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Dérivations urinaires continentes cutanées

P.-H. Savoie, A. Van Hove, G. Olagui, J. Laroche, P. Riviere, L. Lemesle, R. Fournier

Après une cystectomie, la néovessie orthotopique tend à devenir la règle. Quand il existe une contre-
indication à l’utilisation de l’urètre, il faut dériver les urines. La qualité de vie des patients, en
postopératoire, doit influencer le choix de la technique de reconstruction. Les entérocystoplasties de
dérivations cutanées continentes sont alors une alternative aux urétérostomies directes ou transiléales.
Elles relient un réservoir intestinal à la peau. Cette plastie reçoit les uretères et rejoint la peau grâce à un
tube efférent, par lequel des autosondages propres intermittents assurent des vidanges à une fréquence
socialement acceptable. Ce tube efférent débouche par une stomie, après avoir traversé la paroi abdo-
minale, ce qui rend le réservoir continent. Outre le confort social et le maintien de l’image corporelle, la
technique doit assurer la sécurité du haut appareil pour être satisfaisante. Afin d’éviter les complications et
les risques de reprise chirurgicale, des recommandations sont à respecter. Différents segments intestinaux
peuvent être utilisés mais toujours détubulisés. Le réservoir, ainsi créé, collecte les urines à basse pression.
La réimplantation urétérale directe sans système antireflux serait à privilégier. Les tubes efférents consti-
tués d’un segment efférent digestif, intramural ou intégrant la valvule iléocaecale sans invagination, sont
recommandés. Sous réserve d’une indication chirurgicale rigoureusement posée, les poches utilisant ces
principes (Miami, Mayence modifiée, le Bag, poche en double T) apparaissent fiables avec des taux de
continence et des taux de réintervention acceptables. La poche de Miami apparaît techniquement la plus
simple de réalisation et la plus reproductible.
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Mots clés : Dérivations urinaires continentes ; Tube efférent ; Autosondages ; Stomies urinaires ; Cystectomie ;
Pelvectomie

Plan ■ Complications précoces et tardives 15

Fistule urinaire 15
■ Introduction 1 Sténose de l’anastomose urétéro-intestinale 15
Difficultés de cathétérisme 15
■ Généralités 2 Mucus 15
Historique 2 Lithiases 15
Spécificité d’une dérivation continente cutanée 2 Troubles métaboliques 15
Indications 2 Infections 16
Contre-indications 2
■ Conclusion 16
Préparation des patients 3
■ Techniques chirurgicales 3
Généralités 3
Réimplantation urétérale
Tube efférent et son mécanisme d’étanchéité : un
3
 Introduction
artifice chirurgical 4
Les entérocystoplasties de dérivations cutanées continentes
Réservoir 8
sont, le plus souvent, contemporaines d’une cystoprostatectomie
Confection de la stomie cutanée 12
ou d’une pelvectomie (antérieure ou totale). Ces poches sont envi-
■ Suites postopératoires 13 sagées quand il existe une contre-indication carcinologique ou
Immédiates 13 fonctionnelle à l’utilisation de l’urètre. Il s’agit d’un réservoir,
Tardives 13 obtenu par plastie d’un segment intestinal, dans lequel les uretères
sont réimplantés. Ce réservoir est relié à la paroi abdominale par
un tube efférent, lui aussi intestinal. Ce tube est abouché à la peau
sous la forme d’une stomie. La continence du montage est liée aux

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 5 > n◦ 2 > avril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(12)53435-9
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 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées
effets combinés de la compliance d’un réservoir à basse pression
associé à un artifice chirurgical augmentant la résistance du tube
efférent. La vidange du réservoir est assurée par autosondages, à
intervalles réguliers, à travers le tube efférent.
La qualité de continence de cette dérivation cutanée assure le
confort social, contribue au maintien de l’image corporelle, tout
en dispensant le patient d’un système collecteur d’urines, en alter-
native à une dérivation cutanée non continente.
De nombreuses techniques de dérivations urinaires continentes
ont été proposées depuis la première description de l’usage du
cæcum par Verhoogen en 1908 [1] . Dans cet article, nous décrivons
les techniques les plus connues et les plus utilisées, en excluant
les entérocystoplasties continentes avec agrandissement vésical et
les urétérosigmoïdostomies.
 Généralités
Historique
Avec sa description de l’urétérosigmoïdostomie, Coffey propo-
sait en 1910 une dérivation urinaire continente. La morbidité
périopératoire et les complications tardives amenèrent les chirur-
giens à rechercher une dérivation plus fiable. C’est le transfert
de ces techniques d’urétérosigmoïdostomies vers des poches
intestinales qui conduisit aux urostomies continentes. En 1936,
Weyrauch [2] dans une revue de la littérature conclut que si
les dérivations cutanées ne mettaient pas en danger la vie des
patients en périopératoire, elles aboutissaient à des soins lourds
et à un inconfort dû à l’incontinence. Ce statut dure jusqu’en
1950, quand Gilchrist et Mericks, Bricker et Eiseman [3] décrivirent
simultanément une dérivation urinaire externe dont la conti-
nence repose sur la valvule de Bauhin et l’étroitesse de la stomie.
C’est l’échec technique du troisième malade de Bricker qui a popu-
larisé l’urétérostomie cutanée transiléale décrite initialement en
1911 par Zaayer. En 1967, l’engouement pour les cystostomies
continentes (réservoir intra-abdominal qui, dérivé à la peau, ne
nécessite plus d’appareillage externe) est relancé. C’est à Koch [4]
que l’on doit l’extraordinaire développement des dérivations cuta-
nées continentes ces 40 dernières années.
Spécificité d’une dérivation continente
cutanée
Elle associe un réservoir qui est abouché à la peau, par
l’intermédiaire d’un tube continent (dit efférent), au niveau d’un
site choisi judicieusement.
Réservoir : un segment digestif détubulisé
L’expérience initiale acquise avec les premières entérocysto-
plasties (dérivations cutanées continentes, agrandissements et
remplacements orthotopiques) a fait apparaître la nocivité des
ondes d’hyperpression dues au péristaltisme du segment intestinal
tubulaire utilisé [5] . Ces pics de pression survenaient précocement
lors du remplissage et atteignaient d’emblée des valeurs élevées,
à l’origine d’une faillite des stomies continentes, de la dégrada-
tion des valves (désinvagination, prolapsus) ou du réservoir et,
à terme, de l’altération du haut appareil. C’est Koch, qui mit à
profit l’expérience acquise lors de la réalisation des poches iléales
après proctocolectomies totales, qui proposa la constitution de
réservoirs iléaux détubulisés (à basse pression et de bonne capa-
cité). Goldwasser et al. confirment ces données manométriques
pour différents réservoirs iléocæcaux [5] . Le réservoir idéal est donc
sphérique, à basse pression et de bonne capacité.
Différents segments intestinaux ont été utilisés pour construire
un réservoir fiable : les réservoirs iléocæcaux, coliques (ascen-
dants, transverses et descendants) et iléaux purs. L’utilisation
d’autres segments gastro-intestinaux a été rapportée (estomac,
côlon sigmoïde). Les réservoirs iléocoliques et coliques présentent
l’avantage d’avoir une grande capacité pour un minimum de
résection digestive.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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Tube efférent : un artifice chirurgical continent
Ces réservoirs emploient deux grands types de mécanisme
d’étanchéité : en détournant un mécanisme naturel (ex : poche
de Miami, Mitrofanoff) ou en construisant une valve hydraulique
(ex : valve en T, Mayence, Benchekroun, Koch).
Site de la stomie
Deux sites abdominaux sont accessibles à des autosondages
aisés : l’ombilic et un des quadrants inférieurs latéraux sous la
marque du maillot ou bikini line. Le principe étant de permettre
une dissimulation de la stomie.
La localisation ombilicale est plus souvent réservée aux patients
en fauteuil roulant pour sa facilité d’accès et son faible risque de
sténose stomiale. Généralement la stomie est recouverte d’une
gaze ou d’un pansement pour éviter la souillure des vêtements
par le mucus.
“ Points forts
Le réservoir idéal d’entérocystoplastie est caractérisé par :
• une capacité proche de celle de la vessie (300 à 500 ml) ;
• une sécurité du haut appareil par :
◦ une compliance durant le remplissage maintenant
des pressions inférieures à 40 cm d’H2 O ;
◦ un faible taux d’infections.
Le tube efférent idéal doit avoir :
• une stomie accessible facilement aux autosondages ;
• un mécanisme de continence fiable : efficace, de réa-
lisation facile et reproductible et n’exposant pas à des
réinterventions multiples.
Indications
Chez les femmes
Femme candidate à une pelvectomie antérieure ou totale, en
intention curative, pour tumeur gynécologique avancée ou réci-
divante.
Femme candidate à une cystectomie, en intention curative,
pour tumeur de vessie ne répondant pas aux critères d’éligibilité
du remplacement orthotopique (localisation trigonale ou T4 éten-
due à la paroi vaginale antérieure).
Chez les hommes
Hommes candidats à une prostatocystectomie en intention
curative pour tumeur de l’urètre ou tumeur de vessie avec risque
de récidive urétrale majoré (carcinome in situ diffus, atteinte du
col et de l’urètre prostatique) ou avec impossibilité d’utilisation
de l’urètre (sténose, fistule, impossibilité aux autosondages trans-
urétraux).
Chez les patients neurologiques
Ces entérocystoplasties ne s’adressent a priori pas à ces indica-
tions. On privilégie quand elle est possible une conservation du
trigone, évitant les réimplantations urétérales. Une cystectomie
pour vessie neurologique conduit soit à une entérocystoplastie
d’agrandissement (avec conservation de l’urètre ou constitution
d’un tube efférent), soit à une urétérostomie cutanée si possible
transiléale.
Contre-indications
L’insuffisance rénale chronique (dès 150 à 200 ␮mol/l de créati-
ninémie selon Hautmann [6] ou quand la clairance de la créatinine
est inférieure à 30 ml/min) ou une fonction rénale altérée par une
obstruction au long cours sont des contre-indications formelles à
toutes dérivations continentes [6] .

