40-898

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-898 (2004)

Traumatismes du pancréas. Principes

de techniques et de tactique chirurgicales
C. Arvieux
C. Létoublon

Résumé. – Le diagnostic précoce des traumatismes pancréatiques est marqué par une absence fréquente de
corrélation entre la gravité des lésions et la séméiologie initiale. Le retard au diagnostic peut être responsable
de complications graves, dont le traitement peut être difficile. La pancréatite aiguë post-traumatique en est
une, qui est associée à un risque élevé de décès tardif. Les décisions dépendent des circonstances de ce
diagnostic. Chez un blessé hémodynamiquement instable, les procédures les plus efficaces s’imposent pour le
traitement de l’hémorragie, et une laparotomie doit être réalisée au plus vite. À ventre ouvert, une
laparotomie écourtée peut s’imposer dans certains cas. Si l’hémodynamique est contrôlée, on doit reconnaître
la lésion, son site et sa gravité, qui repose sur l’existence d’une rupture du Wirsung et de l’association à une
lésion duodénale. Les contusions bénignes, sans rupture canalaire, relèvent le plus souvent du drainage au
contact. En cas de lésion corporéale ou caudale avec rupture du Wirsung, la résection du pancréas est
proposée, d’autant plus que la résection est inférieure à 50-60 %, car ses suites sont simples :
splénopancréatectomie ou pancréatectomie gauche. En cas de lésion pancréatique droite avec Wirsung
rompu, on proposera le plus souvent le drainage, car la duodénopancréatectomie (DPC) est un geste lourd
aux mauvais résultats, et parce que la mise en place d’une prothèse par cathétérisme rétrograde
endoscopique peut être décidée en postopératoire, et enfin parce que la gestion d’une fistule pancréatique
pure est souvent simple. Si une DPC est inévitable, il faut penser à la possibilité de repousser le rétablissement
des continuités à j1 ou j2. Lorsqu’il existe une atteinte duodénale associée, elle est traitée par suture si elle est
simple, par anastomose duodénojéjunale sur anse en Y si elle est plus importante, gestes associés à une
gastrostomie de décharge et à une jéjunostomie d’alimentation, voire à une exclusion duodénale en cas de
contusion pancréatique sérieuse. Une DPC peut, là aussi, s’imposer. À ventre fermé, il faut faire appel à la
tomodensitométrie (TDM) multibarrettes, la pancréatographie par résonance magnétique ou la cholangio-
pancréatographie rétrograde endoscopique à la recherche de la rupture canalaire. Si le Wirsung est intact, la
surveillance est clinicobiologique et radiologique (TDM). Si le Wirsung est rompu, il existe une indication de
pose de prothèse par voie endoscopique. En cas d’échec, la décision peut être difficile : la résection gauche
évite le risque de complications, mais il est certain que l’option non opératoire peut être un succès, et
notamment chez l’enfant… La décision s’appuie sur le site de la lésion, l’état clinique, et l’âge du blessé.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Traumatisme du pancréas ; Traumatisme duodénopancréatique ; Traumatisme abdominal ;

Traitement non opératoire ; Laparotomie écourtée ; Pseudokyste pancréatique ;
Duodénopancréatectomie céphalique ; Splénopancréatectomie gauche ; Diversion duodénale ;
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ; Pancréatographie par résonance
magnétique

Introduction rupture duodénale ou biliaire ou encore du type contusion

Les traumatismes pancréatiques sont rares mais peuvent être
mortels. Situé profondément dans l’abdomen, cet organe
rétropéritonéal est entouré et masqué par les organes voisins (Fig. 1).
Les lésions du duodénum doivent être envisagées dans la même
question car elles sont volontiers associées à celles du pancréas
céphalique et peuvent, à elles seules, faire toute la gravité du
traumatisme. Le pancréas est comme enchâssé dans un lacis
vasculaire et digestif [15] et ses lésions, ouvertes ou fermées, peuvent
avoir, pour cette raison, une expression du type hémorragie, du type
C. Arvieux (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: carvieux@chu-grenoble.fr
C. Létoublon (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Département de chirurgie digestive et de l’urgence, centre hospitalier universitaire A. Michallon, BP 217,
38043 Grenoble cedex, France.
pancréatique pure. C’est en raison de cette complexité anatomique,
des rapports intimes avec les organes voisins et du risque tout à fait
original que recèle cet organe d’évoluer vers la pancréatite aiguë
que les méthodes thérapeutiques sont très nombreuses et les
indications souvent délicates à poser.
Au cours des deux dernières décennies, la prise en charge des
traumatismes fermés de l’abdomen a été largement modifiée par les
progrès réalisés en imagerie, qui ont aidé à l’essor du traitement
non opératoire des lésions avant tout hémorragiques telles que les
ruptures spléniques ou les traumas du foie. Si le traitement non
opératoire des traumatismes pancréatiques reconnus est devenu
réalisable, c’est grâce d’une part à la possibilité de rechercher de
manière efficace l’atteinte du canal de Wirsung, dont la rupture
transforme le pronostic par l’utilisation de la wirsungographie
rétrograde perendoscopique et surtout de la pancréato-
wirsungographie par résonance magnétique (PRM) [1], et d’autre part
à l’utilisation des endoprothèses endoscopiques dans le traitement
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales Techniques chirurgicales

Tableau 1. – Principaux organes atteints chez les patients présentant

une contusion pancréatique lors d’un traumatisme abdominal fermé
(d’après Frey, à partir des données de 15 publications portant sur
355 traumatismes pancréatiques [28]).

Organes atteints Fréquence

Foie 617 (26 %)

Grêle et côlon 593 (25 %)
Gros vaisseaux 578 (24 %)
Duodénum 565 (24 %)
Estomac 445 (19 %)
Rate 287 (12 %)
Rein 239 (10 %)
Vésicule et voies biliaires 74 (3 %)

Du fait de la violence du traumatisme nécessaire pour provoquer

Figure 1 Rapports anatomiques du pancréas. [16]
de ces ruptures. [5, 37] Mais la décision de laparotomie et celle
d’exérèse pancréatique conservent une place importante dans
l’arsenal thérapeutique de ces traumatismes.
une lésion pancréatique, les traumatisés du pancréas sont souvent
des polytraumatisés : il y a 3,5 organes atteints par blessé dans la
série de Feliciano. [25] Dans 90 % des cas chez l’adulte, il existe au
moins une lésion associée dont les principaux sites sont résumés
dans le Tableau 1. Chez l’enfant, au contraire, les lésions
pancréatiques isolées sont plus fréquentes en raison des mécanismes
responsables (sport et vélo). [57]

Étiologie et mécanisme GRAVITÉ DES TRAUMATISMES DU PANCRÉAS

RARETÉ DES TRAUMATISMES DU PANCRÉAS
La fréquence des traumatismes pancréatiques est de 0,25 cas pour
100 000 habitants dans l’étude de Nilsson. [46] Dans les séries portant
sur les traumatismes abdominaux, l’atteinte pancréatique est rare,
entre 1 et 6 % des cas chez l’adulte [12, 23] et moins de 1 % des
admissions en traumatologie chez l’enfant. [33, 43]
En Europe, les traumatismes pancréatiques sont fermés deux fois
sur trois et surviennent surtout au cours d’accidents de la voie
publique. [ 3 4 ] Les mécanismes préférentiels sont la violente
décélération chez un passager ou un conducteur ceinturé ou le choc
du conducteur non ceinturé sur le volant. [18] La fracture du corps
du pancréas cisaillé sur le billot vertébral postérieur est décrite. C’est
une lésion souvent rencontrée chez l’enfant (un mécanisme
particulier est la chute à vélo de l’enfant avec un impact du guidon
dans l’abdomen) [33] ou chez des blessés ayant un abdomen
hypotonique (choc par surprise, alcoolique, femme mince). [70] Ces
circonstances de survenue expliquent la forte prédominance
masculine dans toutes les séries, et le jeune âge des blessés avec
80 % des traumatisés âgés de moins de 40 ans. [8, 12, 25, 36, 69] Aux États-
Unis ou en Afrique du Sud les traumatismes pancréatiques
comportent une proportion de plaies bien plus importante, par arme
à feu dans la majorité des cas. [24]
¶ Mortalité globale : entre 5 et 30 % des cas (Tableau 2)
Les deux tiers des décès surviennent dans les 48 premières heures
après l’accident et sont dus en fait plus souvent aux lésions
hémorragiques associées (Tableau 3). Ainsi, la lésion pancréatique
elle-même n’est responsable du décès du blessé que dans 5 à 10 %
des cas. Le point le plus impressionnant est que lorsque c’est le
pancréas qui est responsable du décès, le diagnostic a été fait avec
retard, souvent chez un polytraumatisé, dans un délai de 4 à 8 jours
après l’accident. Dans ce type de situation de diagnostic tardif, la
mortalité peut dépasser 50 %. [12, 20, 21, 23, 34, 49] Ce dernier point montre
l’importance fondamentale du diagnostic précoce de contusion
pancréatique chez tout traumatisé abdominal.
¶ Morbidité élevée des traumatismes du pancréas
reconnus (Tableau 4)
Les fistules pancréatiques surviennent dans près d’un tiers des cas
chez les survivants initiaux, les pseudokystes, les abcès profonds
sont plus rares (environ 10 % des survivants). Hémorragies
secondaires et métastases septiques peuvent survenir. En pratique,
le taux d’abcès profonds et de fistules pancréatiques est directement
corrélé à l’atteinte du canal de Wirsung. [7, 11, 26]

Tableau 2. – Mortalité des traumatismes du pancréas, à partir de séries de traumatismes pancréatiques survenue chez des adultes (A) et des
enfants (P)

Auteurs (année) Effectifs Mortalité Traumatisme:

Adultes et plus de 14 ans (A) Pénétrant (P)
Enfants (P) Fermé (F)

Wiesner 1990 [69] 71 P + A 8/91 (9 %) 44 P

47 F
Carrel 1990 [12] 21 P + A 2/21 (10 %) 16 P
9F
Johanet 1991 [34] 35 P + A 5/35 (14 %) 14 P
21F
Farrell 1996 [23] 51 A 5/51 (10 %) 38 P
13 F
Errougani 1997 [20] 30 A 9/30 (30 %) 8P
22 C
Bradley 1998 [8] 101 P + A 18/101 (18 %) -
Jobst 1999 [33] 56 P 7/56 (12 %) 56 F
Jurczak 1999 [36] 22 A 1/22 (5 %) 30 F
8P
Vasquez 2001 [36] 62 A 17/62 (27 %) 62 P

2
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales 40-898

Tableau 3. – Cause des décès chez les blessés présentant un traumatisme du pancréas
Auteurs (année) Hémorragie non pancréatique Hémorragie pancréatique, Défaillance multiviscérale Autres (crâne ++)
pancréatite, abcès pancréatique

Wiesner 1990 [69] 6/9 6/9 1/9 2/9

Carrel 1990 [12] 0 2/21 0
Johannet 1991 [34] 2/35 2/35 1/35 0
Farrell 1996 [23] 2/51 1/51 1/51 1/51
Errougani 1997 [20] 1/30 8/30
Bradley 1998 [8] 2/101 5/101 - -
Jobst 1999 [33] 2/56 0/56 2/56 3/56
Jurczak 1999 [36] 2/30 0/30 0 0

Tableau 4. – Morbidité spécifique des traumatismes pancréatiques

Auteurs Morbidité Fistule pancréatique Abcès profonds/ Pancréatite Pseudokystes Autres complications
globale/survivants péritonite chirurgicales abdominales b

Patton [49] 38/113 19 17 10 2

Farrell [23] a 32/46 10 2 1 0 –
Errougani [20] a 10/21 2 4 ? – 4
Bradley [8] 17/83 9 5 2 1 ?
Jobst [33] a 14/49 1 0 0 7 6
Jurczak [36] 6/28 2 2 2 – ?

– : non mentionné.
a Lorsque le blessé présente plusieurs complications seule la plus grave a été mentionnée.
bFistule duodénale et/ou biliaire, abcès de paroi, iléus persistant, autres.

Classifications des lésions

SIÈGE ET TYPE DE LA LÉSION SUR LE PANCRÉAS

Dans les traumatismes fermés, le mécanisme le plus fréquent est la A 37%
compression de la glande contre les corps vertébraux. Il réalise une
simple contusion, un hématome, une lacération partielle ou encore B 3% A 29% B 3%
une fracture complète du pancréas ; cette lésion est située dans la A 33%
tête, le corps ou la queue selon le vecteur de l’onde de choc. [28]
Lorsque l’atteinte pancréatique est isolée, les lésions sont à peu près
réparties de manière équivalente sur la tête le corps et la queue du B 21%
pancréas [23] (Fig. 2). Lorsqu’il existe une atteinte combinée
duodénopancréatique, c’est le second duodénum et la tête du B 53 %
pancréas qui sont plus souvent atteints (Fig. 2). [30] B 76 % B 6%

SCORES SPÉCIFIQUES DE GRAVITÉ DE LA LÉSION

PANCRÉATIQUE
La classification lésionnelle doit permettre non seulement d’évaluer
et de comparer les différentes méthodes de traitement mais aussi de
codifier l’attitude thérapeutique. On a pu tenter de décrire le
maximum de types de lésions à l’aide de classifications spécifiques
au pancréas. [28] La plus employée est celle de Lucas [41], qui tient
particulièrement compte de l’atteinte associée du duodénum et de
l’atteinte du canal de Wirsung (Tableau 5). Les scores de gravité
rédigés par l’American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) qui établit pour chaque organe une échelle de gravité (score
de Moore) [44] ou Organ Injury Scaling (OIS) sont utiles en
polytraumatologie.
SCORES DE GRAVITÉ GÉNÉRAUX
Ces scores cherchent à rendre compte de la gravité globale de l’état
du blessé, et notamment en cas de polytraumatisme. Le T-RTS
(Triage Revised Trauma Score) se calcule à partir des données relevées
B 23 %
Figure 2 Répartition des lésions. A : atteinte pancréatique isolée (d’après Far-
rell [51]) ; B : atteinte duodénopancréatique (d’après Graham [68]). À noter, dans 15 %
des cas, une atteinte double.
à la première prise en charge, et permet d’apprécier tout
spécialement cette phase. Mais le score le plus utilisé pour décrire
une population de patients ayant subi un traumatisme est le RTS
(Revised Trauma Score). Le RTS est calculé à partir du score
neurologique de Glasgow et de deux constantes physiologiques, la
pression artérielle systolique et la fréquence respiratoire, selon une
formule mathématique ; le RTS maximum est de 8, et plus le RTS est
bas, plus l’état du blessé est grave. Un score inférieur ou égal à
3 induit un risque de mortalité de 65 %. [16]
Les scores de réanimation courants comme l’IGS II ou SAPS II
(Simplified Acute Physiology Score) sont également largement utilisés

Tableau 5. – Classification de Lucas [41]

Classe I Classe II Classe III Classe IVa Classe IVb

Contusion ou lacération
pancréatique avec une atteinte
parenchymateuse limitée.
Wirsung intact.
Pas d’atteinte duodénale
Lacération, perforation
ou section complète du corps
et de la queue avec atteinte
du Wirsung.
Pas d’atteinte duodénale.
Écrasement, perforation ou section Atteinte combinée Atteinte combinée
complète de la tête pancréatique. duodénopancréatique. duodénopancréatique.
Atteinte pancréatique limitée. Atteinte pancréatique sévère
Pas d’atteinte duodénale. (rupture du Wirsung).

3
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales Techniques chirurgicales

Laparotomie Figure 3 Arbre déci-

pour hémorragie active ++ ou lésion digestive sionnel : conduite à tenir de-
vant la découverte d’un
traumatisme pancréatique à
ventre ouvert. DPC : duo-
Hémorragies diffuses, transfusions > 5 culots Hémodynamique stable ou stabilisée dénopancréatectomie ;
Hypothermie + acidose ... TDM : tomodensitométrie ;
IRM : imagerie par réso-
nance magnétique ; ERCP :
Laparotomie écourtée Exploration cavité abdominale cholangiopancréatographie
Tamponnements, hémostases simples, drainages et ensemble duodénopancréatique rétrograde.
Exceptionnellement : DPC sans rétablissement

Réanimation TDM IRM? Embolisation? ERCP ?

ATTEINTE DU WIRSUNG ?
Réintervention sur patient stabilisé ATTEINTE DU DUODÉNUM ?

Certitude ou suspicion ++
Wirsung intact
de lésion du Wirsung

Siège céphalique Siège corporéocaudal Drainage pancréatique

Réparation duodénale:
– suture
– dérivation

Duodénum intact : Duodénum lésé: Conditions locales Conditions locales

– drainage pancréatique ++++ – suture duodénale satisfaisantes : péjoratives
– drainage biliaire éventuel – dérivation duodénojéjunale – pancréatectomie gauche (pancréatite grave) :
– DPC: exceptionnelle – DPC (en deux temps ?) – splénopancréatectomie – drainage large

chez les traumatisés admis en réanimation. On considère qu’un
traumatisé présentant un score IGSII supérieur à 30 présente un
risque vital majeur. [40]
Techniques et décisions
thérapeutiques
On peut en pratique opposer deux circonstances de prise en charge
des traumatismes du pancréas (TP). Lorsque la laparotomie
d’urgence s’impose, et le plus souvent alors pour un tableau
hémorragique non contrôlé, le diagnostic du TP et la mesure de sa
gravité sont faits à ventre ouvert et dépendent de la qualité de
l’exploration ; les décisions prises alors prennent en compte le
contexte de cette urgence. Bien différente est la situation dans
laquelle l’état du blessé ne conduit pas à la laparotomie d’emblée et
permet un bilan, plus ou moins orienté au départ, mais qui a été
transformé par les progrès réalisés en imagerie (tomodensitométrie
[TDM] multibarrettes, Wirsungo-imagerie par résonance magnétique
[IRM]), en endoscopie (wirsungographie rétrograde et cathétérisme,
voire prothèse wirsungienne). Ces techniques peuvent parfois être
plus performantes que les explorations de visu pendant une
laparotomie. Mais que le diagnostic soit réalisé à ventre ouvert ou
fermé, il est dominé par l’appréciation exacte des lésions et tout
particulièrement par l’existence ou non d’une rupture du Wirsung
et l’importance d’une éventuelle atteinte du duodénum. C’est donc
l’état du blessé à l’arrivée qui dicte les circonstances et les moyens
du diagnostic et des décisions thérapeutiques.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TRAUMAS
DU PANCRÉAS À VENTRE OUVERT
On peut, là encore, opposer deux situations différentes, celle où le
TP n’est qu’un des éléments d’un tableau gravissime imposant une
laparotomie écourtée, et celle où le contrôle de la situation permet
une exploration complète du pancréas et ouvre le choix des procédés
de traitement (Fig. 3).
¶ Si une laparotomie écourtée s’impose …
Les blessés les plus graves qui sont amenés en état de choc
réfractaire au remplissage et avec un hémopéritoine évident doivent
sans tarder être conduits en salle d’opération, tout en poursuivant la
réanimation. Si les critères de risque de coagulopathie sont présents,
à savoir une hypothermie, une acidose, un transfusion de plus de
cinq culots, il est déjà probable que le chirurgien sera amené à
réaliser une laparotomie écourtée. [3, 35] La priorité est alors le
contrôle de l’hémorragie par une incision médiane (Fig. 4), des
gestes rapides et sommaires (splénectomie, tamponnements
périhépatiques et autres), la limitation de la contamination en cas de
lésions d’organes creux (simple agrafage des plaies intestinales) et
la fermeture pariétale pour réanimation active et réchauffement actif.
Dans la majorité des cas, des gestes complexes sur le pancréas sont
alors proscrits (ou en tous cas remis à plus tard) et c’est un simple
drainage pancréatique ou bien un tamponnement en regard de la
lésion pancréatique qui doit être choisi (Fig. 5). Néanmoins, il peut
exister des cas (de plaies par balle en particulier) où la gravité des
lésions est telle que l’hémostase artérielle et/ou le contrôle des fuites
digestives aboutissent à une duodénopancréatectomie presque
complète. C’est dans ce contexte que les anastomoses de la
reconstruction digestive ne sont réalisées que dans un second temps,
au cours de la réintervention. (Fig. 6). Quelques observations isolées
de DPC en deux temps et couronnées de succès ont ainsi été
rapportées. [19, 62]
¶ Si la situation est stabilisée, une exploration complète
du pancréas s’impose
Au cours de toute laparotomie pour trauma abdominal [63] ,
l’exploration du pancréas doit être systématique et complète. Si le
pancréas peut être « aperçu » à travers le petit épiploon, il n’est
réellement exposé que lorsque sont réalisés :
– l’ouverture large de l’arrière-cavité des épiploons ;
– la mobilisation de l’angle colique droit prolongée par
l’abaissement de droite à gauche de la racine du mésocôlon
transverse ;
– un décollement duodénoépiploïque permettant d’examiner la face
cachée du pancréas (Fig. 7). Au cours de cette « marche d’approche »
le chirurgien peut rencontrer des indices particulièrement
évocateurs :

4
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 4 Installation et incision. Décubitus dorsal. Préparation d’un champ large
du pubis au manubrium sternal. Incision médiane en cas d’intervention précoce (1).
Une incision spécifique à la chirurgie du pancréas (2) n’est adoptée qu’en cas d’inter-
vention à distance, pour laquelle le geste sera limité, à coup sûr, à la loge pancréatique.
– présence de sang dans l’arrière-cavité des épiploons, et qui
bombe à travers le petit épiploon ;
– hématome et/ou suffusion hémorragique péripancréatique ;
– « tache verte » latéroduodénale due à l’infiltration tissulaire par
de la bile, et signant la perforation du duodénum. Plus rarement
bulles gazeuses.
À l’issue de cette exploration, on doit savoir si le duodénum est
atteint, si la lésion pancréatique est grave (parce que le Wirsung est
rompu) et l’avoir localisée précisément. On peut schématiser les
situations possibles en fonction de ces éléments.
¶ Pancréas seul atteint
Si on la certitude de l’intégrité du Wirsung
S’il existe une simple ecchymose pancréatique, sans rupture de la
capsule, la décision est le drainage simple au contact. Si la capsule
est atteinte, il est souvent nécessaire de faire l’hémostase, soit par
points de coagulation prudente (bipolaire si possible) soit par
ligatures appuyées qui ne doivent pas être trop profondes (risque
de léser un canal pancréatique). On vérifie que la fracture n’est pas
profonde, qu’une plaie canalaire n’apparaît pas à la pointe de
l’aspirateur qui l’explore prudemment. Pour cette lésion de classe I
de Lucas, le simple drainage par lames multitubulées est suffisant,
que la lésion soit céphalique, corporéale ou caudale [21], comme dans
certains cas de lésions plus sévères. Il est mis en place de façon
stable pour qu’une fuite de liquide pancréatique soit totalement
évacuée et que l’éventuelle fistule pancréatique pure ainsi installée
puisse ultérieurement être gérée facilement.
Si la rupture du Wirsung est certaine ou hautement probable
Découvrir cette atteinte du Wirsung à ventre ouvert, c’est envisager
une attitude plus active, mais qui dépend largement du siège de la
lésion, et la difficulté des gestes et des décisions augmente lorsque
la lésion se déplace de gauche à droite.
Les atteintes les plus fréquemment rencontrées sont celles où la
lésion est à gauche. En cas de découverte peropératoire de lésion
40-898
Figure 5 A. Polylésions chez un patient opéré pour hémopéritoine aigu par contu-
sion abdominale. Lésions découvertes : rupture de rate ; lésion sévère du foie, siège d’un
saignement actif ; contusion du pancréas corporéal et céphalique avec saignement mo-
déré ; critères d’indication typiques de laparotomie écourtée (plus de cinq culots déjà
transfusés, hypothermie à 33 °C, hémorragies d’allure profuse). B. Traitement immé-
diat à ventre ouvert. 1. Splénectomie d’hémostase et tamponnement de la loge spléni-
que ; 2. tamponnement périhépatique (TPH) du foie droit ; 3. TPH gauche, appuyé sur
l’estomac et sur le tamponnement de l’arrière-cavité des épiploons ; 4. tamponnement
de l’arrière-cavité des épiploons ; 5. tamponnement en appui externe et postérieur sur
le bloc duodénopancréatique ; 6. tamponnement en avant de la tête du pancréas. Fer-
meture pariétale simplifiée : fermeture cutanée pure ou artifice de laparostomie. Selon
l’activité hémorragique, transfert en artériographie ± embolisation artérielle ou en réa-
nimation pour réchauffement-remplissage-tomodensitométrique ou IRM ± wirsungo-
graphie rétrograde. Si possible réintervention élective à j1 ou j2.
pancréatique corporéocaudale avec une suspicion de rupture du
Wirsung au niveau de l’isthme ou plus à sa gauche, l’attitude
chirurgicale dépend du degré de l’atteinte canalaire et de l’état de
l’opéré. Le diagnostic de rupture du Wirsung est à ce niveau assez
facile, car le pancréas est mobilisable aisément. Lorsqu’il est
hautement probable que le Wirsung est atteint (classe II de Lucas),
la plupart des auteurs [43, 70] préconisent d’effectuer une exérèse
pancréatique distale car sa mortalité, sa morbidité et la durée
d’hospitalisation sont bien plus faibles que lorsqu’on installe un
drainage externe de la rupture pancréatique, avec son risque
d’abcès, de pancréatite distale, de pseudokyste ou, au minimum, de
fistule pancréatique prolongée. Les conséquences sur le plan
endocrine et exocrine de l’exérèse de moins de 65 % du parenchyme
sont classiquement minimes. La splénopancréatectomie gauche
(Fig. 8) est un geste simple et rapide, réalisé par la mobilisation
première de la rate comme dans le cas d’une splénectomie
d’hémostase, suivie du décollement de la queue du pancréas avec
ligature de l’artère splénique et section du pancréas sur le site de la
5
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 6 A. Lésion duodénale et pancréatique sévère, en hémorragie non contrôlée
avec atteinte du Wirsung certaine et papillaire probable. B. Une duodénopancréatecto-
mie (DPC) céphalique d’hémostase dans le contexte d’une laparotomie écourtée (LA-
PEC) est décidée : section-agrafage de l’antre gastrique ou du premier duodénum ;
ligature-section de l’artère gastroduodénale et du cholédoque ; section du pancréas sur
l’isthme ; section agrafage du duodénum à droite du pédicule mésentérique ; agrafage
et hémostase complémentaire du processus rétroportal ; drainage externe du cholédo-
que ; tamponnement de la loge de DPC, vérification abdominale, fermeture pariétale
sans tension ; réanimation, bilan tomodensitométrique ; réintervention pour rétablis-
sement des continuités à j1 ou j2.
fracture, ou à droite de la zone de contusion, sur du parenchyme
sain. Un agrafage (agrafes de 4,5 mm) rapide du parenchyme ne
dispense pas d’une hémostase complémentaire et, si possible, de la
ligature élective du Wirsung s’il est repéré. En raison du risque
infectieux de la splénectomie, on peut proposer de conserver la rate
et de faire une pancréatectomie caudale isolée [18, 43] (Fig. 9). Celle-ci
peut être simplifiée par la résection de l’artère et de la veine
spléniques, avec très peu de risque d’ischémie pour la rate, à
condition que l’arcade de la grande courbure soit bien préservée,
que les vaisseaux courts soient intacts, et que les ligatures artérielles
du côté de la rate se situent suffisamment à distance de cette
dernière pour respecter les anastomoses qui unissent les différentes
branches spléniques distales. L’exérèse du pancréas gauche par
cœlioscopie après un traumatisme fermé ayant causé une section
distale quasi complète du pancréas a été réalisée chez un enfant de
10 ans. [54] Ce cas illustre le fait que pour les atteintes pancréatiques
6
Techniques chirurgicales
Figure 7 A. Exploration du pancréas. Étape 1 : vision de la loge pancréatique et de
la face antérieure du pancréas. Recherche d’une collection de l’arrière-cavité des épli-
ploons à travers le petit épiplon (1). Une exploration correcte nécessite l’ouverture du
ligament gastrocolique au-dessous de l’arcade de la grande courbure (1). B. Explora-
tion du pancréas. Étape 2 : libération complète de la tête du pancréas. Abaissement de
l’angle colique droit (1) ; décollement duodénopancréatique ou manœuvre de Kocher
(2) ; abaissement de la racine du mésocôlon transverse (3) ; ouverture du ligament gas-
trocolique vers la gauche pour exposer la queue du pancréas (4).
très distales, où l’exérèse est relativement plus facile sur le plan
technique à condition que le traumatisme soit récent, les
interventions par cœlioscopie devraient se développer dans les
années à venir compte tenu de la pratique de plus en plus répandue
des cœlioscopies exploratrices chez les traumatisés de l’abdomen. [42]
Mais on doit souligner que si l’on veut résoudre le problème
pancréatique de façon rapide et sûre à ventre ouvert, c’est la
splénopancréatectomie qui est largement justifiée.
Lorsque la lésion est à droite, la découverte d’une fracture profonde
au niveau de la tête du pancréas fait toujours suspecter l’existence
d’une atteinte du canal de Wirsung (classe III de Lucas). Une fois la
glande correctement exposée (Fig. 7), la rupture canalaire peut être
évidente, notamment lorsque la fracture traverse toute la glande que
la main gauche glissée dans le décollement duodénopancréatique
fait saillir les berges de la rupture de la tête vers l’avant. En cas de
doute, il a été proposé de réaliser une pancréatographie par la
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 8 Splénopancréatectomie. De droite à gauche (ici représentée), débute par la
mobilisation de la zone blessée, puis par la ligature-section de l’artère splénique. Après
section du parenchyme à droite de la zone lésée sur application d’agrafeuse pour tissu
épais, et section-ligature de la veine splénique, mobilisation de la rate et section des
vaisseaux courts. Reprise du moignon sur la ligne d’agrafes par un surjet hémostati-
que. De gauche à droite, le premier temps est la libération de la rate de ses attaches pé-
ritonéales. La section des vaisseaux courts permet de tracter la rate vers l’avant, qui at-
tire avec elle le pancréas facilement décollé jusqu’à dépasser la zone de lésion. Artère et
veine sont liées par en arrière. Section du pancréas sur agrafage.
Figure 9 Pancréatectomie gauche avec conservation splénique. Ouverture de
l’arrière-cavité des épiploons en respectant l’arcade vasculaire de la grande courbure et
les vaisseaux courts. Ligature de l’artère splénique près de son origine. Section paren-
chymateuse en zone non contuse si possible, après application d’une agrafeuse pour tis-
sus épais. Ligature-section de la veine splénique. Libération de la pièce de droite à gau-
che, section-ligature des vaisseaux au plus près de la pointe du pancréas pour conserver
les branches de division dans le hile de la rate.
papille grâce à une duodénotomie. [4, 7, 12, 36] Ce geste n’est pas
facile [28], cette duodénotomie représente un risque supplémentaire
de fistule ultérieure, et l’atteinte canalaire ne serait alors confirmée
que dans la moitié des cas. [7] On ne saurait donc le recommander.
Au niveau de la tête du pancréas, la situation est donc plus grave
car les techniques à la disposition de l’opérateur accumulent les
inconvénients : elles sont souvent de réalisation difficile et plus ou
moins longue, et elles comportent un risque de suites « orageuses »
difficiles à gérer. On peut les caractériser selon leur principe en
parlant d’exérèse de la zone traumatisée pour la DPC, de dérivation
40-898
digestive de la fuite pancréatique pour les anastomoses sur anse en
Y, et de fistulisation dirigée pour l’installation d’un drainage externe
assisté éventuellement de gestes d’exclusion du carrefour
duodénopancréatobiliaire.
La DPC céphalique pour traumatisme peut être conduite de façon
classique avec section de l’isthme, ou bien en complétant seulement
la fracture pancréatique, et en sectionnant le second duodénum à
droite des vaisseaux mésentériques dans le prolongement inférieur
de celle-ci. On peut conserver le pylore. Le cholédoque est fin. Dans
les cas où la section du parenchyme emprunte le trajet de la fracture,
elle est le plus souvent décalée vers la droite, en pleine tête, et sans
que l’isthme pancréatique soit isolé ; cela est plus rapide, mais
l’anastomose wirsungojéjunale pourra s’en trouver plus malaisée.
Dans tous les cas, le rétablissement des continuités est rendu délicat
puisqu’il est effectué dans une ambiance d’urgence, chez un patient
qui peut avoir saigné, sur un cholédoque souvent très fin et alors
que le parenchyme qui entoure le Wirsung est de consistance fragile
car il est normal, voire, pire, contus et infiltré. C’est pour toutes ces
raisons que l’on peut proposer de ne décider la DPC que si
l’hémostase des lésions ne peut être obtenue qu’au prix de ce geste,
et d’autant moins volontiers que l’ambiance ne s’y prête pas :
– patient qui est ou a été choqué – nécessité de poursuivre les
transfusions – lésions associées nombreuses ;
– opérateur peu expérimenté …
Ce sont autant de facteurs qui peuvent faire préférer un
tamponnement hémostatique et une laparotomie écourtée.
Si l’exérèse a dû être faite, il faut aussi se demander si le
rétablissement des continuités ne gagne pas à être réalisé 1 ou 2 jours
plus tard, dans le concept d’une chirurgie en deux temps qui doit, à
l’heure actuelle, faire partie des stratégies classiques.
Les dérivations pancréatojéjunales sur anse en Y sont une alternative,
lorsque la lésion, profonde, est située en pleine tête. Dans le cas
particulier où la lésion est située à proximité du bord droit de l’axe
mésentérique, la question d’une résection d’amont peut se poser,
aboutissant à l’exérèse de tout le pancréas situé à gauche de la
lésion. Dans ce cas, le volume réséqué atteint 80 % de la glande
pancréatique (avec ses risques endocrines), et en cas de fracture
relativement franche (en cas de plaie par exemple), certains
proposent « d’économiser » le parenchyme en réalisant une suture
canalaire du côté de la tête et une anastomose de la tranche gauche
sur une anse en Y. [28, 60] Un tel procédé est sans doute envisageable
chez un blessé en état de stabilité hémodynamique et si les
conditions locales permettent d’envisager une chirurgie qui en fait
est assez délicate. Le même principe d’utilisation d’une anse en Y
peut être proposé pour aveugler ou « ventouser » le cratère de
destruction au fond duquel apparaît la plaie canalaire, mais le
parenchyme pancréatique se prête mal à ce genre de suture et le
risque de fistule est important.
Le drainage externe large (Fig. 10) peut, ainsi, être préféré aux
procédés ci-dessus dans bon nombre de cas de lésions de la tête du
pancréas avec atteinte canalaire. [49] Il est possible de prévoir en
urgence une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) postopératoire : si cet examen confirme une atteinte
canalaire, la mise en place d’une prothèse du Wirsung doit être
tentée, qui peut élégamment résoudre le problème. Si ce geste n’est
pas possible, il reste à choisir entre soit la réintervention précoce
pour réparation des lésions, soit, sous surveillance clinique attentive,
l’organisation d’une fistule externe pancréatique pure dont le
traitement est différé de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les
possibilités de traitement endoscopique et les difficultés des gestes
de « réparation » en urgence doivent faire considérer le drainage
large comme un procédé de traitement authentique et efficace.
¶ Duodénum lésé, en association avec le traumatisme
du pancréas
L’association à la lésion du pancréas d’une atteinte du duodénum
marque naturellement un degré de plus dans la gravité, et
correspond à la classe IV de Lucas. C’est la portion duodénale
7
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 10 Drainage large de la région céphalique devant une suspicion d’atteinte
du Wirsung sans possibilité d’exploration peropératoire efficace, ou lorsque une lésion
du Wirsung est reconnue mais que les conditions ne sont pas favorables à une résec-
tion céphalique.
adjacente à la lésion pancréatique qui est habituellement atteinte
dans les traumas fermés. Le type de la lésion duodénale doit être
précisé avec soin car il conditionne largement le choix des stratégies,
en association bien sûr avec la présence ou non de lésion canalaire.
Ce dernier élément peut, en théorie, être précisé par une
wirsungographie peropératoire si la plaie duodénale est à proximité
de la papille et permet de cathétériser celle-ci. Les situations à
décrire dépendent donc de la gravité des lésions du pancréas et du
duodénum :
– cas le plus simple et le plus fréquent en pratique civile [61], la lésion
du duodénum intéresse moins de 75 % de sa circonférence et il n’y a
pas de rupture du canal de Wirsung (classe IVa de Lucas) ni de
lésion de la voie biliaire principale : la suture de la plaie duodénale
après régularisation de ses berges est possible dans la majorité des
cas ;
– si la plaie duodénale intéresse plus de 75 % de la circonférence,
ou qu’elle est de grande longueur, et que la lésion pancréatique n’est
pas canalaire, on peut être conduit, après le parage des berges, à
faire une anastomose duodénojéjunale sur anse en Y pour réaliser
une fermeture plus facile, non sténosante et plus sûre [53] (Fig. 11) ;
8
Techniques chirurgicales
– si les dégâts duodénaux sont graves, et si la contusion
pancréatique associée est sérieuse (classe IVb de Lucas), la DPC est
à mettre en concurrence avec les procédés conservateurs. Ces
derniers cherchent à exclure de manière plus ou moins complète le
carrefour duodéno-pancréato-biliaire pour diminuer la fréquence et
la gravité des fistules duodénopancréatiques. On peut au minimum
associer à la réparation du duodénum une gastrostomie pour
aspiration gastroduodénale et une jéjunostomie d’alimentation [28]
(Fig. 12). C’est pour ce type de patients à qui l’on veut éviter une
DPC que Berne [6] a décrit une technique d’exclusion duodénale : elle
comporte (outre la suture duodénale) une antrectomie, une
anastomose gastrojéjunale, un drainage péritonéal large et une
duodénostomie sur sonde. Cette intervention a été pratiquée sur
près de la moitié des traumatismes pancréatoduodénaux dans
certaines équipes. [25] Pour en limiter la morbidité, l’exclusion
pylorique temporaire par suture endogastrique à travers une courte
antrotomie a été proposée à la place de l’antrectomie. [67] Le simple
agrafage prépylorique par une application d’agrafeuse mécanique
TA nous semble plus facile encore, moins agressif et très
probablement aussi efficace (Fig. 13) [53] ;
– si c’est le quatrième duodénum qui est sévèrement atteint et que
la lésion pancréatique est modérée, il nous semble recommandable
de réséquer le segment duodénal rétromésentérique et de rétablir la
continuité par anastomose duodénojéjunale par anse en Y sur le
troisième duodénum en un site non traumatisé (Fig. 14). Cela évite
une réparation techniquement difficile et exposée à un risque majeur
de fistule, difficile à traiter.
¶ Lésion de l’arbre biliaire associée au traumatisme
pancréatique
Dans ce cas de figure, des montages chirurgicaux plus ou moins
complexes ont été proposés :
– lorsque l’atteinte biliaire et pancréatique ne s’accompagne pas de
lésions duodénales majeures, le traitement est celui d’une contusion
pancréatique céphalique sévère : en plus du drainage régional, un
drainage par drain en T de Kehr est le plus souvent indiqué ;
– lorsqu’il existe à la fois une plaie importante du duodénum de
réparation aléatoire, une rupture certaine ou très probable du
Wirsung céphalique et une plaie biliaire intrapancréatique (classe
IVb de Lucas), le choix peut être crucial entre une option
conservatrice et la résection duodénopancréatique. Le traitement le
plus simple et le plus sûr dans l’immédiat consiste à drainer
largement le pancréas, le duodénum (sur un délabrement important
Figure 11 A. Rupture duo-
dénale considérée comme sévère
en raison de son extension, de
la contusion des berges nécessi-
tant un parage-résection élargi.
B. Après parage des berges de la
plaie et repérage de la papille si
nécessaire, une anse en Y
courte est confectionnée et
adaptée à la taille du defect par
une anastomose latérolatérale.
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 13 Le dispositif d’exclusion de la zone duodénopancréatique comporte une
suture duodénale, un agrafage duodénal ou prépylorique, une anastomose gastrojéju-
nale latéro-latéro-latérale, une cholécystectomie, et un large drainage pré- et rétropan-
créatique.
de celui-ci, l’intubation de la perforation duodénale par une sonde
de Pezzer ou par un drain à aspiration coaxiale avec un drainage
périphérique conséquent est indiquée) et la voie biliaire (soit par
voie transcystique après cholécystectomie, soit par cholécystostomie,
soit directement par drain de Kehr si la plaie est visible). Une
gastrostomie de décharge et une jéjunostomie d’alimentation sont
également recommandées dans ce contexte. Mais si chacun des trois
pôles pancréatique, duodénal et biliaire est le siège de lésions
difficiles à traiter, la DPC doit être envisagée, et mise en balance
avec les drainages. Les résultats de la DPC pour trauma
habituellement rapportés sont mauvais, avec 30 à 35 % de mortalité
et 60 à 70 % de morbidité (faite de fistules, d’hémorragie et de
péritonite). [39] Mais il est difficile en fait de comparer efficacement
ces résultats avec ceux des autres techniques car les facteurs de
pronostic sont nombreux et polymorphes : retard à l’intervention,
lésions associées, statut hémodynamique, hypothermie, volumes
transfusés…. De plus, l’option de laparotomie écourtée et de DPC
en deux temps ne figure pas encore dans l’arsenal « habituel ». Il
nous semble possible de considérer la DPC en deux temps comme
une option thérapeutique applicable à des situations moins
désespérées que celles de ses « débuts » [20], mais permettant de
réaliser assez rapidement le temps de l’exérèse et de faire l’économie
40-898
Figure 12 A. Lésion duo-
dénale de répartition délicate en
raison surtout de son associa-
tion avec une contusion pan-
créatique. B. La réparation duo-
dénale est « protégée » par une
gastrostomie dont la sonde d’as-
piration est poussée jusque
dans le duodénum. Une chole-
cystectomie draine les voies bi-
liaires et permettra une cholan-
giographie ultérieure. Large
drainage de la région céphali-
que. Une jéjunostomie d’ali-
mentation complète le disposi-
tif.
des longs rétablissements de continuité digestive en les remettant à
24 à 36 heures plus tard, dans des conditions nettement plus
favorables pour le blessé et l’opérateur.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TRAUMATISMES
DU PANCRÉAS À VENTRE FERMÉ
¶ Diagnostic à ventre fermé
Le traitement des traumatismes abdominaux est de plus en plus
souvent non opératoire : les diagnostics d’hémopéritoine, de
traumatisme du foie ou de la rate ne sont plus synonymes de
laparotomie. L’absence d’exploration à ventre ouvert doit rendre
particulièrement attentif à l’existence des signes qui feront évoquer
le trauma du pancréas et des examens qui permettront non
seulement de l’affirmer, mais aussi de déterminer si existent les
signes d’atteinte du duodénum et ceux du canal de Wirsung.
Signes cliniques au début
Le tableau clinique initial est extrêmement variable depuis de
vagues douleurs abdominales jusqu’au tableau péritonéal franc, en
passant par le silence clinique total (rapporté dans 20 % des cas). [8]
Il n’est pas possible de préjuger d’une atteinte canalaire selon la
symptomatologie. [45] La douleur est souvent retardée de quelques
heures. L’irradiation en bretelle ou transfixiante que l’on décrit dans
les pancréatites aiguës est un signe évocateur mais inconstant. Des
ecchymoses cutanées sont présentes dans un tiers des cas. [8]
Lorsqu’il existe une atteinte duodénale associée, le tableau, souvent
fruste au début, évolue rapidement vers celui de péritonite. [17]
Chez certains blessés, la découverte du trauma du pancréas, passé
inaperçu au départ, se fait secondairement devant un tableau de
pancréatite aiguë, d’abcès profond ou de péritonite. [20, 70] Ailleurs
c’est la découverte tardive d’un faux kyste pancréatique [11] ou d’une
sténose duodénale séquellaire d’un hématome.
La biologie n’a qu’une valeur d’orientation
L’hyperamylasémie et l’hyperlipasémie ont une faible sensibilité, et
n’existeraient que dans la moitié des cas environ. [8, 12] Mais ce serait
pour Takishima en raison du délai écoulé entre l’accident et le
prélèvement sanguin puisque 100 % des traumatisés pancréatiques
présenteraient une hyperamylasémie lorsque le prélèvement est
réalisé plus de 3 heures après l’accident. [56] C’est également un signe
peu spécifique car ces enzymes présentent également une élévation
en cas de contusion digestive. La présence d’une concentration
élevée d’amylase dans le liquide péritonéal est également évocatrice
d’une atteinte pancréatique. [8, 36]
9
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
La radiologie est essentielle
L’échographie abdominale peut montrer une contusion hémorragique
hyperéchogène ou œdémateuse hypoéchogène. Chez l’enfant ou
l’adulte mince, elle peut permettre le diagnostic de contusion
pancréatique, mais il existe souvent une sidération post-traumatique
des anses intestinales qui gêne l’exploration. Si elle montre un
épanchement péritonéal, sa ponction sous contrôle échographique
permet d’analyser le liquide et d’évoquer le diagnostic si la
concentration en amylase est très élevée.
La tomodensitométrie abdominale demeure l’examen le plus
performant. [14] Cet examen réalisé en mode spiralé doit être de
bonne qualité, avec l’injection de produit de contraste qui permet
souvent de faire la différence entre une contusion et une fracture
(Fig. 15). Il faut savoir que lorsque cet examen est pratiqué dans les
premières heures qui suivent l’accident, il y a près de 40 % de faux
négatifs [8], et il faut donc renouveler cet examen si l’imagerie initiale
est atypique. À un stade précoce, les images évocatrices d’une lésion
pancréatique sont résumées dans le Tableau 6. Assez performante
dans le diagnostic de contusion pancréatique, la tomodensitométrie
(TDM) connaît ses limites dans la recherche d’une atteinte du canal
de Wirsung : la preuve d’une atteinte canalaire n’est réalisée par
TDM que dans la moitié des cas, et elle réalise alors une image de
fracture complète du parenchyme [9, 33, 37] (Fig. 15, 16). Il est probable
que les récentes évolutions technologiques des scanners
multibarrettes amélioreront significativement ces performances.
La pancréatowirsungographie par résonance magnétique (PRM) est
devenue l’alternative non invasive à la cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE) pour évaluer l’atteinte du canal de
Wirsung lors d’un traumatisme pancréatique. Cet examen doit se
pratiquer en coupe fine de 3 à 5 mm d’épaisseur avec acquisitions
frontales et axiales, cholangio-IRM, écho de gradient sur apnée,
acquisition rapide en semi-plan de Fourrier fortement pondéré en
T2 dans les plans frontal (Wirsung corporéal et caudal) et radiaire
(voies biliaires extrahépatiques et Wirsung céphalique) (Fig. 17).
Lorsqu’il existe une rupture du canal de Wirsung, elle est
classiquement visualisée comme une interruption focale avec une
dilatation proximale. La ligne de fracture, qui contient toujours un
peu de liquide en stase, est hyper intense en T2 et hypointense en
T1 [55] La PRM peut également apporter des renseignements que la
CPRE ne peut fournir : présence de collections péripancréatiques ou
péritonéales communiquant ou non avec le Wirsung, atteinte
d’autres organes. [29, 55] Néanmoins, cet examen est actuellement
difficile à réaliser en urgence du fait du conditionnement particulier
des polytraumatisés et d’un accès souvent difficile aux machines.
10
Techniques chirurgicales
Figure 14 A. Rupture du
duodénum dans une portion
d’exposition difficile, de D3 à
l’angle duodénojéjunal. B. Ré-
paration par résection de la por-
tion située derrière la racine du
mésentère, fermeture des extré-
mités par agrafage. Rétablisse-
ment de la continuité par anas-
tomose duodénojéjunale sur
courte anse en Y.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) était,
avant l’avènement de la PRM, l’examen de référence pour rechercher
une atteinte canalaire, et elle le reste pour certains [5, 37, 58], malgré les
échecs du cathétérisme, dont la fréquence varie selon les équipes.
Le signe de rupture du Wirsung est l’existence d’une extravasation
du produit de contraste au cours de la CPRE : le produit peut rester
dans la glande ou fuser dans la cavité péritonéale [59] (Fig. 18). Il
existe théoriquement un risque septique dans ce contexte, mais dans
les travaux où cet examen a été pratiqué de manière quasi
systématique dans les traumatismes du pancréas sévère, il n’a jamais
été démontré.9,10,33,52 L’existence de faux négatifs sur des examens
réalisés très précocement après l’accident a été exceptionnellement
décrite [47, 68] et il peut être intéressant de réaliser une TDM après la
CPRE à la recherche d’une extravasation tardive du produit de
contraste. [58] La CPRE est également très utile dans la recherche
ultérieure de complications à distance du traumatisme. [68]
L’avantage de la CPRE sur la PRM est surtout thérapeutique
puisque au cours de cet examen il est possible, lorsque la
cholangiographie a objectivé une rupture canalaire, d’insérer une
prothèse multiperforée en polyéthylène d’un diamètre de 5-7 French
dans le Wirsung, poussée si possible jusqu’à la zone lésée, ou même
de franchir celle-ci. Cette technique a été développée au début des
années 1990 pour le traitement des pseudokystes survenus après une
pancréatite d’étiologie variée et lorsque la CPRE montrait une
rupture canalaire. [38] Elle s’est ensuite étendue avec succès au
traitement des fractures du pancréas récentes chez l’enfant [10, 52],
comme chez l’adulte.
¶ Décisions thérapeutiques à ventre fermé
À ventre fermé, la décision de traiter de manière non chirurgicale
un patient stable suspect de contusion pancréatique isolée est
fondée, en fait comme à ventre ouvert, sur la connaissance d’une
atteinte du canal de Wirsung, de sa gravité et de son siège. Dans la
série de Bradley portant sur 101 traumatismes pancréatiques [8],
l’option non opératoire avait été choisie initialement pour 42 blessés :
sur les 20 qui avaient finalement été opérés, 13 blessés présentaient
une atteinte du canal de Wirsung documentée, alors que ce n’était le
cas que d’un blessé sur les 20 ayant bénéficié d’un traitement non
opératoire sans complication. Dans l’étude de Nadler [45] portant sur
51 traumatismes pancréatiques pédiatriques, l’option non opératoire
avait été choisie initialement dans 19 cas. Parmi eux, six enfants ont
dû finalement être opérés (deux pseudokystes infectés, quatre
syndromes péritonéaux) : chez cinq d’entre eux, la preuve d’une
atteinte du canal de Wirsung a pu être faite. L’évolution des
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales 40-898

Figure 15 15 ans. Chute de

vélo. Contusion épigastrique
isolée. Tomodensitométrie non
injectée pour cause d’allergie :
suspicion de rupture corporéo-
caudale (A, B). État clinique
stable. Abstention opératoire en
attente d’un éventuel pseudo-
kyste… À 20 jours, pseudo-
kyste volumineux et communi-
cation visible (C, D, E, flèches).
Anastomose kystojéjunale. Sui-
tes simples.

Tableau 6. – Signes évocateurs de traumatisme pancréatique récent en tomodensitométrie

Signes peu spécifiques Signes spécifiques

Anomalie du rehaussement Élargissement de la glande

Aspect hétérogène du pancréas Aspect de fracture : ligne hypodense
Épanchement liquidien intrapéritonéal Aspect d’hématome spontanément hyperdense mieux individualisable après injection
Collection dans l’arrière-cavité des épiploons Présence de liquide entre la veine splénique et la face postérieure du pancréas
Infiltration de la graisse péripancréatique et/ou des fascias pararénaux antérieur

pseudokystes pancréatiques post-traumatiques est variable. Plus
d’un quart environ guérissent spontanément. [27, 33, 64] Pour les kystes
persistants, le traitement chirurgical est efficace au prix d’une faible
morbidité [27, 33] et le risque de complication sérieuse (rupture du
kyste, surinfection) est de 5 à 10 % des traumatisés du pancréas. [27,
45]
En absence de toute lésion canalaire (classe I de Lucas)
Le traitement non opératoire a sa meilleure indication pour les
patients présentant un traumatisme abdominal fermé et chez qui il
existe une convergence d’arguments cliniques et paracliniques en
faveur d’une lésion pancréatique isolée sans rupture du Wirsung. Il
suppose une surveillance attentive et quelques mesures
thérapeutiques.
La surveillance du blessé doit se faire en milieu chirurgical. Elle
repose sur des critères cliniques, biologiques (amylasémie, lipasémie,
outre les marqueurs biologiques habituels de tout patient réanimé)
et surtout radiologiques : la tomodensitométrie abdominale [2], reste
l’examen de choix pour détecter d’éventuelles complications.
Le traitement médical d’une contusion de classe I s’apparente à celui
d’une pancréatite aiguë. Il comprend la diète et la mise en place
d’une sonde nasogastrique en cas de vomissements, un apport

11
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
hydroélectrolytique adapté, des antalgiques, mais l’antibiothérapie
préventive est discutée. L’administration d’octéotride, qui a pour but
de diminuer le taux de fistules en inhibant la sécrétion exocrine
pancréatique, a été étudiée sur de petits effectifs dans plusieurs
travaux avec des résultats contradictoires. [48] On peut néanmoins
proposer d’administrer ce type de substance aux patients qui restent
suspects d’atteinte canalaire et paraissent à haut risque de fuite
pancréatique, et à ceux qui présenteraient, plus tard dans leur
histoire, une fistule constituée. C’est dans la majeure partie des cas
l’aggravation clinique qui déclenche l’intervention (Fig. 19).
Les résultats du traitement non opératoire des traumatismes du
pancréas sans lésion du Wirsung sont excellents, avec une mortalité
inférieure à 5 % et une morbidité inférieure à 20 %. C’est dire tout
l’intérêt de la CPRE ou de la PRM précoces. [5, 9, 10, 52, 68]
Si une atteinte du Wirsung est probable ou certaine
Chez le blessé stable présentant une rupture du Wirsung objectivée
par la tomodensitométrie abdominale injectée, la PRM et/ou la
CPRE, et non suspect d’une atteinte duodénale, le traitement dépend
de la localisation de la lésion pancréatique et du contexte.
Si le blessé présente une atteinte canalaire céphalique, la mise en
place d’une prothèse endocanalaire a donné d’excellents résultats
au sein d’équipes entraînées, chez l’enfant comme chez l’adulte. [59]
Le principal facteur prédictif de succès est la position de la prothèse
qui doit être placée au mieux en pont de part et d’autre de la
fracture. [59] Lorsque ce geste n’est pas réalisable, il existe deux
alternatives thérapeutiques. La première, volontiers pratiquée chez
l’enfant, consiste en un traitement médical et une surveillance en
milieu chirurgical, suivie d’un éventuel geste de dérivation interne
si un pseudokyste survient, ce qui se produira dans 80 % des cas. La
deuxième, qui est souhaitable en cas de doute sur une lésion
associée (duodénale notamment) est la laparotomie exploratrice avec
un traitement des lésions par exérèse ou drainage selon l’état du
12
Techniques chirurgicales
Figure 16 Émilie, 16 ans. Accident de sport. Contusion abdominale isolée. Dou-
leur initiale vague, abdomen souple. Échographie : épanchement de 300 ml. Tomo-
densitométrie à 12 heures : signe de fracture complète (A, B, C). Transférée au cen-
tre hospitalier universitaire. À l’arrivée défense péritonéale. Laparotomie à la 24e
heure: fracture avec pancréatite du pancréas d’amont et cytostéatonécrose diffuse.
Splénopancréatectomie. Suites simples.
patient et les conditions de l’intervention. C’est bien souvent le
silence clinique total sous surveillance pluriquotidienne qui conduit
à poursuivre une option non opératoire initiale.
Si le blessé présente une atteinte canalaire au niveau corporéal ou
caudal, chez l’enfant aussi bien que chez l’adulte, la prothèse mise
en place dans la même séance qu’une CPRE diagnostique pratiquée
dans les premières 24 heures constitue l’option idéale. En cas
d’échec, ou de non-disposition de la technique, c’est la
splénopancréatectomie ou la pancréatectomie gauche (Fig. 8, 9) qui
est classiquement proposée en raison du risque important de
pseudokyste, évalué entre 70 et 90 % des cas, avec une chance de
guérison spontanée de moins de 20 % [11, 33], et imposant le plus
souvent, après une hospitalisation prolongée, un geste chirurgical
de dérivation du kyste. [31, 43] On peut bien sûr opposer à cette option
que la conservation du pancréas gauche est justifiée chez l’enfant ou
l’adolescent si elle se fait par une kystoanastomose … et même si
c’est au prix d’une durée totale de traitement de plusieurs semaines.
Là encore, les observations d’attitudes non opératoires de fractures
pancréatiques authentifiées se multiplient, qui s’appuient toujours
sur la certitude d’une situation clinique parfaite, contrôlée plusieurs
fois par jour… relayées par un drainage externe transcutané du
pseudokyste pancréatique (PKP) survenu à 2 ou 3 semaines, lui-
même suivi, en cas d’échec, d’une anastomose kystodigestive.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT « RETARDÉS »
AU STADE DES COMPLICATIONS
Lorsque le trauma est passé inaperçu, mais aussi quand une attitude
non opératoire a été choisie, il peut se révéler après la phase aiguë,
dans les semaines suivantes. La contusion parenchymateuse peut
évoluer vers une pancréatite aiguë infectée ou non, la rupture de
canaux pancréatiques favorise le développement de pseudokystes
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales 40-898

Figure 17 A, B. Trauma
pancréatique avec petite fuite
canalaire en imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) (flè-
che). C, D, E, F. Stanislas,
22 ans. Chute à skis. Trauma-
tisme crânien et contusion ab-
dominale. Douleur abdominale
et défense de l’hypocondre gau-
che, tension stable. En tomo-
densitométrie (TDM), contu-
sion du foie gauche, suspicion
d’atteinte du corps du pancréas
(C, D, E). Mis en surveillance
clinique. IRM afin de vérifier
l’intégrité du canal de Wirsung
(F), permettant une sortie pré-
coce.

de séméiologie progressive, tandis que la contusion duodénale
associée peut, elle aussi, se révéler de manière retardée par une
sténose.
¶ Pancréatite aiguë et suppurations pancréatiques
Il s’agit souvent de polytraumatisés chez qui le trauma du
pancréas est évoqué devant une dégradation clinique qui fait
découvrir de façon retardée (après le 4e ou 5e jour le plus souvent)
une pancréatite aiguë. La TDM permet d’en étayer le diagnostic et
d’apprécier sa gravité théorique par le volume de pancréas non
irrigué et par l’importance des collections et suffusions à distance.
Ces dernières peuvent déjà évoquer l’infection par la présence de
bulles gazeuses. Ce type de pancréatite est très grave. Chez tous
ces patients le pronostic vital est en jeu, puisque, dans ce cas, la
mortalité peut atteindre 40 %. [20, 34] Leur prise en charge au
moment du diagnostic est tout d’abord dominée par l’intérêt d’une
laparotomie : elle permet de caractériser les lésions et de pratiquer
les nécrosectomies et les drainages nécessaires (le drainage de
Mikulicz est souvent utile), mais surtout, elle est un moyen
d’éliminer un doute sur d’autres lésions associées, sur le
duodénum, le grêle, voire le côlon transverse (Fig. 20). La
morbidité postopératoire est dominée par le risque de fistule
pancréatique externe estimé à 10-20 %. Ces fistules pancréatiques
pures peuvent se prolonger mais elles se tarissent presque toujours
dans les 6 mois. [70] On peut les considérer comme un moindre mal,
car la laparotomie précoce a probablement, en matière de
pancréatite aiguë traumatique, les mêmes inconvénients que pour
les pancréatites aiguës nécrosantes plus classiques, à savoir une
mortalité lourde dans un tableau de suppuration profonde
résistante à toutes les agressions. Dans les cas, en effet, où il
n’existe pas d’indication certaine à une laparotomie, on peut
recommander d’appliquer aux pancréatites aiguës post-
traumatiques et aux abcès de la loge pancréatite les méthodes
« modernes » de traitement des pancréatites aiguës (PA) infectées,

13
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
faites de drainages percutanés placés si possible selon des
trajectoires rétropéritonéales, et utilisant des drains de gros calibre.
Les premiers résultats en matière de PA post-traumatique seraient
excellents. [22] De tels drainages permettent aussi d’effectuer de
véritables nécrosectomies rétropéritonéales par une technique
vidéoassistée en utilisant un néphroscope introduit à travers le trajet
du drain [13] (Fig. 21).
¶ Pseudokyste post-traumatique secondaire
Le pseudokyste post-traumatique peut être de découverte très
tardive, et même poser parfois le problème d’une tumeur kystique
du pancréas qu’il faut rapporter à un traumatisme abdominal
ancien. Mais le plus souvent c’est dans les trois semaines après
l’accident que surviennent des signes classiques (troubles de vidange
gastrique, douleur, élévation de l’amylasémie, images typiques en
échographie ou TDM. Sa fréquence est relativement élevée (jusqu’à
48 % des cas), dans certaines séries pédiatriques) [9, 33] où l’option
non opératoire est plus souvent adoptée. On pourrait schématiser le
principe de son traitement : les décisions dépendent à la fois de son
caractère symptomatique ou non, de sa taille, et du terrain sur lequel
il survient. De petits PKP (moins de 4 ou 5 cm de diamètre) sans
signe clinique ni indice d’infection méritent d’autant plus une simple
14
Techniques chirurgicales
Figure 17 (Suite) G, H, I,
J, K, L. Traumatisme abdomi-
nal. Rupture de l’isthme pan-
créatique avec épanchement pé-
ripancréatique (G). Au 13e jour,
constitution d’une collection
organisée prépancréatique (H).
Rupture canalaire ? IRM à j15
(I, J) : collection volumineuse
sans visibilité du Wirsung.
Surveillance simple. À 2 mois,
quelques douleurs résiduelles.
IRM à j62 (K, L) : petite collec-
tion en continuité avec le Wir-
sung distal confirmant la fuite
canalaire. Abstention. Guéri-
son.
surveillance que le patient est jeune. [27, 57] Les PKP post-traumatiques
de l’enfant guérissent spontanément dans un quart [66] à la moitié
des cas [29] Ailleurs, on discute l’une des méthodes classiques de
traitement, la dérivation externe, la dérivation kystodigestive, et le
drainage wirsungien par CPRE. [52] Le drainage externe sous contrôle
échographique ou TDM est aussi efficace ici que dans les PKP après
pancréatite aiguë alcoolique ou biliaire, mais il faut savoir qu’il a dû
être laissé en place et entretenu ou modifié durant plus de 2 mois
chez plusieurs patients avant d’obtenir une guérison définitive. [32, 65]
L’alternative thérapeutique au drainage externe du pseudokyste est
le drainage interne : la kystogastrostomie ou la kystojéjunostomie.
Ce sont des interventions techniquement simples et de morbidité
inférieure à 20 %. Elles doivent être réalisées après un délai de
maturation des adhérences qui cernent le PKP, délai de 6 semaines
après l’accident chez l’adulte et de 4 semaines chez l’enfant. [27] Elles
ont la faveur de certaines équipes pédiatriques [27, 31], qui préconisent
parfois de les réaliser par voie gastroscopique, sous forme de
kystogastrostomie. [50, 65] Chez l’adulte, les pseudokystes sont rares,
dus, dans la majorité des cas, à des lésions du Wirsung.
Actuellement, grâce aux progrès de la CPRE [68], certains auteurs
proposent un traitement endoscopique avec mise en place d’une
prothèse intrawirsungienne [37, 59], mais les résultats, en particulier
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales
Figure 18 Traumatisme abdominal par accident de la voie publique. Apparition re-
tardée d’un pseudokyste pancréatique. Traitement initial par ponction-drainage percu-
tané sous échographie (drain en place, astérisque). Après 6 semaines, cathétérisme ré-
trograde de la papille et wirsungographie : fuite sur le Wirsung distal (flèche).
Intervention sans délai : paroi du kyste se prêtant mal à l’anastomose et réalisation
d’une splénopancréactectomie gauche limitée.
lorsqu’il existe une inflammation pancréatique, ne sont pas aussi
bons que lorsque la CPRE et la mise en place de la prothèse sont
effectuées dans un délai de moins de 48 heures après le
traumatisme. [37]
¶ Sténoses duodénales
Elles sont plus fréquentes chez l’enfant et sont dues à des
hématomes duodénaux intramuraux qui, en se résorbant,
40-898
aboutissent à une sténose responsable d’un syndrome occlusif haut
dont le début peut être retardé à plus de 1 mois après le
traumatisme. [17] Le traitement est chirurgical, par dérivation
gastrojéjunale ou mieux duodénojéjunale. [51, 53]
Conclusion
Les traumatismes pancréatiques sont caractérisés par le nombre
important des éléments qui entrent en jeu dans la décision
thérapeutique. Les plus importants à l’arrivée sont l’hémodynamique
du blessé, la présence de lésions associées et l’existence de signes de
péritonite qu’ils soient cliniques, radiologiques ou biologiques. Les
explorations pré- ou peropératoires doivent avant tout permettre de
préciser la localisation proximale ou distale de la lésion du pancréas,
d’apprécier l’existence d’une atteinte duodénale associée et de parvenir
au diagnostic d’une éventuelle rupture canalaire.
Le chirurgien dispose d’un arsenal thérapeutique très large : traitement
non opératoire et surveillance en milieu chirurgical, prothèse
intrawirsungienne endoscopique, drainage pancréatique par voie
radiologique, traitement chirurgical conservateur, pancréatectomie ou
splénopancréatectomie gauches, duodénopancréatectomie céphalique
(en un ou deux temps). Si la mortalité des traumatismes pancréatiques
est le plus souvent liée aux lésions associées, dans les cas où le pancréas
est en cause, c’est le retard au diagnostic de lésion grave (c’est-à-dire
comportant une atteinte canalaire) qui est le plus souvent retrouvé.
Cette recherche est une des clés décisionnelles : si la rupture canalaire
est certaine ou très hautement probable, elle doit faire discuter des
options actives, ayant pour but soit la mise en place d’un tuteur
prothétique (par endoscopie), soit une résection pancréatique dont la
gravité doit être confrontée à l’état du patient et à l’habitude du
chirurgien, soit la mise en place d’un très large drainage local n’obérant
pas la reprise opératoire ultérieure ; ce n’est que devant une situation
clinique sereine affirmée par une surveillance pluriquotidienne que
l’option non opératoire d’une rupture wirsungienne authentifiée peut
être proposée. Cette attitude doit être extrêmement attentive, profiter au
maximum des ressources de la TDM et/ou de l’IRM, et mettre à
contribution l’endoscopie interventionnelle.
Dans le cas d’une laparotomie d’urgence pour tableau hémorragique
majeur et/ou polytraumatisme abdominal, les ressources stratégiques
d’une laparotomie écourtée doivent rester à l’esprit de l’opérateur.
Remerciements. – au docteur C. Sengel, CHU de Grenoble, et au professeur Valette, CHU de
Lyon.
Figures 19 à 21 et Références ➤
15
40-898 Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales Techniques chirurgicales

Figure 19 Femme de
35 ans. Agression : contusions
multiples. Douleurs diffuses.
Amylasémie à six fois la nor-
male et lipasémie à 20 fois la
normale. Tomodensitométrie à
l’arrivée : contusion des seg-
ments hépatiques 2 et 4 (flèches
fines). Contusion pancréatique
corporéale sans signe de frac-
ture franche (flèches larges). In-
filtration hématique de la racine
du mésentère (astérisque). Ap-
parition d’une défense abdomi-
nale. Intervention à la 6e heure :
contusion pancréatique sans
rupture du parenchyme. Explo-
ration complète et drainage
large. Guérison.

16
Techniques chirurgicales Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de tactique chirurgicales 40-898

Figure 20 A. Manifesta-
tion retardée d’une contusion
pancréatique, sous forme de
pancréatite aiguë conduisant à
une laparotomie. B. Traitement
d’une pancréatite aiguë opérée
au stade précoce : exploration
prudente, et mise en place d’un
large drainage de la loge pan-
créatique associée à la triade des
stomies (gastrostomie, cholé-
cystectomie, jéjunostomie d’ali-
mentation).

Figure 21 Pancréatite aiguë

avec nécrose infectée. Drainage
transcutané par voie rétropan-
créatique, avec un drain de dia-
mètre croissant. Le trajet sera
utilisé pour procéder par l’inter-
médiaire d’un néphroscope ri-
gide à une nécrosectomie vidéo-
assistée.

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