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HEPATOMEGALIE

Dr NONO/Pr ANDZE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE ET
SPECIALITES-FMSB-UYI
LES OBJECTIFS
Savoir reconnatre une hpatomgalie

Dcrire les caractristiques dune hpatomgalie

Savoir rechercher les SF, SG, SP, SPC


accompagnant lHPM et orientant ltiologie

Connaitre les grandes lignes de la prise en


charge tiologique
PLAN PRESENTATION
GENERALITES
Dfinition
Intrts
RAPPELS
Anatomique
Histologique
Fonctionnelle
Physiopathologique
SIGNES CLINIQUES
TDD: Hpatomgalie du paluden
Formes Cliniques
DIAGNOSTIC
Positif
Diffrentiel
Etiologique
TRAITEMENT (Etiologique)
CONCLUSION
I. GENERALITES
I.1.Dfinition:
Augmentation anormale du volume du foie.
I.GENERALITES
I.2. Intrts:
Smiologique
Il sagit dun signe physique banal et trs frquent en mdecine
et peut tre la consquence dune maladie hpatobiliaire,
hmatologique, cardiaque, pancratique, infectieuse ou gnrale
Rarement isol, souvent associ une cohorte de SF, SG, SP, SPC
trs riches
Diagnostique:
le diagnostic dun HPM est clinique et a t amlior par
lapport de lchographie abdominale ou de la TDM
Thrapeutique
La prise en charge de ltiologie peut tre multidisciplinaire
Pronostique
Fonction de ltiologie retrouve
I.GENERALITES
II.1. Rappels Anatomiques
Le foie est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif.
Il est situ la partie suprieure et droite de la cavit abdominale dans ltage
sus-msocolique, sous la coupole diaphragmatique droite(HD)
Cest un organe abdominothoracique, son bord suprieur se projette en regard
du cinquime espace intercostal droit sur la ligne mamelonnaire
Lanatomie morphologique classique du foie individualise deux lobes
principaux (droit et gauche) et deux lobes accessoires (carr et caud ou de
Spigel).
Lanatomie fonctionnelle, trs rcemment dcrite, est base sur la distribution
lintrieur du foie des pdicules portaux et des veines sus-hpatiques.
Le foie est divis en deux parties (droite et gauche).
Chaque foie se divise en deux secteurs (antrieur et postrieur).
Chaque secteur se divise en deux segments, sauf la partie postrieure gauche
o il ny en a quun seul. Un segment entoure la veine cave.
Il y a donc huit segments indpendants dans le foie.
Figure 2: Projection
antrieure du foie

1. Lobe droit ; 2. lobe gauche ; 3.


ple suprieur du foie droit.
Figure 1: Anatomie
clate du foie

Les huit lobes du foie


I.GENERALITES
Anatomie descriptive
Le foie est lisse, de consistance ferme, de coloration rouge
brun, constitu dun parenchyme friable entour dune mince
capsule fibreuse, la capsule de Glisson, tunica fibrosa ,
manation des gaines fibreuses entourant les vaisseaux
portaux ou gaines priportales
Il prsente une extrme variabilit de volume, de dimension
et de poids. Son poids est de 1 400 1 500 g chez le cadavre
(environ 2 % du poids corporel) et en fait plus lev, de lordre
de 2 300 2 500 g chez le vivant chez qui il est gorg de sang .
Ses dimensions chez ladulte sont denviron 28 cm de long sur
15 cm dans le sens antropostrieur, et 8 cm dpaisseur au
niveau de la partie droite.
I.GENERALITES
Morphologie externe
Il est classique de dcrire trois faces au foie :
suprieure, infrieure et postrieure .
Face suprieure ou diaphragmatique
Elle est moule sur le diaphragme. Large dans sa
partie droite, progressivement effile vers la gauche,
elle prsente, lunion de ses deux tiers droits et de
son tiers gauche, linsertion du ligament suspenseur
ou falciforme, repli pritonal sagittal qui relie le foie
au diaphragme. Ce ligament spare le foie en deux
lobes droit et gauche
I.GENERALITES
Face infrieure ou viscrale
Elle est parcourue par trois sillons qui dessinent

