2-Gastrectomie Pour Cancer

40-330-B
Gastrectomie pour cancer

F. Dumont, E. Thibaudeau
Les gastrectomies pour cancer à but curatif impliquent une résection complète R0 sans effraction tumorale,
avec marge saine pariétale et un curage ganglionnaire étendu. Une parfaite connaissance de l’anatomie
vasculaire, du mode d’extension ganglionnaire et pariétale sont indispensables avant de réaliser ce type
de chirurgie. Les gastrectomies sont des interventions avec une morbi-mortalité notable et un impact
nutritionnel important. Ces interventions sont donc réservées à des patients en bon état général et dans
un but curatif dans la majorité des cas. Un bilan préopératoire complet permet de juger de l’extension
locorégionale et à distance. En Occident, une chimiothérapie périopératoire est un standard thérapeutique
pour les cancers localement avancés. Le curage ganglionnaire extensif dit D2 sans splénopancréatecto-
mie augmente les chances de guérison et constitue donc un élément majeur de la chirurgie des cancers
gastriques. Une extension tumorale aux organes de voisinage peut nécessiter leur exérèse. L’approche
laparoscopique a peu d’indication en Occident et se justifie principalement pour les gastrectomies pré-
ventives sur mutation de CDH1. Après gastrectomie, plusieurs modes de reconstructions digestives sont
possibles et ont pour objectif de limiter les troubles fonctionnels à moyen et long termes.
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Mots-clés : Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Adénocarcinome ; Estomac ; Curage ganglionnaire
Plan ■ Gastrectomie totale avec curage D2 12

Section du ligament gastrosplénique et des vaisseaux courts 12
■ Introduction 2 Section de l’œsophage 13
Curage du groupe ganglionnaire n◦ 11 13
■ Anatomie chirurgicale 2 Curage du groupe n◦ 10 13
Artère gastrique gauche 2
■ Gastrectomies étendues 13
Veine gastrique gauche 2
Artère liénale (anciennement splénique) 2 Splénectomie 13
Vaisseaux courts de l’estomac 3 Splénopancréatectomie gauche 14
Résection du tronc cœliaque (intervention d’Appleby) 14
■ Mode d’extension tumorale 3 Boursectomie omentale 15
Extension ganglionnaire 3 Lobectomie gauche 15
Extension pariétale 3 Résection duodénale étendue 16
Extension péritonéale 4 Résection œsophagienne étendue 17
■ Définitions des gastrectomies oncologiques 4 ■ Dégastrogastrectomie 18
■ Bilan préopératoire 4 ■ Gastrectomie atypique 18
■ Indications chirurgicales 5 ■ Reconstruction digestive 19
■ Préparation du patient 6 Plastie jéjunale de l’anse montée 19
■ Installation et voie d’abord 7 Anastomose gastrojéjunale 20
■
Anastomose œsojéjunale mécanique 20
Gastrectomie partielle des quatre cinquièmes avec curage D2 8
Anastomose œsojéjunale manuelle 21
Décollement colo-omental et curage du groupe n◦ 4 8
Réservoir jéjunal 21
Curage ganglionnaire infrapylorique du groupe n◦ 6 8
Anastomose au pied de l’anse 21
Libération du lobe gauche hépatique et curage du groupe n◦ 3 9
■ Drainage 21
Cholécystectomie 10
Curage ganglionnaire du groupe n◦ 12 du pédicule hépatique 10 ■ Résultats 22
Section duodénale 10 Morbi-mortalité 22
Curage ganglionnaire du groupe n◦ 8 de l’artère hépatique Oncologiques 22
commune 11 ■ Conclusion 23
Curage ganglionnaire du groupe paraœsophagien droit n◦ 1 11
Curage ganglionnaire de la petite courbure n◦ 3 11
Section gastrique et ablation de l’estomac 12
Curage du groupe cœliaque n◦ 9 12
Curage du groupe splénique proximal 11p 12
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 13 > n◦ 1 > février 2018
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40-330-B Gastrectomie pour cancer
10 11 12 13
14
11d
A
1
2 7
3 15
4
5 9
6 C B 12a 9
8a
7
16 11p
8
9
Figure 1. Anatomie gastrique et de sa vascularisation. 1. Artère hépa-

tique propre ; 2. artère gastrique droite ; 3. artère gastroduodénale ; 4.
arcade de la petite courbure ; 5. artère infra-pylorique ; 6. vaisseaux pan-
créaticoduodénaux supéro-antérieurs ; 7. veine gastro-omentale droite ;
Figure 2. Exérèse complète du tissu ganglionnaire des groupes 7 (le
8. veine colica-média ; 9. veine mésentérique supérieure ; 10. artère
long de l’artère gastrique gauche), 9 (le long du tronc cœliaque), 8a (le
hépatique commune ; 11. veine gastrique gauche ; 12. artère gastrique
long de l’artère hépatique commune [antérieure]) ; 11d (le long de la
gauche ; 13. artère liénale (splénique) ; 14. vaisseaux courts ; 15. veine
moitié distale de l’artère splénique) ; 11p (le long de la moitié proximale
liénale (splénique) ; 16. arcade de la grande courbure.
de l’artère splénique) ; 12a (ligament hépatoduodénal [le long de l’artère
hépatique propre]).
Introduction
suit le réseau vasculaire artérioveineux et un curage ganglionnaire
L’incidence du cancer de l’estomac en France diminue. Actuel- n’est rien d’autre qu’une mise à nu de ces vaisseaux.
lement, 6500 nouveaux cas par an sont diagnostiqués. Les cellules L’estomac est vascularisé par les branches du tronc cœliaque et
carcinomateuses gastriques ont un tropisme local, source de carci- du tronc porte et forme un réseau vasculaire le long des petites et
nose péritonéale et de récidive locale en cas d’effraction tumorale, grandes courbures. L’estomac est résistant aux ischémies grâce à
un tropisme ganglionnaire, source d’adénopathies métastatiques l’important plexus vasculaire sous-muqueux.
dont le mode d’extension est désormais bien connu et un tropisme
métastatique à distance imposant un bilan pré- et peropératoire
minutieux. La qualité carcinologique de l’exérèse reste l’étape
Artère gastrique gauche (Fig. 1, 2)
essentielle au traitement curateur et doit être complétée par une Elle naît du tronc cœliaque et s’anastomose avec l’artère gas-
chimiothérapie périopératoire [1] . Une chirurgie carcinologique trique droite issue de l’artère hépatique propre pour former le
correcte nécessite une résection complète sans effraction. Cela cercle de la petite courbure. L’artère gastro-omentale (ancienne-
impose une résection complète R0 avec des marges saines parié- ment gastro-épiploïque) droite issue de l’artère gastroduodénale
tales, une exérèse monobloc des organes de voisinages en cas de s’anastomose avec l’artère gastro-omentale gauche, branche de
tumeur T4 et un curage ganglionnaire extensif adapté à la tumeur l’artère liénale (anciennement splénique). Dans 10 à 30 % des
primitive gastrique. Cette chirurgie est difficile et le pronostic reste cas, une artère hépatique gauche aberrante (AHGA) (Fig. 3A)
sombre avec seulement 35 % de survie à cinq et dix ans [1, 2] . naît de l’artère gastrique gauche et chemine dans la pars flac-
La plupart des cancers gastriques en Occident sont localement cida du petit épiploon. Un curage ganglionnaire D2 impose une
avancés (> T1N0) et relèvent d’une chirurgie radicale, avec curage ligature-section à l’origine de l’artère gastrique gauche, avec pour
ganglionnaire extensif adapté de type D2 selon la classification conséquence en cas de présence d’AHGA un sacrifice de celle-ci.
japonaise. Les difficultés liées à ces curages ganglionnaires sont Ce sacrifice entraîne une cytolyse modérée transitoire sans aucune
d’ordre anatomique en raison de variations anatomiques et de conséquence clinique. La préservation d’une AHGA s’impose en
la présence d’un réseau vasculaire complexe, d’ordres carcinolo- cas d’absence d’artère hépatique commune. L’AHGA est volu-
giques avec une variabilité importante des extensions tumorales mineuse dans cette situation. Une AHGA doit également être
ganglionnaires et d’ordre technique avec l’impératif d’éviter toute préservée chez des patients ayant une d’hépatopathie à risque
effraction tumorale. Toutes ces difficultés ont été largement d’insuffisance hépatocellulaire.
étudiées et nécessitent d’être connues avant de réaliser des gas-
trectomies pour cancer. Ces difficultés limitent également en
Occident, l’utilisation d’un abord cœlioscopique aux tumeurs ne Veine gastrique gauche (Fig. 1, 2)
nécessitant pas de curage extensif (tumeurs précoces ou chirurgie
préventive). Elle s’anastomose le long de la petite courbure avec la veine
gastrique droite se drainant vers le tronc porte. La veine gastrique
gauche passe en avant de l’artère liénale ou hépatique commune
Anatomie chirurgicale et s’abouche au tronc porte. Cette distribution représente 50 %
des cas. Les autres distributions anatomiques (Fig. 3B) amènent à
une grande variabilité dans la direction de la veine. Cette veine
L’estomac naît après l’œsophage abdominal et est composé de reste constante et doit être recherchée si elle n’est pas retrou-
trois parties avec, de haut en bas, le fundus (ou grosse tubérosité) vée en distribution anatomique modale afin de ne pas la léser
zone supérieure et renflée, le corps, qui se situe au centre et l’antre accidentellement.
qui se prolonge après le pylore par le duodénum. Le pylore consti-
tue un anneau musculaire épais facile à identifier manuellement
ou visuellement par son aspect induré et renflé. L’estomac pré- Artère liénale (anciennement splénique)
sente deux courbures : la petite courbure (à droite) et la grande (Fig. 1, 2)
courbure (à gauche) (Fig. 1).
La connaissance anatomique parfaite du réseau vasculaire arté- Elle oblique en haut et en dehors et est issue du tronc cœliaque.
riel et veineux (Fig. 1) est fondamentale car le réseau lymphatique L’artère splénique est tortueuse, réalise des boucles rendant son
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Gastrectomie pour cancer 40-330-B
Figure 3. Principales variations anatomiques

