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Chirurgie de la maladie diverticulaire

du côlon (en dehors des complications)
J.-M. Fabre, F. Guillon, P.-M. Blanc

Les diverticules du côlon gauche sont majoritairement ceux qui sont responsables de complications
infectieuses, et la diverticulite compliquée du côlon droit reste exceptionnelle. La colectomie sigmoïdienne
élective est indiquée chez des patients ayant présenté plusieurs épisodes de diverticulite sigmoïdienne. Elle
est proposée à distance du dernier épisode infectieux pour avoir le minimum de séquelles inflammatoires
périsigmoïdiennes. La colectomie laparoscopique a progressivement supplanté la voie conventionnelle et
devient aujourd’hui la technique de référence. Les indications de la colectomie gauche par laparotomie
correspondent actuellement aux contre-indications de la laparoscopie. Ces contre-indications peuvent
être soit d’ordre anesthésique, soit d’ordre chirurgical (antécédents opératoires abdominaux,
pseudotumeur inflammatoire, surcharge graisseuse des mésos). La résection emporte la totalité de la
boucle sigmoïdienne et la portion accolée du côlon sigmoïde ou côlon iliaque et finit sur une anastomose
colorectale. La préservation des contingents nerveux mésentériques et hypogastriques est essentielle au
risque de générer des séquelles urinaires et sexuelles. C’est pourquoi une attention toute particulière est
portée lors des ligatures vasculaires, toujours effectuées à distance de l’origine de l’artère mésentérique
inférieure, et lors de la dissection de la jonction rectosigmoïdienne. La mortalité postopératoire est
inférieure à 2 %, la morbidité de l’ordre de 30 %, le taux de fistules postopératoires de 3 % à 4 %. Le taux
de récidive de diverticulite après colectomie varie dans la littérature entre 2 % et 10 %.
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Mots clés : Diverticulite sigmoïdienne ; Colectomie laparoscopique

Plan ¶ Colectomie gauche par laparotomie 10

Position 11
¶ Introduction 1 Voie d’abord 11
Exposition 11
¶ Principes opératoires 2 Décollements 11
¶ Résultats de la chirurgie 2 Dissection du rectosigmoïde 11
¶ Préparation du patient 2 Sections vasculaires 11
Préparation colique 2 Sections coliques et rectales 12
Antibioprophylaxie 2 Anastomose 12
Prévention thromboembolique 2 Fermeture et drainage 12

¶ Colectomie sigmoïdienne par voie laparoscopique 2

Installation du patient 2
Conditionnement 2 ■ Introduction
Champ opératoire et drapage du patient 3
Positionnement de l’équipe chirurgicale 3 Les termes de colectomie sigmoïdienne « à froid », élective ou
Instrumentation 3 prophylactique sont synonymes. La colectomie sigmoïdienne
Temps opératoires de la chirurgie laparoscopique 3 élective est indiquée chez des patients ayant présenté plusieurs
épisodes de sigmoïdite diverticulaire documentés par des
¶ Variante technique : « hand-assisted » 10
examens d’imagerie tels que l’échographie ou mieux le scanner
¶ Incidents peropératoires 10 abdominal [1-3]. Elle se veut ainsi prévenir le risque de récidive
Décapsulation splénique 10 de diverticulite dont la fréquence varie entre 8 % et 25 % après
Descente en traction de l’extrémité colique 10 une première crise guérie à la suite d’un traitement médical [4-6].
Côlon descendu d’aspect ischémique 10 Ces récidives interviennent le plus souvent dans la première
Extrémité colique de petit calibre 10 année qui suit l’épisode initial et seraient d’autant plus fréquen-
Ascension difficile de l’agrafeuse circulaire par voie transanale 10 tes chez des patients ayant eu d’emblée une crise sévère [7].
Fuite anastomotique 10 Certaines études ont rapporté un risque de récidive significati-
Collerettes incomplètes 10 vement plus important chez les sujets de moins de 50 ans [8],
d’autres n’ont constaté aucune différence sur le seul critère

