Guide Urgences Pédiatriques 2017

Sommaire Page de garde Index
Décembre 2017
Guide Médical
à l’intention
des
Urgences Pédiatriques
Sommaire
Index
A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z
CHRU Brest - Morvan1

Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfant
lors d’une garde aux urgences pédiatriques du CHRU de Brest – Morvan
Cette aide écrite n’est qu’un guide dont le contenu doit être bien sûr adapté à chaque situation.
A tous les prescripteurs du Département

A tout âge, ………
Toute prescription médicale doit être :

1 - Ecrite : sauf cas d'urgence, où la prescription sera validée a posteriori par écrit (donc exceptionnellement)
2 - Qualitative et quantitative :
"Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement" : être précis : nom du produit, posologie, nombre de prises, voie
d'administration …
3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids
4 - Datée : ( + heure pour les prescriptions internes en dehors des visites habituelles)
5 - Signée : nom en entier (40 prescripteurs dans le département + combien en dehors ? …les initiales ne sont
pas suffisantes)
6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement)

En cochant ou en ajoutant le nom du prescripteur
En cochant l'unité (retour des examens prescrits, N° de téléphone pour joindre le prescripteur)
A renouveler … jusqu'à la prochaine réglementation
Objectifs:
Sécuriser les prescriptions ++++
Eviter de mettre les infirmières ou les pharmaciens en difficulté, voire "hors la loi".
Satisfaire aux normes réglementaires
Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription de médicaments,
Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière).
Dr L. de PARSCAU
Feuilles de prescriptions pédiatriques journalières informatisées via Excel : Modalités d’utilisation et

bonnes pratiques
Médecins, internes
- Ces feuilles de prescriptions couvrent 24 heures, de 14 heures à 14heures le lendemain. La feuille ayant servi
pour une admission ou une entrée avant 14 heures doit donc être réimprimée (et selon la situation, réadaptée)
pour les 24 heures suivantes (de 14h à 14 heures le lendemain) permettant aux IDE/puéricultrices de valider
leurs actions au bon endroit (la bonne heure et le bon jour).
- Eviter les ajouts manuscrits et en cas de modifications importantes, réimprimer la feuille, et la numéroter
(prévenir l’IdE/puéricultrice de cette nouvelle feuille même si l’horaire d’impression est automatiquement
indiqué dans l’entête).
IdE/puéricultrices
- Elles valident leurs administrations, actions ou actes directement sur la feuille de prescription sans recopier
en indiquant leurs initiales.
- Lors de résultats de labstix successifs, elles colligent leurs résultats dans le tableau approprié.
2
SOMMAIRE
SOMMAIRE ......................................................................................................................................................................... 3
ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE GUIDE ................................................................................................................. 1
ACCIDENTOLOGIE ET URGENCES ......................................................................................................................................... 2
ACCIDENT D’EXPOSITION AU RISQUE VIRAL (AERV) – DECEMBRE 2017 ..................................................................................... 2
BRULURES – JANVIER 2010 ........................................................................................................................................................ 7
CHEVEUX ETRANGLEURS - OCTOBRE 2013 .............................................................................................................................. 10
CORPS ETRANGER (INGESTION DE) – MARS 2010 ....................................................................................................................... 11
ELECTRISATION DE L'ENFANT – AOUT 2015 ............................................................................................................................ 12
INTOXICATIONS – JUIN 2013 .................................................................................................................................................. 13
Intoxication au CO ............................................................................................................................................................. 15
Intoxication au paracétamol ............................................................................................................................................. 16
intoxications : CAS PARTICULIERS ..................................................................................................................................... 18
MORSURES ............................................................................................................................................................................ 19
MORSURES DE VIPÈRES en France – JUILLET 2017 ........................................................................................................... 19
MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANT – Mars 2010 ........................................................................................................... 21
MORSURE DE TIQUE ET MALADIE DE LYME – Octobre 2014 ............................................................................................ 23
NOYADE – DECEMBRE 2010 ..................................................................................................................................................... 25
PLAIES - OCTOBRE 2014 ........................................................................................................................................................... 26
TRAUMATISME ABDOMINAL FERME– SEPTEMBRE 2015 ......................................................................................................... 27
TRAUMATISME CRANIEN – OCTOBRE 2014 ............................................................................................................................. 29
ALLERGOLOGIE ................................................................................................................................................................. 32
ANAPHYLAXIE - ALLERGIE SEVERE – MAI 2017 ...................................................................................................................... 32
CARDIOLOGIE ................................................................................................................................................................... 36
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE DE L’ENFANT - AVRIL 2017 ..................................................................................................... 36
CYANOSE – OCTOBRE 2015 ...................................................................................................................................................... 43
Protocole Prostine ............................................................................................................................................................. 45
HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA) – SEPTEMBRE 2011 ..................................................................................... 46
INSUFFISANCE CARDIAQUE NOUVEAU-NE OU NOURRISSON – OCTOBRE 2015 .............................................................................. 50
PROTOCOLE PROSTINE ...................................................................................................................................................... 52
Protocole striadyne / krenosin / adenocor – Ocobre 2015................................................................................................ 52
CHIRURGIE VISCERALE ...................................................................................................................................................... 53
BALANITE - MAI 2007 ............................................................................................................................................................. 53
PARAPHIMOSIS - NOVEMBRE 2004 .......................................................................................................................................... 53
GROSSE BOURSE - MAI 2007 .................................................................................................................................................. 54
Hernie inguinale : .............................................................................................................................................................. 54
Kyste du cordon, Hydrocèle : ............................................................................................................................................. 54
Torsion d’hydatide ou torsion de testicule : ...................................................................................................................... 54
CHOC ................................................................................................................................................................................ 55
CHOC (SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR D’UN) ........................................................................................................................ 55
COLLAPSUS CIRCULATOIRE DE L’ENFANT (PURPURA FULMINANS, INFECTION A PNEUMOCOQUE...) – JANVIER 2010 .......................... 55
PURPURA FEBRILE – JANVIER 2013 .......................................................................................................................................... 57
REGULATION SAMU SUSPICION PURPURA FULMINANS - 2012 ............................................................................................ 58
FICHE DE RECUEIL.............................................................................................................................................................. 58
ORGANISATION IMMEDIATE TRANSFERT SAMU MEDICALISE (HELIPORTE SI BESOIN) vers le centre de réanimation le
plus proche ........................................................................................................................................................................ 59
DERMATOLOGIE ............................................................................................................................................................... 61
3
DERMITE DU SIEGE – FEVRIER 2014 ......................................................................................................................................... 61

Dermites irritatives / Erythème fessier des zones convexes = le plus courant : en W ....................................................... 61
Dermites infectieuses ........................................................................................................................................................ 62
Dermites liées à une maladie cutanée inflammatoire ...................................................................................................... 63
DOULEUR .......................................................................................................................................................................... 64
DOULEUR AIGUE EN PEDIATRIE ............................................................................................................................................. 64
1 - EVALUATION POUR UNE BONNE PRISE EN CHARGE .................................................................................................... 64
2- PALIER D’ANTALGIQUE :............................................................................................................................................... 66
3 - DEVENIR DE L’ENFANT ET PRESCRIPTIONS ANTALGIQUES ADAPTEES EN FONCTION DU POTENTIEL EVOLUTIF
DOULOUREUX ................................................................................................................................................................... 72
4 - GENERALITES ET CAS PARTICUIERS .............................................................................................................................. 75
ENDOCRINOLOGIE ............................................................................................................................................................ 76
DIABETE SANS ACIDO-CETOSE : DECOUVERTE – SEPTEMBRE 2014 .............................................................................................. 76
DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE – SEPTEMBRE 2014................................................................................................................... 77
INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE – MARS 2007............................................................................................................ 80
FIEVRE - LE NOURRISSON FEBRILE – MARS 2010 ............................................................................................................... 81
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE ......................................................................................................................... 83
CONSTIPATION – ENCOPRESIE – JUILLET 2008 ........................................................................................................................ 83
CHOLESTASE .......................................................................................................................................................................... 85
DOULEURS ABDOMINALES – AVRIL 2017................................................................................................................................ 86
GASTROENTERITE AIGUE – DESHYDRATATION – JUILLET 2008 ............................................................................................... 89
HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT - AVRIL 2010 .......................................................................................................... 91
HEMATOLOGIE ................................................................................................................................................................. 95
ANTICOAGULANTS (GESTION DES) ........................................................................................................................................... 95
HEPARINOTHERAPIE ......................................................................................................................................................... 95
ANTICOAGULANTS ORAUX ................................................................................................................................................ 96
APLASIE FEBRILE – SEPTEMBRE 2014 ........................................................................................................................................ 98
DREPANOCYTOSE ET URGENCE – SEPTEMBRE 2015 ................................................................................................................. 99
HEMOPHILIE A ET B, ANOMALIES HEMOSTASE PRIMAIRE – SEPTEMBRE 2005 ......................................................................101
IMMUNOGLOBULINES – FEVRIER 2016 .................................................................................................................................102
KAWASAKI (SYNDROME DE) – JUILLET 2008 ..............................................................................................................................103
LEUCEMIE (DECOUVERTE DE)- JUIN 2015 ..................................................................................................................................104
PURPURA – MAI 2008 ..........................................................................................................................................................107
PURPURA RHUMATOIDE OU PURPURA DE HENOCH-SCHÖLEIN – JUILLET 2011 .....................................................................108
TRANSFUSION EN NEO-NATALOGIE - DECEMBRE 2015 ..........................................................................................................110
TRANSFUSION DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT – DECEMBRE 2015 ....................................................................................116
HYGIENE HOSPITALIERE .................................................................................................................................................. 119
HYGIENE DES MAINS - MODE OPERATOIRE – SEPTEMBRE 2011 .............................................................................................119
ISOLEMENT CONTACT, AIR, GOUTELETTES - FEVRIER 2015 ..........................................................................................................122
MALAISE DU NOURRISSON – MORT SUBITE DU NOURRISSON – JANVIER 2010 ............................................................. 124
MALAISE DU NOURRISSON ..................................................................................................................................................124
MORT SUBITE DU NOURRISSON ..........................................................................................................................................125
MATERNITE..................................................................................................................................................................... 126
COUCHAGE DU NOUVEAU-NE EN SECURITE – JUIN 2015 .....................................................................................................126
HYPOGLYCEMIE CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME OU PROCHE DU TERME ALIMENTE PAR VOIE ORALE EN MATERNITE –
AVRIL 2015 ............................................................................................................................................................................126
ICTERE NEONATAL EN MATERNITE - MAI 2014 ....................................................................................................................130
4
INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES PRECOCES (INBP) - MISE A JOUR SFN 2017 ........................................................................132
METABOLIQUE ................................................................................................................................................................ 136
HYPERKALIEMIE – JANVIER 2014 ...........................................................................................................................................136
HYPERNATREMIE > 160 MMOL/L CF GASTRO-ENTERITE – JANVIER 2013 ....................................................................................137
HYPOCALCÉMIE DU NOUVEAU-NE ET NOURRISSON – JANVIER 2013 ....................................................................................138
HYPOGLYCEMIE DE L'ENFANT - SEPTEMBRE 2014 ..................................................................................................................139
HYPOKALIEMIE – JANVIER 2013 .............................................................................................................................................140
HYPONATRÉMIE – SEPTEMBRE 2013 ......................................................................................................................................141
MALADIE HEREDITAIRE DU METABOLISME : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UN MALADE SUSPECT - 2015 ......................................143
NEONATOLOGIE .............................................................................................................................................................. 148
MESURES D’HYGIENE A L’ARRIVEE DANS L’UNITE DE NEONATOLOGIE - MARS 2014 ........................................................................148
BILAN D'ENTRÉE EN NEONATOLOGIE - MARS 2017 ..............................................................................................................149
PLAN DE LA PRESCRIPTION ..................................................................................................................................................150
DÉTRESSE RESPIRATOIRE EN NEONATOLOGIE – FEVRIER 2016 ...................................................................................................157
ICTERE - PHOTOTHERAPIE - EXSANGUINO-TRANSFUSION – SEPTEMBRE 2012 ......................................................................159
ICTERE PRECOCE (APPARAIT AVANT 7 A 10 JOURS DE VIE) ............................................................................................159
ICTÈRE TARDIF OU PROLONGÉ (après J7-J10): ...............................................................................................................160
CHOLOSTASE EN PRATIQUE ............................................................................................................................................160
FICHE D’EVALUATION AVANT TRANSFERT POUR SUSPICION D’AVB ..............................................................................163
PHOTOTHERAPIE ET DE L'EXSANGUINOTRANSFUSION : indications ..............................................................................164
OCCLUSIONS NEO-NATALES - FEVRIER 2015 ........................................................................................................................168
NEPHROLOGIE ET UROLOGIE .......................................................................................................................................... 170
PYELONEPHRITES AIGUES – SEPTEMBRE 2014 .......................................................................................................................170
SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE - 2012 ..............................................................................................................172
SYNDROME NÉPHROTIQUE ET URGENCE – SEPTEMBRE 2011 ...............................................................................................173
NEUROLOGIE .................................................................................................................................................................. 174
CEPHALEES NON FEBRILES ET MIGRAINES DE L’ENFANT - JANVIER 2014 ...........................................................................174
COMA DE L’ENFANT – JANVIER 2010 .....................................................................................................................................176
CONVULSIONS DU NOUVEAU-NE < 1 MOIS - JANVIER 2014 ..................................................................................................177
CONVULSIONS FEBRILES - JANVIER 2014 ...............................................................................................................................179
CRISE EPILEPSIE - JANVIER 2014 .............................................................................................................................................180
ETAT DE MAL EPILEPTIQUE - JANVIER 2014 ...........................................................................................................................181
ENCEPHALITE HERPETIQUE - JANVIER 2014...........................................................................................................................183
MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT - MAI 2013 .......................................................................................................185
MYOPATHIE ET NEURO-MUSCULAIRE AUX URGENCES PEDIATRIQUES - AVRIL 2013 ...........................................................189
OPHTALMOLOGIE : URGENCES OPHTALMIQUES – JUILLET 2017 ..................................................................................... 191
GENERALITES.......................................................................................................................................................................191
GLAUCOME CONGENITAL ...............................................................................................................................................192
EXOPHTALMIE .................................................................................................................................................................192
LEUCOCORIE ....................................................................................................................................................................192
OEIL ROUGE .........................................................................................................................................................................193
CONJONCTIVITE...............................................................................................................................................................193
IMPERFORATION LACRYMALE.........................................................................................................................................193
UVEITE ANTERIEURE AIGUE ............................................................................................................................................193
ENDOPHTALMIE ..............................................................................................................................................................193
TRAUMATISME OCULAIRE ET CORPS ETRANGERS .............................................................................................................................194
TRAUMATISME OCULAIRE ..............................................................................................................................................194
BRULURES .......................................................................................................................................................................194
ULCERE / KERATITE / KPS ................................................................................................................................................194
ŒDEME PALPEBRAL ............................................................................................................................................................195
5
CHALAZION......................................................................................................................................................................195
ORGELET ..........................................................................................................................................................................196
DACRYOCYSTITE ..............................................................................................................................................................196
ETHMOIDITE ....................................................................................................................................................................196
STRABISME ..........................................................................................................................................................................197
ORL ET STOMATOLOGIE .................................................................................................................................................. 198
ANTIBIOTHERAPIE : INF ECTIONS ORL - JANVIER 2012 ...........................................................................................................198
RHINOPHARYNGITE AIGUE – Janvier 2012......................................................................................................................198
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) – Mars 2012 .................................................................................................................199
ANGINE AIGUE et SCARLATINE - Janvier 2012 ................................................................................................................200
SINUSITES AIGUES - Mars 2012 .......................................................................................................................................201
ETHMOIDITES - Mars 2012 ..............................................................................................................................................202
PAROTIDITE - Avril 2003 ..................................................................................................................................................202
STOMATITE – Avril 2017..................................................................................................................................................203
CHUTE D’ESCARRE APRES AMYGDALECTOMIE ....................................................................................................................203
DYSPNEE LARYNGEE- SEPTEMBRE 2010 .................................................................................................................................204
URGENCES BUCCO-DENTAIRES – MARS 2010.......................................................................................................................206
ORTHOPEDIE - RHUMATOLOGIE ..................................................................................................................................... 208
ARTHRITES – AVRIL 2017 ......................................................................................................................................................208
BOITERIE DE L’ENFANT – OCTOBRE 2014 ...............................................................................................................................210
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT – DECEMBRE 2011 ....................................................................................212
PATHOLOGIES SPECIFIQUES ............................................................................................................................................ 214
MUCOVISCIDOSE – AVRIL 2013 ............................................................................................................................................214
MUCOVISCIDOSE HEMOPTYSIES ....................................................................................................................................214
MUCOVISCIDOSE PNEUMOTHORAX ...............................................................................................................................214
MUCOVISCIDOSE SYNDROME d’Obstruction intestinale distale (SOID) .........................................................................215
PALUDISME – OCTOBRE 2013 ................................................................................................................................................217
PNEUMOLOGIE ............................................................................................................................................................... 220
ASTHME– SEPTEMBRE 2015 ...................................................................................................................................................220
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON – OCTOBRE 2014 ...............................................................................................................222
BRONCHITES - MARS 2012 ....................................................................................................................................................224
OXYGENOTHERAPIE – JANVIER 2015 .....................................................................................................................................225
PNEUMOPATHIES - SEPTEMBRE 2015 ....................................................................................................................................227
PLEURO-PNEUMOPATHIE – SEPTEMBRE 2015 .......................................................................................................................229
TOUX - SEPTEMBRE 2015 ........................................................................................................................................................230
PSYCHIATRIE EN PEDIATRIE - OCTOBRE 2015 .................................................................................................................. 231
SEVICES – MALTRAITANCES -VIOL ................................................................................................................................... 233
SEVICES ET AGRESSIONS SEXUELS CHEZ L’ENFANT - 2014 ...................................................................................................233
MALTRAITANCES, SEVICES CHEZ L’ENFANT – SEPTEMBRE 2014 .............................................................................................238
NORMES, ABAQUES, SCORES, FORMULES EN PEDIATRIE ............................................................................................... 240
NORMES DE DEP EN FONCTION DE L’AGE - JUIN 2013 ......................................................................................................240
NORMES DE FREQUENCE CARDIAQUE SELON L’AGE - JUIN 2013 ...........................................................................................241
NORMES DE FREQUENCE RESPIRATOIRE SELON L’AGE – JUIN 2013 .......................................................................................242
NORMES DE PRESSION ARTERIELLE SELON L’AGE – JUIN 2013 ................................................................................................243
NORMES BIOLOGIQUES.......................................................................................................................................................244
NORMES SANG enfant de moins de 1 an ........................................................................................................................244
NORMES URINAIRES enfant de moins de 1 an ................................................................................................................246
NORMES LCR ...................................................................................................................................................................246
6
FORMULES EN BIOLOGIE .....................................................................................................................................................247

ESTIMATION DU POIDS SELON L’AGE ..................................................................................................................................248
CALCUL DE LA SURFACE CORPORELLE .................................................................................................................................248
ECG : CALCUL DU QT ............................................................................................................................................................248
PERFUSION ET MATERIEL (SONDE, CATHETERS,…) EN PEDIATRIE ................................................................................... 249
VOIES D’ABORD PERIPHERIQUES ET PERFUSIONS EN PEDIATRIE ........................................................................................249
Montage pour la pédiatrie générale : Annexe1 ..............................................................................................................252
Montage pour la chirurgie pédiatrique : Annexe 2 .........................................................................................................252
PERFUSIONS - JANVIER 2010..................................................................................................................................................254
CATHETERS .............................................................................................................................................................................254
Cathéter jugulaire ...........................................................................................................................................................254
Cathéter ombical : ...........................................................................................................................................................254
SONDE D’INTUBATION ...............................................................................................................................................................254
SONDE GASTRIQUE (NOUVEAU-NE) A ENFONCER DE : .....................................................................................................................254
TUBULURE / RAMPE / ROBINET ...................................................................................................................................................254
MATERIEL (TAILLES, REPERES,…) : RECAPITULATIF ..........................................................................................................................255
INDEX ............................................................................................................................................................................. 256
7
SOMMAIRE Page de garde INDEX
Ont participé à l’élaboration de ce guide
Abalea Lydie
Ansquer Hélène
Barzic Audrey
Benichou L
Bleunven Jean-Philippe
Croly Séverine
Cros Pierrick
Delaperrière Nadège
D’Hennezel Alix
De Parscau Loic
Devauchelle V
Dobrzynski Murielle
Du Boisbaudry Cécile
Dubourg Morgane
Frin Céline
Garenne Armelle
Giroux Jean-Dominique
Goret Anne-Claire
Haro Sophie
Henry Chloé
Hugny –Larroque Charlotte
Jay Nadine
Le Bot Christiane
Langlois d'Estaintot H
Laparra Violaine
Lefranc Jérémie
Le Moine Philippe
Le Niger Catherine
Léostic Claudie
Marianowski Rémi
Mauger Pauline
Metz Chantal
Munck Marie-Reine
Parent Philippe
Peudenier Sylviane
Ségura Jean-françois
Sizun Jacques
Teissier Raphael
1
ACCIDENTOLOGIE ET URGENCES
ACCIDENT D’EXPOSITION AU RISQUE VIRAL (AERV) – Décembre 2017

L CARAUSU, S CROLY
Définition AERV : On entend par AERV : les accidents d’exposition au risque viral: exposition au sang ou sexuelle
volontaire ou involontaire.
En cas d’agression sexuelle consulter en plus la prise en charge spécifique : médico-légale et psychologique.
Pour les personnels hospitalers, cf MOP spécifiques (classeur des urgences ou GED)
I . PREMIERS SOINS D’URGENCE

 Nettoyage de la zone lésée à l’eau et au savon, puis rinçage
 Désinfection 5 minutes au Dakin ou eau de Javel à 12° chlorométrique (à défaut : alcool 70° ou Bétadine®
dermique)
 Contact du liquide biologique sur peau lésée : nettoyage et désinfection (comme en cas de piqûre et de blessure)
 Projection muqueuse et yeux : rincer abondamment, de préférence au NaCl 0.9% ou, sinon, à l’eau au moins 5
minutes
 Vérification des vaccins (notamment tétanos, hépatite B)
 Si seringues trouvées à côté d’un collecteur public, rédiger une fiche d’événement indésirable à faire parvenir à
la direction de la qualité du CHRU
II . BILAN INITIAL
 Personne source avec son accord +++ :
- VIH : test diagnostique rapide en urgence (appel du biologiste) et sérologie VIH 1 et 2
- Hépatite B : Ag HBs
- Hépatite C : sérologie VHC et ALAT
 Sujet exposé :
- VIH : * Sérologie VIH 1 et 2,
* Si expositions multiples dans les 2 derniers mois : antigénémie VIH
- Sérologie VHC
- Hépatite B :
* Si sujet exposé vacciné : Ac anti HBs
* Si sujet exposé non vacciné : antigène HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc
- NFS-plaq, ASAT, ALAT

- si agression sexuelle ou rapport sexuel non protégé : sérologie TPHA-VDRL, on peut aussi envisager selon le
contexte : recherche de Chlamydia trachromatis par PCR dans les urines, prélèvement local à la recherche de
gonocoque si signes locaux ou si rapport sexuel qui date de plus de 5 jours.
- Si la victime est de sexe féminin et pubère avec mise sous traitement anti-rétroviral ou si agression sexuelle ou
rapport sexuel sans contraception : test de grossesse (β HCG).
III . EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX
AIDE A LA PRISE DE DECISION
2
 Hépatite B :
Le risque de transmission du VHB, sanguin ou sexuel est nettement plus élevé que celui du VIH.
- Patient non vacciné : séro-vaccination : modalité cf infra.
- Patient vacciné : pas de séro-vaccination en attente du résultat du taux d’AC anti HBs à condition que l’injection
d’Ig puisse être réalisée dans les 72 h post-exposition.
* Sont non répondeurs les sujets vaccinés dont le taux d’Ac anti HBs < 10 UI/L.
* Si le taux Ac anti HBs > 10 UI/L le patient est immunisé.
3
 VIH :
* Exposition par blessure :
Le risque d’infection dépend du type d’exposition. Une échelle de risques peut être établie basée sur une triple
évaluation du type de blessure, du type d’objet manipulé et de l’éventuelle connaissance du statut virologique de la
source (tableau 4).
* Exposition sexuelle :
Risque réel de transmission pour lequel un traitement maximal s’impose.
-> En cas d’agression sexuelle : s’il y a eu pénétration, même sans éjaculation, le risque doit être considéré comme important
et justifie une prophylaxie par trithérapie. Le traitement est également recommandé en cas de fellation avec éjaculation.
4
 Hépatite C : pas de traitement existant en préventif

- Si personne source sérologie - : pas de suivi
- Si personne source sérologie + ou statut inconnu : suivi à instaurer
IV . TRAITEMENT
 VIH :
- Trithérapie à prescrire de préférence dans les 4 heures suivant l’exposition et éventuellement jusqu’à 48
heures selon l’age de l’enfant.
- Kit de traitement pédiatrique AERV (AES) disponible aux urgences dans médimat: pour une durée de 72 h :
Pour les patients agés de 1 mois à 12 ans :
zidovudine : RETROVIR® sol buvable 100mg/10 ml, fl 200ml et
o 16 mg/kg/j en 2 prises
lamivudine : EPIVIR® sol buv 10mg/ml, fl 240ml et

o 8 mg/kg/j en 2 prises
raltegravir: ISENTRESS® gra pour sol buv sachet de 100 mg / cpr à croquer 25mg ou100mg
o 12 mg/kg /j en 2 prises ( cf Vidal)
Pour les patients agés de plus de 12ans et P>35Kg

 Emtricitabine/tenofovir: TRUVADA cpr 200/245mg et
o 1cpr/j
 Rilvipirine: EDURANT cpr 25mg
o 1cpr/j
Pour les patients de plus de 12 ans : EVIPLERA® ( emtricitabine/tenofovir/rilvipirine): 1 cpr/j
5
 Hépatite B :
Les Ig anti hépatite B et le vaccin contre l’hépatite B sont à demander à la pharmacie, pas de vaccin dans la
dotation des urgences.
- Le vaccin doit être fait au mieux dans les 72 h suivant l’exposition et jusqu’à J7.
- Les immunoglobulines spécifiques doivent être faites dans les 72 h suivant l’exposition.
-> Enfant et adulte : 500 UI= 5 ml en IM
-> Nouveau-né : 100 UI= 1 ml en IM
 Les autres IST:
L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée.
 Risque de grossesse :
Le KIT AERV des urgences contient un traitement contraceptif (pilule du lendemain) :
ELLAONE® 30 mg : 1cp à prendre le plus tôt possible, maximum 120h (5 jours) suivant un rapport non protégé au
cours ou en dehors d’un repas.
V . SURVEILLANCE
- Consultation à 48 H avec le Dr Liana Carausu, Sophie Haro, Chloe Henry après les avoir prévenus au 06
31 92 31 65 aux heures ouvrables.
- Fiche spécifique AERV du CHRU à remplir: disponible aux urgences dans les tiroirs du poste de soin infirmier
sous le grand tableau blanc. Faxer le feuillet 1 de la fiche au 23111, remettre le feuillet 2 au patient. Le rendez
vous est à fixer par le médecin, les secrétaires ne disposant pas de créneaux d’urgence. Ne pas faire les
ordonnances des bilans à distance qui seront faites à la consultation.
Références :
Ph. Morlat. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Prise en charge des accidents d’exposition sexuelle et au sang
(AES) chez l’adulte et l’enfant (septembre 2017) . www.sante.gouv.fr
C.Rey-Salmon. L’examen de l’enfant et de l’adolescent suspect d’agression sexuelle. Arch Pediatr 21(2014) 556-
558.
6
BRULURES – Janvier 2010

C LE ROUZIC-DARTOY, L ABALEA, N DELAPERRIERE
1. Généralités
a. Evaluation et traitement de la douleur dès l’accueil avec recours à un palier 2 voire 3 d’antalgique selon les
recommandations de l’HAS. (cf protocole douleur du livret)
b. Recueil des circonstances de la brûlure (thermique, chimique, électrique…)
c. Refroidissement de la zone brûlée sous l’eau du robinet pendant 10 minutes si non fait avant la
consultation.
d. Vérifier les vaccins anti-tétaniques
e. Remplir le schéma de brûlures et estimer la surface atteinte selon le tableau (cf ci-après) ; l’éditer à partir
d’Urqual
f. Mesures particulières en fonction de la localisation de la brûlure notamment en cas d’atteinte périorificielle
(hospitalisation systématique)
 L’atteinte de la bouche pourra gêner l’alimentation : perfusion
 L’atteinte des organes génitaux externes et du périnée pourra gêner la miction : sonde urinaire avant
l’installation de l’œdème qui empêchera sa pose
 L’avis ophtalmo pour traitement spécifique d’une atteinte de l’œil
 L’avis ORL si risque d’obstruction respiratoire (narines, luette…) Systématique lors d’un incendie
g. Mesures particulières en fonction de la surface : perfusion pour hydratation si surface > 5%
h. Avis chir d’emblée si : surface rendant nécessaire l’hospitalisation
Atteinte zone fonctionnelle - brûlure circulaire
Brûlure électrique
Brûlure profonde
2. Prise en charge des lésions : quels soins, quels pansements en fonction de la profondeur de la plaie
I. BRULURES DU 1ER DEGRE

o Nettoyage à l’eau ou au NaCl 0.9%
o Application de Déxeryl®
o Retour à domicle avec déxéryl® à renouveller 3 fois par jour en couches minces , après nettoyage à l’eau ou au
NaCl 0.9% pour enlever l’excédent de l’application précédente. Antalgique selon le potentiel évolutif douloureux.
Fiche de conseils brûlure remise et expliquée. RDV systématique en pansement à 48h. (IDE chir, 6 eme étage) (cf
organisation ci –dessous) NB : La cicatrisation est obtenue sans séquelles après 4 à 5 jours.
II. BRULURES DU 2EME DEGRE

o Nettoyage avec antiseptique incolore
o Excision des phlyctènes sous MEOPA =Kalinox®
o Application d’une interface lipocolloïde (Urgotul® souple ou Urgotul® duo ou Urgotul® trio) ou sulfadiazine
argentique (Flammazine®) + pansement sec avec compresses sèches ; Pour le visage : application de Déxéryl ou
(vaseline en 2ème intention) après nettoyage au NaCl 0.9%
o Fixation à l’aide de bandes Nylex ou Velpeau (en fonction de la localisation, en tenant compte des exsudats
importants dans les 48 premières heures) recouvertes d’Elastoplast® ou de Méfix® ou de Cohéban® en
débordant d’1 cm maximum sur la peau.
Laisser les extrémités libres pour surveillance coloration et œdème.
o TTT de sortie :
Antalgiques selon potentiel évolutif de la douleur
Remise et explication de la fiche de conseils spécifiques aux parents
RDV systématique à 48h en chirurgie pour la réfection des pansements. (Cf organisation ci-dessous)
NB : La cicatrisation est obtenue sans séquelles en 10 jours, au-delà de ce délai, un avis chirurgical est nécessaire.
Protection solaire pendant un an (indice 50, à renouveler toutes les deux heures ou port de vêtements clairs) (cf fiche
conseil spécifique).
NB : Plus les brûlures sont profondes, moins elles sont douloureuses.
Les brûlures peuvent s’approfondir secondairement (ischémie locale, infection…), il convient donc de ne pas être
affirmatif sur l’évolution de la brûlure lors de la première consultation aux urgences.
La cicatrisation dirigée avec détersion chimique par Elase® ou l’excision greffe seront décidées par le chirurgien qui
prend en charge l’enfant
7
III. BRULURES DU 3EME DEGRE
Cf généralités et avis chirurgical d’emblée
3. Brûlures électriques : HOSPITALISATION

o Préciser les circonstances de l’accident et voltage +++ .Les brûlures thermiques par arc électrique ont un
pronostic moins péjoratif qu’une brûlure électrique vraie.
o L’équipe chirurgicale doit être avertie dès l’admission aux urgences du patient.
o ECG SYSTEMATIQUE ET HOSPITALISATION sous scope +++ au moins 24 h en raison des risques de
trouble du rythme cardiaque.
o Prise en charge de la plaie (sous Kalinox ® si besoin)
 Rechercher les portes d’entrée et de sortie ++
 Désinfection avec povidone iodée (Bétadine®) ou antiseptique non coloré (Chlorhexidine aqueuse ®,
Dosiseptine®)
 Application d’une interface lipocolloïde (Urgotul® souple ou Urgotul® duo ou Urgotul® trio) ou
sulfadiazine argentique (Flammazine®) + pansement sec avec compresses sèches
 Fixation à l’aide de bandes Nylex ou Velpeau (en fonction de la localisation, en tenant compte des
exsudats importants dans les 48 premières heures) recouvertes d’Elastoplast® ou de Méfix® ou de
Cohéban® en débordant d’1 cm maximum sur la peau.
Laisser les extrémités libres pour surveillance coloration et œdème.
4. Critères d’HOSPITALISATION
a. Circonstances floues des brûlures (attention maltraitance)
b. Brûlures électriques (cf supra)
c. Surface corporelle atteinte > 5% (après avis chirurgical)
d. Localisation particulière (cf supra)
5. Perfusions :
Perfusion conseillée dès que Surface brûlée :

 > 5% chez l’enfant < 5 ans
 10% chez l’enfant de plus de 5 ans
Mettre au minimum les besoins de base et adapter selon l’avis du chirurgien, de l’anesthésiste voire du réanimateur.
Schéma classique pour les 24 premières heures =

 2000 ml / m2 de surface corporelle/ jour de polyionique G5%
+ 5000 ml / m2 de surface corporelle brûlée/jour de Ringer lactate ou NACl à défaut
 L’idéal est d’avoir 2 voies pour passer le polyionique d’un côté et le ringer de l’autre.
 Moitié de cette perfusion à passer sur les 8 premières heures qui suivent la brûlure et non l’admission aux
urgences !
Adaptation au iono ensuite
Pas d’albumine en première intention.
Ex : enfant de 20 kgs, surface corporelle brulée estimée à 12%

SC = ( 4x20) + 7/ (20+90) = 87/110 = 0.79 m2
Quantité polyionique G5% = 2000 x 0.79 =1581 ml soit 1500 ml/ 24h
Quantité Ringer => surface corporelle brûlée = 0.79 x12% = 0.09 m 2 x 5000 = 474 ml
soit 500 ml/24h.
750 ml polyionique à passer en 8h sur une voie soit un débit de 93 ml/h
250 ml de Ringer à passer sur 8 h soit un débit de 31 ml/h
Organisation des consultations de pansements

En général toutes les 48H mais à partir du jeudi procéder comme suit :
- Si enfant vu aux urgences le jeudi matin, lui prendre un premier RDV pour le vendredi après midi puis pour le
lundi. Si RDV en chirurgie impossible, lui dire de venir aux urgences le samedi matin entre 9 et 10h
- Si enfant vu le jeudi après midi ou le vendredi ou le samedi, prochain RDV en pansement pour le lundi suivant
sauf exception.Si exsudat prévisible important peut être revu une fois aux urgences
8
Le % affiché correspond aux 2 faces de la zone concernée :

exemple face antérieure du bras G = 1.5% et non 3%
9
CHEVEUX ETRANGLEURS - Octobre 2013

S.CROLY, I.GERMOUTY, C. LEBOT
DEFINITION :
Conséquence de la strangulation d’un appendice (orteils et doigts, plus rarement les organes génitaux externes) par un
lien constricteur (cheveux, fibre textile) provoquant une gêne au retour veineux, un œdème secondaire et un risque de
nécrose.
CAT :
1) Evaluation conjointe médicale et chirurgicale :
 Médicale : circonstances de survenue. Délai de consultation. Examen clinique complet. Recherche de signes
associés pouvant orienter vers une négligence ou une maltraitance (hygiène de l’enfant, suivi médical sur le
carnet de santé, mise à jour régulière des vaccins, hématomes associés, ATCD de fracture inexpliquée,
comportement inapproprié des parents…).
NB : penser à regarder sur URQUAL si une fiche PMI ou CAEOM a déjà été rédigée pour cet enfant.
 Chirurgicale : Etat local, importance de l’œdème, cyanose ou nécrose de la zone strangulée, allongement du
temps de recoloration cutané, visualisation ou non du corps étranger étrangleur.
2) Prise en charge initiale:

 Le traitement de ce syndrome repose sur la mise en évidence du cheveu (difficulté diagnostique) et la rapidité
de traitement +++
L’ablation du cheveu est primordiale et prioritaire pour éviter la majoration des lésions et le risque de nécrose.
-> L’ablation du cheveu peut se faire aux urgences si le cheveu est visible et facile à enlever.
-> Si l’orteil est cyanosé et que le cheveu n’est pas visible au fond du sillon de striction : discuter indication
chirurgicale sous AG pour incisions de décharge et ablation du cheveu.
-> Si l’orteil ne se recolore pas après l’ablation du cheveu : indication chirurgicale sous AG.
NB : il n’est pas nécessaire d’envoyer le cheveu en anapath pour recherche de nœuds. Par contre si des nœuds sont
visibles : le noter dans le dossier.
3) Evolution après traitement :
 Si le cheveu a été enlevé avec certitude et que l’orteil est bien coloré : RAD possible + consultation en
chirurgie avec IDE à 48H selon l’état local initial.
 S’il existe un doute sur l’ablation complète du cheveu mais que l’orteil est bien coloré : hospitalisation pour
surveillance en chirurgie pédiatrique.
Dans tous les cas faire une fiche PMI sur URQUAL après avoir informé les parents et proposer un suivi PMI. Si
les parents refusent le suivi car enfant déjà suivi avec son médecin traitant : préciser sur la fiche que les parents ne
souhaitent pas de suivi. Noter sur la fiche si d’autres éléments nous ont inquiétés pour une négligence ou une
maltraitance. Et noter aussi sur la fiche si cet évènement paraît plutôt accidentel notamment si le reste du contexte
est très rassurant.
10
CORPS ETRANGER (ingestion de) – Mars 2010

JF SEGURA
Dans la plupart des cas, pas de geste endoscopique à réaliser en urgence.
L’ingestion accidentelle est souvent plus le fait du petit garçon âgé de 18 mois à 5 ans ; Le temps de transit normal à
cet âge se situe entre 24 à 72 heures.
Le pylore laisse passer des objets jusqu’à 25 mm de diamètre.
Il faudra cependant toujours interroger la famille sur une possible notion d’atrésie oesophagienne du 1/3 moyen
(opérée ou non).
1. RECONNAITRE LES SIGNES DE GRAVITE ET LES SITUATIONS D’URGENCE.

 hypersalivation teintée ou non de sang.
 vomissements spontannés
 étouffement
 modification de la voix (évocateur d’inhalation) ainsi que syndrome de pénétration
2. INDICATIONS D’ENDOSCOPIE URGENTE :

Selon la nature du corps étranger :
 Tous les types de pile bouton
 Corps étranger pouvant léser les organes : CE tranchants, pointus (éclat de verre , épingle de sureté ouverte
, aiguilles …)
 Discuter endoscopie sur ingestion de petits aimants ingérés par deux ou plus
Selon la localisation du corps étranger :

 Tous corps étranger enclavé dans le tiers supérieur ou moyen de l’œsophage
 Tous corps étranger du 1/3 inférieur associé à des signes de mauvaise tolérance clinique
 Tout corps étranger enclavé dans l’oesophage plus de 6 heures même bien toléré
 Toute pile bouton enclavé dans l’œsophage !!
3. ENDOSCOPIES SEMI URGENTES :

Tout corps étranger de plus de 30 mm de diamètre ou de plus de 5 cm de long (plus de 3 cm de long pour le
nourrisson)
4. AUTRES CAS DE FIGURE :
Demande de radiographie du cou de Face et Abdomen Sans Préparation de face.

En cas de localisation du 1/3 inférieur de l’œsophage sans signe de gravité proposer un traitement « conservateur » :
faire boire un verre d’eau et surveillance d’une heure. Eventuel contrôle radiologique.
Si localisation intra gastrique, duodénale et grêlique ou colique, pas de geste endoscopique et surveillance des selles
attentives pour retrouver le C.E
Un corps étranger duodénal doit être évacué en moins de 10 jours et un corps étranger intra gastrique en moins de 21 .
Si le corps étranger n’a pas été retrouvé dans les selles, il convient de demander un ASP de face de contrôle à J15.
Une FOGD devra être organisée à J15 pour récupérer un CE enclavé dans le duodénum. Dans les autres cas de figure
un avis gastro-entérologique est recommandé.
Le cas particulier d’une pile bouton ayant franchi le pylore mais non évacuée en 72 heures sur un nouvel ASP doit
faire demander un avis gastro-entérologique +/- chirurgical dans ce cas de figure l’apparition plus précoce de signes
digestifs (douleurs, rectorragies …) doit conduire à la même attitude.
La vidange gastrique pourra être favorisée par l’administration d’une dose de métoclopramide (primperan®) VII
gttes/kg une fois en tenant compte du risque d’effets secondaires potentiels.
5. QUI CONTACTER EN URGENCE SI ENDOSCOPIE NECESSAIRE ?
Tenir au courant les anesthésistes de garde (geste sous AG), et par le standard :
 Si localisation haute ou signes respiratoires : astreinte endoscopique d’ORL

 Pour les autres localisations, discuter avec les astreintes endoscopiques gastro-entérologiques ou
pneumologiques.
11
ELECTRISATION DE L'ENFANT – Aout 2015

N DELAPERRIERE, L EVEN
DEFINITIONS :
o électrisation : passage de courant électrique dans l'organisme
o électrocution : décès après électrisation.
CIRCONSTANCE DE L'ÉLECTRISATION :
o Lieu de l'accident : domestique / professionnel
o Caractéristiques électriques : tension et voltage
 basse tensions < 1000 V
 haute tension > 1000 V
 foudroiement
o Modalité du contact : direct - arc électrique - victime agrippée - interface - victime projetée - tétanisation
o Durée du contact
o Trajet : court - long – transthoracique (rechercher entrée et sortie)
o Terrain : grossesse / cardiopathie connue
o symptômes initiaux : perte de connaissance – douleur thoracique – dyspnée – brûlures.
COMPLICATIONS
o A considérer comme polytraumatisé (= traumatisme cervical)
o neuro: atteinte centrale (paires crâniennes) et périph (neuropathie périphérique nf médian-radial-ulnaire...)
o cardio: trouble du rythme- trouble conduction (BAV, changement axe, allongement QT) - trouble de la
repolarisation - FV
o pneumo: tétanisation des muscles respiratoires – lésions des centres respiratoires
o musculaire: rhabdomyolyse – sd des loges
o rénale: IRA sur hypovolémie – NTA sur rhabdomyolyse - nécrose parenchymateuse sur lésions
vasculaires
o cutané: Recherche de points d'entrée/sortie cutanés
o brûlures: étendue - profondeur – péri-orificielle – caractère circulaire
o neurosensorielle: cataracte secondaire à distance (suivi ophtalmo à programmer)
o
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
o Scope
o ECG
o Biologie: NFS - Plq - Na - K - urée - créatinine plasmatique - troponine, lactate - CPK.
CRITERES D'HOSPITALISATION :
o ECG anormal (BAV, bloc de branche, changement axe, QT long, trouble de la repolarisation...)
o grossesse
o sensation de passage électrique
o passage transthoracique
o patient accroché > 1sec
o perte de connaissance initiale
o examen clinique anormal
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE:

o Scope 24h
o VVP + bilan biologique : contrôle biologique à 12h.
o ECG répétitifs.
o Brûlures (cf chapitre spécifique)
o Vaccination antitétanique à contrôler
SURVEILLANCE:
o Consultation d'ophtalmologie à programmer à distance (cataracte secondaire)
REFERENCES :
o Accidents d'électrisation - Conférences d'actualisation - SFAR 1997
o Brûlures – Electrisation – Foudroiement. SFMU 2012
12
INTOXICATIONS – Juin 2013

N DELAPERRIERE, L ABALEA, M DOBRZYNSKI
I - INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

Distinguer les intoxications accidentelles (petit enfant, produits laissés à sa portée => Education des parents++)
Et les intoxications volontaires souvent plus graves car massives (adolescente ++ => prise en charge psychologique++). Se
méfier ++ du paracétamol qui lors d’une intoxication volontaire n’est souvent pas signalé. Penser à éliminer une grossesse :
test urinaire disponible aux urgences.
Sans oublier les accidents familiaux : intox au CO ou iatrogène dus à une erreur de prescription ou d’administration.
Faire un interrogatoire policier pour retracer tout l’historique et obtenir une liste exhaustive des toxiques
présents au domicile.
 EVALUER LA GRAVITE
Nature précise du produit , demander aux parents d’apporter le flacon ou la plante etc…
Quantité : en l’absence de quantité précise, tout ce qui manque est considéré absorbé (même s’il y en avait sur la
moquette !)
Horaire : heure de l’intox, heure du dernier repas (absorption plus rapide si estomac vide)
Clinique : examen neuro, respiratoire, peau, bouche, troubles du rythme ?
Poids de l’enfant.
II - CONDUITE A TENIR, QUELLE QUE SOIT L’INTOX :

Premiers conseils au téléphone :
- ne pas faire boire, ni eau, ni lait, ni huile
- ne pas faire vomir : attention aux caustiques, aux fausses routes, aux irritants respiratoires.
- apporter l’objet du délit !!! : Plante, médicaments, avec les emballages vides, le produit d’entretien avec son emballage et
l’étiquette de composition.
- Si possible intox au CO, il faut voir toute la famille et envoyer les pompiers faire un dépistage de CO sur les lieux
suspectés.
Appeler le centre anti poison après avoir recueilli ces renseignements

Angers : 02 41 48 21 21 – Paris : 01 40 37 04 04.
Examens complémentaires et voie veineuse éventuelle selon la clinique et les toxiques en cause
Dosages qualitatifs (BZD, barbituriques, tricycliques) et/ou quantitatifs (Paracétamol, HbCO…) orientés dans le sang et les
urines
- Bandelette urinaire +/- phénistix et garder les urines pour recherche qualitative de toxiques : (benzo, barbi, opiacés,
cannabis)
- Dextro, iono, GDS +/- carboxyHb
- si screening nécessaire (médicaments inconnus), le noter en toutes lettres sur le bon et mettre quelques données cliniques
- ECG, EEG ?
Orientation étiologique en fonction de la clinique : (cf Huault page 688)

1. Coma : barbituriques ?
2. Convulsions : Alcool ? ADT? Théophylline?
3. Vertiges : CO ?
4. Malaise : CO ?
5. Acidose (respiration ample) : aspirine? Antigel?
Si un acide non dosé est présent, on a une acidose à TROU ANIONIQUE ELEVE
TA= (Na+K)-(Cl+Bicar) = normale 12-16, patho si >20
6. Mydriase : Atropine? Imipraminiques?
7. Myosis : opiacés, organophosphorés ?
8. Hypothermie : barbituriques ?
9. Syndrome extrapyramidal : neuroleptiques ?
10. Trismus : CO, Neuroleptiques, strychnine
Toute symptomatologie neurologique inexpliquée doit faire évoquer une intox au CO : dosage de la carboxy hémoglobine
Une respiration ample doit faire craindre une acidose et rechercher l’intox à l’aspirine : PHENISTIX®
13
 EVACUER LE(S) TOXIQUE(S)
1. Lavage gastrique
Contre-indications : Caustiques Produits pétroliers
Détergents, produits moussants
Coma ou convulsion (ou après intub avec ballonnet)
Trouble de déglutition (réflexe nauséeux -)
Indications rares : intox grave massive, récente (2-3 h), par produit très toxique
- PLS, avec une sonde nasogastrique de gros calibre
- ½ sérun phy + ½ eau tiède (si eau pure, risque d’hyponatrémie)
Volume d’un repas à chaque passage ou 15-20 ml/kg jusqu’à obtention d’un liquide clair (3 à 5l)
- Faire des recherches de toxiques sur liquide recueilli en début et en fin de lavage
2. Neutraliser, chélater
Charbon activé : 1 à 2 g/kg
Utiliser un récipient opaque, voire une sonde gastrique. Possibilité de le mélanger dans une compote.
CI : si on envisage antidote par voie orale (ex : N acétyl cystéine et intox au paracétamol)
Indications : substances carbo-absorbables : (liste non exhaustive)
Antidépresseur tricyclique Carbamazépine Méprobamate Salicylés
Barbiturique Chloroquine Paracétamol Théophylline
Benzodiazépine Colchicine Paraquat
Beta-bloquant Digitaliques Phénothiazines
3. Accélerer l’élimination
Diurèse forcée pour les toxiques à élimination rénale (augmente la filtration glomérulaire) ou diurèse alcaline (diminue la
réabsorption tubulaire)
Ventilation assistée pour les toxiques à élimination respiratoire
Epuration extrarénale pour des toxiques dialysables
4. Antidotes (Parfois utiles pour faire un test diagnostic)

Toxiques Antidotes
Benzodiazépines Anexate 0,01 mg/kg IVL puis 0,01
mg/kg/h IVSE
Beta bloquants Glucagon
AVK Vit K
Digitaliques Fragments Fab (anticorps antidogoxine)
Ethylène glycol Alcool ethylique
Fer Desferal
Héparine Chlorydrate de protamine
Hypocalcémiants Calcium
Hypoglycémiants Glucose
Opiacés Narcan
Organophosphoré Contrathion
Paracétamol N-acétyl-cystéine
Methémoglobinisants Bleu de méthylène
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INTOXICATION AU CO
CLINIQUE
Céphalées, vertiges, asthénie, angoisse, troubles visuels, douleurs abdominales, nausées, vomissements, sans diarrhée,
malaise, perte de connaissance brève, ébriété, impotence musculaire.
L'oxymétrie de pouls n'est pas fiable dans l'intoxication à l'oxyde de carbone.
DOSAGE de la carboxyhémoglobine : HbCO exprimée en % par rapport à l'hémoglobine totale sur sang artériel chez
l’adulte. Chez l’enfant les dosages se font sur sang veineux. Le taux d'HbCO est influencé par la durée d'exposition au CO,
l'effort physique, un tabagisme éventuel, et l'administration d'oxygène. Les taux ne sont interprétables que si les
prélèvements sont pratiqués sur place et avant oxygénothérapie.
NB :Il faut choisir des tubes adaptés pour le prélèvement car la quantité d’héparine par rapport à la quantité de sang influe
sur les résultats. Le tube choisi doit impérativement être rempli jusqu’au repère prévu. Ne pas hésiter à prélever dans des
microtubes spécifiques si le prélèvement s’annonce difficile.
NORMES :
o Chez l’adulte, une HbCO > 5% chez un non-fumeur et > 10% chez un fumeur affirme l'intoxication. Les signes
cliniques apparaissent généralement respectivement à partir de 10 à 15%.
o Chez l’enfant les normes sont difficiles à définir et la dissociation de l’HbCO est beaucoup plus rapide, il faut donc
interpréter les résultats en tenant compte du délai avant le prélèvement sanguin et de l’administration éventuelle d’O2
pendant le trajet.
La clinique prévaudra toujours sur le taux dans la décision de la mise en route d’un ttt par oxygène.
On admet qu’il y a intox si HbCO > 1.5% entre 0 et 2 ans, > 3% chez l’enfant plus grand et > 5% chez l’adolescent.
Le tabagisme passif influe sur ces taux mais rentre dans le cadre de l’intoxication chronique et ne doit pas entraver la
décision de ttt.
TRAITEMENT: Le taux d'HbCO n'est pas un bon critère de choix entre O2 normobare ou hyperbare; il n'est pas non plus
un critère d'efficacité du traitement. Les seuls bons critères sont cliniques.
En cas d’intoxication avérée, il faut compléter le bilan avec : ECG, RP, NFS, iono, transa, voire enzymes cardiaques +
acide lactique (si intox par fumées)
Dans tous les cas ne pas hésiter à demander un avis au médecin d’astreinte du caisson hyperbare poste 47288 ou via
le standard en heure non ouvrable.
Oxygénothérapie
 normobare : au masque haute concentration à fort débit 10 à 15 l/min pendant 6 h minimum, au mieux jusqu'à
disparition complète des symptômes.
 hyperbare (OHB) : si coma ou notion de perte de connaissance ou enfant en bas âge qui ne gardera pas un
masque haute concentration. A discuter devant des convulsions répétées, des céphalées, un syndrome pyramidal, ne
cédant pas sous O2 normobare.
Intoxications aux fumées : discuter avec le sénior de l’hydroxocobalamine = Vit B12 (Cyanokit®) : 70 mg/kg en 15
minutes (si acide lactique > 10 mmol/l)
Penser à doser l’acide lactique : tube à bouchon gris à acheminer immédiatement à 4°C.
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INTOXICATION AU PARACETAMOL
Intox fréquente car doses thérapeutiques (60mg/kg/j) proches des doses toxiques (200 mg/kg en 1 prise, > 5g chez l’adulte).
Phase asymptomatique, suivie de signes digestifs (12à24H) puis lésions hépatiques irréversibles dans les 24 H qui suivent
l’ingestion avec hépatite fulminante en 3 à 5 jours. Antidote à administrer avant 24 heures.
Nomogramme de Rumack & Matthew, adapté (échelle semi-logarithmique).

La ligne A passant par 200 mg/l à H4 correspond à la ligne de tt d'un patient ne présentant pas de facteur de risque
(hépatotoxicité probable : risque de 60% en l'absence de NAC)
La ligne B passant par 150 mg/l à H4 (réduction de 25% de la concentration à H4) a été imposée par la FDA (Food and
Drug Administration), pour prendre en compte d'éventuelles incertitudes (heure d'ingestion… ; hépatotoxicité possible) ;
elle est peu utilisée en France
La ligne C passant par 100 mg/l à H4 correspond à la ligne de traitement d'un patient présentant un ou plusieurs facteurs de
risque
N.B. : 100 mg/L = 0,66 mmol/L ; 0,1 mmol/L = 15,15 mg/L
CONDUITE A TENIR
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-Evaluer la dose ingérée, si > 200mg/kg : admission en réanimation.
-Discuter évacuation gastrique si avant 12 heure + charbon activé même si prise > 24H car quand doses massives, le transit
est ralenti ++
DOSAGE PARACETAMOLEMIE ET BILAN HEPATIQUE HEPATIQUE (ASAT, ALAT GGT, TP, puis facteur 5 si TP
abaissé) :
-Si heure d’ingestion connue : paracétamolémie à H4 (dès H2 si forme sirop)
-Si heure inconnue : faire 2 dosages à 4 heures d’intervalle pour calculer la demie-vie d’élimination et s’aider du
diagramme de Rumack (au début du chapitre et dans livre de toxicologie) pour évaluer la toxicité.
Attention ce diagramme n’est valable que pour une prise unique non associée à des inducteurs enzymatiques chez un
patient sans lésions hépatiques pré-existantes.
Taux toxique : ParacétamolémieH4 ≥ 150 µg/ml, H12 ≥ 40 µg/ml ou demi-vie>4 H.
ANTIDOTE
Nacétyl Cystéine Fluimicil® (amp 10 ml = 2 g à diluer dans du G5%) à démarrer avant H10 si possible:
IV jusquà normalisation du BH : 150 mg/kg en 1 H puis 50 mg/kg en 4h, puis 100 mg/kg en 16 h soit 300 mg/kg sur les
24 1ères h. Puis cycles à 100 mg / kg sur 16 h jusqu’à BH normal
- pas de médicament hépatotoxique
Indication de l’antidote :
 Dose < 200mg/kg en 1 prise, sans alcool ou inducteur enzymatique : abstention
 Dose > 200mg/kg en 1 prise isolée vue avant la 4ème heure attendre la paracétamolémie. Début NAC si > 150 g/ml.
 Dans tous les autres cas (prises multiples ou associées…) : Démarrer NAC et surveiller le bilan hépatique et les
paracétamolémies pour guider la suite de la prise en charge.
17
INTOXICATIONS : CAS PARTICULIERS
CAUSTIQUES :
S’assurer de l’état respiratoire, ne pas faire vomir
si dilué (c’est toujours le cas pour l’eau de javel en France), en petite quantité, sans lésion endobucale ni douleur digestive :
-rincer la bouche, faire boire
-pansement gastrique
si concentré ou comprimé, ou grande quantité, ou signes cliniques :
-ne pas faire boire ni vomir
-si lésion endobuccale ou hypersalivation =>endoscopie dans les 6 heures.
PRODUITS MENAGERS
Savons, produits vaisselle : (qu’on peut toucher avec les mains)
Le seul risque est l’inhalation de mousse lors de fausses routes :
- ne pas faire boire pdt 3 h
- ne pas faire vomir ni laver l’estomac.
- pansement gastrique
- surveiller l’apparition de signes de pneumopathie chimique dans les 48H : toux, fièvre.
DETERGENTS POUR LES SOLS, LES MACHINES A LAVER LE LINGE… : MOUSSANTS ET IRRITANTS
Mêmes risques, mais signes plus marqués
PRODUITS PETROLIERS, WHITE SPIRIT LIPOSOLUBLES ET VOLATILES

Pénétration cutané/oculaire : érythème, phlyctène, conjonctivite
=> rincer pendant 20 min, ôter les vêtements souillés++
Pénétration pulmonaire (inhalation directe, après vomissement ou volatilisation du contenu gastrique)

Pneumopathie chimique, OAP lésionnel
=> - ne pas faire vomir, PLS - pas de graisses pdt 3 jours
- si toux ++ après 10 min : RP, renouvelée à H12
Si grande quantité : Intub+ballonet pour lavage gastrique, RP répétées et ATB si pneumopathie
Pénétration digestive : douleurs, vomts : risques d’inhalation secondaire
Signes neurologiques dus au tropisme pour les tissus graisseux.
IMIPRAMINES
Evacuation gastrique, sous scope, après voie veineuse (risque d’arrêt cardiaque)
ASPIRINE
Les premiers signes sont toujours respiratoires en premier chez l’enfant, les vertiges et acouphènes existent plutot chez
l’adulte.
Doses toxiques si > 100mg/kg en une seule prise. Donner du charbon activé et attendre bilan biol pour suite de la prise en
charge.
18
MORSURES
MORSURES DE VIPÈRES EN FRANCE – JUILLET 2017
L ABALEA, N DELAPERRIERE
En juin 2013, étude par le CAP d’Angers : recense toutes les morsures de vipères en France pour adapter les
recommandations. (Poursuite de l’étude en 2017)
Protocole dans le classeur « maladies à déclaration obligatoire ».
Prévenir par simple appel téléphonique au 02 41 48 21 21 (surtout avec pénurie Viperfav).
GENERALITÉS
- 5 grandes espèces de vipères en France :
 Vipera Aspis au sud de la Loire Vipera berus (Péliade) : Nord de la Loire
 Vipera seoani : SO de la France Vipera ursinii : Alpes de hautes Provence
 Vipera amnodytes : Dauphiné

- 2000 morsures/an dont 30% d’envenimation et 3 à 10 décès.
- Quantité de venin injecté détermine la gravité de la morsure
- Venin présent dans le sang 30 mn après la morsure, 1/2 vie de 8 h +/- 2 h
- Personnes à risque : enfants, femmes enceintes, personnes âgées, malades insuffisants cardiaques, rénaux ou
respiratoires.
CLINIQUE
SIGNES LOCAUX
- Marque des crochets : 2 points distants de 5 à 10 mm entourés d'un halo rouge
- Oedème++ signant l'envenimation avec rougeur et douleur++
- œdème généralement dur et froid avec plaques ecchymotiques et purpuriques.
SIGNES GÉNÉRAUX
- Vomissements, diarrhées
- Réactions vagales
- Hypotension jusqu'à l'état de choc
- Syndrome hémorragique par trouble de l'hémostase, hémolyse
- CIVD
- Oedème aigu du poumon de type lésionnel
- Rhabdomyolyse
La conduite à tenir va dépendre de l’envenimation éventuelle et de son grade :

Si pas d’oèdème dans les 3-4 heures qui suivent la morsure = morsure sèche. Sinon il y a envenimation avec un grade qui
peut évoluer dans le temps.
CLASSIFICATION CLINIQUE DE L'ENVENIMATION

GRADE 0 : Pas d'envenimation : marques des crochets, pas d'œdème ou réaction locale.
GRADE 1: Envenimation minimale : oedème autour de la morsure, pas de signes généraux
GRADE 2 : Envenimation modérée: oedème régional isolé (IIA) ou associé à des signes généraux (II B) modérés
(hypotension, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées)
GRADE 3 : Envenimation grave : oedème étendu, signes généraux graves (hypotension prolongée, choc, saignement)
CAT
- Désinfection Bétadine, vessie de glace
- Repos, immobilisation et surélévation du membre
- Antalgiques
- anti-émétique si besoin
- Vérification vaccination Antitétanique
2 situations sont alors possibles :

o Morsure à priori sèche
=> Mise en observation 6 heures en poursuivant les traitements instaurés ci-dessus.
Si pas d’évolution, retour à domicile possible au repos, avec poursuite des antalgiques . Sinon évaluer le grade de
l’envenimation et adapter la suite du traitement.
19
o Envenimation présente
Hospitalisation pour tous les grades et ADMISSION EN REANIMATION DES LE GRADE 2
=> voie veineuse périphérique du côté opposé à la morsure + bilan (NFS, plaq, CRP, iono, urée, créat TP, TCA, fibrine,
PDF, D dimères)
 Signes biologiques de gravité : GB >15 000/mm3
Thrombopénie < 150 000/mm3
Fibrine < 2g/l et TP < 60%
=> Surveillance clinique, pouls, TA , T°, conscience, biologique toutes les 12h.
=> ECG réguliers
=> Poursuite repos, immobilisation du membre, soins locaux, antalgiques .
=> Remplissage par macromolécules si collapsus  amines vaso-actives.
=> Sérothérapie par Viperatab®( actif sur Vipera berus) dès le grade 2 si possible dans les 6 heures qui suivent la
morsure, mais possible jusqu’à H72.
Viperatab 100mg® : 2 seringues pré-remplies de 4 ml = 1dose = 8 ml = même dose quelque soit l’âge et le poids soit 8
ml à diluer dans 100 ml de NaCl à 0.9% et à passer en IV lent sur 30 minutes en surveillant ++ l’apparition d’effets
secondaires (éruption, sueurs, nausées, chute de tension voire réaction anaphylactoïde imposant l’arrêt de la perfusion et
la prise en charge spécifique de la réaction allergique)
CI : allergie connue aux protéines hétérologues d’origine ovine. CI qui devient relative si pronostic vital engagé.
( rupture de stock Viperfav modification pour le viperatab)
Reévaluation régulière clinique et biologique (par 12h). La 2ème dose ne serait pas utile. Si on se pose la question,
appeler le CAP.
Surveillance d’au moins 4 jours ensuite avant d’autoriser le retour à domicile.
Une consultation 3 semaines après l’administration du Viperatab® sera nécessaire pour s’assurer de l’absence de
complications à type de maladie sérique (dans l’étude du CAP de 2013 ils prennent un contact téléphonique à J15).
Remarques :
- Les corticoïdes n’ont pas d’intérêt démontré. Ils seront utiles si réaction allergique ou choc anaphylactique.
- L’Héparine de bas poids moléculaire n’est généralement pas indiquée sauf dans le cadre d’une prévention
thromboembolique si alitement (adulte) ou dans la prise en charge d’une CIVD ou d’une thrombose avérée.
- L’antibiothérapie n’est pas systématique.
20
MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANT – MARS 2010

L ABALEA
Risque infectieux ++ et rage.
Germes rencontrés : pyogènes banaux (staphylocoques, streptocoques, entérobactéries) et germes spécifiques (pasterelles
et apparentés).
Si signes d’infection d’apparition rapide avec importants signes inflammatoires et douleur locale, évoquer Pasterelle.
Si délai plus long évoquer en priorité les germes banaux.
1. CAT POUR L’ENFANT :

- Commencer par rassurer l’enfant
- Lui donner un antalgique de façon systématique
- Ne pas hésiter à utiliser le protoxyde d’azote pour les soins
- Eviter l’anesthésie locale car elle augmente le risque de diffusion
- Vérifier la vaccination antitétanique et vacciner le cas échéant
- Nettoyage selon protocole habituel : Eau et savon / Rinçage eau stérile / Eau oxygénée / Rinçage eau stérile /
Bétadine / Rinçage eau stérile
- Exploration systématique sous AG au bloc au moindre doute
BLESSURE VUE DANS LES 24H :

 Pas de signes infectieux :
- Suture lâche des plaies > à 2 cm et des plaies du visage (ne pas hésiter à demander l’avis des ORL)
- Pas d’AINS
- Antibiothérapie systématique par Augmentin® ou si allergie : Pyostacine® 50mg/kg/j en 2 ou 3 prises pendant 8 jours.
- RDVsystématique en pansement dans les 48H : 02/98/22/36/70 afin de récupérer le 1er certificat du vétérinaire
(obligation légale pour le médecin)
- Donner les consignes de surveillance
Fiche de renseignements et de surveillance pour les parents dans les fiches conseils Urqual. Donner également la fiche
conseil plaie et ne pas oublier la prescription d’antalgiques à la sortie.
 Présence de signes infectieux :

- Réparation différée des blessures mutilantes après avis chirurgical
- Antibiothérapie IV : Augmentin® ou C3G + Flagyl®
BLESSURE VUE APRES 24H :

Avis chirurgical ± hospitalisation et antibiothérapie IV
CONSULTATION AU CENTRE ANTI-RABIQUE :

Elle doit se faire dans les 24-48H (= sans urgence) si chien errant, chien mort ou chien dont le statut vaccinal est inconnu
et ne peut être précisé avant ce délai. C’est au centre que se décidera ou non la vaccination.
Elle se passe en 4 injections (2 à J0, 1 à J7 et 1 à J21).
Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8H à 16H au pôle 2 de la Cavale Blanche : 2ème étage Tel :
02/98/34/71/97
2. CAT POUR LE CHIEN : donner fiche spécifique aux parents

Chien connu :
Obligation pour le propriétaire de montrer son chien à un vétérinaire qui (selon les cas) le gardera en surveillance et
établira les 3 certificats requis à Jo, J7 et J21.
Si le propriétaire refuse de faire examiner son chien, les parents de la victime doivent prévenir la police pour que le
nécessaire soit fait.
Le premier certificat sera à transmettre:

- à la consultation externe de chirurgie pédiatrique (lors du pansement à 48H) ou
- au centre anti-rabique si une consultation est prévue
Cela permet de s’assurer que la surveillance vétérinaire est démarrée. La suite étant sous la responsabilité du vétérinaire.
Chien errant ou inconnu :

Prévenir la police pour que le chien soit retrouvé si possible et mis en observation chez un vétérinaire
Pour de plus amples renseignements concernant les obligations légales cf décret du 27 juin 1996 dans le classeur
d’information pour les étudiants et les internes dans le bureau médical.
! Loi 2008 : obligation pour le médecin de prévenir le maire de la commune du chien mordeur (information dans la
pochette maladies à déclaration obligatoire. Lettre type pour la mairie concernée dans Urqual.)
21
22
MORSURE DE TIQUE ET MALADIE DE LYME – OCTOBRE 2014

N DELAPERRIERE
D’après la « 16ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, décembre 2006 »

Texte court dans le classeur « conférence de consensus » des urgences pédiatriques, texte long disponible sur internet
1/ LA MORSURE DE TIQUE
L’habitat naturel de la tique est la forêt. On risque de se faire piquer, sur les zones du corps découvertes quand on se
promène en sous-bois. La tique peut transmettre différentes maladies dont la Maladie de Lyme, une borréliose présente
en Bretagne. Le risque de transmission augmente avec le temps où la tique reste « accrochée » (au-delà de 36 heures).
D’où l’importance de rechercher les tiques et de les ôter le plus vite possible.
Comment ôter une tique ?

On ne voit souvent la tique que comme « une petite croûte noire, bien accrochée ». En regardant de plus prêt, la petite
croûte de 2 à 4 mm a des pattes, un corps et une tête.
Si on tire sur le corps, on risque de la casser et de laisser en place la tête qui peut toujours transmettre la borréliose. Si
on « endort » la tique (éther, alcool, vaseline…) elle risque de régurgiter le contenu de son estomac (qui contient la
bactérie) et de transmettre la maladie…
Il faut donc l’ôter mécaniquement, sans la casser. Il existe pour cela des « tire-tiques ». Ce sont des sortes de pied de
biche de petite taille : on le glisse autour de la tique et on tourne lentement dans le sens inverse des aiguilles d’une
montre, sans tirer, jusqu’à ce qu’elle se décroche.
On pourra ensuite désinfecter la morsurecomme pour tout autre lésion cutanée.
2/ PREVENTION DE LA MALADIE DE LYME

Prévention primaire :
 port de vêtements
 répulsifs
 le vaccin qui a pu être recommandé à certains professionnels ne protège pas contre toutes les souches de borréliose,
avait des effets secondaires non négligeables et est retiré depuis 2002.
Prévention secondaire :
 ôter la tique (cf supra)
 l’antibioprophylaxie systématique après morsure de tique n’est pas recommandée (conférence de consensus
en thérapeutique infectieuse, décembre 2006)
 « En zone d’endémie, l’antibioprophylaxie peut être discutée au cas par cas dans les situations à haut risque de
contamination (morsures multiples, long délais d’attachement, fort taux d’infestation connu) ».
 Long délais : >72h
 Pas de recommandation spécifique pour l’enfant
 L’immunodéprimé est un sujet un risque théorique plus élevé.
 Si une antibiothérapie est décidée :
 Amoxicilline per os 50 mg/kg/j en 3 prises (maxi 1g X3) pendant 10 jours
 surveiller l’apparition d’un « érythème migrant » dans la zone de morsure.
3/ TRAITEMENT DE LA MALADIE DE LYME
Phase primaire : l’érythème migrant

 Il apparaît quelques jours à plusieurs semaines après la morsure. Sa présence permet d’affirmer le diagnostic à un
moment où les sérologies peuvent être encore négatives
 Amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 14 jours (prolongée à 21 jours en cas d’EM multiple ou accompagné de signes
extra-cutanées), en 3 prises (maxi 1g X3)
 Possibilité d’utiliser la doxycycline après 8 ans : 4 mg /kg/j , en 2 prise.
 En cas de CI à ces 2 molécules, possibilité d’utiliser en 2ième ligne, le cefuroxime-axetil, voire en 3ième ligne
l’azithromycine.
23
Phase secondaire : infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)

 N’apparaît qu’en l’absence de traitement de la phase primaire, ou si celle-ci est passée inaperçue.
 Manifestations principalement neurologiques ou rhumatologiques, rarement un lymphocytome qu’il faudra biopsier
ou encore une atteinte cardiaque ou occulaire.
 L’atteinte neurologique (meningo-radiculite, méningite isolée, méningo-myélite ou méningo encéphalite) impose la

réalisation d’une ponction lombaire pour confirmer le diagnostic.
 Autre examens complémentaires :

sérologies (séroconversion ou élévation secondaire des IgG)
recherche d’anticorps spécifiques dans le LCR : 10 gouttes
recherche directe par PCR dans les liquides prélevés (LCR, liquide d’arthrite)
ECG
 Traitement :
PF isolée : amox ou doxicilline, autorisées, mêmes doses, même durée ou ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j
Autres formes de neuroborréliose dont PF avec méningite : ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j pendant 21 à 28
jours (ou peni G IV ou doxycilline per os 21 à 28 jours)
Arthrite aigue : doxycycline en première intention ou amox per os : 21 à 28 jours
Lymphocytome borrélien : doxycycline 14 à21 jours
Atteinte cardiaque : ceftriaxone 21 à 28 jours
Phase tertiaire : manifestation(s) focalisée(s) : roles de mécanismes inflammatoires et/ou dysimmunité ?

 Apparaît plus de 6 mois après la morsure. Tableaux très variés.
atteinte médullaire, phalitique (déficit pyramidal, syndrome cérébelleux, troubles cognitifs, troubles
mnésiques…), atteinte des paires crâniennes.
IRM : hyper signal en T2 sur la moelle et la substance blanche hémisphérique
LCR : hyper proteinorachie+réaction lymphocytaire
encépolyneuropathies sensitives axonales
acrodermatite chronique atrophiante
arthrites chroniques
manifestation psychiatriques, atrophies musculaires….
 Traitement
neuroborréliose : cf supra
arthrites récidivantes ou chroniques : doxycilline 30 à 90 jours ou ceftriaxone 14 à 21 jours
acrodermatite atrophiante : doxycycline 28 jours ou ceftriaxone 14 jours
Syndrome « post-Lyme »
 Survient au décours d’une infection à borrélia documentée et correctement traitée : asthénie, algies diffuses,
plaintes cognitives… avec examen, neuro, rhumato…objectif normal.
 Pas d’efficacité de la reprise de l’antibiothérapie
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NOYADE – Décembre 2010

M DOBRZYNSKI
I - EVALUER LA GRAVITE :
Lieu de la noyade : eau douce, salée, polluée.
Durée présumée, réanimation initiale
ATCD : convulsion, troubles du rythme, pathologie respiratoire
Détresse respiratoire : cyanose, tirage, OAP
Instabilité hémodynamique : TA, pouls
Hypothermie : grave si < 33°C
Troubles de conscience : somnolence, coma
II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Bilan lésionnel
 RP, à recontrôler à H24-36
 Ionogramme sanguin, NFSplaq : hémodilution (rare) + hémolyse + hyperkaliémie si eau douce ;
hémoconcentration + hypermagnésémie si eau salée.
 CRP, Gaz du sang si détresse respiratoire importante.
 Radio de rachis si suspicion de traumatisme cervical.
 Bilan étiologique en fonction du contexte
 TDM cérébrale
 Recherche de toxique
 EEG, dextro
III - CONDUITE A TENIR

 Surveillance scope, TA, SaO2
 O2 si SaO2 < 92%
 Réchauffement : couverture de survie, lampes chauffantes.
 Pas d’antibioprophylaxie, sauf si eau très souillée : Augmentin.
1. Si examen normal, pas de perte de connaissance, pas ou peu d’inhalation, circonstances claires et plausibles
 retour à domicile en fonction du contexte.
2. Si bonne récupération, inhalation modérée, somnolence  hospitalisation en surveillance.
3. Si coma (Glasgow < 8), instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, t° 32°C  APPEL REA
 Soins cardiorespiratoires :
Intubation si coma, insuffisance respiratoire aiguë
VM + PEP  Lasilix si OAP et FiO2 > 50%
Remplissage vasculaire prudent (attendre correction hypothermie)  Dopamine
Apports hydriques selon les besoins normaux
Arrêt cardiorespiratoire  Réanimation cardiorespiratoire jusqu'à t° 31-32°C
 Soins neurologiques
Traitement symptomatique de l’encéphalopathie anoxique aiguë = prévention et traitement de l’œdème cérébral
(cf. protocole)
L’hypertension intracrânienne apparaît souvent après 24h et est un critère péjoratif lorsqu’elle dure plus de 72h.
 Autres soins
Pas d’antibiothérapie prophylactique, sauf si eau très souillée.
Pas de corticoïde
Penser à gérer l’hypothermie
 Surveillance
Constantes vitales
Bilan entrée-sortie
Bilan neurologique
25
PLAIES - Octobre 2014

L ABALEA, C LE ROUZIC
1. DETERSION :
Elle nécessite une action mécanique d’où l’intérêt d’une solution moussante. Un lavage initial de toute plaie
à l’eau et au savon suivi d’un rinçage sous l’eau du robinet est idéal.
2. DESINFECTION
Les plaies simples propres superficielles ne nécessitent pas forcément plus qu’une détersion. Désinfection à la
Biseptine® ou pour des plaies profondes à explorer Bétadine® jaune ou éventuellement Dakin® (mais ça pique).
La chlorexhidine aqueuse bien qu’intéressante car elle ne pique pas, est à proscrire en raison de son spectre
d’action à peine supérieur à l’eau du robinet…
Attention : ne pas mélanger différents produits antiseptiques, certains ne sont pas compatibles. Il faut donc en
choisir un au départ et s’y tenir. cf tableau
Halogénés chlorés : dakin, eau de javel 12.5°  Alcool, Ether, produits iodés
Halogénés iodés : Bétadine, alcool iodé  Hexomédine, Chlorexhidine, Dakin
Hexomédine, Chlorexhidine, Biseptine  Chlore, savon, iode, éosine
3. BILAN RADIOLOGIQUE éventuel (recherche arguments pour fracture ouverte afin de prescrire une
couverture antibiotique, recherche CE notamment verre)
4. SUTURE
Se mettre dans de bonnes conditions = Association MEOPA* et anesthésie locale** systématique
* cf protocole institutionnel pour les règles d’administration du MEOPA. Ne pas allonger l’enfant d’emblée, il
risque de se braquer. Débit 6l/min.
**spray de xylocaïne au minimum ou injection sous-cutanée, anesthésie locorégionale en respectant les contre-
indications respectives à chaque produit. Cf référentiel SFMU
Ne pas hésiter à demander un avis chirurgical si plaie complexe ou plaie des extrémités nécessitant une
exploration approfondie.
Pour les plaies superficielles linéaires et propres, possibilités de mettre un LEUCOSAN® = sorte de strip que
l’on colle. Attention ne pas utiliser la colle sur la plaie, ce ne sont pas les mêmes composants que les colles
biologiques type Dermabond®.
 Type de fil : le plus souvent du non résorbable type Prolène®, pas de résorbable sur les lèvres car risque de
réaction inflammatoire et nodules inesthétiques. Par contre fils résorbables pour les réinsertions unguéales,
les plaies des OGE, voire le cuir chevelu
 Taille des fils : 6/0 sur le visage, 5/0 sur les membres et le cuir chevelu, 4/0 si zone de forte tension.
 Durée des fils :

Zone concernée Date d’ablation
Visage 6 jours
Membres, cuir chevelu 8 jours
Zones articulaires ou de forte tension, tronc 15 jours
Réinsertion d’ongle 3 semaines
 Importance des consignes de sortie : désinfection quotidienne si plaie souillée, pas de bains etc, vaseline ou
autre corps gras pour limiter les croutes à partir du 4eme jour et pas avant.
 Attention de ne pas faire de pansement trop serré.
26
TRAUMATISME ABDOMINAL FERME– Septembre 2015

L ABALEA, C LINARD
I - PATIENTS CONCERNES :
Facile si c’ets le motif de consultation, y penser dans tous les traumatismes de haute cinétique (chute vélo ++, AVP,
chute de grande hauteur…)
L’EXAMEN CLINIQUE
 Objectifs :
o Diagnostiquer ou confirmer le traumatisme abdominal
 Ecchymoses ou dermabrasions abdominales
 Douleur spontanée et/ou à la palpation de l’abdomen
o Recherche de critères de gravité :
 Hémodynamique (scope) : prescrire la surveillance hémodynamique dans Urqual
 Circonstances de l’accident
o Recherche de lésions associées : locomoteur, neurologique et thoracique
 Définit deux catégories de patients

o Traumatisme abdominal isolé avec hémodynamique stable (P1)
o Traumatismes multiples ou traumatisés sévères ou instables (P2)
II - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Patients avec traumatisme abdominal isolé et stable (P1)
o Examens biologiques en urgence et systématiques
 NFS (recherche hématocrite < 30 %)
 Transaminases et lipase (recherche augmentation même modérée)
 BU à la recherche hématurie microscopique utile mais peu sensible et facilement présente a minima hors
accident dans la pratique des sports type cyclisme, équitation….
o Examens biologiques en urgence non systématiques demandés en fonction des antécédents
 Coagulation
 Groupe Rhésus et RAI
 Ionogramme et fonction rénale
o Réévaluation clinique jusqu’aux résultats biologiques avec appel de l’interne de garde de Chirurgie Pédiatrique
après le premier examen clinique et les prélèvements sanguins.
PATIENTS SYMPTOMATIQUES PATIENTS ASYMPTOMATIQUES ET

ET/OU BIOLOGIE ANORMALE BIOLOGIE NORMALE OU
(Hors hématurie micro) HEMATURIE MICROSCOPIQUE
 
SCANNER AVEC INJECTION PAS D’EXAMEN RADIO EN URGENCE
Patients instables ou traumatisés sévères ou traumatismes multiples (P2)

o Examens biologiques en urgence et systématiques
 NFS Transaminases et lipase Coagulation Groupe Rhésus et RAI Ionogramme et fonction rénale
 BU
o Examen radiologique en urgence sans attendre les résultats biologiques
 Scanner sans et avec injection
 Examen de référence
III - L’ORIENTATION DES PATIENTS

 Réanimation pédiatrique :
o Lésions viscérales > grade III
o Lésions viscérales de grade I à III multiples ou associées à d’autres traumatismes
o Instabilité hémodynamique même transitoire
o
 Chirurgie pédiatrique :
o Lésions viscérales de grade I à III isolées
o En cas d’hématurie microscopique isolée : si contexte ou trauma violent
o Examen clinique normal et examens biologiques normaux à l’exclusion de la BU mais contexte /
circonstances particulières (AVP avec décès d’un passager…)
 Retour au domicile avec contrôle clinique par médecin traitant à 24-48 heures
o Examen clinique normal et examens biologiques normaux à l’exclusion de la BU hors contexte / circonstances
particulières (AVP avec décès d’un passager…)
27
Le retour au domicile s’effectue avec

 une lettre au médecin traitant pour révalu ation dans 48H
 un arrêt scolaire et sportif de 48 heures
 une ordonnance d’antalgiques
 des consignes e surveillance pour les parents
AMERICAN ASSOCIATION for the SURGERY of TRAUMA classification des lésions traumatiques
GRADE * TYPE DE LESION DESCRIPTION DES LESIONS SPLENIQUES
I Hématome Hématome sous-capsulaire < 10 % de la surface splénique
Lacération Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse < 1 cm de profondeur
II Hématome Hématome sous-capsulaire intéressant 10 à 50 % de la surface splénique
Hématome intra-parenchymateux < 5 cm de diamètre
Lacération Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur,
n’intéressant pas les Vx trabéculaires
III Hématome Hématome sous-capsulaire intéressant plus de 50 % de la surface splénique
ou expansif
Lacération Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse > 3 cm de profondeur ou

intéressant les Vx trabéculaires
IV Lacération Déchirure intéressant les Vx segmentaires ou hilaires produisant une
dévascularisation de plus de 25 % de la rate
V Lacération Fragmentation splénique complète.
Lésions vasculaires Lésion vasculaire hilaire avec dévascularisation splénique totale
* Augmenter d’un grade si les lésions sont multiples jusqu’au grade III
GRADE * TYPE DE LESION DESCRIPTION DES LESIONS RENALES

I Hématome Contusion ou hématome sous-capsulaire sans plaie intra-parenchymateuse
II Hématome Hématome péri-rénal non expansif
Lacération Lacération rénale < 1 cm de profondeur et sans urinome

III Lacération Plaie parenchymateuse > 1 cm de profondeur et sans urinome ni atteinte du
système collecteur
IV Lacération Fracture rénale étendue à la cortico-médullaire et au système collecteur
Lésions vasculaires Lésion d’une artère ou d’une veine rénale et hémorragie contrôlée
V Lacération Fragmentation rénale complète
Lésions vasculaires Lésions du hile rénal avec dévascularisation complète du rein

GRADE * TYPE DE LESION DESCRIPTION DES LESIONS HEPATIQUES

I Hématome Hématome sous-capsulaire < 10 % de la surface hépatique
Lacération Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse < 1 cm de profondeur
II Hématome Hématome sous-capsulaire intéressant 10 à 50 % de la surface hépatique
Hématome intra-parenchymateux < 10 cm de diamètre
Lacération Déchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur

ou de longueur < 10 cm
III Hématome Hématome sous-capsulaire intéressant > 50 % de la surface hépatique ou
expansif
Rupture secondaire d’un hématome sous-capsulaire ou intra-
parenchymateux
Hématome intra-parenchymateux > 10 cm de diamètre ou expansif
Lacération Plaie parenchymateuse > 3 cm de profondeur

IV Lacération Fracture parenchymateuse intéressant 25 à 75 % d’un lobe ou 1 à 3
segments de Couinaud isolés
V Lacération Fracture parenchymateuse intéressant > à 75 % d’un lobe ou plus de 3
segments de Couinaud isolés
Lésions vasculaires Lésions des veines sus-hépatiques et/ou de la veine cave

VI Lésions vasculaires Avulsion hépatique
28
TRAUMATISME CRANIEN – Octobre 2014

S PEUDENIER, L ABALEA
1. I – DEFINITIONS
1.1. OMS 2004

1.1.1. TRAUMATISME LEGER
ll se définit par la présence d’au moins un de ces critères:
Glasgow trauma score entre 13 et 15 à l’entrée
Ou Perte de connaissance < 30 minutes
Ou Amnésie post traumatique < 24 heures
Ou Confusion ou désorientation
Et/ou anomalies de l’examen neurologique, fracture du crâne ou lésion intra-crânienne ne réquerant pas de
chirurgie
Et Glasgow trauma score entre 13 et 15 dans les 30 minutes qui suivent le TC
1.1.2. TRAUMATISME GRAVE : TC avec score de glasgow < ou = 8 et yeux fermés après correction des
fonctions vitales
Ces manifestations cliniques ne doivent pas être liées à la prise de drogue, alcool, médicaments, à d’autres
maladies ou à une plaie pénétrante de la boîte crânienne.
1.2. Critères de risque de lésions intracraniennes cliniquement sévères (LICcs) selon le PECARN et en cours
d’évaluation en France dont découle l’arbre décisionnel sur la nécessité de réaliser un scanner cérébral.
< 2 ans > 2 ans

- GCS ≤14
Haut risque de - GCS ≤14,
- Signes cliniques d’une lésion de la base
LICcs - embarrure
du crane
- Hématome du scalp non frontal
- Ou Perte de connaissance ≥5 sec - Notion de perte de connaissance
Risque
- Ou Mécanisme lésionnel sévère* - Ou vomissements
intermédiaire de
- Ou Comportement anormal selon les - Ou mécanisme lésionnel sévère*
LICcs
parents - Ou céphalées importantes
- Surtout si âge < 3 mois
Faible risque de
Les autres Les autres
LICcs
* accident de la voie publique (AVP) en automobile si le passager est éjecté du véhicule ou si un autre passager est
décédé ou en cas de tonneau ou si la victime est un piéton ou un cycliste non casqué ; chute supérieure à 0,9 m avant
l’âge de deux ans ou supérieure à 1,5 m après l’âge de deux ans ; TC par un objet à forte cinétique.
II - INTERROGATOIRE PRECIS SUR LES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME

Chute de quelle hauteur, sur quoi, dans quelle position
Si AVP, chute de vélo, attention à la décélération
Notion de PDC ? Durée ? Amnésie des faits ? Vomissements ?
Quelles plaintes fonctionnelles ?
III Examen clinique COMPLET+++ et surveillance hémodynamique OBLIGATOIRE

(Score de Glasgow à la fin du chapitre.)
Se méfier du TC qui se casse aussi le poignet ou pire se fracture la rate….
La recherche d’une hématurie pour les chutes hautes cinétiques peut être utile surtout si négatif.
Mesurer systématiquement le périmètre crânien chez les petits.
IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
 Pose VVP rapide si besoin
 Bilan pré-opératoire si signe de gravité d’emblée.
 TDM si examen neurologique anormal ou selon les algorythmes suivants :
29
Figure 1. Règle de décision dans la prescription d’un scanner cérébral chez un enfant < 2 ans.
ICcs : lésions intra-craniennes cliniquement sévères ; GCS : score de Glasgow.
Figure 2. Règle de décision dans la prescription d’un scanner cérébral chez un enfant ≥ 2 ans.
ICcs : lésions intra-craniennes cliniquement sévères ; GCS : score de Glasgow.
V - CONDUITE A TENIR :
1. Avis réa si
Troubles de la conscience avec Glasgow < 8, troubles hémodynamiques, troubles respiratoires.
 Si signes HTIC : Discuter l’administration de Mannitol 20% avec le senior à la doses de : 0,5g/kg en 15 à 30
minutes. (poches de 500 ml = 100g)
2. Retour à domicile envisageable si :

- pas de perte de connaissance
- pas de vomissement abondant
- examen clinique normal sans signe de localisation neurologique
- pas d’éloignement et surveillance parentale possible
Dans ce cas, donner et expliquer aux parents la fiche spécifique de surveillance.
Ne pas oublier de prescrire un antalgique éventuel.
Vigilance plus importante avant 1 an et hospitalisation systématique avant 1 mois.
30
3. Hospitalisation sinon
a. Indications :
 Enfant < 1 mois systématique
 Enfants < 1 an selon les circonstances
 Enfant avec PDC intiale ou amnésie des faits persistante même si examen normal aux urgences et
scanner normal si réalisé
 Enfant quelque soit l’âge qui n’a pas récupéré un GSC à 15 ou qui conserve un comportement anormal
selon les parents ou qui continue à vomir ou a des céphalées importantes
 Signe clinique d’embarrure ou lésion de la base du crane + Hématome ou céphalhématome localisé au
niveau occipital ou pariétal ou temporal si enfant < 2 ans, raideur méningée
 Anomalie tomodensitométrique récente significative ou impossibilité de réaliser un scanner malgré son
indication
 Facteurs de risque associé : drogues, alcool, suspicion de maltraitance
 Mécanisme sévère du TC* (cf définition ci-dessus) ; à défaut d’UHCD, cette surveillance se fait aux
urgences jusque au moins 3 heures après le traumatisme.
b. Traitement :
 Surveillance neurologique et hémodynamique horaire. Penser à espacer dans la nuit si plusieurs heures
de recul sans pb.
 Perfusion NaCl 0.9% en attendant TDM avec relais rapide par polyionique G5%
 VOGALENE® IV si vomissements abondants et ou persistants => scanner si non fait dans ce cas.
 Antalgiques selon niveau de douleur (Cf protocole douleur)
SCORE DE GLASGOW ET SA MODIFICATION PEDIATRIQUE

ECHELLE ADULTE ECHELLE PEDIATRIQUE (< 2ANS)
Ouverture des yeux Comme chez l’adulte
Spontanée 4
Au bruit 3
A la douleur 2
Aucune 1
Meilleure réponse verbale
Orientée 5 Mots habituels ou babillement 5
Confuse 4 Moins que d’habitude ou cri irritable 4
Mots inappropriés 3 Cris inappropriés 3
Sons incompréhensibles 2 Gémissement, geignements rares 2
Aucune 1 Aucune 1
Meilleure réponse motrice
Excécute les ordres 6 Ou mouvements spontanés normaux 6
Localise la douleur 5 Ou évitement à la palpation 5
Evite la douleur 4 Comme chez l’adulte
Flexion anormale (décortication) 3 idem
Extension anormale (décérébration) 2 Idem
Aucune 1 idem
Ref : Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant
F. Lortona,*, K. Levieuxa, B. Vrignauda, O. Hamelb, E. Jehleć, A. Hameld, C. Gras-Leguen, GFRUP. Juin 2014.
31
ALLERGOLOGIE
ANAPHYLAXIE - ALLERGIE SEVERE – Mai 2017

L ABALEA (Recommandations 2016- SFMU, SP2A, SFA, GFRUP)
I - DEFINITION :
Réaction systémique à un allergène, potentiellement létale, affectant 2 ou plusieurs organes ou systèmes.

