La Revue de mdecine interne 35 (2014) 649655

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Mise au point

Actualits sur la prise en charge de la pancratite aigu

Acute pancreatitis: An overview of the management
V. Rebours
Service de pancratologie, gastro-entrologie, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de larticle :
Disponible sur Internet le 14 mai 2014
Mots cls :
Pancratite aigu
Alcoolisme chronique
Maladie lithiasique
Tabac
Pancratite hrditaire

r s u m
Les pancratites aigus (PA) reprsentent la 4e cause dhospitalisation dans les pays occidentaux. La mortalit globale, toutes formes confondues, est de 4 10 % des cas et de 25 % en cas de PA ncrosante. Mme
si 80 % des PA sont bnignes, il est recommand dhospitaliser de manire systmatique toute PA an den
valuer la svrit potentielle. Les PA dmateuses, non svres, prsentent une volution favorable en
moins de 10 jours. En cas de PA ncrosante, une nutrition articielle exclusive entrale en site gastrique
est recommande an de limiter la survenue de complications. Une antibiothrapie na aucune indication
en dehors dune surinfection de ncrose prouve aprs ponction. Les causes principales de PA en Occident sont lalcoolisme chronique et des calculs dorigine biliaire dans 80 % des cas. Cependant, lvolution
rcente des connaissances suggre un processus plus complexe mettant en jeu des interactions entre
gntique, environnement et toxiques pancratiques. Il faut ainsi savoir chercher des causes associes,
notamment le tabagisme, pour optimiser la prise en charge. En cas de PA non alcoolique et non biliaire
ou en cas de symptmes atypiques ou en cas de premire PA chez un patient de plus de 50 ans, il est
essentiel de savoir liminer une tumeur sous-jacente bnigne ou maligne, kystique ou non.
2014 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

a b s t r a c t
Keywords:
Acute pancreatitis
Chronic alcoholism
Biliary disease
Tobacco consumption
Hereditary pancreatitis
Auto-immune pancreatitis

Over the past decades, the incidence and the number of hospital admissions for acute pancreatitis have
increased in the Western countries. The two most common etiological factors of acute pancreatitis are
gallstones (including small gallstones or microlithiasis) and alcohol abuse. Acute pancreatitis is associated
with a signicant mortality (410%) and 25% in case of pancreatic necrosis, especially. Edematous pancreatitis is benign and oral feeding can be restarted once abdominal pain is decreasing and inammatory
markers are improving. Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted
severe acute pancreatitis who require nutritional support. Enteral nutrition in acute pancreatitis can be
administered via either the nasojejunal or nasogastric route. In case of necrosis, preventive antibiotics
are not recommended. The single indication is infected necrosis conrmed by ne needle aspiration.
The incidence trends of acute pancreatitis possibly reect a change in the prevalence of main etiological
factors (e.g. gallstones and alcohol consumption) and cofactors such as tobacco, obesity and genetic susceptibility. Priority is to search for associated causes, especially in cases with atypical symptoms. In case
of rst acute pancreatitis in patients older than 50 years, the presence of a tumor (benign or malignant)
has to be specically ruled out, using CT-scan, MRI and endoscopic ultrasound.
2014 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

Les pancratites aigus (PA) sont la quatrime cause

dhospitalisation dans les pays occidentaux. La mortalit globale, toutes formes confondues, est de 4 10 % des cas et de 25 %
en cas de PA ncrosantes Mme si 80 % des PA sont bnignes,
Adresse e-mail : vinciane.rebours@bjn.aphp.fr

il est recommand dhospitaliser de manire systmatique

toute pancratite aigu an den valuer la svrit potentielle.
Les causes principales de PA en Occident sont lalcoolisme
chronique et des calculs dorigine biliaire dans 80 % des cas.
Cependant, lvolution rcente des connaissances suggre un
processus plus complexe mettant en jeu des interactions entre

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.04.009
0248-8663/ 2014 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

