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l’adulte perdent de leur spécificité au cours des processus pathologi-

ques et des états d’agression aiguë, comme bon nombre de facteurs
119 non nutritionnels, ce qui implique une grande prudence dans l’inter-
prétation de leurs résultats.
L’objectif de ce chapitre est de tenter de répondre aux questions
ÉVALUATION DE L’ÉTAT simples qui se posent au clinicien dans l’exercice quotidien de la
réanimation : pourquoi évaluer l’état nutritionnel? Chez quels
NUTRITIONNEL patients? Comment évaluer l’état nutritionnel en pratique courante?

S. Jaffuel, A. Renault, M. Moriconi, J.-M. Boles

Un état nutritionnel normal est un des éléments clés dans l’apti-
tude à surmonter une maladie grave. Les fonctions métaboliques et
immunitaires, et la composition de l’organisme sont entretenues chez
l’adulte par un régime quotidien couvrant les besoins nutritionnels de
base. En cas de diminution des ingestas, d’augmentation des besoins,
ou d’activation des processus nécessaires à la réparation tissulaire, on
observe une perte de tissus organiques. Ces déséquilibres définissant la
dénutrition sont à l’origine d’une augmentation de la mortalité et de
la morbidité hospitalière [1, 2]. Ainsi, l’évaluation de l’état nutri-
tionnel apparaît justifiée chez certains patients de réanimation.
Cependant les marqueurs traditionnels de cet état utilisables chez
POURQUOI ÉVALUER L’ÉTAT NUTRITIONNEL?
La nutrition et la maladie sont intriquées dans plusieurs situa-
tions (tableau 119.1). Un ou plusieurs des processus suivants sont
constants chez les patients de réanimation : une diminution des
apports nutritionnels, une augmentation des besoins protéiques et
énergétiques et une modification de l’utilisation des nutriments [3].
Au cours des états d’agression aiguë, on observe une importante
augmentation des dépenses énergétiques associée à un hypercatabo-
lisme protidique contemporain de troubles de la régulation du
métabolisme des glucides [4].

Tableau 119.1. Principales causes de dénutrition pure dans les pays industrialisés

Augmentation
Carences d’apport Pertes digestives accrues des besoins
Anorexie mentale Gastrectomies (totales) Maladies inflammatoires/infectieuses
Sujets âgés Pancréatites chroniques Cancers
Végétalisme Syndromes de malabsorption Traumatismes et brûlures
Croyances parareligieuses (ascétisme) Résections intestinales étendues Stress chirurgical
Régimes d’exclusion By-Pass intestinaux Endocrinopathies
BPCO Maladies métaboliques
Insuffisance cardiaque sévère
Alcoolisme

La fréquence de la malnutrition chez des patients hospitalisés a été Tableau 119.2. Situations cliniques nécessitant une évaluation de l’état nutritionnel
estimée entre 30 et 50 % des patients médicaux aussi bien que chirurgi- [32]
caux [2, 5]. Une relation directe entre l’état nutritionnel initial et la
morbidité et la mortalité hospitalière semble aujourd’hui établie avec Évidence clinique • Marasme
une incidence de complications graves postopératoires pouvant de MPE • Hypoalbuminémie
dépasser 30 % dans une population dénutrie, double de celle constatée • Forme mixte
chez les patients non dénutris [6]. La dénutrition liée à l’agression aiguë • Kwashiorkor
peut survenir soit sur un état nutritionnel sain, soit sur un état nutri- Maladies chroniques • Cancer
tionnel déjà défaillant et l’aggraver. Beaucoup de complications sont • VIH
imputables à une malnutrition protéique et énergétique (MPE) : • Alcoolisme
• l’augmentation des infections nosocomiales relative à une • Néphropathie
défaillance du système immunitaire; • Hépatopathie
• le retard ou l’incapacité de cicatrisation des tissus; • Chimiothérapies anticancéreuses retentissant
• la prolongation de la ventilation mécanique en cas d’altération des sur l’absorption et/ou l’utilisation des nutriments
fonctions vitales. Défaillances aiguës • Sepsis sévères
Les syndromes dépressifs et autres dérangements psychologi- avec hypercatabolisme • Traumatismes sévères
ques sont également fréquents. • Chirurgie d’urgence
Les taux de mortalité sont deux à quatre fois supérieurs chez les • Brûlés
patients avec MPE. De plus, une assistance nutritionnelle adéquate a
Patients âgés [33] • Anorexie physiologique
été reconnue comme facteur de réduction des complications posto-
• Pauvreté de la dentition
pératoires chez des patients sévèrement dénutris [7]. • Problèmes socio-économiques
L’évaluation de l’état nutritionnel a donc pour objectif de • Maladies chroniques
dépister les patients porteurs d’un état nutritionnel altéré et de les
traiter, dans un souci de diminuer l’incidence des complications
favorisées par la malnutrition. COMMENT ÉVALUER L’ÉTAT NUTRITIONNEL?
