¶ 40-761

Conduite générale des hépatectomies

par laparotomie
D. Castaing, F. Perdigao Cotta, C. Salloum

Il existe trois règles à respecter quand on réalise une hépatectomie : adapter l’exérèse à la lésion et non au
chirurgien, éviter les complications techniques de l’hépatectomie – l’hémorragie, la fuite biliaire et la
nécrose au niveau du parenchyme restant, laisser suffisamment de parenchyme pour éviter l’insuffisance
hépatique postopératoire. Une chirurgie efficace et sûre ne peut être réalisée qu’avec une connaissance
parfaite de l’anatomie chirurgicale. Cette anatomie correspond à une anatomie fonctionnelle vasculaire
hépatique basée sur le concept de la division anatomique vasculaire du foie de Claude Couinaud, Thon
That Tung et Henri Bismuth qui fait éclater le foie en portions indépendantes pouvant être traitées
séparément sans compromettre le fonctionnement du reste du foie. Les hépatectomies typiques sont
celles qui sont réalisées le long des scissures anatomiques. Elles peuvent être majeures, élargies,
superélargies, limitées, segmentaires ou sous-segmentaires selon les segments du foie enlevés. Elles sont
également classées selon le mode de contrôle vasculaire : contrôle vasculaire premier, section
parenchymateuse première ou combinaison des deux. Le contrôle vasculaire peut être pédiculaire,
sélectif, suprahilaire, intrahépatique, ou par exclusion vasculaire. La conduite générale des hépatectomies
comprend en préopératoire une étude précise des lésions et de l’anatomie vasculaire réelle du foie. Cette
étude est réalisée par des examens morphologiques : échographie, scanner, résonance magnétique et
artériographie. Il peut être également nécessaire d’apprécier la réserve fonctionnelle postopératoire du
foie par une volumétrie et une appréciation fonctionnelle (clairance du vert d’indocyanine, scintigraphie).
L’anesthésie et la réanimation peropératoire sont codifiées. Plusieurs voies d’abord sont possibles :
laparotomie sous-costale droite, plus ou moins étendue, laparotomie médiane, incision en J de Makuuchi,
abord cœlioscopique. Le foie doit être libéré afin de faire une exploration complète (manuelle et par
échographie peropératoire). La section parenchymateuse est menée de façon à découvrir les pédicules
vasculobiliaires dans le foie et à les lier électivement. Les hépatectomies anatomiques permettent
d’effectuer l’exérèse d’un ou plusieurs segments sans compromettre la vascularisation (portale et
artérielle) et le drainage (veineux et biliaire) des segments du foie restants. En fin d’intervention, la bonne
ligature des vaisseaux et des voies biliaires est vérifiée au niveau de la tranche. Cet ensemble de règles de
conduite des hépatectomies doit permettre une sécurité et des complications minimales.
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Mots clés : Hépatectomie ; Scissures anatomiques ; Segments ; Clampage

Plan ¶ Installation du malade et voies d’abord 14

Installation 14
¶ Définition des hépatectomies 2 Voies d’abord 14
Classification selon l’anatomie 2 ¶ Exploration de la cavité abdominale 15
Classification selon la technique chirurgicale 2 ¶ Échographie peropératoire 15
Classification selon les modalités de clampage vasculaire 3 Matériel 15
Conclusions 10 Comment réaliser une échographie peropératoire ? 16
¶ Examens préopératoires 10 Méthodologie d’exploration 16
Cas particulier du diagnostic lésionnel incertain : ¶ Libération du foie 17
ponction-biopsie tumorale protégée 10
Appréciation de l’anatomie chirurgicale et de l’extension ¶ Approche antérieure 17
des lésions 11 ¶ Section parenchymateuse 17
Étude de la réserve fonctionnelle hépatique 12 ¶ Drainage 18
Modification des conditions de réalisation de l’hépatectomie 12
¶ Suites opératoires immédiates 18
¶ Évaluation du patient 13
Anesthésie et réanimation peropératoire 13

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

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 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie
■ Définition des hépatectomies
Classification selon l’anatomie
Hépatectomies typiques et atypiques
Les hépatectomies se divisent en trois grands groupes.
Les hépatectomies anatomiques (ou typiques) définies par
l’exérèse d’une partie du parenchyme hépatique limitée par un
plan de scissure anatomique. Les scissures peuvent être sus-
hépatiques, entre deux territoires veineux hépatiques, et
contiennent les pédicules glissoniens. Elles peuvent être portes,
entre deux secteurs portes, et contiennent alors les veines
hépatiques. La scissure porte sagittale ou médiane contient la
veine hépatique médiane. C’est un plan séparant les éléments
vasculaires et biliaires des deux pédicules glissoniens principaux
droit et gauche, c’est-à-dire le plan de séparation entre le foie
droit et gauche et de passage des hépatectomies droite et
gauche. Ce plan passe par le milieu du lit vésiculaire, le bord
gauche de la veine cave inférieure suprahépatique et le bord
droit du hile. La scissure porte droite contient la veine hépati-
que droite. Elle divise le foie droit en deux secteurs, antérieur
et postérieur. Difficilement repérable sur la surface du foie, ce
plan passe par une ligne parallèle au bord latéral du foie, le long
de l’insertion du ligament triangulaire et le bord droit du hile.
La scissure porte gauche contient la veine hépatique gauche et
sépare le foie gauche en deux secteurs, antérieur et postérieur.
Le secteur antérieur est constitué de la partie du lobe droit à
gauche de la veine hépatique médiane et de la partie antérieure
et droite du lobe gauche. Cette scissure porte gauche est
distincte de la fissure ombilicale où chemine la branche porte
gauche et qui est une partie de la scissure sus-hépatique gauche.
On parle donc d’hépatectomie (sous-entendu hémihépatecto-
mie) droite ou gauche, de sectoriectomie et de segmentectomie.
Les hépatectomies non anatomiques (ou atypiques) consistant
en l’exérèse d’une portion de parenchyme hépatique ne corres-
pondant pas à une partie anatomique du foie et par conséquent
dont le plan de section ne passe pas par une scissure anatomique.
Les tumorectomies qui enlèvent seulement la tumeur sans
réséquer de parenchyme hépatique et qui ne sont pas à propre-
ment parler des hépatectomies : ce sont des exérèses qui
enlèvent un tissu tumoral qui a remplacé du parenchyme
hépatique sans toucher au parenchyme fonctionnel hépatique.
Le terme d’hépatectomie réglée prête à confusion : il a été
réservé aux hépatectomies avec contrôle vasculaire premier et
opposé aux hépatectomies avec contrôle intraparenchymateux
des pédicules. Les hépatectomies typiques ou anatomiques
peuvent donc être « réglées » ou non. Le contrôle vasculaire
avant toute section parenchymateuse est d’ailleurs actuellement
rarement complet, à l’inverse de la description technique
originale de Lortat-Jacob et al. [1]. Il paraît plus juste de parler
d’hépatectomie typique avec contrôle vasculaire premier, en
précisant « portal isolé » ou « portal et sus-hépatique » ou
« portal, sus-hépatique et cave inférieur ».
Dénomination des hépatectomies [2]
Les hépatectomies anatomiques (ou typiques) peuvent être
nommées en fonction du nombre de segments hépatiques
contigus qu’elles enlèvent. Toutefois, l’habitude a consacré trois
termes :
• l’hépatectomie droite qui enlève les segments 5, 6, 7 et 8,
c’est-à-dire l’hémifoie droit et qui est différente de la lobec-
tomie droite ;
• l’hépatectomie gauche enlevant les segments 2, 3 et 4 qui
correspond à l’hémifoie gauche ;
• la lobectomie gauche qui correspond à une dénomination
morphologique : elle enlève le lobe gauche c’est-à-dire les
segments 2 et 3.
Ainsi, on appelle hépatectomie majeure toute hépatectomie
enlevant trois ou quatre segments, telle l’hépatectomie droite
(quatre segments) et l’hépatectomie gauche (trois segments). Les
trisegmentectomies, en particulier la plus courante 4, 5 et 6 et
la trisegmentectomie centrale 4, 5, et 8 ou 1, 4 et 5 sont
assimilées aux hépatectomies majeures (Fig. 1).
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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Les hépatectomies qui enlèvent plus de segments qu’une
hépatectomie majeure sont appelées élargies (Fig. 2). Ce sont les
hépatectomies qui enlèvent cinq segments (hépatectomie droite
élargie au segment 4 ou au segment 1, hépatectomie gauche
élargie aux segments 5 et 8) ainsi que l’hépatectomie gauche
élargie au segment 1 (quatre segments). Si elles enlèvent six
segments, elles sont dites superélargies : hépatectomie droite
élargie aux segments 1 et 4 ou hépatectomie gauche élargie aux
segments 1, 5 et 8.
Les autres hépatectomies anatomiques (ou typiques) sont des
hépatectomies limitées. Il n’y a pas d’hépatectomie mineure
(Fig. 3) :
• exérèse de deux segments : lobectomie gauche, bisegmentec-
tomie 6 et 7 (sectoriectomie postérieure), 5 et 8 (sectoriecto-
mie antérieure) ou 4 et 5 qui enlève le lit vésiculaire ;
• exérèse d’un segment : segmentectomie qui est nommée
d’après le segment enlevé ;
• exérèse sous-segmentaire. Les plus courantes sont la sous-
segmentectomie 4 antérieure, correspondant au lobe carré et
la sous-segmentectomie 8 qui peut être antérieure, moyenne
ou postérieure en raison du volume important du seg-
ment 8 et de la distribution des pédicules sous-segmentaires
qui a été décrite pour ce segment.
Comparaison avec la dénomination anglo-saxonne
[3, 4]
(Fig. 4)
La terminologie anglo-saxonne (dérivée de Goldsmith et
Woodburn) [5] prête à confusion et est source d’imprécision. Il
semble beaucoup plus simple d’unifier ces termes en fonction
de l’anatomie segmentaire de Couinaud [2]. Ainsi, right lobectomy
et left lobectomy correspondent à une hépatectomie droite ou
gauche. Il faut continuer à réserver les appellations de lobecto-
mie droite et gauche à l’ablation des véritables lobes anatomi-
ques du foie. La dénomination de lobectomie gauche, ablation
du lobe à gauche du ligament suspenseur, est préférable au
terme de left lateral sectoriectomy, du reste faux sur le plan
anatomique puisque le vrai segment latéral gauche correspond
au seul segment 2. La trisegmentectomy (right et left dans la
dénomination de Starzl) [6] correspond à une hépatectomie
élargie ou superélargie. La segmentectomy est, en fait, une
sectoriectomie ou une bisegmentectomie et la subsegmentectomy
correspond à une segmentectomie.
Classification selon la technique chirurgicale
Il existe plusieurs possibilités techniques de réalisation des
hépatectomies typiques.
Hépatectomie avec section vasculaire première
(Fig. 5A)
Les éléments vasculaires portaux et sus-hépatiques sont liés et
sectionnés avant toute section parenchymateuse. Cette techni-
que a été décrite pour la première fois en 1952 par Lortat-Jacob
et al. [1] pour la réalisation d’une hépatectomie droite élargie au
lobe carré. L’hépatectomie débute avec la ligature et la section
du pédicule portal droit (veine porte, artère et canal biliaire) au
niveau du hile, se poursuit avec la ligature et la section de la
veine hépatique droite et se termine avec la transsection
parenchymateuse. La dissection dans son trajet extraparenchy-
mateux de la veine hépatique droite est une manœuvre parfois
difficile. Elle comporte deux risques majeurs en cas de déchirure
de la veine lors de la dissection : l’hémorragie et l’embolie
gazeuse. Pour ces raisons, dans la technique originale de Lortat-
Jacob et al., il était suggéré de faire précéder la dissection de la
veine hépatique par un contrôle de la veine cave inférieure
supra- et infrahépatique.
Cette technique comporte deux avantages : le contrôle
vasculaire premier permet de voir apparaître la limite de section
entre territoire sain et ischémique et de réduire l’hémorragie lors
de la section parenchymateuse.
Elle a cependant des inconvénients : d’une part le risque de
traumatisme de la veine hépatique pouvant engager le pronostic
vital de façon brutale, et d’autre part, la possibilité de dévascu-
lariser une partie de foie à conserver en cas de variation