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gntique, environnement et pancrato-toxiques. Il faut ainsi

savoir chercher des causes associes pour optimiser la prise en
charge.
1. Diagnostic positif de pancratite aigu
Depuis la publication de la confrence de consensus francaise en
2001, le diagnostic de PA repose sur lassociation dune lvation de
la lipasmie suprieure 3 fois la norme suprieure et de douleurs
abdominales pancratiques typiques.
Le dosage de lamylasmie nest plus recommand et ne doit
plus tre prescrit en raison de son absence de spcicit. En effet,
ltat normal, lamylase pancratique ne reprsente que 40 50 %
de lamylase srique car elle est galement secrte par les glandes
salivaires, les poumons, la thyrode, etc. Les dosages de lamylasurie,
des iso-enzymes de lamylase et la recherche dune macro-amylase
nont plus aucun intrt.
En cas de prise en charge retarde dune pancratite aigu (soit
plus de 48 heures aprs le dbut des douleurs), la lipasmie peut
tre normalise. Le diagnostic ne doit pas tre remis en cause en cas
de douleur typique pancratique. An de conrmer le diagnostic,
une scanographie pancratique peut tre ralise pour mettre en
vidence des anomalies morphologiques typiques [1].

2.1. Scores clinico-biologiques

Le score de Ranson est tabli partir de onze paramtres :
5 sont mesurs ladmission et traduisent lintensit du processus inammatoire ;
6 sont valus la 48e heure et retent le retentissement systmique.
Chaque paramtre est pondr de 0 ou 1 point. Au-del de
3 points, la PA est considre comme risque dtre grave
(Tableau 1). La mortalit des patients ayant un score de 1 2, de
3 4, de 5 6 et > 6 est respectivement de < 1 %, 15 %, 40 % et 100 %
[2].
Le score de Blamey-Imrie est un score de Ranson simpli,
ddie exclusivement la PA. Il est calcul une seule fois
48 heures. La pancratite est dite grave si 3 critres sont prsents
avec une augmentation de la mortalit et du risque de complications locales et systmiques. Il compte huit critres (Tableau 2)
[3].
La sensibilit et la spcicit des scores de Ranson et BlameyImrie varient de 60 80 % et de 80 90 % [4].
2.2. Dosage de la C-ractive protine

2. valuation de la gravit dune pancratite aigu

Deux formes de gravit diffrentes de pancratite aigu peuvent
tre diffrencies :
la pancratite dmateuse : pancratite sans gravit pour
laquelle on note une gurison en moins de 10 jours ;
la pancratite ncrosante : pancratite grave avec risque de
dfaillance viscrale et dinfection.
Lvaluation de la gravit dune PA est avant tout clinique.
La dnition dune PA svre est la prsence dune dfaillance
dorgane ou dune complication locale comme de la ncrose, un
abcs ou un pseudo-kyste. Linterrogatoire et lexamen doivent valuer :
le terrain, facteur de risque de pancratite aigu svre :
ge > 80 ans,
index de masse corporelle > 30 kg/m2 ,
insufsance dorgane prexistante,
dnutrition,
immunodpression : diabte, corticothrapie au long cours,
etc. ;
les signes locaux :
ecchymoses paritales,
distension abdominale majeure : ilus rexe, squestration
liquidienne > 2 litres,
ascite et panchements pleuraux ;
signes gnraux, chercher une dfaillance dorgane :
hmodynamique : pression artrielle moyenne < 60 mmHg,
pulmonaire : PaO2 < 60 mmHg ; SaO2 < 92 %,
neurologique : score de Glasgow < 13,
rnale : clairance de la cratinine < 60 mL/min,
hpatique.
De nombreux scores clinico-biologiques ont t labors. En
pratique courante, ils sont peu utiliss en dehors des scores de
Ranson et de Blamey-Imrie. Ces scores prdictifs valuent le risque
quune PA soit ou devienne svre mais un score lev nest pas
toujours synonyme de pancratite svre.

La valeur diagnostique de cette protine de linammation est

maximale la 48e heure. Si la CRP est infrieure 150 mg/L, la valeur
prdictive ngative est alors de 94 %. Une concentration > 300 mg/L
ninuence pas le pronostic, mais doit faire rechercher une complication locale [5].
2.3. Score modi de Balthazar ou score scanographique de
svrit de la pancratite aigu (CSTI)
La scanographie (sans et avec injection de produit de contraste)
est lexamen de rfrence dans lvaluation morphologique de
la gravit. Les signes de gravit reposent sur lvaluation de
Tableau 1
Score de Ranson.
Score de Ranson (1 point par item)
ladmission
ge > 55 ans
Globules blancs > 16 000/mm3
Glycmie > 11 mmol/L
LDH > 5 N
ASAT > 6 N
la 48e heure
Baisse de lhmatocrite > 10 %
Augmentation de lure plasmatique > 1,8 mmol/L
Calcmie < 2 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Dcit en bases > 4 mmol/L
Squestration liquidienne > 6 litres