grossirement la lettre H :
un sillon transversal correspondant au hile hpatique (porta
hepatis), point de pntration ou dmergence des lments du
pdicule hpatique ;
un sillon antropostrieur droit (fossa vesica felleae)
correspondant au lit de la vsicule biliaire ou fossette cystique ;
un sillon antropostrieur gauche (fossa ligamentum teretis)
qui contient dans sa moiti antrieure le reliquat fibreux de la
veine ombilicale gauche ou ligament rond, et dans sa moiti
postrieure le reliquat fibreux du canal veineux dArantius
I.GENERALITES
Ces trois sillons divisent la face infrieure du foie en quatre
zones distinctes galement appeles lobes :
une partie droite correspondant au lobe droit, situe droite
de la vsicule biliaire ;
une partie centrale antrieure, le lobe carr (lobus quadratus),
limite par le sillon ombilical gauche, le lit vsiculaire droite et
le hile en arrire, appartenant au segment 4 ;
une partie gauche correspondant au lobe gauche
prcdemment dcrit ;
une partie centrale postrieure, le lobe de Spiegel ou lobe
caud (lobus caudatus), qui appartient en fait essentiellement la
partie postrieure du foie, situe entre la veine cave infrieure en
arrire, le hile en avant et le sillon dArantius sur la gauche.
I.GENERALITES
Face postrieure
Elle est pratiquement verticale et se moule sur la face
antrieure de la veine cave (mais le foie nentoure
jamais compltement la veine cave) et sur la
convexit de la colonne vertbrale.
Figure 3: Morphologie
hpatique : vues
antrieure et
infrieure.

1. Lobe gauche ;
2. ligament rond ;
3. lit vsiculaire ;
4. lobe carr ;
5. hile ;
6. lobe de Spiegel ;
7. lobe droit.
Figure 4: Le Hile
hpatique

1.Triangle de Calot ;
2. voie biliaire principale ;
3. pars vasculosa du petit
piploon (gris clair) ;
4. branche droite de lartre
hpatique moyenne ;
5. veine porte ;
6. pars flaccida(gris) ;
7. pars condensa (gris fonc) ;
8. ligament dArantius.
I.GENERALITES
Les Rapports:
A gauche: face antrieur de lestomac, rate
A droite: Les dernires ctes
En haut: la coupole diaphragmatique droite
En arrire: la VCI, la colonne vertbrale
En dessous: le duodnum, langle colique droit, le
rein et la surrnale droites, la VB
En avant: la paroi thoraco-abdominale antrieure
I.GENERALITES
Moyens de fixit du foie
Ils sont reprsents dune part par lamarrage du foie ses
pdicules vasculaires et principalement la veine cave
infrieure, et dautre part par les diffrentes formations
pritonales qui le relient la paroi :
ladhrence la veine cave infrieure laquelle le
foie est uni par les courtes veines sus-hpatiques,
reprsente le moyen de fixit principal ;
le ligament phrnohpatique, zone dadhrence trs lche de
la face postrieure du foie la partie verticale du
diaphragme ;
I.GENERALITES
les ligaments pritonaux reprsents par :
le ligament falciforme ou ligament suspenseur,
triangulaire, constitu par deux feuillets pritonaux
qui proviennent de la rflexion du pritoine viscral
hpatique sur le pritoine diaphragmatique.
le ligament coronaire, comprenant un feuillet
antro-suprieur, rflexion du pritoine viscral de
la face suprieure du foie sur le diaphragme
le petit piploon , reliant le foie gauche la petite
courbure de lestomac et au premier duodnum
I.GENERALITES
Vascularisation du foie
Les apports sanguins sont assurs par:
. La veine porte 75%
. Lartre hpatique propre 25%
Le drainage veineux est assur par les trois veines sus-hpatiques
Le drainage lymphatique
Rseau lymphatique superficiel
Il est sous-capsulaire, provenant des espaces interlobulaires
superficiels. Les canaux se drainent essentiellement vers le pdicule
hpatique
Rseau lymphatique profond
Il se draine soit vers le pdicule hpatique en suivant le pdicule porte
lintrieur de la capsule de Glisson, soit vers les ganglions latrocaves
susdiaphragmatiques en suivant le trajet des veines sus-hpatiques.
Figure5: Pdicule
hpatique

.La veine porte (11) est situe en arrire du


pdicule hpatique. Elle est forme par la
runion de la veine msentrique suprieure
(5) et du tronc splnomsaraque (6) et reoit
la veine
coronaire stomachique (9).

