Conduite Générale Des Hépatectomies

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Imprimé par Sans appel. jose ETIENNE le samedi 13 février 2010
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

[40-761]
Conduite générale des hépatectomies
Henri Bismuth : Professeur des Universités, praticien hospitalier des hôpitaux de Paris
Denis Castaing : Professeur des Universités, praticien hospitalier des hôpitaux de Paris
Dominique Borie : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, hôpital Paul-Brousse, 14, avenue Paul-Vaillant Couturier, 94804 Villejuif France
Résumé
- Une parfaite connaissance des données anatomiques, en particulier des plans vasculaires, est nécessaire à
l'ensemble de la chirurgie hépatique.
Les hépatectomies typiques sont celles qui sont réalisées le long des scissures anatomiques. Elles peuvent être
majeures, superélargies, limitées, segmentaires ou sous-segmentaires selon les segments du foie enlevés.
Elles ont été classées selon le mode de contrôle vasculaire : contrôle vasculaire premier, section parenchymateuse
première ou combinaison des deux. Le contrôle vasculaire peut être pédiculaire, sélectif, suprahilaire, intrahépatique,
par exclusion vasculaire.
La conduite générale des hépatectomies comprend dans la phase préopératoire une étude complète des lésions et de
l'anatomie vasculaire réelle du foie qui est au mieux réalisée par les examens morphologiques (échographie, scanner,
résonance magnétique et artériographie). Il faut également bien apprécier la réserve fonctionnelle (clairance du vert
d'indocyanine, scintigraphie).
L'anesthésie et la réanimation peropératoire sont codifiées. Les voies d'abord sont généralement une voie sous-
costale droite, plus ou moins étendue. Le foie doit être libéré afin de faire une exploration complète (y compris une
échographie). La section parenchymateuse est menée de façon à découvrir les pédicules vasculaires dans le foie et à
les lier électivement. La bonne ligature des voies biliaires est vérifiée en fin d'intervention.
Cet ensemble de règles de conduite des hépatectomies doit permettre une sécurité et des complications minimales.
© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.
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DÉFINITION DES HÉPATECTOMIES
Classification selon l'anatomie
Hépatectomies typiques et atypiques
file:///D|/...CTION]=-/MEDECINE/ebooks/EMC%20chirurgie%20digestive/Conduite%20générale%20des%20hépatectomies.htm[13/02/2010 17:55:43]
Les hépatectomies se divisent en trois grands groupes :
Les hépatectomies typiques définies par l'exérèse d'une partie de parenchyme hépatique limitée par un plan
de scissure anatomique : on parlera donc d'hépatectomie (sous-entendu hémihépatectomie) droite ou
gauche, de sectoriectomie, de segmentectomie.
Les hépatectomies atypiques consistant en l'exérèse d'une portion de parenchyme hépatique ne
correspondant pas à une partie anatomique du foie et par conséquent dont le plan de section ne passe pas
par une scissure anatomique.
Les tumorectomies qui enlèvent seulement la tumeur sans réséquer de parenchyme hépatique et qui ne sont
pas à proprement parler des hépatectomies : ce sont des exérèses qui enlèvent un tissu tumoral qui a
remplacé du parenchyme hépatique sans toucher au parenchyme fonctionnel hépatique.
Le terme d'hépatectomie réglée prête à confusion : il a été réservé aux hépatectomies avec contrôle vasculaire
premier et opposé aux hépatectomies par voie parenchymateuse. Les hépatectomies typiques peuvent donc être «
réglées » ou non. Le contrôle vasculaire avant toute section parenchymateuse est d'ailleurs actuellement rarement
complet, à l'inverse de la description technique originale de Lortat-Jacob et al [21]
Lortat-Jacob JL, Robert HG, Henry C Un cas d'hépatectomie droite réglée. Mem Acad Chir 1952 ; 78 : 244-251
Cliquez ici pour aller à la section Références.

Il paraît plus juste de parler d'hépatectomie typique avec contrôle vasculaire
premier, en précisant « portal isolé » ou « portal et sus-hépatique » ou « portal, sus-hépatique et cave inférieur ».
[29]
Dénomination des hépatectomies
Les hépatectomies typiques peuvent être nommées en fonction du nombre de segments hépatiques contigus qu'elles
enlèvent. Toutefois, l'habitude a consacré trois termes :
l'hépatectomie droite qui enlève les segments 8, 7, 6 et 5, c'est-à-dire l'hémifoie droit et qui est bien sûr
différente de la lobectomie droite ;
l'hépatectomie gauche enlevant les segments 4, 3 et 2 qui correspond à l'hémifoie gauche ;
la lobectomie gauche qui correspond à une dénomination morphologique : elle enlève le lobe gauche c'est-
à-dire les segments 3 et 2.
Ainsi, on appelle hépatectomie majeure l'hépatectomie droite (quatre segments) et l'hépatectomie gauche (trois
segments). Les trisegmentectomies, en particulier la plus courante 6, 5 et 4 et la trisegmentectomie centrale 8, 5, et 4
ou 5, 4 et 1 sont assimilées aux hépatectomies majeures (fig 1).
Les hépatectomies qui enlèvent plus de segments qu'une hépatectomie majeure sont appelés élargies (fig 2). Il s'agit
d'hépatectomies qui enlèvent cinq segments (hépatectomie droite élargie au segment 4 ou au segment 1,
hépatectomie gauche élargie aux segments 8 et 5) ainsi que de l'hépatectomie gauche élargie au segment 1 (quatre
segments). Si elles enlèvent six segments, elles sont dites superélargies : hépatectomie droite élargie aux segments 4
et 1 ou hépatectomie gauche élargie aux segments 8, 5 et 1.
Les autres hépatectomies typiques sont des hépatectomies limitées (il n'y a pas d'hépatectomie mineure) (fig 3) :
exérèse de deux segments : lobectomie gauche, bisegmentectomie 7 et 6 (sectoriectomie postérieure), 8 et

5 (sectoriectomie antérieure) ou 5 et 4 qui enlève le lit vésiculaire ;
exérèse d'un segment : segmentectomie qui est nommée d'après le segment enlevé ;
exérèse sous-segmentaire. Les plus courantes sont la sous-segmentectomie 4 antérieure, correspondant au
lobe carré et la sous-segmentectomie 8 qui peut être antérieure, moyenne ou postérieure en raison du
volume important du segment 8 et de la distribution des pédicules sous-segmentaires qui a été décrite pour
ce segment.
Comparaison avec la dénomination anglo-saxonne (fig 4)
La terminologie anglo-saxonne (dérivée de Goldsmith et Woodburn) [13]
Goldsmith NA, Woodburne RI Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957 ; 195 : 310-
318
Cliquez ici pour aller à la section Références prête à confusion et est source d'imprécision. Il semble beaucoup plus simple
d'unifier ces termes en fonction de l'anatomie segmentaire de Couinaud [7]. Ainsi, right lobectomy et left lobectomy
correspondent à une hépatectomie droite ou gauche. Il nous paraît préférable de continuer à réserver les termes de
lobectomie droite et gauche à l'ablation des véritables lobes anatomiques du foie (définition de Littré : lobe : portion
de parenchyme définie par des fissures plus ou moins profondes). Le terme de lobectomie gauche, ablation du lobe à
gauche du ligament suspenseur, est préférable au terme de left lateral sectoriectomy, du reste faux sur le plan
anatomique puisque le vrai segment latéral gauche correspond au seul segment 2. La trisegmentectomy (right et left
dans la dénomination de Starzl) [27] correspond à une hépatectomie élargie ou superélargie. La segmentectomy est,
en fait, une sectoriectomie ou une bisegmentectomie et la subsegmentectomy correspond à une segmentectomie.
Classification selon la technique chirurgicale

Il existe cinq grandes modalités techniques de réalisation des hépatectomies typiques.
Hépatectomie avec section vasculaire première (fig 5 A)

Les éléments vasculaires portaux et sus-hépatiques sont liés et sectionnés avant toute section parenchymateuse.
Cette technique a été décrite pour la première fois en 1952 par Lortat-Jacob et al [21]
pour la réalisation d'une hépatectomie droite typique. L'hépatectomie débute avec la

Cliquez ici pour aller à la section Références
ligature et la section du pédicule portal droit au niveau du hile, se poursuit avec la ligature et la section de la veine
sus-hépatique droite et se termine avec la transsection parenchymateuse. La dissection dans son trajet
extraparenchymateux de la veine sus-hépatique droite est une manoeuvre assez souvent difficile. Elle comporte deux
risques majeurs en cas de déchirure de la veine lors de la dissection que sont l'hémorragie massive et l'embolie
gazeuse elle aussi massive. Pour ces raisons, dans la technique originale de Lortat-Jacob et al, il était suggéré de faire
précéder la dissection de la veine sus-hépatique par un contrôle de la veine cave inférieure supra- et infrahépatique.
Cette technique comporte deux avantages : le contrôle vasculaire premier permet de voir apparaître la limite de
section entre territoire sain et ischémique et de réduire l'hémorragie lors de la section parenchymateuse.
Elle a cependant deux inconvénients : d'une part le risque de traumatisme de la veine sus-hépatique pouvant engager
le pronostic vital de façon brutale, et d'autre part, la possibilité de dévasculariser une partie de foie à conserver en cas
de variation anatomique. Dans l'hépatectomie droite, la ligature du pédicule droit en situation extrahépatique fait
courir un risque de ligature de la convergence biliaire qui est en face de l'origine de la branche porte droite.
Hépatectomie par section parenchymateuse première (fig 5 B)
Le principe de cette technique décrite initialement par Ton That Tung et Nguyen Duong Quang [29]
That Ton, Nguyen-Duong-Quang Tung L'hépatectomie réglée par ligature vasculaire intra-parenchymateuse. Presse
Med 1965 ; 73 : 3015-3017
est de débuter l'hépatectomie en incisant le parenchyme le long d'une projection

scissurale. Les éléments glissoniens sont découverts et liés par une approche transparenchymateuse. De même, la
section de la veine sus-hépatique est effectuée à la fin de l'hépatectomie dans la tranche de section
parenchymateuse.
Cette technique a deux avantages : elle permet une ablation à la demande du parenchyme hépatique adaptée à la
localisation de la lésion, et elle met à l'abri d'éventuelles variations anatomiques pour les ligatures vasculaires dans la
mesure où les vaisseaux sont abordés au-dessus du hile.
Elle comporte aussi deux inconvénients : d'une part son caractère extrêmement hémorragique du fait de l'absence de
contrôle vasculaire, qui ne peut être limité que par une procédure très rapide et/ou par le recours à un clampage du
pédicule hépatique, soit durant la totalité de la procédure, soit de façon intermittente.
Combinaison des deux méthodes (fig 5 C) [2]
Cette technique d'hépatectomie, décrite par l'un de nous [7]
Couinaud C. Le foie. Études anatomiques et chirurgicales. Paris : Masson, 1957
Cliquez ici pour aller à la section Références associe les deux techniques précédentes dont elle combine les avantages sans en
avoir les inconvénients. Son principe est de commencer par un temps de dissection hilaire pour le contrôle des
éléments artériel et portal qui sont clampés mais non liés, sans toucher au canal biliaire. La veine sus-hépatique
droite peut être contrôlée si son abord extrahépatique est aisé, mais ceci n'est pas indispensable. Elle n'est, en tous
cas, pas liée. Puis le parenchyme hépatique est sectionné selon le plan scissural et les éléments du pédicule portal
sont abordés par voie transparenchymateuse, dans le foie, et liés à ce niveau, donc au-dessus des clamps. C'est à la
fin de la section parenchymateuse que la veine sus-hépatique est liée donc elle aussi à l'intérieur du foie.
Cette technique a l'avantage de faire précéder la section parenchymateuse par un contrôle vasculaire artérioportal
(comme dans la technique de Lortat-Jacob) et de lier les vaisseaux dans le parenchyme hépatique, à l'abri des
anomalies anatomiques (comme dans la technique de Ton That Tung).
Classification selon les modalités de clampage vasculaire