Tableau 2
Score de Blamey et Imrie.
Score de Blamey et Imrie (1 point par item)
Entre ladmission et la 48e heure
ge
Leucocytes
Glycmie
LDH
Ure sanguine
Calcmie
PaO2
Albuminmie

> 55 ans
> 15 000/mm3
> 10 mmol/L
> 600 UI/L ou > 3,5 N
> 16 mmol/L
< 2 mmol/L
< 60 mmHg
< 32 g/L

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Tableau 3
Score de gravit scanographique de la pancratite aigu.
Inammation pancratique et
pri-pancratique

Ncrose pancratique

Grade A : pancras normal (0 point)

Grade B : largissement focal ou diffus (1 point)
Grade C : pancras htrogne et densication
de la graisse pri-pancratique (2 points)
Grade D : coule pri-pancratique unique
(3 points)
Grade E : coules multiples ou prsence de
bulles de gaz au sein dune coule (4 points)

Pas de ncrose (0 point)

Ncrose 30 % (2 points)
Ncrose 3050 % (4 points)
Ncrose > 50 % (6 points)

linammation et de la ncrose de la glande. Elle ne doit tre ralise

quentre la 48e et la 72e heure aprs le dbut des symptmes.
Lancienne classication de Balthazar et al. publie en 1985 a
t modie en 1990. Actuellement, lindex de svrit scanographique propos additionne les cinq stades de A E
transforms en chiffres de 0 4 points quantiant linammation
pri-pancratique et le score de ncrose de la glande elle-mme
(0 6 points) (Tableau 3). La gravit scanographique dune PA est
lie une ncrose parenchymateuse > 30 %. Les valeurs du score
vont de 0 10 points. Lorsque le score est < 3, la mortalit est de
nulle et la morbidit de 4 %. Lorsque le score est > 7, la mortalit est
de 17 % et la morbidit de 92 % [6,7].
2.4. Classication rvise dAtlanta
Une premire classication de la PA dite dAtlanta a t publie
en 1992 an dunier la terminologie. Cette classication a t rvise en 2012 [8]. Le groupe dexperts propose de classer les PA selon
lintensit de la svrit :
PA bnigne : absence de dfaillance dorgane ou de complications
locales ou systmiques ;
PA de svrit modre : dfaillance dorgane transitoire
(< 48 heures), prsence de complications locales ou systmiques
sans dfaillance dorganes associe prolonge ;
PA svre : dfaillance dorgane simple ou multiple dune dure
> 48 heures.
Les complications systmiques sont dnies par lexacerbation
de comorbidits prexistantes. Les complications locales incluent
la prsence de collections liquidiennes ou de ncrose pancratique.
Cette confrence a redni les anomalies morphologiques
visualises au cours de la PA :
dme interstitiel : inammation pancratique et pri-pancratique sans dfaut de rehaussement au temps dinjection de produit de contraste ;
ncrose pancratique : inammation pancratique ou pripancratique ne se rehaussant pas au temps dinjection ;
collection pri-pancratique liquidienne : collection associe
un dme interstitiel de la glande sans ncrose pancratique.
Cette collection est homogne, apparat dans les quatre premires
semaines aprs le diagnostic de PA, est adjacente la glande
pancratique et na pas de paroi propre ;
pseudo-kyste : collection liquidienne encapsule avec une paroi
inammatoire. La composante ncrotique est minimale, la collection est homogne et est prfrentiellement extra-pancratique.
Elle est diagnostique aprs la quatrime semaine dvolution ;
collection aigu ncrotique : collection htrogne intra- ou
extra-pancratique, contenant de nombreux fragments dtoupe,
dapparition rapide (dans les quatre premires semaines). Une
capsule nest gnralement pas visualise ;