Lartre hpatique commune (8) donne


lartre gastroduodnale (7) et devient
lartre hpatique propre.

Les collatrales de lartre hpatique propre


sont lartre pylorique et lartre cystique (2)
(qui peut natre de la branche droite comme
sur le schma).

Lartre hpatique propre se divise en une


branche droite et une branche gauche
distance du hile.
La branche droite chemine entre la veine
porte et le canal biliaire (12).
La voie biliaire est llment le plus
superficiel.
La convergence des canaux droit (1) et
gauche (13) se fait droite, en regard de
lorigine de la branche porte droite
I.GENERALITES
II.2. Histologique
Lorganisation hpatique est lobulaire.

La plus petite unit oprationnelle, lacinus, est


organise par rapport lapport sanguin assur par une
veinule porte et une artriole hpatique terminale do
le sang se rpand travers les traves hpatocytaires
par un rseau de sinusodes vers la veine
centrolobulaire qui draine le sang vers la veine
hpatique puis le systme cave.
Lensemble constitue une unit microcirculatoire et

parenchymateuse assurant lensemble des fonctions du


foie
I.GENERALITES
Les constituants cellulaires de cette unit
mtabolique sont nombreux .
Les hpatocytes, qui reprsentent 60 % de la masse
cellulaire
Les cellules non parenchymateuses, diverses, ont des
fonctions importantes .
Les cellules endothliales fentrs tapissent les sinusodes
de faon discontinue et sont spares des hpatocytes par
lespace de Disse. Elles sont un des composants majeurs
du systme rticuloendothlial et ont une grande aptitude
lendocytose. De plus, elles scrtent des mdiateurs et
les principaux lments de la matrice extracellulaire.
I.GENERALITES
Les cellules de Kupffer ne sont autres que des
macrophages rsidant demeure dans les zones de
division et de branchement des sinusodes. Elles se
caractrisent par une importante activit lysosomale et
endocytaire et par leur capacit produire des mdiateurs
de linflammation tels que les interleukines (IL) 1 et 6, le
tumor necrosis factor alpha (TNF alpha), les eicosanodes et le
transforming growth factor beta (TGF bta). Elles participent
la prsentation des antignes et sont impliques dans les
phnomnes cytotoxiques de dfense contre divers agents
cellulaires (cellules noplasiques mtastases) ou
microorganismes (bactries, virus, parasites)
I.GENERALITES
Les cellules de Ito, en situation
prisinusodale, envoient des pseudopodes qui
manchonnent les sinusodes et pntrent
lespace de Disse. Elles participent la formation
de la matrice extracellulaire et stockent la
vitamine A.
Elles contribuent la rgulation du flux sanguin
sinusodal par lintermdiaire de leur bagage en
filaments dactine et jouent un rle non ngligeable
dans la propagation de lactivit nerveuse
sympathique.
I.GENERALITES
Les lymphocytes granuleux et ponctus, dnomms
cellules de Pit, sont fixs de faon assez lche aux
cellules endothliales par des pseudopodes et des
microvillosits. Ils ont une activit cytotoxique
naturelle dirige contre les corps trangers et les
cellules noplasiques
La matrice extracellulaire, trs structure, est
compose de collagne, de glycoprotines, de
glycosaminoglycanes et de protoglycanes. La
synthse de ces constituants est sous la dpendance
dune interaction avec les hpatocytes.
I.GENERALITES
II.3. Fonctionnels
Le foie est un organe considrable, vritable centre

mtabolique au service de lnergtique, de lhomostasie et


de la protection de lorganisme.
Sa situation est stratgique puisquil est plac en sentinelle

