UNIVERSITE DE LUBUMBASHI

FACULTE DE MEDECINE

COURS DE PHYSIOPATHOLOGIE
A L’USAGE DES ETUDIANTS DE TROISIEME GRADUAT
SCIENCES BIO-MEDICALES

PROFESSEUR MUTETA WA PAMANDA

DR Emmanuel MUYUMBA KIYANA
 ANNEE-ACADEMIQUE : 2004-2
BUT, OBJECTIFS & CONTENU

La physiopathologie est l’étude scientifique et dynamique de la maladie. Elle est une

branche de la médecine dont le but est de rechercher à établir une explication, un lien entre les
causes, les facteurs et les mécanismes des altérations anatomo-cliniques, physiologiques et
biologiques apportées par la maladie ainsi que leurs conséquences.

Elle est en outre, une branche charnière de la médecine qui permet non seulement de
comprendre les lésions anatomo-cliniques et les troubles physiologiques mais aussi d’orienter
les essais de prévention et de traitement.

Au terme, de ce cours, l’étudiant doit être capable de :

- situer la place de la physiopathologie dans l’étude des maladies ;
- définir les principaux concepts physiopathologiques ;
- expliquer les notions physiopathologiques fondamentales des phénomènes généraux
des maladies et des altérations anatomo-cliniques spécifiques de certains organes ou
appareils/systèmes ;
- décrire les phénomènes physiopathologiques ;
- appliquer les notions de physiopathologie dans la compréhension des altérations
anatomo-cliniques et le traitement des maladies.

Le cours de physiopathologie comprend deux parties :

- La première traite de la physiopathologie des phénomènes généraux des maladies ;
- La deuxième développe la physiopathologie des phénomènes des altérations anatomo-
cliniques et physiologiques spécifiques de certains organes ou appareils/systèmes.
 PLAN DU COURS

PREMIERE PARTIE : PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE

CHAP. I : GENERALITES
CHAP. II : PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE DU CHOC
CHAP. III  : ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES PARTICULIERS DES CHOCS :
- HYPOVOLEMIQUE
- CARDIOGENIQUE
- PAR OBSTACLE EXTRA-CARDIAQUE
- REDISTRIBUTIFS (CHOCS SEPTIQUE ET ANAPHYLACTIQUE)
CHAP. IV  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OEDEME ET SES VARIANTES
(OEDEME AIGU DU POUMON ET OEDEME CEREBRAL)
CHAP. V  : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIEVRE
CHAP. VI  : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
CHAP. VII  : PHYSIOPATHOLOGIE DES PERTURBATIONS HYDRO-
ELECTROLYTIQUES ET ACIDO-BASIQUES
CHAP. VIII  : PHYSIOPATHOLOGIE DES PLAIES ET CONTUSIONS DES PARTIES
MOLLES
CHAP. IX  : PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES THERMIQUES CUTANEES
RECENTES

DEUXIEME PARTIE : PHYSIOPATHOLOGIE SPECIALE

CHAP. X  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

CHAP. XI  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
CHAP. XII  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RENALE
CHAP. XIII  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
CHAP. XIV  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTHME BRONCHIQUE
CHAP. XV  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ ULCERE GASTRO-DUODENAL
CHAP. XVI  : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HEPATIQUE
CHAP. XVII  : PHYSIOPATHOLOGIE DU COMA
CHAP. XVIII : PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE SUCRE
CHAP. XIX  : PHYSIOPATHOLGIE DE L’INFECTION A VIH
 PREMIERE PARTIE : PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE
CHAP. I : GENERALITES

1.1. CADRE NOSOLOGIQUE :

La description des rapports nosologiques ou de la place de la physiopathologie dans

l’étude des maladies.

1.1.1. LA MALADIE

La maladie est tout trouble de structure ou de fonction de l’organisme ou de ses

constituants tout en sachant qu’il n’existe pas de frontière très nette entre santé et maladie ou
entre la normale et l’anormale.
Elle est un processus dynamique c’est-à-dire beaucoup de facteurs s’additionnent pour
induire une maladie.
Elle se manifeste de plusieurs manières :
- lésion (expression anatomique de la maladie) ou altération de structure comme par
exemple une plaie ;
- trouble fonctionnel (expression physiologique de la maladie), par exemple, une
impotence fonctionnelle d’un membre après une fracture.
Ses expressions peuvent être cliniques (plaie, impotence fonctionnelle, polyurie dans
le diabète sucré) ou paracliniques (hyperglycémie dans le diabète sucré).

1.1.2. ETIOLOGIE, PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

L’étiologie est l’étude des causes, des facteurs responsables des manifestations
anatomo-cliniques tandis que la pathogénie est l’étude des mécanismes c’est-à-dire la
séquence, la suite des événements qui conduisent à la maladie ou qui se développent ou qui
apparaissent au cours de la maladie depuis ses débuts ainsi que les facteurs qui peuvent
influencer la maladie.
La physiopathologie constitue la charnière dynamique et scientifique en montrant
comment les facteurs pathogéniques interviennent pour conduire aux manifestations
morbides.
Par exemple, l’œdème aigu du poumon :
- étiologie : Insuffisance ventriculaire gauche ;
- facteur pathogénique : Augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires
pulmonaires.
- Manifestations cliniques vont découler des processus physiopathologiques suivants :
 hypoxie du fait de la présence du liquide intra-alvéolaire, de la disparition du
surfactant entraînant un collapsus alvéolaire, de l’œdème interstitiel
contribuant à la fermeture des petites voies aériennes ;
 modification du contenu sanguin en CO2 ;
 modification de l’équilibre acido-basique.
1.1.3. ANATOMO-PATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

L’anatomo-pathologie donne la description des lésions micro et macroscopiques des

organes en fonction de leurs altérations. Par contre, la physiopathologie permet d’expliquer
les facteurs, les mécanismes et les conséquences de ces lésions anatomo-pathologiques.
Par exemple, le rôle de la pepsine et de l’acide chlorhydrique dans la genèse des
lésions de l’ulcère gastro-duodénal.

1.1.4. SEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La sémiologie étudie les signes cliniques et paracliniques d’une maladie ; tandis que la
physiopathologie éclaire bon nombre des signes de la maladie. Par exemple, l’anémie dans le
paludisme.

1.1.5. DIAGNOSTIC ET PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie permet la compréhension du diagnostic parce qu’elle montre les

atteintes. Par exemple, au cours de l’artériosclérose des membres inférieurs : la douleur
(claudication intermittente du stade II de Leriche) lors de l’effort est expliquée par une
demande importante de l’oxygène…

1.1.6. PREVENTION ET PHYSIOPATHOLOGIE

Le rôle de la physiopathologie est incontestable dans la prévention primaire,

secondaire et tertiaire.
- La prévention primaire qui se fait avant que ne se développe la maladie (vaccination,
supplémentation en Vitamine A…). En effet, la physiopathologie s’allie aux études
épidémiologiques pour démontrer l’importance de ces activités sanitaires.
- La prévention secondaire se réalise au cours de la maladie pour éviter que cette
dernière n’aboutisse à une évolution plus grave. Cette prévention est rendue possible
grâce à la physiopathologie. Le choc est réversible au début et devient irréversible si la
correction ne pas faite rapidement.
- La prévention tertiaire qui tend à éviter les séquelles grâce à la physiopathologie qui
montre le caractère évolutif de certaines complications : par exemple la cicatrisation
vicieuse.

1.1.7. THERAPEUTIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie révolutionne les traitements médicaux et les procédés opératoires

car de plus en plus les thérapeutiques adoptent des bases physiopathologiques. Par exemple, le
traitement de l’ulcère gastro-duodénal : médical avec les inhibiteurs de la pompe à proton et
chirurgical par la vagotomie sélective.
CHAP. II : PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE DU CHOC

2.1. DEFINITION

Le choc est défini (Harrison) comme un état au cours duquel une réduction profonde et
diffuse de la perfusion tissulaire entraîne des lésions cellulaires qui sont initialement
réversibles mais qui deviennent irréversibles si cet état se prolonge.
Le terme choc (Cecil) est un terme non spécifique actuellement utilisé pour décrire des
syndromes complexes, physiopathologiques, survenant dans une multitude d’étiologies.
Le point commun de tous ces syndromes est la défaillance du système circulatoire à maintenir
une fonction et une perfusion cellulaires.
L’hypoperfusion entraîne un déséquilibre entre besoins et apports en oxygène et autres
substrats d’où dysfonctionnement cellulaire.

2.2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Les principales fonctions de la circulation sont la délivrance de l’oxygène et des

nutriments essentiels aux tissus périphériques et l’élimination des déchets métaboliques de ces
tissus.
Puisque toutes les fonctions cellulaires dépendent d’une perfusion tissulaire adéquate,
la physiopathologie du choc nécessite la compréhension des déterminants normaux de la
perfusion tissulaire.

Les principaux déterminants de la perfusion tissulaire

Les principaux déterminants de la perfusion tissulaire normale sont :

- (i) la pression artérielle (PA) systémique : pression motrice pour le débit sanguin à
travers les organes ;
- (ii) la résistance vasculaire des organes ;
- (iii) la perméabilité de la microcirculation nourricière des organes.
Ainsi, la perfusion de tout organe dépend de ces trois déterminants.
Le débit sanguin de tout organe dépend de la fonction cardiaque, du tonus musculaire
vasculaire et du calibre des vaisseaux résistifs à la fois dans le système artériel et au sein de
l’organe lui-même.
La microcirculation détermine les échanges de substrats et de métabolites dans le tissu.
Le réseau capillaire nutritionnel perméable est l’interface importante entre la circulation et la
cellule.

2.2.1. PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

La PA dépend du débit cardiaque (DC) et de la résistance vasculaire totale.

PA = DC x RPT

2.2.1.1. RESISTANCE VASCULAIRE

La résistance vasculaire est :

 - principalement une fonction du diamètre de vaisseau sanguin influencée par des
facteurs neurogènes, humoraux et myogènes qui régulent le tonus du muscle lisse
vasculaire. Les métabolites tissulaires et les toxines agissent également sur le muscle
lisse vasculaire.
- Secondairement fonction de la viscosité sanguine.

Les facteurs humoraux influençant la résistance vasculaire systémique sont :

 Système rénine-angiotensine II (III) : vasoconstricteur directement actif et très
puissant, facilite la libération de noradrénaline au niveau des terminaisons
nerveuses sympathiques, la libération d’aldostérone, action sur le SNC avec
soif et libération de vasopressine (ADH).
 Vasopressine : hormone vasoconstrictrice et régulant l’osmolalité.
 Kinines (bradykine) : responsable de la vasodilatation en cas de choc
(anaphylactique), hyperhémie (inflammation), diurèse et natriurèse (pour les
kinines rénales).
 Sérotonine (plaquettes) et histamine (mastocytes) : réactions anaphylactiques
ou durant l’activation du complément dans le choc.
 Prostacycline : vasodilatation et anti-agrégant plaquettaire et Thromboxane
A2 : vasoconstriction et coagulation.
 Neuropeptides : bêta-endorphine, TRH.
 Facteurs atriaux natriurétiques (FAN) : effet relaxateur direct sur le muscle
vasculaire lisse et des effets natriurétiques au niveau des reins, inhibition de
l’action de la rénine et la production de l’aldostérone.
 Catécholamines.
 Endothéline : vasoconstriction, monoxyde d’azote : vasodilatation.

2.2.1.2. DEBIT CARDIAQUE

Le débit cardiaque (DC) est fonction de deux variables : la fréquence cardiaque (FC)
et le volume d’éjection systolique (VES). Chez l’adulte normal au repos, une FC de 70/’ et un
VES de 70-75ml/’ entraînent un DC d’environ 5l/min.

1° LA FREQUENCE CARDIAQUE

Elle dépend du système nerveux autonome.

Elle est influencée par les bradycardies et les tachyarythmies.

2° LE VOLUME D’EJECTION SYSTOLIQUE

Le VES dépend de trois variables :

a) La précharge (pression et volume de remplissage ventriculaire) dépend :

- volume sanguin circulant influencé par les pertes externes, internes ou séquestrations,
pression oncotique…
- distribution du volume sanguin : position du corps (gravité), pression
intrapéricardique, pression intrathoracique, tonus veineux.
- contraction auriculaire : état contractile, synchronisation auriculo-ventriculaire.
- temps de remplissage diastolique (FC).
b) L’inotropisme dépend :
- masse musculaire ventriculaire totale efficace.
 - mécanismes de contrôle intrinsèque myocardique : récepteurs adrénergiques, couplage
excitation-contraction.
- mécanismes de contrôle extrinsèques non cardiaque : catécholamines circulantes,
système nerveux autonome (SNA), facteurs de dépression myocardique.
- perfusion myocardique (fourniture en oxygène) : pression aortique diastolique,
obstruction coronaire, vasodilatation coronaire métabolique, mécanisme de contrôle
neurogènique.
- consommation en oxygène du myocarde : FC, taille du cœur, post charge, contractilité,
agents pharmacologiques.
- dépresseurs physiologiques : acidose, hypoxémie, alcalose (sévère).
- dépresseurs pharmacologiques.
- agents humoraux : catécholamines, facteurs dépresseurs myocardiques.
c) la post charge dépend :
- pression diastolique aortique : résistances vasculaires systémiques, visco-élasticité
artérielle, volume sanguin de la racine de l’aorte.
- taille du ventricule (impédance).

2.2.2. RESISTANCE VASCULAIRE DES ORGANES

La résistance vasculaire des organes est influencée par :

- pathologie vasculaire occlusive.
- résistance locale artériolaire et veinulaire : facteurs neurogènes, facteurs humoraux,
autorégulation locale.
- viscosité sanguine.

2.2.3. PERMEABILITE DE LA MICROCIRCULATION NOURRICIERE

Cette perméabilité dépend :

- tonus du sphincter précapillaire (SPC) ;
- tonus de la veinule postcapillaire ;
- agrégation intracapillaire des composants sanguins ;
- intégrité de l’endothélium capillaire.
N.B. :
Les SPC régulent la perméabilité des capillaires nutritionnels ou d’ « échange ».
Le tonus des SPC peut être modulé par des facteurs neuro-humoraux qui contribuent aux
ajustements circulatoires (dans le choc).
Les produits métaboliques au niveau tissulaire local sont d’importants déterminants du tonus
de ces sphincters, qui régulent la totalité de la zone fonctionnelle capillaire et les capacités
capillaires pour les échanges de fluides et de solutés entre les secteurs intra et extracapillaires.
La pression hydrostatique capillaire poussant les liquides des capillaires dans l’espace
extracapillaire dépend du rapport des résistances pré et post capillaires. En cas de chute de la
PA (hypovolémie par exemple) : activation du système nerveux sympathique avec
vasoconstriction des vaisseaux précapillaires d’ou diminution du nombre de capillaires
perfusés et de la pression hydrostatique capillaire facilitant les mouvements de liquide du
secteur interstitiel vers le secteur intra vasculaire (car la pression oncotique reste constante ou
augmentée). En cas d’hypotension persistante et d’ischémie, la réponse vasoconstrictrice des
vaisseaux résistants précapillaires devient moins prononcée (à cause de l’acidose tissulaire),
alors que celle des vaisseaux post capillaire (veinules) augmente. Cela entraîne un état dans
lequel plus de liquide est perdu de l’espace vasculaire vers l’espace interstitiel.
2.3. CAUSES

Selon les mécanismes pathogéniques initiaux, les syndromes de choc peuvent être
considérés comme une évolution de l’une des quatre anomalies fondamentales :
- (1) hypovolémie : choc hypovolémique est le type le plus fréquent de choc. Il est en
rapport avec une réduction absolue et souvent brutale du volume sanguin circulant par
rapport à la capacité du système circulatoire (exemple choc hémorragique) ;
- (2) altération ou détérioration aiguë de la fonction cardiaque liée à une agression
myocardique initiale (choc cardiogénique) entraînant un volume d’éjection
ventriculaire inadapté (par exemple infarctus du myocarde) ;
- (3) obstruction des principaux conduits vasculaires (choc par obstacle extracardiaque),
habituellement le résultat d’une agression qui n’est pas d’origine
myocardique intrinsèque (exemple tamponnade cardiaque) ;
- (4) distribution inappropriée du DC (choc distributif) secondaire à une vasodilatation
anormale (par exemple choc septique).

2.4. PHYSIOPATHOLOGIE

Le choc résulte habituellement d’une défaillance importante du débit sanguin aux

organes vitaux et aux tissus et/ou de l’incapacité de ces tissus d’utiliser des nutriments
essentiels et de l’oxygène c’est-à-dire soit une délivrance insuffisante soit une distribution
inappropriée des nutriments et de l’oxygène.

2.4.1. FACTEURS CELLULAIRES ET BIOCHIMIQUES DANS LE CHOC

1° FONCTION MITOCHONDRIALE

Les mécanismes de transport électroniques mitochondriaux fournissent plus de 95% de

l’énergie nécessaire à l’organisme dans des conditions normales de repos. Pour le réaliser la
mitochondrie utilise plus de 90% de l’oxygène cellulaire disponible. La délivrance de cet
oxygène essentiel dépend du maintien d’une perfusion adéquate et de l’intégrité de l’interface
capillaire-intertitium-cellule.
Etant donné l’altération du transport des nutriments dans le choc, d’étiologies multiples, on
note une réduction des phosphates intracellulaires à haute énergie et un déficit progressif du
métabolisme mitochondrial (diminution production d’ATP).

2° ALTERATIONS METABOLIQUES

Le manque d’oxygène dans les organes métaboliquement actifs (foie et rein)

conduisant à la fois à une glycolyse anaérobie et à une diminution de l’utilisation de ces
substrats. Cela conduit à la production d’un taux cellulaire de pyruvate et de lactate élevé d’où
acidose métabolique.

3° MECANISMES DE TRANSPORT CELLULAIRE

Au cours des chocs hémorragiques et septiques, on note une diminution importante

dans les potentiels électriques au niveau des membranes hépatiques et du muscle entraînant
une altération des mécanismes cellulaires enzymatiques.

4° DYSFONCTIONNEMENT DES CELLULES DU SYSTEME RETICULO-

 ENDOTHELIAL

Ce dysfonctionnement est probablement dû à une altération de la perfusion du foie et

de la rate.

5° AFFINITE DE L’HEMOGLOBINE POUR L’OXYGENE

Dans le choc, il y a une diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène : les

ions H (effet Bohr), le CO 2 et l’acide 2,3-DPG entraînent une dissociation importante de
l’hémoglobine à l’oxygène à cause de leur affinité élevée à l’hémoglobine réduite.
En effet, la délivrance d’oxygène aux tissus dépend du DC et de la capacité de transport en
oxygène du sang qui est fortement dépendante de la quantité d’hémoglobine et de sa
saturation en oxygène.

6° ANOMALIES LYSOSOMIALES

Les plus grandes concentrations de lysosomes dans l’organisme sont retrouvées dans
le foie, les reins et la rate. Leurs enzymes peuvent hydrolyser de multiples macromolécules
intra et extracellulaires. Elles peuvent être libérées de leurs organelles à la suite de certains
types d’agression cellulaire. Ces enzymes peuvent contribuer à la pathogénie ou à l’extension
et à la pérennisation du choc. Elles sont plus actives à un pH acide, ce qui les rend
potentiellement plus destructives en cas d’hypoxie et de choc.

7° FACTEUR(S) DEPRESSEUR(S) MYOCARDIQUE(S)

Le facteur dépresseur myocardique (FDM) est un facteur incomplètement compris,

associé à presque toutes les formes de choc. Une composante importante paraît être en rapport
avec l’altération de la perfusion pancréatique conduisant paraît-il à la formation de FDM à
partir d’enzymes pancréatiques.
Le FDM entraîne une cardiodépression, une vasoconstriction des vaisseaux résistifs
splanchniques et une altération des fonctions du système réticulo-endothélial.

8° ACTIVATION DU COMPLEMENT

Cette activation entraîne la libération de plusieurs peptides vasoactifs à partir des

molécules du complément. Par exemple C2 qui a une activité kinine-like. C3 et C5 libèrent
l’histamine des mastocytes, ont une activité chémotactique et vasoconstrictrice.

9° EICOSANOIDES

Les éïcosanoïdes sont des substances lipidiques dérivées de l’acide arachidonique.

Durant l’ischémie et les syndromes de choc, de nombreuses substances sont produites, les
plus importantes étant les prostaglandines vasoconstrictrices (PGF2 alpha), les thromboxanes
(Tx A2) et les leucotriènes (vasoconstricteurs potentiels et bronchodilatateurs).

10° RADICAUX OXYGENE LIBRES

L’électron isolé dans ces radicaux peut réagir avec tous les composants cellulaires,
mais plus particulièrement avec les acides gras insaturés et les acides aminés souffrés et
entraîner des lésions cellulaires.
11° FACTEUR DE NECROSE TISSULAIRE

Le facteur de nécrose tissulaire (TNF, cachectine) paraît être l’un des principaux
médiateurs (provenant des macrophages) du choc septique.
Il entraîne la suppression de la biosynthèse de la lipoprotéine lipase par les adipocytes,
l’induction des déterminants antigéniques sur les fibrocytes et les cellules endothéliales, la
stimulation de la production de PGE2 et de collagénase et activation des neutrophiles, effet
catabolique sur l’os et le cartilage, pyrogène endogène.

2.4.2. EVOLUTION DU CHOC

Le choc peut être considéré comme l’évolution à travers plusieurs étapes de gravité
croissante et de perturbations métaboliques, allant des perturbations réversibles à des
perturbations irréversibles.

1. STADE I: CHOC COMPENSE

A la phase précoce du choc, l’hypotension peut être secondaire à une diminution du

DC ou à une vasodilatation périphérique.
La diminution de la PA déclenche des mécanismes compensateurs (activation du
système nerveux sympathique, du SRAA, libération de vasopressine), qui tendent à restaurer
la PA et le débit sanguin vers les organes vitaux tels que le cerveau et le cœur au détriment
des territoires musculo-cutané et splanchnique. On note, une augmentation de la FC et des
résistances périphériques parallèle à la chute du débit sanguin d’où pincement de la
différentielle.

2. STADE II : CHOC DECOMPENSE

A ce stade, les mécanismes compensateurs ci-haut sont insuffisants à compenser

l’altération hémodynamique d’où altération de la perfusion des principaux organes.
La réduction excessive et prolongée de la perfusion tissulaire conduit à des altérations
significatives de la fonction de la membrane cellulaire et du métabolisme cellulaire, à
l’agrégation des globules rouges dans la microcirculation et au sludge au sein des capillaires.
La vasoconstriction qui existait au niveau des organes les moins vitaux (dans le but de
maintenir la PA), est maintenant excessive et réduit tellement la perfusion que les dégâts
cellulaires apparaissent.
A cette étape du choc, la PA continue à chuter progressivement jusqu’à un niveau
critique auquel la perfusion les organes vitaux est réduite. On rentre alors dans un cercle
vicieux hémodynamique avec des altérations de la perfusion tissulaire en cascade, conduisant
à des désordres métaboliques qui eux-mêmes provoquent une augmentation des dégâts dans la
fonction des organes. De plus, avec la progression du choc, les substances vasodilatatrices :
H+, lactates et autres produits du métabolisme anaérobie surpassent le tonus vasomoteur avec
comme conséquence aggravation de l’hypotension et de l’hypoperfusion.
Le résultat final est le syndrome de défaillance multiviscérale :
- rein : nécrose tubulaire aiguë ;
 - tractus gastro-intestinal : lésions nécrotiques de la muqueuse avec rupture de la
barrière naturelle, et le passage dans la circulation de bactéries et de leurs toxines avec
des effets secondaires délétères sur les autres organes, des lésions endothéliales
généralisées et CIVD, une vasodilatation d’où chute de la PA.
- Cœur : l’altération critique de la perfusion coronaire conduit à une altération ou une
aggravation supplémentaire de la fonction myocardique avec chute importante du DC.
- Acidose sévère suite au métabolisme anaérobie au fur et à mesure que les organes
périphériques ne reçoivent plus de nutriments de façon suffisante.
- L’altération de l’endothélium vasculaire entraîne une perte de liquide et de protéines à
travers les capillaires, avec une aggravation de l’hypovolémie et de l’hypotension.
- En fin de compte, les lésions des membranes cellulaires par l’ischémie conduit à une
libération des enzymes lysosomiales et à d’autres constituants intracellulaires, à une
réduction du niveau de phosphate à haute énergie (ATP, CP) et à la destruction
cellulaire. Ce stade terminal de choc est caractérisé par une dégradation irréversible de
la machinerie intracellulaire avec mort cellulaire.
- Lorsqu’un grand nombre de cellules des organes vitaux ont atteint ce stade, le choc
devient irréversible et la mort est inévitable malgré la correction de la cause du choc.

2.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES

En dehors des signes en faveur du (des) facteur(s) pathogénique(s) responsable(s) du

choc :
- Stade I de choc compensé :
 PA habituellement maintenue ou légèrement réduite avec pincement de la
différentielle.
 FC augmentée.
- Stade II choc décompensé :
 Hypotension.
 Tachycardie.
 Tachypnée.
 Pression pulsée pincée : pouls petit, rapide et filant.
 Acrocyanose, extrémités froides et moites.

2.6. COMPLICATIONS HABITUELLES DU CHOC

2.6.1. CIVD

La CIVD est observée particulièrement en cas de septicémie à Gram négatif.

Elle entraîne une nécrose corticale rénale, des lésions ischémiques généralisées de multiples
organes, la consommation des facteurs de coagulation, un saignement, et peut contribuer à la
pathogénie du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA).

2.6.2. SDRA

Précédemment connu sous le nom de poumon de choc, le SDRA est en rapport avec
les complications désastreuses de la défaillance de la microcirculation pulmonaire.
Il est défini physiologiquement comme l’existence d’une hypoxémie sévère, des anomalies
radiographiques à type d’infiltrats pulmonaires diffus, une diminution de la compliance
pulmonaire, l’absence d’élévation significative des pressions veineuses pulmonaires et
l’absence d’autres explications à ce tableau clinique.
2.6.3. IRA

Le mécanisme le plus fréquent de la survenue de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est

probablement la nécrose tubulaire aiguë habituellement due à des réductions sévères du débit
sanguin rénal cortical en rapport avec vasoconstriction préglomérulaire importante.

2.7. PRINCIPES DE TRAITEMENT

Les patients sont pris en charge dans une unité de soins intensifs et placés sous
surveillance ECG et tensionnelle continue.
En général, le traitement poursuit trois objectifs :
- maintenir la PA moyenne au-dessus de 60 mmHg afin d’assurer une perfusion
adéquate des organes vitaux ;
- maintenir la perfusion des organes fréquemment lésés par l’état de choc (reins, foie,
poumons …) ;
- maintenir un taux artériel de lactates inférieur à 22 mmol/L.

CHAP. III : ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES PARTICULIERS DES CHOCS

3.1. CHOC HYPOVOLEMIQUE

3.1.1. GENERALITES

Le choc hypovolémique est une hypoperfusion tissulaire aiguë, diffuse et durable par
diminution de la masse sanguine circulante, entraînant une souffrance cellulaire, secondaire à
l’inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène, dont la durée et la gravité
conditionnent le pronostic vital.
Un aspect important est la rapidité avec laquelle l’hypovolémie survient :
- une réduction brutale de 10%, chez un sujet antérieurement sain réduit peu la pression
artérielle et faiblement le DC ;
- une réduction de 20% entraîne une hypotension modérée et une diminution
modérément sévère du DC ;
- par contre, la perte de 40% du volume sanguin entraîne une réduction importante de la
PA et du DC.
Les conséquences hémodynamiques sont aggravées chez les patients avec une
pathologie cardio-vasculaire, pulmonaire, rénale ou cérébrale pré-existante.
A l’opposé, la même perte du volume survenant sur une période plus prolongée (des jours ou
semaines) peut ne pas être accompagnée de perturbations hémodynamiques de même
importances.
L’hypovolémie peut survenir comme :
- une conséquence d’une perte du volume sanguin secondaire à une hémorragie (interne
ou externe) ;
- ou être le résultat d’une perte hydro-électrolytique :
 digestive, rénale, pertes de liquide extériorisées secondaires à des pertes de
l’intégrité et de la surface (brûlure) ;
  ou des pertes internes de liquide sans changement de l’eau corporelle totale
(séquestration de liquide dans un troisième secteur).

3.1.2. CHOC HEMORRAGIQUE

C’est le type de choc hypovolémique le plus schématique dans son évolution, le mieux
connu en raison de sa fréquence en clinique et de nombreuses études expérimentales
auxquelles il a donné lieu.
C’est un choc hypovolémique par déplétion sanguine brutale portant sur le sang total
associant une anémie à la chute de la volémie.

1° LES FACTEURS DE SURVENUE DE REVERSIBILITE D’UN ETAT DE CHOC

HEMORRAGIQUE

Les facteurs qui interviennent dans la réversibilité d’un état de choc hémorragique
sont :
- la quantité de la spoliation sanguine ;
- la rapidité avec laquelle se constitue la déplétion sanguine ;
- l’état hémodynamique antérieur du patient : anémie chronique, insuffisance
cardiaque…
- le siège de l’hémorragie…

2° ETIOLOGIES

Le diagnostic étiologique est évident devant une perte sanguine extériorisée, mais peut
être difficile en cas d’hémorragie non extériorisée.
L’hémorragie peut s’observer :
- dans un contexte traumatique : traumatisme thoracique, abdominale ou des membres
inférieurs (une fracture du fémur même fermée entraîne un saignement jusqu’à 1,5 L)
…
- dans un cadre non traumatique : grossesse extra-utérine rompue, dissection aortique,
hémorragie sous anticoagulant, pancréatite hémorragique, ulcère gastro-duodénal,
cirrhose, hémorragie de délivrance…

3° PHYSIOPATHOLOGIE

1) Réponse hémodynamique et neuro-humorale

Le choc hémorragique se caractérise par une réponse neuro-humorale et des modifications

hémodynamiques biphasiques.
a) première phase :
la FC et les résistances périphériques augmentent de façon parallèle à la chute du débit
sanguin et permettent le maintien de la PA systémique. Le débit circulatoire est alors
redistribué vers le compartiment central (cœur, poumons et SNC) aux dépens des territoires
musculo-cutanés, splanchniques et rénaux.
Ce mécanisme physiopathologique est dû :
- à la réduction d’activité des barorécepteurs cardio-pulmonaires et artériels qui
entraîne une « dé-activation » vagale ;
 - aux mécanismes vasoconstricteurs : la stimulation du système nerveux sympathique,
l’activation du système-rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et l’élévation des
taux circulants de vasopressine (ADH).

b) deuxième phase :
L’activation des terminaisons nerveuses vagales ventriculaires provoque l’inversion de la
balance sympatho-vagale. Il en résulte une bradycardie brutale et une vasodilatation diffuse.
Cette phase de décompensation vasculaire survient suite à une activation vagale brutale, plus
tardivement lors de soustractions volémiques répétées ; elle est accompagnée d’une inhibition
du système nerveux sympathique.

2) Au niveau de la microcirculation

Dans les tissus périphériques, l’hypovolémie s’accompagne :

- de « dé-recrutement » capillaire ;
- d’un œdème des cellules endothéliales. En effet, l’hypoxie « stagnante » est associée à
une acidose intracellulaire ; celle-ci stimule secondairement l’extrusion de
protons(H+) en échange de l’entrée de sodium et d’eau.
- D’un ralentissement du flux sanguin, activation des leucocytes et interactions avec
l’endothélium vasculaire entraînant la formation des microthrombi.
Au niveau artériolaire, le tonus et le diamètre vasculaire résultent de facteurs neuro-
humoraux vasoconstricteurs d’une part et des effets vasodilatateurs de l’auto-régulation
myogènique, du monoxyde d’azote (NO) libéré par l’endothélium vasculaire et de
l’adénosine produite par les tissus ischémiés, d’autre part.
Lorsque le processus se prolonge la libération croissante du NO à partir de l’endothélium
vasculaire-mais aussi à partir des cellules musculaires lisses et des globules blancs-
pourrait rendre compte de l’hyporéactivité aux amines vasopressives et finalement de la
phase de décompensation vasculaire.
L’hyperproduction de NO résulterait ainsi de l’effet direct de l’hypoxie et secondairement
de la stimulation par les cytokines et l’endotoxine au niveau des macrophages ( la
diminution sévère et prolongée du débit sanguin mésentérique induit un trouble de
perméabilité intestinale qui favoriserait la translocation de bactéries et la stimulation des
cellules de Küppfer par l’endotoxine) et des cellules musculaires lisses.

3) Adaptation cardiaque

- Au cours de la première phase : tachycardie, hypotension modérée.

- A la deuxième phase : bradycardie et chute brutale de la PA. Les performances
myocardiques sont progressivement déprimées suit à la diminution des pressions de
remplissage et la libération de facteur(s) myocadique(s) dépresseur(s). certaines
cytokines (TNF, IL-2) produites par les leucocytes activés présentent les mêmes effets
inotropes négatifs.

