Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-076-A-10

14-076-A-10

Fracture de l’extrémité supérieure

du fémur chez l’enfant
H De Boeck
T Scheerlinck

Résumé. – Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont rares chez l’enfant. Ces fractures sont le plus
souvent dues à un traumatisme grave, à la suite d’un accident de roulage ou d’une chute de plusieurs mètres.
La classification la plus utilisée est celle de Delbet en quatre types.
Le traitement dépend largement du type de fracture et de l’âge de l’enfant. Les fractures non déplacées ou peu
déplacées peuvent être traitées par plâtre pelvipédieux chez le petit enfant. Classiquement, toutes les
fractures déplacées doivent faire l’objet d’une réduction et d’une fixation interne. Chez les tout-petits, des
broches de Kirschner sont utilisées pour les fractures à décollement épiphysaires et certains cas de fractures
transcervicales. Pour les fractures transcervicales chez les enfants plus grands et pour les fractures
intertrochantériennes, des vis à filetage court sont utilisées, tout en respectant le cartilage de croissance. Les
complications des fractures du col du fémur de l’enfant sont fréquentes. Outre la pseudarthrose et la
déformation en varus, la nécrose avasculaire reste la complication la plus redoutée et la plus grave. La nécrose
avasculaire de l’épiphyse fémorale supérieure post-traumatique peut donner lieu à un handicap définitif.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : décollement épiphysaire, fracture du col du fémur, nécrose avasculaire, plâtre pelvipédieux,
pseudarthrose.

Introduction
Les fractures de hanche chez l’enfant diffèrent fortement des
fractures de hanche chez l’adulte. Chez la personne âgée, ces
fractures sont fréquentes alors que chez l’enfant elles sont rares. De
ce fait, notre expérience personnelle ainsi que les données de la
littérature se limitent à de petites séries très diversifiées. Les
fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont été décrites dans
toutes les catégories d’âge, aussi bien chez le nouveau-né que chez
l’adolescent (âge moyen entre 7 et 10 ans). La diversité des fractures,
regroupées sous le terme « fracture de l’extrémité supérieure du
fémur chez l’enfant », en fait un groupe très hétérogène. Il est donc
difficile d’énoncer des lignes de conduite ou des règles absolues
pour le traitement de toutes ces fractures.
Contrairement à l’os ostéoporotique de la personne âgée, l’os de
l’enfant est solide et dense. Par conséquent, une fracture est le plus
souvent le résultat de contraintes importantes. Les complications des
fractures de hanche sont fréquentes chez l’enfant comme chez
l’adulte. Toutefois, elles sont différentes aussi bien en ce qui concerne
leurs types que leurs conséquences. Chez l’enfant, l’os est en pleine
croissance ce qui, en cas de fracture, présente aussi bien des
avantages que des inconvénients. La guérison osseuse est peu
problématique et les complications générales, ainsi que les
problèmes de réinsertion rencontrés fréquemment chez le sujet âgé,
sont rares. Par ailleurs, des problèmes de croissance liés à une
fracture peuvent donner lieu à des déformations entraînant une
impotence fonctionnelle importante à long terme.
Hugo De Boeck : Professeur et chirurgien orthopédique des Universités, chef de clinique, responsable du
département d’orthopédie et de traumatologie infantile.
Thierry Scheerlinck : Chirurgien orthopédique des Universités, responsable du département de la pathologie
de la hanche.
Service d’orthopédie et de traumatologie infantile, hôpital académique de la Vrije Universiteit Brussel,
Chaussée de Laarbeek, 101, 1090 Bruxelles, Belgique.
Chez l’adulte, une partie des complications peut être traitée par de
la chirurgie prothétique, ce qui est exclu chez l’enfant en cours de
croissance.
