Fracture de

l’extremité superieur
du femur
Introduction
Ce sont les fractures dont les traits interessent la region situee entre le pourtour cephalique et la region sous-
trochanterienne.

Fractures fréquentes : 2eme urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l'extrémité inférieure du
radius.

Les chutes sont fréquentes chez les personnes âgées de 65-70 ans

Deux entités différentes pour les FESF:

•Fractures articulaires : col anatomique + tete

•Fracture extra-articulaire : massif trochanterien

Les comorbidités (troubles cardio-respiratoires, neurologiques, vasculaire, diabète). Présentées antérieurement à la

fracture chez 50 à 65% des patients expliquent sa gravité et la mortalité post­opératoire de 25-30% +++
Rappel Anatomique
L'extrémité supérieure du fémur comprend le grand trochanter, le petit trochanter, le col du fémur et la tête du fémur.
PHYSIOPATHOLOGIE

Fractures traumatiques:

• Les plus fréquentes : 90%

•Chute de sa hauteur du patient ostéoporotique
•Polytraumatisme ou traumatisme à haute énergie chez le jeune

Fractures pathologiques:

•Tumeurs osseuses primitives ou secondaires

•Iatrogène : corticothérapie, radiothérapie
•Ostéopathie carentielle
CLASSIFICATION DES FRACTURES DE L' EXTREMITESUPERIEURE DU FEMUR

• FRACTURES CERVICALES VRAIES (FRACTURES INTRACAPSULAIRES)

• FRACTURES TROCHANTERIENNES (FRACTURES EXTRACAPSULAIRES}

FRACTURES CERVICALES VRAIES (FRACTURES INTRACAPSULAIRES):

Les fractures cervicales sont classées selon :

•La localisation du trait de fracture : DELBET

•L'obliquité du trait: PAUWELS

•Le déplacement : GARDEN +++

`
. Classification de Garden:
La classification de Garden, anatomo-radiologique, évalue le risque de lésion de l'artère circonflexe postérieure.
Basee sur l’orientation des travees

I: travees verticalisees, ouverture de l’angle cervico-

diaphysaire > 135° ( coxa-valga)
. Classification de Garden:

II: Fracture complete non deplacee : travees non modifies

. Classification de Garden:

III: Deplacement partiel avec travees horizontalisees, fermeture de l'angle

cervico-diaphysaire
< 125° = varus
. Classification de Garden:

IV: Deplacement total, les travees ont une orientation normale

mais decalees
Classification de Pauwels
• Elle repose sur l'angle que fait le trait de fracture avec l'horizontale
• Elle évalue le risque de pseudarthrose, plus le trait de fracture est vertical, plus la
fracture est instable donc de mauvais pronostic
Classification de DELBET

Le trait de fracture peut être :

1 . Sous-capital
2. Trans-cervical
3. Basi-cervical
• Clinique :

Interrogatoire:

• Mécanisme de la chute : simple chute de sa hauteur

•Heure du dernier repas

• Appréciation du terrain : Pathologie associée

Traitement (anticoagulant +++)
Signes cliniques:
Douleur exquise a la palpation du pli de l’aine.
Impotence fonctionelle
- Garden I et Il: appui
- Garden Ill et IV: impotence fonctionnelle totale, en décubitus dorsal: ne peut pas lever
le talon du lit
Attitude vicieuse, en rotation externe et raccourcissement (n’est pas constant)
Lesions associees: cutannees, nerveuse.

Rechercher un hématome et une douleur à la palpation du massif trochantérien pour une

fracture associée
Blian Radiologique

Bassin face + hanche (Face\profil)

-Type de fracture
-Deplacement
-Lesion osteoarticulaire associee
FRACTURES TROCHANTERIENNES (FRACTURES EXTRACAPSULAIRES}

La classification de ENDER repose sur la position du trait de fracture par rapport au massif trochantérien
L'élément essentiel à analyser est la stabilité de la fracture
Fractures stables
•Fracture basi-cervicale = cervico-trochantérienne (20%)
•Fracture per-trochantérienne simple: trait de fracture oblique en bas et en dedans (20%)
Fractures instables
•Fracture per-trochantérienne complexe : trait de fracture associant de nombreux refends vers legrand et le petit
trochanter (30%)
•Fracture inter-trochantérienne (10%)
•Fracture sous-trochantérienne (10%)
•Fracture trochantéro-diaphysaire (10%)
Classification d’ENDER

