Le Diaphragme

21/11/2014 emc-consulte : Le clic vers la référence médicale
Imprimé par M. josé CARBONNIER le mercredi 26 décembre 2007
Le diaphragme
Radiodiagnostic IV - Appareil digestif [33-100-A-10] (1995)
Patrice Taourel
Jean-Michel Bruel
Jean Pradel
Mounir Djafari
Yves Bouvier
Service d'imagerie médicale, hôpital Saint-Eloi, centre hospitalier régional, 2 avenue Bertin-Saus, 34295 Montpellier cedex 5 France
Liliane Metge
François-Michel Lopez
Département d'imagerie médicale, centre hospitalier régional et universitaire, 5, rue Hoche, 30006 Nîmes cedex France
© 1995 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits réservés.
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INTRODUCTION
Le diaphragme a deux fonctions essentielles : d'une part celle de moteur de l'inspiration, d'autre part celle de barrière entre le thorax et
l'abdomen.
file:///C:/Users/Aladin/Desktop/EMC%20Radio%20Int%C3%A9gral/POUMMON%20-%20plevre-%20mediastin%20EMC%202014-%20la%20radiologie%20pour%20tous/4-%20%20POUMMON%20-%20plevre-%20mediastin… 1/40
Cet organe est difficile à évaluer en imagerie.
La radiologie standard n'en donne qu'une représentation indirecte, la visualisation directe du diaphragme nécessitant souvent la réalisation d'un
pneumopéritoine, geste traumatique qui par ailleurs ne permet pas d'étudier le diaphragme accolé à la surface nue du foie et l'espace
rétrocrural.
L'abord échographique, hormis le cas particulier d'une pathologie intrathoracique donnant une fenêtre acoustique, ne peut être fait que par
voie intercostale et n'est bien réalisable que du côté droit.
La tomodensitométrie (TDM), du fait de son abord axial transverse, parallèle aux coupoles diaphragmatiques, ne paraît pas en théorie
particulièrement performante pour étudier le diaphragme ; en réalité, la bonne résolution spatiale des appareils TDM permet d'établir « une
imagerie par coupes précise et fine du diaphragme intégré dans son environnement thoracique et abdominal » [8].
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a l'avantage sur la TDM de permettre la réalisation de coupes frontales et sagittales. Les principales
difficultés pour visualiser le diaphragme et les structures péridiaphragmatiques sont dues à des artefacts d'origine respiratoire qui peuvent être
évités par la pratique de séquences rapides avec coupes en apnée ou par l'utilisation de synchronisation respiratoire.
La connaissance de l'anatomie et de l'anatomie radiologique du diaphragme est indispensable pour reconnaître l'existence et identifier le siège
de processus diaphragmatiques et péridiaphragmatiques.
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ANATOMIE
Le diaphragme forme une voûte musculotendineuse, de faible épaisseur (2 à 4 mm), concave en bas et en avant, séparant le thorax de
l'abdomen. La moitié postérieure de cette voûte est verticale, la partie antérieure horizontale.
Le diaphragme est recouvert sur sa face convexe par la plèvre pariétale et sur sa face concave par le péritoine, délimitant ainsi deux espaces
virtuels extraséreux.
Le recouvrement péritonéal fait défaut en regard de l'insertion du ligament falciforme et surtout en regard de l'insertion des ligaments
coronaires permettant d'expliquer, comme nous le verrons, la répartition des épanchements pleuraux et péritonéaux.
Le diaphragme est composé d'une partie centrale tendineuse et d'une partie périphérique musculeuse de structure fasciculée.
Centre phrénique
Le centre phrénique tendineux est une lame aponévrotique en forme de trèfle constituée de trois folioles : une foliole antérieure sur laquelle
adhère le péricarde fibreux et deux folioles latérales, la droite étant plus étendue que la gauche.
L'union des folioles droite et antérieure est située à l'orifice de la veine cave inférieure en regard du disque D8-D9.
Aspect en radiologie conventionnelle

Sur la radiographie de face, la face supérieure de la coupole diaphragmatique est silhouettée par la clarté des bases pulmonaires. En théorie, la
coupole gauche devrait être effacée dans sa portion interne par le coeur ; en réalité la coupole diaphragmatique gauche est souvent bien vue à
travers le coeur car son segment rétrocardiaque est abordé tangentiellement par le faisceau de rayons X [28]. En inspiration, la coupole
diaphragmatique droite se projette en général entre deux plans passant par les extrémités antérieures des cinquième et sixième arcs costaux
antérieurs. La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haute que la coupole gauche.
De profil, les deux coupoles sont convexes vers le haut et s'étendent du sinus costodiaphragmatique postérieur qui est profond au sinus
costodiaphragmatique antérieur plus haut situé à la base du sternum. La coupole droite est entièrement visible alors que la partie antérieure de
la coupole diaphragmatique gauche est effacée par le coeur (signe de la silhouette).
En scopie, pour un volume courant normal, le diaphragme s'élève en expiration et s'abaisse en inspiration avec un déplacement moyen
d'environ 3 cm.
Aspect échographique
Echographiquement, la coupole diaphragmatique apparaît sous la forme d'une bande hyperéchogène dont l'épaisseur varie en fonction de
l'obliquité de la sonde [34]. La coupole droite est plus facilement explorée que la coupole gauche grâce à la fenêtre acoustique hépatique.
Cependant, même à droite la portion tout antérieure du diaphragme est difficile à suivre en totalité. Souvent en particulier au niveau de sa
portion postérolatérale et supérieure, la coupole diaphragmatique droite apparaît sous la forme de trois lignes distinctes [19] (fig. 1). La ligne
du milieu correspond à l'interface entre le diaphragme et le poumon, la ligne inférieure correspond à l'interface entre le diaphragme et le foie et
la ligne supérieure est interprétée comme une image en miroir de la ligne inférieure [53].
Lorsque le faisceau ultrasonore traverse, avant d'atteindre le diaphragme, une masse graisseuse (dans laquelle la vitesse des ultrasons est
ralentie), la portion de la coupole siégeant en arrière de cette masse est représentée en échographie en arrière de sa position réelle, donnant
ainsi des fausses images d'interruption ou de rupture de la coupole diaphragmatique. Ce signe de l'interruption de la coupole diaphragmatique a
été utilisé pour caractériser en échographie les myélolipomes surrénaliens [33] (fig. 2).
Aspect TDM
En raison de sa faible épaisseur et de son orientation transverse, le centre phrénique ne peut être individualisé entre le coeur et le foie.
Cependant, la partie latérale des coupoles diaphragmatiques peut être directement visible si elle est silhouettée par des structures de densité
aérique, graisseuse ou liquidienne sus-diaphragmatique (parenchyme pulmonaire, graisse sous-pleurale, épanchement pleural) et sous-
diaphragmatique (pneumopéritoine, graisse sous-péritonéale ou omentale, stéatose hépatique, ascite).
A gauche, l'hémidiaphragme est souvent visible (fig. 3) car sa surface abdominale est tapissée par de la graisse sous-péritonéale ou
omentale. Il existe, au-dessus du rein gauche, une zone d'accolement de la grosse tubérosité gastrique et de la rate au diaphragme
constituée par le ligament gastrophrénique [49].
A droite, l'hémidiaphragme, normalement isodense au foie, se confond avec le contour hépatique. Il peut en être dissocié lorsque la
densité du foie est diminuée (stéatose) ou augmentée (hémochromatose) ou bien lorsque de l'omentum, du côlon (dans le syndrome
de Chilaïditi), de la graisse sous-péritonéale [32] ou un épanchement péritonéal s'interpose entre le dôme hépatique et le
diaphragme.
En dehors et au-dessus du pôle supérieur de la graisse suprarénale droite, la partie médiane de la foliole droite est directement accolée au foie
(« aera nuda » du foie) [37].
Insertions diaphragmatiques
Insertions antérieures sternales et costales

