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Cystoprostatectomies totales
laparoscopique et robot-assistée
pour cancer de la vessie
J. Guillotreau, X. Gamé

La cystectomie totale par voie ouverte est le traitement de référence des tumeurs infiltrant et n’infiltrant
pas le muscle en échec de traitement conservateur par immunothérapie ou par chimiothérapie endovési-
cale. Depuis les années 2000, les cystoprostatectomies laparoscopique et robot-assistée sont de plus en
plus proposées, du fait d’un bénéfice en termes de saignement peropératoire et de morbidité périopéra-
toire et ce malgré l’absence de résultats oncologiques à long terme. Les étapes-clés de cette intervention
sont successivement l’identification et la dissection des uretères, la dissection de l’espace recto-vésico-
prostatique, la dissection des faces latérales de la vessie, le contrôle des ailerons vésicoprostatiques,
la dissection antérieure avec le contrôle du plexus veineux dorsal et de l’urètre, la dissection des faces
latérales prostatiques, puis après extraction de la pièce, la réalisation de la dérivation urinaire.
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Mots-clés : Cancer de la vessie ; Cystectomie totale ; Cystoprostatectomie ; Laparoscopie ; Robotique

Plan La première cystectomie laparoscopique a été décrite en 1992

par Parra [3] . Il s’agissait d’une cystectomie simple chez une
■ Introduction 1 patiente tétraplégique. Sanchez [4] a rapporté, en 1993, le cas d’une
cystectomie totale laparoscopique chez une patiente de 64 ans
■ Indications et contre-indications 2 pour une tumeur vésicale infiltrant le muscle.
■ Préparation préopératoire 2 Depuis le début des années 2000 ont été rapportés des cas
■ Installation 2 ou des séries limitées de patients ayant eu une cystectomie
Patient 2 totale laparoscopique pour tumeurs de la vessie. Une des pro-
Organisation de la salle et matériel nécessaire 2 blématiques est restée pendant longtemps la réalisation de la
■
dérivation urinaire par voie intra- ou extracorporelle. Ainsi,
Technique opératoire : cystoprostatectomie totale 3
Gill [5] a rapporté, en 2000, une expérience initiale de deux cas
Mise en place des trocarts 3
de cystectomie totale laparoscopique avec dérivation urinaire
Étapes des cystoprostatectomies totales laparoscopique
transiléale selon Bricker, réalisée entièrement par laparoscopie.
et robot-assistée 4
Gaboardi [6] a rapporté, en 2002, le premier cas de cystectomie
■ Dérivation urinaire 5 radicale laparoscopique avec une néovessie iléale réalisée de
■ Soins postopératoires 6 manière mixte (extracorporelle et intracorporelle) et Gill [7] , en
Surveillance pendant hospitalisation 6 2002, une série de cinq cas de cystectomie radicale laparosco-
Surveillance après l’hospitalisation 6 pique avec néovessie iléale continente de type Studer réalisée
■ Résultats 6 entièrement par voie laparoscopique. Depuis, la procédure s’est
Morbidité-Complications 6 standardisée et l’ensemble des équipes s’accorde pour réaliser le
Résultats oncologiques 10 temps de dérivation urinaire par voie extracorporelle.
Perspectives : orifice unique (« single port ») 10 L’ère de la robotique a débuté en 2003 avec les premiers cas
de cystectomies totales robotiques réalisés par Menon [8] avec
■ Conclusion 10 dérivation urinaire réalisée par voie extracorporelle. L’avantage
serait une courbe d’apprentissage plus courte pour les chi-
rurgiens n’ayant pas d’expérience en laparoscopie [9, 10] . De
même, le robot pourrait faciliter la réalisation de la néoves-
sie, des anastomoses urétéronéovésicale et néovésico-urétrale
 Introduction en intracorporel. Deux registres internationaux des cystecto-
mies totales laparoscopiques [11] et cystectomies totales robotiques
La cystectomie totale par voie ouverte est le traitement de réfé- ayant pour but de standardiser la procédure, d’établir des bases
rence des tumeurs infiltrant et n’inflitrant pas le muscle en échec de données au long terme et de réaliser des études pros-
des traitements conservateurs par immunothérapie ou par chi- pectives dans le futur ont été mis en place [11] . Même si la
miothérapie endovésicale [1, 2] . cystectomie radicale par chirurgie ouverte reste le traitement de

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 5 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(12)41529-3
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référence [2, 12] , la faisabilité et le bénéfice en termes de morbi-

dité des cystectomies totales laparoscopique et robotique ont été
démontrés [5, 7, 13–20] . Les résultats oncologiques à court et moyen
termes semblent encourageants [21] . Au cours de cet exposé sont
détaillées l’évaluation préopératoire et les différentes étapes d’une
cystectomie totale laparoscopique et d’une cystectomie totale
robotique.

