Fractures de l’humérus distal Pr.

Bentounsi

Fractures de l’humérus distal

Les fractures de la palette humérale
chez l’adulte :
I- DEFINITION - GENERALITES:

• Ce sont des fractures, qui siègent au-dessous de

l'insertion distale du muscle brachial, dont la limite
inferieure dessine un angle ouvert en bas, à un travers
de doigt de la fossette coronoidienne.

• Elles sont le plus souvent articulaires et leur prise en

charge obéit aux règles du traitement de la
traumatologie osseuse articulaire c'est à dire, réduction
exacte (rétablir une interligne articulaire),
ostéosynthèse stable et rééducation précoce
(mobilisation immédiate, permettant de lutter contre la
raideur qui est la complication la plus fréquente et la
plus redoutée).

II- INTERRET DE LA QUESTION:

A) - EPIDEMIOLOGIE :

*SEXE : Les 2 sexes sont également représentés dans la majorité des séries.
Chez la femme : après fractures de l’extremité inférieure du radius
Chez l’homme : après fractures du scaphoide et luxation de l’épaule

*COTE : Il n'existe pas de prédominance nette entre côté droit et côté gauche : mais le risque d’invalidité
n’est pas le même, car l’homme utilise beaucoup plus son membre droite pour les activités quotidiennes

*AGE ET CIRCONSTANCES :

• Fréquente chez l'enfant (en moyenne à 8 ans)

• Il existe 2 pic : entre 20-40 ans et entre 60 et 70 ans.

• Dans le 1er groupe (jeune), il s'agit les traumatismes à haute énergie (chute d'un lieu élevé, accident de la
voie publique, choc directe càd coude de portière)

• Dans le 2° groupe (âgé) il s'agit le plus souvent d'une chute de sa hauteur (ostéoporose).

• L'ouverture cutanée : 10-25% des cas.

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B) - ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL :

> ANATOMIE DU COUDE:

La palette humérale est faite de 2 colonnes latérale et médiale qui circonscrivent les fossettes coronoidienne
et olécranienne.

L'axe de la palette est incliné de 30" vers l'avant par rapport à l'axe diaphysaire.

La colonne latérale se termine par l'épicondyle latéral sphérique, la colonne médiale se termine par
l'épicondyle médial de forme rectangulaire.

L'EDH est triangulaire dans le plan frontal, vide en son centre, et

composée d'un segment intercalé capitulo-trochléen horizontal situé
entre la colonne latérale et la colonne médiale

La zone centrale comporte deux fossettes, olécranienne et

coronoïdienne. Cette zone est très fine, ce qui autorise une grande
mobilité en flexion-extension, mais il s'agit d'une zone de faiblesse
favorisant des fractures complexes, en particulier chez les sujets âgés.

La colonne médiale porte l'épicondyle médial et la portion

médiale de la trochlée humérale. Dans le plan
sagittal, cette colonne médiale se situe dans la continuité
axiale de la diaphyse humérale.

À l'inverse, la colonne latérale est fléchie par rapport à la

diaphyse humérale

Donc, La partie épiphysaire de l'humérus distal, qui porte

les surfaces articulaires trochléenne et capitulaire, est orientée en valgus de 4–8° par rapport à l'axe
diaphysaire : surtout chez la femme obèse,

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Cette description anatomique favorise un déplacement en déjettement

antérieur lors d’une fracture totale qui touche les deux colonnes

- La zone conoïde entre la trochlée et le capitilum s’articule avec le pourtour

biseauté de la tête radiale

-Conséquence anatomique : le pilier (colonne) médial est plus fragile que le

pilier latéral car il contient moins de travers osseux : d’où la fréquence de
communition et complexité des fractures

- L’articulation du coude : Trois articulation (cubito-humérale, radio-humérale et radio-cubitale) qui sont

englobée dans la même capsule + système ligamentaire antérieur et post et collatéraux (parmi ces ligaments
plusieurs sont des expansion de la capsule)

> FONCTIONS DU COUDE; C'est une articulation intermédiaire du membre supérieur, la fonction de
flexion - extension est privilégiée, sans méconnaitre la force, la stabilité et l'indolence.