4) Adaptation métabolique

Pendant l’hémorragie, la réduction de la quantité d’oxygène transportée par le sang

(DO2) est compensée tout d’abord par l’augmentation de l’extraction d’oxygène (OER).
En dessous d’un DO2 critique, la consommation d’oxygène (VO2) devient directement
dépendante de DO2, le métabolisme cellulaire se ralentit et la cellule utilise alors des
voies anaérobiques. Il s’ensuit une diminution des performances fonctionnelles au niveau
de l’organe, une accumulation d’acides inorganiques et finalement des lésions cellulaires
irréversibles si les conditions hypoxiques se prolongent.
N.B. Le transport en oxygène dépend de deux grandeurs : le DC et la concentration
artérielle en oxygène qui dépend elle-même de la concentration en hémoglobine et de la
saturation en oxygène. Au cours du choc hémorragique, le transport en oxygène baisse en
raison de la diminution de la concentration en hémoglobine et/ou du DC (perte volémique,
souffrance myocardique) et/ou de la saturation en oxygène (altération de la fonction
ventilatoire ou des échanges gazeux) et ne satisfait plus la demande de l’organisme.

4° MANIFESTATIONS CLINIQUES

- La tachycardie, témoin de la stimulation sympathique peut être remplacée par la

bradycardie réflexe vasovagale « paradoxale ».
- L’hypotension artérielle. Elle ne survient que lorsque l’hypovolémie est importante
(perte de volume sanguin supérieure à 30%). A la phase initiale de l’hypovolémie, un
pincement de la différentielle est observé par baisse de la composante systolique et
augmentation de la composante diastolique.
- L’hypoperfusion périphérique : marbrures des genoux, pâleur des téguments et des
muqueuses, peau froide, moite et cyanosée aux extrémités et une augmentation du
temps de recoloration capillaire.
- Polypnée de type tachypnée témoin d’une part de la perte du pouvoir oxyphorique du
volume circulant et d’autre part de l’acidose métabolique.
- Oligurie.
- Existence d’une agitation puis de trouble de conscience signe un bas débit cérébral et
témoigne de l’extrême gravité du choc.

5° PRINCIPES DE TRAITEMENT

L’objectif thérapeutique est la restauration du transport en oxygène permettant une

bonne adaptation aux besoins métaboliques tissulaires.
- Maîtriser l’hémorragie.
- Mise en condition : mise en place de voies veineuses périphériques de gros calibre ;
position de Trendelenburg (permet de mobiliser rapidement environ 500mL de sang) ;
le pantalon antichoc permet d’augmenter rapidement la PA par l’exercice d’une
compression pneumatique externe au niveau de l’abdomen et des membres inférieurs.
- Stratégies de remplissage :
 pour une perte sanguine estimée à moins de 20% : cristalloïdes
 perte supérieure à 20% ou un PA moyenne d’emblée inférieure à 80 mmHg :
les colloïdes d’emblée puis complétés par une transfusion
 si supérieur à 50% : l’administration d’albumine est associée.
 Le volume de remplissage vasculaire nécessaire est de un tiers supérieur à la
perte sanguine pour les hémorragies modérées (inférieure à 1500mL) et du
double de la perte sanguine pour les hémorragies massives (supérieure ou
égale à 1500mL). Pour mémoire, la volémie d’un adulte est de 75mLkg-1 chez
l’homme et de 70mLkg-1 chez la femme.
- Oxygénation nasale est systématique.
- Utilisation des substances vasoactives (dopamine, dobutamine) en association avec le
remplissage vasculaire.
3.1.3 CHOC PAR PERTES LIQUIDIENNES

Le diagnostic du choc par pertes liquidiennes est facile quand il s’agit d’une fuite
liquidienne extériorisée comme dans les vomissements ou la diarrhée. Il est beaucoup plus
difficile dans les fuites liquidiennes au cours des occlusions, des péritonites, des brûlures.
En réalité, ces pertes liquidiennes entraînent plus un état de déshydratation extracellulaire
sévère qu’un état de choc proprement dit.
Dans les fuites simples le mécanisme de choc repose essentiellement sur la diminution
de la masse plasmatique (vomissements, diarrhée, aspirations digestives, fistules intestinales,
sudations excessives). Il y a fuite concomitante d’électrolytes en grande quantité
particulièrement sodés qui entraînent une réduction de la masse liquidienne extracellulaire.
Le traitement est simple : traitement étiologique, perfusions d’importantes quantités de
liquides et d’électrolytes.
Dans les péritonites, les pancréatites, les brûlures le mécanisme est plus complexe. Il y a deux
facteurs associés : la fuite liquidienne extracellulaire et l’infection.

3.2. CHOC CARDIOGENIQUE

3.2.1. DEFINITION

Le choc cardiogénique est un état de choc due à une altération ou détérioration aiguë
de la fonction cardiaque liée à une agression myocardique initiale entraînant un volume
d’éjection ventriculaire inadaptée.

3.2.2. ETIOLOGIES

Plusieurs étiologies peuvent conduire au choc cardiogénique :

- infarctus du myocarde aigu ;
- lésions mécaniques aiguës : rupture du septum ventriculaire, de l’anévrisme
ventriculaire gauche ;
- pathologie valvulaire sévère : sténose aortique ou mitrale sévère, insuffisance aortique
ou mitrale sévère ;
- lésions myocardiques obstructives non valvulaires : cardiomyopathie restrictive
sévère, cardiomyopathie hypertrophique obstructive…
- lésions myocardiques infectieuses et inflammatoires : myocardites fulminantes,
endocardite aiguë avec atteinte sévère myocardique ou valvulaire ;
- dépresseurs myocardiques physiologiques : hypoxie sévère, acidose ou alcalose
sévère ;
- dépresseurs myocardiques pharmacologiques : bêta-bloquants, agents calcium
bloqueurs, agents anesthésiques, agents anti-arythmiques…
- étiologies diverses : cardiomyopathie idiopathique au stade terminal, cardiomyopathie
du post-partum, facteurs dépresseurs myocardiques (exemple pancréatite, sepsis).

3.2.3. MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les manifestations cliniques sont :

 - l’hypotension : PAS inférieure à 90 mmHg ou supérieure à 60 mmHg au-dessous de
l’état de base, tachycardie avec un pouls faible et filant, hyperventilation, des
extrémités froides et moites, altération de la conscience, oligo-anurie ;
- choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde : collapsus cardiovasculaire
fulminant à début rapide avec œdème pulmonaire et une hypotension sévère…
- le début des autres formes dépend de l’étiologie sous jacentes.
Le point commun de ces multiples tableaux cliniques est l’existence d’une atteinte importante
du DC, souvent associée à une congestion vasculaire pulmonaire sévère : dyspnée, orthopnée,
dyspnée paroxystique nocturne, fatigue importante, intolérance à l’effort et parfois syncopes.

3.2.4. PRINCIPES THERAPEUTIQUES

Il y a 5 buts principaux dans la prise en charge des patients :

- reconnaissance rapide de l’état de choc ;
- correction de la cause initiale ;
- correction des conséquences secondaires de l’état de choc ;
- le maintien de la fonction des organes vitaux ;
- identification et correction des facteurs aggravants.
La prise en charge du malade consiste avant tout en un traitement dirigé contre l’agression
cardiovasculaire sous jacente et secondairement dirigé vers les conséquences de l’état de
choc.
1) contrôle de la douleur et de l’anxiété : les médicaments doivent être manipulés avec
soin et surveillance car ils entraînent à des degrés divers une altération
hémodynamique.
2) Administration d’oxygène dès le début de la prise en charge.
3) Eliminer une hypovolémie.
4) Correction de l’acidose.
5) Traitement des arythmies.
6) Utilisation des amines sympathomimétiques selon l’indication : agents inotropes et
vasopresseurs (norépinéphrine, dopamine, épinéphrine, isoprotérénol, dobutamine.
Les digitaliques sont en général ne sont pas indiqués.
7) Utilisation d’agents vasodilatateurs : nitroprussiate, nitroglycérine.

3.3. CHOC PAR OBSTACLE EXTRA-CARDIAQUE :

LA TAMPONNADE CARDIAQUE

3.3.1. DEFINITION

La tamponnade cardiaque est une compression aiguë ou subaiguë des cavités

cardiaques par un épanchement péricardique : l’élévation progressive des pressions
intrapéricardiques réalise un obstacle au remplissage ventriculaire diastolique et une gêne à
l’éjection.

3.3.2. CAUSES

La tamponnade cardiaque peut survenir au cours des affections ci-après :

- néoplasies ;
- tuberculoses et autres infections ;
- urémie ;
- infarctus du myocarde ;
 - post-radiothérapie ;
- idiopathique…

3.3.3. PHYSIOPATHOLOGIE

L’inspiration s’accompagne physiologiquement d’une chute des pressions

intrathoracique et intrapéricardique de +1 à –3 mmHg, ce qui a pour conséquence
d’augmenter le retour veineux, et les dimensions ventriculaires droites, d’aplatir et de
déplacer le septum interventriculaire vers le ventricule gauche (limitant la participation du
septum à la contraction du ventricule gauche.
Lors de la constitution de la tamponnade, les pressions veineuse, auriculaire droite et
ventriculaire droite augmentent progressivement de façon à « contre-balancer »
l’augmentation des pressions intrapéricardiques.
Lors de la tamponnade, en protodiastole, la pression élevée à l’intérieur du sac
péricardique devient égale ou légèrement supérieure à celle de l’oreillette droite, réduisant
fortement le retour veineux. L’augmentation de la pression intrapéricardique associée à la
diminution du gradient de pression « efficace » de remplissage entre l’oreillette et le
ventricule droits, contribue à gêner l’expansion diastolique, qui est l’anomalie circulatoire
essentielle.
Dans un premier temps, le DC demeure provisoirement normal, en raison d’une
tachycardie compensatrice secondaire à l’augmentation des pressions veineuse et auriculaire
droite. La PA est maintenue grâce à une vasoconstriction périphérique. Cependant, lorsque la
pression intrapéricardique atteint un niveau critique, le DC s’effondre ainsi que la PA.
De fait, durant l’inspiration, la tamponnade entraîne une réduction du volume d’éjection
ventriculaire gauche : réduction de la précharge et mouvement paradoxal du septum
interventriculaire lié à la surcharge volumétrique ventriculaire droite.
Au cours de l’inspiration profonde, l’augmentation de volume du ventricule droit comprime et
diminue la taille du ventricule gauche entraîne une chute du débit aortique et de la PAS de 10
à 20mmHg (pouls paradoxal de Küssmaul). De plus, la réduction transitoire du gradient entre
les veines pulmonaires et le cœur gauche pendant l’inspiration est responsable d’un stockage
sanguin pulmonaire.

3.3.4. MANIFESTATIONS CLINIQUES

La tamponnade cardiaque se manifeste par des signes d’hyperpression veineuse et une

hypotension artérielle dans un contexte clinique évocateur :
- dyspnée d’effort croissante, invalidante et une sensation d’oppression thoracique ;
- polypnée soulagée par la position demi-assise ;
- PA basse et pincée ;
- bruits cardiaques rapides et assourdis, turgescence des jugulaires, hépatomégalie et
parfois des oedèmes des membres inférieurs ;
- pouls paradoxal de Küsmaul.
Le diagnostic positif est assuré par l’échographie cardiaque.

3.3.5. TRAITEMENT
 Le drainage péricardique échoguidé est le traitement d’urgence devant tout cas de
tamponnade cardiaque.

3.4. CHOC REDISTRIBUTIF

3.4.1. GENERALITES

3.4.2. CHOC SEPTIQUE

1° DEFINITION

INFECTION : phénomène microbien caractérisé par une réponse inflammatoire à la présence

de micro-organisme ou à l’invasion par ces micro-organismes de tissus habituellement
stériles.
BACTERIEMIE : présence des bactéries viables dans le sang.
SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE (SRIS) : réponse
inflammatoire systémique à de nombreuses agressions (infections, traumatismes, brûlures,
pancréatites…) cliniques sévères. La réponse se manifeste par deux ou plus des conditions
suivantes :
 température > 38°C ou < 36°C (en particulier sujets âgés, débilités
immunodéprimés) ;
 FC > 90 bpm ;
 Fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou PaCO2 > 32 mmHg ;
 Leucocytose > 12000 éléments/mm3, < 4000 éléments/mm3 ou > 10% de
forme immature.
SEPSIS : réponse systémique à une infection. Cette réponse se manifeste par deux ou plus des
conditions ci-dessus à la suite d’une infection.
CHOC SEPTIQUE : sepsis avec hypotension, malgré un remplissage vasculaire adapté,
associé à la présence d’anomalies de la perfusion qui peuvent comprendre, mais n’y sont pas
limitées, une acidose lactique, une oligurie ou une altération aiguë de l’état de conscience.

2° ETIOLOGIES

Les micro-organismes à Gram négatif (+++) et Gram positif (++), ainsi que les
champignons peuvent entraîner un sepsis et un choc septique. Certains virus et les rickettsies
peuvent probablement provoquer un syndrome similaire.
N’importe quel site d’infection peut entraîner un sepsis ou un choc septique. Les causes
fréquentes de sepsis sont les pyélonéphrites, les pneumonies, les péritonites, les angiocholites,
les cellulites ou les méningites.

3° PATHOGENIE

- Les micro-organismes prolifèrent au niveau du site de l’infection.

- Ils peuvent envahir la circulation sanguine ou se développer localement et libérer de
nombreuses substances dans la circulation : les composants structuraux des micro-
organismes (antigène de l’acide téicoïque provoquant des staphylocoques) ou les
 endotoxines (lipopolysaccharide particulier associé à la membrane cellulaire des
germes à Gram négatif) provenant des bacilles à Gram négatif ou des exotoxines
[toxine 1 du syndrome de choc toxique ou TSST-1 (staphylocoque) ; toxine A
(pseudomonas) synthétisées et libérées par les micro-organismes].
- Ces produits provenant des micro-organismes peuvent stimuler la libération par l’hôte
de nombreux médiateurs endogènes à partir de précurseurs protéiques plasmatiques
(compléments, facteurs de coagulation…) ou des cellules (monocytes/macrophages,
cellules endothéliales, neutrophiles et autres) : cytokines (TNF, IL 1,2,6,8…), PAF
(platelet activating factor), NO, métabolites de l’acide arachidonique (prostaglandines,
leucotriènes), C5, kinines (bradykinine : puissant vasodilatateur, hypotenseur),
FDM…
- Ces médiateurs endogènes peuvent entraîner un dysfonctionnement des organes. Ce
dysfonctionnement est probablement dû à des anomalies induites par les médiateurs
sur la vascularisation entraînant des anomalies des débits sanguins systémiques et
régionaux : myocarde (dépression, dilatation ventriculaire) ; vaisseaux (agrégation
leucocytaire, dysfonctionnement des cellules endothéliales) ; rein, foie, poumon,
cerveau (dysfonctionnement).

DYSFONCTIONNEMENT CARDIOVASCULAIRE

Le sepsis entraîne une forme beaucoup plus complexe de choc. Le début du sepsis est
fréquemment accompagné d’une hypovolémie due à la fois à une fuite de plasma (fuite
capillaire) et à une vasodilatation artérielle et veineuse. Ce tableau hémodynamique est
désigné sous le terme de choc distributif pour indiquer l’anomalie présumée de la distribution
du débit sanguin systémique.
Malgré des débits cardiaques élevés ou normaux dans les états de choc septique ayant
reçu une compensation volémique, la fonction ventriculaire est anormale.
Le dysfonctionnement vasculaire est une des constatations les plus importantes à la
fois sur le plan physiologique et pathologique dans le choc septique : les patients présentent
habituellement une diminution globale des résistances vasculaires systémiques, reflétant la
vasodilatation systémique généralisée ; cependant, certains territoires vasculaires localisés
sont vasoconstrictés.

4° MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les manifestations cliniques du choc septique sont de trois types :

- symptômes et signes en rapport avec le foyer infectieux initial : pneumonie, sinusite,
méningite…
- manifestations (un ou plusieurs signes) de réaction inflammatoire systémique ;
- signes de choc c’est-à-dire des signes de dysfonctionnement d’organe induite par le
choc : cardiovasculaire (hypotension, dépression myocardique…), respiratoire
(SDRA), rénale (IRA), SNC (confusion, obnubilation, stupeur), coagulation (CIVD,
thrombopénie).
Le diagnostic de sepsis est confirmé par la mise en évidence de micro-organismes
pathogènes à partir du sang ou des sites infectieux.

5° PRINCIPES THERAPEUTIQUES

Les principes de traitement peuvent se résumer en trois :

 - traitement du site infectieux : agents antibactériens, un drainage chirurgical ou les
deux ;
- traitement du choc : correction des anomalies sévères des fonctions respiratoires,
cardiovasculaires et des autres organes ;
- traitements qui inhibent l’action ou la formation des médiateurs : hautes doses de
corticoïdes, antisérum polyclonal et des anticorps monoclonaux dirigés contre
l’endotoxine, anticorps dirigés contre le TNF…

3.4.3. CHOC ANAPHYLACTIQUE

1° DEFINITION

Le terme anaphylaxie signifie l’opposé de prophylaxie c’est-à-dire une absence de

protection à la place d’une immunité attendue.
La réponse anaphylactique, qui met en jeu le pronostic vital chez un individu
sensibilisé, survient dans les minutes qui suivent l’administration d’un antigène spécifique et
se manifeste par une détresse respiratoire souvent suivie d’un collapsus vasculaire ou d’un
choc.
Le choc anaphylactique est une insuffisance circulatoire aiguë causée par une
vasodilatation périphérique diffuse, due à la libération de médiateurs vasodilatateurs, par une
diminution du volume sanguin effectif, dû à la fuite des liquides dans les tissus.

2° ETIOLOGIE

Seule est responsable de la réaction anaphylactique, l’exposition à certains

immunogènes.
Les agents susceptibles de provoquer l’anaphylaxie sont :
- les protéines : venins (hyménoptères), pollens (graminées, herbes…), aliments (œufs,
fruits de mer, noix, graines, fèves, huile de coton, chocolat), sérum de cheval ou de
lapin (globulines anti-lymphocytes), latex, hormones (insuline, ADH…), enzymes…
- les haptènes ou autres substances de bas poids moléculaires : antibiotiques
(pénicillines, sulfonamides, céphalosporines, tétracycline, amphotéricine B,
nitrofurantoïne, aminoglycosides), anesthésiques locaux (lidocaïne, procaïne…).
- les polysaccharides (dextran).

3° PHYSIOPATHOLOGIE

Dans l’anaphylaxie, la réaction est de nature systémique, se produit rapidement après

administration de concentrations infimes de la substance dangereuse et est potentiellement
mortelle.
La caractéristique commune des réactions anaphylactiques est la survenue des
premières manifestations dans les secondes ou les minutes qui suivent l’introduction de
l’antigène, généralement par injection et moins fréquemment par ingestion.
L’étape de sensibilisation initiale induit la formation d’IgE spécifiquement dirigée
contre une substance déclenchante.
L’entré de l’antigène conduit à la formation d’IgE qui vont se fixer aux récepteurs de
haute affinité situés sur les mastocytes et les basophiles. L’entrée ultérieure de l’antigène
entraîne la combinaison de l’antigène aux IgE liées à ces cellules provoquant la sécrétion de
toute une variété de substances vaso-actives (médiateurs : histamine, prostaglandine D2,
leucotriènes C4 et D4, facteur activant les plaquettes, les protéases neutres… ) qui peuvent
être responsables des symptômes de l’anaphylaxie (urticaire et angio-œdème, œdème laryngé,
asthme, hypotension, vomissements, crampes et diarrhée). 
Ces médiateurs vont entraîner :
- (1) la dilatation des veinules et l’augmentation de la perméabilité vasculaire ;
- (2) la bronchoconstriction ;
- (3) la contraction des muscles lisses intestinaux ;
- (4) la dilatation des artérioles.
L’histamine est le principal produit sécrété. Elle provoque une vasodilatation veineuse
et artérielle, une augmentation de la perméabilité vasculaire et entraîne une diminution de la
PAD.
La PGD2 est un puissant vasodilatateur qui joue un rôle important dans le mécanisme
de l’hypotension des réactions d’anaphylactiques.
Les leucotriènes C4 et D4 provoquent une vasoconstriction artérielle coronarienne et
périphérique et entraînent également une dilatation veineuse et une augmentation de la
perméabilité vasculaire cutanée.
Les kinines sont des vasodilatateurs périphériques qui provoquent une hypotension
systémique et une vasoconstriction coronaire.
4° MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les manifestations cliniques de l’anaphylaxie comprennent :

- une obstruction des voies aériennes supérieures ou inférieures ou les deux (impression
de striction pulmonaire ou un wheezing ;
- un œdème laryngé peut être ressenti comme un « corps étranger » dans la gorge
provoquant un sifflement laryngé ;
- des urticaires très prurigineux localisés ou généralisés ;
- un angio-œdème qui est un œdème cutané localisé ;
- un emphysème ;
- un collapsus vasculaire ou un choc.

5° TRAITEMENT

Le diagnostic précoce de réaction anaphylactique est capital, car la mort peut survenir
dans tous les premiers instants qui suivent le premier symptôme.
Dans les formes modérées : 0,2 à 0,5 ml d’adrénaline à 1% en S/C.
Dans les formes sévères :
- voie d’abord veineuse ;
- adrénaline 5,0 ml à 1/10 000 à intervalle de 5 à 10 min en IV. Elle a un effet à la fois 
et  adrénergique : vasoconstriction, relâchement des muscles lisses bronchiques et
atténue l’augmentation de la perméabilité veinulaire ;
- liquide de remplissage ;
- dopamine si hypotension rebelle ;
- antihistaminique ;
- aminophylline ;
- corticoïdes lorsque persistent un bronchospasme et une hypotension.

CHAP. IV : PHYSIOPATHOLOGIE DES OEDEMES

4.1. DEFINITION
 L’œdème est définit comme une augmentation du volume des liquides interstitiels. Une
prise de poids de plusieurs kilogrammes précède habituellement l’apparition des oedèmes.
L’ascite et l’hydrothorax sont des formes particulières d’œdème par accumulation de liquide
dans les cavités péritonéale et pleurale respectivement. L’anasarque est un œdème généralisé
majeur.

4.2. PATHOGENIE

Le compartiment extracellulaire contient environ un tiers de l’eau total de l’organisme.

Ce compartiment est fait du volume plasmatique et de l’espace interstitiel.
Physiologiquement, le volume plasmatique représente environ 25% du compartiment
extracellulaire, le reste étant l’interstitium cellulaire. Les forces qui règlent la répartition des
liquides entre ces deux secteurs du compartiment extracellulaires sont connues sous le nom de
forces de Starling. La pression hydrostatique du système vasculaire et la pression oncotique
du liquide interstitiel tendent à favoriser le passage de l’eau des vaisseaux à l’espace
extravasculaire. A l’inverse, la pression oncotique liée aux protéines plasmatiques et la
pression hydrostatique du liquide interstitiel (tension tissulaire), favorisent les mouvements
liquidiens de l’espace extravasculaire vers le système vasculaire. Il en résulte un appel d’eau
et d’électrolytes vers le secteur extravasculaire à l’extrémité artériolaire des capillaires. Un
mouvement inverse se produit de l’espace interstitiel vers le système vasculaire de l’extrémité
veineuse des capillaires et du système lymphatique dont le flux augmentera en cas de passage
important de liquide du compartiment vasculaire vers le compartiment interstitiel, à moins
que les canaux lymphatiques ne soient obstrués.
Il suffira que l’une de ces pressions hydrostatique et oncotique, varie significativement
pour que se crée un mouvement liquidien net d’un compartiment extracellulaire vers l’autre.

La loi de Starling :
Accumulation de liquides = K [(Pc-Pif)- (pl-if)]-Qlymph
K = coefficient de perméabilité (directement proportionnel à la surface d’échanges et
inversement proportionnel à son épaisseur).
Pc = pression capillaire moyenne.
if = pression oncotique du liquide interstitiel.
 = coefficient de réflexion des macromolécule.
Pif = pression moyenne du liquide interstitiel.
pl = pression oncotique plasmatique.
Qlymph = débit lymphatique.

MECANISMES :

(1) Augmentation de la pression capillaire : elle résulte de l’élévation de la

pression veineuse du fait d’un obstacle local au drainage veineux ; soit
généralisée (insuffisance cardiaque congestive) ou de l’augmentation du
volume sanguin circulant du fait de l’administration de trop grosses quantités
de liquide que les reins ne pourront éliminer.

(2) Diminution de la pression oncotique : toutes les situations susceptibles

d’induire une hypoalbuminémie franche (dénutrition, insuffisance hépatique,
déperdition des protéines dans les urines ou le tube digestif ou catabolisme
excessif des protéines).
 (3) Altération de l’endothélium capillaire : dont la perméabilité augmente,
permettant le passage de protéines vers le secteur interstitiel. Cette altération peut
être d’origine chimique, bactérienne, thermique, traumatique, réactions
d’hypersensibilité (agression immunitaire).

(4) Obstruction lymphatique : obstacle au drainage lymphatique (éléphantiasis).

La constitution d’un œdème dépend de la modification de l’équilibre des forces de

Starling, dont résultera un mouvement liquidien du secteur vasculaire vers l’interstitium ou
vers un « troisième secteur » ou bien un mouvement liquidien du compartiment artériel vers
les cavités cardiaques ou la circulation veineuse elle-même.

LE VOLUME SANGUIN ARTERIEL EFFICACE (VSAE)

Le VSAE est diminué dans nombre d’états oedémateux, ce qui a pour conséquence toute une
série de réponses physiologiques visant à le normaliser. Le pivot de cette réponse est la
rétention sodée, donc hydrosodée. Si cette rétention hydrosodée ne suffit pas à normaliser de
façon durable le VSAE, le déséquilibre initial persistant, la rétention hydrosodée continue et
un œdème apparaît (se surajoute).

VSAE

Vasoconstriction rénine ADH

rénale

 angiotensine II

 flux plasmatique rénal

(fraction de
filtration)

 aldostérone  réabsorption
tubulaire proximale
de Na et H2O

Réabsorption  Réabsorption Rétention

tubulaire proximale tubulaire distale distale d’eau
de Na et H2O de Na

 Rétention rénale hydrosodée

  volume plasmatique

 transsudation

œdème  volume interstitiel

1° Réduction du Débit cardiaque

Quelle qu’en soit la cause, la réduction du DC s’accompagne d’une diminution du

VSAE ainsi que d’une diminution du débit sanguin rénal, d’une vasoconstriction des
artérioles rénales efférentes et d’une élévation de la fraction de filtration glomérulaire c’est-à-
dire du rapport entre filtration glomérulaire et débit plasmatique glomérulaire.

2° Facteurs rénaux

Au niveau rénal, il existe des modifications hémodynamiques : l’augmentation de la

vasoconstriction artériolaire rénale qui entraîne une diminution de la pression hydrostatique et
une augmentation de la pression oncotique dans les capillaires péritubulaires. Il en résulte une
réabsorption de sel et d’eau au niveau du tubule rénal. La chute de la pression de perfusion
rénale pourrait être responsable de l’augmentation de la réabsorption du sodium dans la
branche ascendante de l’anse de Henlé.
La diminution du VSAE induit un signal transmis par les cellules rénales
juxtaglomérulaires qui aboutit à une augmentation de la libération de la rénine par l’action de
trois mécanismes qui agissent en général de concert :
- la diminution de la perfusion rénale entraîne un remplissage incomplet des artérioles
rénales et d’une diminution de l’étirement des cellules juxtaglomérulaires, ce qui
entraîne la sécrétion et/ou l’excrétion de rénine.
- La réduction de la filtration glomérulaire fait que la quantité de NaCl atteignant le
tubule contourné distal diminue. La macula densa réagit par un mécanisme encore mal
connu en avertissant les cellules juxtaglomérulaires voisines qu’elles doivent produire
la rénine.
- L’activation des récepteurs -adrénergiques au niveau des cellules juxtaglomérulaires
(système nerveux sympathique et catécholamines circulantes) stimule la libération de
la rénine.
L’angiotensine II a une activité vasoconstrictrice surtout au niveau des artérioles
efférentes, et augmente de façon indépendante la réabsorption du sodium au niveau du tubule
contourné proximal.
L’aldostérone entraîne la rétention hydrosodée au niveau du tubule contourné distal.
N.B. la distension auriculaire et/ou une surcharge sodée entraîne la libération dans la
circulation du FAN qui conduit (i) à une excrétion de sel et d’eau (du fait de l’augmentation
du taux de filtration glomérulaire, de la diminution de la réabsorption de sodium au niveau du
tubule contourné proximal et de l’inhibition de la libération de rénine et d’aldostérone) et (ii)
à une dilatation artériolaire et veineuse.
3° Obstruction au drainage veineux (et lymphatique) des membres

Cette situation entraîne une augmentation de la pression hydrostatique dans les

capillaires en amont de l’obstacle, de telle sorte qu’il se produit un transfert accru d’eau du
secteur vasculaire vers le secteur interstitiel. Si l’autre système circulatoire de retour (les
lymphatiques) est également oblitéré, il s’opère une augmentation de volume des liquides
interstitiels du membre, c’est-à-dire une séquestration de liquide dans une extrémité, aux
dépens du volume sanguin circulant dans le reste du corps, ce qui a pour conséquence de
diminuer le VSAE.
Un nouvel état d’équilibre sera obtenu dans ces situations d’obstacle au retour veineux et
lymphatique d’un membre, lorsque la tension tissulaire, résultant de l’accumulation du liquide
interstitiel, aura suffisamment augmentée pour contrebalancer les modifications des forces de
Starling. L’accumulation de liquide finira par compenser le déficit du volume plasmatique,
bloquant les stimuli qui provoquaient la rétention d’eau et de sel. Ainsi, se produit-il une
augmentation localisée de volume du secteur interstitiel, sans modification du volume
plasmatique du fait des mécanismes de compensation découlant de l’anomalie initiale.
Une séquence d’événements analogue survient en cas d’ascite ou d’hydrothorax, au
cours desquels la séquestration ou l’accumulation de liquide dans une cavité entraîne une
diminution du volume vasculaire, conduisant à une rétention secondaire de sel et d’eau.

4° Insuffisance cardiaque congestive

Dans cette maladie, le défaut d’éjection systolique des ventricules et/ou l’altération de
la relaxation ventriculaire diastolique provoquent une accumulation de sang dans le cœur et la
circulation veineuse, ce qui diminue le volume artériel et induit la cascade d’événements sus-
décrite.
Dans l’insuffisance cardiaque modérée, une faible augmentation du volume sanguin
total peut compenser cette diminution du volume artériel et créer un nouvel état d’équilibre
car, par l’application des lois de Starling au niveau du cœur, une augmentation du volume
sanguin ventriculaire peut augmenter la force de contraction ventriculaire et donc le DC.
Dans l’insuffisance cardiaque sévère, la rétention liquidienne ne peut compenser la
diminution du VSAE. Les liquides en surplus sont alors accumulés dans la circulation
veineuse, ce qui augmente la pression hydrostatique du système lymphatique et des capillaires
et induit l’apparition de l’œdème.
Une vidange incomplète du ventricule (IC systolique) et/ou une relaxation
ventriculaire inadéquate (IC diastolique) entraîne une augmentation de la pression
télédiastolique.
En cas d’atteinte du VD, les pressions dans le système veineux périphérique et dans
les capillaires augmentent, d’où transsudation de liquide vers le secteur interstitiel et la
formation facilitée d’œdèmes.
En cas d’atteinte du VG, c’est alors la pression veineuse pulmonaire et la pression
capillaire pulmonaire qui augmentent ; ce qui peut entraîner un œdème pulmonaire ainsi que
la pression artérielle pulmonaire. Cette hypertension pulmonaire va alors perturber la vidange
du VD, d’où une augmentation de la pression télédiastolique du VD et des pressions
veineuses centrales et périphériques, favorisant l’apparition d’œdèmes périphériques. Quand
un œdème se constitue, le trouble des échanges gazeux qui en résulte induit une hypoxie qui
vient, à son tour, perturber la fonction cardiaque, provoquant parfois un cercle vicieux.

5° Syndrome néphrotique et autres causes d’hypoalbuminémie

 - Dans le syndrome néphrotique, la déperdition protéique urinaire massive fait baisser la
pression oncotique du plasma. Cela provoque une fuite d’eau vers l’interstitium, une
hypovolémie et la séquence d’événements décrite ci-dessus. Tant que
l’hypoalbuminémie restera sévère, l’eau et le sel ne pourront retourner dans le
compartiment vasculaire, le volume sanguin total et le VSAE continueront à baisser et
les stimuli de la rétention hydrosodée à fonctionner.
- Même séquence : hypoalbuminémie sévère comme dans les déficits nutritionnels
importants, les entéropathies exsudatives, maladies hépatiques chroniques graves.

6° Cirrhose

Le volume sanguin total est en règle augmenté lorsque la cirrhose s’accompagne d’une
circulation veineuse collatérale superficielle et de multiples petits anévrismes artério-veineux.
Par contre, la perfusion tissulaire, le VSAE et le volume sanguin intrathoracique sont
diminués, probablement du fait du passage de sang à travers ces fistules, de l’hypertension
portale et de la gêne au drainage lymphatique du foie.
L’hypertension intra hépatique semble être responsable d’une rétention sodée rénale.
Ces troubles sont fréquemment associés à une hypoalbuminémie secondaire à une diminution
de la synthèse hépatique, aggravant l’hypoalbuminémie relative, ce qui stimule le SRAA et
les autres mécanismes de rétention hydrosodée.
De plus, la diminution du métabolisme hépatique de l’aldostérone contribuera à élever
l’aldostéronémie.
Au début des troubles, les liquides interstitiels en excès se localisent surtout en amont
du système veineux portal et du système lymphatique hépatique obstrués, c’est-à-dire dans la
cavité péritonéale. Ce n’est que plus tard, quand l’hypoalbuminémie devient sévère, que l’on
observe un œdème périphérique.

