Méd. Chir.
Pied (2015) 31:82-84
DOI 10.1007/s10243-015-0410-6
CAS CLINIQUE / CASE REPORT
Fracture isolée de la marge postérieure du tibia : un diagnostic oublié
Isolated Fracture of the Posterior Margin of the Tibia: A Forgotten Diagnosis
H. Zejjari · H. Bousbae · T. Cherrad · J. Louaste · L. Amhajji · K. Rachid
© Lavoisier SAS 2015
Résumé La pathologie traumatique du pied et de la cheville
est un motif fréquent de consultation aux urgences. Les frac-
tures de la marge postérieure du tibia, anciennement dénom-
mées fractures de la malléole postérieure, sont fréquentes.
Elles sont le plus souvent associées à d’autres lésions liga-
mentaires ou osseuses touchant les différents éléments de la
cheville et/ou du pied. Les fractures isolées de la marge pos-
térieure du tibia sont relativement rares. On estime leur fré-
quence à environ 1 % de toutes les fractures de la cheville.
Le mécanisme de survenue fait intervenir habituellement
une hyperflexion plantaire du pied combinée à une compres-
sion axiale de la marge postérieure du tibia par le talus. Nous
rapportons le cas clinique d’un patient victime d’une chute
d’escalier chez qui le diagnostic a été posé secondairement
grâce à la radiographie de la cheville de profil en rotation
externe. L’évolution a été favorable malgré le retard de prise
en charge.
Mots clés Marge postérieure du tibia · Fracture isolée ·
Traumatisme · Cheville
Abstract Traumatic pathology of the foot and ankle is a
common reason for emergency department visit. Fractures
of the posterior margin of the tibia, formerly called the pos-
terior malleolus fractures are frequents. They are most often
associated with other ligament or bone lesions affecting dif-
ferent parts of the ankle and/or foot. Isolated fractures of the
posterior margin of the tibia are relatively rare. Their fre-
quency is estimated about 1% of all fractures of the ankle.
The occurrence mechanism usually involves a hyperplantar
flexion of the foot combined with axial compression of the
posterior margin of the slope. We report the clinical case of a
patient with a stair fall in whom the diagnosis was seconda-
H. Zejjari (*) · H. Bousbae · T. Cherrad · J. Louaste ·
L. Amhajji · K. Rachid
Service de chirurgie traumatologique et orthopédique de l’hôpital
militaire Moulay Ismail de Meknès, OLM extension sud el
Bassatine, numéro 34, Meknès, Maroc
e-mail : hasanzej@gmail.com
rily through the X-ray profile ankle in external rotation. The
outcome was favorable despite the support of delay.
Keywords Posterior margin of the tibia · Isolated fracture ·
Trauma · Ankle
Introduction
La pathologie traumatique du pied et de la cheville est un
motif fréquent de consultation aux urgences. Les fractures
malléolaires se situent au troisième rang des fractures, après
les fractures de l’extrémité inférieure du radius et les fractu-
res du col du fémur. Les fractures de la marge postérieure du
tibia, anciennement dénommées fractures de la malléole pos-
térieure, sont fréquentes. Elles sont le plus souvent associées
à d’autres lésions ligamentaires ou osseuses touchant les dif-
férents éléments de la cheville et/ou du pied. Les fractures
isolées de la marge postérieure du tibia sont relativement
rares. On estime leur fréquence à environ 1 % de toutes les
fractures de la cheville. Il s’agit cependant d’une véritable
entité clinique et pathologique dont le mécanisme de sur-
venue fait intervenir habituellement une hyperflexion plan-
taire du pied combinée à une compression axiale de la marge
postérieure par le talus.
