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dossier thématique
Cholangiocarcinomes : stratégie diagnostique en 2007
Cholangiocarcinoma: diagnostic strategy in 2007
● ● O. Chazouillères*, L. Arrivé**
▶ points forts
▶ L’indication chirurgicale doit toujours être discutée à l’issue
du bilan non invasif avant tout geste pouvant rendre plus
complexe la chirurgie, tel qu’un drainage biliaire, ou pouvant
altérer le pronostic, tel qu’une biopsie percutanée.
▶ L’IRM présente l’avantage d’un contraste spontané de
grande qualité qui permet l’obtention de séquences de cho-
langiographie par résonance magnétique dont les résultats
sont tout à fait comparables aux classiques opacifications
percutanées ou rétrogrades. Le scanner, vraisemblablement
moins performant pour l’analyse des canaux biliaires, présente
l’avantage d’une résolution spatiale de haute qualité et peut
être exploité pour rechercher l’extension à la veine porte et
à l’artère hépatique.
▶ Une laparoscopie peut être proposée en début d’interven-
tion pour détecter une carcinose péritonéale et des métas-
tases ganglionnaires ou hépatiques superficielles.
▶ Pour les patients candidats à une résection, une biopsie ou
une cytologie (par voie autre qu’endobiliaire) n’est pas recom-
mandée en raison du risque d’essaimage de la tumeur.
▶ Dans le cas particulier de la cholangite sclérosante, le cho-
langiocarcinome est habituellement suspecté devant une
aggravation clinique et/ou biologique ou devant la majora-
tion d’une sténose biliaire connue. Le diagnostic est souvent
fondé sur le brossage (et/ou la biopsie) endobiliaire (réalisé
au cours d’un cathétérisme rétrograde) et, à un moindre
degré, sur les marqueurs tumoraux et la tomographie par
émission de positons au FDG.
Mots-clés : Imagerie – Marqueurs tumoraux – Cholangite
sclérosante.
Keywords: Imaging techniques – Tumoral markers – Pri-
mary sclerosing cholangitis.
* Service d’hépatologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
** Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
438
I
l existe deux grands types de cholangiocarcinome, le cholan­
giocarcinome dit canalaire, développé à partir des voies
biliaires intra­ ou surtout extrahépatiques (en majorité au
niveau de la région hilaire, réalisant la classique tumeur de
Klatskin), et le cholangiocarcinome intrahépatique, périphérique
encore appelé carcinome cholangiocellulaire (1). Cette distinc­
tion est importante sur le plan clinique, car la première forme
réalise un tableau d’obstruction biliaire alors que la seconde se
présente comme une masse intrahépatique. En conséquence, les
problèmes diagnostiques et thérapeutiques posés sont différents.
En dehors du cas particulier de la cholangite sclérosante, il est
essentiel de noter d’emblée que la stratégie diagnostique est
partiellement dépendante de la possibilité de résection chirur­
gicale, qui représente le seul traitement potentiellement curatif.
L’indication chirurgicale doit toujours être discutée à l’issue du
bilan non invasif avant tout geste pouvant rendre plus complexe
la chirurgie – tel un drainage biliaire après opacification directe
des voies biliaires – ou pouvant altérer le pronostic, telle une
biopsie percutanée (ou sous échoendoscopie), qui comporte
un risque d’essaimage.
La prise en charge du cholangiocarcinome ayant fait l’objet de
récentes recommandations ou de revues générales (2-5), seuls
les points précis seront référencés.
cholanGiocarcinoMe canalaire
Présentation clinique
Le tableau réalisé est très classique, avec prurit et/ou ictère à
urines foncées et selles décolorées, et, à un stade plus avancé,
douleurs de l’hypochondre droit et altération de l’état général.
La survenue d’une angiocholite spontanée est, en revanche, rare.
Les examens biologiques confirment l’existence d’une choles­
tase. Ces signes clinicobiologiques font bien sûr demander des
examens radiologiques, lesquels occupent une place essentielle
dans le diagnostic de cholangiocarcinome.
Examens radiologiques
 L’échographie est généralement réalisée en première inten­
tion. Elle permet de vérifier l’existence d’une dilatation des voies
biliaires. C’est cette dilatation qu’il faut suivre, jusqu’à l’obstacle,
lequel se présente le plus souvent comme un épaississement
pariétal localisé et beaucoup plus rarement sous une forme
polypoïde. L’échographie permet donc généralement d’effectuer
le diagnostic de lésion tumorale canalaire.