Le terme de choc anaphylactique ne doit plus être utilisé car il minimise les autres signes d’alerte et est responsable de
sous diagnostic.
Tableau 1 Critères de Sampson et al. [3, 27]. Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces trois situations cliniques
apparaît brutalement
Installation aiguë (minutes à quelques heures) d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticariennea ET au moins un
des éléments suivants :
1
‐ Atteinte respiratoireb
‐ Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes c
Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement après exposition à un probable allergène pour ce
patient (minutes à heures) :
‐ Atteinte cutanéomuqueusea
2
‐ Atteinte respiratoireb
‐ Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organesc
‐ Signes gastro-intestinaux persistantsd (douleurs abdominales, vomissements, etc…)
Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour ce patient (minutes à quelques heures) :
‐ De 1 mois à 1 an, PAS < 70 mmHg
3 ‐ De 1 à 10 ans, PAS < 70 + (2 x âge) mmHg
‐ De 11 à 17 ans, PAS < 90 mmHg
‐ Adulte, PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30% par rapport à sa valeur habituelle
PAS : Pression artérielle systolique
a
Eruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette, etc…
b
Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, etc…
c
Syncope, collapus, hypotonie, incontinence.
d
Le groupe propose d’entendre par « persistant » une symptomatologie encore présente au moment du contact médical
Il existe plusieurs classifications selon la sévérité des symptômes mais leur intérêt n’est pas démontré.
II - PRINCIPALES CAUSES :
- Allergies alimentaires > Médicaments > Piqûres d’insectes
III - SIGNES CLINIQUES :
Quelques points clés :

 Le premier symptôme est souvent le prurit en particulier de la paume des mains, de la plante des pieds et du cuir
chevelu.
 Le bronchospasme est le symptôme le plus important chez l’enfant ;
 L’hypotension et le choc sont moins fréquents chez l’enfant que chez l’adulte ;
 Les douleurs abdominales violentes pouvant s’accompagner de vomissements et/ou de diarrhée sont associées à
l’anaphylaxie grave;
 L’anaphylaxie biphasique ou récurrente est peu fréquente (6 %), mais grave (3 %) et favorisée par le retard
d’injection d’adrénaline
32
Symptômes de l’anaphylaxie. Les signes cutanéomuqueux sont fréquents (84%) et évocateurs [2, 3]. Ils peuvent toutefois
être absents, en particulier lors du collapsus inaugural de l’adulte [16, 52] et dans environ 15% des anaphylaxies de l’enfant
[31].
Symptômes et fréquence
Signes subjectifs ‐ Sensation de malaise, d’angoisse, de chaleur ou de mort imminente
prodromiques et autres ‐ Goût métallique dans la bouche
‐ Prurit palmoplantaire
Signes cutanéomuqueux ‐ Erythème ou rash cutané
(84% des cas) ‐ Eruption maculopapuleuse, urticaire superficielle
‐ Urticaire profonde (angio-œdème), souvent mieux visible sur les zones où la peau est fine
(paupières, oreilles)
‐ Paresthésies de l’oropharynx
‐ Œdème des lèvres, de la langue ou de la luette
‐ Larmoiement, hyperhémie conjonctivale
Signes cardiovasculaires ‐ Tachycardie, bradycardie (réflexe Bezold-Jarisch), arythmie, palpitations
(72% des cas) ‐ Hypotension, collapsus, choc, perte de connaissance
‐ Douleur thoracique, troubles de repolarisation
‐ Trouble de conduction
‐ Arrêt cardiaque
Signes respiratoires ‐ Voies aériennes supérieures : rhinorrhée, congestion nasale, toux sèche, éternuements,
(68% des cas) prurit et gêne pharyngés, dysphonie, enrouement, dyspnée laryngée, stridor
‐ Voies aériennes supérieures : polypnée ou bradypnée, dyspnée, toux, bronchospasme,
baisse du débit expiratoire de pointe, gêne thoracique, difficultés à parler
‐ Cyanose, arrêt respiratoire
Signes digestifs ‐ Douleur abdominale, nausées, vomissements, diarrhées, dysphagie
(45% des cas) ‐ Régurgitations chez le nourrisson
Signes neurologiques ‐ Convulsion, modification du comportement, irritabilité, céphalées
(15% des cas) ‐ Agitation, vertige
‐ Somnolence, léthargie chez le nourrisson
‐ Altération de la vigilance, convulsions
IV - TRAITEMENT : URGENT ++ cf algorythme.
Eviction allergène
Adrénaline : sol. au 1/1000 = 1 mg = 1 ml. 10 = 10 µg/kg = 0.01 mg/kg max 0.5 mg.
Injection IM à la face antérolatérale de la cuisse en première intention.
En pratique utilisation de stylo auto injecteur préconisée
Poids de l’enfant Dose du stylo à choisir

7.5 à 25 kgs 0.15 mg = 150 µg
> 25 kgs 0.30 mg = 300 µg
Avis réanimateur de garde selon évolution.
+ Mesures habituelles selon les symptomes prédominants :

- LVAS
- O2 au Masque haute concentration 10 à 15 l/min
- 2 voies veineuses périphériques de gros calibres
- Remplissage par NaCl 0.9% : 10 à 20 ml/kg en 20 minutes
- En cas de bronchospasme marqué, nébulisation d’1 mg d’adrénaline si VAS ou B2mimétiques si VAI
+ Traitements complémentaires : corticoides et antihistaminiques

Corticoïdes : ex Solumédrol : 1 à 2 mg/kg IVD
+ Antihistaminiques : ex Polaramine IV : 1 amp 5 mg (réservé enfant > 30 mois)
Qui seront généralement prolongés pour 3 à 5 jours per os au décours mais sans intérêt démontré.
+ Surveillance hospitalière scopée obligatoire au moins 6 heures après disparition des symptomes devant de prolonger
jusque 12 à 24 heures en cas de signes respiratoires initiaux sévères ou d’atteinte cardiovasculaire.
Une fois stabilisé, reprendre interrogatoire précisément pour connaître l’allergène incriminé. Le meilleur traitement est
préventif.
33
V - BILAN
Il n’y a pas de bilan obligatoire. Le dosage de la tryptase et de l’histamine marqueurs de dégranulation mastocytaire
peuvent aider à confirmer l’origine allergique notamment dans les cas atypiques. Dans ce cas l’histamine doit être
prélevée le plus précocement possible et acheminée rapidement à +4°c au laboratoire pour congélation. La tryptase doit
être dosée au pic = si possible entre 30 min et 2h du début des symptômes avec un 2eme dosage à distance à 24h de la
disparition des symptômes ou lors de la cs allergo pour avoir la tryptase basale.
Ces dosages sont intéressants si un réseau de suivi est organisé. Actuellement sur Brest il est en cours d’activation.
Transmettre l’information au Dr Lydie Abaléa pour le réseau national d’allergo-vigilance
34
VI - A la sortie prévoir :
 La consultation allergo à distance
 Signaler le patient comme patient remarquable au SAMU si possible
 Signaler en pharmacovigilance si médicament suspecté comme allergène
 La trousse d’urgence à prescrire au patient avec éducation de ce dernier et de son entourage à l’utilisation du
stylo
o Ordonnance de sortie (stylo auto-injecteur adrénaline x 2 et béta 2 mimétiques) avec plan d’action
clair (cf ci-dessous)
o Consignes écrites avec conseils de l’éviction de l’allergène, Compte rendu de l’hospitalisation.
Lien vers documents sources avec modèle ordonnance
35
CARDIOLOGIE
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE DE L’ENFANT - Avril 2017

L ABALEA, JD GIROUX
ERC 2015 : adaptation S LETEURTRE, J NAUD, O BRISSAUD
Toujours ou presque d’origine hypoxique ! Très grave car prouve épuisement des mécanismes compensatoires
adrénergiques. Généralement asystolie donc pas de CEE (choc électrique externe).
A l’hôpital : ACR du en priorité à obstacle sur respirateur ou SIT, pneumothorax, tamponnade, dyskaliémie, dilatation aiguë
de l’estomac.
Ne pas confondre enfant et adulte
Enfant : Ventilation ++ puis MCE (5 cycles) puis prévenir les secours
#
Adulte : Prévenir les secours puis MCE puis Défibrillation +++ (intérêt du DSA)
Diagnostic :
Toujours évaluer
1) la conscience
2) la respiration (soulèvement abdo ,gasp, souffle expi)
3) la circulation (pouls huméral ou fémoral avant 1 an, radial ou fémoral après)
Si ACR diagnostiqué, démarrer Basic Life Support : A B C D E détaillé ci-dessous
Appel du médecin réanimateur DECT 22641 ou poste 23411

Préciser : motif d’appel et lieu, n° chambre, âge et poids de l’enfant
Faire amener le chariot d’urgence dans la chambre de l’enfant

Scope (ou défibrillateur) dès que possible pour un tracé précoce : déterminer si asystolie ou trouble du rythme ou DEM.
Mettre l’enfant à plat sur la planche

Brancher le système d’aspiration
Brancher l’Ambu sur l’O2, ouvrir l’arrivée d’O2 6L/min (15L/min pour grands)
Préparer :
- Adrénaline 1 mg/1 ml pur (diluer 1ml adrénaline + 9 ml NaCl 0.9% si < 10 ans)
- prévoir les seringues de rinçage préremplies de chlorure de sodium 0.9% : 10 ml
- Laryngoscope + lame et Vérifier que la lumière « éblouit »
2 si < 5ans (lame 1 pour nourrisson)
3 pour enfant de 6 à 12 ans
4 pour si > 12 ans
- Taille Sondes d’intubation = (poids (en kg) /10) +3 ou âge/4 + 4
Séquence de réanimation (cf organigramme)
36
A) => LVAS = libération des voies aériennes supérieures

Commencer par vérifier que pas d’obstacle ou de cors étranger dans la bouche puis positionner la tête selon l’âge comme ci-
dessous :
Age Position Illustration
0 - 2 ans Neutre Non Oui oui
(billot sous le cou)
2 ans - 8 ans Sniffing Non Oui

(axe bouche-nez horizontal
ou parallèle au brancard)
> 8 ans Extension cervicale et

subluxation de la mâchoire
comme chez l’adulte
B) => ventilation au BAVU

Age Fréquence
< 1 an 40 à 60 / mn
1 an à 8 -10 ans 30 / mn
> 8-10 ans 20 / mn
Taille des masques (silicone transparent si possible)

Age Taille Forme
Nv-né -1 mois 0-1 Circulaire
1 mois – 2ans 2 Circulaire
2 ans – 6 ans 3 Profilé
6 ans – 12 ans 4 Profilé
> 12 ans 5 Profilé
BAVU = Ballons autoremplisseur à valve unidirectionnelle

Attention si queue de rat en place, ne pas poser le masque sans ventiler manuellement, car l’air ne passe pas.
Vérifier les valves
Brancher sur O2 et ajouter une queue de rat ou un sac réservoir d’O 2
Utiliser des ballons de volume adapté (450 à 500 ml pour les petits jusque 10kgs à15 kgs, 1.5 à 2 l pour les grands), ne
jamais les vider totalement, et ne pas insuffler trop violemment (rappel volume courant = 8 ml/kg)
Application du masque sur le visage selon technique C (pouce et index appliquent le masque en formant un c) et E (le
majeur crochète le menton, l’annulaire et l’auriculaire subluxent la mandibule)
Ventilation au BAVU :
Insufflation 1sec/Expiration 1sec
Critères d’Efficacité d’une ventilation au masque :

Expansion thoracique symétrique et synchrone des pressions
exercées sur le ballon
± A l’auscultation, murmure vésiculaire symétrique et synchrone

des pressions exercées sur le ballon
37
C) Compressions thoraciques = Massage cardiaque externe
Compressions « vite et fort » avec un temps de compression = au temps de décompression pour avoir effet pompe.
Modif 2015 : Déprimer le thorax de la moitié de sa hauteur !
soit : 4 cm avant 1 an / 5 cm après 1 an
POSITION DES MAINS EN FONCTION DE L’AGE DE L’ENFANT Fréquence

0 - 1an -2 opérateurs : On empaume le thorax pouce
fléchis parfois croisés, autres doigts orientés
vers le haut,
-1 opérateur : massage à 2 doigts (majeur +
annulaire)
120/mn
On appuie sur 1/3 inf du sternum, au dessus de
la xyphoïde, 1 cm sous ligne bi-mamelonnaire
1an - 8 ans Talon de la main

On appuie sur 1/3 inf du sternum, au dessus de
la xyphoïde, au niveau ligne bi-mamelonnaire
100/mn
> 8 ans A 2 mains idem adulte

On appuie sur moitié sup du 1/3 inf du sternum
100/mn
ALTERNANCE MCE et VENTILATION
Chez l’enfant commencer par 5 insufflations puis :
Age alternance
0 – 8 ans mois 15 MCE / 2 insufflations
> 8 ans 30 MCE / 2 insufflations
Recherche régulière pouls et respi spontanée.

Ne jamais interrompre la RCP. Pour avoir des compressions de qualité changer d’intervenant régulièrement idéalement
toutes les 2 minutes.
Passage à “ advanced life support” avec une équipe médical spécialisée le plus tôt possible. Ajout drogues, défibrillation si
besoin et prises en charge spécifiques. Durée 30 à 45 minutes voire plus si hypothermie ou noyade.
L’équipe médicale arrive et reprend tout à zéro en vérifiant si l’enfant est toujours en ACR que ventilation et massage
efficaces.
Intubation orotrachéale sans urgences mais avant tout transport de façon à sécuriser les VA. Permet aussi de suivre la
capnographie.
Une fois le patient intubé et ventilé, les compressions thoraciques se font en continu au même rythme de 100 à 120 /min.
38
D) Drogues
La drogue principale = ADRENALINE sol au 1/1000ème = 1mg/ml soit 1000 µg/ml
Posologies habituelles :
- IV : 10 µg/kg (10 à 30 µg/kg) sans dépasser 1 mg soit 0.01mg/kg (voie habituelle car KTIO si pb pose VVP)
En pratique pour les petits poids notamment on dilue 1mg dans 9 ml de sérum physio et on injecte 0.1 ml/kg
- IT : 100 µg/kg (50 à 100 µg/kg) en intra-trachéal sans oublier le risque de noyade quand on dépasse 10 ml/kg
Critères d’efficacité :
- Augmentation de la fréquence cardiaque> 100
- Pouls perçu en permanence
- TRC < 5 sec au niveau du front
Autres Drogues de l’ACR :

Médicament Indication Présentation Posologie habituelle et recommandations
Cordarone = TV ou FV réfractaire Amp 150 mg/ 3 ml 5 mg/kg IV
amiodarone avant le 4è CCE CEE dans les 60 secondes qui suivent
max 3 injections
doses adultes (si > à 60 kg) de cordarone IV pour ACR :

300 mg puis 150 mg et relais 10-20 mg/kg/24h
(max 900mg/24h),
(Attention : la Cordarone IV est formellement contre-

indiquée dans toute autre situation, sauf avis cardio)
Sulfate de Torsades de pointe ou Sulfate Mg à 15% 25-50 mg/kg de MgSO4 IV Lente (0.15 à 0.3 ml/kg
magnésium FV Amp 10 ml = 1.5g pur )
(max 2g = 13 ml)
Gluconate de de troubles ioniques Gluconate de calcium 0.5-1 ml/kg (max 5-10 ml/dose) IDVL 2-3 min
calcium sensibles (K, Mg, 10% uniquement si Hyperkaliémie, hypermagnésémie,
intox aux inhib Amp 1g / 10 ml hypocalcémie documentée ou intoxication par un
calciques, bloquant calcique
CaCl2 hypocalcémie) ou
DEM,
Glucose 30% Dextro < 0.4g Amp 3g / 10 ml 1 ml/kg = 0.3g/kg
Atropine bradycardie sinusale Amp 0.25mg /1 ml 10 µg/kg
extrême d’origine max 30 µg /kg
vagale ou asystolie
réfractaire
39
E) Choc électrique externe = défibrillation
- Indications : Tachycardie Ventriculaire /Fibrillation Ventriculaire sans pouls
TV
FV
- Contre-indications : rythme non choquable* (asystolie, AESP), intox aux anti-arythmiques, hypokaliémie
profonde
*ON NE CHOQUE PAS UNE ASYSTOLIE !!! = un tracé plat
ni une AESP = activité électrique sans pouls anciennement appelé dissociation électromécanique =>
suspecté devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuante
- Matériel : défibrillateur biphasique auto-protégé, Palettes ou patchs pédiatriques si < 25 kgs ou enfant < 5 ans.
Gel conducteur si palettes pas pour les patchs
- Dose: 4 joules/ kg sans dépasser 150 joules
- Mode :
o Si défibrillateur classique (= celui du déchoc) Déclenchement manuel obligatoire chez l’enfant < 40 kgs
car en mode semi-automatique, on ne peut régler l’intensité du choc en dessous de 150 joules.
o Si DSA avec option pédiatrie utilisation possible.
- Technique : Enduire les palettes ou positionner les patchs), sélectionner l’intensité, charger, dégager tout
contact et application du choc en fin d’expiration. (Position des palettes selon taille de l’enfant de façon à
« englober » le cœur sans possibilité de contact entre les électrodes en général en Para sternal D 2è EICostal
/mamelon + ligne axillaire moy G ou antero/post chez petit (cf schéma ci-dessous))
Toujours reprendre immédiatement la RCP pour deux minutes après CEE puis regarder si le rythme est sinusal.
antéro postérieur ou sous-claviculaire droit et axillaire gauche au niveau apex cardiaque
40
F – TRAITER LES CAUSES REVERSIBLES

 Hypoxie, obstruction des voies aériennes
 Hypovolémie : remplissage rapide (NaCl 0.9%) : 20ml/kg sur 10-15 minutes
 Pneumothorax suffocant : exsufflation
 Hypokaliémie : 3-5 mEq/kg/j sans dépasser 1mEq/kg/3h soit 0.75cc/kg/3h (livret Urgences p )
 Hyperkaliémie (livret Urgences p )

- Gluconate Ca 0.5 à 1 ml/kg si troubles du rythme,
- insuline 1UI/10ml G30 + G30 1-2ml/kg IVD (Adulte 500cc G30+ 30 UI insuline IV 30’),
- alcalinisation : 1-2 ml /kg/ 5min de bicarbonate Na 4.2%,
 Hypothermie : poursuivre RCP jusqu’au réchauffement, si FV 1 seul CEE si < 30°C
 Intoxication : Lacroix chap 51
 Tamponnade (chirurgie cardiaque, KTC) : ponction PERICARDIQUE après écho

o position demi-assise, voie sous xyphoidienne, aiguille longue 16 G (ex cathlon gris chez le grand)
o Si impossible, voie transthoracique 5è EICG
o Ponction en aspiration douce à 45° en visant l’omoplate gauche
o 1ère résistance = diaphragme, 2è = feuillet péricardique externe
41
42
CYANOSE – Octobre 2015

H ANSQUER
I - DÉFINITION
Coloration anormalement bleutée des téguments, témoin d'un taux d'Hb réduite > 5%.
II - CONDUITE PRATIQUE
A) Évaluer la cyanose
1 - date de survenue : au 1er jour ou à quelques jours ou quelques mois de vie
2 - aspect : généralisée, péribuccale ou extrémités, intense ou modérée, augmentation aux cris
3 - caractère réfractaire ou non : cyanose insensible à toute oxygénothérapie, une oxygénothérapie sous 100 %
pendant 10 mn n'apporte aucune amélioration
4 - retentissement : la cyanose d'origine cardiaque est le plus souvent bien supportée
B) Éliminer
1 - ce qui n'est pas une cyanose : teint gris de choc septique, tâche mongoloïde, hématome traumatique obstétrical de
la face (présentation de face) ou des mains
2 - une cyanose dite physiologique :
- cyanose physiologique du nouveau-né (paume des mains et plante des pieds)
- cyanose localisée (céphalique par circulaire du cordon), membres inf (siège)
- polyglobulie, hypothermie, hypoglycémie
3 - une cyanose non hypoxique : la methémoglobinémie
C) Faire un bilan de base

1- mesures oxymétriques : oxymètre de pouls sous air et sous 100% d'O2 10 mn
2-GDS : acide lactique, pH, signes d'une hypoxie tissulaire marquée, methémoglobinémie
3- NFS (à la recherche d’une polyglobulie), iono, CRP, PCT, groupe, Coombs,
4- RP à la recherche d'une cardiomégalie ou d'une silhouette cardiaque anormale
5- échographie cardiaque ± ECG
D) Rechercher les 4 éléments cardinaux qui vont vous aider dans le raisonnement
1- un souffle
2- Une hépatomégalie
3- Une détresse respiratoire
4- Signes de bas débit
III - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
A) Cyanose d'origine pulmonaire (MMH, inhalation amniotique, retard de résorption, pneumothorax, atélectasie) :
l’indice de silvermann est > 2 et la cyanose réagit à l'oxygénothérapie et/ou à la ventilation assistée
Si la cyanose persiste malgré l’oxygène (sat < 92%) avec un indice de silverman  2 évoquer une cardiopathie
cyanogène jusqu’à preuve du contraire
B) Cardiopathies congénitales
1. Cyanose –pas de souffle
 transposition des gros vaisseaux (pas d’HMG – pas de DR)
 RP : cœur ovoide - Pedicule vasculaire étroit –hypervascularisation pulmonaire
 CAT : Rashkind en urgence à discuter (fonction du GDS et de la clinique)
 Atrésie pulmonaire à septum intacte (APSI) (+- HMG – pas de DR)
 « Fallot à l’extrème »
 Auscultation pauvre parfois petit souffle d’IT
 RP : poumon « noir »
 CAT : Prostine
 HTAP néonatale (pas d’HMG, +/- DR, ≠ SaO2 sus et sous ductale > 10 pts)
 Poumon hypovascularisés
 HDLM : Adaptation néonatale difficile, infection…
 Oxygénothérapie pour diminuer les résistances vasculaires pulmonaires, discuter ventilation et NO
 Hyoplasie du cœur gauche (HMG, signes de bas débit)
2. Cyanose – souffle ( pas de DR)

 Tétralogie de Fallot avec sténose pulmonaire serrée (80% des Fallots sont ne sont pas cyanosés)
43
 Souffle systolique rapeux au foyer pulmonaire

 RP : Cœur en sabot de taille normale, soulèvement de la pointe et arc moyen gauche concave, poumon
hypovascularisé
 ECG : surcharge droite modérée ou majeur
 Sténose pulmonaire critique
 Souffle systolique au foyer pulmonaire et/ou souffle de CA
 RP : hypovascularisation pulmonaire
 CAT : Prostine en urgence
 Atrésie pulmonaire à septum ouvert (APSO)
 Souffle continu
 Autres cardiopathies avec SP : VU, VDDI, cardiopathie complexe
3. Cyanose – souffle - hépatomégalie

 RVPAT (retour veineux pulmonaire anormal total) non bloqué (pas de DR)
 petit coeur
 souffle d’IT
 RP : poumon en surcharge
 CAT : chirurgie rapidement programmée
 RVPAT bloqué (DR)
 RP : poumons blancs - petit cœur
 souffle d’IT +- sténose du collecteur
 CAT : urgence chirurgicale
4. Cyanose – Cardiomégalie +- souffle - DR

 Maladie d’Ebstein (pas d’HMG)
 Cardiomégalie majeure
 Souffle d’IT
IV. LES TRAITEMENTS ET PRISE EN CHARGE A CONNAITRE

A) Malaises de Fallot
- Il doit être évoqué chez un enfant ayant une tétralogie de Fallot présentant
 une cyanose plus ou moins profonde associée à une pâleur
 une tachycardie supérieure à 140/mn
 une disparition du souffle à l’auscultation cardiaque
 éventuellement une perte de contact
- Les principales circonstances déclenchantes sont
 l’hypotension
 la fièvre
 la douleur
 la déshydratation
- en pratique
 Mettre sous scope avec un saturomètre
 Prévoir une perfusion d’entretien et éventuellement un remplissage
 Régler les alarmes de surveillance : FC max 140/mn et SaO2 min 80%
 Préparer administration de Valium en IR (0,5 mg/kg max 10 mg)
 Pose d’une VVP
 Préparer de l’Avlocardyl (1 ampoule : 5ml/5mg) : diluer 1 ml=1mg dans 4 ml de G5%
 Prévoir un stéthoscope
 Calmer l’enfant et éviter les pleurs
 Mettre en position de « squatting » (position fœtale, jambes repliées sur l’abdomen)
 Faire l’Avlocardyl en intraveineuse lente pendant que le médecin vérifie par l’auscultation la réapparition du
souffle cardiaque
 En l’absence d’efficacité d’une première dose de 1 mg IVL, celle-ci doit être renouvelée jusqu’à obtention de
l’effet
 Surveiller la glycémie capillaire au décours de l’injection d’Avlocardyl toutes les 6 heures pendant 24 heures
voire plus fréquemment chez les jeunes nourrissons (l’antidote est le GLUCAGON)
44
PROTOCOLE PROSTINE
- Voie seule
- le trajet veineux peut avoir un aspect rouge lors de la perfusion de PGE1. Ceci ne correspond pas à une lymphangite
et ne justifie pas que l’on change une perfusion qui fonctionne
Posologie de l’alprostadil ou PROSTINE (1 ml = 0.5 mg) + 250 ml NaCl 0.9% ou G5% soit 1 ml = 2 µg
 Entretien (pas de flash car risque d’apnées) : 0.01 à 0.02 µg/kg/min (dose entre 0.005 et 0.02 µg/kg/min
habituellement)
 Si urgence absolue il est possible de mettre l’équivalent de la dose de 0.1 µg/kg sur 5 min chrono en main)
PROTOCOLE UTILISE A BREST: Dosage en fraction d’ampoule

 ½ , ¼, ⅛, 1/16, 1/32
 Dans 72 ml de G5%
 Débit 3 ml/h
POSOLOGIE EN FONCTION DE L’INDICATION

 Cardiopathie ductodependante pour la perfusion pulmonaire : 1/8ième
 Cardiopathie ductodependante pour la perfusion systémique : 1/4ième
 Coarctation constituée: ½
 Prévention de constitution de coarctation: 1/8
 TGV : 1/8ième
 Chercher la dose minimale suffisante
EFFETS SECONDAIRES
- Apnée
 début de traitement
 favorisé par le petit poids, la prématurité, la détresse respiratoire associée
 Moins fréquente à petite dose
 Prise en charge : caféine, diminution de dose si possible VNI voire ventilation
- Fièvres
 fréquente en début de traitement,
 < 38°5
- Œdème
 Quasi constant
 dos des mains et des pieds
 participe à la douleur
 si important : lasilix 1mg/Kg 1x
- Douleur
 Effet secondaire majeur
 dose dépendante
 surveillance à prescrire
 traitement antalgique systématique par doliprane
- autres très rares

 hyperplasie antrale
 apposition periostée
45
HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA) – Septembre 2011

JD GIROUX, H ANSQUER, L de PARSCAU
I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte)

Les valeurs tensionnelles sont pathologiques si :
- Prématuré PA systolique > 80 mmHg et/ou diastolique > 45 mmHg
- Nouveau-né PA systolique > 100 mmHg et/ou diastolique > 70
- 8 à 10 semaines PA > 130/80 mmHg
- 10-14 ans PA > 140/90 mmHg
- > 14 ans PA > 150/90 mmHg
L’HTA du nouveau-né est une éventualité assez rare mais très souvent négligée car rarement recherchée.
II - SYMPTOMES
- le plus souvent latence totale
- plus rarement : défaillance cardiaque inexpliquée, troubles neurologiques, céphalées, convulsions.
III - DIAGNOSTIC POSITIF

Contrôle tensionnel à 2 reprises dans de bonnes conditions (brassard adapté, au calme …)
IV - DIAGNOSTIC
A - Examen clinique : c'est souvent lui qui fera le diagnostic en recherchant
- des pouls fémoraux mal perçus (coarctation ?)
- une masse abdominale pouvant évoquer un gros rein, une tumeur
- un souffle à l'auscultation
- souffle abdominal de sténose de l'artère rénale
- souffle dorsal de coarctation
B - Bilan de base ECG, FO

Contrôle tensionnel (± Membres supérieurs et inférieurs)
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Echographie abdominale et rénale Doppler + cardiaque
Labstix ± ECBU
± Ionogramme urinaire, protéinurie, créatininurie
Catécholamines sanguins et urinaires (VMA-HVA, dopamine, bloc métanéphrine et normétanéphrine)
Rénine, aldostérone, T4, TSH
ASP (calcifications ?)
V – ETIOLOGIES
1 – Crise hypertensive
- penser d‘abord à :
o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-né
o une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson ou l’enfant
- chez le nouveau-né, évoquer : thrombose ou sténose de l’artère rénale, dysplasie rénale, hypertension intracrânienne,
hypercapnie
2 – HTA secondaire
- coarctation de l’aorte
- réno-vasculaire : sténose de l’artère rénale ou thrombose
- rénale : hypoplasie, dysplasie, tumeurs rénales, polykystose rénale,…
- endocrinienne : phéochromocytome, neuroblastome, syndrome de Cushing …
3 – HTA essentielle : 2% de la population générale
VI – TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE

1 - Rechercher la cause et apprécier le retentissement (échocardio, FO,…) les HTA limites (97.5ème PA< 97.5ème
+10 mmHg)
2 - Traiter si
HTA confirmées : PAS et/ou PA diastolique  97.5ème percentiles + 10 mmHg
HTA menaçantes : + 30 mmHg
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Le TT s’applique aux HTA dites mençantes

Sauf urgence vitale (OAP, état de mal convulsif) qui nécessite une diminution immédiate, le but est d’obtenir le retour :
- dans la zone non menaçante en 1 heure
- dans la zone normale en 24-48 heures
Le TT de 1ère intention et selon la situation repose sur :
A - Les inhibiteurs calciques

a) Adalate (nifédipine) LP :
b) Discuter : Loxen (nicardipine)

A utiliser de préférence à la nifédipine dans toutes les situations critiques et chez le nourrisson.
Doses : 0.5 à 3µg/kg/min
Si urgence vitale : 10 à 20 µg/kg sont injectés en 10 minutes suivies d’une perfusion continue
Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environ mais parfois en 3 à 6 heures)
Perfusion à changer toutes les 12 heures
Moins inotrope négative et moins tachycardisante que la nifédipine
B – Lasilix : 1 à 2 mg/kg à répéter 4 à 6 heures plus tard en fonction de la situation ; indiqué en cas d’hypervolémie ou
de surcharge hydrosodée (GNA par exemple).
EN PRATIQUE
En dehors de l’hypertension menaçante et l’encéphalopathie hypertensive, il convient d’être vigilant dans

l’utilisation de l’Adalate qui pourrait être responsable de bas débit cérébraux
Asymptomatique ou Signes non menaçants (céphalées modérées, malaises, vertiges, bourdonnements d’oreilles) => TT
oral par ADALATE LP (nifédipine) :0.25 à 0.5 mg/kg/prise
A répéter si besoin après 30 minutes ; maximum 1 mg/kg/prise et 3 mg/kg/jour
Effets secondaires : flush, tachycardie
JAMAIS D’ADALATE à action IMMEDIATE (risque de diminution trop rapide de la PA (> 25%) et d’ischémie
cérébrale
Si encéphalopathie hypertensive (céphalées importantes, troubles de conscience, état de mal convulsif, déficit neuro)
et/ou une défaillance cardiaque G
TT IV : LOXEN (nicardipine) : 0.5 à 1µg/kg/minutes à augmenter de 0.5 µg/kg/min jusqu’à 3 µg/kg/min
Délai d’action 5 min à 1heure
Changer le point de ponction toutes les 12 à 24 h car toxicité veineuse
Discuter selon le cas : furosémide (1 à 3 mg/ kg toutes les 3-4H)
Chez le Nné, éliminer l’HTA réactionnelle (aux membres supérieurs) due à une Coarctation de l’aorte
Diagnostic : pouls fémoraux mal ou pas perçus avec pouls huméraux présents +/- soufle systolique dorsal
- différentielle entre TA moyenneentre membre supérieur D voire G et membres inférieurs > 20 mmHg
Tolérance : Mauvaise si TA systolique > 120 mmHg
La liste des traitements anti-hypertenseurs les plus utilisés chez l’enfant est disponible dans le classeur « protocoles
médicaux des urgences ».
47
48
49
INSUFFISANCE CARDIAQUE Nouveau-né ou nourrisson – Octobre 2015

H ANSQUER, JD GIROUX
I - DEFINITION
Insuffisance cardiaque (IC): incapacité du myocarde à assurer une perfusion des tissus (nutrition, oxygénation) suffisante
avec un régime de pression de remplissage normal.
Choc cardiogénique : systèmes de compensation (augmentation des résistances vasculaires et extraction d’oxygène
dépassés) entrainant une hypoperfusion périphérique et une anoxie cellulaire
En pédiatrie 90% des IC surviennent avant un an et 90 % ont une cause chirurgicale et souvent curable
II – SYMPTOMES
A) Interrogatoire :
- dyspnée d’effort : difficultés alimentaires, fragmentation de la prise alimentaire, dyspnée, sueurs aux biberons
- respiratoires : bronchites ou bronchiolites itératives surtout si en dehors des périodes d’épidémie
- oligo-anurie : demander aux parents si les couches sont sèches
- généraux : diminution des périodes d’éveils, stagnation dans les acquisitions, modification du comportement de
l’enfant
B) Constantes :
- tachycardie
- tension artérielle : longtemps normale. Prendre TA membre inférieur/ membre supérieur droit
C) Faire une courbe de croissance
D) Signes d'examen : hépatomégalie, crépitants auscultatoires, galop ou B3, souffle thoracique, dorsal et fontanelle,
thrill sus sternal, pouls fémoraux, temps de recoloration > 3sec, marbrures, pâleur.
III - BILAN
RP : cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire bilatérale, gros hiles
ECG : - tachycardie ou bradycardie responsable de l’IC

onde Q en DI-DII-aVl évocatrice de malimplantation coronaire
troubles de la repolarisation (myocardite)
Bilan sanguin :
calcémie (normalisation améliore la contractilité),
glycémie, amoniémie (cardiomyopathie métabolique)
cause infectieuse (sepsis ou décompensation) :NFS plq, CRP, PCT
Recherche de signes biologique de mauvaise tolérance : GDS veineux (acide lactique= perfusion périphérique), créat, BH
Dosage des enzymes cardiaques (CPK, BNP, troponine)
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE: Evalue la fonction cardiaque et les pressions de remplissage, recherche les causes
IV – MECANISMES
Altération des propriétés du cœur
Altération de la fonction systolique (contractilité)
Altération de la fonction diastolique (compliance, relaxation)
Modification des conditions de charge
Augmentation de la post charge : obstacle à l’éjection
Augmentation de la précharge : shunt gauche droite, fuite valvulaire
V – ÉTIOLOGIE
A) CAUSES NON CARDIAQUES :
- infections bactériennes avec choc septique - fistule artério-veineuse (FAV)
- HTA
B) CAUSES CARDIAQUES : le diagnostic peut être orienté par la RP

1 - Coeur de volume Normal : RVPA : cyanose, stase veineuse pulmonaire majeure, HVD
2 - Cardiomégalie modérée :
50
Obstacle gauche avec

Coarctation : pouls fémoraux non perçus, souffle dans le dos, différence tensionnelle de 15-20 mmHg entre membres sup
droit et inf
Sténose aortique : souffle systolique au foyer aortique râpeux irradiant, thrill sus sternal ; ECG : HVG
hypoplasie VG : début à quelques jours de vie, pouls faibles aux 4 membres
Shunt G-D : hyperdébit pulmonaire RP : poumons très hypervascularisés.
* canal artériel : souffle systolodiastolique sous claviculaire G, pouls frappés, pincement TA
* CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) fenètre aorto pulmonaire: souffle systolique ;
Troubles du rythme :
* tachycardie supra ventriculaire (THSV)
* BAV : congénital ou acquis (post opératoire)
3 - Cardiomégalie majeure :
Myocardiopathie ou myocardite (formes fulminantes : meilleur pronostic à long terme)
Péricardite
NACG (naissance anormale de la coronaire G :: révélation 3-4 mois
VI – PRISE EN CHARGE NON SPECIFIQUE

Position demi assise
Restriction hydrique : 50 ml/kg/j
Oxygénothérapie par lunettes nasales, position légèrement proclive même si saturation normale - VNI
Correction hypoglycémie- hypocalcémie
Correction d’une anémie
Lasilix : 2 mg/kg IVD à répéter si besoin 2 à 4 h après puis 1 à 3 mg/kg/jour parfois perfusion continue (surveiller K +, Na+
urée, creat)
VII – PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

A) Shunt gauche droite (CIV+++, PCA, CAV) : restriction hydrosodée, Lasilix et  IEC
B) obstacle gauche
- Coarctation de l’aorte : discuter l’indication de prostine IV avant J21 (cf protocole), urgence chirurgicale, discuter
intubation/ventilation
- Sténose aortique : urgence chirurgicale, discuter intubation/ventilation
- Hypoplasie VG : peu de thérapeutique, intubation/ventilation, prostine si doute en attendant une décision
C) Retour veineux pulmonaire anormal total : Lasilix ; urgence chirurgicale
D) Péricardite : drainage si tamponnade
E) troubles du rythme
- BAV : perfusion d'Isuprel à 0,1 µg/kg/mn et augmenter progressivement pour obtenir un rythme entre 100 à 120/mn, en
attendant la pause d'un stimulateur
- Tachycardie supraventriculaire (TSV)
Manœuvres vagales (vessie de glace sur front, compression oculaire, déglutition, pose de VVP ou SG)
ADENOCOR ou KRENOSIN (cf protocole) puis selon l'étiologie : Cordarone
F) CMD – myocardite - choc septique avec IC => inotropes + (½ vie courte, IV continu, pas de bolus, possible sur VVP) :
Dobutamine : 5 à 20 γ/Kg/min
Effet chronotrope +
Augmente la consommation myocardique
Exemple de prescription : Dobutrex 10 µg/kg/mn = 2 ml/h
10 µg x 60 (minutes) x 6 heures x poids (kg) = X µg = Y ml
Ajouter du G5% pour obtenir 12 ml (sur 6 heures soit 2 ml/h)
Pour passer à 15 µg/kg/minute, il suffit alors de modifier le débit à 3 ml/h sans avoir à refaire la dilution
Corotrope (milrinone) Dose: 0,25 à 1 γ/Kg/min (pallier de 0,125γ/Kg/min )

Inhibiteur de la phospodiestérase
Inotrope +
Vasodilatateur (ajouter un vasoctricteur noradrenaline ou dopamine)
Pro arythmogène ++
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PROTOCOLE PROSTINE
Prostine en cas de mauvaise tolérance (dysfonction VG)
Voie seule
Posologie de l’alprostadil ou PROSTINE (1 ml = 0.5 mg) + 250 ml NaCl 0.9% ou G5% soit 1 ml = 2 µg
Entretien (pas de flash car risque d’apnées) : 0.01 à 0.02 µg/kg/min (dose entre 0.005 et 0.02 µg/kg/min habituellement)
Si urgence absolue il est possible de mettre l’équivalent de la dose de 0.1 µg/kg sur 5 min chrono en main)
Protocole utilisé à Brest: Dosage en fraction d’ampoule : ½ , ¼, ⅛, 1/16, 1/32. Dans 72 ml de G5% soit un Débit à 3 ml/h
Posologie en fonction de l’indication

Coarctation constituée: ½
Prévention de constitution de coarctation: 1/8
Chercher la dose minimale suffisante
Effets secondaires
Apnée
Fièvres fréquente en début de traitement, < 38°5
Œdème dos des mains et des pieds
Douleur dose dépendante (traitement antalgique)
On ne vous en voudra jamais de mettre en route un traitement par Prostine qu’un cardiologue n’aurait pas mis en
route.
PROTOCOLE STRIADYNE / KRENOSIN / ADENOCOR – OCOBRE 2015

H ANSQUER, JD GIROUX
A) INDICATIONS
- bloquer la conduction auriculo-ventriculaire de façon brève.
- diagnostic et traitement des tachycardies supraventriculaires :
 réduction médicamenteuse des tachycardies jonctionnelles ou par réentrée, après échec des manœuvres
vagales
 démasquer une tachycardie atriale ou un flutter en dégradant la conduction auriculo-ventriculaire
 faire le diagnostic différentiel entre tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire en démasquant la relation
entre le nombre de QRS et le nombre d'ondes P :
• P>RS = Tachycardie atriale
• P<QRS = Tachycardie ventriculaire ou hissienne).
B) POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

- Adénosine triphosphate = STRIADYNE (ampoule 20mg/2mL) :
 Préparatifs : chariot d’urgence, VVP vérifiée pour permettre une IV flash.
 ECG branché, enregistrer la réduction sur tracé, noter le moment de l’injection.
 Atropine prête (10µg/kg IVD ; 1 ml = 0,25mg + 9ml G5% soit 1ml = 25µg)
 Enfant > trois ans : possibilité de prémédiquer (Hypnovel 50-100µg/kg IVDL)
 Estomac vide ou vidé.
 La seringue contenant la Striadyne ne doit contenir que la dose à administrer, rinçage prêt (purge de 5mL de
NaCl 0.9% ou G 5%).
 Première dose intraveineuse flash 0,5mg/kg, maximum 20mg (dose adulte)
 Renouveler en cas d’échec, en augmentant à 1mg/kg
- Adénosine = KRENOSIN (ampoules 6 mg / 2 ml) :

 dose initiale : 50-100µg/kg (puis flash 5-10mL NaCl 0.9%), augmenter en cas de non réponse après 1 à 2
minutes à 200µg/kg .
 Dose adulte 6mg = 1 ampoule + flash 20ml NaCl 0.9%, à renouveler si besoin.
 Indications, administration, précautions d'emploi et identiques à la Striadyne.
- Adénosine = ADENOCOR (flacons de 2 ml = 6mg).

La préparation, le principe actif et le dosage sont identiques à ceux du Krenosin. Les précautions d'emploi
restent les mêmes.
C) EFFETS SECONDAIRES
Equivalent de malaise vagal, cédant rapidement, Flush et rougeur diffuse, puis pâleur, nausées, sensation de
malaise intense
Bradycardie (injecter l'Atropine si persiste – nécessaire que de manière exceptionnelle).
52
CHIRURGIE VISCERALE
BALANITE - Mai 2007

L ABALEA
Définitions :
1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gland
2. Balanite : inflammation du gland
3. Posthite : inflammation du prépuce généralement accompagnée d’une balanite
On ne devrait parler que de balanoposthite. C’est généralement la conséquence d’un phimosis serré.
Attention même si sorte de collection blanchâtre sous la peau, ce n’est pas du pus mais du smegma, ne pas inciser
en pensant qu’il s’agit d’un abcès…
Prise en charge :
Ne pas faire d’ECBU il n’y a pas d’infection urinaire. (Si doute le prélèvement urinaire doit se faire par sondage
pour ne pas être souillé).
S’assurer que l’enfant urine sans difficulté. La rétention aiguë d’urine peut se voir dans ce contexte. Dans ce cas
user de persuasion, éviter de médicaliser. Dans les situations extrêmes essai Xylocaïne® gel et/ou MEOPA®
Si balanoposthite : Consultation chirurgicale à distance pour évaluer le prépuce et discuter un traitement par
dermocorticoides
Après 6 ans se méfier d’une autre cause à la rétention aiguë d’urine.
Soins :
- Traitement antalgique systématique
- Bain de la verge dans une solution de Dakin® dilué avec de l’eau stérile (1 vol dakin / 5 à 10 vol eau environ) 2
fois par jour pendant 5 minutes. Traitement de 5 à 6 jours. Faire le premier bain aux urgences pour montrer aux
parents comment s’y prendre. Bain possible dans la baignoire si plus facile pour les parents.
Si la muqueuse est très inflammatoire on peut ajouter une prescription de Cetavlon® en application sur la verge 2
à 3 fois par jour.
- Pas de consultation ultérieure en général sauf si nombreux épisodes : avis chirurgical à distance.
- Pas de manœuvre de décalottage par la suite.
NB : 65% des garçons ne se décalottent pas à l’âge de 6 ans et cela n’a rien d’inquiétant.
PARAPHIMOSIS - Novembre 2004

L ABALEA, C LINARD
Définition : Etranglement du gland par le collet préputial trop étroit, lorsque ce dernier a été ramené en arrière de
la couronne.
C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!!
- Mettre l’enfant sous MEOPA®

- Appliquer du gel de Xylocaïne® (gel urétral) sur la verge
- Réduire le paraphimosis
 1 seule tentative sinon elle doit se faire au bloc sous AG : appeler le chirurgien.
 Technique : empaumer la verge fermement au niveau de son 1/3 supérieur d’une main et pousser fortement
le gland dans l’anneau préputial de l’autre main.
 S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, gland invisible, enfant parfaitement
soulagé)
- Retour à domicile avec une prescription d’antalgiques
- Surveillance
- Prévoir une consultation chirurgicale à distance si le paraphimosis est survenu lors de la première tentative de
décalottage.
53
GROSSE BOURSE - Mai 2007

L ABALEA, C LINARD
Evaluer âge, douleur
Inspecter (localisation, taille, signes inflammatoires ?)
Palper les orifices herniaires, les testis, le ventre
Faire une transillumination.
ORIFICE
DOULEUR TESTIS TRANSILLUMINATION DIVERS
HERNIAIRE
Anses digestives
HERNIE en place
0 non libre opaque souples dans la hernie
INGUINALE SIMPLE si palpé
et au collet
Tuméfaction indurée
HERNIE en place ou ++
INGUINALE +++ non libre douloureux, opaque Demander si
ETRANGLEE dur et rétracté vomissements, refus
alimentaire, pâleur.
+
HYDROCELE 0 libre en place fluctuante
Testis vus
KYSTE DU
0 libre en place +
CORDON
Petite enfance
en place Tâche bleutée parfois
TORSION
++ à +++ libre douleur ++ au pôle visible à travers la
D’HYDATIDE
sup ou globale peau au pôle sup du
testicule
Réflexe crémastérien
aboli (pas dans les
TORSION DE
+++++ libre ascensionné ± autres cas)
TESTICULE
Période péripubertaire
et Nouveau-né
HERNIE INGUINALE :
Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ou constat d’une
tuméfaction inguinale ou refus alimentaire.
Se renseigner sur les ATCD, l’alimentation, l’ancienneté des signes avec si possible heure précise.
Demander si l’enfant a vomi, s’il est douloureux
Bien observer l’enfant et l’examiner complètement
 Si hernie inguinale étranglée = irréductible : avis chirurgical d’emblée.
 Si le diagnostic est certain en l’absence d’argument pour une hernie étranglée, avec un enfant calme et peu
douloureux, essayer de réduire la hernie. Donner un antalgique au préalable + possibilité d’application d’une
compresse chaude sur la hernie pour la réduire
Au moindre doute, demander un avis chirurgical.
Une fois la hernie réduite :

Retour à domicile avec les consignes de surveillance (si pleurs ou vomissements vérifier que la hernie n’est pas
ressortie. Si c’est le cas , tenter de la réduire. Si échec consultation du médecin traitant ou aux urgences et numéro
des consultations de chirurgie viscérale pour prise d’un RDV assez rapide afin de programmer l’intervention. (02
98 22 33 20).
A noter les hernies inguinales, inguino-scrotales seront toujours opérées dans les 15 jours à 3 semaines.
Par contre les hernies ombilicales ne peuvent pas s’étrangler et ne sont jamais (ou presque) opérées avant 6 ans.
KYSTE DU CORDON, HYDROCELE :

Pas de soins particuliers aux urgences, simple surveillance et consultation chirurgicale à distance.
Si doute diagnostique: avis chirurgical aux urgences
TORSION D’HYDATIDE OU TORSION DE TESTICULE :

Avis chirurgical d’emblée aux urgences car le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident devant une grosse
bourse douloureuse avec OH libre.
Penser à soulager la douleur +++, recours à la morphine possible mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise
en charge au bloc opératoire.
54
CHOC
CHOC (SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR D’UN)
Nouveau-né < 1 mois 1 à 2 ans 2 à 10 ans

FC/mn (> 90ème P) > 180 > 160 > 130 > 120
FR/mn (> 90ème P) > 60 > 40 > 30 > 20
TA systolique (<10ème P) < 50 < 65 < 70 < 80
TA diastolique (<10ème P) < 30 < 35 < 40 < 50
Débit urinaire (ml/kg/h) (<10ème P) < 0.5 < 0.5 < 0.5 < 0.5
COLLAPSUS CIRCULATOIRE DE L’ENFANT (purpura fulminans, infection à

pneumocoque...) – Janvier 2010
J SIZUN, - Janvier 2010
I - PREVENTION
Chez l’enfant, le collapsus peut être annoncé par une diminution de la diurèse ou une modification de l’état de
conscience (agitation, confusion...).
Dans toutes les situations à risque (sepsis, post-op...)
1/ mesure de la diurèse horaire (doit être > 1 ml/kg/h)
2/ surveillance de la conscience.
II - TRAITEMENT
Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432) en précisant le lieu d’hospitalisation, l’âge et
la notion d’urgence vitale.
Noter l’heure de début.
1/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l d’O2/min)
2/ Pose de deux voies veineuses périphériques par cathlon

En cas d’échec (pas plus de 5 min), pose immédiate d’une voie intra-osseuse
3/ Remplissage : NaCl 0.9% 20 ml/kg en 15 minutes
4/ Bilan sanguin : seul examen réellement utile en haute urgence:Groupe Rhésus +++
Seront utiles secondairement : NFS plaquettes, Gaz avec lactates, Iono, urée, créat, gly + Calcémie, hémoc,
hémostase.
5/ Antibiothérapie : Claforan 100 mg/kg IVD puis 50 mg/kg toutes les 6 h

Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV si purpura fulminans à méningo a priori.
6/ Si fièvre > 38°C Perfalgan 15 mg/kg (si < 10kg) 30 mg/kg (si > 10 kg) IVL 20 min.
7/ Pose d’une poche ou sonde pour le recueil d’urine.
8/ Evaluation après 30 minutes :

- patient stabilisé : NaCl 0.9% : 20 ml/kg sur 2 h
- patient instable : NaCl 0.9% : 20 ml/kg sur 30 min
Dobu 10 µg/kg/min (1 ml = 12 500 µg)
Dopa 5 µg/kg/min (1 ml = 5 000 µg) ou noradrénaline selon le contexte
9/ Transfert en réanimation
55
Pour le Dobutrex (10 ml = 125 mg) à mettre en urgence :

3mg x poids (en kg) dans 50 ml de G5% => 5 ml/h  5 µg/kg/h
56
PURPURA FEBRILE – Janvier 2013

A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.
I - ARBRE DECISIONNEL
Purpura fébrile
Purpura peu étendu Purpura étendu

Hémodynamique stable (ou s’étant étendu rapidement)
Conscience parfaite Hémodynamique instable
Trouble de la conscience
Claforan 75 mg/kg dès pose perf

+ Remplissage : 20 cc/Kg
+ Appel Réa immédiat (DECT 22641)
PL différée poste 23432
Poste 22173
Pas de S. d’orientation S. d’orientation
vers une vers une
méningococcémie méningococcémie*
PL immédiate (Bact. Chimie +/- viro)

Voie périphérique Antibiothérapie immédiate
+ NFS pl, CRP, coag, Surveillance stricte
Hemoc, Iono, Grpe Rh
+ Surveillance stricte
Synd. inflammatoire important ou
Aggravation clinique
Pas de synd. inflammatoire
Clinique stable
Ttt symptomatique
Surveillance stricte
Ex. clin. répétés
Pas de PL (sauf si aggravation) * cf II
II - REMARQUES
- Signes d’orientation vers une méningococcemie devant un purpura :

Syndrome méningé franc ou frustre + éruption
Arthralgies
Notion de contage méningococcémique
- Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (si nombreux éléments, faire
un carré de peau de 2 cm sur 2 par exemple et y entourer tous les éléments en notant l’heure)
- Si le purpura fébrile doit avant tout faire évoquer une méningococcémie, il est possible que le même tableau soit
du aux autres germes responsables de méningites
- "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve au moment de la
décision (sauf troubles hmodynamiques).
Si purpura fulminans à méningo a priori : Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV
III - INTERPRETATION DE LA PL, ANTIBIOTHERAPIE, SURVEILLANCE

CF. MENINGITE
CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE
Devant tout syndrome infectieux chez un sujet complètement dénudé, la présence d’1 seul élément de purpura
comportant une zone nécrotique ou echymotique de   à 3 mm doit immédiatement recevoir une 1 ère dose d’un
traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administré si possible en intraveineux voire en
intramusculaire et ce quelque soit l’état hémodynamique du patient.
Utiliser ceftriaxone, ou cefotaxime ou amoxicilline : 50 mg/kg.
SMUR si délai d’intervention < à 20 minutes
57
REGULATION SAMU SUSPICION PURPURA FULMINANS - 2012

A GARENNE, JD GIROUX
FICHE DE RECUEIL
Date : heure d’appel : provenance de l’appel + nom appelant :

Tel :
Nom de l’enfant :
Prénom :
Date de naissance : Age:
Poids :
T° (fièvre ?):
Heure apparition purpura :
Purpura extensif ecchymotique nécrotique
Glasgow
Fc : /mn Fr : /mn TA : mmHg TRC : sup ou inf 3s
Sat : % Oxygénothérapie (mode, débit) : marbrures :
Diurèse : ≥1ml/kg/h ≤0,5ml/kg/h hépatomégalie :
Valeurs pathologiques ≤ 1 mois ≤ 2 ans ≤ 10 ans

F respiratoire > 40/mn > 30/mn > 20/mn
F cardiaque > 160/mn > 130/mn > 120/mn
PAM < 65 mmHg < 70 mmHg < 80 mmHg
Diurèse < 0,5 ml/kg/h < 0,5 ml/kg/h < 0,8 ml/kg/h
pH < 7,3 < 7,35 < 7,35
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------
Hospitalisation et antibiothérapie devant tout élément nécrotique ≥ 3mm chez un enfant fébrile
2 VVP (KT intra-osseux si échec)
Administration immédiate dès suspicion diagnostique de heure :

- C3G (Ceftriaxone 50 à 100mg/kg ou Cefotaxime 50 mg/kg (max 1g) IVD
- (à défaut amoxicilline 25 à 50mg/kg (max 1g)
REMPLISSAGE NaCl 0.9%

- 20ml/kg sur 20 mns Type de soluté n°1: heure
- à renouveler dès la fin du 1er remplissage si hémodynamique instable (cf tableau)
Type de soluté n°2: heure
Résultats biologiques déjà disponibles (si prélèvement déjà effectué), ne pas retarder le transfert en réanimation
sinon
GB PNN
Hb
Plaquettes
TP TCA Fibrinogène
Na K RA Urée créat Gly Cal
Prot phopshore
GDS : pH pO2 pCO2 Bicar EB Sat
58
ORGANISATION IMMEDIATE TRANSFERT SAMU MEDICALISE (HELIPORTE SI BESOIN) VERS

LE CENTRE DE REANIMATION LE PLUS PROCHE
 Heure de départ de l’équipe SAMU :

 Partir si possible avec :
o la feuille de prescription imprimée (cf pathologie/diagnostic=> protocole purpura fulminans)
o + feuille d’intubation ; doses prêtes étomidate, atropine, célocurine, Claforan, noradrénaline, corotrope,
hypnovel, sufentanyl
 Administration immédiate dès suspicion diagnostique de C3G (Ceftriaxone 50 à 100mg/kg, Cefotaxime 50mg/kg,
maximum 1g) IVD
 2 VVP (KT intra-osseux si échec)

 Remplissage par NaCl 0.9% 20ml/kg sur 20 mns à renouveler dès la fin du 1 er remplissage si hémodynamique
instable (cf tableau) (max 60ml/kg de cristalloïdes)
 LO2 2l/mn
 Sonde urinaire, diurèse horaire chiffrée
Dès diagnostic de choc sévère (troubles hémodynamiques persistants après 40ml/kg de remplissage : si possible par 2 séniors
- l’un s’occupe de l’intubation et pose des voies,
- l’autre des prescriptions, évaluation hémodynamique, entretien avec la famille dès que possible
INTUBATION/VENTILATION ASSISTEE :
- Préoxygénation
- Induction séquence rapide+ Sellick
- Atropine 10µg/kg
- Etomidate (hypnomidate) 0,2-0,4mg/kg
- Célocurine 1mg/kg
PUIS
 Pose KT central + PAS (radial, fémoral)
 Bilan (envoi en code rouge) dès pose KT :
o NFSplaquettes,
o TP TCA Fibrinogène MONOMÈRES DE FIBRINE Ddimères,
o GDS, acide lactique,
o Groupe, Rhésus (2 déterminations), RAI,
o Hemoc, PCR méningocoque (sang et urines),
o iono, urée, créat, protides, glycémie, Ca, phosphore, Mg, ASAT/ALAT,
o CRP
 Grattage des lésions purpuriques si décès pour identification bactériologique
 PL contre-indiquée (thrombopénie, CIVD, hémodynamique instable)
 Bilans sanguins répétés toutes les 4 à 6h
EVALUATION HEMODYNAMIQUE :
 Evaluation hémodynamique dès que possible et réévaluation toutes les 10-15mns à la phase initiale :
 S’aider si besoin de la taille du cœur sur RP :
o hypovolémie si ICT < 0,4
o Insuffisance cardiaque si ICT > 0,55
 VCI : plate dépressible large
 Contractilité : hypokinétique (FR < 28%) normokinétique (FR 28-42%) hyperkinétique (FR > 42%)
o Si hyperkinésie (FR ≥ 42%) : noradrénaline 0,1µ/kg/mn (↑si besoin de 0,1µg/kg/mn toutes les 10mins
jusqu’à 1µg/kg/mn)
o Si normo (FR 28-42%) ou hypokinésie (FR ≤ 28%) corotrope (milrinone) 0,25 µg /kg/mn (↑si besoin de
0,25 µg /kg jusqu’à 1 µg /kg/mn)
 Vélocité aortique moyenne (0,24-0,32m/s) :
Relai antibiothérapie : Céfotaxime 200mg/kg/j en 4 prises IVD
TRANSFUSION
 Transfusion plaquettaire si ≤ 50 000/mm3
59
 Transfusion PFC si TP ≤ 40%

 Transfusion CG si anémie ≤ 10g/dl
AUTRES TT
 Antipyrétiques (paracétamol)
 Hémissuccinate d’hydrocortisone à débuter le plus précocement possible (dose de charge 100 mg/m2 puis 25
mg/m2 /6h)
CORRECTION DES TROUBLES ELECTROLYTIQUES

 Si hypoglycémie ≤ 2 mmoles/l : G10% 3ml/kg IVD
 Si hypocalcémie < 2 mmol/l : gluconate Ca IV
 Protection gastrique par inexium 1à 2 mg/kg IVLx 1/j
SEDATION/ANALGESIE : HYPNOVEL/ SUFENTANYL
SURVEILLANCE
 Scope
 Sat continue
 TA sanglante (KT radial, fémoral)
 CO2 expiré
 Diurèse/1h
 Dextro
 Pas de contention serrée autour des membres
REFERENCES :
CIRCULAIRE n°DGS/SC/2006/458 du 23/10/06 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque.
Fiche de notification à adresser à l’ARS de Quimper :cf modèles
Tel 02 98 64 01 58 fax 02 98 64 50 90 :
+ Schéma chimio prophylaxie entourage
60
DERMATOLOGIE
DERMITE DU SIEGE – Février 2014
M DUBOURG, S CUZON, J DIVOURON, C QUELEN
DERMITES IRRITATIVES / ERYTHEME FESSIER DES ZONES CONVEXES = le plus courant : en W
Indication / Nom /
Recommandations Composition Principe actif
Propriétés Laboratoire
Traitement
Crème à oxyde de
préventif dermite Aloplastine Glycérol, talc, oxyde Zn 25%
Zinc
du siège
Teneur en oxyde de eau thermale 49%, oxyde de Zn ?%, émollients
Pediatril (Avène)
Zinc >20% (triglycérides), glycérine
Dermocuivre sulfate de cuivre, oxyde de Zn10%, LANOLINE
Huile de foie de poisson, Oxyde de Zinc 27%, huile
sans conservateur essentielle de géranium, salicylate de méthyle,
Traitement de la
sans parfum sans Mitosyl butylhydroxyanisole (anti oxydant), vaseline, lanoline (ou
dermite érosive
paraben graisse de laine), eau purifiée.
Teneur en vitamine A : 12 000 UI pour 100 g
Eryplast glycerine, oxyde de Zn?%, talc, kaolin, silice
sans lanoline Mustella crème
à sa phase initiale paraffine, oxyde de Zn10%, glycerine, PARFUM
(sensibilisateur) pour le change
Weleda Huiles amande douce, sésame, cire abeille, oxyde Zn?%,
Calendula LANOLINE
Argile, calendula, HUILES ESSENTIELLES (!)
Oxyplastine panthéol, oxyde Zn14%, camomille
Dermalibour
Avoine, sulfate de Cu et Zn, oxyde Zn?%
Crème / Aderma
Eau claire et lange
Nettoyant Liniment Eau de chaux et huiles végétales, pH neutre
doux +++
Si utilisation d'agents Savon doux
pH neutre, PARFUM (!), Bacteriostatique et fongistatique !!
nettoyants : anios
pH neutre, nettoyant
"doux"sans savon,
sans parfum ni additif
uniquement sur la
peau souillée
Pas de savon
"antimicrobien"
rinçage +++
A appliquer sur peau
Cicatrisant Ialuset acide hyaluronique
irritée et lésée
mais non suintante et
accélère la cicatrisation et ré épithélialisation
non surinfectée+++
à utiliser après un
Bépanthène pro vitamine B5
nettoyage de la peau
contient de la LANOLINE et PARFUM
oxyde Zn4% sulfate Zn, sulfate Cu, glycérine, triglycerides,
Cicalfate crème
huile végétale
propriétés bactériostatique de l’association Zn/Cu
1 à 6 applications /J
Utilisation sur une
Assèchant peau lésée ET Cytelium lotion avoine, oxyde Zn?%, silicate de Mg
suintante
Cicalfate lotion sulfate Zn, oxyde Zn?%, sulfate Cu
utiliser sur une peau nettoyée, 2 fois /jour
propriétés bactériostatique de l’association Zn/Cu
61
Plusieurs formes : Papules pseudo vérruqueuses, papulo-érosive, vésiculeuse, Granulome glutéal

Classement des différents topiques :
Etiologies : dues à l’irritation causée par le contact du siège avec les matières fécales et urinaires.
Traitement préventif : change régulier /3 à 4heures. Lavage à l’eau claire avec un linge « doux ». Application de crème à
l’oxyde de Zinc >20%
DERMITES INFECTIEUSES
FONGIQUE :
Les candidas commensaux…

Voies urinaires
Localisation Peau Tube digestif Vagin Milieu extérieur
basses
Candida… albicans albicans
glabrata glabrata
tropicalis tropicalis tropicalis tropicalis
parapsilosis
kefyr
guilliermondii
famata
Le plus souvent CANDIDA ALBICANS (qui est toujours pathogène sur la peau, quelque soit la quantité !!)
Erythème luisant atteignant les zones « concaves » des plis, lésions « en Y », d’évolution centrifuge avec bordure émiettée et
des éléments micro-vésiculeux.
Si suspicion de mycose du siège :

o prélèvement local sur écouvillon avec gel
 tremper l’écouvillon dans le gel
 frotter énergiquement sur une grande surface de peau lésée sur tout le tour de l’écouvillon
 replacer l’écouvillon dans le gel
o remplir le bon en indiquant : « mycose du siège », « nouveau né prématuré ou à terme, poids » et « prélèvement
initial ou contrôle après échec de traitement »
o débuter un traitement local
o résultats du prélèvement obtenus en 4 jours à 1 semaine
o arrêt du traitement si prélèvement négatif
o possibilité de réaliser un prélèvement de contrôle en cas d’absence d’amélioration sous traitement et d’un
prélèvement initial positif.
Traitement :
: changes réguliers, nettoyage à eau et savon doux
Ex : Fonx crème 1%(oxiconazol) 1 application/J pdt 2 semaines

Ex : Amycor crème 1% (bifonazol) 1 application /J pendant 3 semaines
Ex : Mycoster crème 1% (ciclopirox olamine) 2 applications /J pendant 3 semaines
Ex: Daktarin gel buccal (miconazol) 4 applications/jour pdt 8 à 15 jours

Ex : Fungizone suspension buvable nourrisson 10% (amphotéricine B) 50mg/Kg/J soit 1 ml / 2Kg /J en 2 à 3 prises
Cas particulier du nouveau né prématuré ELBW avec une infection fongique cutanée multi site :
- Indication à réaliser une hémoculture fongique. Quantité minimale 1ml.
- Réalisation également des prélèvements habituels : anus, trachée, urines.
- les antifongigrammes sont réalisés sur les prélèvements « centraux » type hémoculture, urine, trachée. Préciser alors
le terrain : « grand prématuré », « poids », « infection cutanée disséminée » sur le bon.
- Si seuls les prélèvements cutanés permettent une identification, possibilité de réaliser l’antifongigramme, dans un
délai maximum de 1 mois (testant les antifongiques systémiques)
- indication à débuter un traitement systémique en fonction du terrain, de la clinique.
o Triflucan (Fluconazol) en 1ère intention : 6 à 12 mg/Kg/J
o Adaptation secondaire aux prélèvements : C glabrata, C Krusei et qq souches de C Albicans sont résistants
o si Hémoculture positive : Traitement d’une durée de 15jours post hémoculture de contrôle négative
62
BACTERIENNE
Staphylocoque : dermatite exfoliative de Ritter Lyell ou SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome). Affection rare,
caractérisée par un exanthème scarlatiniforme fébrile diffus du nouveau-né et du nourrisson, suivi d’une nécrolyse
épidermique avec un aspect d’enfant ébouillanté marqué par des décollements spontanés, faisant suite à une infection focale
staphylococcique muqueuse ou cutanée à type d’omphalite ou d’impétigo périorificiel. Traitement par antibiothérapie par
voie générale.
ANITE Streptococcique (streptocoque béta hémolytique groupe A) chez le NRS et enfant <10ans : érythème et oedeme péri
anal diffus, rouge vif bien délimité, fièvre importante +/- AEG +/- suintement séro hématique. Traitement par Amoxycilline*
per os 50 mg/kg/Jour pdt 10j.
DERMITES LIEES A UNE MALADIE CUTANEE INFLAMMATOIRE
Diagnostic Date Clinique Evolution Traitement

apparition naturelle
Psoriasis des langes 3 mois Atteinte des plis et convexités Dermocorticoïde de
Ou Lésion élémentaire «en goutte» ou en faible classe
Dermite psoriasiforme «cocarde» érythémato-squameuse bien
limitée.
Dermite séborrhéique > 2eme Atteinte du siège et du cuir chevelu. Spontanément
semaine de Lésions érythémateuses avec des favorable
vie squames grasses et intertrigo des grands
plis.
Forme dite de Leiner Moussous avec
érythrodermie associée
Dermatite atopique Atteinte du siège, des joues et du corps Dermocorticoïde de
faible classe et
crème émolliente
Prévention
Change /3 à 4h
Lavage eau claire / linge doux
Crème à l’oxyde de Zinc (Aloplastine, Oxyplastine, Eryplast, Pédiatryl)
Dermite infectieuse fongique

Dermite du siège simple. Erythème des zones convexes « en W » Erythème luisant des zones
Crème à l’oxyde de Zinc à chaque change concaves « en Y ».
(Aloplastine, Oxyplastine, Eryplast, Pédiatryl) Extension centrifuge
Dermite du siège Dermite compliquée

Dermite compliquée de Nettoyage à eau et savon
Et peau souillée de lésions suintantes
lésions cutanées doux, rinçage
non suintantes Application de crème
non surinfectées antifongique
Nettoyage au savon doux sans parfum puis rinçage OU Liniment Exemples :

- Fonx crème 1% (oxiconazol)
1 application/J pdt 2 semaines
- Amycor crème 1% (bifonazol)
1 application /J pendant 3
semaines
- Mycoster crème 1% (ciclopirox
Puis application de olamine)
Puis application de crème à Puis application d’une
l’oxyde de Zinc à chaque lotion asséchante : 2 applications /J pendant 3
crème cicatrisante :
change - Cytélium lotion 2x /J, semaines
- Ialuset 1x /J,
(Aloplastine, Oxyplastine, - Cicalfat crème 2x /J - Cicalfate lotion 2x /J
Eryplast, Pédiatryl)
63
DOULEUR
DOULEUR AIGUE EN PEDIATRIE

L ABALEA mai 2017
Protocole à utiliser comme procédure à appliquer pour les IOA des urgences pédiatriques et comme support de prescriptions
pour tous les médecins exerçant aux urgences voire dans les unités pédiatriques.
Protocole applicable par l’IOA avec :
 Evaluation obligatoire et systématique de la douleur pour tous les patients se présentant aux urgences pédiatriques.
 Administration d’un antalgique de palier 1 voire 2 en respectant la procédure informatique de vérification ou
demande de prescription médicale pour un palier 3 d’antalgique.
 Suite de la prise en charge avec réévaluation régulière de la douleur et ajustement thérapeutique si besoin pendant
toute la durée de la prise en charge aux urgences. Rôle de tous les soignants y compris les médecins.
Prévision des prescriptions ultérieures en fonction de la douleur résiduelle en fin de prise en charge aux urgences et du
potentiel évolutif douloureux. L’intensité de la douleur pouvant justifier une hospitalisation pour mise en place d’une pompe
à morphine.
Ce protocole est complémentaire du protocole « douleur chronique » disponible également dans toutes les unités de
pédiatrie.
1 - EVALUATION POUR UNE BONNE PRISE EN CHARGE
1.1. INTRODUCTION
L’évaluation de la douleur est primordiale pour tous. Ceci toujours après réassurance, installation confortable,
immobilisation d’un membre douloureux etc… AUTO EVALUATION +++
Colliger le résultat de l’évaluation dans le dossier du patient (item douleur qui rebascule dans le diagramme de soins et
l’historique automatiquement). Les échelles à utiliser sont décrites ci-dessous.
1.2. LES ECHELLES d’évaluation préconisées dans la douleur aiguë (recommandations ANAES):
Auto-évaluation
Echelle des visages Echelle Visuelle Analogique Echelle numérique

(mini = 0, maxi = 10) (mini = 0, maxi = 10 ou 100) (mini = 0, maxi = 10)
Attention 6 visages neutres, pas de larme Attention échelle verticale A partir de 6ans
Dès 4 ans A partir de 6ans
Pas de support
Interêt ++ aux urgences
Hétéro-évaluation
Echelle de CHEOPS (mini = 4, maxi = 13) Echelle d’hétéro-évaluation basée sur des critères de comportement, de
mimiques, utilisable de 1 à 7 ans.
- Echelle FLACC et FLACC modifiée. (mini = 0, maxi = 10) Elle permet l’évaluation de l’enfant dès la
naissance et de l’enfant plus grand handicapé. Elle se base sur l’aspect du visage la position des jambes et
le comportement et remplacera prochainement l’échelle de CHEOPS (Décision collégiale
CLUD/COMEDIMS/IPS 2017)
64
1.3. MODALITES D’EVALUATION de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant :

Enfants < 4 ans : Hétéro-évaluation => CHEOPS ou FLACC
Enfants de 4 à 6-7 ans : Echelle des visages et si échec CHEOPS, FLACC
Enfants > 6 -7 ans : Auto-évaluation => EVA ou EN++
1.4. EQUIVALENCES ENTRE LES ECHELLES
TYPE DE DOULEUR / ECHELLE EVA/EN Echelle des visages CHEOPS FLACC

Douleur légère 0à3 2 < 9 /13 1à3
Douleur modérée 3à5 4 9/13
4à6
Douleur intense 5à7 6 10/13
Douleur très intense >7 8 ou 10 11/13 7 à 10
Seuil d’intervention thérapeutique 3/10 4/10 9/13 3/10
Le seuil d’intervention thérapeutique est le seuil au-delà duquel un traitement antalgique est indispensable.
Pour les enfants les plus jeunes, tenir compte de l’avis des parents et du type de pathologie en plus de l’échelle utilisée.
Chez certains enfants (adolescents ++) se méfier de la négation de la douleur.
Si problème sur les modalités d’utilisation d’une échelle, demander à un personnel référent douleur de l’expliquer ou se
référer aux différents documents disponibles dans le service ou sur le site Pédiadol.
1.5. PALIERS D’ANTALGIQUES à prescrire en fonction de l’intensité de la douleur :
Pas de douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur intense Douleur très intense
Palier 1 Palier 1ou 2 Palier 2 ou 3
Palier 3 +++ IV
Abstention per os per os per os, voire IV
Appel médecin
Avis médecin si doute
Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’IOA grâce au support informatique, en respectant les contre-indications
et circonstances particulières énoncées dans leur protocole. Cf ci-après le détail par classe d’antalgique. A noter les
administrations anticipées par l’IOA doivent être contre-signées dans urqual par un médecin dans l’heure qui suit.
Antalgiques palier 3 : prescription médicale nécessaire
65
2- PALIER D’ANTALGIQUE :
La voie orale est préconisée. La voie intra-rectale est à proscrire (durée d’action, mauvaise biodisponibilité)
Pour les douleurs aigues très intenses passer à la voie IV pour son délai d’action très court (5 min versus 30 à 45 min)
Ré-évaluation régulière de la douleur tout au long de la prise en charge
Activer pour cela la surveillance clinique dans Urqual et utiliser la fiche de surveillance spécifique si morphine IV
2.1. PALIER 1 = PARACETAMOL ou AINS
2.1.1. LE PARACETAMOL
Indications : Douleur modérée et douleur intense en association
Posologies : Per os ++ , éviter les suppositoires

En général la solution buvable pour les plus petits (1 dose poids toutes les 6h) et les sachets dès 16kgs.
Pour les formes IV faire attention ++ à la molécule délivrée par la pharmacie.
Posologies du paracétamol iv chez le nouveau-né Janvier 2015 E. Walter, pédiatre, GH Saint-Joseph, Paris
En 2009, l'AMM et les posologies du paracétamol IV ont été modifiés par l'Agence européenne du médicament en raison
d'accidents de surdosage. Les posologies sont passées de 15 à 7,5 mg/kg/injection pour les nouveau-nés (NN) et les
nourrissons (NRS) < 10 kg ou <1 an sur la base d'une publication de 1993.
D’après des données récentes de pharmacocinétique, ces posologies diminuées seraient insuffisantes. Des spécialistes de la
douleur de l'enfant proposent donc de nouvelles posologies pour les NN et NRS :
• NN entre 28 et 44 SA (1 mois d'âge corrigé) :

o Dose de charge : 20 mg/kg
o Dose d'entretien : 10 mg/kg/12 h à 28-31 SA et 10 mg/kg/ h à 32-44 SA
• À partir de 44 SA révolues, quel que soit le poids : 15 mg/kg/6 h sans dose de charge initiale
L'AMM de 2009 ne sera pas modifiée, chaque service prendra ses décisions.
Contre-indications: Insuffisance hépatique sévère, allergie
2.1.2. LES AINS OU IBUPROFENE LE PLUS SOUVENT.
Indications : Sont moins souvent indiqués en première intention dans la douleur aiguë aux urgences et non administrables
par l’IOA. Une fois le diagnostic posé et les CI levées, cela reste un antalgique intéressant seul ou en association notamment
en traumatologie à la place du Codenfan® chez les petits. Est indiqué également dans les migraines, algies dentaires non
infectieuses, coliques néphrétiques etc… (cf les recommandations HAS « Alternatives à la codéine »)
Posologies : On utilise alors l’ibuprofène en sirop 1 dose poids X 3 /j ou gelule sur la base de 30mg/kg/j sans dépasser
400mg *3/jour.
En IV on utilise le profénid à la dose de 1 mg/kg/prise X 3/ j. max 50 mg x 3/j, même si AMM = 15 ans.
Contre-indications :
Age < 3 mois, allergie, insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque sévère, antécédents
d’asthme ou de processus hémorragique sous AINS, processus hémorragique en cours, lupus.
66
2.2. PALIER 2 = CODEINE, TRAMADOL PER OS / NALBUPHINE IV
2.2.1. Tramadol = Contramal® :
Indications : nécessité d’un palier 2 pour les patients > 3 ans Prescription médicale nécessaire.
Posologies :
1 à 2 mg/kg/prise en 3 à 4 prises par jour (1 goutte = 2,5 mg de Contramal®)
Soit 0,4 à 0,8 gouttes / kg /prise - Max 40 gouttes par prise et 120 gouttes par jour.
Privilégier la dose minimale efficace pour éviter les fréquents effets secondaires type nausées, vertiges.
En pratique commencer à 0,5 gouttes / kg / prise ce qui facilite les calculs.
Contre-indications au tramadol :
Allergie au produit, Intoxication aigue aux opiacés ou autres sédatifs, Associations à des hypnotiques ou autres sédatifs,
TTT par IMAO ou linézolide=Zyvoxid, Épilepsie non contrôlée par un Traitement, Insuffisance respiratoire sévère,
Insuffisance hépatocellulaire sévère, Occlusion intestinale, Grossesse, allaitement.
Le tramadol IV est contre-indiqué avant 15 ans.
2.2.2. Efféralgan codéiné® si > 12 ans
Indications : douleur aigue nécessitant un palier 2 d’antalgique pour les Enfants > 12 ans ou 30kgs, après échec des autres
thérapeutiques.
Posologies : 1 cp jusqu’à 4 fois par jour avec dose de paracétamol à compléter éventuellement.
Contre-indications de l’Efféralgan codéiné®:

Liées au paracétamol : Allergie, Insuffisance hépatique sévère
Liées à la codéine : Allergie, Enfant de moins de 12 ans ou 30 kgs, Asthme ou insuffisance respiratoire décompensée,
Phényl cétonurie, association au Nubain®
Attention 10 à 30% de la population ne répond pas à la codéine. Il existe des métaboliseurs rapides chez qui les effets
sédatifs peuvent être marqués voire graves.
2.2.3. Le Nubain® = nalbuphine
Les antalgiques de palier 2 injectables ont peu d’intérêt aux urgences. En général si la douleur du patient justifie l’injectable,
c’est qu’il s’agit d’une douleur très intense qui doit bénéficier d’une titration de morphine. Le Nubain® peut être une
alternative intéressante notamment dans les douleurs abdominales.
Posologies habituelles 0,2 mg/kg (max 10 mg) en IVL sur 10 minutes, à renouveler toutes les 4 heures éventuellement,
mais préférer une administration en continu à la seringue électrique IVSE : 1,2 mg/kg/j.
67
2.3. PALIER 3 = MORPHINE
2.3.1 MORPHINE ORALE
ORAMORPH® (10 mg/5ml) ou Oramorph® flacon compte gouttes (1 goutte = 1.25 mg) ou Actiskénan® 5mg, 10mg,
20mg, 30mg ou Sévrédol®)
Une seule forme d’Oramorph® disponible aux urgences actuellement = unidose 10mg/5ml.
Indications : douleur intense (5 <EVA< 7 ou équivalent ; cf tableau)
Contre-indications : => Douleur aiguë très intense (à cause du délai d’action)

 Contre-indications absolues
Absence de surveillance possible, Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile,
Hypersensibilité à la morphine, Association agonistes-antagonistes
 Contre-indications relatives
Age inférieur à 6 mois, Douleur abdominale (traumatique ou non) sans validation senior, Insuffisance hépatocellulaire
sévère avec encéphalopathie, Insuffisance rénale sévère, Asthme en crise, Insuffisance respiratoire décompensée en
l’absence de ventilation artificielle, Epilepsie non contrôlée, Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne.
Posologie : Si dose inaugurale : 1,2 mg/kg/jour en 6 prises ou 1ère dose de 0,2 voire 0.3 mg/kg
En pratique on calcule à 0.2 mg/kg et on arrondit au dessus. Attention, vérifier les concentrations avant de prescrire !!!
Toujours mettre la dose en mg !
 ! si âge <1 an : diviser les doses par 2 et surveillance hospitalière au moins 1heure avant la sortie.
 ! Si douleur très intense et contexte particulier de l’urgence, la dose de charge peut atteindre jusque 0.5
mg/kg pour les enfants > 1 an.
 Max 20 mg en 1 fois per os.
Possibilité de titration orale : 0,2 mg/kg suivi de doses de 0,05 mg/kg toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à sédation de la
douleur.
Si relai per os après titration intra-veineuse : multiplier la dose utilisée pour la titration par 2 à 3 pour avoir la dose
orale à donner toutes les 4 heures.
Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une injection de 2 mg de morphine et parfaitement soulagé par cette dose => relai oral à
la posologie de 4 à 6 mg toutes les 4 heures. Poursuite de l’adaptation selon le même mode si besoin.
Possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes si probabilité de traitement prolongé.
Ex : Moscontin®, Skénan®LP.
Dose quotidienne totale de morphine / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures. Si réactivation de la douleur entre 2
prises, donner des interdoses 1/6ème sous forme de morphine à libération rapide. Cf ci-dessus.
Attention si ttt prolonger penser au ttt laxatif.
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2.3.2 TITRATION INTRA-VEINEUSE
Installation de l’enfant
Devant une douleur aiguë très intense, il faut une prise en charge immédiate, qui doit sauf exception se faire par voie
intra-veineuse pour sa rapidité d’action. (5 minutes versus 20 à 30 minutes)
Mise en condition (calmer, rassurer l’enfant, Respect de la position antalgique, Immobilisation du membre blessé,
refroidissement des brulures, glaçage des zones douloureuses traumatiques…).
Mise sous MEOPA pour assurer la pose de VVP en attendant l’injection en l’absence de CI (cf protocole spécifique).
L’hypnose peut étre utlisé en plus ou à la place du MEOPA pour accompagner l’enfant au mieux.
Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphine une fois la première dose de morphine
injectée voire notamment en traumatologie, ajouter paracétamol + AINS.
Contre-indications à la morphine :
ABSOLUES
 Absence de surveillance possible
 Non adhésion des parents à la surveillance indispensable si sortie à domicile (prévenir les parents de la nécessité de
garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant au moins les 2 prochaines heures)
 Hypersensibilité à la morphine
 Association agonistes-antagonistes
RELATIVES
 Age inférieur à 1 mois
 Douleur abdominale (traumatique ou non) sans validation d’un senior
 Iinsuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie
 Insuffisance rénale sévère
 Asthme en crise
 Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle
 Epilepsie non contrôlée
 Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne
ASSOCIATIONS à prendre en compte :

Eviter les associations avec d’autres médicaments dépresseurs respiratoires (ex : benzodiazépines)
Utilisation du MEOPA possible sous contrôle médical. (Cf protocole institutionnel dans intranet)
MATERIEL :
- 1 voie veineuse périphérique
- 1 ampoule de chlorhydrate de morphine 10mg / 1ml
- 1 ampoule de NaCl 0.9% 10 ml
- 1 seringue de 10 ml
- 1 fiche de surveillance spécifique pour chaque patient
- 1 scope pour assurer la surveillance de la fréquence respiratoire en l’absence de personnel soignant auprès du
malade
- Aspiration prête à l’emploi
- O2 à disposition
- 1 masque haute concentration
- 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’emploi
- 1 ampoule de NALOXONE (Narcan®) 1 amp = 0,4 mg = 400 µg, Y compris pendant le transport (vers radio, bloc
)….
69
DEROULEMENT DE LA TITRATION :
Pour tout enfant > 1 an ayant une EVA, E visages ou une EN  7/10 ou CHEOPS  10/13, prévenir un médecin pour avoir
une prescription de morphine. (Si le médecin est un interne, il prévient son senior qu’il prescrit de la morphine à un enfant).
- Préparer le matériel cité ci-dessus
- Administrer la morphine par titration :
o Préparer une seringue de 10 ml = 1 ampoule 10 mg = 1 ml morphine + 9 ml NaCl 0.9%
o 1ère dose de 0,1 mg / kg sans dépasser 5 mg en IVD en présence d’un médecin
- Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes avec l’échelle initiale
- Si la douleur persiste avec EVA > 4 et absence de complications, possibilité de ré-administrer des bolus de 0,025
mg /kg toutes les 5 à 7 minutes. (Présence du médecin non obligatoire)
Il n’existe pas de dose maximale, mais :

- Appel systématique du médecin pour CAT ultérieure, après 5 injections de morphine,
- Arrêt de la titration et réévaluation indispensable par le médecin après 10 injections.
BUT: EVA < 4 ou un retour aux activités de base de l’enfant sans effets secondaires indésirables.
Surveillance permanente de l’enfant à colliger dans la fiche spécifique sortie par l’IDE en même temps que les produits et
la fiche de traçabilité des stupéfiants. Editable sur le lien suivant
Cette surveillance comporte 3 éléments essentiels :
1. Score douleur en reprenant toujours la même échelle
2. Score de sédation (= état de conscience)

Score sédation
0 Absente : patient spontanément éveillé
1 Modérée : patient ouvrant les yeux sur simple incitation verbale
2 Importante : patient ouvrant les yeux après stimulation physique plus intense
3 Très intense : patient impossible à réveiller
3. Fréquence respiratoire (FR) qui doit rester supérieure à un seuil défini selon l’âge de l’enfant
Age FR souhaitée
< 1 an > 20 / min
1 à 5 ans > 15 / min
> 5 ans > 10 / min
Elle doit se faire par une IDE, une puéricultrice ou un médecin (y compris à la radio) avec notification des scores de douleur
et des éléments de surveillance sur la fiche toutes les 5 minutes pendant la titration puis toutes les 20 minutes, une fois la
titration terminée, l’enfant soulagé et en l’absence de signes de mauvaise tolérance.
Aux urgences, avec un scope dont les alarmes de fréquence respiratoire sont réglées correctement, l’enfant peut être laissé
avec ses parents quelques instants si besoin.
70
CAT EN CAS DE SIGNES DE SURDOSAGE :
SURDOSAGE = troubles de la conscience et dépression respiratoire = SCORE DE SEDATION ≥ 2 et /ou FR ANORMALE

POUR L’AGE ( cf tableaux ci-dessus)
- Stimuler l’enfant en lui répétant de respirer et prévenir le senior de garde

- Scoper l’enfant si ce n’était pas déjà fait,
- Si saturation ≤ 94 % : oxygéner l’enfant au masque à haute concentration (10 à 15 l/minute)
- (Voire le ventiler au masque si arrêt respiratoire)
- Si échec stimulation : administration de l’antidote : Narcan® par le médecin

Antidote : NALOXONE (NARCAN ®) 1 amp = 0.4 mg = 400 µg = 1 ml posologies allant de 2 à 10 µg/kg
En pratique, utiliser la titration qui est plus simple :

 diluer une ampoule de 1 ml dans 9 ml de NaCl 0.9%,
 injecter lentement en IVD ml par ml jusqu’à récupération d’une respiration et d’une conscience normales puis
si besoin poursuivre à la seringue électrique. Cf protocole institutionnel dans intranet.
Effets secondaires du NARCAN ®
- Frissons
- Hyperventilation
- Vomissements
- Recrudescence de la douleur
- OAP en cas d’administration massive
- Hospitalisation systématique pour surveillance.
CAT EN CAS D’EFFETS SECONDAIRES :
- Nausées, vomissements : ZOPHREN® : 0,1 mg/kg IVL (max : 4 mg).

