41-212

Entéroplasties de substitution
chez l’homme : principe et réalisation
S. Benadiba, P. Pashootan, G. Ploussard, P. Mongiat Artus, A. Cortesse, P. Meria,
F. Desgrandchamps

Le remplacement vésical est l’intervention de référence après cystectomie dès que sa réalisation est
possible. Si le fonctionnement de l’entéroplastie n’est pas le même que celui de la vessie native, les
objectifs restent l’obtention d’une capacité vésicale suffisante, la protection du haut appareil, une bonne
vidange et une bonne continence. Les segments digestifs pouvant être utilisés sont multiples et ont changé
au court des années. L’iléon détubulé est actuellement le segment le plus couramment employé en Europe.
Si le prélèvement de l’estomac n’est plus guère d’usage, le côlon peut être utilisé. Du fait d’une morbidité
lourde liée au temps digestif, les indications doivent être posées de façon rigoureuse. Quelle que soit la
technique employée, les résultats semblent comparables.
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Mots-clés : Cystectomies ; Vessie ; Dérivation urinaire ; Entérocystoplastie ; Néovessie

Plan ■ Techniques d’entéroplastie de substitution 9

Réservoirs iléaux 9
■ Introduction 1 Réservoirs coliques 14
Poche sigmoïdienne 15
■ Critères à évaluer avant de réaliser un remplacement 2 Réservoirs iléocæcaux 15
Contre-indications liées au malade 2 Réservoirs composés de plusieurs segments 18
Contre-indications liées à la tumeur 2
■ Chirurgie laparoscopique et robot-assistée 20
■ Segment digestif à utiliser 3 Réalisation d’une minilaparotomie 20
Considérations théoriques 3 Chirurgie totalement laparoscopique ou robot-assistée 20
Comparaison des différents segments digestifs 3
■ Suites postopératoires 20
■ Prévention du reflux, toujours d’actualité ? 4 Suites immédiates 20
■ Améliorer la qualité mictionnelle des patients 4 Suites à distance 22
■ Pourquoi proposer un remplacement vésical plutôt qu’une
dérivation cutanée ? 4
■ Préparation des patients 5  Introduction
Rééducation 5
Apprentissage des autosondages 5 Si la première entéroplastie chez l’animal réalisée par Tizzoni
Préparation intestinale 5 date de 1888, l’application clinique par Roger Couvelaire est
Prophylaxie des thromboses veineuses profondes 5 venue en 1951 pour traiter les vessies tuberculeuses. Le remplace-
Antibioprophylaxie 5 ment vésical orthotopique a longtemps été sujet à une morbidité
Repérage de l’orifice de stomie 5 supérieure à celle de la dérivation non continente, limitant ainsi
■ Technique chirurgicale 5 sa diffusion. L’optimisation de la prise en charge périopératoire
Généralités 5 a permis une diminution de la morbidité et de la mortalité res-
Rétablissement de la continuité digestive 5 pectivement de 35 % à moins de 10 % et de 20 % à 2 % depuis les
Confection du réservoir 6 années 1970.
Anastomose néo-vésico-urétrale 7 Après cystectomie, la reconstruction vésicale orthotopique est
Techniques de réimplantation urétérale 7 réalisée dans 50 à 90 % des cas dans les centres spécialisés [1] .
Aujourd’hui, elle constitue le traitement de référence, mais
les indications doivent être correctement évaluées, notamment

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 8 > n◦ 1 > janvier 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(14)63989-5
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 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation
après une discussion éclairée avec le patient. Par ailleurs, le choix
parmi les nombreuses techniques chirurgicales doit être adapté
aux caractéristiques du malade.
 Critères à évaluer
avant de réaliser
un remplacement
Contre-indications liées au malade
Motivation du patient
C’est le premier critère à considérer. Être porteur d’une entéro-
cystoplastie impose des contraintes, comme un suivi régulier, et
expose à des complications transitoires, comme l’incontinence
nocturne ou le recours à l’autosondage, qui peuvent parfois
s’avérer définitifs.
La motivation éclairée du patient est donc essentielle. Ainsi,
une dérivation des urines fournit à certains patients une qualité
de vie bien meilleure qu’une entérocystoplastie [2] .
Il est ainsi tout à fait nécessaire d’exposer au patient de façon
claire et réaliste les conditions d’existence avec une néovessie.
L’idéal en la matière est de permettre un dialogue direct entre le
candidat à l’intervention et un ou des patients déjà porteurs d’une
entérocystoplastie.
Irradiation antérieure
Cette situation correspond aux cystectomies dites de
« rattrapage » après échec de radiothérapie avec ou sans chi-
miothérapie. La dose reçue est généralement de 40 à 45 Gy,
parfois de 60 à 70 Gy.
L’atteinte de la muqueuse digestive liée à la vascularite radique
est observée dès 40 Gy. La reconstruction vésicale orthotopique
reste cependant possible [3] .
Néanmoins, le taux de complications postopératoires de
grade 3–5 de la classification de Clavien et Dindo est plus élevé
(36 % contre 13 % en l’absence de radiothérapie antérieure).
L’aspect macroscopique de l’intestin au cours de l’intervention
n’est pas prédictif de la survenue de complications [4, 5] .
D’autre part, les résultats fonctionnels de l’entéroplastie sur un
terrain radique sont moins bons [6] .
Affections urétrales
Une sténose urétrale sévère est une contre-indication à la réa-
lisation d’une entéroplastie. L’insuffisance sphinctérienne chez
l’homme n’est pas une contre-indication car elle peut être trai-
tée par la mise en place d’un sphincter artificiel. De même, chez
la femme ayant une incontinence d’effort, un traitement par ban-
delette est possible.
Capacités physiques et mentales du patient
Un trouble mental ou un déficit moteur des membres supérieurs
doit faire remettre en cause la réalisation d’une néovessie en raison
d’une altération progressive de la vidange vésicale pouvant être
responsable d’une rétention chronique. En effet, les autosondages
au moins temporaires sont nécessaires chez 43 % des hommes et
33 % des femmes dans les cinq ans [7] .
Insuffisance rénale
La muqueuse digestive n’ayant pas les propriétés de
l’urothélium, l’insuffisance rénale (créatininémie supérieure
à 200 ␮mol/l ou une clairance inférieur à 40–50 ml/min) contre-
indique l’entéroplastie du fait du risque d’acidose métabolique
hyperchlorémique [8, 9] .
Insuffisance hépatique
La détoxification des dérivés ammoniaqués d’absorption diges-
tive est réalisée par le foie via le système porte. La réabsorption des
toxiques urinaires par l’entéroplastie peut être responsable d’une
encéphalopathie hépatique.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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Âge
L’âge du patient n’est pas une contre-indication à la réali-
sation d’une entérocystoplastie. Chez des patients sélectionnés,
les complications ne sont pas plus fréquentes que celles surve-
nant après une dérivation cutanée [10] . Il n’a pas été rapporté de
complication spécifiquement liée à la détérioration mentale due à
l’âge des patients (démence, maladie de Parkinson). Cependant, il
convient de s’assurer de l’autonomie ultérieure des patients pour
leur vidange néovésicale et de les avertir de la dégradation de la
continence avec l’âge.
Comorbidités
L’existence de multiples comorbidités n’est pas une contre-
indication absolue à la réalisation d’une entérocystoplastie de
substitution.
Gburek et al. n’ont pas noté de différences significatives des taux
de complications périopératoires ni de durée d’hospitalisation
entre deux groupes de patients appareillés pour l’index de comor-
bidité (Charlson), un groupe recevant une dérivation urinaire
cutanée et l’autre une entérocystoplastie [11] .
Cependant, d’autres études sur de grandes cohortes retrouvent
un risque de complication faiblement supérieur [12] .
Contre-indications liées à la tumeur
Risque de récidive urétrale chez l’homme
La confection d’une entérocystoplastie nécessite la préservation
de l’urètre et du sphincter strié. Le risque de récidive urétrale est
estimé entre 7 et 10 % [13, 14] .
Ce risque n’est ni corrélé à la présence de carcinome in situ
(CIS) ni à la présence de lésions multifocales au niveau vésical.
En revanche, en cas de présence de CIS intravésical, un CIS pros-
tatique concomitant est plus fréquemment retrouvé (odds ratio :
2,0) [15] . En l’absence d’envahissement prostatique, le risque de
récidive à cinq ans est de 5 %. En cas d’atteinte prostatique, le
risque de récidive est de 12 % en cas d’atteinte superficielle et de
18 à 64 % en cas d’envahissement du stroma. L’infiltration par
contiguïté est particulièrement péjorative [16–18] .
Une évaluation par réalisation d’une résection transurétrale de
la prostate (RTUP) à cinq et sept heures par rapport au veru mon-
tanum est recommandée par certaines équipes lors de l’évaluation
avant cystectomie [19] . D’autres ont mis en évidence la supériorité
de l’examen extemporané au cours de la cystectomie par rapport
à la RTUP en raison d’un nombre important de faux positifs et de
faux négatifs [20] .
Enfin, le risque de récidive urétrale, chez l’ensemble des
patients, semble significativement moindre en cas de remplace-
ment qu’en cas de dérivation urinaire sans urétrectomie [16] .
Risque de récidive urétrale chez la femme
L’atteinte urétrale est moins fréquente que chez l’homme (2 %
des cas) [21] . Les facteurs de risque d’atteinte du col vésical et de
l’urètre sont le stade et le grade tumoral ainsi que la présence
d’adénopathies métastasiques [22] . Des lésions urétrales sont pré-
sentes dans 50 % des cas s’il existe une atteinte du col vésical,
alors qu’en l’absence d’une telle atteinte il n’est pas noté de
lésion urétrale isolée [21] . Néanmoins, un examen extemporané est
recommandé par certains auteurs [21] .
Présence d’adénopathies métastatiques
La découverte d’une adénopathie métastatique à l’examen
extemporané du curage ganglionnaire n’est pas considérée
comme une contre-indication par la majorité des équipes car, en
cas d’envahissement ganglionnaire, la réalisation d’un traitement
adjuvant ne semble pas être impactée par le type de reconstruc-
tion. D’autre part, en cas de récidive locale ou à distance, la
réalisation d’une entérocysplastie de remplacement n’a pas de
caractère péjoratif sur le plan carcinologique ou fonctionnel [23, 24] .
Seuls 11 % des patients avec des métastases ganglionnaires pel-
viennes présentent une récidive locale et ces récidives ne sont
responsables d’une dysfonction de la néovessie que dans la moitié
des cas en cas de survie supérieure à six mois [25] .

