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Chirurgie de la maladie diverticulaire


du côlon (en dehors des complications)
J.-M. Fabre, F. Guillon, P.-M. Blanc

Les diverticules du côlon gauche sont majoritairement ceux qui sont responsables de complications
infectieuses, et la diverticulite compliquée du côlon droit reste exceptionnelle. La colectomie sigmoïdienne
élective est indiquée chez des patients ayant présenté plusieurs épisodes de diverticulite sigmoïdienne. Elle
est proposée à distance du dernier épisode infectieux pour avoir le minimum de séquelles inflammatoires
périsigmoïdiennes. La colectomie laparoscopique a progressivement supplanté la voie conventionnelle et
devient aujourd’hui la technique de référence. Les indications de la colectomie gauche par laparotomie
correspondent actuellement aux contre-indications de la laparoscopie. Ces contre-indications peuvent
être soit d’ordre anesthésique, soit d’ordre chirurgical (antécédents opératoires abdominaux,
pseudotumeur inflammatoire, surcharge graisseuse des mésos). La résection emporte la totalité de la
boucle sigmoïdienne et la portion accolée du côlon sigmoïde ou côlon iliaque et finit sur une anastomose
colorectale. La préservation des contingents nerveux mésentériques et hypogastriques est essentielle au
risque de générer des séquelles urinaires et sexuelles. C’est pourquoi une attention toute particulière est
portée lors des ligatures vasculaires, toujours effectuées à distance de l’origine de l’artère mésentérique
inférieure, et lors de la dissection de la jonction rectosigmoïdienne. La mortalité postopératoire est
inférieure à 2 %, la morbidité de l’ordre de 30 %, le taux de fistules postopératoires de 3 % à 4 %. Le taux
de récidive de diverticulite après colectomie varie dans la littérature entre 2 % et 10 %.
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Mots clés : Diverticulite sigmoïdienne ; Colectomie laparoscopique

Plan ¶ Colectomie gauche par laparotomie 10


Position 11
¶ Introduction 1 Voie d’abord 11
Exposition 11
¶ Principes opératoires 2 Décollements 11
¶ Résultats de la chirurgie 2 Dissection du rectosigmoïde 11
¶ Préparation du patient 2 Sections vasculaires 11
Préparation colique 2 Sections coliques et rectales 12
Antibioprophylaxie 2 Anastomose 12
Prévention thromboembolique 2 Fermeture et drainage 12

¶ Colectomie sigmoïdienne par voie laparoscopique 2


Installation du patient 2
Conditionnement 2 ■ Introduction
Champ opératoire et drapage du patient 3
Positionnement de l’équipe chirurgicale 3 Les termes de colectomie sigmoïdienne « à froid », élective ou
Instrumentation 3 prophylactique sont synonymes. La colectomie sigmoïdienne
Temps opératoires de la chirurgie laparoscopique 3 élective est indiquée chez des patients ayant présenté plusieurs
épisodes de sigmoïdite diverticulaire documentés par des
¶ Variante technique : « hand-assisted » 10
examens d’imagerie tels que l’échographie ou mieux le scanner
¶ Incidents peropératoires 10 abdominal [1-3]. Elle se veut ainsi prévenir le risque de récidive
Décapsulation splénique 10 de diverticulite dont la fréquence varie entre 8 % et 25 % après
Descente en traction de l’extrémité colique 10 une première crise guérie à la suite d’un traitement médical [4-6].
Côlon descendu d’aspect ischémique 10 Ces récidives interviennent le plus souvent dans la première
Extrémité colique de petit calibre 10 année qui suit l’épisode initial et seraient d’autant plus fréquen-
Ascension difficile de l’agrafeuse circulaire par voie transanale 10 tes chez des patients ayant eu d’emblée une crise sévère [7].
Fuite anastomotique 10 Certaines études ont rapporté un risque de récidive significati-
Collerettes incomplètes 10 vement plus important chez les sujets de moins de 50 ans [8],
d’autres n’ont constaté aucune différence sur le seul critère

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d’âge [9-11] . La prise d’anti-inflammatoires, de corticoïdes, notamment chez les personnes âgées, les insuffisants cardiaques
d’immunosuppresseurs augmente le risque de complications et chez les cirrhotiques. L’existence d’une insuffisance rénale est
diverticulaires et leur gravité incitant ainsi à proposer une une contre-indication à l’utilisation de ce type de prépara-
colectomie prophylactique [12, 13]. Les diverticules du côlon tion [30, 31].
gauche sont majoritairement ceux qui sont responsables de
complications infectieuses et la diverticulite compliquée du Antibioprophylaxie
côlon droit reste exceptionnelle [14, 15]. La colectomie sigmoï-
dienne est proposée à distance du dernier épisode infectieux L’antibioprophylaxie s’intègre dans un ensemble de mesures
pour avoir le minimum de séquelles inflammatoires périsigmoï- périopératoires visant à diminuer le risque infectieux postopé-
diennes. La colectomie laparoscopique a progressivement ratoire. La colectomie sigmoïdienne prophylactique pour
supplanté la voie conventionnelle et devient aujourd’hui la diverticules correspond à une chirurgie propre contaminée de
technique de référence. Mais il n’existe pas actuellement de classe II d’Altemeier. Les données actuelles de la littérature
résultat d’étude randomisée comparant la sigmoïdectomie par permettent de recommander, dans la plupart des cas, une
laparotomie et par laparoscopie dans la maladie diverticulaire. antibioprophylaxie limitée à une injection préopératoire réalisée
Un protocole d’étude multicentrique, en double aveugle, au mieux au moment de l’induction anesthésique, soit 20 à
comparant la chirurgie laparoscopique à la chirurgie tradition- 30 minutes avant l’incision. L’administration de l’antibiotique
nelle a été publié en août 2007 [16]. peut être renouvelée pendant l’intervention en fonction de la
durée opératoire et de la pharmacocinétique de la molécule (en
général toutes les 2 à 3 h). En dehors d’une contamination
■ Principes opératoires peropératoire importante, l’administration d’antibiotique n’est
pas poursuivie en postopératoire. Les règles de l’antibioprophy-
La résection emporte la totalité de la boucle sigmoïdienne et laxie ne diffèrent pas, qu’il s’agisse d’un abord cœlioscopique ou
la portion accolée du côlon sigmoïde, siège de 95 % des par laparotomie. Dans ses dernières recommandations de 1999,
diverticules coliques, et finit sur une anastomose colorectale. Le la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) identifie
taux de récidive de diverticulite après colectomie varie dans la quelques molécules pouvant répondre aux exigences d’une
littérature entre 2 % et 10 % [17]. Cette récidive serait plus antibioprophylaxie en chirurgie colorectale réglée : céfotétan,
fréquente lorsque la résection distale n’emporte pas la jonction céfoxitine, pénicilline A + IB ou en cas d’allergie, imidazolé
rectosigmoïdienne [18]. La section colique d’amont doit porter + gentamicine.
sur un côlon à paroi non épaissie et non inflammatoire, ce qui
peut parfois nécessiter d’étendre l’exérèse colique. Il n’est pas
question pour autant d’effectuer une exérèse trop étendue pour
Prévention thromboembolique
enlever la totalité des diverticules qui peut s’étaler sur une large La chirurgie colique est considérée comme une chirurgie
portion de côlon. majeure. La prophylaxie recommandée par la Sfar est l’associa-
tion d’une héparine de bas poids moléculaire à forte dose et le
port de bas antithrombose.
■ Résultats de la chirurgie Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de consensus français concer-
nant le début pré- ou postopératoire de la prophylaxie. Les
La mortalité postopératoire est inférieure à 2 % et la morbi-
recommandations nord-américaines conseillent de la commen-
dité de l’ordre de 30 %. La morbidité de la sigmoïdectomie à
cer en préopératoire, 2 ou 12 heures avant l’intervention. La
froid pour diverticulite sigmoïdienne varie de 8 % à 20 % par
durée de cette prophylaxie doit être de 7 à 10 jours.
laparoscopie [19, 20] et de 20 % à 50 % par laparotomie [21].
Le taux de fistules postopératoires est de 3 % à 4 %. La
survenue d’une complication postopératoire peut aboutir à la
réalisation d’une colostomie dont le taux a été rapporté jusqu’à
.1

