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LES COMPLICATIONS

POST-OPERATOIRES
NKECK Jan
EM/FMSB/UY1 MEDICAL MIND
Juillet 2014
Cible: tudiants en mdecine

Objectifs:
Connaitre les facteurs de risque des complications
postopratoires

Connaitre les principales complications postopratoires

Connaitre la dmarche diagnostique devant une fivre


postopratoire

Connaitre les lments de surveillance postopratoire


PLAN
I. Gnralits
i. Introduction
ii. Intrts
iii. pidmiologie
iv. Rappels
v. Classification

II. Principales complications postopratoires


I. Lis la chirurgie
II. Lies lanesthsie
III. Non lies la chirurgie et anesthsie

III. Dmarche diagnostique devant une fivre postopratoire et une


douleur postopratoire
IV. Post-operative check
V. Conclusion
Certains comparent le chirurgien un
peintre pour son extrme prcision quant il
sagit de soccuper du corps humain..
Avant tout: celui qui soigne avec ses mains et voit
directement les effets ou comme un ingnieur du
corps humain pour dautres
AFFECTION MDICALE OU CHIRURGICALE?

Glaucome congnital de survenue brutale chez un nouveau n. NEJM


AFFECTION MDICALE OU CHIRURGICALE?

Gangrne simultane des membre suprieurs et infrieurs gauches


chez patiente diabtique ge. NEJM
AFFECTION MDICALE OU CHIRURGICALE?

Maladie granulomateuse chronique chez un grand enfant. NEJM


AFFECTION MDICALE OU CHIRURGICALE?

Nouveau-n avec orteil


surnumraire, HGY
Pour oprer
Indication opratoire
quipe opratoire
quipe danesthsie et ranimation
Aide soignants
Paracliniques
Matriel
Milieu adquat
3 priodes

priode propratoire: consentement clair, soins


propratoires, mesures gnrales et spcifiques, surveillance
des paramtres, investigations, consultation danesthsie
Icion dterminera les chirurgies urgentes et les chirurgies
programmes. Dans les chirurgies urgentes on distingue les
urgences absolues (immdiates), les urgences de 6h, de 24h, les
urgences diffres. Parfois cheval on distingue les chirurgies smi-
urgentes

Priode peropratoire
Priode post-opratoire**
Dfinition
Les complications post opratoires (CPO) se dfinissent
comme tant lapparition des phnomnes (incidents ou
accidents)nouveaux survenant dans les suites opratoires et
entranant gnralement laggravation de la situation
antrieure par leur morbidit et mme leur mortalit

Elles demeurent un problme en chirurgie: quadruple intrt


Intrt pidmiologique
Diagnostique
Thrapeutique
pronostic
Epidmiologie
Dans le monde
Wanzel au Canada et Pittman-Waller aux USA ont rapport des taux respectifs de
complications post opratoires de 39% et 32% en 2000.
J.-C Renggli en Suisse et Markus P. M. en Allemagne ont rapport respectivement en
2003 et en 2005 des taux respectifs de 23,3% et 29,5 %.

En Afrique
Dem A. au Sngal et Mehinto au Bnin ont enregistr en 2001 des taux de
complications respectifs de 11,6% et 20,9 % aprs appendicectomie et intervention de
Wertheim avec un taux dinfection post opratoire de 76% et de 34,9 %.
Au Mali, un taux de 74,8 % de CPO avec 54,7% dinfections post opratoires a t
retrouv aprs une tude mene en 1995 dans le service durologie du CHU du Point
G
RAPPELS
Anatomie et physiologie gnrale
Fonctions vitale et leur valuation
Cardiovasculaire: PA, FC, pouls
Neurologique: GCS
Respiratoire: FR, type respiratoire
Urinaire: diurse

Gestes de soins infirmier:


Voie veineuse priphrique
Injections
Mobilisation du malade
CLASSIFICATION
Selon la chirurgie: lies ou non la chirurgie (anesthsie, dcubitus)
Selon la priode postopratoire
Immdiate
Prcoce
tardives

Topographie
Locale
Locorgionale
Gnrale

Selon la nature:
Infectieuse
Non infectieuse
1) Complications prcoces c. Infections superficielles e. Raideurs articulaires
post-chirurgicales
a. Complications lis d. Infections profondes
lacte anesthsique f. Labsence de
e. Lsions des Vaisseaux consolidation osseuse
Les complications de sanguins (pseudarthrose)
lanesthsie gnrale
f. Lsions des Nerfs g. La consolidation osseuse
Les complications de priphriques en position inadquate (cal
lanesthsie spinale (rachi- vicieux)
anesthsie) g. Lsions musculaires
profondes h. La rcurrence de la
Les complications de pathologie initiale
lanesthsie loco-rgionale 2) Complications
distance (tardives) 3) Incidents techniques
Les complications de distance
lanesthsie locale a. Infections profondes
4) Rsultats insuffisants
b. Complications lis b. Cicatrisation insuffisantes
lacte chirurgical 5) Rsultats dcevants
c. Cicatrisations exagres
Les complications 6) Rsultats inattendus ou
d. Fibroses cicatricielles
mcaniques lis la chirurgie surprenants
profondes
ciel ouvert
RAPPEL: LA CICATRISATION
Rparation spontane dun tissu aprs une lsion aboutissant en rgle
la formation dune cicatrice
3 phases
Dtersion naturelle(2-4jrs)
protolyse locale par des phnomnes enzymatiques locaux dorigine microbienne
et cellulaire (macrophages)
Assure le clivage entre le tissu sain et ncrotique et donc le nettoyage de la plaie
Elle peut tre aide par une dtersion mcanique, chimique ou enzymatique

Bourgeonnement (10-15jrs)
formation dun tissu de granulation ou bourgeon charnu qui comble la perte de
substance
Phnomnes vasculaires: vasodilatation, augmentation de la permabilit capillaire
entrainant un dme et afflux de protines
Phnomnes cellulaires:
diapdse, les macrophages assurant la dtersion enzymatique et phagocytose
libration de cytokines pro-inflammatoires, facteurs de croissance, migration et
multiplication des fibroblastes locaux
noangiogense
synthse de la matrice entra-cellulaire
Les myofibroblastes sont capables de contraction entrainant le rapprochement des 2 berges
Le bourgeon normal: rouge vif, non suintant

pithlialisation:
Lorsque le tissu de granulation a combl la perte de substance
migration des cellules pidermiques situes sur les berges ou les annexes, activit
mitotique des cellules basales avec migration secondaire des cellules filles
Reconstruction du derme: ultrieure, ainsi que la colonisation de lpiderme par les
cellules de Langerhans* et les mlanocytes
La cicatrice forme est moins rsistante, moins lastique que la peau et devient
fibreuse
En cas de conservation de la couche basale en cas de brlure du 2nd degr la
repithlialisation se fait de la profondeur en superficie
II- principales CPO: lies la chirurgie
CPO locales: au niveau de la paroi
Non infectieuses:
Douleur incisionnelle
Hmorragie entrainant un hmatome de la paroi
Lchage de suture cutanes
Lchage des sutures paritales: ventration, viscration
Troubles de cicatrisation

