IR 262 : Intervention en soins infirmier auprès de la

personne périopératoire : Pathologies pancréatiques

1. Pancréatites aigues :
Étiologie :
o Lithiase Biliaire
o Alcoolisme
o Génétique
o Médicamenteuse
o Latrogène /Post-opératoire
o Toute obstruction du Wirsung
o Métabolique
o Infectieuse …

Pathogénies :
o Présence d’enzymes pancréatiques activés dans les espaces interstitielles du pancréas
o Autodigestion de la glande, un œdème, une nécrose et finalement des hémorragies par
effraction des parois vasculaires…
o Formations de plage de nécrose…
 Ces zones nécrotiques peuvent s’infecter ou se liquéfier et former alors des pseudo-kystes

Les variétés :
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 o La Pancréatite Aigue œdémateuse
o La Pancréatite Aigue nécrotico-hémorragique.
o La pancréatite Aigüe suppurés ou abcédée.

Symptomatologie :
o Douleurs épigastriques violentes, irradiant en ceinture jusque dans le dos.
o Le malade est agité, angoissé, cherche position antalgique (se met en chien de fusil).
o État de confusion et délire (encéphalopathie pancréatique) peut survenir et est de mauvais
pronostic.
o AEG avec collapsus circulatoire et cyanose (poumon de choc). Complication causé apparition
d’une insuffisance rénal consécutive.

Comment et à quel moment établir la gravité d’une pancréatite aigüe  ?

La pancréatite aigüe grave est définie par l'existence d'une défaillance d'organes et/ou par la survenue
d'une complication locale à type de nécrose, d'abcès ou de pseudo-kyste.

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Elle est associée à une mortalité de 30 %.
Les éléments d'appréciation de la gravité du pronostic doivent permettre de sélectionner et d'orienter
les malades graves vers un service de réanimation, d'identifier ceux dont l'aggravation nécessitera une
prise en charge différente et de définir des cohortes de malades homogènes statistiquement
comparables.

Critères de Ranson :
 À l'admission ou au moment du diagnostic :
o Age > 55 ans
o Globules blancs > 16.000
o Glycémie > 11 mmol·L-1 (sauf diabète)
o LDH > 350 U·L-1 (1,5 N)
o ASAT > 250 U·L-1 (6N)

 Durant les 48 premières heures :

o Baisse hématocrite > 10%
o Ascension urée sanguine > 1,8 mmol·L-1
o Calcémie < 2 mmol·L-1
o PaO2 < 60 mmHg
o Déficit en bases > 4 mmol·L-1
o Séquestration liquidienne estimée > 6 L

CRP :
La C reactive protein : malgré l'absence de validation, un taux > 15mg/dl à la 48e heure est retenu.
Son augmentation au cours de l'évolution doit faire rechercher une aggravation locale ;

Prise en charges
des formes non compliquées :

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  Tout malade porteur d'une pancréatite aigüe doit être hospitalisé. Compte tenu de l'évolution
possible vers une forme compliquée.

 Les malades doivent être évalués cliniquement plusieurs fois par jour pour détecter rapidement
toute aggravation. Le dosage itératif des enzymes pancréatiques n'a pas d'intérêt.

 Du fait de l'iléus réflexe et des vomissements, les malades ont tendance à présenter une
déshydratation extracellulaire justifiant des apports hydroélectrolytiques importants. Seuls les
vomissements répétés justifient la mise en place d'une sonde nasogastrique d'aspiration. Le jeûne
s'impose souvent en raison des douleurs et de l'intolérance digestive. Il ne doit pas être prolongé
et une réalimentation orale progressive est possible après 48 heures sans douleur.

 La douleur doit être évaluée et traitée.

o Les dérivés salicylés et les antiinflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en
raison de leurs effets secondaires.
o Le paracétamol peut être suffisant mais doit être utilisé avec prudence chez les malades
alcooliques.
o La morphine est l'antalgique de choix pour les douleurs importantes.
o L'antibiothérapie préventive, les antisécrétoires gastriques, la somatostatine, l'octréotide,
les extraits pancréatiques n'ont pas d'indication.

Prise en charge des formes compliquées :

 Défaillances viscérales :
L'atteinte respiratoire peut être secondaire à des épanchements pleuraux, à une altération de la
cinétique diaphragmatique responsable d'atélectasies des bases.
La pancréatite aigüe grave est une cause fréquente de syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.
Les défaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolémie notamment en rapport avec
l'iléus intestinal et les épanchements.
L'insuffisance hépatique survient généralement après une défaillance circulatoire sévère.
L'insuffisance rénale est souvent fonctionnelle. La nécessité d'une épuration extra-rénale est de
pronostic péjoratif.