Les fibres musculaires naissant de la partie médiane de la foliole antérieure s'insèrent sur l'appendice xiphoïde, l'attache la plus haute du
diaphragme. Cette attache sternale se fait tantôt par une seule bande musculaire médiane tantôt par deux ou plusieurs faisceaux ménageant
entre eux des interstices graisseux (fente de Larrey).
De part et d'autre de la ligne médiane, les attaches chondrocostales du diaphragme se font sur les six dernières côtes, naissent de la foliole
antérieure et des bords internes des folioles latérales et sont séparées des branches d'insertion sternale par un orifice triangulaire (trigone
sternocostal ou foramen de Morgagni).
Aspect radiographique
La visibilité des attaches antérieures du diaphragme en radiologie conventionnelle témoigne de la présence d'air en siège extrapéritonéal ayant
diffusé vers le haut en extrapleural [17].
Les attaches antérieures du diaphragme ne sont pas identifiées en échographie.
Aspect TDM
La visibilité de l'insertion xiphoïdienne dépend de son orientation par rapport au plan transversal, de l'importance de sa composition musculeuse
et de l'abondance de la graisse prépéricardique.
Les insertions chondrocostales se font sous forme d'une arcade, en règle mieux visible à gauche qu'à droite [27].
L'aspect en coupes axiales transverses de ces insertions antérieures et latérolatérales dépend, comme l'a montré Gale [12], de la position de la
foliole antérieure par rapport à l'appendice xiphoïde :
le plus souvent (type 1), la position de la foliole antérieure est crâniale par rapport à l'appendice xiphoïde, le bord antérieur du
diaphragme forme alors un fin liseré se rapprochant progressivement sur les coupes caudales de la paroi thoracique antérieure. La
courbure diaphragmatique concave en arrière se poursuit avec celle des folioles latérales ;
parfois (type 2), la foliole antérieure fortement déprimée par le coeur est en position caudale par rapport à l'appendice xiphoïde ; les
fibres musculaires antérieures se dirigent alors en haut et en avant avec une orientation inverse de celle des fibres latérales et la
jonction des folioles antérieures et latérales est cintrée ;
enfin (type 3), la foliole antérieure est plus rarement dans le plan de l'appendice xiphoïde avec une attache diaphragmatique
antérieure visualisée sous forme d'une bande horizontale, large, aux bords mal définis.
Il faut remarquer qu'en inspiration profonde la foliole antérieure est abaissée ; une configuration diaphragmatique de type 1 peut alors se
transformer en configuration de type 2 ou 3.
Insertions latérales costales

Les fibres musculaires naissant des bords latéraux des folioles latérales s'insèrent sur la face interne des 6 dernières côtes.
En dehors de situations pathologiques exceptionnelles associant la présence d'air intrapéritonéal et d'air extrapéritonéal péridiaphragmatique,
les insertions latérales du diaphragme ne sont pas visualisées en radiologie conventionnelle.
Les insertions pariétales du diaphragme sont parfois bien individualisables chez les sujets maigres ou insuffisants respiratoires chroniques. Ces
insertions marquent des empreintes sur les contours hépatiques qui deviennent polylobés et peuvent ainsi prendre un aspect pseudotumoral
[39]. Lorsque la graisse extrapéritonéale et extrapleurale au contact des insertions diaphragmatiques est en quantité peu abondante, ces
pseudonodules ont la même échostructure et la même échogénicité que le reste du foie. Dans le cas contraire, les insertions diaphragmatiques
ont un aspect hyperéchogène (fig. 4).
Aspect TDM
Leur représentation est celle d'une opacité curviligne à convexité postérieure et latérale dont l'étendue et le rayon varient d'un étage à l'autre ;
en général ce liseré a son plus large rayon sur des coupes passant par le pilier du diaphragme ; il n'est pas individualisé au contact d'un viscère
de même densité (foie ou rate).
Insertions postérieures lombaires (piliers)

Les fibres lombaires naissent des bords postérieurs de la foliole antérieure juste en dessous de la graisse rétropéricardique et du bord médian
des folioles latérales juste au-dessus de la graisse périrénale. Les piliers médians s'insèrent sur le bord antérolatéral des premières vertèbres
lombaires et des disques intervertébraux (L1 à L3 à droite, L1 à L2 à gauche).
Les piliers latéraux s'insèrent en dedans sur l'arcade du muscle psoas (ligament arqué médian) qui passe en pont au-dessus du muscle psoas et
unit le corps vertébral de L1 à l'apophyse transverse de L1, et plus en dehors sur l'arcade du muscle carré des lombes (ligament arqué latéral)
qui passe en pont au-dessus du muscle carré des lombes et unit l'apophyse transverse de L1 à la 12 e côte.
La visualisation des piliers diaphragmatiques sur une radiographie du thorax de face nécessite la présence conjointe d'air pulmonaire en position
rétrocrurale et d'un rétropneumopéritoine.
Le pilier droit du diaphragme est plus souvent visible en échographie que le pilier gauche (fig. 5). Les coupes transversales sont les meilleures
coupes pour identifier les piliers. En coupes longitudinales, l'entrecroisement des piliers en avant de l'aorte est facilement différenciable de
l'image du cardia. Les piliers peuvent être hypertrophiés de façon globale ou localisée. Une hypertrophie localisée peut simuler une tumeur [53].
Dans tous les cas, les piliers augmentent d'épaisseur en inspiration profonde et diminuent en expiration.
Aspect TDM
Les piliers sont en général bien visibles car silhouettés par de la graisse rétropéritonéale en avant et médiastinale en arrière.
La transition entre les piliers médians et les piliers latéraux plus fins peut être progressive ou brutale et même parfois discontinue, en particulier
chez le sujet âgé ou emphysémateux [24].
De même, il existe parfois entre les piliers latéraux et la partie postérieure et latérale du diaphragme un hiatus (foramen costolombaire) à
l'origine des hernies de Bochdaleck.
L'aspect TDM des piliers diaphragmatiques varie suivant leur niveau de coupe (fig. 6) :
dans leur portion céphalique, les piliers ne sont pas dissociés ; ils se séparent en regard de D10 en délimitant le hiatus oesophagien ;
sous le bord inférieur du hiatus oesophagien, les piliers confluent avec souvent [29] fusion du bord libre du pilier gauche à la face
postérieure du pilier droit et sur une coupe sous-jacente accolement du bord libre du pilier droit à la face antérieure du pilier gauche ;
en regard de D12, juste au-dessus de l'émergence du tronc coeliaque, les piliers sont reliés par le ligament arqué. Ce ligament peut
entraîner une compression de la partie proximale du tronc coeliaque (syndrome du ligament arqué). Cet appui du ligament arqué sur
le tronc coeliaque est alors bien vu sur les aortographies de profil (fig. 7). La compression du tronc coeliaque est minorée en
expiration. La pathogénie du ligament arqué reste controversée dans les angors mésentériques ;
en regard de L1, les piliers médians sont séparés et les piliers latéraux s'insèrent sur les arcades des muscles psoas en dedans, carré
des lombes en dehors ; l'insertion latérale de l'arcade du muscle carré des lombes sur la 12 e côte, souvent bien identifiée, ne doit pas
être confondue avec une tumeur ou un fascia rétropéritonéal épaissi [26] ;
en dessous de L1, sur des coupes passant dans le plan des muscles psoas et du carré des lombes, est observée l'extrémité caudale
des piliers médians, souvent plus volumineuse à droite qu'à gauche.
Orifices et points faibles diaphragmatiques
Orifice de la veine cave inférieure

