PATHOLOGIE

TRAUMATOLOGIE
THORACIQUE ET
VASCULAIRE

CHIRURGICALE 2ème IH
 I. Fractures de côtes
II. Fracture du sternum
PLAN DU III. Contusion pulmonaire

COURS IV. Hémopéricarde et tamponnade cardiaque

V. Gestes thoraciques d’exception
VI. Plaies et contusions artérielles
 I. FRACTURES DE CÔTES 1
1. Rappel anatomique
12 paires de côtes articulées en arrière
avec les vertèbres thoraciques, en
avant jusqu’à la 7ème côte avec le
sternum, les 8ème , 9ème et 10ème côtes
étant articulées par leur cartilage
costal avec le cartilage costal sus-
jacent, les 11ème et 12ème côtes,
appelées « côtes flottantes », se
terminant par un cartilage libre et
n’étant pas reliées au sternum
 I. FRACTURES DE CÔTES 2
2. Mécanismes
Fractures costales:
• premier degré de la traumatologie thoracique
• fréquentes mais pas toujours bénignes
• peuvent concerner l’os comme le cartilage costal bien que ces lésions soient
moins décrites
 I. FRACTURES DE CÔTES 2a
Mécanismes:
• la plupart du temps: choc direct sur l’arc costal qui se brise pour réaliser une
solution de continuité
• peut être aussi un appui fort sur la partie antérieure ou postérieure avec bris de
l’arc moyen
• en cas de pression diffuse sur un hémithorax: bris de plusieurs côtés sur
l’hémithorax opposé
• pas forcément un choc violent pour casser une côte (personne âgée,
ostéoporose avancée) et que certaines surviennent même spontanément
(fracture pathologique sur métastase osseuse)
 I. FRACTURES DE CÔTES 3
3. Clinique
Douleur élective au siège de la fracture, dyspnée, inhibition de la toux et de la respiration
ample
Asymétrie respiratoire : ne se voit pas pour des fractures isolées; au mieux le patient se
tient dans une attitude antalgique en affaissant l’hémithorax concerné
Rarement une ecchymose ou une petite lésion cutanée de voisinage; son absence
n’élimine pas le diagnostic
Si la palpation du foyer supposé n’est que légèrement sensible, on peut rechercher une
douleur témoignant d’une véritable fracture en comprimant le thorax à distance du foyer
(la manoeuvre doit être douce et il vaut mieux l’éviter chez des personnes âgées ou
fragiles)
Emphysème sous-cutané (air piégé sous la peau) qui donne une crépitation palpable : rare
 I. FRACTURES DE CÔTES 4
4. Complications
Pneumothorax
Hémothorax, hémopneumothorax
Volet thoracique : plusieurs fractures costales successives
Contusion pulmonaire : rares dans une fracture isolée
Hématome ou lacération des parenchymes pour les fractures inférieures :
hépatique, splénique, rénal
Hémomédiastin, complications cardiaques (exceptionnelles)
I. FRACTURES DE CÔTES 5
Hémothorax Pneumothorax
 I. FRACTURES DE CÔTES 6
5. Diagnostic
 Radio de thorax: pour repérer les
complications et montrer les signes
indirects (emphysème,
hémothorax,pneumothorax…)
 Gril costal
 Échographie
 Scanner: pour voir les lésions
intrathoraciques éventuelles
 I. FRACTURES DE CÔTES 7
6. Traitement
 Antalgiques, morphiniques si nécessaire
 Hospitalisation en fonction du terrain (ex : patient sous anticoagulant) ou si la
surveillance de complications potentielles est problématique (patient âgé,
dément, insuffisant respiratoire sévère, alcoolisme)
 Anesthésie locale :
• par infiltration au foyer de fracture mais un peu risquée
• patchs transdermiques de lidocaïne non efficaces
• pose d’un cathéter à diffusion continue d’anesthésique en cas de fractures
étagées (chez un patient qui sera hospitalisé pour surveillance)
 I. FRACTURES DE CÔTES 8
 Contentions :
• pas d’effet démontré mais sécurisent
certains patients
• parfois nuisibles chez des patients âgés ou
aux antécédents respiratoires, à l’origine
d’atélectasies par réduction de la ventilation
 Ostéosynthèse chirurgicale :
• rarement utilisée dans le cas décrit de
fracture à un seul foyer, plutôt réservée aux
gros déplacements et aux volets costaux
• se fait généralement à foyer fermé sans
avoir recours à une thoracotomie
 I. FRACTURES DE CÔTES 9
7. Séquelles
 Consolidation d’une fracture de côte: +/- un mois quel que soit le traitement
 Cal osseux:
o qui peut être assez volumineux, rarement gênant
o cals vicieux sur des fractures étagées: peuvent unir les côtes en créant des ponts
osseux, et limiter la ventilation
 Douleurs séquellaires:
o si les nerfs intercostaux ont été irrités au passage
o rares après une fracture costale isolée, mais peuvent concerner la survenue de plusieurs
fractures qui n’étaient pas apparentes sur les radiographies
o plus fréquentes dans les volets thoraciques et après intervention chirurgicale
 I. FRACTURES DE CÔTES 10
8. Cas particuliers
 Fracture des 2 premières côtes:
• 1ère côte: anatomie plus robuste et trapue, localisation qui la protège des chocs
modérés  fracture = traumatisme violent  rechercher des lésions graves intra-
thoraciques
• 2ème côte: morbi-mortalité plus élevée car même situation que la 1ère mais plus
fragile
 Fracture des dernières côtes: rechercher des lésions viscérales abdominales
 Buckle fracture: fracture sans rupture de la corticale externe ; fracture
incomplète classique en cas de massage cardiaque externe, plus rare en
traumatologie, possible chez le sujet âgé
 I. FRACTURES DE CÔTES 11
 Fracture pathologique:
• survenue d’une fracture pour un traumatisme mineur ou de survenue spontanée
témoignant d’une fragilité osseuse locale ou générale
• se voit chez l’enfant dans le cadre des maladies osseuses (ostéogenèse imparfaite
ou maladie des os de verre), chez l’adulte dans l’ostéoporose avancée,
l’ostéomalacie
• fréquentes lors des métastases osseuses de nombreux cancers
 Fractures en contexte de maltraitance: ne sont pas uniquement l’apanage de
l’enfant, mais peuvent concerner des adultes handicapés et des personnes âgées
aussi
 I. FRACTURES DE CÔTES 12a
 Fracture de fatigue
• peu fréquentes puisque 95 %
des cas de fractures de
fatigue en médecine du sport
concernent les membres
inférieurs
• survient lorsque la côte est
soumise à trop de
sollicitations
• ex: jeune femme avec
fracture de fatigue
I. FRACTURES DE
CÔTES 12