L'hémorragie peropératoire est en effet un facteur pronostique essentiel de la morbidité et la mortalité après chirurgie
hépatique, et de nombreuses techniques d'occlusion vasculaire ont été mises au point pour la diminuer . Quatre
paramètres doivent être considérés d'emblée lorsque l'on traite de l'interruption de la vascularisation hépatique :
le caractère sélectif ou non du clampage ;

la durée du clampage ;
la qualité du parenchyme hépatique sur lequel va porter l'hépatectomie ;
et la quantité de foie laissée en place après l'hépatectomie.
Ces paramètres sont à considérer de concert avec d'autres facteurs liés à la technique utilisée et faisant intervenir le
siège du contrôle : intraou extraparenchymateux, son caractère continu ou intermittent et enfin les éventuelles
mesures associées destinées à favoriser la tolérance au clampage (fig 6). Ainsi, une grande variété de choix dans la
stratégie de contrôle vasculaire est apparemment mise à la disposition du chirurgien.
De façon schématique, les méthodes de contrôle vasculaires peuvent être divisées selon le lieu d'interruption de la
vascularisation (tableau I). On peut ainsi décrire, en « traversant » en quelque sorte le foie de bas en haut, les
clampages pédiculaire, sélectif hilaire, sélectif suprahilaire, intraparenchymateux par ballonnet et, enfin, pédiculaire
associé à un clampage cave de part et d'autre du foie au cours d'une exclusion vasculaire totale du foie.
Clampage du pédicule hépatique

Il s'agit de la classique manoeuvre de Pringle.
Technique
Le clampage du pédicule hépatique est réalisé par la prise en masse par un clamp aortique gainé de la totalité de la
triade pédiculaire. Il nécessite l'ouverture du petit épiploon. L'absence de toute dissection à la partie basse du pédicule
permet d'appliquer le clamp sur des tissus celluloadipeux qui protègent ainsi les parois vasculaires et biliaires des
lésions traumatiques d'un clampage direct. Dans le même esprit, le clamp est, si possible, appliqué de gauche à droite
plutôt que de droite à gauche de façon à ce que la pression maximale soit appliquée sur l'artère et non sur la voie
biliaire (fig 7). Il faut penser, lors de l'utilisation du clampage pédiculaire, à rechercher et à clamper une éventuelle
artère hépatique gauche dans le petit épiploon parfois responsable d'une inefficacité apparente du clampage
pédiculaire dans le contrôle de l'hémorragie.
Le clampage du pédicule hépatique peut être appliqué de façon continue ou intermittente. Dans le premier cas, le
clamp est appliqué du début à la fin de la transsection parenchymateuse alors que dans la méthode intermittente, des
périodes de clampage de 10 à 15 minutes sont entrecoupées par des périodes de déclampage de 5 à 10 minutes.
Pendant le déclampage, l'hépatectomie s'interrompt en règle, et des champs compriment la tranche de section de
façon à assurer l'hémostase.
Durée maximale d'ischémie tolérée
Sur foie sain, des clampages pédiculaires continus de plus de 1 heure ont été rapportés [15]
Hannoun L, Borie D, Delva E, Jones D, Vaillant JC, Nordlinger B , et al. Liver resection with normothermic ischemia
exceeding one hour. A ten-year experience. Br J Surg 1993 ; 80 : 1161-1165
Cliquez ici pour aller à la section Références. Cette durée peut être doublée lorsque des clampages intermittents sont utilisés
[9].
Indications
C'est une technique de choix, quel que soit le type d'hépatectomie chez le cirrhotique [23]
Nagasue N, Yukaya H, Suehiro S, Ogawa Y Tolerance of the cirrhotic liver to normothermic ischemia. A clinical study
of 15 patients. Am J Surg 1984 ; 147 : 772-775
en raison de la bonne tolérance des clampages intermittents et de l'absence de

nécessité de dissection au niveau du pédicule hépatique. Chez les patients non cirrhotiques, elle est surtout utilisée
lorsque l'on ne veut ou ne peut pas disséquer le pédicule hépatique.
Il n'y a pas de contrôle sus-hépatique et, donc, persiste un risque d'hémorragie à ce niveau.
Clampages sélectifs hilaires et suprahilaires

Technique
Le clampage sélectif peut intéresser un hémifoie (clampage du pédicule portal droit ou gauche) ou un des deux
secteurs du foie droit (clampage des branches sectorielles).
Dans l'abord hilaire, les branches porte et artérielle correspondantes sont disséquées dans le pédicule hépatique, au
niveau du hile lors de leur bifurcation extraparenchymateuse (fig 8). La voie biliaire n'est pas disséquée (cf «
Hépatectomie droite »).
Dans l'abord suprahilaire, la plaque hilaire est abaissée et l'on pénètre superficiellement dans le parenchyme
hépatique, au-dessus et au-dessous de la branche porte en restant à son contact, afin de pouvoir faire le tour du
pédicule droit ou à ces branches sectorielles en remontant un peu dans le parenchyme hépatique. Cet abord peut se
faire également par une approche postérieure . Le pédicule isolé est clampé en masse.
Le clampage entraîne une dévascularisation parenchymateuse dont les limites sont généralement bien marquées à la
surface du foie. Il faut alors savoir très discrètement décaler la tranche de section en parenchyme dévascularisé.
Elle est indéfinie puisque l'on clampe du parenchyme hépatique qui va être enlevé. Le parenchyme hépatique laissé
reste vascularisé durant toute l'intervention.
Indications
Ces techniques sont employée très souvent (surtout dans l'approche hilaire), dans presque toutes les situations,
surtout si l'on doit réaliser des hémihépatectomies éventuellement élargies et des sectoriectomies droites. Là encore, il
n'y a pas de contrôle des veines sus-hépatiques et s'il existe un risque au niveau de celle-ci ou de la veine cave, il
vaut mieux envisager une exclusion vasculaire.
Clampage intraparenchymateux par ballonnet intraportal

[6]
Technique
La branche porte correspondant au segment à réséquer est individualisée par échographie. Elle est ponctionnée à
l'aide une aiguille fine de 22 Gauge sous contrôle échographique. L'aspiration directe de sang contrôle également la
bonne position de l'aiguille. Un guide métallique souple est introduit par l'intermédiaire de l'aiguille dans la lumière
vasculaire. Après retrait de l'aiguille, un dilatateur et un introducteur à valve (pour éviter le reflux sanguin) (Vascular
Introducer system, 7 French) sont placés dans la branche porte. Par cet introducteur, un ballonnet d'occlusion est
positionné à l'extrémité de celui-ci. Le péritoine pédiculaire antérieur du pédicule hépatique est ouvert et la branche
de division (extraparenchymateuse) de l'artère hépatique destinée à la portion de foie où se trouve la lésion est mise
sur lacs et clampée. La branche porte est occluse par gonflage du ballonnet avec 1 mL de sérum physiologique et
positionné précisément (fig 9). Le ballonnet est facilement repérable sous échographie car le sérum contient des
microbulles d'air hyperéchogènes. Du bleu de méthylène est injecté dans le territoire à réséquer par un orifice du
cathéter disposé en aval du ballonnet, dans le territoire exclu. Les limites du territoire apparaissent bien à la surface
du foie et sont marquées au bistouri électrique sur la capsule de Glisson. La section est faite à la limite « du bleu et
du rouge ». c'est-à-dire en zone de dévascularisation.
Elle n'est pas limitée. Seul le territoire enlevé a une ischémie porte et artérielle. Toutefois, souvent le clampage
artériel concerne un territoire plus important et il convient d'être prudent s'il existe une cirrhose et une hypertension
portale.
Indications
Les techniques de clampage sélectif segmentaire intraportal par ballonnet ont été développées dans le cadre de la
chirurgie du carcinome hépatocellulaire chez le cirrhotique grâce aux progrès de l'échographie peropératoire . Dans
notre expérience, le clampage sélectif intraportal par ballonnet a pu être utilisé dans plus de 90 % des cas où elle
était tentée. Elle a permis des résections hépatiques segmentaires ou sous-segmentaires avec une bonne préservation
du parenchyme hépatique restant.
Exclusion vasculaire du foie
La technique initialement décrite par Heaney en 1966 [17]
Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS, Seidel J, Vice T An improved technique for vascular isolation of the liver :
experimental study and case reports. Ann Surg 1966 ; 163 : 237-241
a été popularisée par les travaux de Huguet et al à partir des années 1975 [18] .
Elle a comme avantages majeurs de minimiser le risque hémorragique, notamment par blessure cave ou sus-
hépatique, et d'autre part de supprimer le risque d'embolie gazeuse en cas d'effraction veineuse sus-hépatique.
L'exclusion vasculaire totale du foie a comme inconvénient de nécessiter une occlusion vasculaire continue et ne
permet donc pas de réaliser des clampages intermittents.
Technique
Préparation
La réalisation d'une exclusion vasculaire totale du foie ne doit pas être un geste imprévu, démarré en catastrophe au
cours d'une hépatectomie : l'analyse des documents préopératoires doit permettre d'évoquer cette possibilité
technique. Il faut, en effet, que la préparation anesthésique en tienne compte (nécessité de mise en place d'une
sonde de Swann-Ganz avec, si possible mesure de la SvO2 [saturation du sang veineux en oxygène]) [8]
Delva E, Calmus Y, Just B. Anesthésie-réanimation en chirurgie hépatique. Conférences d'actualisation. Congrès

national d'anesthésie et réanimation. Paris : Masson, 1991 : 52-72
Cliquez ici pour aller à la section Références,

afin de bien évaluer le retentissement hémodynamique lors du clampage. Il faut
également que les sites d'accès vasculaire (veine jugulaire et veine axillaire) aient été laissés dans le champ, au cas
où il serait nécessaire de mettre en route une circulation veineuse extracorporelle, cavo-porto-jugulaire. Enfin, la
libération même du foie indispensable pour une exclusion complète prend environ 30 minutes et doit, donc, être
préparée avant le début de l'hépatectomie (fig 10).
Premier temps de l'intervention : abord des différents vaisseaux
On passe un lacs autour du pédicule hépatique sans dissection préalable des différents éléments.
Le foie doit être mobilisé en totalité par une section du ligament falciforme et des deux ligaments triangulaires droit et
gauche. La section du ligament coronaire et du ligament droit conduit au bord droit de la veine cave. Le péritoine en
avant de la veine cave est ouvert et, par là, le plan de clivage latéral puis postérieur de la veine cave inférieure
rétrohépatique. Cette dissection est, généralement, facile, les adhérences avec la veine cave sont très lâches.
En basculant le foie vers la droite et en soulevant le lobe de Spigel, il est possible d'aborder le bord gauche de la
veine cave rétrohépatique et d'ouvrir le péritoine à ce niveau. En basculant le foie vers la gauche, la face postérieure
de la veine cave est disséquée, en prenant garde de ne pas s'engager entre veine cave et lobe de Spigel. Afin d'éviter
une exclusion incomplète, il faut découvrir la veine surrénalienne capsulaire moyenne droite au bord droit de la veine
cave qui doit être soit prise dans le clamp inférieur (si son abouchement est bas), soit liée et sectionnée. La
découverte de cette veine est facilitée par la mobilisation et la séparation première du pôle supérieur de la surrénale
d'avec le bord droit de la veine cave inférieure. Le tour de la veine cave inférieure suprahépatique est fait de gauche à
droite par une dissection manuelle prudente qui effondre le feutrage rétrocave.
Épreuve de clampage
Afin de tester la tolérance hémodynamique du triple clampage, un test est réalisé, en mettant en place le clamp cave
et le clamp sur le pédicule hépatique. En effet, la baisse du retour veineux entraîne une chute du débit cardiaque de
40 à 50 % et une augmentation des résistances vasculaires périphériques de 80 % pour maintenir une tension
artérielle satisfaisante [6]
Castaing D, Garden J, Bismuth H Segmental liver resection using ultrasound-guided selective portal venous
occlusion. Ann Surg 1989 ; 210 : 20-23

