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NOTES DE COURS D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE

G3 BM

CT Dr Manwa
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I. INTRODUCTION
I.1. Historique de l’Anatomie pathologique

Dans l’antiquité, chez les babyloniens par exemple, les maladies étaient dues
aux démons et aux péchés. Cette théorie fut considérée pendant une
longue période. Les Egyptiens connaissaient déjà la notion de tumeur et ceci
se retrouve dans le papyrus d’Eber. Il ya également des dessins de vase qui le
montrent.
Les Grecs avaient une idée de la médecine et de l’anatomie. Hippocrate a
décrit cliniquement certaines maladies mais la physiopathologie qu’évoquait
ce dernier était basée sur la théorie des humeurs (bile, cerveau, sang, humeur
de la rate). Selon lui, il n’y aurait pas de maladie s’il existe un équilibre entre
les quatre humeurs.
Les Perses avec Avicenne ont autopsié des cadavres provenant des champs
de bataille pour l’étude d’anatomie.
En réalité, l’AP moderne est née progressivement surtout dans la deuxième
moitié du 18eme siècle jusqu’à la première moitié du 19eme siècle.
Pendant longtemps, l’autopsie avait comme seul but l’étude de l’anatomie.
La recherche des causes de la maladie et de la mort est née avec
BOERHAVE (médecin hollandais) vers 1700.
Morgagni a développé l’étude anatomopathologique des maladies et
Claude Bernard a ajouté l’expérimentation pour expliquer la
physiopathologie.
C’est surtout grâce à Xavier BICHAT que la méthode anatomopathologique
a été développée. Il s’est agi d’établir une relation de cause à effet entre les
lésions constatées chez les cadavres et la sémiologie clinique.
MORGAGNI a construit autour de l’AP un système de pensée qui devait
déboucher sur la classification rationnelle des maladies (nosologie).
La plupart de ces savants se contentaient d’une étude macroscopique des
lésions.
L’étude microscopique a été développée à partir de BICHAT mais surtout par
la théorie cellulaire développée par VIRCHOW qui est considéré comme le
père de l’AP. MORGAGNI, BICHAT et VIRCHOW sont considérés comme les
pères de l’AP.
Apres la théorie cellulaire de Bichat qui est toujours la base de la pratique de
l’AP grâce aux techniques de microscopie optique traditionnelle, il s’est
développé d’autres techniques plus modernes tel que la microscopie
électronique(1950), l’histochimie, l’immunohistochimie, la biologie
moléculaire, la génétique, etc.
L’immunohistochimie et la biologie moléculaire furent les plus prometteuses et
permettent actuellement d’aller jusque dans les sous-groupes de maladies.
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I.2. Définition, place et objet de l’anatomie pathologique

Eléments de définition

L'Anatomie Pathologique se définit comme l'étude des lésions

macroscopiques, histologiques, ultra structurales et biomoléculaires
apportées par la maladie aux organes, aux tissus et aux cellules.

La maladie signifie toute modification des états anatomiques ou fonctionnels

généralement acceptés comme normaux.

Les limites entre le normal et le pathologique ne sont cependant pas

nettement marquées. Elles varient d'ailleurs, en fonction des facteurs aussi
divers que l'âge, le sexe, les conditions climatiques, etc. Ainsi, le taux d'Hb
normal dans le sang n'est pas le même chez 2 sujets sains si l'un habite une
plaine côtière et l'autre un haut plateau.

Il apparaît indispensable pour l’étudiant d'acquérir les (notions)

connaissances suffisantes d'anatomie, d'histologie, d'embryologie, de
physiologie, de biochimie et de biophysique qui lui serviront de termes de
comparaison pour juger de la qualité et de l'ampleur des troubles apportés à
l'organisme par la maladie.

La maladie doit être identifiée et rapportée à sa cause afin de mettre en

œuvre une thérapeutique adaptée. L'agent étiologique provoque des
altérations des tissus appelées "Lésions" qui peuvent se manifester par des
signes physiques, des symptômes fonctionnels et des signes biologiques ou
biochimiques. De la confrontation anatomo-clinique est née la SEMIOLOGIE.

Cependant, des signes et des symptômes identiques peuvent relever des

causes différentes agissant. Le diagnostic fait alors recours à une série de
disciplines parmi lesquelles l'Anatomie Pathologique tient une place
considérable. Elle est ainsi appelée « Cours Suprême de la Médecine ».

L'Anatomie Pathologique s'occupe de l'étiologie ou étude des causes des

maladies et de la pathogénie ou étude du mécanisme de leur apparition et
des facteurs qui influencent leur apparition et leur évolution.
Les causes d'une ou des maladies se classifient en :
- causes immédiates
- causes précipitantes ou favorisantes
- causes pré disposantes.
Les causes immédiates sont celles réputées déclenché directement la
maladie. Ex : le B.K pour la tuberculose, le pneumocoque pour la
pneumonie..., ces agents sont découverts en Microbiologie.
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Les causes précipitantes ou favorisantes sont celles qui permettent aux

premières (immédiates) d'agir ou de déclencher la maladie. Ce sont des
causes liées à l'environnement.
Les causes pré disposantes sont des circonstances de terrain qui font que la
maladie trouve des conditions favorables, un terrain favorable pour se
développer. Il s'agit ici des facteurs internes à l'organisme.

Actuellement, les maladies sont classifiées d'après leur étiologie et

étiopathogénie. On en distingue donc plusieurs classes:

-Maladies héréditaires

Elles ont comme origine, un gène porteur d'anomalie et se transmet à la

Descendance selon les lois de l'hérédité mendélienne.
Ex: - La Drépanocytose.

-Maladies congénitales

Elles sont présentes ou apparaissant à la naissance de l'individu. Elles peuvent

être causées par des mécanismes héréditaires. Il s'agit souvent des
malformations. Certaines maladies non dues à un processus malformatif
peuvent être congénitales comme la syphilis, la toxoplasmose,...

- Les maladies toxiques

Elles sont dues aux poisons ou substances toxiques capables de provoque
des lésions.

-Les maladies infectieuses

Elles sont dues aux divers agents infectieux: bactéries, virus,...Elles sont
contagieuses et transmissibles.

- Les maladies traumatiques

Elle sont provoquées par les effets mécaniques directs sur le corps tels que: la
chaleur, le froid, les irradiations, coup de poing.

-Les maladies dégénératives

Elles surviennent avec le vieillissement de l'organisme tout entier. Elles sont
difficiles à guérir mais on sait les soulager.

- les maladies allergiques

Elles sont provoquées par des allergies, v-à-v d'un agent extérieur (antigène).
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- Les maladies auto-immunitaires

Elles sont provoquées par une hypersensibilisation d'un individu vis-à-vis de ses
propres constituants.

-Les maladies nutritionnelles

Elles sont causées par une carence en nutriments : Kwashiorkor, marasme, les
avitaminoses.

- Les maladies métaboliques

Elles découlent des perturbations d'un métabolisme quelconque tel celui des
glucides, des lipides.

- Les maladies néoplasiques sont les tumeurs

- Les maladies psychosomatiques

Elles intéressent et l'âme et le corps. Elles ont une origine essentiellement

émotionnelle. Ex: Gastrite, HTA.

- Les maladies iatrogènes : causées par l'acte médical

(Acte bon ou mauvais) ou la parole du médecin ou de ses collaborateurs.

-Les maladies idiopathiques ou cryptogénétiques ou essentielles, d'une

genèse propre et de cause inconnue.

Place de l’anatomie pathologique

L'Anatomie pathologique joue un rôle dans la médecine, dans la recherche

biomédicale, en Santé Publique et en justice

En médecine clinique :

- Elle permet l'établissement du diagnostic précis et partant du traitement.

- Elle confirme ou infirme le diagnostic clinique et peut même poser un
diagnostic non soupçonné en clinique.
- Elle permet de guider et d'évaluer le traitement par des biopsies ou des
frottis de contrôle. Ex: Etat de l'endomètre
- Elle permet la vérification des diagnostics par nécropsies ou autopsies.

Dans la recherche biomédicale son rôle est aussi important.

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En Santé Publique

Elle joue aussi un rôle important surtout en épidémiologie, dans la pathologie

géographique qui suppose la connaissance précise et exacte d'un
diagnostic. Elle renseigne ainsi sur la distribution des maladies et aide à
détecter des nouvelles maladies.
Dans la Pathologie de l'environnement le pathologiste joue un rôle très
important dans la précision du diagnostic de même que dans l'étude de la
morbidité ou mieux du taux de mortalité en précisant les causes par les
autopsies. C’est la raison pour laquelle toute mort subite non expliquée dit
être investiguée notamment par l’autopsie à partir de laquelle tous les autres
examens peuvent être faits : microbiologie, hématologie, génétique

Dans la justice

Le pathologiste éclaire la justice en renseignant sur les causes des morts

subites et des morts suspectes, sur les intoxications et autres.

Dans la médecine préventive courante et la surveillance des épidémies.

-la prévention des cancers par la cytologie oncologique.

-la recherche des méthodes de protection efficace contre les lésions

délabrantes par les décideurs grâce aux autopsies des accidentés.

-la surveillance de la qualité des soins dans les hôpitaux : prévention des
mauvais soins.

Les principales causes d’erreurs en anatomie pathologique :

- Ignorance,
- Mauvais prélèvement et mauvaise technique,
- Interversion, inversion des échantillons.
Attention donc à l’excès d’aisance vis-à-vis du diagnostic morphologique.

A cause de toutes ces raisons, c’est une science exigeante, pour le praticien
et pour l’étudiant, mais passionnante par son caractère fondamental.

Objet de l’anatomie pathologique

L’AP est appliquée aux cellules et aux tissus chez l’homme. Elle fait recours à
de diverses méthodes d’analyse basées sur la morphologie dans un but
diagnostique, pronostique et pour une meilleure compréhension des causes
et des mécanismes de la maladie.
La démarche anatomopathologique est basée sur une sémiologie
diagnostique qui repose sur un raisonnement analogique qui compare la
morphologie des tissus normaux à celle des tissus pathologiques.
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La variation entre le normal et le pathologique définit la lésion caractérisée

par un ensemble d’anomalies morphologiques.
Notion de lésion

La lésion se définit comme une altération morphologique décelée, vue,

observée par un moyen quelconque qui est la cause ou la conséquence
d’un processus morbide. Cette altération morphologique peut être vue à
l’œil nu, au microscope, grâce à des colorations ou d’autres techniques
comme l’immunohistochimie révèle la présence des altérations grâce au
complexe Ag-Ac-Enzyme-chromogène.

Une lésion élémentaire est une unité lésionnelle qui correspond à l’altération
morphologique d’une structure considérée isolée (comparable à un signe en
clinique). Ces lésions élémentaires s’organisent et forment un ensemble de
lésions qui peuvent permettre de formuler un diagnostic. Ces signes sont
confrontés aux données cliniques, c’est la méthode de corrélation
anatomoclinique. L’observation des cas semblables antérieurs et dont
l’évolution est connue permet de donner à ces signes cliniques une
signification pronostique.

Les 4 grandes familles lésionnelles sont :

-Les malformations et les dystrophies (malnutrition, mauvaise irrigation) ;

-Les lésions inflammatoires ;
-Les maladies de l’immunité ;
-Les maladies tumorales.
La compréhension des mécanismes impliqués est une grande préoccupation
de l’anatomie pathologique. L’AP est donc un carrefour entre la médecine
clinique, la biologie médicale et l’imagerie médicale (morphologie indirecte).

Prélèvements examinés en anatomie pathologique

Les prélèvements examinés en AP sont soit tissulaires et comprennent les

biopsies, les ponctions tissulaires, les pièces opératoires ou cellulaires.

Les prélèvements cellulaires

L’étude des cellules constitue la cytologie pathologique. La cytologie est

importante parce qu’elle présente plusieurs avantages par rapport à
l’histologie :
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-Elle permet un dépistage de masse de cancers (surtout les cancers

gynécologiques dont le cancer du col) alors que l’histologie n’est pas une
technique de dépistage de masse.
-Il s’agit d’un examen facile à réaliser et qui peut être répété;
-C’est un procédé non invasif
-Son coût est adorable et elle exige peu de matériel ;
La cytopathologie semble être la technique idéale. Néanmoins, elle présente
un inconvénient, celui de ne pas donner un diagnostic définitif. Un diagnostic
cytologie doit être complété et confirmé par l’histologie.
En effet, grâce à la cytologie, on observe les cellules isolées, on ne voit pas
l’interrelation entre elles ou l’extension de la lésion qui peut permettre
d’établir les stades.
En plus de la cytologie gynécologique qui est la plus fréquente, il ya d’autres
cytologies comme l’examen des crachats, des urines, du LCR, des liquides
d’épanchements et des liquides de ponction des kystes.

Les prélèvements tissulaires.

-La biopsie est le prélèvement d’un petit fragment de tissu sur un être vivant.
La biopsie comprend : la biopsie exérèse et la ponction biopsie
La biopsie peut représenter une partie de la lésion ou l’entièreté de la lésion
(quand la lésion est de petite taille). On parle alors d’une biopsie exérèse.
Il peut s’agir également de ramener une petite fraction de tissu à l’aide d’un
trocart (aiguille). On parle alors d’une ponction biopsie. Les ponctions sont
fréquemment utilisées pour les pathologies hépatiques, thyroïdiennes,
prostatiques. Les ponctions biopsies doivent être guidées par l’échographie
pour éviter de plonger dans un tissu sain.
La biopsie contribue au diagnostic et permet de différencier les différentes,
dont les maladies inflammatoires qui peuvent ressembler cliniquement aux
tumeurs.

-L’examen extemporané est un examen anatomopathologique qui permet

de donner un résultat au clinicien en quelques minutes.
Les indications sont précisées : Il est demandé chaque fois que le résultat de
l’examen guide ou change la qualité d’un acte chirurgical c.-à-d. l’attitude
thérapeutique dépend de la réponse en :
- Déterminant les limites de l’exérèse d’une tumeur ;
- Recherchant les métastases ganglionnaires ;
- Déterminant les limites d’une exérèse dans une malformation
(ex : maladie de Hirschprung).
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-La pièce opératoire : consiste à prélever un organe ou un fragment de

l’organe au cours d’un acte chirurgical et soumis à l’examen pour :
- Faire le bilan des lésions : siège, nombre, aspect ;
- Déterminer l’extension des lésions (surtout cancer)
- Apprécier les effets thérapeutiques.
-
L’autopsie

Il est un examen portant sur le corps entier et pratiqué sur un cadavre pour:
- préciser les lésions responsables des symptômes observés ;
- établir les causes de la mort ;
- juger éventuellement de l’efficacité des traitements appliqués.
Cet examen est demandé par le médecin clinicien, la famille (autopsie
scientifique), la police (autopsie médico-légale habituellement pratiquée par
un médecin légiste).
Les discordances avec les examens paracliniques pré-mortem sont de plus en
plus rares (à cause des progrès dans les connaissances et les techniques
médicales). Le corps est conservé dans une chambre froide pour éviter les
altérations. La durée de conservation dépend de la température ambiante.

Le prélèvement

La biopsie

La biopsie concerne surtout les organes non à risque, les organes accessibles.
-En Médecine interne : estomac, colon rectum, foie, rein, plus ganglions.
Les poumons : La plèvre dans les pleurésies, rarement en profondeur dans le
parenchyme pulmonaire.
Prélèvement après endoscopie, tuyau permettant d’aller voir dans l’estomac,
l’intestin, la vessie, les bronches et faire des biopsies.
Cœur : sa biopsie est moins fréquente (car organe profond et risque
d’accident).
-En neurologie : prélèvement des muscles squelettiques pour la mise au point
des pathologies ; biopsie des nerfs périphériques ; biopsie du cortex cérébral
chez les déments. Ces biopsies, sous radiologie de l’encéphale se font par
guidage radiologique.
-En Gynéco : biopsie d’endomètre pour raison de saignement, d’aménorrhée
ou de stérilité chez la femme.
Chez l’homme : testicules (stérilité).
-En dermatologie : les biopsies sont courantes et très utiles pour le diagnostic.
Le sein : fréquemment biopsiée.
-En orthopédie : plus rarement et souvent chirurgicalement.
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-La moelle osseuse : la ponction ou la biopsie se font au niveau de l’os iliaque

et le sternum.

Technique de prélèvement

Pratiquer le prélèvement à la marge entre zone malade et zone saine et

éviter les zones nécrotiques.
Prendre le morceau, le mettre dans un bocal contenant du formol (bocal
plus volumineux pour éviter de comprimer le prélèvement, dilué à 10 %,
fermer le bocal (éviter l’évaporation) et l’envoyer au labo d’anatomie
pathologique le plus proche. Pour le reste de la technique au laboratoire, il
s’agit des mêmes techniques que pour l’histologie.
Le prélèvement doit porter les éléments d’identification : noms, âge, sexe, site
et nature du prélèvement et la date de prélèvement.

I.3. Méthodes utilisées en anatomie pathologique

-Examen macroscopique

L’examen macroscopique est une étape importante qui consiste à examiner

à l’œil nu, soigneusement, des altérations morphologiques.
Il se base sur des solides connaissances anatomiques et des renseignements
cliniques corrects. Elle peut aboutir à un diagnostic qui devra être confirmé
par un examen histologique. Les prélèvements tissulaires doivent être bien
orientés. Il est recommandé de photographier les pièces après un examen
macroscopique.
L’examen macroscopique permet des prélèvements pour des examens
spéciaux tel que la microscopie électrique, la culture cellulaire, la
cytogénétique (prélèvements congelés T° < -80° pour éviter l’action des
enzymes sur les cellules.

-Examen microscopique

a. La microscopie optique

La MO est l’examen de base. Plusieurs étapes sont nécessaires pour

permettre l’étude microscopique.
-la fixation de la pièce: elle dure 1 à 3 jours pour la grande partie des tissus et
au moins 3 semaines pour le cerveau. La fixation permet la conservation des
structures tissulaires et cellulaires. Les deux fixateurs utilisés sont le formol et le
liquide de Bouin (mélange acide picrique et formol). Il faut fixer rapidement
dans un volume de fixateur représentant 10 fois le volume de la pièce.
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Les organes creux doivent être ouverts (lavés pour certains) avant de les
avant de les fixer.
-la circulation comprend plusieurs étapes : la déshydratation qui consiste à
faire passer le prélèvement dans 3 bains d’alcool, l’éclaircissement consistant
en 2 bains dans le toluène et l’inclusion en paraffine consistant en un séjour
du prélèvement dans de la paraffine chauffée à 56-60°C.
-L’enrobage : La paraffine est solide, elle est liquéfiée et versée dans un vase
contenant le prélèvement, la paraffine se solidifie de nouveau et devient un
support du prélèvement lors de la coupe (bloc de paraffine).
-La coupe au microtome : A l’aide du microrotome, on réalise des coupes
de l’ordre 5 micromètres. Une coupe fine permet aux rayons de traverser le
prélèvement et éviter les superpositions des cellules. La coupe est ensuite
déposée sur une lame de verre.
-Coloration: elle permet de distinguer les différentes structures cellulaires et
tissulaires. Après la coloration, la préparation est recouverte par une lamelle
à l’aide d’une colle spéciale.
Différents colorants sont utilisés:
- HE: Hémalin-Eosine: Colore le cytoplasme en rouge (éosine) et le noyau
en bleu pourpre (hémalin).
- HES : Hémalin-Eosine-Safran : le safran colore le tissu conjonctif en
jaune.
- Trichrome de Masson : colore en bleu ou en vert le tissu conjonctif,
surtout les fibres collagènes.
- PAS (Periodic Acid Schiff) colore les molécules glycosylées comme le
mucus)
- Coloration de PERLS : colore en bleu les dépôts de fer
- Le Fontana : colore en noir la mélanine.
- -Coloration au Grocotte : recherche des mycoses (en LCR),
champignons.

Les lames sont examinées au microscope.

La biopsie extemporanée

On recourt aux coupes en congélation qui sont des coupes de tissus frais non
fixés, congelés. Elles sont réalisées sur un microtome refroidi à Ŕ 40°C .Ce
microtome qui coupe dans une ambiance de froid est appelé cryostat ou
microtome à congélation. Les lames sont directement analysées après la
coupe et la congélation. Cette technique permet les examens
extemporanés en per-opération.
Cette technique permet de gagner du temps, de conserver les sites anti-
génétiques et les acides nucléiques. Elle est utilisée en immunohistochimie et
en biologie moléculaire.
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Les empreintes

Avant l’examen, on peut réaliser des empreintes qui seront colorées par la
méthode de Papanicolaou qui est la technique de coloration appliquée aux
prélèvements gynécologiques. Les empreintes permettent une analyse
cytologique.

Les techniques spécialisées

 L’immunohistochimie

Ensemble de procédés spécialisés permettant de détecter certains

constituant cellulaire, généralement des antigènes en suscitant une réaction
anticorps-antigène et l’addition d’un chromogène. Il se forme un complexe
anticorps- antigène qui est facilement repérable grâce au marqueur
chromogénique.
L’IHC est utilisée quotidiennement notamment pour :
-typer les lymphocytes dans lymphome (lymphocyte B ou T ?), de Burkitt, de
Hodgkin.
-déterminer la différenciation d’une tumeur en étudiant les filaments
intermédiaires.
-déterminer la nature des cellules présentes dans une métastase.
 L’hybridation in situ

Les techniques d’HIS permettent la localisation microscopique des séquences

spécifiques d’acide nucléiques présentes dans les chromosomes et dans les
cellules. Ces techniques se servent de l’IH et complètent la microscopie
électronique. Les méthodes d’hydratation qui utilisent une flurochrome sont
appelées « méthodes d’ HIS en fluorescence » ou « FISH » (fluorescent in situ
hybridization). La réaction qu’elles provoquent ne sont lisibles qu’en lumière
ultraviolette.

b. La microscopie électronique

Elle nécessite un fixateur spécial appelé glutaldéhyde et une inclusion

spéciale dans la résine. Elle a des indications diagnostiques très limitées :
-pour les tumeurs non différenciées (moins efficace que l’IHC)
-garde un intérêt pour la recherche, mise en évidence des organites.

c. Biologie moléculaire

Elle est une technique de recherche avec plusieurs applications

diagnostiques dont la mise en évidence du génome du virus d’Epstein Barr
dans les proliférations lymphoïdes tel que les lymphomes de Burkitt et de
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Hodgkin et les remaniements des gènes d’Immunoglobulines et du récepteur

T dans les lymphomes.

Le bon de demande d’analyse anatomopathologique

Chaque prélèvement destiné au laboratoire d’anatomie pathologique doit

être accompagné d’un bon de demande d’analyse. Celui-ci doit renfermer
les renseignements suivants :
-identité du patient : noms, âge, sexe, provenance, profession, coordonnées
téléphonique et courriel ;
-renseignements cliniques pertinents
-les observations peropératoires ; la question posée et les hypothèses.
-nom, signature et qualité du médecin demandeur.

Le compte-rendu AP comporte :

-l’identification du malade ;
-la description des lésions, celle-ci doit être lisible, dans un style simple et
compréhensible;
-la conclusion: c’est un diagnostic daté et signé.
Le compte rendu est adressé au médecin traitant et couvert par le secret
médical. Le résultat doit être discuté avec le médecin prescripteur.

I.4. Objectifs du cours :

1. Comprendre l’importance de l’AP dans le raisonnement et le langage

médical ;
2. Acquérir les bases morphologiques et les vocabulaires
anatomopathologiques nécessaires pour comprendre la
physiopathologie ; la sémiologie, l’évolution et le traitement des
affections courantes.
3. Connaitre les conditions pratiques d’utilisation des techniques A.P. pour
le diagnostic, les suggestions (courantes) qu’elles imposent et leur cout
(global).
4. Etre capable d’acheminer un prélèvement A.P dans des conditions qui
permettent une interprétation correcte.
5. Etre capable de comprendre et d’utiliser un compte rendu
anatomopathologique.
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Plan du cours

Chap1 : Introduction : Place de l’anatomie pathologique en médicine

Chap2 : Eléments de pathologie cellulaire

Chap3 : Pathologie liées aux troubles métaboliques

Chap4 : Malformation

Chap5 : Pathologie liée aux troubles circulatoires

Chap6 : Inflammation (maladies immunitaires)

Chap7 : Oncologie générale

Chap8 : Pathologies dues aux rayonnements (radiations) ionisants

Chap9 : Pathologie de la sénescence

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CHAP II : ELEMENTS DE PATHOLOGIE CELLULAIRE

Lésions élémentaires des cellules et des tissus

II. 1. Généralités

Une cellule normale est constituée d’un noyau entouré d’une enveloppe
nucléaire et du cytoplasme séparé du milieu extérieur par la membrane
cytoplasmique.
Le cytoplasmique renferme des organites nécessaires au fonctionnement de
la cellule.
Lorsque les cellules acquièrent une forme et une organisation caractéristiques
du type auquel elles appartiennent, on dit que ces cellules sont différenciées.
Ex : cellules nerveuses, cellules musculaires.
Les cellules différenciées sont capables d’effectuer l’organisation de leurs
organites pour accomplir les fonctions : division cellulaire, transport de grains
de sécrétion etc.
Les cellules peuvent être mobiles de façon permanente (macrophages) ou
transitoires (lors de l’organogénèse). Ces propriétés architecturales et
dynamiques reposent sur l’existence de filaments et microtubules
intracellulaires formant le cytosquelette.
Le cytosquelette est composé de 3 classes d’éléments :
-microtubules
-microfilaments : ex : actine, myosine,
-les filaments intermédiaires regroupant 5 classes de protéines :
a. Vimentine : exprimée par les cellules sanguines et mésenchymateuses
b. Kératine : exprimée par les cellules épithéliales
c. Neurofilaments : caractériques des cellules neuronales
d. Gliofilaments caractéristiques des cellules gliales
e. Désamine : caractéristique des cellules musculaires

La matrice extracellulaire comporte :

-la membrane basale
-le tissu interstitiel constitué de différents types de collagène et de
glucoprotéines.

Les molécules d’adhérences

Les molécules d’adhérence rendent les cellules jointives. Les cellules

cancéreuses sont moins jointives.
Les molécules d’adhérence jouent 2 rôles : assurer la cohésion d’un tissu et
donner à une cellule la possibilité d’effectuer une fonction biologique
précise.
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On décrit 5 principales familles :

-les cadhérines dont le domaine intracytoplasmique est associé aux
microfilaments d’actine. Elles sont présentes dans les épithéliums, le tissu
nerveux.
-la superfamille des immunoglobulines comprend de nombreuses molécules
aux fonctions très diversifiées :
 La N-CAM : Neural-cell adhesion molecule
 La famille de l’antigène carcinoembryonnaire
 ICAM1, 2 : intercellular adhesion molecule
 VCAM : vascular cellular adhesion molecule
-Protéines d’adhérence leucocytaire : CD4
-les intégrines sont impliquées dans l’adhésion des cellules à la matrice
extracellulaire.
-les séléctines sont impliquées dans l’adhérence des leucocytes circulants
aux cellules endothéliales.

2. Adaptation cellulaire

L’adaptation tissulaire et cellulaire c’est toutes les transformations structurales

observables dans une cellule qui a ajusté son activité à une modification
durable de son environnement par des agents pathogènes. Un agent
pathogène est tout facteur capable d’engendrer une lésion ou de
déclencher une maladie.
Il existe des agents pathogènes exogènes et endogènes.

a. Agents pathogènes exogènes

 Agents physiques : mécaniques : coup, traumatisme, thermiques :

chaleur, froid, rayonnements.
 Agents chimiques : produits caustiques (acides), médicaments, poisons,
venins.
 Agents biologiques : germes, parasites, bactéries, champignons, virus,
complexes Ag-Ac.

2°Agents pathogènes endogènes

 D’ordre trophique : infarctus, hémorragie

 D’ordre dégénératif : sclérose, arthrose
 D’ordre métabolique : accumulation ca++, diabète, lipidose
 D’ordre immunologique
La réponse cellulaire à l'agression dépend pour une part de la nature, de
l'intensité et de la durée d'action de l'agent pathogène impliqué. Elle dépend
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en outre de son point d'impact et de la phase à la quelle se trouve la cycle

cellule au moment de l’agression. Les lésions peuvent concerner les
différentes parties de la cellule.

2. Aperçu analytique des lésions élémentaires de la cellule

1. Noyau

a. Altérations subléthales, réversibles

-Condensation et margination de la chromatine

La chromatine s'accumule sous la membrane nucléaire, soit en une bande

régulière, soit en petites mottes et le noyau diminue de volume.
Cause: diminution du pH cellulaire par augmentation de la glycolyse.

-Remaniements de la membrane nucléaire

La membrane basale peut devenir irrégulière par dilatation de la citerne

périnucléaire ou par formation de bulles localisées entre les deux feuillets de
la membrane. Cause : en cas d'irradiation.

On trouve des vacuoles vraies par invagination intranucléaire du seul feuillet

interne et les pseudovacuole par invagination intranucléaire du cytoplasme
refoulant devant lui les 2 feuillets de la membrane nucléaire.

-Inclusions intranucléaires : les inclusions vraies sont des corps d'inclusion

acidophiles rencontrées dans certaines viroses et ont uneréelle valeur
diagnostique
-Remaniements du nucléole

Il s’agit d’une hypertrophie nucléolaire obervable dans les cellules

cancéreuses, de la ségrégation nucléolaire séparation des composants
nucléolaires povant être observées dans différentes circonstances
pathologiques dont l’effet de certains agents physiques et chimiques
(actinomycine, aflatoxine et radiations ionisantes).

b. Altérations léthales, irréversibles

Si la cellule meurt lentement, des changements morphologiques et

biochimiques surviennent. Puis les hydrolases issues des lysosomes
cytoplasmiques altérés pénètrent dans le noyau et entraînent son autolyse ou
la digestion enzymatique des constituants nucléaires.

-Pycnose: intensification de la condensation et la margination de la

chromatine subies par le noyau lors d'agressions subléthales si atteinte sévère.
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-Caryorrhexie: fragmentation de la chromatine condensée en petits

fragments irréguliers encore contenus dans la membrane nucléaire.

-Caryolyse: La chromatine totalement désintégrée ne prend plus les

colorants. Le noyau semble absorbé par le cytoplasme environnant.

Pycnose, caryorrhexie et caryolyse sont les stades successifs de la mort

nucléaire, il en est ainsi souvent mais cela n'est pas constant l'un pouvant
survenir sans l'autre.

c. Altération de la mitose

-Anomalies de rythme de la mitose

Ralentissement du rythme dans les tissus sénescents ou mal vascularisés et

accélération du rythme dans les tissus soumis à des incitations variées,
hormonales, chimiques, inflammatoires ou autres.

- Anomalies du déroulement de la mitose

Certains agents d'agression comme les radiations ionisantes, agissent en

phase S en diminuant ou en empêchant la synthèse et la duplication de
l'ADN. Divers anticancéreux agissent de même et sont dits radiomimétiques.
D'autres agents agissent en phase M et empêchent la formation normale du
fuseau achromatique et entraînent le blocage de la mitose et la mort
cellulaire.

-Anomalies de la morphologie de la mitose

Dans les inflammations, en cas de radiations ionisantes, ou suite à l’action des

agents chimique, surtout dans les tumeurs malignes on peut retrouver les
mitoses morphologiquement anormales (tri, quadri ou multipolaires, mitoses à
chromosomes polaires).

-Plurinucléation

Elle permet de générer une catégorie des cellules dans l’organisme appelés
cellules géantes miltinucléées. On distingue deux catégories des cellules
géantes.

a. Les cellules géantes miltinucléées constitutionnelles (non pathologiques,

normalement présentes dans l’organisme).
Ex. : Cellules syncitiotrophoblastiques au niveau du placenta, ostéoclastes,
mégacaryocytes, cellules musculaires striées.
b. Cellules géantes miltinucléées réactionnelles souvent d’origine
inflammatoire. Elles se forment à partir des monocytes (histiocytes) circulant
 19

dans le sang par fusion de plusieurs cellules : un seul cytoplasme avec

plusieurs noyaux.
Il en existe plusieurs catégories.

-Cellules géante de Langhans : leurs noyaux sont situés en périphérie de la

cellule en, forme de fer en cheval. Elles se retrouvent dans certains types
d’infections : les infections spécifiques granulomateuse dont la tuberculose, la
lèpre, la syphilis, certains parasites et mycoses.

-Cellules géantes à corps étrangers : cellules macrophagique que l’on voit

dans les inflammations avec corps étrangers (fil de suture, talc, etc., coque
d’un parasite), et dans la BBS (sarcoïdose), maladie d’origine pas très
précise. Elle a la même taille que la cellule de Langhans mais ses noyaux sont
au centre sans ordre précis. Il y a en plus des corps étrangers dans les
vacuoles intracytoplasmiques. Dans la BBS ce sont des corps astéroïdes (plus
ou moins étoilés) ou les corps myéliniques (corps de Schaumann : concrétions
lamellaires stratifiées composées de calcium et des protéines).

-Cellules géantes de Touton : même taille que la précédente et les noyaux

sont à disposition centrale et anarchique, peu nombreux mais présence dans
le cytoplasme des gouttelettes lipidiques (vacuoles lipidiques). Elle est
rencontrée dans les maladies dues à des surcharges lipidiques par troubles
du métabolisme des lipides.
Ex : Dans l’hypercholestérolémie familiale apparaissent de petites masses
périphériques appelées xanthomes, c’est-à-dire de petites tumeurs sous-
cutanées à localisation périarticulaire et contenant des cellules de Touton.

-Au niveau du SNC apparaissent des astrocytes miltinucléées (en cas

d’inflammation).

-Cellules de Wartin FINKELDEY retrouvées dans la rougeole, il y a de petits

nodules cutanés appelés macules. Ce sont des foyers inflammatoires qui
contiennent ces cellules géantes d’aspect particulier. Ils renferment plusieurs
noyaux localisés au centre donnant l’aspect d’une grappe de raisin. Ils
peuvent dépasser la centaine. Ceci se passe au niveau des ganglions
(centre germinatif du ganglion). L’enfant peut aussi présenter les
adénopathies avec les mêmes cellules.

c. Cellules géantes miltinucléées néoplasiques : elles peuvent être d’origine

macrophagique ou non.
-La cellule de géante de REED Stenberg : cellule pathognomonique d’une
maladie du sang appelée maladie de Hodgkin. Cette maladie se manifeste
 20

par l’apparition des ganglions augmentés de volume ou adénopathies.

Cette cellule contient souvent deux gros noyaux en miroir (qui se ressemblent)
d’aspect réniforme et qui semblent se regarder face à face.

-La cellule géante de l’ostéoclastome : une tumeur osseuse à malignité

mitigée apparaissant au niveau des épiphyses des os longs et souvent au
niveau du genou (surtout le tibia) caractérisée par une prolifération maligne
d’une cellule osseuse (ostéoclaste), et de nombreux noyaux à localisation
anarchique au centre de la cellule.

Organites intracytoplasmiques

a. Mitochondries

Les lésions se manifestent morphologiquement par différents aspects :

-Apparition des inclusions : petit corps organisé, homogène qui apparaît à
l’intérieur de la mitochondrie. Ceci se rencontre surtout dans les maladies
affectant les muscles squelettiques et qui résultent de la perturbation du
métabolisme des lipides par déficit enzymatique (métabolisme de la
carnitine).