L’insuffisance hépatique sévère est aussi une contre-indication
absolue. Les échanges entre l’urine et l’épithélium digestif aug-
mentent la charge ammoniaquée que le foie doit détoxiquer. Cette
surcharge métabolique entraîne une induction enzymatique qui
ne peut être assurée en cas d’insuffisance hépatique. Le risque
d’encéphalopathie est alors majeur [6] .
Un déficit mental ou physique, qui menace la compréhension
et la possibilité de réaliser des autosondages est une contre-
indication.
La présence d’une maladie digestive, généralement une
maladie inflammatoire chronique de l’intestin, peut contre-
indiquer le prélèvement d’un segment pour la confection de
l’entérocystoplastie [7] .
Les antécédents de radiothérapie pelvienne ne sont pas des
contre-indications absolues, cependant il faut réserver ces cas à
des chirurgiens expérimentés car les complications relatives au
temps digestif (occlusions et diarrhées, retard de cicatrisation des
différentes anastomoses, accidents thromboemboliques, fistules
et perforations), et les complications sur la stomie et les anasto-
moses urétérales sont plus fréquentes chez ces patients [8] . Il a de
plus été prouvé que les antécédents d’irradiation pelvienne expo-
saient à des risques plus élevés de complications sur la poche [9] .
Les patients irradiés ont un plus haut taux de complications en
dehors des réservoirs coliques transverses qui exposeraient à une
morbidité moindre dans ce contexte [10] .
“ Points forts
Les entérocystoplasties continentes cutanées sont une
alternative aux urétérostomies cutanées et transiléales
quand l’uretère natif n’est pas utilisable. Les candidats à
ce type de montage doivent être soigneusement sélec-
tionnés (aptes aux autosondages, sans insuffisance rénale
ni hépatique).
Préparation des patients
Information éclairée
La réalisation d’une dérivation urinaire entraîne souvent un
changement de l’image corporelle des patients et parfois une
altération profonde de leur qualité de vie. Pour prévenir ces réper-
cussions, il faut informer ces patients sur les différents types de
dérivation urinaire et les modalités de leur vie après sa réalisation.
Les principaux facteurs qui influencent la psychologie des sto-
misés sont l’incontinence, l’aspect inesthétique de la stomie, les
reprises chirurgicales et parfois le port et la manipulation d’un
appareillage am̀auvaise étanchéité. Toutes ces contraintes portent
préjudice à l’intégrité corporelle et psychologique du patient [11]
et vont être responsables de la diminution de son activité, surtout
pendant la première année [11] . Face à ces inconvénients, le patient
cherche souvent au début un soutien psychologique [11] . Ceci
semble être peu fréquent après la réalisation d’une dérivation uri-
naire continente qui assure généralement une qualité de vie satis-
faisante [11] . Cependant, être porteur d’une entérocystoplastie,
quelle qu’elle soit, impose des contraintes, comme un suivi régu-
lier, et expose à des complications (rétention, incontinence noc-
turne, etc.). La motivation éclairée du patient est donc essentielle.
Il est nécessaire d’exposer au patient de façon claire et réaliste les
conditions d’existence avec une dérivation cutanée continente.
L’idéal est de permettre un dialogue direct entre le candidat à
l’intervention et un ou des patients déjà porteurs de ce type de
dérivation.
Préparation intestinale
Elle se limite à la prise de trois sachets de polyéthylène gly-
col 4 000 dilués dans 3 litres d’eau à absorber en 2 heures, la veille
de l’intervention. Certains proposent un régime sans résidu la
semaine précédant l’intervention.
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Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214
Repérage d’un orifice de stomie
L’emplacement est choisi en fonction de l’expérience de
l’opérateur, du choix du patient ou des impératifs du terrain ou de
la plastie. Quand l’orifice est prévu en fosse iliaque, il est essentiel
de le repérer en préopératoire pour s’assurer que l’orifice de stomie
est bien placé (visible et accessible facilement aux autosondages,
évitant les plis et les zones de frottement, le trajet de la ceinture
et sous la bikini line chez les patientes jeunes).
 Techniques chirurgicales
Généralités
Installation du patient
Le champage s’étend des mamelons au pubis en gardant un
accès à la verge. La position du patient est celle de la chirurgie
pelvienne (décubitus dorsal, membres supérieurs à 90◦ , cham-
page s’étendant des mamelons au pubis avec un accès à l’urètre,
sondage dans le champ). L’incision abdominale est le plus sou-
vent médiane ; sa longueur dépend du type de sous-ombilicale.
L’ombilic est décroché par la gauche si nécessaire pour faciliter la
confection de la stomie quand elle est choisie ombilicale. Après
la cystectomie, quand le temps de l’entérocystoplastie débute, le
patient peut être décassé.
Prélèvement digestif
La technique de prélèvement doit être particulièrement atten-
tive à respecter la vascularisation digestive. Les vaisseaux sont
repérés aisément par transillumination (inclinaison du scia-
lytique). Le rétablissement de continuité peut être réalisé
manuellement [12] ou à la pince automatique [13] . La fermeture de
la brèche du méso doit être réalisée en fin d’intervention pour
éviter tout risque d’incarcération d’anse digestive.
Réimplantation urétérale
Quelle que soit la technique employée, elles ont toutes en
commun de nécessiter un drainage des urines rénales par des
sondes urétérales durant la phase de cicatrisation. Ces sondes sont
au moins de 7 Ch. Elles sont amarrées à la paroi néovésicale à leur
point d’émergence par un fil de résorption rapide et sont extério-
risées en transpariétal, ce qui permet de les amarrer de nouveau,
cette fois à la peau. Le décroisement de l’uretère à travers le méso-
côlon du sigmoïde, quand il est nécessaire, concerne en général
l’uretère gauche car le réservoir est le plus souvent en fosse iliaque
droite.
Systèmes antireflux
La réalisation systématique d’une réimplantation urétérale anti-
reflux est toujours sujet à controverse. En effet, le reflux urétéral
n’altère la fonction rénale que s’il engendre, de façon chronique,
des pressions élevées (> 25 cm d’H2 O) dans les cavités excrétrices.
De tels régimes de pressions ne sont plus rencontrés dans les
réservoirs détubulisés. De même, en cas de reflux, les bactériuries
génèrent rarement des pyélonéphrites, si elles restent, à basse pres-
sion. Enfin, les risques inhérents au reflux seraient moindre que
ceux dus à la sténose anastomotique (1 % à 3 % versus 13 % [14, 15] ).
Cependant, certains centres experts continuent à réaliser des sys-
tèmes antireflux. Tous les systèmes antireflux urétéraux, décrits
par Tariel et al. pour les entérocystoplasties orthotopiques [16] ,
peuvent être utilisés.
Anastomose directe recommandée
Un consensus semble se dessiner pour la protection de la fonc-
tion rénale : la dissection limitée des uretères pour éviter leur
sténose ischémique prédomine sur leur réimplantation selon une
technique antireflux [10] . Ainsi, la tendance actuelle est en faveur
d’une réimplantation directe.
Il s’agit d’une anastomose terminolatérale à points séparés
après avoir spatulé l’uretère sur une à deux fois son diamètre
afin d’augmenter la surface anastomotique. Cette technique, très
3
 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées
simple, endommage peu la vascularisation urétérale. Hautmann
rapporte d’ailleurs un taux de sténoses plus faible que les systèmes
antireflux. De plus, cette technique n’entraîne pas de reflux dans
un réservoir à basse pression [17] . L’anastomose entre les uretères
et le réservoir se fait au fil de résorption lente (3/0 ou 4/0). Les
points chargent en général toute l’épaisseur des deux structures.
La technique à points séparés aux points cardinaux est la moins
ischeı̌miante, mais elle est plus longue à réaliser que les surjets.
“ Points forts
Les anastomoses urétéronéovésicales directes terminolaté-
rales sont simples de réalisation, sans risque de reflux dans
un réservoir à basse pression et avec des taux de sténoses
plus faibles que les systèmes antireflux.
Tube efférent et son mécanisme
d’étanchéité : un artifice chirurgical
Pour rendre un réservoir étanche, il faut détourner un méca-
nisme antireflux naturel ou créer une valve étanche et/ou calibrer
un segment digestif pédiculisé, de façon suffisamment étroite pour
être écrasé lors de son passage à travers les muscles abdominaux.
Différentes techniques ont été proposées.
Cystostomies utilisant la compétence de la valvule
iléocæcale
Dans la technique décrite par Gilchrist et Bricker, la valvule de
Bauhin tentait d’assurer la continence du réservoir. Rowland [18]
s’inspire de ce principe en renforçant la valve iléocæcale. Il faut
réduire la lumière de la dernière anse iléale. Elle est modelée à la
façon d’un méga-uretère sur une sonde urinaire. La longueur et
la tortuosité du trajet de cathétérisme renforcent la continence.
Cette technique ne concerne que les réservoirs iléocæcaux ou
iléocoliques droits.
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Figure 1.
A. Double plicature iléale sur sonde.
B. Plicature unique séromusculeuse iléale.
1. Iléon = tube efférent recalibré.
Figure 2. Calibrage de l’iléon terminal sur sonde de Foley Ch 14 à
la pince automatique. 1. Valve iléocæcale ; 2. pince automatique GIA ;
3. sonde Ch 14.
Par calibrage de la dernière anse iléale (Fig. 1 et 2)
Par plicature extraluminale (Fig. 1). Elle est effectuée par
deux rangées de sutures réduisant la lumière sur une sonde uri-
naire Ch 18. Initialement les uretères étaient réimplantés après
spatulation, au niveau de la bandelette colique incisée selon le
procédé de Leadbetter. Le réservoir est fixé à la paroi postérieure
de façon à stabiliser l’ensemble du montage. L’anse iléale calibrée
est passée directement à travers la paroi abdominale et une iléosto-
mie est réalisée par abouchement cutané dans la zone de stomie
marquée en préopératoire. La fixation cutanée est assurée par des
points séparés de fil résorbable lent.
Par section-agrafage sur sonde urinaire (Fig. 2). Une sonde
de Foley Charrière 14 est introduite dans le réservoir à travers
la dernière anse iléale et la valvule de Bauhin, un calibrage de
l’iléon est réalisé par application de deux chargeurs successifs de
pince mécanique à section agrafage automatique (type GIA 90).
En cas de valvule de Bauhin incompétente, un renforcement de la
valve iléocæcale est réalisé à l’aide de trois surjets circonférentiels
musculoséreux de fil monobrin non résorbable 3/0. L’anse iléale
calibrée est passée directement à travers la paroi abdominale et
une ileı̌ostomie est réalisée en fosse iliaque droite.
Cystostomies continentes transdigestives
Elles emploient un segment digestif, soit iléal, soit appendicu-
laire. Les greffons nécessitent parfois un recalibrage ou une plastie.
Ils sont parfois enfouis en intramural du réservoir pour augmenter
leur résistance aux fuites par compression lors du remplissage de
la poche.
 Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214