Causes
Les causes les plus fréquentes de fractures de hanche chez l’enfant
sont :
– le traumatisme obstétrical : bien que rare, une fracture obstétricale
de la hanche peut apparaître lors d’un accouchement difficile. Le
diagnostic radiologique différentiel avec une luxation congénitale de
hanche est délicat [4, 18, 24, 34] ;
– l’enfant battu : c’est la cause la plus fréquente chez l’enfant de
moins de 2 ans. Le diagnostic peut être tardif [12, 14, 24] ;
– l’accident de roulage : il s’agit souvent d’enfants qui sont
renversés en jouant, à pied ou à bicyclette. La présence de lésions
associées est fréquente [6, 8, 14, 16, 19, 25, 27]. Ces lésions associées peuvent
être fatales et doivent être traitées prioritairement ;
– l’accident sportif : cette cause semble en progression, les jeunes
participant de plus en plus à des sports agressifs ;
– la chute de plusieurs mètres : dans ce cas, la fracture de hanche
est souvent associée à des lésions concomitantes ;
– la simple chute : parfois, et sans affection sous-jacente, une simple
chute peut entraîner une fracture de hanche chez l’enfant [16, 27] ;
– une cause inconnue : dans certains cas décrits dans la littérature,
l’origine de la fracture est inconnue ou reste peu claire [27]. Chez le
bébé, une histoire douteuse doit faire suspecter un contexte d’enfant
battu ;
– la fracture pathologique : il s’agit souvent d’une lésion osseuse
bénigne en région trochantérienne (kyste osseux) qui fragilise l’os et
qui, lors d’une simple chute, peut entraîner une fracture [1, 14, 23, 32] ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : De Boeck H et Scheerlinck T. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Appareil locomoteur, 14-076-A-10, 2003, 7 p.

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 14-076-A-10 Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant
Type I Type II Type III
– la fracture de stress : la fracture de stress de l’extrémité supérieure
du fémur chez l’enfant est extrêmement rare et seuls quelques cas
ont été décrits dans la littérature [29, 35]. Toutefois, ces fractures
peuvent se compléter lorsqu’elles ne sont pas reconnues et traitées à
temps [29] ;
– une affection généralisée : des affections neurologiques ont été
décrites en association à des fractures de hanche chez l’enfant [1, 14,
30]
.
L’épiphysiolyse de l’adolescent est une entité à part. Dans sa phase
aiguë, il s’agit en quelque sorte d’une fracture de type I (fracture-
décollement épiphysaire), mais qu’il faut distinguer des autres
fractures de hanche chez l’enfant et qui ne sera pas discutée ici.
Classification
La classification la plus utilisée est celle de Delbet comme décrite
par Colonna [9] en quatre types (fig 1). Cette classification présente
plusieurs avantages :
– elle est utilisée fréquemment et est acceptée par tous ;
– elle est simple ;
– elle permet d’orienter le traitement ;
– elle permet un pronostic.
En revanche, elle ne tient pas compte du degré de déplacement de
la fracture ou d’une éventuelle luxation associée, bien que ces deux
éléments soient essentiels pour orienter le traitement ainsi que pour
le pronostic [19, 20].
Les différents types sont :
– type I : fracture-décollement épiphysaire ;
– type II : fracture transcervicale ;
– type III : fracture basicervicale ;
– type IV : fracture intertrochantérienne.
TYPE I : FRACTURE-DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE
Ce type de fracture est le plus rare et représente entre 6 et 8 % des
fractures de hanche chez l’enfant [1, 4, 5, 7, 11, 16, 25, 27, 28, 32]. Elle se
présente surtout chez l’enfant de moins de 2 ans, notamment dans
le cas d’un enfant battu. Lors d’un traumatisme obstétrical, c’est
surtout ce type de fracture qui apparaît [1, 5, 24, 34]. Il est important de
faire la différence entre :
– une fracture peu ou non déplacée ;
– une fracture déplacée ;
– une fracture-luxation.
Cinquante pour cent des fractures de type I sont associées à une
luxation de l’épiphyse proximale, ce qui complique le traitement et
influence défavorablement le pronostic. La fracture de type I doit
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Appareil locomoteur
1 Classification selon Delbet des fractures du col fémoral
chez l’enfant.
Type IV
non seulement être distinguée de l’épiphysiolyse de l’adolescent,
mais également de l’épiphysiolyse rencontrée chez l’enfant plus
jeune dans le cadre d’une affection sous-jacente comme
l’hypothyroïdie, l’insuffisance hypophysaire, l’insuffisance rénale ou
d’un traitement radiothérapique.