en aval de la circulation splanchnique qui draine les


substrats issus de la digestion et les nombreuses hormones
digestives.
Il est le sige dune activit mtabolique intense dont
rendent compte sa part extraordinaire dans la dpense
nergtique totale de repos estime 20 % et sa perfusion
artrielle et veineuse avec un double rseau capillaire
artrioveineux et porte, hauteur de 1,5 L/min.
I.GENERALITES
IL interviennent dans de trs nombreux processus
mtaboliques :
Rgulation nergtique aprs traitement des substrats alimentaires,
Synthse protique,
Rgulation hormonale,
Dfense de lorganisme vis--vis des toxines endognes et des
xnobiotiques,
Homostasie acidobasique,
Production de la bile.
. Il est aussi lartisan majeur de ladaptation de lorganisme aux
situations les plus inhabituelles en modifiant les mtabolismes de telle
sorte quils rpondent aux justes besoins dun individu sain, malade
ou agress.
Cest grce au foie que sont maintenues constantes et appropries les
concentrations plasmatiques de glucose entre autre.
I.GENERALITES
II.4.Physiopathologie
Foie congestif: ICD, syndromes infectieux
Foie de cholestase: Obstruction des voies biliaires
Foie de surcharge: graisseuse (statose),
Hmochromatose, maladie de wilson, etc
Foie tumoral: CHC, Cholangiocarcinome intra
hpatique, les mtastases hpatiques, polykystose
hpatique, kyste hydatique, hmangiome,
cystadnome, adnome hpatocytaire, hyperplasie
nodulaire focale, adnomatose, hmangio-endothlium
chez lenfant, Sd Budd-Chiari)
Foie de cirrhose: fibrose diffuse du parenchyme
II.SIGNES CLINIQUES
II.1. TDD: Hpatomgalie du paluden

II.1.1 Signes Fonctionnels


A linterrogatoire
On recherchera :
un antcdent dictre, dhpatite virale ou de noplasie,
une intoxication alcoolique chronique,
un diabte ou une dyslipidmie,
une prise de mdicaments hpatotoxiques ;
des antcdents familiaux pouvant orienter vers une hmochromatose
gntique
autres antcdents (cancer, cardiopathie, srologie VIH, maladie infectieuse
ou systmique...).
une modification rcente de la couleur des urines ou des selles.
II.SIGNES CLINIQUES
. autres antcdents (cancer, cardiopathie, srologie VIH,
maladie infectieuse ou systmique...).
une modification rcente de la couleur des urines ou des
selles.
Piqures dinsectes
Dormir sous un moustiquaire imprgn
La dernire crise de paludisme et de prise dantipaluden
Rechercher une douleur lhypochondre droit et ses
irradiations (en bandoullire)
Signes daccompagnement: troubles de transit,
polyarthralgie, troubles urinaires, sensation de froid,
Perte de poids non chiffre
II.SIGNES CLINIQUES
II.1.2. Signes Gnraux: fivre, frissons,
asthnie, amaigrissement, Etat gnral, facis,
pouls acclr
II.SIGNES CLINIQUES
II.1.3. Signes physiques
Examen physique dune hpatomgalie

Patient dvtu, en DD, Genoux flchis, M sup le long du corps,


examinateur droite
Inspection: voussure de lhypochondre droite
Palpation: (superficielle, profonde)
la taille du foie,
sa consistance (lastique, ferme, dure ou pierreuse),
son bord infrieur (mousse ou tranchant),
sa surface homogne ou nodulaire,
sa sensibilit la pression ou lbranlement,
Existence dun reflux hpato-jugulaire
II.SIGNES CLINIQUES

(a) (b)

Figure 6 (a) Dbutez la palpation du foie avec l'index parallle au


rebord infrieur du foie; ceci vous permettra d'valuer la taille
gnrale du foie, (b)Dfinissez le rebord de manire plus prcise avec
les doigts parallles au grand axe du corps.
percussion