Il se projette au niveau de D8-D9 à l'union des folioles antérieure et droite. Cet orifice est traversé par la veine cave inférieure et par les
branches du nerf phrénique droit.
Hiatus oesophagien
L'orifice oesophagien situé en avant et au-dessus de l'orifice aortique en regard de D10 est fermé par l'entrecroisement des fibres charnues
issues du pilier droit ou des deux piliers. Il permet le passage de l'oesophage, des nerfs pneumogastriques, des nerfs sympathiques et des
artères et veines oesophagiennes reliées au réseau oeso-cardio-tubérositaire sous-diaphragmatique.
Orifice aortique
Situé en avant de D12, il est formé par le croisement, en avant de l'extrémité supérieure de l'aorte abdominale, des fibres tendineuses issues
des piliers droit et gauche du diaphragme. Il permet le passage de l'aorte, du canal thoracique et des veines azygos.
Espaces inframédiastinaux
Les insertions antérieures et postérieures du diaphragme délimitent les espaces inframédiastinaux antérieur et postérieur.
Espace médiastinal antérieur

Les espaces inframédiastinaux antérieurs droit et gauche (ce dernier étant souvent plus développé [29]) sont délimités en arrière par les
insertions diaphragmatiques tendineuses antérieures et antérolatérales et en avant par les côtes et les cartilages chondrosternaux.
Ils sont occupés par des amas graisseux extrapleuraux. Au sein de ces amas graisseux, en regard de l'axe chondrosternal des septièmes côtes
se trouvent les ganglions diaphragmatiques supérieurs et latéraux, seuls ganglions diaphragmatiques supérieurs normaux visibles en TDM [3]
ou en IRM.
Parfois une languette de parenchyme pulmonaire aéré s'insère dans l'espace inframédiastinal antérieur.
Sur la ligne médiane, en dedans des espaces médiastinaux antérieurs droit et gauche, les coupes axiales transverses intéressent le fascia
transversalis et la graisse extrapéritonéale de siège sous-diaphragmatique.
Espace inframédiastinal postérieur

Les coupes axiales transverses jointives permettent de distinguer deux étages [8] au niveau de l'espace inframédiastinal postérieur.
Etage supérieur : les piliers du diaphragme ne sont pas encore visibles, les limites de l'espace inframédiastinal postérieur sont, à ces
étages, constituées par la réflexion de la plèvre médiastinale sur l'aorte et l'oesophage.
A cet étage sont vus l'oesophage, l'aorte, la veine cave inférieure dans son trajet intrathoracique extrapéricardique, et la veine grand
azygos.
Etage inférieur : cet aspect correspond au « retrocrural space » des Anglo-Saxons ; il est limité en dehors par les piliers du
diaphragme.
L'espace rétrocrural passe théoriquement au-dessous du bord inférieur et médial des récessus pleuraux ; cependant, chez 3 % des
sujets [42] le récessus pleural est présent dans l'espace rétrocrural et peut contenir du parenchyme pulmonaire aéré. Cette image
aérique pulmonaire ne doit pas être confondue avec un pneumomédiastin ou un abcès rétropéritonéal.
L'espace rétrocrural, de contenu graisseux, renferme l'aorte, le canal thoracique (de diamètre moyen égal à 2 mm et donc non
spontanément apparent en imagerie par coupes), les veines azygos et hémiazygos, la chaîne sympathique postérieure et également
l'oesophage sur les coupes les plus hautes intéressant le hiatus oesophagien.
Ligaments d'insertion diaphragmatique

Il est important de connaître le siège des ligaments s'insérant sur le diaphragme pour ne pas les confondre avec le diaphragme et surtout parce
que ces ligaments expliquent la répartition et la diffusion des collections sus- et sous-diaphragmatiques, le siège de certaines voies de
communication entre abdomen et thorax, et la morphologie des atélectasies lobaires inférieures.
Ligament falciforme
Il relie la face supérieure du foie à la face antéro-inférieure du diaphragme et à la paroi abdominale antérieure. Le bord supérieur du ligament
falciforme est en continuité avec le feuillet supérieur du ligament coronaire.
Le ligament falciforme est bien visible en échographie, TDM ou IRM en cas d'ascite ; il forme alors une cloison sagittale de densité tissulaire,
limitée de part et d'autre par les épanchements interhépato-diaphragmatiques.
Ligaments coronaires et triangulaires

Ils relient le diaphragme à la face postérieure du foie ; « l'area nuda » localisée entre les feuillets supérieur et inférieur du ligament coronaire
n'est donc pas péritonisée ; un épanchement siégeant en arrière de la face postérieure du foie ne peut pas être d'origine péritonéale.
Les feuillets supérieur et inférieur du ligament coronaire fusent en dehors pour former les ligaments triangulaires.
Parfois, le ligament coronaire s'implante profondément dans le parenchyme hépatique où il peut simuler en échographie une tumeur hépatique
échogène arrondie et notamment un angiome [25]. Mais cette pseudotumeur a toujours un angle de raccordement progressif avec le
diaphragme contrairement aux véritables tumeurs hépatiques.
Le ligament coronaire n'est pas directement visible en TDM mais la limite crâniale de la graisse périrénale droite, le long du bord postérieur du
foie, est la marque du feuillet inférieur.
Ligament phrénocolique
Il unit le diaphragme à l'angle colique gauche (au niveau de son empreinte splénique). Il empêche la diffusion des collections siégeant dans la
gouttière paracolique gauche vers l'espace sous-phrénique gauche.
Visible en TDM en cas d'ascite, le ligament phrénocolique se présente comme une lame graisseuse transversale silhouettée en avant comme en
arrière par l'épanchement péritonéal.
Ligament phréno-oesophagien
Il s'étend de la surface inférieure du diaphragme au niveau de l'orifice hiatal jusqu'à l'oesophage.
Le ligament phréno-oesophagien n'est pas vu en imagerie. Cependant, l'élargissement du hiatus oesophagien induit par un étirement de ce
ligament est facteur anatomique de hernie hiatale par glissement et dépisté en TDM [13].
Ligament de Treitz
Il s'étend obliquement du pilier droit du diaphragme jusqu'à la jonction duodénojéjunale. Il n'est pas décelé en imagerie.
Ligament pulmonaire inférieur

