GENERALITES

SUR LA PRISE EN CHARGE DES

FRACTURES

Dr Ndemba etoa (SP1 Chirurgie)

Encadreurs: Dr M.GUEMSE
Dr TSIAGADIGUI
Pr HANDY
LA CIBLE
Internes / Résidents tronc commun de chirurgie
 OBJECTIFS
1- Définir une fracture
2- Décrire la prise en charge
3- Planifier la stratégie de prise en charge diagnostique et
thérapeutique hospitalière initial
4- Connaitre les différentes complications

26/02/2023 3
PLAN

Introduction
I-Généralités
II-Principe de prise en charge
III-conclusion
 INTRODUCTION

Les fractures : des problèmes rencontrés dans la pratique du chirurgien

la prise en charge est en fonction de:

1- la classification de la lésion,
2-plateau technique
3-l’expérience du chirurgien.
II-Généralités

1-Définitions

-Fracture: solution de continuité au niveau de l’os avec perte du levier osseux

-Fracture de fatigue: microtraumatisme répétés survenant sur os non pathologique
-Fractures pathologiques: sur os pathologique avec lésion fragilisante
• Tumeur osseuse primitive ou secondaire
• Ostéopathies fragilisantes (Paget)

-Os long :Os de forme allongé se composant d’un corps (diaphyse) et de deux
extrémités (épiphyses)
2-Interêts
-Epidémiologique
Les accidents de la voie publique représentaient l’étiologie la plus
fréquente+++
-Epidémiologique
Au Cameroun :
Fractures traumatique = 14 à 28% des motifs de consultation au
niveau des soins de santé primaires et 60% des causes de handicap,
(1)
=(sujets jeunes +++,AVP)(2)

1 -Bizolé Balepna YD
2-Handy ED 2019
-Thérapeutique

• La PEC d’une fracture ouverte différente d’une fracture fermée

• Elle sera d’autant différente qu’on soit chez l’enfant ,un adulte jeune
ou un vieillard
3-Bases Biomécanique de l’os
Force:

• est une action ou une influence telle qu’une traction ou une pression
qui, appliquée à un corps libre, tend à l’accélérer ou à le déformer.

• Elle se définit par son point d’application, sa direction et son intensité

3-Bases Biomécanique de l’os
Contrainte:

• Une contrainte (stress) peut être définie comme la résistance interne à la

déformation,

• ou la force interne produite dans un matériau par l’application d’une

charge extérieure
5 différents types de contraintes:
• Tension,
• Compression;
• Cisaillement,
• Flexion
• Torsion
 Contrainte:
En microscopie, 2 types de déformations
- Linéaire:
allongement ou raccourcissement
- Cisaillement:
glissement tangentiel d'un plan par rapport à un autre.
• Ces 02 types toujours associés
Contrainte (stress) :
• Tension;
tend à allonger et à rétrécir le matériau
• Compression;
tend à raccourcir et à élargir le matériau
• Les 2 agissent perpendiculairement à la surface du matériau.
• En fonction du site de la lésion

-Fracture diaphysaire

-Fracture métaphysaire

-Fracture épiphysaire ou articulaire

 Les étiologies
a) Les fractures traumatiques (accident de la route, travail classe, sport,
chute )
b) Les fractures pathologiques (ostéoporose; tumeur ostéolytique)
c) Fractures de fatigue
d) Certaines maladies génétiques
e) Ostéomie
 Les symptômes
• Notion de traumatisme avec :

- Douleur (parfois à distance)

- Impotence fonctionnelle (attitude antalgique)

- Déformation (raccourcissement angulation)

 Examens cliniques
• À l’interrogatoire :la nature, l’heure et les circonstances du
traumatisme; douleur vive, parfois syncopale, des
craquements ;impotence fonctionnelle; les signes de choc .

• Inspection : déformation, œdèmes ;ecchymoses ; plaies et

phlyctènes, attitude vicieuse
• À la palpation: une mobilité anormale ou crépitation
• complication immédiates ; choc traumatique ;polytraumatisme; une
ouverture du foyer fracturaire , des lésions vasculaire, nerveuses ou
viscérales
 Examens complémentaires
• Radiographie de face + profil avec si possible articulation sus et sous
jacente
• Scanner
- polytraumatisé
- préciser la fracture (cotyle calcanéum)
• Bilan sanguin et crase sanguine
- NFS
- GsRh …
 Evolution de la consolidation

• le but :est de suivre l’évolution de la consolidation

• consolidation 4 étapes :
1-Stade hématome et inflammatoire
2-Phase du cal conjonctif mou
3-phase du cal dur
4-Phase de remodelage
 Stade hématome et inflammatoire
• hématome fracturaire >> un tissu fibreux granuleux et néo-vaisseaux >> des
cellules ostéo-inductrices et ostéoformatrices.J1-J20
 Phase du cal conjonctif mou
• Les ostéoblastes >> une matrice organique, la substance ostéoïde>> un
pont >>un cal périphérique et interne endosté.J20-J30
 Phase du cal dur
• La minéralisation se poursuit envahit tout le cal et l’union osseuse
devient rigide.J30>>J60>>J90
 Phase de remodelage
• Résorption ostéoclastique et apposition ostéoblastique
• Formation d’un os lamellaire qui, chez un sujet jeune, subit un
modelage final (1 à 4 ans) redonnant à l’os sa forme et ses propriétés
III-Principe de prise en charge