Ces modifications sont très variables d'un patient à l'autre, dépendant du volume
sanguin circulant (nécessité de réaliser cette épreuve chez un patient correctement rempli), de la fonction
myocardique (éliminer toute dépression intercurrente par arrêt des halogénés éventuellement utilisés), de la
possibilité d'ouverture d'une circulation veine cavocave collatérale (d'autant plus importante que le patient est plus
jeune) et de shunt portosystémiques. Les critères de tolérance se basent sur la chute de la tension artérielle, du débit
cardiaque et de la SvO2 . Cette épreuve doit durer au moins 5 minutes sans remplissage complémentaire ou amine
vasopressive.
La mauvaise tolérance est rare (moins de 5 % des patients) [4]
Bismuth H, Castaing D, Garden OJ Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg 1989 ; 210 : 13-
19
Cliquez ici pour aller à la section Références et doit soit faire renoncer à la réalisation de l'exclusion vasculaire, soit faire mettre
en route une circulation veine extracorporelle cavo-porto-jugulaire.
Circulation extracorporelle
Il s'agit de l'utilisation, durant la chirurgie hépatique, des techniques de circulation extracorporelle, sans héparine,
utilisée en transplantation hépatique [25]
Shaw BW, Martin DJ, Marquez JM, Kang YG, Bugbee AC, Iwatsuki S , et al. Venous bypass in clinical liver
transplantation. Ann Surg 1984 ; 200 : 524-534

La mise en place des canules se fait dans la veine cave sous-hépatique soit
directement par l'intermédiaire d'une bourse, soit par ponction de la veine fémorale droite. Le corps de pompe est soit
une pompe centrifuge (Biomedicus) soit une pompe à galet non occlusive (RP06). La réinjection se fait soit dans la
veine jugulaire gauche (par abord chirurgical ou par ponction percutanée) soit par un abord chirurgical de la veine
axillaire.
Clampage
Le clampage s'effectue dans l'ordre suivant : pédicule hépatique, veine cave inférieure sous- puis sus-hépatique. Dans
quelques cas favorables (petit lobe de Spigel, en particulier), il est possible de clamper longitudinalement la veine
cave. Un clamp de Glover est utilisé en prenant soin d'exclure les collatérales afférentes.
Section parenchymateuse
La section est faite selon les plans scissuraux repérés à l'aide de l'échographie. Elle est menée de façon habituelle en
prenant le même soin pour l'hémostase élective par coagulation ou ligature des vaisseaux rencontrés. Toutefois, seuls
doivent être liés les vaisseaux un peu importants de la partie de foie restant. Les pédicules glissoniens hilaires et les
veines sus-hépatiques sont liés par un surjet aller-retour de fil non résorbable. Souvent, on applique sur la tranche de
section un film de colle biologique de fibrine ou une coagulation superficielle à l'aide d'un coagulateur à argon afin de
parfaire l'hémostase des petits vaisseaux qui n'ont pas été contrôlés.
Déclampage
Il doit être progressif, simultané dans l'ordre inverse du serrage des clamps. L'augmentation du retour veineux
entraîne une augmentation des pressions de remplissage et du débit cardiaque, puis, assez rapidement, les
paramètres hémodynamiques retournent aux valeurs de préclampage.
Par définition, l'exclusion vasculaire du foie entraîne une interruption continue de la vascularisation hépatique. Sur foie
sain, des durées moyennes d'ischémie d'environ 45 minutes pouvant dépasser 90 minutes [15]
Hannoun L, Borie D, Delva E, Jones D, Vaillant JC, Nordlinger B , et al. Liver resection with normothermic ischemia
ont été rapportées. Sur cirrhose, des durées moyennes d'exclusion vasculaire totale
de 30 minutes pouvant culminer à un peu plus de 1 heure ont été rapportées [30] mais il nous paraît dangereux de
soumettre un foie cirrhotique à une ischémie prolongée. Récemment, Elias et al [10] ont associé un clampage
pédiculaire intermittent à un clampage intermittent des veines sus-hépatiques préservant le flux cave rétrohépatique
et permettant des durées totales de clampage intermittent pouvant aller jusqu'à 140 minutes.
Indications
En fait, à chaque fois qu'il existe un risque d'ouverture des gros vaisseaux intrahépatiques et, en particulier, des
veines sus-hépatiques près de leur terminaison ou de la veine cave inférieure, l'indication de l'exclusion vasculaire
totale du foie est impérative.
Exclusion vasculaire du foie avec perfusion réfrigérée (fig 11)

L'idée d'associer à l'exclusion vasculaire totale une perfusion de liquide réfrigéré à 4 °C, afin de favoriser la tolérance
à l'ischémie, a été développée au début des années 1970 par Fortner et al [12]
Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, Kim DK, Castro EB, Watson RC , et al. Major hepatic resection using vascular isolation
and hypothermic perfusion. Ann Surg 1974 ; 180 : 644-652

Le développement de la transplantation hépatique et des liquides de préservation
d'organe a permis de réintroduire ce concept. Dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, lorsque des durées
d'ischémie prolongées apparaissent nécessaires, ou lorsque des reconstructions vasculaires sont imposées par la
tumeur, il a été proposé d'utiliser l'exclusion vasculaire du foie en combinaison avec une perfusion hépatique de
liquide réfrigéré de préservation d'organe. L'exclusion vasculaire totale du foie reste la technique princeps des
techniques de chirurgie avec perfusion.
Dans la technique de perfusion in situ décrite initialement par Fortner et al [12]
Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, Kim DK, Castro EB, Watson RC , et al. Major hepatic resection using vascular isolation
Cliquez ici pour aller à la section Références, après libération complète du foie, le tronc coeliaque, l'artère hépatique, et l'artère
gastroduodénale sont isolés. De même, la veine porte et la voie biliaire sont individualisées et le tissu
cellulolymphatique du pédicule est réséqué. La canulation se fait au travers de l'artère gastroduodénale et de la veine
porte pour laquelle le point d'introduction se situe soit sur le tronc de la veine, soit sur la branche portale du côté à
réséquer. L'exclusion vasculaire du foie est réalisée et le foie est perfusé par du Ringer Lactate® à 4 °C. Le drainage
du soluté est assuré par une courte cavotomie sur la veine cave inférieure. L'hépatectomie est faite sur le foie ainsi
refroidi. L'hémostase de la tranche est soigneusement faite, la cavotomie est suturée et le foie restant
progressivement revascularisé. Une fois la résection effectuée, la vascularisation est rétablie et les canules retirées à
l'exception de la canule gastroduodénale qui est conservée pour l'administration d'une chimiothérapie. Sur les 29
malades opérés par Fortner et al [12] , les complications postopératoires ont été nombreuses et trois malades sont
morts. Ce procédé est certainement plus complexe et moins dénué de danger que la technique précédente. Il peut
trouver quelques indications dans les très volumineuses tumeurs mais ne doit pas, comme son auteur l'a fait, devenir
un procédé de routine pour les hépatectomies typiques, même majeures.
L'expérience de la transplantation hépatique a permis de proposer de réaliser l'hépatectomie hors du patient sur un
organe explanté maintenu réfrigéré comme cela est fait pour un foie destiné à être greffé. Dans la technique de
chirurgie ex vivo décrite par Pichlmayr et al [24]
Pichlmayr R, Grosse H, Hauss J, Gubernatis G, Lamesh P, Bretschneider HJ Technique and preliminary results of
extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of surgery on the in situ perfused liver. Br J Surg 1990 ; 77 : 21-
26
Cliquez ici pour aller à la section Références, les principes sont ceux de la transplantation hépatique avec quelques variations. La
veine cave suprahépatique est disséquée du diaphragme de façon à permettre le clampage, la section et
l'anastomose. Les éléments du pédicule hépatique sont disséqués par exérèse de la totalité du tissu
cellulolymphatique pédiculaire. Une circulation extracorporelle veinoveineuse est systématiquement utilisée. La
perfusion hypothermique par la solution de préservation HTK Breitschneider est initiée in situ après la mise en place
des clamps de l'exclusion vasculaire totale du foie. Le foie est explanté et la perfusion hypothermique est continuée
sur le plan de travail, et répétée toutes les heures jusqu'à ce que l'hépatectomie soit terminée. Pichlmayr et al ont
rapporté neuf patients opérés selon cette technique avec des durées d'anhépatie de 4 à 9 heures. Quatre patients
décédaient après l'intervention dont trois après transplantation d'urgence pour insuffisance hépatocellulaire.
La technique de perfusion réfrigérée a été modifiée par Hannoun et al qui l'utilisent dans des exérèses in situ et ex situ
in vivo [16]
Hannoun L, Panis Y, Balladur P, Delva E, Honiger J, Levy E , et al. Ex situ-in vivo liver surgery. Lancet 1991 ; 1 : 1616

Pour les perfusion in situ, la technique modifiée ne comporte qu'une dissection
minimale du pédicule. Le péritoine pédiculaire est incisé haut dans le hile. La dissection limitée du pédicule permet
l'application des clamps sur des structures protégées par du tissu cellulolymphatique. La perfusion hypothermique du
foie à conserver se fait sous pression par une canule introduite par la branche artérielle du foie à réséquer après
ligature distale de celle-ci. Après établissement de l'exclusion vasculaire totale du foie, une perfusion réfrigérée à 4 °C
de solution UW est débutée. Après hépatectomie, la solution de préservation est rincée par une solution de Ringer
Lactate® avant reperfusion, et l'hémostase est vérifiée par une manoeuvre de bref déclampage de la veine cave
inférieure. Onze patients ont été opérés selon cette technique avec des durées d'ischémie hypothermique de 65 à 250
minutes et une mortalité hospitalière de un cas (9 %). Lorsque la tumeur envahit le confluent cavo-sus-hépatique,
Hannoun et al ont proposé une technique de chirurgie ex situ in vivo. À l'incision sous-costale il est ajouté une incision
thoracique dans le septième espace et une division du diaphragme. Le foie est extériorisé de l'abdomen (« ex situ »)
par section des veines sus-hépatiques et spigeliennes mais reste connecté au pédicule hépatique (« in vivo »). La
perfusion de liquide réfrigéré se fait comme décrit pour les perfusions in situ. Une circulation extracorporelle
vénoveineuse est systématiquement utilisée. L'hépatectomie a lieu in vivo sur un matelas réfrigéré à double face
destiné spécialement à cet usage. Après éventuelle reconstruction d'une veine sus-hépatique restante, celle-ci est
réimplantée sur la veine cave inférieure, le système de réfrigération est retiré, le liquide de préservation est rincé du
foie restant, les canules sont retirées et le foie est reperfusé. Hannoun et al ont rapporté quatre patients opérés selon
cette technique avec des durées d'ischémie hypothermique de 205 à 250 minutes et une mortalité hospitalière nulle.
Combinaison de ces techniques

La nécessité de limiter les durées d'ischémie du parenchyme que l'on va laisser rend, parfois, difficile la réalisation de
l'hépatectomie projetée sous exclusion vasculaire totale. Plutôt que d'utiliser une réfrigération associée, qui semble un
peu compliquée et surtout, parce que la nécessité de réaliser l'exclusion vasculaire totale ne concerne qu'un temps de
l'hépatectomie (l'abord des veines sus-hépatiques, par exemple...), nous combinons, souvent, le clampage sélectif
pour tout le temps antérieur et l'exclusion vasculaire qui n'est réalisée qu'en fin d'intervention, gagnant ainsi
beaucoup de temps d'ischémie.
Conclusions
En conclusion il existe maintenant de nombreux types d'hépatectomies qui peuvent être schématiquement subdivisés
en fonction de l'importance de la résection et en fonction de la technique chirurgicale utilisée. Le chirurgien doit savoir
choisir entre toutes ces possibilités de façon à réaliser l'hépatectomie la plus appropriée à la lésion qu'il envisage de
traiter et à la qualité du parenchyme hépatique qui va rester. En gardant constamment à l'esprit le principe d'une
chirurgie anatomique, le chirurgien choisit au mieux entre hépatectomie majeure et limitée, et entre contrôle
vasculaire ou section parenchymateuse première ou exclusion vasculaire.
EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
Les examens préopératoires réalisés avant une hépatectomie ont en règle trois buts :
l'étude de l'anatomie chirurgicale pour le cas particulier considéré c'est-à-dire l'appréciation des rapports
exacts de la lésion avec les structures de voisinage ;
l'étude de la réserve fonctionnelle hépatique c'est-à-dire de la faisabilité ou non de l'hépatectomie compte
tenu du sacrifice parenchymateux envisagé ;

et l'étude, en cas de lésion tumorale maligne, de la dissémination tumorale à distance.
Cas particulier du diagnostic lésionnel incertain : ponction biopsie tumorale protégée

