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Traitement chirurgical des lésions

bénignes gastriques
D. Mutter, M. Nedelcu

La chirurgie de l’estomac a connu ces dernières années une mutation spectaculaire. Considérée initiale-
ment comme difficile, elle a bénéficié de l’expérience acquise en chirurgie bariatrique et de l’amélioration
de la qualité des images grâce à la haute définition ainsi que des systèmes d’agrafage tissulaire.
Aujourd’hui, tous les types d’intervention ont été effectués par voie laparoscopique sur l’estomac et,
dans le cadre de lésions bénignes, cet abord doit être considéré comme un standard. Les indications de
prise en charge chirurgicale des maladies ulcéreuses sont devenues rares et concernent essentiellement
les complications de la maladie peu ou mal traitée. Il est alors possible d’envisager des gastrectomies
réglées, antrectomie et gastrectomie des deux tiers. La plus grande évolution a concerné la prise en charge
des tumeurs bénignes localisées qui aujourd’hui sont très facilement abordées par voie mini-invasive. Il
est possible de procéder à tous les types de résection atypiques plus limités par l’utilisation des systèmes
d’agrafage linéaires, droits et articulés et par l’apport de l’endoscopie qui permet une précision opératoire
supérieure à ce qui était envisageable jusqu’à aujourd’hui. L’endoscopie haute est l’outil standard pour
le diagnostic des lésions bénignes et dans certains cas représente également un outil thérapeutique. Les
inconvénients de l’endoscopie, surtout pour la localisation cardiale, sont représentés par l’approche en
rétrovision et par l’incapacité d’offrir une résistance et une précision suffisantes pour contrôler la dissec-
tion d’une manière sûre. La chirurgie laparoscopique intragastrique a surmonté ces limites par l’approche
directe de la région cardiale et offre également un angle de dissection approprié en utilisant le principe de
« triangulation » fondamental de la laparoscopie générale. Des résections gastriques étendues procédant
à l’ablation de la totalité de la grosse tubérosité et reproduisant l’intervention de chirurgie bariatrique de
gastroplastie verticale (sleeve gastrectomy) sont parfois nécessaires, mais également les résections de
la petite courbure avec tubulisation de l’estomac et anastomose œsogastrique. Les différentes modalités
de gastrectomie typiques et atypiques pour lésions bénignes sont successivement abordées.
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Mots-clés : Estomac ; Gastrectomie ; GIST ; Laparoscopie ; Ulcère ; Tumeur bénigne de l’estomac

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La chirurgie de l’estomac connaît une mutation spectaculaire
■ Gastrectomies atypiques 2 depuis quelques années. Auparavant, l’intervention de référence
Introduction 2 de gastrectomie hors indication de cancer était la gastrectomie
Abord par laparoscopie 2 pour maladie ulcéreuse compliquée ou résistante au traitement
Laparoscopie par trocart unique 4 médical. La vagotomie associée à une pyloroplastie ou une antrec-
■ Gastrectomies typiques 4 tomie [1] est devenue de plus en plus rare avec l’apparition des
Définitions 4 traitements anti-H2 ; puis les inhibiteurs de la pompe à pro-
Technique de référence : gastrectomie des deux tiers par tons (IPP) et l’éradication d’Helicobacter pylori – efficaces chez
laparoscopie 6 la majorité des patients [2] –, la généralisation des traitements
endoscopiques [3] , la radiologie interventionnelle [4] ont rendu la
■ Particularités des résections gastriques par laparotomie 11 nécessité des gastrectomies plus rare : seuls 2,1 % des patients hos-
Incision 11 pitalisés pour maladie ulcéreuse nécessitent une gastrectomie [5] .
Rétablissement selon Péan 11 De moins en moins pratiquée, elle restait une référence pour
Rétablissement selon Billroth II 12 les pays où la contrainte financière de ces traitements en était
■ Conclusion 12 une limite mais la mondialisation des connaissances et des pra-
tiques a fait son œuvre, et les standards thérapeutiques deviennent

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 10 > n◦ 3 > août 2015
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40-320  Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques

A B
Figure 1.
A. Résection de la grande courbure : principe de la gastrectomie verticale. 1. Tube gastrique ; 2. estomac réséqué.
B. Résection de la petite courbure par réalisation d’un tube gastrique. 1. Estomac réséqué ; 2. tube gastrique.