■ Colectomie sigmoïdienne
14 %. La préservation des contingents nerveux mésentériques et par voie laparoscopique
hypogastriques est essentielle au risque de générer des séquelles
urinaires à type de vidange vésicale incomplète ou des séquelles Installation du patient
sexuelles à type de trouble de l’éjaculation [22]. Les séquelles
sexuelles (notamment éjaculation rétrograde) peuvent atteindre Étant donné l’impossibilité d’écarter manuellement les anses
3,3 %. C’est pourquoi une attention toute particulière est portée intestinales afin de dégager le champ opératoire, l’installation
lors des ligatures vasculaires, toujours effectuées à distance de du patient doit permettre d’utiliser la position dite « de Trende-
l’origine de l’artère mésentérique inférieure et lors de la lenburg » et le roulis latéral. À cet effet, le patient est positionné
dissection de la jonction rectosigmoïdienne. en décubitus dorsal, le bras droit le long du corps, le bras
gauche en abduction. Les jambes légèrement fléchies, reposant
sur des jambières adaptées, sont écartées, permettant à l’infir-
■ Préparation du patient mière instrumentiste ou l’assistant en second de se positionner
entre les jambes. La région anale est accessible dans le but d’une
Préparation colique anastomose par voie transanale. Pour éviter tout phénomène de
glissement du patient lors des mouvements de la table opéra-
Un régime alimentaire sans résidus (pauvre en fibres) est toire, il faut sécuriser la position du patient soit par la mise en
conseillé dans la semaine précédant le geste opératoire. L’utilité place d’épaulières protégées pour éviter des points de compres-
d’une préparation colique sur la prévention de la morbidité sion, soit par un sanglage en croix du patient à la table
postopératoire n’a jamais été démontrée. Les études semblent opératoire. Il est préconisé de vérifier, avant badigeonnage,
plutôt montrer une diminution du taux de fistule et des l’absence de glissement du patient lors des positions extrêmes
infections postopératoires en cas de non-préparation mais de la table opératoire.
aucune différence significative n’a pu être mise en
évidence [23-26].
Si le choix d’une préparation est fait, le polyéthylène glycol
Conditionnement
(PEG) n’est pas recommandé pour la chirurgie cœlioscopique en La mise en place d’une sonde gastrique n’est pas systémati-
raison d’un risque majoré de dilatation de l’intestin grêle. Le que. Elle est recommandée en cas de distension gastrique afin
phosphate de sodium (Fleet® phosphosoda, Prépacol®) et les de faciliter le temps de dissection de l’angle colique gauche.
sénnosides (X-Prep®) ont une meilleure efficacité pour une Cette sonde gastrique peut d’ailleurs être retirée en fin
meilleure tolérance [27-29]. d’intervention.
En cas d’utilisation d’un phosphate de sodium, il est rappelé La vidange vésicale par sondage ou cathéter sus-pubien est
l’intérêt de surveiller d’éventuels troubles ioniques avec réalisa- possible mais pas systématique, notamment chez un patient
tion d’un ionogramme sanguin avant et après préparation, jeune, sans antécédents de dysurie, à vessie vide.

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trocarts supplémentaires. Chaque chirurgien ayant des préfé-