 Volet costal:
• définition: existence sur 3 étages
d’au moins 2 foyers de fractures
costales (soit 6 foyers de fracture
minimum et 3 côtes cassées en 2
portions)  partie « flottante »
• observé au cours d’accidents à
haute énergie cinétique comme
les accidents de la route
 I. FRACTURES DE
CÔTES 12

 Volet thoracique:
• partie flottante de la paroi
thoracique qui existe lorsque 3
ou plusieurs côtes successives
situées du même côté sont
fracturées à au moins deux
endroits ou lorsque le sternum
est fracturé en même temps
que des côtes situées de part et
d’autre de celui-ci
I. FRACTURES DE CÔTES 13

• observé au cours d’accidents à

haute énergie cinétique comme
les accidents de la route
• entraîne une instabilité de la
paroi et donc une difficulté pour
la récupération naturelle
• scanner thoracique: plus
performant que la radio pour un
bilan lésionnel précis
II. FRACTURE DU
STERNUM 1
1. Anatomie
Le squelette thoracique est fermé vers
l’avant par le plastron formé par le sternum
et l’arc antérieur des côtes et les clavicules
La plupart des forces traumatiques
appliquées sur la cage thoracique vont
trouver comme points de faiblesse les arcs
costaux, le sternum étant un os plat,
relativement petit, offrant peu de prises
pour être brisé
 II. FRACTURE DU STERNUM 2
2. Mécanismes
 Fractures peu fréquentes, surtout observées lors d’un traumatisme violent ou lors de
polytraumatismes
 Force antérieure très forte appliquée vers l’avant (ou une force globale mais dans ce cas, toute la
cage thoracique est broyée et les lésions internes sont létales)
 Chez les patients jeunes, les traumatismes mineurs du thorax comme un coup de poing donné en
plein sternum ou un projectile de grande taille, vont occasionner plus vite un trouble du rythme
cardiaque par contusion myocardique
 Chez les patients âgés, la fracture n’est pas si rare que ça du fait de la fragilité osseuse, surtout lors
des chutes avec réception antérieure sur le thorax ou au contraire postérieure en association à une
fracture dorsale
 Les traumatismes indirects qui exagèrent la courbure physiologique du sternum ou la tordent dans
l’autre sens sont susceptibles de le fracturer
 II. FRACTURE DU STERNUM 3