vasculaires gastriques.
A. Artère hépatique gauche aberrante issue de
supra l’artère gastrique gauche.
AC B. Variations anatomiques des trajets de la
AH veine gastrique gauche. AC : artère commune ;
AH : artère hépatique ; AHC : artère hépatique
commune ; AGD : artère gastrique droite ; AS :
AS artère splénique ; rétroAHC : trajet en arrière de
AHC
AGD l’artère hépatique commune ; préAHC : trajet en
avant de l’artère hépatique commune ; Med :
RétroAS trajet médian entre l’artère hépatique commune
RétroAHC Med et l’artère splénique ; préAS : trajet en avant de
ProAS B l’artère splénique ; rétroAS : trajet en arrière de
ProAHC
l’artère splénique.
trajet imprévisible. Son curage impose de suivre l’artère pas à pas sans réalisation de splénopancréatectomie gauche. La splénopan-
sans préjuger de son trajet afin d’éviter une plaie accidentelle. Le créatectomie gauche fut longtemps considérée comme un geste
curage des gastrectomies des quatre cinquièmes est peu dangereux nécessaire pour un curage complet des groupes 10 et 11 et le curage
car se limite au tiers proximal de l’artère linéale. Le curage des D2 sans splénopancréatectomie gauche fut communément appelé
gastrectomies totales impose un curage extensif de toute l’artère D1,5. Actuellement, cette terminologie doit être abandonnée car
liénale jusqu’au hile splénique et le risque de plaie artérielle est l’amélioration des techniques opératoires permet la réalisation
plus important. d’un curage D2 avec curage complet des groupes 10 et 11 avec
conservation de la rate et de la queue du pancréas.
Le curage D2 des gastrectomies des deux tiers emporte les
Vaisseaux courts de l’estomac (Fig. 1) ganglions périgastriques (groupes 1 et 3 à 7) en préservant les
Les vaisseaux courts de l’estomac naissent de l’artère gastro- ganglions péricardiaux gauches (groupe 2) proches des vaisseaux
omentale gauche et des branches terminales de l’artère liénale courts assurant la vascularisation du moignon gastrique restant,
(Fig. 1). Ils assurent seuls la vascularisation du fundus gastrique de l’artère hépatique au niveau du hile hépatique (groupe 12a) et
restant en cas de gastrectomie des deux tiers. La conservation sur le long de son trajet (groupe 8a), du tronc cœliaque (groupe 9)
des vaisseaux courts au-dessus du hile splénique et de l’artère lié- et de l’artère liénale dans sa partie proximale (groupe 11p).
nale est donc primordiale pour conserver un moignon gastrique
bien vascularisé. Le hile splénique représente la zone anatomique Classification des territoires et curages
repère pour cette préservation. ganglionnaires selon l’Union for International
Cancer Control
Mode d’extension tumorale Dans la classification des cancers gastriques de l’Union for Inter-
national Cancer Control (UICC), le « N » est déterminée par le
nombre de ganglions réséqués et non pas par leur topographie.
Extension ganglionnaire Cette classification ne guide pas le geste chirurgical et a un inté-
La diffusion métastatique ganglionnaire est multidirectionnelle rêt essentiellement pronostique et d’évaluation de la qualité de
et se draine dans les lymphatiques para-aortiques via quatre direc- l’exérèse.
tions possibles : Un curage D1 selon l’UICC emporte au moins 15 ganglions et
• la direction diaphragmatique le long de l’artère phrénique infé- un curage D2 plus de 25.
rieure gauche ;
• la direction abdominale, le long de l’artère gastrique gauche,
hépatique splénique et, enfin, cœliaque ;
• la direction mésentérique supérieure, le long de l’artère mésen-
térique supérieure via le réseau sous-pylorique ;
“ Point fort
• la direction rétropancréatique. Les cancers du fundus
Le curage ganglionnaire permettant la meilleure survie
empruntent majoritairement les directions diaphragmatique et
abdominale. Les cancers antraux empruntent majoritairement
avec une moindre morbi-mortalité est le curage de type
les directions mésentériques et rétropancréatiques. D2 sans splénopancréatectomie.
Classification des territoires et curages

ganglionnaires selon la Japanese Gastric Cancer
Association [3]
Extension pariétale
Le système de diffusion métastatique ganglionnaire a été défini
avec précision selon la classification japonaise et distingue trois L’extension pariétale s’effectue en intramural, dans la paroi gas-
compartiments ganglionnaires. Chacun de ces compartiments trique et/ou en profondeur jusqu’à atteindre parfois les organes de
anatomiques est une barrière temporaire à l’extension tumorale voisinages.
ganglionnaire. Ces compartiments sont notés « N » et leur curage L’extension intramurale sous-muqueuse peut être plus impor-
correspondant noté « D ». Leur connaissance est fondamentale tante que la limite tumorale muqueuse visible. Cette extension
pour la réalisation d’un curage de qualité (Tableau 1, 2) (Fig. 4, 5). est dépendante du stade T (Tableau 3) et du type macroscopique
Les curages oncologiques de référence sont les curages de (Fig. 6) Une marge proximale d’au moins 3 cm est nécessaire pour
type D2 et correspondent, en cas de gastrectomie totale, à l’exérèse les tumeurs supérieures ou égales à T2 de type expansif (types 1 et
des ganglions périgastriques le long des grandes et petites cour- 2) et d’au moins 5 cm pour les tumeurs infiltratives (types 3 et 4).
bures (groupes 1 à 7), du pédicule hépatique (groupe 12a), de Pour les tumeurs proches des extrémités œsophagienne et duodé-
l’artère hépatique au niveau du hile hépatique (groupe 12a) et sur nale de l’estomac, une marge de 5 cm n’est pas obligatoire mais
le long de son trajet (groupe 8a), du tronc cœliaque (groupe 9), de une analyse extemporanée des tranches de section est nécessaire
l’artère liénale (groupe 11p et 11d) et du hile splénique (groupe 10) pour s’assurer de l’absence d’infiltration tumorale.

Tableau 1.
Classification tumor node metastasis (TNM) selon la 7e édition 2010 de l’Union for International Cancer Control (UICC) et American Joint Committee Cancer
(AJCC).
Tumeur primitive (T) Tis : tumeur intraépithéliale sans invasion de la lamina propria
T1 : tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer superficiel)
T1a : tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse
T1b : tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 : tumeur étendue à la musculeuse
T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse sans envahissement du péritoine ou des organes adjacents
T4 : tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) ou envahissant les organes de voisinage : T4a : tumeur perforant la
séreuse (péritoine viscéral) ; T4b : tumeur envahissant un organe de voisinage (rate, côlon transverse, foie, diaphragme,
pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle, rétropéritoine)
Adénopathies régionales (N) N0 : pas d’envahissement ganglionnaire (noter combien de ganglions ont été examinés)
Nx : ganglions non évalués ou moins de 15 ganglions examinés
N1 : 1 à 2 ganglions régionaux métastatiques
N2 : 3 à 6 ganglions régionaux métastatiques
N3 : plus de 6 ganglions régionaux métastatiques
N3a : 7 à 15 ganglions métastatiques
N3b : plus de 15 ganglions métastatiques
Métastases à distance (M) M0 : pas de métastase
M1 : métastase à distance (dont ganglions rétropancréatiques, mésentériques, para-aortiques, sus-claviculaires)
Stades Stade 0 : Tis N0 M0
Stade IA : T1N0M0
Stade IB : T1N1M0, T2 N0 M
Stade IIA : T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
Stade IIB : T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0, T4a N0M0
Stade IIIA : T2N3M0, T3N2M0, T4aN1M0
Stade IIIB : T3N3M0, T4aN2M0, T4bN0, N1M0
Stade IIIC : T4aN3M0, T4bN2, N3M0
Stade IV : tous T, tous N, M1
Les organes de voisinages (tronc cœliaque, rate, côlon, mésocô- Tableau 2.