rences, nous citons les instruments qui nous paraissent indis-
pensables : deux à trois pinces de préhension fenêtrées
atraumatiques, un système de coagulation monopolaire (ciseau,
A1 crochet), une agrafeuse linéaire (avec des chargeurs pour
agrafage digestif et vasculaire), une agrafeuse circulaire, et ceux
qui peuvent être optionnels : coagulation bipolaire, dissecteur
ultrasonique, système de thermofusion, applicateurs de clips.
4 1 3
Temps opératoires de la chirurgie
5
2 laparoscopique
O
Création du pneumopéritoine
La technique de l’ « open cœlioscopie » est incontestablement
la plus sécurisante. Au travers d’une courte incision latéro-
ombilicale droite ou légèrement sus-ombilicale, les plans cutané,
A2 sous-cutané, aponévrotique et péritonéal sont incisés afin
d’introduire « à vue » la gaine du premier trocart de 10 mm
pour l’optique (T1). Cette technique s’impose chez les sujets aux
Figure 1. Position de l’équipe et des trocarts. 1. T1 : 10 mm ; antécédents opératoires afin d’éviter tout risque de plaie
2. T2 : 5 mm ; 3. T3 : 5 mm ; 4. T4 : 5 mm ; 5. T5 : 12 mm ; viscérale ou vasculaire. En présence d’une cicatrice abdominale
O : opérateur ; A1 : assistant ; A2 : instrumentiste. médiane, l’incision est décalée pour éviter le plan adhérentiel
sous-jacent. Il est possible d’utiliser une aiguille dite à pneumo-
péritoine (aiguille de Veres). Dans ce cas, sa manipulation doit
Nous avons l’habitude d’effectuer un lavage du rectum au être extrêmement précise car il s’agit d’une technique aveugle.
sérum afin d’obtenir la vacuité de l’ampoule rectale soit en salle Nous préconisons de brancher sur l’aiguille une seringue sans
opératoire avant champage, soit en peropératoire après la piston remplie d’eau stérile, de sous-tendre la paroi abdominale
section rectale, permettant aussi de vérifier l’étanchéité de par deux pinces de Kocher aux extrémités de l’incision cutanée
l’agrafage rectal. et de vérifier la traversée des différents plans pariétaux et la
pénétration dans la cavité abdominale par la descente de la
colonne d’eau.
Champ opératoire et drapage du patient
Le champ opératoire comprend toute la région abdominale et Pneumopéritoine
dépasse l’appendice xiphoïde. En bas, le badigeon avec la L’insufflation doit être progressive pour éviter tout retentisse-
solution antiseptique doit déborder sur la racine des cuisses et ment hémodynamique. L’abdomen doit se distendre harmo-
inclure la région génitale et périnéale. Le drapage du patient est nieusement et l’on doit surveiller les pressions d’insufflation.
classique en utilisant préférentiellement des jambières séparées, Toute montée rapide de la pression doit faire craindre un
un champ sous-fessier et un champ sus-pubien pour isoler la mauvais positionnement ou un déplacement du trocart ou de
région périnéale de la région abdominale lors du temps de l’aiguille. C’est le cas lorsque la position est sous-péritonéale ou
confection de l’anastomose par voie transanale. si l’extrémité d’une aiguille est plantée dans le grand épiploon.
Il convient alors d’arrêter l’insufflation et de vérifier la position.
Positionnement de l’équipe chirurgicale Les pressions maximales d’insufflation sont en général préré-
(Fig. 1) glées à 12 mmHg. Ces pressions peuvent être diminuées en cas
de mauvaise tolérance hémodynamique ou légèrement aug-
Si le chirurgien dispose de deux aides (assistant et infirmière mentées chez des sujets obèses.
instrumentiste), l’instrumentiste se situe entre les jambes du
patient, le chirurgien et son assistant à droite du patient. La Position des trocarts (Fig. 1)
table d’instruments est positionnée à droite du patient. La
colonne cœlioscopique comprenant un écran, un insufflateur et Quatre autres trocarts sont introduits dans la cavité abdomi-
une source de lumière froide est en face du chirurgien, à gauche nale sous contrôle vidéo.
du patient. Les câbles de la caméra vidéo et de la lumière froide • Un trocart de 5 mm sus-pubien (T2) pour une pince à
arrivent par le haut du champ opératoire, ceux de l’insufflateur, préhension prise en charge éventuellement par l’instrumen-
de la coagulation, voire d’un dissecteur ultrasonique, par le bas. tiste.
• Un trocart de 5 mm dans l’hypocondre gauche à trois travers
de doigt sous le rebord costal (T3) pour une pince à préhen-
Instrumentation sion prise en charge par l’assistant.
• Un trocart de 5 mm dans le flanc droit (T4) pour une pince
Colonne cœlioscopique à préhension pour la main gauche de l’opérateur.
Elle comprend : un moniteur d’au moins 19 pouces, un • Un trocart de 12 mm en fosse iliaque droite (T5) pour la
insufflateur à haut débit (20-40 l/min) avec si possible réchauf- main droite de l’opérateur. Le bon positionnement de ce
feur, une caméra au mieux tri CCD, une source de lumière trocart est essentiel car il permet le passage en cours d’inter-
froide (xénon 300 W), une optique à 0° ou 30°. Tous les vention de pince à préhension, de système d’hémostase
perfectionnements technologiques à venir (moniteur plat grand (ciseau ou crochet coagulateur, dissecteur ultrasonique) et
écran haute définition, caméra numérique haute définition) ne d’agrafeuse linéaire. Il ne doit pas être trop près de l’épine
peuvent qu’améliorer les conditions opératoires. iliaque antérosupérieure pour garder tout degré de liberté.
• Ce schéma général doit s’adapter à la morphologie du patient
Instrumentation en ayant toujours le souci de respecter le concept de
L’approche laparoscopique requiert une instrumentation triangulation.
spécifique. En configuration classique, cinq trocarts sont
souvent nécessaires : 1 de 10 mm pour l’optique, 3 de 5 mm
Exploration et exposition du champ opératoire
pour les instruments opérateurs, 1 de 12 mm pour l’introduc- Même s’il s’agit d’une pathologie bénigne, l’exploration du
tion de l’agrafeuse linéaire. La morphologie du patient, les champ opératoire reste le premier temps de toute intervention
conditions anatomiques peropératoires peuvent nécessiter des chirurgicale. Il n’est pas exceptionnel de découvrir fortuitement

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Figure 2. Identification de la veine mésentérique inférieure. Figure 3. Incision péritonéale en arrière de la veine mésentérique
inférieure.

une tumeur stromale grêle, un diverticule de Meckel, etc.


Concernant la pathologie diverticulaire, l’exploration doit
apprécier la persistance de phénomènes inflammatoires périsig-
moïdiens, les séquelles éventuelles d’abcès péricoliques, l’éten-
due de la diverticulose, l’aspect de la paroi colique. Il s’agit
également d’exposer le champ opératoire, en particulier en
refoulant les anses intestinales dans l’hypocondre droit et le
flanc droit pour dégager l’angle duodénojéjunal et l’axe vascu-
laire mésentérique inférieur en utilisant uniquement la rotation
latérale droite de la table. L’arrangement des anses intestinales
doit être méticuleux en utilisant des pinces atraumatiques dont
la manipulation est systématiquement suivie par la caméra. Les
plaies intestinales sont une complication grave surtout si elles
sont méconnues. La préhension des anses doit être douce en
prohibant toute tension excessive. L’exposition de la charnière
rectosigmoïdienne et du pelvis est réalisée ultérieurement en Figure 4. Dissection centrifuge.
ajoutant une bascule en Trendelenburg. Un intestin grêle dilaté
ou hyperpéristaltique rajoute une contrainte supplémentaire à
l’opérateur.
Les adhérences du grand épiploon secondaires à des interven-
tions antérieures sont effondrées dès lors qu’elles gênent
l’exposition correcte du champ opératoire.

