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Journal dentaire du Qubec

Le dpistage
prcoce
du cancer
buccal Le dentiste
peut faire
une diffrence

Supplment du Journal dentaire du Qubec,


la publication officielle de lOrdre des
dentistes du Qubec

Bureau des administrateurs


Dr Robert Salois, prsident

Coordination

Rgions du Bas-Saint-Laurent, de la Cte-Nord


et de la Gaspsieles-de-la-Madeleine

Sylvie Vallires

Dr tienne Leclerc

Rvision linguistique

Rgion du SaguenayLac-Saint-Jean

Franoise Turcotte

Dr Luc Gravel

Traduction

Rgion de Qubec

Vra Pollack
Terry Knowles

Dr Guy Maranda
Dr Marcel Proulx

Conception graphique

Rgion de la Chaudire-Appalaches

Jean Frenette Design

Dr Laurent Tanguay

Illustration de la page couverture

Rgion de MauricieBois-Francs

Studio Artbec
Jean Frenette Design

Dr Guy Boisclair

Rgion de lEstrie
Pelliculage et impression

Dre Danielle Robert

Impart Litho, Victoriaville

Rgion de Montral
Ordre des dentistes du Qubec
625, boul. Ren-Lvesque Ouest, 15e tage
Montral (Qubec) H3B 1R2
Tlphone : (514) 875-8511 1 800 361-4887
Tlcopieur : (514) 875-9049
Courriel : journal@odq.qc.ca
Site Web : www.odq.qc.ca

Dre Jose Bellefleur


Dre Suzanne Boivin
Dr Sylvain Gagnon
Dr Claude Lamarche
Dr Jonathan H. Lang
Dr Melvin Schwartz

Rgion de Laval
Ce projet a t rendu possible grce la
collaboration du ministre de la Sant et des
Services sociaux (MSSS).

Dr Pierre-Yves Lamarche

Rgion de la Montrgie (Yamaska)


Dr ric Normandeau

LOrdre des dentistes du Qubec adresse


des sincres remerciements au Dr Bernard
Laporte, dentiste-conseil la Direction gnrale de la sant publique du MSSS, pour son
soutien constant toutes les tapes de la ralisation de ce projet. Il tient aussi remercier
chaleureusement les auteurs ainsi que les
experts nomms par le MSSS qui ont collabor
la validation des textes, soit le Dr Paul
Allison, professeur agrg, Universit McGill,
et le Dr Ren Larouche, dentiste-conseil,
Direction de la sant publique, Rgie rgionale
de la sant et des services sociaux du
SaguenayLac-Saint-Jean. Enfin, lOrdre
remercie Maurice Pleau, du Service de lutte
contre le tabagisme, ainsi que le personnel
du Conseil qubcois sur le tabac et la sant,
de lInstitut national de sant publique du
Qubec et du Programme qubcois de lutte
contre le cancer pour leurs prcieux conseils.
Le prsent document est disponible
www.odq.qc.ca.

Rgion de la Montrgie (Haut-Saint-Laurent)


Dr Gilles E. Lefebvre

Rgion de la Montrgie (Valle-du-Richelieu)


Dr Pierre Boisvert

Rgions de Lanaudire et des Laurentides


Dr Claude Beaulieu

Rgion de lOutaouais
Dr Claude Hamelin

Rgions de lAbitibi-Tmiscamingue
et du Nord-du-Qubec
Dr Paul Perrier

Administrateurs nomms
par lOffice des professions du Qubec
Jeannot Bordeleau
Taki Kerimian
Claude Masson
Jose Quirion

Sommaire
Message du ministre de la Sant et des Services sociaux

Message du prsident de lOrdre des dentistes du Qubec

pidmiologie et tiologie des cancers de la bouche et du pharynx,


au Canada et au Qubec

Lexamen clinique de la bouche Le meilleur moyen de dtecter


le cancer buccal

12

Les manifestations cliniques du cancer buccal

16

tude de cas

22

Parler du cancer buccal Une approche adapte aux besoins dinformation


des patients

26

Le rle des dentistes dans labandon du tabagisme

28

Modalits thrapeutiques des cancers buccaux, prparation des patients


et gestion des effets secondaires

32

La prise en charge dun patient susceptible davoir un cancer buccal

38

Programme de formation continue Rponses aux cas cliniques


des pages 22 25

42

Programme de formation continue Testez vos connaissances

44

Message du ministre
de la Sant et des Services sociaux

n ma qualit de ministre de la Sant et des Services sociaux du


Qubec, jai le plaisir dappuyer la publication de ce supplment
de votre journal professionnel portant sur les cancers buccaux. Au
Qubec, plus de 36 000 nouveaux cas de cancers sont dclars
chaque anne, dont plus de 700 cas de cancer de la bouche ou du
pharynx. Cette situation inquitante mrite toute notre attention, compte
tenu des risques de mortalit et de morbidit associs cette maladie. Cest
dans ce contexte et afin damliorer la sant de la population en gnral
et la qualit de vie des personnes atteintes que jai fait de la lutte contre
le cancer lune de mes priorits daction au ministre de la Sant et des
Services sociaux.
Les objectifs viss par lOrdre des dentistes du Qubec, dans la lutte
contre le cancer buccal, sont cohrents avec la mission et les orientations
ministrielles qui visent, entre autres, mieux prvenir et gurir toutes
les formes de cancer. cet effet, le prsent document offre une vue densemble des mesures prendre pour mieux dtecter, traiter et soutenir les
personnes atteintes dun cancer buccal. Il dcrit aussi les facteurs de risque
associs aux cancers buccaux et prcise les actions privilgier par le
dentiste afin de favoriser la prise en charge du patient susceptible davoir
un cancer buccal et de promouvoir la cessation du tabagisme.
Le tabagisme est de loin la principale cause de dcs vitables au Qubec.
En effet, au moins 13 000 dcs annuels sont attribuables lusage du tabac.
Le tabagisme engendre aussi de nombreuses consquences nfastes la
sant buccodentaire et est reconnu comme lun des facteurs de risque les
plus importants des cancers de la bouche ou du pharynx.
Le dentiste peut contribuer efficacement la lutte contre le tabagisme.
En procdant au dpistage systmatique du tabagisme chez ses patients,
le dentiste peut promouvoir et soutenir la cessation tabagique. Le Ministre, en collaboration avec le rseau de la sant et des services sociaux
et dautres partenaires, a mis sur pied, dans toutes les rgions du Qubec,
des ressources offertes gratuitement aux personnes qui souhaitent cesser
de fumer. Ces ressources sont prsentes dans ce document. Je vous invite
vous y rfrer et, au besoin, orienter vos patients vers ces services
publics.
En terminant, je tiens remercier toutes les personnes qui ont rendu
possible la publication de cet ouvrage et tout particulirement ses auteurs.
Je tiens aussi remercier le docteur Robert Salois, prsident de lOrdre des
dentistes du Qubec, ainsi que les membres du bureau des administrateurs
pour leur engagement dans la lutte contre le cancer buccal.

Le ministre de la Sant et des Services sociaux,

Philippe Couillard

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Message du prsident
de lOrdre des dentistes du Qubec

Photo : Laforest et Sabourin

avais peine termin ma premire anne de pratique lorsque jai


dtect mon premier cas de cancer buccal. Lhomme de 53 ans, un
gros fumeur, stait prsent mon cabinet pour sa visite annuelle.
Lors de lexamen, jai observ une lsion ulcreuse sur la partie latrale
de sa langue. Jai aussitt dirig le patient vers un spcialiste pour
quil fasse une biopsie et pose un diagnostic. Ctait bien un cancer, et le
patient a t trait rapidement. Lexamen clinique que jai fait ce jour-l a
donc permis de sauver une vie.
Le cancer buccal nest pas trs rpandu, mais il figure parmi les plus
mortels et les plus dbilitants. Mortel, lorsquil nest pas diagnostiqu
temps : un patient atteint dun cancer de stade IV na que 20 % de chances
de survie, comparativement 80 % si le cancer est de stade I. Dbilitant,
parce quil peut occasionner des squelles importantes, notamment une
altration de lapparence qui branle lestime de soi, ainsi que des incapacits fonctionnelles et physiques telles que des troubles de la dglutition
et de llocution.
LOrdre des dentistes du Qubec souhaite que les 4000 dentistes qubcois deviennent des partenaires dans le dpistage prcoce du cancer de
la bouche. En tant que spcialistes de la sant buccodentaire, ils sont en
effet bien placs pour agir sur cette problmatique clinique. Environ 60 %
des Qubcois frquentent les cabinets dentaires annuellement. Cest donc
un lieu privilgi pour sensibiliser la population aux facteurs de risque de
ce type de cancer.
Ce supplment sadresse aux dentistes gnralistes, aux spcialistes
et aux professionnels de la sant. Il contient linformation scientifique et
clinique ncessaire pour comprendre la problmatique du cancer buccal.
Les articles ont t crits par des auteurs qubcois, dont plusieurs spcialistes renomms de la mdecine buccale. Ils abordent de grands thmes
incontournables tels que : lpidmiologie et ltiologie du cancer buccal ;
lexamen clinique et les tests de dpistage ; les modalits thrapeutiques et
les complications possibles ; le cheminement du patient dans le rseau qubcois de la sant et des services sociaux ; lart de parler au patient et de
rpondre ses questions ; et les facteurs de risque, dont le tabagisme. LOrdre
offre aussi la possibilit ses membres dobtenir des crdits de formation
continue au moyen du questionnaire inclus la fin du supplment.
Un examen clinique effectu par le dentiste lors dune visite de routine
suffit pour dcouvrir un cancer buccal. Il est aussi conseill denseigner aux
patients sexaminer la bouche rgulirement, puisque seulement le tiers
(35 %) de tous les cancers buccaux sont dtects ds leurs premires manifestations. Cest l o les membres de lquipe dentaire, avec la collaboration
des autres professionnels de la sant, peuvent faire toute la diffrence.

Le prsident,

Robert Salois

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

pidmiologie et tiologie des cancers


de la bouche et du pharynx,
au Canada et au Qubec
Par Paul Allison, B.D.S., F.D.S.R.C.S., M.Sc., Ph.D.

Rsum
Les cancers de la bouche et du pharynx
sont des lsions malignes qui touchent
les lvres, les glandes salivaires, la langue,
la cavit buccale, loropharynx, le nasopharynx et lhypopharynx. Les tumeurs
malignes qui se manifestent ces siges
anatomiques sont surtout des carcinomes
spinocellulaires ou pidermodes, cest-dire des lsions qui gagnent les cellules
squameuses. Les tumeurs diagnostiques
dans les glandes salivaires et, en particulier,
dans le nasopharynx sont souvent dautres
types histologiques de cancers, alors que
celles qui sigent ailleurs le sont rarement.
Le prsent article fait un tour dhorizon de
lpidmiologie, de lvolution, de ltiologie et de lvaluation des risques des
cancers de la bouche et du pharynx, au
Canada et au Qubec.

n 1998 (la dernire anne de publication des


donnes relles sur les nouveaux cas de cancer), 2926 Canadiens, soit 2014 hommes et
912 femmes, ont eu un diagnostic de cancer de
la bouche ou du pharynx1. Pour lensemble du
pays, ces chiffres traduisent une incidence de 13 nouveaux cas pour 100 000 personnes dans la population de
sexe masculin, et de 5 nouveaux cas pour 100 000 personnes dans la population de sexe fminin1. Les taux ont
t normaliss selon lge pour permettre des comparaisons entre diverses populations, car lincidence du
cancer est lie au vieillissement.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Il convient de prciser quen 1998, on a diagnostiqu 125 875 nouveaux cas de cancers (446 pour
100 000 hommes et 346 pour 100 000 femmes)
au Canada. Les plus frquents sont le cancer du
poumon, chez 19 085 personnes ; le cancer du
sein, chez 18 155 femmes ; le cancer colorectal, chez
16 887 personnes ; et le cancer de la prostate, chez
16 168 hommes1. Les cancers du poumon, du sein, du
clon et du rectum ainsi que de la prostate comptent
pour 55,8 % de tous les nouveaux cas de cancer diagnostiqus en 1998. La plupart des autres cancers, dont
celui de la bouche et du pharynx, reprsentent un
plus petit pourcentage annuel. Les nouveaux cas de
cancer de la bouche et du pharynx atteignent 3,1 %
chez les hommes et 1,5 % chez les femmes, ce qui en
fait le septime cancer par ordre de frquence (avec le
cancer de lestomac et la leucmie) chez les hommes
et le seizime chez les femmes1.
La rpartition des cas de cancer de la bouche
et du pharynx varie selon la rgion de rsidence,
lge, le sexe et le sige anatomique. Lincidence
des nouveaux diagnostics au Canada se situe, pour
100 000 hommes, entre 21 cas Terre-Neuve et 11 cas
en Colombie-Britannique, et pour 100 000 femmes,
entre 6 cas au Manitoba et en Colombie-Britannique,
et 3 cas au Nouveau-Brunswick1. Au Qubec, en 1998,
lincidence de ces cancers, corrige en fonction de
lge, a t de 13 cas pour 100 000 hommes et de 5 cas
pour 100 000 femmes1.
La rpartition des cancers de la bouche et du pharynx diagnostiqus en 1998 dans lensemble du pays,
selon le sige anatomique, tait la suivante : 467 cas
(16,0 % des nouveaux cas) les lvres ; 579 (19,8 %) la
langue ; 330 (11,3 %) les glandes salivaires ; 220 (7,5 %) le
plancher buccal ; 790 (27,0 %) le pharynx ; et 540 (18,6 %)
dautres siges de la cavit buccale, dont les gencives,
la muqueuse buccale, la rgion rtromolaire, le palais dur
et le palais mou1. Ces statistiques donnent un aperu
de limportance relative des cancers par sites anatomiques et permettent de reprer ceux o une malignit
risque le plus souvent de se dvelopper. Le tableau I
illustre cette rpartition au Qubec, entre 1984 et 19942.
Chez lhomme, les siges le plus souvent touchs sont,
par ordre dimportance, la langue, les lvres, loropharynx et lhypopharynx. Chez la femme, ce sont la langue,
les glandes salivaires et loropharynx.

Tableau I Importance relative des cancers de

la bouche et du pharynx selon le sige anatomique


et le sexe, au Qubec, entre 1984 et 1994
Sige anatomique

Hommes

Femmes

Langue

19,3 %

21,1 %

Lvres

16,6 %

7,6 %

Oropharynx

13,5 %

12,5 %

Hypopharynx

10,8 %

5,8 %

Plancher de la bouche

9,4 %

8,4 %

Glandes salivaires

7,4 %

17,0 %

Nasopharynx

4,9 %

5,0 %

Gencives

2,8 %

4,9 %

15,2 %

17,6 %

Autres sites

atteindre un pic dans le groupe dges de 70 79 ans.


Lincidence des cancers de la langue et de loropharynx
slve rapidement dans les groupes de 40 49 ans et
de 50 59 ans, et atteint un pic entre lge de 60 et
69 ans pour chuter rapidement par la suite. Lincidence
des cancers des lvres et du plancher buccal slve plus
graduellement, dans la quarantaine et la cinquantaine,
pour atteindre un pic chez les personnes ges de 60
69 ans.
Entre 1991 et 1998, lincidence annuelle des cancers
de la bouche et du pharynx a diminu en moyenne
de 3,6 % chez les hommes et de 1,2 % chez les femmes1.
De fait, lincidence de ces cancers ainsi que celle des
cancers du larynx et du poumon et dautres cancers
fortement lis la cigarette, ont rgress au cours des
20 dernires annes en raison de la baisse du nombre
de fumeurs.

volution de la maladie

Source des donnes : Louchini R, Beaupr M 2.

Il existe des donnes sur les variations de lincidence


du cancer de la bouche et du pharynx selon lge pour
le Qubec, en 2000. La figure 1 illustre la rpartition des
cancers diagnostiqus certains siges dans la cavit
buccale et le pharynx, selon lge. La tendance gnrale
est celle dune incidence qui saccrot avec lge, le pic
se situant entre 60 et 69 ans. Il faut nuancer cette observation dans le cas des cancers des glandes salivaires,
qui touchent plus souvent les personnes plus jeunes
et dont lincidence slve plus graduellement, pour

Quarrive-t-il au patient qui reoit un diagnostic de


cancer de la bouche ou du pharynx ? Lvolution de la
maladie peut tre analyse de diverses faons, notamment laide du taux de mortalit. Les taux comparatifs
de mortalit par ge au Canada rvlent quen 1999
dernire anne de publication des donnes relles sur
la mortalit 1005 dcs ont t directement attribuables
un cancer de la bouche ou du pharynx, soit 5 cas
pour 100 000 hommes et 2 cas pour 100 000 femmes1.
Une fois de plus, ces taux de mortalit varient dans le
pays, lincidence la plus leve tant note Terre-Neuve
et la plus faible en Saskatchewan. Le Qubec affiche une
incidence similaire la moyenne canadienne1.