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

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 40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)
d’âge [9-11] . La prise d’anti-inflammatoires, de corticoïdes,
d’immunosuppresseurs augmente le risque de complications
diverticulaires et leur gravité incitant ainsi à proposer une
colectomie prophylactique [12, 13]. Les diverticules du côlon
gauche sont majoritairement ceux qui sont responsables de
complications infectieuses et la diverticulite compliquée du
côlon droit reste exceptionnelle [14, 15]. La colectomie sigmoï-
dienne est proposée à distance du dernier épisode infectieux
pour avoir le minimum de séquelles inflammatoires périsigmoï-
diennes. La colectomie laparoscopique a progressivement
supplanté la voie conventionnelle et devient aujourd’hui la
technique de référence. Mais il n’existe pas actuellement de
résultat d’étude randomisée comparant la sigmoïdectomie par
laparotomie et par laparoscopie dans la maladie diverticulaire.
Un protocole d’étude multicentrique, en double aveugle,
comparant la chirurgie laparoscopique à la chirurgie tradition-
nelle a été publié en août 2007 [16].
■ Principes opératoires
La résection emporte la totalité de la boucle sigmoïdienne et
la portion accolée du côlon sigmoïde, siège de 95 % des
diverticules coliques, et finit sur une anastomose colorectale. Le
taux de récidive de diverticulite après colectomie varie dans la
littérature entre 2 % et 10 % [17]. Cette récidive serait plus
fréquente lorsque la résection distale n’emporte pas la jonction
rectosigmoïdienne [18]. La section colique d’amont doit porter
sur un côlon à paroi non épaissie et non inflammatoire, ce qui
peut parfois nécessiter d’étendre l’exérèse colique. Il n’est pas
question pour autant d’effectuer une exérèse trop étendue pour
enlever la totalité des diverticules qui peut s’étaler sur une large
portion de côlon.
■ Résultats de la chirurgie
La mortalité postopératoire est inférieure à 2 % et la morbi-
dité de l’ordre de 30 %. La morbidité de la sigmoïdectomie à
froid pour diverticulite sigmoïdienne varie de 8 % à 20 % par
laparoscopie [19, 20] et de 20 % à 50 % par laparotomie [21].
Le taux de fistules postopératoires est de 3 % à 4 %. La
survenue d’une complication postopératoire peut aboutir à la
réalisation d’une colostomie dont le taux a été rapporté jusqu’à
.1
14 %. La préservation des contingents nerveux mésentériques et
hypogastriques est essentielle au risque de générer des séquelles
urinaires à type de vidange vésicale incomplète ou des séquelles
sexuelles à type de trouble de l’éjaculation [22]. Les séquelles
sexuelles (notamment éjaculation rétrograde) peuvent atteindre
3,3 %. C’est pourquoi une attention toute particulière est portée
lors des ligatures vasculaires, toujours effectuées à distance de
l’origine de l’artère mésentérique inférieure et lors de la
dissection de la jonction rectosigmoïdienne.
■ Préparation du patient
Préparation colique
Un régime alimentaire sans résidus (pauvre en fibres) est
conseillé dans la semaine précédant le geste opératoire. L’utilité
d’une préparation colique sur la prévention de la morbidité
postopératoire n’a jamais été démontrée. Les études semblent
plutôt montrer une diminution du taux de fistule et des
infections postopératoires en cas de non-préparation mais
aucune différence significative n’a pu être mise en
évidence [23-26].
Si le choix d’une préparation est fait, le polyéthylène glycol
(PEG) n’est pas recommandé pour la chirurgie cœlioscopique en
raison d’un risque majoré de dilatation de l’intestin grêle. Le
phosphate de sodium (Fleet® phosphosoda, Prépacol®) et les
sénnosides (X-Prep®) ont une meilleure efficacité pour une
meilleure tolérance [27-29].
En cas d’utilisation d’un phosphate de sodium, il est rappelé
l’intérêt de surveiller d’éventuels troubles ioniques avec réalisa-
tion d’un ionogramme sanguin avant et après préparation,
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notamment chez les personnes âgées, les insuffisants cardiaques
et chez les cirrhotiques. L’existence d’une insuffisance rénale est
une contre-indication à l’utilisation de ce type de prépara-
tion [30, 31].
Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie s’intègre dans un ensemble de mesures
périopératoires visant à diminuer le risque infectieux postopé-
ratoire. La colectomie sigmoïdienne prophylactique pour
diverticules correspond à une chirurgie propre contaminée de
classe II d’Altemeier. Les données actuelles de la littérature
permettent de recommander, dans la plupart des cas, une
antibioprophylaxie limitée à une injection préopératoire réalisée
au mieux au moment de l’induction anesthésique, soit 20 à
30 minutes avant l’incision. L’administration de l’antibiotique
peut être renouvelée pendant l’intervention en fonction de la
durée opératoire et de la pharmacocinétique de la molécule (en
général toutes les 2 à 3 h). En dehors d’une contamination
peropératoire importante, l’administration d’antibiotique n’est
pas poursuivie en postopératoire. Les règles de l’antibioprophy-
laxie ne diffèrent pas, qu’il s’agisse d’un abord cœlioscopique ou
par laparotomie. Dans ses dernières recommandations de 1999,
la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) identifie
quelques molécules pouvant répondre aux exigences d’une
antibioprophylaxie en chirurgie colorectale réglée : céfotétan,
céfoxitine, pénicilline A + IB ou en cas d’allergie, imidazolé
+ gentamicine.
Prévention thromboembolique
La chirurgie colique est considérée comme une chirurgie
majeure. La prophylaxie recommandée par la Sfar est l’associa-
tion d’une héparine de bas poids moléculaire à forte dose et le
port de bas antithrombose.
Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de consensus français concer-
nant le début pré- ou postopératoire de la prophylaxie. Les
recommandations nord-américaines conseillent de la commen-
cer en préopératoire, 2 ou 12 heures avant l’intervention. La
durée de cette prophylaxie doit être de 7 à 10 jours.
■ Colectomie sigmoïdienne
par voie laparoscopique
Installation du patient
Étant donné l’impossibilité d’écarter manuellement les anses
intestinales afin de dégager le champ opératoire, l’installation
du patient doit permettre d’utiliser la position dite « de Trende-
lenburg » et le roulis latéral. À cet effet, le patient est positionné
en décubitus dorsal, le bras droit le long du corps, le bras
gauche en abduction. Les jambes légèrement fléchies, reposant
sur des jambières adaptées, sont écartées, permettant à l’infir-
mière instrumentiste ou l’assistant en second de se positionner
entre les jambes. La région anale est accessible dans le but d’une
anastomose par voie transanale. Pour éviter tout phénomène de
glissement du patient lors des mouvements de la table opéra-
toire, il faut sécuriser la position du patient soit par la mise en
place d’épaulières protégées pour éviter des points de compres-