Figure 3.
A. Cystostomie selon Mitrofanoff sur entérocystoplastie en W. 1. Cæcum ; 2. entérocytoplasie
en W ; 3. appendice pédiculisé.
B. Lambeau pédiculisé prélevé avec collerette cæcale. 1. Cæcum ; 2. appendice et patch
cæcal pédiculisés.
C. Lambeau pédiculisé appendiculaire prélevé avec bas fond cæcal pour allonger le tube
efférent. 1. Cæcum ; 2. appendice et fond cæcal pédiculisés.

Cystostomie transappendiculaire (Fig. 3) Cystostomie transiléale [24] (Fig. 5)

Greffon pédiculisé. En 1980, la stomie de Mitrofanoff
apparaît [19] (Fig. 3A) : il s’agit d’une cystostomie continente trans-
appendiculaire. Elle consiste en l’interposition de l’appendice
entre la peau et la vessie. Ce conduit doit jouer le rôle
d’un clapet permettant la continence et servir pour vider la
vessie par autosondage intermittent. L’appendice ne doit pré-
senter aucun signe d’inflammation chronique. Sa vascularisation
repose le plus souvent sur une seule artère, mais dans un tiers
des cas, sur deux artères, auxquelles il faut ajouter la vas-
cularisation apportée par une branche postérieure de l’artère
cæcale.
Différents artifices ont été décrits en cas d’insuffisance de lon-
gueur de l’appendice : collerette cæcale (Fig. 3B), incorporation
d’une portion tubulaire du bas fond cæcal (Fig. 3C).
Par tunnellisation sous-muqueuse in situ. Une technique
inspirée de son travail propose d’utiliser l’appendice comme
mécanisme de continence d’une dérivation urinaire iléocæ-
cale [20] . Pour renforcer son étanchéité, il est laissé in situ et
tunnellisé en sous-muqueux dans la paroi cæcale le long de la
bandelette. Dans ce cas, le site de la stomie est ombilical car la
longueur du tube ne permet pas une implantation à travers la
paroi musculaire.
Les résultats préliminaires de cette technique font apparaître
un taux de révision de 7,7 % du mécanisme d’étanchéité [21] .
Les variations anatomiques de la vascularisation de l’appendice
peuvent être source de difficulté technique, car elles doivent être
respectées, et l’étroitesse du mécanisme rend difficile l’accès endo-
scopique du réservoir.
Deux techniques dérivées ont été décrites quand l’appendice est
absent [22, 23] (Fig. 4B, C). Cette technique est applicable in situ à
tous les réservoirs incluant le cæcum et n’utilisant pas un tube
efférent iléal (poche de Mayence, le bag, etc.). Elle peut aussi
être utilisée sur tout type de réservoir à basse pression (même
iléal pur).
Monti a proposé d’utiliser un segment iléal de 2 à 3 cm pédicu-
lisé, détubulisé puis reconstruit pour être calibré.
Chez les patients ayant notamment un important pannicule
adipeux, une mise en tension du tube efférent peut causer des
sténoses. La technique aboutie de Yang et Monti peut être simple
(Fig. 5A) ou double (Fig. 5B). Casale a modifié ce procédé (Fig. 5C)
pour gagner de la longueur tout en évitant un double montage.
Enfin Woodhouse [25] a proposé une alternative (Fig. 5D). Il s’agit
de recalibrer l’iléon autour d’une sonde sans le détubuliser.
“ Points forts
Le tube efférent est le mécanisme d’étanchéité du réser-
voir. Différents artifices peuvent être employés :
• soit en détournant un mécanisme naturellement
étanche, comme la valvule de Bauhin (poche de Miami) ;
• soit en utilisant un tube de petit calibre qui sera écrasé
lors de son passage à travers la paroi musculaire (cystosto-
mies selon Mitrofanoff, Monti ou Woodhouse) ;
• soit en créant chirurgicalement une valve hydraulique
(valves en T, valves par invagination).
Cystostomies par valves
Valves en T (Fig. 6)
Décrite initialement comme système antireflux urétéral à partir
d’un tunnel séreux extramural [26] , c’est en 1995 que Abol-Einein
l’applique comme tube efférent [27] . En 1999, cette technique est
adaptée par Stein et al. pour remplacer la poche de Koch qui

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 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées

Figure 4.
A, B Enfouissement intramural de l’appendice in situ sur poche de Mayence.
A. 1. Incision séromusculaire ; 2. fenêtre du méso ; 3. appendice dont l’extrémité
est ouverte pour cathétérisme/calibrage.
B. 1. Enfouissement ; 2. points en U séromusculaires.
C, D. Prélèvement d’un greffon de paroi totale tubulisé sur une sonde et ouver-
ture séreuse pour faciliter la fermeture de la paroi cæcale. 1. Tubulisation d’un
patch cæcal ; 2. incision séromusculaire.
E, F. Réalisation d’une plastie séromusculeuse tubulisée sur sonde, ouver-
ture muqueuse, anastomose, enfouissement par rapprochement avec fermeture
pariétale séromusculeuse. 1. Incision séromusculaire en U ; 2. tubulisation séro-
musculaire.

exposait à trop de complications et de reprises chirurgicales [28] .
En 2004, les résultats initiaux d’une série de 100 patients sont pro-
metteurs [29] . Il s’agit de la poche à double T dont une des valves
forme le système de continence d’une entérocystoplastie de déri-
vation cutanée (cf. poche en double T). Il s’agit d’une valve par
tunnellisation séreuse extramurale.
La valve en T est formée par un segment d’iléon de 10 cm
séparé en deux (Fig. 6A). Les 5 premiers centimètres sont recali-
brés type tube de Monti (Fig. 6B). Le reste du segment prélevé est
détubulisé pour enfouir, séreuse contre séreuse, le tube de Monti
(Fig. 6C).
Pour fixer cette valve, trois à cinq fenêtres mésentériques, dites
de Deaver, sont ouvertes entre les arcades vasculaires au ras de
la séreuse du tube de Monti, en excisant la graisse mésentérique
(Fig. 6B, C). La préservation de ces arcades permet de maintenir
une bonne vascularisation de l’anse. Un lacs est glissé dans chaque
fenêtre pour faciliter le passage ultérieur des points. Des points en
U (fil monobrin non résorbable de 4/0) sont passés dans chaque
fenêtre. Ils chargent, de part et d’autre, la séreuse de l’iléon détubu-
lisé et la séreuse de la plastie, qui a été fenêtrée (Fig. 6C). Une fois
les points noués, la valve à double séreuse est formée, la sonde
vésicale est introduite dans la poche. Le bord libre du segment

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 Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214

Figure 5. Cystostomie iléale selon Monti sur entérocystoplastie

en W (A à C). 1. Future entérocystoplastie en W ; 2. anneau iléal
de 2 à 3 cm (greffon pédiculisé).
D à F. Double Monti.
G à J. Artifice selon Casale.
K. Tube efférent de « Woodhouse » sur tout réservoir : greffon iléal
pédiculé par recalibrage sur sonde, sans détubulisation.

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 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées
Figure 6.
iléal détubulisé est suturé au bord libre de la fenêtre du réservoir.
Le surjet est interrompu au niveau de l’émergence distale du tube
qui est refermée à points séparés. L’extrémité distale du tube de
Monti est amenée à la peau.
Valves par invaginations
Ce type de valves est de réalisation complexe et responsable
d’un taux important de reprises chirurgicales, pour désinvagi-
nation, dysfonctionnement ou prolapsus. Ainsi, les premières
poches de Mayence, rendues continentes par une invagination
iléo-iléale à travers la valvule iléocæcale, sont maintenant dotées
d’un tube efférent type Mitrofanoff.
La célèbre poche de Koch, n’est plus employée à cause des
dysfonctionnements de son invagination iléo-iléale anisopéristal-
tique et de ses défauts d’étanchéité.
La poche de Benchekroun utilise une valve dite « hydraulique »,
source de 30 % de désinvagination [30] . Initialement développée
pour éviter au patient un appareillage coûteux, voire indispo-
nible, cette technique n’est quasiment plus employée du fait d’un
rapport bénéfice-risque péjoratif.
Réservoir
Ce chapitre décrit les différents types de segments digestifs. La
création des réservoirs y est détaillée. Le tube efférent est parfois
spécifique du réservoir. Ce chapitre décrit aussi la confection du
mécanisme d’étanchéité.
Généralités
Il est conseillé de laver le segment prélevé en l’irrigant au
sérum physiologique, éventuellement additionné de povidone
iodée, avant de le deı̌tubuliser. L’utilisation du côlon droit
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Confection d’une valve en T sur tout réservoir (A à D).
impose de réaliser à titre systématique une appendicectomie,
sauf si l’appendice doit servir au mécanisme d’étanchéité.
La détubulisation, quand elle est manuelle, se fait au bistouri
électrique sur le bord antimésentérique iléal ou sur une bandelette
colique. La réalisation des diverses configurations est facilitée par
la mise en place de fils repères et la confection d’un bâti à l’aide de
quelques points séparés. Il est impératif de sacrifier tout tissu à la
vitalité douteuse. La fermeture de la poche est souvent longue et
se fait donc par surjet. Il faut que la suture soit étanche, mais non
ischémique. Nombre de chirurgiens utilisent des pinces automa-
tiques pour cette longue et fastidieuse suture, mais les agrafes non
résorbables sont lithogènes lorsqu’elles se trouvent au contact de
l’urine. Deux solutions sont envisageables, le recours à des agrafes
résorbables (type PolyGIATM ) ou la réalisation de sutures éversées.
Cependant, le surcoût engendré par l’utilisation de ces pinces est
à prendre en compte.
Il semble souhaitable de vérifier l’étanchéité du réservoir en le
remplissant à faible pression (10 cm d’eau, soit généralement au
moins 200 ml) avant d’aborder la fermeture de la paroi. Le réser-
voir est drainé au moins par une sonde urinaire transpariétale. La
sonde, d’un diamètre au moins égal à 20 Ch, est habituellement
du type sonde d’irrigation trois voies. L’intérêt principal de ces
sondes n’est pas tant de présenter un canal d’irrigation que de pos-
séder une structure rigide autorisant les lavages de mucus. Certains
conseillent, en supplément, de mettre en place une cystostomie
de sécurité.
Réservoirs iléocæcaux
Comme tous les réservoirs coliques, ils offrent une plus grande
capacité pour résection digestive moindre. De plus, la région
iléocæcale propose un système de continence naturel avec la val-
vule iléocæcale.

