Avant-bras

Cas clinique 1
Traumatisme fermé de l’avant bras gauche, chez un enfant de 6 ans, victime d’une
chute de 0.5m de hauteur. L’examen a trouvé une déformation de l’avant bras avec
douleur à la palpation sans ecchymose ni lésion cutané.
La radiographie a montré: (fig1, fig2)
 1. Quel est votre diagnostic?

 R1 Fracture diaphysaire des deux os de l’avant bras gauche. L’une intéressant le
1/4 inférieur du cubitus avec angulation et l’autre intéressant la jonction 1/3 moyen
1/3 inférieur.

 C1Les fractures des deux os de l’avant-bras représentent 5% des fractures de
l’enfant.
Elles illustrent les caractéristiques de l’os infantile. 3 types de fractures peuvent se
voir:
-la fracture plastiques
-la fracture en bois-vert
-la fracture complète
Il faut distinguer entre les fractures diaphysaires qui sont particulières par leur
lenteur de consolidation et leurs conséquences sur les courbures des deux os, les
fractures métaphysaires et les fractures intéressant la physe et l’épiphyse avec
leur risque sur la croissance.

 2. La lésion radiale présente quel type de fracture?
 R2C’est une fracture en bois-vert car elle est uni-corticale avec angulation
 3. Quel traitement proposez-vous?
 R3 Réduction orthopédique, sous anesthésie générale, maintenue par un plâtre
brachio-anté-brachio-palmaire.
C3Le traitement orthopédique est le plus souvent indiqué dans les fractures des deux
os de l’avant-bras de l’enfant. En effet, la nécessité d’un alignement anatomique quasi
parfait n’est pas toujours nécessaire du fait des propriétés de remodelage inhérentes à
l’os en croissance de l’enfant. La réduction se fait sous anesthésie générale et sous
contrôle scopique.
Le remodelage intervient par croissance asymétrique au niveau de la plaque
épiphysaire. Trois facteurs l’influencent:
• l’âge de l’enfant: les fractures de l’avant-bras avant 8ans laissent rarement une
angulation importante, après 13ans il est déraaisonnable d’espérer une correction.
Entre les deux la correction est largement imprévisible.
• La distance de la fracture à la métaphyse: plus la fracture est distale plus grand est
le potentiel de correction. Plus elle est proximal plus la probabilité de la persistance
d’un cal vicieux est grande.
• l’importance de la déformation: on considère que le remodelage est excellent pour un
angle de moins de 30° à 6ans et de moins de 15° à 10ans, mais la grande variabilité
des corrections incite à la prudence. La sécurité est de recommander la correction
des déformations angulaires supérieures à 10° au-delà de 10ans.
 • En cas de fracture en bois-vert, le déplacement est essentiellement angulaire. La
réduction par pression sur le sommet de la déformation sera douce en cherchant à
obtenir une hypercorrection par rupture de la corticale concave et en veillant à ne
pas rompre les attaches périostées. Ceci permet d'éviter les déplacements
secondaires et les fractures itératives
 • En cas de fracture complète, le déplacement est généralement angulaire avec
chevauchement et déplacement rotatoire. Celui ci associe la rotation initiale
imposée par le traumatisme et la rotation secondaire due à la traction des muscles
sur leurs insertions osseuses. La réduction est obtenue par une traction dans l’axe
de l’avant bras avec une contre traction sur le bras. Elle réduit facilement le
déplacement angulaire, le chevauchement et le décalage

 • La réduction est maintenue par un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire, moulant

au maximum le membre fracturé pour éviter les déplacements secondaires.

 • Cette immobilisation sera suivie par un contrôle radiologique immédiat et une

surveillance clinique basés sur :

 * La surveillance de la chaleur, la coloration, le pouls capillaire de la main et des

doigts, ainsi que la motricité et la sensibilité des doigts. Le risque d’un syndrome
de loge est la principale crainte. Celui-ci doit être évoqué devant toute douleur à
l'extension passive ou active des doigts

 * Le contrôle radiologique à J8, J15 et J21, à la recherche d’un déplacement

secondaire sous plâtre.

 4. Quelle complication redoutez-vous?
 R4 On craint la survenue d'un syndrome de loge.
 C4
Le syndrome de loge est la principale complication en traumatologie pédiatrique.
Toute contention circulaire doit faire craindre celle-ci. La prévention est la
meilleure attitude à adopter et le diagnostic précoce permet de réduire ses
redoutables conséquences. La douleur à l’extension passive ou active des doigts
est un élément diagnostic très important. Dès que le diagnostic est suspecté, il est
nécessaire d’ouvrir le plâtre et de surveiller cliniquement le membre. Si le
syndrome de loge persiste, une large aponévrotomie s’impose. Celle-ci permettra
de décomprimer la loge musculaire.