Nombre de nouveaux cas diagnostiqus

Figure 1 Rpartition des cancers de la bouche et du pharynx par groupe dges, au Qubec, en 2000
50

Lvres

40

Langue

30

Glandes salivaires

20

Plancher buccal

10

Oropharynx

0-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 et plus

Groupe dges
Source des donnes : Fichier des tumeurs du Qubec, 2000.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Une autre faon de connatre lvolution de la maladie consiste examiner les taux de survie, cest--dire
le pourcentage de personnes ayant reu un diagnostic de
cancer qui survivent pendant une certaine priode. Des
taux de survie deux ans et cinq ans, par exemple,
reprsentent le pourcentage des personnes qui sont
toujours en vie deux ou cinq ans aprs le diagnostic.
Il nexiste pas de telles donnes pour le Canada. En
revanche, elles sont connues pour le Qubec et les
tats-Unis. Entre 1984 et 1994, les taux de survie cinq
ans aprs le diagnostic dun cancer des lvres chez
les femmes et les hommes, au Qubec, taient de 98 %
et de 90 % respectivement ; pour le cancer des glandes
salivaires, de 75 % et de 63 % respectivement ; et pour le
cancer de la langue, de 54 % et de 40 % respectivement2.
Les taux de survie varient aussi selon le sige anatomique et le sexe.
Par ailleurs, les donnes concernant le Qubec2 indiquent que, lexception du cancer des lvres, les taux
de survie relatifs aux autres siges, tels que la langue,
les glandes salivaires, le plancher buccal et loropharynx, diminuent mesure que la population vieillit
(figure 2). Les taux sont relatifs, cest--dire quils
tiennent compte du fait que plus on vieillit, moins on
a de chances de survivre au-del de cinq ans, quon
souffre ou non de cancer.
Le tableau II prsente les taux relatifs de survie
cinq ans pour certains cancers de la bouche, selon leur
sige anatomique, aux tats-Unis3 et au Qubec2. Ces
donnes montrent que le sexe, et la race dans le cas des
tats-Unis, permettent de prdire les taux de survie. Au

Qubec, le taux de survie se situe entre les taux des


deux groupes raciaux des tats-Unis et est peu prs
identique au taux global de ce pays. En revanche, les
taux du Qubec ne suivraient pas une tendance particulire dans le temps2, alors quon note une lgre
tendance gnrale vers lamlioration des taux de survie
cinq ans aux tats-Unis4.

Les cancers de la bouche et


du pharynx sont deux fois plus
courants chez les hommes que chez
les femmes.
Le principal facteur dterminant des taux de survie
est le stade de la maladie au moment du diagnostic. Ces
donnes nexistent pas pour le Qubec ou le Canada,
mais celles des tats-Unis montrent clairement que le
stade de la maladie influe sur la survie4 (tableau III).
Entre 1992 et 1998, les taux de survie cinq ans des
patients atteints de cancers de la bouche et du pharynx
se situaient 82 % dans le cas dune lsion localise ;
47 %, si la maladie avait touch les territoires avoisinants,
par exemple un cancer qui envahit les ganglions lymphatiques du cou ; et 23 %, si des mtastases staient
formes distance4.
Malheureusement, le pronostic des cancers de la
bouche et du pharynx est assombri par le fait quun grand
nombre de personnes atteintes consultent tardivement,
lorsque le processus pathologique est enclench et que

Figure 2 Taux de survie cinq ans aprs le diagnostic dun cancer de la bouche et du pharynx par groupe dges
chez les hommes, entre 1984 et 1994, au Qubec
100

Lvres

Taux de survie cinq ans

90
80

Langue

70
60

Glandes salivaires

50
40

Plancher buccal

30
20

Oropharynx

10
0

15-44

45-54

55-64

Groupe dges
Source des donnes : Louchini R, Beaupr M 2.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

65-74

75 et plus

Tableau II Taux relatifs de survie cinq ans pour diffrents cancers de la bouche, au Qubec et aux tats-Unis,
entre 1973 et 1996

Taux relatifs de survie cinq ans


Sige
anatomique

Qubeca
Lvres

Langue

Plancher
buccal

a
b
c

1973-1984
1985-1996
1984-1986
1987-1989
1990-1992
1993-1995
1973-1984
1985-1996
1984-1986
1987-1989
1990-1992
1993-1995
1973-1984
1985-1996
1984-1986
1987-1989
1990-1992
1993-1995

Femmes

Hommes

Priode

Race blanche
.-U.b

Race noire
.-U.

94
95

n.d.c
n.d.

Qubec

90
88
90
86

Race blanche
.-U.

Race noire
.-U.

87
95

n.d.
n.d.

48
58

40
32

64
63

41
59

94
96
100
98
41
47

25
27

37
35
43
42

58
52
50
57
52
52

38
33

40
50
45
45

64
54
57
56

donnes tires de Louchini R, Beaupr M 2.


donnes tires de Shiboski CH, Shiboski SC, Silverman S Jr 3.
donnes non disponibles cause du petit nombre de cas.

la maladie a touch les territoires avoisinants ou quelle


sest dissmine et a form des mtastases. En effet,
les donnes concernant les tats-Unis montrent que le
nombre de personnes qui consultent un stade prcoce de
la maladie na pas vari au cours des 20 dernires annes3.
Il en va probablement de mme au Qubec et au Canada.

Tableau III Taux de survie cinq ans des patients


atteints de cancers de la bouche et du pharynx
selon la race et le stade de la maladie, entre 1992
et 1998, aux tats-Unis

Stade du cancer

Race
blanche

Race
noire

Toutes races
confondues

Tumeur localise

82 %

68 %

82 %

Tumeur ayant
touch les
territoires
avoisinants

49 %

29 %

47 %

Mtastases
distance

24 %

19 %

23 %

Tous les stades

59 %

35 %

56 %

Source des donnes : Jemal A et

coll.4

Sur le plan de lvolution de la maladie, les autres


paramtres mesurs, outre le taux de survie, sont la prsence ou labsence dune rcurrence ou dune nouvelle
lsion primaire et la qualit de vie. Un cancer rcurrent
est un cancer qui survient au mme sige anatomique
que la tumeur primaire, alors quune nouvelle lsion primaire est celle qui se forme ailleurs dans la bouche
ou dans le pharynx. La rcurrence est courante dans le
cas du cancer de la bouche et du pharynx : les donnes
laissent entendre quentre 27 % et 50 % des patients en
seront victimes en lespace de cinq ans5. Les nouvelles
lsions primaires qui apparaissent ailleurs dans la
bouche ou le pharynx sont aussi relativement communes. Leur frquence oscille entre 5 % et 30 % selon
les donnes recueillies6.

Qualit de vie
Le terme qualit de vie est couramment utilis dans
les recherches publies en sciences de la sant pour
dcrire les problmes physiques, fonctionnels, affectifs
et sociaux qui dcoulent dune maladie, de son traitement ou des deux. On value systmatiquement la qualit de vie dans tous les cas de cancer car, bien quun
grand nombre de patients survivent leur maladie, ils
voient leur qualit de vie considrablement diminue.
Cette valuation permet donc aux cliniciens dessayer de
prendre en charge les problmes qui surgissent par
divers moyens de radaptation. En effet, les patients

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

atteints de cancers de la bouche et du pharynx ont


de nombreux problmes, entre autres : des douleurs ;
la xrostomie ; des difficults mastiquer, avaler,
parler et embrasser ; des problmes dentaires ou
lis aux prothses dentaires ; la perte du got et
de lodorat ; la gne, cause de lapparence de leur
visage et de leur incapacit communiquer, ce qui
les incite sortir et socialiser moins souvent ; des
problmes dordre affectif et cognitif ; et des difficults
financires lies la perte de lemploi, une retraite
anticipe force ou aux dpenses relatives leur
traitement7,8.

tiologie et valuation des risques


Au Canada et dans la plupart des autres pays occidentaux, le tabagisme et lalcoolisme sont reconnus
comme les facteurs de risque les plus importants, puisquils causent environ 75 % des cancers de la bouche
et du pharynx9,10. Chacun peut individuellement favoriser leur apparition, mais les deux ensemble ont un
effet multiplicateur sur le risque dtre atteint de lune
ou lautre de ces maladies11. Le tableau IV montre que
le risque davoir un cancer de la bouche est 2,3 fois
plus lev chez les non-fumeurs qui consomment beaucoup dalcool que dans le groupe de rfrence (nonfumeurs qui consomment peu dalcool). Pour les gros
fumeurs, ce risque atteint 17,6 sils consomment peu
dalcool et grimpe 79,6 sils consomment de grandes
quantits dalcool.

Le pronostic des cancers de la bouche


et du pharynx est assombri par le fait
quun grand nombre de personnes
atteintes consultent tardivement.
Par ailleurs, la cigarette est le produit de consommation du tabac le plus courant au Qubec et au Canada,
mais tous les autres produits, tels le cigare, la pipe
et le tabac chiquer ou priser, sont tout autant

cancrignes. Au Qubec et au Canada toutefois, le


tabac priser et chiquer est rarement utilis12. Outre
le tabagisme et la consommation excessive dalcool,
lexposition au soleil est une cause connue de cancer
du vermillon des lvres13. Dautres facteurs de risque
ont galement t associs aux cancers de la bouche et
du pharynx, mais leur rle de facteurs tiologiques
patents na pas encore t corrobor.
Par ailleurs, de nombreuses donnes prouvent
que les personnes qui ont une alimentation riche en
fruits et en lgumes frais courent moins de risques
davoir ce type de cancers10,14, bien quon ne puisse
dterminer en quoi ces aliments ont un effet protecteur.
Selon les dernires recherches, le virus du papillome
humain serait un autre facteur de risque possible10,15.
Malgr les nombreuses preuves qui appuient le lien
entre le virus du papillome humain et les cancers de la
bouche et du pharynx, aucune tude na pu tablir de
faon dfinitive si cest le virus qui provoque le cancer
ou sil attaque les tissus malins une fois que le processus noplasique est amorc, comme dans le cas
des infections opportunistes. Les autres facteurs ayant
un lien encore plus quivoque avec les cancers de
la bouche et le pharynx sont lutilisation dun rincebouche10, lhygine buccale10, ltat de la dentition10
et la consommation de marijuana16 (tableau V).

Importance du dpistage prcoce


Au Canada, on diagnostique annuellement environ
3000 nouveaux cas de cancer de la bouche et du pharynx, dont plus de 700 sont dclars au Qubec. De
tous les siges anatomiques, la langue est lorgane le
plus souvent touch chez les deux sexes. Les lvres
se classent au deuxime rang chez les hommes et les
glandes salivaires chez les femmes. Dans lensemble
toutefois, les cancers de la bouche et du pharynx sont
deux fois plus courants chez les hommes que chez les
femmes, et ils frappent le plus souvent les personnes
ges de 45 80 ans. Les taux de survie sont trs fortement lis au sexe, au sige anatomique et au stade
o la maladie est diagnostique.

Tableau IV Risque de cancer de la bouche ou du pharynx chez des sujets italiens de sexe masculin,
selon la consommation de tabac et dalcool

Consommations dalcool par semaine

Statut tabagique
moins de 35
Non-fumeur

60 ou plus

1,0
(groupe de rfrence)

1,6

2,3

3,1

5,4

10,9

Fumeur moyen

10,9

26,6

36,4

Gros fumeur

17,6

40,2

79,6

Fumeur occasionnel

Source des donnes : Franceschi S et coll.11

10

entre 35 et 59

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Tableau V Facteurs de risque du cancer de la bouche

et du pharynx
Facteurs de risque
incontestables

Tabac et alcool en quantit


excessive

Facteurs de risque
possibles

Alimentation pauvre en fruits


et en lgumes frais
Virus du papillome humain

Facteurs ayant
un lien plus
quivoque

Utilisation dun rince-bouche


Mauvaise hygine buccale
tat de la dentition
Consommation de marijuana

Autres facteurs

Sexe masculin
ge (45 ans et plus)

Les dentistes peuvent jouer un rle


important en augmentant le nombre
de diagnostics prcoces des cas
de cancer de la bouche et du pharynx.
Malheureusement, les taux de survie aux cancers de
la bouche et du pharynx nont pratiquement pas boug
au cours des 30 dernires annes. Lune des raisons
principales est le grand nombre de personnes dont la
maladie nest diagnostique quau moment o elle a
gagn les ganglions lymphatiques avoisinants ou des
territoires encore plus lointains. Dans ce contexte, les
dentistes peuvent jouer un rle important en augmentant le nombre de diagnostics prcoces laide doutils
appropris de dpistage (voir Lexamen clinique de la
bouche Le meilleur moyen de dtecter le cancer buccal,
page 12) et dvaluation des risques. Lvaluation des
risques de cancers de la bouche et du pharynx doit
tenir compte du sexe du patient, de son ge et de
ses habitudes de consommation de produits du tabac,
dalcool ainsi que de fruits et de lgumes frais.
Le Dr Paul Allison est professeur agrg, Facult de mdecine
dentaire, Universit McGill. On peut lui crire
3640, rue University, Montral (Qubec) Canada, H3A 2B2,
ou paul.allison@mcgill.ca.

Rfrences
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treatment of cancer quality of life questionnaire-H&N35.
J Clin Oncol 1999 ; 17 (3) : 1008-19.
8. Bjordal K, de Graeff A, Fayers PM, Hammerlid E, van
Pottelsberghe C et coll. A country field study of the EORTC
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infection as a risk factor for squamous cell carcinoma of
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increased risk of squamous cell carcinoma of the head and
neck. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999 ; 8 : 1071-8.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

11

Lexamen clinique de la bouche

Le meilleur moyen de dtecter


le cancer buccal
Par Benoit Lalonde, D.M.D., M.S.D., F.R.C.D. (C)

Rsum
Lexamen clinique de la bouche est une
procdure facile raliser, rapide et trs
efficace pour dtecter les lsions buccales.
Il est indolore et ncessite peu dinstruments. En permettant de diagnostiquer un
cancer un stade prcoce de la maladie,
cet examen peut faire toute la diffrence
quant aux chances de survie des patients.
Le prsent article dcrit la technique
dexamen extrabuccal et intrabuccal,
tape par tape1.

Figure 1

es cancers buccaux se manifestent surtout sous la


forme dun carcinome ou pithlioma spinocellulaire (carcinome pidermode). Ce type de tumeurs
malignes compte pour environ 90 % des cancers
de la bouche et prsente des caractristiques parfois spectaculaires, tels linduration, la fixation et lenvahissement des tissus sous-jacents. Compte tenu de
latteinte de lpithlium llment le plus extrieur et
le plus visible du tissu mou , la prolifration du tissu en
croissance favorise sa dtection visuelle.

lexamen extrabuccal
Toute asymtrie faciale doit tre note, spcialement
dans la rgion parotidienne et cervicale. Il est important
dvaluer la prsence dune excroissance, en particulier
chez les patients qui sexposent frquemment au soleil.
La palpation des ganglions lymphatiques est un lment
important de lexamen extrabuccal (figure 1). Noter la
prsence de tout ganglion anormal (dimension et symptmes). Le dentiste doit exclure les autres causes telles
quune grippe ou une infection dentaire.
Lexamen des lvres comporte lobservation visuelle
et la palpation. Noter toute induration ou asymtrie
(figure 2).

12

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Figure 2

lexamen intrabuccal
Cet examen ncessite un miroir, une gaze (2 po x 2 po)
et une source de lumire adquate. Il porte sur les structures suivantes.

Muqueuse labiale
Demander au patient de fermer la bouche et examiner les muqueuses labiales infrieure et suprieure
(figures 3 et 4). Noter toute induration ou anomalie de
la muqueuse.

Muqueuse jugale
laide dun miroir, tirer la muqueuse jugale (figures 5
et 6). Observer toute variation de la pigmentation, une
induration ou une variation de la forme. Palper la joue.
Bien examiner les zones vestibulaires et les commissures
labiales.

Muqueuse gingivale
Examiner la gencive du ct labial, vestibulaire et palatin
(figure 7). Noter toute excroissance ou anormalit de la
coloration ou de la pigmentation.

Face dorsale de la langue


La face dorsale de la langue est tapisse de diffrentes
papilles : filiformes, fongiformes et caliciformes. Observer
toute variation de la texture, de la coloration ou de la
symtrie de cette partie de la langue (figure 8). Palper
dlicatement la surface dorsale.

