Le Manuel Merck de Diagnostic Et Thérapeutique (PDFDrive)

Troubles nutritionnels
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SECTION 1
TROUBLES NUTRITIONNELS
1. NUTRITION : GENERALITES
❍ Nutrition en pratique médicale
❍ Supplémentation nutritionnelle
■ Nutrition entérale
■ Nutrition parentérale
❍ Interactions nutriments-médicaments
❍ Additifs alimentaires et polluants
2. MALNUTRITION
❍ Famine
❍ Malnutrition protéino-énergétique
❍ Déficit en carnitine
❍ Carence en acides gras essentiels
3. CARENCE, DEPENDANCE ET INTOXICATION VITAMINIQUES
❍ Carence en vitamine A
❍ Hypervitaminose A
❍ Carence et dépendance en vitamine D
■ Rachitisme héréditaire vitamino-dépendant
❍ Intoxication par la vitamine D
❍ Carence en vitamine E
❍ Intoxication par la vitamine E (tocophérol)
❍ Carence en vitamine K
❍ Intoxication par la vitamine K
❍ Carence et dépendance en thiamine
❍ Carence en riboflavine
❍ Carence en niacine
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Sommaire
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SOMMAIRE
1. Troubles nutritionnels Manuel Merck de Diagnostic

2. Pathologies endocriniennes et et Thérapeutique
métaboliques
Préambules
3. Pathologies gastro-intestinales
4. Troubles hépatiques et biliaires Manuel Merck
5. Affections musculosquelettiques Manuel Merck de Diagnostic et
et du tissu conjonctif Thérapeutique
6. Maladies pulmonaires
7. Pathologies de l'oreille, du nez et Préface
de la gorge Préface de la troisième édition Française
8. Maladies ophtalmologiques
Une histoire centenaire
9. Pathologies des dents et de la
cavité buccale Sommaire
10. Troubles dermatologiques Conseils aux lecteurs
11. Hématologie et oncologie
12. Immunologie ; réactions Liste des abréviations
allergiques Directeurs de la Rédaction et Comité de
13. Maladies infectieuses Rédaction
14. Maladies du système nerveux
Consultants
15. Troubles psychiatriques
16. Maladies cardiovasculaires Auteurs
17. Troubles génito-urinaires Edition française
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Sommaire
18. Gynécologie et obstétrique

19. Pédiatrie
20. Maladies dues à des agents
physiques
21. Sujets spéciaux
22. Pharmacologie clinique
23. Intoxications
Avis au lecteur : cette édition en ligne est issue de la version papier de l'édition française
du Manuel Merck. Certaines mentions à des "pages" ne s'appliquent pas.
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Le Manuel Merck
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Liste des abréviations
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LISTE DES ABREVIATIONS

Les abréviations indiquées sont Manuel Merck de Diagnostic
utilisées dans tout le texte ; les
et Thérapeutique
autres abréviations sont expliquées à
leur première utilisation dans le Préambules
paragraphe ou le chapitre.
Manuel Merck
Manuel Merck de Diagnostic et
Ac anticorps
Thérapeutique
Préface
ACTH hormone corticotrope
Préface de la troisième édition Française
ADH hormone antidiurétique Une histoire centenaire
Sommaire
ADN/DNA acide désoxyribonucléique
Conseils aux lecteurs
ADP adénosine diphosphonate

Directeurs de la Rédaction et Comité de
Ag antigène Rédaction
Consultants
anti-inflammatoires non Auteurs
AINS
stéroïdiens
Edition française

ALT/ALAT alanine amino-transférase
autorisation de mise sur le

AMM
marché
ARN/RNA acide ribonucléique
aspartate amino-
AST/ASAT
transférase
ATP adénosine triphosphate
accident vasculaire
AVC max maximum, maximal
cérébral
bacilles acido-alcoolo-
BAAR mCi millicurie
résistants
bronchopneumopathie
BPCO mEq milliéquivalent
chronique obstructive
°C degré Celsius ; centigrade Mg magnésium
c.-à-d. c'est-à-dire mg milligramme
Ca calcium min minute
concentration
CCMH corpusculaire moyenne en ml millilitre
hémoglobine
Ch. chapitre mm millimètre
Ci curie mm3 millimètre cube
coagulation intravasculaire
CIVD mµ millimicron (= nanomètre)
disséminée

CK /CPK créatinine phospho-kinase mmol millimole
Cl chlore ; chlorure mOsm milliosmole
cm centimètre MRC Medical Research Council
concentration minimale
CMI N azote
inhibitrice
CMV cytomégalovirus Na sodium
CO monoxyde de carbone NaCl chlorure de sodium
CO2 gaz carbonique n.d.t. note du traducteur
cp comprimé NFS numération formule sanguine
nanogramme
DC débit cardiaque ng
(= millimicrogramme)
dl décilitre (= 100 ml) nm nanomètre (= millimicron)
DLM dose létale minimale O2 oxygène
diphtérie-tétanos- Organisation Mondiale

DTCoq OMS
coqueluche de la Santé
ECG électrocardiogramme ORL otorhinolaryngologie
EG échographie P phosphore
EEG électroencéphalogramme PA pression artérielle

Food and Drug

Administration (organisme
FDA de régulation des PAo2 pression alvéolaire en oxygène
médicaments et aliments
aux USA)
Pao2 pression artérielle partielle

Fe fer
en oxygène
Paco2 pression artérielle partielle

Fig. figure
en gaz carbonique
Pco2 pression partielle de gaz

FOI fièvre d'origine inconnue
carbonique
FR facteur rhumatoïde PCR polymerase chain reaction
FSH hormone folliculo-stimulante per os par voie orale
g gramme p. ex. par exemple
glucose-6-phosphate picogramme
G6PD pg
déshydrogénase (= micromicrogramme)
log négatif de la concentration

GB globules blancs, leucocytes pH
en ion hydrogène
filtration glomérulaire
GFR PL ponction lombaire
(Glomerular Filtration Rate)
GH hormone de croissance PN polynucléaires
Po2 pression d'oxygène

GI gastro-intestinal/digestif
(ou tension)
GR globules rouges, hématies ppb part pour milliard (billion)
Gram - Gram négatif ppm part pour million

Gram + Gram positif PR polyarthrite rhumatoïde
GU génito-urinaire PSP phénol sulfone phtaléine
Gy Gray = 100 rads R Roentgen
h heure RAA rhumatisme articulaire aigu
Hb hémoglobine RCP réanimation cardiopulmonaire
HCl acide chlorhydrique rx radiographie, radiologie, etc...
HCO3 bicarbonate s seconde
Hg mercure Sao2 saturation artérielle en oxygène
virus de l'immunodéficience
humaine
HIV s.c. sous-cutané
acquise (Human
Immunodeficiency Virus)
antigène leucocytaire
transaminase oxalo-acétique
HLA humain (Human Leukocyte SGOT
sérique
Antigen)
transaminase glutamo-
HSV Herpes Simplex virus SGPT
pyruvique sérique
syndrome d'immunodéficience
HTA hypertension artérielle SIDA
acquise
hypertension artérielle
HTAP SNC système nerveux central
pulmonaire
hypertension artérielle t1/2

HTAPP demi-vie
pulmonaire primitive
Hte hématocrite TAB. tableau

Hz hertz (cycle/s) TB tuberculose
teneur corpusculaire moyenne

IC insuffisance cardiaque TCMH
en hémoglobine
IDM infarctus du myocarde TDM tomodensitométrie-scanner
IgA, etc. immunoglobuline A, etc. TNF tumor necrosis factor
IM intramusculaire tt traitement
imagerie par résonance

IRM UI unité internationale
magnétique nucléaire
IV intraveineux, se (s) UIV urographie intraveineuse
infection des voies

IVU v. voir
urinaires
j jour VCM volume corpusculaire moyen
K potassium VS vitesse de sédimentation
Kcal kilocalorie vs versus
kg kilogramme ≅ à peu près égal à
l litre : et / signe division
LCR liquide céphalorachidien ≤ inférieur ou égal à
LDH lacticodéshydrogénase ± plus ou moins
LEC liquide extracellulaire < inférieur à

lupus érythémateux
LED > supérieur à
disséminé
LH hormone lutéinisante § section
LIC liquide intracellulaire µ, µm micro-, micron, micromètre
m mètre µCi microcurie
M molaire µg microgramme
m2 mètre carré µl microlitre
m3 mètre cube µmol micromole
MAO mono-amine oxydase µOsm micro-osmole
malformation
MAV
artérioveineuse

Pathologies endocriniennes et métaboliques
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Section 2
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES
ET METABOLIQUES
6. RAPPORTS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
❍ Contrôle hypothalamique
❍ Fonction de l'antéhypophyse
❍ Fonction post-hypophysaire
7. DYSFONCTIONNEMENTS HYPOPHYSAIRES
❍ Pathologies de l'antéhypophyse
■ Insuffisance antéhypophysaire
■ Hypersécrétion des hormones antéhypophysaires
❍ Troubles post-hypophysaires
■ Diabète insipide
8. TROUBLES THYROIDIENS
❍ Goitre euthyroïdien
❍ Syndrome de basse T3 (ou T4)
❍ Hyperthyroïdie
■ Hyperthyroïdie infraclinique
❍ Hypothyroïdie
■ Hypothyroïdie infraclinique
❍ Thyroïdite
■ Thyroïdite lymphocytaire silencieuse
■ Thyroïdite subaiguë
■ Thyroïdite de Hashimoto
❍ Cancers thyroïdiens
■ Carcinome papillaire
■ Carcinome folliculaire
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Carcinome anaplasique
■
■ Carcinome médullaire
■ Carcinome indifférencié de la thyroïde
■ Cancer de la thyroïde induit par radiations
9. TROUBLES SURRENALIENS
❍ Hypofonctionnement corticosurrénalien
■ Maladie d'Addison
■ Insuffisance surrénalienne secondaire
❍ Hyperfonctionnement corticosurrénalien
■ Virilisme surrénalien
■ Syndrome de Cushing
■ Hyperaldostéronisme
❍ Phéochromocytome
❍ Tumeurs surrénaliennes non fonctionnelles
10. SYNDROMES DES NEOPLASIES ENDOCRINIENNES
MULTIPLES (MEN)
11. DEFICITS POLYGLANDULAIRES
12. EAU, ELECTROLYTES, MINERAUX ET
METABOLISME ACIDO-BASIQUE
❍ Métabolisme de l'eau et du sodium
■ Troubles du métabolisme hydrique et sodé
■ Contraction du volume du liquide extracellulaire
■ Expansion du volume du liquide extracellulaire
■ Hyponatrémie
■ Hypernatrémie
❍ Métabolisme du potassium
■ Troubles du métabolisme du potassium
■ Hypokaliémie
■ Hyperkaliémie
❍ Métabolisme du calcium
■ Troubles du métabolisme du calcium
■ Hypocalcémie
■ Hypercalcémie
❍ Métabolisme des phosphates
■ Troubles du métabolisme des phosphates
■ Hypophosphatémie
■ Hyperphosphorémie
❍ Métabolisme du magnésium
■ Troubles du métabolisme du magnésium
■ Hypomagnésémie
■ Hypermagnésémie
❍ Métabolisme acido-basique
■ Troubles du métabolisme acido-basique
■ Acidose métabolique
■ Alcalose métabolique
■ Acidose respiratoire
■ Alcalose respiratoire

13. TROUBLES DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE

❍ Diabète sucré (D)
❍ Acidocétose diabétique
❍ Acidocétose alcoolique
❍ Coma hyperglycémique-hyperosmolaire non cétosique
❍ Hypoglycémie
14. PORPHYRIES
❍ Porphyries les plus fréquentes
■ Porphyrie aiguë intermittente
■ Porphyrie cutanée tardive
■ Protoporphyrie érythropoïétique
❍ Porphyries moins fréquentes
■ Déficit en acide deltaaminolévulinique déhydratase
■ Porphyrie érythropoïétique congénitale
■ Porphyrie hépatoérythropoïétique
■ Coproporphyrie héréditaire
■ Porphyrie variegata
■ Porphyries doubles
15. HYPERLIPIDEMIES
❍ Hyperlipoprotéinémie de type I
❍ Hyperlipoprotéinémie de type II
■ Elévations primitives des LDL
■ Elévations secondaires des LDL
❍ Hyperlipoprotéinémie de type III
❍ Hyperlipoprotéinémie de type IV
❍ Hyperlipoprotéinémie de type V
❍ Hypertriglycéridémie secondaire
❍ Déficit familial en lécithine cholestérol acyltransférase
16. HYPOLIPIDEMIE ET LIPIDOSES
❍ Hypolipidémie
■ Hypoalphalipoprotéinémie
■ Hypobêtalipoprotéinémie
■ Abêtalipoprotéinémie
■ Maladie de Tangier
❍ Lipidoses
■ Maladie de Gaucher
■ Maladie de Niemann-Pick
■ Maladie de Fabry
■ Maladie de Wolman
■ Maladie par accumulation des esters du cholestérol
■ Xanthomatose cérébrotendineuse
■ βsitostérolémie et xanthomatose
■ Maladie de Refsum
■ Autres lipidoses
17. TUMEURS CARCINOIDES
❍ Syndrome carcinoïde
18. AMYLOSE


Pathologies gastro-intestinales
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Section 3
PATHOLOGIES
GASTRO-INTESTINALES
19. METHODES DIAGNOSTIQUES ET

THERAPEUTIQUES EN GASTRO-ENTEROLOGIE
20. PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES
❍ Dysphagie
■ Dysphagie préoesophagienne
■ Dysphagie oesophagienne
❍ Douleur thoracique d'origine oesophagienne
❍ Incoordination cricopharyngienne
❍ Troubles occlusifs
■ Anneau de l'oesophage inférieur
■ Replis oesophagiens
■ Dysphagia lusoria
❍ Troubles de la motilité
■ Achalasie
■ Maladie des spasmes étagés de l'oesophage
■ Formes cliniques de l'achalasie et des spasmes étagés de l'oesophage
❍ Reflux gastro-oesophagien
❍ oesophagite et sténose caustiques
❍ Diverticules de l'oesophage
❍ Hernie hiatale
❍ Dilacération et rupture de l'oesophage
■ Syndrome de Mallory-Weiss
■ Rupture oesophagienne
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gi.html (1 of 4)26/01/2006 00:53:07

Pathologies oesophagiennes infectieuses

❍
21. TROUBLES FONCTIONNELS DU

TUBE DIGESTIF SUPERIEUR
❍ Douleur thoracique fonctionnelle présumée d'origine oesophagienne
❍ Dyspepsie fonctionnelle
❍ Vomissements fonctionnels
❍ Globus hystericus
❍ Rumination de l'adulte (mérycisme)
❍ Halitose
■ Halitose psychogène
❍ Hoquet
22. HEMORRAGIE DIGESTIVE
❍ Malformations artérioveineuses (MAV)
23. GASTRITE ET MALADIE ULCEREUSE
❍ Gastrite
■ Gastrite érosive aiguë
■ Gastrite chronique érosive
■ Gastrite non érosive
■ Gastrite post-gastrectomie
■ Anémie de Biermer (anémie pernicieuse)
■ Syndromes gastritiques rares
❍ Ulcère gastroduodénal
24. BEZOARDS ET CORPS ETRANGERS
❍ Bézoards
❍ Corps étrangers
25. SYNDROMES ABDOMINAUX AIGUS ET
CHIRURGIE GASTRO-ENTEROLOGIQUE
❍ Douleur abdominale
❍ Occlusion intestinale mécanique
❍ Iléus
❍ Colites ischémiques
❍ Appendicite
❍ Péritonite aiguë
❍ Péritonite chronique
■ Péritonite post-opératoire
26. PANCREATITE
❍ Pancréatite aiguë
❍ Pancréatite chronique
27. DIARRHEE ET CONSTIPATION
❍ Diarrhée
❍ Constipation
■ Inertie colique
■ Dyschésie
28. GASTRO-ENTERITES
❍ Infection à Escherichia coli O157/H7
❍ Intoxication alimentaire à staphylocoques
❍ Botulisme

Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

❍
❍ Gastro-entérites virales
❍ Diarrhée du voyageur
❍ Causes chimiques d'intoxication alimentaire
❍ Gastro-entérites médicamenteuses
29. COLITES DUES AUX ANTIBIOTIQUES
30. SYNDROMES DE MALABSORPTION
❍ Intolérance aux hydrates de carbone
❍ Maladie coeliaque
❍ Sprue tropicale
❍ Maladie de Whipple
❍ Lymphangiectasie intestinale
❍ Syndrome du grêle court
❍ Infections et infestations
31. MALADIES INFLAMMATOIRES DE L'INTESTIN
(ENTEROCOLITES CRYPTOGENETIQUES)
❍ Maladie de Crohn
❍ Rectocolite ulcérohémorragique (RCH)
32. TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN
❍ Syndrome de l'intestin irritable
❍ Gaz intestinaux
33. MALADIE DIVERTICULAIRE
❍ Diverticulose
❍ Diverticulite
❍ Maladie diverticulaire de l'estomac et du duodénum
❍ Maladie diverticulaire de l'intestin grêle
34. TUMEURS DIGESTIVES
❍ Tumeurs de l'oesophage
■ Cancer de l'oesophage
❍ Cancer de l'estomac
❍ Tumeurs du petit intestin
■ Tumeurs bénignes
■ Tumeurs malignes
❍ Tumeurs du gros intestin
■ Polypes du côlon et du rectum
■ Cancer colorectal
■ Cancer anorectal
❍ Tumeurs du pancréas
■ Tumeurs exocrines
■ Adénocarcinome ductal
■ Cystadénocarcinome
■ Tumeurs intra-canalaires papillairesmucineuses
■ Tumeurs endocrines
■ Insulinome
■ Syndrome de Zollinger-Ellison
■ Vipome
■ Glucagonome

35. AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM

❍ Hémorroïdes
❍ Fissure anale
❍ Abcès anorectal
❍ Fistules anorectales
❍ Syndrome des muscles releveurs
❍ Rectite
❍ Kyste pilonidal
❍ Prolapsus et procidence du rectum
❍ Incontinence fécale
❍ Prurit anal
❍ Corps étrangers intra-rectaux

Troubles hépatiques et biliaires
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SECTION 4
TROUBLES HEPATIQUES
ET BILIAIRES
36. ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOLOGIE

37. DEPISTAGE ET BILAN DIAGNOSTIQUE
38. ASPECT CLINIQUE DES MALADIES DU FOIE
❍ Ictère
■ Troubles du métabolisme de la bilirubine
■ Cholestase
❍ Hépatomégalie
❍ Hypertension portale
❍ Ascite
❍ Encéphalopathie hépatique ou portosystémique
❍ Autres signes de maladie du foie
■ Troubles systémiques
■ Signes cutanés et endocriniens
■ Troubles hématologiques
■ Perturbations rénales et électrolytiques
■ Troubles circulatoires
39. STEATOSE HEPATIQUE
40. MALADIE HEPATIQUE ALCOOLIQUE
41. MALADIES HEPATIQUES CHRONIQUES
❍ Fibrose
❍ Cirrhose
❍ Cirrhose biliaire primitive
❍ Déficit en α1antitrypsine
42. HEPATITES
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Hépatite virale aiguë

❍
❍ Hépatite chronique
43. MEDICAMENTS ET FOIE
❍ Métabolisme des médicaments
❍ Effets des maladies du foie sur le métabolisme des médicaments
❍ Lésions hépatiques causées par des médicaments
■ Nécrose hépato-cellulaire
■ Cholestase
■ Réactions diverses
■ Atteinte chronique du foie
44. ANOMALIES HEPATIQUES POST-OPERATOIRES
45. GRANULOMES HEPATIQUES
46. LESIONS VASCULAIRES
❍ Lésions de l'artère hépatique
❍ Lésions du système veineux hépatique
■ Maladie veino-occlusive
■ Syndrome de Budd-Chiari
❍ Lésions de la veine porte
■ Thrombose de la veine porte
❍ Lésions des capillaires sinusoïdes
❍ Troubles associés à des maladies systémiques
■ Insuffisance circulatoire
■ Drépanocytose
■ Télangiectasie hémorragique héréditaire
47. TUMEURS DU FOIE
❍ Tumeurs bénignes du foie
■ Kystes hépatiques
❍ Métastases hépatiques
❍ Cancer hépatique primitif
■ Carcinome hépato-cellulaire
■ Autres cancers primitifs du foie
❍ Affections hématologiques malignes et le foie
48. MALADIES DES VOIES BILIAIRES EXTRAHEPATIQUES
❍ Lithiase biliaire
❍ Cholécystite
❍ Lithiase du cholédoque
❍ Cholangite sclérosante primitive
❍ Tumeurs de la voie biliaire
❍ Autres causes d'obstruction extra-hépatique
❍ Cholestérolose vésiculaire
❍ Diverticulose vésiculaire


Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif
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Section 5
AFFECTIONS MUSCULOSQUELETTIQUES
ET DU TISSU CONJONCTIF
49. ABORD DU PATIENT ATTEINT D'UNE AFFECTION ARTICULAIRE

50. MALADIES SYSTEMIQUES (CONNECTIVITES)
❍ Polyarthrite rhumatoïde
❍ Syndrome de Sjögren
❍ Syndrome de Behçet
❍ Polychondrite atrophiante
❍ Lupus érythémateux systémique
❍ Lupus érythémateux discoïde
❍ Sclérodermie
❍ Fasciite éosinophile
❍ Polymyosite et dermatomyosite
❍ Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
❍ Vascularites
❍ Artérite temporale
❍ Périartérite noueuse (PAN)
❍ Granulomatose de Wegener
❍ Connectivite mixte
51. SPONDYLARTHROPATHIES
❍ Spondylarthrite ankylosante
❍ Syndrome de Reiter
❍ Rhumatisme psoriasique
52. ARTHROPATHIE CHRONIQUE DEGENERATIVE ET ARTHROPATHIE NERVEUSE
❍ Arthrose
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Arthropathie neurogène
❍
53. NECROSE ASEPTIQUE

54. INFECTIONS DES OS ET DES ARTICULATIONS
❍ Arthrites infectieuses
❍ Ostéomyélite
55. PATHOLOGIES MICROCRISTALLINIENNES
❍ Goutte
❍ Hyperuricémie idiopathique
❍ Chondrocalcinose
❍ Troubles dus au phosphate de calcium basique et autres cristaux
56. TUMEURS DES OS ET DES ARTICULATIONS
❍ Tumeurs bénignes des os
❍ Tumeurs malignes des os
57. OSTEOPOROSE
58. MALADIE DE PAGET DE L'OS
59. RHUMATISME NON ARTICULAIRE
❍ Torticolis spasmodique
❍ Lombalgie
❍ Bursite
❍ Tendinite et ténosynovite
❍ Fibromyalgie
60. ATTEINTES FREQUENTES DU PIED ET DE LA CHEVILLE
❍ Entorses de la cheville
❍ Pathologies associées à une talalgie
■ Syndrome de l'épine calcanéenne
■ Epiphysite du calcaneus
■ Bursite postérieure du tendon d'Achille
■ Fracture du tubercule postéro-latéral de l'astragale
■ Bursite antérieure du tendon d'Achille
■ Névralgie du nerf tibial postérieur
❍ Troubles associés aux métatarsalgies
■ Douleur du nerf interdigital
■ Douleurs de l'articulation métatarsophalangienne
■ Hallux rigidus
61. ATTEINTES HABITUELLES DE LA MAIN
❍ Déformations
■ Doigt en maillet
■ Déformation en col de cygne
■ Déformation en boutonnière
■ Arthrose érosive (inflammatoire)
■ Maladie de Dupuytren
❍ Syndromes neurovasculaires
■ Syndrome du canal carpien
■ Syndrome du canal cubital
■ Syndrome du canal radial
■ Maladie de Kienbock
■ Kystes articulaires (KA)

Algoneurodystrophie
■
❍ Traumatismes
❍ Infections
❍ Malformations héréditaires
❍ Problèmes tendineux
62. TRAUMATISMES DES SPORTS COURANTS
❍ Fracture de contrainte du métatarse
❍ Syndrome de la loge de la jambe
❍ Tendinite poplitée
❍ Tendinite achilléenne
❍ Douleur fémoropatellaire
❍ Lésion de la musculature fémorale postérieure
❍ Syndrome du pyramidal
❍ Etirement lombaire
❍ Epicondylite
❍ Epitrochléite
❍ Tendinite de la coiffe des rotateurs

Maladies pulmonaires
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SECTION 6
MALADIES PULMONAIRES
63. APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE

❍ Toux
❍ Dyspnée
❍ Douleur thoracique
❍ Wheezing
❍ Stridor
❍ Hémoptysie
❍ Cyanose
❍ Hippocratisme digital
64. EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
65. EXAMENS SPECIALISES
❍ Imagerie thoracique
❍ Thoracentèse
❍ Biopsie pleurale percutanée à l'aiguille
❍ Thoracoscopie
❍ Drainage pleural
❍ Bronchoscopie
❍ Aspiration transthoracique percutanée à l'aiguille
❍ Médiastinoscopie
❍ Médiastinotomie
❍ Thoracotomie
❍ Aspiration trachéale
❍ Rétablissement de la perméabilité des voies aériennes
❍ Drainage postural
❍ Rééducation pulmonaire
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Respiration à lèvres pincées

❍
66. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

67. SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE
68. MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
❍ Asthme
❍ Bronchopneumopathie chronique obstructive
❍ Bulles géantes
69. BRONCHITE AIGUE
70. BRONCHECTASIES
71. ATELECTASIE
72. EMBOLIE PULMONAIRE
73. PNEUMONIE
❍ Pneumonie pneumococcique
❍ Pneumonie staphylococcique
❍ Pneumonie streptococcique
❍ Pneumonies à bacilles gram négatifs
❍ Pneumonie à Haemophilus influenzae
❍ Pneumonie de la maladie du légionnaire
❍ Pneumonie à mycoplasme
❍ Pneumonie à Chlamydia
❍ Psittacose
❍ Pneumonie virale
❍ Pneumopathie à Pneumocystis carinii
❍ Pneumopathies mycosiques
❍ Pneumonie chez le sujet immunodéprimé
❍ Pneumonies post-opératoire et post-traumatique
❍ Pneumonie par inhalation
74. ABCES DU POUMON
75. PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES
❍ Maladies dues aux poussières anorganiques
■ Silicose
■ Pneumoconiose des travailleurs du charbon (anthracose)
■ Asbestose et autres lésions liées à l'amiante
■ Bérylliose
❍ Maladies dues aux poussières organiques
■ Asthme professionnel
■ Byssinose
❍ Maladies dues aux gaz et à d'autres produits chimiques irritants
❍ Syndrome de l'édifice malade
76. MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
❍ Pneumopathie d'hypersensibilité
❍ Pneumonies à éosinophiles
❍ Aspergillose bronchopulmonaire allergique
77. SYNDROME DE GOODPASTURE
78. PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
❍ Fibrose pulmonaire idiopathique
❍ Pneumonie interstitielle desquamative

❍ Pneumopathie interstitielle aiguë

❍ Pneumopathie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire
❍ Bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumopathie organisée (BOOP)
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire

❍
❍ Granulomatose à cellules de Langerhans

■ Granulome éosinophile
❍ Hémosidérose pulmonaire idiopathique
79. PROTEINOSE ALVEOLAIRE PULMONAIRE
80. MALADIES DE LA PLEVRE
❍ Pleurésie
❍ Epanchement pleural
❍ Fibrose et calcifications de la plèvre
❍ Pneumothorax
81. TUMEURS DU POUMON
❍ Carcinome bronchique

Pathologies de l'oreille, du nez et de la gorge
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SECTION 7
PATHOLOGIES DE L'OREILLE, DU NEZ ET DE LA GORGE
82. APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION DE L'OREILLE

❍ Surdité
❍ Acouphènes
❍ Vertiges
❍ Otalgies
83. OREILLE EXTERNE
❍ Obstructions
❍ Otite externe
❍ Périchondrite
❍ Eczéma de l'oreille externe
❍ Otite externe maligne
❍ Traumatismes
❍ Tumeurs
84. MEMBRANE TYMPANIQUE ET OREILLE MOYENNE
❍ Traumatismes
❍ Otite moyenne barotraumatique
❍ Infections de la membrane tympanique
❍ Otites moyennes aiguës
❍ Otites moyennes séreuses
❍ Mastoïdite aiguë
❍ Otite moyenne chronique
❍ Otospongiose
❍ Néoplasies
85. OREILLE INTERNE
❍ Maladie de Ménière
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orl.html (1 of 3)26/01/2006 00:53:35

Névrite vestibulaire
❍
❍ Vertiges positionnels paroxystiques bénins

❍ Zona auriculaire
❍ Labyrinthite infectieuse
❍ Surdité brusque
❍ Effets du bruit sur la surdité
❍ Presbyacousie
❍ Ototoxicité médicamenteuse
❍ Fractures de l'os temporal
❍ Neurinome de l'acoustique
86. NEZ ET SINUS DE LA FACE
❍ Fractures du nez
❍ Déviation et perforation de la cloison nasale
❍ Epistaxis
❍ Vestibulite nasale
❍ Rhinites
❍ Polypes
❍ Troubles du goût et de l'odorat
❍ Sinusites
❍ Néoplasies
87. PHARYNX
❍ Kyste de Thornwald
❍ Pharyngites
❍ Amygdalites
❍ Cellulites et abcès périamygdaliens
❍ Abcès péripharyngés
❍ Insuffisance vélopalatine
❍ Carcinome malpighien du nasopharynx
❍ Cancer malpighien de l'amygdale
88. LARYNX
❍ Polypes des cordes vocales
❍ Nodules de la corde vocale
❍ Ulcères de contact
❍ Laryngite
❍ Paralysie des cordes vocales
❍ Laryngocèles
❍ Tumeurs bénignes
❍ Tumeurs malignes
89. NEOPLASIES DE LA TETE ET DU COU
❍ Métastases cervicales


Maladies ophtalmologiques
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SECTION 8
MALADIES OPHTALMOLOGIQUES
90. APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION OCULAIRE

❍ Symptomatologie oculaire
91. TRAUMATISMES OCULAIRES
❍ Plaies et contusions
❍ Brûlures
92. PATHOLOGIES DE L'ORBITE
❍ Cellulite orbitaire
❍ Thrombose du sinus caverneux
❍ Exophtalmie
93. AFFECTIONS DE L'APPAREIL LACRYMAL
❍ Dacryosténose
❍ Dacryocystite
94. MALADIES DES PAUPIERES
❍ oedème palpébral
❍ Blépharite
❍ Orgelet
❍ Chalazion
❍ Entropion et ectropion
❍ Tumeurs
95. PATHOLOGIES DE LA CONJONCTIVE
❍ Conjonctivite aiguë
■ Conjonctivites virales
■ Conjonctivite bactérienne non-gonococcique
■ Conjonctivite gonococcique de l'adulte
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/08oph.html (1 of 3)26/01/2006 00:53:42

Conjonctivite à inclusion
■
■ Conjonctivite allergique saisonnière

❍ Conjonctivite chronique
■ Trachome
■ Conjonctivite allergique permanente
■ Kératoconjonctivite printanière
❍ Episclérite
❍ Sclérite
❍ Pemphigoïde cicatriciel
96. PATHOLOGIES DE LA CORNEE
❍ Kératite ponctuée superficielle
❍ Ulcères cornéens
❍ Kératite à Herpes Simplex
❍ Zona ophtalmique (Herpes Zoster)
❍ Kératoconjonctivite sèche
❍ Kératoconjonctivite phlycténulaire
❍ Kératite interstitielle
❍ Kératite ulcérante périphérique
❍ Kératomalacie
❍ Kératocone
❍ Kératopathie bulleuse
❍ Transplantation cornéenne
97. CATARACTE
98. UVEITES
❍ Syndromes uvéitiques fréquents
❍ Syndromes masqués
99. PATHOLOGIES DE LA RETINE
❍ Rétinopathies vasculaires
■ Rétinopathie hypertensive
■ Rétinopathie diabétique
■ Occlusion de l'artère centrale de la rétine
■ Occlusion de la veine centrale de la rétine
❍ Dégénérescence maculaire sénile [DMS]
❍ Décollement de rétine
❍ Rétinite pigmentaire
100. GLAUCOME
❍ Glaucome primitif à angle ouvert
❍ Glaucome à angle ferme
101. PATHOLOGIES DU NERF OPTIQUE ET DES VOIES OPTIQUES
❍ oedème papillaire
❍ Papillite
❍ Névrite rétrobulbaire
❍ Amblyopie d'origine toxique
❍ Atrophie optique
❍ Lésions des voies visuelles
102. ANOMALIES DE REFRACTION
❍ Lentilles de contact

❍ Chirurgie réfractive

Pathologies des dents et de la cavité buccale
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SECTION 9
PATHOLOGIES DES DENTS ET DE LA CAVITE BUCCALE
103. DENTISTERIE ET MEDECINE

104. EXAMEN CLINIQUE DE LA CAVITE BUCCALE
105. MALADIES DE LA CAVITE BUCCALE
❍ Inflammation de la muqueuse buccale
■ Infections aux Herpès Virus
■ Stomatite aphteuse récidivante
■ Erythème polymorphe buccal
❍ Cancers
■ Carcinome malpighien (épidermoïde)
■ Cancers des glandes salivaires
■ Tumeurs des maxillaires
106. DENTS ET PARODONTE
❍ Caries
❍ Pulpites
❍ Malocclusion
❍ Modifications gingivales
■ Gingivite
■ Gingivite ulcéronécrotique aiguë
■ Stomatites de prothèse
❍ Parodontite
107. URGENCES DENTAIRES
❍ Mal de dents/infection
❍ Complications des extractions dentaires
❍ Fracture et luxation dentaires
❍ Fractures de la mâchoire et des structures voisines
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/09den.html (1 of 2)26/01/2006 00:53:48

Luxation de la mandibule
❍
108. DYSFONCTIONNEMENTS TEMPOROMANDIBULAIRES

❍ Déplacement interne du disque
❍ Syndrome de douleur myofasciale
❍ Agénésie de la mandibule
❍ Hypoplasie du condyle
❍ Hyperplasie du condyle
❍ Ankylose
❍ Arthrite

Troubles dermatologiques
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SECTION 10
TROUBLES DERMATOLOGIQUES
109. DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CUTANEES

❍ Méthodes diagnostiques spécialisées
❍ Lésions cutanées primitives
❍ Lésions cutanées secondaires
❍ Prurit
110. PRINCIPES DU TRAITEMENT LOCAL EN DERMATOLOGIE
111. DERMATITE ALLERGIQUE
❍ Dermatite de contact
❍ Eczéma atopique
❍ Dermite séborrhéique
❍ Eczéma nummulaire
❍ Dermatite chronique des mains et des pieds
❍ Erythrodermie généralisée
❍ Dermite de stase
❍ Lichen simplex chronicus
112. INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES
❍ Cellulites
❍ Lymphangite aiguë
❍ Lymphadénite
❍ Erysipèle
❍ Abcès cutanés
❍ Infections sous-cutanées nécrosantes
❍ Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique
❍ Folliculite
❍ Furoncles
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/10der.html (1 of 3)26/01/2006 00:53:56

Hidrosadénite
❍
❍ Anthrax
❍ Paronychie
❍ Erythrasma
113. MYCOSES CUTANEES
❍ Dermatophyties
■ Teigne du corps
■ Teigne des pieds
■ Teigne unguéale
■ Teigne des cheveux
■ Teigne crurale
■ Teigne de la barbe
■ Dermatophytidie ou éruption d'hypersensibilité au dermatophyte
❍ Infections par les levures
■ Candidose
■ Pityriasis versicolor
114. INFECTIONS PARASITAIRES DE LA PEAU
❍ Scabiose
❍ Pédiculoses
❍ Dermatite rampante vermineuse
115. INFECTIONS VIRALES DE LA PEAU
❍ Verrues
❍ Molluscum contagiosum
116. MALADIES DES FOLLICULES PILEUX ET DES GLANDES SEBACEES
❍ Acné
❍ Rosacée
❍ Dermite péribuccale
❍ Hypertrichose
❍ Alopécie
❍ Pseudofolliculite de la barbe
❍ Kyste sébacé
117. AFFECTIONS PAPULOSQUAMEUSES
❍ Psoriasis
❍ Pityriasis rose
❍ Lichen plan
❍ Pityriasis rubra pilaire
118. REACTIONS INFLAMMATOIRES
❍ Dermatites médicamenteuses
❍ Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell)
❍ Erythème polymorphe
❍ Erythème noueux
❍ Granulome annulaire
119. REACTIONS A LA LUMIERE SOLAIRE
❍ Brûlures solaires
❍ Effets chroniques du soleil
❍ Photosensibilité
120. AFFECTIONS BULLEUSES

Pemphigus
❍
❍ Pemphigoïde bulleuse
❍ Dermatite herpétiforme
❍ Maladie à immunoglobuline A linéaire
121. TROUBLES DE LA KERATINISATION
❍ Ichtyose
❍ Kératose pilaire simple
❍ Callosités et cors
122. ULCERES DE PRESSION
123. ANOMALIES DE LA PIGMENTATION
❍ Hypopigmentation
❍ Hyperpigmentation
124. TROUBLES DE LA SUDATION
❍ Miliaire
❍ Hyperhidrose
125. TUMEURS BENIGNES
❍ Naevi
❍ Naevi dysplasiques
❍ Molluscum pendulum
❍ Lipomes
❍ Angiomes
❍ Botriomycome
❍ Kératoses séborrhéiques
❍ Dermatofibrome
❍ Kératoacanthome
❍ Chéloïde
126. TUMEURS MALIGNES
❍ Epithélioma basocellulaire
❍ Epithélioma spino-cellulaire
■ Maladie de Bowen
❍ Mélanome malin
❍ Maladie de Paget du mamelon
❍ Sarcome de Kaposi

Hématologie et oncologie
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SECTION 11
HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE
127. ANEMIES
❍ Anémies dues à une hémorragie
■ Anémie posthémorragique aiguë
■ Anémie hémorragique chronique
❍ Anémies par anomalie de l'érythropoïèse
■ Anémies microcytaires
■ Anémie ferriprive
■ Anémie par déficit du transport du fer
■ Anémie par défaut d'utilisation du fer
■ Anémie des affections chroniques
■ Anémies normochromes normocytaires
■ Anémie hypoproliférative
■ Anémie médullaire (anémie aplasique) 851
■ Anémie par envahissement médullaire
■ Myélodysplasie
■ Anémie macrocytaire non mégaloblastique
■ Anémies mégaloblastiques macrocytaires
■ Anémie par carence en vitamine B12
■ Anémie par déficit en acide folique
■ Anémie par déficit en vitamine C
❍ Anémies hémolytiques
■ Hémolyse par anomalies extracorpusculaires
■ Anémie par hyperactivité du système réticulo-endothélial
■ Anémie d'origine immunologique
■ Anémie par lésions mécaniques
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/11hem.html (1 of 3)26/01/2006 00:54:03

Anémies hémolytiques par anomalies corpusculaires

■
■ Anémie par anomalies de la membrane des érythrocytes

■ Anémie par anomalies du métabolisme de l'hématie
■ Anémie par défauts de synthèse de l'hémoglobine
■ Drépanocytose
■ Hémoglobinose C
■ Hémoglobinose SC
■ Hémoglobinose E
■ Thalassémies
■ Association hémoglobinose S βthalassémie
128. SURCHARGE EN FER
129. TRANSFUSION SANGUINE
❍ Collecte du sang
❍ Tests pré-transfusionnels
❍ Produits sanguins
❍ Technique
❍ Complications
❍ Hémaphérèse thérapeutique
130. TROUBLES MYELOPROLIFERATIFS
❍ Polyglobulie essentielle (PE)
■ Polyglobulie secondaire
❍ Myélofibrose
❍ Thrombocytémie essentielle (TE)
■ Thrombocytémie secondaire
131. TROUBLES DE L'HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION
❍ Hémostase
❍ Troubles héréditaires de la coagulation
■ Hémophilie
■ Troubles héréditaires rares de la coagulation
❍ Troubles acquis de la coagulation
■ Troubles de la coagulation liés aux hépatopathies
■ Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
■ Troubles de la coagulation dus aux anti-coagulants circulants
132. TROUBLES THROMBOTIQUES
133. ANOMALIES DES PLAQUETTES
❍ Thrombopénies
❍ Dysfonctionnement plaquettaire
134. TROUBLES HEMORRAGIQUES VASCULAIRES
❍ Purpura simple
❍ Purpura sénile
❍ Télangiectasie hémorragique héréditaire
❍ Purpura de Henoch-Schonlein
❍ Purpura vasculaire des dysprotéinémies
❍ Vascularite leucocytoclasique
❍ Sensibilisation auto-érythrocytaire
135. LEUCOPENIE ET LYMPHOCYTOPENIE
136. ANOMALIES DES EOSINOPHILES

137. SYNDROMES HISTIOCYTAIRES

138. LEUCEMIES
❍ Leucémie aiguë
❍ Leucémie chronique
❍ Syndrome myélodysplasique
139. LYMPHOMES
❍ Maladie de Hodgkin
❍ Lymphomes non hodgkiniens
■ Lymphome de Burkitt
❍ Mycosis fungoïde
140. DYSCRASIES CELLULAIRES PLASMATIQUES
❍ Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
❍ Macroglobulinémie
❍ Myélome multiple
❍ Maladies à chaînes lourdes
141. AFFECTIONS DE LA RATE
❍ Hypersplénisme
❍ Syndromes splénomégaliques
❍ Rupture de rate
142. REVUE GENERALE DES CANCERS
143. IMMUNOLOGIE DES TUMEURS
❍ Antigènes tumoraux
❍ Réponse de l'hôte contre les tumeurs
❍ Immunodiagnostic tumoral
❍ Immunothérapie
144. PRINCIPES DE TRAITEMENT DES TUMEURS
145. PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES AU
SIDA

Immunologie ; réactions allergiques
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Section 12
IMMUNOLOGIE ;
REACTIONS ALLERGIQUES
146. BIOLOGIE DU SYSTEME IMMUNITAIRE

❍ Cellules T et immunité cellulaire
■ Réseaux immunitaires
❍ Cellules B et immunité humorale
■ Régulation des réponses immunitaires humorales
❍ Système du complément
❍ Résolution d'une réponse immunitaire
147. MALADIES PAR DEFICIT IMMUNITAIRE
❍ Déficits immunitaires primaires et secondaires
❍ Déficits immunitaires spécifiques
148. REACTIONS D'HYPERSENSIBILITE
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type I
■ Pathologies atopiques
■ Rhinite allergique
■ Conjonctivite allergique
■ Autres atteintes oculaires allergiques
■ Allergies et intolérances alimentaires
■ Pneumopathie allergique
■ Choc anaphylactique
■ Troubles des médiateurs vasoactifs
■ Urticaire et oedème angioneurotique
■ oedème angioneurotique héréditaire
■ Mastocytose
■ Allergie aux agents physiques
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/12imm.html (1 of 2)26/01/2006 00:54:09

Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type II

❍
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type III

■ Troubles auto-immuns
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type IV
■ Hypersensibilité aux médicaments
149. GREFFE
❍ Immunobiologie du rejet
■ Système HLA
■ Compatibilité tissulaire
■ Immunosuppression
❍ Greffe rénale
❍ Greffe hépatique
❍ Greffe cardiaque
❍ Greffe pulmonaire et cardiopulmonaire
❍ Greffe de pancréas
❍ Greffe de moelle osseuse
❍ Greffe d'autres organes et tissus

Maladies infectieuses
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SECTION 13
MALADIES INFECTIEUSES
150. BIOLOGIE DES MALADIES INFECTIEUSES

❍ Mécanismes de défense de l'hôte
❍ Physiopathologie de l'infection
❍ Manifestations infectieuses
151. INFECTIONS CHEZ L'HOTE IMMUNODEPRIME
152. PROGRAMMES DE VACCINATION CHEZ L'ADULTE
153. MEDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX
❍ Antibiotiques βlactamiques
■ Pénicillines
■ Céphalosporines
■ Autres βlactamines
❍ Aminosides
❍ Macrolides, lincomycine et clindamycine
❍ Tétracyclines
❍ Antibiotiques divers
■ Chloramphénicol
■ Vancomycine
■ Quinupristine/dalfopristine
■ Métronidazole
■ Rifampicine (RMP)
■ Spectinomycine
■ Nitrofurantoïne
❍ Quinolones
■ Fluoroquinolones
❍ Antibiotiques polypeptidiques
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/13inf.html (1 of 5)26/01/2006 00:54:19

Sulfamides
❍
❍ Triméthoprime-sulfaméthoxazole
❍ Chimioprophylaxie antimicrobienne
154. MEDICAMENTS ANTIVIRAUX
❍ Médicaments antiviraux pour l'infection à HIV
155. ABCES
❍ Abcès intra-abdominaux
❍ Abcès de la prostate
❍ Abcès de la tête et du cou
❍ Pyomyosite
156. BACTERIEMIE ET CHOC SEPTIQUE
157. MALADIES BACTERIENNES
❍ Maladies provoquées par les cocci Gram positif
■ Infections staphylococciques
■ Syndrome du choc toxique
■ Infections streptococciques
■ Infections pneumococciques
❍ Maladies provoquées par les cocci Gram négatif, aérobies
❍ Maladies provoquées par les bacilles Gram positif
■ Erysipelothrichosis (rouget du porc)
■ Listériose
■ Charbon
■ Nocardiose
❍ Maladies provoquées par des bacilles Gram négatif
■ Infections à Enterobacteriaceae
■ Salmonelloses
■ Fièvre typhoïde
■ Salmonelloses non typhiques
■ Shigellose
■ Infections à Haemophilus
■ Brucellose
■ Tularémie
■ Choléra
■ Peste
■ Mélioïdose
■ Infections à Pseudomonas
■ Infections à Campylobacter
■ Infections dues aux vibrions non cholériques
❍ Maladies provoquées par les bacilles anaérobies
■ Infections à clostridies
■ Tétanos
■ Infections utérines à clostridies
■ Infections des plaies à Clostridium
■ Entérite nécrosante
■ Diarrhée due à C. difficile
■ Actinomycose
■ Infections mixtes à germes anaérobies

Maladies provoquées par les spirochètes

❍
■ Tréponématoses endémiques
■ Fièvre récurrente
■ Leptospirose
■ Maladie de Lyme
■ Fièvre par morsure de rat
❍ Infections dues aux mycobactéries
■ Tuberculose
■ Autres infections à mycobactéries ressemblant à la tuberculose
■ Lèpre
158. MYCOSES SYSTEMIQUES
❍ Histoplasmose
❍ Coccidioïdomycose
❍ Blastomycose
❍ Paracoccidioïdomycose
❍ Sporotrichose
❍ Cryptococcose
❍ Candidose systémique
❍ Aspergillose
❍ Mucormycose
❍ Mycétome
❍ Chromomycose et phaeohyphomycose
❍ Autres champignons opportunistes
159. RICKETTSIOSES
❍ Typhus exanthématique
■ Maladie de Brill-Zinsser
❍ Typhus murin (endémique)
❍ Typhus des broussailles
❍ Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses
❍ Ehrlichiose
❍ Rickettsioses à tiques de l'ancien monde
❍ Fièvre vésiculeuse (rickettsial pox)
❍ Fièvre Q
❍ Bartonellose
160. INFECTIONS A CHLAMYDIA
161. INFECTIONS PARASITAIRES
❍ Protozoaires extra-intestinaux
■ Paludisme
■ Babésiose
■ Trypanosomiase africaine
■ Trypanosomiase américaine
■ Leishmaniose
■ Toxoplasmose
❍ Infections par les amibes
❍ Protozoaires intestinaux
■ Amibiase
■ Giardiase

Cryptosporidiose
■
■ Isosporose et cyclosporose
■ Microsporidiose
❍ Infections à nématodes (vers à anneau)
■ Ascaridiase
■ Trichocéphalose
■ Ankylostomiase
■ Anguillulose
■ Toxocarose
■ Trichinose
■ Dracunculose
■ Filarioses
❍ Infections à trématodes (vers plats)
■ Schistosomiase
■ Dermatoses causées par les schistosomes animaux
■ Paragonimiase
■ Clonorchiase
■ Fasciolase
■ Opisthorchiase
■ Fasciolopsiase
❍ Cestodes (vers plats)
■ Infection à vers plats du poisson
■ Téniase à Taenia saginata
■ Téniase à Taenia Solium
■ Hydatidose
■ Echinoccocose alvéolaire
162. INFECTIONS VIRALES
❍ Maladies virales respiratoires
■ Rhume commun
■ Grippe
■ Virus para-influenzae
■ Adénovirus
❍ Infections à Herpes virus
■ Herpes simplex
Zona
■
■ Infection à cytomégalovirus (CMV)

❍ Maladies virales du système nerveux central
■ Rage
■ Infections à virus lents
■ Leucoencéphalite multi-focale évolutive
■ Paraparésie spastique tropicale/myélopathie
associée au HTLV1
■ Maladies à prions
■ Maladie de Creutzfeldt-Jakob
■ Kuru
■ Maladie de GerstmannSträusslerScheinker
■ Insomnie fatale familiale

Arboviroses et arénaviroses
❍
■ Encéphalites à arbovirus
■ Fièvre jaune
■ Dengue
■ Chorioméningite lymphocytaire (CML)
■ Fièvre de Lassa
■ Infections à Hantavirus
■ Infections à virus Marburg et Ebola
163. INFECTION PAR LE VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE (HIV)
164. MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
❍ Gonococcie
❍ Infections à Chlamydiae, à Mycoplasma et à
Ureaplasma sexuellement transmissibles
❍ Syphilis
❍ Trichomonase
❍ Candidoses génitales
❍ Balanoposthite
❍ Chancre mou
❍ Maladie de Nicolas-Favre
❍ Donovanose (granulome inguinal)
❍ Herpès génital
❍ Condylomes génitaux
❍ Infections intestinales sexuellement transmissibles

Maladies du système nerveux
Recherche simple :
Section 14
MALADIES DU SYSTEME NERVEUX
165. ABORD NEUROLOGIQUE DU PATIENT

❍ Anamnèse
❍ Examen neurologique
❍ Examens neurologiques complémentaires à visée diagnostique
166. NEUROTRANSMISSION
167. DOULEUR
❍ Douleur aiguë post-opératoire
❍ Douleur des cancers
❍ Douleur neurologique
❍ Syndromes douloureux psychogènes
168. CEPHALEES
❍ Migraine
❍ Cluster headache
❍ Céphalée de tension
169. FONCTIONS ET DYSFONCTIONNEMENT DES LOBES CEREBRAUX
❍ Aphasie
❍ Apraxie
❍ Agnosie
❍ Amnésies
■ Encéphalopathie de Wernicke
■ Syndrome de Korsakoff
■ Amnésie globale transitoire
■ Amnésie fausse (psychogène)
170. STUPEUR ET COMA
171. CONFUSION MENTALE ET DEMENCES
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/14ner.html (1 of 4)26/01/2006 00:54:26

172. CONVULSIONS
173. TROUBLES DU SOMMEIL
❍ Insomnie
❍ Hypersomnie
■ Narcolepsie
❍ Syndrome des apnées du sommeil
❍ Parasomnies
174. MALADIE CEREBROVASCULAIRE
❍ Syndromes ischémiques
■ Accidents ischémiques transitoires
■ Accident vasculaire cérébral
❍ Syndromes hémorragiques
■ Hémorragie intra-cérébrale
■ Hémorragie sous-arachnoidïenne
175. TRAUMATISME CRANIEN
176. INFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
❍ Méningite bactérienne aiguë
❍ Encéphalite virale aiguë et méningite aseptique
❍ Méningites subaiguë et chronique
❍ Abcès cérébral
❍ Empyème sous-dural
❍ Infections helminthiques
177. TUMEURS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
❍ Tumeurs intracrâniennes
❍ Hypertension intracrânienne bénigne
❍ Tumeurs de la moelle épinière
❍ Syndromes para-néoplasiques du système nerveux central
❍ Lésions du système nerveux secondaires à la radiothérapie
178. ATTEINTES NEUROOPHTALMOLOGIQUES ET DES NERFS CRANIENS
❍ Troubles neuroophtalmologiques
■ Syndrome de Claude Bernard-Horner
■ Ophtalmoplégie internucléaire
■ Paralysies du regard
❍ Troubles des nerfs crâniens
■ Paralysie du troisième nerf crânien
■ Paralysies du quatrième nerf crânien
■ Paralysie du sixième nerf crânien
■ Névralgie du trijumeau
■ Atteintes du nerf facial
■ Paralysie de Bell
■ Névralgie glossopharyngée
179. MOUVEMENTS ANORMAUX
❍ Tremblements
❍ Dyskinésies
■ Myoclonie
■ Tics

Syndrome de Tourette (ST)

■
■ Chorée et athétose
■ Maladie de Huntington
■ Dystonie
❍ Mouvements anormaux iatrogènes
❍ Maladie de Parkinson
❍ Paralysie supranucléaire progressive
❍ Pathologies cérébelleuse et spinocérébelleuse
❍ Hypotension orthostatique idiopathique et syndrome de Shy-Drager
180. MALADIES DEMYELINISANTES
❍ Sclérose en plaques
181. AFFECTIONS DE LA JONCTION CRANIOCERVICALE
182. AFFECTIONS DE LA MOELLE EPINIERE
❍ Compression médullaire
❍ Abcès et hématomes sous-duraux ou épiduraux
❍ Syringomyélie
❍ Troubles vasculaires
❍ Paraparésie spastique héréditaire
❍ Myélite aiguë transverse
❍ Lésions spinales
183. MALADIES DU SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE
❍ Affections du motoneurone inférieur et supérieur
■ Amyotrophies spinales (AS)
❍ Affections radiculaires
■ Hernie discale
■ Cervicarthrose
❍ Atteintes des plexus rachidiens
❍ Syndromes de compression du défile thoracocervicobrachial
❍ Neuropathie périphérique (névrite périphérique)
■ Syndrome de Guillain-Barré
■ Neuropathies héréditaires
■ Neurofibromatose
■ Syndrome de protée
❍ Maladies de la jonction neuro-musculaire
■ Myasthénie
184. AFFECTIONS MUSCULAIRES (MYOPATHIES)
❍ Dystrophies musculaires
❍ Autres myopathies
❍ Affections des canaux
■ Troubles myotoniques
■ Paralysie périodique familiale


Troubles psychiatriques
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SECTION 15
TROUBLES
PSYCHIATRIQUES
185. PSYCHIATRIE EN MEDECINE

❍ Hospitalisation psychiatrique
❍ Médecine psychosomatique
❍ Syndrome de Münchausen
186. TROUBLES SOMATOFORMES
❍ Somatisation
❍ Conversion
❍ Hypochondrie
❍ Troubles de la perception de la douleur
❍ Perturbation de la perception de l'image corporelle
187. TROUBLES ANXIEUX
❍ Attaques de panique et trouble panique
❍ Troubles phobiques
❍ Trouble obsessionnel-compulsif
❍ Stress post-traumatique
❍ Etat de stress aigu
❍ Trouble anxieux généralisé
❍ Anxiété due à un trouble physique ou à une substance
188. TROUBLES DISSOCIATIFS
❍ Amnésie dissociative
❍ Fugue dissociative
❍ Trouble dissociatif de l'identité
❍ Trouble de dépersonnalisation
189. TROUBLES DE L'HUMEUR
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/15psy.html (1 of 3)26/01/2006 00:54:33

Dépression
❍
❍ Trouble dysthymique
❍ Troubles bipolaires
❍ Trouble cyclothymique
190. COMPORTEMENT SUICIDAIRE
191. TROUBLES DE LA PERSONNALITE
192. TROUBLES PSYCHOSEXUELS
❍ Troubles sexuels
■ Désir sexuel hypoactif
■ Aversion sexuelle
■ Troubles des fonctions sexuelles
■ provoqués par un trouble physique
■ Troubles sexuels induits par des substances
■ Troubles de l'orgasme masculin
❍ Troubles de l'identité sexuelle
■ Transsexualisme
❍ Paraphilies
■ Fétichisme
■ Pédophilie
■ Exhibitionnisme
■ Voyeurisme
■ Masochisme sexuel
■ Sadisme sexuel
193. SCHIZOPHRENIE ET TROUBLES CORRELES
❍ Schizophrénie
❍ Troubles psychotiques brefs
❍ Affections schizophréniformes
❍ Troubles schizothymiques
❍ Troubles délirants
194. URGENCES PSYCHIATRIQUES
195. CONSOMMATION DE DROGUES ET DEPENDANCE
❍ Alcoolisme
❍ Dépendance aux opiacés
❍ Dépendance médicamenteuse aux anxiolytiques et hypnotiques
❍ Dépendance au cannabis (marijuana)
❍ Dépendance à la cocaïne
❍ Dépendance aux amphétamines
❍ Dépendance aux hallucinogènes
❍ Utilisation de phencyclidine
❍ Dépendance aux solvants volatils
❍ Nitrites volatils
196. TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
❍ Anorexie nerveuse
❍ Boulimie nerveuse
❍ Boulimie incontrôlable


Maladies cardiovasculaires
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Section 16
MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
197. APPROCHE DU PATIENT EN CARDIOLOGIE

❍ Anamnèse
❍ Examen clinique
198. PROCEDURES CARDIOVASCULAIRES DIAGNOSTIQUES
❍ Procédures diagnostiques non invasives
■ Méthodes radiographiques conventionnelles
■ Scintigraphie
■ Etudes de perfusion myocardique
■ Méthodes scintigraphiques d'effort
■ Imagerie diagnostique des infarctus
■ Ventriculographie
■ Tomographie à émission de positrons
■ Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
■ Echocardiographie
❍ Procédures invasives
■ Cathétérisme des veines périphériques
■ Pose de cathéters veineux centraux
■ Cathéters artériels
■ Cathétérisme de l'artère pulmonaire
■ Cathétérisme cardiaque
■ Angiocardiographie
■ Angioplastie coronaire transluminale percutanée
199. HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA)
❍ Hypertension rénovasculaire
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/16cvs.html (1 of 4)26/01/2006 00:54:41

Encéphalopathie hypertensive
❍
200. HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ET SYNCOPE

❍ Hypotension orthostatique
❍ Syncope
201. ARTERIOSCLEROSE
❍ Athérosclérose
❍ Artériosclérose non athéromateuse
202. CORONAROPATHIE (CP)
❍ Prévention de la maladie coronaire
❍ Angine de poitrine
❍ Infarctus du myocarde (IDM)
203. INSUFFISANCE CARDIAQUE
❍ Myocardiopathies
■ Myocardiopathie dilatée congestive
■ Myocardiopathie hypertrophique
■ Myocardiopathie restrictive
❍ Coeur pulmonaire
■ Hypertension artérielle pulmonaire primitive
204. CHOC
205. TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
❍ Extrasystoles auriculaires
❍ Flutter auriculaire
❍ Fibrillation auriculaire permanente
❍ Fibrillation auriculaire - paroxystique
❍ Tachycardie auriculaire chaotique et multi-focale
❍ Tachycardies régulières à QRS fins
■ Tachycardie par réentrée intra-auriculoventriculaire et
para-auriculoventriculaire
■ Tachycardies réciproques
■ Fibrillation auriculaire (FA) et syndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW)
■ Tachycardie auriculaire vraie
❍ Arythmies à QRS large
■ Extrasystoles ventriculaires
■ Tachycardie ventriculaire
■ Torsades de pointe
❍ Fibrillation ventriculaire
❍ Arythmies hissiennes
❍ Bloc auriculoventriculaire
❍ Bloc de branche
❍ Hémibloc
❍ Anomalies non spécifiques de la conduction intraventriculaire
❍ Maladie du sinus
206. ARRETS CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE ET REANIMATION CARDIOPULMONAIRE
❍ Arrêt cardiaque
❍ Arrêt respiratoire

Réanimation cardiopulmonaire ou cardiorespiratoire

❍
207. VALVULOPATHIES
❍ Pathologies de la valve mitrale
■ Prolapsus valvulaire mitral (PVM)
■ Insuffisance mitrale (IM)
■ Rétrécissement mitral (RM)
❍ Maladies de la valvule aortique
■ Insuffisance aortique (IA)
■ Insuffisance de la valve pulmonaire
■ Rétrécissement aortique (RA)
■ Sténose de la valve pulmonaire
❍ Maladies de la valve tricuspide
■ Insuffisance tricuspidienne (IT)
■ Rétrécissement tricuspidien (RT)
208. ENDOCARDITES
❍ Endocardites infectieuses (EI)
❍ Endocardite non infectieuse
209. MALADIES DU PERICARDE
210. TUMEURS CARDIAQUES
❍ Tumeurs cardiaques bénignes
❍ Tumeurs cardiaques malignes
211. MALADIES DE l'AORTE ET DE SES BRANCHES
❍ Anévrismes
■ Anévrismes de l'aorte
■ Anévrismes poplités, iliaques et fémoraux
■ Anévrismes des membres supérieurs
■ Anévrismes des artères splanchniques
■ Anévrismes endocrâniens
❍ Dissection de l'aorte
❍ Inflammation de l'aorte
■ Artérite de Takayashu
❍ Occlusion de l'aorte abdominale et de ses branches
212. MALADIES DES VAISSEAUX PERIPHERIQUES
❍ Maladies artérielles occlusives périphériques
❍ Thromboangéite oblitérante
❍ Phénomène et maladie de Raynaud
❍ Acrocyanose
❍ Erythromélalgie
❍ Thrombose veineuse
❍ Varices
❍ Fistules artérioveineuses
❍ Lymphoedème
❍ Lipoedème
213. SYNDROME DU COEUR D'ATHLETE


Troubles génito-urinaires
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Section 17
TROUBLES GENITO-URINAIRES
214. EXAMEN CLINIQUE DES TROUBLES GENITO-URINAIRES
215. INCONTINENCE URINAIRE
❍ Incontinence transitoire
❍ Incontinence avérée
216. ATTEINTES MYONEUROGENES
❍ Vessie neurologique
❍ Mégavessie
❍ Malformations urétérales
217. UROPATHIE OBSTRUCTIVE
218. MALADIES DE LA PROSTATE
❍ Hyperplasie prostatique bénigne (HPB)
❍ Prostatites
219. AFFECTIONS DU PENIS ET DU SCROTUM
❍ Anomalies du pénis
■ Priapisme
■ Maladie de la Peyronie
❍ Affections du scrotum
■ Epididymite
❍ Lésions de l'appareil génital
220. DYSFONCTIONNEMENTS ERECTILES
221. CALCULS URINAIRES
222. INSUFFISANCE RENALE
❍ Insuffisance rénale aiguë (IRA)
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/17gu.html (1 of 3)26/01/2006 00:54:48

Insuffisance rénale chronique

❍
223. DIALYSE
❍ Hémodialyse
❍ Dialyse péritonéale
❍ Considérations sur le traitement sans dialyse
❍ Aspects sociopsychologiques de la dialyse à long terme
224. MALADIES GLOMERULAIRES
❍ Syndrome néphritique
■ Syndrome néphritique aigu
■ Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)
■ Syndrome rénal hématurique-protéinurique primitif
■ Syndrome néphritique-protéinurique chronique
❍ Syndrome néphrotique
■ Maladie à lésions minimes
■ Glomérulosclérose segmentaire et focale
■ Glomérulonéphrite extramembraneuse
■ Glomérulonéphrite membrano-proliférative
■ Glomérulonéphrite mésangioproliférative
■ Syndromes néphrotiques congénitaux
■ Maladies multisystémiques associées au syndrome néphrotique
225. AFFECTIONS TUBULO-INTERSTITIELLES
❍ Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
❍ Néphrite tubulo-interstitielle chronique
■ Néphrite tubulo-interstitielle d'origine médicamenteuse
■ Néphrite tubulo-interstitielle métabolique et toxique
226. NEPHROPATHIE TOXIQUE
227. INFECTIONS DES VOIES URINAIRES
❍ Infections bactériennes
❍ Infections mycosiques
❍ Infections parasitaires
❍ Cystite interstitielle
228. MALADIES RENOVASCULAIRES
❍ Infarctus rénal
❍ Occlusion des artérioles rénales et des microvaisseaux
■ Embolies rénales de cholestérol
■ Nécrose corticale rénale
■ Néphroangiosclérose artériolaire bénigne
■ Néphroangiosclérose artériolaire maligne
■ Sclérodermie rénale
■ Néphropathie drépanocytaire
❍ Thrombose de la veine rénale
229. SYNDROMES D'ANOMALIES DU TRANSPORT RENAL
❍ Acidose tubulaire rénale
❍ Glycosurie rénale
❍ Diabète insipide néphrogénique (DIN)
❍ Syndrome de Bartter
❍ Syndrome de Liddle

230. MALADIES RENALES CONGENITALES ET HEREDITAIRES

❍ Néphropathies kystiques
■ Maladies rénales polykystiques
■ Néphronophtisie et maladie kystique de la médullaire
■ Néphrospongiose médullaire
(rein en éponge)
❍ Néphropathies non-kystiques
■ Néphrite héréditaire
■ Maladie des membranes basales minces
■ Syndrome ongle rotule (nailpatella syndrome)
231. MALADIE RENALE A MEDIATION IMMUNITAIRE
232. LESIONS TRAUMATIQUES DES VOIES URINAIRES
❍ Traumatismes rénaux
❍ Lésions de la vessie
❍ Traumatismes urétéraux
❍ Traumatismes urétraux
233. CANCERS DES VOIES GENITO-URINAIRES
❍ Cancer du rein à cellules claires
❍ Tumeurs malignes rénales secondaires
❍ Cancer du bassinet et de l'uretère
❍ Cancer de la vessie
❍ Cancer de la prostate
❍ Tumeurs malignes urétrales
❍ Tumeurs malignes du pénis
❍ Cancer du testicule

Gynécologie et obstétrique
Recherche simple :
SECTION 18
GYNECOLOGIE
ET
OBSTETRIQUE
234. ENDOCRINOLOGIE DE LA REPRODUCTION

235. TROUBLES MENSTRUELS ET SAIGNEMENTS UTERINS ANORMAUX
❍ Syndrome prémenstruel
❍ Dysménorrhée primaire
❍ Dysménorrhée secondaire
❍ Aménorrhée
■ Insuffisance ovarienne prématurée
❍ Hémorragies génitales anormales
■ Métrorragies fonctionnelles
236. MENOPAUSE
237. DOULEURS PELVIENNES
238. INFLAMMATIONS ET INFECTIONS GYNECOLOGIQUES
❍ Maladies du tractus génital inférieur
■ Infections vulvovaginales
❍ Infections hautes du tractus génital
■ Maladie inflammatoire pelvienne
239. ENDOMETRIOSE
240. FIBROMES UTERINS
241. CANCERS GYNECOLOGIQUES
❍ Cancer de l'endomètre
❍ Cancer de l'ovaire
❍ Cancer du col de l'utérus
❍ Cancer de la vulve
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/18gyn.html (1 of 3)26/01/2006 00:54:56

Cancer du vagin
❍
❍ Cancer des trompes de Fallope

❍ Maladie trophoblastique
242. PATHOLOGIES DU SEIN
❍ Maladie bénigne du sein
■ Mastodynie, kystes, nodules multiples
■ Fibroadénomatoses
■ Ecoulement mamelonnaire
■ Infections
■ Gynécomastie
❍ Cancer du sein
❍ Maladie de Paget
❍ Cystosarcome phyllode
243. DYSFONCTIONNEMENT SEXUEL CHEZ LES FEMMES
❍ Troubles de l'excitation sexuelle
❍ Troubles de l'orgasme féminin
❍ Dyspareunie
❍ Vaginisme
244. EXAMEN MEDICAL D'UNE VICTIME D'UN VIOL
245. STERILITE
❍ Troubles spermatiques
❍ Dysfonctionnement ovulatoire
❍ Dysfonctions tubaires
❍ Mucus cervical anormal
❍ Stérilité inexpliquée
❍ Techniques de reproduction assistée
246. REGULATION DES NAISSANCES
❍ Contraception
❍ Stérilisation
❍ Avortement provoqué
247. BILAN ET CONSEIL GENETIQUE PRENATALS
❍ Indications du diagnostic prénatal
❍ Dépistage prénatal
❍ Techniques diagnostiques prénatales
❍ Principes du conseil génétique
248. CONCEPTION ET DEVELOPPEMENT PRENATAL
249. GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT NORMAUX
❍ Physiologie
❍ Soins prénatals
❍ Médicaments et grossesse
❍ Surveillance du travail normal
❍ Surveillance de l'accouchement normal
250. GROSSESSE A HAUT RISQUE
251. GROSSESSE COMPLIQUEE PAR UNE PATHOLOGIE ASSOCIEE
❍ Cardiopathies
❍ Maladie thrombo-embolique
❍ Hypertension (HTA)

Néphropathies
❍
❍ Infections urinaires
❍ Diabète sucré (DS)
❍ Affections thyroïdiennes
❍ Affections hépatiques
❍ Maladies infectieuses
❍ Anémie
❍ Hémoglobinopathies
❍ Asthme
❍ Maladies auto-immunes
❍ Affections chirurgicales
252. PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
❍ Avortement spontané
❍ Grossesse extra-utérine
❍ Vomissements de la grossesse
❍ Toxémie et éclampsie
❍ Hématome rétroplacentaire
❍ Placenta praevia
❍ Maladie hémolytique du nouveau-né
❍ Herpès gestationis
❍ Plaques et papules urticariennes prurigineuses de la grossesse
253. ANOMALIES ET COMPLICATIONS DU TRAVAIL ET DE L'ACCOUCHEMENT
❍ Induction ou stimulation du travail
❍ Menace d'accouchement prématuré
❍ Rupture prématurée des membranes (RPM)
❍ Procidence du cordon ombilical
❍ Embolie amniotique
❍ Grossesse prolongée et post-maturité
❍ Problèmes des première et deuxième périodes du travail
❍ Problème de la troisième période du travail
254. SOINS DU post-partum
❍ Infection puerpérale
❍ Hémorragie du post-partum
❍ Inversion utérine

Pédiatrie
Recherche simple :
SECTION 19
PEDIATRIE
255. INTRODUCTION
256. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE, DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT NORMAUX
Physiologie périnatale
❍
Premiers soins
❍
■ Examen clinique complet

■ Premiers jours de vie
❍ Surveillance de la santé de l'enfant bien portant
■ Dépistage
■ Evaluation de l'audition chez l'enfant
❍ Croissance et développement physique
❍ Développement psychomoteur et intellectuel
❍ Vaccinations pendant l'enfance
❍ Alimentation du nourrisson
❍ Problèmes gastro-intestinaux et alimentaires courants
■ Régurgitation
■ Vomissements
■ Sous-alimentation
■ Suralimentation
■ Diarrhées
■ Constipation
■ Coliques
■ Médicaments et drogues chez la mère qui allaite
257. SOINS AUX ENFANTS MALADES ET A LEUR FAMILLE
❍ Etablissement du lien parent-nourrisson : le nouveau-né malade
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/19ped.html (1 of 8)26/01/2006 00:55:07

Pédiatrie
Enfant malade chronique

❍
258. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX CHEZ LE NOUVEAU-NE, LE NOURRISSON ET L'ENFANT
Dosages des médicaments

❍
❍ Effets indésirables et toxicité des médicaments

❍ Observance
259. DESEQUILIBRES HYDRO-ELECTROLYTIQUES DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT
Déficit
❍
❍ Hyperhydratation
❍ Hydratation d'entretien
260. PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
❍ Enfant prématuré
❍ Enfant post-mature
❍ Hypotrophie fétale
❍ Macrosomie fétale
❍ Traumatismes obstétricaux
■ Traumatismes crâniens
■ Lésions des nerfs crâniens
■ Lésions du plexus brachial
■ Lésions d'autres nerfs périphériques
■ Lésions de la moelle épinière
■ Hémorragies intrâcraniennes
■ Fractures
■ Lésions des parties molles
❍ Pathologies respiratoires
■ Utilisation de la ventilation artificielle
■ Syndrome de détresse respiratoire
■ Dysplasie bronchopulmonaire
■ Tachypnée transitoire du nouveau-né
■ Apnée de la prématurité
■ Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né
■ Syndrome d'inhalation méconiale
■ Epanchements gazeux intra-thoraciques
❍ Pathologies hématologiques
■ Anémie hémorragique néonatale
■ Anémie hémolytique néonatale
■ Hémoglobinopathies
■ Hyperviscosité due à la polyglobulie
❍ Troubles métaboliques du nouveau-né
■ Hypothermie
■ Hypoglycémie
■ Hyperglycémie
■ Hypocalcémie
■ Hypernatrémie
■ Hyperbilirubinémie
■ Ictère nucléaire

Pédiatrie
Foetopathie alcoolique
■
■ Syndrome de sevrage de cocaïne

■ Syndrome de sevrage à d'autres médicaments
❍ Convulsions néonatales
❍ Déficits auditifs chez l'enfant
❍ Rétinopathie de la prématurité
❍ Infections néonatales
■ Infections néonatales nosocomiales
■ Conjonctivite néonatale
■ Diarrhées néonatales aiguës infectieuses
■ Septicémies néonatales
■ Pneumonies néonatales
■ Méningites néonatales
■ Listériose néonatale
■ Rubéole congénitale
■ Infection néonatale à virus Herpes Simplex (HSV)
■ Infection néonatale au virus de l'hépatite B
■ Infections congénitales et périnatales à cytomégalovirus
■ Toxoplasmose congénitale
■ Syphilis congénitale
■ Tuberculose périnatale
❍ Entérocolite nécrosante
❍ Syndrome de la mort subite du nourrisson (MSN)
❍ Syndrome de choc et encéphalopathie hémorragique
261. ANOMALIES CONGENITALES
❍ Cardiopathies congénitales
■ Communication interauriculaire (CIA)
■ Malformations complètes du canal auriculoventriculaire
■ Malformations partielles du canal auriculoventriculaire
■ Communication interventriculaire
■ Hypoplasie du ventricule gauche
■ Tétralogie de Fallot
■ Transposition des gros vaisseaux
■ Cardiopathie congénitale cyanosante complexe
■ Sténose valvulaire aortique
■ Sténose valvulaire pulmonaire
■ Sténose pulmonaire périphérique
❍ Cardiopathies congénitales (suite)
■ Persistance du canal artériel
■ Coarctation de l'aorte
■ Persistance du tronc artériel
■ Anomalies moins habituelles
❍ Vasculopathie pulmonaire
❍ Insuffisance cardiaque
❍ Anomalies de l'appareil digestif
■ Obstruction haute du tube digestif
■ Occlusions distales de l'intestin grêle et du côlon

Pédiatrie
Défaut de fermeture de la paroi abdominale

■
■ Urgences chirurgicales diverses

❍ Atrésie des voies biliaires et hépatite néonatale
❍ Anomalies musculosquelettiques
■ Malformations crâniofaciales
■ Malformations spinales
■ Malformations de la hanche, des jambes et des pieds
■ Malformations diverses de l'os et du cartilage
■ Amputations congénitales
■ Arthrogrypose congénitale multiple
■ Anomalies musculaires
❍ Malformations neurologiques
■ Anomalies du cerveau
■ Spina bifida
❍ Malformations congénitales des yeux
■ Glaucome congénital
■ Cataracte congénitale
❍ Malformations rénales et génito-urinaires
■ Reins
■ Uretères
■ Vessie
■ Pénis et urètre
■ Testicules et scrotum
❍ Anomalies du transport rénal
■ Cystinurie
■ Syndrome de Fanconi
■ Rachitisme hypophosphatémique
■ Maladie de Hartnup
■ Aminoglycinurie familiale
❍ Anomalies chromosomiques
■ Anomalies autosomiques
■ Syndrome de Down
■ Trisomie 18
■ Trisomie 13
■ Syndromes de délétion
■ Anomalies chromosomiques liées au sexe
■ Syndrome de Turner
■ Syndrome triple X (47,XXX)
■ Anomalies rares du chromosome X
■ Syndrome de Klinefelter
■ Syndrome 47,XYY
■ Ambiguïtés sexuelles
262. PROBLEMES DE DEVELOPPEMENT
❍ Retard de croissance
❍ Troubles du comportement
■ Troubles de l'alimentation
■ Troubles du sommeil

Pédiatrie
Troubles du contrôle sphinctérien

■
■ Enurésie nocturne
■ Encoprésie et constipation
■ Angoisse de séparation
❍ Troubles du comportement (suite)
■ Peurs et phobies
■ Hyperactivité
❍ Troubles de l'apprentissage
■ Dyslexie de développemen t
❍ Trouble de déficit d'attention
❍ Retard mental
263. BLESSURES, INTOXICATIONS ET REANIMATION CARDIOPULMONAIRE
❍ Blessures
❍ Intoxications
■ Intoxication par le paracétamo l
■ Intoxication par l'aspirine et autres salicylés
■ Ingestion de caustiques
■ Intoxication par le plomb
■ Intoxication par le fer
■ Intoxication par les hydrocarbure s
❍ Réanimation cardiopulmonaire
264. MANQUE DE SOINS ET SEVICES AUX ENFANTS
265. INFECTIONS CHEZ L'ENFANT
❍ Infections bactérienne s
■ Diphtérie
■ Coqueluche
■ Bactériémie occult e
■ Infections des voies urinaires
■ Gastro-entérite infectieuse aigu ë
■ Cellulite orbitaire et périorbitaire
■ Epiglottite aiguë
■ Trachéite bactérienne
■ Hypertrophie adénoïdienne
■ Abcès rétropharyngés
■ Impétigo et ecthyma
❍ Infections virales
■ Rougeole
■ Panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS)
■ Oreillons
■ Rubéole
■ Panencéphalite rubéoleuse évolutive
■ Roséole
■ Erythème infectieux
■ Varicelle
■ Virus respiratoire syncytial (VRS)
■ Faux-croup
■ Bronchiolite

Pédiatrie
Mononucléose infectieuse
■
■ Maladies dues aux entérovirus

■ Infection de l'enfant par le virus de l'immunodéficience humaine
❍ Infections variées
■ Syndrome de Reye
■ Fièvre d'origine inconnue
■ Syndrome de Kawasaki
■ Oxyurose
266. NEOPLASIES
❍ Tumeur de Wilms
❍ Neuroblastome
❍ Rétinoblastome
267. MUCOVISCIDOSE
268. TROUBLES gastro-intestiNAUX
❍ Douleurs abdominales récidivantes (DAR)
❍ Maladie ulcéreuse peptique
❍ Diverticule de Meckel
269. AFFECTIONS ENDOCRINIENNES ET METABOLIQUES
❍ Goitres congénitaux
❍ Hypothyroïdie
❍ Hyperthyroïdie
❍ Petite taille due à un hypopituitarisme
❍ Petite taille due à des causes hétérogènes
❍ Hyperplasie surrénalienne congénitale
❍ Hypogonadisme masculin
❍ Anomalies héréditaires du métabolisme des hydrates de carbone
■ Galactosémie
■ Maladies de stockage du glycogène
■ Anomalies du métabolisme du fructose
■ Pentosurie
■ Anomalies héréditaires du métabolisme du pyruvate
❍ Anomalies du métabolisme des acides aminés
■ Phénylcétonurie classique
■ Variantes de l'hyperphénylalaninémie
270. AFFECTIONS MUSCULOSQUELETTIQUES
❍ Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
❍ Arthrite rhumatoïde juvénile (PR juvénile)
❍ Pathologies courantes de la hanche, du genou et du pied
❍ Affections héréditaires du tissu conjonctif
■ Syndrome d'Ehlers-Danlos
■ Syndrome de Marfan
■ Cutis laxa
■ Mucopolysaccharidoses (MPS)
❍ Ostéochondrodysplasies

Pédiatrie
❍ Ostéopétroses
■ Ostéoscléroses
■ Dysplasies crâniodiaphysaires
■ Hyperostoses crâniodiaphysaires
❍ Ostéochondroses
■ Maladie de Legg-Calvé-Perthes
■ Maladie d'Osgood-Schlatter
■ Maladie de Scheuermann
■ Maladie de Köhler
271. TROUBLES NEUROLOGIQUES
❍ Chorée de Sydenham
❍ Syndromes d'insuffisance motrice cérébrale (IMC)
272. TROUBLES DU NEZ ET DE LA GORGE
❍ Angiofibrome juvénil e
❍ Papillomes juvéniles
273. STRABISME
274. PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE DE L'ENFANCE ET DE L'ADOLESCENCE
❍ Psychoses de l'enfance
■ Autisme infantile
■ Trouble global du développement débutant dans l'enfance
■ Psychose de désintégration de l'enfance
■ Schizophrénie infantile
❍ Dépressions infantiles
❍ Pathologie psychiatrique de l'adolescent
❍ Pathologie psychiatrique de l'adolescent (suite)
■ Trouble de l'adaptation au stress
■ Trouble lié à un stress post-traumatique
■ Troubles liés à l'utilisation de substances toxiques
■ Trouble du comportement socia l
■ Troubles de somatisation
■ Dépression chez l'adolescent
■ Trouble bipolaire
❍ Suicide chez l'enfant et l'adolescen t
275. PATHOLOGIE SOMATIQUE DE L'ADOLESCENCE
❍ Croissance et développement
■ Retard pubertaire/maturation
■ Puberté précoce
■ Scoliose idiopathique
■ Epiphysiolyse de la tête fémorale
❍ Grossesse chez l'adolescente
❍ Accidents et violence
❍ Obésité

Pédiatrie

Maladies dues à des agents physiques
Recherche simple :
SECTION 20
MALADIES DUES A
DES AGENTS PHYSIQUES
276. BRULURES
277. CHOC ELECTRIQUE
278. REACTIONS ET LESIONS DUES AUX RADIATIONS
279. TROUBLES LIES A LA CHALEUR
Coup de chaleur
❍
Epuisement par la chaleur

❍
❍ Crampes de chaleur
280. LESIONS DUES AU FROID
❍ Gelures superficielles
❍ Gelures
❍ Hypothermie
❍ Pied d'immersion
❍ Engelures
281. MALADIE D'ALTITUDE
282. MAL DES TRANSPORTS
283. ASPECTS MEDICAUX DU VOYAGE AERIEN ET A L'ETRANGER
284. SEMI-NOYADE
285. ACCIDENTS DE PLONGEE OU DE TRAVAIL EN ATMOSPHERE COMPRIMEE
❍ Maladie par décompression

■ Embolie gazeuse artérielle
■ Maladie de décompression
❍ Recompression
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Maladies dues à des agents physiques
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Sujets spéciaux
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SECTION 21
SUJETS SPECIAUX
286. PRINCIPES GENERAUX DE GENETIQUE MEDICALE

❍ Hérédité d'une anomalie d'un seul gène
❍ Hérédité multifactorielle
❍ Hérédité non traditionnelle
❍ Anomalies chromosomiques
❍ Anomalies de l'ADN mitochondrial
❍ Génétique du cancer
❍ Immunogénétique
❍ Génétique médico-légale
❍ Traitement génétique
287. SYNDROMES D'ORIGINE INCERTAINE
❍ Syndrome de la guerre du golfe
❍ Syndrome d'hypersensibilité multiple aux substances chimiques
❍ Syndrome de fatigue chronique
288. SARCOIDOSE
289. MALADIE PERIODIQUE
290. ARRET DU TABAC
❍ Dépendance au tabac
❍ Troubles associes à l'interruption du tabac
291. REEDUCATION
❍ Physiothérapie/kinésithérapie
❍ Appareils thérapeutiques et d'assistance
❍ Traitement de la douleur et de l'inflammation
❍ Rééducation dans certains troubles spécifiques
292. OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE
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Sujets spéciaux
293. MEDECINE GERIATRIQUE

❍ Systèmes de soins
❍ Affections fréquentes uniquement chez les personnes âgées
❍ Maladies se manifestant de façon inhabituelle chez les personnes âgées
❍ Utilisation des médicaments
❍ Directives médicales testamentaires
294. SOINS AUX PATIENTS AU STADE TERMINAL
❍ Traitement symptomatique
❍ Interventions psychologiques
❍ Problèmes sociaux
❍ Gestion de la mort
295. DECISION CLINIQUE
❍ Règles cliniques
❍ Raisonner avec les probabilités
❍ Examens de laboratoire
❍ Révision des probabilités par le théorème de Bayes
❍ Opérer des choix
❍ Déterminer un seuil pour le traitement
❍ Déterminer un seuil d'exécution d'un test
❍ Analyse économique
296. VALEURS BIOLOGIQUES NORMALES
297. GUIDES DES REFERENCES PRATIQUES
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Pharmacologie clinique
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SECTION 22
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
298. PENETRATION ET DIFFUSION DES MEDICAMENTS DANS L'ORGANISME

❍ Absorption des médicaments
❍ Biodisponibilité
❍ Diffusion des médicaments
❍ Elimination
■ Métabolisme
■ Excrétion
299. PHARMACOCINETIQUE
❍ Paramètres pharmacocinétiques fondamentaux
❍ Administration des médicaments
❍ Variabilité des valeurs des paramètres
300. PHARMACODYNAMIE
❍ Interactions médicament-récepteur
❍ Relations dose-effet
301. FACTEURS MODIFIANT LA REPONSE MEDICAMENTEUSE
❍ Pharmacogénétique
❍ Interactions médicamenteuses
❍ Placebos
❍ Observance du patient
302. TOXICITE MEDICAMENTEUSE
❍ Evaluation de la toxicité médicamenteuse
❍ Effets indésirables des médicaments
❍ Carcinogenèse
❍ Rapport bénéfice-risque
303. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
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Pharmacologie clinique
❍ Concentrations thérapeutiques
❍ Evaluation d'une concentration mesurée
304. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX CHEZ LE SUJET AGE
❍ Pharmacocinétique
❍ Pharmacodynamie
❍ Danger des effets indésirables des médicaments
❍ Considérations pour une thérapeutique médicamenteuse efficace
305. UTILISATION DES STEROIDES ANABOLISANTS
306. NOMS COMMERCIAUX DE CERTAINS MEDICAMENTS COURANTS
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Intoxications
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SECTION 23
INTOXICATIONS
307. INTOXICATIONS
❍ Elimination des poisons
❍ Toxiques spécifiques
308. POISONS ET VENINS
❍ Serpents venimeux
❍ Lézards venimeux
❍ Araignées
❍ Abeilles, guêpes, frelons, fourmis
❍ Autres arthropodes piqueurs
■ Tiques
■ Acariens et mites
❍ Centipèdes et millepattes
❍ Scorpions
❍ Animaux marins
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Intoxications
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1 / NUTRITION : GENERALITES
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La nutrition est la science des aliments et de leur rapport avec la santé.
Les sciences de la nutrition s'occupent de la nature et de la répartition des substances nutritives dans
les aliments, de leurs effets métaboliques et des conséquences d'un apport alimentaire inadéquat. Les
nutriments sont des composés chimiques des aliments qui sont absorbés et utilisés pour améliorer la
santé. Certains nutriments sont indispensables parce qu'ils ne peuvent pas être synthétisés par
l'organisme et doivent donc être apportés par l'alimentation. Les nutriments essentiels comprennent les
vitamines, les minéraux, les acides aminés, les acides gras et certains hydrates de carbone, sources
d'énergie. Les nutriments non essentiels sont, à l'inverse, ceux que l'organisme peut synthétiser à
partir des autres composants, bien qu'ils puissent aussi être extraits de l'alimentation. Les nutriments
sont habituellement divisés en macronutriments et micronutriments.
Macronutriments
Les macronutriments constituent la majeure partie de l'alimentation et fournissent l'énergie ainsi que
les substances essentielles nécessaires à la croissance, au métabolisme de base et à l'activité
physique. Les hydrates de carbone, les graisses (y compris les acides gras essentiels), les protéines,
les macrominéraux et l'eau sont des macronutriments. Les hydrates de carbone sont convertis en
glucose et autres monosac-charides ; les graisses, en acides gras et glycérol ; et les protéines, en
peptides et acides aminés. Les macronutriments représentent des sources d'énergie inter-
changeables ; les graisses fournissent 9 kcal/g ; les protéines et les hydrates de carbone fournissent
4 kcal/g. L'éthanol, qui n'est pas habituellement considéré comme un nutriment, fournit 7 kcal/g.
Les glucides et les lipides permettent l'économie des protéines tissulaires. Si les calories non protéiques nécessaires ne sont
disponibles ni dans l'apport alimentaire, ni dans les réserves tissulaires (en particulier graisseuses), l'utilisation efficace des protéines
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pour l'entretien, le remplacement et la croissance des tissus ne se fait pas, et une augmentation notable des protéines alimentaires
est nécessaire pour obtenir un bilan azoté positif.
Les acides aminés essentiels sont les composants des protéines, ce qui les rend essentiels dans l'alimentation. Des 20 acides
aminés contenus dans les protéines, 9 sont essentiels, c.-à-d. nécessairement présents dans l'alimentation parce qu'ils ne peuvent
pas être synthétisés par l'organisme. Huit acides aminés essentiels sont nécessaires à tous les êtres humains. Les nourrissons ont
besoin d'un acide aminé supplémentaire, l'histidine.
L'apport diététique recommandé en protéines diminue de 2,2 g/kg chez l'enfant de 3 mois à 1,2 g/kg chez l'enfant de 5 ans et à 0,8 g/
kg chez l'adulte. La ration des protéines alimentaires est corrélée au taux de croissance qui varie selon les différentes périodes de la
vie. Les besoins en diverses protéines se basent sur la quantité nécessaire d'acides aminés essentiels (v. Tab. 1-1). La quantité
totale d'acides aminés essentiels nécessaire au nourrisson (715 mg/kg/j) représente 32 % de son besoin total en protéines ; les
231 mg/kg/j nécessaires à un enfant de 10-12 ans représentent 20 % et les 86 mg/kg/j nécessaires à l'adulte représentent 11 %.
La composition en acides aminés des protéines est très variable. La valeur biologique (VB) d'une protéine est déterminée par le
pourcentage de la composition en acides aminés qui se rapproche le plus de celle des tissus animaux. La meilleure valeur biologique
est celle de la protéine de l'oeuf qui a une valeur de 100. Les protéines animales contenues dans le lait et dans la viande ont une VB
élevée (~90), alors que les protéines contenues dans les céréales et dans les végétaux ont une VB basse (~40) et certaines
protéines dérivées, comme la gélatine, qui ne contient pas de tryptophane ni de valine, ont une VB de 0. La complémentarité des
différentes protéines contenues dans l'alimentation détermine la VB totale du régime alimentaire. Les apports recommandés en
protéines supposent que la VB moyenne d'une alimentation diversifiée est de 70.