7° Œdème idiopathique

Il s’observe presque exclusivement chez les femmes. Il se caractérise par des oedèmes
périodiques souvent accompagnés d’une distension abdominale. Le poids varie de façon
considérable au cours de la journée du fait d’une rétention hydrosodée liée à l’orthostatisme.

4.3 OEDEMES PULMONAIRES

Nous pouvons distinguer plusieurs types d’œdèmes pulmonaires selon leur

pathogénie :

1° Perturbation de l’équilibre de Starling

- augmentation de la pression capillaire pulmonaire :
 augmentation de la pression veineuse pulmonaire sans insuffisance
ventriculaire gauche (par exemple rétrécissement mitral) ;
 augmentation de la pression veineuse pulmonaire secondaire à une insuffisance
ventriculaire gauche ;
 augmentation de la pression capillaire pulmonaire secondaire à une élévation
de la pression artérielle pulmonaire (exemple œdème pulmonaire par
« surperfusion ») ;
- diminution de la pression oncotique :
 hypoalbuminémie ;
- augmentation de la pression négative de l’interstitium :
  correction rapide d’un pneumothorax par application d’une pression négative
unilatérale sur une large surface ;
 négativation des pressions pleurales par obstruction bronchique aiguë avec
augmentation des pressions de fin d’expiration.

2° Trouble de la perméabilité alvéolo-capillaire

- pneumopathie infectieuse : bactérienne, virale ou parasitaire ;
- inhalation des substances toxiques : chlore, dioxyde d’azote, fumée…
- substances étrangères dans la circulation : venin de serpent, endotoxines bactériennes ;
- poumon de choc ;
- CIVD ;
- Substances vasoactives endogènes : histamine, kinines ;
- Inhalation de liquide gastrique …

3° Insuffisance lymphatique
- lymphangite carcinomateuse ;
- lymphangite fibrosante comme la silicose.

4° Mécanismes inconnus ou imparfaitement compris

- œdème pulmonaire à haute altitude ;
- œdème pulmonaire neurogène ;
- overdose de narcotique (héroïne, morphine, méthadone…) ;
- embolie pulmonaire ;
- après anesthésie.

OEDEME PULMONAIRE CARDIOGENIQUE

Une élévation de la pression veineuse pulmonaire provoque un engorgement de la

vascularisation pulmonaire. Les poumons deviennent moins compliants, la résistances des
petites voies aériennes s’accroît et le débit lymphatique augmente afin de maintenir constant
le volume des liquides intravasculaire pulmonaire.
Lorsqu’elle est suffisamment importante et durable, l’augmentation de la pression
intravasculaire entraîne une inflation du volume extravasculaire malgré l’augmentation du
flux lymphatique. Dès ce stade intermédiaire les jonctions entre les cellules endothéliales des
capillaires s’élargissent, autorisant le passage des macromolécules dans l’interstitium, jusqu’à
ce stade l’œdème est purement interstitiel.
Une augmentation supplémentaire de la pression intravasculaire entraîne la rupture des
jonctions hermétique entre les cellules alvéolaires, provoquant l’issue d’un liquide contenant
des globules rouges et des macromolécules dans les alvéoles. A ce stade l’œdème est
alvéolaire.
Lorsque la membrane alvéolo-capillaire est encore plus détériorée, le liquide d’œdème
inonde les alvéoles et les voies aériennes.

4.4 OEDEME CEREBRAL

Le développement d’un œdème cérébral peut être d’origine vasogénique, cytotoxique

et/ou interstitiel.

1° Œdème cérébral vasogénique

 L’atteinte des cellules endothéliales de la barrière hémato-encéphalique (augmentation
de la perméabilité) permet aux macromolécules (protéines plasmatiques) d’entrer dans
l’espace interstitiel, entraînant avec elles l’eau qui leur est osmotiquement liée.

2° Œdème cérébral cytotoxique (ou intracellulaire)

Il s’agit de l’œdème des éléments cellulaires du cerveau surtout les astrocytes ; les
neurones, les cellules oligo-dendrogliales et les cellules endothéliales sont atteintes à
moindres degrés.
L’accumulation d’osmoles et d’eau intracellulaire provoque un gonflement des
cellules aux dépens du volume cérébral interstitiel. Cela suite à un dysfonctionnement des
pompes ioniques membranaires demandant de l’énergie dans les tissus ishémiques.

3° Œdème cérébral interstitiel

Il est largement lié à l’obstruction des voies normales d’écoulement du LCR,
entraînant une augmentation de la résistance à l’écoulement du LCR.

CHAP V : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIEVRE

5.1 DEFINITION

La fièvre est définie comme une élévation de la température corporelle au-dessus du

niveau normal (T° matinale : 37,2°C et T° vespérale : 37,7°C). Donc, toute température
matinale > 37,2°C et vespérale > 37,7°C est considérée comme fièvre.
Lors de la fièvre, la température de base est modifiée, de manière que les mécanismes
de thermorégulation maintiennent une température anormalement élevée.
L’hyperthermie correspond à une élévation de la température corporelle au-delà du
point d’équilibre hypothalamique.
Les circonstances de l’hyperthermie :
- perte des mécanismes de déperdition de la chaleur (brûlures par exemple) ;
- excès de production de la chaleur (exemple exercice physique intense) ;
- diminution de perte de chaleur (exemple : immersion dans des liquides chauds,
environnement trop chaud, médicaments inhibant la transpiration).

5.2 MECANISMES DE THERMOREGULATION

Le fonctionnement normal du corps (réactions chimiques, système enzymatiques)

dépend d’une température du corps relativement constante.
Le contrôle de la température corporelle, comprenant les différents procédés physiques
et chimiques de production ou de perte de chaleur, dépend de l’hypothalamus.
Ce système de régulation thermique comprend les trois éléments essentiels :
- des récepteurs sensibles à la température centrale ;
- des mécanismes effecteurs, comprenant les effecteurs vasomoteurs, ceux de la
transpiration et du métabolisme ;
- des structures d’intégration qui déterminent si la température est trop élevée ou trop
basse et qui activent la réponse motrice nécessaire.
Les différents stimuli sont : impulsions sensorielles, impulsions liées au
comportement, exercice physique, influences endocriniennes, température du sang circulant à
l’intérieur des centres hypothalamiques.
 L’équilibre entre production et perte de chaleur détermine la température corporelle.

1° Production de chaleur

Dans le corps, la chaleur est produite par l’exercice musculaire, l’assimilation (c’est-à-
dire lors de la digestion des aliments) et par tous les processus vitaux qui contribuent au
métabolisme de base.
Les principales sources de production de chaleur sont la thermogenèse des hormones
thyroïdiennes et l’action de l’ATP sur la pompe à sodium de toutes les membranes.

L’énergie peut être aussi passivement reçue de l’environnement.

2° Perte de chaleur

L’organisme perd de la chaleur par :

- convection : résulte du gradient de température existant entre la surface corporelle et
l’air ambiant ;
- conduction : lors d’un contact direct avec la surface corporelle ;
- radiation : échange de l’énergie électromagnétique entre l’organisme et
l’environnement rayonnant ;
- évaporation (+++) de l’eau dans les voies respiratoires (évaporation de l’humidité
présente dans les voies respiratoires) et sur la peau.
De faibles quantités de chaleur sont utilisées pour réchauffer les aliments et la boisson
et perdues dans les urines et les fécès.
Le principal mode de régulation des pertes de chaleur est la variation du volume
sanguin circulant à la surface de l’organisme. Une circulation importante dans la peau et les
tissus sous cutanés amène la chaleur vers la surface, d’où elle peut s’échapper. De plus, la
transpiration augmente les pertes de chaleur en permettant à l’eau de s’évaporer. Lorsqu’il est
nécessaire de conserver la chaleur, les stimuli adrénergiques du système nerveux autonome
provoquent une nette diminution du flux sanguin vers la surface, ce qui entraîne une
vasoconstriction et transforme la peau et les tissus sous cutanés en couches isolantes.
L’isolation peut être améliorée en portant des vêtements supplémentaires.
Une augmentation de la température centrale déclenche les mécanismes de perte de
chaleur tandis qu’une chute de la température active les mécanismes de production et de
conservation de la chaleur.

5.3 PATHOGENIE

Les substances qui provoquent une fièvre sont appelés pyrogènes soit d’origine
exogène ou endogène.
Les pyrogènes exogènes proviennent de l’environnement. En majorité, il s’agit des
micro-organismes, leurs produits ou des toxines : endotoxine (lipopolysaccharide qui
appartient à la membrane de toutes les bactéries Gram négatif), acide téicoïque
(staphylocoque), enterotoxines et autres toxines variées.
 En général, les pyrogènes exogènes induisent la formation de pyrogènes endogènes
chez l’hôte par stimulation des cellules du système immunitaire principalement les
monocytes/macrophages et à moindre degré, les lymphocytes.
Les pyrogènes endogènes sont des cytokines pyrogènes : Interleukine 1alpha (IL-1),
IL-1, tumor necrosis factor alpha (TNF), TNF, IL-6, interféron alpha (IFN).
Ces cytokines sont sécrétées à l’échelle locale ou générale, gagnent la circulation et entraînent
une fièvre en agissant au niveau du thermostat hypothalamique. Probablement par production
au niveau hypothalamique de prostaglandines (PGE2) par les cellules endothéliales.
Ces cytokines ont également des effets sur l’hématopoïèse, l’inflammation et la régulation du
métabolisme cellulaire.

La fièvre augmente probablement la capacité à lutter contre l’infection.

En effet,
- la croissance et la virulence de certaines espèces bactériennes sont altérées à des
températures élevées ;
- les températures de l’ordre de la fièvre stimulent l’activité phagocytaire et bactéricide
des polynucléaires neutrophiles et les effets cytotoxiques des lymphocytes.
Cependant,
- l’inconfort ;
- le « coût » élevé (pour chaque élévation de la température corporelle de 1°C, la
consommation en O2 augmente de 13% parallèlement à la dépense énergétique) ;
- l’IL-1 et le TNF accélèrent le catabolisme musculaire avec perte de poids et
négativation de la balance azotée secondaires. Les muscles squelettiques sont la source
essentielle d’énergie, avec libération des acides aminés nécessaires à la
néoglucogenèse, à la synthèse des protéines de la phase aiguë de l’inflammation et des
cellules immunitaires.
- la fièvre réduit le niveau de vigilance et est parfois à l’origine du syndrome
confusionnel ou d’une obnubilation ;
- les enfants sont prédisposés aux convulsions.

5.4 MECANISMES DE L’ANTIPYREXIE ET TRAITEMENT

Les AINS inhibent la fièvre en bloquant la synthèse des prostaglandines à travers

l’endothélium vasculaire de l’hypothalamus, par inhibition de la cyclo-oxygénase. Cependant,
ils ne diminuent pas la production des pyrogènes endogènes et pourraient augmenter la
production de certaines de ces protéines en particulier le TNF.
Les glucocorticoïdes inhibent directement la production des pyrogènes endogènes par
les cellules mononuclées.
Une température supérieure ou égale à 40°C est bien tolérée chez la plupart des
individus. De plus, quand la cause de la fièvre a été déterminée, sa surveillance est un
important indicateur de l’effet de la thérapeutique spécifique.
Dans certaines circonstances, un traitement actif de la fièvre est nécessaire : infarctus du
myocarde, insuffisance cardiaque, sujets prédisposés à des crises convulsives (enfants par
exemple) et les femmes enceintes ; car la fièvre augmente le travail cardiaque et les besoins
en oxygène du myocarde, le risque de convulsions, et peut avoir un effet tératogène.
La température excédant 40°C est une menace vitale et doit être diminuée
immédiatement.

CHAP. VI : PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

6.1 INTRODUCTION

La douleur est une sensation et une émotion désagréables localisée à une partie du corps.
Témoin universel de maladie, la douleur est le plus fréquent motif de consultation.
La douleur peut être aiguë (post-opératoire, traumatisme aigu) ou chronique (lorsqu’elle
persiste pendant au moins 3 mois).
Physiologiquement la douleur peut être classée comme :
- somatique due à l’activation des récepteurs périphériques et des nerfs somatiques
sensoriels afférents sans lésions du nerf périphérique ou du système nerveux central ;
- viscérale due à l’activation des récepteurs viscéraux nociceptifs et des nerfs viscéraux
afférents ;
- neurogène due à une lésion directe des récepteurs périphériques, des nerfs, du système
nerveux central.

6.2 VOIES SENSITIVES DE LA DOULEUR

Les voies sensitives de la douleur ont pour fonction la détection, le repérage et l’identification
des lésions tissulaires.
1° Afférence nociceptive primaire
Les corps cellulaires sont situés dans les ganglions spinaux. Après son émergence du corps
cellulaire, l’axone afférent primaire se divise pour envoyer un faisceau à la moelle épinière et
un autre vers les organes.
Les récepteurs nociceptifs sont des terminaisons nerveuses nues qui répondent à différents
types de stimuli délétères (chaleur, fortes stimulations mécaniques, substances corrosives…).
On distingue deux types de fibres nociceptives : les fibres afférentes primaires A à
conduction rapide et les fibres C à conduction lente.

2° Sensibilisation
Les stimuli intenses, répétés ou prolongés, une lésion tissulaire ou une inflammation abaissent
le seuil d’activation des afférents nociceptifs primaires : leur fréquence de décharge est plus
élevée pour toutes les intensités de stimuli c’est-à-dire des stimuli habituellement anodins
déclenchent une sensation douloureuse.
Les médiateurs de l’inflammation comme la bradykinine, certaines prostaglandines et les
leucotriènes peuvent activer et/ou sensibiliser les afférents primaires.
En cas de lésion comportant une composante inflammatoire, les structures comme les
articulations ou les viscères creux (qui sont relativement peu sensibles aux stimuli mécaniques
ou thermiques délétères dans les conditions normales) deviennent extrêmement sensibles à
une stimulation mécanique.

3° Fonction effectrice des afférents nociceptifs

La plupart des nocicepteurs contiennent des polypeptides qui sont libérés au niveau de leurs
terminaisons périphériques quand ils sont activés. Par exemple, la substance P possède des
multiples activités biologiques : puissant vasodilatateur, induit une dégranulation des
mastocytes, est chémotactique pour les leucocytes, augmente la synthèse et la libération des
médiateurs de l’inflammation.
Les nocicepteurs afférents primaires ne sont pas seulement les messagers passifs d’une
menace d’agression tissulaire ; ils jouent également un rôle actif dans la protection tissulaire
par ces fonctions effectrices.

6.3 VOIES CENTRALES DE LA DOULEUR

1° Moelle
Les axones des neurones nociceptifs pénètrent dans la moelle épinière par la racine
postérieure. Ils se terminent dans la corne postérieure de la substance grise médullaire. Leurs
terminaisons sont en contact avec les neurones médullaires qui transmettent le signal
douloureux aux territoires cérébraux participant à la perception de la douleur. L’axone de
chaque neurone nociceptif primaire a des connexions avec de nombreux axones médullaires
(théorie de facilitation de la douleur projetée) et chaque axone médullaire reçoit des influx
convergents de multiples neurones nociceptifs (théorie de convergence de la douleur projetée)
provenant des viscères, des structures musculosquelettiques profondes et de la peau
(phénomène de douleur projetée).
La corne postérieure représente une « porte » à travers laquelle les influx dans les fibres des
nerfs sensitifs sont transformés en influx dans les voies ascendantes. Il apparaît que le passage
à travers cette porte dépend de la nature et du type d’influx arrivant à la substance gélatineuse
de Rolando et ses environs. De plus, cette porte est également mise en jeu par les influx des
voies descendantes provenant de l’encéphale et des collatérales provenant des fibres des
cordons postérieurs médullaires.

2° Voies ascendantes
Le faisceau spinothalamique envoie ses axones au thalamus contro-latéral :
- dans la région ventrobasale du thalamus. De là, partent les fibres vers le cortex
somatosensitif. Cette voie semble particulièrement importantes pour les aspects
discriminatifs d’une douleur c’est-à-dire sa localisation, son intensité et son type ;
- les axones du faisceau spinothalamiques ont également reliés aux régions thalamiques
médianes connectées au cortex frontal et au système limbique. Cette voie contrôlerait
la dimension affective et végétative de la douleur.

3° Modulation de la douleur
En effet, une même blessure provoque une douleur qui sera ressentie de façon très variable
selon les situations ou les individus.
Il existe des circuits cérébraux modulant l’activité des voies de transmission de la douleur.
Une voie a été étudiée de façon précise. Elle a des connections au niveau de l’hypothalamus,
la protubérance et du bulbe pouvant ainsi contrôler sélectivement les neurones médullaires
transmetteurs de l’information douloureuse par un système ascendant. Chacune des structures
constitutives de ce système contient des récepteurs aux opiacés et est sensible à leur
administration directe (effet antalgique des analgésiques narcotiques comme la morphine). En
même temps que des récepteurs aux opiacés, les composants clés de ce circuit modulateur
contiennent des peptides opiacés endogènes comme les enképhalines et la -endorphine. Une
douleur prolongée ou la peur l’activent de façon nette. On a démontré que ces endorphines
étaient libérées durant une intervention chirurgicale ainsi que chez les malades recevant un
placebo comme antalgique.
La modulation de la douleur est bidirectionnelle. Les circuits modulant la douleur produisent
non seulement une analgésie mais sont également capables de majorer la douleur. Les
neurones inhibiteurs comme les neurones facilitateurs de la douleur dans le bulbe se projettent
et régulent les neurones nociceptifs médullaires.

6.4 DOULEUR D’ORIGINE NEUROLOGIQUE

Le système nerveux transmet des signaux codés qui sont traduits en douleur. Les lésions du
système nerveux périphérique ou central peuvent être responsables d’une perte ou d’une
diminution de la sensation douloureuse. De façon paradoxale, une lésion ou un
dysfonctionnement du système nerveux peuvent être responsables de douleur (exemple
neuropathie diabétique, zona). Elles se traduisent par des sensations désagréables à type de
brûlure, de picotement ou de choc électrique et peuvent être déclenchées par le contact le plus
léger.
Mécanisme :
Les fibres afférentes nociceptives primaires, ainsi que les nocicepteurs, deviennent très
sensible à une stimulation mécanique et génèrent des influx en l’absence de stimulation. Les
fibres afférentes primaires lésées peuvent également acquérir une sensibilité à la
noradrénaline libérée par les neurones sympathiques postganglionnaires. De plus, les
neurones médullaires transmetteurs de la douleur, coupés de leur influx normal, peuvent
devenir spontanément actifs.

6.5 THERAPEUTIQUE

1° Traitement de la douleur aiguë

Le traitement idéal de toute douleur est la suppression de sa cause.
Les antalgiques sont le traitement de première intention : antalgiques non opiacés (aspirine,
paracétamole, AINS…) ; antalgiques opiacés (codéine, morphine, méthadone…).

2° Traitement de la douleur chronique

La prise en charge des malades présentant une douleur chronique est une épreuve
intellectuelle et affective.
Plusieurs facteurs peuvent déclencher, entretenir ou exacerber une douleur chronique :
- en premier lieu : présence d’une maladie particulièrement douloureuse pour laquelle
on ne dispose d’aucun traitement : cancer, arthrose, migraine, neuropathie…
- en deuxième lieu : il peut s’agir de facteurs neurologiques ou somatiques perpétuant la
douleur, initiée par une maladie organique et qui perdurent après guérison de cette
dernière (par exemple lésions des nerfs sensitifs comme le zona) ;
- en dernier lieu : toute une série de troubles d’ordre psychologique peut exacerber ou
même déclencher une douleur.
Le caractère non systématisé de la douleur apporte d’autres indices en faveur du rôle des
perturbations d’ordre psychologique.
Une approche multidisciplinaire reposant sur des médicaments (antidépresseurs tricycliques,
anticonvulsivants et antiarythmiques), un soutien psychologique, une kinésithérapie, des blocs
neuraux et même la chirurgie peuvent être requise pour améliorer la qualité de vie du malade.

CHAP. VII : PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES HYDRO-

ELECTROLYTIQUE ET ACIDO-BASIQUE

7.1 ANOMALIES DE L’HOMEOSTASIE DE L’EAU ET DU SODIUM

7.1.1 CONSIDERATIONS PHYSIOLOGIQUES

Le volume sanguin efficace fait référence au volume sanguin délivré aux organes sensibles au
volume, essentiellement le rein et le cerveau.
Chez l’adulte sain, l’eau totale représente environ 60% du poids du corps et se repartit dans
deux compartiments :
- le compartiment liquidien intracellulaire : 2/3 de l’eau totale (40%) ;
 - le compartiment extracellulaire : 1/3 restant composé du volume sanguin, formé du
plasma et des éléments figurés du sang, représente le 1/3 du liquide extracellulaire et
l’interstitium qui contient le reste du liquide de ce compartiment. La composition du
fluide interstitiel est comparable à celle du plasma, avec toutefois la différence
importante d’un contenu en protéines beaucoup plus faible.
Le sodium et l’anion qui l’accompagne, essentiellement le chlore ou le bicarbonate
constituent les principaux solutés du liquide extracellulaire.
Les mouvements de fluide entre les secteurs vasculaire et interstitiel ont lieu dans le capillaire
et résultent des effets conjugués du gradient de pression hydrostatique et du gradient de
pression osmotique.
Equation de Starling : Jv = Kf (p-)
Jv = flux de liquide transféré du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel ;
Kf = coefficient de perméabilité de la paroi capillaire ;
p et  = différence de pression hydrostatique et osmotique entre capillaire et interstitium.
La concentration interstitielle de protéines étant très faible, le terme  de l’équation de
Starling peut être assimilé à la pression oncotique plasmatique, essentiellement due à
l’albumine.

1° Homéostasie de la répartition des fluides de l’organisme

Les mécanismes de régulation de cette homéostasie ont pour caractéristique fondamentale de
privilégier le maintien de la volémie circulante.
Deux mécanismes cardinaux protègent le volume du liquide extracellulaire (réponse
volémique intégrée) :
- (1) les variations des paramètres de l’hémodynamique systémique : tachycardie,
augmentation des résistances périphériques et la diminution de la capacitance veineuse
(modulée non seulement par l’ADH, les catécholamines et l’angiotensine II, mais
aussi par une série des facteurs dérivés des cellules de l’endothélium vasculaire :
endothéline, thromboxane A2 et PGH2 avec comme principaux inhibiteurs de ces
modifications hémodynamiques systémiques : PGE2, FAN et NO). Ces mécanismes
dans les minutes qui suivent la perte de volume extracellulaire ;
- (2) les variations du bilan du sodium extracellulaire et de l’eau : soif, réabsorption
(rétention) rénale d’eau et de sodium dont la stimulation demande 12 à 24 heures pour
se mettre en place (médiateurs activateurs : catécholamines, aldostérone, ADH et
inactivateurs : PGE2 et FAN).
Ces mécanismes maintiennent le remplissage de l’arbre vasculaire et sont, en conséquence,
activés par les pertes de fluide extracellulaire, par l’incapacité de transférer des liquides de
l’interstitium vers le secteur vasculaire (exemple en cas d’ascite) ou par l’incapacité de
transférer du fluide du secteur veineux vers le secteur artériel (exemple insuffisance
cardiaque).
a) Eléments senseurs et effecteurs
Les variations de la volémie efficace en deçà des limites acceptables des fluctuations
physiologiques sont perçues par des barorécepteurs extrarénaux situés aussi bien dans les
secteurs vasculaires à basse pression (oreillette droite et veines thoraciques principales) et à
haute pression (sinus carotidien et crosse de l’aorte).
L’activation de ces barorécepteurs :
- Stimule (1) l’activité sympathique et une augmentation des catécholamines
circulantes. Cette réponse catécholamique rapide élève la pression en augmentant la
résistance artériolaire et la fréquence cardiaque, tout en diminuant la capacitance
veineuse. L’augmentation des résistances artériolaires diminue la pression
hydrostatique capillaire, favorisant le transfert de fluide de l’interstitium vers le
 secteur vasculaire. Les terminaisons nerveuses adrénergiques sont au contact direct
des cellules épithéliales tubulaires, et la stimulation des nerfs rénaux sympathiques
stimule la réabsorption tubulaire proximale de sodium.
- entraîne la libération de (2) vasopressine (ADH) qui entraîne une antidiurèse.
En plus de ces barorécepteurs extrarénaux, l’appareil juxtaglomérulaire fonctionne comme un
système barorécepteur intrarénal. La stimulation sympathique, la réduction de la pression dans
l’artériole afférente et la réduction du débit tubulaire distal de sodium stimulent la libération
de la rénine par les cellules de l’appareil juxtaglomérulaire qui accélère (3) la formation
d’angiotensine II.
L’angiotensine II a trois effets majeurs sur la conservation de la volémie : vasoconstriction,
libération d’aldostérone et l’angiotensine II formée dans le système nerveux central est un
puissant stimulant de la soif.
(4) Enfin, des facteurs produits et libérés par les cellules de l’endothélium vasculaire :
endothéline 1 (vasoconstricteur puissant) et les agents vasoconstricteurs dérivés de la voie de
la cyclo-oxygénase : thromboxane A2 et prostaglandine H2.
b) Eléments rénaux
Le rein répond à une diminution discrète du volume du liquide extracellulaire en augmentant
la réabsorption tubulaire proximale de sodium, sans modification de la filtration glomérulaire
ni par les mécanismes osmorégulateurs ;
A relativement faible concentration, l’angiotensine II a un effet vasoconstricteur sur l’artériole
glomérulaire efférente, mais pas sur l’artériole afférente. Ainsi, en augmentant la fraction de
filtration glomérulaire, l’angiotensine II augmente la pression oncotique du capillaire
péritubulaire, stimulant la réabsorption tubulaire proximale de sodium. L’angiotensine stimule
la sécrétion d’aldostérone d’où augmentation de la réabsorption tubulaire distale de sodium.

c) Rétrocontrôle négatif
L’oxyde nitrique est le vasodilatateur nitré endogène majeur sécrété et libéré par les cellules
de l’endothélium vasculaire donc inhibe l’action des catécholamines, de la vasopressine, de
l’endothéline.
Le FAN et les PGE sont les principaux éléments du rétrocontrôle négatif de la régulation
rénale de la volémie.
- FAN libéré des cellules des oreillettes en réponse à la distension auriculaire a trois
propriétés : (1) diminue la libération d’ADH et inhibe la sensation de soif induite par
l’angiotensine II ; (2) inhibe la sécrétion d’aldostérone donc la conservation rénale du
sodium. Le FAN pourrait aussi bloquer par effet direct, la réabsorption d’eau et de
sodium dans le tubule collecteur ; (3) FAN est un vasodilatateur puissant qui
augmente de façon marquée le débit sanguin rénal.
- PGE sont des vasodilatateurs puissants. Elles sont produites au niveau du glomérule
sous l’action d’angiotensine II qui active la libération d’éicosanoïdes et à partir des
cellules interstitielles de la médullaire interne en réponse à l’augmentation de
l’osmolarité médullaire. Elles agissent par trois mécanismes : (1) ont un effet
natriurétique dû à la fois aux modifications hémodynamiques (vasodilatation) qu’elles
entraînent et un effet inhibiteur direct de la réabsorption du sodium ; (2) sont des
vasodilatateurs puissants, et jouent par conséquent un rôle important dans la protection
du rein contre l’ischémie dans les situations où les concentrations d’agents
vasoconstricteurs comme l’angiotensine II et l’adrénaline sont élevées. (3) La PGE 2
antagonise les effets tubulaires de l’ADH et s’oppose à la réabsorption de l’eau.

2° Régulation du volume extracellulaire

Les transferts de fluide entre les compartiments intracellulaire et extracellulaire sont régis par
la loi de Starling, et les forces en jeu de part et d’autre de la membrane cellulaire sont
exclusivement osmotiques. Des modifications significatives du volume extracellulaire,
particulièrement dans le système nerveux central, peuvent être létales. Le maintien d’une
osmolalité normale vise ainsi à prévenir des modifications délétères du volume cellulaire.
Le transport des cations médié par la Na+-K+-ATPase est l’élément majeur de la régulation du
volume cellulaire quand l’osmolalité efficace (osmolalité « perçue » au travers d’une
membrane cellulaire) est normale. Il permet de maintenir la concentration intracellulaire des
cations (et donc l’osmolalité) égale à celle du fluide interstitiel et contribue à maintenir la
prédominance respective du sodium dans le compartiment extracellulaire et du potassium
dans le compartiment intracellulaire. Quant l’osmolalité extracellulaire efficace est élevée ou
diminuée, des mécanismes supplémentaires sont mis en œuvre pour maintenir constant le
volume cellulaire (surtout pour le cerveau). Par exemple dans les hypotonies plasmatiques,
l’augmentation du volume cellulaire est limitée par la fuite de KCl de la cellule et dans les
hypernatrémie chronique, la diminution du volume du cerveau est minimisée par
l’accumulation des solutés non électrolytiques (« osmoles idiogènes » ou « osmolytes » qui
sont les acides aminés, la bétaïne, l’urée) dans les cellules cérébrales.
Les mécanismes d’osmorégulation sont activés quand l’hypertonicité des fluides
extracellulaires est due à un soluté qui ne peut pas pénétrer dans la cellule.

3° Bilan de l’eau
Trois types de récepteurs sont impliqués dans la régulation du bilan de l’eau :
- deux d’entre eux, les osmorécepteurs et le centre de la soif, sont sensibles à des
variations discrètes (2%) de l’osmolalité plasmatique efficace. Ces variations
stimulent les cellules osmoréceptrices qui entraînent la sécrétion de l’hormone
effectrice l’ADH et à déclencher la sensation de soif par l’intermédiaire de la
production centrale d’angiotensine II ;
- les barorécepteurs sont sensibles aux variations de la volémie. Quand la volémie
s’abaisse d’environ 10%, les mécanismes volodépendants stimulent la libération
d’ADH. La contraction volémique agit par ailleurs comme un puissant stimulus de la
soif par le biais de l’angiotensine II circulante .
La réhydratation active des voies de rétrocontrôle négatif qui inhibent les mécanismes de
conservation de l’eau : le FAN, le réflexe oropharyngé (la stimulation oropharyngée,
déclenchée par la boisson, inhibe la sécrétion d’ADH et la soif avant même que l’eau ne soit
absorbée et la PGE2 (inhibe les effets tubulaires de l’ADH).

4° Régulation de la natrémie
Le rein régule la natrémie en augmentant ou en diminuant l’excrétion d’eau libre.
Le terme « eau libre » fait référence à la quantité d’eau ne contenant pas de solutés qu’il faut
ajouter ou soustraire aux urines pour égaliser l’osmolalité urinaire à celle du plasma. L’eau
libre est générée par le rein dans les segments de dilution du néphron par la réabsorption de
solutés, non accompagnée d’une réabsorption iso-osmotique d’eau, permettant ainsi la
formation et l’excrétion d’urines diluées. L’eau libre est réabsorbée dans le canal collecteur.
Le taux de réabsorption de l’eau y est essentiellement régulé par l’ADH.

7.1.2 DEPLETION VOLEMIQUE

1° Définition
Une hypovolémie vraie est définie par une diminution de l’eau corporelle totale, du volume
fonctionnel du secteur extracellulaire et du volume du secteur intracellulaire. Elle survient
lorsque les entrées d’eau et de sodium sont inférieures à la somme des pertes rénales et
extrarénales.

2° Physiopathologie

(1) Déficit hormonal :

- déficit en ADH dans le diabète insipide ;
- hypoaldostéronisme comme dans la maladie d’Addison (qui altère la production
d’aldostérone) ou les atteintes de l’interstium rénal (responsables d’une altération des
capacités de production de rénine) d’où fuite rénale de sodium et partant d’eau.
(2) Atteinte rénale :
- altération des mécanismes tubulaires de réabsorption de l’eau et du sodium :
néphropathies tubulaires (diabète insipide néphrogénique, abus des diurétiques) ;
- filtration excessive (diurèse osmotique) : administration de mannitol, acidocétose
diabétique, coma hyperosmolaire diabétique. La filtration par le glomérule de larges
quantités de solutés non ou peu réabsorbables entraîne une perte volémique en
dépassant les capacités rénales de réabsorption d’eau et de sodium ; dans cette
situation, les pertes d’eau prédominent et une hypernatrémie s’installe le plus
souvent ;
- maladie rénale générale : l’insuffisance rénale chronique, quelle qu’en soit la cause,
une perte obligatoire de sodium est présente.
(3) Pertes extrarénales :
- fuite d’eau et de sodium par l’hémorragie, les pertes cutanées (sudation excessive
lorsque la température ambiante est élevée ou lors de la fièvre, fuites massives de
plasma et de fluides interstitiels dans les brûlures) et pertes gastro-
intestinales (vomissements, diarrhée).

Les manifestations cliniques de la contraction volémique, quelle qu’en soit la cause sont en
rapport avec le remplissage insuffisante du secteur extracellulaire (extravasculaire) et les
réponses rénales hémodynamiques qui lui font suite. Par conséquent, les signes cliniques
dépendent des relations de 4 facteurs majeurs : l’amplitude de la perte de volume ; la vitesse à
laquelle cette perte s’est constituée ; la nature du fluide perdu, c’est-à-dire la quantité relative
de sel accompagnant la perte d’eau ; et enfin l’amplitude de la réponse vasculaire à
l’hypovolémie (exemple en cas de réserve myocardique diminuée comme dans la
myocardiopathie).

