fractures ouvertes de jambe

Pr TRAORE Moctar
 Objectifs

1. Définir la fracture ouverte de jambe

2. Décrire la classification de CAUCHOIX ET DUPARC des FOJ

3. Citer les complications secondaires et tardives des FOJ

4. Decrire les differents temps du parage des FOJ

 plan
Introduction
1. Généralités
2. Signes
3. Traitement
Conclusion
 introduction
DEFINITION:
La fracture ouverte de jambe se définie comme une solution
de continuité extra-articulaire, classiquement diaphysaire du
tibia ou des deux os (tibia et fibula) dont le foyer tibial
communique avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une plaie.
 introduction
INTERET
EPIDEMIOLOGIQUE : tres féquente
• 300 000 cas par an en ECOSSE
• 18% des fractures des membres à ABIDJAN (Kouamé)
• 43% des fractures de la jambe à BAMAKO(Touré)
 introduction
INTERET
DIAGNOSTIQUE:
évident: cliniquement: exposition du foyer de fracture
moins évident: cliniquement: écoulement de sang
noiratre melé à des globules graisseux nécéssitant la
confirmation radiologique
 introduction
INTERET
THERAPEUTIQUE: URGENCE MEDICO- CHIRURGICALE
parage et antibiotherapie avant la 6eme heure
PRONOSTIQUE
• vital: risque de septicémie
• fonctionnel du membre: risque de pseudarthrose
septique (pseudarthrose infectée): difficile à traiter
GENERALITES
Rappel anatomique
• Le squelette de la jambe:
• segment du membre inférieur
situé entre le genou et la cheville
• constitué du tibia et de la fibula
separés par la membrane
interosseuse
• le tibia transmet 90% des
contraintes = role biomécanique
dominant
Rappel anatomique
• situation superficielle
immédiatement sous
cutané à la face
anteromédiale du tibia
l’exposant à l’ouverture
 Rappel anatomique
• absence d’insertion
musculaire au 1/4 distal
• avec une précarité de la
vascularisation responsable
des problemes de
consolidation
GENERALITES
Etiopathogenie
1. Etiologies des fractures ouvertes
1.1. Les causes traumatiques
• Accidents de la circulation
• Accidents de sport et de jeu
• Accidents domestiques
• Accidents de travail
• Accidents balistiques
• les agressions (coups et blessures)
 Etiopathogenie
2. mécanisme de survenue des
fractures ouvertes
• traumatisme direct
Il s'agit d'un choc direct : soit par
chute d'objet lourd ou impact lors
d'un accident de la route. La fracture
se produit au point de l’impact
l’ouverture se fait de dehors en
dedans avec un risque septique élévé
 Etiopathogenie

• traumatisme indirect
• Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction, en
varus ou valgus, en compression ou par un mécanisme
complexe. L'os se fracture à distance de
l'application des forces.
• l’ouverture se fait de dedans en dehors avec un risque
septique moindre
 Anatomie pathologique
1. Siege de la fracture
1.1. les fractures diaphysaires

1/3 proximal

1/3 moyen

1/3 distal
 Anatomie pathologique
2. Le type du trait de la fracture
2. 1. les traits de fractures habituelles
 fractures simples : 1 seul trait qui sépare deux fragments.
 trait transversal (horizontal)

 trait oblique

 trait spiroide ( en forme de S)

Fractures transversales
Fracture oblique
Fractures spiroïdes par torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

 Anatomie pathologique
 fractures complexe : plusieurs traits qui séparent plusieurs
fragments.
 3e fragment en aile de papillon

 trait multifocal (fractures étagées)

