I- DEFINITION :

O Occlusion avec arrêt des matières et des gaz dans les suites immédiates d’une intervention chirurgicale allant
jusqu’à la 4e semaine.
O Exception faite de l’iléus postopératoire constant au décours de toute intervention.

II- INTERET :
O Fréquence :
 0.5 – 1.5 % des interventions abdominales.
 20 % de l’ensemble des occlusions intestinales.
 60 % des réinterventions avec la péritonite postopératoire.
O Gravité :
 Mortalité : croissante 25 – 30 %.
 Récidives : 10 %.
O Diagnostique :
 Difficile entre iléus paralytique réflexe et occlusion vraie.
 Le diagnostic en est souvent difficile car les vomissements, la distension abdominale et l'arrêt des gaz sont des
séquelles si habituelles des interventions abdominopelviennes que le chirurgien peut en méconnaître la
signification jusqu'à ce que l'occlusion soit très évoluée.
 Cette difficulté diagnostique peut aboutir :
 Soit à l’excès : augmentant ainsi la mortalité.
 Soit à défaut : opérer un malade en état général altéré.
 Intérêt du diagnostic précoce, qui est basé sur :
 La clinique.
 Les examens complémentaires.
O Thérapeutique :
 Il est surtout préventif.
 Réanimation basée sur les besoins énergétiques seuls garants d’une bonne défense de l’organisme.
O Pronostic :
 Les occlusions mécaniques du grêle survenant précocement dans la période postopératoire ont une mortalité
plus élevée que les occlusions survenant plusieurs mois ou années après l'intervention initiale.

III- PHYSIOPATHOLOGIE DU TRANSIT PENDANT LA PERIODE POST - OPERATOIRE :

Fonctionnement intestinal en postopératoire :
O Il est habituel de constater au décours d’actes chirurgicaux portant sur l’abdomen, un trouble d’occlusion cédant
spontanément après un ou plusieurs jours ; ceci est dû à une désorganisation motrice intestinale transitoire bien
différente de l’occlusion proprement dite.
O Cette désorganisation est différente selon le segment digestif étudié et on note une asynergie entre grêle et côlon.
O Au niveau du grêle :
 L’acte opératoire n’intervient pas ou peu sur la motricité et les capacités d’absorption ; comme le montrent :
 Les ondes péristaltiques présentes en peropératoire.
  Le transit opaque précoce par sonde longue ou par jéjunostomie ; le produit atteint le cæcum en
10 – 12 heures.
 L’étude de l’absorption du glucose, acides aminés et oligo-éléments marqués par les traceurs ; l’absorption
est complète.
 La mesure de la pression dans le jéjunum.
O Au niveau de l’estomac :
 Inertie motrice et sécrétoire de 24 heures.
 A partir de 24 heures, apparition d’ondes gastriques de faible amplitude après absorption de liquides.
 Dès la 48e : importantes ondes gastriques, le transit gastrique reprend.
 En pratique, l’évacuation gastrique peut se faire en postopératoire immédiat dès le réveil par simple
phénomène de gravité en mettant le patient assis.
 Sécrétion faible pendant 24 heures, 300 cc environ, et augmentation progressive pour se normaliser en
4 – 5 jours (1-1.5l).
O Au niveau du côlon :
 Facteur essentiel de l’iléus réflexe postopératoire.
 Semble être le siège de la désorganisation motrice la plus marquée.
 Le côlon est le dernier segment intestinal à régulariser sa motricité. Il se comporte comme un obstacle
transitoire au transit déjà repris de l’estomac et du grêle.
 Cette asymétrie entre le grêle et le côlon est nette et existe même en cas de côlon opéré (résection colique).
 En pratique, la normalisation rapide de l’activité motrice du grêle et de ses capacités d’absorption permettent
une reprise précoce de l’alimentation liquidienne (sans résidus) à condition d’amener les aliments soit par une
longue sonde transduodénale, soit par vidange gastrique ou par simple phénomène de gravité en position
assise ou en décubitus latéral gauche.