-Aspect de tuméfaction ou de gonflement des mitochondries : avec

tendance à la disparition des crêtes. Cet aspect est provoqué par l’entrée
d’eau à l’intérieur des mitochondries en cas d’œdème intracellulaire. Cet
œdème se voit dans l’anoxie cellulaire par perturbation du fonctionnement
de la pompe à sodium au niveau de la membrane cellulaire; en cas
d’apport exogène exagéré d’eau : il y a d’abord l’œdème interstitiel suivi de
l’œdème intracellulaire. L’œdème intracellulaire est beaucoup plus fatal car
elle provoque la mort cellulaire.
-Augmentation anormale du nombre des mitochondries
-La lyse des mitochondries dont les contours des membranes deviennent peu
visibles.
-L’augmentation anormale de la taille des mitochondries.

b. Réticulum endoplasmique

Les lésions consistent souvent en une dilatation du RE par accumulation des

substances qui y sont synthétisées.

R.E rugueux :
-La cellule de Mott se voit dans la maladie du sommeil, à l’intérieur des foyers
inflammatoires. C’est un plasmocyte ayant subi des modifications par
 21

accumulation des γ globulines dans le R.E. Ainsi le cytoplasme paraît dilaté

et vacuolaire d’où un aspect spumeux (aspect mousse de savon).

-Le corps de Roussel : ces corps apparaissent dans les inflammations

chroniques à l’intérieur des plasmocytes. Il s’agit d’une ou plusieurs masses de
substances intracytoplasmiques très rouges à l’hématoxyline-éosine. Il s’agit
d’un plasmocyte qui a beaucoup fonctionné et en involution.

c. L’appareil de Golgi et le R.E lisse

Son rôle est connu à l’intérieur du cytoplasme cellulaire, à savoir le stockage,

la sécrétion et l’absorption des substances. Les lésions élémentaires se
traduisent de différentes façons :
Dilatation des vésicules du R.E sous-forme de grandes vacuoles pour s’être
chargées des substances diverses. Dans l’alcoolisme, les cellules hépatiques
sont touchées. Certaines toxines des bactéries telles que la toxine de
Salmonella dans la fièvre typhoïde, les toxines des champignons toxiques
dont l’amanite phalloïdes. L’accumulation des graisses dans des vacuoles
intracellulaires s’appelle stéatose. Elle frappe souvent le foie. Accumulation
de l’eau dans les vacuoles en cas d’œdème intracellulaire.

d. Le lysosome

La lésion élémentaire fréquemment rencontrée consiste en l’accumulation

des substances chimiques du métabolisme cellulaire à l’intérieur des
lysosomes par déficit enzymatique souvent d’origine congénitale. Il s’agit des
maladies dues à un trouble du métabolisme cellulaire : maladie de surcharge
ou thésaurismose. Elle concerne les lipides, les glucides et les protéines.
Les germes pathogènes peuvent s’accumuler dans les lysosomes : ils peuvent
y rester très longtemps et sont ainsi à l’abri de l’attaque des défenses
humorale et cellulaire.
L’accumulation dans les lysosomes des fragments de membrane cellulaire et
cela surtout dans les maladies du SNC. Dans le SNC, beaucoup de maladies
sont dues à la démyélinisation des axones. Les fragments de myéline
s’accumulent à l’intérieur des macrophages et constituent les stigmates de
ces maladies.
 22

2. cytoplasme

L’apparition des masses (structures ou corps homogènes bien circonscrits

situés à l’intérieur du cytoplasme). Ce sont des masses hyalines de diverses
catégories et en fonction de la pathologie. Ces masses se voient
particulièrement dans les maladies du système nerveux central.

-Corps de Lewy qui s’observe dans la maladie de Parkinson : maladie

relativement fréquente due à une dégénérescence des neurones dans le
noyau appelé Locus NIGER (au niveau du mésencéphale). Ces corps sont les
stigmates de la maladie et confirment le diagnostic de la maladie dans le
type idiopathique.

-Corps de LAFORA : corps éosinophiles se trouvant dans les neurones du

noyau dentelé, dans une forme de l’épilepsie (myoclonique).

-Corps amylacés : Ces corps apparaissent dans les SNC à l’intérieur des
prolongements des neurones, c’est-à-dire des axones. Ils sont nombreux
surtout chez les personnes âgées (signe de vieillissement).

-Corps de Mallory : est un corps hyalin, rencontré dans me cytoplasme des

hépatocytes dans les hépatites chroniques.

-Corps de Councilman : constitués d’agrégats des filaments à localisation

périnucléaire et sont rencontrés dans la cirrhose.

-Dans les infections virales : on peut voir apparaître les corps hyalins. Ex. :
Corps de Negri : rencontré dans la rage. Ce corps est constitué d’agrégats
de protéines de neurones liées au virus.

-Dans certaines tumeurs : il y a également apparition des corps hyalins.

Exemple : l’astrocytome pilocytaire ou fibreux qui est une tumeur du système
nerveux central. Il s’agit du corps de Rosenthal qui est localisé dans les
prolongements astrocytaires. Il s’agit d’une zone où les fibrilles astrocytaires
sont densément empilées.

3. Membrane cellulaire

La membrane cellulaire est un lieu d'échange par excellence. On peut noter

l’apparition des structures anormales, des altérations des jonctions
cellulaires, etc.
 23

Différents types d’adaptations cellulaires

On décrit 4 types d’adaptations cellulaire et tissulaire les plus importants :

- Atrophie
- Hypertrophie
- Hyperplasie
- Métaplasie

a. Atrophie

La diminution de volume d'un tissu ou d'un organe résulte, soit de la

diminution de volume de toutes les cellules qui le composent ou de certaines
d'entre elles ou de la diminution de leur nombre. Elle s'accompagne d'un
aplatissement des replis dans les organes creux et d'un plissement de la
capsule à la surface des viscères comme le foie ou la rate.

a. Atrophie physiologique:

Elle est due à l'involution progressive que divers tissus et organes subissent
régulièrement au cours de la vie. Elle s’observe au cours de l’involution du
thymus chez un sujet adulte ou de l’atrophie sénile de la vieillesse.

b. Atrophie vasculaire

Elle affecte les organes et tissus souffrant d'hypoxie par réduction de la

vascularisation artérielle.

c. Atrophie d'inanition

Elle est due à l'insuffisance d'apport nutritionnel. Il faut en rapprocher la

cachexie des cancers.

d. Atrophie hormonale

Due à l'insuffisance de sécrétion hormonale comme pour l’atrophie de

l'endomètre chez les ménopausées.

e. Atrophie d'inactivité

Atrophie des organes mis au repos comme pour un muscle squelettique au

repos (plâtre, immobilisation).

b. Hypertrophie

Augmentation de la taille des cellules conduisant à l’augmentation de

celle de l’organe sans modification du nombre de cellules. Elle est
 24

secondaire à une augmentation du métabolisme et fonctionnement

cellulaire. Elle traduit une augmentation physiologique ou pathologique des
échanges et de l’activité.

a. Hypertrophie physiologique

- le muscle squelettique en hyperactivité: gros biceps des haltérophiles;

- utérus gravide sous l'effet des hormones et gonflement mammaire.

b.Hypertrophie adaptative

Elle affecte un organe creux dont la musculature se contracte de manière

exagérée pour lutter contre un obstacle à l'évacuation. Les myocytes
s'allongent et s'épaississent.
- hypertrophie cardiaque : sténose aortique, insuffisance mitrale
- tube digestif: musculature gastrique en amont d'une sténose du pylore.
c. Hypertrophie compensatrice

Elle intéresse:

- un organe pair quand son homologue est absent, a disparu ou a perdu tout
caractère fonctionnel: C'est l'exemple du rein: les glomérules deviennent
gros avec des tubes géants.

- intéresse un organe impair tel que le foie, mutilé: après ablation d'une partie
importante, il succède une hyperplasie importante.

d. Hypertrophie hormonale

- Utérus gravide;
- Gynécomastie après thérapeutique oestrogénique d'un cancer de la
prostate ou au cours d’une cirrhose du foie.

- Hyperplasie glandulo-kystique (HGK) de l'endomètre sur thécome (tumeur

bénigne ovarienne avec production importante d’oestrogènes.

e. Hypoplasie

Il s’agit d’un trouble qui survient dans la vie embryonnaire qui entraine un
développement incomplet de l’organe.

f. Agénésie

C’est une absence de développement d’un organe ou d’un ensemble

d’organes.
 25

g. Aplasie

Défaut de développement d’un organe qui est réduit en tissu fibreux. Cette
anomalie peut être la conséquence de phénomènes secondaires survenant
sur un organe normal.
Ex : une aplasie médullaire suite à des produits chimiques

f. Hypotrophie : se dit d’un fœtus avec un petit poids

g. Métaplasie :

Processus réversible (pas toujours) dans lequel un type de cellules adultes

(généralement épithéliales) est remplacé par un autre type de cellules
adultes ayant des fonctions et une structure différentes. Pour les cellules
conjonctives on parle de métamorphisme.
Ex : au niveau du col utérin, l’épithélium glandulaire de l’endocol peut être
remplacé par un épithélium malpighien, on parle alors d’une métaplasie
malpighienne.
La relation qui existe entre la métaplasie et l’apparition d’un cancer n’est pas
automatique. La plus part régresse quand l’agression cesse. Néanmoins le
cancer du poumon nait souvent sur une muqueuse métaplasique.
La métaplasie intestinale est l’apparition de cellules caliciformes secrétantes
de type intestinal sur une atrophie de la muqueuse gastrique. Cette lésion
doit être surveillée attentivement et régulièrement car la survenue d’un
cancer de l’estomac est possible.

h. Hyperplasie

Il s’agit d’une production excessive de cellules normales. Cette adaptation,

est souvent associée à l’hypertrophie.

Elle peut être d’origine hormonale : ex : hyperplasie de la glande mammaire

lors de la puberté (filles et garçons rarement) ou encore chez les hommes
traités aux œstrogènes pour le cancer de la prostate.
Elle peut être physiologique chez des sujets vivants en altitude avec
polyglobulie.

i. Néoplasie et dysplasie

Il s'agit d'une déformation de l'architecture normale consécutive à un trouble

de la nutrition d'un tissu ou d'un organe. Elle consiste en des variations
d'aspects, de taille et d'agencements des cellules avec intervention des
 26

phénomènes d'hyperplasie, de métaplasie et de dégénérescence cellulaire.

Pour certains, dysplasie cellulaire veut dire dégénérescence cellulaire.
Ex: Dysplasie épithéliale de l'appareil respiratoire chez les fumeurs: association
de l'hyperplasie, métaplasie malpighienne et une désorganisation des assises
cellulaires dont les éléments sont orientés en tout sens avec des mitoses.

j. Anaplasie

C’est une lésion qui affecte n’importe quel tissu dans l’organisme et
concerne des cellules. Elle donne des signes morphologiques qui font
ressembler les cellules affectées à des cellules embryonnaires, c’est la lésion
élémentaire de la cellule cancéreuse. Ces signes sont :
-Activité mitotique élevée,
-Hyperchromie nucléaire : c’est la forte densité du noyau en chromatine.
-Gros nucléoles : un a deux proéminents.
-Atypie nucléaire (gros noyaux) parfois monstrueux avec inversion du
rapport nucléo-cytoplasmique en faveur du noyau
-Présence des mitoses atypiques (tripolaire, quadripolaire, etc.)
L’anaplasie est le signe caractéristique du cancer.

Souffrance et mort cellulaire

Les agressions qui atteignent la cellule peuvent provoquer une adaptation de

la cellule. Elles peuvent également provoquer une lésion lorsque celle-ci est
réversible. On parle de souffrance cellulaire et de mort cellule lorsqu’elle est
irréversible.
Quand les cellules constitutives d’un tissu sont mortes, on parle de nécrose
tissulaire.
La congélation bloque l’activité des enzymes responsables de la nécrose
(dégradation du prélèvement). L’autolyse est une nécrose tissulaire d’origine
cadavérique qui présente le même aspect.
La souffrance cellulaire n’a pas de signes morphologiques au début mais sur
le plan physiologique il ya perte de la capacité d’assurer un équilibre hydro-
électrolytique avec comme conséquence un œdème intracellulaire visible
sous la forme d’un cytoplasme clair augmenté de volume. On parle de
clarification cytoplasmique ou de tuméfaction cytoplasmique. Ce liquide
peut s’accumuler dans des vacuoles volumineuses donnant l’impression que
la cellule soufflée. La souffrance cellulaire peut également se traduire par
une accumulation intracellulaire de triglycérides parce que la cellule a perdu
la capacité d’utiliser ces lipides. Cette accumulation est appelée stéatose.
 27

La nécrose ou la mort cellulaire

Le caractère irréversible de la lésion est la mort de la cellule. La mort cellulaire

ne peut être affirmée que dès l’apparition des images de nécrose qui
traduisent le début de destruction de la cellule morte par les enzymes
protéolytiques des lysosomes.
Procédés pour l’évacuation des cellules mortes : enzymes lysosomiales,
macrophages, toilette corporelle par le bain, salive.
Ce processus de nécrose est analogue à l’autolyse mais par définition on ne
parle de nécrose que quand la cellule morte reste dans un environnement
vivant.
On parle d’autolyse chez le cadavre. Cette nécrose ne devient visible que
plusieurs heures après la mort de la cellule. Les altérations siègent
essentiellement au niveau du noyau et du cytoplasme.

Cytoplasme

Il devient éosinophile. C’est une tendance a être coloré préférentiellement à

l’éosine.
Il devient homogène si la mort a été rapide mais il est granuleux si elle a été
lente.
Persistance de l’œdème cytoplasmique avec un aspect vacuolaire autour
du noyau.

Noyau

Les modifications du noyau qui signent la mort cellulaire sont :

 pycnose : noyau rétracté, réduit à une petite masse hypercolorable.
 Caryolyse : disparition du noyau sous l’action des enzymes lysosomiales
DNase.
 Caryorrhéxie : fragmentation du noyau

La nécrose est une lésion irréversible qui concerne l’ensemble de la cellule et

qui se traduit par la cessation de toute activité cellulaire, sans la possibilité de
réintégrer l’état initial.

Les causes de nécrose

-Les agents physiques : la chaleur qui entraîne la dénaturation des protéines,

les rayons X, l’électricité et le traumatisme, etc.

-Les substances chimiques : acides, bases et autres substances dont les

toxines bactériennes ou parasitaires.
 28

-Les microbes et les virus peuvent être par eux-mêmes cytolytiques.

-Le manque des substances nutritives : l’oxygène, le glucose et autres dérivés

qui entrent dans les réactions d’oxydoréduction. Dans la pratique, parmi ces
substances le manque d’oxygène constitue la cause commune des
nécroses. Il entraîne une ischémie, c’est-à-dire une anoxie. Celle-ci est due le
plus souvent à une obstruction artérielle. Ce type de nécrose s’appelle
infarctus, les organes les plus fréquemment atteints par l’ischémie sont le
cœur et le cerveau.

Il existe plusieurs types morphologiques de nécroses qui caractérisent plusieurs

types des maladies :

 la nécrose de coagulation,
 la nécrose de liquéfaction,
 la nécrose caséeuse,
 la nécrose abcédente
 la contusion.

a. La nécrose de coagulation

Elle apparaît en cas de nécrose obstructive artérielle donc ischémique

Aspect de la zone de nécrose

Les noyaux des cellules ont disparus dans cette plage, il ya persistance de la
trame conjonctive qui supporte le parenchyme car elle se nécrose plus
tardivement d’autant plus qu’elle résiste plus longtemps à l’ischémie. Cet
aspect laisse l’impression d’une cité fantomatique, c'est-à-dire que le foyer
de nécrose paraît très peu coloré à l’hématoxyline éosine. Cet aspect est
visible pendant la phase précoce, mais plus tard le foyer de nécrose est de
structure homogène, granulaire et éosinophile.

b. La nécrose de liquéfaction

Elle se voit dans les mêmes circonstances que la précédente mais en diffère
par le lieu car ce type de nécrose se voit dans le tissu riche en lipides, le SNC
ou le foyer nécrotique se ramollit très vite, c'est-à-dire très précocement
constituant une sorte de bouillie liquide.

c. La nécrose caséeuse

Elle se rencontre dans l’infection tuberculeuse et dans l’infection à

Tréponème pallidum (la syphilis) à un moindre degré. La nécrose caséeuse
est un foyer de nécrose bien limité, contenant une substance amorphe,
homogène, brune, rougeâtre et granulaire prenant l’éosine et dans lequel on
peut reconnaitre quelques rares débris nucléaires. Dans la syphilis il ya un
 29

aspect particulier de nécrose caséeuse dans la troisième phase de la

maladie, c’est la gomme syphilitique.

d. La nécrose abcédente

L’abcès est un foyer de nécrose dans un organe dont les agents étiologiques
sont les bactéries ordinaires. Ces bactéries banales s’opposent aux bactéries
typiques qui donnent des lésions granulomateuses avec ou sans nécrose
caséeuse. L’abcès est causé par les germes banaux et comprend deux
zones :

La zone centrale : comprend du matériel d’aspect grisâtre a la macroscopie

et d’aspect noir-grisâtre à la microscopie. Cette coloration est due à la
pullulation des globules blancs aussi bien des globules blancs morts que des
globules blancs vivants mêlés à des cellules nécrosées du foyer infecte plus la
sérosité sanguine, c'est-à-dire le liquide exsudatif.

La zone autour de l’abcès : il existe une capsule fibro-conjonctive collagène

dans laquelle il y a de nombreux néovaisseaux, plus de nombreuses cellules
inflammatoires dont les polynucléaires. Cette coque sert à circonscrire et
limiter le foyer.

e. Nécrose contusionnelle.

Elle est faite d’un mélange de tissu mort, des débris cellulaires et des globules
rouges par éclatement des vaisseaux. C’est donc un foyer de nécrose
hémorragique lequel très rapidement se fait entourer par des macrophages
chargés de fer (provenant de la lyse des globules rouges).

Anomalies de la multiplication cellulaire

a. Régulation de la multiplication cellulaire

La multiplication cellulaire est sous le contrôle de certaines substances

-Les hormones
-Les chalones
-Des facteurs de croissance dont les cytokines
-Des protéines de la membrane plasmatique

Les chalones

Sont des substances libérées par les cellules épithéliales et qui interviennent
dans la cicatrisation. Ils contrôlent la production du nombre de cellules. Si le
nombre de cellules diminue, la production de chalones diminue et la
multiplication est déclenchée.
 30

Au niveau de la peau par exemple, on trouve 2 types de chalones :

Le chalone G1 qui bloque le passage de la phase G1 à la phase S, et
empêche ainsi la synthèse d’ADN et la multiplication, le chalone G 2 bloque
l’entrée en mitose. Tout tissu peut produire des chalones pour empêcher la
prolifération cellulaire.

Les hormones : les Œstrogènes, les hormones thyroïdiennes, l’érythropoïétine

Les facteurs de croissance

-le facteur épidermique (EGF) agit sur les cellules épidermiques, les
fibroblastes, les hépatocytes et autres cellules ;
-le facteur mitogène plaquettaire (PDGF) stimule la multiplication des
fibroblastes et de la production de collagènes ;
-les lymphokines agissant sur la production des lymphocytes rentrent dans le
groupe de cytokines

Les facteurs de membranes plasmiques

Ex :-polyamines, prostaglandines, protéines kinases, le rapport AMPC sur GMP

qui diminue lorsque la multiplication cellulaire augmente.

Il existe une prolifération anormale essentiellement dans 3 circonstances :

-Processus hyperplasique
-Processus néoplasique
-Processus blastomateux

Processus hyperplasique

Résulte de la prolifération polyclonale de cellules intéressant tous les types de

cellules d’un tissu ou d’un organe. Ces cellules qui prolifèrent sont strictement
normales.
Les signaux modulant la prolifération sont anormaux alors que la cellule est
normale.
Les causes sont diverses : hormonales, compensation d’une perte cellulaire
ou un stimulus physiologique
L’hyperplasie est souvent confondue avec l’hypertrophie avec un double
processus : augmentation de la taille et du nombre. L’hyperplasie est
bénigne ; existence de rares exception atypiques qui signent le début d’un
cancer.
 31

Processus néoplasique

Il est caractérisé par un double phénomène comprenant une prolifération

anormale d’un seul clone cellulaire à caractère autonome càd que ce
processus échappe au phénomène de régulation par anomalie intrinsèque
de la cellule.
En fonction du comportement de ces cellules il existe 2 types

 Néoplasie maligne

Prolifération cellulaire anarchique, indéfinie avec possibilité d’envahissement

des tissus voisins et de dissémination à distance. On parle de cancer ou
tumeur maligne. Abusivement, on confond aujourd’hui cancer et néoplasie.

 Néoplasie bénigne

Prolifération cellulaire mieux organisée, limitée, lente, peu agressive

n’envahissant pas les tissus voisins. On parle de tumeur bénigne.

 Processus blastomateux

Les deux précédents concernent les cellules adultes alors que le processus
blastomateux résulte de la prolifération des cellules immatures à l’origine de
tous les tissus ou organes normaux adultes. Ces cellules immatures sont
appelées blastèmes. Lorsque le développement du fœtus est terminé
normalement toutes les cellules ont subi leur différenciation et leur
maturation. Cependant certaines cellules peuvent échapper à ce processus.
C’est le cas en particulier de certaines cellules des gonades mais tout organe
peut garder quelques cellules immatures comme dans les néoplasies elles
sont douées d’une capacité de prolifération autonome et peuvent réaliser
une tumeur bénigne ou maligne. Elles peuvent se stabiliser avec maturation
vers un stade adulte soit évoluer sous un mode blastomateux agressif avec un
comportement malin.

Renouvellement cellulaire

Une mitose normale entraine un renouvellement cellulaire. La capacité à se

renouveler est variable d’une lignée cellulaire à l’autre et selon les
circonstances. En fonction de ses capacités de renouvellement et de
l’aptitude à régénérer, on décrit trois types de populations cellulaires.
 32

a. Populations cellulaires labiles

Les cellules qui se renouvellent rapidement notamment. Les cellules de

l’épiderme, entérocytes, cellules sanguines. Pour ces populations, en cas de
lésion, si le support conjonctif a été, pas ou peu modifié, la régénération sera
complète et rapide. Ce sont ces populations labiles qui sont susceptibles de
subir l’hyperplasie et la métaplasie.

b. Populations cellulaires stables

Ce sont des cellules épithéliales ou conjonctives à durée de vie très longue

dont le renouvellement est nul ou surtout très lent. Les cellules musculaires
lisses : les stries ne se renouvellent jamais, cellules utérines du myomètre, les
hépatocytes, les cellules rénales autres que tubulaires (épithélium).
Elles peuvent récupérer leur capacité de renouvellement et régénération
selon les circonstances mais comme la charpente conjonctive est souvent
perturbée, cette régénération sera aléatoire, peu structurée. C’est ce qui
s’observe dans la cirrhose. Les hépatocytes sont architecturalement rangées
le long des vaisseaux entre chaque rangée un support conjonctif. La
suppression du support conjonctif après destruction de l’hépatocyte entraine
une régénération non ordonnée aboutissant à la formation des nodules qui
compriment les vaisseaux et l’ensemble entraine la cirrhose et
l’hypertension portale qui s’en suit. Les nodules d’hépatocytes sont entourés
par une fibrose. Si le conjonctif n’a pas été affecté, la régénération est
ordonnée et le phénomène ne se manifeste pas.

c. Populations cellulaires permanentes

Ce sont les cellules qui ne se divisent jamais. Dans le cas des neurones, le
péricaryon ne régénère pas mais les prolongements régénèrent, les cellules
musculaires striées, le polynucléaire dont le noyau bloqué, ne peut induire
la division, les hématies (ce sont les cellules souches seulement qui se divisent,
elles sont dépourvues de noyaux).

Les cellules peuvent se diviser essentiellement en 3 circonstances :

1° La croissance normale : A la naissance, le nouveau né part avec un

capital de cellules dont le nombre et le volume vont augmenter
progressivement pour assurer la croissance. Cependant certaines cellules
comme les neurones ne subiront qu’une maturation et un accroissement
volumimétrique sans se diviser, c’est le même cas pour les myocytes striées.
 33

2° Maintien de l’équilibre : La durée de vie d’une cellule est variable.

Quelques jours pour les entérocytes, quelques semaines pour les cellules
sanguines, plus longtemps pour les hépatocytes.
A l’arrêt de la croissance il faudra une adéquation entre le nombre de
cellules détruites et celui des cellules qui les remplacent. Un des facteurs de la
sénescence c’est la diminution de cette capacité de renouvellement.

3° régénération tissulaire : peut être physiologique ; ex : menstruation.

Plus souvent elle est pathologique pour remplacer les cellules détruites par les
agressions. La régénération est parfaite si elle reconstitue le tissu épithélial ou
le conjonctif spécialisé. Plus souvent elle est imparfaite en laissant une
cicatrice.
La qualité de la régénération varie donc en fonction de l’organe et en
fonction de la souche cellulaire.

Les deux facteurs interviennent dans la régénération sont :

-la capacité à se reproduire,
-la persistance ou la reconstitution de la charpente conjonctive de l’organe.
Si la régénération des éléments spécialisés est lente ou impossible, elle est
remplacée par un conjonctif cicatriciel qui n’est pas fonctionnel.
 34

CHAP III : LESIONS ELEMENTAIRES DE LA SUBSTANCE INTERSTITIELLE

La substance interstitielle ou tissu conjonctif constitue l’ossature principale de

beaucoup d’organes tels que les os et leurs cartilages ou squelette et la
peau. Il s’agit d’un tissu omniprésent parce que dans presque tous les
organes, il constitue le matériel cimentant les différents autres tissus entre eux
ou séparant dans le même tissu différentes parties ou encore se situant tout
simplement entre différentes cellules d’un même tissu. C’est donc un matériel
intercellulaire ou interstitiel. Outre ses fonctions propres, il est un lieu de transit
des substances d’un tissu à un autre et parfois, dans le même tissu, d’une
cellule à une autre et de ce fait exerce un effet sur toutes les fonctions du
corps.

Les altérations élémentaires de ce matériel que nous allons examiner

expliquent beaucoup de signes physiopathologiques observés et donc les
symptômes de toute une série de maladies allant des maladies métaboliques
souvent génétiques et héréditaires aux maladies acquises inflammatoires
d’origine infectieuse ou immunitaire. Ainsi chercherons-nous à comprendre
c’est quoi un œdème, une cicatrice, une sclérose, les maladies sclérosantes
et quelles en sont les répercussions sur la fonction de l’organe concerné.

La substance interstitielle est faite de fibres et de la substance fondamentale.

En ce qui concerne les fibres, c’est surtout les fibres de collagène qu’on
trouve au niveau de la peau, des os, du cartilage, des muscles squelettiques,
des ligaments, les capsules de différents viscères et les séreuses, les sous-
muqueuses des organes creux, les capsules articulaires, les fibres de réticuline
localisées dans les organes du système lymphatique, dans le foie et dans les
muqueuses ; les fibres élastiques localisées dans le poumon (bronches,
bronchioles, septa inter alvéolaires) et dans la peau. Ces fibres font partie du
tissu conjonctif.

La substance fondamentale est constituée de mucopolysaccharides de

différentes catégories (acide hyaluronique, chondroïtine sulfate A et B,
dermatan sulfate et Heparan sulfate (Paroi des vaisseaux), Keratan sulfate et
de l’eau.

III.1.Les fibres

-Les fibres collagènes

Chaque fibre de collagène est faite de deux fibrilles accolées de protéine.

Elle est de consistance dure. Le précurseur est le pro-collagène qui est
également le précurseur des fibres de réticuline. Ce pro-collagène est une
protéine contenant 30% de glycine, 20% de proline avec l’hydroxyproline, le
reste étant constitué d’hydroxylysine en pourcentage variable.
 35

Le type IV est retrouvé dans la membrane basale lié à la lamiline et aux

mucopolysaccharides de ces membranes.

Les type I et III et se retrouvent dans le de la peau.

Le type III correspond aux fibres de réticuline et se retrouve essentiellement

dans le foie et les organes du système lymphoïde.

Le type II se trouve dans les tendons, dans les ligaments et ailleurs dans le
cartilage.

 Altérations en rapport avec les fibres conjonctives.

Il s’agit des fibres précollagènes ou de réticuline, des fibres collagènes qui

ont une et des fibres élastiques.

-Altérations quantitatives

L’altération quantitative la plus fréquente consiste en une augmentation de

la quantité des fibres collagènes dans un organe, c’est la fibrose.

Fibrose et sclérose

-La fibrose correspond à une hyperplasie conjonctive avec prolifération des

fibroblastes ou des fibrocytes et synthèse de fibres de collagène.

-La sclérose est l'induration pathologique d'un tissu atteint de fibrose. En fait,
l'habitude se prend de considérer fibrose et sclérose comme deux
synonymes.

Macroscopiquement, un foyer de fibrose est une zone indurée, blanchâtre à

cause de la présence des fibres collagènes.

Microscopiquement, les tissus fibreux sont pauvres en vaisseaux et en cellules

mais riches en fibres collagènes et en fibres élastiques : on parle de fibrose
collagène. Il existe cependant des cas où les fibroblastes et les histiocytes
sont nombreux : fibrose fibroblastocollagénique. Parfois les vaisseaux sont
nombreux : fibrose vasculaire.

Sur le plan topographique on distingue trois types de fibroses :

- fibrose systématisée: lorsqu'elle se cantonne dans la trame conjonctive d'un

organe.

-fibrose encapsulante: lorsqu'elle renforce la capsule d'un organe ou entoure

un foyer lésionnel et donne alors un " reflet glacé" à l’œil nu : foie glacé par
péri-hépatite, périsplénite,
 36

-fibrose disséquante ou mutilante: lorsqu'elle remplace des tissus détruits par

une agression.

Causes de fibrose

-Physiologique : le vieillissement entraîne un processus de fibrose dans

plusieurs organes.
-Cicatricielle : processus de réparation, après une inflammation, après une
nécrose tissulaire.
-Les maladies fibro-prolifératives auto-immunitaires comme dans la
sclérodermie.
-Constitutionnelle : les chéloïdes.
-Les maladies dégénératives d’origine multifactorielle : l’athérosclérose.

Conséquences de la fibrose

Les conséquences dépendent de la localisation. La répercussion est plus

sensible dans les organes creux et les canaux où elle entraîne des sténoses
notamment au niveau des vaisseaux et du tube digestif.

Il existe plusieurs types de scléroses en fonction de fibres qui prolifèrent :

-Sclérose type collagène : elle prédomine dans l’organisme étant donne la

distribution du collagène.
-Sclérose type réticulinique,
-Sclérose type élastique (rare)
-Sclérose type mixte (collagène et réticulinique)

Complications de la fibrose

La sténose des vaisseaux est responsable des obstructions en cas

d’athérosclérose. Cela cause l’ischémie qui peut produire un infarctus.

Sténose cicatricielle post inflammatoire : une inflammation qui se passe par

exemple au niveau du tube digestif. Il s’en suivra une cicatrisation fibreuse qui
va conduire à la réduction de la lumière par rétraction et ceci entraine une
sténose. Il peut s’agir de l’estomac ou de l’intestin.

Au niveau de l’estomac cela peut produire l’aspect en sac de sable , au

niveau de l’intestin, se sont les sténoses et les subocclusions dans la suite
d’une amibiase, une schistosomiase, etc.

Les cicatrices vicieuses comme les chéloides après une plaie sont dues à une
production anormale des fibres collagènes dans ces foyers.
 37

Les scléroses pathologiques par leur excès

-Dans le foie, on appelle cirrhose, une sclérose exagérée faisant suite à une
toxine, un virus où à l’alcool. Il s’agit d’une réparation anormale des tissus
hépatiques. Entre les nodules d’hépatocytes, les fibres collagènes prolifèrent
et perturbent la fonction du foie aboutissant à une insuffisance hépatique et
un mauvais drainage de la bile et à une perturabtion de la circulation
sanguine.
-La chéloïde de la peau, et les cicatrices hypertrophiques.
-Les scléroses élastiques
Elles sont rares et se localisent surtout au niveau de poumons dans les
processus inflammatoires (cicatrisation) et dans les maladies idiopathiques
(fibrose diffuse idiopathique).

-Les scléroses reticuliniques

Sont trouvées dans les ganglions, la rate et le foie à un moindre degré car
associées au collagène. La sclérose au niveau d’un ganglion n’a pas
d’importance du point de vue fonctionnelle.

Il existe des maladies dans lesquelles la moelle osseuse devient sclérosée

(fibrosclérose médullaire). La ponction de la moelle osseuse confirme le
diagnostic ; la médullaire est occupée par les fibres réticuliniques au dépend
des cellules de la lignée sanguine.

Les altérations qualitatives

C’est une modification qui consiste en l’absence ou une prédominance d’un

des types de fibres dans un territoire déterminé ; ce type d’altération est le
plus souvent lié à l’âge et il existe de très rares maladies congénitales.

Dans la peau, avec l’âge, il ya augmentation du collagène type I, tandis que

le type III a tendance à disparaître. Les fibres élastiques ont aussi tendance à
diminuer et à se fragmenter, ce qui explique la diminution de l’élasticité de la
peau responsable des plis et rides cutanés chez les personnes âgées.

Les fibres élastiques

Lésions dégénératives

-Le syndrome de Marfan:

Maladie héréditaire autosomique, mode dominant ou récessif, association:

-des membres longs et étroits ou dolichosténomélie,
-des doigts grêles en pattes d'araignée ou arachnodactylie
 38

-une hypotonie musculaire, une hyperlaxité ligamentaire

-une subluxation du cristallin par déficit de ses ligaments suspenseurs
-atteinte de la paroi aortique ascendante (élément redoutable).
Les lésions consistent en une lésion de la paroi qui conduit à une dissection
pariétale appelée anévrysme disséquant. L'artère pulmonaire et les artères
de moyen calibre notamment les artères cérébrales peuvent être atteintes.

-Syndrome d'Ehlers et Danlos :

Maladie héréditaire également, elle combine une dystrophie élastique une

dégénérescence et une atrophie nette du collagène avec dilatations des
vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Le tableau clinique est celui d'une hyperlaxité cutanée, d'une

hyperextensibilité articulaire et d'une fragilité des téguments dont les plaies
guérissent mal en laissant des cicatrices déprimées.

 Elastopathies dégénératives acquises

Vergetures

Sont des stries violacées puis blanchâtres, plus ou moins parallèles entre elles,
à bords nets retrouvées sur la peau de certaines régions du corps et liées une
perte de l'armature élastique des téguments avec dégénérescence et
atrophie des fibres de collagène du derme superficiel et profond. Elles
évoquent la marque laissée sur la peau par des coups de verge.

Localisation : abdomen, cuisse, fesses, thorax, pli poplité, etc.

Circonstances : dérèglement endocrinien (syndrome de Cushing), traitement

à la cortisone, distension cutanée de diverses origines (grossesse, prises de
poids).

Elastose sénile

Remaniement la peau des régions découvertes. Sous un épiderme atrophié,

les téguments flétris présentent une accumulation d'épaisses fibres.

Elastose postradiothérapique est assez superposable.

Lésions productives

-Elastose pulmonaire augmente avec l'âge.

