Généralités sur les traumatismes ostéo-articulaires :

Combiné cours du prof + medline + KB. Très très long mais fh la plupart des notions abordées durant le stage donc
c'est une très belle vue d'ensemble et permet de comprendre beaucoup de choses.

I. Défnitions :
Traumatologie : partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à l’étude et au traitement des conséquences des
traumatismes.

Orthopédie : partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à l’étude et au traitement des afections de l’appareil
locomoteur et du rachis.
L'orthopédie est une spécialité chirurgicale pratiquée par un chirurgien orthopédiste. Elle concerne le traitement de
toutes les afections de l'appareil locomoteur (os, articulations, muscles, tendons et nerfs). Elle comprend le traitement
chirurgical des afections des membres supérieurs (épaule, coude et main), des membres inférieurs (hanche, genou et
pied) et du rachis.
Elle vient des mots « ORTHOS » qui signife « droit » et « PAIDON » qui veut dire « enfant ». À l'origine, l'objectif est la
prévention plus encore que la correction des « diformités » du corps chez les enfants.

Fracture : solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os) survenant après un traumatisme d’une certaine
violence chez le sujet sain mais parfois après un traumatisme insignifant chez le sujet âgé ou atteint de certaines
maladies osseuses (fractures pathologiques).

Entorse : lésion traumatique d’une articulation provoquée par un mouvement brutal qui entraîne une élongation voire
une déchirure ligamentaire sans déplacement des surfaces articulaires.

Luxation : déplacement des extrémités articulaire qui entraîne une modifcation permanente de leurs rapports. Perte
totale de contact normal entre les surfaces cartilagineuses.
Subluxation : perte de contact partielle entre les surfaces cartilagineuses, persistance d’un contact anormal.
Diastasis : écartement de 2 surfaces articulaires appartenant à 2 os parallèles ; ex : Diastasis tibio-fbulaire (atteinte de la
membrane interosseuse).

Polyfracturé : c'est l’association de plusieurs fractures.

Polytraumatisé : c’est l’association de plusieurs traumatismes d’appareils diférents dont au moins l’un menace le
pronostic vital.

II. Étiologies :
Leur fréquence est en croissance constante avec la multiplicité des accidents de la circulation, de la voie publique et du
travail. Tous les âges peuvent être concernés mais il existe des traumatismes spécifques à chaque âge : chez l'enfant,
traumatismes du cartilage de croissance fracture en « bois vert » (richesse périostée) ; chez le vieillard, fractures dues à
l’ostéoporose qui une fragilité osseuse.
Les causes sont multiples et peuvent être séparées en :
• AC = Accident de la circulation : conducteur ou passager d’un véhicule
• AVP = Accident de la voie publique
• AS = Accidents sportifs
• AT = Accident de travail
• AD = Accident domestique
• CB = Coups et blessures
• AAF = Plaies par armes à feu (traumatisme balistique).

III. Mécanisme :
Le traumatisme peut être direct : moins fréquent, la lésion siège au niveau du point d'impact ; comme on le voit très
souvent dans les accidents de la circulation (écrasement par roue). Produit une fracture transversale, oblique ou
comminutive. Fréquence des lésions associées +++. Exemple : Fracture de tibia par impact sur un pare-chocs de
voiture
Ou indirect : plus fréquent, la lésion siège à distance du point d'impact, par transmission de l’énergie. Cette action se
fait par l'intermédiaire de trois types de sollicitations mécaniques :
• la torsion, qui provoque des fractures spiroïdes au point de moindre résistance ;
• la fexion, qui exagère les courbures naturelles de l'os et génère habituellement des fractures obliques courtes ;
• la compression qui est rarement pure et qui s'observe lors des chutes d'un lieu élevé.
Fracture oblique longue, spiroïde
Exemple : fracture du radius par chute sur la main, fracture enfoncement ou spiroïde, lésion ligamentaire du genou
IV. Anatomie pathologique :
On distingue les fractures diaphysaires, les fractures métaphyso-épiphysaires et les lésions associées.

Vérifer avec ceux qui ont assisté wesh

mahal had la diapo mina el i3rab

1- Fractures diaphysaires : 3 grands mécanismes sont rencontrés : fexion, compression, torsion.

Le foyer fracturaire est la zone osseuse rompue ; ce foyer est constitué d’un hématome fracturaire qui constitue le tout
premier stade du cal fracturaire.
Trait de fracture :
Siège : la diaphyse est divisée en zones : I. II. III. IV : en relation avec le canal médullaire et la vascularisation.
En zone IV, la vascularisation est réduite car les insertions musculaires sont moindres ;
La zone II, III est dite zone moyenne.
Direction : transversal, oblique, 3e fragment par fexion, spiroïde, 3e fragment par torsion, pluri focales, communitives.

Fractures transversales : le trait traverse la diaphyse selon direction proche de la perpendiculaire à

l’axe diaphysaire.
Déplacement :
• angulation
• rotation
• translation
• chevauchement
Oblique : aspect intermédiaire entre la fracture transversale et la fracture en « coin de
fexion ». Le trait forme un angle de 45 à 60° par rapport à l'axe de l’os lésé, sans
aspect de torsion.
3e fragment à simple ou double spire

Fractures spiroïdes : le trait parcourt le corps de l’os selon une spirale (mécanisme de torsion) ; à simple ou à double
torsion
Traits de fracture ± longs, déplacement en rotation

Fractures comminutives : plus de 4 fragments (2 fragments dans le medline), fracture en aile de

papillon
• Choc direct
• Lésions cutanées
• Lésions des parties molles : muscles, vaisseaux nerfs

Fractures plurifocales :

Fracture impactée : 2 portions osseuses impactées l’une sur l’autre, généralement fracture stable

Cas particuliers :
- Fracture pathologique : elle survient sur une lésion osseuse préexistante, systémique ou
locale, bénigne ou maligne. Parmi les pathologies systémiques, on peut citer les fractures
sur ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein) et dans le cadre de troubles métaboliques
osseux. Les métastases osseuses (notamment cancer du sein, de la prostate, du poumon,
du rein ou de la thyroïde) sont les premières causes locales de fractures pathologiques
avant les tumeurs bénignes (enchondromes des métacarpiens) et les tumeurs malignes
(ostéosarcome, « loin du coude, près du genou »).

