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Point technique

Anastomose colo-anale « différée »,


après exérèse totale du mésorectum
par laparoscopie, pour cancer du rectum
G. Bozio, J.-Y. Mabrut, J. Baulieux
Service de chirurgie générale, digestive et de la transplantation hépatique, hôpital de la Croix-Rousse
– Lyon.

Correspondance : J.-Y. Mabrut, service de chirurgie générale, digestive et de la transplantation


hépatique, hôpital de la Croix-Rousse, 103 grande rue de la Croix-Rousse, F 69317 Lyon Cedex 04.
e-mail : Jean-yves.mabrut@chu-lyon.fr

Introduction
Après protectomie et exérèse totale du mésorectum pour cancer du bas ou moyen
rectum, avec conservation sphinctérienne, le rétablissement de la continuité digestive
par anastomose colo-anale peut être réalisé selon différentes modalités. La confection
d’un réservoir colique en J, réputé améliorer les résultats fonctionnels initiaux, né-
cessite le plus souvent la réalisation d’une stomie temporaire de protection [1].
À mi-chemin entre le procédé Pull-Through [2] et l’anastomose colo-anale di-
recte [3], l’anastomose colo-anale « différée » est une alternative intéressante [4].
Son principe est fondé sur la réalisation d’une anastomose colo-anale manuelle de
façon différée (au 5e jour) après obtention d’adhérences entre le côlon initialement
262 abaissé en trans-anal et la future zone anastomotique. Cette technique permet de
limiter le risque de complications anastomotiques (fistules, abcès) et d’éviter le re-
cours à une stomie de protection, même après irradiation préalable du pelvis [5].
Cette technique d’anastomose peut être proposée en 1re intention, soit de façon
systématique, soit en cas de difficultés de réalisation d’un réservoir colique (pelvis
étroit, mésos épais). Elle peut également être proposée après complications anasto-
motiques colorectale ou colo-anale (sténose, abcès, fistule recto-vaginale) et est alors
une alternative à l’intervention de Soave [6].

Mots-clés : Côlon. Rectum. Technique chirurgicale. Cancer. Laparoscopie. Anastomose colo-


anale différée.

J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Point technique

1er temps opératoire

Installation du patient
1 Le patient est installé en décubitus dorsal, en position
de double abord abdominal et périnéal. La mobilisation des
cuisses en flexion abduction doit être possible en cours d’inter-
vention pour faciliter l’exposition au temps périnéal. L’opéra-
teur se place à droite du patient, le premier aide à la gauche de
l’opérateur, le deuxième aide entre les jambes. L’instrumentiste
se place à droite de l’opérateur.

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Positionnement des trocarts


2 Un système optique à 30° est positionné en para-
ombilical droit après réalisation d’une « open coelioscopy »,
un trocart de 10-12 mm est introduit en fosse iliaque droite
puis 2 trocarts de 5 mm en sus ombilical et en sus-pubien. Un
5e trocart positionné dans le flanc gauche est parfois nécessaire.
Anastomose colo-anale « différée », après exérèse totale du mésorectum par laparoscopie, pour cancer du rectum G. Bozio, J.-Y. Mabrut, J. Baulieux

Exposition, ligatures vasculaires, proctectomie


3 En position de Trendelenburg et de roulis droit, per-
mettant de récliner l’intestin grêle latéralement et le colon
transverse vers le haut, après exploration de la cavité abdominale,
un abord vasculaire premier est réalisé. La ligature de la veine
mésentérique inférieure est faite au bord inférieur du pancréas
permettant une mobilisation complète de l’angle colique gauche
après désinsertion de la racine du mésocôlon transverse sur la
face antérieure du pancréas. La ligature de l’artère mésentérique
inférieure est réalisée suffisamment à distance de l’aorte afin de
préserver le plexus nerveux hypogastrique supérieur, mais en
amont de la naissance de l’artère colique supérieure gauche.
Cet artifice a pour avantage d’assurer une suppléance vasculaire
de qualité au niveau du futur néo-rectum qui ne repose alors
pas uniquement sur l’arcade bordante colique sous angulaire
gauche, de qualité souvent insuffisante. La proctectomie est
ensuite réalisée jusqu’au plan des releveurs avec une exérèse
totale du mésorectum préservant l’innervation autonome génito-
urinaire comme précédemment décrite dans le Journal [7].