L’évaluation de l’état nutritionnel doit porter sur les différents
CHEZ QUELS PATIENTS ÉVALUER compartiments de l’organisme d’une part (fig. 119.1) et sur l’exis-
L’ÉTAT NUTRITIONNEL? tence et la durée d’une nutrition inadéquate d’autre part. Les
marqueurs principaux d’évaluation de l’état nutritionnel chez
Il est admis que les patients ayant une apparence et une activité l’adulte sain sont recensés dans le tableau 119.3. Tous ces marqueurs
physiques normales, une alimentation supposée normale et qui sont sont perturbés de façon non spécifique par de nombreuses situations
indemnes de toute cause préalable significative d’augmentation des pathologiques, ce qui rend complexe l’interprétation de leurs résul-
besoins nutritionnels ne requièrent aucune enquête particulière. tats. De plus une maladie organique et la simple inactivité peuvent
Cette catégorie de patients n’est pas considérée comme à risque de avoir le même retentissement sur ces marqueurs que la malnutrition
développer des complications liées à la malnutrition [6, 7]. Cepen- elle-même.
dant les catégories de patients répertoriées dans le tableau 119.2 Des méthodes sophistiquées de mesure de l’état nutritionnel
peuvent tirer bénéfice d’une telle évaluation, en conduisant à la mise ont été développées telles la dilution d’isotopes multiples, l’absorp-
en route d’une assistance nutritionnelle adéquate. tiométrie biphotonique ou l’activation neutronique [9, 10].
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1204 Affections et leurs traitements

Tableau 119.3. Paramètres d’évaluation de l’état nutritionnel

Poids et formules s’y rattachant :

% de poids normal
% de poids mesuré
normales
Mesures IMC = P/T2 (kg/m2) 19-25
anthropométriques Femmes Hommes
Diamètre bicipital (MAC) (cm) 16,5 12,5
Pli cutané tricipital (PCT) (mm) 28,5 29,3
Circonférence musculaire du bras (MAMC) 23,2 25,3
MAMC = MAC - (0,314 × PCT)
Protéines plasmatiques
Concentrations normales 1/2 vie (jours)
Albumine (g.l–1) 40 ± 5 21
Transferrine (mg.l–1) 2,8 ± 3 10
Préalbumine (mg.l–1) 307 ± 36 2
Protéine vectrice du 62 ± 7 12
rétinol (mg.l–1)
Valeurs biologiques
Urinaires
Normales
Femmes Hommes
Index créatinine/taille (mg/kg poids idéal) 18 23
3-méthylhistidine des 24 h
3-MH/créatininurie 23 ± 7.10–3
Force développée au niveau de la main (dynamomètre)
Fonction musculaire Courbe force fréquence et relaxation de l’adducteur du pouce (EMG)
Apports nutritionnels habituels
Anamnèse Intolérances alimentaires
nutritionnelle Capacités physiques et psychiques
Composition du corps Impédancemétrie bioélectrique

Pourcentage du poids corporel ÉVALUATION CLINIQUE

100
Le recueil d’une anamnèse précise, dans la mesure du possible,
associé à un examen physique incluant le poids du patient constitue
90 Eau extracellulaire la première étape de l’évaluation nutritionnelle ordinaire.
25 % L’histoire de la maladie doit comporter l’habitus alimentaire,
80 ainsi que les relations possibles entre l’alimentation et la maladie
elle-même. L’interrogatoire minutieux permettant de quantifier les
70 ingestas est le plus souvent impossible chez les patients de
réanimation; un simple interrogatoire de la famille ou des proches
doit permettre d’estimer globalement la ration calorique.