Le ligament pulmonaire inférieur ou ligament triangulaire est constitué d'un double feuillet qui réunit la plèvre pariétale tapissant le médiastin à
la plèvre viscérale recouvrant la face interne du lobe inférieur.
Il commence sous le hile au niveau de la veine pulmonaire inférieure et se dirige en bas et en arrière vers l'hémidiaphragme auquel il adhère le
plus souvent. Invisible en radiologie conventionnelle, il est individualisé dans plus de 80 % des cas en TDM. Le ligament pulmonaire inférieur
gauche, situé près de l'oesophage et de l'aorte thoracique descendante, est plus souvent identifié que le ligament pulmonaire droit situé près de
la veine cave inférieure et de la veine azygos [36].
Ces ligaments sont responsables de la morphologie des atélectasies lobaires inférieures [15] : en effet, celles-ci sont plaquées contre le
médiastin postérieur et maintenues au contact du diaphragme lorsque le ligament pulmonaire inférieur a une attache diaphragmatique. En cas
d'insertion diaphragmatique incomplète du ligament pulmonaire inférieur, le lobe collabé forme une masse arrondie suspendue au-dessus du
diaphragme dans la gouttière paravertébrale, d'aspect parfois trompeur pouvant simuler une masse médiastinale.
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PATHOLOGIE
La connaissance de l'anatomie du diaphragme est indispensable à l'exploration des pathologies diaphragmatiques et péridiaphragmatiques. Elle
permet notamment :
l'identification de la cause d'une surélévation diaphragmatique ;

la localisation des épanchements péridiaphragmatiques ;
le diagnostic des masses diaphragmatiques et pseudodiaphragmatiques ;
l'individualisation de processus occupant les espaces inframédiastinaux antérieurs et postérieurs ;

et enfin, l'étude des voies de passage pathologique entre le thorax et l'abdomen, et notamment l'étude des hernies
diaphragmatiques, qui ne sera pas reprise dans ce chapitre puisqu'elle a fait l'objet d'une mise au point récente dans l'EMC [45].
Surélévation diaphragmatique
Les pathologies responsables d'une surélévation d'une coupole diaphragmatique peuvent siéger à cinq niveaux [10] :
l'encéphale lorsqu'il existe une atteinte des centres respiratoires ;

la moelle ;
le nerf phrénique atteint dans son trajet cervical ou médiastinal du fait d'un traumatisme chirurgical ou non, d'un envahissement
tumoral, d'une compression ou d'une maladie neurologique ;
le diaphragme lui même où il peut exister soit une anomalie de la conduction nerveuse à la jonction neuromusculaire, soit une
dystrophie diaphragmatique, soit une tumeur diaphragmatique, soit plus souvent une hypoplasie (éventration) diaphragmatique ;
les espaces péridiaphragmatiques par un processus sous-diaphragmatique refoulant le diaphragme, ou sus-diaphragmatique l'attirant.
Les causes les plus fréquentes d'une surélévation diaphragmatique sont l'éventration diaphragmatique, les paralysies diaphragmatiques et les
atteintes péridiaphragmatiques.
Eventration diaphragmatique
C'est une anomalie congénitale ou acquise dans laquelle une coupole (ou beaucoup plus rarement les deux) est amincie mais non rompue et
surélevée, avec des insertions musculaires diaphragmatiques et une innervation qui demeure normale. L'éventration peut être complète
survenant alors presque exclusivement à gauche et touchant en règle les hommes mais elle est plus souvent partielle prédominant alors au
niveau de la partie antéromédiane de la coupole droite, et atteignant les deux sexes avec une fréquence équivalente.
L'éventration diaphragmatique est souvent de découverte fortuite sur une radiographie du thorax, et peut poser des problèmes diagnostiques
avec une paralysie diaphragmatique lorsqu'elle est complète, et avec une masse sous-diaphragmatique refoulant le diaphragme lorsqu'elle est
partielle.
Pour distinguer éventration et paralysie, l'examen en scopie reste le meilleur examen puisqu'il montre en fin d'inspiration un abaissement
(souvent limité) de la coupole dans les éventrations, et une élévation paradoxale dans les paralysies. L'échographie, voire la TDM peuvent avoir
un intérêt pour différencier éventration et rupture diaphragmatique en montrant une coupole continue et constamment amincie dans les
éventrations . Cependant, le muscle diaphragmatique peut également s'amincir au cours d'une paralysie diaphragmatique (fig. 8). Pour
différencier éventration partielle et processus sous-diaphragmatique refoulant le diaphragme, l'échographie est également d'un grand apport.
Paralysies diaphragmatiques
Elles sont dues à une atteinte du nerf phrénique siégeant le plus souvent sur son trajet cervical ou médiastinal lorsqu'elle survient en dehors
d'un contexte neurologique. Lorsque l'atteinte siège au niveau cervical, elle est le plus souvent d'origine traumatique (pathologie du plexus
brachial) ; lorsqu'elle siège au niveau médiastinal, elle témoigne, en règle, soit d'une section malencontreuse chirurgicale du nerf phrénique,
file:///C:/Users/Aladin/Desktop/EMC%20Radio%20Int%C3%A9gral/POUMMON%20-%20plevre-%20mediastin%20EMC%202014-%20la%20radiologie%20pour%20tous/4-%20%20POUMMON%20-%20plevre-%20mediasti… 10/40
soit d'un envahissement néoplasique. Les paralysies diaphragmatiques peuvent survenir dans un contexte neurologique (tumeur cérébrale,
syndrome de Guillain-Barré, sclérose latérale amyotrophique, myasthénie...) en rapport avec une atteinte encéphalique, médullaire ou
neuromusculaire.
En scopie, les paralysies diaphragmatiques se caractérisent par une diminution ou une abolition du mouvement normal d'abaissement à
l'inspiration de la coupole. Il s'y associe parfois un mouvement paradoxal d'ascension en inspiration de la coupole (due à l'hyperpression
abdominale) avec attraction controlatérale du médiastin. La comparaison des mouvements inspiratoires des coupoles saine et pathologique
permet le diagnostic de paralysie diaphragmatique. Les paralysies diaphragmatiques bilatérales, parfois rencontrées après chirurgie cardiaque,
sont de diagnostic plus difficile. Leur mise en évidence nécessite une optimisation de la technique de recherche : patient en décubitus dorsal et
latéral, « confort respiratoire » du patient assuré, différents temps du mouvement respiratoire repéré par la palpation des muscles abdominaux
[5]. En fonction du contexte clinique, l'imagerie (TDM, IRM, myélographie) adaptée au siège présumé de l'atteinte phrénique recherchera la
cause de la paralysie.
Autres causes de surélévation diaphragmatique

En dehors des éventrations et des paralysies diaphragmatiques, les causes de surélévation diaphragmatique le plus souvent rencontrées sont
dues à des atteintes sous- ou sus-diaphragmatiques :
A l'étage sous-diaphragmatique, une augmentation globale du volume abdominal (ascite, obésité, grossesse), une masse ou une
collection au contact du diaphragme peuvent entraîner une élévation diaphragmatique.
A l'étage sus-diaphragmatique, une atélectasie ou une embolie pulmonaire peut entraîner une surélévation diaphragmatique. Un
épanchement pleural sous-pulmonaire peut être responsable d'une fausse image de surélévation diaphragmatique. Sur la
radiographie de face, le sommet de la pseudocoupole formée par l'interface poumon - épanchement sous-pulmonaire est plus externe
que celui d'une coupole diaphragmatique normale [10] (fig. 9). En cas de doute, les clichés en décubitus latéral, voire en décubitus
dorsal ou l'échographie peuvent visualiser l'épanchement pleural.
Localisation d'une collection péridiaphragmatique
Siège de la collection par rapport au diaphragme