Les acides gras essentiels (AGE) doivent représenter quantitativement 6 à 10 % de l'apport de graisses
(équivalent à 5-10 g/j). Ils comprennent les acides ϖ6 (n6), qui sont l'acide linoléique (acide cis9,12-
octodécadiénoïque) et l'acide arachidonique (acide cis5,8,11,14-eicosatétraénoïque), et les acides gras
ϖ6 (n3), qui sont l'acide linolénique (acide cis9,12,15-octodécatriénoïque), l'acide cis5,8,11,14,17-
eicosapentaénoïque, et l'acide cis4,7,10,13,16,19-docosahexaénoïque. Les AGE doivent être fournis
par l'alimentation : les huiles végétales fournissent l'acide linoléique et l'acide linolénique, alors que les
huiles de poisson fournissent l'acide eicosapentaénoïque et l'acide docosahéxaénoïque. Cependant,
certains AGE peuvent être synthétisés à partir d'autres acides gras. Par exemple, l'organisme peut
synthétiser l'acide arachidonique à partir de l'acide linoléique. De même l'acide eicosapentaénoïque et
l'acide docosahéxaénoïque peuvent être, en partie, synthétisés à partir de l'acide linolénique, bien que
les huiles de poisson soient une source plus efficace. Les AGE sont nécessaires à la formation de
nombreux eicosanoïdes, dont les prostaglandines, les thromboxanes, les prostacyclines et les
leucotriènes (v. aussi Carence en acides gras essentiels au Ch. 2). Les acides gras ϖ3 semblent jouer un rôle
fondamental dans la réduction du risque de maladie coronarienne (v. Adaptation du regime alimentaire au
Ch. 202). Tous les AGE sont des acides gras polyinsaturés, mais tous les acides gras polyinsaturés ne
sont pas des AGE.
Les besoins en macrominéraux, Na, Cl, K, Ca, P, et Mg sont de l'ordre du g/j chez l'être humain (v. Tab. 1-2). L'eau est également
considérée comme un macronutriment puisqu'elle est nécessaire en quantité de 1 ml/kcal d'énergie dépensée, soit environ 2 500 ml/j
(v. Metabolisme de l'eau et du sodium au Ch. 12).
Micronutriments
Les vitamines, qui sont classées en hydro et liposolubles, et les oligo-éléments sont des micronutriments (v. Tab. 1-2). Les vitamines
hydrosolubles sont la vitamine C (acide ascorbique) et les 8 composants du complexe vitaminique B, la thiamine (vitamine B1), la
riboflavine (vitamine B2), la niacine, la pyridoxine (vitamine B6), l'acide folique, la cobalamine (vitamine B12), la biotine, et l'acide
pantothénique. Les vitamines liposolubles comprennent le rétinol (vitamine A), le cholécalciférol et l'ergocalciférol (vitamine D), l'α-
tocophérol (vitamine E), et la phylloquinone et la ménaquinone (vitamine K). Seules les vitamines A, E et B12 sont stockées en
quantité significative dans l'organisme.
Les oligo-éléments essentiels comprennent le fer, l'iode, le fluor, le zinc, le chrome, le sélénium, le manganèse, le molybdène et le
cuivre. A l'exception du fluor et du chrome, chacun de ces minéraux est incorporé dans des enzymes ou dans des hormones
nécessaires au métabolisme. Le fluor forme avec le Ca un composé (CaF2), qui stabilise la matrice minérale de l'os et des dents et
prévient la carie dentaire. A l'exception du Fe et du Zn, les carences spécifiques en micronutriments sont rares en pratique courante
dans les pays industrialisés (v. Ch. 3 et 4).
Les autres oligo-éléments impliqués dans la nutrition animale (c.-à-d. l'aluminium, l'arsenic, le bore, le
cobalt, le nickel, la silice et le vanadium) ne sont pas considérés comme nécessaires chez l'homme.
Tous les oligo-éléments minéraux sont toxiques à fortes doses, et certains (l'arsenic, le nickel et le
chrome) ont été impliqués comme causes de cancer. Dans l'organisme, le plomb, le cadmium, le
baryum et le strontium sont toxiques, alors que l'or et l'argent utilisés en tant que composants des
dents, sont inertes.
Autres substances alimentaires

L'alimentation quotidienne de l'homme contient plus de 100 000 substances chimiques (p. ex. une
tasse de café en contient 1 000). Parmi celles-ci, seules 300 peuvent être considérées comme des
nutriments, et 45 comme des nutriments essentiels. Cependant, de nombreuses autres substances
sont utiles. Par exemple, les additifs alimentaires (p. ex. les conservateurs, les émulsifiants, les
antioxydants et les stabilisants) améliorent la production, la fabrication, le stockage, et l'emballage des
aliments. Des substances présentes à l'état de traces (p. ex. les épices, les arômes, les odeurs, les
colorants, les substances phytochimiques et de nombreux autres produits naturels) améliorent l'aspect,
le goût et la stabilité des aliments.
Les fibres, qui sont présentes sous des formes variées (p. ex. cellulose, hémicellulose, pectine et résines), sont également utiles. Les
différents composants des fibres alimentaires n'agissent pas de la même manière, selon leur structure et leur solubilité. Les fibres
améliorent la motricité du tube digestif et contribuent à la prévention de la constipation et au tt de la maladie diverticulaire (v. Ch. 27
et 33). Les aliments riches en fibres solubles réduisent l'augmentation post-prandriale de la glycémie et sont parfois utilisés dans le tt
du diabète sucré (v. Ch. 13). Les fruits et les légumes riches en résine de guar et en pectine tendent à réduire le cholestérol
plasmatique en stimulant la conversion hépatique du cholestérol en acides biliaires. On pense que les fibres augmentent l'excrétion
des substances carcinogènes produites par les bactéries dans l'intestin grêle. Des éléments épidémiologiques sont fortement en
faveur d'une association entre le cancer du côlon et une faible consommation de fibres et de l'effet
bénéfique des fibres sur les pathologies fonctionnelles de l'intestin, sur l'appendicite, sur la maladie de
Crohn, l'obésité, les varices et les hémorroïdes, bien que le mécanisme reste obscur.
L'alimentation occidentale typique est pauvre en fibres (environ 12 g/j) en raison d'une consommation
élevée de farine de céréales hautement raffinées mais d'une consommation basse en fruits et
légumes. Il est généralement recommandé d'accroître celle de fibres, jusqu'à 30 g/j, en augmentant
l'apport de céréales, de légumes et de fruits.
Besoins alimentaires
L'objectif de l'alimentation est d'obtenir et de maintenir une composition idéale de l'organisme et un
potentiel élevé de travail physique et mental. Les besoins alimentaires quotidiens en nutriments
essentiels, dont les sources d'énergie, dépendent de l'âge, du sexe, de la taille, du poids et de l'activité
métabolique et physique. Le Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciences/National
Research Council et l'US Department of Agriculture (USDA) suivent périodiquement la littérature
scientifique sur les besoins de l'homme en 45 nutriments essentiels. Tous les 5 ans, le Food and
Nutrition Board publie les apports diététiques recommandés, calculés à partir de personnes en bonne
santé, avec une marge de sécurité importante (v. Tab. 1-3). Pour les vitamines et les minéraux, qui sont
moins bien connus, des apports alimentaires quotidiens sûrs et suffisants ont été établis (v. Tab. 1-4).
Pour assurer une bonne santé, la composition du corps doit être maintenue dans des limites
raisonnables. Ceci nécessite un équilibre entre énergie ingérée et énergie dépensée. Si l'énergie
ingérée excède celle dépensée ou que cette dernière diminue, le poids corporel augmente, entraînant
une obésité (v. Ch. 5). Inversement, si l'énergie ingérée est inférieure à celle dépensée, le poids
diminue. Des normes pour le poids corrélé à la taille (v. Tab. 1-5) et pour l'indice de masse corporelle,
c.-à-d. le rapport du poids (en kilogrammes) sur la taille (en mètres) au carré, sont utilisés pour évaluer
la composition corporelle idéale (v. plus loin).
L'alimentation des femmes enceintes est exposée sous Soins prénataux au Ch. 249, et l'alimentation des

nouveau-nés sous Alimentation du nourrisson au Ch. 256.
Information nutritionnelle pour le public

Initialement, l'USDA a proposé 4 groupes alimentaires de base (produits laitiers, viande et aliments
végétaux riches en protéines, céréales et pains, fruits et légumes) comme base pour une alimentation
équilibrée. En 1992, l'USDA a proposé comme version améliorée la Food Guide Pyramid (v. Fig. 1-1).
Dans cette pyramide, l'apport de céréales augmentait de 4 à 6-11 portions, les fruits et les légumes
étaient divisés en 2 groupes (avec 2 à 4 et 3 à 5 portions respectivement), l'apport de produits laitiers
et de viande était maintenu (2 à 3 portions), et un nouveau groupe comprenant les graisses, les huiles
et les sucreries a été créé (à utiliser « avec modération »). Le nombre des portions recommandées est
basé sur les besoins énergétiques journaliers qui peuvent varier de 1 600 à > 2 400 calories/j.
Le nouveau guide alimentaire recommande de réduire l'apport en graisses à environ 30 % des calories
quotidiennes et d'augmenter l'apport en fruits, légumes et céréales. Son but est de fournir les
nutriments essentiels dans le cadre d'une alimentation saine. Dans ce but, le Department of Health
and Human Science de l'USDA a développé des directives nutritionnelles générales qui complètent la
Food Guide Pyramid.


NUTRITION EN PRATIQUE MEDICALE
Recherche simple :

L'alimentation influence la pratique clinique dans tous les domaines de la médecine et est importante à
tous les moments de la vie. La nutrition clinique est l'application des principes de la science de la
nutrition et de la pratique médicale au diagnostic, au tt et à la prévention des maladies de l'homme
causées par la carence, l'excès, ou les déséquilibres métaboliques en nutriments.
Les états carentiels tels que le marasme, le kwashiorkor, la xérophtalmie et le rachitisme sont des
causes majeures de morbidité et de mortalité non seulement dans les pays en voie de
développement, mais aussi dans les pays industrialisés, en cas de situation de privation (v. Ch. 2). La
malnutrition est associée à l'alcoolisme et à la toxicomanie, dans les maladies prolongées de diverses
étiologies et comme complication de certains tt médicaux et chirurgicaux.

Une nutrition adéquate n'est pas assurée dans de nombreuses maladies systémiques, avec parfois de
graves effets secondaires sur la santé. C'est pourquoi, de nombreux centres médicaux ont créé des
équipes multidisciplinaires de soutien nutritionnel où collaborent médecins, chirurgiens, infirmières,
diététiciens, pharmaciens et biologistes. Chez un patient susceptible de nécessiter une aide
diététique, il faut effectuer un bilan de l'état nutritionnel, recommander des régimes, et assurer un suivi
à long terme. Si un apport adéquat per os ne peut pas être maintenu, il faut prendre la décision
d'instaurer une nutrition entérale ou parentérale.
Les facteurs nutritionnels peuvent jouer un rôle dans diverses maladies chroniques dégénératives,
comme les cancers, l'HTA et la maladie coronarienne. Des régimes particuliers sont importants dans
le tt de nombreuses maladies métaboliques héréditaires, comme la galactosémie et la
phénylcétonurie.


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EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL
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L'évaluation de l'état nutritionnel doit faire partie de tout bilan global de l'état de santé et comprend le
recueil des antécédents, l'examen clinique et certains examens de laboratoire (v. aussi Ch. 2). Les
résultats de cette évaluation permettent de déterminer la vitesse de croissance et de développement
des enfants, la composition de l'organisme chez l'enfant et l'adulte, ou les signes de carences ou
d'excès spécifiques en nutriments essentiels.
Histoire de la maladie
L'anamnèse nutritionnelle est obligatoirement intriquée avec l'anamnèse médicale, qui fournit souvent
des indices sur la nature de la pathologie nutritionnelle. Par exemple, un antécédent d'hémorragie
digestive peut expliquer une anémie ferriprive ; le tt de l'acné par la vitamine A peut induire une
intoxication qui se manifeste par des céphalées, des nausées et une diplopie ; et une augmentation de
volume de la thyroïde peut être due à une carence en iode. Les pathologies qui prédisposent aux
désordres nutritionnels comprennent la maigreur grave, l'obésité majeure, un amaigrissement récent,
l'alcoolisme, la malabsorption, l'hyperthyroïdie, la fièvre prolongée, les infections, les régimes
fantaisistes, la prise de drogues et les maladies mentales.
L'anamnèse alimentaire comprend un recueil des aliments consommés au cours des 24 h et un

questionnaire sur la fréquence de prise des aliments qui établit quels aliments ou catégories d'aliments
sont fréquemment consommés. On peut obtenir des informations plus détaillées avec un journal
alimentaire, dans lequel le patient note ce qu'il a mangé sur une période de 3 j, ou encore dans lequel
les aliments sont sélectionnés par le patient et pesés chaque jour pendant 3-7 j. Cette dernière
méthode est la plus précise et est habituellement réservée à la recherche clinique.
Examen clinique
L'examen clinique peut apporter les preuves d'une pathologie nutritionnelle. N'importe quel organe du
corps humain peut être affecté par une pathologie nutritionnelle. Par exemple, le SNC est affecté par la
pellagre, le béribéri, la carence ou l'excès de pyridoxine et la carence en vitamine B12. Le goût et
l'odorat sont affectés par la carence en zinc. L'HTA, le diabète et les maladies coronaires sont
associés à l'obésité. L'appareil digestif peut être altéré en cas de malnutrition et d'alcoolisme. La cavité
buccale (lèvres, langue, dents, gencives et muqueuse buccale) est affectée en cas de carences en
vitamines du groupe B et de scorbut. Les effets de la malnutrition sur la peau peuvent comprendre des
éruptions, des hémorragies pétéchiales, des ecchymoses, une dyschromie, un oedème et une
sécheresse cutanée. Les os et les articulations sont touchés dans le rachitisme, l'ostéomalacie,
l'ostéoporose et le scorbut.
Explorations anthropométriques
Généralement, pendant l'examen clinique, on mesure la taille et le poids. Les autres explorations
anthropométriques comprennent l'épaisseur du pli cutané et la circonférence du bras mesurée à
mihauteur.
La taille et le poids sont fondamentaux pour une évaluation du poids idéal et des proportions
corporelles. La fourchette de poids idéal, qui se rapproche du poids habituellement observé à l'âge de
25 ans, se trouve dans le Tab. 1-5.

Ce tableau indique aussi le poids au-dessus duquel une personne est considérée comme obèse.
L'indice de masse corporelle, poids (kg)/taille (m)2, est un reflet de la composition corporelle. Valeurs
> 27 = obèse ; de 25 à 27 = surpoids ; 20 à 25 = normal ; 18 à 20 = maigre ; et < 18 = dénutris. Les
valeurs < 12 sont incompatibles avec la vie. L'intervalle de l'indice de masse corporelle considéré
généralement comme normal correspond à l'intervalle du poids idéal dans le Tab. 1-5. Les normes de
croissance et d'augmentation du poids des nourrissons, des enfants et des adolescents sont traitées
sous Croissance et developpement physique au Ch. 256 et sous Croissance et developpement au Ch. 275.
La distribution de la graisse corporelle est également importante. Chez l'homme comme chez la femme, la
distribution de la graisse dans la partie supérieure du corps (abdomen et épaules) est associée plus

étroitement aux pathologies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, à l'HTA et au diabète sucré, que

la distribution dans la partie inférieure du corps (hanches et jambes).
Le pli cutané du triceps fournit une estimation des réserves de graisse. Environ 50 % du tissu adipeux
est sous-cutané. Le pli cutané, qui consiste en une double couche de peau et de graisse sous-
cutanée, est mesuré avec un compas spécial à différents endroits. On peut utiliser les sites sous-
scapulaires, thoraciques inférieurs, iliaques et abdominaux, mais le deltoïde est fréquemment utilisé
parce qu'il est plus facilement accessible et n'est habituellement pas dématié. Le pli du triceps varie de
0,5 à 2,5 cm (moyenne, 1,2 cm) chez l'homme adulte en bonne santé et de 1,2 à 3,4 cm (moyenne
2,0 cm) chez la femme adulte en bonne santé. Un patient dont le pli du triceps est < 50 % des grades I
et II du NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) est considéré comme ayant
épuisé ses réserves de graisse ; si le pli du triceps dépasse de 100 % la norme, le patient est
considéré comme obèse.
La zone musculaire de la moitié supérieure du bras sert à estimer la masse musculaire maigre. Elle est
dérivée du pli du triceps et de la circonférence du bras, qui sont mesurés au même endroit, le bras
droit du patient étant en position de repos. La circonférence médiane du bras est d'environ 32 ± 5 cm
pour les hommes et de 28 ± 6 cm pour la femme. La formule pour calculer l'aire musculaire du bras en
cm2 est :
Cette formule corrige l'aire du bras pour la graisse et pour l'os. Les valeurs moyennes de l'aire musculaire du bras sont 54 ± 11 cm2
pour l'homme et 30 ± 7 cm2 pour la femme. Une valeur inférieure de 35 % aux valeurs standards (selon
l'âge) indique une déplétion de la masse maigre corporelle (v. Tab. 2-4).
Examens par imagerie et examens biologiques

Les examens par imagerie et les examens biochimiques de laboratoire sont utiles dans l'évaluation de
l'état nutritionnel. Les rx thorax et du squelette sont utilisées pour évaluer la fonction cardiopulmonaire
et la densité osseuse. Les troubles digestifs secondaires à la malnutrition peuvent être étudiés rx avec
des produits de contraste. La TDM et l'IRM sont utiles pour visualiser les tissus mous.
L'instrumentation analytique moderne avec la chromatographie liquide à haute pression, les dosages
radio-immunologiques des enzymes, ou la photométrie de flamme a considérablement amélioré la
sensibilité et la spécificité des examens biochimiques de l'état nutritionnel. La mesure des niveaux
plasmatiques ou de l'excrétion urinaire des protéines, des lipides, des électrolytes, des oligo-éléments
minéraux et des vitamines peut fournir des données sur les réserves corporelles de ces substances
nutritives. Les tests sur les enzymes dépendantes des substances nutritives peuvent être appliqués
soit aux GR soit aux GB et l'état immunitaire peut être évalué par la détermination du taux de
lymphocytes, l'intensité de la réponse des lymphocytes aux mitogènes et par la réalisation de tests

cutanés (v. Tab. 1-6). Les valeurs couramment utilisées pour classer l'état nutritionnel des patients sont
illustrées dans le Tab. 1-7.

SUPPLEMENTATION NUTRITIONNELLE
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La supplémentation orale par des aliments riches en calories et en protéines est indiquée chez les
patients qui nécessitent des régimes modifiés, chez ceux atteints de maladies chroniques, d'anorexie,
et de maladies chroniques inflammatoires ou malignes. En pratique, les préparations du commerce
représentent une méthode de supplémentation plus fiable et mieux acceptée que les aliments de table
ordinaires (v. Tab. 1-9).


NUTRITION ENTERALE
Recherche simple :
NUTRITION ENTERALE
La nutrition entérale par sonde gastrique est utilisable soit en complément de l'alimentation orale, chez
les patients ayant un tube digestif fonctionnel, soit en s'y substituant entièrement. Cette dernière
possibilité est indiquée pour les patients qui nécessitent un apport protéique et calorique élevé et qui
ne peuvent ou ne veulent rien avaler. L'alimentation entérale est moins chère et plus sûre que la
nutrition parentérale totale et constitue la voie d'élection lorsque l'intégrité du système digestif est
préservée. Les indications générales sont l'anorexie chronique, les malnutritions protéino-caloriques
graves, les traumatismes de la tête et du cou, ou les maladies neurologiques qui entravent
l'alimentation orale, les états comateux ou dépressifs, l'insuffisance hépatique et les états graves (tels
que les brûlures), s'accompagnant de besoins métaboliques élevés. Les indications plus spécifiques
sont la préparation des intestins avant une intervention chirurgicale dans des maladies graves ou chez
des patients dénutris, la fermeture des fistules entérocutanées, l'adaptation de l'intestin grêle à des
résections intestinales massives et les syndromes de malabsorption, tels que la maladie de Crohn.
Techniquement, il s'agit d'apporter directement la préparation alimentaire au niveau ou près de

l'extrémité supérieure de l'intestin grêle par l'intermédiaire d'une sonde naso-gastrique ou
nasoduodénale ou plus rarement par gastrostomie ou jéjunostomie. Le choix de la voie d'abord
dépend de chaque cas, mais l'existence de nombreux types de sondes souples de petit calibre rend
préférables les voies naso-gastrique et nasoduodénale.
Outre les supplémentations énergétiques et protéiques, les régimes élémentaires (chimiquement définis) sont
fréquemment administrés par voie entérale. Ils apportent les nutriments essentiels sous une forme
facilement assimilable, nécessitant peu ou pas de digestion active, avec un résidu minimum. Les
constituants de certains de ces régimes sont indiqués au Tab. 1-9.
L'alimentation naso-gastrique ou nasoduodénale débute en général avec une solution à 25 % ; 1 kcal/

NUTRITION ENTERALE
ml est donnée à la vitesse de 50 ml/h et augmentée par tranche de 25 ml/h jusqu'à un total de 125 ml/
h (3 000 kcal/24 h). L'alimentation par jéjunostomie est commencée avec une solution à 10 % au
rythme de 50 ml/h et augmentée par tranche de 25 ml/h jusqu'à satisfaction des besoins hydriques
journaliers. La concentration est ensuite augmentée de 5 % jusqu'à la tolérance max (en général de
20 % ; 0,8 kcal/ml à 125 ml/h, soit 2 400 kcal/j).
Les complications de la nutrition entérale ne sont ni fréquentes ni graves et peuvent être prévenues
par une surveillance attentive. Les diarrhées et la gêne gastro-intestinale peuvent survenir chez 20 %
des patients à la suite d'une intolérance intestinale à l'un des principaux composés ou à la charge
osmotique des liquides de la préparation. L'oesophagite est rare si on utilise une sonde souple de petit
diamètre ; le reflux trachéobronchique, une complication sérieuse, doit être évité grâce à une attention
particulière aux détails de la technique. Les déséquilibres électrolytiques, la surcharge volumique et le
syndrome d'hyperosmolarité doivent être prévenus en contrôlant quotidiennement l'équilibre hydro-
électrolytique, l'osmolalité et l'urée sanguine.

NUTRITION PARENTERALE
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La nutrition parentérale est administrée en IV. La nutrition parentérale partielle ne correspond qu'en
partie aux besoins nutritionnels quotidiens du patient, en complétant l'alimentation par voie orale. De
nombreux patients hospitalisés reçoivent ainsi du glucose et des solutions d'acides aminés dans le
cadre des soins habituels.
Nutrition parentérale totale (NPT)

La NPT assure la totalité des besoins alimentaires quotidiens du patient. Une veine périphérique peut
être utilisée pour de courtes périodes, mais l'administration prolongée de solutions concentrées peut
entraîner volontiers une thrombose. Par conséquent, un abord veineux central est souvent nécessaire.
La NPT est utilisée non seulement à l'hôpital pour l'alimentation à long terme, mais aussi à domicile,
permettant à de nombreuses personnes dont l'intestin grêle n'est plus fonctionnel de mener une vie
satisfaisante.
Indications: les patients sévèrement dénutris, qui sont préparés en vue d'une intervention chirurgicale,
d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie anticancéreuse, peuvent recevoir une NPT avant et après
le tt pour améliorer ou maintenir leur état nutritionnel. Après une intervention chirurgicale grave, lors de
brûlures étendues ou de fractures multiples, notamment en cas de surinfection, la NPT diminue
ultérieurement la morbidité et la mortalité, accélère la réparation tissulaire et relance la réponse
immunitaire. Le coma et l'anorexie prolongés nécessitent souvent une NPT après nutrition entérale
intense dans les premiers stades. Les pathologies qui exigent un repos intestinal total, tels que
certains stades de la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique et les pancréatites graves, ainsi
que certaines maladies pédiatriques du système digestif, telles que les anomalies congénitales et les
diarrhées non spécifiques prolongées, répondent souvent bien à la NPT.

Besoins de base : la NPT nécessite l'administration d'eau (de 30 à 40 ml/kg/j) et d'énergie (de 30 à
60 kcal/kg/j), selon les dépenses énergétiques, et d'acides aminés (de 1 à 3 g/kg/j), selon l'intensité du
catabolisme. Ces besoins et ceux en vitamines et minéraux chez les patients adultes sont résumés
dans le Tab. 1-8.

Les solutions de base de la NPT sont habituellement préparées en lots de 1 l selon des formules
standards ou modifiées. Un patient présentant un hypermétabolisme ou une pathologie chronique
grave, nécessite 2 l/j de formule standard ou des quantités variables d'une formule modifiée. Les
émulsions lipidiques qui fournissent les acides gras essentiels et les triglycérides (v. Tab. 1-10) peuvent
être utilisées en association avec les solutions de base.
Technique : les solutions doivent être préparées de manière aseptique sous hôte à flux laminaire. La
mise en place d'un cathéter veineux central n'est jamais faite en urgence, et exige des conditions
totalement aseptiques et un personnel qualifié. La voie sous-clavière est habituelle, on utilise un
cathéter en silicone de type Broviac ou Hickman. Un point est repéré à l'intérieur et en dessous de la
moitié de la clavicule, où on insère l'aiguille à travers le muscle pectoral dans la veine sous-clavière
puis dans la veine cave supérieure. Une rx thorax est toujours réalisée après l'insertion ou lors d'un
changement de position du cathéter, afin de confirmer la localisation de son extrémité. La sonde de
NPT doit être exclusivement réservée à cet effet. La tubulure externe doit être changée toutes les 24 h
au moment de la pose de la première poche de la journée. Les filtres tubulaires ne sont pas
recommandés. Les pansements occlusifs spéciaux sont un aspect essentiel de l'entretien du cathéter
et sont en général changés toutes les 48 h dans les plus strictes conditions aseptiques.
Précautions pendant la perfusion : la solution est administrée lentement à 50 % des besoins estimés du

patient, en réalisant l'équilibre hydrique par une solution de glucosé à 5 %. Un apport calorique et
azoté simultané est effectué. La quantité d'insuline rapide à administrer (ajoutée directement à la
solution de la NPT) dépend des valeurs de la glycémie ; si la glycémie est normale (0,7 à 1,1 g/l à jeun
[3,89 à 6,10 mmol/l]), la dose habituelle de départ est de 5 à 10 U d'insuline ordinaire par litre de
liquide de NPT ayant une concentration finale de glucose de 25 %. On doit se méfier d'un rebond
hypoglycémique après l'arrêt des hautes concentrations de glucose.
Préparations: il en existe de nombreuses d'utilisation courante. Une émulsion lipidique ou l'apport d'une
quantité précise d'électrolytes peuvent être adaptés afin de satisfaire les besoins du patient.
Les patients présentant une insuffisance organique nécessitent des préparations spécifiquement
modifiées. Les patients ayant une insuffisance hépatique ou rénale nécessitent des préparations à
faible contenu en acides aminés, les insuffisants cardiaques exigent une réduction de l'apport liquidien,
alors que les insuffisants respiratoires ont besoin que la majeure partie des calories non protéiques
soient fournies par une émulsion lipidique pour éviter l'augmentation de la production de CO2. Les
enfants qui ont besoin d'une NPT ont aussi des exigences nutritionnelles particulières.
Surveillance: les constantes suivantes doivent être contrôlées tous les jours : poids, urée, glycémie
(plusieurs fois/j jusqu'à ce qu'elle soit stabilisée), NFS, gaz du sang, équilibre hydrique, urines des 24 h
et électrolytes. Quand l'équilibre est obtenu, la fréquence des contrôles peut être sensiblement
diminuée. Les fonctions hépatiques, les protéines sériques, le taux de prothrombine, les osmolalités
plasmatique et urinaire, la calcémie, la magnésémie et la phosphatémie (qui ne doit pas être mesurée
au cours de la perfusion de glucose) doivent être dosés 2 fois/semaine. L'évolution est suivie sur une
courbe. Le bilan nutritionnel est répété tous les 15 j ainsi que l'évaluation du composant C3 du
complément.
Complications : la contre-indication la plus importante à l'utilisation de la NPT est l'apparition d'une ou plusieurs complications. En
cas d'approche pluridisciplinaire, les complications surviennent dans moins de 5 % des cas. Elles peuvent être métaboliques,
liées à la composition de la solution, ou non métaboliques, dues à des fautes techniques.
Les complications métaboliques comprennent l'hy-perglycémie et l'hyperosmolalité, qui doivent être

évitées par une surveillance stricte et par l'administration d'insuline. L'hypoglycémie est déclenchée par
l'arrêt brutal des perfusions continues de glucose concentré. Le tt consiste en la perfusion périphérique
d'une solution de glucosé à 5 à 10 % pendant 24 h avant de reprendre la voie d'abord centrale. Les
anomalies électrolytiques et minérales sériques doivent être détectées par une surveillance étroite
avant l'apparition de toute symptomatologie. Le tt consiste à modifier les perfusions suivantes ou en
cas d'urgence à réaliser une perfusion sur une veine périphérique. Les carences vitaminiques et en
minéraux ont de plus fortes chances de survenir en cas de NPT prolongée (v. Ch. 3 et 4). L'élévation
du N uréique sanguin survient fréquemment lors des NPT et peut être la conséquence d'une
déshydratation hyperosmolaire, qui se corrige par l'administration d'eau libre donnée sous forme de
glucosé à 5 % via une veine périphérique. L'hyperammoniémie n'est pas un problème chez l'adulte
avec les solutions d'acides aminés actuellement disponibles. Chez l'enfant, les signes sont une
léthargie, des fasciculations et des crises comitiales généralisées ; la correction est réalisée par un
enrichissement en arginine à la dose de 0,5 à 1 mmol/kg/j. La maladie osseuse métabolique, qui se
manifeste par des douleurs importantes des membres inférieurs, du dos et péri-articulaires chez
certains patients sous NPT prolongée, est associée à un taux sérique abaissé de 1,25 (OH) 2D3

(calcitriol). La suspension temporaire ou définitive de la NPT est le seul tt connu. L'atteinte hépatique,
mise en évidence par une élévation des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines,
est fréquente dans les premiers temps de la NPT, mais ces élévations sont généralement transitoires
(v. aussi Ch. 37). On les détecte par une surveillance régulière. Les élévations retardées ou
persistantes peuvent être liées à la perfusion d'acides aminés, l'apport protéique doit alors être
diminué. Une hépatomégalie douloureuse suggère une surcharge graisseuse et la charge en glucides
doit être diminuée. Les réactions indésirables aux émulsions lipidiques (p. ex. dyspnée, phénomènes
allergiques cutanés, nausées, céphalées, douleurs dorsales, sudation et vertiges) ne sont pas
fréquentes, mais elles peuvent survenir précocement. Les hyperlipidémies temporaires sont possibles,
notamment en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Les réactions indésirables retardées aux
émulsions lipidiques comprennent une hépatomégalie, une élévation modérée des enzymes
hépatiques, une splénomégalie, une thrombopénie, une leucopénie et des altérations fonctionnelles
pulmonaires, notamment chez les prématurés qui présentent une détresse respiratoire. La suspension
temporaire ou définitive des perfusions d'émulsions lipidiques peut être indiquée.
Parmi les complications non métaboliques, le pneumothorax et la formation d'hématomes sont les plus
fréquentes, mais des lésions d'autres structures et des embolies gazeuses ont été rapportées. La mise
en place correcte du cathéter dans la veine cave supérieure doit toujours être confirmée par une rx
avant perfusion de la solution nutritive. Les complications liées à la pose du cathéter doivent être < 5
%. Les thrombo-embolies et les infections dues au cathéter sont les complications les plus graves et
les plus fréquentes de la NPT. Les bactéries les plus souvent impliquées sont Staphylococcus aureus, Candida
sp, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, S. albus et Enterobacter. Toute fièvre sous NPT doit être systématiquement
explorée. Si aucune cause n'est retrouvée et si la température reste élevée pendant > 24 à 48 h, la
perfusion par cathétérisme central doit être suspendue. Avant l'ablation du cathéter, du sang destiné à
être mis en culture est prélevé directement au niveau du cathéter central ainsi qu'au niveau du site
d'implantation. Lors du retrait, 5 à 7 cm de l'extrémité du cathéter sont coupés avec un bistouri ou des
ciseaux stériles, placés dans un tube sec et stérile, et envoyés pour un examen en culture à la
recherche de bactéries et de champignons. Une surcharge volumique peut être observée lorsque
d'importants apports énergétiques nécessitent des volumes hydriques considérables. Le poids doit être
contrôlé tous les jours ; une prise de poids > 1 kg/j suggère une surcharge volumique, et l'apport
hydrique quotidien doit être diminué.

Tableau 1_9
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/tab1_9.html (1 of 2)26/01/2006 01:17:32

Tableau 1_9
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/tab1_9.html (2 of 2)26/01/2006 01:17:32

INTERACTIONS NUTRIMENTS-MEDICAMENTS
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INTERACTIONS NUTRIMENTS-
MEDICAMENTS
Les importantes interactions entre l'alimentation et les médicaments comprennent les effets de
l'alimentation sur la distribution des médicaments, les modifications de la pharmacocinétique dans les
carences nutritionnelles, les modifications de l'appétit et la malnutrition pharmaco-induite (v. Ch. 301).
Individuellement, les composants de l'alimentation peuvent augmenter, retarder ou réduire l'absorption

des médicaments. Par exemple, la tyramine, un composant du fromage, est un puissant
vasoconstricteur qui peut être la cause de crises hypertensives chez certains patients qui prennent des
inhibiteurs de la mono-amine-oxydase et mangent du fromage. Les régimes hyperprotidiques peuvent
augmenter la vitesse du métabolisme des médicaments en partie par la stimulation de l'induction du
cytochrome P-450. Les régimes qui perturbent la flore microbienne peuvent considérablement affecter
le métabolisme de certains médicaments.
Le déficit en minéraux tels que le Ca, le Zn ou le Mg peut gêner le métabolisme des médicaments. Les
carences énergétiques et protéiques diminuent le taux intra-tissulaire des enzymes et altèrent la
réponse aux médicaments en diminuant leur absorption et en provoquant un dysfonctionnement
hépatique. La réponse aux médicaments peut également être affectée par une diminution de
l'absorption due aux modifications du tube digestif. La carence en vitamine C entraîne une diminution
de l'activité des enzymes métabolisant les médicaments. Les nombreux effets indésirables des
médicaments chez le sujet âgé peuvent être dus à leur carence en vitamine C.
Nombre de médicaments modifient l'appétit, l'absorption intestinale et le métabolisme tissulaire

(v. Tab. 1-11).

D'autres médicaments interfèrent avec le métabolisme des minéraux. La déplétion en K due à

l'utilisation de diurétiques, en particulier thiazidiques, et de corticoïdes augmente le risque de troubles
du rythme cardiaque induits par les digitaliques. La déplétion potassique peut également être la
conséquence de l'utilisation régulière de laxatifs. Le cortisol, la désoxycorticostérone et l'aldostérone
provoquent une rétention importante de Na et d'eau, du moins temporaire ; cette rétention est moindre
avec la prednisone, la prednisolone et les stéroïdes de synthèse les plus récents. Une rétention de Na
et d'eau peut également survenir avec les contraceptifs oestroprogestatifs oraux et la phénylbutazone.
Les sulfonylurées, la phénylbutazone, le cobalt et le lithium peuvent altérer la captation ou la libération
d'iode par la thyroïde ; les contraceptifs oraux peuvent réduire la concentration plasmatique du zinc et
augmenter celle du cuivre ; et l'utilisation prolongée des corticoïdes peut entraîner une ostéoporose.
Le métabolisme des vitamines est influencé par certains médicaments. L'éthanol diminue l'absorption
de la thiamine, et l'isoniazide est un antagoniste de l'acide nicotinique et de la pyridoxine. L'éthanol et
les contraceptifs oraux inhibent l'absorption de l'acide folique. La plupart des patients sous tt anti-
convulsivant chronique par phénytoïne, phénobarbital, primidone ou phénothiazines ont des taux de
folates sériques et intra-érythrocytaires abaissés et parfois une anémie mégaloblastique, probablement
par action sur les enzymes hépatiques microsomiales intervenant dans le métabolisme des
médicaments. L'administration d'acide folique interfère avec l'action anti-convulsivante, mais la
supplémentation régulière par des comprimés de levure augmente les taux de folates sans produire
cet effet. La carence en vitamine D induite par les anti-convulsivants est bien connue. Une
malabsorption de la vitamine B12 a été signalée avec l'acide aminosalicylique, l'iodure de potassium à
libération prolongée, la colchicine, le trifluopérazine, l'éthanol et les contraceptifs oraux.

La symptomatologie dépressive de certaines femmes sous contraception orale est habituellement liée
à une forte dose de progestatifs. L'anomalie semble être due à l'induction de la tryptophane pyrrolase,
enzyme limitant le métabolisme de l'acide nicotinique, avec utilisation de la pyridoxine pour la synthèse
de l'acide nicotinique au détriment de la formation d'un neurotransmetteur, la 5-hydroxytryptamine. Ces
patientes répondent habituellement à 25 mg 3 fois/j de pyridoxine.
Le métabolisme des nutriments peut être influencé par d'autres substances nutritives. Par exemple,
l'absorption du fer non héminique peut être diminuée ou augmentée par de nombreux aliments
(v. Anémies par anomalie de l'erythropoièse, Ch. 127).

ADDITIFS ALIMENTAIRES ET POLLUANTS
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L'ajout de composés chimiques aux denrées alimentaires pour en faciliter le tt, la conservation, pour
améliorer leurs propriétés organoleptiques et pour éliminer ou contrôler les polluants naturels ou
artificiels, est soumis à une législation et à une surveillance de plus en plus strictes. Seuls sont
autorisés les additifs pour lesquels l'innocuité à doses actives est affirmée après des tests rigoureux en
laboratoire. Les problèmes de santé rapportés et attribués aux additifs alimentaires ont été sans
importance et largement anecdotiques. Les effets à long terme des additifs et des polluants sur la
santé sont difficiles à évaluer.
Les bénéfices de l'utilisation des additifs, qui comprennent la diminution du gaspillage de nourriture et
le fait qu'ils approvisionnent la population en aliments attrayants avec une variété qui ne serait pas
possible autrement, doivent être évalués par rapport aux risques connus. Le problème est
fréquemment difficile à résoudre. L'utilisation de nitrites dans les viandes peut être un exemple de la
complexité de la question. Les nitrites inhibent la croissance de Clostridium botulinum et donnent un goût
agréable. Il est cependant prouvé que les nitrites se transforment dans l'organisme en nitrosamines,
dont le pouvoir cancérigène est connu chez l'animal. D'autre part, la quantité de nitrites ajoutée à la
viande conservée est faible comparativement à la quantité de nitrates présents naturellement dans les
aliments et convertis en nitrites par les glandes salivaires. En outre, la vitamine C alimentaire peut
réduire la formation de nitrites dans le tube digestif. L'apparition chez quelques individus prédisposés
d'une intolérance alimentaire (allergie) à certains additifs, et notamment aux colorants autorisés, est
un sujet d'inquiétude actuel. Cependant, la plupart de ces réactions sont provoquées par des aliments
naturels (v. Allergies et intolerances alimentaires, au Ch. 148).
Les polluants toxiques ou nocifs, tels que les résidus de pesticides, sont soumis à un contrôle
semblable. L'élimination complète des polluants de certaines denrées alimentaires ne peut se faire
sans les altérer. Les taux considérés comme sûrs par la FDA (niveaux de tolérance) ont été établis
pour de nombreuses substances alimentaires. L'aflatoxine (un produit fongique présent principalement

dans les arachides, notamment lorsqu'elles ne sont pas fraîches) est un carcinogène hépatique connu
chez les animaux, qui a un taux résiduel de 20 ppmilliard pour les arachides et leurs dérivés, mais de
0,5 ppmilliard pour le lait. Un taux de plomb de 0,5 ppmilliard est fixé pour le lait évaporé et de
1,0 ppm pour le Hg dans les poissons, les huîtres, les praires, les moules et le blé. En général, ces
taux n'ont pas causé de maladies ou d'effets secondaires chez les êtres humains.

2 / MALNUTRITION
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2 / MALNUTRITION
La malnutrition provient d'un déséquilibre entre les besoins de l'organisme et l'absorption des substances
nutritionnelles, qui peut mener aux syndromes de carence, de dépendance, d'intoxication, ou d'obésité.
La malnutrition comprend la dénutrition où les substances nutritionnelles sont insuffisantes et la
suralimentation où les substances nutritionnelles sont en excès. La dénutrition peut être causée par une
carence d'apport ; une malabsorption ; la perte excessive systémique des substances nutritives due à
une diarrhée, à une hémorragie, à une insuffisance rénale ou à une sudation excessive ; une infection ;
ou une toxicomanie. La suralimentation peut être provoquée par l'hyperphagie ; par l'insuffisance
d'exercice physique ; par la prescription excessive de régimes y compris la nutrition parentérale ; par
l'absorption excessive de vitamines, en particulier de pyridoxine (vitamines B6), de niacine et de
vitamines A et D ; et par l'absorption excessive d'oligo-éléments minéraux. (V. aussi description de
l'obésité au Ch. 5, et carence et intoxication par la vitamine E et les minéraux, Ch. 3 et 4, et Troubles du
comportement alimentaire, au Ch. 196).
La malnutrition (dénutrition et suralimentation) se développe par paliers, qui nécessitent habituellement

un temps considérable. D'abord, les taux des substances nutritives dans le sang et/ou dans les tissus se
modifient, suivis par des changements intracellulaires des fonctions biochimiques et structurales. Enfin,
apparaît la symptomatologie clinique ; une morbidité et une mortalité peuvent en résulter (v. Fig. 2-1).

2 / MALNUTRITION

2 / MALNUTRITION
Détection précoce
La clé du diagnostic précoce est la notion de risque élevé, dans certaines circonstances, de sous-nutrition
(v. Tab. 2-1) ou (v. Tab. 2-2), de suralimentation. La dénutrition est associée à la misère sociale,
survenant chez les pauvres et chez certains immigrants venant de pays en voie de développement. Le
risque de dénutrition est également augmenté au cours de certaines périodes de la vie, c.-à-d. de
l'enfance, l'adolescence, la grossesse, l'allaitement et la vieillesse. La suralimentation est associée à un
style de vie sédentaire et à la disponibilité continue de la nourriture dans les pays riches.
Les personnes qui se trouvent dans les circonstances suivantes peuvent être à risque de malnutrition.
Enfance et adolescence : du fait d'un besoin accru en énergie et en substances nutritives essentielles, les
nourrissons et les enfants sont particulièrement sujets au risque de dénutrition. La malnutrition protéino-
calorique chez l'enfant qui ne consomme pas suffisamment de protéines, de calories et d'autres
substances nutritionnelles est une forme de dénutrition particulièrement grave qui cause un retard de
croissance et de développement (v. plus loin). La maladie hémorragique du nouveau-né, une pathologie
potentiellement léthale, est due à la carence en vitamine K (v. Carence en vitamine K au Ch. 3). Des
carences en fer, acide folique, vitamine C, cuivre, zinc et vitamine A peuvent survenir chez le nouveau-
né et les enfants mal alimentés. A l'adolescence, les besoins nutritionnels augmentent puisque la vitesse
de croissance s'accroît. L'anorexie mentale, une forme de privation de nourriture, peut toucher les jeunes
filles adolescentes (v. Ch. 196).
Grossesse et allaitement : les exigences nutritionnelles sont augmentées sur tous les plans pendant la
grossesse et l'allaitement. Les aberrations de l'alimentation, dont le picacisme (consommation de
substances non nutritives, comme la craie et le charbon de bois), sont fréquentes pendant la grossesse
(v. Anémie ferriprive au Ch. 127). L'anémie par carence en acide folique est fréquente chez les femmes
enceintes, en particulier celles qui ont pris des contraceptifs oraux. La supplémentation en acide folique
est désormais recommandée pour prévenir les troubles de fermeture du tube neural (spina bifida) chez
l'enfant. Si la mère est végétarienne, un nourrisson exclusivement allaité au sein peut développer une

2 / MALNUTRITION
carence en vitamine B12. Une mère alcoolique peut avoir un enfant handicapé et hypotrophique en raison
d'un syndrome alcoolique foetal, qui est dû aux effets de l'éthanol et de la malnutrition sur le
développement foetal (v. Foetopathie alcoolique au Ch. 260).
Age avancé : la diminution du goût et de l'odorat, l'isolement, les handicaps physiques et mentaux,
l'immobilisation et la maladie chronique sont autant de facteurs s'opposant à un apport alimentaire correct chez
les vieillards. L'absorption est diminuée et peut contribuer à la carence martiale (Fe), à l'ostéoporose
(dépendant également des apports en Ca) et à l'ostéomalacie (due à la carence en vitamine D et à
l'insuffisance d'exposition au soleil) (v. Ch. 113 et Carence et dependance a la vitamine D, Ch. 3).
Avec le vieillissement, indépendamment de toute maladie ou carence alimentaire, survient une

diminution progressive de la masse maigre de l'ordre de 10 kg chez l'homme et de 5 kg chez la femme.
Cela rend compte de la chute du métabolisme basal (MB), de la diminution du poids corporel total, de la
masse osseuse et de la taille, et de l'augmentation de la masse grasse moyenne (en % du poids total)
qui passe d'environ 20 à 30 % chez l'homme, et de 27 à 40 % chez la femme. Ces modifications et une
diminution de l'activité physique sont responsables d'une baisse des besoins énergétiques et protéiques
par rapport aux adultes jeunes.
Maladies chroniques : chez les malades chroniques, les états de malabsorption (dont les états post-
chirurgicaux) altèrent particulièrement l'absorption des vitamines liposolubles, de la vitamine B12, du Ca
et du Fe. Les maladies hépatiques entravent le stockage des vitamines A et B12 et interfèrent avec le
métabolisme des sources protéiques et énergétiques. Les patients atteints de néphropathies, dont les
dialysés, sont sujets au développement de carences en protéines, en Fe et en vitamine D. Certains
cancéreux et de nombreux patients présentant un SIDA sont anorexiques, ce qui complique le tt. Chez
les patients sous nutrition parentérale à long terme à domicile (v. Nutrition parenterale, Ch. 1), le plus
souvent après avoir subi une résection totale ou subtotale de l'intestin, le médecin doit s'assurer que la
biotine, la vitamine K, le sélénium, le molybdène, le manganèse et le zinc sont apportés de manière
appropriée.
Régime végétarien : la forme la plus fréquente de végétarisme vrai est le végétarisme ovolacté qui
consiste à refuser toute viande ou poisson et à manger des oeufs et des dérivés lactés. La carence
martiale est le seul risque. Les végétariens ovolactés ont tendance à vivre plus longtemps et à être
moins exposés aux maladies chroniques que les mangeurs de viande. Cependant, leur style de vie
comprend habituellement un exercice physique régulier et l'abstention d'alcool et de tabac, ce qui peut
contribuer à leur meilleur état de santé. Les végétariens ne consomment aucun dérivé animal et peuvent
développer une carence en vitamine B12. Les extraits de levures et les aliments fermentés d'origine
orientale apportent cette vitamine. Les apports en Ca, Fe et Zn tendent à être faibles. Un régime
uniquement à base de fruits est carencé en protéines, en sel et en de nombreux micronutriments et
n'est pas recommandé.
Régimes excentriques : de nombreux régimes commercialisés sont censés améliorer le bien être ou
réduire le poids corporel. Le médecin doit être attentif aux signes précoces de carence nutritionnelle ou
d'intoxication chez les patients qui les suivent. Des états de franche carence vitaminique, minérale et
protéique, ainsi que des atteintes cardiaques, rénales et métaboliques ont été induits par ces régimes et
quelques décès ont été rapportés. Un régime à très basses calories (< 400 kcal/j) ne peut être toléré
longtemps. Certaines supplémentations en oligo-éléments se sont révélées toxiques.
Troubles nutritionnels chez les alcooliques et les toxicomanes : les patients alcooliques ou toxicomanes
sont notoirement imprécis lorsqu'on les interroge sur leurs habitudes alimentaires, de sorte qu'il peut
être nécessaire de questionner judicieusement les personnes de leur famille et de leur entourage. Les
conduites toxicomaniaques perturbent la manière de vivre et font négliger l'alimentation. L'absorption et
le métabolisme des nutriments sont également altérés. Une alcoolémie élevée est toxique et peut causer

2 / MALNUTRITION
des lésions tissulaires, en particulier du tube digestif, du foie, du pancréas, du cerveau et du système
nerveux périphérique. Les buveurs de bière qui continuent à se nourrir normalement peuvent prendre du
poids, mais les alcooliques qui consomment 1 l/j d'alcool fort, maigrissent et souffrent de dénutrition.
Les toxicomanes sont habituellement émaciés. L'alcoolisme est la principale cause de carence en
thiamine aux USA et peut entraîner une carence en Mg, Zn et autres vitamines (v. Carence et dependance
en thiamine, Ch. 3).
Diagnostic
Le diagnostic de malnutrition est basé sur les résultats de l'anamnèse médicale et nutritionnelle, de
l'examen clinique et des examens de laboratoire appropriés (v. Evaluation de l'etat nutritionnel au Ch. 1).
Les données obtenues sont comparées aux normes en matière de poids ajusté à la taille, d'indice de
masse corporelle (IMC), d'apport alimentaire, d'examen clinique et de taux plasmatiques des substances
nutritionnelles et des substances dépendantes des substances nutritives comme l'Hb, les hormones
thyroïdiennes, la transferrine et l'albumine.
Histoire de la maladie : une anamnèse relevant un faible appétit, des troubles digestifs, un
amaigrissement récent et quantifiable, suggère une malnutrition. Un antécédent d'hémorragie peut
orienter vers une carence en fer. La prise chronique d'alcool, de cocaïne, d'héroïne,
d'immunosuppresseurs, ou de certains antibiotiques et d'anti-convulsivants soulève la question de
l'adéquation de l'apport vitaminique et minéral. Une enquête nutritionnelle peut révéler une alimentation
capricieuse, le manque de variété du régime alimentaire et l'absorption excessive de calories et de
substances nutritives essentielles.

2 / MALNUTRITION
Examen clinique : certains changements significatifs de la composition corporelle et de la fonction de

certains organes peuvent incriminer la malnutrition. La peau doit être examinée pour rechercher une
sécheresse, une desquamation, une atrophie, des pétéchies et des ecchymoses et la bouche pour
rechercher une stomatite angulaire, une glossite, des gencives gonflées ou hémorragiques et des caries
dentaires. La dépigmentation des cheveux et les ongles en cuiller indiquent une malnutrition. La
musculature doit être examinée pour en mesurer la quantité, la force et la fermeté. Un examen
neurologique peut mettre en évidence une désorientation, une démarche anormale, des réflexes altérés
et des anomalies des neurones sensitifs ou moteurs. Les douleurs osseuses et articulaires, l'ostéopénie et
les anomalies de la forme ou de la dimension des os (p. ex. chapelet costal) peuvent indiquer une
malnutrition actuelle ou ancienne.
Les explorations anthropométriques sont essentielles pour le diagnostic. Le Tab. 1-5 répertorie les
intervalles de poids corporel idéal, avec le seuil définissant l'obésité (20 % au-dessus du poids idéal
moyen). L'état nutritionnel peut être classé sur la base de l'indice de masse corporelle (v. Tab. 2-3).

2 / MALNUTRITION
Le pli cutané du triceps permet d'estimer la quantité de graisse corporelle avec une précision de 20 % et
est ainsi utile pour déterminer les réserves énergétiques de l'organisme. En se basant sur l'aire
musculaire du milieu du bras, une approximation de la masse corporelle maigre, la masse musculaire
peut être classée comme normale, marginale, diminuée, ou atrophique (v. Tab. 2-4).
Examens complémentaires : pour le diagnostic de malnutrition, il est utile de pratiquer une NFS, le
dosage de certaines protéines plasmatiques qui reflètent l'adéquation de l'apport nutritionnel d'acide
aminé (albumine, préalbumine et transferrine), ainsi que la mesure des lipides plasmatiques et des
lipoprotéines correspondantes (v. Tab. 1-6). Des taux anormaux d'électrolytes peuvent indiquer une
carence minérale ou une anomalie dans l'homéostasie ionique. Les vitamines lipo et hydrosolubles
peuvent être mesurées dans le plasma et les urines. Les interventions chirurgicales imposent un stress
supplémentaire sur les patients dénutris. L'un des meilleurs indicateurs est l'index nutritionnel
pronostique (INP), qui est un modèle linéaire prédictif d'augmentation de la morbidité et de la mortalité
post-chirurgicales. La formule pour l'INP utilise l'albumine sérique (A) en g/dl, le pli du triceps en mm, la
transferrine sérique (TFN) en mg/dl, et le test d'hypersensibilité retardée (HR) (de 0 à 2), mesurée par
l'inhibition de la migration et de la transformation des GB et des tests de cytotoxicité.

2 / MALNUTRITION
INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (pli du triceps)

- 0,2 (TFN) - 5,8 (HR)
Ainsi, un patient bien nourri avec A = 4,8, pli du triceps = 14, TFN = 250 et HR = 2, a un INP de
158,0 - 152,2, soit 5,8 % de risques de complications. Un patient dénutri avec des indices anormaux
(A = 2,8, pli du triceps = 9, TFN = 180 et HR = 1) a un IPN de 158 - 95,3, soit 62,7 % de risque de
complications.

FAMINE
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FAMINE
Modifications structurelles et fonctionnelles dues aux carences en nutriments essentiels et en besoins
énergétiques.
L'inanition est la forme de malnutrition la plus sévère. Elle peut résulter du jeûne, de la famine, de
l'anorexie mentale, de pathologies très sévères du tube digestif, d'un accident vasculaire cérébral ou
d'un coma. La réponse métabolique basale au jeûne tend à préserver les sources énergétiques et les
tissus corporels. Cependant, l'organisme utilisera ses propres tissus comme source d'énergie,
entraînant une destruction des organes viscéraux et des muscles et une réduction extrême du tissu
adipeux. Le jeûne total est mortel en 8 à 12 semaines.
Symptomatologie
Chez les volontaires adultes qui ont jeûné 30 à 40 j, la perte de poids a été notable (25 % du poids
initial), le métabolisme s'est abaissé et le taux et la quantité de la dégradation des protéines tissulaires
ont diminué d'environ 30 %. Après dénutrition prolongée, la perte de poids est caractéristique et peut
atteindre 50 % chez l'adulte et même plus chez l'enfant. La perte est majeure au niveau du foie et des
intestins, modérée pour le coeur et les reins et minime pour le système nerveux. L'émaciation est la
plus évidente là où il existe normalement des masses adipeuses importantes. La masse musculaire
diminue et les os deviennent saillants. La peau perd de son élasticité, devient fine, sèche, pâle et
froide. La chevelure est sèche, éparse et les cheveux tombent facilement.
La plupart des systèmes sont touchés. L'achlorhydrie et la diarrhée sont fréquentes. La taille du coeur
et le DC sont diminués ; la fréquence cardiaque ralentit et la PA diminue. La fréquence respiratoire et
la capacité vitale sont diminuées. La principale atteinte endocrinienne est une atrophie gonadique
avec perte de la libido dans les 2 sexes et aménorrhée chez la femme. L'acuité intellectuelle demeure,

FAMINE
mais on note fréquemment une apathie et une irritabilité. Le patient se sent faible. Les capacités de
travail sont diminuées du fait de la destruction musculaire et, finalement, sont aggravées par une
insuffisance cardiorespiratoire. L'anémie est généralement modérée, normochrome et normocytaire.
Une hypothermie contribue souvent à la mort. Dans l'oedème de dénutrition, les protéines sériques
sont normales, mais du fait de la perte du tissu adipeux et musculaire, l'eau extra-cellulaire est
relativement augmentée, la tension tissulaire est basse et la peau a perdu son élasticité. L'immunité à
médiation cellulaire est diminuée et la guérison des plaies est retardée (v. Immunodeficience liee a la
malnutrition au Ch. 147).
Examens complémentaires
Les taux d'acides gras libres augmentent tant que le tissu adipeux fournit de l'énergie en libérant des
graisses. La glycémie descend et est maintenue à des taux inférieurs par la néoglucogenèse
hépatique à partir des acides aminés libérés par les muscles. Les taux d'acides aminés plasmatiques
augmentent initialement grâce à la destruction des muscles, puis diminuent à mesure que la
dénutrition progresse avec une réduction plus marquée des acides aminés essentiels par rapport aux
acides aminés non essentiels. L'insuline plasmatique est basse, le glucagon est élevé et l'albumine
sérique est presque normale tant que que les muscles sont utilisés pour fournir les acides aminés
nécessaires à la synthèse des protéines dans le foie. En général pendant la dénutrition, il y a une
réduction du catabolisme protéique qui se traduit par une réduction de l'urée urinaire et du N total.
Traitement
Les premiers jours, la réalimentation doit être limitée en attendant la restauration des fonctions
digestives. Chez l'adulte, les aliments doivent être simples, et le volume des prises alimentaires
initiales ne doit pas dépasser environ 100 ml afin de ne pas provoquer de diarrhée. Le régime suivant
est recommandé : 42 % de lait écrémé en poudre, 32 % d'huile assimilable, 25 % de saccharose, plus
électrolytes, minéraux et vitamines. En l'absence de signes de carences spécifiques en
micronutriments, ceux-ci sont donnés à des doses approximativement doubles des rations
alimentaires quotidiennes recommandées, énumérées dans le Tab. 1-3. Pour le tt des carences
spécifiques, v. Ch. 3 et 4. La consommation est augmentée par paliers jusqu'à atteindre environ 5
000 kcal/j, avec une prise de poids hebdomadaire de 1,5 à 2 kg.
Une diarrhée persistante en dehors de toute infection peut signer une intolérance temporaire au
lactose. Les yaourts, dans lesquels le lactose est hydrolysé en partie en glucose et galactose, sont
bien tolérés. Les patients affaiblis peuvent nécessiter une alimentation par sonde naso-gastrique et la
nutrition parentérale est indiquée si la malabsorption est grave (v. Nutrition parenterale, Ch. 1).
Des instructions alimentaires détaillées, plus que la prescription d'un régime équilibré, sont
nécessaires pour corriger les carences qui sont souvent multiples. Dès que le patient reprend du
poids, les déséquilibres des vitamines et des oligo-éléments peuvent se manifester cliniquement par
une pathologie carentielle. Pour éviter ces troubles, le patient doit continuer à absorber les
micronutriments à des doses doubles de l'apport recommandé jusqu'à ce que la récupération soit
complète.

FAMINE

MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE
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MALNUTRITION PROTEINO-
ENERGETIQUE
Syndrome de carence provoqué par une insuffisance d'apport de macronutriments.
La malnutrition protéinoénergétique ou dénutrition protéino-calorique, est caractérisée non seulement

par un déficit énergétique dû à un apport réduit de tous les macronutriments, mais aussi par la carence
en de nombreux micronutriments. Ce syndrome est un exemple des différents niveaux d'apport
protéique et/ou calorique, existant entre le jeûne (absence d'alimentation) et l'alimentation normale.
Bien que ce type de malnutrition soit illustré dramatiquement par des nouveau-nés et des enfants de
certains pays en voie de développement, elle peut être observée chez des personnes de tous âges et
de tous pays.
Classification et étiologie
Cliniquement, la malnutrition protéino-calorique se présente sous 3 formes : sèche (fine, déshydratée),
humide (démateuse, tuméfiée), et une forme combinée entre les 2 extrêmes. La forme clinique dépend
du rapport entre les sources énergétiques protéiques et non protéiques. La malnutrition protéino-
calorique est classée en fonction de son degré de sévérité en 1er (modéré), 2e (moyen) ou 3e (sévère)
degrés. Le degré est déterminé en calculant le poids sous forme d'un pourcentage du poids prévisible/
taille défini d'après un standard international (normale, 90 à 110 % ; malnutrition protéino-calorique
bénigne, 85 à 90 % ; modérée, 75 à 85 % ; importante, < 75).
La forme sèche, le marasme, dérive d'un jeûne presque complet avec une carence en protéines et en
substances nutritionnelles non protéiques. L'enfant souffrant de marasme consomme des quantités
très faibles d'aliments, souvent parce que sa mère ne peut pas l'allaiter, et est très maigre en raison de

la perte de ses muscles et de la graisse corporelle.
La forme humide est dénommée kwashiorkor, un mot africain signifiant « premier enfant-deuxième
enfant ». Ce terme se réfère au fait que le premier nouveau-né développe une malnutrition protéino-
calorique à l'arrivée d'un deuxième enfant qui le remplace au sein maternel. L'enfant sevré est alimenté
avec un gruau d'avoine de faible qualité nutritionnelle (par rapport au lait maternel) et ne se développe
pas bien. La carence en protéines est habituellement plus marquée que la carence énergétique et
provoque un oedème. Les enfants souffrant de kwashiorkor tendent à être plus âgés que ceux
souffrant de marasme et tendent à développer la maladie après le sevrage.
La forme combinée de malnutrition potéinocalorique est dénommée kwashiorkor marasmique. Les enfants
qui en souffrent ont des oedèmes et davantage de graisse corporelle que ceux souffrant de marasme.
Epidémiologie
Le marasme est la forme la plus répandue de malnutrition protéino-calorique dans les pays en voie de
développement. Il est lié à l'interruption précoce ou à l'insuffisance de l'allaitement au sein, ainsi qu'aux
infections qui en résultent, et surtout aux gastro-entérites du nourrisson. Ces infections sont dues au
manque d'hygiène et à la méconnaissance des soins aux enfants, situations très fréquentes,
notamment dans les bidonvilles à croissance rapide des pays en voie de développement.
Le kwashiorkor est moins fréquent et se manifeste bien souvent dans le cadre du kwashiorkor
marasmique. Cette pathologie tend à se confiner aux parties du monde (Afrique rurale, îles des
Caraïbes et du Pacifique) où les aliments de base et de sevrage tels que l'igname, le manioc, la patate
douce et la banane verte sont carencés en protéines et excédentaires en féculents.
Physiopathologie
Dans le marasme, la consommation énergétique est insuffisante pour couvrir les besoins et l'organisme
vit sur ses propres réserves. Le glycogène hépatique est épuisé en quelques heures et les protéines
musculaires sont alors utilisées par la néoglucogenèse pour maintenir la glycémie. Parallèlement, les
triglycérides des réserves graisseuses sont transformées en acides gras libres, afin de satisfaire les
besoins énergétiques de la plupart des tissus excepté le système nerveux. Dans les famines
prolongées, les acides gras libres sont incomplètement oxydés en corps cétoniques qui peuvent être
utilisés par le cerveau et par d'autres organes comme source énergétique de remplacement. Ainsi,
dans la carence énergétique grave du marasme, l'adaptation est facilitée par des taux élevés de
cortisol et d'hormone de croissance et par la diminution de la sécrétion d'insuline et d'hormones
thyroïdiennes. Comme les acides aminés sont mobilisés à partir des muscles pour fournir au foie les
substrats nécessaires à la synthèse des protéines, les taux de protéines plasmatiques diminuent moins
dans le marasme que dans le kwashiorkor.
Dans le kwashiorkor, un apport relativement élevé d'hydrates de carbone associé à un apport réduit en
protéines provoque une diminution de la synthèse des protéines viscérales. L'hypoalbuminémie
consécutive entraîne des oedèmes déclives et la diminution de la synthèse de la β-lipoprotéine,

provoquant une stéatose hépatique. La sécrétion d'insuline est initialement augmentée, mais réduite
ultérieurement au cours de la maladie. La mobilisation des graisses et la libération des acides aminés
des muscles sont ralenties de sorte qu'une quantité moindre d'acides aminés est disponible pour le
foie. Comme dans le marasme et le kwashiorkor, la réponse insulinique à la charge en glucose est
faible, probablement par carence en chrome (v. Chrome, Ch. 4).
La synthèse totale quotidienne de protéines est d'environ 300 g/j ou de 5 g/kg/j chez l'homme adulte
moyen. La perte journalière obligatoire est d'environ 60 à 75 g (9 à 12 g de N), car 75 à 80 % sont
réutilisés. La ration quotidienne recommandée de protéines chez l'adulte est d'environ 0,8 g/kg ; les
nourrissons et les enfants nécessitent 1 à 2 g/kg/j (v. Tab. 1-3). Ainsi, l'enfant a besoin d'une quantité
plus élevée d'acides aminés essentiels dans leurs régimes que l'adulte (v. Tab. 1-1).
Dans les carences protéiques, il se produit des modifications enzymatiques hépatiques adaptatives :
augmentation des acide aminés synthétases, diminution de la synthèse de l'urée, ce qui permet
d'économiser le N et d'en diminuer la perte urinaire. Des mécanismes homéostatiques entrent
initialement en jeu pour maintenir l'albuminémie et le taux plasmatique d'autres protéines de transport.
La synthèse de l'albumine diminue finalement, et les taux plasmatiques d'albumine chutent, ce qui
provoque une diminution de la pression oncotique et de l'oedème. La croissance, la réponse
immunitaire, la cicatrisation et la production d'enzymes et d'hormones sont toutes altérées dans les
carences protéiques graves.
Symptomatologie
Les enfants souffrant de marasme ont faim, présentent une importante perte de poids, un retard de
croissance et une fonte de la graisse sous-cutanée et des muscles. Le kwashiorkor est caractérisé par
un oedème généralisé ; des dermatoses en « peinture écaillée » ; un amincissement, une décoloration,
et un rougissement des cheveux ; une stéatose hépatique avec hépatomégalie ; et une apathie avec
irritation associée à un retard de croissance. Les épisodes alternant dénutrition et nutrition appropriée
peuvent être la cause d'un aspect des cheveux en « drapeau américain ». Une infection survient
presque invariablement dans toutes les formes de malnutrition protéino-calorique, avec des bactéries
diverses causant des infections pulmonaires, des diarrhées, des otites moyennes, des troubles génito-
urinaires et des états septiques. L'infection est due à une immunodépression en partie semblable à
celle du SIDA en rapport avec l'infection par le HIV. Cependant, à la différence de l'immunodéficience
du SIDA, la carence est due principalement à la malnutrition et peut être corrigée par une approche
nutritionnelle.
Les cas de gravité modérée à moyenne de malnutrition protéino-calorique peuvent présenter une
légère diminution de l'albumine plasmatique et une diminution de l'excrétion urinaire de l'urée, dues à
l'abaissement de la ration protéique, et de l'hydroxyproline, reflétant une croissance ralentie.
L'augmentation de la 3méthylhistidine urinaire reflète la fonte musculaire. Dans le marasme et le
kwashiorkor, le taux d'eau corporelle et d'eau extra-cellulaire est augmenté. Les électrolytes, surtout le
K et le Mg, sont réduits ; les taux de certaines enzymes et des lipides circulants sont bas et l'urée
plasmatique est diminuée. L'anémie due habituellement à une carence en fer et une acidose

métabolique est également présente. La diarrhée est fréquente et parfois aggravée par une carence
intestinale en disaccharidases, en particulier en lactases.
Le kwashiorkor se caractérise par des taux plasmatiques bas d'albumine (10 à 25 g/l), de transferrine,
d'acides aminés essentiels (en particulier à chaîne ramifiée), de β-lipoprotéine et de glucose. Les taux
de cortisol plasmatique et d'hormone de croissance sont élevés, mais la sécrétion d'insuline et d'insulin-
like growth factor est diminuée. Dans le Tab. 2-5 sont rapportées à titre d'exemple, les observations
biochimiques d'enfants du nord de la Thaïlande, soit en bonne santé, soit souffrant de malnutrition
protéino-calorique.
Diagnostic

Le diagnostic différentiel comprend les retards de croissance secondaires à une malabsorption, à des
anomalies congénitales, à une insuffisance rénale, à une maladie endocrinienne ou à une carence
affective. Les modifications cutanées du kwashiorkor diffèrent de celles de la pellagre, qui apparaissent
sur les zones exposées au soleil et sont symétriques. Les oedèmes des glomérulonéphrites, du
syndrome néphrotique et de l'insuffisance cardiaque s'accompagnent d'autres signes de ces
pathologies et répondent au tt spécifique. Il faut également différencier l'hépatomégalie de celle
survenant dans les maladies du métabolisme du glycogène et dans la mucoviscidose.
Traitement
Chez les enfants et les adultes qui ont une malnutrition protéino-calorique grave, la première étape
consiste à corriger le déséquilibre hydro-électrolytique et à traiter les infections par des antibiotiques.
Les troubles électrolytiques les plus fréquents sont l'hypokaliémie, l'hypocalcémie, l'hypophosphatémie
et l'hypomagnésémie. La deuxième étape, qui peut être retardée de 24 à 48 h chez l'enfant (pour éviter
une aggravation de la diarrhée), est d'apporter les macronutriments grâce à un tt diététique. Les
formules basées sur le lait représentent le tt de choix. La quantité est augmentée graduellement
pendant la première semaine ; pour arriver à la dose complète de 175 kcal/kg avec 4 g de protéines/kg
chez l'enfant et de 60 kcal/kg avec 2 g de protéines/kg chez l'adulte.
: initialement, les enfants souffrant de malnutrition protéino-calorique

Traitement hydro-électrolytique
doivent être perfusés par des solutions IV. Bien que l'eau corporelle globale soit augmentée, une
déshydratation intravasculaire est souvent présente, en particulier chez l'enfant présentant une
diarrhée sévère. La solution de réhydratation initiale est la solution de Darrow, qui contient 1/2/3
parties par volume de lactate 0,17 M/solution physiologique/glucosé à 5 %, à laquelle sont ajoutés
50 ml de solution glucosée à 50 % pour chaque 500 ml. Cette solution fournit 78 mEq/l de Na et
55 mM/l de glucose. La déshydratation doit être compensée pendant les 8 à 12 premières heures de tt.
Par exemple, un enfant de 5 kg présentant une déshydratation de 10 % doit recevoir un total de 500 ml
de liquides en 12 h.
Après les 12 premières heures, le K peut être ajouté à la perfusion jusqu'à obtenir une concentration
de 20 mM/l. Un enfant gravement déshydraté peut recevoir jusqu'à 20 ml/kg de la solution initiale (2 %
du poids corporel) pendant la première heure de tt pour augmenter le volume intravasculaire et par
conséquent le flux sanguin rénal et la diurèse. Au deuxième jour, si le nouveau-né ne peut être
réalimenté oralement ou a une diarrhée persistante, on administre en IV, à la vitesse de 10 ml/kg/h,
une solution glucosée 1/2/6 lactate/solution physiologique/glucose qui contient 20 mEq de K/l jusqu'à
la reprise de l'alimentation orale habituellement au troisième jour. Un supplément de Mg à la dose de
0,4 mEq/kg/j est administré en IM pendant 7 j. Les vitamines du complexe B, à une dose double de
celle recommandée, sont administrées par voie parentérale pendant les 3 premiers jours (v. Tab. 1-3).
Pour la réhydratation orale des adultes, on peut utiliser la solution de l'OMS contenant 90 mEq/l de Na,
20 mEq/l de K, 80 mEq/l de Cl, 30 mEq/l de HCO3 et 111 mM/l de glucose administrée à doses
fractionnées sur 24 h.
Traitement diététique

Quand la diarrhée est sévère, le patient doit suivre un jeûne complet (aucune absorption orale)
pendant 48 h. Lorsque la diarrhée s'amende (habituellement pendant les 48 premières heures), le tt IV
est suspendu et l'alimentation par voie orale peut débuter.
Dans les phases précoces de la malnutrition protéino-calorique, il est plus facile d'administrer les
calories et les protéines nécessaires dans une formule à base de lait qui peut être donnée, si besoin
est, par l'intermédiaire d'une sonde. Une formule de lait entier lyophilisé peut être enrichie par de l'huile
de maïs et de la maltodextrine de manière à fournir 100 kcal, 4 g de protéines, 5,5 g de lipides et 8,2 g
d'hydrates de carbone pour 100 ml. La répartition des calories selon les différents macronutriments est
constituée de 16 % de protéine, 50 % de lipides et 34 % d'hydrates de carbone. Cette formule fournit
aussi 2,7 mEq/kg de Na, 5 mEq/kg de K, 7,3 mEq/kg de Ca, 6,2 mEq/kg de P et 1,4 mEq/kg de Mg par
jour. Elle est enrichie pour correspondre aux besoins de l'enfant en zinc, manganèse, cuivre, iode,
fluor, molybdène et sélénium. Après 4 semaines, la formule peut être remplacée par du lait entier et
des aliments solides, comprenant des oeufs, des fruits, de la viande, de l'huile de foie de morue et de
la levure.
Un groupe de nourrissons thaïlandais souffrant de malnutrition protéino-calorique a été alimenté à

volonté pendant une période de 12 semaines. L'apport max de 165 kcal/kg et de 6 g de protéines/kg et
le taux max de croissance ont été obtenus après 3 semaines de tt. L'apport a progressivement diminué
jusqu'à 125 kcal/kg et 4 g de protéines/kg à la 12e semaine. Les enfants ont alors atteint 90 % du poids
prévu pour leur taille.
Le fer est important dans le tt des enfants souffrant de malnutrition protéino-calorique. La plupart ont
des réserves de fer diminuées dans la moelle osseuse lors de l'hospitalisation, et sans
supplémentation en fer, tout le fer médullaire disparaît totalement en 4 à 6 semaines. Puisque
l'absorption du fer per os est faible dans la malnutrition protéino-calorique, il faut administrer le fer par
voie IM ou per os à hautes doses (100-200 mg/j de fer élément). Le fer administré IM augmente
immédiatement les réserves de la moelle osseuse. Chez l'adulte souffrant de malnutrition protéino-
calorique, une anémie légère peut être traitée par voie orale.
La plupart des adultes souffrant de malnutrition protéino-calorique peuvent absorber la formule per os
dès le début. Une formule per os peut être utilisée pour le tt de restauration des réserves (v. Tab. 1-9).
Pronostic
La mortalité varie chez l'enfant entre 5 et 40 %. Un taux de mortalité plus faible est observé chez
l'enfant bénéficiant d'un tt intensif. Les décès dans les premiers jours du tt sont dus habituellement à
un déséquilibre électrolytique, aux infections, à l'hypothermie ou à l'insuffisance cardiaque. Une
obnubilation, un ictère, des pétéchies, une hyponatrémie et une diarrhée persistante sont des signes
de mauvais pronostic. La disparition de l'apathie, des oedèmes et de l'anorexie est un signe favorable.
La récupération est plus rapide dans le kwashiorkor que dans le marasme.
Les effets à long terme de la malnutrition dans l'enfance ne sont pas tous connus. Dans les cas bien
traités, le foie récupère complètement sans cirrhose ultérieure. Chez certains enfants, la malabsorption
et l'insuffisance pancréatique persistent. L'immunité humorale est diminuée de manière variable alors

que l'immunité à médiation cellulaire est profondément altérée, mais toutes 2 retournent à la normale
sous tt. L'importance du retard mental est fonction de la durée, de la gravité et de l'âge du début de la
malnutrition. Les études prospectives suggèrent la persistance d'un retard mental relativement modéré
jusqu'à l'âge scolaire.
Chez l'adulte, la malnutrition protéino-calorique non traitée peut être la cause de morbidité et parfois de
mortalité, même si les données sur la mortalité sont rares. Le tt est généralement efficace à l'exception
des cas où il existe une insuffisance organique.