Néanmoins, la qualité de vie procurée par l’entérocystoplastie
augmente avec le temps et nécessite une certaine survie du patient
pour que le patient en tire un bénéfice. Or, la survie sans réci-
dive des patients N+ est à cinq et dix ans de 35 % et de 16 %
respectivement [26, 27] .
 Segment digestif à utiliser
Considérations théoriques
L’incorporation d’un segment de tube digestif au tractus uri-
naire provoque des modifications structurelles de la muqueuse,
qui commence au-delà du troisième mois [28] . Des modifications
neurologiques et métaboliques s’installent avec le temps. Cepen-
dant, il persiste une particularité à long terme de ce segment dont
le fonctionnement reste lié au système d’origine [29] .
Modifications conjonctives
Les cellules de Cajal sont situées dans les couches musculaires
lisses et sont assimilées à des pacemakers pour le tube digestif
du fait de leur rôle essentiel dans le péristaltisme normal. L’étude
anatomopathologique des réservoirs iléaux montre une différence
fondamentale entre les réservoirs tubulaires et les réservoirs détu-
bulés [9] .
Les segments digestifs détubulés perdent rapidement leurs cel-
lules de Cajal et leurs connections avec les plexus nerveux sont
dégénératifs à la différence des réservoirs tubulaires qui ne les
perdent que partiellement et après trois ans d’évolution. Les réser-
voirs qui maintiennent leurs cellules de Cajal et leur architecture
présentent des contractions spontanées et des réponses contrac-
tiles à la distension.
Chez l’animal, le nombre de récepteurs muscariniques dimi-
nue dans les segments digestifs incorporés au tractus urinaire. Ces
modifications s’accompagnent d’un glissement des contractions
d’un type iléal vers un type phasique, proche des contractions du
détrusor. Ces changements sont plus marqués dans les segments
détubulés [30] .
Modifications épithéliales
On distingue deux phases dans l’adaptation de la muqueuse
digestive au contact de l’urine. Une première phase inflam-
matoire est suivie d’une phase de métaplasie associée à une
atrophie villeuse après quatre ans. Elle a pour conséquence une
diminution des propriétés de sécrétion et d’absorption de la
muqueuse [31, 32] .
Troubles métaboliques
L’incorporation d’un segment digestif au contact de l’urine est
responsable de modifications électrolytiques.
L’utilisation de jéjunum est responsable de troubles absorptifs
pouvant provoquer des hyponatrémies, hypochlorémies, hyper-
kaliémies et acidoses [33] .
Les interactions entre l’urine et la muqueuse digestive
dépendent de la surface d’échange, c’est-à-dire de la longueur du
segment prélevé, de la durée du contact entre urine et muqueuse,
de l’osmolarité des urines, du pH et de la fonction rénale. Il n’y
a pas de différence de réabsorption du sodium entre muqueuse
iléale et colique.
En revanche, la muqueuse colique a une capacité d’absorption
du chlore et d’excrétion des bicarbonates très marquée et persis-
tante après incorporation dans le tractus urinaire [34] .
Il semble donc préférable d’éviter l’utilisation du côlon pour
minimiser les risques d’acidose hyperchlorémique qui survient
dans 24 % des cas [35] et qui se traduit par une asthénie, anorexie,
perte de poids, voire des troubles de la conscience.
Ostéopénie
L’évolution à long terme de l’acidose a pour conséquence une
déminéralisation osseuse dans une population de patients por-
teurs d’une dérivation continente par rapport à une population
témoin [36] . L’implication de mécanismes tels qu’une résistance à
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
la vitamine D et une perte rénale de calcium ont été rapportées [37] .
Chez l’enfant, des troubles de la croissance et une fragilité osseuse
sont fréquents [38, 39] .
Détubulation
Un des impératifs de l’entérocystoplastie est d’obtenir un réser-
voir de bonne compliance, c’est-à-dire dont la pression reste
inférieure à 40 cm d’eau en raison des risques de reflux vésico-
urétéral, d’altération du haut appareil et d’incontinence.
Les contractions de 40 cm d’eau de pression pour un remplissage
de 200 ml surviennent dans 70 % des entérocystoplasties iléales
non détubulées, 36 % des entérocystoplasties coliques (coloplas-
ties) non détubulées, 10 % des entérocystoplasties détubulées et
0 % des entérocystoplasties iléales détubulées [40] .
Les objectifs sont également de procurer une bonne continence
avec une bonne vidange néovésicale. L’utilisation d’un court seg-
ment iléal assure une continence relativement tardive mais une
vidange correcte, alors que l’utilisation d’un long segment iléal
permet l’acquisition rapide de la continence mais avec un résidu
postmictionnel significatif dans 50 % des cas [2] .
Comparaison des différents segments
digestifs
Le segment digestif doit permettre d’obtenir une capacité de
300 à 500 ml. Les propriétés élastiques du tube digestif permettent
une augmentation progressive de cette capacité avec le temps, plus
particulièrement pour l’iléon comparativement au côlon.
Les différents segments digestifs peuvent être comparés selon
leur accessibilité technique, les risques de complication liées à leur
incorporation au tractus urinaire et les complications liées à la
résection digestive.
Iléon
C’est le segment le plus utilisé actuellement en raison de son
accessibilité et des résultats fonctionnels et métaboliques supé-
rieurs à ceux des autres segments.
Accessibilité
Facilement accessible, son anastomose digestive a le plus faible
taux de fistule. Il permet la meilleur compliance avec des pressions
de contraction faibles [41] .
Complications liées à la résection digestive
On estime qu’une résection iléale de moins de 60 cm est dépour-
vue de complication significative. Si la résection dépasse 60 cm,
elle peut entraîner une diminution de l’absorption des lipides.
Cela se manifeste par une diarrhée avec stéatorrhée, une malab-
sorption des lipides, un déficit en vitamines liposolubles (A, D, E,
K) et une augmentation de la lithogenèse biliaire. Les lipides non
absorbés sont éliminés sous forme de sels calciques, diminuant
le calcium disponible pour complexer l’oxalate. Il en résulte une
augmentation de l’oxalate soluble et du risque de lithogenèse uri-
naire. Ce risque est théorique car il n’a pas été rapporté d’incidence
plus élevée de calculs urinaires chez les patients porteurs d’une
entérocystoplastie de remplacement.
La résection des 50 derniers centimètres de l’iléon expose à des
complications spécifiques. Ce segment régule la motricité diges-
tive et sa perte peut être responsable d’une diarrhée et d’une
carence en vitamine B12 apparaissant après de nombreuses années.
Il faut donc privilégier l’utilisation de l’avant-dernière anse iléale.
Complications liées à l’incorporation de l’iléon dans le
tractus urinaire
Lorsque l’urine reste longtemps en contact avec l’épithélium
néovésical, il se produit une rééquilibration iso-osmotique entre
les deux compartiments, quel que soit le segment digestif. Cette
rééquilibration explique l’augmentation spontanée du volume
urinaire la nuit.
À terme, près de 50 % des patients porteurs d’une iléocystoplas-
tie ont une acidose métabolique compensée [42] .
L’incidence de l’acidose métabolique est plus élevée en cas
d’utilisation d’un segment iléal long [31] .
3
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation

Côlon
Il est actuellement très rarement utilisé en raison des troubles
du transit et métaboliques importants.
“ Point important
Accessibilité
L’iléon est le segment idéal pour la confection d’une enté-
Le sigmoïde est le segment le plus facile d’accès. Le bloc iléocæ-
cal est attractif du fait de son grand volume initial et de sa faible
rocystoplastie. La réalisation de l’anastomose urétérale ne
contractilité. Cependant, son utilisation nécessite d’une part la semble pas nécessiter de confection de système antireflux.
réalisation en préopératoire d’une coloscopie (pour ne pas mécon-
naître une diverticulose colique), d’autre part une mobilisation
colique poussée, au cours d’une intervention déjà longue.
Complications liées à la résection digestive  Améliorer la qualité
L’adaptabilité colique est très grande pour ce qui est de la réab-
sorption d’eau et de sel. La résection droite est particulièrement mictionnelle des patients
préjudiciable car elle s’accompagne de la résection iléocæcale qui
intervient dans la régulation du transit digestif. La qualité de vie des patients porteurs d’une entérocystoplas-
De plus, la disparition de la valvule entraîne une pullulation tie de substitution est étroitement dépendante de la qualité de
microbienne dans l’iléon qui aggrave la stéatorrhée et la diarrhée leurs mictions. Ainsi, le bénéfice attendu d’un remplacement
de façon importante. vésical orthotopique disparaît lorsque les troubles mictionnels
apparaissent.
Complications liées à l’incorporation de côlon dans le tractus
En moyenne, 95 % des patients ont une vidange spontanée de la
digestif
néovessie. Jusqu’à 80 % des patients ont une continence nocturne
Le sigmoïde a les plus fortes amplitudes de contraction et et 87 à 92 % une continence diurne dans les deux ans [13, 49, 50] .
entraîne donc un fort taux d’incontinence [43] . L’incontinence nocturne est quasi constante en postopératoire,
Le côlon réabsorbe l’eau et le sel. Le risque métabolique est celui quelle que soit la technique employée.
d’une hyperosmolarité plasmatique avec une diminution de sécré- Le principal facteur de risque de l’incontinence est l’âge du
tion d’aldostérone et une augmentation de sécrétion d’hormone patient supérieur à 60 ans [13] , l’existence d’un diabète de type 2
antidiurétique. qui retarde l’acquisition de la continence diurne [51] . La surve-
L’acidose métabolique par réabsorption d’ammonium est le nue d’une infection urinaire est un facteur de détérioration de
risque principal. La présence d’urines concentrées et d’acidose la continence à rechercher en cas d’incontinence secondaire [52] .
hyperchlorémique est constatée à des degrés divers chez prati- Il existe des facteurs neurologiques puisque la préservation des
quement tous les patients porteurs d’une colocystoplastie. Les pédicules neurovasculaires donne de meilleurs résultats sur la
capacités d’absorption du chlore et d’excrétion du bicarbonate continence diurne et nocturne [53] .
sont plus importantes pour le côlon que pour l’iléon [34] . D’autre part, des facteurs mécaniques tels que la baisse de la
Les complications osseuses seraient plus fréquentes. compliance de l’entéroplastie et l’hypermobilité cervicale altèrent
la continence [54] .
La continence nocturne est acquise après le développement de
 Prévention du reflux, la capacité fonctionnelle de la poche. La continence précoce est
donc supérieure pour les entéroplasties de grande capacité. Cette
toujours d’actualité ? différence disparaît avec le temps [2] . Il est donc recommandé aux
patients de se réveiller volontairement deux fois par nuit la pre-
La réalisation systématique d’une réimplantation urétéral anti-
mière année puis une fois par la suite, jusqu’à la maîtrise des
reflux a été prônée alors que les entérocystoplasties n’étaient pas
sensations nouvelles de réplétion néovésicales qui devront spon-
encore détubulées.
tanément les réveiller [55–57] .
On peut retenir que la nécessité de prévenir le reflux est bien
Les autres facteurs prédictifs de continence sont la longueur
moindre si la réimplantation urétérale se fait dans une néovessie
fonctionnelle de l’urètre, la sensibilité urétrale, ainsi que l’absence
que si elle se fait dans une vessie native [44] .
d’utilisation d’un réservoir colique [13, 58] .
Le reflux néo-vésico-urétéral peut être pathogène s’il engendre
L’évaluation de la continence ne doit pas être trop précoce car le
des pressions élevées dans les cavités excrétrices.
taux d’incontinence continue de décroître jusqu’à cinq ans après
La pression de filtration glomérulaire étant de 25 à 30 cm d’eau,
le remplacement vésical [13] .
il est nécessaire de maintenir une pression dans la néovessie supé-
Cependant, le taux de continence diminue avec le temps. L’âge
rieure à 25 cm d’eau pendant de longues périodes pour altérer la
des patients est incriminé car, d’une part, le volume des réservoirs
fonction rénale. De tels régimes de pression ne sont plus rencon-
ne connaît plus de modification significative après la première
trés depuis la confection de néovessies détubulées.
année et, d’autre part, le taux d’incontinence spontanée d’une
Le reflux néo-vésico-urétéral est d’autant plus pathogène que
population de référence âge de 70 ans (âge moyen des patients
les urines sont infectées.
cinq à dix ans après cystectomie) est de 10 à 15 % [59] .
Si 78 % des patients ayant une vidange spontanée de leur néo-
Bien que l’incontinence soit la complication fonctionnelle
vessie ont une bactériurie, seuls 12 % des patients ont des signes
la plus classique, les troubles de l’évacuation des néovessies
cliniques d’infection [45] .
imposent à 11 % des hommes [60] et 20 % des femmes [61] de prati-
Cette différence entre les incidences de bactériurie et de pyélo-
quer des autosondages de manières prolongées.
néphrite s’explique en partie par le régime à basse pression exercé
L’éducation des patients est fondamentale afin de leur faire
sur le haut appareil.
prendre conscience que la qualité de la vidange néovésicale repose
L’avantage potentiel des systèmes antireflux est à mettre en
sur une évacuation régulière par relaxation pelvipérinéale et non
balance avec le risque de sténose qui leur est associé (9,6 % contre
pas sur la seule augmentation de la pression abdominale.
0 % pour les réimplantations directes).
Ainsi, en l’absence de système antireflux, le nombre de reflux est
significativement plus élevé et les sténoses sont beaucoup moins
fréquentes avec finalement un taux de pyélonéphrite compara-  Pourquoi proposer
ble [46] . Certains auteurs n’ont pas noté de réduction du nombre un remplacement vésical plutôt
de reflux sur un suivi à long terme [47] .
Thoeny n’a pas montré d’altération majeure de la fonction qu’une dérivation cutanée ?
rénale ni de retentissement sur l’aspect du haut appareil après
réalisation d’une réimplantation sans système antireflux chez Le premier argument se veut carcinologique, bien qu’il fasse
76 patients avec une médiane de suivie de sept ans [48] . encore l’objet de débats. Hautmann a comparé rétrospectivement