universels. Parallèlement à cette évolution, on assiste depuis
quelques années à l’explosion de la chirurgie bariatrique [6] qui
a amené les chirurgiens à acquérir la pratique de la chirurgie
gastrique par laparoscopie. De ce fait, l’abord laparoscopique
de l’estomac devient la technique de référence pour la prise en
charge des lésions bénignes, et est en développement rapide pour
le traitement du cancer de l’estomac [7] . Ces lésions bénignes
sont les léiomyomes, lipomes, gastrointestinal stromal tumors
(GIST) (tumeurs stromales gastriques et intestinales) [8] , de rares
pathologies telles que la gastroparésie [9] . Elles sont traitées par une
voie vidéoscopique : laparoscopie, cœlioscopie transgastrique ou
voie combinée endoscopie–laparoscopie [10] . Enfin, les résections
standardisées et étendues sont de plus en plus souvent remplacées
par des résections limitées et ciblées avec l’objectif de préserver au
maximum l’intégrité de la fonction de la poche gastrique.
Nous nous proposons de traiter l’approche chirurgicale des
lésions gastriques bénignes par les principes techniques laparo-
scopiques, en précisant les particularités liées à la voie ouverte.
 Gastrectomies atypiques
Introduction
La qualité des bilans d’imagerie (examens échographiques,
tomodensitométriques [TDM] et par imagerie par résonance
magnétique [IRM]) et de la fibroscopie diagnostique est à l’origine
de la mise en évidence de nombreuses tumeurs bénignes.
L’absence de diagnostic histologique exact, les risques éventuels
de dégénérescence [11] et de récidive [12] , la répétition des exa-
mens de surveillance et l’inquiétude des patients ou des médecins
traitants peuvent amener à proposer une résection chirurgicale.
Les gastrectomies atypiques ne suivent pas de repères anato-
miques stricts. Elles ont pour but de réséquer des tumeurs avec
une marge de sécurité minimale mais suffisante, en préservant
au maximum le réservoir gastrique et sa vascularisation et en
préservant au moins une des deux courbures gastriques. Les
procédés anciennement décrits (procédé de Wangensteen, 1940,
réséquant la grande courbure) sont aujourd’hui repris dans les
gastrectomies longitudinales (ou sleeve gastrectomy) dans le
contexte de la chirurgie bariatrique (Fig. 1A) (cf. article EMC). Les
tubulisations gastriques pour œsophagoplastie (cf. article EMC)
réalisant par agrafage la résection de la petite courbure permettent
l’ablation de la plupart des lésions gastriques (Fig. 1B). Les progrès
techniques réalisés dans le domaine des agrafages ont rendu ces
résections partielles rapides et sûres. La gamme de ces instruments
distribués par plusieurs compagnies permet au chirurgien d’avoir
à sa disposition une multitude de solutions techniques. Les pinces
sont droites mais surtout articulées, de longueurs et d’épaisseurs
d’agrafage variables pour s’adapter à tous les tissus et toutes
les positions. L’expertise des sutures reste fondamentale pour
compléter la fermeture des différentes incisions complémentaires.
Enfin, la disponibilité de caméras haute définition est impé-
rative pour parvenir à effectuer ces résections en toute
sécurité.
La localisation anatomique et le caractère pédiculé de la tumeur
sont les facteurs les plus importants dans le choix de la technique à
utiliser. Face à une tumeur de la paroi gastrique antérieure ou de la
grande courbure gastrique facile à visualiser, une résection cunéi-
forme tangentielle par approche laparoscopique standard est la
méthode de choix. Si la tumeur est située sur la paroi postérieure
de l’estomac, à proximité du cardia ou du pylore, la résection
cunéiforme est plus difficile à réaliser avec des marges de sécurité
satisfaisantes et la chirurgie intragastrique représente une option
valide pour cette localisation.
Abord par laparoscopie
Tous les types d’abord de l’estomac sont aujourd’hui décrits
par laparoscopie, ainsi que les voies plus originales telles
que la laparoscopie transgastrique [13, 14] ou la voie combinée
endoscopie–laparoscopie [13, 15] . Elles permettent aujourd’hui de
procéder à de multiples gestes de façon mini-invasive. Il est diffi-
cile de donner une description exhaustive de toutes les techniques
proposées pour procéder à l’ablation partielle de la paroi gas-
trique, antérieure, ou postérieure. L’association d’une gastroscopie
de repérage à la laparoscopie dans le même temps opératoire

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 2. Résection d’une tumeur antérieure par agrafage.
permet de procéder à l’exérèse de petites tumeurs ne déformant
pas l’estomac, et qui peuvent rester difficiles à localiser en laparo-
scopie [16] si elles ne sont pas transpariétales ou exophytiques.
Tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac
Les tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac, faci-
lement identifiables lorsqu’elles font protrusion dans la cavité
abdominale, sont réséquées à l’aide d’application simple d’agrafes
linéaires. Trois à quatre trocarts sont nécessaires. Le trocart ombi-
lical permet d’introduire l’optique. Au travers d’un ou de deux
trocarts, droit ou gauche et épigastrique, sont introduites des
pinces permettant d’exposer la région à réséquer. Des chargeurs
d’agrafes linéaires sont successivement appliqués de façon à pro-
céder à l’exérèse de la lésion avec une marge de sécurité suffisante
(Fig. 2). Pour les tumeurs de la même localisation, mais qui ne
déforment pas l’estomac, il est fait appel à une gastroscopie pour
localiser la lésion. L’endoscopiste va localiser la lésion en tran-
silluminant la paroi gastrique, ou en la poussant à l’aide de son
endoscope (Fig. 3). L’opérateur va pouvoir placer des fils repères
autour de la lésion, exercer une traction et la réséquer comme
décrit auparavant. La gastroscopie permet de vérifier le caractère
complet de la résection et l’existence d’une marge de sécurité
suffisante.
Tumeurs situées à la face postérieure de l’estomac
La dissection de la face postérieure de l’estomac par libération
de la grande courbure et éversion de la paroi gastrique reste une
procédure difficile [17, 18] et il est souvent plus simple d’aborder
la tumeur par voie transgastrique pour les tumeurs très posté-
rieures ou haut situées [19–22] . Cette technique nécessite dans un
premier temps une gastrotomie sur la face antérieure de l’estomac
(Fig. 4A). La tumeur est repérée puis éversée par la gastrotomie
antérieure. Elle est retenue à l’aide d’une boucle type Endoloop® .
La muqueuse gastrique peut être observée pour confirmer les
limites d’exérèse et vérifier, en cas de tumeur proche du car-
dia, l’intégrité de la jonction gastro-œsophagienne. La lésion est
ensuite réséquée par agrafage (Fig. 4B). La face antérieure de
l’estomac est ensuite suturée.
Chirurgie intragastrique vidéoassistée
Différentes techniques chirurgicales ont été décrites pour
la chirurgie laparoscopique intragastrique [13, 23, 24] . Ses principes
techniques commencent à être bien établis. Un trocart à ballon-
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Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques  40-320
Figure 3. Repérage endoscopique, fils repère et résection d’une tumeur
non visible et non palpable.
net est introduit d’abord dans l’abdomen puis dans l’estomac
après gastrotomie antérieure sous contrôle laparoscopique. Les
trocarts utilisés pour la chirurgie intragastrique ont à leur extré-
mité un ballonnet gonflable qui permet leur positionnement dans
la cavité gastrique et l’accolement de l’estomac à la paroi anté-
rieure abdominale par simple traction Il est également possible
d’attirer l’estomac à la paroi par deux sutures transpariétales,
puis d’insérer un trocart conventionnel. Deux autres trocarts sont
ensuite introduits directement dans l’estomac.
L’intervention commence par la réalisation du pneumopéri-
toine et visualisation de l’estomac. Une gastrotomie par incision
aux ciseaux coagulateurs permet d’insérer un premier trocart à
travers la paroi gastrique. Son ballonnet est gonflé et attiré à la
paroi abdominale antérieure (Fig. 5). L’estomac est ensuite insuf-
flé. L’oblitération du grêle proximal pour éviter son insufflation au
cours de la procédure est faisable par clampage du jéjunum proxi-
mal, ou par voie endoscopique en plaçant une sonde à ballonnet
dans le premier duodénum [25] . Dans notre expérience, comme
il n’est pas nécessaire d’avoir une insufflation à haut débit de
l’estomac car la paroi antérieure gastrique est fixée à la paroi abdo-
minale grâce aux trocarts à ballonnet, ce clampage de l’intestin
grêle n’est pas nécessaire. Un trocart de 12 mm et deux trocarts de
5 mm sont positionnés directement en regard de l’estomac, afin
de bénéficier d’un espace opératoire aussi grand que possible, en
fonction de la localisation de la tumeur et en respectant le principe
de triangulation. Ils sont en général suffisants.
La résection peut être réalisée directement sous contrôle de
la vue comme une procédure de résection standard avec une
dissection sous-muqueuse. La plupart du temps, l’utilisation de
l’agrafage est préférée pour de nombreuses raisons, incluant la
rapidité, la sécurité et la fiabilité du geste. Cet agrafage ne néces-
site que le remplacement d’un trocart de 5 mm par un de 12 mm,
et le trocart doit être placé de sorte que l’agrafage puisse facilement
être réalisé dans l’espace étroit de l’estomac insufflé ; l’utilisation
d’agrafeuses articulées (GIA Roticulator® ) étant privilégiée. Dans
des cas bien sélectionnés (tumeurs pédiculées), l’avantage de cette
technique est d’obtenir une résection et l’hémostase en même
temps, avec le même instrument.
L’obtention de marges de sécurité suffisantes est parfois difficile
à estimer avec un risque de rupture de la tumeur, en particulier
dans le cas de tumeurs stromales gastro-intestinales. La pièce opé-
ratoire est introduite en fin de résection dans un sac qui peut
être extrait par voie endoscopique ou par la paroi. Les orifices des
trocarts gastriques sont suturés.
Les principales indications de cette technique sont les tumeurs
bénignes gastriques, mais également les cancers gastriques
3
40-320  Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques

Figure 4.
A. Réalisation d’une gastrotomie antérieure.
B. Exérèse par agrafage de la face postérieure.

et de la région cardiale par rapport à l’approche endoscopique

qui est en rétrovision. Les limites de l’endoscopie flexible sont
dues non seulement à la visualisation de la lésion mais aussi
à l’incapacité d’offrir une résistance et une précision suffisantes
pour contrôler la dissection d’une manière sûre, ainsi qu’un
risque de perforation gastrique rapporté dans de nombreuses
études [26–28] avec un taux variable de 4,8 % à 14,5 % et jusqu’au
37,3 % de cas révélés avec un pneumopéritoine asymptoma-
tique [29] . La chirurgie transgastrique permet par rapport aux
techniques endoscopiques, après une dissection sous-muqueuse
et une résection tumorale, de réaliser une suture de la muqueuse,
geste qui est fait par voie endoscopique à l’aide de plusieurs
clips et Endoloops® . Par voie gastrique, la suture est classique,
1 rapide et efficace, plus économique et avec moins de matériel
A étranger. Enfin, la chirurgie intragastrique permet le contrôle de
la séreuse en fin de procédure avec une exploration en cœlio-
scopie, et une éventuelle suture complémentaire, geste qui ne
peut pas être réalisé dans les résections purement endosco-
piques et qui va permettre de diminuer le taux de complications
postopératoires.

1
Laparoscopie par trocart unique
Le concept de la chirurgie par trocart unique a été proposé dans
2 le domaine de la chirurgie gastrique et intragastrique [30–32] . Cepen-
dant, la suture à travers un dispositif d’accès unique peut être assez
difficile à cause d’une triangulation déficitaire par rapport à la
cœlioscopie standard, et le placement de l’orifice d’accès unique
hors de la ligne médiane le long de la grande courbure de l’estomac
peut être plus avantageux. Cet abord demeure confidentiel en
raison des difficultés techniques.

3
B  Gastrectomies typiques
Figure 5. Principes de la chirurgie endogastrique laparoscopique (A,
B). 1. Trocart à ballonnet ; 2. fil de traction ; 3. tumeur intragastrique.
superficiels. L’ablation des corps étrangers intragastriques peut
également être envisagée de cette façon en cas d’échec d’une gas-
troscopie conventionnelle.
Le principal avantage de la chirurgie intragastrique par rap-
port à l’endoscopie est l’approche directe de la face postérieure
Définitions
Les gastrectomies partielles typiques consistent en l’ablation
d’un secteur gastrique déterminé. Le geste chirurgical le plus clas-
sique pour les gastrectomies typiques reste la gastrectomie des
deux tiers par laparoscopie. La réalisation d’une exérèse plus limi-
tée de l’estomac, telle qu’une antrectomie, permet de conserver
un volume gastrique plus important.

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Figure 7. Anastomose selon Billroth II (Polya).

Figure 6. Gastrectomie des deux tiers (7) et antrectomie (8). 1. Artère

cardiotubérositaire ; 2. artère hépatique gauche accessoire ; 3. artère gas-
trique ; 4. artère splénique ; 5. artère hépatique ; 6. angulus.

Gastrectomie des deux tiers

La tranche de section gastrique de la gastrectomie des deux tiers
est limitée par une ligne oblique allant d’un point situé à 3 cm
en dessous du cardia, entre le deuxième et le troisième vaisseau
perforants (Fig. 6) sur la petite courbure au niveau de la partie ter-
minale de l’artère gastrique gauche, jusqu’au niveau des premiers
vaisseaux courts sur la zone avasculaire de la grande courbure.

