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POST-OPERATOIRES
NKECK Jan
EM/FMSB/UY1 MEDICAL MIND
Juillet 2014
Cible: tudiants en mdecine
Objectifs:
Connaitre les facteurs de risque des complications
postopratoires
Priode peropratoire
Priode post-opratoire**
Dfinition
Les complications post opratoires (CPO) se dfinissent
comme tant lapparition des phnomnes (incidents ou
accidents)nouveaux survenant dans les suites opratoires et
entranant gnralement laggravation de la situation
antrieure par leur morbidit et mme leur mortalit
En Afrique
Dem A. au Sngal et Mehinto au Bnin ont enregistr en 2001 des taux de
complications respectifs de 11,6% et 20,9 % aprs appendicectomie et intervention de
Wertheim avec un taux dinfection post opratoire de 76% et de 34,9 %.
Au Mali, un taux de 74,8 % de CPO avec 54,7% dinfections post opratoires a t
retrouv aprs une tude mene en 1995 dans le service durologie du CHU du Point
G
RAPPELS
Anatomie et physiologie gnrale
Fonctions vitale et leur valuation
Cardiovasculaire: PA, FC, pouls
Neurologique: GCS
Respiratoire: FR, type respiratoire
Urinaire: diurse
Topographie
Locale
Locorgionale
Gnrale
Selon la nature:
Infectieuse
Non infectieuse
1) Complications prcoces c. Infections superficielles e. Raideurs articulaires
post-chirurgicales
a. Complications lis d. Infections profondes
lacte anesthsique f. Labsence de
e. Lsions des Vaisseaux consolidation osseuse
Les complications de sanguins (pseudarthrose)
lanesthsie gnrale
f. Lsions des Nerfs g. La consolidation osseuse
Les complications de priphriques en position inadquate (cal
lanesthsie spinale (rachi- vicieux)
anesthsie) g. Lsions musculaires
profondes h. La rcurrence de la
Les complications de pathologie initiale
lanesthsie loco-rgionale 2) Complications
distance (tardives) 3) Incidents techniques
Les complications de distance
lanesthsie locale a. Infections profondes
4) Rsultats insuffisants
b. Complications lis b. Cicatrisation insuffisantes
lacte chirurgical 5) Rsultats dcevants
c. Cicatrisations exagres
Les complications 6) Rsultats inattendus ou
d. Fibroses cicatricielles
mcaniques lis la chirurgie surprenants
profondes
ciel ouvert
RAPPEL: LA CICATRISATION
Rparation spontane dun tissu aprs une lsion aboutissant en rgle
la formation dune cicatrice
3 phases
Dtersion naturelle(2-4jrs)
protolyse locale par des phnomnes enzymatiques locaux dorigine microbienne
et cellulaire (macrophages)
Assure le clivage entre le tissu sain et ncrotique et donc le nettoyage de la plaie
Elle peut tre aide par une dtersion mcanique, chimique ou enzymatique
Bourgeonnement (10-15jrs)
formation dun tissu de granulation ou bourgeon charnu qui comble la perte de
substance
Phnomnes vasculaires: vasodilatation, augmentation de la permabilit capillaire
entrainant un dme et afflux de protines
Phnomnes cellulaires:
diapdse, les macrophages assurant la dtersion enzymatique et phagocytose
libration de cytokines pro-inflammatoires, facteurs de croissance, migration et
multiplication des fibroblastes locaux
noangiogense
synthse de la matrice entra-cellulaire
Les myofibroblastes sont capables de contraction entrainant le rapprochement des 2 berges
Le bourgeon normal: rouge vif, non suintant
pithlialisation:
Lorsque le tissu de granulation a combl la perte de substance
migration des cellules pidermiques situes sur les berges ou les annexes, activit
mitotique des cellules basales avec migration secondaire des cellules filles
Reconstruction du derme: ultrieure, ainsi que la colonisation de lpiderme par les
cellules de Langerhans* et les mlanocytes
La cicatrice forme est moins rsistante, moins lastique que la peau et devient
fibreuse
En cas de conservation de la couche basale en cas de brlure du 2nd degr la
