GÉNÉRALITÉS SUR LES TRAUMATISMES DE L’APPAREIL

LOCOMOTEUR

PAR

Dr Coulibaly Kalifa

Chirurgien orthopédiste et traumatologue

Au CHU de Kati

Maître Assistant/FMOS/USTTB
Objectifs pédagogiques

1- Définir les mots ou expressions suivantes : Traumatisme ; Fracture; luxation ;

plaie articulaire ; Syndrome de loge.

2- Citer cinq signes cliniques d’une fracture.

3- Citer 03 signes cliniques d’un syndrome de loge.

4- Enumérer quatre (04) complications d’une fracture

5- Enumérer quatre (04) fractures spécifiques à l’enfant

6- Citer cinq causes d’une fracture traumatique

Plan

1- Définitions

2- Fracture

3- Luxation

4- Entorse

5- Plaie articulaire
Introduction

Les affections de l’appareil locomoteur sont la première cause de consultation

aux urgences. Elles concernent les os, les articulations, la peau, les muscles, les
vaisseaux et les nerfs.

I- Définitions

1- Traumatisme : On appelle traumatisme, l’ensemble des lésions locales ou

générales provoquées par l’action brutale d’un agent vulnérant sur une partie
quelconque de l’organisme.

2- La plaie est une solution de continuité au niveau du tissu cutané. Elle peut
être punctiforme, linéaire ou contuse.

3- Une contusion est une lésion des tissus profonds sans ouverture cutanée.

4- Une fracture est une rupture de la continuité d'un os.

5- la luxation est un déboitement complet et permanant d’une articulation.

Quand le déboitement n’est pas complet on l’appelle subluxation.

6- L’entorse est un étirement ou une déchirure capsulo-ligamentaire

consécutive à un déboitement incomplet de passage d’une articulation.

7- Une plaie articulaire : C’est une plaie siégeant à proximité d’une

articulation et qui communique avec cette dernière.

II-LES FRACTURES

1-Définitions :

Une fracture est une rupture de la continuité d'un os. Cela peut aller d'une
simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu'à une fracture très
comminutive (fracture à nombreux fragments).
Une fracture est dite ouverte lorsque le foyer de fracture communique avec
l'extérieur. Une surinfection bactérienne est toujours possible et doit être
prévenue. L’ouverture peut aller d’une ouverture ponctiforme jusqu’à une
grosse perte de substances cutanées et musculaires posant d'importants
problèmes thérapeutiques de couverture de l'os. Une fracture ouverte est une
fracture d'emblée beaucoup plus grave.

Une fracture est dite fermée lorsque que la peau de la zone fracturée est intacte.
Le risque de complication infectieux est très faible.

2-Etiologie

a- Les fractures traumatiques sont les plus fréquentes :

- Accidents de la circulation routière
- Accidents de la vie domestique,
- Accidents de sport,
- Accidents de travail,
- Les coups et blessures volontaires
- Manœuvres obstétricales.
b- Les fractures pathologiques concernent des os fragilisés par :
- des processus ostéolytiques: soit une ostéoporose (ex : fracture du col fémoral
du vieillard), - une tumeur ostéolytique.
- des métastases
- des kystes osseux.
- une infection osseuse
Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme minime ou de
façon spontanée.
c- Les fractures de fatigue ou de Stress à la suite d’une hyper sollicitation d’un
segment osseux.
3- Mécanisme

- Traumatisme direct : Il s'agit d'un choc direct, soit par chute d'objet lourd ou
impact lors d'un accident de la route par exemple, soit d'une chute avec contact
direct avec le sol.
- Traumatisme indirect : Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction,
en varus ou valgus, en compression ou par un mécanisme complexe. L'os se
fracture à distance de l'application des forces.
4- Anatomie pathologique :
Les fractures sont classées selon le siège, le type de trait, le nombre de
fragment, le déplacement et les lésions associées.
a) Le trait de fracture :
- Trait de fracture transversal
- Trait de fracture oblique
- Trait de fracture spiroïde
b) Nombre de fragment :
- fractures simples : ce sont des fractures à deux fragments. Le trait peut être
transversal, oblique ou spiroïde.
-fractures complexes avec un troisième fragment : ce sont des fractures avec
un troisième fragment détaché en aile de papillon.
- Fractures complexes bifocales : Dans les fractures bifocales, il existe deux
foyers de fractures au niveau d’un seul segment osseux.
- fractures complexes comminutives : ce sont des fractures à plus de trois
fragments. Il peut aller d’une comminution moins importante à un véritable
éclatement osseux.
c) Le déplacement
-La translation
- Le Chevauchement
- L'angulation
- La rotation
- Déplacement mixtes.
d) Le siège : au niveau des os longs, les fractures peuvent se siéger soient, sur
le corps (diaphyse) ou sur les extrémités.
- sur la diaphyse, il peut s’agir d’une fracture du tiers supérieur, du tiers moyen
ou du tiers inférieur.
- sur les extrémités, elles peuvent se siéger au niveau de l’extrémité proximal
ou distal. Elles peuvent être sus-articulaires et/ou intra-articulaires. Cette
dernière doit être réduite de façon anatomique.
e)- Lésions associées : elles peuvent concerner la peau (fractures ouvertes), les
muscles, les vaisseaux ou les nerfs.
5- Examen clinique