Antrectomie
L’antrectomie réalise une section plus économique de
l’estomac. La ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle
part d’un point situé à 2 cm au-dessus de l’angulus, jonction des
parties horizontale et verticale de la petite courbure. Elle se ter-
mine sur la grande courbure au niveau d’un point situé à la partie
médiane de l’arcade gastroépiploïque (Fig. 6). Sur le plan tech-
nique, il n’y a que peu de différences entre les deux techniques.
Le rétablissement de continuité est assuré selon deux modalités
distinctes en fonction des choix des opérateurs et des consi-
dérations anatomiques locales constatées en peropératoire. Le
rétablissement de la continuité par cœlioscopie peut faire appel Figure 8. Anastomose selon Billroth I (Péan).
à une anastomose gastrojéjunale qui réunit le moignon restant de
l’estomac à la première anse jéjunale. Là encore, l’anastomose est
manuelle ou mécanique et dans le cadre des anastomoses gastro- Compte tenu de l’efficacité du traitement médical, les
jéjunales, il faut distinguer : recommandations actuelles ne préconisent plus la réalisation
• les rétablissements en « oméga » type Billroth II (Fig. 7) : selon concomitante d’une vagotomie [33] pour réduire l’acidité [34] . La
Polya, historiquement anastomose à bouche totale, ou selon gastrectomie polaire supérieure qui enlève la moitié supérieure
Finsterer, anastomose à bouche partielle. Par extension, et de l’estomac est devenue caduque hormis pour de rares tumeurs
depuis l’avènement des sutures mécaniques réalisant des ana- bénignes. Elle expose à un reflux acide et ses complications.
stomoses habituellement à bouche partielle, cette distinction La résection du cardia et celle de la grosse tubérosité peuvent
sémantique n’est plus toujours respectée ; faire appel à une technique de type tubulisation gastrique basse
• les anastomoses type Roux-en-Y, les plus fréquentes ; avec anastomose œsophagienne intra-abdominale ou intrathora-
• le rétablissement type Billroth I (selon Péan) (Fig. 8) est une cique (Fig. 1B). Aujourd’hui, cette technique est le plus souvent
option exceptionnelle par cœlioscopie du fait des difficultés remplacée par les techniques mini-invasives de type chirurgie
techniques. intragastrique.

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Figure 9. Matériel laparoscopique conventionnel pour une gas-

trectomie. 1. Pince atraumatique ; 2. pince à disséquer ; 3. crochet 1 24
coagulateur ; 4. pince bipolaire ; 5. ciseaux coagulateurs ; 6. écarteur hépa-
tique ; 7. porte-aiguille ; 8. agrafeuse automatique linéaire (type GIA® )
avec la possibilité d’utiliser les différents types d’agrafes (agrafes vascu-
laires, agrafes pour tissus fins et épais en différentes longueurs). Figure 10. Position du patient, de l’équipe et du matériel. 1. Opérateur ;
2, 3. aides-opératoires ; 4. instrumentiste.

Les gastrectomies totales pour lésion bénigne sont exception-

nelles et entrent le plus souvent dans le cadre de la chirurgie
d’urgence (hémorragie non contrôlée, nécrose par brûlure caus-
tique) [35] . Elles ne sont pas décrites dans cet article. Le lecteur
peut se reporter aux techniques de gastrectomie totale pour lésions
cancéreuses.

Technique de référence : gastrectomie

des deux tiers par laparoscopie
La technique de la gastrectomie des deux tiers par laparoscopie
est décrite, en suivant les principes généraux de l’intervention qui
sont :
• installation du patient et voie d’abord ;
• mobilisation et libération de la grande courbure ;
• mobilisation et section du duodénum ;
• mobilisation et libération de la petite courbure ;
• section de l’estomac ; 3 5
• rétablissement de la continuité. 2 4
Une antibioprophylaxie est recommandée et est réalisée par 1
une injection unique préopératoire de céphalosporine de seconde
génération (2 g intraveineux à l’induction anesthésique). La
prévention de la thrombose veineuse profonde fait appel à
la contention élastique intermittente des membres inférieurs.
Elle est associée à une prévention par injection sous-cutanée
d’héparine de bas poids moléculaire débutant la veille de
l’intervention et étant prolongée 7 à 10 jours après celle-ci.
Figure 11. Position des trocarts. 1. Trocart optique ; 2 à 5. trocarts opé-
Technique chirurgicale rateurs.

Matériel
Le matériel est celui utilisé pour toute intervention chirurgi-
cale par cœlioscopie. Il comprend un système optique composé
d’une optique opératoire à vision directe ou à vision latérale de
30◦ , un câble de lumière froide, une caméra haute définition et
un écran haute définition. Une instrumentation conventionnelle
à la plupart des procédures laparoscopiques est utilisée : deux ou
trois trocarts de 5 mm ; deux ou trois trocarts de 10 à 12 mm ; trois
pinces fenêtrées atraumatiques ; un crochet coagulateur mono-
polaire protégé ; une pince bipolaire ; un système d’hémostase et
section, à ultrasons (type SonicisionTM ), ou à coagulation bipolaire
(type LigasureTM ) ; un système d’aspiration ; un écarteur atrauma-
tique à foie (Fig. 9).
Installation du patient et voie d’abord
L’intervention est menée sous anesthésie générale, le patient
en décubitus dorsal. Une sonde nasogastrique permet de vider
totalement l’estomac. Un billot gonflable de préférence, ou une
petite cassure de la table au niveau de la pointe des omoplates du
patient permet une meilleure exposition. Le chirurgien se posi-
tionne entre les jambes du patient, un aide de part et d’autre.
L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien (Fig. 10).
L’intervention commence par l’introduction d’un premier trocart
ombilical sous contrôle de la vue. Les autres trocarts sont placés de
part et d’autre, pour assurer la dissection et l’exposition. Ils sont
espacés de 5 à 7 cm (Fig. 11). Une exploration première de la cavité
abdominale est réalisée.
Mobilisation et libération de la grande courbure
Ce temps réalise la libération de la face postérieure de l’estomac
qui représente la clé de la gastrectomie. Le premier geste est l’abord
de l’arrière-cavité des épiploons. Il est réalisé par l’exposition de
la grande courbure gastrique : l’épiploon est présenté par l’aide
opératoire et la main gauche de l’opérateur réalise une traction
vers le haut du corps de l’estomac afin de tendre les vaisseaux
unissant l’estomac à l’épiploon (Fig. 12). Le côlon transverse est
laissé à la partie inférieure du champ opératoire à l’aide de la

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Figure 13. Versa LifterTM : système de rétraction interne et section de

la veine gastrique.