Modalité de la nutrition artificielle :

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La pancréatite aigüe compliquée est une agression sévère responsable d'un état hyper-catabolique dans
60 % des cas et justifiant un support nutritionnel. Les besoins énergétiques varient selon la gravité.
Les principes généraux sont ceux appliqués à la nutrition des malades agressés.
o Les lipides ne sont pas contre-indiqués sauf en cas d'hypertriglycéridémie importante.
o Les besoins azotés sont élevés.
o Une supplémentation en micronutriments, en particulier à visée antioxydante et en zinc, est
indiquée.
o Le support nutritionnel se fait par voie entérale, le plus précocement possible, en site jéjunal, à
l'aide d'une sonde nasojéjunale

Complication locale : La nécrose pancréatique :

L'un des déterminants essentiels de l'évolution locale et du pronostic pancréatite aigüe.
L'évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le risque d'infection secondaire. C'est la plus
grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des décès par PA sont dus aux
complications septiques locorégionales.
La contamination de la nécrose se fait par translocation d'origine colique, par contiguïté ou par voie
sanguine. L'apparition de l'infection peut survenir dès la première semaine. Le risque d'infection
augmente progressivement jusqu'à la troisième semaine d'évolution puis décroît. La probabilité de
survenue de l'infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose.
En l'absence de surinfection au-delà de la quatrième semaine, la nécrose évolue vers la résorption dans
plus de 50 % des cas.
Elle peut évoluer vers la constitution de pseudo kystes ou d'abcès pancréatiques.

Ponction guidée de la nécrose et des collections liquidiennes

La démonstration de l'infection de la nécrose est indispensable à la prise en charge thérapeutique de la
pancréatite aigüe.
Si les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une valeur d'orientation, seule l'étude
microbiologique des prélèvements obtenus par ponction percutanée guidée par imagerie permet
d'affirmer le diagnostic d'infection et d'identifier le germe.

Traitement de la nécrose
Seules la nécrose et les collections infectées, confirmées par ponction diagnostique, doivent être
traitées par voie chirurgicale, percutanée ou mixte.
Les buts du traitement sont l'évacuation des débris nécrotiques et le drainage des collections infectées,
en respectant le pancréas restant.

Séquelles et qualité de vie :

 Le diabète, insulinodépendant ou non, survient avec une fréquence variable, favorisé par une
nécrose étendue et la pancréatectomie gauche. Il est toujours définitif et peut s'aggraver.
L'insuffisance pancréatique exocrine, avec ou sans manifestation clinique, constante au décours
immédiat de la pancréatite aigüe, s'améliore souvent spontanément.

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 Les explorations fonctionnelles ne seront faites qu'en cas de signes cliniques persistants.

 Les anomalies canalaires, fréquentes, semblent favorisées par le caractère nécrosant de la

pancréatite et l'origine alcoolique.
Elles sont cherchées en cas de pancréatites aigüe récidivante non expliquée.
o Les pseudo kystes compliquent 10 à 25 % des pancréatites aigüe nécrosantes et régressent
parfois spontanément au cours des deux premiers mois.
Une régression tardive est d'autant plus probable que le pseudo kyste est asymptomatique
ou de petite taille. Les pseudo kystes symptomatiques doivent être traités. Le traitement
peut être endoscopique, radiologique ou chirurgical.
o Les fistules pancréatiques internes et externes ont un traitement de première intention
médical ou endoscopique ; la chirurgie est réservée aux échecs.

Dérivations chirurgicales des pseudo kystes persistants afin de prévenir leurs

complications.

2. Pancréatite chronique :
 Ce sont des pancréatites inflammatoires, généralement calcifiantes 

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Les principales causes des pancréatites chroniques  :
 L’alcool est de très loin la cause la plus fréquente. Le risque de développer une pancréatite
chronique calcifiante débute dès les faibles consommations d’alcool à condition que la
consommation d’alcool soit prolongée : plus de 10 à 15 ans pour la femme et 15 à 20 ans pour
l’homme.
 Les autres causes, beaucoup plus rares, sont :
o L’hyperparathyroïdie (quelle qu’en soit la cause) ;
o Les formes familiales (parfois dans le cadre d’une mucoviscidose atténuée) ;
o Les formes tropicales ;
o Les formes post-radiothérapie ; – les formes auto-immunes ; – aucune cause n’est trouvée
dans 10 à 20 % des cas.

Traitement médical de la pancréatite chronique :

 Au cours d’une poussée aiguë :
o Le jeûne est associé à un traitement antalgique.
o Une assistance nutritive (entérale si possible, sinon parentérale) est souvent indiquée.
o L’aspiration gastrique n’est utile qu’en cas de vomissements incoercibles.
 En dehors des poussées aiguës, on associe :
o Suppression totale et définitive des boissons alcoolisées (il n’y a pas de dose seuil sans
risque de poussée) ;
o Régime normo protéique et modérément hypo-lipidique ;
o En cas de stéatorrhée, extraits pancréatiques gastro-protégés à prendre au milieu des trois
repas, à doses suffisantes.