Mobilisation initiale de l’angle gauche


Nous l’effectuons de façon systématique pour obtenir une
libération complète du côlon gauche permettant alors une
exérèse colique adaptée à la maladie diverticulaire et une
anastomose colorectale sans tension. Cette mobilisation est faite
dans le premier temps opératoire car s’il fallait envisager une
conversion secondaire, le plus souvent en raison de phénomè-
nes inflammatoires pelviens, celle-ci pourrait être limitée à une
voie d’abord sous-ombilicale.
Figure 5. Préhension du fascia prérénal.
Mobilisation centrifuge de l’angle colique gauche
C’est notre technique préférentielle. Elle débute par le
repérage de la veine mésentérique inférieure (VMI). La pince en
T3 attire vers le haut le mésocôlon transverse gauche et la pince
en T2 met en tension le mésocôlon gauche par une légère
traction vers le bas Ainsi, la VMI se tend et devient facilement
identifiable (Fig. 2).
Le péritoine pariétal postérieur est incisé en arrière de la VMI
pour atteindre le plan de décollement du fascia de Toldt gauche
(Fig. 3).
Ce plan laisse intact en arrière le fascia prérénal, garant de
l’intégrité de l’uretère et des vaisseaux génitaux. Ce plan
avasculaire est le fil d’Ariane de la dissection centrifuge. Il est
suivi le plus en dehors possible pour atteindre la gouttière
pariétocolique gauche.
On crée ainsi une « tente » soulevée par la pince en T2
(Fig. 4). Une traction sur le fascia prérénal permet de gagner
Figure 6. Section de la veine mésentérique inférieure.
quelques centimètres de dissection vers en dehors (Fig. 5).
La limite supérieure de la dissection correspond au bord
inférieur du pancréas sur lequel s’insère la racine du mésocôlon
transverse. Il ne faut pas pousser la dissection en arrière du mésocôlon transverse est facilitée par la section de la VMI au
pancréas ni en arrière du fascia prérénal au risque de pénétrer bord inférieur du pancréas, entre deux clips, par coagulation
dans l’espace rétropéritonéal. La dissection de la racine du ultrasonique ou thermofusion (Fig. 6).

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Figure 7. Ouverture de l’arrière-cavité des épiploons (ACE). Figure 10. Section du ligament colopariétal.

Figure 8. Décollement du fascia de Toldt. Figure 11. Ouverture du péritoine colopariétal.

Figure 9. Fascia de Toldt chez un sujet maigre. Figure 12. Décollement coloépiploïque.

L’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons (ACE) au travers La section du ligament colopariétal se fait de bas en haut
du mésocôlon transverse n’est pas obligatoire pour mobiliser
jusqu’au niveau de la rate et de la corne gauche du grand
l’angle gauche. Elle peut parfois faciliter la dissection. Dans ce
épiploon (Fig. 11).
cas, la pince en T2 s’insère dans la fenêtre de l’ACE, permettant
Le dernier temps de la mobilisation angulaire est le décolle-
de mettre en tension la racine du mésocôlon transverse (Fig. 7).
ment coloépiploïque. La pince en T3 tracte vers le haut le tiers
Le décollement du fascia de Toldt est poursuivi le plus en
gauche du grand épiploon, celle en T2 abaisse l’angle colique
dehors possible permettant d’atteindre le pôle inférieur de la
rate (Fig. 8). gauche. La traction modérée entre ces deux pinces permet
l’ouverture progressive du plan de dissection (Fig. 12).
Le plan de clivage du fascia de Toldt est paradoxalement plus
difficile à suivre chez les sujets maigres (Fig. 9) chez qui le Le danger à ce niveau est de perdre le bon plan de dissection
mésocôlon est très fin. et de pénétrer dans le mésocôlon au niveau de l’arcade bordante
Par la suite, il faut effectuer le décollement colopariétal. colique dont la coagulation malencontreuse pourrait entraîner
Pour ce faire, la pince en T3 attrape le tiers gauche du côlon une ischémie colique segmentaire. La section des dernières
transverse et le rétracte vers la ligne médiane, celle en T2 le attaches au pôle inférieur de la rate termine la mobilisation de
côlon descendant. Cette manœuvre met en tension le péri- l’angle colique (Fig. 13).
toine colopariétal qui est effondré jusqu’au sustentaculum Mobilisation centripète de l’angle colique gauche
lienis. Si la dissection postérieure a été complète, on voit
aisément une zone ecchymotique péritonéale dont la simple Elle rejoint la technique de mobilisation par laparotomie. Le
ouverture permet de rejoindre l’espace de dissection posté- décollement colopariétal est effectué de bas en haut et de
rieur (Fig. 10). dehors en dedans, suivi par le décollement coloépiploïque.

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Figure 13. Libération du pôle inférieur de la rate. Figure 15. Identification de l’uretère gauche et des vaisseaux génitaux.

Figure 14. Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde. Figure 16. Identification de l’axe artériel mésentérique inférieur.

Cette technique est une alternative surtout si l’on n’envisage


pas de mobilisation de l’angle systématique mais à la demande. Décollement du fascia de Toldt gauche
Une optique à 30° aide ce temps de dissection. Il se poursuit de haut en bas. En dedans, la pince en T3 attire
Le temps haut de l’intervention est terminé. Les temps vers en haut le moignon de la VMI, mettant en tension le
suivants correspondent à la mobilisation du côlon iliaque, à pédicule colique supérieur gauche. La pince en T2 attire vers le
l’ouverture des racines primaire et secondaire du mésosigmoïde, haut le sommet de la boucle sigmoïdienne mettant en tension
aux contrôles vasculaires, à la dissection de la charnière
le pédicule artériel mésentérique inférieur et ses branches de
rectosigmoïdienne, enfin à la section rectale supérieure. Le
division sigmoïdiennes (Fig. 16).
respect des éléments nerveux sympathiques issus du plexus
mésentérique inférieur est essentiel. Ce plexus qui chemine en La dissection se poursuit à distance du plan préaortique afin
avant et latéralement du plan préaortique, donne naissance aux de ne pas léser les branches nerveuses issues du plexus mésen-
deux nerfs hypogastriques supérieurs. Les deux nerfs hypogas- térique inférieur.
triques supérieurs (orthosympathique : éjaculation) sont situés
en dedans des uretères. Le nerf hypogastrique supérieur gauche Section vasculaire (Fig. 17)
est en arrière du pédicule rectal supérieur. Pour éviter toute
lésion nerveuse ou urétérale, la dissection doit passer stricte- Le temps de section vasculaire fait l’objet de plusieurs
ment en avant du feuillet péritonéal postérieur, laissant en variantes techniques. Le pédicule colique supérieur gauche est
arrière l’uretère et les vaisseaux génitaux. parfois facilement identifiable et peut donc être conservé. Si
Tous ces temps sont facilités par la mise en Trendelenburg du l’extension de la maladie diverticulaire nécessite une section
patient. Cette manœuvre permet de refouler les anses intestina- plus en amont du côlon iliaque, pour atteindre un côlon moins
les vers le haut, de dégager la jonction rectosigmoïdienne, le diverticulaire et de bon calibre, il est préférable de sectionner le
cul-de-sac de Douglas et les espaces latérorectaux. pédicule colique supérieur gauche afin d’obtenir une mobilisa-
tion maximale de l’angle colique gauche, évitant toute traction
Mobilisation du côlon descendant et de la boucle sur l’anastomose colorectale.
sigmoïdienne La section élective des vaisseaux sigmoïdiens peut se faire très
Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde haut dans le mésosigmoïde évitant ainsi tout risque de lésions
nerveuses (trajet 1). Certaines conditions opératoires défavora-
Les pinces T2 et T3 attirent vers en dedans la boucle sigmoï-
bles (obésité, intensité de l’inflammation, méso épais) rendent
dienne mettant en tension la racine secondaire. Le péritoine est
laborieux ce contrôle électif. Il est alors possible de sectionner
incisé au ciseau coagulateur ou au dissecteur ultrasonique
le tronc des sigmoïdiennes plus bas (trajet 2). Ces deux trajets
(Fig. 14).
La dissection se poursuit vers le haut pour rejoindre le autorisent la conservation du pédicule rectal supérieur, ce qui
décollement colopariétal initié lors de la mobilisation de l’angle pourrait réduire le risque de sténose anastomotique par une
gauche et vers le bas dans l’espace latérorectal supérieur gauche. meilleure vascularisation du moignon rectal.
L’ouverture de ce plan laisse en arrière les vaisseaux génitaux et La section proximale de l’artère mésentérique inférieure en
l’uretère gauche et dedans le mésosigmoïde (Fig. 15). aval (trajet 3) ou en amont (trajet 4) du départ de l’artère
Le repérage de l’uretère gauche est conseillé dès que des colique supérieure gauche évite de multiplier les contrôles
difficultés de dissection surviennent ou que le plan de dissec- vasculaires mais expose à davantage de risque nerveux si elle se
tion est perdu. fait trop proche de son ostium aortique.