Cas clinique
Il s’agit d’un patient âgé de 36 ans qui s’est présenté aux
urgences pour une douleur de la cheville suite à un trauma-
tisme par chute d’escalier avec réception sur le talon, che-
ville en flexion plantaire. L’impotence fonctionnelle a été
partielle et l’examen clinique a été pauvre. Les radiographies
de la cheville de face et de profil n’ont pas objectivé de
lésions osseuses (Fig. 1). Le patient a bénéficié d’un traite-
ment par repos, glaçage et anti-inflammatoires. Devant la
persistance de la douleur, le patient consulte dans notre
département après un délai de 12 jours, l’examen retrouvait
une douleur provoquée par la palpation de la région
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postérieure de la cheville. Une fracture isolée de la marge
postérieure du tibia non déplacée, visible uniquement sur
l’incidence radiologique de profil de la cheville en rotation
externe, a été retrouvée (Fig. 2). Le patient a bénéficié d’une
immobilisation par une botte plâtrée pendant six semaines,
suivie d’une rééducation fonctionnelle. L’évolution a été
favorable à six mois de recul.
Discussion
Les fractures marginales postérieures sont souvent responsa-
bles d’une symptomatologie atypique sous forme de dou-
leurs peu intenses et d’impotence fonctionnelle minime.
L’examen clinique est pauvre. Il peut montrer une augmen-
tation de volume de la cheville et parfois une douleur à la
palpation en avant du tendon d’Achille. Cette observation
corrobore celles de Boggs [1] en 1986 et Nugent et Gale
[2] en 1990 qui retrouvaient un tableau clinique avec des
impotences fonctionnelles partielles. Ces auteurs insistaient
cependant sur un signe clinique assez spécifique pour eux
qui était la douleur rétromalléolaire médiale. Ces fractures
peuvent s’associer à une rupture des ligaments tibiofibulaires
antérieurs et postérieurs. Une IRM peut être utile.
La superposition de la fibula et du tibia sur les incidences
de profil gêne fréquemment la détection radiologique de ces
fractures. En 1971, Mandell [3] estimait déjà que la super-
position du tibia et de la fibula pouvait masquer cette frac-
ture. Il suggérait de pratiquer un cliché de profil en légère
rotation externe du pied afin de dégager la fibula en arrière
de la marge postérieure du tibia, pour détecter cette lésion.
Ebraheim et al. [4] proposaient d’effectuer un cliché en rota-
tion externe à 50° du pied. Il apparaît donc nécessaire de
pratiquer cette incidence particulière en rotation externe de
Fig. 1 Radiographies de la cheville du patient réalisées en urgence
et d’apparence normale. A : vue de face ; B : vue de profil
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la cheville, devant toute suspicion clinique (douleur rétro-
malléolaire médiale) ou un contexte évocateur d’une hyper-
flexion plantaire, en complément des clichés habituellement
utilisés en traumatologie courante de la cheville. En cas de
doute, une TDM semble licite pour le diagnostic positif et
pour évaluer précisément la taille et le déplacement de la
fracture et pour éliminer d’autres diagnostics tels que la frac-
ture de l’os trigone ou du tubercule postérieur du talus. En
effet, plusieurs auteurs [5,6] remarquaient que, dans cette
fracture, la taille du fragment fracturé était souvent sous-
évaluée par le cliché radiographique latéral standard, du fait
de l’obliquité du trait de fracture, justifiant l’emploi systé-
matique d’une TDM [7].
Tout cela explique que le diagnostic de cette fracture est
souvent retardé, voire ignoré.
Le traitement est orthopédique ou chirurgical. Il est fonc-
tion du pourcentage de surface articulaire touchée et de la
présence d’un déplacement. En effet, la présence d’une frac-
ture marginale postérieure semble être responsable d’une
augmentation significative des complications arthrosiques
dans les atteintes de la pince bimalléolaire, même en cas de
petits fragments marginaux postérieurs [7-9]. Cette fracture a
donc un fort potentiel arthrogène, surtout en cas de retards
diagnostique et thérapeutique, car c’est une fracture articu-
laire concernant un fragment osseux mal vascularisé (aucun
muscle ne s’insère sur cette face postéro-inférieure du tibia).
