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Rubrique coordonnée par T. Thomas, Saint-Étienne

Les fractures pathologiques

C.B.N. Confavreux (1, 2), T. Thomas (3), J.-P. Guastalla (2), I. Ray-Coquard (2), P.D. Delmas (1)

matoire biologique
L a fracture désigne la rupture d’un os et résulte de
l’application d’une contrainte trop importante
pour la résistance de cette pièce osseuse. Sur un tissu
est fréquent.
La radiographie simple
Fracture Os sain et trauma-
tisme violent

osseux normal, elle survient à l’occasion d’un trau- du site fracturaire et des Os altéré

matisme violent lors d’un accident de la voie sites douloureux

publique ou de sport. Parfois, elle apparaît pour des montre des zones Fractures par fragilité
contraintes faibles lorsque la résistance osseuse est d’ostéolyse à type de Altération localisée Altération diffuse (ostéoporoses primitives
et secondaires)
altérée soit par fragilité osseuse, c’est le cadre des géodes sans liseré ou de
Os tumoral Os non tumoral
ostéoporoses, soit lorsque l’os est anormal locale- zones mal limitées, - Myélome - Paget Os tumoral Os non tumoral
ment ou de façon diffuse : ce sont les fractures patho- sans réaction de - Métastases osseuses - Infections
- Myélome - Ostéomalacie
logiques (figure 1). condensation périphé- (bénignes et malignes) - Induite par les traitements
anti-cancéreux : diffus - Induite par les traitements

Devant toute fracture, la première règle est de se rique mais avec sou- - > post-radiothérapique anti-cancéreux
- > antiaromatases,
- "Mécanique"
poser la question de l’éventuelle discordance entre vent une lyse de la cor- - prothèse descellée castration

la survenue de la fracture et l’intensité du trauma-
tisme et de rechercher sur les radiographies l’exis-
tence d’une altération de la structure osseuse au
niveau du foyer de fracture (1).
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
DES FRACTURES PATHOLOGIQUES
C’est la seconde étape : elle repose sur le contexte,
l’interrogatoire et un examen clinique soigneux
afin de ne réaliser que les examens complémen-
taires pertinents (2).
Métastases osseuses et myélome multiple (3-5)
Ce sont les principales étiologies des fractures
pathologiques (figure 2). Elles touchent l’adulte
des deux sexes et sont souvent un mode d’entrée
dans la maladie. Outre le surcroît de douleur et
l’impotence fonctionnelle, les problèmes suscités
sont la consolidation et la chirurgie du foyer de
fracture tumoral. C’est tout l’intérêt de l’évalua-
tion fracturaire et des ostéosynthèses préventives.
L’os est le troisième site métastatique après le pou-
mon et le foie. Tous les cancers sont potentielle-
ment responsables mais les plus ostéophiles sont :
– le sein, la prostate, le poumon (80 % des cas) ;
– le rein, la thyroïde, la vessie ;
– les lymphomes et sarcomes.
Les patients présentent le plus souvent des dou-
leurs osseuses d’installation insidieuse, persis-
tantes et progressivement croissantes avec une
recrudescence nocturne et une altération de l’état
général. L’examen recherche tuméfaction, défor-
mation et douleur à la palpation, par exemple à la
percussion des épineuses. Un syndrome inflam-
1. INSERM U403, hôpital Édouard-Herriot, Pavillon
F, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
2. Centre régional de lutte contre le cancer Léon-
Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon.
3. INSERM E0366, service de rhumatologie, CHU de
Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne Cedex 2.
ticale. Des zones - cals, trou de vis
- matériels d'ostéosynthèse
mixtes lytiques/conden-
santes sont possibles.
En revanche, les méta- Figure 1. Conduite étiologique à tenir devant une fracture.
stases ostéoconden-
santes sont rarement l’objet de fracture.
Les localisations métastatiques ou myélo-
mateuses les plus fréquentes sont le bas-
sin, les os longs, les côtes, le sternum et le
crâne. Rarement, le myélome peut être
responsable d’une déminéralisation dif-
fuse du squelette. Les métastases distales
sont exceptionnelles. Les plus exposés à
une fracture pathologique sont les os longs
porteurs (fémur proximal) et les vertèbres
dont le risque est le recul du mur posté-
rieur comprimant la moelle épinière ou la
queue de cheval. À ce stade, le scanner en
fenêtres osseuses ou surtout l’IRM rachi- Figure 2. Fracture sur métastase ostéolytique de
dienne fournit une analyse locale détaillée l’extrémité inférieure de l’humérus.
nécessaire à la décision thérapeutique
(enclouage centro-médullaire, décompression…). de risque principaux (tabac, exposition à
Un diagnostic histologique exact est nécessaire. Si l’amiante…) et les signes fonctionnels (dysurie,
le cancer primitif est connu et métastatique, on toux, fièvre, nodule thyroïdien, hématurie, hémo-
peut se passer d’histologie. En revanche, s’il était ptysie, troubles du transit…). L’examen clinique,
considéré jusque-là comme localisé, il est impéra- appareil par appareil, n’oubliera pas la palpation
tif d’affirmer l’extension par la biopsie percutanée des seins (même chez l’homme), le toucher rectal,
de la métastase. Si le cancer n’est pas connu, il est les aires ganglionnaires, le foie, la rate ou la
nécessaire de rechercher le primitif. palpation thyroïdienne. Les examens biolo-
Deux approches sont possibles et souvent complé- giques comprennent initialement NFP, VS,
mentaires. CRP, LDH, bandelette urinaire, hormones thy-
– La biopsie osseuse percutanée sous contrôle roïdiennes et thyroglobuline. Seul le PSA chez
radioguidée est un geste simple de bon rendement l’homme a un intérêt diagnostique. Les autres
diagnostique. Si plusieurs cibles existent, on choi- marqueurs tumoraux ne sont pas faits pour le
sira de préférence les plus accessibles en tissu dépistage. Enfin, l’ordre des examens d’image-
mou, plus facile à traiter ensuite en anatomopatho- rie est guidé par la clinique : radiographie tho-
logie. racique, échographie abdominale pour recher-
– Le bilan de primitif est l’autre versant. L’interro- cher des adénopathies profondes, visualiser les
gatoire recueille les antécédents familiaux, médi- reins, la tête du pancréas, le parenchyme hépa-
caux, chirurgicaux, gynécologiques, les facteurs tique, échographie prostatique transrectale ±