lon, pancréas, foie, pilier du diaphragme) peuvent être réséqués Définition des curages « D » selon la Japanese Gastric Cancer Associa-
en cas d’envahissement direct tumoral. tion [3] .
Curage D Gastrectomie distale Gastrectomie totale
“ Point fort D0
D1
Lymphadénectomie inférieure au curage D1
1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 n◦ 1 à 7
D1+ D1 + 8a, 9 D1 + 8a, 9, 11
En cas de tumeur supérieure ou égale à T2, une marge + 110 si œsophage
envahi
pariétale de 5 cm est nécessaire en cas d’une tumeur de
D2 D1 + 8a, 9, 11p, 12a
type infiltrant et de 3 cm en cas de type expansif.
D1 + 8a, 9, 10, 11p, 11d,
12a
+ 19, 20, 110 si
œsophage envahi
Extension péritonéale
L’extension ou la récidive péritonéale se développe par greffes cinquième supérieur de l’estomac et sont alors dites « partielles »
de cellules tumorales issues de la tumeur primitive. L’exérèse ou « subtotales ».
chirurgicale et les manipulations s’attachent donc à éviter tout Les gastrectomies curatives non standard incluent les gastrec-
fractionnement tumoral de la tumeur primitive et des adénopa- tomies modifiées et les gastrectomies étendues. Les gastrectomies
thies. Les manipulations augmentent le risque de présence de modifiées ont un curage ou une résection de l’estomac réduit et
cellules tumorales dans le péritoine [4] . s’adresse aux cancers précoces (T1N0) ou « early cancers » des
La lumière gastrique avec tumeur en place ne doit pas être Anglo-Saxons dont la prévalence est rare en Occident.
ouverte in vivo. Le péritoine prépancréatique et celui du méso- Les chirurgies étendues emportent les organes adjacents enva-
côlon transverse doivent être retirés pour les tumeurs envahissant his ou réalisent des curages excédant les curages D2.
la séreuse gastrique postérieure. Les patients porteurs d’une mutation de l’anti-oncogène CDH1
ont une perte de fonction de la protéine E-cadhérine et déve-
loppent des cancers gastriques héréditaires diffus. La forte
Définitions des gastrectomies prévalence de développer un cancer gastrique de mauvais pro-
nostic et non dépistable précocement par endoscopie justifie une
oncologiques gastrectomie prophylactique dès l’âge de 20 ans.
Toutes tumeurs de l’estomac dont l’épicentre est à plus de
5 cm de la jonction œsogastrique ou celle à moins de 5 cm mais
n’envahissant pas l’œsophage sont considérées comme des can- Bilan préopératoire
cers de l’estomac. Les gastrectomies se séparent en gastrectomie
curative et gastrectomie palliative définies par la présence de méta- Le bilan préopératoire doit inclure une endoscopie œsogas-
stases ou d’une résection incomplète. trique avec biopsie, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
Les gastrectomies curatives dites « standard » réalisent un curage injection de produit de contraste et ingestion d’eau, une échoen-
ganglionnaire de type D2 et sont totales ou laissent en place un doscopie pour stader le statut tumor node metastasis (TNM), en
111 110
19
112
1 19
110 20
20
2 2
2
1
19 4sa
12a 7
10 19
3
12p 9 11d
12b 8a 11p
8b 16a1
5 16 16 4sb
9
13 18
16 16
6
14a 4sb
4d
17 14v 16a2
4d
16b1
15
A B
Figure 4. Classification des aires ganglionnaires selon la Japanese Gastric Cancer Association (A, B). 1. Paracardial droit ; 2. paracardial gauche ; 3. le
long de la petite courbure gastrique ; 4sa. le long des vaisseaux courts gastriques ; 4sb. le long des vaisseaux gastroépiploïques gauches ; 4d. le long des
vaisseaux gastroépipoïques droits ; 5. suprapylorique. 6. infrapylorique ; 7. le long de l’artère gastrique gauche ; 8a. le long de l’artère hépatique commune
(antérieure) ; 8b. le long de l’artère hépatique commune (postérieure) ; 9. le long du tronc cœliaque ; 10. hile splénique ; 11p. le long de la moitié proximale
de l’artère splénique ; 11d. le long de la moitié distale de l’artère splénique ; 12a. ligament hépatoduodénal (le long de l’artère hépatique propre) ; 12b.
ligament hépatoduodénal (le long du cholédoque) ; 12p. ligament hépatoduodénal (en arrière du tronc porte) ; 13. rétro-pancréatico-duodénal ; 14a. le long
de l’artère mésentérique supérieure ; 14v. le long de la veine mésentérique supérieure ; 15. le long des vaisseaux coliques médians ; 16a1. hiatus aortique ;
16a2, b1. para-aortique moyen ; 16b2. para-aortique caudal ; 17. surface antérieure de la tête du pancréas ; 18. le long du bord inférieur du pancréas ; 19.
infradiaphragmatique ; 20. hiatus œsophagien du diaphragme ; 110. para-œsophagien inférieur ; 111. supradiaphragmatique ; 112. médiastinal postérieur.
cas de suspicion de linite, de doute sur les marges duodénales Les gastrectomies pour cancer sont réservées à des patients
et œsophagiennes, de tumeurs superficielles. Les autres image- en bon état général car la mortalité de 5 % [5] et la morbidité
ries (imagerie par résonance magnétique [IRM], tomographie par d’environ 30 % [6] restent élevées. Les gastrectomies ont également
émission de positons [TEP]-scan au fluorodésoxyglucose [FDG]) un important impact nutritionnel et sur la qualité de vie, avec en
sont demandées pour caractériser des lésions suspectes de méta- moyenne une perte de poids rarement récupérée de 10 % [7, 8] , un
stases. Une laparosocopie est nécessaire en cas de doute sur risque de fistule anastomotique de 8 % [6] , et des troubles fonc-
une carcinose péritonéale (épanchement intrapéritonéal, nodules tionnels intestinaux fréquents (dumping syndrome, nausée, perte
péritonéaux en imagerie) ou de facteurs de risque de carcinose d’appétit, reflux) [9] . Ces troubles et complications sont significa-
péritonéale (tumeurs infiltrantes ou à cellules indépendantes et tivement moins importants en cas de conservation d’un moignon
tumeurs T3-T4, N +). En pratique, cette cœlioscopie doit être très gastrique [6, 8] et apparaissent minorés par la confection d’un réser-
fréquemment utilisée car la majorité des cancers gastriques en voir jéjunal. Cette technique de réservoir reste rarement utilisée
Occident sont localement avancés ou à risque métastatique péri- en pratique courante.
tonéal ou atteint par une carcinose péritonéale. La gastrectomie totale est l’intervention de choix pour les can-
Ce bilan exhaustif doit déterminer le type histologique, le type cers du fundus, du corps gastrique ou pour les cancers diffus
macroscopique (Fig. 6) et le stade selon le statut TNM (Tableau 3). infiltrant de type linitique, quel que soit leur siège.
Le bilan d’opérabilité doit inclure un bilan nutritionnel, un La gastrectomie subtotale s’adresse aux cancers de l’antre gas-
bilan de l’état général et des comorbidités. trique non infiltrant.
Les gastrectomies polaires supérieures ne sont plus utilisées en
raison de l’importante gêne fonctionnelle liée au reflux gastro-
œsophagien.
Indications chirurgicales En cas de tumeur avancé (T2-T4 et/ou N + ), le curage gan-
glionnaire doit être de type D2 (Tableau 1) sans réaliser de
La majorité des gastrectomies s’adresse à des patients en situa- splénopancréatectomie gauche. Le curage D2 améliore la survie
tion curative (non métastatique et avec un objectif de résection par rapport au curage D1. La splénopancréatectomie gauche aug-
R0) encadrée par de la chimiothérapie périopératoire, à un stade mente la morbi-mortalité sans augmenter significativement la
supérieur à IA (> T1N0). Les gastrectomies palliatives relèvent survie à long terme [10, 11] . Une splénectomie est souhaitable en cas
de rares cas sélectionnés de tumeurs symptomatiques chez des de tumeur envahissant la séreuse de la grande courbure fundique
patients en bon état général, avec une espérance de vie de plus de ou de ganglions tumoraux du hile splénique. Les autres indica-
six mois et elles privilégient les résections aux dérivations. Elles tions des gastrectomies étendues aux organes de voisinage sont un
se discutent en alternative aux autres méthodes moins invasives contact ou un envahissement tumoral direct par contiguïté, le pro-
telles que l’endoprothèse en cas de sténose, des méthodes hémo- nostic de ces tumeurs T3/T4 avec résection d’organe reste correct
statiques endoscopiques, ou d’irradiation en cas de saignement. (35 % de survie à cinq ans) mais la morbidité importante [12] . Ce

4d 4d
4sb 4sb
4sa
6 6
3 3
1 1
5 2 5
7 7
12a 11d 10 12a
9 11p 9 11p
8 8
A B
Figure 5. Schématisation des curages D2 en cas de gastrectomie totale (A) et des 4/5e (B). 1. Paracardial droit ; 2. paracardial gauche ; 3. le long de la petite
courbure gastrique ; 4sa. le long des vaisseaux courts gastriques ; 4d. le long des vaisseaux gastroépipoïques droits ; 5. suprapylorique. 6. infrapylorique ;
7. le long de l’artère gastrique gauche ; 8a. le long de l’artère hépatique commune (antérieure) ; 9. le long du tronc cœliaque ; 10. hile splénique ; 11p. le
long de la moitié proximale de l’artère splénique ; 11d. le long de la moitié distale de l’artère splénique ; 12a. ligament hépatoduodénal (le long de l’artère
hépatique propre).
Figure 6. Type macroscopique. Type 0 (super-

ficielle) : typique de tumeur T1. Type 1 (masse) :
tumeur polypoïde, avec démarcation nette de
la muqueuse avoisinante. Type 2 (ulcéreuse) :
tumeur ulcérée avec surélévation des berges
tumorales et limites tumorales nettement iden-
Type 1 Type 2 tifiables. Type 3 (ulcéro-infiltrative) : tumeur
ulcérée avec surélévation des berges tumorales
et sans limites tumorales nettement identifiables.
A B Type 4 (infiltrative diffuse) : tumeur sans ulcéra-
tion marquée, la paroi gastrique est épaissie et
indurée sans limites tumorales nettement inden-
tifiables.
Type 3 Type 4
C D
type de chirurgie doit donc être réservé à des patients sélectionnés ni anomalie endoscopique relève d’une gastrectomie totale pro-
en parfait état général et sans comorbidité majeure. phylactique par cœlioscopie avec un curage D1. Les analyses
Certains cancers précoces peuvent relever d’un traitement histologiques de ces estomacs montrent, dans plus de 80 %
endoscopique. Ce traitement n’est carcinologiquement satisfai- des cas, la présence de multiples foyers de cellules indépen-
sant que si l’exérèse est monobloc sans effraction avec marges dantes. Ces foyers sont souvent latents et non invasifs, le risque
saines et que le risque ganglionnaire est très faible. Ces impératifs d’envahissement ganglionnaire reste rare. Les curages extensifs ne
limitent les indications des exérèses endoscopiques aux cancers se justifient donc pas et l’exérèse cœlioscopique a sa place.
limités à la muqueuse non ulcérés de moins de 2 cm en cas de
faible différenciation. En cas de bonne différenciation, les cancers
doivent être limités à la sous-muqueuse (sm1) (< 500 ␮m) et faire Préparation du patient
moins de 3 cm si une ulcération est présente. La taille tumorale
ne constitue pas une limite pour les tumeurs bien différenciées, Le patient doit être informé des risques et bénéfices d’une gas-
muqueuses et non ulcérées. Ces exérèses relèvent d’équipes endo- trectomie. En cas de gastrectomie totale, l’impact nutritionnel
scopiques expertes et sont réalisées par mucosectomie avec ou sans doit être souligné et le patient doit connaître la nécessité d’un
dissection sous-muqueuse. régime fractionné à vie. Il est fréquent que les patients n’aient
Les patients porteurs d’une mutation CDH1, au stade de can- plus besoin de fractionner les repas à long terme. Cependant, le
cer diffus diagnostiqué relève d’une gastrectomie totale avec régime fractionné avec ingestion lente est un impératif durant les
curage D2. Les patients porteurs de la mutation sans symptôme premiers mois postopératoires. Les troubles fonctionnels à type
Tableau 3.
Systématisation lymphatique des cancers de l’estomac selon la Japanese Gastric Cancer Association.
Groupe Topographie des ganglions Compartiment ganglionnaire N selon le siège tumoral
Proximal Moyen Distal Diffus

1 Paracardial droit 1 1 2 1
2 Paracardial gauche 1 M 1
3 Le long de la petite courbure gastrique 1 1 1 1
4sa Le long des vaisseaux courts gastriques 1 M 1
4sb Le long des vaisseaux gastroépiploïques gauches 2 1 3 1
4d Le long des vaisseaux gastroépiploïques droits 3 1 1 1
5 Suprapylorique 3 1 1 1
6 Infrapylorique 3 1 1 1
7 Le long de l’artère gastrique gauche 2 2 2 2
8a Le long de l’artère hépatique commune (antérieure) 2 2 2 2
8b Le long de l’artère hépatique commune (postérieure) 3 3 3 3
9 Le long du tronc cœliaque 2 2 2 2
10 Hile splénique 2 3 M 2
11p Le long de la moitié proximale de l’artère splénique 2 2 2 2
11d Le long de la moitié distale de l’artère splénique 2 3 M 2
12a Ligament hépatoduodénal (le long de l’artère hépatique propre) 3 2 2 2
12b Ligament hépatoduodénal (le long du cholédoque) 3 3 3 3
12p Ligament hépatoduodénal (en arrière du tronc porte) 3 3 3 3
13 Rétro-pancréatico-duodénal M 3 3 3
14a Le long de l’artère mésentérique supérieure M M M M
14v Le long de la veine mésentérique supérieure M 3 3 2
15 Le long des vaisseaux coliques médians M M M M
16a1 Hiatus aortique 3 M M M
16a2, b1 Para-aortique moyen M 3 3 M
16b2 Para-aortique caudal M M M M
17 Surface antérieure de la tête du pancréas M M M M
18 Le long du bord inférieur du pancréas M M M M
19 Infradiaphragmatique 3 M M 3
20 Hiatus œsophagien du diaphragme 3 M M 3
110 Para-œsophagien inférieur M M M M
111 Supradiaphragmatique M M M M
112 Médiastinal postérieur 2 M M M
pointe des omoplates. Le billot doit être suffisamment volumi-
“ Point fort neux pour ouvrir largement l’angle xipho-œsophagien (Fig. 7) et