 Indications
et contre-indications
Devant l’absence de résultats carcinologiques à moyen terme
de la cystectomie laparoscopique, la laparoscopie est réservée aux
patients ayant une tumeur de la vessie non infiltrant le muscle en
échec des traitements conservateurs ou une tumeur de la vessie
infiltrant le muscle de stade inférieur ou égal à T3a clinique [16]
et radiologique. Cette intervention peut être également proposée
aux patients ayant une tumeur infiltrant le muscle après chi-
miothérapie néoadjuvante en cas de bonne évolution clinique et
radiographique.
En pratique, les principales contre-indications sont :
• fixation de la vessie aux structures adjacentes à l’examen cli-
nique ;
• envahissement extravésical ou adénopathies suspectes au scan-
ner préopératoire ;
• antécédent de chirurgie pelvienne extensive, de radiothérapie
abdominopelvienne ou d’une affection pelvienne inflamma-
toire ;
• contre-indications à la laparoscopie (antécédent de pneumo-
thorax spontané, décollement de rétine, etc.).
Figure 1. Installation de la salle opératoire lors d’une cystoprostatecto-
mie totale laparoscopique. 1. Colonne d’anesthésie ; 2. anesthésiste ;
 Préparation préopératoire 3. aide opératoire ; 4. chirurgien ; 5. instrumentiste ; 6. table de
l’instrumentiste ; 7. générateur électrique ; 8. colonne vidéo.
Selon les recommandations, tous les patients ont, préalable-
ment à la chirurgie, un bilan d’extension comprenant un scanner
thoraco-abdomino-pelvien plus ou moins avec une scintigra- nement du patient. Le patient est ensuite maintenu à la table
phie osseuse en cas de point d’appel clinique [1, 2] . L’opportunité en utilisant des bandes élastiques, type Élastoplast® . L’inclinaison
de réaliser une cystectomie radicale doit être décidée en de la table peut être accentuée, surtout en chirurgie robotique,
réunion pluridisciplinaire d’onco-urologie, réunissant onco- nécessitant la mise en place d’épaulières. Après insufflation, la
logues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et table est positionnée avec un Trendelenburg d’environ 30◦ . Une
urologues. sonde vésicale est mise en place avant le début de l’intervention.
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) systéma- L’installation du patient en laparoscopie et en robotique est
tique est réalisé 1 semaine avant l’entrée des patients afin de traiter exposée.
une éventuelle infection urinaire.
La préparation digestive préopératoire consiste en un régime
sans résidus 5 jours avant l’intervention.
Une prophylaxie des thromboses veineuses profondes associe Organisation de la salle et matériel nécessaire
l’injection sous-cutanée d’héparine de bas poids moléculaire et le En laparoscopie
port de bas de contention dès le jour même de l’intervention, pour
une durée de 4 semaines au total [22] . Le chirurgien se tient sur le côté gauche du patient pen-
L’antibioprophylaxie est réalisée comme celle définie selon dant que l’aide opératoire n◦ 1 se tient à l’opposé, du côté
les recommandations du Comité d’infectiologie de l’Association droit. L’instrumentiste se tient à droite de l’aide opératoire.
française d’urologie sur l’antibioprophylaxie en chirurgie urolo- La colonne vidéo est installée aux pieds du patient. Un sys-
gique [23] . tème d’aspiration est installé à la tête du patient du côté de
Le cas échéant, le repérage de l’orifice de stomie est réalisé en l’assistant n◦ 1. Le bistouri électronique et la pince bipolaire
préopératoire. Cela a le double avantage de s’assurer que l’orifice sont reliés au générateur placé aux pieds du patient à côté de la
de stomie soit bien placé et de faire prendre conscience au patient colonne vidéo. L’organisation de la salle d’opération est résumée
de l’appareillage éventuel. (Fig. 1).
L’ensemble du matériel nécessaire est résumé (Tableau 1).

 Installation
Patient
Le patient est installé en décubitus dorsal, les membres infé-
rieurs légèrement écartés et en légère flexion sous les genoux. Les
bras sont placés le long du corps et maintenus par enroulement
dans des draps ou par des gouttières afin d’éviter tout déplacement
secondaire. Tous les éventuels points de pression sont protégés
par la mise en place d’appuis ou gel de silicone afin de prévenir
toutes neuropathies postopératoires provoquées par le position-
En robotique
Le chirurgien se place au niveau de la console, l’aide opé-
ratoire à gauche du patient et l’instrumentiste à gauche de
l’aide opératoire avec la table d’instrumentation. La colonne
vidéo avec l’écran pour l’aide se tient du côté droit en face de
l’aide opératoire. Le robot est placé aux pieds du patient entre
les jambes de ce dernier. L’organisation de la salle est exposée
(Fig. 2).
Les instruments nécessaires à l’intervention sont détaillés
(Tableau 2).