-Fibro-élastose de l'endocarde rencontré surtout chez le nouveau-né et le
nourrisson mais aussi chez l'adulte souffrant de maladies variées.
-Elastose des parois vasculaires.
 39

III.2.Substance fondamentale

Il arrive que l’eau extravase de l’espace intra vasculaire vers l’espace

interstitiel entrainant une augmentation de la quantité d’eau de la substance
fondamentale. Cette augmentation peut aller jusqu’à provoquer un
gonflement dans le territoire concerné par l’extravasation. C’est l’œdème
interstitiel. Un signe clinique qui permet de repérer cet œdème est le signe de
Godet(+) qui est l’impression par le bout du doigt d’un creux qui persiste
après avoir enlevé le doigt et la pression dans la zone concernée.

Quelles sont les causes : le liquide qui passe dans l’espace interstitiel peut être
un transsudat, un exsudat.

 Le transsudat se voit lorsque le liquide passe vers l’espace interstitiel par

le simple effet de la pression hydrostatique. Elle se remarque chaque
fois qu’il y a obstruction veineuse mais aussi lorsqu’il ya diminution de la
pression osmotique du sang. Le transsudat est peu riche en protéines
d’où une densité faible.
 L’exsudat apparaît dans toutes les conditions inflammatoires par la
dilatation des vaisseaux qui permet l’apport de différents éléments au
niveau du foyer inflammatoire. Il y aura ainsi sortie du liquide et des
macromolécules. L’exsudat est riche en protéines et sa densité est
élevée. L’augmentation de la quantité d’eau dans l’espace interstitiel
peut se répercuter dans l’espace intracellulaire et causer l’œdème
intracellulaire qui est plus néfaste.

La diminution de la composante eau dans l’espace extracellulaire

jusqu’éventuellement dans l’espace intracellulaire se voit en cas de
déshydratation.

 Lésion en rapport avec la composante mucopolysaccharide

Elle s’observe surtout dans les changements qualitatifs de la substance

fondamentale. Il existe des maladies dans lesquelles l’on voit apparaître dans
la substance fondamentale un mucopolysaccharide de type particulier qui
s’accumule. Ce sont souvent des maladies congénitales qui aboutissent
souvent à la démence.

Dans la substance fondamentale il peut aussi s’accumuler une substance

étrangère autre que les mucopolysaccharides comme dans la goutte
(cristaux d’urate de Na⁺), dans l’amyloidose (substance amyloïde), dans
l’hyperparathyroïdie (calcium).
 40

CHAP. IV : LESIONS ELEMENTAIRES DES MALADIES METABOLIQUES

IV.1. Eléments de définition

Trois éléments définissent les maladies métaboliques systémiques:

- Ce sont des maladies causées par un trouble quelconque du métabolisme

principalement du métabolisme des lipides, des protéines et des hydrates de
carbone, mais aussi des pigments et des oligoéléments.

- Ces maladies affectent l'organisme entier, provoquant des altérations dans

plusieurs organes.

- Chacune de ces maladies peut revêtir ses caractéristiques qui permettent

son diagnostic. Il peut s’agir d’anomalies morphologiques et ou
biochimiques quasi pathognomoniques.

Ces altérations peuvent concerner les lipides, les protéines, les glucides, les
pigments, les oligoéléments.

a. Troubles du métabolisme des lipides

Rappel du rôle métabolique du tissu graisseux

L’immunocytochimie et les travaux de la biologie moléculaire ont permis de

démontrer que, outre leur rôle dans la thermogénèse ( tissu adipeux brun) et
dans la mise en réserve d’énergie, les adipocytes sécrètent de nombreuses
molécules au premier rang desquelles la leptine, hormone jouant un rôle clé
dans le contrôle du poids corporel. La leptine est transportée dans le courant
sanguin jusqu’à l’hypothalamus où elle se lie à un récepteur de la leptine. La
leptine diminue la synthèse et la sécrétion du neurotransmetteur stimulant
l’appétit, le neuropeptide Y.

Les adipocytes produisent également d’autres molécules comme la résistine,

l’adipoleptine, l’angiotensine etc. Certaines de ces hormones induisent une
insulinorésistance expliquant le fait que l’obésité, en particulier l’obésité
centrale, augmente le risque d’un certain nombre des maladies, y compris le
diabète (insulinorésistant), l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie et
probablement la maladie coronarienne.

Répartition des graisses

-Répartition gynoïde : les graisses s’accumulent en-dessous du nombril et au

niveau des cuisses en sous-cutané chez les femmes.
 41

-Répartition androïde : au-dessus du nombril dans les régions thoraciques et

abdominales chez l’homme.
Le trouble du métabolisme des lipides voit morphologiquement sous deux
formes : l’infiltration graisseuse et la surcharge graisseuse.

-Infiltration graisseuse

Elle consiste en une augmentation du nombre d’adipocytes accompagnée

de leur hypertrophie. Ces adipocytes se disposent entre les cellules nobles de
façon quantitativement anormale. Les adipocytes remplacent les fibres
conjonctives. Cette altération se rencontre dans certaines maladies des
muscles squelettiques.
L’accumulation des graisses dans les adipocytes et l’infiltration donnent
même parfois une pseudo-hypertrophie musculaire. L’infiltration graisseuse
peut également se produire au niveau du myocarde, ce qui ne manque pas
d’avoir des conséquences.

- Transformation graisseuse ou changement graisseux

Il s’agit d’une accumulation des graisses dans les cellules nobles.

Elle se localise dans les vacuoles à l’intérieur des cellules : c’est la stéatose
qui peut être hépatique ou musculaire. L’accumulation graisseuse s’appelle
aussi dégénérescence graisseuse ou encore changement graisseux. Le
changement graisseux intéresse les cellules nobles mais également les
histiocytes.

Pathologies en rapport avec l’infiltration graisseuse

- Obésité

En cas d’obésité, il y a accumulation des graisses neutres dans les adipocytes

qui se multiplient en plus et ceci dans les territoires où il y en a déjà
normalement, notamment dans la peau (hypoderme) surtout au niveau du
ventre, le mésentère, capsule surrénalienne, péricarde, les grlandes salivaires
et le pancréas.

Origine des obésités

Exogène : l’excès d’apport alimentaire

Endogène : le déséquilibre dans la régulation du centre de faim et de satiété
L’obésité constitutionnelle.

IMC : Poids en Kg /Taille en cm2 = 20-25 (marge de normalité)

 42

L’obésité augmente les risques de développer certaines maladies dont

l’hypercholestérolémie qui mène à l’athérosclérose, l’hypertension artérielle,
le diabète, etc.

Pathologies en rapport avec la tranformation graisseuse

C’est la lésion élémentaire en rapport avec le trouble du métabolisme des

lipides (graisses neutres, cholestérol, lipides complexes).
Sur le plan morphologique, les cellules concernées montrent des vacuoles à
l’intérieur du cytoplasme. Ces vacuoles, d’abord petits, fusionnent ensuite et
donnent de grosses vacuoles refoulant le noyau vers la périphérie de la
cellule. Cette surcharge peut conduire à la mort cellulaire après compression
de toutes les organelles.

Stéatose

 Définition

C’est l’accumulation des triglycérides sous forme de vacuoles visibles surtout

au niveau du foie qui n’en contient pas normalement en état visible(trace) et
au niveau des muscles dont le muscle du cœur.

 Aspect macroscopique d’un foie stéatosique

-Hépatomégalie ;
- Surface est lisse, bords mousses ;
-Après un palper, il laisse des traces de graisse sur les doigts ou le papier
buvard ;
-Coloration jaunâtre.

 Aspect microscopique

-Stéatose macrovacuoliare c’est la forme habituelle d’une stéatose.

-Foie macrovacuolaire : vacuoles lipidiques de tailles variables refoulant le

noyau en périphérique parce qu’elles tendent à fusionner.

En cas de stéatose hépatique les vacuoles sont vidées de leur graisse par
l’alcool au cours de la technique histologique au laboratoire. Elles sont
occupées par l’eau. Pour conserver cette graisse il faut congeler le
prélèvement pour maintenir la graisse puis appliquer une coloration au Noir
soudan ou au Red oil. En ce qui concerne le foie, on distingue différents types
de stéatose en fonction de la localisation des hépatocytes lésés.
 43

-Stéatose centrolobulaire

Les hépatocytes concernés sont localisés autour de la veine centrolobulaire.

Cela arrive dans les pathologies qui provoquent une stase dans les veines sus-
hépatiques et s’explique par l’hypoxie.

-Stéatose périlobulaire ou péri portale

Les hépatocytes stéatosiques sont situés autour des espaces portes.

-Stéatose panlobulaire

Ce sont tous les hépatocytes du lobule qui sont concernés. Elle se rencontre
dans les intoxications par les substances chimiques.

Le type centrolobulaire se voit en cas de stase veineuse dans les régions sus-
hépatiques laquelle se répercute dans le foie et entraîne une anoxie
cellulaire. La stéatose périportrale se rencontre souvent dans les affections
virales.

 Facteurs favorisants la stéatose

-augmentation synthèse AG : suralimentation, diabète gras

-mobilisation périphérique des acides gras en lipolyse
-toxiques : prise de certains médicaments, l’alcool qui bloque l’activité de la
mitochondrie
-jeun,
-synthèse accrue des acides gras : -diabète juvénile, corticothérapie, alcool
qui produit l’acétate puis l’acétyl COA et ensuite les acides gras.

-diminution de la B-oxydation : alcool, anoxie, anomalies mitochondriales

-diminution de la synthèse de lipoprotéine par carence protidique : en cas de

malnutrition

- diminution de l’estérification du cholestérol : alcool

 Evolution

La stéatose est une maladie non grave

La stéatose macrovasculaire (plus fréquente), principalement d’origine
alcoolique régresse généralement après environ 3 semaines après l’arrêt de
la prise d’alcool.
L’évolution possible peut être vers une hépatite puis cirrhose et un cancer si
le sujet d’abandonne pas alcool
La stéatose microvascualaire peut entrainer une insuffisance hépatique et
une encéphalopathie.
 44

 Diagnostic

-clinique : palpation d’un gros foie ; non douloureux, surface lisses, bords
mousses ; l’interrogatoire révèle une notion d’alcoolisme et d’autres
facteurs, la biopsie permet de déterminer le stade évolutif.
- imagerie : l’échographique montre un foie brillant.
- dosages biochimiques
-Diagnostic Différentiel : accumulation intracellulaire de glycogène, œdème
hépatique la vacuole contient de l’eau.

Perturbations métaboliques d’origine congénitale

 Hypercholestérolémie familiale

C’est une maladie congénitale qui comporte un risque élevé de faire

l’athérosclérose. En effet, il est établi que dans la population générale c’est
un taux élevé du cholestérol dans le sang est le facteur de risque pour
l’athérosclérose.

Conséquence de l’excès du cholestérol dans l’hypercholestérolémie familiale

- passage du cholestérol dans les espaces interstitiels de certains tissus

-accumulation dans les cellules macrophagiques (cellules de Touton) en

formant de petites masses tumorales appelées xanthomes

- localisation générale des xanthomes : sous cutanée au niveau de tendons,

des articulations, mais aussi au niveau de la paupière plus particulièrement
au niveau de l’angle interne.

Le xanthome est formé d’histiocytes à cytoplasme vacuolaire et des cellules

de Touton. Dans l’hypercholestérolémie acquise, on trouve très rarement des
xanthomes.

 Histiocytose X

Il s’agit d’une affection dans laquelle il y a une invasion du système

lymphatique par une prolifération d’histiocytes (macrophages) à l’intérieur
desquels on trouve une surcharge en cholestérol. Au fil du temps et des
recherches, on a remarqué qu’il s’agissait d’une histiocytose à cellules de
LANGERHANS. Il a été démontré que ces cellules avaient les mêmes
caractéristiques que les cellules de Langerhans de la peau. Il y a trois formes
d’histiocytose à cellules de Langerhans : la maladie de Hand Shuller
Christian, la maladie de Letterer Sive et le granulome éosinophile.
 45

Ces maladies sont à la limite des maladies néoplasiques et sont très rares .
Elles affectent le système réticulohistiocytaire (moelle et ganglions
lymphatiques, rate,foie ) et parfois certains organes nobles comme système
nerveux central.

Aspects morphologiques

La prolifération localisée d’histiocytes mélangés aux plasmocytes,

lymphocytes et des polynucléaires éosinophiles a comme conséquence la
formation de petites masses soit dans les os, soit dans le système lymphatique
avec augmentation de la taille des ganglions, rate ou foie.

-Pour le Hund-Schuller CHRISTIAN : le malade présente de nombreuses petites

tumeurs dans les os principalement, au niveau du crâne, de l’orbite et de la
selle turcique.
-Pour la maladie de Letterer SIVE , tout le système réticulo-histiocytaire est
atteint de façon diffuse. Cette maladie est accompagnée d’anémie.
-Pour le granulome éosinophile, les polynucléaires de type éosinophile
prolifèrent plus que les autres (histiocytes, lymphocytes, plasmocytes). Le
signe clinique est la présence des nodules tumoraux dans les os.

 Les lipidoses

Ce sont des maladies héréditaires congénitales. Elles intéressent les lipides

complexes. Ce sont des maladies de surcharge ou thésaurismose par déficit
enzymatique, lysosomial ou maladies lysosomiales. Il existe plusieurs types de
thésaurismose en fonction de l’enzyme manquant dans le métabolisme des
lipides. Il s’agit des maladies très rares.

Par ailleurs il est possible de faire le diagnostic in utero en faisant le diagnostic

sur les cellules du liquide amniotique. Ces maladies n’ont pas de traitement
jusqu’à présent ; avec le génie génétique ce sera possible dans l’avenir. Les
principales maladies retenues dans le groupe sont :
 Maladie de Gaucher
 Maladie de Newman Pick
 Maladie de Tays Sachs ou Idiotie amortique familiale
 Leucodystrophie métachromatique ou SULFATIDOSE
 La maladie de Sandhof
 La maladie de Krabbe
 La maladie de Fabber
 46

b.Troubles du métabolisme des hydrates de carbone

 Les maladies en rapport avec les sucres simples (glucose, galactose)

-Trouble métabolique du galactose : galactosémie

Elle est due à une augmentation du taux de galactose dans le sang par
déficit enzymatique de métabolisme. La précipitation dans le tissu survient
secondairement. On en distingue plusieurs formes : la forme légère et la
forme simple avec arriération mentale. L’enzyme manquante est soit le
galactose-1-phosphate uridyl transférase, par conséquent il y a accumulation
du produit non catabolisé ; soit le galactose kinase qui est responsable de la
forme bénigne sans retard mental.

Symptômes

-Hépatomégalie accompagnée d’un changement graisseux et évolution

vers la cirrhose avec stase biliaire.

-L’atteinte du SNC consiste en une perte des neurones et prolifération des

astrocytes du SNC de façon diffuse avec œdème, d’où un aspect spongieux
du tissu.

-Troubles métaboliques du glucose

Hyperglycémie : le diabète

C’est le trouble métabolique (au sens large) le plus fréquent ayant comme
base l’augmentation du taux de glucose dans le sang de façon permanente
par absence ou insuffisance d’insuline Le diabète provoque des lésions
tissulaires au niveau de plusieurs organes.

-Vaisseaux : surtout au niveau du rein, de l’œil et du SNC.

Gros vaisseaux : (athérome), athérosclérose

Petits vaisseaux: anévrysmes dilatation localisées, hémorragie capillaire : c’est
la microangiopathie diabétique.

-Rein

Le diabète entraîne une sclérose des glomérules qui prend l’aspect de

nodules appelés : glomérulosclérose nodulaire de KIMMIESTIEL WILSON. C’est
une glomérulonéphrite sclérosante focale et segmentaire.
-le tube rénal (TC) contient du glycogène : c’est la néphrose glycogènique
d’ARMANNI EBSTEIN.
 47

-Œil

Micro-anevrysmes pouvant se rompre et saigner et entrainer la perte de la

vision.
L’hémorragie peut être visualisée à l’examen du fond d’œil ; on voit un
exsudat hémorragique dans des vaisseaux rigides et tortueux scléreux (visibles
dans un diabète au stade avancé).

-Système nerveux

Une démyélinisation qui provoque une neuropathie périphérique sensitive et

motrice, hémorragie vasculaire provoquant un AVC, une atrophie cérébrale :
due à des lésions causées par l’hypoglycémie.

-Peau

Vieillissement précoce cutanée à cause de la micro-angiopathie. Ce

vieillissement est découvert plus tôt que la microangiopathie.

-Pancréas : fibrose, hyanilisation des ilots B, infiltration lynyphocytaire,

diminution cellules endocrines.

-Autres affections :

La furonculose; la toxémie gravidique; les infections mycotiques notamment

la candidose cutanée et la candidose vulvaire, les infections rénales et
pulmonaires, les diarrhées rebelles de causes inconnues, Macrosomie "Géants
aux pieds d'argile"

D’abord au niveau des organes les plus sensibles, à savoir me SNC. Elle est
une complication épisodique au cours des maladies et surtout le diabète.
L’hypoglycémie modérée entraîne des signes neurologiques passagers.
L’hypoglycémie grave entraîne la nécrose cellulaire.

 Les maladies de surcharge (thesaurismoses) concernent les glucides

complexes.

Elles intéressent soit le glycogène et causent les glycogénoses, soit les

mucopolysaccharides et causent les mucopolysacdcaridoses.

Elles sont héréditaires et dues à une déficience d’enzymes lysosomiales.

Les glucides s’accumulent dans les vacuoles intracytoplasmiques
lysosomiales.
 48

-Glycogénoses

L’accumulation se fait surtout dans le foie et le muscle.

La maladie de Von GIERG : glucose 6-phosphatase déficit, Maladie de

POMPE : deficience en maltase acide Elle concerne le cœur et l’encéphale,
Syndrome de Mc ARDLE : atteinte des muscles squelettiques essentiellement.

-Mucopolysaccharidoses

Ce sont des maladies très rares. Ex : Maladie de Hunter ; maladie de SAN

FILIPO, maladie de Maroteau LAMY
Sites d’accumulation des mucopolysacccharides : cellules endothéliales,
cellules musculaires lisses, fibroblstes et les histiocytes.

b. Troubles du métabolisme des protéines

 Troubles du métabolisme des acides aminés

Plusieurs acides aminés donnent des maladies congénitales par carence

enzymatique héréditaire. En conséquence l’augmentation sanguine de leur
taux fait que ces acides aminés précipitent dans les tissus de certains
organes, principalement le rein. Leur élimination dans les urines se manifeste
sous-forme des cristaux qui contribuent à la formation des calculs au niveau
rénal. La conséquence de ces calculs est t une obstruction des uretères
conduisant à une accumulation des urines dans les reins ou hydronéphrose.

La phénylcétonurie

C’est le trouble le plus fréquent. Elle est une maladie congénitale due à
l’absence de la phénylalanine hydroxylase qui catalyse la formation de la
tyrosine à partir de la phénylalanine.

Conséquences

-accumulation de phénylalanine et ses métabolites dans le sang et dans les

tissus. L’accumulation dans le sang entraîne une élimination de ce produit par
les urines.
-La phénylacétone et l’acide phenylpyruvique s’accumulent dans le SNC et
conduisent à une arriération mentale et un retard psychomoteur.
Le diagnostic doit être précoce pour éviter l’aggravation de la maladie et le
développement de l’oligophrénie par l’institution d’un régime pauvre en
phénylalanine.
 49

Morphologie

Dans cette maladie, l’encéphale paraît œdémateux, spongieux. C’est la

spongiose. Elle consiste en la présence des lacunes dans la substance
blanche. On note également une mauvaise myélinisation des fibres avec de
endroits démyélinisés conduisant à un mauvais transport de l’influx.

 Troubles du métabolisme des protéines

Amyloïdose

Elle est caractérisée par l’apparition d’une glycoprotéine étrangère appelée

amyloïde. Cette substance se dépose dans les espaces interstitiels des
certains organes et également dans la paroi des vaisseaux perturbant ainsi le
fonctionnement de ces organes.

Circonstances d’apparition de la substance amyloïde

-Le type I accompagne les maladies inflammatoires chroniques (TBC, syphilis,

Lèpre, …) ; les tumeurs malignes (Maladie de Hodgkin) et adénocarcinome
rénal ou cancer rénal.

-Le type II est associé aux dyscrasies plasmocytaires et lymphocytaire B. Ce

sont notamment :
Le myélome multiple ou maladie de Kahler. Dans cette maladie, il existe une
perturbation de la différenciation plasmocytaire et lymphocytaire. Ces
derniers prolifèrent en masse.
L’ensemble de ces amyloïdose forme l’amyloïdose primaire. Le type II
constitue le groupe amyloïdose secondaire.
Le type III se voit dans les formes neuropathiques et dans les formes
cardiomyopathiques. Ces deux formes sont plus observées chez les personnes
âgées.
Le type IV : elle se voit chez les hémodialysés chroniques.

Classification anatomo-clinique de l’amyloidose

-Amyloïdose hépato-spléno-rénale : forme secondaire ;

-Amyloïdose artériolo-cardio-digestive : forme primaire ;
-Amyloïdose mixte ;
-Amyloïdose localisée.
-Amyloïdose hépato-spléno-rénale. Dans cette forme, l’amyloïde se dépose
dans l’espace interstitiel à l’intérieur du foie, rate et rein. Par conséquent, il ya
hépatosplénomégalie. La biopsie du foie permet la mise en évidence du
dépôt de la substance. Dans cette maladie, la rate a un aspect rate sagou,
 50

de consistance ferme et à la section, elle est parsemée de petits nodules

grisâtres transparents correspondant aux dépôts de substance amyloïde. Ces
nodules peuvent être colorés en bleu-noir lorsqu’on les plonge dans l’iode. Il
faut cependant ajouter l’acide fort à l’iode et seuls les nodules paraissent
tout simplement noirâtres. Dans certaines circonstances, la rate prend
l’aspect de rate de Jambon (aspect de tissu homogène rouge-foncé
contenant des plages mal délimitées grisâtres et transparentes réagissant de
la même manière à l’iode.
-Amyloïdose artériolo-cardio-digestive
Le dépôt se fait dans les espaces interstitiels au niveau du cœur, du TD et
dans plusieurs autres organes à l’intérieur de la paroi des capillaires.
Généralement il y a atteinte aussi de la langue ( macroglossie) qui devient
épaisse.
-Amyloïdose localisée
Elle se présente comme une passe isolée dans un organe, à savoir le
pancréas, la langue, la thyroïde, le poumon et parfois dans certaines
tumeurs, surtout celles survenant dans le système APUD (cellules
neuroendocrines du tube digestif).
Il y a aussi l’amyloïdose localisée uniquement au niveau du SNC et qui se voit
plus fréquemment chez les personnes âgées. La substance amyloïde dans ce
cas est tout à fait spécifique au SNC.

Symptômes de l’amyloïdose

-Atteinte digestivre : syndrome de malabsorption

-Cardiomyopathie : signes d’insuffisance cardiaque,
-Probème respiratoire ;
-Glomérulonéphrite : forme fatale car elle mène à une insuffisance rénale et
une hypertensuin artérielle ;
-Polynévrite ;
-Hémorragie encéphalique

Le diagnostic se fait généralement par biopsie mais il y a un test non invasif :

injecter au malade le colorant rouge-Congo dont on suit ensuite la
concentration dans le sang. Le pic apparaît et la concentration chute
rapidement parce que la substance est attirée et fixée dans les tissus à
l’intérieur des organes.
En microscopiee optique : l’amyloïde est mis en évidence par plusieurs
techniques. L’application du rouge-Congo sur la substance amyloïde donne
une coloration rouge-brune vers le rouge vif. La coloration au PAS la montre
rouge. La thioflavine T la rend fluorescente au microscope polarisé.
 51

 Troubles du métabolisme des nucléoprotéines

La synthèse des acides nucléiques se fait grâce aux enzymes polymérases et

à la dégradation par les nucléases.

La goutte

Elle est très fréquente et est d’origine soit congénitale soit acquise. Elle
provient de la présence d’un excès d’acide urique dans le sang. L’acide
urique provient de l’oxydation des purines qui entrent dans la constitution
des acides nucléiques. Elle est caractérisée par une hyperuricémie due au
trouble de métabolisme de l’acide urique ou un trouble de son excrétion.
Ceci est accompagné du dépôt de cet acide urique sous-forme des cristaux
d’urate dans les tissus. Le taux normal d’acide urique dans le sang est 2-4
mg/100 ml de sang chez l’adulte. En cas de goutte ce taux atteint des
concentrations allant entre 10 et 18 mg ou plus.

-Ethiopathogénie

Soit il y a diminution de l’excrétion de l’acide urique dans les urines. C’est la

forme acquise et elle est la plus fréquente et représente entre 75 et 90% des
goutteux.

Cette diminution de l’excrétion urinaire est causée par plusieurs facteurs :

médicaments : Aspirine (et tous les salicylés en général), diurétiques,
céphalosporines, bissons, insuffisance rénale

Soit il y a augmentation dans la synthèse d’acide urique dans l’organisme par

l’apport des purines endogènes, ou exogènes de façon accrue.

Causes endogènes.

10 à 20% des malades. Il y a destruction excessive des noyaux ceci entraîne

la libération de beaucoup de purines dans l’organisme. Par conséquent, il y a
synthèse d’acide urique en grande quantité. Cela s s’observe dans la
leucémie : prolifération des cellules de la lignée blanche (lymphocytes,
polynucléaires) et la maladie de KAHLER
( un néoplasme malin intéressant la plasmocyte). La prolifération des ces
cellules est accompagnée de la destruction massive des noyaux de celles qui
meurent entraînant une libération de beaucoup des purines ; il s’en suit une
synthèse de l’acide urique en grande quantité. La Maladie de Vacquez
encore appelée la polyglobulie entraine des thromboses et la goutte.
Dans certains cas, il s’agit d’une maladie congénitale dans laquelle il y a
activité enzymatique anormale liée au métabolisme des purines.
 52

Il y a également un déficit enzymatique en Hypoxanthine Guanine

Phosphoribosyl Transférase.

Cause exogène

La consommation exagérée de viande rôtie favorise le développement de

cette maladie (apport exogène des purines)

Aspects morphologiques

Macroscopiques.

Les cristaux d’acide urique se déposent à des endroits précis à l’intérieur des
tisus de cartilage, ligament périarticulaire, gaine des tendons, tissu sous-
cutané,… formant de petites mases pseudotumorales appelées tophi
(tophus) goutteux.

Le dépôt dans la médullaire rénale cause une néphropathie goutteuse par

réaction inflammatoire autour des cristaux. Les tophi sont une complication
tardive concomitante à l’atteinte rénale.

Microscopiques

L’analyse au microscope montre des masses des cristaux blanchâtres à l’H.E

autour desquelles se trouvent des acrophages et des cellules géantes à corps
étrangers. Au niveau du rein, à part la précipitaion dans la médullaire, il peut
y avoir formation des calculs dans les canaux intran et extra rénaux
causant des obstructions à l’écoulement de urines par lithiase. Cela peut
produire aussi des douleurs intenses avec hématurie.

 Troubles du métabolisme des protéines

Kératine

Les lamelles de kératine sont situées à la surface de la peau. La kératine est

une protéine dure qui résiste fortement à la chaleur et convient pour la
protection de la peau. Dans certaines circonstances, elle est produite en
grande quantité par plage sous-forme de placard fin blanchâtre. La
production anormale en quantité est dite hyperkératose. Elle constitue la
lésion élémentaire de plusieurs maladies de la peau telles que :Psorisis, Lichen
plan, Lupus érythémateux disséminé.
Il existe deux types d’hyperkértatose : l’hyperkératose orthokératosique et
l’hyperkératose parakératosique. Dans l’hyperkératose orthokératosique, les
couches de kératine sont sans noyaux dans la couche cornée normale.
L’hyperkératose parakératosique les fibres de kératine sont densément
 53

empilés et on note la présence des noyaux. Cet aspect est typique du

psorisis.
La dyskératose se voit au niveau des épithéliums pavimenteux stratifiés. Il y a
apparition précoce de la kératine en amas dans les cellules qui ne devraient
normalement pas en contenir beaucoup. La dyskératose s’observe dans les
foyers d’infection chronique mais aussi dans les lésions précancéreuses.

c. Troubles du métabolisme des pigments

Dans l’organisme il existe des pigments endogènes et des pigments

exogènes.
 Les pigments endogènes

il y en existe trois groupes :

-Les pigments hématogènes dans le sang,
-Les pigments mélaniques,
-Les pigments lipidiques

1. Pigments hématogènes

L’hémoglobine est le pigment principal et est coloré en rouge avec son

corrollaire la myoglobine dans les muscles striés.

L’hémoglobine (Hb) possède des pigments précurseurs et d’autres

proviennent de sa décomposition. Lorsque l’Hb se décompose, le premier
pigment qui apparaît est la biliverdine qui est verdâtre. Ensuite apparaît un
coloration jaunâtre due à la transformation de la biliverdine en bilirubine.

En fin, le Fer, à l’endroit où il est déposé dans les tissus, il est généralement
transformée hémosidérine par fixation à une protéine. Elle est de couleur
brunâtre et est phagocyté par les macrophages. On peut voir ce pigment
luisant à l’intérieur du cytoplasme de ces macrophages. L’excès d’Hb se voit
dans la maladie de Vaquez. Elle est due à l’augmentation anormale du
nombre des globules rouges. L’insuffisance de l’hémoglobine est la
conséquence de l’anémie qui se remarque par une pâleur de la peau et
des muqueuses.

La bilirubine

est un pigment de couleur jaunâtre. Un excès de ce pigment dans le sang

entraîne généralement une coloration jaune de la plupart des tissus par son
extravasation. Ceci n’est bien perceptible que dans les territoires non colorés
chez les noirs. Dans la race noire, la coloration sera recherchée au niveau
des conjonctives et du lit des ongles. Cette coloration des tissus par la
 54

bilirubine s’appelle ictère ou jaunisse. Les produits de décomposition sont : la

bilirubine et le fer.

Conditions d’apparition d’ictère

-L’hyperhémolyse du sang. Ex. : la malaria cause un ictère hémolytique

-La destruction massive des hépatocytes entraîne l’ictère hépatique. Ex :

Hépatites aiguës.

-Les ictères sous-hépatiques dites ictères cholestatiques par obstruction des

canaux biliaires qui entraîne l’obstacle à l’écoulement de la bile. Ex : le
calcul dans le canal cholédoque, la tumeur pancréatique (tête) avec
compression du cholédoque.

-Il existe des excès localisés de bilirubine ou d’hémosidérine. Cela se passe à

l’intérieur des tissus en cas d’hématome. Ainsi on passe de la coloration rouge
(Hb) à la verdâtre due à la biliverdine, ensuite la coloration brune et jaune
de la bilirubine et de l’hémosidérine. Il faut attendre au moins les 48heures
pour voir apparaître la coloration brune due à la bilirubine.

Le fer

L’excès généralisé de fer est dit sidérose. Lorsque la concentration du fer

augmente dans le sang, il se met à précipiter dans les tissus en l’occurrence
les cellules du S.R.H et particulièrement les histiocytes. Celle en vue du
recyclage.

La sidérose n’est pas remarquable dans le cycle métabolique normal du fer

lorsqu’il n’y a pas d’autre pathologie. Même lorsqu’il y a des hémolyses
massives, le fer relaxé des globules rouges est stocké dans le SRH pour la
synthèse de nouveaux globules rouges. Lorsqu’il y a un apport exagéré de fer
dans l’organisme, les cellules du SRH sont dépassées et le fer commence à
pénétrer à l’intérieur des cellules nobles : hépatocytes, myocytes et autres
donnant une cytosidérose qui peut entraîner la nécrose cellulaire à la
longue.

Conditions d’apparition de la sidérose

-Par apport exogène :

Traitement martial (administration per os du fer), utilisation des récipients

métalliques rouillés pendant longtemps.

-Par apport endogène

Une maladie idiopathique : l’hémochromatose : c’est une affection rare,

héréditaire, qui concerne presque toujours les hommes entre 35 à 60 ans. Elle
 55

est due à une erreur congénitale du métabolisme du fer qui consiste en une
absorption excessive du fer au niveau du duodénum conduisant à
l’augmentation du taux du fer sanguin. Il en résulte une cytosidérose. Les
organes concernés sont : le foie, le pancréas, la peau, la surrénale et les
testicules. Ils subissent une destruction cellulaire occasionnant une
insuffisance fonctionnelle dont les signes cliniques sont les suivants :

-la cirrhose hépatique,

-le diabète sucré car il y a atteinte pancréatique ;

-Une pigmentation cutanée due à l’atteinte surrénale parce que le déficit

hormonal qui en découle entraîne un feedback qui stimule la décharge de
l’ACTH qui agit comme le MSH par stimulation structurelle et cause ainsi
l’hyperpigmentation cutanée ;

-Une impotence sexuelle.

Cette affection donne ainsi un diabète bronzé

Pigments précurseurs de l’hémoglobine : les porphyrines

Ce sont des pigments naturels de couleur rouge retrouvés chez l’homme mais
aussi chez les plantes. L’excès de production des porphyrines est la porphyrie.
Elle est souvent due à une erreur congénitale du métabolisme (il s’agit d’une
maladie rare).

Etiologie : maladie héréditaire due à des déficits enzymatiques. La synthèse

des porphyrines se fait grâce à l’acide amino-levulinique (ALA) qui provient
du succinate et de la glucine. La régulation de a synthèse se fait grâce à
l’ala synthétase dont l’activité excessive combinée avec le blocage d’une
autre enzyme intervenant dans la synthèse du thème est à la base de la
porphyrie. L’ALA augmente dans le sang et va ensuite précipiter avec ses
métabolites dans les organes du système hématopoïétique (moelle et foie
surtout). Il y a également une affinité pour la peau. IL va également
apparaître rn grande concentration dans les urines qui seront de ce fait
colorées.

Différents types de porphyrie

Il existe différents types de porphyrie en fonction de leur gravité et de

l’endroit où ils vont se concentrer.

-Type érythropoïétique : le produit s’accumule essentiellement dans la moelle

osseuse. Cette forme est représentée par la porphyrie congénitale de
Gunther. Cette accumulation dans ce lieu va perturber la production de
toutes les lignées sanguines.
 56

-Porphyrie hépatique : le produit s’accumule dans le foie. La forme la plus

fréquent est en l’occurrence la porphyrie intermittente de WATSON. Elle est
héréditaire à caractère dominant et se manifeste entre 10 et 30 ans par des
troubles nerveux, psychiatriques et digestifs, notamment des paralysies, des
polynévrites, des crampes douloureuses et des constipations. Les troubles
psychiques conduisent à des hallucinations et des délires. Certains
médicaments comme les barbituriques et les sulfamidés peuvent induire des
crises.

-Les formes cutanées : le produit s’accumule dans la peau. Elles sont

héréditaires et précoces. On distingue également des formes cutanées
tardives caractérisées par des lésions de photodermites (présence des
vésicules cutanées comme en cas de variole) ; dans forme, on a remarqué
des malades qui sont restés longtemps asymptomatiques. Cette forme se
retrouve chez trois personnes sur mille chez les Sud africains blancs.

N.B. Certaines intoxications médicales peuvent être confondues avec les

porphyries, c’est le cas de l’intoxication au plomb.

2. Les pigments mélaniques

La mélanine est un pigment produit par les mélanocytes. Elle se trouve dans
les mélanocytes de la couche basale et peut atteindre toute l’épaisseur de
l’épiderme grâce aux prolongements des mélanocytes. Son rôle est celui de
stopper les ultraviolets ; elle protège de ce fait contre les cancers de la peau.
La mélanine laisse passer toutes les ondes solaires sauf les ultraviolets.

