OCCLUSIONS

INTESTINALES AIGUES
Présenté par : Dr BALEGUEL Andy
Supervisé par : Pr ESSOMBA /Dr FOLA
Département de Chirurgie et Spécialités

26/02/2023 1
Cibles

• Résidents de chirurgie et spécialités en tronc commun

Pré-requis

• Anatomie et physiologie de l’intestin grêle et du colon

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 OBJECTIFS
1. Définir l’ occlusion intestinale aiguë
2. Expliquer les mécanismes étiopathogéniques des occlusions
intestinales aiguës et leurs retentissement
3. Etablir le diagnostic positif d’une occlusion intestinale aiguë
4. Citer 04 complications des occlusions intestinales aigues
5. Citer 03 étiologies d’occlusion intestinale aiguë en fonction du
mécanisme
6. Planifier la prise en charge thérapeutique d’une occlusion intestinale
aigue

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 PLAN
• INTRODUCTION • ETUDE CLINIQUE
• GENERALITES • DIAGNOSTIC
Définition Diagnostic positif
 Intérêts Diagnostic évolutif
• EPIDEMIOLOGIE Diagnostic étiologique
Diagnostic différentiel
• ETIOPATHOGENIE
• TRAITEMENT
• PHYSIOPATHOLOGIE
• CONCLUSION
• ANATOMIE PATHOLOGIE

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 INTRODUCTION
• Occlusions intestinales aigues (OIA) constituent une urgence médico-
chirurgicale fréquente
• 3 éme cause de douleur abdominale après l’appendicite aigue et la
cholécystite aigue
• Mettent en jeu le pronostic vital en cas de retard de prise en charge
• Pathologie grave du fait du risque de nécrose intestinale et survenue
de troubles hydro- électrolytiques

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 GENERALITES (1/6)
• DEFINITIONS
• Occlusion intestinale :
• Arrêt permanent et complet de la progression du contenu intestinal
dans le sens oral- aboral
• Au niveau d’un segment du tube digestif situé entre l’angle duodéno
–jéjunal et l’anus
• Du fait d’un obstacle mécanique ou de la faillite de l’activité
musculaire intestinale

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 GENERALITES (2/6)
• INTERETS
• Epidémiologique : Pathologie fréquente et grave
• Diagnostique : Urgence diagnostique/Etiologies multiples
• Thérapeutique : Urgence médico-chirurgicale
• Pronostique : Mortalité significative

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 GENERALITES (3/6)
• EPIDEMIOLOGIE
• Prévalence: 21,9% 1
• Prédominance masculine : Sex ratio 1,11
• Occlusion mécanique par strangulation 1++++
• Incidence varie avec l’âge (30 % abdomens aigus chez plus de 60 ans)
• 75 % siègent au niveau du grêle : des brides ou adhérences(46,3%) 1

• 25% siègent au niveau colique: étiologie tumorale ( environ 50%).

26/02/2023 1.(Ngowe et al 2021 Douala) 8

 GENERALITES (4/6)
• RAPPELS ANATOMIQUES
• Intestin compose de deux grandes parties :
Intestin grêle (5 -7 m) et Gros intestin
• Situe dans la cavité péritonéale
• Entre angle duodeno-jeujenal et l’anus
• Grêle – colon : valvule iléocæcale
• Fonction : Digestion et absorption des aliments
• Vascularisation : Artères mésentériques
supérieures et inferieures

26/02/2023 9
 GENERALITES (5/6)
• RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
• Péristaltisme: activité motrice involontaire
qui permet la progression du bol
alimentaire
• Sous le contrôle du plexus d’Auerbach (SNE)
qui fait partie du système nerveux
enterique composante intégrante du SNA
• Riche vascularisation intra-pariétale dans la
sous muqueuse (Rôle d’absorption ++++)

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 GENERALITES (6/6)
• RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
• Sécrétions digestives : 7 -10 L/24h contenant
volume important d’eau et d’électrolytes
• Quasi totalité réabsorbée au niveau du colon
• Flore bactérienne commensale importante
indispensable à la production des vitamines

