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Nutrition clinique et métabolisme xxx (2015) xxx–xxx

Développement professionnel continu

Dénutrition chez le patient insuffisant respiratoire chronique

Malnutrition in chronic respiratory insufficiency
Arnaud Chambellana,∗ , Estelle Nobecourt-Dupuya , Adam Jirkab
a Inserm UMR1087, institut du thorax, laboratoire d’explorations fonctionnelles et réhabilitation respiratoire, hôtel-Dieu, CHU, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093
Nantes cedex 1, France
b Service d’hépato-gastroentérologie et d’assistance nutritionnelle, institut des maladies de l’appareil digestif, CHU, 44093 Nantes cedex 1, France

Résumé
La dénutrition est fréquente et de causes multiples dans l’insuffisance respiratoire chronique. Son dépistage est simple et d’autant plus important
que la baisse de la masse maigre est de mauvais pronostic. La prise en charge nutritionnelle est à mettre en place au mieux dans le cadre d’un
programme de réhabilitation respiratoire où la renutrition est associée à la reprise de l’activité physique.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : BPCO ; Masse maigre ; Pronostic ; BIA ; Réhabilitation respiratoire

Abstract
Malnutrition is frequent and of multiple causes in chronic respiratory diseases. Nutritional assessment is easy and important as it provides
important determinants of prognosis of the disease. The nutritional intervention is thus a cornerstone of the multimodal and optimal management
of these patients in the context of a pulmonary rehabilitation program.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: COPD; Lean body mass; Prognosis; BIA; Pulmonary rehabilitation

1. Handicap respiratoire et conséquences métaboliques appelée réhabilitation respiratoire [1]. À la lumière de plusieurs
travaux récents, cet article fait le point sur les principales avan-
La dénutrition est fréquente dans l’insuffisance respiratoire cées dans l’évaluation et la prise en charge nutritionnelle de ces
chronique (IRC), avec une prévalence entre 20 et 40 % pour les patients.
patients stables, pouvant atteindre 70 % lors des exacerbations
nécessitant une hospitalisation. L’IRC est définie par l’existence
1.1. De l’atteinte des voies aériennes au handicap
d’une hypoxémie chronique justifiant la mise sous oxygénothé-
rapie de longue durée ; elle affecte environ 170 000 personnes
La BPCO représente un bon exemple de maladie chro-
en France. La principale maladie concernée est la bronchopneu-
nique. La déficience initiale concerne l’appareil respiratoire avec
mopathie chronique obstructive (BPCO) qui sera, selon l’OMS,
altération progressive des voies aériennes et du parenchyme
la troisième cause de mortalité dans le monde d’ici 2020–2030,
pulmonaire (emphysème) suite à l’agression répétée notam-
après les maladies cardio-vasculaires et les cancers. Parmi les
ment de la fumée de tabac. Le stress oxydatif et l’inflammation
facteurs aggravant son pronostic, plusieurs marqueurs nutrition-
chronique entraînent des lésions chroniques partiellement irré-
nels et métaboliques ont été identifiés qui amènent le thérapeute
versibles et une accélération du vieillissement pulmonaire
à compléter sa prise en charge par une approche multimodale
objectivées notamment lors des explorations fonctionnelles res-
piratoires (présence d’un trouble ventilatoire obstructif) et de
∗ Auteur correspondant. l’imagerie du thorax (emphysème). Le symptôme principal
Adresse e-mail : arnaud.chambellan@chu-nantes.fr (A. Chambellan). est la dyspnée qui évolue insidieusement, motif de plainte