- Absence de diurèse : augmenter le débit de la perfusion, si globe vésical persistant : Narcan® : 1 ampoule de 1 ml dans
9 ml de NaCl 0.9%, injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2 e injection 0,5 ml, attendre 10 minutes.
Si inefficace après 2 injections, se poser la question d’un sondage.
- Prurit (rare) : essai Polaramine®. Si échec Narcan® : idem ci-dessus.
Attention +++ car l’utilisation de Narcan® dans ces indications risque de supprimer l’effet antalgique désiré.
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3 - DEVENIR DE L’ENFANT ET PRESCRIPTIONS ANTALGIQUES ADAPTEES EN FONCTION DU

POTENTIEL EVOLUTIF DOULOUREUX
3.1. DEFINITION Le Potentiel Evolutif de la Douleur = PED prend en compte :

- Le ressenti patient, parents et soignants
- Les antalgiques utilisés et doses nécessaires pour obtenir le soulagement de la douleur
- L’évolutivité prévisible de la douleur selon la pathologie.
Evaluation Douleur intense à très

Douleur absente Douleur faible à modérée
finale douleur intense
prise en charge mais non
Cause douleur éliminée prise en charge mais non éliminée
éliminée
PED nul PED faible PED fort PED fort
Devenir Sortie Sortie Sortie Hospitalisation
Palier 2 Palier 3 per os ou IV
Traitement Pas de ttt antalgique Palier 1
ou paracétamol +AINS PCA à privilégier ++
3.2. RETOUR A DOMICILE :

Faire les ordonnances adaptées en fonction du tableau ci-dessus. Si décision de sortie sous morphinique par voie orale la
prescrire dans Urqual et faire une ordonnance papier sécurisée manuscrite en plus.
Passer dès que possible à l’Actiskénan® 5mg car plus simple à prescrire que l’Oramorph® à domicile.
Si l’enfant a bénéficié d’une titration morphinique IV aux urgences, il ne peut sortir qu’après 2 heures de surveillance aux
urgences et si les conditions suivantes sont respectées :
- Douleur absente à légère EVA< 4
- Enfant spontanément réveillé (score de sédation à 0)
- Fréquence respiratoire normale pour l’âge (cf tableau)
- Reprise d’une diurèse
- Adhésion des parents à la surveillance nécessitée
(Feuille de surveillance à domicile remise et expliquée aux parents disponible dans les fiches conseils)
3.3. BLOC OPERATOIRE OU HOSPITALISATION :
Poursuivre la surveillance (sédation, FR), jusqu’au bloc ou service d’admission et prévoir la poursuite de l’antalgie. S’aider
de l’avis du senior ou de l’anesthésiste si besoin.
3.3.1. RELAIS PAR MORPHINE ORALE (à privilégier +++ pour les petits en chirurgie)
3.3.1.1. Généralités
Utiliser de préférence de la morphine à libération immédiate : Morphine Aguettant® sirop, Actiskénan®, Sévrédol®…
Cependant si probabilité de traitement prolongé, possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes :
Moscontin®, Skénan®LP...
Réévaluation régulière de la douleur et adaptation des doses d’une prise à l’autre si besoin.
Il n’y a pas de dose maximale tant qu’il n’y a pas de signes de mauvaise tolérance ou de surdosage.
Si l’enfant reste difficile à soulager se poser la question de la PCA.
Prévoir le traitement préventif de la constipation si ttt morphinique prolongé.
3.3.1.2. Relais per os après titration orale : Dose titrée = dose à redonner toutes les 4 heures
Ex : enfant de 20 kg ayant reçu 4 mg + 1 mg + 1 mg soit 6 mg de morphine per os et parfaitement soulagé par cette dose
=> relais oral à la posologie de 6 mg toutes les 4 heures.
Dans le cas d’un ttt qui se prolonge sur plusieurs jours, une fois trouvée la dose qui soulage l’enfant, on peut passer à une
forme à libération prolongée : Dose quotidienne / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures.
Si adaptation nécessaire, on donne des interdoses de morphine à libération immédiate (1/6 ème de la posologie quotidienne).
Pour les 24H suivantes on additionne la dose totale de morphine consommée et on la répartie en 2 prises. (Posologies
prévues + interdoses) / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures.
Ex : enfant de 20 kg ayant reçu 30 mg de morphine la veille. Relais par forme LP à raison de 15 mg toutes les 12 heures. Si
insuffisant on lui redonne 5 mg de morphine à libération immédiate. S’il a eu besoin de 4 interdoses en tout, le lendemain il
aura [30 mg + (4x5mg)] = 50 /2 = 25 mg matin et soir.
72
3.3.1.3. Relais per os après titration IV : Dose titrée x 2 ou 3 = dose à redonner toutes les 4 heures
Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une dose de 2 mg de morphine IV et parfaitement soulagé par cette dose => relais oral à
la posologie de 4 à 6 mg toutes les 4 heures. Poursuite de l’adaptation si besoin.
Surveillance Horaire au départ en remplissant la fiche réservée à cet effet :

- Score de sédation
- Fréquence respiratoire
- Cotation de la douleur en utilisant toujours la même échelle
- Notification des effets secondaires éventuels
La nuit pour un enfant chez qui le traitement est instauré depuis plusieurs heures, on s’assure juste que le sommeil est
celui d’un enfant soulagé qui respire correctement. (Scoper la fréquence respiratoire avec alarmes préréglées en fonction
de l’âge de l’enfant)
3.3.1.4. Relai par morphine IV = Pompe à morphine
Généralités
Rappel des points essentiels :
- L’enfant doit être capable d’auto-évaluer sa douleur pour le mode PCA (EVA ou EN ou E Visages), de comprendre le
fonctionnement des bolus qui ne doivent être administrés que par lui. Lui et sa famille doivent recevoir une information
claire et détaillée du rôle et du fonctionnement de la pompe.
- Pour les nourrissons, on peut utiliser la pompe en débit continu sans bolus.
- Début en présence d’un médecin senior ou d’un interne formé et qui en a informé son senior, chez un enfant
préalablement analgésié, avec une équipe formée à l’utilisation de la pompe.
- Obligation ++ d’une tubulure avec une valve anti-retour, sans robinet après cette valve.
- Dilution toujours identique de la morphine 1mg = 1 ml.
- Dose totale de morphine dans la poche et dilution devant apparaître clairement.
- Antidote à disposition en permanence (Naloxone) et chariot d’urgence à proximité.
- Prescription renouvelée et réadaptée quotidiennement.
- Se méfier des enfants très algiques à l’arrivée aux urgences qui présentent par exemple une fracture luxation d’un
membre : une fois réduite et immobilisée, cette fracture sera beaucoup moins douloureuse et ne nécessitera peut-être
pas des doses importantes d’antalgiques.
- Se méfier également des enfants très algiques sous plâtre, éliminer un syndrome de loge avant de monter la dose des
antalgiques (avis chirurgical indispensable).
- Surveillance Horaire en remplissant la fiche réservée à cet effet dans les unités
 Score de sédation
 Fréquence respiratoire
 Cotation de la douleur en utilisant toujours la même échelle
 Notification des effets secondaires éventuels
La nuit pour un enfant chez qui le traitement est instauré depuis plusieurs heures, on s’assure juste que le sommeil est
celui d’un enfant soulagé qui respire correctement. (Scoper la fréquence respiratoire avec alarmes préréglées en fonction
de l’âge de l’enfant)
Différentes pompes disponibles en pédiatrie Se référer aux manuels pour l’utilisation mais les règles de bases restent
valides.
Réglages de la pompe
Suivre les indications au fur et à mesure en faisant dérouler le menu de la pompe et renseigner les différentes rubriques.
Le mode « PCA + continu » sera le mode de choix le plus fréquent :
- Dose de charge : 0 le plus souvent car l’enfant a logiquement déjà eu une titration.
- Dose en perfusion continue :
 Soit démarrage arbitraire à 0,025mg/kg/h puis adaptation selon le nombre de bolus ultérieurs qui seront
nécessaires.
 Soit calcul du débit horaire de morphine en fonction de la titration initiale = dose totale de morphine injectée aux
urgences = Dose titrée / 4.
Ex : enfant de 20 kgs qui a reçu 3 mg de morphine en tout pour obtenir un soulagement suffisant au cours de la
titration aux urgences. Dose horaire = Dose titrée / 4 soit 3/4 = 0,75 mg/h.
- Dose des bolus = dose horaire = Dose titrée / 4.
Ex : enfant de 20 kgs qui a reçu 3 mg de morphine en titration pour le soulager, dose bolus = ¾ = 0.75mg
- Intervalle réfractaire : 7 minutes
73
- Dose limite ou dose maximale : 0.4 mg/kg en moyenne chez l’enfant aigu ou dose 4heures + valeur des 8 bolus
faisables en 1 heure.
Cette rubrique peut ne pas être renseignée car il existe déjà un niveau de sécurité suffisant.
Ex : enfant de 20 kgs qui reçoit 0,75 mg/h en continu et 0,75mg à chaque bolus, dose limite = (0.75 x 4)+ (8 x 0.75) =
3+ 6 = 9mg
La fiche de prescription reprend les données de l’ensemble de ces réglages. Elle doit être identifiée, datée et signée du
médecin prescripteur. Prescription à refaire tous les jours !!! Utiliser la fiche de prescription spécifique disponible dans les
unités ou le classeur procédure des urgences. Editable ici
74
4 - GENERALITES ET CAS PARTICUIERS
A noter que l’hypnose ou au moins la communication thérapeutique aide beaucoup à la réassurance et au soulagement
partiel de la douleur. Plusieurs professionnels des urgences sont formés et peuvent vous aider dans la prise en charge des
enfants.
Certaines Pathologies ou douleurs sont connues pour ne pas être sensibles aux antalgiques de palier 3 et nécessitent une
prise en charge multimodale. Cf les exemples ci-dessous.
Pour des douleurs non soulagées par les antalgiques habituels, se poser la question d’une douleur neuropathique. S’aider du
questionnaire DN4 dans ce cas.
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE :
- Fracture du fémur : bloc ilio-fascial en urgence avant la radio, sans bouger le patient. Voir avec le senior des urgences
ou l’anesthésiste pour le faire devant toute suspicion. (Cf détail dans le chap fracture fémur du livret des urgences)
- Luxation de la rotule : mettre l’enfant sous MEOPA= Kalinox® et réduire la luxation est le plus urgent et le plus
efficace sur la douleur. En seconde intention si la douleur reste très intense, on pourra avoir recours à la morphine. Le
plus souvent un antalgique de palier 2 per os est suffisant.
- Fractures-luxations : Morphine IV quasi-systématique mais la réduction rapide du membre luxé reste essentielle pour
soulager parfaitement le patient. Ne pas négliger les AINS dans ce contexte. Ex : Profénid® IV 1mg/kg/prise jusque 3
fois par jour. Max 50 mg/ prise.
- Désinsertion unguéale : Antalgique palier 2 + MEOPA= Kalinox® + Anesthésie locale à la Xylocaine®. Attention
jamais de Xylocaïne adrénalinée® sur les extrémités.
- Sutures : MEOPA= Kalinox® + anesthésie locale à la Xylocaïne® (spray ± sous cutané)
CHIRURGIE VISCERALE :
- Brûlure superficielle : Antalgique palier 2, refroidissement efficace et pansement rapide
- Brûlure ≥ 2nd degré : Morphine orale voire IV
- Réfection de pansement de brûlure : Prévoir de faire coïncider les prises antalgiques palier 2 voire morphine orale 1
heure avant + MEOPA= Kalinox®
- Réduction de paraphimosis : MEOPA= Kalinox® + Gel de Xylocaïne®
- Réduction Invagination Intestinale Aiguë : antalgiques selon douleur mais ajout BZD lors du geste souvent nécessaire
cf protocole spécifique.
GESTES DOULOUREUX :
- Ponction lombaire : Emla® 1h30 avant + MEOPA= Kalinox®
- Ponction veineuse : Possibilité de MEOPA= Kalinox®
- Myélogramme : Emla® 1h30 avant + MEOPA= Kalinox®
MIGRAINES :
Privilégier les AINS à bonne dose : Ibuprofène : 10mg/kg/prise, max 400mg.
MEOPA par cures de 10 minutes
Triptans type Imigrane à partir de 12 ans. Liste non exhaustive…
STOMATITES :
Le gel buccal de Xylocaine peut être une alternative à partir de 3 ans, en donnant bien les consignes de surveillance aux
parents par rapport au risque de fausse route.
L’HAS préconise l’association paracétamol/ ibuprofène mais cette indication ne fait pas consensus en pédiatrie.
ref : Pédiadol, AFSSAPS 06/2009, alternatives à la codéine 02/2016
75
ENDOCRINOLOGIE
DIABETE SANS ACIDO-CETOSE : découverte – Septembre 2014
C METZ, N JAY, R TEISSIER
Pour savoir si acido-cétose à l’arrivée de l’enfant, prioriser le GDS en posant la voie veineuse (voire en capillaire
si échec de la VVP)
I – DEFINITION * Hyperglycémie avec cétose

* mais sans acidose => pH ≥ 7,30
II - BILAN à l’arrivée aux urgences :

Glycémie, ionogramme, osmolarité plasmatique, urée, créatinine, calcémie.
NFS-plaquettes, CRP, hémocultures et ECBU si fièvre
Si découverte diabète : insulinémie ; HBA1c, Ac anti-IA2, Ac anti-GAD et Ac anti-ilots de Langhérans (immunologie
CHU) ; Ac anti-insuline (Paris Cochin) ; peptide C ; T4L et TSH.
III – CONDUITE A TENIR

a) Réhydratation et alimentation
Boissons selon soif
Alimentation possible en l’absence de vomissement si l’enfant a faim
Sinon cf protocole de découverte de diabète avec acidose pour la perfusion.
b) Insulinothérapie par voie sous-cutanée d’emblée

1 U/kg/jour avant 5 ans
1.5 U/kg/jour après 5 ans
Ø Dans le cas ou l’insuline est à débuter le midi :
- Faire 20% en rapide (Novorapid ou Humalog) de la dose journalière d’insuline totale - Compléter avant le goûter par
15% en rapide de la dose journalière d’insuline totale
- Puis mise en place du schéma selon l’âge de l’enfant (Cf. schéma ci-dessous) le soir
- Les repas sont pris après l’injection.
Ø Dans le cas ou l’insuline est à débuter l’après-midi avant le goûter :

- Faire 15% en rapide (Novorapid ou Humalog) de la dose journalière d’insuline totale
- Puis mise en place du schéma selon l’âge de l’enfant (Cf. schéma ci-dessous) le soir
Ø Dans le cas ou l’insuline est à débuter la nuit :

- 0.1 U / kg / 4 heures (analogue de rapide : Novorapid ou Humalog)
- Puis mise en place du schéma selon l’âge de l’enfant (Cf. schéma ci-dessous) le matin
Avant 11 ans (ou entrée en 6 ème) schéma en 2 injections :

* 2/3 de la dose journalière le matin répartie en
- 1/3 d’insuline analogue rapide (NOVORAPID)
- 2/3 d’insuline lente (LEVEMIR)
* 1/3 de la dose journalière le soir répartie en
- 1/3 d’insuline analogue rapide (NOVORAPID)
- 2/3 d’insuline lente (LEVEMIR)
Après 11 ans (ou entrée en 6ème) schéma en 4 injections :

· 20% d’insuline analogue rapide le matin (HUMALOG)
· 20% d’insuline analogue rapide le midi (HUMALOG)
· 10 % d’insuline analogue rapide au goûter (HUMALOG)
· 15% d’insuline rapide (NOVORAPID) + 35 % d’insuline lente (LANTUS) le soir
IV – SURVEILLANCE
Glycémies capillaires aux horaires suivants : 7H, 10H, 12H, 16H, 19H, 22H, 1H et 4H
Iono a H 24 sauf si perturbations majeures au premier bilan.
76
DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE – Septembre 2014

ADIEB 2003 revu en septembre 2014
Pour savoir si acido-cétose à l’arrivée de l’enfant, prioriser le GDS en posant la voie veineuse (voire en capillaire
si échec de la VVP)
I - CRITERES CLINIQUES :
1. Syndrome polyuro-polydipsique
2. Déshydratation, tachycardie
3. Nausées, vomissements et douleurs abdominales
4. Somnolence voire troubles de la conscience
5. Polypnée ± dyspnée de Kussmaul (respiration ample et rapide)
II - CRITERES BIOLOGIQUES :
1. Hyperglycémie > 2 g/L (ou 11 mmol/L)
2. Acidose métabolique = pH < 7,3 et/ou Reserve Alcaline (HCO3-) < 15 mmol/L
3. Cétose définie par une cétonémie > 3 mmol/L ou une cétonurie ++
La sévérité de l’acidocétose est définie par la gravité de l’acidose :

1. Faible : pH ≤ 7,30 ou HCO3- < 15 mmol /L
2. Modérée : pH ≤ 7,20 ou HCO3- < 10 mmol /L
3. Sévère : pH ≤ 7,10 ou HCO3- < 5 mmol/L
LE TRAITEMENT : REHYDRATATION URGENTE + INSULINOTHERAPIE IVSE
III - EXAMEN CLINIQUE :

 Evaluer la déshydratation : poids, FC, TRC, marbrures, pli cutané, diurèse.
 En cas de déshydratation sévère (perte de poids > 10%)
- NaCl 0,9% à 10 mL/Kg/H pendant 1 heure (pouvant être répété une fois)
- Si choc : NaCl 0,9% à 20 mL/kg sur 10 mn (mais prudence ; ne le faire qu'en situation de choc hypovolémique)
(max 500 mL et max 2 remplissages)
- Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/mn
IV - CRITERES DE TRANSFERT EN REANIMATION :

= Choc hypovolémique ; score de Glasgow < 13 ; pH ≤ 7,3 ; âge ≤ 5 ans (déshydratation souvent majeure, risque
d’œdème cérébral).
V - PRISE EN CHARGE IMMEDIATE :

 Glycémie capillaire avec lecteur adapté
 Cétonurie et glycosurie à la bandelette urinaire
 Cétonémie (lecteur Optium Xceed ou Freestyle Optium Neo et bandelettes Ketone)
 ECG systématique +++ recherche de signes d’hypokaliémie+++ (onde U ample et positive qui domine
l’onde T ; puis sous décalage du segment ST et onde T aplatie ou inversée) ou d’hyperkaliémie (allongement
du QT ; onde T ample, pointue et symétrique).
 VVP pour réaliser les prélèvements initiaux et débuter EN URGENCE la REHYDRATATION.
VI - BILAN BIOLOGIQUE :
 Gazs du sang veineux
 Glycémie, ionogramme, osmolarité plasmatique, urée, créatinine, calcémie.
 NFS-plaquettes, CRP, hémocultures et ECBU si fièvre
 Si découverte diabète : insulinémie ; HBA1c, Ac anti-IA2, Ac anti-GAD et Ac anti-ilots de Langhérans
(immunologie CHU) ; Ac anti-insuline (Paris Cochin) ; peptide C ; T4L et TSH.

77
VII - TRAITEMENT (le poids utilisé est le poids pris à l’arrivée du patient)
1. REHYDRATATION (vérification de la perfusion +++):

A. Sérum salé NaCl 0,9% (solution A) au débit de 5 mL/Kg/H
- Pendant 5 heures (sauf si glycémie < 2.5 g/L, passer au G10%)
- Apports de KCl 10% à 3 g/L selon la kaliémie mesurée au laboratoire :
o Si hypokaliémie : A débuter dès le début de la réhydratation
o Si normo ou hyperkaliémie : A débuter avec l’insuline
B. Puis Sérum G5% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L (solution B1) au débit de 5 mL/Kg/H : après 5 heures de
NaCl 0.9% si glycémie > 2.5 g/L
C. Mais dès lors que la glycémie est ≤ 2,5 g/L (ou 14 mmol/L) : Sérum G10% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L
(solution B2) au débit de 5 mL/Kg/H
2. INSULINOTHERAPIE :
 A débuter entre 1 minimum et 2 heures maximum apres le debut de la rehydratation
 Analogue rapide (Humalog®, Novorapid®) selon préparation suivante : diluer 50 unités (soit 0,5 mL) d’insuline
dans 49,5 mL de NaCl 0.9% pour solution 1 UI/mL.
 La tubulure de perfusion doit être purgée avec la solution (apport d’insuline débutant dès branchement de la
solution).
 Débit initial laissé pendant la perfusion de NaCl 0.9% : 0,1 UI/Kg/H après 6 ans ; 0,05 UI/Kg/H entre 3 et 6 ans ;
0,02 UI/Kg/H entre 3 mois et 3 ans et 0,01 UI/Kg/H avant 3 mois
 Puis adaptation du débit au relais par G5% ou G 10% :
> Il faut adapter le débit d’insuline toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire : Débit
perfusion = glycémie capillaire en g/L (ex : débit à 2,5 mL/H si dextro à 2,5 g/L)
> Débit 1/2 dose si < 3 ans et Débit 1/5 dose si < 3 mois
> Débit max de 4 UI/H si > 12 ans, 3 UI/H si < 12 ans et 2 UI/H si < 2 ans
VIII - SURVEILLANCE :
 Scope cardio-respiratoire (FR, FC, SaO2) et TA/heure minimum
 Surveillance neurologique (score de Glasgow) et céphalées/heure minimum
 Glycémie et cétonémie capillaire horaire
 Iono, glycémie, calcémie, phosphorémie et GDS / 2-4H selon la clinique pendant les 12 1ères heures.
IX - LES COMPLICATIONS :
1. OEDEME CEREBRAL :
Définition :
Il se définit par une modification du comportement (obnubilation, désorientation) avec confirmation de l’œdème
cérébral par une imagerie cérébrale ou par l’amélioration après traitement spécifique.
Délai :
Il peut être présent dès le diagnostic et survenir jusqu’à 24 heures après le début de la réhydratation. Pic de
fréquence entre 3 et 6 heures.
Clinique :
Fluctuation de la conscience, céphalées, bradycardie (diminution > 20 battements/mn), TAd > 90 mmHg,
incontinence.
Facteurs favorisants :
 Insuline dans la 1ère heure suivant le début de la réhydratation IV
 Score neurologique > 2
 Acidose sévère (pH < 7,1 ou bicarbonates < 5 mmol/L)
 Déshydratation sévère (notamment urée plasmatique > 15 mmol/L)
 Ventilation mécanique avec hyperventilation (PCO2 < 22 mmHg)
 Absence d’augmentation de la natrémie corrigée pendant la réhydratation
Traitement :
 Mannitol 20 % : 1 g/Kg en 10 mn (5 mL/Kg) pouvant être répété une fois en l’absence de réponse clinique
dans les 30 mn. Si echec, perfusion de sérum salé hypertonique à 3%, 2,5 mL/Kg sur 10 mn.
 Diminuer les apports hydriques de 30%
 Mesure de nursing (élévation de la tête du lit, limiter les stimulations…)
78
2. HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/L ou 3 mmol/L) :

 Vérification des lignes de perfusion
 Administration de sérum G30% 1 mL/Kg (soit 0,3 g/Kg)
 Arrêt temporaire de l’insuline (reprise quand glycémie > 0,8 g/L ou 4,5 mmol/L à la dose définie par le
protocole
Exemple : Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h
 Surveillance glycémie capillaire toutes les 30 mn.

X - FORMULE :
 Na+ corrigée = Na+mesurée + ([glycémie – 5,5]/3,4)
 Osmolarité efficace : OsmP = 2(Na+ + K+) + glycémie (mmol/L)
 Surface corporelle en m² : SC = (4P + 7)/ (P + 90)
 Score d’évaluation neurologique de l’œdème cérébral :
 Score 1 Irritabilité, désorientation, confusion ou Glasgow = 13-15

 Score 2 Léthargie, somnolence ou Glasgow = 11-12
 Score 3 Stupeur, réponse adaptée à la douleur ou Glasgow = 8 -10
 Score 4 Réponse absente ou inadaptée à la douleur ou Glasgow = 6 -7
 Score 5 mydriase bilatérale, signes de localisation ou arrêt respiratoire ou Glasgow 3-5
XI - BIBLIOGRAPHIE
1. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis in children and
adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014.
2. Diabetic Ketoacidosis. British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes, 2009.
3. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine
Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Glaser N et al. N Engl J Med, 2001.
4. Factors associated with adverse outcomes in children with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema. Marcin JP
et al. J Pediatr, 2002.
5. The UK case-control study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis in children. Edge JA et al.
Diabetologia, 2006.
6. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults:
a systematic review. Usher-Smith JA et al. BMJ, 2011.
7. Diabetic ketoacidosis at diabetes onset: still an all too common threat in youth. Klingensmith GJ et al. J Pediatr,
2013.
RELAIS DE L’INSULINOTHERAPIE IV PAR VOIE SOUS-CUTANEE

CF DECOUVERTE de DIABETE SANS ACIDO-CETOSE
Enfant diabétique admis pour une affection intercurrente, sans déséquilibre du diabète en situation d’arrêt
alimentaire
Si l’enfant vomit et ne peut s’alimenter :
Perfusion en G10% avec électrolytes normaux
Quantité : besoins de base (en fonction du poids)
Insuline :
- Réaliser les injections d’insuline en sous-cutanée comme habituellement faits (aux mêmes horaires que d’habitude)
- la dose d’analogues rapides de l’insuline (Humalog®, NovoRapid® ou Apidra®) sera la dose de compensation selon
le protocole établi si l’enfant ne s’alimente pas. Si l’alimentation est autorisée mais fluctuante, alors on pourra faire
l’injection d’insuline à la fin du repas avec une posologie adaptée à la quantité de glucides consommée..
Surveillance des dextros de la façon suivante : 8H, 10H, 12H, 16H, 19H, 22H, 0H , 4H,
Si hypoglycémie < 0.60 g/l : Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg et recontrôler la glycémie
capillaire 10 mn plus tard
Si la glycémie est élevée > 2,50 g/l : prendre le relais par du G5% et éventuellement pendant quelques heures par du
NaCl 0.9% mais ceci de courte durée, car risque possible d’hypoglycémie.
79
INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE – Mars 2007

C METZ Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999 Revu en Mars 2007
- Déficit minéralo-corticoïde +/- déficit gluco-corticoïde
I - SYMPTOMATOLOGIE
* Troubles digestifs (nausées et/ou vomissements +/- diarrhées)
* Déshydratation
* +/- Collapsus cardiovasculaire
* Plus rarement, troubles nerveux (convulsions, agitation, ou prostration voire coma ou hypotonie).
II - BIOLOGIE
1) SANG Hyponatrémie avec hypochlorémie
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
2) URINES
Echantillons d'urine ; natriurie anormalement élevée pour la natrémie > 20 -30 mEq/litre
DOSAGES HORMONAUX (en fonction de l'orientation clinique)

A PRELEVER AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT HORMONAL
Aldostéronémie Rénine active 17 OH Progestérone
ACTH Cortisol Sérothèque (si possible)
Quantité minimale de plasma ou de sérum à prévoir pour les analyses (Muliplier par 2 pour avoir la quantité
approximative de sang à prélever) soit tube sec, soit tube hépariné
Aldostérone 200 µl Testostérone 200 µl 17 OHP 200 µl
SDHA 25 µl Cortisol 20 µl Δ4-Androstenedione 300 µl
DHEA 300 µl
Conditionnement
si possible les centrifuger et les congeler
si impossible, les garder au frigo jusqu’au lundi
Médecine nucléaire rénine 1 ml de sang sur tube EDTA
ACTH 1 ml de sang sur tube EDTA
Si porté dans la journée au laboratoire : les maintenir à +4°C
Si délai plus long : centrifuger et congeler
III - TRAITEMENT
1 - SOLUTE DE PERFUSION
G5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150 ml/kg/24 h associé à NaCl à 10% : 10-15
mmol/kg/24 h
50 % du volume de la perfusion sera administré au cours des 4 premières heures de traitement selon la tolérance.
2 - GLUCOCORTICOIDE
Hydrocortisone hémisuccinate IV : 4 mg / kg (IVD) d'emblée puis 12 mg/kg/24 h en perfusion
3 - MINERALO-CORTICOIDE : Syncortyl® IM : 1 mg/kg en période néonatale
10 mg/m2 en dehors, renouvelable 12 h plus tard sans dépasser 10 mg/j
4 - CAS PARTICULIERS
* Si hypovolémie : NaCl 0.9% : 15 à 20 ml/kg en 20 à 30 mn
* Si acidose (pH veineux < 7) : bicarbonates 14‰ à la dose de 50% du volume perfusé pendant la première heure
de traitement.
* Si hypoglycémie : 0,25 g/kg de glucose (G30%) avec relais par un soluté G10%
* Si hyperkaliémie (K > 5,5 mmol/l) : si > 7 mmol/l et anomalies électriques : 2 à 10 ml de gluconate de calcium
IV et surveillance en réanimation sinon Kayexalate® 1 g/kg en lavement ou per-os (renouvelable).
Chez un enfant ayant une insuffisance surrénalienne connue

- Si Fièvre doubler les doses d’hydrocortisone si t> 38°C ou stress important
tripler les doses d’hydrocortisone si t> 39°C ou stress important
Ne pas changer les doses de fludrocortisone
- En cas de non prise du traitement peros (mise à jeun, vomissement,…)
- Relai de la fludrocortisone par Syncortil 10 mg/m²/j en 1 x/j IM
- Relai de l’hydrocortisone peros par hydrocortisone IV : 3 mg/kg 3 à 4 x/j IVD
- Perfusion avec G5% (besoins de base  rajouter en fonction de déshydratation), NaCl 6g/l, KCl en fonction du
iono
80
FIEVRE - LE NOURRISSON FEBRILE – Mars 2010

L DE PARSCAU
Conduite à tenir devant une fièvre chez un nourrisson
ÉTAPE 1 :
Evaluer la gravité de la fièvre chez le nourrisson :
Critères Favorables Défavorables
Terrain Age > 3 mois < 3 mois
Contexte familial Favorable Défavorable
Antécédents 0 Maladie chronique
Tolérance de la fièvre : Alimentation Correcte Refus alimentaire
Réactivité Réactif Aréactif, prostré
Examen clinique Cri Vigoureux Geignard
Conscience Normale Somnolence
Tonus N Hypotonie
Teint Rouge, vultueux Pale, cyanosé, marbré
hémodynamique TRC<3s <160 TRC>3s >160/mn
S. déshydratation - +
Cause de la fièvre Infection potentiellement sévère (fontanelle ++)
Rechercher une cause à la fièvre
Il est prudent de rechercher cliniquement en priorité les causes d’infection potentiellement sévère :
• Signes méningés :
Syndrome méningé rarement typique chez le nourrisson :
• Hypotonie axiale, fontanelle bombante, critères non spécifiques d'une fièvre sévère  PL si pas d'explication
• Signes cutanés : purpura, cellulite, éruption …
• Signes ostéoarticulaires : point douloureux, mobilité articulaire …
• Examen abdominal : douleur, défense, masse, foie, rate, fosses lombaires…
• Auscultation cardiaque et pulmonaire
• Examen ORL +++ et aires ganglionnaires
En l’absence d’orientation clinique, pensez aux urines !
Traitement symptomatique de la fièvre et traitement de la cause (cf. protocoles spécifiques)

Médicaments Voie Pic plasmatique ½ vie Posologie Dose toxique
antipyrétiques
Paracétamol Orale ++++ 30 mn 2h 60 mg/k/j > 120 mg/kg/prise
rectale 2à3h 4à5h
Aspirine orale 30 mn 3à5h 15 mg/kg/6h > 100 mg/kg/prise
Ibuprofène (>6 mois) orale 1h 1à2h 20-30 mg/kg/j
1ère intention si fièvre > 38,5° avec inconfort : Paracétamol en monothérapie per os toutes les 6h
2ème intention : si fièvre persistante > 38,5° avec inconfort : AINS en substitution ou en association à la demande si
pas de contre indication
Efficacité comparable des 3 médicaments sur la fièvre mais
Effets indésirables AINS : infections des tissus mous, digestifs, rénaux, autres (contre-indication si varicelle, maladie
rénale ou insuffisance rénale fonctionnelle)
Moyens physiques à rappeler aux parents

• Déshabillage : + favorise la perte de chaleur par convection
• Boissons à volonté sans forcer +
• Température de la chambre et ventilation +
• Bain : - efficacité assez rapide mais très transitoire et inconfort pour l’enfant
• Enveloppements humides et vessie de glace : peu d'intérêt car vasoconstriction limitant la thermolyse et
inconfort
Au total : Objectif du traitement symptomatique de la fièvre = confort de l’enfant
81
ÉTAPE 2
Critères de sévérité d’emblée
- âge < 1 mois
- infection potentiellement sévère et âge < 3 mois : méningite, pyélonéphrite, pneumopathie, ostéoarthrite, cellulite, et
selon la gravité GEA, otite moyenne aiguë.
- fièvre mal supportée quel que soit l'âge
 hospitalisation
 bilan infectieux : CRP, NFP, hémoculture, bandelette urinaire ± ECBU (avant 1 mois mettre en culture même si
l’examen direct est négatif), discuter PL RP
Pas de critères de sévérité
- cause apparente ORL, pulm, digestive, vaccination, éruption, … Traitement
- cause inapparente
 Bandelette urinaire +  ECBU  +  traitement
-  surveillance avec traitement antipyrétique
Bilan sanguin seulement en cas de doute (CRP, NFP)
EN PRATIQUE (recommandations AFSSAPS - janvier 2005)
La fièvre de l’enfant ne représente pas, par elle-même et sauf cas très particuliers, un danger. Après recherche de la cause, la
prise en charge éventuelle d’une fièvre persistante, supérieure à 38,5°C, dans un contexte aigu, conduit à un traitement à
visée symptomatique qui repose sur les principes suivants :
1.Conseiller à l’entourage : d’éviter de couvrir l’enfant,

d’aérer la pièce,
de faire boire l’enfant le plus souvent possible.
Ces mesures simples contribuent à limiter l’ascension de la température, à augmenter l’efficacité du traitement médicamenteux et à
maintenir une hydratation correcte de l’enfant. Les autres méthodes physiques, comme le bain à 2°C en dessous de la température
corporelle, ne sont utiles que si elles ne vont pas à l’encontre de l’objectif principal du traitement, qui est la lutte contre l’inconfort.
2.Ne prescrire qu’un seul médicament antipyrétique, aucune étude n’ayant démontré l’intérêt d’une alternance ou d’une
association systématique ; une fièvre mal tolérée, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24 heures, nécessite une
réévaluation médicale, qui seule peut juger du bien-fondé de la substitution éventuelle du médicament, voire de l’adjonction d’un
second antipyrétique. De plus, il est déconseillé d’associer l’aspirine à un AINS ou d’associer deux AINS.
3.Choisir le médicament de première intention en fonction des contre-indications (cf. tableau), mises en garde et précautions
d’emploi et en les respectant strictement :
Para-cétamol AINS Aspirine

Hypersensibilité  Hypersensibilité à l’AINS concerné  Hypersensibilité à l’aspirine
au paracétamol  Antécédent d’éruption cutanée, d’asthme ou de  Antécédent d’éruption cutanée, d’asthme ou de
choc anaphylactique, déclenché par la prise d’AINS
Contre-indications
choc anaphylactique déclenché, par la prise

Insuffisance ou de substance d'activité proche (aspirine) d’aspirine ou de substance d'activité proche (AINS)
hépato-cellulaire  Insuffisance rénale sévère  Insuffisance rénale sévère
 Ulcère gastro-duodénal en évolution  Ulcère gastro-duodénal en évolution
 Insuffisance hépatique sévère  Insuffisance hépatique sévère
 Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée  Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée
 Lupus érythémateux disséminé (pour l’ibuprofène)  Toute maladie ou risque hémorragique
constitutionnel ou acquis
 Méthotrexate
Para-cétamol AINS Aspirine
 A éviter en cas de varicelle  A éviter en cas de viroses, en particulier,
 Une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir varicelle et épisodes d’allure grippale
particulières
Précautions
chez les sujets présentant des facteurs de risque tels  Une insuffisance rénale fonctionnelle peut
qu’une situation d’hypovolémie (notamment par survenir chez les sujets présentant des facteurs de
diarrhée, vomissements) ou une maladie rénale risque tels qu’une situation d’hypovolémie
préexistante (notamment par diarrhée, vomissements) ou une
maladie rénale préexistante.
4. • vérifier que l’enfant n’a pas déjà absorbé le même antipyrétique sous une forme ou sous une autre ;
5. prescrire le médicament antipyrétique à dose efficace, en respectant les schémas posologiques suivants :
 pour le paracétamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises, sans dépasser 80 mg/kg/jour,
 pour l’ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/jour,
 pour l’aspirine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.
Lors de la prescription, il est indispensable de bien expliquer ces recommandations à l’entourage, y compris aux personnes en
charge de la garde de l’enfant.
82
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE
CONSTIPATION – ENCOPRESIE – Juillet 2008
N DELAPERRIERE
I - DEFINITION
Emission éventuellement difficile et/ou douloureuse de selles trop rares et/ou trop dures.
La « fréquence normale » est difficile à définir. Ainsi, en allaitement maternel, le nouveau né peut passer de 1 selles
à chaque tétée à 1 selle tous les 15 jours quand il peut digérer le lactose !
II - INTERROGATOIRE
- ATCD familiaux
- ATCD personnels : constipation primaire ou secondaire ?
- Régime alimentaire (Quantité de lait/jour, épaississant - farine - reconstitution des bibs - fibres...)
- Prise pondérale depuis la naissance pour les moins de 3 mois : constipation + mauvaise prise de poids = le
plus souvent carence d’apport (détresse respiratoire, insuffisance cardiaque…)
- Ancienneté des troubles (retard à l'évacuation du méconium chez les nourrissons)
- Circonstances déclenchantes (changement de régime - sevrage - évènement familial et/ou personnel)
- Acquisition de la propreté : en cours ? Mise sur le pot récente ? Acquise à l’age normal et encoprésie récente ?
- Médicaments (anticomitiaux, antiépileptiquess, atropiniques…)
III - CLINIQUE
- Signes associés : ballonnement abdominal, vomissements, alternance diarrhée-constipation, douleurs
abdominales, troubles mictionnels.
- Aspect des selles + recherche de sang
- Etat nutritionnel - courbe P/T : primordial pour affirmer le caractère fonctionnel
- Examen abdominal (ballonnement - fécalome, qualité de la musculature abdominale).
- Examen de la marge anale (inflammation locale, fissure)
- TR (diamètre canal anal, tonus du sphincter, fécalome ?), non systématique
- Examen neurologique : sensibilité de la marge anale, crémastérien, ROT des membres inf
- Examen général à la recherche du facteur déclenchant (ex : angine=> mange moins=>constipation)
IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le plus souvent aucun.
Se discute éventuellement un ASP :
pour éliminer une occlusion ( en cas de vomissement s associés),
pour s’assurer de la présence d’air dans le rectum chez le tout petit pour qui on a peur du Hirschsprung
(avant toute manœuvre anale !!)
en cas de suspicion de sténose du pylore (à jeun pour voir si l’estomac se vide normalement) pour éliminer une
contre indication au lavement si celui-ci parait indispensable.
V - AU TOTAL :
1) Enfant à croissance normale, sans distension abdominale majeure : constipation fonctionnelle (surtout si
apparition secondaire)
2) A l'inverse , Enfant souffrant d'une constipation apparue dès les premiers jours de vie, avec ballonnement
abdominal, vomissements et mauvaise croissance staturo-pondérale : rechercher une cause organique (maladie de
Hirschsprung) . Il faut traiter la constipation et programmer des explorations complémentaires après avis spécialisé.
3) Encoprésie
Toujours demander s’il y a des traces de selles dans la culotte.
- primaire avec rétention manifeste : constipation avec selles par débordement
- secondaire : chercher le facteur déclenchant (naissance du petit frère, veut redevenir bébé…)
- sans rétention : c’est plutôt un trouble du comportement. Chercher des troubles du sommeil, des tics, une
énurésie, des stéréotypies…
En pratique, on essaie de traiter la constipation, même sans rétention évidente, mais en cas d’échec du traitement ou
de récidive à l’arrêt, on se rappellera qu’une encoprésie peut révéler une maltraitance et notamment un abus sexuel :
PAS DE MANŒUVRE ANALE EN CAS D’ENCOPRESIE.
L’enfant aura besoin de l’aide du pédopsychiatre.
83
VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE
1 - Règles diététiques
Chez le nourrisson non diversifié
- bonne reconstitution des biberons (1 mes/30 ml d'eau)
- diminuer les farines,
- préférer les épaississants à base de caroube pour leurs effets laxatifs (ex : gumilk)
- l’eau d’Hépar n’a pas fait la preuve de son efficacité
- éventuellement : - lait « transit » : souvent enrichi en lactose, ils peuvent aggraver les « flatulences »
- laits acidifiés au Bifidus
Après diversification : adjonction fibres (fruits légumes)

Régime varié - boissons suffisantes
2- règles hygiéniques
Acquérir la propreté, c’est apprendre à gérer ses sphincters. Un nourrisson apprend d’abord à « serrer le fesses »
pour ne pas déféquer n’importe où. Le fait de se relâcher pour faire sur le pot n’interviendra que plus tard. Si dans
cette période délicate, l’enfant est « contrarié » dans son apprentissage il risque de se retenir… il aura alors des
selles dures qui lui feront mal, ce qui le confortera donc dans le fait qu’il vaut mieux se retenir et on entre dans le
cercle vicieux…Le facteur déclenchant, peut être une mise sur le pot inadéquate, une anite ou des oxyures qui lui
ont fait mal, une angine, qui a ralenti son transit…Pour sortir de ce cercle vicieux il lui faudra des selles molles ,
faciles, indolores suffisamment longtemps pour qu’il oublie la douleur.
Chez un plus grand, il faudra lui expliquer comment fonctionne son tube digestif pour qu’il comprenne qu’il faut
évacuer du caca tous les jours (il faut sortir les poubelles avant qu’elles ne débordent !) Pout cela il faut aller aux
toilettes tous les jours, dès qu’on a envie, et même si on n’a pas envie ; être bien installer avec les pieds à plat, les
genoux plus haut que les fesses ; avoir du temps ; ça marche mieux juste après un repas.
Les médicaments ne sont là que pour l’aider en attendant qu’il trouve son équilibre.
3 - Traitement aux Urgences = lavement évacuateur Microlax ou Normacol enfant ou adulte selon la corpulence, si
la clinique rend urgente l’évacuation : doute sur une cause chirurgicale à cause de la fièvre ou des vomissements
associés, ou encore à titre antalgique si la douleur est intense et toujours présente)
Sinon préférer un traitement oral
La fissure anale est une contre-indication à toute manœuvre anale
4 – Traitements possibles au long cours ( plusieurs mois)
- Laxatifs osmotiques : augmentent l’eau des selles par effet osmotique. Ne sont pas absorbés donc pas d’effet
systémique
DUPHALAC, IMPORTAL. Inconvénient : sucres qui fermentent dans le colon et risque de ballonnement
inconfortable si on augmente les doses. Sucres donc se laver les dents après
Pour le grand enfant : FORLAX (à partir de 6 mois), FORTRANS, MOVICOL (AMM à fortes dose dans
l’impaction fécale)
Quelle que soit la molécule choisie, le principe est toujours le même : on ne sait pas à l’avance quelle dose va
marcher. Il faut adapter les doses à l’aspect des selles. Commencer à une dose « moyenne » (souvent 10 à 20 g/j).
Augmenter les doses si nécessaire jusqu’à avoir évacué le bouchon puis diminuer progressivement, par palier pour
trouver la plus petite dose efficace qui permet un transit régulier et indolore. Laisser cette dose au moins 2 ou 3 mois
en cas de constipation chronique, jusqu’à ce que l’enfant ait acquis la propreté ou ait trouvé son rythme…
Toujours en 1 seule prise /jour pour un meilleur effet osmotique
- Lubrifiants Paraffine LANSOYL. Souvent insuffisant. Ne pas utiliser au long cours (malabsorption
des vitamines liposolubles). Peut aider le temps d’évacuer le fécalome.
- suppos évacuateurs (EDUCTYL) tous les jours à heures fixes pour rééduquer le réflexe d'exonération (après
avoir vidé le rectum et obtenu des selles molles)
- lavement (Microlax ou Normacol si pas de selles pendant plusieurs jours et douleur +++) : mais sauf extrême
nécessité EVITER TOUTE MANŒUVRE ANALE !!
Durée plusieurs mois, et revoir l'enfant pendant ce délai et après, pour vérifier la poursuite d'un transit régulier.
Hospitalisation parfois nécessaire en début de traitement (pour évacuation et consultation pédo psy)
84
CHOLESTASE
L’augmentation isolée des GGT = marqueur de cholestase très sensible (supérieur à l’augmentation des PAL)
L’apport d’autres marqueurs que les PAL, de la GGT et de la bilirubine pour la prise en charge d’un syndrome de cholestase
est pratiquement nul
EN PRATIQUE
L’ictère est inconstant dans les cholestases ; Lorsqu’il est :
- présent on parle de cholestase ictérique
- absent on parle de cholestase anictérique.
-
Le dosage conjoint des PAL et des GGT est utilisé pour rechercher une cholestase. L’élévation conjointe de ces 2 enzymes
est spécifique de la cholestase. Il faut faire attention en cas d’élévation isolée de l’une des 2 enzymes ; une élévation isolée
des
- PAL est habituellement en rapport avec une maladie osseuse (car l’élévation des GGT est plus sensible dans la
cholestase que celle des PAL)
- GGT doit faire rechercher une induction enzymatique (consommation excessive non reconnue de boissons
alcoolisées ou prise médicamenteuse ou diverses maladies…..).
Le diagnostic du syndrome de cholestase peut être porté.

- lorsqu’un prurit ou un ictère à bilirubine conjuguée s’associent à une augmentation des PAL ;
- ou lorsqu’une une augmentation des PAL s’associe à une augmentation de la GGT.
Une cholestase bien démontrée avec des PAL normales doit faire évoquer une forme mineure d’aphosphatasie, atteinte
génétique d’ATP8B1 ou ABCB11.
85
DOULEURS ABDOMINALES – Avril 2017

N DELAPERRIERE, L ABALEA
- motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques

- symptôme peu spécifique et relevant de multiples étiologies
- en pratique toute crise douloureuse abdominale chez un enfant pose le problème de la crise récente aigue même
si elle survient dans un contexte de douleur abdominale chronique.
I - CONDUITE DE L'EXAMEN :
1 – Elle implique un INTERROGATOIRE rigoureux sur :
- le contexte: ATCD, facteurs déclenchants, environnement familial et scolaire
- le caractère des douleurs:
. Date et modalités d'apparition
. Siège et irradiation (l'enfant désigne volontiers la région périombilicale)
. Intensité (retentissement sur les jeux, les activités, la scolarité, le sommeil)
. Facteurs d'exacerbation (marche, toux, inspiration profonde) ou de soulagement (repos, vomissement,
alimentation, anteflexion)
. evolution (intermittente, continue, paroxystique)
- les signes associés:

. généraux (fièvre)
. digestifs (nausées, vomissements)
. troubles du transit (constipation* (* la question est-il constipé ne suffit pas : demander si transit quotidien,
difficultés d’éxonération, petites « crottes »,….), diarrhée, arrêt des gaz)
. urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie)
. respiratoires (toux, douleur basithoracique)
. divers (céphalées, myalgies, arthralgies, éruption )
. signes pubertaires, date des dernières règles
2 - EXAMEN CLINIQUE Complet +++

- Examen de l'abdomen enfant deshabillé, en décubitus dorsal, jambes 1/2 fléchies.
. Inspection (météorisme - respiration abdominale)
. Palpation (douleur provoquée - défense - contracture - hépatosplénomégalie, fosses lombaires, orifices
herniaires, OGE) .
. Percussion (tympanisme - matité)
. Auscultation (Bruits hydro-aériques)
. TR exceptionnel
- Examen général complet et systématique :

. faciès de l'enfant (pâle, gris, ictérique)
. température - TA - pouls
. Ex cardio-vasc, pulm, ORL, des articulations et des téguments.
II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- ASP (globalement non indiqué dans les douleurs abdominales ; à faire avant lavement aux hydrosolubles pour
éliminer un pneumopéritoine)
- labstix +/- ECBU si labstix positif
- NFS-Plaq-CRP – iono, glycémie, calcémie, protides, urée, créat
+/- selon étiologie suspectée : transa - lipasémie, RP, écho abdomino pelvienne (en urgence ou différée)
III - ETIOLOGIE CHIRURGICALE FORTEMENT SUSPECTEE

1- APPENDICITE AIGUE
Hyperthermie > 38 °
Douleur en FID, d’apparition plutôt progressive, permanente avec ou sans défense
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Signes en faveur : psoïtis droit, douleur en FID à la décompression de la FIG, douleur hypogastrique à la
miction ou douleur mictionnelle avec BU normale (appendicite pelvienne), signes d’irritation péritonéale (douleur
mictionnelle et diarrhée), refus alimentaire, diminution des mouvements abdominaux, attitude antalgique.
Pas deTR chez l’enfant
Ex complémentaires: NFS : hyperleucocytose + polynucléose, CRP augmentée et échographie abdominale

facile
Quand suspicion d’appendicite aigue, appel de l’interne de Chirurgie Pédiatrique pour avis
2- INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

Clinique : Accès douloureux abdominaux paroxystiques avec pâleur et arrêt des activités entrecoupés
d’intervalles libres de toute douleur. Refus alimentaire. Vomissements inconstants. Les rectorragies sont des
signes tardifs. Formes asthéniques chez les très jeunes nourrissons
Terrain : 3 mois-3 ans pour les IIA idiopathiques, plus tardif pour les IIA secondaires
L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors des périodes douloureuses ++++ Parfois sensation de FID
déshabitée ou palpation du boudin d’invagination en hypochondre droit. Le diagnostic se fait le plus souvent à
l’interrogatoire.
Examen complémentaire : Echographie abdominale en urgence (ne pas faire d’ASP en première intention. Si
nécessaire le chirurgien senior le prescrira)
Si confirmation du diagnostic : A jeun

Voie Veineuse Périphérique et perfusion avec les besoins de base.
Antalgiques selon intensité douloureuse et protocole du service
Appel de l’interne de Chirurgie Pédiatrique
Traitement : réduction de l’IIA par lavement hydrostatique sous prémédication (Hypnovel en IR 0.3 mg/kg) en
Radiologie en présence de l’équipe chirurgicale. Traitement chirurgical si CI au lavement ou échec de celui-ci
3- OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Signes d’occlusion haute : douleur abdominale avec vomissements précoces rapidement biliaires et abdomen plat
Signes d’occlusion basse : douleur abdominale avec arrêt des gaz et du transit puis vomissements
Abdomen météorisé ++
Toujours vérifier les orifices herniaires et cicatrices abdominales +++
Examens complémentaires :
- ASP (debout, de face) : niveaux hydro-aériques (sauf si occlusion haute), absence d’aération digestive, dilatation
gastrique dans les formes hautes.
- le scanner est actuellement recommandé dans le diagnostic
Etiologies les plus fréquentes : occlusion sur bride, hernie inguinale étranglée, IIA secondaire (diverticule de
Meckel, polypes), volvulus du mésentère, duplications digestives.
4- TORSION DE TESTICULE OU DE SES ANNEXES

Devant toute douleur abdominale chez l’enfant, toujours vérifier les orifices herniaires et les
OGE chez le garçon
Clinique : grosse bourse douloureuse (cf chapitre spécifique) avec ascension et horizontalisation du testicule,
douleur au cordon et abolition du crémaster.
5- TORSION D'ANNEXE (OVAIRE)

Doit être systématiquement évoquée devant toute douleur pelvienne d’apparition brutale chez la fille quelque soit
son âge ++.
Clinique: Douleur à début brutal, souvent intense, voire émétisante. Parfois on retrouve à l’interrogatoire des
épisodes identiques récents. L’examen clinique peut-être faussement rassurant.
Examen complémentaire : le diagnostic est échographique : échographie abdomino-pelvienne en urgence vessie

pleine (donc perfuser l’enfant car elle doit rester à jeun et ne pas faire faire de BU ou d’ECBU)). Si nécessaire,
mettre une sonde urinaire et remplir la vessie (avis chirurgical avant).
La torsion peut se produire sur annexe saine ou plus fréquemment sur annexe pathologique (tumeur ovarienne).
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IV - ORIGINE MEDICALE FORTEMENT SUSPECTEE

1/ ENFANT FÉBRILE
Rechercher
. Cause ORL (angine)
. Pneumonie franche lobaire aiguë: (toux souvent sèche, température élevée
foyer clinique et/ou radio (retardé de 1 à 2 j), hyperleucocytose à PN
. Hépatite virale aiguë à la phase pré-ictérique (vomissements en contexte peu fébrile
- dosage transaminases)
. GEA virale ou bactérienne (tr du transit + NHA à l'ASP)
. Pyélonéphrite (ECBU)
. Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et articulaires (les douleurs
abdominales peuvent être inaugurales, et se méfier d'une complication chirurgicale (IIA, perforation digestive) -
Echographie abdominale.
. Adénite mésentérique dans un contexte de virose des voies aeriennes supérieures (diagnostic d'exclusion)
- pancréatite
2/ ENFANT NON OU PEU FEBRILE

- Penser aux parasitoses intestinales (oxyures, ascaris), pouvant conduire à un traitement d'épreuve
(FLUVERMAL 100 mg 1 cp ou 1 Cuiller à café en prise unique, à renouveler 2 à 3 semaines plus tard).
- Rechercher selon le contexte :

. éthnique = une drépanocytose
. syndrome oedémateux + oligurie = une glomérulonéphrite, un syndrome néphrotique
. syndrome polyuro-polydypsique = un diabète
. douleurs prémenstruelles : douleurs annexielles
- Ne pas méconnaître :
. un ulcère GD rare chez l'enfant (Fibro OG)
. une gastrite à helicobacter pylori (Fibro OG)
. une lithiase urinaire ou biliaire (ASP-ECHO)
- Enfin constipation (élèments habituels du diagnostic = dl de l'HCG, distension colique, fécalomes sur le trajet
colique, éventuellement encoprésie).
Normacol adulte pour les ados, Normacol enfant pour les 3-12 ans, Norgalax pour les petits < 3 ans.
et réexaminer après le lavement pour s'assurer de la sédation des douleurs et la normalisation de l'examen
abdominal.
V - CONDUITE A TENIR
1/ Si doute sur une origine chirurgicale : appeler l'interne de garde de chirurgie (après un bilan clinique et
paraclinique minimum : Labstix, ASP, NFS, CRP)
2/ Si le diagnostic reste imprécis, une observation étroite dans le service de pédiatrie ou de l’UHCD est
nécessaire:
- maintien à jeun (perfusion)
- examens répétés abdominaux et somatiques complets
- au besoin renouveler les ex. complémentaires simples, NFS, CRP, RP, ASP, labstix + écho abdomino-pelvienne
selon le contexte
Si fièvre, penser à prescrire les antipyrétiques.
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GASTROENTERITE AIGUE – DESHYDRATATION – Juillet 2008

N DELAPERRIERE, C METZ, L de PARSCAU
BILAN BIOLOGIQUE INITIAL :

- NFS pl, CRP, iono, protides, Gly, Ca, Urée, créat, RA, GDS veineux si forme sévère,
(Le bilan biologique ne doit pas être systématique dans les déshydratations modérées et récupéré si demandé !)
- Bandelette urinaire, densité sur la 1ère miction (Cf normes fin du guide)
- Recherche virale dans les selles. Ne demander une coproculture (en plus de la virologie des selles) que si le
tableau est évocateur d’une diarrhée entéroinvasive.
Piège diagnostic si diarrhées sanguinolantes :
o entérobactéries ? salmonelles ? shigelles ?
o IIA
o SHU
o abcès appendiculaire du nourrisson
- ASP en cas de suspicion de pathologie chirurgicale
- Chambre mère-enfant possible après 6 mois si déshydratation < 10 %
Si hypoglycémie < 2.5 mmol/l, resucrage par du G30%, 0.3 g/Kg IV strict = 1 ml/kg
I - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION > 10%
A - Reconnaître les S. de deshydratation > 10% : Signes d’hypovolémie (TRC augmenté, marbrures,
tachycardie, hypotension, oligo ou anurie), hypotonie des globes culaires, pli cutané, fontanelle très déprimée,
langue rôtie, trouble de la conscience, convulsion, perte de poids > 10%.
B - Traitement immédiat :
1 - si retentissement hémodynamique ou mauvaise tolérance clinique : perfusion immédiate et remplissage par
NaCl 0.9% 15 à 20 cc/kg en 20 minutes, à répéter eventuellement
2 - Débuter la réhydratation par voie veineuse :

- Quantité = (Besoins de base + ½ perte de poids) sur 24 heures à débit constant
Rappel Besoins de base en ml/24h :
< 10 Kg  100 x Poids
10 Kg << 20 Kg  1000 + (Poids – 10) x 50
> 20 Kg  1500 + (Poids – 20) x 25
La référence étant le poids avant le début de la GEA
S’aider de la courbe de poids si pas de poids récent
- Qualité de la perfusion : utiliser de préférence si pas de contre indication le polyionique G5% sinon
G5% avec 3 ou 4 g/l de NaCl
1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémie modérée. Cf protocole hypoK si hypoK sévère)
Penser à utiliser le polyionique dès que possible
si Na+ < 130 mmol/l, la compensation en mEq est égale à :

(135 – Natrémie) x 0,6 x Pds (kg)
Passer la moitié en 4 heures et l’autre moitié en 20 heures en IV à la seringue électrique
(NaCl à 20 % : 2 g NaCl = 10 ml = 34 mEq de Na+)
(NaCl à 10 % : 1 g NaCl = 10 ml = 17 mEq de Na+)
si Natrémie > 150 mmol/l : perfusion idem avec NaCl à 4 g/l

si la natrèmie baisse de plus de 0.7 mmol/h diminuer le débit de perfusion de 25 à 30 ml/kg/j et ajuster
ultérieurement en fonction du ionogramme.
C – Surveillance et remarques
- Pendant les premières heures de réhydratation IV, on en profite pour laisser le tube digestif au repos. (le soluté
de réhydratation apporte très peu de calories et facilite la diarrhée par réflexe gastrocolique).
- Par la suite on distingue 2 cas :
 enfant qui a repris du poids, n’a plus de signe de déshydratation clinique et qui n’a pas de diarrhée profuse :
on lui proposera plutôt à manger qu’à boire.
 enfant qui est toujours déshydraté (n’a pas repris son poids de base) : si la diarrhée n’est pas profuse ajout
soluté de réhydratation (type VIATOL), sinon augmenter la perfusion.
89
La reprise alimentaire (régime anti-diarrhéique) se fera de façon fractionnée pour ne pas déclencher de
vomissements ou de diarrhées (6 à 8 collations/j). Le premier produit laitier sera un yaourt car contient une
lactase.
La perfusion sera diminuée de façon progressive en fonction de ce que mange l’enfant et sera conservée en garde-
veine au moins 12 heures après le début de la ré-alimentation.
 Surveillance débutée dès l’arrivée de l’enfant : Hémodynamique (TRC, FC, TA), diurèse, densité urinaire,
poids, neuro, transit, scope, ex cliniques répétés (conscience, signe de déshydratation). Controler le iono à H6 si
anomalies initiales (si natrémie <130 ou >150 ou kypo kaliémie sévère.)
II - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION < 5 %

Traitement en général ambulatoire sauf intolérance digestive totale ou contexte particulier (être toujours prudent
avec les enfants de moins de trois mois):
A -Réhydratation per os :
- Observation pendant environ 1 heure aux urgences (proposer 20 à 100 ml d'un soluté de réhydratation en
fonction de l’âge) puis :
* Si retour à domicile
- utilisation à volonté (20 à 50 cc toutes les 20 minutes en fonction du poids) pendant 4 à 6 heures puis après ce
laps de temps, continuer à proposer du soluté de réhydratation et
- reprendre l'alimentation avec un lait de régime si besoin
o si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…)
o entre 3 et 6 mois : lait normal ou sans lactose en fonction de l’intensité de la diarrhée.
o si diversification débutée : yaourt, lait normal + régime anti-diarrhéïque,
- Repeser l'enfant au plus tard le lendemain. Un enfant qui vomit et qui prend du poids peut poursuivre la
réhydratation orale.
- si allaitement maternel, ne pas l'arrêter, mais proposer des solutés de réhydratation entre les tétées.
* Si hospitalisation (problèmes sociaux, habitation éloignée)

idem soluté puis reprise avec lait de régime
B - Réhydratation IV : à priori pas d’indication si deshydratation <5%
III - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION DE 5 A 10 %
Hospitalisation si : âge < 3 mois, mauvaise tolérance clinique, hyperthermie sévère, diarrhée profuse, intolérance
alimentaire, malnutrition, contexte particulier.
III.1 Réhydratation per os chaque fois que c'est possible, modalités cf II.A
III.2 Réhydratation IV sinon, selon les modalités de I.B
REMARQUES :
Discuter au cas par cas la prescription de Tiorfan ou de smecta
Penser à arrêter les médications non indispensables qui peuvent aggraver les nausées ou la diarrhée (ttt anti RGO,
vitamines, fer …)
90
HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT - Avril 2010

JF SEGURA
 Hémorragie digestive peut être extériorisée ou non, avec ou sans déglobulisation

 Il faut différencier :
1. les hémorragies digestives dont l’origine se situe en amont de l’angle de treitz et qui donne
des hématémèses de sang rouge et/ou des mélénas (émission rectale de sang noir)
2. Des hémorragies digestives dîtes basses avec rectorragies ou selles sanglantes
 L’aspect hémodynamique doit d’abord être évalué.
 Les causes d’hémorragies sont différentes selon les âges.
I - CONDUITE DE L’EXAMEN Urgence hémodynamique jusqu’à preuve du contraire.
1. Installer l’enfant et prise rapide des constantes hémodynamiques :

FC, PA moyenne et TA, scope, pose d’une voie d’abord, voire de deux voies d’abord
Bilan biologique rapide comprenant : NFS, plaquettes, RAI, groupe et hémostase. Résultats demandés en urgence
++
On appréciera l’abondance de l’hémorragie et la tolérance du patient sur :
signes de collapsus : tachycardie parfois extrème, marbrures et extrémités froides , troubles de conscience ,
hypotension (baisse pression artérielle moyenne et baisse de la composante diastolique en premier temps) , tension
artérielle pincée.
pâleur , conscience altérée , examen de l’abdomen inquiétant
2. Si des signes de collapsus hémorragiques sont constatés, appel Médecin sénior ou réanimateur de garde et
débuter expansion volémique : 15 à 20 ml/kg à passer en 20 minutes
3. si anémie profonde ou hématocrite très bas, une commande de culot globulaire peut s’avérer nécessaire : ne
pas chercher à remonter le taux d’hémoglobine au dela de 10g
4. si hématémèse importante, mise en place sonde naso gastrique à visée d’évaluation de l’évolution du
saignement
5. si hémorragie active, on peut discuter lavage gastrique. De même, si indication d’endoscopie rapide, un
lavage gastrique est conseillé pour faciliter le geste endoscopique
Chez le nourrison ce lavage se fera avec ½ NaCl 0.9%, ½ EPPI à température ambiante
Chez le grand enfant, le même type de lavage se fera froid
Le volume pour laver l’estomac doit être de 5 à 10 ml/kg sans dépasser 200 ml
Hospitalisation dans la plupart des cas en dehors de causes évidentes, bénignes sans retentissement. Selon le
retentissement, choix du service à définir avec le sénior.
II - ENQUETE ETIOLOGIQUE
Démarche absolument urgente et contemporaine des soins pour stabiliser le patient
On recherchera :
a. Prise de gastrotoxique : aspirine, AINS, corticoides, caustique
b. Troubles de la coagulation connus personnel ou familial, prise d’anticoagulants, signes en faveur de ces
pathologies (signes hémorragiques)
c. Atteinte hépatique connue ? cirrhose ? hypertension portale connue ?
d. Symptômes digestifs récents ou plus anciens ?
e. Pathologies susceptibles d’induire des hémorragies (PR, polypes …)
L’examen clinique précise :

 Tolérance de l’hémorragie (hémodynamique et déglobulisation)
 Recherche d’hypertension portale
 Purpura
 Hémangiomes cutanés ?
 Examen attentif du périné à la recherche de lésions locales expliquant saignement
 Palpation abdominale et au moindre doute avis chirurgical : on réservera un potentiel TR au chirurgien
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III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ASP assez systématique pour rechercher une cause occlusive (IIA, occlusion mécanique, colectasie, Niveaux
hydroaériques suspects, pneumopéritoine)
Echographie abdominale sans attendre si vomissements bilieux ou anomalie de la palpation de l’abdomen et arrêt
des matières et gaz associé à des rectorragies : éliminer IIA compliquée (tableau à envisager chez le nourrisson de
moins de 2 ans) et AVIS CHIRURGICAL
Endoscopie :
Mis à part le cas particulier d’hématémèse massive en relation avec rupture de varices oesophagiennes qui justifie
un appel à l’astreinte d’endoscopie de la Cavale en urgence, le geste endoscopique est à éffectuer après
stabilisation du patient.
Scintigraphie pour rechercher Meckel ou autres examens seront réalisés à distance

Il sera pratiqué en semi urgence dans les formes importantes avec retentissement. En ce cas, le patient sera placé en
surveillance en unité de soins continus. Les endoscopistes seront tenus au courant et les traitements pour stabiliser le
patient débutés sans tarder.
Toutes les autres endoscopies seront éffectuées à distance.
Une hématémèse justifie toujours d’une oesogastroduodénoscopie. De même un méléna.
Les rectorragies justifieront en première intention d’une iléocolonoscopie après avis auprès du gastropédiatre
Le cas particulier du Nouveau né ou du jeune nourrisson présentant des rectorragies sur un tableau de possible
d’oesophagite doit faire réaliser une FOGD
IV - LESIONS HEMORRAGIQUES PRINCIPALES

 Gastrite virale ou à HP
 Oesophagite de haut grade sur Reflux gastro oesophagien compliqué (peu fréquent)
 Ulcère gastrique ou duodénal à HP
 Ulcérations liées à la prise de gastrotoxiques
 Oesogastroduodenite néonatale
 Colite et entérite infectieuse
 Purpura rhumatoïde
 Invagination intestinale aigue compliquée
 Polypes
 Fissures anales
 Maladies inflammatoires intestinales
 Colite allergique (APLV par exemple)
 Fissures anales
 Ulcération thermométrique
 Diverticule de Meckel
 Plus rares en relation avec hypertension portale dans le cadre d’une hépatopathie : rupture de varices
oesophagiennes (appel réanimateur)
 Symptomes en relation avec troubles de coagulation ou thrombopénie
V - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
o Hémorragie extra digestive : causes ORL ou pulmonaire
o Sécrétions digestives teintées d’un colorant mimant le sang (fer , charbon , certains aliments)
o Chez le nouveau né allaité, vérifier l’absence de fissure au niveau des seins de la mère. En ce cas,
du sang dégluti par le nouveau né peut être extériorisé ultérieurement.
VI - TRAITEMENT SPECIFIQUE DE CERTAINES SITUATIONS HEMORRAGIQUES

A. OESOPHAGITE SUR RGO :
Chez le nouveau né, résolution parfois spontanée ; sinon recommandations d’antisécrétoires (ex ranitidine 10
mg/kg /j. Recommander plutôt Oméprazole IV chez le prématuré 1mg/kg/j Per os)
Si hémorragie avec retentissement, traiter par oméprazole IV 40 mg/m2/j sur au moins 5 jours. Relais alors par
oméprazole per os pour 4 à 6 semaines.
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B. GASTRITE HEMORRAGIQUE OU ULCERE GASTRO-DUODENAL

Prélèvements à visée étiologique durant FOGD pour recherche HP (+ antibiogramme), ou CMV selon le cas.
Ne pas mettre de pansements gastriques avant FOGD ++
Ulcères gastroduodénaux de l’enfant sans HP : Oméprazole IV : 40 mg/m2/j IVL sur 30 minutes durant 3 à 5
jours puis relais par Oméprazole per os 6 semaines
Ulcères ou gastrite avec HP :
Durant deux semaines :
o Oméprazole : 1 à 1,5 mg/kg/j + chlarythromycine + amoxicilline
o ou Oméprazole : 1 à 1,5 mg/kg/j + macrolides + nitro-imidazolés
On poursuivra l’oméprazole 4 à 6 semaines. Les doses peuvent être abaissées à 1 mg/kg/j
Un contrôle de l’éradication d’HP à deux mois par test respiratoire est conseillé
C. OESOPHAGITE SUR RGO COMPLIQUE

Endoscopie nécessaire pour visualiser l’aspect local et rechercher la cause à l’hématémèse
Oméprazole IV 2 à 5 jours : doses de 1 à 2 mg/kg/j
Doses maximales conseillés chez le grand enfant : 40 mg/m2/j sans dépasser 40 mg/j chez l’enfant de plus
de 10 ans ou de plus de 30 kg
Puis traitement par oméprazole per os : 1à 2 mg/kg/j durée : 2 à 4 mois
D. POLYHANDICAP
Les patients présentent des reflux souvent plus sévères. Les facteurs favorisants reconnus sont un état
grabataire, une scoliose , une pathologie motrice d’origine centrale , un traitement anti-comitial ou par
benzodiazépines .
Les recommandations indiquent clairement de donner à ces patients des doses élevées d’IPP (oméprazole) entre
1,5 et 3 mg/kg/j sans dépasser 40mg/j
Ces traitements doivent être poursuivis sans arrière pensée au delà des durées habituelles
E. HYPERTENSION PORTALE
o Si cirrhose hépatique : patient en unité de soins continus.
Prévention du risque d’encéphalopathie majoré par l’hémorragie :
Néomycine : 100 mg/kg/j en 4 prises
Lactulose en lavement rectal (15 ml/kg 1 fois /j dilué au 1/3 avec eau tiède)
Régime limité en protides
o Si hypoalbuminémie, compensation selon la clinique
En cas d’hémorragie sur varices oesophagiennes : tenir au courant endoscopiste d’astreinte et

gastropédiatres
- SANDOSTATINE (octréotide) 1 à 2 µ/kg/h d’emblée
Si hémorragie massive : dose de charge : 1 à 2 µ/kg puis relais par dose de 1 à 2 µ/kg/h
Oméprazole systématique IV : 40 mg/1.73m² IV sur 30 min
- En cas de sandostatine non disponible : GLYPRESSINE (Triglycyl lysine vasopressine) à diluer
Dose d’attaque : 30µg/kg puis 15 µg/kg toutes les 3 à 6 heures sans dépasser 120 µ/kg/j
 Si l’hémorragie cesse : la perfusion doit être poursuivie 12H puis diminuée sur 24 à 36 heures
 Si persistance ou récidive, mise en place sonde de Blackmore ou discussion geste endoscopiste
d’hémostase
Des traitements préventifs pour éviter les récidives (ligature, sclérothérapie) ou bloquants (avlocardyl)
doivent être discutés
F. ULCERATION SUR GASTROTOXIQUES

L’endoscopie est nécessaire. Le risque de cicatrisation exhubérante existe. Le traitement est
l’administration d’anti sécrétoire IV sur 24 à 48 heures et l’éviction définitive du produit incriminé
(aspirine, AINS). On maintiendra les IPP 4 à 6 semaines au total.
G. INGESTION DE CAUSTIQUES
- Dans le doute, appel CAP pour connaître la potentialité caustique du produit ingéré. L’urgence est au
rétablissement hémodynamique, à la liberté des voies aériennes et selon le cas à la surveillance en USC.
- Pas d’endoscopie avant 12 à 24 h si cela ne se justifie pas. Tenir au courant gastropédiatre et
endoscopiste.
- Oméprazole IV à 40 mg/1m²73/jour IV
- Vérifier signes hémorragiques et équilibre ionique
- Une corticothérapie à haute dose sera discutée au cas pas cas avec les spécialistes.
93
VII - MEDICAMENTS DISPONIBLES : GALLENIQUES ET DOSAGES
Chez le prématuré :
La ranitidine peut être utilisée sous forme IV ou sous forme buvable (ampoule injectable) aux doses de 3 à 6
mg/kg/j
Certaines études font cas de risque d’entérocolite ulcéro nécrosante chez les enfants de très faible poids de
naissance. Son usage doit donc être débattu
 l’oméprazole sous forme orale ou IV peut être utilisé. Sa posologie se situe entre 0,5 et 2 mg/kg/j
On peut envisager une dose de 40g/1.73m²/Jour IVsi hémorragie active
l’ésoméprazole (Inexium) n’a pas d’AMM et son efficacité à 1mg/kg/j par voie IV est considérée comme bonne
- son efficacité per os n’est pas démontrée
- une forme orale en sachet de 10 mg sera disponible courant 2010. Son administration n’est pas recommandée en
première intention, dans l’attente de données suffisantes sur une efficacité similaire à l’oméprazole
Chez le nourrisson :
la ranitidine (raniplex) à la dose de 6 à 10 mg/kg/j est utile en traitement de 4 à 6 semaines
- deux galléniques effervesecentes (cp à 75 et 150 mg sécables) peuvent être administrées en 2 prises /j
l’oméprazole (mopral) est le traitement le mieux étudié. Sa posologie de 1 à 2 mg/kg/j

Sa durée moyenne de prescription varie de 4 semaines à 3 mois en général.
Son administration plus longue ne pose cependant pas de soucis majeurs.
Sous forme IV son administration se fait sur 30min à la dose de 40 mg/m²/jour en cas d’hémorragie active et à la
posologie de 1mg/kg/jour dans les autres cas.
Chez le jeune nourrisson, des déconditionnements de gélules de 10et 20 mg peuvent se discuter au cas par cas.
Cependant, une solution buvable d’oméprazole pour les jeunes nourrissons utilisés au Québec est en cours
d’évaluation sur le pôle pédiatrique
Elle est dosée à 1ml + 2mg d’oméprazole. Elle contient saccharose, arome de fraise et une quantité conséquente de
sodium.
Son efficacité est comparable aux gélules.
l’ésoméprazole (inexium) : les études chez l’enfant indiquent sa très bonne efficacité par voie IV à la dose de 1
mg/kg similaire aux mêmes doses d’oméprazole
Par contre, l’administration de la forme IV per os ou dans les sondes nasogastriques ne doit pas être retenue du fait
d’une efficacité médiocre.
 Dans les hémorragies digestives d’importance, l’alimentation ne sera reprise qu’après 24 heures stables sans
déglobulisation.
 Dans un contexte d’hémorragie digestive de faible abondance sans retentissement et induite par des
vomissements itératifs, il n’y a pas lieu de traiter par antisécrétoires
Une exception à cette dernière règle sera la prise d’AINS qui justifie les IPP
94
HEMATOLOGIE
ANTICOAGULANTS (Gestion des)

H Langlois d'Estaintot
HEPARINOTHERAPIE
1. HEPARINE STANDARD : durée d’action de quelques heures, demie vie = 90 minutes
OBJECTIF : TCK entre 60 et 85 secondes / AntiXa entre 0,3 et 0,7
SURVEILLANCE :
- prélever TCK 4h après dose de charge et 4h après chaque modification de dose.
- si TCK en zone thérapeutique faire NFS plaquettes et TCK / 24h
TCA (secondes) Débit Arrêt de l’héparine Contrôle du TCA
INITIATION dose de charge de 75 UI/kg à
discuter
< 1 an entretien à 28 UI/kg/h à 4h
> 1 an entretien à 20 UI/kg/h 4h
AJUSTEMENTS < 50 Bolus de 50 UI/kg en 10 minutes - 4h

puis augmentation débit +10%
50-59 augmenter débit +10% - 4h
Objectif = 60-85 rester au même débit - à 24h
86-95 diminuer débit -10% - 4h
96-120 pause 30 minutes 30 minutes 4h

puis diminuer débit -10%
> 120 pause 60 minutes 60 minutes 4h

puis diminuer débit -15%
2. HBPM (Lovenox)
POSOLOGIE :
- si < 2 mois : débuter à 1,5 mg/kg/12h
- si > 2 mois : débuter à 1mg/kg/12h
—> doses à adapter selon taux d’AntiXa. OBJECTIF : 0,5 - 1 U/ml 4 à 6h après l’injection.
Anti Xa U/ml Délai pour dose suivante Variation de Délai contrôle AntiXa
dose
< 0,35 aucun + 25% 4h après injection
0,35 - 0,49 aucun +10% 4h après injection

0,5 - 1 aucun même dose - à 24h
- puis hebdomadaire 4h après injection
1,1 - 1,5 aucun -20 % avant nouvelle dose

1,6 - 2 attendre 3 heures -30 % - avant nouvelle dose
- puis 4h après
>2 jusqu’à AntiXa < ou = 0,5 -40 % avant nouvelle dose tant que > 0,5
95
Surveillance plaquettes 2/semaine pendant 1 mois ; puis 1/semaine durant tout le traitement.
ARRET immédiat si plaquettes < 150 G/L ou baisse de > 30%.
NB : limites de prescription :
- si insuffisance rénale sévère : contre indication à doses curatives, déconseillé à doses préventives.
- si IR modérée : doses curatives déconseillées.
3. REVERSION de L’HEPARINOTHERAPIE en contexte d’hémorragie menaçante :
Traitement par PROTAMINE à perfuser au débit < 5 mg/minute et sans dépasser 50 mg au total.
Temps depuis la dernière dose d’hépatite (min) Dose de PROTAMINE à administrer

(en mg/100 U d’héparine)
< 30 minutes 10 mg / 100
30-60 minutes 0,5 - 0,75
60-120 minutes 0,375 - 0,5
> 120 minutes 0,25 - 0,375
ANTICOAGULANTS ORAUX
A introduire en relai d’une héparinothérapie si traitement > 2 semaines
1. PRESCRIPTION :
- relai à débuter 4 à 5 jours avant arrêt prévu de l’héparinothérapie.
- OBJECTIF : INR entre 2 et 3, prélever INR avant de débuter le traitement, puis contrôle/24h.
à J1 : si INR entre 1 et 1,3 —> dose de charge à 0,2 mg/kg per os le soir.
à J2 : adaptation de la dose selon INR
INR Dose à administrer
1 - 1,3 Garder la même posologie
1,4 - 1,9 50% de la dose
2-3 50 % de la dose
3,1 - 3,5 25% de la dose
> 3,5 Attendre que l’INR baisse < 3,5

puis reprendre à 50% de la dose
PUIS, Entretien : Arrêt de l’héparine après obtention de deux INR en zone cible à 48h d’intervalle.
INR Dose à administrer
1 - 1,4 majorer la dose de 20%
1,5 - 1,9 majorer la dose de 10%
2-3 garder la même dose
3,1 - 3,5 baisser la dose de 10%
> 3,5 attendre que l’INR baisse < 3,5

puis reprendre à 80% de la dose
96
2. REVERSION de l’anticoagulation
—> EN L’ABSENCE D’HEMORRAGIE :
• Si le traitement doit être repris après réversion :
VITAMINE K1 : 0,5 à 2 mg IV ou SC selon taille de l’enfant ( …pas en intra musculaire !)
• si le traitement peut être stoppé après réversion : VITAMINE K1 : 2 à 5 mg IV ou SC (pas IM)
—> EN CAS D’HEMORRAGIE :

• hémorragie non vitale sans risque de séquelle : VITAMINE K1 : 0,5 à 2 mg IV + plasma frais congelé 20ml/kg IV.
• hémorragie vitale ou à risque de séquelles :

VITAMINE K1 : 5 mg IVL (10 à 20 minutes) + discuter PPSB 50 U/kg IV à la place du PFC.
3. MEDICAMENTS POUVANT INTERFERER SUR L’INR
AUGMENTE INR : BAISSE INR :

Amiodarone Phénytoine
Aspirine Phénobarbital
Amoxicilline Cloxacilline
Carbamazépine
Cefaclor (légère augmentation)
Prednisone
Trimethoprine - sulfaméthoxazole
Ranitidine
97
APLASIE FEBRILE – Septembre 2014

Ph LE MOINE, L CARAUCU, C HENRY
DEFINITION
Leucocytes < 1000/mm3 ou Polynucléaires Neutrophiles < 500/mm3 et Temp.  38°4C (si  38°2C : recontrôler
1h après sans paracétamol et si confirmé = aplasie fébrile)
Neutropénie fébrile = danger potentiel pour l'enfant : peut évoluer rapidement vers un état infectieux grave et
nécessite des mesures thérapeutiques rapides et efficaces.
LES QUESTIONS A SE POSER :

- Evolution prévisible de cette neutropénie ?
- origine (post-chimiothérapie?)
- durée prévisible (si post-chimio hémato>tumeur solide)
-
- Tolérance immédiate ? Rechercher des signes de gravité associés : frissons, état de choc, ...
- Foyer infectieux clinique? Cathéter, cavité buccale (mucite>grade2), périnée, signes digestifs, pulmonaires,
neurologiques. Les foyers sont souvent masqués par l'absence de polynucléaires donc l'absence de collection
purulente.
- Antécédents infectieux de l'enfant ? Utiliser le fichier « transmissions onco » dans favori réseau - pédiatrie –
privé - autres dossiers - cancéro-hémato ou sortir le dossier et rechercher dans les courriers la notion d'infection
documentée dans les antécédents
EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES

Bactériologie : 2 séries d'hémocultures (aérobie + anaérobie) en centrale, ECBU, Prélèvement au niveau de tout
site suspect d'infection.
NFS plaquettes, RAI ; CRP ; PCT ; TP, TCA, fibrine ; transaminases
Ionogramme sérique, urée, créatininémie, glycémie, protidémie, Calcémie
EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DISCUTER :

Coproculture, écouvillon nez-gorge-oreille-langue : si hémato et/ou clinique +
Radiographie de thorax : si point d'appel clinique
PL : si point d'appel clinique, indication large avant 1 an.
HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE ET ANTIBIOTHERAPIE PRECOCE A LARGE SPECTRE :

-Tazocilline (pipé 80mg/kg et tazo 10mg/kg 4x/j) en monothérapie
-SI signe de gravité (instabilité hémodynamique, trouble de la conscience, détresse respiratoire aigue).
Amiklin® : 20 mg/kg/24H, en 1 injection IV de 30 min, dans 20 ml de SG5%
-SI porte d’entrée cutané, pulmonaire (PFLA à la RP), cathéter central douteux, mucite grade>2, articulaire,
colonisation connue à SARM, instabilité hémodynamique
Vancomycine® : 40 mg/kg/24H, en IV continue, dilué dans la perfusion
-SI fièvre persistante à 72h ajout de Vancomycine

à 120h ajout d’Ambisome 3 mg/kg/j IV sur 30min .
Critères d’exclusion :
- allergie
- antibiothérapie IV dans les 4 jours précédents
- insuffisance rénale (clairance calculée inf à 40ml/min) et/ou hépatique transa>20 fois Nle allogreffe/autogreffe
Une atteinte clinique ou un antécédent infectieux peuvent faire discuter le choix de l'antibiothérapie de première
intention soit pour associer un autre antibiotique (par ex. Flagyl® en cas de cellulite périnéale).
Si besoin contacter l’onco-pédiatre d’astreinte selon le planning de permanence (bureau médical).
98
DREPANOCYTOSE ET URGENCE – Septembre 2015

PH LE MOINE – P.MAUGER L CARAUSU
I - LES FACTEURS DECLENCHANTS des complications chez le drépanocytaire sont l'infection, la fièvre, le
froid (bain de mer), les efforts intenses, l'altitude, l'avion, l'hypohydratation, les excitants (alcool, tabac, drogues).
Traitement de base des complications :
- Hyperhydratation (3 l/m²/j) orale peu sucrée ou IV (polyionique G5%). 2 l/m² si anémie aiguë,
pneumopathie, ou antécédent de syndrome thoracique aigu ou insuffisance cardiaque.
- Traitement antalgique : palier 1ou 2 ou morphine après titration.
- Surveillance de la SpO2 /3h , oxygénothérapie si SpO2<95%
II - CRISE DOULOUREUSEVASO-OCCLUSIVE (thrombose artériolaire précapillaire: anoxie, ischémie,

acidose) Pas d’imagerie.
Souvent fébricule, si T > 39°C, considérer comme une infection.
- Evaluation de la douleur selon des échelles adaptées à l’âge
- Réchauffement de la zone douloureuse : massages, bouillotte
- Antalgiques de paliers 1 à 3 (morphine/PCA) en prenant en compte ceux pris à domicile
- Hydratation cf ci-dessus
- AINS : kétoprofène IV 1 mg/kg/8h ou Ibuprofène PO 10mg/kg/8h (sauf si douleur abdominale)
- Surveillance de la SpO2/3H, oxygénothérapie si SpO2<95%
Bilan sanguin: hémogramme, réticulocytes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, CRP et autres selon contexte
clinique
- Abdominale : syndrome douloureux abdominal pseudo chirurgical. Arrêt alimentaire. Spasfon.
- Osseuse et musculaire :! si douleur locale + inflammation => Eliminer ostéoarthrite ou ostéomyélite.
III - FIEVRE :
Les mesures physiques (bains froids, vessies de glace, draps mouillés) sont interdites !
Bilan systématique: hémogramme, réticulocytes, CRP, RP, + GDS, hémocultures, BU + ECBU
HOSPITALISATION avec traitement probabiliste céfotaxime ou ceftriaxone IV => bactéricide sur le

pneumocoque, si :
- Moins de 3 ans + 38.5°C
- Enfant + AEG ou T°>39.5°C ou troubles de conscience
- Enfant avec T°<39.5° avec ATCD de septicémie ou une des anomalies:
Foyer pulmonaire ou désaturation
Leucocytes >30 000/mm3 ou leucopénie<5 000/mm3
Augmentation de 20% de l’anémie chronique
Réticulocytes<50 000/mm3
Mesures associées: hyperhydratation, antipyrétiques, antalgiques si douleur.
AMBULATOIRE si: + de 3 ans et T°<39.5°

- Sans : AEG, trouble de conscience, intolérance digestive, ATCD de septicémie, foyer pulmonaire, désaturation
- et polynucléaires neutrophiles, hémoglobine, plaquettes, Réticulocytes proches des taux habituels
Surveillance ambulatoire sous conditions :
Site infectieux identifié
Parents éduqués fiables, antibio prophylaxie suivie, accès facile au service des urgences,
Réévaluation à 24h
Antibiotique prescrit bactéricide actif sur Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline:
amoxicilline, augmentin. Première prise sous contrôle médical
IV - CRISE D'ANEMIE AIGUË Signe d'appel = asthénie.