 trait comminutif
Fracture en aile de papillon
Fractures à double étage

Il y a un fragment diaphysaire séparé

Fractures comminutives
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
• Un déplacement ne peut s'évaluer que si l'on
dispose de deux clichés de face et de profil. les
déplacements sont liés à l’action des muscles et
à l’action de la pesanteur. C’est le fragment
distal qui se déplace
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
Il existe 4 types de déplacement élémentaires qui peuvent être isolés
ou diversement associés: A B C D
Angulation
Baïonnette ou translation
Chevauchement
Décalage ou Rotation
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
Angulation: c’est un déplacement selon le
grand axe membre
Sur un cliché de face (dans le plan frontal) : on
parle de externe interne
• valgus lorsque le fragment distal se déplace
en dehors ou en abduction formant un
angle à sinus externe et à sommet interne.
• Varus lorsque le déplacement se fait en
dedans ou en adduction formant un angle à
sinus interne et à sommet externe
valgus varus
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
Angulation: c’est un déplacement selon le grand axe
membre
Sur un cliché de profil (dans le plan sagittal) : on
parle de post ant
• flexum ou angulation antérieure lorsque le
fragment inférieur se déplace en arrière formant
un angle à sommetanterieur et à sinus postérieur
• ou angulation postérieure encore appelée
recurvatum lorsque le déplacement se fait en
avant formant un angle à sommet postérieur et à
sinus antérieur
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
• La translation et Baïonnette: déplacement
selon le diamètre de l’os
Les fragments peuvent rester "accrochés" par
une partie de la surface fracturaire c’est la
baïonnette. Au maximum la translation est
telle qu'il n'y a plus aucun contact entre les
fragments et qu'il se produit alors un
chevauchement
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des
fractures
• Le chevauchement:
déplacement selon la
longueure de l’os.
• Il est responsable d’un
raccourcissement du membre
 Anatomie pathologique
2. Le déplacement des fractures
• Le décalage ou rotation
• C’est un déplacement selon la
circonférence de l’os; le fragment
distal tourne autour de son axe.
 Anatomie pathologique
• 3: l’ouverture : variable
• elle a fait l’objet de plusieurs
classifications
• CAUCHOIX ET DUPARC
• ASSOCIATION POUR
L’OSTEOSYNTHESE
• GUSTILLO ANDERSON
 anatomie pothologique
La classification de CAUCHOIX ET DUPARC
décrit 3 types d’ouverture de gravité
croissante.
type 1: plaie ponctiforme ou linéaire
facilement suturable apres parage
type 2: plaie contuse avec decollement
cutanée suturable sous tension
type 3: perte de substance cutanée non
suturable
 SIGNES
TYPE DE DESCRIPTION: fracture ouverte recente du 1/3 moyen
des 2 os de la jambe chez l’adulte jeune
• CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE DES FRACTURES DES OS LONGS
• Au service de urgences chirurgicales vous recevez un patient victime
d’un traumatisme récent du membre inféreur.
• LES SIGNES FONCTIONNELS OU SIGNES D’APPEL
 Douleur vive au membre
 craquement perçu par le patient
 impotence fonctionnelle absolue du membre
 SIGNES
• L’INTERROGATOIRE
• Effectué dès l’arrivée du malade. Il doit rechercher des renseignements sur :
Le traumatisé
• · Âge, profession, heure du dernier repas, statut vaccinal (tétanos)
• · Tares (Antécédents personnels et familiaux).
• · Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnel totale du membre
• · Soins reçus sur le lieu du traumatisme.
Le traumatisme
• · Heure, Lieu (risque septique), Circonstances de survenue : en général accident de la
voie publique . Mécanisme : direct ou indirect, mode d’évacution
 SIGNES
L’EXAMEN PHYSIQUE
• Il doit être complet sur un patient completement dévetu à la
recherche
• etat de conscience: score de GLASGOW
• etat hémodynamique: TA, POUL, FRESP
 si état de choc: réanimation urgence
vv, macromolécules et ou transfusion,
assistance respiratoire
 si patient stable: examen de l’appareil locomoteur
 SIGNES
L’EXAMEN DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
• Examen local
• L’inspection
• Déformation du membre :
• Tuméfaction
• Raccourcissement du membre.
• Rotation externe du segment inférieur.
• plaie en regard du foyer (type 1, 2 ou 3)
 SIGNES
L’EXAMEN PHYSIQUE
L’examen locorégionale
• Il doit être soigneux et méthodique à la recherche de lésions
associées
• Vasculaire par :
• La palpation du pouls pédieux et tibial postérieur par
l’appréciation de la chaleur et la coloration des orteils
 SIGNES
L’EXAMEN PHYSIQUE
l’ischémie du membre va se traduire par la présence de 4 signes (4
P de GRIFFITH :
• PAIN (douleur)
• PALOR ( paleur)
• PARALYSIS (paralysie)
• PULSNESS (absence de pouls) = URGENCE VASCULAIRE
• realisée en urgence une artériographie ou un angioscanner
 SIGNES
L’EXAMEN PHYSIQUE
L’examen locorégionale
• Neurologique par :
• La recherche de la sensibilité et de la motricité des orteils
• Examen des articulations sus et sous-jacentes :
L’examen général complet
reste de l’appareil locomoteur
autres appareils
 SIGNES
GESTES URGENTS APRES L’EXAMEN PHYSIQUE
• voie veineuse
• administration de la premiere dose d’antibiotique et de
SAT
• lavage abondant de la plaie: Serum Salé
• pansement stérile
• le membre est immobilisé dans une attelle radio-
transparente avant de demander un bilan radiologique.
 SIGNES
SIGNES RADIOLOGIQUES
• Techniques/ incidences
• Cliché de la jambe en incidence de face et de profil, prenant les
articulations sus et sous jacentes (genou et ceville).
• résultats
• · Le type du trait de fracture.
• · Le siège de trait de fracture.
• · L’importance du déplacement.
• D’autres examens radiologiques pourront être demandés en fonction des lésions
osseuses associées.
 SIGNES
EVOLUTION
FAVORABLE: guerison en 3 à 18 mois
DEFAVORABLE: COMPLICATIONS SECONDAIRES
• INFECTIONS LOCALE: supuration des parties molles
• INFECTIONS LOCOREGIONALE: GANGRENE GAZEUSE
• INFECTION GENERALE: SEPTICEMIE
germe banal ou germe spécifiques (bacille de NICOLAIER:
clostridium tétani):TETANOS
 SIGNES