De manière générale, nous n'avons jamais recours à la biopsie tumorale si le diagnostic paraît évident d'après les
arguments cliniques, biologiques, ou morphologiques. Le risque de ces biopsies est l'essaimage sur le trajet de
ponction de cellules tumorales si le nodule biopsié s'avère rétrospectivement malin. Nous avons eu l'occasion
d'observer cette complication dramatique chez six patients adressés secondairement dans notre centre. Dans les six
cas, la tumeur initialement réséquable ne l'était plus au moment du transfert du fait de l'essaimage tumoral sur le
trajet de ponction.
Toutefois, comme dans 105 cas publiés récemment d'observations cependant très sélectionnées, il peut être
nécessaire de disposer d'une preuve histologique indispensable à la stratégie thérapeutique. Nous avons donc mis au
point et décrit une technique de biopsie tumorale échoguidée protégée [19]
Johan M, Raccuia JS, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H « Protected » double needle biopsy technique for suspicious
liver tumors. J Am Coll Surg 1996 ; 183 : 160-163

La technique consiste à ponctionner avec deux aiguilles de diamètre concentrique
(fig 12). La plus grosse aiguille amenée à proximité de la tumeur sert de tunnellisateur pour la seconde aiguille, de
calibre inférieur et qui, elle, va ponctionner la tumeur. Le prélèvement est effectué avec l'aiguille la plus petite qui est
retirée directement. La grosse aiguille est retirée avec injection de colle biologique dans le trajet de ponction. La
surveillance régulière des patients, pour lesquels un nodule tumoral avait été ponctionné selon cette méthode, n'a
jamais mis en évidence de greffe tumorale pariétale.
Appréciation de l'anatomie chirurgicale et de l'extension des lésions
Échographie abdominale
C'est pour nous l'examen clef puisque, dans les mains d'un opérateur entraîné, il permet une étude extrêmement
précise de la situation locale. L'échographie localise la ou les lésions par rapport aux pédicules glissoniens et aux
veines sus-hépatiques. En effet, les vaisseaux sont assez faciles à repérer et à suivre à l'intérieur du parenchyme
hépatique. Ceci permet de situer les lésions au niveau des segments et oriente donc vers le type d'hépatectomie à
réaliser. La séméiologie échographique (iso-, hyper-, ou hypoéchogène) de la lésion par rapport au parenchyme non
tumoral peut contribuer à fournir une orientation diagnostique. La grande sensibilité de cet examen le rend plus
performant que le scanner abdominal pour un diagnostic lésionnel (nombre et localisation des lésions). En cas de
pathologie tumorale maligne, l'échographie précise l'extension locorégionale par la recherche d'adénopathies
pédiculaires ou coeliaques dont les critères morphologiques (taille, aspect arrondi) peuvent faire suspecter le caractère
métastatique. Un épanchement intrapéritonéal peut suggérer une ascite carcinomateuse. Enfin, par la démonstration
d'anomalies de la morphologie hépatique (aspect bosselé de la surface du foie, lésions d'atropho-hypertrophie), par la
découverte d'anomalies du flux portal (inversion du flux, reperméabilisation d'une veine ombilicale), par un aspect
hyperéchogène du parenchyme hépatique, l'échographie peut suggérer l'existence d'une hépatopathie sous-jacente,
cirrhose ou stéatose.
Cette échographie est complétée par la réalisation d'une échographie hépatique peropératoire en début d'intervention.
Scanner abdominal
Il doit être d'excellente qualité, réalisé avec et sans injection intraveineuse de produit de contraste. Les coupes
doivent être au minimum centimétriques, étendues du dôme du foie à la pointe du segment 6. Le scanner permet de
matérialiser de façon visuelle les renseignements fournis par l'échographie et contribue aussi au bilan d'extension
locorégionale en cas de pathologie tumorale maligne. À l'opposé de l'échographie, le scanner a l'avantage de fournir
des plans de coupe toujours identiques qui, avec l'expérience, permettent une bonne estimation des possibilités
chirurgicales. Surtout, les programmes informatiques actuels autorisent une étude volumétrique du foie ou de parties
du foie, dont l'importance est capitale lorsqu'un sacrifice parenchymateux important est envisagé. L'étude
volumétrique doit fournir les volumes estimés respectifs de la lésion, du foie non tumoral sacrifié par l'hépatectomie et
du parenchyme restant après hépatectomie. Ces informations, combinées avec d'autres tests, permettent une
appréciation de la réserve fonctionnelle hépatique (cf infra). La qualité des images a été grandement améliorée
dernièrement par l'introduction du scanner en mode spiralé qui fournit des images remarquables se prêtant à la
reconstruction de l'anatomie en trois dimensions. Le cholangioscanner a été proposé pour l'exploration des
pathologies biliaires intrahépatiques.
Résonance magnétique nucléaire

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) autorise des coupes sagittales et frontales que ne fournit pas en
routine le scanner. Dans notre pratique, nous ne faisons pas réaliser cet examen à titre systématique. Plus qu'à titre
cartographique, nous utilisons l'imagerie par résonance magnétique (IRM) en cas de doute diagnostique ne pouvant
être levé par les autres explorations ou lorsque les conditions techniques locales (obésité, antécédent d'hépatectomie)
ne permettent pas une étude échographique satisfaisante. L'étude de l'intensité des signaux (hypo- ou hypersignal) et
surtout de leurs variations en fonction de l'écho de spin permettrait parfois d'orienter vers un diagnostic lésionnel. En
cas de tumeur unique sur foie sain à marqueurs tumoraux normaux, l'étude IRM contribuerait, à titre d'exemple, à
affiner le diagnostic entre tumeur bénigne et petit carcinome hépatocellulaire. Les résultats de l'IRM seraient
potentialisés par l'injection de sels de métaux (gadolinium). La disponibilité de coupes frontales peut avoir un intérêt
dans l'étude de tumeurs proches de la veine cave inférieure rétrohépatique. La cholangio-IRM fournit des images
frontales des voies biliaires extrahépatiques d'excellente qualité.
Artériographie digestive supérieure

Il s'agit maintenant le plus souvent d'une artériographie numérisée de face. Par rapport à l'artériographie
conventionnelle, les clichés standards sont de taille inférieure et parfois, il ne faut pas hésiter à demander des
agrandissements pour mieux préciser par exemple le retour portal dans le cadre d'un cavernome. L'examen doit
comporter une double injection du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure avec à chaque fois un temps
de retour veineux. Ces injections peuvent au besoin être complétées d'une injection sélective dans l'artère hépatique,
ou d'une injection sélective de l'artère splénique pour documenter de façon plus détaillée le retour veineux portal en
complément du retour mésentérique supérieur. L'injection intra-artérielle systématique de papavérine provoque une
dilatation artériolaire et contribue à améliorer la définition des clichés par un retour portal massif et rapide. Les clichés
de face suffisent en règle générale et il est rare que l'on ait besoin d'une artériographie de trois quarts ou de profil.
L'artériographie permet de localiser la lésion dans le foie de façon précise par rapport à la distribution artérielle
hépatique. Elle est surtout utile pour établir la cartographie artérielle hépatique, c'est-à-dire de préciser s'il existe des
artères hépatiques supplémentaires : artère hépatique gauche naissant de l'artère coronaire stomachique, ou artère
hépatique droite naissant de l'artère mésentérique supérieure. La connaissance de ces artères est importante dans les
techniques d'hépatectomies typiques réglées car leur repérage et leur contrôle précèdent l'exérèse. L'artériographie
permet de repérer d'éventuelles anomalies artérielles intrahépatiques et la portographie obtenue par le temps de
retour veineux complète les informations fournies par l'échographie.
Actuellement, l'artériographie digestive supérieure n'est pas demandée systématiquement avant toute hépatectomie
dans la mesure où de nombreuses informations, notamment sur la perméabilité et les flux du système porte sont
fournies par l'étude échodoppler. Nous demandons une artériographie pour les volumineuses tumeurs, pour les
tumeurs à développement proche du hile ainsi que pour certaines rehépatectomies.
Étude de la réserve fonctionnelle hépatique

De nombreux tests ont été proposés pour apprécier la fonction du foie non tumora ; études des clairances hépatiques,
tests de charge par exemple au glucose, ou scintigraphies, par exemple au 99m Tc.
Lorsqu'il existe une cirrhose sous-jacente

La réserve fonctionnelle est très rapidement et facilement estimée par la classification de Child et Turcotte que nous
avons modifiée (tableau II) [5]
Bismuth H, Houssin D, Ornowski J, Meriggi F Liver resection in cirrhotic patients : a western experience. World J
Surg 1986 ; 10 : 311-317

La faisabilité de la résection dépend d'une formule intégrant la sévérité de la
cirrhose et le pourcentage de foie non tumoral, et donc fonctionnel, sacrifié : la quantité de foie fonctionnel retiré est
divisée par la quantité totale de foie fonctionnel puis multipliée par le degré d'insuffisance hépatocellulaire. Le degré
d'insuffisance hépatocellulaire est coté de la façon suivante :
patients Child-Paul Brousse A, 1 ;

Child-Paul Brousse B, 2 ;
et Child-Paul Brousse C, 3.
La résection est considérée possible lorsque le résultat du calcul par cette formule est inférieur à 50 %. Ainsi, pour les
patients du groupe Child A, la quantité de parenchyme fonctionnel pouvant être sacrifiée est inférieure à 50 % du
parenchyme total, pour les patients du groupe Child B, inférieure à 24 %, et enfin, pour les patients du groupe Child
C, inférieure à 17,5 %.
En fait lorsqu'il existe une cirrhose, certains éléments cliniques permettent d'emblée d'émettre des doutes quant à la
capacité du foie à supporter la charge d'une laparotomie et d'une hépatectomie aussi minime soit-elle. Parmi ces
éléments, la survenue spontanée d'une ascite, d'une infection d'ascite, d'un ictère ou d'une encéphalopathie
constituent des éléments de signification péjorative qui doivent rendre extrêmement prudent lorsque l'on envisage la
possibilité d'une hépatectomie. L'existence d'une hypertension portale importante peut faire craindre la survenue
d'une rupture de varices oesophagiennes ou gastriques par majoration de l'hypertension portale au décours de
l'hépatectomie.
Lorsque les patients sont classés Child A, nous précisons la gravité de la cirrhose par l'étude des capacités
d'élimination du vert d'indocyanine. Une injection de 0,5 mg/kg est réalisée dans une veine du bras et la cinétique
d'élimination hépatique étudiée par des prélèvements réalisés de façon séquentielle sur le bras controlatéral. Un
pourcentage de rétention à 15 minutes supérieur à 10 % signe l'anormalité de la fonction hépatique.
D'autres paramètres ont été proposés pour optimiser l'étude de la réserve fonctionnelle hépatique parmi lesquels ;
l'étude des clairances séparée du vert d'indocyanine dans les veines sus-hépatiques ou de la clairance d'autres
molécules éliminées spécifiquement par voie hépatique (BSP [test de la bromesulfonephtaléine], galactose,
amidopyrine) ; l'étude de la tolérance à une dose de charge en glucose ; l'étude de la fonction mitochondriale
hépatocytaire reflétée par le rapport artériel acéto-acétate/β-hydroxybutyrate (arterial ketone body ratio), ou enfin
une étude scintigraphique à l'albumine humaine marquée ( 99m Tc-GSA [galactosyl human serum albumin]). Parmi
toutes ces possibilités, l'étude de la clairance du vert d'indocyanine combinée à une estimation prédictive de la
volumétrie du foie restant est une méthode fiable et facilement utilisable en pratique courante.
Lorsque le parenchyme sous-jacent n'est pas cirrhotique