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collection ncrotique collecte : collection mature encapsule intra- ou extra-pancratique, htrogne, persistante aprs
quatre semaines dvolution. La capsule est inammatoire.
3. Principes gnraux de prise en charge dune pancratite
aigu
3.1. Pancratite dmateuse
Une mise jeun est recommande jusqu disparition des douleurs puis une ralimentation progressive doit tre ralise. Seule
la clinique guide la reprise de lalimentation. La surveillance de la
lipasmie na pas dintrt prouv. Lorigine de la PA doit tre traite
selon la cause [9].
3.2. Pancratite ncrosante
En cas de ncrose pancratique, une nutrition articielle entrale exclusive doit tre mise en place pour une dure moyenne
de 4 6 semaines an de permettre une bonne cicatrisation
pancratique et limiter la survenue de complications. La sonde
dalimentation est alors positionne en site gastrique. Le site duodnal na pas montr sa supriorit pour la mise au repos de lactivit
pancratique. Lindication dune nutrition parentrale est exceptionnelle et doit se limiter aux rares priodes de vomissements non
contrls. La nutrition entrale permet de diminuer la morbidit et
la mortalit lies aux PA graves en limitant le risque de surinfection
de la ncrose par translocation bactrienne [10,11].
Lantibiothrapie prventive nest pas indique et ne diminue
pas la mortalit ou la morbidit. Lindication dune antibiothrapie
est limite aux cas de ncrose surinfecte prouve par ponction. Elle
doit alors tre couple un drainage radiologique, endoscopique ou
chirurgical dans tous les cas selon les possibilits de prise en charge
de ltablissement [9,12,13].
3.3. Cas particulier de la pancratite biliaire
Toutes les recommandations dexperts prconisent une reprise
alimentaire uniquement aprs cholcystectomie. Le risque de rcidive de PA est valu prs de 18 % dans les 4 semaines qui
suivent la ralimentation si lintervention na pas t effectue.
La cholcystectomie doit tre ralise au cours de la mme hospitalisation et ne doit en aucun cas tre diffre. En cas de PA
ncrosante, lintervention doit tre ralise aprs les 6 semaines de
nutrition entrale exclusive an de limiter le risque de surinfection
de ncrose du au geste chirurgical [1,9,14,15].
4. Quelles sont les causes de pancratite aigu voquer,
quel bilan tiologique raliser ?
La recherche de la cause de la pancratite est dpendante de la
prsence de lsions prexistantes de pancratite chronique (PC),
de lge et du terrain du patient, de ses antcdents pancratiques
personnels ou familiaux. Dans les pays occidentaux, les causes de
PA sont domines par lintoxication alcoolique chronique (40 %) et
une origine biliaire (40 %). Cependant des tudes rcentes occidentales suggrent un processus plus complexe mettant en jeu
des interactions entre gntique, environnement et pancratotoxiques [16,17].
4.1. Alcoolisme chronique
Il existe des facteurs de susceptibilit expliquant que seuls 5 %
des alcooliques chroniques prsenteront au cours de leur vie une
pancratopathie. Dans ce contexte en 2013, Whitcomb et al. ont mis

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en vidence des variants du gne CLDN2, plus frquents au cours