4 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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l’histoire de la maladie de 213 hommes ayant eu une cystectomie
suivie soit d’une dérivation cutanée des urines, soit d’un rempla-
cement vésical orthotopique [62] .
Cette étude a conclu que la maîtrise du remplacement vésical
diminue la réticence des soignants et des patients à recourir à une
cystectomie précoce, optimisant les chances de guérison.
L’avantage carcinologique réside dans la baisse du risque de
récidive urétrale en cas de remplacement vésical [51] .
Les études sont hétérogènes et divergentes en ce qui concerne
la qualité de vie des patients.
L’analyse des sources d’inconfort après cystectomie révèle que
l’altération de la sexualité est celle qui est le plus souvent citée
par les patients, suivie de la dysfonction urinaire et de la dysfonc-
tion digestive. Les informations reçues en préopératoire sur leur
sexualité future sont majoritairement jugées insuffisantes par les
patients [63] .
Chez 503 patients, il n’a pas été noté de différence sur la sexua-
lité après les deux types de dérivation [64] .
Une étude prospective n’a pas permis de trouver de différence
significative en termes de qualité de vie entre les patients ayant
une entérocystoplastie, les patients ayant une dérivation cutanée
et un groupe de patients contrôles [65] .
Cependant, une étude plus récente employant des question-
naires spécifiques validés a montré une supériorité de la néovessie
orthotopique [66] .
“ Point fort
L’état actuel de la littérature ne permet pas d’avoir la
certitude d’une meilleure qualité de vie par la réalisation
d’une néovessie de remplacement. Une information sur les
risques de troubles de la continence et de la vidange vési-
cale est nécessaire pour ne pas décevoir les attentes des
patients.
 Préparation des patients
Rééducation
Peu de travaux sont disponibles concernant la rééducation
abdominopérinéale.
Celle-ci a trois objectifs :
• améliorer la continence par un travail du sphincter strié de
l’urètre et du plancher pelvien ;
• acquérir de nouveau la sensation de besoin et augmenter la
capacité de la plastie (calendrier mictionnel, élargissement de
jour en jour de l’intervalle entre deux mictions) ;
• assurer une bonne vidange vésicale pour préserver la fonction
rénale (mictions par poussées abdominales).
Apprentissage des autosondages
Steven [7] a montré que 43 % des hommes et 33 % des femmes
auront besoin d’une période d’autosondage durant leur histoire.
Il apparaît donc important, dans la période préopératoire, de
s’assurer que le patient est apte à l’apprentissage des autosondages.
Préparation intestinale
Une préparation digestive par voie orale a longtemps été réali-
sée. Or, de nombreuses études en ont démontré l’inutilité, voire
l’augmentation de survenue de complications par rapport aux
groupes n’en ayant pas reçu [67–69] .
La préparation intestinale ne doit donc plus être réalisée. Néan-
moins, un lavement rectal simple la veille de l’intervention peut
s’avérer utile pour faciliter l’exposition du pelvis.
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
Prophylaxie des thromboses veineuses
profondes
Il s’agit d’une injection sous-cutanée d’héparine de bas poids
moléculaire, quotidienne, en utilisant la posologie nécessaire à la
prévention d’un haut risque (chirurgie carcinologique pelvienne).
Il n’existe pas suffisamment de données pour pouvoir recomman-
der de débuter la prophylaxie en préopératoire [70] .
Le patient doit porter des bas de contention pendant
l’intervention et en postopératoire.
Antibioprophylaxie
Il s’agit d’une chirurgie de l’intestin, avec ouverture de celui-
ci. C’est donc une chirurgie propre contaminée, de classe 2
d’Altemeier. Les recommandations de l’Association française
d’urologie publiées en 2010 préconisent une antibioprophylaxie
par amoxicilline + acide clavulanique à 2 g ou céfotétan ou céfoxi-
tine ; en cas d’allergie : flagyl 1 g + gentamycine 3 mg/kg [71] .
Repérage de l’orifice de stomie
Il est nécessaire de prévoir qu’en cas d’impossibilité de réali-
ser une néovessie détubulée, une dérivation cutanée sera réalisée.
Ainsi, il est important de prévenir le patient d’une telle éventua-
lité et de repérer l’orifice de stomie afin d’éviter sa mise en place
au sein d’un repli cutané mais aussi pour permettre une prise de
conscience de l’appareillage éventuel par le patient.
 Technique chirurgicale
Généralités
Installation du patient sur la table d’opération
La position du patient vise à exposer au mieux le pelvis. Il est
positionné en décubitus dorsal, les membres supérieurs sont en
abduction à 90◦ , les membres inférieurs sont en légère abduction.
La table articulée peut être cassée au niveau du bassin, les membres
inférieurs étant abaissés et le tronc, incliné en position de Tren-
delenburg, de sorte que le patient décrive un arc dont le sommet
serait situé au niveau du pelvis. On peut aussi positionner un billot
en regard des articulations sacrococcygiennes pour ouvrir la vision
sous l’ogive pubienne et faciliter l’anastomose urétrale. Le drapage
s’étend des mamelons au pubis en gardant un accès à la verge.
La technique de cystectomie ne sera pas traitée ici.
Choix du segment digestif
Hormis les arguments développés précédemment, le choix
définitif du segment digestif sera dicté par la capacité du seg-
ment candidat à venir au contact de l’urètre. En cas de risque
d’anastomose sous tension, il est possible de réaliser une plastie du
mésentère, mais la sagesse consiste à changer de segment digestif,
au besoin en changeant de technique opératoire [72] .
La technique de prélèvement doit être particulièrement atten-
tive à respecter la vascularisation digestive. Les vaisseaux sont
repérés aisément par transillumination (inclinaison du scialy-
tique). La longueur nécessaire est mesurée à l’aide d’une réglette,
le long du méso, sans mettre l’intestin en tension.
Selon Studer, l’incision du méso, à l’extrémité distale du seg-
ment, doit être beaucoup plus poussée, tandis que l’incision à la
partie proximale doit être économe et prudente (Fig. 1A).
Rétablissement de la continuité digestive
Il est réalisé en avant du segment prélevé, manuellement ou à
la pince automatique (Fig. 1B à E), avec un taux de complication
identique [73] .
C’est le temps le plus sensible de l’intervention car les
complications sur l’anastomose digestive sont responsables de
la plus lourde morbimortalité. Le bord mésentérique doit être
bien dégagé pour permettre une bonne application du fil sur la
5
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation
séreuse sans interposition graisseuse. L’anastomose commencera
de ce côté. Le sujet ne doit pas inclure la muqueuse pour un bon
affrontement des berges.
La fermeture du mésentère est réalisée préférablement en fin
d’intervention pour éviter toute déchirure lors de la mobilisation
de la plastie.
Confection du réservoir
Il est conseillé de laver le segment prélevé en l’irrigant au sérum
physiologique, éventuellement additionné de polyvidone iodée,
avant de le détubuler. L’utilisation du côlon droit impose de réali-
ser à titre systématique une appendicectomie. L’ouverture se fait
au bistouri électrique sur le bord antimésentérique, après avoir
introduit dans la lumière une pince à disséquer qui étale les tissus
ou une bougie de dilatation qui tend les tissus et protège la face
opposée.
La réalisation des diverses configurations sera facilitée par la
mise en place de fils repères et la confection d’un bâti à l’aide de
quelques points séparés. Il est impératif de sacrifier tout tissu à
la vitalité douteuse. La fermeture de la poche est souvent longue
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Figure 1.
A. Choix du segment digestif. Prélèvement de l’anse.
B à E. Rétablissement mécanique de la continuité digestive.
et se fait donc par surjet de fil résorbable tressé 2.0. Des aiguilles
droites pour une suture à la main permettent un gain de temps. Il
faut que la suture soit étanche mais non ischémique.
Certains chirurgiens utilisent des pinces automatiques pour
cette longue et fastidieuse suture mais les agrafes sont lithogènes
lorsqu’elles se trouvent au contact de l’urine. Deux solutions sont
envisageables, le recours à des agrafes résorbables ou la réalisation
de sutures éversées.
L’utilisation de ces agrafes était initialement limitée par
l’encombrement et la difficulté de manipulation des agrafeuses. Il
existe maintenant de meilleurs dispositifs qui permettent de réali-
ser des sutures étanches composées de plusieurs rangées d’agrafes.
Ainsi, Olsson [74] en utilise un pour la réalisation d’une néo-
vessie sigmoïdienne. Montié [75] , dans un W iléal, trouve des
résultats moins bons qu’avec des sutures manuelles, sans avoir
d’explication rationnelle. La suture manuelle semble donc préfé-
rable.
Il semble souhaitable de vérifier l’étanchéité du réservoir en le
remplissant à faible pression (10 cm d’eau, soit généralement au
moins 200 ml) avant d’aborder la fermeture de la paroi. La néo-
vessie est drainée au moins par une sonde urétrale. La sonde,
d’un diamètre au moins égal à 20 CH, est habituellement du type

Figure 2. Préparation de l’anastomose.
Figure 3. Passage des fils.
sonde d’irrigation. Certains recouvrent la plastie d’épiploon, juste
avant la fermeture pariétale, d’autres la recouvrent d’un lambeau
péritonéal.
Anastomose néo-vésico-urétrale
Le premier impératif pour cette anastomose est qu’elle doit être
réalisée sans tension, ce qui peut nécessiter de « décasser » la table
d’intervention ou de retirer le billot placé avant l’intervention.
Le second impératif est de prendre garde à ne pas ménager un
excès de tissu postérieur à la zone d’anastomose qui risquerait
de se comporter comme une cystocèle et dont la vidange risque-
rait d’être insuffisante. La détermination du point le plus déclive
s’effectue à l’aide du doigt du chirurgien glissé dans la plastie qui
permet de réséquer une surface équivalente à une pulpe d’index
(Fig. 2, 3).
L’anastomose se fait à points séparés au fil tressé résorbable 2.0
placé sur le manchon urétral au cours de la cystectomie.
Certains proposent d’évaginer la muqueuse néovésicale pour
assurer un contact muqueux optimal avec l’urothélium urétral.
D’une manière générale, il est plus aisé de nouer le plan pos-
térieur en dedans de la poche, puis le plan antérieur en dehors,
et cela avant d’avoir totalement achevé la fermeture de la poche
proprement dite (on laisse un surjet inachevé pour se donner un
accès à l’intérieur de la néovessie).
En cas de mésentère court chez un patient multiopéré pour
lequel une suture sans tension est difficile, il est possible de créer
une néovessie en J dont la partie proximale reste détubulée. Une
autre astuce consiste à réaliser un lambeau au niveau de la partie
déclive afin de réaliser un tube qui est anastomosé à l’urètre [76]
(Fig. 4).
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
Figure 4. Plastie d’allongement selon Rodolfo Borges (A à D).
Techniques de réimplantation urétérale
La sténose de l’anastomose urétéro-intestinale reste la compli-
cation tardive la plus fréquente des entérocystoplasties. La
technique idéale de réimplantation urétérale doit être simple et
ménager la vascularisation urétérale. Elle doit assurer le libre écou-
lement de l’urine du rein vers le réservoir et la protection du haut
appareil. De nombreuses techniques ont été décrites. Elles ont
toutes en commun de nécessiter un drainage des urines rénales par
des sondes urétérales durant la phase de cicatrisation. Ces sondes
sont au moins de calibre 7 CH. Elles sont amarrées à la paroi néo-
vésicale à leur point d’émergence par un fil de résorption rapide
et sont extériorisées en trans-néo-vésico-pariétal de façon croisée,
ce qui permet de les amarrer de nouveau à la paroi abdominale.
L’anastomose entre uretère et néovessie se fait au fil de résorp-
tion lente. Un point, au moins, charge toute l’épaisseur des deux
structures pour fixer l’uretère. Les autres fils ont pour objectif
d’affronter les deux muqueuses de façon étanche, les prises étant
plus fines. La technique à points séparés est la moins ischémiante,
mais elle est longue à réaliser.
On lui préfère le plus souvent deux surjets.
Les sondes urétérales étant fixées aux uretères pendant la durée
de la cystectomie et ayant aidé aux manipulations de ceux-ci, il
est souhaitable de sacrifier les quelques millimètres d’uretère distal
qui auront souffert de ces manœuvres.
Enfin, certaines techniques comme l’entérocystoplastie de Stu-
der nécessitent de faire passer l’uretère gauche à travers le
mésocôlon gauche, tandis que d’autres techniques comme le
Camey 2 et le Z de Foch ne nécessitent pas de réaliser ce passage.
7
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation
Figure 5. Antireflux selon Leadbetter (A à D).
Figure 6. Procédé de Le Duc-Camey.
A. Exposition de la muqueuse iléale et fenêtre à un sillon à proximité du bord mésentérique.
B. Mise en place de l’uretère dans son sillon et fixation de celui-ci à la muqueuse iléale.
C. Coupe transversale.
Anastomose urétéro-iléale selon Nesbit
Il s’agit d’une anastomose terminolatérale à points séparés après
avoir spatulé l’uretère sur sa face antérieure, d’une à deux fois son
diamètre afin d’augmenter la surface anastomotique. Cette tech-
nique, très simple, endommage peu la vascularisation urétérale.
Elle a d’ailleurs le taux de sténoses le plus faible et entraîne peu
de reflux dans une néovessie à basse pression [9] .
Technique de Leadbetter-Politano [77] (Fig. 5)
Cette technique antireflux fait appel à un trajet sous-muqueux.
L’injection de sérum dans l’espace sous-muqueux facilite la dis-
section.
La séreuse et la musculeuse sont ouvertes pour réaliser un trajet
sous-muqueux sur 2,5 à 3 cm.
La muqueuse est ouverte dans la partie distale de l’incision.
L’uretère, intubé par la sonde urétérale, est glissé dans ce trajet
sous-muqueux. Il est alors spatulé et anastomosé à l’iléon par des
points séparés ou un surjet de fils lentement résorbables.
La séromusculeuse est refermée par un surjet de fil lentement
résorbable (Fig. 5).
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Pour éviter les phénomènes de traction, le segment digestif peut
être fixé au péritoine.
Cette technique n’est plus très utilisée.
Technique de Le Duc-Camey [78] (Fig. 6)
Il s’agit d’une technique utilisant un sillon muqueux où est cou-
ché l’uretère. L’ouverture du tube sur son bord antimésentérique
est nécessaire.
L’emplacement du sillon muqueux est déterminé au préalable
de façon à pouvoir placer l’uretère selon un trajet le plus har-
monieux possible, sans traction ni tension. Ce sillon de 30 mm
est réalisé, soit par incision, soit par excision d’une petite bande-
lette de muqueuse. Ses berges sont libérées latéralement du plan
musculaire sur environ 2 mm. L’uretère est amené au travers de la
paroi iléale, à l’extrémité supérieure du sillon, par un orifice qui
le laisse passer librement. Il est couché dans le sillon puis est fixé
la première fois à l’orifice externe de pénétration, par deux points
opposés de fil lentement résorbable. Un premier point fixe son
extrémité distale à la partie inférieure du sillon. Ce point trans-
fixie la paroi et prend largement la musculeuse de l’intestin. Puis
l’uretère est refendu sur le tiers de sa longueur. Les cornes de ce