Figure 7 : Aire de projection du foie montrant le site o l'on peut


mesurer la flche hpatique (par rapport la ligne mdioclaviculaire)
II.SIGNES CLINIQUES
Auscultation:
Rechercher lexistence dun souffle au niveau de
laire hpatique
NB: Le foie normal chez ladulte, tudi par la
percussion (limite suprieure) et la palpation (limite
infrieure), mesure moins de 12 cm sur la ligne mdio-
claviculaire droite. Il est mobile la respiration
Son bord infrieur peut tre normalement peru
droite chez certains sujets lors de linspiration.
Le dbord xiphodien du foie gauche ne dpasse pas 3
cm. Au-del de ces limites, on parle dhpatomgalie
II.SIGNES CLINIQUES
II.1.4. Signes paracliniques

Biologie
Des examens biologiques simples fournissent souvent des
lments dorientation importants. On recherche notamment :
NFS : une hyperleucocytose ou une leuco-neutropnie, une hyper-
osinophilie, une thrombopnie ;
Recherche dHmo-parasites
une cytolyse : lvation des transaminases (alanine - et aspartate -
aminotransfrases : ALAT et ASAT), en prcisant le rapport ALAT/ASAT
;
une insuffisance hpato-cellulaire : TP, albumine ;
une cholestase : phosphatases alcalines et GammaGT ;
lectrophorse des protides : une hypergammaglobulinmie ou un bloc
bta-gamma.
II.SIGNES CLINIQUES

Imagerie
Lchographie abdominale est lexamen de premire intention
(permet galement la mesure de la flche hpatique); si besoin,
elle est complte par une tomodensitomtrie (TDM). Dautres
explorations (choendoscopie, imagerie par rsonance
magntique...) ont des indications plus spcifiques.
Anatomie pathologique
Lorsquune preuve anatomo-pathologique est ncessaire, une
ponction-biopsie du foie (PBH) doit tre effectue. En cas de
lsion focalise du foie, aprs avoir limin une tumeur
hypervasculaire et un kyste hydatique (srologie), la ponction
doit tre guide par lchographie, la TDM ou, rarement, la
laparoscopie
II.SIGNES CLINIQUES
II.2. Formes cliniques
II.2.1. Formes associs.
On recherchera particulirement des signes :
gnraux : fivre, frissons, asthnie, amaigrissement ;
locaux : douleurs dans lhypochondre droit, en
prcisant leur caractre (coliques hpatiques,
douleurs continues, hpatalgies spontanes ou
deffort) ;
dhypertension portale : circulation collatrale, une
ascite, dmes des membres infrieurs ;
splnomgalie; varices sophagiennes.
II.SIGNES CLINIQUES
de cholestase : un ictre, un prurit, une grosse
vsicule ;
dinsuffisance cardiaque droite : hpatalgie
provoque, turgescence jugulaire, reflux hpato-
jugulaire ;
de dissmination tumorale : creux sus-claviculaire
gauche : adnopathie de Troisier ; touchers pelviens :
tumeur rectale, gnitale ou nodule au niveau du cul-
de-sac de Douglas.
II.2.2 Formes compliques
dinsuffisance hpato-cellulaire : angiomes stellaires ;
ascite; rythrose palmaire; leuconychie; troubles
endocriniens; ictre; encphalopathie
Figure 8: Angiomes stellaires
Figure 9:Face palmaire des mains. L'aspect marbr
des minences hypothnar est caractristique.
Figure 10: Leuconychie
Figure 11: Gyncomastie chez un patient avec
une hpatite chronique active.
III.DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
Sappuie sur les SF, SG, SP, SPC dcrits plus haut
III.DIAGNOSTIC
III.2. Diagnostic Diffrentiel
Un gros foie doit tre distingu dune tumeur de
lhypochondre droit ou de lpigastre (estomac, pancras,
clon, adnopathie, rein et surrnale droites),
habituellement non mobile lors de la respiration. Si besoin,
lchographie confirme aisment lhpatomgalie
On limine le plus souvent facilement une fausse
hpatomgalie :
foie normal abaiss ou ptos ;
hmi-coupole droite abaisse par une distension
thoracique (emphysme, asthme).
.
III.DIAGNOSTIC
lobe aberrant du foie (lobe de Riedel) mobile dans
le flanc droit, mis en vidence par lchographie.
A linverse, une hpatomgalie tumorale peut

avoir atteint un volume considrable, quasiment


pan-abdominal, et tre difficile distinguer
cliniquement dune carcinose pritonale.
Chez lenfant et en particulier chez le

nourrisson, un dbord hpatique de 1 1,5 cm


ne doit pas tre considr comme pathologique,
sil est souple et rgulier.
III.DIAGNOSTIC
III.3. Diagnostic Etiologique
Une hpatomgalie peut tre diffuse ou

correspondre une lsion focale du foie.