1 2
Figure 1. Hépatectomies majeures comportant l’exérèse d’au moins trois segments hépatiques.
A. 4 segments - hépatectomie droite (segments 5, 6, 7 et 8).
B. 3 segments. 1. Hépatectomie gauche (segments 2, 3 et 4) ; 2. trisegmentectomie 4, 5 et 6 ; 3. trisegmentectomie 4, 5 et 8 ; 4. trisegmentectomie 1,
4 et 5.
anatomique. Dans l’hépatectomie droite, la ligature du pédicule
droit en situation extrahépatique fait courir un risque de
ligature de la convergence biliaire qui est en face de l’origine de
la branche porte droite.
Hépatectomie par section parenchymateuse
première (Fig. 5B)
Le principe de cette technique décrite initialement par Tung
et Quang [7] est de débuter l’hépatectomie en incisant le
parenchyme le long d’une projection scissurale. Les éléments
glissoniens sont découverts et liés par une approche transparen-
chymateuse. De même, la section de la veine hépatique est
effectuée à la fin de l’hépatectomie dans la tranche de section
parenchymateuse.
Cette technique a deux avantages : elle permet une ablation
à la demande du parenchyme hépatique adaptée à la localisa-
tion de la lésion, et elle met à l’abri d’éventuelles variations
anatomiques pour les ligatures vasculaires dans la mesure où les
vaisseaux sont abordés au-dessus du hile.
Elle comporte aussi deux inconvénients : son caractère
extrêmement hémorragique du fait de l’absence de contrôle
vasculaire, qui ne peut être limité que par une procédure très
rapide et/ou par le recours à un clampage du pédicule hépati-
que, soit durant la totalité de la procédure, soit de façon
intermittente.
Combinaison des deux méthodes (Fig. 5C) [8]
Cette technique d’hépatectomie, décrite par Bismuth [8] ,
associe les deux techniques précédentes dont elle combine les
avantages sans en avoir les inconvénients. Son principe est de
commencer par un temps de dissection hilaire pour le contrôle
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
3 4 B
des éléments artériel et portal qui sont clampés mais non liés,
sans toucher au canal biliaire. La veine hépatique droite peut
être contrôlée si son abord extrahépatique est aisé, mais ceci
n’est pas indispensable. Elle n’est, en tous cas, pas liée. Puis le
parenchyme hépatique est sectionné selon le plan scissural et
les éléments du pédicule portal sont abordés par voie transpa-
renchymateuse, dans le foie, et liés à ce niveau, donc au-dessus
des clamps. C’est à la fin de la section parenchymateuse que la
veine hépatique est liée elle aussi à l’intérieur du foie.
Cette technique a l’avantage de faire précéder la section
parenchymateuse par un contrôle vasculaire artérioportal
(comme dans la technique de Lortat-Jacob) et de lier les
vaisseaux dans le parenchyme hépatique, à l’abri des anomalies
anatomiques (comme dans la technique de Tung).
Classification selon les modalités
de clampage vasculaire
Le contrôle vasculaire fait partie des premiers gestes des
hépatectomies après l’exploration de la cavité abdominale et de
l’échographie peropératoire (Tableau 1) [18, 19]. L’hémorragie
peropératoire est un facteur pronostique essentiel de la morbi-
dité et de la mortalité après chirurgie hépatique. De nombreuses
techniques d’occlusion vasculaire ont été mises au point pour la
diminuer (Fig. 6). Quelques paramètres doivent être considérés
d’emblée lorsque l’on traite de l’interruption de la vascularisa-
tion hépatique :
• les vaisseaux sur lesquels le (ou les) clampage(s) est (sont)
appliqué(s) : pédicules glissoniens, veines hépatiques ou veine
cave ;
• le caractère sélectif ou non du clampage ;
3
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie

1 2 3 A

1 2 3 B
Figure 2.
A. Hépatectomies élargies comportant l’exérèse de 5 segments : droite élargie au segment 4 (1) ou au segment 1 (2). Ou 4 segments : gauche élargie au
segment 1 (3).
B. Hépatectomies superélargies comportant l’exérèse de 6 segments : droite élargie aux segments 4 et 1 (1), gauche élargie aux segments 8, 5 et 1 (2). Ou
5 segments : gauche élargie aux segments 8 et 5 (3).

• la durée du clampage et son caractère continu ou intermit-

tent ;
• la qualité du parenchyme hépatique sur lequel va porter
l’hépatectomie et la quantité de foie laissée en place après la
résection ;
• les éventuelles mesures associées, que ce soit pour favoriser la
tolérance du parenchyme à l’ischémie (refroidissement,
liquide de conservation) ou pour limiter les conséquences
d’amont sur les vaisseaux (circulation extracorporelle ou
dérivation).
Ainsi, une grande variété de choix dans la stratégie de
contrôle vasculaire est mise à la disposition du chirurgien :
• les clampages de l’apport veineux et artériel hépatique avec
le clampage de la totalité du pédicule hépatique et les
clampages sélectifs qui ne portent que sur un pédicule
glissonien déterminé : hémifoie, secteur ou segment. En
fonction de la zone anatomique de leur application, on les
nomme hilaires, suprahilaires ou intraparenchymateux ;
• l’exclusion vasculaire du foie (EVF) où, associé au clampage
de l’apport veineux porte et artériel, on bloque le drainage
sanguin par les veines hépatiques. Cela peut se faire en
clampant ou non la veine cave inférieure rétrohépatique.
Clampage du pédicule hépatique
Il s’agit de la classique manœuvre de Pringle, proposée par cet
auteur en 1908 pour contrôler les hémorragies d’origine
artérioportale dans le cadre des traumatismes hépatiques [20].
Technique
Le clampage du pédicule hépatique est réalisé par la prise en
masse de la totalité de la triade pédiculaire par un clamp
“ Points essentiels
• Le recours à un type de clampage ne doit pas être
systématique mais imposé par un certain nombre de
facteurs.
• Dans la mesure où cela est techniquement possible, il
faut éviter de soumettre le parenchyme hépatique qui va
être conservé à une ischémie : le clampage doit être le plus
sélectif possible.
• Globalement, le foie tolère mieux l’hémorragie que
l’ischémie.
vasculaire gainé ou par un lacs serré dans une tirette. Il nécessite
l’ouverture du petit épiploon. L’absence de toute dissection à la
partie basse du pédicule permet d’appliquer le clamp ou la
tirette sur des tissus celluloadipeux qui protègent ainsi les parois
vasculaires et biliaires des lésions traumatiques d’un clampage
direct. Dans le même esprit, lorsqu’on utilise un clamp il vaut
mieux, si possible, l’appliquer de gauche à droite plutôt que de
droite à gauche de façon à ce que la pression maximale soit
appliquée sur l’artère et non sur la voie biliaire (Fig. 7). Il faut
penser, lors de l’utilisation du clampage pédiculaire, à recher-
cher et à clamper une éventuelle artère hépatique gauche dans
le petit épiploon, qui pourrait être responsable d’une inefficacité
apparente du clampage pédiculaire.

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Le clampage du pédicule hépatique peut être appliqué de
façon continue ou intermittente. Dans le premier cas, le clamp
est appliqué du début à la fin de la transsection parenchyma-
teuse, alors que dans la méthode intermittente, des périodes de
clampage de 10 minutes (pour les foies cirrhotiques) et
15 minutes (pour les foies non cirrhotiques) sont entrecoupées
par des périodes de déclampage de 5 minutes. Le caractère
intermittent du clampage se justifie par la volonté de protéger
le parenchyme hépatique des conséquences d’une ischémie et
d’une stase splanchnique prolongées. Pendant le déclampage,
l’hépatectomie s’interrompt généralement, et la tranche de
section est comprimée de façon à assurer l’hémostase.
Conséquences
Le clampage du pédicule hépatique entraîne une diminution
du retour sanguin vers le cœur, avec comme conséquence une
chute de 5 % de la pression dans l’artère pulmonaire, de 10 %
de l’index cardiaque et de 40 % des résistances systémiques. De
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
3 4 A
3 B
Figure 3.
A. Hépatectomie limitée comportant l’exérèse de deux segments hépatiques.
Lobectomie gauche (1), bisegmentectomie 6 et 7 (2), bisegmentectomie 5 et 8
(3), bisegmentectomie 4 et 5 ; en fait, souvent seule la partie antérieure du 4 est
enlevée (4).
B. Hépatectomie limitée comportant l’exérèse d’un segment hépatique. Seg-
mentectomie 5 (1), segmentectomie 6 (2), segmentectomie 4 (3).
C. Hépatectomie limitée comportant l’exérèse d’un sous-segment hépatique.
Sous-segmentectomie 4 antérieure (1), sous-segmentectomie 8 antérieure (2).
C
manière paradoxale, ces diminutions sont associées à une
augmentation de 10 % de la pression artérielle. Cela est
probablement lié à un réflexe péritonéal et à une activation du
système nerveux sympathique. L’infiltration de la base du
pédicule hépatique avec de la lidocaïne diminue cet effet et doit
être réalisée à chaque fois que le patient a une hypertension
artérielle mal contrôlée [21].
Durée maximale d’ischémie tolérée
Sur foie non cirrhotique, des clampages pédiculaires continus
de plus de 1 heure ont été rapportés [9, 10]. Mais en pratique,
nous préférons éviter des clampages continus si nous estimons
que la durée de la transsection parenchymateuse va être
supérieure à 30 minutes. La durée cumulée d’un clampage
pédiculaire, réalisé de façon intermittente, peut aller jusqu’à
plus de 300 minutes sur foie sain [11] et 200 minutes sur foie
cirrhotique [12, 13].
5
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie

Clampage sélectif par abord hilaire

1 2
3 de toute ischémie.
4 glissonienne pédiculaire).
5 6
7 au-dessus et au-dessous du pédicule glissonien en restant à son
Figure 4. Correspondance entre les classifications anatomiques de
Couinaud [3] et de Goldsmith et Woodburn [4]. 1. Hépatectomie droite
élargie (lobectomie droite) – right extensed lobectomy (right trisegmentec-
tomy) ; 2. lobectomie gauche (left lateral lobectomy) ; 3. bisegmentecto-
mie 7-6 sectoriectomie postérolatérale (posterior segmentectomy) ; 4. seg-
mentectomie (subsegmentectomy) ; 5. hépatectomie droite (right lobec-
tomy) ; 6. hépatectomie gauche (left hepatectomy) ; 7. hépatectomie
gauche élargie (left extensed lobectomy – left trisegmentectomy).
Indications
Le clampage du pédicule hépatique permet de réduire signi-
ficativement l’hémorragie d’origine artérielle et portale lors de
la section parenchymateuse, en particulier sur cirrhose ou
hépatopathie chronique. Il peut être utilisé lorsque le clampage
sélectif n’est pas possible techniquement du fait des caractéris-
tiques de la lésion (localisation, rapports anatomiques, etc.).
Actuellement, il est utilisé préférentiellement car la plupart des
hépatectomies sont réalisées pour des métastases hépatiques de
cancer du côlon ou du rectum où le risque de récidive est
important. La possibilité d’avoir une indication d’une réhépa-
tectomie (souvent difficile) doit être intégrée dans l’indication
initiale et l’on cherche ainsi à limiter au maximum la dissection
pédiculaire.
À noter que dans ce type de clampage il n’y a pas de contrôle
des veines hépatiques et, donc, persiste un risque d’hémorragie
à ce niveau.
ou suprahilaire
Technique
Seuls les éléments veineux et artériels hépatiques de la partie
droite ou gauche ou d’un secteur ou d’un segment du foie sont
clampés. Le clampage limité à la vascularisation destinée au
parenchyme qui va être réséqué préserve le parenchyme restant
Ce clampage peut se faire par un abord hilaire (à l’intérieur
de la gaine glissonienne pédiculaire) ou par un abord suprahi-
laire (dans le parenchyme hépatique, autour de la gaine
Dans l’abord hilaire, les branches porte et artérielle corres-
pondantes sont disséquées dans le pédicule hépatique, au
niveau du hile lors de leur bifurcation extraparenchymateuse
(Fig. 8). La voie biliaire n’est pas disséquée.
Dans l’abord suprahilaire [22], la plaque hilaire est abaissée et
l’on pénètre superficiellement dans le parenchyme hépatique,
contact. On peut ainsi faire le tour du pédicule droit ou de ses
branches sectorielles antérieure ou postérieure en remontant un
peu dans le parenchyme hépatique [23]. Cet abord peut se faire
également par une approche postérieure [24]. Le pédicule isolé
est clampé en masse.
Le clampage entraîne une dévascularisation parenchymateuse
dont les limites sont généralement bien marquées à la surface
du foie. Il faut alors savoir très discrètement décaler la tranche
de section en parenchyme dévascularisé.
Durée maximale d’ischémie tolérée
Elle est indéfinie puisque l’on clampe du parenchyme hépa-
tique qui va être enlevé. Le parenchyme hépatique laissé reste
vascularisé durant toute l’intervention.
Indications
Ce type de clampage est utilisé lorsque les lésions sont
unilatérales, surtout s’il y a une indication d’hépatectomie
droite ou gauche. Il est possible de combiner un clampage droit
et un clampage gauche pour les lésions à cheval sur les deux
lobes. Un clampage suprahilaire d’une branche sectorielle se
révèle plus adapté pour les exérèses droites lorsqu’on réalise une
sectoriectomie antérieure (bisegmentectomie 5-8) ou postérieure
(bisegmentectomie 6-7). Il présente l’inconvénient de nécessiter
une dissection au niveau du pédicule hépatique et de rendre
plus difficile une réintervention.
Là encore, il n’y a pas de contrôle des veines hépatiques et
s’il existe un risque au niveau de celles-ci ou de la veine cave,
il vaut mieux envisager une exclusion vasculaire.