Figure 3

Figure 4

Figure 7

Figure 5

Figure 8

Figure 6

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

13

Face ventrale de la langue


Il faut examiner attentivement cette zone qui est particulirement risque. Tenir dlicatement la pointe de la
langue laide dune gaze et dplacer dlicatement
la langue vers la droite, puis vers la gauche (figures 9
et 10). Palper la surface ventrale expose. Encore une
fois, observer toute variation anormale (induration, rythme, etc.). Si le patient prouve des nauses, ne pas
tenir sa langue ; lui demander de la maintenir dans sa
joue de faon exposer la zone examiner. Les papilles
folies, dans la portion postrieure de la face ventrale,
doivent tre aussi examines et palpes.

Plancher buccal
Lexamen du plancher buccal comporte deux tapes.
Faire dabord un examen intrabuccal en demandant au
patient de placer la langue vers le haut, (figure 11) puis
de la dtendre pour faciliter lexamen de la partie postrieure du plancher de la bouche. Le dentiste pourra ainsi
repousser dlicatement la masse de la langue vers
larrire, laide du miroir.
Palper ensuite le plancher buccal (figure 12). Placer
un doigt lintrieur de la bouche de faon atteindre
la partie la plus postrieure et la plus profonde du
plancher. Placer un autre doigt au mme niveau, mais
lextrieur de la bouche. Palper la glande salivaire
sous-maxillaire, qui est relativement grosse mais mobile.
Noter toute variation anormale.

Figure 11

Figure 12

Palais

14

Figure 9

Lexamen buccal se termine par lobservation du palais


dur et du palais mou. Llvation du palais mou se fait
en demandant au patient de dire A (figure 13). Chez
certains patients, il est possible dexaminer la paroi
postrieure de loropharynx (figure 14). Une fois de plus,
prendre note de toute excroissance suspecte, variation
de couleur de la muqueuse ou ulcration chronique. Le
palais mou peut tre le sige dexcroissances de nature
bnigne (adnome plomorphe) ou maligne (cylindrome,
adnocarcinome).

Figure 10

Figure 13

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Cytobrosse
La cytobrosse est utilise dans certaines spcialits mdicales, notamment en gyncologie. Cette technique serait
plus efficace que la cytologie classique puisquelle
permet de prlever des couches plus profondes de
lpithlium. Elle est commercialise sous le nom Oral
CD-X. Le dentiste doit faire preuve de jugement clinique
en dterminant le caractre suspect de la lsion, car cette
technique ne remplacera jamais la biopsie.

Bleu de toluidine
Figure 14

Examen clinique : points retenir

Sassurer davoir un bon accs aux structures cervicales, par exemple en demandant au patient de
desserrer sa cravate.
Enlever toute prothse amovible avant de faire
lexamen.
De nombreuses tumeurs malignes se manifestent
dans le plancher buccal, sur la langue ainsi que dans
le palais mou, loropharynx et le complexe gencivecrte alvolaire.
Les cancers buccaux sont principalement de type
spinocellulaire et se manifestent le plus souvent
sous la forme dune induration ou dune ulcration
asymptomatique.
Les lsions dorigine traumatique disparaissent gnralement en moins de deux semaines, condition
que la cause soit limine.

Le test au bleu de toluidine est une technique connue et


documente depuis des dcennies. Ce colorant a la proprit dtre capt par les cellules noplasiques. Cependant, les lsions leucoplasiques captent habituellement
peu le colorant. Il est primordial de se rappeler que les
lsions traumatiques ou une ulcration chronique, qui
sont des affections totalement bnignes, peuvent aussi
capter ce colorant. Encore une fois, le clinicien doit comprendre que ce test est une aide au diagnostic et que la
biopsie ne doit pas tre retarde pour autant.

ViziLite
Lemploi dacide actique pour lexamen visuel de la
muqueuse laide dune lampe spciale est une technique utilise en gyncologie quon appelle la colposcopie. La lumire que produit cet appareil fait paratre les
lsions suspectes blanc mat. Pour lexamen de la cavit
buccale, cette lampe est commercialise aux tats-Unis
sous le nom ViziLite. Il est toutefois trop tt pour porter
un jugement critique sur son efficacit dans la dtection
du cancer buccal.

Analyse de lADN

Les tests diagnostiques


Malgr le dveloppement de nouvelles techniques de
dpistage du cancer buccal, lexamen clinique de la
bouche effectu dans les rgles de lart demeure la
mthode la plus efficace. Les manifestations cliniques
du cancer buccal devraient normalement alerter le clinicien. Un dentiste qui dcouvre une lsion suspecte peut
avoir recours un test diagnostique, notamment une
biopsie, et diffrents outils daide au diagnostic.

Biopsie
Il ne fait aucun doute que la biopsie est la seule et unique
faon de poser un diagnostic de cancer buccal. Pour de
petites lsions, il est prfrable de faire une biopsie excisionnelle afin denlever compltement les tissus atteints.
Pour les lsions plus importantes, on procde gnralement une biopsie incisionnelle.

Cytologie exfoliatrice
La cytologie exfoliatrice a lavantage de ne pas ncessiter
danesthsie locale. Cependant, seules les couches superficielles de lpithlium sont prleves. Cet examen est
donc limit par la quantit et la qualit du tissu prlev.

Les leucoplasies sont considres comme des lsions


prcancreuses. Une tude rcente2 a dmontr que
lADN de cellules prleves laide dune biopsie de
leucoplasies de la cavit buccale pourrait servir de marqueur pour dterminer le risque de transformation dune
tumeur bnigne en une tumeur maligne. Une quantit
anormalement leve de lADN (aneuplodie) indiquerait un risque de malignit. Un systme danalyse de
ce marqueur pourrait ventuellement tre utilis afin
daider le clinicien prdire quelle lsion est la plus
susceptible de se dvelopper en un cancer.
Le Dr Benoit Lalonde est spcialiste en mdecine buccale
la Facult de mdecine dentaire de lUniversit de Montral.
On peut lui crire C.P. 6128, Succursale Centre-Ville, Montral
(Qubec) Canada, H3C 3J7, ou benoit.lalonde@umontreal.ca

Rfrences
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oral cancer examination. J Am Dent Assoc 2001 ; 132 Suppl :
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2. Sudbo, J et coll. DNA content as a prognostic marker in
patients with oral leukoplakia, N Engl J Med 2001 ; 344 :
1270-8.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

15

Les manifestations cliniques


du cancer buccal
Par Rnald Prusse, D.M.D, M.D., L.M.C.C., F.R.C.D. (C)

Rsum
Le carcinome pidermode (carcinome
spinocellulaire ou malpighien) est la
tumeur maligne le plus souvent observe
dans la cavit buccale. Ce type de cancer
peut prendre diffrentes formes et sige
principalement au niveau de la langue,
du plancher buccal, du palais mou, de
loropharynx et du complexe gencive-crte
alvolaire. Cet article a pour but de familiariser le dentiste avec les manifestations
cliniques du carcinome pidermode
de la cavit buccale, afin quil puisse faire
du dpistage prcoce et, ainsi, influer
directement sur le taux de survie des
personnes atteintes.

es tumeurs malignes qui affectent la cavit


buccale peuvent tre de nature primaire ou
mtastatique, dorigine pithliale (carcinomes),
glandulaire (adnocarcinomes) ou msenchymateuse (sarcomes) et, parfois, lies une hmopathie maligne telle que la leucmie ou le lymphome. Le
carcinome pidermode reprsente plus de 90 % de tous
les cancers buccaux et touche deux trois fois plus
dhommes que de femmes. Les principaux facteurs de
risque de ce cancer sont bien connus, soit le tabagisme
et lthylisme chronique. La majorit des cas sont dcouverts chez des personnes ges de plus de 45 ans, bien
quun nombre croissant de cancers de la langue soient
maintenant diagnostiqus chez des adultes de moins
de 40 ans (4 % 6 %)1. Les causes probables de cette progression seraient une exposition prcoce aux facteurs
de risque reconnus ou certaines habitudes, notamment
lusage du cannabis qui est de plus en plus rpandu
chez les jeunes adultes2.

16

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Le carcinome pidermode de la cavit buccale peut


se prsenter sous diverses formes, telles une leucoplasie,
une rythroplasie, une rythroleucoplasie, une ulcration chronique, une masse bourgeonnante ou une lsion
endophytique. Les lsions dbutantes sont souvent discrtes et totalement asymptomatiques. En revanche, les
lsions avances sont typiquement indures et peuvent
tre associes la prsence dune douleur importante.
Les sites de prdilection du carcinome pidermode sont
la langue, le plancher buccal, le palais mou, loropharynx et le complexe gencive-crte alvolaire, particulirement la rgion mandibulaire.

Les manifestations cliniques


Leucoplasie
La leucoplasie est une plaque blanche non dtachable
qui ne peut tre imputable cliniquement ou histologiquement une autre affection, par exemple la kratose
frictionnelle, le lichen plan, le leucdme ou la candidose chronique. La leucoplasie est un terme clinique
utilis pour dcrire une lsion blanche kratinise qui
englobe, sur le plan histologique, un certain nombre
daltrations bnignes, dysplasiques ou malignes.
Les auteurs dune tude portant sur 3256 leucoplasies ont dmontr que 3,1 % et 4,6 % de leurs spcimens
rvlaient respectivement la prsence dun carcinome
pidermode et dun carcinome in situ (dysplasie
svre)3.

Le carcinome pidermode reprsente


plus de 90% de tous les cancers
buccaux et touche deux trois fois
plus dhommes que de femmes.
La leucoplasie reprsente environ 85 % de toutes
les lsions prcancreuses observes dans la cavit
buccale4. La lvre infrieure ainsi que la gencive et la
muqueuse jugale sont les sites de prdilection de la leucoplasie5. Cependant, les lsions les plus graves sigent
dans les tissus de la langue, du plancher buccal et du
palais mou, o elles prsentent un risque lev de se
transformer en tumeurs malignes3 (figure 1).

Le palais mou, la langue et le plancher buccal sont


les siges de prdilection de lrythroplasie. Cette dernire se manifeste habituellement sous forme dune
plaque rouge isole, le plus souvent asymptomatique
cliniquement (figure 2). Elle peut tre lie certaines
transformations leucoplasiques (rythroleucoplasie)
et survenir au pourtour dun carcinome pidermode
avanc. La dcouverte dune telle lsion, particulirement chez le fumeur, doit inciter le dentiste la plus
grande prudence. Si elle est prsente depuis plus de deux
semaines, on doit absolument pratiquer une biopsie afin
de poser un diagnostic de carcinome pidermode.

Figure 1: Carcinome pidermode du palais mou se prsentant sous forme dune leucoplasie
Les leucoplasies peuvent tre classes en deux catgories : les leucoplasies homognes et les leucoplasies
non homognes.
Les leucoplasies homognes prennent la forme dune
plaque blanche rsistante au grattage, lgrement
surleve, rugueuse ou quelque peu plisse.
Les leucoplasies non homognes regroupent des leucoplasies atypiques telles que la leucoplasie nodulaire,
la leucoplasie granulaire, la leucoplasie verruciforme
et lrythroleucoplasie. Une variante de la leucoplasie
verruciforme, la leucoplasie verruqueuse prolifrative,
est gnralement dcele chez des femmes de plus de
50 ans. Agressive et souvent multifocale, cette forme
de leucoplasie dgnre successivement en une hyperplasie verruqueuse, un carcinome verruqueux et
un carcinome pidermode. Dans un tel cas, le pronostic est trs sombre.
Sur le plan clinique, la transformation dune leucoplasie en une tumeur maligne comporte une suite
ordonne dvnements : elle passe du stade de lsion
blanche superficielle au stade de plaque beaucoup plus
paisse, fissure, granulaire, verruqueuse ou nodulaire,
parfois lie une raction inflammatoire locale (rythroleucoplasie).

rythroplasie
Lrythroplasie est une lsion caractrise par une plaque
rouge qui ne peut tre imputable cliniquement ou histologiquement une autre affection (lsion inflammatoire,
lsion traumatique, candidose rythmateuse, etc.). Elle
prsente certains points communs avec la leucoplasie sur
le plan tiologique et pidmiologique. Bien quelle soit
nettement moins frquente que la leucoplasie typique,
lrythroplasie est une lsion beaucoup plus grave parce
que, dans la majorit des cas (90 %), elle est la manifestation dun carcinome envahissant ou dun carcinome
in situ (dysplasie svre)6.

Figure 2 : Carcinome pidermode de la face latrale gauche


de la langue se prsentant sous forme dune rythroplasie

rythroleucoplasie
Lrythroleucoplasie, aussi appele leucoplasie tachete ou mouchete, est une lsion mixte gnralement
asymptomatique forme de foyers de kratose et drythme, qui entre dans la catgorie des leucoplasies non
homognes. Lrythroleucoplasie doit tre distingue
de certaines lsions mixtes, tels le lupus discode ou le
lichen plan atrophique, qui sont habituellement bilatrales et souvent associes la prsence dune douleur. Les muqueuses jugales, la langue, le palais mou
et le plancher buccal sont les sites de prdilection de
cette affection. Tout comme la leucoplasie et lrythroplasie, lrythroleucoplasie peut tre la manifestation
dun carcinome pidermode dbutant. De plus, elle est
frquemment observe au pourtour dun carcinome pidermode avanc.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

17

Ulcration chronique
Le carcinome pidermode dbutant peut prendre la forme
dune ulcration chronique, totalement asymptomatique
sur le plan clinique (figure 3). Cette ulcration peut se
dvelopper aux dpens dune leucoplasie, ce qui la rend
trs suspecte. Toute lsion de ce type doit tre considre
comme maligne jusqu preuve du contraire, particulirement si elle est indure ou lgrement bourgeonnante.

Figure 3: Carcinome pidermode de la langue et du


plancher buccal se prsentant sous forme dune ulcration
chronique et dune leucoplasie nodulaire

Lsion exophytique ou endophytique


En labsence de traitement, le carcinome pidermode
a tendance se transformer en une lsion exophytique
ou endophytique, cest--dire une masse bourgeonnante
indure ou une lsion infiltrante qui envahit les tissus
en profondeur, ce qui accrot considrablement les probabilits de formation de mtastases distance. ce
stade, le diagnostic ne fait habituellement aucun doute,
mais doit tre confirm laide dune biopsie.
Le carcinome de type exophytique se prsente sous
forme dune excroissance indure, de couleur blanchtre ou rose, dont la surface papillaire ou verruqueuse peut tre partiellement ulcre (figure 4).

Figure 4: Carcinome exophytique de la face ventrale


droite de la langue

18

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Le carcinome de type endophytique est une lsion


ulcro-infiltrante typiquement indure, dprime
ou creuse, qui prsente un pourtour surlev
partir duquel stendent latralement les cellules
cancreuses (figure 5). Une douleur intense cause
par lenvahissement des plexus nerveux adjacents
peut accompagner les carcinomes pidermodes
avancs.

Figure 5: Carcinome endophytique de la crte alvolaire


suprieure gauche et de la vote palatine

les territoires affects


Le cancer de la langue reprsente un peu plus de la
moiti de tous les cancers de la cavit buccale. Il a tendance toucher plus particulirement la partie postrolatrale, mais peut aussi affecter la face antro-latrale
ou ventrale et, plus rarement, la face dorsale. Le cancer
de la langue, tout comme le cancer du plancher buccal,
tend mtastaser rapidement. Les lsions dbutantes
peuvent tre confondues avec un processus bnin et
sont souvent asymptomatiques cliniquement. Ainsi, les
patients peuvent prsenter un petit foyer de kratose
anodin, un rythme atypique ou une ulcration superficielle dallure traumatique. Les lsions plus avances
infiltrent ou dforment la surface de la langue, prenant
habituellement la forme dune masse bourgeonnante
indure, ulcre ou ncrose, entremle de foyers leucoplasiques ou rythroplasiques (figure 4). Ces lsions
peuvent aussi saigner facilement.
Le cancer de la langue a souvent tendance envahir
le plancher buccal, voire la loge amygdalienne et le palais mou, lorsquil se dveloppe dans la rgion postrolatrale. Les cancers de la rgion postrieure de la langue
peuvent entraner lodynophagie (dglutition douloureuse),
la dysphagie, des troubles de llocution et de la mastication, lotalgie rflexe ainsi que la paresthsie linguale.

Le cancer du plancher buccal constitue le


deuxime type de cancer le plus souvent observ
dans la bouche. Il dbute gnralement sous forme
dune leucoplasie, dune rythroplasie ou dune
rythroleucoplasie. En labsence de traitement, il se
transforme en une lsion exophytique ou infiltrante
(endophytique) ayant la capacit de mtastaser
distance. Le cancer du plancher buccal est habituellement situ sur la ligne mdiane, proximit du frein
lingual (figure 6). Il a souvent tendance envahir la
face ventrale de la langue et la face interne de la
mandibule, ce qui rend le traitement plus complexe.
La partie postrieure du plancher buccal est un site
plus rarement affect.

cliniquement, ce qui met en relief le pronostic dfavorable parfois li ce type de cancer.