Apprécier couleur conjonctivale + avis de la famille (attention aux peaux noires)
Séquestration splénique : URGENCE++ sensibilité et augmentation de 2 cm de la taille de la rate et diminution de
2g/dl ou de 20% du taux habituel d’hémoglobine, réticulocytes non effondrés, enfant < 6 ans.
Hydratation à 1 l/m² + remplissage par 20 ml/kg de NaCl (discuter albumine 4% avt transfusion)
+ Transfusion sanguine (O-). Obj Hb<11g/dl ou Ht<33%.
99
Séquestration hépatique : très rare, cytolyse. Traitement idem séquestration splénique
Erythroblastopénie aiguë : secondaire à virose (Parvovirus, CMV, EBV, ...). Réticulocytose effondrée. Perf
hydratation à 1 l/m² + transfusion mêmes objectifs
Aggravation de l'hémolyse : ictère + réticulocytes augmentés. Hydratation 2 l/m² + transfusion en visant

hémoglobine de base
Carence martiale ou en folates : supplémentation
V - SYNDROME THORACIQUE AIGU : pneumopathie hypoxémiante dyspnéisante, très rapidement évolutive,

souvent accompagnée de douleurs thoraciques. Signes respiratoires (tachypnée, anomalie à l’auscultation
pulmonaire, hypoxie) + Fièvre + Douleur thoraco-abdominale + RP: foyer pulmonaire de novo
Prise en charge :
 Oxygénothérapie QSP SpO2 >95%.
 Antalgiques.
 ATB large spectre: macrolide + C3G,
 Hydratation 1.5 à 2 l/m²/j (! Surcharge pulmonaire),
 Transfusion simple de 10 ml/kg vitesse lente ou échange transfusionnel en réanimation si Hb > 9 g/dl
et/ou défaillance viscérale,
 2-mimétiques ou VNI au cas par cas
VI - ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : y penser en cas de crise de céphalées même sans déficit. TDM
ou IRM en urgence, Hémogramme, RAI, groupe phénotypé. Si AVC indication d’échange transfusionnel en
urgence (en Réanimation).
VII - PRIAPISME : Urgence fonctionnelle: Hospitalisation si ne cède au bout d’1H. Traitement initial: boissons
abondantes, antalgie, tenter d’uriner, bain chaud.
Hospitalisation:
MEOPA puis relai antalgique, noter heure de début et FD.
Bilan biologique
Traitement spécialisé: etiléfrine voire drainage des corps caverneux sous AL. Protocole du CETTI ou appeler
« urgence priapisme » 01 47 04 48 03.
Toutes les crises vaso-occlusives sont très douloureuses et justifient de la prescription de palier I (paracétamol) et III
(morphine)+++
NB : Protocole complet à disposition dans le classeur des urgences.
VIII - CONSIGNES TRANSFUSIONNELLES :

- avant la première transfusion pratiquer un phénotypage étendu dans les systèmes Kidd (JK1, JK2), Duffy (FY1,
FY2), MNSs (3,4) ; (en cas de difficultés techniques de phénotypage dues à une transfusion récente, utiliser les
techniques de biologie moléculaire);
- avant toute transfusion pratiquer : la RAI et une épreuve directe de compatibilité au laboratoire, même si la RAI
est négative ;
- en cas de transfusion en urgence, utiliser au minimum des CGR phénotypes dans les systèmes RH et KEl1.
- en cas d’indication de transfusion simple, ne pas dépasser le taux d’hémoglobine basal du patient à 1 ou 2 g/dl
près.
100
HEMOPHILIE A ET B, ANOMALIES HEMOSTASE PRIMAIRE – Septembre 2005

Ph LE MOINE
1- HEMOPHILIE
- Diagnostic évoqué devant un garçon présentant des hématomes provoqués aux traumatismes minimes, des
hémorragies intra musculaires ou intra articulaires, des hématomes intracrâniens.
Diagnostic confirmé par un allongement du TCA, et un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou IX (hémophilie
B). L’hémophilie est sévère si le taux est < 2%, modérée si 2 à 5%, mineure si 5 à 30%. Il faut préciser s’il existe
ou non un anticoagulant circulant inhibiteur anti-facteur VIII, ou anti-facteur IX.
Si le patient est connu, il faut contrôler sa carte et son carnet d’hémophile où sont notés les renseignements
précédents et le type exact des produits à administrer.
- Traitement : Il faut perfuser du concentré antihémophilique (VIII ou IX) le plus précocement possible, que
l’accident soit grave ou pas, l’hémophilie sévère ou non.
. En l’absence d’anticoagulant circulant
 accident grave : 50 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IX
 accident peu grave : 20 à 30 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IX
En raison du coût des produits, on passe toujours le flacon entier même si la dose est un peu au dessus des
besoins.
. S’il y a un anticoagulant circulant : appel de « l’astreinte hémophilie » qui guidera la conduite à tenir
concernant l’injection de Novoseven® : 90 µg/kg en bolus. Injection à répéter toutes les 2 heures en général
(prévoir la commande du produit).
Après cette première perfusion d’urgence se pose la question d’investigations complémentaires ou d’une
hospitalisation
2- ANOMALIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

Donnent des hémorragies de type purpura, épistaxis, hémorragies peu importantes mais très prolongées.
Traiter par compression locale prolongée (plus de 15 minutes de pression forte), méchage en cas d’épistaxis.
Utiliser la thrombase.
- Maladie de Willebrand
TCA allongé, TP normal, Déficit en facteur Willebrand, diminution du facteur VIII [parfois TCA normal et temps
d’occlusion plaquettaire (TOP) allongé. Le TOP ou PFA 100 se prélève sur un tube citraté à porter en urgence
dans la demie heure au laboratoire ; si PFA 100 normal = valeur prédictive négative de 99% pour Willebrand]
Traitement (appel astreinte si doute)
- perfusion de Minirin ou DDAVP si patient répondeur
- ou Perfusion de facteur Willebrand 20 à 40 U/kg 2 fois par jour.
Si hémorragie grave, transfusion de facteur VIII (cf. hémophilie)
- Thrombopathie (type maladie de Glanzmann) = anomalie de fonctionnement des plaquettes (anomalie

qualitative sans anomalie quantitative).
En cas d’hémorragie importante ou prolongée une transfusion plaquettaire peut être envisagée.
NB : Les enfants suivis sur Brest ont leurs dossiers aux urgences pédiatriques avec leurs protocoles spécifiques
101
IMMUNOGLOBULINES – Février 2016

P. LE MOINE
I - INDICATIONS :
- Maladie de Kawasaki,
- Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI),
- Syndrome de Guillain et Barré,
- certains déficits immunitaires,
- …
II - POSOLOGIE : Elle dépend de l’indication, à vérifier dans le VIDAL Hoptimal®
III - PRESENTATIONS :
Le marché des immunoglobulines évolue et la pharmacie du CHRU nous fournit ce qui a été retenu sur des
critères de disponibilité et de coût.
Actuellement en première intention, il convient de prescrire PRIVIGEN® pour les PTI, les syndromes de Guillain
et Barré, et la maladie de Kawasaki, les polyradiculopathies inflammatoires démyélinisantes chroniques, ainsi que
pour la substitution des déficits immunitaires primitifs ou secondaires. Pour les autres indications, prescrire
TEGELINE®. La spécialité GAMMAGARD® très pauvre en IgA n’est recommandée que chez les patients
intolérant aux autres produits et ayant des AC anti IgA,
S’il s’agit d’un patient chronique, prescrire le produit habituellement utilisé (seuls les trois produits cités sont
disponibles sur le CHRU de Brest en 2016).
Certains patients présentant un déficit immunitaire sont substitués par immunoglobulines administrées par
perfusion sous cutanée. Le produit actuellement utilisé est GAMMANORM®. Il n’y a pas d’indication de ce
produit dans le contexte de l’urgence.
IV - BILAN :
Vérifier avant l’administration des immunoglobulines que la pathologie ne justifie pas de faire des sérologies,
dans le doute prélever un tube pour sérothèque.
V - PRESCRIPTION :
- Sur ordonnance spécifique médicaments dérivés du sang de la pharmacie.
- Arrondir la posologie au flacon entier (coût élevé environ 45 €/g)
- Prescription associée de paracétamol en cas de fièvre ou de céphalées.
- Administration par paliers croissants de débit de perfusion en surveillant la tolérance qui est le plus souvent
dose dépendante. Chaque produit a un schéma spécifique à vérifier dans le VIDAL Hoptimal®.
Pour PRIVIGEN® :
 Posologie g/kg soit posologie totale : g
 Débuter à 0,3 ml/ kg/h soit un débit de : ____ ml/h pendant 30 minutes.
Si la perfusion est bien tolérée, passer au palier suivant :
 2 ième
palier : 0,6 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes
 3ième palier : 1,2 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes
 4ième palier: 2,4 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h jusqu’à la fin de la perfusion.
 5ème palier : 4,8 ml/kg/h réservé à des patients habitués au produit
Pour TEGELINE® :
 Posologie g/kg soit posologie totale : g
 Débuter à 1 ml/ kg/h soit un débit de : ____ ml/h pendant 30 minutes.

Si la perfusion est bien tolérée, passer au palier suivant :
 2ième palier : 2 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes
 3ième palier : 3 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes
 4ième palier: 4 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h jusqu’à la fin de la perfusion.
NB : le calibre de la voie veineuse peut limiter ce dernier palier.
VI - SURVEILLANCE :
- Tolérance clinique : céphalée, éruption, fièvre, pression artérielle.
(Noter les objectifs de pression artérielle systolique et diastolique en fonction de l’âge ou de la taille : cf abaques)
- En cas de mauvaise tolérance, diminuer le débit au palier inférieur bien toléré et finir la perfusion à ce
débit.
102
KAWASAKI (Syndrome de) – Juillet 2008

N DELAPERRIERE, L de PARSCAU
Clinique décrite depuis 1967 par Kawasaki (un japonais !)
Très nombreuses hypothèses physiopath dans la littérature, mais l’étiologie exacte reste inconnue. Il s’agit d’une
vascularite systémique de l’enfant.
Le diagnostic doit être rapide car le pronostic dépend de la précocité du traitement.
I - CRITERES DIAGNOSTIQUES
fièvre d’au moins 5 jours associée à 4 des critères suivants :
- conjonctivite bilatérale
- exanthème polymorphe du tronc
- atteinte des extrémités
- atteinte des lèvres ou de la cavité buccale
- adénopathie(s) cervicale(s) > 1,5 cm
+ SYNDROME INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE ;
Le syndrome peut être incomplet. D’autres signes peuvent être évocateurs :

Altération de l’état général
Desquamation périnéale à partir du 5è jour
Hydrocholécyste. Pancréatite, cholestase, hépatite
Douleur abdo, diarrhée
Leucocyturie
Atteinte méningée
Arthralgie ou arthrites
Thrombocytose.
La desquamation en doigts de gants survient le plus souvent dans la 3è semaine.

L’atteinte coronarienne, principale complication peut être visible dès le diagnostic (épaississement des parois,
anévrisme). Mais on doit, si possible traiter avant son apparition.
II - EXAMENS BIOLOGIQUES
NFS pl, CRP, VS, TP TCA, fibrine, Hémoculture, Transaminases, sérologies EBV, CMV, Parvovirus B19 + 1
tube de sérothèque
III - PRONOSTIC :
Mortalité 0,08%, jusqu’à 0,8% en cas d’atteinte coronarienne initiale.
25% d’anévrisme à la phase aigue dont 55% ont régressé à 1 an.
Risque d’ischémie myocardique (4,7%) ou d’IDM (1,9%) à l’age adulte.
Ces risques seraient divisés par 2 en cas de traitement avant le 10 ième jour (Diminution de 20 à 2.3% l’incidence
des anevrysmes coronariens)
IV - TRAITEMENT : LE PLUS TOT POSSIBLE.

Immunoglobulines humaines polyvalentes, par voie veineuse, 2g/kg en 1 seule injection (cf protocole de
prescription des immunoglobulines).
Association à l’aspirine (variable selon les équipes) :

- à dose anti-inflammatoire tant que persiste le syndrome inflammatoire biologique (80 à 100 mg/kg/j en 4 fois)
- puis à dose anti aggrégant plaquettaire (3 à 5 mg/kg/j en 1 fois) jusqu’à disparition de tout signe inflammatoire
(6 à 8 semaines) ou 2 ans après la régression des lésions coronariennes à l’échographie.
En cas d’échec, se discutent une nouvelle dose d’Ig, des bolus de corticoïdes ou des immunosuppresseurs.
103
LEUCEMIE (Découverte de)- Juin 2015

L CARAUCU, PH LE MOINE, S HARO
I - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE AUX URGENCES :
1. Consultation aux urgences pour :
 Syndrome de masse tumorale
o Hépatomégalie ou splénomégalie
o adénopathies,
o découverte d’un élargissement médiastinal sur une radio pulmonaire,
o syndrome méningé,
o infiltration testiculaire
 Infection évolutive
 Syndrome hémorragique
 Anémie
et découverte d’une bicytopénie / pancytopénie /hyperleucocytose avec blastose périphérique sur l’hémogramme au
CHU
2. Adressé pour anomalies (blastose périphérique, bicytopénie ou pancytopénie) sur l’hémogramme réalisé en
laboratoire de ville
3. Prise en charge initiale dans un CH de la région et transfert secondaire au CHU : =>hospitalisation directe dans le
service de Pédiatrie spécialisée
II - CONDUITE A TENIR AUX URGENCES

Prévenir l’onco pédiatre rapidement quand une leucémie est suspectée au tel 7768 (heures ouvrables) ou sur le
portable personnel selon le planning de permanence (bureau médical)
Interrogatoire
- Antécédents personnels et familiaux
- Date de début des symptômes, évolution, traitement réalisé (préciser si utilisation des AINS et/ou corticoïdes le
dernier mois)
Examen clinique complet
- Poids et Taille,
- décrire le syndrome tumoral avec mesures des dimensions en centimètres, les signes hémorragiques, la
tolérance de l’anémie, les points d’appel infectieux,…
Pose de deux VVP
III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

 NFS plaq, réticulocytes et formule en urgence (prévenir le laboratoire, à refaire au CHU si réalisé en
ville)
 Groupe sanguin, Rh – 2 déterminations à porter tout de suite à l’EFS + RAI
 Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène, D Dimères
 Ionogramme sanguin, urée créatinine glycémie, protides, calcémie, phosphorémie, transaminases,
phosphatases alcalines, CRP, LDH, acide urique
 Si fièvre : 2 hémoc périphériques, ECBU, prélèvement au niveau de tout site suspect d’infection
 Si absence d’anémie sévère: prélever sérologies : CMV, EBV, Parvovirus, HIV, HTLV, hep B et C. Si
anémie (Hb < 6g/dl) prélever les sérologies juste avant la pose de la transfusion.
 Radiographie thoracique
IV – HOSPITALISATION DANS LE SERVICE DE PEDIATRIE SPECIALISEE

 ISOLEMENT protecteur aplasie si PNN <500 /mm3 ou inconnus
 ALIMENTATION normale (laisser à jeun si bilan médullaire prévu le lendemain, après avis onco pédiatre)
 TRAITEMENT
1. La prise en charge de l’infection est une urgence
a. Prise en charge de la neutropénie fébrile selon le protocole du service
b. En absence de neutropénie et d’une VVC, possibilité d’antibiothérapie par Rocephine 100 mg/kg/j
(max 2g/j) + /- Amiklin 15 mg/kg/j selon la clinique
104
2. Transfusion
a. Transfusion des plaquettes si thrombopénie <20 G/l (++ en cas de transfert d’un autre
établissement)
b. Transfusion des globules rouges à réaliser seulement après l’avis de l’oncopédiatre (évaluer +++
la tolérance clinique)
3. Traitement antalgique et antipyrétique (contre indication aux corticoïdes et AINS). Paracétamol, paliers 2
et 3 autorisés.
 PREVENTION/TRAITEMENT DU SYNDROME DE LYSE

Définition : Ensemble des complications métaboliques issues de la destruction accélérée des cellules tumorales
Circonstances : A l'arrivée lyse spontanée possible, provoqué par une transfusion ou par l’utilisation accidentelle des
corticoïdes ou en début de chimiothérapie
Diagnostic : Hyperuricémie, Hyperphosphatémie, Hyperkaliémie +/- Hypocalcémie (rarement symptomatique)
Risque : INSUFFISANCE RENALE (néphropathie uratique, par précipitation de l’acide urique dans les tubules
rénaux
Facteurs favorisants :
-le type de leucémie LAM > LAL T >LAL B
-la masse tumorale (et LDH)
-l’état de la fonction rénale
Prévention du syndrome de lyse : adaptée à la masse tumorale :
Situation clinique Traitement

1 Tous les malades à l’exception hyperhydratation sans alcalinisation
des situations prévues au 2 SG5% 3000 ml/m²/j + NaCl 2g/l
FASTURTEC® : 0,2 mg/kg IV sur 30 min, administration après quelques
heures d’hydratation
Risque allergique (injection à réaliser en présence d’un médecin dans l’unité)
2 - LALT/LAM + Leucocytose> hyperhydratation alcaline : 3000 ml/m²/j
50G/l Bicarbonate de Na 1,4% 1000 ml/m²/j
- Sd tumoral important SG5% 2000 ml/m²/j
(HMG/SMG à l’ombilic, masse NE PAS AJOUTER D’IONS :
médiastinale ou paquet KCl INTERDIT
ganglionnaire >5 cm) NaCl apporté par bicarbonate
Calcium précipite avec le bicarbonate ;
- LDH>2N administration si nécessaire (hypocalcémie symptomatique ou sévère) sur une
- Créatinine >normale pour l’âge seconde voie d’abord ou per os
- Hyperuricémie FASTURTEC® : 0,2 mg/kg IV sur 30 min, administration après quelques
- Hyperphosphorémie > 2 heures d’hydratation
mmol /l Risque allergique (injection à réaliser en présence d’un médecin dans l’unité)
Traitement du syndrome de lyse :

Clinique/Biologie Traitement
1 K+ <6mmol/l sans signes - Lasilix® systématique
ECG - Kayexalate® : 1g/kg peros ou IR 1 à 3 fois /j
avec signes - gluconate de Ca 10% : 0.5 ml/kg IVLl 5’
ECG - bicarbonate de Na : 2 mmoles/kg IVL
- insuline: 0.1UI/kg/h + glucose 0.5g/kg/h et/ou salbutamol 5 µg/kg ivl 5
min
2 Phosphore<10mg/dl ou 3,2mmol/l - Amphogel® (Ca Al (OH3)) 30 à 50 mg/kg/dose x 3 /j peros ou IR
/Phosrenol® ou un autre chélateur
- maintenir un pH entre 7 et 7.5 (risque de néphrocalcinose à un pH alcalin
- augmenter l’hydratation jusqu’au 5000 ml/m²/j
3 K+ > 6 mmol/l - HEMODIALYSE
Ph > 10 mg/dl ou 3,2 mmol/l
Hypocalcémie symptomatique
IR oligoanurique
105
 Surveillance :
Diurèse : si diurèse / 4h < 400 ml/m² faire Lasilix 0,5 mg/kg
- Ionogramme + créatinine 1 à 3 fois /j en fonction de la masse tumorale et du syndrome de lyse
- ECG si hyperkaliémie
- Poids x 1/j
- Température/4h ; TA, FR, FC /équipe
- Evaluation de la douleur/4h –échelle adaptée à l’âge
- SaO2 en continu si élargissement médiastinal
V - AVIS DU REANIMATEUR
- Élargissement médiastinal symptomatique
- Choc septique
- Anémie avec mauvaise tolérance hémodynamique avant la transfusion
- Syndrome de lyse avec insuffisance rénale ; Indications d’hémodialyse
VI - BIBLIOGRAPHIE :
- Bertrand, Y., Mechinaud, F., et al. (2008) SFCE (Societe Francaise de Lutte contre les Cancers et Leucemies
de l’Enfant et de l’Adolescent) Recommendations for the management of tumor lysis syndrome (TLS) with
rasburicase: an observational survey. Journal of Pediatric Hematology/oncology, 30, 267–271
- Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, Younes A; TLS Expert Panel.Recommendations for the evaluation of risk and
prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel
consensus. Br J Haematol. 2010 May;149(4):578-86.
- FRALLE 2000- A protocole thérapeutique
- Euro LB02/LMT2004
106
PURPURA – Mai 2008

Ph LE MOINE
I - DEFINITION
Le purpura est une hémorragie intradermique par anomalie de l'hémostase primaire.
Le purpura peut être secondaire à un déficit plaquettaire quantitatif (thrombopénie) ou qualitatif (thrombopathie),
ou à une angéite nécrosante des petits vaisseaux du derme.
II - CLINIQUE
Le purpura vasculaire comporte fréquemment des éléments d'aspects différents contigus, souvent des éléments
papuleux et des pétéchies. Sont également en faveur la présence d'une urticaire, d'œdèmes articulaires, ...
Le purpura par anomalie plaquettaire associe des pétéchies et des ecchymoses. Rechercher d'autres signes
hémorragiques (épistaxis, gingivorragies, hémorragies au fond d'œil...). Rechercher un syndrome tumoral
(hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies, gros médiastin).
III - CRITERES DE GRAVITE CLINIQUES :

Purpura nécrotique, purpura fébrile = réanimation (méningococcémie?)
Hémorragie associée = hospitalisation pour traitement symptomatique voire étiologique
IV - BIOLOGIE
Hémogramme : recherche une thrombopénie (Nle 150 000 à 450 000/mm3), et des anomalies des autres lignées
(neutropénie, anémie)
Iono, urée, créat, glycémie, ca, protide
TP, TCA, fibrinémie : recherche une consommation des facteurs de coagulation
Groupe et Rhésus et RAI : nécessaires pour une transfusion éventuelle
V - CRITERES DE GRAVITE BIOLOGIQUES

Coagulopathie de consommation = réanimation
Thrombopénie < 50 000/mm3 = risque hémorragique = hospitalisation (sauf PTI)
VI - CAT
Purpura vasculaire de l'enfant = purpura rhumatoïde. Bandelette urinaire, TA, fonction rénale. Hospitalisation ou
consultation du lendemain (si sortie : prendre ordonnance type de la surveilllance urinaire au secrétariat).
Purpura thrombopénique sans autre anomalie clinique/biologique = PTI. Traitement non urgent sauf si
hémorragie. Traitement en urgence = 1 g/kg d’Immunoglobulines IV (actuellement Tégéline). Seule une
hémorragie engageant le pronostic vital justifie une transfusion plaquettaire.
Purpura thrombopénique + anomalies = thrombopénie centrale (leucémie, post-chimio,...). Transfusion

plaquettaire si hémorragie ou thrombopénie < 20 000/mm3.
107
PURPURA RHUMATOIDE ou PURPURA de HENOCH-SCHÖLEIN – Juillet 2011

N DELAPERRIERE, L de PARSCAU
Vascularite la plus fréquente de l’enfant. Surtout garçon, 4-8ans. Origine inconnue mais souvent post infectieux.
Evolution le plus souvent favorable, Risque de nouvelles poussées pendant plusieurs mois : prévenir les
parents !!!
Atteinte cutanée :
Purpura vasculaire, donc souvent en relief, déclive. Peut s’accompagner d’urticaire, d’œdème, de papules,
d’ecchymose, d’ulcération nécrotique, de dermographisme…
Inconstante, elle permet de faire le diagnostic.
Atteinte articulaire :
Le plus souvent arthralgies, parfois arthrite vraie. Si unilatérale, elle peut simuler une pathologie
traumatique. Oter le plâtre de l’entorse de cheville si un purpura apparaît de manière controlatérale dans les jours
qui suivent !
Atteinte rénale :
Fait la gravité de la maladie. Présente dans 20 à 50 % des cas.
Hématurie fréquente, souvent microscopique, régresse souvent spontanément.
Protéinurie voire syndrome néphrotique : à rechercher par BU.
Insuffisance rénale: à vérifier si BU +.
HTA possible : TA à prendre systématiquement
La biopsie rénale montrerait un dépôt mésangial d’Ig A.
Atteinte digestive :
Douleurs abdominales très fréquentes (70-80%).
Vomissements, diarrhées, tableaux occlusifs, syndrome appendiculaire…
Hémorragies hautes ou basses car peut atteindre tout le tube digestif.
Risque d’invagination (6 à 15 %), avec une grande fréquence d’invagination iléo iléale plus difficile à
réduire. La symptomatologie reste celle d’une IIA et la prise en charge est la même.
Risque de perforation.
Plus rarement : entéropathie exsudative, pancréatite.
Le risque est surtout nutritionnel+++
Atteinte testiculaire : à rechercher systématiquement !!!
Autres : Hémorragies méningées, convulsions, névrite optique… Péricardite, myocardite…
I - LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
II - LE SEUL EXAMEN COMPLEMENTAIRE NECESSAIRE EST LA BANDELETTE URINAIRE.

Les autres examens complémentaires sont rarement nécessaires et orientés par la clinique:
- Numération plaquettaire +/- hémostase en cas de doute sur un purpura trombopénique
- Hémoglobine en cas de syndrome hémorragique
- Amylase, lipase en cas de douleur abdominale intense, évoquant une pancréatite
- Iono urée créat en cas d’atteinte rénale
- Protidémie, albuminémie en cas de perte de poids majeure, ou de protéinurie.
- ASP et/ ou Echo abdo pour éliminer une IIA.
- Discuter FOGD en cas d’hématémèse.
III - TRAITEMENT
* Avant tout SYMPTOMATIQUE :
- antalgiques : palier I, II voire III si besoin. L’intensité de la douleur peut être un motif d’hospitalisation.
- Repos au lit non obligatoire : éventuellement à titre antalgique. Le repos n’influence pas l’évolution abdominale
ou rénale mais uniquement les arthralgies!
- Repos digestif, anti-spasmodiques, perfusion en cas de douleurs abdominales rendant impossible l’alimentation,
voire aspiration digestive. (Discuter un support nutritionnel si cette situation perdure : NEDC ou NP).
- IPP ou anti H2 en cas d’ulcération digestive haute.
108
* Indications des CORTICOIDES :

- atteinte digestive sévère à l’exclusion des ulcérations hautes.
- syndrome néphrotique (après biopsie, sous forme de bolus de Solumédrol®)
- atteinte neurologique, atteinte testiculaire
* Indications de l’HOSPITALISATION
- instauration des corticoîdes à débuter à 2 mg/kg/j par voie veineuse : cf indications de la corticothérapie !!
- besoin d’antalgiques de niveau III : arthralgies, douleurs abdo…
- douleurs abdominales rendant impossible l’alimentation.
* CHIRURGICAL : le moins souvent possible !! A discuter en cas d’IIA ou de suspicion de perforation
IV - SURVEILLANCE RENALE :
 Surveillance de l’albuminurie, hématurie et pression artérielle pendant 6 mois.
 Une ordonnance type avec la fréquence est à votre disposition au secrétariat des urgences (1 fois par
semaine pendant 1 mois puis 1 fois par mois pendant 6 mois)
 Ne pas prescrire de bandelettes Multistix® qui sont chères et que les parents vont avoir du mal à
interpréter, mais des Albustix® et Hémastix®.
 Ponction biopsie rénale si insuffisance rénale ou HTA de plus de 15 jours ou si syndrome néphrotique
persistant.
109
TRANSFUSION EN NEO-NATALOGIE - Décembre 2015

C LE NIGER*, C LEOSTIC**, JD GIROUX, L CARAUSU, S HARO * Unité d’hémovigilance. ** EFS
EN CAS D’EXTREME URGENCE, incompatible avec les délais d’obtention des produits sanguins à partir de l’EFS,
utiliser le dépôt de sang d’urgence, situé en face du bloc opératoire de gynécologie ; Bâtiment 5, 1er étage.
ADMINISTRER LE CONCENTRE DE GLOBULES ROUGES (CGR) O négatif (O D- C- E- c+ e+ Kell - OU RH-1, -2, -

3, 4, 5, KEL -1) de moins de 7 jours sauf si la mère a une RAI positive anti-c (anti RH4). Dans ce cas, demander l’avis de
l’EFS.
I. RAPPEL SUR LA NOMENCLATURE NUMERIQUE

D  RH 1
C  RH 2 c  RH 4 Kell +  KEL 1
E  RH 3 e  RH5 Kell -  KEL -1
Exemple : O D- C- E- c+ e+ Kell -  RH -1, -2, -3, 4, 5, KEL -1
II. DEFINITIONS
Age civil : âge post-natal exprimé en semaines, mois ou années
Age gestationnel (AG) : terme du nouveau-né exprimé en semaines d’aménorrhée (SA)
Age post-menstruel (APM) : âge gestationnel + âge post-natal (en semaines)
Age corrigé : âge civil – (40SA – âge gestationnel)
DDR DG 28 SA 40 SA 15 jours 30 jours

12 SA
Age gestationnel = 28 SA Age civil = 14 SA
Age post menstruel (APM) = 42 SA
Age corrigé = 15 jours
III - QUAND TRANSFUSER
3.1. Concentré de globules rouges (CGR) (Recommandations de l’ANSM, Février 2015)

Seuils transfusionnels chez le nouveau-né à terme et le nourrisson
Les indications transfusionnelles ne reposent pas que sur la seule notion de seuil.
Les seuils transfusionnels suivants sont généralement recommandés chez le nouveau-né d’âge gestationnel ≥ 32 SA ou
pesant plus de 1500 g à la naissance et chez le nourrisson.
- 12 g/dl Hb chez les enfants présentant une cardiopathie congénitale cyanogène

- 10 g/dl Hb chez les enfants non stabilisés en réanimation, sous ECMO ou en post opératoire aigu de chirurgie cardiaque
- 8 g/dl Hb chez les enfants stabilisés en réanimation ne souffrant pas de cardiopathie ou stabilisés en post op d’une
correction chirurgicale d’une cardiopathie non cyanogène
- 7 g/dl Hb chez les enfants ayant une anémie sans signe clinique associé à un taux de réticulocytes < 100 G/l
110
Seuils transfusionnels chez le prématuré d’âge gestationnel < 32 SA et pesant < 1500g à la naissance
Les indications transfusionnelles ne reposent pas que sur la seule notion de seuil.
Cependant, les seuils transfusionnels suivants sont généralement recommandés chez les nouveau-nés :
Avant le 7è jour de vie :

11 g/dl d’Hb si le nouveau-né est en ventilation assistée ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive,
pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une FiO2 ≥ 30%
10 g/dl d’Hb si le nouveau-né est en ventilation spontanée ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive,
pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une FiO2 < 30%
Après le 7è jour de vie :

10 g/dl d’Hb si le nouveau-né est en ventilation assistée ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive,
pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une FiO2 ≥ 30%
8 g/dl d’Hb si le nouveau-né est en ventilation spontanée avec oxygénodépendance ou avec un support ventilatoire
(ventilation non invasive, pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une FiO2 < 30%
7 g/dl d’Hb avec un taux de réticulocytes < 100 G/l chez un enfant asymptomatique en ventilation spontanée
3.2. Concentré plaquettaire (CP) (Recommandations de la HAS/ ANSM. Novembre 2015)

Thrombopénies immunes
Thrombopénies par allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Dans les 24 premières heures de vie, la prise en charge varie selon la numération plaquettaire (NP) :
- NP < 30 G.L- 1 : transfusion plaquettaire prophylactique de 0,2x1011 plaquettes/kg de poids sans dépasser 20 ml/kg à partir
d’un donneur HPA compatible ou de la mère si cela est réalisable (après déplasmatisation et irradiation).
En cas d’indisponibilité de produit compatible, des plaquettes non phénotypées sont associées à un traitement par
immunoglobulines IV en dose unique de 1g/kg. Un contrôle de la NP est recommandé 1 heure après la transfusion.
Il est recommandé d’effectuer une échographie transfontanellaire et un fond d’œil.
- 30 ≤ NP < 50 G.L- 1 : pas de transfusion plaquettaire prophylactique, avec surveillance clinique étroite et contrôle
plaquettaire régulier en service de néonatalogie jusqu’à l’obtention d’un taux plaquettaire ≥ 100 G.L - 1
- NP ≥ 50 G.L- 1 : il est recommandé de mettre en œuvre une surveillance clinique de l’enfant en maternité et d’effectuer un
contrôle plaquettaire régulier jusqu’à l’obtention d’un taux plaquettaire ≥ 100 G.L - 1
Thrombopénie auto-immune
- NP < 20 G.L-1 ou hémorragie : transfusion de CPA associée à des immunoglobulines IV seule en dose unique de 1g/kg.
- NP > 20 G.L-1 : pas de transfusion plaquettaire en l’absence d’hémorragie documentée
Thrombopénies non immunes

- NP < 30 G.L-1 : le nouveau-né ou le prématuré est transfusé même s’il est stable sur le plan clinique
- NP entre 30 et 50 G.L-1 : il n’y a pas d’indication à la transfusion de CP si le nouveau-né ou le prématuré est stable sur le
plan clinique. En revanche, la transfusion est recommandée pour les enfants présentant :
- soit des facteurs de risque :
âge gestationnel 28 SA
poids de naissance < à 1000 g
âge post-natal < à 1 semaine
- soit des signes cliniques pathologiques :
d’hémorragie
d’instabilité hémodynamique
- soit dans les situations suivantes :
CIVD
Chirurgie
Exsanguino-transfusion.
- NP > 50 G.L-1 : il n’y a pas d’indication à la transfusion de CP.
En cas de geste invasif ou de chirurgie mineure, le seuil admis est de 50 G.L-1 et en cas de chirurgie majeure de 100 G.L-1
3.3. Plasma frais congelé (PFC) (Recommandations de l’ANSM juin 2012)
111
Comme chez l’adulte, la transfusion de plasma n’est recommandée chez le nouveau-né qu’en cas d’association d’une
hémorragie aigüe ou d’un geste à risque hémorragique et d’une anomalie profonde de l’hémostase associant fibrinogène <
1g/dL, plaquettes < 50 G/L et TCA = 1,5 à 1,8 fois le témoin.
Indication spécifique au nouveau-né et à l’enfant :

Concernant la CIVD avec syndrome hémorragique grave, la transfusion de PFC à la dose de 10 à 20 ml/kg est recommandée
parallèlement au traitement de la cause.
Indications spécifiques au nouveau-né :

- chez l’enfant grand prématuré de moins de 29 SA en détresse vitale, la transfusion de plasma thérapeutique est
fréquemment utilisée quand les taux de facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome
hémorragique clinique.
- maladie hémorragique du nouveau-né : le traitement curatif fait appel à l’injection de vitamine K et le recours à la
transfusion de plasma peut être nécessaire en cas de syndrome hémorragique sévère dans l’attente de l’effet du traitement par
la vitamine K.
- on doit faire appel au plasma thérapeutique dans les déficits complexes rares de la coagulation lorsque les fractions
coagulantes ne sont pas disponibles.
- l’association d’une CIVD à un geste hémorragique est une indication à la transfusion de plasma.
Précautions d’emploi du plasma frais congelé traité par amotosalen:

Les nouveau-nés nécessitant une transfusion de plasma durant un traitement de l’hyperbilirubinémie par photothérapie
doivent être pris en charge au moyen de dispositifs de photothérapie n’émettant pas de rayonnements d’une longueur d’onde
inférieure à 425 nm.
IV - BILAN AVANT DE TRANSFUSER

4.1. Bilan avant 1ère transfusion
< 4 mois civil ≥ 4 mois civil
Enfant Enfant
- Groupe ABO RH1 phénotype RH KEL (RH 2, 3, 4, 5 et KEL1) - Groupe ABO RH1 phénotype RH KEL (RH 2, 3,
- Test de Coombs direct (TDA = test direct à l’antiglobuline) 4, 5 et KEL1)
(1 ml sur tube EDTA) (1 ml sur tube EDTA)
- RAI de l'enfant
Mère (1 ml sur tube EDTA)
- 2 déterminations de groupe sanguin et phénotype RH Kell ou 2 ml sur tube EDTA pour les 2 (groupe + RAI))
RAI
- soit préférentiellement chez la mère sur un prélèvement effectué
entre 72h avant l'accouchement et 4 mois post partum.
- soit à défaut chez l’enfant
durée de validité de la RAI = 4 mois que l’enfant ait été ou non

transfusé et ce quel que soit le nombre de transfusions.
Si RAI + ou Coombs direct + (ou TDA +) : une épreuve de

compatibilité sera réalisée par le laboratoire de l’EFS entre les
globules rouges à transfuser (CGR) et le sérum de la mère
éventuellement le sérum de l’enfant. Si la RAI est positive avec un
anti RH1 passif (dû à une injection de RHOPHYLAC®), l’épreuve de
compatibilité n’est pas nécessaire.
Deux prélèvements veineux à deux moments différents sont nécessaires pour établir une carte de groupe.
La carte de groupe sanguin bébé est valide jusqu’à 6 mois (absence des anticorps naturels). Une carte de groupe sanguin
définitive ne peut être émise qu’après l’âge de 6 mois (jusqu’à 6 mois épreuve globulaire cad détermination des antigènes de
groupe sanguin à la surface des globules rouges et après 6 mois épreuve globulaire et sérique cad étude des antigènes et des
anticorps dans le sérum).
Remarque : un prélèvement au sang du cordon sert uniquement à poser l’indication de l’administration d’Immunoglobulines
anti RH 1 chez la mère.
V – QUEL PRODUIT SANGUIN TRANSFUSER ?

112
5.1. Groupes ABO des CGR à transfuser

NOUVEAU-NÉ MÈRE TRANSFUSER EN CGR
0 A, B ou O O
A A ou AB A ou O
B ou O O
B B ou AB B ou O
A ou O O
AB AB AB ou A, B, O
A A ou O
B B ou O
5.2.
Phénotypé RH KEL Phénotypé RH KEL
Irradié si Non irradié sauf :

• transfusion jusqu’à 6 mois corrigé après transfusion fœtale • déficits immunitaires cellulaires
Concentré de Globule Rouges
• EST (exsanguinotransfusion) * congénitaux avérés ou suspectés

• transfusion massive cad vol > 20 ml/kg ou > 80 ml/kg/24h ou débit de • oncologie pédiatrique
perfusion > 5ml/kg/h *
• déficits immunitaires cellulaires congénitaux avérés ou suspectés
• don dirigé d’un donneur apparenté
• oncologie pédiatrique
Durée de conservation
≤ 5 jours si transfusion massive et EST
≤ 14 jours si instable sur le plan cardio-respiratoire
≤ 28 jours si APM ≤ 32 sem ou < 1500 g ou don dirigé pour transfusion ≤
20ml/kg et débit ≤ 5 ml/kg/h
≤ 42 jours si APM ≥ 32 sem et > 1500g pour transfusion ≤ 20ml/kg et
débit ≤ 5 ml/kg/h
Isogroupe ou AB
Plasma
(on doit tenir compte des anticorps apportés par le plasma)
CPA ou MCPS
isogroupe ou O
Plaquettes
Non irradié sauf :

- transfusion chez le nouveau-né d’un volume de PSL supérieur à une masse sanguine incluant des plaquettes et
toute transfusion survenant par la suite jusqu’à 6 mois corrigé de l’enfant
- transfusion de plaquettes HLA compatibles
- don dirigé intra-familial
- déficit immunitaire constitutionnel cellulaire
- oncologie pédiatrique ? aucune mention dans les recommandations
* dans le cadre d’exsanguinotransfusion et de transfusion massive, compte tenu du risque d’hyperkaliémie
symptomatique, il est recommandé de transfuser dans les 48 heures suivant l’irradiation du CGR.
SPECIFICITES LIEES AU NOUVEAU-NE

Le don dédié ou protocole donneur unique n’est recommandé que chez les nouveau-nés prématurés pour lesquels sont
prévues des transfusions de CGR de moins de 20ml/kg répétées dans un délai n’excédant pas 28 jours. Prendre contact avec
l’EFS pour réserver ces unités.
VI. QUELLE QUANTITE TRANSFUSER ET EN COMBIEN DE TEMPS?

113
6.1. CONCENTRE DE GLOBULES ROUGES

En l’absence de saignement actif, le débit de transfusion recommandé est de 5ml/kg/h, quel que soit le terme de la
naissance de l’enfant.
- volume de 20 ml/kg chez le nouveau-né d’âge post-menstruel supérieur à 32 SA ou pesant plus de 1500 grammes le jour
de la transfusion.
- volume de 15 ml/kg chez le nouveau-né de moins de 32 semaines d’âge post-menstruel ou ayant un poids inférieur ou égal
à 1500g le jour de la transfusion
Suspension de l’alimentation entérale pendant la transfusion recommandée chez le nouveau-né prématuré de moins de 32
semaines d’âge post-menstruel et ayant un poids inférieur ou égal à 1500g le jour de la transfusion
Prescription de furosémide en pré ou post transfusionnel non recommandée.
RAPPEL : le contrôle ultime au lit de l’enfant est OBLIGATOIRE avant la transfusion.

Il comprend deux étapes :
- le contrôle ultime de concordance et
- le contrôle ultime de compatibilité en présence de l’enfant.
6.2. CONCENTRE PLAQUETTAIRE (CP)

CPA : concentré de plaquettes d'aphérèse = 1 seul donneur
MCPS : mélange de concentrés de plaquettes standards = 4 à 5 donneurs
L’atténuation d’agents pathogènes par Amotosalen est à ce jour la seule méthode d’inactivation autorisée en France. Elle est
applicable aux MCP et aux CPA.
Contre-indications
Seul le CP traité par Amotosalen présente une contre-indication : l’antécédent d’allergie à l’Amotosalen ou aux psoralènes.
Précautions d’emploi
Pour le CP traité par Amotosalen, la notice du fournisseur du procédé d’inactivation fait état d’un risque, lors du traitement
par photothérapie d’un nouveau-né, de survenue d’un érythème. Celui-ci est secondaire à la potentialisation théorique d’une
interaction entre la lumière UVA et l’Amotosalen, dans le cas d’utilisation d’un dispositif de photothérapie émettant un
rayonnement d’une longueur d’onde inférieure à 425 nm. Une demande de réévaluation de cette notice est en cours auprès de
la FDA et des autorités européennes car le risque a été probablement surévalué : le spectre d’absorption des UVA par
l’Amotosalen est toujours inférieur à 400 nm et les dispositifs de photothérapie actuellement sur le marché émettent toujours
dans des longueurs d’onde supérieures à 400 nm et même supérieures à 425 nm s’ils sont équipés de lampes LED.
Il est possible de transfuser des CP dans toutes les combinaisons de groupes sanguins ABO. il est préférable, autant que faire
se peut, de transfuser des CP antigéniquement compatibles avec le receveur dans le système ABO.
Il est possible de transfuser des CP RH1 à un receveur RH-1 , en injectant dans les 72 heures des immunoglobulines anti
RH1 :Rhophylac® 200 µg/2 ml : 50 µg = 0,5 ml si poids < 5kg (RIEN SUR LE SUJET DANS LES RECO)
La quantité de plaquettes à transfuser est de 0,1 à 0,2 x 1011 plaquettes / kg soit un volume habituel de 15 ml/kg sans
dépasser 20 ml/kg
Il est obligatoire de préciser sur l’ordonnance de prescription la numération de plaquettes datée et le poids de l’enfant.
Attention : le volume minimum du CP distribué par l’EFS est de 60 ml. Le volume du CP est adapté dans la mesure du
possible par l’EFS selon la quantité de plaquettes à transfuser à l’enfant.
L’administration de plaquettes par pousse seringue ou pompe à galets n’est pas une contre-indication absolue
6.3. PLASMA
114
Plasma frais congelé traité par amotosalen : PFC - IA

Plasma sécurisé par quarantaine : PFC – Se
Modalités spécifiques d’utilisation :
En cas de transfusions répétées, privilégier le PFC sécurisé issu du même don.
10 à 20 ml/kg sur 1 à 3 heures par voie iv avec un perfuseur électrique afin d’assurer un débit constant.
Le PFC apporte en moyenne 170 mmol/l de Na+.
Il est important de préciser sur l’ordonnance de prescription l’indication de la transfusion.
VII– SURVEILLANCE
Surveillance attentive et continue pendant au moins les 15 premières minutes puis régulièrement par la suite.
Prendre avant la transfusion le pouls, pression artérielle (TA), température, diurèse puis la TA toutes les ½ heures.
En cas d’inefficacité transfusionnelle, prévenir l’EFS
VIII - HEMOVIGILANCE
Chez les enfants de plus de 4 mois d’âge civil, 1 mois après la dernière transfusion, les parents reçoivent une lettre de l’unité
d’hémovigilance et une ordonnance leur demandant de faire à leur enfant une RAI post-transfusionnelle. L’unité
d’hémovigilance adresse la lettre et l’ordonnance au médecin en charge de l’enfant qui fait suivre secondairement aux
parents.
115
TRANSFUSION DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT – Décembre 2015

L CARAUSU, JD GIROUX, S HARO, C LE NIGER, C LEOSTIC
EN CAS D’EXTREME URGENCE, incompatible avec les délais d’obtention des produits sanguins à partir de l’EFS,
il faut utiliser le dépôt de sang d’urgence, situé en face du bloc opératoire de gynécologie ; Bâtiment 5, 1er étage.
ADMINISTRER DES CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES O :

- RHD négatif (RH -1) (C- E- c+ e+ Kell - ou RH -2, -3, 4, 5 KEL -1) pour les patients dont le groupe sanguin est RH
D négatif (RH-1) ou inconnu.
- RH D positif (RH1) (C+ E- c- e+ Kell - ou RH 2, -3, -4, 5 KEL -1) pour les patients RH D positif (RH1).
Exception : les patients D+ C- E+ c+ e+ ou RH 1, -2, 3, 4, 5 doivent recevoir des CGR O RHD négatif (RH-1).
Les CGR du dépôt de sang d’urgence sont :

- O négatif (O D- C- E- c+ e+ Kell- ou RH -1, -2, -3, 4, 5, KEL-1)
- O positif (O D+ C+ E- c- e+ Kell- ou RH 1, 2, -3, - 4, 5, KEL-1).
1 - QUAND TRANSFUSER
1.1. Concentré de globules rouges (CGR)
Hors oncologie pédiatrique :
- Hb < 7 g/dl ou en cas d'anémie de survenue brutale et/ou mal tolérée.
- uniquement après s'être donné les moyens du diagnostic étiologique
En oncologie pédiatrique :
- Anémie symptomatique.
La tolérance de l’anémie est bonne chez l’enfant et sa correction est le plus souvent non urgente.
Seuil recommandé : Hb = 8g/dl chez un enfant recevant une chimiothérapie continue ne laissant pas espérer une
correction spontanée à court ou moyen terme de son anémie.
Pour les enfants drépanocytaires : cf procédure spécifique
1.2. Concentré plaquettaire (CP)

Transfusion plaquettaire si taux de plaquettes < 20 G/l
50 G/l en cas de tumeur cérébrale (rien dans les recommandations)
1.3. Plasma frais congelé (PFC) (Recommandations de l’ANSM, juin 2012)

Comme chez l’adulte, la transfusion de plasma n’est recommandée chez le nouveau-né qu’en cas d’association d’une
hémorragie aigüe ou d’un geste à risque hémorragique et d’une anomalie profonde de l’hémostase associant fibrinogène
< 1g/dL, plaquettes < 50 109/L et TCA = 1,5 à 1,8 fois le témoin.
Indication spécifique au nouveau-né et l’enfant :
Concernant la CIVD avec syndrome hémorragique grave, la transfusion de PFC à la dose de 10 à 20 ml/kg est
recommandée parallèlement au traitement de la cause.
2 - BILAN AVANT DE TRANSFUSER

2.1. Bilan avant 1ère transfusion
- Groupe ABO RH1 phénotype RH KEL (RH 2, 3, 4, 5 et KEL1) (1 ml sur tube EDTA)
- RAI (1 ml sur tube EDTA) ou 2 ml sur tube EDTA pour les 2 (groupe + RAI)
Deux prélèvements veineux à deux moments différents sont nécessaires pour établir une carte de groupe.
La carte de groupe sanguin bébé est valide jusqu’à 6 mois (absence des anticorps naturels). Une carte de groupe sanguin
définitive ne peut être émise qu’après l’âge de 6 mois (jusqu’à 6 mois épreuve globulaire cad détermination des
antigènes de groupe sanguin à la surface des globules rouges et après 6 mois épreuve globulaire et sérique cad étude des
antigènes et des anticorps dans le sérum).
2.2. Quand faire la RAI ?

- avant la 1ère transfusion
- la durée habituelle de validité de la RAI est de 3 jours.
- dans certains cas d’épisodes transfusionnels récents, la sécurisation passe par un délai de RAI le plus proche possible
de la transfusion, au plus tard dans les 24 heures.
Si RAI + (présence d’allo-anticorps anti-érythrocytaires) : Une épreuve de compatibilité sera réalisée par le
laboratoire de l’EFS entre les globules rouges à transfuser (CGR) et le sérum de l’enfant (ou le sérum de la mère selon
l’âge de l’enfant).
116
3 – QUEL PRODUIT SANGUIN TRANSFUSER ? Groupes ABO des CGR à transfuser
POUR LES 6 PREMIERS MOIS DE VIE CIVILE

NOUVEAU-NÉ MÈRE TRANSFUSER EN CGR
0 A, B ou O O
A A ou AB A ou O
B ou O O
B B ou AB B ou O
A ou O O
AB AB AB ou A, B, O
A A ou O
B B ou
APRES 6 MOIS, et lorsque les 2 déterminations de groupe sanguin sont valides, la transfusion sera isogroupe.

Phénotypé RH KEL Phénotypé RH KEL
Irradié si Non irradié sauf :
• transfusion jusqu’à 6 mois corrigé après transfusion fœtale • déficits immunitaires cellulaires congénitaux
• EST (exsanguinotransfusion)
Concentré de Globule Rouges
avérés ou suspectés
• transfusion massive cad vol > 20 ml/kg ou > 80 ml/kg/24h ou • don dirigé d’un donneur apparenté
débit de perfusion > 5ml/kg/h En Oncohématologie si :
• déficits immunitaires cellulaires congénitaux avérés ou • maladie de Hodgkin
suspectés • avant (7 jours) ou pendant un prélèvement de
• don dirigé d’un donneur apparenté cellules souches hématopoïétiques (autologues
ou allogéniques), médullaires ou sanguines
Durée de conservation • greffe de cellules souches hématopoïétiques
≤ 5 jours si transfusion massive et EST autologues dès le début du conditionnement et
≤ 14 jours si instable sur le plan cardio-respiratoire pendant au moins 3 mois après autogreffe (1 an
≤ 28 jours si APM ≤ 32 sem ou < 1500 g ou don dirigé pour si TBI)
transfusion ≤ 20ml/kg et débit ≤ 5 ml/kg/h • greffe de cellules souches hématopoïétiques
≤ 42 jours si APM ≥ 32 sem et > 1500g pour transfusion ≤ allogéniques dès le début du conditionnement et
20ml/kg et débit ≤ 5 ml/kg/h pendant au moins 1 an après la greffe.
Isogroupe ou AB
Plas
ma
(on doit tenir compte des anticorps apportés par le plasma)

CPA ou MCPS
isogroupe ou O
Non irradié sauf :
- Déficit immunitaire congénital cellulaire
- Avant (dans les 7 jours) ou pendant prélèvement de CSH (autologues ou allogéniques)
- Patients traités par greffe de CSH autologues dès le début du conditionnement et pendant au moins 3 mois après
l’autogreffe (1 an après conditionnement avec irradiation corporelle totale)
- Patients traités par greffe de CSH allogéniques dès le début du conditionnement et pendant au moins 1 an après la
Plaquettes
greffe
- Patients traités par analogues des purines et pyrimidines jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement ??
- Patients traités de façon répétée par sérum antilymphocytaire ou par anti CD52 ou par anticorps monoclonaux ayant
pour cible les lymphocytes T ??
- Immunosuppression T profonde hors VIH ???
- Transfusion in utero ou transfusion chez le nouveau-né d’un volume de PSL supérieur à une masse sanguine
incluant des plaquettes et toute transfusion survenant par la suite jusqu’à 6 mois corrigé de l’enfant ???
- Dons dirigés intra-familiaux
- Transfusion de plaquettes HLA compatibles, quel que soit le degré d’immunocompétence du receveur si le donneur
est HLA identique ou approchant.
117
4 - QUELLE QUANTITE TRANSFUSER ?
4.1. CONCENTRE DE GLOBULES ROUGES
Quantité à transfuser en ml = (Hb désirée* - Hb de l'enfant) x 3,5 ml x poids (kg)

* : 12 g habituellement (globalement : 20 ml/kg)
En combien de temps ?
Chez le nourrisson sur 3 h en général, 4 heures en cas de risque d'insuffisance cardiaque (la transfusion doit débuter
dans les 6 heures à partir de la délivrance si l’on ne tient pas compte du transport).
Chez l’enfant plus grand, le débit peut être plus rapide à adapter selon la situation clinique et l’âge de l’enfant.
RAPPEL : le contrôle ultime au lit de l’enfant est OBLIGATOIRE avant la transfusion.

Il comprend deux étapes :
- le contrôle ultime de concordance et
- le contrôle ultime de compatibilité en présence de l’enfant.
4.2. CONCENTRE PLAQUETTAIRE (CP)

CPA : concentré de plaquettes d'aphérèse = 1 seul donneur
MCPS : mélange de concentrés de plaquettes standards.
Il est possible de transfuser des CP dans toutes les combinaisons de groupes sanguins ABO. il est préférable, autant que
faire se peut, de transfuser des CP antigéniquement compatibles avec le receveur dans le système ABO.
Il est possible de transfuser des CP RH1 à un receveur RH-1, en injectant dans les 72 heures des immunoglobulines anti
RH1 :
Rhophylac® 200 µg/2 ml : 50 µg = 0,5 ml si poids < 5kg ; 100 µg = 1 ml si 5 kg < poids < 30 kg ; 200 µg = 2 ml si
poids > 30 kg.
En pédiatrie, la posologie recommandée est de 0,5 x 1011 pour 5 à 7 kg de poids sans dépasser 3 à 4 x 1011 plaquettes.
Dans la mesure du possible, on ne doit pas dépasser 15 ml/kg (rien dans les recommandations)
Il est obligatoire de préciser sur l’ordonnance de prescription la numération de plaquettes datée et le poids de l’enfant.
Attention : Le volume du CP est adapté dans la mesure du possible par l’EFS selon la quantité de plaquettes à
transfuser à l’enfant.
L’administration de plaquettes par pousse seringue ou pompe à galets n’est pas une contre-indication absolue.
4.3. PLASMA
Plasma frais congelé traité par amotosalen : PFC - IA
Plasma sécurisé par quarantaine : PFC – Se
Parallèlement au traitement de la cause, le PFC à la dose de 10 à 20 ml/kg est recommandé en cas de CIVD avec
syndrome hémorragique grave.
Il est important de préciser sur l’ordonnance de prescription l’indication de la transfusion.
5 - SURVEILLANCE
Surveillance attentive et continue pendant au moins les 15 1ères minutes puis régulièrement ensuite.
Prendre avant la transfusion le pouls, pression artérielle (TA), température, diurèse puis la TA toutes les ½ heures.
En cas d’inefficacité transfusionnelle, prévenir l’EFS
6 - HEMOVIGILANCE
Chez les enfants de plus de 4 mois d’âge civil, 1 mois après la dernière transfusion, les parents reçoivent une
lettre de l’unité d’hémovigilance et une ordonnance leur demandant de faire à leur enfant une RAI post-transfusionnelle.
L’unité d’hémovigilance adresse la lettre et l’ordonnance au médecin en charge de l’enfant qui fait suivre
secondairement aux parents.
118
HYGIENE HOSPITALIERE
HYGIENE DES MAINS - MODE OPERATOIRE – Septembre 2011
Date : 29/09/2011 Version : 03: Equipe opérationnelle en hygiène hospitalière|EOHH
1. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
▪ Société Française d’Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l’hygiène des mains. Juin 2009.
▪ Société Française d’Hygiène Hospitalière. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Septembre 2010.
▪ CTINILS. Avis du 5 décembre 2001 sur la place de la friction HA dans l’hygiène des mains lors des soins. DGS.
▪ Recommandations OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins. World Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines
on hand hygiene in health care, 2006.
2. INDICATIONS
Les 5 indications à l’hygiène des mains lors des soins
Les soins sont classés en 3 niveaux de risque infectieux. A chacun de ces niveaux est associé un objectif de
réduction des flores cutanées et les techniques d’hygiène des mains perme ta nt de l’atteindre (tableau 1).
Tableau 1 : Niveau de risques infectieux, objectifs et techniques possibles :
Niveau de risque infectieux Objectifs Techniques

BAS Réduire la flore transitoire Traitement hygiénique Lavage simple
INTERMEDIAIRE Eliminer la flore transitoire des mains par frict ion Lavage hygiénique
HAUT Eliminer la flore transitoire et Désinfection chirurgicale par fr iction
réduire la flore résidente Lavage chirurgical
3. TECHNIQUES
7 Poignets P.H.A. : Produit Hydro-Alcoolique

HA : Hydro-alcoolique
3.1. PREALABLE
Pour une hygiène des mains optimale, il faut :
- Des ongles courts, sans vernis même incolore, ni faux ongles ;
- Des mains et poignets sans aucun bijoux (y compris montre ou alliance) ;
- Des mains propres et sèches pour la friction HA.
Il est préconisé de porter une tenue à manches courtes ou découvrant les avant-bras.
Il est fortement recommandé d’effectuer une friction HA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou
antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains
HA hydro- 3.2 LAVAGE SIMPLE DES 3.3 Traitement 3.4 LAVAGE HYGIENIQUE
119
alcoolique MAINS HYGIENIQUE DES

MAINS PAR FRICTION
Indications : Chaque fois que les mains sont Avant et après : Absence de possibilité de faire un
visiblement souillées ; - Port de gants ; traitement hygiénique des mains par
Avant de prendre et de quitter son - Soins de contact avec une friction
service ; peau saine ;
- Prise de pouls ou tension ;
Avant et après les repas et toute - Aspiration trachéale ;
prise alimentaire ; - Injection ;
- Pose de dispositif invasif :
Après : cathéter veineux périphérique,
- s’être mouché, coiffé ; sonde urinaire ;
- être allé aux toilettes ; - Abord d’un accès vasculaire,
ponction lombaire, d'ascite,
- contact accidentel avec du sang ou articulaire ;
des liquides biologiques [lavage - Soins de pansement ou de
simple suivi d’une friction HA]. cathéter ;
- Préparation d’alimentation,
médicament ;
- Prélèvement sanguin ;
- Recueil d’urines.
Après :
- Manipulation des déchets, de
linge ou de matériel souillé ;
- Entretien de l’environnement
proche.
Produit : Savon doux liquide, Clinogel® derma+, savon antiseptique, Bétadine®
conservation 3 mois après ouverture. conservation 3 mois après Scrub ou Hibiscrub®,
Mode d’action uniquement ouverture. conservation 1 mois après ouverture.
mécanique, pas d’activité chimique. Mode d’action chimique Mode d’action mécanique et chimique.
uniquement.
Technique :
suffisante de PHA pour un 1 seule dose de savon
doux liquide ; temps de friction de 30 sec ; antiseptique ;
mains et les poignets pendant au mains et les poignets pendant 1 min,

moins 30 sec, en insistant sur les suivant la procédure en insistant sur les espaces
espaces interdigitaux, le pourtour standardisée ci dessous. interdigitaux, le pourtour des ongles et
des ongles et la pulpe des doigts ; Répéter les 7 étapes autant de la pulpe des doigts ;
fois que possible, idéalement 3
à 4 fois, jusqu’à séchage assurant une action mécanique pour
courante, froide ou tiède, jusqu'à complet du produit, en éliminer tout résidu de savon,
disparition de toute trace de mousse ; insistant sur les espaces maintenir les mains au-dessus des
interdigitaux, le pourtour des coudes, pour éviter que l'eau des
ongles et la pulpe des doigts. avant-bras ne coule sur les mains ;
un 1er essuie-mains à usage unique
non stérile pour absorber l'excédent par tamponnements, avec :
d'eau et pour fermer le robinet, et un o un 1er essuie-mains à usage unique
2è essuie-mains à usage unique non non stérile pour absorber l'excédent
stérile pour terminer le séchage. d'eau et pour fermer le robinet ;
o un 2ème essuie-mains à usage
unique non stérile pour terminer le
séchage.
Remarque : - Le séchage est fondamental pour La friction doit être précédée
prévenir les irritations cutanées et d’un lavage simple,
ralentir la recolonisation des mains. uniquement si les mains sont
- Le lavage des mains ne doit pas visiblement souillées
être systématique avant une friction
HA.
120
3.5 DESINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR 3.6 LAVAGE CHIRURGICAL

FRICTION
Indications : Avant tout Absence de possibilité de faire une
- acte chirurgical, d'obstétrique et de radiologie interventionnelle ; désinfection chirurgicale des mains
- geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de par friction
cathéter central, rachidien, chambre implantable, drain pleural,
ponction amniotique et autres situations analogues.
Produit : Utilisation de Savon doux liquide puis de Clinogel® derma+ SAVON ANTISEPTIQUE - Mode
Mode d’action mécanique (savon doux) puis chimique (PHA). d’action mécanique et chimique
Technique : - Lavage initial (en début de programme)
Pour des raisons d’efficacité et de tolérance cutanée, le lavage des
mains doit être effectué au moins 10 min avant la désinfection
chirurgicale par friction.
Il pourra être réalisé à l’entrée dans le bloc opératoire (dans le
vestiaire).
Le lavage des mains ne doit pas être systématique entre 2 interventions.
-
bras ;
r une dose de savon doux dans le creux de la main ;
-bras pendant au moins 15 désinfectant liquide ;
sec ; avant-
(15 sec pour chaque main) uniquement lors du bras coudes inclus, 1 min pour
premier lavage de la journée ; chaque côté ;
n assurant une action mécanique 1 min, (30
pour éliminer tout résidu de savon ; sec par main), avec une brosse à
-mains non stérile, de manière très complète, ongles stérile ;
y compris les avants bras et les coudes. -bras à
l'eau ;
- Désinfection proprement dite
Utiliser un volume de PHA suffisant pour garder les mains et les avant 1 min ;
bras mouillés pendant 1 min, en reprendre si besoin. de manière très complète, en
assurant une action mécanique pour
Frictionner des mains aux coudes inclus, jusqu'au séchage complet du éliminer tout résidu de savon ;
produit, et pendant au moins 1 min, en respectant la procédure -mains
standardisée de frictions des mains, en insistant sur les espaces stériles, de manière très complète, y
interdigitaux, le pourtour des ongles et la pulpe des doigts. compris les avants bras et les coudes.
Frictionner mains et avant-bras (coudes exclus), jusqu'au séchage

complet du produit, au moins 1 min, en respectant la procédure
standardisée de frictions des mains, en insistant sur les espaces
interdigitaux, le pourtour des ongles et la pulpe des doigts.
Remarque : Entre 2 interventions chirurgicales, ne réaliser que la désinfection Les mains doivent être maintenues en
chirurgicale par friction, sans lavage des mains au savon, sauf si les permanence au-dessus des coudes
mains sont visiblement souillées. pendant toute la durée du lavage
Si un lavage des mains est nécessaire, il est recommandé de l’effectuer chirurgical pour prévenir leur
immédiatement après retrait des gants. recolonisation.
121
ISOLEMENT Contact, Air, Goutelettes - Février 2015

Précautions standards (PS) +
Pathologies S&P Contact Gouttelettes Air APC
PCC PCG * PCA
1 Colonisation digestive par Escherichia coli sécréteur
de β-lactamase à spectre élargi (E. coli BLSE)
• Acinetobacter baumannii résistant a l’imipénème
(IPM), (AF)
• Acinétobacter baumannii ne restant sensible qu’à
l’imipénème (IPM), (AF)
X
• entérobactéries
productrices de β lactamases à spectre étendu (EBLSE),
(AF)
hyperproductrice de céphalosporinase en néonat, (AM)
• Pseudomonas aéruginosa avec une résistance à
l’imipénème associée à d’autres résistances (AM)
2 Diarrhée à Clostridium difficile toxinogène ICD X ** X
3 Gale X
4 Coqueluche X Stop après 3 à
** 5 j suivant la 1ère
prise antibio
5 Gastro-entérite - Chambre double possible pour 2
X ** X
enfants porteurs de la même pathologie
6 Hépatite C X
7 Grippe saisonnière X
8 Méningite a méningocoque avant traitement X
Méningite : Chambre seule en attendant les résultats Stop 24h après
bactério ; Si méningite virale pas d’isolement. début antibio
9 Pneumopathie a Streptococcus pneumoniae résistant
à la pénicilline X
(Pneumopathie à HI, chlamydiae, mycoplasma)
10 Angine à Streptococcus A X Stop 24h après
début antibio
11 Rougeole X Stop 5
j après
début
éruption
12 Infection urinaire à Escherichia coli sensible X
13 Infection cutanée à Staphylococcus auréus résistant à
X
la méticilline (SARM)
14 Suspicion de tuberculose pulmonaire
Chambre seule dès suspicion
** X
Apres 15 j de TT plus de risque de contagion sauf enfant
venant de zone de multi résistance
15 Varicelle En période d’incubation le malade est plus
X Stop
contagieux que lors de l’éruption.
quand
Soignant doit être immunisé et ne doit pas prendre en ** X
chute des
charge patient immunodéprimé
croûtes
Filière linge contaminé
16 Infection à virus de immunodéficience humaine (VIH) X
17 Pneumopathie à virus respiratoire syncitial (VRS) X
Bronchiolite : Chambre double possible pour 2 enfants Jusqu’à guérison
porteurs de la même pathologie clinique
18 Colonisation digestive à entérobactérie productrice de X
X
carbapénemase (EPC) ***
19 Infection respiratoire aigue non documentée X
20 Légionellose X
S&P : Précaution supplémentaire (chambre individuelle, +/- sectorisation, affectation spécifique de personnel aux patients
porteurs « cohorting »)
APC : Aucune précaution complémentaire
PCC : Précaution complémentaire Contact
PCA / PCG: Précaution complémentaire Air / Gouttelettes
122
* Masque chirurgical pour personnel et visiteurs dès l’entrée dans la chambre

** Chambre individuelle
*** Chambre individuelle, Sectorisation, cohorting
AUTRES REGLES CONCERNANT LES ISOLEMENTS

Précau
PATHOLOGIE Isolement Commentaire
tions
Abcès drainé Chambre seule S+C
Zona Chambre seule S+C
Herpès Chambre seule S+C Si soignant porteur d’herpes labial : port de masque et ne doit pas
prendre en charge de patient immuno déprimé
Hépatite A Chambre seule S+C
Hépatite B ou C Chambre double possible S
Eczéma surinfecté Chambre seule S+C
Mucoviscidose Isolement selon le stade S Si chambre double autorisée : avec enfant sans pathologie infectieuse
 prescription médicale majeure - 1 IDE peut prendre en charge 2 enfants porteurs de
mucoviscidose
La mise en isolement et sa levée relèvent d’une prescription médicale

Rappel :
Isolement protecteur : éviter la transmission d’un agent infectieux au patient immuno déprimé
Isolement septique : mesures destinées à éviter la propagation d’un agent infectieux à partir d’un patient infecté ou colonisé
à des personnes non infectées ou non porteuses.
PRECAUTIONS STANDARD CIRCULAIRE N°98-249 DU 20 AVRIL 1998

 Hygiène des mains entre 2 patients, 2 activités et après le retrait des gants.
 Port de gants si risque de contact avec des liquides biologiques, les muqueuses ou la peau lésée du patient, et si les
mains du soignant comportent des lésions
 Port de masque, lunettes, surblouse si risque de projections de liquides biologiques;
 AES : après piqûre, blessure : lavage et antisepsie de la plaie; après projection sur muqueuse : rinçage abondant.
 Matériel
 piquant/tranchant : éliminer immédiatement après usage dans le conteneur adapté et situé à proximité du soin.
 réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé par des liquides biologiques ; vérifier qu’il a subi un procédé
d’entretien avant d’être utilisé.
 Nettoyer et désinfecter les surfaces souillées par des liquides biologiques.
 Les prélèvements biologiques, le linge et le matériel souillé par des liquides doivent être transportés dans un emballage
étanche et fermé.
Les Précautions Standard s’appliquent lors de tout soin à tout patient
Principes de base :
o Limiter les déplacements des enfants contagieux.
o Tuberculose : port de masque chirurgical pour l’enfant lors des déplacements.
o Une IDE peut prendre en charge à la fois un enfant infecté (sauf varicelle) et un enfant immuno-déprimé.
o Blouse isolement pour soignant si patient immuno déprimé ou contagieux
PRECAUTIONS PARTICULIERES (CF FICHES SPECIFIQUES)

Précautions « Contacts » (Germes présents sur la peau, les plaies, les muqueuses ou dans les liquides biologiques) : pour
éviter transmission par contact, surtout manu portée en cas de contact avec le patient ou son environnement :
- port de gant à UU non stérile
- port de surblouses
Retirer les gants et la surblouse avant de sortir de la chambre
Précautions « Gouttelettes » (Particule > 0.5 µm, Distance parcourue environ 1 m, sédimentation rapide): pour éviter la
transmission par salive ou sécrétion des voies aériennes supérieures
- Port d’un masque de soins (type chirurgical) pour le soignant intervenant autour du patient, à retirer AVANT la sortie de la
chambre ;
- Mettre un masque de soins au patient si déplacement
Précautions « Air » (Particule < 0.5 µm, Transport à longue Distance, sédimentation en plusieurs heures) : pour éviter la
transmission aéroportée par fines particules
123
- Port d’un masque de protection respiratoire FFP2 AVANT de rentrer dans la chambre, à retirer APRES la sortie de la
chambre ;
- Mettre un masque de soins au patient si déplacement
- Entretien de la chambre : aérer 4 fois/jour
AUTRES ASPECTS
Signalisation :
- porte de chambre, dossier patient (logo ou pictogramme) tout en respectant le secret médical
- aux services receveurs et à l’équipe d’hygiène
- déchets et linge à conditionner avant de sortir de la chambre
- organiser soins, ménage, repas pour passer ces chambres en dernier.
MALAISE DU NOURRISSON – MORT SUBITE DU NOURRISSON – Janvier 2010

C LE BOT
MALAISE DU NOURRISSON
1 DEFINITION DU MALAISE
Modification soudaine du comportement comprenant un ou plusieurs des éléments suivants :
- Changement de coloration : paleur, cyanose localisée (lèvres) ou généralisée, érythrose.
- Difficultés respiratoires voire arret respiratoire
- modification du tonus, perte de connaissance voire coma,
II - BILAN ETIOLOGIQUE devant être effectué aux urgences:

.1 Interrogatoire (primordial)
- Antécédents familiaux: mort subite dans la fratrie? et personnels: antécédents périnataux, alimentation,
développement psychomoteur, RGO, bronchiolites récidivantes…
- Circonstances de survenue : pendant le sommeil ou en période d’éveil, à distance du repas, à l’occasion d’une
régurgitation (fausse route), d’une toux (bronchiolite, coqueluche) ou de pleurs (spasmes du sanglots), d’une
manipulation (changes), existence de fièvre, d’une obstruction haute, de troubles digestifs, d’une modification du
comportement, épidémie dans l'entourage (bronchiolite).
- Essayer d'obtenir du parent une description précise du malaise: pâleur? cyanose? tonus? clonies?
.2 Examen clinique: rechercher plus particulièrement un souffle systolique ou des signes d'insuffisance cardiaque
(malformation cardiaque congénitale), un foyer infectieux (méningite ...), des signes de sévices (hématomes,
mauvais état général, hygiène), un syndrôme dysmorphique, une malformation ORL, une assymétrie à l'inspection
ou à l'auscultation pulmonaire, des signes d'HTIC (PC, fontanelle).
.3 Examens complémentaires
Systématiques : Dextro ou glycémie labo, Iono sg avec gly, ca, urée, créat, RA, NFS, CRP, Hémoc, BU +/-
ECBU, Rx Thorax (trouble de la ventilation, cardiomégalie)
En fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique :

ECG (Tr. du rythme), EEG (convulsion), FO, Scanner cérébral (HED, HSD), PL, Rx squelette: maltraitance? (à
différer), Fibroscopie bronchique (syndrome de pénétration, malacie, compression extérieure), Echo Abdo (IIA),
Recherche toxiques, Dosage CO, GDS. Congeler les 1ères urines.
III - CRITERES D’APPEL DU REANIMATEUR:

Détresse vitale (Etat de choc, détresse respiratoire, Coma)
Malaise grave ayant récupéré mais avec risque de récidive
Cardiopathie congénitale décompensant
IV - SURVEILLANCE: Tension, diurèse, TRC, teint, conscience, tonus, scope cardiorespiratoire, SaO2.
124
MORT SUBITE DU NOURRISSON
I - DEFINITION: Décès subit d'un enfant de moins d'un an apparemment en bonne santé; principale cause de décès
chez l'enfant de moins d'un an; drame familial engendrant une forte réaction de culpabilité chez les parents, restant
souvent sans explication même après examen post mortem.
II - ACCUEIL DE L'ENFANT ET DE SA FAMILLE: (protocole complet dans classeur de Réa pédiatrique)

-- Examen clinique: inspection (lividités, cyanose, traces de régurgitations, signes de deshydratation…), taille, poids,
PC, température rectale.
-- Remplir feuille ''décès MSN'', faire observation avec histoire clinique de l'enfant (grossesse, naissance, 1°jours,
alimentation, dernières 48h, mode de couchage habituel : dos ou ventre, position lors du décès).
-- Faire photographies au polaroïd (appareil aux urgences): corps entier et gros plan sur le visage;
-- Radios systématiques du squelette pour dépistage de maltraitance éventuelle
-- Ponction lombaire pour bactério, virologie, chimie et numération du LCR
-- Ponction intracardiaque: 2 voies d'abord basées sur la technique d'injection intracardiaque (voir classeur):
Numération, Hémoculture (aérobie, anaérobie), CRP, Dosage IGE globales et spécifiques (lait de vache)
Toxiques plasmatiques (benzo, barbituriques)
-- Prélèvements pour recherche virale
-- DEMANDER TOUJOURS L'AUTOPSIE et insister sur son importance si nécessaire, signer le bordereau
d'accord avec les parents, remplir les feuilles de demande d'autopsie et le certificat de décès;
Savoir qu'il n'y a pas d'autopsie le week end et, prévenir les parents qu'il faut une dizaine de jours pour les
résultats de la macroscopie et 2 mois pour l'histologie.Ils seront prévenus dès réception des résultats mais dans
l'attente, s'ils ont des questions ou éprouvent le besoin de reparler de leur enfant, ils peuvent prendre contact au 02 98
22 33 71 (Dr Le Bot, pédiatrie préventive), ou au 02 98 22 33 89 (secrétariat Cs externes).
-- Demander un SCANNER si refus d'autopsie.
-- EN CAS DE NECESSITE D'UNE PRISE EN CHARGE DES PARENTS PAR UN PSY, contacter les
Urgences de la Cavale Blanche au poste 47 467 ou 47 469.
125
MATERNITE
COUCHAGE DU NOUVEAU-NE EN SECURITE – Juin 2015

G GREMMO-FEGER
Recommandations pour le couchage

de votre bébé en sécurité
Le bébé doit être couché : Informations concernant le partage du lit des parents :
 A plat, sur le dos Considérant que beaucoup de bébés partagent, à un moment ou
 Dans un lit adapté pour bébé, sur un matelas ferme, sans espace à un autre, le lit parental, il est précisé que :
entre le matelas et les bords du lit
 L’enfant doit être installé dans une turbulette
Le partage du lit n’est pas recommandé.
ou un sur-pyjama de taille adaptée
Le partage du lit est formellement déconseillé en cas de:
 L’espace autour de la tête du bébé doit rester
dégagé pour que l’enfant puisse tourner la tête  Tabagisme
et respirer librement.  Prise d’alcool, cannabis ou autres drogues, médicaments
 Pas de peluche, doudou, jouet, hochet ou tissu sédatifs (somnifères, anxiolytiques...)
qui peuvent se retrouver contre le visage de  Fatigue intense
l’enfant et gêner sa respiration  Obésité maternelle
 L’enfant ne doit pas porter de bijou, de collier  Alimentation artificielle ou après arrêt de l’allaitement
(ex. collier d’ambre) ou de cordon de tétine  Antécédent de prématurité ou de petit poids de naissance
 Installation dans un fauteuil ou canapé
Il est conseillé de placer le lit de l’enfant dans la  Avec une autre personne que la mère
chambre des parents jusqu’à l’âge de 6 mois.
Si vous allaitez, la position allongée peut faciliter les
La chambre est un espace strictement non fumeur, aéré, tétées mais en raison du risque d’endormissement, il est
dont la température se situe entre 17 et 20°C. important de veiller aux points suivants :
Ne sont pas recommandés pour le couchage du bébé :  Ne pas positionner le bébé entre ses parents
 La position sur le coté ou sur le ventre  La mère est allongée sur le coté
 Le partage du lit des parents  Le bébé n’est pas recouvert par une couverture ou une couette
 Les fauteuils ou canapés, lits pour adulte avec l’enfant laissé seul  Il n’y a pas d’oreiller à proximité du bébé
 Les oreillers et coussins  Le bébé est replacé dans son lit après la tétée
 Les couvertures, couettes, capuches, nids d’ange et tours de lits  Le lit du bébé peut être placé juste à coté du lit parental, voire y
 Les matelas préformés, les poussettes, transats ou sièges auto, être accroché (lits en side-car)
les coussins d’allaitement  Bien remettre le bébé sur le dos après la tétée
L’endroit le plus sécuritaire où votre bébé peut dormir est

dans un lit d’enfant, sur le dos, à proximité de votre lit
HYPOGLYCEMIE CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME OU PROCHE DU TERME

ALIMENTE PAR VOIE ORALE EN MATERNITE – Avril 2015
G GREMMO-FEGER, R TESSIER, M DOBRZYNSKI, JD GIROUX
A. REMARQUES PRELIMINAIRES :
1. La mesure de la glycémie ne reflète que le taux du glucose sanguin mais celui-ci n’est pas la seule source d’énergie dans
le métabolisme du nouveau-né.
2. Pour réussir son adaptation métabolique le nouveau-né dispose d’un certain nombre de mécanismes de sécurité : il a des
réserves (glycogène hépatique, tissu adipeux) qui lui permettent de produire du glucose (glycogénolyse +
néoglucogenèse) et il a aussi la capacité de produire et d’utiliser des substrats énergétiques alternatifs pour le cerveau
(lactates puis surtout, corps cétoniques que le cerveau du NN peut utiliser jusqu’à 40 fois mieux que celui d’un adulte).
3. La glycémie doit être interprétée en tenant compte de leur contribution et notamment de celle des corps cétoniques,
substrats que le cerveau peut avec le glucose, capter et utiliser en grande quantité. La production et l’utilisation de ces
carburants cellulaires alternatifs par le nouveau-né sont variables selon le contexte clinique : âge gestationnel, poids,
stress, type d’alimentation… par ex. :
 Les NN allaités ont une forte réponse cétogénique et tolèrent bien de faibles taux de glycémie.
126
 Les NN hyperinsuliniques ont plein de réserves mais sont dans l’incapacité de les utiliser.
4. L’hypoglycémie peut avoir des effets sur le cerveau. Des lésions cérébrales pouvant être à l’origine de séquelles à long
terme sont secondaires à des hypoglycémies prolongées et suffisamment sévères pour avoir provoqué des manifestations
neurologiques contemporaines de leur survenue. La durée et la sévérité requises pour qu’une hypoglycémie soit à
l’origine de lésions cérébrales varient considérablement selon le contexte et dépendent de la capacité de chaque enfant à
mobiliser des substrats énergétiques.
 Il n’est donc pas possible de définir l’hypoglycémie par une valeur unique pour tous.
5. Il est recommandé pour chaque enfant de
 prendre en compte sa situation individuelle : évaluer l’existence d’éventuels facteurs de risques ou d’une
pathologie, tenir compte des dépenses énergétiques et des modalités d’apports alimentaires.
 définir un niveau d’intervention en fonction de la situation clinique de l’enfant
6. La glycémie baisse pendant les 2 premières heures de vie puis remonte à partir de H3 même en l’absence d’apport
nutritionnel ; il n’est donc pas recommandé de mesurer la glycémie avant H3. En effet des valeurs
« physiologiquement » basses peuvent être trompeuses et déboucher sur des mesures intrusives inutiles.
7. La mesure se fait par glycémie capillaire (dextro) à l’aide de bandelettes et de lecteurs. L’unité de référence pour le
NN au CHU de Brest est en mmol/L.
8. En cas d’hypoglycémie, l’apport de sucre doit se faire prudemment pour ne pas générer d’hyperinsulinisme secondaire
entretenant l’hypoglycémie.
9. Un NN à risque qui n’a pas présenté d’hypoglycémie au cours des 24 premières heures, qui s’alimente normalement et
est stable cliniquement ne présente plus de risque d’hypoglycémie.
B. NN A RISQUE D’HYPOGLYCEMIE DEVANT BENEFICIER D'UNE SURVEILLANCE

1. NN ayant subi une asphyxie périnatale, une hypothermie (≤ 36°)
2. NN prématuré : terme < 37 SA
3. RCIU : poids < 3ème percentile des courbes AUDIPOG calculé grâce au logiciel (http://audipog.inserm.fr/crois-
foet.php) et/ou PN < 2500 g
4. NN macrosome *: > 97ème percentile des courbes AUDIPOG calculé grâce au logiciel
* si recherche de diabète gestationnel non faite, considérer l’enfant macrosome comme NN de mère diabétique
5. NN de mère diabétique traitée par insuline (quelque soit le type de diabète : 1, 2 ou gestationnel)
6. NN de mère sous ß-bloquants, ß2 stimulant per os (terbutaline), Acide valproique (Dépakine, Dépakote),
antidiabétique oraux.
7. NN polyglobulique (Ht > 65%)
8. Tout NN présentant des symptômes compatibles avec une hypoglycémie (hypotonie, apnée, accès de cyanose,
trémulations, convulsions)
C. QUAND DEMARRER LA SURVEILLANCE CHEZ LES NN A RISQUE

1. Avant le 2ème repas en maternité pour la majorité des NN à risque
2. Quand le NN remonte en maternité (ou au plus tard à H3) s’il s’agit d’un NN macrosome de mère diabétique ou
d’un NN présentant un RCIU sévère (<3ème perc.)
3. A n’importe quel moment chez tout NN présentant des symptômes compatibles avec une hypoglycémie
D. NIVEAU RAISONNE D’INTERVENTION ET OBJECTIF THERAPEUTIQUE