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 ETIOPATHOGENIE (1/5)
• Selon le mécanisme de survenue on distingue :
Occlusions mécaniques (existence d’un obstacle mécanique qui
empêche la progression des matières et des gaz)
Occlusions mécaniques par obstruction
Occlusions mécaniques par strangulation
Occlusions fonctionnelles (existence d’ un trouble de la mobilité
intestinale)
• Parfois ces deux mécanismes s’associent pour donner une occlusion
mixte

26/02/2023 12
 ETIOPATHOGENIE (2/5)
Occlusions mécaniques par obstruction
OBSTRUCTION CAUSES
Obstacle  Calcul biliaire
endoluminal
Obstacle  Tumeur bénigne ou maligne du grêle ou du colon
pariétal : (adénocarcinome +++)
 Sténose post inflammatoire (maladie de Crohn, tuberculose) ou
cicatricielle (post-traumatique),post-opératoire ou post-
radique.
 Atrésie limitée ou étendue du grêle
Compression  Tumeur d’un organe de voisinage: bénigne (kyste de l’ovaire,
extrinsèque fibrome) ou maligne (carcinose péritonéale)
 Adhérence post-opératoire fibreuse(brides lâches)
26/02/2023 13
 ETIOPATHOGENIE (3/5)
Occlusions par strangulation
• Striction intéressant l’intestin mais aussi sa vascularisation.
CAUSES MECANISMES

Etranglement Incarcération d’une anse avec son méso dans un anneau

herniaire fibreux

Volvulus Rotation de l’anse digestive autour de l’axe de son méso.

Invagination Télescopage d’un segment intestinal dans celui situé
intestinale aiguë immédiatement en aval
Bride péritonéale Adhérences crée par inflammation intra-abdominale
serrée
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 ETIOPATHOGENIE (4/5)

26/02/2023 15
 ETIOPATHOGENIE (5/5)

Occlusions fonctionnelles :
• En rapport avec une anomalie de contractilité de l’intestin sans
atteinte anatomique vraie de l’intestin
• Occlusion est dû à la mise en action du système autonome digestif
(sympathique et parasympathique).
 Trouble métabolique (hypokaliémie)
 Cause médicamenteuse (morphiniques, neuroleptiques)
 Phénomène aigu inflammatoire ou infectieux, en général intra-
abdominal

26/02/2023 16
 PHYSIOPATHOLOGIE (1/4)
• CONSEQUENCES LOCALES
• Distension intestinale :
 Arrêt du transit Accumulation de liquides et de gaz en amont de
l’obstacle
Hyperpression (expliquant les douleurs abdominales) et après phase de
lutte intestinale Altération des plexus nerveux intra-muraux
Paralysie et atonie intestinale favorisant encore la distension intestinale
par dilatation passive de l’intestin
• Troubles vasculaires :
 Troubles de la vascularisation au sein de la paroi intestinale
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 PHYSIOPATHOLOGIE (2/4)

26/02/2023 18
 PHYSIOPATHOLOGIE(3/4)
• CONSEQUENCES GENERALES
• Conséquences cliniques: latentes au début
Déshydratation: vomissements (plus ou moins précoces) et constitution du 3ème
secteur +++ évoluant vers hypovolémie et état de choc hypovolemique
Fermentation du contenu digestif avec production de toxines par la pullulation
microbienne, toxines qui passent dans la circulation générale (translocation
bactérienne) CHOC SEPTIQUE ++++
 Ischémie viscérale puis nécrose avec mise en route des voies anaérobies
• Retentissement sur les principales fonctions: rénale, cardiaque,
pulmonaire, hépatique

26/02/2023 19
 PHYSIOPATHOLOGIE(4/4)

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 ANATOMIE-PATHOLOGIE (1/1)
• Lésions anatomopathologiques évoluent en 3 stades
• Gravité est fonction du mécanisme de l’occlusion et de la durée de son
évolution.
STADE EVOLUTIF LESIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES

Stade de congestion Anse distendue, parois amincies, blanchâtres et lisses. Paroi laisse
passive : sourdre vers le péritoine et la lumière intestinale une sérosité de
même composition que le plasma. Vitalité de l’anse non
compromise. L’anse peut reprendre son péristaltisme quelques
minutes après la levée de l’obstacle
Stade d’ischémie : Anse inerte, ecchymotique, rouge foncé puis violacée. Paroi
intestinale alourdie, infiltrée par l’extravasation sanguine. A ce
stade, en per-opératoire se pose le diagnostic de vitalité de l’anse et
par conséquent la conservation ou la résection intestinale.

Stade de nécrose et Ulcérations touchent toutes les couches de l’intestin. Anse

de perforation : grisâtre, très amincies au site de perforation. Vitalité est
compromise, la résection s’impose.
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 ETUDE CLINIQUE (1/20)
• TDD: Occlusion intestinale aigue mecanique sur bride post
opératoire non compliquée chez adulte jeune
1. Antécédents
 Chirurgie abdominale et/ou pelvienne
2. Signes cliniques
Signes fonctionnels
 Douleur abdominale : signe d’alarme constant, intense ( plus 50%).
mode d’installation plus souvent brutal ou rapide parfois, sans facteur
déclenchant particulier Elle évolue de façon paroxystiques avec un fond
continu, de siège extrêmement variable

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 ETUDE CLINIQUE (2/20)

Vomissements
Sont précoces, souvent précédés par des nausées
Répétés à des intervalles variables et plus ou moins abondants
 Caractère variable ( bilieux, alimentaire ou fécaloïde en fonction du délai
écoulé et de l’abondance des vomissements avant l’admission )

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 ETUDE CLINIQUE (3/20)
Arrêt des matières et des gaz
Arrêt des gaz ; signe clinique majeur qui definit l’occlusion
intestinale complète
Peut être masqué au début par la vidange du segment intestinal en
aval de l’obstacle .

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 ETUDE CLINIQUE (4/20)
Signes généraux
• Etat général conserve
Signes physiques
Météorisme abdominal
• Distension abdominale tympanique peu importante, localisée et
douloureuse
• Immobile, sans ondulations péristaltiques ( traduit une inertie
intestinale)

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 ETUDE CLINIQUE (5/20)
3. Signes paracliniques
3.1. Signes radiologiques
• Réaliser un bilan radiologique en urgence pour toute suspicion
d’occlusion intestinale avec pour buts de:
 Confirmer ou d’affirmer le diagnostic d’occlusion intestinale aigue
Préciser le siège, le mécanisme et parfois la cause.
• Imagerie à visée diagnostique comporte :
 Clichés standards sans préparation
Opacifications digestives aux hydrosolubles
 Tomodensitométrie abdominale :
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 ETUDE CLINIQUE (6/20)
a) Clichés standards sans préparation
Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
• Examen essentiel, réalisation rapide et facile (1 ère intention ).
• Deux clichés sont demandés de façon systématique :
 de face en position debout et de face en décubitus dorsal.
cliché en décubitus latéral avec des rayons horizontaux (si le
patient ne peut pas se mettre en position debout)

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 ETUDE CLINIQUE (7/20)
• En cas d’occlusion, la distension intestinale se traduit radiologiquement
par:
• Images hydro-aériques (traduction élémentaire de l’occlusion)
• Modifications des parois et du volume intestinal
• Epanchement péritonéal souvent associé.