repithlialisation se fait de la profondeur en superficie
II- principales CPO: lies la chirurgie
CPO locales: au niveau de la paroi
Non infectieuses:
Douleur incisionnelle
Hmorragie entrainant un hmatome de la paroi
Lchage de suture cutanes
Lchage des sutures paritales: ventration, viscration
Troubles de cicatrisation
Complications infectieuses:
Infection de la plaie
infection de lhmatome
abcs superficiel pouvant se fistuliser vers lextrieur ou lintrieur
CPO locorgionales abdominale
Prcoces:
Non infectieuses: fuite danastomose, occlusion intestinales, douleur abdominales,
complications lies lacte chirurgical, troubles de cicatrisation
Infectieuses: infection de canule opratoire, abcs profond, fistule, pritonite
Tardives:
Adhrences et brides
Douleurs chroniques
1) Complications non infectieuses
1-1) Lhmorragie
-Complication du post opratoire immdiat, prcoce
-Toujours vrifier ltat hmodynamique du patient
-les signes de choc hypovolmique: cutanes, neurologiques, urinaires, respiratoires
-chercher la cause de saignement et la traiter
-tat de choc: tat dinsuffisance circulatoire aige associant des degrs divers selon
ltiologie, une rduction brutale du volume sanguin circulant effectif, une altration du
transport et de la dlivrance tissulaire de loxygne aboutissant a une hypoxie tissulaire
Dc: PA systolique infrieure 90mmHg ou diminution de plus de 40mmHg, ou 30% de la PA
habituelle
-en cas de choc: pose de 02 voies veineuses de gros calibre et remplissage avec
macromolcules
1-2) Fuite anastomotique:
Cicatrices rtractile: (brlures, plaies mal orientes par rapport aux lignes de
traction physiologique
Retard de cicatrisation: carences nutritionnelles, infection, insuffisance
artrielle, veineuse, microangiopathies, diabte, hypercorticisme entrainant
des plaies chroniques
Autres: cicatrices dyschromiques, ulcre, dgnrescence en carcinome
spinocellulaire
2) COMPLICATIONS INFECTIEUSES
infections nosocomiales.
Phnomne infectieux survenant dans un tablissement hospitalier ou
tout autre structure sanitaire et qui ntait ni prsente ni lincubation
au moment de l`admission du malade.
On y distingue les infections du site opratoire et celles survenant
distance du site opratoire
LES INFECTIONS DU SITE OPRATOIRE
La technique opratoire
Elle est lie lexprience et la comptence du chirurgien. En effet le respect des plans anatomiques, la
qualit de lhmostase, les saignement minimes diminuent le risque infectieux post opratoire.
Le risque infectieux est lev si le chirurgien a moins de 2 ans dexprience
Le site opratoire
Lintervention proximit dune zone infecte et sur une rgion pileuse et humide augmente le risque
dinfection du site opratoire
Lanesthsie
La qualit de lanesthsie intervient dans lapparition dISO. Lhypoxie tissulaire provoque par une ventilation
inadquate augmente le risque infectieux
Facteurs de risque lis lintervention
Prparation du malade
Toilette pr opratoire
Lutilisation de solutions moussantes antiseptiques lors de la toilette propratoire est ralise dans le but de diminuer
la colonisation bactrienne au niveau cutan et de diminuer le taux dISO. Mais leffet des solutions moussantes
antiseptiques est controvers.
six tudes randomises comparant la chlorhexidine lutilisation de savon, trois(3) trouvaient une diffrence
significative en faveur de la chlorhexidine , trois (3) ne trouvaient pas de diffrence.
Dpilation
Selon la Socit Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) il nest pas dmontr que la dpilation diminue le risque
dISO. A linverse, labsence de dpilation saccompagne de taux dISO plus faible. Le rasage par rapport
labsence de dpilation ne modifie pas significativement le risque dISO.
