AGRESSION RÉNALE

AIGUE PÉRI-OPÉRATOIRE
diagnostic et prise en charge
Pr Fouda epse Ebana Hermine
MCA Néphrologie – FMSB / HGD
 Cibles

Sp1 tronc commun chirurgie

 Objectifs

 Définir une ARA péri-opératoire

 Décrire 3 complications de l’ARA

 Identifier une ARA fonctionnelle

 Citer 4 facteurs de risque d’ARA péri-opératoire

 Enoncer les principes du traitement d’une ARA péri-opératoire

 Plan
Introduction
I. Généralités III. Traitement
I. Définition 1. Curatif
II. Intérêt 2. Préventif
III. Rappel
II. Diagnostic Conclusion
1. Positif
2. Gravité
3. Différentiel
4. Etiologique
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Mr Kandem, 47 ans, HTA x2 ans, sous ramipril, obésité ++. Depuis 3 jours, il a de
violentes douleurs de la FID associées à des vomissements. Il aurait pris de
l’ibuprofène sans succès et l’aggravation des douleurs le fait consulter. L’examen
clinique évoque une appendicite aigue. Scanner abdominal injecté réalisé en
urgence confirme l’appendicite. En pré-opératoire : TP=90%, Hb=18g/dl
Na/K/Cl=143/3,1/89, Créatinine=18mg/l. Le patient est opéré en urgence. En post-
opératoire, il reçoit du diclofenac + paracétamol; ceftriaxone + gentamycine. A J5
post-opératoire, le patient présente une altération de la conscience et des difficultés
respiratoires avec Urée=3,5g/l Créatinine=155mg/l, Na/K/Cl=129/6,5/110,
HCO3=12. Le patient décède durant son transfert en néphrologie.

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 Définitions
 IRA = Baisse brutale, potentielle réversible et soutenue
du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui s’installe en
quelques heures à quelques jours
 Agression ou lésion rénale aigue (KDIGO* 2012)
• Elévation de la créatininémie de plus de 3 mg en 48h ou
de 1,5 fois la créatininémie de base en 7 jours
• Diurèse < 0,5ml/kg/h en 6 heures
*Kidney Disease Improving Global Outcomes
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 Définitions
ARA péri-opératoire
• ARA :↑ Créatininémie ≥ 3mg/l en 48h ou 1,5x créatinine

de base en 7 jours ou diurèse <0,5ml/kg/h en 6h

• 2-5 jours avant ou 5-7 jours après chirurgie

KDIGO 7
 Classification ARA - KDIGO 2012
Stade Créatininémie Diurèse
1 1,5-1,9 fois la créatininémie de base < 0,5 ml/kg/h en 6-12
heures
2 2-2,9 fois la créatininémie de base < 0,5ml/kg/h ≥ 12
heures
3 ≥ 3 fois la créatininémie de base < 0,3ml/kg/h ≥ 24
OU heures
Initiation du traitement de suppléance OU
OU Anurie ≥12 heures
<18 ans : DFG <35ml/min/1,73m2

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 Intérêt
 Epidémiologique
• 5% des ARA en milieu néphrologique Fouda 2018
• Prévalence ARA post-opératoire 26,6% Halle 2022
• Identification ARA milieu non néphrologique < 30% Ashuntantang 2019
 URGENCE diagnostique et thérapeutique
• Chirurgie sale / en urgence, hypotension, IR préexistante
• Mortalité 20% , IR persistante 33% Halle 2022

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Rappel : filtration glomérulaire

DFG = Kf x (Pcp – Pt – Ponc)

Kf = coefficient ultrafiltration
Pcp = pression capillaire glomérulaire
Pt = pression tubulaire
Ponc= pression oncotique capillaire
glomérulaire

Glomérule
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 Rappel : physiopathologie ARA
Hypovolémie
Aminoside Obstruction
↓PAM / DSR Inflammation
PDC voies urinaires
Anesthésie

AINS ↑Pt
↓Pcg Lésion tubule

Inflammation
Apoptose ↓DFG
Mauvaise réparation Acidose
métabolique
↓ Diurèse Rétention déchets azotés

Hyperkaliémie
Rétention hydrosodée
Syndrome urémique

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 Diagnostic positif
Cassure brutale diurèse en pré, per ou
Clinique post opératoire
• Oligurie 0,1-0,5ml/kg/h (100-500ml/j chez
Urines adulte)
• Anurie <0,1ml/kg/h (<100ml/j chez adulte)

Biologie ↑ 3 mg/l en 48h ou 1,5x créatinine de base

en 7 jours
Créatininémie

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Diagnostic de gravité
 Hyperkaliémie menaçante
 Acidose métabolique sévère
 Œdème aigue du poumon rebelle
 Urémie mal tolérée
 Syndrome hémorragique