de la pancratite alcoolique par rapport une population tmoin.
Ce gne se situe sur le chromosome sexuel X et code pour la protine claudine-2, anormalement situe dans les cellules acinaires.
Ce gne li au chromosome X expliquerait la plus forte prvalence
des PA dues un alcoolisme chronique chez les hommes [18].
Une origine alcoolique peut tre retenue en cas dintoxication
prolonge (en moyenne > 10 ans) et importante (en moyenne
> 50 g/jour). Il faut savoir ne pas conclure trop rapidement une
origine alcoolique, notamment en cas :
de tableaux atypiques : consommation < 50 g/jour depuis moins
de 10 ans ;
de PA sur pancratite chronique alcoolique ancienne asymptomatique depuis de nombreuses annes. Il faut chercher une cause
surajoute, et notamment lapparition dune tumeur ;
en cas de survenue tardive dune premire PA au cours dune
intoxication alcoolique ancienne toujours asymptomatique ; il
faut savoir chercher une origine tumorale ;
en cas de PA prcoce au cours dune intoxication alcoolique chronique rcente. Il faut chercher des facteurs favorisants associs :
gntiques, un tabagisme actif important, une variation anatomique canalaire, une tumeur bnigne (ou non) kystique (ou non).
4.2. Maladie lithiasique
Une origine biliaire doit tre voque systmatiquement et doit
toujours tre carte avant de chercher une cause plus rare. Des
tests hpatiques (transaminases, enzymes de la cholestase et bilirubinmie) doivent tre pratiqus ds ladmission, ainsi quune
chographie des voies biliaires et de la vsicule biliaire. La prsence
dune cytolyse doit faire voquer le diagnostic jusqu preuve du
contraire. Si lchographie ne permet pas de mettre en vidence
une lithiase ou du sludge vsiculaire, une cho-endoscopie doit
tre pratique rapidement an de conrmer le diagnostic [19].
4.3. Pancratites non alcoolique, non biliaire
Les causes non alcooliques et non biliaire de pancratite (20
30 % dans les pays occidentaux) peuvent tre dues des processus
inammatoires chroniques dorigine diverse : auto-immune, dysmtabolique (hypercalcmie et hypertriglycridmie), obstructive
canalaire, gntiques ou dorigine biliaire secondaires une bile
lithogne.
4.3.1. Pancratites auto-immunes (PAI)
Depuis la description initiale en 1995 et ldition des critres
diagnostiques de la Mayo Clinic en 2006, le concept de PAI a volu
et est fond depuis 2010 sur des critres anatomopathologiques.
Il permet de classer les PAI en types 1 ou 2. La rentabilit et la
faisabilit des prlvements per cho-endoscopie sont encore
discutables, ainsi le diagnostic de PAI peut tre difcile afrmer
et repose sur un faisceau darguments histologique, biologiques et
morphologiques [2022].
Les PAI de type 1, frquentes en Asie, sont la manifestation
pancratique dune maladie IgG4. Cest une maladie systmique
bro-inammatoire associant une atteinte multi-organe (pancras,
voies biliaires, tube digestif, rtro-pritoine, glandes salivaires,
prostate, voies urinaires, etc.) et une lvation srique des IgG4.
Les PAI de type 1 sont caractrises par un inltrat lymphoplasmocytaire pricanalaire dense, une brose, des veinulites oblitrantes, un inltrat positif pour les IgG4 en immuno-histochimie.
Les patients sont gs en moyenne de plus de 50 ans et de sexe masculin dans 80 % des cas. La prsentation clinique peut tre soit lie
latteinte de la glande pancratique (ictre par compression de la
voie biliaire principale, forme pseudo-tumorale, pancratite aigu

[plus rare], diabte, insufsance pancratique exocrine, etc.), soit

lie une atteinte extra-pancratique (> 70 % des cas : ictre d
une cholangite, brose rtropritonale, etc.). Le type 1 comporte
des atteintes extra-pancratiques multiples, lies llvation
srique des immunoglobulines de type IgG4. Tous les organes
atteints prsentent les mmes caractristiques histologiques et
immuno-histochimiques. Les IgG4 sriques sont leves au cours
des PAI de type 1. Cependant, 20 % des cas sont srongatifs.
Les PAI de type 2, majoritaires en Occident, correspondent aux
pancratites idiopathique centro-canalaire caractrises par des
lsions spciques granulocytaires pithliales (GEL), un inltrat
abondant de polynuclaires neutrophiles, de lymphocytes et de
plasmocytes. Cet inltrat est ngatif pour les IgG4. Ces pancratites
sont isoles, sans atteinte dorgane associe. On note une association privilgie dans 30 % des cas une maladie inammatoire de
lintestin (maladie de Crohn ou rectocolite hmorragique). Les taux
dIgG4 sriques sont normaux. Les patients sont gs en moyenne
de 40 ans (sex-ratio : 1). Les symptmes sont moins bien connus :
pancratites aigus rcidivantes, ictre possible mais rare.
Aucune technique dimagerie ne permet de porter le diagnostic
de PAI de manire dnitive. Les anomalies les plus typiques sont
une augmentation globale de lensemble de la glande pancratique associe une disparition des lobulations, une diminution
de la prise de contraste priphrique, une involution de la queue
du pancras, des stnoses tages et suspendues du canal de Wirsung sans dilatation damont, des formes pseudo-tumorales focales
hypodenses, une prise de contraste de la paroi des voies biliaires et
des stnoses biliaires focales intra- et extra-hpatiques [2325].
Le traitement repose sur la corticothrapie en cas de formes
symptomatiques ou rcidivantes. En cas de formes corticodpendantes, lassociation un traitement par immunosuppresseur
(azathioprine) peut tre recommand.
4.3.2. Pancratites gntiques
Les pancratites dorigine gntique regroupent 4 systmes
gniques diffrents quil faut analyser ds quune origine gntique
est voque :
PRSS1 : en 1996, le gne PRSS1 localis sur le chromosome 7
(7q35) et codant pour le trypsinogne cationique, tait mis en
vidence et incrimin dans la gense des pancratites hrditaires. La mme anne, la premire mutation de PRSS1, R122H,
tait dcrite. Depuis 15 ans, de multiples mutations de PRSS1,
par modications nuclotidiques, ont t rapportes. On en
dnombre plus de 35 en 2013. La transmission est autosomique
dominante. Actuellement moins de 150 familles porteuses dune
mutation de PRSS1 sont rpertories en France. In vitro, les
mutations de PRSS1 sont lorigine dune augmentation de la
conversion auto-catalytique du trypsinogne en trypsine. Cette
cascade enzymatique explique les pancratites rcidivantes par
activation du trypsinogne en milieu intra-pancratique [2628].
Lanomalie gntique nest pas identie dans 20 30 % des
cas mais le diagnostic ne doit pas tre remis en cause en
cas dantcdent familiaux de pancratite idiopathique chez au
moins deux apparents au premier degr ou chez au moins trois
apparents au deuxime degr. La pntrance des mutations est
estime 80 %. Les premiers symptmes sont trs prcoces, en
mdiane ds lge de 10 ans. Dans 90 % des cas, ils surviennent
avant lge de 30 ans. Les symptmes les plus frquents sont
des douleurs pancratiques rcidivantes (83 %) et des pancratites aigus (69 %). Les douleurs pancratiques sont rarement
chroniques (< 10 % des cas) et cessent quasi compltement aprs
30 ans dvolution. Toutes les complications de la pancratite
chronique peuvent tre observes. Les insufsances pancratiques exocrine et endocrine apparaissent au cours de lvolution