Figure 7. Anastomose urétérale selon Goodwin (A, B).
Figure 8. Anastomose par dipping.
refend sont amarrées à la muqueuse iléale par des points de fils
lentement résorbables 4.0, placés de part et d’autre, mais celle-ci
ne doit pas recouvrir l’uretère. L’uretère est alors intubé.
Procédé de Studer
Quinze à 25 cm d’iléon proximal, parmi le segment prélevé
sont maintenus sous leur forme cylindrique. Les uretères sont
réimplantés au sommet de ce segment de façon directe, en iso-
péristaltique, permettant un mécanisme antireflux.
Cette technique présente l’avantage de préserver au maximum
la vascularisation urétérale car la dissection est limitée (voir plus
loin la technique chirurgicale).
Technique de Goodwin [79] (Fig. 7)
Elle est décrite initialement comme un système antireflux pour
les anastomoses urétérocoliques. Une pince de type Halsted est
introduite à travers la muqueuse en réalisant un tunnel sur 3 à
4 cm en dirigeant la dissection en dehors du mésocôlon. L’uretère
est tracté de son point d’entrée à la muqueuse, puis spatulé et
suturé par des points séparés à la muqueuse.
Technique de « dipping » (Fig. 8)
Cette technique dépourvue de système antireflux consiste à réa-
liser un orifice du diamètre de l’uretère à travers la totalité de la
paroi iléale. Il est fixé par deux rangées de points séparés de fils len-
tement résorbables. Ainsi, l’uretère est plongé directement dans la
néovessie sans points sur la muqueuse [80] .
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
Figure 9. Entérocystoplasties de substitution. Opération de Camey 1.
 Techniques d’entéroplastie
de substitution
Réservoirs iléaux
Iléocystoplastie tubulée, Camey 1
La totalité du réservoir vésical est remplacé par une anse iléale
en U raccordée à son sommet à l’urètre. Les uretères sont réimplan-
tés aux deux extrémités du greffon selon le procédé antireflux de
Le Duc (Fig. 9).
Cette technique n’est plus d’actualité.
Réservoir iléal détubulé en U [81]
Un segment iléal de 40 cm est prélevé 20 à 30 cm en amont de
la dernière anse iléale.
L’anse iléale est incisée sur la totalité de son bord antimésen-
térique. Au sommet de l’anse, l’incision est incurvée vers le bord
mésentérique sur 4 cm de manière à préserver un lambeau pos-
térieur plus ample, afin d’élargir la zone d’anastomose. Les deux
extrémités supérieures du lambeau iléal sont amenées au contact
pour former un U. La création du réservoir débute par son plan
postérieur (Fig. 10A)qui est suturé sur la face muqueuse en pre-
nant toute l’épaisseur de la paroi digestive. Le plan antérieur est
également amorcé au pied du U afin de constituer le bas-fond de
la poche et de faciliter son application sur l’urètre.
L’anastomose urétro-iléale siège donc au sommet de l’anse en
U, sur le segment élargi à cet effet. Un orifice de la dimension
d’une pulpe d’index est réalisé dans le lambeau et l’anastomose
urétrale est effectuée.
Les uretères sont implantés à la partie moyenne des branches
de l’anse en U. L’uretère droit est au contact de la branche droite,
l’uretère gauche est préalablement passé sous la racine du méso-
sigmoïde, pour être amené au contact de la branche gauche du
réservoir, sans tension ni torsion.
La fermeture de la poche est achevée par sa face antérieure au
moyen de deux surjets (Fig. 10B).
Entérocystoplastie détubulée de type Camey 2 [82]
La dernière anse iléale est prélevée sur environ 60 cm de lon-
gueur (Fig. 11A).
L’anse du greffon est repérée par quatre fils, un fil à chaque
extrémité, un au milieu de l’anse, marquant la zone de plicature,
et un à mi-distance du point de plicature et de l’extrémité droite
de l’anse où siégera la future anastomose urétro-iléale.
Après repérage de la zone la plus apte pour réaliser l’anastomose
uretèro-iléale, la totalité de l’anse iléale est incisée sur son
bord antimésentérique (Fig. 11B). Au niveau du fil repère de
l’anastomose urétro-iléale, l’incision est arciforme, sur 4 cm, de
manière à laisser un lambeau postérieur plus ample.
L’anse détubulée est pliée, pour amener l’extrémité gauche
au contact de l’extrémité droite. Les tranches iléales, qui
9
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation

Figure 10. Entéroplastie en U.

A. La création du réservoir débute par le plan
postérieur.
B. La face antérieure du réservoir est partielle-
ment suturée avant la réalisation de l’anastomose
urétro-iléale et l’implantation des uretères.

Figure 11. Entérocystoplastie de Camey 2.

A. Prélèvement d’u greffon de 60 cm en amont de la dernière anse grêle.
B. Ouverture du greffon de 60 cm sur son bord antimésentérique, plicature du greffon « détubulé »
avec suture des bords antérieur et postérieur par un surjet de fils sertis sur aiguille droite, lentement
résorbables 2.0.
C. Confection des anastomoses urétéro-iléales gauche puis droite au sommet du greffon selon la tech-
nique du sillon muqueux ou par implantation directe.
D. L’anatomose urétro-iléale est réalisée au point le plus déclive du greffon sur une sonde multiperfo-
rée. Fermeture de la paroi antérieure du greffon réalisant un U avec fixation des extrémités supérieures
droite et gauche à la paroi pelvienne.

constituaient le bord supérieur de l’anse, sont suturées, afin de Entérocystoplastie iléale détubulée
réaliser le plan postérieur de la plastie. en Z (technique de l’Hôpital Foch) [82]
Les uretères sont implantés.
Puis l’anastomose urétro-iléale est réalisée (Fig. 11C). Un segment iléal de 45 cm est prélevé en amont de la dernière
La face antérieure de la néovessie est refermée. anse iléale.
Les extrémités droite et gauche de la néovessie sont fixées au Le segment intestinal isolé forme spontanément un Z. C’est
psoas, pour réaliser une vessie en forme de U, qui s’étale bien selon cette disposition qu’il est incisé en totalité sur son bord
dans le petit bassin (Fig. 11D). antimésentérique.

