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Dr NONO/Pr ANDZE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE ET
SPECIALITES-FMSB-UYI
LES OBJECTIFS
Savoir reconnatre une hpatomgalie
grossirement la lettre H :
un sillon transversal correspondant au hile hpatique (porta
hepatis), point de pntration ou dmergence des lments du
pdicule hpatique ;
un sillon antropostrieur droit (fossa vesica felleae)
correspondant au lit de la vsicule biliaire ou fossette cystique ;
un sillon antropostrieur gauche (fossa ligamentum teretis)
qui contient dans sa moiti antrieure le reliquat fibreux de la
veine ombilicale gauche ou ligament rond, et dans sa moiti
postrieure le reliquat fibreux du canal veineux dArantius
I.GENERALITES
Ces trois sillons divisent la face infrieure du foie en quatre
zones distinctes galement appeles lobes :
une partie droite correspondant au lobe droit, situe droite
de la vsicule biliaire ;
une partie centrale antrieure, le lobe carr (lobus quadratus),
limite par le sillon ombilical gauche, le lit vsiculaire droite et
le hile en arrire, appartenant au segment 4 ;
une partie gauche correspondant au lobe gauche
prcdemment dcrit ;
une partie centrale postrieure, le lobe de Spiegel ou lobe
caud (lobus caudatus), qui appartient en fait essentiellement la
partie postrieure du foie, situe entre la veine cave infrieure en
arrire, le hile en avant et le sillon dArantius sur la gauche.
I.GENERALITES
Face postrieure
Elle est pratiquement verticale et se moule sur la face
antrieure de la veine cave (mais le foie nentoure
jamais compltement la veine cave) et sur la
convexit de la colonne vertbrale.
Figure 3: Morphologie
hpatique : vues
antrieure et
infrieure.
1. Lobe gauche ;
2. ligament rond ;
3. lit vsiculaire ;
4. lobe carr ;
5. hile ;
6. lobe de Spiegel ;
7. lobe droit.
Figure 4: Le Hile
hpatique
1.Triangle de Calot ;
2. voie biliaire principale ;
3. pars vasculosa du petit
piploon (gris clair) ;
4. branche droite de lartre
hpatique moyenne ;
5. veine porte ;
6. pars flaccida(gris) ;
7. pars condensa (gris fonc) ;
8. ligament dArantius.
I.GENERALITES
Les Rapports:
A gauche: face antrieur de lestomac, rate
A droite: Les dernires ctes
En haut: la coupole diaphragmatique droite
En arrire: la VCI, la colonne vertbrale
En dessous: le duodnum, langle colique droit, le
rein et la surrnale droites, la VB
En avant: la paroi thoraco-abdominale antrieure
I.GENERALITES
Moyens de fixit du foie
Ils sont reprsents dune part par lamarrage du foie ses
pdicules vasculaires et principalement la veine cave
infrieure, et dautre part par les diffrentes formations
pritonales qui le relient la paroi :
ladhrence la veine cave infrieure laquelle le
foie est uni par les courtes veines sus-hpatiques,
reprsente le moyen de fixit principal ;
le ligament phrnohpatique, zone dadhrence trs lche de
la face postrieure du foie la partie verticale du
diaphragme ;
I.GENERALITES
les ligaments pritonaux reprsents par :
le ligament falciforme ou ligament suspenseur,
triangulaire, constitu par deux feuillets pritonaux
qui proviennent de la rflexion du pritoine viscral
hpatique sur le pritoine diaphragmatique.
le ligament coronaire, comprenant un feuillet
antro-suprieur, rflexion du pritoine viscral de
la face suprieure du foie sur le diaphragme
le petit piploon , reliant le foie gauche la petite
courbure de lestomac et au premier duodnum
I.GENERALITES
Vascularisation du foie
Les apports sanguins sont assurs par:
. La veine porte 75%
. Lartre hpatique propre 25%
Le drainage veineux est assur par les trois veines sus-hpatiques
Le drainage lymphatique
Rseau lymphatique superficiel
Il est sous-capsulaire, provenant des espaces interlobulaires
superficiels. Les canaux se drainent essentiellement vers le pdicule
hpatique
Rseau lymphatique profond
Il se draine soit vers le pdicule hpatique en suivant le pdicule porte
lintrieur de la capsule de Glisson, soit vers les ganglions latrocaves
susdiaphragmatiques en suivant le trajet des veines sus-hpatiques.