faciliter l’exposition de la jonction œsogastrique qui est en situa-
tion anatomique profonde.
• Une chimiothérapie périopératoire est indiquée dans la L’opérateur et l’instrumentiste sont à droite du patient et
l’aide, à gauche du patient. Une table pont est au-dessus du
majorité des cancers de l’estomac (stade supérieur à IA). malade. L’incision cutanéomusculaire dépend de l’anatomie
• La gastrectomie subtotale s’adresse aux cancers de du patient et de sa fonction respiratoire. L’incision bi-sous-
l’antre gastrique non infiltrant ; dans tous les autres cas, la costale a moins d’impact respiratoire postopératoire immédiat
gastrectomie totale est indiquée. que la laparotomie médiane. La laparotomie bi-sous-costale faci-
• La gastrectomie totale prophylactique pour mutation lite l’exposition pour les patients ayant un angle costosternal
CDH1 est réalisable sous cœlioscopie sans curage extensif. ouvert. Pour les patients avec un angle costosternal fermé, une
laparotomie médiane suffit (Fig. 8). L’incision de la laparoto-
mie bi-sous-costale s’effectue deux travers de doigts sous le
de vomissements, douleurs postprandiales ou dumping syndrome rebord costal et elle débute et se termine au niveau des lignes
sont l’apanage de ces régimes mal conduits. mamelonnaires.
Les dénutritions doivent être corrigées en préopératoire, le plus En cas d’incision bi-sous-costale, les rebords costaux droit et
souvent durant la période de chimiothérapie périopératoire. gauche sont écartés par deux écarteurs d’Olivier ou des valves
Une immunonutrition périopératoire est indiquée et nécessite d’écarteurs de Gray. En cas de laparotomie médiane, seul un écar-
®
une prise orale préopératoire d’Oral Impact pendant sept jours. teur d’Olivier est mis en place et un écarteur autostatique pour
Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de deuxième l’écartement latéral (Fig. 9).
génération est réalisée à l’induction anesthésique. L’exploration de l’abdomen permet de s’assurer de l’absence de
métastases millimétriques hépatiques et péritonéales, notamment
au niveau des zones peu visibles spontanément, telles la bourse
Installation et voie d’abord omentale, le ligament falciforme hépatique, le cul-de-sac de Dou-
glas, les ovaires et les coupoles diaphragmatiques. Une preuve
Le patient doit être installé en décubitus dorsal, les bras sur des histologique par analyse extemporanée de ces petites lésions est
appuis bras, avec un billot placé sous les épaules au niveau de la nécessaire.

1
3
B
Figure 7. Installation du patient (A, B).
Figure 8. Laparotomie médiane.
A B
Gastrectomie partielle La section vers le haut du ligament gastrosplénique ne doit

pas dépasser le hile splénique (Fig. 12). Puis les vaisseaux
des quatre cinquièmes gastro-omentaux gauches sont sectionnés après ligature afin de
libérer l’estomac au niveau de sa grande courbure (Fig. 13). Tous
avec curage D2 les ganglions longeant les vaisseaux gastro-omentaux gauches
partent avec la pièce de gastrectomie et constituent le groupe n◦ 4b
Décollement colo-omental et curage à d.
du groupe n◦ 4 En cas d’adhérences de la bourse omentale, celles-ci doivent être
entièrement sectionnées.
L’intervention débute par un décollement colo-omental. L’aide
tracte le côlon vers le bas et l’opérateur l’omentum vers le haut.
Le décollement colo-omental ouvert au bistouri électrique ou aux Curage ganglionnaire infrapylorique
ciseaux débute au niveau du côlon transverse et se dirige vers la du groupe n◦ 6
droite, puis vers la gauche (Fig. 10).
La bourse omentale est ouverte. La corne omentale gauche est Le décollement colo-omental du côté droit prend contact avec
libérée de la rate au bistouri électrique. Au niveau de l’angle la face antérieure du pancréas. Le tronc veineux gastrocolique de
colique, le côlon ne doit pas être tracté vers le bas, mais en Henlé est mis à nu. Cette fine dissection veineuse se réalise au
dedans afin de ne pas tirer sur le sustenculum liéni, source de mieux en utilisant une pince à mors fin sur laquelle un aide réalise
déchirure capsulaire splénique (Fig. 11). Une section des premiers une coagulation. La veine gastro-omentale droite est sectionnée à
centimètres du ligament gastrosplénique est réalisée à la pince son origine sur ligature (Fig. 14).
coupante coagulante par thermofusion (la dissection par énergie Le tissu lymphatique est séparé du bord antérieur du pancréas.
ultrasonique est également utilisable). L’artère gastroduodénale est identifiée et l’artère gastro-omentale
Figure 9. En cas de laparotomie médiane, seul

un écarteur d’Olivier est mis en place et un écar-
teur autostatique pour l’écartement latéral (A, B).
Figure 10. Décollement colo-omental. Figure 12. Section vers le haut du ligament gastro-splénique.
Figure 11. Tracte du côlon.

Figure 13. Section après ligature de l’estomac au niveau de la grande
courbure.
est disséquée, puis sectionnée sur ligature. L’artère infrapylorique
est également emportée car elle fait partie du curage.
Le tissu ganglionnaire du bord inféro-droit du pylore doit être
réséqué car il fait partie du curage (Fig. 15). trique en prenant garde à la veine phrénique inférieure droite.
La dissection du groupe ganglionnaire infrapylorique n◦ 6 est Le lobe hépatique gauche est refoulé vers la droite par une
terminée. lame malléable. La pars flaccida du petit omentum est section-
née à l’origine du ligament d’Arantius, en partant de la partie
gauche du pédicule hépatique jusqu’au pilier droit du diaphragme
Libération du lobe gauche hépatique (Fig. 16).
et curage du groupe n◦ 3 Le bord droit de l’œsophage est libéré en emportant le péritoine
de la pars condensa du petit omentum. Cette manœuvre permet
Le lobe gauche hépatique est libéré pour faciliter l’exposition. de laisser en place avec la future pièce gastrique les adénopathies
Le ligament triangulaire gauche est sectionné au bistouri élec- de la petite courbure du groupe n◦ 3.

Figure 14. Dissection de la veine gastro-omentale. Figure 17. Curage ganglionnaire du pédicule hépatique.
Figure 18. Fin du curage du groupe 12a (ligament hépatoduodénal [le

long de l’artère hépatique propre]).
Figure 15. Curage. Le curage débute par une section péritonéale transversale au
niveau du tiers supérieur du pédicule hépatique. La dissection
prend contact avec l’adventice de l’artère hépatique propre. Cette
dissection au plus près de l’artère évite les effractions ganglion-
naires.
Ces effractions sont sources de récidives en cas d’envahissement
ganglionnaire et de suintements hémorragiques gênant
l’exposition. Des clips assurent la lymphostase sur les prin-
cipaux canaux lymphatiques pédiculisés. La dissection est
réalisée au plus près de l’artère à l’aide d’une pince fine à griffe.
L’artère hépatique propre est ainsi libérée de haut en bas, elle est
disposée sur lac silastic afin d’être mobilisée par l’aide, le curage
du groupe 12a (Fig. 18) est ainsi réalisé.
La dissection prend contact avec la partie supérieure du duodé-
num. L’artère gastroduodénale est exposée.
Le tissu celluloganglionnaire en avant du cholédoque
(groupe 12b) ne fait pas partie d’un curage D2. La limite latérale
droite du curage correspond donc au bord gauche du cholédoque.
Figure 16. Section de la pars flaccida du petit omemtum. Le tissu ganglionnaire du groupe 12a se poursuit avec les
ganglions latéro-porte gauche et rétro-porte. Les ganglions
rétro-portes (groupe 12p) ne font pas partie d’un curage D2 mais
Cholécystectomie D3. Cependant, leur exérèse en continuité du groupe 12a est
réalisable aisément car la traction vers la gauche du tissu cellu-
Les gastrectomies entraînent des troubles de la vidange vésicu-
loganglionnaire latéralise les ganglions 12p et les rend facilement
laire et favorisent les lithiases [13] . Une cholécystectomie est donc
accessibles.
une option licite et s’effectue selon une technique standard avec
À la partie inférieure du pédicule hépatique, l’artère gastrique
abord premier du canal et de l’artère cystiques après exposition
droite est disséquée, puis sectionnée sur clip à son origine (Fig. 19).
du triangle de calot. Section après ligature ou clippage du canal
Les fins vaisseaux suprapyloriques à destinée duodénale et che-
cystique et de l’artère cystique, puis séparation de la vésicule du
minant dans la partie inféro-droite du pédicule hépatique sont
lit vésiculaire au bistouri électrique en partant du fond vésiculaire
conservés afin de limiter l’ischémie duodénale et le risque de fis-
jusqu’à l’infundibulum.
tule du moignon duodénal.
Curage ganglionnaire du groupe n◦ 12 Section duodénale

du pédicule hépatique
Le passage rétroduodénal postpylorique est aisément réalisé aux
Le foie est maintenu vers le haut par une lame malléable et l’aide ciseaux et le duodénum est sectionné à la pince linéaire coupante
doit constamment maintenir fermement le duodénum vers le bas à 1–2 cm en aval du pylore (Fig. 20).
imposant une tension au pédicule hépatique, ce qui en facilite Un surjet au fil monobrin 4-0 légèrement tendu complète
ainsi la dissection (Fig. 17). l’hémostase de la ligne d’agrafes sans l’enfouir. L’estomac est
Figure 19. Dissection de l’artère gastrique droite. Figure 22. Section de la veine gastrique gauche.
Figure 20. Section duodénale. Figure 23. Curage ganglionnaire du groupe paraœsophagien droit
n◦ 1.
Figure 21. Curage ganglionnaire du groupe 8 de l’artère hépatique

commune.
Figure 24. Fin de curage.
basculé vers la gauche afin de faciliter l’exposition de l’artère hépa-

tique propre. Curage ganglionnaire du groupe
paraœsophagien droit n◦ 1
Curage ganglionnaire du groupe n◦ 8 La dissection se poursuit en prenant contact avec les piliers du
de l’artère hépatique commune diaphragme (Fig. 23) dont le péritoine est sectionné. Puis les fibres
musculaires des piliers sont disséquées au bistouri électrique sur
L’artère hépatique commune est libérée de tout le tissu cellu- toute leur hauteur jusqu’au hiatus œsophagien et rejoint ainsi le
loganglionnaire en passant au plus près de l’adventice artérielle. plan initié par la section du petit omentum et de la pars condensa.
Une pince triangulaire tenue par l’aide maintient le tissu cellu- L’œsophage à sa face postérieure et latérale droite est ainsi libéré
loganglionnaire en traction douce afin de faciliter la dissection. et tout le tissu celluloganglionnaire du bord droit de l’œsophage
Des clips sont régulièrement posés sur les canaux lymphatiques et de l’estomac (groupe n◦ 1) est progressivement emporté avec
importants. l’estomac (Fig. 24).
Arrivée au tiers proximal de l’artère hépatique commune,
l’exposition est modifiée. L’estomac est basculé vers le haut et
maintenu par l’aide opératoire, l’opérateur maintient le pancréas Curage ganglionnaire de la petite courbure
vers le bas (Fig. 21). Le péritoine au ras du pancréas est sectionné
au bistouri électrique en direction du hiatus œsophagien. La veine
n◦ 3
gastrique gauche proche de son origine peut être alors disséquée Le curage ganglionnaire de la petite courbure impose l’exérèse
au-dessus de l’isthme pancréatique. La veine est sectionnée sur des ganglions de tout le bord droit de l’estomac jusqu’au hia-
clip (Fig. 22) puis l’artère gastrique gauche apparaît dans la suite, tus. Le curage du bord droit des deux tiers inférieurs de l’estomac
elle est à son tour sectionnée sur clip. est emporté avec la pièce de gastrectomie distale. Il convient de