- Fracture de fatigue (ou de stress) : il s’agit d’une lésion survenant dans un cadre professionnel ou
sportif. Des contraintes répétées sur un élément osseux, au-delà des capacités de réparations
physiologiques, peuvent créer ce type de fracture. Cette lésion siège quasiment exclusivement au
membre inférieur. Les sites touchés sont le tibia (50%), le tarse (25%), le métatarse (10% ), le
fémur (7% ), la fbula (7%), l’os coxal et les sésamoïdes tarsiens (1% ). Une fracture de fatigue peut
être suspectée en cas de douleur exquise osseuse même en l’absence de signe radiographique
pendant les 10-14 premiers jours. L’arrêt des contraintes au niveau de l’os lésé permet d’obtenir la
consolidation.
Dans KB : due à des microtraumatismes répétés. Fractures survenant sur un os non pathologique. Terrain : sujet en bon
état général, coureurs de fond, danseurs de ballet, favorisée par une intensifcation des activités sportives /
surentrainement +++

Déplacement : l’alignement est défni comme une valeur angulaire entre le fragment distal et le fragment proximal. Le
déplacement est toujours défni comme une position du fragment distal par rapport au fragment proximal
Selon l’axe transversal : les extrémités
• glissent les uns par rapport aux autres, c’est la translation ; le maximum est la baïonnette ;
• pivotent l’un par rapport à l’autre c’est l'angulation qui se réalise rarement dans un plan strictement frontal ou
sagittal.
Selon l'axe longitudinal : les segments
• se rapprochent : raccourcissement ou chevauchement ;
• s’éloignent : allongement, toujours iatrogène ;
• tournent l’un par rapport à l’autre : décalage ou rotation

La réduction d’une fracture correspond à la correction du déplacement initial.

La stabilité de la fracture correspond à la tendance qu’a une fracture à se déplacer de nouveau et généralement dans la
même direction que le déplacement initial après réduction.
Un déplacement secondaire correspond à un déplacement survenant après le traumatisme, qu’il y ait eu ou pas
réduction.
Les lésions périarticulaires peuvent entraîner des déplacements des portions osseuses articulées l’une par rapport à
l’autre. Ces déplacements peuvent être nommés disjonctions articulaires.

La direction du trait détermine la stabilité du foyer de fracture. L’instabilité représente le risque de déplacement
secondaire après traitement.
Seule la fracture transversale est stable après réduction. dans medline aussi qalek seule la transversale est stable, dans
KB ils ont rajouté obliques courtes

KB : Fractures instables après réduction : Obliques longues, Spiroïdes, Bifocales, Avec 3• fragment en aile de papillon,
Comminutives

2- Épiphysaires : les lésions sont distinguées selon les mécanismes qui les créent et entraînent des fractures univoques :
• Fracture enfoncement : crée par compression.
• Fracture séparation : crée par cisaillement.
Cisaillement et compression peuvent s’associer.
• Fracture mixtes : elles sont épiphyso-métaphysaires, parfois même irradiées à la diaphyse.
• Fractures avulsions : elles sont réalisées par les tractions, il s’agit d’avulsions de l’insertion osseuse des tendons
et des ligaments.
• Enfn, la fracture peut s’associer à une luxation
Dar plein d'images.
3- Lésions associées :
En fonction des lésions associées, une fracture sera qualifée de compliquée ou non.
Fermée : pas d'ouverture cutanée en regard du foyer
Ouverte : ouverture cutanée en regard du foyer
Non compliquée : lésions minimes des parties molles voisines du foyer
Compliquée :
- Lésions cutanées :
• Trauma violent : ouverture de dehors en dedans et de dedans en dehors
• Contusion étendue des Pm (vaisseaux nerfs muscles)
• Communication
• Risque d’infection (contamination bactérienne)
• Dévascularisation
Facteur de très mauvais pronostic +++ : porte d'entrée à l'infection ; risque de retard de consolidation et de
pseudarthrose. Les contusions et décollements cutanés peuvent évoluer vers la nécrose et l'ouverture cutanée :
ouverture cutanée secondaire++

Les lésions élémentaires sont : l'ouverture ponctiforme, la plaie linéaire, le décollement, la contusion cutanée et les
pertes de substance cutanée
- Excoriations et phlyctènes ; banales par leur fréquence, infectées en quelque heures. Elles posent le problème d'une
intervention chirurgicale dont la voie d'abord passera par ces lésions ou à proximité. Le risque infectieux n'est alors pas
négligeable.
- Lésions cutanées à bords nets : il s'agit de plaies non contuses, punctiformes ou linéaires, à bords nets et bien
vascularisés. Une suture simple, après excision économique des berges, peut être réalisée.
- Lésions à bord contus : elles témoignent toujours d'un traumatisme direct : la lésion évolue au cours des heures qui
suivent et un revêtement cutané d'apparence presque normale peut laisser apparaître une lésion plus large. Parfois la
lésion est ouverte, réalisant une plaie dont les berges sont contuses et mal vascularisées. Il est alors impossible en
urgence, sur les données de la simple inspection, de faire la part du tissu qui va se nécroser de celui qui évolue
favorablement. S'il existe une fracture sous-jacente, le risque infectieux est majeur et un traitement d'urgence s'impose.
Il faut éviter dans ce cadre une suture sous tension qui évoluera inévitablement vers la nécrose.
- Décollements cutanés sus aponévrotiques : le décollement sous-cutané est une lésion grave, étendue, le décollement
entre peau et tissus sous-jacents passe en sus aponévrotique. La soufrance cutanée tient à trois facteurs : l'avulsion
des perforantes (artérioles venant de la profondeur, perforant l'aponévrose et assurant la vascularisation de la peau), la
contusion et l'importance en surface du décollement, qui génèrent une diminution de la perfusion tissulaire. Cette lésion
comporte un risque important de nécrose.
- Nécroses cutanées sus aponévrotiques.