• Complications secondaires
• Complications de décubitus : fractures des membres
inferieurs
• Escarre au points d’appui
• Thrombophlébite
• Embolie pulmonaire
• Infections urinaires, pulmonaires
• Déplacements secondaires
 SIGNES
Complications tardives
• Cals vicieux: consolidation de la fracture en mauvaise position
• Pseudarthroses septiques: absence définitive de consolidation
osseuse associéé à une infection
• Raideurs articulaires genou et cheville
• Ostéites: infections osseuses chroniques
• Syndrome douloureux regional complexe (algodystrophie)
 SIGNES
FORMES CLINIQUES
• formes topographique
fractures de 1/3 supérieure de la diaphyse:
fracture du 1/3 inferieur: trouble de la consolidation
• fractures ouvertes pathologiques: existence d’une plaie chronique qui
fragilise l’os (ostéomyélite chronique, ulcere chronique de jambe)
• formes selon l’age: enfant et sujet agés: meme risque infectieux
• formes vues tard à cause des traitements traditionnels
• forme du polytraumatisé: ne pas oublier l’urgence de la fracture ouv
 TRAITEMENT
URGENCE CHIRURGICALE
• La fracture ouverte de jambe est une urgence, ce délai de 6
heures que l’on accorde à la mise en route du traitement
chirurgical couvre juste les délais de transport, de préparation
et permet l'anesthésie d'un patient à jeun. Au delà de 6
heures et en l’absence de traitement, 1’infection se développe
rapidement à partir de la contamination initiale.
 TRAITEMENT
BUT