 Le niveau raisonné d’intervention représente le seuil en dessous duquel il est nécessaire « d’intervenir », ex :
o pour les NN symptomatiques il est souhaitable de maintenir le dextro > 2.5 mmol/l,
o pour les NN asymptomatiques, pas d’intervention nécessaire si le dextro est  2 mmo/l
Catégories de nouveau-nés Niveaux raisonnés d’intervention en mmol/L
NN asymptomatiques <2
NN symptomatiques* < 2,5
NN après H24 < 2,2 – 2,8
NN macrosomes DE mère diabétique <3
* En vérifiant la disparition des symptômes après « intervention »
127
 l’objectif thérapeutique (qui est différent du niveau raisonné d’intervention) :

Catégories de nouveau-nés Objectifs thérapeutiques en mmol/L
Pour la plupart des NN à J1 > 2,5 mmol/l avant un repas
sauf pour les NN symptomatiques ET hyperinsuliniques entre 3 et 3.5 mmol/l
E. PRISE EN CHARGE DES NN A RISQUE : PALIERS D’INTERVENTION PROGRESSIFS
NN allaités NN nourris aux PPN

1 Compléter avec du colostrum exprimé, peau à peau +++ Enrichir à 2 % de dextrine maltose (DM), peau à peau
+++
2 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré Enrichir à 2 % DM et 1 % de lipides
3 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré enrichi à 2% de Enrichir à 2 % DM et 2 % de lipides
lipides*
4 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré enrichi avec 2% Enrichir à 2% de lipides et 4 % DM
de lipides et 2% de DM
5 Passage en alimentation continue
o Liquigen (1 ml = 0.5 g de lipides) à 2% : 2 g = 4 ml pour 100 ml de lait
 En cas de risque allergique familial au premier degré (parents, frère ou sœur) chez un NN à terme, un
complément du lait maternel par du lait HA est recommandé.
 Si le NN ne se nourrit pas efficacement, l’alimenter par sonde gastrique (APS)
 Si dextro très bas ou si enfant symptomatique, possibilité de sauter un palier

 Si dextro < 1.4 : prévenir ; apport URGENT de G10 % 2 ml/kg IV sur 5’ ou apport gastrique de 3 ml/Kg
de G10% visant à obtenir un dextro > 2.5 mmol/l.
En cas d’hypoglycémie persistante, quelle qu’en soit la cause, le glucagon peut être utile : Glucagen : 0,25 mg, SC ou
IV à répéter si besoin, maximum 1 mg/j
 Si dextro reste < 1.4 malgré une PEC adéquate, réaliser le bilan complémentaire à la recherche d’une
pathologie sous-jacente (cf cahier de protocole de néonat).
F. POURSUITE DE LA SURVEILLANCE
1. Si 1er dextro > niveau d’intervention, le refaire avant le repas suivant puis arrêt si dextro > objectif thérapeutique : par
ex si NN asymptomatique, 1er dextro >2 mmol/l, 2ème dextro > 2.5 mmol/l, STOP dextro
2. Si dextro :
< Niveau d’intervention suivre les différents paliers d’intervention en recontrôlant le dextro soit avant le prochain
repas, soit 1 h après s’il était très bas (< 1.7) ou si l’enfant était symptomatique
< Objectif thérapeutique mais > niveau d’intervention, poursuivre la surveillance dextro
3. En cas d’intervention, et après stabilisation des dextros, revenir progressivement au palier d’intervention inférieur, en
contrôlant le dextro avant le repas qui suit la modification de prise en charge, une seule fois s’il est > objectif
thérapeutique
4. PREVENTION DE L’HYPOGLYCEMIE NEONATALE

1. Pour tous les NN : éviter l’hypothermie ++ (T°>36°6C) ; alimentation à l’éveil
2. Pour les NN à risque : alimentation précoce en salle de naissance puis alimentation régulière (2-3 h), en réveillant
l’enfant si besoin ; lait « pré » pour les NN < 37 SA et les PN < 2500 g.
5. BIBLIOGRAPHIE
1. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first
neonatal week. Arch Dis Child. 1992;67(4 spec No.): 357–365
2. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested
operational thresholds. Pediatrics. 2000;105(5): 1141–1145
3. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M. Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants
of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83(2):F117–F119
4. Ward Platt M, Deshpande S. Metabolic adaptation at birth. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:341–50
5. Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med
2005; 10:351–61.
6. Mitanchez D. Ontogenèse de la régulation glycémique et conséquences pour la prise en charge du nouveau-né. Arch
Pediatr. 2008;15:64-74.
7. Adamkin DH. & Committee on Fetus and Newborn. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants.
Pediatrics 2011;127;575
128
8. Mitanchez D. Particularité de la prise en charge du nouveau-né de mère avec un diabète gestationnel. J Gyn Obst
Reprod 2010 ;281-288.
SI HYPOGLYCEMIE PERSISTANTE
*Recherche d’une cétonurie
A faire lors d'une hypoglycémie :

- insulinémie doit être basse en période d’hypoglycémie (<1 mUI/l)
(Hyperinsulinisme évocateur si besoin glucidique > 15g/kg/j ou 10 mg/kg/min)
- cortisolémie : doit être haute en période d’hypoglycémie (si basse faire T4,TSH)
- GH (5 - 10 µg/l) : doit être haute en période d’hypoglycémie (> 20 mUI/l)
Selon la situation :
- ACTH
- T4, TSH
- ± IGF1± bétahydroxybutirate et oxalo-acétate
- Bilan Métabolique
- Ammoniémie
- Acide lactique (voire des points redox complets)
- Chromatographie des Aa plasmatiques
- Profil des Acylcarnitines
- Chromatographie des Acides organiques urinaires
± bétahydroxybutirate et oxalo-acétate
Traitement :
- perfusion de glucose > 10 mg/kg/min (0,75 à 1 g/kg/h) ou APS en continu (glucides : 15 à 20 g/kg/j par ajout de dextrine
maltose) + lipides (liquigen)
- Si échec : Glucagon : 0.25 mg/12H SC ou IM ou IV OU 0.5 à 1 mg/j en continu
- selon l’étiologie :
- hydrocortisone hémisuccinate : 10 mg/kg/J IV
- Diazoxide ou proglicem : 15 mg/kg/j en 3 prises peros
129
ICTERE NEONATAL EN MATERNITE - Mai 2014
• Refléte l’adaptation néonatale du métabolisme de la bilirubine et concerne 60 % des NN (pas d’influence du

mode d’alimentation ; majoré en cas de mauvaise prise de poids)
• Traduit le déséquilibre entre
– Production de bilirubine libre augmentée +++
• Masse globulaire ↑
• Survie des hématies ↓
– Elimination bilirubine diminuée
• Conjugaison diminuée : immaturité hépatique
• Élimination digestive ↓
• Cycle entéro-hépatique ↑ : déconjugaison
• Facteurs génétiques et environnementaL
Ictère du nouveau-né allaité
• Facilitation de l’ictère physiologique ; croissance normale pondérale > 200 g/semaine
• « Prolongation » de l’ictère physiologique
• Ce n’est jamais un ictère précoce (avant le 3ème jour) ; ictère non cholestatique ; peut durer 4 à 6 semaines
• Polymorphisme génétique :
– Population générale: 50% ont un polymorphisme de la maladie de Gilbert (bénigne) sur un de leurs allèles
– Parmi les NN avec Bili > 100 µmol/l après J14, 1/3 (et 100% si AM) ont un double polymorphisme
(Mohaghan 99)
DEPISTAGE
• Le dépistage instrumental (Bilicheck) réduit le nombre de bilan sanguin
• Si discordance dépistage visuel / transcutané : faire une Bilirubine sanguine
• Dépistage quotidien pour évaluer le caractère évolutif
• Une bilirubine sanguine sera demandée avant mise sous photothérapie si le fash dépasse les seuils
• Courbes de surveillance Flash (et non de mise sous photothérapie)
Courbes de surveillance Flash
Bilan dans tous les cas

Bilan si facteurs de risque
Pas de bilan
130
TRAITEMENT
S’appuit sur les courbes pour décision de mise sous photothérapie : Subcommittee on Hyperbilirubinemia,
Pediatrics 2004;114:297-316
• S’appuie sur la Bilirubine totale
• Facteurs de risque : maladie hémolytique, hypoxie, léthargie, instabilité thermique, infection et acidose
• En absence de PTI, abaisser les seuils de 35-50 µmol/l
Repérer les facteurs de risques de l’académie américaine de pédiatrie (AAP) 2004
• Ictère avant 24h de vie
• Incompatibilité foetomaternelle érythrocytaire :Mère 0 / nné A ou B ou autres maladies hémolytiques (G6PD…)
• Age gestationnel 35-38 SA
• ATCD ictère dans la fratrie (traité)
• Céphalhématome et hématomes
• Allaitement maternel exclusif difficile (>J3)
• Asie; Antilles; Afrique
• Garçon
En pratique
• Si iBtc > 95ème percentile et cinétique ↑
– Bilirubine T+C
– CRP si < H24 et pas de contexte incompatibilité
– Groupe rhésus coombs si mère groupe O
• Photothérapie intensive : séance de 6h
– Seuil défini selon terme (< ou ≥ 38 SA) et FDR
– Courbe de l’AAP «haut», «milieu», « bas » Rq : SI 34SA ou 35SA hypotrophe: utiliser la courbe «bas»
Mesures associées
• Alimentation régulière
– Soutenir l’AM si besoin (ne pas l’arrêter)
– « assurer un transit »
• Apport liquidien suffisant : Compléments si besoin, ↑ perfusion
• Hyperbilirubinémie sévère :
– Albumine
– Ig polyvalentes remises en causes pour l’incompatibilité ABO
131
Infections Néonatales Bactériennes Précoces (INBP) - Mise à jour SFN 2017

Sous l’égide des Sociétés Françaises de Néonatologie et de Pédiatrie, et selon la méthodologie HAS, de nouvelles
recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des nouveau-nés  34 SA suspects d’INBP sont
proposées en septembre 2017.
Chez le NN  34 SA, l’INBP est devenue rare (<1/1000 naissances vivantes), en partie grâce au dépistage et à
l’antibioprophylaxie per partum des INBP à streptocoque B.
Les INBP (> 34 SA) sont dues au Streptocoque du groupe B pour environ la moitié, Escherichia coli dans 10 a 15% des cas
uniquement.
DIAGNOSTIC
1. Anamnèse obstétricale :
A. Les facteurs de risques anténataux d’INBP sont :
– Colonisation maternelle à SGB
– ATCD d’INBP à SGB (prouvée) lors d’une précédente grossesse
– Prématurité spontanée < 37 SA
– Fièvre maternelle > 38°C per partum ou dans les 2 heures post natales
– Rupture prolongée des membranes > 12h
B. L’antibiothérapie maternelle per partum est considérée adéquate si administrée:
– Par voie parentérale (intraveineuse)
– Plus de 4 heures avant la naissance
– En utilisant la pénicilline G, l’ampicilline ou l’amoxicilline, ou la céfazoline.
– Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d’administration et délai inférieur à 4 heures avant
la naissance) sera considéré comme inadéquat.
C. Le caractère adéquat ou non de l’ATBP per-partum définit le niveau de surveillance des nouveau-nés à risque
d’INBP
2. Evaluation clinique :
Le pilier de la prise en charge des nouveau-nés suspects d’INBP est la surveillance clinique qui est avant tout une
surveillance de :
– La température : T°  38°, T°< 36° (NB : la fièvre > 38° à partir de J2 peut aussi être liée à une déshydratation
hypernatrémique)
– Hémodynamique : tachycardie, bradycardie
– Respiratoire : polypnée, geignements, détresse respiratoire avec signes de lutte
– Cutanée : teint gris, pâleur, cyanose, marbrures, augmentation TRC, ictère < H24 non expliqué
Tout nouveau-né symptomatique, sans raison apparente, est a priori suspect d'infection.
Prévenir sage-femme ou pédiatre si une case d’anomalie est cochée

Les sorties précoces (< 48 heures post natales) ne sont pas compatibles avec la surveillance clinique des nouveau-nés
suspects d’INBP
3. Examens paracliniques :
Le pilier de la prise en charge des NN  34 SA suspects d’INBP étant la surveillance clinique :
– L’analyse microbiologique du liquide gastrique n’est plus recommandée
– La CRP n’est recommandée qu’en cas d’instauration d’une ATB à  H12 chez un NN suspect
– La place du dosage de la PCT au sang du cordon sera précisée à l’issue de l’étude nationale en cours (DIACORD)
– Hémoculture : à envoyer avant mise sous ATB. Volume cible 2 ml. Prélever au moins 1 ml.
132
– PL : indiquée chez le NN présentant une AEG ou des signes de gravité (troubles hémodynamiques, troubles de
conscience ou convulsions) si son état clinique le permet, ou en cas d’hémoculture positive à un pathogène
STRATIFICATION DU RISQUE D’INBP
NN asymptomatique > 34 SA : 2 questions

1 : FdR
INBP ?
OUI
2 : ATP PP adéquate ?
OUI NON
Fièvre maternelle > 38°C Fièvre maternelle > 38°C
NON OUI NON OUI
Surveillance habituelle Surveillance rapprochée/4 H Surveillance rapprochée/4 H

Mater ou Hospit selon AG Cf. grille et examen pédiatre entre
H6 et H12
TRAITEMENT :
– Le nouveau-né qui présente des symptômes cliniques évocateurs d’INBP doit faire l'objet d’une antibiothérapie par
voie intraveineuse en urgence
– Les indications d’antibiothérapie chez le NN asymptomatique doivent rester exceptionnelles
o Ce qui implique que le résultat d’un dosage de CRP n’est pas suffisant pour mettre un NN asymptomatique
sous ATB.
– Antibiothérapie en 1ère intention :
o Association d’amoxicilline 100 mg/kg/j en 2 injections IVD et gentamicine en 1 injection IVL 30’ de 5
mg/kg/24h à ≥ 37 SA et de 6 mg/kg/24h entre 34-36 SA
– En cas de signe de gravité (troubles hémodynamiques ou signes cliniques neurologiques)
o Céfotaxime 200 mg/Kg/j en 2 injections IVD et gentamicine en 1 injection IVL 30’
– Envisager systématiquement d’interrompre l’antibiothérapie dès H36-48 si l’hémoculture est stérile et l’évolution
clinique favorable.
– L’arrêt de l’antibiothérapie à H48 du traitement doit s’accompagner d’une surveillance clinique (et éventuellement
biologique –CRP, à l’appréciation du clinicien) pendant 48 H. supplémentaires
133
134
135
METABOLIQUE
HYPERKALIEMIE – Janvier 2014

JD GIROUX
Vérifier la réalité des résultats (condition de prélèvements)
I - ECG
Modifications proportionnelles à l'importance de l'hyperkaliémie :
1) dans un premier temps :
- allongement de QT, onde T ample, pointue et symétrique
- réduction de l'amplitude de l'onde P
- réduction de la hauteur de l'onde R
- élargissement des QRS : puis sus ou sous décalage du segment ST
2) puis : apparition d'un hémibloc antérieur gauche (HBAG) avec axe hypergauche : bloc auriculoventriculaire du
premier degré (BAV 1)
3) puis bloc intraventriculaire (QRS large, BBD, BBG) et ESV
4) puis TV, FV ou asystolie ventriculaire
II - ÉTIOLOGIE
- excès d'apport : le plus souvent iatrogène, perfusion excessive
- insuffisance rénale aiguë,
- insuffisance surrénale aiguë
- acidose métabolique ou respiratoire
- diurétiques distaux, antialdostérone type Aldactone
- hémolyse iatrogène si microméthode, ou maladie hémolytique
III – TRAITEMENT (avis sénior)

≠ Thérapeutiques à faire dans l'ordre et à utiliser ou non en fonction de l'importance de l'hyperK + et de son
retentissement sur l'organisme.
A) Modification du traitement => arrêt de l'apport potassique, de l’Aldactone
B) Résines échangeuses d'ions :

- Kayéxalate : boite de 450 g (1 g de résine échange 1 mmol de K+ contre 1 mmol de Na+)
1 cac = 4 g et 1 mes = 16 g à diluer dans G5%
- Calcium Sorbistérit : poudre à 1 mesurette = 20 g
Injecter 1 à 2 g/kg, en intragastrique ou en lavement, puis 1g/kg/ 4 Hà 6h
Actif en 1 à 2 heures; l'effet de déplétion potassique en est persistant
C) Traitement adjuvant si trouble du rythme (très rarement utilisé ; si signes ECG)

- bicarbonate semirosmolaire : amp de 10 ml à 42 ‰ ou 1 ml = 0,5 mmol CO 3H- = 0.5 mEq de Na+: 1 à 2 ml/kg
en IV sur 5 mn (attention à la surcharge sodée)
- Gluconate de Ca++ : 1 amp de 10 ml à 10% = 1 g = 90 mg de Ca ++

- le calcium a un effet antagoniste du K+ sur la conduction cardiaque et donc réduit le risque de TV mais ne
fait pas baisser la kaliémie ; efficace en quelques minutes,
- injecter 0,1 à 0.2 ml/kg en IV lente 2 à 3 min (maxi 5 à 10 ml par injection) (uniquement si manifestations
ECG plus marquées qu'une onde T pointue, en particulier utilisable en urgence en cas d'arrêt cardio-circulatoire
induit par une hyperkaliémie)
- Glucosé à 30% (G30) : injecter 1 à 2 ml/kg IVD + 1 unité d’insuline ordinaire pour 5 g de glucose: actif en 15 à
30 min, de façon transitoire, (chez l’adulte : 500 ml G10% + 10 UI d'insuline rapide ou 500 ml G30% + 30 UI
d'insuline rapide IV en 30 mn en l'absence d'OAP) - surveiller kaliémie et glycémie/heure
- lasilix : injecter 0,5 à 1 mg/kg IVD
- ± Dose de charge de salbumol : 4 µg/kg IVL 5 min puis 0,1 à 0,2 µg/kg/mn
NB : Le bicarbonate de sodium et les résines échangeuses d'ions sont susceptibles d'entraîner une surcharge sodée
massive, notamment en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque.
D) Si échec : dialyse
136
HYPERNATREMIE > 160 MMOL/L cf Gastro-entérite – Janvier 2013

JD GIROUX
Si hypernatrémie sévère (déshydratation intracellulaire), corriger lentement la natrémie au maximum de 0,7

mmol/l/h pour prévenir :
- les convulsions
- sont fréquemment observées lors de la réhydratation
- surviennent préférentiellement dans les deux premiers jours
- sont précédées en général 1 à 3 heures avant de signes d'excitabilité, d'augmentation de la pression artérielle
devant faire ralentir le rythme de réhydratation.
- les hémorragies intracrâniennes
I - QUAND LA DESHYDRATATION EST  10% AVEC CHOC :

Expansion vasculaire de 20 ml/kg en 30 minutes avec NaCl 0.9% ou soluté de remplissage
II - ENSUITE OU INITIALEMENT EN L'ABSENCE DE CHOC

* Gardénal 20 mg/kg (si < 3 ans) en 20 mn à discuter pour les natrémies très élevées > 175 mmol/l
* réhydratation avec du glucosé à 5% contenant

- 3 à 4 g/l de NaCl,
- 1.5 g/l de KCl une fois que l'enfant a uriné,
- 1 g/l de gluconate de calcium.
 Les apports hydriques sont de 150 ml/kg/J adaptés secondairement en fonction de la baisse de la natrémie.
Contrôle de
- la natrémie
- toutes les 4 heures durant les 12 premières heures (voir pour réadapter NaCl à 3 g/l)
- puis toutes les 6 heures.
Si décroissance de la natrémie > 0,7 mmol/l/h, diminution de la vitesse d'administration parentérale de 30
ml/kg/j.
- la densité urinaire (si <1010 = trouble de la concentration rénale pouvant nécessiter une augmentation des
apports).
III - EN CAS DE CONVULSIONS :

* valium intrarectal 0.5 mg/kg à répéter une fois si besoin à 5 minutes d'intervalle.
* Si persistance des convulsions :

- transfert en réanimation pour discuter du rivotril / prodilantin voire d’une intubation
(Rivotril : 0,05 mg/kg IVD puis 0,1 mg/kg/j à 0,4 mg/kg/j en dose d'entretien)
- solumédrol : 3 mg/kg IVD
137
HYPOCALCÉMIE DU NOUVEAU-NE et NOURRISSON – Janvier 2013

JD GIROUX
I - SYMPTOMES
A) Cliniques
- chez le nouveau-né, le plus souvent latence ou :
- hyperexcitabilité, agitation, hypertonie trémulations, cris :
- parfois hypotonie, convulsion
- accès de tachypnée superficielle ou pauses respiratoires,
- laryngospasme, fontanelle bombée
- tachycardie avec parfois défaillance cardiaque et gros coeur
- troubles digestifs avec vomissements
B) ECG : allongement de QT (avec allongement de ST),
onde T ample, pointue et symétrique
II - ÉTIOLOGIE
- carence d'apport per os ou en perfusion, sachant que les besoins sont très élevés
- souffrance foetale aiguë (SFA) avant, pendant ou après l'accouchement
- prématurés, enfants de mère diabétique, hypotrophie
- hypoparathyroïdie transitoire ou congénitale du nouveau-né (syndrome de Di George)
- carence maternelle en calcium et vitamine D
- EST (exsanguino-transfusion)
- insuffisance rénale néonatale
- hypomagnésémie primitive chronique ou par carence d'apport
III - PRÉCAUTIONS
- Toujours diluer le calcium injecté en IV dans du SG5%
- Ne pas mélanger Bicarbonate et calcium car ils précipitent. Faire une rinçure.
- Éviter une extravasation de la perfusion calcique : risques de dépôts sous-cutanés
- Précaution si traitement digitalique : (Digoxine + hypercalcémie = arrêt cardiaque)
- Toujours assurer une restriction des apports de phosphore.
IV – PRÉVENTION : Alimentation précoce, vit D, Dépistage : si trémulations ou convulsions
V – TRAITEMENT
Penser éventuellement à utiliser le dosage du calcium ionisé en microméthode via l’appareil à gaz du sang
Ca ionisé = 1.05 à 1.3 mmol/l soit la moitié du calcium total (calcémie classique)
a) 1.9 < < 2,10 mmol/l et asymptomatique

* 5 à 10 gouttes de 1 alpha une fois
* Zyma D ou Adrigyl: 2 à 3 gouttes/jour à poursuivre
b) 1,70 < < 1,90 et/ou symptomatique (Contrôler calcémie 48 H à 72 H plus tard)
* Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois, même s'il a déjà eu du Zyma D ou Adrigyl
± Calcium : 40 mg/kg/J de Ca++ en 4 à 6 prises (cf. ci-dessus)
c) Ca < 1,70 mmol/l : Hospitalisation pour monitorage cardiorespiratoire

1 - calcithérapie IV : 40 mg/kg/j de Ca++
Dilution minimale : 1 ml de GluCa pour 4 ml de G5%
2 - Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois
3 - Contrôler calcémie 24 à 48 H plus tard. Surveillance : scope ++
d) Hypocalcémie tardive (> J7), faire :

- phosphatases alcalines, phosphore, magnésium
- PTH,
± 1-25 OH D3 - 25 OH D3 (à discuter)
VI - SI CONVULSION : GluCa à 10% : 0.5 ml/kg IVL en 15 minutes

Voire gardénal IV dose de charge
138
HYPOGLYCEMIE DE L'ENFANT - Septembre 2014

L DE PARSCAU
Le diagnostic étiologique rétrospectif d'une hypoglycémie est souvent très difficile, alors que des explorations bien
conduites au cours d'un épisode d'hypoglycémie permettront souvent d'en déterminer la cause. Il est donc très important
de réaliser un bilan biologique précis avant la correction de l'hypoglycémie chaque fois que c'est possible.
I - EVALUER LA GRAVITE :
- intensité des signes d'hypoglycémie, en particulier des troubles de conscience (coma) ou du comportement
- convulsion
- valeur de la glycémie à la bandelette
II - EXPLORATION DE L'HYPOGLYCEMIE :
* Soit la cause est connue (diabète, nouveau né à risque d'hypoglycémie, jeûne prolongé...), les explorations seront
réduites au minimum et le traitement sera fonction de la cause.
* Soit la cause n'est pas évidente, faire avant toute correction sauf urgence immédiate :
• Prélèvement sanguin pour
glycémie à la bandelette, gaz du sang, ionogramme RA protides glycémie urée créatinine Ca P, transaminases, GGT
insuline, ACTH, cortisol, GH, sérothèque
et en cas de suspicion de maladie métabolique :
lactate, pyruvate, acétoacétate, 3-hydroxy butyrate (tube spécifique), acides gras libres, ammoniémie
carnitine libre et totale, chromatographie de acides aminés, dosage des acyl carnitines
± cholestérol, triglycérides, acide urique
test au glucagon uniquement si hypoglycémies non à jeun : injection SC de Glucagon 0,03 mg/kg (maxi 1 mg) et
glycémie à T 5, et 15 mn
• Recueil des urines émises après le malaise miction par miction ++++:
recherche d'acétone sur chaque miction
bandelette multistix
chromatographie des acides organiques sur les 1ères urines
C'est en fonction des résultats de ces examens que sera conduite l'enquête étiologique ultérieure schématisée dans le
tableau ci dessous.
III - TRAITEMENT DE L'HYPOGLYCEMIE

A - Nouveau né : cf protocole JDG : chapitre précédent et Entrée en néonatologie
B - Nourrisson et Grand enfant :

• Si le test au glucagon a été fait, il permet de corriger certaines hypoglycémies
• Si le test au glucagon n'a pas été fait ou est inefficace, le traitement dépend de l'urgence :
- Enfant conscient et troubles mineurs : sucres rapides (1 sucre de 5 g/20 kg ou boisson sucrée) puis alimentation
hyperglucidique les 24 h suivantes
- hypoglycémie sévère :
Injection IV rapide de glucose par voie IV stricte : glucosé à 30% 1 ml/kg =0,3 g/kg
Maladie Horaire Gros foie Cétose Hyper- Besoins en atteinte

lactatémie glucose hépatique
mg/Kg/mn
Glycogénoses Jeune court +++ ++ /  +++ 6à8 Cytolyse
Néoglucogenèse Jeune long ++/  +++ 6à8
Intolérance au fructose, Post prandiale ou jeune ++ 6à8 Insuf.
galactosémie hépatique ++
Hypoglycémie avec cétose Jeune long 0 +++ 0 6à8 0
Défaut de cétolyse Jeune long +++ ++ 6à8

Béta oxydation des acides gras Jeune long 0/+ 0 + 6à8 
et cétogenèse
Insuffisance en GH, cortisol Jeune court ou long 0 + 6à8 0
Hyperinsulinisme Pas d’horaire 0 0 0  > 10 0
139
HYPOKALIEMIE – Janvier 2013

JD GIROUX
A) Définition : taux de K sérique en dessous des valeurs Nales avec risque de retentissement sur le
fonctionnement myocardique (besoins quotidiens : 1 à 3 mEq/kg/J)
B) Valeurs Nales entre 3,6 et 5 mmol ou mEq/l hypokaliémie si K+ < 3,6 mmol/l
I - ETIOLOGIE
1) carence d'apport : diète, malnutrition ou perfusion pauvre en potassium
2) pertes divestives : diarrhée, vomissements, aspiration gastrique, fistule
3) pertes urinaires : tubulopathie congénitale ou acquise, hyperaldostéronisme
4) causes métaboliques : alcalose par excès de bicarbonate, hyperventilation
5) causes iatrogènes : Lasilix, Fungizone IV, Nesdonal, Prostine, Corticoïdes.
II - SYMPTOMES
A - Clinique : Souvent latente hypotonie, tr du transit (constipation, iléus paralytique)]
B - ECG :
- sous décalage de ST, aplatissement de l'onde T, apparition d'une onde U
- prolongation de la durée de QRS et augmentation de l'amplitude et de la durée de P
- allongement de QT
- puis troubles du rythme (ESV, TPSV, TV, FV), de conduction (BAV 1°,2°,3°)
III - BILAN : ionogramme sanguin ( GDS, Iono et pH urinaire, NFP, ECG)
IV - TRAITEMENT
A) moyens
1- IV: KCL à 10% : 1 amp de 10 ml = 1g de KCl = 13 mEq de K+ ; 1ml = 1,3 mEq de K+
2- Peros Gluconate de K+ sirop : 1 ml = 0,7 mEq de K+
Aldactone peros
B) méthode
1- Principes :
- corriger l'hypokaliémie progressivement à partir de chiffres < 3,5 mmol/l
- ne jamais injecter en IVD : risque d'arrêt cardiaque
- toujours diluer le potassium dans du sérum glucosé ou salé à 60 mEq/l maxi
- chez le nouveau-né et l'enfant, attendre la diurèse avant de prescrire du K
2 - Posologies :
a. curatives IV : 3 à 5 mEq/kg/j, sans dépasser 1 mEq K+/kg/3h en IV au pousse seringue
b. préventives :
- apport de K+ (1 à 3 mEq/kg/j peros) si diurétique non épargneur de K+ avec kaliémie limite au début du TT
(sauf si insuffisance rénale) soit 0.75 à 2.3 ml/kg/j de KCl à 10%
C) Précautions : ne pas associer Digoxine en cas d'hypokaliémie.
140
HYPONATRÉMIE – Septembre 2013

JD GIROUX
DÉFINITION valeurs normales : 136 à 146 mmol ou mEq/l (1 mEq = 1 mmol)

- hyponatrémie si < à 135 mmol/l (chez NNé : fréquente et tolérée jusqu'à 130mmol/l)
- penser que l'hyponatrémie est plus un problème d'eau que de NaCl
- besoins quotidiens de Na+ = 2 à 4 mEq/kg/J
HypoNatrémie
↓
Osmolarité sg
↓
280-295 mosmol/kg < 280 mosmol/kg >296 mosmol/kg
= normal = basse = élévée
= HypoNa isoosmolaire = HypoNa hypoosmolaire = HypoNa hyperosmolaire
↓ ↓ ↓
Hyperprotidémie Hyperhydratation intracellulaire Présence d’une
Hypertriglycérides risque d’œdème cérébral substance osmotiquement active (autre que Na) :
Mannitol, glucose
Chercher la cause : contexte, volume extracellulaire, iono U
A - AVEC DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE = déplétion ↓H2O, ↓↓Na
Clinique : perte de poids, pas de soif, pli cutané, fontanelle creuse
Biologie: hématocrite (Ht) ↑, protéinémie ↑ (hémoconcentration),

urée↑↑, créat↑,
U/P osm>1 (urines hypertoniques)
Étiologie => pertes
Extrarénales ou apports insuffisants (natriurèse < 20 mmol/l)

Digestives : diarrhée, vomissements, 3e secteur (fuites digestives par fistule), K+ svt ↓
Cutanés : sudation, brûlures
Carence d'apport par régime désodé - ou perfusion insuffisante sans NaCl
Rénales (natriurèse < 20 mmol/l)

- diurétiques ++
- diurèse osmotique (glycosurie, polyurie de levée d'obstacle)
- tubulopathie avec perte de Na (acidose tubulaire proximale, polykystose)
- déficit minéralocorticoïde (K+ svt ↑) : ins surrénale aiguë ou hyperplasie surrénale cong, hypoaldostéronisme)
Traitement
* compenser les pertes hydriques, sur la base des besoins quotidiens en ajoutant la moitié de la perte de poids
(perfuser la moitié sur 4 à 8 h et le reste sur 20 à 16 h)
* corriger prudemment la perte de sel.
- ne corriger « activement » que les natrémies inférieures à 125 mEq/l
- apporter du NaCl selon la formule :
déficit en Na+ (mEq) = (135 - Na+) x 0,6 x poids en kg
* en cas d'HSC ou de ISRA :

- doubler les doses de NaCl (jusqu'à 10 g/kg/j)
- Hémisuccinate d'hydrocortisone 2 à 4 mg/kg IV puis 2 mg/kg/6H,
- Syncortyl 1 mg/kg/j en 1 fois (IM)
141
B - AVEC HYPERHYDRATATION EXTRAcellulaire = inflation ↑↑H2O, Na↑:

Clinique: prise de poids, oedème, dégoût de l'eau, nausées, vomisst puis convulsion
Biologie : hématocrite bas, protéinémie basse
Étiologie
- intoxication à l'eau par excès de perfusion pauvre en sel
- insuffisance cardiaque (IC), Sd néphrotique, Na U < 20mmol/l si pas de diurétique, cirrhose,
- insuffisance rénale aiguë (IRA) ou chronique (avec apports hydrosodés excessifs)
Traitement
- restriction hydrique ++, diurétique si besoin (Lasilix 2 mg/kg/j)
C - AVEC Dilution : volume extracellulaire Normal ou légèrement ↑ : ↑↑H2O, Na ↔:

- SIADH (sécrétion inappropriée d'ADH) : Schwartz-Bartter si pneumonie, encéphalite
Osmolalité sg ↓, créatininine Svt Nale, acide urique ↓
Na U> 20 mmol/l,
osmolalité U >100 et très svt > 300 mosmol/kg,
U/Posm >1
- potomanie: U/Posm<1
Traitement
- restriction hydrique à 40 ou 50 cc/kg/j, diurétique si besoin (Lasilix 2 mg/kg/j)
- si hyponatrémie < 125 mmol/l ou troubles neuro, perfuser du NaCl
Remarque Traitement selon la gravité :

Si troubles neuro = œdème cérébral
Restriction hydrique ++ sauf si hyponatrémie de déplétion
NaCl hypertonique 10% à la seringue électrique (prudence ++) pour ↑ Na < 1 mmol/h (arrêt si Natrémie à 125
mmol/l)
Si pas de troubles neurologique : restriction hydrique pour ↑ Natrémie de < 0.5 mmol/h
142
MALADIE HEREDITAIRE DU METABOLISME : diagnostic et traitement d’un malade suspect

- 2015
L DE PARSCAU
I - ÉLEMENTS D’ORIENTATION VERS UNE MALADIE HEREDITAIRE DU METABOLISME
A- Clinique en période néonatale

Les signes d’appel peu spécifiques :
 altération progressive de l’état général,
 difficultés alimentaires, vomissements,
 détresse respiratoire,
 hypotonie, troubles de la conscience, convulsions,
 déshydratation.
Repérer :
 la discordance entre la dégradation progressive de l’enfant et l’absence de cause néonatale « habituelle »
 la notion d’un intervalle libre
 Le début des troubles peut correspondre au début de l’alimentation ou à une modification diététique.
 des signes neurologiques évocateurs (dans les maladies métaboliques de mécanisme toxique) : troubles de
conscience, coma avec troubles neurovégétatifs et convulsions, hypertonie périphérique relative contrastant avec
une hypotonie axiale, mouvements anormaux des membres avec accès d’opisthotonos
 l’association à d’autres signes viscéraux : atteinte hépatique (insuffisance hépatocellulaire, cytolyse ou
cholestase), atteinte cardiaque (cardiomyopathie ou troubles du rythme), atteinte hématologique (anémie,
leucopénie, thrombopénie)
 une odeur anormale des urines peut témoigner de l’excrétion urinaire d’un composé anormal ;
 l’existence de signes dysmorphiques
Dans environ 1/3 des cas, la décompensation survient de façon retardée, à un âge variable. Le facteur déclenchant peut être
une infection, une modification diététique, ou encore la mise en route d’un traitement (valproate de sodium+++)
B - Bilan biologique initial

1- Réalisation
Examens biologiques courants Prélèvements pour examens spécialisés
Sang Gaz du sang Plasma hépariné 3 à 5 mL à – 20 °C en 2 ou 3

Ionogramme, Ca, P, bicarbonates échantillons (pour chromatographie des acides aminés
Glycémie (bandelette + labo) en particulier)
Numération formule sanguine Sang sur papier buvard (type test de Guthrie) pour
Transaminases, Temps de Quick acylcarnitines ou étude de l’ADN
Urée, créatinine Sérothèque
Lactate 1, pyruvate 1, (± corps cétoniques 1,
acides gras libres)
Ammoniémie 2
Acide urique
Urines Acétone, pH, glycosurie, protéinurie Congeler les urines miction par miction à – 20 °C (pour
Ionogramme chromatographie des acides aminés et des acides
± Sucres réducteurs (Clinitest®), organiques en particulier)
Acides alpha-cétoniques (DNPH 3),
Sulfites (Sulfitest®)
1. Conditions de prélèvement particulièrement rigoureuses : pas de garrot, 1 mL de sang dans 2 mL d’acide
perchlorique (précipité chocolat), conserver dans la glace pour dosage immédiat ou congeler sans centrifuger.
2. Tube EDTA ou hépariné, dans la glace, doser le plus rapidement possible.
3. Dinitrophénylhydrazine, test de détection des acides alpha-cétoniques, très élevés dans la leucinose.
143
2 - Orientation en fonction des résultats

Hyper Hyper Atteinte
Déficit Acidose Cétose Glycémie
lactatémie ammoniémie hépatique
Cycle de l'urée 0 0 N 0 ou ± +++ +
Oxydation des acides gras + 0 ou ±  ± ± +
Catabolisme des acides +++ +++ Variable 0 ou + 0 ou + +
aminés ramifiés (sauf
Cétolyse leucinose)
Carrefour du pyruvate +++ + N +++ 0 ou + ±
Chaîne respiratoire
Néoglucogenèse ± ±  0 ou +++ 0 +
Glycogénolyse
Intolérance au fructose, +++
galactose
II - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN URGENCE

Cinq situations clinico biologiques:
 intoxication avec acidocétose
 hyperammoniémie
 insuffisance hépatocellulaire
 hypoglycémie (avec ou sans défaillance viscérale)
 détresse neurologique sans anomalie biologique
A INTOXICATION AVEC ACIDOCETOSE

L’acidocétose domine le tableau biologique avec un trou anionique augmenté. L’ammoniémie peut être augmentée,
notamment en période néonatale.
→ trouble du catabolisme des acides aminés ramifiés (acidurie organique ou aminoacidopathie).
1 Traitement symptomatique
 Réhydratation et équilibre ionique
Les règles de correction sont celles d’un coma acidocétosique diabétique :
o programmer une réhydratation sur 24-48 heures ;
o volumes hydriques ≤ 3 L/m2/jour (par ex : besoins quotidiens + moitié de la perte de poids sur les 24 premières heures) ;
o solutés contenant 70-85 mEq/L de Na (4-5 g/L de NaCl) et 25-40 mEq/L de K (2-3 g/L de KCl).
 Equilibre acide-base : Bicarbonate de sodium
o peut majorer l’œdème cérébral.
o réservé à acidose métabolique sévère (pH sanguin < 7) et ne s’améliorant pas malgré une réanimation initiale
bien conduite.
o un apport continu intraveineux de bicarbonates de sodium est préférable aux bolus
o remplacer ¼ à ½ des apports quotidiens par du bicarbonate de sodium passé en 6 à 12 heures (exemple 5
mEq/kg, soit 10 mL/kg de bicarbonate de Na 42‰, sur 12 heures, à déduire de la perfusion globale).
2 Traitement nutritionnel
 Régime hypercalorique, glucido lipidique et sans protéines.
 insulinothérapie IVSE peut être nécessaire
 vitamines, minéraux et oligo-éléments.
Nutrition entérale à débit continu OU nutrition parentérale sur cathéter central si souffrance digestive.
En Pratique :
 phase 1 : réhydratation, 24-48 heures , 120 mL/kg/j+ la moitié des pertes
 phase 2 : nutrition hypercalorique aprotéique, 48 heures.
o 120-140 mL/kg/j
o 100-120 kcal/kg/j
o rapport glucides/lipides équilibré : 70-75 % des calories sous forme de glucides,
o vitamines, minéraux et oligo-éléments.
 phase 3 : réintroduction des protéines
o après relance de l’anabolisme
o 0,8 à 1 g/kg/j
144
3 Traitements adjuvants : L-carnitine Vitamine B12 Biotine L-glycine
Molécule (Nom commercial®) Présentation Voie Posologie* Indications
Acide folinique, (Lederfoline®) Amp 2 mL=5mg IV 10-40 mg/j Convulsions folate-dépendantes
Arginine (chlorhydrate) Arginine Per os 1g/5ml PO 200-500 mg/kg/j Hyperammoniémie

Veyron® (LP 15 9 09)
Benzoate de Na Amp 10 mL=1g IV, PO 250-500mg/kg/j Hyperammoniémie primitive
Biotine, vit H (Biotine®) Cp 5mg PO 10-20 mg/j Ac. propionique,

déf. multiple en carboxylase,
Amp 1mL=5mg IM, IV déf. pyruvate carboxylase
Carbamoyl-glutamate Cp 200 mg PO 100-300 mg/kg/j Def. N-acétylglutamate synthétase

(Carbaglu®)
Cobalamine, B12 (Dodecavit®) Amp 2mL=1mg IM, IV 1-2 mg/j Acidurie methylmalonique
L-carnitine (Levocarnil®) Amp 10mL=1g PO 20-100 mg/kg/j Ac. organique, déf. βoxydation des
acides gras,
Amp 5mL=1g IV 100-400 mg/kg/j hyperlactatémie
L-glycine Poudre PO 250 mg/kg/j Ac. isovalérique
Phenylacétate de Na + Benzoate Amp 50mL IVL 2.5 mL/kg (<20kg) Hyperammoniémie primitive
de Na (Ammonul®) = 10%/10% ou 55 mL/m² sévère
(>20kg)**
Phenylbutyrate de Na Cp 500 mg PO 250-600mg/kg/j Hyperammoniémie primitive
(Ammonaps®)
Pyridoxine, B6 (Bécilan®) Amp 5mL IM, IV 50-100 mg/j Convulsions pyridoxino-
=250mg dépendantes
Riboflavine, B2 (Béflavine®) Cp 10 mg PO 20-40 mg/j Ac. glutarique, déf. -oxydation

des acides gras
Thiamine, B1 (Bénerva®) Cp 250 mg PO 10-50 mg/j Leucinose,

Amp 1mL IM hyperlactatémie (PDH)
=100 mg
* Attention : la posologie des vitamines est en mg/jour, indépendamment du poids du patient.
** Dose de charge IVL sur 90 à 120 min, suivie de la même dose d’entretien sur 24hs, jusqu’à ce qu’un relais
entéral soit possible. Ampoules à diluer à 10% dans du glucosé, associer une supplémentation en chlorure
d’arginine (200-500 mg/kg/j).
Ac. : acidurie. déf. : déficit.
4 Surveillance de l’efficacité du traitement initial

 Biologie habituelle : gaz du sang, ionogramme sanguin, trou anionique, glycémie, acide lactique, ammoniémie, rapport
urée/créatinine urinaire, bandelette urinaire
 équilibre métabolique : chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires, chromatographie des acides
organiques urinaires et du dialysat en cas d’épuration extracorporelle.
5 Particularités de l’acidose lactique

Si l’acidose lactique est majeure lors de l’admission et si elle s’aggrave lorsque l’on augmente les apports de glucose,
l’hypothèse d’une hyperlactatémie primitive s’impose, surtout dans les formes néonatales.
→ diminuer les apports glucidiques et discuter la réintroduction d’une alimentation normale. Certaines formes peuvent
toutefois être sensibles à la vitamine B1 ou à la biotine
145
B HYPERAMMONIEMIE
 Clinique : signes d’intoxication mais pas ou peu de déshydratation.
 Biologie : hyperammoniémie franche souvent isolée, sans acidose (une alcalose est classique) ni cétonurie l’acide
lactique et la glycémie sont normaux.
 Etiologie : déficit primitif du cycle de l’urée ou déficit de la β-oxydation des acides gras
 Traitement symptomatique : réanimation ventilatoire et hémodynamique
 Traitement nutritionnel : régime hypercalorique hypo protidique tel qu’il est décrit au chapitre précédent.
 Traitements adjuvants
o benzoate de sodium 250 – 500 mg/Kg/J,
o phénylbutyrate de sodium (Ammonaps®) 250 – 600 mg/kg/J
o phenylacétate de sodium + benzoate de sodium (Ammonul®) 2.5 ml/Kg (<20Kg) 55 ml/m2 (>20Kg).
o L-carnitine
o carbamoyl-glutamate (100 à 300 mg/kg/j per os) doit être tenté dans toute hyperammoniémie
néonatale (efficace dans les rares déficits en N-acétylglutamate synthétase et dans les hyperammoniémies
secondaires)
C INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
 Clinique : hépatomégalie
signes d’intoxication avec trouble de conscience, vomissements.
 Biologie
o insuffisance hépatocellulaire, TP et facteur V effondrés.
o cytolyse hépatique,
o hypoglycémie,
o hyperlactatémie, cétonurie.
 Traitement symptomatique : réanimation hémodynamique et ventilatoire, correction de l’hypoglycémie, PFC si
signes hémorragiques.
 Nutrition initiale (entérale ou parentérale) sans galactose, fructose et protéines.
 Après 24 à 48 h de traitement symptomatique, plusieurs situations sont possibles :
o amélioration progressive de la situation.
→ galactosémie (période néonatale) ou fructosémie probable, si le régime antérieur contenait ces sucres.
→ réintroduire progressivement les protéines, tout en excluant galactose et fructose
o perturbations du bilan hépatique persistent

→ tyrosinémie de type I possible.
→ régime limité en protéines (environ 1 g/kg/j) et maintenir l’exclusion du fructose et du galactose (toxicité
hépatique).
Si tyrosinémie de type I se confirme, traitement épurateur par 2-(2-nitro-4-trifluoro-methylbenzoyl)-1,3-
cyclohexanedione (NTBC) doit être débuté.
D HYPOGLYCEMIE
 Hypoglycémie isolée
Glucose intraveineux continu = besoins de base de l’enfant (nouveau-né 7-10 mg/kg/min ; adolescent 2-4 mg/kg/min).
o Amélioration, normalisation de la glycémie
→ réintroduction progressive d’une nutrition entérale continue puis fractionner en augmentant la durée de jeûne tout
en vérifiant la glycémie et l’absence d’hyper lactatémie.
Hépatomégalie et hyperlactatémie peut faire discuter le diagnostic de glycogénose
o Hypoglycémie récidive malgré des apports croissants de glucose.

→ hyperinsulinisme probable, (pas de cétonurie)
hypoglycémie répond bien au glucagon IV ou SC.
→ augmenter les apports de glucose IV, jusqu’à stabilisation de la glycémie.
Si les hypoglycémies persistent malgré des apports majeurs de glucose (15-20 mg/kg/min chez le nouveau-né)→
glucagon IV ou SC continu (0,1-0,2 mg/kg/j)
 Hypoglycémie avec défaillance viscérale

hypoglycémie sans cétose et défaillance cardiaque (cardiomyopathie, troubles du rythme), hépatique (pseudo-syndrome de
Reye) et/ou musculaire (rhabdomyolyse) → déficit de la β-oxydation des acides gras.
o apport majeur de glucose : apports de base pour l’âge x 2 (nouveau-né 17-20 mg/kg/min) sur cathéter central.
146
o Insuline IVSE (0,01-0,1 UI/kg/h) peut être nécessaire

o L-carnitine à dose modérée (10-50 mg/kg/j) permet de compenser la carence et participe à l’élimination
urinaire des métabolites toxiques sous forme d’acylcarnitines.
o Mesures de réanimation habituelles
Une fois la situation stabilisée, diminution des apports de glucose, passage en nutrition entérale, réintroduction des protéines,
exclusion des lipides jusqu’à la confirmation du diagnostic.
(Dans les déficits d’oxydation des acides gras à chaîne longue, les lipides peuvent être réintroduits sous forme de
triglycérides à chaîne moyenne)
E DETRESSE NEUROLOGIQUE ISOLEE

 Clinique : coma métabolique avec crises convulsives répétées.
 Biologie de débrouillage normale sans acidocétose ni hyperammoniémie, acide lactique et glycémie sont normaux.
 Tester l’hypothèse de convulsions pyridoxino- ou folates-sensibles en essayant une supplémentation avec ces deux
vitamines.
Evoquer : un trouble du métabolisme des acides aminés (hyperglycinémie sans cétose),
une maladie peroxysomale ou lysosomale.
→ traitement symptomatique avec une nutrition normale pour l’âge et réunir en urgence tous les éléments nécessaires au
diagnostic. En fonction de l’étiologie, discuter la nécessité de poursuivre une réanimation intensive
147
NEONATOLOGIE
MESURES D’HYGIENE A l’arrivée dans l’unité de néonatologie - Mars 2014
- laissez votre blouse dans la 1ère pièce à droite (bureau des internes et salle de réunion) - Ablation des bijoux et
montre - puis allez en civil jusqu’au poste des soins intensifs ou dans la chambre
JE M’HABILLE JE ME DESHABILLE
Je mets la surblouse Je jette les gants
Je mets le masque chirurgical J’enlève la surblouse
Je mets les lunettes de protection J’enlève les lunettes de protection
Je me désinfecte les mains Je jette le masque
Je mets les gants Je me désinfecte les mains
J’examine le patient Je quitte la chambre
- friction des mains avec une « Solution hydro-alcoolique »

- mettez la surblouse « soignant » avant d’examiner l’enfant - Pas de masque ou de calot systématique
- friction des mains avec une « Solution hydro-alcoolique
- réalisation du soin ou de l’examen
- puis retirez la surblouse et frotter les mains avec de la « solution hydro-alcoolique »
- reprenez votre blouse et quittez l’unité
Si l’enfant est en isolement protecteur (immunodéprimé) ou septique (contagieux) des mesures spécifiques seront
ajoutées :
• Port de gants (rotavirus) et/ou de masque selon les situations
• Le personnel du service vous en informera
• Une fiche signalétique sera affichée dans la chambre
En cas de rhume ou d’herpès labial : Port du masque pour les soins au contact des enfants
148
BILAN D'ENTRÉE EN NEONATOLOGIE - Mars 2017

Ne pas refaire des examens déjà fait en externe
(Compléter ce qui manque éventuellement)
Penser que la masse sanguine est de 80 ml/kg et par conséquent : prélever 5 ml de sang à un nouveau-né de 2000 g équivaut
à prendre 175 ml chez un adulte de 70 kg
Sous l’égide de la Société Française de Néonatologie et selon la méthodologie HAS, de nouvelles recommandations pour la
prise en charge diagnostique et thérapeutique des nouveau-nés > 34 SA suspects d’INBP sont proposées en 2017.
Chez le NN > 34 SA, l’INBP est devenue rare (<1/1000 naissances vivantes), en partie grâce au dépistage et à
l’antibioprophylaxie per partum des INBP à streptocoque B.
Les INBP (>34SA) sont dues au Streptocoque du groupe B pour environ 50%, E coli dans 10 à 15% des cas uniquement.
DIAGNOSTIC
4. Anamnèse obstétricale :
A. Les facteurs de risques anténataux d’INBP sont :
– Colonisation maternelle à SGB
– ATCD d’INBP à SGB (prouvée) lors d’une précédente grossesse
– Prématurité spontanée < 37 SA
– Fièvre maternelle > 38°C per partum ou dans les 2 heures post natales
– Rupture prolongée des membranes > 12h
B. L’antibiothérapie maternelle per partum est considérée adéquate si administrée:
– Par voie parentérale (intraveineuse)
– Plus de 4 heures avant la naissance
– En utilisant la pénicilline G, l’ampicilline ou l’amoxicilline, ou la céfazoline.
– Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d’administration et délai inférieur à 4 heures avant
la naissance) sera considéré comme inadéquat.
C. Le caractère adéquat ou non de l’ATBP per-partum définit le niveau de surveillance des nouveau-nés à risque
d’INBP
1 - Enfant de moins de 12 H
A - SI SYMPTOMATIQUE à l’entrée (respiratoire…) => antibiothérapie
1- Faire systématiquement à l'entrée :
Numération sanguine, plaquettes, dextro, 1 Hémoculture avec minimum 1 ml
et Groupe Rh, Coombs si :
Pour le Foetus ou nouveau-né : pâleur, ictère précoce, choc, mauvaise hémodynamique, hémorragie (pétéchies,
hématémèse…)
Pour la Mère : Rhésus négatif, RAI + (sauf si Ac passif après Rhophylac), saignement à l'accouchement, anémie,
thrombopénie
2 - RP ASP (avec sonde gastrique en place) si oxygène >0,5 l/mn ou ballonnement important ou point d’appel anténatal
B - SI ASYMPTOMATIQUE à l'entrée =>

- Dextro
Si < 34 SA ou macrosome de mère diabétique ou RCIU sévère (<3ème perc) : 1 Dextro à l’admission
Si > 34 SA : faire 1 Dextro avant le 2ème repas
- Pas de ASP-RP systématique, ni de labstix
2 - Enfant de plus de 12 H
Selon le motif d'admission et les examens déjà faits au préalable
- Numération sanguine, plaquettes, CRP, hémoculture si symptomatique
- calcémie, glycémie
- iono, urée, créatinine si asphyxie sévère, mauvaise hémodynamique, perte de poids > 10%, convulsion…
- bili totale/conjuguée si ictère
Sous condition
- Groupe Rhésus coombs (cf ci-dessus)
- Labstix + ECBU (systématique si < 1 mois) si > 72 heures et (si fièvre>38°C ou avant antibiothérapie)
- RP, ASP si besoins en O2 > 0,5 l/mn
3 - Examens complémentaires selon le contexte

- TP, TCA, fibrine si syndrome hémorragique ou bilan préopératoire
RQ - si TP ↑ : facteur X à demander ; si TP ↑ ET facteurs II, X et V normaux : Facteur VII à demander
Occlusions digestives =>NS plaq, iono, urée, glycémie, calcémie, protide, créatinine, groupe Rhésus, coombs, TP, TCA,
fibrine, CRP, hémoculture + RP, ASP => avis chirurgical
149
PLAN DE LA PRESCRIPTION
Plan général 1 - Alimentation ou non 5 - Perfusion

2 - Vitamines (D, vit K1) 6 - Tt IV (antibiotiques …)
3 - ± Collyre (à la naissance) 7 - Surveillance et objectifs
4 - Traitement peros
I - ALIMENTATION OU NON
A - PAS D'ALIMENTATION SI ENFANT SYMPTOMATIQUE => cf perfusion

Mettre une sonde gastrique si : oxygène > 0.5l/mn, ballonnement important
Arrêter alimentation (et compenser par la perfusion) si

- résidus gastriques sales ou verts,
- ballonnement abdominal important
- résidus gastriques > 1/3 de la quantité d'alimentation précédemment donnée
B – ALIMENTATION
Si allaitement maternel (AM) : Lait maternel (LM) ou Cf protocole
Si pas d’allaitement - si < 37 SA ou hypotrophie : lait prématuré (Lait Pré ou LP)
- si >37 SA sans hypotrophie : Préparation pour nourrisson (PPN)
Abréviations : DM = Dextrine maltose ; APS : alimentation par sonde ; AG = Age gestationnel
ALIMENTATION ET COMPLEMENTS – Mai 2014

En cas d’alimentation artificielle :
- Si > 37 SA et/ou PN > 2500 g : Lait Préparation pour nourrissons « PPN »
- Si < 37 SA et/ou PN < 2500 g : Lait pour prématuré « Pré » (Sauf pour les prématurés macrosomes de poids proche
de 3 kg)
Lait « Pré » habituellement poursuivi jusqu’à 3 kg, sauf indication contraire du pédiatre de maternité.
Si difficulté d’obtention du lait Pré en salle de naissance « SDN », débuter par PPN et adaptation à l’arrivée en maternité.
En cas d’allaitement maternel avec nécessité de complément :

NN prématuré ou RCIU :
Lait « pré » (car déjà partiellement hydrolysé)
Ou lait maternel de don anonyme « LMDA » (en particulier les 48 1ères heures si < 35 SA ou RCIU sévère)
NN à terme :
PPN si absence d’allergie alimentaire ou terrain atopique (asthme allergique, eczéma) dans la famille (parents et
frère et sœur exclusivement) ; L’allergie médicamenteuse n’est pas concernée.
Hydrolysat (PREGESTIMIL) si terrain allergique ou inconnu avec relai par Lait HA « hypoallergénique »
(NIDAL HA ou ENFAMIL HA) à la sortie si poursuite des compléments
Pendant les 24 1ères heures de vie = J1
0,40 g/l = 2,2 mmol/l 0,45 g/l = 2,5 mmol/l

Quand le dextro est < seuil d’intervention, passer au traitement ultérieur et recontrôler le dextro 60 minutes plus tard.
Nouveau-né  36 SA 34  Prématuré < 36 SA

sans hypotrophie avec hypotrophie sans hypotrophie avec hypotrophie
(10è p<poids<90è p) (poids< 10è p pour l'AG) (10è p< poids<90è p) (poids<10è p pour l'AG)
Si glycémie capillaire 1,4 mmol/l
8x20 (25) ml 8x15 ml 8x15 8x10-12
Biberon/tulipe si PPN Biberon/tulipe si LP Biberon/tulipe si LP Biberon/tulipe si LP
Sein/doigt/tulipe si LM Sein/doigt/tulipe si LM Sein/doigt/tulipe si LM Sein/doigt/tulipe si LM
Si glycémie capillaire < 1,4 mmol/l : cf ci-dessous ou selon la situation, discuter perfusion G10% + électrolytes (cf
perfusion)
70 (maxi 100) ml/kg/j 80 (maxi 110) ml/kg/j 80 (maxi 100) ml/kg/j 90 (maxi 110) ml/kg/j
150
Paliers d’intervention progressifs
Nouveau-nés allaités Nouveau-nés nourris aux PPN

1 Compléter avec du colostrum exprimé, peau à peau +++ Enrichir à 2 % de dextrine maltose (DM), peau à peau+++
2 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré Enrichir à 2 % DM et 1 % de lipides
3 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré +2% de lipides* Enrichir à 2 % DM et 2 % de lipides
4 Tétées complétées avec du PPN/Lait pré enrichi avec 2% Enrichir à 2% de lipides et 4 % DM
de lipides et 2% de DM
5 Passage en alimentation continue
* Liquigen (1 ml = 0.5 g de lipides) à 2% : 2 g = 4 ml pour 100 ml de lait
 En cas de risque allergique familial au premier degré (parents, frère ou sœur) chez un NN à terme, un
complément du lait maternel par du lait HA est recommandé.
 Si dextro < 1.4 mmol/l : possibilité de faire 2 ml/kg G10 % IV sur 5 secondes si perfusé ou apport gastrique
de 3 ml/Kg de G10% visant à obtenir un dextro > 2.2 mmol/l.
 Si le NNé ne se nourrit pas efficacement, l’alimenter par sonde gastrique (APS)
 Si glycémie capillaire très basse ou si enfant symptomatique, possibilité de sauter un palier.
 En cas d’hypoglycémie persistante, quelle qu’en soit la cause, le glucagon peut être utile : Glucagen : 0,25
mg, SC ou IV à répéter si besoin, maximum 1 mg/j
- Si les glycémies capillaires restent inférieures au seuil

- si le NNé est non perfusé : il est possible d’ajouter une perfusion de polyionique G10% (ou G10% si <24H…)
pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 24 1ères heures
- voire mettre en perfusion exclusive avec des apports de 70 à 100 ml/kg/jour (en modifiant le débit) et si cela ne
suffit pas envisager un cathéter veineux ombilical pour passer au G15% ou G20%.
Le bilan étiologique complémentaire est à envisager si la glycémie capillaire reste basse malgré une PEC adéquate.
Après les 24 1ères heures de vie

Si > 37 SA Si < 37 SA ou hypotrophe
sans hypotrophie raisonner plutôt en ml/kg
< H24 8 x 20-25 60 ml/kg/j
H24-48 8 x 25 ou 7 x 30-35 70 ml/kg/j
H48-72 8 x 30 ou 7 x 35-40 80 ml/kg/j
H72-96 8 x 35 ou 7 x 40-45 90 ml/kg/j
II - COLLYRE (à la naissance)
1 goutte oeil D et G ((Rifamycine) si facteurs de risque (Antécédent et/ou facteurs de risque d’infection sexuellement
transmissible chez les parents - Grossesse non ou mal suivie) – 1 flacon par enfant
(Inutile en cas de césarienne avant rupture des membranes)
CONJONCTIVITE
• Affirmer la conjonctivite sévère :
– Sécrétions purulentes abondantes
– + hyperhémie (rougeur) conjonctivale sévère
– + absence de larmoiement en dehors des sécrétions
– Signes de gravité : kératite, hypopyon
• Prélèvement bactério : recherche gonocoque, chlamydiae trachomatis
151
III - VITAMINES
Vitamine D: Les recommendations non actualisées de la SFP sont de 1000 UI par jour pour le moment mais
normalement ce devrait être 400 à 600 UI pour les non allaités (vit D dans les laits de formule) et 800 à 1000 pour les
allaités…. Donc, Adrigyl : 3 gouttes/jour soit 999 UI (pour tous) puis le médecin réactualise à 1 mois la dose en
fonction du type d’alimentation
+ Vit K1 (SFN décembre 2015):

La recommandation est de privilégier la voie orale chaque fois que c'est possible, la voie parentérale (intraveineuse
lente) restant possible, notamment dans certaines situations cliniques ou l'administration per os est impossible
(nouveau-né ou nourrisson non alimenté par voie orale, …). Il faut alors administrer la forme injectable à demi-doses
par rapport à la forme orale dont la biodisponibilité est de 50 %.
Compte-tenu des éléments physiologiques, la prévention doit s'appliquer dès la naissance à tous les enfants nés à
terme, par l'administration systématique par voie orale de 3 doses de vitamine K1 à 2 mg par dose: une à la naissance
(ou peu après), une entre 72 et 96 heures de vie et une à 1 mois de vie.
En cas de sortie précoce, après 48 heures de vie, la 2ème dose de Vitamine K1 peut être administrée avant la sortie au
moment de la réalisation des tests de dépistage dits « de Guthrie ».
Chez l'enfant à terme alimenté par allaitement artificiel, la 3ème dose de vitamine K à 1 mois n'est pas obligatoire. Le
microbiote intestinal est plus riche en bifidobactéries chez les enfants allaités de façon exclusive, mais ce n'est pas le
cas en situation d'allaitement par lait articifiel. Ces bactéries ne contribuent pas à la synthèse de vitamine K1 au
niveau intestinal.
Pour faciliter la mémorisation, ce schéma pourrait être simplifié à : « 4 heures, 4 jours et 4 semaines ».
Dans les situations où le risque de maladie hémorragique est majoré (cf. prise de médicaments maternels dans les 15
jours précédant l’accouchement (carbamazépine, phénobarbital,, phénylhydantoïnes, rifampicine et certaines
céphalosporines), il est indispensable d'administrer la première dose de vitamine K1 dans la 1ère heure de vie, puis
schéma normal.
Concernant l'enfant prématuré, la posologie théorique est de 400 μg/kg (Shearer 2012), mais celle-ci est compliquée à
administrer étant donnée la seule forme galénique disponible en France. Pour des raisons pratiques, et tenant compte
du fait que le risque d'effets secondaires ou de surdosage est extrêmement restreint, voir nul avec la forme orale, il est
recommandé d'administrer à la naissance :
- Chez le nouveau-né prématuré de poids de naissance ≤ 1500 g : La posologie est de 0,5 mg en intraveineuse
lente, (cette voie est à privilégier car il est rare que l'alimentation orale soit possible dès le 1er jour)
- Chez le nouveau-né prématuré de PN > 1500 g :
La posologie est de 2 mg per os si l'alimentation orale est possible, sinon 1 mg en IVL
Par la suite l'administration de la vitamine K1 sera répétée de façon hebdomadaire jusqu'au terme corrigé suivant les
posologies indiquées dans le tableau 2 (Tableau 2)
Recommandations
Tableau 1- posologies et administration de la vitamine K chez le nouveau-né à terme
Naissance et peu après Entre le 3° et le 4° jour 1 mois après la
après la naissance naissance
Nouveau-nés à terme
2 mg per os 2 mg per os 2 mg per os
sans risque particulier
Nouveau-nés à terme à 2 mg per os 2 mg per os 2 mg per os
risque accru de MHN* Ou 1 mg IVL Ou 1 mg IM ou IVL Ou 1 mg IM ou IVL
*médicaments chez la mère perturbant le métabolisme de la vit K sans administration concomitante de vitamine K,
asphyxie périnatale, cholestase, jeune prolongé. L’IVL remplacera le peros chez le n-né ne pouvant s'alimenter.
Tableau 2- posologies et administration de la vitamine K chez le nouveau-né prématuré

Une fois par semaine
Naissance
jusqu'au terme corrigé
Nouveau-nés prématurés 1 mg per os
0,5 mg IVL
de PN1500g Ou 0,5 mg IVL
Nouveau-nés prématurés 2 mg per os (si l'alimentation orale est possible) 2 mg per os
de PN>1500g Ou 1 mg IVL Ou 1 mg IVL
Inutile et non recommandé de tester systématiquement, en dehors de pathologie, les paramètres de coagulation
(Rappel : VITAMINE K1 ROCHE 2 mg/0,2 ml NOURRISSONS, solution buvable et injectable)
* Une attention particulière doit être apportée, les volumes à prélever pour une injection étant très faibles :
Dose en mg par injection Volume à prélever
0,5 mg 0,05 mL
1 mg 0,1 mL
Février 2016 : Les nouvelles modalités de prescription ont été mises en œuvre au CHU et à la maternité de Landerneau
au cours du mois de février 2016 en choisissant le schéma J0 (SDN ou service d’hospitalisation pour la réa et la néonat),
J3 (pour donner la 2ème dose avant la sortie au moment du Guthrie) et 1 mois pour tous les bébés à terme.
152
IV - PERFUSION
1 – QUOI ? : G5% ou G10% ? si < 24 heures de vie = G10%

si > 24 heures de vie = G5% sauf si hypoglycémie
2 – QUELLE QUANTITE ?
A terme Prématurés et hypotrophes
<H24 70 => 100 ml/kg/j 80 => 110 ml/kg/j
H24-48 80 => 115 ml/kg/ 90 => 125 ml/kg/j
H48-72 90 => 135 ml/kg/j 100 => 135 ml/kg/j
>H72 100 => 150 ml/kg/j 100 => 150 ml/kg/j
GARDE VEINE pour antibiotiques : G5% ou polyionique G5% à 2 cc/h
Si arrêt alimentaire après J3 ou J4 : perfuser sur la base de 100 ml/kg avec

du Polyionique G5% + 30 mg/kg de Ca++ mais attention car contient beaucoup de Na+ (environ 7 meq/kg/j)
3 – QUELS ÉLECTROLYTES ?
- Na+ : 3 mEq/kg/j (1 amp NaCl 10% : 10 ml = 1g NaCl = 17 mEq Na+)
- K+ : 2 mEq/kg/j (1 amp KCl 10% : 10 ml = 1g KCl = 13 mEq K +)
Pas de KCl (et donc de polyionique) dans la perfusion si :

- si < 24 heures de vie
- ou si n'a pas encore uriné ou si insuffisance rénale
- Ca++ : 30 mg/kg/j (1 amp GluCa 10% : 10 ml = 1g GluCa =90 mg Ca ++)
4 - SOLUTES TOUT PRETS

Polyionique = NaCl 4 g/l et KCl 2 g/l
Rajouter du gluconate de calcium (30 mg/kg/j de Ca++)
Ne pas utiliser avant H24 ou si insuffisance rénale (car contient du KCl) et prudence en perfusion exclusive car
contient beaucoup de NaCl
5 – EN PRATIQUE
A - Si < H24 = perfusion à la « carte » (pas de NaCl ni KCl sauf cas particulier)
ex : 2 kg à 35 SA => 80 ml/kg /J soit 160 ml en tout d'apport/jour
soit G10% = 153.4 ml
Ca++ : 30 mg x 2 Kg = 60 mg de Ca++ / 9 = 6.6 ml GluCa à 10%
---------------------------
= 160 ml sur 24 H
B - Si >H24 = perfusion à la « carte » ou polyionique + Ca++ (mais attention car NaCl +++ : ≈ 7mEq/kg/j
de Na+)
ex : 3 kg à terme (> 37 SA) à h72 => 90 ml/kg /J soit 270 ml en tout d'apport/jour
soit G5% = 250 ml
Na+ : 3 x 3 Kg = 9 mEq de Na+ / 1,7 = 5,3 ml NaCl à 10%
K+ : 2 x 3 Kg = 6 mEq de K+ / 1,3 = 4,6 ml KCl à 10%
Ca++ : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9 = 10 ml GluCa à 10%
---------------------------
= 270 ml sur 24 H
soit Polyionique G5% = 260 ml

Ca++ : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9 = 10 ml GluCa à 10%
------------------------
= 270 ml sur 24 H
153
V - ANTIBIOTHÉRAPIE (si besoin)
Si Nouveau-né symptomatique OU Fièvre maternelle > 39°5 à la naissance (même si NNé asymptomatique)
clamoxyl 100 mg/kg/j en 2 x soit X mg IVD 2x/j (200 mg/kg/j si on suspecte une méningite)
ou claforan 100 mg/kg/j en 2 x (en 3 x si >J7) soit X mg IVD 2 ou 3x/j (200 mg/kg/j si on suspecte une méningite)
si longue hospitalisation ou antibiothérapie prolongée maternelle
+ amiklin : 15 mg/kg 1 x/ jour soit X mg IVL sur 30 min (à adapter selon le terme)
Si syndrome occlusif : cf chapitre occlusion néonatale Antibiothérapie :

Claforan : 100 mg/kg/j en 2 ou 3 x soit X mg IVD 2 ou 3x/j + Flagyl : cf dose
 amiklin 15 mg/kg IVL 30 mn 1 fois /jour (à adapter selon le terme)
Contre-indication du ceftriaxone (AFSSAPS 2006) :

- prématurité jusqu’à un âge corrigé de 41 SA
- nouveau-né à terme jusqu’à 28 jours de vie si : hyperbilirubinémie car déplacement de la bilirubine
apports calciques du fait du risque de précipitation
VI - SURVEILLANCE ET OBJECTIFS
4-1 DEXTRO :
 Le niveau raisonné d’intervention représente le seuil en dessous duquel il est nécessaire « d’intervenir », ex :
o pour les NN symptomatiques il est souhaitable de maintenir le dextro > 2.5 mmol/l,
o pour les NN asymptomatiques, pas d’intervention nécessaire si le dextro est  2 mmo/l
Catégories de nouveau-nés Niveaux raisonnés d’intervention en mmol/L
NN asymptomatiques <2
NN symptomatiques < 2,5 (En vérifiant la disparition des symptômes après « intervention »)
NN après H24 < 2,2 – 2,8
NN macrosomes DE mère diabétique <3
 l’objectif thérapeutique (qui est différent du niveau raisonné d’intervention) :

Catégories de nouveau-nés Objectifs thérapeutiques en mmol/L
Pour la plupart des NN à J1 > 2,5 mmol/l avant un repas
sauf pour les NN symptomatiques ET hyperinsuliniques entre 3 et 3.5 mmol/l
Poursuite de la surveillance
1. Si 1er dextro > niveau d’intervention, le refaire avant le repas suivant puis arrêt si dextro > objectif thérapeutique :
par ex si NN asymptomatique, 1er dextro >2 mmol/l, 2ème dextro > 2.5 mmol/l, STOP dextro
2. Si dextro :
< Niveau d’intervention suivre les différents paliers d’intervention en recontrôlant le dextro soit avant le prochain
repas, soit 1 h après s’il était très bas (< 1.7) ou si l’enfant était symptomatique
< Objectif thérapeutique mais > niveau d’intervention, poursuivre la surveillance dextro
3. En cas d’intervention, et après stabilisation des dextros, revenir progressivement au palier d’intervention inférieur,
en contrôlant le dextro avant le repas qui suit la modification de prise en charge, une seule fois s’il est > objectif
thérapeutique
4-2 SCOPE :
- systématique si symptomatique ou < 36 SA+0 asymptomatique.
- Si pas de scope, bien respecter (et information des parents) les règles de sécurité de couchage du nouveau-né (cf
couchage du nouveau-né et sécurité)
4-3 OXYMETRE DE POULS OU SATURATION (alarmes 92-98 si O2, 92-100 si air) si : symptomatique
ou prématuré < 35SA
VALEURS NORMALES
TA: TA moyenne > terme ex : 34 SA => TA moy > 34 mmHg
POIDS Systolique Moyenne Diastolique
< 2000g 40/70 30/50 20/40
< 3000g 50/80 35/55 20/45
< 4000g 50/90 40/70 30/60
- Pouls : 120-180/mn TRC < 3 secondes Fréquence respiratoire : 30 à 60/mn
- Diurèse : 1ères urines avant 24 h de vie 1 à 5 ml/kg/H après J2
154
Garçon Poids Taille PC

SA 5è 10è M 90è 95è 5è 10è M 90è 95è 5è 10è M 90è 95è
28 716 798 1103 1431 1528 32.9 34.2 38,2 41.7 42.7 22.1 22.8 25.4 28.3 29.2
29 770 866 1227 1618 1733 34 35.3 39,4 43 44 23.4 24.1 26.8 29.8 30.7
30 859 971 1389 1843 1978 35.2 36.5 40,6 44.3 45.2 24.7 25.4 28.1 31 31.9
31 982 1108 1581 2094 2246 36.5 37.8 41,8 45.4 46.4 25.9 26.6 29.2 32.1 33
32 1137 1276 1796 2359 2525 37.9 39.1 43 46.5 47.5 27 27.7 30.2 33 33.9
33 1321 1470 2027 2627 2803 39.3 40.4 44,2 47.6 48.5 28 28.7 31.2 33.8 34.6
34 1532 1687 2267 2886 3069 40.7 41.8 45,3 48.5 49.4 29 29.6 32 34.5 35.2
35 1762 1920 2507 3131 3314 42.1 43.1 46,4 49.4 50.2 29.9 30.5 32.7 35 35.7
36 2003 2161 2741 3354 3534 43.4 44.3 47,4 50.2 51 30.7 31.3 33.3 35.5 36.1
37 2243 2397 2961 3555 3727 44.6 45.4 48,3 50.9 51.6 31.4 31.9 33.8 35.9 36
38 2467 2617 3161 3731 3896 45.7 46.5 49.1 51.6 52.2 32 32.5 34.3 36.2 36.7
39 2658 2804 3333 3884 4044 46.6 47.3 49,8 52.2 52.8 32.5 33 34.7 36.5 37
40 2797 2942 3469 4017 4176 47.2 48 50,4 52.7 53.3 32.9 33.3 35 36.8 37.3
41 2865 3016 3562 4131 4296 47.7 48.4 50,9 53.2 53.8 33.1 33.6 35.3 37.1 37.6
42 2846 3010 3606 4227 4408 47.8 48.6 51.2 53.6 54.3 33.2 33.7 35.5 37.4 38
Fille Poids Taille PC
SA 5è 10è M 90è 95è 5è 10è M 90è 95è 5è 10è M 90è 95è
28 593 682 1027 1413 1529 31.4 32.7 36.8 40.3 41.2 20.2 21 24.2 27.6 28.5
29 660 761 1151 1588 1719 32.5 33.9 38.1 41.8 42.8 22 22.8 25.9 29.1 30.1
30 759 872 1310 1799 1946 33.8 35.2 39.5 43.2 44.2 23.5 24.4 27.3 30.5 31.4
31 887 1013 1497 2036 2197 35.2 36.5 40.8 44.5 45.5 25 25.8 28.6 31.6 32.5
32 1045 1182 1706 2285 2459 36.7 38 42.1 45.7 46.7 26.3 27 29.7 32.5 33.3
33 1229 1375 1929 2537 2718 38.2 39.4 43.3 46.8 47.7 27.5 28.2 30.7 33.3 34
34 1437 1588 2160 2782 2967 39.7 40.8 44.5 47.8 48.7 28.5 29.2 31.5 33.9 34.6
35 1662 1815 2391 3012 3197 41.2 42.2 45.6 48.7 49.5 29.4 30 32.2 34.4 35.1
36 1896 2048 2616 3225 3405 42.6 43.5 46.6 49.5 50.2 30.2 30.8 32.8 34.8 35.4
37 2128 2277 2829 3416 3588 43.8 44.7 47.5 50.2 50.9 30.9 31.4 33.3 35.2 35.8
38 2345 2490 3021 3584 3748 45 45.7 48.3 50.8 51.4 31.4 31.9 33.7 35.5 36
39 2532 2673 3188 3729 3887 45.9 46.6 49.1 51.3 52 31.9 32.4 34.1 35.8 36.3
40 2673 2812 3320 3854 4009 46.5 47.2 49.6 51.8 52.5 32.3 32.7 34.4 36 36.6
41 2750 2893 3412 3958 4117 46.9 47.6 50 52.3 52.9 32.5 33 34.7 36.4 36.9
42 2751 2902 3458 4042 4212 46.9 47.7 50.3 52.7 53.4 32.7 33.2 34.9 36.7 37.2
Valeurs AUDIPOG 1996 Cf lien audipog : http://audipog.inserm.fr/Crois-foet.php
155
MOTIFS ET PROCEDURE D'APPEL DE L’INTERNE ET MEDECIN DE GARDE EN REANIMATION
Modalités d’appel :
o Appel sur le DECT 23629 du médecin de réanimation :
o pour les urgences vitales ou toute situation qui nécessite une présence rapide du médecin de réanimation
o « nous lâchons ce que nous sommes en train de faire pour répondre au DECT »
o Procédure à connaître de tout le personnel médical et paramédical
o Appel sur le poste de réanimation : 23432
o pour les autres situations non urgentes
o prévenir d’un déchocage « à venir »
o demande d’un avis téléphonique…
o prévenir d’une entrée en néonatalogie
o demande d’entrée aux SI pédiatriques
Appels de la maternité et la néonatalogie en garde : Sauf urgence, les équipes en réfèrent en 1er lieu à l’interne de
garde de réanimation DECT 23416
Appels du médecin de réanimation pour les enfants des autres services :

En dehors de l’urgence vitale, avant tout appel du médecin de réanimation pour évaluer un enfant aux urgences, en
pédiatrie ou en chirurgie pédiatrique
o l’interne doit en avoir référé à son sénior direct
o l’interne doit avoir l’aval de son sénior pour contacter le médecin de réanimation
o l’appel doit se faire via le poste 23432.
Indications d’affectation d’un nouveau-né dans l’unité néonatologie / maternité (UF 6025) - Nov 2009
- Poids de naissance < 2500g 35 SA < prématuré < 37SA
- Troubles métaboliques persistants (glycémie, calcémie) Ictère nécessitant photothérapie intensive
- Traitement par voie intraveineuse Surveillance par scope
- Syndrome de sevrage Difficultés d’alimentation prolongées (au-delà de 48 heures de vie)
1. EN SALLE DE NAISSANCE :
- Sont affectés d’office sur un lit de néonatologie en maternité sans qu’il soit nécessaire de consulter le pédiatre
pour avis sur l’affectation :
o Terme compris entre 36 et 37 SA
o Poids de naissance compris entre 2000 et 2500 gr
o NN nécessitant une surveillance par scope (protocole ou conduite à tenir définie en anténatal)
- Dans les autres situations (< 36 SA, < 2000gr, pathologie ou risque spécifique) un avis pédiatrique pour définir
l’affectation sera demandé.
- Dans les cas où une conduite à tenir a été définie avant la naissance, se conformer à celle-ci.
- Les prescriptions sont faites soit en salle de naissance si le pédiatre est amené à y voir l’enfant, soit après
l’arrivée de l’enfant en maternité (appel de l’interne de pédiatrie).
2. EN MATERNITE :
o L’indication d’affectation est posée par le pédiatre
o L’affectation, les prescriptions et la surveillance sont mises à jour quotidiennement
ULTIVA ou remifentanyl
Le REMIFENTANIL a une demi-vie très courte, environ 4 minutes et cette demi-vie est similaire chez le NN
(Métabolisme original par des estérases non spécifiques présentes dans le plasma et les tissus en quantité très
importante dans l'organisme quels que soient l'âge et les conditions physiopathologiques, si bien que le métabolisme
du REMIFENTANIL est, non seulement indépendant des fonctions hépatique et rénale, mais également il n'est
influencé ni par l'âge, le sexe ou les conditions physiopathologiques (Données SFAR Chauvin)
Il y a un transfert transplacentaire de l’ordre de 0.5 et des données indiquent la capacité fœtale d’éliminer cette
substance
Pas d’effet délétère rapporté chez le NN exposé par voie transplacentaire
Compte tenu de ces données il ne me parait pas justifié de réaliser une surveillance par Scope des NN de mères
traitées ni en SDN ni en maternité si les NN n’ont pas de difficultés d’adaptation et que leur surveillance clinique
initiale est rassurante
156
DÉTRESSE RESPIRATOIRE en néonatologie – Février 2016

JD GIROUX
« MMH » « DRT » « ILAM » Infections

Maladie des membranes hyalines Retard de Inhalation Inhalation de pulmonaires
résorption du de liquide liquide bactériennes
liquide amniotique amniotique
pulmonaire ou clair méconial
"DR transitoire"
Physiopath Surfactant recouvrant les alvéoles Cause la + Pathologie du
ologie pulmonaires évite le collapsus fréquente des DR NNé à terme ou
alvéolaire en fin d'expiration. NN post mature
MMH = absence ou insuffisance Facteurs survient chez un
quantitative ou qualitative du favorisants: NNé dans un
surfactant, à l'origine d'atélectasies césarienne avant le contexte de
alvéolaires. => zones non aérées début du travail, souffrance
mais perfusées créant un shunt asphyxie foetale avec
droit gauche intra pulmonaire périnatale, LAT ou
polyglobulie méconial.
Anatomop Lésion de base = collapsus Réaction
athologie alvéolaire inflammatoire et
Macroscopiquement : poumons peu des troubles de
aérés et denses. ventilation.
Histologiquement: zones
d'atélectasies et de dépôts de
membranes hyalines au niveau des
canaux alvéolaires.
Diagnostic Survient surtout chez le prématuré, Toute DR
d'autant + fréquente que l'âge néonatale doit
gestationnel est + faible. faire
rechercher une
infection
Clinique de Survenant immédiatement à la  Tachypnée, Tableau Immédiatement DR isolée ou
la DR naissance,  cyanose ressemble à après la accompagnée
 Geignement expiratoire svt à 2  Silverman < 5 DR par naissance et de signes de
 Signes francs de rétraction : retard de s'aggravant choc septique.
Silverman ≥ 5 résorption du rapidement
 avec cyanose ; ampliation liquide
thoracique faible et murmure pulmonaire.
vésiculaire diminué.
Radiologiq 3 signes témoin du collapsus Opacités Distension Opacités
uement alvéolaire: interstitielles thoracique alvéolaires
• Opacités diffuses, bilatérales et = fines bandes disséminées:
symétriques sous forme de transversales + opacités foyers de
microgranité (maxi : hépatisation convergent vers le alvéolaires condensations
rendant indiscernables les bords du hile irrégulières en lobaires ou
cœur) mottes réparties images de
• bronchogramme aérien. dans les 2 granité diffus
•  de l'expansion thoracique (≤7 champs avec
espaces intercostaux). pulmonaires bronchogramm
e aérien
Signes atténués avant la 8ème h de + zones claires difficiles à ≠ier
vie d'emphysème d’une MMH.
localisé.
Evolution Classiquement en 3 phases :  Classiquement
 Aggravation progressive dans les simple sous O2
24 1ères heures  Signes cliniques
 puis phase de stabilisation et radiologiques
 puis amélioration franche et disparaissent en
rapide au-delà de la 72ème heure. 24 à 48 heures.
157
SATURATION ET ALARMES
A terme alarmes : 92-98% Si O2 92-100% si air
Prématuré< 32SA alarmes : 88-96% Si O2 92-100% si air
1 - Fréquence respiratoire : tachypnée ou polypnée = fréquence respiratoire > 60 cycles /min. Elle peut être très rapide
atteignant 120/mm.
2 - Signes de lutte ou de rétraction : Ils ont été codifiés par Silverman: coté sur 10 ; si  6 appel du médecin de réa
0 1 2
Battements ailes du nez 0 faible important
balancement thoraco- synchronisation thoraco- défaut d'ampliation mouvement de bascule
abdominal abdominale thoracique
geignement 0 audible au stétoscope audible à l'oreille

tirage 0 intercostal intercostal, sous-costal,
suprasternal
entonnoir xyphoïdien 0 minime important
3 Y-a-t’il une Cyanose : à rechercher cliniquement au niveau des extrémités, lèvres, ongles et par oxymètre de pouls <
92%)
Correspond à la présence dans le sang capillaire d’un taux d’hémoglobine réduite supérieur à 5 g pour 100 ml
si cyanose : mettre de l’O2 par des lunettes nasales

si < 1.5 l/minute : poursuivre la surveillance et le traitement prescrit
si > 1. 5 l/minute : appel médecin de réa
si saturation < 92 malgré O2 > 2 l/min : s’agit-il d’une cyanose ou hypoxie réfractaire évocatrice d’une cardiopathie
cyanogène (transposition des gros vaisseaux..)
4 – RP au lit si O2 > 0.5 l/min (avec sonde gastrique en place)

 Cardiomégalie => cardiopathie ? Insuffisance cardiaque (lasilix ?)
 Syndrome alvéolaire => maladie des membranes hyalines, Détresse respiratoire transitoire, dégradation IIaire
du surfactant
 Foyer => inhalation ?, infection? Atélectasie
 Déviation du médiastin ou ≠ de transparence D et G => pneumothorax ?
 Epanchement pleural : chylothorax ?
 halo clair dégageant le thymus avec aspect de « thymus volant » : pneumo médiastin bordant la silhouette
médiastinale ?. Sa tolérance est souvent bonne.
I - CONDUITE PRATIQUE : Hospitalisation en Néonatalogie

A) Traitement de base :
 Incubateur,
 Désobstruction naso-pharyngée
 Arrêt alimentaire voire sonde gastrique,
 Perfusion, antibiothérapie
 Oxygénothérapie avec lunettes si saturation < 92 : adapter débit selon SaO2
o si lunette >1 l/min : discuter d’une CPAP ou optiflow ou infant flow voire intubation
Pas de Gaz du sang systématique
B) Traitement spécifique : = celui de l'étiologie

 pneumothorax : si bien toléré (O2 < 1-1.5 l/min avec une bonne saturation), ne pas drainer sinon exsufflation
voire drainage en réanimation
 atrèsie de l’œsophage (arrêt alimentaire, perfusion, posture maxi, sonde de replogle dans le cul de sac supérieur,
prévenir les chirurgiens)
 pneumopathie, inhalation… : antibiothérapie (après Num pl, hémoc, ….)
 cardiopathie cyanogène : (prostine en réa)
II - CRITÈRES DE GRAVITE => passage en réanimation

- score de silverman  6 OU épuisement (apnées, bradycardies,  des signes de lutte)
158
ICTERE - PHOTOTHERAPIE - EXSANGUINO-TRANSFUSION – Septembre 2012