10 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 12.
Au plan postérieur, les bras du Z sont suturés deux à deux. Les
deux anses inférieures forment le fond de la cupule, la troisième
formera le dôme.
Une fois réalisée cette suture, le greffon est descendu vers
l’urètre pour localiser la partie la plus déclive où siégera
l’anastomose urétro-iléale.
Chaque uretère est réimplanté de manière directe sur la face
postérieure du greffon, puis les deux « cornes » du greffon sont
amarrées au psoas de chaque côté. Lorsque les uretères sont courts,
il est souhaitable de prélever un segment intestinal plus long afin
d’amener ses extrémités non détubulées vers le moignon urétéral
ou même le bassinet restant (Fig. 12).
Vessie de Padoue [83]
Un segment iléal de 40 cm est prélevé 10 à 15 cm en amont de
la valvule iléocæcale (Fig. 1).
Afin d’atteindre l’urètre membraneux, l’anse distale (20 cm) est
descendue en forme de U.
L’anastomose urétro-iléale est réalisée de façon assez similaire à
la technique Camey 2, c’est-à-dire au sommet de l’anse du U, à la
différence près que l’orifice iléal de l’anastomose urétro-iléale se
trouve très proche de l’insertion postérieure du méso.
L’intestin est ensuite ouvert sur toute sa longueur sur le bord
antimésentérique.
Les uretères sont ensuite réimplantés, sur chaque bras de cette
première anse.
La partie la plus déclive de cette première anse est tunnellisée
en avant et en arrière, sur 4 à 5 cm de long (Fig. 13A).
L’anse proximale est repliée sur elle-même, vers l’intérieur, en
forme de U inversé. Les bords internes sont suturés l’un à l’autre
par un surjet de fil résorbable 3.0. Cela forme le couvercle iléal
supérieur (Fig. 13B).
Ce couvercle est ensuite suturé aux berges de l’anse inférieure
(Fig. 13C). Le réservoir ovale est amarré des deux côtés aux psoas.
Entérocystoplastie en W de Ghoneim [84] (Fig. 14)
Une anse iléale de 40 cm est isolée à 15 cm de la jonction iléocæ-
cale. L’anse isolée est repliée en quatre segments égaux, de 10 cm
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
Entérocystoplastie en Z (A à C).
de longueur chacun, qui sont disposés en W. Trois points repères
ou trois pinces de Babcock stabilisent le montage.
Les branches du W sont suturées deux à deux par un surjet
d’adossement prenant la séreuse et la musculeuse (au fil non résor-
bable). Ce surjet constituera le plan postérieur des tunnels dans
lesquels seront couchés les uretères. C’est pourquoi les prises se
font au plus près du bord mésentérique, pour ménager le maxi-
mum d’étoffe pour enfouir les uretères. L’anse est alors ouverte
sur toute sa longueur de part et d’autre du surjet d’adossement.
La fermeture du plan antérieur est amorcée pour ébaucher la
cupule inférieure de la poche et en déterminer le point le plus
déclive.
C’est à cet endroit qu’une pastille de 10 mm de diamètre est
réséquée pour permettre l’anastomose urétrale.
Les deux uretères sont spatulés, de chaque côté, et attirés dans
les tunnels situés entre les branches du W. Ils sont anastomosés à
la muqueuse digestive dans chacun des angles constitués par les
branches du W.
En cas d’uretère court il est possible de réaliser un prélèvement
de grêle de plus grande taille, et de fermer la partie la plus distale
du tunnel [85] .
Les bords postérieurs de la plastie sont suturés en avant des ure-
tères (ils ferment ainsi le tunnel dans lequel ceux-ci sont couchés).
La néovessie est refermée en poursuivant le surjet sagittal amorcé
avant l’anastomose urétrale et qui unit les deux bords latéraux du
W.
Entérocystoplastie de Studer [86] (Fig. 15)
Un segment iléal distal de 54 à 56 cm est prélevé à 25 cm en
amont de la valvule de Bauhin.
L’iléon prélevé est mis en rotation de 120◦ sur son axe mésen-
térique de manière à ce que son extrémité proximale atteigne la
gouttière pariétocolique droite. La partie distale de l’anse prélevée
est ouverte sur son bord antimésentérique sur environ 40 à 44 cm
et ce segment ouvert est replié sur lui-même en forme de U.
La partie proximale reste tubulée et recevra l’implantation des
deux uretères (selon Nesbit) 12 à 14 cm en amont de la poche. Ce
segment constitue un système antireflux dont le principe repose
sur la pression abdominale exercée au cours de la miction par la
manœuvre de Valsalva.
11
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation
Figure 13.
Les deux bords postérieurs de l’anse ouverte sont suturés l’un à
l’autre. Puis le fond du U est replié sur ses branches, à l’aide d’un
point passé en U, ce qui donne un réservoir sphérique.
La moitié inférieure du mur antérieur est fermée. La fermeture
de la moitié supérieure peut également être débutée.
L’index du chirurgien est ensuite introduit à travers la zone de
la plastie encore ouverte, afin de déterminer le point déclive de
la poche. Il est de préférence proche du méso, hors des lignes de
sutures, à plus de 2 à 3 cm du croisement des segments intesti-
naux. Cette zone est ouverte pour y confectionner l’anastomose
urétrale.
Entérocystoplastie de Hautmann [87] (Fig. 16)
Un segment de 70 cm d’iléon est prélevé, la continuité digestive
est rétablie, puis le mésentère est refermé en arrière. Des points de
bâti permettent de réaliser un W. L’anse est ouverte sur le bord
antimésentérique sur une bougie de dilatation.
Les quatre bras du W sont suturés deux à deux par des surjets
de fils résorbables en prenant toute l’épaisseur de la paroi pour
former la face postérieure. Le point le plus déclive qui sera le
siège de l’anastomose urétrovésicale est repéré en plaçant l’index
à l’intérieur de la plastie, puis l’anastomose est réalisée (Fig. 2).
Les uretères sont spatulés, une sonde urétérale est mise en place
et l’anastomose à la plastie est réalisée selon la technique de
Le Duc.
Puis la plastie est refermée par un surjet de fils résorbable.
Des modifications techniques ont été apportées par la suite.
L’auteur a proposé une anastomose urétéro-iléale sans système
antireflux au niveau des bras internes du W. En cas d’uretère court,
il est possible de ne pas ouvrir l’anse aux deux extrémités afin
de réaliser une anastomose directe avec l’uretère spatulé. Afin de
diminuer les taux de rétention urinaire sur entéroplastie à dis-
tance, une diminution de la longueur de segment prélevé à 40 cm
a été proposée par certains auteurs [88] .
12
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Vessie de Padoue [83] (A à C).
Hémipoche de Kock (Fig. 17)
Cette technique s’inspire de la dérivation continente dite poche
de Kock, à la différence près qu’elle ne comporte pas d’anse effé-
rente, mais une anastomose directe à l’urètre.
On isole un segment iléal de 54 cm de longueur (44 cm pour la
poche et 10 cm proximaux pour la valve afférente antireflux).
Le segment est présenté en un U, dont les deux branches sont
de même longueur (22 cm), le sommet est dirigé vers le pelvis.
Un premier surjet d’étanchéité, prenant la musculeuse et la
séreuse, adosse les deux branches internes du U. Ce surjet passe
au ras du mésentère pour laisser un maximum d’étoffe libre au
niveau de la poche afin de mieux fermer et fixer la valve affé-
rente (Fig. 17A, B). L’intestin est ensuite ouvert le long des deux
branches, mais ménage l’anse afférente. Un second surjet prend
l’épaisseur des deux tranches de section internes pour assurer
l’accolement muqueux (Fig. 17C).
La réalisation de la valve afférente et de la réimplantation urété-
rale répond à la technique standard décrite par Kock (Fig. 17D à G).
La fermeture de la néovessie est amorcée en ramenant l’extrémité
du U vers le haut. Un des bords de la poche est suturé.
L’autre bord est laissé ouvert, pour permettre de créer l’orifice
de l’anastomose urétro-iléale au point le plus déclive (Fig. 17H).
La fermeture est enfin complétée.
L’intérêt de cette technique est surtout historique, en raison de
la difficulté technique et du taux de complications lié à la présence
des agrafes et aux sténoses de l’ostium de la valvule.
Réservoir en T [89] (Fig. 18)
La poche en T a la même forme que la poche de Kock, mais
elle s’en différencie par un segment intestinal proximal plus court
(8–10 cm contre 17 cm) et un mécanisme antireflux reposant sur
une anse spécifique dont la vascularisation est bien mieux préser-
vée. Enfin, la longueur de l’anse afférente peut être augmentée si
la longueur de l’uretère est compromise.
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Figure 14. Entérocystoplastie en W de Ghoneim (A à E). Modification du tunnel extramural en cas
d’uretère court (E).
Un segment iléal de 44 cm est prélevé en amont de la dernière
anse iléale. Ce segment est disposé en V, avec la pointe dirigée vers
le pelvis.
Un second segment, de 8 cm, est prélevé en amont du premier
et le mésentère entre ces deux segments est incisé au plus bas pour
favoriser la mobilité de l’un par rapport à l’autre.
Ce court segment, dont l’extrémité proximale est fermée, assu-
rera le mécanisme antireflux par son positionnement, entre les
deux branches du U, dans un tunnel sous-séreux. Si les uretères
sont courts, il faudra prélever un segment plus long (Fig. 18A).
Quatre ou cinq fenêtres mésentériques (de Deaver) sont
ouvertes entre les arcades vasculaires au ras de la séreuse, en exci-
sant la graisse mésentérique, au niveau des 3 à 4 cm distaux de
l’anse afférente. La préservation de ces arcades permet de main-
tenir une bonne vascularisation de l’anse. Un drain de Penrose
est glissé dans chaque fenêtre pour faciliter le passage ultérieur
des points (Fig. 18B). Des points en U (fil non résorbable de 4.0)
sont passés dans chaque fenêtre. Ils chargent de part et d’autre la
séreuse des branches de la plastie qui, les points une fois noués,
viennent donc au contact dans les fenêtres (Fig. 18C, D). Le calibre
de ce segment est réduit en agrafant (pince automatique) son bord
antimésentérique parallèlement à celui-ci (Fig. 18E). Cette réduc-
tion se fait sur les 3 cm distaux du segment, c’est-à-dire sur toute
la longueur située entre les branches du V. Les deux branches du
V sont suturées par un surjet séroséreux proche du bord mésenté-
rique, en partant de l’apex du V, vers l’anse afférente (Fig. 18F). La
plastie est ensuite ouverte, en débutant par l’apex du V, proche, là
encore, du bord mésentérique adjacent à la ligne de suture.
Au niveau du segment afférent de réimplantation urétérale,
l’incision fait un décroché vers le bord antimésentérique, afin
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Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212
de ménager de l’étoffe pour recouvrir le segment de réim-
plantation urétérale (Fig. 18G). Les bords libres internes sont
suturés à partir de l’apex (Fig. 18H). Ce surjet est interrompu
au niveau de l’émergence du segment de réimplantation urété-
rale et repris pour couvrir celui-ci grâce à l’étoffe ménagée lors de
l’ouverture des branches du V. L’orifice du segment de réimplan-
tation urétérale est anastomosé à la poche par des points séparés
(Fig. 18I).
Les uretères sont spatulés et anastomosés en terminolatéral à
l’anse afférente.
L’apex du V est replié sur ses branches et les surjets latéraux sont
initiés (Fig. 18J).
Le point le plus déclive de la poche est réséqué pour permettre
l’anastomose urétrale.
Les surjets latéraux sont achevés pour fermer la néovessie
(Fig. 18K).
Entérocystoplastie en Y [90]
Un segment iléal de 40 cm est prélevé 15 à 20 cm en amont de
la valvule iléocæcale. L’anse est disposée en Y avec deux segments
accolés de 14 cm chacun, constituant la barre centrale du Y et
deux segments de 6 cm de chaque côté, correspondant aux bras
du Y (Fig. 19). Une agrafeuse mécanique (GIATM ) est introduite
par une incision au pied de la barre du Y. Elle permet d’ouvrir et
d’anastomoser dans le même temps les deux segments constituant
la barre du Y. Néanmoins, le risque de formation de calculs lié à
l’utilisation de l’agrafeuse en limite l’indication au profit de la
suture manuelle.
L’orifice d’introduction est utilisé pour l’anastomose urétrale.
13
 41-212  Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation
Figure 15. Entérocystoplastie de Studer.
A. La partie distale de l’anse prélevée est ouverte sur son bord antimésentérique.
B. Réimplantation urétérale.
C. Les deux bords postérieurs de l’anse sont suturés l’un à l’autre.
D. Le fond du U est replié vers le haut.
E. Fermeture de la poche.
F. Aspect général.
Les uretères sont anastomosés sur la face dorsale de chaque bras
du Y selon la technique de Nesbit. Les extrémités des branches du
Y sont fermées et les deux bras du Y sont ensuite fixés au psoas.
Réservoirs coliques
Entérocystoplastie selon Goldwasser [91]
L’ensemble du côlon droit est disséqué et isolé sur le pédicule
iléo-cæco-appendiculaire et sur l’artère colique supérieure droite.
La section du méso emporte pour la plastie l’artère iléo-cæco-
appendiculaire, en passant à droite de l’artère colica media. Le
segment intestinal isolé est laissé en dehors et en bas de la masse
intestinale.
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Selon la technique originale, le moignon iléal est réséqué. Il
est maintenant parfois conservé pour recevoir l’implantation des
uretères. L’appendice est également réséqué.
La partie distale du côlon droit est retournée en U inversé sur le
cæcum. Le bas-fond cæcal est incisé dans sa partie la plus déclive.
Une pince GIATM à agrafes résorbables est insérée dans cet orifice,
d’une part, et dans la lumière ouverte du côlon droit, d’autre part.
Afin de détubuler toute la longueur de la poche, une seconde pince
doit généralement être utilisée. Il faut être très attentif lors du posi-
tionnement de la seconde pince pour éviter tout chevauchement
des prises. Il est parfois nécessaire d’ajouter quelques points, une
fois le réservoir constitué (Fig. 20).
Le côlon peut toutefois être détubulé sans recours aux pinces
automatiques. Dans ce cas, il est ouvert sur une bandelette à son
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
 Entéroplasties de substitution chez l’homme : principe et réalisation  41-212