a)- L'interrogatoire
Un interrogatoire précis est indispensable et s'enquiert des modalités précises de
l'accident (accident de la circulation routière, sport, accident du travail etc.).
L'horaire est important, surtout dans les fractures ouvertes, où le risque
d'infection est d'autant plus important que le délai est long avant le nettoyage du
foyer et l'antibiothérapie. Le mécanisme du traumatisme doit être précisé.
b)- Les signes fonctionnels
La douleur est constante et le blessé a perçu un craquement douloureux
caractéristique.
L'impotence fonctionnelle du membre est complète. L’attitude des traumatisés
du membre supérieur (atteinte du membre supérieur).
c)- L’examen physique :
- L'examen général :
Il recherche d’emblé les signes de choc : pâleur, lipothymies, accélération du
pouls et surtout chute de la tension artérielle. Certaines fractures, mêmes
fermées, sont réputées très choquantes : fracture du bassin, fracture
diaphysaire du fémur, peuvent entraîner chacun un hématome de 1 à 1.5
litre.
- l'examen cherche ensuite l’atteinte des autres fonctions vitales : la conscience,
la respiration, l’état du thorax et de l’abdomen.

- L’inspection:
Une angulation, un vice de rotation, un raccourcissement sont souvent évidents
au premier coup d'œil, par l'examen comparatif avec le membre opposé.
La peau peut être contuse, présentant un aspect bleuté à cause de l'impact, ou un
aspect œdemacié. Une esquille osseuse peut pointer sous la peau et la menacer
d'ouverture de dedans en dehors.
L'ouverture cutanée, si elle existe, est notée ainsi que la taille de la plaie et
l'aspect de ses bords. Il faut noter si elle est souillée par de la terre, des graviers,
des débris de verre, de l'herbe, du goudron des fragments de tissu etc.
Si la fracture est vue plus tard, l'examen est perturbé par l'œdème parfois très
important, les ecchymoses envahissent le membre à partir du foyer de fracture,
les phlyctènes cutanées qui peuvent se développer sur la peau et gêner le
traitement ultérieur.

 La palpation
Elle doit être prudente. Elle permet de localiser la fracture en provoquant une
douleur exquise. La mobilisation du foyer fracturaire est dangereuse et doit être
évitée. Il faut noter immédiatement l'état vasculaire et nerveux du membre :
recherche des pouls périphériques, sensibilité et chaleur des extrémités et
motricité distale.

6- Examens complémentaires
- La radiographie standard confirme le diagnostic fait par l'examen clinique. Il
doit comporter au moins un cliché de face et de profil de l'os comprenant aussi
les articulations sus et sous jacentes. Cette radiographie permet de préciser les
caractéristiques de la fracture (siège, type de trait, déplacement etc.).
- Le scanner est indispensable dans certaines fractures pour bien étayer le
diagnostic. Il s’agit des fractures du rachis, du bassin, du genou…
- L’IRM et la scintigraphie sont d’indication très rare.

7- Complications des fractures : On les classe en complications immédiates,

secondaires et tardives

a- Complications immédiates

 L'ouverture cutanée
L’ouverture cutanée est classée en 3 types selon la classification de
CAUCHOIX et DUPARC. Type I : Plaie simple franche sans décollement.
Type II : Plaie plus large. Les bords sont parfois contus, la fermeture est
possible mais sous tension. Le risque de nécrose secondaire est important.
Type III : Perte de substance cutanée large rendant la fermeture cutanée
primitive impossible.
Elle nécessité une couverture par lambeau.

 Les lésions des muscles

Les lésions des muscles sont le plus souvent des lésions bénignes. Parfois il y a
des interpositions de muscles entre les fragments osseux qui peuvent gêner la
réduction et nécessiter une intervention chirurgicale. On peut voir des
broiements musculaires.