La gencive et la crte alvolaire sont dautres
siges possibles du carcinome pidermode. Le cancer
de la gencive est difficile diagnostiquer et peut tre
confondu avec une excroissance bnigne ou un problme parodontal local (figure 7). Il a tendance
envahir le ligament parodontal puis dtruire le support osseux, rendant ainsi la dent sensible et mobile.
Le cancer de la crte alvolaire, quant lui, peut se
manifester sous forme dune ulcration chronique,
dune lsion endophytique (figure 5) ou dune masse
bourgeonnante (exophytique) susceptible de dformer
considrablement la crte alvolaire (figure 8). Ce type

Figure 6: Carcinome pidermode du plancher buccal et


de la face ventrale de la langue

Figure 7: Carcinome verruqueux de la gencive, au buccal de la rgion 21-22

La consommation dalcool, conjugue aux effets du


tabagisme, est un facteur de risque important dans la
pathogense du cancer du plancher buccal7. En effet,
chez la personne alcoolique, ce site est souvent touch
tout comme la base de la langue, loropharynx et la
rgion supralarynge, qui sont en contact direct avec
lalcool8. cet gard, des tudes effectues chez lanimal ont dmontr que lalcool entrane une atrophie et
une rgnration excessive des cellules de la muqueuse
buccale, ce qui pourrait amplifier les effets du tabagisme
sur les kratinocytes de lpithlium buccal9.
Le palais mou reprsente un autre sige du carcinome pidermode de la cavit buccale. Le cancer du
palais mou, qui est nettement plus frquent que celui
du palais dur, dbute gnralement sous forme dune
leucoplasie ou dune rythroplasie totalement asymptomatique cliniquement. La plupart des cas surviennent
dans la portion latrale du palais mou (figure 1) et
peuvent gagner par la suite la fosse amygdalienne, voire
la partie adjacente de la langue et du plancher buccal.
La personne atteinte prsente alors des symptmes
tels que la douleur, lodynophagie, lotalgie, la dysphagie
et la dysarthrie. Par ailleurs, 42 % des carcinomes pidermodes du palais mou et de la rgion amygdalienne
sont associs des mtastases occultes dans la rgion
cervicale10, mme en labsence de ganglions palpables

Figure 8: Carcinome pidermode de la crte alvolaire


infrieure droite envahissant la partie adjacente du plancher buccal et de la langue

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

19

de cancer peut tre confondu avec une hyperplasie


fibreuse (epulis fissuratum) et entraner une instabilit
prothtique, qui constitue un motif de consultation
assez frquent. Il peut dtruire une partie importante
de los alvolaire et envahir les territoires adjacents,
tels le vestibule suprieur ou infrieur, le palais dur
ou le plancher buccal, ce qui rend sa rsection plus
complexe. La plupart des cancers de la crte alvolaire
sont observs au maxillaire infrieur, dans la rgion
postrieure.
Le carcinome pidermode du trigone rtromolaire
prsage un pronostic sombre. Ce type de cancer a
tendance se dvelopper derrire la dernire molaire
infrieure puis infiltrer la partie adjacente de la muqueuse jugale, le bord antrieur de la branche montante, le muscle ptrygodien interne, le palais mou et
la fosse amygdalienne. Des mtastases ganglionnaires
sont observes chez la majorit des patients (78 %) au
moment du diagnostic11.
La muqueuse jugale et le palais dur constituent les
deux sites le moins souvent affects par le carcinome
pidermode. Le carcinome de la muqueuse jugale prend
gnralement la forme dune lsion exophytique indure, partiellement ulcre, qui comporte couramment une
composante leucoplasique ou rythroplasique (figure 9).
Le carcinome pidermode du palais dur, quant lui,
est une lsion souvent extensive, indure et ulcre
(tumeur endophytique) quil faut distinguer des autres
processus malins et, en particulier, des diffrents adnocarcinomes qui peuvent toucher le palais, tels le
carcinome muco-pidermode, le carcinome adnode
kystique, ladnocarcinome polymorphe de bas grade,
la tumeur mixte maligne et ladnocarcinome cellules
acinaires.

Le carcinome pidermode de la lvre infrieure


(figure 10) se comporte davantage comme un carcinome
pidermode de la peau que tel un carcinome pidermode intrabuccal. Les principaux facteurs de risque
reconnus du carcinome pidermode intrabuccal, le tabac
et lalcool, jouent en effet un rle beaucoup moins important. La plupart des cancers de la lvre infrieure
se manifestent chez des hommes de race blanche gs
de plus de soixante ans et sont lis lexposition prolonge au soleil. La lvre suprieure est quant elle
rarement touche par le carcinome pidermode, mais
elle est le sige de carcinomes basocellulaires.

Figure 10: Carcinome pidermode tendu de la lvre


infrieure
Le carcinome pidermode de la lvre infrieure se
dveloppe habituellement sur une leucoplasie ou un
foyer de cheilite actinique. Il prend dabord la forme
dune crote ou dune ulcration superficielle indure
et devient ensuite une lsion beaucoup plus tendue
qui dforme et infiltre la lvre en profondeur. Une atteinte
mtastatique des aires ganglionnaires rgionales est
observe chez 2 % 5 % des patients au moment du
diagnostic initial12,13. En gnral, le carcinome pidermode de la lvre infrieure est une tumeur qui crot
lentement. La plupart des cas sont dcels au stade I
ou II de la maladie, selon la classification T.N.M., et
sont associs un taux de survie cinq ans relativement bon13.

Les paramtres diagnostiques de la classification


T.N.M. sont dcrits la page 32.
Figure 9: Carcinome pidermode de la partie postrieure de la muqueuse jugale droite

20

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Le rle dterminant du dentiste

Rfrences

Malgr le dveloppement de nouvelles approches thrapeutiques, le taux de survie des patients atteints dun
carcinome pidermode de la cavit buccale ne sest
gure amlior au cours des trois dernires dcennies.
La raison est simple : un bon nombre des tumeurs malignes sont dcouvertes un stade trop avanc. Aussi,
seul un dpistage prcoce peut contribuer amliorer
le pronostic du cancer buccal. Et cet objectif ne saurait
tre ralis sans la participation active du dentiste
qui il lui incombe de faire preuve de leadership dans
la lutte contre cette maladie.

1. Myers J, Elkins T, Roberts D, Byers RM. Squamous cell carcinoma of the tongue in young adults. Increasing incidence
and factors that predict treatment outcomes. Otolaryngol
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Australas Radiol 2001 ; 45 (2) : 195-9.

Le Dr Rnald Prusse est professeur titulaire la Facult


de mdecine dentaire, Universit Laval. On peut lui crire
Universit Laval, Facult de mdecine dentaire, Sainte-Foy
(Qubec) Canada, G1K 7P4.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

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tude de cas
Par Martin T. Tyler, D.D.S., M.Ed., F.R.C.D. (C)

Lanalyse des cas suivants vise aider


le dentiste dans la prise de dcision touchant
le traitement du cancer buccal. Les rponses
et les discussions relatives aux cas cliniques
se trouvent aux pages 42 et 43.
Cas clinique no 1
Un homme de 40 ans se rend la clinique dentaire
du centre hospitalier, immdiatement aprs avoir quitt
la salle durgence surcharge o il a reu un traitement
palliatif pour linflammation des gencives. Lexamen
dentaire cause un malaise au patient ; il a limpression
davoir des billes dans la bouche. Lexamen clinique
rvle une tumfaction prononce et gnralise des
papilles interdentaires, sur la face labiale, palatine et
linguale de la gencive attache. Les antcdents mdicaux ne rvlent rien de particulier, sauf la survenue
rcente dune grande fatigue et de faiblesses. Les signes
vitaux du patient sont normaux, mais il dit avoir de la
fivre intermittente et des sueurs nocturnes.
Dans ce cas, quelle devrait tre la dmarche la plus
approprie du dentiste lhpital ?
A. valuer sans dlai ltat parodontal du patient
laide de sondes et de radiographies.
B. Demander des analyses de laboratoire (hmogramme
diffrentiel) avant denvisager une intervention dentaire.
C. Consulter un mdecin avant toute intervention dentaire.
D. Effectuer une biopsie lemporte-pice de la papille
gingivale tumfie la plus typique.

Cas clinique no 2
Un homme de race blanche, g de 51 ans, se prsente
chez son dentiste pour un examen de routine. Ce patient tait un gros fumeur, jusqu il y a cinq ans, et
il ne boit quen socit. Comme il travaille et voyage
beaucoup, il a annul plusieurs visites semestrielles.
Durant lexamen, lorsque le dentiste lui pose des questions propos dun nodule surlev, indur mais
indolore, situ au
milieu du bord latral de la langue, il
rpond que la lsion
est due son habitude de se mordre
la langue et quelle
sest aggrave le mois
dernier. En raison
dun voyage important prvu en Europe,
le patient veut remettre son retour,
un mois plus tard,
la biopsie immdiate que le dentiste
lui prescrit.

A.
B.

22

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Dans ce cas, le dentiste devrait-il :


Fixer un rendez-vous pour une biopsie, ds que le
patient rentrera dEurope ?
Expliquer au patient que de reporter le traitement
risque davoir des consquences graves, et essayer
de le convaincre de subir une biopsie-exrse avant
son dpart ?

Cas clinique no 3
Un homme de 76 ans se plaint du saignement dune
masse de croissance rapide, mais indolore, sur la gencive maxillaire gauche. Il ne fume plus depuis 30 ans
et ne boit que rarement. Lexamen clinique rvle une
lgre hypertrophie gnralise de la gencive et deux
masses fermes, non purulentes et de mme apparence.
La plus volumineuse, situe sur la gencive du ct
vestibulaire, a caus la mobilit de la
dent touche. La plus petite se trouve
sur la crte dente du territoire adjacent. Le patient dit ne pas ressentir
de symptme ni au niveau de la plus
petite masse ni au niveau des dents.
Dabord rticent, le patient accepte de
subir une biopsie, si elle nimplique
pas dextraction de dents. Un prlvement est fait sur la plus grosse
masse. Une semaine plus tard, les
rsultats histopathologiques rvlent
la prsence dun granulome pyogne.
la deuxime visite du patient, le
dentiste note que cette masse na pas
chang, mais que celle sur la crte
dente est maintenant plus grosse
que lautre. Elle est granuleuse et de

couleur rouge gristre. Il prend une radiographie panoramique, qui montre une rsorption irrgulire de
la corticale et de la moelle osseuse, sous les tissus
mous o sest forme la lsion mandibulaire, et
qui voque une transformation maligne. Une fois de
plus, il convainc le patient quune biopsie simpose et
lassure quaucune extraction nest ncessaire. La biopsie de cette masse rvle un carcinome spinocellulaire,
qui a envahi la mandibule.
Dans ce cas, quelles interventions
une approche diagnostique plus efficace devrait-elle comporter ?
A. Faire une biopsie des deux masses,
mme si elles ont la mme apparence et que le patient se plaint
surtout de saignements de la masse
maxillaire.
B. Faire une radiographie des deux
lsions suspectes la premire
visite.
C. Ne pas se laisser influencer dans
son jugement clinique et sa prise
de dcision par les rticences du
patient. Sefforcer davantage de
le persuader de consentir la
biopsie de tous les tissus suspects
ds la premire visite.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

23

Cas clinique no 4

Cas clinique no 5

Un pcheur de race blanche g de 60 ans, qui


passe ses hivers en Floride, consulte le dentiste parce
quil craint la rcidive dun cancer de
la lvre infrieure.
Il y a six ans, il a t
opr avec succs
dun carcinome de la
lvre infrieure. ses
antcdents dexposition prolonge au
soleil sajoutent des
lsions actiniques au
visage, leffacement
vident du contour
du vermillon et des
lsions croteuses
superficielles sur la
lvre infrieure.

Une patiente de 56 ans se prsente son examen dentaire annuel. Elle na pas de problme particulier. Au
cours de lexamen clinique, qui inclut la palpation du
cou, elle signale au dentiste quelle a remarqu rcemment que sa voix changeait, do sa dcision de ne plus
fumer que 10 12 cigarettes par jour. Elle fume depuis
son adolescence. Aprs avoir dit quelle ne prend pas
plus de deux cocktails, les week-ends, elle prcise quil
lui arrive aussi en semaine de boire un ou
deux verres de vin en
mangeant. Lexamen
de la cavit buccale
rvle la prsence
de plusieurs plaques
granuleuses, rythmateuses, tendues
et coalescentes, sur le
ct droit des palais
dur et mou. Quelques
plaques blanches rsistantes au grattage
laissent supposer la
prsence dune rythroplasie lgrement
tachete.

A.
B.
C.
D.

24

Dans ce cas, le dentiste devrait-il :


Examiner attentivement les autres rgions susceptibles davoir t exposes au soleil ?
Faire une biopsie de la zone de rcidive possible et
de toute autre zone suspecte de la lvre infrieure ?
Faire une biopsie de tous les territoires suspects des
lvres suprieure et infrieure ?
Conseiller au patient de porter un chapeau au soleil,
de sy exposer le moins possible et dutiliser des crans
solaires pour le corps et les lvres ?

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Dans ce cas, quelle est lapproche thrapeutique approprie ?


A. Prendre des dispositions pour une biopsie immdiate
du palais et un examen de loropharynx, pour trouver
la cause du changement de la voix.
B. Rappeler la patiente que lalcool et le tabac sont lis
au cancer de la bouche et faire tous les traitements
dentaires ncessaires ; lui prescrire des antibiotiques
et lui conseiller de revenir pour une nouvelle valuation dans sept dix jours.
C. Conseiller la patiente darrter de fumer et de limiter sa consommation dalcool ou de sen abstenir. La
renseigner sur les ressources disponibles pour arrter de fumer.

Cas clinique no 6
Une femme de race blanche, ge de 42 ans, se procure une nouvelle prothse partielle maxillaire dans
un laboratoire dentaire. Peu aprs linstallation de la
prothse, elle dcouvre une masse dans son cou. Elle
consulte un mdecin, qui lui prescrit des antibiotiques et
lui dit de revenir deux semaines plus tard si la masse
na pas disparu. Aprs quelques semaines, la patiente
trouve que sa prothse nest plus bien ajuste et prend
rendez-vous chez son dentiste pour un examen semestriel. Lorsquil lui pose des questions sur la masse
au cou, elle dit que a ne la gne pas, quelle a pris
des antibiotiques mais na pas encore eu le temps de
retourner chez le mdecin pour une rvaluation.
Lexamen de la cavit buccale rvle une bosse ferme,
unilatrale, gauche de la ligne mdiane du palais
dur, qui empche la nouvelle prothse dy reposer compltement. En palpant le cou, le dentiste dcouvre une
masse ferme, indolore, caoutchouteuse, situe du ct
gauche.
Dans ce cas, quelle devrait tre la dmarche du
dentiste ?
A. Ajuster la prothse et conseiller la patiente de retourner voir le mdecin pour quil rvalue la masse
dans son cou.
B. Prendre des dispositions pour une biopsie du palais
et diriger la patiente vers un oncologiste, auquel
il fournira les rsultats de la biopsie ds quil les
obtiendra.
C. Commander une nouvelle prothse et conseiller
la patiente de retourner voir le mdecin pour quil
rvalue la masse dans son cou.
Le Dr Martin T. Tyler est chirurgien dentiste associ au
Centre universitaire de sant McGill. On peut lui crire
Services chirurgicaux Vendome, 5122, rue Sherbrooke Ouest,
suite 201, Montral (Qubec) Canada, H4A 1T1, ou
martin.tyler@mcgill.ca.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

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Parler du cancer buccal

Une approche adapte


aux besoins dinformation des patients
Par Pierre Boisvert, D.M.D.