1
2 1 1

3 2 2

3 3
4
4

1
B C
A
Figure 5. Représentation schématique des différentes techniques d’hépatectomies au cours d’une hépatectomie droite.
A. Hépatectomie avec ligature vasculaire première (Lortat-Jacob et al. [1]). 1. Contrôle de la veine cave inférieure supra- et sous-hépatique ; 2. section
extraparenchymateuse de la veine sus-hépatique droite ; 3. section parenchymateuse ; 4. section extraparenchymateuse du pédicule droit.
B. Hépatectomie avec section parenchymateuse première (Tung et Quang [7]). 1. Section intraparenchymateuse de la veine sus-hépatique droite. 2. section
parenchymateuse ; 3. ligature intraparenchymateuse du pédicule droit.
C. Hépatectomie avec clampage pédiculaire sectoriel premier et ligature vasculaire retardée (Bismuth [8]). 1. Section intraparenchymateuse de la veine
sus-hépatique droite ; 2. section parenchymateuse ; 3. ligature intraparenchymateuse du pédicule droit ; 4. contrôle extraparenchymateux du pédicule droit.

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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 Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761

Tableau 1.
Les différents modes de clampage au cours des hépatectomies dans la littérature.
Type de clampage Durée maximale rapportée Points particuliers
Pédiculaire Foie sain Associer le clampage d’une éventuelle artère hépatique gauche
clampage continu : 60 min [9, 10]

clampage intermittent : (20 min et 5 min de déclampage)

jusqu’à 300 min [11]
Foie cirrhotique
clampage continu : à éviter
clampage intermittent : (10 min et 5 min de déclampage)
jusqu’à 200 min [12, 13]

Sélectif Non limitée(a) Différents niveaux de mise en œuvre :

- hémihépatique : hilaire
- sectoriel : hilaire ou suprahilaire
- segmentaire : intraparenchymateux

EVF Foie sain : de 60 à 90 min [9] Indications fonction des caractéristiques tumorales
Foie cirrhotique : de 30 à 60 min(b) [14] Possibilité de CEC si mauvaise tolérance hémodynamique
Non utilisée par les auteurs dans les cirrhoses

EVF avec perfusion In situ : de 90 à 120 min [15] Indications fonction des caractéristiques tumorales
réfrigérée Ex situ in vivo : 3 à 5 heures [16] CEC obligatoire pour la chirurgie ex situ in vivo et ex vivo
Ex vivo : 9 heures d’anhépatie [17] Techniques contre-indiquées sur cirrhose
Indications à évaluer sur stéatose, hépatopathies chroniques
et foie de chimiothérapie
EVF : exclusion vasculaire du foie ; CEC : circulation extracorporelle. (a) À l’exception des clampages sectoriels pour l’exérèse d’un seul segment du secteur clampé. Dans ce cas
l’hépatectomie laisse en place un segment soumis à une période d’ischémie dont les limites de durée sont théoriquement les mêmes que celles du clampage pédiculaire.
(b)
L’expérience récemment rapportée utilisait une CEC.

2
a
1
4
3
5
b
e Figure 7. Clampage total du pédicule hépatique ou manœuvre de
c
d Pringle.
e

Figure 6. Différentes modalités de clampage de la circulation artério-

portale et cave. 1 à 8 : Segments du foie selon la classification de
Couinaud. a. Clampage intrahépatique ; b. clampage suprahilaire ;
c. clampage sélectif ; d. clampage pédiculaire ou manœuvre de Pringle ;
e. exclusion vasculaire totale.

Clampage intraparenchymateux par ballonnet

intraportal
Technique [25]
La branche porte correspondant au segment à réséquer est
repérée sous échographie. Elle est ponctionnée à l’aide d’une Figure 8. Clampage sélectif artériel et portal d’un hémifoie (ici, à
aiguille fine de type Chiba de 22 Gauge sous contrôle échogra- droite).
phique. L’aspiration directe de sang contrôle la bonne position
de l’aiguille. Un guide métallique souple est introduit par
l’intermédiaire de l’aiguille dans la lumière vasculaire. Une fois
que le guide est en place, l’aiguille est retirée et remplacée par introducteur, un ballonnet d’occlusion est positionné à l’extré-
un introducteur à valve (pour éviter le reflux sanguin). Par cet mité de celui-ci. Le péritoine pédiculaire antérieur du pédicule

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 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie
Figure 9. Disposition des clamps au cours d’une exclusion vasculaire du foie.
A. Exclusion vasculaire totale.
B. Exclusion vasculaire totale du foie sans clampage cave.
C. Exclusion vasculaire totale avec circulation veineuse extracorporelle porto-cavo-jugulaire en cas d’intolérance hémodynamique.
hépatique est ouvert et la branche de division (extraparenchy-
mateuse) de l’artère hépatique destinée à la portion de foie où
.
se trouve la lésion est mise sur lacs et clampée. La branche porte
est occluse par gonflage du ballonnet, qui est positionné
précisément, avec 1 ml de sérum physiologique.
Le ballonnet est facilement repérable sous échographie car le
sérum contient des microbulles d’air hyperéchogènes. Du bleu
de méthylène est injecté dans le territoire à réséquer par un
orifice du cathéter disposé en aval du ballonnet, dans le
territoire exclu. Les limites du territoire apparaissent bien à la
surface du foie et sont marquées au bistouri électrique sur la
capsule de Glisson. La section est faite à la limite « du bleu et
du rouge », c’est-à-dire en zone de dévascularisation.
Durée maximale d’ischémie tolérée
Elle n’est pas limitée. Seul le territoire enlevé a une ischémie
porte et artérielle. Toutefois, souvent le clampage artériel
concerne un territoire plus important et il convient d’être
prudent s’il existe une cirrhose et une hypertension portale.
Indications
Les techniques de clampage sélectif segmentaire intraportal
par ballonnet ont été développées dans le cadre de la chirurgie
du carcinome hépatocellulaire chez le cirrhotique grâce aux
progrès de l’échographie peropératoire [26]. Dans notre expé-
rience, le clampage sélectif intraportal par ballonnet a pu être
utilisé dans plus de 90 % des cas où il était tenté. Il a permis
des résections hépatiques segmentaires ou sous-segmentaires
avec une bonne préservation du parenchyme hépatique
restant [27].
Exclusion vasculaire du foie
La technique initialement décrite par Heaney en 1966 [28] a
été popularisée par les travaux de Huguet et al. à partir de
1975 [29]. Elle peut se faire sans clampage cave, par un contrôle
des trois veines hépatiques. Elle a comme avantages majeurs de
minimiser le risque hémorragique, notamment par blessure cave
ou de veine hépatique, et d’autre part de supprimer le risque
d’embolie gazeuse en cas d’effraction veineuse hépatique.
L’exclusion vasculaire totale du foie avec clampage cave a
comme inconvénient de nécessiter une occlusion vasculaire
continue et ne permet donc pas de réaliser des clampages
intermittents.
8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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Technique
La réalisation d’une exclusion vasculaire totale du foie ne doit
pas être un geste imprévu, démarré en catastrophe au cours
d’une hépatectomie : l’analyse des documents préopératoires
doit permettre d’évoquer cette possibilité technique. Il faut que
la préparation anesthésique en tienne compte (nécessité de mise
en place d’une sonde de Swann-Ganz avec, si possible mesure
de la SvO) [30], afin de bien évaluer le retentissement hémody-
namique lors du clampage. Il faut que les sites d’accès vasculai-
res (veine jugulaire, veine axillaire et veine fémorale) aient été
laissés dans le champ opératoire, au cas où il serait nécessaire
de mettre en route une circulation veineuse extracorporelle,
fémoro-porto-jugulaire ou fémoro-porto-axillaire si la tolérance
hémodynamique est mauvaise. Enfin, la libération même du
foie, indispensable pour une exclusion complète, prend environ
30 minutes et doit, donc, être préparée avant le début de
l’hépatectomie (Fig. 9).
Exclusion vasculaire totale avec clampage de la veine
cave. On passe un lacs autour du pédicule hépatique sans
dissection préalable des différents éléments. Le foie doit être
mobilisé en totalité par une section du ligament falciforme et
des deux ligaments triangulaires droit et gauche. La section des
ligaments coronaire et triangulaire droits conduit au bord droit
de la veine cave. Le péritoine en avant de la veine cave est
ouvert et, par là, le plan de clivage latéral puis postérieur de la
veine cave inférieure rétrohépatique. Cette dissection est,
généralement, facile, les adhérences avec la veine cave sont très
lâches. En basculant le foie vers la droite et en soulevant le
segment 1 (lobe de Spiegel), il est possible d’aborder le bord
gauche de la veine cave rétrohépatique et d’ouvrir le péritoine
à ce niveau. En basculant le foie vers la gauche, la face posté-
rieure de la veine cave est disséquée, en prenant garde de ne pas
s’engager entre veine cave et lobe de Spiegel. Afin d’éviter une
exclusion incomplète, il faut découvrir la veine surrénale droite
au bord droit de la veine cave qui doit être soit prise dans le
clamp inférieur (si son abouchement est bas), soit liée et
sectionnée. La découverte de cette veine est facilitée par la
mobilisation et la séparation première du pôle supérieur de la
surrénale du bord droit de la veine cave inférieure. Le tour de
la veine cave inférieure suprahépatique est fait de gauche à
droite par une dissection prudente qui effondre le feutrage
rétrocave.