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Figure 19. Hémostase des vaisseaux sigmoïdiens par clips.
1

Figure 17. Trajets de section vasculaires. 1, 2. Section élective du tronc


ou des branches sigmoïdiennes ; 3, 4. section de l’artère mésentérique
supérieure.

Figure 20. Dissection de la charnière rectosigmoïdienne.

Figure 18. Identification des pédicules sigmoïdiens dans le


mésosigmoïde.

Section élective du tronc ou des branches sigmoïdiennes


(trajets 1 et 2)
La dissection réalise des fenêtres dans le mésosigmoïde de
part et d’autre des vaisseaux sigmoïdiens (Fig. 18).
L’hémostase de chaque pédicule est obtenue soit par mise en
place de clips, soit par ligature, soit par application d’agrafage
vasculaire (Fig. 19).
D’autres moyens d’hémostase (dissecteur ultrasonique,
Ligasure®) sont utilisables. La dissection se poursuit juste en
avant du pédicule rectal supérieur pour atteindre la partie haute
du mésorectum et la charnière rectosigmoïdienne (Fig. 20).
Section de l’artère mésentérique inférieure (trajets 3 et 4)
Pour ce faire, nous préconisons d’ouvrir le péritoine pariétal Figure 21. Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde (A, B).
au niveau de la racine primaire du mésosigmoïde en regard du
promontoire. La pince en T2 rétracte la charnière rectosigmoï-
dienne verticalisant le pédicule mésentérique inférieur. Il se crée sur l’axe mésentérique inférieur. On crée ainsi une fenêtre dans
ainsi un triangle dont la base correspond à l’artère iliaque laquelle il est possible de positionner la pince en T2 (Fig. 22A).
primitive droite, le côté droit à la jonction rectosigmoïdienne et À travers cette fenêtre, on rejoint la dissection externe de la
le côté gauche à l’axe mésentérique (Fig. 21). racine secondaire du mésosigmoïde en suivant le plan de clivage
L’ouverture du feuillet péritonéal se fait de bas en haut et du feuillet péritonéal postérieur (Fig. 22B). L’uretère gauche est
directement en arrière du pédicule rectal supérieur qui peut être au sommet de cette fenêtre en arrière du feuillet péritonéal
suivi depuis la partie haute du mésorectum jusqu’à son origine postérieur.

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Figure 22. Dissection sous le pédicule rectal supérieur (A, B). Figure 24. Exposition de la paroi rectale postérieure au niveau de la
charnière rectosigmoïdienne (A, B).

Figure 23. Section par agrafage de l’artère mésentérique inférieure.


Figure 25. Dissection de la charnière rectosigmoïdienne en cas de trajet
3 ou 4.
La pince en T3 tracte vers le haut le moignon de la VMI.
Entre ces deux pinces se tend l’artère mésentérique inférieure
qui est squelettisée à au moins 2 cm en aval de son ostium La section rectale utilise généralement une agrafeuse linéaire
aortique pour préserver les contingents nerveux. La section de introduite par le trocart en T5 avec des chargeurs adaptés à
l’artère mésentérique à l’agrafeuse linéaire (chargeur vasculaire) l’épaisseur constatée de la paroi rectale (le plus souvent vert). La
est recommandée (Fig. 23). charnière rectosigmoïdienne est mise en tension par la pince en
T2 permettant une application de l’agrafeuse la plus perpendi-
Section rectale culairement possible (Fig. 26).
Les agrafeuses flexibles facilitent cette section. Il est souvent
Elle est précédée par l’ouverture de la partie supérieure du
nécessaire d’utiliser deux chargeurs pour une section rectale
mésorectum pour arriver au contact de la paroi rectale posté-
complète. Une pince atraumatique attrape la ligne d’agrafes du
rieure au niveau de la charnière rectosigmoïdienne dont la
moignon colique qui est ainsi facilement présenté au moment
projection se fait en S3. La disparition des bandelettes coliques
de l’extraction de la pièce opératoire. De façon optionnelle,
est également un moyen de repérage de la charnière rectosig-
l’agrafeuse linéaire peut aussi être introduite en sus-pubien au
moïdienne. L’utilisation du dissecteur ultrasonique permet une
travers d’un trocart de 12 mm. Enfin certains chirurgiens
hémostase pas à pas et évite la mise en place de clips chirurgi-
utilisent une courte laparotomie transversale sus-pubienne
caux qui pourraient gêner la réalisation ultérieure de l’anasto-
comme voie d’extraction de la pièce opératoire. Dans ce cas, il
mose mécanique transsuturaire. Lors du trajet de dissection 1 ou
est également possible d’introduire une pince d’agrafage type
2 (c’est-à-dire au-dessus du pédicule rectal supérieur), le contact
TA®, mais cette manœuvre se fait sans pneumopéritoine.
avec la paroi rectale postérieure est plus rapide (Fig. 24).
À l’opposé en cas de trajet 3 ou 4 (c’est-à-dire sous le pédicule
Extraction de la pièce opératoire
rectal supérieur), il est nécessaire, pour atteindre la paroi rectale,
de suivre le plan du feuillet péritonéal postérieur puis d’effectuer De préférence, nous effectuons une courte laparotomie en
l’hémostase des branches de division du pédicule rectal fosse iliaque droite en élargissant l’orifice du trocart de 12 mm
(Fig. 25). situé en T5. Dans certaines circonstances, il est possible de

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Figure 26. Agrafage linéaire au niveau de la charnière recto-


sigmoïdienne.