Une fracture est ouverte lorsqu’une plaie communique directement avec le foyer fracturaire. Le diagnostic est souvent
évident mais parfois il existe une distance plus ou moins importante entre la plaie et le foyer fracturaire.
- Ouverture de « dehors en dedans » : écrasement d’un membre, traumatisme direct par objet contondant.
Contamination du foyer constante, délabrement tissulaire important. Ex : fractures de jambe par impact sur le pare-
chocs d’une voiture.
- Ouverture de « dedans en dehors » : fragment osseux fracturé acéré perforant la peau lors du déplacement initial.
Contamination faible du foyer. Ex : fracture de jambe car tibia sous-cutané, fracture de fémur avec plaie face antérieure
de cuisse par le fragment proximal.
- Ouverture secondaire : soufrance et nécrose cutanées en regard d’un fragment osseux sous-cutané contondant.
Risque septique secondaire. Ex : fracture bimalléolaire luxée (malléole médiale comprime la peau en regard).

Une fracture ouverte est grave en raison :

- du mécanisme lésionnel à haute énergie qui aura souvent provoqué des dégâts des parties molles voisines (muscles,
tendons, ligaments, éléments vasculo-nerveux),
- et des risques de complications secondaires : infection, retard de consolidation (jusqu’à 6 mois), de non-consolidation
(pseudarthrose au-delà de 6 mois), d’association des deux (pseudarthrose septique).

Classifcations :
Cauchoix et Duparc : après parage chirurgical :
- Type I : bénignes, plaies simples faciles à suturer. Après excision
économique (punctiformes ou linéaires franches sans décollement cutané)
ou plaies à distance n’exposent pas directement le squelette.
- Type II : risque de nécrose cutanée secondaire (larges plaies contuses
délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaies relativement petites
mais entourées d’une peau contuse écchymotique ou dont l’épiderme a été
abrasé par le traumatisme, plaies associées à des décollements sous
aponévrotiques plus ou moins étendues).
- Type III : perte de substance en regard du foyer de fracture après excision (perte de substance cutanée franche limitée
par une peau saine entourée d’une peau contuse décollée).
Had le tableau ta3 medline :

Kayen aussi tableau du KB :

Classifcation simple mais : pas de signifcation évolutive, et ne tient pas compte des lésions osseuses et des autres
lésions des parties molles (vx, nerfs)

Gustilo et Anderson : classifcation complète largement utilisée +++ dans les pays anglo-saxons, plus complète et plus
intéressante puisqu’elle prend en compte l’ouverture cutanée mais également les lésions des parties molles associées
auxquelles le pronostic est très lié :
Type I : plaie d'une longueur inférieure à 1 cm, sans grosse contamination, habituellement de «dedans en dehors»;
faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d'un écrasement; fracture relativement simple sans grande
comminution.
Type II : plaie d'une longueur supérieure à 1 cm mais pas de dégâts importants des tissus mous; blessure écrasante
faible à modérée, comminution et contamination moyennes.
Type III : importants dégâts des tissus mous et forte contamination; fracture comminutive et instable. Il existe trois sous-
types :
• IIIa : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible.
• IIIb : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution. Un lambeau local ou libre est nécessaire pour
recouvrir.
• IIIc : n'importe quelle fracture incluant une blessure artérielle avec ischémie nécessitant une réparation.
- Lésions vasculaires :
• Artérielles : traumatisme tranchant ou pénétrant, traumatisme contondant, spasme
• Veineuses
Les complications vasculaires peuvent être :
• Hémorragique extériorisée ou non
• Ischémique (dont la douleur peut être masquée en cas de troubles neurologiques)
• Dissection sous-intimale (risque de décompensation secondaire ; si luxation du genou ➔ angioTDM +++)
Le saignement est une complication de nombreuses fractures. Un patient présentant plusieurs fractures peut être
victime d’un choc hémorragique secondaire aux pertes sanguines cumulées, notamment chez la personne âgée dont la
régulation vasomotrice est moins performante. Les lésions du bassin sont les plus pourvoyeuses de complications
hémorragiques graves.

- Lésions nerveuses : le nerf est exceptionnellement rompu, le plus souvent il présente un aspect continu plus ou moins
contus qui ne permet pas de préjuger des possibilités de récupération.
• Neurapraxie : simple sidération nerveuse ; récupération totale en 21 jours.
• Axonotmesis : rupture de la gaine axonale ; récupération de 1mm par jour.
• Neurotmesis : rupture totale du nerf aucune ; récupération.
- Exemple: nerf fbulaire commun dans les fractures du col de la fbula ; nerf ulnaire en cas d'atteinte de la palette
humérale ; nerf radial en cas de fracture de la diaphyse humérale ; nerf médian en cas de fracture du radius ; nerf
axillaire/plexus brachial en cas de luxation gléno-humérale.