La fossette olécranienne en arrière permet d’augmenter l’amplitude de l’extension par la réception du bec
olécranien de l’extremité supérieure de l’ulna

La fossette coronoidienne en avant permet d’augmenter l’amplitude de la flexion par la réception du bec
coronoidien de l’extremité supérieure de l’ulna

C)- CLASSIFICATION : Celle de la SOFCOT (1979-Lecestre et al. France)

• Les fractures supracondyliènnes

• Les fractures sus et intercondyliènne.
• Les fractures parcellaires.

Autres classifications :
- AO/OTA (école suisse): référence mondiale pour les publications, mais ne permet pas de définir une
stratégie thérapeutique
- Classification de Dubberley : Pour les fractures articulaires distales de l'humérus, distinguer les
différents types de fracture intéressant le capitulum ou la trochlée et de proposer une démarche
technique pour les traiter

III- CLASSIFICATION:

A) FRACTURES TOTALES: les deux piliers sont touchés

1)LES FRACTURES SUPRA CONDYLIENNES (A2-A3) :
Hautes, spi roides et de siège diaphyso-métaphysaire, basses, le trait est transversal ou oblique.

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2)LES FRACTURES SUS ET INTERCONDYLIENNES (C1-C2-C3) :

C'est une séparation de la totalité de la surface articulaire, elle même refondue par un ou
plusieurs traits inter condyliens. La forme du trait est variable, er T.en Y, en V, ou fractures
communitives
- Un trait de fracture au-dessus + un deuxième trait de refond au niveau des surfaces articulaires
- Ou un trait simple articulaire et une fracture complexe supra-articulaire
- Parfois la fracture est complexe en sus et inter-condylienne

B) FRACTURES PARCELLAIRES: ne touche pas les deux piliers mais les condyles et les
épicondyles (avec parfois 1 seul pilier) : un pilier doit être sain

1)LES FRACTURES PARCELLAIRES SAGITALES:

- FRACTURES SAGITTALES LATERALES EXTRA-ARTICULAIRES (A1) : Fractures de
l'épicondyle (rare, déplacement en bas et en dehors, bon pronostic)
- FRACTURES SAGITTALES MEDIALES EXTRA-ARTICULAIRES (A1) : Fractures de l'épi
trochlée. (chez les jeunes : on aura un arrachement ligamentaire et tendineux plus que la fractures des
épicondyles car l’os est encore rigide)

- FRACTURES SAGITTALES LATERALES ARTICULAIRES (B1-B2) : Fractures du condyle

externe (plus fréquente que celles du condyle interne = trochlée)

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- FRACTURES SAGITTALES MEDIALES ARTICULAIRES (B1-B2) : Fractures du condyle

interne

Remarque : pas de trait de fracture inter-condylienne isolé sans atteinte d’au moins 1 seul
pilier car les structures anatomiques articulaires sont plus consolidées

2)LES FRACTURES A TRAIT FRONTALE (B3) :

- Fracture du capitelium (MOUCHET)

- Fracture de HAN-STEINTHAL : intéresse le capitellum + la zone conoide + une partie de la joue

externe de la trochlée.

- Fracture dia-condyliennes : intéresse toute la partie antérieure de la surface articulaire.

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Résumé : Nomenclature française usuelle : SOFCOT -1979

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Autres classifications :
 selon l’association d’ostéosynthèse (AO) :

 Classification de RISEBOROUGH et RADIN : (fractures sus et intercondyliennes).

Type I : fracture sans déplacement.
Type II : fracture séparation sous décalage.
Type III : séparation avec rotation des fragments dans le
plan frontal.
En raison de la difficulté d’appréciation du décalage.
L’AAOS a adopté une classification simplifiée
Type I : non déplacée.
Type II : séparation et/ou rotation.
Type III : comminution articulaire.
 Classification de MEHNE et MATTA : Fractures
intercondyliennes, une meilleure stratégie préopératoire.
Fracture haute en T, Fracture basse en T, Fracture en Y,
Fracture en H, Fracture lamda médiale, Fracture lamda
latérale.