Concernant les techniques et le moment dpilation les opinions sont diverses. Mais la SFCD recommande de ne pas
pratiquer de dpilation lorsque le confort opratoire le permet ; cependant si les conditions locales justifient la
dpilation il est privilgi dutiliser la tonte ou la dpilation chimique.
Biologie
Procalcitonines, CRP, analyse cytobactriologique du liquide dcoulement avec
culture et antibiogramme, hmocultures
ISO (suite)
Le traitement
Les mesures prventives :
Avant lintervention: on tiendra compte du sjour hospitalier pr opratoire, de la
prparation du patient et de lradication systmatique et complte des pathologies
infectieuses prexistantes avant laccs au bloc opratoire.
En salle dopration
lavage chirurgical des mains suivi du port des gants chirurgicaux. Le port de bonnet et de la
bavette est indispensable.
La salle dopration et le matriel doivent tre nettoys de faon systmatique aprs chaque
intervention et la fin de chaque mois
Les dplacements et laccs doivent tre rglements surtout au cours des interventions.
Le matriel mdicochirurgical doit suivre la procdure spcifique de
dcontamination, nettoyage, dsinfection, strilisation.
Le patient une fois install sur la table dopration, le site opratoire doit tre nettoy avec du
savon antiseptique puis rincer et appliquer lantiseptique et couvert de champs striles protecteurs.
En post opratoire
Les pansements doivent tre faits avec toute la rigueur de lasepsie et la manipulation des drains
doit tre le moins possible.
Les mesures curatives :Elles passent par le drainage de la collection purulente et dune
antibiothrapie adapte aux rsultats de lantibiogramme.
2-1) Infection de la paroi
-Une infection superficielle de la paroi peut se produire aprs nimporte quelle
chirurgie
-Clinique: faible lvation de la temperature, rythme douloureux de la
paroi et suppuration
-CAT:
ouvrir les zones infectes de la paroi et les nettoyer avec une solution antiseptique.
Les ATB sont indiqus pour les larges et profondes infections
2-3) abcs intra-abdominal
-Normalement, une petite fuite peut tre contenue par le tissus de voisinage ou les
adhrences de lpiploon au niveau du site ce qui prvient une inflammation
tendue de la paroi mais rsulte la formation dun abcs local.
-La clinique: fivre rythme associe une tachycardie variable, une douleur
abdominale localise et une mauvaise volution du patient.
-La localisation de labcs sera aussi responsable de symptmes
douleurs rectales et hyperscrtion muqueuse dans un abcs pelvien
douleur thoracique lors dun abcs phrnique)
Clinique
Fistules bas dbit
Elles sont faites dun petit orifice fistuleux par lequel schappe par intermittence gaz et
selles. Elles sont de bon pronostic car naffectent pas ltat gnral du patient et
tarissent spontanment.
Fistules intestinales (suite)
Fistules haut dbit
Redoutables par les pertes des nutriments, des troubles hydrolectrolytiques,
mtaboliques et laltration de ltat gnral quelles provoquent surtout lorsquelles
sont haut situes, elles sont gnralement dues une dsunion anastomotique. Le
diamtre de lorifice peut dpasser deux (2) centimtres avec une muqueuse vagine
travers laquelle coule en permanence le contenu intestinal. La peau est rouge,
rode par lacidit du contenu intestinal.
Lexamen physique met en vidence les signes de troubles hydrolectrolytiques avec
un syndrome infectieux et lorifice externe de la fistule. Son dbit pourrait tre valu
par une lappareillage par une poche de colostomie.
Traitement
Les fistules faible dbit tarissent spontanment au bout de 2 3 semaines sous
alimentation parentrale.
Les fistules haut dbit doivent faire lobjet dun traitement chirurgical prcoce passant
par une ranimation, une antibiothrapie adapte, une protection paritale par
pommade paisse.
Lacte chirurgical dpend des conditions opratoires.