sion, soit par un sanglage en croix du patient à la table
opératoire. Il est préconisé de vérifier, avant badigeonnage,
l’absence de glissement du patient lors des positions extrêmes
de la table opératoire.
Conditionnement
La mise en place d’une sonde gastrique n’est pas systémati-
que. Elle est recommandée en cas de distension gastrique afin
de faciliter le temps de dissection de l’angle colique gauche.
Cette sonde gastrique peut d’ailleurs être retirée en fin
d’intervention.
La vidange vésicale par sondage ou cathéter sus-pubien est
possible mais pas systématique, notamment chez un patient
jeune, sans antécédents de dysurie, à vessie vide.
 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications) ¶ 40-580
A1
4 1 3
5
2 laparoscopique
O
A2
Figure 1. Position de l’équipe et des trocarts. 1. T1 : 10 mm ;
2. T2 : 5 mm ; 3. T3 : 5 mm ; 4. T4 : 5 mm ; 5. T5 : 12 mm ;
O : opérateur ; A1 : assistant ; A2 : instrumentiste.
Nous avons l’habitude d’effectuer un lavage du rectum au
sérum afin d’obtenir la vacuité de l’ampoule rectale soit en salle
opératoire avant champage, soit en peropératoire après la
section rectale, permettant aussi de vérifier l’étanchéité de
l’agrafage rectal.
Champ opératoire et drapage du patient
Le champ opératoire comprend toute la région abdominale et
dépasse l’appendice xiphoïde. En bas, le badigeon avec la
solution antiseptique doit déborder sur la racine des cuisses et
inclure la région génitale et périnéale. Le drapage du patient est
classique en utilisant préférentiellement des jambières séparées,
un champ sous-fessier et un champ sus-pubien pour isoler la
région périnéale de la région abdominale lors du temps de
confection de l’anastomose par voie transanale.
Positionnement de l’équipe chirurgicale
(Fig. 1)
Si le chirurgien dispose de deux aides (assistant et infirmière
instrumentiste), l’instrumentiste se situe entre les jambes du
patient, le chirurgien et son assistant à droite du patient. La
table d’instruments est positionnée à droite du patient. La
colonne cœlioscopique comprenant un écran, un insufflateur et
une source de lumière froide est en face du chirurgien, à gauche
du patient. Les câbles de la caméra vidéo et de la lumière froide
arrivent par le haut du champ opératoire, ceux de l’insufflateur,
de la coagulation, voire d’un dissecteur ultrasonique, par le bas.
Instrumentation
Colonne cœlioscopique
Elle comprend : un moniteur d’au moins 19 pouces, un
insufflateur à haut débit (20-40 l/min) avec si possible réchauf-
feur, une caméra au mieux tri CCD, une source de lumière
froide (xénon 300 W), une optique à 0° ou 30°. Tous les
perfectionnements technologiques à venir (moniteur plat grand
écran haute définition, caméra numérique haute définition) ne
peuvent qu’améliorer les conditions opératoires.
Instrumentation
L’approche laparoscopique requiert une instrumentation
spécifique. En configuration classique, cinq trocarts sont
souvent nécessaires : 1 de 10 mm pour l’optique, 3 de 5 mm
pour les instruments opérateurs, 1 de 12 mm pour l’introduc-
tion de l’agrafeuse linéaire. La morphologie du patient, les
conditions anatomiques peropératoires peuvent nécessiter des
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trocarts supplémentaires. Chaque chirurgien ayant des préfé-
rences, nous citons les instruments qui nous paraissent indis-
pensables : deux à trois pinces de préhension fenêtrées
atraumatiques, un système de coagulation monopolaire (ciseau,
crochet), une agrafeuse linéaire (avec des chargeurs pour
agrafage digestif et vasculaire), une agrafeuse circulaire, et ceux
qui peuvent être optionnels : coagulation bipolaire, dissecteur
ultrasonique, système de thermofusion, applicateurs de clips.
Temps opératoires de la chirurgie
Création du pneumopéritoine
La technique de l’ « open cœlioscopie » est incontestablement
la plus sécurisante. Au travers d’une courte incision latéro-
ombilicale droite ou légèrement sus-ombilicale, les plans cutané,
sous-cutané, aponévrotique et péritonéal sont incisés afin
d’introduire « à vue » la gaine du premier trocart de 10 mm
pour l’optique (T1). Cette technique s’impose chez les sujets aux
antécédents opératoires afin d’éviter tout risque de plaie
viscérale ou vasculaire. En présence d’une cicatrice abdominale
médiane, l’incision est décalée pour éviter le plan adhérentiel
sous-jacent. Il est possible d’utiliser une aiguille dite à pneumo-
péritoine (aiguille de Veres). Dans ce cas, sa manipulation doit
être extrêmement précise car il s’agit d’une technique aveugle.
Nous préconisons de brancher sur l’aiguille une seringue sans
piston remplie d’eau stérile, de sous-tendre la paroi abdominale
par deux pinces de Kocher aux extrémités de l’incision cutanée
et de vérifier la traversée des différents plans pariétaux et la
pénétration dans la cavité abdominale par la descente de la
colonne d’eau.
Pneumopéritoine
L’insufflation doit être progressive pour éviter tout retentisse-
ment hémodynamique. L’abdomen doit se distendre harmo-
nieusement et l’on doit surveiller les pressions d’insufflation.
Toute montée rapide de la pression doit faire craindre un
mauvais positionnement ou un déplacement du trocart ou de
l’aiguille. C’est le cas lorsque la position est sous-péritonéale ou
si l’extrémité d’une aiguille est plantée dans le grand épiploon.
Il convient alors d’arrêter l’insufflation et de vérifier la position.
Les pressions maximales d’insufflation sont en général préré-
glées à 12 mmHg. Ces pressions peuvent être diminuées en cas
de mauvaise tolérance hémodynamique ou légèrement aug-
mentées chez des sujets obèses.
Position des trocarts (Fig. 1)
Quatre autres trocarts sont introduits dans la cavité abdomi-
nale sous contrôle vidéo.
• Un trocart de 5 mm sus-pubien (T2) pour une pince à
préhension prise en charge éventuellement par l’instrumen-
tiste.
• Un trocart de 5 mm dans l’hypocondre gauche à trois travers
de doigt sous le rebord costal (T3) pour une pince à préhen-
sion prise en charge par l’assistant.
• Un trocart de 5 mm dans le flanc droit (T4) pour une pince
à préhension pour la main gauche de l’opérateur.
• Un trocart de 12 mm en fosse iliaque droite (T5) pour la
main droite de l’opérateur. Le bon positionnement de ce
trocart est essentiel car il permet le passage en cours d’inter-
vention de pince à préhension, de système d’hémostase
(ciseau ou crochet coagulateur, dissecteur ultrasonique) et
d’agrafeuse linéaire. Il ne doit pas être trop près de l’épine
iliaque antérosupérieure pour garder tout degré de liberté.
• Ce schéma général doit s’adapter à la morphologie du patient
en ayant toujours le souci de respecter le concept de
triangulation.
Exploration et exposition du champ opératoire
Même s’il s’agit d’une pathologie bénigne, l’exploration du
champ opératoire reste le premier temps de toute intervention
chirurgicale. Il n’est pas exceptionnel de découvrir fortuitement
3
 40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)