Figure 25. Libération de l’œsophage (A, B).
A B
Figure 26. Section gastrique et ablation de l’estomac. Figure 27. Curage du groupe cœliaque n◦ 9.
réaliser l’exérèse des adénopathies du tiers gastrique supérieur res-

tant. À environ deux travers de doigts sous le hiatus œsophagien
au niveau de la future zone de section gastrique, le bord droit
de l’estomac est complètement dénudé de son tissu cellulogan-
glionnaire à la pince de thermofusion, puis le curage du groupe
n◦ 3 est effectué à la thermofusion et sectionné en remontant vers
l’œsophage en restant au ras de l’estomac. Cette libération est
poursuivie jusqu’au niveau de l’œsophage et rejoint la dissection
du groupe n◦ 1 (Fig. 25).
Section gastrique et ablation de l’estomac

Le volume de l’estomac et le suintement hémorragique peu
important mais continu de l’estomac gênent l’exposition. Il
convient donc de retirer l’estomac avant de poursuivre le curage.
Après avoir retiré la sonde gastrique, l’estomac est sectionné à la
®
pince linéaire coupante type GIA avec une agrafe verte pour tis-
sus épais, de la grande courbure à 2 cm sous le hile splénique
jusqu’à la petite courbure à deux travers de doigts sous le hiatus Figure 28. Curage du groupe splénique proximal 11p.
œsophagien (Fig. 26).
Gastrectomie totale
◦
Curage du groupe cœliaque n 9 avec curage D2
Estomac retiré, l’exposition du tronc cœliaque est améliorée. De nombreux temps opératoires sont communs à la gastrec-
Ce curage débute à l’origine de l’artère hépatique commune et se tomie des deux tiers, ce sont le décollement colo-omental, le
poursuit sur le bord droit puis gauche du tronc cœliaque (Fig. 27). curage ganglionnaire infrapylorique du groupe n◦ 6, le curage
À ce niveau, le réseau dense des branches nerveuses du plexus ganglionnaire du groupe n◦ 12 du pédicule hépatique, la sec-
cœliaque rend la dissection plus difficile. La dissection doit être tion duodénale, le curage ganglionnaire du groupe n◦ 8 de l’artère
réalisée aux ciseaux par des mouvements de discision avec pose hépatique commune, la libération du lobe gauche hépatique, le
de clip hémostatique. curage du groupe n◦ 1 ainsi que le curage du groupe n◦ 9 réa-
lisé après ablation de l’estomac. Seuls les temps spécifiques à la
gastrectomie totale sont décrits ci-dessous.
Curage du groupe splénique proximal 11p
Le tiers proximal de l’artère splénique est libéré de son tissu Section du ligament gastrosplénique
celluloganglionnaire avec une pince coagulante en longeant
l’adventice artériel (Fig. 28). Cette manœuvre doit éviter tout
et des vaisseaux courts
traumatisme de l’artère splénique, dernière artère nourricière du Deux champs en tissus sont placés en arrière de la rate afin
moignon gastrique. de la superficialiser et faciliter ainsi l’exposition du ligament
gastrosplénique. L’estomac est attracté vers la droite par la main de aux ciseaux, puis la muqueuse est sectionnée un centimètre sous
l’opérateur. Le ligament gastrosplénique est sectionné à la pince la section musculeuse (Fig. 30).
de thermofusion proche de la rate (Fig. 29). La muqueuse se rétracte naturellement et se place au même
En s’approchant de l’angle de his, il convient de retirer les niveau que la musculeuse. Une bourse est réalisée avec mise en
champs en arrière de la rate car désormais l’exposition est faci- place de la tête d’enclume en cas d’anastomose mécanique, un
litée par le basculement postérieur de la rate. La membrane clamp est mis sur l’œsophage en cas d’anastomose manuelle.
phréno-œsophagienne est incisée au ras de son insertion dia-
phragmatique et sur toute sa surface antérieure. L’œsophage est
alors libéré sur sa face antérieure. Curage du groupe ganglionnaire n◦ 11
L’artère liénale, de son origine jusqu’au hile splénique, est libé-
rée de tout son tissu celluloganglionnaire périphérique en passant
Section de l’œsophage près de l’adventice artérielle. Cette dissection doit se faire pas
à pas aux ciseaux ou avec une pince coagulante à mors fin. Le
Après libération complète de l’œsophage sur toute sa circon-
caractère parfois très tortueux de l’artère splénique rend son trajet
férence, les nerfs vagues droits et gauches sont aisés à repérer
imprévisible avec une dissection devant se faire en visualisant en
visuellement et manuellement, ils sont sectionnés aux ciseaux. Un
permanence l’artère disséquée (Fig. 28).
clamp digestif est posé sur le versant gastrique après avoir retiré
la sonde gastrique. La musculeuse de l’œsophage est sectionnée
Curage du groupe n◦ 10
Le curage du hile splénique se réalise sans splénectomie, sauf
en cas d’envahissement ganglionnaire à ce niveau. Deux champs
tissus sont placés en arrière de la rate pour l’extérioriser. Le curage
s’effectue entre les branches de divisions de l’artère splénique de
façon minutieuse avec une pince fine à griffe (Fig. 31). Ce curage
est difficile chez les sujets obèses et peut être facilité en la réali-
sant ex vivo. La rate et la queue du pancréas sont complètement
libérées par section du péritoine pariétal postérieur et extériori-
sées complètement de l’abdomen (cf. « Splénopancréatectomie
gauche »). La rate est alors superficialisée, mieux exposée et la
dissection du groupe n◦ 10 plus simple à réaliser.
Gastrectomies étendues
L’extension tumorale aux organes de voisinage nécessite
d’élargir la résection et d’effectuer la résection monobloc sans
effraction. Ces résections étendues sont combinées aux gastrec-
tomies partielles ou totales avec curage ganglionnaire.
Splénectomie
Les premiers temps de la gastrectomie sont réalisés comme
Figure 29. Section du ligament gastrosplénique et des vaisseaux courts. décrit dans les chapitres précédents. La rate est empaumée et
Figure 30.
A. Section de la muqueuse.
B. Section de la muqueuse, 1 cm sous la musculeuse.

tractée délicatement en dedans et extériorisée afin de tendre au bistouri froid en gueule de requin (Fig. 34) avec fermeture élec-
®
le péritoine postérieur et le sectionner au bistouri électrique tive du Wirsung au fil Prolène 4-0. L’hémostase de la tranche
®
(Fig. 32A). Au-dessus de la rate, le plan se poursuit avec le péri- pancréatique est assurée par des fils de Prolène 4-0 et elle est refer-
®
toine diaphragmatique et la membrane phréno-œsophagienne mée au fil Prolène 3-0 en prenant large sur le tissu pancréatique
qui sont sectionnés (Fig. 33). Le péritoine pariétal en avant du et en serrant délicatement le surjet pour éviter toute déchirure
pilier diaphragmatique est sectionné. La face postérieure du pan- parenchymateuse (Fig. 35). L’agrafage mécanique du pancréas à
créas est libérée au bistouri électrique, sans ouvrir le fascia de la pince linéaire coupante est également un mode de fermeture
Gerota jusqu’au niveau de l’isthme pancréatique. La rate, accom- possible.
pagnée du pancréas, peuvent être ainsi complètement extériorisés
de l’abdomen. Le pédicule hilaire splénique est accessible par sa
face postérieure. À ce niveau, la veine et l’artère splénique sont dis- Résection du tronc cœliaque
séquées à la pince fine à griffe puis sectionnées séparément après
ligature (Fig. 32B). Durant ce temps opératoire, la queue du pan-
(intervention d’Appleby)
créas doit être bien visualisée pour ne pas être lésée. Cette section Le tronc cœliaque peut être atteint par des adénopathies ou par
doit être réalisée en amont de l’origine des vaisseaux courts gas- une tumeur primitive gastrique de la face postérieure du corps de
trospléniques. L’espace gastrosplénique atteint par la tumeur n’est l’estomac localement avancé.
ainsi jamais ouvert. L’œsophage est sectionné et la pièce opéra- La résection du tronc cœliaque est préparée au mieux par une
toire extraite. L’espace obtenu facilite le curage ganglionnaire de embolisation de l’artère hépatique commune quelques semaines
l’artère splénique au-dessus du pancréas et à l’origine du tronc avant l’intervention.
cœliaque. La vérification d’absence de carcinose péritonéale est impor-
tante. Un sacrifice du tronc cœliaque en cas de cancer gastrique
impose, pour raisons vasculaires une gastrectomie totale, et pour
Splénopancréatectomie gauche des raisons vasculaires oncologiques et techniques une spléno-
La libération du bloc splénopancréatique est réalisée comme pancréatectomie gauche [14] . Un angioscanner abdominal doit
décrit dans le chapitre précédent « Splénectomie ». Les vaisseaux vérifier avant l’intervention la bonne perméabilité de l’artère
spléniques, veines et artères sont ligaturés et sectionnés sur liga-
ture au niveau de l’isthme pancréatique. Le pancréas est sectionné
Figure 31. Curage du groupe n◦ 10. Figure 33. Dissection du pilier gauche du diaphragme.
Figure 32. Splénectomie (A, B).
Figure 34.
A. Mobilisation de la rate et de la queue du pancréas.
B. Section du pancréas à la pince linéaire à agrafage et section.
créaticoduodénal est vérifiée en palpant le pouls au niveau de