Complications infectieuses:
Infection de la plaie
infection de lhmatome
abcs superficiel pouvant se fistuliser vers lextrieur ou lintrieur
CPO locorgionales abdominale
Prcoces:
Non infectieuses: fuite danastomose, occlusion intestinales, douleur abdominales,
complications lies lacte chirurgical, troubles de cicatrisation
Infectieuses: infection de canule opratoire, abcs profond, fistule, pritonite

Tardives:
Adhrences et brides
Douleurs chroniques
1) Complications non infectieuses
1-1) Lhmorragie
-Complication du post opratoire immdiat, prcoce
-Toujours vrifier ltat hmodynamique du patient
-les signes de choc hypovolmique: cutanes, neurologiques, urinaires, respiratoires
-chercher la cause de saignement et la traiter
-tat de choc: tat dinsuffisance circulatoire aige associant des degrs divers selon
ltiologie, une rduction brutale du volume sanguin circulant effectif, une altration du
transport et de la dlivrance tissulaire de loxygne aboutissant a une hypoxie tissulaire
Dc: PA systolique infrieure 90mmHg ou diminution de plus de 40mmHg, ou 30% de la PA
habituelle
-en cas de choc: pose de 02 voies veineuses de gros calibre et remplissage avec
macromolcules
1-2) Fuite anastomotique:

-peut concerner tout type danastomose


-Survient surtout dans les 4-14 jrs post opratoire
-Complication rare mais peut mettre en jeu le pronostic vital
-chez un patient qui a une anastomose, dont ltat nvolue pas comme prvu, ou
qui montre des signes de sepsis non expliqus
1-3) lventration
-Ouvertures des couches profonde de la paroi (fascia et muscles), peut tre due
linfection, ou une mauvaise technique de suture ou une mauvaise cicatrisation.
Complication rare mais frquente chez les personnes ages, maladies chroniques,
patient malnutris
-Clinique caractristique
-CAT: roprer
1-4) Hernie de la paroi
-Complication tardive. Surtout due la dfaillance du tissue cicatriciel chez un
patoent aux facteurs de risqu de hernies
-CAT: traiter la hernie
1-5) Eviscration
Cest lextriorisation des viscres abdominaux travers une plaie
opratoire suture dsunie par une absence de cicatrisation de tous les
plans paritaux y compris la paroi abdominale.
Elle est frquente aux ges extrmes de la vie.
facteurs favorisant
Les infections quelles soient locales (suppuration paritales) ou gnrales (Syphilis)
Les causes mtaboliques : le diabte, une dfaillance organique avec
hypoprotidmie, anmie ( ?).
Facteurs techniques : Mauvais affrontement des diffrents plans anatomiques
paritaux, incisions pararectales
Antcdents de broncho-pneumopathie obstructive (BPCO)
Eviscration (suite)
Clinique
Sa survenue est de faon brutale lors dun effort de toux suivie dune vive
douleur avec dchirement et peut tre constat lors dun pansement.
Elle est objective par lissue dun viscre abdominal travers les points
de sutures cutanes dsunis.
Le traitement est chirurgical aprs une ranimation et une
antibiothrapie.
De quel viscre sagit t-il? Comment reconnaissez vous ce viscre?
1-6) Obstruction intestinale: mcanique
Cest larrt complet du transit intestinal li un obstacle mcanique survenant dans les
suites prcoces dune intervention intra abdominale dont la survenue est lie
lintervention
Leur incidence est faible 0,69% mais de pronostic mauvais par le caractre insidieux de sa
symptomatologie et du dlai de prise en charge.
Elles surviennent aprs chirurgie ltage sous-msocolique et sont provoques par les
adhrences intra pritonales en rapport avec lintervention.
Le tableau clinique est fruste et sinstalle dans 50-95 % des cas aprs un intervalle libre post
opratoire marqu par une reprise du transit intestinal normal.
Il se manifeste par des douleurs abdominales paroxystiques quasi constantes avec des
nauses et ou des vomissements dans plus de 65 % des cas en labsence de sonde
nasogastrique et un arrt de transit. Cependant lexistence dune diarrhe, dmission de
gaz et de selles nexclut pas le diagnostic.
Lexamen physique au dbut peut retrouver des bruits mouvements pristaltiques de lutte
et la sonde nasogastrique peut ramener un liquide anormalement abondant.
Obstruction intestinale: mcanique
Limagerie est contributive au diagnostic et peut par lASP mettre en vidence des
Niveaux hydroariques avec une distension intestinale et lopacification digestive par
lutilisation de produits de contraste permet dtablir le diagnostic jusqu 70% des cas et
rvle une amputation dune partie du tractus digestif avec dilatation des anses en
amont.
Le traitement de choix est chirurgical et consiste la leve de lobstacle pour rtablir si
possible la continuit digestive. Mais il devrait se faire aprs correction des ventuels
troubles mtaboliques et hydrolectrolytiques.
1-7) Obstruction intestinale: paralytique
-Ilus paralytique, en particulier le petit intestin, peut apparaite aprs nimporte
quelle opration
-Causes: manipulations sur lintestin, les anesthsiques dont spcialement les
epidural, les analgsiques comme les opiacs, les dsquilibres
hydrolectrolytiques, les troubles endocriniens comme les thyrodiens
-loi de stokes: toute anse en regard dun foyer inflammatoire se fige
CAT:
-maintenir lquilibre hydrolectrolytique et corriger sil ya dsquilibre
-mettre au repos le reste du tube digestif avec une sonde surtout si le partient vomit
-enlever tout medicament qui pourrait tre la cause
-Maintenir une alimentation parentrale uniquement si lileus persiste ou si le patient
a besoins de passer plus de temps sans salimenter par oral
-La plupart des causes dileus paralytique post opratoire se rsolvent
spontannment et il ya des medicaments qui peuvent promouvoir la motilit
gastrique
1-8) adhrences
-ellesse forment dans les cavits du corps. Toute inflammation provoque une
reaction au niveau de la couche msothliales de la cavit avec formation dune
membrane fibrineuse qui tend se coller les surfaces msothliales entre elles.
Cette membrane fibrineuse est frquentes aprs des infections ou une chirurgie.
Elles se rsolvent normalement sans effets aprs 6-8 semaines
une proportion de patients on une predisposition former des adherences plus
fibreuses et plus denses en particulier au niveau des intestins. Il nya pas de
symptomes
dans le future elles peuvent entrainer une obstruction intestinale par compression
ou tortillement de lanse, pouvant mme aller jusqua linfarctus msentrique*, ces
complications peuvent se produire juste aprs la chirurgie, des mois aprs ou mme
des annes aprs
-facteurs de risque:
gntique; prsence dune infection ou dune grosse inflmmation lors de la chirurgie;
utilisation de matriel biologique de suture

Le diagnostic dune obtruction cause par des adhrences et un diagnostic


dexclusion
Classification:
Type A: membrane fibreuse; adhsiolyse manuelle
Type B: membrane fibreuse paisse; adhsiolyse instrumentale
Type C: membrane fibreuse paisse et vascularise; adhsiolyse instrumentale avec
hmostase; si ncessaire

la chirurgie pour les adhrences devrait gnralement tre vite


La chirurgie est indique en cas de complications: ischmie intestinale,
occlusion intestinale
Les principes du TTT dune occlusion sur adhrence sont les mmes quune
autre occlusion: restaurer lquilibre hydrolectrolytique, diet absolue,
chirurgie quand cest appropri
1-9) Cicatrisation pathologique
Cicatrisation excessive:
cicatrices hypertrophiques: paissie, rythmateuse, limite la zone traumatise,
tendance rgresser en 2 an maximum
Chlodes: excs de rgnration conjonctive, aucune tendance la rgression en
6mois, aspect de lsion cutane nodulaire intradermique fibreuse, exubrantes avec
extensions en patte de crabe. FR ( race noire, ge jeune, sige, acne conglobata, laie
profonde qui dpasse le derme superficiel, raction corps tranger)
Botryomycome: excs de rgnration endothlio-capillaie, petite tumeur vasculo-
inflammatoire pdicule non pidermise, lexrse permet la cicatrisation
cicatrice hyperkratosique: excs de rgnration pithliale, frquente au niveau du
pied, talon.