Le dpistage prcoce du cancer buccal


est une occasion unique de renouer le lien
de confiance entre le patient et le dentiste.
En adoptant une bonne approche et en
utilisant des termes simples, il est possible
de dire au patient tout ce quil doit savoir
sans lalarmer.

n 2003, lInstitut national du cancer du Canada


avait estim quil y aurait 3100 nouveaux cas de
cancer buccal au pays, dont 730 au Qubec, et
1100 dcs dus ce cancer, dont 295 au Qubec1.
Environ le tiers seulement des cancers buccaux
(35 %) seraient diagnostiqus dans les premiers stades de
la maladie, soit au moment o les chances de survie sont
les plus favorables. Pourtant, plusieurs auteurs affirment
que le dpistage prcoce demeure lintervention qui influe le plus sur la survie des patients2,3.
Le dentiste peut jouer un rle dterminant dans la vie
dune personne, sil applique et met en place un protocole de dpistage prcoce du cancer buccal dans la routine du cabinet. Cette procdure lui fournit loccasion de
sensibiliser et dduquer les patients cette problmatique de sant. Comme le counseling de soutien ne fait
pas ncessairement partie des habitudes de travail des
dentistes4, le dfi consiste rallier lquipe dentaire autour dune approche qui prvoit donner une information
simple aux patients chaque tape du dpistage.

valuation de la sant du patient


et examen clinique
Lvaluation de ltat de sant et des habitudes de vie du
patient fait partie intgrante dun examen dentaire complet. Avant de poser des questions au patient, le dentiste
devrait prendre quelques minutes pour lui expliquer le
but de la collecte de ces renseignements. Le questionnaire doit porter sur ltat de sant gnral, les hospitalisations antrieures, la prise de mdicaments, les
facteurs de risque dont la consommation dalcool et
de tabac , les habitudes alimentaires, le style de vie, les
antcdents familiaux de cancer, y compris lapparition
ou la rmission dun autre cancer5.
Le dentiste fera ensuite lexamen clinique de la tte,
du cou et de la bouche. Il est probable que le patient
considrera lexamen buccal comme une procdure

26

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

normale, mais les manipulations de la tte et du cou


le surprendront peut-tre. Le dentiste a tout intrt
expliquer en quoi consiste lexamen clinique et que
celui-ci est une tape essentielle de lvaluation des
tissus durs et des tissus mous de la cavit buccale.

Rpondre simplement aux questions


du patient
Les membres de lquipe dentaire ont un rle de premier
plan jouer dans la transmission dune information
juste et vulgarise. Ils doivent tre prts parler au
patient en utilisant des termes simples. Voici une liste
des questions les plus frquemment poses et des suggestions de rponse, qui est adapte dun document
de la British Dental Association6

Q. Quest-ce que le dpistage prcoce du cancer


buccal ?
R. Le dpistage prcoce est une procdure qui permet
de dcouvrir la maladie ds le dbut, voire avant que
napparaissent les symptmes.

Q. Pourquoi faites-vous ce genre dexamen maintenant ?


R. Les dentistes font toujours un examen des tissus de
la bouche. Toutefois, le cancer buccal doit tre mieux
connu de la population, et les dentistes sont bien placs
pour donner de linformation et expliquer limportance
de lexamen de dpistage.

Q. Quest-ce que le cancer buccal ?


R. Cest un cancer qui peut se dvelopper

plusieurs
endroits dans la bouche, tels la langue, les lvres, les
glandes salivaires, le palais, etc. La majorit des cancers
se prsentent sous la forme dun ulcre qui ne gurit
pas normalement et dure plus de deux semaines, dune
petite bosse ou, plus rarement, dune plaque blanchtre
ou rougetre.

Q. Quels sont les risques davoir ce type de cancer ?


R. Les personnes qui risquent le plus davoir un cancer de
la bouche sont les hommes de 45 ans et plus, surtout
sils fument et consomment rgulirement de lalcool en
grande quantit. Il y a dautres facteurs de risque, telles
lalimentation et les habitudes de vie. Lexamen de dpistage que nous faisons aujourdhui a pour but dcarter la possibilit que vous ayez un cancer de la bouche.

Q. Les gens peuvent-ils en mourir ?


R. Oui, comme pour tous les cancers.

Cest pourquoi les


examens de dpistage sont si importants. Les chances
de gurir sont quatre fois plus grandes si lon dcouvre
le cancer ds le dbut, et les squelles beaucoup moins
importantes.

Q. Comment puis-je prvenir le cancer buccal ?


R. Il ne faut ni fumer ou chiquer du tabac ni consommer
dalcool en grande quantit. Il faut privilgier une alimentation saine qui comprend, notamment, des fruits
et des lgumes. Il est galement conseill de sexaminer
la bouche rgulirement et de demander au dentiste de
le faire lors de lexamen de routine.

Quoi faire devant un cas possible


de cancer?
Certains dentistes qui croient avoir dtect un cas de
cancer buccal prfreront diriger le patient vers un spcialiste, soit un mdecin ou un dentiste. Limportant,
cest de rassurer le patient en lui prcisant quil sagit
dune prcaution ncessaire. Dautres se sentiront
laise de faire des tests diagnostiques tels quune biopsie, un prlvement laide dune cytobrosse, un test
au bleu de toluidine ou une cytologie exfoliatrice. Avant
deffectuer un test, le dentiste doit expliquer lintervention au patient et obtenir son consentement. Il devrait
aussi spcifier le dlai dattente prvu pour les rsultats, lorsque des chantillons de tissus sont analyss
lextrieur du cabinet dentaire. Si le patient insiste
pour connatre les tapes subsquentes, le dentiste
doit lui expliquer quil collaborera avec des spcialistes
pour les examens de laboratoire qui serviront tablir
le diagnostic. Le patient se sentira rassur de savoir
quil sera dirig vers une quipe mdicale ou dentaire
comptente, si ncessaire, et pris en charge dans les
meilleurs dlais.

Le dpistage prcoce du cancer buccal


peut rduire le nombre de dcs dus
cette maladie et influer de faon
positive sur la perception qua
la population de la profession
de dentiste.
Lannonce dun diagnostic de cancer doit se faire
dans des termes clairs et avec mnagement. ce
stade, il est important que le spcialiste discute avec
le patient des diverses interventions possibles, soit la
radiothrapie, la chirurgie oncologique ou la chimiothrapie (voir Modalits thrapeutiques des cancers
buccaux, prparation des patients et gestion des effets
secondaires, page 32).
Enfin, dans la mesure du possible, les cabinets
dentaires devraient donner de la documentation aux
patients sur, notamment, les facteurs de risque et les
symptmes surveiller lors de lautoexamen de la
bouche (voir lencadr).
Le Dr Pierre Boisvert est dentiste en cabinet priv. On peut lui
crire boisvertpierre@videotron.ca.

Cancer buccal : les symptmes surveiller

Une plaie sur la lvre ou dans la bouche, tel un ulcre,


qui dure plus de deux semaines.
Une excroissance sur la lvre, dans la bouche ou dans
la gorge.
Une tache rouge ou blanche sur les gencives, la langue
ou le bord de la lvre.
Un saignement inhabituel, un engourdissement de la
langue, de la lvre ou de la peau du visage.
Un changement dans la voix, un enrouement ou une
sensation davoir quelque chose qui obstrue la gorge.
Une mastication ou une dglutition difficile ou douloureuse.
Un renflement de la joue qui gne le port de prothses
dentaires.
Source : National Institutes of Health National Cancer Institute, What
you need to know about oral cancer, novembre 1996. Adaptation et
traduction libre.

Rsum des points dontologiques et thiques

Avant de remplir le questionnaire mdical, il est conseill


dexpliquer au patient le but de la collecte de ces renseignements.
Avant de commencer lexamen clinique, particulirement
celui de la tte et du cou, le dentiste doit en expliquer les
raisons au patient.
Au mme titre que la mise en place du dpistage des maladies parodontales au dbut des annes 1970, le dpistage
prcoce du cancer buccal deviendra un lment essentiel
de lexamen clinique. Le Code de dontologie des dentistes
prcise que le dentiste doit favoriser les mesures dducation et dinformation dans le domaine o il exerce. Il doit
aussi poser les actes qui simposent pour que soit assure
cette fonction dducation et dinformation (art. 2.03).
Avant deffectuer un test diagnostique une biopsie, un
prlvement laide dune cytobrosse ou un test au bleu
de toluidine , le dentiste doit expliquer la procdure au
patient et obtenir son consentement.

Rfrences
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2. Horowitz AM, Alfano MC. Performing a death-defying act.
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Colombie-Britannique et de la Nouvelle-cosse. J Can Dent
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and the diagnostic phase of management. J Am Dent Assoc
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Oral Cancer Screening. A management strategy for dental
practice 2000 (6) : 14-8.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

27

Le rle des dentistes


dans labandon du tabagisme
par Pierre Corbeil, D.D.S., M.Sc.

Quil soit fum ou chiqu, le tabac a des


effets trs nfastes sur la sant buccodentaire.
Il cause le cancer de la bouche et du pharynx,
et est responsable du dcs de plus de
75 % des personnes qui en sont atteintes,
aux tats-Unis1.

utre ces cancers, environ 50 % des cas de parodontite peuvent tre attribus la consommation de tabac2. Cette habitude rduit les
chances de succs des traitements parodontaux et rallonge la priode de gurison des
plaies buccales. Enfin, des tudes ont prouv que le tabac
est, de loin, le principal facteur dchec des traitements
dimplantologie. Il nuit au succs initial et long terme
des implants3,4.
la lumire de ces donnes, le dentiste ne peut que
se sentir concern par les ravages du tabagisme. Il a
lobligation et le devoir de sassocier la lutte antitabac.
Tous les dentistes devraient, dans leur pratique, intervenir auprs des patients fumeurs et considrer cette
dmarche comme indissociable de la qualit des soins
buccodentaires. Lvaluation de lhabitude de fumer des
patients doit donc faire partie intgrante du diagnostic
et du plan de traitement dentaire.
Le ministre de la Sant et des Services sociaux a
fait de la lutte contre le tabagisme une des priorits
du Programme national de sant publique 2003-2012.
Pour promouvoir et soutenir la cessation tabagique, il
a labor le Plan qubcois de lutte contre le tabagisme
2001-2005. Cette nouvelle stratgie dintervention propose une organisation des services nationaux et rgionaux dabandon du tabagisme. Elle vise inciter,
entre autres, les professionnels faire le dpistage systmatique du tabagisme chez les patients en clinique
prive, en CLSC et dans le milieu hospitalier, et offrir
un counseling dune dure de trois dix minutes5. Voil
donc un domaine o la contribution des dentistes et de
leur personnel, notamment les hyginistes dentaires, est
souhaitable et ncessaire.

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Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Intervenir auprs des patients fumeurs


De faon systmatique, le dentiste doit valuer le statut
tabagique pass et actuel du patient, ainsi que la quantit de tabac consomme (nombre de cigarettes fumes)
par jour, et inscrire cette information au dossier mdicodentaire chaque visite. Il doit porter une attention
particulire aux jeunes, car ils sont initis au tabac de
plus en plus tt, certains ds lge de neuf ans6,7. Le dentiste devrait donc valuer leur statut tabagique. Il doit
galement tre attentif aux femmes enceintes, cause
des effets nfastes du tabagisme sur le ftus.
Une tude a dmontr que prs de 60 % des dentistes croient que leurs patients ne veulent pas ou ne
sattendent pas recevoir du counseling sur le tabac,
contrairement 60 % des patients qui estiment que les
dentistes devraient offrir un tel service8. Par ailleurs, des
recherches ont tabli quune personne franchit diverses
tapes avant dadopter un nouveau comportement9. Les
interventions des dentistes varieront selon le stade de
changement du comportement du patient (tableau I).
Lobjectif de cette dmarche est daider le fumeur
passer dun stade lautre, jusqu celui de laction.
Le dentiste doit savoir quil y a trois types de counseling : lintervention minimale, de une trois minutes ;
lintervention brve, de trois dix minutes ; et lintervention complte ou intensive.

Une tude a dmontr que 60 %


des patients estiment que les dentistes
devraient offrir un service
de counseling sur le tabac.
Lintervention minimale comporte quatre actions :
valuer le statut tabagique du patient ; dterminer
quel stade de changement il se situe ; lui conseiller de
cesser de fumer et lui donner la documentation ncessaire ; enfin, le diriger vers les services, si appropri.
Lintervention brve comprend les lments de
lintervention minimale auxquels sajoutent lvaluation de la motivation du patient cesser de fumer, les
conseils visant linformer et laider, selon son stade
de changement.
Lintervention complte ou intensive est gnralement effectue dans un centre dabandon du tabagisme (voir page 31) ou par des ressources spcialises
qui peuvent consacrer plus de dix minutes lintervention. Elle comprend tous les lments de lintervention
brve, plus lvaluation des habitudes tabagiques et des
habitudes de vie, lhistorique des tentatives de changement et le soutien selon le stade de changement du
comportement de la personne.

Les dentistes devraient faire une intervention minimale ou brve auprs de tous les patients fumeurs, en
respectant les tapes dcrites ci-dessous.

Le maintien

Lintervention minimale

Le patient a arrt de fumer depuis plus de deux semaines. Lintervention du dentiste vise laider rester
non-fumeur et lencourager persister dans ses efforts
compte tenu du chemin parcouru.

La prrflexion

Lintervention brve

Le dentiste incite le fumeur rflchir la possibilit


de cesser de fumer. Le dentiste manifeste clairement
son inquitude au sujet des habitudes tabagiques du
patient. Il peut le diriger vers les services daide, au
besoin, notamment la ligne sans frais Jarrte ou un
centre dabandon du tabagisme.

La rflexion
ce stade, lintervention a pour but daider le fumeur
prendre la dcision de cesser de fumer. Le dentiste lui
demande de prciser les avantages et les dsavantages
dune telle dcision, lui manifeste de la confiance, lencourage faire des petits pas vers laction et linvite
avoir recours aux services daide.

La prparation
Cest ltape o le fumeur prvoit arrter de fumer au
cours du prochain mois. Il faut lencourager maintenir
sa dcision.

La prrflexion
ce stade, le dentiste incite le patient comparer les
avantages prsums du tabac, tels la gestion du stress,
la matrise des motions ngatives et le maintien du
poids, ses inconvnients, entre autres les effets sur
son tat de sant gnral (rduction moyenne de son
esprance de vie de 15 ans5), sa sant buccodentaire
et la sant des autres, ainsi que les cots normes pour
le fumeur et pour la socit. Cette approche vise susciter une rflexion chez le patient fumeur.

La rflexion
Lintervention consiste aider le patient prendre la
dcision de cesser de fumer. Le counseling porte sur
les inquitudes du patient concernant labandon du
tabac, notamment la prise de poids et le stress, et sur
les bienfaits de cesser de fumer, par exemple sur les
plans de la sant, du sentiment de libert et des dpenses
personnelles.

Laction
Cette priode est la plus difficile de toutes pour le patient
qui a cess de fumer depuis moins de deux semaines. Il
est aux prises avec les symptmes de sevrage et de fortes
envies de fumer. Le dentiste doit tre des plus attentifs
son patient, notamment en discutant avec lui de ce
quil ressent, en lencourageant maintenir ses efforts
et en le dirigeant vers les services daide, au besoin.

La prparation
ce stade, le counseling vise prparer le patient
cesser de fumer et agir. Le dentiste peut lui suggrer de tenir un journal quotidien de ses comportements.
Il discute avec lui de ses inquitudes au sujet de labandon du tabac, le sensibilise aux symptmes du sevrage
et discute des probabilits dprouver de fortes envies

Tableau I Les stades de changement du comportement dun patient fumeur

Stade du changement

Caractristiques du patient fumeur

Prrflexion :
50 % 60 % des fumeurs

Le patient ne peroit pas le tabagisme comme un problme. Il na pas lintention


darrter de fumer.

Rflexion :
30 % 40 % des fumeurs

Le patient est conscient que le tabagisme est un problme et y rflchit.


Il souhaite arrter de fumer, mais na pas encore fix de date.

Prparation :
10 % 15 % des fumeurs

Le patient se prpare arrter de fumer au cours du prochain mois.

Action

Le patient a cess de fumer depuis moins de deux semaines. Il est aux prises
avec les difficults inhrentes labandon du tabac : symptmes de sevrage,
fortes envies de fumer, lments dclencheurs du tabagisme, etc.

Suivi

Le patient a cess de fumer depuis plus de deux semaines. Il poursuit ses efforts
pour maintenir son statut de non-fumeur.

Tir et adapt de Prochaska, Norcross, Di Clemente9.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

29

Les ravages du tabac

Le tabac est la principale cause vitable de morbidit


et de mortalit en Amrique du Nord. Il est responsable du dcs prmatur denviron 45 000 Canadiens,
dont 12 000 Qubcois, chaque anne10.
On associe au tabagisme chez les femmes enceintes
laugmentation de complications telles que le retard
de croissance du ftus, les naissances avant terme,
la mortalit prinatale et le syndrome de la mort
subite du nourrisson11.
En dpit de toutes les campagnes de sensibilisation
aux mfaits du tabagisme, le nombre de fumeurs
demeure trs lev au Canada et au Qubec. Ainsi,
en 2002, la prvalence du tabagisme chez les
Qubcois gs de 12 ans et plus tait de 26 %, soit
28 % chez les hommes et 24 % chez les femmes12.

de fumer. Il peut informer le patient des thrapies de


remplacement de la nicotine. Il est conseill que le
dentiste fixe avec lui une date pour arrter de fumer et
offre de faire un suivi pendant une ou deux semaines.

