Faculté de médecine- Alger Néphrologie ‫نبالء الزيانية‬

Néphropathies tubulo-interstitielles chroniques

I. Définition
Les néphropathies interstitielles chroniques (NIC) regroupent une large variété de pathologies.
Elles sont caractérisées par un tableau rénal qui traduit la dysfonction tubulaire et ont une évolution relativement
lente

II. Clinique
Les signes qui permettent d’aboutir au diagnostic de NIC peuvent être :

- des données de l’interrogatoire (notion d’uropathie, antécédents répétés d’infections urinaires, prises
médicamenteuses…)
- des signes liés à la cause de la néphropathie (signes évoquant une sarcoïdose, un syndrome de Sjögren, une
drépanocytose)
- des signes liés à la découverte d’une insuffisance rénale chronique ou d’une anomalie telle que protéinurie
de faible débit, hématurie microscopique, leucocyturie
- une fréquente polyurie avec nycturie
- une HTA d’apparition plus tardive que dans les autres néphropathies chroniques (stade 4 et 5).
- En général, l’insuffisance rénale évolue très lentement (perte de 2 à 4 ml/min par an).

III. Syndrome bioclinique de NIC

- Leucocyturie ++.
- Absence d’hématurie le plus souvent (ou microscopique).
- Altération des fonctions tubulaires :
 Polyurie
 Natriurèse obligatoire entraînant une perte de sel
 Protéinurie de faible débit (< 1 g/24 h) de bas poids moléculaire (moins de 50 % d’albumine
à l’électrophorèse) comme la β-2-microglobuline ou la retinol binding protein (non recherchées en
routine)
 Acidose tubulaire : proximale, distale ou hyperkaliémique secondaire à un hyporéninisme-
hypoaldostéronisme.
- Nécrose papillaire avec hématurie macroscopique isolée (ou associée à une symptomatologie de colique
néphrétique)
- HTA tardive.
- Insuffisance rénale chronique.

IV. SIGNES HISTOLOGIQUES

- La biopsie rénale n’est habituellement pas réalisée, à cause de la petite taille des reins et du contexte
clinique permettant souvent de poser le diagnostic sans histologie.
- L’histologie est non spécifique de la cause de la NIC.
- On observe :
 des lésions des cellules tubulaires : souffrance cellulaire, atrophie
 une infiltration interstitielle par des cellules mononucléées, parfois la présence de granulomes
(comme par exemple dans la sarcoïdose) , et le développement d’une fibrose interstitielle.
 Les glomérules et les vaisseaux sont le plus souvent préservés aux stades initiaux.

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 Aux stades avancés, des lésions vasculaires et des lésions de glomérulosclérose apparaissent au sein
de la fibrose.

- Lésions microscopiques :
 Infiltrat inflammatoire interstitiel
 Fibrose interstitielle
 Atrophie tubulaire.
Toute la difficulté repose sur l'étiologie

V. Etiologies
- Trois grandes étiologies (NIC)
 Infectieuses  Urologiques
 Toxiques  Médicamenteuses
 Maladies systémiques  Métaboliques

- Néphropathie chronique avec atteinte interstitielle prédominante :

 Origine infectieuse (diabète +): PNNC
 Origine métabolique : hypercalcémie, hypokaliémie chronique, hyperoxalurie..
 Origine toxique : médicaments, métaux lourds, acide arisfolochique, NI caryomegalique, N.
endemique des Bal kans
 Origine immunologique : sarcoidose, Sjögren, TINU syndrome, maladie rénale associée aux IgG4
 Post-radiothérapie
 Origine héréditaire non métabolique : PKRAD, PKRAR, néphronophtise et maladie kystique de la
médullaire

- Néphropathie chronique avec atteinte tubulaire prédominante :

 Syndrome de Fanconi (syndrome tubulaire proximal): Dysglobulinémie, métaux lourds, maladie de
Wilson, médicaments (ténofovir +++, alkylants : cisplatine, ifosfamide).
 Diabète insipide néphrogénique (syndrome tubulaire distal).