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naturelle de la maladie 29 et 38 ans en mdiane dans 34 % et

26 % des cas ;
serine protease inhibitor, kazal type 1 ou SPINK1 : linhibiteur naturel du trypsinogne connu sous le nom de PSTI (pancreatic
secretory trypsin inhibitor) ou SPINK1 est synthtis par la cellule acineuse et a la capacit dinhiber prs de 20 % du potentiel
total dactivit de la trypsine. La mutation principale, N34S, est
un facteur de susceptibilit qui multiplie par 3 le risque de pancratite chronique. Moins de 1 % des sujets ayant une mutation
htrozygote de ce gne auront une pancratite. Le mode de
transmission et la pntrance des mutations SPINK1 restent indtermins mme si le mode rcessif est retenu. Il semble, de facon
assez surprenante, quil ny ait pas de diffrence phnotypique
entre les sujets homozygotes et les sujets htrozygotes [29,30] ;
cystic brosis transmembrane conductance regulator (CFTR) : le
gne CFTR code pour une protine transmembranaire dun canal
chlorure prsent au ple apical des cellules de nombreux organes
(poumon, intestin, pancras, glandes sudoripares et canaux dfrents). Au niveau du pancras, CFTR rgule la scrtion canalaire
de bicarbonates. Les mutations du gne CFTR sont associes
des atteintes pulmonaires et une insufsance pancratique exocrine. Quatre pour cent de la population gnrale est porteuse
de mutations ltat htrozygote. Plus de 1400 mutations ont
t identies de svrit diffrente. La rduction partielle de
lactivit de la protine dans le pancras augmente la viscosit
du mucus pancratique et entrane une obstruction des canaux
pancratiques lorigine dune pancratite aigu [31,32] ;
chymotrypsine C : lenzyme digestive chymotrypsine C (CTRC)
favorise la dgradation du trypsinogne et de la trypsine.
Les mutations du gne codant pour CTRC (p.R254W et
p.K247 R254del) prdisposent aux PA en inhibant cette dgradation [33].
4.3.3. Causes obstructives
La recherche dune tumeur lorigine dune PA doit tre une
priorit aprs avoir limin les causes alcoolique et biliaire, surtout
en cas de premire pousse chez un patient de plus de 50 ans. Il
faut imprativement raliser une scanographie, une IRM pancratique et une cho-endoscopie en cas de doute diagnostique. La PA
dans ce contexte est secondaire lobstruction canalaire due la
tumeur. Les tumeurs peuvent tre bnignes ou malignes, kystiques
ou non : adnocarcinome, tumeur neuro-endocrine, tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (TIPMP), cystadnome mucineux
(cystadnome sreux rarement symptomatique) ou tumeur pseudo
papillaire et solide (TPPS), etc.
Les autres causes obstructives sont :
des variations anatomiques comme le pancras divisum dont la
prvalence est de 5 7 % dans la population gnrale. Il est souvent facilitateur de PA en cas dassociation un autre facteur de
risque, notamment des mutations mineures de CFTR [34,35] ;
des stnoses canalaires secondaires un traumatisme pancratique violent (accident de la voie publique) ou secondaires une
destruction canalaire suite un antcdent de pancratite grave
avec rupture canalaire.
4.3.4. Maladie lithiasique intra-hpatique cholestrolique
En cas de PA rcidivantes associes des anomalies rcurrentes
du bilan hpatique (cytolyse), il convient de rechercher une maladie lithiasique intra-hpatique. Le diagnostic doit tre voqu si au
moins 2 des critres suivants sont prsents :
dbut des symptmes avant 40 ans ;
rcidive des symptmes (douleur biliaire, ictre, angiocholite,
pancratite aigu) aprs cholcystectomie ;