La localisation d'une collection péridiaphragmatique, problème fréquent en pratique courante, repose sur l'identification des coupoles
diaphragmatiques que permet l'échographie ou la TDM [23].
Une collection pleurale siège en dehors et en arrière de la coupole diaphragmatique (fig. 10) avec, dans les épanchements peu
abondants, accumulation du liquide dans le récessus pleural postéro-interne et déplacement du pilier homolatéral en avant et en
dehors.
A l'opposé, une collection péritonéale siège en dedans de la coupole diaphragmatique.
A droite, l'extension postéromédiale d'une telle collection est limitée par le ligament coronaire, faisant la jonction entre foie accolé et
foie péritonéal (fig. 11) ; un épanchement péritonéal ne siège jamais en arrière de la zone accolée non péritonisée du foie, sauf en
cas d'antécédent d'intervention chirurgicale ayant décollé le foie ; après transplantation hépatique ou hépatectomie droite, par
exemple [44], un épanchement péritonéal peut siéger en arrière de la partie haute du foie.
A gauche, l'extension postéromédiale d'un épanchement péritonéal est limitée par les épiploons gastrosplénique et splénorénal et par
la graisse rétropéritonéale.
Au contraire des collections intrapéritonéales, une collection rétropéritonéale de l'espace pararénal postérieur peut remonter très haut
en dedans et en arrière du foie et de la rate .
Exceptionnellement, en cas d'inversion diaphragmatique par un volumineux épanchement pleural, le liquide pleural siégera en
dedans du liseré diaphragmatique et un épanchement péritonéal se situera en dehors de ce liseré [1].
Fausse image du diaphragme

L'identification du liseré diaphragmatique, clé du diagnostic, n'est pas toujours facile. Le diaphragme, même silhouetté par du liquide, n'est pas
visualisé sur toute sa longueur en échographie. Le bord inférieur du lobe inférieur collabé, plèvre pariétale ou la paroi d'un abcès sous-phrénique
peuvent simuler le diaphragme en TDM :
le bord inférieur du lobe inférieur collabé peut rester situé dans le récessus pleural postérieur entouré de part et d'autre par un
épanchement pleural. Si la bande d'atélectasie, ainsi située, est confondue avec l'hémicoupole diaphragmatique, le liquide pleural
siégeant en avant de l'atélectasie sera pris à tort pour du liquide péritonéal ;
les caractéristiques TDM de ces bandes d'atélectasie permettent de faire leur diagnostic : elles sont souvent plus épaisses que le liseré
diaphragmatique ; leur épaisseur croît sur des coupes plus céphaliques ; elles présentent parfois en leur sein un alvéologramme ou
un bronchogramme ; elles diminuent d'épaisseur en périphérie et s'interrompent avant la paroi ;
la plèvre pariétale peut également, sur une coupe TDM, simuler une hémicoupole diaphragmatique mais cette plèvre, sur les coupes
plus haut situées, reste adjacente à la paroi thoracique et souvent, dans les pleurésies inflammatoires ou purulentes, se rehausse
après injection de produit de contraste réalisant le « split pleura » des Anglo-Saxons (fig. 12) ;
la paroi d'un abcès sous-phrénique, pouvant être adjacente au diaphragme sur les coupes où le volume de la collection est maximal,
s'en éloigne sur les coupes plus caudales lorsque la collection diminue de volume.
Autres signes
L'étude des interfaces de la collection avec la paroi d'une part et le foie ou la rate d'autre part permet avec moins de fiabilité de situer cette
collection.
L'interface de la collection avec le foie ou la rate est théoriquement nette dans les collections péritonéales qui accentuent la verticalité de
l'hémidiaphragme alors qu'elle est floue dans les collections pleurales qui horizontalisent la coupole [48].
L'interface de la collection avec la paroi est typiquement ondulée dans les épanchements pleuraux où le liquide bombe dans les espaces
intercostaux ; elle est rectiligne dans les épanchements péritonéaux.
Enfin, des signes indirects représentent également une aide diagnostique : un épanchement pleural entraîne souvent une bande d'atélectasie
passive à son contact, et un épanchement péritonéal peut déplacer les structures pleines ou creuses intrapéritonéales ; cependant, un
volumineux épanchement pleural peut également dévier ces structures.
Les éléments sémiologiques TDM permettant de connaître le siège d'une collection sont résumés dans le tableau I [44].
La situation de la collection par rapport aux contours diaphragmatiques qui doivent être correctement identifiés reste la clé du diagnostic,
l'analyse des interfaces étant moins fiable.
Masses diaphragmatiques et pseudodiaphragmatiques

Les tumeurs diaphragmatiques sont rares et doivent être distinguées des masses péridiaphragmatiques ainsi que des aspects pseudotumoraux
liés à une lobulation ou à une hypertrophie localisée du diaphragme.
Nous étudierons successivement les tumeurs diaphragmatiques, les épaississements diaphragmatiques d'origine non tumorale, les tumeurs
pseudodiaphragmatiques développées aux dépens d'organes de voisinage et les pseudotumeurs diaphragmatiques correspondant à des
variantes de la normale.
Tumeurs diaphragmatiques primitives

Les tumeurs primitives du diaphragme sont exceptionnelles (moins de 150 cas décrits dans la littérature), d'origine mésenchymateuse, avec
une proportion égale de tumeurs bénignes ou malignes. Elles peuvent être implantées sur la face thoracique, abdominale ou sur les deux faces
du diaphragme.
Tumeurs bénignes
Les lipomes et les kystes diaphragmatiques sont les plus fréquentes des tumeurs bénignes diaphragmatiques. L'analyse densitométrique
permet de caractériser leur contenu (fig. 13).
Le diagnostic différentiel entre lipome diaphragmatique, amas graisseux sus-diaphragmatique et graisse omentale herniée est parfois difficile ;
la visualisation en TDM de l'interruption du liseré diaphragmatique est en faveur du diagnostic de hernie [47] ; cette interruption n'existe pas
dans les amas graisseux sus-diaphragmatiques qui siègent le plus souvent dans l'angle cardiophrénique antérieur droit.
L'exérèse chirurgicale affirme le diagnostic de lipome en mettant en évidence une capsule tumorale [40].
Les kystes diaphragmatiques sont acquis ou congénitaux :
les kystes acquis correspondent à l'évolution d'un hématome post-traumatique, d'une inflammation comme la tuberculose, ou
peuvent être d'origine parasitaire (kyste hydatique) ;
les calcifications sont en faveur d'une origine acquise mais un tératome kystique peut contenir des calcifications ou de la graisse [22].
Les tumeurs bénignes de densité tissulaire sont des fibromes ou des léiomyomes. Il faut souligner que la bénignité de ces tumeurs solides
conjonctives n'est jamais certaine, et la transformation maligne d'une tumeur dont l'histologie primaire était bénigne a été décrite [43].
Tumeurs malignes
Les tumeurs malignes primitives les plus fréquentes sont des sarcomes (fig. 14) (fibrosarcomes le plus souvent). Certains cas de
chondrosarcomes ou d'hémangiopéricytomes ont été rapportés [39]. La TDM permet de préciser l'extension de la tumeur diaphragmatique et
l'envahissement des organes de voisinage.
Tumeurs diaphragmatiques secondaires