l’artère hépatique commune. Le duodénum est sectionné. Le pas-
sage rétropancréatique préportal est ouvert à l’aide d’une pince
à bord mousse et repéré par un lac tissu. Le pancréas est sec-
tionné au niveau de l’isthme pancréatique. Les veines splénique
et gastrique gauches sont sectionnées respectivement sur ligature
et clip. L’artère hépatique commune est sectionnée en amont de
la naissance de l’artère gastroduodénale sur ligature. L’estomac est
refoulé vers la gauche pour exposer les piliers du diaphragme. La
dissection prend contact avec l’aorte qui est disséquée de haut en
bas avec dissection du tronc cœliaque à son origine (Fig. 36A). Le
tronc cœliaque est sectionné sur ligature (Fig. 36B).
Boursectomie omentale
La boursectomie omentale doit être effectuée en cas de tumeur
antrale envahissant la séreuse gastrique [3] car elle diminue le
risque de carcinose péritonéale [15] . Lors du décollement coloépi-
ploïque, le feuillet péritonéal mésocolique est emporté. Ce feuillet
Figure 35. Splénopancréatectomie gauche. est décollé avec beaucoup de minutie au ciseau ou au bistouri
électrique en mode section (Fig. 37). Le décollement se poursuit
par l’exérèse du feuillet prépancréatique au ciseau ou au bistouri
électrique. Ce décollement doit être minutieux car les vaisseaux
mésentérique supérieure et de l’artère gastroduodénale car, après
gastrocoliques sont fragilisés par cette manœuvre et une plaie
sacrifice cœliaque, la vascularisation artérielle hépatique est
veineuse gastroépiploïque entraîne des hématomes de contrôle
assurée par l’artère gastroduodénale et les arcades pancréaticoduo-
parfois difficile. Cette boursectomie expose parfaitement l’origine
dénales, via l’artère mésentérique supérieure.
des vaisseaux gastrocoliques et gastro-omentaux. L’ablation du
L’estomac, la rate et le pancréas sont libérés en dehors et en
fascia prépancréatique s’arrête latéralement au niveau de l’isthme
arrière jusqu’à l’isthme pancréatique (cf. « Splénopancréatecto-
pancréatique.
mie ») (Fig. 34A) ; en haut jusqu’à l’œsophage qui est libéré
de la membrane phréno-œsophagienne et des deux piliers dia-
phragmatiques. L’œsophage est disposé sur lac. Le curage du Lobectomie gauche
groupe sous-pylorique doit prendre garde à ne léser ni l’artère
gastroduodénale ni les artères pancréaticoduodénales. Le tronc Le lobe gauche du foie peut être atteint par une tumeur anté-
gastrocolique de Henlé est longé jusqu’à sa terminaison en rieure du corps de l’estomac. La résection passe par une libération
regard de la veine mésentérique supérieure. Le curage de l’artère première de l’estomac avec décollement colo-omental, section des
hépatique propre est réalisé jusqu’à l’origine de l’artère gastroduo- vaisseaux courts de l’estomac, curage sous- et sus-pylorique et sec-
dénale et l’artère hépatique commune est clampée par un clamp tion du duodénum. Le pédicule hépatique est mis sur lac et sur
type bull-dog. La bonne artérialisation hépatique via le cercle pan- tirette pour clampage pédiculaire. Le ligament rond, suspenseur

Figure 36. Résection du tronc cœliaque (intervention d’Appleby) (A, B).
Figure 38. Lobectomie gauche.
verte de cette invasion est régulièrement peropératoire car la

fréquente sténose tumorale antrale qui lui est associée empêche
une analyse préopératoire du duodénum par échoendoscopie.
Figure 37. Boursectomie omentale. Afin d’obtenir des marges saines, une duodénectomie est néces-
saire. Celle-ci ne doit pas dépasser le génu supérius car ces
infiltrations microscopiques dépassent rarement 3 cm [16] . En cas
du foie, et triangulaire gauche sont sectionnés. L’œsophage est d’extension atteignant le génu supérius une duodénopancréa-
libéré et disposé sur lac. Puis la transsection parenchymateuse tectomie céphalique se discute. Cette lourde intervention ne se
hépatique est effectuée de bas en haut par écrasement à la kel- justifie que pour les sujets en parfait état général et dans un but
lyclasie en longeant le bord gauche du ligament suspenseur avec curateur.
ou sous clampage intermittent pédiculaire de 15 minutes (espacé La première moitié du dudodénum jusqu’à l’artère gastroduo-
de cinq minutes de déclampage). Les branches glissonniennes des dénale n’est pas étroitement solidaire du pancréas et se libère
segments 3 et 2 et la veine sus-hépatique gauche sont ligaturées sans difficulté par coagulation à la pince fine à griffe des vais-
et sectionnées en intraparenchymateux hépatiques (Fig. 38). Des seaux infrapyloriques à destinée duodénale. La deuxième moitié
clips sont posés sur les petites branches vasculaires interparenchy- du duodénum est étroitement solidaire du pancréas et sa libé-
mateuses. La pars flaccida est sectionnée à son origine. Un champ ration impose une section-coagulation directement au bistouri
tissu entoure le bloc hépatogastrique et l’intervention se termine électrique entre le pancréas et le duodénum (Fig. 39A). Laisser une
par une section œsophagienne et l’ablation de la pièce opératoire. très fine couche de musculeuse duodénale sur le versant pancréa-
Le curage ganglionnaire D2 peut alors être complété. tique diminue le risque de saignement. Le contact étroit entre le
duodénum et le pancréas associé à la nécessité d’analyser correcte-
Résection duodénale étendue ment histologiquement la marge duodénale ne laisse pas la place
à une fermeture utilisant une pince mécanique linéaire coupante.
Le franchissement pylorique d’une tumeur gastrique avec inva- À la jonction D1-D2, le duodénum est donc sectionné aux ciseaux
®
sion duodénale est souvent lié au caractère infiltratif de la tumeur. et le duodénum est fermé par un surjet au fil monobrin PDS 4-
La diffusion pariétale est sous-muqueuse et sous-séreuse. La décou- 0 en deux plans. Le premier plan invagine la muqueuse : cette
Figure 39. Résection duodénale étendue (A à C).
invagination est obtenue en piquant chacune des deux berges de

la muqueuse de dehors en dedans (Fig. 39B, C). Le second plan est
effectué par un surjet au niveau de la séromusculeuse. Un drainage
par une lame doit être laissé en place en fin d’intervention en rai-
son du risque majoré de pancréatite aiguë et de fuite du moignon
duodénal.
Résection œsophagienne étendue

L’œsophage abdominal peut être réséqué jusqu’à l’œsophage
médiastinal pour trois raisons : une hernie hiatale par glisse-
ment avec brachyœsophage (œsophage court non mobilisable),
un échec anastomotique nécessitant une nouvelle anastomose
plus haut située ou une analyse histologique extemporanée de
la tranche œsophagienne envahie par des cellules tumorales. Le Figure 40. Section d’une arcade vasculaire sans sacrifice des piliers
curage ganglionnaire médiastinal inférieur décrit ci-dessous n’est vasculaires jéjunaux (suffisant pour les anastomoses œsojéjunales intra-
nécessaire qu’en cas d’envahissement tumoral œsophagien. abdominales) (bleu). Sacrifice de deux piliers vasculaires jéjunaux
Une anastomose œsojéjunale portant sur l’œsophage médias- (nécessaire pour les anastomoses œsojéjunales intrathoraciques) (vert).
tinal par une voie exclusivement abdominale est techniquement
aléatoire car le médiastin inférieur est profond et difficile d’accès.
Les anastomoses œsojéjunales sont des anastomoses fiables, fis- triangulaire pulmonaire est sectionné. La plèvre médiastine pos-
tulisant peu mais ne souffrant aucune approximation dans leur térieure est sectionnée le long de l’aorte, puis 2–3 cm autour
réalisation [17] . Un abord thoracique est préférable pour ce type du hiatus œsophagien au ras du diaphragme, selon une inci-
d’anastomose. sion en U remonte le long du péricarde pour la section de la
Le curage médiastinal inférieur débute par voie abdominale sur plèvre médiastine antérieure (Fig. 42A). L’exposition n’impose pas
4–5 cm. Le diaphragme droit est sectionné à la pince de thermo- d’exclusion pulmonaire mais une simple ventilation pulmonaire
fusion. Une lame malléable tracte vers l’avant le diaphragme et à faible volume courant avec refoulement du poumon par une
le tissu celluloganglionnaire est libéré du péricarde aux ciseaux. valve atraumatique. Si la cause de l’abord thoracique est un enva-
Latéralement, en écartant en dehors le pilier diaphragmatique hissement de la berge œsophagienne, un curage des ganglions
par une lame et l’aspirateur, la plèvre est libérée aux ciseaux. En para-œsophagiens et médiastinaux inférieurs s’impose. La dissec-
arrière, la main de l’opérateur tracte vers l’avant l’œsophage et tion réalisée aux ciseaux prend alors contact avec l’aorte, une
la dissection s’effectue au ras de l’aorte. L’anse montée jéjunale pince à disséquer refoule l’œsophage vers l’avant tractant ainsi
doit sacrifier au minimum un à deux piliers vasculaires princi- son tissu celluloganglionnaire avoisinant, des clips sont posés au
paux afin d’éviter toute tension anastomotique (Fig. 40). Tous ras de l’aorte sur les principaux canaux lymphatiques (Fig. 42B).
les temps abdominaux sont finalisés, l’anse passée en transmé- Ce curage médiastinal inféropostérieur (groupe n◦ 110) débute du
socolique est ascensionnée dans le médiastin et fixée par un hiatus œsophagien et remonte sur une dizaine de centimètres de
point au diaphragme avant la fermeture pariétale abdominale. hauteur, proche de la carène. Le curage médiastinal inférieur est
Le patient est placé en décubitus latéral gauche avec un billot complété en emportant tout le tissu celluloganglionnaire latéro-
situé 4 cm sous la pointe de l’omoplate, avec un appui sus- et antéro-œsophagien et en disséquant au bistouri électrique au
pubien, dorsal et sacré. Le bras droit est laissé pendant. L’incision ras de péricarde en avant. Le canal thoracique doit être sectionné
cutanée est postérolatérale et suit la bissectrice entre la ligne en sa partie inférieure après ligature élective dans les cas où il est
des épineuses rachidiennes et celle du bord spinal de la scapula bien visualisé, ou après ligature large au fil serti aiguille 32 entre le
(Fig. 41). Le muscle grand dorsal est sectionné et la thoracotomie rachis à droite et l’aorte à gauche, proche du hiatus diaphragma-
emprunte le septième espace intercostal. Un écarteur de Fino- tique aortique. Les nerfs vagues sont de nouveau sectionnés, puis
chietto ouvre progressivement l’espace intercostal. Le ligament la section musculeuse et muqueuse de l’œsophage réalisée comme

précédemment décrit au chapitre « section de l’œsophage ». Un Ces fibroses et adhérences serrées ne doivent pas être dissé-
nouvel examen extemporané est réalisé, puis l’anse jéjunale est quées par des discisions aux ciseaux. Ces discisions dans ces tissus
récupérée et une anastomose manuelle à points séparés secondai- scléreux sont sources de déchirures vasculaires. La dissection doit
rement liés est effectuée (Fig. 42C) selon les modalités décrites au débuter sur une zone peu adhérentielle, puis aborder les vaisseaux
chapitre ci-dessous « Anastomose œsojéjunale manuelle ». concernés par le curage ganglionnaire. Ces vaisseaux doivent être
libérés par fines coagulations sous-adventicielles à l’aide d’une
pince à mors fin. Les adhérences ou fibroses serrées sont toujours
“ Point fort libérables par cette technique, lente mais sûre.
Les gastrectomies étendues aux organes de voisinage Gastrectomie atypique