Cicatrices rtractile: (brlures, plaies mal orientes par rapport aux lignes de
traction physiologique
Retard de cicatrisation: carences nutritionnelles, infection, insuffisance
artrielle, veineuse, microangiopathies, diabte, hypercorticisme entrainant
des plaies chroniques
Autres: cicatrices dyschromiques, ulcre, dgnrescence en carcinome
spinocellulaire
2) COMPLICATIONS INFECTIEUSES
infections nosocomiales.
Phnomne infectieux survenant dans un tablissement hospitalier ou
tout autre structure sanitaire et qui ntait ni prsente ni lincubation
au moment de l`admission du malade.
On y distingue les infections du site opratoire et celles survenant
distance du site opratoire
LES INFECTIONS DU SITE OPRATOIRE

Premire cause de mortalit et de morbidit en chirurgie, 3e cause


dinfection nosocomiale
MALI 2006 sur 518 patient
taux de 15,4%, ge moyen 38ans, sexe ratio en faveur des hommes
FR: hyperglycmie, anmie, plus de 72h postopratoire, ASA III et IV, intervention de
plus de 2h
Germes
cocci gram+ dont Staphylococcus aureus (26,6%)
BGN+++ (E. coli 38,8%, Klebsiella, Pseudomonas, Providencia)
Facteurs de risque: lis au malade
Le statut immunitaire et ltat gnral du patient (score ASA)
La dnutrition
provoque une immunodpression par dficit de synthse des immunoglobulines, par diminution des
taux sriques de protines, de complment, par atrophie du tissu lymphode et du thymus

Certaines tares dont le diabte, lalcoolisme, lge, le tabagisme.


La corticothrapie provoque une immunodpression
inhibent la synthse de PGE2 et LK, rduit la libration de lysosomes par les macrophages, rduit
lactivit des substances chimiotactiques, augmentent la catabolisme des immunoglobulines
notamment IgG, interfre avec lhabilit des macrophages du systme rticuloendothlial pour
dtruire les complexes immuns

ainsi que la chimiothrapie la radiothrapie provoquent une immunodpression.


Ladministration intempestive dantibiotiques modifie la flore de lorganisme et
provoque la slection des germes.
Les troubles hydrolectrolytiques provoqus par les vomissements, le retard de prise en
charge, et lobsit
Facteurs de risque environnementaux
Lenvironnement hospitalier
est un milieu favorisant les infections du site opratoire par la prsence de germes
multi rsistants. Le risque infectieux est dautant plus lev que la dure pr
opratoire est longue.
Selon M. Kitzis le risque est de 1% pour un sjour hospitalier suprieur 1 jour, de 4%
pour un sjour hospitalier de 14 jours en chirurgie propre
Labsence disolement des salles opratoires, dune salle danesthsie, larchitecture
du bloc et son circuit daration influence le risque dinfection du site opratoire.
Lhygine au bloc opratoire en rapport avec le nombre de personnes lors des
interventions (une tude au Cameroun avait montr que le risque dISO ne dpend
pas tant que ca du nombre de personnes prsentes au bloc mais surtout de la
distance entre elles et le malade) et le nettoyage rgulier des locaux a un rle
dterminant
Le manque de renouvellement dair crant des conditions dfectueuses de
ventilation (favorise aussi les infections respiratoires Legionella*) du bloc opratoire
favorise la survenue des infections du site opratoire par la prsence dair ambiant
contenant des particules charges de germes.
Facteurs de risque lis lintervention
Type de chirurgie.
Les diffrents types de chirurgie ont t classs par Altemeier en 4 classes :
Classe 1 : chirurgie propre.
Elle est caractrise par labsence de traumatisme, dinflammation, douverture
des organes creux, sans rupture dasepsie. Linoculum bactrien est faible et la
contamination ne provient pas du site opratoire mais de lenvironnement. Ces plaies ne devraient pas sinfecter dans
plus de 2 % des cas
Exemple : hernie inguinale, laparotomie exploratrice.

Classe 2 : chirurgie propre contamine.


Elle se dfinit par louverture dun viscre creux (tube digestif, voies biliaires, voies respiratoires, appareil urognital) avec
contamination minime. Linoculum bactrien est important et la contamination est double et se fait par lenvironnement
et le site opratoire. Le risque infectieux est de 10 20 %.

Classe 3 : chirurgie contamine.


Elle est dfinie par louverture dun viscre creux de moins de 4 heures, une chirurgie des voies biliaires ou urines infectes,
une contamination importante par le contenu du tube digestif. Le risque infectieux est de 20 30 %.
Exemple : abcs appendiculaire, chirurgie colorectale. [12]

Classe 4 : chirurgie sale.


Se dfinit comme un traumatisme ouvert de plus de 4 heures et/ou des corps
trangers, des tissus dvitaliss ou par la prsence dune contamination fcale, dune infection bactrienne du site
opratoire. Le risque infectieux est suprieur 30 %.
Exemple : pritonite gnralise
Facteurs de risque lis lintervention
La dure de lintervention
Le risque infectieux est dautant plus important que la dure opratoire est plus longue.
Selon Esprence P. au-del de 2h le risque infectieux augmente. Si la dure de lintervention est suprieure
60min, le taux de complications infectieuses est significativement plus lev

La technique opratoire
Elle est lie lexprience et la comptence du chirurgien. En effet le respect des plans anatomiques, la
qualit de lhmostase, les saignement minimes diminuent le risque infectieux post opratoire.
Le risque infectieux est lev si le chirurgien a moins de 2 ans dexprience

Le site opratoire
Lintervention proximit dune zone infecte et sur une rgion pileuse et humide augmente le risque
dinfection du site opratoire

Lanesthsie
La qualit de lanesthsie intervient dans lapparition dISO. Lhypoxie tissulaire provoque par une ventilation
inadquate augmente le risque infectieux
Facteurs de risque lis lintervention
Prparation du malade
Toilette pr opratoire
Lutilisation de solutions moussantes antiseptiques lors de la toilette propratoire est ralise dans le but de diminuer
la colonisation bactrienne au niveau cutan et de diminuer le taux dISO. Mais leffet des solutions moussantes
antiseptiques est controvers.
six tudes randomises comparant la chlorhexidine lutilisation de savon, trois(3) trouvaient une diffrence
significative en faveur de la chlorhexidine , trois (3) ne trouvaient pas de diffrence.
Dpilation
Selon la Socit Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) il nest pas dmontr que la dpilation diminue le risque
dISO. A linverse, labsence de dpilation saccompagne de taux dISO plus faible. Le rasage par rapport
labsence de dpilation ne modifie pas significativement le risque dISO.
Concernant les techniques et le moment dpilation les opinions sont diverses. Mais la SFCD recommande de ne pas
pratiquer de dpilation lorsque le confort opratoire le permet ; cependant si les conditions locales justifient la
dpilation il est privilgi dutiliser la tonte ou la dpilation chimique.

