} Le

duodnum et le pancras par sa tte sont indissociables autant sur le plan anatomique que pathologique, en raison de 3 lments :

leur encastrement } leur vascularisation commune } les voies pancratiques s'abouchent dans le duodnum.
}

Leurs manipulations sont de ce fait intriques

Etymologie

} Partie

initiale de lintestin grle ,se distingue par :

} Il

sagit de la partie fixe de l intestin grle } sa situation profonde } Son plus grand calibre

Organe fixe

D1 D2 D3 D4

L1 BULBE L1 L4 L4 L2 L4

Dispositif d amplification de la surface dabsorption

1.

Anses duodnales Valvules conniventes

2.

3.

Villosits intestinales:

4.

Microvillosits:

Histologie du duodnum
}

La disposition des diffrentes couches de la paroi est semblable a celle du reste du tube digestif avec certaines particularits au niveau de la muqueuse et de la sous muqueuse

2etages: } Etage des villosits } Etage des glandes de liberkhn



} Epithlium

prismatique simple a plateau stri comportant diffrents types de cellules:

Laxe des villosits comporte un tissu conjonctif lche, avec des fibres rticules, un muscle de Brcke : expansion perpendiculaire de la musculaire muqueuse, un vaisseau lymphatique en cul de sac : le chylifre central, un rseau de capillaires sanguins en position sous pithliale et de nombreux lymphocytes libres.

GIP(CCK) :stimule par le glucose et les lipides intestinaux ; elle Cellules deest stimule par le contactexocrine qui joue un paneth ont une scrtion des peptides inhibe la scrtion dHCl par les cellules bordantes mais rle et des acides gras du bol alimentaire ; elle dans la protection de la muqueuse intestinale stimule la scrtion dinsuline pancratique. active la scrtion pancratique

Cellules multipotante

} Le

tissu conjonctif de la sous muqueuse duodnale contient des glandes nommes :

(entrocytes) qui dgradent les protines en acides amins des suc pancratiques destins la digestion de certains sucres et de certaines protines et la bile qui aide lintestin a absorber certaines graisses et certaines vitamines un certain nombre dlments assimilables comme le fer, le calcium, certains glucides et certains lipides.

      

Foie+vesicule Pancreas+choledoque Reins Vaisseaux Intestin colon Pritoine Mso colon

 } } }  } } } } }  } }

-antrieurement : le lobe droit du foie(lobe carr): interet clinique: un kyste hydatique sigeant au niveau du lobe carr peut comprimer le duodnum ralisant un sd de stnose du pylore la vsicule biliaire -postrieurement : artre gastroduodnale :spare le segment fixe du segment mobile interet clinique : Il existe des ulcres au niveau du duodnum postrieur=> peut roder l'artre => hgies graves; conduit choldoque veine porte veine cave infrieure (plus profondment) -infrieurement : -la tte du pancras Il faut savoir que le pritoine recouvre la moiti gauche de DI : cette partie et dite pritonise donc mobile. La moiti droite est retropritonise (prsence de pritoine sur la face antrieure uniquement) donc non mobile.

 } }

antrieurement : -le colon transverse et son mso (Le colon transverse subdivise la cavit abdominale en deux partie sus et sous mso cholique :au dessus : rapport avec le foie et en-dessous : rapport avec les anses grles (jjuno-ilum)). postrieurement : -le rein droit -le bassinet du rein droit -les vaisseaux rnaux -muscle grand psoas droit -VCI -mdialement : -la tte du pancras -le choldoque -latralement : -le foie (suprieurement) -le colon ascendant (infrieurement)

 } } } } }  } }  } }

}  } } }  } } } } } 

En arrire de la racine du mesenter! -antrieurement : -les vaisseaux msentriques : artre et veine msentriques suprieurs formant la pince msentrique avec l'aorte -les anses grles (jjuno-ilum) avec le msentre. -postrieurement : -l'aorte -la veine cave infrieure -postrieurement, droite : -le muscle psoas droit -l'uretre droit

-suprieurement : } -crochet ou processus incin du pancras

 }

-Infrieurement: -les anses grles

 } } 

-antrieurement : -mso colon transverse -les anses grles

-postrieurement : } -le bord gauche de l'aorte } -le muscle grand psoas gauche } -(VMI)
 }  }

-infrieurement : -les anses grles -suprieurement : -le corps du pancras

} Ensuite,

la jonction entre le D IV et la partie proximale du Jjunum forme un angle aigu : l'angle duodno-jjunal ou angle de Treitz. Le muscle suspenseur du duodnum ou muscle de Treitz rattache cet angle postrieurement.