2-5) La pritonite postopratoire
inflammation infectieuse de tout ou dune partie du pritoine survenant
dans les suites dune intervention chirurgicale intra abdominale.
Ce sont des pritonites secondaires. Elles sont rares (1 3 %) mais
redoutables par leur pronostic sombre avec une mortalit avoisinant 70
%.
Les causes
contamination de la cavit pritonale par du liquide digestif aprs ouverture de la
lumire du tube digestif par dsunion dune anastomose digestive ou par perforation
digestive iatrogne ou spontane
Soit par manque dasepsie, par la prsence dun corps tranger ou dorigine
hmatogne.
Dautres facteurs entre autre la diminution des moyens de dfense chez lopr
rcent, la vulnrabilit du pritoine agress par une intervention chirurgicale, la
rsistance des germes retrouvs augmenteraient aussi le risque de survenue de
pritonite post opratoire.
La pritonite postopratoire
Clinique, Diagnostic et examens complmentaires
Les manifestations cliniques dune pritonite post opratoire sont aspcifiques.
tableau clinique insidieux associant mtorisme, douleur et dfense abdominale
(diffrence de contracture : contraction tonique, rigide, invincible, permanente et
douloureuse des muscles de la paroi abdominale) avec parfois des troubles digestifs,
simulant ainsi le tableau clinique aprs laparotomie.
Cependant certaines manifestations cliniques mais dapparition tardive et dont la
survenue est pjorative sur le pronostic pourraient poser le diagnostic. Il sagit de
lcoulement du chyle, du chyme, ou des selles travers la plaie opratoire ou par les
points de drainage, lviscration.
Au stade tardif peuvent apparatre, une insuffisance rnale, une acidose mtabolique,
une CIVD, une insuffisance respiratoire.
Au plan paraclinique une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, associe
une chographie abdominale, un scanner et les opacifications digestives par les
produits de contraste pourraient diagnostiquer une pritonite post opratoires dans 100
%. Mais lutilisation de ces produits de contraste dans le diagnostic devraient avoir des
indications limites cause des phnomnes allergiques quils peuvent provoquer en
gnral et surtout chez des patients vulnrabiliss par une intervention chirurgicale.
La pritonite postopratoire
Traitement
Il a pour but dradiquer le foyer septique intra abdominal et rtablir si possible la continuit digestive.
moyens mdicaux et chirurgicaux.
Les suites opratoires se feront en unit de soins intensifs avec une surveillance
particulire en valuant les grandes fonctions et en contrlant la nature de
lcoulement des drains.
La pritonite postopratoire: en bref
une mortalit qui se situe entre 30 et 50 %.
classiquement diagnostiques entre le 5e et le 7e jour postopratoire, voire mme aprs
la 2e semaine
Carlet et son quipe ont rapport une mortalit de 6 % quand un traitement chirurgical
correct et une antibiothrapie adapte taient entrepris demble alors quelle pouvait
atteindre 71 % si lantibiothrapie ne ltait pas et ce, malgr un traitement chirurgical
correct, voire mme 90 % dans le cas inverse
-Fait gnralement suite la fuite anastomotique
-patient qui dont ltat se dtriore rapidement, avec une tachycardie leve, fivre,
hypotension, douleur abdominale qui augmente.
-Labdomen est difficile palper en particulier si le patient est dans le post opratoire
prcoce ou lexamen de labdomen est inconfortable.
-Labsence de pritonite ne doit pas dissuader le diagnostic de fuite anastomotique
-investigations: Rx thorax: volumineux croissants gazeux, NFS: neutrophilie, acidose
mtabolique mais pas toujours
-CAT: Stabiliser le patient, commencer le TTT pour le sepsis, roprer dans la majorit des
cas
3) Complications lies lacte chirurgical
Syndrome de lintestin court (aprs rsection intestinale)
Syndrome du 5e jour (aprs appendicectomie)
Syndrome de lanse affrente (aprs anastomose)
Syndrome post-cholcystectomie
Douleur du membre fantme (aprs amputation chirurgicale)
Complications des stomies
Syndrome de lanse solitaire, anse borgne
Etc.