IV- ILEUS POSTOPERATOIRE :

O Toute laparotomie entraîne, à des degrés variables, une occlusion fonctionnelle postopératoire.
O La motricité du grêle revient à la normale dès les premières heures postopératoires.
 Le temps de transit jusqu'au cæcum d'un produit de contraste hydrosoluble introduit dans le duodénum est de
1 h et demie à 4 h chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale sans complication.
O La motricité gastrique (1 à 2 jours) et surtout la motricité colique (jusqu'à 6 à 7 jours) sont perturbées plus
longtemps.
 La stase colique concerne surtout le côlon gauche ; on ne sait à peu près rien du mécanisme conduisant à cette
stase.
 Plus qu'une paralysie vraie, c'est une désorganisation ou un défaut de coordination de la motricité des
différents segments qui est en cause.
O L'auscultation de l'abdomen (bruits hydro-aériques) est un moyen approximatif pour apprécier la reprise des
contractions, mais il ne permet pas de prédire leur caractère propagé.
O La douleur abdominale, les nausées et/ou les vomissements, la distension abdominale, l'absence de gaz et de
selles sont ainsi considérés comme un épisode obligatoire, pénible pour l'opéré, mais transitoire et bénin.
O La mise en place d'une sonde d'aspiration gastrique, duodénale ou trans-anastomotique a pour but de prévenir la
distension abdominale, douloureuse pour le patient, présumée menaçante pour les sutures digestives, et de
guider la réanimation en contrôlant le volume des sécrétions.
O Ces avantages théoriques sont mis en balance avec l'inconfort de l'intubation nasogastrique qu'elle impose et avec
la gêne respiratoire qu'elle est susceptible de provoquer.
O 03 facteurs indépendants influencent la durée de l'iléus postopératoire :
 Ce sont, par ordre d'importance décroissante :
 le type de l'intervention,
 sa durée,
 l'âge des malades.
 Le délai jusqu'aux premières selles est plus long d'environ 18 heures pour une gastrectomie ou une résection
colique que pour une cholécystectomie.
 Il augmente de près de 5 heures par heure d'intervention et de 3 heures par 10 ans d'âge.
 Les délais jusqu'aux premiers gaz et aux premières selles sont, en moyenne, respectivement de 55 heures et de
90 heures pour une cholécystectomie par laparotomie chez un patient de moins de 45 ans et une intervention
de moins de 90 minutes.
 L'exploration de la cavité abdominale et/ou les manipulations intestinales sont des variables liées et n'ont pas
de valeur indépendante dans la prédiction de la durée de l'iléus postopératoire.
 Toute prolongation anormale de l'iléus doit faire craindre une complication chirurgicale, lâchage de suture,
foyer inflammatoire ou suppuré intrapéritonéal.
O Parmi les moyens pharmacologiques proposés :
 Moyens pour écourter la durée de l'iléus postopératoire.
 Les alphabloquants ont fait l'objet d'études contrôlées.
 Ils favorisent le retour des bruits intestinaux et la reprise du transit.
 L'anesthésie péridurale agirait par le même mécanisme.

V- ETIOLOGIES :
O L'incidence de l'occlusion mécanique postopératoire précoce est de 0,69 %.
O Le risque de survenue de cette complication est nul pour les interventions sur l'étage sus-mésocolique.
O Parmi les interventions sous-mésocoliques, le risque est :
 le plus élevé pour la chirurgie du grêle, hernies étranglées comprises (3,04 %),
 suivies de près par les interventions sur le côlon gauche et le rectum (2,91 %).
O Le risque est également augmenté pour :
 les plaies pénétrantes de l'abdomen lorsqu'elles s'accompagnent de lésions du grêle (2,3 %),
 les éventrations étranglées (1,79 %),
 les appendicites perforées opérées par médiane (1,7 %).
O Chez les patients opérés pour occlusion du grêle, le risque n'est pas différent selon qu'il y a eu (2,20 %) ou non
(2,42 %) résection intestinale.
O Après plaie pénétrante de l'abdomen, le risque n'est pas différent selon que la laparotomie est seulement
exploratrice (0,95 %) ou qu'elle a constaté d'autres lésions qu'intestinales (0,88 %).
O Bien que les interventions gynécologiques représentent près de 20 % des étiologies d'occlusions mécaniques du
grêle, le risque relatif d'occlusion précoce du grêle après chirurgie gynécologique n'est pas évalué.
O L'âge moyen des patients est compris entre 35 et 50 ans.
 Il varie en fonction du type de chirurgie.
 L’âge est d'autant plus élevé que le taux d'interventions colorectales est plus important.
O Toute intervention sur l’abdomen peut donner lieu à des occlusions postopératoires.
O Appendicectomie :
 Cause la plus fréquente.
 Il s’agit le plus souvent d’une occlusion mécanique par agglutination d’anses au contact d’un foyer
inflammatoire mal résorbé.
 Il s’agit parfois d’une occlusion mécanique par bride au niveau du moignon appendiculaire.
  Le syndrome du 5e jour :
 Il traduit l’existence d’une péritonite localisée au contact de la région opératoire qui se révèle par une
élévation brutale de la température, un syndrome occlusif et des signes péritonéaux au niveau de la fosse
iliaque droite.
O Chirurgie colorectale :
 Causes :
 Brides.
 Lâchage de moignon.
 Le plus souvent c’est une OIA mécanique pure par hernie interne du grêle dans un hiatus.
 Apparition de brides et d’adhérences par péritonisation imparfaite ou drainage mal exclu de la cavité
péritonéale.
 Occlusion mixte, car la chirurgie colique expose à la formation de péritonite plastique adhésive en rapport
avec l’absence d’étanchéité des anastomoses colorectales
O Chirurgie gynécologique :
 Occlusion inflammatoire :
 Annexite.
 Infection pelvienne grave.
 Occlusion mécanique :
 Péritonisation incomplète.
 Lâchage de péritonisation après hystérectomie totale.
 Imperfection de la ligamentopexie.
O Chirurgie gastrique :
 Occlusion inflammatoire au contact d’un foyer de péritonite localisée ou au niveau d’une anastomose.
 Occlusion purement paralytique après vagotomie.
 Occlusion mécanique : hernie du grêle dans un hiatus rétro-anastomotique.