http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2015.06.004
0985-0562/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Chambellan A, et al. Dénutrition chez le patient insuffisant respiratoire chronique. Nutr clin métab (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2015.06.004
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lorsque la fonction respiratoire est déjà sévèrement altérée,
ce qui explique le retard diagnostique souvent constaté. La
baisse des activités physiques en raison de la dyspnée (véri-
table spirale de la dyspnée menant au déconditionnement), les
conséquences de l’hypoxémie chronique et de l’inflammation
systémique de bas grade vont aggraver la fonction musculaire
et le statut nutritionnel de ces patients. Le poids du handi-
cap est alors important, lié à la sévérité de la dyspnée et
de la fatigue dans leur quotidien, avec sédentarisation, iso-
lement social et syndrome anxio-dépressif très fréquent à ce
stade [2].
L’inactivité physique secondaire à la dyspnée a
un impact majeur sur la fonction musculaire et le
handicap.
1.2. Des facteurs pronostiques indépendants aux
phénotypes métaboliques
L’indice de masse corporelle (IMC) est le premier facteur
pronostique « nutritionnel » de mortalité rapporté dans l’IRC
[3]. Les indices musculaires directs (surface du quadriceps,
indice de masse maigre, force isométrique du quadriceps), et
indirects (distance au test de marche de 6 minutes, capacité aéro-
bique et actimétrie) sont tous des marqueurs pronostiques qui
représentent autant de cibles d’intérêt à optimiser. Au niveau
biologique, les principaux marqueurs sont la CRP, le fibrino-
gène et l’IL6 [4,5]. Des indices multifacteurs ont été proposés qui
rendent mieux compte du pronostic au niveau individuel, notam-
ment l’indice BODE (combinaison de la dyspnée, du VEMS, de
la distance au test de marche en 6 minutes et de l’IMC) [6].
Le développement récent de grandes cohortes sur la BPCO,
contenant de nombreuses informations recueillies de manière
prospective, a ouvert une nouvelle ère avec l’utilisation d’outils
mathématiques permettant d’identifier des groupes de patients
aux profils similaires (ou clustering) et en extraire les prin-
cipales caractéristiques (improprement appelé « phénotypes »)
[7,8]. C’est dans ce contexte que l’importance des comor-
bidités, notamment métaboliques a été précisée : trois profils
métaboliques se distinguent ainsi : le sujet cachectique (type
pink puffer), l’obèse et l’obèse sarcopénique (ces deux der-
niers étant auparavant regroupés sous le type blue bloater)
[9].
La baisse de l’IMC, de l’indice de masse maigre
et de la surface du quadriceps sont de mauvais
pronostic.
2. Mécanismes de la dénutrition
La perte de poids et notamment de la masse maigre est la
combinaison de plusieurs causes plus ou moins associées chez
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http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2015.06.004
un patient (Fig. 1) [10]. Certains gènes de susceptibilité ont
été rapportés avec des polymorphismes génétiques sur le gène
de l’IL1␤ et le gène FTO associé à l’obésité et à la masse
grasse.
Une inadéquation des ingesta est observée, notamment
chez les patients les plus sévères, avec baisse de l’appétence
pouvant être liée à l’inflammation systémique (IL6, TNF␣)
et au niveau élevé de leptine circulante. Elle est souvent
associée à la dépression qui représente alors un facteur
aggravant.
Un hypermétabolisme est présent, avec une dépense éner-
gétique de repos majorée de 10–15 % par rapport à des
sujets non BPCO. Il ne s’agit pas d’une augmentation de
la thermogenèse des aliments mais d’une majoration du tra-
vail ventilatoire (lié à l’obstruction des voies aériennes et sa
conséquence : la distension thoracique) associé à la baisse
du rendement mécanique (coût énergétique supérieur de la
glycolyse anaérobique) dans les activités physiques journa-
lières. Une augmentation du turn-over des protéines corrélé
à l’augmentation de la dépense énergétique de repos et la
perte de masse maigre est aussi décrite. Cet hypermétabolisme
est majoré lors des exacerbations, en rapport avec l’infection
et la réponse inflammatoire locale et systémique. Certains
traitements peuvent favoriser cet hypermétabolisme de repos
comme l’utilisation des sympatico-mimétiques, ou la cortico-
thérapie orale utilisée sur une longue durée, qui aggrave de
plus le métabolisme musculaire en freinant la synthèse pro-
téique.
Les conséquences de l’hypoxémie chronique, du stress
oxydatif et de l’inflammation sur le muscle favorisent son atro-
phie, avec transformation progressive de sa composition en
faveur des fibres de type II glycolytiques anaérobiques. Le
catabolisme protéique est majoré via le système ubiquitine-
protéasome principalement médié par l’activation de la voie
NF-kB.
Le rôle de l’hypogonadisme est rapporté, notamment chez
les sujets les plus sévères, avec baisse de la GH, de l’IGF-1 et
hypoandrogénisme. La prévalence de la baisse de testostérone
pouvant varier selon les études de 22 à 69 %. La ghreline, sécré-
tée par l’estomac et orexigène, est élevée chez les patients
BPCO cachectiques probablement par un mécanisme compen-
satoire. À l’inverse, la leptine, qui dépend de la masse grasse
et anorexigène, est abaissée chez ces mêmes patients. Elle
est ainsi corrélée à l’IMC de la même façon chez le sujet
BPCO stable que chez le sujet normal. Il n’est en fait à
ce jour pas clairement établi de lien de causalité entre ces
dérèglements hormonaux et la survenue de l’état cachec-
tique.
La dénutrition est multifactorielle, notamment
conséquence de l’inflammation systémique et de
l’hypermétabolisme de repos non compensé, de
l’hypoxémie chronique et de l’anorexie.
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Fig. 1. Principaux mécanismes de la dénutrition.