3° Défaillance circulatoire sans perte de fluides

Il s’agit des situations pathologiques au cours desquelles le degré de réplétion de l’arbre

vasculaire est inadéquat, sans qu’une déplétion volémique par perte de fluide soit associée, et
qui s’accompagne même souvent d’une augmentation de l’eau totale de l’organisme.
Trois types de situations :
- insuffisance cardiaque : le remplissage du secteur vasculaire artériel est liée à
l’incapacité du myocarde à transférer le sang du secteur veineux vers le secteur
artériel ;
- augmentation de la capacitance veineuse cirrhose, états septiques qui s’accompagnent
d’un shunt artérioveineux et d’une baisse des résistances vasculaires systématiques ;
 - transfert de fluide du secteur vasculaire au secteur interstitiel en cas de brusque
aumentation de la perméabilité des capillaires périphériques ou hypoalbuminémie
(diminution de la pression oncotique du secteur vasculaire.

4° Traitement

L’objectif principal du traitement de la déplétion volémique est l’expansion du secteur

extracellulaire par la compensation du déficit en fluides.
(1) La capacité d’une solution cristalloïde à expandre le secteur extracellulaire dépend de
sa composition :
- Sérum glucosé 5% : si le métabolisme glucidique est normal, cela revient à
administrer de l’eau pure, qui se répartira de façon uniforme avec l’eau total de
l’organisme ;
- Sérum physiologique (salé) : la capacité d’expansion est préférentiellement le secteur
extracellulaire (vasculaire et interstitiel).
(2) Les solutions colloïdes (plasma, albumine) entraînent une expansion préférentielle du
secteur intravasculaire.
(3) Le sang a la plus grande capacité d’expansion du volume vasculaire.

7.1.3 SURCHARGE VOLEMIQUE

1° Définition

Les états d’expansion volémique (hyperhydratation extracellulaire) sont caractériser par une
augmentation de l’eau totale corporelle totale, qui s’accompagne généralement d’une
augmentation du contenu en sodium de l’organisme. Certains de ces états sont caractérisés par
une dissociation entre le contenu total en eau et en sodium de l’organisme et le volume du
compartiment extracellulaire.
Une expansion volémique survient dès que les entrées d’eau ou de sodium dépassent la
somme des sorties rénales et extrarénales.

2° Physiopathologie

On distingue 3 types physiopathologiques :

(1) le déséquilibre des forces de Starling qui régissent les transferts de fluide entre le
capillaire et l’interstitium. Ce déséquilibre entraîne une expansion du secteur
interstitiel aux dépens du secteur vasculaire. Ces situations entraînent une rétention de
sodium accompagnée d’oedèmes. Par définition ce groupe est caractérisé par une
augmentation de la pression hydrostatique capillaire (insuffisance cardiaque droite),
une diminution de la pression oncotique capillaire (syndrome néphrotique) ou une
association de deux (cirrhose avec hypoalbuminémie et hypertension portale).
(2) les hypersécrétions hormonales primitives entraînent une augmentation de la volémie
efficace due à un dérèglement primitif de la production :
- d’ADH : expansion intéresse les deux secteur intra et extracellulaire (l’hyponatrémie
de dilution est le signe cardinal) ;
- de minéralocorticoïdes (hyperaldostéronisme primaire) : expansion préférentielle du
secteur extracellulaire avec hypertension.
Dans ces situations les oedèmes ne sont pas caractéristiques car on arrive à un état
d’équilibre caractérisé par une expansion volémique stable, où les entrées de Na et d’eau
sont égaux.
 (3) la rétention rénale primitive de Na, alors que les effecteurs hormonaux sont
normalement régulés, entraîne une augmentation de la volémie efficace :
glomérulonéphrite aiguë (mécanismes rénaux encore mal identifiés) entraîne une
rétention de sel et de l’eau avec hypertension et œdème.

3° Traitement

Le traitement de ces situations d’expansion volémique repose sur la caractérisation précise de

la nature de l’anomalie responsable. La pierre angulaire du traitement des hypervolémies par
rétention de Na est l’association de la restriction sodée et des diurétiques.

7.1.4 HYPO-OSMOLALITE

1° Définition

Dans les situations d’hypotonie, le rapport entre les solutés et l’eau des fluides de l’organisme
est diminué, et l’osmolalité plasmatique et la natrémie sont abaissées en parallèle.
2° Physiopathologie

L’hypotonicité vraie doit être distinguée des situations où la natrémie mesurée est basse, alors
que l’osmolalité mesurée est normale ou élevée. Au cours de l’hyperglycémie ou lors de
l’administration de mannitol, ces molécules restent confinées dans l’espace extracellulaire
entraînant un transfert d’eau à partir des cellules. Il en résulte une baisse de la natrémie alors
que l’osmolalité est normale ou élevée.
(1) Une hyponatrémie associée à une hypotonicité des fluides extracellulaires se
développe dès lors que les entrées d’eau dépassent la somme des pertes rénales et
extrarénales.
(2) Une hyponatrémie avec hypo-osmolalité peut aussi survenir si la capacité maximale de
dilution est diminuée.
En effet, l’addition d’eau libre au plasma, soit en raison d’une incapacité rénale à
générer l’eau libre, soit parce que l’absorption d’eau libre est augmentée, entraîne une
baisse de la natrémie :
 défaut de génération d’eau libre se rencontrent dans les situations où la charge
de solutés délivrée au segment de dilution (néphron distale) est diminuée soit
diminution de la quantité de sodium délivré au segment de dilution (lorsque la
volémie efficace est diminué comme dans l’insuffisance cardiaque congestive,
hypoalbuminémies franches, états oedémateux s’accompagnant d’un déficit de
remplissage de l’arbre vasculaire…) soit diminution de la quantité de solutés
délivrés au canal collecteur (exemple potomanie à la bière) ;
 la stimulation hormonale (ou l’excès hormonal : ADH ou substances ADH-
like) de la conservation de l’eau (augmentation d’absorption d’eau libre)
entraîne une hyponatrémie et une hyperhydratation. L’expansion volémique
stimule la libération du facteur atrial natriurétique, qui stimule l’excrétion
sodée en augmentant le débit de filtration glomérulaire et en inhibant la
réabsorption tubulaire distale de Na. De plus, l’expansion volémique a un effet
inhibiteur direct sur la réabsorption de Na et d’acide urique par le tubule
proximal.
Dans les deux cas, d’hypovolémie efficace et des états oedémateux s’accompagnant d’un
déficit de remplissage de l’arbre vasculaire, deux facteurs contribuent individuellement ou en
association à la constitution de l’hyponatrémie : une stimulation non osmotique,
volodépendante de la sécrétion d’ADH (suite à la contraction volémique), d’une part, et,
d’autre part, la réduction de la quantité de Na délivrée au segment de dilution (en raison de la
réabsorption de Na par le tubule proximale qui est stimulée par la diminution des entrées de
Na ou par une hypovolémie associée à une hyperhydratation extracellulaire.
Potomanie à la bière :
La bière contient peu de sels et de solutés, mais une quantité élevée d’hydrates de carbone.
Les hydrates de carbone limitent le catabolisme protéique et préviennent ainsi la génération de
solutés d’origine métaboliques. Ainsi, chez les buveurs de bière, la clairance osmotique totale
peut s’abaisser jusqu’à 200 mOsm/jour. Les buveurs de bière, ne peuvent donc pas boire plus
de 4 litres d’eau par jour sans développer une hyponatrémie.
Tandis qu’un individu normal avec un régime alimentaire normal produit environ
1000mOsm/j qui devront être éliminés dans les urines. Comme la capacité maximale de
dilution est de 50 mOsm/Kg d’eau en d’autre terme 50 mOsm de solutés ne peuvent retenir au
maximum que 1 litre d’eau dans les urines. Ainsi, sous un régime normal, un sujet normal
peut consommer jusqu’à 20 litres d’eau par jour sans développer d’hyponatrémie.

3° Traitement

Les manifestations cliniques de l’hyponatrémie sont la conséquence de l’œdème cérébral.

Une intoxication à l’eau non traitée est presque toujours fatale et constitue une urgence
médicale.
Hyponatrémie aiguë : l’objectif thérapeutique est l’élévation de la natrémie de 10 mEq/L sur 6
heures par administration hypertonique car l’élévation rapide peut entraîner une
démyélinisation osmotique.
Hyponatrémie chronique : restriction hydrique associée à des apports sodés alimentaires
élevés.

7.1.5 HYPEROSMOLALITE

1° Définition

Une hypernatrémie se développe si les entrées d’eau sont inférieures à la somme des pertes
rénales et extrarénales d’eau.
Les états d’hypertonicité sont caractérisés par un ratio solutés/eau totale élevé. Toutes les
hypernatrémies rentrent dans le cadre de cette définition ; mais dans certains cas
d’hypertonicité, par exemple au cours du diabète sucré décompensé, l’hypersomolalité est liée
à d’autres osmoles : le glucose.

2° Physiopathologie

les causes les plus fréquentes d’hypernatrémie relèvent de trois mécanismes

physiopathologiques principaux : (i) un trouble de la soif, (ii) une diurèse osmotique ou (iii)
des pertes excessives d’eau d’origine rénale ou extrarénale ou une association de ces
mécanismes. Il existe un groupe d’hypernatrémie d’étiologies variées comme l’hypokaliémie,
l’hypercalcémie, certaines néphropathies interstitielles ou l’insuffisance rénale chronique,
dans lesquelles l’hypernatrémie est la conséquence d’une altération de la capacité de dilution
rénale ou d’une anomalie de la réponse du canal colecteur à l’ADH.
(1) Apports d’eau inappropriés :
Cette situation se rencontre chez des patients en coma ou incapable d’exprimer leur soif.
 Anomalie primitive (très rare) du fonctionnement du centre de la soif qui semble être due
à une insensibilité du centre aux stimuli osmotiques.
(2) Diurèse osmotique :
Elle entraîne des pertes rénales d’eau en excès par rapport aux pertes de Na : diabète
décompensé avec glycosurie ou administration de mannitol (solutés imperméants),
hypernatrémie secondaire à une diurèse osmotique à l’urée lorsque de grandes quantités
de protéines ou d’acides aminés sont administrées par sonde gastrique ou cas
d’hyercatabolisme sévère (brûlure étendue).
(3) Pertes excessives d’eau :
Au cours des anomalie de la production, de la libération ou des mécanismes d’action de
l’ADH (diabète insipide) ou de sudation excessive (en particulier lors d’une activité
physique intense pratiquée par des sujets peu entraînés et dans une atmosphère très
humide).

3° Traitement

Les manifestations cliniques sont essentiellement en rapport avec la diminution du volume

cérébral, en réponse à l’augmentation de l’osmolalité.
Il est recommandé de ne pas réduire la natrémie de plus de 1 mEq/L toutes les 2 heures au
cours des 48 premières heures de traitement car la correction rapide peut entraîner des lésions
du fait de l’apparition d’un œdème cérébral car accumulation d’osmoles idiogéniques dans les
cellules cérébrales tendant à compenser l’hypertonicité plasmatique et à éviter la contraction
cellulaire.

7.2 ANOMALIES DE L’HOMEOSTASIE DU POTASSIUM

7.2.1 NOTIONS PHYSIOLOGIQUES

Le compartiment intracellulaire se comporte comme un grand réservoir de potassium en série

avec le compartiment extracellulaire beaucoup plus petit. En effet, seulement 2% du K
corporel total sont extracellulaire, les autres 98% étant intracellulaire.
Le rein assure l’excrétion d’environ 90% du K apporté par l’alimentation tandis les pertes
digestives du K ingéré représente 10%. Pratiquement la totalité du K éliminé par les urines est
sécrétée dans le tube contourné distal et le canal collecteur et dépend de l’influence de ces
facteurs : l’augmentation de l’aldostérone, de la charge distale de Na et du flux tubulaire
distale, de l’alcalose métabolique ou respiratoire, de l’augmentation de l’excrétion de solutés
non réabsorbables.
En situation de déplétion potassique avec équilibre acido-basique normal, une diminution de
la kaliémie de 1 mEq/L reflète la perte d’environ 300 mEq de K ; l’essentiel de cette perte se
fait donc au détriment du K intracellulaire. A l’inverse, lorsque de grandes quantités de K sont
administrées rapidement, l’élévation de la kaliémie est très faible car elle est prévenue par
l’entrée du K dans les cellules, où il reste séquestré.
Plusieurs mécanismes effecteurs interviennent dans la régulation des transferts de K entre les
2 secteus. Des systèmes de transport ionique transcellulaire, tant actifs que passifs, sont
impliqués :
- transport actif :
 principal mécanisme : Na+-K+-ATPase membranaire qui transporte activement
le K vers l’intérieur de la cellule ;
 insuline stimule l’entrée du K dans la cellule en stimulant directement
l’activité de la Na+-K+-ATPase. De plus, elle réduit la perméabilité de la
 membrane cellulaire au Na ; l’hyperpolarisation de la cellule qui en résulte
augmente ainsi le gradient électrique qui tend à favoriser l’entrée passive du K
dans la cellule ;
 agents -adrénergiques stimulent l’entrée de K dans la cellule par un effet
direct sur l’activité de la Na+-K+-ATPase ;
 minéralocorticoïdes comme l’aldostérone, non seulement stimulent l’excrétion
rénale de K, mais aussi augmente aussi le transfert de K vers l’intérieur de la
cellule (mode d’action inconnu).

- Transport passif :
 l’acidose systémique, qu’elle soit métabolique ou respiratoire, entraîne une
sortie du K de la cellule, alors que l’alcalose, métabolique ou respiratoire,
stimule l’entrée du K dans le compartiment intracellulaire ;
 la diminution du volume cellulaire, en réponse à une augmentation de
l’osmolalité effective des fluides extracellulaires, s’accompagnent d’une
augmentation de la concentration de K dans la cellule, ce qui augmente le
gradient conditionnant le transfert par fuite passive de K de la cllule vers le
secteur extracellulaire ;
 les cellules cérébrales et les cellules tubulaires rénales perdent du K
lorsqu’elles sont exposées à une hypotonicité chronique.

7.2.2 HYPOKALIEMIE

1° Définition

L’hypokaliémie se définit lorsque la kaliémie chez l’adulte est en dessous de 3,6 mmol/L et
3,2 mol/L chez l’enfant.
Des diminutions aiguës de la kaliémie, sans réduction du pool potassique peuvent survenir
lorsque du K est transféré du compartiment extracellulaire vers le compartiment
intracellulaire.

2° Physiopathologie

1) Pertes rénales excessives :

 hyperminéralocorticisme (hyperaldostéronisme) stimule la sécrétion tubulaire
distale de K ;
 ingestion chronique de boissons à base de réglisse : l’acide glycyrrhizique
contenu dans l’extrait de réglisse à des propriétés pharmacologiques identiques
à celles de l’aldostérone ;
 diurétiques ayant leur site d’action en amont du tubule distal, augmentent
l’excrétion urinaire de K : principal déterminant de la kaliurèse est
l’augmentation de la quantité de Na délivrée au tubule distale et de même dans
la diurèse osmotique ;
 la déplétion potassique est aussi augmentée en cas de bicarbonaturie, les ions
bicarbonates délivrés au tubule distal augmentent la concentration luminale
d’anions imperméants. En effet, les segments tubulaires distaux sont
relativement imperméables aux bicarbonates ;
 certains antibiotiques (carbénicilline et autres antibiotiques de la classe des
pénicillines) se présentent sous la forme de sels de Na ou de K d’anions
 imperméants et induisent une hypokaliémie parce qu’ils augmentent la
natriurèse et la quantité délivrée au tubule distal d’anions imperméants.

2) Pertes gastro-intestinales
Elles représentent l’essentiel des pertes extrarénales. En effet, le fluide gastrique
contient environ 10 mEq de K par litre et la concentration de K dans l’eau de
selles, au cours des diarrhées aqueuses abondantes, se situe autour de 30 mEq/L.

3) Hypokaliémie de transfert
Il s’agit d’un transfert brutal du K du secteur extracellulaire vers le secteur
intracellulaire :
 insulinothérapie et administration de la vitamine B12 ;
 alcaloses ;
 ingestion de sels de baryum : le baryum bloque les canaux potassiques du
muscle squelettique, et donc les transferts passifs de K de la cellule vers le
compartiment extracellulaire.

4) Apports insuffisants
En effet, l’adaptation complète des mécanismes rénaux de conservation du K
nécessite un délai de 7 à 10 jours.

3° Traitement

Le traitement de l’hypokaliémie consiste à l’administration de sels de K et la correction des

anomalies sous jacentes.

7.2.3 HYPERKALIEMIE

1° Définition

Une hyperkaliémie (> 5,0 mmol/L chez l’adulte et > 5,4 mmol/L chez l’enfant) peut survenir
sans augmentation du pool total de K de l’organisme, secondaire à un transfert de K du
secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire.

2° Physiopathologie

Une hyperkaliémie apparaît lorsque les apports de K ou les transports de K à partir de la

cellule dépassent la somme des pertes rénales et extrarénales de K.
- 1) Une hyperkaliémie, aiguë ou chronique, secondaire à l’augmentation des apports
exogènes de K est rare. En effet, les mécanismes rénaux d’excrétion de K s’adaptent
efficacement aux augmentations des apports au secteur extracellulaire, que celle-ci
soient dues à un transfert ou à une augmentation des apports alimentaires. Elle
s’observe lorsque les mécanismes rénaux d’excrétion de K sont altérés avec apports
irréfléchis de K.
- 2) Diminution de l’excrétion rénale :
 Insuffisance rénale aiguë oligurique. Suite au catabolisme cellulaire la kaliémie
augmente chaque jour d’environ 1 mmol/L ;
  Insuffisance rénale chronique : lorsque le débit de filtration glomérulaire
atteint des valeurs franchement basses (généralement inférieures à 15 ml/min) ;
lors de l’apparition de l’acidose ou par l’administration inconsidérée de sels de
K ;
 Anomalie des mécanismes de sécrétion de K dans le canal collecteur :
hypoaldostéronisme hyporéninémique, administration des diurétiques
épargneurs de K, la prise inhibiteurs d’enzyme de conversion ;
 Acidose tubulaire rénale dépendante du voltage secondaire à un déficit
spécifique de la réabsorption du Na dans le néphron distal d’où blocage de la
sécrétion de K et de protons dans la lumière.
- 3) Transferts transcellulaires :
 Acidose ;
 Dans toutes les situations qui conduisent à une lyse cellulaire : traumatisme,
brûlure, rhabdomyolyse, hémolyse ou lors de la lyse des masses tumorales ;
 Fausse hyperkaliémie : au cours des thrombocytoses et des hyperleucocytoses,
car la coagulation sanguine entraîne une libération du potassium par ces
cellules

3° Traitement

Trois types de traitement peuvent être mis en œuvre devant une hyperkaliémie :
- association de glucose et d’insuline, le bicarbonate de Na ou les agonistes -
adrénergiques entraînent le transfert du K du secteur extracellulaire vers le
compartiment intracellulaire ;
- les diurétiques, les résines échangeuses de K et la dialyse accélèrent l’élimination du
K de l’organisme ;
- le calcium ne modifie pas la kaliémie, mais atténue les effets de l’hyperkaliémie sur
l’excitabilité myocardique.

7.3 EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

7.3.1 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Chez le sujet normal, le pH sanguin est maintenu dans d’étroites limites (7,40 + ou – 0,02). Il
en est de même du pH cellulaire dont la valeur est généralement un peu plus basse, et varie
selon le tissu considéré (6,8 à 7,2). Pourtant, l’organisme est soumis à deux types
d’agressions :
- 1) les cellules produisent quotidiennement d’acides volatils (CO2) par le catabolisme
du glucose et des acides gras en dioxyde de carbone et en eau ;
- 2) l’alimentation et le métabolisme intermédiaire aboutissent généralement le plus
souvent à la production d’acides non volatils : (i) source principale le métabolisme des
acides aminés souffrés (cystéine et méthionine) qui conduit à la formation d’acide
sulfurique donc étroitement lié à la quantité de protéines ingérées et au catabolisme
protidique endogène ; (ii) autres sources : l’oxydation des phospholipides et des
phosphoprotéines (acide phosphorique), la dégradation des nucléoprotéines (acide
urique) et la combustion incomplète des hydrates de carbone et des acides gras, ce qui
produit des corps cétoniques et de l’acide lactique.
Les systèmes tampons permettent d’atténuer les variations du pH qui résultent des entorses à
la neutralité. Un système tampon est constitué par l’association de la base conjuguée
(accepteur d’H+) et de l’acide conjugué (donneur d’H+) d’un acide faible ou d’une base faible.
Puisque les acides et les bases faibles sont incomplètement dissociés, ils ont la capacité de
capter et de relâcher des protons en réponse à une variation de la concentration d’H +. Quand
un acide fort est ajouté dans les fluides de l’organisme, il est complètement dissocié. L’ion H +
formé est combiné à une base faible conjugué pour former un acide faible conjugué,
incomplètement dissocié, ce qui atténue la variation du pH. Inversement, l’introduction d’une
base forte ne provoque pas la diminution excessive d’ion H+ qui aurait lieu en l’absence de
système tampon.

Les systèmes tampons :

- Systèmes tampons extracellulaires :
 Système bicarbonate-acide carbonique (principal), il intervient presque
exclusivement pour tamponner la charge acide dans le milieu extracellulaire.
Les relations entre le pH et la concentration extracellulaire de bicarbonates et
d’acide carbonique sont exprimées par l’équation d’Henderson-Hasselbach.
 Accessoirement, les phosphates et les protéines plamatiques.
- Systèmes tampons intracellulaires sont constitués de l’hémoglobine des hématies et
des phosphates et des protéines des autres cellules. Les ions H+ tamponnés dans ces
systèmes sont accompagnés d’une production de bicarbonates dans ces cellules.
- Systèmes tampons osseux constitués des cristaux d’apatite : carbonate de calcium et
phosphate de calcium.

1. Production et élimination du CO2

Le CO2 est produit par le catabolisme du glucose et des acides gras.
Dans les globules rouges, qui contient de l’anhydrase carbonique (AC), l’hydratation du CO 2
entraîne l’équilibre suivant :
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
AC
Les protons formés par la dissociation du H2CO3 sont tamponnés par l’hémoglobine, tandis
que les bicarbonates quittent la cellule grâce à un échange chlore/bicarbonate. Ainsi, le CO 2
généré est équivalent à l’acide carbonique formé, et les protons générés sont tamponnés à
l’intérieur des cellules.
La ventilation pulmonaire élimine le CO2 produit par la respiration cellulaire. Au cours
du transit du sang dans la circulation pulmonaire, les bicarbonates regagnent l’intérieur des
globules rouges et s’associent avec les protons pour former de l’acide carbonique, qui se
dissocie en CO2 et en eau. Le CO2 diffuse librement à travers la membrane de l’hématie et de
l’épithélium alvéolaire, si bien que l’élimination du CO2 dépend essentiellement du taux de
ventilation minute.
2. Réabsorption et régénération des bicarbonates
Pratiquement tous les ions bicarbonates filtrés sont réabsorbés en association à du Na
dans le tubule proximal.
L’excrétion rénale de protons (d’acides non volatils) sous forme de protons non
dissociés trappés par les tampons urinaires, équivalente à une régénération rénale (simultanée)
de bicarbonates, a essentiellement lieu dans le néphron. Les cellules tubulaires distales
hydratent le CO2 en H2CO3 qui se dissocie en donnant un proton, qui sera sécrété dans le
fluide tubulaire, et du bicarbonate absorbé dans la circulation :

Na2HPO4 + H+ + HCO3- NaH2PO4 + NaHCO3

 (filtré) (excrété) (réabsorbé)

Cette réaction représente le tiers de l’excrétion rénale d’acide. Les deux tiers restants de
l’excrétion nette d’acide sont représentés par la sécrétion d’ammoniaque (NH3) :

NaR + NH3 + H+ + HCO3- NaHCO3 + NH4R

(filtré) (réabsorbé) (excrété)
NaR : sel de sodium de l’acide non volatil.

Trou anionique plasmatique

Le Na est le principal cation des liquides extracellulaires. La somme des concentrations
plasmatique du chlore et du bicarbonate est inférieure à celle du Na ; les anions restants,
nécessaires à l’électroneutralité et généralement non dosés dans les ionogrammes
plasmatiques de routine, sont appelés anions indosés ou trou anionique.

Trou anionique = Na+ - ( Cl- + HCO3- )

Le trou anionique est essentiellement constitué de phosphates et de sulfates produits par le

métabolisme tissulaires, de lactates et de corps cétoniques et des protéines chargées
négativement principalement l’albumine (l’albumine et les autres protéines représentent
environ la moitié du trou anionique.
La valeur normale du trou anionique est de 10 à 12 mEq/L.
Une augmentation du trou anionique indique généralement la présence d’une acidose
métabolique.

7.3.2 ACIDOSE METABOLIQUE

Il existe deux groupes d’acidoses métaboliques : à trou anionique normal et à trou anionique
augmenté.

1° Acidose métabolique à trou anionique normal

Elle apparaît en cas de perte excessive de bicarbonates.

Ces situations peuvent être la conséquence :
- 1) d’une incapacité du tubule proximal à réabsorber la totalité des bicarbonates filtrés
c’est-à-dire lorsque le seuil apparent des bicarbonates est diminué :
 acidose rénale tubulaire proximale de type II : le seuil apparent des
bicarbonates esr fixé à une valeur inférieure à la normale de 26 mEq/L de
filtrat glomérulaire et s’abaisse jusqu’à des valeurs de 15 à 20 mEq de
bicarbonates/L de filtrat glomérulaire ;
 les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, comme l’acétazolamide, inhibent la
réabsorption proximale de Na et sont responsables d’une acidose métabolique.
- 2) d’une perte excessive de bicarbonates extrarénale à partir du tractus digestif :
 diarrhées puisque l’eau des selles est riche en bicarbonates (sécrétions
pancréatiques et de l’intestin grêle ;
 drainage iléal…
- 3) d’une administration de substances contenant de grandes quantités d’acide
chlorhydrique :
  sels acidifiants : hydrochlorure d’ammonium, de lysine ou d’arginine dans
lesquels le métabolisme de l’ammonium ou de l’acide aminé entraîne la
formation d’acide chlorhydrique ;
 hyperalimentation parentérale sans administration parallèle d’une quantité
suffisante de bicarbonates : les acides aminés synthétiques, utilisés dans les
solutions de nutrition, contiennent des acides aminés chargés positivement
comme l’arginine, la lysine et l’histidine, qui apportent des protons lorsqu’ils
sont métabolisés ;
- 4) d’un défaut de régénération des bicarbonates :
 acidose tubulaire de type I dépendante du gradient : l’excrétion tubulaire des
protons est normale, mais le canal collecteur est incapable de maintenir le
gradient de concentration des protons entre la lumière tubulaire et le sang. Les
protons sécrétés rétrodiffusent et regagnent la circulation sanguine ;
 acidose tubulaire distale de type IV, accompagnée d’une hypoaldostéronisme
hyporéninémique : diminution du taux de réabsorption de Na et diminution des
taux de sécrétion de protons et de K ;
 acidose tubulaire rénale voltage-dépendant secondaire à l’anomalie de
réabsorption du Na, qui diminue l’amplitude de la différence de potentiel
transépithélial lumière négative dans le néphron distal.

2° Acidoses métaboliques à trou anionique augmenté

Elles sont la conséquence soit :

- 1) d’une diminution de la capacité rénale à excréter les acides inorganiques comme le
phosphate ou le sulfate : insuffisance rénale aiguë ou chronique ;
- 2) d’une accumulation nette d’acides organiques :
 les situations pathologiques qui altèrent la respiration cellulaire entraînent une
acidose métabolique profonde : hypoperfusion (choc, septicémie, hypoxie
profonde) entraîne la production d’acide lactique ;
 les désordres au cours desquels la respiration cellulaire est normale, mais la
production d’acides organiques est accélérée : acidocétose diabétique,
alcoolique, le jeûne ;
 un certain nombre de substances ingérées peuvent entraîner une acidose
métabolique sévère avec trou anionique élevé : acide salicylique est acide fort,
interfère avec le métabolisme des mitochondries, stimule la ventilation par le
biais de mécanismes centraux ( la diminution de la PaCO 2 qui en résulte induit
une diminution de la concentration plasmatique de bicarbonates) ;
empoisonnement au méthanol (le métabolisme du méthanol est responsable de
la baisse de la concentration plasmatique de bicarbonates).

La manifestation clinique cardinale est l’hyperventilation qui est en mécanisme de

compensation.
Le traitement varie en fonction de l’anomalie sous jacente, de la sévérité de l’acidose et de sa
rapidité de sa constitution, néanmoins dans la plupart de cas il s’agira d’administrer de
bicarbonates.

7.3.3 ALCALOSE METABOLIQUE

Le maintien de la concentration plasmatique de bicarbonates dépend de la réabsorption rénale
de bicarbonates et de la régénération rénale de bicarbonates c’est-à-dire de l’excrétion d’acide
nette.
L’alcalose métabolique peut être initiée :
- 1) lorsque le seuil apparent de réabsorption proximale de bicarbonates est augmenté :
 contraction volémique : augmentation de la réabsorption apparente des
bicarbonates par le tubule proximal car les mécanismes de conservation du Na
sont stimulés ;
 déplétion potassique, si elle est suffisamment sévère car la perte de K par les
cellules est probablement accompagnée par une augmentation de la
concentration intracellulaire d’H+, y compris dans les cellules tubulaires
rénales ;
 augmentation aiguë de la PaCO2 initient les mécanismes rénaux compensateurs
presque immédiatement, raison pour laquelle le rein augmente son excrétion
nette d’acide et donc la régénération de bicarbonates ;
- 2) par les anomalies qui augmentent la régénération nette de bicarbonates :
 augmentation de la quantité de Na délivré au néphron distal qui stimule
l’excrétion rénale nette d’acide et conduit ainsi à l’installation d’une alcalose
métabolique en augmentant le taux de régénération des bicarbonates
(utilisation des diurétiques de l’anse et tubulaire proximal, administration des
grandes quantités d’anions imperméants) ;
 hyperminéralocorticisme par augmentation de la régénération rénale de
bicarbonates par le canal collecteur ;
- 3) par l’apport d’une charge en bicarbonates comme dans le syndrome de buveurs de
lait, alcalose posthypercapnique chronique (développement des mécanismes
compensateurs augmentant la concentration plasmatique de bicarbonates).

L’alcalose métabolique sévère peut entraîner une hypoventilation alvéolaire prononcée :

mécanisme de compensation. Dans ce cas, il est recommandé dans le traitement unapport
d’acide chlorhydrique dilué ou d’autres sels acides (hydrochlorure de lysine ou
d’arginine).

7.3.4 ACIDOSE RESPIRATOIRE

Elle survient lorsque la ventilation alvéolaire est altérée c’est-à-dire une insuffisance
d’élimination pulmonaire du CO2.
Trois grandes catégories de causes d’acidose respiratoire aiguë :
- les déficits primitifs du contrôle de la ventilation par le SNC : anesthésie, apnée du
sommeil, sédation excessive ;
- les déficits primitifs du transport du CO2 à partir de l’alvéole : insuffisance respiratoire
obstructives, restrictives, les déficits neuro-musculaires ;
- les déficits primitifs du transport du CO2 des tissus à l’alvéole : insuffisance cardiaque
sévère.
L’acidose respiratoire chronique relève essentiellement des mêmes causes avec cette
différence que la durée de la rétention de CO 2 est plus grande, permettant une augmentation
plus importante des bicarbonates plasmatiques induite par la réponse compensatrice rénale.

Les manifestations cliniques sont variables et dépendent à la fois de l’amplitude de la

rétention de CO2 et de la vitesse à laquelle celle-ci s’est constituée. Une augmentation rapide
entraîne des troubles du SNC.
Le traitement consiste à traiter la maladie sous jacente et sur l’assistance respiratoire.

7.3.5 ALCALOSE RESPIRATOIRE

L’alcalose respiratoire est la conséquence d’une baisse de la PaCO 2 induite par une
hyperventilation et entraînant une augmentation du pH artériel.
L’alcalose respiratoire aiguë est en général la conséquence d’une augmentation de la
ventilation secondaire à la stimulation du SNC par l’hypoxie ou autres pathologies
neurologiques (traumatique, infectieuse…), les intoxications (salicylates, nicotine) ou les
hyperthermies (coup de chaleur, fièvre) et parfois par la crise d’anxiété.
L’alcalose respiratoire chronique est provoquée par les mêmes causes et par la grossesse,
anémie sévère et exposition chronique à l’altitude.

Les manifestations cliniques sont plus observées dans l’hyperventilation aiguë et sont en
rapport avec de signes neurologiques (paresthésies, engourdissement et picotements des
extrémités.
Le traitement repose sur la prise en charge de la pathologie sous jacente.

7.3.6 DESORDRES MIXTES

Chez certains malades, les perturbations acido-basiques sont mixtes, c’est-à-dire que deux,
voire occasionnellement trois désordres primaires peuvent coexister.

1° Désordres métaboliques mixtes

L’acidose et l’alcalose métaboliques se rencontrent le plus souvent lorsque une alcalose

métabolique liée à des vomissements est surajoutée à une acidocétose diabétique ou
alcoolique, ou à l’acidose d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique.