Les tumeurs malignes diaphragmatiques sont le plus souvent dues à l'envahissement par contiguïté du diaphragme par une tumeur de
voisinage, sus-diaphragmatique (cancer bronchique, thymome, mésothéliome) ou sous-diaphragmatique (tumeur gastrique, rénale,
surrénalienne, colique, rétropéritonéale).
Les métastases hématogènes sont rares et exceptionnellement localisées au seul diaphragme.
Les lymphomes peuvent également siéger au niveau du diaphragme sous une forme infiltrante diffuse ou nodulaire. Il est cependant difficile,
dans le bilan d'un lymphome, de différencier une atteinte lymphomateuse du diaphragme d'une adénopathie siégeant dans les espaces
inframédiastinaux postérieur ou antérieur au contact du diaphragme.
Epaississement diaphragmatique d'origine non tumorale

L'épaississement du diaphragme n'est pas nécessairement d'origine tumorale ; il peut être en rapport avec la propagation d'un processus
infectieux ou hémorragique d'origine sus- ou sus-diaphragmatique :
collections sus-diaphragmatiques d'origine pleurale (empyème, hémothorax) ou médiastinale (médiastinite) ;

collections sous-diaphragmatiques, propagées au diaphragme, de siège le plus souvent rétropéritonéal (hémorragie rétropéritonéale
traumatique ou par rupture d'anévrisme, abcès rétropéritonéal, urinome, collection d'origine pancréatique) (fig. 15).
L'identification de ces processus permet le plus souvent d'affirmer l'étiologie d'un épaississement diaphragmatique d'origine non tumorale.
Tumeurs pseudodiaphragmatiques
Elles sont développées aux dépens d'organes au contact du diaphragme, sus-diaphragmatiques (poumon, médiastin, plèvre) ou sous-
diaphragmatiques (foie, rate, cardia, reins, surrénales, péritoine).
En pratique, les atteintes de la plèvre ou du péritoine diaphragmatique posent des problèmes de diagnostic différentiel avec les atteintes
diaphragmatiques, difficiles à résoudre. L'interruption en échographie de la ligne échogène diaphragmatique observée dans les masses
diaphragmatiques et non dans les masses pleurales ou péritonéales est alors une aide diagnostique [53].
Dans le cadre du bilan d'une néoplasie métastasant au péritoine, comme le cancer de l'ovaire par exemple, un nodule de siège apparemment
diaphragmatique en TDM corresponde le plus souvent à une métastase du péritoine diaphragmatique (fig. 16).
Pseudotumeurs diaphragmatiques
Des nodulations diaphragmatiques pseudotumorales sont fréquemment retrouvées en échographie ou en TDM, surtout chez le sujet âgé et/ou
emphysémateux . Elles prédominent largement au niveau de la coupole droite et sont plus fréquemment observées chez des sujets présentant
des éventrations.
A l'inverse des tumeurs diaphragmatiques ou pseudodiaphragmatiques, ces nodulations implantées sur la face concave du diaphragme sont de
forme oblongue ou triangulaire, rarement ronde ; elles ont un raccordement obtus avec le diaphragme. Elles ne sont pas calcifiées et leur forme
varie progressivement sur des coupes jointives en TDM [35].
Elles sont accentuées par l'inspiration profonde (fig. 17) . En échographie elles sont plus souvent observées au niveau de la coupole droite plus
accessible et prédominent chez les sujets ayant une éventration [53]. Elles apparaissent plus volumineuses (donc plus trompeuses) sur les
coupes fines en TDM.
Pseudotumeurs extradiaphragmatiques d'origine diaphragmatique

La réflexion du faisceau ultrasonore sur le diaphragme puis sur une lésion hépatique entraîne un artefact d'image en miroir [18]. Lorsqu'on
identifie la masse et la pseudomasse en miroir, aucune difficulté n'existe (fig. 18). Mais parfois seule l'image en miroir est bien visible alors que
l'image primaire est ignorée [39].
Masses des espaces inframédiastinaux

L'étude des espaces inframédiastinaux antérieur et postérieur, dont les limites ont été définies précédemment, est facilitée par la TDM. Les
processus les occupant sont bien analysés en TDM alors qu'ils ne sont suspectés sur les radiographies conventionnelles que sur des signes
indirects : déformation des lignes paravertébrales pour les lésions postérieures, comblement de l'angle cardiophrénique pour les lésions
antérieures.
Masse occupant l'espace inframédiastinal postérieur

La TDM permet d'une part de situer la masse dans l'espace inframédiastinal postérieur, d'autre part d'analyser sa densité pour orienter le
diagnostic étiologique. L'analyse densitométrique retrouve :
une densité graisseuse en rapport avec une lipomatose idiopathique ou compliquant un hypercorticisme, ou bien liée à une hernie de
graisse omentale dans les hernies hiatales par roulement ;
une densité tissulaire en rapport avec des adénomégalies dont la forme est polycyclique, avec un hématome spontanément
hyperdense non rehaussé, avec la diffusion d'un processus vertébral (métastase, spondylodiscite), avec une infiltration tumorale due
à une tumeur primitive thoracoabdominale en bissac (kyste bronchogénique remanié, tumeur neurogène) ou bien à un
envahissement par contiguïté à partir d'une tumeur de voisinage ;
une densité liquidienne retrouvée dans les kystes bronchogéniques de contenu séreux, dans les pseudokystes du pancréas et surtout
en cas de dilatation du réseau azygos ; dans ce dernier cas le rehaussement du système azygos, après injection, affirme le diagnostic
(fig. 19) et fait rechercher une hypertension portale, un syndrome de Budd-Chiari, une obstruction de la veine cave supérieure ou
une continuation azygos de la veine cave inférieure ;
une densité aérique en rapport avec un pneumomédiastin d'origine traumatique (rupture trachéobronchique), avec une médiastinite
ou avec la diffusion d'un rétropneumopéritoine.
Masse occupant l'espace inframédiastinal antérieur [50]
Des adénopathies peuvent occuper cet espace, de siège antérieur, en arrière de l'appendice xiphoïde et des cartilages chondrocostaux ou plus
latéralement satellite des nerfs phréniques [46]. Ces adénopathies doivent être distinguées des insertions nodulaires du diaphragme et du
prolongement cartilagineux de l'appendice xiphoïde. Ces adénopathies peuvent résulter de la diffusion d'une néoplasie sus-diaphragmatique
(poumon, sein, mésothéliome pleural) ou sous-diaphragmatique (foie, péritoine) ; elles peuvent également être en rapport avec un lymphome
ou une sarcoïdose où elles sont alors souvent bilatérales.
Elles sont en général associées à d'autres adénopathies ou à des lésions secondaires hépatiques ou pulmonaires.
Voies de passage pathologique transdiaphragmatique

Le diaphragme ne forme pas une barrière infranchissable entre le thorax et l'abdomen.
L'existence d'orifices (orifice de la veine cave inférieure, orifice hiatal, orifice aortique) et de points faibles diaphragmatiques (fente de Larrey,
foramen de Morgagni, foramen costolombaire) rend possibles la hernie d'organes sous-diaphragmatiques en sus-diaphragmatiques et la
diffusion de pathologie sous- ou sus-diaphragmatique dans l'autre espace .
Les hernies traumatiques et congénitales ayant été étudiées dans une mise au point récente [45], nous aborderons ici la diffusion d'un
processus pathologique de part et d'autre du diaphragme.
En dehors d'une dissémination par voie lymphatique ou sanguine, deux mécanismes parfois associés permettent d'expliquer cette diffusion :
l'extension à travers un orifice ou un point faible déjà existant ;

l'extension à travers une brèche diaphragmatique.
Cette extension peut se faire de l'abdomen vers le thorax ou du thorax vers l'abdomen.
Extension de l'abdomen vers le thorax