Fracture per trochantérienne en rotation externe :

Type 1 : fracture simple
Type 2 : fracture avec écailles postérieures
Type 3 : fracture avec déplacement externe et proximal

Fracture per trochantérienne en rotation interne :

Type 4 : fracture avec bec proximal pointu
Type 5 : fracture avec bec proximal arrondi

Fracture inter trochantérienne : Type 6

Fracture sous trochantérienne :

Type 7 : fracture à trait transversal ou inversé
Type 8 : fracture à trait spiroïde
Classification de Ramadier

Elle connaît 5 types de fractures :

 Cervico-trochantérienne

 Per trochantérienne : simple, complexe

 Inter trochantérienne

 Sous trochantérienne

 Trochantéro-diaphysaire
 Etude Clinico-radiologique:
• Bilan Clinique:
-Sujet age
-Impotance fonctionnelle
-Membre inferieur en rotation externe, raccourcissement
-Ecchymose au niveu de la cuisse
-Fracture ouverte
-Lesions associees loco-regionals et a distance

• Bilan Radiologique:

-Type de fracture
-Fracture ou luxation associees
Evoluti on :
• Evolution favorable
Evolution rapidement favorable après traitement chirurgical
Délai de consolidation : 3 mois
• Facteurs de mauvais pronostic
Terrain altéré : âge physiologique élevé, comorbidités
Lésions associées : atteinte cutanée, vasculaire et nerveuse, autres fractures ...
Fracture instable : Ender, Pauwels, Garden élevé
Comminution importante
Déplacement important
Complications:
• Generales:
Complications du decubitus, de la chirurgie,décompensation de tares…
• Complications liées aux fractures cervicales vraies:
 OSTEONECROSE ASEPTIQUE de la tête fémorale+++
 PSEUDARTHROSE ASEPTIQUE du col femorale
 Coxarthrose post-traumatique
• Complication des arthroplasties
• Luxation
•Descellement de la prothèse
•Fracture itérative (fracture fémorale sous la prothèse)
•Détérioration cotyloïdienne (cotyloïdite) : en cas de prothèse cervico-céphalique
•Infection de prothèse
• Complication des fractures trochantériennes:
 CALS VICIEUX+++
Traitement:
• Traitement orthopedique

 Traitement d’attente, a titre antalgique

 Mise en traction
CALS VICIEUX+++
 Risque de complications du decubitus

 N’est utilise seul actuellement qu’en cas de contre indications a la chirurgie

• Traitement chirurgical

But: hanche mobile, stable et indolore

A-Fracture du col du femur

 Moyens

oOstéosynthèse:
• A foyer fermé: vissage, vis plaque
• A foyer ouvert si problème de réduction
oArthroplastie:
• Prothèse cervico-céphalique
• Prothèse totale de la hanche
 Indications:

oOstéosynthèse:
 Types I et TT: quel que soit l’âge
 Quel que soit le type: sujet jeune < 60 ans
oArthroplastie céphalique:
 70 ans
 Types III et IV
oArthroplastie totale:
 fracture du col avec coxarthrose
Vissage en triangulation
(vis canulées)
Vis-plaque dynamique
 Prothese:
Cervico-céphaliques
 sujet > 65 ans:

 Garden I: TTT fonctionnel (surveillance +++)

plutôt ostéosynthèse (appui immédiat)

 Garden II: ostéosynthèse

 Garden III et IV: arthroplastie, en fonction des

habitudes, des écoles…

BUT Retrouver autonomie rapide +++

 B-Fractures du massif trochantérien

 Moyens

oChirurgie à foyer fermé:

 Clou gamme
 Vis plaque DHS
 Clou d’Ender
oChirurgie à foyer ouvert:
 Lame plaque
 Clou plaque

Indications: toute fracture trochantérienne doit être ostéosynthèse à foyer ferme (clou gama DHS) ou à foyer ouvert sau
les fractures chez des patients tarés ou avec contre-indications à la chirurgie
 Clou Gamma

Avantages: . ceux du foyer fermé (respect hématome péri-fract,

peu de risques septiques…)
. rapide avec opérateur entraîné
. principe mécanique

Inconvénients: . pas de réduction anatomique

. fautes techniques et défauts d’indications…