60 Eau intracellulaire L’examen physique cherche les signes de malnutrition [9] tels
37 % que la fonte musculaire, la perte des réserves adipeuses sous-cuta-
50 nées, la présence d’une pigmentation cutanée allant parfois jusqu’à
la mélanodermie, ou plus simplement des pétéchies ou un acrosyn-
40 drome. On peut observer une atteinte des phanères avec des
cheveux secs et cassants, une disparition de la queue des sourcils,
Protéines 16 % une déformation des ongles (koïlonychie) qui prennent un aspect
30
strié et sont cassants. L’examen des muqueuses recherchera une
Minéraux 6 % stomatite excoriante ou une glossite. Enfin l’existence d’œdèmes,
20 d’ascite, voire d’une hépatomégalie peut être révélatrice de malnutri-
tion protéique ou de décompensation d’une malnutrition par
10 Masse grasse carence d’apport. L’apathie et la léthargie peuvent aussi être attri-
10 à 30 % buées à la malnutrition. Enfin les signes particuliers de déficiences
nutritives spécifiques doivent aussi être notés [11]. Au terme de
0
l’examen clinique deux grands types de dénutrition, parfois associés
chez les malades hospitalisés, peuvent être distingués : le marasme et
Figure 119.1. Les compartiments de l’organisme chez l’adulte sain. le kwashiorkor. Le marasme correspond à un état de dénutrition
chronique causé par un déficit protéique et énergétique préalable, à
la différence du kwashiorkor où il existe une dénutrition protéique
sévère contrastant avec un apport calorique adéquat. Les principaux
Cependant la complexité technique et le surcoût entraîné par de signes cliniques sont répertoriés dans le tableau 119.4.
telles investigations limitent leur utilisation en routine. L’estimation de la perte de poids est un indice pertinent
En pratique courante, une évaluation objective de l’état nutri- d’évaluation de l’état nutritionnel. En effet la perte de poids cons-
tionnel repose sur une approche clinique pas à pas associée à une titue le premier signe de dénutrition et se traduit par un
interprétation prudente de certaines mesures et résultats amaigrissement du patient qui précède l’installation de la dénutri-
biologiques. tion proprement dite. Une perte de 10 % du poids corporel habituel
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Évaluation de l’état nutritionnel
Tableau 119.4. Principaux signes cliniques du marasme et du kwashiorkor
Marasme MPE hypocalorique et Kwashiorkor MPE
hypoprotidémique hypoprotidémique
• Fonte musculaire du tronc et des • Absence de fonte musculaire
extrémités • Absence de perte de tissu gras sous-
• Faiblesse musculaire cutané
• Perte de tissu gras sous-cutané • Masse grasse abaissée
• Absence d’œdème • Œdèmes déclives ou généralisés
• Foie augmenté de volume
sur une période de six mois, ou de 5 % sur une période d’un mois est
indicative d’un état nutritionnel altéré. Cependant la sensibilité et la
valeur prédictive positive d’évaluer correctement une perte de poids
sont inférieures à 75 % [12]. De plus en présence d’œdèmes ou de
déshydratation, situations fréquentes chez les patients admis en
réanimation, manifestes ou présents dans l’histoire de la maladie, le
poids ou les variations de poids ne peuvent servir à évaluer l’état
nutritionnel du patient.
MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES
Les mesures anthropométriques, permettant de définir l’état
nutritionnel chez des individus sains, peuvent être affectées par des
facteurs non nutritionnels. Par exemple, on observe une perte de
masse musculaire chez les patients alités en dehors de toute malnu-
trition. L’interprétation de ces mesures doit donc rester prudente
[13]. Toutefois il s’agit d’un outil non invasif et peu coûteux, d’utili-
sation très simple entre des mains expérimentées.