TYPE II : FRACTURE TRANSCERVICALE
Ce type de fracture est le plus fréquent et est rencontré dans 50 %
des cas. La plupart de ces fractures sont déplacées (dans plus ou
moins 80 % des cas) et les complications sont fréquentes [4, 5, 7, 11, 16, 20,
27, 28, 33]
.
TYPE III : FRACTURE BASICERVICALE
Les fractures basicervicales sont les deuxièmes par ordre de
fréquence et représentent 30 % des fractures de hanche chez l’enfant.
Lors de leur diagnostic, un peu plus de la moitié de ces fractures
sont déplacées [5, 11, 16, 25, 27, 28, 33].
TYPE IV : FRACTURE INTERTROCHANTÉRIENNE
Ce type de fracture représente entre 12 et 15 % des fractures de
hanche chez l’enfant et près de 30 % d’entre elles sont déplacées [5, 11,
25, 27, 28]
. Ces fractures guérissent généralement bien et présentent le
moins de complications [14, 16].
Diagnostic
La présentation clinique d’une fracture de hanche chez l’enfant
dépend fortement de son âge, de la cause et du déplacement de la
fracture. Dans certains cas, le diagnostic de fracture de hanche chez
l’enfant peut être méconnu initialement. En raison du périoste, très
résistant, certaines de ces fractures sont à l’origine non déplacées et
le diagnostic n’est alors posé que lors d’un déplacement secondaire
ou lorsqu’un cal osseux apparaît. Par ailleurs, dans le cas d’un
polytraumatisme, toute l’attention peut être attirée vers les lésions
potentiellement fatales et une fracture de hanche peut ainsi être
initialement méconnue. S’il y a polytraumatisme, une radiographie
du bassin est indispensable dans tous les cas.
Si la fracture est déplacée, le membre inférieur est généralement en
rotation externe, flexion et abduction [18, 34]. La mobilisation passive
est douloureuse et la mobilisation active est le plus souvent
impossible [24].
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Généralement, une radiographie standard est suffisante pour poser
le diagnostic. En principe, deux incidences sont nécessaires, mais si
un déplacement est présent, il est important de limiter les
manipulations du membre fracturé et, dans ce cas, il est préférable
de se limiter à une seule incidence. Le diagnostic radiologique d’une
 Appareil locomoteur Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant
2 Imagerie par résonance magnétique montrant une fracture de stress du col fémo-
ral chez une fille de 8 ans. Le trait de fracture n’était pas visible sur une radiographie
standard.
3 Scanner isotopique
montrant une hyperactivité
au niveau d’une fracture de
stress du col fémoral.
fracture obstétricale est difficile et cette fracture peut être confondue
avec une luxation congénitale de la hanche ou une arthrite septique.
Un signe radiologique important qui permet de faire la différence
entre une fracture de hanche et une luxation congénitale est l’aspect
morphologique normal du cotyle en cas de fracture [18, 24, 34]. Par
ailleurs, une fracture de la hanche présente rapidement – après
2 semaines – un cal osseux.
D’autres examens complémentaires peuvent être utiles lors du
diagnostic d’une fracture de hanche chez l’enfant.
¶ Échographie
L’échographie est l’examen de choix pour faire la différence entre
une luxation congénitale de hanche et une fracture chez le
nouveau-né.
¶ CT-scan et résonance magnétique nucléaire (fig 2)
Ces examens ne sont indiqués que pour les cas problématiques où
le diagnostic est difficile ou douteux [19, 29].
¶ Scintigraphie osseuse (fig 3)
Un scanner isotopique est utile en cas de fracture de stress ou de
fracture non déplacée [29].
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14-076-A-10
Traitement
GÉNÉRALITÉS
Le traitement préférentiel est déterminé par :
– le type de fracture ;
– le déplacement dû à la fracture ;
– la présence ou non d’une luxation de la hanche associée.
Bien qu’il soit généralement recommandé de mettre en route le
traitement le plus tôt possible afin de limiter les complications,
aucune donnée de la littérature ne semble confirmer cette attitude.