- Corps charnus musculaires et tendons : ils peuvent se nécroser et cicatriser sur le mode fbreux en se rétractant.
L’œdème entraînant une rétraction musculaire peut également favoriser la rétraction ischémique des muscles.
Les muscles peuvent être contus, œdématiés, infltrés d'hématomes, voire dévitalisés quand elle existe, l'ischémie
musculaire est grave sur le plan général et sur le plan local (syndrome des loges conséquence de l'œdème musculaire et
du caractère inextensible des aponévroses).
Si le mécanisme est direct, il peut provoquer des lésions du corps musculaire accompagnées d’hémorragie interstitielle
(« béquille » du sportif au niveau du quadriceps).
Un mécanisme indirect peut provoquer 3 types de lésions :

Les tendons peuvent être incarcérés dans le foyer rompus ou sectionnées. Les tendons peuvent être lésés par avulsion
ou par section. L'avulsion peut se faire soit de l'insertion osseuse, soit de la jonction musculo-tendineuse (tendon
calcanéen, quadricipital, bicipital). Il peut s’agir d’une soufrance chronique du tendon jusqu’à sa rupture souvent à
l’occasion d’un traumatisme (coife des rotateurs). Les sections intéressent principalement les tendons de la main
(extenseurs ou féchisseurs). Le traitement est souvent chirurgical.
- Lésions ligamentaires : elles peuvent être classées, selon la gravité de l'étirement ligamentaire en 3 stades :

V. Clinique :
Le ramassage médicalisé permet de suspecter une fracture sur les lieux même de l’accident.
Les manœuvres de dégagement, la réduction des déformations grossières, l’immobilisation provisoire, l’administration
immédiate d’antalgiques, le remplissage vasculaire sont des gestes thérapeutiques majeurs qui permettent d’éviter bon
nombre de complications.
Dés l’arrivée dans le centre de soins, le bilan clinique et radiologique a 2 buts : diagnostic et thérapeutique
Difcultés de l’examen initial d’un traumatisé.
Avant toute chose, il faut rechercher un état de choc et le traiter.
3 circonstances de diagnostic :
- Diagnostic facile : blessé conscient, on doit préciser les circonstances de l’accident
• Douleur
• Impotence fonctionnelle totale (absente si fracture partielle ou de stress)
• Ecchymoses
• Déformations
Dans ces cas le bilan clinique risque d’être insufsant. Par l’interrogatoire et l’examen attentif du plan cutané, rechercher
une contusion ou un décollement, sources de complications secondaires.
- Diagnostic délicat : impotence fonctionnelle relative, point douloureux exquis.
Lorsque le diagnostic de certitude n’a pu être établi, il convient d’immobiliser provisoirement le blessé et de refaire un
bilan 10 jours après.
- Diagnostic difcile : lorsque l’état de conscience est perturbé.

Avant toute décision thérapeutique un bilan s’impose : clinique, radiologique, biologique et autre.
- Bilan clinique :
État cutané ; recherche de complications vasculo-nerveuses (prise des pouls, chaleur, sensibilité et mobilité des
extrémités).
Le blessé est averti de ces lésions associées. L’examen locorégional ne dispense pas d’un examen général minutieux.
À la recherche d’autres traumatismes et états pathologiques préexistants.
- Bilan radiologique : après immobilisation provisoire, le patient calmé, réchaufé avec contrôle de ses constantes
hémodynamiques est accompagné à la radio.
Technique : radiographie de face et profl prenant les articulations sous et sus jacentes. Dans certains cas, des
incidences de ¾ ou des incidences particulières pour certaines localisations. (TDM)
Résultats : permet le diagnostic de nature de la lésion : fracture, luxation, traumatisme sans lésions osseuses.
TDM : intéressante dans les fractures vertébrales, acétabulaires, du bassin, calcanéennes ou toute fracture articulaire
IRM : intérêt dans les lésions vertébro-médullaires, méniscales et ligamentaires du genou et de l’épaule
KB : Body scanner • Indication: - Risque de lésions graves associées - Orientation grave aux CRITERES DE VITTEL ;
exemples : Ejection d'un véhicule ; Patient décédé parmi les occupants du véhicule ; Chute> 6 mètres ; Traumatisme
pénétrant du thorax ou de l'abdomen ; Atteinte du bassin ; Amputation traumatique proximale ; Age> 65 ans ; Trouble
de la coagulation ; Grossesse

Pièges diagnostiques :
Chez le comateux :
• lésion de la colonne vertébrale cervicale
• os et/ou articulations distaux chez le polytraumatisé (carpe, métatarsiens, métacarpiens...)
Radiographies insufsantes :
• luxation postérieure scapulo-humérale par défaut de clichés radiographiques (face et profl obligatoires)
• radiographies comparatives, chez l’adulte comme chez l’enfant, devant un doute fracturaire

Évolution favorable :
Selon le type de traitement appliqué, la surveillance radiologique de la réduction puis de la consolidation s’efectue à
des intervalles plus ou moins rapprochés :
• 2e, 10e, 21e, 45e jour pour les traitements orthopédiques.
• 2e, 10e jour et toutes les 6 semaines pour la chirurgie.
Lorsque la consolidation est acquise, une période de réhabilitation commence dans le but de récupérer la meilleure
fonction en force mobilité et indolence.
Dans certains cas, la surveillance est prolongée pour détecter la survenue de complications tardives.