- NTIC Urologiques (Pyélonéphrite Chronique) :

Pyélonéphrite chronique PNC :

Observée quasi exclusivement dans un contexte d'uropathie comme une
obstruction des voies excrétrices ou de néphropathie de reflux.
Cas particuliers :
- pyélonéphrite xanthogranulomateuse
- Malakoplakie.
Fibrose focale en carte de géographie,
Atrophie tubulaire
Infiltrat inflammatoire chronique (prédominance de lymphocytes, mais également plasmocytes, monocytes-
macrophages et PNN)
Aspect pseudo-thyroidien des tubes

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Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
- Variété rare et inhabituelle de PNC d'origine infectieuse.
- Adulte, plus souvent de sexe féminin, 5ème à 6ème décade.
- Atteinte le plus souvent unilatérale.
- Cliniquement : douleurs du flanc, fièvre, perte de poids, nausées...
parfois plusieurs années avant le diagnostic.
- Bilan biologique : syndrome inflammatoire.
- Examen des urines : pyurie, protéinurie.
- Germes incriminés :
 Escherichia Coli, Proteus mirabilis,
 Staphylococcus aureus
 Infiltrat inflammatoire granulomateux composé de macrophages spumeux, de cellules géantes, de
lymphocytes, de plasmocytes et de PNN.

A. NTIC par obstacle sur la voie excrétrice :

Clinique et - Antécédents de coliques néphrétiques et Hématurie macroscopique

biologie - HTA tardive en cas d’obstacle bilatéral incomplet avec IR (volo dépendante)
- Acidose métabolique tubulaire hyperchlorémique et hyperkaliémique (type IV).
- Palpation d’un ou 2 reins augmentés de volume (hydronéphrose)
- IRC : Evolution lente (10 ans)
Radiologie - Affirme l’obstruction chronique
- Met en évidence la cause (étiologie)
- Hypotonie pyélo-urétérale
- Hypertrophie compensatrice en cas d’un rein unique
Diagnostic - Lithiases
étiologique - Sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale
- Obstacle prostatique : adénome, cancer…
- Sténose urétérale serrée : TBC, Bilharziose.
- Uropathie malformative.
TRT et - le traitement des NTIC par obstacle est étiologique :
évolution  dérivation des urines (JJ)
 suppression de l’obstacle

B. NTIC par Reflux vésico-rénal :

Définition Le RVR est la régurgitation de l’urine vésicale dans l’uretère et les cavités excrétrices intrarénales
par anomalie congénitale de la jonction urétero-vésicale.
Tableau - L’infection urinaire est le 1er signe révélateur : cystites récurrentes et fièvre inconstante
clinique - Douleur per mictionnelle ascendante.
- Tardivement : polyurie-polydipsie avec nycturie (perte du pouvoir de concentration)
Signes UIV - examen utile mais néphrotoxique
radiologiques - elle montre les signes indirects :
 ↑ calibre urétéral
 Hypotonie ou dilatation des cavités rénales.
UCR - A réaliser après élimination d’infection urinaire
- Preuve directe du reflux :
Traitement - Antibiothérapie selon l’ECBU
- Chirurgie anti-reflux
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- NTIC non urologiques :

NTIC 1- NTIC des analgésiques et AINS :

médicamenteuses - L’abus d'antalgique est responsable de 15-20% des IRCT
- Les produits incriminés : phénacétine (retirée), paracétamol (prise de 2kg en 3ans).
- Diagnostic :
 Anamnèse
 Syndrome biochimique : nécrose papillaire + hématurie microscopique,
infection, HTA fréquente 50% (rénine-dépendante), anémie majeure.
- Traitement et évolution :
 Se fait vert IRCT, si la consommation d'analgésique est poursuivie.
 Si elle est interrompue → stabilisation de l'IRC.
2- Autres médicaments :
- Lithium – Chimiothérapie : Cisplatine – Cyclosporine