Laction et le maintien
ces deux stades du changement de comportement, le
dentiste aide le patient demeurer non-fumeur. Il le
flicite, discute des moments difficiles et des risques de
rechute (parfois cinq sept tentatives sont ncessaires
pour cesser de fumer), et lencourage persister. Si le
patient fait une rechute, le dentiste cherche le dculpabiliser et continue de le motiver arrter de nouveau.
Il lui propose de refaire le processus de changement de
comportement.

Une contribution essentielle


Toutes les formes de tabagisme ont des rpercussions
sur la sant buccodentaire des patients et influent considrablement sur le pronostic des traitements dentaires,
voire sur la vie des patients atteints de cancer buccal.
Lorsquun patient confie sa sant buccodentaire un
dentiste, celui-ci doit se sentir concern. En effet, le statut tabagique du patient nest plus une simple affaire
personnelle, puisquil touche la responsabilit professionnelle du dentiste. Tous les dentistes doivent
sassocier aux autres professionnels de la sant pour
promouvoir et soutenir la lutte contre le tabagisme.
Leur contribution est essentielle.
Le Dr Pierre Corbeil est dentiste-conseil la Direction de la sant
publique, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux
de la Montrgie. On peut lui crire 1255, rue Beauregard,
Longueuil (Qubec) Canada, J4K 2M3, ou
p.corbeil@rrsss16.gouv.qc.ca.

30

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Rfrences
1. Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, Office on Smoking
and Health. Reducing the health consequences of smoking:
25 years of progress A report of the Surgeon General 1989.
Rockville, MD. U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, 1989 ; 89-8411.
2. Tomar, SL, Asma, S. Smoking-attribuable periodontitis in
the US: findings from NHANES 111 National Health an
Nutrition Examination Survey. J Periodontol 2000 ; 71 : 743-51.
3. Johnson NW et coll. Tobacco and oral disease. Br Dent J
2000 ; 189 : 200-206.
4. EU Working Group on Tobacco and Oral Health. Meeting
Report. Oral Dis 1998 ; 4 : 67.
5. Service de lutte contre le tabagisme de la Direction gnrale de la sant publique. Plan qubcois de lutte contre le
tabagisme 2001-2005. Ministre de la Sant et des Services
sociaux 2001 ; 16.
6. Centers for Disease Control. Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and
Health. Preventing tobacco use among young people: a report
of the Surgeon General. Washington. D.C. U.S. Department
of Health and Human Services. Public Health Service U.S.
Government Printing Office 1994 ; 314.
7. Collge des mdecins du Qubec et Direction de la sant
publique, Rgie rgionale de la Sant et des Services
sociaux de Montral-Centre. La prvention et labandon du
tabagisme. Lignes directrices. 1999.
8. Campbell HS, Simpson HE et coll. Addressing Oral Disease
The Case for Tobacco Cessation Services. J Can Dent
Assoc 2001 ; 67 (3) : 141-4.
9. Prochaska JO, Norcross JC, Di Clemente CC. Changing for
good: a revolutionary six-stage program for overcoming bad
habits and moving your life positively forward. New York :
W. Morrow. And Company Inc., 1994.
10. Sant Canada. Chronic diseases in Canada 1995 ; 16 (2).
11. Centers for Disease Control. Center for Chronic Disease and
Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and
Health. The health benefits of smoking cessation: a report
of the Surgeon General. Rockville. MD. U.S. Department
of Health and Human Services. Public Health Service,
1990 ; 628.
12. Sant Canada. Enqute de surveillance de lusage du tabac
au Canada. Rsultats annuels 2002 fvrier dcembre
2002. Division de la surveillance et de lvaluation de la
lutte contre le cancer 2003.

Des ressources gratuites


pour cesser de fumer
Selon les donnes de lEnqute de surveillance de lusage du
tabac au Canada (2002), quelque 426 500 Qubcois voulaient
cesser de fumer au cours des six prochains mois. Pour y arriver,
ils auront besoin de soutien dans leur dmarche dabandon du
tabagisme. Cest pourquoi le ministre de la Sant et des
Services sociaux, en collaboration avec le rseau de la sant
et des services sociaux, le Conseil qubcois sur le tabac et la
sant ainsi que la Socit canadienne du cancer, a mis sur pied
trois ressources gratuites lintention des personnes qui veulent
arrter de fumer.

La ligne tlphonique nationale


sans frais : 1 888 853-6666
Parlez un spcialiste pour vous soutenir dans votre dmarche
dabandon du tabagisme et obtenez des moyens et des services
adapts vos besoins :
de linformation et de la documentation ;
de lintervention brve ou complte et du soutien intensif ;
de lorientation vers dautres services, notamment un centre
dabandon du tabagisme de votre rgion.

Sites Web visiter

Le site Internet www.jarrete.qc.ca

www.jarrete.qc.ca

Visitez et consultez ce portail o vous trouverez une approche


interactive, des services de cessation tabagique en ligne et par
vido, du clavardage, un forum dentraide et la liste des centres
dabandon du tabagisme. Une section du site sadresse spcifiquement aux adolescents.

Les centres dabandon du tabagisme

www.allumelagang.com
www.defitabac.qc.ca
www.cancer.ca
www.cqts.qc.ca
www.msss.gouv.qc.ca

Un centre dabandon du tabagisme (CAT) vous offre gratuitement un ensemble de services de cessation tabagique sur
mesure. La plupart des CAT sont situs dans un CLSC. Les
services sont fournis par des professionnels de la sant et
des services sociaux ou des intervenants forms cette fin. Les
services comprennent :
de linformation et de la documentation ;
une intervention brve ou complte et un soutien intensif
(par tlphone ou en personne, rencontre individuelle ou
rencontre de groupe) ;
lorientation vers dautres services.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

31

Modalits thrapeutiques des cancers buccaux,


prparation des patients
et gestion des effets secondaires
Par Michel Maurais, D.M.D. et Gaston Bernier, D.M.D.

La dtection de tumeurs malignes, la prparation aux traitements mdicaux, la gestion


des effets secondaires et le suivi postthrapeutique ont des rpercussions profondes
sur la sant buccale des patients. Cependant,
grce aux avances de loncologie et, en
particulier, la radio-chimiothrapie, le taux
de survie cinq ans des patients atteints de
cancer buccal devrait atteindre 65 %. Cette
tendance encourageante saccompagne
toutefois dune morbidit leve1,2,3,4,5.

es patients qui ont un diagnostic de cancer buccal un stade prcoce de la maladie prsentent
le moins de squelles aprs leur traitement6. En
revanche, ceux qui sont pris en charge un stade
avanc doivent aussi recevoir des soins pour
pallier leurs nombreuses et lourdes incapacits : problmes de mastication et dlocution, scheresse de la
bouche et troubles lis lablation chirurgicale dune
structure anatomique de la bouche ou du visage. Sans
parler de la perte destime de soi, qui peut tre considrable parce quelle touche une clientle que le tabagisme et lthylisme rendent vulnrable.

bilan de la maladie cancreuse et de guider le choix des


diverses modalits thrapeutiques, soit la chirurgie,
la radiothrapie ou la chimiothrapie. Les paramtres
diagnostiques de cette classification sont :
T : la taille de la tumeur (ex. : T1 = tumeur de 1 cm).
N : le nombre de ganglions infiltrs par les cellules
cancreuses.
M : les territoires o des cellules cancreuses ont
migr de la tumeur primaire et form des mtastases
distance.
Pour chaque type histologique de tumeur, sa localisation et sa dissmination correspond un traitement
spcifique qui tient compte des rsultats escompts et
des risques associs au traitement. Les modalits thrapeutiques le plus souvent indiques pour les cancers
buccaux sont la chirurgie et la radiothrapie. La chimiothrapie seule est rarement utilise, et on a davantage
recours une combinaison de radiothrapie et de chimiothrapie pour les stades avancs.

La chirurgie
Lintervention chirurgicale est souvent la premire tape
du traitement du cancer buccal (figure 1). Elle dpend
de la localisation et du type de tumeur. Lapproche privilgie est lexcision complte de la tumeur et des
tissus du pourtour. Durant cette intervention, les tissus
sont envoys aux laboratoires de pathologie pour tre
analyss, afin dliminer le maximum de tissus porteurs
de cellules cancreuses. Aprs une priode de gurison
denviron trois semaines, le patient est habituellement
dirig vers la radio-oncologie pour recevoir une irradiation complmentaire.

Modalits thrapeutiques
des cancers buccaux
Pour dterminer ltendue ou faire le bilan dextension
dun cancer, le mdecin oncologue traitant et lquipe
multidisciplinaire ont recours lexamen clinique,
limagerie mdicale (radiographie, tomodensitomtrie,
rsonance magntique, scintigraphie) et aux tests biochimiques et gntiques. La classification T.N.M. (sigle
anglais de tumor, node, metastasis) permet dtablir le

Figure 1: Maxillectomie

32

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

La radiothrapie

La chimiothrapie et ses complications

La radiothrapie consiste utiliser des radiations ionisantes pour altrer le matriel gntique des cellules
cancreuses et provoquer leur ncrose (figure 2). Il y a
deux types dirradiation : la radiothrapie externe, ou
tlradiothrapie, avec radiations de haute nergie ; et
la curiethrapie interstitielle ou brachythrapie. La radiothrapie externe met distance un faisceau de radiations ionisantes. Lorsquelles sont focalises sur un point
prcis et mises haute dose, les radiations dtruisent
les cellules cancreuses. La curiethrapie est la mise en
place in situ dune source radioactive qui irradie directement la tumeur de lintrieur. Les volumes de tissus
irradier varient selon le type de tumeur, sa localisation
ainsi que son drainage ganglionnaire.

La chimiothrapie consiste administrer, par voie systmique, des mdicaments ayant des proprits cytotoxiques qui attaquent la masse de cellules cancreuses.
Lutilisation seule de la chimiothrapie pour les lsions
buccales fermes est rserve des tumeurs rares 7.
Depuis une dizaine dannes toutefois, la combinaison
de radiothrapie et de composs de chimiothrapie a t
utilise pour gurir plusieurs tumeurs juges inoprables
ou pour des fins palliatives. La chimiothrapie est courante pour certaines manifestations ORL de maladie de
Hodgkin ou de lymphome non hodgkinien.
La chimiothrapie a des effets aussi sur les tissus
sains. La baisse marque de la rponse immunitaire chez
le patient qui a subi un cycle de chimiothrapie est un
lment important dans la planification dun traitement
dentaire8. La mucosite ou la stomatite est lune des principales complications de la chimiothrapie. Cette affection cause de la douleur et peut nuire la mastication
et la dglutition. La gravit de la mucosite est lie la
qualit de lhygine buccodentaire ou des prothses du
patient, aux traitements mdicaux et lge du patient.
Lutilisation de brosses dents soies ultrasouples est
souvent ncessaire cause du degr lev de sensibilit
due la stomatite.

Prparation buccodentaire et gestion


des effets secondaires de la radiothrapie

Figure 2: Appareil de radiothrapie externe


Le dentiste doit connatre les champs dirradiation,
le volume de tissus atteints et la dose de radiothrapie
prescrite par loncologue pour les tumeurs de la cavit
buccale et de la sphre ORL (figure 3). Il doit aussi
consigner ces donnes biomtriques au dossier du
patient pour faire la prparation buccodentaire avant
la radiothrapie et, ultrieurement, valuer toute procdure chirurgicale dans les champs irradis.

Lexposition du patient de fortes doses de radiation des


tissus buccaux et pribuccaux provoque de nombreux
changements dont le dentiste doit tenir compte avant
que le radio-oncologue namorce le traitement. Le dentiste doit traiter tout problme sous-jacent tel que des
caries dentaires, des obturations dfectueuses, une hygine buccodentaire dficiente, une maladie parodontale
non matrise, un mauvais ajustement des prothses
dentaires ou une infection odontognique. Tous les
patients devraient subir un examen buccal complet
et tre classs selon leur tat de sant buccodentaire
(tableau I, page suivante). Cette dmarche vise liminer tout foyer dinfection potentiel et stabiliser la sant
buccodentaire du patient moyen et long terme.
Pendant les traitements de radiothrapie, des affections telles que la mucosite ou la stomatite, la xrostomie, la dysgueusie, les mycoses, la fibrose musculaire
et les trismus sont frquemment observes. Elles
requirent une intervention thrapeutique rapide, de
faon que des lsions ne sajoutent pas aux tumeurs
cancreuses.

Figure 3: Volume-cible irradi


Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

33

Tableau I Classification des patients avant la radiothrapie

Classe

Particularits

Intervention avant la radiothrapie

Patient dent
lexamen clinique

Lexamen radiologique peut rvler la


prsence de racines rsiduelles, de granulomes
ou de kystes

limination de toute lsion symptomatique

Caries importantes ncessitant des


restaurations complexes

Extraction des dents irrcuprables ; soins


conservateurs (dentisterie de restauration
et endodontie)

Sant buccodentaire
mdiocre

Prparation des crtes dentes en prvision


de la fabrication de prothses, une fois la
radiothrapie termine

Plusieurs restaurations dfectueuses


Prsence de lsions pri-apicales chroniques
Parodontopathie

Les dents situes dans les champs


dirradiation sont traites en priorit
Le jugement clinique du praticien doit tre
exerc lors de la prescription de ces
extractions
La dentisterie de restauration et lendodontie
sont appliques aux dents dont le parodonte
le permet, selon le jugement clinique du
praticien
Fluoruration des dents restantes

Sant buccodentaire
acceptable

Les dents restantes peuvent tre restaures


selon les procdures habituelles (traitements
conservateurs)

Extraction des dents ne pouvant tre traites


de faon endodontique et se trouvant dans
le champ dirradiation

Facteurs locaux minimes

Restauration des dents restantes laide


des techniques conventionnelles

Les poches parodontales sont infrieures


4 mm, et 50 % du support osseux est
toujours prsent

Fabrication dune gouttire personnalise


et fluoruration

Les restaurations sont de qualit douteuse


passable
Sant buccodentaire
trs bonne

Absence de malocclusions importantes et


trs bonne hygine buccale

Examen parodontal
Aucune extraction

Prsence de quelques lsions carieuses peu


profondes
Les restaurations sont adquates
Pas de maladie parodontale active et un
support osseux dans les limites de la
normalit
Tir et adapt de Daly et Drane9.

34

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Restauration des lsions carieuses


Fabrication dune gouttire personnalise
et fluoruration

Mucosite et dysgueusie
La radiation ionisante provoque une inflammation de
la muqueuse buccale, qui se manifeste par une rougeur des tissus et une sensation de brlure : la mucosite ou la stomatite. La dysgueusie est la perte du got
qui est lie ce processus inflammatoire. Les symptmes de la stomatite peuvent tre accentus par la

xrostomie et une infection due un champignon,


tel candida albicans. Lutilisation de certains mdicaments, entre autres Sulcrate, dune solution saline
isotonique ou de bicarbonate de soude et dantifongiques peut attnuer les effets de la stomatite, ce qui
amliore le confort du patient et prvient la dysphagie
(tableau II).