Complications :
Complications précoces ou immédiates :
• Ouverture cutanée • Incoercibilité
• Complications vasculo-nerveuses • Complications thrombo-emboliques
• Incarcération intra-articulaire • Complications liées à l’anesthésie générale
• Irréductibilité • Embolie graisseuse
Complications secondaires :
• L’infection : soit post traumatique, soit post opératoire
• Déplacement secondaire : prévenus par une bonne réduction et une surveillance radiologique répétée.
• Syndrome des loges : entité pathologique pouvant atteindre diférentes espaces anatomiques notamment la
loge antérieure de l’avant-bras, les loges de la main, la loge antéro-externe et la loge postérieure profonde de la
jambe. Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur d’une loge inextensible qui compromet la
vascularisation dans ce volume clos.
Complications tardives :
• Retard de consolidation
• Pseudarthrose : absence de consolidation ; elles peuvent être hypertrophiques, atrophiques ou suppurées
• Cal vicieux. Il Est important d’y adjoindre des considérations d’ordre fonctionnel.
• Nécrose : os cortical, os épiphysaire
• Raideurs articulaires : prévenus par une rééducation précoce longtemps poursuivie

J'ai pas rajouté les complications de medline ici car c'est très long, derthoum à la fn

VI. Traitement :
- Buts :
Rétablir la fonction préexistante par la réduction et la contention des foyers.
Éviter la survenue des complications

- Méthodes :
Orthopédiques
Réduction : rétablissement de l’anatomie de la lésion ; elle peut être soit :
• Manuelle : manœuvres pratiquées par le chirurgien, souvent inverse du mécanisme traumatique.
• Instrumentale : à l’aide de traction pour libérer les mains de l’opérateur (tire doigt japonais, FINOCHIETTO,
extension continue) ou à l’aide de poinçon.
La réduction est toujours contrôlée radiologiquement
Contention :
• L’immobilisation plâtrée : obéit à plusieurs impératifs de rigueur : articulation sus et sous jacente non serrée,
contrôles répétés, immobilisation en position de fonction.
• Extension continue : consiste à placer le membre atteint en extension pour réaliser une réduction progressive
d’un foyer de fracture et/ou mettre en décharge une articulation. Elle représente un traitement d’attente d’une
ostéosynthèse ou un traitement défnitif dans certains cas.
R!
- Positions de fonction :
• épaule : abduction 30°, antépulsion 45°, rotation • hanche : fexion 20°, abduction 45°, R 0°
externe 30° • genou : fexion 15°
• coude : fexion 90-100° • cheville : fexion dorsale 90°
• poignet : extension 15-20° • MP : toujours en fexion
- Extension
• Membres inférieurs : transcalcanéenne, transtibiale, transcondylienne
• Membres supérieurs : transolécraniénne

Fractures sans déplacement : confection d’une attelle plâtrée simple, confection d’un plâtre circulaire

Fractures déplacées : réduction manuelle du déplacement puis plâtre

Extension continue :
Traction au lit sur attelle : traitement d’attente (si contre-indication temporaire à l’opération) ; rarement traitement
complet. (1)
Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur (2)
Traction collée (chez le jeune enfant) (3)

(1) (2) (3)

Chirurgicales :
Réduction : peut se faire
• à foyer fermé : à l’aide de manipulations manuelles ou instrumentales, elle nécessite un contrôle radiologique
(sous amplifcateur de brillance) dans les deux plans de l’espace de cette réduction ;
• à foyer ouvert : par des voies d’abord chirurgicales respectant l’anatomie des membres et les rapports vasculo-
nerveux, le foyer est abordé et réduit à vue.
Contention :
• Embrochage.
• Vissage
• Enclouage centro-médullaire à foyer fermé avec ou sans alésage avec ou sans verrouillage. N’entraîne pas de
dépériostage
• Plaques et dérivés : nécessite un abord du foyer qui est toujours un facteur de retard de consolidation.
• Fixateur externe : ostéosynthèse externe à distance du foyer.

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afn de

préserver la longueur et empêcher la rotation
Enclouage du tibia à foyer fermé

Ostéosynthèse du tibia
par plaque vissée

- Indications : elles dépendent de la lésion de son type, son siège, du déplacement, de l’état cutané, de l’âge du malade
et de l’état général.
En général :
• Les fractures fermées sans déplacement relèvent du traitement orthopédique sauf : fémur, avant-bras, col du
fémur.
• Les fractures fermées déplacées : ostéosynthèse.
• Les fractures ouvertes : après parage chirurgical et classifcation des lésions
▪ Les types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent être traitées comme telles
▪ Le type II et III nécessitent un fxateur externe
• Chez l’enfant : primauté du traitement orthopédique.
• Chez le vieillard : rétablir la fonction le plus rapidement possible.

Rééducation : que le blessé soit opéré ou non, la rééducation doit être immédiatement entreprise pour éviter les
atrophies musculaires, favoriser la circulation veineuse et diminuer l’oedème.
C'est un complément indispensable de toute thérapeutique orthopédique, elle doit éviter les mobilisations passives
douloureuses et les massages articulaires.
VII. Conclusion :
Les traumatismes ostéo-articulaires sont en nette progression, rançon de la modernité. Une prise en charge rapide
efcace contribue à améliorer le pronostic et diminue les complications tardives qui grèvent lourdement l’avenir de ces
malades avec des conséquences socioprofessionnelles et psychiques graves.
Traitement de la fracture ouverte : une fracture ouverte doit être traitée classiquement dans les 6 heures suivant
l’accident. Ce délai doit en réalité être raccourci à 3 heures pour véritablement diminuer le risque d’infection secondaire,
notamment par les bacilles à Gram négatif et le Staphylocoque doré.

Medline + KB :
Complications :
1. Complications immédiates : elles doivent être recherchées dès le premier examen clinique :
1.1. Peau : elle doit être examinée afn de dépister une ouverture cutanée ou une soufrance cutanée. Les types
lésionnels sont :
- dermabrasions, excoriations, phlyctènes,
- lésions cutanées nettes (risque faible de nécrose cutanée),
- lésions cutanées contuses (dégâts des parties molles de dehors en dedans, risque important de nécrose cutanée).
Au maximum, il peut s’agir d’une amputation. Les macro-réimplantations de membre doivent être réalisées lorsqu’elles
ne mettent pas en péril la vie du patient. De façon générale, le membre supérieur est beaucoup moins fréquemment
touché mais la réimplantation doit être tentée dans la plupart des cas. Le membre inférieur, beaucoup plus fréquemment
atteint par ces délabrements, ne doit être réimplanté que chez l’enfant, dans les amputations basses, si l’amputation est
partielle et respecte l’axe nerveux principal (nerf tibial).