Figure 2. Identification de la veine mésentérique inférieure. Figure 3. Incision péritonéale en arrière de la veine mésentérique
inférieure.

une tumeur stromale grêle, un diverticule de Meckel, etc.

Concernant la pathologie diverticulaire, l’exploration doit
apprécier la persistance de phénomènes inflammatoires périsig-
moïdiens, les séquelles éventuelles d’abcès péricoliques, l’éten-
due de la diverticulose, l’aspect de la paroi colique. Il s’agit
également d’exposer le champ opératoire, en particulier en
refoulant les anses intestinales dans l’hypocondre droit et le
flanc droit pour dégager l’angle duodénojéjunal et l’axe vascu-
laire mésentérique inférieur en utilisant uniquement la rotation
latérale droite de la table. L’arrangement des anses intestinales
doit être méticuleux en utilisant des pinces atraumatiques dont
la manipulation est systématiquement suivie par la caméra. Les
plaies intestinales sont une complication grave surtout si elles
sont méconnues. La préhension des anses doit être douce en
prohibant toute tension excessive. L’exposition de la charnière
rectosigmoïdienne et du pelvis est réalisée ultérieurement en Figure 4. Dissection centrifuge.
ajoutant une bascule en Trendelenburg. Un intestin grêle dilaté
ou hyperpéristaltique rajoute une contrainte supplémentaire à
l’opérateur.
Les adhérences du grand épiploon secondaires à des interven-
tions antérieures sont effondrées dès lors qu’elles gênent
l’exposition correcte du champ opératoire.