Figure 28. Anastomose mécanique circulaire par voie transanale


(A, B).

colique plus en amont, il vaut mieux effectuer une anastomose


colorectale latéroterminale plutôt que de mettre un chargeur de
moins de 28 mm ou pire de passer « en force » un chargeur plus
large. L’extrémité colique munie de l’enclume est réintroduite
dans la cavité abdominale et la courte laparotomie est refermée
en deux plans.

Anastomose colorectale
Le pneumopéritoine est rétabli après la fermeture de la
laparotomie d’extraction. Avant la confection de l’anastomose,
il faut vérifier l’absence de torsion du côlon abaissé et l’absence
d’incarcération d’anses grêles sous la racine du mésocôlon
gauche. Les pinces introduites en T2 et T4 permettent de
repositionner les anses intestinales dans le flanc droit pour
dégager la racine du mésocôlon gauche et le cul-de-sac de
Douglas. Le corps de l’agrafeuse circulaire est introduit par voie
transanale et progressivement monté sous contrôle de la caméra
Figure 27. Extraction de la pièce opératoire et mise en place de afin d’atteindre la ligne d’agrafes fermant le moignon rectal.
l’enclume de l’agrafeuse circulaire (A, B). Cette ascension est parfois laborieuse en raison des valvules de
Houston. L’axe de la pince circulaire perfore la paroi rectale au
ras de la tranche d’agrafes. L’anastomose colorectale est trans-
suturaire selon la technique de Knight et Griffen (Fig. 28).
reprendre une ancienne cicatrice d’appendicectomie. La protec-
tion pariétale est systématique par une jupe plastique. Il faut Après le retrait de la pince circulaire, l’intégrité des collerettes
conserver la position de Trendelenburg, mettre le bout colique est systématiquement vérifiée. Nous avons pour habitude de
sur une pince pour le retrouver facilement. Le moignon colique contrôler l’étanchéité de cette anastomose par une épreuve au
est extériorisé progressivement en évitant toute traction bleu de méthylène instillé en transanal à la seringue. On peut
excessive. Une mobilisation colique satisfaisante permet également effectuer un contrôle à l’air, le puits pelvien étant au
d’extraire plus de 20 cm de côlon (Fig. 27A). La section colique préalable rempli de sérum physiologique.
d’amont doit porter sur un côlon bien vascularisé (battements
artériels perceptibles), non inflammatoire à paroi non épaissie et Péritonisation
si possible dans une zone non diverticulaire. L’extrémité colique Elle n’est pas systématique dans notre pratique. Il est possible
est ensuite préparée pour la mise en place de l’enclume de la de péritoniser par quelques points séparés de fils résorbables
pince circulaire (Fig. 27B). passés entre le bord libre du mésocôlon gauche et le péritoine
Le diamètre du chargeur doit s’adapter à celui du côlon avec pariétal postérieur.
comme principe d’utiliser le chargeur le plus large pour éviter
tout risque de sténose anastomotique. Nous préconisons un
Lavage de la cavité opératoire et drainage
chargeur d’au moins 29 mm. Nous ne recommandons pas la
dilatation du côlon avec des bougies qui risque de dilacérer la Le champ opératoire est irrigué au sérum physiologique. Les
séreuse colique et fragiliser la zone d’anastomose. Si le calibre anses intestinales et le tablier épiploïque sont repositionnés. En
du côlon est étroit et s’il est impossible d’envisager une section situation de chirurgie élective et sous réserve que l’anastomose

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colorectale soit satisfaisante avec une épreuve d’étanchéité amont de la zone ischémique est indispensable, pouvant aller
négative, il n’y a aucune justification au drainage systématique. jusqu’à une colectomie subtotale car le risque immédiat de
La mise en place d’un drain reste optionnelle. fistule est majeur si l’anastomose est effectuée sur un côlon mal
vascularisé.