2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Tableau 1.
Instruments nécessaires pour une cystoprostatectomie totale laparoscopique.
Équipement Périphériques Agents hémostatiques
Trocarts : 10 mm × 2 ; 5 mm × 3 Colonne vidéo Ciseaux monopolaires 5 mm
Dissecteur à angle droit 10 mm Source de lumière Pince bipolaire 5 mm
Porte aiguilles × 2 Insufflateur CO2 Ciseaux HarmonicTM 5 mm
Aspiration Système d’aspiration Applicateurs de clips métalliques
Sac d’extraction 10 mm × 3 Générateur Pinces à Hem-o-Lok® 10 mm
Pinces à préhension 5 mm × 3

Tableau 2.
Instruments nécessaires pour une cystoprostatectomie totale robot-assistée.
Équipement Périphériques Agent hémostatique
Trocarts : 12 mm × 2 ; 8 mm × 3 ; 5 mm × 1 Colonne vidéo Ciseaux monopolaires Hot
Dissecteur à angle droit 10 mm Source de lumière ShearsTM EndowristTM
Porte aiguilles × 2 Insufflateur CO2 Pince bipolaire Maryland
Aspiration Système d’aspiration EndoWristTM
Sac d’extraction 10 mm × 3 Générateur Applicateurs de clips métalliques
Pinces à préhension de cœlioscopie 5 mm × 2 Pinces à Hem-o-Lok® 10 mm
Pince à préhension EndoWristTM × 1

Figure 3. Positionnement des trocarts en laparoscopie. En rouge :

10 mm ; en orange : 5 mm.

et un de 5 mm en fosse iliaque gauche. Un cinquième trocart

Figure 2. Installation de la salle opératoire lors d’une cystoprostatecto-
mie totale robot-assistée. 1. Colonne d’anesthésie ; 2. anesthésiste ;
3. chirurgien ; 4. console ; 5. aide opératoire ; 6. colonne vidéo ;
7. instrumentiste ; 8. table de l’instrumentiste ; 9. robot ; 10. générateur
électrique.
 Technique opératoire :
cystoprostatectomie totale
Mise en place des trocarts
Laparoscopie
La mise en place du trocart de 12 mm est réalisée, sous contrôle
de la vue, au niveau de l’ombilic. Les premiers temps opératoires
sont réalisés grâce à trois autres trocarts, un de 10 mm au niveau
du flanc droit, un de 5 mm en fosse iliaque droite (aide opératoire)
(5 mm) peut éventuellement être ajouté sur la ligne médiane 4 cm
sous l’ombilic ou en fosse iliaque gauche. Le positionnement des
trocarts est résumé (Fig. 3).
Robotique (aide opératoire placé à gauche
du patient)
La mise en place du trocart de 12 mm est réalisée sous contrôle
de la vue au-dessus de l’ombilic (1,5-2 cm, distance à 20 cm
de la symphyse pubienne). Trois trocarts da Vinci® de 8 mm
sont positionnés sur une ligne horizontale située à 2 cm en des-
sous de l’ombilic. Deux trocarts sont mis en fosse iliaque à
droite et à gauche, à 8 cm de l’ombilic. Le troisième est mis
plus latéralement à droite à l’intersection avec la ligne axillaire
antérieure.
Pour l’aide opératoire, deux trocarts, un de 12 mm et un de
5 mm, sont mis en place du côté gauche. Celui de 12 mm est
positionné en fosse iliaque à deux travers de doigts au-dessus de