Mobilisation initiale de l’angle gauche

Nous l’effectuons de façon systématique pour obtenir une
libération complète du côlon gauche permettant alors une
exérèse colique adaptée à la maladie diverticulaire et une
anastomose colorectale sans tension. Cette mobilisation est faite
dans le premier temps opératoire car s’il fallait envisager une
conversion secondaire, le plus souvent en raison de phénomè-
nes inflammatoires pelviens, celle-ci pourrait être limitée à une
voie d’abord sous-ombilicale.
Figure 5. Préhension du fascia prérénal.
Mobilisation centrifuge de l’angle colique gauche
C’est notre technique préférentielle. Elle débute par le
repérage de la veine mésentérique inférieure (VMI). La pince en
T3 attire vers le haut le mésocôlon transverse gauche et la pince
en T2 met en tension le mésocôlon gauche par une légère
traction vers le bas Ainsi, la VMI se tend et devient facilement
identifiable (Fig. 2).
Le péritoine pariétal postérieur est incisé en arrière de la VMI
pour atteindre le plan de décollement du fascia de Toldt gauche
(Fig. 3).
Ce plan laisse intact en arrière le fascia prérénal, garant de
l’intégrité de l’uretère et des vaisseaux génitaux. Ce plan
avasculaire est le fil d’Ariane de la dissection centrifuge. Il est
suivi le plus en dehors possible pour atteindre la gouttière
pariétocolique gauche.
On crée ainsi une « tente » soulevée par la pince en T2
(Fig. 4). Une traction sur le fascia prérénal permet de gagner
Figure 6. Section de la veine mésentérique inférieure.
quelques centimètres de dissection vers en dehors (Fig. 5).
La limite supérieure de la dissection correspond au bord
inférieur du pancréas sur lequel s’insère la racine du mésocôlon
transverse. Il ne faut pas pousser la dissection en arrière du mésocôlon transverse est facilitée par la section de la VMI au
pancréas ni en arrière du fascia prérénal au risque de pénétrer bord inférieur du pancréas, entre deux clips, par coagulation
dans l’espace rétropéritonéal. La dissection de la racine du ultrasonique ou thermofusion (Fig. 6).

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 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications) ¶ 40-580
Figure 7. Ouverture de l’arrière-cavité des épiploons (ACE).
Figure 8. Décollement du fascia de Toldt.
Figure 9. Fascia de Toldt chez un sujet maigre.
L’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons (ACE) au travers
du mésocôlon transverse n’est pas obligatoire pour mobiliser
l’angle gauche. Elle peut parfois faciliter la dissection. Dans ce
cas, la pince en T2 s’insère dans la fenêtre de l’ACE, permettant
de mettre en tension la racine du mésocôlon transverse (Fig. 7).
Le décollement du fascia de Toldt est poursuivi le plus en
dehors possible permettant d’atteindre le pôle inférieur de la
rate (Fig. 8).
Le plan de clivage du fascia de Toldt est paradoxalement plus
difficile à suivre chez les sujets maigres (Fig. 9) chez qui le
mésocôlon est très fin.
Par la suite, il faut effectuer le décollement colopariétal.
Pour ce faire, la pince en T3 attrape le tiers gauche du côlon
transverse et le rétracte vers la ligne médiane, celle en T2 le
côlon descendant. Cette manœuvre met en tension le péri-
toine colopariétal qui est effondré jusqu’au sustentaculum
lienis. Si la dissection postérieure a été complète, on voit
aisément une zone ecchymotique péritonéale dont la simple
ouverture permet de rejoindre l’espace de dissection posté-
rieur (Fig. 10).
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Figure 10. Section du ligament colopariétal.
Figure 11. Ouverture du péritoine colopariétal.
Figure 12. Décollement coloépiploïque.
La section du ligament colopariétal se fait de bas en haut
jusqu’au niveau de la rate et de la corne gauche du grand
épiploon (Fig. 11).
Le dernier temps de la mobilisation angulaire est le décolle-
ment coloépiploïque. La pince en T3 tracte vers le haut le tiers
gauche du grand épiploon, celle en T2 abaisse l’angle colique
gauche. La traction modérée entre ces deux pinces permet
l’ouverture progressive du plan de dissection (Fig. 12).
Le danger à ce niveau est de perdre le bon plan de dissection
et de pénétrer dans le mésocôlon au niveau de l’arcade bordante
colique dont la coagulation malencontreuse pourrait entraîner
une ischémie colique segmentaire. La section des dernières
attaches au pôle inférieur de la rate termine la mobilisation de
l’angle colique (Fig. 13).
Mobilisation centripète de l’angle colique gauche
Elle rejoint la technique de mobilisation par laparotomie. Le
décollement colopariétal est effectué de bas en haut et de
dehors en dedans, suivi par le décollement coloépiploïque.
5
 40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)
Figure 13. Libération du pôle inférieur de la rate.
Figure 14. Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.
Cette technique est une alternative surtout si l’on n’envisage
pas de mobilisation de l’angle systématique mais à la demande.
Une optique à 30° aide ce temps de dissection.
Le temps haut de l’intervention est terminé. Les temps
suivants correspondent à la mobilisation du côlon iliaque, à
l’ouverture des racines primaire et secondaire du mésosigmoïde,
aux contrôles vasculaires, à la dissection de la charnière
rectosigmoïdienne, enfin à la section rectale supérieure. Le
respect des éléments nerveux sympathiques issus du plexus
mésentérique inférieur est essentiel. Ce plexus qui chemine en
avant et latéralement du plan préaortique, donne naissance aux
deux nerfs hypogastriques supérieurs. Les deux nerfs hypogas-
triques supérieurs (orthosympathique : éjaculation) sont situés
en dedans des uretères. Le nerf hypogastrique supérieur gauche
est en arrière du pédicule rectal supérieur. Pour éviter toute
lésion nerveuse ou urétérale, la dissection doit passer stricte-
ment en avant du feuillet péritonéal postérieur, laissant en
arrière l’uretère et les vaisseaux génitaux.
Tous ces temps sont facilités par la mise en Trendelenburg du
patient. Cette manœuvre permet de refouler les anses intestina-
les vers le haut, de dégager la jonction rectosigmoïdienne, le
cul-de-sac de Douglas et les espaces latérorectaux.
Mobilisation du côlon descendant et de la boucle
sigmoïdienne
Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde
Les pinces T2 et T3 attirent vers en dedans la boucle sigmoï-
dienne mettant en tension la racine secondaire. Le péritoine est
incisé au ciseau coagulateur ou au dissecteur ultrasonique
(Fig. 14).
La dissection se poursuit vers le haut pour rejoindre le
décollement colopariétal initié lors de la mobilisation de l’angle
gauche et vers le bas dans l’espace latérorectal supérieur gauche.
L’ouverture de ce plan laisse en arrière les vaisseaux génitaux et
l’uretère gauche et dedans le mésosigmoïde (Fig. 15).
Le repérage de l’uretère gauche est conseillé dès que des
difficultés de dissection surviennent ou que le plan de dissec-
tion est perdu.
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Figure 15. Identification de l’uretère gauche et des vaisseaux génitaux.
Figure 16. Identification de l’axe artériel mésentérique inférieur.
Décollement du fascia de Toldt gauche
Il se poursuit de haut en bas. En dedans, la pince en T3 attire
vers en haut le moignon de la VMI, mettant en tension le
pédicule colique supérieur gauche. La pince en T2 attire vers le
haut le sommet de la boucle sigmoïdienne mettant en tension
le pédicule artériel mésentérique inférieur et ses branches de
division sigmoïdiennes (Fig. 16).
La dissection se poursuit à distance du plan préaortique afin
de ne pas léser les branches nerveuses issues du plexus mésen-
térique inférieur.
Section vasculaire (Fig. 17)
Le temps de section vasculaire fait l’objet de plusieurs
variantes techniques. Le pédicule colique supérieur gauche est
parfois facilement identifiable et peut donc être conservé. Si
l’extension de la maladie diverticulaire nécessite une section
plus en amont du côlon iliaque, pour atteindre un côlon moins
diverticulaire et de bon calibre, il est préférable de sectionner le
pédicule colique supérieur gauche afin d’obtenir une mobilisa-
tion maximale de l’angle colique gauche, évitant toute traction
sur l’anastomose colorectale.
La section élective des vaisseaux sigmoïdiens peut se faire très
haut dans le mésosigmoïde évitant ainsi tout risque de lésions
nerveuses (trajet 1). Certaines conditions opératoires défavora-
bles (obésité, intensité de l’inflammation, méso épais) rendent
laborieux ce contrôle électif. Il est alors possible de sectionner
le tronc des sigmoïdiennes plus bas (trajet 2). Ces deux trajets
autorisent la conservation du pédicule rectal supérieur, ce qui
pourrait réduire le risque de sténose anastomotique par une
meilleure vascularisation du moignon rectal.
La section proximale de l’artère mésentérique inférieure en
aval (trajet 3) ou en amont (trajet 4) du départ de l’artère
colique supérieure gauche évite de multiplier les contrôles
vasculaires mais expose à davantage de risque nerveux si elle se
fait trop proche de son ostium aortique.
 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications) ¶ 40-580