Figure 12. Mobilisation de la grosse tubérosité par section du ligament

gastroépiploïque.

gravitation avec la position de la table opératoire. Nous préférons

réaliser une dissection passant entre la paroi gastrique et les vais-
seaux gastroépiploïques afin de les préserver, même si leur utilité
pour vasculariser l’épiploon n’est pas primordiale. 1
La grande courbure est dévascularisée de proche en proche : il
est possible d’effectuer une ligature élective de tous les vaisseaux
unissant l’épiploon à l’estomac, mais on préfère aujourd’hui utili-
ser les ultrasons, ou les pinces à coagulation et section bipolaires,
plus rapides et efficaces, de type LigasureTM ou un dissecteur ultra-
sonique (SonicisionTM ). Cette dissection est menée de la partie 2
moyenne de l’estomac vers la gauche, jusqu’à la fin de l’arcade
3
gastroépiploïque, avec ligature de l’artère gastroépiploïque gauche
au contact de l’estomac. Dans la même ergonomie, la dévasculari-
4
sation de la grande courbure est continuée vers la droite jusqu’au
5
niveau des vaisseaux gastroépiploïques droits.
Ce temps permet d’aborder l’arrière-cavité des épiploons qui est
libérée en effondrant les quelques adhérences postérieures unis-
sant l’estomac au pancréas. Ces adhérences prédominent à droite. 6
Elles sont idéalement disséquées au LigasureTM , ce qui permet de
coaguler les quelques rameaux vasculaires qui y cheminent.
Figure 14. Anatomie du tronc veineux gastrocolique (tronc de Henle).
Mobilisation et section du duodénum 1. Veine porte ; 2. section de la veine gastrique gauche ; 3. veine splénique ;
Une fois mobilisée, la partie postérieure de l’estomac est sou- 4. veine colique droite ; 5. tronc gastrocolique ; 6. veine mésentérique
levée par une pince insérée dans un trocart latéral initialement supérieure.
utilisé pour écarter le lobe gauche hépatique. Le progrès tech-
nologique a permis le développement d’écarteurs internes (Versa
LifterTM ) [36] qui peuvent remplacer le trocart rétracteur (Fig. 13). par la pince de l’aide opératoire. Cette traction assure la présen-
Les adhérences postérieures du pylore, constantes, sont déga- tation du pylore et va permettre de disséquer et de lier l’artère
gées de proche en proche avec une hémostase parfaite. Ce temps gastrique droite (artère pylorique) au contact du pylore en préser-
implique la dissection, l’identification et l’hémostase avec clips ou vant, en arrière, l’artère hépatique (Fig. 15). Le passage d’un lacs en
à l’aide de la pince LigasureTM des vaisseaux gastroépiploïques. Si à arrière de la partie distale de l’estomac, manipulé par l’aide, peut
ciel ouvert un accident hémorragique est facilement contrôlé par faciliter cette dissection. Enfin, la pars flaccida, élément avascu-
clampage manuel, celui-ci est plus difficile en laparoscopie et cette laire du petit épiploon, est ouverte et complète la libération de la
dissection est parfois à l’origine d’une conversion pour hémo- partie distale de l’estomac.
stase. Pour prévenir cet incident intraopératoire, une exposition L’artère gastroduodénale marque la limite droite de la dissection
adéquate est nécessaire. de la première portion du duodénum. Ceci réalise une mobi-
La veine gastroépiploïque droite, rejoignant le tronc gastro- lisation du premier duodénum qui doit être systématiquement
colique (tronc de Henle), doit être liée en premier (Fig. 14). La réalisée quel que soit le mode de rétablissement de la continuité
dissection se poursuit ensuite de bas en haut, vers le pylore pour choisi.
préserver l’artère gastroépiploïque droite. L’estomac peut alors être La section duodénale est réalisée à ce moment. Il faut conserver
basculé vers le bas pour exposer le petit épiploon. La partie supé- environ 1 cm de duodénum mobile afin de pouvoir traiter correc-
rieure du pylore est exposée par traction vers le bas de l’estomac tement la tranche duodénale. La section duodénale est effectuée

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40-320  Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques
1
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Figure 15. Section de l’artère gastrique droite au contact du pylore.
1. Artère hépatique commune ; 2. artère gastrique droite ; 3. section de
l’artère gastrique droite ; 4. artère gastroduodénale.
Figure 16. Section du duodénum.
par un agrafage mécanique linéaire (type GIA® ), réalisant à la
fois la fermeture du moignon duodénal et la section (Fig. 16). La
sonde gastrique doit être retirée afin de ne pas se retrouver prise
dans la tranche de section. Les pinces à agrafage et suture linéaire
comportent actuellement trois rangées d’agrafes, rendant obso-
lète la réalisation d’un surjet complémentaire autrefois proposé
afin d’enfouir les rangées d’agrafes du moignon.
Mobilisation et libération de la petite courbure
L’assistant relève la partie distale de l’estomac vers le haut et la
gauche de façon à exposer l’origine de l’artère gastrique gauche,
qui va être disséquée et ligaturée au contact de la petite courbure
(Fig. 17) puisqu’il s’agit de lésion bénigne. Cette ligature effectuée
à proximité de l’estomac préserve ainsi une branche collatérale
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Figure 17. Dissection et section des branches de l’artère gastrique
gauche pour libérer la petite courbure gastrique.
Figure 18. Section du corps de l’estomac par agrafage linéaire.
du tronc cœliaque à destinée du foie, l’artère hépatique gauche
accessoire qui peut être dominante, ainsi que l’artère cardiotubé-
rositaire qui vascularise le cardia.
Section de l’estomac
La section de l’estomac utilise les systèmes d’agrafage auto-
matique, une solution simple, rapide et efficace. Pour une
gastrectomie des deux tiers, la partie gauche de la ligne de section
se situe sur la grande courbure, au niveau des premiers vaisseaux
courts. La sonde gastrique est retirée. La section est effectuée au
moyen d’une pince à agrafage et section linéaire, utilisant un ou
plusieurs chargeurs de 60 mm (Fig. 18).
Rétablissement de la continuité
Parmi les anastomoses gastrojéjunales, le rétablissement par
une anastomose latérolatérale de type Billroth II est plus simple
techniquement mais il semble y avoir une supériorité des résul-
tats fonctionnels de l’anastomose type Roux-en-Y [36] (moindre
taux de reflux entérogastrique, de gastrite atrophique fundique
et de métaplasie intestinale, la survenue de moins de lésions de
type œsophage de Barrett). Les deux techniques sont présentées
successivement.
Rétablissement de la continuité par une anastomose gas-
trojéjunale (selon Billroth II). Le principal avantage de cette
anastomose est qu’elle est rapide et toujours réalisable (Fig. 7).
Pour cette raison, nous privilégions ce mode de rétablissement