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Figure 4. Placement des trocarts en robotique. En bleu, trocart de
12 mm pour la caméra ; trocarts de 8 mm pour les bras 1 (en jaune), 2 (en
vert) et 3 (en rouge) du robot ; en noir : trocarts de l’aide opératoire, un
de 12 mm en fosse iliaque gauche et un de 5 mm, situé environ à 12 cm
au-dessus du trocart du bras 2.
Figure 5. Anatomie laparoscopique du pelvis. 1. Vessie ; 2. canal défé-
rent droit ; 3. cul-de-sac de Douglas ; 4. rectum ; 5. vaisseaux iliaques
externes ; 6. uretère droit.
l’épine iliaque antérosupérieure, et celui de 5 mm à environ 12 cm
au-dessus du trocart da Vinci® de 8 mm. Le placement des trocarts
est résumé (Fig. 4).
Étapes des cystoprostatectomies totales
laparoscopique et robot-assistée
Il est important, avant de débuter l’intervention, d’identifier
les principaux repères anatomiques. L’anatomie laparoscopique
du pelvis est exposée (Fig. 5).
4 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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Dissection des uretères
L’objectif de cette étape est de disséquer les uretères le plus loin
possible, puis de les lier et de les sectionner au plus près de la
vessie.
Les adhérences sigmoïdiennes sont libérées afin d’assurer la
mobilité du sigmoïde.
L’incision péritonéale est prolongéelatéralement en remontant
vers la bifurcation des vaisseaux iliaques où il est facile de trouver
l’uretère. Celui-ci est disséqué le plus loin possible en distalité en
respectant la graisse péri-urétérale ; la même dissection est réalisée
du côté controlatéral.
Les deux uretères sont clipés et sectionnés, une recoupe est
adressée pour analyse anatomopathologique extemporanée.
Dissection postérieure
L’objectif de cette étape est de mobiliser la vessie et la base
prostatique du rectum.
Le premier temps de la dissection consiste à inciser le péri-
toine en regard de la berge antérieure du cul-de-sac de Douglas
et à réaliser une dissection première des vésicules séminales avant
ouverture large du fascia de Denonvilliers.
Libération des faces latérales de la vessie
L’objectif est d’ouvrir l’espace entre les faces latérales de la vessie
et la paroi pelvienne afin de faciliter l’exposition et le contrôle des
ailerons vésicoprostatiques.
L’incision péritonéale est prolongée latéralement en direction
de l’orifice inguinal interne jusqu’au croisement du canal déférent
qui est sectionné. La face latérale de la vessie est libérée jusqu’à
l’aponévrose pelvienne qui est ouverte afin d’accéder à la face
latérale de la prostate.
Un triangle est alors défini latéralement par rapport à l’aileron
vésical, en glissant le long de l’uretère. La même manœuvre est
réalisée du côté opposé.
Section des ailerons vésicaux et prostatiques
La section des ailerons vésicaux est débutée ; l’hémostase est
assurée par l’utilisation de ciseaux HarmonicTM ou d’une pince à
thermofusion ou de clips, et les artères ombilicoprévésicales sont
clipées et sectionnées.
Après section des ailerons vésicaux, la dissection est poussée le
plus loin possible le long des ailerons prostatiques. Une conser-
vation des pédicules vasculonerveux peut éventuellement être
envisagée à ce niveau.
Libération de la face antérieure de la vessie
et dissection de l’apex prostatique
Cette étape permet de totalement libérer la vessie et d’accéder
au plexus veineux dorsal de Santorini qui est lié au fil résorbable
2/0 puis sectionné sans retour. L’apex prostatique et l’urètre sont
ensuite disséqués.
L’urètre est sectionné et son extrémité prostatique est aveu-
glée par un point en X. L’urètre bulbaire est éventuellement
doublement clipé puis sectionné en cas de dérivation externe.
Il est important d’assurer une étanchéité complète de l’urètre
prostatique afin d’empêcher toute dissémination de cellules uro-
théliales.
Libération complète de la pièce
Après libération de ses dernières attaches, la pièce de cystopros-
tatectomie est placée dans un sac.
Curage lymphonodal
Un curage lymphonodal sous-veineux ilio-obturateur et iliaque
primitif est réalisé à gauche et à droite. Le curage doit être étendu,
c’est-à-dire qu’il faut remonter jusqu’à la bifurcation aortique afin
de limiter le risque de sous-stadification du statut ganglionnaire.
L’extension du curage a un rôle pronostique important plus que
curatif [1, 2, 24] .
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Tableau 3.
Principales étapes de la cystoprostatectomie totale laparoscopique et
robot-assistée.
Dissection des uretères Identification des uretères
Dissection et ligature des
uretères
Dissection postérieure Incision du péritoine postérieur
Dissection de l’espace
rectovésical
Dissection latérale Incision latérale du péritoine
Dissection des faces latérales
vésicales jusqu’à l’aponévrose
pelvienne
Dissection et contrôle des
ailerons vésicoprostatiques
Dissection antérieure Ligature du plexus veineux
dorsal
Contrôle de l’apex et de l’urètre
Dissection prostatique Dissection des faces latérales
prostatiques
± préservation nerveuse
bilatérale
Section de l’urètre Figure 7. Dissection postérieure et libération des vésicules séminales.
Libération complète de la Mise en place d’un Hem-o-Lok® 1. Vessie ; 2. canal déférent et vésicule séminale ; 3. incision péritonéale
pièce opératoire puis section de la sonde vésicale postérieure ; 4. rectum ; 5. uretère.
Mise en place de la pièce
opératoire dans un sac de type
EndoBag®
Curage ganglionnaire pelvien
bilatéral
Dérivation urinaire Temps réalisé en extracorporel
Anastomoses urétérales
Anastomose urétrovésicale en
cas de néovessie

Figure 8. Dissection et contrôle des ailerons vésicoprostatiques et des

faces latérales de la vessie. 1. Dissection des faces latérales de la ves-
sie ; 2. vessie ; 3. vésicule séminale et déférent ; 4. uretère distal ; 5. aileron
vésicoprostatique ; 6. rectum ; 7. uretère proximal.