1.2. Pouls : une absence de pouls correspond à l’interruption d’un axe artériel. Ces lésions sont rares en traumatologie
mais graves, elles siègent principalement au genou, voire au coude et sont principalement des lésions de la paroi
artérielle sans réelle rupture.
Les pouls distaux doivent être recherchés cliniquement et à l’aide d’un Doppler sonore au déchoquage.
En cas de suspicion d’une lésion artérielle, une artériographie doit être pratiquée en urgence afn de préciser le niveau et
le type d’atteinte.
Le traitement est chirurgical, la stabilisation du foyer osseux est réalisé avant la réparation artérielle (pontage veineux,
suture simple). Toute revascularisation doit être suivie d’une fasciotomie (aponévrotomie) de l’ensemble des loges
musculaires ischémiées. Le rétablissement d’un axe artériel doit se faire dans les 6 heures après le traumatisme. Au-
delà de ce délai, sauf cas particuliers, l’amputation doit être préférée.
D'autre part, les désordres métaboliques doivent être dépistés et corrigés : hypovolémie, surveillance de la diurèse,
rhabdomyolyse, acidoses, hyperkaliémie. Le syndrome de revascularisation (relargage des toxines accumulées dans le
membre non perfusé lors du rétablissement de la circulation) : entraîne un risque de surcharge cardiaque droite
notamment.
1.3. Nerfs : la lésion d’un tronc nerveux doit être recherchée par l’examen neurologique : défcit moteur (difcile à
rechercher étant donné la fracture) et sensitif (tact et piqûre). Les nerfs périphériques peuvent être lésés au niveau d’une
fracture par contusion, compression, élongation ou plus rarement par section par une esquille osseuse ou un agent
contondant externe.

1.4. Autres : en cas de traumatisme fermé, on retiendra 2 tableaux particuliers :

Les autres complications sont les lésions viscérales, ligamentaires, musculaires (et intra-articulaires).

2. Complications secondaires : il s’agit des complications survenant dans les heures et les premiers jours après le
traumatisme.
2.1. Syndrome de loges : il survient dans les premières heures après le traumatisme, le phénomène évolue rapidement
vers des lésions musculaires et neurologiques défnitives.
KB : les fractures de jambe sont l'étiologie principale du syndrome des loges

Dans le KB ils ont détaillé la clinique d'un syndrome des loges de la jambe :
- Argument de fréquence : 1-3% des fractures de jambe ; les fractures de jambe sont l'étiologie principale du syndrome
des loges Anamnèse : fracture fermée de jambe, traumatisme violent (AVP), fracture déplacée, adulte jeune, enclouage
centromédullaire, immobilisation plâtrée Caractère évolutif: notion d'intervalle libre, rapidité d'évolution(< 24 heures
suivant le traumatisme) Symptomatologie locale évocatrice:
- Signes fonctionnels: douleurs insupportables à type de brûlures
- Inspection: jambe turgescente, gonfée, peau luisante
- Palpation: tension DOULOUREUSE des masses musculaires de la loge ischémique aggravée par l'extension passive
progressive, défcit sensitivomoteur dans le territoire de la loge ischémique
- Douleur morphino-résistante
- Défcit neurologique pouvant être frustre (hypoesthésie) : hypoesthésie de la face dorsale du pied au niveau du ,.,
espace (atteinte du nerf fbulaire profond dans la loge antérieure de la jambe) et paresthésie de l'hallux +++
- Signes négatifs : pouls périphériques présents, chaleur normale des extrémités, éliminant une lésion vasculaire
- Diagnostic clinique
- Aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic et ne doit retarder le traitement+++
- Le diagnostic peut être confrmé(+++ si signes cliniques encore discrêts) par une mesure de la pression des loges
musculaire: une valeur> 30 mmHg de même qu'une diférentielle avec la PAD < 30 mmHg confrme le diagnostic
Evolution : Mauvais pronostic fonctionnel: les séquelles sont imprévisibles Un défcit neurologique persiste dans> 50%
des cas
2.2. Embolie graisseuse : il s’agit de la difusion dans la circulation générale d’amas de cellules adipeuses présentes
normalement au sein de la cavité centro-médullaire. Ces amas cellulaires peuvent o6struer ou provoquer des altérations
endothéliales des capillaires sanguins au niveau cérébral, rétinien, pulmonaire et donneront des signes cliniques
correspondants. La symptomatologie est évolutive.
L’embolie graisseuse, complication grave des fractures, intéresse par ordre de fréquence : le fémur, le tibia et le
sternum. Il s’agit d’une pathologie de l’adulte jeune survenant après une période de latence caractéristique d’environ 48
heures ou après mobilisation (dont réduction) du foyer fracturaire.

Dans KB darou la physiopath :

Phénomènes :
- Mécaniques : passage de particules graisseuses dans la circulation veineuse au niveau des veines péri-osseuses
rompues (si inférieure à la pression de la moelle osseuse)
- Infammatoires et toxique: par hydrolyse par la lipoprotéine lipase pulmonaire des graisses neutres embolisées. Les
acides gras libérés sont toxiques pour la membrane alvéolo-capillaire responsable d'un syndrome de détresse
respiratoire aigu. La libération de thromboplasmine est génératrice de troubles de la coagulation

• En chifre :- Reste rare en cas de fracture isolée d'un os long - 30% en cas de fractures multiples de plusieurs os longs
(tibia et fémur+++ ) et du bassin

Et les signes cliniques ils les ont appelé Triade de GURD (inconstante): - Atteinte respiratoire - Manifestation
neuropsychiques polymorphes - Atteinte cutanéo-muqueuse

2.3. Déplacement secondaire : le déplacement secondaire se fait très généralement dans la même direction que le
déplacement initial. Il est dépisté par les contrôles radiographiques réguliers. Il peut :
- suivre un traitement orthopédique, indiquant alors la nécessité de traitement chirurgical afn de fxer solidement les
fragments osseux (dans les 6 premières semaines),
- ou être synonyme d’échec du traitement chirurgical par défaut de l’ostéosynthèse, nouveau traumatisme, mise en
charge précoce, infection profonde.