Déficit en mélanine

Le déficit généralisé est l’albinisme.

Le déficit localisé se présente sous-forme des tâches hypopigmentées. Il en
existe deux sortes :
-Un aspect d’origine idiopathique : caractérisé par la présence des tâches
de quelques centimètres par endroit. Ce sont des vitiligo.
-Localisation : aux environs de la bouche, de la région génitale, de la face et
de la main.
On pense que ces lésions sont d’origine auto-immunitaire et acquise parce
que dans 20 à 30% des cas, les malades qui les développent voient
apparaître dans la suite une maladie auto-immune. C’est notamment : la
tyroïdite de Hashimoto ; la sclérodermie,le diabète et la maladie d’Addison.
 57

Aspect morphologique

Macroscopiquement : on note une tâche hypopigmentée ;

Microscopiquement : absence intégrale des mélanocytes dans le foyer.

La fréquence en Europe est de 1%. Il faut faire le diagnostic différentiel avec
les tâches de dépigmentation ou d’hypopigmentation cutanées dues à :
-Des infections : mycoses et lèpres (Champignons, ex : dermatose à Pityriasis
versicolor. Traitement : Selsun).
-Des maladies auto-immunes dites du collagène. Ex : Lupus érythémateux
disséminé (LED).
Les hypopigmentations dues à certaines pathologies
-Les maladies infectieuses : lèpre, mycoses dont l’infection au Pityriasis
versicolor (Lubendja).
-Les maladies systémiques auto-immunes : lupus érythémateux disséminé
-l’usage abusif des produits éclaircissant de beauté.

Excès généralisé de mélanine

Il se remarque dans la maladie d’Addison et dans le diabète BRONZE, les

excès de bronzage aussi au soleil.

L’hyperpigmentation localisée : elle est visible en cas de :

-Utilisation des produits de beauté : c’est dû à l’hydroquinone qui précipite

avec le pigment mélanique dans le derme.

-Les maladies de la peau : les tumeurs malignes ou bénignes dues à la

prolifération des mélanocytes : le naevus est le mélanome malin, le lentigo.

-La neurofibromatose de Von Reechlinghausen est une maladie congénitale

caractérisée par l’apparition des neurofibromes au niveau de la peau et en
profondeur. Il apparaît ensuite des tâches café au lait, c’est-à-dire des
tâches hyperpigmentées sur la peau.

-Le chloasma : c’est-à-dire des tâches d’hyperpigmentation apparaissant

chez les femmes enceintes en certains endroits.

-Hâle solaire : petites tâches d’hyperpigmentation induites par les ultraviolets

aux endroits qui restent à découvert.

-La mélanose de Riehl : ce sont des tâches hyperpigmentées qui

apparaissent chez les personnes mal nourries (clochards et enfants) au
niveau de la face et au niveau du nez et dont la physiopathogénie n’est pas
claire.
 58

3. Les pigments lipidiques

Ils ne sont pas très répandus dans l’organisme. Signalons cependant la

présence de la lipofuscine, in pigment jaunâtre apparaissant sous-forme de
granules intracytoplasmiques dans certains tissus, surtout dans le SNC à
l’intérieur des neurones. C’est un pigment de vieillissement, plus visible chez
les personnes âgées.

-Les substances toxiques diverses

Ils pénètrent dans le corps souvent par voie respiratoire et sont source des
réactions pathologiques dans le poumon. Ce sont presque tous des
substances minérales rencontrées dans les industries. Les travailleurs de ces
industries sont les plus exposés en l’occurrence les mineurs. Ces substances
inhalées passent dans les poumons, puis dans les septa interalvéolaires où
elles sont captées par les macrophages. Quand elles deviennent abondantes
dans les septa, il se développe une réaction inflammatoire accompagnée
des fibroses entraînant une atélectasie pulmonaire (les alvéoles tendent à
disparaitre). La conséquence c’est l’insuffisance respiratoire avec
répercussion sur la fonction cardiaque. Ces substances inhalées entraînent
une fibrose pulmonaire qui s’appelle pneumoconiose comme maladie.

Ces substances sont : Le charbon qui donne l’anthracose ; Le silice qui

entraîne la silicose ; Le fer qui cause la sidérose ; L’amiante qui cause
l’asbestose.

En dehors de l’inhalation, ces substances peuvent également être injectées.

C’est le cas de : L’agent qui entraîne de répercussions sur l’hématopoïèse et
donne une coloration grisâtre de la peau.

Le plomb qui donne le saturnisme en cas d’intoxication et des répercussions

sur la peau.

Il peut donner une pseudoporphyrie d’intoxication. La source la plus

abondante du plomb est l’essence (gaz-oïl) des voitures. Un signe particulier
des de saturnisme est le dépôt du plomb sur les gencives donnant un liseré
bleu foncé.
 59

CHAP. IV : LES MALFORMATIONS

IV.1.Rappels

La période embryonnaire va de la fécondation à la fin du 2e mois. Pendant

cette période surviennent les malformations les plus importantes. En général
celles du premier mois entrainent fréquemment une interruption spontané de
la grossesse qui passe inaperçu ; d’autres peuvent évoluer jusqu’à la
naissance ou pendant la grossesse. Les malformations de cette période sont
appelées embryopathies. Les malformations survenant entre le début du 3e
mois et la naissance sont des fœtopathies pouvant être graves mais souvent
compatibles avec la vie parce que survenant sur des organes déjà en place.

IV.2. Définitions

a. Malformation

-malformation primaire

Défaut primitif de la structure d’un organe ou d’une partie de l’organe du à

une anomalie de son développement.
Ex : cardiopathie congénitale, bec-de-lièvre etc.

-malformation secondaire

Interruption du développement d’un organe due à une cause externe.

Ex : la rubéole entraine une cataracte.

Une malformation diagnostiquée à la naissance est appelée malformation

congénitale, elle n’est pas nécessairement héréditaire.

b. Déformation

Anomalie due à une action mécanique externe agissant sur un organe

normalement formé. Ex : pied bot

c. Dysplasie

Dans le contexte malformatif et qui est le premier sens de ce terme signifie

organisation anormale de cellules composant un tissu. Cette anomalie peut
atteindre un ou plusieurs organes. Le terme dysplasie a été donné vers 1950 à
une lésion caractérisée par une désorganisation des cellules normales.
 60

C’est une lésion précancéreuse. Une dysplasie légère peut disparaitre

spontanément ; une dysplasie modérée régresse mais peut évoluer vers une
malignité. Elle doit être surveillée. Une dysplasie sévère conduit à un cancer.

d. Les harmatomes

Malformations composées d’éléments tissulaires bien différenciés mais

agencés dans un désordre.

e. Agénésie

Absence d’organe par absence d’ébauche embryonnaire.

f. Atrésie

Absence primitive d’une lumière dans un organe creux par absence de

tunnélisation. La lumière de l’organe n’a jamais existé.

IV.3. Malformations

Conséquences des malformations

Les malformations sont responsables de :

70% des avortements du 1e trimestre
23% des avortements de second trimestre
27% de mort d’enfants après la naissance

Diagnostic des malformations congénitales avant la naissance

Il est possible dans un grand nombre de cas de diagnostiquer les

malformations avant la naissance grâce à l’échographie. L’échographie sera
faite :
-A 10 semaines d’aménorrhée : dans le but de dater la grossesse. Si on
remarque une anomalie ou si les antécédents les font suspecter on pratique
une caryotypie.
-A 20 semaines d’aménorrhée : pour un bilan morphologique. C’est une
étape importante pour le diagnostic des malformations.
-A 30 semaines d’aménorrhée : pour apprécier la croissance fœtale : fœtus
normal : poids, taille hypotrophie ? l’âge de l’enfant correspond à celui de la
grossesse.
 61

On distingue :

-Les malformations mineures

Elles peuvent signer un syndrome polymalformatif et donc grave pouvant

indiquer une interruption thérapeutique de la grossesse. Ces malformations
peuvent être accompagnées de malformation grave.

-Les malformations majeures

Elles indiquent une interruption thérapeutique de la grossesse. A la

naissance, l’enfant nécessitera une prise en charge chirurgicale immédiate
si les malformations présentes, bien que incompatibles avec la vie peuvent
être corrigée. Le traitement chirurgical devra être précoce.

Malformations majeures pouvant être diagnostiqués avant la naissance :

-La plupart de malformations cardiaques responsables de cardiopathies

congénitales
-Malformation cérébrale
-Défaut de fermeture de la ligne médiane
-Absence de la boite crânienne : anencéphalie
- Méningocèle.
-Défaut de cloisonnement : absence su septum interventriculaire, fistules,
imperforations.
-Atrésies : choanes, œsophagite grêle
-Kystes : rein, poumon, ovaire
-Anomalie du squelette : ostéogenesis imperfecta diffuse ou localisée
-Malformation des organes génitaux externes
-Tumeurs : - tératomes sacro-coccygien (tumeur au niveau du sacrum)
- néphrome mésoblastique
- neuroblastome
-Pseudotumeurs dont le diagnostic sera histologique : angiomes,
lymphangiomes,

Malformations pouvant être diagnostiquées après la naissance

a. Malformations simples ou isolées

-Dysplasie
-Anomalie des organes dérivés de la crête neurale. Ex : naevus congénital
(système mélanique) ; maladie de Hirschsprung
 62

-Hétérotopie : localisation anormale d’un organe. On parle aussi de

choristome, signifiant la présence des cellules normales dans un organe qui
n’en contient normalement pas.
Exemples :
-Un pancréas dans l’estomac ; dans le grêle sous forme d’une tumeur
-Ectopie : défaut de migration d’un organe
-Restes embryonnaires : organes destinés à disparaitre (ex diverticules de
Merckel) mais qui persistent, poche de Rathke pouvant devenir une tumeur
au niveau de la selle turcique et comprimer l’hypophyse, c’est le
craniopharyngiome
-kystes branchiaux
- Persistance canal artériel, coarctation de l’aorte.

b. malformations complexes

-Syndromes malformatifs anomalies dues à une cause commune

indépendante d’une séquence. Ex : le syndrome de Di George qui associe
une aplasie du thymus, une hypoplasie des parathyroïdes, une cardiopathie
congénitale.

-Malformation de séquences : ce sont des anomalies multiples dues à une

cascade d’événements secondaires à un facteur initial unique.
Une cause entraîne une première malformation et cette dernière entraine
par la suite, une 2ème malformation.
Ex : une fuite de liquide amniotique ou une insuffisance du débit urinaire
fœtale est une anomalie qui entraine l’oligoamnios, l’oligamnios est une
compression fœtale qui peut entraîner l’apparition d’un pied bot, une
dislocation des hanches et souvent une hypoplasie pulmonaire qui causent
la mort. Cette malformation en cascade est appelée séquence ou syndrome
de Potter.

-Malformation associées

Ex : VATEREL : Vertebral defect, Anal atresia, Trachéo-oesophageal, Radial

and Renal abnomalitres, Limb abnomalities.

IV.4. Physiopathologie

La plus part de malformations sont dues à des anomalies de l’environnement

du fœtus dans l’utérus.
 63

a. Environnement in utéro

-Agents infectieux : ex : rubéole qui entraine, si le virus est contracté durant la

période embryonnaire, plusieurs malformations. Les fœtopathies sont
contactées durant les 7 derniers mois de la grossesse. L’atteinte d’un organe
dépend de la date de l’infection car la formation des organes est
progressive.

-Agents toxiques (in utéro) : l’acide rétinoïque ne doit pas être administré
durant la période de grossesse. Le Di Ethyl- Stilbestrol est un médicament
hormonal oestrogénique qui était administré à des femmes enceintes dont
les filles qui naissaient de ces grossesses avaient développé des cancers du
col.

-Agents physiques : l’hyperthermie et les radiations ionisantes peuvent

entrainer une microcéphalie.

-Facteurs nutritionnels et endocriniens : l’alcool retarde la croissance du

fœtus, et provoque un facies anormal et un dysfonctionnement cérébral
Le diabète maternel entraîne des malformations dont la macrosomie.

-Agents mécaniques : provoquent une immobilité de cause neurologique, un

oligoamnios peut entraîner des malformations surtout osseuse secondaires,
des brides amniotiques peuvent amputer un membre d’un fœtus.

-Facteurs génétiques : Le caryotype est l’exemple idéal pour déceler les

mutations chromosomiques et génomiques, grâce à la biologie moléculaire.

-Mutations chromosomiques et génomiques :

La trisomie est la plus fréquente. Elle associe des malformations mineures
facilement diagnostiquées à des malformations majeures moins accessibles à
l’exemple physique de l’enfant. Les autres trisomies sont plus rares et
provoquent souvent des avortements.

Les mutations géniques peuvent porter sur les gènes de structure tel que :

-gène codant pour le collagène du type I entraînant une ostéogénèse

imparfaite
-la mutation d’une partie clivable du gène codant pour le pro-collagène
entraîne une hyperlanicité articulaire ou maladie d’Eherls- Danlos.
-gènes de régulation responsable de la maladie de Hirschsprung , une
 64

adénomatose endocrinienne multiples de type II (M.E.N II) qui est une

association des tumeurs bénignes de plusieurs glandes endocrines,
polykystose rénale.

-Les phacomatoses constituent des malformations multiples de plusieurs

systèmes prédisposant à certaines tumeurs. Ex : la sclérose tubéreuse de
Bourneville associe des malformations cérébrales, cardiaques, cutanées qui
prédisposent à des lymphomes et des leucémies.
 65

CHAP V. PATHOLOGIE DES TROUBLES CIRCULATOIRES

V.1. Œdème

L'Œdème est l'accumulation anormale de ces liquides dans les espaces

intercellulaires : on parle d'infiltration œdémateuse.

a. Aspects macroscopiques

Les organes œdématiés sont dans la règle, tuméfiés, pâles, plus mous et
augmentés de poids. A la coupe, leurs tranches de section laissent sourdre un
liquide jaunâtre. L’œdème des téguments se traduit par un gonflement
souvent mal limité, parfois douloureux "gardant le godet".

Le terme " anasarque" signifie œdème généralisé. Les transsudats peuvent

de localiser dans :
- la cavité péricardique, un hydropéricarde
- la cavité abdominale, une ascite
- une cavité pleurale, un hydrothorax
- la vaginale testiculaire, une hydrocèle
- une cavité articulaire, une hydrarthrose.

b. Aspects microscopiques

Le liquide d’œdème se présente sous forme de nappes ou de coulées de

substance homogène parfois granuleuse. L’œdème éloigne les cellules et les
fibres les unes. Au niveau du poumon le liquide s'accumule dans la lumière
des alvéoles des autres. Dans le cerveau, il se situe entre les fibres gliales et
dans les gaines périvasculaires. Il peut s’agir d’un transsudat ou d’un exsudat

c. Evolution d’un foyer d’œdème

-Certains oedèmes sont labiles. Ex : oedème de Quincke, allergique

-l’œdème peut disparaître avec sa cause, sans laisser de séquelles.
-un oedème au long cours peut entraîner la fibrose et provoquer leur
induration et un épaississement définitif (derme et de l'hypoderme).
-Un œdème peut entraîner des perturbations fonctionnelles graves et
mortelles par l'encombrement : hypoxie et trouble des échanges entre les
cellules et le sang, troubles de l'hématose dans les obstructions respiratoires et
l’œdème aigu du poumon
 66

V.2. Déshydratation

C'est une diminution pathologique des liquides de l'organisme, associée à

une perturbation de l'équilibre électrolytique. L’ensemble peut entraîner la
mort.
Macroscopiquement on peut noter une sécheresse des muqueuses, des
séreuses, consistance parcheminée de la peau, la persistance du pli cutané.

V.3. Congestion

Définition

Encore appelée hyperhémie, la congestion est une augmentation de la

quantité de sang dans un vaisseau d’un organe ou d’un tissu donné.

a. Congestion active

Elle se déroule dans les artères. Elle est presque toujours consécutive à un
processus inflammatoire dans lequel il ya libération de médiateurs
inflammatoires appelées et qui induisent l’inflammation et donc la
congestion, éventuellement par l’action des hormones (tension du sein
menstruelle) ou par réaction du système nerveux.

 Macroscopie

-Rougeur : la rougeur est due à la présence d’un grand nombre des Globules
rouges oxygénés,
-Tuméfaction ; la tuméfaction est due à l’exsudation et l’œdème interstitiel
qui s’en suit ;

-Chaleur : la chaleur est due à l’afflux de sang artériel,

-Douleur : due à l’irritation des terminaisons nerveuses qui sont dans la région
inflammatoire.

 Microscopie

-Dilatation artérielle et artériolaire : recrutement des capillaires de la zone .

-Trugescence cellules endothéliales
-Œdème dans les espaces périvasculaires
-Erythrodiapédèse : traversée de la paroi artérielle par les érythrocytes.

 Conséquences de la congestion

C’est un phénomène physiologique bénéfique parce qu’il permet l’arrivée à

l’endroit de l’inflammation, des éléments de défense : les leucocytes qui vont
 67

traverser vers les espaces interstitiels pour combattre les éléments ont
provoqué l’inflammation, les substances chimiques : α-globulines (anticorps).
Cependant, la congestion active peut devenir néfaste lorsqu’elle reste
longtemps entretenu et qu’elle devient la source de formation des
épanchements dans les séreuses. Ex : Ascite inflammatoire, pleurésie,
épanchement articulaire dans le rhumatisme.

 Causes de la congestion active

-Les agents physiques : les traumatismes et les rayons,

-Des substances chimiques,
-Des organismes vivants : les microbes ;
-D’origine nerveuse par décharge des neuromédiateurs qui entraînent la
vasodilatation des vaisseaux en rapport avec le système nerveux autonome
(cas d’émotion).

b. Congestion passive

Elle est due à l’afflux massif de sang dans un territoire donné

d’un organe ou l’organe en entier suite à une obstruction sur la voie
veineuse. Elle est donc d’origine veineuse. Ex : l’hypertension portale :
obstruction au passage du sang de la veine porte aux veines sus-hépatiques.
Ceci se répercute en aval. Ainsi il y a congestion dans les organes concernés
(rate et intestins). La congestion, des vaisseaux est due à l’augmentation de
la pression hydrostatique dans le lit vasculaire.

 Aspects macroscopiques

La zone en congestion passive est bleutée parce qu’il y a stagnation du sang

non oxygéné. Cela entraîne la cyanose, le territoire est froid, tuméfié, induré.

Dans la race noire, la cyanose est visible sur la langue, les conjonctives, les
ongles au niveau des d’une muqueuse, d’un viscère. On note une
accentuation du réseau veineux à la surface de l’organe et une
augmentation du poids de l’organe.

Dans l’organe intéressé, le sang stagne dans les veinules et capillaires

dépendant de la veine obstruée. Ceci s’accompagne d’un œdème
interstitiel par transsudation et d’un certain niveau d’hypoxie.

La congestion passive entraîne une désaturation en oxygène, une hypoxie

(cyanose) pouvant entraîner des lésions endothéliales, une augmentation
de la perméabilité et de l’œdème.
 68

En cas de stase aigue le parenchyme de l’organe se nécrose appelée

infarcissement et quand elle est chronique, il peut se produire une sclérose et
une diminution du volume de l’organe.

 Microscopie : On trouve des capillaires dilatés

 Causes de congestion

-Obstruction des voies de retour veineux ; Ex : l’hypertension portale de la

cirrhose qui va s’accompagner d’ascite, des varices œsophagiennes et
même des œdèmes dans les membres inférieurs.

-La compression de la veine,

-Thrombose veineuse ;

-Défaut de la pompe cardiaque dans les insuffisances (décompensations)

cardiaques globales et les insuffisances cardiaques droites ;

-Les personnes qui restent longtemps alitées dans une même position
développent des œdèmes dans les endroits déclives entraînant des escarres
de décubitus au niveau du dos par exemple.

-L’insuffisance cardiaque congestive peut entraîner une congestion

généralisée. L’hypoxie de stase est la cause essentielle des lésions viscérales
qui surviennent. Ces lésions sont surtout pulmonaires et hépatiques. Les lésions
pulmonaires dues à l’insuffisance cardiaque portent le nom de « poumon
cardiaque », alors que les lésions hépatiques dues à l’insuffisance cardiaque
se nomment « foie cardiaque ».

- Poumon cardiaque

Manifestation majeure de l’insuffisance cardiaque gauche avec comme

conséquence un œdème pulmonaire mortel quand elle est aigue (OAP). Les
poumons sont gonflés, lourds, ne s’affaissent pas quand on les ouvre et ils
laissent sourdre une sérosité spumeuse parfois hémorragique. La principale
lésion microscopique d’un OAP est une alvéolite avec dilatation des
capillaires entre les alvéoles. Un œdème qui remplit et dilate les alvéoles est
la cause de la suffocation brutale, la polypnée et la toux. Il ya parfois des
épanchements bilatéraux et des hémorragies bronchiques.

Les râles bulleux et crépitants perçus à l’auscultation traduisent le mijotement

de l’air sur le liquide. L’OAP est une urgence médicale à cause de cette
inondation alvéolaire.
 69

La stase pulmonaire chronique aboutit à une sclérose du parenchyme

pulmonaire. Elle se traduit par une induration et une coloration brune à cause
de la présence des macrophages chargés d’hémosidérine). La traduction
clinique est une insuffisance respiratoire.

Foie cardiaque

C’est le signe essentiel d’une insuffisance cardiaque droite ou globale.

Macroscopie

On note une hépatomégalie lisse, ferme, rouge vineux avec des veines
distendues qui laissent couler à la tranche du sang noir. La surface peut être
lisse mais le plus souvent elle est bigarrée (couleurs mélangées), ponctuée de
taches hémorragiques sur une trame jaunâtre. La souffrance cellulaire crée
un œdème et de la stéatose qui expliquent la couleur jaune. On parle de
« foie muscade » à cause de cette coloration faite de points rouges sur un
fond jaune.

Microscopie

-Distension vasculaire responsable d’une hépatomégalie douloureuse à

cause d’un étirement de la capsule de Glisson.
-Hépatolyse sous forme d’une nécrose avec stéatose si le phénomène a
duré, et sans stéatose si le phénomène est brutal. Cette nécrose siège
d’abord au niveau de la veine centro-lobulaire et dans la zone intermédiaire
mais la région péri-portale reste préservée. A cause de cet aspect, on parle
d’un foie en cocarde car il ya des zones de nécrose et des zones préservées.

La nécrose s’étend et finit par relier les veinules hépatiques les unes aux
autres. L’espace porte finit par apparaitre au centre du lobule. On parle du
foie interverti. On a l’impression que l’unité lobulaire n’est plus centrée sur la
zone centro-lobulaire mais sur l’espace porte préservé.

Evolution

Un traitement efficace de la congestion peut normaliser ces altérations.

Etant donné que le foie peut se rétracter ou augmenté de volume, on parle

d’un foie en accordéon.

Les lésions évoluent vers une sclérose, rencontrée par ailleurs dans certaines
cardiopathies congénitales et dans certaines valvulopathies.
 70

D’autres viscères sont touchées par l’insuffisance cardiaque : rein, tube

digestif, pancréas.

Congestion passive localisée

La congestion peut intéresser un territoire ou tout un organe en cas

d’oblitérations d’un tronc veineux par une thrombose, une compression, une
pression sur un vaisseau, une anomalie de la paroi veineuse. Si l’oblitération
est rapide on a un infarcissement (nécrose d’un territoire par oblitération
veineuse) du territoire irrigué. Une oblitération chronique donne le temps pour
développer les collatérales.

Ex : En cas d’http de la cirrhose on note des dilatations veineuses du tissu sous

cutané de la région hémorroïdaire, une circulation collatérale faite de veines
convergeant vers l’embolie (tête de méduse), des varices œsophagiennes
pouvant saigner et entrainer la mort, des œdèmes des membres inférieurs et
de ascite.

Hypoxie

L’hypoxie est la diminution de l’apport d’oxygène suite à la diminution de la

respiration ou de l’apport sanguin.

L’anoxie est l’absence totale d’O2, associée à une ischémie.

L’ischémie est une diminution externe de l’apport de sang dans un territoire

artériel suite à un blocage vasculaire artériel.

Causes de l’hypoxie

Hypoxie locale

Il s’agit souvent de l’ischémie causée par l’oblitération vasculaire dont la

cause est : l’athérosclérose, la thrombose, l’embolie, l’artérite. Il peut s’agir
également d’une une compression tumorale ou d’une compression par un
anévrysme acquis ou congénital.

Hypoxie généralisée

On décrit 3 causes essentielles : un défaut d’apport d’O2, une augmentation

des besoins en O2 et un défaut d’utilisation d’O2.

 Défaut d’apport :
-Artérielle : diminution de la fourniture en O2 : asphyxie, atteintes voies
aériennes, altération fonction pulmonaire parenchymateuse.

-Transport d’O2 : anémie, hémorragie, Hb anormale, pollution.

 71

-Circulatoires : choc, congestion passive.

-Augmentation des besoins en O2 : effort, hyperthyroidie
-Défaut utilisation : intoxication CN, CO.

Lésions liées à l’hypoxie.

La première lésion microscopique n’est pas identifiable au microscope avant

6h avant et 16 à 18 h à l’œil nu.

Les signes histologiques sont une accumulation de lipides (stéatose), une

diminution du glycogène et une nécrose de coagulation

-La dépression en glycogène est liée au fait que quelque soit la cause de
l’hypoxie, il se produit une diminution de l’ATP qui entraine une diminution du
métabolisme aérobie et une augmentation du métabolisme anaérobie. La
diminution d’ATP augmente la glycolyse anaérobie qui provoque une
accumulation de lactate, des H+ et donc diminution du pH qui explique
l’acidose cellulaire. La glycolyse anaérobie entraîne une diminution du
glycogène. C’est le premier signe morphologique (histologique) identifiable. -
-L’acidose intracellulaire va provoquer une condensation de la chromatine
qui apparaitra sous forme de pycnose, c’est le 2e signe histologique.

-Diminution de l’ATP entraîne un trouble du mécanisme de transport

transmembranaire avec augmentation de la [Na+]i et de la [K+]i puis une
rétention de l’eau dans la cellule. Il se produit une hyperhydratation
intracellulaire et par conséquent, un œdème cellulaire qui correspond au 3e
signe histologique.

-Dans les organites intracellulaires en souffrance, on note un œdème

mitochondrial, une altération ribosomes, une rupture des lysosomes avec
libération des enzymes lytiques. La conséquence est une autolyse cellulaire
qui constitue le 4e signe fatal pour la cellule.

Ischémie

Arrêt ou diminution de l’apport sanguin artériel à un organe donné.

Causes de l’ischémie

Il peut s’agir d’une thrombose, d’une embolie, de l’athérosclérose, d’une

compression extrinsèque ou d’un spasme artériel.

On doit distinguer selon la vitesse de l’installation, une ischémie aigue

responsable d’infarctus, d’une ischémie chronique qui entraine une atrophie
parenchymateuse ou une sclérose
 72

Facteurs favorisant l’ischémie

On note la nature du tissu, l’état fonctionnel de l’organe au moment ou

survient l’ischémie et le type de vascularisation qui irrigue l’organe.

Le type de vascularisation

-L’irrigation de type terminal : l’artère principale arrive dans l’organe (Ex. au

niveau du hile du rein) et se divise en d’autres artères qui irriguent un territoire
bien déterminé en allant de la région hilaire vers la surface. Il n’y a pas
d’anastomose entre ces vaisseaux de petit calibre.

La conséquence est que lorsque la branche destinée à l’irrigation d’un

territoire est obstruée, il s’en suit une nécrose tissulaire sans possibilité de
suppléance. On remarque cette irrigation dans le foie, la rate et le rein.

-La circulation anastomotique est la caractéristique des organes

fonctionnellement importants et plus sensibles à l’anoxie. Ces organes sont le
cœur et l’encéphale (SNC). Dans cette circonstance, généralement ce sont
deux artères ou plus qui amènent le sang. Elles vont donner des branches de
calibre plus petit qui pénètrent dans l’organe. A ce niveau on note déjà des
anastomoses entre ces artères principales. Au niveau plus loin, il ya d’autres
anastomoses entre ces artères principales. A un niveau plus loin, il y a d’autres
anastomoses entre les artères de petit calibre (anastomose étagée). Ex. :
vascularisation de l’encéphale.

Nature du tissu :

La durée moyenne d’anoxie supportable selon les organes

-L’épithélium est plus sensible au manque d’O2 que le tissu conjonctif ;

-Le cerveau adulte et infantile 3 minutes et 5 minutes ;
-Le myocarde 20 Ŕ 40min ;
-Le rein résiste jusque 90 minutes;
-Le foie encore plus, 35 -50 minutes
- Le muscle strié : 6 à 12h

Evolution

La nécrose conséquente à l’ischémie provoque une réaction inflammatoire

qui évolue vers la sclérose. Elle peut être bien supportée mais parfois il y a des
complications :

-Cœur : lésion des voies de conduction et troubles de la conduction

Le cœur et le cerveau sont beaucoup plus sensibles que les autres organes.
 73

Le traitement peut restaurer la circulation mais avec risque de survenue

d’un accident de reperfusion. En effet, les cellules mortes libèrent dans la
circulation sanguine, des substances toxiques qui peuvent provoquer un
choc. Ce sont les accidents de reperfusion.

Hypoxie de stase

Une de causes de l’hypoxie est la stase veineuse qui provoque la mort du

tissu irrigué appelée infracissement. L’hypoxie de stase est généralement
due à une insuffisance cardiaque droite ou globale provoquant une stase
dans les viscères en amont.

Le phénomène peut être aigue et entraîner également un infarcissement.

Ex : en cas de torsion testiculaire, d’infarctus splénique, rénale, pulmonaire.

Une stase progressive donne le temps au développement des collatérales et

les conséquences sont moins graves : sclérose des zones périphériques qui
sont les moins bien irriguées.

Hypoxie de choc

Le choc est un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant une

mauvaise irrigation sanguine des tissus et aboutissant rapidement à une
anoxie cellulaire.

Il peut s’agir d’un choc hypovolémique, cardiogénique, neurogène,

septique ou traumatique

La réaction de l’organisme consiste en une vasoconstriction généralisée au

profit des organes nobles, suivie d’une vasodilatation généralisée. Organes
les plus touchés en cas de choc sont les reins, les surrénales, le pancréas,
l’intestin grêle et le foie.

V.4. Infarctus

Définition

L’infarctus (terme utilisé pour la première fois par Laenec) vient du mot infarcir
qui signifie remplir de sang. Il s’agit d’un foyer viscéral bien délimité de
nécrose ischémique (nécrose de coagulation) due à l’oblitération d’une
artère suivie ou non d’une infiltration hémorragique.

Il existe des infarctus blancs ou anémiques, démunis de sang et des infarctus

rouges ou hémorragiques gorgés de sang.

-Un infarcissement est un foyer de nécrose hémorragique, consécutif à une

oblitération veineuse alors l'artère correspondante n'est pas oblitérée.
 74

-Une apoplexie est une perturbation d'un réseau de circulation sanguine,

viscéral, péri-viscéral et même pluri-viscéral, entraînant une hémorragie par
érythrodiapédèse et une nécrose secondaire, sans oblitération vasculaire.

Morphologie

1. Infarctus blanc

Les lieux d'élection : le rein, la rate, le cerveau, le myocarde, il s’agit des

organes à tissus denses irrigués par un système artériel terminal.
L'occlusion artérielle porte sur le tronc principal ou successivement sur une ou
plusieurs de ses branches ; ainsi un même organe peut avoir plusieurs infarctus
blancs. Le retour veineux est respecté.

Macroscopie

- une région centrale de nécrose blanc - jaunâtre, de consistance ferme ou

molle, saillant ± dans la capsule de l'organe, le volume et les limites nettes
correspondent au territoire vascularisé par l'artère oblitérée.
- un mince liséré gris clair périphérique visualisant la portion de tissus infiltrés
par les cellules libres.

- une bande congestive externe rouge violacée.

Microscopie

-Une région centrale de nécrose de coagulation

-Un liséré périphérique de tissus non nécrosés, mais œdémateux, congestifs,
infiltrés de polynucléaires, histiocytes et macrophages.

-Une bande externe congestive, avec une vasodilatation qui s'atténue

progressivement en direction des tissus de voisinage.

Evolution d’un foyer d’infarctus

L'évolution de l'infarctus s'apparente à celle d'un foyer inflammatoire. On

note un afflux de liquide d’œdème, de polynucléaires neutrophiles et
d'histiocytes formant le liséré périphérique ainsi que la vasodilatation
sanguine qui survient après l'installation de la nécrose. Les leucocytes
envahissent les tissus nécrosés, participent à leur destruction et à leur
résorption, par la sécrétion des ferments protéolytiques et par phagocytose.
Ce phénomène est progressif, généralement lent, les portions désintégrées se
trouvant remplacées par un tissu conjonctif presque toujours moins abondant
que le tissu disparu. L'infarctus vieilli apparaît comme une zone amincie ou
rétractée de sclérose cicatricielle blanchâtre, dure et desséchée.
 75

L'infarctus cérébral est rapidement suivie d'une nécrose de liquéfaction; d'où

le nom de ramollissement cérébral. La résorption de ce ramollissement
comme de tout infarctus peut laisser une cavité kystique résiduelle entourée
par une gliose astrocytaire.

2. Infarctus rouge

Les lieux d'élection sont les organes creux à tissus lâches comme le poumon
et les intestins. Comme pour l'infarctus blanc, l'occlusion artérielle peut porter
sur des vaisseaux de calibre différent.

Macroscopie

L'allure générale est celle d'un tissu gorgé de sang noirâtre, induré à limites
précises quadrangulaire ou triangulaires avec une base tournée vers la
périphérie et un sommet à direction hilaire au niveau duquel se trouve l'artère
oblitérée.
Le liséré périphérique est souvent masqué par l'hémorragie et la bande
externe se fond dans l'ensemble de la lésion.

Microscopie

L'infarctus rouge comprend, comme l'infarctus blanc, trois parties différentes

- une zone centrale de nécrose hémorragique

- un liséré périphérique dans lequel on voit de l’œdème, des polynucléaires et

des histiocytes.

- Une bande externe simplement congestive.

Evolution

-La réaction inflammatoire périphérique, la désertion, la cicatrisation se

déroulent comme dans l'infarctus blanc. La sclérose cicatricielle de l'infarctus
rouge peut conserver des pigments d'hémosidérine et apparaître bruns à
l’œil nu.
-L'afflux de sang secondaire dans le territoire dépendant d'une artère
principale oblitérée s'expliquent par :

 Le reflux veineux dans les tissus ischémiques, l'occlusion artérielle

déclenchant une aspiration sanguine rétrograde.
 L’ouverture des artères collatérales temporairement imperméables ou
insuffisamment fonctionnelles pour éviter l'anoxie.

 La gêne à l'écoulement veineux de la zone ischémiée ou même

 76

blocage de la circulation de retour, par stase sanguine en aval quelle

qu'en soit la cause, voire par thrombose veineuse concomitante.

 Un nouvel accès de sang artériel dans la région proximale d'un

infarctus blanc, par le canal de l'artère principale dont le spasme
accompagnant l'oblitération aurait été levé.