Locorgionale: systmique
Pulmonaire: hypoxie, collapsus pulmonaire, infections pulmonaires
Urinaire: oligo-anurie, infections urinaires
Cardiovasculaire: hmorragie, choc
Membres: phlbites
Digestive: vomissements postopratoires, occlusion fonctionnelles, ulcre de stress
Complications de dcubitus: accidents thrombo-emboliques, atlectasie et infections
respiratoires, incontinence urinaire et fcale, rtention durine, constipation, anorexie,
escarres, raideur articulaire
Gnrales:
Fivre, hypothermie, sepsis
Trouble mtaboliques: hydroelectrolytiques, acidobasiques
Choc opratoire persistant
Dfaillance multiviscrale
4-1) Hypoxie et collapsus pulmonaire
Signes physiques
Au dbut : douleur au sige de la thrombose avec lgre dilatation du rseau veineux superficiel avec
discret oedme.
Au stade volu oedme dur, sans godet sigeant au voisinage de la thrombose chaleur locale,
cyanose.
Paraclinique
Le diagnostic positif repose sur lexamen de premire intention quest lcho doppler puls couleur (?)
avec une sensibilit de 98 % et une spcificit de 97 %.
La tomodensitomtrie peut complter lcho doppler au niveau des veines iliaques ou caves et permet
le diagnostic des thromboses des veines pelviennes.
La phlbographie permet une confirmation diagnostique de grande fiabilit.
Le dosage des D-dimres permet lorsquil est infrieur 500.10-6g/l dliminer le diagnostique de
thromboses avec une probabilit de 100%.
Evolution : La thrombose veineuse volue vers lembolie pulmonaire par obstruction dune
artre pulmonaire ou dune de ces branches par un thrombus. Elle peut galement
voluer vers la maladie thrombo-embolique (MTE)
Thrombophlbites post opratoires: TTT
Prventif :
lever prcoce des oprs
le traitement des tares
la kinsithrapie et le nursing au lit du malade,
la thromboprophylaxie par des molcules antithrombotiques chez les malades
oprs ou prdisposs.
Curatif
But : viter lembolie pulmonaire ou sa rcidive, arrter lextension de la thrombose,
limiter les squelles, viter les rcidives de thromboses.
Moyens :
Mdicaux : hparine de bas poids molculaire ou hparine non fractionne en relais
avec les antivitamines K (AVK)
Chirurgicaux : rarement utiliss ce sont la thrombectomie, les filtres caves par voie
jugulaire, interruption partielle de la veine cave infrieure.
Radiologie interventionelle
Maladie thromboembolique: thrombose veineuse
profonde
-20% des patients, aprs 7jrs , risqu lv chez les femmes qui
utilisent des contraceptifs ou qui ont subit une chirurgie pelvienne
-Seulement 1% vont developer denormes complications comme
lembolie pulmonaire
-CAT: diagnostique fait par la Clinique et lechographie Doppler
du mollet
-PEC: Anticoagulant et heparine
Maladie thromboembolique: embolie
pulmonaire
-Causes:
administration innaproprie de fluides: excessive ou insuffisante
pertes excessives delectrolytes surtout sodium et potassium (SNG, fistule intestinales,
diurtiques...), maladie rnale exagre par la chirurgie
-consequences:
ileus paralytique, nauses persistantes et vomissements, acidose mtabolique ou alcalose,
confusion, convulsions surtout chez les personnes ages ou trop jeunes
Hpatite B
AgHBe ngatif: 6%
AgHBe positif: 30%
Oligoanurie:
Diurse horaire <20ml/hou 480ml/24h. 0,5cc/kg/h
Signes cutanomuqueux:
Purpura
Ncrose, fascite, gangrne.
Signes digestifs:
Ictre.