VI- PATHOGENIE :
O On distingue 03 variétés d’occlusion postopératoires :
O Occlusion mécanique pure :
 Généralement plusieurs mois ou plusieurs années après l’intervention mais peut être précoce.
 Plus grave et plus rare.
 Due soit à l’incarcération d’une anse dans une brèche chirurgicale, soit à une bride précoce.
 L’association d’une strangulation, réalisant un obstacle complet avec un grêle d’amont dilaté auquel fait suite
un grêle d’aval plat et au milieu l’obstacle.
 En absence d’intervention, il y a un risque d’ischémie ou de fistule.
O Occlusion inflammatoire :
 Apparaît au début comme une occlusion réflexe au contact d’une collection septique intra-abdominale.
 L’infection péritonéale crée une paralysie intestinale, le foyer septique soude les anses entre elles, ainsi qu’aux
organes de voisinage.
 L’agglutination des anses, n’est pas un obstacle complet au transit, l’intestin est dilaté en amont et en aval de
l’agglutination.
 L’évolution se fait vers un cercle vicieux avec alourdissement et distension des anses qui peuvent capoter
doublant ainsi le facteur inflammatoire par un facteur mécanique
O Occlusion mixte :
 Plus elle est précoce plus c’est le facteur paralytique qui domine, plus elle est tardive plus prédomine le facteur
mécanique.
O Occlusion paralytique métabolique :
 Peuvent survenir après n’importe quelle intervention.
 Causes :
 Réanimation insuffisante en cas d’importante déperdition potassique.
 Les fuites sont favorisées par :
 Les vomissements.
 Aspiration gastrique.
 Diarrhée.
 Fistule digestive.

VII- CLINIQUE :
O Le début précis du syndrome occlusif peut être difficile à apprécier ; cependant, dans 50 % à 95 % des cas, il
s'installe après un intervalle libre postopératoire marqué par une reprise du transit intestinal normal.
O Cet intervalle, lorsqu'il est net, aide à distinguer l'occlusion mécanique du simple iléus postopératoire, mais pas
nécessairement d'un iléus paralytique témoin d'une complication intrapéritonéale.
O Des douleurs abdominales à type de crampes paroxystiques sont présentes dans 64 % à 75 % des cas.
 Elles sont volontiers rapportées par le patient à l'évacuation des gaz intestinaux ou à l'évolution cicatricielle.
 Elles sont d'autant plus évocatrices du diagnostic qu'elles s'accompagnent de vagues péristaltiques cliniques ou
perçues à l'auscultation.
 Ces crampes abdominales douloureuses ne seraient jamais observées dans l'iléus paralytique.
O Les nausées ou vomissements sont présents 2 fois/3 en l'absence de sonde de décompression nasogastrique.
 Le volume d'aspiration peut être jugé anormalement abondant, mais l'importance des variations d'un sujet à
l'autre ne permet pas d'accorder à ce signe une valeur diagnostique formelle.
 L'aspiration gastrique n'est, en revanche, pas en mesure de prévenir la distension abdominale qui est notée
dans 65 à 100 % des cas.
O Une diarrhée et même l'émission persistante de quelques gaz et selles :
 Elles ne permettent pas d'exclure le diagnostic.
O Une élévation modérée de la température et de la leucocytose est fréquente.