3. Infarcissement hémorragique

Ce sont avant tout les poumons, le rein et la rate qui s'en trouvent affectés
par thrombose veineuse, en particulier chez les cardiaques. On peut citer
aussi l'intestin grêle par thrombose mésentérique et la surrénale par
thrombose de la veine surrénalienne.
Les aspects microscopiques, macroscopiques et évolutifs paraissent ceux
d'un infarctus rouge.

Les signes d’une obstruction veineuse sont : les contours moins tranchés, une
œdème marqué, une hémorragie et une congestion passive avec teinte très
violacée.

4. Apoplexie

Les organes atteints sont les viscères digestifs et ceux de la sphère génitale et
accessoirement le cerveau et les glandes endocrines.
Elle est caractérisée par l'hémorragie par érythrodiapédèse et la nécrose
tissulaire sans oblitération vasculaire. Les suffusions hémorragiques,
l'exsudation oedémateuse, les lésions de nécrose diffusent sans limites nettes
dans les tissus, se continuant souvent en nappes ou en foyers discontinus à la
périphérie de la zone infiltrée.

L'évolution est celle de tout foyer de nécrose hémorragique.

Conséquences générales

La plupart des petits infarctus peuvent passer inaperçus sans

symptomatologie propre.
D’autres infarctus se révèlent par une douleur subite avec ou sans état de
choc et risque de mort subite.

L'insuffisance fonctionnelle progressive peut conduire à la mort différée

comme dans l'insuffisance rénale grave des infarctus du rein.

L’expression clinique dépendra de l’étendue et de la localisation de

l’infarctus
 77

Conséquences locales

-La nécrose ischémique peut entrainer des déformations, d'atrophie voire

une destruction partielle ou totale de l’organe selon son étendue ou ses
récidives. --La nécrose ischémique peut conduire à la rupture d'un organe :
rupture du cœur avec hémopéricarde mortel, rupture de la rate avec
hémopéritoine, perforation intestinale avec infection et péritonite secondaire.

V.5. Extravasations

C'est l'écoulement de sang hors de l'appareil circulatoire. Elle peut être

unique, localisée en un point ou multiple et disséminée.

 Origine

-artérielle : saignement en jets de sang rouge rythmé par le pouls;

-veineuse: saignement régulier de sang foncé;

-capillaire: saignement punctiforme ou en nappe.

 Hémostase ou arrêt de l'hémorragie.

Il s'agit d'une succession des phénomènes:

-Réactions pariétales vasculaires comprenant:

Une rétraction élastique : elle est plus efficace pour une artère à paroi
élastique et musculaire bien développée que pour une veine;

Une vasoconstriction par sécrétion locale d'adrénaline.

-Adhésion des plaquettes sanguines à la paroi au niveau de la lésion.

Elle est suivie de leur agrégation et intégration dans les filaments de fibrine

pour constituer le clou hémostatique ou clou plaquettaire ou encore

thrombus blanc.

 Topographie de l'hémorragie

Suivant la localisation de l'atteinte circulatoire, le sang peut être éliminé à

l'extérieur il s'agit de l'hémorragie externe ou s'accumuler dans l'organisme
c'est alors de l'hémorragie interne qu'il s'agit; dans ce dernier cas le sang
accumulé peut infiltrer les tissus, on parle alors de l'hémorragie interstitielle.
 78

a. Hémorragie extériorisée ou externe

-Epistaxis : hémorragie des muqueuses nasales.

-Hémoptysie : une expectoration de sang.
-Hématurie : émission d'urines sanguinolantes.
-Hématémèse : vomissement sanglant.
-Melæna : émission des matières fécales de couleur noire goudron
par présence de sang digéré.
-Ménorragie : écoulement menstruel de durée et d'abondance exagérée.
-Métrorragie : hémorragie génitale en dehors des règles.

b. Hémorragies internes

-Ecchymose : infiltration sanguine diffuse et superficielle, en plaque irrégulière,

portant sur le tissu celluleux de la peau, des muqueuses ou des séreuses.
-Hématome : collection sanguine circonscrite, développée dans un tissu
compact ou une région anatomique clivable. Ex : Hématome intracérébral.
-Hémopéricarde, hémopéritoine, hémothorax: épanchement sanguin dans la
cavité séreuse correspondante = hémorragie interne péricardique,
péritonéale ou pleurale.
-Hémarthrose : épanchement sanguin dans une articulation.
-Hématocèle : épanchement sanguin dans la vaginale testiculaire.
-Purpura : hémorragies dermiques multiples, disséminées.
-Pétéchies : petites tâches de purpura, de la taille d'une piqûre de puce à
celle d'une lentille.
-Vibices : tâches hémorragiques allongées comme la marque d'un coup de
fouet.

Morphologique

Toute hémorragie implique une lésion pariétale de l'appareil circulatoire et si

elle est interne un foyer d'hémorragie dans l'organisme.

Lésion pariétale

Rupture

- traumatique le plus souvent

-spontanée exceptionnelle due soit à une poussée hypertensive ou lors
d'hémorragies conjonctives des enfants atteints de coqueluche.

-athérome, anévrysme, envahissements cancéreux, varices, etc.. sont autant

des causes de la rupture vasculaire.
 79

 Erythrodiapédèse

C'est le passage direct des GR à travers une paroi vasculaire non rompue,
généralement un réseau capillaire. Des perturbations de la perméabilité
endothéliale sont sans doute à l'origine du phénomène : elles sont dues à la
congestion passive et à son hypoxie, à certaines avitaminoses, à des
substances toxiques, à des toxines microbiennes (méningocoque,
streptocoque), à des troubles immunologiques.

Evolution d’un foyer d’hémorragie

Le sang ne conserve sa structure qu'à l'intérieur de l'appareil circulatoire.

Macroscopie

-Le sang extravasé chemine dans le tissu conjonctif lâche, le long des gaines
vasculo-nerveuses loin de son lieu de déversement, en suivant les règles de la
déclivité de sorte qu'une hémorragie de la face postérieure du coude peut
atteindre le dos de la main.
-La couleur d'un foyer hémorragique superficiel change avec le temps et le
rythme des phases de dégradation de l'hémoglobine, passant du rouge-
bleuâtre au violacé, au verdâtre et au jaune-grisâtre avant de s'effacer sans
laisser de trace. Seule l'hémorragie de la conjonctive oculaire demeure rouge
vif de son début à sa résorption.

-L'accumulation d'hémosidérine dans les tissus donne une teinte jaune-

brunâtre persistante dite "xanthochromique".

Microscopie

-une infiltration extravasculaire des globules rouges, groupés ou lâchement

répartis dans les tissus;
- dépôt inconstant de filaments de fibrine;

- les tissus sont normaux ou détruits ou dissociés par la pression du sang ou par
la violence de l'agent causal : traumatisme, trouble de l'immunité,
inflammation, tumeur,

- lyse des GR, elle est précoce : ils sont phagocytés en 3-5 jours;

- les GR libèrent alors leur hémoglobine dont la dégradation aboutit à des

grains d'un pigment brunâtre, l'hémosidérine;

-A partir du 15e jour, les grains d'hémosidérine imprègnent les interstices

conjonctifs à l'état libre et y persistent longtemps;

 80

-ce pigment (hémosidérine) est repris par les macrophages appelés

"sidérophages" ou "hémosidérophages".

-Le foyer hémorragique disparaît en principe sans trace. Mais s'il y a des
dégâts tissulaires, un granulome inflammatoire de résorption suivi de fibrose
leur succède. Ce tissu fibreux teinté d'hémosidérine et parfois calcifié est le
stigmate indélébile de l'hémorragie.

La digestion et la détersion par l’invasion des globules blancs (polynucléaires

et macrophages) qui libèrent les protéases.
La réparation : pour les tissus qui peuvent se régénérer (muqueuses, foie,
épithéliums), ils se régénèrent complètement.

Pour ceux qui régénèrent très peu (les muscles squelettiques) ou si la lésion est
très tendue, il y a remplissage du volume par une fibrose cicatricielle.

Pour le SNC, la cicatrisation se fait de deux façons :

-Si l’hématome est petit, la cicatrisation se fait par prolifération des

néovaisseaux dans l’hématome concomitant à la détersion.

Ces néovaisseaux sont accompagnés d’une prolifération des astrocytes

formant ainsi une cicatrice gliomésenchymateuse.

-Si le foyer est large, il reste une cavité vide dite lacune. A bord de la cavité, il
y a généralement une prolifération réactionnelle des astrocytes. Ce bord est
brunâtre à cause de la présence du fer provenant da la des globules rouges.

Conséquences cliniques des extravasations

-anémie
-Compression des organes voisins. L'hématome intracérébral et les diverses
formes d'hémorragie méningée tiennent leur gravité par leur localisation et la
compression qu'elles exercent sur le tissu nerveux.

Hémorragie et affections générales

Des affections générales diverses sont responsables d'hémorragies

spontanées ou provoquées par une agression locale minime. On les range
schématiquement en coagulopathies par troubles de la coagulation
sanguine, thrombopathies par anomalies des plaquettes sanguines et
vasculopathies par atteintes des parois vasculaires, spécialement les
capillaires.
Les coagulopathies sont caractérisées par des carences congénitales ou
acquises d'un ou de plusieurs facteurs de coagulation qui empêchent la
formation du caillot. Il s'agit par exemple de l'hémophilie par déficit en fact.
 81

VIII (hémophilie A) et moins fréquemment en fact. IX (hémophilie B).

Les coagulopathies sont catactérisées par des hémorragies en tout points du

corps et provoquée par un traumatisme minime:
- Hématome de la gaine du psoas, simulant une urgence abdominale,
- Hématome des membres pouvant comprimer les nerfs,
- Hémarthrose du genou, du coude,
- L'hypoprothrombinémie,
- L'afibrinogénémie et l'hypofibrinogénémie.

V.6.Pathologie due à la coagulation localisée du sang dans les vaisseaux.

a. Thrombose

C'est la formation d'un caillot appelé thrombus, dans la lumière de l'appareil

circulatoire.

L'exagération de la coagulation entraîne une coagulation anormale. Si

l'hémorragie est dangereuse, la coagulation anormale l'est aussi.

Une thrombose peut se produire en tout point de l’appareil circulatoire :

lumières artérielle et veineuse, capillaire ou cavité cardiaque.

Un thrombus peut être oblitérant ou occlusif s'il obstrue totalement la lumière

vasculaire ou une cavité cardiaque (oreillette). Il est dit pariétal ou mural s'il
ne fait que rétrécir la lumière et se voit dans les zones de circulation rapide.

Morphologie

Structure du thrombus

-Un thrombus récent est fait d’un feutrage de filaments de fibrine dont les
mailles contiennent les éléments figurés du sang.
Les variétés de thrombus dépendent de l'abondance de tel ou tel type
d'éléments figurés et de leur répartition.

-Thrombus rouge

Peu courant, il correspond à un caillot de coagulation massive et

fibrinocruorique contenant fibrine, globules rouges, globules blancs et
plaquettes. Il ressemble au caillot obtenu lors de la coagulation brusque de
sang in vitro.
Circonstances : thromboses hémorroïdaires et autres thromboses veineuses.

-Thrombus blanc
 82

Il a la structure d'un clou plaquettaire : un agrégat de plaquettes sanguines

associées à quelques filaments de fibrine et de nombreux leucocytes.
-Thrombus mixte

C'est le plus fréquent, de consistance ferme mais assez friable, il comprend 3

zones schématiques: la tête, le corps et la queue.
 La tête est faite d'un agrégat blanchâtre de plaquettes adhérant
intimement à la paroi vasculaire.
 Le corps se compose de bandes blanches et rouges alternées,
perpendiculaires à la paroi vasculaire dans le thrombus oblitérant; ±
parallèles à la paroi dans le thrombus pariétal. Les bandes
perpendiculaires dites lignes ou crêtes de Zahn correspondent à une
agrégation des plaquettes tandis que les parallèles correspondent à un
coagulum fibrinocruorique.
 La queue s'identifie à un caillot de coagulation massive, ce qui
explique sa teinte rougeâtre et son aspect homogène. Elle est friable,
peu adhérente, flotte dans la lumière vasculaire et se détache
facilement sous la force du mouvement sanguin.

-Coagulation agonique et coagulation post mortem

Ils doivent être distingués d'une thrombose formée in vivo. Immédiatement

après la mort, le sang demeure fluide. L'élasticité des artères le chasse vers les
cavités veineuses et cardiaques.
-Le caillot agonique est rouge ± strié de blanc sans lignes de Zahn
caractéristiques. Il ressemble à un caillot de coagulation massive.
-Le caillot post mortem est comparable au caillot agonique, parfois il est
bicolore avec une couche profonde rouge faite d'hématies et une couche
superficielle blanc-jaunâtre de plasma coagulé ayant l'aspect de "graisse
de poulet". Cette double colorabilité surtout apparente dans les
cavités cardiaques et les gros vaisseaux est due au fait que les hématies ont
sédimenté après l'arrêt de la circulation et avant la coagulation post
mortem.
Le caillot agonique ou post-mortem est élastique, n'adhère pas aux parois
cardiovasculaires et son diamètre est inférieur à celui du vaisseau tandis que
le thrombus est friable, adhérent et souvent oblitérant.

Evolution d’une thrombose

-Organisation

Un thrombus subit une organisation fibreuse habituellement comme dans

l'inflammation. Il est d'abord pénétré et progressivement envahi par des
 83

histiocytes et des fibroblastes du tissu conjonctif intimal. Le sang est alors

résorbé. Pendant ce temps, les fibres réticulaires et les vaisseaux apparaissent,
parallèles au grand axe du vaisseau. Finalement, le thrombus est amarré
solidement à la paroi et transformé en une masse conjonctivo-vasculaire. S'il
est oblitérant, cette masse remplit la lumière et rend définitive l'oblitération
vasculaire. Si le thrombus est pariétal, la masse bombe dans la lumière et est
ré-endothélialisée. Il faut signaler que sous l'effet de la thrombosthénine, une
protéine plaquettaire, un thrombus oblitérant peut subir une rétraction et
devenir pariétal. Il faut aussi savoir que les néovaisseaux du thrombus
organisé peuvent s'anastomoser et laisser exceptionnellement passer le sang
d'amont en aval d'un thrombus oblitérant. Un thrombus organisé peut
s'imprégner de sels calcaires, voir s'ossifier de même que la paroi adjacente.
Cet ensemble prend le nom de Phlébolithe dans les veines thrombosées.

- Ramollissement puriforme

Les leucocytes se désintègrent, libèrent les enzymes qui liquéfient la fibrine.

Cette liquéfaction s'étend et transforme ce volumineux thrombus en un sac
contenant un liquide jaune-brunâtre ou gris sale. Le thrombus ramolli devient
très fragile : il se désintègre en petits fragments ou se détache en entier,
mobilisé dans le courant circulatoire.

-Ramollissement purulent

Ce phénomène est secondaire à une infection du thrombus par les germes

lors d'un état infectieux.
- Mobilisation

Un thrombus peut se détacher en entier ou en partie et se fixer en un autre

endroit de l'organisme. Cette migration constitue l'embolie thrombotique et le
thrombus mobilisé prend le nom d'embol.

-Thrombolyse

C'est la lyse de la fibrine du thrombus ou fibrinolyse par la plasmine avec

libération de divers produits de dégradation. Elle peut être suscitée par une
thérapeutique à base d'activateurs du plasminogène comme l'urokinase ou
la streptokinase.
 84

Facteurs favorisant la formation d’une thrombose

-Altération de l'endothélium

Par action mécanique traumatique ou chirurgicale, anoxie, radiations

ionisantes, toxines microbiennes, produits chimiques histaminés. La
conséquence en est l'adhésion des plaquettes.

-Hypercoagulabilité sanguine

Soit par hyperactivation des facteurs procoagulants (Facteurs de

coagulation) et des facteurs anticoagulants (antithrombus, la plasmine,
l'héparine), soit au contraire par carence en facteurs anticoagulants, soit
encore que les facteurs procoagulants activés ne sont pas détruits comme
normalement par les phagocytes mononucléés lorsqu'ils sont en excès.
Ainsi les foyers de nécrose, les tissus néoplasiques produisent des substances
thrombogènes.

-Perturbation de la dynamique circulatoire

 stase sanguine
 turbulences à la bifurcation vasculaire, à l'abouchement ±
perpendiculaire d'un vaisseau et au niveau des obstacles pariétaux
non occlusifs bombant dans les cavités cardiovasculaires : plaque
athéromateuse, thrombus pariétal, végétation valvulaire, etc.

Modes de développement du thrombus

Il existe une intrication des phénomènes morphologiques et

physiopathologiques menant au thrombus.
-stase sanguine alliée à un manque d'élimination des facteurs actifs de la
coagulation plasmatique par les systèmes des phagocytes monucléés.

-adhésion immédiate et réversible des plaquettes sanguines au siège de

l'altération endothéliale. L'agrégation plaquettaire est d'abord réversible; elle
forme une ébauche de clou plaquettaire sur le quel se déposent
successivement des bandes de sang coagulé. La succession des
phénomènes aboutit à l'extension de la thrombose et à la constitution du
corps zébré du thrombus mixte.
 85

Affections et périodes thrombogènes

-Périodes post-opératoires et celles du post-partum

Elles associent de façon variable des éléments directement ou indirectement
thrombogènes pour le système veineux : geste chirurgical, traumatisme,
hémorragie responsable d'anémie, d'hyperplaquettose, d'hypercoagulabilité,
choc, immobilisation, stase, libération des produits de désintégration tissulaire.

-Athéromatose

La plaque d’athérosclérose réunit au moins 2 conditions favorables à la

thrombose: l'altération endothéliale et les turbulences du torrent sanguin.

-Cardiopathies

Les malades alités ou immobilisés souffrent à la fois de ralentissement

circulatoire par baisse du débit ventriculaire, de stase veineuse,
d'hémoconcentration, de polyglobulie secondaire.

Les valvulopathies se compliquent souvent des thromboses des auricules ou

des oreillettes.

Les endocardites se compliquent de thromboses, ces dernières se fixant sur

les valvules lésées.

-maladie cancéreuse

Elles est émaillée de thromboses veineuses, surtout lorsque la tumeur primitive

est viscérale: gastrique, pancréatique.

-varices des membres inférieurs

Sont à la fois cause et conséquence de la stase sanguine et de ce fait

thrombogènes surtout si le porteur est immobilisé, opéré ou accouché.

b. Embolie

L'embolie se définit comme le transport d'un corps étranger dans le torrent

circulatoire et son arrêt dans un vaisseau de diamètre plus petit que le sien et
qui s'en trouve oblitéré.

Tout corps étranger non dissout ou non soluble dans le sang peut devenir un
embol qu'il soit massif, granuleux, gazeux, liquide en suspension, etc.

La plupart des embols sont endogènes et nés dans l'organisme même :

thrombus (90 %), matériel athéromateux, bulles de gaz, fragments de
lipides,...
 86

Les embols exogènes sont exceptionnels. Les agents pathogènes comme:

bacilles, matériel fungique, contenu de kyste hydatique... D'autres sont
accidentels: entrée massive d'air par blessure d'une grosse veine, fragment
de cathéter pour perfusion ou exploration diagnostique. Une place à part
doit être faite au vagabondage cellulaire: c'est le passage dans le sang des
cellules normales ou pathologiques. Ces cellules se fixent dans le réseau
capillaire sanguin du poumon, foie sans y déterminer des perturbations
circulatoires. Elles meurent sur place ou continuent à vivre normalement ou
bien y prolifèrent de manière excessive: par exemple, les cellules
trophophoblastiques et en particulier les syncytio ou plasmoditrophoblastes.
La migration comparable de minuscules fragments d'endomètre serait à
l'origine de l'endométriose.

Voie d’acheminement d’un embole

En règle générale, un embole suit le cours normal du sang, c'est l'embolie

directe.

Ex. : Un thrombus libéré d'une veine surale (de la jambe), passe par la VCI,
l'OD, le VD et AP pour se fixer dans cette artère pulmonaire ou l'une de ses
branches.

En fait, un embol issu d'une veine de la grande circulation oblitère une artère
de la petite circulation, tandis qu'un embol issu du système cardioartériel de
la grande circulation y demeure et oblitère une artère de cette grande
circulation.

-Il arrive que le cheminement anatomique soit différent, c'est le cas très
occasionnel de l'embolie paradoxale consistant en ce qu'un embol quitte
une veine de la grande circulation pour oblitérer une artère de la même
grande circulation. Ceci est possible si et seulement s'il existe un court-circuit
par une malformation cardiaque (communication inter-auriculaire: CIA ou
interventriculaire: CIV) ou par une fistule veino-artérielle.

-L'embolie rétrograde encore plus rare et même contestée par certains, se

ferait à l'occasion du renversement momentané du flux de la grande
circulation par hypertension brutale due à un effort de toux, de défacation
ainsi, un embol pelvien remontant la VCI pourrait-il être stoppé et repoussé
vers l'amont par le reflux veineux puis s'engager dans un vaisseau comme la
veine rénale.
 87

Conséquences de l’embolie

-Mécaniques

Elles sont les mêmes que celles survenant au cours de toute obstruction
artérielle ou veineuse, depuis l'absence de toute lésion jusqu'à la nécrose
ischémique.

-Conséquences physiopathologiques

Le spasme ± intense qu'il déclenche renforce l'occlusion vasculaire et peut

toucher un territoire vasculaire plus étendu avec risque de mort.

-Conséquences thrombogènes

Tout embol qui ne tue pas à ± brève échéance peut provoquer une
thrombose là où il se trouve bloqué. Le thrombus secondaire suit l'évolution
de tout thrombus.
-Conséquences évolutives locales:
Elles tiennent à la nature même de l'embol.

 embol spetique est à l'origine des abcès métastatiques.

 embol cancéreux détermine une métastase là où elles se bloquent.

Caractéristiques cliniques de l’embolie

-Thrombo-embolie ou embolie tout court.

Origine veineuse la plus courante. Le thrombus est mobilisé en bloc par

Embolie directe et vient obstruer le tronc commun de l'AP entraînant une
mort subite avant même que la nécrose ischémique ait le temps de se
constituer. Dans d’autres cas, les conséquences sont celles de toute
obstruction vasculaire.

Origine cardiaque ou artérielle est plus rare

-Embolie athéromateuse
Par détachement d'un thrombus né sur une plaque d'athérome ou de la
bouillie athéromateuse sur une plaque d'athérome ulcérée.
 88

-Embolie gazeuse

Le terme d'embolie gazeuse est réservé soit à l'introduction massive d'air ou

d'un autre gaz dans un vaisseau sanguin, soit à l'apparition des bulles
gazeuses capillaires sanguines.
Microscopique : espace vide de sang dans la lumière d'un vaisseau.

Macroscopique : à l’examen du fond d’œil (F.O.), on peut noter de petits

embols gazeux dans les vaisseaux rétiniens

-Embolie graisseuse

Chez les sujets traumatisés, les polyfracturés, on peut rencontrer de petits

groupes de cellules adipeuses, des lambeaux de moelle osseuse
hématopoïetique et des gouttelettes de lipides libres extracellulaires dans les
rameaux des artères pulmonaires. Chez les mêmes sujets, des gouttelettes
lipidiques libres se rencontrent également dans les petits vaisseaux de la
grande circulation, notamment au cerveau, dans le rein, dans les téguments
ou le globe oculaire.

Macroscopie

Rien n'est spécifique à l’œil nu, de l'embolie graisseuse. Les tissus et les
organes des sujets décédés sont parsemés d'hémorragies punctiformes ou
étendues en nappes irrégulières. Au lit du malade deux localisations
hémorragiques paraissent néanmoins évocatrices: des pétéchies sous-
conjonctives, considérées comme signe d'alarme par beaucoup, des
exsudats hémorragiques et blanchâtres du F.O.
Microscopie

L'identification d'adipocytes ou de moelle hématopoïétique parfois ornée

d'un spicule osseux, est évident dans la lumière d'un vaisseau sanguin. Les
embols graisseux ne possèdent pas de structures caractéristiques dans les
préparations histologiques standard, ils correspondent à des espaces vides,
sphériques ou allongés dans la lumière d'un vaisseau sanguin : artérioles ou
capillaires, les dilatant légèrement et produisant un tassement des globules
rouges (GR) sur l'endothélium. Le diagnostic est affirmé par les colorations
spécifiques des lipides (Soudan III, rouge écarlate, acide osmique).

-Embolie amniotique

Observée une fois sur 25.000 à 30.000 accouchements et peut-être moins

exceptionnellement au décours d'une grossesse développée sur stérilet, du
liquide amniotique passe dans la circulation veineuse de la mère, après la
 89

rupture des membranes, à la faveur des contractions utérines très violentes ou

d'un obstacle à l'écoulement vaginal de ce liquide. Les débris qu'il contient
en suspension, lanugo, cellules malpighiennes desquamées, sébum, mucus,
se logent dans les vaisseaux pulmonaires. De plus et surtout la
thromboplastine qu'il contient active les facteurs de coagulation.
L'embolie amniotique est comme l'embolie graisseuse plus redoutable par ses
effets biochimiques que par son action d'oblitération vasculaire. Hormis les
cas de mort brutale ou rapide, un tableau de coagulation intravasculaire
disséminée s'installe; c'est donc une coagulopathie de consommation.
 90

CHAP VI. L’INFLAMMATION

VI.1. Généralités

a. Définition

Processus dynamique, évolutif, en principe bénéfique pour l’organisme qui

nait dans le tissu conjonctif et constitué par des réactions vasculaires,
cellulaires et humorales, déclenché par toute lésion tissulaire. L’inflammation
se passe sur un être vivant, prend fin avec la réparation et la cicatrisation de
la lésion.
L'inflammation a 3 buts : neutraliser l'agent agressif, limiter son action,réparer
les tissus altérés.

Le phénomène est connu depuis l'antiquité puisque Celse (Celsius), médecin

romain du 1er siècle de notre ère, en identifia les traits cliniques essentiels:
rubor et tumor cum calore et dolore. Galien, Virchow pour certains ajouta un
5ème signe quelques années plus tard: trouble fonctionnel ou impotence
fonctionnelle (Functio lesae).

L’infection est une petite partie des causes des réactions inflammatoires.

b. Causes d‘agressions

Tous les agents susceptibles d'altérer l'intégrité de l'organisme et de

déclencher une réaction inflammatoire sont dits "Phlogogènes". Ceci évoque
à la fois de la rougeur et de la chaleur du foyer inflammatoire.

1. agents phlogogènes exogènes

- Physiques (les causes mécaniques)

Un traumatisme quelconque: coupure, une blessure, piqûre, morsure,

contusion (un coup), vibrations, pressions, effet de souffle ou "blast injury" des
anglophones.

Chaleur, froid, énergie électrique, radiations ionisantes, radiations

ultraviolettes.

- Chimiques

Acides, bases, substances minérales, substances organiques

médicamenteuses ou non, toxines microbiennes, histamine, protéines étrangères,
venins des animaux venimeux et toxines des plantes vénéneuses, poussière
 91

minérale autre corps étranger. Les causes chimiques comprennent aussi toute
substance endogène hors de son milieu naturel telle que les urines en dehors
des voies urinaires ainsi que toutes les substances exogènes absorbées soit
accidentellement soit volontairement.
- Agents biologiques :

Virus, bactéries, champignons et parasites de toute sorte.

Les agents de l'inflammation sont, soit exogènes après avoir franchi l'une ou
plusieurs de ces 3 frontières naturelles: cutanée, digestive et respiratoire, soit
endogènes (ses propres tissus).

2. Agents Phlogogènes endogènes

-Toute substance endogène hors de son milieu naturel telle que les urines en
dehors des voies urinaires, le bile ou le suc gastrique, le sang extravasé.

- Le tissu nécrosé persistant peut entraîner une réaction inflammatoire.

- Les causes immunologiques: complexe Ag-Ac, une réaction allergique.

Il y a en principe association de plusieurs agents. Le résultat de leur action est
le même, identique : la destruction et l'altération tissulaire.

Dans la plupart des cas, l'équilibre est rétabli de façon quasi normale sans
que le sujet en ait conscience. Dans d'autres, par suite d'une déficience cet
équilibre est rétabli aux prix des perturbations importants pour se traduire par
des manifestations morbides perceptibles. Dans d'autres cas encore, la
violence de la réaction est telle que les mêmes processus de régulation se
trouvent perturbés ou épuisés et, de protecteurs qu'ils devraient être, ils
deviennent agresseurs à leur tour.

Ainsi, l'inflammation est-elle suivant les circonstances, une inflammation

physiologique ou une inflammation-maladie. La maladie peut naître
indifféremment de l'insuffisance ou de l'exagération des mécanismes prévus
pour l'éviter.

Conditions permettant de bon déroulement d’une réaction inflammatoire

-Une bonne irrigation sanguine et du tissu conjonctif soit de bonne qualité

-Des cellules inflammatoires normales (voir conditions d’une bonne
cicatrisation).

Conséquences
-Locales :- la rougeur, et chaleur dues à la vasodilation
-la douleur et la tuméfaction dues à l’œdème et aux substances
chimiques irritant le nerf.
 92

-nécrose tissulaire due à l’action des microphages : leucodiapédèse.

-Générales :-fièvre : trouble de la thermorégulation thalamique.
-anorexie
- amaigrissement : détournement de l’énergie pour d’autres fins
-anémie et majoration des protéines inflammatoires
- hyperleucocytose et hyperplaquettose
-augmentation de la vitesse de sédimention.

VI.2. Physiopathologie

1. Les cellules de la réaction inflammatoire

 Les lymphocytes

Les lymphocytes T sont les cellules responsables de l’immunité cellulaire. Les

lymphocytes sont informés de l’agression (entrée Ag) par les cellules
présentatrices d’antigène (macrophages, polynucléaires neutrophiles). Les
lymphocytes T seront activés par les macrophages et vont se transformer en
immunoblaste T puis en lymphocyte T effecteur car produisant de
nombreuses substances humorales dont :
-l’interféron (interféron et produit pour les leucocytes à l’activité antivirale.
-lymphotoxines : lysent les cellules étrangères
-substances chimiotactiques attirant les polynucléaires et les monocytes
-facteurs inhibant la migration des macrophages (MIF) capables de retenir sur
place les macrophages qui vont phagocyter la substance étrangère
-facteurs mitogènes pour les autres lymphocytes
-facteurs de transfert pouvant porter la spécification d’une réaction
inflammatoire sur d’autres cellules immunocompétentes.

Les lymphocytes B sont les cellules responsables de l’immunité humorale Ils

sont activées par les macrophages ou par les lymphocytes T activés.
Les LB activés se transforment en plasmocytes qui vont produire des
Immunoglobulines d’abord: les IgM puis les IgG et éventuellement les IgA au
niveau du tube digestif et les IgE au niveau du système respiratoire.

 Les phagocytes

Ce système regroupe les macrophages et les microphages.

-Macrophages : sont des monocytes qui se fixent dans les tissus ; ce sont les
histiocytes.
-Microphages : sont les granulocytes- leucocytes
 93

Ces cellules ont en commun la propriété de phagocytose (adhérence,

englobement, digestion).
La phagocytose est facilitée par l’opsonisation, cette dernière favorise
l’adhérence.
Les macrophages dérivent des monocytes de la moelle osseuse. Les
monocytes passent dans la circulation sanguine puis se fixent dans les tissus,
ils sont alors appelés histiocytes. A partir du moment où ils effectuent la
phagocytose, on ils deviennent des macrophages.
Les macrophages se rencontrent surtout dans le tissu conjonctif : moelle
osseuse, poumon, séreuses, tissu lymphoïde, cavités péritonéale, pleurale, et
péricardique, os (ostéoclastes), cerveau (microglie), foie (cellules de Kupffer
localisées dans les sinusoïdes hépatiques). Les macrophages ont une durée
de vie de quelques heures heures à 60 jours. Leur cytoplasme contient de
nombreuses substances : à action immunitaire ( monokine, lymphokines), des
enzymes, de l’histamine, des kininogènes, des facteurs activant la
coagulation, des facteurs induisant la fibrinolyse (plasmine), le SRSA (Slow
Reactive Substance Anaphylaxis).

 Polynucléaires ou microphages

Ce sont les cellules les plus impliquées dans une réaction inflammatoire et
sont les premières à quitter le sang pour rejoindre le site inflammatoire :

-Neutrophiles : adhérent au corps étranger directement ou par opsonisation

Leurs lysosomes contiennent des substances semblables à celles des
macrophages. Il ya en plus des phosphatases alcalines et acides : le lysosine,
la lactoferrine, les protéases, les peroxydases.

-Eosinophiles : sont rencontrées surtout dans les affections parasitaires et les

affections allergiques.

-Basophiles : sont proches des mastocytes de part leur contenu et leur rôle.
Leur synthèse au niveau médullaire est inhibée par l’ACTH et les corticoïdes
alors que les œstrogènes la stimulent.

-Mastocytes : cellules rencontrés dans beaucoup de tissus en particulier

autour des vaisseaux. Ils contiennent des substances anticoagulantes :
comme héparine, des substances à action vasomotrice comme histamine,
des enzymes protéolytiques et des cytokines.
Ces substances sont libérées par dégranulation favorisée entre autre par des
facteurs tissulaires, des toxines, des poisons (venin de serpent), etc.
 94

-Les fibroblastes : peuvent jouer un rôle dans la dégradation tissulaire lors de

la détersion mais leur rôle essentiel est la synthèse de fibres collagènes.

En résumé, les cellules intervenant dans la RI sont d’origine locale

(macrophages, fibroblastes, mastocytes, histiocytes) et d’origine sanguine
(granulocytes, monocytes, lymphocytes) qui constituent avec le liquide
vasculaire l’exsudatinflammatoire. Ces cellules agissent en secrétant des
substances vasoactives, cytolytiques, anticoagulantes etc. qui sont des
médiateurs. Certaine médiateurs peuvent provenir du plasma.

2. Les médiateurs de la réaction inflammatoire

 Médiateurs cellulaires

-Amines vasoactives : histamine, sérotonine

Histamine : elle est libérée par les mastocytes et les basophiles, sous l’effet de
la liaison IgE-Ag et sous ous l’effet moins spécifique de deux fractions du
complément C3a et C5a.
L’histamine a un effet sur le muscle lisse des vaisseaux qui se contractent et
sur l’endothélium qui se rétracte et augmente ainsi la perméabilité vasculaire.
L’histamine agit sur deux types des récepteurs H1 et H2.
Sérotonine aurait les mêmes effets chez l’animal.

1. Médiateurs lipidiques

Les eicosanoïdes sont des dérivées de l’acide arachidonique qui sont

contenus dans les phospholipides des membranes cellulaires.
La phospholipase A2 agit sur les phospholipides membranaires pour libérer
l’acide arachidonique. Les glucocorticoïdes sont des antagonistes naturels
des phospholipases A2 par la formation de l’hypocortine.
L’acide arachidonique sera oxydé en suivant deux voies :
-La voie de la cyclo oxygénase qui aboutit à la formation des
prostaglandines, de la prostacycline, de la thromboxane A2. Certaines PG,
en particulier la PGE2 sont très vasodilatatrices et augmentent la
perméabilité vasculaire). Cette voie est inhibée par les AINS.
-La voie de la lipo-oxygénase abouti à la formation des leucotriènes. Les
plus importants sont : LTB4, LTC4 et LTE4. La plupart sont des broncho-
constricteurs et sont impliquées dans la physiopathologie de l’asthme.