Diarrhe glairosanguinolante.
Contracture abdominale.
SYNDROME INFLAMMATOIRE
RPONSE SYSTMIQUE
Association dau moins 2 des critres suivants
Temprature >38.3C ou <36C
Frquence cardiaque >90/minute
Frquence respiratoire >20/minute
Glycmie >7.7mmol/L
Leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3 ou plus de 10% de formes
immatures
Altration des fonctions suprieures
Temps de recoloration cutane >2secondes
Lactatmie>2mmol/L
SEPSIS
Le sepsis est dfini par lassociation dun SRIS et dune
infectionprsume ou identifie: point dappel
SEPSIS SVRE
sepsis avec association dun des signes suivants
Une hypotension artrielle avant remplissage
Une hyperlactatmie >4mmol/L
Une dysfonction dorgane(une seule suffit):
Respiratoire: PaO2/FIO2<300
Rnale: cratininmie>176 mol/L
Coagulation: INR>1.5
Hpatique: INR>4, bilirubine>78 mol/L
Neurologique: Score de Glasgow<13
Thrombopnie <100000/mm3
CHOC SEPTIQUE
Association dun sepsis et dune hypotension artrielle non
corrige par un remplissage vasculaire (de2040ml/kg)
ETIOLOGIES
FIVRE AIGE RCENTE
Bactriennes
Infections communautaires:
Cocci Gram positif: pneumocoques, staphylocoques, streptocoques non
D, streptoD, entrocoques.
Cocci gram ngatif: mningocoque, gonocoque.
Bacille gram ngatif: entrobactries(E. Coli), Legionella.
Bacille Gram positif:Listeria.
3. Parasitaire
Paludisme, amibiase
FOYERS INFECTIEUX AIGUES
ORL
Dentaire
Bronchopulmonaire
Urinaires
Gnital
cutan
FIVRE AU LONG COURS
FIVRE AU LONG COURS (SUITE)
FIVRE AIGUE CHEZ IMMUNODPRIM
Neutropniques: germes encapsuls (moins profonde et plus courte),
fongiques (plus profonde et dure plus longue)
Immunodpression HIV:
pulmonaire (pneumocystose, pneumopathie aigu communautaire
pneumocoque ou Haemophilus influenzae, Lgionellose, Tuberculose pulmonaire
commune, Aspergillose pulmonaire invasive, Histoplasmose, Cryptococcose, CMV,
Herpes)
Neurologique: toxoplasmose, lymphome, abcs pyognes, tuberculome,
cryptococcose, non focale (CMV, neurosyphilis, HSV, VZV, VIH), pneumocoque,
tuberculose
Digestif: salmonelle, giardia, clotridium, shigelle, campylobacter, mycobactries
atypiques
Neutropnie: infrieure 1500, grave si inf a 500 et dure plus de 8 jrs, au dela de 14
jrs tiologies presque toujours infectieuses
FIVRE AIGE CHEZ IMMUNODPRIM
(2)
Chez transplant dorganes
Infections nosocomiales des les 30 premiers jours
Infection CMV, aspergillose pulmonaire, EBV, toxoplasmose de
ractivation
EN POST-OPERATOIRE
POST-OPERATIVE CHECK
III- POST-OPERATIVE CHECK
Post operative surgical management
Regardez
attentivement!!!
Des trois images suivantes, laquelle a
le score ALTMEIER le plus lev?
Quel est lorgane
visible?
Quelle
complication
chirurgicale peut-
on sattendre aprs
cette chirurgie?
De quel os sagit til? Est il ncessaire de
faire une antibiothrapie?
Antibioprophylaxie?
un petit plus
Conclusion
LA CRME DE LA SOCIT
Rfrences
S A Grace, J D Wasnick. Postanesthesia Unit Care ofHealthy Patients. inW J Hoffman, J D Wasnick,
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Paris 1995, Arnette Blackwell
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Steiner LA: Postoperative delirium. Part 1: pathophysiology and risk
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