“ Points forts
Tous les réservoirs intestinaux détubulisés décrits pour
les entérocystoplasties de remplacement sont théori-
quement utilisables pour les dérivations continentes. Il
suffit d’y appliquer un tube efférent avec un mécanisme
d’étanchéité efficace et fiable.
Poche de Miami (type Indiana, Florida pouch) (Fig. 2 et 7)
La poche de Miami [31] est basée sur le même principe que les
poches d’Indiana [18] et de Floride [32] décrites en 1987. C’est un
réservoir colique droit dont le tube efférent est la dernière anse
grêle naturellement continente grâce à la valvule de Bauhin.
Création du réservoir [33] . La gouttière pariétocolique droite
est incisée et le côlon droit est mobilisé. Pour le prélèvement
du greffon iléocolique, le côlon droit est sectionné au niveau
de l’angle colique droit et l’iléon à 15-20 centimètres de la
valvule de Bauhin à l’aide de pinces mécaniques. Le greffon
iléocolique est vascularisé par les vaisseaux coliques droits et
iléo-bicæco-appendiculaires. Une appendicectomie est réalisée
systématiquement. Pour la remise en circuit de l’appareil diges-
tif, une anastomose iléotransverse latérolatérale est réalisée. Le
greffon est irrigué au sérum bétadiné.
Le greffon colique est détubulisé à l’aide de pinces automa-
tiques à agrafes résorbables : le côlon droit est replié sur lui-même
en U, le long de la bandelette antimésentérique, une branche
de la pince est introduite par l’extrémité colique supérieure et
l’autre branche par un orifice créé au niveau du bas-fond cæcal
par l’appendicectomie, ou à cet effet en cas d’absence d’appendice
(Fig. 7A).
L’agrafage-section entraîne une détubulisation par anastomose
latérolatérale des jambages du greffon colique en U (Fig. 7A).
Un second chargeur est nécessaire pour compléter la détubu-
lisation colique. Comme les rangées d’agrafes résorbables ne
peuvent pas se chevaucher, une application précise du second
chargeur d’agrafes est réalisée, idéalement en éversant le réservoir
colique, comme une chaussette retournée (Fig. 7B) ; ce qui per-
met d’exposer la muqueuse colique et la première rangée d’agrafes
et d’avoir un contrôle visuel de la position de la seconde rangée
d’agrafes.
Confection du mécanisme de continence. Après remise en
place de la sonde de Foley Ch 14 dans le réservoir à travers la der-
nière anse iléale, un calibrage de l’iléon est réalisé par application
de deux chargeurs successifs de pince mécanique à agrafes non
résorbables 90 (Fig. 2). En cas de valvule de Bauhin incompétente,
un renforcement de la valve iléocæcale peut être réalisé, à l’aide de
trois surjets circonférentiels musculoseı̌reux de fil monobrin non
résorbable 3/0.
Après réimplantation urétérale, les sondes urétérales sont exté-
riorisées en trans-cæco-pariétal. Une sonde de Foley Ch 24 est
utilisée comme cæcostomie de drainage et extériorisée en trans-
cæco-pariétal direct dans la fosse iliaque droite le plus déclive
possible ; le ballonnet de la sonde étant gonflé à 10 ml dans le
réservoir. Le réservoir colique est fermé par deux hémisurjets résor-
bables de fil 4/0. Une sonde de Foley Ch 14 est introduite dans
le réservoir à travers la dernière anse iléale et la valvule de Bau-
hin. L’anse iléale calibrée est passée directement à travers la paroi
abdominale et une ileı̌ostomie est réalisée en fosse iliaque droite
(Fig. 7C).
Poche de Mayence
Elle a subi de nombreuses évolutions depuis les années 1980. Le
problème de la valve représentait la principale raison des évolu-
tions et des modifications de la technique. La technique actuelle
utilise un réservoir iléocæcal avec deux systèmes de continence
possibles [34] : depuis les années 1990, l’appendice tunnellisé en
sous-muqueux (système dérivé de la technique de Mitrofanoff [35] )
est devenu le standard. En cas d’antécédent d’appendicectomie,
les artifices décrits précédemment doivent être utilisés.
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Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214
Quand l’appendice est disponible, la décision du choix de
tube efférent ne peut être prise qu’en peropératoire. Même s’il
semble normal, le premier temps consiste en un calibrage par
dilatation avant de décider la longueur de la résection diges-
tive. La raison de cette étape est qu’un appendice normal
d’aspect peut parfois se révéler inutilisable après la dilatation
(Fig. 8) [34] .
Création du réservoir [34] . Dix-douze centimètres de côlon
ascendant, 20-25 cm d’iléon terminal sont nécessaires à la cons-
truction du réservoir. Le rétablissement de la continuité digestive
se fait en avant de l’anse isolée (Fig. 9). L’anse est rincée,
de façon antégrade, au sérum physiologique puis disposée
en « W ».
L’iléon et la valvule sont ouverts sur leurs bords antimésenté-
riques puis le côlon ascendant est détubulisé sur sa bandelette
antérieure. Le cæcum est laissé intact pour la constitution du tube
efférent. La paroi postérieure du réservoir est réalisée en suturant
bord à bord au fil résorbable 3/0 ou 4/0, des hémisurjets sont
conseillés.
Confection du mécanisme de continence. Il s’apparente
à la création du mécanisme antireflux, selon la technique de
Lich-Grégoire. Au pôle inférieur du cæcum, on réalise un tunnel
sous-muqueux (par incision de la séromusculeuse sur la bande-
lette colique), sur 5 cm en remontant depuis la base de l’appendice
(Fig. 9C).
L’appendice est ouvert distalement et cathéterisé. Il est enfoui,
encore pédiculisé, dans le tunnel sous-muqueux. La séromuscu-
leuse est refermée par des points en U séparés, passant à travers
les fenêtres du méso (Fig. 4A). Le bord iléal libre du réservoir est
rabattu sur le côlon détubulisé, la fermeture est assurée par plu-
sieurs surjets successifs de fil résorbable 4/0. Pour prévenir toute
sténose au niveau de la réimplantation urétérale, la fermeture
du réservoir à son bord supérieur est effectuée à points sépa-
rés. Les sondes urétérales sont extériorisées à droite de l’incision
en trans-cæco-pariétal. Une cystostomie Ch 10-12 sort par une
contre-incision.
Poche de Mayence par invagination. Réservée aux cas où
l’appendice est inutilisable ou absente, ce type de poche n’est plus
recommandé en dehors des centres experts [10, 34] .
Bag
Initialement décrit par Light et Engelmann en 1986 [36] pour
une néovessie orthotopique, la technique a été simplifiée par Le
Guillou (néovessie de Bordeaux). Appelée aussi poche de Penn
ou poche de Goldwasser modifiée, il s’agit d’utiliser un segment
reconfiguré iléocæecal.
Création du réservoir. Vingt centimètres de côlon ascen-
dant et une longueur égale d’iléon sont isolés. Le greffon est
centré sur le pédicule iléocæcal et inclut l’artère colique droite
moyenne si elle est présente. La continuité intestinale est réta-
blie par une anastomose iléocolique en avant du futur réservoir.
Le segment intestinal isolé est ouvert sur son bord antimésen-
térique en commençant par le segment iléal pour traverser la
valvule iléocæcale et suivre la bandelette antérieure du segment
cæcal. L’application de pince de section automatique à agrafes
résorbables est possible [37] .
Les berges iléale et colique sont alors suturées l’une à l’autre
de façon à construire la poche iléocolique. La berge interne du
côlon droit et la berge supérieure de l’iléon forment le plan pos-
térieur. L’emploi de pinces automatiques à agrafes résorbables est
possible.
La face antérieure du réservoir est refermée en appliquant le
bord inférieur de l’iléon sur le bord droit du cæcum.
Les drainages sont identiques à ceux réalisés dans les autres
types de poche.
Confection du mécanisme de continence. Il s’agit ici d’une
cystostomie continente transappendiculaire.
Poche de Charleston [38] (Fig. 10)
Dans cette technique, décrite chez l’enfant, le réservoir est
construit depuis l’iléon terminal et le côlon droit.
Création du réservoir. Le côlon et l’iléon sont entièrement
détubulisés à l’exception du bas-fond cæcal près de la base appen-
diculaire. L’incision se fait sur leur bord antimésentérique. Un U
inversé est reconstruit. La réimplantation urétérale est faite selon
9
 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées

Figure 7.
A à C Prélèvement iléocolique. Première phase de la détubulisation par application de la première recharge à la pince automatique résorbable.1. PolyGIATM
n◦ 1 ; 2. appendicectomie.
D, E. Éversion du réservoir colique afin d’exposer la muqueuse colique et la première rangée d’agrafes. Après l’application d’une première rangée d’agrafes, une
seconde pince PolyGIATM est appliquée idéalement perpendiculairement. Cette manœuvre permet d’éviter un chevauchement des deux lignées d’agrafes
nécessaires pour une détubulisation complète du côlon droit. Ré-éversion du réservoir une fois la détubulisation complète terminée puis réimplantation
urétérale directe. 1. PolyGIATM n◦ 2 ; 2. agrafage n◦ 1 ; 3. agrafage n◦ 2.
F. Drainages, fermeture de la poche de Miami et réalisation de la stomie. 1. Sonde Ch 8 ou 10 ; 2. sonde Ch 24 ; 3. sonde Ch 14.

les habitudes du chirurgien. Dans la technique initiale, elle se fait
dans un tunnel sous-muqueux ou un tube séreux extramural sur
sonde. Une cæcostomie Ch 20 est laissée en place.
Confection du mécanisme de continence. Elle utilise
l’appendice dont l’extrémité distale est réséquée. Il est calibré de
Ch 12 à 16. La pression de clôture est alors mesurée. Si aucune fuite
n’apparaît ente 70 et 80 cm d’H2 O, le mécanisme est considéré
comme adapté, sinon une ou deux bourses sont réalisées autour
de la base appendiculaire pour resserrer la lumière du tube. Un cali-
brage répété est alors réalisé pour s’assurer de l’absence d’obstacle
qui générerait les autosondages. Le site de la stomie est l’ombilic.
Une plastie cutanée est réalisée par création d’un triangle à base
médiale et face latérale droite de l’ombilic. L’appendice est spatulé
et passé en transpariétal. Il est orienté pour que la spatulation soit
à l’opposé de l’aileron cutané. Des hétérosondages sont réalisés
avant de laisser une sonde à demeure en postopératoire.