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prsence de calculs intra-hpatiques (critres chographiques :

images en queue de comtes et artfact de scintillement ou twinkling artifact) ;
un antcdent de cholestase gravidique ou une histoire familiale
de lithiase chez les apparents au 1er degr.
Cette maladie est secondaire une mutation du gne
ABCB4 codant pour la protine MDR3 (ippase) permettant lexcrtion du principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline.
Une mutation est dtectable chez 6065 % des patients [36].
4.3.5. Quand faut-il voquer une pancratite de cause rare ?
Une fois limine, les causes alcoolique (absence dexposition
de longue dure lalcool [< 20 g/j chez la femme et < 40 g/j chez
lhomme], pendant moins de 3 ans, ou symptmes dbutant aprs
plus de 1520 ans dintoxication) et biliaire (bilan hpatique strictement normal dans les 24 heures suivant le dbut des douleurs de
PA et chographie de la vsicule normale), on se doit de chercher
une cause plus rare de pancratite. Le raisonnement sera alors fond
sur lge et les antcdents personnels et familiaux du patient :
chez les patients gs de moins de 35 ans, les causes principales
voquer sont des anomalies gntiques, une pancratite autoimmune, un antcdent de traumatisme pancratique compliqu
de stnose canalaire squellaire et des anomalies canalaires
anatomiques (pancras divisum). Linterrogatoire doit alors tre
dirig sur la recherche dantcdent de PA dans lenfance,
dantcdent de pancratite inexplique chez les apparents,
daccident violents de la voie publique, de maladies autoimmunes chez les apparents ou chez le patient. Les explorations
morphologiques raliser sont une scanographie, une IRM avec
clichs de wirsungo-IRM et une cho-endoscopie. Au niveau
biologique, on propose un dosage des IgG4 sriques [37], une
recherche de mutations de PRSS1, CFTR, SPINK1 et CTRC, un dosage
plasmatique phosphocalcique et lipidique. En cas de pancratites rcidivantes associes des perturbations transitoires du
bilan hpatique (cytolyse), une chographie des voies biliaires
intra-hpatiques la recherche de micro-calculs doit tre demande. En cas de micro-calculs, une recherche de mutation du gne
codant pour la protine MDR3 est raliser ;
chez les patients gs de plus de 35 ans, il convient dliminer
dans un premier temps une origine obstructive et notamment une
tumeur solide ou kystique, bnigne ou maligne : TIPMP, tumeur
endocrine, cystadnome mucineux, TPPS, adnocarcinome pancratique. Dans un second temps, il convient de rechercher une
pancratite auto-immune, un trouble mtabolique lipidique ou
phosphocalcique. Les examens demander sont morphologiques
(scanographie, IRM, cho-endoscopie) et biologiques (dosage
srique des IgG4, du calcium, du phosphore et lipidique).
5. Les nouveaux acteurs de la pancratite aigu
5.1. Intoxication tabagique chronique
Lassociation entre tabagisme et pancratite a t tudie depuis
20 ans. Une tude cas-tmoins japonaise a montr que le tabagisme
chronique est un facteur de risque indpendant de pancratite
chronique. Le risque relatif de pancratite tait valu 7,8 (IC95 % :
2,227,3) pour les tous les fumeurs et de 14,7 (IC95 % : 3,169,9), 5,5
(IC95 % : 1,520,1), 12,2 (IC95 % : 2,471) chez les fumeurs consommant respectivement < 20, entre 20 et 39 et 40 cigarettes par jour.
Rcemment, deux tudes majeures ont conrm ces donnes :
une tude multicentrique cas-tmoins amricaine (540 patients
atteints de pancratite chronique, 460 patients atteints de pancratite aigu et 695 tmoins) et une tude danoise de cohorte