3. Clinique
gêne respiratoire avec douleur lors de l’ampliation thoracique forte
douleur à la pression de la région, qui plus est s’il y a un hématome
oedème préthoracique
palpation d’« une marche d’escalier » témoignant d’une luxation d’un des
fragments vers l’intérieur du thorax
 II. FRACTURE DU STERNUM 4
4. Complications
détresse respiratoire par syndrome compressif médiastinal, voire un état de choc
par obstacle à l’éjection par recul d’une partie du sternum vers l’arrière contre le
cœur
contusion myocardique qui peut mimer un syndrome coronarien aigu
hémopéricarde et tamponnade
rarement pneumomédiastin et hémomédiastin par blessure vasculaire (artère
mammaire interne)
association d’une fracture du sternum et d’une lésion vertébrale dorsale possible
 II. FRACTURE DU STERNUM 5

5. Diagnostic
 contexte
 radio face et profil
 échographie
 scanner surtout si
polytraumatisme
 rechercher une contusion
myocardique (ECG, enzymes
cardiaques et échographie
cardiaque)
 non diagnosticable chez patient
comateux mais non prioritaire
 II. FRACTURE DU STERNUM 6
6. Traitement
 fracture non déplacée: traitement symptomatique, pas de système de contention
 fracture légèrement déplacée radiologiquement: surveillance
 fracture déplacée: ostéosynthèse après réalignement dans l’axe manubrium –
corps – appendice xiphoïde
 si lésion du médiastin antérieur: prioritaire par rapport à l’ostéosynthèse sternale
 si fractures compliquées: drainage thoracique des épanchements pleuraux,
ostéosynthèse costale, traitement des lésions cardiaques ou pleuro-pulmonaires
au décours d’une thoracotomie ou d’une sternotomie
III. CONTUSION PULMONAIRE 1

1. Définition –
physiopathologie
 altération du parenchyme
pulmonaire dont la lésion de
base est la rupture de la
membrane alvéolo-capillaire
avec fuite de sang du secteur
vasculaire dans l’alvéole et
d’autre part fuite d’air en
dehors de l’alvéole (vers
l’intersitium pulmonaire)
 III. CONTUSION PULMONAIRE 2
retentissement pathologique propre difficile à déterminer du fait de fréquentes
intrications avec d’autres lésions de l’appareil respiratoire
lésion fréquente au cours des traumatismes du thorax, souvent d’évolution
favorable mais qui peut s’associer à un SDRA (syndrome de détresse respiratoire
aigu) à la mortalité importante
 lésions soit circonscrites soit s’étendant en créant d’autres lésions comme un
pneumothorax, un hémothorax, un emphysème interstitiel
quelques heures après le traumatisme apparaît un oedème pulmonaire de type
lésionnel dans les zones lésées atteignant parfois des zones non lésées et pouvant
être bilatéral; au bout de 24h, cette zone se densifie et des thromboses
vasculaires distales apparaissent
 III. CONTUSION PULMONAIRE 3

2. Tableau clinique
hémoptysie évocatrice mais non constante
douleurs à la respiration, dyspnée
examen clinique: peut retrouver une diminution du murmure vésiculaire mais
elle est difficile à entendre sur un territoire limité
risque principal chez le polytraumatisé: évolution vers un SDRA (syndrome de
détresse respiratoire aigu)
SDRA
• syndrome de détresse respiratoire aigu
• forme gravissime d’insuffisance respiratoire
• se manifeste sur le plan clinique :
• une insuffisance respiratoire
• hypoxémie aiguë
• caractérisée:
- par une atteinte pulmonaire inflammatoire diffuse aiguë
- entraînant une augmentation de la perméabilité des capillaires
alvéolaires et un œdème pulmonaire non hydrostatique
SDRA/ Prise en charge
• Ventilation mécanique effractive à l’unité de soins intensifs (USI)
• Manque de données probantes
• Prises en charge variées
• Taux de mortalité élevé
 III. CONTUSION PULMONAIRE 3