NTIC Toxiques NTIC du saturnisme (plomb) :

 HTA : signe révélateur
 goutte : uricémie > 100 mg/l
 plombémie 700> µg/l
 autres : cadmium, herbes chinoises

Métaux lourds :
- Cadmium : fibrose interstitielle hypocellulaire, prédominant dans le cortex externe.
- Plomb : fibrose interstitielle plus ou moins inflammatoire.
Rechercher dans les cellules tubulaires proximales des inclusions intranucléaires
rondes, homogènes, entourées d'un halo clair.
- Lithium : fibrose interstitielle plus ou moins inflammatoire.
Rechercher la présence de kystes corticaux.

Acide aristolochique (AA) :

Hypothèse de la substitution confortée
- Epidémiologie survenue de l'TR coïncidant avec l'introduction de plantes chinoises,
- Par les analyses phytochimiques réalisées sur les lots de poudre de plantes
chinoises
- Par détection des adduits d'ADN.
- Données expérimentales

Aspects microscopiques
- Reins de petite taille, asymétriques dans 50% des cas.
- Fibrose interstitielle étendue, peu cellulaire, plus marquée dans le cortex
superficiel.
- En dépit de l'arrêt du traitement dégradation de la fonction rénale se poursuivant
sur une période de 6 mois à plusieurs années.
- 50% des cas, atypies urothéliales avec carcinomes urothéliaux.
-
Néphropathie endémique des Balkans
Etiologie demeure incertaine
- Néphropathie de cause environnementale.
- Rôle d'une mycotoxine évoquée : ochratoxine A parasitant les silos de céréales des
villages endémiques,
- Similitudes avec la néphropathie à l'acide aristolochique

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NTIC NTIC - Elle complique les déplétions potassiques franches et
Métaboliques hypokaliémique prolongées (+3 ans).
/ kaliopénique - Causes :
 Diurétique et les laxatifs.
 Diarrhée chronique.
 Mal nutrition chronique.
 Hyperaldostéronisme
primitif.
Traitement : correction de la déplétion potassique.
NTIC - Causes :
hypercalcémique  Hyperparathyroïdie primitive .
 Intoxication à la vit D ou sels alcalins de calcium. .
 Sarcoïdose.
Diagnostic : Hypercalcémie + néphrocalcinose
Autres Cystinose, Oxalose, hyperuricémie
Néphropathies - Sarcoïdose
associées à un - Maladie de Gougerot Sjögren
contexte - Lupus érythémateux systémique
dysimmunitaire - TINU syndrome
- NTI à IgG4
- NTI à Ac anti-membrane basale tubulaire

TINU syndrome
- Histologie : infiltrat constitué de lymphocytes, plasmocytes, monocytes-
macrophages et éosinophiles (1/3 des cas)
- Etiologie inconnue.
- Lien avec prise médicamenteuse suspecté.
- Diagnostics différentiels : sarcoidose, Sjogren, Wegener, lupus…

NTI chronique - Néphronophtise

héréditaire - Maladie kystique de la médullaire (gènes MCKD1 et MCKD2 gène de l'uromoduline)
- Mutations du gène de l'uromoduline ont été décrites dans 3 types de
néphropathies :
 maladie kystique médullaire,
 néphropathie hyperuricémique juvénile familiale,
 maladie glomérulo-kystique

VI. Traitement
Traitement de l’étiologie

VII. Conclusion
La NIC est une maladie silencieuse qui peut évoluer malheureusement vers l’IRC, d'où l’intérêt de la
diagnostiquée Rapidement

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‫الشيخ صالح الفوزان حفظه الل‬ ‫اإليمان بالقضاء والقدر يريحك من الشكوك واألوهام واألحزان‬