Les deux types d’eicosanoïdes ont des effets régulateurs sur la fonction des
lymphocytes et macrophages.
 95

2. Radicaux libres oxygénés

Les radicaux libres sont des molécules chimiques instables produites en faible
quantité par l'organisme. Ils sont principalement synthétisés dans la cellule lors
des réactions avec l'oxygène. Cette instabilité chimique fait que ces
substances soient très réactives cherchant désespérément à trouver des
électrons afin de se stabiliser. Certaines des réactions avec des structures de
la cellule entrainent des dégâts en leur sein. Des radicaux libres en surnombre
auront ainsi un effet visible sur le vieillissement de la peau, et seraient
impliqués dans de nombreuses pathologies comme des cancers, des
maladies cardiaques, des maladies neurodégénératives comme la maladie
d'Alzheimer, des intoxications à des médicaments, etc.
Les radicaux libres sont synthétisés par les macrophages et les neutrophiles et
qui jouent un rôle essentiel dans la lyse des bactéries.
En effet, ils désorganisent les membranes cellulaires ; interagissent avec
l’ADN ; inhiberaient la formation des fibres collagènes etc.
Il existe des mécanismes protecteurs contre les radicaux libres, ce sont les
antioxydant Vit C, Vit E, la catalase, la superoxyde dismutase.

3. Cytokines

Les cytokines sont des molécules chimiques qui interviennent dans le

déclenchement, l’amplification et le contrôle de la réaction inflammatoire. Il
s’agit essentiellement des interleukines, de l’interféron, de TNF, des facteurs
de croissance.
Les interleukines agissent essentiellement sur l’hématopoïèse et sur la
multiplication des cellules immunitaires.
Tumor Necrosis Factor (TNF) intervient dans la pathogénie du cancer,
Facteurs de croissance
L’interféron possède une action anti-virale.
Ces diverses cytokines ont des actions variées : pyrogène; cachectisante ; et
interviennent dans la synthèse des protéines de la réaction inflammatoire.

4. Facteurs plasmatiques

Il s’agit essentiellement des systèmes :

1. Du complément

L’antigène contenu sur la membrane plasmique attire l’Ac. Ce complexe Ag-

Ac fixe la première fraction C1. La fixation de C1 attire C2 et C4. L’arrivée de
 96

C2 et C4 provoque la rupture de C3 qui se fragmente en C3b et C3a, le

dernier est un puissant médiateur de la réaction inflammatoire. Sur la fraction
C3b viennent se fixer C6 et C7 en fragmentant C5 en C5a et C5b, C5a est
aussi un médiateur important de la réaction inflammatoire. Le complexe C5b-
C6-C7 attire C8 et C9, formant ainsi le complexe C5b-C6-C7-C8-C9
(complexe d’attaque membranaire « CAM ») qui a la capacité de lyser
(percer) la membrane cellulaire. C’est l’action cytolytique du complément

Le système du complément est activé par deux voies :la voies alterne qui est
déclenchée par le contact de la paroi bactérienne et par la voie classique
qui est déclenchée à la suite de la fixation des Ig.
Les deux voies aboutissent à la formation de C3a et C5a qui sont dotés
d’actions vasomotrice, chimiotactique et activateurs des leucocytes et des
mastocytes. Le facteur C3b possède une action opsonisante.

2. Des Systèmes des kinines, de coagulation et de la fibrinolyse

On distingue plusieurs types de kinines ; la plus importante étant la

bradykinine dont la production est activée par le facteur XII.
Les produits de dégradation de la fibrine (PDF) ont des propriétés vasoactives
et chimiotactiques.
Les kinines ont un effet vasodilatateur ; ils entrainent augmentation de la
perméabilité vasculaire ; une irritation des terminaisons nerveuses ; une
augmentent l’adhérence des leucocytes aux parois vasculaires (comme les
prostaglandines).

VI.3. Phases de la réaction inflammatoire

Toute réaction inflammatoire suit un schéma identique passant par 3 phases

intriquées ; une réaction inflammatoire peut être caractérisée par une de 3
phases et toutes les réactions ne vont pas jusqu'à la dernière phase.

Les trois phases sont :

-la phase vasculo-exsudative ;
-la phase productive ou cellulaire ;
-la réparation /cicatrisation.

a. Phase vasculo-exsudative (vasculo-sanguine)

Elle est caractérisée par une congestion active ; un œdème inflammatoire

et une leucodiapédèse.
 97

1. Congestion active est déclenchée par deux mécanismes :

-un mécanisme humoral : sous l’action de plusieurs médiateurs dont

l’histamine, les prostaglandines, les kinines, les fractions du complément C3a
et C5a.
- un mécanisme nerveux : comme cela s’observe en cas de colère,
d’expression de pudeur etc.

2.Œdème inflammatoire

Il est en rapport avec une sortie anormale de plasma hors des vaisseaux
sanguins. Le liquide riche en protéines (exsudat). Cette réaction se traduit par
un gonflement. Les médiateurs impliqués sont : les prostaglandines,
l’histamine, les fractions du complément mais surtout l’augmentation de la
pression hydrostatique lors de la congestion.
Les médiateurs provoquent la déhiscence des cellules endothéliales qui
permet le passage du liquide à travers la membrane basale.
L’œdème est responsable partiellement de la douleur par compression des
rameaux nerveux. Cet œdème présente un bénéfique en diluant les produits
toxiques, en diffusant les substances favorisant la phagocytose et des Ig, en
précipitant la fibrine qui crée une barrière entre le tissu sain et le tissu lésé.
L’abondance et l’installation brutale du liquide favorisent la douleur mais
peuvent causer la mort selon sa localisation (larynx, cerveau par exemple).

3. Leucodiapédèse

La leucodiapédèse est un passage actif à travers les parois vasculaires des

leucocytes qui migrent vers un foyer inflammatoire. Cette réaction n’a pas de
traduction macroscopique.

Histologie

Les différentes étapes sont :

-la margination leucocytaire : les leucocytes se plaquent contre la paroi,

attirés par les substances chimiques et sous l’effet du ralentissement
circulatoire.
-La roulade : les leucocytes adhèrent transitoirement sur les cellules
endothéliales.
-L’émigration : les leucocytes déploient des pseudopodes qui leur
permettent de franchir la paroi vasculaire à travers les pertuis crées entre les
cellules endothéliales. Les pertuis sont la conséquence de la rétraction des
cellules endothéliales suite à l’action de certains médiateurs. On note
 98

également une dépolymérisation de la membrane basale grâce aux

enzymes.
Ce sont les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles qui traversent en
premier puis suivent les monocytes qui dont le passage est facilité par
l’existence de pertuis. Une fois l’émigration réalisée, les leucocytes se
dirigent vers le site inflammatoire, c’est la migration.

Ce mouvement vers l'agent agressif se fait grâce à un phénomène appelé

chimiotactisme. La sortie des GB va entraîner leur diminution avec son
corollaire une réaction de la moelle osseuse qui va chercher à la compenser
cette diminution de GB, avec comme résultat final, une hyperleucocytose.
Les globules rouges (GR) sortent à travers les pertuis laissés par les GB et cette
sortie des GR s'appelle érythrodiapédèse.
Le résultat final est l'exsudat inflammatoire formé des liquides et protéines et
l'infiltrat inflammatoire fait de l'ensemble de tous les éléments figurés sortis et
se trouvant dans le foyer inflammatoire.

b. Phase productive ou phase cellulaire

Cette phase aboutit à la formation du granulome inflammatoire. Le

granulome est constitué de diverses cellules retrouvées dans le foyer
inflammatoire. Ces cellules ont pour rôle, la phagocytose.
Les cellules non inflammatoires se multiplient aussi. Ce sont les fibroblastes et
les cellules endothéliales.

c. Phase de réparation

Elle comprend la détersion qui consiste en un nettoyage du foyer et la

régénération qui est le remplacement du tissu détruit et qui comprend une
régénération conjonctive et épithéliale.

 La détersion

La phase de réparation débute par la détersion au cours de la quelle a lieu,

l’élimination des éléments étrangers endo ou exogènes, et celle des cellules
et des tissus nécrosés.
La détersion est obligatoire pour que s’effectue la cicatrisation. Une mauvaise
détersion ou une détersion incomplète est une des causes de mauvaise
cicatrisation car les produits non éliminés entretiennent l’inflammation et
favorisent le passage à la chronicité.
En pratique, la détersion peut être interne grâce aux macro et microphages si
les produits de nécrose sont peu abondants. Les déchets non digérés seront
éliminés par la lymphe à travers les ganglions.
 99

C’est ainsi que par exemple, les ganglions inguinaux contiennent toujours des
déchets appelés corps tinctoriels (pigment). Ils entravent les analyses
histologiques de ces ganglions. En cas de prélèvement biopsique
ganglionnaire, préférer les autres sites.
La détersion décrite est une détersion interne physiologique qui est lente et
qui n’est possible que s’il ya peu de déchets. Dans le cas contraire (en cas de
déchets abondants), la détersion sera externe.

Etapes de la détersion

-Liquéfaction de ces produits par l’action des enzymes leucocytaires

-élimination par une cavité ou un conduit naturel : bronche (ex : élimination

d’une nécrose caséeuse), tube digestif, trompe, etc., par fistulisation à travers
la peau (ex : furoncle).

Parfois une intervention médicale est nécessaire pour assurer la

détersion (incision d’un abcès, parage d’une plaie, méchage, drainage,
ponction, dans le but de faciliter l’élimination.
La détersion est une condition indispensable d’une cicatrisation.
La détersion favorise la coaptation c.à.d. contraction du foyer inflammatoire
avec rapprochement et affrontement des bords de la région, ce qui est
indispensable pour avoir une bonne cicatrisation. Cette coaptation sera
spontanée si la plaie est étroite (ex : incision au bistouri).
Souvent la coaptation est assurée par le médecin en cas de réduction d’une
fracture ; suture d’une plaie ; greffe des pertes tissulaires (cutanées etc.),
aspiration continue d’une collection liquidienne.
En plus de la détersion et de la coaptation, une bonne cicatrisation a besoin
d’un apport de cellule et substances nécessaires à la cicatrisation, ce qui
suppose une bonne vascularisation.

 La régénération

La résolution c.à.d. la restitution intégrale de la structure préexistante est

possible s’il ya eu perte tissulaire minime (guérison sans cicatrice). Le
phénomène inflammatoire régresse sans laisser des traces.
Mais le plus souvent, la détersion laisse une perte de substance (ulcère, plaie)
qui sera comblée par un tissu conjonctif néoformé à partir des fibroblastes
présents dans le foyer inflammatoire et autour. Ce tissu ne peut se former que
par l’apparition d’une néovascularisation à partir des capillaires des tissus
voisins.
 100

Ce tissu conjonctif néoformé pauvre en fibres, riche en liquide (œdème) et

en substance fondamentale, riche en vaisseaux s’appelle bourgeon charnu
ou tissu de granulation. Quand le bourgeon est excessif et qu’il présente
l’aspect d’une tumeur, on parle de pseudobotryomycome ou hémangiome
hypeprlasique.
La régénération débute par le tissu conjonctif qui est vascularisé et point de
départ de l’inflammation, puis elle gagne le tissu épithélial et devrait aboutir
à la cicatrice qui est une séquelle de la réaction inflammatoire.

-Régénération conjonctive

Elle débute avec la formation du granulome inflammatoire. Apres la

détersion, apparait un tissu de granulation ou blastème de régénération ou
bourgeon charnu. Ce tissu est un tissu conjonctif jeune, hyper-vascularisé,
destiné à combler la perte de substance.

Macroscopiquement on observe au fond de la plaie des petits grains

(capillaires) qui bourgeonnent et qui sont entourés par un exsudat
inflammatoire.
Microscopiquement, on observe une zone profonde correspondant aux
néovaisseaux dont l’endothélium est dilaté. Ces capillaires ont tendance à se
disposer perpendiculairement à la surface. La zone moyenne, riche en
vaisseaux aussi contient le granulome inflammatoire riche en lymphocytes et
plasmocytes et en polynucléaires neutrophiles. La surface du bourgeon est
constitué par l’exsudat riche en polynucléaires et recouvert d’un enduis de
fibrine.
Evolution le tissu de granulation se réduit, l’œdème disparait, les vaisseaux
diminuent en nombre alors que la trame conjonctive se renforce.
Il se forme des fibres collagènes denses qui constituent donc la cicatrice
fibreuse. On parle de tissu conjonctif cicatriciel.
On ne peut pas parler d’inflammation du tissu épithélial car celui-ci n’est
vascularisé.

-Régénération épithéliale

La régénération des parenchymes pleins dépend de la persistance ou non

de la trame conjonctivo-vasculaire de soutien. Si cette trame persiste, le
parenchyme peut se reconstituer intégralement sans cicatrice.
Si cette trame est détruite, il se forme une cicatrice fibreuse mutilante qui
remplace la zone épithéliale. (Ex : cirrhose post-hépatitique ou post-
alcoolique)
 101

Pour les revêtements épithéliaux, selon les circonstances (quantité de tissus

perdus), la régénération peut se faire en un temps ou en deux temps. On
parle de cicatrisation de première et de seconde intention.
La cicatrisation de première intention d’une grosse plaie si perte de tissus a
été minime ou nulle. La cicatrisation rapide et immédiate à partir des
cellules
La cicatrisation de deuxième intention s’observe si la perte de substance est
plus importante, la reépithélialisation à partir des cellules périphériques ne
peut débuter qu’après cicatrisation conjonctive. On attend la cicatrisation
conjonctive. Pour une grosse plaie, on observe une cicatrisation de deuxième
intention sauf si un parage et une suture ont été pratiqués.
Si la perte de substance est encore plus importante, on recourt à la greffe
étant donné que la suture est impossible.
La régénération conjonctive aboutit donc à un bourgeon charnu et la
régénération épithéliale à une cicatrisation.

Remarque

L’œdème de la réaction inflammatoire aigue régresse par le biais des

lymphatiques. La fibrine est détruite par la plasmine et sera drainée avec les
autres débris cellulaires vers les lymphatiques.
Tout rentre dans l’ordre si le stimulus cesse rapidement. Si le stimulus se
prolonge, la quantité de cellules détruites devient importante et ne peut être
éliminée spontanément par voie lymphatique. Il a une réaction fibreuse
conduisant à une cicatrisation fibreuse.
Le système lymphatique joue un grand rôle dans la détersion et la réparation
du foyer inflammatoire. Dans le cas où le phénomène inflammatoire est très
important et d’origine infectieuse, il peut se propager aux lymphatiques et
entrainer une inflammation des vaisseaux lymphatiques (lymphangite) et
ganglion lymphangite ( lymphadénite).
En cas d’infection bactérienne grave, les germes peuvent être drainés dans
la circulation lymphatique et la circulation générale et entrainer un sepsis.

Facteurs qui ne favorisent pas la cicatrisation

-persistance des corps étrangers : germe, éclat, nécrose ;

-malnutrition : insuffisance d’apport protéique, carence vitaminique;
-maladies chroniques: diabète, varices,
-zones mal vascularisées
-irradiation : avec altération des vaisseaux (vaisseaux scléreux)
-localisation : une plaie du tibia cicatrise lentement, articulation, plaies
orificielles (anus : surinfection, microtraumatisme, lèvres) ;
 102

-l’âge : vascularisation , altération conjonctive, faible prolifération des

fibroblastes;
-corticothérapie : inhibition de la prolifération des fibroblastes

5. Les cicatrices pathologiques

-Les cicatrices pathologiques (compliquées) se présentent sous plusieurs

aspects :
a. Cicatrice excessive : pseudobotryomycome (jeune), chéloïde (vieux) ;
b. Cicatrice de mauvaise qualité : cicatrice rétractile, mutilante, sténosante ;
c. Retard de cicatrisation aboutissant à des plaies atones ;
d.Formation des pseudokystes compliquant une suppuration particulièrement
en cas d’AB Thérapie insuffisante ou de drainage féfectueux ;
e. Neurone d’imputation : donne une masse sphéique fibreuse, douloureuse
dans laquelle le moignon du nerf est enfuit ;
f. Cancérisation.

Schéma du processus inflammatoire

Lésion

Mort cellulaire

Réaction inflammatoire

Tissu constitué de Tissu constitué de cellules labiles ou

cellules statiques statiques

Organisation conjonctive T. conjonctif intact T C altéré ou

et cicatrisation détruit

Régénération Pas de
régénération

cicatrisation
 103

VI.3. Nomenclature de l’inflammation

De manière générale, pour nommer une inflammation, On ajoute le suffixe

"ite" au radical français, latin ou grec désignant l'organe ou le tissu intéressé.

inflammation de

Peau: derme dermite

Hypoderme hypodermite
Yeux: Conjonctive conjonctivite
Cornée kératite
Paupière blépharite
Iris Iritis
Rétine rétinite
Oreille otite
Bouche Stomatite
Langue Glossite
Lèvre chéilite
Gencive gingivite
Muqueuse nasale rhinite
Pharynx pharyngite
Sinus Sinusite
Larynx Laryngite
Trachée trachéite
Sein Mastite
Vaisseau Vasculite, vascularite
Vaisseau sanguin angéite
Vaisseau Lymphangite
lymphatique
Veine Phlébite
Artère Artérite
Tendon Tendinite
 104

Muscle myosite
Articulation arthrite
Encéphale (Cerveau encéphalite
méninge méningite
Système génital
féminin:
Vulve vulvite
Vagin vaginite ou colpite
Col utérin cervicite
Endomètre endométrite
Trompes salpingite
Ovaire ovarite
Système génital
masculin
Testicule Orchite
Gland Balanite
Prépuce Prépucite
Gland et Prépuce Balano-posthite
Système digestif
Œsophage Oesophagite
Estomac Gastrite
Intestin grêle Entérite
Gros intestin Colite
Rectum Rectite
Foie Hépatite
Rate Splénite
Vésicule biliaire Cholécystite
Voies biliaires Cholangite
Système urinaire
Rein Néphrite
Rein et bassinet Pyélonéphrite
 105

Uretère Urétérite
Urètre Urétrite
Vessie Cystite
Os Ostéite
Ongle Onychite
Glande salivaire Sialadénite
Parotide Parotidite
Poumon Pneumonie
Plèvre Pleurésie, Pleurite

VI.4. Variétés anatomo-cliniques de l’inflammation

En fonction du caractère évolutif, du siège et de l’importance de l’agression,

des conditions locales et générales on distingue plusieurs types
d’inflammations

a. Selon le caractère évolutif

On décrit l’inflammation évolue de façon aiguë, subaiguë ou chronique.

Cette classification tient compte à la fois de la durée de l’inflammation et
des aspects microscopiques.

 Inflammation aiguë

Elle est de durée brève et c’est l’inflammation dans laquelle dominent les
phénomènes exsudatifs avec prédominance des quatre signes cardinaux de
l’inflammation à cause de la congestion et une forte exsudation. Les cellules
inflammatoires sont essentiellement les leucocytes polynucléaires, les
neutrophiles pour les infections bactériennes. Pour les infections aiguës
d’origine virale, ce sont au contraire les lymphocytes qui prédominent.

 Inflammation subaiguë

Elle se situe à la limite de l’inflammation aiguë et chronique. Cette

inflammation dure un peu plus longtemps. Les phénomènes exsudatifs sont
un peu atténués, ce qui con concourt à la diminution de l’œdème et dans
l’ensemble les quatre signes cardinaux de l’inflammation sont atténués,
surtout la rougeur et la chaleur. Les cellules qui prédominent sont les
 106

polynucléaires mais en quantité importante. On remarque l’apparition des

plasmocytes et des lymphocytes.

 Inflammation chronique

Elle est de longue durée éventuellement des mois. On note ici des infections
bactériennes, les infections virales et surtout les infections granulomateuses
chroniques spécifiques. Les éléments inflammatoires sont suivant l’agent
causal ; Bactériens : beaucoup des plasmocytes, des lymphocytes, des
histiocytes et quelques polynucléaires, les virus :idem comme pour les
infections bactériennes, Infections granulomateuses : présence des
granulomes inflammatoires spécifiques dans lesquels il y a des cellules
épithélioïdes et quelques cellules géantes, des lymphocytes et des
plasmocytes.

a. Réaction inflammatoire aigue ou exsudative

 Inflammation congestive et œdémateuse

Elle est caractérisée par la congestion, l’œdème avec peu de cellules

inflammatoires. Elle est généralement d’origine bactérienne.

Siege : surtout au niveau des séreuses, des muqueuses et de la peau.

Au niveau des séreuses, elle entraine des épanchements (ex : pleurésie,
péricardite, péritonite).
Au niveau des muqueuses : elle est accompagnée d’un catarrhe
(écoulement) come dans : le rhume ou coryza (maladie virale), le cholera,
gastro-entérite aigue, catarrhale etc. Cet œdème s’accompagne souvent
d’une desquamation épithéliale.
Au niveau de la peau on peut évoquer une brulure de premier degré, un
coup de soleil, une allergie, une piqure d’insecte (urticaire). La guérison est
en générale totale mais quelques cas peuvent évoluer vers la fibrose.

 Inflammation hémorragique

L’inflammation hémorragique provient de la destruction des parois

vasculaires par les agents pathogènes conduisant au passage des globules
rouges (érythrodiapédèse) et des globules blancs (leucodiapédèse) dans le
foyer de l’inflammation. C’est le cas de la variole, le virus d’Ebola, de Lassa et
de Marburg, la fièvre jaune (virus) ou groupe des fièvres hémorragiques.
La lésion élémentaire qui domine est le passage des hématies à travers les
parois des capillaires lésées. Certaines inflammations hémorragiques sont
secondaires à une thrombose veineuse avec infarcissement inflammatoire.
 107

Ex : pancréatite aigue hémorragique ; certaines grippes, pneumonie lobaire

au stade d’hépatisation rouge (poumon avec aspect d’un foie).

 Inflammation fibrineuse

Elle est une variété d’inflammation œdémateuse congestive avec présence

d’un exsudat riche en fibrinogène qui se dépose sous forme de membrane
de fibrine.
Ex : dans la diphtérie on note une réaction inflammatoire laryngée (VRS)
caractérisée par le dépôt de fausses membranes obstruantes.
Ex: pleurésie fibrineuse accompagne la pneumonie, la TBC, l’infarctus
pulmonaire hémorragique.
Ex : péritonite fibrineuse accompagnant un ulcère gastrique ;
Ex : cholécystite et appendicite fibrineuses : la fausse membrane protège
contre la perforation ;
Ex : péricardite fibrineuse d’aspect fibrineuse se traduit cliniquement par des
frottements péricardiques.

 Inflammation purulente

Elle est caractérisée par la formation du pus : suppuration ; une leuco-

diapédèse importante (nombreux polynucléaires).
Elle est causée par les germes pyogènes (staphylocoques, streptocoques,
pneumocoques). Les polynucléaires plus ou moins altérés seront phagocytés
par des macrophages qui, mélangés à des débris tissulaires dus à la nécrose
constituent ce liquide dense appelé pus.
L’accumulation de pus dans l’épaisseur de l’épiderme ou sous l’épiderme
constitue une pustule (petit) ou un furoncle quand son volume est important.
La confluence de plusieurs furoncles constitue l’anthrax qui se présente
d’ailleurs sous forme d’une collection de pus.
Lorsque le pus ne se collecte pas mais diffuse, s’étend dans les espaces
celluleux, musculaires, graisseux, aponévrotique, on parle de phlegmon.
Ce phlegmon peut évoluer vers un RI chronique et vers la sclérose qui
confère une consistance indurée ; on parle de phlegmon ligneux.
L’abcès est un sac de pus qui se collecte et est entouré habituellement par
une coque. Cette poche de pus est entourée par un tissu de granulation
appelée membrane pyogène. L’abcès collecté peut subir une détersion
complète ou incomplète. En cas de détersion incomplète, l’abcès s’enkyste
par apparition s’une sclérose autour de la cavité.
L’empyème est une collection de pus dans une cavité naturelle ou cavité
close ou mal drainée. Ainsi les pleurésies, les péritonites, arthrites purulentes,
les sinusites purulentes sont des empyèmes. Certains empyèmes portent des
 108

noms particuliers : Ex : pyosalpinx (trompe), pyocholecystite (vésicule biliaire),

pyrométrite (cavité utérine).

 Inflammation nécrosante

Certaines inflammations aigues surtout suppurées entrainent une nécrose

tissulaire importante sous forme de tissu ramolli, grisâtre ou verdâtre. Ce tissu
nécrotique est appelé sphacèle.
Ex: la TBC se caractérise par une inflammation nécrosante (nécrose
caséeuse), les lésions dues aux staphylocoques dorés surtout à Klebsiella
entrainent l’anthrax et le panaris; les ulcères cutanés ou gastriques importants
ont un fond qui est un sphacélé.

 Inflammation gangreneuse

La nécrose due à une infection anaérobie surajoutée à une ischémie. C’est

une infection très grave, de pronostic difficile à prévoir.

b. Inflammatoire chronique

Il s’agit d’une inflammation qui n’évolue pas spontanément vers la guérison,

qui persiste ou s’aggrave malgré le traitement. Elle peut évoluer vers une
pseudotumeur. Elle fait suite à une RI aigue qui s’est traduite cliniquement ou
une RI aigue passée inaperçue. La découverte est tardive.

Ex: la TBC, Polyarthrite rhumatoïde (PAR) ; certaines pneumonies chroniques.

 Facteurs favorisant une inflammation chronique

-Agents biologiques qui ont la propriété de persister pendant longtemps dans

l'organisme grâce à leur capacité de résister aux mécanismes habituels de
défense. Il s'agit des bactéries, des virus, parasites et des champignons.
Agents non dégradables : talc, poussière, silice
-Agents physiques : Rayons X, UV;
-Agents chimiques : Alcool (hépatite alcoolique, cirrhose);
-Agents particulaires : - particule de silice, fumée de tabac,
-irritations mécaniques prolongées :le stérilet, appareils dentaires, callosités
des mains dures (Travailleur manuel).
-Facteur nutritionnel: Ulcère variqueux.
- Facteurs immunologiques: Hypersensibilisation et maladies auto-immunes.
-Facteurs mal connus ou inconnus.
 109

 Caractéristiques communes des inflammations chroniques

-Phénomènes exsudatifs peu marqués ou absents: congestion, œdème,

polynucléaires.
-Les cellules de la RIC chronique sont les mononucléaires lymphocytes,
plasmocytes, macrophages. La tendance de ces cellules est de se disposer
en nodule ou réaction inflammatoire granulomateuse.
-Souvent ce granulome (nodule) est entouré par une sclérose plus ou moins
importante.

 Variétés des granulomes

-Granulome à corps étranger

Il est constitué par des lymphocytes, plasmocytes; des cellules géantes au

contact du corps étrangers (agent agresseur). La cellule géante émane
d’une fusion d’histiocytes qui ont une même membrane cytoplasmique mais
de noyaux disposés au centre soit sans ordre. Cette cellule géante est
appelée cellule de MULLER.

Circonstances : parasite, silice, xanthome, goutte

Certains granulomes à corps étranger ont aspect macroscopique pseudo-
tumoral.

-Granulome tuberculoïde

Caractérisé par la présence des lymphocytes, des plasmocytes et des

cellules épithélioïdes. Les cellules épithélioïdes sont des histiocytes dont
agencement, la forme allongée et l’aspect clair du noyau rappellent les
cellules épithéliales.
La fusion de ces histiocytes donne la cellule géante de Langhans. Elle est
accompagnée d’une disposition particulière des noyaux, soit en demi-lune
(en fer à cheval), soit en couronne.
Circonstances : évoqué mais non spécifique de la TBC. Il existe d’autres
inflammations dans les quelles on trouve des cellules géantes de Langhans :
la sarcoïdose, la brucellose, la lèpre, maladie de Crohn, l’histoplasmose, la
schistosomiase, la syphilis.

-Granulome tuberculeux

Il s’agit d’un granulome tuberculoïde dans lequel on trouve de la nécrose

caséeuse (spécifique).
 110

La mise en évidence de bacilles tuberculeux confirme l’origine tuberculeuse.

Le granulome tuberculoïde peut s’accompagner d’une nécrose suppurée
(avec des polynucléaires dans les maladies tel que : la chlamydiase, la
pasteurellose, la brucellose, certaines mycoses, la maladie de Nicolas Favre.
la maladie des griffures de chat. Toujours vérifier si la nécrose est suppurée ou
caséeuse.

 Granulome lympho-plasmocytaire

Le granulome est riche en plasmocytes et en lymphocytes. Il ne renferme pas

de cellules épithélioïdes ou de cellules géantes.
Circonstances : gonococcie.

 Granulome hystiocytaire

Dans ce granulome, l’infiltrat est presque exclusivement constitué

d’histiocytes. La fibrose est peu marquée mais suffisante pour former les
nodules contenant des histiocytes appelées cellules de VIRCHOW.
Ex : la lèpre, le RAA avec des granulomes appelés nodules d’ASCHOFF.

1. Les inflammations spécifiques

Inflammations spécifiques

Notion de spécificité

Dans certains cas, l’aspect morphologique des lésions évoque une cause ou
un groupe de causes : on parle d’inflammation spécifique.
Les lésions spécifiques sont donc des lésions dont l’aspect est suffisamment
évocateur pour permettre au médecin histopathologique de suspecter ou
d’affirmer une cause particulière ou un groupe de causes. La majorité des
inflammations spécifiques sont d’origine infectieuse.
Elles se repartissent en 2 groupes :
-cellules où le diagnostic étiologique est évoqué sur base des altérations
morphologiques des cellules;
-le diagnostic est évoqué sur base de l’aspect et la composition du
granulome.
Dans tous les cas, la notion de spécificité est relative et ne dispense pas de
rechercher l’agent pathogène grâce à des techniques microbiologiques et
virologiques d’abord.
Pendant longtemps, la maladie a été définie sur base des lésions
macroscopiques et /ou histologiques. Avec l’évolution des techniques, elle
 111

est actuellement définie sur base étiologique. Les lésions pathognomoniques

deviennent rares.
Ce concept de spécificité et de cellules spécifiques se rencontrait surtout
dans les maladies infectieuses : cellules de Langhans (TBC), cellules d’Aschoff
(lèpre), cellules de Rindfliech (fièvre typhoide).
La notion de spécificité a des limites ; en effet un agent causal peut induire
différents types de lésions (ex. de la lèpre) et des agents différents peuvent
provoquer des lésions morphologiques voisines ou identiques (TBC,
sarcoïdose,etc.).

a. Inflammation granulomateuse

1. La tuberculose

Inflammation granulomateuse par excellence causée par une bactérie, le

Mycobacterium tuberculosis ou Bacille de Koch. Le bacille et aérobie. Au
cours de sa mise en évidence au laboratoire par la technique de Ziehl-
Nelsen, il résiste à la décoloration à l’alcool acide (BAAR)

C’est l’une des maladies contagieuses les plus répandues dans le monde. Le
tuberculeux est un bacille intracellulaire facultatif qui se multiplie dans les
macrophages provoquant ainsi une réponse immunitaire complexe.
L’organisme se défend grâce aux lymphocytes T, ils sont indispensables dans
l’organisation des lésions granulomateuses. C’est ainsi que chez
l’immunodéprimé, on retrouve peu ou pas de lésions granulomateuses et pas
de cellules géantes.
L’infection provoque un état d’hypersensibilité en deux à quatre semaines.
Un sujet non sensibilisé voit le germe se multiplier rapidement mais la nécrose
tissulaire est faible. La multiplication est plus lente chez le sujet sensibilisé; le
drainage lymphatique des bacilles et donc la dissémination plus faible.
Chez le sujet sensibilisé, la nécrose est importante car la réaction a été
positive étant donné que le BK a été reconnu, ce qui entraîne une réaction
inflammatoire suivie d’une nécrose.
 112

-Aspects cliniques

La maladie tuberculeuse évolue en plusieurs phases successives ; on

distingue :

La primo-infection

C’est l’infection initiale, le premier contact avec le BK. La cible de la primo

infection est le poumon parce que la contamination est aérienne.
Cette phase peut passer inaperçue.

Lésions de la primo-infection :
-Chance d’inoculation située dans la région parahilaire avec des ganglions
satellites. C’est le lieu de fixation du BK.
Cette infection ganglionnaire suivra trois phases successives d’une réaction
inflammatoire.

La TCB de réinfection

Observée après un premier contact avec le BK (infection), ou d’un réveil des

BK enfermés dans les macrophages (réactivation).
Ce stade traduit l’infection d’un sujet déjà sensibilisé par des germes. La
maladie atteint le segment supérieur et postérieur des lobes pulmonaires.
Selon les cas, l’évolution se fait vers une cicatrisation ; une extension
locorégionale avec atteinte de la plèvre, des VAS ou du tube digestif, etc. ou
sous forme d’une TBC miliaire par propagation hématogène c.à.d. avec
atteinte pluriviscérale (observé souvent en cas de dépression immunitaire, ex :
VIH).
Il existe des TBC extra pulmonaires sans miliaire : les tuberculoses rénale ;
urinaire ; osseuse ; méningée; cutanée, génitale etc. Il s’agit d’une
contamination hématogène s’arrêtant à un seul organe.
La TBC est une lésion spécifique par la présence d’une lésion granulomateuse
composée d’une couronne lymphoplasmocytaire, de cellules épithélioïdes,
de cellules géantes de Langhans tuberculoïde et de la nécrose caséeuse.

- Diagnostic histopathologique

-Histologique : on observe une association de trois éléments : les cellules

épithélioïdes ; les cellules géantes, la nécrose caséeuse ; c’est le granulome
tuberculeux.
 113

-Trois types de lésions macroscopiques :

 des nodules blanc-jaunâtres de taille variable classés en granulation
miliaire (1mm de diamètre), tubercules (2-5mm) et tuberculomes
(tumeurs de volume plus important).
 des aspects d’infiltration sous forme de plages irrégulières de nécrose
caséeuse (dans le poumon) ;
 des cavernes (trous) résultant de l’élimination du caséum.

-Aspects microscopiques de la TBC

 A la phase aigue

-Lésions exsudatives non spécifiques et sont caractérisées par une

congestion, un œdème avec ou sans nécrose caséeuse associée. Certaines
de ces lésions exsudatives se compliquent de nécrose caséeuse riche en
bacilles. L’élimination du caséum laisse trous appelés cavernes.
-Follicules tuberculoïdes ou follicule simple de KOESTER : sont des lésions
provenant de l’exsudat et formées essentiellement de cellules épithélioïdes;
de cellules géantes et d’une couronne leucocytaire ;
-Parfois le centre du follicule est constitué de nécrose caséeuse: on parle de
lésion caséo-folliculaire.
Ces lésions évoluent vers l’organisation fibreuse et la cicatrisation. Une coque
de sclérose entoure les lésions nécrosées. Le follicule simple de KOESTER n’est
pas spécifique à la TBC, il convient d’éliminer les autres causes.

 Lésions chroniques

- Follicules fibreux ;
- Lésions caséo-fibreuses ;
- Caverne caséo-fibreuse.

En résumé, les lésions tuberculeuses passent par trois stades: exsudatif ;

folliculaire et fibreux. La caséification se fait à partir des lésions exsudatives.
L’organisation folliculaire se fait directement soit à partir des lésions aigues ou
de foyers de nécrose.
 114

 mise en évidence du bacille tuberculeux

-coloration Ziehl Nelson ;

-coloration à l’auramine.
Ces colorations sont d’un grand rendement surtout dans les lésions
exsudatives aigues. La nécrose caséeuse est riche en BK.
-culture par des méthodes et techniques variées
-biologie moléculaire

Devenir du caséum

Le caséum ne se résorbe jamais on décrit quatre situations possibles :

-La persiste et se fibrose
-le desséchement par déshydratation (ex : rein mastic)
-calcification : calcification atrophique ;
-liquéfaction.