2° Acidose métabolique et acidose respiratoire

C’est le désordre acido-basique typique des malades présentant :

- un arrêt cardiopulmonaire aiguë ou un œdème pulmonaire sévère : insuffisance
circulatoire (acidose lactique) et insuffisance respiratoire entraîne une hypercapnie ;
- surdosage en salicylés (acidose métabolique) et en tranquillisants (acidose respiratoire
par dépression du centre respiratoire ;
- pathologie pulmonaire avec insuffisance rénale ou septicémie surajoutées.

3° Acidose métabolique et alcalose respiratoire

- la toxicité des salicylés entraîne fréquemment ce trouble mixte. Les salicylates créent
une acidose métabolique. De plus, ils ont l’effet supplémentaire de stimuler
directement les centres respiratoires d’où alcalose respiratoire ;
- le sepsis : l’insuffisance cardiovasculaire entraîne une acidose lactique alors que la
fièvre et l’endotoxinémie stimulent les centres de la respiration ;
- les malades en sevrage alcoolique récent peuvent développer une acido-cétose et
peuvent aussi hyperventiler du fait d’un délirium tremens. En cas de vomissements
répétés, une alcalose métabolique peut s’ajouter aux autres troubles, le désordre
métabolique est alors triple.
4° Alcalose métabolique et acidose respiratoire
Chez les patients présentant une acidose respiratoire chronique liée à une maladie
pulmonaire, une alcalose métabolique est surajoutée par un traitement comprenant des
diurétiques (inhibition de la réabsorption distale de Na : le déficit volumique et
l’hyperaldostéronisme qui en résulte stimulent la sécrétion de proton, générant et maintenant
l’alcalose) ou par une ventilation assistée (la chute de PaCO 2 est rapide que l’élimination
urinaire du bicarbonate en excès qui nécessite plusieurs jours).

5° Alcalose métabolique et alcalose respiratoire

Chez les femmes enceintes des vomissements importants surajouterons une alcalose
métabolique à l’hypocapnie chronique caractéristique de la grossesse par stimulation des
centres respiratoires.
Dans la cirrhose, on observe souvent une alcalose respiratoire chronique, des diurétiques ou
des vomissements peuvent entraîner une alcalose combinée.

CHAP. VIII : PHYSIOPATHOLOGIE DES PLAIES ET CONTUSIONS DES

PARTIES MOLLES

8.1 GENERALITES

8.1.1 DEFINITION

Nous allons envisagé dans cette partie de physiopathologie l’étude des traumatismes
récents : la plaie et les contusions des parties molles ;
La plaie consiste en une solution de continuité des téguments.
La contusion est un traumatisme plus ou moins dévitalisant entraînant des zones de
nécrose. Elle peut être ouverte ou fermée et dans ce cas l’ouverture secondaire est toujours
possible d’où il n’y a pas d’opposition complète entre plaie et contusion car l’évolution peut
être la même.
L’intérêt de cette étude réside dans les moyens à mettre en œuvre afin :
- d’éviter l’infection ;
- de prévenir les troubles de cicatrisation ;
- de sauver la fonction.

8.1.2 PLAIES

Il existe plusieurs types de plaies :

- piqûre : réalise une effraction tégumentaire négligeable sous la forme d’une lésion
linéaire dont les complications éventuelles sont une infection ou la présence d’un
corps étranger ;
- coupure : réalise une tranche de section des tissus sans contusion véritable avec
ouverture plus ou moins large de la peau ; elle a comme complications une
hémorragie, une atteinte de plusieurs tissus (muscle, nerf, vaisseau) d’où exploration
fonctionnelle avant toute réparation et trouble de cicatrisation d’où joindre les bords
pour permettre une bonne cicatrisation ;
- avulsion cutanée : réalise un détachement d’une partie plus ou moins importante du
revêtement cutané, par un choc tangentiel, et qui tient encore par un pédicule. Lorsque
 l’avulsion est complète, on parle de scalp. Les complications sont essentiellement la
dévitalisation de la partie décollée et le retard dans la constatation des dégâts en
dessous des tissus lésés d’où, il faut toujours apprécier la nécrose potentielle et ne pas
hésiter à exciser les tissus dévitalisés avec réparation cutanée.

8.1.3 CONTUSIONS

Les contusions sont des lésions provoquées par un agent contondant qui broie les
tissus avec dévitalisation d’un ensemble des tissus compris entre l’objet contondant et le plan
osseux sous jacent.
On distingue :
- les contusions fermées : le plan cutané n’est pas ouvert mais il peut exister une
dévitalisation des tissus avec comme complications éventuelles une nécrose, une
infection ou de trouble de cicatrisation.

Formes anatomo-cliniques :
 hématome ;
 épanchement séreux de Morel La Vallée : surtout localisé à la face externe de
la cuisse et aux lombes. Il est consécutif à un choc tangentiel qui fait glisser la
peau sur l’aponévrose sous jacente et peut évoluer vers la suppuration ;
 contusion avec nécrose cutanée localisée exclusivement aux membres surtout
mains et genoux.
- Les contusions ouvertes ou plaies contuses : elles se compliquent principalement
d’une dévitalisation et d’une infection. Car les tissus dévitalisés constituent un bon
milieu de culture et d’autre part les plaies contuses peu ouvertes offrent des conditions
de vie anaérobique pour les microbes anaérobies. De telles lésions cachent un
hématome (qui s’infecte plus vite), un ou plusieurs corps étrangers (catalyseurs de
l’infection), un séquestre musculaire plus ou moins important (véritable milieu de
culture pour les bactéries).

8.2 PHYSIOPATHOLOGIE

Les facteurs physiopathologiques au cours des traumatismes récents sont :

- Attrition : réalisée par la destruction primitive des tissus ou la destruction secondaire à
la dévitalisation ou à l’infection ;
- Hématome qui constitue un milieu de culture ;
- Autolyse des tissus nécrosés par les phénomènes de phagocytose et élaboration dans le
foyer d’attrition de polypeptides intermédiaires toxiques pour l’organisme ;
- Libération de myoglobine dans la circulation lors des atteintes (contusions)
importantes des muscles ;
- Hémorragie ;
- Troubles de fonction par lésions des tendons, muscles, nerfs…
- Importance de l’horaire dans l’évolution des plaies. Selon Delbet-Fiessinger, avant la
6è heure la plaie est souillée mais non infectée tandis que après la 6è heure , elle est
infectée ;
 - Caractère de gravité particulier de l’infection : présence des corps étrangers,
contamination polymicrobienne, plaie anfractueuse qui offre des conditions de vie
anaérobie, lésion vasculaire à type d’ischémie ;
- Troubles de cicatrisation.
La cicatrisation normale est l’ensemble des transformations anatomiques qui, au
niveau de la plaie, aboutissent au comblement de la perte de substance par un tissu conjonctif
stable recouvert d’un épithélium. Elle peut se faire en première intention lorsque les bords de
la plaie sont affrontés, qu’il n’y a pas de corps étranger ni d’infection sinon à défaut elle se
fait en deuxième intention.
Les troubles de cicatrisation :
- retard conduisant à un bourgeon charnu hypertrophique ou à une plaie torpide ou à un
ulcère, des fistules ;
- cicatrices pathologiques : vicieuses (rétractiles ou adhérentes), chéloïdiennes,
dégénérescence cancéreuse.

3° Traitement

Les buts essentiels du traitement des traumatismes récents sont :

- Empêcher l’infection de se développer ou la supprimer lorsqu’elle est présente ;
- Supprimer les tissus dévitalisés et réparer les organes profonds lésés ;
- Refermer la peau afin d’obtenir une cicatrisation rapide et correcte.
Les moyens mis en œuvre sont médicaux (antibiotiques, sérum anti-tétanique, sérum
antigangreneux, antiseptique) et surtout chirurgicaux commençant par une exploration
méthodique et complète plan par plan.

CHAP. IX : PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES THERMIQUES CUTANEES

RECENTES

9.1 GENERALITES

9.1.1 DEFINITION

La brûlure est définie comme une nécrose par coagulation des parties superficielles
sous l’influence principalement des agents thermiques mais aussi chimiques (substances
caustiques), physiques (électricité, radiation, rayonnement).

9.1.2 ETIOLOGIES

Les brûlures thermiques cutanées peuvent être dues soit par :

- des solides qui provoquent des lésions profondes ;
- des liquides ;
- des gaz (par explosion) ;
- de la flamme (feu).
La gravité dépend aussi de la chaleur dégagée et du temps d’exposition à la source
thermique.

9.1.3 INTERET

L’intérêt de l’étude tient du fait que les brûlures sont :

 - une pathologie fréquente et de gravité croissante suite au développement de la
technologie (techniques utilisant les produits en cause sont en nette croissance) ;
- une pathologie particulière associant des troubles locaux aux phénomènes généraux ;
- pathologie dont les circonstances de survenue sont particulières : accident de travail,
accidents de circulation, à domicile…
- pathologie survenant sur des terrains particuliers : épileptiques, psychopathes,
alcooliques, toxicomanes, enfants.

9.2 ETUDE ANATOMO-CLINIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE

On distingue deux groupes de phénomènes au cours des brûlures : locaux et généraux.

9.2.1 PHENOMENES LOCAUX

On distingue 4 phases anatomo-pathologiques des phénomènes locaux :

5) Phase première ou de contusion thermique
Au cours de cette phase, il est recommandé d’évaluer la profondeur et la superficie de la
brûlure dans les 6-12-24 heures.
Superficie :
L’évaluation de la superficie se fait par la règle de 9% :
- tête et cou 9% ;
- membre supérieur 9% (x2) ;
- face antérieure et postérieure du thorax et de l’abdomen 36% ;
- membre inférieur 18% (x2) ;
- organes génitaux 1%.
NB. Il faut se souvenir que la paume de la main représente 1%.
Profondeur :
On distingue plusieurs degrés selon la profondeur de la brûlure :
- Premier degré : érythème douloureux qui pâlit à la pression. Elles ne sont pris en
compte dans le calcul de la surface brûlée que si elles dépassent 25-30% de surface
corporelle. Cliniquement, le patient se plaint d’une sensation de cuisson et d’une
rougeur sur la zone concernée. La guérison est rapide avec desquamation.
- Deuxième degré superficiel : lésion douloureuse, à fond rosé qui pâlit à la pression.
On regroupe également, dans cette classe, les phlyctènes (décollement de l’épiderme
par un liquide exsudatif). Cette lésion guérit seul car conservation de la couche
germinative de Malphigi.
- Deuxième degré profond : en général, il s’agit des lésions indolore qui ne pâlit pas à la
pression et qui laisse des cicatrices.
- Troisième degré : lésion indolore, de coloration blanc chamoisé laissant des cicatrices
importantes (destruction de la couche germinative de Malphigi).
- Quatrième degré : atteinte de l’aponévrose ; cinquième degré : du muscle et sixième
degré : de l’os.
6) Deuxième phase ou stade de l’escarre (du 3è au 10è jour)
Ce stade concerne principalement les brûlure de 2è degré (profond) et 3è degré. Non
traitée, la brûlure est infectée pendant cette période.
Cette infection associée à d’autres facteurs généraux (anémie, hypoprotidinémie) va
favoriser l’extension de l’escarre et empêcher la cicatrisation.
7) Troisième phase ou stade de la plaie bourgeonnante
Ce stade est favorisé par la prise en charge correcte de la brûlure (absence d’infection).
8) Quatrième phase ou stade d’ulcéro-cicatrisation
 L’ulcéro-cicatrisation se développe lorsque la brûlure est trop vaste justifiant
l’intervention chirurgicale pour améliorer l’évolution de ces types de brûlure.

9.2.2 PHENOMENES GENERAUX

Ils apparaissent à partir d’une certaine étendue de la brûlure (10% chez l’enfant et 15%
chez l’adulte), d’une certaine profondeur mais aussi sont fonction de certains facteurs
aggravant dont l’âge.
L’évolution se fait schématiquement en deux périodes :
1° Période initiale
- choc hypovolémique
Ce choc se produit dans les 24 à 48 heures après production de la brûlure. Il associe une
oligurie avec souvent une hypothermie.
Le caractère particulier de l’agression thermique est qu’elle entraîne des lésions
qualitatives et quantitatives des capillaires d’où fuite du plasma (exhémie plasmatique)
soit perte définitive à partir des lésions capillaires soit perte temporaire par les oedèmes ou
les phlyctènes. En outre, la perte de la couverture cutanée conduit à départ de fluide du
milieu interstitiel.
Les facteurs aggravants sont l’existence d’une tare, association lésionnelle, l’âge (<12 ans,
vieillards), le siège de la brûlure (face, thorax, cou, racine des membres).
- Choc rénal
Il s’agit d’une atteinte rénale (insuffisance rénale) surtout dans les brûlures profondes dans
lesquelles l’atteinte musculaire conduit à la libération de myoglobine dans la circulation
générale.
2° Période secondaire (maladie du brûlé)
A partir de la deuxième semaine, il s’établit deux faits importants : la toxi-infection et
la dénutrition. En effet, l’absence de couverture cutanée dans la brûlure est responsable de
dénutrition grave et surtout de surinfection par les germes hospitaliers.
b) Toxi-infection
Elle est favorisée par l’élément brûlant, les germes des orifices naturelles et
hospitaliers, la poussière, les facteurs toxiques (lyse microbienne, polypeptides
libérés par protéolyse cellulaire, insuffisance hépatocellulaire prolongée, toruble
immunitaire).
c) Dénutrition
Elle est due à l’augmentation du catabolisme et les pertes azotées. Pour les
brûlures graves étendues, les besoins caloriques sont de l’ordre de 6000 Cal par
jour.

9.2.3 FACTEURS PRONOSTICS

1) le caractère spécial de l’agression thermique ;

2) l’intensité du choc qui est fonction de la surface brûlée par l’importance de l’exhémie
plasmatique ;
3) la profondeur de la brûlure : atteinte des éléments vasculaires nourriciers avec troubles
de défense, atteinte de la couche germinative de Malphigi (trouble de cicatrisation),
atteinte musculaire (insuffisance rénale) ;
4) les facteurs de gravité :
- âge : règle de Baud : âge + surface brûlée si > 75 est d’un mauvais pronostic ;
 - localisation : face, périnée, cou, zones de mobilité, voies aériennes, atteinte
circonférentielle du thorax (limitation des mouvements respiratoires) et des extrémités
(ischémie) ;
- élément brûlant : liquides gras, le contact appuyé ou prolongé.

9.3 PRINCIPES THERAPEUTIQUES

Appliquer de l’eau froide. Ceci va diminuer l’extension de la brûlure et avoir un effet

antalgique. Le principe est de l’eau à 15°C pendant 15 minutes. Il se heurte bien sur au
problème d’hypothermie en cas de lésions étendues. Dans ce stopper le refroidissement si le
patient frissonne. Puis l’emballer dans un linge propre.
Brûlure de moins de 10%, de 2è degré superficiel, sans facteurs de gravité : représente une
brûlure simple. Elle sera traitée par biaffine, antalgique. Les phlyctènes seront excisés,
appliquer les compresses grasses pendant 48 heures ; vaccination antitétanique, pas
d’antibiotiques. En cas de prurit : antihistaminiques. Les mécanismes de soif permettront de
maintenir une volémie correcte.
Brûlure de plus de 20% constitue une urgence et doit être pris en charge par une unité
des brûlés.

DEUXIEME PARTIE : PHYSIOPATHOLOGIE SPECIALE

CHAP X : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

SYSTEMIQUE

I. DEFINITION & CLASSIFICATION

Du fait de l’absence de frontière nette entre pression artérielle normale et pathologique,

des niveaux arbitraires ont été établis pour caractériser les individus qui ont un risque accru de
développer une complication cardiovasculaire et/ou qui bénéficieront clairement d’une
thérapeutique médicale.
La classification et la définition de l’HTA des sujets de plus de 18 ans est celle du Comité
national de détection et d’évaluation et de traitement de l’HTA (JNC VI report : the sixth
report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure) admise et modifiée par l’OMS.

Catégories PAS(mmHg) PAD(mmHg)

Optimale < 120 < 80
Normale < 130 < 85
Normale haute 130-139 85-89
HTA :
- Grade 1 (légère) 140-159 90-99
Sous groupe « limite » 140-149 90-94
- Grade 2 (modérée) 160-179 100-109
- Grade 3 (sévère) > ou = 180 > ou = 110
HTA systolique :
- Isolée > ou = 140 < 90
 Sous groupe « limite » 140-149 < 90

N.B. Si les PAS et PAD sont dans 2 catégories différentes, le médecin doit prendre en compte
la catégorie supérieure.
La définition de JNC VI : est hypertendu toute personne de plus de 18 ans ayant une PAS
 140 mmHg et/ou une PAD  90 mmHg lors d’au moins 2 consultations différentes. Le
patient ne doit ni fumer ni boire de café dans les 30 minutes précédant la mesure.

II. ETIOPATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La PA est le produit de deux variables : le DC x RPT.

L’HTA permanente se développe en réponse à l’augmentation du DC ou des RPT. Tous
les facteurs affectant ces deux paramètres précipitent la maladie hypertensive.
On distingue deux grands groupes étiologiques d’HTA :
- HTA essentielle : 95% des cas.
- HTA secondaire : 5% des cas.

HTA ESSENTIELLE

Lorsque l’HTA s’accompagne d’un bilan étiologique négatif, on parle d’hypertension

primaire, essentielle ou idiopathique. Il est très vraisemblable que les difficultés à trouver un
mécanisme responsable de l’HTA chez ces patients soient dues à la multiplicité des systèmes
de régulation de la PA (SN adrénergique périphérique et/ou central, reins, hormones,
vaisseaux) et à la complexité de leurs interrelations.

A. MECANISMES DE L’HTA ESSENTIELLE

Plusieurs facteurs ou anomalies générales ou fonctionnelles sont incriminés dans la genèse

de l’HTA essentielle :

1. Prédispositions génétiques (hérédité) :

La prédisposition génétique joue un rôle dans 30 à 60% des cas : corrélation entre la PA
des divers membres d’une même famille ; des délétions survenant au niveau d’un simple gène
ont été associées avec une élévation tensionnelle… Mais incontestablement l’environnement
y ajoute son poids. C’est ainsi que les enfants et les frères des hypertendus seront
vigoureusement conseillés d’éviter les facteurs de l’environnement augmentant ou aggravant
l’HTA et le risque cardiovasculaire (tabagisme, sédentarité, excès de Na, excès pondéral …).
2. L’environnement
Plusieurs facteurs environnementaux ont été impliqués dans le développement de l’HTA :
- Apport en sel. Le facteur environnemental le plus étudié est la consommation de sel. Il
faut noter que la PA est particulièrement sensible à la consommation sodée chez
seulement 60% des patients hypertendus. Les causes connues (environ 50% des cas)
de cette sensibilité au sodium : hyperaldostéronisme primaire, sténose bilatérale des
artères rénales, atteintes rénales parenchymateuses ou HTA à rénine basse.
- Obésité (surtout androïde).
- Consommation d’alcool :
 l’alcool favorise l’HTA en augmentant le DC, la FC probablement dus à
l’augmentation de l’activité sympathique ;
  l’alcool altère aussi les membranes cellulaires favorisant ainsi l’entrée de plus
de calcium peut être par inhibition du transport du sodium.
 Mais une consommation de vin à petite quantité (moins de deux mesures par
jour) protège contre la mortalité par coronaropathie et athérosclérose.
- Consommation de tabac : le tabac augmente la PA probablement du fait de l’induction
par la nicotine de la libération de noradrénaline des terminaisons nerveuses.
- la situation socioprofessionnelle, la situation familiale, la promiscuité.
L’augmentation de l’activité du système nerveux sympathique peut être en relation
avec une exposition et/ou une réponse plus élevée aux stress psychosociaux.
Le faible poids de naissance est suivi d’une augmentation de l’incidence de l’HTA tard
dans la vie. Il existe une relation inverse entre le poids de naissance et le nombre des
néphrons. La diminution du nombre de néphrons conduit à une diminution de la surface
glomérulaire.
3. Age et race
L’HTA augmente avec l’âge. Elle est attribuée à l’accumulation de collagène, des lipides
et des substances minérales dans la paroi artérielle qui devient moins élastique avec ou sans
artériosclérose. En outre, on pense à une altération du fonctionnement des baroreflexes.
Dans les études américaines, on note que les jeunes noirs sont les plus sévèrement touchés
par l’HTA.
4. Rétention rénale de l’excès de sodium
Un nombre important des preuves indirectes montrent le rôle du sodium dans la genèse de
l’HTA. Lorsque de Na en excès est retenu par le rein, l’HTA survient.
Une telle rétention peut résulter de plusieurs mécanismes :
a. La diminution de la surface de filtration par déficit acquis ou congénital quantitatif ou
fonctionnel des néphrons.
b. Absence de retour à la normale du rapport PA-natriurèse. En effet, normalement
l’élévation de la PA entraîne l’augmentation de la sécrétion de Na diminuant ainsi le
volume plasmatique d’où normalisation de la PA. Lorsque ce retour du rapport PA-
natriurèse fait défaut, l’HTA survient.
c. L’hétérogénéité des néphrons : selon l’hypothèse de SEALY, certains néphrons sont
ischémiques soit par vasoconstriction de l’artériole afférente soit par réduction
intrinsèque de la lumière artériolaire. Ceci conduit à la sécrétion par ces néphrons de la
rénine conduisant à la sécrétion de l’angiotensine II et de l’aldostérone.
d. Un inhibiteur acquis de la pompe à Na du néphron : cette pompe permet le transport
du Na à travers la membrane cellulaire et règle ainsi l’excrétion urinaire du Na de telle
sorte que la balance sodique reste la même pour les sujets ayant la même
consommation de sel. Dans les artérioles, l’inhibition de la pompe à Na occasionne
l’augmentation du Na intracellulaire, lequel en retour augmente la concentration
intracellulaire du Ca d’où l’hyperréactivité vasculaire aux agents vasoconstricteurs.
Pour certains l’ouabaïne est l’inhibiteur circulant de la pompe à Na.
e. Il y aurait un déficit de la réaction de l’hormone atriale natriurétique.
En somme, il existe de variation dans la sensibilité au Na ; ceci explique pourquoi certains
sujets répondent à l’excès de Na et d’autres non (nécessitant un régime pauvre en sel).

5. hypertrophie vasculaire
Certains facteurs agissent essentiellement sur la variable RPT. La plupart d’entre eux
causent la contraction musculaire lisse, le remodelage structurel et l’hypertrophie.
Beaucoup de substances vaso-actives agissent comme les facteurs de croissance de
l’hypertrophie vasculaire (pressor-growth promotors). Ces substances conduisent à la
contraction vasculaire et à l’hypertrophie simultanément mais la pérennité de l’hypertension
implique l’hypertrophie.

Obésité Stress Excès Na Ischémie rénale Acromégalie

(insuline) (catécholamines) (hormone natriurétique) (angiotensine) (H. croissance)

PRESSOR GROWTH PROMOTORS

Altération généique Turner over of cell membrane phospholipids Facteur auto-

crine paracrines

 Ca intracellulaire  de l’échange Na/H

 pH

Contraction des muscles lisses Hypertrophie vasculaire

 RPT

HTA
Selon Kaplan, l’HTA essentielle a 2 mécanismes basés sur l’hypertrophie :
- Processus promoteurs de la croissance dans l’enfance (growth-promoting process in
children).
- Auto pérennisation du mécanisme à l’âge adulte.
D’où l’hypothèse de Folkow selon laquelle les facteurs presseurs conduit à l’élévation de
l’HTA et que cette dernière entraîne l’hypertrophie vasculaire. Cette hypertrophie aggrave à
son tour l’HTA.

Mécanismes presseurs   PA  Hypertrophie

6. Hyperréactivité du système nerveux sympathique

Les jeunes hypertendus tendent à avoir une augmentation du niveau des catécholamines
circulants, tachycardie et une augmentation de la réactivité vasculaire à la norépinéphrine.
Ceci pourrait augmenter la PA par plusieurs mécanismes :
- soit par action directe sur les vaisseaux en causant une vasoconstriction ;
- soit de concert avec une stimulation de la libération de la rénine au niveau de
l’appareil juxtaglomérulaire ;
- soit par augmentation du DC ;
- soit par altération du rapport pression-volume au niveau rénal.
 7. Système rénine angiotensine (SRA)
Le mécanisme du SRA est impliqué dans la pathogénie de l’HTA essentielle.
Physiologie du SRA :
Angiotensingène

App. J-G  Rénine  

Angiotensine I Angiotensine II  synthèse

aldostérone

Vasoconstriction Rétention Na

Augmentation de la pression artérielle

Par feedback, l’augmentation de la PA inhibe la synthèse de la rénine. On pourrait alors

s’attendre à ce que l’HTA essentielle s’accompagne d’une baisse de l’activité rénine
plasmatique. Mais au cours de plusieurs études des hypertendus :
- 30% ont une diminution de l’activité rénine plasmatique (ARP). HTA à rénine basse :
on pense que le mécanisme sous jacent puisse être une augmentation de la sensibilité à
l’angiotensine II du cortex surrénalien qui expliquerait non seulement l’activité rénine
plasmatique basse, mais aussi l’HTA. Lors d’un régime normal ou riche en sel, ces
patients ne vont pas suffisamment diminuer leur production d’aldostérone, ce qui
entraîne un certain degré d’hyperaldostéronisme avec augmentation de la rétention
sodée, de la volémie et élévation de la PA.
- 50% ont une ARP normale s’expliquant par le concept de l’hétérogénéité des néphrons
décrit par SEALY. Cette hypothèse rejoint celle de Goldblatt selon laquelle la cause
primaire de l’HTA essentielle est l’oblitération des vaisseaux intrarénaux d’origines
diverses. Ainsi, l’excès de rénine provenant des néphrons ischémiques normalise son
taux.
- 20% ont une augmentation de l’ARP. Elle serait secondaire à une augmentation de
l’activité du système adrénergique.
8. Hyperinsulinisme & insulinorésistance
L’hyperinsulisme (hyperinsulinémie) serait la conséquence de l’insulinorésistance (cfr
physiopathologie du diabète sucré).
Bien que l’insuline entraîne une augmentation marquée de l’activité sympathique pouvant
faire escompter une élévation de la PA, elle entraîne aussi une vasodilatation médiée par NO
(l’oxyde nitrique) s’opposant à l’action du sympathique. Ainsi, la PA reste-t-elle normale ou
basse. Il existe un déséquilibre entre l’action sympathique et l’action vasculaire de l’insuline
chez l’hypertendu et chez l’obèse. En effet, dans ces deux cas l’insuline entraîne une
potentialisation de l’activité sympathique et une atténuation de la vasodilatation médiée par
NO expliquant son rôle dans l’HTA essentielle.
En outre, l’hyperinsulinisme entraîne une rétention sodée d’origine rénale, une hypertrophie
(possible) de la cellule musculaire lisse vasculaire du fait de l’action mitogénique de
l’insuline. L’insuline modifie aussi le transport ionique membranaire cellulaire
pouvant ainsi augmenter la concentration cytoplasmique en calcium au niveau des tissus
vasculaires ou rénaux.
Enfin, l’insulinorésistance est souvent associée à un « full syndrome » comprenant une
dyslipidémie, un diabète et une HTA.
9. Dysfonction de la cellule endothéliale
L’altération de la vasodilatation normale vue dans l’insulinorésistance est due à la faillite
de synthèse normale de NO (EDRF=endothelium derived relaxing factor). Mais, le rôle de
l’endothéline reste incertain.

B. MECANISME DE L’HTA SECONDAIRE

On parle d’HTA secondaire lorsqu’un organe précis est responsable de l’HTA.

1. HTA d’origine rénale

1.1 Néphropathie parenchymateuse :

L’HTA peut survenir soit par altération de l’excrétion hydrosodée conduisant à
l’expansion du volume plasmatique soit par la diminution de la perfusion du tissu rénal,
conséquence de l’inflammation et de la fibrose des petites artères rénales. Le SRA serait
également activé.
Il s’agit de : glomérulonéphrite aiguë, insuffisance rénale aiguë oligurique, vascularite,
pyélonéphrite chronique, néphropathie diabétique et néphropathie analgésique.

1.2 HTA rénovasculaire :

Elle est secondaire à une réduction du flux de perfusion rénal par sténose de l’artère
rénale, l’athérosclérose, la dysplasie fibromusculaire ou l’embolie rénale. Cette réduction du
flux rénal stimule la sécrétion de la rénine qui conduit à la formation de l’angiotensine II et de
l’aldostérone aboutissant à l’HTA.

1.3 Polykystose rénale :

Bien que l’HTA soit commune chez ceux ayant l’insuffisance rénale, elle est présente
dans la moitié des cas de conservation du taux de filtration glomérulaire et reflète
probablement les degrés variables d’excès de rénine et de rétention hydrique.

1.4 Tumeur rénale secrétant la rénine

2. HTA de cause endocrinienne

2.1 HTA surrénalienne

Hyperaldostéronisme primaire :
Il s’agit soit d’un adénome bénin de la corticosurrénale (syndrome de Conn) soit il s’agit
de l’hyperplasie bilatérale des surrénale responsable de l’hypersécrétion de l’aldostérone.
Cette dernière entraîne une réabsorption du Na et de l’eau au niveau rénal conduisant à
l’HTA. L’hypokaliémie est habituelle comme l’aldostérone stimule l’échange tubulaire entre
le Na et le K.
Déficit congénital en C-11 ou en C-17 hydrolase :
La désoxycorticostérone est responsable de la rétention sodée.
Syndrome de Cushing :
Il s’agit d’une hypersécrétion du cortisol soit par une tumeur corticosurrénalienne soit par
une surproduction hypophysaire d’ACTH.
L’HTA survient par les mécanismes suivants :
- Le cortisol stimule la sécrétion des minéralocorticoïdes d’où rétention sodée ;
- L’excès de cortisol dépasse la capacité de la 11 -hydroxystéroïde déshydrogénase à
convertir le cortisol en cortisone au niveau rénal. Cet excès de cortisol active les
récepteurs rénaux des minéralocorticoïdes conduisant à la rétention hydrosodée ;
- Production du substrat de la rénine par les glucocorticoïdes ;
- Les glucocorticoïdes potentialisent la réponse des muscles lisses vasculaires aux
vasoconstricteurs.
Phéochromocytome :
Il s’agit d’une production d’adrénaline et de noradrénaline par une tumeur, située le plus
souvent au niveau de la médullosurrénale avec comme conséquence une stimulation excessive
des récepteurs adrénergiques, ce qui entraîne une vasoconstriction périphérique et une
stimulation cardiaque d’où HTA.

Contraception orale

Les oestrogènes et les progestatifs synthétiques stimulent la synthèse hépatique

d’angiotensinogène, substrat de la rénine qui, à son tour, favorise la production d’angiotensine
II responsable de l’hyperaldostéronisme secondaire d’où rétention du sodium. Ils entraînent
l’élévation du niveau de l’insulinémie reflétant l’insulinorésistance périphérique.

Perturbations hormonales

- Acromégalie : elle entraîne une hypervolémie chronique par effet anti-natriurétique

de l’hormone de croissance.
- Hypothyroïdie.
- Hyperparathyroïdie : l’hypertension est due dans près d’un tiers des cas à une
souffrance du parenchyme rénal, par néphrocalcinose et lithiase rénale. Cependant,
l’augmentation de la calcémie peut aussi avoir un effet vasoconstricteur direct.
Il est paradoxal de constater qu’une calcémie élevée est responsable d’une
augmentation de la PA dans l’hyperparathyroïdie, alors que les études
épidémiologiques suggèrent qu’apport en calcium élevé diminue la PA. De plus, les
antagonistes calciques sont des agents antihypertenseurs très efficaces.
3. Coarctaction de l’aorte

C’est une sténose de l’aorte thoracique à la hauteur de l’artère sous-clavière gauche

expliquant l’hypertension aux membres supérieurs souvent asymétrique, une hypotension aux
membres inférieurs et une abolition des pouls.

4. HTA gravidique
 Elle est due à une réduction de la perfusion utéro-placentaire. La lésion clé est un
envahissement insuffisant des artères spiralées de l’utérus par les cellules
cytotrophoblastiques au cours de deux premiers trimestres. Par conséquent, les parois
artérielles seront insuffisamment distendus et le placenta sera sujet à l’ischémie au cours du
troisième trimestre. Cette ischémie conduira à la mise en route des mécanismes de
compensation (libération de la prostacycline).

5. HTA toxique

Intoxication à la glycyrrhizine (pastis sans alcool, réglisse).

Certains médicaments sont incriminés : AINS, décongestifs nasaux avec substances
vasoconstrictrices, corticoïdes, contraceptifs oraux, sympathomimétiques, antidépresseurs
tricycliques, inhibiteurs de la mono-amine oxydase, alcaloïde dérivé de l’ergot de seigle,
ciclosporine et érythropoïétine.

C. ASSOCIATIONDE L’HTA AVEC D’AUTRES CONDITIONS

1. Apnée du sommeil : l’HTA peut être induite par l’augmentation de l’activité

sympathique en réponse à l’hypoxémie durant l’apnée.
2. Le manque d’activités physiques.
3. Hyperuricémie : elle est présente chez 25–50% des hypertendus.

III. CONSEQUENCES DE L’HTA

La gravité de l’HTA tient à l’atteinte des organes cibles qui sont le cœur, le cerveau, le
rein, les vaisseaux et l’œil.