JD GIROUX
I – DÉFINITION : coloration jaune anormale des téguments par dépôt cutané de bilirubine. Danger lié à l'excès de
bilirubine libre entraînant un ictère nucléaire.
II - FACTEURS FAVORISANTS
Infection, hypothermie, hypoglycémie, hypoalbuminémie, acidose
Rechercher : les circonstances de l'accouchement, un risque infectieux,
une incompatibilité foeto-maternelle, antécédent de maladies hémolytiques
III – ÉTIOLOGIE
A) ICTERE PHYSIOLOGIQUE
touche 30% des NNé à terme, 70% des prématurés
- lié à l'incompétence hépatique transitoire, couplée à l'hémolyse de la période néonatale
Début Pic Disparition Taux maxi
A terme après la 24e h 4e jour 7e jour 204 à 240 µmol/l
Prématuré après la 24e h 7e jour 15-21e jour 256 µmol/l
Cliniquement : urines claires, selles non décolorées
B) ICTERES PATHOLOGIQUES
Tout ictère survenant avant 24 heures doit faire évoquer une incompatibilité ou une infection donc faire alors au
moins : NFP, groupe rhésus, Coombs, bili T, CRP
ICTERE PRECOCE (APPARAIT AVANT 7 A 10 JOURS DE VIE)

* COOMBS + et ou RAI maternelle + (Débute souvent avant la 24e heure)
l'ictère est lié à une incompatibilité foeto-maternelle : (hémolyse)
. soit iso-immunisation Rhésus : mère de groupe Rh - porteuse d'anticorps anti D actifs (et non passifs après
injection d’Ig anti-D)
. soit incompatibilité ABO : mère de groupe O (ou A2) et enfant de groupe A (ou B). Coombs pas toujours + donc
rechercher les hémolysines anti-A ou B chez la mère (RAI maternelles : négatives)
. soit autres incompatibilités (Kell, C, E…) : RAI +
RAI Risque anémie fœtale Hémolyse RAI Risque anémie Hémolyse
néonatale fœtale néonatale
Anti-D OUI après 15 SA OUI Anti-A NON OUI
Anti-petit c OUI après 20 SA OUI Anti-B NON OUI
Anti-Kell OUI après 15 SA OUI Anti-C NON OUI
Anti-E Rare (3ème T.) OUI Anti-Fyb NON OUI
Anti-e exceptionnel OUI Anti-S NON OUI
Anti-Fya exceptionnel OUI Anti-G NON OUI
Anti-Jka exceptionnel OUI
Anti-Kpa exceptionnel OUI
Anti-M exceptionnel OUI
* COOMBS – et RAI - : 2 cas :

1 - bili libre (non conjuguée) prédominante :
* ictère nu : sans hépatosplénomégalie, selles Nles : ictère lié à l’allaitement (ou plus exactement lié à un
allaitement inefficace) si dès J3 ou ictère au lait maternel si ictère de la fin de la 1ère semaine?
* ictère avec anémie, ± hépatomégalie c'est un ictère hémolytique
+ maladies hémolytiques : thalassémie, Minkowsky-Chauffard (test de résistance globulaire peu fiable en
période néonatale : 1 ml sur tube hépariné)
+ déficits enzymatiques : G6PD, pyruvate kynase (1 ml résultat en 24 h) triose phosphate isomérase
+ erreur transfusionnelle,
+ résorption d'hématomes (ecchymoses, bosse sérosanguine…)
+ infection
159
2 - bili conjuguée prédominante ou mixte

* hépatite infectieuse, septicémie, infection à CMV, herpès, rubéole, toxo
* Galactosémie (troubles digestifs, troubles de la coagulation, SPOT test)
* Infection bactérienne, infection urinaire
BILAN : NFP, groupe rhésus, Coombs, bili T+C (C si >7 jour de vie), CRP, iono,
± TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombiniques, ± Labstix voire ECBU
Si bili conjuguée prédominante ou mixte

Voire les sérologies de la mère (toxo, rubéole) : si déjà positive = bien
± Transaminases, GT, PA, cholestérol,
± CMV urinaire sur 1 miction
± SPOT test (3 ml sur héparine) ± Biologie moléculaire (1 ml sur héparine) (Troubles digestifs, vomissements, ascite,
insuffisance hépatique : hypoprotidémie,  facteur V,..) ; si ascite : Albumine 1g/kg 1j/2 puis lasilix 0.5 mg/kg ; aladactone 5
mg/kg 1j/2
ICTÈRE TARDIF OU PROLONGÉ (APRES J7-J10):
1 - BILIRUBINE LIBRE OU NON CONJUGUEE

+ hypothyroïdie (T4, TSH)
+ ictère au lait de mère (contenant des inhibiteurs de la glucuronyl-transférase détruits par un chauffage à 56°C ;
difficile en pratique) : diagnostic d’élimination
+ maladie de Gilbert, de Crigler Najjar (rechercher anomalie du gène UDPGT1) (déficits enzymatiques très rare avec ictère
d’apparition en général plus tardive)
BILAN : NS P, groupe rhésus, Coombs, bili T+C,

± CRP, iono, T4, TSH
± TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombiniques, transaminases, GT, PA
(GGT : 0 à 1 mois : 71 (0 -150)UI ; 1 à 2 mois : 48 (0 -114)UI ; 2 à 4 mois : 33 (0 -180)UI ; 4 à 7 mois : 17 (0 -34)UI ; 7 à 12
mois : 11 (0 -23)UI (valeurs moyennes +/- 2ET)
2 - BILI CONJUGUEE PREDOMINANTE (bili conj anormale si

> 17 µmol/l si bili Totale < 85 µmol/l
> 20% de la bili Totale si bili Totale > 85 µmol/l
MAIS VIGILANCE et vérifier systématiquement toute blirubine conjuguée > 17µmol/l en période néonatale
CHOLOSTASE EN PRATIQUE
L’augmentation isolée des γGT = Marqueur de cholestase très sensible (supérieure à l’augmentation des PAL)
L’apport d’autres marqueurs que les PAL, de la GGT et de la bilirubine pour la prise en charge d’un syndrome de cholestase
est pratiquement nul
L’ictère est inconstant dans les cholestases ; Lorsqu’il est :

- présent on parle de cholestase ictérique
- absent on parle de cholestase anictérique.
Le dosage conjoint des PAL et des GGT est utilisé pour rechercher une cholestase. L’élévation conjointe de ces 2 enzymes
est spécifique de la cholestase. Il faut faire attention en cas d’élévation isolée de l’une des 2 enzymes :
Une élévation isolée des PAL est habituellement en rapport avec une maladie osseuse (car l’élévation desGGT est plus
sensible dans la cholestase que celle des PAL)
Une élévation isolée des GT doit faire rechercher une induction enzymatique (consommation excessive non reconnue de
boissons alcoolisées ou prise médicamenteuse ou diverses maladies…..).
Le diagnostic du syndrome de cholestase peut être porté.

lorsqu’un prurit ou un ictère à bilirubine conjuguée s’associent à une augmentation des PAL ;
ou lorsqu’une une augmentation des PAL s’associe a une augmentation de la GGT.
Une cholestase bien démontrée avec des PAL normales doit faire évoquer une forme mineure d’aphosphatasie., atteinte
génétique d’ATP8B1 ou ABCB11.
160
A - Eliminer une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques

si selles décolorées de façon :
- permanentes et constantes plus de 10 jours : éliminer absolument une atrésie car une intervention de Kasaï doit
être réalisée avant 2 mois (diagnostic à évoquer surtout si nouveau-né à terme, de poids normal) ; les  GT sont en général
très augmentées
- intermittentes et variables : plutôt évocateur d'une pathologie intrahépatique
SE MEFIER CAR : le lait type Peptijunior… et peut-être les "laits prématurés" peuvent colorer les selles (pas de fungizone
ou de fer pour surveiller les selles
Par contre les laits habituels ("1er âge) laissent leur coloration
* obstacle sur la voie biliaire : atrésie des voies biliaires, kyste du cholédoque
Echographie abdominale après 6H de jeun (dilatation des voies biliaires?, vésicule visualisée ? : si absente et/ou Kyste : avis
chirurgical ; mais vésicule présente dans 25 % des atrésies des VB). Rq : si extrahépatique, les voies sont dilatées
Si doute avis au CH Rennes ou au Kremlin Bicètre service d’hépato voire laparotomie exploratrice ou biopsie
B - Causes intra-hépatiques
* Hépatite infectieuse, septicémie,
- CMV (recherche dans les urines sur 1 miction)
- herpès (sérologie si anamnèse maternelle ou postnatale), rubéole (sérologie maternelle à voir),
- toxo (sérologie maternelle à voir), entérovirus (coxackie, échovirus : PCR)
- hépatite A (Ig G, Ig M), B (Ag HBs : voire chez la mère), C (sérologie)
* Infection bactérienne, infection urinaire
* Maladie métabolique :
- mucoviscidose : TIR, test de la sueur
- galactosémie : (souvent insuffisance hépatique, SPOT test +)
- tyrosinémie : chromatographie des Aa pas toujours pathologique, dosage du succinyl acétone urinaire +++
 FP très élevé (= 50 000 à 100 000 parfois)
Age  FP Moyenne  DS (ng/ml) Age  FP Moyenne  DS (ng/ml)
Prématuré 134 734  41 444 1 mois 9 452  12 610
Nouveau-né 48 406  34 718 1 mois 2 semaines 2 654  3 080
Nouveau-né 2 semaines 33 113  32 503 2 mois 323  278
- fructosémie (si fructose dans l'alimentation)

- cytopathie mitochondriale si insuffisance hépatique et hypoglycémie
- maladies des peroxysomes (dosage des AG à longues chaînes et acide phitanique)
* Cholangite sclérosante : trop tôt
* Hémochromatose néonatale : férritinémie
* Syndrome de la bile épaisse (après hémolyse par ex)
* Déficit en  1 anti trypsine (dosage de  1 anti trypsine)

- demander un génotype (mutation M, Z) : Trousseau Paris 12è Biochimie Laboratoire Mme Fellman – sang total
tube/EDTA avec concentement et courrier)
- forme homozygote ZZ (<1 g/l): 50%de régression et 50% de cirrhose => greffe
- Vit ADEC oui CI AINS et aspirine, Pas de tabac
- Vit K1 si cholostase > 20-30 µmol/l de bili Totale : vit K1 10 mg/15 jours peros
- Delursan
jusqu’à 1 à 2 ans : systématique bien qu’il semble que ça ne change pas l’évolution puisque avant 1991
sans délursan c’était pareil
si observance difficile on peut arrêter plus tôt et reprendre si cholostase réapparait
- Si ictère : bilan hépatique et délursan
- Suivi clinique pour voir si apparition d’une HMG, SMG, HTPortale
- Tous les ans : bilan hépatique et échographie : signe d’HTPortale, SMG, FP (l’évolution se déclare en général
entre l’âge de 1 et 2 ans)
* Maladie de byler (diminution des acides biliaires ;  GT normales : si sous-type (rare) les  GT sont élevées)
161
* Maladie de Niemann Pick : splénomégalie
* Cholostase bénigne transitoire : après asphyxie néonatale sévère par ex :

Bili 2 mois
 GT
Augmentation de la bilirubine T+C puis des  GT vers le 2ème mois ; la bilirubine baisse ensuite progressivement avant les 
GT et tout rentre dans l'ordre avant 1 an
Si les selles (qui doivent se recolorer vers 1 mois ½ 2 mois) restent blanches prévoir une biopsie ou une opacification par
cholecystographie si la vésicule est visible sinon laparotomie ou cholangiographie rétrograde (si appareil)
TT : Délursan (600 mg/m2/jour) jusqu’à normalisation des  GT, transaminases, PA puis contrôle 3 à 4 mois après ; si
récidive : biopsie à discuter (Byler ?)
* sd d'Alagille : vertèbre en aile de papillon sur les dorsales (visibles dès la naissance), souffle systolique dans le creux
axillaire D, dysmorphie, cholestérol et  GT élevés …
* Insuffisance surrénalienne haute (y penser si hypoglycémie) : cortisol, ACTH à 8H ± IRM (rupture tige pituitaire ?)
Si CHOLOSTASE
SI bilirubine TOTALE > 50µmol/l, faire en IM
* vit K1 (indispensable) : 10 mg/15 jours IV (ou IM)
* Pour Vit EAD : moins urgent (voir dosage sanguin pour savoir si carence)
- vit E : Vedrop 0,35ml/kg/j en 1 prise peros ou (Ephynal ®): 10 mg/kg / 15 jours (maxi 200 mg)
- vit A (arovit): 50 000 unités/mois soit ½ amp ou 100 000 unités / 2 mois en IM
- vit D (Stérogyl®) : 5 mg soit 200000UI/ 3 mois sinon rachitisme
SI bilirubine TOTALE < 50µmol/l : Uvestérol ADEC : 2 doses n°1, Vit K 10 mg/semaine ou 20 mg/ 15 jours peros tant
que les GGT sont augmentées sous contrôle des taux sanguins des vit liposolubles et de l’hémostase
Delursan (600 mg/m2/jour) stop quand biologie normale (bili Et GGT) puis contrôle jusqu’à 1 à 2 ans pour savoir si tout
reste normal (ou d'ursofalk (50mg/ml) selon l'âge de l'enfant)
Programme de vaccinations à poursuivre selon le calendrier habituel avec recommandation des vaccins contre l’hépatite A
et B, les pneumocoques et meningo C
Contre-indication des AINS et de l’aspirine
IV - CONDUITE A TENIR SI ICTERE A BILIRUBINE LIBRE (bili totale – conjuguée en théorie mais en pratique :
non)
A) Prévenir : alimentation précoce, suffisante, éviter hypothermie, l'hypoglycémie
B) Traitement curatif : photothérapie intensive (PTI) ou continue classique (enfant nu ± sans couche, alterner /3H les
postures) ; longueurs d’ondes des tunnels Mediprema : 450nm et pour les rampes PTI Dräger 460nm.
1 - si ictère en dessous du seuil d'exsanguinotransfusion
- si incompatibilité (méfiance) : PTI 12 à 24 H avec surveillance de la bilirubine
- si pas d'incompatibilité : PTI 6 heures ou 1 photothérapie classique 24 H (contrôle bilirubinomètre 12h après)
2 - si proche de l'exsanguino-transfusion
Si pas d'hémolyse sévère (incompatibilité Rh ou Kell) : idem mais pas d'albumine
Avec risque d'hémolyse (incompatibilité Rh, Kell, c, E…)

- PTI +++ 24 heures avec surveillance de la bilirubine /6-8H environ
Albumine à 20 % (10 ml = 2 g) dilué de moitié avec du G5% (à discuter si bili proche ou au dessus des seuils d'EST) : 2 g/kg
sur 4 H ex : si 3 kg => passer 30 ml d'albumine à 20% + 30 ml de G5% = 60 ml sur 3 H
- Ne pas arrêter systématiquement l'alimentation.
3 - si au dessus du seuil d'exsanguinotransfusion

- si hémolyse (incompatibilité) : PTI au moins 24H
HAS Novembre 2014 : Le rapport bénéfice/risque des traitements par Ig polyvalentes IV pour la prévention de
l’exsanguino-transfusion ne permet pas de les recommander dans cette indication. Antérieurement, elles étaient proposées
(utile si RH ou ABO – Pour anti C ou anti E possible utilité) : 0.5 à 1 g/kg sur plus de 2 h (A répéter éventuellement 12h
plus tard) :si augmentation de la bilirubine malgré la PTI ou si taux de bili > de 34 à 51 µmol/l aux courbes d’EST)
162
FICHE D’EVALUATION AVANT TRANSFERT POUR SUSPICION D’AVB
NOM PRENOM SEXE DN

Date de la première notification de l’ictère :
1 - RECUEIL ET OBSERVATION DES SELLES EN MILIEU HOSPITALIER (cocher la couleur)
3 – BILAN HEPATIQUE
Unités (normes) Date 1 Date 2 Date 3

ALAT < 27 UI/l
ASAT < 40 UI/l
GGT valeurs moyennes +/- 2ET:
0 à 1 mois:71 (0-150) UI
1 à 2 mois: 48 (0-114) UI ;
2 à 4 mois : 33 (0 -180) UI
PA J8 : 20 à 275 Ui/l
J30 : 50 à 350 Ui/l
1 an : 50 à 250 UI/l
Bili totale
Bili conjuguée
TP
V
Cholestérol J1 - J8 : 1.3 à 4.3 mmol/l
J30 : 2.1 à 5.2 mmol/l
1 an : 3.1 à 6.2 mmol/l
Acides biliaires totaux > 15 µmol/l
3 - EXAMENS ETIOLOGIQUES: (BUT: ELIMINER LES AUTRES CAUSES DE CHOLESTASE NEONATALE)

Echographie abdominale, par échographiste expérimenté après 4 à 6H de jeun (joindre CR)
Vésicule OUI NON Kyste hilaire OUI NON
Veine porte pré-duodénale OUI NON Polysplénie OUI NON
Anomalie de rotation du mésentère OUI NON
Echo cardiaque : Résultats (joindre CR)

Radio de rachis : vertèbres papillon Oui Non
Résultat Dosage quantitatif alpha-1-antitrypsine
Examen OPH
Embryotoxon postérieur bilatéral Oui Non
Choriorétinite ou rétinite Oui Non
Résultat TIR : Résultat test de la sueur :
Résultat ECBU
CMV urinaire : fait à J
Résultats bilan infectieux selon le contexte (sérologies ToRSCH) :
+/- Bilan métabolique selon le contexte
Date de remplissage Nom du médecin ayant rempli la fiche
163
PHOTOTHERAPIE ET DE L'EXSANGUINOTRANSFUSION : INDICATIONS
CHEZ LES NOUVEAU-NES HOSPITALISES DE 35 SA ET PLUS

(Subcommittee on Hyperbilirubinemia American academy of pediatrics - Pediatrics 2004 ; 114 : 297-316)
Pour les 34SA ou > 35SA hypotrophes : possible d’utiliser ces mêmes courbes en prenant la courbe inférieure.
Bilirubine totale en µmol/l Bilirubine totale en µmol/l
450 450 450 450 450 450
EXSANGUINOTRANSFUSION ≥ 38 sans risques
400 400 400 400 400 400
≥ 38 sans risques 35 à 37SA sans risques

350 350
350 350 350 ou ≥ 38 à risques 350
35 à 37SA sans risques

300 300
300 300 300 300
ou ≥ 38 à risques
35 à 37SA à risques
250 250
250 250 PHOTOTHERAPIE 250 250
35 à 37SA à risques
200 200
200 200 200 200
EXSANGUINOTRANSFUSION
150 150
150 150 150 150

PHOTOTHERAPIE
100 100
100 100 100 100

50 50
50 50
50 50
0 0
0h 24 h 48 h 72 h 96 h 5 jours 6 jours 7 jours
0 0 Seuil d'exsanguinotransfusion (3 courbes en noir) avec
0 0
0h 24 h 48 h 72 h 96 h 5 6 7 de haut en bas respectivement
0h 24 h 48 h 72 h 96 h 5 jours 6 jours 7 jours
jours jours jours - ≥ 38 sans risques
Facteurs de risque : maladie hémolytique isoimmune, - 35 à 37SA sans risques ou ≥ 38 à risques Facteurs de risque : maladie hémolytique isoimmune,
déficit en G6PD, asphyxie, léthargie, instabilité termique, - 35 à 37SA à risques déficit en G6PD, asphyxie, léthargie, instabilité thermique,
sepsis, acidose, albumine < 30g/l Seuil de photothérapie : idem avec 3 courbes en gris sepsis, acidose, albumine < 30g/l
S’appuie sur la Bilirubine totale - En absence de PTI, abaisser les seuils de 35-50 µmol/l
Facteurs de risque : maladie hémolytique, hypoxie, léthargie, instabilité thermique, infection et acidose
164
CHEZ LE NOUVEAU NE PREMATURE <35SA D.E van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521-25.
Recommandations :
Sélectionner le graphique de référence pour l’enfant en fonction du poids
Sélectionner la courbe en fonction du statut « risque standard » ou «risque élevé »
Cf Courbes de l’AAP pour le >35SA
Facteurs de « risque élevé » (à valider quotidiennement)

Cf Courbe « risque élevé » si présence d’un des facteurs ci-dessous :
Asphyxie : Apgar <3 à M5
Hypoxémie : PaO2 <40mmHg pdt >2h sur les 24 dernières heures
Acidose : pH<7.15 pendant >1h sur les 24 dernières heures
Hémolyse avec Coombs +
Pathologie surajoutée : Sepsis nécessitant des amines, Méningite, Hémorragie intracrânienne >grade II
Courbes établies pour un traitement par PTI, abaisser le seuil de 30 µmol/l si l'enfant ne peut aller que sous Drägger.
< 1000 g
Bilirubine sanguine totale en µmol/l
1000 à 1250 g
165
1250 à 1500g
1500 à 2000g
Age en jours
Recommandations : Cf Courbes de l’AAP pour le >35SA
Facteurs de « risque élevé » (à valider quotidiennement) Cf Courbe « risque élevé » si présence d’1 des facteurs ci-
dessous :
166
> 2000g
Age en jours
Recommandations :
Cf Courbes de l’AAP pour le >35SA
Facteurs de « risque élevé » (à valider quotidiennement)

Cf Courbe « risque élevé » si présence d’un des facteurs ci-dessous :
Courbes établies pour un traitement par PTI, il faut abaisser le seuil de 30 µmol/l si l'enfant ne peut aller que sous
Drägger
167
OCCLUSIONS NEO-NATALES - Février 2015

JD GIROUX
DÉFINITIONS
Absence d’installation ou interruption du transit chez un enfant de moins de 30 jours.
Signes d’appel : vomissement vert, ballonnement abdominal, retard d’émission du méconium au delà de 48
heures (un seul signe suffit)
Tableaux cliniques :
- vomissement vert à ventre plat, résidus sales = occlusion haute (volvulus sur mésentère commun, atrésie
digestive haute [jéjunum]).
- ballonnement abdominal majeur, absence de méconium, vomissements méconiaux tardifs = occlusion
basse (maladie de Hirschsprung, atrésie digestive basse [iléon, colon], occlusions fonctionnelles)
Tout vomissement blieux chez un nouveau-né doit être considéré comme chirurgical jusqu’à preuve du contraire
I - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
A) notion d'un hydramnios pendant la grossesse.
B) Troubles digestifs ± précoces : retard de l'élimination du méconium >24h, vomissements ± bilieux,
ballonnement abdominal
C) Signes associés : rectorragies, hépatosplénomégalie, fièvre, signes de choc
II - CONDUITE A TENIR PRATIQUE

A) Examen de l'enfant : palpation abdominale, auscultation et recherche d'une imperforation anale ou d'une
rectorragie
Rechercher :
- la prise de TT maternel (tranquilisant, benzodiazépine,…), un Diabète maternel (dans l’hypothèse d’un iléus
méconial), une asphyxie néonatale, une Infection urinaire et/ou infection néonatale, la notion d’une anoxo-
ischémie
- signes cliniques en faveur hypothyroidie (hypotonie, rythme lent, ..) et téléphoner à Rennes pour résultats du
Guthrie
et de la TIR (voir pour demander la recherche d’une biologie moléculaire) pour mucoviscidose / iléus méconial
- délai d’apparition des 1ères selles (> H 36 : hirschrspung ?)
Occlusion digestive de DAN : Suspicion OCCLUSION digestive sans DAN :
Image en double bulle → atrésie duodénale •Mauvaise prise alimentaire
Anses hyper échogènes → mucoviscidose •Vomissements verts / Résidus gastriques verts
Atrésie grêle. •+/- émission méconium
Eliminer les causes médicales :

Examen clinique
Anoxo ischémie / IMF / Iléus méconial sur diabète gestationnel /
ASP couché de face
Mucoviscidose / Hypothyroïdie / Maladie métabolique
Occlusion
Appel chirurgie complète avec Occlusion incomplète basse :
ASP couché
images de « aérations sous la ligne des
de face
bulles » crêtes iliaques
Occlusion incomplète haute : Tableau conforté par l’ordre d’apparition

des signes cliniques
Absence d’aération sous les crêtes
iliaques 1/ absence ou retard émission méconiale
2/ ballonement abdominal
Tableau conforté par l’ordre d’apparition des signes cliniques 3/ vomissements
1/ arrêt alimentaire
Signes de gravité : NON
2/ vomissements Diagnostics évoqués :
3/ arrêt du transit Iléus méconial / Bouchon méconial /
Hirschprung
TOGD (+/- Echo) en urgence dans les 4H :
Malposition mésentérique /mésentère +/-
commun? Lavement aux hydrosolubles dans les 24H :
Signes de gravité : OUI
But diagnostic ET thérapeutique dans l’iléus et le bouchon
NON OUI •Instabilité hémodynamique Méconial.
•Méléna Si normal et réalisé avant J5 : n’élimine pas le Hirschprung
→ renouveler lavement >J5.
Appel chirurgie
Appel chirurgie
Appel chirurgie en
Appel chirurgie
Algorithme suite à la RMM de 2014 urgence
168
B) prise en charge :
- arrêt de l'alimentation => perfusion exclusive (cf perfusion)
- sonde gastrique en siphonnage ou aspiration digestive: salem à - 10 cm H2O
- bilan : NSP, iono, gly, calcémie, urée, créat, Protides, albumine groupe Rhésus, coombs
TP, TCA, fibrine, CRP, hémoculture,
RP, ASP
- ± claforan 100 mg/kg/j, amiklin 15 mg/kg/ 1 x /j, flagyl ± vit K1 : 0.4 mg/kg (maxi : 1 mg IVD)
- après avis chirurgical : Opacification digestive haute par TOGD si occlusion haute, basse par lavement opaque si
occlusion basse
169
NEPHROLOGIE ET UROLOGIE
PYELONEPHRITES AIGUES – Septembre 2014
N JAY, L DE PARSCAU
Définition : Infection urinaire biologique + fièvre > 38.5° (sauf nouveau-né)

ECBU positif : leuco > 10/mm3 ou >10/µl (10 4/ml) et 1 seul type de germe (≥ 105 colonies/ml à la culture ou
103/ml si sondage) mais toujours considérer les conditions de prélèvement +++.
En cas de doute, refaire un ECBU avant traitement, sauf en cas de syndrome infectieux sévère mal toléré.
ATTENTION aux modalités et qualité du recueil (cf MOP disponible dans le classeur des urgences ou visualisable
sur intranet (document GED)
BILAN D'ENTREE
- CRP (ou Procalcitonine si fièvre < 24h). Pas de NFS plaquette systématique
- Iono, urée, créatinine, RA, protides,
- Hémoculture si fièvre mal supportée ou facteurs de risque (âge < 3 mois, uropathie sous jacente …)
- bandelette urinaire, et ECBU si présence de leucocytes et/ou nitrites ou d’emblée chez nouveau-né (< 1 mois car
bandelette urinaire peu fiable)
Prélèvement permictionnel après toilette locale soigneuse à privilégier autant que possible (enfant > 2-3 ans). Chez
l’enfant plus petit, prélèvement par poche à urine (conditions très rigoureuses et interprétation en fonction de ces
conditions ; au moindre doute renouveler le prélèvement avant traitement) ou sondage.
Attention aux vulvites et BU+, toujours regarder la vulve lors de l’examen clinique dans ce cadre.
TRAITEMENT
1. TRAITEMENT AMBULATOIRE
1.1. Il est possible si :
 Age > 3 mois
 et absence de syndrome infectieux sévère clinique,
 et absence d’uropathie obstructive (mégauretère obstructif, syndrome de jonction, urétérocèle, valves
de l’urètre …),
 bonne observance thérapeutique et suivi rigoureux présumés,
 et possibilité de joindre les parents dès réception de l’antibiogramme (émergence E Coli BLSE)
1.2. Choix de l’antibiotique selon l’examen direct :
1.2.1. si bacille gram – à l’examen direct :

- Oroken® suspension buvable une dose poids matin et soir toutes les 12 h (8 mg/kg/j -AMM : âge > 6
mois – de 3 à 6 mois indication hors AMM, en informer les parents), pour un traitement de 10 jours au
total.
- Si antibiogramme déjà disponible et germe sensible au Bactrim : Bactrim® suspension buvable 0,75
ml/kg/j en 2 prises soit environ 1 cuillère mesure/6 kg de poids/j (AMM : âge > 1 mois) pour un
traitement de 10 jours au total (sans dépasser la posologie adulte).
- Sur terrain particulier (uropathie non obstructive, néphropathie chronique), si traitement ambulatoire
envisagé, commencer par une antibiothérapie par voie parentérale : Rocéphine® 50 mg/kg/j en IV
(sans dépasser la dose de 2 g/j), 1 injection/jour pendant 2 à 4 jours, le temps d’obtenir les résultats
bactériologiques et l’antibiogramme du germe, puis relais selon antibiogramme *.
1.2.2. si cocci gram + à l’examen direct :

- Amoxicilline® 80 mg/kg/jour per os en 3 prises toutes les 8h sans dépasser 3 g/j ; traitement de 10 jours
au total.
170
1.3. Dans tous les cas

- Consultation à J3-J4 avec le résultat de l’échographie rénale
- Si bonne évolution clinique, échographie normale, pas de cystographie ; surveillance simple avec
recherche d’une infection urinaire au moindre doute (bandelette leuco nitrite ex : Uritest 2).
- Si échographie anormale ou si récidive de pyélonéphrite : cystographie (après vérification de l’ECBU, avant
la fin du traitement antibiotique ou sous couvert d’un traitement antiseptique urinaire ex : Bactrim le jour et
les 3 jours suivant l’examen)
- Bien rechercher des facteurs favorisants : signes d’immaturité vésicale, prépuce serré, constipation…
- Si reflux vésicourétéral
 De bas grade (1 ou 2) : pas d’antibioprophylaxie
 De grade + élevé (≥ 3) : avis spécialisé.
2. TRAITEMENT EN HOSPITALISATION SI :
 age < 3 mois,
 ou état général altéré,
 ou uropathie obstructive
 ou difficultés de suivi prévisibles,
2.1. Si Bacilles gram négatif :

- Céphalosporine 3è G. IV (Rocéphine®, Claforan®) pendant 2 à 4 jours ou 24 heures d’apyrexie stable :
Rocéphine®, 50 mg/kg/j en IV en 2 à 4 mn, en 1 seule injection/jour (maxi 2 g/j) ou Claforan® 50 mg/kg/8h IV
(maxi 6g/j), à préférer chez nouveau-né (< 1mois) ou en cas d’ictère.
- + Amikacine® selon la gravité de l’infection 30 mg/kg/j en 1 injection IVL sur 30 mn pendant 2 à 3 jours
- puis relais par un antibiotique adapté à l’antibiogramme *
2.2. Si Cocci gram positif

Amoxicilline® 100 mg/kg/jour, en 3 ou 4 injections par jour en IV directe très lente ou en perfusion pendant 2 à 4
jours,
-  Amikacine® selon la gravité de l’infection 30 mg/kg/j en 1 injection IVL sur 30 mn pendant 2 à 3 jours
- puis relais par un antibiotique adapté à l’antibiogramme *
Prise en charge ultérieure identique (échographie ± cystographie (cf. § 1)
* Relais per os adapté à l’antibiogramme (par ordre de priorité selon la sensibilité du germe) pour une
durée totale de 10j :
1. Amoxicilline 80 mg/Kg/j en 3 prises si entérocoque, Proteus Mirabilis, (ou E Coli sensible uniquement en
relais de traitement parentéral)
2. Bactrim ® 0,75 ml/kg/j en 2 prises soit environ 1 cuillère mesure/6 kg de poids/j (AMM : âge > 1 mois)
sans dépasser la dose adulte
3. Oroken® suspension buvable une dose poids matin et soir toutes les 12 h (8 mg/kg/j -AMM : âge > 6
mois – de 3 à 6 mois indication hors AMM, en informer les parents)
4. Sinon avis spécialisé (discussion Ciflox, Augmentin + Oroken ou traitement IV)
SURVEILLANCE
- Clinique quotidienne
. Température, alimentation, état général, vomissements (qui doivent éventuellement faire reconsidérer le traitement
par voie orale)
- Biologique : le plus souvent inutile sauf si doute sur l’efficacité du traitement
- en cas de suspicion de récidive : bandelette urinaire nitrite leuco
L’infection urinaire basse relève d’un traitement par voie orale : Bactrim per os à dose curative (30 mg/kg/j par ex
suspension buvable = 0,75 ml/kg/j en 2 prises par jour) ou Oroken si Bactrim mal supporté ou résistance. Durée 5
jours. L’amoxicilline et l’Augmentin peuvent être utilisées si elles sont sensibles.
Référence :
Prise en charge des infections urinaires de l’enfant Recommandations du Groupe de Pathologie Infectieuse
Pédiatrique (GPIP) de la Société Française de Pédiatrie & de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(SPILF) 2014. http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections-urinaires-pediatrie.pdf
171
SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE - 2012

Définition : début brutal d’une anémie hémolytique avec insuffisance rénale.
EVALUER LA GRAVITE
Y penser devant une hématurie macroscopique, une anémie et/ou thrombopénie ou une oligo-anurie au décours
d’une GEA surtout si sanguinolante
Se méfier d’une gastro-entérite qui ne perd pas de poids
Rechercher :
 Mauvaise tolérance de l’anémie : pâleur, fatigue, hémodynamique instable
 HTA, œdème pulmonaire.
 Trouble de conscience, convulsions : hypo ou hypernatrémie, hyperazotémie
 Hyperkaliémie,
 Hémorragie digestive de stress
 Déshydratation (GEA, polyurie) ou hypervolémie (anurie)
Avis sénior
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 NFS plaquettes, recherche de schizocytes, réticulocytes, haptoglobine, Groupe Rh, RAI
 CRP
 Iono, urée, créat, gly, Ca, Phosphore, LDH
 Gazométrie microméthde
 Transaminases, lipase
 TP, TCA, Fibrine
 Compléments, C3, C4, CH50, Lipase, Troponine
 Etude de la chaine du complément (Paris Hop Pompidou)
 1 tube pour la sérothèque
 ECBU, labstix
 Coproculture avec recherche d’E Coli O157.
 Protocole Institut de veille sanitaire (si SHU typique) (voir sur site internet)
 ECG si hyperkaliémie
CONDUITE A TENIR
 Restriction hydrique (sans K+), sauf en cas d’hypovolémie, à 400 ml/m2/jour puis adapter en
fonction du bilan hydro-électrolytique et de la diurèse résiduelle.
 Transfusion de culot globulaire si anémie sévère (pas systématique, si > 6g) ou mal tolérée,
transfusion de plaquettes (pas systématique) si syndrome hémorragique
 Lasilix : 2 mg/kg IVD pour maintenir 1 diurèse : pose sonde urinaire pour surveillance +++.
Discuter avec le médecin de réanimation de l’admission en unité de soins continus pédiatriques
Transfert en réa
 Si anurie et hypervolémie, malgré le Lasilix
 Si HTA menaçante (>130/80 mmHg de 2 mois à 10 ans, >140/90 de 10 à 14 ans) : Adalate 0,25
mg/kg sublingual
 Dialyse péritonéale en cas d’insuffisance rénale sévère et/ou troubles neurologiques ou anurie
prolongée : objectif : épuration et apports caloriques maintenus.
Société de Néphrologie Pédiatrique 15-18/11/12 :

 l'eculizumab (anticorps monoclonal anti C5) est un traitement reconnu des SHU atypiques et est discuté dans le
traitement des formes sévères de SHU typiques. En attendant des études contrôlées il parait licite de le
proposer dans le traitement des formes sévères de SHU typique (neurologiques, cardiaques ou digestive)
engageant le pronostic vital. D'où l'intérêt de doser systématiquement pour tout SHU en plus du bilan habituel :
troponine, lipase, complément CH50 C3 C4.
 facteurs de gravité initial reconnus du SHU typique : fièvre, hyperleucocytose, CRP élevée, cytolyse
hépatique, anurie)
172
SYNDROME NÉPHROTIQUE ET URGENCE – Septembre 2011

L DE PARSCAU
I - DEFINITION
- protidémie < 60 g/l (< 50 g/l chez le nourrisson)
- Albuminémie < 30 g/l (< 25 g/l chez le nourrisson)
- protéinurie > 50 mg/kg/j ou protéinurie /créatininurie > 0,33 g/mmol
Penser à faire une bandelette urinaire devant un syndrome oedémateux, en particulier du visage.
II - ÉVALUER LA GRAVITE
- rechercher des signes d'hypovolémie : pouls TA, temps de recoloration cutanée, douleurs abdominales
- évaluer l'importance des oedèmes : prise de poids, épanchements séreux (ascite, plèvre, bourses...)
- rechercher des complications infectieuses (attention à la péritonite à pneumocoque)
- rechercher des signes de syndrome néphrotique impur : HTA +++, hématurie macroscopoique ou persistante,
insuffisance rénale organique)
III - EXAMENS A PREVOIR :

Sanguins: NFP, CRP, hémoculture si fièvre >38° ou frissons
ionogramme sanguin, protidémie, albuminémie, urée, créatinine
complément (CH50, C3, C4), Anticorps antinucléaires
(Fibrinogène, antithrombine III, D Dimères dans un 2ème temps si discussion anticoagulants)
Urinaires : ECBU, protéinurie de 24 heures,
RP si suspicion d'épanchement ou d'infection pulmonaire
IV - TRAITEMENT : traitement symptomatique :

- régime sans sel strict (< 1 mmol/kg/j) +++
- restriction hydrique indiquée seulement en cas d'oedèmes importants avec hyponatrémie (<135 mmol/l) : 200 à 300
ml/j d'eau de boisson au départ puis adaptation à la diurèse : quantité totale d'eau = diurèse + 20 ml/kg + pertes
extrarénales.
- diurétiques en cas d'oedèmes importants avec prudence (risque d'aggravation de l'hypovolémie) : Lasilix 1 mg/kg/j
per os en surveillant la kaliémie et la natrémie.
- perfusion d'albumine 20% rarement indiquée (seulement au cas par cas si hypovolémie : 1 g/kg/j IV sur 1 à 4
heures).
- antibiothérapie si syndrome infectieux : amoxicilline 100 mg/kg/j per os ou AB adaptée à l'infection.
- prévenir les thromboses : éviter l'immobilisation et l'hypovolémie ; discuter les anticoagulants dans les formes
sévères et/ou prolongées
- corticothérapie commencée après confirmation du diagnostic de néphrose : prednisone 60 mg/m2/j sans dépasser 60
mg/j en 1 ou 2 prises/j.
V - SURVEILLANCE : pouls TA, diurèse, poids 1/j, bandelette urinaire 1/j
VI - REFERENCES : Protocole National de diagnostic et de soins HAS 2008 : http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/pnds_sni_enfant.pdf
173
NEUROLOGIE
CEPHALEES NON FEBRILES ET MIGRAINES DE L’ENFANT - Janvier 2014
S PEUDENIER, J LEFRANC et le groupe des neuropédiatres de l’Ouest,
I - FREQUENT : 75% des enfants se plaignent au moins une fois de céphalées aiguës, avant l’âge de 15 ans. 5 à
10% des enfants sont migraineux
II - INTERROGATOIRE : +++++
- caractère habituel ou inhabituel
- Type (battante, écrasement, barre…)
- Localisation (frontale, hémicrânie, péri-orbitaire…)
- Horaire (nuit, matin, fin de journée)
- Durée
- Signes d’accompagnement : aura, nausées et vomissements, signes visuels, signes moteurs
(torticolis…)
- Facteurs déclenchant éventuels
- Antécédents familiaux de céphalées
III - CLINIQUE : AGE

- TA
- Examen neurologique complet
- Rachis (torticolis ?)
- Etat dentaire ; articulation temporaux-mandibulaire ; signes de sinusite
- Strabisme – baisse de l’acuité visuelle
- Auscultation crâne et vaisseaux du cou.
IV - ETIOLOGIES :
- Céphalées tensionnelles :
o A : au moins 10 épisodes répondant aux critères B-D
o B : céphalées d’une durée variant entre 30 minutes et 7 jours
o C : La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes
 Localisation bilatérale
 Sensation de pression (non pulsatile)
 Intensité légère à modérée
 Aucune aggravation par l’activité physique
o D : Absence de signes accompagnateurs dont : nausées ou vomissements et photophobie
- Migraines (critères IHS)

o A : au moins 5 crises répondant aux critères B-D
o B : Crise de durée 2 à 48 heures
o C : la céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes
 Localisation unilatérale
 Pulsatile
 Intensité modérée ou sévère
 Aggravation par l’activité physique
o D: Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes :
 Nausées et vomissements
 Photophobie ou phonophobie
o Particularités pédiatriques : moins souvent unilatérale ; pâleur associée ; troubles digestifs souvent
au premier plan. Auras avec des sémiologies parfois riche (visuelle, paresthésies, aphasie, parésie…)
o Rechercher effet curatif du sommeil
- Céphalées inhabituelles : (cause neurologique ?)

o Modifications conscience et raideur méningée (hémorragie méningée ou intraparenchymateuse)
o Vomissements en jet, le matin, altération de l’état général, signes moteurs (HTIC sur tumeur,
hydrocéphalie, angiome)
o Avec imagerie normale mais œdème au fond d’œil : HIC bénigne
Recherche de toxiques : CO…
174
IRM cérébrale en priorité et en différé (TDM dans le cadre de l’urgence) :

- Enfant de moins de 6 ans
- Examen neurologique anormal
- Modification ou aggravation des céphalées
- Baisse des résultats scolaires ; changement d’humeur
- Infléchissement courbe de croissance
- Signes d’HTIC
V - TRAITEMENT DES CEPHALEES :

- Ibuprofène per os (Nureflex, Advil…) dès l’arrivée aux urgences
o Sirop : une dose poids
o Comprimé : 10mg/kg (Cp à 200mg et 400 mg) 400 mg max
o A renouveler 2h après si efficacité partielle. Pas d’indication à une 3e dose
- Si vomissements
o Soit association ibuprofène et vogalène
o Soit, si poids > 16 Kg, Voltarène 1 suppo enfant à 25 mg
- Si échec :
o Protoxyde d’azote+ O2 = MEOPA = kalinox ou Entonox® : pendant 10 min (à renouveler si besoin 1 fois)
o Triptans (AMM à partir de 10 ans et/ou > 30 kgs) :
 Imigrane spray: 10 mg, une pulvérisation pouvant être renouveler 2h plus tard si efficacité
incomplète. A renouveller à H24 si efficace (pour empêcher effet rebond)
 Zomigoro 2,5 mg (sublingual), peut-être renouveler également à 2h d’intervalle sans dépasser 10
mg/j
o En cas de nouvel échec :
- Meopa pendant 10 mns
- Perfalgan  : 15 mg/kg en 10 à 15 min IVL
- Profenid : 1 mg/kg en 10 mns IVL (maxi 50 mg 3 x/j)
VI - TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE +++ :

Relaxation, thérapie cognitivo comportementale
(orienter l’enfant vers un CMPP, un sophrologue, un psychomotricien…)
Importance de l'agenda de crises (disponible dans le poste de soins des urgences). Indispensable avant toute
consultation spécialisée (non systématique, utile surtout dans les formes rebelles ou pour déterminer la
nécessité d’une imagerie)
PS : Donner l’adresse du site internet aux parents : www.migraine-enfant.org
175
COMA DE L’ENFANT – Janvier 2010

J SIZUN
1/ Affirmer le coma et évaluer sa profondeur :

Enfant non réveillable avec absence d’ouverture des yeux, d’activité verbale et de réponse aux ordres simples
mais avec présence d’une ventilation et d’un pouls.
Score de Glasgow (sur 15) AGE < 1 an AGE > 1 an

Ouverture des yeux Spontanée 4 Spontanée
A la parole 3 A la parole
A la douleur 2 A la douleur
Aucune 1 Aucune
Réponse verbale - 5 Orientée

- 4 Confuse
Bruits vocaux 3 Mots inappropriés
Cris ou pleurs 2 Sons inarticulés
Aucune 1 Aucune
Réponse motrice (des MS aux ordres ou à la douleur)

- 6 Ordre exécuté à la demande
Dirigée, localisée (si > 6 mois) 5 Dirigée, localisée
En flexion simple 4 En flexion simple
En flexion stéréotypée 3 En flexion stéréotypée
En extension (décérébration) 2 En extension (décérébration)
Aucune 1 Aucune
2/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l O2/min)
3/ Recherche rapide d’une complication : Convulsion, hypoxie, inhalation, dilatation gastrique.

Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou DECT 23629) en cas d’hypoxie, de
troubles de ventilation ou d’un choc.
4/ Dextro puis pose d’une voie veineuse périphérique par cathlon
5/ Recherche d’une fièvre et traitement de celle ci : paracétamol IV
6/ Pose d’une sonde gastrique et évacuation gastrique
7/ Bilan : Scanner + + + (Radios de crâne inutiles), recherche de toxique, PL, bilan sanguin : (Groupe Rhésus,
NFS plaquettes, Gaz avec lactates, Iono + Calcémie, hémoc, hémostase ; discuter acide lactique + ammoniémie
chez nouveau-né)
8/ Pose d’une poche pour le recueil d’urine et les conserver pour éventuelles recherches de toxiques ou maladies
métaboliques
9/ Antidote éventuel :
- si intox aux Benzo : Anexate 10 µg/kg IVL puis 10µg/kg/h pendant 6h
- si intox aux opiacés : Narcan 10 à 50 µg/kg IVD puis 10 µg/kg/h pendant 6 h
10/ Transfert en réanimation si persistance du coma ou si complication ventilatoire ou hémodynamique.
176
CONVULSIONS du NOUVEAU-NE < 1 mois - Janvier 2014

J LEFRANC, JD GIROUX
I - FORMES CLINIQUES : possibilité de différentes manifestations :

- yeux : secousses des globes oculaires, plafonnement, clignement des yeux
- bouche : mâchonnement, bâillement, succion déglutition, mouvement d'une lèvre
- membres : crises
- toniques : accès d'hypertonie généralisée avec ± pause respiratoire
- cloniques focalisées : secousses cloniques limitées à un membre (pédalage)
- cloniques multifocales : crises migratrices atteignant un bras puis une jambe
- myocloniques : secousses synchrones répétées des membres
- autres : apnées, polypnée, accès de cyanose
II - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Trémulations du nouveau-né
- mouvements saccadés des membres, provoqués par la stimulation
- sans trouble de conscience associé,
- arrêtés par la flexion du membre
-
Les clonies du sommeil sont souvent un piège. Clonies ne survenant que pendant le sommeil, disparaissant dès
que l'on réveille l'enfant.
III - RECHERCHER LA CAUSE

1) anoxie cérébrale secondaire à :
* souffrance foetale aiguë par - accouchement difficile, siège,
- hémorragie placentaire,
- procidence du cordon, circulaire du cordon,
* choc septique néonatal,
* insuffisance cardiaque néonatale par cardiopathie congénitale
2) hémorragie intracérébrale, hématome sous-dural
3) causes métaboliques
- hypocalcémie < 70 mg/l ou < 1,8 mmol/l
- hypoglycémie < 0,3 g/l ou < 1,5 mmol/l
- hyponatrémie < 125 mmol/l
- hypomagnésémie < 12 mg/l ou < 0,5 mmol/l (nle = 18 à 22 mg/l = 0,7 à 0,9 mmol/l)
- carence en vitamine B6, mère ayant absorbé des antagonistes de la B6 (isoniazide)
- acidémies : maladie congénitale du métabolisme des acides aminés
4) Causes infectieuses : septicémie, méningite, abcès cérébral, méningoencéphalite (toxo, CMV, herpès,
rubéole...)
5) sevrage de drogues : mère traitée par barbituriques ou prenant des narcotiques
6) cérébrales : malformations cérébrales (phacomatose, angiome, hydrocéphalie)
7) convulsion du 5e jour :
- crise clonique du 5e jour avec à l'EEG des ondes thêta, et cédant spontanément sans dégradation neurologique
- antécédents familiaux fréquents.
- ces crises peuvent récidiver dans les 1ers mois de vie, volontiers par orages.
IV - BILAN COMPLÉMENTAIRE A adapter selon l'orientation étiologique :

- iono gly, calcémie, ammoniémie, NFP, CRP, hémoculture
- EEG
- ETF ± scanner ; IRM cérébrale si les convulsions persistent malgré un traitement adapté ou s'il existe un
retentissement neurologique
- ± PL, ± FO
177
V - TRAITEMENT
Hospitalisation systématique
Surveillance scope, SaO2, neurologique
1) VALIUM : 0,5 mg/kg intra rectal si convulsion en cours
2) GARDENAL si (pathologie infectieuse et hémorragique) :

* dose de charge IVL/20', 20 mg/kg
* dose d'entretien 5 mg/kg per os 48h après (1 ml = 20 mg de la solution à 2%).
* Barbitémie (15 à 20 mg/l) à H 48 avant la dose d'entretien
3) ProDilantin (1 fl = 10 ml = 750 mg soit 500 EP)

* DC : 15 mg EP/kg, IVL sur 20 minutes (voie différente de la perfusion car précipite)
* puis 3 mg EP/kg/8 H
* Dihydantoïnémie : 5-15 mg/l en vallée 15-25 mg/l en pic
A ce stade, intubation souvent nécessaire (passage en réanimation)

L'idéal: intuber l'enfant en le sédatant avec la dose de charge de Rivotril associée à une curarisation par Norcuron
(1ml=4mg) 0,1 mg/kg afin d'éviter une poussée d'hypertension intracrânienne.
Rivotril dose de charge 0,02 mg/kg en IVD puis 0,1 mg/kg/j (maxi : 0,4 mg/kg/j)
Si composante myoclonique importante :

Penser aux maladies métaboliques, mise en place de l’association vitaminique :
- Biotine : 10 mg/j
- Acide folinique : 10 mg/j
- Pyridoxine 100 mg PO ou IV
Anticiper le traitement de fond avec au choix :

- MICROPAKINE 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises à discuter avec la famille pour un garçon et du KEPPRA 20
mg/kg/j pour une fille. Avis neuropédiatre.
(Attention au surdosage, dépakinémie à contrôler au moindre doute)
178
CONVULSIONS FEBRILES - Janvier 2014

S PEUDENIER, J LEFRANC et le groupe des neuropédiatres de l’Ouest
I - DEFINITION : crise (pas obligatoirement tonico clonique) + température  38°5 C
II - TRAITEMENT AUX URGENCES :

- L’enfant convulse toujours :
Pour les moins de 3 ans
VALIUM intrarectal : 0,5 mg/kg (0,1 ml/kg), sans dépasser 10 mg (une ampoule de 2 ml = 10 mg).
A renouveler, une fois à 10min d’intervalle si persistance
Si inefficace confère protocole état de mal épileptique
Pour les plus de 3 ans

BUCCOLAM buccale (si disponible, sinon VALIUM) 5 mg ente 1 et 5 ans, 7,5 mg entre 5 et 10 ans et 10 mg
pour les plus de 10 ans
A renouveler une fois à 10min d’intervalle si persistance
- L’enfant ne convulse plus :

Position latérale de sécurité ; Ne rien donner per os ; surveiller jusqu’au réveil complet.
Convulsions fébriles simples Convulsions fébriles compliquées

Age > 1 an Méfiance avant 1 an
Crise < 15 minutes > 15 minutes
Une seule lors du même épisode fébrile Répétition de crises dans les 24 heures
Généralisée et symétrique Focale et/ou suivie d’un déficit postcritique

Aucun antécédent personnel ou familial (en dehors Antécédents neurologiques personnels (retard
convulsions fébriles dans la famille) psychomoteur) et familiaux (épilepsie…)
HOSPITALISATION ?
- Oui : si crise fébrile compliquée ; si doute sur une affection neuroméningée ; si fièvre non étiquetée, si
entrée la nuit.
- Non : dans les autres cas mais à condition de prendre le temps de rassurer les parents sur la bénignité des
crises fébriles, de donner la conduite à tenir en cas de récidive et après accord du médecin sénior.

 Ponction lombaire : au moindre doute
- Age inférieur à 1 an
- Signes méningés
- Doute sur encéphalite, en particulier si crise focale et/ou avec déficit postcritique
 EEG et avis neuropédiatrique : En cours d’hospitalisation, si crise fébrile compliquée ; en RDV externe si
crise fébriles récidivantes ou après âge de 5 ans. Aucune indication à un EEG pour une première crise simple.
 TDM si symptomatologie HIC
IV - TRAITEMENT DE SORTIE :
 En cas de convulsion fébrile sans signe de gravité :
- Antipyrétiques en cas de fièvre
- Consignes de sécurité simple (PLS…). Fiche conseil car risque de récidive (20%)
- Pas prescription de VALIUM intra rectal ou de BUCCOLAM per os
 En cas de crise convulsive complexe ou simples répétées (>3), proposer sans imposer :
- MICROPAKINE 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises à discuter avec la famille pour un garçon
- et du KEPPRA 20 mg/kg/j pour une fille.
Avis neuropédiatre.
179
CRISE EPILEPSIE - Janvier 2014

I - TRAITEMENT D’URGENCE
- L’enfant ne convulse plus : Position latérale de sécurité. Ne rien donner per os. Surveiller jusqu’au réveil complet.
- L’enfant convulse toujours :
Pour les moins de 3 ans : Valium intra rectal : 0.5 mg / kg (0.1 ml / kg) sans dépasser 10 mg = 1 ampoule = 2ml.
Pour les plus de 3 ans : Buccolam buccal (si disponible) : 5 mg entre 1 et 5 ans, 7,5 mg entre 5 et 10 ans, 10 mg après
10 ans
Si échec : protocole état de mal épileptique
II - INTERROGATOIRE ++
- Eliminer ce qui n’est pas une convulsion : spasme du sanglot, syncope, malaise vagal, dystonie liée au primpéran…
- Faire décrire la convulsion +++ : circonstances de survenue, type de crise (perte de contact, clonies,
mâchonnement…), durée (ne pas confondre avec somnolence postcritique). Noter ce que disent les témoins de la crise
- Antécédents familiaux ; antécédents personnels avec développement psychomoteur, courbe de périmètre crânien
- Recherche de crises méconnues les semaines précédentes
- Noter toute prise médicamenteuse même banale et prise de toxique.
III - EXAMEN CLINIQUE COMPLET

Dextro, TA, température +++
IV - DEUX SITUATIONS :
A. Première crise :
 Avis du neuropédiatre, sinon hospitalisation.
 Si sortie sans avis neuropédiatrique mais avec avis sénior de garde (week-end…): Discussion du dossier +
EEG dans la semaine au 02 98 22 33 46 (staff du lundi midi).
1. EEG
 En urgence si troubles de la conscience persistants, crises récidivantes, déficit postcritique, doute sur
la possibilité de spasmes infantiles
 le plus tôt possible dans les autres cas.
2. Imagerie cérébrale
 TDM réservé à l’urgence si récidive de crise d’épilepsie dans les heures suivant le premier épisode,
troubles de conscience persistants, traumatisme crânien < 48 h, signes de localisation persistants après la
crise, si nourrisson < 1 an (HSD)
 IRM cérébrale dans les autres cas (sauf cadre syndromique particulier à discuter avec neuropédiatre)
3. Biologie
 Pas nécessaire (en dehors dextro) si clinique rassurante.
 Ionogramme sanguin (glycémie, calcémie) et transaminases si crise longue ou crises récidivantes ou
examen neurologique et/ou développement psychomoteur pathologiques
 Ionogramme sanguin (RA, Ph, glycémie, calcémie), transaminases, BU, sulfitest, ammoniémie, acide
lactique, acide pyruvique + congeler première miction, garder urines des 24h suivantes, prélever 5 ml de
plasma si convulsion + troubles de conscience persistants + vomissements avec TDM crâne normal.
B. Enfant épileptique connu et traité :

 Prévoir un dosage des antiépileptiques au décours de la crise (micropakine, dépakine, tégrétol, trileptal,
Dihydan, Epanutin)
 Avis du neuropédiatre pour juger de l’intérêt d’une hospitalisation
 En garde:hospitalisation facile si modification des crises, de leur fréquence, de leur durée et selon les parents
V - TRAITEMENT ANTI-EPILEPTIQUE
- A débuter en garde ou WE si crises récidivantes, après avis senior et/ou neuropédiatre et vérification de la
normalité du bilan hépatique
- Valproate de sodium pour un garçon (micropakine ou dépakine) : 10 mg/kg/j en 2 prises à J1, 20 mg/kg/j à J2,
25 mg/kg/j à partir de J3 pour enfant après 3 ans, 30 mg/kg/j à partir J3 pour nourrisson.
- Leviracetam (KEPPRA) pour une fille : 10 mg/kg/j en 2 prises pendant 1 semaine puis 20 mg/kg/j sans dépasser
1g/ jour.
180
ETAT DE MAL EPILEPTIQUE - Janvier 2014

I - ETAT DE MAL GENERALISE
PREMIER TEMPS
 Valium intra rectal : 0.5 mg / kg (0.1 ml / kg) sans dépasser 10 mg = 1 ampoule = 2ml.
Buccolam buccal : 5 mg entre 1 et 5 ans, 7,5 mg entre 5 et 10 ans, 10 mg après 10 ans
 Aspirer, oxygéner
 Mettre sous scope.
 Voie veineuse périphérique.
 Dextro, température.
 Décrire la crise.
 Si la crise cesse : ionogramme sanguin, dosage des transaminases, dosage médicamenteux si besoin et bilan
selon étiologie évoquée.
 Si crise persiste > 10 minutes : refaire Valium IR ou Buccolam PO (l’enfant ne doit pas recevoir plus de 1
mg/kg de valium au total) puis passer au 2° temps.
DEUXIEME TEMPS
T=0 min Benzodiazépines: Clonazépam= RIVOTRIL
- IV de préférence mais intervention précoce +++ (IR, buccal, nasal)
- 2 doses de charge (0,05 mg/kg, dose max 1mg) à 10 minutes d’intervalle maximum
- dose d’entretien (0,1mg/kg/6h maximum)
PASSAGE EN REANIMATION :
- Si 1ere exposition au phénytoïne
- Si trouble respiratoire ou hémodynamique
Sinon poursuite en hospitalisation ou aux urgences.
T=20 min Phénytoïne= PRODILANTIN

- IVL sur 20 min 15 mg/kg puis 5 mg/kg/8h
- si crises persistent
T=40 min Phénobarbital= GARDENAL
IVL sur 15 min 15 mg/kg pour le nourrisson, 10 mg/kg pour l’enfant.
Si crises persistent
T< 24 heures : Anti-épileptiques de fond: le plus tôt possible, Valproate de Sodium pour un enfant sans traitement
antérieur.
Pour un épileptique traité, dosage des traitements en cours. Réadapter en cas de sous dosage ou fourchette
thérapeutique basse.
Si indication d’un nouvel anti épileptique : Avis neuropédiatrique indispensable dans les 24 heures.
TROISIEME TEMPS : BZD, PHT, PB INEFFICACE OU EME> 1 HEURE

T= 60min Alternative non protocolée : à discuter avec neuropédiatre au cas par cas.
• Régime Cétogène
• Valproate de sodium: DEPAKINE® IV 1mg/kg/h (CI chez la fille)
• Topiramate: EPITOMAX® PO 2mg/kg en dose de charge
• Leviracetam: KEPPRA® IV 10 mg/kg 2x/j
T= 80 min Barbituriques: Thiopental= NESDONAL®
- dose de charge: 5-10 mg/kg
Contrôle EEG et hémodynamique indispensable surtout chez le nourrisson
- dose entretien: 2-5mg/kg/h
Objectif EEG quasi mais non isoélectrique
Loin de faire l’unanimité parmi les neuropédiatres du fait des EI hémodynamiques
EEG le plus tôt possible dès fin des crises cliniques afin de s’assurer de l’absence de crises infra-cliniques
181
Bilan étiologique:
• Première intention:
• TDM crâne en urgence si crise partielle ou crise avec déficit moteur
• Si fièvre, après TDM : PL
• EEG
• Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, ASAT, ALAT
• Deuxième intention:
• CPK, acide lactique, pH, sulfitest, ammonièmie, CAA, CAO, cuivre, ceruléoplasmine, caryotype…
• Congeler, sérum, urines, LCR…
• FO
• IRM
II - ETAT DE MAL PARTIEL

Aucune indication à une escalade thérapeutique comme dans une forme généralisée. Le plus souvent bonne tolérance
hémodynamique et neurologique.
Importance de la mise en place rapide d’un traitement anti épileptique de fond.
Avis neuropédiatrique nécessaire rapidement (recours au téléphone portable personnel si besoin).
Prise en charge d’un état de mal chez l’enfant. Hubert et al. Revue neurologique 2008 (Rapports d’experts)
182
ENCEPHALITE HERPETIQUE - Janvier 2014

I - DEFINITION D’UNE ENCEPHALITE AIGUË :

Fièvre + altération de la conscience +/- troubles du comportement +/- crises convulsives (surtout focales)
+/- signes neurologiques focaux
+/- méningite : > 5 éléments/mm3 dans le LCR
Toute encéphalite aiguë est une encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire
II - TRAITEMENT EN URGENCE :
ZOVIRAX IV : 500mg/ m2/ 8 heures ou 20mg/kg/8 h chez l’enfant de moins de 12 mois).
Bien respecter la dilution (ex : 1 flacon de 500mg dans au moins 100 ml d’EPPI ou sérum phi)
En IV lent d’au moins une heure
Surveillance point d’injection (risque de nécrose cutanée)
(rappel : calcul surface corporelle : 4P+7 / P+90. P = poids en kilos)

 Indication de la ponction lombaire en urgence : si hémodynamique stable (après remplissage éventuel) et
après scanner cérébral.
- Dans le LCR :
- Prélèvements standard : cyto ; biochimie ; bactéro
- PCR herpès et entérovirus
- Interféron alpha (tube sec) et électrophorèse des protéines (tube sec + tube sec de sang) : à prélever et
conserver (pour envoi éventuel ultérieur)
- Un tube sec supplémentaire pour les sérologies et anticorps antineuronaux (à prélever et conserver en
virologie, congeler (pour envoi éventuel ultérieur))
 Dans le sang : sérothèque pour sérologie herpès + virus neurotropes, à prélever pour envoi ultérieur
(exemples : VZV, CMV, EBV, HHV6, entérovirus, ourlien… rage, arbovirus, adénovirus, influenzae…)
- Cultures virales : selles, nez, gorge, urines
- EEG : +++ pour le diagnostic. Si possible dans la journée. Signes focaux, complexes périodiques
d’ondes aiguës temporales plus spécifiques…
IV - AUTRES TRAITEMENTS : antipyrétiques, anti-convulsivants (si nécessaire). Pas de restriction hydrique.
V - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
- Autres infections du SNC :
- Méningites bactériennes (tuberculeuses, listériennes…)
- Collections bactériennes (abcès, empyèmes)
- Encéphalite avec réplication virale directe non herpétique
- Encéphalites post-infectieuses
- Thrombophlébite cérébrale
CAT dans les 24 premières heures de l’hospitalisation

 Diagnostic d’encéphalite éliminé de façon évidente par la clinique avant H24
Conscience et examen neurologique strictement normaux ; autre cause retrouvée (ex : phase post critique d’une crise
fébrile…). Arrêt du Zovirax et des explorations neurologiques
 Diagnostic confirmé des H 48 par PCR herpès :

- Poursuite du Zovirax IV pendant 15 jours avec PCR herpès dans LCR à J15.
 Si négative, arrêt Zovirax
 Si positive, poursuite Zovirax pour total de 21 jours IV
- IRM tardive J8-J21
- EEG une fois par semaine
183
 Dans les autres cas (une PCR herpès négative n’élimine pas le diagnostic)
- IRM cérébrale précoce (J3-J5) et tardive (J7-J10)
- EEG avant J3 et une fois par semaine
- Deuxième PL entre J3 et J5 : PCR et sérologie herpès et électrophorèse des protéines (dans LCR
et sang), voire une troisième PL vers J10 (Pic Ac anti-herpes au 13ième jour)
- Sérologie sanguine (séroconversion vers J10)
- Poursuite Zovirax au moins 15 jours ; dans tous les cas tant que la clinique est évocatrice
Diagnostic d’encéphalite herpétique éliminé si :

- Deuxième PCR herpès dans le LCR faite avant J10 : négative
- EEG : N - IRM à J10 : N
- Evolution clinique favorable
NB : IRM cérébrale évocatrice d’encéphalite herpétique :

- lésions retrouvées dans moins de 50% avant J3, dans près de 100% après J4
- Lésions focales ou multifocales bilatérales (90%), asymétriques, en régions pariétales (100%), ou temporales
(90%) ou frontales (40%) ou occipitales (20%)
- Hypersignal T2 +/- hypersignal T1
Syndrome d’aggravation secondaire de l’encéphalite herpétique
- Devant la réapparition de la fièvre ; des troubles de conscience ; des signes neurologiques focaux
- Mécanismes incriminés : reprise de la réplication virale ? réaction immunoallergique ? autre infection (virale) ?
- CAT :
 Reprendre le Zovirax
 Refaire PL (PCR herpès, interféron α, sérologie anti-herpès, électrophorèse des protéines dans le LCR
et le sang)
 EEG
 IRM
- Reprise réplication virale :

 Précoce (2 à 6 semaines après le début) ou tardive (3 mois à 2 ans)
 Réapparition d’une méningite lymphocytaire ; PCR herpès parfois négative
 Nouvelles lésions à l’IRM
- Réaction immunoallergique (4 semaines après le début) :

 Régression psychomotrice brutale
 Mouvements extrapyramidaux
 Pas de méningite
 Stabilité IRM
Corticoïdes forte dose (prednisone jusqu’à 30 mg/kg/j)
Voire immunosuppresseurs (cyclophosphamide 2mg/kg/j)
184
MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT - Mai 2013

A GARENNE
I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGE Urgence diagnostique et thérapeutique+++

Grand enfant : syndrome méningé classique (céphalées fébriles, vomissements, raideur nuque,
photo/phonophobie, attitude en chien de fusil, troubles de conscience…)
Enfant de moins de 2 ans : geignements, cri plaintif, trouble de la réactivité ou de l’interactivité, irritabilité, perte
du sourire, refus +/- vomissement biberons, modification du teint, AEG, hypotonie, fontanelle bombée, signes de
choc, convulsion fébrile (PL systématique avant 9 mois, indications larges jusqu’à 2 ans).
Meningitest®
Règle de décision clinique proposée pour distinguer aux urgences les enfants atteints de méningite bactérienne et virale
Etape 1 : critères d’application Oui Non
Age compris entre 29 jours et 16 ans  
Méningite aigue (≥ 7 cellules/mm3 de LCR)  
Absence d’immunodépression connue  
Absence d’affection neurochirurgicale connue  
LCR non hémorragique (≤10000 hématies/mm3)  
Absence d’antibiothérapie dans les 48h précédentes  
Si 1 des critères est absent, la règle ne peut s’appliquer
Si tous les critères d’application sont remplis, passer à l’étape 2
Etape 2 : application de la règle Oui Non

Convulsions  
Purpura (quel que soit le type)  
Aspect toxique *  
PCT ≥ 0.5 ng/ml  
Coloration de Gram du LCR positive  
Protéinorachie ≥ 0.5 g/l  
Si 1 critère de la règle présent : débuter une antibiothérapie

Si tous les critères sont absents : retour à domicile possible sous surveillance parentale
* Léthargie, irritabilité, perfusion périphérique altérée, hypoventilation ou hyperventilation importantes
II - CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE

A examiner sans attendre, en priorité
Syndrome méningé + Fièvre
Enfant conscient Hémodynamique instable ou

Hémodynamique stable Tr. conscience, Signes Neuro ou Purpura
Sd Méningé frustre Sd méningé franc

T°< 39 T°>39 Claforan 75 mg/kg dès pose perf
+ Remplissage NaCl 0.9% : 20 cc/Kg
+ Appel Réa immédiat
PL différée
Voie périphérique Voie périphérique
+ Bilan (*) + Bilan (*)
CRP bandelette ?
+ Pose EMLA (dos) + PL immédiate (cytologie, biochimie, bactériologie+/- PCR entérovirus)
+ Surv. stricte Traitement immédiat
* : bilan habituel avec : NFS, hémoc, CRP, glycémie, iono
+/- PCR pneumocoque, méningocoque (sang, urines, LCR)
+/- coag si antécédents de troubles de l’hémosatse familiaux
Pas de Sd infl. Sd infl. important ou
Clinique stable Aggravation clinique
Ttt sympto. Ponction lombaire

Surv. stricte, Antibiothérapie immédiate
Ex. cliniques répétés Surveillance stricte
PL non obligatoire
185
III - INTERPRETATION DE LA PL (normes en fin de guide)

En faveur d’une infection virale : Liquide clair, normotendu, GB augmentés avec formule panachée, Direct
Négatif, chimie normale.
En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. très augmentés avec
prédominance de PN, Direct souvent positif mais parfois négatif, hyperprotéinorrahie, hypoglycorrachie.
Identification d’un germe au direct :

CG Θ : Méningocoque, CG  : Pneumocoque, BG Θ : Haemophilus
Avant 1 mois de vie, penser aux germes néonataux : E. Coli (BG)-, Strepto B (CG+), Listéria (BG+)
V - PLACE DES CORTICOIDES

- Intérêt démontré dans les méningites à haemophilus ou pneumocoque chez l’enfant (diminue fréquence surdité
profonde) lorsque la 1ère injection est réalisée avant ou avec les antibiotiques.
- Dexamethasone : 0.15 mg/kg IVD toutes les 6 heures pendant 4 jours
L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère

injection d’antibiotique en cas de :
- diagnostic microbiologique chez l’enfant de méningite à pneumocoque ou haemophilus Influenzae
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement
probabiliste chez le nourrisson de 3 à 12 mois où :
o indication d’une imagerie cérébrale retardant la réalisation de la PL
o LCR trouble ou purulent
o Examen direct du LCR négatif mais données fournies par les autres examens biologiques du LCR
et du sang permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne
IV - ANTIBIOTHERAPIE DE LA MENINGITE BACTERIENNE

Traitement de 1ère intention des méningites bactériennes aigües selon l’examen direct du LCR :
Examen direct positif Antibiotique Dose*
Suspicion de pneumocoque Céfotaxime 300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
(cocci Gram+) Ou continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de méningocoque Céfotaxime 200mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
(cocci Gram -) Ou continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
Suspicion de listériose Amoxicilline 200mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
(bacille Gram +) + continue
Gentamycine 3 à 5mg/kg/j IV, en 1 perfusion journalière
Suspicion de haemophilus Influenzae Céfotaxime 200mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
(bacille Gram -) Ou continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
Suspicion de E.Coli Céfotaxime 200mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
(bacille Gram -) continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
Ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions
si enfant de moins de 3 mois +gentamycine 3 à 5mg/kg/j IV, en 1 perfusion journalière
Examen direct négatif Antibiotique Dose
Sans arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
listériose continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
Ou
si enfant de moins de 3 mois +gentamycine 3 à 5mg/kg/j IV, en 1 perfusion journalière
Avec arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
listériose*** continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1H**
Ou
+gentamycine 3 à 5mg/kg/j IV, en 1 perfusion journalière
+ amoxicilline 200mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration
continue
* dose journalière maximale chez l’enfant : céfotaxime=12g, ceftriaxone=4g
** la perfusion journalière continue et la dose de charge doivent être mises en route de façon concomitante
*** terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (atteinte des paires
crâniennes et/ou syndrome cérébelleux).
186
VI – SURVEILLANCE
Hospitalisation aux soins intensifs à discuter pour tout patient ayant une méningite bactérienne suspectée.
Critères d’admission en réanimation :

- purpura extensif
- score de Glasgow ≤ 8
- signes neurologiques focaux
- signes de souffrance du tronc cérébral
- état de mal convulsif
- instabilité hémodynamique
VII - REMARQUES
- PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie possiblement augmentée
- Méningite virale + Signes de localisation ou tableau sévère  possible méningite herpétique à traiter par Zovirax
(500 mg / m2/ 8h après PCR herpès dans le LCR
Penser également à l’herpès si méningite virale associé à :
- une notion d’herpès génital maternel et/ou labial dans l’entourage chez les moins de 3 mois
- des crises convulsives fébriles complexes (moins de 1 an, avec déficit ou prolongées,…) ou partielles et/ou
herpès labial dans l’entourage chez le nourrisson
- des troubles du comportement parfois minimes (à rechercher ++) chez le grand.
Dans ces situations, la PCR herpès doit être demandé et le TT débuté sans attendre.
Cf chapitre méningo-encéphalite herpétique
Seules indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale avant ponction lombaire chez un patient
suspect de méningite bactérienne sont :
- signes de localisation neurologiques
- troubles de vigilance avec Glasgow ≤ 11
- crises épileptiques récentes ou en cours
o focales ou généralisées après 5 ans
o hémicorporelles avant 5 ans
Les signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvements d’enroulement,
instabilité hémodynamique) constituent une contre-indication à la ponction lombaire tant qu’ils sont présents
(même si TDM normal)
L’antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations :

- purpura fulminans
- prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes
- contre-indication à la réalisation de la PL :
o anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique de trouble
majeur de l’hémostase (saignement actif)
o risque élevé d’engagement cérébral (cf ci-dessus)
o instabilité hémodynamique
VIII - INDICATIONS D’UNE IMAGERIE ?:

- survenue de signes neurologiques nouveaux : crises convulsives, paralysie (hémiparésie, tétraparésie, paralysie
des nerfs crâniens en dehors d’un VI isolé), accentuation des céphalées, modification de la vision
- persistance inexpliquée au-delà de 72h après le début du traitement : d’une fièvre supérieure à 38,5°C, de
troubles de conscience, de céphalées importantes
- chez l’enfant de moins de 2 ans, une augmentation rapide du périmètre crânien
Imagerie systématique en cas de :
- méningite à bactérie autre que méningocoque ou pneumocoque
- méningite à pneumocoque chez l’enfant, en particulier de plus de 2 ans, en l’absence de toute infection
bactérienne ORL ou si le sérotype incriminé était inclus dans le vaccin reçu
187
IX- TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES APRES

DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE
Bactérie, sensibilité antibiothérapie Durée totale

Streptococcus pneumoniae
CMI amoxicilline < 0,1mg/l De préférence amoxicilline 200mg/kg/j en 4 à 6 perfusions ou 10 à 14
administration continue, ou maintien C3G en diminuant la dose de jours*
céfotaxime à 200mg/kg/j, de ceftriaxone à 75mg/kg/j si la CMI de la C3G
est < 0,5 mg/l
CMI amoxicilline ≥ 0,1mg/l Céfotaxime IV, en 4 à 6 perfusions ou administration continue : 300 mg/k/j 10 à 14
(ou 200mg/kg/j si CMI . < 0,5 mg/l) jours*
Ou ceftriaxone IV en 1 ou 2 perfusions 100mg/kg/j (75 mg/kg/j si CMI <
0,5 mg/l)
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline < 0,1mg/l Amoxicilline ou maintien C3G 4 à 7 jours**
CMI amoxicilline ≥ 0,1mg/l Céfotaxime 200mg/kg/j IV en 4 à 6 perfusions ou administration continue 4 à 7 jours**
ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perfusions
Listeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamycine 3 à 5 mg/kg/j en une 21 jours
perfusion IV sur 30mns pendant les 7 premiers jours
Streptococcus agalactiae amoxicilline 14 à 21 jours
Escherichia Coli Céfotaxime ou ceftriaxone, en association à la gentamycine les 2 premiers 21 jours
jours chez le nourrisson de moins de 3 mois
Haemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 7 jours
* plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque
sensible à la C3G utilisée (CMI < 0,5 mg/l))
**plutôt 4 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures).
Intérêts et indications du contrôle du LCR : Recommandations :

- ne pas réaliser systématiquement une PL de contrôle chez un patient évoluant favorablement
- contrôle de LCR à 48h chez tous les patients présentant une méningite à pneumocoque avec une CMI de la
C3G utilisée supérieure à 0,5 mg/l
- contrôle du LCR si évolution clinique non favorable après 48-72h de traitement quelle que soit la bactérie en
cause (non amélioration des troubles de vigilance et/ou des signes de sepsis), après imagerie cérébrale à la
recherche d’un empyème ou de complications intracérébrales qui pourraient justifier un geste chirurgical. Mesure
dans le LCR de la concentration de la C3G utilisée.
Alternative thérapeutique en cas de méningite à pneumocoque d’évolution clinique non favorable après 48-
72h de traitement (en l’absence d’anomalie à l’imagerie cérébrale expliquant l’échec) :
Poursuite de C3G à dose maximale associée éventuellement à :
- rifampicine 20mg/kg toutes les 12h chez l’enfant
- vancomycine 15mg/kg IVL 1h en dose de charge puis 60 mg/kg/j en administration continue
X - SUIVI AU DECOURS D’UNE MENINGITE BACTERIENNE :

- avant la sortie de l’hôpital ou au plus tard dans les 15j après la fin du traitement : examen neurologique et test
auditif adapté à l’âge
- avis spécialisé pour discuter les explorations immunologiques en cas d’antécédent d’infections bactériennes
sévères chez l’enfant ou dans la fratrie, de méningites récidivantes, de méningite à sérotype vaccinal chez un
enfant vacciné (vaccin pneumocoque conjugué, haemophilus ou méningocoque) ou d’infections à germes
inhabituels dont les infections à méningocoque de sérogroupes rares (Y, W135, X et Z).
- un mois après la sortie de l’hôpital : examen neurologique et recherche d’une hypoacousie
- jusqu’à un an après la méningite, maintenir tous les 3 mois une surveillance clinique de l’audition et
vérification de l’adaptation scolaire.
Référence :17e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse. Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né) 19/11/2008
188
MYOPATHIE ET NEURO-MUSCULAIRE AUX URGENCES PEDIATRIQUES - Avril 2013

S PEUDENIER, P CROS, V LAPARRA, P NEAGOE
I - URGENCES RESPIRATOIRES (Sylviane Peudenier, Pierrick Cros)

L’enfant myopathe a une atteinte quantitative et qualitative de ses muscles. Les signes de détresse respiratoire
classique peuvent être absents et pourtant l’urgence respiratoire est là !
A installer en salle tout de suite. Un contact doit être pris systématiquement avec le médecin de réanimation pour
discuter une hospitalisation en soins intensifs.
Signes d’alerte :
- Se méfier d’un simple rhume qui peut se compliquer d’un « poumon blanc » en quelques heures
- Se méfier de l’apparition d’une modification de la voix, d’une baisse de l’appétit
- Et bien sur les signes classiques de la détresse respiratoire : polypnée, BAN, désaturation…
Examens à réaliser :
- bilan sanguin si fièvre avec NFS, CRP
- GDS capillaire si désaturation ou si bilan sanguin
- Rx pulmonaire
- Prévoir une évaluation cardiaque devant toute détresse respiratoire aiguë (pour ne pas méconnaitre une
insuffisance cardiaque associée)
- Rechercher un sepsis systématiquement, surtout chez les patients ventilés
Si Encombrement : (demander à la famille si elle utilise déjà des appareils au domicile, les utiliser en débutant par
les réglages mis en place par la CMD)
- Insufflation par relaxateur de pression (alpha 200): possible seul si l’enfant peut expectorer seul ou aidé par ses
parents ou un kiné.
- In-exsufflateur type Cought assist (un appareil disponible en soins intensif-Réa) ou Clearway : toux assistée
- Percussionnaire : uniquement en cas d’encombrement périphérique (donc avec kiné ou cought assist associé)
Si hypoventilation et/ou désaturation : Se méfier de l’oxygène seul qui peut masquer une aggravation ventilatoire
-Indication de la VNI, soit en utilisant le matériel du patient, soit en utilisant le heaume en attendant un avis
pneumopédiatrique (VNI avec masques adaptés)
Si retentissement sur l’alimentation, perfusion aux urgences. Réalimentation rapide par sonde naso-gastrique si
nécessaire.
Attention : Pas d’aérosol de fluidifiants
Les indications de la trachéotomie en urgence sont exceptionnelles. Prendre contact par téléphone avec les
médecins référents de la CMD (consultation multidisciplinaire des maladies neuro-musculaires)
II - URGENCES ORTHOPEDIQUES : comment réagir face à une fracture ? (Petre Neagoe, Sylviane Peudenier)
- en pré-hospitalier
o transfert : régulation SAMU qui prend en compte l’état général du patient et des risques de
complications
o matelas coquille qui respecte les déformations, analgésie, mise en condition (resp, cœur)
- aux urgences
o Bilan lésionnel : immobilisation transitoire, traitement antalgique, surveillance de l’encombrement
bronchique
o Evaluation de l’état général et fonctionnel : clinique, lien avec Centre de Compétence si besoin
- prise en charge chirurgicale
o Anesthésie : analgésie per et post op +++ surtout chez patient non marchand avec intérêt d’une remise
au fauteuil rapide pour éviter les complications, installation (points d’appui, attitudes vicieuses) :
intérêt installation dans matelas coquille au bloc pour moulage parfait des déformations tout en évitant
les points d’appui.
o Chirurgie : objectif de récupération de l’état fonctionnel antérieur, indolence post op, voire correction
d’une attitude vicieuse pré-existante
o Méthodes de TTT
 Immobilisation légère (résine), courte durée pour segments distaux (avant bras, jambe,
cheville)
189
 Ostéosynthèse (centro-médullaire), sans ablation de matériel pour segments proximaux
Toujours se poser la question de l’origine de la fracture : ostéoporose, manipulation,…
III - URGENCES CARDIOLOGIQUES (Violaine Laparra, Hélène Ansquer, Sylviane Peudenier)

- Complications rythmiques
o Généralités : malaises, syncopes à l’emporte pièce. Interprêter l’ECG d’urgence à la lumière de
l’ECG antérieur (Dossiers des « neuro-musculaires » dans armoire noire, bureau S. Peudenier)
o Recommandations de prise en charge en urgence :
 CAT devant Malaise, lipothymie, syncope, palpitations
 Scope
 ECG systématique
 Hospitalisation
 Avis cardio qui discutera les explorations électrophysiologiques
 Prise en charge tachycardie supra-ventriculaire symptomatique

 Hospitalisation en réa-soins intensifs
 Avis cardio
 Discuter : Choc électrique externe en première intention si mauvaise tolérance
hémodynamique
 Anti-arythmiques IV prudemment car risque arythmogène à l’étage ventriculaire :
 Anti-arythmique de classe 1 formellement CI dans la DM1 (Steinert), non
recommandé dans toutes les maladies neuro-musculaires
 Traitement anti-coagulant efficace (après puberté ?)
- Insuffisance cardiaque- Détresse respiratoire aiguë

o Evaluer la fréquence respiratoire, les signes d’hypoperfusion tissulaire et la diurèse
o Se méfier de la TA car souvent basse physiologiquement chez ces patients surtout ceux en fauteuil,
donc médiocre indicateur
o Prévoir une évaluation cardiaque systématique devant toute détresse respiratoire aiguë (pour ne pas
méconnaitre une insuff cardiaque associée)
o Echo cœur- Avis cardio
o Intérêt ++ de la VNI par rapport à l’oxygénothérapie
IV - URGENCES DIGESTIVES (Nadège Delaperrière, Jean-François Ségura, Sylviane Peudenier)

- Gastroparésie
o Peut être une urgence vitale (déshydratation, hypoglycémie, perforation) avec ventre atonique qui
n’oriente pas. Y penser
o Certaines pathologies exposent davantage : amyotrophie spinale infantile
o Clinique :douleur abdominale épigastrique, ballonnement, vomissements mais peut être aussi :
malaise, hypotension, dyspnée, mauvaise haleine
o Perfuser en urgence (si perfusion impossible, réhydrater avec SRO en continue par une sonde naso-
gastrique)
- Tableaux pseudo-chirurgicaux
o Traitement de pseudo obstruction (POIC) : perfusion, prokinétiques, discuter Metoclopramide hors
AMM) et dompéridone, Erythromycine, Prostigmine …
Pour les neuromusculaires, intérêt du TDM abdominal plus que l’ASP pour ne pas passer à coté d’une
complication chirurgicale
Penser aussi aux fiches « Urgences » d’Orphanet
190
OPHTALMOLOGIE : URGENCES OPHTALMIQUES – Juillet 2017

C HUGNY –LARROQUE, ophalmo, L BENICHOU et anne-claire GORET, Urgences
GENERALITES
RAPPEL ANATOMIQUE :
Ouverture urgences ophtalmo :

- Lundi au vendredi : 8h – 18h bâtiment 4bis rdc
- Présence interne ophtalmo sur place 1er étage bâtiment 4

>lundi au vendredi 18h-20h
>samedi et dimanche 10h-12h et 17h-19h
DECT en journée : 23 587
EXAMEN OPHTALMIQUE aux urgences
1. L’interrogatoire : toujours minutieux, il recherche :

- Les antécédents ophtalmologiques personnels et familiaux
- La nature de l’agent traumatisant
- L’acuité visuelle (baisse brutale, totale), les signes fonctionnels (douleur …)
2. L’inspection
- Recherche des anomalies palpébrales
- Les globes oculaires sont examinés dans les différentes positions du regard
- Les réflexes photomoteurs directs et consensuels sont notés
3. Fonctions visuelles :
- L’acuité visuelle est évaluée en occluant correctement l’œil non examiné
- Recherche d’une diplopie : monoculaire ou binoculaire
- Le champ visuel : grossièrement évalué par confrontation des champs visuels du patient et de l’examinateur
4. Examen oculaire : après anesthésie de contact Oxybuprocaine : 1 goutte

- Examen oculaire de face
- Examen oculaire de profil met mieux en évidence l’aspect bombé de la cornée et permet d’évaluer la profondeur
(exophtalmie, trauma…) et la transparence de la chambre antérieure.
- Evaluation bi digitale du tonus oculaire
- Test à la fluorescéine : après instillation, on observe l’oeil en lumière bleue si prise fluorescéine = ulcère de cornée
(ophtalmoscope dans dernier tiroir matériel du poste de soins)
 A noter : en cas de plaie transfixiante de cornée, le film jaune de fluo est lavé par le flux de l’humeur aqueuse
(c’est l’effet SEIDEL).
 Attention : l’anesthésie de contact ne doit être utilisée que de façon ponctuelle et ne doit jamais être prescrite à
la sortie du patient (risque de kératite neuroparalytique en cas d’utilisation prolongée).
REFLEXE URGENCE ++++