La nécrose avasculaire est la complication la plus fréquente et la
plus redoutée. Elle est une conséquence directe de la gravité du
traumatisme initial et, dans la plupart des cas, elle est inévitable
quel que soit le traitement [20]. D’autres complications, comme le
déplacement secondaire, peuvent être évitées par un traitement
correct. Que ce traitement ait été effectué en urgence ou non ne
semble pas jouer un rôle important [2, 8]. Toutefois la qualité du
traitement est un facteur essentiel [11, 21]. Les meilleurs résultats sont
donc obtenus lorsque le traitement est effectué dans les meilleures
conditions et par les chirurgiens les plus expérimentés [19]. En cas de
polytraumatisme, le traitement des lésions potentiellement fatales a,
en tout cas, la priorité sur le traitement de la fracture de hanche.
Lorsqu’une fracture est déplacée ou instable ou pour tout type de
fracture lorsqu’il s’agit d’un enfant plus âgé, il y a lieu de réaliser
une ostéosynthèse [3, 7, 10, 11, 20, 22, 26]. Chez l’enfant, il est illusoire de
vouloir traiter des fractures de hanche avec du matériel
d’ostéosynthèse classique comme la vis-plaque dynamique ou le
clou gamma. De plus, le remplacement prothétique n’est pas
envisageable. Il faut se limiter à des broches de Kirschner non
filetées, ou à des vis de petit diamètre, placées en dehors du cartilage
de croissance. Chez l’enfant jeune, si un traitement chirurgical
s’impose, il faut se limiter à une fixation par quelques broches de
Kirschner non filetées, qui, peuvent éventuellement être placées à
travers ce cartilage. Ce matériel d’ostéosynthèse fort limité ne
permet pas la mise en charge immédiate et il faut souvent recourir à
une immobilisation plâtrée. Cette immobilisation par plâtre
pelvipédieux est en règle générale bien tolérée, chez l’enfant, si des
précautions élémentaires ont été prises. Dès que l’anatomie le
permet il est recommandé d’utiliser des vis canulées (ou non
canulées), sans toutefois pénétrer le cartilage de croissance si l’enfant
a moins de 12 ans. Chez l’enfant jeune, l’ostéosynthèse est protégée
par une immobilisation plâtrée.
La nécessité d’évacuer l’hématome intracapsulaire reste un point de
controverse. L’effet de tamponnade est considéré par beaucoup
d’auteurs comme une cause possible de nécrose avasculaire [8, 22, 26, 31,
33]
. Toutefois, il n’existe pas de preuve absolue et certains éléments
semblent démontrer que le drainage de l’hématome intracapsulaire
ne diminue pas la fréquence de cette complication [3, 6, 11, 13, 14, 16, 21, 25].
TYPE I : FRACTURE-DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE
Si la fracture n’est pas déplacée – souvent la radiographie ne montre
qu’un élargissement du cartilage de croissance – une immobilisation
par plâtre est suffisante chez l’enfant jeune [3]. Si la fracture est
déplacée, une tentative de réduction à foyer fermé doit être
entreprise, suivie d’une immobilisation plâtrée [5]. Si la fracture est
instable, une fixation par broches de Kirschner non filetées à travers
le cartilage de croissance, suivie d’une immobilisation plâtrée, est
préconisée [4, 6, 10]. En cas de fracture déplacée irréductible à foyer
fermé ou si une luxation de la hanche est associée, une réduction à
foyer ouvert suivie d’une fixation par broche de Kirschner non
filetée à travers le cartilage de croissance et d’une immobilisation
plâtrée est indiquée [2, 5, 10].
Chez le nouveau-né et même chez l’enfant jusqu’à l’âge de 2 ans,
mais à l’exception de la fracture-luxation, une réduction anatomique
n’est pas absolument indispensable car un important remodelage
osseux se produit secondairement [4, 10, 12, 15, 18, 24, 34]. Dans ce cas, un
traitement par plâtre ou par traction pendant quelques semaines
donne encore le meilleur résultat.