Figure 6. Identification et dissection des uretères. 1. Vessie ; 2. canal
déférent ; 3. cul-de-sac de Douglas ; 4. rectum ; 5. incision péritonéale ;
6. vaisseaux iliaques externes ; 7. uretère droit.
Résumé des principales étapes
Les principales étapes de la cystoprostatectomie radicale lapa-
roscopique et robot-assistée sont résumées (Tableau 3) (Fig. 6 à 8).
 Dérivation urinaire
La dérivation urinaire peut être continente sous la forme d’un
remplacement orthotopique de vessie ou d’une dérivation uri-
naire continente, ou non continente par la réalisation d’une
urétérostomie cutanée transiléale (intervention de Bricker) ou plus
rarement d’urétérostomies cutanées bilatérales.
La décision, quant au mode de dérivation à choisir, est
complexe. Elle doit prendre en compte les critères relatifs à
la tumeur (stade et localisation), les comorbidités associées, les
aspects techniques chirurgicaux, mais aussi le désir du patient
quant à sa future qualité de vie (Tableau 4) [25, 26] .
Si le désir du patient vis-à-vis d’un mode de dérivation doit être
pris en compte, il faut, également, le prévenir du risque de chan-
gement de dérivation en peropératoire, du fait d’un mésentère

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 5

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Tableau 4.
Critères influençant le choix de la dérivation urinaire.
Critères oncologiques Critères généraux Critères techniques Qualité de vie
Risque de récidive locale Âge Fonctionnalité de l’urètre Compliance
Antécédent d’irradiation Antécédents de chirurgie Localisation tumorale Fonction sexuelle
pelvienne Fonction rénale/hépatique Capacité à s’autosonder Image corporelle
Besoin de traitement adjuvant Comorbidités associées Longueur du mésentère Qualité mictionnelle
Localisations secondaires État du tractus gastro-intestinal Temps opératoire Soutien familial
Envahissement du col vésical Habitus État du grêle Soins journaliers
et/ou de l’urètre