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IV) - DIAGNOSTIC :

1) CLINIQUE;
Gros coude douloureux, très rapidement tuméfie par l'œdème (car l’articulation est serrée : donc une
hémarthrose donne rapidement une tuméfaction), qui va masquer la saillie de l’olécrane et gêner la
palpation des repères classiques du coude
Ecchymose sera tardive
L'examen de l'état cutané, lésions nerveuses, association avec d'autres fractures
Le déplacement peut menacer la peau par risque des lésions de dedans en dehors : surtout dans les
fractures en flexion (voir les formes cliniques)

2) RADIOLOGIQUE :
Les clichés appliqués on urgences sont souvent médiocres (membre immobilisé dans une gouttière
radio transparente, douleur et œdème) : on doit visualiser les articulations sus et sous-jacente

Bilan radiologique standard avec coude de face et de profil est suffisant dans les fractures totale

Les indications thérapeutiques dépendent des clichés de bonne qualité, faits au bloc opératoire sous
anesthésie après réduction sommaire par traction (La position du coude en demi-flexion, gêne la
réalisation d'une TDM. Nous préférons les clichés en traction au bloc opératoire sous anesthésie
générale, qui permettent d'aligner les fragments et procurent une bonne vision de l'humérus distal, et
donc faire une classification)

La TDM est utile dans les fractures parcellaires et aussi très distales, en raison de la superposition
des divers fragments

On aura deux situations :

• Soit tableau grave avec traumatisme patent, contexte d'un polytraumatisé d'où intérét d'un bilan
radiologique sous anesthésie.
• Tableau d'un traumatisme bénin, d'où intérét d'un examen clinique approfondi

V)- EVOLUTION :

La consolidation se fait habituellement en 45 à 60 jours, mais ce délai est souvent majoré, parfois difficile à
affirmer.

La rééducation doit être précoce pour éviter une redoutable complication qui est l'enraidissement :
RAIDEUR DU COUDE

VI) - FORMES CLINIQUES :

1) FRACTURES OUVERTES : Classées, selon la classification de CAUCHOIX ET DUPARC :

- Type I : lésion punctiforme ou de petite taille sans risque de nécrose secondaire
- Type II : lésion de petite taille mais avec des berges contuses et décollement : risque d’ouverture
- Type III : lésion ouverte, large

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2) FORMES DE L'ENFANT : La fracture supra condylienne simple classique avec chute sur la
main, coude en hyper extension (80 % des cas), fréquente à partir de l'âge de 8 ans, le traitement est
essentiellement orthopédique, réduction sous anesthésie générale, suivie d'une contention par plåtre
thoraco-brachiale s'il s'agit c'une forme déplacée.
Si la fracture touche le cartilage de croissance (qui est radio-transparent) on voit rien à la radio :
l’IRM peut visualiser le trait de la fracture sur le cartilage  risque d’épiphysiodèse

3) Fracture en extension : mécanisme indirect par choc transmis de la main à travers l’avant-bras :
déplacement de l’épiphyse en arrière et la diaphyse en avant

4) Forme en flexion : l’état inverse, plus rare : chute d’un hauteur, donc un choc direct (examen en
second lieu après élimination des urgences vitales), le déplacement de la diaphyse en arrière
(déjettement antérieur) peut menacer la peau de la face postérieure du bras par des lésions de dedans
en dehors

VII) – PRINCIPES DU TRAITEMENT:

1) BUTS:
- Rétablissement exact de l'anatomie : en évitant ainsi les compressions des éléments vasculaires et
nerveux
- Ostéosynthèse solide.
- Rééducation précoce.
- Urgence dans la prise en charge.