Il est cependant possible d'observer des perturbations de la fonction hépatocellulaire. Ceci est notamment vrai chez
les patients qui ont eu de nombreuses cures de chimiothérapie dans le cadre des métastases hépatiques. Il n'est pas
rare dans ces cas, d'observer un pourcentage de rétention à 15 minutes du vert d'indocyanine compris entre 20 et 30
%.
La quantité de parenchyme enlevée doit être étudiée avec précision dès que
l'exérèse est large
En raison du potentiel de régénération du foie, les exérèses hépatiques peuvent être étendues. Il est classiquement
estimé que, sur foie non cirrhotique, des exérèses d'environ 75 % de la masse parenchymateuse hépatique peuvent
être réalisées. En fait, ce qui compte, ce n'est pas ce que l'on enlève, c'est le parenchyme fonctionnel qui reste. Celle-
ci est, souvent, supérieure du fait de l'hypertrophie de la portion de foie sain entraînée par le volume tumoral, à ce
qu'elle est estimée d'après un foie normal, mais même sur un foie apparemment sain, la fonction n'est pas toujours
respectée. Seules les hépatectomies pour traumatisme enlèvent une quantité de parenchyme équivalente à ce qu'elle
est sur un foie sain. Ainsi que nous l'avons vu, l'estimation des différents volumes est facilitée par l'introduction de
nouveaux programmes informatiques sur les consoles de TDM. Il est possible de demander au radiologue d'indiquer
les volumes respectifs de la tumeur, du foie non tumoral sacrifié par l'exérèse et du foie restant après l'hépatectomie.
Ces mesures, combinées à une estimation de la fonction hépatique contribuent à une estimation de plus en plus
objective de la faisabilité de l'hépatectomie (cf infra). Il est ainsi possible de réaliser une véritable simulation
préopératoire des différentes interventions que le chirurgien va pouvoir réaliser. Le développement récent de la
transplantation hépatique à partir de donneurs vivants ainsi que l'expérience de transplantation de foies partiels
permet d'apprécier le volume minimal de parenchyme hépatique compatible avec la survie. Des travaux de chirurgiens
japonais suggèrent que ce volume se situe entre 1 et 5 % du poids du patient [28]
Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, Fijita S, Sano K, Nishizawa T , et al. Surgical techniques and innovations in living
related liver transplantation. Ann Surg 1993 ; 217 : 82-91
Cliquez ici pour aller à la section Références. Ce chiffre est donné avec réserve car il est certain qu'en chirurgie hépatique, il est
préférable de disposer d'une réserve parenchymateuse suffisante pour pouvoir faire face à une éventuelle
complication postopératoire.
Modification des conditions de réalisation de l'hépatectomie

En fait, chaque fois que le volume envisagé du foie restant et sa fonctionnalité paraissent insuffisants, il faut chercher
à modifier ces paramètres avant de réaliser l'hépatectomie.
Obtenir une amélioration de la fonction hépatique

Il n'y a pas de moyen d'améliorer en soi la fonction hépatique. Toutefois, chez un patient cirrhotique, une certaine
amélioration de la fonction hépatique peut être obtenue en se mettant à distance de facteurs qui l'auraient aggravée
(infection, hémorragie digestive, ou épisode de collapsus), après leur correction, ou en traitant une ascite. Les
patients qui arrivent à la chirurgie après chimiothérapie ou chimioembolisation constituent un groupe particulier du
fait de perturbations possibles de la fonction hépatocellulaire secondaire à une stéatose ou à une fibrose
intrahépatique après chimiothérapie intra-artérielle. Nous avons pour habitude d'attendre au moins 3 semaines après
le dernier cycle de chimiothérapie avant de programmer l'hépatectomie. Ceci permet de s'éloigner des éventuelles
complications cytopéniques et d'attendre que les effets « toxiques » sur le foie de ces traitements aient disparu.
Obtenir une diminution du volume de la tumeur et un contrôle de la croissance

tumorale
Lorsque l'hépatectomie doit être retardée, par exemple dans l'attente de l'installation d'une hypertrophie
compensatrice, il peut être souhaitable de contrôler la progression tumorale. La lésion peut alors être traitée
directement, par exemple par une chimioembolisation en cas de carcinome hépatocellulaire. Il est possible de
programmer une cure de chimiothérapie au décours immédiat d'une embolisation portale après avoir vérifié l'absence
de complication initiale.
Obtenir une augmentation du volume hépatique que l'on doit laisser

Le risque d'insuffisance hépatocellulaire postopératoire est accru lorsque l'hépatectomie envisagée nécessite un
sacrifice important de parenchyme fonctionnel non tumoral. Cette situation se présente plus volontiers en cas
d'hépatectomie droite éventuellement élargie. Il a été proposé d'induire une hypertrophie controlatérale du foie
gauche par une embolisation préalable portale droite. Environ 3 à 4 semaines après l'embolisation, Makuuchi et al ont
ainsi observé un gain de volume de 14 % du parenchyme non embolisé [28]
Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, Fijita S, Sano K, Nishizawa T , et al. Surgical techniques and innovations in living

La technique d'embolisation portale droite telle que nous la réalisons a été
rapportée en détail [1]. La procédure est conduite au bloc opératoire sous anesthésie générale. Une branche de
division de la branche gauche de la veine porte est cathétérisée par voie transhépatique sous contrôle échographique.
Le tronc porte est cathétérisé, une portographie est effectuée et la branche droite du tronc porte est cathétérisée.
L'embolisation de la branche portale droite ou de ses branches de division est effectuée avec un mélange
d'Histoacryl ® et de Lipiodol ® ultrafluide. L'absence de reflux du matériel d'embolisation dans la branche gauche est
vérifiée de même que la présence, après embolisation, d'un flux portal préférentiel vers la branche gauche. Le
cathéter est retiré et son trajet transparenchymateux occlus par une injection de colle biologique au retrait (Tissucol ®,
Immuno AG). Un traitement anticoagulant est instauré et la fonction hépatique surveillée par des tests biologiques de
routine pendant 5 jours. Une étude volumétrique hépatique est effectuée avant, puis toutes les 2 semaines après
embolisation. Cette technique a été réalisable dans 90 % des cas où elle a été tentée. La morbidité et la mortalité ont
été nulles. Aucune insuffisance hépatocellulaire n'a été observée et une hypertrophie du foie gauche a été démontrée
chez tous les patients. Cette technique permet d'hypertrophier de façon sélective la partie du foie à conserver et
contribue ainsi à accroître la résécabilité des tumeurs du foie. Elle peut être utilisée en cas de fibrose sous-jacente
mais l'hypertrophie compensatrice est alors plus lente à s'installer.
PRÉPARATION DU MALADE
La préparation est celle de tout patient devant avoir une chirurgie abdominale majeure. Celle-ci ne peut être
raisonnablement envisagée que lorsque l'état général est conservé. Lorsque l'état général est altéré, il faut tenter de
l'améliorer par une nutrition entérale ou parentérale continue. Il faut savoir remettre en question le moment de
l'hépatectomie, au moins dans un premier temps, et laisser à l'hyperalimentation la possibilité de corriger
suffisamment le tableau clinique pour permettre au patient d'arriver dans des conditions optimales à la chirurgie
hépatique. La renutrition peut être obtenue simplement par l'alimentation entérale par apport au travers d'une fine
sonde lestée de préparations hypercaloriques (Mégaréal ®). Pour un apport plus important, l'alimentation parentérale
sur cathéter peut être indiquée. La morbidité après hépatectomie majeure pour carcinome hépatocellulaire sur
cirrhose était ainsi significativement réduite par un soutien nutritionnel des patients durant toute la période opératoire
[11]
Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy
for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1547-1552 [crossref]
L'évaluation cardiorespiratoire fait partie du bilan habituel de l'opéré du foie. L'appréciation de la fonction respiratoire
est importante du fait du retentissement que ne manqueront pas d'avoir sur le lobe pulmonaire droit la paralysie
diaphragmatique droite habituelle à cette chirurgie et les troubles de la mécanique ventilatoire consécutifs à la
laparotomie. Il peut être indiqué de favoriser la mécanique ventilatoire par quelques semaines de kinésithérapie
respiratoire. L'evaluation cardiologique est elle aussi capitale et a, notamment, pour but d'apprécier les possibilités de
tolérance cardiaque à une éventuelle exclusion vasculaire.
En cas d'ictère par choléstase extrahépatique, l'apport de vitamine K 1 par injection quotidienne sous- cutanée de 20
mg permet en 2 à 3 jours de corriger un déficit en facteurs de coagulations.
ANESTHÉSIE ET RÉANIMATION PEROPÉRATOIRE
Anesthésie proprement dite

Les précautions à prendre sont les mêmes que pour toute chirurgie abdominale majeure. Malgré les progrès réalisés
dans le contrôle de l'hémorragie, la chirurgie hépatique garde un risque certain d'hémorragie abondante. Ceci suppose
des voies d'abord qui permettent d'infuser de grandes quantités de solutés en un temps bref, comme cela est
réalisable avec les nouveaux appareils de transfusion rapide. Trois cathéters (un 18G et deux 24G) dont une veine
jugulaire externe permettent un accès au territoire cave supérieur. Un Désivalve® est mis en place de façon à pouvoir
éventuellement monter en cours d'intervention une sonde de Swann-Ganz ® si une exclusion vasculaire du foie
s'impose. L'installation est complétée par la mise en place d'un cathéter artériel, habituellement dans l'artère radiale
gauche. Une sonde urinaire est positionnée dans la vessie, et la température est monitorée par une sonde thermique
disposée dans l'ampoule rectale.
Le choix des drogues anesthésiques parmi un large éventail de possibilités est adapté au mieux à chaque patient par
l'équipe anesthésique en évitant les anesthésiques hépatotoxiques (halothane, méthoxyflurane).
Points particuliers
Transfusions
Elles comportent des risques incompressible de transmission virale, d'allosensibilisation, et d'immunosuppression du
patient, ce qui explique que tout soit fait pour ne pas y avoir recours. Pour cela, quatre mesures spécifiques sont à la
disposition du chirurgien : l'autotransfusion, et trois mesures peropératoires que sont l'hémodilution normovolémique,
les clampages vasculaires et la récupération du sang aspiré dans le champ opératoire.
L'autotransfusion consiste à prélever du sang au patient dans les semaines qui précèdent l'hépatectomie. Le sang
prélevé est géré et conservé par la banque du sang. Cette technique suppose un seuil d'hémoglobine minimal (que
certains fixent à 11g/dL) pour pouvoir être entreprise. Il faut aussi que lorsque le patient est vu en consultation, le
chirurgien ou l'anesthésiste pensent à proposer la procédure au patient et à provoquer la consultation pour
prélèvement auprès du centre de transfusion local. Schématiquement, l'autotransfusion peut permettre de prélever sur
environ 3 semaines trois poches de 250 à 300 mL de sang. L'existence d'une pathologie néoplasique ne semble
paradoxalement pas constituer une contre-indication à la technique.
L'hémodilution normovolémique consiste à prélever en début d'intervention une à deux poches qui sont compensées
par un soluté adéquat. Ici encore, la technique est limitée par l'hématocrite en début d'intervention et des chiffres de
35 % semblent requis pour pouvoir proposer l'hémodilution. Lorsque l'hémostase est assurée en fin d'intervention, le
sang prélevé est éventuellement retourné au patient en fonction de l'hématocrite.
L'expérience de la transplantation hépatique a familiarisé les équipes de chirurgie digestive avec l'utilisation du
récupérateur à sang (Cell Saver®) par aspiration de la cavité abdominale en cours d'hépatectomie. Il est cependant
tout à fait exceptionnel que nous ayons recours à ce type d'appareil en chirurgie conventionnelle réglée du fait de
l'utilisation des méthodes citées précédemment et des moyens de contrôle vasculaire en cours d'hépatectomie (cf
infra).
Contrôle de la température
Il est maintenant bien établi que l'hypothermie relative prônée par certains dans le passé doit être combattue par tous
les moyens du fait de ses effets délétères notamment sur la crase sanguine. Le réchauffement est assuré en routine
par l'utilisation de couvertures (Warm Air ®) et de matelas chauffants, et éventuellement par le réchauffement des
fluides et des gaz administrés.
INSTALLATION DU MALADE ET VOIES D'ABORD
Installation (fig 13 A)
Le malade est installé en décubitus dorsal strict. Le bras droit est disposé le long du corps où il est maintenu enroulé
par une alèse dont les extrémités passent sous le dos du malade et ressortent du côté gauche. La main droite est
laissée apparente de façon à contrôler l'absence de tension excessive de l'alèse qui pourrait entraîner un phénomène
de garrot. Le bras gauche est laissé à 90° (fig 13 A).
Le champ opératoire s'étend habituellement des mamelons à la symphyse pubienne (fig 13 B). Lorsque la possibilité
d'une circulation cavocave extracorporelle est envisagée, le champ est étendu et s'approche alors de celui réalisé pour
l'installation des transplantations hépatiques. La tête du patient est tournée vers la droite et fixée dans cette position
par une bande Elastoplast ® de façon à dégager l'axe jugulaire gauche. Le bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien
gauche est repéré au feutre marqueur. L'extrémité supérieure du champ est marquée par la pointe de la mastoïde. De
la même façon, l'axe axillaire gauche est repéré et laissé dans le champ de façon à pouvoir être utilisé de seconde
intention. L'incision cervicale se fait habituellement sur l'incision tracée. Chez les patients au cou court, l'incision est
plus volontiers horizontale à environ 1cm au-dessus de la clavicule. La veine jugulaire interne est découverte en
passant au travers des insertions claviculaire et sternale du sterno-cléïdo-mastoïdien. L'extrémité inférieure du champ
opératoire est abaissée jusqu'au niveau des genoux de façon à laisser libre l'abord du triangle de Scarpa droit pour
une canulation fémorale droite. Les organes génitaux externes sont exclus du champ par un champ de tissu fixé à la
peau par quelques points. L'axe fémoral est repéré et sa position matérialisée au feutre. L'ensemble du champ
opératoire est alors recouvert d'un champ collant isolant de type Opsite ®.
La table de l'instrumentiste est située en bas, à hauteur des genoux du patient. Le chirurgien s'installe à droite, le
premier assistant en face de lui. Un deuxième, voire un troisième assistant se disposent respectivement à gauche et à
droite du chirurgien.
L'instrumentation nécessaire à une hépatectomie est l'instrumentation de la chirurgie vasculaire comportant