Figure 19.
A. Ouverture du mésocôlon et fixation de la face postérieure de l’estomac au mésocôlon.
B. Choix de l’anse grêle qui sera suturée à l’estomac.
C. Anastomose latérolatérale par agrafage mécanique.
D. Anastomose manuelle selon Polya.
de la continuité. Les techniques décrites dans la littérature font
état de plusieurs petites différences mais les grands principes sont
identiques :
• l’anastomose peut être réalisée manuellement ou par agra-
fage mécanique–anastomose circulaire ou anastomose linéaire.
Nous préférons l’agrafage mécanique malgré un surcoût lié au
matériel car il entraîne une diminution significative du temps
opératoire ;
• l’anastomose est latérolatérale, entre la face postérieure de
l’estomac et la première anse jéjunale ;
• l’anastomose peut être réalisée de manière précolique ou rétro-
colique ;
• l’anse jéjunale servant à l’anastomose est courte, entre 20 et
40 cm, pour respecter la physiologie du circuit digestif ;
• l’anastomose est anisopéristaltique, c’est-à-dire que l’anse affé-
rente est placée du côté de la petite courbure de l’estomac. Ainsi,
les sécrétions biliopancréatiques arrivent au niveau de la petite
courbure, et l’estomac s’évacue par son point le plus déclive, au
niveau de la grande courbure ;
• on peut la compléter d’une anastomose au pied de l’anse
réalisant une anastomose en « oméga ». Celle-ci faciliterait la
vidange intestinale et limiterait le reflux biliaire symptoma-
tique.
Les temps de réalisation de l’anastomose en situation rétro-
colique sont les suivants. L’estomac a été sectionné. Deux fils
repères ont été placés de part et d’autre de l’estomac. Le côlon
transverse est soulevé par deux pinces et le mésocôlon trans-
verse est ouvert par une brèche verticale de 5 à 7 cm dans la
zone avasculaire située entre l’arcade de Riolan et la racine du
mésocôlon (Fig. 19A). La zone anastomotique sur l’estomac est
située à sa face postérieure. L’anastomose est réalisée de façon
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Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques  40-320
anisopéristaltique. Une incision de la paroi du grêle et de l’estomac
est réalisée à l’aide des ciseaux ou du crochet à l’extrémité gauche
de la ligne anastomotique prévue (Fig. 19B). L’agrafeuse passe par
le trocart latéro-ombilical gauche. Les deux mors d’une agrafeuse
à anastomose et section (linéaire de 60 mm) (GIA® ) sont intro-
duits par ces orifices et une anastomose latérolatérale est effectuée
(Fig. 19C). La pince est retirée et l’anastomose est brièvement éver-
sée pour s’assurer de l’absence de saignement sur les tranches de
section. La brèche d’introduction de l’agrafeuse est fermée par sur-
jet ou points séparés. Le test de l’anastomose peut être contrôlé
par gastroscopie ou son étanchéité vérifiée par injection d’air ou
de bleu de méthylène par la sonde nasogastrique.
Anastomose manuelle. Bien entendu, cette anastomose est réa-
lisable par une suture manuelle. Après section de l’estomac par
une agrafeuse linéaire, la face postérieure de l’estomac est pré-
sentée en regard du grêle comme pour l’anastomose mécanique.
Cette exposition est réalisée par des fils repères, éventuellement
transpariétaux. L’anastomose latérolatérale est préférée. Le pre-
mier temps est un surjet d’adossement séroséreux entre l’anse
grêle et la face postérieure de l’estomac. Puis, on effectue une
incision au bistouri monopolaire de la paroi gastrique posté-
rieure et de l’anse jéjunale sur sa partie antémésentérique. Enfin,
un surjet antérieur est réalisé à l’aide de fil résorbable PDS® 3,0
(Fig. 19D).
Les temps de réalisation de l’anastomose positionnée de
manière précolique sont similaires avec ceux de l’approche rétro-
colique sans la nécessité de réaliser une brèche dans le mésocôlon
transverse. Les patients présentant une obésité morbide néces-
sitent parfois la réalisation d’une omentectomie complémentaire
ou une section de l’épiploon pour diminuer la tension sur
l’anastomose.
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40-320  Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques
Figure 20. Anastomose sur rétablissement de la continuité par une anse
en Y. 1. Anastomose gastrojéjunale ; 2. anastomose jéjunojéjunale au pied
de l’anse en Y.
Cette anastomose n’est pas drainée. L’utilité d’une sonde naso-
gastrique n’est pas démontrée, et nous n’en mettons donc plus.
Anastomose sur anse en Y. L’anastomose sur anse en Y pré-
sente l’avantage que les sécrétions biliopancréatiques sont
complètement dérivées de l’estomac, évitant ainsi le reflux bilio-
gastrique et ses complications potentielles : gastrite et œsophagite
de reflux, métaplasie intestinale et œsophage de Barrett. Cela
implique en revanche la réalisation d’une anastomose de plus au
pied de l’anse (Fig. 20). L’anastomose gastrojéjunale respecte les
mêmes principes que l’anastomose Billroth II. Elle est également
une anastomose latérolatérale sur la face postérieure de l’estomac.
La technique commence avec l’exposition de l’angle de Treitz et la
mise en évidence de la première anse jéjunale. Le site de la future
anastomose est choisi à 30 à 40 cm de l’angle de Treitz et l’anse est
sectionnée à l’aide d’une agrafeuse mécanique GIA® de 55 mm ou
90 mm. L’orifice mésocolique est réalisé de la même manière que
pour l’anastomose Billroth II. L’anse alimentaire est fixée à la face
postérieure de l’estomac par deux fils d’approchement, en posi-
tion latérolatérale anisopéristaltique. L’anastomose est réalisée de
la même manière que l’anastomose Billroth II : après incision au
bistouri monopolaire de la paroi gastrique postérieure et de l’anse
jéjunale sur sa partie antémésentérique, deux hémisurjets anté-
rieur et postérieur sont réalisés à l’aide de fil résorbable PDS®
3,0. Le site de l’anastomose du pied est choisi de façon que
l’anse alimentaire mesure au moins 60 à 70 cm et l’anastomose
est réalisée en latérolatérale, de préférence à l’aide d’une agra-
feuse mécanique. Après fixation de deux anses ensemble par un fil
d’approche, des incisions de 5 mm de diamètre sont réalisées sur
les bords antémésentériques de l’anse biliaire et de l’anse alimen-
taire à l’aide du bistouri monopolaire. Les mors de l’agrafeuse sont
introduits dans les deux orifices, et l’anastomose faite en antipé-
ristaltique également. L’orifice restant va être fermé par un surjet
de fils 2,0 tissés résorbables. Il est important de fermer le méso
de l’anse anastomotique pour prévenir la survenue d’une hernie
interne.
Rétablissement de la continuité par une anastomose gastro-
duodénale (selon Billroth I). Le rétablissement type Billroth I
(selon Péan) par cœlioscopie est décrit même s’il représente une
option exceptionnelle pour la cœliochirurgie (Fig. 8). Le rétablisse-
ment de la continuité selon Péan est réalisable par voie totalement
vidéoscopique en utilisant une pince à agrafage circulaire [37] .
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Figure 21. Anastomose selon Péan par agrafage circulaire : préparation
du duodénum.
A. Mise en place de l’enclume.
B. Serrage de la bourse.
Lorsque cette option a été choisie, il est préférable de laisser le moi-
gnon duodénal ouvert lors de la section. Un agrafage avec recoupe
secondaire fait perdre de l’étoffe et de la longueur utile pour pla-
cer l’enclume. Le moignon duodénal est ouvert, l’enclume de la
pince est introduite (Fig. 21A) et le moignon refermé par une
bourse (Fig. 21B). Une boucle préformée peut également fermer
le moignon duodénal sur l’enclume. Après la résection de l’antre
gastrique, une pince à anastomose circulaire est introduite au tra-
vers d’une incision de 3 cm qui remplace le trocart latéro-ombilical
gauche directement à travers la paroi abdominale. Une gastroto-
mie est réalisée sur la face antérieure de la grosse tubérosité. La
pince est insérée dans l’estomac et sa pointe perfore la face posté-
rieure de l’estomac (Fig. 21A), permettant de réaliser l’anastomose
avec le duodénum. L’orifice d’introduction de la pince est refermé
par un surjet ou des points séparés. Une alternative consiste à
réaliser l’anastomose avant de réséquer l’estomac. La pince à
agrafage circulaire est introduite dans la partie de l’estomac qui
sera reséquée (Fig. 21B). L’anastomose gastroduodénale est effec-
tuée. La section gastrique est ensuite effectuée emportant l’orifice
d’introduction de la pince à agrafage circulaire.
Extraction de la pièce opératoire
La pièce opératoire est introduite dans un sac et extraite par
une minilaparotomie. Il est également possible de considérer
que l’incision requise pour extraire la pièce opératoire permet
d’effectuer le rétablissement de la continuité digestive. Afin de
diminuer les risques des complications pariétales (éventration,
abcès), on préfère réaliser l’extraction de la pièce par une incision
sus-pubienne (Pfannenstiel).
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 Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques  40-320

Figure 22. Anastomose selon Péan par introduction d’une pince à anastomose circulaire par voie transgastrique.
A. Anastomose par une pince introduite par la face antérieure de l’estomac.
B. Introduction de la pince à agrafage circulaire par le moignon gastrique avant sa résection.

 Particularités des résections

gastriques par laparotomie
Incision
L’incision de laparotomie est une médiane allant de la xiphoïde
à l’ombilic. La partie haute de l’incision dégage largement
l’appendice xiphoïde pour donner un jour suffisant à la portion
haute de l’estomac. À la partie inférieure de l’incision, il n’est en
général pas utile de déborder légèrement l’ombilic vers la gauche,
sauf si le patient est pléthorique (Fig. 23). L’incision préserve le
ligament rond pour faciliter l’exposition. Certaines équipes pré-
fèrent une voie d’abord horizontale (bi-sous-costale), mais nous
n’y voyons aucun avantage particulier. 1 2
En laparotomie, une protection pariétale est mise en place, habi-
tuellement par une jupette en plastique ou par des champs. Un
écarteur pariétal de type Gosset maintient l’exposition du champ
opératoire.
Les caractéristiques des gastrectomies par laparotomie et les
spécificités par rapport à l’approche cœlioscopique vont être
mentionnées. Elles concernent essentiellement les modalités de 3
rétablissement, la préparation et la direction de l’estomac suivant
par laparotomie les mêmes modalités que par laparoscopie.