- Leucocorie = Rétinoblastome = Urgence !
- Buphtalmie (mégalocornée) et œdème de cornée = Glaucome Congénital = Urgence !
- Conjonctivite du nouveau né (15j) = IMF ! > Prélèvement cytobactério conjonctival
- Exophtalmie = Urgence ! > Imagerie
- SAT VAT
- Mise à jeun si risque intervention chirurgicale en urgence
- Examen neurologique complet si paralysie oculomotrice, hémianopsie, paralysie faciale, anisocorie, diplopie binoculaire…
- Traumatisme sévère > Maltraitance ?
191
GLAUCOME CONGENITAL
Clinique
Possible dès la naissance, non douloureux, larmoiement clair, photophobie, augmentation du diamètre cornéen
(mégalocornée), œdème cornéen avec apparence de "grands beaux yeux"
Avis ophtalmo et traitement chirurgical urgent
EXOPHTALMIE
Imagerie et examen ophtalmologique dans les 24-48h => Rhabdomyosarcome ?
LEUCOCORIE
Examen ophtalmo dans les 24-48 heures =>Rétinoblastome ?
192
OEIL ROUGE
OEIL ROUGE
NON DOULOUREUX DOULOUREUX > test fluorescéine

HEMORRAGIE CONTEXTE PARTICULIER ?
SOUS CONJONCTIVITE
CONJONCTIVALE
VIRALE BACTERIENNE ALLERGIQUE LACRYMALE OUI NON
TRAUMA KERATITE/ POST OP = KERATO- UVEITE

KERATITE ABCES DE
OCULAIRE ULCERE ENDOPHTA CONJONCT ANT
LMIE VIRALE CORNEE
IVITE AIGUE
VERNALE
CONJONCTIVITE
1. Virales
Clinique : dues à l’adénovirus, sécrétions claires, adénopathie prétragienne, associée à une pharyngite, sensation de grain de
sable/ brûlures
Prise en charge :
-Collyre antiseptique : Vitabact 1 goutte 3 fois/j pdt 7 jours
-Information contagieux, éviction scolaire 7 jours (du début) si viral, pas de piscine
2. Bactérienne
Clinique : sécrétions purulentes
Prise en charge :
-Collyre antibiotique : Rifamycine 1 goutte 6 fois/j pdt 7 jours (Azyter en 2 e intention chez l’enfant > 6 mois)
-Si enfant de moins de 15 jours prélèvement local et consultation ophtalmo = IMF !
3. Allergique
Clinique : contexte évocateur, bilatéral, non purulent
Prise en charge : Collyre anti allergique : Zalerg 1 goutte 2 fois/j pendant 5 jours +/- Cetirizine p.o
Ordonnance type conjonctivite :

-Dacudoses et compresses non tissées pour nettoyage oculaire bilatéral 2 fois/j pendant 10 jours
- Larmes artificielles type Lacrifluid 1 goutte 6 fois/j pendant 10 jours
>attendre 5min entre chaque type de collyre
>traitement des 2 yeux
IMPERFORATION LACRYMALE
Clinique : imperforation du canal lacrymal, récidive toujours du même côté, depuis la naissance, sécrétions sales
Prise en charge : massage en rond, compresses tièdes et lait maternel si allaitement (cs° ophtalmo vers 4-5 mois pour geste
vers 9 à 12 mois)
UVEITE ANTERIEURE AIGUE

Clinique : signes évocateurs
- baisse acuité visuelle, rougeur, cercle périkératique, strabisme, myodésopsie, myosis
- maladie à risque d’uvéite : arthrite juvénile idiopathique, sarcoïdose, toxoplasmose
Prise en charge :
Examen pédiatrique et consultation ophtamologique dans les 24 heures
ENDOPHTALMIE
Clinique :
Oeil rouge et douloureux dans un contexte de chirurgie ophtalmologique récente
Prise en charge :
Avis ophtalmo en urgence pour tout œil rouge post opératoire et traitement chirurgical en urgence, à jeun
193
Traumatisme oculaire et corps étrangers
TRAUMATISME OCULAIRE
1. Plaie du globe = urgence absolue !
- avis ophtalmo d’astreinte
- SAT-VAT
- A JEUN, pansement occlusif non compressif et coque oculaire protectrice
- Antibioprophylaxie = Cefotaxime 40mg/kg /j IVL 3 injections à 8 h intervalle,
- Scanner en cas de suspicion de corps étranger intra-oculaire (cf anamnèse)
2. Plaie de paupière
SAT-VAT
a. Simple dermabrasion
- antisepsie soigneuse, enlever les éventuels corps étrangers avec
bâtonnet/pince,
- dacudose + compresses intissées et rifamycine pommade matin et soir
pendant 7 jours
b. Plaie palpébrale isolée non transfixiante (que le plan cutané, sans bord libre)
- suture 6.0
- ttt idem a.
c. Dans tous les autres cas
- chirurgie en urgence : avis ophtalmo, à jeun
- pansement stérile
- antibioprophylaxie = Augmentin 80mg/kg/j
3. Contusion oculaire sans plaie / trauma de la face avec BAV = adresser ophtalmo dans les 12h
BRULURES
1. Brûlure chimique
- Lavage abondant : 500mL sérum phy monté sur une tubulure de perfusion jusqu’à pH=7 (contrôle par bandelette à
positionner au coin lacrymal)
(patient allongé, +/- sous Kalinox, 1 goutte oxybuprocaïne, paupières écartées, faire regarder dans toutes les directions et
retourner paupières si possible)
- Agent responsable ?
Contact centre anti poison (nature, concentration, pH) > les plus dangereux sont les bases
- Consultation ophtalmo en urgence (jusqu’à 12 heures si tableau sans gravité)
2. Brûlure thermique : consultation ophtalmo en urgence si œil rouge ou douloureux (jusqu’à 12 heures si tableau sans
gravité)
Traitement type en attente consultation ophtalmo :

-Dacudose + compresses intissées lavage 2 fois/j 7j
-Larmes artificielles (Lacrifluid) 4 fois/j 7j
-Collyre antiseptique (Monosept ) 3 fois/j 7j
-Pommade vitamine A 1 application au coucher 5j
ULCERE / KERATITE / KPS

1. Traumatique :
Clinique : douleur, rougeur, photophobie, +/- contexte de projection d’un corps étranger (sable, végétal, métal)
Prise en charge : CE étranger à retirer (retourner la paupière, +/- sous Kalinox) ou uniquement ulcère cornée, visible au test
à la fluorescéine
Ordonnance type :
-VAT
- Dacudose + compresses intissées lavage matin et soir pdt 7jours
- Larmes artificielles type Lacrifluid 3 fois/j pdt 7 jours
- Collyre antibiotiques : Rifamycine 1 goutte 6 fois/j pdt 7 jours
- Pommade vitamine A : 1 application le soir au coucher pdt 3 jours
- Antalgiques oraux palier 1 +/- 2
>attendre 5min entre chaque type de collyre
>consulter aux urgences ophtalmo à 48h si douleurs persistantes ou en urgence (<12h) si corps étranger non enlevé
194
2. Autres étiologies de kératite

a. Viral : douleur, rougeur, photophobie, dans les suites d’une conjonctivite à adénovirus
b. Bactérienne = Abcès de cornée : douleur, rougeur, photophobie, sécrétions purulentes et point blanc,
contexte de corps étranger ou lentille de contact
> avis ophtalmo urgent dans les 12 heures
c. Allergique : douleur, rougeur, photophobie, contexte évocateur, volumineux follicules sous les paupières
Prise en charge : traitement spécifique qui sera initié lors de la consultation ophtalmo pour les kératites virales,
bactériennes et allergiques après examen à la lampe à fente.
ŒDEME PALPEBRAL
PAUPIERE GONFLEE
TUMEFACTION
LOCALISEE OEDÈME
> penser syndrome
Non centré par
Centré par un
un cil :
néphrotique
cil : ORGELET
CHALAZION
Paupière Canthus
supérieure interne
2 paupières
Interne : Chaud :
ETHMOIDITE DACRYOCYSTITE
Froid :
ABCES CAUSES
CELLULITE HYPOPROTEINEMIE
DENTAIRE ORL
HYPOALBUMINEMIE
BU+ BU-
Causes Causes Causes

rénales hépatiques digestives
CHALAZION
Clinique
Inflammation des glandes de Meibomius, petite boule de consistance ferme sous la peau
Prise en charge
- Maxidrol pommade 1 application 2 fois/j dans l’œil pendant 2 semaines
- Soins de paupière : gant chaud 5-10min puis massage
> Si persistance à 3 semaines consulter aux urgences ophtalmo pour discuter d’un traitement chirurgical
> Prévoir consultation ophtalmo pour contrôle réfraction sans urgence
195
ORGELET
Clinique
Infection bactérienne à staphylococcus aureus du follicule pilo-sébacé (= « furoncle » du cil).
Tuméfaction rouge centrée par un point blanc au niveau du bord libre, douleur vive +/- œdème palpébral
Prise en charge
Pommade antibiotiques Rifamycine 3 fois/j pendant 8 jours
DACRYOCYSTITE
Clinique
Infection du sac lacrymal = Urgence !
Tuméfaction rouge et douloureuse à l'angle interne de l'œil et si on appuie sur cette zone, on voit un reflux de pus sortir par
des points lacrymaux, +/- compliqué de cellulite
Prise en charge
-Antibiothérapie locale : Rifamycine collyre 1 goutte 6 fois /j (Azyter en 2 e intention chez l’enfant)
-Antibiothérapie orale : Augmentin 1 dose poids 3 fois /j pdt 10j
> Si nourrisson ou cellulite : hospitalisation et antibiothérapie IV
> Consulter dans les 24h un ophtalmologue
ETHMOIDITE
Cf Ethmoidite - Guide des urgences
196
STRABISME
1. Affirmer le strabisme :
En éclairant les pupilles avec une lumière douce à un mètre, la lueur pupillaire doit être symétrique (attention à épicanthus,
hyper/hypothélorisme, asymétrie faciale)
> reflets non centrés = strabisme
2. Examen anormal : ce qui doit vous inquiéter

- reflet blanc : rétinoblastome > urgence !
- examen neurologique anormal (paralysie oculomotrice) > urgence !
- examen ophtalmologique anormal
- strabisme divergent précoce = bilan neurologique +++

- strabisme apparu après 3 ans = imagerie + FO urgent (dans les 24h)
3. Caractériser le strabisme :
convergent/divergent, mode d’installation, permanent/intermittent, infantile/acquis
> tout strabisme = consultation ophtalmo dans le mois
197
ORL ET STOMATOLOGIE
ANTIBIOTHERAPIE : INF ECTIONS ORL - Janvier 2012

C METZ, P CROS
RHINOPHARYNGITE AIGUE – JANVIER 2012
RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE évoluant spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours, avec
fièvre pendant 3à 4 jours
Les sécretions nasales (purulentes ou muco-purulentes) ne sont pas signes de surinfection bactérienne
Rechercher
- complication bactérienne : otite moyenne aiguë, sinusite, ethmoïdite
- Facteur de risque de complication bactérienne*
  
Rhino-pharyngite Rhino-pharyngite Rhino-pharyngite
Non compliquée Non compliquée avec complication
+ Facteur de risque de bactérienne
complication d'emblée
bactérienne*
  
Informer les parents/patients des signes faisant craindre une complication bactérienne**
  
Traitement Traitement
Traitement symptomatique antibiotique
Symptomatique + de la complication
plus grande vigilance bactérienne
  
Si complication bactérienne secondaire
PAS DE : corticoides, AINS, vasoconstricteur par voie nasale
* Antécédents d'otites moyennes aiguës (OMA) récidivantes

(>3 OMA/6 mois) ou présence d'otite séreuse ; immunodépression.
** Une gêne respiratoire, une fièvre >3j, ou d'apparition secondaire après ce délai, la persistance (>10j) des autres
symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale), une irritabilité, des réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une
conjonctivite purulente, un oedème palpébral, des troubles digestifs, une éruption cutanée.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; nov 2011
198
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) – MARS 2012

L ABALEA, C METZ, P CROS
Tous les tympans rouges ne sont pas des otites.
Le diagnostic d’OMA purulente est clinique associant des signes :

- fonctionnels [otalgie (60 à 90% des cas), insomnie, pleurs, hypoacousie…)
- généraux (dominés par la fièvre (parfois absente), vomissements (20%)…).
A l’otoscopie, le tympan est inflammatoire avec un épanchement rétro-tympanique (opacité et/ou effacement des
reliefs et absence du triangle lumineux ou bombement) extériorisé [otorrhée (5%)] ou non
PAS D’ATB A L’AVEUGLE SI TYMPANS NON OU MAL VUS !!!
Après 2 ans, en l’absence d’otalgie, diagnostic peu probable d’OMA
Avant 2 ans = appel ORL ou prescription de cérulyse et nouvel examen à 48H chez le médecin traitant (faire courrier)
A différencier de :
- OMA congestive : congestion bénigne du tympan (tympan rouge, transparent non bombé et reliefs visibles) vu dans
les rhinopharyngites. Pas d’ATB, à revoir à J3
- OMA séromuqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation, ni signes généraux. Pas d’ATB.
Les germes les plus fréquents sont :

Haemophilus (30 à 40% avec 17% de souches productrices de beta-lactamase) :
Pneumocoque (25 à 40 % dont 40% de PSDP* et 4% de resistance à la péni)
Branhamella Catharralis (10%).
*Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Rechercher des facteurs en faveur d’un PSDP : Enfant de
moins 2 ans, allant en collectivité, fièvre et douleur importantes, prises réitérées d’antibiotiques dans les 3 mois
précédents, OMA récente)
CAT EN PRATIQUE :
 Avant 2 mois avis ORL en urgence pour discuter l’indication de paracentèse pour prélèvement bactériologique
 Tout enfant de moins de 2 ans devra avoir un antibiotique.
 L’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique : traitement symptomatique (DRP, antipyrétiques) avec abstention
de traitement ATB ; contrôle à 48-72H si signes persistent.
 Dans tous les autres cas l’antibiothérapie sera préférable
 Association a un traitement antalgique (palier 1 ou 2).
Remarque : les AINS, les corticoïdes et les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques n’ont pas d’intérêts
démontrés
ANTIBIOTHERAPIE :
-En l’absence d’orientation bactériologique : Amoxicilline
80 à 90 mg/kg/j en 2 prises (si l'intervalle de temps entre 3 prises ne peut etre respecté)
pendant 8-10 jours (<2ans) et 5 jours (>2 ans)
-Si orientation vers un Haemophilus (conjonctivite) traitement par amoxicilline-acide clavulanique
En cas d’allergie :
- A la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines : Cefpodoxine-proxétil (Orélox®) 1 dose poids x2/j
- Aux bétalactamines : Pédiazole® :1 dose-poids 3 x /j ou Bactrim 30mg/kg/j en 2 prises
Le recours à la Ceftriaxone (Rocéphine® : 50 mg/kg/j, 1injection IM ou IV) doit rester exceptionnel. (se conformer à
l’AMM)
En cas d’échec avec traitement par amoxicilline: Aggravation, persistance des signes après 48 H ou réapparition
dans les 4 J après traitement : modification du ttt avec recours à l’amoxicilline-acide clavulanique
Si 2éme échec : consultation ORL pour paracentèse, augmentation des doses d’amoxicilline (150 mg/kg/j) avec
poursuite de l’acide clavulanique ou passage au Ceftriaxone (50mg/kg/j) pour 3 jours,
En cas d’échec avec traitement autre que Amoxicilline : avis ORL d’emblée
- En faveur d’un PSDP :

Dans ce cas le traitement de choix est l’Amoxicilline à 150 mg/kg/jour pendant 10 jours
(si l’enfant est sous Augmentin® compléter la dose d’amoxicilline pour obtenir 150mg/kg/j au total)
ou Rocéphine® 50 mg/kg en IM ou IV 3 jours.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; nov 2011

Prise en charge actuelle des infections ORL communautaires adultes-enfants 24/2/01 ORL Brest
199
ANGINE AIGUE ET SCARLATINE - Janvier 2012

P CROS, L ABALEA, C METZ
L’angine aigue est virale dans 50 à 90% des cas. Germes en cause : streptocoque β hémolytique du groupe A (25 à 40
%). Existe rarement avant 3 ans.
Attention une pharyngite (amygdales saines) n’est pas une angine.
L’antibiothérapie est préconisée chez les patients avec une angine streptococcique, ou à Corynebacterium
diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies.
Aucun signe ou score clinique ne permet d’affirmer l'origine streptococcique.
- Si :
* TDR + → traitement - éviction scolaire de 48 h après le début des antibio
* TDR – → dans un contexte à risque de RAA → traitement si culture de gorge positive, sinon antipyrétiques
→ dans les autres cas → antipyrétiques.
TRAITEMENT :
* amoxicilline (Clamoxyl®) pendant 6 jours sauf si suspicion de MNI

50 mg/kg/ j en 2 prises
* Si allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :

Céfpodoxime 1 dose poids x2/j pendant 5 jours (8 mg/kg/j)
* Si allergie aux bétalactamines : macrolide

- Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises pendant 5 jours
- Rulid® :8 mg/kg/jour en 2 prises pendant 5 jours
- Zithromax (à partir de 3 ans) 20 mg/kg/j en 1 prise pendant 3 jours
SANS dépasser la posologie adulte

En cas d’échec : amoxicilline- acide clavulanique (Augmentin)
Si volumineuses adénopathies, suspecter une MNI.
PS : scarlatine : TT de choix : amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises 6 jours ; contrôle bandelette urinaire entre J15 et
J21, éviction scolaire NON obligatoire
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; novembre 2011
200
SINUSITES AIGUES - Mars 2012

P CROS, L ABALEA, C METZ
Les sinusites frontales ne s’observent pas avant 10 ans.

Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant 3 ans.
Penser aux sinusites sphénoïdales en cas de céphalées rétro orbitaires intenses et permanentes chez un grand enfant.
Antibiothérapie en urgence et en IV.
Les sinusites maxillaires :

- Forme aigue sévère : fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente, parfois œdème péri orbitaire, toux, douleur à
la pression des points sinusiens
- Forme subaigüe : rhinorrhée purulente, toux, obstruction nasale > 10 jours, sans signe d’amélioration.
RADIOGRAPHIE :
Non systématique, sauf en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique.
TDM idéale mais pas dans le cadre de l’urgence.
GERMES : Streptocoques
Haemophilus
M. catarrhalis
TRAITEMENT : guérison spontanée le + fréquent

- DRP ++++
- ATB d’emblée dans les formes aigues sévères et sub-aigues chez les enfants avec facteurs de risque (asthme,
cardiopathie, drépanocytose). Pour les enfants sans facteur de risque 2 attitudes admises :
- surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation
- mise sous ATB
Les AINS à dose anti inflammatoire et les corticoïdes n’ont pas d’utilité démontrée.
ATB sinusite maxillaire :

- Amoxicilline: 80 à 90 mg/kg/j en 2 prises sans dépasser 3 g/j pendant 8 à 10 j
Si contre-indications aux bétalactamines idem angine
- Evaluation médicale à 48 heures.

ATB sinusite frontale :
- Amoxicilline- acide clavulanique, si allergie : pristinamycine
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; nov. 2011
201
ETHMOIDITES - Mars 2012

L ABALEA – P CROS
I - CLINIQUE : y penser chez un enfant jeune (6mois- 5 ans) présentant :

- un oedème palpébral supéro-interne douloureux,  exophtalmie, diminution de la mobilité oculaire
- une fièvre avec AEG
- une rhinopharyngite évoluant depuis quelques jours
-
II - CAT
- si souffrance oculaire (exophtalmie, diminution de la mobilité oculaire, anesthésie cornéenne, mydriase
unilatérale, chemosis) avis ORL EN URGENCE (car le globe oculaire ne résiste que 90 minutes à la
compression intra-orbitaire). Sinon prévenir les ORL aux heures ouvrables.
- scanner en urgence si signe de souffrance oculaire ou doute diagnostic, peut être différé aux heures ouvrables si
tableau clair sans signes de gravité.
- Hospitalisation pour antibiothérapie IV :

- Ceftriaxone: 50mg/kg/j en 1 fois Contre-indication (AFSSAPS 2006) :
prématurité jusqu’à un âge corrigé de 41 SA
nouveau-né à terme jusqu’à 28 jours de vie si : hyper bilirubinémie car déplacement de la bilirubine
apports calciques du fait du risque de précipitation
- Flagyl : 30 mg/kg en 2 fois (peu d’intérêt sauf cas particulier (mauvais état dentaire, …) : avis infectiologue si
doute
- si sepsis sévère : gentamicine (3 mg/kg/) j ou nétilmicine 6 mg/kg/j en 1 fois en IVL sur 30 minutes.
L’amikacine est réservée aux infections nosocomiales.
- Fosfomycine : 200 mg/kg/j en 4 (ou 3) fois après avis ORL ou infectiologue
III - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Dacryocystite (œdème inféro interne ++), ttt AB IV idem
PAROTIDITE - Avril 2003

L ABALEA
I - INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE complet. Vérifier l’état dentaire.
Attention au lymphome. Ne pas confondre avec un kyste parotidien qui est très douloureux
Peut révéler un déficit immunitaire.
II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
NFS surtout pour éliminer un Problème hémato
Sérologie HIV selon le contexte. Autres sérologies le plus souvent inutiles.
Echographie si doute sur un calcul mais très rare chez l’enfant
III - TRAITEMENT :
Sialogogue type Sulfarlem®  Jus de citron, eau de Vichy pour augmenter la salivation.
Antibiotique si présence de pus au Sténon ou persistance des symptômes à J3 => Augmentin® pendant 10 jours et
consultation ORL dans cet intervalle.
Antalgiques, pas d’AINS.
Parotidites récidivantes : TT identique + panoramique dentaire + écho à la recherche d’un facteur déclenchant 
sialographie.
202
STOMATITE – AVRIL 2017

L ABALEA
I - CLINIQUE :
- vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribuccales associées
- adénopathies cervicales
- dysphagie +++
- hyperthermie
II - TRAITEMENT
POUR TOUS
2. Soins de bouche avec Paroex® (soluté qui ne contient pas d’alcool à la différence de l’Eludril®) ou
bicarbonate seul après chaque repas, par tamponnage des lésions avec une compresse imbibée pour les petits
ou par bains de bouche pour les grands.
3. Antalgiques systématiques avec recours ++ au palier 2 voire palier 3 (oramorph)

Et /ou Xylocaïne gel buccal avant les repas, si > 3 ans.
4. Antipyrétiques si besoin. Attention AINS!
SI REFUS ALIMENTAIRE TOTAL malgré antalgiques :

- hospitalisation
- perfusion exclusive avec du polyionique G5%.
- si herpès suspecté ou avéré : discuter ZOVIRAX IV si début des symptômes < 72H :
- moins de 3 mois : 10 mg/kg/8h
- plus de 3 mois : 250 mg/m²/8h (perfusion de 1 heure)
SANS REFUS ALIMENTAIRE :

- retour à domicile
- alimentation surtout lactée froide
- poursuite des antalgiques testés avec succès aux urgences ; attention si oramorph avant 1 an, surveillance
au moins 1 heure aux urgences avant sortie (cf chapitre douleur)
CHUTE D’ESCARRE APRES AMYGDALECTOMIE

 Survient génaralement à J6-J10 post-opératoire
 Avis ORL systématique
 A jeun, voie veineuse et remplissage si besoin
 Bilan : hemocue aux urgences

NFS plaquette, TP TCA, fibrine, RAI, ± Groupe Rh
 Prévoir transfusion si hémoglobine basse
 Hospitalisation systématique même si saignement tari au moment de l’examen.
203
DYSPNEE LARYNGEE- Septembre 2010

M DOBRZYNSKI
I - EVALUER LA GRAVITE
Bradypnée inspiratoire avec cornage et tirage : intensité
Signes d’asphyxie : pâleur, cyanose, sueurs, tachycardie, troubles de conscience.
Signes d’épuisement : irrégularité respiratoire, pauses.
Signes d’appel :
 Epiglottite : fièvre élevée, dysphagie, hypersialorrhée, voix étouffée.
 Corps étranger : syndrome de pénétration, accès de suffocation, toux spasmodique.
 Laryngite sous-glottique : début progressif souvent nocturne, fièvre modérée ou absente (mais une fièvre
plus élévée à 40°C est possible), toux et voix rauque, stridor.
 Œdème allergique de la glotte : piqûre d’insecte, injection médicamenteuse.
II - CONDUITE A TENIR
 Lunette O2 si SaO2 < 92%
 Position ½ assise, ne jamais coucher un enfant qui le refuse.
 Ne pas examiner trop profondément la gorge (risque d’arrêt cardiaque en cas d’épiglottite).
1. EPIGLOTTITE :
Appel réa, Voie veineuse périphérique, Claforan 25 mg/kg x 4/jr IVD
2. CORPS ETRANGER :
* Solumédrol 2 mg/kg IVD
* Manœuvre de
- Heimlich (forte et brusque compression épigastrique avec les poings de bas en haut, en cas d’obstruction
quasi-complète)
- ou de Moffenson avant l’âge de 1 an
Opérateur en position d’escrimeur ou pied sur une marche
Nourrisson en décubitus ventral à califourchon sur l’avant-bras en appui sur la jambe, tête vers le
bas maintenue en position neutre par la main
Effectuer 5 tapes de l’autre main entre les 2 omoplates
Si échec retournement du nourrisson pris en sandwich entre les 2 mains de l’opérateur puis prise
d’une position en décubitus dorsal, tête déclive maintenue d’une main en position neutre
De l’autre main effectuer 5 compressions thoraciques au 1/3 inférieur du sternum à 1 cm au dessous
de la ligne bimammelonnaire avec l’index et le majeur
Vérifier si le CE apparaît dans la bouche et le récupérer par le doigt en crochet
Renouveler l’opération jusque évacuation du CE
* Si échec se discutera l’intubation sélective.
- Appel réa et ORL ou pneumologue selon la localisation du CE.
3. LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE :
Modérée (pas de signe de lutte, saturation normale) : Célestène 10 gouttes/kg/j en 1 prise pendant 72h ± aérosol
de Pulmicort 2mg=4ml, à renouveler éventuellement.
Moyenne (tirage, saturation limite) : Célestène idem ou Solumédrol 1 mg/kg IVD et aérosol d’Adrénaline 2 mg +
3 ml NaCl 0.9% ; attention, si utilisation d’adrénaline, surveillance minimale de 2 heures avant la sortie
Hospitalisation en l’absence d’amélioration : aérosols/6h, corticothérapie per os ou IV (1-2 mg/kg/jr en 3 fois).

Pas d’antibiothérapie, sauf si foyer infectieux associé.
204
SCORE DE WESTLEY DES LARYNGITES
SIGNES SCORES
Absent 0
STRIDOR
Au repos avec stéthoscope 1
Au repos sans stéthoscope 2
Absent 0
Minime 1
TIRAGE
Modéré 2
Sévère 3
Normal 0
MURMURE
Diminué 1
VESICULAIRE
Sévèrement diminué 2
Absente 0
CYANOSE A l’agitation 4
Au repos 5
Normale 0
VIGILANCE
Altérée 5
Score < 5 : modérée à moyenne

Corticoïdes per os (ex : Célestène 10 gouttes/kg ou solupred : 1 mg/kg dès 10 kg)
et aérosol de Pulmicort 2 mg = 4 ml à renouveler 2H + tard éventuellement. Selon certaines études le NaCl 0.9%
serait suffisant.
Score entre 5 et 9 : sévère
Corticoïdes per os ou IV (ex : Solumédrol 1 mg/kg)
et aérosol d’adrénaline 2mg = 2 ml)
Score > 10 : majeure
 appel du réanimateur en plus de la mise en route du ttt ci-dessus.
4. ŒDEME DE LA GLOTTE :
Adrénaline 1/1000 : 0,1 à 0,3 ml en injection sous-cutanée ou 5 ml en aérosol
Solumédrol : 1 mg/kg IVD
III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES non systématiques :

NFS plaq, hémoc, CRP.
RP (inspir/expir) si suspicion de corps étranger.
205
URGENCES BUCCO-DENTAIRES – Mars 2010

V HELOU, L ABALEA, N DELAPERRIERE
Horaires d’ouverture du service d’Odontologie (poste 23330) :
Jour Plages horaires

Lundi, Mardi, mercredi, jeudi (sauf 1 /mois) De 9h à 12h et de 13h30 à 18h30
Vendredi De 9h à 12h et de 13h30 à 16h
Juillet et Aout De 9h à 12h

Un chirurgien dentiste est d’astreinte les Week-ends et fériés : On peut le contacter en passant par le standard.
Regarder l’arbre décisionnel pour voir si l’appel est justifié. Dans ce cas, passer par le standard pour le joindre : il
donnera la marche à suivre ou viendra voir l’enfant. Il peut parfois venir voir l’enfant aux urgences ou convenir d’un
RDV au centre de soin dentaire.
L’astreinte ondotologique est assurée selon les horaires suivants :
Jour Plages horaires

Le week-end Du samedi 9h00 au lundi 1h30 en continu
Les jours fériés De la veille 18h30 au jour férié 18h30 en continu
Les week-ends prolongés - si vendredi férié: du jeudi 18h30 au lundi 1h30 en continu
- si lundi férié : du samedi 9h au lundi 18h30 en continu
Service de garde le dimanche matin en secteur libéral : 02 98 90 55 77

Dans les autres cas : les ORL de garde peuvent parfois être sollicités.
PRINCIPALES URGENCES :
1. URGENCES TRAUMATIQUES
a. Dents temporaires :
- expulsées ou sub-luxées : elles ne sont jamais ré-implantées ou remises en place car cette manœuvre pourrait
léser le germe sous-jacent ; un contrôle de la cicatrisation et de l’espace est à faire à moyen terme
- légèrement impactées : s’il y a lésion sur le germe sous-jacent (dent permanente), le « mal » est déjà fait, si la
dent ne gêne pas l’occlusion dentaire, la dent peut rester en place et surveiller.
- très impactées : en général s’accompagne de plaies palatines nécessitant suture avec ou sans extraction de la
dent impactée.
- fracture coronaires, coronoradiculaires : si l’enfant arrive à sucer son pouce ou s’alimenter sans douleur, la
prise en charge peut attendre ; cela dépend de l’exposition pulpaire ou non.
b. Dents permanentes :
- les dents permanentes luxées doivent être remises en place dans tous les cas avec une pose de contention et
ceci dans les meilleurs délais.
- Les dents permanentes expulsées sont conservées dans du NaCl 0.9% ou du lait, et remises en place si
possible dans l’heure qui suit. Si pas de dentiste disponible, le faire aux urgences +++
- fractures coronaires : s’il y a exposition pulpaire, une prise en charge rapide est nécessaire pour mettre une
protection pulpodentinaire afin de conserver le potentiel vital de la dent.
2. URGENCES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES

Elles sont toujours consécutives de caries dentaires ou de suites de traumatismes anciens qui n’ont pas bénéficié de
suivi.
Elles peuvent être prises en charge avec des antalgiques ± des antibiotiques en cas de symptomatologie infectieuse
(gencives enflées, œdème jugal, cellulite) en attendant un acte dentaire.
Cf algorythme institutionnel dans classeur rouge intitulé « Procédures » et situé dans le poste de soins
206
Arbre décisionnel selon les cas cliniques

Destinataires : MR, PARM, MU Patients : enfants, adolescents, adultes
Stade →
I II III IV
(Intervention urgente) (Intervention rapide) (Intervention différée) (Cas non urgents)
Pathologie ou
Situation Clinique
↓ Intervention < 2 h Intervention < 24 h 24h < Intervention < 48h Intervention par praticien
traitant
-EVA ou EN > 6 ou 7 / 10, -4/5 < EVA ou EN < 6/7, -EVA ou EN < 4, intermittente, /
Douleurs irradiantes, permanentes, pas ou peu irradiant, plutôt soulagées totalement avec les
diurnes et nocturnes (+++), intermittent, antalgiques, pas irradiantes,
résistantes aux antalgiques, soulagées partiellement avec totalement provoquées
plutôt spontanées, lancinantes, les antalgiques, plutôt diurnes,
plutôt provoquées (froid, -Chez l’enfant :
-Chez l’enfant : chaud, sucre, position couchée, - Echelle visage < 3/ 10
- Echelle visage > 6 ou 7 / 10 pression) - Echelle CHEOPS < 9/ 13
- Echelle CHEOPS > 11 / 13
-Chez l’enfant :
- Echelle visage < 6 / 10
- Echelle CHEOPS < 10 / 13
-Plusieurs signes généraux -Peu de signes généraux -Suspicion d’infection sans /

Infection associés et importants signes généraux
-Signes loco-régionaux (une consultation
-Cellulite de la face avec (empattement vestibulaire, odontologique doit être
trismus serré ou/et fermeture trismus modéré ou faible,…) réalisée rapidement)
de l’angle interne de l’oeil
-Expulsion dents permanentes -Luxation dentaire -Traumatisme sans aucun signe /

Traumatisme (délai d’intervention : moins clinique apparent (une
d’1 h) -Expulsion dents temporaires consultation odontologique
doit être réalisée rapidement)
-Fractures coronaires avec -Impaction dentaire
exposition pulpaire
(hémorragie ou point rouge au -Fractures coronaires sans
centre de la couronne exposition pulpaire
fracturée)
-Post-chirurgicale continue ne -Intermittente suite à une -Gingivale provoquée (au /

Hémorragie cédant pas avec une extraction, blessure ou brossage par exemple)
compression (compresse) traumatisme ne cédant pas avec
Immédiate ou ç distance (J+5 à une compression (compresse)
J+7)
-Continue suite à une blessure
ou traumatisme ne cédant pas
avec une compression
(compresse) : langue, joue,….
-Continue suite à la perte d’une

dent temporaire ne cédant pas
avec une compression
(compresse)
- Gingivale spontanée
/ -Désolidarisation d’appareils -Descellement d’appareils -Perte ODF sans irritation sans

Pb. ODF ODF avec irritation ou gène ODF sans irritation et sans gêne
(orthodontie) pour le patient (blessure jugale, gène
linguale ou labiale)
/ / -Prothèse amovible irritant les -Descellement couronne/bridge

Pb. Prothèses muqueuses -Fracture couronne/bridge
-Fracture couronne/bridge -Fracture prothèse amovible

irritant les muqueuses (appareil dentaire)
Douleurs :
- Intensité par différentes échelles : EVA (Echelle Visuelle Analogique/10), EN ou ENS (Echelle Numérique Simple/10),
EVS (Echelle Verbale Simple/10)
- Fréquence, Résistances aux antalgiques, Durée, Irradiation, Facteurs déclenchants (froid, chaud, mastication,…)
Infection : T°, Adénopathie, Tuméfaction faciale (importance, localisation), Trismus (intensité : serré, modéré ou léger)
Traumatisme : Expulsion, Luxation, Impaction, Fracture coronaire avec ou sans exposition pulpaire (point rouge au milieu
de la couronne)
Hémorragie : Depuis quand, Origine (extraction,…), continue ou intermittente
207
ORTHOPEDIE - RHUMATOLOGIE
ARTHRITES – Avril 2017
V DEVAUCHELLE – L ABALEA
I - EXAMEN INITIAL :
- Atteinte mono ou poly articulaire
- Signes associés : fièvre, AEG, éruption cutanée, plaies ou autre porte d’entrée
- Au niveau articulaire : siège des douleurs, tuméfaction, signes d’inflammation, enraidissement
- ATCD familiaux
II - BILAN INITIAL :
-Si monoarticulaire : radiographie
-NFS-plaquettes (toujours se méfier d’une hémopathie si AEG), CRP voire PCT si fièvre récente, VS,
ionogramme sanguin, hémoculture si fièvre
A) MONOARTHRITES :
1) Arthrite septique :
- Articulation très douloureuse spontanément et à la mobilisation
- bilan perturbé : hyperleucocytose et syndrome inflammatoire
- antalgiques
- Immobilisation + avis chirurgical en vue d’une ponction et hospitalisation afin de démarrer l’antibiothérapie
IV (cf protocole « INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT »)
2) Monoarthrite rhumatismale :
- Arthrite chronique juvénile (forme monoarticulaire)
Ancien, peu douloureux, enraidissement, dérouillage matinal, amyotrophie
Bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, Consultation ophtalmo
(uvéite)
Antalgiques si besoin
Prévoir consultation de rhumatologie.
- Arthrite réactionnelle post-infectieuse :

Antécédent d’infection récente, troubles digestifs (entérobactéries) ou pulmonaires (Mycoplasme et Chlamydiae)
Repos au lit, antalgiques ; hospitalisation si douleurs non jugulées à domicile
Bilan complémentaire: coproculture à la recherche Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Campylobacter, sérologies
Mycoplasme, Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI-test et EBV, Lyme selon contexte,…)
3) Hémarthrose
- notion de traumatisme, diathèse hémorragique
- vérification : plaquettes, coagulation
- avis chirurgical
4) Etiologies mécaniques : notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite)

Cas particulier : la hanche cf chapitre boiterie
a) synovite aiguë transitoire de hanche = rhume de hanche (3 à 9 ans) : Peu symptomatique
b) ostéochondrite : histoire plus ancienne, radio et scintigraphie
c) épiphysiolyse de hanche (grand enfant, surcharge pondérale)
B) POLYARTHRITES
1) Arthrites post-infectieuses :
- RAA, arthrite réactionnelle post-entérobactéries, Chlamydiae ou Mycolasme
- hospitalisation, repos au lit
- antalgiques
- compléter le bilan : coproculture à la recherche Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Campylobacter, sérologies
Mycoplasme, Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI-test et EBV, Lyme selon contexte,…),
antistreptodornase
2) Arthrite chronique juvénile :

- formes pauci ou poly articulaires ou systémiques
- ancienneté, peu douloureuse, tuméfaction, enraidissement, dérouillage matinal
208
- bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, ± consultation ophtalmo

(uvéite)
3) Purpura rhumatoïde (cf chapitre spécifique page ):

- arthralgies pouvant précéder le purpura, douleurs abdominales, pas de syndrome inflammatoire
NB : Dans le cadre des maladies rhumatologiques qui ne relèvent pas des urgences, il existe une
CONSULTATION DE RHUMATO-PEDIATRIE
tous les premiers lundis du mois au CH Brest
Prendre RDV auprès du secrétariat de consultations de pédiatrie au 02 98 22 33 89.
209
BOITERIE DE L’ENFANT – Octobre 2014

M THEPAUT, JP BLEUNVEN
Référence Antibiothérapie: cf Protocole arthrite
210
2/ BOITERIE NON FEBRILE (Pas de fièvre dans les 24H , sans paracétamol)
TRAUMATISME ?
SOMMAIRE
TRAUMATISME PAS DE TRAUMATISME EVIDENT

EVIDENT Interrogatoire: ATCD (trouble de l’hémostase…), début et évolution, virose récente, douleurs abdominales…)
Voir Examen Clinique: DETERMINATION DU POINT D’APPEL
Prise en charge OS et ARTICULATIONS des membres inférieurs (Hanche, Genou, Cheville) , RACHIS
en traumatologie (examen déshabillé, faire marcher ++, Pieds nus, vérifier chaussage, Douleurs projetées+++)
RADIO du siège de la douleur SI PAS DE POINT D’APPEL

CLINIQUE EVIDENT
Pas de radiographie de
Tout le membre sans
réévaluation par sénior
RADIO ANORMALE RADIO NORMALE
Page de garde
des urgences
Fracture Autres lésions osseuses

= Avis Chirurgical
CAS PARTICULIER CRP micro-méthode

Raideur de hanche non
O.P.H E.F.S Tumeurs fébrile entre 3 et 8 ans
4-10 ans Ado/Pré-ado Osseuses Voir
Synovite Aigue
INDEX
Radio: Nécrose Surpoids fréquent Bénignes <10 >10

épiphysaire Evolution subaigue Ou Transitoire Retour à Domicile NFS CRP
Radio: glissement malignes RDV en traumato à 48H si Si CRP +
de l’épiphyse persistance Avis
Chirurgical
211
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT – Décembre 2011

R PECQUERY
I - A L’ENTREE DEVANT TOUTE SUSPICION ET AVANT TOUTE ANTIBIOTHERAPIE

 Bilan biologique : NFS, CRP, bilan de coagulation
 Hémocultures si température > 38°C ou frissons
 Radiographies
 Scintigraphie osseuse si radiographies normales
Le délai de réalisation de la scintigraphie ne doit pas retarder la prise de décision. Si cet examen ne peut pas être réalisé dans
les 24 heures au maximum, la ponction doit être réalisée sans attendre et le traitement débuté au plus tôt.
II - PONCTIONS
Réalisées sous AG.
1/ La ponction osseuse
 A l’aide d’une aiguille à mandrin (aiguille à PL rose 18G)
 Zone de ponction déterminée selon la clinique aidée parfois par la scintigraphie
 Prélèvement :
• Si > 1ml, partagé en deux :
• Une moitié envoyée aussitôt en bactériologie avec la seringue purgée et verrouillée
• L’autre moitié ensemencée sur un flacon d’hémoculture et aussitôt envoyée en bactériologie dans un
papier d’aluminium.
•Si < 1ml, dilué dans un peu de NaCl 0.9% et ensemencé dans un flacon d’hémoculture uniquement.
2/ La ponction articulaire
• Avec une seringue et une aiguille héparinées avec une solution d’héparine 100 UI/ml (cathlon 16G gris ou 18G vert et
seringue rincée par héparine et purgée).
• Le prélèvement est réparti par ordre de priorité :
• 1 ml : Bactériologie pour examen direct (tube sec), cultures, conservation du matériel pour PCR.
• 0,5 ml à 1 ml dans un flacon d’hémoculture pour aérobies et 0,5 ml à 1 ml dans flacon d’hémoculture pour
anaérobies.
• 1 ml pour la biochimie dans un tube sec pour glucose et acide lactique.
•1 ml pour Anatomo-pathologie dans un flacon stérile.
En cas de doute sur l’atteinte osseuse ou articulaire il faut réaliser lors de l’anesthésie les deux ponctions (osseuse et
articulaire)
III - IMMOBILISATION
1/ Si ponction et lavage à l’aiguille : Immobilisation ouverte (attelle ou traction) pour surveillance et éventuelle ponction
itérative.
2/ Ostéomyélites : Immobilisation ouverte (attelle ou traction).
3/ Si lavage par abord chirurgical : Drainage et immobilisation fermée (plâtre circulaire en position de fonction).
Dans tous les cas, immobilisation fermée par plâtre circulaire le jour de la sortie pour 10 jours.
IV - ANTIBIOTHERAPIE
1/ Si allergie Pénicilline et/ou Céphalosporine :
 En probabiliste ou si K. Kingae : Ciflox (30 mg/Kg/j en 2 inj) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 inj) IV
puis relais Ciflox (30 mg/Kg/j en 2 prises) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 prises).
 Si Staphylococcus Aureus sensible : Dalacine (40 mg/Kg/j en 3 inj) - Gentalline IV
puis relais Fucidine (20 à 40 mg/Kg/j en 3 prises) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 prises).
2/ Gentalline : 5 mg/Kg/j, une injection journalière en 30 min. Si poursuite 8 jours : dosage pic et résiduelle + créatininémie.
3/ Si intolérance digestive à l’Augmentin : Oracéfal (150 mg/Kg/j en 4 prises)
4/ Lorsqu’un germe est identifié (culture ou PCR) :

 Staphylococcus Aureus : si antibiogramme disponible,
privilégier si sensible Orbénine (200 mg/Kg/j en 4 inj) + Gentalline IV
puis relais Fucidine (20 à 40 mg/Kg/j en 3 prises) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 prises).
 K. Kingae : si antibiogramme disponible,
212
privilégier si sensible Clamoxyl (150 mg/Kg/j en 4 inj) + Gentalline IV

puis relais Clamoxyl (150 mg/Kg/j) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 prises).
 Streptococcus Pyogenes : Si antibiogramme disponible,
privilégier si sensible Clamoxyl (100 mg/Kg/j en 4 inj) + Gentalline IV
puis relais Clamoxyl (100 mg/Kg/j) + Rifadine (30 mg/Kg/j en 2 prises).
Type d’infection Age Antibiotiques probabilistes de première Antibiotiques probabilistes relais par voie
ostéo-articulaire intention orale
I.V Dose Durée Voie orale Dose Durée
(mg/Kg/j) (jours) (mg/Kg/j)
Kefandol 150 (4 inj) 3 ou 8 Rifadine 30 (en 2 4 semaines
Tout âge > 3 prises)
Arthrite septique
mois + +
Tout âge > 3 Gentalline 5 (1 inj) 3 Augmentin

Ostéomyélite aigüe 80 (en 3 8 semaines
mois
prises)
Claforan 200 (4 inj) 10 Augmentin 80 (en 3 1 à 2 mois
Infections ostéo- Clamoxyl 100 (4 inj) 10 (+ Discussion prises)
articulaires du 0 à 3 mois Gentalline 5 (1 inj) 3 au cas par cas)
nouveau-né
1/ Conditions de passage par voie orale à J3 :

• Hémocultures négatives
• Disparition des signes cliniques initiaux (fièvre, douleur).
• Sortie à J4 (vérification de la bonne prise du relais oral). RDV de consultation à J10 avec examens biologiques
(NFS, CRP) + Radio et examen clinique hors plâtre.
• Prescription ASAT et ALAT tous les 15 jours.
2/ Conditions de passage par voie orale à J8 ( = forme septicémique initiale avec fièvre élevée persistante et/ou hémocultures
positives)
• Bilan clinique, biologique et radiologique à J8 hors plâtre.
• Disparition des signes initiaux (fièvre, douleur, impotence) à l’examen clinique.
• Normalisation bilan biologique (NFS, CRP).
• Sortie à J9 (vérification de la bonne prise du relais oral). RDV de consultation à J30 avec examens biologiques
(NFS, CRP) + Radio et examen clinique.
• Prescription ASAT et ALAT tous les 15 jours.
V - DOUTE DIAGNOSTIQUE AVEC ARTHRITE REACTIONNELLE

1/ Contexte clinique évocateur : Intervalle libre après une infection respiratoire ou uréthrale ou une diarrhée, atteinte
polyarticulaire...
2/ Bilan rhumatologique de débrouillage :

• Sérologies Lyme, chlamydiae, shigelle, yersinia
• Groupage HLA B27, recherche Ac Anti-Noyau, ASLO, ASDO.
• Examen ophtalmologique à la lampe à fente.
VI - SUIVI
1/ Consultation avec examen clinique à J10 (si relais per-os à J3), J30, J60, 6 mois et un an.
2/ Bilan biologique (NFS, CRP) à J10, J30, J60
3/ Bilan radiologique à J10, J30, J60, 6 mois et un an
213
PATHOLOGIES SPECIFIQUES
MUCOVISCIDOSE – Avril 2013

Procédures du Réseau EMERA (Ensemble pour la prise en charge de la Mucoviscidose En Rhône Alpes), Mars 2009
Orphanet : https://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Urgences_Mucoviscidose-frPro49.pdf
MUCOVISCIDOSE HEMOPTYSIES
La quantité est variable, parfois importante, mais toujours impressionnante pour le patient et l’entourage. Les hémoptysies
peuvent être un signe d’exacerbation.
a) Evaluation du volume :
< à 30 ml (2 c à soupe)=minime
 à 30 ml= significative
Une hémoptysie significative expose le patient à une dégradation de son état respiratoire en cas de récidive.
Une hémoptysie minime mais répétée et persistante plusieurs jours doit être considérée comme significative
b) Evaluation du retentissement respiratoire (en tenant compte de l’état antérieur) : encombrement, gaz du sang
Pas d’endoscopie bronchique en raison du risque d’aggravation brutale de l’état respiratoire et peut retarder le geste
thérapeutique
Dans tous les cas (H minime ou significative) :

 traiter la surinfection
 suspendre les traitements nébulisés
 recharger en vitamine K1 après vérification du temps de Quick
 maintenir la kinésithérapie respiratoire
En cas d’hémoptysie significative : HOSPITALISATION

 Vasoconstricteurs par voie veineuse (terlipressine-glypressine®) : 1 à 2mg IVL effets secondaires
(vasoconstriction artérielle systémique) non rares, parfois graves.
 Scanner avec injection :
o pour repérage des artères bronchiques en vue d’une embolisation (geste à réaliser par une équipe
entrainée)
o repérage du siège du saignement si granité alvéolaire
TOUJOURS PRENDRE CONTACT AVEC LE CRCM
MUCOVISCIDOSE PNEUMOTHORAX
Signes cliniques habituels : douleur thoracique, dyspnée, brutale, facteur déclenchant : kiné, toux, …
Mais dans la mucoviscidose : la douleur peut être absente, la dyspnée peut être modérée, le facteur déclenchant n’est pas
toujours présent
Devant toute douleur thoracique, toute aggravation respiratoire non expliquée ou très brutale, il faut faire une radiographie
pulmonaire systématique complétée ou non d’un scanner thoracique.
Le traitement sera adapté en fonction de l’importance du pneumothorax et de la fonction respiratoire sous-jacente :

 Surveillance clinique simple, une hospitalisation peut être nécessaire
 Drainage pleural
 Une antibiothérapie adaptée à visée respiratoire sera le plus souvent associée
 Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des traitements nébulisés
 Contre-indication du protoxyde d’azote

TOUJOURS PRENDRE CONTACT AVEC LE CRCM
214
MUCOVISCIDOSE SYNDROME D’OBSTRUCTION INTESTINALE DISTALE (SOID)
OBJET
Prise en charge en urgence d’un Syndrôme d’Obstruction Intestinal Distal (SOID) complet ou incomplet chez un patient
atteint de mucoviscidose
I - DOMAINE D'APPLICATION
les CRCM, les services d’urgences et d’hospitalisation
II - RESPONSABILITÉS
Médecins du CRCM et médecin de garde
III - Definitions & ABREVIATIONS

ASP : (radiographie de l’) abdomen sans préparation
DLD : Décubitus Latéral Droit
DLG : Décubitus Latéral Gauche
EPGP : Enzymes pancréatiques gastro-protégés
SOID : Syndrôme d’Obstruction Intestinal Distale
IV - CONTENU
4-1 Eliminer une cause chirurgicale ou médicale aigue
Par une échographie abdominale+/- un scanner
-- Ne pas opérer un SOID sans avis préalable auprès d’un centre de référence car, souvent, le traitement médical
suffit à lever l’obstruction.
-- Ne pas méconnaître un diagnostic différentiel de type occlusion sur bride chez un patient multi
opéré, appendicite aiguë ou invagination iléocæcale.
-- Poursuivre activement la prise en charge respiratoire, le drainage bronchique pouvant être difficile
4-2 Poser le diagnostic de SOID

SOID incomplet défini par la présence de :
1- épisode récent (jours) douleur abdominale et/ou distension et
2- une masse fécale iléo-caecale mais sans signe d’obstruction complète
3- absence de vomissements bilieux
SOID complet défini par la présence de :

1- Obstruction intestinale complète, avec vomissement et niveaux liquides sur le grêle à la radio d’ASP et
2- Une masse fécale iléo-caecale et
3- Douleur abdominale et/ou distension abdominale
4-3 Prendre en charge le SOID complet

En hospitalisation : patient à jeun, perfusé, antalgiques sans morphiniques, sonde d’aspiration naso-gastrique
Lavement évacuateur réalisé dans le service de Radiologie :

Lavement évacuateur < 1 an Lavement évacuateur > 1 an
TWIN 1 à 2 flacons de 100ml 100 ml gastrografine + 300 ml d’eau =
(préparé à la pharmacie) : 400 ml de volume total
 Télébrix 12 NA : 17 ml  10–20 kg = 300 ml de volume total

 Polysorbate 80 : 1,4 ml  20–30 kg = 500 ml de volume total
 Eau distillée : 81,6 ml  30–40 kg = 750 ml de volume total
 > 40 kg = 1 000 ml de volume total
Placer le patient en DLG ; mettre la canule rectale et laisser descendre le produit par gravitation à 30-40 cm au dessus du
plan du lit. Laisser descendre lentement en maintenant les fesses serrées :
1) DLG 5 mn puis
2) procubitus 5 mn puis
3) DLD 5 mn puis
4) sur le dos 5 mn et toujours en laissant la canule
5) le mettre debout (remplissage du caecum) 5 mn.
Essayer de faire tenir le patient 30mn, voire plus, avant d’aller aux toilettes.
Attendre 2 heures d’évacuation.
215
Reprise alimentaire progressive après épreuve de clampage de la sonde et réhydratation
Au cas par cas, demander un ASP de contrôle.
Prendre un relais oral par Macrogols (Forlax® / Movicol®)
4-4 Prendre en charge le SOID incomplet

Solution orale type polyethylène glycol au verre ou par sonde naso-gastrique, pendant quelques jours :
 40ml/kg sans dépasser 4 litres
Vérifier la tolérance et l’efficacité clinique.
Relais par Macrogols (Forlax® / Movicol®) au long cours.
Si la symptomatologie du SOID incomplet est modérée, les Macrogols peuvent être tentés en première intention.
Si le patient continue à s’alimenter, ne pas arrêter les EPGP

Refaire le point avec la diététicienne sur l’hydratation, la prise des EPGP, l’apport en fibres…
V - REFERENCES MEDICALES
- Procédure des CRCM de Cochin / Necker / Robert Debré, Décembre 2008
- Procédures du Réseau EMERA (Ensemble pour la prise en charge de la Mucoviscidose En Rhône Alpes), Mars 2009
- RH Houwen et al. (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN – Cystic
Fibrosis Working Group). Defining DIOS and Constipation in Cystic Fibrosis With a Multicentre Study on the
Incidence, Characteristics, and Treatment of DIOS. JPGN, Vol.50, n°1, 2010 : 38-42.
- Orphanet : https://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Urgences_Mucoviscidose-frPro49.pdf
216
PALUDISME – Octobre 2013

Centre National de Référence du Paludisme pour la France métropolitaine
CDC, Guidelines for Treatment of Malaria in the United States, July 1, 2013 [Internet]
PEC du paludisme grave recommandations de l’OMS 3 ème édition 2013, SPILF 2007.
L ABALEA, N JAY, Pierre
I - ZONE ENDEMIE : Evolutions fréquentes se référer au site internet OMS
Pays zone 1 Amérique du Belize, nord de l’Argentine, Bolivie hors Amazonie, nord est de la
(chloroquinosensible) Sud et Asie Chine, Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Iran sauf sud est, Iraq
zone rurale nord, Kingston Jamaïque, Yucatan Mexique, Venezuela
sauf Amazonie, Salvador, République dominicaine, Paraguay est, ouest
Panama, Nicaragua, Mexique, Pérou sauf Amazonie, Socotra Yémen
Groupe 2 : Afrique Madagascar,
chloroquine et
proguanil
ou malarone
Amérique du Colombie hors Amazonie,
Sud
Asie, Polynésie Inde sauf État d’Assam, Népal région Terrai, Sri Lanka, Tadjikistan
Groupe 3 : Afrique Nord est de l’Afrique du sud, Bénin, Botswana, Burkina faso, Burundi,
Chloroquinorésistance Cameroun, Comores, Congo, Côte d’Ivoire, Djibouti, Érythrée,
et multirésistance Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-bissau, Guinée
Équatoriale, Kenya, Laos, Liberia, Malawi, Mali, Mauritanie,
Lariam, Mayotte, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, République
malarone, Centrafrique, RDC, Rwanda, Sénégal, Somalie, Sierra Leone, Soudan,
doxypalu Sud Soudan, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Togo, Yémen hors île
Socotra, Zambie, Zimbabwe, Angola
Asie, Océanie Bangladesh sauf Dacca, Bhoutan, Cambodge, Chine Yunnan et
Hainan, Inde états nord est, Indonésie sauf Bali, Malaisie hors zones
urbaines et côtières, Papouasie nouvelle Guinée, Thaïlande régions
frontières Cambodge, Myanmar, Laos et Malaisie, Timor oriental,
Vietnam sauf delta et bandes côtières, Philippines, îles Salomon, Sao
tome et Principe, Vanuatu
Amérique du Amazonie (Brésil, Colombie, Équateur, Guyana, Guyane fleuves,
sud et Îles Pérou, Panama est, Venezuela, Bolivie), Surinam
Moyen et Afghanistan, Arabie Sud et Ouest, Iran SE, Pakistan
proche Orient
II - CLINIQUE : Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémie

Accès simple :
Fièvre isolée ou accompagnée
+/- nausées, vomissements, diarrhées, faisant évoquer une gastro-entérite aigue
+/- céphalées, frissons asthénie, faisant évoquer un épisode pseudo-grippal
- splénomégalie, hépatomégalie
Accès grave : défaillance neurologique et / ou cardio-circulatoire et / ou respiratoire, insuffisance rénale.

Parasitémie > 4% (5% aux E-U), hypoglycémie et anémie
Neuropaludisme (accès pernicieux) : convulsion, trouble conscience.
Pâleur, ictère, signes de choc…
III - BILAN :
1. Parasitémie (frottis sanguin et goutte épaisse) à la recherche de P. falciparum.
2. Diagnostic biologique du paludisme en urgence (frottis sanguin, antigènémie), prélever 2 tubes sur EDTA
(un pour ce diagnostic, l’autre pour le centre national de référence du paludisme). Contacter l’interne de
biologie de garde qui assure le diagnostic et peut contacter le praticien senior d’astreinte.
3. NFS plaquettes (anémie, thrombopénie)
4. Iono complet (insuffisance rénale, hypoglycémie (dextro)) ; bili T+C (ictère par hémolyse)
5. Bilan hépatique à faire, pas forcément en première intention.
6. ECG : calcul du QTc=QT/ racine carré de RR’ (normale<0.45 sec)
7. Eliminer toute prise de médicaments allongeant le QT
217
IV - PRISE EN CHARGE :
1. ACCES GRAVE Si accès grave quelque soit le type de plasmodium (falciparum, ovale, etc…) :
- Hospitalisation en USC ou Réanimation
- Médicaments :
a) Artésunate = Malacef® : 2,4 mg/kg de poids corporel par voie intraveineuse (IV) à l’admission (t = 0), puis 12
h et 24 h plus tard soit au minimum 3 doses initiales.
ATTENTION Malacef® = médicament en ATU nominative régularisable a posteriori, se mettre en lien avec site
ANSM pour le protocole d’utilisation mais cela ne doit pas retarder la mise en route du ttt
Le produit est disponible en pharmacie pour ne pas perdre de temps. But = 1ere dose avant 2h sinon commencer
quinine IV en attendant.
Poursuite au-delà de 24h, selon état clinique du patient :

- soit poursuite ttt IV par Malacef® 1 fois / jour jusque 9 doses au total soit 7 jours de ttt.
- soit bithérapie per os par (artéméther + luméfantrine) = Riamet®
car artésunate + méfloquine ou artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine ou artésunate + amodiaquine
ou dihydroartémisinine plus pipéraquine sont des associations non disponibles en France
OU
b) Quinine IV : 8 mg/kg/ 8h, en IVSE sur 4 heures mini, à diluer dans du G5%,
+ Doxycycline ou tétracycline ou clindamycine si retour d’une zone de résistance à la quinine comme le
Cambodge, le Laos, la Thaïlande. Réservé aux enfants >8 ans.
Relai per os possible quand parasitémie inf à 1 %
Quininémie à H24
- Surveillance : Scope continu, TA /h (risque d’hypotension, trouble du rythme), dextro /h si ttt par quinine (risque
d’hypoglycémie)
- Ttt symptomatiques des autres défaillances
- Surveillance biologique régulière (risque anémie secondaire)
- Contrôle frottis et goutte épaisse à J3, J8 et J21.
- Contre-indications des corticoïdes, anti-inflammatoires.
2. ACCES SIMPLE :
- Hospitalisation préférable pour les 24 à 48 premières heures.
- Médicaments cf tableau ci-dessous pour les posologies : Malarone, Riamet (prescription hospitalière), Mefloquine
(Lariam) sont les 3 molécules de 1ere intention.
Attention avec le Lariam® aux réactions neuropsy parfois sévères, Réservé aux enfants > 5 kgs,
CI : antécédents de convulsion.
Si résistance, passer à un antipaludéen de 2ème ligne.
- ttt symptomatique des autres défaillances
- Surveillance clinique et biologique régulière.
218
219
PNEUMOLOGIE
ASTHME– Septembre 2015
P CROS, C DU BOISBAUDRY
I - EVALUER LA GRAVITE DE LA CRISE :

- modérée : parole possible, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, FR et FC (ci-dessous)
- sévère : sibilants rares, MV diminué, parole impossible, cyanose, sueurs, signes de lutte, FR > 30/mn (>5ans),
FR> 40/mn (2-5ans), FC > 120/mn
- Arrêt respiratoire imminent : silence respiratoire, troubles de la conscience
II - PRISE EN CHARGE :
1. position assise
2. scope, saturation, fréquence respiratoire,
3. 0² nasal pour sat > 95%
4. signes de gravité : débuter les aérosols immédiatement et appel de la réa
III - TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION :

1. CRISE NON SEVERE, SAT > 95%
Corticothérapie PO 1 à 2 mg/kg
Ventoline AD dans une chambre d’inhalation adaptée à l’age : 1 bouffée par 2kg de poids, max 15 bouffées (ex : 19 kg
= 9 bouffées)
Aérochamber plus™ orange : 0-18 mois / Aérochamber plus™ jaune : 12 mois – 5 ans /Aérochamber bleu™ : > 6 ans
Répeter 20 minutes après la première administration

Si absence d’amélioration après le 2éme : passer aux nébulisations ( cf)
2. CRISE MOYENNE ET/OU SAT < 95%

* Corticothérapie par voie orale ou IV: Prednisone 1mg/kg/j en 1 fois (2 mg/kg/j si crise sévère)
* Aérosols de B2 mimétiques Aérosols à faire sous 6 à 8 l /mn d’O2 sur 15 à 20 min
- SALBUTAMOL (ventoline) :
Prescription de ventoline® dosette pour les aérosols
Poids Posologie Dosette
< 12.5 kgs 1,25 mg = 1 dosette jaune (1.25 mg/2.5ml)
12,5 à 25 kgs 2,5 mg = 1 dosette orange (2.50 mg/2.5ml)
> 25 kgs 5 mg = 1 dosette violette (5 mg/2.5ml)
- ou BRICANYL Terbutaline (5mg/2ml) : 0.15 mg/kg par aérosol (maxi 5 mg)
 +/- Aérosols d’ATROVENT (ipratropium bromure) si crise SEVERE :

1 dosette = 250 µg = 1 ml < 6 ans : 250 µg soit 1 dosette > 6 ans : 500 µg soit 2 dosettes
- association avec ventoline ou bricanyl pour les 2 premiers aérosols faits aux urgences puis ARRET (ne pas
poursuivre dans les services)
Faire 2 aérosols B2 mimétiques +/-Atrovent + corticoïdes oraux
↓
Evaluation
↓ ↓
Amélioration Persistance de la crise
DEP>80% Ou amélioration partielle
↓ ↓
3ème aérosol idem
Retour au domicile avec (2mimétique)
ttt adapté soit 3 aérosols sur 1 heure
si pas d’amélioration : poursuite aérosols de ventoline
Hospitalisation
↓
Evaluation
↓
Amélioration ou stabilisation : Aggravation :
Poursuite du traitement selon les données ci-dessous dans Avis du médecin de réanimation
l’unité d’hospitalisation.
220
3. CRISE SEVERE : SAT < 92% ET SIGNE DE GRAVITE

Aérosols de ventoline + atrovent ( cf)
Pose d’une VVP avec remplissage 20 ml/kg de NaCL 0.9% sur 20 minutes
Solumedrol : 1 à 2 mg/kg IVD
GDS immédiat
+/- appel réa
IV - REEVALUATION APRES 3 AEROSOLS :

A) Amélioration : sat > 95% sous air
Retour à domicile : ² mimétiques inhalés pendant au moins 7 jours , corticothérapie orale de courte durée
(Solupred 1 mg/kg/j en 1 fois pendant 5 jours), pas d’antibiothérapie systématique, réévaluation par médecin
traitant dans les 48 heures.
Ne jamais arrêter un traitement de fond en cours. Le doubler pendant 8 jours si pas de CTC PO puis retour aux
doses antérieures. S’assurer qu’un suivi spécialisé est entrepris et le conseiller le cas échéant. Revoir la technique
d’inhalation
B) Persistance de la crise ou amélioration partielle : sat < 95%,

- Bilan : RP (si fièvre, auscultation asymétrique ou crise sévère), NFS-plaquettes, CRP, GDS, iono sanguin selon
orientation clinique.
- Traitement :
- +/- Voie veineuse périphérique  hydratation (selon clinique) : 2l/m¹
- Poursuivre aérosols Ventoline toutes les 1 à 4 h selon clinique
- Corticothérapie : 1 à 2 mg/kg/j en 1 à 2 prises /j (dose max 60mg)
- 0² nasal si besoin (pour sat>94%)
- Antibiothérapie en fonction de clinique, RP et de la CRP
- Arrêt alimentaire si trop gêné
- Pas de mucolytiques, pas de kinésithérapie respiratoire immédiate
C) Aggravation : signes de gravité

- Bilan : idem + Gaz du Sang
- Traitement :
- Voie veineuse périphérique  hydratation avec arrêt alimentaire.
- O2 pour sat > 94%
- Poursuivre aérosols Ventoline toutes les 20 min pendant 2h ou continue jusque la levée du spasme avec une
surveillance rapprochée +++.
- Corticothérapie : Solumédrol : 2 mg/kg en bolus IVD aux urgences puis 2 mg/kg/j en 1 à 2 prises IV
- Antibiothérapie si point d’appel
Critère d’admission en USC pédiatrique : aérosol horaire
D) Pas d’amélioration :  REANIMATION

=>remplissage
=>sulfate de magnesium IVL 20 min 40 mg/kg max 2g
=> salbutamol IV dose de charge : 5 µg/kg en 5 mn

- puis entretien : 0.1 à 0.3 µg/kg/mn avec augmentation possible de 0.1 en 0.1 µg/kg toutes les 10 mn sans
dépasser 3 µg/kg/mn (dose usuelle efficace 0.5 à 2 μg/kg/min)
- Risque d’hypokaliémie  scope et dosage
- Effets secondaires : tachycardies, hypokaliémie, tremblements, hyperglycémie
=> AMINOPHYLLINE (à discuter):

* dose de charge : 6 à 10mg/kg en 20 minutes puis entretien : 0.5 à 0.9 mg/kg/h
- théophyllinémie (taux efficace 5 -15 µg/ml) 30 mn après dose de charge et à H12
221
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON – Octobre 2014

P CROS, A BARZIC, A d’HENNEZEL
Source : Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson de moins de 1 an: actualisation et consensus médical au sein
des Hôpitaux Universitaires du Grand Ouest (HUGO). (Article sous presse) (Référence principale : reco HUGO 2013)
I - ARBRE DECISIONNEL GENERAL
Non Oui
II - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (autres causes de dyspnées aiguës)

Attention ! Notamment en période épidémique, tout n’est pas forcément une bronchiolite (stt si HMG))
Autres causes de dyspnée (obstruction haute, myocardite, dyspnée métabolique, corps étranger)
III – RECOMMANDATIONS
1. CRITERES D’HOSPITALISATION :
- aspect « toxique », altération de l’état général
- tachypnée soutenue, FR > 60 et/ou signes de lutte quelque soit l’âge
- SpO2 < 94% malgré une désobstruction nasopharyngée
- cyanose ou survenue d’apnées
- âge < 6 semaines ou grande prématurité (<32SA) avec âge corrigé < 3 mois
- pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, neuro-musculaire, pathologie
respiratoire chronique…)
- troubles digestifs avec risque de déshydratation (repas < 50% rations habituelles, vomissements itératifs)
- difficultés psycho-sociales
MOTIFS D’APPEL DES REANIMATEURS

- Troubles de la conscience - FR > 80/min
- Pauses, apnées, bradycardies - pH < 7.20, hypercapnie - O2> 2 litre/minute
Critères pour admission en USC pédiatrique pour bronchiolite
- O2 > 1l/min - Age <1 mois - Terrain sous jacent
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- pas de test virologique d’identification du VRS si le résultat n’entraîne pas de modification de la prise
charge sauf NRS<1 mois, bilan de malaise
- pas de radio thoracique de routine, même pour les enfants hospitalisés sauf signes inhabituels, pathologie
sous jacente chronique, bronchio sévère
- Pas de bilan infectieux sauf si <1 mois, vigilance entre 1-3 mois
3. TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

a. En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures, procéder à des désobstructions rhinopharyngées (DRP)
douces ++
b. pas de kinésithérapie respiratoire systématique en hospitalisation.
c. Alimentation : instauration d’un support nutritionnel par sonde nasogastrique ou d’une hydratation par perfusion
est décidée selon l’état clinique de l’enfant (score ci-dessous):
222
Aide à la prescription alimentation sur modèle de l'hôpital de LEEDS et adapté à nos pratiques :
modérée Peu sévère sévère
Alimentation normale ½ ration impossible
Apnée Non Oui Oui
Cyanose Non Oui Oui
Fréquence respiratoire /min <50 50-70 >70
Fréquence cardiaque <140 140-160 >160
Signe de lutte Discret Modéré important
Saturation en air >93% 86-92% <85%
FiO2 pour sat>94% - <1/min >1l/min
↓ ↓ ↓
Fractionnement SNG IV
4. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
a. Critères d’instauration de l’oxygénothérapie :
- SpO2 < 92%
- SpO2 < 95% avec signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement, signes de lutte respiratoire,
troubles de la conscience, difficultés alimentaires.
b. Oxygénothérapie ds les unités: viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles :
SpO2 > 94% à l’éveil, 91% dans le sommeil. Retour à domicile après sevrage en O2 si SpO2 en air ambiant est ≥
aux valeurs cibles après plusieurs heures incluant une période de sommeil chez un enfant cliniquement stable sans
signes de gravité
c. Pas d’antibiothérapie systématique

Indications : pathologie sous-jacente (cardiopathie, maladie respiratoire chronique, déficit immunitaire.) et signes de
gravité d’emblée
à discuter si : opacité systématisée à la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante et ds ce cas :
amoxicilline 100mg/kg/jour toutes les 8 heures.
d. Pas de corticothérapie systémique ni inhalée même en présence de signe de gravité nécessitant une
hospitalisation ou une aide ventilatoire.
e. Pas de nébulisations de bêta-2-mimétiques lors d’un premier épisode de bronchiolite ;

en cas de 2ème épisode leur utilisation sera décidée en fonction des antécédents atopiques, de l'anamnèse et de la
clinique. (Ventoline ® 1,25mg /2,5 ml 1 dosette par aérosol)
 Nourrisson de plus de 3 mois
 Si présence de sibilants diffus à l’auscultation
 Sous contrôle continu de la saturation en oxygène
 Faire un essai : auscultation de l’enfant, FR et Sat O2 avant et après nébulisation
Continuer les aérosols (4 à 6 fois /j puis ↓ progressive) si efficacité clinique
o Arrêter les aérosols si aucune efficacité ou désaturation pendant la nébulisation
f. Les nébulisations de sérum salé hypertonique doivent être envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues
modérées à sévères en hospitalisation. (Nébulisation 4 ml de SSH3% toutes les 8h sous surveillance)
g. Atélectasie : si non symptomatique : pas de kiné ni corticothérapie ni antibiothérapie

Si symptomatique : Kiné + antibiothérapie
IV - PRESCRITIONS EN CAS DE RETOUR A DOMICILE

- DRP 6 fois/jr, au NaCl 0.9% (technique apprise aux parents : Narine par narine, décubitus dorsal, tête sur côté,
technique douce et non traumatique)
- Kinésithérapie respiratoire si si milieu socio économique précaire, difficultés d’évaluation de la part des parents,
pathologie neuromusculaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…
(en urgence et à domicile), nombre de séance selon encombrement: drainage bronchique, accélération du flux
expiratoire, toux provoquée
- Antipyrétiques
- Conseils aux parents : fractionner l'alimentation, pas de tabagisme passif,
- Antibiotiques: rarement si le retour à domicile est autorisé
- Beta2mimétiques : non (en dh des bronchiolites récidivantes)
- Corticoïdes : non
- Consigne de SURVEILLANCE
223
BRONCHITES - Mars 2012

L ABALEA, C METZ, P CROS
Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité variable.
La bronchite aiguë est le plus souvent virale !
Clinique :
- fièvre élevée, d’apparition brutale, AEG, ± douleur thoracique, évoquer le Pneumocoque
- début progressif, toux pénible, durable, pas d’AEG, myalgie, éruption cutanée, évoquer une pneumopathie
atypique (mycoplasme pneumoniae, chlamydiae), après 3 ans et surtout après 5 ans.
Hospitalisation : signes de gravité (pas de score validé en pédiatrie)
Indications de la radio de thorax:- clinique évocatrice de pneumopathie

- toux fébrile persistante ou fièvre isolée persistante
- enfant de moins de 6 mois
- suspicion de corps étranger inhalé
Biologie : ne se justifie pas sauf cas grave. ECBC sans intérêt (sauf mucoviscidose)
Rechercher les complications : - Surinfection pulmonaire

- Otite moyenne aiguë
Germes en cause : probabiliste - Haemophilus

- Pneumocoque
- Moxarella catarrhalis
Traitement :
- pas d’ATB dans la bronchite aigue, récente, bien tolérée, chez un enfant sans facteur de risque.
- si fièvre > 38.5° C plus de 3 jours : chercher une autre cause ou surinfections bronchiques ou complications
- miel chez le > 1 an si toux séche (scientifique ++)
Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j
Durée du traitement : 5 à 8 jours
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; Octobre 2005
224
OXYGENOTHERAPIE – Janvier 2015

L ABALEA, P CROS, M DUBOURG, I LE DU
1. Prescription médicale obligatoire selon le logigramme suivant :
Mesure de la SpO2
SpO2 < 92%

Ou SpO2 < 95% avec signes de gravité
(cyanose, tachypnée, geignement, difficultés
Oui alimentaires, troubles de la conscience, signes
de lutte respiratoire)? Non
Prescription d’une
oxygénohérapie
La SpO2 est-elle Pas

Non
inférieure à 88%? d’oxygénothérapie
Oui
Lunettes à oxygène
Masque à oxygène
Débit maximum :
2 L/min néo-natalogie
Débit max 6 L/min
3 L/min nourrissons
4 L/min enfant
Non
Valeurs cibles atteintes ? Valeurs cibles atteintes ?
SpO2 > 94% à l’éveil et SpO2 > 94% à l’éveil et

SpO2 > 91% au sommeil SpO2 > 91% au sommeil
Oui
Non
Oui
Masque haute concentration Poursuite du

Poursuite du
traitement traitement
Débit à partir de 10 L/min
225
2. Humidification
Prescription d’une
oxygénothérapie
Mauvaise tolérance de
l’air sec
Non
Oui
Mise en place d’une

Pas d’humidification
humidification
Si humidification nécessaire, utiliser un humidificateur pré-rempli :

 noter la date et l’heure d’ouverture ;
 remplacer le dispositif dès que le niveau minimal est atteint ;
 limiter la durée d’utilisation à 48 heures.
3. Décroissance (diminution du débit)

Utiliser le même dispositif d’administration sauf en cas d’utilisation d’un masque haute concentration.
4. Durée d’utilisation de l’interface

Tuyaux, lunettes nasales, masques :
 sont à patient unique ;
 doivent être remplacés s’ils sont détériorés ou souillés ;
 doivent être remplacés au minimum une fois par semaine.
5. Protection de la peau et fixation

Pour protéger la peau d’une irritation due aux lunettes ou au masque :
 Pansement hydrocolloïde type Algoplaque®
 Film adhésif transparent type Tegaderm®
6. En cas d’irritation de la muqueuse nasale :

 NE PAS UTILISER DE CORPS GRAS
 utilisation possible : Aloplastine®, Eryplast®, ou toute autre pâte à l’eau.
Sources bibliographiques
 G. Aubertin, C. Marguet, C. Delacourt, V. Houdouin, L. Leclainche, M. Lubrano, et al. Recommandations pour
lóxygénothérapie chez lénfant en situations aigues et chroniques : évaluation du besoin, critères de mise en route,
modalités de precription et de surveillance. Archives de Pédiatrie. 2012;19(5):528–36.
 Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques Centre. Bon usage des
dispositifs dóxygénothérapie. 2011.
 C. Bard, Z. Sari, H. Levert, X. Arrault, P. Faure. Bon usage des dispositifs médicaux dóxygénothérapie. 2009;
Journées Euro-Pharmat Strasbourg.
226
PNEUMOPATHIES - Septembre 2015

P CROS, C Du BOISBAUDRY
I - EPIDEMIOLOGIE :
- le plus souvent d’origine virale
- < 18 mois : VRS, Chamydia Pneumoniae, autres virus, Staph Auréus
- 18 mois – 3 ans : Pneumocoque, Haemophilus influenzae
- >3 ans : Mycoplasma pneumoniae, Pneumocoque
II - CLINIQUE :
Syndrome infectieux, Signes respiratoires (toux, anomalies auscultatoires, détresse respiratoire, hypoxémie), douleurs
abdominales, syndrome méningé (Pneumo), infections ORL
- Facteurs de gravité :
- terrain : < 6 mois, pathologie pulmonaire chronique ou déficit immunitaire
- intensité des signes infectieux (fièvre, troubles hémodynamiques, troubles de la conscience)
- gravité des signes respiratoires :
o fréquence respiratoire >50 chez le nourrisson, >30 chez le grand enfant
o cyanose
o troubles de la conscience
o sueurs
- difficultés d’alimentation chez le nourrisson
- radiologique : épanchement pleural, pneumonie touchant plus de 2 lobes, abcés.
III - BILAN :
- RP : foyer systématisé ou syndrome interstitiel, pleurésie, distension thoracique
- NFS, CRP, hémocultures, ionogramme sg
- en seconde intention : PCR Mycoplasme
IV - TRAITEMENT :
- Hospitalisation devant des signes de gravité
- Antipyrétiques
- Antibiothérapie : cf tableau
- Aérosols de Pulmicort si toux sèche +++
- Aérosols de Ventoline si sibilants
- Kinésithérapie respiratoire
Traitement en fonction âge et germes :

Si < 3 ans : traiter le pneumocoque en 1ère intention
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises
Durée du traitement : 10 jours
Si enfant non ou mal vacciné contre haemophilus ou ayant une otite moyenne aigue : Amoxicilline- acide
clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises
Si > 3 ans : antibiothérapie selon l’orientation clinique et radiologique
* Si pneumocoque ; Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10j
* Si bactéries intracellulaires : Macrolide Josacine® :50mg/kg/jour en 2 prises

Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises
Durée du traitement : 14 jours minimum
Si < 5 ans si absence de vaccination ou vaccination incomplète contre Hemophilus ou si OMA associée :
Amoxicilline - acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises
ou céphalosporine de 2ème ou 3ème générations à l’exception du Cefixime (Oroken®).
Si allergie aux bétalactamines Hospitalisation pour ATB IV adaptée :

Claforan® 100 mg /kg/j en 3 injections
Ou Rocéphine® 50 mg /kg/j en 1 injection
Si doute sur un PSDP (Cf critères chapitre OMA) :

Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 prises
227
REEVALUATION A 48 – 72 H DU TRAITEMENT
Si persistance de la fièvre après 48 H :

- Echec de l’Amoxicilline : envisager une bactérie atypique et mettre sous macrolide en monothérapie
- Absence d’amélioration franche sous macrolide, ne remet pas en cause l’hypothèse d’un mycoplasme, réévaluer
le patient 48 heures après.
- Rarement (clinique non spécifique ou échec d’une ATB thérapie réfléchie), utilisation d’une bithérapie
Amoxicilline – macrolide. Réévaluation à J5, si pas d’amélioration ou aggravation, hospitalisation.
Remarques :
- les céphalosporines de 1ère, 2ème, 3ème générations, le cotrimoxazol (Bactrim®), les tétracyclines, et la
pristinamycine ne sont pas recommandées avant 3 ans.
Caractères distinctifs entre pneumonie virale et bactérienne
Pneumonie virale Pneumonie bactérienne

Contexte Epidémique Cas sporadiques
Mode de début Progressif avec rhino- Brutal
pharyngite
Signes généraux Etat général conservé Aspect toxique ou choc
Signes respiratoires Toux, syndrome Signes en foyer
obstructif associé
Cliché de thorax Opacités alvéolaires Opacité alvéolaire unique
multiples ou hilifuges,
distension
Hémogramme GB normaux ou bas GB élevés
CRP Normale Elevée
Signes associés possibles Eruption, diarrhées, Epiglottite, méningite purulente,
algies, somnolence météorisme abdominal
Moyens de diagnostic Prélèvement viral Hémocultures, sérologies
nasopharyngé
Réponse à l’antibiothérapie Absente Bonne si adaptée
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé; octobre 2005
228
PLEURO-PNEUMOPATHIE – Septembre 2015

P CROS, GPPO
I - EVALUER LA TOLERANCE DE L EPANCHEMENT :
Pouls, SaO2, FR, TA, recherche de signes de lutte, épanchement abondan avec déviation médiastinale sur la RP
II - EVALUER LE VOLUME DE L EPANCHEMENT :

RP de face assis ou debout si possible, RP en décubitus latéral sur le côté de l’épanchement pour les nourrissons.
Echographie pleurale systématique si épanchement sur la radio (épanchement ponctionnable ? libre ou cloisonné ?) et
repérage pré ponction. Pas de TDM en première intention.
III - MISE EN CONDITION :

 Bilan sang : NFS plaquettes, CRP, PCT, Hémoculture, Ionogramme sanguin,
 (si thrombopénie, insuffisance rénale penser au SHU pouvant compliquer les infections invasives à pneumocoque)
 Si épanchement ponctionnable ajouter en plus : LDH sanguins, TP, TCA.
 Pas de sérologies Mycoplasme et Chlamydia pneumoniae systématique: à faire si tableau évocateur ou sepsis sévère.
 Pose d’une voie d’abord veineuse et hydratation IV si critère hospitalisation cf ci-dessous
 Oxygénothérapie « facile » dès 95% de SaO2
 Antalgiques adaptés le recours aux paliers 2 ou 3 est souvent nécessaire.
IV - PONCTION PLEURALE DIAGNOSTIQUE

Elle doit être réalisée le plus tôt possible dans tous les cas où l’épanchement est ponctionnable et après repérage
échographique.
L’existence d’une antibiothérapie préalable ne constitue pas une non-indication de ponction.
Prélèvements :
Biochimie : LDH, PH, Glycémie, protidémie
Bactériologie : examen direct, culture, recherche antigène soluble pneumococcique, PCR 16S si autres éléments négatifs
Anatomopathologie
Définition pleurésie purulente : liquide purulent et /ou critères de Light : exsudat avec protéines > 30G/L avec
prédominance de PNN et au moins un des critères suivant : ph < 7,2, LDH > 1000 UI/L, glucose < 40mg/dl
Evacuation de l’épanchement : Elle n’est nécessaire qu’en cas de mauvaise tolérance clinique ou radiologique.
V - ANTIBIOTHERAPIE INITIALE :
Germes ciblés : S. pneumoniae en première intention : 67 à 80 % des cas, puis Staphylococcus aureus (méti S), 5 à 20% et
Streptocococcus pyogenes 5 à 20%.
1. Epanchement ponctionnable : Antibiothérapie à débuter immédiatement après la ponction.