Angle duodeno jjunal

}pan=

tout }Kreas= viande ou chaire

la plus grosse glande de lorganise ayant un rapport troit avec la digestion } Il sagit d une glande la fois endocrine et exocrine
} Cest

embryologie

origine=endoderme

} Pancras

divisum: 5-7% 5-

Corrlation :pancratite aigu / pancras divisum Diagnostic par cholangio IRM

} Pancras

annulaire(rare):

Occlusion chez lenfant

IRM: tissu enserrant le deuxime duodnum d'intensit similaire au reste du pancras

Anomalie de la jonction biliopancratique (3%) dfinie par un canal commun inhabituellement long (15 mm) . Elle est retrouve dans 33 83 % des dilatations kystiques congnitales du choldoque, l'hypothse tant qu'elle est l'origine d'un reflux des enzymes pan-cratiques dans la voie biliaire principale aboutissant la constitution d'un kyste du choldoque. De mme, l'incidence du cancer de la vsi-cule biliaire est plus frquente chez les patients ayant une anomalie de jonction.

Palpation Organe clinique profond en avent impossible de L2

Fix a la paroi abdominal e post par le fascias de TREITZ

Situation sus et sous mes colique

lintervention sur une Solidaire tumeur de la tte du avec le pancras consiste cadre enlever et la tte et le duodnal sur duodnum car ils sont toute la intimement lis. longueur de
D2

Les 5 portions du pancras

REMARQUE
LE PANCREAS EST UNE GLANDE FRAGILE ! EN CAS DE DESTRUCTION MECANIQUE IL NE SE RECONSTRUIT PAS

Les canaux pancratiques

Wirsung
Canaux pancratiques

accessoire

AMPOULE DE VATER

Pour pouvoir interprter les

radiographies obtenue par cathtrisme rtrograde de la papille(Wirsungographie)

 Pour comprendre

pourquoi les pathologies biliaires et pancratiques sont lies.(abord en physiologie)

Bili Wirsungographie normale

 Pour

comprendre pourquoi une tumeur de la tte du pancras entraine un syndrome de cholestase par compression du choldoque.

exocrine

endocrine

Enzymes protolytiques Ph 7,5 8 Ribonuclease+desoxyribonuclease

alcalin Lipases:intert de leur dosage pr le dc des pancratites

amylases

Tamponne le chyme stomacal

Digestion des sucres et des protines

Tamponner le chyme digestif acide

Cell delta:somatostatine

Cell beta: glucagon

Cell F : PP

Cell alpha: insuline

5% 20%

5%

insuline

70%

glucagon Somatostatine Polypeptide

Remarques physiologiques
Scrtion=1L/J mais baisse considrablement en cas de jeun

Injection rtrograde de bile dans le pancras =ncrose ; mais la pression plus leve dans le canal pancratique/VB empche le reflux

Existence chez 70%ind d un canal commun ce prolongement sur 5mm favorisant les reflux

Ceci explique la survenue de pancratite en cas dobstruction de lampoule de Vater

Innervation pancras:
Tte vague } Plexus solaire encore appel plexus c liaque, compos par : * les ganglions c liaques ou semi-lunaires de part et d'autre de l'origine du tronc c liaque ; * les ganglions msentriques suprieurs de part et d'autre de l'origine de l'artre msentrique suprieure ; * les ganglions aortico-rnaux, en avant de l'origine des artres rnales.
}

Projection de la douleur !