notamment des instruments fins utilisés lors de la transsection parenchymateuse. Les clamps sont bien sûr
importants. Il faut disposer d'un clamps aortique dont les mors sont gainés par un lacet de jersey pour le clampage du
pédicule, et de clamps de Satinsky de différentes tailles pour le clampage de la veine cave inférieure. Pour les
clampages sélectifs hilaires nous utilisons des clamps de type « bulldog » et de petits clamps de Heifetz destinés au
clampage des branches artérielles. Le clampage sélectif intraparenchymateux intraportal utilise des ballonnets
gonflables de type Grüntzig. Des fils sertis vasculaires monofilaments non résorbables sont utilisés pour les
hémostases vasculaires des gros pédicules.
Voies d'abord (fig 14)

Nous utilisons de façon quasiment exclusive une voie d'abord abdominale pure et n'avons que de façon exceptionnelle
recours à un prolongement thoracique. La voie d'abord est une incision sous-costale droite tracée à un bon travers de
doigt sous le rebord costal. Cette distance est suffisante pour que le foie ne soit pas trop intériorisé par rapport à
l'incision cutanée. Elle laisse de plus suffisamment d'étoffe aponévrotique pour permettre une fermeture rigoureuse
n'exposant pas à la survenue d'éventration sous-costale de réparation difficile. La partie droite de l'incision s'étend bas
vers les lombes réalisant l'incision classique en S allongé. Il faut éviter à ce niveau de suivre l'axe des fibres
musculaires du muscle grand oblique qui se dirigent vers l'aile iliaque. En dedans, l'incision ne concerne
habituellement que les tout premiers centimètres de la gaine du grand droit gauche, mais peut être prolongée en
fonction de l'anatomie locale. Un trait de refend médian supérieur est mené jusqu'à la xiphoïde qui est découverte et
peut éventuellement être réséquée. Cette incision peut être prolongée sur 5 cm en avant du sternum et être associée
à une sternotomie partielle droite sur deux espaces (Hasegawa) ce qui donne un excellent jour sur la veine cave
inférieure suprahépatique. Une thoraco-phréno-laparotomie est exceptionnellement utilisée lorsqu'il existe une très
volumineuse tumeur du foie droit ou de la partie haute du foie droit qui empêche la mobilisation de celui-ci et l'accès à
la veine cave suprahépatique.
L'incision bi-sous-costale avec refend médian procure un jour exceptionnel et permet de réaliser la quasi-totalité des
hépatectomies. Nous l'utilisons en routine de façon presque exclusive. Parmi les exceptions, il nous arrive d'utiliser
une simple incision verticale médiane sus-ombilicale remontant haut sur l'appendice xiphoïde pour réaliser une
lobectomie gauche dans le cadre de pathologies bénignes. Après section des premiers centimètres du ligament
suspenseur, les berges de l'incision sont protégées par des champs en tissu doublés intérieurement de caoutchouc
anglais qui sont cousus aux berges de l'incision par des points séparés de fil tressé non résorbable (Mersuture ® 0).
Pour la rétraction des berges sous-costales nous utilisons des valves sous-costales (fig 15). La valve droite est reliée
par un lacs épais à un piquet de Toupet droit. La hauteur de ce piquet est capitale pour l'exposition. De façon à ne pas
risquer d'approfondir le champ, l'extrémité supérieure du piquet droit se projette à la hauteur du thorax. La valve
gauche est, elle aussi, reliée par un lacs à un piquet de Toupet gauche dont l'extrémité supérieure est positionnée le
plus haut possible par rapport au champ opératoire. Après mise en traction des valves, il est possible de compléter la
partie externe de l'incision droite jusqu'à la limite imposée par la proximité de l'accolement de l'angle colique droit.
Quelques points séparés achèvent de fixer les champs de bordure.
LIBÉRATION DU FOIE
La libération du foie nécessite la connaissance et le respect des plans de dissection. Ainsi, lors de la libération du foie
droit, après incision du feuillet inférieur du ligament coronaire, il est important de prendre contact avec la surface du
foie et de ne pas s'engager dans le rétropéritoine. Le respect du plan est vite édicté par la survenue de multiples
hémorragies d'origine veineuse lorsque la dissection, trop postérieure, sectionne des veines rétropéritonéales qui
peuvent être le siège d'une hypertension portale. De même, après incision du feuillet supérieur du ligament coronaire,
le contact doit être pris avec la surface du foie. On évite ainsi de pénétrer dans l'épaisseur du diaphragme, source
d'hémorragie et de possible pneumothorax. Le décollement des ligaments coronaires ne doit pas se faire au doigt,
surtout si le foie est pathologique. En effet, l'adhérence entre la capsule et le parenchyme hépatique est plus faible
que celle entre la capsule et le diaphragme. Il existe ainsi un risque réel, par un décollement à l'aveugle, de
décollement sous-capsulaire d'emblée massif et hémorragique.
Trois points nous paraissent devoir être signalés concernant ce temps de libération.
La luxation du foie droit nécessaire à la libération de la partie médiale, latérocave, du ligament coronaire,
est facilitée par la section complète préalable du ligament coronaire gauche. Le lobe gauche ainsi libéré ne
s'oppose plus à la luxation médiale du foie droit et se déplace ainsi vers l'hypocondre gauche.
Deuxièmement, pour faciliter la luxation complète du foie vers la gauche il faut veiller à maintenir le foie
dans la cavité abdominale, sous la berge inférieure de l'incision bi-sous-costale. La rotation n'est alors plus
bridée par l'incision, comme elle l'est lorsque le foie est en partie extériorisé de l'abdomen.
Enfin, il faut tenir compte des modifications hémodynamiques entraînées par la luxation du foie, qui
favorisent une diminution du retour veineux au coeur et peuvent imposer de remettre le foie en position
initiale en cas de mauvaise tolérance hémodynamique.
ÉCHOGRAPHIE PEROPÉRATOIRE
L'introduction de l'échographie peropératoire constitue une des révolutions de la chirurgie hépatobiliaire moderne .
Ceci peut s'expliquer par la conjonction de trois faits :
la complexité de l'anatomie intrahépatique et la grande fréquence des variations anatomiques ;

la pauvreté des repères anatomiques visibles à la surface du foie ;
et la nécessité d'adapter au mieux l'hépatectomie à la lésion traitée.
L'apport de l'échographie peropératoire à la chirurgie hépatique est double : diagnostique et thérapeutique.
L'apport diagnostique va de la reconnaissance de l'anatomie locale au repérage tumoral. Il est ainsi possible de
repérer la tumeur elle-même, ce qui peut être délicat sans échographie lorsque la tumeur se développe sur cirrhose,
de repérer d'éventuelles tumeurs méconnues, et d'affirmer la nature de la tumeur par ponction-biopsie échoguidée
avec examen histologique extemporané.
L'apport thérapeutique est fondamental. L'échographie permet de guider la progression du chirurgien. Il est possible,
grâce aux informations fournies, de modifier la stratégie thérapeutique envisagée, par exemple du fait de la
découverte de nodules tumoraux controlatéraux. La technique chirurgicale même, peut devoir intégrer l'échographie,
par exemple pour les exérèses segmentaires menées avec clampage intraportal par ballonnet. Enfin, l'échographie est
d'une aide indispensable lorsque l'anatomie est remaniée par une hépatectomie précédente. Ainsi l'aide apportée par
l'échographie, dans un certain nombre de cas, se traduit par une modification de l'attitude chirurgicale initialement
prévue : soit une diminution de l'exérèse, soit une augmentation, soit en faisant renoncer à une exérèse qui ne
semble plus satisfaisante ni réalisable.
Quel matériel utiliser ?

L'ensemble de l'équipement utilisé pour donner le maximum d'informations et la meilleure qualité d'image doit être
simple, pratique et de qualité. On peut le décomposer en trois éléments distincts, relativement indépendants les uns
des autres : l'appareil lui-même, la sonde, et l'équipement annexe de ponction-biopsie...
Appareil d'échographie
L'appareil doit être en « temps réel » mode B pour avoir une image permanente, mobile avec la respiration et les
mouvements circulatoires, et se déplaçant avec les faibles mouvements imprimés à la sonde. Le balayage linéaire est
préférable au balayage sectoriel : l'image n'est pas déformée et les structures se trouvent dans l'axe direct de la
sonde, ce qui est une direction facile à reconnaître en peropératoire. L'appareil à utiliser n'est pas spécifique d'une
utilisation peropératoire : il s'agit d'un appareil mobile, de faible encombrement, et d'emploi simple ; réglage du gain
et focalisation sont les deux seuls éléments de réglage à exiger.
Sonde peropératoire
C'est l'élément tout à fait spécifique de l'échographie peropératoire et son choix est donc capital. Elle doit être
parfaitement étanche, de forme adaptée (la sonde en T est la plus adaptée, car elle peut se placer parallèlement aux
structures portales et peut facilement être glissée entre le foie et le diaphragme), stérilisable en totalité, et de
fréquence élevée (5 MHz).
Autres équipements
Des préservatifs utilisés comme poches à eau pour l'exploration de la partie superficielle du parenchyme et des
aiguilles à ponctions (aiguilles de Menghini automatiques (type Hépafix), aiguilles de Chiba, aiguilles-gaines
téflonnées) doivent être disponibles.
Comment réaliser une échographie peropératoire [3] ?
Stérilisation
La stérilisation de l'appareil lui-même ne pose aucun problème. Au même titre qu'un appareil de radiographie,
l'appareil d'échographie peut être stérilisé par vapeur de formol lors de la stérilisation de la salle elle-même. La
stérilisation de la sonde est réalisée à froid à l'oxyde d'éthylène (aldhylène). Il est important de bien rincer la sonde
elle-même dans du sérum stérile avant toute utilisation.
Utilisation
La sonde stérilisée est placée dans le champ opératoire ; la prise de raccordement est passée à la panseuse et
branchée sur l'appareil qui est non stérile. Il est plus facile, afin de conserver une autonomie suffisante de la sonde en
fonction de la longueur du fil, de placer l'appareil d'échographie du côté de l'opérateur. La panseuse (non stérile) règle
l'appareil, sur les recommandations du chirurgien.
Méthodes d'exploration
Voies d'abord
La voie d'abord importe peu pour réaliser une exploration hépatique complète du moment qu'il est possible de glisser
une main et la sonde entre le diaphragme et le foie.
Méthodologie d'utilisation de la sonde