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 10 - décembre 2007
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Il s’agit alors d’effectuer le bilan d’extension en imagerie du
cholangiocarcinome canalaire. Dans ce cadre, tomodensito­
métrie et imagerie par résonance magnétique sont à la fois
concurrentes et complémentaires (6).
 L’IRM présente l’avantage d’un contraste spontané de grande
qualité qui permet l’obtention de séquences de cholangiogra­
phie par résonance magnétique dont les résultats sont tout à
fait comparables aux classiques opacifications percutanées ou
rétrogrades (figure 1).
 La tomodensitométrie, vraisemblablement moins perfor­
mante pour l’analyse des canaux biliaires, présente l’avantage
d’une résolution spatiale de haute qualité et peut être exploitée
pour rechercher l’extension à la veine porte et à l’artère hépa­
tique.
Dans tous les cas, ces examens confirment le diagnostic de
cholangiocarcinome canalaire en mettant en évidence, là où
s’arrête la dilatation des voies biliaires, une véritable masse
engainant les voies biliaires, généralement rehaussée lors de
l’injection de produit de contraste, principalement sur les acqui­
sitions tardives.
L’envahissement biliaire est établi en se servant de la classifi­
cation de Bismuth :
 le type I correspond aux lésions développées à partir du
cholédoque sous la convergence ;
 le type II correspond aux lésions limitées à la conver­
gence ;
 le type III correspond à des lésions allant, de façon unilaté­
rale, au­delà des canaux hépatiques de premier ordre ;
 le type IV correspond à des lésions qui atteignent les canaux
hépatiques de premier ordre des deux côtés.
Le diagnostic d’extension à la veine porte est posé avec certitude
lorsqu’il existe un engainement rétrécissant la veine porte ou
un envahissement unilatéral la sténosant.
Figure 1.
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L’envahissement artériel peut être plus difficile à diagnostiquer.
Il faut se servir des reconstructions à la recherche d’une sténose
tumorale.
Le bilan d’extension doit également comporter l’analyse et la
recherche d’adénopathies du pédicule hépatique et de la région
cœliomésentérique ainsi que la recherche d’arguments en faveur
d’une carcinose péritonéale.
Marqueurs tumoraux
Malgré l’absence de marqueurs tumoraux spécifiques du cholan­
giocarcinome, leur dosage peut être utile en conjonction avec les
autres modalités diagnostiques, notamment en cas d’incertitude
diagnostique. Les principaux marqueurs sont le CA 19­9, l’ACE
et le CA­125.
Une élévation du CA 19­9 est observée dans environ 80 % des
cholangiocarcinomes, mais elle peut également survenir en cas
de cancer pancréatique ou gastrique ou encore en cas d’obstruc­
tion biliaire non maligne (toutefois, la persistance d’un CA 19­9
élevé après décompression biliaire suggère l’existence d’une
tumeur sous­jacente). La sensibilité de l’ACE et du CA­125 est
moindre (30­50 %), et leur spécificité n’est pas meilleure. L’as­
sociation entre métastases péritonéales et élévation du CA­125
a été suggérée.
Autres examens complémentaires
 L’opacification directe des voies biliaires (par voie rétrograde
ou percutanée) n’a en principe plus d’indication à visée diagnos­
tique pure en raison du développement de la cholangio­IRM. Le
cathétérisme des voies biliaires est indiqué à visée thérapeutique,
si le cholangiocarcinome est non opérable, pour la pose d’une
prothèse transtumorale palliative ou en cas d’angiocholite. Il
permet aussi la réalisation d’une cytologie, qui n’est cependant
positive que dans 30 à 40 % des cas. La combinaison d’un bros­
sage cytologique et d’une biopsie permet parfois d’augmenter la
sensibilité pour le diagnostic de cholangiocarcinome entre 40
et 70 % en fonction de l’expertise des équipes et des techniques
utilisées (cytospin, FISH [fluorescent in situ hybridization], DIA
[digital image analysis], etc.). Une cytologie négative n’exclut
pas le diagnostic de cholangiocarcinome.
 L’échoendoscopie est utile pour le bilan d’extension lympha­
tique régionale et permet éventuellement des biopsies dirigées
à l’aiguille fine.