3. Diagnostic
contexte de survenue qui évoque la possibilité d’une lésion de contusion
pulmonaire : traumatisme thoracique direct important ou indirect
(polytraumatisme, écrasement, blast ou « effet de souffle »)
 hypoxémie en cas de contusion importante ou si autre lésion associée
 radio de thorax: présence d’opacités dans les champs pulmonaires atteints qui
régressent en +/- 10 jours
 échographie: surtout pour détecter les hémo/pneumothorax éventuellement
associés
 III. CONTUSION
PULMONAIRE 3

 scanner: examen de choix

• objective très rapidement ces lésions sous
forme de condensations
parenchymateuses nodulaires ou en
plages
• détecte rapidement les épanchements
mal draînés
• permet également de faire le bilan osseux
et des anomalies
pleuroparenchymateuses (pneumothorax,
hémothorax) ainsi que des lésions
abdominales
 III. CONTUSION PULMONAIRE 4

4. Hématome pulmonaire et pneumatocèle

 hématome pulmonaire:
• contusion organisée en masse à contenu liquidien
• rarement isolé, souvent associé à une contusion
• bien visible au scanner après régression de la zone de contusion
 pneumatocèle:
• contenu aérique
• contusion souvent en périphérie de la lésion
• bien visible précocement au scanner
 III. CONTUSION PULMONAIRE 5
5. Traitement
 contusion pulmonaire « simple »: régression spontanée en +/- 30 jours avec
cicatrisation des lésions sans séquelle majeure  surveillance clinique et
radiologique, oxygénothérapie et drainage des éventuels pneumothorax ou
hémothorax
 si SDRA: soins intensifs, assistance respiratoire au masque ou sur intubation
 si volet costal associé: pas de fixation d’emblée des lésions costales chez les
patients critiques  évaluation respiratoire au bout d’une semaine avant
d’envisager la fixation définitive
 hématome et pneumatocèle: solution chirurgicale envisagée après 1 an si pas de
résorption suffisante et si répercussion respiratoire
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 1
1. Définition
 hémopéricarde = épanchement de sang dans l’espace péricardique consécutif à:
• un infarctus du myocarde avec rupture de la paroi libre du ventricule gauche
• une dissection aortique
• un cancer
• un traitement anticoagulant ou un trouble de la coagulation
• une radiothérapie thoracique
• une intervention cardiaque, phénomène banal dans ce cas
• un traumatisme iatrogène comme un cathétérisme cardiaque
• un traumatisme thoracique comme les plaies du cœur par arme blanche
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 2
 tamponnade cardiaque:
• syndrome clinique d’insuffisance circulatoire
aigue causé par l’accumulation de liquide dans
l’espace péricardique, comme un
hémopéricarde
• évolue vers la dégradation de la fonction
cardiaque par écrasement des cavités
ventriculaires entraînant un choc par
obstruction ou un arrêt cardiaque
• risque d’autant plus élevé que l’épanchement
est important et de constitution rapide,
comme c’est le cas dans les hémopéricardes
traumatiques
 urgence thérapeutique absolue
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 3
2. Clinique
Les signes et symptômes varient en fonction de l’ancienneté et de la vitesse de
constitution de l’épanchement :
• dyspnée à type de polypnée, orthopnée à un stade avancé
• tachycardie, bradycardie possible aussi au stade extrême, d’autant plus qu’existent des
comorbidités
• signes d’hypoperfusion périphérique (extrémités froides)
• douleur thoracique
• si constitution rapide: hypotension, signes d’insuffisance cardiaque droite
• la tamponnade peut se présenter d’emblée par un tableau de choc cardiogénique par
obstacle à l’éjection avec troubles de conscience, cyanose, marbrures, oligurie, acidose
lactique
Insuffisance
cardiaque
Insuffisance cardiaque