Principes généraux
Dans la période initiale, il faut :
• Calmer la douleur et traiter le choc s'il existe, avant tout.
• Immobiliser provisoirement par une attelle plastique ou gonflable.
La présence de lésions viscérales ou crâniennes associées fait
toujours passer au deuxième plan le traitement des fractures des
membres
• Toute plaie sera débridée, parée et fermée sur un drainage efficace si
elle est fraîche.
• Une plaie ne sera pas fermée si elle est souillée, en particulier par de la
terre,
• Le traitement antibiotique préventif sera systématique, de même que la
prévention du tétanos (sérothérapie et vaccination).
Dans la deuxième période, la méthode choisie devra assurer :
• La consolidation « per primam » de la fracture dans de bonnes
conditions.
• La récupération fonctionnelle du membre.
• L'évolution sera fonction de la qualité de la réduction et de la contention.
• Moyens Médicaux
1-Antalgique
2-prevention de la maladie embolique
3- une antibiothérapie
4- une prophylaxie anti-tétanique
Moyens Non opératoire
• Peuvent être le traitement définitif
• Constituent souvent un traitement d’attente
• Méthode de Sarmiento: traitement orthopédique fonctionnel
• 1er temps: traitement ortopedique classique: réduction et engluement
• 2è temps: après 2-3 semaines orthèse moulée plâtréee ou synthétique sur le segment
de membre concerné. Favorise l’ostéogenese périostée (diaphyse humérale, ulnaire,
tibiale)

• Kinésithérapie et réeducation fonctionnelle

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Moyens orthopédiques
Principes: réduction du foyer diaphysaire et immobilisation des articulations sus
et sous jacentes
• Tractions trans-osseuses
• Transcalcanéenne: fracture de jambe
• Transtibiale ou transcondylienne: fracture du fémur
• Trans olécranienne: fracture de l’humérus
• Appareils Plâtrés
• Méthode de Sarmiento

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• Réduction sous anesthésie et immobilisation de la fracture prenant
articulation sus et sous jacente
• L'immobilisation plâtrée : elle est indiquée dans les fractures non
déplacées ou faciles à réduire
Moyens chirurgicaux
Principes:
• Réduction anatomique ou fonctionnelle
• Stabilisation du foyer de fracture
• La réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la
réduction est impossible par les méthodes orthopédiques ou lorsque la
tentative de réduction orthopédique s'est avérée ,insuffisante

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Moyens chirurgicaux
Dans les fractures ouvertes:
• Débridement
• Stabilisation du foyer de fracture
• Réparation des tissus/ recouvrement par
lambeaux (musculaires, fascio-cutanés,
lambeaux libres) dans les 5 jours

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• Une ostéosynthèse est aujourd'hui systématiquement indiquée pour les
fractures diaphysaires à cause des avantages de l'enclouage centro-
médullaire
Moyens chirurgicaux

03 grandes techniques d’ostéosynthèse des fractures diaphysaires

• Fixation externe,
• Ostéosynthèses latérocorticales
• Oséosynthèses centromédullaires

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Fixation externe
• Ancrage de fiches métaphyso-épiphysaires proximales et distales, non
transfixiantes
• Neutralise les contraintes verticales++; contraintes rotatoire+/-
• Modification des contraintes par leur caractère modulable
• Damage orthopedic control
• Inconvénients: pin tract infections et difficultés à mobiliser les articulations

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TRAITEMENT

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Ostéosynthèse latérocorticale
• Répondent aux techniques de l’AO
• Dans les fractures diaphysaire: montage rigide par une plaque comportant de
quatre à huit vis au-dessus et au-dessous du foyer de fracture et mise en
compression
• Compression assurée par
• vis supplémentaires à travers le foyer de fracture + plaque de neutralisation
• Autocompression par plaque à trous ovalaires
Inconvénient: ouverture large, risque de lésions neurovasc per opératoires

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TRAITEMENT

Handy Eone D, Ngono PCD, Essi MJ, Leckpa G, Muluem KO, Ibrahima F, Sosso MA. Anterior approach in humeral plating osteosynthesis. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 51
Oct;104(6):847-851.
Ostéosynthèse centromédullaire

• Traitement de choix pour les diaphyse des membres pelviens

• Longueur du canal, possibilité d’augmenter la stabilité
• Dynamisation possible. Effet ostéogénique de l’alésage
• Par abord antérograde ou rétrograde (présence prothèse ou ostéosynthèse
antérieure) pour l’humérus et le fémur.
• Vérouillage: neutralisation des contraintes en torsion