Il est nécessaire de tester la tolérance hémodynamique du
triple clampage. En effet, ce clampage entraîne une chute du
débit cardiaque de 40 % à 50 % et une augmentation des
résistances vasculaires périphériques de 80 % pour maintenir
une tension artérielle satisfaisante [30]. Ces modifications sont
très variables d’un patient à l’autre et dépendent du volume
sanguin circulant (nécessité de réaliser cette épreuve chez un
patient correctement rempli), de la fonction myocardique
(éliminer toute dépression intercurrente par arrêt des halogénés
éventuellement utilisés), de la possibilité d’ouverture d’une
circulation veineuse collatérale cavocave et de l’existence
d’anastomoses portocaves spontanées. Lors de l’épreuve de
clampage, les critères de tolérance se basent sur la chute de la
tension artérielle, du débit cardiaque et de la SvO 2 . Cette
épreuve doit durer au moins 5 minutes sans remplissage
complémentaire ou amine vasopressive. On considère que les
conséquences ne sont pas tolérables si la tension artérielle chute
de plus de 30 % et le débit cardiaque de plus de 50 %.
La mauvaise tolérance est rare (5 % à 10 % des patients) [31]
et doit, soit faire renoncer à la réalisation de l’exclusion
vasculaire, soit faire mettre en route une circulation extracorpo-
relle veinoveineuse.
Circulation extracorporelle. Il s’agit de l’utilisation, durant la
chirurgie hépatique, d’un appareil de circulation extracorporelle,
sans héparine, utilisé en transplantation hépatique [32]. La mise
en place de la canule cave inférieure se fait soit directement
dans la veine cave sous-hépatique, l’étanchéité étant assurée par
une bourse, soit dans la veine fémorale droite par abord
chirurgical ou par ponction percutanée. Le corps de pompe est
soit une pompe centrifuge (Medtronic® Bio-Medicus®
BP-50 K852807) soit une pompe à galet non occlusive (RP06®).
La réinjection se fait soit dans la veine jugulaire interne gauche
soit dans la veine axillaire gauche (par abord chirurgical ou par
ponction percutanée). Il est intéressant de dériver aussi le sang
splanchnique pour éviter une congestion veineuse mésentérique
par canulation de la veine mésentérique inférieure qui sera mise
dans le circuit de circulation extracorporelle.
Clampage. Il s’effectue dans l’ordre suivant : pédicule hépati-
que, veine cave inférieure sous-hépatique puis suprahépatique.
Le clampage cave sous-hépatique doit se faire au-dessus de
l’abouchement des veines rénales. Dans quelques cas favorables
(petit lobe de Spiegel, en particulier), il est possible de clamper
longitudinalement la veine cave et de conserver ainsi un flux
cave.
Section parenchymateuse. Elle est faite selon les plans repérés à
l’aide de l’échographie. Elle est menée de façon habituelle en
prenant le même soin pour l’hémostase élective par coagulation
ou ligature des vaisseaux rencontrés. Toutefois, seuls doivent
être liés les vaisseaux de la partie de foie restant. Les pédicules
glissoniens hilaires et les veines hépatiques sont liés par un
surjet aller-retour de fil non résorbable. Souvent, on applique
sur la tranche de section un film de colle biologique de fibrine
ou une éponge hémostatique (TachoSil ® ). Une coagulation
superficielle à l’aide d’un coagulateur à argon peut parfaire
l’hémostase des petits vaisseaux qui n’ont pas été contrôlés.
Déclampage. Il doit être progressif, simultané dans l’ordre
inverse du serrage des clamps. L’augmentation du retour
veineux entraîne une augmentation des pressions de remplis-
sage et du débit cardiaque, puis, assez rapidement, les paramè-
tres hémodynamiques retournent aux valeurs de préclampage.
Contrôle sélectif des veines hépatiques. Dans cette techni-
que, le pédicule hépatique et les veines hépatiques sont clampés
sans interruption de la circulation de la veine cave. Le contrôle
des veines hépatiques nécessite leur dissection. Le clampage
peut être réalisé sur tous les troncs veineux (équivalent à une
exclusion vasculaire totale sans clampage cave) ou seulement
sur un tronc (exclusion vasculaire d’un hémifoie). Il peut exister
une veine hépatique droite accessoire volumineuse qui peut être
conservée en fonction du type d’hépatectomie à réaliser et mise
sur lacs.
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
Durée maximale d’ischémie tolérée
Par définition, l’exclusion vasculaire du foie avec clampage de
la veine cave est réalisée de manière continue. En l’absence de
clampage total de la veine cave, des clampages intermittents
peuvent être réalisés.
Sur foie non cirrhotique, des durées moyennes d’ischémie
d’environ 45 minutes pouvant dépasser 90 minutes [9] ont été
rapportées. Il est raisonnable d’éviter de dépasser 60 minutes.
Elias et al. [33] ont associé un clampage pédiculaire intermittent
à un clampage intermittent des veines hépatiques préservant le
flux cave rétrohépatique et permettant des durées totales de
clampage intermittent pouvant aller jusqu’à 140 minutes.
Sur foie cirrhotique, l’utilisation de l’exclusion vasculaire est
plus limitée en raison du risque d’ischémie prolongée sur foie
pathologique et de thrombose portale qui peut être favorisé par
la conjonction du bloc intrahépatique et des perturbations du
flux portal. Des durées moyennes d’exclusion vasculaire totale
de 30 minutes pouvant culminer à un peu plus de 1 heure ont
été rapportées [14] mais il nous paraît dangereux de soumettre
un foie cirrhotique à une ischémie prolongée.
Indications
En fait, à chaque fois qu’il existe un risque d’ouverture des
gros vaisseaux intrahépatiques et, en particulier, des veines
hépatiques près de leur terminaison ou de la veine cave infé-
rieure, on doit discuter l’indication d’une exclusion vasculaire
totale du foie.
L’exclusion vasculaire sans clampage cave peut être utilisée à
chaque fois qu’il est possible de manière raisonnable de
contrôler les veines hépatiques (ce qui exclut les lésions situées
contre le carrefour cavo-sus-hépatique). Elle peut être sélective
(ce qui a l’avantage d’éviter l’ischémie du foie controlatéral) et
faite de manière intermittente avec les mêmes précautions que
pour la manœuvre de Pringle.
Exclusion vasculaire du foie avec perfusion
réfrigérée (Fig. 10)
L’idée d’associer à l’exclusion vasculaire totale une perfusion
de liquide réfrigéré à 4 °C, afin de favoriser la tolérance à
l’ischémie, a été avancée au début des années 1970 par Fortner
et al. [34]. Le développement de la transplantation hépatique et
des liquides de préservation d’organe a permis de réintroduire
ce concept dans les techniques d’hépatectomie. Dans des
circonstances exceptionnelles, lorsque des durées d’ischémie
prolongées apparaissent nécessaires, ou lorsque des reconstruc-
tions vasculaires sont imposées par la tumeur, il a été proposé
d’utiliser l’exclusion vasculaire du foie en combinaison avec une
perfusion hépatique de liquide réfrigéré de préservation
d’organe [15]. L’exclusion vasculaire totale du foie est nécessaire
pour mettre en œuvre les techniques de chirurgie avec
perfusion.
Lorsque le foie est complètement exclu de la circulation, une
canule de perfusion est introduite latéralement dans la veine
porte. Le foie est perfusé avec un liquide de conservation à 4 °C.
L’effluent sort de la veine cave par un orifice latéral qui est
refermé secondairement.
L’hépatectomie peut être faite hors du patient, sur un foie
explanté, réfrigéré comme cela est fait pour un greffon hépati-
que. Cette technique de chirurgie ex situ-ex vivo a été décrite
par Pichlmayr et al. [17], les principes sont ceux de la transplan-
tation hépatique avec quelques variations. La veine cave
suprahépatique est libérée du diaphragme de façon à permettre
le clampage, la section et l’anastomose. Les éléments du
pédicule hépatique sont disséqués et la totalité du tissu cellulo-
lymphatique pédiculaire est enlevée. Une circulation extra-
corporelle veinoveineuse est systématiquement utilisée. La
perfusion hypothermique par la solution de préservation est
initiée in situ après la mise en place des clamps de l’exclusion
vasculaire totale du foie. Le foie est explanté et la perfusion
hypothermique est continuée sur le plan de travail, et répétée
toutes les heures jusqu’à ce que l’hépatectomie soit terminée.
Cette technique, très lourde, est rarement utilisée actuellement.
La technique de perfusion réfrigérée a été modifiée par
Hannoun et al. pour pouvoir réaliser des exérèses in situ et ex
9
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie

Figure 10. Principes de la chirurgie avec perfusion réfrigérée du foie.

A. Chirurgie in situ. Le foie est perfusé « en place ». Le liquide de préservation, injecté par voie portale ou artérielle, est évacué par une courte cavotomie sur
la veine cave sous-hépatique.
B. Chirurgie ex situ-in vivo. Le foie est extériorisé de la cavité abdominale à laquelle il reste attaché par le pédicule hépatique qui est totalement respecté et la
veine cave inférieure sous-hépatique. L’extériorisation est permise par la section soit de la veine cave inférieure suprahépatique (cas représenté), soit de toutes
les veines sus-hépatiques et spiegeliennes.
C. Chirurgie ex situ. Le foie est explanté de la cavité abdominale et l’hépatectomie est réalisée sur table (back-table).

situ in vivo [16]. Dans ce cas, seule la veine cave suprahépatique

est sectionnée de manière à rebattre le foie hors de la cavité
abdominale sans sectionner les éléments du pédicule hépatique
et la veine cave sous-hépatique.
Actuellement on utilise, le plus souvent, une exclusion
vasculaire totale avec clampage cave et une perfusion in situ-in
vivo. La technique ne comporte qu’une dissection minimale du
pédicule permettant l’introduction de la canule de perfusion
dans le tronc porte. Le clampage du pédicule se faisant
au-dessous par un clamp. Après établissement de l’exclusion
vasculaire totale du foie, une perfusion réfrigérée à 4 °C est
débutée. L’issue du liquide de perfusion se fait par un orifice
ouvert dans la veine cave rétrohépatique entre les deux clamps.
Après l’hépatectomie, le foie est rincé de la solution de préser-
vation par une perfusion d’albumine avant reperfusion.
La nécessité de limiter les durées d’ischémie du parenchyme
que l’on va laisser rend parfois difficile la réalisation de
l’hépatectomie projetée sous exclusion vasculaire totale. C’est
dans ces cas que l’on utilise les exclusions vasculaires avec
réfrigération car il est ainsi possible d’obtenir des durées
d’ischémie hypothermique prolongées.
Conclusions
Il existe maintenant de nombreux types d’hépatectomies qui
peuvent être schématiquement subdivisés en fonction de
l’importance de la résection et en fonction de la technique
chirurgicale utilisée. Le chirurgien doit savoir choisir entre
toutes ces possibilités de façon à réaliser l’hépatectomie la plus
appropriée à la lésion qu’il envisage de traiter et à la qualité du
parenchyme hépatique qui va rester. En gardant constamment
à l’esprit le principe d’une chirurgie anatomique, le chirurgien
choisit au mieux entre hépatectomie majeure et limitée, et entre
contrôle vasculaire ou section parenchymateuse première ou
exclusion vasculaire.
■ Examens préopératoires
Une bonne évaluation préopératoire et la planification la plus
exacte possible de l’intervention sont des facteurs importants
pour réduire la morbidité et la mortalité de la chirurgie hépa-
tique.
Les examens préopératoires réalisés avant une hépatectomie
ont en règle trois buts :
• l’étude de l’anatomie chirurgicale pour le cas particulier
considéré, c’est-à-dire l’appréciation des rapports exacts de la
lésion avec les structures de voisinage ;
• l’étude de la réserve fonctionnelle hépatique, c’est-à-dire de la
faisabilité ou non de l’hépatectomie compte tenu de la nature
du parenchyme hépatique et du sacrifice parenchymateux
envisagé ;
• l’étude, en cas de lésion tumorale maligne, de la dissémina-
tion tumorale à distance.
Cas particulier du diagnostic lésionnel
incertain : ponction-biopsie tumorale
protégée
De manière générale, nous n’avons jamais recours à la biopsie
tumorale si le diagnostic paraît évident d’après les arguments
cliniques, biologiques ou morphologiques. Le risque de ces
biopsies est l’essaimage sur le trajet de ponction de cellules
tumorales si le nodule biopsié s’avère rétrospectivement malin.
Nous avons eu l’occasion d’observer cette complication drama-
tique chez six patients adressés secondairement dans notre
centre. Dans les six cas, la tumeur initialement réséquable ne
l’était plus au moment du transfert du fait de l’essaimage
tumoral sur le trajet de ponction.
Toutefois, comme dans 105 cas publiés d’observations cepen-
dant très sélectionnées, il peut être nécessaire de disposer d’une