Ces mesures comprennent, outre le poids (P) et la taille (T) des
patients permettant de calculer l’index de masse corporelle (IMC =
2 diminution de l’albuminémie reflète généralement une augmenta-
P/T ), la mesure du diamètre bicipital et l’épaisseur du pli cutané
tricipital (PCT) à l’aide d’un compas spécifique dit de Harpenden
(adipomètre). Ces mesures sont réalisées sur le bras non dominant et
permettent le calcul de la circonférence musculaire du bras (MAMC),
reflet de la masse maigre. Le PCT est corrélé à la masse grasse. Une
malnutrition protéinoénergétique sévère est définie par une valeur
de la MAMC inférieure au 10e percentile. L’existence d’une grande
variabilité interindividuelle suggère que les mesures devraient
toujours être enregistrées par le même observateur [12]. Les valeurs
obtenues sont moyennées et comparées à des tables issues de popu-
lations contrôles normales, appariées en fonction de l’âge, du sexe et
de l’origine ethnique. La confrontation des valeurs mesurées chez un
individu à des valeurs normales permet d’identifier la personne
comme « malnutrie » ou « normale ». Il n’existe pas de tables pour
toutes les catégories de populations, en particulier pour les sujets
âgés ni pour les patients ayant une musculature développée. Ces
mesures n’ont aucune valeur en cas d’emphysème sous-cutané, de
syndrome œdémateux généralisé, ou en cas d’anomalies de l’élasti-
cité cutanée. L’existence d’un risque élevé d’erreurs dans
l’acquisition et l’interprétation des mesures anthropométriques doit
conduire à une grande prudence afin d’éviter de classer des patients
normaux comme étant dénutris. Ce risque a été estimé à plus de
20 % [1]. Enfin en raison de leur lenteur de variation, peu significa-
tive en deçà de trente jours, les mesures anthropométriques ne
peuvent être utilisées pour surveiller l’efficacité d’une assistance
nutritionnelle à court terme [5].
TESTS ÉVALUANT LA FONCTION MUSCULAIRE
Des modifications fonctionnelles telles qu’une diminution de la
force musculaire secondaire à une nutrition insuffisante apparaissent
bien avant les variations objectives des mesures anthropométriques
[14]. Elles constituent souvent de meilleurs indices prédictifs de
complications que les autres paramètres anthropométriques [15, 16].
Ainsi la fonction musculaire peut être considérée comme une
mesure spécifique des effets de la dénutrition et de l’efficacité d’une
assistance nutritionnelle. Deux méthodes peuvent être employées
chez les patients de réanimation, selon leur état de conscience.
• L’évaluation de la force développée au niveau de la
main du côté non dominant à l’aide d’un dynamomètre manuel est
surtout employée en période périopératoire. Ce test, de réalisation
simple chez le patient conscient, est reconnu comme équivalent à la
mesure de la circonférence du bras en termes de prédiction des
complications postopératoires [15].
1205
• L’étude de la contraction du muscle adducteur du
pouce en réponse à un stimulus électrique du nerf médian au
niveau du poignet est réalisable chez des patients inconscients. Elle
fait appel aux techniques d’enregistrement électromyographique
(EMG). La courbe force/fréquence d’un muscle exprime le rapport
des amplitudes de contractions musculaires développées en réponse
à une stimulation nerveuse électrique de fréquence croissante (10 Hz
à 100 Hz). Normalement l’élévation de la fréquence de stimulation
est suivie d’une augmentation de la force de contraction du muscle,
créant un tétanos. En cas de dénutrition, le tétanos n’est pas observé.
Ce phénomène a été rattaché à une diminution de la production
énergétique par les muscles. Dans le même registre on peut évaluer
la relaxation musculaire après stimulation, dont l’altération
témoigne d’une fatigue musculaire. Il s’agit d’un phénomène actif
(ATP-dépendant) basé sur un efflux de calcium du réticulum sarco-
plasmique. Chez le patient dénutri, une lenteur à la décontraction
traduit un dysfonctionnement des pompes calciques [3]. L’associa-
tion d’une courbe force/fréquence anormale et d’une lenteur à la
décontraction est le facteur prédictif le plus spécifique et le plus
sensible, chez des patients en préopératoire, de complications asso-
ciées à un déséquilibre nutritionnel [16].