52
53
• Une réduction chirurgicale est indiquée dans les fractures articulaires où
le rétablissement anatomique des surfaces articulaires est indispensable
pour préserver la fonction.
Les avantages de l'ostéosynthèse sont :

• La stabilité du foyer de fracture

• La possibilité de rééducation rapide des articulations voisines

• La reprise d'appui précoce après les enclouages centro-médullaires

stables

• Un séjour hospitalier court

• Un rétablissement rapide de la fonction

Les inconvénients de l'ostéosynthèse sont :

• Une anesthésie plus longue que le traitement orthopédique

• Un risque d'infection possible (retard de consolidation et pseudarthrose

avec ostéite)

• Une instrumentation plus ou moins complexe est indispensable

 Surveillance de la consolidation
• Clinique – douleur mobilité foyer
• Radiologie (1 fois /mois)
• Récupération fonctionnelle  Varie suivant l’os 45 à 90 jours
 Complications des fractures
1-Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Complications vasculo nerveuses
• Incarcération intra articulaire
• L’irréductibilité
• L’incoercibilité
• Les complications thromboemboliques
• L’anesthesie générale
• L’’embolie graisseuse
2-Complications secondaires
• L’infection
• Déplacement secondaire
• Syndrome des loges
3-Complications tardives
-Retard de consolidation
-pseudarthrose
-Cal vicieux
-Nécrose
-Raideurs articulaires
 CONCLUSION

La fractures est un motif de consultation fréquent chez les orthopédiste

traumatologues,
La prise en charge a connu des changements considérable.
est codifie en fonction du type, siège de la localisation
MERCI
 REFERENCES
• Handy ED 2019 Epidemiological Aspects and Therapeutic Indications of Tibial Plateau Fractures in Adults
• Bizolé Balepna YD Déterminants Épidémiologiques du Recours à la Biomédecine chez les Patients Victimes de Traumatismes
Orthopédiques : à Propos de 214 Cas à Yaoundé
• Gümbel D, Matthes, Napp M, Lange J,Hinz P, Spitzmüller R, Ekkernkamp A. Current management of open fractures: results from an
online survey. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136(12):1663-1672. DOI: 10.1007/s00402-016-2566-x. PMID: 27628620 ,
• Hannigan GD, Pulos N, Grice EA, Mehta S. Current Concepts and Ongoing Research in the Prevention and Treatment of Open
Fracture Infections. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015; 4(1):59 74. DOI: 10.1089/wound.2014.0531.PMCID: PMC4281849.
• Prodromidis AD, Charalambous CP. The 6-Hour Rule for Surgical Debridement of Open Tibial Fractures: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Infection and Nonunion Rates. J Orthop Trauma. 2016 Jul;30(7):397-402. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000573.
PMID: 26978135
• Rohimpitiavana HA, al. Aspects thérapeutiques et évolutifs des fractures diaphysaires de jambe au CHU Joseph Ravoahangy
Andrianavalona Madagascar. Batna J Med Sci 2021;8(2):115-8. https://doi.org/10.48087/BJ MSoa.2021.820
• Le Manuel Du Resident - Appareil Locomoteur

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Supplément
INTRODUCTION
4. Classification (AO)

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INTRODUCTION
4. Classification
Lésions péri-osseuses: ouverture cutanée (classification Gustillo
Anderson)

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EVOLUTION
Complications précoces
Syndrome des loges post traumatique
• Ischémie partielle des masses musculaires aboutissant à une
nécrose
• Fractures diaphysaires et squelette jambier essentiellement
• Nécessité d’aponevrectomies décompressive dans les heures

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EVOLUTION
Complications précoces
Embolie graisseuse
• Obstruction d’un réseau microcirculatoire par gouttelettes lipidiques
• Diaphyses de gros volume (tibia, fémur)
• Réseau veineux périosté et endomedullaire
• Adulte jeune
• Facteurs favorisants: choc hypovolémique, défaut de contention,
chirurgie retardée, polytraumatisme, alésage

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EVOLUTION
Complications précoces
Maladie thrombo-embolique
• Phlébite surale et migration pulmonaire
• Prévention médicamenteuse et mesures générales
• Diagnostic échographique

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EVOLUTION
Complications précoces
Lésion de Morel-Lavalée
• Lésion de déglacement fermé des tissus mous
• Traumatismes à haute énergie
• Force de cisaillement: séparation de
l’hypoderme et fascia
• Diagnostic souvent retardé (missed lesion)
• Augment le risque infectieux peri-opératoire
• Drainage percutané ou débridement selon l’âge

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INTRODUCTION
3. Rappels anatomiques
• Corticale diaphysaire
• Cavité medullaire
- Humerus 7-8mm
- Radius 6-7mm
- Fémur 10-12mm
- Tibia 10-11mm

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INTRODUCTION
3. Rappels anatomiques
Vascularisation 3 systèmes:
• Artère nourricière assure 2/3
vascularisation os cortical
diaphysaire
• Métaphyso-épiphysaire
• Périoste: 1/3 vascularisation os
cortical diaphysaire

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