=> CAT en urgence

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 Diagnostic différentiel
Critères ARA IRC
Mode installation Brutal Progressif
Anémie Non Oui (normochrome normocytaire
arégénérative)
Calcémie Normale ↓
Phosphorémie Normale ↑↑
Parathormone Normale ↑↑
Echographie Normale ou ↑ Petits reins hyperéchogènes
(taille des reins)

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 Diagnostic étiologique
 Enquête étiologique
• Contexte clinique
• Comorbidités
• Signes cliniques : bandelette urinaire
• Biologie
• Radiologie : échographie
• Biopsie rénale

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 Diagnostic étiologique

 ARA

• Fonctionnelle ou pré-rénale

• Organique ou rénale ou parenchymateuse

• Obstructive ou post-rénale

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 Diagnostic étiologique : ARA pré-rénale

 Hypovolémie vraie ou efficace

 Bandelette urinaire : densité >1,020
 Urée / créatinine plasmatiques > 20
 Natriurèse < 20 mmol/l, Fe Na <1%, Fe Urée <35%
Fe Na = Nau x Créatininep / Nap x Créatinineu
Fe urée = Uréeu x Créatininep / Uréep x Créatinineu

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 Diagnostic étiologique : ARA pré-rénale
 Pertes digestives importantes
Péritonite, occlusion intestinale
 Hémorragies massives
• Polytraumatisé, rupture rate, perte peropératoire
 Hypotension peropératoire persistante
 Médicaments : AINS

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 Diagnostic étiologique : ARA rénale
 Nécrose tubulaire aigue (NTA)
Critères IRA fonctionnelle NTA
Densité urinaire >1,020 <1,010
Urée / créatinine >20 - 30 < 20
plasmatiques
Natriurèse <20 mmol/l >20 mmol/l
Fe Na <1% >2%
Fe urée <35% >40%
Culot urinaire Normal Cylindres bruns boueux

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 Diagnostic étiologique : ARA rénale

 Nécrose tubulaire aigue

Evolution en 3 phases avec polyurie
Bon pronostic
Etiologies
‒ Ischémiques : hypovolémie non corrigée
‒ Toxiques : aminoside, vancomycine, PDC, rhabdomyolyse,
sevoflurane
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 Diagnostic étiologique : ARA post-rénale

 ARA post-opératoire avec anurie per opératoire =>

postopératoire

 Imagerie : dilatation bilatérale ou unilatérale sur rein unique

 Tumeur pelvienne, calcul

 Ligature ou section uretères +++

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 Diagnostic étiologique : facteur de risque
MRC, âge, insuffisance cardiaque,
diabète, HTA, obésité, tabagisme,
TERRAIN
pathologie hépatique, anémie, cancer
PAM <55-60mmHg
Sevoflurane /propofol

ARA CHIRURGIE
ANESTHESIE

Urgente / sale
Laparotomie exploratrice,
AINS, IEC, MÉDICA Résection intestinale,
Aminosides, PDC MENT ↑ Pression intraabdominale,
iodés, Diurétiques, Chirurgie cardiaque / aortique
Colloïdes (HEA)
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 Diagnostic : résumé
Facteurs de risque
Age, HTA, diabète, Diurèse <0,5ml/kg/j 2-5 jours avant /2-7
MRC, Créatinine > 3mg/l en 48 heures jours après chirurgie
néphrotoxiques,
Type de chirurgie
Anémie ARA péri-opératoire OAP, hyperkaliémie,
Acidose, urémie
=> CAT en urgence

Contexte clinique, Bandelette urinaire,

Rapport urée/créatinine, échographie

ARA pré rénale ARA rénale ARA post-rénale

Hypovolémie, urine concentrée Hypovolémie persistance, Anurie totale peropératoire,
Urée/Créatinine >20, néphrotoxiques, urine diluée, Chirurgie pelvienne,
Taille des reins normale Urée/Créatinine <20, Voies urinaires dilatées
Taille des reins normale ou ↑

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Mr Kandem, 47 ans, HTA x2 ans, sous ramipril, obésité. Depuis 3 jours, il a de
violentes douleurs de la FID associées à des vomissements. Il aurait pris de
l’ibuprofène sans succès et l’aggravation des douleurs le fait consulter. L’examen
clinique evoque une appendicite aigue. Scanner abdominal injecté réalisé en
urgence confirme l’appendicite. En pré-opératoire : TP=90%, Hb=18g/dl
Na/K/Cl=143/3,1/89, Créatinine=18mg/l. Le patient est opéré en urgence. En post-
opératoire, il reçoit du diclofenac + paracétamol; ceftriaxone + gentamycine. A J5
post-opératoire, le patient présente une altération de la conscience et des difficultés
respiratoires avec Urée=3,5g/l Créatinine=155mg/l, Na/K/Cl=129/6,5/110,
HCO3=12. Le patient décède durant son transfert en néphrologie.