De plus, le pilon tibial doit supporter, sur une surface réduite
de 4 cm2, l’ensemble du poids du corps, ce qui entraîne des
contraintes importantes. Toute diminution de cette surface
articulaire est donc potentiellement arthrogène, du fait de
l’augmentation des contraintes par unité de surface. En cas
de fracture non déplacée, un traitement orthopédique est
recommandé [10], car le risque de développer une arthrose
de l’articulation tibiotalienne après un traitement orthopé-
dique est faible. En revanche, il est recommandé de réduire
à ciel ouvert et de fixer toute fracture déplacée dépassant
25 % de surface articulaire, réduisant ainsi significativement
l’incidence de l’arthrose post-traumatique [11].
Dans l’étude de Comat et al. [12], il semble que le retard
diagnostique de cette fracture soit responsable d’un résultat
fonctionnel moins bon et de séquelles plus importantes. En
effet, aucun des quatre cas traités par botte plâtrée dès la
phase initiale n’a entraîné de séquelles à terme. Au contraire,
75 % des cas diagnostiqués tardivement ont évolué vers des
séquelles à type de douleurs, sensations de craquement, rai-
deur ou troubles vasomoteurs.
Conclusion
La fracture isolée de la marge postérieure du tibia est un
diagnostic rare dans les traumatismes de la cheville. Le diag-
nostic est souvent négligé à cause de la faible spécificité
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Fig. 2 Radiographie de la cheville de profil en rotation externe
montrant une fracture non déplacée de la marge postérieure
du tibia
clinique en dehors de la douleur rétromalléolaire interne. Le
bilan radiologique standard doit comprendre une radiogra-
phie de profil de la cheville en rotation externe. La TDM
permet d’évaluer exactement le volume du fragment fractu-
raire et son déplacement. Le retard dans la prise en charge est
préjudiciable pour les résultats à long terme, d’où l’intérêt
d’avoir à l’esprit ce diagnostic devant un traumatisme de la
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cheville à haute énergie surtout par mécanisme en hyperfle-
xion plantaire. Un bilan ligamentaire est néanmoins néces-
saire, en particulier à la recherche d’une atteinte des liga-
ments tibiofibulaires inférieurs, même en l’absence de
diastasis sur le cliché standard de face.
Références
1. Boggs LR (1986) Isolated posterior malleolar fractures. Am J
Emerg Med 4:334–6
2. Nugent JF, Gale BD (1990) Isolated posterior malleolar ankle
fractures. J Foot Surg 29:80–3
3. Mandell J (1971) Isolated fractures of the posterior tibial lip at
the ankle as demonstrated by an additional projection, the
“poor” lateral view. Radiology 101:319–22
4. Ebraheim NA, Mekhail AO, Haman SP (1999) External rotation-
lateral view of the ankle in the assessment of the posterior mal-
leolus. Foot Ankle Int 20:379–83
5. Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA (1991)
The joint-contact area of the ankle. The contribution of the pos-
terior malleolus. J Bone Joint Surg Am 73:347–51
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7. Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R (1989) Fractures of the posterior
tibial margin: their role in the prognosis of malleolar fractures. J
Trauma 29:1565–70
8. Donken CC, Goorden AJ, Verhofstad MH, et al (2011) The out-
come at 20 years of conservatively treated ‘isolated’ posterior
malleolarfractures of the ankle: a case series. J Bone Joint Surg
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9. De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR (2005) Long-
term results of ankle fractures with a posterior malleolar frag-
ment. J Foot Ankle Surg 44:211–7
10. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al (1993) Decision
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mentand prospective validation. JAMA 269:1127–32
11. Kimizuka M, Kurosawa H, Fukubayashi T (1980) Load-bearing
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12. Comat G, Barbier O, Ollat D (2014) The posterior malleolar frac-
ture: A parachute injury not to be overlooked. Orthop Traumatol
Surg Res 100:419–22