Le score de NNISS (Nosocomial National Infection Surveillance System)


Etabli par le Center of Disease Control and Prevention dAtlanta il value le risque infectieux post opratoire en
prenant en compte le score ASA, la classe dAltemeier et la dure de lintervention.
Son score va de 0 3 et est utilis pour la pratique de lantibioprophylaxie
ISO (suite)
Clinique
Signes : hyperthermie, un suintement ou un coulement de liquide purulent au niveau
du site opratoire avec parfois un coulement purulent par la paroi ou par le drain.
A un stade volu on peut avoir une dhiscence de la paroi.
Les ISO se prsentent sous deux aspects : Superficielles elles naffectent que la peau,
les tissus sous cutans sans atteinte de laponvrose.
Profondes elles dpassent laponvrose et peuvent atteindre certains organes intra
abdominaux.

Biologie
Procalcitonines, CRP, analyse cytobactriologique du liquide dcoulement avec
culture et antibiogramme, hmocultures
ISO (suite)
Le traitement
Les mesures prventives :
Avant lintervention: on tiendra compte du sjour hospitalier pr opratoire, de la
prparation du patient et de lradication systmatique et complte des pathologies
infectieuses prexistantes avant laccs au bloc opratoire.
En salle dopration
lavage chirurgical des mains suivi du port des gants chirurgicaux. Le port de bonnet et de la
bavette est indispensable.
La salle dopration et le matriel doivent tre nettoys de faon systmatique aprs chaque
intervention et la fin de chaque mois
Les dplacements et laccs doivent tre rglements surtout au cours des interventions.
Le matriel mdicochirurgical doit suivre la procdure spcifique de
dcontamination, nettoyage, dsinfection, strilisation.
Le patient une fois install sur la table dopration, le site opratoire doit tre nettoy avec du
savon antiseptique puis rincer et appliquer lantiseptique et couvert de champs striles protecteurs.
En post opratoire
Les pansements doivent tre faits avec toute la rigueur de lasepsie et la manipulation des drains
doit tre le moins possible.
Les mesures curatives :Elles passent par le drainage de la collection purulente et dune
antibiothrapie adapte aux rsultats de lantibiogramme.
2-1) Infection de la paroi
-Une infection superficielle de la paroi peut se produire aprs nimporte quelle
chirurgie
-Clinique: faible lvation de la temperature, rythme douloureux de la
paroi et suppuration
-CAT:
ouvrir les zones infectes de la paroi et les nettoyer avec une solution antiseptique.
Les ATB sont indiqus pour les larges et profondes infections
2-3) abcs intra-abdominal
-Normalement, une petite fuite peut tre contenue par le tissus de voisinage ou les
adhrences de lpiploon au niveau du site ce qui prvient une inflammation
tendue de la paroi mais rsulte la formation dun abcs local.
-La clinique: fivre rythme associe une tachycardie variable, une douleur
abdominale localise et une mauvaise volution du patient.
-La localisation de labcs sera aussi responsable de symptmes
douleurs rectales et hyperscrtion muqueuse dans un abcs pelvien
douleur thoracique lors dun abcs phrnique)

-neutrophilie et acidose mtabolique sont frquentes


-Rx thorax: peut trouver un NHA subphrnique parfois
-en cas dabcs intraabdominal, limagerie de choix est le scanner avec injection
de produit de contraste
-CAT: drainage (echoguid sous anesthsie locale) + ATB, ou si sepsis svre
roprer
2-4) Fistules intestinales
Cest une communication anormale entre un viscre creux du tube digestif
et un autre (fistule interne) ou la surface cutane (fistule externe)
survenant dans les suites immdiates dune intervention chirurgicale. Elles
surviennent aprs chirurgies des occlusions intestinales, des pritonites,
aprs chirurgie colorectale, gastroduodnale, hpato-bilio-pancratique,
chirurgie de la paroi abdominale, urologique et gyncologique.
Leur survenue implique plusieurs facteurs :
Dsunion anastomotique ou pri anastomotique : intestin distendu ou insuffisamment
prpar, anastomose sous traction, paroi intestinale mal vascularise, tissus fragiliss par
une pritonite antrieure.
Lsions per opratoires survenant au cours de la libration des viscres prise dans les
adhrences pouvant passer inaperues ou sous estimes ou causes par des corps
trangers oublis dans labdomen.
Gestes discutables ou mal grs, mais, parfois les modalits de leur application.
Les procds traumatiques de fermeture paritale.
Fistules intestinales (suite)
Facteurs adjuvants
Les rinterventions
Lintervention en urgence
Le milieu septique
La distension intestinale dtruit la sreuse, fragilise la paroi du grle, entrave la
circulation, favorise la translocation bactrienne et neutralise le processus cicatriciel, Elle
est retrouve dans 60 % des fistules entero-cutane
Latonie intestinale.

Clinique
Fistules bas dbit
Elles sont faites dun petit orifice fistuleux par lequel schappe par intermittence gaz et
selles. Elles sont de bon pronostic car naffectent pas ltat gnral du patient et
tarissent spontanment.
Fistules intestinales (suite)
Fistules haut dbit
Redoutables par les pertes des nutriments, des troubles hydrolectrolytiques,
mtaboliques et laltration de ltat gnral quelles provoquent surtout lorsquelles
sont haut situes, elles sont gnralement dues une dsunion anastomotique. Le
diamtre de lorifice peut dpasser deux (2) centimtres avec une muqueuse vagine
travers laquelle coule en permanence le contenu intestinal. La peau est rouge,
rode par lacidit du contenu intestinal.
Lexamen physique met en vidence les signes de troubles hydrolectrolytiques avec
un syndrome infectieux et lorifice externe de la fistule. Son dbit pourrait tre valu
par une lappareillage par une poche de colostomie.