 Les lésions vasculaires

Il peut s'agir d'une lésion simple par compression (fragment osseux ou
hématome). La suppression de la compression est urgente.
Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls
due à une lésion plus grave : section artérielle qui nécessite une artériographie.
C’est une urgence chirurgicale.
  Les lésions nerveuses
Elles peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une
paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses
(neurapraxie).
Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence
distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation
chirurgicale.

 Syndrome de loges.
C'est une urgence des premières heures qui suivent un traumatisme, avec
évolution rapide de lésions ischémiques, nerveuses et musculaires. C’est
l’augmentation de la pression intra-tissulaire dans une loge ostéo-
membraneuse (conflit contenu - contenant). Les signes sont la douleur, une
hyperesthésie puis une hypoesthésie cutanée et tension douloureuse de la loge.

 Etat de choc
Il est fréquent, surtout chez les polytraumatisés (crâne, thorax, abdomen) et qui
nécessite des soins de réanimation.

- Les complications secondaires

 L'infection
- L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des
difficultés de son traitement et du retentissement péjoratif sur la consolidation
de la fracture. Il s'agit d'une complication iatrogène.
- Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et
vaccination)
- La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies
(les staphylocoques dorés en particulier). Le diagnostic se fait cliniquement sur
l'apparition de crépitation à la pression des parties molles. La radiographie peut
montrer des bulles gazeuses dans les parties molles. Il peut conduire à
l’amputation du membre.
- L'infection chronique
-- La pseudarthrose infectée

 La nécrose cutanée
Cette complication est parfois redoutable car elle peut aboutir à l'absence de
couverture du foyer de la fracture et conduire à l'infection. La nécrose peut se
produire dans plusieurs circonstances : Soit la peau a été contuse lors du
traumatisme, soit il y a eu une plaie avec un décollement et ce sont les bords
cutanés qui se nécrosent.

 L’embolie pulmonaire :
C’est l’obstruction totale ou partielle de l’artère pulmonaire par un caillot
sanguin provenant de la circulation veineuse. C’est une urgence
thérapeutique. La mortalité est très élevée.

 L'embolie graisseuse
On pense généralement que cette complication est due à des particules
graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant
surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus
fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. L'absence
d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui
survient, en général, quelques heures après le traumatisme (12 à 72 h).

 Les phlébites
Les thromboses veineuses profondes peuvent apparaître malgré la prévention
systématique par le traitement anticoagulant. Outre la prophylaxie
anticoagulante, la mobilisation précoce, le lever rapide et les contractions
musculaires activent la circulation de retour et évitent la stase veineuse.
  Les déplacements secondaires sous plâtre
Les déplacements secondaires doivent être dépistés par des radiographies
systématiques de contrôle dans les premières semaines. Ils sont toujours
possibles, même avec des appareils plâtrés bien réalisés. Ils sont favorisés par la
fonte des œdèmes et par les mouvements. On peut corriger des déplacements
secondaires par des gypsotomies correctrices.

 Troubles trophiques
L'algoneurodystrophie est une complication probablement liée à des troubles
vasomoteurs. Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des
fractures, à des entorses ou à des interventions. La première phase est
caractérisée par :
- Les douleurs diffuses, intenses, permanentes, aggravées par les
mouvements
- L'œdème est diffus
- Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation.
- Hyperthermie locale mais pas de fièvre
- Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un
plâtre).

- Complications tardives

 Retard de consolidation
La consolidation tarde à se produire par rapport aux délais classiques Les
radiographies successives ne montrent pas de progrès du développement du cal.
Le foyer de fracture garde de la mobilité douloureuse, un œdème et de la
chaleur locale.
  Pseudarthrose
C'est l'absence de consolidation bien après l'expiration du délai habituel, avec la
constatation d'un aspect radiologique particulier qui incite à penser que l'état est
irréversible et que la consolidation sera impossible malgré la poursuite d'une
immobilisation. Il y a deux types principaux de pseudarthroses, les
pseudarthroses hypertrophiques et les pseudarthroses atrophiques.

 Les cals vicieux :

C’est la consolidation vicieuse de la fracture avec un ou plusieurs déplacements
initiaux élémentaires (angulation, décalage, chevauchement, translation).

 Raideurs articulaires
Elles sont consécutives soit à des immobilisations trop prolongées, soit à des
fractures articulaires, soit à des complications comme l'algoneurodystrophie. La
rééducation a pour but essentiel de les prévenir et de les guérir.