Figure 16. Intervention de Hautmann.

A. Prélèvement du segment iléal.
B. Préparation du « col vésical ».
C. Sutures des branches du W.
D. Anastomose urétrale et urétérale selon Le Duc ou Nesbit, puis fermeture de la plastie en rapprochant
les deux berges latérales.

bord antimésentérique, mais 5 à 8 cm de cæcum ne sont alors pas
détubulés (Fig. 21A).
Les uretères peuvent être réimplantés dans la moitié proximale
de la paroi postérieure du cæcum ou dans l’iléon terminal s’il a
été préservé (Fig. 21B).
L’anastomose urétrocæcale est réalisée au niveau du bas-fond
cæcal à sa partie la plus déclive (Fig. 21C).
L’extrémité supérieure de la plastie est alors refermée manuel-
lement (Fig. 21D).
Poche sigmoïdienne
Technique utilisant les sutures manuelles
Le côlon peut aussi être ouvert en totalité sur sa bandelette
médiale [92] (Fig. 22A).
Les berges postérieures de la plastie sont suturées l’une à
l’autre et les uretères réimplantés à la face postérieure de
la plastie (Fig. 22B). La suture des berges antérieures est
débutée avant de réaliser l’anastomose urétrosigmoïdienne. La
partie antérieure de la plastie est finalement refermée en Y
(Fig. 22C, D).
Technique utilisant les pinces automatiques
Trente-cinq centimètres de sigmoïde sont isolés sur le jam-
bage descendant. Le sigmoïde isolé est replié sur lui-même en U
(Fig. 23A). Les deux jambages sont réunis en utilisant une pince
de GIATM à agrafes résorbables. Deux chargeurs sont nécessaires
pour ouvrir complètement la poche sigmoïdienne.
Les anastomoses urétéroentérales sont réalisées en réimplan-
tation directe. L’anastomose urétrosigmoïdienne est réalisée à la
partie la plus déclive.
La partie supérieure de la poche est alors suturée (Fig. 23B).
Réservoirs iléocæcaux
Sac [93]
Light et Engelmann ont décrit une néovessie iléocolique.
Le Guillou a simplifié cette technique sous le terme de « vessie
de Bordeaux ».
Après mobilisation du côlon droit, 20 cm de côlon ascendant
et une longueur égale d’iléon sont isolés. Le greffon est centré
sur le pédicule iléo-cæco-appendiculaire et inclut l’artère colique
droite moyenne si elle est présente (Fig. 24A). Le segment intesti-
nal isolé est ouvert sur son bord antimésentérique en commençant
par le segment iléal, pour traverser la valvule iléocæcale et suivre
la bandelette antérieure du segment cæcal.
Il faut prendre soin de ne pas ouvrir le bas-fond cæcal, qui
servira de base à la future anastomose entéro-urétrale (Fig. 24B).
Les berges iléale et colique sont suturées l’une à l’autre. La berge
interne du côlon droit et la berge supérieure de l’iléon forment
ainsi le plan postérieur de la plastie (Fig. 24C).
La description originelle comportait une rotation de 180◦ de la
poche qui n’est plus actuellement réalisée par les tenants de la
technique.
Les uretères sont implantés dans la partie colique, intubés par
des sondes urétérales qui sont extériorisées en transcolopariétal.
L’anastomose urétrale est effectuée à la partie la plus déclive du
cæcum.

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Figure 17. Poche de Kock.

A. Plicature du greffon.
B. Suture des deux jambages de 22 cm.
C. Détubulation du réservoir avec suture iléo-
iléale au fil serti lentement résorbable 2.0.
D. Fenêtre mésentérique préalable à la confec-
tion des valves.
E. Investigation de la valve afférente avec pas-
sage dans la bandelette résorbable.
F. Fixation de la valve invaginée par deux séries
d’agrafes résorbables internes.
G. Fixation de la valve invaginée par une troi-
sième série d’agrafes placées à l’extérieur.
H. Implantation des uretères par anastomose
directe sur l’anse afférente. Ces anastomoses
sont protégées par des sondes urétérales qui
traversent l’anse antireflux et sortent en transvési-
copariétale. Plicature du U et début de fermeture
de la plastie.

16 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 18. Poche en T.

A. Prélèvement d’une anse.
B. Fenêtre de Deaver.
C, D. Passage des points en U.
E. Réduction du calibre du segment afférent.
F. Adossement séroséreux des deux branches du V.
G. Détubulisation de la plastie.
H. Suture des bords internes de la plastie.
I. Couverture du segment afférent.

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Figure 18. (suite) Poche en T.

J. Fenêtre de la poche.
K. Création de l’orifice d’anastomose urétrale au point le plus déclive. Le point
est déterminé par l’index du chirurgien.

Une pastille du bas-fond cæcal est excisée au point déclive afin

de réaliser l’anastomose urétrale.
La poche est définitivement refermée en rabattant le U inversé
iléal sur le côlon droit (Fig. 25C).

Réservoirs composés de plusieurs segments

Ils sont constitués par l’association de deux segments digestifs
détubulés non jointifs.