Le pancras est maintenu par le duodnum et le pritoine Le corps est maintenu par l angle duodno jjunal La queue est relativement libre et rattache la rate par lpiplon pancreatico-splenique

Organe retro pritonal Fixs a la paroi postrieure par le de la queue du pancras est libres

} La

tte du pancras repose sur L1 L2 eux mme recouverts par le pilier droit du diaphragme } Entre ces vertbres et le pancras sinterpose un tissu celluloadipeux renfermant laorte, la VCI et la veine rnale droite
Dans les tumeurs pancratiques ces vaisseaux sont comprims entrainant des dmes des membres inferieurs

L'artre et la veine msentriques suprieures passent devant le pancras de Winslow. La tte est subdivise en deux parties par la racine du mso colon. Rapport de la partie sus-mso colique : -antrieurement : l'estomac -postrieurement : -la veine cave infrieure -les vaisseaux rnaux droits (artre et veine) -la veine rnale gauche (dbut) -le conduit choldoque

} } } } } } }

}  }  } } }

toute la partie du col est sus-mso colique. -antrieurement : -le pylore, la rgion pylorique -postrieurement : -naissance des vaisseaux msentriques suprieurs (artre et veine) -l'aorte -la runion de la veine splnique et de la veine msentrique suprieure qui constituent la veine porte

Le rapport avec la veine porte

veine porte est au contact du pancras: dans les cancers du pancras, son envahissement est prcoce: seuls 10% des cancers du pancras sont rscable par la chirurgie
} La

}    } } } 

La limite entre le corps et la queue n'est pas bien dtermine. -bord suprieur : le corps est long par les vaisseaux splniques -antrieurement : face dorsale de l'estomac -dorsalement : -bord gauche de l'aorte -vaisseaux rnaux (artre et veine) gauches -face ventrale du rein -suprieurement : la glande surrnale

} La

queue est en rapport avec le hile de la rate

} Pour

comprendre les scanner ou le pancras est difficile a localiser.

La chirurgie du pancras
Difficult de la chirurgie en raison de:

La fragilit du pancras

Son rapport postrieur avec le confluent portal

Techniques chirurgicales
enlever droite on fait une DPC } Pour enlever gauche on fait une SPG } On peut faire des pancratectomies totales } mais malade diabtique
} Pour

Cancer de la tte du pancras

IRM: dilatation canalaire

Le seul TRT vise curative est chirurgical, il consiste en une exrse de la tumeur et en un curage ganglionnaire. - Splnopancratectomie gauche si cancer de la queue. - Dudnopancratectomie cphalique: ou on enlve lantre, le pylore, le duodnum et la 1ere anse jjunale. La chirurgie doit tre prcde lextirpabilit par un bilan dextension pour estimer on faisant une IRM et echoendoscopie et laparoscopie propratoire

Echo-endoscopie

Scanner

Laparoscopie

La plupart des auteurs s'accordent pour considrer la prsence de mtastases hpatiques, pritonales ou ganglionnaires distales et l'existence d'un envahissement vasculaire artriel (artre msentrique suprieure, tronc c liaque) comme une contre-indication une exrse vise curative

Curage ganglionnaire

Complications de la chirurgie
Collection purulente abdominale

Fistule pancratique

Gastro parsie

mortalit

DPC avec prservation pylorique a pour avantage thorique de rduire la dure opratoire et d'amliorer le statut nutritionnel post opratoire } curage reste impratif, car l'envahissement des ganglions pri-gastriques distaux est retrouv sur 14% des pices de DPC pour adnocarcinome
} La

Dans l'tat actuel des donnes, la prservation pylorique n'est pas justifie au cours des DPC pour adnocarcinome pancratique.

Anastomose pancratico-gastrique ou pancratico-jjunale ?

}

plusieurs tudes suggrent que la ralisation d'une anastomose pancraticogastrique ne diminue pas le risque de fistule pancratique

} Cette

tude confirme le bnfice de l'rythromycine IV pour la prvention de la gastro parsie post-opratoire aprs duodnopancratect omie cphalique.