8- Traitement des fractures

a)- But :

Restaurer l’anatomie osseuse et/ou articulaire par la réduction puis la

stabilisation pour éviter les déplacements secondaires.

b)- Moyens

- Gestes d’urgence :

 Immobiliser le foyer par une attelle plastique ou gonflable

 Prise de la voie veineuse
 Arrêter l’hémorragie en cas de saignement
 Calmer la douleur par bloc tronculaire ou sédation
 Bilan sanguin d’urgence (groupe sanguin Rhésus, Hb, Hct)
 Traiter l’état de choc
- Traitement médical :

 la prévention du tétanos par sérothérapie et vaccination en cas

d’ouverture cutanée.
 Le traitement antibiotique préventif sera systématique en cas d’ouverture
cutanée.
 La prévention des complications thromboemboliques (HBPM) pour les
malades alités.
 Traitement antalgique et anti-inflammatoire.

- Traitement orthopédique :

 La réduction :

Elle sera réalisée sous anesthésie générale le plus souvent, ou sous

anesthésie locorégionale. Les manœuvres seront dictées par l'analyse du
déplacement sur les radiographies de face et de profil. La traction est
l'élément constant à toute réduction. Elle peut être appliquée manuellement
ou par des systèmes externes divers. Elle doit être contrôlée par
l’amplificateur de brillance.

 L'immobilisation plâtrée :

Elle est indiquée dans les fractures non déplacées et certaines fractures
déplacées. Elle doit concernée les articulations sus et sous jacente. La
confection d'un plâtre ainsi que la surveillance obéissent à des règles strictes.

 Les autres immobilisations : Les bandages, les tractions trans-osseuses,

le strapping.

- Traitement chirurgical
La réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la réduction
est impossible par les méthodes orthopédiques ou lorsque la tentative de
réduction orthopédique s'est avérée insuffisante. Une réduction chirurgicale est
indiquée dans les fractures articulaires où le rétablissement anatomique des
surfaces articulaires est indispensable pour préserver la fonction articulaire.

- La rééducation :
Elle est indispensable en traumatologie. Elle permet la récupération de
l’amplitude articulaire et la force musculaire. Elle débute juste après le
traitement.

9- Particularité des fractures de l’enfant :

Il s’agit de fractures qui se font sur un os recouvert par un périoste épais. L’os
de l’enfant comporte le cartilage de croissance. Quand celui-ci est touché on
l’appelle décollement épiphysaire. Les délais de consolidation sont très
inférieurs à ceux de l'adulte. Il n'y a presque jamais de pseudarthrose. Le
remodelage osseux permet souvent de corriger certaines déformations
angulaires.
Les fractures de l'enfant sont souvent incomplètes :
- soit fractures en "motte de beurre" avec impaction des fragments l'un dans
l'autre.
- soit fracture en "bois vert», rupture d’une corticale alors que la corticale
opposée est intacte. Elles fréquentes et posent des problèmes de réduction.
- soit les déformations élastiques ou plastiques
Les fractures décollement épiphysaires représentent enfin une entité particulière
à l'enfant.
Certaines fractures de l’enfant respectent le périoste : c’est la fracture sous
périoste.
Classification de SALTER et HARRIS : elle comprend 5 types de fractures-
décollements
 Type I : décollement épiphysaire pur

Type II : Le décollement se poursuit avec une fracture d'un petit coin du côté
métaphysaire.

Type III : Le décollement est partiel et il s'arrête au niveau d'une fracture

verticale qui sépare l’épiphyse en deux.

Type IV : Il s'agit d'une fracture oblique qui traverse le cartilage conjugal sans
le décoller.

Type V : Il s’agit d’un tassement du cartilage croissance par compression

verticale.

Le traitement des fractures de l’enfant est en général orthopédique.

III- Traumatisme des articulations

Il peut s’agir d’une luxation, d’une entorse ou d’une plaie articulaire.

1)- Luxations

a- Définition : la luxation est un déboitement complet et permanant d’une

articulation. Quand le déboitement n’est pas complet on l’appelle subluxation.
Elle survient le plus souvent à la suite d’un traumatisme violant.

b- Classification : les luxations sont classées selon leur ancienneté : les

luxations récentes et les luxations anciennes et selon leur stabilité : les luxations
stables, les luxations instables, les luxations incoercibles et les luxations
récidivantes.

- La luxation récente est une luxation constatée le jour même de l’accident.

- La luxation ancienne est une luxation n’ayant pas été réduite plusieurs jours
voire plusieurs mois après l’accident. La synoviale et la capsule se rétractent et
se cicatrisent en position vicieuse rendant la réduction orthopédique impossible.
- Une luxation récidivante est une succession de luxations suite à une première
luxation dû à un traumatisme violant dont la réduction a été faite mais la capsule
n’a pas eu le temps de se cicatrisée à cause d’une immobilisation insuffisante.