trop court ou du fait de la tumeur (recoupes urétrales positives,
envahissement local trop important pour assurer un contrôle car-
cinologique satisfaisant). Pour ces raisons, tout patient prévu pour
une néovessie orthotopique doit avoir un marquage, réalisé par
un(e) stomathérapeute, pour la réalisation d’une éventuelle uré-
térostomie cutanée transiléale ou d’une dérivation continente
cutanée, au cas où il y ait un changement en peropératoire. Enfin,
il existe des contre-indications absolues et/ou relatives à réaliser
certaines dérivations urinaires (Tableau 5).
Après cystectomie totale laparoscopique et robotique, le temps
de dérivation urinaire peut se faire de trois manières :
• extracorporelle, au travers d’une minilaparotomie [13, 14, 16, 20] ,
technique la plus décrite et la plus utilisée, car elle est la plus
rapide et la moins morbide. Une incision est réalisée en sous-
ombilical. La pièce et les curages sont extraits par l’incision. La
dérivation et les anastomoses sont réalisées à travers la laparo-
tomie ;
• intracorporelle ou laparoscopique pure [5, 7, 15] , avec réalisation
complète de toute l’intervention par laparoscopie ;
• mixte ou technique de Milan [6] qui consiste à réaliser la cys-
tectomie radicale par laparoscopie, la dérivation urinaire par
une minilaparotomie sous-ombilicale, et un troisième temps de
reconstruction par laparoscopie (anastomoses urétéro-iléales,
anastomose urétronéovésicale et fermeture de la vessie).
Pour des raisons pratiques (diminution du temps opératoire,
limitation de la fatigue du chirurgien) et pour limiter la morbidité
Tableau 5.
Contre-indications absolues/relatives pour néovessie
ou cutanée.
Contre-indications absolues
Fonction rénale détériorée
Fonction hépatique détériorée
Incapacité motrice et/ou mentale à réaliser des autosondages
Patient non motivé
Contre-indications relatives
Comorbidités associées
Âge avancé
Nécessité de traitement adjuvant
Antécédent d’irradiation pelvienne
Pathologies intestinales sous-jacentes
Risque de récidive urétrale
Maladie à haut risque de récidive locale
périopératoire, nous conseillons de réaliser la voie extracor-
porelle [17] . La reconstruction ainsi que les réimplantations de
l’uretère sont réalisées à travers une minilaparotomie médiane
sous-ombilicale de 4-6 cm. Les deux uretères sont cathétérisés
par des sondes urétérales 8 Ch. Lors de la réalisation d’une
dérivation non continente, des sondes simple J peuvent être
utilisées.
 Soins postopératoires
Surveillance pendant hospitalisation
La prophylaxie antithrombotique est maintenue selon les
recommandations [22] .
La sonde gastrique mise en place pendant l’intervention est
habituellement enlevée en salle de réveil ou le lendemain de
l’intervention. La réalimentation est progressive. Elle débute par
la reprise des apports liquides dès le premier jour. En fonction de
la tolérance, l’alimentation solide est reprise progressivement.
La perméabilité des sondes urétérales est contrôlée pluriquoti-
diennement et un lavage de ces dernières est réalisé en moyenne
trois à quatre fois par jour. Elles ne sont enlevées qu’après une
reprise complète et normale du transit intestinal, en général à
partir du 10e jour.
Surveillance après l’hospitalisation
Une surveillance doit être mise en place selon les recomman-
orthotopique dations du Comité de cancérologie de l’Association française
d’urologie [1] . Cette surveillance consiste en un examen clinique,
la réalisation d’examens biologiques et d’imagerie (tomo-
densitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de
produit de contraste).
 Résultats
Morbidité, complications
Après avoir démontré la faisabilité et la reproductibilité de la
cystectomie laparoscopique, les auteurs ont rapporté la faible mor-
bidité ou du moins des résultats similaires à ceux de la cystectomie
radicale par chirurgie ouverte [4–7, 11, 13–20, 27–33] . Le taux de morbi-
dité varie entre 12 % et 42 %. Les avantages et inconvénients de la

Tableau 6.
Avantages et inconvénients des différentes techniques chirurgicales.
Cystoprostatectomie totale Cystoprostatectomie totale
Laparoscopie/robot-assistée Chirurgie ouverte
Avantages Pertes sanguines limitées Résultats oncologiques démontrés
Meilleur résultat esthétique Pas d’entraînement chirurgical supplémentaire
Diminution des douleurs postopératoires Tous les types de curages sont réalisables
Préservation nerveuse plus facile Pas de problème de retour de force (par rapport au robot)
Récupération plus rapide
Inconvénients Absence de résultats oncologiques à long terme Pertes sanguines
Courbe d’apprentissage Récupération plus longue
Étendue du curage limitée Préservation nerveuse plus difficile
Incision abdominale nécessaire pour l’extraction de la pièce
opératoire et le temps de dérivation urinaire
Coût

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Tableau 7.
Cystectomie totale laparoscopique et morbidité.
Auteurs Nombre de Dérivation urinaire Mode de dérivation Durée opératoire Pertes sanguines (ml) Complications Durée hospitalisation (j) Durée de
Année patients EC/IC/mixte suivi (mois)
Puppo et al. [28] 5 Bricker 4 EC 6-9 h NR NR 7-11 NR
1995 UCB 1
Denewer et al. [32] 10 Coffey EC 160 min (140-190) NR Quatre patients NR NR
1999 Dérivation 55 min
Gill et al. [5] 2 Bricker IC 10,8 h (10-11,5) 1 100 (1 000-1 200) 0 6 NR
2000
Turk et al. [27] 5 Coffey IC 7,4 h (6,9-7,9) 245 (190-300) 0 10 NR
2001
Gupta et al. [30] 5 Bricker IC 7-8 h 300-400 Trois complications 7 (6-22) 24
2002
Gill et al. [7] 3 Studer IC 10,5 h 200-400 Un patient 5-12 1-13
2002

Cystoprostatectomies totales laparoscopique et robot-assistée pour cancer de la vessie  41-190-A

