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SUPERIEURE DU FEMUR
PRISE EN CHARGE ET
PRONOSTIC
R. Rousseau, F. Khiami
Service chirurgie orthopédique et de
traumatologie du sport
La Pitié Salpétrière, Paris
Déclaration de liens d’intérêt
Simon P et al. Rev Chir Orthop 2008; He JH et al. Chin J Traumatol 2012; Liao L et al. Arch orthop Trauma Surg 2012;
Zi-Sheng A et al. J Arthroplasty 2012
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
• Indication tige fémorale cimentée ou sans
ciment:
– Arguments en faveur du ciment:
• Faible capital osseux
• Moins de risque de fracture périprothétique
• Moins de risque d’enfoncement secondaire
– Arguments en faveur du sans ciment:
• Augmentation de la morbi-mortalité
• 1% de complications cardio-vasculaires
– Pas de consensus dans la littérature avec
divergence des résultats des différentes séries
Simon P et al. Rev Chir Orthop 2007; Taylor F et al. JBJS 2012; Costa ML et al. JBJS 2011
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du col fémoral
• Risque de complications des prothèses:
– Luxation 2 à 3% pour les hémiarthoplasties
(Lu-Yao et al. JBJS 1994)
– Fracture périprothétique
– Infections sur matériels
QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?
Fracture du massif trochantérien
• Fractures « stables »:
– Enclouage centromédullaire
– Ostéosynthèse par vis-plaque
• Fractures « instables » et sous-trochantériennes:
– Enclouage centromédullaire
– Arthroplastie avec ostéosynthèse du grand trochanter
• Pas de consensus dans la littérature sur les différentes techniques
d’ostéosynthèses (Parker MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, Bhandari M et al. J Orthop Trauma 2009, Zeng C et al. J Int Med Res 2012,
Ma J et al. Orthop Taumatol Surg Res 2012)
Patient ostéoporotique de
92 ans: enclouage avec
ancrage cimenté
céphalique pour
permettre une remise en
charge précoce
PRISE EN CHARGE GLOBALE
• Gestion des anticoagulants et antiaggrégants:
– adaptation des AVK pour diminuer le risque de saignement
péri-opératoire
– Les antiplaquettaires et le clopidogrel ne doivent pas retarder la
prise en charge chirurgicale
– Les nouveaux anticoagulants oraux nécessitent un arrêt pour
normalisation de l’hémostase et des dosages spécifiques.
Maheshwari R et al. J Orthop Surg 2011; Wordsworth DR et al. Injury 2013; Thiagarajah S et al. Acta Orthop Belg 2011
• Gestion de la douleur:
– Optimisation par bloc loco-régionale et antalgiques
systématiques
– Diminution de la mortalité à court terme (tachycardie délétère)
Haines L et al. J Emerg Med 2012; Matot I et al. Anesthesiology 2003; Sitbon P Rev Chir Orthop 2003
PRISE EN CHARGE GLOBALE
• Délai opératoire:
– délai<24h : délétère en cas de comorbidités, de
bilan biologique perturbé, d’infection évolutive,
de troubles cardio-vasculaires évolutifs : nécessité
de stabilisation médicale et biologique
– Délai > 48h: augmente le taux de mortalité
Yonesawa T et al. J Orthop Sci 2009; Clement ND et al. JBJS 2011; Moja L et al. PLoS One 2012
(Hagino T et al. J Orthop Surg 2006, Dubkiewicz I et al. Gend Med 2011, Harris JA et al. ANZ J Surg 2010,
Umarji SI et al. Injury 2006)
CONCLUSION
• Problème de santé publique
• 2 entités: fracture cervicale vraie et fracture du massif
trochantérien
• Choix de la chirurgie en considérant 2 éléments: la fragilité
osseuse et la nécessité d’une réautonomisation précoce
• Nécessité d’une prise en charge globale médico-
chirurgicale en pré-opératoire, péri-opératoire et post-
opératoire
• Optimisation du délai chirurgical avant 48h et après avoir
réaliser une stabilisation médicale et biologique
• Facteur de surmortalité à 1 an
• Facteur majeur de perte d’autonomie