Conséquences cardiaques :

L’adaptation cardiaque à ‘excès de travail imposé par l’augmentation de la PA systémique

(la post-charge) est d’abord obtenue par une hypertrophie concentrique ou excentrique du
ventricule gauche, caractérisée par une augmentation de l’épaisseur des parois. Par la suite, la
fonction du VG se détériore avec dilatation et apparition de signes d’insuffisance cardiaque.
Peuvent survenir des manifestations à type d’angor par coronaropathie précoce et élévation
des besoins en oxygène du myocarde par augmentation de la masse myocardique.

Retentissement sur le cerveau :

Fonctionnel : modification et défaillance de l’autorégulation, visant à maintenir un régime

circulatoire constant dans le lit capillaire.
Anatomique : aggravation de l’athérosclérose des petites artères conduisant aux
microanévrismes (de Charcot-Bouchard) et à l’œdème cérébral par rupture de la barrière
hémato-encéphalique.
Accidents vasculaires cérébraux :
- hémorragiques : 5-10% des AVC ; elles sont causées par la rupture de petites artères et
des microanévrismes ;
- hémorragie méningée ;
- infarctus cérébraux : le risque d’ischémie cérébrale est accru lors des chutes
tensionnelles brutales survenant chez des patients hypertendus ayant adapté leur
autorégulation cérébrale à des chiffres élevés.
Retentissement rénal :

L’HTA est la principale cause d’insuffisance rénale.

Une HTA prolongée est à l’origine d’un retentissement de la lumière artérielle qui aggrave
l’hypoperfusion rénale. Cette dernière stimule le SRA qui aggrave à son tour l’HTA.
Il existe une microalbuminerie d’origine hémodynamique.
Ce retentissement se résume en néphropathie hypertensive.

Retentissement sur l’œil

Rétinopathie hypertensive secondaire à une rupture de la barrière hémato-rétinienne

secondaire :
- une altération de l’endothélium d’où extravasation des protéines plasmatiques et des
globules rouges (hémorragie) ;
- une altération de la fonction artériolaire conduisant au nodule cotonneux ;
- une stase du flux axo-plasmique à l’origine de l’œdème papillaire.

Effets de l’HTA sur l’intima des artères

Mécanisme par lequel l’HTA produit une athérosclérose accélérée :

ELEVATION DE LA PA

Modification de l’endothélium

adhérence & augmentation facteurs de

pénétration des de la perméabilité constriction & de
leucocytes relaxation

accumulation augmentation prolifération &

de macrophages lipoprotéines & autres accumulation des
composés plasmatiques cellules musculaires
lisses

Normolipidémie hyperlipidémie
 Epaississement de l’intima Plaque athéroscléreuse

CHAP. XI PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

9.1. DEFINITION

L’insuffisance cardiaque est un état physiopathologique dans lequel le cœur est

incapable de pomper du sang à un débit suffisant et adapté aux besoins métaboliques ou
lorsqu’il le fait au prix des pressions de remplissage élevées.

9.2. RAPPEL

Le cœur fournit la force motrice qui permet de satisfaire les besoins métaboliques des
tissus en distribuant le sang riche en oxygène et les nutriments.
Le cœur normal ou défaillant en termes de structure et de fonction, doit être examiné
comme un muscle, comme une pompe ou comme un composant du système circulatoire.
Les possibilités de contraction du muscle cardiaque et par conséquent le volume
déjection du ventricule intact sont sous l’influence de 3 paramètres :
- (1) la longueur du muscle au moment de la contraction c’est-à-dire la précharge. En
effet, quel que soit le niveau d’inotropisme, la performance myocardique est
influencée profondément par la longueur des fibres ventriculaires en fin de diastole et
par conséquent par le volume ventriculaire diastolique. Dans tous les muscles striés
ainsi que dans le muscle cardiaque, la force de contraction dépend de la longueur
initiale du muscle.
La loi de Starling au niveau du cœur établit que la force de contraction ventriculaire
est fonction de la longueur du muscle cardiaque en télédiastole, qui à son tour dépend
étroitement du volume ventriculaire télédiastolique. Ainsi, une augmentation du
volume télédiastolique ventriculaire, et donc de la longueur de repos initiale de leurs
fibres, s’accompagne d’une augmentation du volume d’éjection.
- (2) l’état d’inotropisme du muscle, c’est-à-dire sa position par rapport à la relation
longueur-vélocité (vitesse du raccourcissement musculaire)-force. De nombreux
facteurs déterminent le niveau de la performance ventriculaire à différents volumes
télédiastoliques donnés. La plupart de ces facteurs agissent en modifiant la
concentration de calcium au niveau des myofilaments. Le calcium diffuse au niveau
du sarcomère et se combine avec la troponine C. En bloquant cet inhibiteur de la
contraction, le calcium permet l’activation des myofilaments (c’est-à-dire de
l’interaction actine – myosine d’où contraction).
Les facteurs : activité noradrénergique, catécholamines circulantes, administration
d’agents inotropes, dépresseurs physiologiques (hypoxie, ischémie, acidose),
pharmacologiques (alcool, anesthésique, quinidine…).
 - (3) la tension que le muscle doit développer au cours de la contraction c’est-à-dire la
postcharge. La postcharge ventriculaire est la tension développée au niveau du mur
ventriculaire au cours de l’éjection. Le volume éjectionnel est fianlement fonction du
degré de contraction des fibres ventriculaires. La postcharge au niveau des fibres
musculaires ventriculaires dépend également de la pression aortique et du volume et
del’épaisseur de la cavité ventriculaire (loi de Laplace).
L’augmentation de la précharge et de la contractilité favorisent le raccourcissement
des fibres myocardiques alors que l’augmentation de la postcharge l’altère. Le degré
de raccourcissement de la fibre myocardique et de la taille ventriculaire gauche sont
les déterminants du volume éjectionnel.
Quand la fonction ventriculaire gauche s’altère et que le ventricule se dilate, c’est-à-
dire lorsqu’il existe peu ou pas de réserve au niveau de la précharge, la postcharge
ventriculaire gauche devient particulièrement importante pour déterminer la
performance cardiaque. Cette augmentation de la postcharge peut majorer la réduction
du DC lorsque les besoins en oxygène du myocarde augmenté.

9.3 PHYSIOPATHOLOGIE

9.2.1 Mécanismes élémentaires conduisant à l’insuffisance cardiaque

Il peut s’agir :
 troubles précoces de la contractilité cardiaque : ex. cardiopathie ;
 surcharge hémodynamique volumétrique ou barométrique : ex.
valvulopathie ;
 anomalie du remplissage ventriculaire : ex. trouble de la relaxation
et/ou de la compliance.
En cas de ces anomalies, plusieurs mécanismes compensateurs sont mis en œuvre :
mécanisme de Franck Starling ; hypertrophie myocardique avec ou sans dilatation
ventriculaire et l’activation neurohumorale.
Avec la persistance et l’évolution des anomalies élémentaires les mécanismes
deviendront dépassés et délétères aggravant ainsi l’insuffisance cardiaque. D’autre part,
l’insuffisance cardiaque induit la dysfonction endothéliale, le changement dans les parois
vasculaires et la diminution de l’affinité de l’hémoglobine à l’oxygène.

9.2.2 Mécanismes d’adaptation

Plusieurs mécanismes permettent une adaptation cardiaque lors des situations
hémodynamiques délétères comme les surcharges en volume ou en pression ou lors d’une
perte de substance myocardique.
1° Mécanisme de Franck-Starling
Ce mécanisme permet une augmentation de la précharge.
Il établit que la force de contraction ventriculaire est fonction de la longueur du muscle
cardiaque en télédiastole, qui a son tour dépend étroitement du volume ventriculaire
télédiastolique. En d’autre terme, la dilatation ventriculaire est un mécanisme adaptatif
conduisant à l’augmentation de la longueur télédiastolique des fibres ventriculaires et par là le
volume télédiastolique ventriculaire.
Mais, lorsque la dilatation ventriculaire devient excessif, la force contractile diminue et la
pression de remplissage ventriculaire augmente alors l’insuffisance cardiaque devient
manifeste.
2° Hypertrophie myocardique
Le développement de l’hypertrophie myocardique constitue un des principaux par
lequel le cœur compense l’augmentation de la postcharge. Elle est souvent secondaire à une
surcharge volumétrique (celle-ci cause la dilatation souvent). Cette surcharge
hémodynamique réactive un facteur de croissance, présent dans le cœur embryonnaire, mais
donne dans celui de l’adulte le facteur activé, qui accélère la synthèse protéique, conduisant à
l’hypertrophie des myocytes.
Lorsque le stimulus primitif est une surcharge barométrique, il en résulte une augmentation
aiguë de la contrainte pariétale télédiastolique provoquant une réplication des myofibrilles en
parallèle. D’où épaississement des myocytes et hypertrophie concentrique des parois
ventriculaires. Cette hypertrophie normalise la contrainte pariétale selon la loi de Laplace :

T= Pxr T= tension pariétale

Epaisseur de la paroi r= rayon de la cavité

Lorsque le stimulus primitif est une surcharge volumétrique, la contrainte pariétale

télédiastolique augmente. Celle-ci provoque une réplication des myofibrilles en série
conduisant à une élongation des myocytes et une dilatation ventriculaire. Il en résulte une
augmentation modeste de la contrainte pariétale télédiastolique qui cause un épaississement
pariétal proportionnel normalisant cette contrainte (selon la loi de Laplace).
Cette hypertrophie compensatrice peut entraîner des effets défavorables :
- la dysfonction diastolique : anomalie de la relaxation ou de la compliance ;
- elle peut être inadéquate entraînant un raccourcissement musculaire inadéquat
conduisant à l’insuffisance cardiaque ;
- les troubles du rythme ventriculaire et auriculaire. Quand la charge hémodynamique
est sévère et persistante la contractilité myocardique diminue progressivement jusqu’à
l’insuffisance cardiaque.

3° Redistribution du DC
Une redistribution du DC pour maintenir un flux sanguin au niveau des organes vitaux
comme le cerveau et le cœur avec réduction de la perfusion du tissu cutané, des muscles
squelettiques, du secteur splanchnique et des reins.

4° activation neurohumorale
Des séries complexes des changements neurohumoraux prennent place dans l’insuffisance
cardiaque. Ils sont la conséquence de deux principales altérations hémodynamiques : la
réduction du DC et l’hypertension auriculaire.
Beaucoup de ces changements surviennent en réponse à un volume artériel inadéquat
caractéristique de l’insuffisance cardiaque (IC) systolique.
Il s’agit d’une augmentation de la libération des catécholamines, de vasopressine,
d’endothéline ainsi que l’activation du système rénine angiotensine aldostérone (SRRA).
Dans le stade précoce de l’IC systolique, ces hormones ont des effets compensateurs tels que
le maintien de la contractilité myocardique, de la PA et de la redistribution du DC. Cependant,
chacune de ces hormones constituent un couteau à double tranchant car elles entraînent une
vasoconstriction généralisée et d’autres effets délétères qui aggravent l’IC.
A l’opposé, la distension atriale stimule la libération du FAN qui a des effets inverses :
vasodilatation et augmentation de l’excrétion du sel et de l’eau mais cette compensation sera
dépassé à la longue et l’IC deviendra manifeste.
a. Système nerveux autonome (SNA)
Au repos, la concentration des catécholamines est élevée chez l’IC (même asymptomatique)
que chez des sujets normaux. En effet, la concentration de la noradrénaline dans les urines de
24 heures est élevée que la normale.
Les catécholamines jouent un rôle compensateur en maintenant la contractilité myocardique et
par là le débit cardiaque et la PA. Mais, à long terme leur effet devient délétère par
l’augmentation de la post-charge (vasoconstriction généralisée), la précipitation des arythmies
et par la stimulation de la croissance des myocytes et des cellules vasculaires. A la longue,
survient une dépression de la concentration auriculaire et ventriculaire de la noradrénaline
probablement secondaire à une activité adrénergique prolongée dans l’insuffisance cardiaque
par épuisement. Cette évolution aggrave l’insuffisance cardiaque et crée un cercle vicieux.
C’est ainsi qu’actuellement les -bloquant font parti du traitement de l’insuffisance cardiaque.
b. Système rénine angiotensine aldostérone (SRAA)
La sécrétion de la rénine par l’activation se fait par les mécanismes suivants :
- stimulation des récepteurs -adrénergiques de l’appareil juxtaglomérulaire rénal
comme conséquence de l’activation adrénergique augmentée (mécanisme principal) ;
- réduction du flux sanguin rénal par suite de la réduction du DC ;
- en cas d’insuffisance cardiaque chronique le traitement diurétique et la restriction
sodée réduisent la quantité de sodium présentée à la macula densa et il s’ensuit une
libération de la rénine.
La rénine permet la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I qui , à son tour se
transforme en angiotensine II (AT2) grâce l’enzyme de conversion. L’AT2 augmente la
contractilité myocardique, la PA maintenant ainsi le DC mais elle entraîne une
vasoconstriction périphérique, la stimulation de la sécrétion de noradrénaline et d’aldostérone.
A la longue, il s’ensuivra un cercle vicieux caractérisé par la rétention hydrosodée,
l’augmentation de la post-charge et l’altération de la contractilité. Les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion sont d’une grande importance dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
c. Hormone antidiurétique (ADH)
Normalement l’élévation de la pression atriale stimule les récepteurs atriaux à l’étirement, ce
qui inhibe la libération d’ADH et par là l’augmentation de la sécrétion d’eau. Au cours de
l’insuffisance cardiaque, il y a une diminution de la sensibilité des récepteurs atriaux à
l’étirement conduisant à la sécrétion d’ADH circulant d’où rétention hydrique, hyponatrémie
et aggravation des oedèmes.

d. Peptide natriurétique
Il existe plusieurs peptides natriurétiques chez l’homme : peptide natriurétique atrial (PAN ou
FAN), peptide natriurétique cérébral (PNC), peptide-C-natriurétique (NCP).
Le PAN est libéré en réponse à la distension barométrique de l’oreillette droite et entraîne la
vasodilatation et la natriurèse.
e. Dysfonctionnement endothélial
La vasodilatation est réduite dans l’insuffisance cardiaque par suite d’une diminution de
l’EDRF ou oxyde nitrique et une augmentation de la sécrétion de l’endothéline. Actuellement,
les antagonistes des récepteurs de l’endothéline semble être valable dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque, mais leur utilisation n’est pas encore généralisée.

5° Manifestation en amont du cœur

En cas d’atteinte ventriculaire gauche par trouble de la contractilité, à la surcharge
hémodynamique ou au dysfonctionnement diastolique, ce ventricule devient incapable de se
vider complètement. Il s’ensuit une augmentation de pression de remplissage ventriculaire qui
se retentit à l’oreillette gauche et à la circulation pulmonaire.
L’augmentation de la pression pulmonaire entraîne la transsudation du liquide du lit
vasculaire vers les espaces interstitiels (dyspnée d’effort) et alvéolaire (OAP).
CHAP XV : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ULCERE GASTRO-DUODENAL

1. GENERALITES

L’ulcère gastro-duodénal (UGD) désigne des maladies ulcéreuses de la partie haute du tube
digestif touchant principalement la portion la plus proximale du duodénum et de l’estomac, et
qui ont en commun la participation de l’acide et de la pepsine à leur pathogénie.
Les formes principales d’UGD sont l’ulcère duodénal et l’ulcère gastrique.
Les autres formes sont :
- le syndrome de Zollinger Ellison, provoqué par des îlots tumoraux libérant la gastrine
(gastrinome) ;
- l’ulcère de stress : ulcérations survenant quelques heures après une intervention lourde
ou 24 heures après une affection systémique (choc, septicémie, détresse respiratoire) ;
- les ulcères associés à la prise des médicaments comme les AINS.
La capacité naturelle de la muqueuse gastrique et du duodénum proximal à résister aux effets
corrosifs de l’acide et de la pepsine est unique dans l’organisme.
La survenue d’un ulcère ou la résistance à une ulcération dépend de l’équilibre entre les
facteurs agressifs et les facteurs englobant la défense muqueuse ou la résistance muqueuse
aux ulcérations.

2. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE RELATIVE A L’UGD

2.1 FACTEURS AGRESSIFS

Les facteurs agressifs sont l’acide et la pepsine.

1° ACIDE
Les cellules pariétales des glandes muqueuses du corps et du fundus de l’estomac, sécrètent
l’acide chlorhydrique à une concentration environ 3 millions de fois supérieure à celle
retrouvée dans le sang.
Pour chaque ion hydrogène (H+) sécrété dans la lumière de l’estomac, un ion bicarbonate
(HCO-3) est libéré dans la circulation veineuse gastrique :

H2CO3 H+ + HCO-3

L’étape finale de la sécrétion d’H+ met en jeu un mécanisme de pompe à protons (H+,K+-
APAse) qui est localisée dans la membrane apicale de la microvillosité et dans l’appareil
tubulovésiculaire de la cellule pariétale. Cette pompe échange de l’H+ contre du K+ à travers
la membrane de la microvillosité.
De multiples facteurs chimiques, nerveux et hormonaux participent à la régulation de la
sécrétion gastrique acide :
a) Stimulation :
- gastrine en agissant directement au niveau de la cellule pariétale et par la libération de
l’histamine par les cellules enterochromaffin-like ;
- fibres vagales postganglionnaires par le biais des récepteurs cholinergiques
muscariniques situés sur les cellules pariétales ;
- histamine agit de concert avec la gastrine et l’activité cholinergique ;
- prise alimentaire est le principal stimulus physiologique et qui comprend trois phases :
(1) céphalique dont la sécrétion acide se fait en réponse à la vue, à l’odeur, au goût de
la nourriture ainsi qu’à l’anticipation de la prise de nourriture ; (2) gastrique induite
 par l’arrivée des aliments dans l’estomac ; (3) intestinale secondaire à l’entrée ou la
présence des aliments dans la lumière intestinale.
b) Inhibition :
- somatostatine ;
- présence acide dans le duodénum, en stimulant très probablement la libération dans la
circulation des peptides intestinaux qui inhibent la sécrétion gastrique acide :
sécrétine, VIP, entéroglucagon, neurotensine, peptide YY et urogastrone ;
- hyperglycémie ou présence des liquides hypertoniques ou de la graisse dans le
duodénum.

2° PEPSINE
la plupart des agents qui stimulent la sécrétion gastrique stimulent également la sécrétion de
pepsinogènes. L’activité cholinergique stimule de façon particulièrement puissante cette
sécrétion.
L’acide gastrique catalyse le clivage de molécules de pepsinogènes inactives, les
convertissant en pepsine protéolytiquement active. L’activité de la pepsine est maximale
lorsque le pH est proche de 2 et diminue nettement au-dessus de 4. les pepsines sont
dénaturées et inactivées de façon irréversible à un pH neutre ou alcalin.

2.2 FACTEURS DE DEFENSE MUQUEUSE

Les mécanismes par lesquels l’estomac et le duodénum normaux résistent à l’effet corrosif de
l’acide chlorhydrique et de la pepsine (c’est-à-dire la résistance muqueuse aux agressions ou
défense muqueuse) sont :
(1) Le mucus gastrique :
Il est sécrété par les cellules muqueuse de l’épithélium muqueux gastrique et des glandes
gastriques. Sa sécrétion est provoquée par l’irritation mécanique ou chimique et par la
stimulation cholinergique.
Il est présent sous deux phases : une soluble (dans le liquide gastrique) et une insoluble sous
forme d’une couche de gel d’environ 0,2 mm d’épaisseur, tapissant la surface muqueuse de
l’estomac.
A l’état normal, le gel muqueux est sécrété de façon constante et solubilisé de façon continue
par les pepsines sécrétées dans la lumière gastrique. Quand il est intact, ce gel muqueux sert
de couche aqueuse immobile qui ralentit la diffusion ionique mais qui est beaucoup plus
imperméable à la pénétration de macromolécules telles que les pepsines.
NB : L’épaisseur du gel est augmentée par les prostaglandines de type E et diminuée par
les AINS (aspirine incluse).
(2) Les ions bicarbonates :
Ils sont sécrétés par les cellules épithéliales gastriques non pariétales, entrent dans le gel
muqueux, contribuent à la création d’un microenvironnement dans le gel avec un gradient
d’ions hydrogène marqué entre la zone du gel faisant face à la lumière gastrique (pH compris
entre 1 et 2) et la zone en contact avec les cellules de la muqueuse gastrique (pH compris
entre 6 et 7).
Comme une couche aqueuse immobile, le gel muqueux ralentit la rétro diffusion des ions
hydrogènes vers la surface de la muqueuse gastrique, permettant aux bicarbonates de les
tamponner à l’intérieur du gel.
NB : La sécrétion du bicarbonate gastrique est stimulée par le calcium, certaines
 Prostaglandines de type E et F, les agents cholinergiques…Elle est inhibée par les AINS,
L’acétazolamide, les agents -adrénergiques et l’éthanol.
(3) Les mécanismes épithéliaux :
Les mécanismes épithéliaux sont constitués par l’effet barrière membarnes plasmiques
apicales.
i) A l’état normal, les cellules épithéliales gastriques de la surface
luminale et les jonctions serrées intercellulaires fournissent une
barrière muqueuse gastrique complètement imperméable à la rétro
diffusion des ions H à partir de la lumière.
NB : la barrière peut être interrompue par les acides biliaires,
salicylates, éthanol…rendant possible une rétro diffusion des ions H à de
la lumière dans les tissus de l’estomac . cela peut entraîner des lésions
cellulaires, la libération d’histamine par les mastocytes, une stimulation
supplémentaire de sécrétion acide, des altérations des capillaires
sanguines, des hémorragies muqueuses, des érosions ou des ulcérations.
ii) La restauration des cellules épithéliales par glissement des
cellules adjacentes pour remplir les « trous » crées par la
destruction cellulaire.
iii) La réplication des cellules épithéliales et le phénomène
classique de cicatrisation. Les mécanismes régulateurs du
phénomène de réparation sont mal connu. On pense à
l’intervention du facteur de croissance épidermique (EGF ou
urogastrone). L’EGF, sécrété dans la salive et le duodénum,
diminue la sécrétion acide et est un puissant stimulant de la
migration et de la prolifération cellulaire.
(4) La maintenance du débit sanguin muqueux est un composant essentiel de la
résistance muqueuse aux agressions, du fait de l’importance de l’activité
métabolique et des besoins substantiels en oxygène de cette muqueuse
gastrique.

(5) Les prostaglandines

 Elles stimulent la sécrétion du mucus gastrique et de bicarbonates muqueux
gastriques et duodénaux ;
 Elles participent au maintien du débit sanguin muqueux gastrique et à
l’intégrité de la barrière muqueuse gastrique ;
 Elles favorisent le renouvellement cellulaire épithélial en réponse à une lésion
muqueuse.

L’UGD se constitue lorsque s’établit un équilibre défavorable entre la sécrétion acide et de

pepsine et la défense muqueuse.

2.3 FACTEURS PATHOGENIQUES

Les facteurs pathogéniques des UGD sont :

- Les facteurs génétiques : les antécédents familiaux d’ulcère sont plus fréquents chez
les patients ulcéreux que chez les sujets normaux.
Les facteurs génétiques semblent jouer un rôle important dans la genèse de l’UD.
En effet, (i) l’UD est trois fois plus fréquent chez les descendants de première
génération que dans la population générale. (ii) L’UD est plus fréquent chez les sujets du
groupe sanguin O et de statut non sécréteur : ceux qui ne sécrètent pas d’antigène de groupe
sanguin AB(H) dans leur suc gastrique. (iii) On note également une incidence accrue
d’antigène HLA-B5 chez les sujets ayant un UD.
- L’hypersécrétion acide : la rétro diffusion d’ions H+ dans la muqueuse constitue une
phase essentielle de « l’agression ».
- Les troubles de la motricité : la vidange gastrique accélérée et le reflux duodéno-
gastrique (les sels biliaires et les lysolécithines altèrent la muqueuse gastrique).
- Les facteurs d’environnement :
 Helicobacter pylori (H pylori)
La colonisation gastrique par H pylori a été rapportée dans 95% des UD et dans 60-70% des
ulcères gastriques. H pylori est un bacille Gram -, multiflagélé, résidant dans le gel muqueux
(n’envahit pas les tissus), seule une proportion mineure adhère directement aux cellules
épithéliales.
La colonisation du duodénum par H pylori est limitée aux régions de métaplasie gastrique.
Cependant il reste à établir si H pylori est une cause importante d’UD, un facteur favorisant
ou secondaire ou s’il n’est que le reflet d’une association commensale extrêmement fréquent.
 AINS (y compris l’aspirine)
Concernant le mode d’action des AINS, une distinction doit être faite entre l’aspirine et les
autres substances. Tous les anti-inflammatoires ont en commun la propriété d’inhiber la
cyclo-oxygénase, enzyme qui conduit à la synthèse des prostaglandines à partir de l’acide
arachidonique. L’autre voie métabolique de l’acide, celle qui mène à la synthèse des
leucotriènes, se trouve ainsi privilégié. L’excès relatif des leucotriènes, vasoconstricteurs et
médiateurs de l’inflammation, intervienne dans l’apparition des lésions ou leur persistance. A
côté de ces mêmes effets systémiques, l’aspirine exerce en outre une action locale. A pH
acide, l’acide acétylsalicylique administré par voie orale détruit la barrière muco-épithéliale
de l’estomac.
 Tabac
Chez les fumeurs (action de la nicotine et de la fumée du tabac), la concentration salivaire de
l’EGF est diminuée, la sécrétion acide de l’estomac est augmentée, le reflux duodéno-
gastrique est plus abondant, la vidange de l’acide gastrique dans le duodénum est accélérée, la
sécrétion de bicarbonates par la muqueuse duodénale et le pancréas en riposte à l’acidification
du duodénum est moindre.
 Régime alimentaire
Le mode alimentaire ne paraît pas jouer un rôle prépondérant dans la maladie ulcéreuse.
La basse fréquence de l’ulcère dans la population dont l’alimentation est riche en son de blé et
la moindre incidence des récidives d’ulcère duodénal après enrichissement du régime en
fibres suggèrent que celles-ci exercent un rôle protecteur. Deux mécanismes ont été évoqués :
la sécrétion abondante d’EGF salivaire résultant de la mastication prolongée que leur
ingestion exige et le ralentissement de l’évacuation gastrique qu’elles provoquent.
Les acides gras polyinsaturés essentiels sont indispensables à la synthèse des prostaglandines.
Le café, les excès de poivre, d’épices et de sel sont incriminés ; le lait serait bénéfique.
- Les facteurs psychologiques
La connexion entre personnalité et ulcère s’établit par voie neuro-humorale et passe
vraisemblablement par des changements de vascularisation, de sécrétion et de
motricité de l’estomac.

III. ULCERE DUODENAL (UD)

L’ulcère duodénal est typiquement une affection chronique récidivante. Plus de 95% d’UD
surviennent dans la première portion du duodénum. Ces ulcères sont habituellement profonds
et bien délimités. Le plancher de l’ulcère ne contient pas d’épithélium intact et est
habituellement constitué d’une zone de nécrose éosinophile reposant sur une base faite de
tissu de granulation entouré d’une quantité variable de fibrose.

3.1 PATHOGENIE

Tous les aspects pathogéniques de l’UD ne sont pas complètement maîtrisés.

Néanmoins, il existe des preuves en faveur de l’importance d’une hypersécrétion gastrique
absolue ou, dans la plupart des cas, relative dans la pathogénie de l‘UD.
- Dans de nombreux cas d’UD, davantage de gastrine est libérée dans la circulation en
réponse à un repas riche en protéines que chez les sujets normaux.
- Les malades ayant un UD sécrètent plus d’acide après l’administration de gastrine que
les sujets normaux.
- Chez les malades ayant un UD, l’acidité intragastrique pourrait inhiber de façon moins
efficace la libération de gastrine et la sécrétion acide ultérieure.
- Les malades ayant un UD tendent également à vider leur estomac plus rapidement que
ceux n’ayant pas d’ulcère. Ce phénomène quand il est couplé avec une hypersécrétion
gastrique relative, pourrait contribuer à l’arrivée plus importante d’acide dans la
première portion du duodénum (localisation principale des UD).
- L’acidification du duodénum proximal chez ces patients résulte en une sécrétion
moins importante de bicarbonate par les cellules de la muqueuse duodénal dans la
lumière.
Facteurs pathogéniques
 Génétiques
 Tabagisme
 Certaines maladies :Il s’agit des maladies comme l’insuffisance rénale
chronique, la cirrhose alcoolique, affection pulmonaire chronique obstructive,
hyperthyroïdie…dans lesquelles, on observe une incidence accrue d’UD.
 Facteurs psychologiques :
L’anxiété chronique et le stress psychologique jouent un rôle dans l’exacerbation de l’activité
d’un ulcère.
 Helicobacter pylori

3.2 CLINIQUE

La douleur épigastrique est le symptôme le plus fréquent : vive, à type de brûlure ou de

crampe ou mal définie, à type de gêne, de douleur sourde ou sous forme d’une pression
abdominale ou de sensation plénitude ou de faim. Elle survient de façon caractéristique entre
90 minutes et 3 heures après avoir mangé et réveille fréquemment le patient la nuit. La
douleur est habituellement calmée en quelques minutes par l’alimentation ou les antiacides.
Les symptômes tendent à récidiver et à être épisodiques. Les épisodes douloureux peuvent
durer de quelques jours à quelques semaines ou plusieurs mois. Les périodes de rémission
durent habituellement de quelques semaines à plusieurs années.
Signes associés : nausées et vomissements souvent témoin d’une sténose.
A l’examen physique, la sensibilité épigastrique à la palpation est de loin l’anomalie la plus
fréquemment découverte.

3.3 PARACLINIQUES
Pour le diagnostic de l’ulcère duodénal, on a recours :
- transit baryté oesogastroduodénal : l’aspect typique de l’ulcère est celui d’une discrète
niche dans la portion proximale du bulbe duodénal ;
- examen endoscopique du tube digestif : permet la visualisation directe et la
documentation photographique des caractéristiques de l’ulcère ;
- mesure de la sécrétion gastrique n’est pas tellement nécessaire.

3.4 COMPLICATIONS

Les complications les plus fréquentes sont :

- hémorragie digestive ;
- sténose duodénale;
- perforation duodénale.

3.5 TRAITEMENT

Les objectifs majeurs du traitement de l’UD sont de soulager la douleur, d’accélérer la

guérison de l’ulcère, de prévenir la récidive ulcéreuse et les complications.
Les agents thérapeutiques disponibles et recommandés sont :
- Les antiacides qui neutralisent les acides et accélèrent la cicatrisation : hydroxyde
d’aluminium, hydroxyde de magnésium, carbonate de calcium…
- Les antagonistes des récepteurs H2 sont des inhibiteurs puissants de la sécrétion
gastrique acide. Ils sont efficaces dans l’accélération de la cicatrisation et la réduction
des récidives de l’UD : cimétidine, ranitidine, famotidine…
- Les agents anticholinergiques agissent en bloquant les récepteurs muscariniques à
l’acétylcholine de la cellule pariétale et diminuent, ainsi, la sécrétion gastrique acide.
Ils ralentissent également la vidange gastrique.
- Les agents de surface :
 Sucralfate (sel complexe d’hydroxyde de polyaluminium sucrose sulfate). Son
adhérence aux tissus granulomateux empêche la diffusion des ions H+ à la base
de l’ulcère. En outre, le sucralfate se lie aux acides biliaires et aux pepsines et
peut par conséquent diminue les effets corrosifs et il peut accroître les
prostaglandines endogènes tissulaires.
 Composés à base colloïdale de bismuth aident également à la guérison de
l’ulcère. Ces composés inhibent l’activité de la pepsine, se fixent à la couche
de gel muqueux gastrique et peuvent prévenir la diffusion d’ions H+. ils
stimulent la sécrétion muqueuse gastrique, des prostaglandines, de
bicarbonates
- Les prostaglandines (PGE1 et PGE2).
- Les inhibiteurs de la pompe à protons se lient à l’enzyme en l’inactivant de façon
irréversible.
- Le régime n’a pas de réelle justification. Néanmoins, il faut éviter le café, avec ou sans
caféine, et d’autres boissons contenant du café ; limiter la prise d’alcool. Il est
raisonnable que si ces patients ont des symptômes après prise de certains aliments, ces
aliments doivent être évités.
- Le traitement chirurgical est indiqué lorsque il y a des complications et s’il n’y a pas
de réponse au traitement médical vigoureux et attentif.

IV. ULCERE GASTRIQUE (UG)

Ils sont plus profonds, pénétrant au delà de la muqueuse de l’estomac. Presque tous les UG
bénins sont retrouvés aux alentours de la jonction entre la muqueuse antrale et la muqueuse
sécrétrice d’acide du corps de l’estomac. Ces ulcères sont quasiment toujours accompagnés
d’une gastrite antrale avec une atrophie muqueuse variable.

4.1 PATHOGENIE

A l’opposé de l’UD, une faiblesse ou une défaillance de la défense muqueuse gastrique et/ou
une agression muqueuse gastrique directe semble être le facteur principal contribuant à la
survenue d’un UG. Le taux de sécrétion acide est normal ou diminué par rapport à celui des
sujets non ulcéreux.
La régurgitation des contenus duodénaux, particulièrement ceux qui contiennent la bile, peut
induire des lésions de la muqueuse gastrique et ultérieurement une ulcération gastrique par
rupture de la barrière muqueuse gastrique.

4.2 CLINIQUE

La douleur épigastrique est le symptôme le plus commun mais moins typique que dans
l’ulcère duodénal. Elle peut être induite ou accentuée par l’alimentation et le soulagement par
les antiacides est moins net qu’en cas d’UD. Les épisodes identifiables de récidive ulcéreuse
gastrique sont en général moins fréquents.
Signes associés : nausées, vomissements, anorexie avec perte de poids.