Traitement
Les fistules faible dbit tarissent spontanment au bout de 2 3 semaines sous
alimentation parentrale.
Les fistules haut dbit doivent faire lobjet dun traitement chirurgical prcoce passant
par une ranimation, une antibiothrapie adapte, une protection paritale par
pommade paisse.
Lacte chirurgical dpend des conditions opratoires.
2-5) La pritonite postopratoire
inflammation infectieuse de tout ou dune partie du pritoine survenant
dans les suites dune intervention chirurgicale intra abdominale.
Ce sont des pritonites secondaires. Elles sont rares (1 3 %) mais
redoutables par leur pronostic sombre avec une mortalit avoisinant 70
%.
Les causes
contamination de la cavit pritonale par du liquide digestif aprs ouverture de la
lumire du tube digestif par dsunion dune anastomose digestive ou par perforation
digestive iatrogne ou spontane
Soit par manque dasepsie, par la prsence dun corps tranger ou dorigine
hmatogne.
Dautres facteurs entre autre la diminution des moyens de dfense chez lopr
rcent, la vulnrabilit du pritoine agress par une intervention chirurgicale, la
rsistance des germes retrouvs augmenteraient aussi le risque de survenue de
pritonite post opratoire.
La pritonite postopratoire
Clinique, Diagnostic et examens complmentaires
Les manifestations cliniques dune pritonite post opratoire sont aspcifiques.
tableau clinique insidieux associant mtorisme, douleur et dfense abdominale
(diffrence de contracture : contraction tonique, rigide, invincible, permanente et
douloureuse des muscles de la paroi abdominale) avec parfois des troubles digestifs,
simulant ainsi le tableau clinique aprs laparotomie.
Cependant certaines manifestations cliniques mais dapparition tardive et dont la
survenue est pjorative sur le pronostic pourraient poser le diagnostic. Il sagit de
lcoulement du chyle, du chyme, ou des selles travers la plaie opratoire ou par les
points de drainage, lviscration.
Au stade tardif peuvent apparatre, une insuffisance rnale, une acidose mtabolique,
une CIVD, une insuffisance respiratoire.
Au plan paraclinique une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, associe
une chographie abdominale, un scanner et les opacifications digestives par les
produits de contraste pourraient diagnostiquer une pritonite post opratoires dans 100
%. Mais lutilisation de ces produits de contraste dans le diagnostic devraient avoir des
indications limites cause des phnomnes allergiques quils peuvent provoquer en
gnral et surtout chez des patients vulnrabiliss par une intervention chirurgicale.
La pritonite postopratoire
Traitement
Il a pour but dradiquer le foyer septique intra abdominal et rtablir si possible la continuit digestive.
moyens mdicaux et chirurgicaux.

Le traitement mdical consiste la correction des perturbations hmodynamiques et


mtaboliques et une antibiothrapie.
Le traitement chirurgical consiste supprimer le foyer septique par des moyens
physiques.
Dans les formes de pritonites localises (abcs) ou lorsque le risque de lsion est trs lev cause
dune intervention antrieure rcente (10 jours) on effectue un drainage choguid ou sous contrle
tomodensitomtrique.
En cas de dsunion anastomotique une stomie est conseille cause des conditions opratoires
septiques. Sil sagit dune anastomose colorectale lacte chirurgical dpend des conditions
opratoires. Ainsi on pratiquera une colostomie damont si le moignon colique proximal est viable et
si la fistule est petite.
En cas de ncrose et de fistule large on rsque le moignon colique proximal et lanastomose suivie
dune colostomie terminale et dune fermeture du moignon rectal.
Rduire la charge bactrienne par une toilette pritonale, lexcision de tous les dpts de fibrines et
du drainage.

Les suites opratoires se feront en unit de soins intensifs avec une surveillance
particulire en valuant les grandes fonctions et en contrlant la nature de
lcoulement des drains.
La pritonite postopratoire: en bref
une mortalit qui se situe entre 30 et 50 %.
classiquement diagnostiques entre le 5e et le 7e jour postopratoire, voire mme aprs
la 2e semaine
Carlet et son quipe ont rapport une mortalit de 6 % quand un traitement chirurgical
correct et une antibiothrapie adapte taient entrepris demble alors quelle pouvait
atteindre 71 % si lantibiothrapie ne ltait pas et ce, malgr un traitement chirurgical
correct, voire mme 90 % dans le cas inverse
-Fait gnralement suite la fuite anastomotique
-patient qui dont ltat se dtriore rapidement, avec une tachycardie leve, fivre,
hypotension, douleur abdominale qui augmente.
-Labdomen est difficile palper en particulier si le patient est dans le post opratoire
prcoce ou lexamen de labdomen est inconfortable.
-Labsence de pritonite ne doit pas dissuader le diagnostic de fuite anastomotique
-investigations: Rx thorax: volumineux croissants gazeux, NFS: neutrophilie, acidose
mtabolique mais pas toujours
-CAT: Stabiliser le patient, commencer le TTT pour le sepsis, roprer dans la majorit des
cas
3) Complications lies lacte chirurgical
Syndrome de lintestin court (aprs rsection intestinale)
Syndrome du 5e jour (aprs appendicectomie)
Syndrome de lanse affrente (aprs anastomose)
Syndrome post-cholcystectomie
Douleur du membre fantme (aprs amputation chirurgicale)
Complications des stomies
Syndrome de lanse solitaire, anse borgne
Etc.
Locorgionale: systmique
Pulmonaire: hypoxie, collapsus pulmonaire, infections pulmonaires
Urinaire: oligo-anurie, infections urinaires
Cardiovasculaire: hmorragie, choc
Membres: phlbites
Digestive: vomissements postopratoires, occlusion fonctionnelles, ulcre de stress
Complications de dcubitus: accidents thrombo-emboliques, atlectasie et infections
respiratoires, incontinence urinaire et fcale, rtention durine, constipation, anorexie,
escarres, raideur articulaire

Gnrales:
Fivre, hypothermie, sepsis
Trouble mtaboliques: hydroelectrolytiques, acidobasiques
Choc opratoire persistant
Dfaillance multiviscrale
4-1) Hypoxie et collapsus pulmonaire