imposent une résection monobloc sans effraction.
Les gastrectomies atypiques consistent en une résection gas-
trique limitée, dont les techniques sont décrites dans le traité EMC
« Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques » [18] .
Elles imposent cependant des marges sur l’estomac d’au moins
Dégastrogastrectomie 2 cm. Elles sont indiquées pour les tumeurs cT1N0, rares en Occi-
dent. Elles nécessitent la détection du ou des ganglions sentinelles.
Ces interventions sont réalisées pour cancer sur moignon gas- La présence de skip métastases et d’envahissements multiples des
trique après gastrectomie partielle. Le montage à disséquer est
une gastrectomie des deux tiers avec souvent une anastomose
en omega passée en transmésocolique. Ces dégastrogastrectomies
sont devenues rares. Les tumeurs surviennent majoritairement au
niveau de l’anastomose.
L’incision reprend la laparotomie antérieure. La viscérolyse est
réalisée de façon complète. L’exploration de la cavité péritonéale
élimine les contre-indications. Les deux anses jéjunales passées
en transmésocolique sont disséquées au bistouri électrique ou
aux ciseaux, en prenant garde de ne pas léser le mésocôlon. Le
mésentère entre l’anse jéjunale afférente et efférente est sectionné
par une pince coupante de thermofusion (Fig. 43A). L’extension
sur le jéjunum est rare pour ce type de cancer, ne rendant pas
nécessaire une résection étendue au niveau jéjunomésentérique.
La section mésentérique doit donc préserver au moins un pilier
vasculaire destiné à l’anastomose au pied de l’anse afférente.
Les anses jéjunales efférente et afférente sont sectionnées à la
pince linéaire coupante 4–5 cm sous l’anastomose. Le côlon est
abaissé et le mésocôlon autour de la tumeur est réséqué en cas
d’envahissement, ou libéré des adhérences (Fig. 43B). La cavité
omentale est libérée de ses adhérences. La suite de l’intervention
est représentée par un curage des groupes n◦ 12a, 7, 8, 9, 11p,
section œsophagienne, curage 11d, puis rétablissement de la
continuité par une anse en Y. Le détail de ces temps opératoires est
décrit dans les chapitres « Gastrectomie totale avec curage D2 » et
« Reconstruction digestive ».
Lorsque le cancer survient après gastrectomie partielle pour
ulcère, la dissection de l’artère hépatique peut être rendue diffi-
cile par la dense fibrose postinflammatoire des ulcères gastriques.
Lorsque le cancer survient après gastrectomie partielle pour can-
cer, la dissection vasculaire est rendue difficile par les adhérences
Figure 41. Résection œsophagienne étendue.
serrées postcurage.
Figure 42. Résection duodénale étendue (A à C).
Figure 43. Dégastrogastrectomie (A, B).
De nombreux autres montages ont été décrits après gastrecto-

mie subtotale. Le montage de type Billroth I (ou Péan) réalise une
anastomose gastroduodénale et le montage Billroth II réalise une
anastomose gastrojéjunale en oméga sur une partie partielle de la
tranche gastrique (intervention de Finsterer), ou sur l’ensemble de
la tranche gastrique (intervention de Polya). Si l’existence de ces
montages doit être connue, ils ne sont pas décrits ici. Le lecteur
peut se reporter à l’article « Gastrectomies pour lésions bénignes
gastriques » [18] pour plus de précisions. Ces montages favorisent
les troubles fonctionnels soit en cas de récidive locale (Péan),
soit en favorisant les troubles de la vidange gastrique (syndrome
de l’anse afférente), soit en facilitant les reflux biliaires, source
d’ulcères, de douleurs et de dégénérescence carcinomateuse à long
terme.
Après gastrectomie totale, les réservoirs jéjunaux offrent une
amélioration des résultats fonctionnels au prix d’une plus grande
difficulté technique [21] .
Figure 44. Gastrectomie atypique.
adénopathies régionales est possible (5–10 %) [19] . La réalisation

du ganglion sentinelle consiste en une injection d’un colorant ou
Plastie jéjunale de l’anse montée
traceur (bleu patenté, vert d’indocyanine, technétium 99) en sous- La deuxième anse jéjunale est repérée. La vascularisation mésen-
muqueux par voie endoscopique ou chirurgicale, puis à détecter térique analysée par transillumination (Fig. 40). Le scialytique est
les adénopathies marquées (détection visuelle seule, détection dirigé de telle sorte que la lumière soit rasante en direction du
visuelle infrarouge, détection par gamma caméra). Ces ganglions mésentère bien étalé. L’opérateur visualise la vascularisation par
sont réséqués électivement pour analyse histologique extempo- transparence en regardant le mésentère du côté opposé au méso
ranée. En l’absence d’envahissement, la gastrectomie atypique éclairé. Le niveau de section jéjunale est avant tout guidé par la
avec curage limité (Fig. 44) est réalisée. En cas d’envahissement vascularisation mésentérique. Les deux premières artères jéjunales
ganglionnaire, une gastrectomie standard avec curage D2 est effec- servent à la vascularisation de l’anse proximale à anastomoser au
tuée. Cette technique de ganglions sentinelles est fiable mais dans pied de l’anse en Y (Fig. 40). Sous repérage par transillumination,
des mains expérimentées et les séries publiées sont quasi exclusi- le péritoine mésentérique est sectionné et le méso complètement
vement asiatiques. En Occident, cette technique doit être utilisée ouvert au bistouri électrique sur les parties avasculaires. Puis le
avec une grande prudence car peu d’équipes en ont l’expertise. péritoine mésentérique est sectionné sur l’autre versant mésen-
térique. Les premières arcades (une à deux selon l’anatomie)
jéjunales sont sectionnées sur ligature (Fig. 40). La dissection
Reconstruction digestive vasculaire doit être minutieuse afin d’éviter tout hématome du
mésentère. Les piliers vasculaires principaux (artères jéjunales) du
Aussi bien après une gastrectomie totale que subtotale, la jéjunum n’ont pas besoin d’être sectionnés sauf en cas de volonté
reconstruction digestive offrant les meilleurs résultats fonction- de monter le jéjunum dans le médiastin (Fig. 40). Une section de
nels et la moindre morbidité est une anse jéjunale montée en un à deux piliers est alors nécessaire. Le mésocôlon transverse est
transmésocolique selon un montage en Y [20] . Le passage pré- ouvert au bistouri électrique en évitant les vaisseaux colica média
colique de l’anse en Y est également une option possible car a repérés par transillumination.
l’avantage de diminuer le risque d’envahissement de l’anse mon- L’anse jéjunale est passée au travers de la fenêtre mésocolique.
tée en cas de récidive tumorale mais expose à plus de troubles Une péritonisation en surjet de fil serti 4-0 ferme la brèche
fonctionnels. mésocolique en unissant le mésentère de l’anse montée au

A C
Figure 45. Anastomose gastrojéjunale (A à C).
Figure 46. Anastomose œsojéjunale mécanique (A à C).
mésocôlon. Cette péritonisation est effectuée après l’anastomose intestinale jéjunale est ouverte au bistouri électrique en prenant
œso- ou gastrojéjunale et s’assure d’un trajet jéjunale garde de ne pas sectionner le surjet. La ligne d’agrafe gastrique est
sus-mésocolique harmonieux et sans tension anastomotique retirée au bistouri électrique. Des hémostases par coagulation sont
et de l’absence de fermeture excessive de la brèche mésocolique, réalisées sur les vaisseaux sous-muqueux gastriques. Le surjet anté-
source de syndrome de l’anse afférente. rieur est réalisé et termine l’anastomose gastrojéjunale (Fig. 45C).
Anastomose gastrojéjunale Anastomose œsojéjunale mécanique

Les montages iso- ou anisopéristaltique sont utilisables. Une bourse manuelle au fil épais monobrin n◦ 1 est réalisée
L’anastomose débute par une section en arrière de la ligne d’agrafe sur l’œsophage en prenant garde de charger systématiquement,
gastrique de la musculeuse et sous-muqueuse sans ouverture lumi- à chaque point, la seule tunique solide œsophagienne, à savoir
nale. La section jéjunale s’effectue sans ouverture muqueuse sur la muqueuse. La bourse œsophagienne doit prendre 1 cm
une distance similaire à celle de la tranche gastrique. Des champs d’épaisseur, ni plus ni moins (Fig. 46A). Si la bourse prend trop
bétadinés isolent le site opératoire anastomotique. Des fils repères de tissu, l’agrafage mécanique risque d’être incomplet en raison
d’angles sont disposés de chaque côté (Fig. 45A). Une anastomose d’une épaisseur de tissu trop importante.
à bouche partielle est la plus simple à réaliser. Un surjet hémosta- Si la bourse n’inclut pas assez de tissu, l’anastomose risque de
®
tique au Vicryl 3-0 est effectué sur la tranche gastrique ne portant ne pas agrafer toute la circonférence muqueuse. Ces deux cas sont
pas l’anastomose. La face postérieure de l’anastomose gastrojé- sources de fistules car à risque de ne pas anastomoser de façon
®
junale s’effectue au Vicryl 3-0, en surjet en réalisant des points complète et circulaire la seule tunique solide œsophagienne, la
larges (Fig. 45B). Après avoir terminé le surjet postérieur, la lumière muqueuse.
Figure 47. Anastomose œsojéjunale manuelle (A à C).
Une tête d’enclume de pince mécanique circulaire n ◦ 25 est pla- obtenir un réservoir de 10 à 12 cm. Le second agrafage nécessite
cée dans l’œsophage de façon douce, puis la bourse est serrée. d’enfiler le jéjunum sur la pince agrafeuse (Fig. 48C). Les ouver-
Aucune dilatation œsophagienne n’est habituellement nécessaire tures jéjunales servent à introduire la pince circulaire pour réaliser
et, de plus, elle est potentiellement dangereuse. La pince méca- l’anastomose œsojéjunale (Fig. 48D). Puis après confection d’une
nique est introduite doucement dans l’anse jéjunale sur 5 cm. La anastomose œsojéjunale mécanique, les ouvertures jéjunales sont
tige de la pince est extériorisée en antimésentérique. Deux pinces fermées par un surjet de fil monobrin 4-0.
Babcock maintiennent l’anse jéjunale, puis l’anastomose méca-
nique est effectuée en prenant garde de ne pas tracter de façon Anastomose au pied de l’anse
excessive sur les pinces Babcock (Fig. 46B). Le cul-de-sac jéjunal
est fermé par une pince agrafeuse linéaire (Fig. 46C). L’anastomose au pied de l’anse est réalisée à 70 cm de
l’anastomose œsojéjunale ou gastrojéjunale pour éviter le
reflux bilieux. L’anastomose peut être manuelle ou mécanique.
Anastomose œsojéjunale manuelle L’anastomose mécanique est latéro-latérale. Les anses jéjunales à
anastomoser sont maintenues solidaires par deux pinces Babcock
Un clamp digestif est placé plusieurs centimètres au-dessus sur une longueur de 5 à 7 cm. Une incision de 1 cm est effectuée
de l’extrémité œsophagienne afin de maintenir une grande lon- sur chacune des anses afin d’introduire les deux mors de la pince
gueur d’œsophage en intrapéritonéal et ainsi faciliter l’exposition. mécanique linéaire coupante. L’agrafage-section est réalisé après
Des champs bétadinés délimitent le site anastomotique. L’anse avoir vérifié l’absence d’interposition de mésentère sur la future
jéjunale montée est ouverte latéralement sur le bord antimésen- anastomose. Puis les deux orifices jéjunaux sont fermés par un
térique. Deux points d’exposition sont placés à chaque angle de ®
surjet de fil monobrin PDS 4-0.
l’anastomose et maintenus par des pinces repères. L’anastomose En cas d’anastomose manuelle, un clamp digestif est posé sur
peut être réalisée en surjet ou à points séparés de fil monobrin l’anse jéjunale proximale, puis la ligne d’agrafes à son extrémité
®
PDS 4-0. L’anastomose à points séparés secondairement liés est est retirée par section aux ciseaux. Une hémostase des vaisseaux
une anastomose prenant du temps mais permettant de visualiser sous-muqueux est assurée par une coagulation douce sur une
parfaitement l’ensemble des sutures réalisées, ce qui est un atout pince à disséquer DeBakey. Au niveau de l’anse jéjunale mon-
dans ce site profond d’exposition difficile. L’anastomose réalisée tée, une section d’environ 3 cm de la musculeuse sans ouverture
en un plan débute par la berge postérieure et charge toutes les muqueuse est réalisée sur la face latérale antimésentérique. Une
parois œsophagienne et jéjunale en prenant garde à intégrer la anastomose termino-latérale au surjet de fil monobrin 4-0 est
muqueuse sur le versant œsophagien et la sous-muqueuse sur le effectuée sur la face postérieure. Puis la muqueuse de l’anse mon-
versant jéjunal (Fig. 47A). Chaque fil placé, et non lié, est dis- tée est ouverte, un surjet antérieur termine l’anastomose.
posé sur une pince repère et chaque pince repère est séparé par
une compresse afin d’éviter les confusions dans l’ordre de passage.
Lorsque toute la berge postérieure est suturée, les fils sont liés dans
le sens inverse de leur pose (Fig. 47B). L’anastomose antérieure est
réalisée selon le même procédé ou en surjet (Fig. 47C).
“ Point fort
Une anastomose œsojéjunale ou gastrojéjunale sur anse
Réservoir jéjunal en Y est la reconstruction de choix après gastrectomie.
L’anse jéjunale à anastomoser à l’œsophage est plicaturée selon

