Complications de la

chirurgie du pancréas
Introduction
• La mortalité de la chirurgie pancréatique a considérablement dimuniué au
cours des dérniéres années .Les centres les plus expérimentés font
désormais état d’une mortalité inférieure a 3% pour la DPC et 1% pour la
pancréatectomie gauche .
• Cette amélioration de la mortalité contraste avec une
• morbidité significative, dont la prévalence reste inchangée, en particulier
après DPC . La prise en charge des complications chirurgicales des
pancréatectomies s'est modifiée, avec une diminution des indications de
réintervention et un rôle croissant du traitement « conservateur » et de la
radiologie interventionnelle
• Ce chapitre traite les principales complications chirurgicales des
pancréatectomies en soulignat les mesures susceptibles de les prévenir et
leur prise en charge
 1- Fistule pancréatique:
Elle est due à la désunion de l’anastomose pancréatico-digestive. Elle représente la complication la plus grave survenant après une DPC .
 Définition :
Liquide de drainage riche en amylase et ≥ 30ml/24h pendant au moins 7 jours après le 4ème jour post-opératoire
 FDR :
Consistance du parenchyme pancréatique (friable) ; Canal de wirsung fin (inf a 3 mm) ; Age sup a 70 ans ,
 Moyens de prévention :
• L’intubation du canal de Wirsung,
• L’ encollage du wirsung ( injection intra-canalaire de colle)
• La prévention médicamenteuse par la somatostatine (inhibition des sécrétions pancréatiques hormonales)
• Le choix du vecteur digestif à anastomoser au pancréas : l’ anastomose pancreatico-gastrique présente plusieurs avantages par rapport à une anastomose
pancréato-jéjunale. La proximité de l’estomac et du pancréas facilite la réalisation d’une anastomose sans tension. La paroi gastrique richement vascularisée
apporte une excellente vascularisation à l’anastomose. L’activité des enzymes pancréatiques est partiellement inhibée par l’acidité gastrique, ce qui rend la
sécrétion pancréatique moins délétère pour l’anastomose.
 Traitement de la fistule pancréatique :
• Médical :
A pour but la mise au repos du pancréas et l’amélioration de l’état nutritionnel afin de favoriser la cicatrisation : (équilibre hydro électrolytique , nutrition
parentérale , L’inhibition ou la diminution de la sécrétion pancréatique exocrine qui peut être réalisée par : aspiration gastrique, utilisation des antisécrétoires
comme la somatostatine
• Radiothérapie:
Des doses de 6 à 10 Gray délivrées en 3 à 4 jours seraient suivies d’une réduction rapide et importante du débit des fistules. Cette méthode pourrait être
réservée aux patients ne répondant pas au traitement médical
2-Gastroparésie

• Définition :
• Necessité d’intubation nasograstrique ≥ 10 jours post op ou incapacité de tolérer un régime
solide avant le 14e jour post-opératoire
• Les troubles de la vidange gastrique après DPC sont dans environ la moitié des cas associés à une autre
complication abdominale(collection ou foyer inflammatoire au contact de l’estomac) qu'il faut dépister par
scannographie
• Traitement
- La plupart des auteurs s’accordent sur le caractère transitoire de cette complication et que
la vidange gastrique revient régulièrement à la normale à distance des suites opératoires
précoces.
- Le traitement (aspiration nasogastrique et prokinétiques type érythromycine
intraveineux 250 mg, 3/j) est habituellement efficace en 1 a 3 semaine. Dans les cas les plus
sévères, la réalimentation orale peut être retardée jusqu’à la 6e ou la 7° semaine . Après une
DPC avec conservation antropylorique, l'administration préventive et parentérale
d'érythromycine réduit significativement l’incidence de cette complication
3- Hémorragie postopératoire
• On distingue les hémorragies précoces survenant dans les 24 a 72 heures suivant la DPC et les
hémorragies tardives
• Les hémorragies « précoces » sont en règle intrapéritonéales et secondaires à une
insuffisance technique : elles nécessitent, en plus des mesures de réanimation, une
réintervention pour hémostase et décaillotage, et son de bon pronostic
• Les hémorragies « tardives »,survenant au-delà des premières 72 heures postopératoires,
sont associées dans 57 à 90%des cas à une fistule anastomotique, pancréatique plus souvent
que bilaire . Lse lésions artérielles intéressent par ordre de fréquence décroissant le moignon
de l'artère gastroduodénale, sinon l’artère hépatique ou l'artère splénique
• Traitement : Enpratique, une réintervention s'avère cependant souvent nécessaire du fait
d’une instabilité hémodynamique ou des complications septiques associées . Cette
réintervention, très difficile techniquement, doit traiter la complication anas- tomotique et
assurer l'hémostase artérielle sans interompre axe sur lequel elle est développée, en
particulier l’artère hépatique qui est nécessaire à la vascularisation des voies biliaires. La
mortalité des hémorragies «tardives» est élevée, de l'ordre de 10à 20 %
 4– La pancréatite aigue :