2) MOYENS:
a- TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:
Exceptionnel chez l'adulte. Il est abandonné sauf si la fracture n’est pas déplacée ou si le sujet ne
tolère pas l’anesthésie
Immobilisation par plâtre brachio-antébrachial à 90° de flexion, le coude en pronation maintenu
coude au corps, pendant 6 semaines (de moins en moins utilisée du fait du risque de survenue
d’un syndrome de VOLKMANN)
Le plâtre est réalisé après une réduction par traction trans-olécranienne : peu satisfaisantes et
exposent à des complications telles que la paralysie ulnaire après traction, et surtout la raideur et
l’ankylose du coude, ce qui minimise leurs indications au profit du traitement chirurgical.

b-TRAITEMENT CHIRURGICAL:
Le principe est une réduction anatomique, et une ostéosynthèse solide par broches, vis ou plaque
La voie d'abord peut être latérale ou postérieure (les plus fréquentes):
Dans la voie postérieure : on est obligé de faire une ostéotomie iatrogène de l'olécrane pour
mettre l'extrémité distale de l'humérus
Les rapports vasculo-nerveux sont importants, notamment le nerf ulnaire et le rameau profond du
nerf radial

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 Si une infection s'installe en post-chirurgie : le comblement des fossettes (olécranienne et

coronoidienne) se manifeste par une raideur prolongée avec limitation de l'amplitude des
mouvements malgré une réduction anatomique adéquate
 Techniques : prothèse totale, verrouillage, plaque. Chaque type doit obéir à des critères pour
choisir une technique : parfois la technique n’est choisi qu’en peropératoire après la réduction
anatomique sous anesthésie générale qui permet de typer la fracture
 Plaque : chez l’adulte : on utilise des plaques en Y inversé, mais cette dernière présente
un problème d’extension du triceps. Ce problème est réglé par utilisation de deux
plaques : médiale et latérale par l’école américaine. Dans les dernières années : on a
développé d’utilisation de deux plaque : une est latérale et l’autre est postérieure
 Chez l’enfant : On passe une seule fois dans le coude pour éviter le risque d'épiphysiodèse
ou même de stimulation de croissance (complication très fréquente pour l'épaule et
l'extrémité inférieure du fémur)
 Les voies d’abord :
o Voie postérieure : les différentes méthodes :

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o Voie latérale : le long du septum intermusculaire

latéral, jusqu’à l’épicondyle latéral
o Voie médiale : en cas de fracture médiale,
Avec ostéotomie de l’épicondyle médial ou extensive par désinsertion sous-périostée des
épicondyliens latéraux.
Le nerf ulnaire est systématiquement neurolysé au cours d’un abord médial
o Voie antérieure : rarement utilisé.
Les vaisseaux brachiaux et le nerf médian en dedans, le nerf radial en dehors en sont les
rapports dangereux et en limitent l’exposition
 Résultat :

3) INDICATIONS:
Chez l'adulte, le traitement orthopédique n'a pas de place : toujours chirurgical
Chez l'enfant, la priorité est au traitement orthopédique

VIII) - CONCLUSION:

Ce sont des fractures fréquentes, souvent compliquées d'ouverture cutanée.

Fréquente chez l'enfant à partir de l'âge de 8 ans.

Nécessitent un examen clinique correct, et surtout un bilan radiologique complet de bonne qualité afin de
poser la bonne indication chirurgicale.

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Les fractures de la palette humérale chez l’enfant:

Introduction

Les fractures de l'extrémité distale de l'humérus de l'enfant comprennent toutes les fractures articulaires ou
extra-articulaires dont le trait siège en dessous de l'insertion proximale du muscle long supinateur.

Classification des fractures l'extrémité distale de l'humérus de l'enfant

A- Les fractures métaphysaires, fractures supra condyliennes, proximales par rapport à la plaque de
croissance dont l'intégrité est respectée.
B- Fractures intéressant la physe condylienne latérale, fracture du condyle latéral.
C- Fractures intéressant la physe condylienne médiale, fracture du condyle médial.
D- Fractures intéressant la physe humérale distale dans toute son étendue, décollement ou décollement
fracture de physe humérale distale.
E- Fractures -décollements apophysaires, fractures de l'épicondyle médial, fractures de l'épicondyle latéral.
F. Les fractures du capitulum, fractures sus et inter condyliennes sont rares, surviennent en fin de croissance,
elles sont comparable à celles de l'adulte.