VIII- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :

O Les clichés d'abdomen sans préparation (ASP) :
 Ils sont contributifs au diagnostic dans 70 à 100 % des cas quand ils montrent une distension intestinale et des
niveaux hydro-aériques.
 La précision (vrais positifs et vrais négatifs) de ces clichés pour le diagnostic différentiel entre occlusion
mécanique et iléus paralytique est de 0,6 à 0,8.
O L'injection d'un produit de contraste hydrosoluble par la sonde gastrique (le transit aux hydrosolubles) :
 Elle est contributive au diagnostic dans 50 à 70 % des cas lorsqu'elle montre un obstacle infranchissable ou des
anses dilatées.
 L'interprétation du temps de transit jusqu'au cæcum est sujette à caution.
O L'opacification du côlon (lavement aux hydrosolubles) :
 Elle ne permet pas, paradoxalement, d'exclure définitivement le diagnostic, pas plus que l'émission de selles
diarrhéiques déclenchées par ce produit de contraste hypertonique.
 Seule la reprise d'un transit de gaz et de selles après l'émission de ces selles diarrhéiques permet de
reconnaître au transit aux hydrosolubles les vertus thérapeutiques que certains veulent lui faire jouer.
O Dans plus de 90 % des cas, le mécanisme de l'occlusion postopératoire précoce est la constitution d'adhérences
intrapéritonéales en rapport avec l'intervention récente.
O Beaucoup plus rarement sont en cause :
 une déficience de la paroi abdominale,
 une hernie interne,
 une invagination intestinale,
 la manifestation d'une pathologie préexistante non prise en compte par l'intervention.

IX- TRAITEMENT :
O Le traitement des occlusions mécaniques postopératoires précoces est chirurgical.
O Compte tenu des circonstances, l'intervention n'est souvent décidée qu'après une tentative de traitement non
opératoire par aspiration nasogastrique.
O Des observations avec évolution favorable après aspiration prolongée jusqu'à 19 jours ont été rapportées sans
mortalité.
 En l'absence d'intervention, il n'est pas possible d'affirmer qu'il s'agit réellement d'occlusions mécaniques.
O En l'absence d'amélioration au terme de 2 ou 3 jours de traitement médical, il semble en fait plus raisonnable de
décider de la réintervention chirurgicale.
 Aucun des signes et symptômes ne permet en effet d'exclure la nécrose éventuelle d'une anse intestinale
volvulée.
O La gravité des occlusions mécaniques postopératoires précoces s'illustre par des chiffres de mortalité compris
entre 15 et 22 %.
 L'âge des patients et d'éventuelles pathologies associées peuvent avoir une part de responsabilité.
 Force est cependant de reconnaître l'importance pronostique des tergiversations diagnostiques et
thérapeutiques dans un syndrome pour lequel on ne dispose actuellement d'aucun élément qui permet de
choisir entre une réintervention agressive, mais au moment opportun, et une légitime expectative médicale
prolongée.