DEFICIT EN CARNITINE
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L'acide aminé carnitine est un dérivé méthylé et ultérieurement modifié de la lysine ; il est nécessaire
au transport dans les mitochondries des esters à longue chaîne de l'acétyl-coenzyme A (CoA). La
carnitine palmityltransférase catalyse la transestérification du groupe acyl du CoA à la carnitine, qui
est transporté à travers la membrane interne de la mitochondrie. Une seconde transestérification à
l'intérieur de la mitochondrie régénère l'acétyl CoA pour la β-oxydation.
Les aliments d'origine animale sont riches en carnitine car les cellules animales peuvent la synthétiser.
Le besoin de l'homme en carnitine est ainsi satisfait par l'association de la biosynthèse endogène et
de l'absorption alimentaire. Un régime ordinaire fournit environ 100-300 mg/j alors que la biosynthèse
produit 300-600 mg/j. Le déficit en carnitine peut être la cause d'une nécrose musculaire, de
myoglobinurie, de myopathie par accumulation de lipides, d'hypoglycémie, de stéatose hépatique et
d'hyperammoniémie avec douleur musculaire, fatigue et confusion.
Le déficit en carnitine peut être causé par une capacité réduite de biosynthèse ; des taux inférieurs à
la normale de carnitinepalmityl transférase ; par l'atteinte des mécanismes cellulaires de transport de
la carnitine ; par la perte excessive de carnitine liée à la diarrhée, la diurèse, ou l'hémodialyse ; par
des besoins augmentés en carnitine dans les états de cétose et par les besoins élevés nécessaires à
l'oxydation des acides gras ; et par un apport insuffisant pendant une NTP à long terme. Certaines
carences sont causées par des mutations portant sur des enzymes nécessaires à la biosynthèse, au
transport, ou au métabolisme de la carnitine (p. ex. la carence en carnitine-palmityltransférase,
l'acidurie méthylmalonique, l'acidémie propionique et l'acidémie isovalérique) et peuvent être corrigées
en donnant de la lcarnitine, 25 mg/kg per os toutes les 6 h. La diminution de la synthèse en rapport
avec des hépatopathies sévères peut réduire les taux de carnitine comme les pertes excessives dues
à la dialyse dans l'insuffisance rénale chronique. L'hypoglycémie et la faiblesse musculaire, associées
au déficit en carnitine pendant la NPT à long terme, ont été réversibles avec un apport de carnitine.


CARENCE EN ACIDES GRAS ESSENTIELS
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Les acides gras essentiels (AGE) comprennent l'acide linoléique et l'acide arachidonique, qui sont des
acides gras ϖ6 (n6), et l'acide linolénique, l'acide eicosapentaénoïque et l'acide docosahéxaénoïque,
qui appartiennent aux acides gras ϖ3 (n3) (v. aussi Ch. 1). Dans l'organisme, l'acide arachidonique
peut être synthétisé à partir de l'acide linoléique tandis que l'acide eicosapentaénoïque ainsi que
l'acide docosahéxaénoïque peuvent être synthétisés à partir de l'acide linolénique. Les huiles
végétales, comme l'huile de maïs, l'huile de coton et l'huile de soja, sont des sources d'acide linoléique
et d'acide linolénique ; les huiles de poisson sont des sources d'acide eicosapentaénoïque et d'acide
docosahéxaénoïque. Les besoins en acides gras essentiels sont de 1 à 2 % des calories alimentaires
chez l'adulte et de 3 % chez l'enfant, avec un rapport suggéré de 10/1 pour les acides gras ϖ6/ϖ3.
Les AGE sont nécessaires à de nombreuses fonctions physiologiques, dont l'entretien de l'intégrité
cutanée et de la structure des membranes cellulaires et la synthèse des prostaglandines et des
leucotriènes. L'acide eicosapenténoïque et l'acide docosahéxaénoïque sont des composants
importants du cerveau et de la rétine.
Des nouveau-nés à terme nourris avec des laits maternisés écrémés contenant peu d'acide linoléique
peuvent présenter un retard de croissance, une thrombopénie, une alopécie et une dermatose
squameuse généralisée, qui ressemble à l'ichthyose congénitale, avec augmentation de la perte d'eau
par la peau. Cet état est réversible après apport d'acide linoléique. La carence est peu probable en
cas de régime équilibré, bien que le lait de vache ne contienne que 25 % de la quantité d'acide
linoléique du lait de femme. L'apport total de corps gras est très faible dans les pays en voie de
développement, mais il est surtout d'origine végétale et donc riche en acide linoléique avec un taux
modéré d'acide linolénique.
La carence en acides gras essentiels était autrefois un danger des nutritions parentérales de longue
durée dénuées de lipides, mais les émulsions contenant des corps gras, à présent d'utilisation courante, sont en train de le

supprimer (v. Nutrition parenterale,

Ch. 1). Une émulsion de 10 % d'huile de soja contient environ 56 g/l
d'acide linoléique et 8 g/l d'acide linolénique. Un seul cas de carence en acide linolénique, caractérisé
par une neuropathie périphérique et une vision floue, a été rapporté chez une petite fille de 6 ans
atteinte d'un syndrome du grêle court après 9 mois d'un tt IV avec une préparation lipidique contenant
77 g d'acide linoléique et seulement 0,1 g/l d'acide linolénique. La symptomatologie a été corrigée par
l'apport d'acide linolénique.
Dans les premiers stades des carences, les taux plasmatiques d'acide linoléique et arachidonique sont
bas et la présence anormale d'acide 5,8,11eïcosatriénoïque est due au manque d'inhibition de sa
synthèse à partir de l'acide oléïque. Le taux de 0,2 a été suggéré comme limite normale supérieure du
rapport acide eïcosatriénoïque/acide eïcosatétraénoïque (acide arachidonique) dans le plasma. La
preuve de la carence en EFA basée sur ce rapport a été observée chez les patients souffrant de
malabsorption lipidique, de traumatismes sévères et de brûlures.

3 / CARENCE, DEPENDANCE ET INTOXICATION VITAMINIQUES
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3 / CARENCE, DEPENDANCE ET
INTOXICATION VITAMINIQUES
Dans les pays développés, les carences vitaminiques sont la conséquence de la pauvreté, des
bizarreries alimentaires, de mauvaises utilisations des médicaments (v. Interactions nutriments-medicaments,
Ch. 1).
La dépendance vitaminique provient d'une anomalie génétique du métabolisme de la vitamine ou de la

liaison entre la coenzyme et son apoenzyme. Dans certains cas, des doses massives de vitamines, aussi élevées
que 1 000 fois les apports diététiques recommandés, améliorent le fonctionnement de la voie métabolique altérée. Des sujets
dépendants à la vitamine D, à la thiamine, à la niacine, à la vitamine B6, à la biotine et à la vitamine B12
ont été décrits, (v. Tab. 1-2). Les carences en vitamine B12 et en acide folique sont décrites sous Anemies
megaloblastiques macrocytaires, Ch. 127.
Le tt polyvitaminique est une cause d'intoxication par les vitamines (hypervitaminose) en ce qui
concerne les vitamines A, D, E, C et B6, la niacine et l'acide folique (folate).
Les sources, les doses thérapeutiques usuelles et les besoins alimentaires sont répertoriés dans les Tab. 1-2, 1-3
et 1-4.

3 / CARENCE, DEPENDANCE ET INTOXICATION VITAMINIQUES

CARENCE EN VITAMINE A
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La vitamine A (rétinol) est liposoluble et se trouve principalement dans l'huile de foie de poisson, le
foie, le jaune d'oeuf , le beurre et la crème. Les légumes verts à feuilles et les légumes jaunes
contiennent du β-carotène et d'autres provitamines caroténoïdes, dont la molécule est scindée en 2 au
niveau des cellules muqueuses intestinales pour former le rétinal. Le rétinal est réduit en rétinol puis
est estérifié. La vitamine A est principalement stockée dans le foie sous forme de rétinyl-palmitate. Ce
dernier est relâché dans la circulation sous forme de rétinol lié à une protéine spécifique, la protéine
de liaison du rétinol (retinol binding protein, RBP), ainsi qu'à une préalbumine (transthyrétine).
L'isomère 11cis du rétinol (l'aldéhyde de la vitamine A), se combine avec l'opsine pour former la
rhodopsine, le groupe prosthétique des pigments photorécepteurs de la rétine. Dans les cellules
somatiques, le rétinol est converti en acide rétinoïque, qui se lie aux récepteurs nucléaires et régulent
l'expression génique de la synthèse des tissus épithéliaux et la différenciation de nombreux autres
tissus.
Les équivalences biologiques entre les différentes unités de rétinol et de β-carotène sont les
suivantes : 1 U USP (pharmacopée des USA) équivaut à 1 UI ; 1 UI équivaut à 0,3 µg de rétinol ; 1 µg
de β-carotène équivaut à 0,167 µg de rétinol. Les autres provitamines caroténoïdes sont moitié moins
actives que le β-carotène.
Les analogues de vitamines synthétiques (rétinoïdes) trouvent une utilisation croissante dans la
dermatologie. Des recherches importantes sont actuellement en cours sur un effet protecteur possible
du β-carotène et du rétinol contre certains cancers épithéliaux.
Etiologie
La carence primaire en vitamine A est due habituellement à une insuffisance prolongée des apports. Elle

est endémique dans des régions telles que l'Asie du Sud-Est, où l'aliment de base est le riz, qui ne
contient pas de carotène.
La carence secondaire en vitamine A peut être due à une transformation insuffisante du carotène en
vitamine A, ou à des anomalies au niveau de l'absorption, du stockage ou du transport de la
vitamine A. Les troubles de l'absorption ou du stockage se rencontrent dans la maladie coeliaque, la
sprue, la mucoviscidose, les suites d'interventions sur le pancréas, les dérivations duodénales,
l'obstruction partielle congénitale du jéjunum, l'obstruction des voies biliaires, la lambliase et la
cirrhose du foie. La carence en vitamine A est fréquente dans les malnutritions protéiques (marasme
ou kwashiorkor), du fait non seulement du déséquilibre nutritionnel, mais également d'un défaut de
stockage et de transport de celle-ci.
Symptomatologie
La gravité du retentissement de la carence en vitamine A est inversement proportionnelle à l'âge. Les
retards de croissance sont fréquents chez l'enfant. Une consommation inadéquate de vitamine A peut
altérer la vision nocturne et provoquer une cécité nocturne ; un xérosis de la conjonctive et de la
cornée ; une xérophtalmie et une kératomalacie ; une kératinisation des épithéliums digestif,
pulmonaire et urinaire ; augmente la sensibilité aux infections ; et la mortalité. L'hyperkératosis
folliculaire de la peau est fréquente.
Les modifications pathognomoniques sont limitées à l'oeil (v. Keratomalacie, Ch. 96). Les anomalies
précoces des bâtonnets se détectent par l'adaptométrie en lumière obscure, la scotométrie ou
l'électrorétinographie (ces tests exigent des sujets coopérants). L'atteinte de la rétine se poursuit par
des modifications structurelles et fonctionnelles des cellules épithéliales. La xérophtalmie se manifeste
par un dessèchement, un épaississement, des plissements et une pigmentation brunâtre de la
conjonctive bulbaire ; la cornée est xérotique, infiltrée et floue aux premiers stades. La kératomalacie
survient rapidement, avec liquéfaction de toute ou partie de la cornée, aboutissant à une rupture avec
extrusion du contenu oculaire et rétrécissement subséquent du globe (phthisis bulbi), ou à une saillie
antérieure (ectasie cornéenne et staphylome antérieur) avec cécité. Les taches de Bitot (plaques
conjonctivales superficielles et mousseuses, composées de débris épithéliaux et de sécrétions)
apparaissent en cas de carence avancée ; elles sont très probablement dues à la carence en
vitamine A quand elles surviennent chez de jeunes enfants qui ont aussi d'autres signes de carence. Dans les cas
évolués de carence en vitamine A, la mortalité est élevée (50 % ou plus).
Bilan paraclinique et diagnostic

La déplétion en vitamine A ne peut être affirmée aux stades infracliniques, sauf si l'interrogatoire met
en évidence un apport insuffisant. Les taux plasmatiques de rétinol chutent lorsque les réserves
hépatiques sont épuisées. Les taux normaux sont de 20 à 80 µg/dl (0,7 à 2,8 µmol/l) ; ils sont bas,
entre 10 et 19 µg/dl (0,35 à 0,66 µmol/l), et insuffisants en dessous de 10 µg/dl (< 0,35 µmol/l). Le taux
plasmatique moyen de la retinol binding protein (RBP) est de 47 µg/ml chez l'homme adulte et de 42 µg/ml
chez la femme adulte. Jusqu'à 10 ans, ils varient entre 20 et 30 µg/ml. Les taux plasmatiques de vitamine A et de RBP chutent lors
des états de carence et des infections aiguës. Les autres causes de cécité nocturne (p. ex. la rétinite pigmentaire) doivent être
éliminées. Les infections secondaires peuvent se compliquer de modifications cornéennes. Le tt d'épreuve à la vitamine A oriente le

diagnostic.
Prévention
La xérophtalmie reste la première cause de cécité chez le jeune enfant dans la plupart des pays en
voie de développement, où il est conseillé de donner des doses préventives de 66 000 µg (200 000 UI)
de palmitate de vitamine A sous forme huileuse per os tous les 3 à 6 mois à tous les enfants de 1 à
4 ans ; la dose est réduite de moitié chez les enfants < 1 an. Le régime alimentaire doit comprendre
des légumes verts foncés et des fruits jaunes tels que la mangue et la papaye. Le pain, le sucre et le
glutamate de sodium sont enrichis en vitamine A. Une supplémentation en vitamine A doit être faite
systématiquement au cours des carences secondaires. Les nourrissons allergiques au lait de vache
doivent recevoir la quantité suffisante de vitamine A dans les laits maternisés.
Traitement
La cause doit être corrigée, et la vitamine A est donnée à des doses thérapeutiques en une prise. Le
palmitate de vitamine A sous forme huileuse est prescrit per os à la dose généralement efficace de 20
000 µg/j (60 000 UI/j) pendant 2 j, plus une dose supplémentaire 7 à 10 j plus tard avant la sortie de
l'hôpital, tt qui est en général efficace. En cas de vomissements ou de malabsorption, la voie IM est
utilisée avec de la vitamine A hydrosoluble, car les préparations huileuses ne sont pas utilisées en IM.
Le tt d'entretien consiste en 3 200 à 8 000 µg/j (10 000 à 25 000 UI/j) de vitamine A per os en 3 prises,
sous forme d'huile de foie de morue, de palme ou de tout autre concentré. Les administrations
quotidiennes prolongées de doses importantes, notamment chez l'enfant, sont à éviter car elles
peuvent provoquer des hypervitaminoses.
Pendant la grossesse et la lactation, les doses préventives ne doivent pas excéder la dose alimentaire
quotidienne recommandée afin d'éviter des conséquences néfastes chez le foetus.

HYPERVITAMINOSE A
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HYPERVITAMINOSE A
La consommation excessive de vitamine A peut être aiguë ou chronique. La toxicité aiguë chez l'enfant est la conséquence de la
consommation de doses importantes (> 300 000 UI ou 100 000 µg) ; elle se manifeste par une hypertension intracrânienne et des
vomissements, qui peuvent être fatals à moins que l'ingestion ne soit interrompue. Après arrêt, la guérison est spontanée sans
séquelle ; seules 2 évolutions mortelles ont été rapportées. Les explorateurs des régions polaires ont présenté des étourdissements,
une irritabilité, des maux de tête et des vomissements, quelques heures après avoir ingéré plusieurs millions d'unités de vitamine A
contenues dans les foies d'ours polaires et de phoques, une desquamation de la peau apparaissant ultérieurement. Les comprimés
multivitaminés à la vitamine A ont parfois causé des hypervitaminoses aiguës après administration prolongée.
L'intoxication chronique chez l'enfant plus âgé et l'adulte apparaît habituellement après des
consommations de plus de 33 000 µg (100 000 UI)/j pendant plusieurs mois. Chez les nourrissons qui
absorbent 6 000 à 20 000 µg (20 000 à 60 000 UI)/j de vitamine A hydrosoluble, l'intoxication peut se
manifester en quelques semaines. Des malformations congénitales ont été rapportées chez les
enfants de femmes absorbant de l'acide 13cisrétinoïque (isotrétinoïne) pour des troubles cutanés
pendant la grossesse (v. Medicaments et grossesse, Ch. 249).
Des doses massives (50 000-120 000 µg ou 150 000-350 000 UI) de vitamine A ou de ses métabolites
sont administrées chaque jour aux patients souffrant d'acné globulaire. Bien que le tt soit efficace, il
expose le patient au risque d'intoxication par la vitamine A.
Bien que le carotène soit métabolisé lentement en vitamine A dans l'organisme, son apport excessif
ne provoque pas d'intoxication par la vitamine A, mais une caroténémie (niveaux sanguins de carotène
> 250 µg/dl [> 4,65 µmol/l]). Cette pathologie est en général asymptomatique, mais peut provoquer une
caroténose, avec une peau (mais non les sclérotiques) orangée, notamment au niveau des paumes et
des plantes. La caroténose est également observée dans le diabète sucré, le myxoedème et l'anorexie
mentale, du fait d'un déficit probable de conversion du carotène en vitamine A.

HYPERVITAMINOSE A
Symptomatologie et diagnostic
Des cheveux épars et raides, une dépilation des sourcils, une peau sèche rugueuse et des lèvres
gercées sont les signes précoces. De violents maux de tête, des signes d'hypertension intracrânienne
bénigne (pseudo-tumeur-cérébrale), et une faiblesse généralisée sont des signes importants plus tardifs.
Les hyperostoses corticales et les arthralgies sont fréquentes, notamment chez l'enfant. Une
hépatosplénomégalie se rencontre parfois.
Le taux plasmatique normal de rétinol est de 20 à 80 µg/dl (0,7 à 2,8 µmol/l). Dans une
hypervitaminose A, les taux sériques à jeun peuvent être supérieurs à 100 µg/dl (3,49 µmol/l), et même
atteindre plus de 2 000 µg/dl (69,8 µmol/l). Le diagnostic différentiel peut être difficile car la
symptomatologie est variée et déroutante, mais elle est habituellement représentée par des céphalées
et une éruption cutanée.
Pronostic et traitement
Le pronostic est excellent pour les adultes et les enfants. La symptomatologie disparaît en 1 à 4
semaines après l'arrêt de l'ingestion de vitamine A. Cependant, le pronostic pour le foetus d'une mère
qui prend de très fortes doses de vitamine A est réservé.

CARENCE ET DEPENDANCE en VITAMINE D
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CARENCE ET DEPENDANCE en
VITAMINE D
Cette vitamine liposoluble existe principalement sous 2 formes : l'ergocalciférol (ergostérol activé
calciférol, vitamine D2), trouvé dans les levures irradiées ; et le cholécalciférol (7déhydrocholestérol
activé, vitamine D3), synthétisé dans la peau humaine par exposition à la lumière solaire (rayonnement
ultraviolet) et trouvé principalement dans l'huile de foie de poisson et le jaune d'oeuf. Le lait est enrichi
des 2 formes. La synthèse cutanée est normalement la source principale. 1 µg de vitamine D équivaut
à 40 UI.
La vitamine D est une prohormone dont plusieurs métabolites sont actifs et se comportent comme des
hormones. Au niveau de la peau, la prévitamine D3 est synthétisée photochimiquement à partir du
7déhydrocholestérol et est lentement isomérisée en vitamine D3, qui est transportée par la vitamin D-
binding protein. La vitamine D3 est convertie dans le foie en 25(OH)D3, qui est la forme circulante
principale. Elle suit un cycle entérohépatique et est réabsorbée au niveau de l'intestin. Elle subit une
nouvelle hydroxylation au niveau du rein et devient le métabolite le plus actif, le 1,25(OH)2D3
(1,25dihydroxycholécalciférol ou calcitriol, l'hormone vitamine D). Son rôle principal est l'augmentation
de l'absorption intestinale du Ca et la stimulation de la formation de l'os normal et de la minéralisation.
Ces fonctions sont médiées par le récepteur de la vitamine D, un facteur de transcription qui sert à
activer une variété de gènes qui expriment l'activité biologique de l'hormone vitamine D. L'hy-
droxylation très importante en 1 du 25(OH)D3 est fortement stimulée par l'hormone parathyroïdienne
(PTH) et, indépendamment de la PTH, par l'hypophosphatémie. Les actions de la vitamine D et de ses
métabolites sont résumées dans le Tab. 3-1.
La vitamine D est utilisée dans le tt de l'ostéodystrophie rénale provoquée par l'insuffisance rénale
chronique (v. Ch. 222).

La maladie métabolique osseuse résultant d'une carence en vitamine D est appelée rachitisme chez
l'enfant et ostéomalacie chez l'adulte. Ces maladies répondent aux mêmes mécanismes
physiopathologiques, mais n'ont pas la même expression clinique et pathologique du fait des
différences existant entre des os en cours de croissance et des os formés.
Etiologie
Une exposition insuffisante au soleil et un régime pauvre en vitamine D sont en général nécessaires à
l'apparition des signes cliniques de carence. Le rachitisme n'est pas rare sous les tropiques du fait de
l'emmaillotage des enfants et du confinement des femmes et des enfants à la maison. Le rachitisme
nutritionnel est rare aux USA, mais n'est pas rare chez les immigrés asiatiques en Grande-Bretagne,
probablement du fait du manque d'ensoleillement, de la chélation du Ca due au régime alimentaire
traditionnel fait de céréales et de la faible consommation de lait. Rarement, le rachitisme est dû à une
consommation très faible de Ca et de P.

La carence en vitamine D peut aussi être causée par des troubles de la production de 25(OH)D3 ou de
l'activité du 1,25(OH)2D3 (v. Tab. 3-2). La carence peut être observée au cours de l'hypoparathyroïdie,
(v. Hypocalcémie sous Troubles du metabolisme du calcium, Ch. 12) ; au cours de maladies héréditaires, telles
que le rachitisme familial hypophosphatémique (vitaminorésistant), maladie dominante liée au
chromosome X (v. Anomalies du transport renal, Ch. 261) ; et dans d'autres pathologies variées. Certaines
maladies interfèrent avec l'absorption de la vitamine D ou avec la formation de ses métabolites actifs.
La carence en métabolites de la vitamine D cause un état de résistance à celle-ci.
Les signes de rachitisme et d'ostéomalacie apparaissent lorsque l'apport en vitamine D est insuffisant,
lorsque son métabolisme est anormal ou lorsque les tissus sont résistants à son action. Du fait des
différentes formes cliniques, il est important d'établir une classification étiologique du rachitisme et de
l'ostéomalacie afin d'entreprendre un tt efficace.

Anatomopathologie
Chez l'enfant, l'atteinte comprend une décalcification des os en cours de croissance et une
hypertrophie des cartilages de conjugaison. Les cellules des cartilages de conjugaison cessent
normalement de dégénérer, mais le nouveau cartilage continue à se former, et le cartilage de
conjugaison augmente ainsi irrégulièrement en largeur. La calcification s'arrête alors et le matériel
ostéoïde s'accumule autour des capillaires de la diaphyse. L'os spongieux de la diaphyse et la corticale
peuvent être résorbés dans les carences chroniques.
Le tt approprié par la vitamine D permet au Ca et au phosphate (PO4) de se déposer en 24 h entre les

cellules cartilagineuses dégénérescentes et un réseau capillaire se met en place en 48 h. Le matériel
ostéoïde diaphysaire cesse de se former et la production normale endochondrale du nouvel os
reprend.
Chez l'adulte, l'atteinte est semblable mais ne se limite pas à l'extrémité des os longs.
Symptomatologie
Les nouveau-nés de mère ostéomalacique présentent des lésions métaphysaires et souffrent de
tétanie. Les nourrissons sont agités et dorment peu. Ils présentent une diminution de la minéralisation
du crâne à distance des sutures (craniotabès). Chez l'enfant plus âgé, la position assise et la marche à
4 pattes sont retardées, ainsi que la fermeture de la fontanelle, il existe une bosse au niveau du crâne
et un chapelet costal. De 1 à 4 ans, on remarque un élargissement des cartilages de conjugaison aux
extrémités inférieures du radius, du cubitus, du tibia et du péroné ; il se développe également une
cyphoscoliose et la marche est retardée. Les enfants plus âgés et les adolescents se plaignent de
douleurs à la marche, et dans les cas les plus graves, apparaissent des déformations telles que
jambes arquées et genu valgum.
La tétanie rachitique est due à l'hypocalcémie et se voit dans les carences en vitamine D des enfants ou
des adultes. Les signes cliniques sont décrits à Hypocalcémie sous Troubles du metabolisme du calcium,
Ch. 12.
Les modifications osseuses, visibles sur les rx, précèdent les signes cliniques et deviennent évidentes au
troisième ou quatrième mois après la naissance, et même dès la naissance si la mère est carencée en
vitamine D. Les modifications osseuses du rachitisme sont surtout visibles aux extrémités distales du
radius et du cubitus. Les métaphyses perdent leurs contours aigus et nets ; ont une forme de tasse ;
avec une raréfaction irrégulière ou frangée. Par la suite apparaît un élargissement de la distance entre
les extrémités distales du radius et du cubitus et entre celles des métacarpiens, car les extrémités
osseuses ne sont ni calcifiées, ni visibles. L'ombre rx des diaphyses est diminuée et le réseau des

lamelles osseuses apparaît grossier. Les déformations typiques sont dues à la courbure des os au
niveau des jonctions entre diaphyses et cartilages de conjugaison du fait de la fragilité de cette zone.
Avec la guérison, apparaît au niveau de l'épiphyse un fin liseré de calcification qui se densifie et
s'épaissit progressivement. Enfin, les sels de Ca se déposent sous le périoste, l'ombre rx se densifie et
les lamelles disparaissent.
Chez l'adulte,
la déminéralisation (ostéomalacie) se manifeste surtout au niveau du rachis, du pelvis et
des membres inférieurs ; les lamelles fibreuses deviennent visibles aux rayons X, et des
déminéralisations incomplètes en forme de ruban apparaissent dans le cortex (pseudofractures, lignes
de Looser, syndrome de Milkman). L'os se ramollissant, les os longs plient sous le poids, les vertèbres
se tassent, l'os iliaque s'aplatit, d'où un rétrécissement du détroit inférieur.
Les taux sériques du 25(OH)D3 et d'autres stérols de la vitamine D peuvent être dosés. Les valeurs
normales pour une personne en bonne santé sont de 25 à 40 ng/ml (62,4 à 99,8 nmol/l) pour le 25(OH)
D3 et de 20 à 45 pg/ml (48 à 108 pmol/l) pour le 1,25(OH)2D3. Dans le rachitisme nutritionnel et
l'ostéomalacie, le taux de 25(OH)D3 est très bas et le 1,25(OH)2D3 est indétectable. Un taux sérique
bas de P (normal : 3,0 à 4,5 mg/dl [0,97 à 1,45 mmol/l]) et des phosphatases alcalines sériques
élevées sont caractéristiques. La calcémie est basse ou normale, suivant les capacités de
l'hyperparathyroïdie secondaire à rétablir une calcémie normale. La PTH sérique est élevée, et la
calciurie est toujours basse dans toutes les formes de maladie, sauf en cas d'acidose associée. Les
examens complémentaires sont variables dans les formes héréditaires de la maladie (v. plus loin).
Diagnostic
Des antécédents de consommation insuffisante de vitamine D sont évocateurs de rachitisme et
permettent de le distinguer du scorbut infantile et d'autres pathologies. Il peut être différencié de la
syphilis congénitale (identifiée par des tests sérologiques et d'autres tests) et de la chondrodystrophie
(qui se caractérise par une grosse tête, des membres courts, un épaississement des os, et par une
calcémie, une phosphorémie et une phosphatasémie normales).
L'ostéogenèse imparfaite, l'hypothyroïdie congénitale, la luxation congénitale de la hanche, l'hydro-

céphalie et la poliomyélite se reconnaissent facilement. Les manifestations tétaniques du rachitisme
infantile doivent être différenciées des autres causes de convulsions. Le rachitisme réfractaire à la
vitamine D peut être dû à des lésions rénales graves, à une acidose tubulaire rénale, à
l'hypophosphatémie liée au sexe et au syndrome de Fanconi (v. Anomalies du transport renal, Ch. 261).
L'ostéomalacie doit être différenciée des autres causes fréquentes de décalcification osseuse étendue
(p. ex. hyperparathyroïdie, ostéoporose du sujet âgé ou post-ménopausique ou de l'hyperthyroïdie,
syndrome de Cushing, myélome multiple et atrophie d'immobilisation). La calcémie, la phosphatémie et
les taux sériques des phosphatases alcalines et du 25(OH)D3, associés à la rx, permettent de
confirmer le diagnostic.

Prévention
Une éducation sanitaire, dont des conseils diététiques, doit être donnée aux populations à risque. Le
lait maternel humain est carencé en vitamine D, ne contenant qu'une moyenne de 1,0 µg/l (40 UI/l),
généralement sous forme de 25(OH)D3, alors que le lait de vache enrichi contient 10 µg/l (400 UI/l).
Les nouveau-nés allaités au sein doivent bénéficier d'un supplément de vitamine D, 7,5 µg (300 UI)/j
de la naissance jusqu'à 6 mois, quand un régime plus diversifié est possible [n.d.t. : en France, les
recommandations sont : supplémentation en vitamine D pour tous les nouveau-nés, à la dose de 1 000
à 1 500 UI/j de vitamine D2 (avec des doses plus élevées, jusqu'à 2 500 UI/j chez les enfants à peau
pigmentée). Cette supplémentation doit être poursuivie jusqu'à l'âge de 18 à 24 mois. Entre 2 et 5 ans,
il est recommandé d'administrer une dose de 200 000 UI au début de l'hiver]. L'enrichissement en
vitamine D de la farine de chapati sans levain (125 µg/kg) s'est montré efficace chez les immigrés
indiens de Grande-Bretagne. Chez les adolescents d'Extrême-Orient, une dose unique IM de 2,5 mg
(100 000 UI) d'ergocalciférol en automne provoque une augmentation substantielle du 25(OH)D3
plasmatique jusqu'au printemps.
Traitement
Le rachitisme non compliqué et l'ostéomalacie peuvent être guéris par un apport correct de Ca et de P
et 40 µg/j (1 600 UI/j) de vitamine D. Le 25(OH)D3 et le 1,25(OH)2D3 sériques commencent à s'élever
en 1 à 2 j. Le P sérique augmente en 10 j environ. La Fig. 3-1 représente la réponse d'un enfant
rachitique au tt par la vitamine D. Pendant la troisième semaine de tt, les signes du dépôt de Ca et de
P dans le tissu osseux sont observés sur les rx. Après environ 1 mois de tt, la posologie peut être
diminuée progressivement jusqu'à des valeurs normales de 10 µg (400 UI)/j. En cas de tétanie, le tt
doit également comporter des sels de Ca IV pendant la première semaine (v. Hypocalcémie sous
Troubles du metabolisme du calcium, Ch. 12).

Le rachitisme et l'ostéomalacie dus à une anomalie de la production des métabolites de la vitamine D

(v. Tab. 3-2) ne sont pas sensibles aux doses habituellement efficaces dans le rachitisme nutritionnel.
Certaines formes répondent à des doses massives (600 à 1 200 µg/j de vitamine D2 ou D3) mais avec
des risques de toxicité. Quand la production insuffisante de 25(OH)D3 est affirmée, 50 µg/j de 25(OH)

D3 permettent une augmentation des taux sériques et une amélioration clinique.

RACHITISME HEREDITAIRE VITAMINO-DEPENDANT
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RACHITISME HEREDITAIRE
VITAMINO-DEPENDANT
Le type I (pseudo-carence en vitamine D) est un syndrome autosomique récessif se manifestant par un état
rachitique grave, un taux sérique normal de 25(OH)D3 et inférieur à la normale de 1,25(OH)2D3, une
calcémie basse ou normale, une hypophosphatémie et une aminoacidurie généralisée. Ce syndrome
est dû à une 1α-hydroxylase rénale absente ou défectueuse et répond à des doses physiologiques de
1,25(OH)2D3 (1 à 2 µg/j) per os ou IV.
Le type II existe sous différentes formes et est dû à la mutation du récepteur de 1,25(OH)2D3. Ce

récepteur, qui est un facteur de transcription pour le 1,25(OH)2D3, provoque l'expression d'une variété
de gènes qui contrôlent le métabolisme de l'intestin, du rein, de l'os et d'autres cellules. Les anomalies
du récepteur entraînent un taux élevé mais inefficace de 1,25(OH)2D3. Certains patients répondent à
de très hautes doses de 1,25(OH)2D3 (10 à 40 µg/j) ; d'autres ne répondent pas du tout.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/01nuta19.html26/01/2006 01:19:23
INTOXICATION PAR LA VITAMINE D
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La vitamine D, à une posologie de 1 000 µg (40 000 UI)/j provoque une intoxication chez le nourrisson
en 1 à 4 mois, et une posologie de 75 µg (3 000 UI)/j peut avoir des effets toxiques après plusieurs
mois. De tels effets ont été observés chez des adultes recevant 2 500 µg (100 000 UI)/j pendant
Fplusieurs mois. Une calcémie élevée de 12 à 16 mg/dl (2 à 4 mmol/l) est un signe constamment
retrouvé si des signes d'intoxication sont présents ; les taux normaux sont compris entre 8,5 et
10,5 mg/dl (de 2,12 à 2,62 mmol/l). Des mesures fréquentes de la calcémie (d'abord hebdomadaires, puis mensuelles)
doivent être faites chez les patients recevant des doses importantes de vitamine D.
Les premiers signes sont une anorexie, des nausées et des vomissements, puis une polyurie, une
polydipsie, de la faiblesse, de la nervosité et des démangeaisons. La fonction rénale est altérée,
comme le montrent une densité urinaire abaissée, une protéinurie, une cylindrurie et une
hyperazotémie. Des calcifications métastatiques peuvent être conservées, surtout au niveau des reins.
Les taux plasmatiques de 25(OH)D3 sont augmentés jusqu'à 5 fois les valeurs normales dans le
surdosage en vitamine D, alors que les taux de 1,25(OH)2D3 sont habituellement normaux.
Il est important de pouvoir affirmer une consommation excessive de vitamine D afin de différencier ce
tableau des autres hypercalcémies. L'intoxication à la vitamine D survient en général lors du tt de
l'hypoparathyroïdie (v. Troubles du metabolisme du calcium, Ch. 12) et lors d'utilisations erronées des
mégavitamines. En Grande Bretagne, une soi-disant hypercalcémie dans l'enfance avec un retard de croissance
a été décrite avec une absorption quotidienne de vitamine D de 50 à 75 µg (2 000 à 3 000 UI). Le
syndrome de Williams consiste en une hypercalcémie transitoire du nourrisson associée à la triade
suivante : sténose supravalvulaire de l'aorte, retard mental et faciès d'elfe. Les taux plasmatiques de
1,25(OH)2D3 sont 8 à 10 fois la normale pendant la phase d'hypercalcémie. La plupart des cas sont
dus à une anomalie non identifiée du métabolisme de la vitamine D plutôt qu'à un apport excessif.

Le 1,25(OH)2D3 est 100 fois plus puissant que la vitamine D3. Les nouvelles formes hautement actives
de vitamine D étant de plus en plus utilisées, il est nécessaire de surveiller les effets toxiques
potentiels des tt prolongés.
Le traitement repose sur l'interruption de la consommation de vitamine, l'existence d'un régime pauvre
en Ca, une acidification des urines et les corticoïdes. Si des lésions rénales ou des calcifications
métastatiques sont présentes, elles peuvent être irréversibles. Les diurétiques et la diurèse ne sont
pas nécessaires.

CARENCE EN VITAMINE E
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La vitamine E (tocophérol) est un terme générique pour un groupe de composés qui possèdent un
anneau 6chromanol, une chaîne latérale isoprénoïde et l'activité biologique de l'α-tocophérol. Le
groupe de la vitamine E comprend l'α, β, γ et le δ−tocophérol, qui diffèrent par une méthylation différente
de l'anneau chromanolique. Le dα−tocophérol est le seul stéréoisomère naturellement présent et le
plus puissant en ce qui concerne l'activité biologique (1,49 UI/mg) ; le dα−tocophérol, un composé de
synthèse, est totalement racémique et a une activité biologique inférieure (1,1 UI/mg) à celle du dα−
tocophérol. Le standard international est l'acétate de dlα-tocophérol (1,0 UI/mg). Les tocophérols
agissent en général comme des antioxydants, prévenant la peroxydation lipidique des acides gras
polyinsaturés au niveau des membranes cellulaires. L'activité antioxydante de l'α-tocophérol est
semblable à celle de la glutathion peroxydase, qui contient du sélénium (v. Selenium au Ch. 4). Chez
l'homme, les taux plasmatiques de tocophérol varient avec les taux plasmatiques de lipides, qui
influencent la répartition entre le plasma et le tissu adipeux, le principal lieu de stockage des
tocophérols. Normalement, le taux plasmatique d'α-tocophérol est compris entre 5 et 10 µg/ml (11,6 à
23,2 µmol/l).
Les pathologies causées par la carence en vitamine E varient beaucoup en fonction des espèces. Une
carence peut être la cause de troubles de la reproduction ; de pathologies des muscles, du foie, de la
moelle osseuse et des fonctions cérébrales ; d'hémolyse des GR ; de troubles de l'embryogenèse ; et
de diathèse exsudative, une affection de la perméabilité capillaire. Une dystrophie musculaire
squelettique peut être observée chez certaines espèces, et est accompagnée de myocardiopathie.
Chez l'homme, les principales manifestations de la carence en vitamine E sont (1) une légère anémie
hémolytique associée à une augmentation de l'hémolyse intra-érythrocytaire et (2) des troubles
spinocérébelleux (v. Pathologies cerebelleuse et spinocerebelleuse au Ch. 179), qui surviennent chez les enfants
présentant une malabsorption des lipides due à une abétalipoprotéinémie, à une pathologie
hépatobiliaire cholestatique chronique, à une maladie coeliaque, ou à des anomalies génétiques du

métabolisme de la vitamine E.
La rétinopathie de prématurité, appelée aussi fibroplasie rétrolentale (v. Retinopathie de la prematurite,

Ch. 260), peut être améliorée par l'administration de vitamine E, ainsi que certains cas d'hémorragies
intraventriculaires et sous-épendymaires chez le nouveau-né.
Etiologie
Les nouveau-nés naissent dans un état de carence relative en vitamine E avec des taux plasmatiques
d'α-tocophérol inférieurs à 5 µg/ml (11,6 µmol/l). Plus ils sont petits et prématurés, plus ils auront une
carence importante. La carence en vitamine E chez les nouveau-nés prématurés persiste pendant les
premières semaines de vie et peut être attribuée à un transfert placentaire limité de cette vitamine, un
faible taux tissulaire à la naissance, à une relative carence diététique dans l'enfance, à une
malabsorption intestinale et à une croissance rapide. A mesure que l'appareil digestif se développe,
l'absorption de vitamine E s'améliore et les taux plasmatiques augmentent.
Chez l'enfant et l'adulte, la malabsorption sous-tend, habituellement, la carence en vitamine E. Les

anomalies génétiques du transport de la vitamine E peuvent également jouer un rôle important.
Symptomatologie
L'anémie hémolytique des nouveau-nés prématurés peut être une manifestation de la carence en
vitamine E. Ces nouveau-nés ont des niveaux d'Hb qui varient de 7 à 9 g/dl, des taux plasmatiques de
vitamine E bas, une réticulocytose et une hyperbilirubinémie.
L'abétalipoprotéinémie (syndrome de Bassen-Kornzweig), due à l'absence génétique de l'apolipoprotéine B,

cause une malabsorption sévère des lipides et une stéatorrhée, avec une neuropathie progressive et
une rétinopathie dans les 2 premières décennies de vie (v. Abetalipoproteinemie au Ch. 16). Les taux
plasmatiques de vitamine E ne sont habituellement pas dosables.
Les enfants souffrant d'une pathologie hépatique cholestatique chronique ou de mucoviscidose

présentent un syndrome neurologique de carence en vitamine E. Il associe une ataxie
spinocérébelleuse avec la perte des réflexes tendineux profonds, une ataxie du tronc et des membres,
une perte de la sensibilité vibratoire et du sens de l'orientation, une ophtalmoplégie, une faiblesse
musculaire, un ptosis et une dysarthrie. Chez l'adulte souffrant de malabsorption, l'ataxie
spinocérébelleuse due à la carence en vitamine E est extrêmement rare, certainement parce que les
adultes disposent de réserves abondantes dans le tissu adipeux. Les manifestations cliniques de la
carence en vitamine E sont répertoriées dans le Tab. 3-3.

Dans une forme génétique rare de carence en vitamine E sans malabsorption des graisses, le foie
semble manquer d'une protéine qui normalement transfère le dα-tocophérol des hépatocytes vers les
lipoprotéines à très basse densité. Ainsi, les taux plasmatiques normaux d'α-tocophérol ne peuvent pas
être maintenus.
Examens de laboratoire et diagnostic

Les nouveau-nés prématurés qui sont carencés en vitamine E présentent une faiblesse musculaire, une
créatinurie augmentée et une pigmentation céroïde accompagnée d'une nécrose à la biopsie
musculaire. Il est également observé une hémolyse des peroxydes. Les taux plasmatiques de
tocophérol sont < 4 µg/ml (< 9,28 µmol/l). Chez l'adulte, la carence en vitamine E doit être prise en
compte quand les taux plasmatiques de tocophérol sont < 5 µg/ml (< 11,6 µmol/l) avec une sensibilité
augmentée des GR au peroxyde d'hydrogène. Si une hyperlipidémie est présente, le taux d'α-
tocophérol est élevé et la carence est diagnostiquée quand le niveau de tocophérol est < 0,7 mg/g
(< 1,6 µmol/g) de la concentration plasmatique de lipides, ce qui correspond à < 5 µg/ml (< 11,6 µmol/l)
chez un sujet normolipémique.
Chez les sujets carencés en vitamine E qui suivent un régime sans créatine, une hypercréatinurie et
des taux élevés de créatine-phosphokinase plasmatique peuvent être présents. Des axones
périphériques myélinisés de gros calibre peuvent se raréfier chez les sujets souffrant de pathologies
spinocérébelleuses, et les cordons postérieurs de la moelle épinière peuvent dégénérer.

Traitement
La dose préventive d'α-tocophérol est de 0,5 mg/kg chez les nouveau-nés à terme et de 5 à 10 mg/kg
chez les nouveau-nés prématurés.
Dans les cas de malabsorption entraînant une carence avérée, 15 à 25 mg/kg/j d'α-tocophérol doivent
être administrés per os sous forme d'acétate de dα-tocohéryl-hydrosoluble (1 mg = 1,4 UI).
Des doses plus importantes (jusqu'à 100 mg/kg/j per os en doses fractionnées) sont nécessaires pour
traiter précocement la neuropathie ou pour corriger le défaut d'absorption et de transport dans
l'abétalipoprotéinémie. Ce tt a réduit les symptômes chez des patients jeunes et a arrêté la progression
de la neuropathie chez les patients plus âgés.
Dans la forme génétique de carence en vitamine E sans malabsorption des graisses, les très fortes
doses d'α-tocophérol (100-200 UI/j) corrigent la carence et préviennent les séquelles neurologiques.

INTOXICATION PAR LA VITAMINE E (TOCOPHEROL)
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INTOXICATION PAR LA VITAMINE E

(TOCOPHEROL)
Des adultes ont pris des doses relativement élevées de vitamine E (400 à 800 mg/j de dα-tocophérol)
pendant des mois voire des années sans aucun problème apparent. Parfois, une faiblesse musculaire,
une fatigue, des nausées et une diarrhée surviennent chez les personnes qui absorbent 800 à 3
200 mg/j. Les effets toxiques les plus significatifs de la vitamine E à des doses > 1 000 mg/j sont
l'antagonisme de l'activité de la vitamine K et l'augmentation de l'effet des anti-coagulants oraux
coumariniques, ce qui peut causer une hémorragie patente.
CARENCE EN VITAMINE K
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La vitamine K est un terme générique pour les dérivés du 2méthyl1,4naphtoquinone qui ont une activité coagulante. Les formes
naturelles sont substituées en position 3 par une chaîne latérale alkyle. La vitamine K1 (phylloquinone) a une chaîne latérale phytyl
en position 3 et est le seul homologue de la vitamine K, trouvée dans les plantes. La vitamine K2 est apparentée à une famille
d'homologues du 2méthyl1,4naphtoquinone substitués en position 3 par une chaîne latérale isoprényl contenant de 4 à 13 unités
d'isoprène. Ils sont appelés ménaquinones ; le suffixe (n) indique le nombre d'unités d'isoprène dans la chaîne latérale.
Les ménaquinones sont synthétisées par des bactéries dans l'intestin et peuvent fournir en partie les
besoins en vitamine K. La vitamine K est essentielle parce que le noyau 1,4naphtoquinone ne peut pas
être synthétisé par l'organisme.
La vitamine K contrôle la production hépatique des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII

(proconvertine), IX (facteur antihémophilique B, composant de la thromboplastine plasmatique) et X
(facteur de Stuart) dans le foie. Les autres facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K sont
la protéine C, la protéine S et la protéine Z ; les protéines C et S sont des anti-coagulants. Deux
protéines de la matrice osseuse nécessaires au métabolisme normal de l'os sont aussi vitamine K-
dépendantes. Toutes ces protéines vitamines K-dépendantes contiennent l'acide aminé γ-
carboxyglutamique et toutes participent à des réactions qui nécessitent du Ca. La vitamine K participe
à la conversion des résidus 10-12 de l'acide glutamique des précurseurs des protéines de la
coagulation (p. ex. les précurseurs de la prothrombine) en leur forme active (p. ex. la prothrombine) par
l'ajout de dioxyde de carbone (carboxylation ; v. Fig. 3-2). Cet ajout augmente l'affinité des résidus de
l'acide glutamique pour le Ca, qui est essentiel pour la coagulation et la modulation de la captation de
Ca dans l'os.

La Fig. 3-3 décrit la réaction de carboxylation et le cycle de la vitamine K, qui est une voie de
récupération de cette vitamine. L'époxyde de la vitamine K, c.-à-d. le produit de la vitamine K par la
réaction de glutamyl-carboxylation, est recyclé en hydroquinone par réduction enzymatique. Les anti-
coagulants coumariniques ne bloquent pas la réaction de carboxylation mais plutôt les 2 réductases
qui régénèrent la vitamine K hydroquinone à partir de l'époxyde de la vitamine K. La carboxylation est
inhibée parce que la vitamine K hydroquinone, un substrat essentiel pour la γ-glutamyl-carboxylase,
n'est pas produite. De fortes doses de vitamine K (1-10 mg) peuvent résoudre le blocage coumarinique
en ayant recours à d'autres réductases hépatiques dans le but de régénérer l'hydroquinone de
vitamine K.
La dose quotidienne nécessaire de vitamine K chez l'adulte est à hauteur de 1 µg/kg environ. La
carence en vitamine K cause une hypoprothrombinémie et une diminution de la concentration des
autres facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants, se manifestant par des troubles de la
coagulation et la survenue d'hémorragies.
Chez le nouveau-né, l'apport entéral de vitamine K est délicat parce que (1) le placenta est relativement peu perméable aux lipides ;
(2) le foie néonatal est immature pour la synthèse de prothrombine ; (3) le lait maternel est carencé en vitamine K, ne contenant que
1 à 3 µg/l (le lait de vache en contient 5 à 10 µg/l) ; et (4) le tube digestif du nouveau-né est stérile pendant les premiers jours de la
vie. La maladie hémorragique du nouveau-né, provoquée par la carence en vitamine K, apparaît habituellement 1 à 7 j après la
naissance et peut se manifester par des hémorragies cutanées, digestives, intra-thoraciques, ou, au pire, intracrâniennes. La
maladie hémorragique tardive, qui se présente avec les mêmes manifestations cliniques, survient 1 à 3 mois après
l'accouchement. Elle est habituellement associée à une malabsorption ou à une pathologie hépatique. Si la mère a absorbé des anti-
convulsivants comme l'hydantoïne, des antibiotiques de la classe des céphalosporines, ou des anti-coagulants coumariniques, le
risque des 2 types d'affections hémorragiques est augmenté. La carence en vitamine K chez les nourrissons alimentés au sein
reste, ainsi, une des principales causes de morbidité et de mortalité infantile dans le monde.
Chez l'adulte en bonne santé, la carence primaire en vitamine K est rare. Les adultes sont protégés de
la carence parce que cette vitamine est largement présente dans les plantes et les tissus animaux, le
cycle de la vitamine K conserve la vitamine, et la flore microbienne de l'intestin normal synthétise les
ménaquinones. Cependant, une carence en vitamine K peut être observée chez l'adulte en raison d'un

apport alimentaire réduit s'il subit un traumatisme, une intervention chirurgicale lourde, ou une nutrition
parentérale au long cours avec ou sans tt antibiotique à large spectre. Les personnes atteintes
d'obstruction biliaire, ou d'une pathologie hépatique parenchymateuse, présentent également un risque
plus élevé de carence en vitamine K ; celles qui absorbent certains médicaments, comme les anti-
épileptiques, les anti-coagulants, certains antibiotiques (en particulier, les céphalosporines), les
salicylés et des doses massives de vitamine A ou E, ont un risque d'affections hémorragiques en
rapport avec la vitamine K. Les personnes traitées avec la warfarine doivent continuer à absorber de la
vitamine K pour éviter des taux fluctuants de prothrombine.
Symptomatologie
La symptomatologie est causée par une hypoprothrombinémie et une diminution des autres facteurs
de la coagulation vitamine K-dépendants. L'hé-morragie est la principale manifestation à la fois dans
les cas dus à une absorption alimentaire inadéquate et dans ceux dus à un antagonisme
médicamenteux de la vitamine K. Dans la carence en vitamine K, il existe une tendance à l'ecchymose
et à l'hémorragie des muqueuses (en particulier, épistaxis, hémorragie digestive, ménorragies et
hématurie). Après un traumatisme, du sang peut suinter des points de ponction ou des incisions et des
hémorragies intracrâniennes potentiellement fatales peuvent survenir chez les nouveau-nés. Dans les
ictères par obstruction, l'hémorragie apparaît en général après 4 à 5 j. Elle peut commencer par une
hémorragie modérée d'une plaie chirurgicale, des muqueuses gingivales, nasales et digestives, ou par
une hémorragie massive au niveau du tube digestif.
La réduction de l'activité de la prothrombine et d'autres facteurs vitamine K-dépendants indique une
carence en vitamine K ou un antagonisme. Le temps de prothrombine (PT) et le temps de
thromboplastine partielle activée (PTT) sont habituellement prolongés. La fibrinogénémie, le temps de
thrombine, la numération plaquettaire et le temps de saignement sont normaux. Les taux plasmatiques
de phylloquinone varient de 0,2 à 1,0 ng/ml chez les sujets normaux qui consomment de 50 à 150 µg
de phylloquinone par jour. Une réduction de l'absorption de vitamine K à < 50 µg/j réduit habituellement
les taux plasmatiques. Cependant, la mesure des taux plasmatiques n'a pas d'intérêt dans la
recherche d'une carence si l'on ne connaît pas l'apport en vitamine K.

L'indicateur le plus sensible d'une carence en vitamine K est la présence de desγ-carboxyprothrombine

(DCP) dans le plasma. La DCP, également connue sous le nom de PIVKA (Protein Induced in Vitamin K
Absence or Antagonism, c.-à-d. Protéines Induites en l'Absence ou Antagonisme de Vitamine K), peut
être mesurée par les Ac appropriés. Elle est absente du plasma des personnes en bonne santé.
Diagnostic
Le diagnostic est suspecté par la présence d'une symptomatologie et d'une anamnèse suggérant une
possible carence en vitamine K. Il est confirmé quand le temps de prothrombine et le PTT sont
allongés. Un test thérapeutique peut aider à éliminer la présence d'une pathologie hépatique. Si
l'administration IV de 1 mg de phylloquinone en solution avec des acides gras polyoxyéthylés (connus
comme le phytonadione injectable) augmente significativement les taux de prothrombine en 2 à 6 h, le
diagnostic de maladie hépatique est improbable. (Phytonadione est le nom générique des préparations
pharmacologiques de phylloquinone, injectables ou orales.) Nombre de maladies, telles que le scorbut,
le purpura rhumatoïde, les leucémies et les thrombopénies, sont responsables d'hémorragies sans
hypoprothrombinémie.
Prévention
Chez le nouveau-né,0,5 à 1 mg IM de phytonadione (vitamine K1) est souvent recommandé de manière

systématique en prévention de l'hypoprothrombinémie, afin de réduire l'incidence des hémorragies
intracrâniennes consécutives au traumatisme obstétrical. Elle est utilisée aussi en prévention
lorsqu'une intervention chirurgicale est envisagée. Autrement, la phytonadione peut être donnée à la
mère à des doses préventives (2 à 5 mg/j per os) la semaine qui précède l'accouchement, ou une
solution de phytonadione (2 à 5 mg IM) injectée à la mère 6 à 24 h avant. La femme enceinte sous anti-
épileptique doit recevoir 20 mg/j de phytonadione pendant les 2 semaines qui précèdent
l'accouchement afin de prévenir les hémorragies foetales. La teneur basse en phylloquinones du lait
maternel n'est pas due à des apports alimentaires insuffisants et ne peut pas être compensée par une
consommation quotidienne de légumes verts.
Traitement
La phylloquinone est la préparation de choix qui est commercialisée sous le nom générique de
phytonadione. Elle peut être utilisée pour toutes les hypoprothrombinémies, notamment celles qui sont
provoquées par les antagonistes de la vitamine K dérivés de la coumarine ou de l'indanedione. Le
bisulfite sodique de ménadione n'est pas efficace contre ces antagonistes, car sa conversion en
ménadione4 est très inefficace. Dans la mesure du possible, la phytonadione doit être donnée par
voie s.c. ou IM. La posologie adulte habituelle est de 10 mg IM. En cas d'urgence, on injecte 10 à
20 mg de phytonadione IV dissoute dans du glucosé à 5 % ou du NaCl à 0,9 % au rythme max de 1 mg/min.
(De rares mais graves réactions à type d'hypersensibilité ou d'anaphylaxie, dont un choc et un arrêt
cardiaque ou respiratoire, ont été décrites même lorsque la phytonadione était correctement diluée et
administrée lentement.) Les doses peuvent être renouvelées au bout de 6 à 8 h si le TP n'a pas
augmenté de manière significative. L'effet apparaît en 1 ou 2 h, et dans la plupart des cas le tt est
efficace en 3 à 6 h. Cinq à 20 mg de phytonadione per os sont indiqués pour contrôler les situations
non urgentes d'hypoprothrombinémie chez les patients sous anti-coagulants. Les effets bénéfiques se
font en général sentir en 6 à 10 h.

INTOXICATION PAR LA VITAMINE K
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INTOXICATION PAR LA VITAMINE K

La phylloquinone (vitamine K1) n'est pas toxique à une dose 500 fois supérieure à l'apport diététique
recommandé (0,5 mg/kg/j). Cependant, la ménadione, un précurseur de la vitamine K, a une
intoxication limitée qui résulte de sa réaction avec les groupes sulfhydryl ; elle peut ainsi être
responsable d'une anémie hémolytique, d'une hyperbilirubinémie et d'un ictère nucléaire chez les
nouveau-nés. La ménadione ne doit pas être utilisée pour traiter la carence en vitamine K.
CARENCE ET DEPENDANCE EN THIAMINE
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La thiamine pyrophosphate (TPP), la forme active de la thiamine (vitamine B1), est une coenzyme qui
participe au métabolisme des hydrates de carbone en décarboxylant les acides α-cétoniques. La
thiamine agit également en tant que coenzyme avec l'apoenzyme transcétolase dans la voie des
pentoses monophosphates du métabolisme du glucose. La carence en thiamine provoque le béribéri,
avec des manifestations neurologiques périphériques, cérébrales, cardiovasculaires et digestives.
Etiologie
La carence primaire en thiamine est due à un défaut d'apport, en particulier chez les sujets qui
consomment exclusivement du riz hautement poli. L'enveloppe du riz, qui contient la majeure partie de
la thiamine, est enlevée lors du broyage, mais l'ébullition avant le broyage disperse la vitamine dans le
grain, empêchant ainsi sa perte.
Les carences secondaires sont dues à une augmentation des besoins, comme dans l'hyperthyroïdie, la
grossesse, la lactation et la fièvre ; une diminution de l'absorption, comme dans les diarrhées au long
cours ; et un défaut d'utilisation, comme dans les troubles hépatiques graves. Un apport diminué, une
dysfonction de l'absorption et de l'utilisation, une augmentation des besoins, et peutêtre une anomalie
d'une apoenzyme sont associés dans l'alcoolisme. Des perfusions fréquentes, prolongées ou très
concentrées de glucose, avec un apport faible en thiamine, peuvent déclencher la carence.
Anatomopathologie
Les altérations neurologiques les plus graves surviennent dans les nerfs périphériques, notamment au
niveau des membres inférieurs. L'atteinte la plus précoce et la plus grave concerne classiquement les

segments distaux. La dégénérescence de la gaine de myéline a été mise en évidence dans tous les
cordons médullaires, notamment dans les cordons postérieurs et les racines nerveuses antérieures et
postérieures. Des modifications de la corne antérieure et des cellules des ganglions spinaux sont
également remarquées. En cas de carence grave, les lésions cérébrales de la polio-encéphalite
hémorragique ou maladie de Gayet-Wernicke apparaissent.
Le coeur est dilaté et augmenté de volume ; les fibres musculaires sont gonflées, fragmentées et
vacuolisées, les espaces interstitiels dilatés par du liquide. On observe également une vasodilatation
qui peut causer des oedèmes avant que survienne une insuffisance cardiaque à haut débit.
Symptomatologie
Dans les premiers stades de la carence, le patient se plaint de fatigue, d'irritabilité, de troubles de la
mémoire et du sommeil, de douleurs précordiales, d'anorexie, de gène abdominale et de constipation.
Le syndrome des troubles neurologiques périphériques dû à la carence en thiamine est dénommé béribéri
atrophique. Ces modifications sont bilatérales et symétriques, touchant de manière prédominante les
membres inférieurs, les premiers signes sont des paresthésies des orteils, des brûlures du pied
(importantes surtout la nuit), des crampes du mollet et des douleurs des jambes. Les signes précoces
sont une sensibilité douloureuse des mollets, la difficulté à se redresser à partir d'une position
accroupie, la diminution quantitative de la sensibilité vibratoire des orteils et une dysesthésie plantaire.
L'abolition des réflexes achilléens permet de porter le diagnostic de polynévrite périphérique modérée.
Les carences prolongées provoquent une abolition du réflexe rotulien, de la sensibilité profonde
vibratoire et arthrokinétique au niveau des orteils, une atrophie du triceps sural et des muscles de la
cuisse, et finalement un pied et des orteils tombants. Les membres supérieurs peuvent être touchés
après atteinte confirmée des membres inférieurs.
Le béribéri cérébral (syndrome de Wernicke-Korsakoff) est dû à une carence grave et aiguë s'ajoutant à une
carence chronique (v. Amnesies, Ch. 169). La confusion mentale, l'aphonie, et la fabulation constituent
la première étape dénommée psychose de Korsakoff. Le débit sanguin cérébral est considérablement
réduit et les résistances vasculaires sont augmentées. L'encéphalopathie de Wernicke est caractérisée par
un nystagmus, une ophtalmoplégie totale, un coma et entraîne la mort en l'absence de tt.
Le béribéri cardiovasculaire (humide) (béribéri de shoshin) survient dans la carence en thiamine quand
l'atteinte cardiaque prédomine. Il cause une augmentation du DC accompagnée d'une vasodilatation
et des extrémités chaudes. Avant l'apparition de l'insuffisance cardiaque, on note une tachycardie, une
augmentation de la PA, une transpiration, une élévation de la chaleur cutanée et une acidose lactique.
Avec l'insuffisance cardiaque, s'installent une orthopnée et des oedèmes pulmonaires et
périphériques ; la vasodilatation continue, entraînant parfois un état de choc.
Le béribéri infantile survient en général entre le deuxième et le quatrième mois chez les nourrissons
nourris au sein et dont les mères sont carencées en thiamine. L'insuffisance cardiaque, l'aphonie et
l'absence des réflexes ostéotendineux sont caractéristiques.

L'élévation du pyruvate et du lactate sanguin ainsi que la diminution de l'excrétion urinaire de thiamine
(< 50 µg/j) sont constantes. Un indicateur plus sensible des réserves tissulaires consiste à mesurer
l'activité de la transcétolase érythrocytaire qui est diminuée, mais augmente après l'adjonction de
pyrophosphate de thiamine (effet TPP). Les variations des taux d'apoenzyme dans certaines maladies
peuvent compliquer l'interprétation du test.
Diagnostic
Une forme de polynévrite insensible à la thiamine survient dans les diabètes sucrés non contrôlés ou
prolongés et dans l'alcoolisme, et est cliniquement semblable à celle de la carence en thiamine. Les
autres formes de polynévrites bilatérales et symétriques des membres inférieurs sont rares. Les
mononévrites (mononeuropathies), telles que la sciatique, et les polyneuropathies débutant ailleurs ne
sont vraisemblablement pas à mettre sur le compte d'une carence en thiamine.
Le diagnostic de béribéri cardiovasculaire est difficile lorsque la carence en thiamine est compliquée
par une maladie cardiaque hypertensive ou dégénérative, une myocardiopathie virale ou une fièvre
rhumatismale. Un test thérapeutique par la thiamine peut être utile au diagnostic.
Traitement
Dans les polynévrites bénignes, 10 à 20 mg/j de thiamine sont donnés en prises fractionnées pendant 2 semaines,
suivis par un régime alimentaire. La posologie est de 20 à 30 mg/j dans les neuropathies modérées ou graves, et la prise doit être
poursuivie plusieurs semaines après la disparition des symptômes. L'oedème et la congestion du béribéri de shoshin répondent en
quelques heures à 100 mg/j de thiamine IV, administration qui doit être poursuivie pendant plusieurs jours, associée au repos au lit.
L'insuffisance cardiaque due au béribéri répond peu à la digitaline ou aux diurétiques.
Dans le syndrome de Wernicke-Korsakoff, on doit administrer 50 à 100 mg de thiamine IM ou IV 2 fois/

j, habituellement pendant plusieurs jours, suivis de 10 à 20 mg/j jusqu'à l'obtention d'une réponse
thérapeutique. Les réactions anaphylactiques à la thiamine IV, indépendantes des doses, sont rares.
La carence en thiamine est souvent associée à d'autres carences en vitamines du groupe B, et une
polythérapie de vitamines hydrosolubles, entre 5 et 10 fois les rations alimentaires quotidiennes
recommandées, est habituellement conseillée pendant plusieurs semaines. Ce tt doit être relayé
indéfiniment par une alimentation qui fournit 1 à 2 fois l'apport diététique recommandé.
Le Mg, un co-facteur de la transcétolase, doit être donné sous forme de sulfate de magnésium (1 à
2 ml IM d'une solution à 50 %) avec de la thiamine pour corriger la résistance à la thiamine qui
accompagne fréquemment l'hypomagnésémie. L'hyponatrémie (v. Ch. 12) doit être corrigée lentement,
car une correction rapide peut provoquer une myélinolyse centrale du pont. La guérison des déficits
neurologiques est souvent incomplète dans le béribéri. Dans le béribéri cérébral, il peut subsister une
myélinolyse centrale du pont résiduelle (c.-à-d. démyélinisation de la région centrale du pied de la
protubérance).

: plusieurs erreurs innées du métabolisme répondent à des doses

Dépendance à la thiamine
pharmacologiques de thiamine (5 à 20 mg/j). Les erreurs sont une anémie mégaloblastique de
mécanisme inconnu, une acidose lactique due à une activité faible de la pyruvate carboxylase
hépatique, et une cétoacidurie due à une activité faible de la cétoacide déshydrogénase à chaîne
ramifiée.

CARENCE EN RIBOFLAVINE
Recherche simple :
La riboflavine (vitamine B2), en tant que flavine-mononucléotide ou flavine-adénine-dinucléotide, est
une coenzyme essentielle de nombreuses réactions d'oxydo-réduction intervenant dans le
métabolisme des glucides. Sa carence est à l'origine de lésions buccales, oculaires, cutanées et
génitales.
La carence primaire en riboflavine est due à une consommation insuffisante de lait et d'autres
protéines animales. Les carences secondaires sont fréquentes en cas de diarrhées chroniques,
d'atteinte hépatique, d'alcoolisme chronique et après une alimentation parentérale post-opératoire non
enrichie en vitamines.
Symptomatologie et examens complémentaires

Les signes les plus fréquents sont une pâleur et des ulcérations de la muqueuse des coins de la
bouche (stomatite des commissures) et de la ligne de jonction de la peau et de la muqueuse buccale
(chéilite), qui évoluent en donnant des fissures superficielles linéaires, laissant parfois des cicatrices
en guérissant. En cas de surinfection par Candida albicans, des lésions importantes blanc-grisâtre
(perlèche) apparaissent. La langue peut avoir une couleur rouge magenta. Les manifestations
cutanées se localisent en général dans les sillons nasolabiaux, les ailes du nez, les oreilles, les
paupières, le scrotum et les grandes lèvres. Ces zones deviennent rouges, squameuses et grasses, et
l'accumulation de séborrhée dans les follicules pileux provoque une dermite séborrhéique ou une peau
de requin.
Les yeux peuvent rarement présenter une néovascularisation de la cornée et une kératite épithéliale,
entraînant un larmoiement et une photophobie. L'amblyopie nutritionnelle peut répondre à la
riboflavine.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/01nut26.html (1 of 2)26/01/2006 01:20:22

En ce qui concerne la carence en riboflavine, cliniquement évidente, l'excrétion urinaire de riboflavine

est < 30 µg/g de créatinine. L'augmentation de l'activité de la glutathion-réductase érythrocytaire par la
riboflavine est un signe précoce de carence.
Diagnostic et traitement
Les lésions décrites ne sont pas spécifiques de la carence en riboflavine. La chéilite se voit dans la
carence en vitamine B6, chez les sujets édentés ou en cas de dentiers mal adaptés. La dermite
séborrhéique et les lésions oculaires peuvent avoir de nombreuses causes. Le diagnostic de carence
en riboflavine ne peut donc se faire sur la seule histoire clinique et la présence de lésions évocatrices.
Les examens complémentaires, l'élimination des autres causes et un test thérapeutique peuvent
s'avérer nécessaires.
La riboflavine est donnée à raison de 10 à 30 mg/j per os en doses fractionnées jusqu'à l'obtention
d'une réponse clinique ; puis à raison de 2 à 4 mg/j jusqu'à la guérison. La riboflavine peut également
être administrée IM à la dose de 5 à 20 mg/j en une dose unique ou fractionnée.

CARENCE EN NIACINE
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CARENCE EN NIACINE
Les dérivés de la niacine (acide nicotinique) comprennent le nicotinamide adénine dinucléotide (NAD,
coenzyme I) et le nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADP, coenzyme II), qui sont des
coenzymes des réactions d'oxydo-réduction. Ils jouent un rôle vital dans le métabolisme cellulaire.
Etiologie
Les carences graves en niacine et en tryptophane, un précurseur de la synthèse de niacine par
l'organisme, sont les principales causes de pellagre. La carence primaire survient en général dans les
pays où le maïs forme la majeure partie du régime. La forme liée de l'acide nicotinique, retrouvée dans
le maïs, n'est pas assimilée au niveau intestinal, à moins qu'elle n'ait été préalablement alcalinisée
(comme dans la préparation des tortillas). Par ailleurs, les protéines du maïs ne contiennent pas de
tryptophane. Un déséquilibre des acides aminés peut également jouer un rôle, car la pellagre est
fréquente en Inde chez les consommateurs de millet, céréale riche en leucine.
Les carences secondaires se voient dans les diarrhées chroniques, la cirrhose hépatique, l'alcoolisme et
après une alimentation parentérale post-opératoire prolongée non enrichie en vitamines. La pellagre
peut être observée pendant un tt prolongé par l'isoniazide (ce médicament se substitue au
nicotinamide dans le NAD), dans les tumeurs carcinoïdes malignes (le tryptophane est détourné pour
former la 5hydroxy-tryptamine) et dans la maladie de Hartnup (v. Anomalies du transport renal au Ch. 261).
Symptomatologie
La pellagre se caractérise par des symptômes cutanés, muqueux, neurologiques centraux et gastro-
intestinaux. Le syndrome complet des carences graves comprend une dermite symétrique par

CARENCE EN NIACINE
photosensibilisation, une stomatite écarlate, une glossite, une diarrhée et des troubles mentaux. Les
symptômes peuvent être isolés ou associés.
On distingue 4 types de lésions cutanées, en général bilatérales et symétriques :
· les lésions aiguës, avec un érythème suivi de vésicules, de bulles, de croûtes et de desquamation ;
les surinfections sont fréquentes, notamment après exposition au soleil (traumatismes actiniques) ;
· l'intertrigo, qui est également une lésion aiguë, se manifeste par une rougeur, une macération, une
abrasion et des surinfections dans les zones des plis ;
· l'hypertrophie chronique avec une peau épaissie, inextensible, fissurée et fortement pigmentée au
niveau des zones de pression ; les surinfections sont fréquentes, et les lésions montrent une bordure
perlée finement délimitée d'épithélium régénératif en début de cicatrisation ;
· les lésions atrophiques chroniques sont constituées par une peau sèche, squameuse, inextensible et
plus grande que la zone qu'elle recouvre (chez les vieux pellagreux).
La répartition de ces lésions, qui surviennent sur des zones exposées aux traumatismes, est plus
caractéristique que leur aspect. Les rayons solaires sont à l'origine du collier de Casal et de lésions en
forme de papillon du visage.
Les modifications des muqueuses affectent d'abord la bouche, mais peuvent également se localiser au
niveau du vagin et de l'urètre. La glossite et la stomatite écarlates sont typiques des carences aiguës.
La pointe et les bords de la langue ainsi que la muqueuse autour du canal de Sténon sont les
premières zones touchées. Avec la progression de la lésion, la langue dans son entier et toute la
muqueuse buccale prennent une couleur écarlate, la bouche est endolorie, la salivation augmentée et
la langue démaciée. Les ulcérations peuvent apparaître, surtout à la face inférieure de la langue, sur
la muqueuse de la lèvre inférieure et en regard des molaires. Elles se recouvrent souvent d'un enduit
grisâtre contenant des bacilles de Vincent.
Les symptômes digestifs, qui au début sont imprécis, comprennent des brûlures de la bouche, du
pharynx et de l'oesophage, une gêne et un ballonnement abdominal. Par la suite, apparaissent des
nausées, des vomissements et une diarrhée. La diarrhée, souvent sanglante du fait de l'hyperémie et
des ulcérations digestives, est grave.
Les troubles du SNC comprennent (1)une psychose organique, caractérisée en général par des troubles
de la mémoire, une désorientation, une confusion et une fabulation (excitation, dépression, manie et
confusion mentale prédominent chez certains patients ; chez d'autres, la réaction est paranoïaque) ; et
(2) un syndrome encéphalopathique avec une altération de la conscience, un phénomène de la roue
dentée, une rigidité des membres et des réflexes incontrôlables de succion et de grasping. Le
diagnostic différentiel avec les troubles du SNC dus à la carence en thiamine est difficile.

CARENCE EN NIACINE
La carence en acide nicotinique doit être distinguée des autres causes de stomatite, de glossite, de
diarrhée et de démence. Le diagnostic est facile lorsque les signes cliniques regroupent à la fois
lésions cutanées et buccales, diarrhée, confusion mentale et démence. Plus souvent, le tableau n'est
pas aussi complet et les antécédents de carence alimentaire en acide nicotinique et en tryptophane
sont significatifs. L'élimination urinaire de N'méthylnicotinamide (NMN) et de pyridone est diminuée.
Une excrétion de NMN < 0,8 mg/j indique une carence en niacine.
Les carences associées des vitamines du groupe B et des protéines sont fréquentes ; un régime
équilibré est nécessaire par la suite. Une supplémentation en nicotinamide de l'ordre de 300 à 1
000 mg/j per os doit être administrée en doses fractionnées. Dans la plupart des cas, 300 à 500 mg
suffisent. Le nicotinamide est en général utilisé dans les états carentiels, car l'acide nicotinique peut
provoquer un flush, un prurit, des sensations de brûlure ou de fourmillement, contrairement au
nicotinamide ; cependant, le nicotinamide ne possède pas les propriétés hypolipémiantes et
vasodilatatrices de l'acide nicotinique. Si le tt per os n'est pas possible, par manque de coopération ou
du fait de la diarrhée, il est envisageable de faire une injection s.c. de 100 à 250 mg 2 à 3 fois/j. Dans
les encéphalopathies, 1 000 mg per os plus 100 à 250 mg IM sont recommandés. Les autres
vitamines du groupe B doivent être administrées à des doses thérapeutiques.

CARENCE ET DEPENDANCE EN VITAMINE B6
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CARENCE ET DEPENDANCE EN
VITAMINE B6
La vitamine B6 se rencontre sous 3 formes très proches : la pyridoxine, le pyridoxal et la pyridoxamine.
De plus, les 3 formes sont phosphorylées dans l'organisme en phosphate de pyridoxal, qui joue le rôle
de coenzyme dans de nombreuses réactions, dont la décarboxylation et la transamination des acides
aminés, la désamination des acides aminés hydroxylés et de la cystéine, la transformation du
tryptophane en acide nicotinique, et le métabolisme des acides gras. Ce complexe vitaminique est
donc important au niveau du métabolisme du sang, du SNC et de la peau. La vitamine B6 est
importante dans l'hématopoïèse parce que le phosphate de pyridoxal est nécessaire à la formation de
l'acide δ-aminolévulinique, étape limitante de la biosynthèse de l'hème.
La carence primaire est rare, parce que la plupart des aliments contiennent de la vitamine B6. Cependant,
une flambée de convulsions a été observée chez les nourrissons alimentés avec du lait artificiel dans
lequel la vitamine B6 avait été détruite par erreur. Les carences secondaires sont dues à une
malabsorption, à l'alcoolisme, à l'utilisation des contraceptifs oraux, à des inactivations chimiques par
des médicaments (p. ex. isoniazide, hydralazine, pénicillamine), à des pertes excessives et à une
augmentation de l'activité métabolique.
Symptomatologie
Carence: l'antagoniste de la vitamine B6, soit la 4désoxypyridoxine, provoque une dermatite
séborrhéique, une glossite, une cheïlite, une polynévrite périphérique et une lymphopénie. La carence
en vitamine B6 peut provoquer des convulsions chez l'enfant et des anémies chez l'adulte (le plus
souvent normocytaires, mais parfois microcytaires).

CARENCE ET DEPENDANCE EN VITAMINE B6
Dépendance : plusieurs maladies récessives ou liées au chromosome X ont été décrites, touchant
différentes apoenzymes, qui se traduisent par des symptômes tels que des convulsions, un retard
mental, une cystathionurie, une anémie sidéroblastique, une urticaire, un asthme et une acidurie
xanthurénique.
Examens complémentaires et diagnostic

Il n'y a pas actuellement de test admis par tous pour l'évaluation du pool de vitamine B6. Le taux de
phosphate de pyridoxal dans le sang total est un meilleur indicateur que le dosage uniquement
plasmatique. Les transaminases érythrocytaires glutamiques pyruviques et oxalo-acétiques sont
augmentées, mais ce sont des modifications non spécifiques, du fait de la grande variété des valeurs
chez les personnes saines.
Traitement
Les causes sous-jacentes, telles que la prise de médicaments inactivant la pyridoxine (anti-
convulsivants, corticoïdes, oestrogènes, isoniazide, pénicillamine et hydralazine) ou une
malabsorption doivent être corrigées. Dans les syndromes de dépendance du nourrisson, les besoins
quotidiens (normalement de 0,4 mg) sont multipliés (jusqu'à des doses de 10 mg). Pour les
convulsions pyridoxine-dépendantes, la dose initiale est de 50 à 100 mg IM ou IV/j pendant 1
semaine, suivie de doses orales réduites à 25 mg pendant 1 semaine. La carence chez l'adulte est
habituellement traitée par 50 à 100 mg/j per os de pyridoxine. Les situations qui augmentent le
métabolisme, telles que l'hyperthyroïdie et le diabète, exigent des doses supérieures que celles
recommandées. Pour la carence médicamenteuse en pyridoxine comme celle associée à l'isoniazide,
100 mg/j peuvent être nécessaires. Le traitement chez l'adulte peut nécessiter jusqu'à 200 à 600 mg/j de
pyridoxine.