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 But

 Restaurer la fonction rénale

 Suppléer à la fonction rénale

 Traiter l’étiologie

 Traiter et prévenir les complications

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 Moyens
 Mesures générales
• Education thérapeutique
• Apport hydrosodé : restriction ou apport abondant
• Apport calorique : 30-35kcal/kg/j et protéique : 1-1,2g/kg/j
• Apport potassique : restriction
• Eviction des néphrotoxiques
• Adaptation posologique des médicaments
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 Moyens
Classes Molécule Posologie Effet secondaire
Hypokaliémiant Insuline 5-10UI dans SG 10% Hypoglycémie
Salbutamol 2,5-10mg aérosol ou Tachycardie
IV
Polystyrène 15-60g PO ou Constipation
sulfonate de lavement
sodium

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 Moyens
Classes Molécule Posologie Effet secondaire
Bicarbonate 1,4 ou 4,2% - Hypervolémie
Dérivés nitrés Isosorbide 5-20mg x 3/j PO Céphalées
dinitrate Patch cutané
Solutés de SSI - Acidose
remplissage Ringer lactate Hyperkaliémie
Amines Noradrénaline -
vasopressives Dobutamine
Produits sanguins CG, PFC

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 Moyens
 Moyens chirurgicaux
• Dérivation urinaire
• Plastie urétérale

 Moyens de suppléance
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale

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 Indications
 Prise en charge multidisciplinaire
• Néphrologue, psychologue, chirurgien, MAR

 Traitement conservateur
• Traitement symptomatique
Mesures générales
Régime
Eviction des néphrotoxiques et adaptation posologique
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 Indications

 Traitement conservateur
• Traitement symptomatique
Hypovolémie vraie : apport liquidien abondant, remplissage
Hypovolémie relative : amines vasopressives
Hyperkaliémie : gluconate de Ca, insuline, salbutamol,
résine
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 Indications
 Traitement conservateur
• Traitement symptomatique
OAP : dérivé nitré, diurétique
Acidose métabolique sévère : bicarbonate

• Traitement étiologique
ARA pré-rénale
‒ Correction hypovolémie : remplissage, amine vasopressive
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 Indications
 Traitement conservateur
• Traitement étiologique
ARA rénale
‒ NTA : traitement symptomatique

Post-rénale : dérivation urinaire, pas de diurétique

 Traitement de suppléance : échec traitement médical

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 Prevention

 Evaluation du risque ARA préopératoire

 Eviction des néphrotoxiques en péri-opératoire

(BSRAA, AINS, PDC iodés)

 Correction rapide et adaptée des hypovolémies

 Surveillance diurèse et créatinine en péri-opératoire

34
 Susceptibilité

ARA : 5R approach
Age extrême, MRC, diabète, HTA,
obésité, hypovolémie
Exposition
Chirurgie sale, néphrotoxique, état
critique, hypotension intra-opératoire
Identification
du risque
Critères KDIGO
Diurèse, Créatinine

Réhabilitation Reconnaissanc
e
Suivi
Récupération rénale
Qualité de vie

Remplissage
Néphrotoxiques
Suppléance Réponse Transfert
rénale adaptée
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 Conclusion
 Pathologie fréquente et urgence médicale
 Démarche diagnostique rigoureuse
 Pronostic sévère
• Prevention, identification des patients à risque
• Prise en charge multidisciplinaire
=> Approche des 5R (Risque, Reconnaissance, Réponse,
suppléance Rénale, Réhabilitation)

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 MERCI

« J’entends et j’oublie, Je vois et

je me souviens, Je fais et je
comprends »
Confucius

37
MERCI

38
Mme XD, 42 ans présente une anurie au décours d’une
hystérectomie indiquée pour utérus polymyomateux. Son
bilan préopératoire était normal. La chirurgie aurait été
laborieuse avec des pertes sanguines importante. En
post-opératoire, on constate qu’elle n’urine plus. Elle est
très fatiguée, se plaint de violentes douleurs pelviennes
et elle vomit beaucoup. A la biologie on retrouve :
créatinine = 145, urée = 2,5g/l, Na = 130mmol/l, K =6,7
mmol/l. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

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Mme XD, 42 ans présente une anurie au décours d’une
hystérectomie indiquée pour utérus polymyomateux. Son
bilan préopératoire était normal. La chirurgie aurait été
laborieuse avec des pertes sanguines importante. En
post-opératoire, on constate qu’elle n’urine plus. Elle est
très fatiguée, se plaint de violentes douleurs pelviennes
et elle vomit beaucoup. A la biologie on retrouve :
créatinine = 145, urée = 2,5, Na = 130, K =6,7.
ARA pré-rénale / ARA post-rénale

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