• Son diagnostic est difficile vu les signes cliniques variés. L’élevation de l’amylasémie et
lipasémie n’est pas assez sensible. La TDM reste le moyen diagnostic de choix et doit
préciser les cas sévères ( pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique )
• Le traitement médical doit être rapide et énergique comportant les mesures de
réanimation : correction des troubles hydroélectrolytiques, une nutrition parentérale
totale, le traitement de la douleur, la protection gastrique et eventuellement la
somatostatine..
• Le traitement n’est chirurgical que pour le drainage des abcès multiples, la totalisation de
la pancréatectomie en cas de nécrose progressive et extensive et le drainage-lavage de la
région en cas de péritonite à évolution rapide
- COMPLICATIONS BILAIRES :
5- Fistule bilaire :
Elle est définie par une perte de plus de 50 ml de bile drainée par
l’anastomose biliodigestive
Le plus souvent, cete fistule est bien tolérée et drainée par le drai-nage
laissé en fin d'intervention , le tarissement de cette fistule peut nécessiter
une réintervention pour réfection ou intubation de l'anastomose par un
drain de Kehr, ou une intubation par abord percutané transhépatique
6- Angiocholite :
Le diagnostic d’angiocholite dans les jours qui suivent une DPC est
difficile étant donné les difficultés à interpréter le bilan biologique
hépatique et à identifier l'origine d'une bactériémie. Certaines de ces
angiocholites sont liées à une sténose précoce de l’anasotmose
hépaticojéjunale, qui peut être corrigée par une réintervention ou
uninetubation rap abord percutané par voie transhépatique
• 7 -Fistules digestives :
• Les fistules de l'anastomose gastrojéjunale (ou duodénojé-junale en cas
de conservation du pylore) compliquent moins de 3% des DPC . Les
ulcères précoces de l’anastomose gastrojéjunale ou duodénojejunale sont
exceptionnels, survenant dans environ 1 % des DPC .
CONCLUSION
 Les complications des pancréatectomies sont dominées par les troubles de la vidange gastrique
après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) et la fistule pancréatique (FP) après tous les types
de pancréatectomies.
 Les troubles de la vidange gastrique après DPC sont dans environ la moitié des cas associés à une
autre complication abdominale(collection ou foyer inflammatoire au contact de l’estomac) qu'il faut
dépister par scannographie et traiter spécifiquement
 Les FP après pancréatectomie guérissent dans 85 à 95 %des cas (selon le type de pancréatectomie)
sous un traitement conservateur reposant principalement sur la nutrition parentérale, le drainage
au contact de la fistule, et la somatostatine ou ses analogues.
 Les FP après DPC mettent en jeu le pronostic vital dans 10 à 20 %des cas, lorsqu'elles es
compliquent de péritonite ou d’hemorragie arterielle
 Le diagnostic précoce des complications des pancréatectomies repose surtout sur la
tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. La radiologie interventionnelle (drainage
percutané de collections intra-abdominales, embolisation artérielle) est devenue indispensable à
leur traitement.