4.3 PARACLINIQUE ET COMPLICATIONS

Les deux principales méthodes diagnostiques sont le transit baryté et l’examen endoscopique.
Les complications les plus fréquentes sont : l’hémorragie, la perforation la sténose et la
dégénérescence maligne.

4.3 TRAITEMENT

Quelle que soit la modalité thérapeutique choisie, l’UG tend à cicatriser moins rapidement
que l’UD.
Les antiacides sont donnés à des doses inférieures que dans l’UD car l’hypersécrétion acide
n’est pas caractéristique de la maladie.
Les antagonistes des récepteurs H2 et le sucralfate sont aussi efficaces que les antiacides.
Les mesures : arrêt de tabac ; les AINS et autres salicylés ainsi que l’alcool doivent être
éviter. En général, recommander au patient de suivre le régime de son choix mais éviter le
café et autres liquides contenant de la caféine.
Le traitement chirurgical (cfr UD).

CHAP XIII : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE HEPATIQUE

I. RAPPEL

Le foie joue un rôle central et multiple de nombreux processus physiologiques. Il est la seule
source d’albumine et d’autres protéines plasmatiques, ainsi que de glucose circulant. C’est
aussi le principal site de synthèse de lipides et des lipoprotéines plasmatiques. C’est enfin le
principal organe de biotransformation de nombreuses substances endogènes et exogènes,
comme l’ammoniaque, les hormones stéroïdiennes et les toxines. Compte tenu que la
biotransformation « détoxifie » ou inactive certaines substances, on peut considérer que le
foie remplit une fonction de régulation et de protection pour l’organisme tout entier. Compte
tenu que les processus de biotransformation ont pour issue la fabrication d’autres produits
potentiellement toxiques, comme c’est le cas des médicaments, le foie peut être le premier et
le plus touché par les effets secondaires de ceux-ci.

1. Métabolisme hépatique
 Métabolisme des hydrates de carbone (HC)
A l’exception de la période d’absorption des HC alimentaires, le maintien de la glycémie est
entièrement assuré par le foie. Deux mécanismes distincts sont concernés : la glycogénolyse et
la néoglycogenèse.
- glycogénolyse : le glucose est libéré à partir du glycogène hépatique par une
glycogène phosphorylase activée. Ce processus est déclenché par l’action du glucagon
ou de l’adrénaline sur des récepteurs spécifiques de la membrane de la cellule
hépatique, qui activent la glycogène phosphorylase kinase via un système messager
relayé par le calcium. A l’inverse, l’insuline stimule la transformation du glucose en
glycogène hépatique.
- Néoglycogenèse : les stocks normaux de glycogène hépatique sont suffisants pour
maintenir la glycémie pendant 24 heures. Au delà, le maintien de celle-ci repose sur la
néoglycogenèse, c’est-à-dire la synthèse de novo de glucose à partir d’autres
précurseurs (lactate, pyruvate, acides aminés). Ce processus est stimulé par le
glucagon et l’adrénaline et inhibé par l’insuline.
En phase post-prandiale (avec excès relatif d’insuline te de glucose), la production de glucose
par néoglycogenèse et glycogénolyse est minimale. Au lieu de quoi, le glucose alimentaire est
transformé en glycogène ou converti en acides gras (lipogenèse), destinés surtout à être
sécrétés par le foie sous la forme de lipoprotéines riches en triglycérides, puis stockés dans les
tissus adipeux. Pendant le jeûne, le processus est inversé et s’accompagne d’une mobilisation
et non un stockage des substrats énergétiques.
NB la diminution de la synthèse des acides gras s’accompagne d’une augmentation de leur
oxydation, qui devient la principale source d’énergie hépatique.
 Métabolisme lipidique
Le foie joue un rôle majeur dans le métabolisme des acides gras, des autres lipides et des
lipoprotéines. Sur le turn over quotidien des acides gras nonestérifiés (libres) dérivés du tissu
adipeux, un tiers pénètre dans le foie, où ils sont estérifiés en triglycérides ou en d’autres
esters, ou subissent une oxydation. L’équilibre entre estérification et oxydation est très
finement régulé, de même que la synthèse des acides gras de novo.
 Métabolisme des acides aminés et des protéines
Le foie est (1) le principal site d’interconversion des acides aminés (a.a) par les divers
processus anaboliques et cataboliques et (2) le site important de la synthèse et de la
dégradation protéiques.
Les a.a destinés à la synthèse protéique proviennent des protéines alimentaires, du turnover
métabolique des protéines endogènes (essentiellement du muscle) et de la synthèse directe par
le foie.
La plupart des a.a qui pénètrent dans le foie par la veine porte sont catabolisés en urée (sauf
leucine, isoleucine et valine). Une petite partie est libérée dans la circulation générale comme
a.a libres. En outre, les a.a sont utilisés pour la synthèse des protéines hépatiques
intracellulaires, des protéines plasmatiques et de composés spéciaux comme le glutathion, la
glutamine, la taurine, la carnosine et la créatine.
Le catabolisme hépatique ou l’élimination des a.a passe par deux réactions majeures :
 - une transamination catabolisée par les aminotransférases (ASAT et ALAT). Après
cette réaction, les a.a peuvent entrer dans le cycle de l’acide citrique (de Krebs) et
fonctionner dans le métabolisme intermédiaires des glucides et des lipides.
- Un désamination oxydative qui transforme les a.a en cétoacides (et ammoniaque).
Le foie synthétise non seulement les protéines dont li a besoin, mais il produit de nombreuses
protéines qu’il exporte : albumine, glycoprotéines (céruloplasmine, 1-antitrypsine, et -
globulines), facteurs de coagulation (fibrinogène, prothrombine et facteurs V, VII, IX et X) de
même que les inhibiteurs de la coagulation et de la fibrinolyse.

 Biotransformation et détoxification
Le foie est le principal site de transformation chimiques pour diverses drogues et toxines
exogènes, ainsi que pour les substances endogènes telles, les hormones. Les réactions
concernées sont nombreuses et, dans plusieurs cas, mettent en jeu le système d’oxydase mixte
sous la dépendance du cytochrome P-450 microsomal.
Une voie très importante de détoxication convertit les ions ammonium (NH 4+) en urée via le
cycle de Krebs-Hensekit.
2. Métabolisme de la bilirubine
La bilirubine est le produit de la dégradation de l’hème : 70% hèmes de l’hémoglobine
contenus par les érythrocytes sénescents, séquestrés et dégradés par les mononucléaires du
foie, de la rate ou de la moelle osseuse. L’essentiel du reste vient de la dégradation
d’hémoprotéines non hémoglobiniques par le foie, en particulier les cytochromes P-450. une
toute petite partie de la bilirubine provient de l’érythropoïèse inefficace.
L’hème-oxygénase microsomale, enzyme clivant l’hème en biliverdine, est très abondant dans
le foie, la rate et la moelle osseuse. La biliverdine est réduite en bilirubine non conjuguée par
la biliverdine réductase du cytosol.
La bilirubine non conjuguée est liée aux protéines plasmatiques (albumine) et transportée au
foie pour sa conjugaison. La captation de la bilirubine est relayée par une protéine
transporteuse. Une fois dans l’hépatocyte, la bilirubine semble se lier à des protéines du
cytoplasme comme la ligandine.
Au cours du processus de conjugaison, les groupes carboxyle de l’une ou des deux cha^nes
latérales d’acide propionique de la bilirubine sont estérifiés avec de l’acide glucuronique.
Cette réaction est catabolisée par l’UDP-glucuronl-transférase microsomale. La sécrétion de
la bilirubine conjugée par les hépatocytes dans les canalicules biliaires se fait principalement à
l’aide d’un processus ADP-dépendant.
3. Formation de la bile
4. Système réticulo-endothélial

II. DEFINITION

Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution des diverses fonctions des
hépatocytes.
On distingue l’insuffisance hépatocellulaire chronique et aigues selon que les atteintes sont
chroniques ou aiguës.
Les atteintes hépatiques graves aiguës ou chroniques s’accompagnent d’un grand nombre de
manifestations, qui signent une décompensation ou une insuffisance hépatocellulaire.
L’insuffisance hépatique fulminante se définit comme une défaillance hépatique avec
encéphalopathie, apparaissant en moins de 8 semaines chez un patient sans antécédent de
maladie hépatique.
L’encéphalopathie hépatique est un syndrome neuropsychiatrique qui peut accompagner les
affections hépatiques évoluées, décompensées, de toute nature et/ou les shunts porto-caves
importants.
III. ETIOLOGIE
Les affections aiguës ou chroniques du foie : hépatites aiguës (virales, médicamenteuses :
intoxication au paracétamol, ou toxiques), hépatites chroniques, hépatites alcooliques,
cirrhose, carcinome hépatocellulaire, syndrome de Reye, stéatose gravidique, syndrome de
Budd-Chiari, nécrose hépatique d’origine anoxique…

IV. CONSEQUENCES

L’insuffisance hépatocellulaire résulte de la (1) diminution des fonctions de synthèse, des (2)
fonctions d’épuration et de la (3) fonction biliaire des hépatocytes.
(1) entraîne la diminution de l’albumine et des facteurs de coagulation fabriqués par le
foie ;
(2) entraîne la diminution du catabolisme de nombreux médicaments normalement
détruits par le foie ;
(3) entraîne une cholestase avec ictère à bilirubine conjuguée car conservation de la
conjugaison et altération de l’excrétion biliaire.

V. PHYSIOPATHOLOGIE

Les manifestations sont disparates et dépendent en grande partie du degré et du caractère aigu
ou chronique de l’insuffisance hépatocellulaire.

- Troubles métaboliques :
 acidose : diminution de la clairance hépatique des acides organiques ;
 alcalose : hyperventilation ;
 hypoglycémie : diminution de la glycogénolyse et de la gluconéogenèse ; un
carcinome hépatocellulaire peut entraîner une hypoglycémie due à une
consommation du glucose par la tumeur ;
 hypokaliémie : perte rénale ou gastro-intestinale de K+.
- Infections : l’insuffisance hépatocellulaire aiguë ou chronique, quand elle est sévère se
compliquent souvent d’infection bactérienne, généralement dues à des germes du tube
digestif. Ces infections sont la conséquence d’une translocation excessive des germes
intestinaux dans les ganglions mésentériques, puis le canal thoracique et d’une
diminution des défenses antibactériennes systémiques, en particulier de la phagocytose
- Hypotension : diminution des résistances vasculaires ; septicémie ; hémorragie
digestive.
- Anémie : l’insuffisance hépatocellulaire chronique s’accompagne souvent d’une
anémie par défaut de production médullaire et par diminution de la durée de vie des
érythrocytes.
- L’insuffisance hépatocellulaire chronique s’accompagne souvent d’une désaturation
en oxygène du sang artériel (syndrome hépatopulmonaire) due principalement à une
dilatation des capillaires pulmonaires dont le diamètre devient trop large pour
permettre une oxygénation satisfaisante du flux sanguin.
- L’insuffisance hépatocellulaire entraîne une sensibilité exagérée aux médicaments
d’une part du fait du rôle important du foie dans le métabolisme de nombreux
médicaments. L’insuffisance hépatocellulaire entraîne une diminution de leur
 catabolisme, donc un effet plus prolongé. D’autre part, l’insuffisance hépatocellulaire
augmente la sensibilité du cerveau aux neurosédatifs.
- Désordres endocriniens. Dans l’insuffisance hépatocellulaire chronique, on note chez
la femme une aménorrhée et une stérilité. Tandis que chez l’homme, on note une
hypogonadisme (impuissance, atrophie testiculaire, stérilité) et une féminisation
(gynécomastie, dépilation, disposition féminine de la pilosité). L’hypogonadisme
semble être en rapport d’une part avec une diminution des taux sériques de
testostérone due à un défaut de production de cette hormone et d’autre part avec une
augmentation de la SHBP (sex hormon binding protein) qui entraîne une diminution
de la fraction libre de la testostérone. La féminisation semble être en rapport avec une
augmentation modérée des taux sériques des oestrogènes due à une conversion
périphérique exagérée des androgènes en oestrogènes.
- Hypoxémie : œdème pulmonaire non cardiogénique.
- Syndrome hémorragique : en rapport avec un défaut de synthèse des facteurs de
coagulation produits par le foie, et/ou une CIVD, et/ou une fibrinolyse et/ou
thrombopénie, (hémorragie digestive : hypertension portale, gastrite de stress aggravée
par coagulopathie).
- Azotémie : syndrome hépatorénal.
- Asthénie.
- Ictère à bilirubine conjuguée.
- Fetor hépatique : odeur douceâtre de l’haleine. Il est dû à des substances aromatiques
d’origine intestinale, normalement détruits par le foie. En cas d’insuffisance
hépatocellulaire ou d’anastomose portocave, ces substances passent dans la circulation
générale et sont éliminées par les poumons (car elles sont volatiles) et par les reins.
- Encéphalopathie :
L’encéphalopathie peut être au moins attribuée à des substances toxiques issues du
métabolisme des substrats azotés dans l’intestin, normalement détruites par le foie
mais gagnant la circulation générale soit en passant à travers le foie où elles ne sont
pas catabolisées du fait de l’insuffisance hépatocellulaire soit en empruntant des
shunts anatomiques ou fonctionnels (anastomoses portocaves).
Sa physiopathologie est probablement multifactorielle et les mécanismes possibles
sont :
 toxines (ammoniaque, mercaptans) produites par dégradation de
l’urée ou des protéines et des substances sulfurées par les bactéries
intestinales ; diminution de la clairance dans le sang portal par le foie
malade ; synthèse cérébrale accrue de glutamine provoquant une
hyperosmolarité et une déplétion de glutamate ;
 faux neurotransmetteurs (octopamine, phényléphrine) : selon une
hypothèse, l’entrée accélérée d’acides aminés aromatiques
(précurseurs de ces neurotransmetteurs) dans le SNC compromettrait
la synthèse de neurotransmetteurs physiologiques comme la
dopamine et l’adrénaline et stimulerait celle de faux
neurotransmetteurs ;
 accentuation de la neurotransmission GABA-ergique : diminution de
la clairance de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) d’origine
entérobactérienne, principal neurotransmetteur inhibiteur cérébral des
mammifères, qui entre dans le cerveau et inhibe la neurotransmission.
De même que les substances apparentées – comme les
benzodiazépines endogènes qui agissent comme agonistes au niveau
des GABA-récepteurs ;
  d’autres substances, comme les acides gras à chaîne courte sont
également présentes dans le sang en quantités élevées et seraient
considérées comme toxiques ;
 enfin, la barrière hémato-encéphalique verrait son intégrité
compromise chez les animaux en insuffisance hépatocellulaire.

CHAP. XIV : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RENALE

12.1 INSUFFISANCE RENALE AIGUE

12.1.1 DEFINITION

L’insuffisance rénale aiguë est un syndrome clinique caractérisé par la diminution

rapide de la filtration glomérulaire avec rétention des déchets azotés, une perte de
l’homéostasie hydroélectrolytique et acido-basique.

12.1.2 GENERALITES

Les reins participent à l’homéostasie du milieu intérieur par le maintien quasi constant
de la composition du milieu intérieur comprenant le volume, la tonicité et la distribution
compartimentale des liquides de l’organisme.
Ils fonctionnent essentiellement pour maintenir la composition et la volume du secteur
extracellulaire. Cependant, les échanges permanents d’eau et de solutés à travers toutes les
membranes cellulaires, permettent également aux reins de contribuer indirectement à la
régulation du volume, de la composition et de la tonicité des liquides intracellulaires.
Les reins entraînent la sécrétion de l’excèdent d’eau et de solutés non métabolisés
contenus dans l’alimentation ainsi que les déchets non volatils du métabolisme.
Les symptômes observés au cours de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) résultent de
l’impossibilité pour le patient de maintenir un équilibre stable entre les apports et l’excrétion
de l’eau et des électrolytes, et de l’accumulation de métabolites (essentiellement protéiques),
responsables du syndrome urémique. Ces deux phénomènes sont à l’origine des complications
rencontrées au cours de l’IRA : œdème pulmonaire, hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose,
hyperphosphorémie.
Selon la pathogénie, on distingue l’insuffisance rénale aiguë prérénale (fonctionnelle),
rénale (organique) et postrénale (obstructive).

12.1.3 IRA PRERENALE

Elle est caractérisée par une diminution de la perfusion rénale conduisant à une
positivité de la balance hydrosodée par baisse du débit de filtration glomérulaire et des
capacités d’excrétion.
Elle est réversible puisqu’il n’existe pas de lésion histologique. En effet, l’atteinte
parenchymateuse est prévenue par un mécanisme d’autorégulation qui préserve le débit
sanguin rénal d’une baisse de la PAS jusqu’à 70 à 80 mmHg.
Cependant, une hypoperfusion sévère ou prolongée peut entraîner une atteinte
parenchymateuse rénale ischémique et des lésions organiques.
Elle peut être due à une :
- hypovolémie absolue : hémorragies, pertes cutanées (brûlures, sueurs), pertes
digestives (diarrhée, vomissements), pertes rénales (diurétiques, glycosurie) ;
 - hypovolémie relative par diminution du volume sanguin artériel « efficace » malgré un
volume intravasculaire normal ou augmenté : insuffisance cardiaque, cirrhose
hépatique avec ascite, vasodilatation systémique (choc anaphylactique) ;
- occlusion des artères rénales : thrombose bilatérale ou sur un rein unique), anévrisme
(aorte ou artères rénales) ; dans ces cas, la baisse brutale du flux sanguin rénal conduit
souvent à des lésions ischémiques sévères.
Plusieurs mécanismes rénaux se combinent pour maintenir la perfusion et la filtration
glomérulaire :
- en réponse à la réduction de la pression de perfusion, les récepteurs à la tension de
l’artériole afférente déclenchent la relaxation des cellules musculaires lisses
artériolaires et ainsi une vasodilatation (autorégulation) ;
- la biosynthèse des prostaglandines vasodilatatrices (prostacycline, PGE2) et de
l’oxyde nitrique est aussi augmentée. Tous entraînant préférentiellement une dilatation
de l’artériole afférente ;
- de plus, l’angiotensine II induit une vasoconstriction préférentielle de l’artériole
efférente.
En définitive, la pression intraglomérulaire est préservée et la fraction filtrée par le
glomérule est augmentée.
En cas d’hypoperfusion prolongée, ces réponses sont inadéquates et une insuffisance
rénale apparaît.
Au cours de l’IRA prérénale, l’urée plasmatique augmente rapidement du fait de la
réabsorption massive d’eau et de sel par les tubules intacts, responsable d’une concentration
élevée d’urée dans les tubules et conduisant à sa réabsorption.
Dans la physiopathologie de l’IRA prérénale intervient aussi la diminution de la
perfusion rénale et la sécrétion accrue de rénine, d’aldostérone et d’ADH, conduisant à une
réabsorption importante d’eau et de sel.
Il existe des situations ou des médicaments qui interfèrent avec les réponses
physiologiques à l’hypoperfusion rénale pouvant transformer une hypoperfusion rénale
compensée en une IRA fonctionnelle ou entraînent la transformation d’une IRA fonctionnelle
en une IRA organique :
- Inhibiteur de l’enzyme de conversion ; en effet chez les patients présentant une sténose
bilatérale de l’artère rénale ou une sténose unilatérale en cas de rein fonctionnellement
unique, la perfusion et la filtration glomérulaire peuvent être dépendantes
exclusivement de l’action de l’angiotensine II (préserve la pression de filtration en
augmentant la PA systémique et entraînant une vasoconstrictions élective de l’artériole
efférente) ;
- Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase…

12.1.4 IRA ORGANIQUE

L’insuffisance rénale aiguë intrarénale ou rénale ou intrinsèque ou organique résulte

de plusieurs causes :
- atteintes vasculaires (vascularites, microangiopathie, HTA maligne) qui conduisent à
des infarcissement et/ou à des atteintes ischémiques glomérulaires ;
- atteinte glomérulaire (glomérulonéphrites aiguës) qui sont responsables d’une IRA par
réduction sévère du débit sanguin glomérulaire ;
- atteinte glomérulaire (ischémie ou toxiques) conduisant à une nécrose des cellules
épithéliales tubulaires, syndrome connu sous le nom de nécrose tubulaire aiguë
(NTA) :
  ischémie (+++) secondaire à une hypoperfusion lorsque la sévérité du tableau
est suffisante pour dépasser les mécanismes rénaux de régulation,
administration des amines vasopressives, sepsis, altération de la
microcirculation ;
 toxiques : protéines endogènes (hémoglobinurie, myoglobinurie), dépôts des
cristaux tubulaires (acide urique, oxalates), néphrotoxines comme les
antibiotiques (aminoglycosides, céphalosporines), métaux lourds (mercure,
arsénic), produits de contraste iodés…
Au cours des NTA, les lésions tubulaires résulteraient de la perte de l’intégrité
cellulaire par déficit en ATP et/ou de la production excessive de métabolites oxydés (radicaux
libres) relargués au cours du sepsis.

1° IRA ischémique 

L’ischémie conduit à une chute profonde du flux sanguin rénal, de la pression

d’ultrafiltration et de la surface d’échange glomérulaire par blocage de la production des
substances vasodilatatrices (NO, prostacyclines) et/ou relargage de substances
vasoconstrictrices par les cellules endothéliales (endothéline).
En outre, l’hypoperfusion rénale entraîne une ischémie des cellules tubulaires
particulièrement celles de la portion terminale du tube contourné proximal (pars recta) et de
la branche large ascendante de l’anse de Henlé qui sont sensibles à l’ischémie, du fait du
faible débit sanguin les irriguant de leur forte consommation énergétique (transport actif du
sodium ATP-dépendant).
Les cellules ischémiées présentent des altérations des processus énergétiques, du
transport des ions de l’intégrité membranaire responsable en phase finale de la nécrose
cellulaire.
L’épithélium tubulaire ainsi altéré permet la rétrodiffusion des solutés filtrés incluant
la créatinine, l’urée et les autres déchets azotés, rendant la filtration inefficace.
De plus, les cellules tubulaires nécrotiques peuvent se détacher dans la lumière
tubulaire obstruant le flux urinaire, augmentant la pression intratubulaire et s’opposant ainsi à
la filtration glomérulaire.
Le traumatisme cellulaire épithélial par lui même augmente secondairement la
vasoconstriction intrarénale par un processus appelé feedback tubuloglomérulaire. Des
cellules épithéliales spécialisées situées dans la macula densa détectent l’augmentation de la
teneur en ions dans les tubes distaux due à une diminution de la réabsorption dans les
segments proximaux du néphron et à leur tour stimulent la vasoconstriction des artérioples
afférentes, ce qui compromet la perfusion glomérulaire et ainsi la filtration glomérulaire.
L’activation des neutrophiles dans le système vasculaire rénal et les lésions cellulaires
entraînées par ceux-ci peuvent contribuer à aggraver les lésions cellulaires.

En résumé, les mécanismes postulés par lesquels l’hypoperfusion rénale et l’ischémie

dégradent la filtration glomérulaire incluent :
a) la réduction de la perfusion glomérulaire et donc de la filtration ;
b) l’obstruction du flux urinaire dans les tubules par des cellules et des débris (dont les
cylindres) de l’épithélium tubulaire ischémique ;
c) la rétrodiffusion du filtrat glomérumaire à travers l’épithélium tubulaire ischémique.

2° IRA néphrotoxique
 Le rein est particulièrement sensible à la néphrotoxicité en raison de sa riche
vascularisation (25% du DC) et de son aptitude à concentrer dans l’interstitium (via les
mécanismes à contre courant) et dans les cellules épithéliales (via les transporteurs
spécifiques). En effet, lorsque l’eau est réabsorbée, les composants néphrotoxiques (drogues,
composés chimiques et des hautes concentrations de protéines filtrées après leur libération des
muscles, par les hématies) se concentrent dans l’urine tubulaire, et le gradient de
concentration ainsi crée permet la réabsorption passive de ces produits. Il existe aussi des
mécanismes de transport actif, responsable de l’augmentation de la concentration de ces
composés dans les cellules tubulaires.
De plus, les médicaments peuvent entraîner une vasoconstriction rénale probablement
conséquence du feedback tubuloglomérulaire.

12.1.5 IRA POSTRENALE

Un rein suffit pour excréter les déchets organiques produits. Ainsi, l’IRA postrénale ou
obstructive est la conséquence d’une pathologie située entre le méat urétral extérieur et le col
de la vessie, d’une atteinte bilatérale si les lésions sont urétérales sauf en cas de rein
fonctionnellement unique.
Parmi les causes, nous pouvons citer : les hyperplasies ou néoplasies de la prostate, les
caillots sanguins, les calculs urinaires, les urétrites avec spasmes, le pus, les tumeurs de la
vessie ou rétropéritonéales, les médicaments anticholinergiques….
Après obstruction, la filtration glomérulaire se poursuit et tend à augmenter la pression
intraluminale au-dessus de l’obstacle. Secondairement se produit une distension graduelle de
l’uretère proximal et du bassinet, des calices et une chute de la filtration glomérulaire. On note
également une rétrodiffusion de l’ultratfiltrat à travers l’épithélium tubulaire.

12.2 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est syndrome clinique caractérisé par une
altération progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (par réduction de la
masse néphronique) provoquée par de nombreuses maladies.
Quel qu’en soit l’étiologie, la conséquence ultime d’une IRC sévère est une altération
fonctionnelle de pratiquement tous les organes.
Lorsque la filtration glomérulaire est < 20-25% de la normale, les patients présentent
alors une insuffisance rénale décompensée. C’est sous le terme d’urémie que l’on regroupe
toutes les modifications résultant d’une perte importante de la fonction rénale c’est-à-dire que
l’urémie correspond au stade terminal de ce processus inexorable.
L’urémie résulte généralement de l’accumulation de nombreux métabolites des
protéines et des acides aminés : urée, corps guanidiques (guanidine, méthyl-et
diméthylguanidine, créatinine, créatine et acide guanidosuccinique) et de la défaillance
progressive des fonctions rénales métabolique et endocrinienne.
Les substances retenues et accumulées exercent des effets toxiques sur un grand
nombre de systèmes biologiques :
- troubles électrolytiques et acido-basiques : hyperkaliémie, rétention sodée, acidose
métaolique, hypocalcémie, hyperphosphatémie ;
- anomalies cardio-vasculaires : HTA, péricardite ;
- anomalies hématologiques : anémie, anomalies leucocytaires (infection),
thrombopathie ;
 - désordres gastro-intestinaux : anorexie, nausées, vomissement, hémorragie gastro-
intestinale, dysagueusie ;
- perturbations neurologiques : insomnie, fatigue, neuropathies périphériques, coma…

CHAP. XV : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

13.1 RAPPEL

La fonction principale du système respiratoire consiste à extraire du sang pénétrant

dans la circulation pulmonaire, une quantité appropriée de CO2 et de fournir une quantité
adéquate d’O2 au sang qui quitte la circulation pulmonaire. Pour cela, il faut une quantité
adéquate d’air pur au niveau des alvéoles pour délivrer de l’O2 et de retirer du CO2
(ventilation), une circulation adéquate du sang dans les vaisseaux pulmonaires (perfusion),
des échanges appropriés de gaz entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires (diffusion) et
un contact suffisant entre l’air alvéolaire et le sang capillaire pulmonaire (équilibre
ventilation-perfusion).
La région alvéolaire est une ramification de canaux alvéolaire dont les parois sont
constituées d’alvéoles (environ 500 millions).
Les échanges gazeux se produisent à travers les parois alvéolaires avec la surface des
capillaires sous jacents globalement superposables à la surface alvéolaires.
Le sang capillaire est séparé de l’air alvéolaire par un fin voile de tissu dont
l’épaisseur est d’environ 0,5 m. la molécule d’O2 pénétrant dans la paroi alvéolaire pour
atteindre un globule rouge doit traverser au moins une cellule épithéliale fortement aplatie, la
membrane basale et une cellule endothéliale fortement amincie, ce qui correspond à la
barrière tissulaire ; après son entrée dans le capillaire, elle traverse le plasma, pénètre dans le
globule rouge et se couple à l’hémoglobine.
L’efficacité du poumon entant que surface d’échanges gazeux dépend :
- d’une fine barrière air-sang ;
- d’une faible résistance tissulaire aux molécules d’O2 et de CO2 ;
- d’une surface d’échanges alvéolaires (surface totale de la zone alvéolaire du poumon
est d‘environ 100m2) ;
- et d’un large volume de sang capillaire uniformément distribué sous la surface
alvéolaire (poumon humain contient environ 200ml de sang dans les capillaires
pulmonaires qui ont une surface à peu près superposable à la surface alvéolaire).
Le surfactant crée une mono-couche phospholipide répartie uniformément sur la sous
couche aqueuse bordant la surface alvéolaire, diminue la tension de surface évitant le
collapsus alvéolaire à bas volume pulmonaire et permet au volume alvéolaire de se modifier
avec une faible dépense d’énergie.
La surface épithéliale alvéolaire est recouverte par deux types de cellules spécialisées :
- cellules alvéolaires de type I (98%), qui sont de larges cellules couvrant chacune une
énorme surface (environ 5000m2 par cellule) avec un cytoplasme très aminci, ce qui
minimise l’épaisseur de la surface air-sang ;
- cellules alvéolaires de type II (2%), cellules à fort potentiel métabolique. Elles
sécrètent le surfactant et possèdent d’autres fonctions biologiques : régénération de
l’épithélium alvéolaire, transport des électrolytes et des fluides à travers l’épithélium
afin de maintenir « sec » l’espace aérien alvéolaire (donc utilisable pour les échanges
gazeux), sécrétion de substances qui aident à réguler les fonctions immunitaires et
inflammatoires du poumon.
Tout liquide dans l’espace aérien est rapidement absorbé par le lit capillaire
pulmonaire et les espaces aériens sont maintenus « secs ». Le système vasculaire pulmonaire à
basse pression crée un important gradient positif favorisant la résorption du liquide des
espaces aériens alvéolaires.
Les particules inhalées qui s’impactent au niveau des voies aériennes supérieures sont
éliminées par l’escalator muco-ciliaire épithélial jusqu’au pharynx postérieur et dégluties
(plus d’un litre de liquide par jour parcourt ce chemin des poumons au tube digestif. Les
particules qui arrivent dans la région alvéolaire sont éliminées principalement par les
macrophages alvéolaires. Ces macrophages sont capables de se déplacer sur la surface
alvéolaire et piègent les particules inhalées, les antigènes, les bactéries et les virus par
phagocytose. La fonction importante du poumon est de nettoyer et/ou de transformer les
antigènes inhalés, les agents infectieux ou les autres toxiques, sans entraîner de réponse
immunitaire excessive ou inutile.
Le poumon est le seul organe du corps humain dans lequel la totalité du débit sanguin
passe à travers le lit vasculaire capillaire. Ainsi, le poumon est en position privilégiée pour
agir comme filtre sanguin mécanique et pour réguler la tension vasculaire systémique ou les
réponses à nombre de petits peptides :
- l’enzyme de conversion de l’angiotensine des surfaces endothéliales du poumon joue
un rôle majeur dans la régulation de la PA systémique, aussi bien par le métabolisme
des bradykinines que par l’activation de l’angiotensine I en angiotensine II ;
- le poumon a la capacité de capter de nombreux peptides ou amines vasopressives ;
- le lit vasculaire pulmonaire est également le principal site de séquestration des
polynucléaires neutrophiles circulants (qui sont disponibles pour répondre rapidement
à une invasion pulmonaire par des pathogènes inhalés et être distribués à travers la
circulation systémique).

13.2 DEFINITION

L’insuffisance respiratoire est un désordre fonctionnel entraîner par n’importe quelle

pathologie affectant sévèrement les capacités du poumon à maintenir une oxygénation
artérielle et une élimination du CO2.
Elle peut être aiguë ou chronique, selon la rapidité de développement de la pathologie
avec d’importantes distinctions pathogéniques, physiopathologiques et thérapeutiques.
Les insuffisances aiguës ou chroniques peuvent être divisées en deux principales
catégories :
- celles qui se manifestent de façon prépondérante ou entièrement par une hypoxémie
ou par une insuffisance des échanges gazeux : insuffisance respiratoire ;
- celles qui se manifestent par une hypercapnie, par l’incapacité à éliminer des
quantités suffisantes de CO2, ou par l’insuffisance ventilatoire : insuffisance
respiratoire hypercapnique-hypoxique.

13.3 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE HYPOXIQUE

1° Définition

Toute condition entraînant une hypoxémie sévère (PaO2 < 50 mmHg), qui ne peut être
corrigée par l’augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO2) au dessus de 50%
(Fi02>0,5). En effet, dans ces circonstances le contenu artériel en 02 est réduit
significativement (à Pa02 de 50mmHg l’hémoglobine est saturée à environ 80%) c’est-à-dire
La réserve en O2 est minime et les patients sont symptomatiques.