INTOXICATION PAR LA VITAMINE B6
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INTOXICATION PAR LA VITAMINE B6

L'ingestion de doses très importantes (2 à 6 mg/j pendant 2 à 40 mois) de pyridoxine a été tenue pour
responsable de la tension prémenstruelle, d'une ataxie sensitive évolutive et d'une importante
altération du sens de position et de la sensibilité vibratoire des membres inférieurs. Les sensibilités
tactiles, thermiques et douloureuses sont moins touchées. Les systèmes nerveux central et moteur ne
sont pas atteints. La guérison est lente et, chez certains patients, incomplète après l'arrêt de
l'ingestion de pyridoxine.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/01nut29.html26/01/2006 01:20:45
CARENCE Et dependance en BIOTINE
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CARENCE ET DEPENDANCE
EN BIOTINE
La biotine est une coenzyme pour le transfert du dioxyde de carbone, et donc est essentielle dans le
métabolisme des lipides et des glucides. Une enzyme spécifique lie la biotine à ses apoenzymes.
Carence: le blanc d'oeuf cru contient un antagoniste de la biotine, l'avidine ; sa consommation

prolongée et importante a donné des dermatites et des glossites qui répondent rapidement à 150 à
300 µg/j de biotine. Des carences ont été observées lors d'une nutrition parentérale prolongée sans
supplémentation en biotine.
Dépendance : des retards du développement physique et mental, des alopécies, des

kératoconjonctivites et des déficits immunitaires touchant les cellules T et B ont été signalés chez des
enfants ayant des déficits en carboxylases biotine-dépendantes. Les carences sont dues à des
mutations de l'holocarboxylase synthétase (l'enzyme nécessaire pour lier la biotine aux 4 carboxylases
nécessaires à son métabolisme) ou de la biotinidase (l'enzyme nécessaire pour extraire la biotine des
mêmes enzymes lors de son catabolisme). Le diagnostic est facilité par l'étude de l'excrétion urinaire
des différents acides organiques. Les enfants présentant des déficits en synthétase holocarboxylase
et biotinase répondent bien à de larges doses de biotine (5 à 20 mg/j).

CARENCE Et dependance en BIOTINE

CARENCE EN ACIDE PANTOTHENIQUE
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CARENCE EN ACIDE PANTOTHENIQUE

L'acide pantothénique est une vitamine largement répandue dans les aliments et un constituant
essentiel de la coenzyme A, qui fonctionne comme un co-facteur transférant un groupement acyl dans
de nombreuses réactions enzymatiques. Les adultes ont probablement des besoins situés entre 4 et
7 mg/j, ce qui correspond à un taux sanguin total de 100 à 180 µg/dl (4,56 à 8,21 µmol/l), mais aucune
ration quotidienne recommandée n'a été établie. La carence en acide pantothénique est rarement
observée chez l'homme.
Chez des adultes volontaires suivant un régime carencé, ont été observés une sensation de malaise,
une gêne abdominale, et un syndrome des « pieds brûlants » associé à des paresthésies. En pratique
clinique, ces symptômes non spécifiques répondent rarement à l'administration de cette vitamine.
CARENCE EN VITAMINE C
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La vitamine C (acide ascorbique) est essentielle pour la formation du collagène et elle contribue à
maintenir l'intégrité des composants d'origine mésenchymateuse, tels que le tissu conjonctif, la
substance ostéoïde de l'os et la dentine. Elle est indispensable pour la cicatrisation des plaies et
accélère la guérison des brûlures. La vitamine C est un agent fortement réducteur, qui est facilement
oxydé ou réduit dans l'organisme et qui fonctionne comme un système oxydoréducteur dans la cellule.
Elle est impliquée dans le métabolisme de la phénylalanine et de la tyrosine. En tant que réducteur
(avec l'oxygène, le fer ferreux et un 2cétoacide), elle active les enzymes, hydroxylant ainsi la proline et
la lysine du procollagène en hydroxyproline et hydroxylysine du collagène. Chez les animaux
scorbutiques, l'élastine synthétisée est de plus en plus déficiente en hydroxyproline. La vitamine C
protège l'acide folique réductase qui transforme l'acide folique en acide folinique, et peut contribuer à
la libération de l'acide folique de ses conjugués dans les aliments. La vitamine C facilite l'absorption du
fer.
Une carence grave provoque le scorbut, une maladie aiguë ou chronique caractérisée par des
manifestations hémorragiques et la formation d'une dentine et d'un tissu ostéoïde anormaux.
Etiologie
Chez l'adulte, la carence primaire est habituellement à mettre sur le compte de particularismes
alimentaires et de régime inadapté. Les carences surviennent lors de maladies gastro-intestinales,
notamment lorsque le patient suit un « régime anti-ulcéreux ». La grossesse, la lactation et la thyrotoxicose augmentent les besoins
en vitamine C ; les maladies aiguës et inflammatoires chroniques, les interventions chirurgicales et les brûlures augmentent
significativement les besoins. Les diarrhées accélèrent les pertes fécales, et l'achlorhydrie diminue la quantité absorbée. Le
froid
ou la chaleur augmentent l'excrétion urinaire de vitamine C. La chaleur (p. ex. la stérilisation du lait, la
cuisson) peut détruire la vitamine C des aliments.

Anatomopathologie
La formation de ciment intercellulaire au niveau du tissu conjonctif, des os et de la dentine est
défectueuse, et responsable de fragilité capillaire avec des hémorragies et des anomalies des
structures osseuses et apparentées. Les zones hémorragiques sont organisées de manière
avasculaire, d'où une cicatrisation difficile et une réouverture fréquente des plaies. La croissance
endochondrale cesse parce que les ostéoblastes ne parviennent pas à former le tissu ostéoïde,
causant ainsi des lésions osseuses. Il se forme une zone fibreuse entre la diaphyse et l'épiphyse et les
articulations chondrocostales sont élargies. Des fragments de cartilage densément calcifiés sont
enchâssés dans ce tissu fibreux. Ces lésions peuvent se compliquer de petites hémorragies
ecchymotiques intra ou para-osseuses ou d'hémorragies plus importantes sous-périostées dues à de
petites fractures du côté diaphysaire de la ligne blanche.
Symptomatologie
Chez l'adulte,
le scorbut n'apparaît que 3 à 6 mois après le début d'une carence vitaminique grave
(apport alimentaire < 10 mg/j). Les signes manifestes de scorbut sont précédés de lassitude, de
faiblesse, d'irritabilité, d'amaigrissement, d'arthralgies et de myalgies mal définies. De multiples
hémorragies linéaires sous-unguéales peuvent former un croissant sous l'extrémité distale de l'ongle,
elles sont plus importantes que celles des endocardites bactériennes. Les gencives sont enflées,
violettes, spongieuses et friables ; et saignent facilement dans les carences sévères. Les
surinfections, la gangrène et la chute des dents surviennent ultérieurement. Les modifications
gingivales ne se produisent qu'avec les dents naturelles ou les racines incluses. Les cicatrices
anciennes se rouvrent, les blessures récentes ne guérissent pas et des hémorragies spontanées
surviennent n'importe où, notamment sous forme de pétéchies périfolliculaires et d'ecchymoses
cutanées des membres inférieurs. (Chez la personne âgée, ces modifications ne sont pas forcément
scorbutiques.) Les lésions osseuses, à l'exception des hémorragies sous-périostées, ne surviennent
pas chez l'adulte.
Les autres signes du scorbut sont les hémorragies de la conjonctive bulbaire, la neuropathie crurale
due aux hémorragies dans le canal fémoral, l'oligurie, l'oedème des membres inférieurs, l'altération de
la réactivité vasculaire et une atteinte articulaire évoquant la PR. Les gencives hémorragiques ne sont
pas le signe le plus caractéristique du scorbut. Le follicule pileux hyper-kératosique entouré d'une
hyperémie ou d'une hémorragie est pratiquement pathognomonique.

L'acide ascorbique plasmatique diminue, par rapport à la normale de 0,6 à 1,4 mg/dl (34 à 79 µmol/l),
pour atteindre des valeurs < 0,2 mg/dl (< 11 µmol/l), parfois voisines de zéro. Le taux d'acide
ascorbique contenu dans les GB et les plaquettes d'un prélèvement de sang centrifugé est plus
significatif ; les taux normaux > 16 µg/108 cellules (> 91 nmol/108 cellules) sont réduits à < 2,0 µg/108
cellules (< 11,4 nmol/108 cellules). Lorsque les réserves de vitamine C sont épuisées, celle-ci apparaît
en petite quantité dans les urines après une épreuve de charge de vitamine C. Le test de fragilité
capillaire est presque toujours positif et l'anémie est fréquente. Les temps de saignement et de

coagulation et le taux de prothrombine sont normaux.
Le scorbut de l'adulte doit être différencié des rhumatismes, des maladies hémorragiques et des
gingivites. Les signes articulaires sont dus à des hémorragies péri ou intra-articulaires. La présence de
pétéchies hémorragiques et les examens hématologiques permettent de faire le diagnostic.
Prévention et traitement
60 mg/j de vitamine C per os suffisent à une protection complète. La plupart des nutritionnistes
pensent que des doses élevées de vitamine C (environ 10 g/j) ne font pas diminuées l'incidence ou la
sévérité des rhumes (v. Maladies virales respiratoires, Ch. 162), ou n'influencent pas l'évolution des
processus malins ou de l'athérosclérose. Ces doses massives acidifient les urines ; elles peuvent être
la cause de diarrhées osmotiques, prédisposent aux calculs urinaires oxaliques de Ca et facilitent une
surcharge en fer.
Chez l'adulte souffrant du scorbut, l'acide ascorbique est administré, à des doses de 100 mg per os
3 fois/j, pendant 1 à 2 semaines, jusqu'à la disparition des signes cliniques, suivi d'un régime
alimentaire qui fournit 1 ou 2 fois l'apport diététique recommandé. Les doses d'entretien habituelles
peuvent alors être données. Chez les patients atteints de scorbut, les doses thérapeutiques d'acide
ascorbique rétablissent les fonctions de la vitamine C en quelques jours. La symptomatologie disparaît
habituellement en 1 à 2 semaines. La gingivite chronique avec hémorragies sous-cutanées diffuses
peut persister plus longtemps.

4 / CARENCE ET TOXICITE DES MINERAUX
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4 / CARENCE ET TOXICITE DES

MINERAUX
Six macrominéraux sont nécessaires à l'homme en quantités qui varient de 0,3 à 2,0 g/j (v. Ch. 14).
Quatre d'entre eux (Na, K, Ca et Mg) sont des cations et 2 (phosphate et Cl) sont des anions.
Neuf oligo-éléments minéraux (microminéraux) sont nécessaires à l'homme en petites quantités (en
microgrammes ou milligrammes/j) : le fer, l'iode, le fluor, le zinc, le chrome, le sélénium, le
manganèse, le molybdène et le cuivre. (Pour les sources et les besoins diététiques, v. Tab. 1-2, 13
et 14.) A l'exception du fluor et du chrome, chacun de ces minéraux est un composant d'une enzyme
ou du système endocrinien. Tous les oligo-éléments minéraux à l'état de trace sont toxiques à taux
élevés et certains (arsenic, nickel et chrome) ont été impliqués dans la carcinogenèse.
A l'exception des carences en fer, en zinc et en iode, les carences en minéraux ne surviennent pas
souvent spontanément chez l'adulte ayant une alimentation équilibrée ; cependant, les nourrissons
sont plus vulnérables à cause de leur croissance rapide et des variations dans les apports.
L'apparition des régimes de synthèse dans le tt des erreurs innées du métabolisme, le développement
de la nutrition parentérale et l'avènement de la dialyse rénale constituent des risques iatrogènes qui
ont permis de mettre en évidence l'impor-tance nutritionnelle des oligo-éléments. L'intoxication peut
provenir d'un apport trop élevé en oligo-éléments minéraux, p. ex. dans les « aliments de santé » dont
on vante les effets protecteurs contre les maladies chroniques. Parfois, la carence ou l'intoxication par
des minéraux sont dues à des maladies héréditaires.

4 / CARENCE ET TOXICITE DES MINERAUX

FER
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FER
Le fer (Fe) est un composant de l'Hb, de la myoglobine et de nombreuses enzymes de l'organisme. Le
fer hémique, qui se trouve principalement dans les produits animaux, est beaucoup mieux absorbé
que le fer non hémique, qui représente plus de 85 % du fer contenu dans une alimentation moyenne.
Cependant, l'absorption du fer non hémique est augmentée quand il est consommé avec des
protéines animales et de la vitamine C.
Les besoins en fer, son métabolisme et l'anémie par carence martiale sont traités dans Anemies par
anomalie de l'erythropoiese,
Ch. 127. La surcharge en fer est traitée au Ch. 128.
Carence : la carence en fer, qui peut causer une anémie, est la carence nutritionnelle la plus fréquente
dans le monde. Elle peut résulter d'un apport insuffisant de fer chez les nourrissons, les adolescentes
et les femmes enceintes. Chez n'importe qui, une perte de sang continue peut provoquer une carence
en fer. Tous les sujets atteints d'une carence en fer doivent être supplémentés.
: l'excès de fer est toxique et cause des vomissements, une diarrhée et des lésions
Intoxication
intestinales. Le fer peut s'accumuler dans l'organisme quand une personne reçoit des doses de fer
excessives ou sur une trop longue durée, bénéficie de transfusions répétées, ou souffre d'alcoolisme
chronique. La surcharge en fer (hémochromatose) est une affection héréditaire potentiellement létale,
mais curable, où le fer est absorbé en excès ; elle affecte plus de 1 million d'Américains.

FER

IODE
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IODE
La principale fonction de l'iode (I) dans l'organisme est de fournir un substrat pour la synthèse des
hormones thyroïdiennes, la thyroxine et la tri-iodothyronine, qui sont essentielles pour une croissance
et un développement normaux. La glande thyroïde, qui pèse de 15 à 20 g, contient 80 % du
compartiment iodé de l'organisme soit environ 15 mg chez l'adulte. L'iodure, la forme ionique de l'iode,
est rapidement absorbé par le tube digestif et distribué dans le milieu extracellulaire. La concentration
plasmatique en iodure à jeun est d'environ 1 µg/l (7,88 nmol/l). Chez l'adulte, environ 80 % de l'iodure
ingéré et absorbé est capté par la glande thyroïde grâce à une pompe à iodure ATPdépendante
(v. Synthèse et libération des hormones thyroïdiennes au Ch. 8).
L'iodure se trouve dans la terre et dans l'eau de mer et est oxydé par la lumière du soleil en iode, qui
est vaporisé dans l'air. La concentration en iodure va de 50 à 60 µg/l (394 à 473 nmol/l) dans l'eau de
mer et est de 0,7 µg/m3 (5,51 nmol/l) dans l'air. Une partie de cet iodure retourne à la terre par la pluie,
mais la majeure partie se perd dans la stratosphère. Ces événements expliquent la réduction continue
de l'iode dans le sol, son défaut de captation par les plantes et la carence continue d'iode chez
l'homme, en particulier à haute altitude dans les pays où le sel de cuisine n'est pas enrichi. Dans les
zones carencées en iode, la concentration d'iodure dans l'eau de boisson est < 2 µg/l (< 15,8 nmol/l),
alors que dans les zones proches de la mer, l'eau de boisson contient 4 à 10 µg/l (31,5-78,8 nmol/l).
L'apport usuel d'iodure chez les personnes en bonne santé est de 100 à 200 µg/j, principalement par
le sel de cuisine iodé (70 µg/g).
Carence : la carence en iode survient quand l'absorption d'iodure est < 20 µg/j. Dans la carence
modérée en iode, la glande thyroïde, sous l'influence de la TSH, s'hypertrophie pour concentrer
l'iodure, ce qui entraîne un goitre colloïdal. La majeure partie de ces patients est en euthyroïdie.
La carence sévère en iode peut provoquer, à l'inverse, un myxoedème endémique chez l'adulte, et un

IODE
crétinisme endémique chez le nouveau-né. Divers troubles métaboliques dans la synthèse des
hormones thyroïdiennes peuvent causer une hypothyroïdie à la fois chez l'adulte et l'enfant. Mais dans
le monde, la carence endémique en iode est encore une cause majeure d'hypothyroïdie. Une carence
maternelle grave retarde la croissance et le développement cérébral du foetus. Le crétinisme
endémique peut être observé sous 2 formes (neurologique ou myxdémateux), suivant l'interaction
entre carence en iode et la génétique.
Les nourrissons souffrant d'une carence en iode reçoivent de la lthyroxine (3 µg/kg/j) pendant 1
semaine et 50 µg d'iodure pour rétablir rapidement un état d'euthyroïdie. L'administration d'iode est
poursuivie. Les taux plasmatiques de TSH sont surveillés jusqu'à ce qu'ils retournent aux valeurs
normales, c.-à-d. < 5 µUI/ml. Les adultes carencés en iode reçoivent de l'iode à la dose de 1 500 µg/j,
environ 10 fois la quantité recommandée, pendant plusieurs semaines afin de rétablir les contenus en
iode de la glande et permettre la synthèse de la thyroxine.
Intoxication: l'intoxication chronique par l'iode survient quand l'absorption des iodures est 20 fois
supérieure aux besoins quotidiens, c.-à-d. 2 mg/j. Dans certaines zones, en particulier au Japon, les
habitants consomment 50 à 80 mg/j, ce qui provoque des taux plasmatiques élevés. Certaines de ces
personnes développent un goitre, mais la majeure partie reste euthyroïdienne. Certains développent
un myxoedème et d'autres paradoxalement une hyperthyroïdie (phénomène de Jod-Basedow).
L'augmentation de la captation de l'iode par la thyroïde peut induire l'arrêt de la synthèse des
hormones thyroïdiennes (effet Wolff-Chaikoff), et finalement la survenue d'un goitre ou d'un
myxoedème. Pour des doses très élevées d'iode, un goût métallique, une augmentation de la
salivation, une irritation gastrique et des lésions cutanées acnéiformes peuvent être observés.

FLUOR
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FLUOR
Le fluorure est la forme ionique du fluor (F), largement répandue dans la nature. Les os et les dents
contiennent la plus grande partie du fluor de l'organisme. Les poissons de mer et le thé en sont des
sources importantes, mais l'apport principal vient de l'eau de boisson.
Carence : strictement parlant, le fluor n'est pas un élément essentiel, car un état carentiel réversible
uniquement en cet élément n'a pu être provoqué. Le Food and Nutrition Board of the National
Academy of Sciences-National Research Council (NAS/NRC) considère cependant le fluor comme
essentiel pour la prévention des caries dentaires et éventuellement l'ostéoporose. La supplémentation
en fluor de l'eau qui contient moins que le taux idéal de 1 ppm réduit de manière significative
l'incidence des caries dentaires.
: l'accumulation excessive de fluor (fluorose) au niveau des dents et des os est

Intoxication
proportionnelle à l'importance et à la durée de la consommation. L'atteinte est fréquente lorsque le
taux dans l'eau de boisson est > 10 ppm. La fluorose est plus marquée au niveau des dents définitives
qui ont poussé au cours de l'excès d'apport. Les dents de lait ne sont touchées qu'en cas d'absorption
de taux très importants. Les modifications précoces sont des plaques blanches comme de la craie,
irrégulièrement réparties sur la surface de l'émail ; ces plaques se tachent de jaune puis de brun,
entraînant un aspect marbré caractéristique. La fluorose grave affaiblit l'émail en donnant des
boursouflures superficielles. Les modifications osseuses (ostéosclérose, exostoses de la colonne
vertébrale et genu valgum), ne sont habituellement observées que chez l'adulte après des
consommations importantes et prolongées.

FLUOR

ZINC
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ZINC
L'organisme contient 2 à 3 g de Zn, localisé principalement au niveau des os, des dents, des cheveux,
de la peau, du foie, des muscles, des GB et des testicules. Dans le plasma, 1/3 des 100 µg/dl
(15,3 µmol/l) de Zn est fortement lié à l'albumine et environ 2/3 le sont également aux globulines. Il
existe plus de 100 métallo-enzymes de zinc, comprenant un grand nombre de nicotinamide adénine
dinucléotide (NADH) déshydrogénase, des ARN et ADN polymérase et des facteurs de la transcription
de l'ADN ainsi que de la phosphatase alcaline, de la superoxyde dismutase et de l'anhydrase
carbonique. L'apport alimentaire en zinc chez l'adulte en bonne santé varie de 6 à 15 mg/j et
l'absorption est de 20 % environ. La viande, les foies, les oeufs et les poissons (surtout les huîtres)
sont de bonnes sources de zinc. L'apport diététique recommandé est de 0,2 mg/kg/j chez l'adulte.
Carence : la symptomatologie de la carence en zinc comprend l'anorexie, le retard de croissance, le

retard pubertaire, l'hypogonadisme et l'hypospermie, l'alopécie, les troubles immunitaires, les
dermatoses, la cécité nocturne, les troubles du goût (hypogueusie) et le retard à la guérison des
plaies. Les premiers signes de carence en zinc chez l'enfant peu nourri sont une croissance infra-
optimale, une anorexie et une atteinte du goût. Les manifestations les plus sévères de la carence en
zinc ont été rapportées chez des nains iraniens. Ces adolescents de sexe masculin, qui avaient
consommé de grandes quantités d'argile, présentaient un retard de croissance et du développement
sexuel puis une anémie, un hypogonadisme, une hépatosplénomégalie, une peau rugueuse et une
léthargie. Après tt par un régime équilibré contenant une bonne quantité de zinc pendant 1 an, les
poils pubiens sont apparus, les organes sexuels se sont développés, la croissance linéaire a repris et
la peau est redevenue normale. L'anémie répond à la supplémentation en fer. La carence en zinc se
développe chez certains patients souffrant de cirrhose en raison d'une perte de la capacité à retenir le
zinc.
Les signes biochimiques associés à la carence en zinc comprennent la diminution des taux
plasmatiques de zinc (< 70 µg/dl [< 10,7 µmol/l]), de la phosphatase alcaline, de l'alcool

ZINC
déshydrogénase dans la rétine (qui explique la cécité nocturne) et de la testostérone plasmatique ainsi
que l'altération de la fonction des lymphocytes T, la réduction de la synthèse du collagène (causant un
retard de cicatrisation) et la réduction de l'activité de l'ARN polymérase dans plusieurs tissus.
L'évaluation clinique de la carence modérée en zinc est difficile parce que beaucoup de signes et de
symptômes ne sont pas spécifiques. Cependant, si un sujet dénutri ayant un niveau plasmatique de
zinc à la limite inférieure, et alimenté avec un régime riche en fibres et en phytates dont le pain
complet (qui réduit l'absorption de zinc), présente une réduction de la sensibilité gustative, une
réponse lymphocytaire altérée aux mitogènes et une réduction de la fonction de l'hormone gonadique,
une carence en zinc doit être suspectée et une supplémentation (15-25 mg/j) doit être entreprise.
Une carence maternelle en Zn peut être responsable d'une anencéphalie foetale. La carence
secondaire survient dans les maladies hépatiques, les états de malabsorption et lors des nutritions
parentérales prolongées. Une cécité nocturne et une léthargie peuvent survenir.
L'acrodermatitis enteropathica, maladie autosomique récessive autrefois fatale, est due à une
malabsorption du Zn. Le défaut concerne l'incapacité à former une protéine de transport qui permet
l'absorption du zinc dans l'intestin. La symptomatologie apparaît en général après le sevrage de
l'allaitement maternel. Cette affection est caractérisée par une dermatite psoriasiforme, une alopécie,
un panaris, un retard de croissance et une diarrhée. 30 à 150 mg/j per os de sulfate de Zn permettent
une rémission complète.
Intoxication : l'ingestion de grandes quantités de Zn (200 à 800 mg/j), en général à l'aide d'aliments
acides ou de boissons contenues dans des récipients zingués, provoque des vomissements et une
diarrhée. Des doses de zinc qui varient de 100 à 150 mg/j interfèrent avec le métabolisme du cuivre et
provoquent une hypocuprémie, une microcytose des GR et une neutropénie. La fièvre d'inhalation de fumées
métalliques, nommée fièvre des fondeurs ou tremblements du zinc, est un risque industriel causé par l'inhalation des vapeurs
d'oxyde de zinc ; elle cause des lésions neurologiques.

CHROME
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CHROME
La preuve que le chrome (Cr) est un oligo-élément minéral essentiel chez les animaux a été apportée par
les rats alimentés avec un régime basé sur des levures de type Torula. Ils ont développé une
tolérance anormale au glucose qui a pu être corrigée par de la levure de bière, connue pour contenir
un facteur de tolérance pour le glucose. Par la suite, le chrome trivalent (CrCl3) a été identifié comme
le facteur actif de la levure de bière. En outre, il a été rapporté que le chrome forme avec l'insuline un
complexe qui augmente l'activité de cette dernière. Cependant, la pertinence des études animales sur
la carence en chrome reste controversée pour expliquer les effets du chrome chez l'homme. Le
facteur de tolérance au glucose n'a jamais été isolé et sa structure n'a jamais été déterminée. Le
récepteur de l'insuline a été purifié et caractérisé sans apporter aucune preuve que le chrome soit un
composant des sous-unités, une chromoprotéine accessoire pour la liaison de l'insuline, ou un
deuxième messager dans la médiation des effets de l'insuline sur les cellules. A la différence du fer,
du zinc, du cuivre, du molybdène et du sélénium, le chrome n'a été trouvé dans aucune
métalloprotéine biologiquement active. Par la suite, l'activité biologique apparente du chrome dans
l'augmentation de la tolérance au glucose reste inexpliquée.
Le besoin estimé en chrome chez l'homme est d'environ 1 µg/j, mais seulement 1-3 % du chrome
trivalent est absorbé. Aux USA, l'apport de chrome varie de 20 à 50 µg/j, avec des taux plasmatiques
de 0,05 à 0,50 µg/l (1,0-9,6 nmol/l). Le Food and Nutrition Board of the NAS/NRC définit un apport sûr
et approprié de chrome chez un adulte entre 50 et 200 µg/j.
Carence: une carence apparente en chrome associée à une intolérance au glucose et à une
neuropathie périphérique est survenue chez 4 patients qui recevaient une NPT au long cours. Trois
ont répondu à des doses de 150 à 250 µg de chrome trivalent, avec une réduction de la neuropathie
périphérique et une augmentation de la tolérance au glucose.

CHROME
Intoxication : le chrome trivalent peut être la cause d'une irritation cutanée à de fortes doses
administrées par voie parentérale, mais n'est pas toxique à des doses inférieures administrées per os.
Les personnes peuvent être exposées au chrome hexavalent (CrO3) sur leur lieu de travail. Ce dernier
est irritant pour la peau, pour les poumons et pour le tube digestif et peut causer une perforation du
septum nasal et un carcinome du poumon.

SELENIUM
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SELENIUM
Le sélénium (Se) est un composant de la glutathion peroxydase, une enzyme qui métabolise les
hydroperoxydes dérivés des acides gras insaturés. Le sélénium fait partie aussi des enzymes qui
déiodisent les hormones thyroïdiennes. Généralement, le sélénium agit comme un antioxydant en
association avec la vitamine E. Les taux plasmatiques varient de 8 à 25 µg/dl (1,0 à 3,2 µmol/l), selon
l'apport en sélénium.
Dans une étude récente sur des patients présentant des antécédents de cancer cutané basocellulaire
ou malpighien, le sélénium administré à la dose de 200 µg/j semble en mesure de réduire la mortalité
cancéreuse de toute origine et l'incidence du cancer pulmonaire, colorectal et prostatique. Cependant,
il ne prévient pas l'apparition des cancers de la peau ni n'influence de manière significative la mortalité
globale. Ces résultats nécessitent des études ultérieures.
Carence : la carence en sélénium est rare chez l'homme, même en Nouvelle-Zélande et en Finlande, où
l'apport est de 30 à 50 µg/j, comparativement à 100 à 250 µg/j aux USA et au Canada. En Chine, où
l'apport moyen de sélénium varie de 10 à 15 µg/j, la carence en sélénium survient en association avec
la maladie de Keshan, une cardiomyopathie endémique virale qui touche les enfants et les jeunes
femmes dans ce pays. Cette myocardiopathie peut être prévenue, mais non traitée, par des apports
supplémentaires de 50 µg/j de sélénite. Les patients alimentés par NPT pendant de longues périodes
ont développé une carence en sélénium avec une douleur et une sensibilité musculaire qui ont
répondu à l'administration de sélénométhionine.
: à hautes doses (> 900 µg/j), le sélénium entraîne un syndrome toxique caractérisé par une
Intoxication
dermite, une perte des cheveux, des modifications des ongles et une neuropathie périphérique
associée à des taux plasmatiques > 100 µg/dl (> 12,7 µmol/l).

SELENIUM

MANGANESE
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MANGANESE
Le manganèse (Mn) est retrouvé dans plusieurs systèmes enzymatiques, dont les
glycosyltransférases Mnspécifiques et phosphoénolpyruvate carboxyki-nase ; il est essentiel dans la
composition osseuse normale. Les apports varient de manière importante, et dépendent
principalement de la consommation d'aliments riches en Mn, tels que les céréales non raffinées, les
légumes verts et le thé. L'apport usuel de ce minéral est de 2 à 5 mg/j et son absorption est de 5 à 10
%.
Un cas de carence en manganèse a été rapporté chez un volontaire qui a reçu un régime purifié
contenant 0,1 mg/j de manganèse. Il a présenté une dermite transitoire, une hypocholestérolémie et
une augmentation des taux de phosphatase alcaline. Il a perdu environ 60 % de ses réserves
corporelles en manganèse en 2 semaines mais sans aucune perte ultérieure pendant 4 autres
semaines de régime carencé. La carence en manganèse n'a pas été documentée dans la littérature
clinique.
L'intoxication par le manganèse est en général limitée aux mineurs et à ceux qui travaillent le minerai ; les
expositions prolongées provoquent des signes neurologiques qui ressemblent aux maladies de
Parkinson ou de Wilson.

MANGANESE

MOLYBDENE
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MOLYBDENE
Le molybdène (Mo) est un métal de transition qui forme des oxydes et est un composant de la
coenzyme ptérine, essentiel pour l'activité de la xanthine-oxydase, de la sulfite-oxydase et de
l'aldéhyde-oxydase. Une carence en sulfite-oxydase d'origine génétique a été décrite en 1967 chez un
enfant ayant un retard mental, des convulsions, un opisthotonos et une luxation du cristallin. Cette
maladie était due à l'incapacité de l'enfant à former la coenzyme du molybdène malgré la présence de
molybdène en quantité normale.
L'intoxication par le sulfite due à la carence en molybdène a été observée chez un patient alimenté par
NPT à long terme qui a développé une tachycardie, une tachypnée, des céphalées, des nausées, des
vomissements et un coma. Une étude métabolique a montré des taux élevés de sulfite et de xanthine
et des taux bas de sulfate et d'acide urique dans le sang et dans les urines, des données qui ont
conduit au diagnostic. L'administration de molybdate d'ammonium, 300 µg/j IV, a permis une guérison
rapide. Les carences en molybdène d'origine génétique ou nutritionnelle sont rares. L'absorption de
molybdène varie de 100 à 500 µg/j et provient principalement des viandes, des céréales intégrales et
des légumes.
Le Food and Nutrition Board of the NAS/NRC définit qu'un apport sûr et approprié de molybdène est
de 75 à 250 µg/j chez l'adulte et 25 à 75 µg/j chez les enfants d'âge compris entre 1 et 6 ans.

MOLYBDENE

CUIVRE
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CUIVRE
Le cuivre (Cu) est un métal lourd dont les ions non liés sont toxiques. Presque tout le cuivre de
l'organisme est lié aux protéines de cuivre, réduisant ainsi presqu'à zéro la concentration plasmatique
des ions de cuivre non liés. Des mécanismes génétiques contrôlent les processus permettant au
cuivre d'être incorporé dans les apoprotéines et ceux évitant les accumulations toxiques.
Pratiquement tout régime quotidien contient 2 à 3 mg de cuivre (Cu), dont uniquement la moitié
environ est absorbée. Toute quantité de Cu absorbée en excès par rapport aux besoins métaboliques est éliminée
par la bile, probablement par l'intermédiaire des lysosomes hépatiques. En moyenne, l'organisme adulte contient environ 150 mg de
Cu, dont 10 à 20 mg environ dans le foie. Le reste est réparti dans tout l'organisme.
CARENCE EN CUIVRE ACQUISE
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CARENCE EN CUIVRE ACQUISE

Chez les sujets génétiquement normaux, il est inhabituel que des troubles acquis, dus à
l'environnement ou au régime alimentaire, provoquent une carence en cuivre cliniquement
significative. Les seules étiologies observées d'une telle carence sont le kwashiorkor ; une diarrhée
persistante chez l'enfant, habituellement associée à un régime constitué que de lait ; une
malabsorption grave, comme dans la sprue ; une nutrition parentérale totale exempte de cuivre ; un
apport excessif de sel de zinc en tant que supplément au régime. Il faut traiter la cause sans oublier de
supplémenter le régime avec 2 à 5 mg/j d'ions cuivriques.
CARENCE HEREDITAIRE EN CUIVRE
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CARENCE HEREDITAIRE EN CUIVRE

La carence héréditaire en cuivre (maladie de Menke) survient chez les nourrissons de sexe masculin
qui ont hérité d'un gène muté lié au chromosome X, avec une incidence d'environ 1 pour 50 000
nouveau-nés vivants. La maladie de Menke est caractérisée par des carences hépatiques et
plasmatiques en Cu et, surtout en protéines spécifiques contenant du cuivre, parmi lesquelles le
cytochromec oxydase, la céruléoplasmine et la lysyl-oxydase. Du point de vue clinique, le trouble est
caractérisé par un retard mental grave ; par des cheveux rares, raides ou crépus ; et par d'autres
troubles provoqués par les carences en diverses protéines contenant du cuivre. On ne connaît pas de
tt clairement efficace. La valeur des observations qui montrent que l'histidinate de cuivre a prolongé
dans certains cas la vie des nouveau-nés atteints n'est pas claire du fait de l'hétérogénéité du
phénotype et du génotype.
INTOXICATION PAR LE CUIVRE
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Par un contact prolongé avec des récipients en cuivre, des tuyaux, ou de la plomberie, un aliment ou
une boisson acide peut dissoudre des milligrammes de cuivre, en quantité suffisante pour causer une
symptomatologie caractérisée par des nausées, des vomissements et des diarrhées spontanément
résolutives. Lorsqu'un sel de Cu est ingéré en quantités de l'ordre du gramme, habituellement dans un
but suicidaire, ou si des pansements saturés par une solution d'un sel de Cu sont appliqués sur des
surfaces étendues d'une peau brûlée, l'anémie hémolytique et l'anurie provoquées par le Cu sont
généralement fatales.
: si on ingère du cuivre en quantités proches du gramme, la mort peut être prévenue en

Traitement
effectuant immédiatement un lavage gastrique, suivi d'injections quotidiennes d'au moins 300 mg de
dimercaprol (BAL) en IM. Un tt par pénicillamine 1 à 4 g/j per os peut favoriser l'excrétion du Cu
absorbé au niveau d'une brûlure cutanée (v. aussi Tab. 307-2 et sels de cuivre, Tab. 307-3).
La cirrhose infantile indienne, la cirrhose infantile non indienne et la toxicose au cuivre idiopathique sont
probablement des maladies identiques dans lesquelles l'excès hépatique de cuivre cause une cirrhose
avec des corps hyalins de Mallory. Toutes semblent être causées par l'ingestion de lait qui a été bouilli
ou conservé dans des récipients de cuivre ou de laiton corrodés, même si de récentes études
suggèrent que la toxicose au cuivre idiopathique ne peut se développer que chez des nouveau-nés
présentant une anomalie génétique inconnue. Le tt par la pénicillamine est très efficace et on rapporte
qu'en Inde certains nouveau-nés ont continué à être en bonne santé après l'arrêt de la pénicillamine.
Maladie de Wilson
(Toxicose héréditaire au cuivre)

La maladie de Wilson est une maladie du métabolisme du cuivre évolutive et constamment fatale qui
touche 1 personne sur 30 000, qui hérite d'une paire de gènes mutés ATP7B localisée sur le
chromosome 13. Les symptômes ne surviennent jamais chez les sujets hétérozygotes, qui ont un seul
gène muté et qui semblent constituer environ 1,1 % de chaque population ethnique et géographique
étudiée.
Physiopathologie et évolution naturelle

La toxicose au cuivre de la maladie de Wilson est caractérisée, à partir de la naissance, par une
concentration hépatique moyenne de cuivre 20 fois supérieure à la normale et par une carence en
protéine plasmatique du cuivre, la céruléoplasmine, qui est en moyenne de 30 % de la normale. Ces
valeurs, bien que diagnostiques de la maladie, sont présentes chez tous les nouveau-nés dans les 2 à
3 premiers mois de vie, rendant le diagnostic non fiable avant 6 mois. Cependant, puisque les
manifestations cliniques ne sont jamais observées avant 5 ans, les examens pour confirmer ou
exclure le diagnostic chez l'enfant à risque significatif de maladie de Wilson peuvent être repoussés
sans arrière-pensée à la deuxième année de vie.
Chez 40 à 50 % environ des patients, les premières manifestations de la maladie apparaissent au

niveau du foie. La maladie initiale peut être un épisode d'hépatite aiguë, souvent diagnostiquée par
erreur comme mononucléose infectieuse. Bien que le patient puisse être asymptomatique pendant
des années, une hépatite aiguë, chronique active, ou fulminante, peut se développer à tout moment.
Qu'une telle maladie ait été ou non présente, la pathologie hépatique progresse vers la fibrose et
finalement vers la cirrhose. Le diagnostic de maladie de Wilson est pratiquement certain chez tous les
patients qui présentent une hépatite fulminante, une anémie hémolytique à Coombs-négatif, un déficit
en céruléoplasmine et une hypercuprurie.
Chez environ 40 à 50 % des patients, la première manifestation touche le SNC. Bien que le Cu diffuse
du foie vers le sang puis vers les autres tissus, il n'a de conséquences désastreuses que dans le
cerveau. A ce niveau, il peut provoquer une maladie neurologique motrice caractérisée par une
symptomatologie qui associe des tremblements, une dystonie, une dysarthrie, une dysphagie, un
bavement, avec bouche ouverte et incoordination. Ou bien, l'effet toxique du Cu sur le cerveau peut se
manifester initialement par un comportement totalement inapproprié, tel une détérioration plutôt
soudaine des activités scolaires ou des autres activités, ou une psychose que l'on ne peut distinguer
d'une schizophrénie ou d'une psychose maniaco-dépressive. Au cours de sa migration du foie vers le
cerveau, une partie du Cu se dépose dans la membrane de Descemet de la cornée et provoque ainsi
la formation d'anneaux de Kayser-Fleischer de couleur dorée ou verdâtre dorée, ou croissants. A
l'exception des céphalées, on n'observe pas d'anomalies sensorielles.
Chez 5 à 10 % des patients, la maladie de Wilson est susceptible de se manifester initialement sous la
forme d'anneaux de Kayser-Fleischer, détectés lors d'un examen de la réfraction oculaire ; d'une
aménorrhée ou d'avortements répétés ; ou, du fait de dépôts rénaux de Cu, comme une hématurie
abondante ou microscopique ou une excrétion urinaire d'acide urique anormalement augmentée,
provoquant un taux sérique d'acide urique anormalement diminué.
Quelle que soit la façon dont se développe l'histoire naturelle de la maladie de Wilson, elle est toujours

fatale, généralement avant l'âge de 30 ans et habituellement après des années de souffrance, sauf si
un tt spécifique à vie est précocement institué.
Diagnostic
En raison de sa rareté, le diagnostic de maladie de Wilson est rarement fait. Cette pathologie doit
donc être suspectée systématiquement chez tout sujet de < 40 ans présentant n'importe laquelle des
pathologies suivantes :
· une pathologie hépatique, neurologique ou psychiatrique inexplicable ;
· une transaminasémie persistante asymptomatique inexplicable ;
· et chez tout parent, enfant, ou cousin d'un patient présentant une maladie de Wilson.
Lorsqu'il est suspecté, le diagnostic est confirmé sans équivoque par une des paires d'anomalies
suivantes :
● une carence en céruléoplasmine (< 20 mg/dl), et une augmentation du Cu hépatique (> 250 µg/
g [> 3,9 µmol/g] de foie sec), accompagnées par des modifications histologiques compatibles
avec la maladie de Wilson ;
● une carence en céruléoplasmine et la présence d'anneaux de Kayser-Fleischer confirmée par
un ophtalmologiste à la lampe à fente ;
● la présence d'anneaux de Kayser-Fleischer et des troubles neurologiques moteurs énumérés
plus haut ;
● une augmentation du Cu hépatique et une incorporation anormalement faible du 64Cu dans la
céruléoplasmine, en dépit d'une concentration normale de celle-ci (20 à 30 mg/dl) ;
● une carence en céruléoplasmine et une excrétion urinaire du Cu > 100 µg (> 1,6 µmol) Cu/24 h,
en l'absence de prise de pénicillamine.
Remarque : le diagnostic ne peut être basé sur un déficit isolé en céruléoplasmine puisqu'environ 20 %
des porteurs hétérozygotes de la maladie de Wilson ont un déficit en céruléoplasmine, même s'ils ne
présentent jamais la symptomatologie de la maladie de Wilson. Les hétérozygotes ne doivent pas être
traités. De même, l'augmentation du Cu hépatique seul n'est pas un critère suffisant pour le
diagnostic, car de fortes concentrations en Cu sont observées dans la cirrhose biliaire primitive et
dans d'autres syndromes cholestatiques.
Traitement
Un tt ininterrompu à vie est obligatoire pour tout patient ayant un diagnostic confirmé de maladie de Wilson, qu'elle soit
symptomatique ou asymptomatique. Dans le cas contraire, la mort est certaine par pathologie hépatiqueou du
SNC. La surveillance périodique des patients est essentielle pour assurer leur compliance au tt. La
pénicillamine, la trientine, et l'acétate de zinc ont été approuvés pour le tt de la maladie de Wilson.

Pénicillamine: la pénicillamine est le médicament de choix. La dose habituelle, pour les patients > 5 ans,
est de 1 g/j per os, administrée en 2 à 4 doses fractionnées, à jeun (les enfants plus jeunes doivent
recevoir 0,5 g/j). Le patient doit recevoir également de la pyridoxine 25 mg/j per os (dose unique) et
minimiser l'apport d'aliments riches en Cu (p. ex. les crustacés, le chocolat, le foie, les champignons et
les noix), bien qu'un régime strict, pauvre en Cu, ne soit pas nécessaire.
Environ 20 % des patients font une réaction allergique à la pénicillamine au cours des 2 à 3 premières
semaines (p. ex. fièvre, eczéma, adénopathie, granulopénie, thrombopénie). La température, la peau,
les ganglions lymphatiques et la NFS des patients doivent être contrôlés 2 fois/semaine au cours du
premier mois. En cas de réaction, la pénicillamine doit être interrompue jusqu'à une rémission et
ensuite reprise à doses progressives (250 mg/j pendant 1 semaine, avec augmentation graduelle
hebdomadaire de 250 mg/j jusqu'à 1 g/j). Si la réaction se répète, la désensibilisation ultérieure doit
être accompagnée de l'administration simultanée de 20 mg/j de prednisone. Cependant, si une
granulopénie apparaît, la pénicillamine doit être arrêtée et la prednisone ne doit pas être instaurée.
Quand les GB sont pratiquement revenus à la normale, la trientine doit se substituer à la pénicillamine.
Les réactions allergiques, même lorsqu'elles se répètent, nécessitent rarement l'abandon du tt par la
pénicillamine.
Les symptômes neurologiques peuvent s'aggraver ou apparaître pour la première fois au cours des
première semaines du tt par la pénicillamine. Le patient doit être informé de cette possibilité avant de
débuter le tt, même si les symptômes s'améliorent presque toujours avec la poursuite du tt. Si
l'aggravation persiste, la trientine doit se substituer à la pénicillamine.
La maladie de Wilson est compatible avec une grossesse normale, à condition que la maladie
hépatique soit minime et la dose de pénicillamine réduite à 0,75 g/j. Si une césarienne est prévue, la
dose doit être encore réduite à 0,5 g/j pour minimiser l'interférence avec la cicatrisation. Quel que soit
le dosage indiqué, la pénicillamine doit être poursuivie pendant la grossesse.
: chez 5 % environ des patients, la pénicillamine peut produire une réaction

Chlorhydrate de trientine
sévère, en général pendant les premières semaines ou mois de tt ; la plus fréquente est un syndrome
néphrotique ou une protéinurie excessive de 1 à 2 g/j. Lorsqu'une réaction adverse oblige à
interrompre la pénicillamine, le tt par trientine doit être institué immédiatement. En général, la dose est
de 1 g/j per os (qui ne doit pas être diminuée pendant la grossesse) en 2 à 4 doses fractionnées, à
jeun. L'anémie sidéroblastique est le seul effet indésirable rapporté pour la trientine. Chez 2 patients
souffrant de la maladie de Wilson, qui recevaient de la trientine à la dose de 2 et de 2,25 g/j
respectivement, l'anémie, les sidérocytes circulants et l'augmentation de la distribution des GR ont
disparu quand la dose a été réduite à 1 g/j.
Dimercaprol (BAL): chez les patients présentant des symptômes neurologiques, qui se sont aggravés ou
qui ne se sont pas améliorés de manière appréciable après des mois de tt par la pénicillamine ou par
la trientine et malgré la réduction du cuivre plasmatique libre (c.-à-d. le cuivre non céruléoplasminique)
à < 20 µg/dl (< 3,14 µmol/l), le tt par le dimercaprol peut améliorer significativement et parfois
spectaculairement l'état neurologique. Un cycle de tt consiste à injecter 300 mg de dimercaprol dans
les muscles fessiers 5 j/semaine, pendant 4 semaines. Le premier point d'injection est dans le
quadrant supéro-externe p. ex. de la fesse gauche ; le deuxième, dans la fesse droite ; le troisième,
2 cm sous le premier ; le quatrième, 2 cm sous le deuxième et ainsi de suite, par une nouvelle série

2 cm latéralement ou intérieurement à la série initiale, pour éviter le nerf sciatique. Chaque cycle de 4
semaines doit être suivi d'une interruption de 2 semaines puis d'un autre cycle si le précédent était
efficace. Plus de 6 cycles peuvent être nécessaires pour obtenir l'effet thérapeutique max.
Sels de zinc : récemment, l'utilisation orale du gluconate, de l'acétate ou du sulfate de zinc à la dose de
100 à 150 mg/j de zinc élément, a maintenu les patients dans l'état où un tt adéquat préalable par
pénicillamine ou trientine les avait placés. En outre, chez certains patients non traités précédemment,
le tt par le zinc peut améliorer les manifestations hépatiques et neurologiques.
La pénicillamine ou la trientine ne doivent jamais être administrées avec le zinc puisque chacune peut se lier avec lui, formant ainsi
un composé sans effet thérapeutique.
: une transplantation de foie est indiquée et peut sauver la vie de patients souffrant
Transplantation du foie
de maladie de Wilson qui ont une hépatite fulminante inaugurale ou secondaire à une mauvaise
observance. Les patients qui ont une insuffisance hépatique sévère, qui ne répond pas aux tt
chélateurs associés et aux diurétiques, peuvent aussi être candidats à la greffe.

5 / OBESITE
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5 / OBESITE
Accumulation excessive de tissu adipeux.
Classiquement, l'obésité a été définie comme un poids corporel > 30 % du poids idéal ou désirable
selon les tableaux standards taille-poids (v. Tab. 1-5). Actuellement, elle est habituellement définie en
terme d'indice de masse corporelle (IMC), poids (en kilogrammes) divisé par le carré de la taille (en
mètres).
Epidémiologie
L'incidence de l'obésité aux USA est élevée et en augmentation. Au cours de la décennie écoulée, la
prévalence globale a progressé de 25 à 33 %, soit une augmentation de 1/3 [n.d.t. : alors qu'elle est
stable en France dans la population adulte]. La prévalence varie significativement selon le sexe, l'âge,
le niveau socio-économique et la race (v. aussi Obesite au Ch. 275). La prévalence est de 35 % parmi
les femmes et de 31 % parmi les hommes, et elle fait plus que doubler entre 20 et 55 ans. Chez les
femmes, l'obésité est étroitement associée au statut socio-économique, elle est 2 fois plus fréquente
quand le niveau socio-économique est bas que chez celles de niveau plus élevé. Bien qu'il n'y ait pas
de différences importantes de répartition entre les hommes blancs et les noirs, l'obésité est beaucoup
plus fréquente chez la femme noire que chez la femme blanche, s'élevant jusqu'à 60 % chez la femme
noire d'âge moyen par rapport à 33 % chez la femme blanche.
Etiologie
En un sens, la cause de l'obésité est simple, moins d'énergie est dépensée qu'il n'en est consommé.
Mais d'un autre point de vue, c'est plus flou, avec l'implication de la régulation du poids corporel,

5 / OBESITE
principalement de la graisse corporelle. Ce mode de régulation est encore incomplètement élucidé.
Le poids est régulé avec une grande précision. Par exemple, au cours de la vie, une personne
moyenne consomme au moins 60 millions de kcal. Une augmentation ou une perte de 10 kg,
représentant 72 000 kcal, correspond à une erreur d'environ 0,001 %. On considère que la régulation
du poids corporel intervient non seulement chez les personnes de poids normal, mais aussi chez de
nombreux obèses, dont l'obésité est attribuée à l'élévation de la valeur seuil déterminant la régulation
pondérale. Les facteurs d'obésité peuvent être séparés en génétiques, environnementaux et
régulateurs.
Facteurs génétiques : de récentes découvertes ont aidé à expliquer comment les gènes peuvent
intervenir dans l'obésité et comment ils influencent la régulation du poids corporel. Par exemple, les
mutations du gène ob peuvent entraîner une obésité massive chez les souris. Le clonage du gène ob a
permis l'identification de la leptine, une protéine codée par ce gène ; la leptine est produite par les
cellules du tissu adipeux et sert à contrôler la graisse corporelle. Son existence plaide en faveur de l'idée
qu'il existe une régulation du poids corporel grâce à la leptine qui agirait comme un signal entre le tissu adipeux et les aires
cérébrales contrôlant le métabolisme énergétique lequel influence, à son tour, le poids corporel.
L'impact des facteurs génétiques sur l'obésité humaine a été évalué par des études sur les jumeaux,
les adoptions et les familles. Dans les premières études, sur les jumeaux, l'héritabilité de l'IMC a été
estimée comme très élevée, environ 80 %, et cette valeur est encore fréquemment avancée.
Cependant, les résultats des études sur l'adoption et sur les familles concordent avec une héritabilité
de 33 % environ, un chiffre généralement considéré comme plus raisonnable que celui des études sur
les jumeaux. Les influences génétiques peuvent être plus importantes dans la distribution régionale
des graisses que dans la graisse corporelle totale, surtout en ce qui concerne la graisse viscérale
critique (v. plus loin).
Facteurs environnementaux : le fait que les influences génétiques n'expliquent que 33 % des variations du
poids corporel signifie que l'environnement exerce une énorme influence. Cet impact est largement
illustré par l'augmentation notable de la prévalence de l'obésité lors de la décennie écoulée.
Les facteurs socio-économiques sont des déterminants importants de l'obésité, notamment chez la femme.
La relation négative entre le niveau socio-économique et l'obésité reflète une cause sous-jacente. Les
études longitudinales ont montré que grandir dans un milieu socio-économique défavorable est un facteur de risque important
d'obésité. Les facteurs socio-économiques influencent beaucoup l'apport et la dépense énergétique.
Un apport alimentaire abondant est associé à l'obésité. Pendant de nombreuses années, on a pensé que
des troubles inconnus du métabolisme causaient l'obésité alors que l'apport alimentaire était normal.
Cependant, la méthode à l'eau doublement marquée avec les isotopes stables de l'hydrogène et de
l'oxygène, montre que les personnes obèses ont une dépense énergétique augmentée, qui nécessite
en retour une alimentation conséquente. En outre, cette alimentation abondante comprend
habituellement un apport important de graisse, qui prédispose indépendamment à l'obésité.
Un style de vie sédentaire, fréquent dans les sociétés occidentales, est un autre facteur environnemental
important qui favorise l'obésité. L'activité physique occasionne une dépense d'énergie, mais aide
également à contrôler l'apport alimentaire. Les expérimentations animales montrent que l'inactivité

5 / OBESITE
physique contribue également à l'obésité par un effet paradoxal sur l'alimentation. Bien que la prise
alimentaire augmente parallèlement à la dépense d'énergie, elle ne diminue pas proportionnellement à
la réduction d'activité physique sous un niveau minimal ; la diminution de l'activité physique peut en
fait augmenter la prise alimentaire chez certaines personnes.
: la grossesse est la principale cause d'obésité chez certaines femmes. Bien que la
Facteurs régulateurs
majeure partie n'aient qu'un poids légèrement augmenté 1 an après l'accouchement, environ 15 %
prennent 10 kg à chaque grossesse.
Une augmentation des cellules adipeuses et de la masse du tissu adipeux pendant l'enfance et l'adolescence et,
pour certaines personnes sévèrement obèses, à l'âge adulte également, prédispose à l'obésité. Cette
augmentation peut conduire à multiplier par 5 le nombre des cellules adipeuses chez les obèses par
rapport aux sujets de poids normal. Un régime restrictif diminue la taille des cellules adipeuses mais
non leur nombre. En conséquence, les personnes ayant un tissu adipeux hypercellulaire ne peuvent
donc normaliser leur poids que par une déplétion lipidique importante de chaque cellule adipeuse. Une
telle déplétion, et surtout les anomalies concomitantes des membranes cellulaires, constitue une
limitation biologique à la perte de poids, elle explique les difficultés de ces patients à retrouver un
poids normal.
Très rarement, l'obésité est causée par des lésions cérébrales en rapport avec une tumeur (surtout le
crânio-pharyngiome) ou avec une infection (en particulier celles affectant l'hypothalamus). Quels que
soient les autres déterminants de l'obésité, la voie finale commune de l'équilibre calorique repose sur
un comportement déterminé par le SNC.
Récemment les médicaments ont été ajoutés à la liste des facteurs d'obésité, en raison de
l'augmentation de leur utilisation. Une augmentation de poids peut être causée par des hormones
stéroïdiennes et par les 4 plus grandes classes de médicaments psychoactifs : antidépresseurs
traditionnels (tricycliques, tétracycliques, inhibiteurs de la mono-amine oxydase), benzodiazépines,
lithium et médicaments anti-psychotiques. Limiter l'utilisation du tt médicamenteux pour éviter une
prise de poids peut représenter un dilemme thérapeutique sérieux.
Les facteurs endocriniens sont traditionnellement considérés comme d'importantes causes d'obésité.
L'hyperinsulinisme dû aux tumeurs pancréatiques, l'hypercorticisme du syndrome de Cushing, la
dysfonction ovarienne du syndrome des ovaires polykystiques et l'hypothyroïdie ont tous été impliqués
dans certains cas d'obésité, mais les causes endocriniennes ne concernent qu'un nombre très limité
de personnes obèses.
Les facteurs psychologiques, jadis considérés comme des causes importantes d'obésité, sont, à l'heure
actuelle, essentiellement limités à 2 comportements alimentaires pathologiques. Les accès de boulimie
incontrôlable sont caractérisés par la consommation de grandes quantités d'aliments en un temps bref
accompagnée d'un sens subjectif de perte de contrôle pendant l'épisode de boulimie et d'un sentiment
de désarroi secondaire (v. Ch. 196). A l'inverse des patients souffrant de boulimie nerveuse, ces
patients n'ont pas de comportements compensateurs comme les vomissements ; ainsi, leurs accès de
boulimie contribuent à une absorption calorique excessive. On pense que les accès de boulimie
incontrôlables affectent 10-20 % des personnes qui s'engagent dans des programmes de réduction

5 / OBESITE
pondérale. Le syndrome de polyphagie nocturne comprend une anorexie matinale, une hyperphagie du soir
et une insomnie. Il survient chez environ 10 % des personnes qui cherchent à réduire leur obésité.
Symptomatologie
La symptomatologie de l'obésité est une conséquence directe de l'augmentation de la masse de tissu
adipeux. Au premier plan, le syndrome des apnées du sommeil est une pathologie sous-diagnostiquée,
caractérisée par des pauses respiratoires pendant le sommeil, qui peuvent se répéter jusqu'à des
centaines de fois chaque nuit (v. Syndrome des apnees du sommeil au Ch. 173).
Dans le syndrome d'hypoventilation-obésité (syndrome de Pickwick), les difficultés respiratoires provoquent une
hypercapnie, une diminution de l'effet stimulant du CO2 sur le centre de la respiration, une hypoxémie,
un coeur pulmonaire et un risque de décès prématuré.
L'obésité peut être la cause de troubles orthopédiques au niveau des articulations de soutien entre
autres. Les troubles cutanés sont particulièrement fréquents ; la sueur et les sécrétions cutanées
abondantes favorisent le développement bactérien et fongique et les infections des plis cutanés.
Le niveau de psychopathologie générale, évalué par des tests psychologiques, ne diffère pas entre les
personnes obèses et les autres. Cependant, pour certaines jeunes femmes des classes socio-
économiques supérieures et moyennes, il y a un lien entre les problèmes psychologiques et l'obésité.
La perception actuelle est que le préjudice et la discrimination à laquelle sont soumises les personnes
obèses sont à l'origine de ces problèmes. Outre les troubles de l'alimentation précédemment décrits,
ces problèmes psychologiques comprennent le mépris pour l'image corporelle qui fait que les sujets
obèses perçoivent leur corps comme grotesque et répugnant. Ces femmes croient que les autres les
regardent avec hostilité et mépris, et ceci les rend complexées et fait obstacle à leurs rapports
sociaux.
Diagnostic
L'obésité constitue un décalage de la courbe de répartition de la graisse ou du poids corporel, mais n'a
pas de limites bien définies du point de vue physiologique. En pratique, le test des globes oculaires est
suffisant : si une personne semble grosse, la personne est grosse. Pour une évaluation plus
quantitative de l'obésité, on utilise l'indice de masse corporelle, définissant arbitrairement l'obésité par
un index de masse corporelle > 27,8 chez l'homme et > 27,3 chez la femme.
Certains types de répartition du tissu adipeux sont considérés comme importants dans le diagnostic
d'autres troubles, tels qu'une localisation sur le tronc avec un « cou de taureau » dans
l'hypercorticisme et la rétention particulière des liquides dans l'hypothyroïdie.
La reconnaissance de l'importance de la distribution de la graisse corporelle, et en particulier la

graisse viscérale, a considérablement amélioré la compréhension de l'obésité. Cliniquement, cette
distribution est évaluée par le rapport taille/hanche, avec un risque élevé d'obésité de la partie
supérieure du corps quand le rapport est > 1,0 chez l'homme et > 0,8 chez la femme. Le risque,

5 / OBESITE
cependant, est directement proportionnel à la grandeur du rapport, indépendamment du sexe ; la

mortalité et la morbidité des hommes sont fonction de l'importance du rapport taille/hanche.
Complications
Les conséquences délétères de l'obésité sont importantes. De récentes estimations attribuent 280 000
décès annuels aux USA à la suralimentation, ce qui la met à la deuxième place des causes de décès
après le tabagisme.
On pense que de nombreux troubles métaboliques de l'obésité sont causés par la graisse viscérale
abdominale, qui entraîne une augmentation de la concentration des acides gras libres dans la veine
porte et, par conséquent, une diminution de la clairance hépatique de l'insuline, une insulino-
résistance, une hyperinsulinémie et une HTA. Cette séquence d'événements conduit au diabète, aux
dyslipidémies et, enfin à la maladie coronaire.
Les complications de l'obésité mettent en lumière un paradoxe. La plupart des personnes qui se
soumettent à un tt pour l'obésité sont des femmes, qui ont une probabilité moins grande de souffrir de
complications que les hommes. Les hommes qui devraient être pris en charge ne suivent aucun tt.
Le pronostic de l'obésité est mauvais ; non traitée, la maladie tend à évoluer. Avec la majeure partie
des tt, on peut obtenir une réduction pondérale, mais la plupart des sujets retournent à leur poids
antérieur au tt dans les 5 ans.
Au cours des dernières années, les objectifs et les méthodes de tt de l'obésité ont changé
radicalement pour 2 raisons. La première est qu'une perte de poids modeste de 10 % ou peutêtre
même de 5 % du poids corporel, est suffisante pour contrôler, ou au moins améliorer, la plupart des
complications de l'obésité. Par la suite, il n'y a pas lieu de poursuivre l'objectif traditionnel du poids
corporel idéal, qui est si rarement atteint et si rarement maintenu lorsqu'il l'est. La « solution du 10 % »
est devenue l'objectif de la plupart des programmes de tt.
La deuxième raison, due au difficile maintien de la réduction pondérale obtenue pendant le tt, est la
transition d'un objectif de perte de poids à celui de la gestion du poids, afin d'atteindre le meilleur poids
possible dans un contexte de santé globale.
Les programmes de gestion du poids peuvent être divisés en 3 catégories principales.
Les programmes autodéterminés sont la solution pour la plupart des obèses qui cherchent de l'aide. Le
médecin peut aider les patients obèses à se familiariser avec ces programmes. Ils comprennent les
groupes autogérés, comme l'Overeaters Anonymous et le Take Off Pounds Sensibly (TOPS) ; les
programmes de ville et sur le lieu de travail ; les livres et les articles de magazine ; et les produits pour
maigrir, comme les substituts de repas.

5 / OBESITE
Les programmes non cliniques sont des initiatives commerciales, très en vogue, qui ont une structure
créée par une société mère et se basent sur des rencontres hebdomadaires conduites par des
consultants de formation diverse, avec un matériel éducatif réalisé en collaboration avec des
professionnels de santé. Ces programmes fournissent habituellement plus de 1 an de tt et leur coût
varie approximativement de 12 dollars la semaine pour les Weight Watchers à 3 000 dollars les 6 mois
de tt pour d'autres. L'efficacité des programmes élaborés par les organisations commerciales est
difficile à évaluer car elles ne publient pas de données statistiques et ont un important taux d'abandon.
Cependant, leur disponibilité rapide les a rendus populaires. Les médecins peuvent soutenir les
patients en les aidant à choisir les programmes comprenant des régimes hypocaloriques et mettant
l'accent sur l'activité physique.
Les programmes cliniques sont fournis par des professionnels de santé diplômés, souvent au sein d'un
programme commercial de réduction pondérale, mais aussi par des praticiens exerçant seuls ou au
sein d'un groupe.
Les programmes de gestion du poids utilisent 4 modalités : les régimes accompagnés de conseils
nutritionnels, le tt comportemental, les médicaments et la chirurgie.
Régime : les régimes traditionnels sont actuellement peu prescrits ; à l'inverse, les changements à long
terme des habitudes de vie sont encouragés. La plupart des programmes apprennent à leurs clients
comment changer sans risque, raisonnablement et progressivement leurs habitudes alimentaires. Par
conséquent, les programmes enseignent une augmentation de la consommation des glucides
complexes (fruits, légumes, pains, céréales et pâtes alimentaires) et diminution de l'apport des lipides
et des glucides simples. Les régimes à très bas contenu calorique, qui fournissent 400 à 800 kcal/j,
sont devenus moins populaires, quand il est apparu évident que les patients reprenaient rapidement
une grosse partie du poids perdu.
Traitement comportemental: la plupart des programmes non cliniques (commerciaux) de perte de poids se
basent sur la thérapie comportementale. Ce tt repose sur une analyse qui évalue le comportement à
modifier, ses antécédents et ses conséquences. Le premier comportement à devoir changer est la
manière de manger ellemême, et notamment essayer de ralentir la vitesse des repas. L'effort suivant
consiste à changer les antécédents, en commençant par les plus éloignés (p. ex. achat de nourriture),
et en allant vers les plus proches (p. ex. la trop grande disponibilité des aliments hypercaloriques à la
maison). La troisième étape est le renforcement de ces comportements. L'auto-surveillance, en
prenant des notes détaillées, est utilisée pour établir quels comportements doivent être modifiés et
renforcés. L'éducation nutritionnelle joue un rôle de plus en plus important dans les programmes, de
même que l'augmentation de l'activité physique. Le tt cognitif a été adopté pour surmonter les attitudes
inadaptées d'autodénigrement répandues chez les obèses, et pour fournir une réponse dans la
prévention des rechutes pour les défaillances habituelles observées dans tout programme de gestion
du poids.
Médicaments : les nombreux bénéfices des pertes de poids même modestes et les difficultés liées au
maintien du poids obtenu ont ravivé l'intérêt pour le tt médicamenteux de l'obésité, surtout parce que
les nouveaux médicaments ont un moindre potentiel d'abus que ceux utilisés dans les années 1970.
Cependant, la découverte récente d'une maladie valvulaire cardiaque répandue chez les patients
traités par la fenfluramine seule ou en association avec la phentermine (souvent appelée fen-phen) a

5 / OBESITE
jeté le discrédit sur le tt pharmacologique de l'obésité. La fenfluramine ne doit plus être utilisée même
si on ne connaît pas clairement l'effet de la révélation de cette regrettable situation sur la prescription
des anorexigènes. La sibutramine a été récemment approuvée en tant qu'anorexigène, mais
l'expérience de son utilisation est limitée [n.d.t. : médicament non commercialisé en France]. Les
médicaments en vente libre sont en général inefficaces, habituellement non nocifs, mais il est
préférable de les éviter.
Chirurgie: pour les personnes souffrant d'obésité très sévère (indice de masse corporelle > 40), ou
moins grave mais avec des complications multiples ou potentiellement fatales, les procédures
chirurgicales représentent le tt de choix. Elles peuvent entraîner d'importantes pertes de poids qui se
maintiennent habituellement pendant plus de 5 ans. La plupart des interventions chirurgicales
réduisent fortement le volume de l'estomac soit par gastroplastie à bande verticale, soit par dérivation
gastrique, par la confection dans chaque cas d'une poche gastrique dont le volume ne dépasse pas
25 ml environ.
La perte de poids après l'intervention est au début rapide, suivie d'un ralentissement progressif sur les
2 ans suivants. Elle est directement proportionnelle au surpoids et se situe en général entre 40 et
60 kg. Cette perte s'accompagne d'une nette amélioration des complications médicales mentionnées
plus haut, ainsi que d'une amélioration de l'humeur, de l'estime de soi, de l'image corporelle, du
comportement social, sexuel et conjugal, et d'une meilleure efficacité dans les relations personnelles
et professionnelles. Dans des mains expérimentées, la mortalité pré-opératoire et opératoire est
habituellement < 1 % et les complications opératoires < 10 %.

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Section 2
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES
ET METABOLIQUES
6. RAPPORTS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
❍ Contrôle hypothalamique
❍ Fonction de l'antéhypophyse
❍ Fonction post-hypophysaire
7. DYSFONCTIONNEMENTS HYPOPHYSAIRES
❍ Pathologies de l'antéhypophyse
■ Insuffisance antéhypophysaire
■ Hypersécrétion des hormones antéhypophysaires
❍ Troubles post-hypophysaires
■ Diabète insipide
8. TROUBLES THYROIDIENS
❍ Goitre euthyroïdien
❍ Syndrome de basse T3 (ou T4)
❍ Hyperthyroïdie
■ Hyperthyroïdie infraclinique
❍ Hypothyroïdie
■ Hypothyroïdie infraclinique
❍ Thyroïdite
■ Thyroïdite lymphocytaire silencieuse
■ Thyroïdite subaiguë
■ Thyroïdite de Hashimoto
❍ Cancers thyroïdiens
■ Carcinome papillaire
■ Carcinome folliculaire

■
■ Carcinome médullaire
■ Carcinome indifférencié de la thyroïde
■ Cancer de la thyroïde induit par radiations
9. TROUBLES SURRENALIENS
❍ Hypofonctionnement corticosurrénalien
■ Maladie d'Addison
■ Insuffisance surrénalienne secondaire
❍ Hyperfonctionnement corticosurrénalien
■ Virilisme surrénalien
■ Syndrome de Cushing
■ Hyperaldostéronisme
❍ Phéochromocytome
❍ Tumeurs surrénaliennes non fonctionnelles
10. SYNDROMES DES NEOPLASIES ENDOCRINIENNES
MULTIPLES (MEN)
11. DEFICITS POLYGLANDULAIRES
12. EAU, ELECTROLYTES, MINERAUX ET
❍ Métabolisme de l'eau et du sodium
■ Troubles du métabolisme hydrique et sodé
■ Contraction du volume du liquide extracellulaire
■ Expansion du volume du liquide extracellulaire
■ Hyponatrémie
■ Hypernatrémie
❍ Métabolisme du potassium
■ Troubles du métabolisme du potassium
■ Hypokaliémie
■ Hyperkaliémie
❍ Métabolisme du calcium
■ Troubles du métabolisme du calcium
■ Hypocalcémie
■ Hypercalcémie
❍ Métabolisme des phosphates
■ Troubles du métabolisme des phosphates
■ Hypophosphatémie
■ Hyperphosphorémie
❍ Métabolisme du magnésium
■ Troubles du métabolisme du magnésium
■ Hypomagnésémie
■ Hypermagnésémie
❍ Métabolisme acido-basique
■ Troubles du métabolisme acido-basique
■ Acidose métabolique
■ Alcalose métabolique
■ Acidose respiratoire
■ Alcalose respiratoire

13. TROUBLES DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE

❍ Diabète sucré (D)
❍ Acidocétose diabétique
❍ Acidocétose alcoolique
❍ Coma hyperglycémique-hyperosmolaire non cétosique
❍ Hypoglycémie
14. PORPHYRIES
❍ Porphyries les plus fréquentes
■ Porphyrie aiguë intermittente
■ Porphyrie cutanée tardive
■ Protoporphyrie érythropoïétique
❍ Porphyries moins fréquentes
■ Déficit en acide deltaaminolévulinique déhydratase
■ Porphyrie érythropoïétique congénitale
■ Porphyrie hépatoérythropoïétique
■ Coproporphyrie héréditaire
■ Porphyrie variegata
■ Porphyries doubles
15. HYPERLIPIDEMIES
❍ Hyperlipoprotéinémie de type I
❍ Hyperlipoprotéinémie de type II
■ Elévations primitives des LDL
■ Elévations secondaires des LDL
❍ Hyperlipoprotéinémie de type III
❍ Hyperlipoprotéinémie de type IV
❍ Hyperlipoprotéinémie de type V
❍ Hypertriglycéridémie secondaire
❍ Déficit familial en lécithine cholestérol acyltransférase
16. HYPOLIPIDEMIE ET LIPIDOSES
❍ Hypolipidémie
■ Hypoalphalipoprotéinémie
■ Hypobêtalipoprotéinémie
■ Abêtalipoprotéinémie
■ Maladie de Tangier
❍ Lipidoses
■ Maladie de Gaucher
■ Maladie de Niemann-Pick
■ Maladie de Fabry
■ Maladie de Wolman
■ Maladie par accumulation des esters du cholestérol
■ Xanthomatose cérébrotendineuse
■ βsitostérolémie et xanthomatose
■ Maladie de Refsum
■ Autres lipidoses
17. TUMEURS CARCINOIDES
❍ Syndrome carcinoïde
18. AMYLOSE


6 / RAPPORTS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
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6 / RAPPORTS
HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
La glande pituitaire (hypophyse) n'est plus considérée comme « le chef d'orchestre du système
endocri-nien ». L'hypothalamus est la voie commune finale qui reçoit des informations de pratiquement
toutes les régions du SNC et les dirige vers l'hypophyse.
L'hypothalamus module les activités des lobes antérieur et postérieur de l'hypophyse selon 2 voies
distinctes. Les neuro-hormones synthétisées dans l'hypothalamus gagnent directement le lobe antérieur
de l'hypophyse (antéhypophyse) par un système vasculaire porte particulier et régulent la synthèse et la
sécrétion des 6 principales hormones peptidiques de l'antéhypophyse. A leur tour, celles-ci contrôlent les glandes
endocrines périphériques (thyroïde, surrénales, gonades) ainsi que la croissance et la lactation. Aucune connexion nerveuse directe
n'existe entre l'hypothalamus et l'antéhypophyse. Par contre, le lobe postérieur de l'hypophyse (neurohypophyse) contient des
axones prenant leur origine dans les corps cellulaires de neurones localisés dans l'hypothalamus. Ces
axones servent de lieu de stockage des 2 hormones peptidiques synthétisées dans l'hypothalamus et
intervenant au niveau périphérique dans la régulation de l'équilibre de l'eau, de l'excrétion du lait, et
des contractions utérines. Un lobe intermédiaire situé entre les lobes antérieur et postérieur est présent
chez certaines espèces et chez le foetus humain, mais, chez l'homme adulte, ces cellules sont
dispersées dans les lobes antérieur et postérieur et on ne peut reconnaître aucune glande
intermédiaire spécifique.
Pratiquement toutes les hormones produites par l'hypothalamus et l'hypophyse sont sécrétées de
façon pulsatile ou par à-coups avec alternance de brèves périodes d'activité et de repos. De plus,
certaines de ces hormones (p. ex. hormone adrénocorticotrope [ACTH], hormone de croissance [GH],
et prolactine [PRL]) ont une périodicité définie, circadienne ou diurne avec augmentation de leur
sécrétion à certaines heures spécifiques de la journée ; d'autres hormones (p. ex. l'hormone
lutéinisante [LH, pour luteinizing hormone] et l'hormone folliculo-stimulante [FSH, pour follicle-
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/02enda2.html (1 of 2)27/01/2006 00:02:28

6 / RAPPORTS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES
stimulating hormone] au cours du cycle menstruel) ont des rythmes mensuels avec des rythmes
circadiens surajoutés.

Controle hypothalamique
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Controle
hypothalamique
Lorsqu'elles atteignent l'antéhypophyse par le système porte, les diverses hormones de libération ou
d'inhibition (releasing ou inhibiting hormones) sécrétées par l'hypothalamus se fixent sur des
récepteurs membranaires cellulaires spécifiques et déclenchent des séquences métaboliques,
stimulant ou inhibant la libération des hormones hypophysaires dans la circulation générale. A ce jour,
6 hormones hypothalamiques physiologiquement importantes ont été identifiées (v. Tab. 6-1).

Toutes sont de petits peptides à l'exception de la dopamine, une amine biogène. Plusieurs sont
également produites au niveau périphérique et interviennent dans des systèmes paracrines locaux, en
particulier dans le tube digestif. Ces neuro-hormones peuvent moduler la libération de plusieurs
hormones hypophysaires, mais elles ont des effets très spécifiques. La régulation de la plupart des
hormones antéhypophysaires dépend de stimuli positifs provenant de l'hypothalamus ; seule la
prolactine est sous contrôle principalement inhibiteur (v. plus loin).
L'hormone de libération de la thyréostimuline (TRH, pour thyrotropin-releasing hormone) stimule la synthèse

et la sécrétion de l'hormone thyréotrope (TSH, pour thyroïd-stimulating hormone) et de la prolactine. On
ne sait pas si la libération de prolactine par la TRH est physiologique. Dans des situations
pathologiques, la TRH peut également stimuler la production et la libération de GH.
L'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH, pour gonadotropin-releasing hormone) appelée également hormone de
libération de l'hormone lutéinisante (LHRH, pour luteinizing hormone-releasing hormone) stimule la sécrétion à la fois de la LH et
de la FSH de façon physiologique et en cas d'administration exogène pulsatile. Lors de l'administration exogène de GnRH en
perfusion continue, la libération de LH et de FSH est initialement stimulée, puis rapidement inhibée par
régulation négative des récepteurs hypophysaires de la GnRH par la GnRH. Cette observation a
conduit au développement d'agonistes à longue action de la GnRH ayant un grand intérêt dans les
situations cliniques où une castration médicale peut être nécessaire. Les analogues de la GnRH sont
utilisés efficacement pour supprimer la sécrétion d'androgènes dans le carcinome de la prostate, la
sécrétion stéroïde ovarienne chez les femmes atteintes d'endométriose (v. Ch. 239) et de fibrome
utérin et la sécrétion stéroïde gonadique dans la puberté précoce vraie (v. Puberte precoce, Ch. 275). La
GnRH pulsatile peut également stimuler la libération de prolactine dans certaines situations.

La somatostatine exerce un contrôle négatif à la fois sur la synthèse et la sécrétion de GH et de TSH. La

libération de GH est stimulée par l'hormone de libération de l'hormone de croissance (GHRH, pour growth
hormone-releasing hormone) et inhibée par la somatostatine, le taux de production de GH dépendant
de l'intensité relative de ces 2 stimuli. La somatostatine peut également inhiber la sécrétion d'insuline.
L'hormone de libération de la corticotrophine (CRH, corticotropin-releasing hormone) stimule la libération

d'ACTH par l'hypophyse (v. plus loin).
La dopamine est le facteur essentiel de régulation de la prolactine et inhibe sa synthèse et sa libération.

Lorsque la tige pituitaire (reliant l'hypophyse à l'hypothalamus) est lésée, la sécrétion de prolactine
augmente, tandis que celle de toutes les autres hormones antéhypophysaires diminue. Dans certaines
circonstances, la dopamine peut également inhiber la libération de LH, FSH et TSH.
Le peptide intestinal vasoactif (Vasoactive Intestinal peptide-c, VIP) est présent dans les neurones de
l'hypothalamus et stimule la production de la prolactine in vivo et in vitro. Comme pour la TRH, on ne
sait pas si le VIP est un facteur important pour la libération de la prolactine dans des situations
physiologiques.
De nombreuses anomalies hypothalamiques (en particulier tumeurs, encéphalites et autres lésions

inflammatoires) peuvent modifier la sécrétion des neuro-hormones hypothalamiques et donc perturber
la fonction hypophysaire. Les syndromes cliniques résultant de telles lésions se présentent comme des
anomalies des fonctions hormonales hypophysaires et ils sont décrits en détail aux Ch. 7 et 229. Les
diverses neuro-hormones étant synthétisées dans différents centres hypothalamiques, une atteinte
d'un seul neuropeptide ou de plusieurs est possible dans certaines affections. Par exemple dans le
syndrome de Kallmann, un déficit en GnRH hypothalamique peut entraîner un hypogonadisme
(v. Hypogonadisme masculin, Ch. 269). Cependant, des lésions hypothalamiques peuvent diminuer toutes
les sécrétions neuro-hormonales hypothalamiques, entraînant un panhypopituitarisme secondaire avec
hyperprolactinémie et galactorrhée (par diminution de la libération de dopamine). Des lésions
hypothalamiques peuvent également entraîner une hypersécrétion de neuro-hormones et être
responsables de certains cas de puberté précoce et de syndrome de Cushing.