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 ETUDE CLINIQUE (8/20)
• Images hydro-aériques ou niveaux hydro-aeriques:
Particulièrement nettes sur les clichés en position debout.
Retrouve des images de bulles ou des arceaux selon l’importance de
l’épanchement gazeux
Sur le grêle : NHA peu volumineuses et en général plus larges que
hautes
Sur le colon : NHA plus volumineuses, plus hautes que large et d’une
clarté plus nette en raison de la prédominance des gaz

26/02/2023 29
 ETUDE CLINIQUE (9/20)

Niveaux
hydro-
aeriques

26/02/2023 30
 ETUDE CLINIQUE (10/20)
b) Opacifications digestives aux hydrosolubles :
• Soit hautes (opacification à la gastrograffine) soit basses (lavement
aux hydrosolubles)
• Servent surtout à préciser le siège de l’obstacle et peuvent parfois
évoquer sa nature.
• Sont de moins en moins réalisées au profit de la tomodensitométrie
abdominale

26/02/2023 31
 ETUDE CLINIQUE (11/20)
c) Tomodensitométrie abdominale :
• Permet de faire le diagnostic positif
également le diagnostic du mécanisme,
du siège, de l’étiologie et de rechercher
des signes de gravité.
• Présence d’un signe du bec très
spécifique d’une occlusion sur bride au
TDM

SIGNE DU BEC
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 ETUDE CLINIQUE (12/20)
3.2. Signes biologiques :
• Examens biologiques permettent d’évaluer le retentissement et
rechercher des signes de gravité
Numération formule sanguine
Urée et Créatinine sanguine
 Gaz du sang et réserve alcaline
• Bilan biologique normal dans les formes non compliquees

26/02/2023 33
 ETUDE CLINIQUE (13/20)
• FORMES CLINIQUES :
1. Formes selon siège :
1.1. Occlusion du grêle:
Douleur abdominale a début brutal, très vive et à paroxysmes fréquents
Vomissements sont précoces, fréquents, répétés, d’abord alimentaires
puis deviennent rapidement bilieux.
Arrêt des matières et des gaz tardif.
Altération rapide de l’etat général avec apparition précoce d’un état de
choc
Météorisme discret
26/02/2023 34
 ETUDE CLINIQUE (14/20)
1.1 Occlusion du grêle:
• En faveur d’une occlusion du grêle (occlusion haute),sur les clichés de
l’abdomen sans préparation, on retient :
• Des niveaux hydro-aériques centraux plus larges que hauts, avec des
contours fins, de volume modéré, souvent petits.
• images hydro-aériques multiples sont souvent disposées selon un axe
oblique en bas et à droite sur le cliché debout de face

26/02/2023 35
 ETUDE CLINIQUE (15/20)
1.2 Occlusion du colique:
Douleur peu intense, atténuée, à paroxysme peu net, diffuse, et
souvent sous ombilicale.
Vomissements très tardifs et souvent remplacés par des nausées
Vomissements sont d’abord alimentaires puis bilieux puis
fécaloïdes( témoignent de l’ancienneté de l’occlusion et imposent un
acte chirurgical rapide).
Arrêt des matières et des gaz net, absolu et précoce.
Etat général est conservé et météorisme volumineux.

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 ETUDE CLINIQUE (16/20)
1.2 Occlusion du colique:
• En faveur d’une occlusion colique sur les clichés de l’abdomen sans
préparation:
• Images hydro-aériques peu nombreuses mais volumineuses, plus
hautes que larges, disposées en périphérie sur le trajet du cadre
colique.
• Paroi est épaissie avec des haustrations qui ne traversent pas la
totalité de la lumière

26/02/2023 37
 ETUDE CLINIQUE (17/20)
2. Formes selon mécanisme:
2.1. Occlusions mécaniques par obstruction
Occlusions mécaniques se caractérisent par un début progressif.
Souvent précéder de crises douloureuses ou un syndrome de Koenig .
Etat tat général est souvent conservé.
 Météorisme est diffus et important, mobile, animé d’ondulation
péristaltique et gargouillant

26/02/2023 38
 ETUDE CLINIQUE (18/20)
2.2. Occlusions mécaniques par strangulation
Occlusions a début est brutal, marqué par des douleurs abdominales
survenant par crises et évoluant sur un fond continu.
Vomissements précoces et incessants.
 Etat général est rapidement altéré.
 Météorisme est peu important, localisé, tympanique et douloureux.
immobile, sans ondulations péristaltiques traduisant une inertie
intestinale.