ICG ICD
• Dyspnée d'effort • Rétention hydrosodée
• Asthénie • Œdèmes périphériques
• Hépatomégalie
• Ascite
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 4
3. Diagnostic
 ECG:
• tachycardie, microvoltage dans toutes les dérivations
• alternance électrique en tachycardie sinusale en 2:1 de complexe de taille normale avec un
complexe réduit évocatrice de tamponnade (liée aux mouvements du coeur dans
l’épanchement)
 radiographie du thorax : peut voir d’autres lésions en contexte de traumatisme thoracique
 échographie cardiaque: visualise l’épanchement et les signes de dysfonctionnement
cardiaque
 scanner et IRM: peu pratiques dans les situations d’urgence car assez longs mais utiles dans
les épanchements subaigus ou chroniques
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 5
4. Traitement
 réanimation :
• oxygénothérapie
• expansion volémique modérée
• repos et jambes surélevées pour favoriser le retour veineux
• inotropes positifs comme la dobutamine pour augmenter le débit cardiaque mais
souvent inefficaces
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 6
ponction péricardique ou
péricardocentèse:
• seul moyen de soustraire
rapidement liquide
péricardique responsable de
la compression
• voie sous-xyphoïdienne
• ponction guidée sous
échocardiographie dans
l’espace intercostal gauche
 IV. HÉMOPÉRICARDE ET
TAMPONNADE CARDIAQUE 7
 péricardotomie:
• ouverture du péricarde par voie chirurgicale
• voie sous-xyphoïdienne ou thoracotomie antérieure gauche
• permet d’effectuer dans le même temps une biopsie péricardique à la
recherche d’une cause de la tamponnade
• peut être associée à une fenêtre pleuro-péricardique dans le but de drainer un
épanchement péricardique récidivant (néoplasie) par contiguïté dans la plèvre
gauche
 thoracotomie de sauvetage si traumatisme thoracique et patient moribond
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 1
1. L’exsufflation à l’aiguille
 indiqué en cas de pneumothorax suffocant pour
tenter de décomprimer la cavité pleurale en
urgence
 facile à réaliser mais relativement peu efficace
car même les plus longs KT utilisés sont souvent
trop courts ou vont se boucher assez vite
 ponction:
1. 2e espace inter-costal et ligne médio-claviculaire
2. 4e ou 5e espace intercostal sur la jonction ligne
axilaire / ligne mamelonnaire
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 2
2. La thoracostomie de sauvetage
 indications:
• évacuer en urgence un pneumothorax compressif, en particulier en cas d’échec
de l’exsufflation à l’aiguille
• évacuer un hémothorax symptomatique, càd avec détresse respiratoire (SpO2 <
96% et/ou polypnée, tirage….) et/ou hémodynamique (TA systolique < 90 mmHg)
• arrêt cardiaque post-traumatique réfractaire à une réanimation bien conduite:
thoracostomie bilatérale
• premier temps de la mise en place d’un drain thoracique à l’hôpital
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 3
Remarque sur l’arrêt cardiaque post-traumatique:
chez un traumatisé grave, on peut supposer 3 causes à l’ACR:
1°) l’exsanguination/hypovolémie
2°) les lésions du système nerveux central : suicide par arme à feu, trauma crânien
désastreux sur accident haute vélocité
3°) Le pneumo (et / ou hémo) thorax compressif
Les 2ères situations sont rarement récupérables et la patient va très probablement
décéder alors que le pneumothorax est une cause curable extrêmement fréquente
dans ce contexte et facilement réversible  « on ne risque rien » en tentant la