Fonction de l'antehypophyse
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Les cellules du lobe antérieur (qui représentent 80 % de la masse hypophysaire et proviennent d'une
poche de l'ectoderme oral) synthétisent et libèrent plusieurs hormones protéiques nécessaires à la
croissance et au développement normaux et stimulent également l'activité de plusieurs organes cibles.
La corticotrophine (ACTH, pour adrenocorticotropic hormone) est un polypeptide à une seule chaîne
comprenant 39 acides aminés. Son activité biologique réside dans les acides aminés Nterminaux. La
CRH est le principal agent stimulant la libération d'ACTH, qui induit la sécrétion corticosurrénalienne
de cortisol et de plusieurs androgènes faibles. Le cortisol et les autres corticoïdes (y compris les
stéroïdes thérapeutiques) circulant dans le plasma exercent un feed-back négatif sur la sécrétion de
CRH et d'ACTH. L'axe CRHACTHcortisol est fondamental dans la réponse au stress. En l'absence
d'ACTH, le cortex surrénalien s'atrophie et la sécrétion de cortisol cesse pratiquement.
Plusieurs hormones peptidiques sont dérivées d'un précurseur commun, la pro-opiomélano-corticotrophine

(POMC), qui donne naissance à l'ACTH, à la β-lipotrophine (β-LPH), à l'hormone stimulant les α- et β-
mélanocytes (MSH pour melanocyte-stimulating hormone), aux enképhalines et aux endorphines. La POMC
est présente dans le lobe antérieur et dans les cellules dérivées du lobe intermédiaire de l'hypophyse,
et dans l'hypothalamus, mais les hormones actives formées à partir de ce précurseur diffèrent selon le
site, du fait des différences d'activités enzymatiques. L'ACTH et la β-LPH (avec un petit processus
supplémentaire pour former α-LPH et β-endorphine) sont les hormones prédominantes synthétisées
dans le lobe antérieur. La quasi totalité de la β-LPH est scindée pour former l'α-LPH et la β-endorphine,
et l'ACTH est clivée pour former le peptide corticotrophine-like du lobe intermédiaire (CLIP pour corticotropin
like intermediate lobe peptide), correspondant à l'ACTH 1839) et l'α-MSH (correspondant à
l'ACTH 113) dans les cellules dérivées du lobe intermédiaire. En outre, la formation de POMC par les
cellules du lobe intermédiaire semble régulée principalement par la dopamine et la sérotonine, alors
que la CRH est le régulateur majeur au niveau du lobe antérieur. La POMC et la MSH peuvent
entraîner une hyperpigmentation cutanée et n'ont de rôle significatif que dans les affections qui

s'accompagnent d'une augmentation nette des taux d'ACTH (c.-à-d. maladie d'Addison et syndrome
de Nelson). Les enképhalines et les endorphines sont considérées comme des opiacés endogènes et
se fixent sur les récepteurs des opiacés du SNC qu'elles activent.
Les hormones glycoprotéiques hypophysaires, TSH, LH, et FSH, ainsi que l'hormone placentaire, la
gonadotrophine chorionique humaine (hCG pour human Chorionic Gonadotropin), sont constituées de sous-
unités α et β. Les sous-unités α de toutes ces hormones sont identiques, tandis que la séquence des
sous-unités β est différente. La TSH contrôle la structure et le fonctionnement de la thyroïde et stimule
la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes. La synthèse et la sécrétion de la TSH sont
contrôlées par l'effet stimulateur de l'hormone hypothalamique, la TRH, et par le rétrocontrôle négatif
des hormones thyroïdiennes circulantes provenant de la périphérie. La synthèse et la sécrétion de la
FSH et de la LH sont toutes 2 induites par une seule neuro-hormone hypothalamique, la GnRH (ou
LHRH) et peuvent être supprimées par les oestrogènes. Chez la femme, la LH et la FSH sont
nécessaires à la croissance du follicule ovarien et à l'ovulation, (v. Ch. 234). Chez l'homme, la FSH
agit sur les cellules de Sertoli, et est essentielle à la spermatogenèse, tandis que la LH agit sur les
cellules de Leydig du testicule, stimulant la biosynthèse de testostérone. Ces actions sont traitées au
Ch. 269.
La GH humaine est un polypeptide à une seule chaîne structurellement semblable à l'hormone

placentaire, la somatomammotrophine chorionique humaine (hCS pour human Chorionic
Somatomammotrophine), appelée aussi lactogène placentaire humaine, est proche, mais moins, de la
prolactine. La GHRH est le principal stimulateur et la somatostatine le principal inhibiteur de la synthèse
et de la sécrétion de GH. Les rôles principaux de la GH sont la stimulation de la croissance somatique
et la régulation du métabolisme. La croissance est, pour une grande part, sous la dépendance de
l'insulin-like growing factor I (IGF-I) (anciennement somatomédineC), dont la synthèse est contrôlée par la
GH. Bien que l'IGF-I soit présent dans plusieurs tissus, le foie en est la source prépondérante. Les
effets métaboliques de la GH sont biphasiques. La GH a des effets aigus analogues à ceux de
l'insuline et augmente la captation de glucose par le muscle et les graisses, stimule la captation des
acides aminés et la synthèse protéique au niveau du foie et du muscle, et inhibe la lipolyse dans le
tissu adipeux. Ces effets disparaissent plusieurs heures après l'administration de GH, pour laisser
place à des effets métaboliques plus profonds. Ces derniers effets, persistant lors d'élévations
prolongées de la GH plasmatique, sont opposés à ceux de l'insuline. Il existe une inhibition de la
captation et de l'utilisation du glucose, entraînant une augmentation de la glycémie, et une
augmentation de la lipolyse, et par voie de conséquence, une augmentation des acides gras libres
dans le plasma. La GH, qui s'élève au cours du jeûne, joue un rôle important dans l'adaptation de
l'organisme au jeûne. Avec le cortisol, l'adrénaline et le glucagon, la GH maintient la glycémie pour
l'utilisation cérébrale du glucose et mobilise les graisses en tant que combustible métabolique de
rechange. Les taux d'hormone de croissance diminuent avec l'âge et peuvent expliquer dans une
certaine mesure la perte de masse musculaire et de force que l'on retrouve au cours du vieillissement.
Les cellules lactotropes produisant la prolactine représentent environ 30 % des cellules de

l'antéhypophyse. L'hypophyse double de taille au cours de la grossesse, essentiellement par
hyperplasie et hypertrophie des cellules lactotropes. Dans l'espèce humaine, la principale fonction de
la prolactine est la régulation de la production de lait. La libération de la prolactine survient également
en cas de stress et pendant l'activité sexuelle. Bien qu'elle ait de nombreux autres effets chez d'autres
espèces, il n'est pas certain que la prolactine ait d'autres actions physiologiques significatives chez

l'homme. La prolactine est l'hormone la plus fréquemment produite en excès dans les tumeurs
hypophysaires.

Fonction post-hypophysaire
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Fonction
post-hypophysaire
La post-hypophyse sécrète l'hormone antidiurétique (ADH, vasopressine) et l'ocytocine. Ces 2 hormones sont
des peptides contenant 9 acides aminés et sont synthétisées par des cellules distinctes dans les
noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l'hypothalamus. Chaque peptide est synthétisé en tant
que fraction d'une protéine précurseur plus grande et reste fixé à une partie de ce précurseur appelée
neurophysine, avec laquelle il est transporté le long des axones et stocké dans les granules sécrétoires
au niveau des terminaisons nerveuses de la post-hypophyse. L'ADH et l'ocytocine sont sécrétées en
réponse à des influx nerveux, se dissocient rapidement de leurs neurophysines, et sont rapidement
éliminées de la circulation, leur t plasmatique étant d'environ 10 min. Aucun effet physiologique des
neurophysines n'est connu.
L'ADH et l'ocytocine sont synthétisées par l'intermédiaire de précurseurs protéiques codés par des
gènes uniques localisés les uns à côté des autres sur le chromosome 20. La prohormone de l'ADH,
connue comme propressophysine ou vasopressine neurophysine II, est constituée de 4 portions
distinctes comprenant un peptide de signal à l'extrémité amino-terminale, suivi de la vasopressine, de
la neurophysine associée et d'un peptide glycosylé connu comme copeptine à l'extrémité
carboxyterminale. La prohormone de l'ocytocine est semblable, excepté qu'il manque la portion
copeptine remplacée par un résidu histidine. Les prohormones sont probablement scindées par des
enzymes protéolytiques à l'intérieur des granules neurosécrétoires pour donner naissance à l'hormone
active et à la neurophysine correspondante.
L'action principale de l'ADH est de favoriser la réabsorption de l'eau par le rein. A fortes
concentrations, elle provoque également une vasoconstriction. Comme l'aldostérone, l'ADH joue un
rôle important dans l'homéostasie et dans l'hydratation vasculaire et cellulaire. Le principal stimulus
entraînant une libération d'ADH est l'augmentation de la pression osmotique des liquides de

Fonction post-hypophysaire
l'organisme, perçue par les osmorécepteurs de l'hypothalamus. Une hypovolémie perçue par les
barorécepteurs de l'oreillette gauche, des veines pulmonaires, du sinus carotidien et de l'arc aortique
représente le deuxième stimulus important de la sécrétion d'ADH ; les signaux de déplétion volumique
sont transmis au SNC par l'intermédiaire du nerf vague et du nerf glossopharyngien. La libération
d'ADH est également stimulée par la douleur, le stress, les vomissements, l'hypoxie, l'effort, l'hypoglycémie, les agonistes
cholinergiques et β-adrénergiques, l'angiotensine et les prostaglandines. Les inhibiteurs de la sécrétion de l'ADH comprennent
l'alcool, les α-bloquants et les glucocorticoïdes.
Le diabète insipide résulte soit d'une absence d'ADH (diabète insipide central) soit d'une incapacité
rénale à répondre normalement à l'ADH (diabète insipide néphrogénique). Ces troubles sont
présentés plus loin aux Ch. 7 et 229. Une hypophysectomie (ablation de l'hypophyse) n'entraîne
généralement pas de diabète insipide permanent, car de nombreux neurones contenant de l'ADH
aboutissent au niveau du tubercule médian de l'hypothalamus et continuent à fonctionner. Seul un
petit nombre de neurones fonctionnels contenant la vasopressine est nécessaire pour éviter
l'apparition du diabète.
Les 2 principales cibles de l'ocytocine sont les cellules myoépithéliales du sein, qui entourent les
alvéoles des glandes mammaires et les cellules musculaires lisses de l'utérus. En réponse à
l'ocytocine stimulée par la succion, les cellules myoépithéliales se contractent et le lait est acheminé
des alvéoles aux sinus pour y être excrété (c.-à-d. « réflexe excréteur » des mères allaitant).
L'ocytocine stimule la contraction des cellules musculaires lisses de l'utérus, et la sensibilité de l'utérus
à l'ocytocine augmente au cours de la grossesse, mais l'accouchement ne s'accompagne pas d'une
augmentation brutale de la concentration plasmatique. Le rôle de l'ocytocine dans le déclenchement
du travail n'est pas certain. Aucun stimulus pour la sécrétion d'ocytocine n'a été identifié dans l'espèce
humaine.

7 / DYSFONCTIONNEMENTS HYPOPHYSAIRES
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7 / DYSFONCTIONNEMENTS
HYPOPHYSAIRES
Les rapports entre l'hypothalamus et l'hypophyse, ainsi que la structure et les fonctions hypophysaires,
sont présentés au Ch. 6.
Les troubles hypothalamo-hypophysaires se manifestent par l'association à un degré variable de (1)

symptômes tumoraux (p. ex. céphalées, troubles du champ visuel), et d'(2) hypersécrétion ou
hyposécrétion d'une ou plusieurs hormones hypophysaires. D'autres fonctions hypothalamiques
peuvent également être affectées. Les symptômes d'hypo ou hypersécrétion hypophysaire
représentent les plaintes les plus fréquentes des patients atteints de tumeur hypothalamique ou
hypophysaire, mais d'autres étiologies peuvent être également en cause. De même, il faut suspecter
une tumeur hypothalamique ou hypophysaire devant un élargissement de la selle à la rx de selle
turcique et devant des signes ou des symptômes neurologiques évoquant une compression du
chiasma optique (en particulier hémianopsie bitemporale).
L'élargissement de la selle peut être observé dans le syndrome de la selle vide, les troubles endocriniens
ou de la vision n'étant pas présents. Le diagnostic peut être confirmé par la TDM ou l'IRM. Bien
souvent, les fonctions hypophysaires sont normales chez les patients atteints du syndrome de la selle
turcique vide mais un hypopituitarisme peut être présent. Le profil typique du patient porteur de ce
syndrome est le suivant : sexe féminin (plus de 80 %), obésité (environ 75 %), HTA (30 %) et
éventuellement hypertension intracrânienne bénigne (10 %) et rhinorrhée (10 %). Des céphalées et des
troubles du champ visuel peuvent se produire. Rarement, une petite tumeur hypophysaire à GH, PRL
ou ACTH peut coexister. Aucun tt spécifique n'est nécessaire pour une selle vide isolée.

7 / DYSFONCTIONNEMENTS HYPOPHYSAIRES

Pathologies de l'antehypophyse
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Pathologies de l'antehypophyse
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/02enda7.html27/01/2006 00:03:05
Insuffisance antehypophysaire
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L'hyposécrétion peut être généralisée (hypopituitarisme) ou provoquée par le déficit sélectif d'une ou
plusieurs hormones hypophysaires. L'hypopituitarisme de l'enfant [nanisme hypophysaire] est traité au
Ch. 269.
Panhypopituitarisme de l'adulte
Syndromes endocriniens dus à une perte partielle ou totale des fonctions de l'antéhypophyse.
Les causes fréquentes d'hypopituitarisme sont énumérées dans le Tab. 7-1.

On doit remarquer qu'une diminution de la sécrétion de LH et de FSH peut être provoquée par une
sécrétion excessive de prolactine et entraîne un hypogonadisme secondaire.
Symptomatologie
La symptomatologie de l'hypopituitarisme dépend des causes sous-jacentes et des hormones
hypophysaires spécifiques qui font défaut. Le début est bien souvent insidieux, le patient pouvant ne
pas s'en rendre compte, mais il peut occasionnellement être brutal ou spectaculaire. On affirme
souvent que les gonadotrophines sont habituellement les premières à faire défaut, suivies par
l'hormone de croissance (GH) et finalement par l'hormone thyréotrope (TSH) et l'ACTH, mais ceci est à
confirmer. Le déficit en ADH est rare dans l'atteinte hypophysaire primitive mais fréquent dans les
lésions de l'hypothalamus et de la tige hypophysaire. Les fonctions de toutes les glandes cibles sont
diminuées lorsque toutes les hormones sont déficitaires (panhypopituitarisme). L'absence de l'hormone
lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) chez la femme entraîne une aménorrhée,
une régression des caractères sexuels secondaires, et une stérilité. La symptomatologie chez les
femmes castrées (ovariectomisées) ou ménopausées est liée à l'élévation des gonadotrophines.
L'absence de gonadotrophines chez l'homme entraîne impuissance, atrophie testiculaire, régression
des caractères sexuels secondaires, diminution de la spermatogenèse et par conséquent stérilité. Le
déficit en GH n'est généralement pas cliniquement décelable chez l'adulte. Le déficit en TSH entraîne
une hypothyroïdie, et le déficit en ACTH entraîne une insuffisance surrénalienne avec fatigue,
hypotension, et intolérance au stress et aux infections. Les personnes présentant un déficit en ACTH

n'ont pas l'hyperpigmentation caractéristique de l'insuffisance surrénalienne primitive. Dans le syndrome

de Sheehan, qui touche les femmes, la lactation peut ne pas survenir dans le post-partum en
conséquence de la nécrose hypophysaire due au choc hypovolémique accompagnant un
accouchement hémorragique. La patiente peut se plaindre d'asthénie et perdre les poils pubiens et
axillaires. Les carences isolées portant sur une des hormones hypophysaires (v. plus loin) sont habituellement
identifiées pendant l'enfance ou l'adolescence par un arrêt de la croissance ou l'absence de puberté.
L'apoplexie hypophysaire est un syndrome causé par l'infarctus hémorragique d'une glande normale ou,
plus fréquemment, d'une tumeur. La symptomatologie aiguë peut comprendre des céphalées sévères,
une rigidité de la nuque, de la fièvre et des troubles de la vision. Des degrés variés d'hypopituitarisme
peuvent se développer brutalement, et un collapsus circulatoire peut être observé à cause du déficit en
sécrétion d'ACTH et de cortisol. Le LCR est souvent hémorragique, et une IRM confirme la présence
d'une hémorragie.
Diagnostic
L'hypopituitarisme doit être établi avec certitude avant de prescrire au patient un tt hormonal substitutif
à vie. Les anomalies de la structure hypophysaire et les déficits hormonaux devront être recherchés.
Les rx de la selle turcique et un examen complet du champ visuel serviront à dépister les tumeurs. La
TDM à haute résolution ou l'IRM avec injection de produits de contraste est la technique de choix pour
diagnostiquer les adénomes hypophysaires. La tomographie de la selle turcique peut être utilisée
lorsque la TDM à haute résolution n'est pas possible. La tomographie par émission de positrons est un
outil de recherche dans quelques centres spécialisés. L'angiographie cérébrale n'est indiquée que lorsque d'autres
techniques rx suggèrent la possibilité d'anomalies vasculaires ou d'anévrismes périsellaires. Lorsque les équipements
neuroradiologiques modernes ne sont pas disponibles, des clichés de profil, centrés sur la selle turcique, restent une
méthode acceptable de dépistage des adénomes hypophysaires d'un diamètre > 10 mm.
En cas de suspicion de panhypopituitarisme, le bilan initial doit être orienté vers le dépistage des
déficits en TSH et en ACTH, car ils mettent en jeu tous 2 le pronostic vital.
: les taux de thyroxine (T4), triiodothyronine (T3) et de TSH peuvent

Evaluation de la fonction thyroïdienne
être déterminés par dosage radio-immunologique. Tous ces taux sont abaissés. Des taux élevés de
TSH indiquent une anomalie primitive de la thyroïde (v. Ch. 8). L'administration de 200 à 500 µg de
thryrotropinreleasing hormone (TRH) synthétique IV en 15 à 30 s peut aider à différencier les patients
présentant une atteinte hypothalamique de ceux présentant une dysfonction hypophysaire intrinsèque.
Les taux max de TSH sont généralement observés 30 min après l'injection de TRH. Un retard à
l'augmentation des taux plasmatiques de TSH peut être observé chez des patients présentant une
atteinte hypothalamique. Malheureusement, certains malades ayant une atteinte hypophysaire
primitive peuvent également présenter une réponse TSH anormale de même type. D'autres sujets
ayant une atteinte hypophysaire peuvent ne pas manifester d'augmentation des taux de TSH en
réponse à la TRH.
: certains patients présentant une insuffisance surrénalienne ont des

Evaluation de la sécrétion d'ACTH
niveaux sériques de base de cortisol proches de la normale mais possèdent une réserve hypophysaire
basse, avec des réponses inférieures à la normale à un ou plusieurs tests de stimulation de l'axe

ACTHsurrénalien. La méthode la plus fiable pour évaluer les réserves en ACTH (ainsi qu'en GH et
prolactine) est le test d'hypoglycémie insulinique. De l'insuline ordinaire, à la dose de 0,1 u/kg de poids
corporel, est administrée IV en 15 à 30 s et du sang veineux est prélevé pour déterminer les
concentrations de GH, de cortisol et de glucose au temps zéro (avant administration d'insuline) et 20,
30, 45, 60 et 90 min plus tard. Si les résultats du test ne montrent pas de diminution de la glycémie
d'au moins 50 %, jusqu'à des valeurs < 400 mg/l, le test doit être répété. (Attention : ce test est dangereux en
cas de panhypopituitarisme grave établi, de diabète sucré et chez le sujet âgé, et il est contre-indiqué en cas de cardiopathie
ischémique ou d'épilepsie. Le test doit être effectué sous surveillance médicale.) Habituellement, seules des sueurs
passagères, une tachycardie et de la nervosité sont observées. En cas de survenue de palpitations, de
perte de conscience ou de crise convulsive, le test doit être rapidement interrompu par l'injection IV de
sérum glucosé à 50 %. [n.d.t. : en France, on utilise le sérum glucosé à 30 %.]
Un test de tolérance à l'insuline ne peut à lui seul faire la différence entre une insuffisance
surrénalienne primitive (maladie d'Addison) et secondaire (hypopituitarisme). Les examens permettant
de faire la différence et d'évaluer l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien sont décrits sous Examens
complémentaires dans la Maladie d'addison au Ch. 9.
: les taux de prolactine ne sont pas constamment diminués en cas de

Evaluation des niveaux de prolactine
panhypopituitarisme. En fait, des taux élevés peuvent se rencontrer dans les troubles hypothalamiques
libérant les cellules lactotropes hypophysaires des effets inhibiteurs de la dopamine.
L'hyperprolactinémie qui en résulte est souvent associée à l'hypogonadotropisme et à l'hypogonadisme
secondaire.
Evaluation des niveaux de GH: chez l'adulte, les examens de routine pour le dépistage du déficit en GH ne
sont pas conseillés, parce que le déficit n'est habituellement pas traité, à moins que le patient présente
une petite taille et que la soudure des cartilages épiphysaires ne soit pas faite. Chez l'adulte, la
présence de niveaux normaux de facteur de croissance insuline-like I (IGF-I) suggère l'absence de
déficit en GH ; néanmoins, des valeurs basses ne démontrent pas la présence d'un déficit en GH.
La détermination des taux de GH est généralement utile chez l'enfant, mais seulement au cours d'un
test de stimulation. Les réponses de la GH étant habituellement anormales en cas d'atteinte
fonctionnelle thyroïdienne ou surrénalienne, les épreuves ne doivent être effectuées qu'après un tt
hormonal substitutif adapté. L'hypoglycémie insulinique est l'épreuve de stimulation de la GH la plus
efficace. Moins dangereux mais également moins fiables sont les tests de simulation de GH utilisant
une perfusion d'arginine (500 mg/kg IV en 30 min), la Ldopa orale (500 mg chez l'adulte ; 10 mg/kg
chez l'enfant), le sommeil, ou 20 min d'effort intensif. La clonidine (4 µg/kg per os) est un autre
stimulateur puissant de la sécrétion de GH et représente une solution de rechange prometteuse à
l'hypoglycémie insulinique. Les seuls effets secondaires sont une somnolence et une chute minime de
la PA. En général, une concentration de GH > 10 ng/ml ou une réponse > 5 ng/ml après stimulation est
suffisante pour éliminer un déficit en GH. Des augmentations de GH < 5 ng/ml ou atteignant des
concentrations < 10 ng/ml sont difficiles à interpréter.
Les critères de réponse normale sont arbitraires, et tous les tests de stimulation de la sécrétion de GH
ont de faux négatifs. Aucun test simple n'étant efficace à 100 % pour stimuler la GH, 2 tests différents
au moins doivent être pratiqués en l'absence de réponse de GH. Les taux de GH atteignent un max
habituellement 30 à 90 min après l'administration d'insuline et le début de la perfusion d'arginine, 30 à

120 min après absorption de Ldopa, 60 à 120 min après endormissement et clonidine, et après 20 min
d'effort intense.
La valeur du test à la GH releasing hormone (GHRH) exogène dans l'évaluation de la sécrétion de GH

n'est pas encore établie. Chez un individu normal, une dose de 1 µg/kg de GHRH administrée IV en 15
à 30 s entraîne une libération max mais variable de GH, atteignant typiquement un max environ 60 min
après l'injection de GHRH. Cette variabilité de la réponse hypophysaire à la GHRH est en accord avec
l'hypothèse que la sécrétion hypothalamique intermittente de somatostatine module la sécrétion de la
GH hypophysaire. Il est probable que l'absence ou l'insuffisance d'augmentation de la GH en réponse
à la GHRH permettra d'identifier les déficits en GH mais le profil de réponse permettant de distinguer
une atteinte hypothalamique primitive d'une atteinte hypophysaire n'est pas encore défini. Chez les
enfants présentant un déficit en GH, probablement secondaire au déficit en GHRH, des réponses
hautement variables de la GH au GHRH ont été observées.
On doit insister sur le fait que les tests de stimulation peuvent ne pas détecter des anomalies plus
subtiles de la régulation de la libération de GH. Par exemple, chez les enfants de petite taille
présentant un trouble de la sécrétion de GH, le test de stimulation de la libération de GH donne
habituellement un résultat normal. Cependant, les mesures répétées des taux de GH pendant 12 à
24 h montrent que ces enfants présentent, sur ces périodes, une sécrétion globale de GH
anormalement faible.
Evaluation des niveaux sériques de LH et FSH : la mesure des taux sériques de ces hormones à l'état basal
est l'examen le plus utile pour évaluer l'insuffisance hypophysaire chez les femmes ménopausées ne
prenant pas d'oestrogènes exogènes et dont les concentrations de gonadotrophines circulantes sont
normalement élevées (> 30 mUI/ml). Les concentrations basales de FSH et LH sont moins utiles chez
les autres patients. Bien que les concentrations de gonadotrophines soient faibles dans le
panhypopituitarisme, un chevauchement avec les valeurs normales de FSH et LH est possible. Toutes
2 doivent augmenter en réponse à l'injection IV de 100 µg d'hormone de libération des
gonadotrophines synthétiques (GnRH), avec un pic de LH vers la 30e min et de FSH vers la 40e min
après l'injection. Cependant, les réponses à la GnRH peuvent être normales, diminuées ou absentes
en cas de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire. Les augmentations normales de LH et FSH
en réponse à la GnRH sont très variables. L'administration de GnRH exogène s'est avérée sans intérêt
pour différencier les troubles hypothalamiques primitifs des troubles hypophysaires primitifs.
: [n.d.t. : en France, les tests « couplés » sont peu utilisés.] L'exploration

Evaluation de plusieurs hormones
simultanée des réserves hypophysaires en plusieurs hormones est la méthode la plus efficace
d'évaluation de la fonction hypophysaire. L'insuline ordinaire (0,1 u/kg), la TRH (200 µg) et la GnRH
(100 µg) peuvent être administrées simultanément IV en 15 à 30 s. Le glucose, le cortisol, la GH, la
TSH, la prolactine, la LH, la FSH et l'ACTH sont mesurés à intervalles rapprochés au cours des
180 min suivantes. Sinon, l'insuline peut être donnée seule, suivie par l'administration simultanée de
TRH et de GnRH, 120 min plus tard. Il a été suggéré d'administrer simultanément la GHRH (1 µg/kg) et
l'hormone de libération de la corticotrophine (CRH, 1 µg/kg) IV avec la TRH et la GnRH, l'insuline
n'étant désormais plus nécessaire pour tester globalement les fonctions antéhypophysaires. L'utilité de
ces hormones de libération dans l'exploration hypophysaire reste à établir. Quoiqu'il en soit, les
réponses normales sont identiques à celles indiquées précédemment.

Diagnostic différentiel
Le panhypopituitarisme doit également être différencié d'un certain nombre d'autres maladies dont
l'anorexie mentale, une atteinte hépatique chronique, la myotonie atrophique et les syndromes
polyglandulaires auto-immuns. Les caractères cliniques de l'anorexie mentale (survenant
habituellement chez les femmes) permettent généralement le diagnostic. Parmi eux il y a la cachexie,
un rapport anormal à la nourriture et à l'image corporelle, et la persistance des caractères sexuels
secondaires malgré l'aménorrhée. Les concentrations basales de GH et du cortisol sont en général
augmentées. Des lésions hypothalamiques pouvant retentir sur les centres contrôlant l'appétit, une
exploration rx hypothalamo-hypophysaire est souhaitable en cas de suspicion d'anorexie (v. aussi
Anorexie nerveuse, Ch. 196).
Une insuffisance hypophysaire est souvent suspectée chez un homme présentant une atteinte hépatique
alcoolique ou une hémochromatose lorsqu'une atrophie testiculaire est associée à une altération de
l'état général. Cependant, dans la plupart des cas, la maladie sous-jacente primitive peut être identifiée
et l'hypopituitarisme éliminé par les examens complémentaires. Des signes d'atteinte hypophysaire
sont rarement retrouvés à l'autopsie dans ces maladies.
Les sujets atteints de myotonie atrophique se plaignent de faiblesse musculaire évolutive, présentent une
calvitie précoce, une cataracte et un visage évoquant un vieillissement précoce ; les hommes peuvent
développer une atrophie testiculaire. Les explorations hormonales permettent d'éliminer
l'hypopituitarisme.
Dans la maladie auto-immune polyglandulaire, les déficits hormonaux de 2 ou plusieurs glandes endocrines
sont fréquents. S'il s'agit de glandes cibles de l'hypophyse, l'origine hypophysaire est à prendre en
considération. La détermination des hormones hypophysaires concernées démontrera que la fonction
hypophysaire est normale, à moins qu'une hypophysite lymphocytaire ne fasse partie du cadre du
syndrome (v. aussi Ch. 11).
Traitement
Le tt consiste à compenser l'insuffisance des glandes cibles par des apports d'hormones (se reporter aux
chapitres correspondants de cette section et ailleurs dans le Manuel). Le tt du déficit en GH chez
l'adulte n'est pas nécessaire.
En cas d'hypopituitarisme d'étiologie tumorale, le tt spécifique de la tumeur et le tt hormonal substitutif

sont associés. Le tt adéquat de telles tumeurs fait l'objet de controverses. Si la tumeur est petite et ne
secrète pas de prolactine, la plupart des auteurs recommandent l'exérèse transphénoïdale. La plupart
des endocrinologues considèrent que la bromocriptine est le tt initial des prolactinomes, quelle que soit
leur taille (v. sous Galactorrhée, plus loin). Il est évident que les sujets qui ont des macroadénomes
> 2 cm ayant des niveaux circulants de prolactine extrêmement élevés requièrent le tt chirurgical et/ou
une radiothérapie en plus de la bromocriptine. On peut également recourir à l'irradiation hypophysaire
à haut voltage. Pour les tumeurs plus importantes et avec extension suprasellaire, la résection
complète transphénoïdale ou transfrontale peut être impossible, et une irradiation complémentaire à
haut voltage peut être justifiée. La chirurgie et l'irradiation peuvent être suivies par une perte des

autres fonctions hypophysaires. Les patients irradiés peuvent développer une insuffisance
hypophysaire étalée sur des années, et peuvent également présenter des troubles visuels liés à une
fibrose du chiasma optique. C'est pourquoi l'état endocrinien post-thérapeutique doit être évalué à
intervalles fréquents, de préférence à 3 mois, 6 mois et annuellement par la suite. On peut s'interroger
sur l'étendue d'une telle exploration, mais elle doit comprendre l'évaluation des fonctions thyroïdiennes
et surrénaliennes, ainsi qu'une imagerie hypophysaire et l'étude du champ visuel.
Dans l'apoplexie hypophysaire, le tt chirurgical immédiat est justifié si des troubles du champ visuel ou
des paralysies oculomotrices se développent brusquement, ou si la somnolence progresse vers le
coma du fait de la compression hypothalamique. Bien que le tt médical par des corticostéroïdes à
hautes doses et la prise en charge de l'état général puissent être suffisants dans certains cas, une
décompression transphénoïdale de la tumeur souvent hémorragique est habituellement pratiquée
rapidement.
Déficits hypophysaires sélectifs

Les déficits sélectifs en hormones hypophysaires peuvent représenter un stade précoce du
développement d'un hypopituitarisme plus généralisé. Il faut rechercher chez les patients des signes
de déficit en d'autres hormones hypophysaires et la selle turcique doit être explorée radiologiquement
à intervalles réguliers pour rechercher une tumeur hypophysaire.
Le déficit isolé en GH est responsable de nombreux cas de nanisme hypophysaire (v. Ch. 269). Bien
qu'une forme autosomique dominante de déficit total en GH soit associée à une délétion complète du
gène de la GH, de telles anomalies sont très minoritaires. La diminution de la GH fréquemment
associée au vieillissement joue un rôle dans la faiblesse musculaire.
Le déficit isolé en gonadotrophines survient chez l'homme et la femme et doit être distingué essentiellement
de l'hypogonadisme primaire. Un aspect eunuchoïde est généralement observé. Les patients atteints
d'hypogonadisme primaire ont des concentrations élevées de LH et de FSH, tandis qu'en cas de
carence en gonadotrophines, on note des concentrations faibles ou non mesurables. Bien que la
plupart des cas d'hypogonadisme hypogonadotrophique s'ac-compagnent de déficits à la fois en LH et
FSH, il existe de rares exemples où le trouble sécrétoire n'intéresse qu'une seule gonadotrophine. Un
déficit isolé en gonadotrophines doit également être distingué d'une aménorrhée hypogonadotrophique
secondaire à l'effort, à un régime alimentaire ou au stress. En dépit des données de l'anamnèse, le
diagnostic différentiel peut être impossible dans certains cas.
Dans le syndrome de Kallmann, l'absence spécifique de GnRH est souvent associée à des anomalies
faciales médianes, caractérisées par une anosmie, une achromatopsie, et une fente labiale ou palatine
(v. Hypogonadisme masculin, Ch. 269). L'étiologie du syndrome de Kallman est maintenant établie. Des
études embryologiques ont montré que les neurones produisant la GnRH se développent d'abord au
niveau de l'épithélium de la placode olfactive et migrent précocement pendant le développement dans
la région septalepréoptique de l'hypothalamus. Dans certains cas, des malformations géniques,
localisées au niveau du chromosome X dans les formes liées au sexe de la maladie et dénommées
gènes KALIG1 (Kallmann's syndrome interval gene 1), ont été identifiées au niveau des protéines
d'adhésion qui facilitent cette migration neuronale.

Le déficit isolé en ACTH est une entité clinique rare. L'existence d'une asthénie, d'une hypoglycémie, d'un
amaigrissement, ou d'une diminution de la pilosité axillaire et pubienne suggère le diagnostic. Les
concentrations plasmatiques et urinaires de stéroïdes sont faibles et reviennent à la normale après tt
par l'ACTH. Il n'y a pas de manifestation clinique ou biologique des autres déficits hormonaux.
Un déficit isolé en TSH doit être évoqué en cas de manifestations cliniques d'hypothyroïdie, lorsque la
TSH plasmatique n'est pas élevée et en l'absence d'autres déficits hormonaux hypophysaires. Le taux
de la TSH plasmatique en fonction du dosage immunologique, n'est pas toujours inférieur à la normale,
laissant supposer qu'elle est biologiquement inactive. L'administration de TSH bovine a pour effet
d'augmenter les concentrations en hormones thyroïdiennes (v. aussi Hypothyroidie, Ch. 8).
Le déficit isolé en prolactine a rarement été noté chez les femmes ne pouvant pas allaiter après
l'accouchement. Les concentrations basales en prolactine sont faibles et il n'y a pas d'augmentation en
réponse aux épreuves de stimulation telles que la stimulation à la TRH.

Hypersecretion des hormones antehypophysaires
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Hypersecretion des hormones

antehypophysaires
(Hyperpituitarisme)
Les hormones de l'antéhypophyse qui sont les plus fréquemment sécrétées en excès sont la GH
(comme dans l'acromégalie et le gigantisme), la prolactine (comme dans la galactorrhée) et l'ACTH
(comme dans la forme hypophysaire du syndrome de Cushing, v. aussi Syndrome de Cushing au Ch. 9).
Gigantisme et acromégalie
Syndromes de sécrétion excessive de GH (hypersomatotropisme), pratiquement toujours dus à un
adénome hypophysaire des cellules somatotropes.
De nombreux adénomes sécrétant la GH contiennent une forme mutante de la protéine GS, qui est un
régulateur stimulateur de l'adénylate cyclase. Les mutations au niveau de la protéine GS des cellules
somatotropes rendent ces dernières indépendantes du GHRH pour la stimulation de la sécrétion de
GH. Quelques cas de tumeurs ectopiques productrices de GHRH, en particulier du pancréas et du
poumon, ont également été décrits.
Symptomatologie
L'hypersécrétion de GH débute rarement pendant l'enfance, avant la soudure des épiphyses, et
conduit alors à la croissance exagérée du squelette, appelée gigantisme hypophysaire. L'excès de GH
peut se manifester à tout âge mais commence bien souvent entre la 3e et la 5e décennie. Chez

l'enfant, la croissance est accélérée mais il y a peu de déformations osseuses. Cependant, on observe
un épaississement des tissus mous et les nerfs périphériques sont augmentés de volume. On note
souvent également un retard pubertaire ou un hypogonadisme hypogonadotrophique, aboutissant à un
aspect eunuchoïde. Lorsque l'hypersécrétion de GH commence après la soudure des épiphyses, le
signe clinique le plus précoce est l'épaississement des traits du visage et l'hypertrophie des parties
molles des mains et des pieds. La morphologie du patient change, et des bagues, des gants et des
chaussures plus grandes sont nécessaires. On peut, sur des photographies successives, suivre
facilement l'évolution de la maladie. C'est la croissance excessive des extrémités qui a fait désigner la
maladie par le terme d'acromégalie.
Chez l'adulte acromégale, on observe également d'autres troubles. La pilosité augmente et devient
rude, la peau s'épaissit et se pigmente fréquemment. La taille et le fonctionnement des glandes
sébacées et sudoripares augmentent, à tel point que les patients se plaignent souvent d'une
transpiration excessive et d'une odeur corporelle déplaisante. Le développement du maxillaire inférieur
entraîne une protrusion de la mâchoire (prognathisme) et des troubles de l'articulé dentaire. La
prolifération cartilagineuse du larynx provoque des modifications de la voix qui devient grave et rauque.
La langue est souvent augmentée de volume et creusée de sillons. Dans l'acromégalie de longue date,
la croissance des côtes donne une forme de tonneau au thorax. Une prolifération des cartilages
articulaires apparaît précocement en réponse à l'excès de GH, pouvant aboutir à leur nécrose et leur
érosion. Les troubles articulaires sont fréquents et une arthropathie dégénérative invalidante peut
apparaître.
Les neuropathies périphériques sont fréquentes, par compression des nerfs par les tissus fibreux
adjacents autant que par prolifération fibreuse endoneurale. Les céphalées sont fréquentes à cause de
la tumeur hypophysaire. Une hémianopsie bitemporale peut apparaître en cas d'extension
suprasellaire comprimant le chiasma optique. Le coeur, le foie, les reins, la rate, la thyroïde, les
parathyroïdes et le pancréas sont également hypertrophiés. Une atteinte cardiaque est observée chez
1/3 des patients environ, et entraîne un doublement du risque de mort par cardiopathie. Une HTA se
manifeste chez plus de 1/3 des patients. Le risque de cancer, en particulier du tube digestif, est
augmenté de 2 à 3 fois. La GH augmente la réabsorption tubulaire de phosphate et entraîne une
hyperphosphorémie discrète. Dans environ la moitié des cas d'acromégalie et dans le gigantisme, la
tolérance au glucose est altérée, mais un diabète sucré cliniquement significatif n'apparaît que dans
environ 10 % des cas.
Une galactorrhée survient chez certaines femmes acromégales, habituellement associée à une
hyperprolactinémie (v. plus loin). Cependant, la galactorrhée ne peut être due qu'à l'excès de GH, car
cette dernière est en ellemême une puissante hormone lactogène. Une diminution de la sécrétion de
gonadotrophines est souvent associée aux tumeurs sécrétant de la GH. Comme il a été mentionné, un
retard pubertaire est fréquent dans le gigantisme. Environ 1/3 des hommes acromégales deviennent
impuissants et presque toutes les femmes présentent des irrégularités menstruelles ou une
aménorrhée.
Diagnostic
Le diagnostic peut être porté sur les signes cliniques caractéristiques décrits précédemment. Les rx du

crâne mettent en évidence un épaississement de la corticale, un élargissement des sinus frontaux, un

agrandissement et une érosion de la selle turcique. Les rx des mains montrent un aspect en fer de
lance des phalangettes et un épaississement des parties molles. La tolérance au glucose est
habituellement anormale et les taux sériques de phosphates sont généralement élevés.
Les taux de la GH plasmatique sont élevés et le dosage radio-immunologique représente la méthode la

plus simple d'évaluation de l'hypersécrétion de GH. Le sang doit être prélevé à jeun avant le petit
déjeuner ; chez l'individu normal, les taux de base de GH sont < 5 ng/ml. Des élévations transitoires de
GH apparaissent chez l'individu normal et doivent être distinguées d'une hypersécrétion pathologique.
La réponse à une charge de glucose reste le test standard pour le diagnostic d'acromégalie.
L'administration orale de 75 g de glucose entraîne au bout de 90 min une diminution du taux de GH
< 5 ng/ml chez le sujet normal. Des taux compris entre 5 et 10 ng/ml ne permettent aucune conclusion
et des taux supérieurs sont en faveur du diagnostic d'excès de GH. La plupart des acromégales ont
des taux considérablement plus élevés. Les taux de base de la GH plasmatique permettent également
de surveiller la réponse au tt. L'IGF-I (pour insulinlike growth factor I), connu également sous le nom de
somatomédineC, doit être mesurée chez tous les patients suspects d'acromégalie ; les taux d'IGF-I
sont particulièrement élevés par rapport à la normale (3 à 10 fois) chez l'acromégale. Les taux d'IGF-I
peuvent être également utiles pour contrôler la réponse au tt. Les taux normaux d'IGF-I chez l'adulte
varient habituellement 125 à 460 ng/ml (de 400 à 2 000 UI/l) et diminuent avec l'âge.
Si aucune tumeur n'est évidente à la TDM ou à l'IRM, la sécrétion excessive de GH hypophysaire peut
être due à une tumeur hypersécrétante de GHRH ectopique. La mise en évidence d'une élévation de
la GHRH plasmatique peut confirmer le diagnostic.
Traitement
L'exérèse chirurgicale ou la radiothérapie sont généralement indiquées. La résection transphénoïdale de
la tumeur est actuellement préférée, mais le mode de tt varie selon les services hospitaliers. On utilise
l'irradiation stéréotaxique à haut voltage, à la dose de 5 000 cGy environ sur l'hypophyse, mais les taux
de GH peuvent ne pas revenir à la normale avant plusieurs années. Le tt par protons accélérés
(irradiation à particules lourdes) permet de délivrer des doses plus importantes au niveau hypophysaire
(équivalant à 10 000 cGy) ; cependant, ce tt entraîne un risque supérieur de lésion des nerfs crâniens
et de l'hypothalamus et n'est possible que dans quelques centres. Le développement d'un
hypopituitarisme plusieurs années après l'irradiation est fréquent. Les lésions par irradiation étant
cumulatives, le tt par faisceau de protons ne doit pas être pratiqué après gammathérapie
conventionnelle. L'association chirurgie/irradiation est indiquée en cas d'extension extrasellaire
évolutive d'une tumeur hypophysaire et lorsque la tumeur ne peut être réséquée entièrement.
Après l'ablation chirurgicale de la tumeur, si les taux de GH successifs au test de tolérance au glucose
(hyperglycémie provoquée orale) chutent à < 2 ng/ml, cela signifie que le tt a été probablement
efficace, alors que si les niveaux se maintiennent > 10 ng/ml, cela indique la nécessité d'un
complément. L'acromégalie mal suivie induit une HTA, une insuffisance cardiaque et une mortalité
double par rapport aux contrôles. Toutefois, des niveaux de GH < 5 ng/ml sont associés à une
mortalité semblable à celle du groupe contrôle.

En général, le tt médical est indiqué dans le cas où la chirurgie et la radiothérapie seraient contre-
indiquées ou ne sont pas en mesure de guérir, ou bien dans l'attente des effets de la radiothérapie.
Dans de tels cas, le mésylate de bromocriptine (per os jusqu'à 15 mg/j) en doses fractionnées peut
être efficace pour diminuer davantage les taux de GH dans un nombre de cas restreint. L'octréotide,
un analogue de la somatostatine à longue durée d'action diminue efficacement la sécrétion de GH
chez les patients réfractaires à la bromocriptine, à la chirurgie ou à l'irradiation mais elle doit être
administrée en injections s.c. Du fait de sa facilité d'administration et de son faible coût par rapport à
l'octréotide, la bromocriptine doit être essayée en premier. [n.d.t. : cette attitude est inhabituelle en
France.]
Galactorrhée
Lactation chez l'homme, ou chez la femme n'allaitant pas.
Etiologie
Dans les 2 sexes, les adénomes à prolactine sont les tumeurs sécrétantes de l'hypophyse les plus
fréquentes, produisant des quantités excessives de prolactine. Chez la femme, la plupart des tumeurs
sont des microadénomes (< 10 mm de diamètre), mais une faible proportion sont des macroadénomes
(> 10 mm) au moment du diagnostic. La fréquence des microadénomes est beaucoup plus faible chez
l'homme, peutêtre du fait de leur reconnaissance plus tardive.
L'hyperprolactinémie et la galactorrhée peuvent être également provoquées par l'ingestion de divers

médicaments, tels que les phénothiazines, certains antihypertenseurs (en particulier l'α-méthyldopa), et
les opiacés. Une hypothyroïdie primitive peut provoquer une hyperprolactinémie et une galactorhée,
car une augmentation de TRH provoque une sécrétion accrue de TSH et de prolactine. La raison de
l'association de l'hyperprolactinémie avec une insuffisance en gonadotrophines et un hypogonadisme
n'est pas claire. Les causes d'hyperprolactinémie sont énumérées dans le Tab. 7-2.

Chez la femme, l'aménorrhée est généralement associée à une galactorrhée [n.d.t. : une galactorrhée
isolée n'est généralement pas due à une hyperprolactinémie]. Trois variantes du syndrome
d'aménorrhée-galactorrhée ont été décrites : (1) aménorrhée-galactorrhée post-gravidique (syndrome de
Chiari-Frommel), (2) aménorrhée-galactorrhée non associée à la grossesse (syndrome d'Ahumada-del
Castillo), et (3) aménorrhée-galactorrhée secondaire due à un adénome chromophobe hypophysaire
(syndrome de Forbes-Albright). Les 2 premiers syndromes pouvant également être associés à des tumeurs
hypophysaires, ces distinctions ne sont cliniquement pas utiles. Chez les hommes, l'adénome
hypophysaire à prolactine provoque typiquement des céphalées et des troubles visuels. 2/3 environ
des hommes atteints constatent une perte de libido et une impuissance. Comme il a été signalé,

l'augmentation de la prolactine entraîne d'une certaine manière une diminution des taux de LH et de
FSH et un hypogonadisme.
Le syndrome d'aménorrhée-galactorrhée provoque souvent des symptômes de déficit oestrogénique

tels que bouffées de chaleur et dyspareunie. Cependant, la production d'oestrogènes peut être
normale et des signes d'hypersécrétion d'androgènes ont été observés chez certaines femmes
hyperprolactinémiques. Outre l'aménorrhée, l'hyperprolactinémie peut être associée à d'autres troubles
du cycle menstruel, tels qu'une ovulation rare et un dysfonctionnement du corps jaune.
Diagnostic
L'objectif diagnostique initial doit être de mettre en évidence l'hyperprolactinémie à l'état basal. En
général, les taux de base de prolactine semblent corrélés à la taille de la tumeur hypophysaire et
peuvent être utilisés pour suivre l'évolution. Les taux sériques de gonadotrophines et d'oestradiol sont
faibles ou dans les limites normales en cas d'hyperprolactinémie chez la femme. Une hypothyroïdie
primitive est facilement éliminée par l'absence d'augmentation de la TSH. Bien qu'un simple cliché de
profil centré sur la selle turcique puisse être utilisé pour exclure une tumeur hypophysaire de grande
taille, la TDM ou l'IRM sont les méthodes de choix d'identification des microadénomes. Une exploration
du champ visuel est nécessaire en cas de macroadénomes et chez les patients qui choisissent le tt
médical ou uniquement la surveillance.
Traitement
Le tt des tumeurs hypophysaires associées à une hyperprolactinémie est controversé. Les patients
dont les taux de PRL sont < 100 ng/ml et la TDM ou l'IRM sont normaux, ou ceux porteurs uniquement
de microadénomes, peuvent être traités par la bromocriptine ou simplement placés sous surveillance.
Le tt par la bromocriptine est recommandé chez les patients non porteurs de tumeur, car les femmes
hyperprolactinémiques sont souvent hypo-oestrogéniques et semblent présenter un risque augmenté
de développer une ostéoporose. La bromocriptine doit être recommandée chez les femmes désirant
une grossesse et chez celles présentant une galactorrhée gênante. Puisque moins de 5 % des patients
souffrant de microadénomes présentent une augmentation de la taille de la tumeur, on peut
administrer des oestrogènes exogènes à ceux qui sont hypo-oestrogéniques. La surveillance
périodique des taux de base de prolactine et le bilan rx hypophysaire sont indiqués dans tous les cas
d'hyperprolactinémie. La nature d'une telle surveillance est controversée. Les patientes doivent être
examinées au moins 4 fois/an et doivent subir une TDM ou une IRM annuelle pendant encore au
moins 2 ans. La fréquence des imageries hypophysaires peut alors être diminuée s'il n'y a pas
d'augmentation des taux de base de prolactine.
Les sujets porteurs de macroadénomes doivent être traités, généralement par bromocriptine ou par
chirurgie après exploration endocrinienne complète des fonctions hypophysaires et avis d'un
endocrinologue, d'un neurochirurgien et d'un radiothérapeute. La bromocriptine est considérée comme
le tt initial de choix par la plupart des endocrinologues. Si les taux de prolactine diminuent et la
symptomatologie de compression par la tumeur se réduit, il est possible qu'aucun autre tt ne soit
nécessaire. La bromocriptine est souvent utilisée avec un certain succès pour réduire la taille de la
tumeur avant la chirurgie. Il a été démontré que la bromocriptine seule peut être utilisée chez pour les

patients porteurs de macroadénomes de diamètre < 2 cm et avec des taux de prolactine circulant
extrêmement élevés.
La radiothérapie ne doit être utilisée que chez les patients présentant une maladie évolutive qui ne
répond pas à d'autres formes de tt. Le problème le plus important en cas d'irradiation est la survenue
ultérieure d'un hypopituitarisme, souvent plusieurs années après le tt. Les malades traités pour un
macroadénome doivent faire l'objet, à vie, au moins 1 fois/an, d'une surveillance endocrinienne et d'un
examen de la région hypophysaire.

Troubles post-hypophysaires
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Troubles
post-hypophysaires
Diabete insipide
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Diabete insipide
(Diabète insipide d'origine centrale ; diabète insipide sensible à la vasopressine)
Trouble transitoire ou chronique du système neurohypophysaire dû à un déficit en vasopressine

(hormone antidiurétique, ADH) et caractérisé par l'excrétion de quantités excessives d'urine très diluée
(mais normale par ailleurs) et par une soif excessive.
Le diabète insipide d'origine centrale ou le diabète insipide sensible à la vasopressine (ADH), qui est un trouble
hypothalamo-hypophysaire, sera désigné ici par diabète insipide (DI) pour le distinguer du diabète
insipide néphrogénique (DIN), dans lequel le rein ne réagit pas à l'ADH (v. Ch. 229). Une polyurie peut
provenir d'un DI (déficit en ADH), d'un DIN, ou d'une absorption d'eau compulsive (psychogène), la
potomanie (suppression physiologique d'ADH appelée également polydipsie primitive ou diabète
insipide dipsogène).
Etiologie et physiopathologie
Le DI peut être total ou partiel, permanent ou temporaire. Toutes les lésions anatomopathologiques
associées au DI touchent les noyaux supraoptique et paraventriculaire de l'hypothalamus ou une
partie importante de la tige hypophysaire. La simple destruction du lobe postérieur de l'hypophyse
entraîne un DI temporaire. Le lobe postérieur est le siège principal du stockage et de la libération de
l'ADH, mais celle-ci est synthétisée dans l'hypothalamus. Une hormone nouvellement synthétisée peut
encore être libérée dans la circulation tant que les noyaux hypothalamiques et une partie de l'appareil
neurohypophysaire sont intacts. 10 % environ des neurones neurosécrétoires suffisent pour éviter un
DI central.
Le DI peut être primitif avec diminution importante des noyaux hypothalamiques du système

Diabete insipide
neurohypophysaire, ou secondaire (acquis), dû à diverses lésions anatomopathologiques telles que

l'hypophysectomie ; les lésions crâniennes, en particulier les fractures de la base du crâne ; les
tumeurs suprasellaires et intrasellaires (primitives ou métasta-tiques) ; l'histiocytose à cellules de
Langherans (maladie de Hand-Schüller-Christian) ; les granulomes (sarcoïdose ou TB) ; les lésions
vasculaires (anévrismes ou thromboses) ; et les infections (encéphalite ou méningite). Les anomalies
génétiques au niveau du gène de la vasopressine localisées sur le chromosome 20 sont responsables
des formes autosomiques dominantes de DI primitif, mais de nombreux cas de DI primitif restent
idiopathiques.
Symptomatologie
Le début peut être insidieux ou brutal et peut survenir à tout âge. Les seuls symptômes de la forme
primitive sont la polydypsie et la polyurie. Dans les formes acquises de DI, la symptomatologie des
lésions associées se surajoute. D'énormes quantités de liquides peuvent être absorbées et
d'importants volumes (3 à 30 l/j) d'urine très diluée (densité spécifique habituellement < 1 005 et
osmolalité < 200 mOsm/l) sont éliminés. La nycturie est presque toujours présente dans le DI et le
DIN. Déshydratation et hypovolémie peuvent apparaître rapidement si les pertes urinaires ne sont pas
continuellement compensées.
Diagnostic
Le DI doit être différencié des autres causes de polyurie (v. Tab. 7-3).

Diabete insipide
Tous les examens partent du principe que l'augmentation de l'osmolalité plasmatique chez le sujet
normal doit entraîner une diminution de l'excrétion d'urine avec augmentation de l'osmolalité urinaire.
Le test de restriction hydrique est le plus simple et le plus fiable pour diagnostiquer un DI, mais il ne doit être
pratiqué que chez des malades sous surveillance continue. En cas de DI, le test peut être dangereux, alors que les
potomanes ne peuvent pas se retenir de boire à moins qu'on ne les en empêche. Le test débute le
matin par la pesée du patient, un prélèvement de sang veineux pour déterminer les concentrations en
électrolytes et l'osmolalité, et mesurer l'osmolalité urinaire. L'urine éliminée est recueillie toutes les
heures et sa densité ou son osmolalité (de préférence) est mesurée. La restriction hydrique est
poursuivie jusqu'à (1) apparition d'une hypotension orthostatique et d'une tachycardie posturale, (2)
perte d'au moins 5 % du poids corporel initial, ou (3) absence de variation de la concentration urinaire
> 0,001 de densité ou 30 mOsm/l dans les échantillons recueillis périodiquement. Les électrolytes
sériques et l'osmolalité sont alors à nouveau déterminés, et 5 u de vasopressine aqueuse sont injectées
par voie s.c. On mesure une dernière fois l'osmolalité ou la densité 60 min après l'injection, et le test
est alors terminé.
Une réponse est normale lorsque l'osmolalité urinaire max après déshydratation (souvent > 1 020 de
densité ou 700 mOsm/l) dépasse l'osmolalité plasmatique et n'augmente pas de plus de 5 % après
injection de vasopressine. En cas de DI, les patients ne peuvent généralement pas concentrer leur

Diabete insipide
urine au-dessus de l'osmolalité plasmatique et majorent leur osmolalité urinaire de > 50 % après
vasopressine. En cas de DI partiel, les patients peuvent souvent concentrer leur urine à des valeurs
supérieures à l'osmolalité plasmatique mais ont une augmentation d'osmolalité urinaire > 9 % après
administration de vasopressine. En cas de DIN, la concentration urinaire ne peut dépasser l'osmolalité
plasmatique et l'administration de vasopressine n'entraîne pas de réponse supplémentaire.
Une perfusion de solution salée hypertonique a également été utilisée pour explorer le DI. Cependant, ce
test est dangereux chez les malades ne pouvant supporter une charge sodique (p. ex. ceux ayant une
réserve cardiaque limitée) et est ininterprétable en cas de diurèse salée. Par conséquent, il n'est pas
conseillé.
La mesure des concentrations d'ADH circulante par dosage radio-immunologique serait la méthode la plus directe
pour diagnostiquer le DI. Cependant, ce test est difficile à réaliser et ne peut être utilisé en pratique
courante. En outre, la restriction hydrique est si précise qu'elle rend inutile la détermination directe de
l'ADH. Les niveaux plasmatiques de vasopressine ont une valeur diagnostique après déshydratation
ou après perfusion de solution physiologique hypertonique.
La potomanie (psychogène) pose parfois un difficile problème de diagnostic différentiel. Ces patients,
capables d'absorber et d'éliminer plus de 6 l de liquide/j, ont bien souvent des problèmes d'ordre
affectif. A l'inverse des cas de DI et DIN, ils n'ont généralement pas de nycturie, et ne sont pas
réveillés la nuit par la soif. La polydipsie entraîne une augmentation de l'apport hydrique et une
suppression de l'ADH endogène avec polyurie consécutive. L'absorption chronique d'eau diminuant la
pression osmotique efficace de la médullaire rénale, une résistance à l'ADH vient se surajouter. Bien
que certains patients aient une réponse normale à la restriction hydrique, chez d'autres l'osmolalité de
l'urine augmente à des taux hypertoniques, mais non max, c.à.d une réponse semblable à celle des
patients présentant un DI partiel. Par contre, le potomane, de même que le patient atteint de DIN, ne
présentera pas de réponse supplémentaire à l'administration de vasopressine exogène après
restriction hydrique. L'absorption continue de grandes quantités d'eau dans cette affection peut
provoquer une hyponatrémie (v. Hyponatrémie, Ch. 12) mettant la vie en jeu. Après restriction
prolongée d'apports liquidiens à 2 l/j au plus, le pouvoir de concentration redevient normal, parfois au
bout de plusieurs semaines seulement.
Traitement
Traitement hormonal : le DI d'origine centrale peut être traité par substitution, mais un tel tt doit être
précédé ou accompagné par le tt spécifique de la cause organique du DI. En l'absence de tt adapté du DI, une
atteinte rénale permanente peut apparaître. La vasopressine étant un petit peptide, elle est inefficace par voie
orale. La vasopressine aqueuse peut être administrée par voie s.c. ou IM à la dose de 5 à 10 u pour
obtenir une réponse antidiurétique qui dure habituellement au max 6 h. Ainsi, cette substance est de
peu d'utilité pour un tt de longue durée mais peut être employée en tant que tt initial d'un malade dans
le coma ou en cas d'intervention chirurgicale. La vasopressine synthétique peut également être
administrée 2 à 4 fois/j en spray nasal à des doses et fréquences adaptées à chaque patient.

Diabete insipide
Le DDAVP (l'acétate de desmopressine, 1déamino8Darginine vasopressine), un analogue synthétique

de l'arginine-vasopressine, a une activité antidiurétique d'une durée de 12 à 24 h chez la plupart des
patients et peut être administré par voie nasale, s.c. ou IV. [n.d.t. : une forme orale est disponible en
France.] L'acétate de desmopressine est la préparation de choix chez l'adulte et chez l'enfant et la
solution pour administration nasale est disponible sous 2 formes. Un flacon avec compte-gouttes,
muni d'un cathéter nasal gradué, a l'avantage de fournir des doses croissantes de 5 à 20 µg, mais est
peu facile à manipuler. Un flacon spray qui libère 10 µg de desmopressine dans 0,1 ml de liquide est
plus simple à utiliser, mais délivre des quantités constantes. Pour chaque patient, il est nécessaire
d'établir la durée d'action de la dose délivrée, parce que les variations individuelles sont notables. La
durée d'action peut être déterminée suivant les volumes et l'osmolalité des urines à intervalles de
temps réguliers. La dose du soir est la dose la plus faible permettant d'éviter la nycturie. Les doses
matinales et vespérales doivent être ajustées séparément. La dose habituelle varie chez l'adulte entre
10 à 40 µg, la plupart des adultes nécessitant 20 µg/j en 2 prises fractionnées. Pour les enfants entre
3 mois et 12 ans, la dose habituelle est de 5 à 30 µg/j. Un surdosage peut entraîner une rétention
liquidienne et une diminution de l'osmolalité plasmatique, pouvant même provoquer des convulsions
chez les petits enfants. Dans de tels cas, on peut utiliser le furosémide pour induire la diurèse.
Certains cliniciens recommandent de retarder l'administration de desmopressine, 1 ou 2 fois/semaine,
afin de permettre l'excrétion de tout excès hydrique qui aurait pu s'accumuler du fait de l'antidiurèse
continue. Les céphalées peuvent être un effet secondaire gênant, mais en général elles disparaissent,
si on diminue les doses. Rarement, l'acétate de desmopressine peut provoquer une légère
augmentation de la PA. L'absorption par la muqueuse nasale peut être variable, en particulier en cas
d'infections des voies aériennes ou de rhinite allergique. Lorsque l'acétate de desmopressine n'est pas
correctement absorbé par voie nasale, il peut être administré par voie s.c. en utilisant environ 1/10 de
la dose intranasale. L'acétate de desmopressine peut également être utilisé en IV dans les situations
aiguës.
La lypressine (lysine8vasopressine), une molécule synthétique, est administrée par voie intranasale,
toutes les 3 à 8 h selon les besoins. Administré en IM à la dose de 0,3 à 1 ml (1,5 à 5 u) le tannate
huileux de vasopressine peut agir pendant 96 h.
Traitement non hormonal : au moins 2 types de médicaments sont utiles pour diminuer la polyurie : (1)
divers diurétiques, essentiellement les thiazidiques, et (2) des médicaments induisant la libération
d'ADH tels que le chlorpropamide, la carbamazépine et le clofibrate. Ces agents ont été
particulièrement utiles dans le DI partiel et évitent les réactions d'hypersensibilité et les effets
vasculaires éventuels de l'ADH exogène. Les thiazides réduisent paradoxalement le volume urinaire
dans le DI partiel et total et dans le DIN, essentiellement par réduction du volume des liquides
extracellulaires et augmentation de la réabsorption tubulaire proximale. Le volume urinaire peut être
réduit de 25 à 50 % avec l'administration quotidienne de doses habituelles de thiazidiques (p. ex. 15 à
25 mg/kg de chlorothiazide). Une restriction dans l'apport sodé peut également être utile, car cela
diminue le volume d'urine en réduisant la charge en solutés.
Le chlorpropamide, la carbamazépine et le clofibrate sont capables de diminuer ou de supprimer le

besoin en vasopressine chez certains malades avec un DI partiel lorsqu'il existe de l'ADH résiduelle.
Aucun n'est efficace en cas de DIN. Le chlorpropamide (3 à 5 mg/kg per os 1 à 2 fois/j) n'entraîne pas
qu'une certaine libération d'ADH mais potentialise également l'action de l'ADH sur le rein. Le clofibrate
(500 à 1 000 mg per os 2 fois/j) ou la carbamazépine (100 à 400 mg per os 2 fois/j) ne sont conseillés

Diabete insipide
que chez l'adulte. Les effets de la carbamazépine, du chlorpropamide et du clofibrate étant différents
de ceux des thiazidiques, l'utilisation d'un de ces médicaments en association avec un diurétique peut
avoir des effets additifs et complémentaires. Toutefois, l'hypoglycémie est un effet secondaire possible
du tt par le chlorpropamide. De plus, des troubles hématologiques à type d'aplasie ont été observés
avec la carbamazépine, et l'association avec une affection maligne a été observée avec le clofibrate
chez les rongeurs. De tels effets secondaires incitent à utiliser ces médicaments avec prudence.
Les inhibiteurs des prostaglandines, tels que l'indométhacine (1,5 à 3,0 mg/kg/j per os, en doses
fractionnées) peuvent être faiblement efficaces dans la diminution du volume urinaire (généralement
pas plus de 10 à 25 %), peut-être par la diminution du flux sanguin rénal et du taux de filtration
glomérulaire. En association avec l'indométhacine, une restriction de l'apport du Na et un diurétique
thiazidique sont utiles pour la diminution ultérieure du volume urinaire dans le DIN.

8 / Troubles thyroidiens
Recherche simple :
Les troubles thyroïdiens comprennent le goitre euthyroïdien, le syndrome de basse T3 (ou T4),
l'hyperthyroïdie, l'hypothyroïdie, les thyroïdites et les cancers thyroïdiens. Une brève description de la
synthèse et de la physiologie des hormones thyroïdiennes ainsi que les tests thyroïdiens de
laboratoire sont indispensables pour une meilleure compréhension de ces désordres.
Synthèse et libération des

hormones thyroïdiennes
Le schéma général de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes est présenté sur la Fig. 8-1.

L'iode, ingéré dans les aliments et l'eau est concentré activement par la glande thyroïde, converti en
iode organique par une péroxydase, et incorporé à la tyrosine dans la thyroglobuline intrafolliculaire à
l'intérieur de la colloïde, près de la surface basale des cellules folliculaires de la glande. Les tyrosines
portent soit un atome (monoiodotyrosine), soit 2 atomes d'iode (diiodotyrosine) et sont couplées
ensuite pour former des hormones actives (diiodotyrosine + diiodotyrosine = tétraiodothyronine
[thyroxine T4] ; diiodotyrosine + monoiodotyrosine = triiodothyronine [T3]. Une autre source de T3 à
l'intérieur de la glande thyroïde est l'hormone qui dérive de la désiodation de l'anneau externe de la T4
par une sélénoenzyme : la 5'déiodinase de type I (5'DI). La thyroglobuline, glycoprotéine contenant T3

et T4 dans sa matrice, est captée à partir du follicule par les cellules thyroïdiennes sous forme de
gouttelettes colloïdes.
Les lysosomes contenant des protéases séparent T3 et T4 de la thyroglobuline, entraînant la libération

de T3 et T4 libres. Les iodotyrosines (monoiodotyrosine, diiodotyrosine) sont également libérées de la
thyroglobuline mais uniquement à des taux sériques très faibles. Elles sont désiodées par des
enzymes intracellulaires (désiodinases) et leur iode est utilisé par la glande thyroïde.
La T4 et la T3 libérées par la thyroïde par protéolyse rejoignent le flux circulatoire, où elles se lient à
des protéines sériques fixant les hormones thyroïdiennes afin d'être transportées. La principale
protéine qui lie les hormones thyroïdiennes est la globuline fixant la thyroxine (Thyroxine-binding
globuline, TBG), qui présente une grande affinité mais une basse capacité pour la T4 et la T3. La TBG
transporte normalement 75 % environ des hormones thyroïdiennes liées. Les autres protéines fixant les
hormones thyroïdiennes (surtout la préalbumine fixant la thyroxine, dite aussi transthyrétine, qui a une
grande affinité mais une basse capacité pour la T4, et l'albumine qui a une faible affinité mais une
haute capacité pour la T4 et la T3) véhiculent le reste des hormones thyroïdiennes sériques liées.
Environ 0,03 % de la T4 sérique totale et 0,3 % de la T3 sérique totale restent libres mais en équilibre
avec l'hormone liée. Seules les T4 et T3 libres sont disponibles pour l'action hormonale thyroïdienne
dans les tissus périphériques.
Toutes les réactions nécessaires à la formation de T3 et T4 sont sous l'influence et le contrôle de

l'hormone thyréotrope (TSH pour Thyroid Stimulating Hormone), appelée également thyrotropine
hypophysaire, qui stimule les cellules folliculaires de la thyroïde. La TSH se fixe sur son récepteur
membranaire plasmatique thyroïdien situé à la surface cellulaire externe et active l'adénylate cyclase,
augmentant la formation d'AMP cyclique (adenosine 3'/5'cyclic phosphate [cAMP]), nucléotide faisant
office de médiateur des effets intracellulaires de la TSH. La sécrétion hypophysaire de la TSH est
contrôlée par un mécanisme de feed-back négatif, modulé par le taux de T4 et de T3 libres circulantes
et par la conversion de la T4 en T3 dans la cellule thyréotrope hypophysaire. La T3 est la iodothyronine
métaboliquement active. Une augmentation des taux d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) libres ont un
effet inhibiteur sur la sécrétion de TSH, tandis qu'une diminution de ces taux a un effet stimulateur sur
la sécrétion hypophysaire de TSH. La sécrétion de TSH est également influencée par l'hormone de
libération de la thyrotropine (TRH pour Thyrotropin-Releasing Hormone), tripeptide synthétisé dans
l'hypothalamus. La TRH, libérée dans le système porte entre l'hypothalamus et l'hypophyse, se fixe à
un récepteur spécifique de la TRH des cellules thyréotropes de l'antéhypophyse et entraîne la
libération de TSH. La régulation exacte de la synthèse de TRH et de sa libération n'a pas encore été
totalement élucidée, bien que les hormones thyroïdiennes y jouent un rôle.
Environ 20 % de la T3 circulante est produite par la thyroïde. Le reste (80 %) résulte d'une
monodésiodation du noyau externe de T4 (5'DI), principalement dans le foie. La monodésiodation du
noyau interne de T4 (5désiodinase [5DIII]) se produit également dans le foie et dans d'autres
localisations extra-hépatiques pour donner la 3,3',5'T3 (la T3 reverse ou rT3). Cette iodothyronine a une
activité métabolique minime mais on la trouve dans le sérum humain normal et en quantités
insignifiantes dans la thyroglobuline. Environ 99 % de la rT3 circulante provient de la désiodation de
l'anneau intérieur de la T4 dans les tissus périphériques. Les niveaux de rT3 augmentent dans de

nombreuses circonstances au cours desquelles les niveaux sériques de T3 chutent du fait de la

diminution de l'activité de la 5'DI de l'anneau externe (p. ex. dans les maladies chroniques hépatiques
et rénales, les maladies aiguës et chroniques, dans les états d'inanition et au cours des régimes
pauvres en hydrates de carbone). Cette augmentation de la rT3 survient surtout à cause de la
diminution d'activité de l'anneau externe (5'DI), qui réduit sensiblement la clairance de la rT3. Ces états
de maladie chronique déterminent par conséquent une réduction de la production de l'hormone active,
la T3, et une augmentation des niveaux sériques de la rT3 due à la réduction de la clairance de la rT3.
La réduction de la production de T3 pourrait constituer une réponse adaptée à la maladie.
Effets des hormones thyroïdiennes

Les hormones thyroïdiennes ont 2 effets physiologiques principaux : (1) elles augmentent la synthèse
protéique dans pratiquement tous les tissus de l'organisme. (La T3 et la T4 pénètrent dans les cellules,
et la T3, qui provient de la circulation et de la conversion de la T4 en T3 à l'intérieur de la cellule, se lie
à des récepteurs nucléaires distincts et influence la synthèse de RNA messager.) (2) La T3 augmente
la consommation d'O2 en augmentant l'activité de la Na+, K+-ATPase (pompe à Na), essentiellement
dans les tissus responsables de la consommation basale d'O2 (c.-à-d. foie, rein, coeur et muscle
squelettique). L'activité accrue de la Na+, K+-ATPase est secondaire à l'augmentation de la synthèse
de cette enzyme ; c'est pourquoi la consommation accrue d'O2 est probablement liée à la fixation
nucléaire des hormones thyroïdiennes. Cependant, un effet direct de la T3 sur les mitochondries n'est
pas exclu. La T3 est considérée comme une hormone thyroïdienne active, bien que la T4 puisse être
biologiquement active.
Examens complémentaires explorant

la fonction thyroïdienne
: la mesure de la TSH sérique est le meilleur moyen pour
Dosage de l'hormone thyréostimulante (TSH) sérique
mettre en évidence le dysfonctionnement thyroïdien. L'observation de valeurs normales exclut
essentiellement la présence d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie, à l'exception de l'hyperthyroïdie
secondaire à un adénome hypophysaire sécrétant la TSH ou à une résistance hypophysaire aux
hormones thyroïdiennes, et chez certains patients souffrant d'hypothyroïdie centrale due à une
pathologie de l'hypothalamus et/ou de l'hypophyse. Ces situations sont brièvement traitées plus loin.
Le niveau sérique de la TSH définit également les syndromes d'hyperthyroïdie infraclinique (TSH
sérique supprimée) et les hypothyroïdies infracliniques (TSH sérique élevée), toutes 2 associées à des
taux sériques normaux de T4, T4 libre, T3 et T3 libre.
Les nouveaux tests de dosage de la TSH sérique qui utilisent une méthodologie immunométrique sont
beaucoup plus sensibles et précis que ceux de la première génération basés sur les techniques radio-
immunologiques. Cette sensibilité rend possible la distinction entre les taux extrêmement bas ou
indétectables rencontrés dans l'hyperthyroïdie vraie et les taux inférieurs à la normale observés chez
certains patients, p. ex. les patients présentant un syndrome de basse T3 (ou T4) (v. plus loin). Les
tests immunométriques de deuxième génération (IEMA, IFMAs et ICMAs) ont une sensibilité

fonctionnelle comprise entre 0,1 et 0,2 mU/l. Les tests de troisièmegénération (certains types de
ICMA) ont une sensibilité fonctionnelle comprise entre 0,01 et 0,02 mU/l. Les tests de quatrième
génération actuellement en voie de développement ont une sensibilité fonctionnelle comprise entre
0,001 et 0,002 mU/l.
: la T4 totale sérique est souvent mesurée par des tests immunométriques

Mesure de la T4 totale sérique
employant des traceurs isotopiques (immuno-radiometric assay, IRMA) ou non isotopiques, associant
une enzyme (immuno-enzymometric assay, IEMA), un fluorophore (immunofluorometric assay, IFMA)
ou un composé chimioluminescent (immunochemiluminometric assay, ICMA). Les techniques
immunométriques mesurent la T4 totale, libre et liée, bien que presque toutes les T4 soient liées aux
protéines. Les tests sont simples, économiques et rapides. Il s'agit d'une mesure directe de la
thyroxine, non affectée par l'iode. Cependant, les variations des taux sériques des protéines de liaison
entraînent des variations correspondantes en T4 totale, même si la T4 libre physiologiquement active
ne varie pas. Ainsi, un patient peut être normal sur le plan physiologique mais présenter un taux
sérique anormal de T4 totale.
La TBG est augmentée au cours de la grossesse, par un tt oestrogénique ou par les contraceptifs
oraux et dans la phase aiguë de l'hépatite infectieuse. La TBG peut également être augmentée
génétiquement ou de façon idiopathique.
La TBG est diminuée principalement par les stéroïdes anabolisants dont la testostérone, et par l'excès
de corticoïdes. La TBG peut également être diminuée génétiquement. Enfin, des médicaments tels
que la phénytoïne et l'aspirine et leurs dérivés à doses élevées déplacent la T4 de ses sites de liaison
sur la TBG, abaissant ainsi trompeusement le taux sérique total de T4.
: les hormones thyroïdiennes libres étant présentes dans les tissus

Mesure directe de la T4 libre
périphériques, la mesure directe de la T4 libre sérique évite les erreurs liées à l'interprétation des taux
totaux de T4, lesquels sont influencés par les taux des protéines liées. De ce fait, les taux sériques de
T4 libre définissent de manière plus précise le fonctionnement thyroïdien réel par rapport à la T4 totale.
La mesure directe de la T4 libre sérique est effectuée avec le max de précision par la méthode de
dialyse équilibrée, laquelle requiert du temps, est coûteuse, techniquement exigeante et n'est pas
disponible dans la plupart des laboratoires privés. Cette méthode sépare l'hormone liée de l'hormone
libre. L'étalon or de la mesure de la T4 libre sérique est la dialyse à l'équilibre avec incubation nocturne
du sérum contenant I125T4 ; le pourcentage de T4 libre est calculé en déterminant les comptages
totaux dans le dialysat, divisés par la I125T4 totale additionnée au sérum, multipliée par la
concentration de la T4 totale. Une version simplifiée est disponible sous forme de kits ; la T4 libre est
mesurée dans le dialysat par une méthode immunologique.
: ces explorations sont disponibles, plus simples et fournissent des

Estimation indirecte de la T4 libre
résultats tout à fait superposables à ceux des méthodes de mesure directe de la T4 libre décrites
précédemment. Les méthodes de référence nécessitent la pratique de 2 tests indépendants, l'un
mesurant la T4 totale sérique et l'autre le ratio de liaison de l'hormone thyroïdienne ou la captation par
une résine de la T3. L'index de T4 libre est ensuite calculé en utilisant la T4 totale et le taux de TBG (le
ratio de liaison de l'hormone thyroïdienne), la capacité de liaison de l'hormone thyroïdienne, ou la

captation de la résine de la T3. L'index est directement proportionnel au taux de T4 libre. Les méthodes
immunologiques sont standardisées par référence à la mesure directe de la T4 libre par la dialyse à
l'équilibre, et c'est la raison pour laquelle les résultats sont rapportés en unités absolues (ng/dl ou
pmol/l). Les 2 méthodes les plus fréquemment utilisées sont une méthode immunologique à 2 étapes
et à 1 étape employant un analogue de la T4. Ces analyses ne sont pas totalement indépendantes de
l'effet des protéines de liaison ou d'autres substances présentes dans le sérum et qui peuvent être à
l'origine de fausses augmentations ou diminutions des taux de T4 libre.
: la T3 étant fortement liée à la TBG (bien qu'en quantité 10 fois

Dosage de la T3 sérique totale et de la T3 libre
inférieure à la T4) mais pas à la transthyrétine, les taux sériques totaux de T3 mesurés avec les mêmes
méthodes décrites ci-dessus pour la T4 totale seront influencés par les modifications du niveau sérique
de la TBG et par les médicaments qui modifient la liaison avec la TBG. Les taux sériques de T3 libre
sont mesurés par les mêmes méthodes directes et indirectes décrites précédemment pour la T4.
Le test à l'hormone de libération de la thyréostimuline (TRH) : la TSH sérique est mesurée avant et après
injection IV de 500 µg de TRH synthétique. Normalement, on observe une augmentation rapide de la
TSH de 5 à 25 µ U/ml, atteignant un pic en 30 min et retournant à la normale en 120 min. Cette
augmentation est encore plus marquée en cas d'hypothyroïdie primitive. Le test à la TRH est utile pour
distinguer une origine hypophysaire d'une étiologie hypothalamique de l'hypothyroïdie. Les patients
présentant une hypothyroïdie secondaire à un déficit hypophysaire ne libèrent pas de TSH en réponse
à l'injection de TRH. Les patients présentant un trouble hypothalamique, une réserve de TRH
déficiente, et une réserve hypophysaire normale, répondront habituellement à la TRH par la libération
d'une quantité normale de TSH, bien que la libération puisse être retardée et prolongée, ce qui
provoque un changement de la cinétique de la libération. Dans l'hyperthyroïdie, il n'y a pas de
libération de TSH même après injection de TRH, en raison des effets inhibiteurs de l'augmentation de
la T4 et de la T3 libres sur les cellules thyréotropes hypophysaires [n.d.t. : dans ce cas, un prélèvement
avant injection et à 30 min paraît suffisant]. Cependant, grâce aux nouvelles méthodes de dosage de
la TSH, le test à la TRH n'est plus que rarement nécessaire pour le diagnostic d'un dysfonctionnement
thyroïdien, car les niveaux sériques de base de TSH sont proportionnels à la réponse de la TSH à la
TRH.
: des auto-Ac contre la péroxydase thyroïdienne et, moins

Dosage des auto-anticorps thyroïdiens
fréquemment, contre la thyroglobuline sont présents chez presque tous les patients présentant une
thyroïdite de Hashimoto, et les auto-Ac contre la péroxydase thyroïdienne sont habituellement
retrouvés chez les patients atteints de la maladie de Graves-Basedow. Ces 2 Ac sont couramment
mesurés par la méthode immuno-enzymatique ; un test de dosage des auto-Ac antipéroxydase
thyroïdien a remplacé l'ancien test d'agglutination des GR pour les auto-Ac antimicrosomaux (M).
L'hyperthyroïdie de la maladie de Graves-Basedow est due à un auto-Ac direct contre les récepteurs
de la TSH des cellules folliculaires de la thyroïde (TSH Receptor Antibody, TRAb). Deux méthodes
générales sont utilisées pour mesurer le TRAb. Le test d'inhibition de la liaison de la TSH mesure la
capacité des IgG sériques à inhiber la liaison de la I125TSH à des récepteurs de la TSH solubilisés. Le
test des Ac thyréostimulants mesure la capacité de ces IgG à stimuler la formation de cAMP ou la
captation du I125 par différents systèmes biologiques, c.-à-d. les cultures monostratifiées des cellules
thyroïdiennes isolées, des cellules folliculaires thyroïdiennes de rat en culture (FRTL5) ou des cellules
thyroïdiennes humaines ou porcines. Enfin, les Ac contre la T4 et la T3 peuvent être retrouvés chez les

patients présentant une maladie auto-immune de la thyroïde et peuvent affecter les dosages de la T4
et de la T3, mais ne sont presque jamais significatifs cliniquement.
: la thyroïde est l'unique source de cette glycoprotéine iodée à haut PM, qui
Dosage de la thyroglobuline
est facilement détectable chez les patients normaux et est habituellement élevée chez les patients
présentant un goitre toxique ou non toxique. La thyroglobuline sérique est principalement utilisée pour
l'évaluation des patients après thyroïdectomie totale ou subtotale avec ou sans ablation par I131 pour
les cancers thyroïdiens différenciés. Des valeurs de thyroglobuline sérique normales ou élevées
indiquent la présence de tissu thyroïdien résiduel normal ou malin chez les patients recevant des
doses de lthyroxine suppressives de la TSH ou bien après la suspension de la lthyroxine. Le principal
problème des méthodes d'analyse immunométrique et radio-immunologique actuelles de dosage de la
thyroglobuline sérique est la présence d'Ac anti-thyroglobuline, qui entraîne habituellement une sous-
estimation de la thyroglobuline sérique.
: ce test a pour inconvénient son coût, sa durée et la gêne qu'il implique pour le
Fixation de l'iode radioactif
patient. L'isotope de choix est l'I123, qui n'expose le patient qu'à une très petite dose de radiations qui
s'épuisent rapidement. Il est utile pour le diagnostic différentiel de l'hypothyroïdie, qui est présenté plus
loin. La captation thyroïdienne du I123 varie fortement avec l'ingestion d'iode et sera basse chez les
patients exposés à un excès d'iode. La captation thyroïdienne de l'I123 peut être utile pour le calcul de
la dose d'I131 pour le tt de l'hyperthyroïdie.
: la scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif ou au technetium99m n'est pas

Scintigraphie de la thyroïde
utilisée en pratique courante. Elle est utile pour mettre en évidence des anomalies structurelles de la
thyroïde et pour l'évaluation d'une maladie thyroïdienne nodulaire, en déterminer son état fonctionnel,
c.-à-d. nodule chaud ou froid.