- La luxation est dite incoercible lorsque la réduction orthopédique est

impossible. Elle est due soit à une incarcération articulaire d’un fragment
osseux ou musculaire, soit à une fracture du rebord articulaire.

- La luxation est dite stable quand elle ne se reproduit plus après la réduction.
Une luxation est dite instable lorsqu’elle se reproduit facilement après la
réduction.

c- Signes cliniques :

 Luxations récentes : douleur atroce permanente, impotence

fonctionnelle totale du membre, déformation de l’articulation, attitude
vicieuse du membre. La radiographie confirme le diagnostique en
montrant le déboitement complet de l’articulation et le type de
déplacement ainsi que les lésions associées.
 Luxations anciennes : Limitation des mouvements, persistance de la
déformation, le membre en attitude vicieuse, absence de douleur.
 Luxations récidivantes : ces luxations nécessitent un traumatisme de
moins en moins violant souvent même au cours des mouvements
normaux.
- la douleur moins importante
- la déformation de l’articulation,
- l’attitude vicieuse du membre.
- l’impotence fonctionnelle est partielle
- la réduction se fait de plus en plus facilement souvent par le malade lui-
même.
d- Traitement :

 Luxations récentes : la réduction se fait sous anesthésie générale,

locale ou locorégionale. L’immobilisation est obligatoire. La durée
et le type d’immobilisation dépendent du siège de la luxation. Dans
les luxations récentes instables la durée d’immobilisation doit être
prolongée.
 Luxations anciennes, Luxations récidivantes et luxations
incoercibles : le traitement est chirurgical.

2- Les entorses :
une entorse est un étirement ou une déchirure capsulo-ligamentaire consécutive
à un déboitement incomplet de passage d’une articulation. L’articulation garde
ses rapports normaux de façon permanente.

a-) Classification des entorses :

Il existe trois types d’entorse : l’entorse bénigne, l’entorse moyenne et l’entorse
grave.
Une entorse bénigne est un simple étirement des ligaments. A ce stade
l’articulation est encore fonctionnelle.
Une entorse moyenne : est un étirement des ligaments accompagné d’un début
de déchirure.
Une entorse grave : c’est une rupture complète d’un ou plusieurs ligaments.
L’articulation garde ses rapports normaux de façon permanente.
b-) Causes :
- un mouvement qui dépasse l’amplitude normale de l’articulation (flexion,
extension ou torsion).
- un choc traumatique sur l’articulation.
c-) Symptomes
- Douleur
- Augmentation du volume de l’articulation
- Epanchement articulaire (entorses graves)
- Mouvements anormaux

d-) Traitement
- Entorse bénigne : simple repos de l’articulation pendant quelques jours suffit,
associé à un traitement anti-inflammatoire local.
- Entorse moyenne : attelle ou strapping associé à un traitement anti-
inflammatoire non stéroïdien par voie orale.
- Entorse grave : chirurgie chez les sportifs professionnels et même traitement
que l’entorse moyenne chez les non sportif.

3-Les plaies articulaires :

C’est une plaie siégeant à proximité d’une articulation et qui communique avec
cette dernière. Le plus souvent il s’agit de la perforation de la capsule
articulaire et de la membrane synoviale. Toute plaie proche d’une articulation
est considérée comme plaie articulaire jusqu’à preuve du contraire. C’est une
urgence chirurgicale pour éviter l’arthrite infectieuse.

 Mécanisme des plaies articulaires

- une plaie de dehors en dedans : l’agent traumatisant perfore à la fois la
peau, la capsule articulaire et la membrane synoviale.
- une plaie de dedans en dehors : l’ouverture articulaire se fait de dedans
en dehors comme dans le cas d’une fracture ouverte le fragment osseux
perfore la capsule puis la peau.
 Signes cliniques
-Segment au niveau de l’articulation
-On peut voire le liquide synovial à travers la plaie
-La radiographie peut montrer un corps étranger ou un fragment osseux
 Traitement
Il doit être fait au bloc sous anesthésie
- Parage de la plaie
- Lavage articulaire abondant au sérum physiologique
- Drainage aspiratif
-Suture de la plaie
-Antibiothérapie, traitement antalgique et anti- inflammatoire
- L’immobilisation de l’articulation par une attelle plâtrée
- Rééducation après la cicatrisation de la plaie.
 Surveillance
- Prise biquotidienne de la température
- surélévation du membre
- Vérifier régulièrement l’état du pansement, et du drainage
 Evolution
-Cicatrisation de la plaie et des lésions capsulo-ligamentaires
- Suppuration au niveau de l’articulation (arthrite articulaire).cette arthrite
peut évoluer vers la raideur ou l’ankylose.