L'étude est réalisée en plaçant la sonde directement à la surface du foie dont l'humidité naturelle permet d'éviter
l'utilisation de gel. Une pression douce pour obtenir un bon contact est nécessaire, mais elle ne doit pas être trop
importante pour éviter de collaber les structures vasculaires, en particulier sus-hépatiques. La sonde est déplacée
doucement dans différentes directions en effectuant de petits mouvements de rotation autour de son axe ; elle réalise
un balayage en profondeur donnant le volume réel des différentes structures rencontrées. Il existe une zone « aveugle
», superficielle entre la surface de la sonde et 0,5 à 1 cm de profondeur du parenchyme hépatique. Elle ne peut être
explorée qu'en plaçant la sonde à la face inférieure du foie ou en utilisant une poche à eau qui décolle la sonde de 2 à
3 cm (un simple préservatif empli d'eau est la poche la plus simple à utiliser : forme adaptée, paroi fine et souple ; il
est, souvent, nécessaire de modifier le réglage de l'appareil afin d'obtenir une bonne image contrastée). L'ensemble
des images obtenues peut être enregistré.
Méthodologie d'exploration (fig 16)

Il est bon d'utiliser toujours la même méthode d'exploration afin d'être sûr que celle-ci soit complète. L'exploration
débute par la recherche des trois veines sus-hépatiques d'abord au niveau de leur abouchement à la veine cave, en
plaçant la sonde à la surface antérieure du foie à distance de son bord antérieur, en obliquant le plan de coupe
légèrement vers le haut. En inclinant la sonde à droite ou à gauche de façon à placer le faisceau suivant leur grand
axe, on peut suivre ces veines dans le parenchyme hépatique jusqu'à leurs branches d'origine, même lorsqu'elles
mesurent 2 à 3 mm de diamètre.
L'exploration se continue au niveau des pédicules glissoniens, par des coupes horizontales en plaçant la sonde à la
surface antérieure du foie, légèrement plus bas que précédemment, près du bord antérieur. Elle débute à gauche, au
niveau du récessus de Rex qui se repère facilement grâce au ligament rond, et se continue au niveau du hile, puis
vers la droite en suivant les deux branches antérieure et postérieure. On visualise à l'intérieur des pédicules
glissoniens les branches portales, les voies biliaires et les branches artérielles hépatiques.
Dans tous les cas, la direction et la position à l'intérieur du foie de ces éléments fondamentaux pour la chirurgie
hépatique peuvent être marquées à la surface, sur la capsule de Glisson, au bistouri électrique. Le parenchyme est
étudié en totalité, éventuellement à l'aide d'une poche à eau. Cette exploration qui doit toujours être systématique
afin de ne pas laisser passer des petites structures anormales se termine par l'étude de la vésicule biliaire et du
pédicule hépatique par voie transhépatique, soit transversalement, soit longitudinalement, ou directement sur le
pédicule en utilisant une poche à eau.
SECTION PARENCHYMATEUSE
Que le parenchyme non tumoral soit sain, cirrhotique ou stéatosique, le même soin doit être apporté à la conduite de
la transsection parenchymateuse. Elle s'effectue après que le contrôle vasculaire ait été fait. Les limites prévues de la
résection sont marquées sur la capsule de Glisson au bistouri électrique, et la capsule et les 2 à 3 mm de parenchyme
sous-jacent sont incisés avec cet instrument. Une fois le plan de section défini, il faut en permanence veiller à
poursuivre la transsection dans ce plan afin d'obtenir une tranche plane, homogène et de vascularisation uniforme. Ce
temps de transsection est long et l'on ne doit pas chercher à le raccourcir, car du soin apporté à la transsection
dépendent l'importance de l'hémorragie peropératoire et la qualité des suites opératoires.
Pour mener la section parenchymateuse, nous utilisons un dissecteur ultrasonique (Cavitron ®, Surgitron ®,
Dissectron ®...). Ce dissecteur est un instrument dont l'action est basée sur la cavitation de l'eau contenue dans les
tissus. Elle est entraînée par des vibration de haute fréquence (23 kHz) et permet une séparation en fonction de la
teneur en eau des tissus. Le parenchyme hépatique (riche en eau) est détruit, alors que les gaines glissoniennes,
tissus fibreux riches en fibres collagènes et élastiques, (pauvres en eau) sont respectées et disséquées. Un aspirateur
est associé, entraînant l'évacuation des débris cellulaires et du sang. Alors que le dissecteur ultrasonique est d'une
grande efficacité pour l'individualisation et la dissection des pédicules portaux, il faut prendre garde avec cet
instrument à ne pas disséquer trop au contact les veines sus-hépatiques dont les parois sont extrêmement fines et
peuvent être ouvertes. Lorsque le parenchyme est dur et fibreux du fait d'une cirrhose, la dissection peut être menée
en écrasant pas à pas le parenchyme par une petite pince (« kellyclasie »). D'autres modes de dissection et de section
parenchymateuse ont été rapportés (dissecteur à jet d'eau, etc).
La dissection du parenchyme hépatique est réalisée sur une distance d'environ 1 à 2 cm de part et d'autre de la ligne
de transsection. Les pédicules les plus fins rencontrés en cours de dissection sont coagulés électivement puis
sectionnés aux ciseaux fins. Les pédicules plus volumineux et notamment les branches d'origine des veines sus-
hépatiques sont liés à la soie 4/0. L'hémostase du côté de la pièce est assurée par un clip métallique. Au contraire
d'autres équipes, nous n'utilisons pas de clips métalliques ou résorbables pour faire l'hémostase sur le parenchyme
restant. Dans notre expérience, ces clips s'enlèvent trop facilement de la tranche de section lors de ses manipulations.
Les pédicules portaux sont liés au lin 0 ou 2/0. Pour les pédicules principaux, cette ligature est doublée d'une ligature
appuyée par un monofilament serti (Cardionyl ® 10/100). Il est parfois nécessaire de contrôler un point de saignement
sur la tranche par une ligature appuyée de soie 4/0 ou de monofilament. Cette ligature doit toujours être élective et
les gros points transfixiants, source de nécrose secondaire, sont certainement à proscrire. La ou les veines sus-
hépatiques sont individualisées en fin de section parenchymateuse dans la partie haute de la tranche de section. Le
vaisseaux est alors clampé par un petit clamp de De Bakey puis sectionné sans retour ce qui, en règle, libère alors la
pièce et termine l'hépatectomie. L'hémostase est faite par un surjet aller-retour de monofilament (Ethylon ® 3/0).
Lorsque la voie biliaire accessoire est accessible, nous recherchons une fuite biliaire sur la tranche de section par une
épreuve au bleu de méthylène. Le colorant est injecté dans les voies biliaires soit par ponction directe sur une petite
bourse de Vicryl ® 4/0 de la vésicule biliaire, soit par l'intermédiaire d'une canule transcystique. Le canal cholédoque
est comprimé par un tampon monté et 20 à 40 cm3 de bleu de méthylène dilués dans du sérum physiologique sont
injectés à la seringue sous pression dans les voies biliaires intrahépatiques. D'éventuelles fuites sur la tranche sont
ainsi facilement visualisées et obturées électivement par des ligatures appuyées de monofilament.
Avec la technique décrite de transsection parenchymateuse, la tranche de section est habituellement sèche et
l'hémostase est assurée par compression manuelle douce de la tranche par l'intermédiaire de mèches à cavité («
mèches à prostate »). Habituellement nous n'utilisons aucun procédé complémentaire local d'hémostase de la tranche
de type colle biologique. Nous pensons que l'hémostase définitive dépend plus du soin pris dans le traitement de la
tranche et dans une courte période de tamponnement doux de la tranche en fin d'hépatectomie.
DRAINAGE
Le drainage est assuré par des drains siliconés n o 30 multiperforés non aspiratifs reliés à des poches déclives. Un ou
deux drains sont extériorisés par des contre-incisions déclives situées, soit dans le prolongement du tracé de l'incision
sous-costale droite, soit sur la berge inférieure de l'incision. La région sus-hépatique est drainée par un drain disposé
en interhépatodiaphragmatique. La région sous-hépatique est drainée par un drain dont l'extrémité se situe dans le
hiatus de Winslow. Parfois, seul le drain sous-hépatique est utilisé en cas de résection d'un segment antérieur ou de
lobectomie gauche. Il a été proposé de ne pas drainer certaines hépatectomies (notamment mineures). Nous pensons
que cette attitude n'est pas raisonnable. La possibilité de drainer une éventuelle minime fuite biliaire, ou d'évacuer les
sérosités évitant ainsi leur collection dans la loge d'hépatectomie, nous paraissent deux arguments en faveur du
drainage. Nous drainons toutes nos hépatectomies.
SUITES OPÉRATOIRES IMMÉDIATES
L'opéré est conduit en salle de réveil puis en unité de soins intensifs pour une période minimale de 12 heures. Un
bilan biologique - comportant des tests hépatiques (transaminases, bilirubine, γGT, phosphatases alcalines), un bilan
de coagulation, un ionogramme sanguin et une numération formule sanguine - est effectué toutes les 12 heures au
cours des premières 24 à 48 heures.
La mise en route d'une prophylaxie thromboembolique dépend du risque thrombotique et du retentissement prévu de
l'hépatectomie sur la fonction hépatocellulaire. Habituellement, un bilan d'hémostase est réalisé le soir de
l'intervention et, selon les résultats, un traitement par héparine de bas poids moléculaire est débuté immédiatement
ou remis au lendemain. En l'absence de risque infectieux spécifique (pathologie biliaire avec antécédent
d'angiocholite,...) nous n'utilisons pas d'antibioprophylaxie systématique.
Au deuxième et au troisième jour postopératoires, des sachets de sorbitol sont administrés dans la sonde
nasogastrique permettant en règle la reprise rapide du transit et le retrait de la sonde gastrique. Une échographie
abdominale au quatrième jour recherche la présence d'une collection périhépatique. Lorsqu'une telle collection est
retrouvée, il est parfois possible de favoriser son évacuation par la mobilisation prudente sur place du drain. Il est
cependant habituel d'observer un comblement par du liquide des zones d'hépatectomie, notamment après résection
segmentaire. De telles collections sont en règle ignorées. Les drains abdominaux sont mobilisés au quatrième jour et
retirés au sixième jour postopératoire. En cas d'ascite postopératoire, un des drains est conservé jusqu'au contrôle de
cette ascite. Des prélèvements pour étude bactériologique sont effectués régulièrement une à deux fois par semaine
sur le drain. Il est capital de vérifier le bon fonctionnement du drainage en contrôlant le débit quotidien du drain et le
poids du patient. L'examen clinique s'attache à rechercher l'installation d'une ascite. En l'absence de drainage efficace,
une ascite postopératoire doit être impérativement ponctionnée avant que n'apparaisse un suintement sur l'incision
abdominale traduisant un début d'évacuation spontanée qui expose au double risque d'éviscération et d'infection
d'ascite.
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Fig 1 :
Fig 1 :
Hépatectomies majeures comportant l'exérèse d'au moins trois segments hépatiques.
A. Quatre segments - hépatectomie droite (segments 5, 6, 7 et 8).
B. Trois segments : 1. hépatectomie gauche (segments 2, 3 et 4) ; 2. trisegmentectomie 4, 5, 6 ; 3. trisegmentectomie 4, 5 et 8 ; 4.