• Prévenir ou traiter l’infection

• Assurer la cicatrisation cutannée

• Obtenir la consolidation osseuse

 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge des l’admission du patient
• - Eliminer une lésion associée (membres, rachis, crâne, thorax,
abdomen). POLYTRAUMATISME
• - Rechercher une lésion nerveuse et surtout vasculaire.
• - Désinfecter la plaie par un antiseptique et appliquer un pansement
stérile.
• - Immobiliser la fracture par une attelle cruro-pédieuse. - Faire des
radiographies de face et de profil du segment jambier en entier, hors
attelle (l’attelle sera remise après la radio
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge des l’admission du patient
• - Prendre une voie d'abord veineuse et administrer des
antibiotiques par voie parentérale. Selon le degré de souillure,
on donnera de l'Oxacilline si peu souillée ou une association
d'antibiotiques à large spectre afin de lutter contre le staphylocoque et
les anaérobies,
BETALACTAMINE + AMINOSIDE + IMIDAZOLES
ex. ceftriaxone 1g + gentamicine 160 mg + métronidazole 500 mg)
ex Péni G/Genta/Flagyl ou Augmentin /Genta.
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge des l’admission du patient
• - Désinfecter la plaie par un antiseptique et appliquer
un pansement stérile. LAVAGE ABONDANT
 serum physiologique
 eau oxygenée
 eau propre
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge des l’admission du patient
• Prévenir le tétanos : rappel de vaccin antitétanique et sérum
antitétanique en fonction du degré de contamination.
• administrer des antalgiques.
paracétamol 3 à 4 g par jour
tramadol:200 mg par jour
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge des l’admission du patient
• Prélever un bilan de pré-anesthésie et avertir
l’anesthésiste.
• Enfin, il faut laisser le patient à jeun, calmer sans
angoisse et celle de son entourage en lui expliquant ce qu'i1
présente et ce qu'il est envisagé pour lui
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
Prise en charge au bloc opératoire
TRAITEMENT DE LA PLAIE = PARAGE : il comporte 3 temps
• préparation du membre: lavage, brossage, toilettage du membre avec
du serum physiologique
• parage proprement dit: Transforme la plaie traumatique en plaie
chirurgicale ✓ Au bloc opératoire dans les conditions d’asepsie
chirurgicales de la superficie vers la profondeur.
• Couverture du foyer de fracture
 TRAITEMENT
• parage proprement dit:

• La peau : économique. Il consiste en l’excision des berges cutanées

contuses et de vitalité́ douteuses.

• Les aponévroses et les muscles : le parage doit être large.

• L’os : excision des esquilles osseuses tout en respectant les fragments

volumineux et lavage des cavités médullaire
 TRAITEMENT
• Couverture du foyer de fracture

• ✓ Suture simple sans tension

• ✓ Suture avec incision de décharge postérieure.

• ✓ Cicatrisation dirigée

• ✓ Lambeaux
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
moyens chirurgicaux
TRAITEMENT DE LA PLAIE = PARAGE
LA CONTENTION DU FOYER DE FRACTURE
orthopédiquement:
• platre cruropedieux
• traction transcalcaneenne sur attelle de
BOPPE
 TRAITEMENT
MOYENS ET MÉTHODES
moyens chirurgicaux
LA CONTENTION DU FOYER DE FRACTURE
chirurgicalement (OSTEOSYNTHESE)
interne: enclouage centromédullaire, embrochage
externe: fixateur externe
 AMPUTATION DU MEMBRE
• REEDUCATION FONCTIONNELLE
 clou centomedulaire fixateur externe
broche
 TRAITEMENT
INDICATIONS
FO type 1 quelque soit le delai de prise en charge
parage + ostéosynthese interne
FO type 2 avant 6 heures
parage + ostéosynthese interne
FO type 2 apres 6 heures
parage + ostéosynthese externe

FO type 3 quelque soit le delai de prise en charge

parage + ostéosynthese externe
 TRAITEMENT
Surveillance du traitement
• Suites du traitement médical :
 Il faut surveiller l'état local à la recherche d'une infection et
maintenir l’antibiothérapie pendant au moins 3 semaines, en fonction
de l'état local. Cette antibiothérapie sera guidée par les
antibiogramrnes des prélèvements locaux.
 Il faut prévenir les complications de décubitus (anticoagulant, lutte
contre les escarres
HEPARINE BAS POIDS MOLECULAIRE/ ENOXAPARINE 4000 UI
par jour
 TRAITEMENT
Surveillance du traitement
• surveillance paraclinique
Radiographie de contrôle: J0, J30, J60, J90, J120, J150;
J180
La consolidation est plus lente à obtenir dans les fractures ouvertes que
dans les fractures fermées. Il y’a un risque accru de pseudarthrose et
bien sur d'infection.
Biologique: NFS contrôle (Hb, Plaquette) / 2 semaines (6 sem)
 CONCLUSION
• Lésions très fréquentes et graves

• risque d’infection

• urgence médicaux chirurgicale

• complication redoutable = pseudarthrose septique