Rétablissement selon Péan

L’anastomose gastroduodénale selon Péan est une anastomose
terminoterminale, entre la partie distale de l’estomac restant et le
duodénum (Fig. 8). Il est impératif que le duodénum soit sain, bien
vascularisé, et que la suture puisse être réalisée sans tension. Elle
est facilitée par la possibilité de réaliser facilement une mobilisa-
tion du bloc duodénopancréatique par une manœuvre de Kocher.
Ceci apporte quelques précieux centimètres évitant une tension
sur l’anastomose.
L’anastomose se fait entre la partie gauche de l’estomac et le
duodénum. L’ouverture de l’estomac est exécutée d’une taille
équivalente au diamètre du duodénum. Si une agrafeuse méca-
nique a été préalablement utilisée sur l’estomac, la zone agrafée est
sectionnée jusqu’à obtention d’une ouverture d’un diamètre cor-
respondant au diamètre du duodénum. Si la section de l’estomac
a été réalisée au bistouri, sa fermeture est effectuée sur une
Figure 23. Incision de laparotomie. 1. Opérateur ; 2. assistant ;
3. instrumentiste.
longueur préservant une ouverture de même diamètre. Ainsi, on
se trouve en présence d’une raquette, dont le cadre est anasto-
mosé à la recoupe duodénale. Un champ est placé en arrière de la
zone anastomotique pour protéger le pancréas. La suture à points
séparés a notre faveur. Le plan postérieur est réalisé en premier.
Deux points d’angles sont passés et mis sur pince en attente. Ils
délimitent les plans antérieur et postérieur. Les fils sont passés

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1
2 L’intérêt de l’approche laparoscopique des résections gastriques
Figure 24. Drainage du moignon duodénal par sonde de Pezzer.
1. Lame de drainage au contact ; 2. sonde de drainage type Pezzer.
dans l’estomac de dedans en dehors, puis dans le duodénum de
dehors en dedans. Ils sont ensuite mis en attente sur des pinces
fines. Lorsque tous les points du plan postérieur sont passés, ils
sont noués après rapprochement de l’estomac et du duodénum,
les nœuds étant dans la lumière digestive. Une dizaine de points
est nécessaire pour réaliser ce plan postérieur. En laparoscopie, un
surjet est préféré. Il est alors possible d’effectuer le plan antérieur.
Les points sont passés dans l’estomac de dehors en dedans, puis
dans le duodénum de dedans en dehors, toujours en extramu-
queux. Ces points peuvent être noués immédiatement, car il n’y
a pas de problème d’exposition. L’angle supérieur de l’anastomose,
correspondant à la jonction du manche et du cadre de la raquette,
doit être minutieusement enfoui afin de prévenir toute fistule à ce
niveau. Idéalement, il faut réaliser un point en U d’enfouissement.
Pendant tout le temps de la suture, l’assistant tient à proximité de
l’anastomose un aspirateur pour éviter de souiller le champ opé-
ratoire. Un drainage aspiratif ou passif (Redon ou lame de Delbey
ou scurasil) est placé en regard de l’anastomose. L’alimentation
est reprise au deuxième jour postopératoire. Le drain est retiré
après mobilisation le cinquième jour postopératoire. Ce procédé
a comme avantage principal d’être simple, rapide et facile à réa-
liser. Il rétablit le circuit digestif physiologique. À l’inverse, la
localisation même de l’anastomose rend une fistule à ce niveau
particulièrement grave, empêchant toute réalimentation.
Rétablissement selon Billroth II
Dans les autres types de rétablissement de la continuité par
laparotomie, la section duodénale peut être réalisée par agrafage,
ou manuellement par rapport à l’approche cœlioscopique. Deux
clamps droits rigides sont placés de part et d’autre de la zone
de section. La section duodénale est effectuée aux ciseaux droits
ou à l’aide d’un bistouri, manuel ou électrique (position coupe).
Une fermeture par points séparés ou par surjet extramuqueux est
réalisée. La plupart des auteurs effectuent alors un second plan
d’enfouissement par une seconde rangée de points ou par la réa-
lisation d’une bourse d’enfouissement. Ce plan d’enfouissement
nécessite une longueur de 2,5 cm de paroi duodénale, longueur
supérieure à celle requise pour appliquer une agrafeuse. Le risque
principal de cette suture est la survenue d’une fistule postopéra-
toire. Ce risque bien que faible, de l’ordre de 4,5 % [11] , reste une
complication grave de cette chirurgie. Si aucune suture de qualité
n’est réalisable, il faut alors réaliser une duodénostomie, ou fis-
tule dirigée sur sonde. Après libération et section du duodénum,
une sonde en caoutchouc, sonde multiperforée ou sonde de Pez-
zer, est introduite dans la lumière du moignon duodénal sur 3 à
4 cm. Une bourse ou des points ferment le moignon autour de la
sonde (Fig. 24). La sonde est extériorisée dans le flanc droit par un
trajet aussi direct que possible, et est doublée par une lame de drai-
nage. Cette duodénostomie ramène 300 à 600 ml de liquide par
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jour. Elle est maintenue pendant 15 à 21 jours, puis est progressi-
vement retirée. Le trajet se ferme spontanément dans la majorité
des cas.
Les mêmes principes de rétablissement manuels ou par agrafage
mécanique peuvent être effectués par laparotomie. Ils n’ont alors
aucune spécificité et respectent les mêmes modalités. Les suites
opératoires sont aujourd’hui gérées de la même façon avec une
reprise précoce de l’alimentation qui permet une réhabilitation
plus rapide et une hospitalisation raccourcie.
 Conclusion
réglées typiques et atypiques est de permettre une exploration
abdominale complète et une dissection comparables à celles réa-
lisées par voie ouverte, mais également en proposant un champ
d’intervention plus large, les résections atypiques étant paradoxa-
lement plus difficiles à réaliser par laparotomie. La reprise du
transit, le volume d’alimentation ingéré, l’index de performances
et la satisfaction des patients sont meilleurs après une approche
vidéoassistée qu’après un abord conventionnel [23] . L’expérience
acquise en chirurgie bariatrique a aussi modifié la prise en charge
postopératoire, avec reprise de l’alimentation dès le lendemain de
l’intervention, et des durées d’hospitalisation écourtées.
Les résections atypiques et les résections muqueuses endogas-
triques laparoassistées complètent l’arsenal thérapeutique mis à
la disposition des opérateurs et représentent une part de plus en
plus importante des résections gastriques.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Mutter D, Nedelcu M. Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2015;10(3):1-13 [Article 40-320].
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