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 11. Technique de la biopsie protégée pour le diagnostic de
lésion hépatique non étiquetée.
A. Repérage de la lésion sous échographie.
B. Ponction sous repérage échographique, à l’aide d’une grosse aiguille
dont la progression s’arrête au niveau de la lésion.
C. Passage à l’intérieur de cette aiguille d’une aiguille de Menghini plus
fine qui réalise la biopsie.
D. Retrait de la grosse aiguille en injectant de la colle.
preuve histologique indispensable à la stratégie thérapeutique.
Nous avons donc mis au point et décrit une technique de
biopsie tumorale échoguidée protégée [35]. La technique consiste
à ponctionner avec deux aiguilles de diamètre concentrique
(Fig. 11). La plus grosse aiguille amenée à proximité de la
tumeur sert de tunnellisateur pour la seconde aiguille, de calibre
inférieur et qui, elle, va ponctionner la tumeur. Le prélèvement
est effectué avec l’aiguille la plus petite qui est retirée directe-
ment. La grosse aiguille est retirée avec injection de colle
biologique dans le trajet de ponction. La surveillance régulière
des patients pour qui un nodule tumoral avait été ponctionné
selon cette méthode n’a jamais mis en évidence de greffe
tumorale pariétale.
Appréciation de l’anatomie chirurgicale
et de l’extension des lésions
Échographie abdominale
L’échographie préopératoire, dans les mains d’un opérateur
entraîné, permet une étude extrêmement précise de la situation
locale. L’adjonction de techniques comme le Doppler, le
Doppler couleur et le power Doppler est importante pour
l’identification des structures vasculaires. L’échographie localise
la ou les lésion(s) par rapport aux pédicules glissoniens et aux
veines hépatiques. En effet, les vaisseaux sont assez faciles à
repérer et à suivre à l’intérieur du parenchyme hépatique. Ceci
permet de situer les lésions au niveau des segments et oriente
donc vers le type d’hépatectomie à réaliser. La séméiologie
échographique (iso-, hyper-, ou hypoéchogène) de la lésion par
rapport au parenchyme non tumoral peut contribuer à fournir
une orientation diagnostique. En cas de pathologie tumorale
maligne, l’échographie précise l’extension locorégionale par :
• la recherche d’adénopathies pédiculaires ou cœliaques dont
les critères morphologiques (taille, aspect arrondi) peuvent
faire suspecter le caractère métastatique ;
• un épanchement intrapéritonéal peut suggérer une ascite
carcinomateuse ;
• la démonstration d’anomalies de la morphologie hépatique
(aspect bosselé de la surface du foie, lésions d’atrophohyper-
trophie), par la découverte d’anomalies du flux portal (inver-
sion du flux, reperméabilisation d’une veine ombilicale), par
un aspect hyperéchogène du parenchyme hépatique, peut
suggérer l’existence d’une hépatopathie sous-jacente, cirrhose
ou stéatose.
Cette échographie est complétée par la réalisation d’une
échographie hépatique peropératoire en début d’intervention.
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Scanner abdominal
Il doit être d’excellente qualité, réalisé sans et avec injection
intraveineuse de produit de contraste (phases artérielle, veineuse
et tardive). Les coupes doivent être au minimum centimétri-
ques, étendues du dôme du foie à la pointe du segment 6. Le
scanner permet de matérialiser de façon visuelle les renseigne-
ments fournis par l’échographie et contribue aussi au bilan
d’extension locorégionale en cas de pathologie tumorale
maligne. À l’opposé de l’échographie, le scanner a l’avantage de
fournir des plans de coupe toujours identiques qui, avec
l’expérience, permettent une bonne estimation des possibilités
chirurgicales. Surtout, les programmes informatiques actuels
autorisent une étude volumétrique du foie ou de parties du foie,
dont l’importance est capitale lorsqu’un sacrifice parenchyma-
teux important est envisagé. L’étude volumétrique doit fournir
les volumes estimés respectifs de la lésion, du foie non tumoral
sacrifié par l’hépatectomie et du parenchyme restant après
hépatectomie. Ces informations permettent le calcul de la
proportion de foie fonctionnel qui sera réséqué et, combinées
avec d’autres tests, permettent une appréciation de la réserve
fonctionnelle hépatique (cf. infra). La qualité des images a été
grandement améliorée dernièrement par l’introduction du
scanner en mode spiralé qui fournit des images remarquables se
prêtant à la reconstruction de l’anatomie en trois dimen-
sions [36, 37].
Résonance magnétique nucléaire
Il est possible de faire des coupes sagittales et frontales par
imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). Une
cartographie en trois dimensions des vaisseaux et des voies
biliaires est un apport important car elle ne nécessite pas
l’injection de produit de contraste. La disponibilité de coupes
frontales peut avoir un intérêt dans l’étude de tumeurs proches
de la veine cave inférieure rétrohépatique. La cholangio-IRM
fournit des images frontales des voies biliaires extrahépatiques
d’excellente qualité. L’angio-IRM peut remplacer l’artériographie
traditionnelle [38].
Artériographie digestive supérieure
Il s’agit d’une artériographie numérisée de face. L’examen
doit comporter une double injection du tronc cœliaque et de
l’artère mésentérique supérieure avec à chaque fois un temps de
retour veineux. Ces injections peuvent au besoin être complé-
tées d’une injection sélective dans l’artère hépatique, ou d’une
injection sélective de l’artère splénique pour documenter de
façon plus détaillée le retour veineux portal en complément du
retour mésentérique supérieur. L’injection intra-artérielle
systématique de papavérine provoque une dilatation artériolaire
et contribue à améliorer la définition des clichés par un retour
portal massif et rapide. Les clichés de face suffisent en règle
générale et il est rare que l’on ait besoin d’une artériographie de
trois quarts ou de profil.
L’artériographie permet de localiser la lésion dans le foie de
façon précise par rapport à la distribution artérielle hépatique.
Elle est surtout utile pour établir la cartographie artérielle
hépatique, c’est-à-dire préciser s’il existe des artères hépatiques
supplémentaires : artère hépatique gauche naissant de l’artère
gastrique gauche, ou artère hépatique droite naissant de l’artère
mésentérique supérieure. La connaissance de ces artères est
importante dans les techniques d’hépatectomies typiques réglées
car leur repérage et leur contrôle précèdent l’exérèse. L’artério-
graphie permet de repérer d’éventuelles anomalies artérielles
intrahépatiques et la portographie obtenue par le temps de
retour veineux complète les informations fournies par
l’échographie.
Actuellement, l’artériographie digestive supérieure n’est pas
demandée systématiquement avant toute hépatectomie dans la
mesure où de nombreuses informations, notamment sur la
perméabilité et les flux du système porte sont fournies par
l’étude échodoppler.
11
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie
Tableau 2.
Estimation du degré de gravité d’une cirrhose (classification Child-Paul-
Brousse) [39].
Albuminémie < 30 g/l
Bilirubinémie > 30 mmol/l
Encéphalopathie (désorientation temporospatiale 1
et astérixis)
Ascite clinique
(taux de prothrombine + taux de facteur II) / 2
< 60 % et > 40 %
(taux de prothrombine + taux de facteur II) / 2
< 40 %
Groupe A : aucun critère présent
Groupe B : 1 ou 2 critères présents
Groupe C : 3 critères ou plus présents
Le degré de gravité est croissant du groupe A au groupe C
Étude de la réserve fonctionnelle hépatique
L’exploration de la fonction hépatique se fait par la mesure
de la bilirubine glucuroconjuguée et non conjuguée, des
facteurs de la coagulation : taux de prothrombine (TP), fibrino-
gène ou facteur I, facteur II, facteur V (qui n’est pas dépendant
de la vitamine K et n’est donc pas abaissé dans les ictères
cholestatiques), les facteurs VII, X et l’albuminémie. Les
transaminases aspartate aminotransférase (ASAT) et alanine
aminotransférase (ALAT), les phosphatases alcalines et la
gamma-glutamyltranspeptidase (gammaGT) ne sont qu’un
indicateur de la souffrance hépatique.
Cirrhose sous-jacente
La réserve fonctionnelle est estimée par la classification
de Child-Pugh (qui utilise bilirubinémie, albuminémie,
ascite, encéphalopathie et TP), que nous avons modifiée
(Tableau 2) [39, 40].
En fait, lorsqu’il existe une cirrhose, certains éléments
cliniques permettent d’emblée d’émettre des doutes quant à la
capacité du foie à supporter la charge d’une laparotomie et
d’une hépatectomie, aussi minime soit-elle. Parmi ces éléments,
la survenue spontanée d’une ascite, d’une infection d’ascite,
d’un ictère ou celle d’une encéphalopathie constituent des
éléments de signification péjorative qui doivent rendre extrê-
mement prudent lorsque l’on envisage la possibilité d’une
hépatectomie. L’existence d’une hypertension portale impor-
tante peut faire craindre la survenue d’une rupture de varices
œsophagiennes ou gastriques par majoration de l’hypertension
portale au décours de l’hépatectomie ou la survenue d’une
thrombose portale après clampage prolongé.
Lorsque les patients sont classés Child A, nous précisons la
gravité de la cirrhose par l’étude des capacités d’élimination du
vert d’indocyanine. Une injection de 0,5 mg/kg est réalisée dans
une veine du bras et la cinétique d’élimination hépatique étudiée
par des prélèvements réalisés de façon séquentielle sur le bras
controlatéral. Un pourcentage de rétention à 15 minutes supé-
rieur à 10 % signe l’anormalité de la fonction hépatique. Cette
étude ne doit pas être réalisée chez les patients ictériques (car le
principe de mesure se fait sur une colorimétrie plasmatique) ni
chez ceux ayant une fonction déjà très altérée (Child B et C) [41].
Parenchyme sous-jacent non cirrhotique
Tous les degrés d’atteinte parenchymateuse peuvent être
observés : hépatite chronique, stéatose, péliose, en particulier
chez les patients qui ont eu de nombreuses cures de chimiothé-
rapie dans le cadre des métastases hépatiques. Il n’est pas rare
dans ces cas, d’observer un pourcentage de rétention à
15 minutes du vert d’indocyanine compris entre 20 % et 30 %.
Une rétention élevée du vert d’indocyanine constitue une
contre-indication à une exérèse hépatique large.
12
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Quantité de parenchyme restant
après une exérèse large
De manière grossière, la faisabilité d’une résection hépatique
Nombre de critères dépend de la formule suivante : la quantité de foie non tumoral
1 devant être retiré est divisée par la quantité totale de foie
1 fonctionnel ; le quotient est multiplié par le degré d’insuffisance
hépatocellulaire (coté de la façon suivante : patients Child-Paul-
Brousse A : 1, Child-Paul-Brousse B : 2 et Child-Paul-Brousse C :
3). Le résultat doit être inférieur à 50 %. Ainsi, pour les patients
1
Child A, la quantité de parenchyme pouvant être sacrifiée est
1 inférieure à 50 % du parenchyme total non tumoral ; pour les
patients Child B, inférieure à 25 % et pour les patients Child C,
2 inférieure à 12,5 %. Le même calcul peut être fait pour une
rétention du vert d’indocyanine de moins de 10 %, entre 10 %
et 20 % et au-dessus de 20 %.
En fait, ce qui compte, ce n’est pas ce que l’on enlève, c’est
le parenchyme fonctionnel qui reste. L’estimation des différents
volumes est réalisée au cours de l’examen tomodensitométrique
par un programme informatique spécifique. Il est possible de
demander au radiologue d’indiquer les volumes respectifs de la
tumeur, du foie non tumoral sacrifié par l’exérèse et du foie
restant après l’hépatectomie. Ces mesures, combinées à une
estimation de la fonction hépatique, contribuent à une estima-
tion de plus en plus objective de la faisabilité de l’hépatectomie.
Le développement récent de la transplantation hépatique à
partir de donneurs familiaux ainsi que l’expérience de trans-
plantation de foies partiels permettent d’apprécier le volume
minimal de parenchyme hépatique compatible avec la survie
aux alentours de 1 % du poids du patient [42]. Il s’agit d’une
extrapolation puisque ces chiffres ont été décrits sur des
greffons, en ischémie froide et avec un liquide de protection.
Sur un foie non cirrhotique, le risque d’insuffisance hépatique
postopératoire est majeur si le ratio du volume du foie restant
par rapport au poids corporel est inférieur à 0,5 % [43].
Modification des conditions de réalisation
de l’hépatectomie
En fait, chaque fois que le volume envisagé du foie restant et
sa fonctionnalité paraissent insuffisants, il faut chercher à
modifier ces paramètres avant de réaliser l’hépatectomie.
Obtenir une amélioration de la fonction
hépatique
En dehors du traitement de l’ascite (qui est un facteur
d’aggravation), il n’y a pas de moyen d’améliorer en soi la
fonction hépatique. Toutefois, une aggravation de la fonction
hépatique peut être temporaire, en fonction des facteurs
intercurrents comme une infection, une hémorragie digestive,
un épisode de collapsus ou une prise de médicaments hépato-
toxiques comme une chimio-embolisation intra-artérielle
hépatique. Le traitement de ces facteurs et un délai suffisant
peuvent permettre d’espérer le retour à la fonction hépatique
qui existait avant l’épisode qui l’a aggravée.
Modification de la tumeur
Un carcinome hépatocellulaire peut être traité par une
chimio-embolisation. Des métastases hépatiques peuvent être
traitées par chimiothérapie. La réduction de la taille tumorale
peut rendre réalisable une exérèse qui ne le semblait pas.
L’importance de l’exérèse peut être diminuée ou des contacts
entre la tumeur et des structures vasculaires importantes
peuvent disparaître.
Modification des volumes hépatiques
Le risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire est
accru lorsque l’hépatectomie envisagée nécessite un sacrifice
important de parenchyme fonctionnel non tumoral. Il semble
que cela soit le cas lorsque la portion de foie qui reste après une
hépatectomie représente moins de 30 % du foie total non
tumoral si le parenchyme hépatique est sain ou 40 % si le
parenchyme hépatique est le siège d’une hépatopathie ou d’une
cirrhose.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