trisegmentectomie 1, 4 et 5.
Fig 2 :
Fig 2 :
A. Hépatectomies élargies comportant l'exérèse de :
a. cinq segments : 1. droite élargie au segment 4 ; 2. au segment 1 ; b. quatre segments : gauche élargie au segment 1.
B. Hépatectomies superélargies comportant l'exérèse de :
a. six segments : 1. droite élargie aux segment 4 et 1 ; 2. gauche élargie aux segments 8,5 et 1 ; b. cinq segments : gauche élargie aux
segments 8 et 5.
Fig 3 :
Fig 3 :
Hépatectomies limitées comportant l'exérèse au maximum de :
A. Deux segments hépatiques.
1. Lobectomie gauche ; 2. bisegmentectomie 6 et 7 ; 3. bisegmentectomie 5 et 8 ; 4. bisegmentectomie 4 et 5, en fait souvent seule la

partie antérieure du 4 est enlevée.
B. Un segment hépatique :
1. segmentectomie 5 ; 2. segmentectomie 6 ; 3. segmentectomie 4.
C. Un sous-segment hépatique :
1. Sous-segmentectomie 8 antérieure ; 2. sous-segmentectomie 4 antérieure.
Fig 4 :
Fig 4 :
Correspondance entre les classifications anatomiques de Couinaud [7]
Couinaud C. Le foie. Études anatomiques et chirurgicales. Paris : Masson, 1957
Cliquez ici pour aller à la section Références et de Goldsmith et Woodburn [13] .
Fig 5 :
Fig 5 :
Représentation schématique des différentes techniques d'hépatectomies au cours d'une hépatectomie droite.
A. Hépatectomie avec ligature vasculaire première [21]
Cliquez ici pour aller à la section Références :
1. Contrôle de la veine cave inférieure sus- et sous-hépatique ; 2. section extraparenchymateuse du pédicule droit ; 3. section
extraparenchymateuse de la veine sus-hépatique droite ; 4. section parenchymateuse.
B. Hépatectomie avec section parenchymateuse première [29]
That Ton, Nguyen-Duong-Quang Tung L'hépatectomie réglée par ligature vasculaire intra-parenchymateuse. Presse
Med 1965 ; 73 : 3015-3017
Cliquez ici pour aller à la section Références :
1. Section parenchymateuse ; 2. ligature intraparenchymateuse du pédicule droit ; 3. section intraparenchymateuse de la veine sus-
hépatique droite.
C. Hépatectomie avec clampage pédiculaire sectoriel premier et ligature vasculaire retardée (Bismuth) :
1. Contrôle extraparenchymateux du pédicule droit ; 2. section parenchymenteuse ; 3. ligature intraparenchymateuse du pédicule droit ; 4.
section intraparenchymateuse de la veine sus-hépatique droite.
Fig 6 :
Fig 6 :
Différentes modalités de clampage de la circulation artérioportale et cave.
a. Clampage pédiculaire ou manoeuvre de Pringle ; b. clampage sélectif ; c. clampage suprahilaire ; d. clampage intrahépatique ; e.
exclusion vasculaire totale (clampage pédiculaire cave sous-hépatique et cave sus-hépatique).
Fig 7 :
Fig 7 :
Clampage total du pédicule hépatique ou manoeuvre de Pringle.
Fig 8 :
Fig 8 :
Clampage sélectif d'un hémifoie (ici, à droite).
Fig 9 :
Fig 9 :
Principes de la chirurgie hépatique avec clampage portal par ballonnet. L'occlusion portale segmentaire obtenue par gonflage du ballonnet
(1) et le clampage artériel sélectif (2) permettent de délimiter la zone segmentaire à réséquer (en grisé).
Fig 10 :
Fig 10 :
Disposition des clamps au cours d'une exclusion vasculaire du foie.
A. Exclusion vasculaire totale.
B. Exclusion vasculaire totale avec circulation veineuse extracorporelle portocavo-jugulaire en cas d'intolérance hémodynamique.
Fig 11 :
Fig 11 :
Principes de la chirurgie avec perfusion réfrigérée du foie.
A. Chirurgie in situ. Le foie est perfusé « en place ». Le liquide de préservation, injecté par voie portale ou artérielle, est évacué par une
courte cavotomie sur la veine cave sous-hépatique.
B. Chirurgie ex situ in vivo. Le foie est extériorisé de la cavité abdominale à laquelle il reste attaché par le pédicule hépatique qui est
totalement respecté et la veine cave sous-hépatique. L'extériorisation est permise par la section soit de la veine cave sus-hépatique (cas
représenté), soit par section de toutes les veines sus-hépatiques et spigeliennes.
C. Chirurgie ex situ. Le foie est explanté de la cavité abdominale et l'hépatectomie est réalisée sur table (back-table).
Fig 12 :
Fig 12 :
Technique de la biopsie protégée pour le diagnostic de lésion hépatique non étiquetée.
A. Repérage de la lésion sous échographie.
B. Ponction sous repérage échographique, à l'aide d'une grosse aiguille dont la progression s'arrête au niveau de la lésion.
C. Passage à l'intérieur de cette aiguille d'une aiguille de Menghini plus fine qui réalise la biopsie.
D. Retrait de la grosse aiguille en injectant de la colle.
Fig 13 :
Fig 13 :
Installation du malade.
A. Installation de la salle d'opération.
1. Opérateur ; 2. premier aide ; 3. deuxième aide ; 4. troisième aide ; 5. instrumentiste ; 6. panseuse circulante ; 7. échographe ; 8.
bistouri électrique et coagulateur à argon ; 9. matelas chauffant ; 10. table d'instruments ; 11. sonde urinaire ; 12. dissecteur ultrasonique
; 13. contrôle de pression artérielle sanglante ; 14. contrôle de tension artérielle ; 15. contrôle de température centrale ; 16. intubation et
aspiration gastrique ; 17. séparation zone opératoire/zone anesthésique.
B. Limites du champ opératoire pour une hépatectomie majeure.
Fig 14 :
Fig 14 :
Différentes incisions :
1. Coeliostomie sous-costale droite, éventuellement étendue à gauche de la ligne médiane ; 2. coeliotomie médiane sus-ombilicale ; 3.
extension avec sternotomie partielle.
Fig 15 :
Fig 15 :
Exposition du champ opératoire par rétraction des berges de l'incision par deux valves sous-costales.
Fig 16 :
Fig 16 :
Méthode d'exploration échographique du foie.
a. Étude des veines sus-hépatiques en plaçant la sonde à la surface du foie, sur sa face antérieure, horizontalement, légèrement oblique
vers le haut.
b. Étude du pédicule glissonien gauche et de ses ramifications en plaçant la sonde sur la face antérieure du foie vers la gauche et vers le
bas.
c. Étude du pédicule glissonien droit et de ses ramifications en déplaçant la sonde vers la droite.
d. Étude du pédicule hépatique par voie transhépatique, verticalement ou horizontalement.
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Différents modes de clampage au cours des hépatectomies dans la littérature.
Type de clampage Durée maximale rapportée Points particuliers
Pédiculaire - Foie sain Associer le clampage d'une éventuelle artère

- clampage continu : 60 min [15] hépatique gauche
- clampage intermittent : (20 min
et 5 min
de déclampage) 90 à 140 min [9]
- Foie cirrhotique
- clampage continu : à éviter
- clampage intermittent : (10 min
et 5 min
de déclampage) > 30 min [23]
Sélectif Non limitée* Différents niveaux de mise en œuvre :

- hémihépatique : hilaire
- sectoriel : hilaire ou suprahilaire
- segmentaire : intraparenchymateux
EVF [4 18]
- Foie sain : de 60 à 90 min , Indications fonction des caractéristiques tumorales
Possibilité de CEC si mauvaise tolérance
- Foie cirrhotique : 30 min [23] **
hémodynamique
Non utilisée par les auteurs dans les cirrhoses
EVF avec perfusion - In situ : Indications fonction des caractéristiques tumorales

réfrigérée - de 90 à 120 min [12] CEC
- Ex situ in invo : 3 à 5 h [16] obligatoire pour la chirurgie ex situ in vivo et ex vivo
- Ex vivo : 9 h d'anhépatie [24] Techniques contre-indiquées sur cirrhose.

Indications à évaluer
sur stéatose, hépatopathies chroniques et foie de
chimiothérapie
EVF : exclusion vasculaire du foie ; CEC : circulation extracorporelle.

* À l'exception des clampages sectoriels pour l'exérèse d'un seul segment du secteur clampé. Dans ce cas
l'hépatectomie laisse en place un segment
soumis à une période d'ischémie dont les limites de durée sont théoriquement les mêmes que celles du clampage
pédiculaire.
** L'expérience récemment rapportée utilisait une CEC.
Tableau II.
Tableau II. - Estimation du degré de gravité d'une cirrhose (classification

Child-Paul Brousse).
<>
Nombre de critères
Albuminémie < 30 g/L 1
Bilirubinémie > 30 mmol/L 1
Encéphalopathie (désorientation temporospatiale et astérixis) 1
Ascite clinique 1
(Taux de prothrombine + taux de facteur II)/2 < 60 % et > 40 % 1
(Taux de prothrombine + taux de facteur II)/2 < 40 % 2
Groupe A : aucun critère présent. Groupe B : un ou deux critères présents. Groupe C : trois
critères ou plus présents. Le degré de gravité est croissant du groupe A au groupe C.

Conduite Générale Des Hépatectomies

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Imprimé par Sans appel. jose ETIENNE le samedi 13 février 2010

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Conduite générale des hépatectomies

© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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DÉFINITION DES HÉPATECTOMIES

Classification selon l'anatomie

Hépatectomies typiques et atypiques

Les hépatectomies se divisent en trois grands groupes :

Cliquez ici pour aller à la section Références.

exérèse de deux segments : lobectomie gauche, bisegmentectomie 7 et 6 (sectoriectomie postérieure), 8 et

Comparaison avec la dénomination anglo-saxonne (fig 4)

La terminologie anglo-saxonne (dérivée de Goldsmith et Woodburn) [13]

Classification selon la technique chirurgicale

Hépatectomie avec section vasculaire première (fig 5 A)

pour la réalisation d'une hépatectomie droite typique. L'hépatectomie débute avec la

Hépatectomie par section parenchymateuse première (fig 5 B)

est de débuter l'hépatectomie en incisant le parenchyme le long d'une projection

Combinaison des deux méthodes (fig 5 C) [2]

Cette technique d'hépatectomie, décrite par l'un de nous [7]

Couinaud C. Le foie. Études anatomiques et chirurgicales. Paris : Masson, 1957

Classification selon les modalités de clampage vasculaire

le caractère sélectif ou non du clampage ;

Clampage du pédicule hépatique

Durée maximale d'ischémie tolérée

en raison de la bonne tolérance des clampages intermittents et de l'absence de

Clampages sélectifs hilaires et suprahilaires

Durée maximale d'ischémie tolérée

Clampage intraparenchymateux par ballonnet intraportal

Durée maximale d'ischémie tolérée

Exclusion vasculaire du foie

La technique initialement décrite par Heaney en 1966 [17]

Delva E, Calmus Y, Just B. Anesthésie-réanimation en chirurgie hépatique. Conférences d'actualisation. Congrès

Cliquez ici pour aller à la section Références,

Premier temps de l'intervention : abord des différents vaisseaux

Cliquez ici pour aller à la section Références.

La mauvaise tolérance est rare (moins de 5 % des patients) [4]

Cliquez ici pour aller à la section Références.

Durée maximale d'ischémie tolérée

Exclusion vasculaire du foie avec perfusion réfrigérée (fig 11)

Cliquez ici pour aller à la section Références.

Dans la technique de perfusion in situ décrite initialement par Fortner et al [12]

Cliquez ici pour aller à la section Références.

Combinaison de ces techniques

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tenu du sacrifice parenchymateux envisagé ;

Cas particulier du diagnostic lésionnel incertain : ponction biopsie tumorale protégée

Cliquez ici pour aller à la section Références.

Appréciation de l'anatomie chirurgicale et de l'extension des lésions

Résonance magnétique nucléaire

Artériographie digestive supérieure

Étude de la réserve fonctionnelle hépatique

Lorsqu'il existe une cirrhose sous-jacente

Cliquez ici pour aller à la section Références.

patients Child-Paul Brousse A, 1 ;

Lorsque le parenchyme sous-jacent n'est pas cirrhotique

Modification des conditions de réalisation de l'hépatectomie

Obtenir une amélioration de la fonction hépatique

Obtenir une diminution du volume de la tumeur et un contrôle de la croissance

Obtenir une augmentation du volume hépatique que l'on doit laisser

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