 14-076-A-10 Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant
*
A *
Les fractures de type I au-delà de l’âge de 12 ans sont rares mais
peuvent, tout comme les épiphysiolyses idiopathiques, être traitées
par un vissage à travers le cartilage de croissance. De ce fait, une
ostéosynthèse stable est obtenue et une immobilisation
complémentaire n’est pas indispensable.
TYPE II : FRACTURE TRANSCERVICALE
En cas de fracture non déplacée chez l’enfant jeune, une
immobilisation plâtrée peut donner de bons résultats mais un suivi
régulier pendant les premières semaines est primordial afin de
détecter et de traiter rapidement un éventuel déplacement
secondaire. Chez l’enfant de plus de 6 ans, une ostéosynthèse est
indiquée.
Si la fracture est déplacée, une réduction à foyer fermé est
généralement possible. Toutefois, dans certains cas, la réduction doit
se faire sur table de traction. Après réduction, la fracture est fixée
par des vis qui évitent le cartilage de croissance. On utilise de
préférence des vis spongieuses, cannulées et à filetage court. En
général, deux vis suffisent à condition d’effectuer un vissage
parallèle pour obtenir une compression du foyer de fracture. Si le
fragment entre la fracture et le cartilage de croissance est trop petit,
des broches de Kirschner non filetées peuvent être utilisées à travers
le cartilage de croissance. Chez le jeune enfant, un plâtre
pelvipédieux est mise en place afin d’éviter la mise en charge trop
précoce [4, 5, 26, 33]. Au-delà de l’âge de 12 ans, des vis à travers le
cartilage de croissance peuvent être utilisées.
Si une réduction correcte à foyer fermé est impossible, une réduction
à foyer ouvert suivie d’une ostéosynthèse s’impose.
TYPE III : FRACTURE BASICERVICALE (fig 4)
Si la fracture est non déplacée chez un enfant en dessous de 6 ans,
une immobilisation plâtrée suffit. Chez l’enfant de plus de 6 ans, du
fait d’un risque accru de déplacement secondaire, ou en cas de
fracture déplacée initialement, il est préférable de recourir à un
vissage en évitant toutefois le cartilage de croissance [4, 5, 10, 33].
TYPE IV : FRACTURE INTERTROCHANTÉRIENNE (fig 5)
La plupart des fractures de type IV sont déplacées mais peuvent
être réduites à foyer fermé [5]. Certaines de ces fractures peuvent être
traitées par immobilisation ou par traction continue, mais une
réduction suivie d’une ostéosynthèse est le traitement de choix [4].
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Appareil locomoteur
4 Fracture basicervicale du col fémoral.
A. Fracture de type III de Delbet.
B. Ostéosynthèse à l’aide de deux vis.
B
Complications
Des complications après fracture de hanche chez l’enfant sont
fréquentes et certaines d’entre elles peuvent causer un handicap
important et définitif [1, 4, 5, 10, 13, 21]. La gravité des complications ainsi
que leurs conséquences dépendent de :
– l’âge de l’enfant lors du traumatisme ;
– l’importance du traumatisme initial ;
– le type de fracture ainsi que son degré de déplacement ou d’une
éventuelle luxation de hanche associée ;
– le traitement ;
– le délai depuis le moment du traumatisme.
La durée du suivi est un élément important. Les séries décrites dans
la littérature dont le suivi est relativement court ont un taux de
complications nettement inférieur à celles dont le recul est plus
important [5, 8, 17].
INFECTION
L’infection n’est pas une complication spécifique de la fracture de
hanche chez l’enfant et elle n’est rapportée que de manière
sporadique par quelques auteurs [3, 10, 16, 21]. Une infection peut être
favorisée par des lésions associées en cas de polytraumatisme.