Figure5: Pdicule
hpatique
(a) (b)
Biologie
Des examens biologiques simples fournissent souvent des
lments dorientation importants. On recherche notamment :
NFS : une hyperleucocytose ou une leuco-neutropnie, une hyper-
osinophilie, une thrombopnie ;
Recherche dHmo-parasites
une cytolyse : lvation des transaminases (alanine - et aspartate -
aminotransfrases : ALAT et ASAT), en prcisant le rapport ALAT/ASAT
;
une insuffisance hpato-cellulaire : TP, albumine ;
une cholestase : phosphatases alcalines et GammaGT ;
lectrophorse des protides : une hypergammaglobulinmie ou un bloc
bta-gamma.
II.SIGNES CLINIQUES
Imagerie
Lchographie abdominale est lexamen de premire intention
(permet galement la mesure de la flche hpatique); si besoin,
elle est complte par une tomodensitomtrie (TDM). Dautres
explorations (choendoscopie, imagerie par rsonance
magntique...) ont des indications plus spcifiques.
Anatomie pathologique
Lorsquune preuve anatomo-pathologique est ncessaire, une
ponction-biopsie du foie (PBH) doit tre effectue. En cas de
lsion focalise du foie, aprs avoir limin une tumeur
hypervasculaire et un kyste hydatique (srologie), la ponction
doit tre guide par lchographie, la TDM ou, rarement, la
laparoscopie
II.SIGNES CLINIQUES
II.2. Formes cliniques
II.2.1. Formes associs.
On recherchera particulirement des signes :
gnraux : fivre, frissons, asthnie, amaigrissement ;
locaux : douleurs dans lhypochondre droit, en
prcisant leur caractre (coliques hpatiques,
douleurs continues, hpatalgies spontanes ou
deffort) ;
dhypertension portale : circulation collatrale, une
ascite, dmes des membres infrieurs ;
splnomgalie; varices sophagiennes.
II.SIGNES CLINIQUES
de cholestase : un ictre, un prurit, une grosse
vsicule ;
dinsuffisance cardiaque droite : hpatalgie
provoque, turgescence jugulaire, reflux hpato-
jugulaire ;
de dissmination tumorale : creux sus-claviculaire
gauche : adnopathie de Troisier ; touchers pelviens :
tumeur rectale, gnitale ou nodule au niveau du cul-
de-sac de Douglas.
II.2.2 Formes compliques
dinsuffisance hpato-cellulaire : angiomes stellaires ;
ascite; rythrose palmaire; leuconychie; troubles
endocriniens; ictre; encphalopathie
Figure 8: Angiomes stellaires
Figure 9:Face palmaire des mains. L'aspect marbr
des minences hypothnar est caractristique.
Figure 10: Leuconychie
Figure 11: Gyncomastie chez un patient avec
une hpatite chronique active.
III.DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
Sappuie sur les SF, SG, SP, SPC dcrits plus haut
III.DIAGNOSTIC
III.2. Diagnostic Diffrentiel
Un gros foie doit tre distingu dune tumeur de
lhypochondre droit ou de lpigastre (estomac, pancras,
clon, adnopathie, rein et surrnale droites),
habituellement non mobile lors de la respiration. Si besoin,
lchographie confirme aisment lhpatomgalie
On limine le plus souvent facilement une fausse
hpatomgalie :
foie normal abaiss ou ptos ;
hmi-coupole droite abaisse par une distension
thoracique (emphysme, asthme).
.
III.DIAGNOSTIC
lobe aberrant du foie (lobe de Riedel) mobile dans
le flanc droit, mis en vidence par lchographie.
A linverse, une hpatomgalie tumorale peut
I C Droite
Cirrhose
hpatique
Foie dur et irrgulier, Peut tre de petite taille, normal ou agrandi. Stigmates
de maladie hpatique chronique. Splnomgalie. Ascite possible, parfois
signes dinsuffisance hpato-cellulaire
Figure 14
Mtastases
Carcinome
hpatocellulaire
primitif
Infiltration diffuse