4
3
2
Figure 19. Hémostase des vaisseaux sigmoïdiens par clips.
1

Figure 17. Trajets de section vasculaires. 1, 2. Section élective du tronc

ou des branches sigmoïdiennes ; 3, 4. section de l’artère mésentérique
supérieure.

Figure 20. Dissection de la charnière rectosigmoïdienne.

Figure 18. Identification des pédicules sigmoïdiens dans le

mésosigmoïde.

Section élective du tronc ou des branches sigmoïdiennes

(trajets 1 et 2)
La dissection réalise des fenêtres dans le mésosigmoïde de
part et d’autre des vaisseaux sigmoïdiens (Fig. 18).
L’hémostase de chaque pédicule est obtenue soit par mise en
place de clips, soit par ligature, soit par application d’agrafage
vasculaire (Fig. 19).
D’autres moyens d’hémostase (dissecteur ultrasonique,
Ligasure®) sont utilisables. La dissection se poursuit juste en
avant du pédicule rectal supérieur pour atteindre la partie haute
du mésorectum et la charnière rectosigmoïdienne (Fig. 20).
Section de l’artère mésentérique inférieure (trajets 3 et 4)
Pour ce faire, nous préconisons d’ouvrir le péritoine pariétal Figure 21. Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde (A, B).
au niveau de la racine primaire du mésosigmoïde en regard du
promontoire. La pince en T2 rétracte la charnière rectosigmoï-
dienne verticalisant le pédicule mésentérique inférieur. Il se crée sur l’axe mésentérique inférieur. On crée ainsi une fenêtre dans
ainsi un triangle dont la base correspond à l’artère iliaque laquelle il est possible de positionner la pince en T2 (Fig. 22A).
primitive droite, le côté droit à la jonction rectosigmoïdienne et À travers cette fenêtre, on rejoint la dissection externe de la
le côté gauche à l’axe mésentérique (Fig. 21). racine secondaire du mésosigmoïde en suivant le plan de clivage
L’ouverture du feuillet péritonéal se fait de bas en haut et du feuillet péritonéal postérieur (Fig. 22B). L’uretère gauche est
directement en arrière du pédicule rectal supérieur qui peut être au sommet de cette fenêtre en arrière du feuillet péritonéal
suivi depuis la partie haute du mésorectum jusqu’à son origine postérieur.

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Figure 22. Dissection sous le pédicule rectal supérieur (A, B). Figure 24. Exposition de la paroi rectale postérieure au niveau de la
charnière rectosigmoïdienne (A, B).

Figure 23. Section par agrafage de l’artère mésentérique inférieure.

La pince en T3 tracte vers le haut le moignon de la VMI.
Entre ces deux pinces se tend l’artère mésentérique inférieure
qui est squelettisée à au moins 2 cm en aval de son ostium
aortique pour préserver les contingents nerveux. La section de
l’artère mésentérique à l’agrafeuse linéaire (chargeur vasculaire)
est recommandée (Fig. 23).
Section rectale
Elle est précédée par l’ouverture de la partie supérieure du
mésorectum pour arriver au contact de la paroi rectale posté-
rieure au niveau de la charnière rectosigmoïdienne dont la
projection se fait en S3. La disparition des bandelettes coliques
est également un moyen de repérage de la charnière rectosig-
moïdienne. L’utilisation du dissecteur ultrasonique permet une
hémostase pas à pas et évite la mise en place de clips chirurgi-
caux qui pourraient gêner la réalisation ultérieure de l’anasto-
mose mécanique transsuturaire. Lors du trajet de dissection 1 ou
2 (c’est-à-dire au-dessus du pédicule rectal supérieur), le contact
avec la paroi rectale postérieure est plus rapide (Fig. 24).
À l’opposé en cas de trajet 3 ou 4 (c’est-à-dire sous le pédicule
rectal supérieur), il est nécessaire, pour atteindre la paroi rectale,
de suivre le plan du feuillet péritonéal postérieur puis d’effectuer
l’hémostase des branches de division du pédicule rectal
(Fig. 25).
Figure 25. Dissection de la charnière rectosigmoïdienne en cas de trajet
3 ou 4.
La section rectale utilise généralement une agrafeuse linéaire
introduite par le trocart en T5 avec des chargeurs adaptés à
l’épaisseur constatée de la paroi rectale (le plus souvent vert). La
charnière rectosigmoïdienne est mise en tension par la pince en
T2 permettant une application de l’agrafeuse la plus perpendi-
culairement possible (Fig. 26).
Les agrafeuses flexibles facilitent cette section. Il est souvent
nécessaire d’utiliser deux chargeurs pour une section rectale
complète. Une pince atraumatique attrape la ligne d’agrafes du
moignon colique qui est ainsi facilement présenté au moment
de l’extraction de la pièce opératoire. De façon optionnelle,
l’agrafeuse linéaire peut aussi être introduite en sus-pubien au
travers d’un trocart de 12 mm. Enfin certains chirurgiens
utilisent une courte laparotomie transversale sus-pubienne
comme voie d’extraction de la pièce opératoire. Dans ce cas, il
est également possible d’introduire une pince d’agrafage type
TA®, mais cette manœuvre se fait sans pneumopéritoine.
Extraction de la pièce opératoire
De préférence, nous effectuons une courte laparotomie en
fosse iliaque droite en élargissant l’orifice du trocart de 12 mm
situé en T5. Dans certaines circonstances, il est possible de