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Abaissement transanal du colon


4 Temps périnéal
L’exposition est facilitée par la mise en place d’un écarteur 5 La rectosigmoïdectomie est réalisée en conservant une
atraumatique Lone Star®. La sous-muqueuse de la partie haute trompe colique extériorisée sur une longueur de 8 cm environ.
du canal anal est infiltrée au sérum adrénaliné à 1 %. L’incision L’extrémité colique abaissée, laissée ouverte, est fixée à la face
à hauteur de la ligne pectinée est poursuivie par une courte interne de la cuisse droite afin d’éviter sa compression par les
mucosectomie qui permet de retrouver la dissection réalisée au fesses du patient en postopératoire. Un drainage aspiratif de la
temps abdominal. Une résection intersphinctérienne peut être concavité sacrée est mis en place par voie abdominale. Aucune
réalisée pour des raisons carcinologiques. L’extériorisation du stomie de protection n’est réalisée.
recto-sigmoïde est réalisée par voie transanale, en particulier si La vérification de la bonne vitalité du segment colique extériorisé
l’on a constaté une bonne réponse au traitement néoadjuvant. est effectuée 2 fois par jour au moment des soins locaux au
Mais, en cas de tumeur volumineuse, une mini-laparotomie est sérum physiologique.
préférée afin d’éviter un traumatisme de l’appareil sphinctérien.
J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Point technique

2e temps opératoire

Section colique Anastomose colo-anale


6 Au 5e jour postopératoire, les coalescences formées 7 L’anastomose colo-anale est confectionnée de façon
entre le colon abaissé et le canal anal sont suffisantes. Sous manuelle, à points séparés, au fil à résorption lente 3/0, entre la
anesthésie générale ou loco-régionale, le segment colique exté- totalité de la paroi colique et le haut du canal anal à hauteur de
riorisé est réséqué. La section du mésocôlon est réalisée en pre- la ligne pectinée. En fin d’intervention, après ablation de l’écarteur
nant soin de conserver la 1re branche vasculaire à destinée sig- type Lone Star®, l’anastomose réintègre le canal anal et disparaît
moïdienne permettant d’assurer la suppléance vasculaire, issue de la vue.
de l’artère colique supérieure gauche. La section colique est
réalisée à distance de la ligne pectinée, à hauteur de la ligne bi- 265
ischiatique afin d’éviter toute traction du colon abaissé au
moment de l’anastomose.

Références
1. Lazorthes F, Chiotasso P, Gamagami RA, Istvan G, Chevreau P. Late clinical outcome in a
randomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis. Br
J Surg 1997;84:1449-51.
2. Babcock WW. Operative treatment of carcinoma of the rectosigmoid. Surg Gynecol Obst
1932;55:627.
3. Parks AG, Percy JP. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma. Br J
Surg 1982;69:301-4.
4. Baulieux J, Adham M, Nasser Y, de la Roche E, Gérard JP. Anastomose coloanale « différée »
sans colostomie de protection temporaire pour cancer du bas rectum après radiothérapie préo-
pératoire. Lyon Chir 1996;92:87-93.
5. Olagne E, Baulieux J, de la Roche E et al. Functional results of delayed coloanal anastomosis
after preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer. J Am Coll Surg. 2000;191:643-9.
6. Soave’s procedure: the final sphincter-saving solution for iatrogenic rectal lesions. Br J Surg
1998; 85:962-4.
7. Penna C. Proctectomie et anastomose colo-anale, avec réservoir en J, pour cancer. J Chir
1999;136:29-33.