Conséquences de la liquéfaction du caséum:

-abcès froid : liquéfaction non évacuée et constitution d’une poche de

caséum ;
-caverne tuberculeuse : rupture et vidange d’une collection de caséum la
caverne est localisée dans le parenchyme ;
-ulcération : rupture d’une poche superficielle à la surface.

2. Autres granulomatoses d’origine infectieuse

-La lèpre

La lèpre présente quatre formes : la forme lépromateuse et la forme

tuberculoïde, la forme intermédiaire et la forme indéterminée.
- La syphilis

Elle est provoquée par le Tréponema pallidum (un spirochète). C’est un

tréponème pâle. La lésion primaire arrive au niveau des organes génitaux
externes et au niveau de la langue ou de l’anus. Elle se présente comme un
nodule à l’endroit d’inoculation. Ce nodule est indolore et s’ulcère
rapidement. Il a quelques centimètres et apparaît 18 jours après la
contamination et s’appelle chancre syphilitique. Son examen morphologique
microscopique montre un foyer inflammatoire avec vaisseaux congestifs et
l’espace interstitiel peuplé de nombreuses cellules inflammatoires non pas
épithélioïdes mais essentiellement des lymphocytes et des plasmocytes à
 115

localisation périvasculaire. Le chancre évolue et se cicatrise très rapidement

par une prolifération fibreuse.
Au bout de quelques (2-3), la personne entre dans la seconde phase parce
que le spirochète a eu le temps de se propager dans la plupart des organes
et l’on voit apparaître de multiples lésions systémiques mais surtout
l’apparition de nombreuses tâches érythémateuses au niveau des
muqueuses et de la peau. Cette éruption cutanée s’appelle la roséole
syphilitique ou la fleur de pêche. Elle s’accompagne des ganglions et de
petites tumeurs bénignes appelées condylomes qui sont de petites tâches
bénignes d’origine épithéliale et qui consistent en une prolifération
papillomateuse vers la surface mais aussi vers la profondeur du tissu. Ces
condylomes apparaissent au niveau de l’anus et de la vulve.
En fin apparaît la phase tertiaire qui n’affecte qu’à peu près 2/3 des
malades. Le 1/3 guérit spontanément jusqu’à la phase secondaire. Cette
phase consiste en l’apparition des lésions systémique par l’atteinte de
plusieurs organes en particulier le système cardio-vasculaire et le système
nerveux central.

Ces lésions consistent en une inflammation organisée, infiltrats diffus

lymphoplasmocytaires abondant avec apparition par endroits des lésions
caséo-folliculaires assez particulières appelées gommes syphilitiques. Elles
ressemblent à la lésion caséo-folliculaire de la tuberculose mais avec
quelques subtilités parce que le foyer caséeux de la syphilis prend un peu plus
d’hématoxyline qui est bleu par la présence de nombreux débris nucléaires.
Ce sont ces lésions qui sont les plus destructrices. Leur cicatrisation fibreuse
cause la déformation de certains organes. C’est le cas du foie où la
présence de ces foyers fibreux cicatriciels donne l’aspect de foie ficelé à
cause de la présence de nombreuses travées fibreuses.

Les lésions de type infiltrat inflammatoire diffus entraînant des altérations

moins importantes et plus localisées notamment au niveau de l’aorte dont la
dilatation peut conduire à un anévrisme, lequel peut parfois ce rompre. Elles
peuvent également conduire à une fibrose testiculaire et à différentes lésions
au niveau du système nerveux central.

La syphilis peut se transmettre de façon congénitale et être à l’origine des

avortements, des mort-nés et des enfants syphilitiques à la naissance ayant
les signes nets de syphilis, et d’autres chez qui l’on voit apparaître des
malformations congénitales plus ou moins tardives chez l’adolescent et
intéressant surtout l’os tibial, les os du crâne et les os maxillaires aves les dents.

-Maladie de Nicolas Favre, maladie des griffures de chat,etc.

-Parasitoses : toxoplasmose, Schistosomiase, mycoses, histoplasmose, etc

 116

3. Granulomatoses non infectieuses :

-métaux ou substances étrangères

4. Granulomatoses de cause inconnue

- sarcoïdoses (étiologie ?)
-maladie de Crohn.

b. Inflammations virales

A côté des infections bactériennes et parasitaires, les infections virales sont

fréquentes (particulièrement). Les virus sont soit des virus à ADN soit des virus
à ARN.
Les virus sont des parasites obligatoires. Leur multiplication intracellulaire
avec libération de virions. Il existe une grande variabilité de la relation cellule
hôte Ŕ virus ; ce qui justifie la difficulté de traiter les infections virales.

 Conséquences des interrelations entre l’hôte- virus :

- une absence de lésion cellulaire apparente : on trouve une infection latente

mais avec présente d’anticorps.
-une destruction cellulaire rapide ou lente
- la formation de cellules géantes
-la prolifération cellulaire aboutissant à al formation d’une tumeur bénigne
ou d’une tumeur maligne
-formation de corps d’inclusion intracellulaires, intranucléaires ou
intracytoplasmiques.
Les lésions cellulaires entraînées par les virus peuvent être visibles ou non.

 Lésions liées à une infection virale visibles

-mort cellulaire : VIH, Virus herpétique, CMV, Virus hépatite B ou C

-inclusions intracellulaires dans le cytoplasme et/ou noyau : virus de la rage
avec le corps de Negri (cytoplasmique), CMV. Ces inclusions correspondent
souvent à des virions.
-cellules géantes isolées ou multi-nucléés : CMV; cellules de Whartin F. dans
la rougeole.

 Lésions non visibles morphologiquement mais entrainant une

insuffisance fonctionnelle de la cellule ou de l’organe.
-Lésions tissulaires
 117

- inflammation banale : grippe banale, rhume (coryza).

-infection provoquant un syndrome hémorragique : virus d’Ebola.
La réaction de défense est mononuclée : histiocytaire, lymphocyte,
plasmocytes, histiocytes avec peu ou pas de polynucléaires.
Dans les lésions entraînées par le virus, on trouve des polynucléaires en cas
de nécrose tissulaire et de surinfection bactérienne.
-prolifération cellulaire : tumeur bénigne ou maligne.
 Tumeur bénigne : herpès virus (condylome), HPV (condylome acuminés ou
crêtes de coq)
 Tumeur maligne : virus d’Epstein B : lymphocyte Burckitt, carcinone lympho-
laryngé, HHV8 : sarcome de Kaposi, HCV : cancer du
foie (hépatocarcinome), HTLV1 : leucémie.

-Moyens de défense contre les agressions virales

-production de l’interféron (immédiatement) et IgE en cas d’infection

précoce
-production d’Ac (tardivement) IgM réinfection.
-lymphocytes T cytotoxiques vont directement tuer le virus.

Inflammation due à l’immunité

Il existe des phénomènes inflammatoires directement provoquées par des

conflits immunitaires et mettant en jeu les systèmes de l’immunité humorale et
l’immunité cellulaire.
La réponse de l’organisme prend plusieurs formes :
-Phagocytose par les macrophages sans réaction inflammatoire exagérée.
Ex : pré-immunisation (agents déjà immunisés contre l’Ag).
-Réaction granulomateuse appropriée : normale quand elle ne dépasse pas
son but (non exagéré).
La réaction est souvent excessive par rapport à la nocivité réelle de l’Ag
comme dans l’hépatite fulminante qui entraine une nécrose étendue du foie.
Les inflammations en réponse à des conflits immunitaires ont été classées en
par GELL et COOBMS :

1. Type I. Réaction d’hypersensibilité (RHS)

Les Ac réagissent contre les Ag passivement fixés sur les membranes des
mastocytes et polynucléaires basophiles.
Ceci entraine une dégranulation des ces cellules et la libération de
l’histamine et de la sérotonine.
 118

Conséquence clinique: anaphylaxie quand la réaction généralisée et une

atopie quand la réaction localisée.
Cette réaction met en jeu les IgE produites lors de la première introduction de
l’antigène. C’est la deuxième introduction de l’antigène qui provoque la
réaction.
Histologiquement, on constate des lésions inflammatoires aigues avec
prédominance de phénomènes vasculo-exsudatifs : congestion œdème,
leuco-diapédèse (éosinophile), le nombre de mastocytes augmente, On
peut voir également une hypersécrétion des glandes muqueuses et une
contraction des muscles lisses.
Ce tableau peut être généralisé sous forme de détresse respiratoire émanant
d’un ensemble de phénomènes : contraction de muscles lisses bronchiques
et un encombrement bronchique lié à une sécrétion de mucus.
Un œdème laryngé peut aggraver l’asphyxie (œdème de Quincke).
Les conséquences de la réaction de type I peuvent être localisées au niveau
du poumon (asthme bronchique), muqueuse nasale (rhinite catarrhale),
peau (urticaire). La réaction d’hypertension type I peut entraîner des
pseudotumeurs sous forme par exemple de polypes nasaux.
Les allergies par piqure d’insecte; inhalation de pollen; la réaction contre les
produits iodés (Radiographie, Angiographie, produit de contraste), certains
anesthésiques locaux tel que la procaïne, tétracaine etc, certains
médicaments comme la pénicilline et sérothérapie.

2. Type II : Réaction cytotoxique vasculaire

Celle-ci survient dans la paroi vasculaire et a tendance de se généraliser. La

réaction est déclenchée par des anticoprs contre un Ag et la fixation du
complément. Rencontrée surtout dans l’halloimmunisation (immunisation
contre un aptère, Ag de l’hôte), comme dans la glomérulonéphrite anti-
membrane basale dans la quelle on note une nécrose des petits vaisseaux
glomérulaires.

3. Type III : localisée dans les parois des petits vaisseaux par l’intervention des
polynucléaires, beaucoup plus localisée que la réaction de type II.
Observée dans les réactions contre certains médicaments : sulfamidés,
barbituriques, pénicillines.

4. Type IV : Hypersensibilité retardée

Contrairement aux I, II et III, les Ac sériques ne sont pas impliqués. Il existe une
action directe de l’Ag sur certains lymphocytes. Les manifestations cliniques
se rencontrent dans certaines maladies infectieuses.
 119

Ex : TCB : réaction à la tuberculinique, dans les maladies auto-immunes.

Cette immunité est de type cellulaire qui provoque une inflammation
granulomateuse.
Si on injecte des BK à un animal non immunisé, il ne se passe rien. Au bout de
10-14 jours apparait un foyer inflammatoire évoluant vers une nécrose puis
une ulcération qui aboutit à une cicatrisation. Si on injecte après quelques
semaines une autre dose de bacille dans un autre point, on observe
l’apparition d’une réaction rapide (24h) sous forme d’une réaction
inflammatoire identique évoluant vers la guérison. Le phénomène est appelé
hypersensibilité retardée due à l’acquisition d’une mémoire vis-à-vis de l’Ag.
Histologiquement, la réaction est caractérisée par la présence des
macrophages sous forme de cellules épithélioïdes et des cellules géantes;
des lymphocytes T et B, des immunoblastes.
Les Antigènes pouvant provoquer la réaction de type IV : bactéries (lèpre,
TCB); virus; mycoses; parasites; Ag tumoraux et tissulaires ; Ag de
transplantation ; médicaments : AINS, Sulfamidés.

L’auto-immunité

L’immunité fait intervenir plusieurs cellules comprenant des Lymphocytes T et

B ; des lymphocytes NK (Natural Killers) ; des cellules dendritiques
(macrophages présentateurs d’Ag) ; des macrophages.
On décrit l’intervention des molécules de signalisation surtout des cytokines
et de certains organes comme le ganglion, la rate et le thymus.
Cliniquement, plusieurs maladies sont dues à un conflit immunitaire contre des
substrats non reconnues et rejetées, par exemple :
La thyroïdite auto-immune ou maladie d’Hashimoto, le pancréas : DID, le
poumon et le rein avec le syndrome de Good Pasture, le foie avec l’hépatite
auto-immune et la cirrhose biliaire, la peau avec le pemphigus, les vaisseaux
avec la vasculite nécrosante dont la malade de Horton ou artérite
temporale, la maladie de Takayashu, la maladie de Buerger, maladie de
Wagener, sclérodermie, Lupus érythémateuse disséminée (LED).

Maladie auto-immune particulière : Le rejet de greffe

1. Rejet hyper-aigu ou crise aigue de rejet

Ce rejet survient dès la première année après la greffe par augmentation du

volume du griffon et une altération de la fonction de ce dernier.
Ex : pour le rein, on peut observer une diurèse diminuée ou nulle.

La biopsie confirmer le rejet et montre les lésions élémentaires suivantes :

 120

-œdème, infiltration par les lymphocytaire T ; nécrose épithéliale ; thrombose

et nécrose artériolaire ;-hémorragie interstitielle.
La thrombose et la nécrose dénotent de la gravité et signant une
récupération incertaine.

2. Rejet chronique

Ce rejet est caractérisé par une dégradation progressive de la fonction de

l’organe en dehors d’une autre cause. La biopsie montre une fibrose et une
atrophie.
Ex : s’agissant du rein, on peut voir une fibrose et atrophie interstitielle à
l’examen de la biopsie.
 121

CHAP VII. ONCOLOGIE GENERALE

VII.1. Généralités sur les tumeurs

D’après WILLIS, une tumeur est toute masse localisée provenant de la

prolifération des cellules, masse qui persiste augmente même après la
suppression du stimulus qui l’a provoqué. Ainsi pour WILLIS, tumeur égale
Néoplasme.

Certaines proliférations peuvent être d’origine inflammatoire (régénération),

dystrophique (hormonale) et mal formative.

-Inflammatoire : ex Tuberculose, onchocercome, bilharziome, léprome ;

-Métabolisme : ex Accumulation des substances amyloïdes dans un foyer
provoquant la formation d’une tumeur.
-Hémorragique(Hématome).
-Malformative. Ex Angiome et hémangiome.
-Polype
-Kystique: on appelle kyste, une cavité contenant une sécrétion et qui est
tapissée par un épithélium (cylindrique, cubique simple ou même
pavimenteux pluristratifié). Une tumeur peut donc être d’origine kystique.

Un néoplasme est une tumeur résultant de la prolifération des cellules. C’est

une tumeur qui persiste, même après cessation du stimulus qui l’a provoqué.

Une tumeur ou néoplasie ou néoplasme c.à.d. est une prolifération cellulaire

anormale et autonome, c.à.d. échappe aux mécanismes de régulation
aboutissant à la formation d’une masse tissulaire.

Un polype désigne à la fois une véritable tumeur et une pseudotumeur. C’est

toute formation qui fait saillie à la surface d’une muqueuse. Un polype peut
être d’origine inflammatoire, hyperplasie, dystrophique, hamartomeux ou
d’une véritable néoplasie comme cela se voit au niveau du colon.

Rôle de l’anatomopathologiste en oncologie

L’anatomopathologiste est sollicité pour le diagnostic, la classification et la

détermination du pronostic des tumeurs.
 122

VII.2. Classification des tumeurs

a. Selon leur pronostic

1. Classification pronostique

Cette classification tient compte à la fois de la morphologie mais aussi du

comportement biologique (répercussion sur la santé de l’individu).
La classification usuelle reconnaît trois catégories, à savoir : les néoplasmes
bénins, les néoplasmes malins et les néoplasmes à malignité mitigée.

Les tumeurs bénignes

Macroscopique

Le Néoplasme bénin est une tumeur bien délimitée, encapsulée, dont la

taille varie de quelques centimètres à une dizaine ou plus de centimètres et
est généralement encapsulée sauf pour le SNC. A la tranche de section,
cette tumeur ne montre pas de foyer de nécrose ou d’hémorragie.

Microscopique

A l’examen microscopique, on note une prolifération cellulaire bien

différenciée ressemblant très nettement aux cellules d’origine, ne montrant
aucune tendance à envahir les tissus ou les organes voisins. Il n’ya pas de
signes d’anaplasie.

Evolution

Ce type de tumeur est de croissance lent, et ne donne jamais de métastases

à distance. Il ne peut pas être transplanté.

Les complications des tumeurs bénignes

Complications locales

-compression des structures avoisinantes. Ex : Adénome de l’hypophyse qui

comprime le chiasma optique.
-l’obstruction de la lumière d’un canal.
-le saignement. Ex : les polypes des voies respiratoires (l’épistaxis).
-les myomes de l’estomac.
 123

Complications générales

Elles consistent en des troubles généraux étendus à l’ensemble du corps.

C’est le cas de tumeur bénigne d’origine endocrine qui entraine la
production en excès d’une hormone. Cet excès va causer une maladie
endocrinienne par excès.
Dans ce cas on peut citer :
 L’insulinome qui cause des crises d’hypoglycémie.
 Le phéochromocytome qui se développe dans la médullaire de la
glande surrénale et cause une augmentation de la production des
catécholamines. C’est une hormone hypertensive et il y aura donc
augmentation de la tension artérielle ou hypertension.
 L’adénome de la thyroïde provoque un excès de production de T3 et
T4 : les hormones thyroïdiennes et donc une hyperthyroïdie.

La transformation en néoplasme malin (cas exceptionnel). C’est le cas pour

certains condylomes et papillomes, pour certaines tumeurs des muscles lisse
et certaines tumeurs bénignes du système nerveux. C’est le cas aussi pour les
tumeurs à malignité mitigée dont le comportement biologique n’est pas
toujours prévisible.

Les tumeurs malignes

Macroscopie

Les tumeurs malignes sont généralement mal circonscrites et non

encapsulées, une masse de quelques centimètres à des dizaines des
centimètres. Elles montrent des signes de croissance rapide qui consiste en la
présence des mitoses, des foyers de nécrose et d’hémorragie résultant du
déséquilibre entre la croissance cellulaire et la néovascularisation de ce tissu.
Ces tumeurs ont une tendance à infiltrer les tissus avoisinants d’autant plus
qu’il n’y a pas de capsule.

Microscopie

Les tumeurs montrent une prolifération cellulaire anarchique qui montre les
signes d’anaplasie. Il existe aussi un caractère biologique qui définit cette
tumeur, elle a tendance à donner des métastases. D’autre part, cette tumeur
est susceptible d’être transplantée. Ces deux critères sont les traits définitifs
d’un néoplasme malin.
 124

Une tumeur est dite très différenciée quand les cellules qui la composent
ressemblent au tissu d’origine, peu différenciée quand les cellules qui la
composent ne ressemblent pas au tissu d’origine, origine évidente et
indifférenciée quand on ne peut pas la rattacher à une origine (signes
d’anaplasie évidents).
La distinction entre une tumeur maligne et une tumeur bénigne limitée et
garde par conséquent une valeur relative : une tumeur maligne peut avoir
des caractéristiques morphologiques de la bénignité. On parle de tumeur très
différenciée. L’inverse est beaucoup plus rare.
Une tumeur maligne peut avoir une croissance lente et refouler le tissu alors
que certaines tumeurs bénignes peuvent avoir une croissance rapide.
Certaines tumeurs bénignes récidivent.
Le seul critère indiscutable de malignité est la présence de pénétration
vasculaire avec métastase et prolifération. Malheureusement ce critère n’est
pas toujours présent au moment du diagnostic.

Classification selon l’histogenèse

a. Tumeurs bénignes

1. Epithéliales

 Malpighiennes et paramalpighiennes

Deux types :

-Le papillome est une tumeur constituée par une prolifération des cellules
épithéliales sans touché la couche. Le papillome se développe vers la
surface. Le papillome est généralement provoqué par les virus.
Le papillome se localise au niveau de la peau, du col utérin, de la région
ano-génitale, excréto-urinaires et de certaines muqueuses (conjonctive,
œsophage,).

-Le condylome encore crête de coq, végétations vénériennes est d’origine

virale. La seule différence avec les papillomes c’est que chez eux la
croissance ne forme pas de papilles. Il existe même des condylomes plans,
épithéliaux, sans tumeur conjonctive. Localisation : anus, région génitale,
cervicale.

 Glandulaires

Les tumeurs bénignes aux dépens de l’épithélium glandulaire s’appellent

adénomes. Rencontré au niveau des muqueuses, ex : le muqueuses
digestives.
 125

Les glandes exocrines et les canaux excréteurs peuvent donner des

adénomes au niveau des bronchiques, des glandes salivaires etc. On parle
de polyadénomatose lorsqu’il existe plusieurs adénomes dans un organe.

2° conjonctives

-Tissu osseux : on parle d’ ostéome

-Cartilage : chondrome et on parle de chondromatose en cas de lésions
multiples.
-Fibroblaste : fibrome et on parle de fibromatose en cas de lésions multiples
pouvant âtre d’origine inflammatoire, traumatique. Il peut s’agir de
véritables tumeurs
Elle élabore peu de collagènes mais surtout d’une substance conjonctive
immature ressemblant au conjonctif de l’embryon.
-Adipocytes : lipomes
-Vaisseaux capillaires : angiome, hémangiome quant il s’agit de vaisseaux
sanguins et lymphangiome quand il s’agit de vaisseaux lymphatiques.

3° Tumeurs bitissulaires (épithéliale et conjonctive)

Elles émanent d’une prolifération épithéliale et mésenchymateuse

(conjonctive)
Ex : adénofibrome : dans l’ovaire et le sein, adénomyome dans la prostate

4° Autres :

Système nerveux périphérique :

-Neurofibrome : tumeur naissant des cellules de l’endonèvre qui sont des

cellules fibroblastiques.
-Schwannome : la tumeur nait des cellules de Schwann
-Méningiome : tumeur nait des cellules arachnoideiennes

Système nerveux central

-Gliome : la tumeur se développe aux dépens de cellules gliales :

astrocytome (astrocytes), oligodendrogliome (oligodendrocytes)

Système mélanique

-Naevus naevocellulaire : tumeur aux dépens des cellules naeviques

(mélanocytes)
 126

Tumeur maligne

Une tumeur maligne est caractérisée par une prolifération indéfinie d’une
lignée cellulaire (clone cellulaire) provoquant la mort du malade par
extension de ses cellules dans tout l’organisme (métastase).
Un Carcinome (epithélioma) est un cancer constitué par une lignée cellulaire
d’origine épithéliale.
Un sarcome est une tumeur maligne constituée par une lignée cellulaire
d’origine mésenchymateuse (conjonctive).

Biologie de la cellule cancéreuse

1° Anomalie morphologique, biochimique

Le développement et la croissance sont possibles grâce à des mécanismes

de régulation de la prolifération, de la différenciation et de la mort cellulaire.
Ce sont ces phénomènes qui sont mis en jeu dans le renouvellement des
cellules labiles et stables, dans la régénération des cellules
parenchymateuses détruites et dans la cicatrisation.
Ces phénomènes de régulation des mitoses est à l’origine d’un état
d’équilibre des tissus appelé homéostasie.
Dans la cellule tumorale, des anomalies moléculaires de cette régulation
provoquent des proliférations cellulaires mal contrôlées multiples (
polyclonalité des tumeurs bénignes) ou unique (monoclonalité des tumeurs
malignes) dont l’accumulation aboutit à la formation d’une tumeur
subclinique d’abord, puis cliniquement palpable et observable.

Ces considérations expliquent plusieurs caractères d’une tumeur à savoir :

- une prolifération qualitativement et quantitativement anormale
-un accroissement progressif incoordonné
- une prolifération qui se poursuit après l’arrêt du stimulis (autonome).

La cellule cancéreuse

 Anomalies nucléo-cytoplasmiques

C’est grâce à ces modifications du cytoplasme et du noyau que le

diagnostic de tumeur maligne peut être évoqué par un examen cytologique
et affirmé par un exemple histologique. Aucune des modifications n’est
pathognomonique d’une cellule cancéreuse. On les observe dans des
infections virales, des radiations ionisantes, d’autres affections.
 127

Les manifestations cytologiques sont semblables à celles qu’on observe en

cas de cancer.
Ces modifications morphologiques ne sont qu’un des aspects des
modifications tumorales car il existe des modifications physiologiques et
biochimiques.

Modifications morphologiques

Ces manifestations ne sont pas pathognomoniques.

 Anomalies cytoplasmiques

-une modification de la taille de la cellule par rapport aux cellules voisines

dans un même tissu. Cette variabilité de la taille est appelé anisocytose.
-une modification de la forme des cellules. Ces deux modifications sont dues
à une activité de synthèse intracellulaire augmentée et se traduit
microscopiquement par des lésions de surcharge tel qu’une accumulation
de mélanine ou de kératine.

 Anomalies nucléaires

-une augmentation de volume du noyau avec variabilité de la taille par

rapport à ceux des autres cellules appelée anisonucléose ou dyscariose ou
anisocaryose.
-une augmentation du nombre de noyaux dans un même cytoplasme, c’est
la multinucléation.
- une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.
- un hyperchromatisme du noyau elle se traduit par une basophilie
nucléaire liée à une augmentation de la quantité ADN.
-une condensation de la chromatine qui se présente en mottes irrégulières.
-une irrégularité des contours nucléaires sous forme d’incision et de
lobulation du noyau.
-des nucléoles volumineux et multiples avec tailles variables.
-un épaississement de la membrane nucléaire et des inclusions
intranucléaires.
-des anomalies de nombres de mitoses ; ce qui traduit un ralentissement du
cycle mitotique en particulier, raccourcissement de l’interphase.
- une nécrose des cellules en mitose (nécromitose) et des mitoses anormales
(tri, tétrapolaire).
 128

 Anomalies des chromosomes

-Anomalie du nombre sous forme d’une polyploïdie ou d’une aneuploïdie

-Anomalie de forme : délétions, translocation, etc.
Certaines de ces anomalies sont typiques de certains cancers.
Ex : Le chromosome Philadelphie avec translocation 22/9 est caractéristique
d’un cancer de sang (Leucémie Myéloïde Chronique)
-Une translocation 2/8 est retrouvée dans l’adénocarcinome rénal
-Une translocation 8/14 et surtout 8/22 dans le lymphome de Burkitt.

 Anomalies fonctionnelles

-Modification des propriétés des membranes

-Apparition des substances en excès.

Membranaires

-Perte de l’inhibition de contact prouvée sur les cellules en culture en partie

responsable de la croissance indéfinie des cellules des tumeurs malignes.
-Modification des propriétés endocytose et phagocytose
-Modification des propriétés de transport et de la perméailité
-Disparition ou altération des glucoprotéines et glucolipides
-Apparition de nouveaux antigènes
-Disparition d’Ag habituels
-Modification de système de jonction entre cellule : cellules moins cohésives
favorise les métastases.

Sécrétion des substances normales ou anormales dans le sang : marqueurs

tumoraux.

Ce sont des substances biologiques qui sont sécrétées par la tumeur maligne,
présentes dans le sang et dans la cellule et qui permettent de détecter la
présence du cancer précocement. Ces marqueurs permettent également
d’évaluer le traitement des cancers et surtout la surveillance de survenue de
toute récidive après traitement.
 129

Ces substances peuvent être :

-Des Hormones qui peuvent être sécrétées excessivement, sécrétées

anormalement.

Ex : - la tumeur carcinoïde sécrète la sérotonine

- le cancer médullaire de la thyroïde sécrète de l’amyloïde AL et de la
calcitonine,
-le choriocarcinome cancer trophoblastique, de l’ovaire et du testicule
secrète du BHCG
-le cancer bronchique à petites cellules, est l’un des types de cancers
bronchiques agressifs qui secrètent de l’ACTH et de l’ADH.
NB : Le fait que des cellules secrètent anormalement des substances dotées
d’action biologique, on parle de syndrome paranéoplasique.

-des enzymes

Ex : -augmentation des phosphatases acides dans le sang en cas de cancer

de la prostate;
-augmentation des aldolases fœtales dans les carcinomes
hépatocellulaires.

-apparition d’Ag normalement réprimés parce qu’embryonnaires

Ex : -alpha foetoprotéine : augmentation cancer du foie, cancer germinal

ovaire et
testicule, cancer du colon.
-PSA ( prostate specific antigen) dans le cancer de la prostate
-antigène carcino-embryonnaire dans les cancers tube digestif
-rechercher des Ag viraux en cas d’hépatocarcinome (virus des
hépatites B, C), lymphome de Burkitt (Virus d’Epstein Baar (EBV).

Caractéristiques du tissu cancéreux

Le tissu cancéreux est constitué essentiellement de cellules cancéreuses, d’un

tissu de soutien appelé stroma qui est un tissu conjonctif appartenant à
l’hôte, normal, non cancéreux mais destiné à soutenir et nourrir les cellules
cancéreuses.
 130

La différenciation d’une tumeur maligne

C’est le degré de ressemblance avec un tissu normal c.à.d. la présence de

caractères morphologiques permettant déterminer son origine par
l’agencement des cellules (morphologique) et la présence de sécrétions
fonctionnelles : kératine, glycogène
Ex : -un adénocarcinome intestinal sera dit différencié s’il reproduit les
glandes de Lieberkhum et sécrète du mucus. Il sera moins différencié s’il perd
le caractère d’agencement mais garde le caractère sécrétoire.
Au niveau du foie la tumeur reproduit des travées analogues aux travées
hépatiques et/ou élaborer de la bile.

Types de stroma tumoraux

Un stroma tumoral contient des vaisseaux particuliers (angiogenèse

tumorale), une charpente conjonctive comprenant des vaisseaux
lymphatiques et filets nerveux, il subit des remaniements génératifs, de la
nécrose de l’hémorragie. C’est son aspect qui va expliquer en partie l’aspect
macroscopique des tumeurs où on les trouve.

L’angiogénèse est élément essentiel de la croissance tumorale pour l’apport

des nutriments, débarrasser la cellule cancéreuse des déchets.
Elle ne semble pas être entièrement corrélée avec la malignité de la tumeur.
Elle est sous la dépendance des facteurs angiogéniques qui sont nombreux
(FGF : fibroblast growth factor, VEGF : vascular endothelia growth factor,
PDGF : platelt derivate growth factor
Les protéases qui dégradent la matrice extracellulaire.

Le stroma peut prendre plusieurs aspects

-Stroma banal : constitué de collagène et de vaisseaux qui s’insinuent entre

les cellules tumorales. Le tissu fibroblastique contient des fibroblastes, cellules
inflammatoires et la vascularisation y est anarchique.

-Stroma atrophiques retrouvé dans la tumeur conjonctive et constitué de

rares fibres réticuliniques et de collagène peu vascularisé.

-Stroma fibrohyperplasique très riche en fibres collagènes hyperplasiques,

enserrement et étouffement les structures tumorales. Macroscopiquement, il
s’agit d’une tumeur dure à la coupe.
 131

Ex :
- cancer squirrheux du sein qui est un cancer très induré avec composé de
fibrose abondante avec peu de cellules cancéreuses, avec l’aspect de
sein en cuirasse.

-type de cancer de l’estomac appelé linite plastique qui donne une

consistance dure du cancer.

-Stroma adaptatif observé surtout dans le cancer des oranges endocrines

très différencié, comme le cancer de la thyroïde et le cancer du foie. Ce
stroma tend à reproduire le tissu conjonctif de soutien normal du tissu dans
lequel le cancer a pris naissance. Il imite le stroma normal.

-Stroma inflammatoire : il est très cellulaire et secondairement nécrotique, on

y retrouve surtout des lymphocytes et des plasmocytes.

-Stroma remanié : il peut être calcifié ( calcosphérite dans le cancer

papillaire de la thyroïde, du sein et de l’ovaire) Dans le cancer du sein, ces
microcalcifications sont détectées à la manmographie, élément important
dans le diagnostic. On peut trouver des dépôts d’hémosiderine (en cas
d’hémorragie), de l’œdème, de dépôt colloïde (aspect
macroscopique gélatineux). On peut mettre en évidence une métaplasie
osseuse ou cartilagineuse.

Signification du stroma

-Un moyen de défense de l’organisme (vrai pour le stroma tuberculoïde et

lymphoïde). Ces tumeurs ont un meilleur pronostic, le stroma ne serait qu’un
tissu nourricier de la tumeur s’il est très vascularisée.
-Les tumeurs à stroma hypervascularisé sont celles qui s’étendent rapidement
localement ou à distance.
-Une symbiose entre la tumeur et l’hôte : certaines tumeurs présentent
toujours le même stroma comme une linite gastrique qui est toujours
fibroinflammatoire, Un cancer médullaire de la thyroïde contient toujours de
l’amyloïde AL.
Certaines tumeurs des glandes salivaires, notamment l’adénome pléomorphe
(tumeur mixte des glandes salivaires) dont les cellules tumorales se
confondent progressivement avec le stroma.
 132

Facteurs étiologiques des cancers : étiopathogénie et facteurs favorisants

Epidémiologie du cancer

L’épidémiologie est utile en étudiant les causes des cancers. Dans les pays
développés, il existe de nombreux registres du cancer qui permettent
d’inventorier le maximum de cas de cancer traités ou non.
Le registre sera performant si la région est médicalisée. On recueille toute
l’identité du patient et les éléments sur son mode de vie pour corréler le
cancer avec différents autres paramètres de la vie courante.

Observation

La prévalence de certains cancers est en augmentation dans certains pays,

stables ou en diminution dans d’autres. L’augmentation des cancers peut
s’expliquer dans les pays développés par l’allongement de la durée de la vie,
la diminution des autres causes de décès, les infections, l’amélioration des
moyens de diagnostiques et autres.
Ainsi dans les pays développés, le cancer du poumon, le mélanome malin
sont en augmentation. Ils ne sont pas fréquents dans les pays en
développement. D’autres cancers sont plus stables comme le cancer du
col utérin à cause des possibilités de traitement et de dépistage des
cancers in situ).
D’autres cancers diminuent comme le cancer du rectum et le cancer de
l’estomac, le dernier avec l’utilisation du réfrigérateur.
En Afrique, les cancers du foie, de l’estomac, du col utérin, et les lymphomes
sont des les plus fréquents.
Ces variations de fréquences peuvent être expliquées par l’existence des
facteurs cancérigènes et des états précancéreux. Ceux-ci rappellent l’intérêt
de prévenir l’évolution de certaines lésions précancéreuses vers la malignité,
notamment au niveau du col utérin, du colon, de l’estomac.

Répartition géographique

Tous les hommes ne sont pas égaux devant le cancer à cause de l’effet de
certains facteurs génétiques et des habitudes particulières.
Ex : La survenue de certains cancers gastriques serait associée à certaines
habitudes alimentaires, l’hépatocarcinome est associé aux hépatites B et C
et certains facteurs nutritionnels tel que l’ingestion de l’aflatoxine et l’alcool,
le cancer de cellules pigmentaires dans les races à peau peu pigmentée
sensible au soleil. Certains cancers nasopharyngiens sont fréquentes en
Asie, Moyen-Orient, Irak, Maghreb. Le lymphome de Burkitt est fréquent en
 133

Afrique. Le cancer de l’œsophage est plus fréquent en Afrique du Sud alors

que celui de la prostate du colon est fréquent chez les noirs d’USA.

Les conditions de vie

Facteurs exogènes

Le tabac favorise la survenue des cancers du poumon, du larynx, de la

vessie, de l’œsophage (si association de alcool).
L’alcool favorise la survenue des cancers de la cavité buccale, de
l’œsophage, du foie.
Une avitaminose A et B12 favorisent respectivement la survenue des
cancers de l’œsophage et de l’estomac.
Une absence de fibres alimentaires favorise la survenue du cancer du colon.