DeGer et al. [15] 20 Rectosigmoid pouch IC 485 min (365-830) 200 (190-800) Deux patients 15 (11-30) 33 (13-42)
2004
Hemal et al. [29] 11 Bricker EC 6,1 h (4,3-8) 530 (300-900) Cinq patients 10,5 18,4 (1-48)
2004
Vaessen et al. [20] 13 Bricker 7 EC (Bricker) 400 min ± 108 390 Un patient 14,2 ± 3,5 < 12
2004 Camey 6 Mixte (néovessie)
Simonato et al. [19] 10 Néovessie 6 IC (Coffey) Néovessie 425 min 310 (220-440) 0 Néovessie 8,1 (7-9) 30,4 (23-36)
2005 UCB 2 Mixte (néovessie) Coffey 345 min Coffey 8 (7-9) UCB 5
Coffey 2 UCB 280 min
Cathelineau et al. [14] 84 Bricker 33 Mixte 280 min (215-330) 550 (150-2000) 15 (18 %) 12 (8-31) 18 (1-44)
2005 Néovessie 51
Gerullis et al. [31] 34 Bricker 18 EC (Bricker) 244 min (180-420) 325 (100–700) 0 NR 12
2007 Néovessie 9 Mixte (néovessie)
UCB 4
Pouches 3
Basillote et al. [13] a 13 Néovessie iléale EC 8,0 h ± 77 min 1 000 ± 414 Majeures 30,7 % 5,1 ± 1,2 NR
2004 Mineures 15,4 %
Porpiglia et al. [33] a 20 Bricker 10 EC (Bricker) 284 min (260-305) 520 (400-620) 30 % 18,1 (15–22) 19,5
2007 Néovessie 10 Mixte (néovessie)
Guillotreau et al. [16] a 38 Bricker 13 EC (Bricker) 382,2 min ± 92,1 429,7 ± 335,9 Majeures 7,9 % 12,7 ± 4,1 30,5 ±17,2
2009 Néovessie 24 Mixte (néovessie) Mineures 26,3 %
UCB 1

UCB : urétérostomie cutanée bilatérale ; NR : non renseigné ; EC : extracorporel ; IC : intracorporel. a Série comparant la cystectomie totale laparoscopique à la chirurgie ouverte.

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 8

41-190-A  Cystoprostatectomies totales laparoscopique et robot-assistée pour cancer de la vessie

Tableau 8.
Cystectomie totale robotique et morbidité.
Auteurs Nombre de Dérivation urinaire Mode de dérivation Durée opératoire Pertes sanguines (ml) Complications Durée hospitalisation (j) Durée de
Année patients EC/IC/mixte suivi (mois)
Menon et al. [8] 14 Néovessie 14 Mixte CP : 140 min < 150 Hémorragie 1 NR NR
2004 Bricker 3 Bricker 120 min Conversion 1
Néovessie 168 min
Beecken et al. [41] 1 Studer Mixte 8,5 h 200 0 0 5
2003
Guru et al. 20 Bricker 17 EC (Bricker) 442 min 555 Majeures 2 10 NR
2007 [42] Néovessie 2 Mixte (néovessie) Mineures 2
Pruthi et al. [43] 20 Bricker 10 EC 6,1 h (4,3-7) 313 (100-700) 36 % 4,4 NR
2007 Néovessie 10
Murphy et al. [36] 23 Bricker 19 EC 397 min ± 83,8 278 ± 229 26 % 11,6 ±3,8 17 ±13
2008 Studer 4
Pruthi et al. [38] 100 Bricker 61 EC 4,6 h 271 41 complications 4,9 18,4 (5-44)
2010 Néovessie 39 8 % majeures
Ng et al. [37] a 83 Bricker 47 EC et mixte 6,25 h ± 1,5 460 ± 299 Total 41 % NR NR
2010 Néovessie 26 Mineures 16,9 %
Indiana 10 Majeures 9,6 %
Khan et al. [44] 50 Bricker 45 EC (Bricker) 361 min ± 73 340 (100-1 150) 17 (34 %) 10 (5-24) NR
2010 Studer 5 Mixte (néovessie)
Hayn et al. [10] 156 Bricker 145 IC et EC 6,3 h (5,0-7,1) 400 (250-700) 186 complications NR 9 (3-19)
2011 Néovessie 11 recensées chez 102
patients
65 % des patients ont au
moins présenté une
complication

CP : cystoprostatectomie ; NR : non renseigné ; EC : extracorporel ; IC : intracorporel. a Série comparant la cystectomie totale robotique à la chirurgie ouverte.
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 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

Tableau 9.
Résultats oncologiques de la cystectomie totale laparoscopique et de la cystectomie totale robotique.
Technique Auteurs Nombre Suivi (mois) Nombre de Survie Survie Survie sans Nombre de Marges (+) Récidive Métastases Métastases Métastases sur
Année de patients avec globale spécifique récidive ganglions locale à distance locale et à orifice de
patients 5 ans de suivi prélevés distance trocart
Laparoscopie Gupta et al. [30] 5 24 0 60 % NR NR NR 0 0 0 0 0
2002
Basillote et al. [13] 13 NR 0 NR NR NR NR 0 NR NR NR NR
2004
DeGer et al. [15] 20 33 (13-42) 0 90 % NR NR 10 (5-16) NR 0 3 0 NR
2004
Cathelineau et al. [14] 84 18 (1-44) 0 100 % NR 83 % NR NR 2 8 3 0