Au stade du diagnostic, la place de la tomographie par émission
de positons au FDG, examen potentiellement très intéressant
(7), est encore en cours d’évaluation.
Synthèse
La possibilité d’une résection chirurgicale doit être discutée à
l’issue du bilan non invasif en réunion multidisciplinaire compor­
tant idéalement un chirurgien hépatobiliaire, un clinicien, un
radiologue et un endoscopiste. Si une résection paraît possible, un
bilan d’extension doit être proposé, comportant un scanner thora­
cique et, en cas de signes d’appel, une scintigraphie osseuse et un
scanner cérébral. La tomographie par émission de positons au
FDG, lorsqu’elle est disponible, est également recommandée (8).
439
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Certaines équipes proposent en outre une laparoscopie pour
détecter une carcinose péritonéale et des métastases ganglion­
naires ou hépatiques superficielles (9).
Pour les patients candidats à une résection, une biopsie ou une
cytologie (par voie autre qu’endobiliaire) n’est pas recommandée
en raison du risque d’essaimage de la tumeur. Il faut cependant
noter que cette attitude (chirurgie sans preuve histologique de
malignité) aboutit à la résection de 10 à 15 % des sténoses hilaires
bénignes (10, 11). En revanche, en cas de non­résécabilité et
en l’absence d’altération majeure de l’état général, l’obtention
de la confirmation histologique (cytologique) du diagnostic
d’adénocarcinome est recommandée et permet une éventuelle
inclusion dans des essais thérapeutiques.
cholanGiocarcinoMe intrahÉpatique
(nodulaire)
Présentation clinique
Le tableau est celui d’une masse intrahépatique qui se révèle
habituellement par une altération de l’état général et des douleurs
abdominales, rarement par un ictère. Les examens biologiques
confirment l’existence d’une cholestase. Ces signes clinicobiolo­
giques font bien sûr demander des examens radiologiques, lesquels
occupent, là encore, une place essentielle dans le diagnostic.
Examens radiologiques
Les signes échographiques du cholangiocarcinome intrahépa­
tique sont assez peu spécifiques. La tumeur peut être homogène
ou hétérogène et son échogénicité est très variable. Il existe
fréquemment une dilatation des voies biliaires intrahépatiques
en distalité de la lésion qui permet de suggérer le diagnostic.
Pour affirmer ce diagnostic et réaliser le bilan d’extension,
tomodensitométrie et IRM sont là encore concurrentes et
complémentaires (12). Dans tous les cas, le diagnostic est
évoqué devant une tumeur couramment polylobée et assez
caractéristique, par un rehaussement sur les séquences réalisées
à distance de l’injection de produit de contraste (figure 2). Il est
Figure 2.
440
fréquent d’observer une dilatation des voies biliaires en amont
de la lésion. Une rétraction capsulaire est souvent observée,
mais elle n’a pas le caractère pathognomonique qui lui a été
initialement attribué.
Le bilan d’extension comporte la recherche de nodules hépatiques
secondaires, qui sont très fréquents. L’extension extrahépatique
est principalement ganglionnaire, au niveau du pédicule et de
la région cœliomésentérique, mais également rétrograde au
niveau pré­ et latéro­aortique. Si l’imagerie n’a pas montré d’autre
localisation ou d’extension extrahépatique, il faut alors localiser
précisément la tumeur et ses rapports avec les pédicules vascu­
laires du foie afin de juger d’une éventuelle résécabilité.
Autres examens
 Les marqueurs tumoraux (et les renseignements fournis)
sont identiques à ceux utilisés pour le cholangiocarcinome
canalaire. Dans ce contexte de masse intrahépatique, un dosage
de l’alpha­fœtoprotéine est systématiquement associé. Une
élévation de ce marqueur orienterait bien sûr vers un carci­
nome hépatocellulaire, sans toutefois exclure formellement un
cholangiocarcinome (13), en dehors même des formes mixtes
d’hépatocholangiocarcinome.
 La biopsie percutanée radioguidée, comme pour toute masse
tumorale intrahépatique, est l’examen permettant le diagnostic
de certitude (adénocarcinome) et l’inclusion dans des protocoles
thérapeutiques. Toutefois, si le diagnostic de cholangiocarcinome
a été évoqué et que celui­ci apparaît résécable, la biopsie n’est
pas recommandée en raison du fort potentiel d’essaimage de
ce type de tumeur.