-Frquente surtout dans les chirurgies abdominales suprieures et


thoraciques
-Gnralement associes une confusion modre, hypotension
modre, lgre tachycardie
-Les dmes de stase
-collapsus: chute de pression entrainant laffaissement dun organe
creux
-PEC: analgsie adquate, positionnement adquat du patient, O
thrapie. Traitement de la cause
4-2) Infections respiratoires
Le tractus respiratoire est lappareil le plus expos aux complications post
opratoires.
Les manifestations peuvent tre des pharyngites, des atlectasies, des pneumonies
ou des broncho-pneumopathies
se traduisant par un tableau clinique fait dexpectorations purulentes, de toux, de
dysphagie, de fivre, dune gorge inflammatoire, couverte de vsicules
rythmateuse ou rythmato-pultace, de matit pulmonaire, de rles
pulmonaires.
Le diagnostic est clinique et biologique et bas sur la prsence des signes et la mise
en vidence des germes dans les prlvements de gorge, des expectorations ou
de lhmoculture.
La radiographie pulmonaire peut mettre en vidence des nouveaux foyers ou des
cavernes dans les champs pulmonaires.
Les patients aux antcdents de tabagisme, de tuberculose pulmonaire sont
prdisposs
Le traitement utilise des antibiotiques, et de TTT adjuvants (kinsithrapie
respiratoire, aspirations, prvention du RGO et vomissements post-opratoires)
4-3) Oligoanurie
-La diurse: lment important dans la surveillance post opratoire
reflte le dbit de filtration glomrulaire, dbit de perfusion rnale et lhydratation du
patient
-La chirurgie entraine un stress qui aura tendance rduire le volume durine produit en
de du volume normal pour un patient donn et entrainer une oligurie (moins de
400ml/jr) ou une anurie (moins de 100ml/j)
-La diurse minimale acceptable tant de 0,5cc/kg/h
En cas doligurie ou anurie:
-si la sonde est absente: vrifier la prsence dun globe vsical, si non placer une sonde
pour valuer la diurse
-si signes dhypovolmie: hypotension artrielle, tachycardie traiter le choc
hypovolmique: 2voies veineuses de gros calibre, rhydratation 5ml/kg/h. faire NFS, GsRh.
Chercher une cause dhmorragie
-si non voquer autres tiologies: arrythmie, ischmie myocardique, embolie pulmonaire
-savoir quune oligo-anurie prolonge avec baisse du dbit sanguin rnal va entrainer
une insuffisance rnale aigue par hypoperfusion rnale et ncrose tubulaire
4-4) Infections urinaires
Les infections urinaires post opratoires surviennent frquemment chez les patients
ayant port une sonde urinaire.
Leur diagnostic est pos par une symptomatologie associant de faon varie, une
fivre, une dysurie, une pollakiurie, des brlures mictionnelles et confirm par une tude
cytologique et bactriologique des urines (ECBU) ou lanalyse bactriologique des
bouts des sondes urinaires aprs leur ablation et/ou une hmoculture.
Le respect strict des mesures dhygine, lasepsie et le nettoyage des sondes urinaires
rduiraient leur prvalence.
Le traitement curatif utilise des antibiotiques adapts aux rsultats des prlvements.
4-5) Sepsis
Cest un syndrome infectieux d une dcharge rpte des germes dans la
circulation partir dun foyer primitif et caractris par une hmoculture
positive
Le staphylocoque et les bacilles gram ngatif sont gnralement en cause
Le syndrome infectieux est marqu par une fivre de tout type ou une
hypothermie (<36C), par des frissons, des sueurs, une polypne (> 20
cycles/min), une tachycardie, une splnomgalie, une altration de ltat
gnral et une polynuclose polynuclaires neutrophiles.
Ce syndrome infectieux peut voluer vers le choc septique.
La prvention passe par le parage prcoce de tout foyer infectieux et la mise
en route prcoce du traitement antibiotique.
Le traitement curatif utilise les antibiotiques probabiliste puis secondairement
adapte selon les rsultats de lhmoculture et la correction dventuelles
perturbations hmodynamiques et mtaboliques.
CAS CLINIQUE
Patient de 34 ans J1 post-opratoire dune appendicectomie
Prsente une fivre 39C avec frissons et hypersudation
prdominance vesprale
Quel est le diagnostic le plus probable?
Diffrentiels?
Bilans?
PEC?
4-6) Confusion
-Frquentes en chirurgie et ne doivent pas tre traite comme une
simple dsorientation avant que la cause exacte ne soit dtermine et
limine.
-les mdicaments: anesthsiques, analgsiques, autres mdicaments qui
devraient tre donnes ou non
-infections systmique aigue: infection de la paroi, dfaillance
danastomose, infection thoracique
-dsordres mtaboliques: hypo/hyperkalimie, hypo/hypernatrmie,
hypo/hyperglycmie, surcharge hydolectrolytique, manque dalcool
-Hypotension: hmorragie occulte, hydratation inadquate, diminution
du dbit cardiaque
-CAT: vrifier les signes vitaux, le sang, les mdicaments, labdomen,
lurine. Et traiter la cause
4-7) Ulcre de stress
Lsion gastrique chez patient physiologiquement strss
Physiopathologie: dsquilibre entre facteurs agrssants (+acide gastrique, -
HCO3, -mucus, scrtion denzymes, infections et cytokines proinflammatoires)
et facteurs protecteurs. Rle de lhypoperfusion splachnique et de lischmie
prolonge (hypotension artrielle et hypovolmie) qui va entrainer une
activation du systme sympatique (catcholamines, vasoconstriction), baisse
de mucus et de HC03, lsions de reperfusions
Surtout entre le 3e et 7e jr post opratoire
Clinique: rarement de saignements
Prophylaxie: antiacide, sucrafalte, antagonistes H2, IPP, misoprostol
4-8) Thrombophlbites post opratoires
Ce sont les formations dun processus thrombotique organis (associant fibrine,
globules blancs, plaquettes) ou thrombus dans la lumire veineuse. Leur
survenue en post opratoire est soit lie aux thrombi partant du champ
opratoire, soit lalitement prolong, soit une prdisposition.
Le taux des thromboses veineuses peut atteindre 200 mille cas par an et est
responsable de 10 mille dcs par an par embolie pulmonaire.
Aux USA la prvalence des maladies thromboemboliques (MTE) peut atteindre
600 mille cas par an avec 30 % de dcs
en France 50 100 mille cas avec 10% de dcs.
La triade de Virchow nonce les trois conditions ncessaires la formation
dune thrombose veineuse.
La stase veineuse favorise par limmobilisation, la compression, lhyperviscosit ou la
dilatation sanguine ;
Laltration paritale par traumatismes locaux, les cathters ;
Les modifications du sang circulant par laugmentation des facteurs de coagulation ou la
diminution de ceux de la fibrinolyse.
Thrombophlbites post opratoires
Les tiologies
Chirurgicales : tout geste chirurgical est capable de gnrer une
thrombose dautant plus volontiers que sa dure sera longue, la
pathologie sous jacente est cancreuse ou que le geste sera
orthopdique 50% des thromboses surviennent en chirurgie
orthopdique alors que 10% surviennent en chirurgie digestive rgle.
Obsttricales : les risques de thromboses sont multiplis par six (6) mais
leur incidence reste faible.
Anomalies de lhmostase primitives ou acquises.
Il existe dautres facteurs favorisant : lobsit, lge suprieur 60 ans,
lalitement prolong, les antcdents de thromboses veineuses, la prise
doestroprogestatifs.
Thrombophlbites post opratoires
Signes gnraux :
pouls de Malher (pouls lev mais moins que ne le fait penser la temprature),
temprature leve (fbricule)
la tension artrielle est normale.

Signes physiques
Au dbut : douleur au sige de la thrombose avec lgre dilatation du rseau veineux superficiel avec
discret oedme.
Au stade volu oedme dur, sans godet sigeant au voisinage de la thrombose chaleur locale,
cyanose.

Paraclinique
Le diagnostic positif repose sur lexamen de premire intention quest lcho doppler puls couleur (?)
avec une sensibilit de 98 % et une spcificit de 97 %.
La tomodensitomtrie peut complter lcho doppler au niveau des veines iliaques ou caves et permet
le diagnostic des thromboses des veines pelviennes.
La phlbographie permet une confirmation diagnostique de grande fiabilit.
Le dosage des D-dimres permet lorsquil est infrieur 500.10-6g/l dliminer le diagnostique de
thromboses avec une probabilit de 100%.

Evolution : La thrombose veineuse volue vers lembolie pulmonaire par obstruction dune
artre pulmonaire ou dune de ces branches par un thrombus. Elle peut galement
voluer vers la maladie thrombo-embolique (MTE)
Thrombophlbites post opratoires: TTT
Prventif :
lever prcoce des oprs
le traitement des tares
la kinsithrapie et le nursing au lit du malade,
la thromboprophylaxie par des molcules antithrombotiques chez les malades
oprs ou prdisposs.

Curatif
But : viter lembolie pulmonaire ou sa rcidive, arrter lextension de la thrombose,
limiter les squelles, viter les rcidives de thromboses.