Cystoprostatectomies totales laparoscopique et robot-assistée pour cancer de la vessie  41-190-A

2005
Simonato et al. [19] 10 30,4 (23-36) 0 50 % NR 50 % 17 (8-24) 0 0 4 NR 0
2005
Gerullis et al. [31] 34 12 0 94 % NR NR 14 (2-49) 2 0 2 NR 0
2006
Haber et al. [35] 37 31 (1-66) 8 (22 %) 63 % 92 % 92 % 14 (2-24) 2 0 2 0 0
2007
Guillotreau et al. [16] 38 30,5 ± 17,2 0 NR NR NR 11,9 ± 5,3 4 NR NR NR 0
2009
Robotique Dasgupta et al. [34] 20 23 (7-44) 0 95 NR 90 % 16 (6-28) 0 0 0
2008
Murphy et al. [36] 23 17 ± 13 0 95,6 % 91,3 % 91 % 16 ± 8,9 0 NR 2 0
2008
Pruthi et al. [38] 100 18,4 (5-44) 0 91 94 NR 19 (8-40) NR 2 11 2 0
2010
Ng et al. [37] 83 NR NR NR NR NR 17,9 (10,4) 6 (7,2 %) NR NR NR NR
2010

NR : non renseigné.

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 41-190-A  Cystoprostatectomies totales laparoscopique et robot-assistée pour cancer de la vessie
cystectomie totale laparoscopique et de la cystectomie totale robo-
tique par rapport à la cystectomie radicale par chirurgie ouverte
sont résumés (Tableau 6).
Les avantages démontrés de la laparoscopie intéressent surtout
le saignement peropératoire, la douleur postopératoire, le délai
de reprise du transit et la durée d’hospitalisation. Concernant la
cystectomie totale robotique, les résultats semblent similaires à
ceux rapportés pour la cystectomie radicale laparoscopique. Mal-
gré une courbe d’apprentissage plus rapide, les temps opératoires
sont plus longs et le coût de la procédure plus élevé. L’intérêt du
robot par rapport à la laparoscopie repose sur la vision 3D et sur
la réalisation de gestes par les bras du robot qui permettent une
dissection plus précise et dans tous les axes des structures anato-
miques. L’ensemble des résultats sur la morbidité périopératoire
est exposé (Tableaux 7, 8).
Résultats oncologiques
Peu de séries étudiant les résultats oncologiques ont été rappor-
tées dans la littérature et le recul carcinologique est actuellement
limité [13–16, 19, 30, 31, 34–38] . Seules cinq séries ont un suivi supérieur à
24 mois [15, 16, 19, 34, 35] . Un seul cas de métastase de cancer de la ves-
sie sur orifice de trocart a été rapporté en 2005 par El-Tabey [39]
après cystectomie totale robotique. Les résultats oncologiques
à court et moyen termes sont encourageants et semblables à
ceux de la cystectomie par voie ouverte. Ces résultats devront
être confirmés par des études prospectives multicentriques. Les
données oncologiques et fonctionnelles à plus long terme sont
toujours attendues. L’ensemble des résultats oncologiques est
résumé (Tableau 9).
Perspectives : orifice unique (« single port »)
La première série de cystectomies totales laparoscopiques (trois
patients, deux hommes et une femme) par trocart unique (single
port) a été publiée par l’équipe de la Cleveland Clinic [40] . Aucune
complication peropératoire n’a été rapportée. Le temps opératoire
était plus long par rapport à la laparoscopie standard. Néanmoins,
cette technique demeure en évaluation en raison de sa difficulté
technique.
 Conclusion
Les cystoprostatectomies totales laparoscopique et robotique
sont une technique chirurgicale bien définie avec un taux de mor-
bidité acceptable. Les résultats oncologiques à moyen terme sont
encourageants. Cependant, cette technique doit être réservée à
des équipes expertes et les résultats fonctionnels et oncologiques
doivent être confirmés par des études multicentriques, prospec-
tives et randomisées.
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J. Guillotreau.
Glickman Urological and Kidney Institute, Center for laparoscopic and Robotic Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, États-Unis.
X. Gamé (xaviergame@hotmail.com).
Département d’urologie, Centre hospitalier universitaire Rangueil, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guillotreau J, Gamé X. Cystoprostatectomies totales laparoscopique et robot-assistée pour cancer de la
vessie. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2012;5(3):1-11 [Article 41-190-A].

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