Réservoir d’Indiana
Rowland [95] a décrit un réservoir continent combinant iléon et
cæcum, qui peut être utilisé pour la réalisation d’une vessie de
remplacement.
Le prélèvement intestinal comporte 20 cm de côlon droit et 12
à 15 cm d’iléon prélevés séparément à l’extrémité iléale. Ils vont
constituer le patch (Fig. 26).
Le segment iléal est ouvert sur son bord antimésentérique. Il est
appliqué à la face antérieure du côlon droit après que celui-ci ait
été incisé sur une bandelette antérieure.
La continuité digestive est rétablie par une anastomose iléoco-
Figure 19. Réservoir en Y.
lique latéroterminale.

La face antérieure du réservoir est enfin refermée en appliquant Réservoir sigmoïdien et iléal
le bord inférieur de l’iléon sur le bord droit du cæcum (Fig. 24D). Cette technique est rarement utilisée délibérément en première
intention. En revanche, elle peut être un recours précieux lorsque,
dans la confection d’un réservoir iléal détubulé, le greffon déjà
Poche de Mainz [94] prélevé ne s’abaisse pas à l’urètre sans tension. Un segment sig-
moïdien de 30 cm est prélevé, replié en U et détubulé. Il peut
Conçu par Thuroff et Alken, ce réservoir initialement destiné
alors être interposé entre l’urètre et le segment iléal. Ce dernier
aux dérivations continentes a été adapté aux remplacements vési-
est suturé en patch à la partie antérieure et supérieure du réservoir
caux.
(Fig. 27).
Trente centimètres d’iléon et 10 à 15 cm de côlon droit sont
prélevés. L’appendice est retiré. L’iléon est replié en U inversé,
de telle sorte que l’ensemble présente une forme de N, lui aussi
inversé (Fig. 25A).
L’intestin est incisé sur le bord antimésentérique, ouvrant donc
aussi la valvule iléocæcale. Les bras adjacents sont suturés deux à
“ Point fort
deux, réalisant le mur postérieur de la poche (Fig. 25B). Les ure-
tères sont réimplantés à la face postérieure du côlon avec ou sans L’iléon semble être le segment intestinal le plus approprié
trajet antireflux sous-muqueux. Il est à noter que la technique de pour la reconstruction vésicale.
Goodwin peut être utilisée.

18 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 20. Entérocystoplastie de Goldwasser, détubulisation à la pince mécanique.

A. Plicature colique et confection de l’anastomose iléotransverse.
B. Ouverture du greffon proximal par une série d’agrafes résorbables.
C. Une seconde série d’agrafes complète l’ouverture colique.
D. Vessie colique détubulée.

Figure 21. Entérocystoplastie de Goldwasser, détubulisation manuelle.

A. Détubulisation sur la bandelette médiane.
B. Anastomoses urétérales.
C. Anastomose urétrale.
D. Fermeture de la plastie.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 19

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Figure 23. Entéroplastie sigmoïdienne mécanique.

A. Plicature du segmoïde en U et confection de la vessie colique par une
ou plusieurs séries d’agrafes automatiques résorbables.
B. Confection des anastomoses utérocoliques par implantation directe.

Figure 22. Entérocystoplastie de Goldwasser, détubulisation manuelle.

A. Détubulisation sur la bandelette médiane.
B. Suture des berges postérieures.  Suites postopératoires
C, D. Fermeture en Y de la face intérieure.
Suites immédiates
Prévention du risque thromboembolique
Les recommandations de la Société française d’anesthésie et
 Chirurgie laparoscopique réanimation en 2005 préconisent une anticoagulation dans les
six à 12 heures postopératoires. L’anticoagulation par héparines
et robot-assistée de bas poids moléculaire est poursuivie quatre à six semaines en
postopératoire [100] .
Une fois la cystectomie faite, la réalisation du prélèvement de
l’anse digestive, le rétablissement de continuité, la confection Réalimentation et nutrition
de l’entéroplastie et les anastomoses urétro- et urétérovésicale
peuvent être réalisées de plusieurs façons. La reprise alimentaire postopératoire chez des patients ayant
subi un geste digestif a longtemps été retardée par peur des fistules
anastomotiques.
De nombreux travaux ont mis en évidence une absence de sur-
Réalisation d’une minilaparotomie morbidité et une meilleure reprise du transit chez les patients dont
la sonde nasogastrique été retirée dès la présentation de bruits
Une incision de Pfannenstiel ou sous-ombilicale est réalisée. La hydroaériques et chez qui l’alimentation libre a été réalisée [67, 101] .
pièce de cystectomie est retirée par l’incision puis la reconstruc- L’utilisation de chewing-gum permet d’accélérer la reprise du tran-
tion néovésicale est réalisée. Cette technique est la plus décrite et sit [102] .
la moins morbide [96] . Une nutrition parentérale postopératoire est indiquée, chez les
patients présentant un état de dénutrition majeure, chez tous les
patients incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 %
Chirurgie totalement laparoscopique de leurs besoins nutritionnels (dans un délai de sept jours après
l’intervention), ainsi que chez tous les patients ayant une compli-
ou robot-assistée cation postopératoire responsable d’un hypermétabolisme et de
la prolongation du jeûne [103] .
La réalisation du prélèvement et du rétablissement de conti-
nuité est réalisée à l’aide des pinces endo-GIATM et TA® . La
confection de l’entérocystoplastie et les anastomoses sont réali- Drainage urétéral
sées par voie cœlioscopique avec des techniques similaires à la La surveillance du drainage est essentielle. Des lavages à la
voie ouverte [97, 98] . seringue sur sondes sont réalisées quotidiennement.
Pour certains, cette technique est associée à une plus grande Les sondes seront retirées entre j9 et j14 après avoir vérifié, par
survenue de complications. C’est pour cette raison qu’elle est peu des examens cytobactériologiques des urines, l’absence de coloni-
pratiquée [99] . sation [104] .

20 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 24. Le bag.

A. Le greffon est centré sur le pédicule iléo-cæco-appendiculaire.
B. Le segment intestinal est ouvert sur son bord antimésentérique.
C. La berge interne du côlon droit et la berge supérieure de l’iléon forment le plan postérieur.
D. Fermeture de la poche.

Figure 25. Poche de Mainz.

A. Prélèvement du greffon comprenant le cæcum et 50 cm d’iléon.
B. Le réservoir est constitué de deux jambages iléaux appliqués sur le cæcum.
C. La poche est anastomosée à l’urètre au niveau d’une bosselure cæcale.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 21

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Figure 26. Réservoir d’Indiana.

A. Prélèvement d’un greffon cæcocolique de 20 cm et d’un greffon iléal de 12 à 15 cm.
B. Le segment iléal est appliqué sur le cæcum ouvert sur sa face antérieure.
C. Réservoir d’Indiana.

Figure 27. Réservoir sigmoïdien et iléal.

A. Réservoir composite iléal et sigmoïdien. Pré-
lèvement des segments intestinaux.
B. Le segment iléal est appliqué en patch sur le
réservoir sigmoïdien configuré en U.

Le drainage par sondes double J est possible pour certains : survenue d’une pyélonéphrite et d’une obstruction du haut appa-
celles-ci sont retirées entre trois et six semaines. La durée reil [106, 107] . La réalisation d’une échographie rénale à intervalle
d’hospitalisation est significativement diminuée et il n’y a pas régulier permet de ne pas méconnaître une dilatation asympto-
d’augmentation du risque de complications [104] . Cependant, matique du haut appareil.
l’absence de contrôle de la qualité de la vidange en limite l’usage.
Troubles métaboliques hydroélectrolytiques
Drainage de la néovessie Il n’est pas utile, chez l’adulte, de dépister des troubles métabo-
liques, en dehors d’une orientation clinique.
Compte tenu de la production de mucus, l’utilisation d’une La compensation en vitamine B12 est requise, en cas de sacrifice
sonde de type Couvelaire à ballonnet de 22 CH permet d’éviter de la dernière anse iléale.
l’obstruction à l’écoulement des urines. D’autre part, il est utile
de réaliser des lavages quotidiens à petits volumes.
Une cystographie n’est pas nécessaire en systématique dans la Suites urologiques
mesure ou l’ablation de la sonde urétrale est réalisée dans les deux Bactériurie
à trois semaines [105] . En cas d’ablation plus précoce, une opacifi- La colonisation bactérienne des plasties vésicales est très fré-
cation de l’entéroplastie est nécessaire. Elle est réalisée ballonnet quente.
dégonflé avant l’ablation de la sonde. Lorsqu’elle est asymptomatique et que la plastie se vidange cor-
rectement, il n’apparaît pas utile de la traiter.
Suites à distance Mucus
La sécrétion muqueuse peut perdurer plusieurs années. Cette
Suites générales
production de mucus peut se compliquer de rétention et
Fonction rénale d’infection.
Une altération de la fonction rénale est rapportée dans 21 % Aucun traitement médicamenteux ne permet de diminuer
des cas. Elle est associée à la réalisation d’une chimiothérapie, la significativement cette sécrétion, il est donc nécessaire de

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recourir à une diurèse abondante et régulière. Néanmoins, un trai-
tement par N-acétyle-cystéine pourrait diminuer la viscosité du
mucus [108] .
Troubles mictionnels
La rétention de la plastie est un facteur majeur d’altération de
la qualité de vie des patients. Le risque essentiel est la rupture de
la néovessie, complication gravissime mais heureusement excep-
tionnelle, contrairement à ce que nous observons chez les patients
porteurs d’un agrandissement vésical pour vessie neurologique.
La rééducation des patients est essentielle pour leur faire acqué-
rir des mictions par relâchement périnéal, et non par poussée.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
 Références
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