L’analyse électromyographique de la contraction-relaxation
musculaire est de réalisation plus lourde que l’étude dynamomé-
trique mais reste facilement utilisable en routine au lit du patient.
DOSAGES DES PROTÉINES PLASMATIQUES
Les protéines plasmatiques reflètent la masse viscérale des
protéines. Elles comprennent l’albumine, la transferrine, la transthy-
rétine ou préalbumine (TBPA) et, chez les patients à fonction rénale
normale, la protéine vectrice du rétinol (RBP). Le taux d’albumine
sérique est le marqueur plasmatique le plus utilisé, bien qu’une
tion de son catabolisme et traduit plus la sévérité et la durée de
l’agression métabolique que le statut nutritionnel lui-même [17]. Si
plusieurs études ont montré qu’un taux d’albumine sérique inférieur
à 30 g.l–1 était corrélé avec une augmentation nette du nombre de
complications postopératoires [18], d’autres travaux plus réservés
considèrent ce marqueur comme moins prédictif que le seul examen
clinique [19]. En termes de prédiction des complications, la sensibi-
lité de l’albuminémie s’accroît si son dosage est combiné avec celui
de la transferrine. Bien que la transferrine soit couplée au métabo-
lisme du fer, elle répond mieux que l’albumine à une renutrition. Les
marqueurs à demi-vie brève que sont la TBPA et le RBP sont surtout
utiles dans le suivi d’une assistance nutritionnelle. Il en est de même
pour la somatomédine C (ou IGF-1, pour insulin like growth factor 1),
dont les taux peuvent se normaliser en huit jours. Les autres
marqueurs de la phase aiguë de l’inflammation renseignent sur la
réaction de l’organisme à l’agression plutôt que sur l’état nutri-
tionnel et n’ont pas leur place dans son évaluation.
Les concentrations plasmatiques des protéines dites nutrition-
nelles sont très influencées par le syndrome inflammatoire; cette
notion a donné lieu à l’élaboration d’un index pronostique inflam-
matoire et nutritionnel (PINI). Le PINI a été proposé pour corriger les
fluctuations des principales protéines nutritionnelles (albumine et
transthyrétine) par rapport aux protéines plus spécifiques de
l’inflammation que sont la protéine C réactive (CRP) et l’orosomu-
coïde, selon la formule suivante [20] :
CRP ( mg.l –1 ) × orosomucoïde ( mg.l –1 )
PINI = -------------------------------------------------------------------------------------------------
-
albumine ( g.l –1 ) × transthyrétine ( mg.l –1 )
Normalement proche de l’unité, le PINI représente un indice
pronostique permettant de différencier des groupes de patients
dénutris en fonction du risque de complications encouru : de 1 à
10 = faible; 11 à 20 = modéré; 21 à 30 = élevé, et au-delà de
30 = risque vital.
INDEX CRÉATININE/TAILLE
L’excrétion urinaire quotidienne de créatinine est étroitement
liée à la masse maigre du corps, comme cela a été démontré par dilu-
tion de potassium marqué (40K). On estime que 1 g de créatinine est
synthétisé à partir d’une masse musculaire de 17 à 20 kg, pour être
totalement excrété par le rein. Le dosage de la créatinine urinaire
répété trois jours consécutifs et comparé à des valeurs témoins appa-
riées en fonction du sexe et de la taille permet de calculer un index
créatininurie/taille. Celui-ci est un indice fiable de la masse muscu-
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1206
laire mais il est soumis à de grandes variations tant en conditions
physiologiques que pathologiques, ce qui le rend en pratique
d’intérêt très limité. Il est inutilisable en cas d’insuffisance rénale ou
de rhabdomyolyse [5].
La 3-méthyl-histidine (3-MH) est issue de la dégradation des
protéines fibrillaires. Intégralement excrétée, son élimination
urinaire est un bon reflet théorique du catabolisme musculaire. Pour
être interprétable son dosage doit être précédé d’un régime non
carné de plusieurs jours et rapporté à la créatininurie des 24 h. Ce
dosage répété permet de suivre l’efficacité d’une assistance nutrition-
nelle qui en diminuant le catabolisme protéique musculaire conduit
à une réduction de l’excrétion urinaire de 3-MH.