Orifice anatomique ou point faible préexistant
L'orifice hiatal et l'orifice aortique permettent cette extension ; la TDM, ou l'IRM précieuse par son abord multiplan, en font le diagnostic en
visualisant le processus occupant l'orifice diaphragmatique et en analysant ses caractéristiques sur les coupes sus- et sous-jacentes.
Il est ainsi diagnostiqué à travers l'orifice hiatal :
un envahissement de l'oesophage à partir d'une néoplasie du cardia ou du fundus ;

des varices périoesophagiennes d'hypertension portale se rehaussant après injection de produit de contraste ;
un pseudokyste pancréatique de siège médiastinal qui peut également passer à travers l'orifice aortique, l'orifice diaphragmatique
antérieur, voire une brèche diaphragmatique. Ces pseudokystes sont de densité liquide, non rehaussée, et de contours réguliers ; ils
sont le plus souvent associés à des lésions pancréatiques ;
le développement intrathoracique d'une ascite en cas de hernie hiatale avec étirement du ligament phréno-oesophagien [14]. L'ascite
moule le bord gauche de l'oesophage lorsque la hernie est peu importante et entoure l'oesophage lorsqu'elle est plus volumineuse ;
dans tous les cas il existe une continuité entre l'ascite intrathoracique et l'épanchement intrapéritonéal ;
le développement médiastinal postérieur d'une tumeur bénigne (neurofibrome, kyste hydatique) initialement de siège sous-
diaphragmatique.
A travers l'orifice aortique, les adénopathies rétropéritonéales, une tumeur primitive du rétropéritoine ou un hématome du rétropéritoine
peuvent se développer dans le médiastin postérieur. De même un rétropneumopéritoine peut diffuser, responsable d'un pneumomédiastin.
Brèche diaphragmatique
Une collection infectieuse sous-diaphragmatique peut créer une brèche diaphragmatique et se développer par le thorax ; ce phénomène est
classiquement décrit pour les abcès amibiens hépatiques [31]. Il peut également survenir pour les abcès sous-phréniques à germes banals et
les kystes hydatiques (fig. 20).
L'extension néoplasique par contiguïté d'une tumeur sous-diaphragmatique au diaphragme avec envahissement du thorax est possible mais
rare.
Extension du thorax vers l'abdomen

Elle suit le même mécanisme que l'extension d'un processus pathologique de l'abdomen vers le thorax.
Nous insisterons sur les voies rétrocrurales de progression des adénopathies de l'espace inframédiastinal postérieur dans le rétropéritoine et
surtout sur les voies potentielles d'extension transdiaphragmatique des thymomes invasifs , des mésothéliomes pleuraux malins [21] et
exceptionnellement des carcinomes bronchiques. Dans les pneumomédiastins, par barotraumatisme par exemple [6], le cheminement de l'air
se fait par le foramen de Morgagni et la fente de Larrey vers l'espace infradiaphragmatique extrapéritonéal.
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Fig 1 :
Fig 1 :
Coupole diaphragmatique : aspect échographique. Coupe parasagittale droite.
Aspect de trifurcation du diaphragme : la ligne échogène du milieu correspond à l'interface entre le diaphragme et le poumon (angle inférieur
droit), la ligne échogène inférieure (tête de flèche) correspond à l'interface entre le diaphragme et le foie (au-dessus de la tête de flèche), la
ligne supérieure (flèche) correspond à l'image en miroir de la ligne inférieure.
Fig 2 :
Fig 2 :
Pseudo-interruption de la coupole diaphragmatique en arrière d'un myélolipome : artefact échographique.
A. L'échographie montre un décrochage de la coupole diaphragmatique (flèche) en regard de la transition foie-tumeur surrénalienne. Cet aspect
fait suspecter une tumeur de contenu graisseux.
B. La TDM confirme le diagnostic de myélolipome surrénalien.
Fig 3 :
Fig 3 :
Coupole diaphragmatique : aspect TDM.
Visualisation de la partie antérieure de l'hémicoupole gauche. L'hémicoupole droite isodense au foie n'est pas individualisée.
Fig 4 :
Fig 4 :
Insertions pariétales diaphragmatiques : aspect échographique.
Les insertions diaphragmatiques sont bien individualisées. Elles ont une forme ovalaire et sont d'échostructure hyperéchogène.
Fig 5 :
Fig 5 :
Pilier droit du diaphragme : aspect échographique.
A. Formation nodulaire hypoéchogène (tête de flèche) en avant du rachis entre la veine cave et l'aorte.
B. Cette formation s'allonge sur une coupe parasagittale droite (flèches) et correspond au pilier droit du diaphragme.
Fig 6 :
Fig 6 :
Insertions postérieures du diaphragme : aspects TDM.
A. Dissociation des piliers diaphragmatiques délimitant le hiatus oesophagien.
B. Confluence des piliers diaphragmatiques juste au-dessus de l'émergence du tronc coeliaque.
C. Au niveau du départ de l'artère mésentérique supérieure, les piliers diaphragmatiques sont séparés.
D. L'insertion caudale du pilier droit du diaphragme est bien identifiée et siège ici au niveau du plateau supérieur de L3.
Fig 7 :
Fig 7 :
Ligament arqué : aspect angiographique.
L'aortographie de profil montre bien l'appui sur le tronc coeliaque qui est plaqué contre l'aorte.
Fig 8 :
Fig 8 :
Surélévation de la coupole diaphragmatique après chirurgie thoracique.
La coupole diaphragmatique gauche est surélevée et il n'existe pas de mouvement diaphragmatique entre l'inspiration (A) et l'expiration (B).
Cet aspect chez un patient ayant récemment subi une chirurgie thoracique fait suspecter une paralysie diaphragmatique.
La TDM (C) retrouve une hypotrophie du pilier gauche par rapport au pilier droit.
Fig 9 :
Fig 9 :
Hémothorax après mise en place d'une voie veineuse profonde.
Les radiographies du thorax debout de face (A) et de profil (B) montrent une surélévation apparente de la coupole diaphragmatique. Cependant,
le sommet de cette pseudocoupole est en position plus externe que celui d'une coupole diaphragmatique normale.
La radiographie du thorax couché de face (C) montre une asymétrie de transparence des deux plages pulmonaires permettant de faire le
diagnostic d'épanchement pleural de siège sous-pulmonaire.
La TDM (D) confirme l'épanchement pleural hyperdense dans sa partie déclive du fait de caillots sanguins.
Fig 10 :
Fig 10 :
Epanchement pleural et ascite : échographie.
La coupole diaphragmatique droite est vue dans sa partie postérieure sous la forme d'une ligne hyperéchogène ; elle sépare le foie de
l'épanchement pleural. L'épanchement péritonéal est antérieur.
Fig 11 :
Fig 11 :
Péritonite par perforation d'un ulcère du bulbe.
Le cliché sans préparation centré sur les coupoles (A) montre une image hydroaérique dans l'hypocondre droit.
La TDM (B, C) montre un épanchement hydroaérique en avant et en dedans du diaphragme de siège intrapéritonéal, un petit épanchement
pleural en arrière du diaphragme et de la portion accolée du foie (B) et un petit épanchement hydroaérique au contact du bulbe duodénal (C).
Fig 12 :
Fig 12 :
Pleurésie purulente.
La plèvre pariétale est très rehaussée ; elle reste adjacente à la paroi thoracique sur deux coupes TDM réalisées à 4 cm d'intervalle (A, B). Il
existe également un épanchement pleural enkysté au sein de la plèvre diaphragmatique (C).
Fig 13 :
Fig 13 :
Lipome diaphragmatique TDM.
Masse ovalaire de densité graisseuse mesurant 1 cm dans son grand axe, siégeant au niveau du pilier médian gauche.
Fig 14 :
Fig 14 :
Récidive d'un sarcome diaphragmatique. Coupe TDM en procubitus avant ponction.
Existence de deux formations nodulaires siégeant sur la partie postérieure de l'hémicoupole droite. Le trait pointillé matérialise la trajectoire de
ponction du nodule le plus externe.
Fig 15 :
Fig 15 :
Pseudokystes de siège diaphragmatique chez un patient atteint de pancréatite chronique : coupes TDM (clichés Pr Agostini, Marseille). Signes de
pancréatite chronique (A) (hypotrophie du pancréas, dilatation du canal de Wirsung, pseudokyste intrapancrétique) associés à des formations
kystiques siégeant au niveau des piliers droit et gauche (A, B, C) et au niveau de l'hémicoupole droite (B). A noter par ailleurs un épanchement
pleural bilatéral (C). (le rectangle 1 correspond à une mesure de densité dans l'épanchement pleural).
Fig 16 :
Fig 16 :
Carcinose péritonéale développée à partir d'un cancer de l'ovaire. Carcinose péritonéale s'étendant au péritoine péridiaphragmatique (A) et au
tablier épiploïque (B).
Fig 17 :
Fig 17 :
Pseudonodules diaphragmatiques.
Même niveau de coupe chez le même patient en respiration normale (A) et en inspiration profonde (B).
Epaississement nodulaire des coupoles droite et gauche en inspiration forcée.
Fig 18 :
Fig 18 :
Masse échogène pulmonaire : artefact d' « image en miroir » d'un angiome hépatique.
Fig 19 :
Fig 19 :
Varices périoesophagiennes siégeant dans l'espace inframédiastinal postérieur chez un cirrhotique ayant une ascite. Coupe TDM sans injection
(A) : masse du médiastin postérieur (rond noir). L'oesophage n'est pas individualisé. Cette masse se rehausse de façon intense après bolus iodé
intraveineux (B). Une coupe sous-jacente (C) montre une dilatation de la veine coronaire stomachique.
Notez l'absence d'épanchement au niveau de la zone non péritonisée du foie.
Fig 20 :
Fig 20 :
Amibiase de localisation hépatique et pleurale.
La radiographie du thorax de face (A) montre un poumon droit blanc et un refoulement controlatéral du médiastin. L'échographie (B) montre
un processus occupant le foie et la plèvre. La TDM montre la présence de collections pleurale, hépatique (C) et diaphragmatique (D).
Tableaux
Tableau I.
Tableau I.
Signes tomodensitom�triques Collections pleurales Collections intrap�riton�ales Collections r�trop�riton�ales
Si�ge post�rieur - ant�rieur, ant�rolat�ral et - post�rom�dial