La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 53

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LES FRACTURES PATHOLOGIQUES DE L’ENFANT
• Le kyste osseux essentiel (KOE) est une dystrophie de croissance bénigne située à proximité d’un car-
tilage de croissance sur son versant métaphysaire. Il contient un liquide citrin. Sa découverte est typique de l’os. La trame osseuse est souvent mal visible,
entre 5 et 15 ans. Elle est plus fréquente chez les garçons. Asymptomatique, il se présente radiologique-
d’aspect décrit comme “cotonneux” ou “sale”,
ment comme une lacune métaphysaire centrale, à paroi fine calcifiée, sans envahissement périosté ni
parfois inquiétant. À la scintigraphie osseuse chez
envahissement des parties molles. 90% siègent sur l’humérus (métaphyse supérieure de l’humérus :
le patient cancéreux douloureux, c’est un diagnos-
50%) et le fémur (extrémité supérieure : 28%). Les fractures avec faible contrainte sont souvent révéla-
tic différentiel, d’une ostéose métastatique diffuse,
trices et représentent le principal problème du KOE surtout lorsqu’il s’agit d’os portants et de localisation
car elle montre de multiples hyperfixations du
à risque (col fémoral, petit trochanter). La consolidation est normale. Le risque fracturaire guide la prise
squelette plutôt symétriques. Ostéodensitométrie,
en charge vers une simple surveillance ou des injections de cortisone intrakystiques. Seuls les kystes des
calciurie et dosage de la vitamine D corrigent
os portants à haut risque méritent une ostéosynthèse.
habituellement le diagnostic.
• Les affections congénitales fragilisants l’os : ostéogenèse imparfaite, maladie de Lobstein,
ostéopétrose, pycnodysostose, ostéoporose juvénile idiopathique, dysplasie fibreuse.
Les infections osseuses
Les infections (ostéomyélite, ostéite) peuvent éga-
biopsies, mammographies bilatérales, TDM contexte qui va conduire à une grande prudence lement se compliquer de fracture pathologique,
thoraco-abdomino-pelvien avec injection (pri- diagnostique et souvent une grande inquiétude du surtout lorsqu’elles sont chroniques. Elles se déve-
mitif + bilan d’extension), échographie thyroï- patient. Ainsi, les fractures survenant 2-3 ans après loppent de façon torpide sur une infection négligée
dienne, voire coloscopie. Un certain nombre la radiothérapie sont classiques (1). Le mécanisme ou décapitée et le diagnostic en est difficile. Le
de métastases demeurent sans primitif connu suspecté est la perte d’élasticité de l’os secondaire scanner osseux permet de bien visualiser le trait de
(10 à 30 % selon les séries). à la mort de cellules osseuses et au manque de fracture et de rechercher un séquestre osseux ou
La même démarche s’applique au myélome mais remodelage dans le champ d’irradiation. La castra- un abcès qu’il conviendrait de réséquer. L’IRM est
en pratique, l’existence de multiples géodes à tion et l’hormonothérapie (anti-aromatase) utili- cependant l’examen de référence actuel. La scinti-
l’emporte-pièce sur les radiographies, sées pour le traitement des cancers hormonodé- graphie osseuse peut visualiser des foyers mul-
l’envahissement plasmocytaire au myélo- pendants sont responsables d’une perte osseuse tiples alors que l’intérêt de la scintigraphie aux
gramme, le dosage pondéral des immunoglobu- accélérée de même que les corticoïdes utilisés polynucléaires marqués est surtout reconnue pour
lines, l’électrophorèse et l’immuno-électropho- comme antitumoral, antiallergique ou antiémé- les infections sur matériel. Il faut tout faire pour
rèse des protéines plasmatiques et urinaires tique dans les chimiothérapies. obtenir le germe car le traitement repose sur
permettent son diagnostic.
l’immobilisation, l’antalgie, une antibiothérapie
La maladie de Paget (8) adaptée, longue et à bonne pénétrance osseuse et
Les tumeurs primitives osseuses Elle constitue la seconde cause de fracture patho-
éventuellement une chirurgie (2).
bénignes et malignes (3-5) logique de l’adulte. L’os pagétique est caractérisé
Elles peuvent fragiliser localement l’os et favoriser par un dérèglement focal du remodelage osseux R ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