3. Des outils du dépistage au diagnostic de la
dénutrition dans l’IRC
Le dépistage simple de la dénutrition repose avant tout sur la
baisse de poids involontaire supérieure à 5 % sur les six derniers
mois et le calcul d’un IMC inférieur à 21 kg/m2 [11]. Mais c’est
la mesure de la masse maigre par bio-impédancemétrie (BIA) qui
va constituer l’élément le plus discriminant pour le diagnostic
de cachexie, avec un seuil inférieur à 17 kg/m2 chez l’homme et
15 kg/m2 chez la femme. Cette mesure est plus reproductible que
la méthode anthropométrique, plus accessible que la méthode
par DEXA, mais son interprétation reste cependant sujette à cau-
tion pour des IMC extrêmes. Un groupe d’expert internationaux
propose d’évaluer le pronostic des patients IRC en combinant
les résultats de ces trois données [9] (Fig. 2).
Les marqueurs biologiques classiques comme l’albumine ou
la transthyrétine sont moins sensibles au dépistage de la dénu-
trition que la BIA chez le patient BPCO stable. La CRP et le
fibrinogène sont le reflet de l’inflammation systémique et indi-
rectement de l’hypermétabolisme. Le dosage de la vitamine D
est utile chez les patients les plus sévères et les dénutris chez
qui la prévalence d’un déficit est élevée ; cependant au vu des
recommandations françaises récentes encadrant le dosage de la
vitamine D [12], on peut discuter une supplémentation systéma-
tique de ces patients. Quant au dosage de la testostéronémie, il est
réservé aux patients avec signes cliniques d’hypoandrogénisme

Fig. 2. Évaluation du risque nutritionnel [2,9].