GOITRE EUTHYROIDIEN
Recherche simple :
GOITRE EUTHYROIDIEN
(Goitre simple, non toxique, diffus ou non toxique nodulaire)
Augmentation de la taille de la glande thyroïde mais sans signe de dysfonctionnement thyroïdien

clinique ou biologique, à moins que la cause ne soit un déficit en iode (goitre endémique [colloïde]).
Le goitre euthyroïdien est la forme la plus fréquente d'hypertrophie thyroïdienne et est fréquemment observé au
moment de la puberté, au cours de la grossesse et à la ménopause.
De nombreuses autres causes comprennent
les troubles intrinsèques de la sécrétion d'hormones thyroïdiennes et, dans les pays sous-développés
avec carence en iode, l'ingestion de goitrogènes qui contiennent des substances antithyroïdiennes
inhibant la synthèse des hormones. De nombreux médicaments, dont l'acide aminosalicylique, le
lithium et même l'iode à fortes doses, peuvent bloquer la synthèse des hormones thyroïdiennes.
La carence en iode n'est pas observée en Amérique du Nord, mais reste la cause la plus fréquente de
goitres dans le monde. Des augmentations compensatrices faibles de la TSH peuvent être observées,
évitant l'hypothyroïdie, mais la stimulation par la TSH entraîne la formation du goitre. Des cycles
récidivants de stimulation et d'involution peuvent aboutir à un goitre nodulaire non toxique.
Néanmoins, la véritable étiologie de la plupart des goitres non toxiques dans les régions où l'apport
d'iode est suffisant est inconnue.
Au stade précoce, le diagnostic dépend de la présence d'un goitre souple, symétrique et lisse. Il peut y
avoir des antécédents d'absorption réduite d'iode ou d'ingestion de goitrogènes sauf en Amérique du
Nord. La fixation thyroïdienne d'iode radioactif peut être normale ou élevée avec une scintigraphie
thyroïdienne normale. Les tests fonctionnels thyroïdiens sont habituellement normaux. Ultérieurement,

GOITRE EUTHYROIDIEN
des nodules et des kystes multiples peuvent apparaître. Les Ac thyroïdiens doivent être mesurés pour
exclure la thyroïdite de Hashimoto comme cause du goitre euthyroïdien. Dans le goitre endémique, la
TSH sérique peut être relativement élevée et la T4 sérique peut être à la limite inférieure à la normale
ou légèrement réduite, alors que la T3 sérique est normale ou légèrement élevée.
Traitement
Dans les zones carencées en iode, la supplémentation en iode du sel, l'administration orale ou IM
d'huile iodée 1 fois/an et l'iodation de l'eau, des récoltes ou du fourrage pour les animaux éliminera le
goitre par carence iodée. L'ingestion de toute substance goitrogène doit être suspendue. Dans
d'autres cas, l'inhibition de l'axe hypothalamo-hypophysaire par les hormones thyroïdiennes va
bloquer la stimulation par la TSH qui joue un rôle de première importance dans la formation du goitre.
Des doses pleines de lthyroxine suppressives de la TSH sont utiles chez les patients jeunes : de 100 à
150 µg/j per os selon la TSH sérique. La lthyroxine est contre-indiquée chez les patients âgés
présentant un goitre nodulaire non toxique, parce que la taille de ce genre de goitre diminue rarement,
et qu'il peut abriter des zones d'autonomies fonctionnelles qui entraînent une thyrotoxicose factice.
Parfois, les goitres trop volumineux imposent le recours à la chirurgie ou l'administration de I131 pour
prévenir des complications respiratoires ou corriger le trouble esthétique.

Syndrome DE BASSE T3 (OU T4)
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Syndrome caractérisé par l'existence de tests thyroïdiens altérés chez des patients cliniquement
euthyroïdiens souffrant de pathologies générales non thyroïdiennes graves.
Dans un certain nombre de pathologies aiguës ou chroniques non thyroïdiennes, les patients peuvent
présenter des tests thyroïdiens altérés, habituellement secondairement à la réduction de la conversion
périphérique de la T4 en T3, à la réduction de la clairance de la T3 produite à partir de la T4 et à la
réduction de la liaison des hormones thyroïdiennes à la TBG. Les maladies couramment associées à
ce syndrome comprennent les états de maladies aiguës et chroniques, le jeûne prolongé, l'inanition, la
malnutrition protéino-calorique, les traumatismes chirurgicaux généraux, l'IDM, l'insuffisance rénale
chronique, l'acidocétose diabétique, l'anorexie nerveuse, la cirrhose, les lésions d'agents thermiques
et les infections. L'interprétation des résultats anormaux des tests thyroïdiens observés dans le
syndrome de basse T3 (ou T4) est ultérieurement compliquée par (1) les effets de nombreux
médicaments, parmi lesquels les agents de contraste riches en iode et l'amiodarone, qui contribuent à
compromettre la conversion périphérique de la T4 en T3, et (2) par des médicaments comme la
dopamine et les corticoïdes qui réduisent la sécrétion hypophysaire de TSH, entraînant une réduction
des niveaux sériques de TSH et la diminution subséquente de la sécrétion thyroïdienne de T4.
Les patients sont cliniquement euthyroïdiens et ce syndrome clinique et biologique est nommé
syndrome de basse T3 (ou T4). Du point de vue biologique, le syndrome de basse T3 (ou T4) est
caractérisé par une T3 sérique totale diminuée, une T3 reverse sérique augmentée, une fixation de T3
sur résine normale ou augmentée, une T4 sérique totale normale ou diminuée, et une TSH sérique
normale.

Le problème diagnostique est de savoir si le patient est hypothyroïdien ou s'il présente un syndrome
des maladies générales chez un euthyroïdien. L'argument le plus probant en faveur d'une
hypothyroïdie par insuffisance thyroïdienne primitive est l'élévation nette de la TSH sérique. Par
contre, en cas de syndrome de basse T3 (ou T4), les taux sériques de TSH sont normaux ou
modérément augmentés en fonction de l'évolution de la maladie. Un taux sérique normal ou faible de
T3 réverse évoque également une hypothyroïdie associée à une maladie générale aiguë ou chronique.
Un diagnostic différentiel encore plus difficile est celui de l'hypothyroïdie d'origine centrale. Les
niveaux sériques de cortisol peuvent faciliter le diagnostic, parce qu'ils vont s'élever chez les patients
présentant un syndrome de basse T3 (ou T4) et s'abaisser ou être à la limite inférieure à la normale
chez les patients présentant une maladie hypothalamo-hypophysaire.
Les troubles du métabolisme de la T4 dans une maladie aiguë peuvent également compliquer le
diagnostic biologique d'hyperthyroïdie en diminuant la concentration sérique totale de T3. Ainsi, le
médecin doit-il souvent se fier à une appréciation fondée sur une anamnèse méticuleuse et un
examen clinique pour essayer d'interpréter les anomalies des tests fonctionnels thyroïdiens en cas de
maladie aiguë ou chronique. A moins qu'un dysfonctionnement thyroïdien ne soit fortement suspecté,
il n'est pas nécessaire de demander un bilan thyroïdien pour les patients traités en soins intensifs.
Le tt est celui du trouble sous-jacent.

HYPERTHYROIDIE
Recherche simple :
HYPERTHYROIDIE
(Thyrotoxicose)
Situation clinique comprenant plusieurs affections spécifiques, qui est caractérisée par un
hypermétabolisme et une élévation du taux sérique des hormones thyroïdiennes libres.
Il persiste encore une certaine controverse sur l'utilisation des termes hyperthyroïdie et thyrotoxicose.
Certains experts préfèrent utiliser le terme thyrotoxicose en référence à une situation clinique ayant
pour cause l'hyperthyroïdie (définie comme une augmentation de la synthèse et de la sécrétion
d'hormones thyroïdiennes). Dans ce chapitre, les termes hyperthyroïdie et thyrotoxicose sont
synonymes.
Etiologie
L'hyperthyroïdie peut être le résultat d'une augmentation de la synthèse et de la sécrétion d'hormones
thyroïdiennes (T4 et T3) par la glande thyroïde, causée par la présence dans le sang de substances
stimulant la fonction thyroïdienne ou d'une surproduction autonome de la glande. Elle peut, en outre,
être due à la libération excessive dans la circulation d'hormones thyroïdiennes sans que leur synthèse
soit augmentée. Ceci est souvent à l'origine d'altérations de la glande thyroïde secondaires aux
différentes causes de thyroïdite. La dernière cause importante d'hyperthyroïdie est l'ingestion
volontaire ou accidentelle de quantités excessives d'hormone thyroïdienne, définie par le terme de
thyrotoxicose factice.
Les causes de l'hyperthyroïdie peuvent être analysées (ou étudiées) à partir de la captation
thyroïdienne de l'iode radioactif et de la présence ou l'absence de stimulateurs thyroïdiens circulants
(v. Tab. 8-1 et 8-2 ).

HYPERTHYROIDIE
Maladie de Graves ou
de Graves-Basedow, ou Basedow (goitre toxique diffus) : la maladie de Graves-Basedow
est caractérisée par une hyperthyroïdie et par un ou plusieurs des signes suivants : goitre, exophtalmie
et myxoedème prétibial.
La maladie de Graves-Basedow qui représente la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie, est une
maladie auto-immune avec une évolution chronique comportant une suite de rémissions et de
récidives. La maladie de Graves-Basedow est due à la présence d'Ac dirigés contre les récepteurs
thyroïdiens de la TSH, qui donnent lieu à une stimulation continue de la glande entraînant la synthèse
et la sécrétion de quantités excessives de T4 et T3. La maladie de Graves-Basedow (ainsi que la
thyroïdite de Hashimoto) est quelquefois associée à d'autres pathologies auto-immunes, telles que le
diabète sucré insulino-dépendant, le vitiligo, la calvitie précoce, l'anémie pernicieuse, les maladies du
collagène et le syndrome de déficit polyendocrinien.
La physiopathologie de l'ophtalmopathie infiltrante (présente dans la maladie de Graves-Basedow) est

encore mal comprise mais est bien souvent observée dans l'hyperthyroïdie active. Elle peut précéder
l'hyperthyroïdie ou survenir 15 ou 20 ans après celle-ci, et s'aggraver ou s'améliorer souvent
indépendamment de l'évolution clinique de l'hyperthyroïdie. L'ophtalmopathie infiltrante est due aux
immunoglobulines dirigées contre les Ag spécifiques des muscles extra-oculaires et des fibroblastes
orbitaux. Les Ac sont différents de ceux qui sont à l'origine de l'hyperthyroïdie de la maladie de Graves-

HYPERTHYROIDIE
Basedow. L'ophtalmopathie typique, lorsque la fonction thyroïdienne est normale, est appelée maladie
de Graves-Basedow euthyroïdienne.
: tous les patients hyperthyroïdiens présentent des niveaux sériques de TSH

Sécrétion inappropriée de TSH
très bas et indécelables à l'exception de ceux ayant une tumeur hypophysaire sécrétant de la TSH ou
ceux ayant une résistance hypophysaire à l'hormone thyroïdienne. Dans ces 2 situations, la TSH est
biologiquement plus active que la TSH normale, et une augmentation du taux sanguin des sous-
unités α de la TSH est en faveur de la présence d'une tumeur hypophysaire sécrétante.
Grossesse molaire, choriocarcinome et vomissements intenses de la grossesse

: ces 3 situations entraînent une
élévation des taux sériques d'hCG qui est un stimulateur faible de la thyroïde. Le taux de
gonadotrophine chorionique humaine est plus élevé pendant le 1er trimestre de la grossesse et
entraîne une légère augmentation de la T4 libre sérique ainsi qu'une diminution de la TSH sérique
observables au cours de cette période. Les taux de gonadotrophine chorionique sont habituellement
plus élevés en cas de grossesse molaire ou en présence d'un choriocarcinome alors qu'ils sont
généralement normaux chez les femmes présentant des vomissements pathologiques de la
grossesse. Récemment, a été émise l'hypothèse que l'augmentation de l'activité stimulatrice de la
thyroïde du sérum des patients atteints de ces pathologies est due à l'augmentation des taux d'asialo-
gonadotropine chorionique humaine, qui semble être un stimulateur thyroïdien plus puissant.

HYPERTHYROIDIE
: le goitre multinodulaire est plus fréquent chez

Goitres toxiques isolés ou multinodulaires (maladie de Plummer)
le sujet âgé. Très récemment, des mutations ponctuelles activatrices des récepteurs de la TSH,
entraînant une stimulation thyroïdienne continue, ont été décrites dans les nodules solitaires. Cette
découverte pourrait expliquer, au moins chez certains patients, la pathogénie des nodules hyperactifs.
: cette affection, qui est un syndrome d'hyperthyroïdie

Hyperthyroïdie autosomale dominante non auto-immune
familiale autosomique dominante, se manifeste pendant la première enfance. Il s'agit d'une mutation
du gène du récepteur de la TSH entraînant son activation constitutionnelle et par conséquent la
stimulation continue de la thyroïde qui synthétise et sécrète des hormones thyroïdiennes en excès.
: l'administration de lithium peut induire des goitres avec ou sans

Goitres induits par le lithium
hypothyroïdie, en particulier chez les patients présentant une thyroïdite de Hashimoto, peut-être à
cause de son effet inhibiteur sur la libération de l'iode de la thyroïde. Bien que les patients absorbant
du lithium puissent développer aussi une hyperthyroïdie, il a été récemment suggéré que cette
association était sans rapport avec l'administration de lithium.
: les différentes formes de thyroïdites comprennent la thyroïdite

Pathologies inflammatoires (thyroïdites)
lymphocytaire silencieuse, la thyroïdite subaiguë et la thyroïdite de Hashimoto (toutes les 3 sont
traitées dans Thyroïdites, plus loin). La thyroïdite lymphocytaire sporadique est peu fréquente, et les
premières observations décrites dans le Middle West des USA, concernant l'augmentation de sa
fréquence, pourraient être liées à l'ingestion de viandes bovines provenant de bétail élevé en paturage
et contaminé par des thyroïdes animales. L'hyperthyroïdie est le résultat d'altérations de la glande et
de la libération de l'hormone stockée, et non de l'augmentation de sa fabrication.
La radiothérapie à hautes doses sur les tissus du cou effectuée au cours du tt des pathologies
malignes non thyroïdiennes peut être à l'origine d'une thyroïdite douloureuse ou d'une hyperthyroïdie
transitoire. L'incidence des hypothyroïdies permanentes après une telle radiothérapie est élevée, et la
fonction thyroïdienne (TSH sérique) doit être explorée tous les 6-12 mois. Une ophtalmopathie de
Graves-Basedow peut apparaître plusieurs années après la radiothérapie.
L'amiodarone et l'interféronα peuvent induire une grande variété de troubles fonctionnels thyroïdiens ;
ce débat dépasse les objectifs de cette présentation. Cependant, ces 2 médicaments peuvent induire
une thyroïdite avec hyperthyroïdie, et les patients absorbant ces produits doivent être étroitement
surveillés.
Thyrotoxicose factice : les patients atteints de cette maladie ingèrent volontairement ou accidentellement des quantités excessives
d'hormones thyroïdiennes, provoquant une hyperthyroïdie sans goitre. Contrairement aux autres causes d'hyperthyroïdie, la
thyroglobuline sérique n'est pas élevée, et est presque toujours basse ou à la limite inférieure à la
normale.
: l'ingestion d'iode est la principale cause d'hyperthyroïdie avec baisse

Hyperthyroïdie due à l'ingestion d'iode
de la captation thyroïdienne de l'iode radioactif, ce qui constitue l'hyperthyroïdie vraie, c.-à-d. une
augmentation de la synthèse et de la sécrétion d'hormones thyroïdiennes par la glande. Elle est bien
souvent observée chez les patients présentant un goitre nodulaire sous-jacent non toxique (surtout les
personnes âgées) à qui ont été administrés des médicaments à base d'iode (l'amiodarone ou les

HYPERTHYROIDIE
expectorants contenant de l'iode) ou bien ceux soumis à des explorations rx et cardiologiques avec
utilisation de moyens de contraste riches en iode. La faible captation de l'iode radioactif s'explique
facilement puisque celle-ci est inversement proportionnelle à l'absorption de l'iode. Elle est beaucoup
plus fréquente dans les régions du monde où la quantité d'iode ambiant est faible ou marginale (Europe
occidentale continentale), mais peut se manifester également aux USA où l'apport en iode est adéquat. Néanmoins, les causes
d'hyperthyroïdie induites par l'iode ne sont pas claires, mais pourraient être liées à un excès d'apport d'iode à certaines zones du
tissu thyroïdien autonome. L'hyperthyroïdie persiste normalement aussi longtemps que l'excès d'iode dans
la circulation, qui est plus difficilement contrôlable par rapport aux autres causes d'hyperthyroïdie.
: la surproduction d'hormone thyroïdienne survient de manière

Carcinomes thyroïdiens métastasés
exceptionnelle à partir d'un carcinome folliculaire métastasé, particulièrement des poumons.
Stroma ovarien: les tératomes ovariens contiennent rarement une portion suffisante de tissu thyroïdien
pouvant déclencher une hyperthyroïdie vraie, mais leur localisation est dans le pelvis et la captation de
l'iode radioactif par la thyroïde est supprimée.
Symptomatologie
La plupart des symptômes sont les mêmes pour tous les types d'hyperthyroïdies à quelques
exceptions près, telles que l'ophtalmopathie infiltrante (fréquente) et la dermopathie infiltrante (rare),
qui sont des manifestations auto-immunes propres à la maladie de Graves-Basedow et ne sont pas
présentes dans les autres étiologies.
Le tableau clinique de l'hyperthyroïdie peut être bruyant ou insidieux. Les signes les plus fréquents
sont le goitre ; une tachycardie ; un élargissement de la pression différentielle ; une peau chaude, fine
et moite ; des tremblements ; des signes oculaires (v. plus loin) ; une fibrillation auriculaire ; l'irritabilité
et le stress ; l'augmentation de la sudation ; l'intolérance à la chaleur ; les palpitations ; la fatigue ;
l'augmentation de l'appétit ; la perte de poids ; l'insomnie ; l'asthénie ; et l'augmentation du
péristaltisme (parfois la diarrhée). De nombreux symptômes de l'hyperthyroïdie sont analogues à ceux
de l'excès d'adrénaline. Les personnes âgées, en particulier celles avec un goitre nodulaire toxique,
peuvent présenter de façon atypique une hyperthyroïdie apathique trompeuse (v. Ch. 293).
Les signes oculaires observés en cas d'hyperthyroïdie comprennent une fixité du regard, une
asynergie oculopalpébrale, une rétraction palpébrale, et des degrés modérés d'injection conjonctivale.
Ces signes oculaires sont en grande partie dus à la stimulation adrénergique excessive et
habituellement s'atténuent après un tt efficace. L'ophtalmopathie infiltrante est un phénomène plus
sérieux et est spécifique de la maladie de Graves-Basedow. Elle est caractérisée par une douleur
orbitaire, un larmoiement, une irritation, une photophobie, une augmentation des tissus rétroorbitaires,
une exophtalmie et par une infiltration lymphocytaire de la musculature extrinsèque, entraînant divers
degrés de faiblesse des muscles oculaires et fréquemment, par voie de conséquence, une diplopie.
La dermopathie infiltrante connue également sous le nom de myxoedème prétibial (source de

confusion, car le myxoedème évoque l'hypothyroïdie), est caractérisée par une infiltration de la
substance fondamentale protéinique, habituellement au niveau prétibial. Elle apparaît rarement en
l'absence d'ophtalmopathie de Graves-Basedow. La lésion est souvent prurigineuse et érythémateuse

HYPERTHYROIDIE
aux stades précoces et devient dure par la suite. De même que l'ophtalmopathie, la dermopathie
infiltrante peut apparaître plusieurs années avant ou après l'hyperthyroïdie.
L'hyperthyroïdie de la grossesse molaire, du choriocarcinome et des vomissements pathologiques de

la grossesse est transitoire, et le fonctionnement normal de la thyroïde se rétablit dès que la grossesse
molaire a été évacuée, le choriocarcinome bien traité ou quand les vomissements régressent.
Les patients présentant un goitre nodulaire toxique ne présentent pas de manifestations auto-
immunes, ni d'Ac circulants observés chez les patients atteints de la maladie de Graves-Basedow.
Enfin, contrairement à la maladie de Graves-Basedow, les goitres toxiques isolés et multinodulaires ne
régressent habituellement pas spontanément.
La crise thyrotoxique est caractérisée par l'apparition brutale de symptômes bruyants d'hyperthyroïdie,
avec exacerbation de certains symptômes et des signes atypiques tels que fièvre ; faiblesse
musculaire marquée et amyotrophie ; agitation extrême s'accompagnant de grandes variations de
l'humeur ; état confusionnel, psychose ou même coma ; et hépatomégalie avec ictère modéré. Le
patient peut se présenter avec un collapsus cardiovasculaire et un état de choc. La crise thyrotoxique,
rare chez l'enfant, est une complication de l'hyperthyroïdie non traitée ou traitée de manière incorrecte
et peut être déclenchée par une infection, un traumatisme, une intervention chirurgicale, une embolie,
une acidose diabétique, une toxémie gravidique ou un accouchement. La crise thyrotoxique est une urgence
mettant le pronostic vital en jeu et nécessitant un tt rapide et spécifique (v. Tab. 8-3).

HYPERTHYROIDIE
Dans l'hyperthyroïdie, les augmentations de la T3 sérique sont habituellement légèrement supérieures

aux augmentations de T4, probablement en raison de la sécrétion thyroïdienne augmentée de T3 et de
la conversion périphérique accrue de T4 en T3. Chez certains patients hyperthyroïdiens, seule T3 est
élevée ; cet état est appelé thyrotoxicose T3.
La toxicose T3 peut être observée dans chacune des affections habituelles pouvant entraîner une
hyperthyroïdie, telles la maladie de Graves-Basedow, le goitre multinodulaire et le nodule thyroïdien
solitaire fonctionnel. Si la toxicose T3 n'est pas traitée, le patient développe habituellement les troubles
typiques de l'hyperthyroïdie observés en laboratoire (in vivo), c.-à-d. l'élévation de la T4 et de la
captation du I123. Ceci suggère que la toxicose T3 est une manifestation précoce de l'hyperthyroïdie
classique et qui doit être traitée comme telle.
Les diverses formes de thyroïdite ont généralement une phase d'hyperthyroïdie. Certaines ont été
traitées précédemment et seront davantage abordées plus loin sous Thyroidites.

HYPERTHYROIDIE
Diagnostic
Habituellement, le diagnostic d'hyperthyroïdie ne présente pas de difficultés et repose sur un
interrogatoire détaillé, un examen clinique minutieux ainsi que les tests d'exploration fonctionnelle
classique. Le dosage de la TSH sérique est le premier test à effectuer, puisque la TSH est toujours
effondrée chez les patients hyperthyroïdiens, à l'exception des tumeurs hypophysaires sécrétantes (ou
productrices) de TSH ou d'une résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes. Par la suite, le
dosage de la T4 libre doit être réalisé, et si les résultats sont normaux, il est nécessaire de doser la T3
sérique (v. plus haut).
Après confirmation par les examens de laboratoire, les causes majeures d'hyperthyroïdie peuvent
souvent être diagnostiquées cliniquement. Néanmoins, l'étiologie n'est pas toujours évidente, et il est
recommandé de poursuivre les investigations. Le test de captation de l'iode radioactif utilisant le I123
constitue un moyen pour distinguer les différentes causes possibles d'hyperthyroïdie. Dans presque
tous les cas où l'hyperthyroïdie est due à une surproduction hormonale, la captation de l'iode radioactif
par la thyroïde est élevée. [n.d.t. : ce test n'est quasiment jamais utilisé dans cette indication en
France.]
La toxicose T3 est difficile à diagnostiquer car la T3 n'est habituellement pas explorée, à moins que le
patient présente un taux de TSH sérique nul et un niveau normal de T4 libre. Les critères permettant
d'établir le diagnostic sont (1) la présence plus ou moins discrète de signes d'hyperthyroïdie, (2) un
niveau normal de T4 libre et (3) un taux sérique de TSH nul.
Dans la maladie de Graves-Basedow, les Ac contre les récepteurs thyroïdiens de la TSH peuvent être
dosés par la technique du déplacement de la TSH marquée par I125 de membranes cellulaires
thyroïdiennes purifiées, ou par la stimulation de la synthèse de l'AMP cyclique par des cellules
thyroïdiennes en culture (dosage des Ac thyréostimulants). Le dosage des Ac contre les récepteurs de
la TSH est rarement nécessaire, à l'exception du dernier trimestre de grossesse, afin d'évaluer le
risque de la maladie de Graves-Basedow néonatale ; les Ac contre les récepteurs de la TSH traversent
facilement la barrière placentaire pour stimuler la thyroïde foetale. Bien que ces Ac puissent régresser
sous tt antithyroïdien chez les patients atteints de la maladie de Graves-Basedow en phase de
rémission, cette méthode est rarement employée pour prévoir cette dernière. La majeure partie des
patients atteints de la maladie de Graves-Basedow possèdent des Ac circulants antipéroxydase
thyroïdienne, et quelques-uns d'entre eux possèdent des Ac anti-thyroglobuline. La détermination du
taux de ces Ac étant tout à fait réalisable dans la plupart des laboratoires, celle-ci peut être utile pour
établir l'origine auto-immune de l'hyperthyroïdie.
La sécrétion anormale de TSH est rare, et le diagnostic est confirmé lorsque l'hyperthyroïdie est
associée à des taux élevés de T4 et T3 libres accompagnant des taux sériques normaux ou élevés de
TSH.
Un nodule « chaud » isolé concentre tout le I123 avec suppression du reste de l'image thyroïdienne à la
scintigraphie, alors que des zones multiples de concentration et de réduction de la captation de I123
sont retrouvées chez les patients présentant des nodules multiples.

HYPERTHYROIDIE
Traitement
Il existe plusieurs tt de l'hyperthyroïdie selon l'étiologie.
Iode: l'iode à doses thérapeutiques inhibe la libération de T3 et T4 en quelques heures ainsi que la
transformation organique de l'iode, mais cet effet est passager et dure de quelques jours à 1 semaine
(phénomène d'échappement). L'iode est utilisé dans le tt d'urgence de la crise thyrotoxique et chez les
malades atteints d'hyperthyroïdie et devant subir une intervention chirurgicale en urgence, et
(puisqu'elle diminue également la vascularisation de la glande) pour préparer ces malades à une
thyroïdectomie subtotale. En général, l'iode n'est pas utilisé dans le tt habituel de l'hyperthyroïdie. La
posologie classique est de 2 à 3 gouttes de solution saturée d'iodure de K per os 3 ou 4 fois/j (300 à
600 mg/j) ou 0,5 g d'iodure de Na dans 1 l de solution de NaCl à 0,9 % IV lente toutes les 12 h.
Le tt iodé s'accompagne parfois de complications : inflammation des glandes salivaires, conjonctivite,

et rash cutané. De plus, l'induction d'une hyperthyroïdie iatrogène transitoire (maladie de Jod-
Basedow) chez des patients présentant des goitres non-toxiques peut être observée après
l'administration de médicaments ou produits de contraste contenant de l'iode. Paradoxalement, ces
derniers sont utiles pour la préparation rapide des patients en vue d'une intervention sur la thyroïde en
particulier quand les procédures classiques n'ont pas donné de résultats. L'ipodate de sodium et l'acide
iopanoïque fournissent un excès d'iode et sont de puissants inhibiteurs de la conversion de la T4 en T3.
L'association de ces agents avec la dexaméthasone, également puissant inhibiteur de la conversion de
la T4 en T3, peut réduire les symptômes de l'hyperthyroïdie et ramener la concentration sérique de la T3
à des taux normaux en 1 semaine.
: ce sont des antithyroïdiens qui inhibent la transformation organique de

Propylthiouracile et méthimazole
l'iode et modifient la réaction de couplage. Bien que les observations diffèrent, il semble que 16 à 40 %
des patients atteints de la maladie de Graves-Basedow bénéficient d'une rémission 1 à 2 ans après
l'arrêt de l'un ou l'autre des médicaments. Le retour à la normale ou une diminution marquée de la taille
de la glande, un taux sérique de TSH normalisé et des signes d'hyperthyroïdie moins intenses avant le
début du tt, sont des éléments prédictifs favorables de rémission de la maladie de Graves-Basedow à
long terme. L'association d'antithyroïdiens et de la lthyroxine pour améliorer le taux de rémission chez
les patients atteints de la maladie de Graves-Basedow reste controversée. Les goitres nodulaires
toxiques présentent rarement des rémissions, le tt médicamenteux antithyroïdien est donc
exclusivement administré en préopératoire ou dans le cadre d'un tt par le I131.
Le propylthiouracile (mais non le méthimazole) à fortes doses inhibe également la conversion

périphérique de T4 en T3. La dose initiale habituelle de propylthiouracile est de 100 à 150 mg per os
toutes les 8 h, et pour le méthimazole 15 à 30 mg per os chaque jour. Lorsque l'équilibre hormonal est
établi, la posologie est réduite à la dose minimale efficace, habituellement 100 à 150 mg/j de
propylthiouracile en 2 ou 3 doses fractionnées, ou 10 à 15 mg/j de méthimazole. En général, l'équilibre
peut être obtenu en 3 mois. Un contrôle plus rapide peut être réalisé en augmentant les doses de
propylthiouracile à 450 à 600 mg/j. Des doses de propylthiouracile de cette importance ou supérieures
(800 à 1 200 mg/j) sont généralement réservées aux patients les plus atteints, dont ceux en crise
thyrotoxique. Les doses d'entretien peuvent être poursuivies pendant 1 an ou plus selon les situations

HYPERTHYROIDIE
cliniques. Le carbimazole, largement utilisé en Europe, est rapidement converti in vivo en méthimazole.
La posologie initiale habituelle est semblable à celle du méthimazole ; la posologie d'entretien est de
10 à 15 mg/j.
Les réactions secondaires à ces médicaments comprennent les réactions allergiques, les nausées,
l'agueusie, et, dans < 1 % des cas, une agranulocytose réversible. Si le patient est allergique à un
agent, on peut passer à l'autre mais il y a une forte probabilité de sensibilité croisée. En cas
d'agranulocytose, il est inacceptable de changer de médicament et il faut proposer un tt plus radical, tel
que l'iode radioactif ou la chirurgie.
Il est difficile d'établir quel médicament est préférable. Le méthimazole a une durée d'action plus
longue et peut être administré 1 fois/j ce qui peut améliorer la compliance du patient. En outre,
l'agranulocytose est beaucoup plus rare lorsque le méthimazole est utilisé à des doses < 40 mg/j ;
avec le propylthiouracile, l'agranulocytose peut apparaître à tout dosage. Le propylthiouracile est
préféré si le tt médicamenteux antithyroïdien doit être administré au cours de la grossesse ou
l'allaitement parce qu'il passe moins dans le placenta ou dans le lait que le méthimazole. Cependant,
le méthimazole a été utilisé avec succès chez les femmes enceintes ou allaitantes sans complications
foetales ou néonatales. Le propylthiouracile est également préféré dans le tt de la crise thyrotoxique
parce que les doses utilisées (800 à 1 200 mg/j) bloquent la conversion périphérique du T4 en T3.
β-bloquants
: la symptomatologie de l'hyperthyroïdie due à la stimulation sympathique peut être sensible
aux β-bloquants. Le propranolol a été le médicament le plus utilisé. Les troubles améliorés et non
améliorés par le propranolol sont présentés au Tab. 8-4.
Le propranolol n'est pas aussi efficace sur la fixité du regard et la rétraction palpébrale qu'on le pensait
initialement, suggérant qu'ils sont surtout liés aux effets α (ou du moins à une association d'effets α
et β) adrénergiques.
Le propranolol est indiqué dans la crise thyrotoxique (v. Tab. 8-3). Il diminue rapidement la fréquence
cardiaque, habituellement en 2 à 3 h après administration orale et en quelques minutes après

HYPERTHYROIDIE
administration IV. Le propranolol est également indiqué dans le tt de la tachycardie rencontrée dans
les autres formes d'hyperthyroïdie (dont la thyroïdite) et en particulier chez les patients âgés sans
antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, les médicaments antithyroïdiens ne réduisant
habituellement cette tachycardie qu'au bout de plusieurs semaines. Les antagonistes calciques
peuvent être utiles pour contrôler les tachyarythmies des patients chez qui les β-bloquants sont contre-
indiqués. Pour plus de détails à propos du tt par le propranolol, v. Ch. 199.
Iode radioactif (I131)

: c'est le type de tt le plus utilisé aux USA pour les patients hyperthyroïdiens. Il
n'existe pas de preuves quant à l'influence de l'iode radioactif sur l'augmentation des tumeurs, de la
leucémie, du carcinome thyroïdien ou des malformations congénitales observées dans les grossesses
tardives. L'iode radioactif est recommandé par de nombreux praticiens comme étant le tt de choix de la
maladie de Graves-Basedow et du goitre nodulaire toxique chez tous les patients y compris les
enfants. La posologie de I131 est difficile à établir et la réaction de la glande est imprévisible. Si une
dose suffisante de I131 est administrée pour induire l'euthyroïdie, environ 25 % des patients deviendront
hypothyroïdiens 1 an plus tard, et l'incidence continue d'augmenter chaque année. Par la suite, la
majorité de ces patients deviendront hypothyroïdiens. Cependant, avec des doses inférieures, il y a
une forte incidence de rechute de l'hyperthyroïdie.
Traitement chirurgical : la chirurgie est utilisée chez les patients les plus jeunes atteints de la maladie de
Graves-Basedow chez lesquels la maladie a récidivé après le tt par des médicaments antithyroïdiens
et qui refusent le tt par I131, chez les sujets ne tolérant pas les autres médicaments en raison de
réactions d'hypersensibilité ou autres, en cas de goitre très volumineux, et dans certains cas
d'adénome toxique ou de goitre multinodulaire. Le tt chirurgical peut être utilisé chez les patients âgés
présentant des goitres nodulaires géants.
La chirurgie offre de bonnes chances d'obtention de l'euthyroïdie. Les récidives post-opératoires

varient entre 2 et 9 % ; le risque d'hypothyroïdie est directement corrélé à l'ampleur du tt chirurgical. La
paralysie des cordes vocales et une hypoparathyroïdie sont des complications rares, mais difficiles à
traiter. 3 gouttes de solution saturée d'iodure de K per os 3 fois/j (environ 300 à 500 mg/j) doivent être
administrées pendant 2 semaines avant l'intervention pour réduire la vascularisation de la glande et
faciliter l'intervention. On administre également du propylthiouracile ou du méthimazole car le patient
doit être euthyroïdien avant l'administration de l'iode. Comme cela a été noté précédemment,
l'association de dexaméthasone et de produits de contraste iodés peut être utilisée pour rétablir
rapidement l'euthyroïdie. L'intervention est plus difficile chez les patients ayant déjà subi une
thyroïdectomie ou un tt à l'iode radioactif.
Crise thyrotoxique : un protocole thérapeutique de la crise thyrotoxique est présenté dans le Tab. 8-3.
: dans la dermopathie infiltrante de la maladie de Graves-Basedow,

Dermopathie et ophtalmopathie infiltrante
les corticoïdes locaux peuvent parfois soulager le prurit. En général, la dermopathie régresse
spontanément après des mois ou des années. L'ophtalmopathie doit être traitée conjointement par
l'endocrinologue et l'ophtalmologiste, et peut faire appel aux AINS, aux corticostéroïdes, à la
radiothérapie orbitaire et à l'intervention chirurgicale.

HYPERTHYROIDIE

HyperthyroIdie infraclinique
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HyperthyroIdie infraclinique
Absence de symptômes ou présence de symptômes minimes d'hyperthyroïdie avec des taux sériques
normaux de T4 et de T3 libres et des concentrations basses de TSH.
L'hyperthyroïdie infraclinique est beaucoup moins fréquente que l'hypothyroïdie infraclinique (v. plus
loin) mais a été associée à une augmentation de l'incidence de fibrillation auriculaire chez les
personnes âgées. Toutefois l'indication du tt pharmacologique antithyroïdien dans ces situations n'est
pas évidente et des études supplémentaires sont nécessaires. Les tests d'exploration fonctionnelle
thyroïdienne doivent être étroitement contrôlés et un tt mis en place en cas d'élévation minime des
taux de T4 ou de T3 libre sérique ou de survenue de fibrillation auriculaire.
HypothyroIdie
Recherche simple :
HypothyroIdie
(Myxoedème)
Forme clinique typique du déficit en hormones thyroïdiennes chez l'adulte.
L'hypothyroïdie primitive, la forme la plus fréquente, est probablement une maladie auto-immune,
survenant habituellement dans le cadre de la thyroïdite de Hashimoto et associée souvent à un goitre
dur ou plus tard dans le cours de la maladie à une rétraction fibreuse de la glande thyroïde avec une
fonction diminuée ou nulle. La deuxième forme en fréquence est l'hypothyroïdie post-thérapeutique, en particulier après tt à
l'iode radioactif ou intervention chirurgicale pour hyperthyroïdie. L'hypothyroïdie induite par un tt excessif
par le propylthiouracile, le méthimazole, ou les dérivés iodés disparaît généralement à l'arrêt du tt. Une
hypothyroïdie modérée est fréquente chez les femmes âgées.
La plupart des patients porteurs d'un goitre non provoqué par une thyroïdite de Hashimoto sont
euthyroïdiens ou hyperthyroïdiens, en revanche, une hypothyroïdie goitreuse peut apparaître dans le
goitre endémique. Le déficit en iode diminue l'hormonosynthèse thyroïdienne ; la TSH est libérée, la
thyroïde augmente de volume sous la stimulation de la TSH et capte l'iode avec avidité, entraînant un
goitre. Si le déficit en iode est important, le patient devient hypothyroïdien mais cette maladie a
pratiquement disparu aux USA depuis que l'on utilise le sel iodé. Le crétinisme endémique est la
cause la plus fréquente d'hypothyroïdie congénitale dans les régions particulièrement carencées en
iode et la principale cause de déficience mentale (crétinisme) dans le monde.
Des anomalies enzymatiques héréditaires rares peuvent altérer la synthèse des hormones
thyroïdiennes et entraîner une hypothyroïdie goitreuse (v. aussi Goitres congenitaux, Ch. 269).
Une hypothyroïdie secondaire apparaît lors d'un trouble de l'axe hypothalamo-hypophysaire dû dus à un

HypothyroIdie
défaut de sécrétion hypothalamique de la TRH, ou à une absence de sécrétion hypophysaire de TSH.
Symptomatologie
En général, la symptomatologie de l'hypothyroïdie primitive contraste nettement avec celle de
l'hyperthyroïdie et peut apparaître de manière tout à fait insidieuse. L'expression du visage est triste ;
la voix est rauque et le discours est lent ; la bouffissure du visage et l'oedème périorbitaire sont dus à
une infiltration par les mucopolysaccharides, l'acide hyaluronique et à chondroïtine sulfate ; la frilosité
peut dominer ; il y a un ptosis palpébral par diminution de l'activité adrénergique ; les cheveux sont
clairsemés, rugueux et secs ; et la peau est rugueuse, sèche, squameuse et épaissie. La prise de
poids est modeste et largement due à la diminution du métabolisme des aliments et à la rétention des
liquides. Les patients ont des pertes de mémoire, et un ralentissement psychomoteur avec
modification évolutive de la personnalité. Certains paraissent déprimés. On peut observer des signes
francs de psychose (« folie myxdémateuse »).
Il y a souvent une coloration jaune, particulièrement nette au niveau des paumes des mains et des
plantes des pieds, due à des dépôts de carotène dans les couches épidermiques riches en lipides.
Les dépôts de substance fondamentale protéique au niveau de la langue peuvent donner une
macroglossie. On observe une bradycardie due à la diminution des hormones thyroïdiennes et de la
stimulation adrénergique. Le coeur est augmenté de volume, en partie du fait de la dilatation mais
principalement du fait d'un épanchement péricardique hyperprotéique. Des épanchements pleuraux ou
péritonéaux peuvent être observés. Les épanchements péricardique et pleural sont d'apparition lente
et aboutissent rarement à une détresse respiratoire ou circulatoire. Les patients sont généralement
constipés, parfois même très constipés. Les paresthésies des mains et des pieds sont fréquentes, et
souvent dues aux syndromes des canaux carpien ou tarsien, par dépôt de substance fondamentale
protéique dans les ligaments du poignet ou de la cheville entraînant une compression nerveuse. Les
réflexes peuvent beaucoup aider au diagnostic du fait de la contraction vive et du temps de
relâchement allongé. Les femmes atteintes d'hypothyroïdie ont souvent des ménorragies contrastant
avec l'hypoménorrhée de l'hyperthyroïdie. L'hypothermie est fréquente. L'anémie est souvent
présente, habituellement normocytaire normochrome d'étiologie inconnue, mais elle peut être
hypochrome en raison des ménorragies et parfois macrocytaire du fait d'une anémie pernicieuse
associée ou liée à une diminution de l'absorption de l'acide folique. En général, l'anémie est rarement
importante (Hb > 9 g/100 ml). L'anémie régresse lorsque l'état métabolique se normalise, mais le
retour à la normale peut demander 6 à 9 mois.
Le coma myxdémateux est une complication de l'hypothyroïdie potentiellement fatale. Ses

caractéristiques comprennent un fond d'hypothyroïdie ancienne, un coma caractérisé par une
hypothermie extrême (température de 24 à 32,2 °C), une aréflexie, des crises convulsives, une
rétention du CO2, et une hypoventilation. Une hypothermie grave peut être méconnue à moins
d'utiliser des thermomètres spéciaux affichant les basses températures. Un diagnostic rapide (basé
sur l'appréciation clinique, l'anamnèse et l'examen clinique) est impératif car le pronostic vital est en
jeu. Il peut être déclenché par l'exposition au froid, une maladie, une infection, un traumatisme et les
médicaments dépresseurs du SNC.
Diagnostic

HypothyroIdie
Il est important de différencier les hypothyroïdies secondaire et primaire ; l'hypothyroïdie secondaire,

bien que rare, fait intervenir souvent d'autres glandes endocrines sous la dépendance de l'axe
hypothalamo-hypophysaire. Des antécédents d'aménorrhée plutôt que des ménorrhagies chez une
femme ayant une hypothyroïdie connue ainsi que certaines différences cliniques sont en faveur d'une
hypothyroïdie secondaire. Dans l'hypothyroïdie secondaire, la peau et les cheveux sont secs mais
moins raides ; il y a souvent une dépigmentation cutanée ; la macroglossie est moins prononcée ; les
seins sont atrophiques ; le coeur est petit sans épanchement séreux péricardique ; la PA est basse ; et
une hypoglycémie est souvent observée du fait d'une insuffisance surrénalienne ou d'une carence en
hormone de croissance concomitante.
Les examens complémentaires mettent en évidence un taux de TSH circulante faible dans l'hypothyroïdie
secondaire (bien que le dosage immunologique montre des taux sériques normaux de TSH mais avec
une bioactivité diminuée), tandis que dans l'hypothyroïdie primitive il n'y a pas d'inhibition par feed-
back de l'hypophyse intacte et les taux sériques de TSH sont très élevés. Le dosage de la TSH sérique est le
test le plus simple et le plus sensible pour diagnostiquer une hypothyroïdie primitive. Le cholestérol sérique est généralement élevé
dans l'hypothyroïdie primitive mais moins dans l'hypothyroïdie secondaire. Les autres hormones hypophysaires et les hormones des
glandes cibles correspondantes peuvent être abaissées dans l'hypothyroïdie secondaire.
Le test à la TRH (v. Exploration de la fonction thyroïdienne, plus haut) est utile pour différencier
hypothyroïdie secondaire par insuffisance hypophysaire et hypothyroïdie secondaire par insuffisance
hypothalamique. Dans le dernier cas, la TSH est libérée en réponse à la TRH.
La détermination des taux sériques totaux de T3 en cas d'hypothyroïdie mérite d'être mentionnée. Outre les
hypothyroïdies primaire et secondaire, d'autres situations sont caractérisées par la diminution des taux
circulants de T3 totale ; elles comprennent la réduction de la TBG sérique, les effets de certains
médicaments (v. plus haut) et le cas du syndrome de basse T3 dû à une pathologie aiguë ou
chronique, à l'inanition et aux régimes pauvres en hydrates de carbone (v. plus haut Syndrome de
basse T3).
Dans les hypothyroïdies sévères, les taux sériques de T3 et de T4 sont diminués. Néanmoins, nombre
de patients présentant une hypothyroïdie primaire (taux sérique de TSH élevé, taux bas de T4)
peuvent avoir des taux normaux de T3 circulants, probablement à cause de la stimulation prolongée de
la thyroïde défaillante par la TSH, ce qui entraîne la synthèse et la sécrétion préférentielles de
l'hormone biologiquement active T3.
Traitement
Il existe diverses préparations substitutives d'hormones thyroïdiennes, dont les préparations
synthétiques de T4 (lthyroxine), la triiodothyronine (liothyronine), des associations des 2 hormones
synthétiques et des extraits thyroïdiens d'origine animale. Les préparations synthétiques de T4
(lthyroxine) ont la préférence ; la dose moyenne d'entretien va de 75 à 125 µg/j per os, mais les doses
initiales doivent être beaucoup plus basses, en particulier chez les personnes âgées, les cardiaques et
les hypothyroïdies sévères ou persistantes (à l'exception du coma myxdémateux). L'absorption est

HypothyroIdie
assez constante, d'environ 75 % de la dose. La T3 est fabriquée à partir de la T4 dans les tissus
périphériques. En général, la dose d'entretien peut diminuer chez les sujets âgés et augmenter au
cours de la grossesse. La dose peut être également augmentée si des médicaments qui réduisent
l'absorption de la T4 ou augmentent son excrétion biliaire sont administrés. Pour la posologie moyenne
chez les nourrissons et les jeunes enfants, v. Hypothyroidie au Ch. 269. La posologie utilisée doit être la
posologie minimale restaurant des taux de TSH normaux (bien que ce critère ne puisse être appliqué
en cas d'hypothyroïdie secondaire).
La T3 (liothyronine sodique) ne doit pas être utilisée seule dans le tt substitutif au long cours car son turnover rapide
nécessite 2 prises quotidiennes. L'administration de doses substitutives standard de T3 (25 à 50 µg/j) entraîne une augmentation
entre 300 et 1 000 ng/dl (4,62 à 15,4 nmol/l) en 2 à 4 h car son absorption est
rapide des taux sériques de T3
presque complète ; ces taux redeviennent normaux en 24 h. C'est pourquoi, pour évaluer les taux
sériques de T3 chez les patients ainsi traités, le médecin doit connaître le moment de la dernière prise
d'hormone. De plus, les patients recevant de la T3 sont biologiquement hyperthyroïdiens au moins
plusieurs heures/j et sont donc exposés à des risques cardiaques plus grands.
Des profils semblables de concentrations sériques de T3 sont observés lors de l'administration orale
d'associations de T3 et T4, bien que les taux max de T3 soient légèrement inférieurs. Les tt substitutifs
par des préparations synthétiques de T4 déterminent un profil différent de la réponse sérique de T3.
L'élévation de la T3 sérique se fait graduellement, et des taux normaux sont maintenus lorsque des
doses adéquates de T4 sont administrées. Les préparations de thyroïdes animales desséchées
contiennent des quantités variables de T3 et de T4 et ne doivent pas être prescrites à moins que le
patient ne se soit adapté à ce tt depuis des années.
Le coma myxdémateux est traité avec une forte dose initiale de T4 (de 200 à 500 µg IV) ou de T3
(40 µg IV). La dose d'entretien est de 50 à 100 µg/j, en IV, pour T4, et de 10 à 20 µg/j en IV pour T3
jusqu'à ce que T4 puisse être administrée per os. Les corticostéroïdes sont également administrés du
fait de la possibilité d'une hypothyroïdie centrale qui ne doit pas être exclue. Le patient ne doit pas être
réchauffé rapidement du fait du risque de troubles du rythme cardiaque. L'hypoxémie est fréquente, et
on doit donc mesurer la PaO2 à la fin du tt. En cas de trouble de la ventilation, une assistance
respiratoire mécanique est immédiatement mise en oeuvre. Le facteur déclenchant doit être
promptement et correctement traité, et les apports hydro-électrolytiques conduits avec prudence, car
les patients hypothyroïdiens n'éliminent pas l'eau correctement. Enfin, tous les médicaments doivent
être administrés prudemment car ils sont métabolisés plus lentement que chez les individus normaux.

HypothyroIdie

HypothyroIdie infraclinique
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HypothyroIdie infraclinique
Absence de symptômes ou présence de symptômes minimes évocateurs d'hypothyroïdie avec des
taux sériques normaux de T4 et de T3 libres et augmentation de la concentration de TSH.
Le dysfonctionnement thyroïdien infraclinique est assez fréquemment observé ces dernières années
car les dosages sensibles de la TSH sérique sont maintenant largement disponibles. L'hypothyroïdie
infraclinique est particulièrement fréquente chez les femmes âgées, surtout celles présentant une
thyroïdite de Hashimoto sous-jacente, et ce dans 15 % des cas pour certaines séries. Les Ac
antithyropéroxydases doivent être mesurés chez tous les patients présentant une hypothyroïdie
infraclinique. Le tt par lthyroxine est recommandé chez les patients présentant une positivité des Ac
car ils sont à risque élevé d'évolution vers l'hypothyroïdie déclarée. En l'absence de positivité des Ac,
le tt par lthyroxine est plus discutable mais pourrait être justifié en présence de symptômes évocateurs
d'hypothyroïdie. Enfin, la fonction thyroïdienne doit être étroitement surveillée afin de dépister une
aggravation de l'hypothyroïdie.
ThyroIdite
Recherche simple :
ThyroIdite
Inflammation de la thyroïde.
ThyroIdite lymphocytaire silencieuse
Recherche simple :

Affection subaiguë habituellement observée dans le post-partum.
Cette affection correspond, dans la plupart des cas, au dysfonctionnement thyroïdien du post-partum
(v. aussi Affections thyroidiennes au Ch. 251). Elle survient chez 5 à 10 % des femmes en post-partum. Bien
que l'étiologie de la thyroïdite lymphocytaire silencieuse soit obscure, des études récentes suggèrent
qu'il s'agit d'une pathologie auto-immune.
Symptomatologie
La thyroïdite lymphocytaire silencieuse est caractérisée par une dilatation variable de la glande,
l'absence de douleur thyroïdienne et une phase d'hyperthyroïdie auto-limitée de plusieurs semaines,
souvent suivie d'une hypothyroïdie transitoire due à la réduction des réserves d'hormones
thyroïdiennes mais habituellement suivie d'un retour à l'état euthyroïdien (comme cela est décrit plus
loin pour la thyroïdite subaiguë douloureuse). La phase d'hyperthyroïdie peut être brève ou non visible,
et de nombreuses patientes atteintes sont diagnostiquées quand elles redeviennent
hypothyroïdiennes, situations parfois irréversibles.
Diagnostic
La thyroïdite lymphocytaire silencieuse reste fréquemment non diagnostiquée. Chez certains patients,
le diagnostic n'est posé que pendant la phase d'hypothyroïdie puisque l'hyperthyroïdie peut être
bénigne ou de courte durée ou même ne pas se présenter du tout.
Les biopsies montrent une infiltration lymphocytaire semblable à celle de la thyroïdite de Hashimoto

mais sans follicules lymphoïdes ni cicatrisation. Les auto-Ac thyropéroxydases et, moins
fréquemment, les Ac anti-thyroglobulines sont presque toujours positifs pendant la grossesse et le
post-partum. Ainsi, cette forme apparaîtrait comme une variante de la thyroïdite de Hashimoto (v. plus
loin). Les taux sériques élevés de T4 et T3 et la suppression de la TSH de la thyroïdite lymphocytaire
silencieuse sont associés à une fixation thyroïdienne très faible d'iode radioactif. Ces résultats de
laboratoire sont semblables à ceux observés chez les patients présentant une thyroïdite subaiguë,
thyrotoxicose factice et une hyperthyroïdie induite par l'iode. La NFS et la VS sont normales. Il n'y a
pas de signes oculaires ni de myxoedème prétibial.
Traitement et pronostic
La thyroïdite lymphocytaire silencieuse étant une maladie transitoire spontanément résolutive en
plusieurs mois, le tt est conservateur et nécessite habituellement un β-bloquant tel que le propranolol
pendant la phase d'hyperthyroïdie (v. plus haut sous Hyperthyroidie). Les médicaments antithyroïdiens, la
chirurgie et le tt à l'iode radioactif sont contre-indiqués. La phase transitoire d'hypothyroïdie peut
nécessiter un tt hormonal substitutif. La plupart des patients récupèrent une fonction thyroïdienne
normale, bien que certains puissent rester hypothyroïdiens de façon permanente ; c'est pourquoi l'état
thyroïdien doit être à nouveau évalué au bout de 6 à 12 mois. Cette affection récidive presque toujours
après les grossesses suivantes.

THYROIDITE SUBAIGUE
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THYROIDITE SUBAIGUE
(Thyroïdite granulomateuse, à cellules géantes, ou de De Quervain)
Maladie inflammatoire aiguë de la thyroïde probablement due à un virus.
On relève fréquemment des antécédents de diverses infections des voies aériennes supérieures. Les
examens histologiques ne montrent pas d'infiltration lymphocytaire de la glande, comme dans la
thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite silencieuse, mais une infiltration caractéristique à cellules
géantes, des PN et une rupture des follicules.
Symptomatologie et pronostic
Cliniquement, le début est brutal, à type de « mal de gorge » (en réalité une douleur du cou) avec
sensibilité évolutive du cou et fébricule (37,8 à 38,3 °C). La douleur du cou a pour particularité de se
déplacer d'un côté à l'autre pour se fixer finalement en un endroit précis, irradiant fréquemment vers la
mâchoire et les oreilles. Elle est souvent confondue avec une douleur dentaire, une pharyngite ou une
otite et est aggravée par la déglutition ou la rotation de la tête. L'hyperthyroïdie est fréquente au début
de la maladie en raison d'une libération hormonale des follicules rompus. On note une lassitude et une
prostration plus importantes que dans les autres troubles thyroïdiens. A l'examen, la thyroïde est
augmentée de volume de façon asymétrique, ferme et sensible à la palpation.
La thyroïdite subaiguë est spontanément résolutive, disparaissant généralement en quelques mois ;

elle récidive parfois, et peut entraîner une hypothyroïdie permanente si la destruction des follicules est
importante.

THYROIDITE SUBAIGUE
Diagnostic
Du point de vue biologique, on note au début de la maladie une augmentation de T4 et de T3, une
diminution de la TSH et de la fixation d'iode radioactif (souvent nulle), et une VS élevée. Après
plusieurs semaines, la thyroïde épuise ses réserves de T4 et T3, et il s'installe une hypothyroïdie
transitoire accompagnée d'une réduction de T4 et de T3, d'une remontée de la TSH et d'une
récupération de la captation thyroïdienne de l'iode radioactif. Une faible positivité des Ac thyroïdiens
peut apparaître pendant l'évolution de la maladie.
Traitement
Le tt consiste en de fortes doses d'aspirine ou d'AINS. Dans les situations plus sévères et d'évolution
prolongée, les corticostéroïdes (p. ex. de 30 à 40 mg/j de prednisone, avec réduction graduelle de la
dose après 6 semaines) sont recommandés et entraînent la suppression de tous les symptômes en 24-
48 h. Le tt doit être interrompu dès que la captation thyroïdienne de l'iode radioactif retourne à la
normale ou rejoint des taux élevés.

ThyroIdite de Hashimoto
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(Thyroïdite lymphocytaire chronique ; goitre de Hashimoto ; thyroïdite auto-immune)
Inflammation chronique de la thyroïde avec infiltration lymphocytaire de la glande provoquée par des
facteurs auto-immuns.
On considère que c'est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie primitive en Amérique du Nord. Sa
prévalence est plus élevée chez la femme que chez l'homme (8/1) et son incidence augmente avec
l'âge. Des antécédents familiaux de troubles thyroïdiens sont fréquents et l'incidence est accrue en
cas d'anomalies chromosomiques, comme on en observe dans les syndromes de Turner, Down et
Klinefelter. L'examen histologique montre une infiltration lymphocytaire étendue de la thyroïde par des
follicules lymphoïdes.
Symptomatologie
Les malades se plaignent d'une augmentation de volume indolore de la glande ou d'une sensation de
plénitude de la gorge. A l'examen, on note la présence d'un goitre non douloureux, lisse ou nodulaire,
ferme, et de consistance plus caoutchouteuse que la thyroïde normale ; de nombreux patients sont
hypothyroïdiens à la première consultation. D'autres formes de maladies auto-immunes sont
fréquentes, dont l'anémie pernicieuse (de Biermer), la PR, le LED et le syndrome de Sjögren. D'autres
atteintes endocriniennes auto-immunes peuvent coexister, comme la maladie d'Addison (insuffisance
surrénalienne), l'hypoparathyroïdie et le diabète sucré insulino-dépendant. Le syndrome de Schmidt
est l'association de la maladie d'Addison et de l'hypothyroïdie secondaire à la thyroïdite de Hashimoto
(v. aussi Ch. 11). Une incidence plus élevée des néoplasies thyroïdiennes et en particulier du
carcinome papillaire et du lymphome thyroïdien est possible (v. aussi Neoplasies endocriniennes multiples de
type iia, Ch. 10).

Diagnostic
Du point de vue biologique on note précocement des taux normaux de T4 et de TSH et des titres
élevés d'Ac antithyropéroxydases et moins fréquemment des Ac anti-thyroglobulines. La fixation d'iode
radioactif peut être augmentée, peut-être en raison de la transformation organique de l'iode associée à
une persistance de la captation de l'iode par la glande. Plus tardivement, le patient présente une
hypothyroïdie avec diminution de T4, de la fixation d'iode radioactif et augmentation des taux de TSH.
Traitement
Le tt de la thyroïdite de Hashimoto consiste à compenser la carence hormonale à vie, pour diminuer le
volume du goitre et traiter l'hypothyroïdie. Parfois, l'hypothyroïdie est transitoire. La dose substitutive
moyenne orale de lthyroxine est de 75 à 150 µg/j.

CANCERS THYROIDIENS
Recherche simple :
CANCERS THYROIDIENS
On distingue 4 types de cancer thyroïdien : papillaire (y compris le type mixte folliculopapillaire),
folliculaire, médullaire (solide, à stroma amyloïde) et indifférencié et anaplasique (rare). La plupart des
nodules thyroïdiens sont bénins, et en règle générale les cancers thyroïdiens ne présentent pas de
grande malignité et sont souvent compatibles avec une espérance de vie normale, s'ils sont traités
correctement.
Habituellement, c'est le malade ou le médecin qui remarque la présence d'une grosseur au niveau du
cou, par ailleurs asymptomatique. Plus rarement, ce sont les métastases d'un petit cancer thyroïdien
qui pourront révéler la maladie sur la base d'adénopathies, de symptômes pulmonaires ou de lésions
ostéolytiques.
La suspicion de cancer est majorée par les facteurs suivants : (1) l'âge (les jeunes sont plus
exposés) ; (2) le sexe, si le patient est de sexe masculin (le cancer thyroïdien est 2 fois plus fréquent
chez les femmes mais globalement les affections thyroïdiennes sont 8 fois plus fréquentes chez ces
dernières, la présence d'un nodule chez un homme est donc très suspecte) ; (3) un nodule solitaire
(les lésions multinodulaires sont habituellement bénignes sauf en présence d'un nodule froid dominant
à la scintigraphie thyroï-dienne) ; (4) un nodule froid à la scintigraphie à l'iode radioactif (les nodules
chauds sont rarement cancéreux) ; (5) des antécédents d'exposition aux radiations au niveau de la
tête, du cou, ou du thorax en particulier chez le nourrisson et l'enfant (p. ex. pour un thymus ou une
hypertrophie des amygdales, une acné ou un lymphome) ; (6) en cas de calcifications fines,
punctiformes ou psammomateuses (cancer papillaire) ou de calcifications denses, homogènes (cancer
médullaire) sur la rx ; (7) une augmentation de taille récente ou rapide ; et (8) une consistance dure
comme de la pierre. La biopsie par aspiration est la meilleure approche diagnostique pour distinguer
les nodules bénins des nodules malins, à condition que soient disponibles un opérateur et un
cytologiste expérimentés.

CANCERS THYROIDIENS

Carcinome papillaire
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Le carcinome papillaire est l'affection maligne thyroïdienne la plus fréquente (60 à 70 % de tous les
cancers thyroïdiens). Les femmes sont atteintes 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. Il est plus
fréquent chez le sujet jeune mais l'évolution est plus maligne chez le sujet âgé. Il est plus fréquent
chez les sujets ayant des antécédents d'exposition aux radiations et se propage par voie lymphatique.
On détecte parfois des thyroïdes latérales hétérotopiques qui sont en réalité des métastases occultes
avec un aspect histologique bénin. Ces cancers bien différenciés sont très dépendants de la TSH et
peuvent se développer sur un goitre à la suite d'une thyroïdite de Hashimoto. De nombreux cas de
cancers papillaires contiennent des éléments folliculaires ne modifiant cependant pas la biologie de
base de la tumeur.
Traitement
Le tt des petites tumeurs (< 1,5 cm) encapsulées localisées sur un lobe est habituellement la
lobectomie et la résection de l'isthme, bien que certains spécialistes recommandent une intervention
chirurgicale thyroïdienne plus étendue. Des doses d'hormones thyroïdiennes suppressives de la TSH
sont administrées afin de réduire le risque de récidive ou faire régresser les restes tissulaires
microscopiques du carcinome papillaire ; la chirurgie est dans ce cas pratiquement toujours
coeurative. Les tumeurs de grande taille (> 1,5 cm) ou à dissémination diffuse nécessitent souvent
une thyroïdectomie totale ou subtotale avec scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif post-
opératoire et destruction des résidus tissulaires thyroïdiens avec de fortes doses adéquates d'I131
administrées lorsque le patient est hypothyroïdien. De la TSH recombinante (non encore disponible)
peut être administrée pendant 2 j avant la scintigraphie diagnostique effectuée pour détecter les
résidus de tissu thyroïdien ou de tumeur, évitant au patient une période d'hypothyroïdie. Un nouveau tt
peut être nécessaire tous les 6 à 12 mois pour permettre l'ablation des résidus tissulaires thyroïdiens.
Des doses de lthyroxine suppressives de la TSH sont administrées après tt, et la détermination du

taux de thyroglobuline sérique est utile pour révéler la réapparition ou la persistance de la maladie.

CARCINOME FOLLICULAIRE
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CARCINOME FOLLICULAIRE
Le carcinome folliculaire représente environ 15 % des cancers thyroïdiens et est plus fréquent chez le
sujet âgé. Il est de malignité supérieure au carcinome papillaire, diffusant par voie hématogène, avec
des métastases à distance. On retrouve parfois des antécédents d'exposition aux radiations et il est
plus fréquent chez la femme que chez l'homme.
Traitement
Le tt du cancer folliculaire de toute taille impose une thyroïdectomie subtotale avec tt post-opératoire à
l'iode radioactif des reliquats de tissu thyroïdien, comme dans le cancer papillaire. Les métastases
semblent plus accessibles au tt par l'iode radioactif que celles du cancer papillaire. [n.d.t. : la
surveillance de ces cancers différenciés, papillaire ou folliculaire, repose essentiellement sur la
mesure de la thyroglobuline sanguine sous tt ralentissant ou mieux après 21 j de sevrage de ce
dernier]. Des doses de lthyroxine suppressives de la TSH et la détermination de la thyroglobuline
sérique doivent être poursuivies.
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Le cancer anaplasique représente 10 % ou moins des cancers thyroïdiens et survient essentiellement
chez le sujet âgé, un peu plus souvent chez la femme. La tumeur est caractérisée par une
augmentation de taille rapide et douloureuse, et 80 % environ des patients décèdent dans l'année
suivant le diagnostic. L'augmentation rapide de la glande thyroïde peut également suggérer un
lymphome thyroïdien, particulièrement si elle est associée à une haute concentration d'Ac thyroïdiens
antithyropéroxydase et à la thyroïdite de Hashimoto.
Carcinome mEdullaire
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Carcinome médullaire
Le cancer médullaire (solide) de la thyroïde peut survenir sporadiquement (habituellement unilatéral)
ou revêtir une forme familiale (fréquemment bilatérale) transmise sur le mode autosomique dominant.
Sur le plan anatomopathologique, il y a prolifération de cellules parafolliculaires (cellules C) sécrétant
de la calcitonine en excès, une hormone capable d'abaisser le Ca et les phosphates (PO4) sériques,
mais qui est rarement présente en concentrations suffisamment élevées pour produire de tels effets.
On observe également des dépôts amyloïdes caractéristiques qui se colorent au rouge congo.
Symptomatologie
La présentation habituelle est celle d'un nodule thyroïdien asymptomatique, bien que de nombreux cas
soient maintenant diagnostiqués lors des dépistages systématiques chez des patients atteints de
néoplasies endocrines multiples de types IIA ou IIB avant qu'une tumeur palpable ne se développe
(v. Ch. 10).
Le carcinome médullaire thyroïdien peut revêtir un tableau biochimique spectaculaire lorsqu'il est
associé à une production ectopique d'autres hormones ou peptides tels que l'ACTH, le polypeptide
intestinal vasoactif, les prostaglandines, les kallikréines et la sérotonine. Cette tumeur est une
composante du syndrome de Sipple qui est caractérisé par un cancer médullaire thyroïdien, un
phéochromocytome et une hyperparathyroïdie (v. Neoplasies endocriniennes multiples de type iia, Ch. 10). Les
3 atteintes ne coexistent pas toujours chez un même patient. Le phéochromocytome est présent dans
50 à 75 % des cas ; l'hyperparathyroïdie dans 50 %. De plus, ce syndrome peut également comporter
des anomalies de l'ectoderme neural, à type de névromes muqueux ; un mégacôlon ; un thorax en
entonnoir ; une musculature faiblement développée ; et un aspect marfanoïde, avec des bras et des
doigts longs. Lorsque ces éléments sont associés, le syndrome est classé comme néoplasie
endocrinienne multiple de type IIB ; l'hyperparathyroïdie n'est pas présente dans ce sous-groupe.

Les métastases envahissent les ganglions cervicaux et médiastinaux par voie lymphatique mais il peut
également y avoir des métastases hépatiques, pulmonaires et osseuses.
Une survie à long terme est fréquente chez les patients présentant un cancer médullaire de la thyroïde
et une néoplasie endocrinienne multiple de type IIA, avec > 2/3 des patients atteints, vivants après
10 ans. Le cancer médullaire du type sporadique a un pronostic moins favorable.
Diagnostic
La scintigraphie montre un nodule non fonctionnel (froid), ne fixant pas l'iode radioactif. Les rx peuvent
montrer une calcification dense, homogène, agglomérée. Le meilleur test diagnostique du cancer
médullaire est la présence de taux sériques élevés de la calcitonine, ces taux étant rarement normaux.
Une épreuve de stimulation par le Ca (15 mg/kg IV en 4 h), ou la pentagastrine (0,5 µg/kg IV en 5 s)
entraîne une sécrétion excessive de calcitonine. Les dosages de la calcitonine varient selon les
laboratoires.
Les carcinomes médullaires héréditaires peuvent être maintenant diagnostiqués par la détection de
mutations somatiques ponctuelles au niveau du proto-oncogène ret sur le chromosome 10, qui sont
présentes chez la plupart des patients.
Traitement
La thyroïdectomie totale est indiquée, même si l'atteinte bilatérale n'est pas évidente. Les ganglions
lymphatiques sont également disséqués. En cas d'hyperparathyroïdie, l'ablation des parathyroïdes
hyperplasiques ou adénomateuses est nécessaire. Si un phéochromocytome survient, il est
généralement bilatéral ; on préférera donc pour l'intervention une voie d'abord abdominale antérieure.
Les phéochromocytomes doivent être identifiés et éliminés avant la thyroïdectomie à cause du danger
de survenue de crises hypertensives pendant l'intervention (v. aussi Pheochromocytome au Ch. 9).
Etant donné le caractère familial du cancer médullaire thyroïdien, il est important de surveiller les
membres de la famille des malades par des analyses chromosomiques à la recherche des mutations
du proto-oncogène ret et par des dosages périodiques des taux sériques de la calcitonine en état basal
et après stimulation. Les parents chez qui est détecté un taux élevé de calcitonine en l'absence d'une
anomalie thyroïdienne palpable doivent subir une thyroïdectomie, car il y a une meilleure probabilité
de guérison à ce stade. Certains experts recommandent le tt chirurgical chez les patients qui
présentent un taux normal de calcitonine basale ou sous stimuli, et portant la mutation du proto-
oncogène ret.


CARCINOME INDIFFERENCIE DE LA THYROIDE
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CARCINOME INDIFFERENCIE
DE LA THYROIDE
Il s'agit d'une forme particulièrement sévère de carcinome thyroïdien. Il se Se présente à l'âge avancé
avec différents aspects anatomopathologiques, comprenant des cellules en fuseau, squameuses et
anaplasiques. Bien que le pronostic ne soit pas bon, une approche récente a été évoquée, consistant
en une chimiothérapie et une irradiation avant thyroïdectomie suivie d'un autre cycle après le tt
chirurgical. Cette approche a abouti à certaines rémissions prolongées.
CANCER DE LA THYROIDE INDUIT PAR RADIATIONS
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CANCER DE LA THYROIDE
INDUIT PAR RADIATIONS
L'irradiation interne de la thyroïde par des isotopes radioactifs libérés par les explosions de la bombe
atomique (Japon et les Iles Marshall) et de l'accident du réacteur de Tchernobyl a eu pour résultat un
risque augmenté de cancer thyroïdien, notamment chez l'enfant. De plus, l'irradiation externe de la
tête, du cou, de la partie supérieure du thorax était pratiquée dans le passé pour traiter diverses
affections mineures dont les amygdalites récidivantes, les adénoïdites, l'acné, la teigne tondante, et
l'hypertrophie thymique ainsi que des maladies graves telles que la maladie de Hodgkin et la
leucémie. La thyroïde se trouvait également irradiée par cette méthode.
On n'avait pas conscience que des doses relativement faibles de radiations pendant la première
enfance ou l'enfance augmentaient le risque de tumeurs thyroïdiennes bénignes et malignes. Le
temps de latence est d'environ 5 ans mais le risque reste accru pendant au moins 30 à 40 ans après
l'exposition. Probablement moins du 1/3 des patients irradiés développent une lésion thyroïdienne,
bénigne la plupart du temps. Cependant, 7 % environ du groupe irradié développe un cancer
thyroïdien ; la plupart sont papillaires ou mixtes folliculopapillaires, ou folliculaires, et en général peu
évolutifs et relativement peu agressifs. Ces tumeurs sont fréquemment multi-centriques et la
scintigraphie thyroïdienne ne met pas toujours en évidence les zones atteintes. Des foyers
microscopiques de cancer ont été souvent observés dans des zones considérées normales.
L'évaluation initiale de tous les patients ayant reçu une irradiation externe et interne de la thyroïde doit
comprendre une scintigraphie thyroïdienne au I123, peut-être une échographie thyroïdienne et un
examen de la glande à la recherche de toute anomalie palpable. En l'absence de toute anomalie, de
nombreux médecins recommandent des doses d'hormones thyroïdiennes qui diminuent la TSH, dans
le but d'inhiber la fonction thyroïdienne et la sécrétion de thyrotropine de manière à réduire la
probabilité de survenue d'une néoplasie thyroïdienne. En cas d'anomalie scintigraphique ou

CANCER DE LA THYROIDE INDUIT PAR RADIATIONS
échographique en l'absence d'anomalie palpable, la décision de biopsie par aspiration à l'aiguille, de tt

suppressif par hormones thyroïdiennes ou d'un tt chirurgical repose sur le sens clinique. De plus, le
bilan initial doit comporter une détermination des auto-Ac antithyroïdiens, car une hypertrophie diffuse
ou irrégulière de la glande peut être due à une thyroïdite de Hashimoto (lymphocytaire). L'examen du
cou doit être pratiqué tous les ans. La scintigraphie n'est pas répétée systématiquement.
La thyroïdectomie subtotale ou totale est le tt de choix lorsqu'une intervention chirurgicale est

nécessaire, suivie de la destruction du tissu thyroïdien résiduel par l'iode radioactif lorsqu'un cancer a
été mis en évidence en fonction de sa taille, du type histologique et de son caractère invasif.
L'intervention doit être pratiquée par un chirurgien expérimenté dans la chirurgie thyroïdienne du fait
des risques inhérents à l'intervention, dont l'hypoparathyroïdie et la section du nerf récurrent.

9 / TROUBLES SURRENALIENS
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9 / TROUBLES SURRENALIENS
Le cortex surrénalien produit des androgènes, des glucocorticoïdes (p. ex. le cortisol) et des
minéralocorticoïdes (p. ex. l'aldostérone). La physiologie du système hypophysosurrénalien est décrite
aux Ch. 6 et 7. Les différents syndromes cliniques liés à un hypofonctionnement ou à un
hyperfonctionnement du cortex sont présentés plus loin.
HYPOFONCTIONNEMENT corticosurrenalIEN
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HYPOFONCTIONNEMENT
corticosurrenalIEN
L'insuffisance corticosurrénalienne peut être primaire (maladie d'Addison) ou secondaire.
MALADIE D'ADDISON
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MALADIE D'ADDISON
(Insuffisance corticosurrénalienne primaire ou chronique)
Maladie insidieuse et habituellement évolutive due à un hypofonctionnement corticosurrénalien.
Etiologie et incidence
Environ 70 % des cas de maladie d'Addison aux USA sont dus à une atrophie idiopathique du cortex
surrénalien, probablement d'origine auto-immune. Les autres résultent de la destruction de la glande
par un granulome (p. ex. TB dont la fréquence a augmenté récemment notamment dans les pays en
voie de développement), une tumeur, une amylose, ou une nécrose inflammatoire. L'insuffisance
corticosurrénalienne peut être également causée par l'administration, pour des raisons non
endocriniennes, de médicaments qui bloquent la synthèse des stéroïdes tels que le kétoconazole (un
agent antimycotique). L'incidence de l'insuffisance corticosurrénalienne dans la population générale
est d'environ 4/100 000. La maladie d'Addison survient à tout âge, à peu près également dans les 2
sexes, et tend à se révéler cliniquement à l'occasion d'un stress métabolique ou d'un traumatisme.
Physiopathologie
Les principales hormones sécrétées par le cortex surrénalien sont le cortisol (hydrocortisone),
l'aldostérone, et la déhydroépiandrostérone (DHA). L'adulte sécrète chaque jour environ 20 mg de
cortisol, 2 mg de corticostérone (d'activité semblable) et 0,2 mg d'aldostérone. Le cortex surrénalien
produit normalement des quantités considérables d'androgènes (essentiellement de la DHA et de
l'androstènedione), mais leur activité physiologique principale s'exerce après conversion en
testostérone et dihydrotestostérone.

MALADIE D'ADDISON
Dans la maladie d'Addison, on note une augmentation de l'excrétion de Na et une diminution de celle
de K, essentiellement dans l'urine, qui est isotonique, et également dans la sueur, la salive et le tube
digestif. Il en résulte une hyponatrémie, une hypochlorémie et une hyperkaliémie. L'incapacité de
concentrer l'urine, associée aux modifications de l'équilibre électrolytique, produit une déshydratation
grave, une hypertonie plasmatique, une diminution du volume circulatoire, une hypotension et un
collapsus circulatoire.
Le déficit en cortisol contribue à l'hypotension et provoque des troubles du métabolisme glucidique,

lipidique et protéique et une sensibilité très augmentée à l'insuline. En l'absence de cortisol, la
néoglucogenèse à partir des protéines est insuffisante, ce qui entraîne une hypoglycémie et une
diminution du glycogène hépatique. Une asthénie s'ensuit, en partie due à une dysfonction neuro-
musculaire. La résistance aux infections, aux traumatismes et aux autres stress est amoindrie du fait
de l'insuffisance sécrétoire surrénalienne. La dysfonction myocardique et la déshydratation entraînent
une diminution du DC, parfois responsable d'un collapsus circulatoire. La diminution des taux sériques
de cortisol entraîne une augmentation de la production hypophysaire d'ACTH et une augmentation des
taux sériques de la β-lipotropine, qui possède une activité stimulante sur les mélanocytes, expliquant
l'hyperpigmentation cutanéomuqueuse caractéristique de la maladie d'Addison.
Symptomatologie
Asthénie et hypotension orthostatique sont les premiers symptômes. La pigmentation est
habituellement majorée sauf en cas d'insuffisance surrénalienne secondaire à une insuffisance
hypophysaire. L'hyperpigmentation se caractérise par un teint bronzé diffus des parties du corps
exposées et non-exposées, particulièrement au niveau des zones de pression (saillies osseuses), des
plis cutanés, des cicatrices et des faces d'extension. Des taches foncées sur le front, le visage, la
nuque et les épaules sont fréquentes, ainsi que des zones de vitiligo, et une coloration bleu foncé des
aréoles et de la face muqueuse des lèvres, de la bouche, du rectum et du vagin. On observe souvent
une anorexie, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Une diminution de la tolérance au
froid, avec hypométabolisme, peut être observée. Des vertiges et des épisodes de syncope peuvent
apparaître. L'ECG montre parfois un microvoltage et un allongement des espaces PR et QT. L'EEG
montre un ralentissement global du rythme α. L'installation graduelle et la nature non spécifique des
premiers symptômes conduisent souvent à un diagnostic initial erroné de névrose. Un
amaigrissement, une déshydratation, une hypotension et une réduction de la taille du coeur sont
caractéristiques des stades tardifs de la maladie d'Addison.
La crise d'insuffisance surrénalienne se caractérise par une asthénie profonde ; des douleurs abdominales,
lombaires et des membres inférieurs intenses ; un collapsus cardiovasculaire périphérique ; et,
finalement, une insuffisance rénale aiguë. La température corporelle peut être inférieure à la normale,
bien qu'une hyperthermie importante liée à une infection soit fréquente. La crise est bien souvent
déclenchée par une infection aiguë (particulièrement avec septicémie), un traumatisme, une
intervention chirurgicale et une sudation excessive avec perte sodée par temps chaud.

MALADIE D'ADDISON
Des taux anormaux des électrolytes sériques, dont une natrémie basse (< 130 mEq/l), une kaliémie
élevée (> 5 mEq/l), une diminution du HCO3 (15 à 20 mEq/l) et une hyperazotémie, associés à un
tableau clinique caractéristique, évoquent la maladie d'Addison (v. Tab. 9-1).
Le taux de rénine et d'ACTH plasmatique est augmenté. Lorsque l'insuffisance surrénalienne est
provoquée par une production anormale d'ACTH par la glande hypophysaire, les niveaux des
électrolytes sont généralement normaux.
Le diagnostic d'insuffisance surrénalienne peut être établi par la mise en évidence de l'incapacité à
augmenter les taux sériques de cortisol ou l'excrétion urinaire de cortisol libre, après administration
d'ACTH. L'excrétion urinaire de cortisol libre, en l'absence de stimulation exogène par l'ACTH, n'est
pas un indicateur fiable de la capacité fonctionnelle corticosurrénalienne, car la mesure de l'excrétion
basale ne permet pas de différencier correctement le taux normalement faible d'un taux anormalement
faible. Une détermination unique du cortisol plasmatique ou de l'excrétion urinaire sur 24 h du cortisol
libre est inutile et peut être trompeuse dans le diagnostic d'une insuffisance corticosurrénalienne.
Cependant, en cas de stress sévère ou d'état de choc, une simple cortisolémie abaissée est très
révélatrice. Une augmentation de la concentration plasmatique d'ACTH associée à une cortisolémie
faible possède une valeur diagnostique.
: le test est effectué par injection de 5 à 250 µg de

Tests d'évaluation de l'insuffisance cortico-surrénalienne
cosintropine IV [n.d.t. : synacthène 250 µg en France]. Le cortisol plasmatique normal varie entre 5 et
25 µg/dl (138 à 690 nmol/l) avant l'injection, et double en 30 à 90 min avec un minimum de 20 µg/dl
(552 nmol/l). Dans la maladie d'Addison, les valeurs sont normales ou basses et restent inchangées.