On sait, depuis longtemps, que le foie a une capacité de
régénération. L’arrêt de la circulation sanguine dans une
branche de la veine porte induit une hypertrophie controlaté-
rale du foie. Cette hypertrophie est obtenue en 3 à 4 semaines
si le foie est sain. L’arrêt de circulation doit être permanent. Il
faut obturer la branche porte. Cette technique d’embolisation
portale a été décrite initialement par Makuuchi et al. [44] qui ont
ainsi observé un gain de volume de 14 % du parenchyme non
embolisé, 3 à 4 semaines après embolisation portale droite.
La technique d’embolisation portale peut être réalisée par
voie percutanée ou par dissection d’une veine iléale au cours
d’une courte laparotomie par une incision de Mac Burney ou
lors d’une laparotomie au cours d’une hépatectomie en deux
. temps.
La technique d’embolisation portale droite percutanée telle
que nous la réalisons a été rapportée en détail [4].
La procédure est conduite au bloc opératoire sous anesthésie
générale. Une branche de division de la branche gauche de la
veine porte est cathétérisée par voie transhépatique sous
contrôle échographique. Le tronc porte est cathétérisé, une
portographie est effectuée et la branche droite du tronc porte
est cathétérisée. L’embolisation de la branche portale droite ou
de ses branches de division est effectuée avec un mélange
d’Histoacryl® et de Lipiodol® ultrafluide. L’absence de reflux du
matériel d’embolisation dans la branche gauche est vérifiée de
même que la présence, après embolisation, d’un flux portal
préférentiel vers la branche gauche. Nous utilisons aussi l’alcool
à 99 % comme matériel d’embolisation qui va entraîner une
thrombose immédiate par destruction de l’endothélium vascu-
laire. Son utilisation présente l’inconvénient de ne pas permet-
tre la visualisation de la diffusion du produit sous radioscopie.
La branche à emboliser peut être occluse par un cathéter à
ballonnet, l’alcool étant injecté en aval du ballonnet pour éviter
le reflux de l’alcool en controlatéral. Une fois l’embolisation
faite, le cathéter est retiré et son trajet transparenchymateux
occlus par une injection de colle biologique au retrait (Tissu-
col®). Un traitement anticoagulant est instauré et la fonction
hépatique surveillée par des tests biologiques de routine
pendant 5 jours. Une étude volumétrique hépatique est effec-
tuée avant, puis 3 à 4 semaines après embolisation. La modifi-
cation volumétrique est observée dans plus de 90 % des cas. Elle
peut être utilisée en cas de fibrose sous-jacente mais l’hypertro-
phie compensatrice est plus lente à s’installer.
La technique d’embolisation par cathétérisme de la veine
iléo-caeco-colique se fait par extériorisation de la dernière anse
iléale après avoir réalisé une incision de Mac Burney. Par
transillumination, on recherche une zone d’arcade veineuse
mésentérique proche de l’intestin, suffisamment grosse (2 à
3 mm de diamètre) et au niveau d’une bifurcation afin de
profiter de l’élargissement qu’elle procure. Le péritoine de la
face antérieure du mésentère est ouvert sur 1 à 2 cm à ce
niveau. La veine est disséquée. La partie proximale est mise sur
fil. La partie distale est liée et mise en traction à l’aide d’une
pince. En s’aidant de loupes, la veine est ouverte latéralement
et un cathéter associé à un guide métallique est glissé dans sa
lumière. L’avantage d’être proche de la veine iléo-caeco-colique
est que le trajet vers la veine mésentérique supérieure est droit.
Le cathéter remonte directement dans celle-ci et peut être
poussé jusque dans la veine porte sous contrôle radioscopique.
Le guide métallique permet de remplacer la gaine souple par un
introducteur à valve qui facilite le passage du cathéter d’embo-
lisation. La mise en place de l’introducteur nécessite une
dilatation prudente de la veine, afin d’éviter de la déchirer. Une
fois que le guide métallique est en place, la poursuite de
l’embolisation se fait comme pour les manœuvres précédentes.
Lorsque l’embolisation est réalisée, le cathéter et l’introducteur
sont retirés. La veine est liée à l’aide du fil d’attente laissé en
place. Le péritoine mésentérique est refermé par deux ou trois
points. L’anse intestinale est réintégrée dans la cavité abdomi-
nale. La paroi abdominale est refermée plan par plan.
Compte tenu de ces avantages et inconvénients, lorsque nous
avons à réaliser une embolisation portale unilatérale et totale
d’une branche et si la branche portale controlatérale est facile à
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
repérer et à ponctionner, nous préférons utiliser la voie percu-
tanée. Nous utilisons la voie iléo-caeco-colique pour réaliser des
embolisations bilatérales et lorsqu’il existe des variations
anatomiques.
■ Évaluation du patient
Cette évaluation est celle de tout patient devant avoir une
chirurgie abdominale majeure. Celle-ci ne peut être raisonna-
blement envisagée que lorsque l’état général est conservé.
Lorsque l’état général est altéré, il faut tenter de l’améliorer par
une nutrition entérale ou parentérale continue. Il faut savoir
remettre en question le moment de l’hépatectomie, au moins
dans un premier temps, et laisser à l’hyperalimentation la
possibilité de corriger suffisamment le tableau clinique pour
permettre au patient d’arriver dans des conditions optimales à
la chirurgie hépatique [45].
L’évaluation cardiorespiratoire fait partie du bilan habituel de
l’opéré du foie. L’appréciation de la fonction respiratoire est
importante du fait du retentissement de la paralysie diaphrag-
matique droite fréquente après une incision sous-costale droite
avec une traction prolongée sur le diaphragme. Il peut être
indiqué de favoriser la mécanique ventilatoire par quelques
semaines de kinésithérapie respiratoire. L’évaluation cardiologi-
que est également importante et a pour but d’apprécier les
possibilités de tolérance cardiaque à une éventuelle exclusion
vasculaire ou à un collapsus. Elle doit porter sur l’existence ou
non d’une insuffisance coronarienne car l’incidence d’un
infarctus du myocarde est beaucoup plus grande. On doit
explorer également la fonction myocardique.
En cas d’ictère par cholestase extrahépatique, l’apport de
vitamine K1 par injection quotidienne sous-cutanée de 20 mg
permet en 2 à 3 jours de corriger un déficit en facteurs de
coagulations.
Anesthésie et réanimation peropératoire
Anesthésie
Les précautions à prendre sont les mêmes que pour toute
chirurgie abdominale majeure. Il s’agit d’une anesthésie géné-
rale de longue durée. L’installation du patient doit en tenir
compte. Malgré les progrès réalisés dans le contrôle de l’hémor-
ragie, la chirurgie hépatique garde un risque certain d’hémorra-
gie abondante. Cela suppose des voies d’abord qui permettent
d’infuser de grandes quantités de solutés en un temps bref. Il
faut avoir des appareils de transfusion rapide et des voies
veineuses importantes. Il est aussi important de mettre en place
un cathéter artériel, habituellement dans l’artère radiale gauche.
Une sonde urinaire est positionnée dans la vessie, et la tempé-
rature est monitorée par une sonde thermique disposée dans
l’ampoule rectale ou dans l’œsophage.
Le choix des drogues anesthésiques parmi un large éventail
de possibilités est adapté au mieux à chaque patient par l’équipe
anesthésique en évitant les anesthésiques hépatotoxiques
(halothane, méthoxyflurane).
Transfusions
Elles comportent des risques incompressibles de transmission
virale, d’allosensibilisation, et d’immunosuppression du patient,
ce qui explique que tout soit fait pour ne pas y avoir recours.
Pour cela, quatre mesures spécifiques sont à la disposition du
chirurgien : l’autotransfusion, et les trois mesures peropératoires
que sont l’hémodilution normovolémique, les clampages
vasculaires et la récupération du sang aspiré dans le champ
opératoire.
L’autotransfusion consiste à prélever du sang au patient dans
les semaines qui précèdent l’hépatectomie. Le sang prélevé est
géré et conservé par la banque du sang. Cette technique
suppose un seuil d’hémoglobine minimal (que certains fixent à
11 g/dl) pour pouvoir être entreprise. Il faut aussi que lorsque
le patient est vu en consultation, le chirurgien ou l’anesthésiste
pensent à proposer la procédure au patient et à provoquer la
consultation pour prélèvement auprès du centre de transfusion
13
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie
local. Schématiquement, l’autotransfusion peut permettre de
prélever sur environ 3 semaines trois poches de 250 à 300 ml
de sang. L’existence d’une pathologie néoplasique ne semble
paradoxalement pas constituer une contre-indication à la
technique.
L’hémodilution normovolémique consiste à prélever en début
d’intervention une à deux poches qui sont compensées par un
soluté adéquat. Ici encore, la technique est limitée par l’héma-
tocrite en début d’intervention et des chiffres de 35 % semblent
requis pour pouvoir proposer l’hémodilution. Lorsque l’hémos-
tase est assurée en fin d’intervention, le sang prélevé est
éventuellement retourné au patient en fonction de
l’hématocrite.
Les récupérateurs de sang (Cell Saver®) par aspiration du sang
ayant coulé dans la cavité abdominale en cours d’hépatectomie
ne peuvent pas être utilisés en cas de pathologie maligne en
raison du risque de recirculation de cellules malignes s’il y a une
effraction tumorale.
Contrôle de la température
Il est maintenant bien établi que l’hypothermie doit être
combattue par tous les moyens du fait de ses effets délétères,
notamment sur la crase sanguine et les systèmes de défense
immunitaire [46]. Le réchauffement est assuré en routine par
l’utilisation de couvertures (Warm Air®) et de matelas chauf-
fants, et éventuellement par le réchauffement des fluides et des
gaz administrés.
“ À retenir
• Pour le risque d’insuffisance hépatocellulaire
postopératoire, ce qui est important c’est le parenchyme
hépatique qui reste, en qualité et en quantité.
• On ne peut pas modifier la fonction hépatique.
L’ischémie hépatique doit être limitée au maximum en
raison de son effet sur la fonction hépatique.
• On peut diminuer la quantité de parenchyme résiduel
par une diminution de la taille des hépatectomies
(segmentectomies ou hépatectomies atypiques) ou
par une augmentation du volume du foie restant
(embolisation portale).
■ Installation du malade et voies
d’abord
Installation
Le malade est installé en décubitus dorsal strict. Le bras droit
est disposé le long du corps où il est maintenu enroulé par une
alaise dont les extrémités passent sous le dos du malade et
ressortent du côté gauche. La main droite est laissée apparente
de façon à contrôler l’absence de tension excessive de l’alaise
qui pourrait entraîner un phénomène de garrot. Le bras gauche
.
est laissé à 90° par rapport à l’axe du corps.
Le champ opératoire s’étend habituellement des mamelons à
la symphyse pubienne et sur les deux flancs.
Lorsque la possibilité d’une circulation cavocave extracorpo-
relle est envisagée, le champ est étendu et s’approche alors de
celui réalisé pour l’installation des transplantations hépatiques :
la tête du patient est tournée vers la droite et fixée dans cette
position par une bande Elastoplast® de façon à dégager l’axe
jugulaire gauche. Le bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien
gauche est repéré au feutre marqueur. L’extrémité supérieure du
champ est marquée par la pointe de la mastoïde. De la même
façon, l’axe axillaire gauche est repéré et laissé dans le champ
de façon à pouvoir être utilisé de seconde intention. L’extrémité
inférieure du champ opératoire est abaissée jusqu’au niveau des
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3
2
1
Figure 12. Différentes incisions. 1. Cœliotomie sous-costale droite,
éventuellement étendue à gauche de la ligne médiane ; 2. cœliotomie
médiane sus-ombilicale ; 3. extension verticale avec sternotomie
partielle.
genoux de façon à laisser libre l’abord du triangle de Scarpa
droit pour une canulation fémorale droite. L’axe fémoral est
repéré et sa position matérialisée au feutre. L’ensemble du
champ opératoire est alors recouvert d’un champ collant
isolant.
La table de l’instrumentiste est située en bas, à hauteur des
genoux du patient. Le chirurgien s’installe à droite, le premier
assistant en face de lui. Un deuxième, voire un troisième
assistant se disposent respectivement à gauche et à droite du
chirurgien. L’instrumentiste est à gauche, au niveau de sa table.
L’instrumentation nécessaire à une hépatectomie est celle de
la chirurgie vasculaire comportant notamment des instruments
fins et des clamps vasculaires. Il faut disposer d’un clamp
aortique dont les mors sont gainés par un lacet de jersey pour
le clampage du pédicule, et de clamps de Satinsky de différentes
tailles pour le clampage de la veine cave inférieure, de la veine
porte ou des veines hépatiques. Pour les clampages sélectifs
hilaires nous utilisons des clamps de type « bulldog » et de
petits clamps de Heifetz destinés au clampage des branches
artérielles. Les pinces longues de De Bakey sont utiles pour les
sections des gros pédicules et des lacs avec tourniquet sont
utiles également pour les clampages vasculaires. Les ligatures
vasculaires sont faites à la soie 4/0, au Vicryl® 3/0 ou 4/0, au fil
serti vasculaire monofilament non résorbable (Prolène®) et les
ligatures biliaires sont faites au fil résorbable Vicryl® ou PDS®.
Voies d’abord
La voie d’abord la plus couramment utilisée est une incision
sous-costale droite tracée deux travers de doigt en dessous du
rebord costal (Fig. 12). Elle laisse ainsi suffisamment d’étoffe
aponévrotique vers le haut pour permettre une fermeture
rigoureuse, plan par plan, n’exposant pas à la survenue d’une
éventration sous-costale. La partie droite de l’incision s’étend
bas vers les lombes réalisant l’incision classique en S allongé. Il
faut éviter à ce niveau de suivre l’axe des fibres musculaires du
muscle grand oblique qui se dirigent vers l’aile iliaque et les
couper en remontant vers le haut. Sur la ligne médiane,
l’incision ne concerne habituellement que les tout premiers
centimètres de la gaine du grand droit gauche, mais peut être
prolongée en fonction de l’anatomie locale. Un trait de refend
médian supérieur est mené jusqu’à la xiphoïde qui est décou-
verte et peut éventuellement être réséquée. Cette incision peut
être prolongée sur 5 cm en avant du sternum et être associée à
une sternotomie partielle droite sur deux espaces (Hasegawa) ce
qui donne un excellent jour sur la veine cave inférieure
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 13. Exposition du champ opératoire par rétraction des berges
de l’incision par deux valves sous-costales.
suprahépatique. L’incision bi-sous-costale avec refend médian
procure un jour exceptionnel et permet de réaliser la quasi-
totalité des hépatectomies. Après section des premiers centimè-
tres du ligament suspenseur, les berges de l’incision sont
protégées par des champs en tissu doublés intérieurement de
caoutchouc anglais qui sont cousus aux berges de l’incision par
du fil tressé non résorbable (Mersuture®). Pour la rétraction des
berges sous-costales nous utilisons des valves sous-costales
(Fig. 13). La valve droite est reliée par un lacs épais à un piquet
de Toupet droit. La hauteur de ce piquet est capitale pour
l’exposition. De façon à ne pas risquer d’approfondir le champ,
l’extrémité supérieure du piquet droit se projette à la hauteur du
thorax. La valve gauche est, elle aussi, reliée par un lacs à un
piquet de Toupet gauche dont l’extrémité supérieure est posi-
tionnée le plus haut possible par rapport au champ opératoire.
Après mise en traction des valves, il est possible de compléter
la partie externe de l’incision droite jusqu’à la limite imposée
par la proximité de l’accolement de l’angle colique droit.
Quelques points séparés achèvent de fixer les champs de
bordure.
Une thoraco-phréno-laparotomie est exceptionnellement
utilisée lorsqu’il existe une très volumineuse tumeur du foie droit
ou de la partie haute du foie droit qui empêche la mobilisation
de celui-ci et l’accès à la veine cave suprahépatique.
La voie médiane est moins utilisée car elle donne moins
d’accès que la sous-costale droite pour les parties droites, en
particulier postérieures, du foie. Elle permet en revanche de
réaliser la plupart des interventions simples sur le foie gauche,
si elle remonte haut jusqu’à la xiphoïde.
■ Exploration de la cavité
abdominale
Lorsqu’une intervention est réalisée, le premier temps est
toujours une exploration soigneuse afin d’achever le bilan de la
maladie hépatique. En recherchant des lésions méconnues et en
analysant leur localisation, elle précise la résécabilité de la (ou
des) lésion(s) et peut, quelquefois, modifier l’attitude opératoire.
Dès l’ouverture du péritoine, on recherche un épanchement
péritonéal : ascite, épanchement hémorragique. Il faut en
préciser le volume et la localisation et un prélèvement est réalisé
pour analyse cytologique et bactériologique. En plus de l’ascite,
on recherche des signes d’hypertension portale, globale ou
segmentaire (veines de dérivation, varices et signes de conges-
tion splanchnique) qui peuvent accompagner une cirrhose ou
une thrombose portale.
Il faut rechercher des ganglions suspects et des nodules de
diffusion péritonéale. L’examen doit être complet : palpation du
pédicule hépatique, de la région cœliaque, de la racine du
mésentère, de l’ensemble du péritoine pariétal y compris des
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
coupoles diaphragmatiques, du cul-de-sac de Douglas, des
organes génitaux chez la femme, de l’ensemble du cadre
colique, du grand épiploon et de l’ensemble du grêle qui est
déroulé dans sa totalité. Il est important de réaliser des biopsies
systématiques de toute lésion suspecte et d’en demander un
examen extemporané chaque fois qu’elle peut constituer une
contre-indication au geste d’exérèse hépatique.
L’appréciation des caractéristiques du foie fait aussi partie de
cette exploration :
• le volume : dans la cirrhose, le foie peut être hypertrophié ou
au contraire atrophique ;
• la forme : atrophie ou hypertrophie dans un segment ou un
lobe ;
• la couleur : normale (brun) ou pathologique : jaune (stéatose),
verdâtre (cholestase). La couleur d’un foie cirrhotique est
souvent modifiée, de façon polymorphe ; dans certains cas la
capsule est épaissie, blanchâtre ;
• la surface : normalement elle est lisse. Elle peut être granu-
leuse ou bosselée dans la cirrhose.
■ Échographie peropératoire [40]
L’introduction de l’échographie peropératoire constitue une
des révolutions de la chirurgie hépatobiliaire moderne.
En apportant la possibilité de voir à l’intérieur de cet organe
plein, elle est devenue un outil indispensable. Cela peut
s’expliquer par la conjonction de plusieurs faits :
• la complexité de l’anatomie intrahépatique et la grande
fréquence des variations anatomiques ;
• la pauvreté des repères anatomiques visibles à la surface du
foie ;
• la nécessité d’adapter au mieux l’hépatectomie à la lésion
traitée.
Bien qu’elle soit discutée en début d’intervention, son
utilisation est continue durant celle-ci. L’apport de l’échogra-
phie peropératoire à la chirurgie hépatique est double : diagnos-
tique et thérapeutique.
L’apport diagnostique va de la reconnaissance de l’anatomie
locale au repérage tumoral. Il est possible de repérer la tumeur
elle-même (ce qui peut être délicat sans échographie lorsque la
tumeur se développe sur cirrhose), de repérer d’éventuelles
tumeurs méconnues, et d’affirmer la nature de la tumeur par
ponction-biopsie échoguidée avec examen histologique
extemporané.
L’apport thérapeutique est fondamental. Il est possible, grâce
aux informations fournies, de modifier la stratégie thérapeuti-
que envisagée, par exemple du fait de la découverte de nodules
tumoraux controlatéraux. La technique chirurgicale même peut
devoir intégrer l’échographie, par exemple pour les exérèses
segmentaires menées avec clampage intraportal par ballonnet.
L’échographie est d’une aide indispensable lorsque l’anatomie
est remaniée par une hépatectomie précédente. Elle guide aussi
la progression du chirurgien en permettant de situer la tranche
de section par rapport à la lésion.
Matériel
L’ensemble de l’équipement utilisé pour donner le maximum
d’informations et la meilleure qualité d’image doit être simple,
pratique et de qualité. On peut le décomposer en trois éléments
distincts, relativement indépendants les uns des autres : l’appa-
reil lui-même, la sonde, et les équipements annexes de ponc-
tion, biopsie, etc.
L’appareil doit être en « temps réel » mode B pour avoir une
image permanente, mobile avec la respiration et les mouve-
ments circulatoires, et se déplaçant avec les faibles mouvements
imprimés à la sonde. Le balayage linéaire est préférable au
balayage sectoriel : l’image n’est pas déformée et les structures
se trouvent dans l’axe direct de la sonde, ce qui est une
direction facile à reconnaître en peropératoire. L’appareil à
utiliser n’est pas spécifique d’une utilisation peropératoire : il
s’agit d’un appareil mobile, de faible encombrement, et
15
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie

a b

8
2

7
4 1
3
5 6

c d
Figure 14. Méthode d’exploration échographique du foie. 1 à 8 : Segments du foie selon la classification de Couinaud. a. Étude du pédicule glissonien droit
et de ses ramifications en déplaçant la sonde vers la droite ; b. étude des veines sus-hépatiques en plaçant la sonde à la surface du foie, sur sa face antérieure,
horizontalement, légèrement oblique vers le haut ; c. étude du pédicule glissonien gauche et de ses ramifications en plaçant la sonde sur la face antérieure
du foie vers la gauche et vers le bas ; d. étude du pédicule hépatique par voie transhépatique, verticalement ou horizontalement.

d’emploi simple ; réglage du gain et focalisation sont les deux
seuls éléments de réglage à exiger. L’utilisation d’un Doppler
couplé est utile.
La sonde est l’élément spécifique et son choix est donc
capital. Elle doit être parfaitement étanche, de forme adaptée (la
sonde en T est la plus adaptée, car elle peut se placer parallèle-
ment aux structures portales et peut facilement être glissée entre
le foie et le diaphragme) et de fréquence élevée (5 MHz) pour
obtenir une bonne visualisation. La sonde n’est pas stérilisée.
Elle est glissée avec un peu de gel de contact à son extrémité
dans une gaine de plastique stérile.
Des préservatifs utilisés comme poches à eau pour l’explora-
tion de la partie superficielle du parenchyme et des aiguilles à
ponctions (aiguilles de Menghini automatiques [type Hépafix],
aiguilles de Chiba, aiguilles-gaines téflonées) doivent être
disponibles.
Comment réaliser une échographie
peropératoire [40] ?
La sonde, connectée à l’appareil et entourée de sa gaine
stérile est placée dans le champ opératoire. Il est plus facile, afin
de conserver une autonomie suffisante de la sonde en fonction
de la longueur du fil, de placer l’appareil d’échographie du côté
de l’opérateur. La panseuse (non stérile) règle l’appareil, sur les
recommandations du chirurgien.
L’étude est réalisée en plaçant la sonde directement à la
surface du foie, sans nécessiter de gel, car l’humidité naturelle
des organes est suffisante. On exerce une pression douce pour
obtenir un bon contact, mais elle ne doit pas être trop impor-
tante pour éviter de collaber les structures vasculaires, en
particulier les veines hépatiques. La sonde est déplacée douce-
ment dans différentes directions en effectuant de petits mouve-
ments de rotation autour de son axe ; elle réalise un balayage
en profondeur donnant le volume réel des différentes structures
rencontrées. Il existe une zone mal visible entre la surface de la
sonde et 0,5 à 1 cm de profondeur du parenchyme hépatique.
Cette zone peut être explorée en plaçant la sonde à la face
inférieure du foie ou en interposant une poche à eau qui décolle
la sonde de 2 à 3 cm. Il est souvent nécessaire de modifier le
réglage de l’appareil afin d’obtenir une bonne image contrastée.
L’ensemble des images obtenues peut être enregistré.
Méthodologie d’exploration
Il est bon d’utiliser toujours la même méthode d’exploration
afin d’être sûr que celle-ci soit complète (Fig. 14).
Elle débute par la recherche des trois veines hépatiques
d’abord au niveau de leur abouchement dans la veine cave, en
plaçant la sonde à la surface antérieure du foie à distance de son
bord antérieur, en obliquant le plan de coupe légèrement vers
le haut. En inclinant la sonde à droite ou à gauche de façon à
placer le faisceau suivant leur grand axe, on peut suivre ces
veines dans le parenchyme hépatique jusqu’à leurs branches
d’origine, même lorsqu’elles mesurent 2 à 3 mm de diamètre.
Les trois veines hépatiques divisent le foie en quatre secteurs :
le secteur postérolatéral (segments 6 et 7), le secteur antéromé-
dial (segments 5 et 8), le secteur antérieur (segments 3 et 4) et
le secteur latéral (segment 2). La veine hépatique médiane
donne la limite entre le foie droit et le foie gauche. Il peut
exister une veine hépatique droite inférieure qui s’abouche dans
la veine cave au-dessous des trois veines hépatiques. Cette veine
est importante à reconnaître car elle peut suffire à drainer les
segments 5 et 6, autorisant la conservation de ces deux seg-
ments lors d’une bisegmentectomie 7 et 8 avec sacrifice de la
veine hépatique droite supérieure.
L’exploration se poursuit au niveau des pédicules glissoniens,
par des coupes horizontales en plaçant la sonde à la surface
antérieure du foie, légèrement plus bas que précédemment, près
du bord antérieur. Elle débute à gauche, au niveau du récessus