thoracostomie de sauvetage facile à réaliser et sans matériel sophistiqué
 V. GESTES
THORACIQUES
D’EXCEPTION 4
 technique:
• incision de 4-5 cm au niveau du 4 ème-5ème espace intercostal
sur la ligne médio-axillaire du côté supposé atteint,
bilatérale d’emblée si arrêt cardio-respiratoire post-
traumatique
• dissection des plans cutanés et sous-cutanés à la pince ou
au doigt
• mise en place d’un pansement non occlusif ou d’une valve
de type Asherman
• pose d’un drain thoracique à l’hôpital dans de bonnes
conditions
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 5
3. La thoracotomie de sauvetage
 ou « resuscitative thoracotomy » ou EDT pour Emergency Department
Thoracotomy
 technique chirurgicale d’exception dont le but est de contrôler une hémorragie
massive
 pratique anglo-saxonne réalisée en salle d’urgence
 chez nous : quasi pas en pré-hospitalier ou par l’urgentiste, la préférence étant
donnée à la salle d’opération
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 6
 indications:
• absolue: patient moribond après trauma pénétrant du thorax si présence de
signes de vie (glasgow >3, réactivité pupillaire, ventilation spontanée, perception
d’un pouls carotidien, TA perceptible ou mesurable, mouvement des extremités,
activité électrique cardiaque même sans pouls)
• probable:
o ACR sur trauma pénétrant du thorax sans signe de vie
o trauma non pénétrant du thorax avec signe de vie ou venant de s’arrêter devant
vous
o trauma extra-thoracique avec ou sans signe de vie
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 7
 voies d’abord:
• la thoracotomie antéro-latérale
gauche :
o abord thoracique au 5e espace
intercostal en débutant
systématiquement à gauche, le
principe étant d’ouvrir totalement le
thorax de la ligne axillaire jusqu’au
sternum; placement d’un écarteur
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 8
o péricardotomie: incision du péricarde, ce qui aura pour effet immédiat de
résoudre une potentielle situation de tamponnade hématique compressive;
suture immédiate de toute plaie cardiaque
o si il n’y a pas de sortie de sang à l’incision, la potentielle hémorragie n’est pas
cardiaque, et la cause de la détresse n’est pas une tamponnade  l’hémorragie
peut venir des gros vaisseaux, des hiles pulmonaires ou d’une plaie
parenchymateuse pulmonaire  la mesure d’hémostase à prendre en urgence,
avant l’arrivée au bloc opératoire, est le clampage de l’aorte descendante afin
d’interrompre le débit sanguin vers la partie inférieure du corps pour qu’elle se
redistribue à la partie supérieure, notamment au cerveau et au cœur, aux dépens
de la partie inférieure du corps
o enfin, la technique permet un massage cardiaque interne voire une défibrillation
 V. GESTES THORACIQUES
D’EXCEPTION 9
• la thoracotomie transverse ou bithoracotomie :
o ou « clamshell » càd thoracotomie complète bilatérale se rejoignant au centre
comme réalisée habituellement par les chirurgiens cardio-thoraciques
o intérêt de l’abord thoracique droit: éliminer l’urgence pleurale compressive, et de
localiser une potentielle cause hémorragique pulmonaire droite or cette
information peut être donnée par une simple thoracostomie au doigt
on peut « se contenter » de réaliser une thoracotomie de sauvetage à gauche et
une thoracostomie à droite  si pas de sang du côté droit, ce n’est pas une
hémorragie thoracique droite et il n’y a pas d’urgence immédiate à réaliser une
bithoracotomie
 1. Étiologies
 accidents :
VI. LES • voie publique: cause la plus fréquente