NÉCROSE AVASCULAIRE
La nécrose avasculaire est une complication fréquente et redoutée [1,
3, 4, 5, 8, 10, 13, 14, 16, 17, 20, 21, 22, 25, 26, 28, 33]
. Le risque de nécrose est fortement
lié à l’importance du traumatisme, au degré de déplacement de la
fracture, à l’âge du patient lors du traumatisme et à une luxation de
l’épiphyse proximale associée [4, 5]. Plus l’enfant est âgé, plus le risque
de nécrose est grand car des contraintes importantes sont nécessaires
pour causer de telles fractures, ce qui engendre d’importants dégâts
au niveau des vaisseaux nourriciers. Pour certains auteurs, 90 % des
fractures déplacées et près de 100 % des fractures–luxations
présentent une nécrose avasculaire. Toutefois, les données de la
littérature ne sont pas unanimes. Les chiffres les plus fiables qui
reprennent le risque de nécrose avasculaire en fonction du type de
fracture sont :
– type I : 80 % et jusqu’à 100 % en cas de luxation associée ;
– type II : 50 à 60 % ;
 Appareil locomoteur Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant
*
A
Type I Type II
– type III : 30 % ;
– type IV : 0 à 10 %.
La nécrose avasculaire est causée essentiellement par la rupture des
vaisseaux nourriciers lors du traumatisme, mais également lors de
la manœuvre de réduction [4, 8, 12, 13, 26]. Il est donc essentiel de
procéder avec prudence lors de cette manœuvre afin de ne pas
endommager davantage ces vaisseaux [6].
D’un point vue clinique, la nécrose avasculaire se caractérise par
des douleurs, ainsi que par une limitation de la mobilité. Les signes
radiologiques peuvent se manifester dès la 8e semaine mais dans
certains cas, ils n’apparaissent qu’après 1 an et demi [4, 5]. Une
scintigraphie osseuse ainsi qu’une imagerie par résonance
magnétique (IRM) permettent un diagnostic précoce [4].
Ratliff [27, 28] décrit trois formes de nécrose avasculaire (fig 6) :
– type I : nécrose complète du fragment proximal ainsi que de
l’épiphyse ;
– type II : nécrose partielle de l’épiphyse ;
– type III : nécrose de la partie de l’épiphyse située entre le trait de
fracture et le cartilage de croissance proximal.
¶ Pronostic
Le pronostic en fonction du type de nécrose est [4, 13, 20, 28] :
– type I : pronostic mauvais, toutefois, chez l’enfant jeune on peut
espérer un remodelage secondaire, ne serait-ce que partiel ;
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14-076-A-10
5 Fracture intertrochanté-
rienne.
A. Fracture intertrochanté-
rienne non déplacée de
type IV de Delbet traitée
par plâtre pelvipédieux.
B. Résultat à 8 mois. Fonc-
tion normale.
*
B
6 Classification selon Ratliff des nécroses avasculaires
après fracture du col fémoral chez l’enfant.
Type III
– type II : pronostic meilleur car un remodelage secondaire est plus
probable, surtout chez l’enfant jeune ;
– type III : ce type de nécrose comme décrit par Ratliff [27] n’est en
fait pas une nécrose proprement dite, mais plutôt une extension de
la fracture [5, 13].
Le pronostic en cas de nécrose avasculaire est défavorable dans 60 à
70 % des cas [5]. La nécrose avasculaire donne lieu à des douleurs,
une boiterie, des troubles fonctionnels, et est en grande partie
responsable d’une arthrose secondaire. Une nécrose avasculaire avec
affaissement de l’épiphyse fémorale proximale entraîne un
raccourcissement du membre inférieur. Chez l’enfant jeune, une
nécrose qui s’accompagne d’une fermeture précoce du cartilage de
croissance peut donner lieu à un raccourcissement très important.
CAL VICIEUX
Des chiffres de 20 à 30 % de cals vicieux, principalement en coxa
vara, sont cités dans la littérature [1, 3, 4, 5, 8, 10, 12, 16, 25, 30]. Cette incidence
est devenue nettement moindre si la fracture est traitée par une
réduction suivie d’une ostéosynthèse [4, 5, 7, 10, 11, 14, 28]. La coxa vara
survient également à la suite d’une nécrose avasculaire avec atteinte
du cartilage de croissance. Cette déformation, si elle est importante,
donne lieu à une boiterie et une arthrose secondaire. Toutefois, chez
l’enfant jeune, un remodelage osseux secondaire est possible.