X- FORMES CLINIQUES :
O Avec 03 tableaux cliniques :
O Forme typique avec intervalle libre :
 L’occlusion intestinale aiguë avec strangulation.
 La plus simple.
 La plus rare.
 Survient dans la 1ère ou 2e semaine postopératoire chez un opéré qui a eu une reprise nette du transit dans
les délais normaux puis brusquement se déclare l’occlusion par :
 Coliques intestinales typiques, intenses, rythmées, régulières avec gargouillement.
 Vomissements.
 Arrêt des matières et des gaz.
 Météorisme abdominal modéré.
 RX : ayant une valeur capitale.
 ASP :
 NHA uniquement grêliques.
 Côlon vide invisible.
  S’il existe uniquement une anse dilaté (arceau du grêle), il s’agit d’un volvulus.
 Transit du grêle :
 La progression du produit de contraste s’arrête dans le grêle et n’atteint pas le côlon.
 Le blocage du produit de contraste confirme la nature mécanique de l’obstacle du grêle.
 Une fois la nature mécanique de l’occlusion confirmée, le malade doit être opéré.
O Formes occlusives sans intervalle libre :
 Iléus réflexe.
 Occlusion mécanique vraie.
 Pose un problème diagnostique plus difficile.
 Au J4-J5 postopératoire chez l’opéré qui n’a jamais repris le transit intestinal.
 S’agit-il dans le postopératoire d’une occlusion mécanique vraie ? Pour différencier, il existe des arguments :
 Cliniques :
 Iléus paralytique :
 Vomissements peu fréquents, état nauséeux.
 Ballonnement abdominal diffus, volumineux, inerte.
 Abdomen muet à l’auscultation.
 Peu douloureux à la palpation.
 Présence de quelques gaz.
 Iléus mécanique :
 Vomissements importants ou aspiration gastrique de grande abondance.
 Ballonnement abdominale peu important.
 Accès douloureux paroxystiques.
 Nature de l’intervention pratiquée dans l’étage sus-mésocolique.
 Radiologiques :
 Normalement chez un opéré récent, il existe toujours une paralysie physiologique.
 A l’ASP, le 1er jour il y a une distension gazeuse du grêle qui augmente au 2e jour puis le côlon se dilate
avec un décalage de 24-48 heures pour s’évacuer au 3e jour
 Il n’y a en principe jamais de niveau liquidien visible sur l’ASP d’un opéré récent qui se porte bien.
 Leur présence confirme l’occlusion postopératoire mais n’affirme pas le mécanisme (paralytique ou
mécanique).
 ASP :
 Iléus paralytique : aéro-iléocolie considérable et des niveaux hydroaériques du grêle et du côlon.
 Occlusion mécanique : dilatation unique du grêle.
 Au transit : qui est d’une aide précieuse !
 Malade aux suites opératoires simples : le produit atteint le côlon à la 6e heure.
 Iléus paralytique : progression du produit ralentie et le cæcum n’est atteint qu’en 16-18 heures.
 Iléus mécanique : arrêt du produit qui se dilue dans les anses grêles dilatées.
 Arguments biologiques :
 Hyperazotémie.
 Insuffisance rénale inexpliquée.
 Débit chloré gastrique > 120 mEq/24h.
 Inversion du rapport Na+/K+.
 Augmentation du débit cellulaire diarrhéique/24h.
 Acidose métabolique.
 Hyperleucocytose.
 Anémie inexpliquée pouvant évoquer un hémopéritoine.
  Arguments morphologiques :
 Persistance de la stase iléale ou augmentation de clarté gazeuse sur le grêle contrastant avec la
disparition progressive de la dilatation colique.
 Non-progression d’un produit de contraste opaque dilué.
 Existence d’une fuite du produit de contraste témoignant d’une fistule ou lâchage d’une anastomose.
 Image d’épanchement diffus intra-péritonéal à l’échographie.
 Thrombose mésentérique à l’angiographie.
 Arguments évolutifs :
 Echec de la réanimation.
 Aggravation de l’état général malgré une réanimation bien conduite.
O Réintervention :
 Anesthésie :
 Curarisation est la méthode la plus utilisée et la plus sûre.
 Voie d’abord :
 Large pour faire une exploration complète.
 Ancienne laparotomie agrandie.
 Occlusion due à un facteur mécanique :
 Bride précoce : section.
 Incarcération d’anses dans une brèche créée par l’intervention : désincarcération.
 Agglutination d’anses sans phénomènes septiques : libération et prévention des récidives.
 La plupart des occlusions postopératoires sont dues à une suppuration profonde rétro ou intrapéritonéale et
posant de difficiles problèmes thérapeutiques.
 Exploration complète de la cavité abdominopelvienne.
 Ponction du liquide de l’épanchement avec étude bactériologique.
 Toilette péritonéale au SSI.
 Drainage.
 Le geste chirurgical dépend de la cause :
 Eradication du foyer septique : rare.
 Cholécystectomie.
 Drainage d’un abcès mésocolique ou au contact du moignon.
 Appendicectomie.
 Evacuation d’un hématome infecté.
 Occlusion secondaire à un lâchage anastomotique :
 Il faut traiter la brèche anastomotique, la péritonite et le facteur occlusif surajouté.
 Dans l’étage sous-mésocolique :
 Drainage simple au contact de l’anastomose n’est qu’un pis-aller.
 La recoupe de l’anastomose avec double stomie représente la solution de prudence.
 Recoupe avec nouvelle anastomose : 10 % de mortalité.
 Dans l’étage sus-mésocolique :
 02 procédés :
 Recoupe avec nouvelle anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale.
 Drainage large au contact d’une déhiscence pour transformer une péritonite occlusive en fistule
digestive ou biliopancréatique externe.
 La jéjunostomie d’alimentation est souhaitable.