ÉVALUATION DE LA FONCTION IMMUNITAIRE
L’immunité à médiation cellulaire est un élément particulière-
ment sensible à la malnutrition et à la renutrition. Cependant
l’altération de la compétence immunitaire n’étant pas spécifique de
la malnutrition, son analyse ne constitue qu’un outil médiocre dans
l’évaluation de l’état nutritionnel. Deux types de tests interviennent
dans l’évaluation de l’immunité : le comptage lymphocytaire et les
réactions cutanées d’hypersensibilité retardée.
L’infection constitue une des causes majeures d’élévation de la
morbidité et de la mortalité en réanimation. La lymphopénie
s’associe à une sensibilité accrue aux infections en cas de MPE [21].
Le compte des lymphocytes totaux (CLT) est calculé par la relation
suivante :
CLT = (% lymphocytes × leucocytes totaux)/100
Le CLT permet une approche satisfaisante du statut immuni-
taire des patients. Un CLT compris entre 800 et 1 200 reflète un
déficit immunitaire modéré, tandis qu’un CLT inférieur à 800
témoigne d’un déficit sévère [22]. Toutefois le CLT a été abandonné
en évaluation nutritionnelle en raison d’une grande sensibilité à des
facteurs non nutritionnels d’une part, et devant l’absence de corréla-
tion démontrée avec le devenir des patients d’autre part. De même le
comptage des sous-populations lymphocytaires, parfaitement
corrélé avec la sous-nutrition dans le marasme où le stress métabo-
lique est absent, n’est pas utilisable chez les patients de réanimation.
Les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée (HCR) sont
provoquées par injections intradermiques séparées de quatre à huit
solutions antigéniques comprenant des substrats protéiques purifiés,
des levures et des solutions de streptokinase-streptodornase. La taille
de la réaction inflammatoire est mesurée à 24 et 48 h. Une indura-
tion supérieure à 5 mm témoigne d’une fonction immunitaire
préservée [5]. L’absence totale de réaction pour la totalité des anti-
gènes définit l’anergie. De nombreux facteurs altèrent de manière
non spécifique l’HCR, et ce même en dehors de toute malnutrition :
les infections virales, bactériennes, et autres granulomatoses;
l’urémie, les cirrhoses et hépatopathies, les traumatismes, brûlures et
hémorragies; les médicaments tels les stéroïdes, les immunosuppres-
seurs et la cimétidine et enfin la chirurgie et l’anesthésie générale. Si
l’anergie cutanée résultant de malnutrition peut être inversée par
une assistance nutritionnelle, l’existence d’un ou plusieurs de ces
facteurs chez le patient de réanimation rend équivoque l’interpréta-
tion des HCR dans ce contexte. À noter que le simple drainage d’un
abcès peut inverser une anergie cutanée [17]. De ce fait, l’étude des
réactions cutanées d’hypersensibilité retardée ne peut être recom-
mandée dans l’évaluation de l’état nutritionnel des patients de
réanimation.
ÉVALUATION GLOBALE SUBJECTIVE
L’évaluation globale subjective (EGS) répertorie les six caracté-
ristiques suivantes basées uniquement sur l’histoire et l’examen
physique du patient :
• variations de poids :
– poids perdu dans les six derniers mois (0 ou < 5 %; > 10 %),
– variations durant les deux dernières semaines : augmentation,
stabilité, ou diminution (en cas de prise de poids récente, la
perte précédente n’est pas considérée);
• alimentation : aucun changement ou nutrition surabondante,
régime amaigrissant, préparations hypocaloriques ou famine;
• symptômes gastro-intestinaux depuis plus de deux semaines (rien,
anorexie et écœurement, vomissement, diarrhée);
Affections et leurs traitements
• aptitude fonctionnelle (normale, activité subnormale, ambula-
toire, ou alitement);
• stress (zéro, minime, ou élevé);
• signes physiques :
– perte des réserves adipeuses sous-cutanées sur les triceps et/ou
la poitrine,
– atrophie des muscles deltoïdes, temporaux et/ou quadriceps,
– rétention hydrique : œdème et ascite,
– lésions muqueuses : glossite, mélanodermies,
– autres signes suggestifs de déficience.