Tableau II Traitements mdicamenteux de complications de la radiothrapie de la tte et du cou

Traitement

Posologie

Contre-indications

Sialagogue systmique
Pilocarpine, 5 mg

3-6 comprims par jour

Asthme, glaucome, trouble hpatique

Anthole dithiolthione, 25 mg

1 comprim, 3 fois par jour

Hypersensibilit

Antifongiques topiques
Suspension de nystatine,
100 000 U/ml

5-10 ml, rincer puis cracher,


3 fois par jour

Autres mdicaments topiques

Crme ou onguent de nystatine,


100 000 U/g

Appliquer sur prothses sches,


3 fois par jour

Hypersensibilit la classe de mdicaments

Crme de clotrimazole, 1 %

Appliquer sur prothses sches,


3 fois par jour

Hypersensibilit la classe de mdicaments

Pastilles de clotrimazole, 10 %

Laisser fondre dans la bouche,


5 fois par jour, pendant 14 jours

Hypersensibilit la classe de mdicaments


Trouble hpatique

Ktoconazole, 200 mg

1 ou 2 comprims par voie buccale,


4 fois par jour

Trouble hpatique

Rinage la chlorhexidine 0,12 %

5-10 ml, rincer plus dune minute


et cracher, 3 fois par jour

Hypersensibilit la classe de mdicaments

Agents denrobage de la muqueuse


Lait de magnsie Maalox

15-30 ml par voie buccale,


4 fois par jour, au besoin

Hypersensibilit la classe de mdicaments


Trouble rnal

Sucralfate, 1 g/10ml

5-10 ml, 4 fois par jour. Rincer la


bouche plus dune minute et cracher

Hypersensibilit la classe de mdicaments


Trouble rnal

Anesthsiques ou analgsiques topiques


Chlorhydrate de benzydamine

5 ml, au besoin. Rincer la bouche


plus dune minute et cracher

Hypersensibilit la classe de mdicaments

Lidocane visqueuse, 4 %

5 ml, au besoin. Rincer la bouche


plus dune minute et cracher

Hypersensibilit la classe de mdicaments


Trouble hpatique

Sucralfate, 1g/10ml

5-10 ml, 4 fois par jour. Rincer la


bouche plus dune minute, cracher
ou avaler

Hypersensibilit la classe de mdicaments


Trouble rnal

Tir et adapt de Hancock, Epstein, Sadler10.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

35

Xrostomie
Le dentiste doit surveiller les signes cliniques et les symptmes de la xrostomie, telles la sensation de scheresse, la brlure de la bouche et des lvres ainsi que
la difficult porter les prothses. La radiation ionisante provoque une ncrose et une fibrose des acini des
glandes salivaires majeures et mineures, ce qui rduit
la scrtion salivaire. La carie due la xrostomie ou
carie de radiation (figure 4) est une autre consquence
de la radiothrapie. Elle est cause par la dminralisation rapide des surfaces lisses des dents, qui se produit
en quelques semaines sous leffet conjugu dlments
cariognes et de la perte du pouvoir tampon de la salive.

Figure 4: Carie de radiation

efficaces, telle la pilocarpine, et dautres moins, tel


lanthole dithiolthione (Sialor)11,12.
Il peut y avoir une raction inflammatoire des
muscles situs dans le champ dirradiation, ce qui
produit une raction spasmodique et une limitation
temporaire de louverture de la bouche. Lorsque de
fortes doses dirradiation sont utilises, le trismus peut
parfois provoquer la fibrose de certains muscles, qui
aura des consquences permanentes. Des exercices
douverture de la bouche sont alors conseills.

Ostoradioncrose
Lostoradioncrose est la dvitalisation de los dans
le champ dirradiation. Ce processus dcoule dune
inflammation des petits vaisseaux qui provoque une
endartrite prolifrative, ce qui rduit la vascularisation
du tissu osseux et le rend hypocellulaire et hypoxique.
Par consquent, le tissu osseux est fragilis, et des
squestres (fragments dos dvitalis) peuvent se dtacher des mchoires spontanment ou la suite dun
trauma qui excde la capacit de gurison des tissus,
par exemple une extraction dentaire. Lvolution de
lostoradioncrose est variable, allant dun simple petit
spicule de quelques millimtres un squestre ncessitant une rsection importante des mchoires, de sorte
que la mastication peut tre srieusement altre13.
Le traitement de lostoradioncrose consiste liminer le squestre de la faon le moins traumatique
possible et prescrire une thrapie hyperbare (figure 5),
cest--dire exposer le patient des pressions leves doxygne afin de favoriser la rgnration des
capillaires au site ncros. Les traitements se font
dans des caissons pressuriss, o plusieurs patients
peuvent tre exposs simultanment, ou dans des units
une ou deux places. Cette thrapie comporte des
protocoles de plusieurs jours conscutifs sous la direction dun mdecin qui surveille les ractions pulmonaires. La rgion des mchoires le plus souvent touche
par lostoradioncrose est la zone mandibulaire postrieure, car elle nest irrigue que par une seule branche
artrielle.

Pendant la radiothrapie, il est impratif que le patient maintienne un programme rigoureux dhygine
buccale : brossage systmatique des dents aprs les
repas, utilisation quotidienne de la soie dentaire et application de fluor pH neutre. Le patient peut utiliser
un dentifrice pour enfants afin dviter lhypersensibilit des muqueuses (sensation de brlure). Lemploi dun
rince-bouche base dalcool est contre-indiqu. Si une
ou plusieurs glandes salivaires majeures se trouvent dans
les champs dirradiation, le patient devra recevoir une
application topique et quotidienne de fluor laide dune
gouttire personnalise, tant quil est atteint
de xrostomie. Dans les cas o la xrostomie
est une squelle durable de lirradiation, il faut
envisager dutiliser la fluoruration de faon
permanente. Les solutions de fluor doivent
absolument avoir un pH neutre, sinon le patient abandonnera le traitement, car certaines
solutions peuvent causer une sensation de
brlure aux gencives et aux muqueuses.
Des sialagogues systmiques peuvent
soit constituer des succdans de la salive,
soit stimuler la scrtion salivaire. Les premiers ont un effet temporaire et devraient tre
prescrits seulement aux patients pour lesquels
la pilocarpine (Salagen) est contre-indique.
Les produits qui stimulent la salivation, quant
eux, sont particulirement indiqus pour
rduire la xrostomie. Certains sont assez Figure 5: Chambre hyperbare monoplace

36

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Aprs la radiothrapie, le dentiste doit surveiller de


prs les patients pour dtecter les atteintes secondaires
de la xrostomie et les rcidives noplasiques. Il nest
pas rare que des patients ayant cess de fumer la suite
dun diagnostic de cancer compensent en consommant
une grande quantit de bonbons et dautres produits
cariognes. Mme si la prparation aux traitements a
t bien faite, il faut sassurer que les dents conservent
leur intgrit pour ne pas avoir en extraire dans los
irradi. En effet, lostoradioncrose peut tre trs
incapacitante et requrir de la chirurgie ou des soins
de restauration, par exemple pour des prothses maxillofaciales, pouvant tre trs longs.
Les cancers de la cavit buccale et de la sphre ORL
ont des consquences graves sur la qualit de vie des
patients. Il est donc indispensable que les dentistes et les
oncologues traitants conjuguent leurs expertises pour
prvenir ou rduire les complications et les squelles des
traitements.
Le Dr Michel Maurais est dentiste en cabinet priv. On peut lui
crire 440, 108e Avenue, Saint-Georges-de-Champlain (Qubec)
Canada, G9T E78.
Le Dr Gaston Bernier est dentiste spcialis en oncologie au
Centre hospitalier universitaire de Qubec. On peut lui crire
11, Cte du Palais, Qubec (Qubec) Canada, G1R 2J6, ou
gaston.bernier@chuq.ulaval.ca.

Rfrences
1. Kovaics AF, Ghahremani MT et coll. Postoperative
chemotherapy with cisplatin and fluorouracil in cancer of
the oral cavity and the oropharynx. Long-term results.
J Chemother 2003 ; 15 (5) : 495-02.
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beam irradiation and brachytherapy boost for base-of-the
tongue cancers. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003 ; 57 (2) :
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of squamous cell carcinoma of the mobile tongue. Acta
Otorrinolaringol Esp 2003 ; 54 (6) : 443-8.
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on outcome of radiotherapy for oral tongue carcinoma.
Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003 ; 57 (1) : 71-8.
5. Zidan J, Kuten A et coll. Intensive chemotherapy using
cisplatin and fluorouracil followed by radiotherapy in
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7. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral
cancer A multidisciplinary approach, J Am Dent Assoc
2001 ; 132 Suppl : 19S-23S.
8. Prusse R. Dsordres systmiques. ds. Presses de lUniversit de Laval (1996) ; 57-75.
9. Daly TE, Drane JB. Prevention and management of dental
problems in irradiated patients, J Am Soc Prev Dent 1976 ;
21-25.
10. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Traitements buccodentaires en rapport avec la radiothrapie de la tte et du cou.
J Can Dent Assoc 2003 ; 69 (9) 585-90.
11. Johnson JT et coll. Oral Pilocarpine for post irradiation
xerostomia in patients with head and neck cancer, Onco
Intel 1993 ; 329 (6) : 390-95.
12. Rieke J and coll. Oral Pilocarpine for radiation-induced
xerostomia: Integrated efficacy and safety results from two
prospective randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1995 ; 31 (3) : 661-69.
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1987 ; 24 : 259-65.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

37

La prise en charge dun patient


susceptible davoir un cancer buccal
Par Ren Larouche, D.M.D., M.Sc.

Chaque anne, plus de 700 nouveaux cas


de cancers de la bouche et du pharynx sont
dclars et rpertoris dans le Fichier des
tumeurs du Qubec1. Pour un dentiste,
la probabilit de dtecter ce type de cancer
chez un homme est aussi leve que pour
un mdecin de dceler le cancer de lestomac
ou la leucmie1. Tous les dentistes doivent
donc tre prts cette ventualit.

oute demande de consultation faite un spcialiste cause de lanxit chez le patient et


plus encore si cette dmarche a pour but dvaluer la prsence dun cancer buccal. Cependant,
une procdure bien tablie peut rduire considrablement le niveau de stress et dinquitude du patient ainsi que les dlais dattente. Plusieurs dentistes
ont leur propre rseau de spcialistes un chirurgien
maxillo-facial, un spcialiste en mdecine buccale, un
pathologiste buccal ou un oto-rhino-laryngologiste, par
exemple auxquels ils font appel dans une telle situation. Dans le cas contraire, le dentiste peut entrer en
communication avec un centre de radio-oncologie du
rseau de la sant et des services sociaux (voir liste).

Assurer la prise en charge


et le suivi du patient
Le dentiste doit intgrer dans sa pratique le dpistage opportuniste du cancer buccal chez les patients risque.
Lorsquil observe une zone ou une lsion suspecte chez
un patient, il doit dabord procder un examen intrabuccal et extrabuccal. Puis, sil se sent laise de faire
des tests diagnostiques, il peut effectuer un test au bleu
de toluidine ou un prlvement laide dune cytobrosse
ou utiliser dautres aides au diagnostic (voir Lexamen
clinique de la bouche Le meilleur moyen de dtecter le
cancer buccal, page 12). noter toutefois que ces tests
ne sont quune tape prliminaire, car la biopsie demeure
la seule et unique faon de poser un diagnostic initial
de cancer buccal. Par ailleurs, le dentiste doit galement
envisager la possibilit de faire passer ces tests en milieu
hospitalier aux patients qui ne peuvent en assumer les
cots. videmment, il est essentiel que le dentiste dirige
au bon endroit et dans les meilleurs dlais possibles

38

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

un patient susceptible davoir un cancer buccal, afin


dobtenir une confirmation du diagnostic initial.
Avant que le patient ne quitte le cabinet, le dentiste
doit immdiatement tlphoner un spcialiste pour
avoir un rendez-vous, puis il lui remet la demande de
consultation. Sil ne peut joindre le spcialiste, le dentiste doit rassurer le patient en prcisant quil entrera en
communication avec lui pour linformer de la date du
rendez-vous. Si ncessaire, il peut tlcopier la demande
de consultation au spcialiste afin que ce dernier puisse
juger du caractre urgent de celle-ci. La correspondance
adresse au spcialiste devrait contenir linformation
suivante :
les renseignements personnels (nom, prnom,
adresse, sexe, date de naissance, date douverture du
dossier et autres renseignements utiles tels que la
profession, lorigine ethnique, etc.) ;
la consultation dentaire ou le motif de la visite ;
les antcdents dentaires (frquence des visites et
assiduit, hygine buccodentaire, tat parodontal,
etc.) ;
le bilan de sant et les prcautions opratoires ;
les antcdents familiaux et sociaux, y compris les
facteurs de risque ;
les dtails relatifs la lsion ou la zone suspecte
(couleur, texture, tendue, sige, etc.) ;
les donnes sur lexamen extrabuccal (ganglions
palpables, etc.) ;
la copie de la fiche dentaire incluant le schma dentomaxillaire2 ;
la copie prcdente de la fiche dentaire, si la zone ou
la lsion a fait lobjet dune observation clinique ;
les photographies intrabuccales de la zone ou de la
lsion visible ou colore, si disponibles ;
les rsultats des tests faits au bleu de toluidine ou
laide dune cytobrosse, si disponibles ;
les conseils donns au patient et une indication de
son niveau de comprhension de la situation.
Sil na pas eu de nouvelles du spcialiste aprs un
dlai raisonnable, le dentiste devrait communiquer avec
lui pour sassurer quil a bel et bien examin le patient.
Il arrive parfois quun patient ne se prsente pas son
rendez-vous pour toutes sortes de raisons, entre autres
parce quil refuse lide quil puisse tre atteint dun
cancer ou par peur de le savoir. On estime quenviron
les deux tiers des patients atteints de cancer buccal
consultent un spcialiste un stade avanc de la maladie, soit au stade III ou IV3. Dans de tels cas, le pronostic est sombre puisque le taux de survie cinq
ans de ces patients ne sest pas amlior depuis les
30 dernires annes3,4,5. Il est gnralement de 50 %
ou moins, ce qui est pire que le taux de survie des

personnes atteintes du cancer de la prostate, du sein, du


clon et du rectum, de la vessie, du larynx, de lutrus
et du col de lutrus1,4.
Dans la lutte contre le cancer buccal, le dentiste peut
assumer un leadership parce quil dispose davantage de
moyens pour effectuer le dpistage prcoce de cette maladie. Cependant, tous les prestateurs de soins primaires
peuvent galement contribuer amliorer les chances
de survie de lensemble des personnes atteintes, car une
partie non ngligeable de celles-ci ne consultent pas
rgulirement le dentiste ou le mdecin. Notamment, le

pharmacien, linfirmire, lhyginiste dentaire, le denturologiste ou tout autre professionnel de la sant peut
diriger ces personnes vers un dentiste ou un mdecin qui
les redirigera, au besoin, vers le spcialiste appropri
(chirurgien maxillo-facial, spcialiste en mdecine buccale, pathologiste buccal ou oto-rhino-laryngologiste)
au moyen dune demande de consultation avec suivi
(figure 1). Par souci de prvention, il est aussi recommand que tous les prestateurs de soins primaires
assument plus de responsabilits dans le counseling des
patients ayant des comportements risque de cancer.

Figure 1 Cheminement dun patient susceptible davoir un cancer buccal

Dpistage
prcoce
Pharmacien
ou autre professionnel
de la sant

Patient
risque
de cancer
buccal

Dentiste

Mdecin

Diagnostic
initial
Confirmation
du diagnostic

Chirurgien maxillo-facial
Spcialiste
en mdecine buccale
Services
paramdicaux

Oto-rhino-laryngologiste

Pathologiste buccal

Stadification
clinique
quipe interdisciplinaire
doncologie :
chirurgien maxillo-facial
ou
oto-rhino-laryngologiste

Traitement
et radaptation

Lgende :
Diriger vers
Demande de consultation avec suivi
Demande de soins dentaires curatifs et/ou prventifs

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

39

Participer lapproche interdisciplinaire

Rfrences

Les professionnels du rseau de la sant et des services


sociaux accordent une attention particulire la continuit des services et au soutien des patients tout au
long des diffrentes tapes du cancer. Actuellement, il
est possible de diriger les patients vers les spcialistes
appropris du rseau pour obtenir une confirmation du
diagnostic incluant une stadification.

1. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer 2003. Toronto, Canada, 2003.
2. British Dental Association. Administration. BDA Occasional
paper Opportunistic Oral Cancer Screening. A management
strategy for dental practice 2000 (6) : 21.
3. Hawkins, RJ, Wang, EL, Leake, JL avec le Groupe de travail
canadien sur les soins de sant prventifs. Soins de sant
prventifs bilan 1999 : prvention de la mortalit associe au
cancer de la bouche. J Can Dent Assoc 1999 ; 65 (11) : 617.
4. National Institute of Dental and Craniofacial Research.
National Institutes of Health. Oral Health in America: A
report of the Surgeon General, Rockville, MD. U.S. Department of Health and Human Services, 2000, p.308.
5. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy
People 2010, 2e d., With Understanding and Improving
Health and Objectives for Improving Health, Nov. 2000,
2 vols, Washington DC, U.S. Government Printing Office.