Type de description : les fractures supracondyliennes

I- Epidémiologie
Incidences : les plus fréquentes des fractures de la palette hurnérale de l'enfant.
L’âge : principalement la première décade, avec un pic de fréquence entre 5 et 8 ans.
Sexe : plus fréquente chez le garçon.
Il existe deux variétés anatomopathologiques, les fractures supra condyliennes en extension de loin les plus
fréquentes, 97% et les fractures supra condyliennes en flexion qui représentent 3%.

II- Les fractures supracondyliennes en extension :

Mécanisme: le mécanisme du traumatisme est une chute sur la main le coude en hyperextension.

Diagnostic clinique : A l'inspection, en présence d'une fracture déplacée, on retrouve:

• un coup de hache postérieur

• Un coude élargi d'avant en arrière
• Une saillie postérieure de l'olécrane
• Par fois une saillie du fragment proximal métaphysaire au-dessus du pli du coude et présence d'une
ecchymose transversale à ce niveau.

La palpation du coude retrouve une douleur, on doit rechercher une complication neurologique ou vasculaire
• Palpation du pouls radial et capillaire.
• Rechercher un déficit neurologique dans le territoire des nerfs, radial, ulnaire et médian.

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Diagnostic radiographique

La radiographie du coude traumatisé comprenant deux incidences orthogonales de face et de profil permet
d'apprécier le trait de fracture et le déplacement de la palette humérale et de classer la fracture selon la
classification de Lagrange & Rigault :
Type 1: il s'agit d'une fracture sans déplacement.
Type 2: fracture avec un seul déplacement primaire (le plus souvent angulation simple).
Stade 3: fracture déplacée néanmoins il existe un contact entre les deux fragments.
Stade 4: déplacement important, il n'y a aucun contact fragmentaire.

Evolution :
A. Favorable, correcternent prise en charge, dans les formes sans complicalion, la cansolidation se fait entre
3 et 4 semaines.
B- Défavorable : Des complications peuvent survenir, immédiatement ou tardivement.
1- complications immédiates
Un déplacement important peut entrainer une lésion de l'artère brachiale, par compression ou lésion
entrainant une abolition les pouls d'aval. Une atteinte nerveuse peut survenir et pouvant concerner les trois
nerfs.
2- complications secondaires : un syndrome de volkmann, déplacement secondaire.
3- complications tardives, les cals vicieux secondaires à une consolidation position vicieuse coude.
Troubles de croissance épiphysaire : ils peuvent aussi entrainer des déformations en cubitus (ulna) varus ou
valgus.

III- Les fractures supracondyliennes en flexion

Dans ces conditions, il s'agit d'une chute sur coude fléchi, la déformation est contraire à celle observée dans
les fractures décrites précédemment. Le déplacement métaphysaire en arrière peut entrainer des lésions du
nerf ulnaire, du triceps et de la peau.

IV- Traitement

Le but : il s'agit d'une urgence traumatologique, le but est de réduire les déplacements, évitant ainsi les
compressions des éléments vasculaires et nerveux et la survenue des complications sus citées.

Méthodes :
- Orthopédique, réduction anatomique de la fracture, suivi d'une immobilisation.
La réduction orthopédique débute par des manoeuvres externes combinant une traction, une
correction de la translation et la mise en hyperflexion qui est la position de stabilité.
- Chirurgicale indispensable : en cas d'impossibilité de réduction par manœuvres orthopédiques.
 Brochage percutané, peut être également une alternative de contention, se fait après réduction
sous amplificateur de brillance.

Indications :

La simple immobilisation plâtrée est la règle dans les fractures sans déplacement, cette immobilisation dure
en générale 3 semaines. Les fractures déplacées seront réduites puis immobilisées. Le choix des techniques
de contention sera plus chirurgical sur les lésions instables (stade 3 et 4).
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