La confrontation des différentes réponses permet de dépister les
discordances entre les données recueillies. Après compilation de
celles-ci, le patient est classé dans l’une de trois catégories suivantes :
• état nutritionnel normal : restriction minime ou nulle de l’apport
nutritionnel et/ou de l’absorption des nutriments avec retentisse-
ment fonctionnel minime et absence de modification du poids
corporel;
• malnutrition modérée : évidence claire d’alimentation restreinte
avec modifications fonctionnelles mais faible retentissement sur le
poids du corps;
• malnutrition sévère : modification de l’alimentation et du poids du
corps avec retentissement fonctionnel.
Plusieurs études contrôlées ont montré que l’EGS permet
d’identifier, de façon reproductible, des patients présentant des
risques de développer des complications secondaires à la dénutri-
tion. Dans une étude, un EGS coté à C était corrélé à un risque de
survenue de complications multiplié par 7 [8]. Mais la sensibilité de
la méthode était variable en fonction de l’atteinte clinique et de la
population étudiée. Detsky et al. ont cependant souligné, outre la
simplicité de la technique d’évaluation subjective, sa grande repro-
ductibilité avec des variations interexaminateur insignifiantes [23].
Cet outil de jugement clinique semble fournir une estimation fiable
de l’état nutritionnel des patients ainsi que des indications perti-
nentes d’assistance nutritionnelle [11, 24].
De nouveaux outils ont été développés récemment, prenant en
compte des paramètres cliniques ainsi que l’existence et la sévérité
d’une maladie associée. Il s’agit du Malnutrition universal screening
tool (MUST) proposé par la British Association for Parental and
Enteral Nutrition [25] ou du Nutritional risk screening tool 2002 (NRS-
2002) formulé par l’European Society for Clinical Nutrition [26]. Le
NRS-2002 a été évalué dans des populations médicale et
chirurgicale; son calcul inclut un premier screening comportant la
recherche d’une perte poids récente, d’un IMC inférieur ou égal à
20,5, l’existence d’une maladie sous-jacente grave et l’évaluation des
ingestas. La présence de l’un de ces paramètres conduit à calculer
ensuite un score en fonction de l’importance de la perte de poids, de
la valeur de l’IMC, de la gravité de la maladie en cours et de la réduc-
tion des ingestas. La valeur du score permet de classer les patients en
trois catégories respectivement à haut risque, à risque modéré et à
absence de risque nutritionnel [26].
CALCUL D’INDICES DITS NUTRITIONNELS
Aucun des paramètres et mesures précédents pris isolément ne
s’avère suffisamment performant pour apprécier la gravité d’une
dénutrition. C’est pourquoi l’utilisation d’indices nutritionnels
multivariés est actuellement préconisée. Plusieurs indices ont été
développés, faisant appel à des méthodes statistiques et mathémati-
ques pour identifier les patients à risque de complications liées à la
malnutrition. Ces indices, utilisant des paramètres nutritionnels
significatifs, ont été conçus et validés généralement dans des groupes
spécifiques de patients, habituellement de cancérologie ou de
chirurgie. Leur utilisation ne peut donc être généralisée sans
réserves.
Le plus largement étudié est le prognosis nutritional index (PNI)
[27] qui a été développé chez des patients subissant une chirurgie
gastro-intestinale :
PNI (% risque) = 158 – 16,6 (albumine) – 0,78 (PCT)
– 0,2 (transferrine) – 5,8 (HCR)
Cette équation prédit correctement le risque de complications
postopératoires surtout dans des populations ayant une forte inci-
dence de malnutrition. Une assistance nutritionnelle adéquate a été
reconnue comme capable d’améliorer le devenir postopératoire de
patients ayant un PNI élevé [5]. Cependant il ne permet pas de
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Évaluation de l’état nutritionnel
dépister les patients pouvant bénéficier d’une assistance nutrition-
nelle périopératoire [17].