un U inversé d’une longueur de 10–12 cm. Un fil repère et une
pince Babcock lient les deux anses jéjunales. Une incision de 1 cm
est effectuée sur chacune des anses (Fig. 48A), puis une pince Drainage
linéaire coupante est introduite dans chaque jambage jéjunal et
effectue une anastomose jéjunojéjunale en ayant pris garde de En cas de gastrectomie standard et en l’absence de difficulté
l’absence d’interposition de mésentère lors de la fermeture de la technique, aucun drainage ni sonde gastrique ne sont néces-
pince mécanique (Fig. 48B). Deux agrafages sont nécessaires pour saires [22] . En cas de gastrectomie élargie, des drainages par drain

10-1
2 cm
Figure 48. Réservoir jéjunal (A à D).
aspiratif sont disposés sur les volumineux espaces non comblés Morbi-mortalité
et en zone déclive (espace sous-phrénique gauche) et par lame
pour les sutures à haut risque fistuleux (duodénectomie étendue, La mortalité postopératoire varie de 4 à 10 % [10, 24] . Le taux de
pancréatectomie). complications majeures est de 25 % [24] . Le risque d’hémorragie
Une sonde de jéjunostomie d’alimentation peut être mise en intrapéritonéale ou anastomotique est faible et est de 1,5 % [25] . Les
place en cas de dénutrition, ou systématiquement. Ces patients complications chirurgicales sont dominées par les complications
ont des troubles fonctionnels digestifs postopératoires initiaux infectieuses et sont liées à des fistules anastomotiques œsojéju-
fréquents en raison de l’association d’un montage chirurgical nales de l’ordre de 7 %. Les fistules du moignon duodénal et de
restreignant le volume des prises alimentaires et d’une fréquente l’anastomose gastrojéjunale sont rares, de l’ordre de 2 % [24, 25] .
chimiothérapie émétisante postopératoire. Les dénutritions et Les risques de décès postopératoires et de complications majeures
chimiothérapies sont sources d’asthénie et un support alimentaire sont majorées par un âge avancé (plus de 80 ans), le manque
entéral est donc souvent utile [23] . d’expertise [6, 26] et les exérèses étendues incluant la splénectomie
et la pancréatectomie [2, 24, 25] .
Résultats
Oncologiques
Les résultats aussi bien en termes de morbi-mortalité que de
pronostic à long terme sont différents entre les séries asiatiques Les survies globale et sans récidive à cinq ans sont respective-
et occidentales. Les cancers gastriques dans ces régions et popula- ment de 35 à 45 % et de 35 à 50 % [1, 2] . Les chances de guérison
tion présentent de multiples différences sur le dépistage, la prise du cancer gastrique après chirurgie R0 et curage extensif D2 est
en charge oncologique périopératoire, l’agressivité oncologique et de 28 % [11] . En comparaison avec un curage D1, un curage exten-
l’expertise technique. Les nombreux travaux asiatiques sur les can- sif ganglionnaire D2 augmente les chances de guérison du cancer
cers gastriques ne sont donc pas systématiquement transposables gastrique en diminuant le risque de décès à 15 ans lié au cancer de
en Occident. 11 % [11] . Ce curage permet une diminution du risque de récidive
locorégionale. Le mode de récidive des cancers gastriques se répar- [10] Jiang L, Yang KH, Chen Y. Systematic review and meta-analysis of
tit de façon quasi équivalente entre les récidives locales, régionales the effectiveness and safety of extended lymphadenectomy in patients
(carcinoses), métastatiques (foie, poumon, ganglionnaire) et réci- with resectable gastric cancer. Br J Surg 2014;101:595–604.
dives multiples [11] . [11] Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde
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[12] Martin 2nd RC, Jaques DP, Brennan MF, Karpeh M. Extended local
Une gastrectomie radicale reste l’étape essentielle pour le trai- resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increa-
tement curateur des cancers de l’estomac non métastatique. Une sed morbidity. Ann Surg 2002;236:159–65.
chirurgie carcinologique implique une résection complète R0 sans [13] Kobayashi T, Hisanaga M, Kanehiro H, Yamada Y, Ko S, Nakajima
effraction et un curage ganglionnaire extensif de type D2. Les trai- Y. Analysis of risk factors for the development of gallstones after
tements néoadjuvants par chimiothérapie améliorent la survie. La gastrectomy. Br J Surg 2005;92:1399–403.
place de la cœlioscopie est encore marginale en Occident où les [14] Bonnet S, Kohneh-Shahri N, Goere D, Deshayes I, Ayadi S, Elias
tumeurs sont le plus souvent localement avancées. D. Indications and surgical technique of Appleby’s operation for
tumor invasion of the celiac trunk and its branches. J Chir 2009;14:
6–14.
Remerciements : les auteurs remercient le Dr Dominique Elias pour [15] Fujita J, Kurokawa Y, Sugimoto T, Miyashiro I, Iijima S, Kimura Y,
l’apprentissage de nombreux points techniques décrits dans cet article. et al. Survival benefit of bursectomy in patients with resectable gastric
cancer : interim analysis results of a randomized trial. Gastric Cancer
2012;15:42–8.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens [16] Kakeji Y, Korenaga D, Baba H, Watanabe A, Tsujitani S, Maehara
d’intérêts en relation avec cet article. Y, et al. Surgical treatment of patients with gastric carcinoma and
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[17] Pol B, LeTreut YP, Hardwigsen J, Rosset E, Houvenaeghel G, Del-
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11–20. 40-320].
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2014;12:700–5. with low operative risk? Ann Surg 2016;264:823–30.
F. Dumont (frederic.dumont@ico.unicancer.fr).
E. Thibaudeau.
Département de chirurgie oncologique, Institut cancérologique de l’Ouest, boulevard Jacques-Monod, 44800 Saint-Herblain, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dumont F, Thibaudeau E. Gastrectomie pour cancer. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
2018;13(1):1-23 [Article 40-330-B].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Gastrectomie pour cancer

Mots-clés : Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Adénocarcinome ; Estomac ; Curage ganglionnaire

Plan ■ Gastrectomie totale avec curage D2 12

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Figure 1. Anatomie gastrique et de sa vascularisation. 1. Artère hépa-

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 3. Principales variations anatomiques

Classiﬁcation des territoires et curages

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

Les organes de voisinages (tronc cœliaque, rate, côlon, mésocô- Tableau 2.

4 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

Figure 6. Type macroscopique. Type 0 (super-

6 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Proximal Moyen Distal Diffus

pointe des omoplates. Le billot doit être sufﬁsamment volumi-

“ Point fort neux pour ouvrir largement l’angle xipho-œsophagien (Fig. 7) et

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

Figure 8. Laparotomie médiane.

Gastrectomie partielle La section vers le haut du ligament gastrosplénique ne doit

8 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 9. En cas de laparotomie médiane, seul

Figure 11. Tracte du côlon.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

Figure 18. Fin du curage du groupe 12a (ligament hépatoduodénal [le

Curage ganglionnaire du groupe n◦ 12 Section duodénale

10 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 21. Curage ganglionnaire du groupe 8 de l’artère hépatique

basculé vers la gauche aﬁn de faciliter l’exposition de l’artère hépa-

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 11

Figure 25. Libération de l’œsophage (A, B).

réaliser l’exérèse des adénopathies du tiers gastrique supérieur res-

Section gastrique et ablation de l’estomac

12 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13

Figure 32. Splénectomie (A, B).

14 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

créaticoduodénal est vériﬁée en palpant le pouls au niveau de

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 15

Figure 36. Résection du tronc cœliaque (intervention d’Appleby) (A, B).

Figure 38. Lobectomie gauche.

verte de cette invasion est régulièrement peropératoire car la

16 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 39. Résection duodénale étendue (A à C).

invagination est obtenue en piquant chacune des deux berges de

Résection œsophagienne étendue

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 17

Les gastrectomies étendues aux organes de voisinage Gastrectomie atypique

Figure 42. Résection duodénale étendue (A à C).

18 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 43. Dégastrogastrectomie (A, B).

De nombreux autres montages ont été décrits après gastrecto-

adénopathies régionales est possible (5–10 %) [19] . La réalisation

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 19

Figure 46. Anastomose œsojéjunale mécanique (A à C).

Anastomose gastrojéjunale Anastomose œsojéjunale mécanique

20 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 47. Anastomose œsojéjunale manuelle (A à C).

L’anse jéjunale à anastomoser à l’œsophage est plicaturée selon

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 21

Figure 48. Réservoir jéjunal (A à D).

22 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif