7-104-A-40

Prise en charge endoscopique

de la pancréatite aiguë
A. Hedjoudje, F. Prat

Résumé : La pancréatite aiguë, définie comme une inflammation aiguë pancréatique, est une maladie
fréquente, imprévisible et potentiellement mortelle. Une douleur abdominale typique associée à l’élévation
de la lipasémie à plus de trois fois la normale suffisent pour établir le diagnostic. L’endoscopie digestive
joue un rôle d’importance croissante dans la prise en charge de la pancréatite tant à la phase aiguë que
pour la prise en charge des complications tardives telles que les pseudokystes ou les collections de nécrose.
Cet élargissement des indications est le fruit du développement de l’échoendoscopie interventionnelle et
d’innovations telles que les prothèses d’apposition ainsi que d’une meilleure connaissance de la place de
la sphinctérotomie endoscopique et du choix des méthodes de renutrition. De nombreux essais cliniques
ont permis de modifier considérablement le paradigme de prise en charge des patients souffrant de
pancréatite aiguë. De nouvelles stratégies thérapeutiques ont été élaborées dans lesquelles l’endoscopie
digestive joue un rôle de premier plan. L’objectif de cette revue de littérature est de clarifier le rôle et les
indications de l’endoscopie dans la prise en charge de la pancréatite aiguë et de ses complications.
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Mots-clés : Pancréatite aiguë ; CPRE, Prothèses endoscopiques ; Nécrose pancréatique ; Pseudokystes ;

Surinfection ; Déconnexion pancréatique

Plan scopiques jouent un rôle majeur. Malgré les progrès de la prise en

■ Introduction
■
Définition et épidémiologie
■ Physiopathologie de la pancréatite aiguë
■ Classification des collections pancréatitiques
■ Traitement endoscopique d’urgence
Quelle est la place de la sphinctérotomie endoscopique en
urgence au cours de la pancréatite aiguë biliaire ?
Nutrition entérale par sonde nasogastrique (sans endoscopie)
ou nasojéjunale (nécessitant une endoscopie)
■ Traitement endoscopique des complications tardives
Histoire du drainage des collections
Prise en charge des pseudokystes
Prise en charge des coulées de nécrose circonscrites
(walled-off necrosis)
Syndrome de déconnexion pancréatique
Diagnostic et histoire naturelle
■ Conclusion et perspectives
 Introduction
La pancréatite aiguë (PA) est une maladie fréquente, impré-
visible et potentiellement mortelle. Le pronostic dépend
principalement du développement de défaillances d’organe
et d’une infection secondaire de la nécrose pancréatique ou
péripancréatique. Au cours des 10 dernières années, le traitement
de la PA a évolué vers une approche multidisciplinaire, adaptée à
chaque cas et moins invasive, dans laquelle les techniques endo-
charge, la PA sévère reste associée à un taux de mortalité élevé.
1 Est présenté dans cette revue un panorama des stratégies théra-
peutiques actuelles de prise en charge de la PA, en particulier de
1
la place des techniques endoscopiques.
2
2
3  Définition et épidémiologie
3 La PA est la troisième pathologie digestive la plus fréquente
et la première cause d’hospitalisation en gastroentérologie dans
4 les pays développés [1] . Aux États-Unis, par exemple, elle entraîne
4 presque 300 000 admissions et coûte environ 2,7 milliards de dol-
4 lars chaque année [2] . Dans le monde, la PA est la première cause
4 d’hospitalisation pour pathologie digestive et son incidence, en
augmentation, est estimée à 34 pour 100 000 personnes par année
6 dans les pays développés [3] . La PA est définie par l’association d’au
8 moins deux critères parmi les suivants :
8 • douleur typique ;
8 • amylasémie ou lipasémie supérieure à trois fois la limite supé-
rieure de la valeur normale ;
• imagerie tomodensitométrique mettant en évidence des aspects
caractéristique de PA [4] .
La sévérité de la pancréatite est généralement définie selon la
classification d’Atlanta [4] , préconisation reprise notamment par
l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) [5] : la
forme simple est caractérisée par l’absence de nécrose et/ou de
dysfonction d’organe, la forme modérément sévère est caractéri-
sée par la présence d’une dysfonction d’organe transitoire (< 48 h)
et/ou de complications locales, enfin, la forme sévère est caractéri-
sée par la présence de dysfonction(s) d’organe persistante(s) et/ou
de nécrose pancréatique [4] .

EMC - Hépatologie 1
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
med MEHERZI http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1976(21)43933-1
7-104-A-40  Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë

Tableau 1.
Les principales causes de pancréatite aiguë.
Lithiase biliaire
Alcool
Mécanique non lithiasique Vatériennes et périvatériennes (imputabilité inconstante) : Ampullome (généralement invasif),
diverticule, kyste cholédocien,
dysfonction du sphincter d’Oddi
Canalaires pancréatiques : Tumeurs intracanalaires papillaires et
mucineuses du pancréas (canal principal)
Autres obstacles canalaires : calcul
pancréatique, sténose, parasites (ascaris)
Métabolique Hypercalcémie
Hypertriglycéridémie
Médicamenteuses : Azathioprine, pentamidine steroids,
sulfamethoxazole-trimethoprim, erythromycin, rifampicin,
hydrochlorothiazide, furosémide, sulfasalazine, mésalazine,
mercaptopurine, tétracycline, opiates, valproic acid,
carbamazépine, octréotide, énalapril, etc.
Infections Virales : Oreillons, Coxsackie A, CMV, VZV, HSV,
hépatite B
Bactéries : Mycoplasmes, légionnelles, leptospires,
salmonelles
Parasites : Ascaris, Cryptosporidium, toxoplasma
Génétiques PRSS 1 : Protease serine 1 (gène du trypsinogène cationique)
SPINK 1 : sérine protéase inhibitor kazal type 1
CFTR : cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(mucoviscidose)
Chymotrypsin-C
Calcium sensing receptor
Claudin 2
Post-CPRE
Auto-immune : PAI type 1 et 2
Autres causes Traumatisme abdominal
Ischémie mésentérique
Chirurgie (rate, rein gauche, duodénopancréas, etc.)
Anomalies anatomiques congénitales (hors kyste du
cholédoque) : Pancreas divisum (rarement cause isolée de PA),
pancréas annulaire

CMV : cytomégalovirus ; VZV : virus de la varicelle et du zona ; HSV : herpes simplex virus ; CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique ; PAI :
pancréatite auto-immune ; PA : pancréatite aiguë.

 Physiopathologie radicaux libres majorent les lésions pancréatiques [8] . La PA sévère

de la pancréatite aiguë
La PA est caractérisée par une réponse inflammatoire locale
et systémique de sévérité variable. La majorité des patients ont
une forme peu sévère évoluant de manière favorable en quelques
jours. En revanche, 20 % des patients développent une forme
modérée à sévère caractérisée par la présence de nécrose pancréa-
tique ou péripancréatique ou par une dysfonction d’organe. Bien
que la physiopathologie de la PA ne soit pas totalement élucidée,
l’hypothèse principale est l’activation de la trypsine, une enzyme
protéolytique, dans les cellules acinaires pancréatiques, condui-
sant à l’autodigestion de la glande et à l’activation d’une cascade
inflammatoire. Les causes pouvant induire cette activation sont
principalement la lithiase biliaire et des agents toxiques, l’alcool
étant au premier plan de cette catégorie (Tableau 1). La PA survient
lorsque les mécanismes intracellulaires protecteurs empêchant
l’activation du trypsinogène ou inhibant la trypsine sont dépas-
sés. Après l’activation du trypsinogène en trypsine par les cellules
acinaires pancréatiques, plusieurs enzymes comme l’élastase, la
phospholipase A2 et le complément sont activés induisant une
inflammation locale via différents médiateurs comme les inter-
leukines (IL) 1, 6 et 8, entre autres [6] . Le tumor necrosis factor
(TNF)-␣ est également libéré par les macrophages et sa production
est corrélée à la sévérité de la PA [7] .
Localement, l’activation des cellules endothéliales modifie
la perméabilité membranaire et induit la migration transen-
dothéliale des leucocytes qui relargue alors d’autres facteurs
cytotoxiques. L’altération des échanges gazeux et la production de
évolue classiquement en deux phases aux profils de morbidité
différents : les complications précoces sont la conséquence de la
phase inflammatoire précoce de la pancréatite, et sont à l’origine
de défaillances viscérales, tandis qu’à une phase plus tardive, les
complications septiques et tout particulièrement la surinfection
de coulées de nécrose déterminent le pronostic (Fig. 1).
 Classification des collections
pancréatitiques
L’autodigestion de la glande pancréatique et de son environ-
nement immédiat (la « graisse péripancréatique ») entraîne la
formation de pancreatic fluid collections (PFC). La classification des
PFC est essentielle pour une prise en charge adéquate. Le premier
système de classification généralisé a été élaboré en 1993 par une
réunion de consensus international à Atlanta (États-Unis) et a été
désigné sous le nom de « critères d’Atlanta » [9] . Ces critères per-
mettaient de classer les PFC en collections aiguës ou chroniques,
les collections chroniques étant ensuite divisées en nécrose pan-
créatique, pseudokystes et abcès pancréatiques.
Cependant, avec l’amélioration de la compréhension physiopa-
thologique et des outils de diagnostic, il est devenu évident qu’un
système organisationnel plus détaillé était nécessaire. Plus préci-
sément, un système qui fasse la distinction entre les collections à
contenu exclusivement liquide d’une part, et celles provenant de
la nécrose et/ou contenant des composants solides d’autre part.
Un nouveau système de classification a donc été élaboré, connu

2 EMC - Hépatologie

Phase précoce Phase tardive
Cascade inflammatoire Sepsis
Translocations Complications liées
bactériennes aux collections
100 %
Apparition des complictions
Place du traitement
instrumental
Avant la 4e semaine Après la 4e semaine
sous le nom de critères d’Atlanta révisés [4] . Comme les critères
d’Atlanta originaux, les collections liquidiennes postpancréa-
tiques sont classées comme aiguës (survenant moins de 4 semaines
après l’épisode de pancréatite) ou chroniques (survenant plus de
4 semaines après l’épisode de pancréatite). Cependant, dans les
critères révisés, les collections aiguës et chroniques sont subdivi-
sées en fonction de la présence de nécrose dans la collection. Les
collections aiguës sont divisées en quatre catégories et détaillées
dans le Tableau 2 :
• collection liquidienne aiguë péripancréatique ;
• collection nécrotique aiguë ;
• pseudokyste pancréatique ;
• nécrose circonscrite ou encapsulée (walled-off necrosis).
La formation d’une collection péripancréatique se produit fré-
quemment au cours des PA comme des pancréatites chroniques.
Elles se résolvent spontanément dans plus de 50 % des cas et,
par conséquent, une approche attentiste est souvent la bonne
décision en l’absence de symptômes.
 Traitement endoscopique
d’urgence
Quelle est la place de la sphinctérotomie
endoscopique en urgence au cours
de la pancréatite aiguë biliaire ?
La place de la cholangiopancréatographie rétrograde par voie
endoscopique (CPRE) en phase aiguë de la PA biliaire a suscité
beaucoup de controverse. Le primum movens de la PA biliaire étant
la migration suivie de l’enclavement temporaire ou durable d’un
calcul dans l’ampoule de Vater, il est logique de penser qu’un
désenclavement très précoce du calcul obstruant le carrefour
biliopancréatique est susceptible de prévenir ou d’enrayer la cas-
cade délétère de la PA sévère. À partir des années 1980, la CPRE et
la sphinctérotomie (SE) commençaient à s’ancrer dans la pratique
courante pour le traitement de la lithiase de la voie biliaire princi-
pale. Au début des années 1990, la CPRE plus ou moins la SE a été
proposée comme une intervention pouvant être bénéfique chez
les patients présentant une PA d’origine biliaire suite à la publica-
tion de deux essais contrôlés randomisés, l’un du Royaume-Uni et
l’autre de Hong Kong qui comparaient la réalisation d’une CPRE
plus ou moins la SE précoce (dans les 48 à 72 h suivant l’admission)
à un traitement conservateur [10, 11] . Les deux essais démontraient
que la SE précoce était associée à une réduction des complications
sans pour autant affecter la mortalité, mais les bénéfices n’étaient
apparents que chez les patients dont on prédisait une forme
sévère de pancréatite. Certaines données suggèrent que la durée
de l’obstruction biliaire, plutôt que la gravité prévue de la PA,
est le déterminant le plus important du résultat [12, 13] . Quelques
années plus tard, un nouvel essai contrôlé randomisé multicen-
EMC - Hépatologie
Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë  7-104-A-40
Figure 1. Phases de la pancréatite aiguë.
Complications en lien
avec les coulées
inflammatoires
Complications en
avec le syndrome
inflammatoire
Plusieurs mois
trique allemand [14] remettait en cause ces premiers résultats.
L’étude, conçue pour inclure uniquement les patients présentant
des signes d’obstruction biliaire définis par des critères clinico-
radiologiques, ne montrait pas de bénéfice d’une CPRE précoce
plus ou moins la SE (dans les 72 h suivant l’apparition des symp-
tômes) par rapport à un traitement conservateur. Dix ans plus
tard, deux nouveaux essais contrôlés randomisés, l’un argen-
tin et l’autre chinois, confirmaient l’absence de bénéfice de la
CPRE précoce chez les patients présentant une obstruction biliaire
clinicoradiologique sans angiocholite associée [15, 16] .
Deux méta-analyses ont été publiées en 2008 [17, 18] . La pre-
mière a révélé que la CPRE précoce, comparée à un traitement
conservateur chez les patients souffrant de PA légère ou sévère, ne
diminuait pas l’incidence des complications pancréatiques locales
ni le taux de mortalité [17] . La seconde méta-analyse a été conçue
pour annuler l’effet confondant de l’angiocholite aiguë et n’a
démontré aucun avantage de la CPRE précoce par rapport au
traitement conservateur en termes de complications et de mor-
talité chez les patients présentant une PA modérée ou sévère [18] .
La conclusion à tirer de ces études est que la CPRE précoce est
indiquée chez les patients atteints de PA s’il existe des preuves
cliniques d’angiocholite aiguë associée, mais pas chez ceux qui
ont une cholestase isolée. Si la cholestase peut refléter la persis-
tance d’un calcul biliaire obstructif, elle peut également être due
à un œdème de l’ampoule de Vater secondaire au passage récent
du calcul dans le duodénum et on peut donc s’attendre à une
amélioration au cours des premiers jours d’admission. Une choles-
tase persistante sans angiocholite peut nécessiter une CPRE, mais
généralement pas en situation aiguë.
Dans une autre méta-analyse conduite par Tse et al. en 2012 [19] ,
les auteurs ne retrouvaient pas de bénéfice de la CPRE dans la PA
biliaire de manière générale concernant la mortalité et le risque
de complications locales ou systémiques. De la même manière,
en analyse en sous-groupe, les auteurs identifiaient en revanche
un bénéfice de la CPRE en cas d’angiocholite ou d’obstruction
biliaire.
Plus récemment, l’étude néérlandaise APEC [20] incluait
232 patients présentant une PA sévère sans angiocholite ran-
domisés en deux groupes : CPRE urgente avec sphinctérotomie
(n = 118) ou traitement conservateur (n = 114). Le critère de
jugement principal était un score composite associant morta-
lité et complications majeures définies comme une défaillance
persistante d’organe, la survenue d’une angiocholite, d’une bac-
tériémie, d’une pneumopathie, d’une surinfection de nécrose
pancréatique ou d’une insuffisance pancréatique dans les 6 mois.
Le critère d’évaluation principal est apparu chez 45 (38 %) des
117 patients du groupe CPRE et chez 50 (44 %) des 113 patients
du groupe de traitement conservateur (risque relatif : 0,87 ; inter-
valle de confiance [IC] 95 % : 0,64–1,18 ; p = 0,37). L’analyse des
composantes individuelles de la survenue de complications
retrouvait en revanche une diminution du risque de PA biliaire
secondaire puisqu’il n’apparaissait aucun nouvel épisode chez les
3
7-104-A-40  Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë

Tableau 2.
Définitions des collections liquidiennes pancréatiques d’origine inflammatoire au cours des pancréatites aiguës (selon les critères d’Atlanta révisés) [4] .
Délai de formation Débris nécrotiques Aspect à l’imagerie
Collection liquidienne aiguë < 4 semaines Non Collection homogène de densité liquidienne
péripancréatique (acute pancreatic Absence de paroi
fluid collection) Adjacent au pancréas (pas d’extension
intrapancréatique)
Pseudokyste pancréatique > 4 semaines Non Collection liquidienne bien circonscrite
(pancreatic pseudocyst) extrapancréatique
Paroi visible (encapsulée)
Densité liquidienne
Maturation nécessitant généralement au moins
4 semaines
Collection nécrotique aiguë (acute < 4 semaines Oui Hétérogénéité de densité liquidienne et non
necrotic collection) liquidienne
Localisation intra- et/ou péripancréatique
Non circonscrite, absence de paroi
Nécrose circonscrite (walled off > 4 semaines Oui Densité hétérogène liquidienne et non liquidienne
necrosis) Circonscrite, encapsulée avec paroi visible se
rehaussant après injection de produit de contraste
Intra- et/ou extrapancréatique

patients sphinctérotomisés contre dix événements dans le groupe

contrôle (p = 0,001), ainsi que du nombre d’angiocholites. Ainsi,
cet essai ne montrait pas de supériorité de la CPRE plus ou moins
la SE en urgence et entérine sa non-efficacité pour réduire la sévé-
rité de la PA biliaire, tandis que les deux indications restant valides
de la SE urgente sont la présence d’une angiocholite ou les signes
d’un obstacle persistant sur les voies biliaires (dans les 72 h).
Il est important de nuancer ces données, même si elles
s’imposent dans la pratique : en effet, aucune étude contrôlée n’a à
ce jour évalué de façon rigoureuse le rôle de l’échoendoscopie (EE)
ou de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour sélection-
ner les patients pouvant bénéficier de la CPRE en urgence. L’EE et
l’IRM sont les deux méthodes les plus efficaces pour identifier la
lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) de façon non invasive
et éviter des sphinctérotomies inutiles. L’EE a l’avantage de pou-
voir être faite dans le même temps anesthésique que la CPRE et
peut être facilement réalisée en urgence. Il est donc possible que
l’introduction de l’EE dans l’arbre décisionnel au cours des pre- Figure 2. Sphinctérotomie endoscopique entraînant l’écoulement de
mières 48 à 72 heures suivant le début de la PA modifie l’impact pus sous pression lors d’une pancréatite aiguë biliaire avec angiocholite.
de la prise en charge endoscopique de la LVBP au cours de la PA
biliaire. Des études visant à évaluer cette stratégie sont souhai-
tables. La Figure 2 montre un écoulement de pus sous pression
lors d’une PA biliaire avec angiocholite.
 Traitement endoscopique
des complications tardives
Nutrition entérale par sonde nasogastrique Histoire du drainage des collections
(sans endoscopie) ou nasojéjunale L’histoire du traitement endoscopique des collections
(nécessitant une endoscopie) péripancréatiques a commencé en 1975 [23] , avec la publica-
tion d’un cas de ponction-aspiration de liquide intrakystique
Bien que la nutrition entérale infusée au-delà de l’angle de Treitz sous contrôle endoscopique, permise par l’existence d’un bom-
soit susceptible de diminuer la stimulation pancréatique, la mise bement de la collection visible dans la cavité gastrique. Bien que
en place d’une sonde nasojéjunale nécessite une endoscopie et le kyste soit réapparu peu après, il s’agissait du premier rapport
souvent une pose sous contrôle fluoroscopique, contrairement à d’une tentative de traitement endoscopique des pseudokystes
la sonde nasogastrique qui peut être placée au lit du patient. Des pancréatiques. Jusqu’à la fin des années 1990, la visibilité endo-
études comparant les deux modes de nutrition entérale ont été scopique d’un bombement intragastrique (ou intraduodénal)
conduites et une méta-analyse de ces études n’a montré aucune était l’une des deux conditions requises pour réaliser une kysto-
différence de mortalité et de tolérance ; cependant, cette analyse gastrostomie endoscopique, l’autre étant une distance entre la
a été limitée par la petite taille de l’échantillon (157 patients dans lumière digestive et celle de la collection liquidienne inférieure
les trois études incluses pour l’analyse) et le manque de vérifica- à 10 mm, telle qu’évaluée au scanner. Au cours des 2 décennies
tion du placement de la sonde nasojéjunale distale au ligament de suivantes, l’évolution du traitement endoscopique a été marquée
Treitz dans deux des trois études [21] . Une étude de non-infériorité par la généralisation de l’EE comme méthode de réalisation du
portant sur 78 patients randomisés pour une alimentation naso- drainage des collections pancréatiques, puis plus récemment
gastrique ou par voie nasojéjunale radiologiquement confirmée l’apparition des prothèses dites « d’apposition ».
dont le critère de jugement principal est la survenue d’une infec-
tion pendant le séjour hospitalier a été publiée. Cette étude
montre une non-infériorité de la voie nasogastrique, bien qu’il Prise en charge des pseudokystes
ait été observé un taux plus élevé de complications infec-
tieuses, de nécessité d’intervention chirurgicale pour nécrose Les pseudokystes pancréatiques ne représentent qu’une par-
infectée et de mortalité dans le groupe d’alimentation par sonde tie du spectre des collections péripancréatiques. On distinguait
nasojéjunale [22] . souvent, de façon quelque peu confuse, les pseudokystes

4 EMC - Hépatologie

rétentionnels purement liquidiens et les pseudokystes nécro-
tiques, au contenu partiellement solide. Selon la classification
d’Atlanta, on classe comme pseudokyste une collection liqui-
dienne encapsulée, dépourvue de débris solides, se développant
plus de 4 semaines après le début d’une PA. Il est recommandé
de drainer les pseudokystes lorsqu’ils persistent plus de 4 à
6 semaines, s’ils sont bien limités, ont un diamètre de plus de
60 mm et sont symptomatiques ou à l’origine de complications
comme un syndrome occlusif ou une compression extrinsèque des
voies biliaires [24, 25] . La plupart du temps, une attitude conserva-
trice peut suffire puisque nombre de ces collections vont régresser
spontanément sans nécessité de geste de drainage. Cette attitude
est d’autant plus justifiée que le drainage de collections non sté-
riles peut provoquer une infection iatrogène [26] . Lorsqu’il est
indiqué, le drainage des pseudokystes peut être réalisé par voie
endoscopique, chirurgicale ou radiologique.
Drainage endoscopique ou drainage chirurgical ?
Le drainage chirurgical par kystogastrostomie ou kystojé-
junostomie implique une procédure de chirurgie ouverte ou
laparoscopique dans laquelle une anastomose est créée entre la
cavité kystique et l’estomac ou l’intestin grêle en utilisant des
sutures ou des dispositifs d’agrafage. Historiquement, le drainage
chirurgical était un moyen efficace de traitement, avec des taux de
récidive des pseudokystes compris entre 2,5 et 5 % mais associé à
un taux de complications atteignant jusqu’à 30 % dans certaines
études [27] .
L’apparition des nouvelles techniques endoscopiques, d’abord
sans puis avec guidage échoendoscopique, a permis la comparai-
son des approches chirurgicale et endoscopique. Plusieurs essais
contrôlés randomisés ont montré que le drainage endoscopique
est supérieur à la chirurgie pour le drainage des pseudokystes.
Ainsi, dans une étude monocentrique britannique conduite par
Varadarajulu et al. [28] dans laquelle 40 patients ont été randomisés
entre un groupe traité endoscopiquement et l’autre par chirurgie
traditionnelle, aucun des patients ayant reçu le traitement endo-
scopique n’a eu de récidive de pseudokyste, contre un patient
traité chirurgicalement. Les auteurs ne retrouvaient pas de dif-
férence entre les groupes en termes de succès du traitement, de
complications ou de taux de réintervention. La durée du séjour à
l’hôpital était plus courte pour les patients ayant eu un traitement
endoscopique (2 versus 6 j ; p < 0,001). Enfin, le coût total moyen
était deux fois moindre pour les patients traités par endoscopie
par rapport à ceux traités par chirurgie. D’autres études rétrospec-
tives produisent des résultats équivalents [29] . Dans la méta-analyse
conduite par Szakó et al. [30] , 15 articles comparant le drainage chi-
rurgical au drainage endoscopique ont été inclus. Une différence
significative a été constatée dans la durée de séjour postopératoire
(–4,61 j ; IC 95 % :–7,89–1,33 ; p = 0,006) et la durée de séjour
totale (–3,67 j ; IC 95 % : –5,00-–2,34 ; p < 0,001) en faveur de
l’endoscopie.
Drainage endoscopique ou drainage percutané ?
Le drainage percutané implique la mise en place d’un cathé-
ter de drainage dans le pseudokyste sous contrôle radiologique,
généralement par scanner ou échographie. Le drainage percu-
tané a également été comparé au drainage endoscopique dans
de nombreuses études [31–33] . Dans une étude rétrospective chez
81 patients comparant le drainage percutané à la prise en
charge endoscopique, les taux de succès technique et les taux
d’événements indésirables étaient équivalents entre les tech-
niques, mais les taux de réintervention et de réadmission à
l’hôpital étaient inférieurs, les séjours étaient plus courts chez les
patients drainés par voie endoscopique [34] . Dans la méta-analyse
de Szakó et al. [30] , le drainage endoscopique paraissait supérieur
au drainage radiologique pour le risque de récidive du pseudo-
kyste (odds ratio [OR] : 0,23 ; IC 95 % : 0,08–0,66 ; p = 0,006) sans
différence significative concernant la mortalité, le taux de succès
clinique ou le risque de complication. Il faut également noter, en
défaveur du drainage radiologique, un risque de pérennisation de
fistule pancréatique cutanée sur le trajet du drain externe.
EMC - Hépatologie
Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë  7-104-A-40
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4
Figure 3. Voies d’abord et de drainages multiples dans le traitement de
la nécrose pancréatique. 1. Prothèse voie biliaire principale ; 2. kystoduo-
dénostomie ; 3. kystogastrostomie ; 4. drain percutané.
Considérations techniques
La prise en charge endoscopique des pseudokystes a évolué
au cours du temps, avec une approche désormais quasi exclusi-
vement échoendoscopique. Pourtant, une méta-analyse de 2014
regroupant les résultats de quatre études ne trouvait pas de
différence significative en comparant le drainage transmural
conventionnel au drainage guidé échoendoscopiquement [35] . La
popularité du drainage guidé échoendoscopiquement est liée à la
possibilité d’évaluer la collection en temps réel et de s’affranchir
des limites liées au drainage endoscopique pur, comme la distance
maximale entre la lumière digestive et la collection, ou le risque
de blesser un vaisseau. En effet, lors du drainage guidé par EE,
le pseudokyste est d’abord visualisé à l’aide d’un échoendoscope
linéaire pour déterminer la meilleure fenêtre de ponction. Selon
la localisation de la collection pseudokystique, il est possible de
ponctionner celle-ci à travers l’estomac (le plus fréquent) ou à
travers le duodénum (Fig. 3). Le mode Doppler peut être utilisé
pour vérifier l’absence de vaisseaux sur la trajectoire de ponction
prévue. Cette précaution est particulièrement utile lorsqu’il existe
une hypertension portale segmentaire et des voies de dérivation
veineuse péripancréatiques. Après la ponction du pseudokyste par
une aiguille de 19 gauges, le trajet est dilaté au ballonnet ou plus
souvent électrocautérisé à l’aide d’un « cystostome », avant de
mettre en place un ou deux stents plastiques à double queue
de cochon assurant la vidange du pseudokyste dans la lumière
digestive (Fig. 4). Une alternative aux prothèses à double queue
de cochon est le choix d’une prothèse métallique d’apposition
(lumen-apposing metal stent [LAMS]) (Fig. 5). Ces prothèses ont
été développées à partir de 2011 et sont caractérisées par une
armature métallique recouverte de plastique, comme les stents
expansifs couverts utilisés ailleurs, mais avec la particularité de
collerettes larges et d’une « selle » (c’est-à-dire le corps ou portion
intermédiaire entre les collerettes) très courte, permettant ainsi
le rapprochement de deux parois pour en assurer l’accolement
sans fuite de contenu. En théorie, le diamètre plus important
(15–20 mm) des LAMS permet un meilleur drainage des col-
lections dans le tractus gastro-intestinal. L’avantage théorique
d’une LAMS pour le drainage endoscopique des pseudokystes
pancréatiques est toujours débattu. Une revue systématique avec
méta-analyse n’a pas trouvé de meilleurs résultats après le drainage
endoscopique transluminal des pseudokystes pancréatiques avec
des stents métalliques concernant le taux de succès clinique ou le
risque d’événement indésirable [36] . Cependant, aucune des études
incluses n’était randomisée et la plupart étaient rétrospectives.
Une prothèse d’apposition, si elle permet de drainer efficacement
les collections pancréatiques en un temps, est aussi plus coûteuse
et ces prothèses ne peuvent pas être laissées en place au-delà de
quelques semaines en raison du risque d’érosion vasculaire. Les
stents plastiques à double queue de cochon devraient être préfé-
rés pour les pseudokystes pancréatiques simples, étant donné leur
excellent profil de sécurité et la possibilité de laisser ces stents plas-
tiques à double queue de cochon in situ plusieurs années, voire
indéfiniment, ce qui a également l’avantage de prévenir efficace-
ment la récidive [37] .
5
7-104-A-40  Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë

A B C D
Figure 4. Drainage par mise en place de prothèses plastiques double queue
de cochon.
A. Repérage puis ponction de la collection sous contrôle échoendoscopique.
B. Mise en place d’un fil guide.
C. Dilatation du trajet.
D. Vision endoscopique du fil guide.
E. Déploiement des prothèses plastiques double queue de cochon (vision endo-
scopique).
F. Aspect fluoroscopique des prothèses plastiques double queue de cochon entre
la collection et la cavité gastrique.

E F

Figure 5. La prothèse d’apposition (lumen-

apposing metal stent [LAMS]) (flèche).
A. Vue en expansion complète.
B. Vue radiologique.

A B

Prise en charge des coulées de nécrose

circonscrites (walled-off necrosis)
Les coulées de nécroses circonscrites (ou encapsulées) sont
définies selon les « critères d’Atlanta » comme des collections
encapsulées de nécrose pancréatique ou péripancréatique possé-
dant une paroi bien définie, identifiable en tomodensitométrie
(TDM). Elles se constituent progressivement après la phase aiguë Au début À la fin
de la pancréatite et ne sont pas à maturité avant 4 semaines à
partir du début de la PA. Contrairement aux pseudokystes de
nature liquidienne, les coulées de nécrose contiennent un maté-
riel tissulaire solide qui ne s’élimine pas spontanément en cas de
drainage instrumental. Les coulées nécrotiques peuvent régres-
ser spontanément, mais peuvent devenir compressives comme
les pseudokystes, ou bien s’infecter, complications responsables
d’une large part de la mortalité au-delà des 4 premières semaines
d’évolution des PA [38] . Il est alors nécessaire de procéder à Figure 6. Images de nécrosectomie endoscopique.
l’élimination des séquestres nécrotiques par des méthodes méca-
niques (Fig. 6).
d’insuffisance pancréatique séquellaire [39–41] . Un changement de
stratégie a été observé au cours des années 2000 et 2010 avec
Escalade thérapeutique ou nécrosectomie
l’avènement des approches mini-invasives, d’abord percutanée
ouverte ? rétropéritonéale puis perendoscopique. L’étude pivot Pancreati-
Le traitement classique de la nécrose pancréatique infectée tis, Necrosectomy versus Step up Approach (PANTER) [42] conduite
était la nécrosectomie par chirurgie ouverte, dans laquelle le chi- par le groupe néerlandais d’étude du pancréas (Dutch Pancreatitis
rurgien extrayait manuellement les séquestres. Cette technique Study Group) incluait 88 malades ayant une infection de nécrose
était associée à une morbimortalité élevée et à un risque majeur randomisés en deux stratégies :

6 EMC - Hépatologie

• escalade thérapeutique consistant en traitement mini-invasif
de drainage percutané suivi de débridement rétropéritonéal
vidéoassisté puis de nécrosectomie ouverte si nécessaire ;
• ou nécrosectomie chirurgicale ouverte d’emblée.
Le critère de jugement principal composite regroupant le décès
et les complications sévères était présent chez 40 % des malades
bénéficiant de la stratégie step-up contre 69 % avec la stratégie
classique.
Malgré un taux de mortalité non diminué (19 contre 16 % ;
p = 0,70), le groupe escalade thérapeutique présentait moins de
complications séquellaires (hernies, diabète de novo), et moins de
défaillance d’organe (12 contre 40 % ; p = 0,002). Point très impor-
tant dans cette étude, le drainage seul (sans nécrosectomie) était
suffisant pour 35 % des patients du groupe escalade thérapeutique.
Dans la réévaluation à plus long terme de ces patients publiée par
Hollemans et al. [43] , les auteurs retrouvaient moins d’insuffisance
pancréatique exocrine dans le groupe traité par escalade théra-
peutique (17 versus 39 % ; p = 0,047) et une tendance vers moins
d’insuffisance pancréatique endocrine (40 versus 63 % ; p = 0,053).
Suite à l’étude PANTER, le même groupe a rapporté les résul-
tats de l’étude Pancreatitis Endoscopic Transgastric versus Primary
Necrosectomy in Patients with Infected Pancreatic Necrosis (PEN-
GUIN). Cette étude multicentrique visait à évaluer l’évolution du
syndrome inflammatoire associée aux complications graves de la
PA après drainage endoscopique ou nécrosectomie ouverte [44] . Les
auteurs montraient une diminution du syndrome inflammatoire
plus rapide et plus importante après la procédure de nécrosec-
tomie endoscopique comparativement au traitement chirurgical,
une diminution des taux de décès (20 versus 80 % ; p = 0,03),
de défaillance d’organe (0 versus 50 % ; p = 0,03) et de fistule
pancréatique (10 versus 70 % ; p = 0,02).
Par la suite, l’essai Transluminal Endoscopic Step-up Approach
versus Minimally Invasive Surgical Step-up Approach in Patients
with Infected Pancreatic Necrosis (TENSION) [45] en 2018
comparait chez 418 patients une stratégie d’escalade thérapeu-
tique endoscopique (drainage endoscopique puis nécrosectomie
endoscopique) à une escalade chirurgicale (drainage percutané
suivi d’un drainage par débridement rétropéritonéal vidéoassisté).
Cette étude n’a pas montré de différence significative en termes de
mortalité et de morbidité majeure (43 contre 45 %), mais la durée
moyenne d’hospitalisation était plus courte (53 jours contre 69 j ;
p = 0,01) pour la stratégie endoscopique, et les patients traités
selon l’approche endoscopique développaient moins de fistules
pancréaticocutanées (5 contre 38 %).
Enfin, l’essai contrôlé randomisé MISER [46] a comparé la
chirurgie mini-invasive (débridement rétropéritonéal par lapa-
roscopie ou par vidéo) à l’approche endoscopique progressive.
Là encore, cet essai n’a montré aucune différence en termes de
mortalité (9 % avec l’approche endoscopique par paliers contre
6 % avec la chirurgie mini-invasive) et de nouvelle défaillance
d’organe (6 contre 9 %), mais l’approche endoscopique progres-
sive permettait de réduire le taux de complications majeures (12
contre 41 %), notamment la probabilité de fistule entérale et
pancréaticocutanée (0 contre 28 %).
Ainsi, cette série d’essais contrôlés de haute qualité au cours des
2 dernières décennies a permis d’asseoir la position de la méthode
endoscopique comme la référence dans le traitement de la nécrose
pancréatique compliquée.
Quel appareillage privilégier ?
Le traitement endoscopique de la pancréatite nécrosante infec-
tée a évolué rapidement au fil des années. Les prothèses de type
LAMS du fait de leur plus gros diamètre ont rapidement séduit
les utilisateurs qui ont apprécié la plus grande facilité des gestes
permis par la large ouverture de ces prothèses.
Six études portant sur 504 patients ont comparé les perfor-
mances des prothèses métalliques d’apposition aux prothèses
plastiques. Les risques relatifs de succès technique et clinique et
le risque d’événement indésirable étaient respectivement de 1,71
(0,38–7,37), 0,37 (0,20–0,67) et 0,39 (0,18–0,84) en faveur de la
prothèse métallique d’apposition (LAMS).
Une méta-analyse récente conduite par Hammad et al. [47]
incluant onze études portant sur 688 patients montre un taux de
EMC - Hépatologie
Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë  7-104-A-40
succès technique de la LAMS de 98 % (96–99 %), un taux de succès
clinique de 93 % (89–96 %) et un taux d’événement indésirable
de 13 % (9–20 %) incluant migration de l’endoprothèse (4,2 %),
hémorragie (2,4 %) et occlusion de l’endoprothèse (1,9 %).
Pourtant, le meilleur niveau de preuve disponible provient d’un
essai randomisé comparant l’efficacité du drainage transluminal
endoscopique avec LAMS à des stents plastiques à double queue
de cochon chez des patients présentant une nécrose encapsulée,
surinfectée et symptomatique [48] . Dans cette étude, 31 patients
recevaient une LAMS (n = 31) et 29 les prothèses plastiques.
Les auteurs ne trouvaient pas de différence significative entre les
groupes concernant le nombre total d’interventions réalisées (2
contre 3 ; p = 0,192), le succès du traitement, les événements cli-
niques indésirables, les réadmissions, le coût global du traitement.
Bien que la durée de l’intervention ait été plus courte (15 contre
40 min ; p < 0,001), les événements indésirables liés au stent (32,3
contre 6,9 % ; p = 0,01) et les coûts de l’intervention (12 155 contre
6609 dollars américains ; p < 0,001) étaient plus élevés avec le
système LAMS.
Ainsi, il n’existe pas à ce jour de preuve d’une supériorité des
LAMS sur une technique plus classique.
Par conséquent, les dernières lignes directrices consensuelles
recommandent soit le choix des LAMS, avec le retrait systéma-
tique du stent LAMS après 4 semaines pour minimiser les risques
de complications, soit celui des stents en plastique à double queue
de cochon pour le drainage transluminal endoscopique, selon les
habitudes et préférences de l’utilisateur [49] .
Planification des actes
Les préconisations actuelles consistent à traiter les collections
liquidiennes aiguës nécrotiques à plus de 4 semaines de distance
du premier jour de la pancréatite afin que la collection murisse et
s’encapsule [26] . Le fondement rationnel de ces recommandations
provient de l’ère de la nécrosectomie chirurgicale qui était le geste
réalisé en première intention. Il a été observé que les interventions
plus précoces étaient associées à des complications, notamment
de péritonite, liées à l’absence d’encapsulation et d’accolement
à la paroi digestive [50–52] . Des données endoscopiques récentes
confirment cette stratégie. Dans une cohorte rétrospective de Tri-
kydanathan et al. [53] , les auteurs trouvent que les patients ayant
un drainage précoce avaient un taux de mortalité plus important
(13 versus 4 %, p = 0,02), un recours à une nécrosectomie chirurgi-
cale ouverte plus important (7 versus 1 %, p = 0,04), ainsi qu’une
durée de séjour en unité de soin intensif et hospitalisation plus
longue. Il est toutefois important de mentionner que les groupes
étaient différents puisque les patients ayant bénéficié d’un drai-
nage précoce présentaient plus de défaillance rénale (43 versus
32 %, p = 0,09), plus de défaillance respiratoire (41 versus 22 %,
p = 0,005) et étaient plus souvent en état de choc (7 versus 1 %,
p = 0,03). Dans une autre série rétrospective de faible effectif, 19
patients non consécutifs ayant bénéficié d’une intervention endo-
scopique précoce sur une collection nécrotique ont été comparés
à un groupe bénéficiant d’un drainage à distance. L’âge médian
des collections au moment de l’intervention endoscopique ini-
tiale était de 23 jours (15–27 j). Onze des 19 patients avaient une
nécrosectomie endoscopique dans le même temps. Une améliora-
tion clinique était observée chez 17 patients (83 %), mais la durée
totale de prise en charge était plus longue pour l’intervention pré-
coce comparée au groupe contrôle (103 contre 69 jours ; p = 0,042),
avec une mortalité nulle et des taux d’effets indésirables similaires
à ceux du groupe contrôle [54] . Il est cependant important de sou-
ligner les limites de cette étude, à savoir le caractère sélectif et
non consécutif de la population étudiée que les auteurs ont essayé
de limiter par appariement. Enfin, un essai contrôlé randomisé
publié récemment [55] incluant au total 104 patients répartis en
deux groupes : drainage précoce et drainage classique. Le critère
de jugement principal est un indice de complication (Compre-
hensive Complication Index Score) entre 0 et 100 %. Cet indice
était mesuré à 57 % dans le groupe drainage précoce et à 58 % dans
le groupe drainage classique (–1 % [–12 à 10], p = 0,90). La mor-
talité était de 13 % dans le groupe drainage précoce contre 10 %
dans le groupe à drainage classique (p = 0,02). Le nombre moyen
d’interventions était plus élevé dans le groupe drainage précoce
7
7-104-A-40  Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë
(4,4 versus 2,6). Cet essai n’a donc pas montré de supériorité du
drainage précoce et entérine la stratégie attentiste.
Syndrome de déconnexion pancréatique
Définition
La nécrose du parenchyme pancréatique entraîne fréquemment
une destruction partielle ou totale de la glande : lorsque cette
destruction siège dans la partie centrale du pancréas, les portions
droite (céphalique) et gauche (caudale) peuvent être partiellement
ou totalement déconnectées, avec en particulier une solution de
continuité sur le canal pancréatique principal. On estime que ce
dernier est lésé ou rompu chez 20 à 40 % des patients atteints de
PA nécrosante, bien que les données fiables soient rares [56, 57] . Le
syndrome de déconnexion du canal pancréatique (DPDS) est une
complication souvent négligée après une pancréatite nécrosante,
mais qui peut survenir également après une chirurgie, un trauma-
tisme abdominal, en cas de pancréatite chronique ou de cancer.
Le canal pancréatique déconnecté reste fonctionnel, ce qui peut
entraîner la formation d’une collection liquidienne pseudokys-
tique, d’une ascite pancréatique, la récidive ou la persistance d’une
fistule pancréaticocutanée ou encore de douleurs pancréatiques
chroniques liées à la surpression intracanalaire dans la portion
déconnectée [58] .
Diagnostic et histoire naturelle
Si l’opacification directe par CPRE est un bon moyen de mettre
en évidence un arrêt complet du contraste au niveau de la
zone de déconnexion, la cholangiopancréatographie (CP) par
IRM (augmentée par la sécrétine) est un examen sensible pour
évaluer l’intégrité du canal pancréatique et peut être proposée
à visée diagnostique en première intention [59] . Dans une série
de 361 patients ayant bénéficié d’un drainage endoscopique de
collections liquidiennes pancréatiques, une déconnexion pan-
créatique était présente chez 167 d’entre eux (46,3 %). La
fréquence de la déconnexion pancréatique était plus fréquente
en cas de nécrose circonscrite comparée aux autres collections
postpancréatiques (68,3 versus 31,7 % ; p < 0,001) [57] . Par ailleurs,
les patients présentant une déconnexion pancréatique avaient
également plus de chance que les autres patients d’avoir recours
à une chirurgie secondairement et une durée de séjour allongée.
Traitement de la déconnexion pancréatique
Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge de
la déconnexion pancréatique. Une approche acceptable est le
drainage transluminal endoscopique de la collection liquidienne
associée à l’aide de stents en plastique à double queue de cochon,
qui peuvent être laissés in situ indéfiniment pour maintenir le
drainage interne vers l’estomac. Cette recommandation est fon-
dée sur les résultats d’un essai randomisé qui a révélé une plus
faible récurrence des collections de liquide pancréatique dans les-
quelles des stents transluminaux ont été laissés in situ (0 contre
38 %) [60] . Le drainage transluminal endoscopique combiné à la
pose systématique de stents sur le canal pancréatique ne sont pas
recommandés pour la déconnexion du canal pancréatique, mais
une prothèse transpapillaire peut être tentée chez les patients
présentant une sténose séquellaire du canal pancréatique sans
déconnexion complète. Cependant, le taux de succès clinique de
cette approche semble modeste autour de 25 % selon quelques
études de faible effectif [61–63] .
Dans une revue systématique avec méta-analyse réalisée par
Van Dijk et al. portant sur 21 études de cohorte observationnelles
et incluant un total de 583 patients, les stratégies les plus fré-
quemment rapportées comprenaient le drainage transpapillaire
endoscopique, le drainage transluminal endoscopique, le drai-
nage ou la résection chirurgicale, ou des procédures combinées.
Le taux de succès était de 81 % (IC 95 % : 60–92) pour le drai-
nage transpapillaire et 92 % (IC 95 % : 77–98) pour le drainage
transluminal, 80 % (IC 95 % : 67–89) pour la pancréatectomie
distale et 84 % (IC 95 % : 73–91) pour la kystojéjunostomie.
Les taux de réussite ne différaient pas selon les procédures chi-
8 EMC - Hépatologie
rurgicales (kystojéjunostomie et pancréatectomie distale), mais la
pancréatectomie distale était associée à une incidence plus élevée
d’insuffisance pancréatique endocrine (OR = 3,06 ; p = 0,01).
 Conclusion et perspectives
La sphinctérotomie endoscopique urgente est indiquée au cours
de la PA biliaire en cas d’angiocholite associée, indiquée au cas par
cas en présence d’une cholestase, et non indiquée en l’absence
de cholestase ou d’angiocholite indépendamment de la sévé-
rité de la PA. L’approche endoscopique doit être privilégiée pour
les collections pancréatiques liquidiennes pures comme nécro-
tiques. Le choix de la stratégie thérapeutique doit être discuté en
concertation pluridisciplinaire entre médecin réanimateur, gas-
troentérologue, chirurgien viscéral, radiologue et endoscopiste
interventionnels et être adapté au patient en prenant en compte
le caractère central ou périphérique de la nécrose, le volume de
cette dernière et ses complications éventuelles, ainsi que le temps
écoulé depuis le début de la pancréatite. La combinaison de diffé-
rentes techniques est souvent utile, mais on retient que l’approche
endoscopique est à privilégier lorsqu’une intervention est néces-
saire.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hedjoudje A, Prat F. Prise en charge endoscopique de la pancréatite aiguë. EMC - Hépatologie
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