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Figure 8. Si l’appendice est présent. Son utilisation doit être évaluée
avant la résection digestive. Pour cela l’appendice est ouvert à son extré-
mité distale et calibré grâce à l’introduction d’une sonde de Ch 16 chez
l’adulte (Ch 14 chez l’enfant). En cas d’échec une appendicectomie est
réalisée et une valve par invagination est décidée.
Réservoirs iléaux purs
Poche en double T [29] (Fig. 11)
Elle associe sur une poche iléale deux tubes extramuraux à
double séreuse (valves en T) : une pour le système antireflux et
une pour le tube efférent.
Création du réservoir. Soixante centimètres d’iléon sont
prélevés en préservant les 20 derniers centimètres d’iléon. Un seg-
ment proximal isopéristaltique de 10 cm est isolé et servira au
système antireflux.
Un segment distal de 10 cm est isolé et servira de mécanisme
de continence cutané sous forme d’un tunnel séreux extramu-
ral monté en anisopéristaltique. Le segment central est destiné
à la construction du réservoir sous la forme d’une poche iléale
détubulisée et reconfigurée en W. Contre le bord mésentérique
des deux segments iléaux de 10 cm, trois à quatre fenêtres mésen-
tériques sont ouvertes en préservant la vascularisation. Des lacs
sont passés dans ces fenêtres pour faciliter le passage des futures
sutures.
Les 7 derniers centimètres du segment proximal iléal sont inci-
sés longitudinalement sur le bord antimésentérique et calibrés
par un drain ou une sonde Ch 22. C’est volontairement que
l’extrémité proximale n’est pas calibrée en prévision d’une ana-
stomose urétéro-intestinale selon Wallace.
Le segment iléal distal est incisé longitudinalement et calibré
sur une sonde Ch 22 par un surjet ou une pince à agrafage auto-
matique sur toute sa longueur. Les deux tubes ainsi formés sont
appliqués entre les deux jambages du W. Des points séromuscu-
leux en U appliqués entre les jambages iléaux, à travers les fenêtres
mésentériques des tubes solidarisent le montage.
Le W est alors détubulisé pour créer le réservoir. Les tranches
antimésentériques internes des jambages sont suturées entre
elles par un surjet, l’extrémité distale des tubes est suturée à
la muqueuse intestinale interne. Des sondes urétérales Ch 8 ou
10 sont passées à travers le tube afférent et ressorties en trans-
néovésico-pariétal. Le réservoir est formé et refermé par des surjets
de fil résorbable.
L’uretère gauche est décroisé à travers une fenêtre à la racine du
méso sigmoïde, l’uretère droit est passé derrière le mésentère du
réservoir. Une anastomose urétéro-intestinale terminoterminale
relie les uretères à ce tube afférent (selon Wallace).
Confection du mécanisme de continence. La peau du fond
de l’ombilic est soulevée et séparée de l’aponévrose du grand droit
dont un patch aponévrotique centimétrique est reséqué. Un patch
cutané est reséqué sur le fond ombilical. L’extrémité distale du
segment efférent est tractée à travers l’ouverture de l’aponévrose
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Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214
du grand droit jusqu’au fond ombilical. Les bords de la stomie
sont fixés par des points séparés cutanéo-muco-aponévrotique. La
poche est fixée par des points séparés à l’aponévrose postérieure
abdominale. Une sonde de Foley Ch 18 est laissée dans le tube
efférent.
Poche en W selon Monti [39]
Création du réservoir. Il s’agit un réservoir iléal détubulisé
en W (Fig. 5A). Monti, en 1994, proposait l’utilisation d’un agra-
fage automatique. Les uretères sont réimplantés dans la poche
directement.
Confection du mécanisme de continence. Il s’agit d’une cys-
tostomie continente transdigestive [40] .
Réservoirs coliques droits
Goldwasser [41] décrit un réservoir facile à réaliser, de grande
capacité, utilisant le côlon droit sans segment iléal terminal (sacri-
fice de la valvule iléocæcale).
Création du réservoir
Le côlon droit en entier et la partie initiale du côlon transverse
sont mobilisés. Les artères iléocolique et colique supérieure droite
sont identifiées. Le mésocôlon est ouvert à gauche de l’artère
colique supérieure droite et le mésentère, proche de la jonction
iléocolique, en prenant grand soin de laisser l’artère iléocolique
avec le greffon.
Le segment iléocolique est isolé en sectionnant l’iléon proche
de la valve de Bauhin et le côlon dans la partie droite du transverse.
Le segment cæcocolique isolé est préparé. Il est lavé abon-
damment au sérum bétadiné. L’iléon terminal est complètement
réséqué en prenant garde de ne pas léser l’artère iléo-cæco-colique.
L’orifice iléocæcal est refermé par un surjet de fil résorbable 2/0.
Le côlon droit est ouvert au bistouri électrique sur une bande-
lette antérieure jusqu’au bas-fond cæcal maintenu dans sa forme
tubulaire.
Le réservoir est achevé en rabattant la partie haute du côlon
droit sur le cæcum. La section de l’artère colique supérieure droite
est parfois nécessaire pour mobiliser le lambeau. Les sutures sont
pratiquées au moyen de surjets de fil résorbable 2/0 ou de pinces
mécaniques. Les sutures peuvent être recouvertes par l’épiploon.
Le drainage est assuré par deux drains, l’un en avant du réser-
voir, l’autre dans le décollement postérieur.
Les sondes urétérales, sorties au travers du greffon, sont enlevées
le dixième jour, la sonde de cystostomie le quinzième jour et la
sonde urétrale le vingtième jour, après s’être assuré de l’absence
de fuite par une opacification rétrograde.
Le réservoir obtenu est de grande capacité (500 ml), les pressions
qui y règnent sont inférieures à 40 cm d’H2 O.
Autres réservoirs
Les réservoirs coliques transverses ont été testés chez des
patients aux antécédents de radiothérapie [42] pour limiter les
complications postopératoires, Bissada propose leur utilisation
dans ce contexte en appliquant la technique de la poche à double
T utilisant deux tubes de Monti [43] .
Les réservoirs sigmoïdiens [44] : le sigmoïde peut aussi être utilisé
après détubulisation. Son utilisation doit rester exceptionnelle car
son prélèvement expose à plus de risque de complication infec-
tieuse périopératoire. Mobile et proche de l’urètre membraneux,
il est plus souvent utilisé pour les néovessies de substitution. Il a
été associé à un tube efférent de Monti.
L’intérêt des réservoirs gastriques [45] est théorique : la sécrétion
d’acide chlorhydrique (HCl) par la muqueuse diminue le risque
de colonisation bactérienne, moins de trouble de réabsorption en
faisant un réservoir logique chez l’insuffisant rénal, hépatique ou
en cas d’acidose métabolique, bonne vascularisation gastrique.
De plus, ce réservoir peut être attractif en cas d’antécédent de
colectomie, de grêle court ou d’irradiation abdominopelvienne.
Cependant aucune étude n’évalue clairement les résultats de ce
type de poche. Il s’agit de réservoirs composites associant un patch
d’estomac à un patch d’iléon. Une bande gastrique est tubulisée
pour former le tube efférent (Fig. 12).
11
 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées

Figure 9.
A. Prélèvement du greffon et remise en continuité.
B, C. Détubulisation et formation de la paroi postérieure du greffon.
D. Réimplantation urétérale selon Leadbetter et incision de la séromusculeuse de la bandelette antérieure cæcale, jusqu’à la sous-muqueuse sur 5 cm. Le
méso appendiculaire est fenêtré entre les arcades vasculaires.
E. Poche de Mayence modifiée (technique standard).

Confection de la stomie cutanée
À l’ombilic
Elle est localisée au fond de l’ombilic. L’évagination du fond
de l’ombilic à l’aide de deux pinces d’Allis permet soit l’excision
d’une pastille cutanée au sommet de celui-ci (si l’ombilic est
large), soit l’incision en « gueule de requin ». L’orifice ainsi réalisé
n’admet que le médius. Le fascia ombilicalis est incisé en croix.
À l’aide de quatre pinces d’Allis, la peau de l’ombilic est inva-
ginée à l’intérieur de la cavité abdominale et fixée au fascia
ombilicalis par une couronne de 5 points de PDS® 3/0. Le tube
efférent est extériorisé par la stomie. De 4 à 6 points de PDS®
3/0 amarrent la base de l’invagination par des points extramu-
queux à la stomie située en position intrapéritonéale en cas
de valve (les nœuds sont alors serrés pour que la base de la
valve soit accolée à la suture peau-fascia-péritoine, sinon seuls