Moyens :
Mdicaux : hparine de bas poids molculaire ou hparine non fractionne en relais
avec les antivitamines K (AVK)
Chirurgicaux : rarement utiliss ce sont la thrombectomie, les filtres caves par voie
jugulaire, interruption partielle de la veine cave infrieure.
Radiologie interventionelle
Maladie thromboembolique: thrombose veineuse
profonde
-20% des patients, aprs 7jrs , risqu lv chez les femmes qui
utilisent des contraceptifs ou qui ont subit une chirurgie pelvienne
-Seulement 1% vont developer denormes complications comme
lembolie pulmonaire
-CAT: diagnostique fait par la Clinique et lechographie Doppler
du mollet
-PEC: Anticoagulant et heparine
Maladie thromboembolique: embolie
pulmonaire

-Clinique: douleur thoracique, dyspne, hypoxie, confusion, tachycardie ou fivre


-Les signes classiques: hemoptysie et une dyspne dapparition soudaine avec des
changements lectrocardiographiques
-Rx thorax ou les preuves fonctionneles respiratoires sont rarement utiles
-Langioscan peut faire le diagnostic
-TTT: ranimation, antalgique, anticoagulants, autres modalits commes radiogrphie
interventionelle
4-9) Dsquilibre hydrolectrolytique

-Causes:
administration innaproprie de fluides: excessive ou insuffisante
pertes excessives delectrolytes surtout sodium et potassium (SNG, fistule intestinales,
diurtiques...), maladie rnale exagre par la chirurgie

-consequences:
ileus paralytique, nauses persistantes et vomissements, acidose mtabolique ou alcalose,
confusion, convulsions surtout chez les personnes ages ou trop jeunes

-paraclinique: inogramme sanguin, fonction rnale


-CAT: rtablir lquilibre
4-10) CHOC OPRATOIRE PERSISTANT
-persistance dune instabilit ou dune dfaillance hmodynamique
aprs lopration
-Complication du post opratoire immdiat
-Peut tre cardiognique, hypovolmique, anaphylactique, septique
-le traitement est celui de la cause
4-11) COMPLICATIONS DE DCUBITUS
Cardiovasculaires: accidents thromboembolique, le dcubitus prolong peut aussi
entrainer une dsadaptation leffort avec des modifications des muscles
squelettiques susceptible daggraver une insuffisance cardiaque prexistante:
hparinothrapie 40mg denoxaparine
Complications respiratoires: encombrement bronchique pouvant aboutir la
formation datlectasie, infections respiratoires basses donc il faut mobiliser le
patinent avec installation en position demi assise, lors des situations de nutrition
entrale il faut vrifier la position de la sonde et la position proclive 30 et 45
Complications urinaires et digestive: incontinence urinaire et fcale, la formation
dun fcalome ou dun globe vsical, anorexie (syndrome dpressif, pathologie
organique comme UGD, constipation)
Complications cutanes: escarres (prvention des escarre et TTT)
Complications rhumatologiques: osto articulaires (amyotrophie, enraidissement des
articulations), syndrome de rgression psychomoteur: il faut une mobilisation
prcoce du patient comme prvention
4-12) Complications danesthsie
Respiratoires: hypoxmie, dpression respiratoire, inhalation gastrique,
obstruction des voies ariennes,hypoventilation, tachypne
Cardiovasculaire: hypotension, hypertension, troubles du rythme,
iscchmie myocardique
Neurologique: confusion, agitation, Retard de rveil
Gnrale: Hypothermie, douleur post-opratoire
Digestives: nauses et vomissements postopratoires
urinaires: oligo-anurie
4-13) Douleur post-opratoire
Doit tre tudie dans tous ses caractristiques
Siege, irradiation
Type, Intensit
Horaire de survenue, Priodicit
Facteurs dclenchant, aggravants, calmants
Signes accompagnateurs
Mais aussi selon le type de chirurgie, selon la priode post-opratoire, et
les antcdents du patient
Lexamen physique doit tre local, locorgional puis gnral
5) non lies la chirurgie et lanesthsie
Dcompensation dune tare prexistante
Dcompensation dune affection prexistante
Cas du patient HIV
Risque infectieux (x6)
Risque de contamination
retard de cicatrisation
Interaction mdicamenteuse
lis au TTT ARV

Autres immunodpression: transplants, cancers,


chimiothrapies
connaitre
Taux de transmission aprs exposition
VIH:
Percutane: 0,36%
Cutano-muqueuse: 0,05%

Hpatite B
AgHBe ngatif: 6%
AgHBe positif: 30%

Hpatite C: 0,5- 1,8%


III- Fivre postopratoire
Complication la plus frquente
Des petites variation peuvent tre des Fivres ractionnelles
Cependant elle doit toujours proccuper en postopratoire
Smiologie: priode postopratoire, variations, signes accompagnateurs
Faibles variations: processus inflammatoire ou infectieux faible
Grandes variations: suppuration
Hyperthermie maligne
DFINITIONS
lvation pathologique de la temprature corporelle
Ou Hyperthermie pathologique due au drglement du
centre hypothalamique rgulateur de la temprature, sous
laction de pyrognes
Ou lvation pathologique de la temprature corporelle
centrale due une modification du point d'quilibre
thermique
Lapyrexie est dfinie par une temprature normale (absence
de fivre)
PIDMIOLOGIE
symptme extrmement frquent
peut tre le premier symptme d'une maladie infectieuse
grave (mningite, septicmie, pylonphrite, abcs profonds
etc..)
Bien quelle accompagne un grand nombre de maladies
infectieuses
La fivre nest pas toujours synonyme dinfection
La fivre peut tre absente au cours de certaines infections
RAPPELS: THERMORGULATION
Centrale: centre thermorgulateur hypothalamus
Rcepteurs thermiques: thermorcepteurs
Voies: thermoalgsique
Priphrique: peau, muscles, systme endocrinien
PHYSIOPATHOLOGIE
drglement hypothalamique sous leffet de facteurs pyrognes
entrainant un dsquilibre entre la thermogense et la thermolyse
constitus par les agents infectieux notamment bactriens et leurs
exotoxines (bactries Gram +) ou les endotoxines
(lipopolysaccharides des bactries Gram -)
Ces pyrognes interagissent avec des cytokines pro-inflammatoires
(interleukine 1 surtout, IL-6, IL-11 mais aussi le TNF et les interfrons)
les cytokines sont le plus souvent des polypeptides qui ont une
action sur lhypothalamus en induisant la production de
prostaglandines.
La fivre est due une production de substances pyrognes et
une rgulation insuffisante par les mcanismes de thermorgulation
(endocrinien, immunologique)
PHYSIOPATHOLOGIE (2)
La fivre nest pas synonyme dinfection, mme si en pratique cest
le diagnostic le plus souvent retenu.
On rencontre des fivres mtaboliques, inflammatoires,
mdicamenteuses
La fivre, indpendamment de son tiologie, est potentiellement
grave pouvant se compliquer :
chez le nourrisson et lenfant de moins de 4 ans : de dshydratation
et/ou convulsions. Chez le nourrisson, toute perte de poids
suprieure ou gale 10 % du poids impose lhospitalisation.
chez le sujet g : de dshydratation et/ou troubles du
comportement.
CONSIDRATIONS CLINIQUE
fivre si temprature centrale
> 375 le matin
> 378 le soir
ANALYSE CLINIQUE: ANAMNSE
prciser lhistoire de cette fivre et le traitement administr
jusqu la consultation.
notion de contage infectieux
traitement antithermique et son efficacit
autres traitements en particulier antibiothrapie.
CARACTRISER LA FIVRE
Date dapparition
Mode de dbut: brutale (primo infection pallustre, PFLA) ou
progressive (typhode, brucellose)
nue ou accompagne de symptmes.
Allure de la courbe thermique:
Fivre continue, en plateau (typhode).
Fivre intermittente ou rcurrente (paludisme, borrliose, leptospirose,
rickettsiose).
Fivre hectique intermittente ou fivre canalaire (cholangite, pylonphrite,
suppurations profondes)
Fivre prdominance matinale ou vesprale.
Fivre ondulante : longues ondulations sur plusieurs jours (brucellose,
tuberculose)
ANAMNSE (SUITE)
Signes daccompagnement
Signes gnraux: asthnie, amaigrissement, anorexie, frissons, sueurs.
Signes fonctionnels: myalgies, arthralgies, cphales, toux.
Fivre ruptive: ruption morbilliforme(rougeole), scarlatiniforme,
varicelle
Fivre ganglionnaire: penser la mononuclose, auVIH, la
toxoplasmose, la rubole.
Fivre hmorragique: pistaxis, gingivorragie, diarrhe glairosanglante,
hmaturie(dengue, paludisme, arbovirose, fivre virale hmorragique)
ANAMNSE (SUITE)
Terrain
Mode de vie
Antcdents
Profession
Vaccination
Notion de contage
Notion de voyage
Nourrisson, enfant, femme enceinte, sujet g, post opratoire, porteur
de matriel, immunodprim
SELON LANCIENNET
Fivres aiges: moins de 5 jours
Persistante ou subaige
Fivres prolonges: plus de 20 jours
SIGNES DE GRAVIT
Conscience, tat neurologique:
Vigilance(score de Glasgow<8=coma).
Syndrome confusionnel.
Syndrome mning.
Signe de focalisation neurologique.
Fonction circulatoire:
Frquence cardiaque >120/minute.
Tension artrielle systolique <100mmHg.
Marbrures (regarder les genoux, toucher les pieds).
Fonction respiratoire:
Frquence respiratoire >24cycles/min.
Cyanose.
Tirage et autres signes de dtresse respiratoire
SIGNES DE GRAVIT (SUITE)
Dshydratation
Pli cutan, scheresse cutanomuqueuse