 14-076-A-10 Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant Appareil locomoteur

PSEUDARTHROSE la situation [3, 4, 5, 31, 33]. Si un remodelage se produit, il peut se

Une pseudarthrose complique le traitement d’une fracture de hanche
chez l’enfant dans 6 à 10 % des cas [4, 5, 10]. Cette complication
apparaît essentiellement après traitement conservateur et presque
exclusivement dans les fractures de type II et III [14] . Cette
complication est nettement moins fréquente depuis que l’utilisation
de l’ostéosynthèse s’est généralisée [4, 5, 7, 11, 13, 16, 28].
FERMETURE PRÉMATURÉE DU CARTILAGE
DE CROISSANCE
Cette complication peut être causée par le traumatisme en soi mais
également par des vis placées à travers le cartilage de croissance [4,
21]
. Son incidence varie fortement selon les séries entre 7 et 62 % [1, 5,
20, 28]
. Une destruction complète du cartilage de croissance chez
l’enfant jeune causera une différence importante de longueur des
membres inférieurs [3, 5, 8, 10, 13, 15, 16, 21, 26]. En revanche, la fermeture
partielle du cartilage de croissance a pour résultat une déformation
de la hanche en varus ou en valgus [3, 4, 6, 10, 12, 21]. Une déformation en
« coxa brevis » ou « coxa magna » est souvent le résultat d’une
fracture de type I [6, 21].
prolonger pendant 5 ans après le traumatisme. Si le remodelage
osseux ne corrige pas suffisamment les déformations, il est possible
de tenter d’améliorer la congruence de l’articulation grâce à une
ostéotomie du bassin ou du fémur proximal [1, 3, 4, 5, 33].
Si les déformations sont importantes, et que les douleurs ainsi que
l’impotence fonctionnelle le justifient, une arthrodèse de hanche peut
être envisagée [28]. La mise en place d’une prothèse de hanche après
la fin de la croissance est une autre possibilité. Toutefois, cette
alternative chez des patients jeunes peut donner lieu à de nombreux
problèmes précoces [3, 5].
PSEUDARTHROSE
En cas de fracture oblique, il est conseillé de réaliser une
ostéosynthèse après avoir effectué une ostéotomie sous-
trochantérienne de valgisation afin d’obtenir une horizontalisation
du trait de fracture [3, 13, 32].

AUTRES COMPLICATIONS
La chondrolyse est une complication typique d’une épiphysiolyse COXA VARA
qui est rarement décrite à la suite d’une fracture [13].
Une coxa vara a, chez l’enfant de moins de 2 ans, toutes les chances
Une fracture sous-trochantérienne au point d’insertion des vis a été
de se corriger spontanément par remodelage osseux [4, 5, 12]. Si la
rapportée dans la littérature de manière sporadique. Elle est le
déformation est importante (angle cervicodiaphysaire inférieur à
résultat d’un forage excessif lors de l’insertion des vis.
120°) et que l’enfant a moins de 10 ans, une épiphysiodèse du grand
Chez l’enfant, une fracture de fatigue du matériel d’ostéosynthèse
trochanter peut être réalisée. Chez un enfant de plus de 10 ans, il est
semble uniquement avoir été décrite dans des séries historiques [8,
21]
. préférable de réaliser une ostéotomie de valgisation du fémur
proximal [4, 5, 12, 13, 30].
Le déplacement secondaire est une complication rencontrée
essentiellement après réduction à foyer fermé et immobilisation
plâtrée [28].
DIFFÉRENCE DE LONGUEUR DES MEMBRES INFÉRIEURS

Traitement des complications
NÉCROSE AVASCULAIRE
En cas de nécrose avasculaire chez l’enfant de moins de 6 ans, il est
préférable d’attendre le plus longtemps possible avant d’intervenir
chirurgicalement car un remodelage osseux peut toujours améliorer
Si la différence de longueur est de plus de 2 cm, il est conseillé de
réaliser en temps utile une épiphysiodèse au membre inférieur
opposé [ 3 , 4 , 5 ] . Si cela n’est pas possible, une ostéotomie
d’allongement peut être prudemment envisagée. Toutefois, il faut
veiller à ne pas causer de dommages complémentaires à la hanche
déjà atteinte.

Références
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