Facteurs endogènes

Ce sont des facteurs inhérents à l’hôte pouvant être des facteurs

génétiques, endocriniens, immunitaires ; états précancéreux ; génétiques.
La survenue du cancer de testicule est favorisée par une ectopie
testiculaire. L’incirconcision expose aux cancers du pénis et du col
On observe une prévalence élevée de certains cancers chez les enfants et
les vieux à cause d’une baisse de l’immunité.
Certains cancers (estomac, colon, pancréas, œsophage) semblent associés
au sexe masculin, et d’autres au sexe féminin (vésicule biliaire, sein, thyroïde).
Par contre on observe une égalité des deux sexes pour certains autres
(mélanome, lymphomes, sarcomes).

Facteurs immunitaires

En cas de dépression immunitaire, on observe une forte prévalence de

certains cancers. C’est le cas de certains cancers au cours d’une infection
VIH.

Etat précancéreux

Un certain nombre d’affections héréditaires ou acquises évoluent vers un

cancer.
 134

Facteurs exogènes

-Facteurs chimiques

C est par exemple, les hydrocarbures aromatiques polycycliques rencontrés

surtout dans le goudron, le pétrole, les huiles lourdes, la paraffine, la cigarette.
L’agent cancérigène contenu dans le tabac est le goudron
L’aniline (colorant) favorise le cancer de la vessie ; le benzol la leucémie
myéloïde aigue et l’aplasie médullaire ; e benzidine et diaminobenzidine
(DAB) utilisé comme révélateur le cancer de la vessie ; le benzène et
médicaments : hydantoine, la leucémie, le lymphome ; le tabac, le cancer
VAS des poumons, vessie, l’amiante, le cancer de la plèvre, l’aflatoxine B et
G pour le cancer du foie ; l’arsenic, le nickel pour le cancer des poumons et
de la peau ; le travail du bois (menuisiers et bucherons) pour le cancer de
l’éthmoïde et des VAS.

-Agents physiques

Irradiations médicales : les premiers radiologues ont eu des cancers cutanés,

des lymphomes et de leucémie parce qu’ils ne se protégeaient pas.
Actuellement, la protection contre les irradiations est assurée par le tablier et
blouses en plomb, l’usage des dosimètres.
Les irradiations lors des accidents nucléaires (Tchernobyl, Fukushima).
Les UV dans le cancer de la peau, les produits caustiques et le cancer de
l’œsophage
Le tabac et le cancer de la lèvre, le port des petits récipients pleins de braise
chez les tibétains pour se réchauffer dans le cancer de la peau.

-Agents biologiques

La bilharziose urinaire favoriserait la survenue du cancer de la vessie, EBV

pour le lymphome de Burkitt, les virus des hépatites B et C pour les cancers
du foie, le HTLV1, 2 pour la leucémie, certains sérotypes HPV 16, 18, pour le
cancer du col.

Mécanismes d’action des différents facteurs (agents cancérigènes)

Etant donné la diversité de ces agents cancérigènes, il est possible que les
mécanismes d’actions soient variés. On considère : le délai d’apparition du
cancer, la durée d’action du cancérigène avant l’apparition du cancer, les
interférences et les intrications des différents agents.
 135

Délai d’apparition du cancer

L’apparition du cancer dépend du délai d’exposition à l’agent cancérigène.

Certains cancers apparaissent après des délais très longs.
Les cancers professionnels surviennent par exemple après 15 à 30 ans. Par
contre les cancers dus aux agents physiques comme les irradiations
apparaissent rapidement. Ces délais ont une importance en médicine
légale, surtout pour les cancers professionnels quand une indemnisation est
envisagé.

Durée de l’action du cancérigène

Elle est difficile à prouver. Pour certains, il s’agit d’une sommation càd
qu’une exposition n’est pas nocive en soi mais que c’est la répétition de
l’exposition qui entraine des transformations dans la cellule.

Interférence et intrication des différents agents

Plusieurs facteurs sont nécessaires pour induire un cancer. Ainsi, il existe des
substances reconnues carcinogènes et d’autres qui ne le sont pas mais dont
les métabolites ou la conjonction avec un agent cancérigène provoque le
cancer.

De là est née la théorie que la carcinogène surtout chimique se fait en 2

étapes :

 Phase d’initiation

Pendant cette phase, la cellule est transformée, c'est-à-dire que son

génome a été transformé soit qu’il s’est produit une délétion, une
translocation, ou un ajout de gènes anormaux. Cette phase est favorisée par
un ou plusieurs facteurs exogènes qui entrainent une transformation de la
cellule. Ceci va aboutir à la formation d’un clone de cellules malignes.

 Phase de promotion

Ici on souligne le rôle des facteurs endogènes qui vont stimuler la

prolifération de la cellule transformée surtout apparition d’un stroma.
Grace à la biologie moléculaire on a pu montrer que le phénomène initial
générateur de cancer se situe au niveau moléculaire : les carcinogènes
modifient l’ADN et toute altération de l’ADN entraine l’apparition d’un clone
cellulaire reproduisant les mêmes anomalies que celles subies par la cellule
 136

mère suite aux modifications génomiques. On a ainsi mis en évidence des

oncogènes ou gènes du cancer ; sont de deux types :

-les oncogènes viraux, dénommés V-Onc. Ils émanent des virus soit à ADN,
soit à ARN qui peuvent englober des oncogènes présents mais masqués et
qui seront actifs dans les nouvelles cellules.
Certains virus comportent plusieurs oncogènes.
Ex : oncogène du lymphome de Burkitt = C-myc, leucémie = C- ras, cancer
du colon = p53.

-Oncogènes cellulaires = C-onc. Ils sont rencontrés dans les cellules normales
et siègent au niveau des chromosomes sans être cancérigènes dans les
cellules normales parce qu’ils sont réprimées. Cette répression les empêche
d’être cancérigènes mais non de jouer un rôle dans la prolifération contrôlée
comme la croissance. Ils peuvent être déréprimées dans diverses
circonstances, comme lors de la régénération cellulaire. Ils deviennent
cancérigènes par modification qualitatif ou quantitatif. Ces C-onc vont alors
coder pour les protéines transformantes.
Tout le mécanisme de cancérisation n’est pas connu mais il semble qu’il faille
au moins la conjonction entre deux oncogènes pou induire la transformation
maligne.

Histoire naturelle des cancers

 Phase locale du cancer

Avant l’apparition des métastases, le cancer se développe localement en

plusieurs phases : apparition des cellules cancéreuses, croissance et extension
locale.
Ces deux étapes sont marquées par d’étroits rapports entre le cancer et le
tissu dans lequel il se développe. C’est la formation du stroma.

Intérêt de l’étude de cette phase locale

L’intérêt de cette phase porte sur la possibilité d’effectuer le dépistage des

lésions et de les traiter, ce qui permet d’améliorer le pronostic. Si tous les
cancers pouvaient être traités à l’état précancéreux ou état préinvansif, ils
seraient vaincus.
 137

-Apparition des cellules cancéreuses

Le cancer peut naitre souvent d’une cellule ; parfois de plusieurs cellules dans
un foyer unique ou multiples foyers. Ces cellules cancéreuses forment des
clones cancéreux qui apparaissent grâce aux facteurs cancérigènes qui
permettent la croissance de la cellule en 2 étapes déjà décrites.
La naissance d’une tumeur maligne est donc liée à l’apparition de clones
cancéreux ; cependant toutes les cellules modifiées ne donnent pas
naissance à un cancer ; mais la transformation est un phénomène habituel,
néanmoins la plupart de cellules cancéreuses sont détruites (immunité). Le
cancer est donc une maladie relativement moins fréquente.

-Croissance et extension locale du cancer

Les cellules transformées vont se multiplier grâce aux caractères de la cellule

cancéreuse avec comme résultat, la production d’une masse tumorale.
L’extension se fait de proche en proche et par contigüité par exemple dans
un organe plein on aura des masses arrondies uniques (dans le foie et le rein).
Dans un organe comme le tube digestif la croissance envahit plus ou moins
rapidement les différents plans de la paroi. La destruction des tissus
péritumoraux est due à l’agression directe mécanique des cellules
néoplasiques vis-à-vis des cellules voisines normales et surtout la sécrétion
d’enzymes protéolytiques (collagénase, élastase) qui vont détruire le tissu.

-Cinétique de la population des cellules cancéreuses

Elle conditionne le rythme de l’accroissement tumoral par le biais de 3

facteurs :

-La durée du cycle cellulaire

La durée du cycle cellulaire est plus ou moins constante quelque soit le type
de cellules.

-Le coefficient de prolifération cellulaire

C’est un facteur très important car il donne le pourcentage des cellules

tumorales engagées dans le cycle. Il varie d’une tumeur à une autre. Il peut
y avoir 90%, 60%, 40% de cellules engagées dans le cycle. La tumeur qui se
caractérise par un grand coefficient croitra plus rapidement. Les autres
cellules sont soit mortes ou sont en phase Go. Si plusieurs cellules sont en Go,
la tumeur croit lentement. Ces cellules peuvent être réveillés, passer dans le
 138

cycle et devenir agressive. La tumeur sélectionne les cellules les plus

résistantes et donc plus aptes à la division et plus agressives.

-Le coefficient de perte cellulaire

Le pourcentage de cellules tumorales qui ne participent pas à la prolifération

néoplasique (au repos ou mortes). Plus ce coefficient, plus est important plus
la croissance est lente.

La conjonction de ces 3 facteurs permet d’estimer la vitesse de croissance et

d’estimer le temps de doublement. (Temps nécessaire à un cancer pour
doubler de volume).
Le TD dépend de 2 derniers facteurs. Les relations entre la prolifération
tumorale et l’hôte jouent aussi un rôle important dans la croissance tumorale.
Ces relations sont essentiellement la création d’un stroma, l’élaboration
d’anticorps spécifiques et la mise en marche de l’immunité cellulaire qui
ralentissent l’apparition et la croissance tumorale. Ceci explique l’apparition
de cancer chez les immunodéprimés, le temps de génération qui est
l’espace séparant deux mitoses.
Modèle de croissance : si pas de coefficient de perte, la croissance cellulaire
serait exponentielle ; mais il y aurait également une croissance en 2 étapes :
une croissance rapide au début suivie d’un ralentissement dès l’apparition
clinique.
Les preuves que l’organisme réagit contre le cancer sont la formation du
stroma, la présence d’un infiltrat lymphocytaire péri-tumoral avec cellules
géantes, et des adénopathies réactionnelles.

Cancer non invasif ou cancer in situ

Définition

Un cancer au stade initial reste limité au tissu qui lui a donné naissance mais
en pratique cet aspect ne peut être apprécié que dans le tissu épithélial
parce que limité par la membrane basale. Ceci concerne l’épithélium de
revêtement, les glandes et les canaux excréteurs. Il s’oppose au cancer
invasif dont les cellules ont dépassé la membrane basale et envahi le tissu
conjonctif sous-jacent. Syn : cancer in situ ou cancer stade O.
Le cancer in situ intraépithélial n’est pas un cancer intra-muqueux car la
muqueuse est composée de cellules épithéliales et du tissu conjonctif
(chorion) et membrane basale. Un cancer intramuqueux est situé dans la
muqueuse mais s’attaque à la cellule et au chorion risque de propagation
car conjonctif vascularisé.
 139

Histologie et application clinique

Les cellules du cancer non invasif possèdent à des degrés divers les critères
cytologiques de malignité. Ces modifications restent strictement localisées
dans le tissu d’origine (épithélial). Spontanément ce cancer in situ évolue vers
un cancer invasif après délai plus ou moins long.

Application clinique

Le dépistage précoce de ces lésions est possible et capitale. Le diagnostic

peut être évoqué sur la cytologie mais confirmé par l’histologie.

Histologie

-Permet d’affirmer la malignité sur base de la perturbation de l’architecture,

(dysplasie) avec des signes de malignité.

Localisation principales des cancers in situ

-Epithélium malpighien : quelque soit l’organe : bouche, pharynx, œsophage,

trachée au dessus du larynx (cordes vocales), exocol, anus, vulve, vagin,
muqueuse bronchique.
-Muqueuse glandulaire, muqueuse digestive : (estomac), endomètre, sein
-Epithélium paramalpighien : vessie, voies urinaires
Certains adénomes (colon) sont les sièges de cancer in situ : polypes
adénomateux et polypes villeux.

Lésions précancéreuses

L’OMS distingue les conditions précancéreuses des lésions cancéreuses. La

condition précancéreuse est un état clinique associé à un risque
significativement élevé de cancer.
Ex : Estomac : -anémie de Biermer, gastrite chronique atrophique, moignon
de gastrectomie, tumeur bénigne de l’estomac
Ex : Colon : -RCUH : Recto colite ulcéro-hémorragique, adénome, malade de
Crohn
Ex : Peau : des maladies héréditaires comme le xeroderma pigmentosum.
Ex : colon : polypose colique familiale.
 140

La lésion précancéreuse est une lésion de nature variable dont on sait que si
elle persiste longtemps, elle aboutira très probablement à un cancer dans un
grand pourcentage des cas.
Ex : dysplasie (si on la laisse évoluer, elle présente une forte probabilité
d’évoluer vers un cancer. Elle est surtout épithéliale. Elle associe des
anomalies morphologiques des cellules et une perturbation de l’architecture.
Une dysplasie peut être légère, moyenne ou sévère.

 Phase générale du cancer : métastase

Cette phase est caractérisée par la diffusion du cancer dans l’organisme

avec atteinte d’autres organes par l’apparition d’une métastase. La
métastase ou tumeur secondaire est une tumeur maligne située à distance
d’un premier foyer connu, méconnu, déjà traité (tumeur primitive) et résultant
de la migration de cellules tumorales à partir de ce premier foyer.

Fréquence et évolution

60% des cancers auront une métastase sans qu’il s’en suive obligatoirement
une issue fatale.

Fréquence selon le type de tumeur

Les tumeurs cérébrales ne s’accompagnent pas de métastase, les

carcinomes cutanés métastasent rarement alors que les mélanomes malins et
certains cancers bronchiques (cancers à petites cellules indifférenciées
appelée encore cancer à cellules en grain d’avoine) produit très
rapidement et fréquemment les métastases.

Moment d’apparition

Par rapport à la tumeur primitive les métastases peuvent être :

-Synchrones : découvertes au même moment que le primitif ;

-Révélatrices ( précessives) quand elles sont découvertes avant la primitive
latente (ganglion axillaire dans le cancer du sein ; métastases osseuses dans
le cancer de la prostate, ganglions cervicales dans le cancer de la thyroïde).
-Tardives quand un cancer connu peut évoluer pendant longtemps et être
même apparemment guéri et donner des métastases plus ou moins 15 ans
plus tard.
 141

Evolution des métastases

L’évolution des métastases est variable et indépendante de la tumeur

primitive. Une croissance rapide conduit à la mort du patient. Une évolution
lente entraine une tolérance par le patient. La régression ou la disparition
est rare.

Mode de formation

Un cancer in situ évolue vers l’invasion d’abord localement, puis une

régionalisation et généralisation. Cette extension est évaluée par la
classification TNM (Tumor, Node, Metastasis), basée sur la taille de la tumeur,
la présence ou non des ganglions et la présence ou non des métastases.
Cette classification aboutit à la classification en stades I, II, III, et IV.
Une tumeur est dite T0 pour signifier qu'elle n'est pas cliniquement décelée ou
décelable).

- TIS: il s'agit donc un carcinome intra-épithélial, qui n’a pas infiltré le stroma.
- T1 = tumeur présente cliniquement, qui mesure moins de 2 cm de diamètre.
- T2 = la tumeur mesure entre 2 et 5 cm de diamètre.
- T3 = la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre.

- T4 = quelque soit sa taille, la tumeur infiltre les structures voisines.

- N0 = pas de ganglion atteint

- N1 = ganglions atteints situés du même côté que la tumeur et sont mobiles
- N2 = l'atteinte ganglionnaire est bilatérale;
- N3 = les ganglions envahis sont fixés aux plans profonds

- M0= pas de métastases;

- M1 = les métastases existent en un point;
- M2 = métastases en 2 points
-M3, X = nombre d'endroits où sont situés les métastases.

L’extension à distance se fait soit par voie lymphatique vers des ganglions,
par voie veineuse vers le poumon ou le foie et par voie artérielle périphérie
(beaucoup plus rare) comme lors de la dissémination d’un cancer primitif
pulmonaire.
Le cancer peut également migrer par les séreuses et les conduits naturels :
voies secondaires non acceptées par tous. Néanmoins un cancer gastrique
qui atteint la séreuse gastrique peut migrer par voie péritonéale et atteindre
 142

l’ovaire. On parle d’une tumeur KRUCKENBERG (métastase ovarienne d’un

cancer gastrique.
En ponctionnant une ascite on peut retrouver des cellules cancéreuses dans
le liquide de ponction.
Ex : un cancer du rein peut migrer par les voies urinaires se fixer sur la vessie.

La présence d’emboles néoplasiques ne signifie pas nécessairement

formation de métastase. Ces cellules donnent des métastases en fonction de
leur nombre et l’immunité du patient. Les cellules cancéreuses arrivées à
destination traversent les vaisseaux, s’installent dans les tissus hôtes, prolifèrent
comme la primitive et réalise ainsi une métastase. Elles sont souvent plus
agressives que celles de la primitive.

Voies de diffusion

-Voie lymphatique

Très fréquente pour les carcinomes. Les cellules cancéreuses parviennent aux
ganglions. Le ganglion peut être détruit ; ou alors, les cellules peuvent se
déposer sans former de métastase ; Les cellules peuvent continuer et
s’arrêter dans les relais ganglionnaires. Si les cellules dépassent le ganglion,
elles continuent plus loin jusque dans la voie veineuse.
Cliniquement cette voie donne des métastases ganglionnaires, une
lymphangite carcinomateuse (on observe des trainées blanchâtres à la
surface du poumon) et des emboles lymphatiques.

-Voie sanguine

Elle est surtout veineuse, très exceptionnellement artérielle. C’est la voie

suivie par les sarcomes. Certains sarcomes suivent la voie lymphatique
notamment les synoviosarcomes, rhabdosarcomes.

-Autres voies : (rares)

Les bronches, le tube digestif, les séreuses, les méninges (méningite

carcinomateuse), le
LCR, trajet de ponction (ex : lors d’une ponction de foie par transplantation),
par une Incision, par les voies urinaires (du rein vers la vessie) et par les
rameaux nerveux pour le cancer de la prostate.
 143

Aspects morphologiques des foyers de métastase

Macroscopie

Ils forment habituellement des masses arrondies en nombre variable, uniques,

souvent multiples. La taille est variable et ne dépend pas de la primitive. Les
masses sont diffuses sous forme de nodules blanchâtres, de consistance
indurée, d’aspect homogène, avec des remaniements nécrotiques et
hémorragiques lorsque la lésion est de grande taille. Les organes envahis
(ganglions) gardent un volume normal amis sont souvent augmentent de
volume.

Microscopie

Histologie

Les métastases sont souvent identiques à la primitive, sont souvent

différenciées mais la différenciation est variable. La précessive ou la
révélatrice peut orienter vers la primitive. Le problème qui se pose est de
déterminer s’il s’agit d’une primitive ou d’une métastase. Les métastases sont
souvent indifférenciées. Il se pose la question de son origine pouvant être
claire cliniquement et non histologiquement.

Localisation principale et siège des métastases

Le poumon, le foie, l’os et le ganglion

Elles s’arrêtent généralement dans les organes filtres : ganglions, poumons et

foie. D’autres organes sont fréquemment envahis : os, cerveau, surrénales,
peau, ovaires ; Certains organes rarement envahis : utérus, sein, thyroïde, rein,
rate, muscle. Certains organes sont envahis en fonction de la localisation de
la tumeur primitive.

Lois de WALTER

 Une primitive pulmonaire essaime vers la périphérie : cerveau et os

 Une primitive hépatique atteint les veines sus hépatiques puis le
poumon
 Une primitive de la sphère digestive atteint la voie porte et envoie des
métastases au foie.
 Une primitive périphérique autre que digestive envoie des métastases
aux poumons.
 144

Affinités des métastases

Certains organes sont particulièrement le siège de métastase de façon

inexpliquée. On a constaté que certaines tumeurs primitives migrent
préférentiellement vers d’autres sites non prévus par les lois de Walter.
Ex : les cancers de la thyroïde, de la prostate, du poumon, du sein donnent
préférentiellement des métastases osseuses.

Aspect particuliers des métastases : poumon, foie, os, cerveau

Les métastases dans certains organes ont un aspect particulier dans un

ganglion, la taille peut augmenter ou rester normale mais la consistance est
indurée et la coloration blanchâtre. Toute augmentation de volume d’un
ganglion (adénomepathie) ne signifie pas métastase. Il peut s’agir d’une
réaction inflammatoire contre le cancer.
 Poumons : les métastases pulmonaires sont parfois uniques mais souvent
multiples : images en lâchés de ballons à la radiographie ; un aspect
réticulaire et miliaire à la Rx en cas de lymphangite carcinomateuse.
 Foie : lésion unique, plus souvent multiple. Les nodules sous capillaires
sont ombiliqués parce que la capsule est attirée vers le nodule, la
capsule s’invagine.
 Os : certaines métastases sont ostéolytiques et d’autres sont
ostécondensantes à la radiographie. Ex : métastase d’un cancer de la
prostate : beaucoup plus blanc que l’os normal. On parle de colonne
d’ivoire.
 Cerveau : méningite carcinomateuse (aspect d’un crane perforé en
cas de myélome multiple). Il s’agit souvent de nodules blanchâtres
bien limités, souvent à centre nécrotique dans la substance cérébrale
(blanche ou grise) entrainant des troubles moteurs et sensitifs, une
compression des ventricules, une hydrocéphalie ou œdème cérébral
pouvant entrainer la mort.

Les conséquences de la généralisation sont une insuffisance fonctionnelle

d’un organe vital, des hémorragies, une cachexie, une surinfection, la mort.
Phénomènes généraux non mortels sont une anémie, une polyglobulie, une
leucopénie,
Une hyperleucocytose, des troubles de la coagulation : en rapport avec les
cancers du pancréas, une surinfection à cause d’une altération de
l’immunité, la fièvre causée par la nécrose et la surinfection, la cachexie
(forte consommation d’énergie, anorexie, cytokines, insuffisance hépatique).
 145

Syndrome paranéoplasique

Il s’agit de tableaux cliniques et biologiques non cancéreux en eux même

mais liés au développement du cancer peuvent révéler un cancer.
Ex : les neuropathies périphériques associés à un cancer gastrique (oat cell
carcinoma), le tableau endocrinien dans le cancer pulmonaire, une
ostéoarthropathie dans le cancer pulmonaire, la myasthénie en cas de
thymome

Diagnostic des cancers

Les moyens diagnostiques du cancer sont des domaines suivants :

-biologie : recherche des marqueurs tumoraux

-morphologie indirecte (imagerie médicale) : ultrasonographie, radiographie
traditionnelle, tomographie, image à résonnance magnétique
-morphologie directe : cytopathologie, histopathologie à l’aide des
techniques standards et des techniques spéciales.

Principes de traitement des cancers

Curatif

-Chirurgie (exérèse, suppression des relais ganglionnaires par curage

ganglionnaire),
-chimiothérapie (antimitotiques, hormonothérapie),
-immunothérapie
-radiothérapie

Préventif

-Eviter les facteurs cancérigènes

-Développer les examens de dépistage en particulier dans les populations à
risque.
 146

SCHEMA DE LA CLASSIFICATION DES TUMEURS

NATURE DES TUMEURS TUMEURS BENIGNES TUMEURS MALIGNES

Tumeurs épithéliales

-Epithélium malpighien Papillome Carcinome épidermoïde

-Epithélium paramalpighien Papillome Carcinome paramalpighien
-Muqueuse cylindrique Paraclénome Adénocarcinome
Tumeur villeuse
-Parenchyme glandulaire Adénome Adénocarcinome
(Exocrine et endocrine)

Tumeurs conjonctives (en dehors des tissus hémo-lymphopoietiques.

-Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome

-Histiocyte Histiocytome Histiocytofibrome malin
-Os Osteome Osteosarcome
-Cartilage Chondrome Chondrosarcome
-Muscle lisse Leiomyome Leiomyosarcome
-Muscle strié Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
-Tissu odipeux Lipome Liposarcome

Vaisseaux sanguins Hémangiome Hémangiosarcome

Vaisseaux lymphatiques Lymphangiome Lymphangiosarcone

Tumeurs du système nerveux

-Cellule de Schwann Schwannome Schwannome malin
-Méninge Méningiome Méningiome malin
-Cellules gliales Astrocytome bénin Glioblastome

Tumeurs naeviques : Naevus naevo-cellulaire Mélanome malin

Tumeurs embryonnaires Dysembryome mature *Dysembryome immature

*Polyembryome
*Carcinome embryonnaire
*Choriocarcinome
*Tumeurs de blasteme
(néphroblastome,neuroblasto
me)

Tumeurs mésothéliales Mésotheliome bénin Mesothelium malin

Tumeurs de tissus lympho-hémopoïetiques *Leucemie

*Syndromes prolifératifs
diffus (myélome)
*Sarcome non Hodgkinien.
 147

Chap VIII. LESIONS DUES AUX RADIATIONS IONISANTES

1. Radiosensibilité cellulaire

Toute cellule soumise à une certaine dose de radiation ionisante présente des
lésions réversibles ou irréversibles en fonction de la dose et du type de
cellules. Ceci fait évoquer la notion de radiosensibilité.
La radiosensibilité cellulaire varie au cours du cycle. Les lésions radiques
atteignent les membranes cytoplasmiques et des organites (mitochondries,
lysosomes). Elles peuvent perturber les systèmes enzymatiques vitaux pour la
cellule.
Lésions importantes au niveau du noyau sous forme de rupture, de délétion,
de translocation mis en évidence par le caryotype. Ces différentes lésions
entrainent des mutations.

2. Radiosensibilité tissulaire

Elle varie en fonction du type de tissu, des lésions indirectes (comme les
atteintes vasculaires) et d’antécédent d’intervention chirurgicale
chirurgicaux. La chirurgie aggrave les lésions radiques préexistantes. Le tissu
devient vulnérable avec comme conséquence, une cicatrisation mitigée.
Les vaisseaux sont très sensibles aux radiations. Elles se présentent sous forme
d’ hyalinose , d’endartérite entrainant une diminution du calibre du vaisseau.

La radiothérapie peut provoquer des lésions cellulaires et même un cancer

tel qu’un ostéosarcome
 148

Annexe

Tumour progression and metastasis

Francisco Arvelo1, 2, Felipe Sojo1, 2 and Carlos Cotte2
1
Centro de Biociencias, Fundación Instituto de Estudios Avanzado [IDEA], Caracas 1015-A,
Venezuela, Apartado 17606, Caracas 1015-A, Venezuela
2
Laboratorio de Cultivo de Tejidos y Biología de Tumores, Instituto de Biología
Experimental, Universidad Central de Venezuela, Apartado 47114, Caracas, 1041-A,
Venezuela
Correspondence to: Francisco Arvelo. Email: franarvelo@yahoo.com

Abstract
The two biological mechanisms that determine types of malignancy are infiltration and
metastasis, for which tumour microenvironment plays a key role in developing and
establishing the morphology, growth and invasiveness of a malignancy. The
microenvironment is formed by complex tissue containing the extracellular matrix, tumour
and non-tumour cells, a signalling network of cytokines, chemokines, growth factors, and
proteases that control autocrine and paracrine communication among individual cells,
facilitating tumour progression. During the development of the primary tumour, the tumour
stroma and continuous genetic changes within the cells makes it possible for them to migrate,
having to count on a pre-metastatic niche receptor that allows the tumour’s survival and
distant growth. These niches are induced by factors produced by the primary tumour; if it is
eradicated, the active niches become responsible for activating the latent disseminated cells.
Due to the importance of these mechanisms, the strategies that develop tumour cells during
tumour progression and the way in which the microenvironment influences the formation of
metastasis are reviewed. It also suggests that the metastatic niche can be an ideal target for
new treatments that make controlling metastasis possible.
Keywords: cancer, infiltration, metastasis, microenvironment, metastatic niche, latency,
epithelial–mesenchymal transition

Introduction
Metastasis is defined as ‘the process of dissemination of cancer cells from their origin to a
distant organ’ [1], a complex process involving several stages, which are as follows: (a) the
activation of epithelial–mesenchymal transition (EMT), during which cancer cells lose all
cell–cell contact, such as substrate adhesion, acquiring ownership of movement; (b) local
invasion, whereby malignant cells degrade the basal lamina, the special extracellular matrix
that organises and separates epithelial tissues from the stroma, which plays an important role
in both cell signalling and being a reservoir of growth factors released by tumour cells; (c)
intravasation, during which tumour cells pass through the walls of blood vessels and enter the
bloodstream; (d) the ability to survive in the bloodstream; (e) extravasation, whereby tumour
cells exit the bloodstream, passing through the walls of blood vessels into the tissue of a
 149

particular organ; (f) establishment of tumour cells in the tissues of the organ where metastasis
will form; in other words, the establishment of a pre-metastatic niche to create a favourable
environment for the growth of cancer cells (Figure 1).
Each of the steps necessary in producing metastasis, from the arrival of malignant cells to
their growth and proliferation in the host organ, is led by the genetic and/or epigenetic
alterations acquired and accumulated during the course of tumour progression [2, 3]. Despite
recent advances made in surgical techniques, radiotherapy and the development of
molecularly targeted therapies, the majority of cancer-related deaths (more than 90%) are the
result of progressive growth of therapy-resistant metastasis [4]. Metastatic cells come from a
heterogeneous cell population within the primary tumour which, over time, are selected,
experience a high spontaneous mutation rate, are more prone to suffering from rapid
phenotypic diversification and are resistant to therapeutic treatments [5].
The survival of the malignant cells that form micrometastasis in the receptor organ is not
ensured, as there may be differences between the primary tumour’s microenvironment and the
location where the cancer cells will be established [6]. Therefore, the pre-metastatic niche
model has been proposed, which can be described as ‘the location with the necessary
microenvironmental conditions for the disseminated tumour cells’ survival’ [7]. For adaption
to occur, they deploy mechanisms to modify the new microenvironment. To do so, along with
the stroma cells, they establish a signalling network to promote their growth, to satisfy the
metabolic demands to synthesise proangiogenic proteins in order to form new vascular
networks and to facilitate their initial survival in the new ectopic location [8].

Figure 1. The sequential steps in the pathogenesis of metastasis are shown in the figure
above, where each step is regulated by transitory and permanent changes in the DNA,
the RNA, or by proteins. Also, most tumor cells fail to complete all of the steps, and the
‘few’ cells with metastatic ability ‘defeat’ the multiple mechanisms which impedes the
formation of metastasis.
 150

Metastasis is a largely ineffective process, leading it to be called ‘metastatic inefficiency’,

since only 0.01% of the tumour cells that enter the bloodstream in animal models successfully
form a secondary tumour [9]. With these models, it has been possible to choose cell
populations with metastatic phenotypes and these cells in particular show increasing
selectivity after each selection cycle for a specific organ [10]. Furthermore, the genome
instability of neoplasms increases the likelihood of other cells developing skills that allow for
the development of metastasis. Several studies have shown that an increase in metastatic
ability is not the result of the adaption mechanisms of the tumour cells that allows for growth
in a specific organ; rather, it is the gradual selection of a clone with different mutations to
those observed in the primary tumour. The genome instability and heterogeneity of cancer
cells is shown in the gains, losses, and chromosomal rearrangement of the tumours [11]. New
technologies in parallel sequencing have allowed high-resolution genome analysis of cancer
patients, making it possible to compare the primary tumour with regard to metastasis.
These studies have proven that there are inactive genes in the primary tumour, while they are
active in metastasis, allowing for the activation of other oncogenes, confirming the concept of
tumour heterogeneity [12]. Additionally, it has been shown that mutation patterns are shared
in the metastasis of an organ, whereas metastasis in the different organs of a patient is
different, establishing the hypothesis that metastasis results from clonal expansion where the
subclones that have colonised an organ already have genetic alterations that allow specific
adaption to the environment [13]. The period of time that passes between infiltrating the organ
and colonising it is known as the latency period, where several tumour cells remain outside
the cell cycle of secondary organs, while others are incapable of provoking the angiogenic
changes necessary for tumour expansion [14].
It would appear that metastasis is a process determined by a complex network of interactions
between metastatic cells and their microenvironment in the affected organs, making it
necessary to update the contributions made for the knowledge of the different
microenvironment elements involved in the formation of metastasis. It is necessary to focus
on the main interactions established between the tumour cells and the microenvironment,
from the primary tumour to reach the location where metastasis originates and develops. In all
these phenomena, time has to also be considered as a factor of singular and paramount
importance (Figure 2).

Components of the pre-metastastic niche

The metastatic niche plays an important role within the crucial factors that determine the
success or failure of metastasis. A series of events take place in its formation, including: the
modification of the extracellular matrix [ECM]; the restructuring of the vascular network; the
participation of bone marrow cells; hypoxia and the expression of a wide variety of signalling
molecules. Added to this is the participation of untransformed cells, such as fibroblasts and
endothelial cells, as well as the deposition of molecules such as fibronectin, tenascin-c, and
periostin [15]. Regarding particular tissue receptors, fibulin-5 reduces its levels so that matrix
metallopeptidase 9 [MMP-9] restructures the matrix in metastasis in the liver and lungs, thus
contributing to the formation of the metastatic niche [16]. Lysyl oxidase [LOX] actively
participates in restructuring the extracellular matrix and the formation of the niche, so it has
the ability to be linked to collagen and elastin. The expression of LOX is increased in tumour
cells exposed to hypoxia conditions [17]. The development and consolidation of these
investigations originated from the pioneering work made by Kaplan and co. [18], who used as
many human tissue samples from cancer patients as Lewis lung carcinoma (LLC) and B16
cell lines from an animal model. They show that haematopoietic bone marrow-derived
progenitor cells, which express vascular endothelial growth factor receptor 1 (VEGFR-1),
 151

form aggregated cells in pre-metastatic niches. The use of specific antibodies against VEGFR-
1, as well as the elimination of these aggregated pre-metastatic cells, impedes the formation of
metastasis. They also studied the adhesion and formation of aggregated cells after the
implantation of the tumour cells, observing a growth in the expression of fibronectin and an
increase in the dissemination of fibroblasts found in the primary tumour.
Furthermore, matrix metallopeptidases – particularly MMP-9 produced by bone marrow-
derived progenitor cells – degrade the basal membrane, accelerating the extravasation of cells
with VEGFR-1phenotype in the niche. Along with fibronectin, associated with stroma cells,
VEGFR-1alters the local environment, activating integrin and chymosin to promote adhesion,
survival, and growth in tumour cells. The primary tumour induces the production of MMP-9
in endothelial cells and macrophages in the lungs via a mechanism dependant on VEGFR-
1/FLT-1 tyrosine kinase (TK) that promote metastasis. Additionally, they studied the
expression of MMP-9 in healthy areas of the lungs in samples extracted from patients with
tumours located in organs besides the lungs. In the lungs of patients with oesophageal cancer,
melanoma skin cancer, ovarian cancer etcetera, a high expression of MMP-9 was found which
suggests that primary tumours can stimulate the production of MMP-9 in pre-metastatic areas
[19].