■ Variante technique : Extrémité colique de petit calibre


« hand-assisted » Lorsque l’extrémité colique est étroite, n’autorisant qu’un
calibre de chargeur < à 28 mm, le risque de sténose anastomo-
La technique hand assisted est proposée par plusieurs tique est plus élevé. Souvent l’exérèse du côlon pathologique a
équipes [32-34]. Les avantages seraient une diminution du temps été incomplète. Si un complément de résection est impossible,
opératoire d’environ 20 minutes, un taux de conversion il est préférable d’effectuer une anastomose colorectale latéro-
légèrement plus bas, un coût peropératoire moindre et surtout terminale mécanique. Dans ce cas, l’enclume est introduite à
un apprentissage moins long. La morbidité postopératoire est en l’envers par son axe muni de sa pointe, au travers de l’extrémité
revanche identique à la laparoscopie. La technique de colecto- colique. La pointe perfore latéralement le côlon sur la bande-
mie est identique à celle par laparoscopie pure. La position du lette. L’extrémité colique est ensuite refermée par agrafage.
hand port est variable selon les auteurs. La plus fréquente est la
position sus-pubienne. Trois à quatre trocarts supplémentaires
sont nécessaires. Ascension difficile de l’agrafeuse circulaire
La main est utilisée, pour la dissection et pour l’exposition, par voie transanale
de façon différente selon les temps opératoires. La mobilisation
Les valvules rectales de Houston sont parfois responsables
de l’angle peut être effectuée par l’opérateur placé entre les
d’une ascension délicate de l’agrafeuse circulaire jusqu’à
jambes du patient, la main gauche en intrapéritonéal et en
l’extrémité de la tranche d’agrafes. Il ne faut jamais forcer car
utilisant un trocart de 5 mm dans le flanc gauche. La mobilisa-
le risque de dilacération de la muqueuse rectale ou pire de
tion du sigmoïde est faite par l’opérateur, situé sur le côté droit
perforation rectale postérieure existe. Les manœuvres de
du patient, en utilisant les trocarts tandis que l’assistant placé
syndactylies prudentes permettent en général une ascension
entre les jambes assure l’exposition.
satisfaisante. Si l’ascension est incomplète, il est toujours
possible d’envisager soit une recoupe rectale limitée, voire une
■ Incidents peropératoires anastomose colorectale terminolatérale sur le rectum, à condi-
tion de laisser un moignon rectal de longueur adaptée.
Dans ce chapitre, nous citons les principaux incidents
peropératoires et les mesures correctrices théoriques. La majorité Fuite anastomotique
d’entre elles sont réalisables sous laparoscopie mais il faut L’issue massive de bleu de méthylène impose de refaire en
savoir, en cas de nécessité, décider très vite la conversion. totalité l’anastomose au prix d’une recoupe colique et rectale.
L’issue d’une simple flammèche de bleu peut être éventuelle-
Décapsulation splénique ment gérée par le renfort de l’anastomose par quelques points
de sutures si l’on souhaite conserver cette anastomose. Il paraît
Elle survient essentiellement lors de la libération de l’angle alors sage de drainer. L’iléostomie de protection est réalisable en
gauche par traction excessive et plus rarement lors de la traction dernier recours lorsque des craintes subsistent.
de la pièce opératoire au travers de la laparotomie d’extraction.
L’hémorragie est généralement mineure et cède avec l’utilisation
de compresses hémostatiques. La splénectomie d’hémostase Collerettes incomplètes
reste un geste rare. L’intégrité des collerettes témoignent d’une anastomose
correcte. Son absence fait craindre un agrafage partiel de
Descente en traction de l’extrémité colique l’anastomose. Si le defect est d’un quart de cercle ou plus, il est
préférable de refaire l’anastomose. Un defect mineur associé à
La fistule anastomotique est favorisée par la moindre traction un contrôle d’étanchéité normal n’impose pas obligatoirement
sur l’anastomose colorectale. Plusieurs circonstances isolées ou la réfection de l’anastomose, mais un drainage au contact est
combinées sont responsables d’une traction sur l’anastomose : recommandé.
• une section colique d’amont trop haute ;
• une mobilisation non faite ou insuffisante de l’angle colique
gauche ;
• une section rectale trop basse ;
• la préservation d’une artère colique supérieure gauche
réduisant l’abaissement colique.
“ Point fort
Il faut, pour améliorer la descente du côlon, d’abord mobiliser Conversion
complètement l’angle gauche en étendant le décollement
Outres les incidents peropératoires, la conversion reste de
coloépiploïque sur le côlon transverse et si nécessaire sectionner
règle en cas de difficultés techniques, quelles qu’elles
une artère colique supérieure gauche jusqu’alors préservée.
soient
Côlon descendu d’aspect ischémique
L’aspect bleuté, voire violine, de la paroi colique doit faire
craindre une ischémie. L’ischémie limitée très distale est ■ Colectomie gauche
souvent secondaire à une dévascularisation un peu trop impor- par laparotomie
tante de l’extrémité colique lors de la mise en place de
l’enclume de l’agrafeuse circulaire. Il ne faut pas hésiter à Les indications de la colectomie gauche par laparotomie
recouper légèrement en amont en zone mieux vascularisée. Plus correspondent actuellement aux contre-indications de la
gênante est l’ischémie segmentaire étendue sur plusieurs laparoscopie. Ces contre-indications peuvent être soit d’ordre
centimètres. Elle est secondaire soit à une arcade vasculaire anesthésique, soit d’ordre chirurgical (antécédents opératoires
bordante de mauvaise qualité, soit au traumatisme ou à la abdominaux, pseudotumeur inflammatoire, surcharge graisseuse
section malencontreuse de cette arcade au cours de la dissec- des méso). Les temps opératoires sont identiques à ceux décrits
tion. Cette situation peut survenir lors d’une mobilisation (cf supra), mais dans un ordre différent en raison de la réalisa-
laborieuse de l’angle gauche. Une nouvelle résection colique en tion d’une dissection centripète.

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Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications) ¶ 40-580

Figure 29. Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.

Figure 30. Mobilisation de l’angle colique gauche.

Position
La position du patient est en « double équipe » comme en Décollement coloépiploïque
laparoscopie. L’opérateur est en revanche positionné à gauche Ce temps opératoire est souvent plus facile lorsque l’opérateur
du patient. Il peut se déplacer à droite au cours de l’interven- se place à la droite du malade et son aide du côté gauche. Le
tion pour faciliter le temps de décrochage de l’angle gauche. décollement est débuté, au niveau de la partie gauche du
transverse, jusqu’à l’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons.
Voie d’abord L’aide soulève avec deux pinces le grand épiploon et l’opérateur
abaisse de sa main gauche le côlon transverse en suivant le plan
La laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée au-dessus
d’accolement du grand épiploon et des franges épiploïques
de l’ombilic est la voie d’abord classique. On peut lui préférer
coliques. Ce geste diminue les risques de décapsulation.
une laparotomie transversale gauche sous-ombilicale donnant
La main gauche de l’opérateur saisit les deux jambages du
une meilleure exposition de l’angle gauche et diminuant le
côlon transverse et du côlon gauche, tandis que la main droite
risque d’éventration.
sectionne le sustentaculum lienis, l’insertion du mésocôlon
transverse au bord inférieur du pancréas. C’est l’abaissement de
Exposition la racine du mésocôlon transverse qui donne l’allongement
Le grêle est positionné et maintenu dans le flanc et l’hypo- nécessaire au côlon gauche pour être abaissé en vue d’une
condre droits. Une position en Trendelenburg peut faciliter cette anastomose sans traction (Fig. 30).
exposition, notamment pour le temps de l’anastomose
colorectale. Dissection du rectosigmoïde
L’opérateur se place à gauche du malade, le premier aide en
Décollements face. Ce temps peut être réalisé avant ou après la mobilisation
Ils sont effectués de la périphérie vers le centre du champ de l’angle gauche. Le sigmoïde étant verticalisé par la section
opératoire. Ils permettent de mobiliser le côlon gauche avant première de sa racine secondaire, la racine primaire est section-
d’effectuer les sections vasculaires. L’aide expose le côlon née. Pour cela, l’opérateur saisit le sigmoïde dans sa main
sigmoïde par une traction entre ses deux mains alors que le gauche et l’aide tend le péritoine pariétal par une pince
chirurgien effectue l’ouverture de la racine secondaire du atraumatique. Le péritoine latéropelvien est ainsi sectionné, à
mésocôlon sigmoïde. Le plan de dissection est représenté par droite comme à gauche, au niveau de la charnière
des accolements naturels entre le sigmoïde et la paroi. Ces rectosigmoïdienne.
accolements sont majorés en cas de lésions inflammatoires
refroidies. Le sigmoïde est verticalisé et médialisé par l’aide. Sections vasculaires (Fig. 31)
L’opérateur repère l’uretère gauche et les vaisseaux génitaux au
niveau du croisement des vaisseaux iliaques gauches. En cas de Elles sont effectuées dans le mésocôlon à distance des
tumeur inflammatoire collée sur le plan postérieur, le repérage pédicules artériels et veineux mésentériques inférieurs. La VMI
de l’uretère doit être effectué plus haut après décollement du est sectionnée sous l’angle duodénojéjunal pour donner une
fascia de Toldt gauche dans une zone non concernée par les plus grande longueur au segment abaissé. Certains préfèrent la
problèmes infectieux. Dans l’ordre sont effectués l’ouverture du respecter, de même que l’artère colique supérieure gauche. On
péritoine pariétal postérieur au niveau de la gouttière pariéto- sectionne le tronc des vaisseaux sigmoïdiens, les vaisseaux
colique gauche et le décollement coloépiploïque. coliques gauches moyens inconstants. Le côlon gauche et
sigmoïde étant mobilisé et verticalisé, les sections vasculaires
Ouverture du péritoine pariétal postérieur sont effectuées dans le méso. L’opérateur saisit le mésocôlon
au niveau de la gouttière pariétocolique gauche sigmoïde dans sa main gauche afin de repérer les axes vasculai-
res dans le méso souvent épaissi. La section des vaisseaux est
(Fig. 29)
effectuée entre deux pinces hémostatiques. Le pédicule hémor-
Ce temps est débuté au niveau du côlon sigmoïde, puis roïdal supérieur est conservé pour certains de manière systéma-
prolongé vers le haut en direction de l’angle gauche. L’aide tend tique ou, si possible, selon l’importance des phénomènes
entre ses mains le côlon gauche vers la partie médiane de inflammatoires. La dissection se fait au plus près de la paroi
l’abdomen et l’opérateur ouvre la racine secondaire du mésosig- rectale. L’artère colique supérieure gauche est la corde autour de
moïde. Les décollements sont effectués de dehors en dedans. Le laquelle s’effectue la rotation de l’angle gauche abaissé. Sa
fascia de Toldt est décollé dans sa partie basse après repérage de section est souvent nécessaire pour assurer une bonne descente
l’uretère gauche et des vaisseaux génitaux. Il est poursuivi le du côlon mobilisé. Il est préférable de vérifier la persistance
plus haut possible en vue de préparer la mobilisation de l’angle d’un pouls artériel au niveau de l’arcade bordante après épreuve
gauche. de clampage de l’artère colique supérieure gauche. L’arcade