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Figure 26. Agrafage linéaire au niveau de la charnière recto-
sigmoïdienne.
Figure 27. Extraction de la pièce opératoire et mise en place de
l’enclume de l’agrafeuse circulaire (A, B).
reprendre une ancienne cicatrice d’appendicectomie. La protec-
tion pariétale est systématique par une jupe plastique. Il faut
conserver la position de Trendelenburg, mettre le bout colique
sur une pince pour le retrouver facilement. Le moignon colique
est extériorisé progressivement en évitant toute traction
excessive. Une mobilisation colique satisfaisante permet
d’extraire plus de 20 cm de côlon (Fig. 27A). La section colique
d’amont doit porter sur un côlon bien vascularisé (battements
artériels perceptibles), non inflammatoire à paroi non épaissie et
si possible dans une zone non diverticulaire. L’extrémité colique
est ensuite préparée pour la mise en place de l’enclume de la
pince circulaire (Fig. 27B).
Le diamètre du chargeur doit s’adapter à celui du côlon avec
comme principe d’utiliser le chargeur le plus large pour éviter
tout risque de sténose anastomotique. Nous préconisons un
chargeur d’au moins 29 mm. Nous ne recommandons pas la
dilatation du côlon avec des bougies qui risque de dilacérer la
séreuse colique et fragiliser la zone d’anastomose. Si le calibre
du côlon est étroit et s’il est impossible d’envisager une section
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Figure 28. Anastomose mécanique circulaire par voie transanale
(A, B).
colique plus en amont, il vaut mieux effectuer une anastomose
colorectale latéroterminale plutôt que de mettre un chargeur de
moins de 28 mm ou pire de passer « en force » un chargeur plus
large. L’extrémité colique munie de l’enclume est réintroduite
dans la cavité abdominale et la courte laparotomie est refermée
en deux plans.
Anastomose colorectale
Le pneumopéritoine est rétabli après la fermeture de la
laparotomie d’extraction. Avant la confection de l’anastomose,
il faut vérifier l’absence de torsion du côlon abaissé et l’absence
d’incarcération d’anses grêles sous la racine du mésocôlon
gauche. Les pinces introduites en T2 et T4 permettent de
repositionner les anses intestinales dans le flanc droit pour
dégager la racine du mésocôlon gauche et le cul-de-sac de
Douglas. Le corps de l’agrafeuse circulaire est introduit par voie
transanale et progressivement monté sous contrôle de la caméra
afin d’atteindre la ligne d’agrafes fermant le moignon rectal.
Cette ascension est parfois laborieuse en raison des valvules de
Houston. L’axe de la pince circulaire perfore la paroi rectale au
ras de la tranche d’agrafes. L’anastomose colorectale est trans-
suturaire selon la technique de Knight et Griffen (Fig. 28).
Après le retrait de la pince circulaire, l’intégrité des collerettes
est systématiquement vérifiée. Nous avons pour habitude de
contrôler l’étanchéité de cette anastomose par une épreuve au
bleu de méthylène instillé en transanal à la seringue. On peut
également effectuer un contrôle à l’air, le puits pelvien étant au
préalable rempli de sérum physiologique.
Péritonisation
Elle n’est pas systématique dans notre pratique. Il est possible
de péritoniser par quelques points séparés de fils résorbables
passés entre le bord libre du mésocôlon gauche et le péritoine
pariétal postérieur.
Lavage de la cavité opératoire et drainage
Le champ opératoire est irrigué au sérum physiologique. Les
anses intestinales et le tablier épiploïque sont repositionnés. En
situation de chirurgie élective et sous réserve que l’anastomose
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 40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)
colorectale soit satisfaisante avec une épreuve d’étanchéité
négative, il n’y a aucune justification au drainage systématique.
La mise en place d’un drain reste optionnelle.
■ Variante technique :
« hand-assisted »
La technique hand assisted est proposée par plusieurs
équipes [32-34]. Les avantages seraient une diminution du temps
opératoire d’environ 20 minutes, un taux de conversion
légèrement plus bas, un coût peropératoire moindre et surtout
un apprentissage moins long. La morbidité postopératoire est en
revanche identique à la laparoscopie. La technique de colecto-
mie est identique à celle par laparoscopie pure. La position du
hand port est variable selon les auteurs. La plus fréquente est la
position sus-pubienne. Trois à quatre trocarts supplémentaires
sont nécessaires.
La main est utilisée, pour la dissection et pour l’exposition,
de façon différente selon les temps opératoires. La mobilisation
de l’angle peut être effectuée par l’opérateur placé entre les
jambes du patient, la main gauche en intrapéritonéal et en
utilisant un trocart de 5 mm dans le flanc gauche. La mobilisa-
tion du sigmoïde est faite par l’opérateur, situé sur le côté droit
du patient, en utilisant les trocarts tandis que l’assistant placé
entre les jambes assure l’exposition.
■ Incidents peropératoires
Dans ce chapitre, nous citons les principaux incidents
peropératoires et les mesures correctrices théoriques. La majorité
d’entre elles sont réalisables sous laparoscopie mais il faut
savoir, en cas de nécessité, décider très vite la conversion.
Décapsulation splénique
Elle survient essentiellement lors de la libération de l’angle
gauche par traction excessive et plus rarement lors de la traction
de la pièce opératoire au travers de la laparotomie d’extraction.
L’hémorragie est généralement mineure et cède avec l’utilisation
de compresses hémostatiques. La splénectomie d’hémostase
reste un geste rare.
Descente en traction de l’extrémité colique
La fistule anastomotique est favorisée par la moindre traction
sur l’anastomose colorectale. Plusieurs circonstances isolées ou
combinées sont responsables d’une traction sur l’anastomose :
• une section colique d’amont trop haute ;
• une mobilisation non faite ou insuffisante de l’angle colique
gauche ;
• une section rectale trop basse ;
• la préservation d’une artère colique supérieure gauche
réduisant l’abaissement colique.
Il faut, pour améliorer la descente du côlon, d’abord mobiliser
complètement l’angle gauche en étendant le décollement
coloépiploïque sur le côlon transverse et si nécessaire sectionner
une artère colique supérieure gauche jusqu’alors préservée.
Côlon descendu d’aspect ischémique
L’aspect bleuté, voire violine, de la paroi colique doit faire
craindre une ischémie. L’ischémie limitée très distale est
souvent secondaire à une dévascularisation un peu trop impor-
tante de l’extrémité colique lors de la mise en place de
l’enclume de l’agrafeuse circulaire. Il ne faut pas hésiter à
recouper légèrement en amont en zone mieux vascularisée. Plus
gênante est l’ischémie segmentaire étendue sur plusieurs
centimètres. Elle est secondaire soit à une arcade vasculaire
bordante de mauvaise qualité, soit au traumatisme ou à la
section malencontreuse de cette arcade au cours de la dissec-
tion. Cette situation peut survenir lors d’une mobilisation
laborieuse de l’angle gauche. Une nouvelle résection colique en
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amont de la zone ischémique est indispensable, pouvant aller
jusqu’à une colectomie subtotale car le risque immédiat de
fistule est majeur si l’anastomose est effectuée sur un côlon mal
vascularisé.
Extrémité colique de petit calibre
Lorsque l’extrémité colique est étroite, n’autorisant qu’un
calibre de chargeur < à 28 mm, le risque de sténose anastomo-
tique est plus élevé. Souvent l’exérèse du côlon pathologique a
été incomplète. Si un complément de résection est impossible,
il est préférable d’effectuer une anastomose colorectale latéro-
terminale mécanique. Dans ce cas, l’enclume est introduite à
l’envers par son axe muni de sa pointe, au travers de l’extrémité
colique. La pointe perfore latéralement le côlon sur la bande-
lette. L’extrémité colique est ensuite refermée par agrafage.
Ascension difficile de l’agrafeuse circulaire
par voie transanale
Les valvules rectales de Houston sont parfois responsables
d’une ascension délicate de l’agrafeuse circulaire jusqu’à
l’extrémité de la tranche d’agrafes. Il ne faut jamais forcer car
le risque de dilacération de la muqueuse rectale ou pire de
perforation rectale postérieure existe. Les manœuvres de
syndactylies prudentes permettent en général une ascension
satisfaisante. Si l’ascension est incomplète, il est toujours
possible d’envisager soit une recoupe rectale limitée, voire une
anastomose colorectale terminolatérale sur le rectum, à condi-
tion de laisser un moignon rectal de longueur adaptée.
Fuite anastomotique
L’issue massive de bleu de méthylène impose de refaire en
totalité l’anastomose au prix d’une recoupe colique et rectale.
L’issue d’une simple flammèche de bleu peut être éventuelle-
ment gérée par le renfort de l’anastomose par quelques points
de sutures si l’on souhaite conserver cette anastomose. Il paraît
alors sage de drainer. L’iléostomie de protection est réalisable en
dernier recours lorsque des craintes subsistent.
Collerettes incomplètes
L’intégrité des collerettes témoignent d’une anastomose
correcte. Son absence fait craindre un agrafage partiel de
l’anastomose. Si le defect est d’un quart de cercle ou plus, il est
préférable de refaire l’anastomose. Un defect mineur associé à
un contrôle d’étanchéité normal n’impose pas obligatoirement
la réfection de l’anastomose, mais un drainage au contact est
recommandé.
“ Point fort
Conversion
Outres les incidents peropératoires, la conversion reste de
règle en cas de difficultés techniques, quelles qu’elles
soient
■ Colectomie gauche
par laparotomie
Les indications de la colectomie gauche par laparotomie
correspondent actuellement aux contre-indications de la
laparoscopie. Ces contre-indications peuvent être soit d’ordre