Buzby et al. ont proposé un autre indice très simple, le nutri-
tional risk index (NRI) utilisant la concentration plasmatique
d’albumine et les variations de poids des patients de chirurgie viscé-
rale et thoracique [28] :
NRI = (1,519 × albuminémie (g.l–1)) + (0,417 % poids usuel)
Cet indice répartissant les patients en trois classes de façon
fiable s’est avéré pertinent pour identifier des malades pouvant béné-
ficier d’une nutrition périopératoire [7].
Si les indices multivariés sont nombreux, ils sont plus souvent
adaptés à des groupes de population, répondant à des exigences
épidémiologiques, et ne permettent pas l’appréciation d’un risque
individuel. Le NRI semble pourtant faire exception à cette règle [17].
Notons enfin que de nombreux patients de réanimation sont suscep-
tibles d’avoir plusieurs indices anormaux.
Une étude récente portant sur 995 patients hospitalisés a testé
la sensibilité et la spécificité du NRS-2002, du MUST et du NRI
comparées à l’évaluation nutritionnelle par le SGA. Le NRS-2002
semble être l’indice le plus performant.
En effet, les sensibilités, spécificités, et valeurs prédictives de ces
indices sont les suivantes [29] :
NRS-2002 MUST NRI
Sensibilités 62 % 61 % 43 %
Spécificités 93 % 79 % 89 %
Valeurs prédictives positives 85 % 65 % 76 %
Valeurs prédictives négatives 79 % 76 % 66 %
ANALYSE DE L’IMPÉDANCEMÉTRIE
BIOÉLECTRIQUE (BIA)
Cette technique, basée sur l’impédance électrique des tissus du
corps, est utilisable au lit du patient. Elle repose sur l’étude des
compartiments hydriques intra- et extracellulaires, au mieux déter-
minés par une analyse à plusieurs fréquences (1 à 5 kHz pour les
basses fréquences; 1 MHz pour les plus élevées). Les quantités de
masses grasse et maigre peuvent être estimées à partir d’équations
utilisant les valeurs mesurées par impédancemétrie. La BIA a été
validée pour l’analyse de la composition du corps chez des individus
sains et dans nombre de conditions pathologiques. Toutefois en cas
de déséquilibre entre les différents compartiments hydriques, situa-
tion particulièrement fréquente chez les patients de réanimation,
l’interprétation de ses résultats doit rester prudente [30].
Une étude a cependant démontré la validité de la BIA monofré-
quence (50 kHz), n’autorisant qu’une mesure imparfaite de l’eau
extracellulaire, au cours de situations critiques [31]. Ce travail, basé
sur l’existence d’une relation linéaire entre la composition du corps
et le métabolisme énergétique des individus, comparait la pente de
la relation obtenue dans une population de patients de réanimation,
à celle issue d’un groupe contrôle. Ces résultats, bien qu’encoura-
geants, ne peuvent être extrapolés à tous les patients de réanimation,
du fait d’une importante restriction dans l’inclusion des patients
avec probablement exclusion des patients qui auraient le plus tiré
profit d’une évaluation nutritionnelle.
CONCLUSION
L’état nutritionnel initial des patients et la pérennisation du
processus d’hypercatabolisme lié à la maladie sont les principaux
facteurs de risques de complications liées à la malnutrition. L’évalua-
tion globale subjective incluant l’enregistrement de l’histoire du
patient, un examen clinique approfondi et la pesée apparaissent
suffisants pour estimer l’état nutritionnel et le classer. L’’albumine et
la préalbumine sérique, dosages biologiques les plus utiles, permet-
tent d’objectiver les risques de complications. Le calcul d’un index
nutritionnel adapté à la maladie du patient peut servir à quantifier le
risque de complications justifiant ainsi l’utilisation d’un support
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nutritionnel adéquat. Si un état limite de malnutrition est souvent
difficile à dépister, un haut niveau de suspicion demeure le meilleur
indice d’un déficit nutritionnel potentiellement néfaste et indique le
recours à une assistance nutritionnelle.
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