2.4. infection profonde : en cas de fracture ouverte, les plaies devront être surveillées attentivement et faire l’objet de
soins locaux rigoureux. Dans les suites d’un traitement chirurgical, et d’autant plus que du matériel d’ostéosynthèse a
été implanté, la surveillance des incisions est primordiale. Elle permet de dépister le plus tôt possible une infection
profonde et de la traiter en urgence pour ne pas compromettre la consolidation osseuse.

2.5. Autres (mel KB) :

• Tétanos: prévention systématique+++ par sérothérapie en l'absence de couverture vaccinale (SATVAT)
• Gangrène gazeuse à Clostridium difcile (OS) : Germe anaérobie de réservoir tellurique. Facteur favorisant: plaie
souillée, ischémie tissulaire. Incubation variable: de quelques heures à quelques jours. Complication gravissime et
précoce. La décontamination rapide du foyer de fracture en cas d'ouverture et la mise en place d'une antibioprophylaxie
précocement permettent de la prévenir

3. Complications tardives :
3.1. Syndrome de Volkmann : le syndrome de Volkmann (contracture ischémique de Volkmann) a été décrit au membre
supérieur chez l’enfant. Il suit un syndrome de loges non traité, touchant les loges antérieures antébrachiales et les nerfs
périphériques (médian, ulnaire). Il s’agit d’une rétraction musculaire ischémique touchant principalement les féchisseurs
du poignet et des doigts. L’avant-bras apparaît dur, diminué de volume, le poignet est féchi ainsi que l’ensemble des
chaînes digitales. La sensibilité de la main est très diminuée, voire absente.
La prise en charge de cette complication est souvent l’abstention thérapeutique. On peut parfois proposer, en cas
d’atteinte partielle, une chirurgie palliative.

3.2. Algoneurodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type I : classiquement cette complication
apparaît dans les 3 à 6 semaines après un traumatisme. Le terrain particulier (dystonie neurovégétative) de cette
pathologie doit être désormais nuancé. Le retentissement de ce tableau douloureux chronique invalidant ne doit pas
être confondu avec la pathologie initiale !
Ce syndrome douloureux régional complexe de type I ou dystrophie sympathique réfexe est à diférencier de la
causalgie ou syndrome douloureux régional complexe de type II qui correspond à des douleurs neurogènes (c’est-à-dire
provoquées par une lésion anatomique d’un tronc nerveux). Très schématiquement, il peut être appréhendé comme une
allergie à la douleur post-traumatique caractérisée par des anomalies vasculaires d’une région anatomique non limitée
au territoire d’un seul tronc nerveux (le poignet, la cheville généralement mais aussi l’épaule, les doigts, le genou, etc.)
mais parfois difusée à plusieurs zones (syndrome épaule-main).

3.3. Défaut de consolidation : la consolidation correspond à la cicatrisation osseuse, elle est appréciée sur une
radiographie (ou un scanner osseux). Avant 6 mois, une consolidation non apparue se nomme un retard de
consolidation, au-delà de 6 mois une pseudarthrose.
Dans le KB darou plus de détails :
PSEUDARTHROSE ASEPTIQUE
Défnition : absence (= arrêt du processus) de consolidation après un délai supérieur au double du délai classique de
consolidation pour ce type de fracture. Elle doit faire éliminer systématiquement une origine septique +++. En moyenne :
6 mois
N.B. : on parle de retard de consolidation quand la consolidation du foyer de fracture n'a pas eu lieu dans les délais
classiques pour ce type de fracture, mais en deçà du délai de pseudarthrose. En moyenne 3 mois.
Diagnostic positif
Clinique : Douleurs du foyer de fracture Mobilité du foyer de fracture à la palpation
Radiologique : Persistance du trait de fracture et écart inter-fragmentaire ; Débricolage du matériel d'ostéosynthèse
(expulsion d'une vis, torsion d'une plaque...) On distingue les pseudarthroses atrophiques et les pseudarthroses
hypertrophiques selon qu'il existe une atrophie ou une hypertrophie des extrémités fragmentaires
Traitement: traitement chirurgical : Excision du foyer de pseudarthrose (fbrose +++ ) que l'on grefe avec de l'os
spongieux autologue pour stimuler le processus ostéogénique Une ostéosynthèse sera toujours associée (plaque vissée
ou clou centromédullaire)

PSEUDARTHROSE SEPTIQUE
Complication la plus redoutable à toujours éliminer devant une pseudarthrose +++
La pseudarthrose septique est l'absence de consolidation en milieu septique Elle succède le plus souvent à une fracture
ouverte infectée initialement et qui évolue à bas bruit. Il s'agit en fait d'une ostéite chronique du foyer de fracture qui
empêche la consolidation de celui-ci
Diagnostic positif
Clinique : Signes généraux discrets (fébricule, asthénie), parfois absents
Signes locaux variables : Membre inférieur infltré d'œdème, fstulisation à la peau avec écoulement séro-purulent Ou
simple infammation cutanée locale Parfois aspect local normal
Biologique : Syndrome infammatoire biologique (NFS, VS) modéré ; Prélèvements bactériologiques systématiques (cf.
Suppuration postopératoire) doré +++, BGN, staphylocoque
Radiologique : Clichés de radiographie standard : - Foyer de fracture non consolidé - Remaniements osseux avec
ostéolyse: géodes, séquestres osseux
Traitement: le traitement est double
Chirurgical: excision des tissus nécrosés et des séquestres, lavage abondant et ablation du matériel d'ostéosynthèse
interne que l'on remplacera par un fxateur externe. Un lambeau de couverture sera parfois réalisé dans le même temps
opératoire ou secondairement. Souvent plusieurs temps opératoires.
Antibiothérapie débutée dès les prélèvements réalisés, bithérapie bactéricide adaptée aux germes retrouvés et à
l'antibiogramme. Durée du traitement variable: 3-6 mois
Arrêt du tabac +/- gestes de revascularisation parfois amputation
Evolution – Pronostic : La pseudarthrose septique est une complication redoutable des fractures de jambe ouvertes
Stérilisation de l'os et consolidation sont souvent difciles à obtenir Les reprises chirurgicales pour lavages itératifs et
grefes osseuses sont parfois nombreuses et l'amputation de membre est alors à envisager