post�rolat�ral - limite en dehors par ligament
- limite en arri�re par ligament coronaire
coronaire
Contours diaphragmatiques liquide en dehors liquide en dedans liquide en dedans
Position du pilier d�placement en place d�placement ant�rolat�ral

ant�rolat�ral si l'�panchement remonte tr�s haut
Interface liquide-paroi ondulante droite
Interface liquide-foie ou rate nette floue
Retentissement organe de at�lectasie d�placement foie, rate ou tube digestif d�placement du rein en avant
voisinage parenchymateuse
passive

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21/11/2014 emc-consulte : Le clic vers la référence médicale

Imprimé par M. josé CARBONNIER le mercredi 26 décembre 2007

Radiodiagnostic IV - Appareil digestif [33-100-A-10] (1995)

© 1995 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits réservés.

Cet organe est difficile à évaluer en imagerie.

Aspect en radiologie conventionnelle

Insertions antérieures sternales et costales

Les attaches antérieures du diaphragme ne sont pas identifiées en échographie.

Insertions latérales costales

Insertions postérieures lombaires (piliers)

Orifices et points faibles diaphragmatiques

Orifice de la veine cave inférieure

Espace médiastinal antérieur

Espace inframédiastinal postérieur

Ligaments d'insertion diaphragmatique

Ligaments coronaires et triangulaires

arrière par l'épanchement péritonéal.

Ligament pulmonaire inférieur

l'identification de la cause d'une surélévation diaphragmatique ;

l'individualisation de processus occupant les espaces inframédiastinaux antérieurs et postérieurs ;

l'encéphale lorsqu'il existe une atteinte des centres respiratoires ;

Autres causes de surélévation diaphragmatique

Localisation d'une collection péridiaphragmatique

Siège de la collection par rapport au diaphragme

Fausse image du diaphragme

Masses diaphragmatiques et pseudodiaphragmatiques

Tumeurs diaphragmatiques primitives

Les kystes diaphragmatiques sont acquis ou congénitaux :

Tumeurs diaphragmatiques secondaires

Les métastases hématogènes sont rares et exceptionnellement localisées au seul diaphragme.

Epaississement diaphragmatique d'origine non tumorale

collections sus-diaphragmatiques d'origine pleurale (empyème, hémothorax) ou médiastinale (médiastinite) ;

Pseudotumeurs extradiaphragmatiques d'origine diaphragmatique

Masses des espaces inframédiastinaux

Masse occupant l'espace inframédiastinal postérieur

Masse occupant l'espace inframédiastinal antérieur [50]

Voies de passage pathologique transdiaphragmatique

l'extension à travers un orifice ou un point faible déjà existant ;

Extension de l'abdomen vers le thorax

Il est ainsi diagnostiqué à travers l'orifice hiatal :

un envahissement de l'oesophage à partir d'une néoplasie du cardia ou du fundus ;

Extension du thorax vers l'abdomen

© 1995 Elsevier Masson SAS, Paris. Tous droits réservés.

Coupole diaphragmatique : aspect échographique. Coupe parasagittale droite.

Pseudo-interruption de la coupole diaphragmatique en arrière d'un myélolipome : artefact échographique.

B. La TDM confirme le diagnostic de myélolipome surrénalien.

Coupole diaphragmatique : aspect TDM.

Insertions pariétales diaphragmatiques : aspect échographique.

Pilier droit du diaphragme : aspect échographique.

Insertions postérieures du diaphragme : aspects TDM.

A. Dissociation des piliers diaphragmatiques délimitant le hiatus oesophagien.

B. Confluence des piliers diaphragmatiques juste au-dessus de l'émergence du tronc coeliaque.

Ligament arqué : aspect angiographique.

Surélévation de la coupole diaphragmatique après chirurgie thoracique.

Hémothorax après mise en place d'une voie veineuse profonde.

Epanchement pleural et ascite : échographie.

Péritonite par perforation d'un ulcère du bulbe.

Lipome diaphragmatique TDM.

Récidive d'un sarcome diaphragmatique. Coupe TDM en procubitus avant ponction.

Epaississement nodulaire des coupoles droite et gauche en inspiration forcée.

Notez l'absence d'épanchement au niveau de la zone non péritonisée du foie.

Amibiase de localisation hépatique et pleurale.

Signes tomodensitom�triques Collections pleurales Collections intrap�riton�ales Collections r�trop�riton�ales