16 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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de Rex qui se repère facilement grâce au ligament rond, et se
continue au niveau du hile, puis vers la droite en suivant les
deux branches antérieure et postérieure. On visualise à l’inté-
rieur des pédicules glissoniens les branches portales, les voies
biliaires et les branches artérielles hépatiques. Ces trois éléments
sont entourés d’une enveloppe épaisse qui est une émanation
de la capsule de Glisson et qui se voit sous forme d’une ligne
hyperéchogène qui permet de différencier les pédicules glisso-
niens des veines hépatiques. Dans tous les cas, la direction et la
position à l’intérieur du foie de ces éléments fondamentaux
pour la chirurgie hépatique peuvent être marquées à la surface,
sur la capsule de Glisson, au bistouri électrique.
Le parenchyme est ensuite étudié en totalité, éventuellement
à l’aide d’une poche à eau. Le segment 1 est situé entre la veine
cave et le pédicule hépatique. Il comprend le lobe caudé dont
la limite avec le segment 2 est très nettement visible à l’écho-
graphie sous forme d’une ligne hyperéchogène correspondant à
l’insertion de la pars condensa du petit épiploon. La partie
droite du segment 1 est plus difficile à délimiter. Elle est située
immédiatement en avant de la veine cave.
Cette exploration se termine par l’étude de la vésicule biliaire
et du pédicule hépatique par voie transhépatique, soit transver-
salement, soit longitudinalement, ou directement sur le pédicule
en utilisant une poche à eau.
■ Libération du foie
La libération du foie est nécessaire pour presque toutes les
.
hépatectomies et nécessite la connaissance et le respect des plans
de dissection. Lors de l’ouverture du péritoine le ligament rond est
sectionné. Il sert de tracteur tout au long de l’hépatectomie.
On débute cette libération par la section du ligament suspen-
seur d’avant en arrière. Il est sectionné au bistouri électrique à
environ 1 cm de son insertion hépatique en se dirigeant en
arrière vers la veine cave pour éviter de décapsuler le foie et pour
pouvoir le fixer, si cela est nécessaire, en fin d’intervention. En
arrière, le ligament suspenseur s’élargit en une zone triangulaire
facile à libérer et on arrive ainsi sur la face antérieure de la veine
cave que l’on met à jour en sectionnant aux ciseaux le tissu
celluleux de la bifurcation ligamentaire. On reconnaît facilement
le relief du tronc commun (veines hépatiques médiane et
gauche) à gauche, de la veine hépatique droite, à droite et entre
les deux, la veine cave suprahépatique. L’incision péritonéale est
prolongée en regard de la veine hépatique droite et sur le début
d’insertion du ligament triangulaire droit.
Lors de la libération du foie droit, après incision du feuillet
inférieur du ligament coronaire, il est important de prendre
contact avec la surface du foie et de ne pas s’engager dans le
rétropéritoine. Le respect du plan est vite édicté par la survenue
de multiples hémorragies d’origine veineuse lorsque la dissection,
trop postérieure, sectionne des veines rétropéritonéales qui
peuvent être le siège d’une hypertension portale. De même, après
incision du feuillet supérieur du ligament coronaire, le contact
doit être pris avec la surface du foie. On évite ainsi de pénétrer
.
dans l’épaisseur du diaphragme, source d’hémorragie et de possible
pneumothorax. Le décollement des ligaments coronaires ne doit
pas se faire au doigt, surtout si le foie est pathologique. En effet,
l’adhérence entre la capsule et le parenchyme hépatique est plus
faible que celle entre la capsule et le diaphragme. Il existe ainsi un
risque réel, par un décollement à l’aveugle, de décollement sous-
capsulaire d’emblée massif et hémorragique.
■ Approche antérieure
Parfois, en raison de la taille de la tumeur ou des adhérences
importantes entre le foie et le diaphragme, la libération du foie
telle qu’elle vient d’être décrite ne peut pas être réalisée. Dans
ces cas, l’hépatectomie peut être conduite d’avant en arrière,
sans aucune libération. Les attaches postérieures du foie sont
sectionnées en dernier, lorsque toute la tranche de section à été
faite [47]. Cette technique a donné de meilleures survies à long
terme et a nécessité moins de transfusions sanguines peropéra-
toires par rapport à la technique conventionnelle de libération
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Conduite générale des hépatectomies par laparotomie ¶ 40-761
“ Points essentiels
La luxation du foie droit nécessaire à la libération de la
partie médiale, latérocave, du ligament triangulaire, est
facilitée par la section complète préalable des ligaments
suspenseur et triangulaire gauche. Le lobe gauche ainsi
libéré ne s’oppose plus à la luxation médiale du foie droit
et se déplace ainsi vers l’hypocondre gauche.
Pour faciliter la luxation complète du foie vers la gauche il
faut veiller à maintenir le foie dans la cavité abdominale,
sous la berge inférieure de l’incision bi-sous-costale. La
rotation n’est alors plus bridée par l’incision, comme elle
l’est lorsque le foie est en partie extériorisé de l’abdomen.
Il faut tenir compte des modifications hémodynamiques
entraînées par la luxation du foie, qui favorisent une
diminution du retour veineux au cœur et peuvent imposer
de remettre le foie en position initiale en cas de mauvaise
tolérance hémodynamique.
première du foie dans une étude prospective contrôlée rando-
misée pour hépatectomies droites pour carcinomes hépatocellu-
laires de plus de 5 cm [48].
Durant cette approche, il peut être utile de passer un gros fil
de Nylon® dans l’espace de Couinaud, en avant de la veine cave
inférieure rétrohépatique. Il faut disséquer la face antérieure de
la veine cave, en haut, au niveau de la fossette située entre la
veine hépatique droite et le tronc commun. En bas, la face
antérieure de la veine cave est également disséquée en remon-
tant en arrière du processus papillaire du lobe de Spiegel. Il peut
être nécessaire de lier quelques veines spiegeliennes car elles
peuvent être assez rapprochées et volumineuses. À l’aide d’une
pince de Kelly, on peut ensuite rejoindre les deux dissections et
passer dans l’espace le gros fil de Nylon®. En le soulevant, on
écarte le foie de la paroi antérieure de la veine cave et l’on
marque le plan de la scissure principale. Cette technique est
appelée hanging maneuver [3]. Elle a été décrite d’abord pour les
hépatectomies droites puis utilisée pour d’autres résections
anatomiques (hépatectomie gauche, hépatectomies élargies ou
superélargies) [49].
L’inconvénient de cette technique est qu’elle se fait à l’aveugle
et risque de blesser des veines spiegeliennes ou hépatiques acces-
soires en essayant de faire la tunnellisation rétrohépatique précave.
L’équipe de Makuuchi a proposé de la réaliser sous contrôle
échographique pour pallier ce risque de blessure veineuse [19].
■ Section parenchymateuse
Que le parenchyme non tumoral soit sain, cirrhotique ou
stéatosique, le même soin doit être apporté à la conduite de la
transsection parenchymateuse.
Les limites prévues de la résection sont marquées sur la
capsule de Glisson au bistouri électrique, et la capsule avec les
2 à 3 mm de parenchyme sous-jacent sont incisés avec cet
instrument. Une fois le plan de section défini, il faut en
permanence veiller à poursuivre la transsection dans ce plan
afin d’obtenir une tranche plane, homogène et de vascularisa-
tion uniforme. Ce temps de transsection est long et l’on ne doit
pas chercher à le raccourcir, car du soin apporté à la transsec-
tion dépendent l’importance de l’hémorragie peropératoire et la
qualité des suites opératoires.
Pour réaliser la section parenchymateuse, plusieurs instru-
ments peuvent être utilisés :
• la Kellyclasie, qui consiste à écraser le parenchyme hépatique
par l’utilisation des pinces fines (Kelly) et à retrouver les
éléments vasculaires en particulier glissoniens qui sont un
peu plus résistants ;
• le dissecteur ultrasonique (Cavitron®, Surgitron®, Dissectron®,
etc.), dont l’action est basée sur la cavitation de l’eau
17
 40-761 ¶ Conduite générale des hépatectomies par laparotomie
contenue dans les tissus. Elle est entraînée par des vibrations
de haute fréquence et permet une séparation en fonction de
la teneur en eau des tissus. Le parenchyme hépatique (riche
en eau) est détruit, alors que les gaines glissoniennes, tissus
fibreux riches en fibres collagènes et élastiques, (pauvres en
eau) sont respectées et disséquées. Un aspirateur est associé,
entraînant l’évacuation des débris cellulaires et du sang. Alors
que le dissecteur ultrasonique est d’une grande efficacité pour
l’individualisation et la dissection des pédicules portaux, il
faut prendre garde avec cet instrument à ne pas disséquer
trop au contact les veines hépatiques dont les parois sont
extrêmement fines et peuvent être ouvertes ;
• le scalpel harmonique (Ultracision®) combine la dissection
ultrasonique et une coagulation par dénaturation des protéines
liée à la chaleur qui entraîne une soudure des petits vaisseaux.
D’autres modes de dissection et de section parenchymateuse
ont été rapportés (dissecteur à jet d’eau, TissuLink®, etc).
La dissection du parenchyme hépatique est réalisée sur une
distance d’environ 1 à 2 cm de part et d’autre de la ligne de
section. Les pédicules les plus fins rencontrés en cours de
dissection sont coagulés électivement à la pince bipolaire
irriguée (pour diminuer l’adhérence des extrémités de la pince
au niveau des tissus et éviter son encrassement) puis sectionnés
aux ciseaux fins. Les pédicules plus volumineux et notamment
les branches d’origine des veines hépatiques sont liés à la soie
4/0. L’hémostase du côté de la pièce est assurée par des clips
métalliques. Nous n’utilisons pas de clips métalliques ou
résorbables pour faire l’hémostase sur le parenchyme restant.
Dans notre expérience, ces clips s’enlèvent trop facilement de la
tranche de section lors de ses manipulations. Pour les pédicules
principaux cette ligature est réalisée soit par un surjet aller-
retour de Prolène® 5-0, soit par des pinces à suture mécanique
(EndoGIA). Il est parfois nécessaire de contrôler un point de
saignement sur la tranche par une ligature appuyée de soie
4/0 ou de monofilament. Cette ligature doit toujours être
élective et les gros points transfixiants, source de nécrose
secondaire, sont certainement à proscrire.
Lorsque la voie biliaire accessoire est accessible, on peut
rechercher une fuite biliaire sur la tranche de section par une
épreuve au bleu de méthylène. Le colorant est injecté dans les
voies biliaires soit par ponction directe sur une petite bourse de
Vicryl® 4/0 de la paroi du fond de la vésicule biliaire, soit par
l’intermédiaire d’une canule transcystique. Le canal cholédoque
est comprimé par un tampon monté et 20 à 40 cm3 de bleu de
méthylène dilués dans du sérum physiologique sont injectés
dans les voies biliaires intrahépatiques. D’éventuelles fuites sur
la tranche sont ainsi facilement visualisées et obturées élective-
ment par des ligatures appuyées de monofilament (Prolène®
6-0). Cette recherche n’est pas systématique.
Avec la technique décrite de transsection parenchymateuse, la
tranche de section est habituellement sèche et l’hémostase est
assurée par compression manuelle douce de la tranche par l’inter-
médiaire de mèches à cavité (« mèches à prostate ») ou des champs
de tissu. Cette compression doit être maintenue pendant 10 à
15 minutes. Les petits saignements résiduels sont arrêtés par des
points électifs de soie 4-0 ou de Prolène® 6-0. On utilise très
.
rarement des colles biologiques sur la tranche, sauf lors des
exclusions vasculaires, avant revascularisation. On ne peut envisa-
ger la fermeture pariétale que lorsqu’il n’y a plus de saignement.
■ Drainage
Le drainage peut être assuré par des drains siliconés
no 30 multiperforés non aspiratifs reliés à des poches déclives.
Un ou deux drains sont extériorisés par des contre-incisions
déclives situées, soit dans le prolongement du tracé de l’incision
sous-costale droite, soit sur la berge inférieure de l’incision. La
région suprahépatique est drainée par un drain disposé en inter-
hépato-diaphragmatique. La région sous-hépatique est drainée
par un drain dont l’extrémité se situe dans le hiatus de Wins-
low. Parfois, seul le drain sous-hépatique est utilisé en cas de
résection d’un segment antérieur ou de lobectomie gauche. Il
est possible de ne pas drainer certaines hépatectomies (notam-
ment mineures), mais les possibilités de drainer une éventuelle
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fuite biliaire, ou d’évacuer les sérosités évitant ainsi leur
collection dans la loge d’hépatectomie, nous paraissent deux
arguments en faveur du drainage.
■ Suites opératoires immédiates
L’opéré est conduit en salle de réveil puis en unité de soins
intensifs pour une période minimale de 12 heures. Un bilan
biologique comportant des tests hépatiques (transaminases,
bilirubine, gamma-GT, phosphatases alcalines), un bilan de
coagulation, un ionogramme sanguin et une numération
formule sanguine est effectué toutes les 12 heures au cours des
premières 24 à 48 heures.
La mise en route d’une prophylaxie thromboembolique
dépend du risque thrombotique et du retentissement prévu de
l’hépatectomie sur la fonction hépatocellulaire. Habituellement,
un bilan d’hémostase est réalisé le soir de l’intervention et,
selon les résultats, un traitement par héparine de bas poids
moléculaire est débuté immédiatement ou remis au lendemain.
En l’absence de risque infectieux spécifique (pathologie biliaire
avec antécédent d’angiocholite, etc.) il n’y a pas d’indication à
une antibioprophylaxie systématique.
La sonde nasogastrique est enlevée le soir même ou le
lendemain de l’intervention et la prévention de la douleur est
faite par l’administration de morphine à la seringue électrique,
à la demande. Un bon contrôle de la douleur postopératoire
permet la mobilisation précoce du patient.
Une échographie abdominale au quatrième jour recherche la
présence d’une collection périhépatique. Lorsqu’une telle
collection est retrouvée, il est parfois possible de favoriser son
évacuation par la mobilisation prudente sur place du drain. Il
est cependant habituel d’observer un comblement par du
liquide des zones d’hépatectomie, notamment après résection
segmentaire. De telles collections sont en règle ignorées si le
patient est asymptomatique et le bilan biologique normal. Dans
le cas contraire elles sont ponctionnées par voie percutanée et
éventuellement drainées.
Les drains abdominaux sont mobilisés autour du quatrième
jour et retirés au sixième jour postopératoire. En cas d’ascite
postopératoire, un des drains est conservé jusqu’au contrôle de
cette ascite. Des prélèvements pour étude bactériologique sont
effectués régulièrement une à deux fois par semaine sur le drain.
Il est capital de vérifier le bon fonctionnement du drainage en
contrôlant le débit quotidien du drain et le poids du patient.
L’examen clinique s’attache à rechercher l’installation d’une
ascite. En l’absence de drainage efficace, une ascite postopéra-
toire doit être impérativement ponctionnée avant que n’appa-
raisse un suintement sur l’incision abdominale traduisant un
début d’évacuation spontanée qui expose au double risque
d’éviscération et d’infection d’ascite.
.
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D. Castaing, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (denis.castaing@pbr.aphp.fr).
F. Perdigao Cotta, Chef de clinique associé.
C. Salloum, Chef de clinique associé.
Centre hépatobiliaire (CHB), Hôpital Paul Brousse, AP-HP, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Castaing D., Cotta F. Perdigao, Salloum C. Conduite générale des hépatectomies par laparotomie. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-761, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Iconographie supplémentaire 15
Principes de la chirurgie hépatique avec clampage portal par ballonnet (a, b). L'occlusion portale segmentaire obtenue par gonflage
du ballonnet (1) et le clampage artériel sélectif (2) permettent de délimiter la zone segmentaire à réséquer (en grisé).
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Iconographie supplémentaire 16
Principes de l'embolisation portale préopératoire à visée d'hypertrophie controlatérale compensatrice. a. Ponction de la branche
porte gauche sous contrôle échographique pour une embolisation droite. b. Cathétérisme du tronc porte et portographie. c.
® ®
Embolisation à l'aide d'un mélange d'Histoacryl et de Lipiodol des branches portes droites. d. Portographie de contrôle.
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Iconographie supplémentaire 17
e
Installation du malade. a. Installation de la salle d'opération. 1. Séparation zone opératoire/zone anesthésique ; 2. 3 aide ; 3.
e
opérateur ; 4. 2 aide ; 5. échographe ; 6. panseuse circulante ; 7. bistouri électrique et coagulateur à argon ; 8. intubation et
aspiration gastrique ; 9. matelas à eau ; 10. contrôle de température centrale ; 11. contrôle de pression artérielle sanglante ; 12.
er
contrôle de tension artérielle ; 13. 1 aide ; 14. dissecteur ultrasonique ; 15. sonde urinaire ; 16. instrumentiste ; 17. table
d'instruments ; 18. chauffe malade. b. limites du champ opératoire pour une hépatectomie majeure.
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Iconographie supplémentaire 18
Échographie peropératoire (a, b).
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Iconographie supplémentaire 19
Libération du foie. a. Libération du ligament triangulaire gauche. b. Libération du ligament triangulaire droit (flèche).
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Iconographie supplémentaire 20
Modalités de section du parenchyme hépatique. a. Kellyclasie. b. Dissecteur ultrasonique.
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Iconographie supplémentaire 21
Traitement de la tranche d'hépatectomie. a. Coagulation par plasma d'argon. b. Compresses hémostatiques. c. Colle biologique.
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