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“ Points forts
Les types de réservoir possibles sont multiples à partir
du moment où ils se remplissent à basse pression. Dif-
férents types de mécanisme d’étanchéité ont été décrits
mais sont plus particulièrement recommandées les cysto-
stomies transdigestives (Miami, Monti, Mitrofanoff) et les
valves en T du fait de leur taux de réintervention satisfai-
sant.
des points cutanéomuqueux de PDS® sont appliqués au fond de
notre incision ombilicale. Une sonde de Foley draine la poche,
deux sondes urétérales extériorisées par la stomie facilitent la
surveillance et deux drains de Redon sont disposés, l’un à proxi-
mité de la réimplantation urétérale et l’autre dans le pelvis
(Fig. 13).
En fosse iliaque
Il faut avoir suffisamment de longueur de tube efférent pour
pouvoir traverser la paroi sans tension. Une pastille cutanée de
1 centimètre de diamètre est réséquée, à l’endroit où le repé-
rage préopératoire avait été fait, avec la graisse sous-cutanée
jusqu’à l’aponévrose. Le plan musculoaponévrotique est ouvert
afin de pouvoir laisser passer un doigt. Pour cela, les aponé-
vroses sont incisées en croix. Une pince de Babcock est introduite
de l’extérieur vers l’intérieur à travers l’orifice et se saisit de
l’extrémité distale du tube efférent. Le tube efférent est amené
à la peau et on réalise des points cutanéomuqueux séparés au fil
résorbable monobrin 4/0. Quelques points résorbables peuvent
fixer le réservoir à la paroi pour assurer la stabilité du montage
sans tension.
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Figure 10. Poche iléoco-
lique type Charleston (A, B).
 Suites postopératoires
Immédiates
Une irrigation du réservoir est réalisée toutes les 3 heures pour
évacuer les sécrétions souvent abondantes de mucus pendant les
15 premiers jours puis toutes les 4 heures à partir du 5e jour.
Les sondes urétérales sont enlevées entre le 7e et le 12e jour
postopératoire.
La sonde de cystostomie dans le réservoir entre le 15e et le 21e
jour.
La sonde stomiale est enlevée au 21e jour après opacification ou
non du réservoir pour éliminer toute fuite éventuelle du réservoir.
L’éducation du cathétérisme intermittent est débutée dès
l’ablation de la sonde, avec un rythme de cathétérisation systéma-
tique toutes les 3 heures jour et nuit pendant 1 mois, puis toutes
les 4 heures jour et nuit pendant 1 mois et toutes les 4 heures le
jour uniquement. L’autosondage est réalisé à l’aide d’une sonde
droite à usage unique Ch 16.
Un lavage du réservoir au sérum physiologique est pratiqué par
le patient tous les jours pendant 1 mois puis une fois par semaine.
Tardives
En l’absence de dilatation urétéro-pyélo-calicielle, il n’y a pas
habituellement de trouble métabolique ni de retentissement sur
la fonction rénale. La vitamine B12 et les folates sont contrôlés
même après quelques années.
Un mois après l’intervention, sont effectuées une échographie
rénale et une radiographie du réservoir à la recherche d’un reflux.
Par la suite, une surveillance échographique biannuelle du haut
appareil urinaire et du réservoir et un examen endoscopique
annuel sont suffisants. En l’absence de température, ou de reflux,
il n’y a pas lieu de traiter la présence de germe dans l’urine, à
l’exception des Proteus. Lorsque l’urine est malodorante, forte-
ment colorée, il faut recommander au patient un lavage matin
et soir de son réservoir, au sérum physiologique.
13
 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées

Figure 11.
A, B. Prélèvement iléal du réservoir et des futures valves en T.
C à H. Réalisation d’une poche en double T.

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Figure 13. Confection d’une stomie ombilicale. 1. Derme-épiderme ;
2. aponévrose ; 3. poche.
 Complications précoces
et tardives
Fistule urinaire
La survenue d’une fistule sur le réservoir est rare, le plus souvent
liée à la présence prolongée d’un drain au contact de celui-ci. Si
l’existence d’une fistule à grand débit impose une réintervention,
une fistule constatée sur les examens radiologiques de contrôle,
sans manifestation clinique, nécessite le plus souvent une simple
prolongation du drainage du réservoir.
Sténose de l’anastomose urétéro-intestinale
Elle reste la complication tardive la plus fréquente des
entérocystoplasties. Pour la prévenir, la technique idéale de réim-
plantation urétérale doit être simple d’exécution et reproductible.
Elle doit ménager la vascularisation urétérale et doit assurer le libre
écoulement de l’urine du rein vers le réservoir et la protection du
haut appareil.
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Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214
Figure 12. Réservoir gastrique avec patch iléal
(faisable mais non évalué).
A. 1. Bande gastrique ; 2. patch triangulaire ;
3. pédicule gastroépiploïque.
B. 1. Pédicule gastroépiploïque ; 2. patch triangu-
laire ; 3. bande gastrique.
Difficultés de cathétérisme
La hernie péristomiale ne survient pas si la stomie est réalisée
à l’ombilic, cependant ce site est rarement choisi chez le patient
valide. Elle est exceptionnelle sur un tube efférent appendiculaire
ou iléal recalibré. Plus fréquente sur les montages avec valve, elle
nécessite une réintervention.
Un excès de longueur d’anse dans la traversée pariétale : la
réalisation de la stomie au fond de l’ombilic prévient cette compli-
cation.
La sténose de la stomie est rare chez l’adulte. Les patients se
cathétérisent 3 ou 4 fois par 24 heures et réalisent ainsi une autodi-
latation. Quand elle survient, une reprise locale par abord cutané
suffit à réaliser la plastie (Fig. 14), sinon des plasties cutanées pré-
ventives ont été proposées chez l’enfant [46, 47] . Parmi celles-ci, la
VR flap est de réalisation moins complexe (Fig. 15).
Mucus
La sécrétion muqueuse peut perdurer plusieurs années. Cette
production de mucus peut se compliquer de rétention et
d’infection. Aucun traitement efficace ne permet de diminuer
significativement cette sécrétion. Il est donc nécessaire de recourir
à des irrigations-lavages de la poche, de plus en plus espacées en
s’éloignant de l’intervention. Une diurèse abondante et régulière
est indispensable.
Lithiases
Elles sont observées dans 7 % à 10 % des cas, et imposent une
surveillance par imagerie de façon annuelle à la recherche de cette
complication.
Troubles métaboliques
Le déficit en vitamine B12 doit être recherché régulièrement,
en cas d’utilisation de l’iléon terminal. Il peut apparaître plu-
sieurs années après l’intervention d’autant que l’absorption de
la vitamine B12 diminue avec l’âge et avec la dégradation de la
fonction rénale. Il nécessite alors une compensation car ce déficit
évolue insidieusement et peut être à l’origine de séquelles héma-
tologiques et neurologiques irréversibles.
15
 41-214  Dérivations urinaires continentes cutanées
A
Figure 15. VR flap.
A. Dermotraçage
B. Incision. 1. Patch cutané pour plastie par tubulisation ; 2. tube efférent refendu.
C. Juxtaposition du lambeau en « V » sur l’extrémité distale spatulée du tube efférent. 1. Tube efférent refendu.
Infections
La colonisation bactérienne des plasties est fréquente [24] .
Lorsqu’elle est asymptomatique, et que la plastie se vidange cor-
rectement, il n’apparaît pas utile de la traiter.
 Conclusion
Les entérocystoplasties de dérivations cutanées continentes
offrent une alternative aux patients qui ne peuvent bénéfi-
cier d’une entérocystoplastie de substitution orthotopique, tout
en offrant un plus grand confort et une meilleure qualité
de vie qu’une urétérostomie cutanée ou transiléale. Les nom-
breux problèmes posés, dans le passé, par leurs fabrications
ou leurs complications sont maintenant résolus. Les réser-
voirs intestinaux de grande capacité et à basse pression sont
réalisés par détubulisation antimésentérique et reconstruction
sphérique.
L’analyse de la littérature récente conduit à privilégier la réim-
plantation urétérale directe plutôt qu’un système antireflux.
Les tubes efférents constitués d’un segment efférent diges-
tif, intramural (Mitrofanoff, valve en T) ou intégrant la valvule
iléocæcale sans invagination (Miami) sont de réalisation simple
et reproductible.
Les poches utilisant ces principes (Miami, Mayence, le Bag,
poche en double T) apparaissent fiables avec des taux de conti-
nence et des taux de réintervention acceptables.
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Figure 14. Plastie de
l’orifice stomial en prévention
primaire ou secondaire (A
à C). 1. Refend du tube
efférent.
Au sein de ces réservoirs, la poche de Miami apparaît techni-
quement plus simple de réalisation et nous la recommandons.
 Références
[1] Verhoogen J. Neostomie uretero-caecale : formation d’une nouvelle
poche vésicale et d’un nouvel urètre. Assoc Fr Urol 1908;12:362.
[2] Hinman F, Weyrauch Jr HM. A critical study of the different principles
of surgery which have been used in ureterointestinal implantation.
Trans Am Assoc Genitourin Surg 1936;29:15–6.
[3] Bricker EM. Symposium on clinical surgery. Bladder substitution after
pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30:1511–21.
[4] Koch NG. Vingt-cinq ans d’expérience de la chirurgie des réservoirs
intestinaux pour le remplacement du rectum et de la vessie. Lyon Chir
1989;85:421–31.
[5] Lobel B, Soret JY. Le réservoir idéal. J Urol 1987;93:395–406.
[6] Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD,
et al. Urinary diversion. World Health Organization (WHO) Consensus
Conference on Bladder Cancer. Urology 2007;69(suppl1):17–49.
[7] Gschwend JE. Bladder substitution. Curr Opin Urol 2003;13:477–82.
[8] Ahlering TE, Kanellos A, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG,
Bernstein L. A comparative study of perioperative complications with
Kock pouch urinary diversion in highly irradiated versus nonirradiated
patients. J Urol 1988;139:1202–4.
[9] Bochner BH, Karanikolas N, Barakat RR, Wong D, Chi DS. Urete-
roileocaecal appendicostomy based urinary reservoir in irradiated and
non irradiated patients. J Urol 2009;182:2376–81.
[10] Fisch M, Thüroff JW. Continent cutaneous diversion. BJU Int
2008;102:1314–9.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