26/02/2023 39
 ETUDE CLINIQUE (19/20)
2.3. Occlusion fonctionnelles
Tableau clinique d’expression variable, caractérise par douleur
abdominale paroxystique à type de crampes et des vomissements
 Météorisme volumineux et surtout, un silence à l’auscultation
abdominale.
Dilatation gazeuse uniforme et modérée intéressant le grêle et le
colon sans disparité de calibre, prédominance des images gazeuses
par rapport aux images hydro-aériques

26/02/2023 40
 ETUDE CLINIQUE (20/20)
3. Formes compliquées
• Complications des occlusions intestinales aigues sont :
Déshydratation et choc hypovolémique
Sepsis et choc septique
Insuffisance rénale aigue
Acidose métabolique
Perforation diastasique et péritonite aigue généralisée

26/02/2023 41
 DIAGNOSTIC (1/10)
• Approche diagnostique rapide, pragmatique et méthodique en
commençant par :
 Poser le diagnostic d’occlusion intestinale aigue (diagnostic positif)
 Evaluer le retentissement de l’occlusion ( diagnostic de gravité)
 Identifier le siège et le mécanisme de l’occlusion afin de reconnaître
la cause ( diagnostic étiologique)

26/02/2023 42
 DIAGNOSTIC (2/10)
A. DIAGNOSTIC POSITIF
• CLINIQUE ++++
• Repose sur le syndrome occlusif est défini cliniquement par 4 signes
cardinaux constitués par :
 trois signes fonctionnels : douleur, vomissement et arrêt des
matières et des gaz
un signe physique : météorisme abdominal

CARRE DE MONDOR
26/02/2023 43
 DIAGNOSTIC (3/10)
B. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
Criteres cliniques :
Terrain : Veillard , Criteres radiologiques
immunodeprime , CRITERES pneumopéritoine
Signes cliniques : fièvre, DE (témoignant d’une
déshydratation, signes de perforation), défaut de
choc, vomissements GRAVITE rehaussement pariétal sur la
fécaloïdes, présence de tomodensitométrie, une
défense ou de contracture pneumatose pariétale ou une
abdominale ,rectorragie au aéroportie. diamètre caecal
toucher rectal superieure 12 cm
Criteres biologiques :
Hyperleucocytose
insuffisance rénale aiguë
acidose métabolique
26/02/2023 44
 DIAGNOSTIC (4/10)
C. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
• Repose sur : anamnèse, examen clinique et radiologie
• Anamnèse:
Age, Sexe
 Antécédents chirurgicaux : chirurgie abdominale ou pelvienne,
hernie inguinale ou ombilicale
Antécédents médicaux : MICI, constipation chronique, alternance
diarrhée-constipation , radiothérapie
 Antécédents gynécologiques: Tumeur gynécologique
26/02/2023 45
 DIAGNOSTIC (5/10)
Mode de début ( brutal ou progressif )
Caractéristiques des éléments constitutifs du syndrome occlussif
Mode évolutif des symptômes
• Examen abdominal
• Inspection
cicatrice de chirurgie abdominale ou pelvienne
• Palpation
Douleur provoquée

26/02/2023 46
 DIAGNOSTIC (6/10)
• Palpation
Examen des orifices inguinaux et cruraux : recherche d’une hernie
douloureuse et irréductible.
Masse palpable
• Percussion (Confirme le météorisme).
• Auscultation
 Rechercher des bruits hydro-aériques, pouvant être absents ou présents.
• Touchers pelviens ( systématique)

26/02/2023 47
 DIAGNOSTIC (7/10)
• Tomodensitométrie abdominale :
 EXAMEN DE RÉFÉRENCE POUR LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
DES SYNDROMES OCCLUSIFS.
Permet non seulement de faire le diagnostic positif
Faire le diagnostic du mécanisme, du siège, de l’étiologie et de rechercher
des signes de gravité DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ++++
Surtout indiquée dans les occlusions sur abdomen non cicatriciel et en
dehors des hernies étranglées

26/02/2023 48
 DIAGNOSTIC (8/10)

26/02/2023 49
 DIAGNOSTIC (9/10)