Pour citer cet article : Chambellan A, et al. Dénutrition chez le patient insuffisant respiratoire chronique. Nutr clin métab (2015),
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et/ou à masse maigre basse, posant alors la question de la sub-
stitution.
Le suivi diététique est recommandé dans
le cadre d’une réhabilitation respiratoire.
L’identification du profil métabolique sur la
base de la baisse du poids récente, de l’IMC et de
la masse maigre est encouragée.
La carence en vitamine D doit être prise en
charge car elle participe à la baisse de la masse
maigre.
4. Du diagnostic d’une dénutrition à sa prise en charge
La consultation diététique représente un temps essen-
tiel, permettant les mesures des marqueurs de dénutrition.
L’évaluation des ingesta permet de personnaliser les éléments
de la prise en charge nutritionnelle. L’estimation des ingesta
est indispensable, non seulement au dépistage d’une anorexie,
mais aussi pour les adapter à la reprise d’une activité physique
régulière. Elle est à réaliser au mieux par l’enquête alimentaire
sur 48 h, ou de manière plus simple en utilisant l’échelle
visuelle d’évaluation de la prise alimentaire (EPA) qui reste
cependant à valider dans ce contexte. Les apports caloriques
recommandés sont de 35 kcal/kg par jour avec une ration
protéique à 1–1,5 g/kg par jour.
En cas d’apports insuffisants, la première attitude est
l’enrichissement alimentaire, en conseillant le fractionnement
des repas pour améliorer la tolérance respiratoire. Le suivi
diététique permet d’évaluer l’efficacité de ces mesures et,
en cas d’échec, de proposer le complément nutritionnel oral
(CNO). Celui-ci est débuté progressivement avec un apport
situé entre 400–700 kcal/j, au mieux en trois prises avec des
petits volumes pour en optimiser la tolérance. La dernière méta-
analyse Cochrane confirme l’intérêt de la complémentation
nutritionnelle orale sur la prise de poids (en moyenne 1,6 kg) et la
tolérance à l’exercice (en moyenne + 40 m sur le test de marche)
[13]. L’enrichissement des CNO en acides gras oméga-3 et/ou
en antioxydants (vitamine A, C, E) sur le statut inflammatoire
et la capacité à l’exercice semble intéressant mais reste à confir-
mer. Concernant la nutrition entérale, les indications sont celles
de l’algorithme proposé par la SFNEP [14]. En pratique, elle
concerne les patients les plus sévères chez qui une chirurgie
de résection d’emphysème et/ou transplantation pulmonaire est
envisagée, et avant de débuter un réentraînement physique. On
ne dispose cependant pas d’études sur le bénéfice obtenu chez
ces patients en phase stable. Un cas particulier est celui du patient
obèse sarcopénique : il se caractérise par une baisse de la masse
et de la fonction musculaires (au profit du métabolisme gly-
colytique anaérobique), avec maintien de la masse grasse qui
est redistribuée au niveau des viscères, et comorbidités cardio-
vasculaires. Chez ces patients, l’action est portée sur l’équilibre
alimentaire (notamment hyperprotidique) adapté à la reprise
d’activité physique et à la gestion du risque cardio-vasculaire.
De manière générale, il n’est pas indiqué de prescrire un régime
hypocalorique à un patient IRC obèse. Cependant, au cas par
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cas, chez le patient présentant une obésité grade 3 sévère, on peut
obtenir un amaigrissement très progressif combiné à la réhabi-
litation respiratoire tout en maintenant les apports protéiques et
en préservant sa masse maigre.
Le dernier traitement ayant fait l’objet d’études prospec-
tives est la substitution androgénique qui est à discuter dans
le contexte d’une approche multimodale, associant la reprise
d’une activité physique régulière, à l’éducation thérapeutique
et l’accompagnement nutritionnel [15]. En effet, les bénéfices
de l’androgénothérapie seule se limitent à l’amélioration de la
masse maigre. Pour obtenir un gain sur la tolérance à l’exercice,
la force musculaire et la qualité de vie, c’est la combinai-
son de ces différentes approches qui se révèle la plus efficace
[16]. Ceci est fait en pratique au cours d’un stage de réhabi-
litation respiratoire qui peut être réalisé selon les régions, en
centre (sur trois à quatre semaines), en ambulatoire (type hôpi-
tal de jour sur quatre à six semaines) ou à domicile (environ
douze semaines). Les principaux soins sont organisés autour
d’un axe somatique (reprise de l’exercice en endurance et
résistance, techniques de kinésithérapie respiratoire, accom-
pagnement nutritionnel et gestion des comorbidités), et d’un
axe cognitivo-comportemental (éducation thérapeutique, suivi
psychosocial, maintien des acquis sur le long terme) [17]. La
réhabilitation respiratoire est ainsi actuellement indiquée pour
tout patient BPCO dès le stade modéré, qui exprime une dys-
pnée et une certaine motivation pour améliorer sa situation : en
effet les bénéfices sont alors optimaux, avec notamment une
amélioration de la survie. La BPCO représentant un modèle
de maladie chronique, sa prise en charge demande une cer-
taine coordination des professionnels de santé pour s’intégrer
dans le cadre du plan personnalisé du patient et répondre ainsi
au parcours de soins BPCO prôné par la HAS (guide du par-
cours de soins) [18]. Si les bénéfices sont surtout décrits chez
ces patients, la plupart des pathologies respiratoires chroniques
sont de bonnes indications à la réhabilitation respiratoire. Le
rôle des associations de patients et des prestataires de santé à
domicile est important pour garantir un maintien des acquis
sur le long terme. Certaines régions peuvent ainsi s’appuyer
sur une véritable dynamique dans le cadre de réseaux finan-
cés par les tutelles de santé, permettant une bonne coordination
ville–hôpital autour du patient (exemple : réseau Récup’air en
Île-de-France, ou Air + R en Languedoc Roussillon). Ainsi, le
développement de nouveaux réseaux « maladies chroniques » et
la promotion du concept Sport-Santé encouragés par les ARS
devraient permettre d’optimiser la prise en charge des patients
respiratoires.
L’enrichissement alimentaire et le fractionne-
ment des repas sont indiqués chez le dénutri.
Le CNO est efficace pour le gain de poids et la
tolérance à l’exercice.
La prise en charge nutritionnelle associée à
la reprise de l’activité physique et à l’éducation
thérapeutique (action multimode) est l’approche
optimale.
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5. Conclusion
L’évaluation du statut nutritionnel est important chez le
patient IRC car elle en conditionne le pronostic. Elle repose
notamment sur la mesure de la masse maigre afin d’identifier les
phénotypes métaboliques à risque. La recherche d’un déficit en
vitamine D est recommandée notamment chez le patient dénutri
car elle est fréquente et participe à la dysfonction musculaire.
Les éléments de base de la prise en charge reposent sur
l’enrichissement alimentaire et les compléments nutritionnels
oraux dont le bénéfice est optimal lorsqu’ils sont associés à une
réhabilitation respiratoire.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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