Oligoanurie:
Diurse horaire <20ml/hou 480ml/24h. 0,5cc/kg/h

Signes cutanomuqueux:
Purpura
Ncrose, fascite, gangrne.

Signes digestifs:
Ictre.
Diarrhe glairosanguinolante.
Contracture abdominale.
SYNDROME INFLAMMATOIRE
RPONSE SYSTMIQUE
Association dau moins 2 des critres suivants
Temprature >38.3C ou <36C
Frquence cardiaque >90/minute
Frquence respiratoire >20/minute
Glycmie >7.7mmol/L
Leucocytes >12000/mm3 ou <4000/mm3 ou plus de 10% de formes
immatures
Altration des fonctions suprieures
Temps de recoloration cutane >2secondes
Lactatmie>2mmol/L
SEPSIS
Le sepsis est dfini par lassociation dun SRIS et dune
infectionprsume ou identifie: point dappel
SEPSIS SVRE
sepsis avec association dun des signes suivants
Une hypotension artrielle avant remplissage
Une hyperlactatmie >4mmol/L
Une dysfonction dorgane(une seule suffit):
Respiratoire: PaO2/FIO2<300
Rnale: cratininmie>176 mol/L
Coagulation: INR>1.5
Hpatique: INR>4, bilirubine>78 mol/L
Neurologique: Score de Glasgow<13
Thrombopnie <100000/mm3
CHOC SEPTIQUE
Association dun sepsis et dune hypotension artrielle non
corrige par un remplissage vasculaire (de2040ml/kg)
ETIOLOGIES
FIVRE AIGE RCENTE
Bactriennes
Infections communautaires:
Cocci Gram positif: pneumocoques, staphylocoques, streptocoques non
D, streptoD, entrocoques.
Cocci gram ngatif: mningocoque, gonocoque.
Bacille gram ngatif: entrobactries(E. Coli), Legionella.
Bacille Gram positif:Listeria.

Chez les sujets de retour dun pays tropical: infections


bactriennes digestives: typhode, les shigelloses, le cholra.
FIVRE AIGUE RCENTE (2)
Virales
phases invasives de primoinfection
Enfance: rougeole, oreillons, rubole, varicelle, primoinfection HSV
Adolescence, jeune adulte: mononuclose infectieuse, primo-infections
CMV, VIH, VHA,
VHB, VHC.
Voyageurs sous les tropiques:dengue.

3. Parasitaire
Paludisme, amibiase
FOYERS INFECTIEUX AIGUES
ORL
Dentaire
Bronchopulmonaire
Urinaires
Gnital
cutan
FIVRE AU LONG COURS
FIVRE AU LONG COURS (SUITE)
FIVRE AIGUE CHEZ IMMUNODPRIM
Neutropniques: germes encapsuls (moins profonde et plus courte),
fongiques (plus profonde et dure plus longue)
Immunodpression HIV:
pulmonaire (pneumocystose, pneumopathie aigu communautaire
pneumocoque ou Haemophilus influenzae, Lgionellose, Tuberculose pulmonaire
commune, Aspergillose pulmonaire invasive, Histoplasmose, Cryptococcose, CMV,
Herpes)
Neurologique: toxoplasmose, lymphome, abcs pyognes, tuberculome,
cryptococcose, non focale (CMV, neurosyphilis, HSV, VZV, VIH), pneumocoque,
tuberculose
Digestif: salmonelle, giardia, clotridium, shigelle, campylobacter, mycobactries
atypiques

Neutropnie: infrieure 1500, grave si inf a 500 et dure plus de 8 jrs, au dela de 14
jrs tiologies presque toujours infectieuses
FIVRE AIGE CHEZ IMMUNODPRIM
(2)
Chez transplant dorganes
Infections nosocomiales des les 30 premiers jours
Infection CMV, aspergillose pulmonaire, EBV, toxoplasmose de
ractivation
EN POST-OPERATOIRE
POST-OPERATIVE CHECK
III- POST-OPERATIVE CHECK
Post operative surgical management
Regardez
attentivement!!!
Des trois images suivantes, laquelle a
le score ALTMEIER le plus lev?
Quel est lorgane
visible?
Quelle
complication
chirurgicale peut-
on sattendre aprs
cette chirurgie?
De quel os sagit til? Est il ncessaire de
faire une antibiothrapie?
Antibioprophylaxie?
un petit plus
Conclusion

La maitrise des complications post-opratoire


est capitale pour diminuer la morbidit et la
mortalit chirurgicale
Tout mdecin doit pouvoir grer la priode
post-opratoire
En bref: si tu ne connais pas les complications
post-opratoires, nopre pas!!!
vitez les abus de toute sortes, ne
soyez pas paresseux
Cherchez toujours braver les difficults,
souriez toujours mme dans ladversit
MERCI POUR CETTE ATTENTION ET
CONTINUER DE TENIR AVEC FERVEUR LE
FLAMBEAU,

PROUVANT QUE VOUS TES LA CRME


DES TUDIANT EN MDECINE,

LA CRME DE LA SOCIT
Rfrences
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