2° Causes
 - Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA) ;
- OAP cardiogénique ;
- Pneumonie lobaire aiguë ;
- Embolie pulmonaire (massive) ;
- Atelectasie lobaire aiguë ;
- Contusion ou hémorragie pulmonaire ;
- Asthme…

3° S.D.R.A
Parce qu’il est une cause importante de défaillance respiratoire hypoxique
 Est caractérisé par une FR rapide, dyspnée profonde , hypoxémie artérielle
sévère et des infiltrats pulmonaires diffus.
 Est dû à plusieurs étiologies :
- aspiration (contenu gastrique, hydrocarbure…) ;
- système nerveux central (traumatisme, anoxie, convulsion, augmentation pression
intracrânienne…) ;
- surdosage médicamenteux ou intoxication ;
- altérations hématologiques (CIVD, transfusion sanguine massive) ;
- infections (sepsis, pneumonie, tuberculose) ;
- inhalation de toxiques (O2, fumée…) ;
- troubles métaboliques (pancréatite, urémie) ;
- choc ;
- traumatisme (embolie graisseuse, contusion pulmonaire).
 Physiopathologie
Toxicité pulmonaire de l’oxygène :
L’oxygène est toxique lorsqu’il est utilisé à hautes concentrations et pour de longues
périodes (patients en soins intensifs, placés sous ventilation mécanique).
Types de radicaux oxygène cible mécanisme lésion
Oxygène singleton O2 1
lipides peroxydation lésion membranaire
Anion superoxyde O-2 protéines oxydation et inactivation enzymatique
déplétion en altération de la réparation
thiol
Peroxyde d’hydrogène H2O2 acide cassure des
Nucléique brins d’ADN

Pathogénie du SDRA :
Le principal stimulus semble être une réponse inflammatoire à une agression tissulaire
locale ou à distance.
L’agression initiale entraîne une atteint de l’endothélium pulmonaire, suivie de la
libération de cytokines et de l’activation d’un certain nombre de cascades (complément,
coagulation et kinines).
L’activation des neutrophiles et l’adhésion aux cellules endothéliales, avec libération
des radicaux O2 et de protéases peuvent être à l’origine des lésions de cellules endothéliales
avec le déclenchement de plusieurs séquences d’événements :

Agression de la cellule endothéliale pulmonaire

 Altération Altération Adhérence Libération Augmentation
du filtre Hémostase éléments médiateurs perméabilité
biochimique formés & facteurs
croissance

Gonflement
Cellulaire

Rétrécissement de la lumière inflammation Augmentation

et augmentation de la + et épaississement + pulmonaire
résistance vasculaire parois vasculaires de l’eau
et de la vaso-activité

ACUTE LUNG INJURY

Détresse respiratoire
Hypoxémie
Infiltrats alvéolaires diffus
Insuffisance respiratoire

Fig. n° pathogénie de l’acute lung injury

13.4 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE HYPERCAPNIQUE-HYPOXIQUE

1° Définition

Est un état mettant en jeu le pronostic vital par élimination inadéquate de CO 2

(PaCO2).
L’élimination du CO2 est fonction de la ventilation alvéolaire. Ainsi, une augmentation
du niveau de PaCO2 correspond par convention, à une réduction de la ventilation alvéolaire ou
à une hypoventilation.

2° Mécanismes

Les mécanismes gênant l’élimination de CO2 :

- obstruction sévère des voies aériennes : asthme, broncho-pneumopathie chronique
obstructive ;
- ventilation-minute diminuée : troubles du contrôle de la respiration (surdosage en
médicaments sédatifs) ou système neuromusculaire défaillant (traumatisme de la
moelle épinière cervicale haute, botulisme, syndrome hypoventilation-obésité…).

13.5 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

Chaque pathologie qui atteint les voies aériennes, le parenchyme pulmonaire, la paroi
thoracique ou le système neuromusculaire peut évoluer vers une insuffisance respiratoire
chronique.
La plupart des patients avec une insuffisance respiratoire hypoxique chronique ont une
fibrose évoluée.
 Dans les cas les plus sévères d’insuffisance respiratoire hypoxique chronique, une
destruction progressive du parenchyme altère aussi la ventilation, et une hypercapnie se
développe.

CHAP XVI : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTHME BRONCHIQUE

14.1. DEFINITION

L’asthme est un syndrome clinique caractérisé par une réactivité bronchique à divers
facteurs dont la manifestation essentielle sur le plan physiologique est un rétrécissement
marqué, réversible du calibre des voies aériennes. Sur le plan clinique, l’asthme se manifeste
par des dyspnées paroxystiques avec toux et respiration sifflante.

14.2. PATHOGENIE

Le dénominateur commun, caractéristique de la maladie asthmatique est une

hyperréativité non spécifique de l’arbre trachéobronchique.
L’asthme est une maladie multifactorielle où interviennent à des niveaux variables une
prédisposition génétique, des facteurs environnementaux mais aussi des mécanismes
endogènes responsable d’une réponse exagérée du muscle bronchique aux agressions
extérieures.
L’hypothèse la plus plausible aujourd’hui pour expliquer l’accroissement de la
réactivité des voies aériennes dans l’asthme (mécanisme essentiel en reste inconnu) serait
celle de l’inflammation des voies aériennes.
Après exposition à un stimulus initial, les cellules qui sécrètent des médiateurs
(macrophages, éosinophiles, basophiles et mastocytes), sont activées et libèrent de ombreux
composés pro-inflammatoires qui exercent leurs effets directement sur le muscle lisse des
voies aériennes et sur la perméabilité capillaire, provoquant une réaction locale intense qui
peut être suivie d’une réponse plus chronique. Celle-ci peut être induite par la libération de
facteurs chimiotactique qui recrutent des éléments cellulaires, au niveau du site de l’agression.
Cellules de l’inflammation :
 Mastocyte :
Le mastocyte représente la cellule « starter » de la réaction allergique bronchique. Il se
retrouve tout le long du tractus respiratoire.
Les mastocytes ont pour caractéristique principale de posséder à leur surface des
récepteurs pour l’IgE. Après activation, le mastocyte libère un large éventail des médiateurs :
- préformés : histamine ; enzymes protéolytiques : tryptase, kininogenase ; facteurs
chimiotactiques : ECF-A, NCF ; sérotonine
- et néoformés : leucotriènes à effet SRS-A (LTC4, LTD4, LTE4), chimiotactique
(LTB4) ; prostaglandines (PGD2, PGE2 et PGF2) ; thromboxanes (TXA2) ; PAF
acether.
Les propriétés physiologiques des médiateurs :
Chimiotactiques pour neutrophile, éosinophile, monocyte, basophile (NCF, ECF-A, LTB4) ;
Activateurs : histamine (vasodilatation, augmentation de la perméabilité : oedème), tryptase
(active C3,catabolise VIP (vaso-active intestinal peptide), PAF (activation des
plaquettes), kininogenases (kinines, vasodilatation : œdème) ;
Facteurs spasmogènes : histamine, PGD2, PGE2, PGF2, LTC4, LTD4 (bronchospasme,
œdème, sécrétion de mucus).
 Basophile :
 Les basophiles ont, dans la circulation sanguine, un rôle semblable à celui des
mastocytes.
 Eosinophile :
L’éosinophile possède des capacités d’agression vis-à-vis des éléments constitutifs de
la paroi bronchiques.
Les éosinophiles, après activation, libèrent :
- certains médiateurs comme LTC4 et PAF-acether ;
- des médiateurs spécifiques des granules des éosinophiles : protéines basiques (major
basic protein et eosinophil cationic protein) capables de réduire l’activité muco-
ciliaire, mais surtout exercent une activité cytotoxique directe sur les cellules de
revêtement bronchique et alvéolaire.
 Macrophage alvéolaire :
Il possède faculté de libérer, soit après stimulation IgE-dépendant, soit après une
activation spécifique ; des médiateurs (LTB4, PAF, cytokines : TNF et IL6), eux aussi
impliqués dans la réaction inflammatoire locale.
 Lymphocytes :
Les lymphocytes T activés, peuvent induire la libération d’histamine par les
mastocytes. Ils interviennent dans la différenciation et l’activation des mastocytes et des
éosinophiles ; dans la régulation de la synthèse d’IgE ; dans l’induction des molécules
d’adhésion (intégrines) présentes au niveau de l’épithélium vasculaire qui jouent un rôle
essentiel dans les phénomènes de migration cellulaire.

On pense par ailleurs que les effets aigus et chroniques de la libération de médiateurs
et de l’infiltration cellulaire peuvent être à l’origine d’une lésion épithéliale, impliquant les
terminaisons nerveuses des voies aériennes et l’activation d’un réflexe axonal.
C’est ainsi qu’un phénomène essentiellement local peut être amplifié et avoir des
effets tout le long de l’arbre trachéobronchique.
Réflexe axonal :
Libération in situ des neurotransmetteurs par les terminaisons nerveuses après
l’excitation de leurs fibres.
Le système nerveux non adrénergique non cholinergique (NANC) inhibiteur qui
entraîne une relaxation de la fibre musculaire bronchique avec comme médiateur le VIP très
sensible à la tryptase et excitateur avec comme médiateur les tachykinines : (1) substance P
(stimule fortement la sécrétion des cellules à mucus), (2) neurokinines A et B
(bronchoconstrictrices) et (3) calcitotin gene-related peptide à effet vasodilatateur. De plus les
tachykinines sont capables d’activer directement certaines cellules (en particulier les
mastocytes).

Les stimuli qui interviennent dans les réponses des voies aériennes et qui provoquent
les épisodes aigus d’asthme peuvent être regroupés en 7 classes principales :

1° Les stimuli allergéniques :

Réponse à l’IgE contrôlée par les lymphocytes T et B et activée par une interaction
entre les antigènes et les molécules d’Ig liées aux mastocytes, se traduisant par la synthèse et
la libération des médiateurs de l’hypersensibilité immédiate (pré et néoformés).
Ces médiateurs induisent une réaction inflammatoire intense avec bronchoconstriction,
congestion vasculaire et formation d’un œdème ; accroissement de la production de mucus et
altération du transport muco-ciliaire.
Les allergènes sont d’origine atmosphérique mais aussi les plumes, les phanères
d’animaux, acariens de poussières, moisissures…
2° Les stimuli pharmacologiques :
Les médicaments le plus souvent associés à l’induction de crises aiguës d’asthme :
aspirine, agents colorants (tartrazine), bêta-bloquants et les sulfites, les AINS…

3° L’environnement et la pollution atmosphérique :

Les facteurs d’environnement sont habituellement liés aux conditions climatiques qui
favorisent la concentration atmosphérique des polluants et d’antigènes, situations observées
dans les zones urbaines très peuplées ou fortement industrialisées. Les polluants
atmosphériques sont l’ozone, le dioxyde d’azote, le dioxyde de souffre.

4° Les facteurs professionnels :

Lors de la manipulation ou par simple exposition aux sels métalliques (chrome,
nickel), aux poussières de bois et de plantes, aux produits pharmaceutiques (antibiotiques,
cimétidine), aux produits chimiques et matières plastiques, aux enzymes biologiques et aux
poussières d’animaux et d‘insectes, aux sérums et aux sécrétions.
(3) mécanismes :
- l’agent causal donne lieu à la formation d’IgE spécifique ;
- la libération directe d’agents bronchoconstricteurs ;
- les substances irritantes stimulent directement ou par des mécanismes réflexes les
voies aériennes.

5° Les infections :
Essentiellement les infections respiratoires virales: virus respiratoire syncytial et virus
parainfluenza,rhinovirus.
Probablement par modification inflammatoire au niveau de la muqueuse des voies
respiratoires.

6° L’effort :
Le mécanisme par lequel l’effort génère l’obstruction des voies aériennes pourrait être
lié à une hyperhémie d’origine thermique et à un engorgement microvasculaire de la paroi
bronchique, et ne semble pas impliquer une contraction du muscle lisse.

7° Le stress :
Les voies et la nature des interactions des facteurs psychiques sur la diathèse
asthmatique sont complexes.
La modification du calibre des voies aériennes semble passer par une modification au
niveau des voies efférentes du vague, mais il est possible que les endorphines jouent
également un rôle.

14.3. PHYSIOPATHOLOGIE

L’élément physiopathologique caractéristique de l’asthme est une réduction du calibre

des voies aériennes due à une contraction du muscle lisse (bronchospasme ou
bronchoconstriction), une congestion vasculaire, un œdème de la paroi bronchique ou des
sécrétions épaisses et persistantes.
Le résultat en est
- un accroissement des résistances des voies aériennes ;
 - une diminution du volume expiratoire maximal ;
- une hyperinflation pulmonaire et thoracique ;
- un accroissement du travail ventilatoire ;
- un dysfonctionnement des muscles respiratoires ;
- une modification de la force de rétraction élastique du poumon ;
- une perturbation du rapport ventilation/perfusion avec un effet shunt ;
- une modification des gaz du sang artériel.
En rapport avec les altérations mécaniques, il existe un effet de trapping important. Le
volume résiduel approche souvent 400% de la normale tandis que la capacité résiduelle
fonctionnelle double. Une hypoxie est toujours présente en cas de crise aiguë.

CHAP XVII PHYSIOPATHOLOGIE DU COMA

17.1 DEFINITION

Le coma est un état de perte plus ou moins durable de la conscience (« connaissance »

au sens propre du terme ») et de l’éveil comportemental (ouverture des yeux, orientation du
regard…) avec perturbation des fonctions de la vie de relation (motricité, sensibilité) associé
dans les formes graves à des troubles végétatifs et métaboliques.
La stupeur est une absence spontanée d’éveil ne pouvant être interrompue que par une
stimulation externe directe et énergique.

17.2 RAPPEL

La conscience est un état psychologique généré par le cerveau et exprimé en deux

dimensions : le niveau de conscience (vigilance, éveil) et le contenu de la conscience (état de
connaissance) :
- la vigilance ou état de veille est maintenue par un système diffus de neurones siégeant
dans le système réticulé activateur (SRA) de la formation réticulée du tronc cérébral et
par ses connexions aux hémisphères cérébraux. Les neurones du SRA se projettent en
avant vers le cortex avec un relais dans certains noyaux thalamiques «non
spécifiques» qui exercent une influence positive sur l’activité du cortex cérébral. 
Le SRA est défini comme une entité physiologique et non comme une entité
Anatomique.
Le SRA joue un rôle essentiel dans l’éveil cortical (conscience) et sous cortical (éveil
comportemental). En effet, la capacité normale à s’éveiller et à diriger son attention
dépend de mécanismes situés dans le SRA ascendant.
- la conscience repose sur des pensées matérielles intégrées et organisées, une
expérience subjective, des émotions et des processus mentaux.
Au niveau du cortex cérébral, les fonctions spécialisées du langage, du contrôle de la
motricité et de la perception sont sectorisées. Par opposition, la vigilance est limitée à aucun
territoire particulier des hémisphères, l’exception étant représenté par les lésions
hémisphériques, surtout gauche, purement unilatérales et de grandes tailles, qui peuvent être
responsables d’une somnolence, même en l’absence d’extension de la lésion à l’hémisphère
opposé ou au SRA.
En résumé, un niveau normal de conscience (vigilance) est fonction de l’activation des
hémisphères cérébraux par des groupes de neurones siégeant au niveau du SRA du tronc
cérébral. Tous ces éléments et leurs interconnexions doivent rester intacts pour que la
conscience soit normales.
 De plus, le fonctionnement du cerveau est dépendant du débit sanguin cérébral
contenu, des apports en oxygène et en glucose. En effet, le métabolisme aérobie de glucose
fournit l’énergie nécessaire au fonctionnement des pompes ioniques membranaires, à la
synthèse, au stockage et à la libération de neuro-transmetteurs et au maintien de la structure
des tissus. A la différence des muscles et des autres tissus, le cerveau stocke peu de glucose,
de glycogène ou d’autres phosphates de haute énergie (ATP, phosphate-créatine).

17.3 PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie du coma repose sur deux éléments :

1° soit sur une destruction mécanique (ou lésion) de territoires clés du tronc cérébral (SRA)
ou du cortex cérébral (lésions hémisphériques) : coma anatomique ou neurologique.
Les lésions hémisphériques peuvent être responsables d’un coma de deux façons différentes :
- le plus souvent, il s’agit de lésions bilatérales intéressant tout l’hémisphère ;
- les lésions de grande taille de l’un des hémisphères ou des deux qui peuvent
comprimer la partie haute du tronc cérébral et le SRA diencéphalique aboutissant, de
façon indirecte, au coma.
Les causes du coma neurologiques sont les affections vasculaires cérébrales (hémorragies
cérébrales par hypertension artérielle, par rupture d’anévrismes, ramollissement cérébral…),
tumeurs cérébrales, traumatismes crâniens, méningites…

2° soit sur un dérèglement global des processus métaboliques : inhibition de l’activité des
hémisphères ou des troubles réprimant le SRA.
Ce coma peut être dû :
- à l’interruption des apports énergétiques comme dans l’hypoxie (arrêt cardiaque),
ischémie, hypoglycémie (paludisme grave forme neurologique);
- à une diminution des réponses neuro-physiologiques des membranes des neurones :
intoxication médicamenteuses, alcool, traumatisme crânien, métabolite endogène
toxique (ammoniac par exemple)…
- dans quelques cas, à des modifications morphologiques comme dans l’hyponatrémie,
l’hyperosmolarité ;
- le coma postcritique qui succède à des convulsions peut être dû soit à l’épuisement des
métabolites énergétiques, soit à des molécules toxiques produites localement pendant
les convulsions. Ce coma disparaît quand l’équilibre métabolique du neurone est
rétabli.

CHAP XVIII PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE SUCRE

18.1 DEFINITION

Le diabète sucré est une maladie métabolique chronique caractérisée par un trouble du
métabolisme des hydrates de carbone, déterminer par une hyperglycémie permanente due à
une carence absolue ou relative en insuline.
Le diabète sucré est caractérisé par des anomalies métaboliques et par des complications
chroniques touchant les yeux, les reins, les nerfs et le système vasculaire.
18.2 DIAGNOSTIC

Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun  1,26g/L (7mmol/L) à deux reprises. A
fortiori, une glycémie  2g/L à n’importe quel moment de la journée.
Les glycémies normales sont < 1,10g/L (6,05mmol/L).
Les hyperglycémies à jeun non diabétiques sont comprises entre 1,10 et 1,26g/L constituant
un marqueur du risque de survenue d’un diabète de type 2 et, surtout, un facteur de risque de
macro-angiopathie (athérosclérose).

18.3 CLASSIFICATION

La classification pathogénique du diabète sucré distingue trois types :

1° le diabète de type 1 (insulino-dépendant) secondaire à une destruction plus ou moins rapide
des cellules .
Dans ce groupe, deux sous types sont identifiés :
- diabètes auto-immuns ;
- diabètes insulinoprives cétosiques sans marqueurs d’auto-immunité.
2° le diabète de type 2 (non insulino-dépendant) associant insulino-déficience et insulino-
résistance dans lequel deux sous types sont individualisés :
- avec insulino-déficience prépondérante ;
- avec insulino-résistance prépondérante.
3° les diabètes secondaires à une cause définie :
- diabètes pancréatiques (pancréatite chronique alcoolique), endocriniens
(phéochromocytome, acromégalie, syndrome de cushing, corticothérapie) ;
- formes monogéniques de diabète (maturity onset diabetes of de young :MODY…) ;
- diabètes associés à un syndrome génétique (lipodystrophies, dystrophies
myotoniques…) ;
- autres causes.

18.4 PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 1

1° LA PATHOGENIE

Etape Evénement agents ou réponse

1 Susceptibilité génétique Gènes des régions D du système HLA
au développement de la maladie (récepteurs des cellules T ?)

2 Evénements extérieurs (déclenche virus (?), alimentation (?)

le processus)

3 Insulite (= réponse inflammatoire Infiltration des lymphocyte T activés

du pancréas)
 4 Activation de l’auto-immunité Transition soi à non soi (cellules
sont reconnues comme des cellules
étrangères)

5 Attaque immune des cellules  Anticorps anti-ilôts, immunité

cellulaire (lymphocytes T
cytotoxiques)

6 Diabète sucré Destruction de plus de 90%

des cellules 

2° PHYSIOPATHOLOGIE

La carence en insuline conduit à des anomalies d’utilisation périphérique du glucose avec

comme conséquence une hyperglycémie et l’utilisation par les tissus des substrats lipidiques
et protéiques (fonte du tissu adipeux et musculaire) responsable de la cétogenèse et de
l’amaigrissement. L’hyperglycémie va expliquer la polyurie osmotique, la déshydratation et la
polydipsie.

18.5 PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE TYPE 2

1° PATHOGENIE

Peu de progrès ont été réalisés dans la compréhension de la pathogénie du diabète de

type 2 bien que la maladie soit familiale les modes de transmission sont inconnus.

2° PHYSIOPATHOLOGIE

Le diabète de type 2 se caractérise par deux anomalies majeures :

(1) une perturbation de la sécrétion des hormones pancréatiques : diminution quantitative
et qualitative de la sécrétion d’insuline et une augmentation de la sécrétion de
glucagon ;
(2) une perturbation des effets de l’insuline sur ses tissus cibles (insulinorésistance) se
traduisant par une diminution du captage de glucose par les muscles et par une
augmentation de la production hépatique de glucose. Anomalies qui sont amplifiées
par la présence d’une concentration augmentée d’acides gras libres chez les
diabétiques obèses. L’augmentation de la production hépatique de glucose est due à
une stimulation de la néoglucogenèse secondaire à l’augmentation de la sécrétion de
glucagon et à la présence des concentrations élevées d’acides gras libres circulants.

La majorité des auteurs pense que le diabète de type 2 débute par une
insulinorésistance, qui pourrait être génétique, acquise ou les deux à la fois.
Tant que le fonctionnement des cellules  pancréatiques est normal, une
hyperinsulinémie compensatrice se met en place et permet le maintien d’une homéostasie
glucidique normale (stade prédiabétique : insulinorésistance + hyperinsulinisme).
Le passage de l’état prédiabétique au diabète de type 2 se caractérise par 3
changements :
 - diminution de la fonction des cellules  du pancréas et de l’insulinosécrétion
compensatrice : on ne sait pas si cette perte de fonction est génétiquement
programmée ou acquise (glucotoxicité ou lipotoxicité) ou les deux à la fois.
Glucotoxicité : l’hyperglycémie chronique aurait des effets inhibiteurs sur la sécrétion
d’insuline en réponse au glucose. Lipotoxicité : l’accumulation de triglycérides dans
les cellules  entraînerait la formation du monoxyde d’azote et de céramide molécules
qui conduiraient à une apoptose des cellules .
- augmentation de la production hépatique de glucose.
- Augmentation de la résistance à l’insuline souvent liée à la présence d’une obésité et
d’un excès de glucose (glucotoxicité) et d’acide gras libre circulant.

Les anomalies de l’action de l’insuline (insulinorésistance) sur les tissus cibles sont
liées à un défaut de fonctionnement du récepteur de l’insuline et/ou à des défauts post-
récepteurs.

Chez l’homme non diabétique, les muscles squelettiques sont le site majeur des effets
de l’insuline sur le captage de glucose. Chez les sujets diabétiques, le défaut de captage
musculaire de glucose rend compte de la résistance à l’insuline : diminution de la synthèse du
glycogène et de l’oxydation du glucose dans le muscle. En effet, la carence en insuline
entraîne une diminution du transport membranaire du glucose dans le muscle, une diminution
de la phosphorylation du glucose par l’hexokinase, une diminution de la synthèse de
glycogène (la glycogène synthétase est activée par l’insuline), une diminution de l’activité de
la pyruvate déshydrogénase mitochondriale d’où diminution de l’oxydation musculaire
du glucose.

CHAP XIX PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH

19.1 GENERALITES

L’infection à VIH est considérée comme étant une maladie du système immunitaire
caractérisée par la perte progressive de lymphocytes CD4+, avec finalement des conséquences
fatales pour l’hôte infecté. Ainsi, le signe caractéristique de l’infection à VIH est un déficit
immunitaire profond qui résulte principalement d’un déficit progressif quantitatif et qualitatif
de la sous population des lymphocytes T, les cellules CD4+ (auxiliaires ou inducteurs) qui
interviennent comme coordinateur central d’une myriade de fonctions immunitaires.
Pendant le développement de l’infection par le VIH à partir de l’infection initiale
jusqu’au stade avancé se produit une association de la pathologie virale et immunologique qui
est complexe, hétérogène et différente à chaque stade de la maladie.

19.2 PATHOGENIE

1° The replication cycle of HIVs

(1) Attachment of HIV-1 gp120 to cell membrane CD4+;
(2) Fusion of viral and cellular glycoproteins seems to depend on the hydrophobic
aminoterminal end of the HIV-1 transmembrane protein gp 41 and coreceptor ;
(3) Penetration of the viral core into cytoplasm ;
(4) Reverse transcription of HIV-1 RNA to negative strand linear DNA ;
(5) Synthesis of partially double-stranded DNA and circularization ;
(6) Integration of proviral DNA into the chromosomal DNA of the cell ;
(7) Transcription of HIV-1 RNA after stimulation with mitogen or antigen ;
 (8) Processing of RNA for function as doubly spliced tat and/or rev message ;
(9) Translation of Tat and Rev proteins ;
(10)Enhanced transcription of HIV-1 RNA for gag, pol and env structural protein mRNAs
progeny genomes ;
(11)Translation of structural proteins ;
(12)Concentration and assembly of structural proteins and progeny genomes at
submembrane sites ;
(13)Budding and release of progeny virus at CD4+ sites ;
(14)Processing of gag structural proteins and condensation of nucleocapsids.

2° Primo-infection par le VIH

L’infection des cellules varie en fonction de la voie de contamination :
- les souches virales qui atteignent directement le sang circulant par l’intermédiaire de
sang infecté ou de produits sanguins infectés (transfusion, aiguille contaminée,
transmission materno-fœtale intra-utérine ou périnatale ou, dans certains cas, rapports
sexuels traumatiques avec saignement), sont éliminées de la circulation sanguine au
niveau de la rate et des autres organes lymphoïdes où elles se répliquent à un niveau
critique et entraînent une explosion virémique avec dissémination à l’ensemble de
l’organisme.
- Après exposition des muqueuse au virus (voie vaginale, rectale ou urétrale pendant le
rapport sexuel ou par voie gastro-intestinale après ingestion de sperme, de sécrétions
vaginales ou de lait infecté), les cellules de Langerhans deviennent infectées et sont
drainées dans les ganglions lymphatiques régionaux. Les lymphocytes T CD4+ des
ganglions lymphatiques deviennent infectés après un contact avec les cellules de
Langerhans. La réplication virale est intense avant le début de la réponse immunitaire
spécifique anti-VIH, conduisant à un pic de virémie, lui-même à l’origine d’une
dissémination rapide du virus aux autres organes lymphoïdes, au cerveau et à d’autres
tissus.
NB les ganglions sont des sites majeurs pour l’établissement et pour la propagation aiguë et
Chronique de l’infection à VIH.

3° Installation d’une infection chronique et persistante

La chronicité de l’infection par le VIH est caractéristique de la maladie.
L’infection par le VIH est unique parmi les viroses touchant l’homme : en dépit de la forte
réponse immunitaire autant humorale que cellulaire consécutive à la primo-infection, le virus
n’est pas, à quelques rares exceptions près, éliminé complètement de l’organisme. Au
contraire, il s’installe une infection chronique qui persiste en fonction du niveau de réplication
virale pendant une durée médiane de 10 avant que le patient présente des signes clinique de la
maladie. Donc, une phase de latence clinique mais sans latence virologique.

A des rares exceptions près, le niveau des lymphocytes TCD4+ dans le sang
périphérique diminue progressivement chez les sujets infectés par le VIH. La plupart des
patients sont entièrement asymptomatique pendant cette phase de décroissance.

4° Infection à VIH avancée

Après des périodes variables, habituellement mesurées en années, le taux de
lymphocytes T CD4+ tombe en dessous d’un seuil critique (moins de 200 cellules/l) et le
malade devient susceptible aux maladies opportunistes.
 Le malade peut avoir des signes et des symptômes constitutionnels ou développer des
maladies opportunistes sans symptômes préliminaires. Même à ce stade d’immunodépression
très sévère, le progressif et inexorable.
Les anomalies des cellules T à un stade avancé de l’infection à VIH sont variées, à la
fois quantitatives et qualitatives, et touchent toutes les branches du système immunitaire
(montrant à quel point l’intégrité du système immunitaire dépend des fonctions
inductrices/auxiliaires des lymphocytes T CD4+).

19.3 PHYSIOPATHOLOGIE DU DEFICIT IMMUNITAIRE AU COURS DE

L’INFECTION A VIH

Au cours de l’évolution, le virus échappe progressivement au système immunitaire. Il

apparaît, en parallèle, un déficit fonctionnel et quantitatif des cellules T CD4+ ainsi qu’une
perturbation du système immunitaire dans son ensemble, conduisant au stade ultime de SIDA.
Cependant, les mécanismes physiopathologiques induisant ce déficit immunitaire et les
manifestations clinique du SIDA restent imparfaitement élucidés, paraissant se situer entre
deux extrêmes : destruction d’un côté et hyperactivation de l’autre des composantes du
système immunitaire.

1° Charge virale et échappement

Le VIH utilise de nombreux mécanismes pour échapper initialement à la destruction
par le système immunitaire :
- disparition des clones de lymphocytes T CD8+ cytolytiques (CTL) initialement
développés due à la pression écrasante exercée par les antigènes viraux pendant
l’explosion virémique initiale ;
- pendant la primo-infection et la transition vers l’état d’infection chronique, les CTL
anti-VIH activés de même que les précurseurs des CTL se trouvent préférentiellement
et paradoxalement dans le sang périphérique où n’a lieu qu’une petite partie de la
réplication virale ;
- le fait que le VIH puisse échapper à l’élimination par le système immunitaire au cours
de la primo-infection permet la constitution de grands réservoirs de cellules infectées
de façon latente et qui ne peuvent pas être éliminées par les CTL spécifique anti-VIH ;
- le VIH possède un haut pouvoir de mutation.
Ainsi, en dépit d’une réponse immunitaire puissante et d’une diminution significative
de la réplication à la suite de la primo-infection , le VIH réussit à établir un état d’infection
chronique accompagné d’un degré variable de réplication virale persistante.

2° Evolution du déficit quantitatif des cellules T CD4+

Lors de la phase aiguë de l’infection, on observe une chute du nombre des cellules T
circulantes CD4 et CD8, dont l’origine serait leur séquestration dans les organes lymphoïdes
où siège la réponse immune anti-VIH. Les cellules T CD8 retrouvent leurs valeurs
antérieures, alors que les cellules CD4 restent au-dessous de leur niveau habituel, ce qui
entraîne l’inversion du rapport CD4/CD8. le nombre de CD4 continue ensuite de décroître
lentement pendant la phase asymptomatique. Lors de la phase dite de progression, la chute
des cellules CD4 s’accélère. Lorsque ce taux arrive en dessous du seuil de 200/mm  3 : la
dissémination du virus est alors maximale, ainsi que le déficit immunitaire.
Mécanismes possibles expliquant le dysfonctionnement et la déplétion des lymphocytes T
CD4+ dans l’infection à VIH :
(1) Effet cytopathogène direct médié par le VIH : mort d’une cellule lors de la phase de
libération extracellulaire des virions ;
(2) formation de syncitia médié par le VIH : la gp120 exprimée sur la surface des cellules
infectées, fusionne avec le récepteur CD4 des cellules non infectées, induisant la
formation de syncitia ;
(3) réponses immunes spécifiques du virus :
- lymphocytes T cytotoxiques spécifiques du VIH ;
- ADCC (cytotoxicité cellulaire anticorps-dépendante) ;
- Cellules NK (natural killer) ;
(4) mécanismes auto-immuns ;
(5) anergie causée par un signal intracellulaire inapproprié via une interaction
CD4/gp120. il s’agit d’un phénomène physiologique caractérisé au niveau des cellules
T par un déficit de production d’interleukine 2 ;
(6) trouble des sous population T médié par un superantigène. Certains antigènes soit
codés par un rétrovirus soit indépendants peuvent se lier à des sous populations
entières des cellules T. cette liaison peut induire une stimulation massive et
l’expansion des cellules T et/ou, souvent l’état d’activation de la cellule T, entraîne
une délétion ou une anergie des cellules T ;
(7) mort cellulaire programmée (apoptose) : dans l’infection à VIH des signaux
séquentiels d’activation délivrés aux cellules CD4+ induisent la mort programmée des
cellules.l’apoptose permet l’élimination physiologique des cellules autoréactives dans
le thymus ou la moelle osseuse, la lyse des cellules cibles par les cellules cytotoxiques
et la fin d’une réaction immune normale en éliminant les cellules effectrices au stade
terminal de différenciation.

3° Activation chronique du système immunitaire (hyperréactivation)

Elle est liée principalement à la persistance du VIH au sein des ganglions. Cette
activation chronique :
- favoriserait la réplication virale d’où aggravation progressive et irréversible du déficit
immunitaire ;
- induirait la différenciation des précursseurs T en cellules effectrices activées qui
répondraient moins bien à de nouveaux stimuli ;
- entraîne une stimulation chronique des lymphocytes B d’où prolifération incontrôlée
des cellules B, associé au déficit immunitaire, expliquerait l’apparition des
lymphoproliférations malignes et des pathologies auto-immunes (par hyperproduction
d’autoanticorps) au cours du SIDA.

4° Perturbation de la différenciation et de l’homéostasie lymphocytaire

La moelle osseuse est le siège d’une dysmyèlopoïèse avec dégénérescence du stroma
médullaire.
Le VIH semble être responsable de la déplétion des thymocytes et des cellules
stromales. Les cellules CD4 éliminées par le virus seraient ainsi remplacées plutôt par la
multiplication des cellules CD4 matures non infectées que par l’accélération de la
différenciation thymique.