MALADIE D'ADDISON
: la plupart des cas d'insuffisance

Distinction entre insuffisances surrénaliennes primaire et secondaire
corticosurrénalienne secondaire sont provoqués par la destruction de l'hypophyse. La TDM ou l'IRM
hypophysaire peuvent par la suite être utiles pour exclure la présence de tumeurs ou d'atrophie.
Toutefois, le syndrome de la selle vide (v. aussi Ch. 7) n'est pas invariablement associé à
l'insuffisance hypophysaire, et si des modifications de l'image hypophysaire apparaissent, les tests
d'exploration fonctionnelle doivent être pratiqués. Les patients atteints d'une pathologie primitive des
surrénales ont un niveau plasmatique d'ACTH élevé ( 50 pg/ml). En cas d'insuffisance hypophysaire
ou d'insuffisance isolée d'ACTH, les concentrations en ACTH sont faibles. Si la détermination de la
concentration en ACTH est impossible, un test à la métopyrone doit être pratiqué. Le taux du cortisol
plasmatique est réduit par le blocage de la 11hydroxylation des précurseurs du cortisol par la
métopyrone. Chez les sujets normaux, la diminution du cortisol stimule la sécrétion d'ACTH et conduit
à une production augmentée des précurseurs du cortisol, en particulier du 11déoxycortisol («
composé S »), sécrété dans l'urine sous la forme de son métabolite, le tétrahydroS. La meilleure méthode et la plus
simple est d'administrer 30 mg/kg per os de métopyrone à minuit, avec une légère collation afin d'éviter une intolérance gastrique. Le
lendemain matin à 8 h le cortisol plasmatique doit être < 10 µg/dl (< 276 nmol/l) et le 11désoxycortisol plasmatique doit être compris
entre 7 et 22 µg/dl (0,2 à 0,6 µmol/l). Chez les patients ne répondant pas au test à la métopyrone, un test au synacthène doit être
pratiqué. Les patients présentant une insuffisance surrénalienne primaire ont de bas niveaux des 2
stéroïdes et ne répondent pas au synacthène ; en cas d'insuffisance hypophysaire, on observera une
réponse au synacthène mais pas à la métopyrone. Il peut être nécessaire de sensibiliser le malade
avec des injections IM biquotidiennes de 20 u d'ACTH à action longue 3 j avant le test au synacthène
pour prévenir l'absence de réponse de la corticosurrénale provoquée par l'atrophie surrénalienne liée
à une insuffisance hypophysaire. La sensibilisation est recommandée si l'on observe une réponse
inadéquate mais certaine à la métopyrone.
La réponse à la CRH peut être utilisée pour distinguer l'insuffisance hypothalamique de l'insuffisance
hypophysaire. Après injection IV de 100 µg (ou 1 µg/kg) de CRH, la réponse normale est une élévation
plasmatique de l'ACTH de 30 à 40 pg/ml ; les patients présentant une insuffisance hypophysaire ne
répondent habituellement pas, mais ceux ayant une maladie hypothalamique répondent
habituellement.
Les concentrations plasmatiques et urinaires de cortisol sont habituellement déterminées par dosage
radio-immunologique.
Diagnostic
Le diagnostic, évoqué d'après la symptomatologie clinique, est confirmé par les examens biologiques
décrits ci-dessus. Il faut noter que nombre de patients, ayant une fonction surrénalienne partiellement
conservée mais avec des réserves limitées, semblent bien se porter jusqu'au moment où un stress
déclenche une insuffisance surrénalienne aiguë.
La maladie d'Addison est généralement suspectée devant une hyperpigmentation, minime chez
certains malades. Aux premiers stades de la maladie, l'asthénie, bien qu'au premier plan, est
amendée par le repos, contrairement à l'asthénie des troubles dépressifs, souvent plus importante le
matin qu'après un effort. La plupart des myopathies peuvent être différenciées par leur distribution,
l'absence de pigmentation et les signes biologiques caractéristiques. Les malades présentant une

MALADIE D'ADDISON
hypoglycémie par hypersécrétion d'insuline peuvent être sujets à des malaises à tout moment, leur
appétit est souvent augmenté, avec prise de poids, leur fonction surrénalienne est normale. En cas
d'insuffisance surrénalienne, l'hypoglycémie fait suite au jeûne par suite d'une néoglycogenèse
inefficace. La natrémie basse doit être différenciée de celle des malades oedémateux avec des
maladies cardiaques ou hépatiques (en particulier en cas de tt diurétique), de l'hyponatrémie de
dilution du syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH, et de la rarissime néphrite avec perte de sel.
Ces malades présentent rarement l'hyperpigmentation, l'hyperkaliémie et l'hyperazotémie
caractéristiques de l'insuffisance surrénalienne. Il faut envisager l'hyperpigmentation liée au cancer
bronchopulmonaire, à l'absorption de métaux lourds tels que le fer ou l'argent, à des troubles cutanés
chroniques ou à une hémochromatose. La pigmentation caractéristique de la muqueuse buccale et
rectale du syndrome de Peutz-Jeghers ne doit pas prêter à confusion. Souvent, le vitiligo est associé à
une hyperpigmentation, ce qui pourrait être utile pour évoquer la maladie d'Addison, bien que d'autres
maladies puissent provoquer cette association.
Pronostic
Avec un tt substitutif continu, le pronostic est excellent, et un malade atteint de la maladie d'Addison
doit pouvoir mener une vie normale.
Traitement
Outre le tt approprié des complications infectieuses (p. ex. la TB), les situations suivantes doivent être
traitées.
: le tt doit être institué dès que le diagnostic provisoire d'insuffisance

Insuffisance surrénalienne aiguë
corticosurrénalienne est établi. Dans les formes aiguës, la confirmation par un test à l'ACTH doit être
retardée jusqu'à ce que le malade soit suffisamment rétabli. 100 mg d'hydrocortisone, sous forme
d'ester hydrosoluble (habituellement du succinate ou du phosphate) sont injectés IV en 30 s, suivis
d'une perfusion de 1 l de sérum glucosé à 5 % dans une solution de NaCl à 0,9 % contenant 100 mg
d'hémisuccinate d'hydrocortisone, administrée en 2 h. Une solution de NaCl à 0,9 % est administrée
jusqu'à ce que la déshydratation et l'hyponatrémie soient corrigées. Le K sérique peut s'effondrer
pendant la phase de réhydratation, ce qui requiert une supplémentation prudente. L'administration
d'hydrocortisone est poursuivie à concurrence de 300 mg au moins en 24 h. Les minéralocorticoïdes
ne sont pas nécessaires lorsqu'une posologie élevée d'hydrocortisone est administrée.
La restauration de la PA et une amélioration générale doivent survenir dans l'heure suivant la première
injection d'hydrocortisone. Des agents vasopresseurs peuvent être nécessaires jusqu'à ce que
l'hydrocortisone ait produit son plein effet. L'injection IV de bitartrate de métaraminol à la dose de
100 mg dans une perfusion de 500 ml de NaCl peut être pratiquée en adaptant le débit pour maintenir
la PA. (Attention : au cours de la crise addisonienne aiguë un retard dans l'institution du tt corticoïde peut entraîner la mort du
malade, particulièrement en cas d'hypoglycémie et d'hypotension.) Une dose totale de 150 mg d'hydrocortisone est habituellement
administrée le deuxième jour en cas d'amélioration nette, et 75 mg le troisième jour. Par la suite, le tt d'entretien journalier est de
30 mg d'hydrocortisone et 0,1 mg d'acétate de fludrocortisone per os, comme indiqué plus loin pour le tt de l'insuffisance
surrénalienne chronique. La guérison dépend du tt de la cause déclenchante (p. ex. infection,
traumatisme, stress métabolique) et d'un tt par l'hydrocortisone bien conduit.

MALADIE D'ADDISON
Il n'est pas difficile d'identifier les sujets atteints de la maladie d'Addison. Cependant, un nombre non
négligeable de sujets ayant une « réserve corticosurrénalienne limitée », apparemment en bonne
santé, présentent une insuffisance surrénalienne aiguë lorsqu'ils sont soumis à un stress. Un état de
choc et une fièvre peuvent être les seuls signes. Le tt spécifique doit être institué sans attendre la
confirmation diagnostique. Au contraire, l'hydrocortisone doit être administrée comme décrit
précédemment. Les besoins en Na et en eau peuvent être considérablement moindres qu'en cas
d'insuffisance complète.
: ces complications comprennent l'hyperthermie et des réactions

Traitement des complications
psychotiques. Une fièvre > 40,6 °C (température buccale) accompagne parfois le processus de
réhydratation. Sauf en cas de chute de PA, les antipyrétiques (p. ex. 600 mg d'aspirine) peuvent être
administrés per os, avec prudence, toutes les 30 min jusqu'à ce que la fièvre commence à diminuer. Si
des réactions psychotiques surviennent après les 12 premières heures de tt, la posologie
d'hydrocortisone doit être ramenée à la dose minimale assurant le maintien de la PA et une bonne
fonction cardiovasculaire.
Insuffisance surrénalienne chronique :

une hydratation normale et l'absence d'hypotension orthostatique
sont les critères d'un tt substitutif bien adapté. Le retour à la normale des taux élevés de l'activité de la
rénine plasmatique est le témoin d'une compensation hormonale en minéralocorticoïdes satisfaisante.
On prescrit habituellement 20 mg per os d'hydrocortisone le matin et 10 mg dans l'après-midi. Une
posologie de 40 mg/j est parfois nécessaire. Il faut éviter la prise du soir, celle-ci pouvant entraîner
une insomnie. Physiologiquement, le pic de sécrétion de l'hydrocortisone se situe tôt le matin, la
sécrétion étant minimale la nuit. En outre, il est recommandé d'ajouter 0,1 à 0,2 mg de fludrocortisone
per os, 1 fois/j. Ce minéralocorticoïde remplace l'aldostérone qui est normalement sécrétée chez
l'individu en bonne santé. Il est souvent nécessaire initialement de réduire le dosage de
fludrocortisone à 0,05 mg tous les 2 j en raison de l'oedème malléolaire, mais il se produit une
adaptation et le malade peut alors augmenter les doses. La fludrocortisone entraîne parfois une HTA.
Elle doit être traitée par diminution de la posologie ou par médicament antihypertenseur non
diurétique. Cependant, la restauration d'un taux normal de rénine est la meilleure preuve d'un tt
adéquat par la fludrocortisone. Il existe une tendance à administrer trop peu de fludrocortisone et à
employer trop peu de médicaments hypotenseurs modernes. Toute affection intercurrente (p. ex.
infection) doit être considérée comme potentiellement grave et la dose d'hydrocortisone doit être
doublée jusqu'à la guérison. En cas de nausées ou de vomissements interdisant le tt par voie orale, un
tt par voie parentérale doit être immédiatement institué. Les malades vivant ou voyageant dans des
régions où l'accès aux soins médicaux est difficile doivent apprendre à s'administrer eux-mêmes
l'hydrocortisone par voie parentérale.
Association d'un diabète sucré à la maladie d'Addison : dans

cette manifestation fréquente du syndrome
d'insuffisance multiglandulaire, la posologie de l'hydrocortisone ne doit pas être > 30 mg/j
habituellement ; sinon, les besoins en insuline sont augmentés. Il est souvent difficile de contrôler
parfaitement l'hyperglycémie au cours de ce syndrome. En cas d'association d'une thyrotoxicose à la maladie
d'Addison, un tt radical de l'insuffisance corticosurrénalienne doit être administré précocement sans
attendre les résultats du tt de la maladie thyroïdienne. En cas de surrénalectomie bilatérale totale pour
hypercorticisme, carcinome du sein ou HTA, le patient doit poursuivre un tt oral d'entretien de 20-
30 mg/j d'hydrocortisone. Un minéralocorticoïde doit de plus être administré comme indiqué ci-dessus.

MALADIE D'ADDISON

INSUFFISANCE SURRENALIENNE SECONDAIRE
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INSUFFISANCE SURRENALIENNE
SECONDAIRE
Hypofonctionnement surrénalien par déficit en ACTH.
Une insuffisance surrénalienne secondaire peut être observée dans le panhypopituitarisme, dans le
déficit isolé de la production d'ACTH, ce chez les patients sous tt corticoïde ou après arrêt du tt
corticostéroïde. Le panhypopituitarisme (v. Syndromes antehypophysaires, Ch. 7) survient bien souvent chez
les femmes présentant un syndrome de Sheehan, mais peut être également secondaire à un
adénome chromophobe, à un crâniopharyngiome chez un sujet jeune, et à diverses tumeurs,
granulomes, et, plus rarement, à des infections ou des traumatismes aboutissant à la destruction du
tissu hypophysaire. Les malades traités par corticoïdes depuis > 4 semaines ou ayant interrompu un tt
de plusieurs semaines ou de plusieurs mois peuvent présenter à l'occasion d'un stress métabolique
une sécrétion d'ACTH insuffisante pour induire une sécrétion surrénalienne correcte de corticoïdes, ou
encore une atrophie des surrénales telle que l'ACTH reste sans effet. Ces troubles peuvent persister
jusqu'à 1 an après l'arrêt de la corticothérapie. L'adéquation fonctionnelle de l'axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien pendant les tt corticostéroïdes prolongés peut être obtenue avec l'injection IV
d'une dose de 5 à 250 µg de cosintropine. Trente minutes après, les niveaux plasmatiques de cortisol
doivent être > 20 µg/dl (> 552 nmol/l). Un déficit isolé en ACTH est une affection idiopathique et très
rare.
Symptomatologie
Les malades atteints d'insuffisance surrénalienne secondaire ne présentent pas d'hyperpigmentation
comme dans la maladie d'Addison. Les taux des électrolytes sanguins sont relativement normaux. Il
n'y a en général ni hyperkaliémie ni hyperazotémie du fait de la sécrétion quasi normale d'aldostérone.

INSUFFISANCE SURRENALIENNE SECONDAIRE
Une hyponatrémie par dilution peut être observée. Cependant, en cas de panhypopituitarisme, il y a
un déficit des fonctions thyroïdiennes et gonadiques, et une hypoglycémie ou un coma peuvent
survenir en cas d'insuffisance surrénalienne secondaire symptomatique.
Diagnostic
Les examens permettant de différencier l'insuffisance surrénalienne primaire et secondaire ont été
précisés plus haut à propos de la maladie d'Addison. La mise en évidence d'une masse ou d'une
atrophie hypophysaire suggère fortement une insuffisance surrénalienne secondaire.
Traitement
Le tt de l'insuffisance surrénalienne secondaire est analogue à celui de la maladie d'Addison. Chaque
cas varie en fonction du type et de l'importance des déficits hormonaux spécifiques
corticosurrénaliens. En règle générale, la fludrocortisone n'est pas nécessaire parce qu'il y a
production d'aldostérone. Des doses d'hydrocortisone plus faibles que dans les cas d'insuffisance
primaire suffisent à ces malades. Au cours de maladies aiguës fébriles ou à la suite de traumatismes,
les patients qui sont traités par corticoïdes pour une pathologie non endocrinienne doivent recevoir
des doses supplémentaires afin d'augmenter leur taux d'hydrocortisone endogène. En cas de
panhypopituitarisme, les autres déficits hypophysaires doivent être traités correctement (v. Pathologies de
l'antehypophyse, Ch. 7).

HYPERFONCTIONNEMENT CORTICOSURRENALIEN
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HYPERFONCTIONNEMENT
CORTICOSURRENALIEN
L'hypersécrétion d'une ou de plusieurs hormones corticosurrénaliennes provoque des syndromes
cliniques distincts. La production excessive d'androgènes entraîne le virilisme surrénalien ;
l'hypersécrétion de glucocorticoïdes, le syndrome de Cushing et la sécrétion excessive d'aldostérone
provoquent un hyperaldostéronisme. Ces syndromes présentent souvent des caractères qui se
recoupent. L'hyperfonctionnement surrénalien peut être compensatoire, comme dans l'hyperplasie
surrénale congénitale, ou peut être dû à une hyperplasie, à un adénome ou à un cancer (v. aussi
Hyperplasie surrenalienne congenitale, Ch. 269).
VIRILISME SURRENALIEN
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(Syndrome génito-surrénal)
Tout syndrome, congénital ou acquis, avec sécrétion excessive d'androgènes surrénaliens, entraîne
une virilisation.
Symptomatologie
Les effets dépendent du sexe et de l'âge du malade au début de la maladie, et sont plus marqués
chez la femme que chez l'homme. Chez la femme adulte, le virilisme surrénalien est dû à une
hyperplasie surrénalienne ou à une tumeur surrénalienne. Dans tous les cas, la maladie est
caractérisée par un hirsutisme, une alopécie, une acné, une tonalité plus grave de la voix, une
aménorrhée, une atrophie utérine, une hypertrophie clitoridienne, une diminution de la taille des seins
et une augmentation de la musculature. La libido est parfois majorée. L'hirsutisme (v. Ch. 116 et 235)
peut être le seul signe dans les cas légers.
La TDM ou l'IRM des surrénales est utile pour exclure une tumeur à l'origine du virilisme. Si une
tumeur est diagnostiquée, des informations importantes peuvent être obtenues à partir d'une biopsie
par aspiration à l'aiguille fine sous guidage rx ou échographique.
L'hyperplasie surrénalienne virilisante simple est une variante de l'hyperplasie surrénale congénitale et toutes
2 sont liées à un déficit en hydroxylation des précurseurs du cortisol. La déhydroépiandrostérone
(DHA) urinaire et son sulfate (DHAS) sont élevés ; l'excrétion de pregnanétriol est souvent

augmentée ; et le cortisol libre urinaire est diminué. La DHA, la DHAS, la 17-hydroxy-progestérone, la

testostérone et l'androstènedione plasmatiques sont élevées. La suppression de l'excrétion du DHEAS
et du pregnanetriol urinaires par l'administration orale de 0,5 mg de dexaméthasone toutes les 6 h
confirme le diagnostic. La dexaméthasone, à la dose de 0,5 à 1 mg per os au coucher, est le tt
conseillé, mais même ces petites doses peuvent produire les symptômes du syndrome de Cushing
chez certains malades. Le cortisol (25 mg/j) ou la prednisone (5 à 10 mg/j) peuvent également être
utilisés. Bien que la plupart des signes et symptômes de virilisation régressent, l'hirsutisme et
l'alopécie disparaissent lentement, la voix peut rester grave, et la fertilité peut être diminuée.
En cas d'adénome ou d'adénocarcinome virilisant, contrairement à l'hyperplasie surrénalienne,

l'administration de dexaméthasone ne supprime pas ou seulement partiellement l'excrétion
d'androgènes. La tumeur peut être localisée par la TDM. Le tt requiert la surrénalectomie. Dans
certains cas, la tumeur sécrète des androgènes et du cortisol en excès, provoquant un syndrome de
Cushing avec suppression de la sécrétion d'ACTH et atrophie de la surrénale contro-latérale. Dans ce
cas, il faut administrer de l'hydrocortisone avant et après l'intervention comme indiqué plus loin. Un
hirsutisme et une virilisation modérés avec hypoménorrhée et élévation de la testostérone plasmatique
sont parfois observés dans le syndrome des ovaires polykystiques (Stein-Leventhal).

SYNDROME DE CUSHING
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SYNDROME DE CUSHING
Ensemble d'anomalies cliniques dues à l'exposition chronique à un excès de cortisol (le principal
corticoïde surrénalien) ou de corticoïdes apparentés.
Etiologie
L'hyperfonctionnement du cortex surrénalien peut être dépendant ou indépendant de la régulation par
l'ACTH, comme p. ex. dans le cas de la sécrétion de cortisol par un adénome corticosurrénalien ou un
cancer. L'administration de quantités supraphysiologiques de cortisol exogène ou d'analogues de
synthèse apparentés supprime la fonction corticosurrénalienne et simule un hyperfonctionnement
indépendant de l'ACTH. L'hyperfonctionnement ACTHdépendant du cortex surrénalien peut être dû du
à (1) la sécrétion d'ACTH par la glande hypophysaire ; (2) la sécrétion d'ACTH par une tumeur non
hypophysaire tel qu'un cancer bronchique à-petites-cellules (le syndrome d'ACTH ectopique) ; ou (3)
l'administration d'ACTH exogène. Alors que le terme syndrome de Cushing a été appliqué au tableau
clinique résultant d'un excès de cortisol sans se préoccuper de la cause, l'hyperfonctionnement du
cortex surrénalien provenant d'un excès d'ACTH hypophysaire a souvent été appelé maladie de Cushing,
impliquant une anomalie physiopathologique particulière. Les sujets atteints de la maladie de Cushing
peuvent être porteurs d'un adénome basophile de l'hypophyse, ou d'un adénome chromophobe.
Symptomatologie
A l'examen, le visage a un aspect pléthorique réalisant le classique faciès « lunaire ». On note une
obésité tronculaire avec empâtement graisseux supraclaviculaire et cervicodorsal (bosse de bison-
buffalo neck), contrastant avec des extrémités particulièrement minces. Il y a souvent une atrophie
musculaire avec asthénie. La peau est fine et atrophique avec cicatrisation difficile et tendance
ecchymotique. Des vergetures pourpres peuvent apparaître sur l'abdomen. Une HTA, une lithiase
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/02end36.html (1 of 6)27/01/2006 00:06:47

SYNDROME DE CUSHING
rénale, une ostéoporose, une intolérance au glucose, une moindre résistance aux infections et des
troubles psychiatriques sont fréquents. L'interruption de la croissance staturale est caractéristique
chez l'enfant. Les femmes présentent habituellement des irrégularités du cycle menstruel. Une
sécrétion accrue d'androgènes, en plus du cortisol, peut entraîner une hypertrichose, une calvitie
temporale et d'autres signes de virilisation chez la femme.
Diagnostic
Normalement, le cortisol plasmatique est de 5 à 25 µg/dl (138 à 690 nmol/l) aux premières heures de la
matinée (6 à 8 h) et diminue graduellement en dessous de 10 µg/dl (< 276 nmol/l) le soir (après 18 h).
Habituellement, les malades ayant un syndrome de Cushing ont des taux élevés de cortisol le matin
qui ne régressent pas au cours de la journée, de sorte que les taux de cortisol sont au-dessus de la
normale le soir et que la sécrétion totale de cortisol des 24 h est augmentée. Des dosages isolés de
cortisol peuvent être difficiles à interpréter du fait de la sécrétion irrégulière de l'hormone qui entraîne
une grande fluctuation des valeurs normales. Le cortisol plasmatique peut être faussement augmenté
chez les patients présentant une augmentation congénitale de la globuline fixant les corticoïdes, mais
la variation diurne est normale chez ces patients. Le cortisol urinaire libre, le meilleur test de l'excrétion
urinaire (normale 20 à 100 µg/24 h [55,2 à 276 nmol/24 h]), est augmenté > 120 µg/24 h
(> 331 nmol/24 h) chez les patients présentant un syndrome de Cushing et montre une très faible
augmentation > 150 µg/24 h (< 414 nmol/24 h) chez les patients obèses.
Traditionnellement, le test à la dexaméthasone (« freinage minute »), qui consiste en l'administration de

1 mg de dexaméthasone per os à 23 h ou 24 h, avec mesure du cortisol plasmatique le lendemain
matin à 7 ou 8 h, a été utilisé comme test de dépistage du syndrome de Cushing. Avec cette
technique, la plupart des sujets normaux présenteront une diminution du cortisol plasmatique matinal
à moins de 5 µg/dl (< 138 nmol/l), tandis que la plupart des sujets souffrant d'un syndrome de Cushing
non hypophysaire auront un taux de cortisol matinal d'au moins 9 µg/dl (248 nmol/l) et continueront à
sécréter des quantités inchangées de cortisol.
L'administration orale de dexaméthasone à la dose de 0,5 mg toutes les 6 h pendant 48 h (« freinage

faible »), conduit à une inhibition de la sécrétion d'ACTH chez le sujet normal. Par la suite, le cortisol
libre urinaire diminuera habituellement en dessous de 50 % des taux présents avant le tt, mais en tout
cas à < 10 µg/24 h (< 27,6 nmol/24 h) le deuxième jour. En cas de maladie de Cushing, la sécrétion
hypophysaire d'ACTH est relativement résistante à l'inhibition et par conséquent, il n'y aura pas de
diminution de cortisol libre urinaire de manière normale. Lorsque la dose orale de dexaméthasone est
augmentée à 2 mg toutes les 6 h pendant 2 j (« freinage fort »), le cortisol libre urinaire diminuera
habituellement d'au moins 50 % par rapport aux valeurs de base chez les patients présentant un
syndrome de Cushing qui est dépendant de l'ACTH hypophysaire.
En cas de tumeur surrénalienne, la production de cortisol est indépendante de l'ACTH et par

conséquent la dexaméthasone n'a pas d'effet inhibiteur. En cas de syndrome de sécrétion ectopique
d'ACTH, la sécrétion d'ACTH par la tumeur non hypophysaire n'est pratiquement jamais modifiée par
la dexaméthasone et donc les stéroïdes urinaires restent inchangés. Le test à la dexaméthasone
permet de différencier une anomalie hypophysaire des autres formes de syndrome de Cushing.

SYNDROME DE CUSHING
Une variante plus précise consiste à administrer la dexaméthasone à la dose de 1 mg/h par
perfusion IV constante pendant 7 h. Les patients ayant la maladie de Cushing réduiront leur
concentration plasmatique de cortisol d'au moins 7 µg/dl avant la 7e h. Les patients présentant des
tumeurs surrénaliennes ou le syndrome d'ACTH ectopique ne répondront pas. L'élimination de
dexaméthasone est inhibée par la rifampicine ; par conséquent, les tests de ce type sont inutiles chez
les patients absorbant ce médicament.
Le test à la métopyrone, fournira souvent des informations utiles pour déterminer l'étiologie du syndrome
de Cushing. Les sujets dont la maladie de Cushing est d'origine hypophysaire présentent une nette
augmentation du taux plasmatique du 11déoxycortisol, contrairement aux malades ayant une tumeur
surrénalienne ou un syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH. La quantité totale de stéroïdes
sécrétés doit être déterminée (la métopyrone bloquant la 11hydroxylation du cortisol). Par conséquent,
les taux de cortisol total et du 11déoxycortisol sont mesurés pour vérifier qu'il y a augmentation des
stéroïdes totaux et que le 11déoxycortisol n'a pas seulement remplacé le cortisol plasmatique.
Le test de stimulation à l'ACTH est un test moins utile dans le bilan des malades atteints de syndrome de
Cushing. L'injection de 50 u d'ACTH sur une période de 8 h entraîne une augmentation de 2 à 5 fois
du cortisol urinaire en cas de maladie de Cushing, avec hyperplasie surrénale bilatérale et hyper-
réactivité liée à un excès chronique en ACTH endogène. Dans environ 50 % des cas d'adénome
surrénalien, la stimulation par l'ACTH provoque une augmentation nette et parfois importante du
cortisol plasmatique et urinaire. Les cancers surrénaliens ne répondent généralement pas à l'ACTH.
Les microadénomes peuvent habituellement être visualisés par TDM ou mieux par IRM, en utilisant
une technique à haute résolution sensibilisée par le gadolinium. Certains microadénomes sont
difficiles à visualiser même avec ces moyens. Dans certains cas, aucune anomalie histologique n'est
retrouvée au niveau de l'hypophyse en dépit d'une hypersécrétion évidente d'ACTH.
Si le test à la dexaméthasone met en évidence que la cause est une tumeur surrénalienne ou le
syndrome de l'ACTH ectopique, la confirmation se fera par la mesure du niveau plasmatique de
l'ACTH. Les taux plasmatiques d'ACTH sont fortement élevés dans le syndrome de l'ACTH ectopique
(habituellement > 200 pg/ml) mais sont trop bas pour être dosables dans le syndrome de Cushing
provoqué par une tumeur surrénalienne, à l'exception des rares cas dans lesquels la tumeur
surrénalienne produit de l'ACTH. Les patients atteints de la maladie de Cushing ont habituellement
des taux plasmatiques d'ACTH modérément élevés (de 75 à 200 pg/ml). Les résultats des examens
de laboratoire en faveur de la production d'ACTH ectopique à l'origine du syndrome de Cushing
comportent une alcalose hypokaliémique avec K sérique < 3,0 mEq/l et HCO3 > 30 mEq/l, un niveau
sérique de cortisol > 200 µg/dl (> 5 520 nmol/l) à 9 h du matin et une excrétion urinaire de cortisol libre
> 450 µg/24 h (> 1 242 nmol/24 h).
Le test au CRH (v. Examens complémentaires, sous Maladie d'Addison, plus haut) permet habituellement
de différencier l'hypercorticisme lié à une sécrétion ectopique d'ACTH d'une tumeur surrénalienne
hypersécrétante dans laquelle il n'y a aucune réponse et de la forme hypophysaire de la maladie de
Cushing dans laquelle la réponse est normale ou augmentée. Cependant, ce test est quelquefois

SYNDROME DE CUSHING
trompeur du fait de l'importante superposition des réponses normales et anormales. Il a plus de valeur
s'il est combiné avec un test positif de suppression de la dexaméthasone.
Après mise en évidence de l'hyperfonctionnement surrénalien, le bilan d'un malade atteint d'un
syndrome de Cushing doit également comporter une TDM ou mieux une IRM à la recherche d'une
tumeur hypophysaire. Si la présence ou la localisation d'une tumeur hypophysaire est incertaine, il est
utile de déterminer simultanément le niveau d'ACTH plasmatique provenant des 2 sinus pétreux
inférieurs avant et après l'administration de 1 µg/kg de poids corporel de CRH. Normalement, les 2
résultats sont identiques. Le sinus, qui draine le sang provenant d'un adénome, présente un taux plus
élevé avant stimulation par rapport au côté sain, et une réponse plus élevée au CRH. Les patients
présentant une sécrétion d'ACTH ectopique ont des taux égaux et élevés des 2 côtés et ne répondent
pas au CRH. En outre, il est nécessaire de rechercher soigneusement les signes d'une tumeur
maligne non hypophysaire sécrétante de l'ACTH. La scintigraphie surrénalienne, après ingestion de
cholestérol iodé radioactif, permet de différencier une hyperplasie d'un adénome ou d'un cancer ;
cependant, la TDM de la région surrénalienne (l'IRM n'est pas meilleure que la TDM dans ce cas) est
la méthode de choix si les explorations biochimiques suggèrent la présence d'une tumeur
surrénalienne.
Les procédures diagnostiques et les critères en faveur du diagnostic sont les mêmes pour les enfants
et les adultes, à l'exception de l'IRM que l'on privilégie chez les femmes enceintes afin d'éviter
l'exposition foetale aux radiations.
: chez certains patients atteints de maladies hépatiques

Hypercorticisme des affections hépatiques
chroniques, en particulier associées à l'alcoolisme, le tableau clinique ressemble à celui du syndrome
de Cushing. Les examens de laboratoire révèlent un taux plasmatique de cortisol élevé, avec variation
diurne réduite. Les taux de sécrétion du cortisol sont normaux. Les niveaux élevés de cortisol
plasmatique sont en partie le résultat de la réduction de la capacité du foie à oxyder le cortisol en son
métabolite inactif, l'hydrocortisone, mais la persistance de niveaux plasmatiques élevés implique
également une réduction de la sensibilité du mécanisme de feed-back hypothalamo-hypophyso-
surrénalien, lequel doit réduire la sécrétion d'ACTH. L'amélioration de la fonction hépatique peut
corriger cette anomalie. Les médicaments qui inhibent l'activité des corticoïdes, comme le
kétoconazole, peuvent être utiles.
Traitement
Le tt vise à corriger l'hyperfonctionnement de l'hypophyse ou du cortex surrénalien ; ses modalités
dépendent du trouble responsable.
L'état général du malade doit tout d'abord être amélioré par l'administration appropriée de K et un
régime hyperprotidique. Si les manifestations cliniques sont graves, il peut être souhaitable de bloquer
la sécrétion stéroïdienne par l'aminoglutéthimide (250 mg per os 2 fois/j) ou par le kétoconazole
(400 mg/j en augmentant jusqu'à un max de 1 200 mg/j). Si l'hypophyse est le siège de la sécrétion
excessive d'ACTH, une exploration transphénoïdale de l'hypophyse s'impose afin d'exciser une éventuelle
tumeur. Cette intervention doit être pratiquée dans un centre spécialisé car elle exige une grande
expérience. L'intervention est réussie dans environ 70 % des cas et a de meilleurs résultats en cas

SYNDROME DE CUSHING
d'adénomes < 1 cm de diamètre. Environ 20 % des tumeurs récidivent et les tumeurs de grande taille
ont plus de chance de récidiver par rapport à celles de petite dimension. La réintervention sur une
tumeur récidivante est souvent réussie. La grossesse n'est pas une contre-indication à l'intervention.
En l'absence de tumeur, certains pratiquent une hypophysectomie, mais la plupart des auteurs
estiment que l'étape suivante est l'irradiation à haut voltage de l'hypophyse, à la dose de 40 à 50 Gy. Chez
l'enfant, l'irradiation de l'hypophyse peut réduire la sécrétion de l'hormone de croissance et peut
parfois induire une puberté précoce. Dans les centres spécialisés, l'irradiation par un faisceau de
particules lourdes, délivrant environ 100 Gy est souvent couronnée de succès. La réponse à
l'irradiation peut être retardée de plusieurs mois. La surrénalectomie bilatérale est réservée aux patients
présentant un hypercorticisme d'origine hypophysaire qui ne répondent ni à l'exploration hypophysaire
(avec adénomectomie éventuelle) ni à l'irradiation qui permet en général un retour à la normale de la
fonction hypophysaire. La surrénalectomie nécessite un tt stéroïde substitutif à vie comme dans les
cas d'insuffisance surrénalienne primaire.
Elle comporte également un risque sérieux d'apparition du syndrome de Nelson qui survient dans 5 à 10 %
des cas de surrénalectomie pour maladie de Cushing. Le risque est minime si le patient a été soumis
à une irradiation de l'hypophyse, et est très bas chez les patients > 35 ans au moment de
l'intervention. Dans le syndrome de Nelson, l'hypophyse continue à se développer, entraînant une
augmentation marquée de la sécrétion d'ACTH et de β-MSH (β-melanocyte-stimulating hormone),
aboutissant à une hyperpigmentation majeure. Bien que l'irradiation puisse arrêter la croissance
continue de l'hypophyse chez ces patients, l'hypophysectomie peut être nécessaire chez un grand
nombre d'entre eux. Les indications de l'hypophysectomie sont les mêmes que pour toute tumeur
hypophysaire, une augmentation de taille telle qu'elle empiète sur les structures voisines, entraînant
des troubles du champ visuel, une compression de l'hypothalamus, ou d'autres complications.
L'irradiation systématique après hypophysectomie est souvent pratiquée.
Les cancers corticosurrénaliens relèvent de la chirurgie. Un tt substitutif en cortisol pendant et après

l'intervention doit être institué, car le cortex surrénalien non tumoral de ces malades est atrophique ou
inactif. Les adénomes bénins peuvent être enlevés avec succès par voie laparoscopique. Dans le cas
d'hyperplasie surrénalienne multinodulaire, la surrénalectomie bilatérale peut être nécessaire. Même
après une surrénalectomie supposée totale, une réactivation fonctionnelle est observée chez environ
un tiers des patients. Le tt du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH consiste, si possible, en
l'ablation de la tumeur non-hypophysaire produisant l'ACTH. Dans la plupart des cas cependant, la
tumeur est très étendue et ne peut être excisée. Les inhibiteurs surrénaliens tels que la métopyrone, à
la dose de 250 mg 4 fois/j associée à l'aminoglutéthimide, 250 mg 2 fois/j per os, sans dépasser la
dose max de 2 g/j ; ou bien le mitotane (o,p'DDD) 0,5 g 4 fois/j per os, jusqu'à une posologie max
quotidienne de 8 à 12 g, permettent habituellement de contrôler les troubles métaboliques graves
(p. ex. l'hypokaliémie) liés à l'hyperfonctionnement du cortex surrénalien. En cas d'utilisation du
mitotane, 20 mg/j de cortisol doivent être ajoutés au tt pour protéger le malade des effets d'une
abolition totale de la sécrétion de corticoïdes. Le kétoconazole (de 400 à 1 200 mg/j), probablement le
meilleur inhibiteur de la synthèse stéroïdienne, comporte un certain risque de toxicité hépatique et
peut, comme le mitotane, être à l'origine de l'apparition d'une symptomatologie addisonienne. Enfin,
les récepteurs corticoïdes peuvent être bloqués par le mifépristone (RU 486). Celui-ci augmente le taux
plasmatique de cortisol mais bloque les effets du stéroïde. Quelquefois les tumeurs provoquant un
syndrome d'ACTH ectopique répondent aux analogues d'action prolongée de la somatostatine tels

SYNDROME DE CUSHING
que l'octréotide, administré à la dose de 100 à 125 µg 3 fois/j en s.c. L'administration de l'octréotide
pendant plus de 2 années impose un suivi assidu car il peut être associé à une gastrite légère, à la
formation de calculs biliaires, à une cholangite, à un ictère et à une malabsorption de la vitamine B12.

HYPERALDOSTERONISME
Recherche simple :
HYPERALDOSTERONISME
(Aldostéronisme)
Syndrome clinique dû à une sécrétion excessive d'aldostérone.
L'aldostérone est le minéralocorticoïde le plus puissant produit par les surrénales. De lui dépendent la
rétention de Na et l'excrétion du K. Au niveau du rein, l'aldostérone assure le transfert du Na de la
lumière du tube distal vers les cellules tubulaires en échange de K et de H+. Le même phénomène se
produit dans les glandes salivaires, les glandes sudoripares, les cellules de la muqueuse intestinale et
dans les échanges entre liquides extra et intracellulaires.
La sécrétion d'aldostérone est modulée par le système rénine-angiotensine, et à un moindre degré par
l'ACTH. La rénine, une enzyme protéolytique, est stockée dans les cellules rénales juxtaglomérulaires.
La réduction du volume et du débit sanguin au niveau des artérioles afférentes rénales entraîne la
sécrétion de rénine. La rénine provoque la transformation hépatique de l'angiotensinogène (une α-
2 globuline) en angiotensine I, polypeptide à 10 acides aminés, converti ensuite en angiotensine II,
polypeptide à 8 acides aminés. L'angiotensine II stimule la sécrétion d'aldostérone et de manière
moins importante de cortisol et de désoxycorticostérone. La rétention hydro-sodée résultant de cette
sécrétion accrue d'aldostérone augmente la volémie et diminue la sécrétion de rénine. Le dosage de
l'aldostérone est radio-immunologique.
Hyperaldostéronisme primitif
(Syndrome de Conn)

HYPERALDOSTERONISME
L'hyperaldostéronisme primaire est dû à un adénome, habituellement unilatéral, de la zone glomérulée

du cortex surrénalien ou, plus rarement, à un cancer ou une hyperplasie surrénaliens. Les adénomes
sont extrêmement rares chez l'enfant, mais le syndrome peut parfois entrer dans le cadre du
carcinome surrénalien ou de l'hyperplasie surrénalienne de l'enfance. Le tableau clinique est similaire
dans l'hyperplasie surrénalienne congénitale due au déficit en 11β-hydroxylase. Chez l'enfant,
l'hypokaliémie et l'hyperaldostéronisme du syndrome de Bartter se différencient du syndrome de Conn
par l'absence d'HTA.
Symptomatologie
L'hypersécrétion d'aldostérone peut entraîner une hypernatrémie, une hyperchlorydrie, une
hypervolémie et une alcalose accompagnée d'hypokaliémie se manifestant par des épisodes de
faiblesse, des paresthésies, des paralysies transitoires et une tétanie. Une HTA diastolique et une
néphropathie hypokaliémique avec polyurie et polydipsie sont fréquentes. L'excrétion d'aldostérone
avec un apport sodé élevé (> 10 g/j) est habituellement > 200 µg/j en cas de tumeur. Une carence en
Na entraîne une rétention de K. Des troubles de la personnalité, une hyperglycémie et une glycosurie
sont parfois rencontrés. Dans de nombreux cas, la seule manifestation peut être une HTA discrète à
modérée.
Diagnostic
L'administration orale de 200 à 400 mg/j de spironolactone est une épreuve diagnostique utile, qui fait
rétrocéder les manifestations de la maladie, dont l'HTA, en 5 à 8 semaines. (Cette régression est
rarement observée chez les patients présentant une HTA non liée à une augmentation de
l'aldostérone.) La détermination de la rénine plasmatique est utile pour le diagnostic et est
habituellement déterminée en effectuant son dosage le matin sur le sujet couché et après
administration de 80 mg de furosémide per os, et en répétant le dosage de rénine après 3 h en orthostatisme. Chez
les sujets normaux, on note une augmentation nette de la rénine en orthostatisme, contrairement aux sujets atteints
d'hyperaldostéronisme. 20 % environ des malades atteints d'HTA essentielle et ne présentant pas nécessairement
un
hyperaldostéronisme ont une rénine basse ne réagissant pas à la station debout. Le dosage de
l'aldostérone plasmatique, périphérique ou par cathétérisme des veines surrénales, peut être utile. Le
diagnostic dépend donc de la mise en évidence de l'augmentation de sécrétion de l'aldostérone dans
le sang et l'urine, de l'expansion du compartiment extra-cellulaire démontrée par l'absence
d'augmentation de la rénine plasmatique en position debout et des troubles potassiques observés. La
TDM montrera souvent alors un petit adénome. L'IRM n'améliore pas les capacités diagnostiques.
Les principales différences entre hyperaldostéronisme primaire et secondaire sont précisées dans le
Tab. 9-2.

HYPERALDOSTERONISME
Traitement
Lorsque le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire est établi, les 2 surrénales doivent être explorées
en raison de la possibilité d'adénomes multiples. Il peut être nécessaire de disséquer la glande pour
mettre la tumeur en évidence. Le pronostic est bon dans l'hyperaldostéronisme patent avec adénome
unique individualisé. Dans de tels cas, l'ablation par voie laparoscopique est possible. Après ablation
de l'adénome producteur d'aldostérone, on assiste constamment à une baisse de la PA ; la rémission
est complète dans environ 50 à 70 % des cas. En cas d'hyperplasie surrénalienne avec
hyperaldostéronisme, 70 % environ des sujets restent hypertendus, bien qu'une diminution de la PA soit
observée dans la plupart des cas. L'hyperaldostéronisme chez ces patients peut être généralement
contrôlé par la spironolactone, avec une posologie débutant à 300 mg/j qui est réduite ensuite jusqu'à
1 dose d'entretien habituellement d'environ 100 mg/j pendant 1 mois, ou bien par le canrénoate de
potassium, avec 200 mg/j au début et diminuant pendant 3 mois jusqu'à 1 dose d'entretien d'environ
100 mg/j. Un tt antihypertenseur supplémentaire est nécessaire pour environ la moitié des patients
(v. Ch. 199). La surrénalectomie bilatérale est rarement nécessaire. Dans l'hyperaldostéronisme
normokaliémique, le diagnostic et la mise en évidence sont difficiles et l'exploration chirurgicale peut
être décevante.
Hyperaldostéronisme secondaire
L'hyperaldostéronisme secondaire, caractérisé par une sécrétion accrue d'aldostérone par le cortex
surrénalien provoquée par des stimuli extra-surrénaliens ressemble à l'atteinte primaire, s'accompagne
d'une HTA et de troubles oedémateux (p. ex. insuffisance cardiaque, cirrhose avec ascite, syndrome
néphrotique). L'hyperaldostéronisme secondaire rencontré dans la phase évolutive de l'HTA serait dû à
l'hypersécrétion de rénine secondaire à la vasoconstriction rénale. L'hyperaldostéronisme est
également observé dans l'HTA par atteinte artérielle rénale de type obstructif (p. ex. athérome,

HYPERALDOSTERONISME
sténose). Ceci est dû à la diminution du débit sanguin au niveau du rein atteint. L'hypovolémie,
fréquente dans les syndromes oedémateux, en particulier au cours des tt diurétiques, stimule le
système rénine-angiotensine avec hypersécrétion d'aldostérone. Les taux de sécrétion peuvent être
normaux dans l'insuffisance cardiaque, mais le débit sanguin hépatique et le métabolisme de
l'aldostérone sont diminués de telle sorte que les taux d'hormone circulante sont élevés.

PHEOCHROMOCYTOME
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PHEOCHROMOCYTOME
Tumeur des cellules chromaffines sécrétant des catécholamines et entraînant une HTA.
Dans environ 80 % des cas, les phéochromocytomes sont localisés dans la médullosurrénale, mais ils
peuvent également être mis en évidence dans d'autres tissus dérivés des cellules des crêtes neurales
(v. Anatomopathologie, plus loin). Ils se répartissent également entre les 2 sexes, sont bilatéraux dans
10 % des cas (20 % chez l'enfant), et habituellement bénins (95 %). Les tumeurs extra-surrénaliennes
sont plus souvent malignes (30 %). Bien que pouvant survenir à tout âge, l'incidence des
phéochromocytomes est max entre 30 et 50 ans.
Anatomopathologie
Les phéochromocytomes sont de taille variable mais ne dépassent pas en moyenne 5 à 6 cm de
diamètre. Ils pèsent habituellement 50 à 200 g mais des tumeurs pesant plusieurs kg ont été décrites.
Leur volume est rarement suffisant pour être palpé ou provoquer des symptômes de compression ou
d'obstruction. La tumeur est habituellement constituée par un îlot bien encapsulé de cellules
chromaffines d'apparence maligne, à l'examen microscopique. Les cellules ont de nombreuses formes
bizarres avec des noyaux pycnotiques, de grande taille ou multiples. Quel que soit l'aspect
histologique, la tumeur peut être considérée comme bénigne si elle n'a pas envahi la capsule ou si
aucune métastase n'a été trouvée. En plus des surrénales, les tumeurs peuvent être retrouvées
également dans les paraganglions de la chaîne sympathique, dans l'espace rétro-péritonéal le long de
l'aorte, dans le glomus carotidien, dans l'organe de Zuckerkandl (au niveau de la bifurcation aortique),
dans le système génito-urinaire, dans le cerveau, dans le péricarde et dans des kystes dermoïdes.
Le phéochromocytome fait partie du syndrome familial d'adénomatoses endocriniennes multiples de

type IIA (syndrome de Sipple), et peut être associé à un cancer médullaire thyroïdien et à des

PHEOCHROMOCYTOME
adénomes parathyroïdiens (v. Ch. 10). Un syndrome de type IIb a été décrit, réunissant un
phéochromocytome, des névromes muqueux (buccaux et oculaires) et un cancer médullaire
thyroïdien. Il y a une association significative (10 %) avec la neurofibromatose (maladie de von
Recklinghausen) et il peut être observé avec des hémangiomes, comme dans la maladie de von
Hippel-Lindau.
Symptomatologie
Le signe le plus caractéristique est l'HTA, qui peut être paroxystique (45 %) ou permanente (50 %) et
qui manque rarement (5 %). Environ 1 hypertendu sur 1 000 présente un phéochromocytome. L'HTA
est due à la sécrétion d'une ou plusieurs catécholamines ou de leurs précurseurs : noradrénaline,
adrénaline, dopamine ou dopa. Les symptômes fréquents comprennent tachycardie, transpiration
profuse, hypotension orthostatique, tachypnée, flush, peau moite et froide, céphalées intenses, angor,
palpitations, nausées, vomissements, douleurs épigastriques, troubles visuels, dyspnée, paresthésies,
constipation et une sensation de mort imminente. Des crises paroxystiques peuvent être déclenchées
par la palpation de la tumeur, des changements de position, une compression ou un massage
abdominal, l'induction d'une anesthésie, un choc affectif, un β-bloquant et une miction si la tumeur est
dans la vessie.
L'examen clinique est habituellement normal, à l'exception de la constatation banale d'une HTA, à
moins d'être pratiqué au cours d'une crise paroxystique. La gravité de la rétinopathie et de la
cardiomégalie est souvent moins importante que celle attendue du degré d'HTA.
Diagnostic
Les principaux métabolites urinaires de l'adrénaline et de la noradrénaline sont les métanéphrines (ou
métoxyamines), l'acide vanillylmandélique (VMA) et l'acide homovanillique (HVA). Les sujets normaux n'excrètent
que de très faibles quantités de ces substances dans l'urine. Les valeurs normales pour 24 h sont : adrénaline et noradrénaline
libres < 100 µg (< 582 nmol), métanéphrine totale < 1,3 mg (< 7,1 µmol), VMA < 10 mg (< 50 µmol) et HVA < 15 mg (< 82,4 µmol).
Dans le phéochromocytome et le neuroblastome, il y a une augmentation intermittente de l'excrétion urinaire
d'adrénaline, de noradrénaline et de leurs métabolites. Cependant, l'excrétion de ces composés peut
être également élevée en cas de coma, de déshydratation ou d'états de stress extrême ; chez les
patients traités par les alcaloïdes de la rauwolfia, la méthyldopa ou les catécholamines ; ou suite à
l'absorption d'aliments contenant de grandes quantités de vanille, particulièrement en cas
d'insuffisance rénale. Tous ces composés peuvent être dosés dans le même échantillon d'urine.
Les méthodes de détection du VMA et des métanéphrines reposent sur leur conversion en vanilline,
l'extraction de la vanilline par du toluène et la détermination spectrophotométrique finale de la vanilline
à 360 mµ. Les catécholamines (notamment adrénaline et noradrénaline) sont dosées par fluorimétrie
après extraction et absorption sur gel d'alumine. Les interférences avec les médicaments
adrénergiques, les antihypertenseurs (p. ex. méthyldopa) et d'autres médicaments produisant une
fluorescence (p. ex. tétracyclines et quinine) doivent être pris en compte dans l'évaluation de résultats
anormaux. Il existe également des techniques de chromatographie en phase liquide à haute
performance ainsi que des techniques radioenzymatiques utilisées habituellement en recherche.

PHEOCHROMOCYTOME
La détermination des catécholamines plasmatiques est habituellement sans intérêt à moins qu'elles
soient prélevées au cours d'une crise ou après la prise d'un médicament connu pour déclencher la
libération de catécholamines tel que le glucagon ou d'un médicament tel que la clonidine qui abaisse
les taux de catécholamines chez les personnes normales (v. plus loin).
Etant hyperkinétiques, ces patients peuvent présenter un aspect hyperthyroïdien malgré une fonction
thyroïdienne normale. Une réduction du volume sanguin est observée et peut faussement augmenter
les valeurs de l'Hb et de l'Hte. Une hyperglycémie, une glycosurie ou un diabète sucré patent peuvent
être présents, avec augmentation des concentrations à jeun des acides gras libres et du glycérol
plasmatique. L'insulinémie est anormalement basse par rapport aux glycémies prélevées
simultanément. Après l'ablation du phéochromocytome, une hypoglycémie peut apparaître, en
particulier si le patient a été traité par des antidiabétiques oraux.
Les tests de provocation par l'histamine et la tyramine sont dangereux et ne doivent pas être utilisés. Le glucagon
(0,5 à l mg injecté rapidement IV) provoquera une augmentation de la PA > 35/25 mm Hg en 2 min
chez les patients normotendus qui ont un phéochromocytome. Il faut disposer de mésylate de phentolamine pour
juguler toute crise hypertensive.
Chez un patient hypertendu porteur d'un phéochromocytome, l'injection IV de 5 mg de phentolamine

entraînera une chute de la PA > 35/25 mm Hg en 2 min. Des résultats faussement positifs peuvent
être observés chez les patients présentant une hyperazotémie, un accident vasculaire cérébral et une
HTA maligne ainsi que chez ceux prenant certains médicaments dont les diurétiques qui diminuent
probablement le volume plasmatique et les phénothiazines qui bloquent probablement la captation des
catécholamines ; les phénothiazines peuvent également entraîner des crises hypertensives. Une
variante de ce test a été mise au point en s'appuyant sur l'inhibition des catécholamines par la
libération d'insuline. Une perfusion IV de sérum glucosé à 10 % est mise en route (2 ml/min) 30 min
avant l'injection de phentolamine. (Le sang est prélevé 2 fois pour la détermination de la glycémie et
de l'insuline avant l'injection.) Après administration de phentolamine, à chaque mesure de la PA à 30 s
d'intervalle pendant 3 min, on effectue un nouveau prélèvement sanguin. Une chute de la PA
35/25 mm Hg, une diminution de la glycémie > 18 mg/dl (> 1 mmol/l), ou une augmentation de
l'insulinémie > 13 u/ml (> 90 pmol/l) signent un phéochromocytome.
Un test utilisant la clonidine orale a été décrit. 48 h après l'arrêt de tout médicament agissant sur le
système nerveux végétatif, le patient reçoit 0,3 mg de clonidine. On dose les catécholamines
plasmatiques avant et 3 h après l'administration de clonidine. La réponse normale est un retour à la
normale des taux plasmatiques de noradrénaline (< 400 pg/ml) [< 2 364 pmol/l]) et une chute d'au
moins 40 % par rapport aux valeurs basales. En cas de phéochromocytome, les taux restent élevés.
Les tentatives de localisation des tumeurs par la radiologie doivent se limiter aux clichés du thorax et de
l'abdomen sous diverses incidences. La TDM et l'IRM peuvent être utiles, avec ou sans contraste. La
tomographie à émission de positrons a été utilisée également avec succès. L'UIV avec tomographie
des régions périrénales ne doit être utilisée que si les moyens précédemment décrits ne sont pas
disponibles. La phlébographie, l'aortographie et l'insufflation gazeuse rétro-péritonéale sont contre-
indiquées car elles peuvent induire une crise grave ou fatale. La localisation du niveau tumoral par des
prélèvements répétés avec détermination des concentrations plasmatiques de catécholamines au
cours de la cathétérisation de la veine cave a été pratiquée mais il s'agit également d'une méthode

PHEOCHROMOCYTOME
potentiellement dangereuse. Récemment, on a utilisé des produits pharmacologiques radioactifs pour

localiser les phéochromocytomes par des techniques d'imagerie nucléaire. Le composé le plus étudié
est l'I131métaiodo-benzylguanidine (MIBG) ; après injection de 0,5 mCi IV le patient est exploré
pendant 3 j de suite. 90 % des phéochromocytomes fixent cet isotope alors que les tissus normaux le
fixent rarement.
Traitement
L'ablation chirurgicale de la tumeur est le tt de choix. Il est habituellement possible de retarder
l'intervention jusqu'à ce que le patient soit dans le meilleur état physique possible en utilisant une
association d'α et de β-bloquants (phénoxybenzamine 40 à 160 mg/j et propranolol 30 à 60 mg/j
respectivement, per os en prises fractionnées). La perfusion de camsylate de triméthaphan ou de
nitroprussiate de Na peut être utilisée pour les crises d'HTA pré ou per-opératoires. Lorsque l'on utilise
des inhibiteurs adrénergiques, les composés α-bloquants sont généralement administrés en premier.
Lorsque des tumeurs bilatérales sont documentées ou suspectées (comme chez un patient présentant
des néoplasies endocriniennes multiples, v. Ch. 10), on doit administrer suffisamment d'hydrocortisone
(100 mg IV 2 fois/j) avant et pendant l'intervention chirurgicale pour éviter l'insuffisance
glucocorticoïde.
La métyrosine peut être utilisée seule ou en association avec un α-bloquant (phénoxybenzamine) ; la

dose efficace de métyrosine 1 à 4 g/j en doses fractionnées doit être administrée pendant au moins 5
à 7 j avant l'intervention. Le labétalol, un agent ayant des propriétés de récepteurs α et β-bloquants
adrénergiques peut être utilisé à la dose de 200 mg/j per os en doses fractionnées. Le labétalol
aggrave rarement l'HTA chez les patients présentant un phéochromocytome.
La tumeur doit être enlevée par voie abdominale antérieure, même si elle a été localisée dans la
région rénale, afin de rechercher d'autres phéochromocytomes. Il est essentiel que la PA soit
constamment surveillée par cathéter intra-artériel et que la pression veineuse centrale soit
constamment mesurée pour éviter une chute de la volémie. L'anesthésie doit être induite par un agent
qui ne favorise pas les troubles du rythme, tel qu'un thiobarbiturate, et poursuivie par l'enflurane. Au
cours de l'intervention, les crises hypertensives doivent être contrôlées par l'administration IV directe
de 1 à 5 mg de phentolamine, ou par perfusion de nitroprussiate (2 à 4 µg/kg/h seront habituellement
suffisants), et les tachyarythmies par 0,5 à 2 mg IV de propranolol. Les extrasystoles ventriculaires
doivent être traitées par 50 à 100 mg de lidocaïne injectés rapidement en IV suivis par une perfusion
de 2 à 4 mg/min selon les besoins. Si un myorelaxant est nécessaire, le pancuronium, ne libérant pas
d'histamine, est le médicament de choix. L'atropine doit être évitée en période préopératoire. 1 à
2 unités (de 500 à 1 000 ml) de sang doivent être administrées avant l'ablation de la tumeur, en
prévision d'une possible hémorragie per-opératoire. De plus, si la PA a été bien contrôlée avant
l'intervention, un régime très salé est recommandé pour augmenter le volume sanguin. Une perfusion
de levartérénol à la dose de 4 à 12 mg/l doit être posée dès l'apparition d'une hypotension. L'état de
certains patients dont l'hypotension ne répond pas bien au levartérénol peut être amélioré par
l'addition de 100 mg IV d'hydrocortisone.
Le phéochromocytome malin métastatique doit être traité par des α et β-bloquants et la métyrosine. Cette
dernière inhibe la tyrosine hydroxylase, qui catalyse le premier stade de la biosynthèse des

PHEOCHROMOCYTOME
catécholamines. Ainsi, on obtient une diminution des taux de VMA et la baisse de la PA. Il est possible
de contrôler la PA même si la tumeur continue à évoluer pour finalement entraîner la mort. Une
association chimiothérapique comprenant le cyclophosphamide, la vincristine et la dacarbazine est le
tt de choix pour les métastases. L'I131MIBG a été utilisée expérimentalement dans le tt des
métastases extensives. La radiothérapie peut réduire les douleurs osseuses mais est généralement
inefficace.

TUMEURS SURRENALIENNES NON FONCTIONNELLES
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TUMEURS SURRENALIENNES
NON FONCTIONNELLES
Lésions expansives des glandes surrénales et qui ne possèdent pas d'activité hormonale.
Les adénomes surrénaliens, identifiés par la TDM ou l'IRM abdominale, représentent les masses les plus
fréquentes. Chez le nouveau-né, une hémorragie surrénalienne spontanée peut former une masse sus-
rénale volumineuse et simuler un neuroblastome ou une tumeur de Wilms. Chez l'adulte, une
hémorragie surrénalienne bilatérale massive peut être la conséquence d'une maladie thrombo-embolique ou
d'une coagulopathie. Des kystes surrénaliens bénins sont observés chez le sujet âgé et semblent dus à
une dégénérescence kystique, des accidents vasculaires, des infections bactériennes, ou des
parasitoses (Echinococcus). Les surrénales peuvent s'infecter par le bacille tuberculeux par voie sanguine,
avec formation de masses surrénaliennes. Le rare carcinome surrénalien non fonctionnel entraîne un
processus expansif rétro-péritonéal diffus et infiltrant. La masse surrénalienne non fonctionnelle la plus
fréquente chez l'adulte est l'adénome (55 %), suivi des tumeurs métastatiques (30 %). Kystes et lipomes
constituent la majeure partie des cas restants.
Symptomatologie et traitement
Les masses surrénales non fonctionnelles sont habituellement découvertes incidemment au cours
d'examens effectués pour d'autres motifs. L'insuffisance surrénalienne est rarement observée en cas
de tumeur surrénalienne, quel que soit son type, à moins que les 2 glandes ne soient atteintes. Les
petits adénomes surrénaliens (< 2 cm) sont habituellement non fonctionnels, asymptomatiques et ne
nécessitent aucun tt particulier mais doivent être surveillés pour repérer une augmentation de volume
ou l'apparition d'une fonction sécrétoire. Si une maladie métastatique est probable, une biopsie à
l'aiguille fine peut être indiquée. Si la tumeur est solide, d'origine surrénalienne et > 6 cm, il est indiqué

TUMEURS SURRENALIENNES NON FONCTIONNELLES
de l'exciser, parce que la biopsie ne permet toujours pas de distinguer les tumeurs bénignes des
malignes. Les symptômes majeurs de l'hémorragie surrénalienne bilatérale massive sont la douleur
abdominale, la baisse de l'Hte, les signes d'insuffisance surrénalienne aiguë et la présence de
tumeurs surrénaliennes à la TDM ou à l'IRM. La TB surrénalienne peut entraîner une calcification et
une insuffisance surrénalienne (maladie d'Addison). Les cancers surrénaliens non fonctionnels se
manifestent habituellement par une atteinte métastatique et ils ne sont pas accessibles à la chirurgie,
mais le mitotane associé aux corticoïdes à titre substitutif a une certaine efficacité.

10 / SYNDROMES DES NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES (MEN)
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10 / SYNDROMES DES NEOPLASIES

ENDOCRINIENNES MULTIPLES (MEN)
(Adénomatose endocrinienne multiple ; adénomatose endocrinienne familiale)
Groupe de maladies familiales génétiquement distinctes comportant une hyperplasie adénomateuse et

la formation de tumeurs malignes au niveau de plusieurs glandes endocrines.
Trois syndromes distincts ont été identifiés ; tous semblent héréditaires, à transmission autosomique
dominante avec un fort degré de pénétrance, une expressivité variable et un pléïotropisme significatif.
La relation entre l'anomalie génétique et la physiopathologie des diverses tumeurs n'est pas
entièrement connue. Les manifestations cliniques qui dépendent du type des tumeurs endocrines
peuvent apparaître précocement dès la première décennie ou tardivement après 90 ans. Une prise en
charge correcte comprend l'identification précoce des membres de la famille atteints, l'ablation
chirurgicale des tumeurs quand c'est possible et le dépistage biochimique de ces sujets. Bien que les
divers syndromes soient généralement considérés comme des entités distinctes, un chevauchement
significatif entre eux a parfois été noté (v. Tab. 10-1).

10 / SYNDROMES DES NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES (MEN)

11 / DEFICITS POLYGLANDULAIRES
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(Syndromes polyglandulaires auto-immuns ; syndromes déficitaires polyendocriniens)
Insuffisance simultanée de plusieurs glandes endocrines.
Un déficit endocrinien peut être dû à une infection, un infarctus ou une tumeur détruisant la totalité ou
une grande partie de la glande. Cependant, bien souvent, l'activité endocrine d'un organe est diminuée
à la suite d'une réaction auto-immune entraînant une inflammation, une infiltration lymphocytaire, et
une destruction partielle ou complète de la glande. L'atteinte auto-immune d'une glande donnée est
souvent suivie par celle d'autres glandes, entraînant une insuffisance endocrinienne multiple. 2 types
principaux ont été décrits (v. Tab. 11-1).

Dans le type I, le début se situe habituellement dans l'enfance ou avant l'âge de 35 ans.
L'hypoparathyroïdie est la plus fréquemment retrouvée (79 %), suivie d'une insuffisance
corticosurrénalienne (72 %). L'insuffisance gonadique apparaît après la puberté chez 60 % des
femmes et chez 15 % des hommes environ. Il y a souvent une candidose cutanéomuqueuse
chronique. Un diabète sucré est exceptionnellement présent. Ce type d'atteinte est associé aux
HLA A3 et A28 ou à un locus sur le chromosome 21. Le mode de transmission est habituellement
autosomique récessif.
Dans le type II, l'insuffisance endocrine survient généralement à l'âge adulte, avec une incidence max à
l'âge de 30 ans. Elle touche toujours le cortex surrénalien et souvent également la thyroïde (syndrome de
Schmidt) ainsi que les îlots pancréatiques entraînant un diabète sucré insulino-dépendant (DID). Des Ac
dirigés contre les organes cibles sont souvent présents, notamment contre les enzymes du
cytochromeP-450 du cortex surrénalien. Néanmoins, leur rôle dans la pathogénie des lésions
glandulaires est peu clair. Chez certains malades, on retrouve des Ac thyréostimulants responsables
d'un tableau clinique initial d'hyperthyroïdie. Les destructions glandulaires observées chez ces patients
sont essentiellement la conséquence d'un phénomène auto-immun à médiation cellulaire,
probablement lié à une dépression de la fonction cellulaire T-suppressive ou à d'autres types de

lésions médiées par les cellules T. En outre, il s'y associe souvent une réduction de l'immunité à
médiation cellulaire, se manifestant par une faible réponse aux tests cutanés avec les Ag standards
tels que la candidine (du Candida), la trichophytine (du Trichophyton) et la tuberculine. Une baisse de
réactivité est également retrouvée chez environ 30 % des patients au 1er degré ayant une fonction
endocrinienne normale. Il a été suggéré que les types HLA caractéristiques du type II soient associés à
une susceptibilité à certains virus induisant la réaction de destruction.
Il existe chez l'adulte un groupe supplémentaire, le type III, qui respecte la corticosurrénale, mais
associe au moins 2 des pathologies suivantes : déficit thyroïdien, DID, anémie pernicieuse (de
Biermer), vitiligo, et alopécie. Le caractère distinctif du type III étant l'absence de l'insuffisance
corticosurrénalienne, il s'agit peut-être simplement d'un « fourre-tout » de pathologies associées, se
transformant en type II si une insuffisance surrénalienne apparaît.
Le tableau clinique du syndrome de déficit polyglandulaire est la somme des caractéristiques de
chacun des déficits particuliers. Il n'y a aucune séquence spécifique dans l'apparition des différents
déficits. La mesure des taux d'Ac circulants dirigés contre les organes endocriniens ou leurs
composants ne semble pas utile, car ces Ac peuvent persister pendant des années sans manifestation
clinique d'un déficit endocrinien. Cependant, la détection des Ac est bien utile pour différencier un
hypocorticisme auto-immun d'une atteinte tuberculeuse et pour déterminer l'étiologie d'une
hypothyroïdie. La présence de multiples déficits endocriniens peut soulever la question d'une
insuffisance hypothalamo-hypophysaire. Dans la plupart des cas, des taux plasmatiques élevés des
hormones hypophysaires démontreront la nature périphérique du déficit ; cependant, de rares
exemples d'insuffisance hypothalamo-hypophysaire ont été décrits comme faisant partie du syndrome
de type II.
Traitement
Les tt des divers déficits endocriniens isolés sont présentés ailleurs dans le Manuel ; cependant,
l'interaction des déficits multiples (p. ex. l'insuffisance corticosurrénalienne associée au diabète sucré)
peut compliquer la prise en charge thérapeutique. Les patients présentant un hypofonctionnement
d'une glande doivent être surveillés pendant des années à la recherche de l'apparition d'autres déficits.
L'insuffisance gonadique ne répond habituellement pas au tt par des gonadotrophines et la candidose
cutanéomuqueuse chronique est généralement rebelle au tt. Des doses immunosuppressives de
ciclosporine A administrées précocement peuvent être bénéfiques chez certains patients au cours de
l'insuffisance endocrinienne.


12 / EAU, ELECTROLYTES, MINERAUX ET METABOLISME ACIDO-BASIQUE
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12 / EAU, ELECTROLYTES, MINERAUX ET

Le volume de liquides corporels, la concentration des électrolytes et l'équilibre acido-basique sont
normalement maintenus dans des limites très étroites malgré les variations très importantes de
l'apport alimentaire, de l'activité métabolique et des stress environnementaux. L'homéostasie des
liquides corporels est maintenue en premier lieu par l'activité rénale et est contrôlée par un ensemble
de mécanismes physiologiques en interrelation. Ce chapitre résume plusieurs aspects de ces
mécanismes chez le sujet sain, de leurs réponses aux stress homéostasiques, et le diagnostic et le tt
de différents troubles de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique fréquemment rencontrés.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/02end45.html27/01/2006 00:07:35
METABOLISME DE L'EAU ET DU SODIUM
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METABOLISME DE L'EAU
ET DU SODIUM
Eau
L'eau corporelle totale représente en moyenne 60 % du poids corporel chez l'homme jeune. Le tissu
adipeux contient moins d'eau ; c'est pour cette raison que le rapport eau corporelle totale sur poids
corporel est légèrement plus bas chez les femmes (55 %) et est nettement plus bas chez les sujets
obèses et les personnes âgées. Environ 2/3 de l'eau corporelle totale est intracellulaire et 1/3
extracellulaire. Environ 3/4 du LEC se trouve dans le tissu interstitiel et dans le tissu conjonctif
entourant les cellules, alors qu'environ le 1/4 est intravasculaire.
Apports : la quantité d'eau ingérée peut varier fortement d'un jour à l'autre. L'absorption (ingestion)
d'eau est largement influencée par les habitudes, les facteurs culturels, l'accessibilité et la soif. Le
volume d'eau qui peut être ingéré est déterminé par la capacité du rein à concentrer et à diluer les
urines. Un adulte moyen avec une fonction rénale normale a besoin de 400 à 500 ml d'eau pour
éliminer la charge journalière de soluté dans des urines concentrées au max. A l'eau ingérée, vient
s'ajouter l'eau produite par le catabolisme tissulaire, réduisant ainsi l'apport minimum d'eau nécessaire
pour prévenir l'insuffisance rénale (de 200 à 300 ml/j). Néanmoins, un apport journalier de 700 à
800 ml est nécessaire pour remplacer les pertes totales d'eau et maintenir l'équilibre hydrique (v. plus
loin). L'ingestion prolongée dans le temps d'une quantité < 700 à 800 ml entraîne une augmentation
de l'osmolalité et une stimulation de la soif. La charge de soluté excrétée dans des urines diluées au
max se rapproche d'un volume de 25 l. L'ingestion régulière de > 25 l d'eau/j finit par entraîner la perte
de l'homéostasie des liquides corporels et une réduction de l'osmolalité plasmatique.
Pertes : les pertes d'eau insensibles dues à l'évaporation par l'air expiré et la peau représentent environ

0,4-0,5 ml/h/kg de poids corporel ou un volume d'environ 650-850 ml/24 h chez un adulte moyen de
70 kg. Dans les états fébriles, les pertes sont de 50-75 ml/j par unité de température au-dessus de la
normale. Les pertes liées à la sudation sont généralement négligeables mais peuvent devenir
significatives en cas de fièvre ou sous les climats chauds. Les pertes hydriques d'origine gastro-
intestinale sont négligeables normalement, mais peuvent devenir significatives en cas de diarrhée
sévère ou de vomissements prolongés.
Osmolalité
Il existe des différences significatives dans la composition ionique du liquide intracellulaire et du LEC. Le principal cation
intracellulaire est le K, avec une concentration moyenne de 140 mEq/l. La concentration extracellulaire du K, importante et
étroitement régulée, est beaucoup plus basse de 3,5 à 5 mEq/l. Le principal cation extracellulaire est le Na, avec une concentration
moyenne de 140 mEq/l. La concentration intracellulaire du Na est beaucoup plus basse, d'environ 12 mEq/l. Ces différences sont
maintenues par la pompe à sodium Na+,K+ATPase localisée dans la membrane de pratiquement toutes les cellules. Cette pompe
qui a besoin d'énergie couple le déplacement du Na vers l'extérieur de la cellule avec celui du K vers l'intérieur de la cellule en
utilisant l'énergie stockée dans l'ATP.
Le mouvement de l'eau entre les compartiments intracellulaire et extracellulaire est contrôlé dans une large mesure par l'osmolalité
de chaque compartiment, car la majeure partie des membranes cellulaires sont hautement perméables à l'eau. Normalement,
l'osmolalité du LEC (290 mOsm/kg d'eau) est pratiquement égale à celle du liquide intracellulaire. Par conséquent, l'osmolalité
plasmatique est un indice pratique et précis de l'osmolalité intracellulaire. L'osmolalité des liquides corporels peut être calculée
approximativement par la formule suivante :
Osmolalité plasmatique (mOsm/kg) =
où le Na sérique est exprimé en mEq/l et le glucose et l'azotémie sont exprimés en mg/dl. Comme indiqué dans la formule, la
concentration de Na est le principal déterminant de l'osmolalité plasmatique. C'est pour cette raison qu'une hypernatrémie indique
habituellement une hypertonicité plasmatique et cellulaire (déshydratation). L'hyponatrémie indique souvent une hypotonie
plasmatique et cellulaire.
Normalement, l'osmolalité plasmatique n'est pas beaucoup influencée par les concentrations du
glucose ou l'azotémie. Néanmoins, l'hyperglycémie ou une hyperazotémie (urémie) significative
peuvent dans certaines situations déterminer une augmentation de l'osmolalité plasmatique. Dans
l'hyperglycémie franche, l'osmolalité du LEC augmente et dépasse celle du liquide intracellulaire, car
le glucose pénètre lentement les membranes cellulaires en l'absence d'insuline, donnant lieu à un
mouvement d'eau vers l'extérieur des cellules, vers le LEC. La concentration sérique de Na diminue
en rapport avec la dilution du LEC, se réduisant de 1,6 mEq/l chaque 100 mg/dl (5,55 mmol/l)
d'augmentation du glucose plasmatique au-dessus de la normale. Cette affection a été dénommée
hyponatrémie de translation, puisqu'aucune modification nette de l'eau corporelle totale n'y est
observée. Aucun tt spécifique n'est indiqué, parce que la concentration de Na retourne à la normale
une fois la concentration plasmatique de glucose abaissée. Contrairement au glucose, l'urée pénètre
facilement à l'intérieur des cellules ; puisque la concentration d'urée intracellulaire est égale à la
concentration d'urée extracellulaire, aucune modification significative du volume cellulaire n'apparaît.
Ainsi, dans l'hyperazotémie, alors que l'osmolalité plasmatique est augmentée, la tonicité plasmatique,
ou osmolalité plasmatique « effective », reste inchangée.

Enfin, des variations apparentes de l'osmolalité plasmatique peuvent être dues à des erreurs de
mesure du Na sérique. Une pseudohyponatrémie avec osmolalité plasmatique normale peut se
présenter dans les hyperlipidémies ou les hyperprotéinémies sévères, comme les lipides ou les
protéines occupent de l'espace dans le volume de plasma prélevé pour analyse. Des méthodes
récentes de mesure des électrolytes plasmatiques par électrodes ioniques sélectives permettent
d'éviter ce problème.
L'osmolalité plasmatique peut être mesurée directement. Il existe un trou osmolaire quand l'osmolalité plasmatique mesurée
dépasse d'une valeur > 10 mOsm/l celle calculée par la formule précédente. Une augmentation du trou osmolaire peut être
due à la présence dans le plasma d'une à plusieurs substances osmotiquement actives. Le Tab. 12-
1énumère les causes les plus fréquentes d'augmentation du trou osmolaire. Lorsqu'une augmentation
du trou osmolaire est retrouvée, des tests plus spécifiques doivent être effectués immédiatement pour
déterminer sa cause et instituer un tt adéquat.
Le volume d'eau corporelle totale est régulé par le système soif, sécrétion d'ADH et reins. Les
osmorécepteurs localisés dans la région antéro-externe de l'hypothalamus sont stimulés par
l'élévation de l'osmolalité plasmatique et stimulent les centres de la soif adjacents. La stimulation des
centres de la soif a pour résultat la perception consciente de la soif et l'augmentation substantielle
d'ingestion d'eau. Les osmorécepteurs répondent également à l'hyperosmolarité en stimulant la
production d'ADH par l'hypophyse postérieure. La sécrétion d'ADH entraîne à son tour une
augmentation de la réabsorption de l'eau dans la portion distale du néphron par augmentation de la
perméabilité de ce segment du néphron relativement imperméable à l'eau autrement. L'osmolalité du
LEC est normalement maintenue dans des limites restreintes. Une augmentation de 2 % conduit à la
sensation de soif et à la production d'ADH. Outre l'augmentation de l'osmolalité plasmatique, une
stimulation non osmotique de la libération d'ADH peut être observée. En cas de graves déplétions
hydriques, l'ADH est sécrétée pour préserver le volume du LEC, indépendamment de l'osmolalité
plasmatique. Dans cette situation, l'eau est conservée aux dépens de l'osmolalité plasmatique.
Sodium
Le Na étant le principal cation osmotiquement actif du compartiment extracellulaire, les modifications
du Na total corporel sont liées aux modifications du volume du LEC. Quand le Na total est bas, le

volume du LEC l'est également. La déplétion volumique du LEC est perçue par des récepteurs de
pression localisés dans les oreillettes cardiaques et dans les veines thoraciques et entraîne une
augmentation de la conservation rénale de Na. Quand le Na total est élevé, une surcharge volumique
se développe. Les récepteurs de haute pression localisés dans les sinus carotidiens et dans l'appareil
juxtaglomérulaire du rein subissent cette surcharge et augmentent la natriurèse de manière à ce que
le volume soit ramené à des valeurs normales.
Le Na total est régulé par un équilibre entre l'apport alimentaire et l'excrétion rénale. Une déplétion
importante du Na n'est observée qu'en cas de perte de Na rénale ou extrarénale à partir de la peau ou
du tube digestif, associée à un apport en Na inadapté. Des anomalies de la conservation rénale de Na
peuvent être causées par une néphropathie primitive, une insuffisance surrénalienne ou un tt
diurétique. De même, une surcharge de Na résulte d'un déséquilibre entre les apports et l'excrétion,
mais du fait de la grande capacité d'excrétion du Na par les reins normaux, une surcharge de Na
implique généralement une anomalie de l'excrétion rénale.
L'excrétion rénale de sodium peut être modifiée avec une large amplitude pour équilibrer l'absorption de
Na. Le contrôle de l'excrétion rénale de Na dépend initialement du flux sanguin rénal et de la filtration
glomérulaire. La quantité de Na délivrée au néphron pour la réabsorption varie directement avec la
filtration glomérulaire. Ainsi, la rétention de Na peut être la conséquence de l'insuffisance rénale
chronique. En outre, une réduction du flux sanguin rénal comme celle observée au cours de la
décompensation cardiaque diminue la filtration glomérulaire et la charge de Na filtrée, entraînant
l'apparition d'oedèmes.
L'axe rénine-angiotensine-aldostérone est probablement le principal mécanisme régulateur de l'excrétion rénale du sel. Dans les
états de déplétion hydrique, la filtration glomérulaire et la quantité de Na qui parvient au néphron distal diminuent, induisant la
production de rénine par les cellules de l'artériole afférente de l'appareil juxtaglomérulaire. L'angiotensinogène (le substrat de la
rénine) est clivé par la rénine pour former le polypeptide inactif angiotensine I. L'angiotensine I est
ensuite transformée par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Angiotensine Converting Enzyme,
ACE) en l'hormone active, l'angiotensine II. L'angiotensine II augmente la réabsorption du Na en
diminuant la charge de Na filtré et augmente la réabsorption de Na du tube proximal. En outre
l'angiotensine II stimule les cellules du cortex surrénalien à sécréter un minéralocorticoïde,
l'aldostérone. L'aldostérone augmente la réabsorption de Na par action directe sur l'anse de Henlé, sur
le tube distal et sur le canal collecteur. Les troubles de la régulation de l'axe rénine-angiotensine-
aldostérone provoquent de fréquentes perturbations du volume des liquides et des électrolytes. La
modification pharmacologique du système rénine-angiotensine-aldostérone est une composante
essentielle du tt d'un grand nombre de ces troubles.
Récemment, un grand nombre de facteurs natriurétiques ont été identifiés, ils comprennent une
substance ouabaïne-like qui induit la natriurèse par inhibition de la Na+,K+ATPase. Un deuxième
groupe de peptides natriurétiques auriculaires (Atrial Natriuretic Peptides, ANP) a également été
identifié. L'ANP circulant semble contenir 28 acides aminés et elle dérive de la portion Cterminale d'un
peptide précurseur. L'ANP est situé dans les granules sécrétoires du tissu auriculaire cardiaque et
semble être libéré en réponse à une augmentation brusque de la PA, à une charge de sel et à une
expansion du volume du LEC, et à d'autres causes de distension auriculaire. Une augmentation du
niveau plasmatique de l'ANP a été rapportée chez les patients présentant une surcharge volumique du
LEC, un hyperaldostéronisme primitif, une décompensation cardiaque, une insuffisance rénale, une

ascite sur cirrhose et certaines hypertensions essentielles. A l'inverse, des niveaux plasmatiques
d'ANP diminués chez certains patients présentant un syndrome néphrotique et une probable
diminution du volume circulant effectif de LEC ont été retrouvés.
In vitro, l'ANP s'oppose aux effets vasoconstricteurs de l'angiotensine II et inhibe la production

d'aldostérone ainsi que l'action rétentrice du Na de l'aldostérone. Lorsque l'ANP est administrée aux
animaux ou à l'homme, ses effets sont variables. Chez l'homme, la perfusion de taux physiologiques
d'ANP induit une légère natriurèse mais abaisse également les niveaux plasmatiques de
l'angiotensine II, de l'aldostérone ainsi que l'activité rénine plasmatique. Des doses importantes d'ANP
augmentent la natriurèse ainsi que la filtration glomérulaire malgré la chute du flux plasmatique rénal
et de la PA. L'ANP semble jouer un rôle important dans la régulation du volume du LEC, du
métabolisme du Na et de la PA. Néanmoins, ses aspects physiologiques, physiopathologiques et
thérapeutiques sont encore à clarifier.