On peut schmatiquement classer les causes

dhpatomgalie diffuses en trois grandes classes :


maladies du parenchyme hpatique,
affections biliaires
affections vasculaires (moins frquentes que les autres
causes mais liminer dans un premier temps).
Les causes de lsions focales du foie sont
domines par les tumeurs, kystes et abcs .
III.DIAGNOSTIC
Les principales causes dhpatomgalie dure sont les
hpatites chroniques, les cirrhoses et les cancers.
Une hpatomgalie dure avec signes dhypertension portale
et/ou dinsuffisance hpatocellulaire correspond le plus souvent
une cirrhose.
Un gros foie avec fivre voque en premier lieu un accs palustre,
un abcs, un cancer, une hpatite alcoolique aigu.
Une hpatomgalie douloureuse doit faire voquer un abcs, une
lithiase biliaire, un foie cardiaque ou une tumeur hpatique.
Une hpatomgalie avec ictre voque en premier lieu une
hpatite alcoolique aigu (souvent sur cirrhose) ou une
cholestase.
Une hpatomgalie molle et isole correspond le plus souvent
une statose.
Figure 12

I C Droite

Foie sensible et augment de taille. Cardiomgalie. Le diaphragme


droit peut tre soulev. Reflux hpato-jugulaire. Autres signes
d'insuffisance cardiaque. Expansion systolique du foie en cas
d'insuffisance tricuspidienne
Figure 13

Cirrhose
hpatique

Foie dur et irrgulier, Peut tre de petite taille, normal ou agrandi. Stigmates
de maladie hpatique chronique. Splnomgalie. Ascite possible, parfois
signes dinsuffisance hpato-cellulaire
Figure 14

Mtastases

Hpatomgalie dure, irrgulire, nodulaire, facilement palpable.


Diaphragme droit refoul vers le haut. Matit la percussion et
diminution des bruits respiratoires aux bases pulmonaires. Signes
cliniques simulant un panchement pleural postrieur de la base
droite
Figure 15

Carcinome
hpatocellulaire
primitif

pigastre sensible. Altration de l'tat gnral. Gros foie nodulaire


Figure 16

Infiltration diffuse

Par ex. Amylose ou sarcodose. Hpatomgalie


homogne et rgulire. La rate peut aussi tre palpable
IV. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Fonction de ltiologie identifie
Cardiopathie: Cardiologie
Hmopathie: Hmatologie
Hpatopathie: Gastro-entrologie
Infections: infectiologie, GE, MG
Abcs, kyste (exception kyste hydatique): Drainage
cho ou sacanno-guid +/- anti-infectieux
Tumeurs hpatiques primitives/secondaires:
Hpatectomies/rsections
hpatiques/Chimiothrapie/autres
Tumeur tte du pancras: DPC, DBD
CONCLUSION
HPM est une entit clinique ltiologie varie
et la smiologie riche que tout clinicien doit
pouvoir maitriser (les caractristiques) afin de
mieusx tayer le diagnostic tiologique en vue
dun traitement adapt
BIBLIOGRAPHIE
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hpatiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Hpatologie, 7-005-B-10, 1999, 12 p.
Castaing D et Smail A. Anatomie du foie et des
voies biliaires. Encycl Md Chir (Elsevier,
Paris), Hpatologie, 7-001-A-10, 1999, 12 p.
Smiologie mdicale. David Gray;Peter
TOGHILL. Masson
Smiologie du foie et des voies biliaires. D.
LABAYLE; J. VITAUX. pp:344-359
MERCI DE VOTRE ATTENTION