En l’absence de tableau sévère : AMOXICILLINE 150–200mg/kr/jr en 3 injections IV ou PO si bonne prise orale
possible dose maximale 2g x 3/jr
Si argument pour SAMS (signes toxiniques, abcès ...) :
AUGMENTIN 150mg/kg amox + ac clav)
+ CLINDAMYCINE PO ou IV 30 à 40mg/kg/jr en 3 prises, dose max 800mg x3 = posologie adulte
Si tableau sévère: AUGMENTIN+CLINDAMYCINE+MACROLIDE (zeclar 15 mg/kg/j en 2 prises dose max 500mg x2)
Si allergie AMOXICILLINE mais pas aux céphalosporines mettre en remplacement CLAFORAN 200mg/kg/jr en 4
injections, voire en continu après dose de charge
2. Epanchement non ponctionnable :

a. En cas d’indication d’hospitalisation (douleur/tolérance/contexte/terrain) AMOXICILLINE IV 150 mg/kg/jr en 3
prises IV ou PO selon la clinique
b. En l’absence de critère d’hospitalisation (entourage fiable, épanchement minime, bonne tolérance …)

AMOXICILLINE 100mg/kg/jr PO consignes de reconsulter si persistance des symptômes à H48 ou plus tôt si
aggravation, dans tous les cas réévaluation à 15 jours par médecin traitant avant arrêt antibiothérapie.
VI - AUTRES TRAITEMENT
Antalgique : palier 1-2 ou 3
ttt laxatif : ileus reflexe frequent, immobilisation, morphine
Oxygène si sat < 95%.
229
TOUX - Septembre 2015

P CROS - SP2A, SFP, AFSSAPS
- symptôme fréquent chez le nourrisson

- réflexe naturel de défense de l’organisme qu’il convient de respecter.
- La toux aiguë du nourrisson est liée le plus souvent à une simple infection virale des voies respiratoires
(rhinopharyngite, bronchite).
- Durée de 10 à 14 jours en moyenne mais regression ;plus lente en 3 à 4 semaines sans pour autant être liée à une
complication
- Un interrogatoire et un examen clinique rechercheront des signes de gravité et élimineront une cause sous jacente ou une
affection associée nécessitant une prise en charge spécifique adaptée.
- De simples mesures d’hygiène (éviction du tabac dans les pièces, désencombrement des fosses nasales en cas de rhinite
associée..) seront préconisées.
- Il n’y a pas lieu de prescrire d’antitussifs chez le nourrisson
- Aucune spécialité utilisée dans la toux chez le nourrisson n’a démontré qu’elle diminuait la durée et l’intensité des
épisodes de toux ; de plus, ces spécialités présentent dans certains cas des effets indésirables.
- Les mucolytiques, les mucofluidifiants et l’hélicidine, les antitussifs anti-histaminiques sont contre-indiqués chez le
nourrisson depuis le 29 avril 2010.
- Il n’y a pas lieu de prescrire des antibiotiques, des bronchodilatateurs inhalés, des corticoïdes par voie générale ou
inhalée, et/ou des antisécrétoires gastriques, en cas de toux aiguë due à une rhinopharyngite non compliquée, une
pharyngite, une bronchite aiguë, une trachéite, une laryngite non dyspnéïsante, ni même au cours du premier ou du
deuxième épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson.
- Il est nécessaire d’informer les parents d’une part, sur l’évolution habituelle de la toux et l’apparition de signes
éventuels devant inciter à consulter à nouveau et d’autre part, sur l’absence d’intérêt des antitussifs.
230
PSYCHIATRIE EN PEDIATRIE - Octobre 2015
L’accès à la pédopsychiatrie de liaison varie d’un semestre à l’autre en fonction du choix des internes, du nombre de
postes à pourvoir etc… Il faut donc se reférer aux données disponibles dans la pochette rouge disponible dans le
bureau médical des urgences pour connaitre l’organisation mise en place chaque semestre.
ÉTAT D’AGITATION CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT AUX URGENCES PÉDIATRIQUES

Dr Simona Badic - mai 2015
L’agitation est un signe de détresse importante, un symptôme non spécifique qui doit toujours faire rechercher une
étiologie organique ou une cause psychologique.
1. RECHERCHE D’UNE MALADIE SOMATIQUE

L’élimination d’une étiologie somatique et toxique doit être une préoccupation constante. L’analyse clinique ainsi que
l’interprétation du contexte et des antécédents permettront d’éviter des erreurs diagnostiques. Le piège est de se fixer
uniquement sur les situations sociales et psychologiques : garder le reflexe de l’examen clinique complet et l’évaluation
des constantes.
La méfiance d’une étiologie somatique sera renforcée devant :

- l’existence d’un syndrome confusionnel
- le jeune age de l’enfant
- l’existence d’une hyperthermie
- l’absence de contexte psychosocial antérieur
- l’existence d’une anomalie de l’examen clinique
Parmi les grandes étiologies organiques à suspecter :

- Une étiologie organique infectieuse, métabolique, neurologique
- Une étiologie toxique : alcool, amphétamine, opiacés (cannabis), médicaments (IMV, auto-prescription, etc.)
2. RECHERCHE D’UNE ETIOLOGIE PEDOPSYCHIATRIQUE

Agitation et violence surviennent le plus souvent chez un enfant déjà connu pour des troubles similaires. Les contextes de
survenue sont variables : soit la famille (conflits majeurs, les capacités contenants de l’entourage sont dépassées, parents
épuisés) soit le secteur éducatif pour des enfants placés. Les conflits ne sont généralement pas récents. Le déclanchement
de la crise vient le plus souvent d’une difficulté situationnelle, révélatrice de carences, de frustrations et de souffrances
anciennes de l’enfant.
- Un état dépressif : plus l’enfant est jeune, plus la dépression peut se représenter sous la forme d’un état d’agitation,
parfois pseudo maniaque, avec instabilité et une fluctuation de l’humeur.
- Troubles de conduites avec des carences éducatives : enfants placés, avec un vécu des ruptures affectives.
- Passage à l’acte suicidaire
- Situations de maltraitance, sexuelle ou non : attention aux enfants et adolescents admis aux urgences à plusieurs
reprises pour des motifs variés (accidents à répétition, somatisations multiples…).
- Trouble réactionnel à un facteur de stress : séparation, enfants et adolescents témoins ou victimes d’un drame.
- Trouble anxieux : états de panique, phobie scolaire
- Trouble délirant
3. PRISE EN CHARGE
L’agitation chez l’enfant et l’adolescent est le plus souvent relationnelle, c’est à dire dépendante de l’attitude de
l’entourage. Or l’agitation induit toujours des sentiments de dangerosité et d’angoisse chez l’entourage, lesquels, en
retour peuvent majorer l’agitation du jeune. Ainsi, il s’agit de viser un apaisement et non un silence, une liberté et non
une contention, un projet de soin et non une anesthésie. L’agitation est toujours signe de détresse qu’il s’agit de décoder.
231
a. Prise en charge non médicamenteuse

Souvent, le recours médicamenteux n’est pas nécessaire. Le changement de contexte et de lieu, l’institution elle même et
un cadre suffisamment contenant ont souvent un effet apaisant.
Il est important de se présenter et de personnaliser l’accueil, de présenter le déroulement de l’examen et de

l’entretien, dédramatiser la situation. Penser à favoriser la mise en mots, on s’adresse à l’enfant personnellement. Parfois,
proposer un repas, un gouter permet de détendre et d’apaiser le jeune. Les attitudes de soutien et de protection rassurent
et permettent de contenir. Cet environnement calme et sécurisant suffit le plus souvent à calmer l’agitation.
Les parents et accompagnants sont souvent associés à la démarche d’accueil. Parfois, il convient néanmoins d’instituer
une séparation ponctuelle, provisoire. Interroger l’entourage pour préciser le mode de début et rechercher un facteur
déclenchant (un stress, un traumatisme crânien récent, des antécédents somatiques ou psychiatriques, la prise d’un
médicament récent).
La contention physique est parfois nécessaire. Elle nécessite d’être suffisamment nombreux et impose de rester près de
l’enfant et d’instituer une surveillance constante.cf MOP spécifique.
b. Prise en charge médicamenteuse

 Etat d’agitation avec manifestations anxieuses : ATARAX ou TERCIAN
 Etat d’agitation avec agressivité prédominante : TERCIAN ou/et VALIUM
 Etat d’agitation avec des manifestations délirantes : ces états d’agitation nécessitent généralement un avis
spécialisé par un pédopsychiatre et une hospitalisation en milieu spécialisé.
Dans l’urgence, un traitement neuroleptique sédatif et / incisif peut être prescrit, après examen clinique et un ECG.
TERCIAN ou LOXAPAC
Dans tous les cas, il sera nécessaire de :

 Surveiller l’enfant au niveau des constantes : conscience, pouls, tension, température, pendant au moins 24h, en
raison du risque d’hypotension orthostatique et d’effets neurologiques indésirables. En cas de dystonie aigue,
une correction par antiparkinsoniens anti cholinergiques peut être nécessaire (LEPTICUR).
 Garder le lien par la parole avec l’enfant et avec sa famille
TABLEAU RECAPITULATIF DES MEDICAMENTS UTILISÉS

MOLECULE FORME DOSE Age AMM
ATARAX Cp = 25 mg Max 1mg /kg/jour > 30 mois
(hydroxyzine) Sol buvable : 1 ml sirop = 2 mg
Anxiolytique non psychotrope
TERCIAN Cp = 25 mg et 100 mg 1 à 4 mg/kg/jour > 6 ans
(Cyamémazine) Sol buvable 40 mg/ml (1 ml = 40 mg = 40 gttes)
neuroleptique Injectable : ampoule de 5 ml (50 mg)
VALIUM Cp = 2 mg, 5 mg, 10 mg 0,5 mg/kg/jour > 6 ans
(Diazépam) Sol buvable 1% (1 ml = 30 gttes = 10 mg)
benzodiazépine Injectable : ampoule de 2 ml (10 mg)
LOXAPAC Cp = 25 mg, 50 mg, 100 mg 75 à 200 mg/jour > 15 ans
(Loxapine) Sol buvable 25 mg/ml
neuroleptique Injectable : ampoule de 2 ml (50 mg)
LEPTICUR Cp = 10 mg 10 à 30 mg/jour
Injectable : ampoule de 10 mg/2 ml
232
SEVICES – MALTRAITANCES -VIOL

SEVICES ET AGRESSIONS SEXUELS CHEZ L’ENFANT - 2014
S CROLY, C LE BOT
I - DEFINITIONS :
Sévices et agressions sexuels :
Toute participation d’un enfant ou d’un adolescent à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de comprendre, qui
sont inappropriées à son âge ou à son développement psycho-sexuel, ceci sous la contrainte, la violence ou par la
séduction.
Ces agressions incluent les actes comportant un contact physique direct (attouchements, pénétration) et ceux qui se
déroulent à travers une interaction visuelle, verbale ou psychologique (exhibition, demande de masturbation…).
Elles doivent être différenciées des jeux sexuels qui concernent de jeunes enfants au même stade de développement,
découvrant leur anatomie génitale dans un intérêt mutuel, sans contrainte ni pénétration sexuelle.
II - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
Soit l’enfant dénonce des faits d’agression sexuelle dont il vient d’être victime ou consulte pour des faits anciens qu’il
vient de révéler à un proche.
Soit l’abus sexuel n’est pas directement verbalisé mais l’enfant présente des signes évocateurs qui sont variables selon
l’âge :
 Chez l'enfant en bas âge:
- dires de l'enfant: "on m'a fait mal à ma lune"
- plaie vulvaire sans notion de traumatisme
- connaissance prématurée des faits de la sexualité: comportement, masturbation compulsive, vocabulaire
- refus d'aller aux toilettes, refus de la toilette intime, du thermomètre ou du suppositoire, troubles de l’évacuation urinaire
ou fécale, infections.
- agression sexuelle d'autres enfants dans une collectivité, jeux sexuels avec des poupées
+/- douleurs abdominales, difficultés d'endormissement, repli sur soi.
 Chez l'enfant plus grand et l'adolescent:

Il s'agit presque toujours de signes indirects, de somatisation:
- troubles du comportement: fugues, excitation ou inhibition devant le sexe opposé, désir d'aller coucher chez un tiers,
tentative de suicide,
- troubles psychosomatiques: encoprésie, énurésie, anorexie, boulimie
I - EN AIGU (MOINS DE 3 JOURS APRES L’AGRESSION) : URGENCE MEDICOLEGALE+++
► 1- CONDUITE A TENIR AUX URGENCES PEDIATRIQUES: PRISE EN CHARGE UNIQUEMENT PAR

LE MEDECIN SENIOR
 Recueillir la parole de l’enfant +++ (valeur médico-légale), et les explications de la personne accompagnante.
 La première partie de l’entretien doit mettre en confiance l’enfant et permettre une évaluation de son état
psychologique et de son niveau de développement en discutant avec lui sur sa vie en général et ses activités.
 La seconde partie de l’entretien aborde l’agression sexuelle proprement dite : laisser l’enfant en faire un récit
totalement libre puis on peut avoir recours à des questions ouvertes et spécifiques.
Au cours de l’entretien on essaiera de préciser les points suivants (ne pas insister avec les enfants jeunes au risque
d’influencer leur discours lors de l’entretien avec la brigade des mineurs) :
- comment les faits sont relatés, peurs, angoisse…
- date, heure, lieu et circonstances de l’agression
- devant un tiers ?
- agression unique ou répétée
- nature de l’agression (attouchements, pénétration sexuelle, éjaculation, port de préservatif)
- menaces, violences associées
- liens entre la victime et l’auteur, liens affectifs ou d’autorité.
 Noter les antécédents de l’enfant :

(Médico-chirurgicaux, psychiatriques, notion de passages multiples aux urgences - si oui, avec quelle personne
accompagnante-, contexte socio-familial). Toujours consulter le carnet de santé +++.
233
 Faire l'examen somatique:

- Conserver les vêtements portés lors de l'agression dans un sac papier kraft ou une pochette dossier patient.
Faire une description des vêtements, déchirures, traces…
- Demander si une toilette a été effectuée après l'agression?
- Ne pas faire d'examen gynécologique ni de la marge anale aux urgences (lésion iatrogène pouvant perturber
l’interprétation de l’examen sous réquisition). A faire si légiste pas disponible.
- Faire un examen somatique complet à la recherche de traces de violences qui sont précisément décrites (taille,
couleur, situation): plaies, brûlures, morsures, ecchymoses (face interne des cuisses+, cou, poignets, chevilles); si notion
de fellation rechercher des lésions des muqueuses buccales: pétéchies au niveau de la jonction palais dur - palais mou,
une déchirure du frein lingual. Ne pas hésiter à photographier les lésions (appareil photo des urgences disponible dans
le tiroir des stupéfiants).
- Rechercher des signes d’appel de prise de toxiques afin d'identifier la soumission médicamenteuse ou toxique.
 Le sénior doit faire un signalement aux autorités judiciaires:

Pour cela, il faut établir un certificat médical (c.f modèle de signalement dans le livret des urgences).
Noter sur le signalement : son nom et ses coordonnées afin de pouvoir être joignable.
Préciser sur le document si la famille a été informée du signalement. Cette information est recommandée sauf si elle est
contraire à l’intérêt de l’enfant notamment si les faits relèvent d’une infraction pénale au sein du cercle familial ou s’il
existe des risques de dépérissement des preuves.
Ensuite, prendre contact par téléphone avec le Magistrat de permanence pour prévenir de l’arrivée du certificat médical
par Fax et lui expliquer la situation.
Le certificat sera ensuite Faxé au parquet du tribunal de grande instance au : Fax 02 98 33 78 86.
Pour contacter le Magistrat de permanence par téléphone :

* 24h/24h : Magistrat de permanence au parquet : 02 98 33 78 69 ou 06 08 03 88 38.
Le double du signalement devra être envoyé sans urgences au Conseil général (possibilité de voir avec l’assistante sociale
le lendemain pour qu’elle s’en charge).
NB : Aux heures ouvrables pour aller plus vite, si les parents veulent porter plainte : possibilité de prévenir la brigade des
mineurs ou la gendarmerie dont dépend l’enfant (selon le lieu de résidence) afin que la réquisition soit plus rapide ; il
faudra quand même faire le signalement dans un second temps.
Commissariat central de Brest joignable au 7008 (ligne direct) et demander la brigade des mineurs (du lundi au vendredi
de 8 h à 12h et de 14h à 18h).
 Rédiger une fiche de liaison médico-sociale protection de l’enfance :

Informer les parents qu'une fiche de liaison médicosociale est rédigée (dans Urqual, aller dans info sociales : choisir
« fiche de liaison médico-sociale protection de l’enfance » et non « PMI »). Ils seront contactés les jours suivants pour
s'assurer du suivi de l'enfant (ex: prise en charge psychologique).
► 2- L’EXAMEN GENITAL ET ANAL SOUS REQUISITION SERA FAIT :

 En priorité : par un médecin légiste de l’unité médicolégale de la cavale blanche (UML) qui est réquisitionné
par le procureur. De 8h30 à 18h30 la semaine jusqu’à janvier 2015, puis de 9h à 17 h à partir de janvier 2015:
joindre le 45 307 ou 45 308.
 La nuit ou les week-ends l’UML n’a pas de ligne de garde ni d’astreinte : le procureur pourra réquisitionner
les gynécologues (si adolescente pubère) ou les chirurgiens pédiatres.
La réquisition peut être orale ou faxée ou amenée par les enquêteurs et remise en main propre.
IMPORTANT : Toujours prévenir les accompagnants qu’une anesthésie générale pourra être nécessaire pour effectuer
l’examen. Les différents prélèvements seront effectués dans le même temps afin de ne pas répéter les investigations. Si
l’UML est réquisitionnée, il ne faut pas oublier de prévenir le chirurgien si des réparations chirurgicales sont à effectuer.
234
► 3- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Ils sont à adapter en fonction de l’âge de l’enfant, du type d’agression, des éventuels symptômes et du délai écoulé depuis
la dernière agression.
1. PRELEVEMENTS A BUT MEDICO-LEGAL: RECHERCHE D’ADN ET DE TOXIQUES +++
Les prélèvements à la recherche de l’ADN de l’agresseur sur la victime et les prélèvements à la recherche des toxiques
ont une valeur médico-légale. Ils seront saisis par les enquêteurs qui poseront les scellés et qui les récupèreront
pour le dossier judiciaire. Ils ne doivent en aucun cas être envoyés au laboratoire du CHU.
Ce sont les autorités judiciaires qui décideront de les utiliser ou pas. Les prélèvements sont faits en double pour assurer la
possibilité de faire une contre expertise.
En revanche, les autres examens n’ont pas de valeur médico-légale : ils sont à envoyer au CHU et à gérer par le médecin
de garde comme les examens habituels (bilan sérologique, béta HCG…). Ils ne seront pas saisis par la justice.
 Recherche d’ADN:
La recherche d’ADN est impérative si l’agression date de moins de 3 jours et a comporté une pénétration sexuelle ou une
éjaculation sur la peau ou des contacts cutanés. Les prélèvements seront effectués par le médecin qui fera l’examen
génital et anal sous réquisition ou par le médecin des urgences.
Les prélèvements doivent être réalisés avec des gants, identifiés (site), numérotés, étiquetés (nom, siège, date et heure),
répertoriés dans le dossier clinique et dans le CMI, saisis et scellés par les enquêteurs.
- Sites de prélèvements: (le choix des sites étant orienté selon les déclarations de la victime):
* vulve et périnée, vagin (cul-de-sac postérieur, parois vaginales), exocol et endocol: possible jusqu’à 72-96h
après l’agression, avec un spéculum non lubrifié.
* anus: possible jusqu’à 72 heures après l’agression.
* bouche: sous la langue, derrière les incisives et les amygdales : possible jusqu’à 48 heures.
* peau: essuyer la zone tachée avec une compresse humidifiée (1cm2) : possible jusqu’à 24 heures.
=> faire 2 prélèvements par site ++
Pas de toilette préalable, sur écouvillons de coton sec type bactério, séchage à l’air en remettant bien l’écouvillon dans
le tube non fermé pendant 30 mn (pour éviter de prendre les poussières environnantes). Après 30 min fermer le tube.
- Si prélèvement de poils ou cheveux découverts sur victime ou vêtements: Conserver dans enveloppe de papier kraft, pas
de délai, à T°ambiante.
- En cas de morsure: Avant toilette, pour prélèvement de salive, 2 écouvillons avec sérum φ à faire sécher avant de
fermer le tube + 2 écouvillons secs par zone de morsure. Pensez à faire une photo de la morsure pour pouvoir faire
réaliser une expertise dentaire. Mettre un mètre à coté de morsure lors de la photo pour que le dentiste puisse évaluer
la taille de l’ouverture buccale.
- En cas de griffure: prélèvements sous les ongles, identifier la main, papier kraft, T°ambiante (à conserver dans un tube
en plastique type ECBU avec du scotch tout autour)
- Les vêtements tachés (salive, sang, sperme) et les supports inertes (mouchoirs..) :
Ils sont à faire sécher à l'air libre, papier kraft, T°ambiante, pas de limite de délai.
 Recherche de toxiques:
But: identifier une soumission médicamenteuse ou toxique en cas d'agression récente, également sous scellés à remettre
aux autorités judicaires.
- Indications:
-> déclarations de la victime sur une absorption volontaire ou non d'alcool, de médicaments...
-> signes d'appel: confusion, amnésie, ivresse…
- Prélèvements:
Pour le laboratoire, il est important de noter le jour et l’heure du prélèvement ++ sur le dossier et les prélèvements.
Sang: -2 tubes héparinés sans gel pour recherche de toxiques (bouchon vert).
-2 tubes fluorés de 5 ml (bouchon gris) pour recherche d’alcoolémie : attention ces tubes sont différents des
tubes utilisés pour le dosage d’alcoolémie au CHRU car ils sont destinés aux autorités judiciaires.
Si une alcoolémie est nécessaire pour la prise en charge médicale du patient : prélever un tube hépariné
avec gel (bouchon vert, bague jaune) et l’envoyer au labo du CHRU.
Urines: - 2 flacons de 30ml d’urine.

Ne pas préciser la demande : à remettre aux enquêteurs.
Si besoin, pour la prise en charge médicale du patient, il peut être nécessaire de prélever des tubes supplémentaires que
l’on enverra au CHU (ex : besoin d’avoir l’alcoolémie du patient…)
235
2. RECHERCHE D’INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES : ne pas donner les prélèvements aux

enquêteurs !
 Prélèvement local à la recherche de gonocoque:
A faire uniquement si l’enfant présente des signes locaux évocateurs d’infection ou si l’examen est fait à distance de
l’agression (> 5jours).
 Recherche de Chlamydia trachomatis: systématique+++ :

Infection fréquente : faire une recherche de Chlamydia trachomatis dans les urines par PCR.
 Pour les autres agents infectieux: syphilis, VIH, VHB, VHC, faire :
- VIH : * Sérologie VIH 1 et 2,
* Si expositions multiples dans les 2 derniers mois : antigénémie VIH
- Sérologie VHC
- Hépatite B :
* Si sujet exposé vacciné : Ac anti HBs
* Si sujet exposé non vacciné : antigène HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc
- NFS-plaq, ASAT, ALAT
- sérologie TPHA-VDRL
Si l’agresseur est connu ou a été interpellé il faudra faire évaluer son statut sérologique vis à vis des maladies
sexuellement transmissibles.
a. RECHERCHE D'UNE EVENTUELLE GROSSESSE:

- β HCG dosage plasmatique à contrôler à J15.
► 4- TRAITEMENTS :
1. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES :

 Traitement prophylactique des infections bactériennes : gonocoques et Chlamydia trachomatis :
L’antibiothérapie prophylactique des infections bactériennes n’est pas recommandée du fait de la faible prévalence des
maladies sexuellement transmissibles chez l’enfant et de l’absence d’antibiotique unique efficace contre tous les agents
bactériens incriminés.
 Traitement prophylactique des infections virales (c.f protocole AERV du livret si besoin):
- Pour le VIH : en cas d’agression sexuelle : s’il y a eu pénétration, même sans éjaculation, le risque doit être considéré
comme important et justifie une prophylaxie par trithérapie. Le traitement est également recommandé en cas de
fellation avec éjaculation.
Trithérapie à prescrire de préférence dans les 4 heures suivant l’exposition et éventuellement jusqu’à 48 heures :
RETROVIR® + EPIVIR®+ KALETRA®.
Ce traitement est disponible dans le Kit de traitement pédiatrique AERV (AES) disponible aux urgences dans Médimat,
pour une durée de 72 h :
zidovudine RETROVIR® lamivudine EPIVIR® sol buv lopinavir/rtonavir KALETRA® sol buv fl
sol buvable 100mg/10 ml, fl 10mg/ml, fl 240ml 60ml 1 ml = 80 mg/20 mg lopinavir/ritonavir
200ml (conservé au réfrigérateur), enfant > 2 ans
de 1 mois à 12 ans : de 1 mois à 12 ans: < 15kg: 24 mg/kg/j en 2 prises de

16 mg/kg/j en 2 prises 8 mg/kg/j en 2 prises lopinavir
de plus de 12 ans : de plus de 12 ans : > 15kg: 20 mg/kg/j en 2 prises de
600 mg/j en 2 prises 300 mg/j en 2 prises lopinavir
- Pour le VHB :
Le risque de transmission du VHB est nettement plus élevé que celui du VIH.
- Patient non vacciné : séro-vaccination : modalité cf infra.
- Patient vacciné : pas de séro-vaccination en attente du résultat du taux d’Ac anti HBs à condition que l’injection
d’Ig puisse être réalisée dans les 72 h post-exposition. Sinon une séro-vaccination est necessaire.
* Sont non répondeurs les sujets vaccinés dont le taux d’Ac anti HBs < 10 UI/L.
* Si le taux Ac anti HBs > 10 UI/L le patient est immunisé.
Les Ig anti hépatite B et le vaccin contre l’hépatite B sont à demander à la pharmacie, pas de vaccin dans la dotation des
urgences.
- Le vaccin doit être fait au mieux dans les 72 h suivant l’exposition et jusqu’à J7.
- Les immunoglobulines spécifiques doivent être faites dans les 72 h suivant l’exposition.
236
-> Enfant et adulte : 500 UI= 5 ml en IM

- Pour le VHC :
Pas de traitement existant en préventif
- Si personne source sérologie - : pas de suivi
- Si personne source sérologie + ou statut inconnu : suivi à instaurer
NB : Une consultation à 48 H avec le Dr Philippe Le Moine est à organiser +++ (ou Dr Carausu si P. Le Moine
indisponible), après les avoir prévenus au 06 31 92 31 65 aux heures ouvrables.
Fiche spécifique AERV du CHRU à remplir: disponible aux urgences dans les tiroirs du poste de soin infirmier sous le
grand tableau blanc. Faxer le feuillet 1 de la fiche au 23111, remettre le feuillet 2 au patient. Le rendez vous est à fixer par
le médecin, les secrétaires ne disposant pas de créneaux d’urgence. Ne pas faire les ordonnances des bilans à distance qui
seront faites à la consultation.
2. PREVENTION D’UNE GROSSESSE :

Pilule du lendemain : EllaOne ® 30 mg (Ulipristal acétate) : 1 cp à prendre le plus tôt possible, maximum 5 jours suivant
un rapport non protégé. Cette pilule est disponible dans la pharmacie des urgences.
3. SELON L’ETAT DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE :

Envisager une prise en charge psychologique de soutien en urgence.
► 5 –HOSPITALISATION A EVALUER AU CAS PAR CAS:

Elle peut se révéler indispensable lorsque l’agresseur vit sous le même toit que la victime et qu’aucune mesure de
protection n’a encore été mise en place autour de l’enfant ou de l’adolescent. La proposition d’une hospitalisation peut
aussi répondre à d’autres impératifs, notamment du fait de réactions émotionnelles très vives de la part de la victime ou
de son entourage, rendant impossible un retour immédiat à domicile.
Elle peut aussi être justifiée par la nécessité d’un geste chirurgical, par la découverte d’une grossesse ou par des signes en
faveur d’une infection.
II - A DISTANCE (PLUS DE 3 JOURS APRES L’AGRESSION) :

Même si nous ne sommes plus dans une urgence médico-légale, l’agression sexuelle chez l’enfant relève quand même des
autorités judiciaires.
- Aux Urgences Pédiatriques : le sénior reprend le plan précédent pour ne rien oublier :
 Recueillir la parole de l’enfant +++ (valeur médico-légale), et les explications de la personne accompagnante.
 Noter les antécédents de l’enfant et le contexte socio-familial (ex: conflit parental lors d'une séparation)
 Faire l'examen somatique. Ne pas faire l’examen génital car on est à distance de l’agression. Il sera fait sous
réquisition si besoin pour qu’il ait une valeur médico-légale.
 Le sénior doit rédiger un certificat médicale et prévenir les autorités judiciaires en faisant un signalement
s’il y a suspicion d’abus sexuel : La nuit ou les week-ends : le signalement, par le médecin qui a vu l’enfant,
peut être décalé aux heures ouvrables en l’absence d’urgence pour protéger l’enfant.
 Rédiger une « fiche de liaison médico-sociale protection de l’enfance » dans Urqual en expliquant aux
parents qu'elle sera transmise à la pédiatrie préventive (Dr LE BOT) et au service social, après avoir eu si
possible leur accord. Elle permet de reprendre contact avec la famille et de vérifier que la plainte a bien été
déposée. Possibilité pour la famille de prendre RDV avec le Dr LE BOT au 02 98 22 33 89. Elle permet
également de proposer un soutient social et psychologique ou pédopsychiatrique pour l’enfant.
 Evaluer le risque de transmission d’infections sexuellement transmissibles (virale et bactérienne) selon le
contexte (ex : pas de risque si simples attouchements) et organiser le suivi si nécessaire
 Evaluer le risque de grossesse
 Evaluer l’état de souffrance psychologique et la nécessité éventuelle d’un suivi
- Dans les situations où l’abus sexuel est suspecté par les parents sur un symptôme isolé le signalement judiciaire n’est
pas nécessaire mais la situation doit être réévaluée (par exemple une vulvite au retour de chez le père dans le contexte
d’une garde alternée sans que l’enfant ne se soit plaint de rien et sans troubles du comportement associés). Ces enfants
doivent être réorientés vers le Dr LE BOT en consultation externe. Il faut rédiger une « fiche de liaison médico-sociale
protection de l’enfance » dans Urqual et expliquer aux parents qu'elle sera transmise à la pédiatrie préventive et au service
social. Ils peuvent prendre rendez vous au 02 98 22 33 89 (Dr LE BOT), une consultation médicale aura lieu les jours
suivants afin de réévaluer la situation. Selon les faits et leur gravité, la transmission au Conseil Général d'une information
préoccupante ou d’un signalement judiciaire pourra être discutée.
237
MALTRAITANCES, SEVICES CHEZ L’ENFANT – Septembre 2014

S CROLY, C LE BOT
I - DEFINITION
Tout ce qui peut se répercuter négativement sur la santé physique, psychologique et sociale d’un enfant : problèmes
d’hygiène, d’alimentation, de sécurité voire de violences physiques ou psychologiques, que ce soit volontaire ou non
(précarité, parents immatures …).
NB : Dans l’intranet du CHU et dans le poste de soin des urgences vous trouverez disponible « la procédure de
protection de l’enfance » qui contient notamment les imprimés spécifiques pour la rédaction des Recueils d’Information
Préoccupante.
II - SIGNES DEVANT ALERTER

 Hématomes, griffures, brûlures de localisation inhabituelle
 Au niveau de la bouche: lésions gingivales voire dentaires, déchirure du frein de la lèvre supérieure (ex:
alimentation forcée) ou déchirure du frein lingual, pétéchies du voile du palais à la jonction palais dur - palais
mou (ex: fellation)
 Cheveu étrangleur (doigt, orteil, pénis, clitoris)
 Mauvais état général de l’enfant (maigreur, hygiène)
 Troubles du comportement : sommeil, fugue, séduction, tentative de suicide
 Troubles psychosomatiques : encoprésie, énurésie, anorexie, boulimie
 Agression, viol chez un(e) adolescent(e)
 Troubles sexuels
III - INTERROGATOIRE : a une valeur médico-légale, si possible effectué par un sénior

 Recueil de la parole de l’enfant, explications de la personne accompagnante, en présence d’une tierce personne
identifiée sur l’observation (externe, auxilliaire…). Dans l’observation, retranscrire de façon scrupuleuse
l’entretien : les questions posées (questions neutres ne devant pas orienter la réponse de l’enfant), ses réponses
spontanées, les réponses des accompagnants telles quelles. Retranscrire exactement les dires,
chronologiquement, permet de relater de façon objective les faits, de faire ressortir les incohérences du discours,
de souligner les discordances entre gravité des lésions et l’explication du traumatisme
 Antécédents de l’enfant (médico-chirurgicaux, psychiatriques, notion de passages multiples aux urgences-si oui,
avec quelle personne accompagnante-, contexte socio-familial). Toujours consulter le carnet de santé +++.
IV - EXAMEN
 Doit être complet et détaillé : courbe staturo-pondérale et de PC, emplacement exact et dimensions des lésions,
prises de photographies (appareil disponible aux Urgences) AVANT toute manutention (prise de sang, tension
artérielle)
 Evaluation de la souffrance psychologique,
V - CONDUITE A TENIR
 Prévenir le médecin sénior
 Discuter les examens complémentaires:
-TP, TCA, FI, plaquettes : devant ecchymoses, hématomes, purpura
-imagerie cérébrale : suspicion de syndrome du bébé secoué (vomissements incoercibles, troubles de la
vigilance, convulsion, augmentation inexpliquée du PC, fontanelle bombée). Le FO peut être réalisé à distance
-radio de squelette entier, scintigraphie : habituellement réalisées lors de l’hospitalisation
 Possibilité de consultation avec l'interne de pédopsychiatrie du service, selon l'évaluation.
 Hospitalisation pour mise à l’abri au moindre doute.
Sinon:
 Rédaction et impression dans URQUAL d’une « fiche de liaison médico-sociale protection de l’enfance » (fiche
qui permet une évaluation intra hospitalière de la situation), ou d’une fiche PMI (enfants de moins de 6 ans) il
est nécessaire d'informer les parents du lien médico-social. .
 S'il s'agit d'une Information Préoccupante (I.P.) c'est à dire: "Tout élément d'information, y compris médical,
susceptible de laisser craindre qu'un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger, puisse avoir
besoin d'aide, et qui doit faire l'objet d'une transmission à la cellule départementale (conseil général) pour
évaluation et suite à donner."
La rédaction d’une Information Préoccupante ne se fait jamais dans l’extrême urgence et doit être discutée de
manière pluridisciplinaire avec l’assistante sociale. Une fois la situation évaluée, il est nécessaire de remplir un
imprimé spécifique : « Recueil d’Information Préoccupante » avec l’aide de l’assistante sociale et de le
238
transmettre avec son bordereau d’envoi au territoire d’action sociale concerné par le domicile principal de
l’enfant.
La famille est informée de cette transmission par les professionnels à l’origine de l’information préoccupante.
 Signalement judiciaire
Pour cela, il faut établir un certificat médical (c.f modèle de signalement dans le livret des urgences).
Noter sur le signalement : son nom et ses coordonnées afin de pouvoir être joignable.
Préciser sur le document si la famille a été informée du signalement. Cette information est recommandée sauf si
elle est contraire à l’intérêt de l’enfant notamment si les faits relèvent d’une infraction pénale au sein du cercle
familial ou s’il existe des risques de dépérissement des preuves.
Ensuite, prendre contact par téléphone avec le Magistrat de permanence pour prévenir de l’arrivée du certificat
médical par Fax et lui expliquer la situation.
Le certificat sera ensuite Faxé au parquet du tribunal de grande instance au : Fax 02 98 33 78 86.
Pour contacter le Magistrat de permanence par téléphone :

* 24h/24h : Magistrat de permanence au parquet : 02 98 33 78 69 ou 06 08 03 88 38.
Le double du signalement devra être envoyé sans urgences au Conseil général (possibilité de voir avec
l’assistante sociale le lendemain pour qu’elle s’en charge).
 A NOTER: depuis la loi du 5 Mars 2007:

Le terme "signalement" est réservé à la transmission d'éléments concernant la situation d'un enfant
mineur au Procureur de la république selon les critères suivants:
- les situations d’urgence absolue : pronostic vital engagé, violences physiques, sexuelles nécessitant une
protection immédiate de l’enfant.
- les maltraitances avérées
- les situations pour lesquelles:
> les mesures de protection ont été mises en œuvre mais n'ont pas permis de remédier à la situation.
> les mesures de protection sociale ne peuvent être mises en place en raison du refus de la famille ou de son
impossibilité de collaborer avec le service.
> il est impossible d'évaluer la situation.
Modèle de signalement disponible sur intranet dans la GED (ENR-012 et 013)
239
NORMES, ABAQUES, SCORES, FORMULES EN PEDIATRIE
NORMES DE DEP EN FONCTION DE L’AGE - Juin 2013
Taille cm DEP (l/min,) Age 2 à 15 ans

Filles et Garçons
0.9 92
0.95 107
1 124
1.05 146
1.1 169
1.15 192
1.2 215
1.25 238
1.3 260
1.35 283
1.4 306
1.45 329
1.5 352
1.55 374
1.6 397
1.65 419
1.7 442
1.75 465
1.8 488
240
NORMES DE FREQUENCE CARDIAQUE selon L’AGE - Juin 2013

JD GIROUX
FREQUENCE CARDIAQUE
FC / min 0 1 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 18 ans

2DS 190 175 175 155 150 140 125 115 105
Moyenne 140 130 130 115 110 105 95 85 80
-2 DS 90 85 85 75 70 70 65 55 57
Fréquence cardiaque (FC/min) selon l'âge
200
190
180
175 175
160
155
150
140 140 140
130 130
125
120
115 115 2DS
FC/min
110
105 105
100 Moyenne
95
90
85 85 85 -2 DS
80 80
75
70 70
65
60 57
55
40
20
0
0 1 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 18 ans
241
NORMES DE FREQUENCE RESPIRATOIRE selon L’AGE – Juin 2013
FR / min 0 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 18 ans

2DS 60 35 35 30 25 25 25
Moyenne 40 28 28 25 20 20 20
-2 DS 25 18 18 20 18 17 16
Fréquence respiratoire / min selon l'äge
70
60 60
50
40 40 2DS
FR/min
35 35 Moyenne
30 30 -2 DS
28 28
25 25 25 25 25
20 20 20 20 20
18 18 18 17 16
10
0
0 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 18 ans
La fréquence respiratoire normale est de :

40 à 60 cycles/min chez le nouveau-né (< 1 Semaine)
30 à 60 cycles/min chez le nourrisson (< 1 An)
20 à 30 cycles/min chez l'Enfant (< Âge de la puberté)
12 à 20 cycles/min chez l'Adulte (et adolescent)
242
NORMES de PRESSION ARTERIELLE selon L’AGE – Juin 2013

JD GIROUX
Pour le NOUVEAU-NE TA moyenne > terme ex : 34 SA => TA moy > 34 mmHg
TA: POIDS Systolique Moyenne Diastolique

< 2000g 40/70 30/50 20/40
< 3000g 50/80 35/55 20/45
< 4000g 50/90 40/70 30/60
PA mmHg 1 an 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans 16 ans

Systolique +2DS 127 123 118 115 120 127 135 138 140
moy 95 98 98 100 105 110 115 118 120
-2 DS 65 74 80 85 90 93 95 98 100
Diastolique +2DS 90 90 85 70 70 70 70 70 75
moy 65 65 65 60 60 60 60 60 65
-2 DS 40 40 45 50 50 50 50 50 55
PA systolique et diastolique +/- 2 DS en fonction de l'Age
160
140 138 140

135
127 127
120 123 120 120 2DS
118 115 115 118
110 moy TA systolique
105
100 98 98 100 98 100
95 93 95 -2 DS
90 90 90
mmHg
85 85 2DS
80 80
74 75
70 70 70 70 70 moy TA diastolique
65 65 65 65
60 60 60 60 60 60 -2 DS
55
50 50 50 50 50
45
40 40 40
20
0
0 1 an 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 12 14 16
ans ans ans ans
LIMITES TENSIONNELLES Systoliques moyennes et diastoliques

INFERIEURES (- 2 DS) ET SUPERIEURES (+ 2 DS ) selon l’âge
Age PA systolique PA moyenne PA diastolique

- 2 DS moy + 2 DS - 2 DS moy + 2 DS - 2 DS moy +2 DS
1 mois 55 40 30
6 mois 60 95 125 45 75 100 35
1 an 65 95 125 47 75 100 40 65 90
2 ans 75 100 125 47 76 100 40 65 90
4 ans 80 100 120 50 76 96 45 65 85
6 ans 85 100 115 55 73 85 50 60 70
8 ans 90 105 120 58 75 87 50 60 70
10 ans 92 110 125 60 76 89 50 60 70
12 ans 95 115 130 63 78 92 50 60 70
14 ans 98 117 140 65 79 93 50 60 70
16 ans 100 120 140 70 83 97 65 65 75
243
NORMES BIOLOGIQUES
NORMES SANG ENFANT DE MOINS DE 1 AN
NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an
Acide lactique mmol/l 1,2 à 2,6 1,1 à 2,4 0,7 à 2,4 0,9 à 2,2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Acide urique mg/l 50 à 70 25 à 38 20 à 35 25 à 58
µmol/l 300 à 420 150 à 228 120 à 210 150 à 348
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Albuminémie µmol/l 460 à 560 460 à 680 500 à 730 500 à 730
(x 0,069) g/l 31 à 39 31 à 45 35 à 50 35 à 50
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 1 antitrypsine g/l 1à2 2à3 2à3 2à4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------
Ammoniémie µg/100 ml 90 à 200 70 à 150 45 à 80 < à 100
µmol/l 45 à 110 39 à 78 23 à 42 56
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Amylases U somogy 10 à 40 10 à 40 20 à 100 40 à 140
UI/l 12 à 50 12 à 50 25 à 120 50 à 300
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Ag carcino- embryonnaire ng/ml 1à3 1à3 1,5 à 5 <à5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Bicarbonates mmol/l 22 à 26 22 à 26 21 à 27 25 à 27
mEq/l 46 à 50 46 à 50 42 à 54 48 à 54
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Bili conjuguée µmol/l <à5 <à5 <à5 <à5
mg/l <à3 <à3 <à3 <à3
Bili libre (/1,7) µmol/l < à 20 3,4 à 20,5
mg/l < à 10 < à 10
Bili totale(/1,7) µmol/l 1,7 à 13,6 3,4 à 20,5
mg/l 1à8 2 à 12
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Calcium mg/l 84 à 112 84 à 100 84 à 104 88 à 104
total (/40) mmol/l 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,2 à 2,6
Calcium ionise mmol/l 1.05 à 1.3 1.05 à 1.3 1.05 à 1.3 1.05 à 1.3
------------------------------------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------
Cholestérol total mmol/l 1,3 à 4,3 1,3 à 4,3 2,1 à 5,2 3,1 à 6,2
g/l 0,5 à 1,7 0,5 à 1,7 0,8 à 2 1,2 à 2,4
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
Chlore mEq/l 98 à 106 98 à 106 98 à 106 98 à 106
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Cortisol nmol/l 34 à 820 33 à 265 50 à 470 280 à 560
plasmatique ng/ml 12 à 300 12 à 96 21 à 170 100 à 200
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
CPK UI/l 30 à 140 30 à 100 30 à 70 15 à 50
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------
Créatinine µmol/l 26 à 80 18 à 26 26 à 36 36 à 72
mg/l 3à9 2à3 3à4 4à8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D Dimères µg/ml < 0.56
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Ferritine µg/l 120 à 200 150 à 300 250 à 320 20 à 80
pmol/l 0,3 - 0,5 0,35 - 0,75 0,65 - 0,8 0,05 - 0,2
Valeurs normales de la ferritine sérique (Biomnis) NNé : 50 à 400 µg/l < 1 mois : 90 à 600 µg/l
1 à 2 mois : 140 à 400 µg/l 2 à 6 mois : 40 à 220 µg/l > 6 mois jusqu'à 15 ans : 15 à 80 µg/l
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Fer sérique µmol/l 19,5 - 48,5 26,8 - 35,8 9 - 26,8 9 - 26,8
µg/100 ml 110 à 270 150 à 200 50 à 150 50 à 150
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----
Fibrinogène g/l 1,5 à 3,6 2à4 2,4 à 4,5 2 à 4,2
µmol/l 4,5 à 12 6 à 12 7 à 13 5 à 12
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gamma GT UI/l 50 à 210 50 à 150 5 à 50 5 à 35
µg/ml 40 à 140 33 à 100 3,3 à 33 1,5 à 8
244

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
GH ng/ml 5 à 15 3 à 12 1 à 10 1à5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
G6PD UI/100 ml 150 à 200 150 à 200 150 à 200 150 à 215
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Glycémie mmol/l 2 à 3,5 2,5 à 5,5 3 à 5,5 4,5 à 5,5
(x 0,18) g/l 0,36 à 0,63 0,45 à 0,99 0,54 à 0,99 0,81à 0,99
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Haptoglobine plasmatique g/l 0,5 à 2 1,1 à 2,2 1 à 2,5 1 à 2,5
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -----------------
Hb A2 % 3 3 2 2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Hb F % 65 45 20 <à2
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hb glycosylée % 3à7 3à7 3à7 3à7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
IgA g/l 0 à 0,3 0,01 à 0,5 0,06 à 0,58 0 à 2,5
IgE UI/ml 0à4 0,4 à 8 0 à 12 20 à 40
IgG g/l 4 à 16 5 à 29 2à9 5 à 12
IgM g/l 0,1 à 0,4 0,1 à 0,5 0,1 à 0,9 0,1 à 0,2
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LDH UI/l 300 à 1800 300 à 1200 100 à 500 120 à 240
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Magnésium mEq/l 1,5 à 2,3 1,4 à 2,5 1,2 à 2,7 1,4 à 1,9
mg/l 18,5 à 28,3 17 à 30 14,6 à 32,8 17 à 23
hypo si < 0,6 mmol/l 0,8 à 1,2 0,7 à 1,2
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------
Méthémoglobinémie % de Hb 0 à 2,8 0,1 à 2,6 0,17 à 2,4 0 à 2,4
g/100 ml 0 à 4,2 0,15 à 3,9 0,25 à 3,6 0 à 3,6
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------
Monomères de fibrine µg/ml < 0.6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
NFS pl NNé GR : 3-5 M/mm3 GB : 5000-32000/mm3 Hb : 14-20 g/100ml
Ht : 44-64% VGM: 98-118 µ3 Plaquettes : 140000-450000/mm3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Osmoralité mOsm/l 280 à 295 280 à 295 280 à 295 280 à295
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
PTH ng/l 10 à 50 10 à 50 10 à 50 10 à 50
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PALphosphatases alcalines UI/L 90 à 275 90 à 275 134 à 518 134 à 518
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------
Phosphore mmol/l 1,6 à 2,4 1,76 à 2,34 1,76 à 2,34 1,5 à 2,18
mg/l 50 à 75 55 à 70 55 à 70 50 à 65
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Potassium mEq/l 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Protéines g/l 56 à 85 60 à 85 55 à 75 60 à 70
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---
SGOT mU/ml 2 à 40 2 à 40 < 40 < 40
SGPT mU/ml 9 à 40 9 à 40 < 27 < 27
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sodium mEq/l 136 à 144 136 à 144 136 à 144 136 à 144
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------
Taux de prothrombine % 50 à 100 70 à 100 80 à 100 80 à 100
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Triglycérides mmol/l 0,07 à 0,86 0,1 à 1,2 0,4 à 1,3 0,4 à 1
g/l 0,06 à 0,75 0,087 à 1,85 0,35 à 1,13 0,35 à 0,85
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Trypsine immunoréactive µg/ml 100 à 300 100 à 300 < 600
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Urée mmol/l 3,5 à 6,7 1,65 à 9,6 1,65 à 3,3 1,65 à 4,2
g/l 0,2 à 0,4 0,1 à 0,6 0,1 à 0,2 0,1 à 0,25
245
NORMES URINAIRES ENFANT DE MOINS DE 1 AN

Cl de la créat ml/mn/m2 30 à 50 40 à 60
Compte Addis GR/mn < 1500 < 1500 < 1500 < 1500
GR/mm3 < 600 000 < 600 000 < 600 000 < 600 000
GB/mn < 1000 < 1000 < 1000 < 1000
GB/mm3 < 600 000 < 600 000 < 600 000 < 600 000
Calcium mmol/kg/j 0.3 à 0.8 (15 à 40 mg/kg/j)
Phosphore mmol/kg/j 0.3 à 0.5 (10 à 15 mg/kg/j)
Ac urique mg/kg/j 50 à 100
Créat mg/kg/j 5à9
Osmolarité U mmol/l 50 à 600 60 à 800 60 à 800 50 à 1200
Protéinurie mg/l < 50
RAPPORTS
 Acide urique/créat < 0.5
 Oxalate/créat < 0.26
 Phosphore U/Créat mmol/l = 26.7 chez prématuré
 Protéine urinaire mg/l /Créat U mmol/l Normal < 20 - si 20 à 100 : élevé - si > 100 : Sd néphrotique
 Calciurie / créatininurie
Rapport Calciurie/créat urinaire Taux du 95ème percentile

Age mg/mg mmol/mmol Age mg/mg mmol/mmol
< 7 mois 0.86 2.43 1 mois 1 an 0.81 2.29
8-18 mois 0.6 1.7 1-2 ans 0.56 1.58
19 mois 6 ans 0.42 1.19 2-3 ans 0.5 1.41
3-5 ans 0.41 1.16
5-7 ans 0.3 0.85
7-10 ans 0.25 0.71
adultes 0.22 0.62 10-17 ans 0.24 0.6
USA : J Pediatr 1993 Suisse : J pédiat 1997
NORMES LCR
GB/mm3 Prot (g/l) Gly (mmol/l)

Prématuré ≤ 50 0,25-1,3 0,2-0,40
terme ≤ 30-40 0,2-1,2 1,1-2,2
< 3 mois 0-8 0,15-0,45 2,5
> 3 mois 0-5 0,15-0,45 2,5
246
FORMULES EN BIOLOGIE
1 - CORRÉLATION ACIDOSE / KALIÉMIE : Si pH  de 0,1 =>  de 0,6 mEq/l de la kaliémie.
ex : pH = 7,2 si kaliémie mesurée = 5 => kaliémie corrigée = 3,8 mEq/l
2 - CORRÉLATION pH / PCO2 : pH augmente de 0.1 si PCO2 diminue de 10

donc si PCO2 = 70 et bicar à 10 mmol/l et pH = 7 => "pH corrigé" est de 7.3
3 - CORRÉLATION GLYCÉMIE / NATRÉMIE (glycémie : mmol/l)

Natrémie corrigée = natrémie mesurée + [(glycémie - 5,5)/3.4]
4 - CALCEMIE CORRIGEE selon la protidémie ou l’albuminémie

Ca total (mmol/l) - [0.0172 x protidémie (g/l)] + 1,26
Ca total (mmol/l) - [0,025 x albuminémie (g/l)] + 1 ou Ca tot + [(40 – alb)/40]
Calcium mesuré [mmol/L] / (0,55 + (Protéines [g/L] /160))
5 - HYPONATREMIE
*carence sodée: ou déficit en Na + (mEq) = 0,6 x poids (kg) x (140 - Natrémie)
*Excès d'eau : (litre) = 0,7 x poids (kg) x (1 - Natrémie/140)
6 - HYPERNATREMIE
Déficit en eau (litre) = 0,7 x poids (kg) x (Natrémie/ 140 - 1)
7 – CONVERSION mg/l - mmol/l

Electrolytes Masse
Sodium Na+ 23 mg/l x 0,043 = 0,0 mmol/l
mmo/l x 23 = 0,0 mg/l
Potassium K+ 39 mg/l x 0,0256 0,0 mmol/l
mmo/l x 39 = 0,0 mg/l
Calcium Ca++ 40 mg/l x 0,025 = 0,0 mmol/l
mmo/l x 40,1 = 0,0 mg/l
Phosphore 31 mg/l x 0,032 = 0,0 mmol/l
mmo/l x 31 = 0,0 mg/l
Magnésium Mg+ 24,3 mg/l x 0,041 = 0,0 mmol/l
mmo/l x 24,3 = 0,0 mg/l
Osmolarité normale : (na + 13) x 2 + glycémie en mmol/l 310 mmol/l (coma hyperosmolaire si > 350
8 – FONCTION RENALE
Insuffisance rénale fonctionnelle : urée U /urée sang > 10 et Na U urinaire / K Urinaire < 1
Clairance de la créatinine :
La formule de Schwartz permet d'estimer la clearance de la créatinine chez les enfants jusqu'à l'adolescence :
Clairance (ml/min) = k x Taille (cm) /Créatm (mg/dl) ou
Clairance (ml/min) = k x Taille (cm) / (Créatm (µmoll/l) /88.5)
k est une constante qui varie suivant l'age, ainsi :
• Nourrissons de moins d'un an et de poids < 2,5 Kg ==> k = 0,33
• Nourrissons de moins d'un an ==> k = 0,45
• Enfant de 2 à 13 ==> k = 0,55
• Adolescente (F) ==> k = 0,55
• Adolescent (M) ==> k = 0,7
247
ESTIMATION DU POIDS SELON L’AGE

Estimation du poids par rapport à l'âge (de 1 an à 10 ans) :
(2 x Age (ans)) + 9 ex 4 ans => 2x4 + 9 = 17 kg ou [age (ans) +4] x 2
CALCUL DE LA SURFACE CORPORELLE

SURFACE CORPORELLE
SC = (4 Poids (kg) + 7)/ (Poids(kg) + 90)
ECG : CALCUL DU QT
Calcul du QT
Mesurer l’espace QT puis RR (en secondes) et calculer le QT c (corrigé)
QTc = QT/√RR (Normale avant 2 mois du QTc < 0.45 sec et > 2 mois < 0.42 sec)
RR
QT
248
PERFUSION ET MATERIEL (SONDE, CATHETERS,…) EN PEDIATRIE
VOIES D’ABORD PERIPHERIQUES ET PERFUSIONS EN PEDIATRIE

ABALEA L. MOP faisant suite au groupe de travail animé par SIMON C. (CDS pédiatrie)
I - OBJET
 Préciser les règles de bonnes pratiques.
 Sécuriser les prises en charge
 Eviter les voies d’abord inutiles en se référant au consensus interne du 13/12/2003 rappelé ci-dessous et en
définissant les situations ne pouvant pas se passer de voie d’abord.
 Eviter les manipulations inutiles pour les IDE et IPDE en choisissant si possible un soluté prêt à l’emploi.
 Harmoniser les prises en charge entre les différentes unités d’hospitalisation et ce dès les urgences.
II - DOMAINE D'APPLICATION
Toutes les unités de pédiatrie en dehors des soins intensifs de pédiatrie, de la réanimation pédiatrique, de la néonatalogie qui
nécessitent des adaptations spécifiques.
III - RESPONSABILITES
Il appartient à chaque professionnel de pédiatrie de respecter cette procédure.
IV - CONTENU
1. GENERALITES SUR LES VOIES D’ABORD ET LEURS RISQUES
Les indications de la mise en place de ces dispositifs invasifs doivent être limitées au maximum, en pesant dans chaque cas
les risques et les bénéfices attendus. La prescription d’une voie d’abord reste à l’appréciation du médecin qui a examiné
l’enfant. Il est préférable de privilégier les Qsyte quand cela est possible. Les perfusions non urgentes étant branchées
ultérieurement dans les unités.
La mise en place d’une voie d’abord et d’une perfusion est un acte infirmier qui est réalisé dans le cadre de ses compétences
sous la responsabilité du médecin prescripteur.
Toute voie d’abord et/ou perfusion doit être prescrite selon les règles habituelles.
Le matériel de perfusion pompe, pousse seringue ou autre doit être adapté à l’enfant.
Le réglage et la vérification des débits doivent se faire à intervalles réguliers avec double vérification pour certains
médicaments comme les amines, les opiacés etc…
Ne pas oublier la prévention des douleurs procédurales grâce à l’Emla® ou équivalent, au MEOPA, aux solutions sucrées
pour les plus petits qui en l’absence de contre-indication, ont leur place pour améliorer le confort de l’enfant et donc de
l’équipe. (Se référer au classeur douleur du pôle).
Penser à expliquer aux parents et à l’enfant ce qu’est une perfusion et son rôle.
Pour les nourrissons prévenir les parents que la voie peut être posée au niveau de la tête.
Les éléments à prendre en compte avant de décider de perfuser un enfant :

 Moindre confort pour les enfants
 Douleur et peur du geste pour l’enfant
 Complications : infection*, extravasation, thrombose point de ponction, erreur administration ou débit si défaut de
surveillance
 Travail supplémentaire pour les équipes dans la pose et surtout dans la surveillance
* Les 5 principales composantes du risque infectieux lié aux cathéters :
249
2. IDENTIFICATION DES ENFANTS HOSPITALISES NECESSITANT UNE VOIE D’ABORD

La voie veineuse périphérique doit être utilisée pour des indications thérapeutiques ou diagnostiques bien définies :
 réhydratation
 traitement médicamenteux
 transfusion
Liste des pathologies ou situations pour lesquels les enfants doivent avoir une voie d’abord ou une perfusion :
 Asthme avec aérosols horaires

 Réaction allergique sévère
 Déshydratation sévère
 Fièvre mal supportée
 Pathologies infectieuses justifiant un ttt antibiotique IV ou ayant une intolérance alimentaire notable (diminution de
50% des apports ou vomissements)
 Découverte de diabète
 Enfant mis à jeun quel que soit la raison (repos digestif ou jeûne en vue d’une intervention…)
3. LES VOIES D’ABORD

a. Le choix du matériel
Le choix du matériel à mettre en place doit prendre en compte ses quelques règles :
 Calibre de cathéter le plus petit possible en tenant compte de l’indication de la pose de voie. Ex : Petit calibre pour
traitement antibiotique IV simple, calibre le plus gros possible pour un remplissage ou une éventuelle transfusion…
 Qsyte ou dispositif semblable systématique pour laisser l’enfant libre de ses mouvements le plus précocement
possible. (cf montages détaillées ci-après)
b. La pose de voie
Rappel du consensus médical établi en décembre 2003 :
• Il est souhaitable d’anticiper la voie veineuse la plus appropriée possible en fonction de la pathologie
(antibiothérapie prolongée…), cela au sein de chaque service et en accord avec nos réanimateurs, s’il y a une indication
de voie centrale (« medex » ou « vygon »). Le type de voie et le lieu où se fera la pose seront décidés par le médecin
réanimateur, ainsi que la participation du personnel paramédical de l’unité.
• S’il existe un échec de perfusion périphérique après un nombre de tentatives raisonnable à apprécier en fonction
du contexte, en référer aux médecins de l’unité le jour, et à l’interne de garde la nuit. Il est convenu que l’interne de
garde doit prendre avis (en cas de doute ou de difficulté) auprès de son senior référent pour décider de la nécessité ou non
de la poursuite de voie veineuse et du type de relais à assurer.
• L’appel de l’anesthésiste de pédiatrie, en général pour des situations particulières, ne peut se faire sans accord
préalable avec le médecin référent (difficulté de voie veineuse avant un bloc ou injection pour un scanner par exemple).
• Quelle que soit l’unité, ne pas oublier que l’on peut avoir recours à une voie intra osseuse si un enfant est en état
de choc et impossible à piquer.
Les médecins du département de Pédiatrie Fait à Brest, le 13/12/03
Par raisonnable qu’entendons nous ?

En pratique toujours se poser la question de la nécessité ou non d’une voie d’abord.
En cas de difficulté de pose (= au-delà de 2 voire 3 essais) pour une IDE, informer le médecin prescripteur (voire son
senior s’il s’agit d’un interne) avant de continuer les tentatives d’abord veineux. Si la voie est indispensable, se poser la
question du délai dans lequel cette voie est nécessaire :
 Si urgence vitale : Appel du réanimateur (bip 839) s’il n’est pas déjà sur place, la pose d’un KT intra osseux est la
voie à privilégier.
 Si urgence relative : Passer le relais à un collègue après 2 échecs. En cas d’échec de ce collègue, discuter avec le
médecin de l’appel du réanimateur pour une éventuelle pose de voie jugulaire externe ou autre de son choix pour les patients
médicaux, ou de l’appel de l’anesthésiste pour les patients chirurgicaux.
 Si non urgent :
o voie nécessaire pour mise à jeun en vue d’un bloc différé de quelques heures
o voie nécessaire pour administration ultérieure d’antibiotiques
o voie nécessaire pour repos digestif d’une intolérance alimentaire sans déshydratation
 liste non exhaustive
Faire une pause, prendre le temps de reposer de l’Emla® et pour les enfants des urgences voir avec l’unité qui
l’accueillera si possibilité de le perfuser plus tard dans l’unité de soins.
250
4. LE CHOIX DU SOLUTE
 Sauf cas particulier et afin de faciliter les prescriptions, de limiter les manipulations et donc le risque d’erreur, le
soluté à perfuser est le polyionique G5% seul sans ajout de gluconate de calcium.
 Dans les cas particuliers acidocétose, déshydratation, insuffisance rénale etc…. le choix du soluté reste à
l’appréciation du prescripteur et suit les protocoles existants.
 Dans tous les cas, le sérum physiologique est un bon soluté de remplissage.
5. LES DISPOSITIFS DE PERFUSION ET LEUR SURVEILLANCE

 Les nourrissons < 1 an doivent être perfusés avec des poches de solutés de 500 ml max afin de limiter les risques en
cas d’incidents de débit.
 Les drogues potentiellement dangereuses (amines notamment) doivent être préparées pour 8 h au maximum. Une
double vérification est préconisée pour toutes les administrations de drogues dans le cadre des urgences vitales.
 Les morphiniques IV doivent toujours être administrés dans des tubulures avec valve anti-reflux et PCA.
 Les perfusions doivent impérativement être administrées à l’aide de pousse-seringue ou de pompes à perfusions. Le
dialaflow est admis pour les perfusions des enfants > 10 ans.
 Le montage des lignes de perfusion doit respecter l’un des schémas en annexe. Annexe1 pour la pédiatrie générale
et annexe 2 pour la chirurgie pédiatrique.
 La fixation des catheters doit se faire avec des bandes recouvertes de Coheban® ou d’une attelle amovible dont la
rotation est assurée par les services d’hospitalisation. Ne pas utiliser d’Elastoplast®. Le collodion est admis pour les
perfusions précieuses mises à la tête.
 Le prescripteur doit dans la mesure du possible arrondir les volumes à perfuser de façon à obtenir des débits sans
décimales.
 La surveillance d’un enfant perfusé est primordiale. Il est recommandé de vérifier la perfusion à chaque passage
dans la chambre comprenant à chaque fois la vérification du point de ponction, du contenu de la perfusion, du réglage du
dispositif de perfusion et de son adéquation entre volume à perfuser et volume passé. L’auxiliaire de puériculture doit
seconder l’IDE responsable de l’enfant dans ce rôle. La traçabilité de cette surveillance doit apparaître quotidiennement dans
le diagramme de soins.
 Chez l’enfant il est admis que le cathéter peut rester en place jusqu’à la fin du traitement sous couvert de l’absence
de problème au niveau du site de ponction.
 La nécessité de maintenir la VVP doit être réévaluée au moins quotidiennement par les prescripteurs.
Se référer au classeur
hygiène institutionnel
Consensus institutionnel qui valide le fait de ne

pas changer de cathéter chez l’enfant jusqu’à la
fin du ttt s’il ne pose pas problème.
251
MONTAGE POUR LA PEDIATRIE GENERALE : ANNEXE1
MONTAGE AVEC NUBAIN OU MORPHINE ET/OU IVL MULTIPLES
 valve anti-
reflux + + +
MONTAGE POUR LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE : ANNEXE 2
MONTAGE AVEC NUBAIN OU MORPHINE ET/OU IVL MULTIPLES
Poche de soluté
Tubulure à pompe
Pompe à perfusion
valve anti-reflux ++ et
PCA si administration
de morphiniques
252
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- « Précautions d’emploi et recommandations d’utilisation concernant les pompes à perfusion et les pousse-seringues en
pédiatrie et en néonatalogie ». AFSSAPS Décembre 2009.
- « Recommandations pour les perfusions intraveineuses » Hôpital Necker-Enfants Malades O.Goulet et Gille Orliaguet le
5 janvier 2009
- HAS : Recommandations pour la pratique clinique : prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques.
Avec le partenariat méthodologique et le soutien financier de la prévention des infections liées aux cathéters veineux
périphériques. Texte extrait de : « Officiel santé » le magazine du praticien hospitalier - N° 37 - mars / avril 2007 - pages :
16-19
- Urgences 2010 - SFMU - Chap 11 : Les erreurs de prescription et leurs conséquences. JC Mercier, L Morin, et al.
- Urgences 2010 - SFMU – Chap 12 : Les accidents de perfusion. Prévention. G Chéron, G Patteau, S Ecoda.
- « Usage et mésusage de la voie intraveineuse pour l’administration de médicaments en médecine interne », J.P.
Rwabihama, R. Aubourg, J. Oliary, S. Mouly, K. Champion and R. Leverge et al., Presse Med. 35 (2006), pp. 1453–1460.
- Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques, recommandations pour l’élaboration de protocoles de soins sur les
voies veineuses. Octobre 2001- 2eme version. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de
l’inter- région Paris Nord.
- La perfusion intraveineuse. P Mavaoungou, S Gottot . Développement et santé N°165, juin 2003.
253
PERFUSIONS - Janvier 2010

SOLUTES DISPONIBLES :
Polyionique G5% / G10% : NaCl : 4 g/l = 68 mmol/l KCl : 2 g/l = 26 mmol/l
INDICATIONS :
Garde veine : Polyionique G5 Nourrisson : 2cc/h Grands enfants : 5 cc/h
Perfusion exclusive :
Grands enfants : Polyionique G5 (+ GluCa : 1 g/l à discuter si plus de 1 mois en 2ème intention)
100 cc/kg pour les 10 premiers kilos
+ 50 cc/kg pour les 10 kilos suivants
+ 20 cc/kg pour les kilos supplémentaires (maximum 2 litres).
Ou 1,5 – 2 l/m2
A adapter selon l’état d’hydratation et les perturbations ioniques éventuelles.
Nourrisson : G 5% ou G10% + (NaCl : 3g/l, KCl : 1,5 g/l, GluCa : 1g/l) 100 – 120 cc/kg/jour
Cathéters
CATHETER JUGULAIRE
Ci-dessous une façon pour savoir de combien faut-il introduire nos KT jugulaires
Point 1 : point d'insertion du KT
Point A : Tête interne de la clavicule D (partie proéminente) à l'insertion avec le sternum
Point B : au milieu de la perpendiculaire par rapport à ligne horizontale inter mamellonaire
La distance de KT à introduire = distance 1 à A + distance A à B moins 0.5 cm
CATHETER OMBICAL :
- KT veineux à introduire en cm de 5.5 + poids (kg)
- KT artériel 4 × poids (kg) +7
Sonde d’intubation
Taille : [Age (ans) + 16] / 4 ou [Poids (kg) / 10] + 3
Sonde gastrique (nouveau-né) à enfoncer de :

- 3 x poids (kg) + 12 cm si voie orale
- 3 x poids + 13 cm si nasale ne remplace pas le test de seringue
Tubulure / rampe / robinet

Tubulure 1 m = 0,79ml 2 m = 1,57ml
Robinet 3 voies = 0,4 ml Rampe 2 robinets = 2,2ml Rampe 4 robinets = 4,2ml
254
Formules Données en fonction de l'âge ou du poids
Age NN NN NN 3 mois 6 mois 8 mois 12 mois 18 mois 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15
Poids (Age année x2) + 9 2,5 3,5 4 5 6 7 8 10 11,5 12 14 15 17 19 21 25 28 32 40 50
Taille 45 50 53 57 59 64 69 76 85 87 95 100 105 112 117 124 129 135 145 155
Masse sanguine 80 ml/kg 225 315 360 400 480 560 640 760 805 840 980 1050 1190 1330 1470 1750 1960 2240 2800 3500
Insufflateur manuel Néonat Pédiatrique Adulte

SOMMAIRE
Poids/10 + 3 3,6 3,7 3,8 4 4,15 4,2 4,4 4,5 4,7 4,9 5,1 5,5 5,8 6,2 7 8
Sonde intubation Taille moyenne 2,5 3 3 3,5 3,5 3,5 3,5 4 4 4 4 4,5 4,5 5 5 5,5 6 6,5 7 7
Age /4 + 4 ± 0,5 4,25 4,4 4,5 4,75 5 5,25 5,5 5,75 6 6,25 6,5 7 7,75
Lame laryngoscope droite 0/1 droite 1 1 ou 2 2 ou 3 3

Canule Guedel 000 00 00 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
Repère oral si poids + 6 avant 1 an
ø sonde x 3 après 1an
8,5 9,5 10 11 12 13 14 12 12 12 12 13,5 13,5 15 15 16,5 18 19,5 21 21
intubation
orotrachéale Repère moyen 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 13 14 15 15 15 16 16 - 17 17 18 19 - 20
Fixation tube moustache en sparadrap lacette

Page de garde
Sonde aspiration Taille sonde intubation

x2
6 6 6 6 6 6à8 6à8 8 8 8 8 8 à 10 8 à 10 10 10 10 12 12 12 12
trachéale
Drain thoracique 10 12 16 24
Sonde gastrique (CH) Type Salem 6 6 6 8 8 8 8 8 10 10 10 10 10 10 12 12 12 12 14 14

Matériel (tailles, repères,…) : récapitulatif
Sonde urinaire (CH) 6 6 6 6 8 8 8 8 10 10 10 10 10 10 12 12 12 12 12 14
VV périphérique (G) 24 26 G 22 24 G 20 22 G 18 22 G 16 18 G
Ezio 25
INDEX
KTIO COOK 18G Cook 18G, Ezio 15 mm rose mm

bleu
255
INDEX
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
A
ACCIDENT D’EXPOSITION AU RISQUE VIRAL (AERV) – DECEMBRE 2017 ......................................................................................... 2
ACCIDENTOLOGIE ET URGENCES ......................................................................................................................................... 2
ALLERGOLOGIE ................................................................................................................................................................. 32
ANAPHYLAXIE - ALLERGIE SEVERE – MAI 2017 .......................................................................................................................... 32
ANGINE AIGUE et SCARLATINE - Janvier 2012 ........................................................................................................................200
ANTIBIOTHERAPIE : INF ECTIONS ORL - JANVIER 2012 ...............................................................................................................198
ANTICOAGULANTS (GESTION DES) ............................................................................................................................................... 95
ANTICOAGULANTS ORAUX ........................................................................................................................................................ 96
APLASIE FEBRILE – SEPTEMBRE 2014 ............................................................................................................................................ 98
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE DE L’ENFANT - AVRIL 2017 ......................................................................................................... 36
ARTHRITES – AVRIL 2017 ..........................................................................................................................................................208
ASTHME– SEPTEMBRE 2015 .......................................................................................................................................................220
B
BALANITE - MAI 2007 ................................................................................................................................................................. 53
BILAN D'ENTRÉE EN NEONATOLOGIE - MARS 2017 ..................................................................................................................149
BOITERIE DE L’ENFANT – OCTOBRE 2014 ...................................................................................................................................210
BRONCHIOLITE DU NOURRISSON – OCTOBRE 2014...................................................................................................................222
BRONCHITES - MARS 2012 ........................................................................................................................................................224
BRULURES – JANVIER 2010 ............................................................................................................................................................ 7
BRULURES ...............................................................................................................................................................................194
C
CALCUL DE LA SURFACE CORPORELLE .....................................................................................................................................248
CARDIOLOGIE ................................................................................................................................................................... 36
Cathéter jugulaire ...................................................................................................................................................................254
Cathéter ombical : ...................................................................................................................................................................254
CATHETERS .................................................................................................................................................................................254
CEPHALEES NON FEBRILES ET MIGRAINES DE L’ENFANT - JANVIER 2014 ...............................................................................174
CHALAZION .............................................................................................................................................................................195
CHEVEUX ETRANGLEURS - OCTOBRE 2013 .................................................................................................................................. 10
CHIRURGIE VISCERALE ...................................................................................................................................................... 53
CHOC (SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR D’UN) ............................................................................................................................ 55
CHOC ................................................................................................................................................................................ 55
CHOLESTASE .............................................................................................................................................................................. 85
CHOLOSTASE EN PRATIQUE ....................................................................................................................................................160
CHUTE D’ESCARRE APRES AMYGDALECTOMIE........................................................................................................................203
COLLAPSUS CIRCULATOIRE DE L’ENFANT (PURPURA FULMINANS, INFECTION A PNEUMOCOQUE...) – JANVIER 2010 .............................. 55
COMA DE L’ENFANT – JANVIER 2010 .........................................................................................................................................176
CONJONCTIVITE.......................................................................................................................................................................193
CONSTIPATION – ENCOPRESIE – JUILLET 2008 ............................................................................................................................ 83
CONVULSIONS DU NOUVEAU-NE < 1 MOIS - JANVIER 2014 ......................................................................................................177
CONVULSIONS FEBRILES - JANVIER 2014 ...................................................................................................................................179
CORPS ETRANGER (INGESTION DE) – MARS 2010 ........................................................................................................................... 11
COUCHAGE DU NOUVEAU-NE EN SECURITE – JUIN 2015 .........................................................................................................126
CRISE EPILEPSIE - JANVIER 2014 .................................................................................................................................................180
CYANOSE – OCTOBRE 2015 .......................................................................................................................................................... 43
256
D
DACRYOCYSTITE ......................................................................................................................................................................196
DERMATOLOGIE ............................................................................................................................................................... 61
DERMITE DU SIEGE – FEVRIER 2014 ............................................................................................................................................. 61
Dermites infectieuses ................................................................................................................................................................ 62
Dermites irritatives / Erythème fessier des zones convexes = le plus courant : en W ............................................................... 61
Dermites liées à une maladie cutanée inflammatoire .............................................................................................................. 63
DÉTRESSE RESPIRATOIRE EN NEONATOLOGIE – FEVRIER 2016 .......................................................................................................157
DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE – SEPTEMBRE 2014 ...................................................................................................................... 77
DIABETE SANS ACIDO-CETOSE : DECOUVERTE – SEPTEMBRE 2014 .................................................................................................. 76
DOULEUR AIGUE EN PEDIATRIE ................................................................................................................................................. 64
DOULEUR .......................................................................................................................................................................... 64
DOULEURS ABDOMINALES – AVRIL 2017 ................................................................................................................................... 86
DREPANOCYTOSE ET URGENCE – SEPTEMBRE 2015 ..................................................................................................................... 99
DYSPNEE LARYNGEE- SEPTEMBRE 2010 .....................................................................................................................................204
E
ECG : CALCUL DU QT ................................................................................................................................................................248
ELECTRISATION DE L'ENFANT – AOUT 2015 ................................................................................................................................ 12
ENCEPHALITE HERPETIQUE - JANVIER 2014...............................................................................................................................183
ENDOCRINOLOGIE ............................................................................................................................................................ 76
ENDOPHTALMIE ......................................................................................................................................................................193
ESTIMATION DU POIDS SELON L’AGE ......................................................................................................................................248
ETAT DE MAL EPILEPTIQUE - JANVIER 2014 ...............................................................................................................................181
ETHMOIDITE ............................................................................................................................................................................196
ETHMOIDITES - Mars 2012......................................................................................................................................................202
EXOPHTALMIE .........................................................................................................................................................................192
F
FICHE D’EVALUATION AVANT TRANSFERT POUR SUSPICION D’AVB ......................................................................................163
FICHE DE RECUEIL ..................................................................................................................................................................... 58
FIEVRE - LE NOURRISSON FEBRILE – MARS 2010 ............................................................................................................... 81
FORMULES EN BIOLOGIE .........................................................................................................................................................247
G
GASTROENTERITE AIGUE – DESHYDRATATION – JUILLET 2008 ................................................................................................... 89
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE ......................................................................................................................... 83
GENERALITES...........................................................................................................................................................................191
GLAUCOME CONGENITAL .......................................................................................................................................................192
GROSSE BOURSE - MAI 2007 ...................................................................................................................................................... 54
H
HEMATOLOGIE ................................................................................................................................................................. 95
HEMOPHILIE A ET B, ANOMALIES HEMOSTASE PRIMAIRE – SEPTEMBRE 2005 ..........................................................................101
HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT - AVRIL 2010 .............................................................................................................. 91
HEPARINOTHERAPIE ................................................................................................................................................................. 95
Hernie inguinale : ...................................................................................................................................................................... 54
HYGIENE DES MAINS - MODE OPERATOIRE – SEPTEMBRE 2011 .................................................................................................119
HYGIENE HOSPITALIERE .................................................................................................................................................. 119
HYPERKALIEMIE – JANVIER 2014 ...............................................................................................................................................136
HYPERNATREMIE > 160 MMOL/L CF GASTRO-ENTERITE – JANVIER 2013........................................................................................137
HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA) – SEPTEMBRE 2011 ......................................................................................... 46
HYPOCALCÉMIE DU NOUVEAU-NE ET NOURRISSON – JANVIER 2013 ........................................................................................138
HYPOGLYCEMIE CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME OU PROCHE DU TERME ALIMENTE PAR VOIE ORALE EN MATERNITE – AVRIL
2015 ........................................................................................................................................................................................126
257
HYPOGLYCEMIE DE L'ENFANT - SEPTEMBRE 2014 ......................................................................................................................139

HYPOKALIEMIE – JANVIER 2013 .................................................................................................................................................140
HYPONATRÉMIE – SEPTEMBRE 2013 ..........................................................................................................................................141
I
ICTERE - PHOTOTHERAPIE - EXSANGUINO-TRANSFUSION – SEPTEMBRE 2012 ..........................................................................159
ICTERE NEONATAL EN MATERNITE - MAI 2014 ........................................................................................................................130
ICTERE PRECOCE (APPARAIT AVANT 7 A 10 JOURS DE VIE) ....................................................................................................159
ICTÈRE TARDIF OU PROLONGÉ (après J7-J10): .......................................................................................................................160
IMMUNOGLOBULINES – FEVRIER 2016 .....................................................................................................................................102
IMPERFORATION LACRYMALE ................................................................................................................................................193
INDEX ............................................................................................................................................................................. 256
INFECTIONS NEONATALES BACTERIENNES PRECOCES (INBP) - MISE A JOUR SFN 2017 ............................................................................132
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L’ENFANT – DECEMBRE 2011 ........................................................................................212
INSUFFISANCE CARDIAQUE NOUVEAU-NE OU NOURRISSON – OCTOBRE 2015 .................................................................................. 50
INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE – MARS 2007................................................................................................................ 80
Intoxication au CO ..................................................................................................................................................................... 15
Intoxication au paracétamol ..................................................................................................................................................... 16
INTOXICATIONS – JUIN 2013 ...................................................................................................................................................... 13
intoxications : CAS PARTICULIERS ............................................................................................................................................. 18
ISOLEMENT CONTACT, AIR, GOUTELETTES - FEVRIER 2015 ..............................................................................................................122
K
KAWASAKI (SYNDROME DE) – JUILLET 2008 ..................................................................................................................................103
Kyste du cordon, Hydrocèle : ..................................................................................................................................................... 54
L
LEUCEMIE (DECOUVERTE DE)- JUIN 2015......................................................................................................................................104
LEUCOCORIE ............................................................................................................................................................................192
M
MALADIE HEREDITAIRE DU METABOLISME : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UN MALADE SUSPECT - 2015 ..........................................143
MALAISE DU NOURRISSON – MORT SUBITE DU NOURRISSON – JANVIER 2010 ............................................................. 124
MALAISE DU NOURRISSON......................................................................................................................................................124
MALTRAITANCES, SEVICES CHEZ L’ENFANT – SEPTEMBRE 2014 .................................................................................................238
MATERIEL (TAILLES, REPERES,…) : RECAPITULATIF ..............................................................................................................................255
MATERNITE..................................................................................................................................................................... 126
MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT - MAI 2013 ...........................................................................................................185
MESURES D’HYGIENE A L’ARRIVEE DANS L’UNITE DE NEONATOLOGIE - MARS 2014 ............................................................................148
METABOLIQUE ................................................................................................................................................................ 136
Montage pour la chirurgie pédiatrique : Annexe 2 .................................................................................................................252
Montage pour la pédiatrie générale : Annexe1 ......................................................................................................................252
MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANT – Mars 2010 ................................................................................................................... 21
MORSURE DE TIQUE ET MALADIE DE LYME – Octobre 2014 .................................................................................................... 23
MORSURES DE VIPÈRES en France – JUILLET 2017 ................................................................................................................... 19
MORSURES ................................................................................................................................................................................ 19
MORT SUBITE DU NOURRISSON ..............................................................................................................................................125
MUCOVISCIDOSE – AVRIL 2013 ................................................................................................................................................214
MUCOVISCIDOSE HEMOPTYSIES ............................................................................................................................................214
MUCOVISCIDOSE SYNDROME d’Obstruction intestinale distale (SOID) .................................................................................215
MUCOVISCIDOSE PNEUMOTHORAX .......................................................................................................................................214
MYOPATHIE ET NEURO-MUSCULAIRE AUX URGENCES PEDIATRIQUES - AVRIL 2013 ...............................................................189
N
NEONATOLOGIE .............................................................................................................................................................. 148
258
NEPHROLOGIE ET UROLOGIE .......................................................................................................................................... 170

NEUROLOGIE .................................................................................................................................................................. 174
NORMES BIOLOGIQUES...........................................................................................................................................................244
NORMES DE DEP EN FONCTION DE L’AGE - JUIN 2013 ......................................................................................................240
NORMES DE FREQUENCE CARDIAQUE SELON L’AGE - JUIN 2013 ...............................................................................................241
NORMES DE FREQUENCE RESPIRATOIRE SELON L’AGE – JUIN 2013 ...........................................................................................242
NORMES DE PRESSION ARTERIELLE SELON L’AGE – JUIN 2013 ....................................................................................................243
NORMES LCR ...........................................................................................................................................................................246
NORMES SANG enfant de moins de 1 an ................................................................................................................................244
NORMES URINAIRES enfant de moins de 1 an ........................................................................................................................246
NORMES, ABAQUES, SCORES, FORMULES EN PEDIATRIE ............................................................................................... 240
NOYADE – DECEMBRE 2010 ......................................................................................................................................................... 25
O
OCCLUSIONS NEO-NATALES - FEVRIER 2015 ............................................................................................................................168
ŒDEME PALPEBRAL ................................................................................................................................................................195
OEIL ROUGE.............................................................................................................................................................................193
OPHTALMOLOGIE : URGENCES OPHTALMIQUES – JUILLET 2017 ..................................................................................... 191
ORGANISATION IMMEDIATE TRANSFERT SAMU MEDICALISE (HELIPORTE SI BESOIN) vers le centre de réanimation le plus
proche ....................................................................................................................................................................................... 59
ORGELET..................................................................................................................................................................................196
ORL ET STOMATOLOGIE .................................................................................................................................................. 198
ORTHOPEDIE - RHUMATOLOGIE ..................................................................................................................................... 208
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) – Mars 2012 .........................................................................................................................199
OXYGENOTHERAPIE – JANVIER 2015 .........................................................................................................................................225
P
PALUDISME – OCTOBRE 2013 ....................................................................................................................................................217
PARAPHIMOSIS - NOVEMBRE 2004 .............................................................................................................................................. 53
PAROTIDITE - Avril 2003 ..........................................................................................................................................................202
PATHOLOGIES SPECIFIQUES ............................................................................................................................................ 214
PERFUSION ET MATERIEL (SONDE, CATHETERS,…) EN PEDIATRIE ................................................................................... 249
PERFUSIONS - JANVIER 2010 .....................................................................................................................................................254
PHOTOTHERAPIE ET DE L'EXSANGUINOTRANSFUSION : indications ......................................................................................164
PLAIES - OCTOBRE 2014 ............................................................................................................................................................... 26
PLAN DE LA PRESCRIPTION ......................................................................................................................................................150
PLEURO-PNEUMOPATHIE – SEPTEMBRE 2015 ...........................................................................................................................229
PNEUMOLOGIE ............................................................................................................................................................... 220
PNEUMOPATHIES - SEPTEMBRE 2015 ........................................................................................................................................227
Protocole Prostine ..................................................................................................................................................................... 45
PROTOCOLE PROSTINE .............................................................................................................................................................. 52
Protocole striadyne / krenosin / adenocor – Ocobre 2015 ....................................................................................................... 52
PSYCHIATRIE EN PEDIATRIE - OCTOBRE 2015 .................................................................................................................. 231
PURPURA – MAI 2008 ..............................................................................................................................................................107
PURPURA FEBRILE – JANVIER 2013 .............................................................................................................................................. 57
PURPURA RHUMATOIDE OU PURPURA DE HENOCH-SCHÖLEIN – JUILLET 2011 .........................................................................108
PYELONEPHRITES AIGUES – SEPTEMBRE 2014 ...........................................................................................................................170
R
REGULATION SAMU SUSPICION PURPURA FULMINANS - 2012 ................................................................................................ 58
RHINOPHARYNGITE AIGUE – Janvier 2012 .............................................................................................................................198
259
S
SEVICES – MALTRAITANCES -VIOL ................................................................................................................................... 233
SEVICES ET AGRESSIONS SEXUELS CHEZ L’ENFANT - 2014 .......................................................................................................233
SINUSITES AIGUES - Mars 2012 ...............................................................................................................................................201
SONDE D’INTUBATION...................................................................................................................................................................254
SONDE GASTRIQUE (NOUVEAU-NE) A ENFONCER DE : .........................................................................................................................254
STOMATITE – Avril 2017..........................................................................................................................................................203
STRABISME ..............................................................................................................................................................................197
SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE - 2012 ..................................................................................................................172
SYNDROME NÉPHROTIQUE ET URGENCE – SEPTEMBRE 2011 ...................................................................................................173
T
Torsion d’hydatide ou torsion de testicule : .............................................................................................................................. 54
TOUX - SEPTEMBRE 2015 ............................................................................................................................................................230
TRANSFUSION DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT – DECEMBRE 2015 ........................................................................................116
TRANSFUSION EN NEO-NATALOGIE - DECEMBRE 2015 ..............................................................................................................110
TRAUMATISME ABDOMINAL FERME– SEPTEMBRE 2015 ............................................................................................................. 27
TRAUMATISME CRANIEN – OCTOBRE 2014 ................................................................................................................................. 29
TRAUMATISME OCULAIRE ET CORPS ETRANGERS .................................................................................................................................194
TRAUMATISME OCULAIRE ......................................................................................................................................................194
TUBULURE / RAMPE / ROBINET .......................................................................................................................................................254
U
ULCERE / KERATITE / KPS ........................................................................................................................................................194
URGENCES BUCCO-DENTAIRES – MARS 2010...........................................................................................................................206
UVEITE ANTERIEURE AIGUE ....................................................................................................................................................193
V
VOIES D’ABORD PERIPHERIQUES ET PERFUSIONS EN PEDIATRIE ............................................................................................249
260

Guide Urgences Pédiatriques 2017

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Sommaire Page de garde Index

CHRU Brest - Morvan1

A tous les prescripteurs du Département

Toute prescription médicale doit être :

3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids

6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement)

Feuilles de prescriptions pédiatriques journalières informatisées via Excel : Modalités d’utilisation et

DERMITE DU SIEGE – FEVRIER 2014 ......................................................................................................................................... 61

FORMULES EN BIOLOGIE .....................................................................................................................................................247

Ont participé à l’élaboration de ce guide

ACCIDENT D’EXPOSITION AU RISQUE VIRAL (AERV) – Décembre 2017

I . PREMIERS SOINS D’URGENCE

- NFS-plaq, ASAT, ALAT

III . EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX

AIDE A LA PRISE DE DECISION

 Hépatite C : pas de traitement existant en préventif

lamivudine : EPIVIR® sol buv 10mg/ml, fl 240ml et

Pour les patients agés de plus de 12ans et P>35Kg

BRULURES – Janvier 2010

I. BRULURES DU 1ER DEGRE

II. BRULURES DU 2EME DEGRE

III. BRULURES DU 3EME DEGRE

Cf généralités et avis chirurgical d’emblée

3. Brûlures électriques : HOSPITALISATION

Perfusion conseillée dès que Surface brûlée :

Schéma classique pour les 24 premières heures =

Ex : enfant de 20 kgs, surface corporelle brulée estimée à 12%

Organisation des consultations de pansements

Le % affiché correspond aux 2 faces de la zone concernée :

CHEVEUX ETRANGLEURS - Octobre 2013

1) Evaluation conjointe médicale et chirurgicale :

2) Prise en charge initiale:

3) Evolution après traitement :

CORPS ETRANGER (ingestion de) – Mars 2010

Dans la plupart des cas, pas de geste endoscopique à réaliser en urgence.

1. RECONNAITRE LES SIGNES DE GRAVITE ET LES SITUATIONS D’URGENCE.

2. INDICATIONS D’ENDOSCOPIE URGENTE :

Selon la localisation du corps étranger :

3. ENDOSCOPIES SEMI URGENTES :

4. AUTRES CAS DE FIGURE :

Demande de radiographie du cou de Face et Abdomen Sans Préparation de face.

5. QUI CONTACTER EN URGENCE SI ENDOSCOPIE NECESSAIRE ?

 Si localisation haute ou signes respiratoires : astreinte endoscopique d’ORL

ELECTRISATION DE L'ENFANT – Aout 2015

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE:

INTOXICATIONS – Juin 2013

I - INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

II - CONDUITE A TENIR, QUELLE QUE SOIT L’INTOX :

Appeler le centre anti poison après avoir recueilli ces renseignements

Orientation étiologique en fonction de la clinique : (cf Huault page 688)

 EVACUER LE(S) TOXIQUE(S)

4. Antidotes (Parfois utiles pour faire un test diagnostic)

Nomogramme de Rumack & Matthew, adapté (échelle semi-logarithmique).

-Evaluer la dose ingérée, si > 200mg/kg : admission en réanimation.

INTOXICATIONS : CAS PARTICULIERS

PRODUITS PETROLIERS, WHITE SPIRIT LIPOSOLUBLES ET VOLATILES

Pénétration pulmonaire (inhalation directe, après vomissement ou volatilisation du contenu gastrique)

Pénétration digestive : douleurs, vomts : risques d’inhalation secondaire

Signes neurologiques dus au tropisme pour les tissus graisseux.

La conduite à tenir va dépendre de l’envenimation éventuelle et de son grade :

CLASSIFICATION CLINIQUE DE L'ENVENIMATION

2 situations sont alors possibles :

MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANT – MARS 2010

1. CAT POUR L’ENFANT :