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observationnelle base sur une population de 9573 femmes et

8332 hommes suivis pendant 20,2 ans. Dans ces deux tudes une
relation dose-rponse entre tabagisme et risque de pancratite
aigu et chronique tait observe. Ce risque tait indpendant de
la prise dalcool. Enn, une mta-analyse a regroup les 10 tudes
cas-tmoins et les 2 tudes de cohorte publies. Le risque de pancratite chronique pour les fumeurs actifs tait estim 2,8 (IC95 % :
1,84,2) et 2,5 (IC95 % : 1,34,6) aprs ajustement sur la consommation dalcool. Un effet dose tait constat : le risque relatif de
pancratite chronique tait de 2,4 (IC95 % : 0,96,6) et 3,3 (IC95 % :
1,47,9) pour des consommations respectives de < 1 et 1 paquet
par jour. Leffet toxique de linhalation chronique de nicotine sur
le parenchyme pancratique a t dmontr chez le rat. Un processus inammatoire chronique avec constitution dune brose
et altrations des cellules acineuses tait observ. Lexpression
du gne codant pour le pro-collagne 1 tait augmente ainsi que
linltration parenchymateuse par des cellules immunitaires suite
lexpression de mdiateurs pro-inammatoires, le MIP-1, lIL-1
et le TGF- [38,39].
ce jour, le tabagisme est un facteur de risque indpendant
clairement authenti de pancratite aigu et chronique quels
que soit les autres facteurs associs : alcoolisme, gntiques, etc.
Cette relation est dose dpendante et modie lhistoire naturelle
de cette maladie. Il favorise les formes graves de PA, la formation de calcications, les complications de pancratite chronique
(diabte et insufsance pancratique exocrine) et la survenue de
ladnocarcinome pancratique, notamment au cours des pancratites hrditaires. Le sevrage tabagique doit tre un objectif
thrapeutique au mme titre que le sevrage en alcool quel que soit
le stade dvolution de la pancratite.
5.2. Lobsit
Lobsit dnie comme un indice de masse corporelle (IMC)
> 30, concerne 33,3 % des hommes et 35,3 % des femmes aux
tats-Unis. La masse adipeuse sous-cutane et viscrale peut
sapparenter une nouvelle glande endocrine capable de jouer un
rle central dans le mtabolisme des lipides et des glucides. Elle
synthtise une srie dhormones et de cytokines, acteurs cls dans
le processus inammatoire. Ainsi on note des scrtions importantes de TNF-, dinterleukine-6, dadiponectine, de leptine, de
rsistine et de plasminogen activator inhibitor-1. Des tudes cliniques et exprimentales ont rcemment dmontr que lobsit
(IMC > 30) est un facteur de risque de pancratite. Dun point de
vue pidmiologique, la cohorte amricaine NASP2 (The North
American Pancreatitis Study 2) a permis le suivi de 1035 patients
prsentant une pancratite. Lobsit tait le seul facteur de risque
trouv chez plus de 30 % des patients. De plus, le surpoids tait
associ une augmentation de la mortalit et de la morbidit
au cours des pancratites aigus. Lobsit pourrait amplier la
rponse immunitaire secondaire aux lsions pancratiques et ainsi
favoriser la svrit des pancratites aigus [40,41].
6. Conclusion
Lalcoolisme chronique et la maladie biliaire restent encore les
deux principales causes de pancratites aigus en Occident, cependant il faut savoir remettre en question ces causes de PA en cas de
tableaux atypiques, notamment chez les patients de plus de 50 ans
et savoir toujours liminer une tumeur. Un bilan morphologique
doit tre effectu associant une scanographie, une pancrato-IRM
et une cho-endoscopie. Connatre la cause des pancratites est
primordial pour rassurer le patient mais surtout pour proposer une
prise en charge thrapeutique et une surveillance adaptes. Malgr
des examens exhaustifs, il persiste une partie des pancratites qui

restent idiopathiques. Dans tous les cas, il est primordial daider le

patient cesser toute consommation de tabac.

Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en relation
avec cet article.

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