anesthésique, soit d’ordre chirurgical (antécédents opératoires
abdominaux, pseudotumeur inflammatoire, surcharge graisseuse
des méso). Les temps opératoires sont identiques à ceux décrits
(cf supra), mais dans un ordre différent en raison de la réalisa-
tion d’une dissection centripète.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications) ¶ 40-580
Figure 29. Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.
Position
La position du patient est en « double équipe » comme en
laparoscopie. L’opérateur est en revanche positionné à gauche
du patient. Il peut se déplacer à droite au cours de l’interven-
tion pour faciliter le temps de décrochage de l’angle gauche.
Voie d’abord
La laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée au-dessus
de l’ombilic est la voie d’abord classique. On peut lui préférer
une laparotomie transversale gauche sous-ombilicale donnant
une meilleure exposition de l’angle gauche et diminuant le
risque d’éventration.
Exposition
Le grêle est positionné et maintenu dans le flanc et l’hypo-
condre droits. Une position en Trendelenburg peut faciliter cette
exposition, notamment pour le temps de l’anastomose
colorectale.
Décollements
Ils sont effectués de la périphérie vers le centre du champ
opératoire. Ils permettent de mobiliser le côlon gauche avant
d’effectuer les sections vasculaires. L’aide expose le côlon
sigmoïde par une traction entre ses deux mains alors que le
chirurgien effectue l’ouverture de la racine secondaire du
mésocôlon sigmoïde. Le plan de dissection est représenté par
des accolements naturels entre le sigmoïde et la paroi. Ces
accolements sont majorés en cas de lésions inflammatoires
refroidies. Le sigmoïde est verticalisé et médialisé par l’aide.
L’opérateur repère l’uretère gauche et les vaisseaux génitaux au
niveau du croisement des vaisseaux iliaques gauches. En cas de
tumeur inflammatoire collée sur le plan postérieur, le repérage
de l’uretère doit être effectué plus haut après décollement du
fascia de Toldt gauche dans une zone non concernée par les
problèmes infectieux. Dans l’ordre sont effectués l’ouverture du
péritoine pariétal postérieur au niveau de la gouttière pariéto-
colique gauche et le décollement coloépiploïque.
Ouverture du péritoine pariétal postérieur
au niveau de la gouttière pariétocolique gauche
(Fig. 29)
Ce temps est débuté au niveau du côlon sigmoïde, puis
prolongé vers le haut en direction de l’angle gauche. L’aide tend
entre ses mains le côlon gauche vers la partie médiane de
l’abdomen et l’opérateur ouvre la racine secondaire du mésosig-
moïde. Les décollements sont effectués de dehors en dedans. Le
fascia de Toldt est décollé dans sa partie basse après repérage de
l’uretère gauche et des vaisseaux génitaux. Il est poursuivi le
plus haut possible en vue de préparer la mobilisation de l’angle
gauche.
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Figure 30. Mobilisation de l’angle colique gauche.
Décollement coloépiploïque
Ce temps opératoire est souvent plus facile lorsque l’opérateur
se place à la droite du malade et son aide du côté gauche. Le
décollement est débuté, au niveau de la partie gauche du
transverse, jusqu’à l’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons.
L’aide soulève avec deux pinces le grand épiploon et l’opérateur
abaisse de sa main gauche le côlon transverse en suivant le plan
d’accolement du grand épiploon et des franges épiploïques
coliques. Ce geste diminue les risques de décapsulation.
La main gauche de l’opérateur saisit les deux jambages du
côlon transverse et du côlon gauche, tandis que la main droite
sectionne le sustentaculum lienis, l’insertion du mésocôlon
transverse au bord inférieur du pancréas. C’est l’abaissement de
la racine du mésocôlon transverse qui donne l’allongement
nécessaire au côlon gauche pour être abaissé en vue d’une
anastomose sans traction (Fig. 30).
Dissection du rectosigmoïde
L’opérateur se place à gauche du malade, le premier aide en
face. Ce temps peut être réalisé avant ou après la mobilisation
de l’angle gauche. Le sigmoïde étant verticalisé par la section
première de sa racine secondaire, la racine primaire est section-
née. Pour cela, l’opérateur saisit le sigmoïde dans sa main
gauche et l’aide tend le péritoine pariétal par une pince
atraumatique. Le péritoine latéropelvien est ainsi sectionné, à
droite comme à gauche, au niveau de la charnière
rectosigmoïdienne.
Sections vasculaires (Fig. 31)
Elles sont effectuées dans le mésocôlon à distance des
pédicules artériels et veineux mésentériques inférieurs. La VMI
est sectionnée sous l’angle duodénojéjunal pour donner une
plus grande longueur au segment abaissé. Certains préfèrent la
respecter, de même que l’artère colique supérieure gauche. On
sectionne le tronc des vaisseaux sigmoïdiens, les vaisseaux
coliques gauches moyens inconstants. Le côlon gauche et
sigmoïde étant mobilisé et verticalisé, les sections vasculaires
sont effectuées dans le méso. L’opérateur saisit le mésocôlon
sigmoïde dans sa main gauche afin de repérer les axes vasculai-
res dans le méso souvent épaissi. La section des vaisseaux est
effectuée entre deux pinces hémostatiques. Le pédicule hémor-
roïdal supérieur est conservé pour certains de manière systéma-
tique ou, si possible, selon l’importance des phénomènes
inflammatoires. La dissection se fait au plus près de la paroi
rectale. L’artère colique supérieure gauche est la corde autour de
laquelle s’effectue la rotation de l’angle gauche abaissé. Sa
section est souvent nécessaire pour assurer une bonne descente
du côlon mobilisé. Il est préférable de vérifier la persistance
d’un pouls artériel au niveau de l’arcade bordante après épreuve
de clampage de l’artère colique supérieure gauche. L’arcade
11
 40-580 ¶ Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des complications)
Figure 31. Sections vasculaires.
colique est sectionnée au niveau de la zone de section du côlon
gauche, en dehors de tout diverticule et de phénomène inflam-
matoire. Cette section porte le plus souvent dans la région sous-
angulaire gauche.
Sections coliques et rectales
La section rectale passe en dessous de la charnière rectosig-
moïdienne. Le rectum est nettoyé du tissu celluleux qui
l’entoure, le mésorectum est circonscrit puis sectionné après
hémostase au fil ou à la coagulation.
En cas d’anastomose manuelle, le rectum est sectionné au
ciseau froid après mise en place d’un clamp digestif sur le côlon
d’amont et de deux fils tracteurs repères assurant l’exposition.
Le rectum est lavé sur table avec du sérum bétadiné dès son
ouverture.
En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné
après fermeture par une agrafeuse linéaire coupante. Le rectum
est saisi dans la main gauche, la pince est passée de droite à
gauche autour du rectum avant d’être fermée. Il est important
de vérifier que l’extrémité de la pince n’a pas pincé des struc-
tures vasculaires ou nerveuses du pelvis. Le rectum est sectionné
au bistouri froid.
La section colique est effectuée différemment selon que l’on
réalise une anastomose latéroterminale ou terminoterminale.
Anastomose
L’anastomose peut être effectuée de manière mécanique ou
manuelle, en terminoterminal ou en latéroterminal.
Anastomose manuelle terminoterminale (Fig. 32)
Le côlon est sectionné après mise en place de deux fils
repères. L’anastomose est généralement effectuée par deux
hémisurjets de fil à résorption lente, en plan total ou
extramuqueux.
Anastomose manuelle latéroterminale
Cette technique a la préférence de certains chirurgiens,
surtout en cas d’incongruence des deux extrémités digestives. Le
côlon est sectionné par agrafage linéaire suivi d’un enfouisse-
ment de la rangée d’agrafes. L’anastomose est effectuée comme
précédemment, après réalisation d’une colotomie sur une
bandelette colique.
Anastomose mécanique
La technique est identique à celle décrite pour l’abord
laparoscopique. L’anastomose mécanique transsuturaire a la
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Figure 32. Anastomose ma-
nuelle colorectale termino-
terminale.
préférence de beaucoup d’opérateurs. Dans ce cas, le rectum est
sectionné après agrafage mécanique linéaire, évitant ainsi les
temps septiques.
Fermeture et drainage
Il est possible de péritoniser par quelques points séparés de
fils résorbables passés entre le bord libre du mésocôlon gauche
et le péritoine pariétal postérieur pour éviter les risques d’incar-
cération d’anses intestinales dans des brèches mésentériques.
Le grand épiploon abaissé est positionné dans la gouttière
pariétocolique gauche jusqu’à la zone anastomotique qui s’en
trouve renforcée. Le drainage n’est pas obligatoire. Si un
drainage est mis en place, le drain doit être positionné dans le
pelvis et sortir par une contre-incision iliaque gauche. La
fermeture est effectuée plan par plan par des surjets de fil de
résorption lente après alignement des anses grêles.
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Pour en savoir plus
Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie.
Actualisations 1999. www.SFAR.org.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et
obstétricale. www.SFAR.org.

J.-M. Fabre (jm-fabre@chu-montpellier.fr).

Service de chirurgie digestive II, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.
F. Guillon.
Service de chirurgie digestive I, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.
P.-M. Blanc.
Service de chirurgie digestive II, Hôpital Saint-Éloi, avenue Auguste-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fabre J.-M., Guillon F., Blanc P.-M. Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon (en dehors des
complications). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-580, 2009.

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