la survenue d’une fracture. Dans tous les cas,
l’enjeu est le même : obtenir une forte certitude
diagnostique avant tout acte invasif pour ne pas
faire perdre de chance (pronostic vital et traitement
conservateur) au patient. En effet, en cas de sar-
come, tout tissu touché lors d’un geste (cicatrice
de biopsie) devra être réséqué lors du traitement.
La démarche diagnostique recommandée est la
suivante : suspicion clinique et radiologique, ima-
gerie complémentaire (IRM de la pièce osseuse au
minimum), envoi en centre de référence pour
micro-biopsie puis bilan d’extension en cas de sar-
come et traitement (6, 7). Les signes d’alarme sont
les suivants :
– tuméfaction et douleur permanente au site tumo-
ral avant la fracture ;
– rupture de corticale, aspect en feu d’herbe,
ostéolyse floue ou corticales soufflées à la radio-
graphie standard.
Le kyste osseux essentiel reste cependant la pre-
mière cause de fracture pathologique chez l’enfant
; il ne se rencontre que rarement chez l’adulte sous
forme séquellaire (encadré).
Les étiologies non tumorales
Les traitements anticancéreux
Ils peuvent également induire une fragilisation
osseuse et conduire à des fractures dans un
conduisant à une hypertrophie osseuse et à une
structure osseuse anormale (os tissé ou woven
bone) de moindre résistance mécanique. Les frac-
tures ont typiquement un trait transversal net “en
bâton de craie”, avec un grand déplacement. L’os
fracturé est souvent déformé et incurvé, imposant
aussi, lors de la chirurgie, le traitement de la défor-
mation qui peut se révéler complexe. La consoli-
dation est normale.
Les fractures pathologiques “mécaniques”
Elles surviennent dans un contexte particulier, soit
sur cal après immobilisation trop courte, soit sur un
os fragilisé après retrait de vis d’ostéosynthèse, ou
encore en présence de matériel (plaque) lors d’un
appui trop précoce (plaque), de contraintes mal
réparties (prothèse), ou sur prothèse descellée (1).
L’ostéomalacie
Elle est caractérisée par un défaut de minéralisa-
tion, le plus souvent consécutif à une carence en
vitamine D. Les fractures surviennent dans les
ostéomalacies profondes et siègent principalement
au niveau des vertèbres, du bassin, des côtes et des
os longs. Elles peuvent être précédées de l’appari-
tion de fissures de Looser-Milkman qui sont à
rechercher sur les radiographies sous forme de
traits perpendiculaires à la corticale, à la concavité
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