Il est crucial dassurer la continuit


des services et le soutien des patients
tout au long des diffrentes tapes
du cancer.
Pour un cas de cancer buccal, lquipe interdisciplinaire doncologie est compose de plusieurs
membres, dont un chirurgien maxillo-facial et un
oto-rhino-laryngologiste, qui planifient les tapes de
traitement et de radaptation (figure 1). Cependant,
cette quipe peut ventuellement faire une demande
de soins dentaires curatifs et/ou prventifs parce que
la dentisterie fait partie intgrante des services paramdicaux. En effet, la radiothrapie de la tte et du
cou peut avoir des rpercussions importantes sur les
glandes salivaires majeures, la muqueuse buccale et les
maxillaires, pendant ou aprs le traitement du cancer,
telles que : la xrostomie, la dysgueusie, le trismus, la
radiomucite, la candidose buccale, lhypersensibilit
dentinaire, la carie de radition et lostoradioncrose
(voir Modalits thrapeutiques des cancers buccaux, prparation des patients et gestion des effets secondaires,
page 32). De plus, la chimiothrapie pour le cancer
buccal ou dautres types de cancer peut causer une
inflammation et/ou une infection de la muqueuse
buccale. Par consquent, il est tout fait normal que
les dentistes donnent des soins dentaires curatifs et/ou
prventifs leurs patients aux diffrentes tapes du
cancer.
Le Dr Larouche est dentiste-conseil la Direction de la sant
publique, Rgie rgionale de la sant et des services sociaux
du SaguenayLac-Saint-Jean. On peut lui crire
930, rue Jacques-Cartier Est, Chicoutimi, (Qubec) Canada
G7H 7K9, ou rene.larouche@ssss.gouv.qc.ca.

40

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Liste des centres de radio-oncologie au Qubec


Rgion 01 Bas-Saint-Laurent

Rgion 06 Montral-Centre

Centre hospitalier rgional de Rimouski


150, avenue Rouleau
Rimouski (Qubec)
G5L 5T1
(418) 724-8362

Centre hospitalier de lUniversit de Montral


Hpital Notre-Dame
1560, rue Sherbrooke Est
Montral (Qubec)
H2L 4M1
(514) 890-8254

Rgion 02 SaguenayLac-Saint-Jean
Complexe hospitalier de la Sagamie
305, avenue Saint-Vallier
Chicoutimi (Qubec)
G7H 5H6
(418) 541-1032

Rgion 03 Qubec
Centre hospitalier universitaire de Qubec
Htel-Dieu de Qubec
11, Cte du Palais
Qubec (Qubec)
G1R 2J6
(418) 691-5264

Rgion 04 Mauricie et Centre-du-Qubec


Centre hospitalier rgional de Trois-Rivires
Pavillon Sainte-Marie
1991, boulevard du Carmel
Trois-Rivires (Qubec)
G8Z 3R9
(819) 697-3333

Rgion 05 Estrie
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Hpital Fleurimont
3001, 12e Avenue Nord
Fleurimont (Qubec)
J1H 5N4
(819) 346-1110

Centre hospitalier de lUniversit de Montral


Htel-Dieu de Montral
3840, rue Saint-Urbain
Montral (Qubec)
H2W 1T8
(514) 890-8154
Centre universitaire de sant McGill
Hpital gnral de Montral
1650, avenue Cdar
Montral (Qubec)
H3G 1A4
(514) 934-8040
Hpital Gnral JuifSir Mortimer B. Davis
3755, Chemin de la Cte Sainte-Catherine
Montral (Qubec)
H3T 1E2
(514) 340-8288
Hpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de lAssomption
Montral (Qubec)
H1T 2M4
(514) 252-3425

Rgion 07 Outaouais
Centre hospitalier des Valles de lOutaouais
Hpital de Gatineau
909, boulevard La Vrendrye Ouest
Gatineau (Qubec)
J8P 7H2
(819) 561-8625

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

41

Programme de formation continue

Rponses aux cas cliniques


des pages 22 25
Cas clinique no 1

Cas clinique no 2

Rponses : B, C

Rponse : B

Discussion
Les facteurs systmiques devraient
toujours faire partie intgrante de
lanamnse et de
lexamen clinique dun nouveau patient. Mme si
les signes vitaux de cet homme taient normaux au
moment de la consultation, ses antcdents mdicaux
rvlent des sueurs nocturnes, un malaise et des faiblesses, qui sont autant de signes de maladie systmique. De plus, le dentiste doit toujours garder lesprit
que la tumfaction des gencives peut tre le signe dune
atteinte systmique importante, surtout si les rsultats
des analyses de laboratoire sont anormaux. Dans le
cas ci-dessus, le dentiste a accompagn sans dlai le
patient lurgence et demand un hmogramme diffrentiel, qui comprend une formule leucocytaire. Lanalyse sanguine montre que le taux de leucocytes est
de 164 000 cellules/l (la normale se situe entre 4800
et 10 800 cellules/l) ; celui des rythrocytes est de
2500 cellules/l (normale : entre 4200 et 5400 cellules/l)
et celui des plaquettes, de 37 000 cellules/l (normale :
entre 130 000 et 400 000 cellules/l). Donc, ce patient
a une surproduction anormale de leucocytes qui ont
vinc toutes les autres cellules et provoqu une pancytopnie, qui a entran une anmie et une thrombocytopnie. Selon le diagnostic mdical, cest un cas
de leucmie mylogne. ce niveau datteinte due la
dyscrasie sanguine, il sagit dune vritable urgence, et
toute intervention dentaire aurait provoqu une crise
grave. La neutropnie et la thrombocytopnie exposent
ce patient un risque considrable, mme si lintervention dentaire est minime. Des soins dentaires supplmentaires, les moins effractifs possibles, ne devraient
tre envisags quaprs consultation dun spcialiste en
oncologie et en hmatologie.

42

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

Discussion
Tout retard occasionn par le patient
ou le dentiste risque
fortement dassombrir le pronostic dun
cancer de la cavit buccale. La seule dmarche acceptable dans le cas ci-dessus serait dinsister sur lurgence
dtablir un diagnostic formel. Une biopsie simpose
parce que le patient est un buveur mondain et un ancien gros fumeur des facteurs de risque lev de
cancer buccal et la lsion rpond plusieurs critres
cliniques de mauvais prsage : elle est indure, indolore,
prsente depuis assez longtemps et elle stend. De
plus, elle est situe sur la langue, le sige de plus de
25 % des cancers de la cavit buccale, et dans la partie antro-latrale, le site de 53 % des cas de cancer de
la langue.

Cas clinique no 3
Rponses : A, B, C

Discussion
Il arrive souvent
que des patients refusent demble de
collaborer pleinement, parce quils
ne se rendent pas compte de la gravit de leur tat ou
encore parce quils ont peur ou nont pas confiance
dans les mdecins. Le jugement professionnel doit
toujours primer, et la rapidit est la cl de la prise en
charge des personnes atteintes du cancer buccal. Il
faut se servir de tous les tests disponibles pour poser un
diagnostic prcis et rapide et pour gagner la confiance
du patient. Dans le cas ci-dessus, il aurait fallu tout
faire, ds la premire visite, pour obtenir des biopsies de
tous les tissus suspects et effectuer les radiographies
appropries.

Cas clinique no 4
Rponses : A, C, D

Discussion
Les antcdents
dexposition au soleil et de carcinome
des lvres sont importants. Bien que
la frquence de cette tumeur maligne diminue en
Amrique du Nord, les lvres sont lun des principaux siges du cancer buccal, aprs la langue et loropharynx. Lexamen superficiel de la lvre infrieure
rvle des crotes inquitantes, des zones qui ne cicatrisent pas et un bord vermillon mal dfini. Un examen plus approfondi permet de dceler, au-dessus de
la lvre suprieure, une lsion circulaire de longue date,
de couleur perle et dont le centre croteux est dprim.
Lexamen dentaire de routine devrait inclure toutes
les rgions visibles de la tte et du cou, ainsi que toute
autre rgion expose. Malgr son utilit incontestable,
la biopsie ne peut seule toujours tablir le diagnostic
global, si le clinicien ne possde pas les techniques
appropries dexamen clinique et de diagnostic. La biopsie de la lvre infrieure a rvl un carcinome spinocellulaire et celle de la lsion cutane de la lvre
suprieure, un carcinome basocellulaire, aussi appel
pithlioma cutan basocellulaire. Habituellement, ce
type de lsion ne mtastase pas mais, faute dun diagnostic prcoce, elle peut stendre considrablement et
dfigurer gravement le patient.

Cas clinique no 5
Rponses : A, C

Discussion
Peu importe lge
et le sexe, les adultes qui fument et
boivent augmentent
leur risque davoir
un cancer buccal. Un diagnostic clinique drythroplasie une plaque rouge persistante dans la cavit
buccale, qui subit des modifications rosives rcurrentes
et ne peut tre imputable aucun facteur ou affection
spcifique, telle une lsion traumatique ou infectieuse
voque au minimum un cancer in situ. Cette affection
risque lev dicte la plus urgente intervention possible.
Si le patient est fumeur, le dentiste doit expliquer
avec fermet quil dsapprouve cette habitude toxicomanogne trs haut risque, et le renseigner sur les

moyens darrter de fumer. Le tabagisme et la consommation excessive dalcool tant des facteurs synergiques
qui prdisposent au cancer de loropharynx, il faut inciter le patient les viter. Un changement rcent et
permanent de la voix peut tre la manifestation dun
cancer de loropharynx ; chez les patients qui fument et
boivent, il doit tre lobjet dune attention immdiate.
Lapparence clinique de mauvais prsage de la muqueuse, conjugue des antcdents de consommation
dalcool et de tabac, justifie le counseling et une biopsie
immdiate. La biopsie du palais a rvl un cancer spinocellulaire envahissant, et une biopsie approfondie a
permis de dcouvrir que loropharynx tait galement
touch.

Cas clinique no 6
Rponse : B

Discussion
Un des lments cls de lexamen dentaire est la palpation
du cou. La plupart des masses
au cou, qui sont non sensibles
au toucher et se distinguent
sur le plan anatomique de
la thyrode et des grandes
glandes salivaires, sont des
hyperplasies lymphodes bnignes. Toutefois, si la masse, toujours non sensible au
toucher, est ferme et caoutchouteuse, tel un lymphome,
ou dure et comparable un os, telle une tumeur secondaire, une valuation et un traitement immdiats
et constants simposent. Malheureusement, de nombreux patients dont le cancer de la tte ou du cou nest
pas diagnostiqu sont traits laide dantibiotiques,
au lieu de bnficier dun examen clinique comptent
qui assurerait un diagnostic prcoce. Selon une rgle
bien tablie dans le diagnostic des hyperplasies du palais dur, toute bosse indure situe en dehors de la
ligne mdiane est une noplasie, jusqu preuve du
contraire. Dans le cas ci-dessus, les rsultats de lexamen clinique, conjugus la croissance rapide de la
lsion palatine indolore et labsence de rponse de
la masse du cou aux antibiotiques, tmoignent de la
prsence dun cancer. Cest pourquoi il faut diriger durgence cette personne vers un oncologiste et fournir
celui-ci le plus de renseignements cliniques possible.

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

43

Programme de formation continue

Testez vos connaissances


LOrdre des dentistes du Qubec offre la possibilit
tous ses membres dobtenir deux heures-crdits de
formation continue, sils rpondent correctement au
questionnaire suivant. Conformment sa politique
sur la formation dentaire continue, lOrdre accorde ce
nombre dheures pour les activits dautoapprentissage. Chaque section du questionnaire porte sur un

sujet trait dans le supplment. Encerclez une seule


rponse par question sur la feuille dtachable de la
page 46. Vous devez envoyer cette feuille la Direction des services professionnels, Ordre des dentistes
du Qubec, 625, boul. Ren-Lvesque Ouest, 15e tage,
Montral, Qubec, H3B 1R2, ou par tlcopieur :
(514) 393-9248.

pidmiologie et tiologie des cancers


de la bouche et du pharynx, au Canada
et au Qubec (page 6)

Les manifestations cliniques du cancer


buccal (page 16)

1 Quel est le sige anatomique le plus souvent touch


par les cancers de la cavit buccale et du pharynx ?
a.
b.
c.
d.

Loropharynx
La langue
Les glandes salivaires
Le plancher buccal

2 Le type histologique de cancer de la cavit buccale


ou du pharynx le plus souvent observ est :
a. Le lymphome
b. Le carcinome basocellulaire
c. Lamloblastome
d. Le carcinome spinocellulaire
3 Lequel des facteurs suivants nest pas considr
hors de tout doute comme un facteur tiologique de
cancer de la cavit buccale ou du pharynx ?
a.
b.
c.
d.

Le soleil
Le virus du papillome humain
Le tabac
Lalcool consomm en quantit excessive

5 Parmi les lsions prmalignes suivantes, laquelle


est la plus susceptible de se transformer en un carcinome pidermode ?
a. La cheilite actinique
b. La leucoplasie nodulaire
c. Lrythroleucoplasie
d. La leucoplasie verruqueuse prolifrative
6 Lequel des noncs ci-dessous ne sapplique pas au
carcinome pidermode du plancher buccal ?
a. Le deuxime type de cancer le plus souvent observ
dans la bouche, aprs le cancer de la langue.

b. Il dbute souvent sous forme dune leucoplasie, dune


rythroplasie ou dune rythroleucoplasie.

c. Il se dveloppe gnralement dans la partie postrieure du plancher, proximit de la base de la langue.

d. De tous les cancers buccaux, il est le plus troitement


li la consommation dalcool.

7 Lequel des noncs ci-dessous ne sapplique pas au


carcinome pidermode du palais mou ?
a. Ce cancer est nettement plus rare que celui du palais
dur.

b. Ce cancer est souvent observ dans la portion latrale

4 Lequel des facteurs suivants ne peut prdire la


survie dun patient atteint dun cancer de la cavit
buccale ou du pharynx ?
a.
b.
c.
d.

44

La consommation dalcool
Le sexe
Le stade de la maladie au moment du diagnostic
Le sige de la maladie

Journal dentaire du Qubec Supplment, fvrier 2004

du palais.

c. Ce cancer a la propension infiltrer la rgion amygdalienne, voire la partie adjacente de la langue et


du plancher buccal.

d. Ce cancer a un pronostic plus sombre que celui de la


lvre et de la muqueuse jugale.

Parler du cancer buccal Une approche


adapte aux besoins dinformation
des patients (page 26)

Modalits thrapeutiques des cancers


buccaux, prparation des patients
et gestion des effets secondaires (page 32)

8 Lors dun test de dpistage du cancer buccal, le


dentiste doit :
a. Expliquer la procdure son patient.
b. Dceler les facteurs de risque de cancer, lorsquil

13 Quels lments dinformation le dentiste doit-il


absolument connatre pour pouvoir faire la prparation
buccodentaire dun patient atteint dun cancer buccal,
avant le dbut de la radiothrapie ?
a. Le nombre de semaines de traitement
b. La rgion irradie et la dose prvue, ainsi que ltat de

remplit le questionnaire mdical.

c. Faire des tests diagnostiques sans le consentement


du patient.

d. a et b seulement.

9 Lequel de ces noncs nest pas un des symptmes


surveiller lors de lautoexamen de la bouche ?
a. Un renflement de la joue qui gne le port de prothses
dentaires.

b. Une plaie dans la bouche qui dure depuis plus de deux


semaines.

c. Une mauvaise hygine buccale.


d. Une tache rouge ou blanche sur les gencives, la langue

sant buccodentaire du patient

c. Le rapport histopathologique
d. Le statut tabagique du patient

14 Laquelle des affections suivantes nest pas un effet


secondaire de la xrostomie chez des patients irradis ?
a. Lhypersensibilit des muqueuses
b. La diminution du scellement dune prothse complte
du maxillaire suprieur

c. Lostoradioncrose des mchoires


d. Une polycarie volutive aux incisives infrieures

ou le bord des lvres.

Le rle des dentistes dans labandon


du tabagisme (page 28)
10 Quel est le pourcentage de cas de parodontite
attribuable au tabagisme ?
a. 30 %
b. 40 %
c. 50 %
d. 60 %

15 Quelle rgion des mchoires est nettement plus


susceptible dtre atteinte dostoradioncrose aprs la
radiothrapie dun cancer de la bouche ?
a. La rgion maxillaire antrieure
b. La rgion maxillaire postrieure
c. La rgion mandibulaire antrieure
d. La rgion mandibulaire postrieure

11 Lintervention minimale du dentiste auprs du patient


fumeur consiste :
a. valuer son statut tabagique.
b. a et lui conseiller de cesser de fumer.
c. a et b et dterminer quel stade de changement
du comportement il se situe.

d. a, b et c et le diriger vers les services appropris.

12 Le dentiste devrait donner du counseling sur le tabac


chaque patient fumeur selon le stade de changement
du comportement o il se situe. Il devrait offrir un
counseling uniquement si le patient est :
a. Au stade de la prrflexion ou de la rflexion
b. Au stade de la prparation
c. Au stade de laction ou du maintien
d. tous ces stades

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Programme de formation continue


Feuille de rponses
Journal dentaire du Qubec
Supplment Le dpistage prcoce du cancer buccal
Le dentiste peut faire une diffrence
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Ordre des dentistes du Qubec
625, boul. Ren-Lvesque Ouest, 15e tage
Montral (Qubec) H3B 1R2

ou par tlcopieur : (514) 393-9248

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