26/02/2023 50
 DIAGNOSTIC (10/10)
D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Péritonite aigue généralisée
2. Ischémie mésentérique aigue
3. Pancréatite aigue

26/02/2023 51
 TRAITEMENT (1/7)
• BUTS:
 Lever l’obstacle et rétablir le transit intestinal
 Traiter les complications et les lésions associées
 Traiter la cause et prévenir les récidives

26/02/2023 52
 TRAITEMENT (2/7)
• MOYENS
• Traitement médical ++++
• Corriger les perturbations hydro-électrolytiques et acido-basiques
• Poursuivie en pré, per et post-opératoire jusqu’à rétablissement du transit
 SNG (quantifier le 3ème secteur, éviter les vomissements, réduire la distension
abdominale…)
 2 VVP de bon calibre (compenser les pertes hydro-électrolytiques)
 Sonde vésicale (quantifier la diurèse)
 Traitement médicamenteux: antalgiques, antisécrétoires, antibiotiques
Surveillance +++
26/02/2023 53
 TRAITEMENT (3/7)
• MOYENS
• Traitement endoscopique
• Dans certaines occlusions coliques ( dévolvulation
endoscopique ,Prothèse endoscopique trans-tumorale )
• Permet de lever l’obstacle et de rétablir le transit intestinal pour un
traitement chirurgical définitif de la cause dans des meilleures
conditions

26/02/2023 54
 TRAITEMENT (4/7)
MOYENS
• Traitement chirurgical
• Qui opérer?
• Tout malade avec occlusion
mécanique ne répondant pas au
traitement médical
• Tout malade présentant une
occlusion avec des signes de
souffrance intestinale
26/02/2023
• Quand opérer?
• Après une réanimation adéquate
préparant la malade à un acte
chirurgical
• Comment opérer? Traiter
l’occlusion et son étiologie (en
un ou plusieurs temps)
• Voies d’abord: laparotomie,
cœlioscopie, robotique
55
 TRAITEMENT (5/7)
• METHODES ET INDICATIONS BRIDE CHARNUE

• Fonction de l’étiologie
ANSES DILATEES
Section de brides
Résection intestinale si vitalité ANSES PLATES
compromise.
Rétablissement de la continuité le
plus souvent en un seul temps

26/02/2023 56
 TRAITEMENT (6/7)
Entérotomie avec extraction de corps étrangers + sutures (Iléus
biliaire)
Réduction et cure de la hernie par voie élective
 Résections intestinales avec ou sans rétablissement de continuité
Stomies d’amont (Colostomie d’amont)
Dérivations internes…

26/02/2023 57
 TRAITEMENT (7/7)
MECANISME DE L’OCCLUSION TRAITEMENT

STRANGULATION CHIRURGIE EN URGENCE APRES

REANIMATION ADEQUATE

OBSTRUCTION CHIRURGIE EN URGENCE DIFFEREE

APRES REANIMATION ADEQUATE

FONCTIONNELLE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

26/02/2023 58
 PRONOSTIC (1/1)
• Sans traitement: Evolution défavorable vers le décès
• Mortalité 4,9%1
• Complications post-opératoires : Infections (suppuration pariétale)2
• Principal facteur : Délai de prise en charge 2
• Mortalité corrèle à la nécrose intestinale2
• Morbi-mortalité: Age, comorbidités
• Pronostic bon si PEC précoce

1.(Ngowe et al 2021 Douala) 2.(Harissou et al 2014 Niger)

26/02/2023 59
 CONCLUSION
• Urgence médico-chirurgicale fréquente
• Multiples tableaux cliniques et divers étiologies
• Pronostic vital engagé en cas de retard diagnostique
• Traitement médico-chirurgicale (Réanimation au premier plan)
• Traitement: rétablir le transit et traiter la cause afin de prévenir les
récidives
• Pronostic multifactoriel (précocité de la prise en charge+++)

26/02/2023 60
 MERCI DE VOTRE
AIMABLE ATTENTION

26/02/2023 61