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40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)

Figure 32. Anastomose ma-


nuelle colorectale termino-
terminale.

préférence de beaucoup d’opérateurs. Dans ce cas, le rectum est


Figure 31. Sections vasculaires.
sectionné après agrafage mécanique linéaire, évitant ainsi les
temps septiques.

colique est sectionnée au niveau de la zone de section du côlon


gauche, en dehors de tout diverticule et de phénomène inflam- Fermeture et drainage
matoire. Cette section porte le plus souvent dans la région sous-
Il est possible de péritoniser par quelques points séparés de
angulaire gauche.
fils résorbables passés entre le bord libre du mésocôlon gauche
et le péritoine pariétal postérieur pour éviter les risques d’incar-
Sections coliques et rectales cération d’anses intestinales dans des brèches mésentériques.
La section rectale passe en dessous de la charnière rectosig- Le grand épiploon abaissé est positionné dans la gouttière
moïdienne. Le rectum est nettoyé du tissu celluleux qui pariétocolique gauche jusqu’à la zone anastomotique qui s’en
l’entoure, le mésorectum est circonscrit puis sectionné après trouve renforcée. Le drainage n’est pas obligatoire. Si un
hémostase au fil ou à la coagulation. drainage est mis en place, le drain doit être positionné dans le
En cas d’anastomose manuelle, le rectum est sectionné au pelvis et sortir par une contre-incision iliaque gauche. La
ciseau froid après mise en place d’un clamp digestif sur le côlon fermeture est effectuée plan par plan par des surjets de fil de
d’amont et de deux fils tracteurs repères assurant l’exposition. résorption lente après alignement des anses grêles.
Le rectum est lavé sur table avec du sérum bétadiné dès son
ouverture.
En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné
après fermeture par une agrafeuse linéaire coupante. Le rectum
■ Références
est saisi dans la main gauche, la pince est passée de droite à [1] Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular
gauche autour du rectum avant d’être fermée. Il est important disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee
de vérifier que l’extrémité de la pince n’a pas pincé des struc- of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol
tures vasculaires ou nerveuses du pelvis. Le rectum est sectionné 1999;94:3110-21.
au bistouri froid. [2] Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of
La section colique est effectuée différemment selon que l’on diverticular disease: results of a consensus development conference.
réalise une anastomose latéroterminale ou terminoterminale. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic
Surgery. Surg Endosc 1999;13:430-6.
[3] Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. The
Anastomose Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal
Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:289.
L’anastomose peut être effectuée de manière mécanique ou
[4] Makela J, Vuolio S, Kiviniemi H, Laitinen S. Natural history of
manuelle, en terminoterminal ou en latéroterminal. diverticular disease: when to operate? Dis Colon Rectum 1998;41:
1523-8.
Anastomose manuelle terminoterminale (Fig. 32) [5] Parks TG, Connell AM. The outcome in 455 patients admitted for the
Le côlon est sectionné après mise en place de deux fils treatment of diverticular disease of the colon. Br J Surg 1970;57:775-8.
repères. L’anastomose est généralement effectuée par deux [6] Haglund U, Hellberg R, Johns E, Hult R. Complicated diverticular
hémisurjets de fil à résorption lente, en plan total ou disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long-term
extramuqueux. outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol 1979;68:41-6.
[7] Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, Terrier F, Morel P. Computed
tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1997;84:
Anastomose manuelle latéroterminale
532-4.
Cette technique a la préférence de certains chirurgiens, [8] Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in
surtout en cas d’incongruence des deux extrémités digestives. Le patients with diverticular disease. Arch Surg 2005;140:681-5.
côlon est sectionné par agrafage linéaire suivi d’un enfouisse- [9] Acosta JA, Grebenc ML, Doberneck RC, McCarthy JD, Fry DE.
ment de la rangée d’agrafes. L’anastomose est effectuée comme Colonic diverticular disease in patients 40 years old or younger. Am
précédemment, après réalisation d’une colotomie sur une Surg 1992;58:605-7.
bandelette colique. [10] Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F,
et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg
Anastomose mécanique 1994;179:156-60.
[11] Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI.
La technique est identique à celle décrite pour l’abord Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine
laparoscopique. L’anastomose mécanique transsuturaire a la elective colectomy. Arch Surg 2005;140:576-81.

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J.-M. Fabre (jm-fabre@chu-montpellier.fr).


Service de chirurgie digestive II, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.
F. Guillon.
Service de chirurgie digestive I, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.
P.-M. Blanc.
Service de chirurgie digestive II, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fabre J.-M., Guillon F., Blanc P.-M. Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des
complications). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2009.

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