Synthèse
Globalement, la stratégie diagnostique est plus simple que pour
le cholangiocarcinome canalaire. Le point principal est d’évoquer
le diagnostic avant la biopsie (cf. supra). Si cela n’a pas été le cas,
le résultat histologique doit faire discuter des métastases d’un
adénocarcinome extrahépatique, en particulier pancréatique,
colique, voire gastrique.
Le bilan d’extension comporte un scanner abdominal et thora­
cique et, en cas de signes d’appel, une scintigraphie osseuse et
un scanner cérébral. La tomographie par émission de positons
au FDG est également souhaitable quand une résection est
envisagée (8). En cas de doute sur une hépatopathie chronique
associée (qui constitue un facteur de risque de carcinome cholan­
giocellulaire), une ponction­biopsie du foie non tumoral est
indiquée. Là aussi, certaines équipes proposent en outre une
laparoscopie pour détecter une carcinose péritonéale et des
métastases ganglionnaires ou hépatiques superficielles.
cas particulier de la cholanGite
sclÉrosante
La cholangite sclérosante constitue un facteur de risque bien
identifié de cholangiocarcinome (essentiellement canalaire, et
majoritairement hilaire) ; cependant, étant caractérisée par la
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présence de sténoses biliaires souvent multiples, elle pose des
problèmes diagnostiques particuliers en raison de l’extrême
difficulté à différencier une sténose dominante bénigne d’un
cholangiocarcinome. Un cholangiocarcinome est habituellement
suspecté devant une aggravation clinique et/ou biologique ou
devant la majoration d’une sténose biliaire connue. Un syndrome
de masse est rarement mis en évidence, si bien que le diagnostic
s’appuie essentiellement sur le brossage (et/ou biopsie) endo­
biliaire (réalisé au cours d’un cathétérisme rétrograde) et, à un
moindre degré, sur les marqueurs tumoraux et la tomographie
par émission de positons au FDG.
 Prélèvements endobiliaires. La difficulté de l’analyse cyto­
logique doit être là encore soulignée. La performance diagnos­
tique élevée (valeur prédictive positive : 68 %, valeur prédictive
négative : 100 %) de la dysplasie de bas ou haut grade récemment
rapportée par des auteurs scandinaves (14) n’a pas été retrouvée
par d’autres centres (15).
 Marqueurs tumoraux. L’équipe du King’s College a proposé
un index CA 19­9 + (ACE x 40) qui, s’il est supérieur à 400 U,
aurait une performance de 86 % pour le diagnostic de cholan­
giocarcinome chez les patients en attente de transplantation
(16). Cependant, l’intérêt de ces marqueurs n’a pas été confirmé
par d’autres groupes.
 Tomographie par émission de positons au FDG. L’expé­
rience rapportée est encore limitée, mais la valeur prédictive
négative semble élevée, allant jusqu’à 95 % pour le diagnostic
de cholangiocarcinome ou de dysplasie de haut grade (17), si
bien que la réalisation de cet examen est recommandée en cas
de suspicion de cholangiocarcinome.
Quant au dépistage, aucune stratégie n’a été validée. Quoi qu’il
en soit, ce dépistage ne peut reposer sur des examens inva­
sifs. En pratique clinique, les examens suivants (malgré leurs
limites, discutées plus haut) peuvent être proposés : marqueurs
tumoraux (ACE et CA 19­9) semestriels et IRM hépatique et
biliaire annuelle (18).
conclusion
La prise en charge du cholangiocarcinome doit, dès la phase
diagnostique, être multidisciplinaire. L’indication des examens
invasifs (biopsies, opacification directe des voies biliaires) doit
en particulier être soigneusement pesée si la tumeur n’est pas à
l’évidence non résécable. En matière d’imagerie, si le cholangio­
carcinome canalaire et le cholangiocarcinome intrahépatique
nodulaire ont des présentations très différentes, la conduite
à tenir est assez comparable. L’échographie reste l’examen de
première intention, permettant généralement de suspecter le
diagnostic. Celui­ci est confirmé et le bilan d’extension est réalisé
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par le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique, qui sont,
dans cette indication, concurrents et complémentaires. Ces
deux modalités peuvent être associées pour optimiser le bilan
d’extension lorsque l’on pense que la tumeur est résécable. ■
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