Les principales complications de la pancréatite aigüe :

o Les poussées aiguës. Ils surviennent surtout dans les cinq premières années d’évolution ;
o Les pseudo kystes. Ce sont des collections par distension canalaire (pseudo kyste
rétentionnel) ou par nécrose (pseudo kyste nécrotique), dont le volume est varié ;
o Le diabète
o La mal-digestion intestinale ; elle aboutit rarement à une dénutrition
o Les sténoses cholédociennes (cholestase avec ou sans ictère) ;
o Les sténoses duodénales (rares) ;
o Les épanchements séreux (péritoine, plus rarement plèvre) par rupture de kyste ou fistule ;
o Les hémorragies digestives : par Wirsungorragie : rupture d’une varice œsogastrique par
hypertension portale due à une thrombose de la veine porte ou de la veine splénique ; par
ulcère gastro-duodénal associé ;
o La cancérisation est exceptionnelle ; elle n’influence pas la prise en charge et le
traitement.

Quand doit-on envisager un traitement chirurgical de la pancréatite

chronique ?
Les indications sont :
o Les compressions d’organes de voisinage (duodénum, voie biliaire principale),
o Les pseudo kystes non traitables par les méthodes non chirurgicales

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 o La dilatation des voies pancréatiques en amont d’une sténose provoquant des douleurs
incontrôlables.
Les techniques font appel à des exérèses, à des dérivations et à des drainages internes dans une anse
digestive ou l’estomac (d’un pseudo-kyste ou du canal pancréatique principal s’il est dilaté).
o La splanchnicectomie, par voie thoracique, peut être proposée en cas de douleurs invalidantes
et rebelles.
o Les exérèses pancréatiques sont de moins en moins souvent effectuées dans le cas de la
pancréatite chronique.
o Les techniques endoscopiques sont en revanche de plus en plus souvent utilisées en première
intention.

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 3. Cancer du pancréas (= adénocarcinome) :

Les différentes tumeurs du pancréas :

 Les tumeurs du pancréas sont classées en 3 catégories :
o Tumeurs exocrines
o Tumeurs endocrines
o Tumeurs développées aux dépens du tissu conjonctif (exceptionnelles).
 Elles peuvent être bénignes ou, le plus souvent malignes.

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 L’adénocarcinome canalaire est la tumeur la plus fréquente.

Quels sont les différents symptômes du cancer du pancréas

Les circonstances de découverte de l’adénocarcinome du pancréas sont presque toujours liées à son
extension anatomique :
o Les adénocarcinomes de la tête du pancréas se révèlent par un ictère cholestatique,
d’apparition progressive, sans fièvre, ni douleurs.

o Plus tard, l’ictère est associé à des douleurs intenses, épigastriques, à irradiation dorsale et une
altération de l’état général majeure due à une anorexie, et souvent associée à un syndrome
dépressif. L’ictère peut être précédé d’une cholestase anictérique associée à un prurit. On peut
palper une hépatomégalie due à la cholestase et surtout une grosse vésicule tendue

o Les cancers de la partie gauche du pancréas (corps et queue) sont plus rares et se manifestent
plus tardivement par des douleurs liées à l’envahissement postérieur du plexus solaire. Les
douleurs peuvent être extrêmement intenses et nécessiter le recours à un traitement antalgique
systématique par des dérivés morphiniques, les antalgiques courants étant rapidement
inefficaces.

o L’altération de l’état général est souvent majeure. Il arrive que l’on palpe une masse
épigastrique sensible ;

Les objectifs du bilan avant une opération du cancer du pancréas

(adénocarcinome) ?
o Faire le diagnostic d’adénocarcinome pancréatique
o Ne pas opérer les malades dont la tumeur est non résécable ou qui ne tireront pas profit de la
résection.
o Ne pas récuser à tort un malade pour des raisons d’ordre général (en raison du terrain) ou sur
des critères de non resécabilité incorrects.

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Traitement chirurgical d’un adénocarcinome du corps ou de la queue du
pancréas :
o Spléno-pancréatectomie caudale

Quel est le traitement de l’ictère et du prurit dans le cancer du pancréas

inextirpable ?

Le but du traitement palliatif est le traitement de l’ictère, du prurit et d’une éventuelle sténose
duodénale. Ce traitement ne modifie pas la survie.
o On peut pratiquer une anastomose bilio-digestive chirurgicale associée à une dérivation
digestive.
Alternatives :
o Mise en place d’une endoprothèse.

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