[11] Chabchoub K, Fakhfakh H, Sahnoun A, Bahloul A, Mhiri MN. Déri-
vation urinaire continente de type Mitrofanoff : point de vue de 57
patients. Prog Urol 2006;16:578–83.
[12] Pouliquen X. Les sutures digestives de base. J Chir 2001;138:162–5.
[13] Pouliquen X. Les sutures digestives mécaniques. J Chir
2001;138:35–61.
[14] Pantuck AJ, Han KR, Perrotti M, Weiss RE, Cummings KB. Urete-
roenteric anastomosis in continent urinary diversion: long-term results
and complications of direct versus nonrefluxing techniques. J Urol
2000;163:450–5.
[15] Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we
have learned from 12 years’ experience with 200 patients. Urol Clin
North Am 1997;24:781–93.
[16] Tariel E, Mongiat Artus P, Meria P, Cortesse A, Desgrandchamps F,
et al. Enteı̌rocystoplastie de substitution chez l’homme (Hautmann
exclu) : principes et applications techniques. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41–212, 2006.
[17] Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J Urol
2003;169:834–42.
[18] Rowland RG, Mitchell ME, Bihrle R, Kahnoski RJ, Piser JE. Indiana
continent urinary reservoir. J Urol 1987;137:1136–9.
[19] Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le
traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr 1980;21:297–305.
[20] Bochner BH, Karanikolas N, Barakat RR, Wong D, Chi DS. Urete-
roileocecal appendicostomy based urinary reservoir in irradiated and
nonirradiated patients. J Urol 2009;182:2376–80.
[21] Hohenfeller R. The Mainz Pouch technique. In: Reconstructive surgery
in gynecology. Stuttgart: Thieme Verlag KG; 1990. p. 231–45.
[22] Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Thüroff JW. In situ
tunneled bowel flap tubes: 2 new techniques of a continent outlet for
Mainz pouch cutaneous diversion. J Urol 1995;153:308–15.
[23] Lampel A, Thüroff JW. Urologic intestinal reservoirs: the continent
outlet. Curr Opin Urol 1998;8:221–6.
[24] Karsenty G, Vidal F, Ruffion A, Chartier-Kastler E. Deı̌rivation
cutaneı̌e continente en neuro-urologie. Prog Urol 2007;17:542–51.
[25] Gerharz EW, Tassadaq T, Pickard RS, Shah PJ, Woodhouse CR, Rans-
ley PG. Transverse retubularized ileum: early clinical experience with
a new second line Mitrofanoff tube. J Urol 1998;159:525–8.
[26] Abol-Enein H, Ghoneim MA. A novel uretero-ileal reimplantation
technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report.
J Urol 1994;151:1193–7.
[27] Abol-Enein H, Ghoneim MA. Serous-lined extramural ileal valve as a
new continent cutaneous urinary outlet: an experimental study in dogs.
Urol Res 1995;23:193–9.
[28] Stein JP, Skinner DG. T-mechanism applied to urinary diversion: the
orthotopic T-pouch ileal neobladder and cutaneous double-T-pouch
ileal reservoir. Tech Urol 2001;7:209–22.
[29] Abol-Enein H, Salem M, Meshbah A. Continent cutaneous ileal pouch
using serous lined extramural valves. The Mansoura experience in more
than 100 patients. J Urol 2004;172:588–91.
P.-H. Savoie (phsavoie@hotmail.fr).
A. Van Hove.
G. Olagui.
J. Laroche.
P. Riviere.
L. Lemesle.
R. Fournier.
Service d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées Sainte-Anne, BP 20545, 83041 Toulon cedex 09, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Savoie PH, Van Hove A, Olagui G, Laroche J, Riviere P, Lemesle L, et al. Dérivations urinaires continentes
cutanées. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2012;5(2):1-17 [Article 41-214].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Dérivations urinaires continentes cutanées  41-214
[30] Benchekroun A, Essakalli N, Faik M, Marzouk M, Machimi
M, Abakka T. Continent urostomy with hydraulic ileal valve
in 136 patients: 13 years of experience. J Urol 1989;142:
46–51.
[31] Bejany DE, Politano VA. Stapled and nonstapled tapered distal ileum
for construction of a continent colonic urinary reservoir. J Urol
1988;140:491–4.
[32] Lockhart JL. Remodeled right colon: an alternative urinary reservoir.
J Urol 1987;138:730–4.
[33] Bladou F, Houvenaeghel G, Rossi D, Serment G, Guerinel G, Delpero
JR. La poche de Miami : une deı̌rivation urinaire continente fiable apres̀
exenteı̌ration pelvienne. Prog Urol 1996;6:217–25.
[34] Thüroff JW, Riedmiller H, Fisch M, Stein R, Hampel C, Hohen-
fellner R. Mainz pouch continent cutaneous diversion. BJU Int
2010;106:1830–54.
[35] Riedmiller H. Appendix as continent urinary reservoir outlet. Scand J
Urol Nephrol [suppl] 1992;142:73–5.
[36] Light JK, Engelmann UH. Le Bag: total replacement of the bladder
using an ileocolonic poch. J Urol 1986;136:27.
[37] Kolettis PN, Klein EA, Novick AC, Winters C, Appell RA. The Bag
orthotopic urinary diversion. J Urol 1996;156:926–30.
[38] Bissada NK. New continent ileocolonic urinary reservoir: Charles-
ton pouch with minimally altered in situ appendix stoma. Urology
1993;41:524–6.
[39] Montie JE, Pontes JE, Parulkar BG, Selby T. W-stapled ileal
neo-bladder formed entirely with absorbable staples. J Urol
1994;151:1188–92.
[40] Monti PR, de Carvalho JR. Tubulisation transversale de segments
intestinaux : un conduit catheı̌teı̌risable alternatif au proceı̌deı̌ de
Mitrofanoff. Prog Urol 2001;11:382–4.
[41] Goldwasser B, Barrett DM, Benson Jr RC. Bladder replacement with
use of a detubularized right colonic segment: preliminary report of a
new technique. Mayo Clin Proc 1986;61:615–21.
[42] Ferreira U, Rodrigues Netto Jr N, Lucena R. The transverse colonic
reservoir: the unicamp technique. BJU Int 2000;85:486–9.
[43] Bissada NK, Abdallah MA. Technique for pure transverse colon conti-
nent cutaneous urinary diversion. Urology 2007;69:173–4.
[44] Kirsch AJ, Hensle TW, Olsson CA. Rapid construction of right colon
pouch: initial clinical experience. Urology 1994;43:228–31.
[45] Bissada NK, Keane T, Caczmarek AT, Zawahry AE, Fahmy WE,
Bissada MA, et al. Experience with coapted gastric tube outlet and
composite gastrointestinal reservoir for continent cutaneous urinary
diversion. J Urol 2004;171:229–31.
[46] Franc-Guimond J, Gonzaı̌lez R. Simplified technique to create
a concealed catheterizable stoma: The VR Flap. J Urol
2006;175:1088–91.
[47] Landau EH, Gofrit ON, Cipele H, Hardak B, Duvdevani M, Pode
D, et al. Superiority of the VQZ over the tubularized skin flap and
the umbilicus for continent abdominal stoma in children. J Urol
2008;180:1761–6.
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légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
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