PLAIES ET • traumatismes les plus complexes chez les « deux

roues»

CONTUSIO • pourvoyeurs de lésions ostéo-articulaires associées

 objets pénétrants coupants ou pointus :plaies par
NS arme blanche, bris de verre, scie électrique...
 plaie par projectile : balle (arme de poing, fusil de
ARTÉRIEL chasse...)
 écrasement
LES 1  traumatismes iatrogènes : cathétérisme, chirurgie
orthopédique...
VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 2

2. Types de plaies
Plaies artérielles franches: plaie intéressant les
3 tuniques soit l’intima, la média et l’adventice
• Plaie circonférentielle ou complète:
- rétractions des extrémités de l’artère lésée, vasoconstriction,
formation d’un clou plaquettaire, disparition des pouls distaux
- peut être associée à des lésions veineuses, nerveuses,
musculaires, osseuses
- peau toujours atteinte  plaie septique
VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES

plaies artérielles latérales ou partielles:

• pas de rétraction de l’artère
• vasoconstriction moindre
• hémorragie plus importante
• ischémie moins importante
• sans lésion cutanée (ex. par fracture), formation d’un
hématome sous-cutané puis d’un hématome pulsatile ou faux
anévrysme
• si section concomittante d’une artère et d’une veine: fistule
artério-veineuse
VI. LES PLAIES ET
CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 4
Plaies artérielles contuses: atteinte d’une artère
par compression +/- importante et rapide
• formes limitées: rupture sous-adventitielle de la
média et de l’intima
• formes étendues: contusions ouvertes
intéressant les trois tuniques
 VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 5
3. Topographie
• MI: 60% des cas; vaisseaux les plus exposés: artère
fémorale superficielle et artère poplitée
• MS: surtout artère humérale
• sites les plus dangereux: là où le réseau collatéral est
médiocre (artères fémorale commune, poplitée,
humérale haute)
 4. Clinique
VI. LES  Membre traumatisé  examen et surveillance
vasculaire indispensable

PLAIES ET  Signes hémorragiques:

• hématome le plus fréquent, rarement pulsatile,
CONTUSIO peut être compressif aggravant les complications
ischémiques et neurologiques
NS • hémorragie externe si plaie ou fracture ouverte: jet
de sang rouge vif, en saccades au rythme du pouls
ARTÉRIEL  Signes ischémiques: pâleur, paralysie, abolition
des pouls
LES 6  Signes généraux: état de choc
 5. Traitement médical
VI. LES Traitement du syndrome hémorragique
• assurer l'hémostase : pansement compressif
PLAIES ET • correction de l'hypovolémie : remplissage
vasculaire (transfusion)
CONTUSIO • en présence d'une lésion vitale hémorragique

NS associée abdominale ou thoracique, la

revascularisation du membre sera différée de
plusieurs heures. La mise en place d'un shunt
ARTÉRIEL temporaire permet de limiter le temps d'ischémie
du membre
LES 7
VI . LES  Prévention de l'infection
PLAIES ET • asepsie opératoire rigoureuse
CONTUSIO • antibiothérapie
• prophylaxie antitétanique
NS • parage des parties molles en cas de plaies

ARTÉRIEL contuses

LES 8
VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES
 Prévention du syndrome de reperfusion
• Reperfusion: rétablissement de la circulation artérielle au sein d’un tissu  phase
de reperfusion = phase la + critique avec risque maximal de complications
• Syndrome de reperfusion = ensemble des conséquences de la revascularisation
brutale d’un membre ischémié  observé en cas d’ischémie des membres:
o après embolie ou thrombose artérielle
o après traumatismes musculaires importants = crush syndrome
o après brûlures profondes et/ou circulaires
VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES
• Conséquences du syndrome de reperfusion:
o locales: œdème tissulaire, syndromes des loges  aggravation de l’ischémie
tissulaire
o systémiques: libération dans la circulation de métabolites intracellulaires
 hyperkaliémie brutale  arythmie cardiaque
 myoglobinémie  insuffisance rénale
 lactates, ions H+  acidose métabolique
VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES
• Prévention et traitement:
o lavage peropératoire du membre avec une solution bicarbonatée
o surveillance pH, kaliémie, ECG, CPK (reflète l’intensité de la lyse musculaire),
fonction rénale
o aponévrotomie
o hémodialyse
 VI. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 9
6. Traitement chirurgical
 voie d'abord
• doit exposer le pédicule vasculaire de façon anatomique, découvrir les 2 extrémités
sectionnées de l’artère
• éviter d'utiliser les plaies cutanées contuses dues au traumatisme
 réparation des lésions ostéo-articulaires
• à faire en premier afin de stabiliser le membre et de réaliser la restauration vasculaire
sans risque d'étirement, de torsion ou de déchirure secondaire mais expose à une
prolongation du temps d'ischémie
• l’utilisation d'un fixateur externe représente l'ostéosynthèse la plus adaptée car elle est
de réalisation rapide et n'aggrave pas la contusion tissulaire
 7. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 10
 modalités de réparation artérielle
• la suture doit être faite en tissu artériel sain, en réséquant la paroi artérielle contuse.
Elle doit être faite sans tension
• suture directe si lésion simple sans perte de substance importante
• interposition d’un greffon (grande saphène) entre les 2 extrémités si perte de
substance importante
• les sutures artérielles et les pontages doivent être recouverts
 chirurgies associées:
• aponévrotomie
• couverture tissulaire
• amputation
 7. LES PLAIES ET CONTUSIONS
ARTÉRIELLES 11
Pontage anatomique Suture termino-latérale Suture latérale