N.B : une ostéite chronique avec consolidation osseuse est également possible. Il s'agit alors de séquestres osseux
nécrotiques ou infectés, qui vont s'évacuer en fstulisant à la peau. favorisé par une fracture ouverte Gustilo 2 et surtout
3 ou après nécrose cutanée secondaire
signes généraux discrets : fébricule, parfois AEG
localement : infammation en regard du foyer, fstulisation, écoulement séropurulent
paraclinique : prélèvements profonds avec ponction en peau saine (staph+++, BGN), syndrome infammatoire modéré,
rx (consolidation ? + signes en faveur du diagnostic : ostéolyse, géodes, séquestres osseux, épaississement périosté,
efraction corticale)
traitement : excision des tissus nécrosés et du matériel d'ostéosynthèse +/- geste de couverture + traitement médical
(antibiothérapie à bonne pénétration osseuse)

3.4. Cal vicieux : la fracture est consolidée mais l’axe anatomique n’est pas respecté. Les troubles peuvent être :
déformation dans le plan frontal (varus ou valgus), dans le plan sagittal (recurvatum ou fessum), en torsion (rotation
médiale ou latérale), ou associés.
Les cals vicieux sont généralement mieux supportés au membre supérieur qu’au membre inférieur. Ils peuvent faire
l’objet d’une correction chirurgicale s’ils sont mal tolérés ou s’ils entraînent un retentissement sur les articulations
voisines.
Facteurs favorisants : défaut initial de réduction, déplacement secondaire négligé
Cals vicieux mal tolérés : - Cal vicieux en raccourcissement > 2 cm - Cal vicieux en rotation > 10 ° - Cal vicieux en varus

3.5. Autres complications : la raideur articulaire complique très souvent les lésions articulaires, ou une immobilisation
prolongée. Elle peut être atténuée par une rééducation bien menée mais son traitement reste préventif (immobilisation
courte mais sufsante, rééducation précoce, éducation du patient).
Des troubles trophiques peuvent faire suite :
- œdème persistant (pour une cheville traumatisée, l’œdème est retrouvé généralement jusqu’à un an),
- amyotrophie,
- rétraction musculo-tendineuse ou ligamentaire.
- Fractures itératives après ablation du matériel d'ostéosynthèse
- Ossifcation des parties molles
Notes prises en TD :
Incomplète = unicorticale

Dogme de la 6eme heure : avant la 6eme heure c'est une infection locale on peut la contrôler ; après ça le germe se
multiplie trop => on doit opérer avant 6h sinon avant 12h si on a mis le malade sous antibiotiques avant 6h

On ne parle plus d'entorse maligne

Syndrome du tableau de bord

Les fractures les plus fréquentes due à une compression sont les fractures du rachis

Trochantérienne/col => +++ cisaillements

Diaphyse = dur et vide

Métaphyse = plein, cicatrice rapidement

Fractures articulaires nécessitent une réduction anatomique, on ne tolère aucune imperfection de réduction

Chez l'enfant on parle pas de fracture du cartilage de croissance mais de décollement épiphysaire => épiphysiodèse

1-5 ans grandit rapidement ; 5-9 ans stagnation ; 10-13 ans poussée de croissance ; Après 13 ans chwiya => les
fractures sont plus graves en périodes de poussée de croissance

Fractures :
Simples = un seul trait de fracture, bi-fragmentaire

Dans la diapo : oblique court < 30°, oblique long > 30°

Pour décrire = par exemple de haut en bas de médial vers latéral

Complexes = trait principal + trait de refond, tri-fragmentaire

Pour décrire = trait principal blablabla et trait de refond blablabla en aile de papillon

Comminutives = à partir de 4 fragments

Les déplacements sont fonction du poids du corps et +++ des insertions musculaires

Angle ouvert en dehors = valgus

Angle ouvert en dedans = varus

En baillonette on le dit +++ dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius

Les derniers éléments à lâcher suite à une traction sont les nerfs

Plateau tibial et Pillon tibial

Fractures articulaires : soit enfoncement (tassement), soit séparation, soit mixte.

2 fractures qui risquent de provoquer un état de choc : fémur et bassin

Cheville : mauvaise vascularisation de la peau => si fracture l'œdème comprime les vaisseaux. Mise en condition
nécessaire : surélévation, AINS...etc.

L'ecchymose due à la fracture de l'extrémité supérieure est totalement bénigne

Stade 3 : on ne peut fermer qu'avec un lombaux

Sunderland 1 = 21 jours yebra

Sunderland 1, 2 récupèrent toujours

Sunderland 3 récupère partiellement
Sunderland 4, 5 ne récupèrent jamais

L'hématome dû à la fracture aide à la consolidation (facteurs de croissance) donc on préfère les réductions à foyer
fermé + moins de risque infectieux

Dans l'enclouage on peut faire marcher le patient le plus tôt possible car la tension aide à la consolidation
Dans la plaque on peut pas faire marcher jusqu'à consolidation