Troubles du mEtabolisme hydrique et sodE
Recherche simple :
Troubles du mEtabolisme
hydrique et sodE
Bien que les troubles de l'équilibre hydrique et sodé surviennent souvent conjointement, il est
recommandé de les exposer séparément.
: l'eau totale corporelle est distribuée entre le liquide intracellulaire (2/3) et le LEC (1/3).
Bilan de l'eau
Les déficits ou excès hydriques sont répartis entre le liquide intracellulaire et extracellulaire dans des
proportions identiques. Ainsi, les signes cliniques d'altération du volume du LEC ne sont pas
prononcés habituellement au cours des perturbations pures de l'eau corporelle totale ; à l'inverse, les
signes cliniques sont habituellement corrélés aux modifications de l'osmolalité du LEC. Puisque la
concentration sérique du Na est le principal déterminant de l'osmolalité du LEC, l'hyperhydratation
entraîne l'hyponatrémie, alors que la déshydratation entraîne l'hypernatrémie. Le terme déshydratation
est souvent utilisé en référence aux déficits combinés de Na et de l'eau corporelle totale mais décrit
mieux la réduction pure de l'eau corporelle totale. Le terme hyperhydratation décrit mieux une
augmentation relativement pure de l'eau corporelle totale.
: le Na étant dans une large mesure situé dans le milieu extracellulaire, les
Bilan du sodium (équilibre sodé)
déficits ou excès du contenu total corporel de Na induisent des signes de déplétion ou de surcharge
du volume extracellulaire. La concentration sérique du Na n'est pas nécessairement modifiée par les
déficits ou les excès du Na total corporel.
La détermination de la situation du volume du LEC est basée exclusivement sur l'examen clinique. La
pression veineuse centrale (PVC) peut être estimée en ajoutant 5 mm Hg à hauteur de la pulsation de
la veine jugulaire interne au-dessus du 2e espace intercostal alors que le patient est en position
couchée, tête et tronc surélevés de 30 °. La PVC peut être mesurée de manière directe en utilisant un

cathéter veineux central placé dans l'oreillette droite ou dans la veine cave supérieure. La PVC
normale est comprise entre 1 et 8 mm H2O (entre 1 et 6 mm Hg). Cette mesure indique de manière
fiable l'état du volume intravasculaire, à moins que le patient ne soit atteint de péricardite, d'une
dysfonction de la valvule tricuspide, d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë ou d'une défaillance cardiaque droite pure. Dans
ces situations, la pression capillaire pulmonaire est un indicateur plus précis de la pression de remplissage
du ventricule gauche et du volume intravasculaire effectif. La pression capillaire pulmonaire varie
normalement entre 6 et 13 mm H2O (entre 5 et 10 mm Hg). Outre l'augmentation de la PVC, l'excès de
volume du LEC entraîne un oedème. Une augmentation du LEC d'environ 3 l est nécessaire pour
qu'un oedème puisse être mis en évidence au cours de l'examen clinique, chez un adulte d'environ
70 kg. Si les causes locales d'oedèmes, comme l'occlusion veineuse ou lymphatique, sont exclues, la
présence d'oedèmes est un signe fiable d'excès de Na. D'autres manifestations d'un excès de Na,
comme l'oedème pulmonaire, dépendent largement de l'état cardiaque et de la distribution du LEC
entre les compartiments vasculaires et interstitiels.
Contraction du volume du
liquide extracellulaire
Diminution du volume du LEC causée par une réduction nette du contenu total corporel de Na.
Pathogénie
Les pertes de Na sont toujours associées à des pertes hydriques. Le résultat final de la déplétion de
Na est la déplétion du volume extracellulaire. Le fait que la concentration plasmatique du Na
augmente, diminue ou reste inchangée parallèlement à la perte de volume dépend dans une large
mesure de la voie par laquelle survient cette perte de volume (p. ex. digestive, rénale) et le type de
liquide de remplacement, ingéré par le patient ou qui lui est administré. D'autres facteurs peuvent
également influencer la concentration plasmatique du Na au cours de la déplétion volumique, comme
la sécrétion d'ADH ou la réduction de la quantité de solutés qui rejoint le tube distal, avec pour
conséquence la rétention hydrique. Les causes les plus fréquentes de perte de volume du LEC sont
énumérées dans le Tab. 12-2.

Une déplétion volumique du LEC est suspectée dans un contexte d'apport liquidien inadéquat (en
particulier chez les patients comateux ou désorientés) ; vomissements ; diarrhée (ou de pertes
digestives iatrogènes, p. ex. aspiration naso-gastrique, iléostomie ou colostomie) ; tt diurétique ;
symptômes de diabète sucré ; et de pathologies rénale ou surrénale. Une perte de poids récente peut
être observée dans les antécédents.
Au cours des déplétions légères de volume du LEC, les seuls signes cliniques peuvent être le pli
cutané et l'hypotonie oculaire. Dans la plupart des cas, la sécheresse des muqueuses n'est pas un
signe fiable, en particulier chez les personnes âgées ou celles qui ont tendance à respirer par la
bouche. L'hypotension orthostatique (réduction de la pression systolique > 10 mm Hg en position
debout), la tachycardie et une PVC basse sont des signes plus fiables, même si des modifications
orthostatiques peuvent se produire chez les patients alités en l'absence d'une déplétion volumique du
LEC. Lorsque les volumes du LEC sont réduits d'environ 5 % ou plus, une tachycardie et/ou une
hypotension orthostatiques sont généralement présentes. Une déplétion volumique sévère peut
entraîner une perte de l'équilibre et un état de choc déclaré.

Les reins normaux répondent à la déplétion volumique en retenant le Na. Quand la déplétion
volumique est suffisamment sévère pour entraîner la réduction du volume urinaire, la concentration de
Na dans les urines est habituellement < 10-15 mEq/l ; la fraction excrétée du Na (rapport Na urinaire/
Na sérique divisé par le rapport créatinine urinaire/créatinine sérique) est habituellement < 1 % ; et
l'osmolalité urinaire est souvent élevée. Au cas où une alcalose métabolique serait associée à la
déplétion volumétrique, la concentration urinaire de Na peut être élevée et ne pas refléter le volume
extracellulaire ; une baisse de la concentration urinaire de Cl (< 10 mEq/l) est un index plus fiable de
déplétion volumique du LEC dans cette circonstance. Si les pertes de Na sont dues à une pathologie
rénale, à la prise de diurétiques, ou à une insuffisance surrénalienne, la concentration urinaire de Na
est généralement > 20 mEq/l. D'autres marqueurs biologiques comme l'Hte sont souvent augmentés
au cours de la déplétion volumique mais sont difficiles à interpréter sauf si la valeur de base est
connue. Une diminution significative de volume du LEC entraîne souvent une augmentation légère à
modérée de l'azotémie et de la créatinine plasmatique (hyperazotémie « pré-rénale » ; rapport
azotémie/créatinine > 20/1).
Traitement
La déplétion du volume du LEC légère à modérée peut être corrigée en augmentant l'administration
orale de Na ainsi que d'eau si le patient est conscient et n'a pas de troubles digestifs. Les causes sous-
jacentes de déplétion volumique doivent être corrigées, comme p. ex. la suppression des diurétiques
ou des anti-diarrhéïques. Quand la perte de volume est sévère et s'accompagne d'hypotension ou
quand l'administration orale de liquides n'est pas possible, le sérum physiologique en IV représente le
fluide de choix (v. les précautions décrites plus loin). Lorsque l'excrétion urinaire de l'eau est normale,
les déficits hydro-sodés peuvent être corrigés sans danger avec du sérum physiologique à 0,9 %. En
cas de trouble associé du métabolisme de l'eau, les liquides de remplacement sont modifiés
(v. sections suivantes). Quand la perte de volume du LEC est causée ou compliquée par des troubles
métaboliques comme l'acidocétose diabétique ou la maladie d'Addison, une attention particulière doit
être portée à la correction de ces problèmes en plus de la réhydratation. (V. aussi Ch. 9 et 13.)
Expansion du volume du
liquide extracellulaire
Augmentation du volume du LEC due à une augmentation nette du Na total associée à la formation
d'oedèmes.
Pathogénie
Le Na étant pour une large part lié au LEC, l'augmentation du Na total corporel se traduit par une
augmentation du volume du LEC. Les augmentations du volume intravasculaire entraînent
habituellement une augmentation rapide de l'excrétion urinaire d'eau et de Na. Par la suite, la
persistance de la surcharge volumique et la formation d'oedèmes impliquent la séquestration de
liquide à l'intérieur de l'espace interstitiel. Le mouvement du liquide entre l'espace interstitiel et

intravasculaire dépend des forces de Starling qui agissent au niveau capillaire. L'augmentation de la
pression hydrostatique capillaire, observée au cours de la décompensation cardiaque ; la diminution
de la pression oncotique plasmatique, retrouvée dans le syndrome néphrotique ; ou leur association,
comme cela se produit dans les cirrhoses hépatiques graves, et qui a pour conséquence le
déplacement de liquides dans l'espace interstitiel et la formation d'oedèmes. Dans ces conditions,
l'hypovolémie intravasculaire conséquente entraîne l'augmentation de la rétention de Na par les reins
et le maintien de la surcharge. Les causes de surcharge volumique les plus courantes sont
énumérées dans le Tab. 12-3.
Les symptômes précoces de surcharge volumique du LEC sont très peu spécifiques et peuvent
apparaître avant la formation évidente d'oedèmes. Ils comprennent la prise de poids et l'asthénie. La
dyspnée d'effort, la réduction de la tolérance à l'effort, l'orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne
peuvent apparaître précocement quand les surcharges de volume sont causées par un
dysfonctionnement ventriculaire gauche.
Des symptômes tels que tel le gonflement oculaire matinal ou le syndrome de la chaussure étroite en
fin de journée apparaissent précocement lors de la formation d'oedèmes. L'oedème est souvent
secondaire à une insuffisance cardiaque, avec parfois une myriade de signes objectifs, tels que râles
pulmonaires, élévation de la PVC, bruit de galop B3 et dilatation cardiaque avec oedèmes pulmonaires
et/ou épanchement pleural à la rx thorax. Il est limité aux extrémités et s'accompagne d'ascite chez les
patients cirrhotiques. Les signes d'accompagnement de la cirrhose sont souvent présents et
comprennent les angiomes stellaires, la gynécomastie, l'érythème palmaire et l'atrophie testiculaire. A
l'inverse, l'oedème est souvent diffus dans le syndrome néphrotique et est parfois accompagné d'une
anasarque généralisée avec épanchement pleural et ascite. L'oedème périorbitaire est souvent mais
pas toujours présent dans le syndrome néphrotique.

Traitement
Le tt est avant tout étiologique. Le dysfonctionnement ventriculaire gauche, l'ischémie myocardique et
l'arythmie cardiaque doivent être traités. La prescription de digitaliques, d'agents inotropes positifs et
la réduction de la post-charge pour améliorer la fonction cardiaque peuvent réduire ou rendre inutile le
recours aux diurétiques grâce à l'amélioration de l'apport de Na aux reins et aussi la diminution de la
rétention rénale. Le tt des causes sous-jacentes du syndrome néphrotique est variable et est fonction
de la situation histopathologique spécifique du rein atteint. Un grand nombre de causes à l'origine du
syndrome néphrotique ne répondent pas au tt ; le taux de protéinurie peut souvent être réduit par la
prescription d'un inhibiteur de l'ACE. Les IEC doivent toujours être utilisés avec prudence chez les
patients présentant une détérioration de la fonction rénale ; une aggravation de l'insuffisance rénale et
une hyperkaliémie doivent être dépistées.
Les diurétiques sont très utilisés dans la surcharge volumique du LEC. Les diurétiques de l'anse,
comme le furosémide, inhibent la réabsorption du Na dans la portion ascendante de l'anse de Henlé.
Les diurétiques thiazidiques inhibent la réabsorption du Na dans le tubule distal. Les diurétiques de
l'anse comme les thiazidiques entraînent une perte de K pouvant être problématiques chez certains
patients. Les diurétiques économiseurs de K comme l'amiloride, le triamtérène et le spironolactone

inhibent la réabsorption du Na dans le néphron distal et dans le tube collecteur. S'ils sont prescrits
seuls, leur effet natriurétique est faible. Le triamtérène ou l'amiloride ont été prescrits en association
avec un diurétique thiazidique pour prévenir la déplétion de K.
La résistance aux diurétiques est une situation fréquente ; la cause est souvent multifactorielle. Le tt
inadéquat des causes sous-jacentes de surcharge volumique, la fréquente non-observance des
patients (en particulier pour les restrictions sodées au cours de certains régimes), la réduction de
volume et l'insuffisance rénale sont les principales causes de résistance dans la majorité des cas.
L'augmentation progressive des doses de diurétiques de l'anse permet souvent de déclencher la
diurèse. L'association d'un diurétique de l'anse et d'un thiazidique s'est révélée utile dans le tt des
patients résistant aux diurétiques prescrits isolément.
Une fois que la surcharge volumique a été corrigée par la natriurèse, le maintien de l'état euvolémique
requiert la restriction du Na alimentaire (en premier lieu par la modification des habitudes alimentaires) à
moins que la maladie sous-jacente n'ait pu être totalement éliminée. Il est souvent difficile de
déterminer la quantité de Na absorbée en ne se basant que sur l'histoire de la maladie, mais l'apport
de Na alimentaire peut être efficacement contrôlé en mesurant la concentration du Na urinaire dans un
échantillon de 24 h une fois le tableau clinique stabilisé (c.-à-d. aucune variation récente de poids ou
modification de la dose de diurétiques). Les régimes à 2 à 3 g/j de Na sont plutôt bien tolérés et
fonctionnent relativement bien dans tous les cas de surcharge volumique, à l'exception des plus
graves. Les sels de K sont généralement utilisés comme substituts du sel pour aider les patients à
tolérer les régimes pauvres en Na ; toutefois, la prudence est de règle, en particulier chez pour les
patients sous diurétiques économiseurs de K ou IEC et chez ceux ayant une insuffisance rénale, car il
peut résulter une hyperkaliémie potentiellement fatale.
Hyponatrémie
Diminution de la concentration plasmatique de Na en dessous de 136 mEq/l causée par un excès
d'apport hydrique par rapport au soluté.
Incidence, étiologie et pathogénie

L'hyponatrémie représente le déséquilibre électrolytique le plus fréquent, retrouvé chez plus de 1 % de
tous les patients hospitalisés. Une hyponatrémie a été rapportée chez plus de 50 % des patients
hospitalisés atteints du SIDA.
L'hyponatrémie reflète un excès d'eau corporelle totale par rapport au Na total corporel. Le Na total
corporel étant le reflet du volume du LEC, il est pratique de classer les causes d'hyponatrémie avec
celles d'hypovolémie, de normovolémie et d'hypervolémie. Les principales causes d'hyponatrémie sont
résumées dans le Tab. 12-4.

Des pertes liquidiennes rénales entraînant une hyponatrémie peuvent être observées en cas de déficit
en minéralocorticoïdes, de tt diurétique, de diurèse osmotique ou de néphropathie avec perte de sel.
La néphropathie avec perte de sel comprend un groupe mal défini de maladies rénales intrinsèques
avec dysfonctionnement interstitiel (tubulaire). Elles comprennent la néphrite interstitielle, la maladie
médullaire kystique, l'obstruction partielle des voies urinaires et, parfois, la polykystose rénale. Les
hyponatrémies hypovolémiques rénales peuvent habituellement être distinguées des causes
extrarénales à partir de l'histoire clinique. Les pertes liquidiennes rénales continues peuvent être
distinguées des pertes d'origine extrarénale grâce à la concentration anormalement élevée de Na
urinaire (> 20 mEq/l). Une exception à cette situation est représentée par l'alcalose métabolique (en

cas de vomissements prolongés) au cours de laquelle de grandes quantités de HCO3 sont perdues
dans les urines, entraînant l'excrétion de Na afin de maintenir la neutralité électrique. Dans l'alcalose
métabolique, la concentration urinaire de Cl permet souvent de distinguer les causes rénales des
causes extrarénales de déplétion volumique (v. Alcalose métabolique, plus loin).
Les diurétiques peuvent entraîner une hyponatrémie hypovolémique. Les diurétiques thiazidiques, en
particulier, altèrent la capacité de dilution rénale tandis qu'ils augmentent l'excrétion de Na. Une fois la
perte de volume installée, la production non osmotique d'ADH peut provoquer la rétention hydrique et
aggraver l'hyponatrémie. L'hypokaliémie concomitante entraîne un déplacement du Na dans le
compartiment intracellulaire et augmente la production d'ADH, aggravant ainsi l'hyponatrémie. L'effet
des thiazidiques peut persister jusqu'à 2 semaines après la suspension du tt ; toutefois, l'hyponatrémie
répond habituellement au rétablissement des déficits du K et du volume par une prudente restriction
hydrique jusqu'à ce que l'action du médicament s'épuise. Les personnes âgées peuvent être
particulièrement sensibles à l'hyponatrémie induite par les thiazidiques, en particulier en présence
d'une anomalie de l'excrétion hydrique rénale. Rarement, de tels patients risquent de développer une
hyponatrémie grave, menaçant la vie, quelques semaines après le début de l'administration d'un
diurétique thiazidique pour une natriurèse excessive ou une altération sous-jacente de la capacité de
dilution urinaire. Les diurétiques de l'anse entraînent beaucoup moins fréquemment une
hyponatrémie.
Il existe de nombreuses causes potentielles d'hyponatrémie dans le SIDA du fait de la multiplicité des organes atteints par la
maladie. L'hyponatrémie peut être provoquée par l'administration de liquides hypotoniques en cas d'altération de la fonction rénale
ou d'une sécrétion de vasopressine non osmotique liée à l'hypovolémie intravasculaire, avec ou sans administration concomitante de
médicaments qui altèrent l'excrétion hydrique. Par ailleurs, l'insuffisance surrénalienne est devenue plus fréquente chez les patients
atteints du SIDA, et peut être la conséquence d'une surrénalite à cytomégalovirus, d'une infection mycobactérienne ou d'une
perturbation de la synthèse des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes surrénaliens par le kétoconazole. Enfin,
le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) peut être observé chez les patients atteints du
SIDA à cause des infections pulmonaires ou du SNC concomitantes.
L'hyponatrémie hypovolémique est caractérisée par un déficit hydrique et de Na avec proportionnellement

plus de déplétion sodée qu'hydrique. Une hyponatrémie peut se produire en cas de pertes de liquides,
observées dans les vomissements prolongés, les diarrhées sévères ou la rétention hydrique dans
l'espace interstitiel, et traitées par l'ingestion d'eau ou l'admi-nistration IV de liquides hypotoniques.
Les pertes significatives de LEC entraînent la libération d'ADH, produisant une rétention hydrique par
le rein et le maintien ou l'aggravation secondaire de l'hyponatrémie. L'hyponatrémie hypovolémique
peut aussi être la conséquence de pertes de liquides extrarénales ou rénales. Les pertes extrarénales
comprennent les pertes digestives et interstitielles. Des quantités surprenantes de liquides peuvent
être séquestrées au cours des pancréatites, des péritonites et de l'obstruction du grêle ou bien
perdues dans les brûlures sévères et étendues de la peau. La réponse rénale normale à la perte de
volume est la conservation du Na. Au cours des hypovolémies extrarénales, une concentration
urinaire de Na < 10 mEq/l apparaît classiquement.
L'hyponatrémie isovolémique se produit lorsque l'eau corporelle totale est augmentée et lorsqu'il n'y a pas
de modifications significatives du Na total corporel. La polydipsie primaire peut induire une
hyponatrémie isolée lorsque la quantité d'eau ingérée dépasse la capacité rénale d'excrétion de l'eau.
Etant donné que les reins normaux sont en mesure d'éliminer jusqu'à 25 l d'urines/j, l'hyponatrémie
due exclusivement à la polydipsie est la conséquence de l'ingestion de grandes quantités d'eau ou

d'une défaillance de la capacité de dilution rénale. Ceci n'est habituellement observé qu'au cours des
psychoses ou en cas de polydipsie plus modérée avec insuffisance rénale. L'hyponatrémie de dilution
peut être aussi la conséquence d'un apport excessif d'eau sans rétention de Na comme dans
l'insuffisance rénale, la maladie d'Addison, le myxoedème ou la sécrétion non osmotique d'ADH (p. ex.
le stress, les états post-opératoires et les médicaments comme la chlorpropamide ou la tolbutamide,
les opiacés, les barbituriques, la vincristine, le clofibrate et la carbamazépine). L'hyponatrémie post-
opératoire est observée chez plus de 4,5 % des patients comme résultat de la combinaison de la
sécrétion non osmotique d'ADH avec l'administration excessive de liquides hypotoniques après
l'intervention. Certains médicaments, comme la cyclophosphamide, les AINS et la chlorpropamide,
augmentent les effets de l'ADH endogène sur le rein, alors que d'autres, comme l'ocytocine, ont un
effet directement ADHlike sur le rein. Un déficit en excrétion d'eau est fréquent dans toutes ces
situations.
L'hyponatrémie hypervolémique est caractérisée par une augmentation à la fois du Na total corporel et de
l'eau corporelle totale. Divers syndromes oedémateux, y compris l'insuffisance cardiaque et la cirrhose
hépatique, sont associés à des hyponatrémies hypervolémiques. L'hyponatrémie est rarement
retrouvée dans le syndrome néphrotique, mais la pseudohyponatrémie due à la perturbation de la
détermination du Na par l'augmentation des lipides doit être prise en compte. Au cours de chacune de
ces affections, une diminution du volume circulant effectif provoque la production d'ADH et
d'angiotensine II. L'hyponatrémie, si elle est présente, résulte aussi bien de l'effet antidiurétique de
l'ADH sur le rein que de la détérioration directe de l'excrétion hydrique rénale par l'angiotensine. La
réduction de la filtration glomérulaire et la stimulation du mécanisme de la soif par l'angiotensine II
favorisent le développement de l'hyponatrémie. Outre une hyponatrémie et des oedèmes, des
concentrations basses de Na (< 10 mEq/l) et une osmolalité urinaire élevée (par rapport à l'osmolalité
plasmatique) sont généralement observés en l'absence de tt diurétique.
: expérimentalement, l'eau cellulaire cérébrale est élevée à la fois dans

Effets sur le système nerveux central
les hyponatrémies aiguës et chroniques ; l'augmentation du volume d'eau cérébrale, secondaire à la
réduction du contenu en électrolytes des cellules cérébrales au cours de l'hyponatrémie chronique, est
inférieure à celle prévue par rapport au niveau de l'osmolalité plasmatique. Dans les hyponatrémies
aiguës, les cellules cérébrales ne réussissent pas à maintenir leur tonicité autour des valeurs
normales, et des oedèmes se développent. Ainsi, les symptômes de dysfonctionnement du SNC sont
plus fréquents, et la mortalité est substantiellement plus élevé, en cas d'hyponatrémies aiguës qu'en
cas d'hyponatrémies chroniques.
Le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est défini comme la présence d'urines diluées au max
associées à une hypo-osmolalité plasmatique et une hyponatrémie. En outre, le diagnostic est basé sur l'absence de
déplétion ou de surcharge volumique, de stress émotionnel ou de douleur et l'absence d'utilisation de
diurétiques ou d'autres médicaments qui stimulent la sécrétion de l'ADH, ainsi que sur la présence
d'un fonctionnement cardiaque, hépatique, rénal, surrénalien et thyroïdien normal. Le SIADH est
associé à une multitude de désordres (v. Tab. 12-5).

Bien que le SIADH soit classiquement attribué à la sécrétion persistante d'ADH, plusieurs profils
anormaux de libération d'ADH ont été identifiés par dosage RIA. Chez certains patients, la sécrétion
d'ADH est irrégulière et apparemment indépendante du contrôle osmotique. Dans un autre sous-
groupe important, les niveaux d'ADH varient en fonction de l'osmolalité plasmatique, mais le seuil
osmotique pour la production d'ADH est anormalement bas. Un petit sous-groupe de patients semble
avoir un niveau de sécrétion d'ADH constamment bas ; à un niveau normal d'osmolalité plasmatique,
la sécrétion d'ADH est appropriée, mais quand le plasma devient hypo-osmotique, la production
d'ADH n'est pas supprimée. Un autre sous-groupe de patients est incapable de diluer au max les
urines ou d'éliminer une charge d'eau, mais a une sécrétion d'ADH normale. Ces patients ont un
syndrome d'antidiurèse inappropriée plutôt qu'un SIADH, et ne peuvent être identifiés que par la
détermination des niveaux plasmatiques d'ADH.
Symptomatologie
Les symptômes d'hyponatrémie apparaissent généralement quand l'osmolalité plasmatique efficace
descend à ≤ 240 mOsm/kg indépendamment de la cause sous-jacente. Toutefois, la vitesse de la
diminution, peut être aussi importante que sa valeur ; les symptômes peuvent apparaître à des
niveaux d'osmolalité plasmatique nettement plus élevés si les variations apparaissent rapidement. Les
manifestations cliniques de l'hyponatrémie peuvent être vagues et consister principalement en des
troubles psychiques incluant des troubles de la personnalité, une léthargie et un état confusionnel.

Quand l'hyponatrémie est accompagnée d'anomalies du Na total corporel, des signes de déplétion ou
de surcharge volumique (v. Réduction du volume du LEC et Expansion du volume du LEC, plus haut)
sont aussi présents. Lorsque les niveaux plasmatiques de Na chutent en dessous de 115 mEq/l, des
états de stupeur, d'hyperexcitabilité neuro-musculaire, de convulsions, de comas prolongés et la mort
peuvent se manifester. Rarement, une amélioration initiale après tt est suivie d'une symptomatologie
neurologique retardée aboutissant à un coma ou à un état végétatif persistant ou à la mort. De
nombreuses atteintes tissulaires, comprenant l'oedème cérébral, l'engagement des amygdales
cérébrales et des lésions démyélinisantes (pontines ou extrapontines) ont été observées. Des
modifications neuropathologiques caractéristiques de la myélinolyse centrale du pont associées à
l'hyponatrémie ont été décrites, en particulier chez les patients alcooliques, malnutris ou dans d'autres
maladies chroniques débilitantes. La relation existant entre la myélinolyse d'une part et, d'autre part, la
rapidité et le niveau de correction de l'hyponatrémie ou de l'anoxie est controversée (v. Traitement,
plus loin).
Des données récentes suggèrent que les femmes cyclées peuvent être particulièrement prédisposées
à l'oedème cérébral grave par hyponatrémie aiguë, probablement à cause de l'inhibition de Na+,K
+ATPase cérébrale due aux oestrogènes et à la progestérone. Ces derniers réduisent l'élimination des
solutés par les cellules cérébrales. Les séquelles décrites comprennent l'infarctus hypothalamique et
neurohypophysaire et l'engagement du tronc cérébral dans les cas graves.
Pronostic
La mortalité est plus importante dans l'hyponatrémie aiguë que l'hyponatrémie chronique à cause des
effets sur le SNC, comme cela est décrit plus haut. Les maladies débilitantes semblent aussi
influencer la survie en cas d'hyponatrémie. Par conséquent, la mortalité augmente lorsque
l'hyponatrémie est associée à l'alcoolisme, la cirrhose hépatique, l'insuffisance cardiaque ou à des
tumeurs malignes.
Traitement
Le tt de l'hyponatrémie légère, asymptomatique (c.-à-d. avec Na plasmatique > 120 mEq/l), est simple,
en particulier si la cause sous-jacente a pu être identifiée et éliminée. Ainsi, chez les patients
présentant une hyponatrémie induite par des thiazidiques, l'arrêt du tt diurétique et la correction du
déficit en Na et/ou de K peuvent être suffisants. De même, pour une hyponatrémie légère due à
l'administration inadéquate de liquides par voie parentérale à un patient avec réduction de l'excrétion
d'eau, la simple suspension de la perfusion peut être suffisante.
La présence d'une hyponatrémie, d'une hyperkaliémie, et d'une hypotension doit évoquer une
insuffisance surrénalienne et peut nécessiter l'administration de glucocorticoïdes IV (de 100 à 200 mg
d'hydrocortisone dans 1 l de dextrose à 5 % et une solution physiologique à 0,9 % administrée en 4 h
pour le tt de l'insuffisance surrénalienne aiguë, v. aussi Traitement sous Maladie d'Addison au Ch. 9).
Lorsque la fonction surrénalienne est normale mais que l'hyponatrémie est associée à une déplétion
volumique du LEC et à une hypotension, l'administration d'une solution physiologique à 0,9 % corrige
habituellement l'hyponatrémie et l'hypotension. Si cette affection répond lentement ou si
l'hyponatrémie est marquée (c.-à-d. avec Na plasmatique < 120 mEq/l), la restriction hydrique à 500-1

000 ml/24 h est très efficace.
La plupart des patients chez qui l'hyponatrémie de dilution est associée à l'expansion du volume du
LEC due à la rétention rénale de Na (p. ex. au cours de l'insuffisance cardiaque, dans la cirrhose ou
dans le syndrome néphrotique) présentent peu de symptômes dus à l'hyponatrémie. Dans ce cas, la
restriction hydrique associée au tt de la cause sous-jacente a souvent été un succès. Le captopril, un
IEC, en association avec un diurétique de l'anse, peut corriger l'hyponatrémie réfractaire chez les
patients insuffisants cardiaques. Le captopril ainsi que d'autres IEC peuvent également être efficaces
dans le tt d'autres situations comprenant une expansion du volume du LEC caractérisée par
l'augmentation de l'activité de l'axe rénine-angiotensine-aldostérone, en particulier le syndrome
néphrotique. En présence d'un SIADH, une restriction hydrique drastique de 25-50 % du volume
d'entretien est nécessaire. La poursuite de la correction dépend de l'efficacité du tt du processus
pathologique initial.
Quand la maladie initiale n'est plus traitable, comme en cas de tumeur métastatique du poumon, et
que la restriction hydrique drastique est inacceptable pour le patient, la déméclocycline (de 900 à 1
200 mg/j) peut être utile ; toutefois, la déméclocycline a été cause d'insuffisance rénale aiguë chez les
patients cirrhotiques. Bien que le dysfonctionnement rénal régresse habituellement après la
suspension de la déméclocycline, sa prescription doit être évitée chez les patients présentant une
cirrhose et utilisée prudemment dans les autres circonstances.
Le tt de l'hyponatrémie est davantage controversé lorsqu'on est en présence de symptômes d'une

grave intoxication hydrique (c.-à-d. crises épileptiques) ou lorsque l'hyponatrémie est sévère (Na
plasmatique < 115 mEq/l ; osmolalité efficace < 230 mOsm/kg). La controverse concerne
essentiellement la vitesse et le degré de correction de l'hyponatrémie. Quand l'hyponatrémie est
sévère mais asymptomatique, la restriction drastique de l'apport hydrique est habituellement salutaire
et nécessaire, bien que certains experts proposent l'administration d'une solution saline hypertonique.
Une solution saline hypertonique (à 3 %, contenant 513 mEq de Na/l) est disponible pour le tt des
hyponatrémies graves symptomatiques (comme dans le cas des convulsions généralisées). Du fait
d'une possible apparition de séquelles neurologiques supplémentaires (en particulier la myélinolyse
centrale du pont, v. plus loin), la solution saline hypertonique doit être utilisée avec une extrême
prudence dans le contrôle de l'hyponatrémie. Les experts s'accordent sur le fait que la sur-correction
de l'hypernatrémie est dangereuse ; l'hyponatrémie et même la normonatrémie doivent être évitées.
De nombreux experts recommandent que le Na plasmatique ne soit pas élevé à plus de 1 mEq/l/h et
que l'augmentation absolue ne soit pas > 10 mEq/l/24 h. On peut proposer : 250 mg de solution saline
hypertonique (à 3 %) en IV lente et un contrôle de la natrémie 10 h plus tard. Si les valeurs se
maintiennent à un niveau excessivement bas, la perfusion peut être répétée, limitant l'augmentation du
Na sérique < 10 mEq/l/24 h.
Chez les patients présentant une expansion concomitante de volume du LEC (y compris ceux avec
SIADH), l'administration d'un diurétique de l'anse comme le furosémide peut être associée à celle
d'une solution saline isotonique avec du KCl pour restaurer les pertes de K induites par le diurétique.
Dans les hyponatrémies hypervolémiques rebelles aux diurétiques, l'hémofiltration intermittente ou
continue peut être nécessaire pour contrôler le volume du LEC alors que l'hyponatrémie est traitée par

une solution saline hypertonique IV.
Les séquelles neurologiques les plus importantes, consécutives à une correction trop rapide de
l'hyponatrémie, sont la myélinolyse centrale du pont (démyélinisation de la portion centrale basale du pont).
La démyélinisation peut toucher également d'autres zones du cerveau. Une tétraparésie et une
parésie de la partie inférieure du visage et de la langue peuvent se développer en quelques jours ou
semaines. La lésion peut s'étendre dorsalement jusqu'à impliquer les voies de la sensibilité et laisser
le patient avec un « locked-in » syndrome (un état de vigilance et de sensibilité conservés dans lequel
le patient, à cause de la paralysie motrice généralisée, ne peut pas communiquer, à l'exception
d'éventuels mouvements oculaires codifiés). Souvent la lésion est irréversible, et des complications
systémiques peuvent survenir. Si le Na est compensé trop rapidement (p. ex. lorsque de grands
volumes de solution physiologique sont administrés à un patient brûlé), l'induction de l'hyponatrémie
avec l'utilisation de liquides hypotoniques peut parfois éviter le développement de la myélinolyse
centrale du pont.
Hypernatrémie
Elévation de la concentration plasmatique du Na au-dessus de 145 mEq/l causée par un déficit en eau
par rapport au soluté.
L'hypernatrémie des nouveau-nés est traitée sous Troubles metaboliques du nouveau-ne au Ch. 260.
Incidence, pathogénie et étiologie

L'hypernatrémie est moins fréquente que l'hyponatrémie, se produisant chez < 1 % des patients
hospitalisés dans les unités de soins intensifs ; néanmoins, l'hypernatrémie du patient adulte fait partie
des déséquilibres électrolytiques les plus graves, avec une mortalité rapportée comprise entre 40 et
60 %. Puisque le Na est le déterminant principal de l'osmolalité du LEC, l'hypernatrémie implique
l'hyperosmolarité du compartiment du LEC. L'hypertonie du LEC par rapport au liquide intracellulaire
entraîne un déplacement d'eau hors de l'espace intracellulaire jusqu'à ce que la tonicité cellulaire
rejoigne la valeur du LEC. Les élévations de l'azotémie peuvent également conduire à
l'hyperosmolarité du LEC, mais puisque l'urée traverse librement les membranes cellulaires, ceci ne
conduit pas au déplacement d'eau en dehors du compartiment du liquide intracellulaire ou aux
symptômes associés. L'hypernatrémie est généralement observée lorsqu'une perte d'eau de
l'organisme n'est pas correctement réintégrée. Les pertes d'eau peuvent être isolées ou se manifester
en association avec une perte de Na. Par conséquent, l'hypernatrémie peut être associée à une
déplétion volumique, à une isovolémie ou à une surcharge volumique du LEC. Indépendamment de la
volémie, l'hypernatrémie implique habituellement une anomalie du mécanisme de la soif ou une
limitation de la possibilité d'accéder à l'eau. La gravité des processus pathologiques initiaux qui
provoquent habituellement une incapacité à boire est considérée comme partiellement responsable de
la mortalité élevée observée dans l'hypernatrémie. Les causes courantes d'hypernatrémie sont citées
dans le Tab. 12-6.

L'hypernatrémie associée à la déplétion volumique est observée dans le cas d'une perte de Na
accompagnée d'une perte relativement plus importante d'eau par l'organisme. Les causes
extrarénales habituelles comprennent la majeure partie de celles qui déterminent l'hyponatrémie et la
déplétion volumique (v. plus haut). L'hypernatrémie ou l'hyponatrémie peuvent se développer avec
une grave perte de volume, selon la quantité relative de sels et d'eau perdue et de la quantité d'eau
introduite avant la présentation clinique.
Les causes rénales d'hypernatrémie et de déplétion volumique comprennent le tt par des diurétiques

de l'anse. Les diurétiques de l'anse inhibent la réabsorption de Na dans la portion de concentration du

néphron et peuvent déterminer une augmentation de la clairance de l'eau. La diurèse osmotique peut
en outre déterminer une anomalie de la capacité rénale de concentration à cause du contenu
hypertonique présent dans la lumière tubulaire du néphron distal. Le glycérol, le mannitol et parfois
l'urée peuvent être la cause d'une diurèse osmotique induisant une hypernatrémie. La cause probable
la plus fréquente d'hyponatrémie et de diurèse osmotique est l'hyperglycémie que l'on retrouve en
association au coma hyperglycémique hyperosmolaire-non cétosique des patients diabétiques.
Puisque le glucose ne pénètre pas dans les cellules en l'absence d'insuline, l'hyperglycémie réduit
ultérieurement le volume du liquide intracellulaire. Le degré d'hyperosmolarité peut être masqué par la
diminution artificielle du Na plasmatique due au déplacement de l'eau hors des cellules dans le LEC
(v. Osmolalité, plus haut). Les pathologies rénales intrinsèques comme l'insuffisance rénale chronique
peuvent en outre empêcher l'excrétion d'urine très concentrée et prédisposer à l'hypernatrémie.
En cas de déficit pur en eau, l'hypernatrémie est observée en l'absence d'anomalies du bilan du Na.
Les causes extrarénales de perte hydrique, comme la sudation excessive, déterminent une certaine
perte de Na, mais puisque la sueur est hypotonique, l'hypernatrémie peut se développer avant que ne
s'établisse une hypovolémie significative. Un déficit pur en eau est observé également dans le diabète
insipide central ou néphrogénique.
Le diabète insipide hypophysaire ou central consiste en une anomalie de la production ou de la

synthèse d'ADH par l'hypophyse postérieure. Les patients atteints de diabète insipide central ne sont
pas en mesure de concentrer leurs urines. Le mécanisme de la soif étant intact, une grave
hypernatrémie ne se développe dans le diabète insipide central que lorsque l'absorption d'eau est
empêchée. Le défaut de concentration dans le diabète insipide central est la réponse classique à
l'administration d'ADH exogène (p. ex. vasopressine, 1désamino8darginine vasopressine et autres,
v. Pathologies de l'antehypophyse au Ch. 7).
Le diabète insipide néphrogénique entraîne une anomalie de la capacité de concentration rénale

malgré la présence de niveaux d'ADH circulants adéquats. Comme dans le cas du diabète insipide
central, les patients présentant un diabète insipide néphrogénique ne sont pas en mesure de
concentrer l'urine de façon appropriée. Le mécanisme de la soif prévient l'hypernatrémie grave des
patients capables de boire, mais à la différence du diabète insipide central, la réponse à l'ADH
exogène est absente (v. Diabete insipide nephrogenique au Ch. 229).
L'hypernatrémie essentielle ou hypodipsie primaire est parfois observée chez les enfants présentant
des lésions cérébrales et chez les adultes âgés souffrant de maladies chroniques. Elle est
caractérisée par une anomalie du mécanisme de la soif et de la production osmorégulée d'ADH. La
production non osmotique de l'ADH semble intacte et ces patients sont généralement euvolémiques.
L'hypernatrémie est également associée à la surcharge volumique. Généralement, l'hypernatrémie est

secondaire à une absorption marquée de Na associée à une absorption hydrique limitée. Un exemple
est fourni par l'administration excessive de NaHCO3 hypertonique pendant la réanimation
cardiorespiratoire ou dans l'acidose lactique. L'hypernatrémie peut aussi être provoquée par
l'administration de solution saline hypertonique ou par l'hyperalimentation.

L'hypernatrémie est particulièrement fréquente chez les personnes âgées. Les motifs comprennent la
difficulté à se procurer de l'eau, la réduction du mécanisme de la soif, l'altération de la capacité de
concentration du rein (due aux diurétiques ou à la perte de néphrons qui accompagne le vieillissement
ou à d'autres pathologies rénales) et l'augmentation des pertes insensibles. La production d'ADH
augmente en réponse aux stimuli osmotiques, mais baisse en réponse aux modifications de volume et
de pression du sujet âgé. En outre, certains patients âgés ont une diminution de la production
d'angiotensine, qui peut contribuer directement à la réduction du mécanisme de la soif, de la
production d'ADH et de la capacité de concentration du rein. L'hypernatrémie chez les personnes
âgées est particulièrement fréquente chez les patients en post-opératoire et chez ceux soumis à
l'alimentation entérale, parentérale ou à d'autres solutions hypertoniques.
Symptomatologie
Un des principaux symptômes de l'hypernatrémie est la soif. L'absence de soif chez un patient
conscient présentant une hypernatrémie suggère une anomalie du mécanisme de la soif. Les patients
ayant une difficulté de communication sont parfois incapables d'exprimer leur envie de boire et ne
peuvent donc avoir accès à de l'eau. Les signes cliniques fondamentaux de l'hypernatrémie résultent
de l'atteinte des fonctions du SNC due à la déshydratation des cellules cérébrales. Un état
confusionnel, une hyperexcitabilité neuro-musculaire, des convulsions ou un coma peuvent en
résulter ; une lésion cérébrovasculaire avec hémorragie sous-corticale ou sous-arachnoïdienne et des
thromboses veineuses sont fréquemment retrouvées à l'autopsie des patients décédés avec une
hypernatrémie grave.
Dans des situations expérimentales, les substances osmotiquement actives présentes à l'intérieur du
liquide intracellulaire dans le SNC atteignent des concentrations élevées en réponse à l'hypernatrémie
chronique. Ainsi, le degré de déshydratation des cellules cérébrales et la symptomatologie qui en
résulte en rapport avec le SNC sont moins graves dans l'hypernatrémie chronique que dans
l'hypernatrémie aiguë.
Quand l'hypernatrémie se manifeste en association à un déséquilibre du bilan du Na, la

symptomatologie typique de la déplétion ou de la surcharge volumique est présente (v. Contraction de
volume du liquide extracellulaire et Expansion du volume du liquide extracellulaire, plus haut). Les
patients présentant une anomalie de la concentration rénale éliminent classiquement un volume
d'urine hypotonique élevé. Quand les pertes sont extrarénales, la voie par laquelle l'eau est perdue est
souvent évidente (p. ex. vomissements, diarrhée, sudation profuse), et la concentration urinaire de Na
est basse.
Diagnostic
Une épreuve de restriction hydrique peut permettre de distinguer entre les différents types de polyurie.
Puisqu'il peut induire une hyperosmolarité dangereuse, ce test doit être effectué sous contrôle étroit
des concentrations électrolytiques, de l'osmolalité plasmatique et urinaire et du statut volumique.
L'apport hydrique est limité jusqu'à ce que le patient perde 3 à 5 % du poids corporel ou jusqu'à ce
que 3 déterminations horaires consécutives de l'osmolalité urinaire fournissent des valeurs qui ne
s'éloignent pas de plus de 10 % l'une de l'autre. La prudence est nécessaire pour éviter une

déshydratation excessive. Après que l'osmolalité urinaire max a été obtenue, 5 U de vasopressine en
solution aqueuse sont administrées par voie s.c. et l'osmolalité urinaire est mesurée au bout de 1 h. La
réponse normale à la restriction hydrique est dans l'élévation de l'osmolalité urinaire à des valeurs
> 800 mOsm/l avec une légère augmentation après administration de vasopressine.
Dans le diabète insipide central complet, l'osmolalité urinaire max dans des situations de restriction
hydrique est < 300 mOsm/l ; ces valeurs augmentent substantiellement après l'administration de
vasopressine. Dans le diabète insipide central partiel, l'osmolalité urinaire max est comprise entre 300
et 800 mOsm/l après la restriction hydrique ; une augmentation > 10 % de l'osmolalité urinaire est
attendue après l'administration de vasopressine. Dans le diabète insipide néphrogénique, l'osmolalité
urinaire max dans des situations de restriction hydrique est comprise entre 300 et 500 mOsm/l ; ces
valeurs sont peu modifiées en réponse à la vasopressine. D'autre part, dans le diabète insipide
néphrogénique, les niveaux plasmatiques d'ADH obtenus après la restriction hydrique sont plutôt
élevés (> 5 pg/ml). Les patients souffrant de polydipsie primaire ont des réponses semblables à la
restriction hydrique et à l'administration de vasopressine à cause de l'atténuation du gradient de
concentration médullaire rénale. Ces patients peuvent être distingués de ceux avec diabète insipide
néphrogénique par la présence de niveaux plasmatiques d'ADH supprimés après la restriction
hydrique (< 5 pg/ml).
Pronostic
La mortalité de l'hyponatrémie aiguë est substantiellement plus élevée que celle de l'hypernatrémie
chronique. La mortalité de l'hypernatrémie reste en général élevée à cause des effets de
l'hyperosmolarité du SNC et de la gravité de la pathologie initiale ayant entraîné l'incapacité à
répondre au stimulus de la soif.
Traitement
La réhydratation est l'objectif principal du tt. L'eau est efficace si elle est administrée par voie buccale
chez les patients conscients en l'absence d'un dysfonctionnement digestif significatif. Dans
l'hypernatrémie grave ou chez les patients incapables de boire à cause de vomissements continus ou
de troubles de l'état de conscience, l'hydratation IV est préférable. Bien que la plupart des patients
puissent recevoir une solution glucosée à 5 %, une injection trop rapide peut induire une glycosurie,
augmentant par conséquent l'excrétion d'eau sans sel et accentuant ultérieurement l'hypertonie. Si les
troubles volémiques sont suffisamment graves pour entraîner un état de choc, les colloïdes et le
sérum physiologique à 0,9 % peuvent être nécessaires pour augmenter le volume avant que la
solution saline hypotonique ou l'eau ne soient administrées pour corriger l'hypernatrémie. Si la durée
de l'hyponatrémie est < 24 h, celle-ci doit être corrigée dans les 24 h. Néanmoins, si l'hyponatrémie
est chronique ou de durée inconnue, celle-ci doit être corrigée en 48 h et l'osmolalité plasmatique doit
être réduite avec une vitesse de moins de 2 mOsm/l/h pour éviter l'oedème cérébral causé par l'excès
de soluté cérébral. La quantité de liquide nécessaire pour restaurer les déficits existants peut être
calculée par l'intermédiaire de la formule suivante :
Déficit en eau libre = eau corporelle totale ∞

[(Na plasmatique/140) - 1]

où l'eau corporelle totale est exprimée en litres et est calculée en multipliant le poids en kg par 0,6 ; le
Na plasmatique est exprimé en mEq/l. Cette formule assure un contenu total corporel de Na constant.
Chez les patients présentant une réduction du contenu total corporel de Na (c.-à-d. avec déplétion
volumique), le déficit en eau libre est supérieur à celui calculé avec la formule.
Chez les patients présentant une hyponatrémie et une surcharge volumique (excès du contenu total
corporel de Na), on peut administrer un diurétique de l'anse et les pertes urinaires en plus du déficit
hydrique existant peuvent être compensées avec une solution glucosée à 5 %. Du KCl doit être
administré en fonction de la kaliémie.
Dans le diabète insipide central, l'administration d'ADH corrige la perte rénale hydrique. Le type et la
voie d'administration de l'ADH dépendent de la sévérité de l'hypernatrémie et de la situation clinique
du patient. Quand l'hyponatrémie est modérée et que le patient est conscient, on peut administrer par
voie intranasale de la desmopressine (1désamino8darginine vasopressine synthétique) de 10 à 20 µl
toutes les 12-24 h. La vasopressine en solution aqueuse est utilisée moins souvent, à cause de ses
effets secondaires potentiels comme les vasospasmes coronaires par le biais du récepteur V1.
Néanmoins, la brève durée d'action de la vasopressine en solution aqueuse administrée par voie s.c.
peut être avantageuse et permet une réduction plus contrôlée du Na plasmatique chez les patients
présentant des affections graves, en particulier quand les déficits en eau sont considérables. Le tt à
long terme du diabète insipide central par la vasopressine et d'autres médicaments (p. ex. le
chlorpropamide) est traité au Ch. 7.
Dans le diabète insipide néphrogénique acquis, la meilleure approche du tt se fait par l'élimination de
la cause initiale. L'hypokaliémie et l'hypercalcémie doivent être corrigées ; le lithium, la déméclocycline
et d'autres causes potentielles de non réponse à l'ADH doivent être éliminées. Parfois, l'arrêt du
lithium ne résout pas rapidement le diabète insipide néphrogénique. Il a été démontré que l'amiloride
réduisait en partie la polyurie latente due au diabète insipide néphrogénique induit par le lithium.
L'administration d'un diurétique thiazidique est également utile en association avec une modeste
restriction du Na. Outre les diurétiques, les AINS peuvent être utiles, en particulier dans les formes
congénitales de diabète insipide néphrogénique.
Chez les patients présentant une hyponatrémie et une hypovolémie, en particulier chez les
diabétiques en coma hyperglycémique non acido-cétosique, une solution physiologique à 0,45 % peut
être administrée pour restaurer le Na et l'eau libre. En cas d'acidose grave (pH< 7,20), une solution
hypotonique de NaHCO3 peut remplacer la solution physiologique à 0,45 %. Les patients diabétiques
présentant une hyperosmolalité répondent habituellement à de petites doses d'insuline qui doit être
administrée en IV ou IM, de manière à ce que la glycémie descende à 250 mg/dl (13,88 mmol/l) dès
les premières heures de tt. La glycémie doit être régulièrement contrôlée pendant le tt pour éviter une
chute trop rapide du glucose sanguin ou l'hypoglycémie. Les fortes doses d'insuline habituellement
requises pour traiter l'acidocétose diabétique ne sont pas nécessaires chez les patients présentant un
coma hyperosmolaire-hyperglycémique non cétosique et peuvent en réalité être néfastes, car elles
sont parfois associées à une chute trop rapide du glucose plasmatique et à un oedème cérébral.


MEtabolisme du potassium
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Le K est le cation intracellulaire le plus abondant. Environ 2 % seulement du K total corporel est
extracellulaire. Puisque la majeure partie du K intracellulaire est contenu à l'intérieur des fibrocytes
musculaires, le K total corporel est approximativement proportionnel à la masse corporelle maigre. Un
adulte moyen de 70 kg a environ 3 500 mEq de K.
Le K est l'un des principaux déterminants de l'osmolalité intracellulaire. Le rapport entre les
concentrations de K dans le liquide intracellulaire et extracellulaire influence fortement la polarisation
de la membrane cellulaire, laquelle influence à son tour considérablement des processus cellulaires,
comme la conduction du flux nerveux et la contraction des cellules musculaires (y compris
myocardiques). C'est pour cette raison que des troubles relativement minimes de la concentration
plasmatique du K peuvent être associés à des manifestations cliniques graves.
En l'absence de troubles métaboliques sérieux, la kaliémie fournit une bonne estimation clinique du
contenu total corporel de K. A pH plasmatique constant, une réduction de la kaliémie de 4 à 3 mEq/l
indique un déficit total de K de 100 à 200 mEq. Une chute de la kaliémie à < 3 mEq/l indique un déficit
total en K variant de 200 à 400 mEq environ. Dans de nombreuses situations pathologiques, la
concentration plasmatique du K devient un indicateur peu fiable du contenu total corporel en K à
cause des processus qui déterminent des déplacements du K vers l'intérieur ou l'extérieur des
cellules.
Bilan interne du potassium

De nombreux facteurs modifient le mouvement du K entre les compartiments du liquide intracellulaire
et du LEC. Parmi les plus importants, se trouve le niveau d'insuline circulant. En présence d'insuline,
le K se déplace à l'intérieur des cellules, réduisant ainsi la kaliémie. Quand l'insuline circulante est

diminuée, comme dans l'acidocétose diabétique, le K quitte les cellules, augmentant ainsi le K
plasmatique, même en présence d'un déficit total corporel en K. La stimulation du système nerveux
sympathique affecte également les mouvements cellulaires du K. Les β-agonistes, spécialement les β-
2agonistes sélectifs, favorisent la captation cellulaire du K, alors que les β-bloquants ou la stimulation
par les α-agonistes semblent promouvoir le déplacement du K hors des cellules. Le K plasmatique
peut en outre être significativement influencé par le pH du plasma. L'acidose métabolique aiguë facilite
le déplacement du K hors des cellules vers le LEC. L'alcalose métabolique aiguë améliore le
déplacement du K dans la direction opposée. Néanmoins, les modifications de la concentration
plasmatique de HCO3 peuvent être plus importantes à cet égard que les modifications du pH. Par
conséquent, l'acidose provoquée par l'accumulation d'acides minéraux (trou non anionique, acidose
hyperchlorémique) induira plus probablement une élévation du K plasmatique due aux déplacements
cellulaires. A l'inverse, l'acidose métabolique due à l'accumulation d'acides organiques (acidose avec
trou anionique augmenté) ne provoque pas d'hyperkaliémie. Ainsi, l'hypokaliémie qui accompagne
souvent l'acidocétose diabétique est due au déficit en insuline et à l'hypertonicité du LEC plutôt qu'à
l'acidose elle-même. L'acidose et l'alcalose respiratoires aiguës semblent avoir moins d'effets sur la
kaliémie que les troubles métaboliques. Cependant, la concentration plasmatique du K doit toujours
être interprétée à la lumière du pH plasmatique (et de la concentration de HCO3).
Bilan externe du potassium

L'apport alimentaire en K varie normalement entre 40 et 150 mEq/j. A l'état stationnaire, les pertes
fécales sont relativement constantes et peu abondantes (approximativement 10 % de la quantité
absorbée). L'excrétion urinaire est régulée pour se rapprocher de la quantité de K absorbé, de
manière à ce que l'équilibre soit maintenu. Néanmoins, quand une charge de K est ingérée très
rapidement, seulement 50 % environ apparaît dans les urines dans les heures qui suivent.
L'augmentation de la kaliémie est réduite au minimum par le transfert de la majeure partie du K
résiduel dans le compartiment intracellulaire. Si l'absorption élevée se poursuit, l'excrétion rénale de K
augmente, probablement à cause de la sécrétion d'aldostérone induite par le K. En outre, la
réabsorption de K par les selles semble être soumise à un certain niveau de régulation et peut être
réduite de 50 % en cas d'apport excessif chronique de K.
Quand l'apport en K par l'alimentation diminue, le K intracellulaire sert de nouveau à tamponner les
oscillations massives de la kaliémie. La conservation rénale du K s'établit assez lentement en réponse
aux réductions de l'apport alimentaire en K et est beaucoup moins efficace que la capacité du rein à
conserver le Na. Une sécrétion urinaire de K de 10 mEq/24 h représente une conservation rénale
presque max de K et implique donc une déplétion significative de K.
Le K plasmatique est librement filtré au niveau du glomérule. La majeure partie du K filtré est
réabsorbée dans le tubule proximal et dans l'anse de Henlé. Normalement, le K est sécrété dans le
filtrat au niveau du tube distal et du tube collecteur. L'excrétion rénale nette de K est régulée
principalement par des variations de la sécrétion du K au niveau du néphron distal. La sécrétion
distale de K est régulée par l'aldostérone, par l'équilibre acido-basique, par l'importance du flux
urinaire dans le néphron distal et par la polarité de la membrane. De hauts niveaux circulants
d'aldostérone induisent l'augmentation de la sécrétion du K et une kaliurèse. Le déficit ou la
suppression de l'aldostérone diminuent la sécrétion du K dans le néphron distal et induisent la

conservation rénale de K. L'acidose aiguë réduit l'excrétion du K, alors que l'acidose chronique et
l'alcalose aiguë peuvent entraîner une kaliurèse (v. Troubles du metabolisme acido-basique, plus loin).
L'augmentation de l'apport de Na au néphron distal et un flux urinaire élevé au niveau du néphron
distal favorisent la sécrétion du K. La réabsorption du Na dans le néphron distal augmente la
négativité électrique intra-luminale, un facteur qui facilite ultérieurement la sécrétion du K. Ainsi, une
augmentation de l'apport en Na au néphron distal, comme cela est le cas lors de forte absorption de
Na ou de tt par les diurétiques de l'anse, est associée à une augmentation de l'excrétion de K.
Dosage plasmatique
La détermination de la concentration plasmatique du K en laboratoire est habituellement précise. Les
méthodes plutôt anciennes utilisant la photométrie de flamme ont été largement remplacées par des
explorations utilisant des électrodes ion-spécifiques. Des tests colorimétriques plus récents sont
maintenant disponibles pour la détermination rapide du K plasmatique au lit du patient. Ils sont assez
précis et, bien qu'ils ne puissent pas se substituer aux mesures de laboratoire, ils sont surtout utiles
dans les unités de soins intensifs grâce à la disponibilité rapide des résultats.
De nombreuses pathologies induisent des erreurs dans la mesure de la concentration du K. Un K

sérique faussement bas (pseudo-hypokaliémie) est parfois observé chez les patients souffrant de
leucémie myéloïde accompagnée d'une numération leucocytaire extrêmement élevée (> 105/µl), si
l'échantillon est laissé à une température ambiante avant d'être analysé, à cause de la captation du K
plasmatique par des GB anormaux présents dans l'échantillon. La pseudo-hypokaliémie peut être
évitée par une séparation rapide du plasma ou du sérum dans les échantillons de sang destinés à la
mesure des électrolytes. Une kaliémie faussement élevée (pseudohyperkaliémie) peut être généralement
observée à cause de l'hémolyse et de la libération du K intracellulaire des GR présents dans
l'échantillon. Pour cette raison, le personnel chargé des prélèvements doit prendre soin de ne pas
aspirer le sang trop rapidement par l'intermédiaire d'une aiguille fine, ou même de ne pas trop agiter
les échantillons de sang. La pseudohyperkaliémie peut être la conséquence d'une thrombocytose
(numération plaquettaire > 106/µl) à cause de la libération de K par les plaquettes pendant la
coagulation. En cas de pseudohyperkaliémie, le K plasmatique (sur sang non coagulé), à l'inverse du
K sérique, sera normal.

TROUBLES DU METABOLISME DU POTASSIUM
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TROUBLES DU METABOLISME
DU POTASSIUM
Hypokaliémie
Diminution de la concentration sérique du K en dessous de 3,5 mEq/l causée par un déficit en stocks
corporels totaux de K ou un déplacement anormal du K vers le compartiment intracellulaire.
Etiologie et pathogénie
L'hypokaliémie peut être provoquée par la réduction de l'absorption de K mais elle est habituellement
secondaire à des pertes excessives de K par les urines ou le tube digestif. Des pertes gastro-
intestinales anormales en K se produisent pendant la diarrhée chronique et comprennent celles dues
à l'abus chronique de laxatifs ou à une dérivation intestinale. D'autres causes de pertes digestives en
K englobent la pica, les vomissements et l'aspiration gastrique. Rarement, un adénome villeux du
colon est à l'origine d'une perte massive de K par le tube digestif. Les pertes gastro-intestinales en K
peuvent être aggravées de pertes rénales en K concomitantes dues à l'alcalose métabolique et à la
stimulation de la sécrétion d'aldostérone suite à l'hypovolémie.
Le déplacement transcellulaire du K à l'intérieur des cellules peut causer une hypokaliémie. Ceci peut
être observé dans la glycogenèse pendant la nutrition parentérale totale ou l'alimentation entérale ou
bien après l'administration d'insuline. La stimulation du système nerveux sympathique,
particulièrement par β-2agonistes, comme l'albutérol ou la terbutaline, peut induire une hypokaliémie
due à la captation cellulaire de K. De même, une hypokaliémie grave est parfois observée chez les
patients thyrotoxiques à cause d'une stimulation β-adrénergique excessive (paralysie périodique

thyrotoxique hypokaliémique). La paralysie périodique familiale est une maladie autosomique

dominante rare caractérisée par des épisodes transitoires d'hypokaliémie marquée, due à des
déplacements anormaux de K vers l'intérieur des cellules (v. Hyperkaliemie, plus loin). Ces épisodes sont
fréquemment associés à des degrés variés de paralysie. Ils sont typiquement déclenchés par un repas
riche en hydrates de carbone ou par un effort physique max, mais des variantes ne présentant pas
ces caractéristiques ont été décrites.
Divers troubles peuvent induire une augmentation de l'élimination du K. Une kaliurèse se produit
parfois en cas d'excès de production de stéroïdes surrénaliens consécutif aux effets directs des
minéralocorticoïdes sur la sécrétion du K dans le néphron distal. Le syndrome de Cushing,
l'hyperaldostéronisme primitif, les rares tumeurs rénines sécrétantes, l'hyperaldostéronisme sensible
aux glucocorticoïdes (une affection héréditaire rare) et l'hyperplasie surrénalienne congénitale peuvent
tous induire une hypokaliémie secondaire à une synthèse excessive de minéralocorticoïdes.
L'inhibition de l'enzyme 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase (11β-HSD) empêche la conversion du
cortisol, qui possède une activité minéralocorticoïde partielle en hydrocortisone, qui ne la possède
pas. Des substances comme l'acide glycyrrhétinique (présente dans la réglisse et dans le tabac à
chiquer) inhibent la 11β-HSDH, avec pour conséquence de hauts niveaux circulants de cortisol et une
élimination rénale notable de K.
Le syndrome de Liddle (v. aussi Ch. 229) est une affection autosomique dominante rare caractérisée par
une HTA grave et une hypokaliémie. Le syndrome de Liddle est dû à la réabsorption non limitée de Na
dans le néphron distal, secondaire à l'une des nombreuses mutations rencontrées dans les gènes qui
codent les sous-unités des canaux épithéliaux du Na. Une réabsorption inappropriée élevée de Na
entraîne une HTA et une élimination rénale marquée de K.
Le syndrome de Bartter (v. aussi Ch. 229) est une affection rare d'étiologie incertaine caractérisée par une
élimination rénale marquée de K et de Na, une production excessive de rénine et d'aldostérone et une
tension normale.
Enfin, une élimination rénale excessive de K peut être causée par de nombreuses maladies tubulaires
rénales congénitales et acquises comme l'acidose tubulaire rénale et le syndrome de Fanconi, un
syndrome rare, dont la conséquence est une élimination rénale massive de K, de glucose, de
phosphate, d'acide urique et d'acides aminés.
Parmi les médicaments qui provoquent une hypokaliémie, les diurétiques sont les plus fréquemment
en cause. Les diurétiques qui augmentent l'élimination du K bloquent la réabsorption du Na proximal
jusqu'au néphron distal et comprennent les thiazidiques, les diurétiques de l'anse et les diurétiques
osmotiques. La spironolactone, l'amiloride et le triamtérène bloquent la réabsorption du Na dans le
tubule distal et dans le canal collecteur et ne sont donc pas associés à une perte rénale de K. Les
laxatifs, en particulier s'ils sont utilisés de façon excessive, en induisant la diarrhée, peuvent entraîner
une hypokaliémie. L'abus de diurétiques et/ou de laxatifs est une cause fréquente d'hypokaliémie
persistante, en particulier chez les patients qui s'efforcent de perdre du poids et chez le personnel
sanitaire ayant accès aux médicaments sur ordonnance.
Les autres médicaments qui peuvent provoquer une hypokaliémie comprennent l'amphotéricine B, les

pénicillines antipseudomonas (comme la carbénicilline) et la pénicilline à fortes doses. Enfin, une

hypokaliémie se manifeste au cours de l'intoxication aiguë ou chronique par la théophylline.
Les hypokaliémies graves (K plasmatique < 3 mEq/l) peuvent être à l'origine de faiblesse musculaire et conduire à la paralysie et à
l'insuffisance respiratoire. D'autres troubles musculaires comprennent les crampes, les fasciculations, l'iléus
paralytique, l'hypoventilation, l'hypotension, la tétanie et la rhabdomyolyse. L'hypokaliémie
permanente peut perturber la capacité de concentration rénale, entraînant une polyurie avec
polydipsie secondaire. L'alcalose métabolique est souvent présente, bien que l'hypokaliémie puisse
également se manifester avec l'acidose métabolique, comme dans la diarrhée ou dans l'acidose
tubulaire rénale. Généralement, la filtration glomérulaire, l'eau et le bilan du Na ne sont pas influencés
par l'hypokaliémie. Néanmoins, une situation proche du diabète insipide néphrogénique peut se
produire en cas de déplétion grave du K.
Les effets cardiaques de l'hypokaliémie sont habituellement minimes tant que les niveaux
plasmatiques de K ne passent pas en dessous de 3 mEq/l. L'hypokaliémie peut entraîner des
extrasystoles ventriculaires et auriculaires, des tachyarythmies ventriculaires et auriculaires et des
blocs auriculoventriculaires de 2e ou 3e degré. Les patients atteints de maladies cardiaques
préexistantes et sévères et/ou ceux soumis à un tt digitalique peuvent présenter des troubles de la
conduction cardiaque même à la suite d'hypokaliémies peu importantes. Les anomalies
caractéristiques de l'ECG avec sous-décalage de ST, augmentation de l'amplitude de l'onde U ainsi
qu'une amplitude de l'onde T inférieure à celle de l'onde U (dans la même dérivation) sont montrées
Fig. 12-1.

Le diagnostic d'hypokaliémie est porté sur un niveau plasmatique ou sérique de K < 3,5 mEq/l
(v. Metabolisme du potassium, plus haut).
La supplémentation systématique en K n'est pas nécessaire chez la plupart des patients qui prennent
des diurétiques. Néanmoins, il est particulièrement important d'éviter l'hypokaliémie chez les patients
sous tt digitalique, les asthmatiques traités par β-2-mimétiques et chez les diabétiques non insulino-
dépendants. De tels patients doivent recevoir les doses efficaces minimales de diurétiques de durée
d'action modérée ; leur apport en Na alimentaire doit être limité (< 2 g/j) ; et leur K plasmatique doit
être étroitement contrôlé après le début du tt. Une fois qu'une concentration de K stable a été établie,
une surveillance moins fréquente est suffisante à moins que la dose ait été augmentée ou que des
symptômes d'hypokaliémie ou d'autres problèmes apparaissent. Si une hypokaliémie se développe,
un apport supplémentaire en K est indiqué et, si possible, il faut suspendre le tt diurétique. L'adjonction
de triamtérène 100 mg/j ou de spironolactone 25 mg 4 fois/j peut être utile chez des patients
occasionnellement hypokaliémiques sous tt diurétique, mais doit être évitée chez les patients
présentant une insuffisance rénale, un diabète ou d'autres pathologies interstitielles rénales associées
à une hypokaliémie due à un hypoaldostéronisme hyporéninémique (acidose tubulaire rénale de
type 4). Le déficit en K doit être corrigé très prudemment chez les patients présentant une insuffisance
rénale.
La correction de la cause sous-jacente peut être suffisante quand l'hypokaliémie est légère. Quand
l'hypokaliémie est plus grave (K plasmatique < 3 mEq/l) ou qu'un tt continu par des agents qui

entraînent une déplétion en K est nécessaire, on peut administrer du KCl par voie orale (chlorure de
potassium à 10 %). Habituellement, un surplus de 20 à 80 mEq/j par rapport aux pertes de K en cours,
administré à des doses fractionnées pendant plusieurs jours, corrige le déficit en K. Néanmoins, la
nécessité d'une supplémentation en K peut se poursuivre plusieurs semaines pendant la phase de
réalimentation qui suit une privation alimentaire prolongée.
Diverses spécialités de K par voie orale sont disponibles. Le chlorure de K liquide par voie orale est
mal toléré à des doses supérieures à 25-50 mEq à cause d'un goût amer. Des préparations de K
entéroprotégées peuvent être cause d'ulcérations du grêle. Les préparations de KCl imprégnées de
cire semblent sûres et bien tolérées. Les hémorragies digestives semblent être encore moins
fréquentes avec le KCl microencapsulé. Plusieurs préparations contenant 8 ou 10 mEq/gélule sont
disponibles.
Lorsque l'hypokaliémie est sévère, symptomatique ou ne répond pas au tt oral, le K doit être
compensé par voie parentérale. La vitesse de correction de l'hypokaliémie est limitée à cause de la
lenteur du K à rentrer dans les cellules. En cas de déficit en K avec hyperkaliémie, comme dans
l'acidocétose diabétique, il faut attendre que le K plasmatique commence à baisser avant de
l'administrer en IV. Aussi pendant les hypokaliémies sévères, il est rarement nécessaire d'administrer
au cours des 24 premières heures une quantité > 80-100 mEq de K de plus que les pertes en cours.
Des pompes à perfusion IV modernes et précises ont diminué les risques liés à l'administration de
solutions hautement concentrées en KCl. Néanmoins, dans la plupart des situations, il n'est pas
nécessaire que la concentration en K des solutions IV dépasse les 60 mEq/l, et la vitesse d'injection
ne doit pas être > 10 mEq/h. Parfois, il peut être nécessaire d'administrer des solutions IV de KCl plus
rapidement pour prévenir une hypokaliémie évolutive grave. La perfusion de KCl à une vitesse
> 40 mEq/h ne doit être entreprise que sous monitoring cardiaque continu et avec une mesure horaire
de la kaliémie pour éviter une hyperkaliémie grave et/ou l'arrêt cardiaque. Les solutions glucosées ne
sont pas idéales pour l'administration de KCl, car l'élévation de l'insulinémie qui s'ensuit pourrait
entraîner une aggravation transitoire de l'hypokaliémie conduisant à une aggravation de la
symptomatologie en particulier chez les patients sous tt digitalique. Enfin, quand l'hypokaliémie est associée à une
hypomagnésémie, il est habituellement nécessaire de corriger le déficit en Mg pour arrêter la perte rénale de K et faciliter sa
compensation (v. Hypomagnesemie, plus loin).
Hyperkaliémie
Augmentation de la concentration sérique du K au-dessus de 5,5 mEq/l (K plasmatique > 5,0) due à
un excès des stocks corporels totaux de K ou à un déplacement anormal du K vers le compartiment
extracellulaire.
Puisque normalement les reins éliminent les charges de K, une hyperkaliémie prolongée implique en
général une réduction de l'excrétion rénale du K. En outre l'hyperkaliémie peut être provoquée par le
mouvement cellulaire du K vers le compartiment extracellulaire dans l'acidose métabolique ;
l'hyperglycémie en présence d'un déficit en insuline ; l'effort physique modéré, particulièrement en

présence d'un blocage β-adrénergique ; l'intoxication digitalique ; la lyse tumorale aiguë ; l'hémolyse
intravasculaire aiguë ; ou la rhabdomyolyse. La paralysie périodique familiale hyperkaliémique est une
affection héréditaire rare caractérisée par une hyperkaliémie épisodique secondaire à une fuite
soudaine du K en dehors des cellules, habituellement déclenchée par l'effort physique.
L'hyperkaliémie par excès de K corporel total est particulièrement fréquente dans les oliguries
(particulièrement dans l'insuffisance rénale aiguë) et est due à la rhabdomyolyse, à des brûlures, à
des hémorragies dans les tissus mous ou dans le tube digestif et à l'insuffisance surrénalienne, qui est
de plus en plus fréquemment retrouvée chez les patients atteints de SIDA (v. Hyponatrémie, plus
haut). Dans l'insuffisance rénale chronique, l'hyperkaliémie est rare jusqu'à ce que la filtration
glomérulaire chute en dessous de 10-15 ml/min, à moins que l'apport de K alimentaire ne soit excessif
ou qu'une autre cause de surcharge en K ne soit présente, comme un tt local ou parentéral par le K,
une hémorragie digestive, une lésion tissulaire ou une hémolyse. Les autres causes possibles
d'hyperkaliémie dans l'insuffisance rénale chronique sont l'hypoaldostéronisme hyporéninémique
(acidose tubulaire rénale de type 4), les IEC, les diurétiques économiseurs de K, le jeûne (suppression
de la sécrétion d'insuline), les β-bloquants et les AINS. Si une quantité suffisante de KCl est ingérée
par voie locale ou administrée par voie parentérale, une hyperkaliémie grave peut se manifester
même en présence d'une fonction rénale normale. Toutefois, l'hyperkaliémie iatrogène se retrouve
surtout chez les patients présentant un certain degré d'atteinte rénale. D'autres médicaments qui
peuvent limiter l'excrétion rénale de K, produisant ainsi une hyperkaliémie, comprennent la
ciclosporine, le lithium, l'héparine et le triméthoprime.
Bien qu'une paralysie flaccide se manifeste parfois, l'hyperkaliémie est habituellement
asymptomatique jusqu'à ce qu'intervienne la toxicité cardiaque (v. Fig. 12-1). Les premiers troubles de
l'ECG observés dans l'hyperkaliémie évolutive (K plasmatique > 5,5 mEq/l) sont un raccourcissement
de l'intervalle QT et la présence d'ondes T hautes, symétriques et pointues. L'hypokaliémie évolutive
(K plasmatique > 6,5 mEq/l) entraîne des arythmies nodales et ventriculaires, un élargissement du
complexe QRS, un allongement de l'intervalle PR et une suppression de l'onde P. Enfin, le
complexe QRS dégénère dans un aspect d'onde sinusale et a pour conséquence l'asystolie ou la
fibrillation ventriculaire.
Dans la paralysie périodique familiale hyperkaliémique, l'asthénie se développe fréquemment pendant

la crise et peut progresser jusqu'à la paralysie franche.
Le diagnostic d'hyperkaliémie est porté en présence d'un niveau de K plasmatique ou sérique

> 5,5 mEq/l (dans le plasma > 5,0 mEq/l) (v. Metabolisme du potassium, plus haut).
Traitement
L'hyperkaliémie légère (K plasmatique < 6 mEq/l) peut répondre à une réduction de l'apport en K ou à
la suspension des médicaments tels que les diurétiques économiseurs de K, les β-bloquants, les AINS
ou les IEC. L'association d'un diurétique de l'anse peut aussi augmenter l'excrétion rénale de K. Un K

plasmatique > 6 mEq/l requiert un tt plus agressif. Néanmoins, dans l'insuffisance rénale aiguë ou
chronique, en particulier en présence d'un hypercatabolisme ou de lésions tissulaires, le tt doit être
débuté quand la concentration plasmatique du K dépasse les 5 mEq/l.
S'il n'y a pas d'anomalies de l'ECG et que le K plasmatique n'est pas très élevé (< 6 mEq/l), on peut
administrer du sodium polystyrène sulfonate dans du sorbitol (de 15 à 30 g dans 30-70 ml de sorbitol à
70 % per os toutes les 4-6 h). Le Na polystyrène sulfonate agit comme une résine d'échange
cationique et élimine le K à travers la muqueuse digestive. Le sorbitol est administré avec la résine de
manière à assurer le passage par l'intermédiaire du tube digestif. Les patients qui ne sont pas en
mesure de prendre les médicaments par voie buccale à cause d'un iléus ou pour d'autres raisons,
peuvent se voir administrer des doses analogues par l'intermédiaire d'un lavement à rétention rectale.
Pour chaque gramme de résine administrée, on élimine environ 1 mEq de K. Le tt par les résines est
lent et souvent insuffisant pour réduire le K plasmatique de façon significative dans les états
hypercataboliques. Le Na étant échangé avec le K quand on prescrit le polystyrène sulfonate de Na,
une surcharge en Na peut se manifester en particulier chez les patients oliguriques présentant une
surcharge volumique préexistante.
En cas d'urgence comme la toxicité cardiaque ou un niveau plasmatique de K > 6 mEq/l, les 3
mesures suivantes doivent être adoptées immédiatement en séquence rapide sans attendre de
remesurer le K plasmatique après chacune d'elles :
1. Administration IV de 10-20 ml de gluconate de calcium à 10 % (ou de 5-10 ml de glucohéptonate de

calcium à 22 %) en 5-10 min. Il faut être prudent lors de l'administration de Ca à un patient sous tt digitalique à cause du
risque d'arythmie déclenchée par l'hypokaliémie. Si l'ECG est altéré avec un aspect d'onde sinusale ou
d'asystolie, le gluconate de calcium peut être administré en IV rapide (de 5 à 10 ml en 2 min).
2. Administration de 5-10 unités d'insuline ordinaire en IV suivie immédiatement par l'injection rapide
de 50 ml d'une solution glucosée à 50 %. Celle-ci doit être suivie d'une solution glucosée à 10 % à une
vitesse de 50 ml/h pour prévenir l'hypoglycémie. Un effet sur le K plasmatique est observé dans les
15 min.
3. Inhalation à forte dose d'un β-mimétique comme l'albutérol (de 10 à 20 mg) en 10 min (à une
concentration de 5 mg/ml). Son efficacité et son innocuité ont été démontrées dans le tt de
l'hyperkaliémie. Le début de l'action se manifeste dans les 30 min. L'effet dure 2-4 h.
Note : le NaHCO3 a été délibérément omis de cet algorithme. L'efficacité de l'administration empirique
de NaHCO3 dans le tt de l'hyperkaliémie aiguë qui met en jeu le risque vital a été récemment mise en
question.
Outre les stratégies indiquées précédemment pour abaisser le K en le déplaçant dans le compartiment
intracellulaire, des manoeuvres pour éliminer le K de l'organisme doivent également être effectuées
précocement pendant le tt de l'hyperkaliémie sévère ou symptomatique. L'élimination du K peut se
faire par le tube digestif, par l'administration de polystyrène sulfonate de Na, ou encore par
l'hémodialyse. L'hémodialyse doit être débutée rapidement après les mesures d'urgence chez les
patients présentant une insuffisance rénale ou si les tt d'urgence sont inefficaces. La dialyse

péritonéale est relativement inefficace pour l'élimination du K mais peut être utile au patient
acidocétosique, en particulier en cas de surcharge volumique possible liée au tt par le NAHCO3.

METABOLISME DU CALCIUM
Recherche simple :
Le calcium (Ca) est nécessaire au fonctionnement de nombreux processus intra et extracellulaires,
dont la contraction musculaire, la conduction nerveuse, la production hormonale et la coagulation. En
outre, l'ion Ca joue un rôle fondamental dans les mécanismes de signalisation intracellulaire et est
impliqué dans la régulation de nombreuses enzymes. L'homéostasie du Ca est, pour ces raisons,
d'une importance capitale.
Les concentrations extracellulaires et intracellulaires du Ca sont étroitement régulées par le transport bidirectionnel du Ca à travers
la membrane plasmatique des cellules et par les membranes des organelles intracellulaires comme le réticulum endoplasmique, le
réticulum sarcoplasmique des cellules musculaires et les mitochondries. Le transport du Ca hors du cytoplasme des cellules et vers
divers compartiments et la quantité importante de protéines liant le Ca, maintient la concentration du Ca ionisé à l'intérieur du
cytoplasme à une valeur micromolaire (c.-à-d. moins de 1/1 000 de la concentration plasmatique de Ca). Le Ca étant présent dans le
cytosol à d'aussi faibles concentrations, il est parfaitement adapté aux fonctions de deuxième messager intracellulaire. Dans le
muscle squelettique, les augmentations transitoires de la concentration cytosolique du Ca entraînent une interaction entre le Ca et
les protéines fixant le Ca, troponine C et calmoduline, et déclenchent la contraction musculaire. Le couple excitation-contraction de
la musculature cardiaque et du muscle lisse est également Cadépendant. La concentration intracellulaire du Ca règle une grande
variété d'autres processus cellulaires par l'intermédiaire de l'activation des protéines kinases et par la phosphorylation enzymatique.
Le Ca est en outre impliqué dans l'action d'autres messagers intracellulaires, comme l'adénosine monophosphate cyclique (cAMP)
et l'inositol 1,4,5triphosphate, et modère par conséquent la réponse cellulaire à de nombreuses hormones, dont l'adrénaline, le
glucagon, la vasopressine, la sécrétine et la cholécystokinine.
Malgré son important rôle intracellulaire, environ 99 % du Ca corporel est contenu dans les os, où il
est principalement attaché à d'autres ions sous forme de cristaux d'hydroxyapatite. Environ 1 % du Ca
osseux est librement échangeable avec le LEC et, de ce fait, est disponible pour tamponner les
modifications du bilan du Ca. Les niveaux plasmatiques totaux normaux du Ca sont situés entre 8,8 et
10,4 mg/dl (entre 2,20 et 2,60 mmol/l). Environ 40 % du Ca sanguin global est lié aux protéines
plasmatiques, en premier lieu à l'albumine. Les 60 % restants comprennent le Ca ionisé et le Ca
complexé avec le phosphate et le citrate. Le Ca total (c.-à-d. le Ca lié aux protéines, le Ca complexé et
le Ca ionisé) est habituellement déterminé par le dosage du Ca plasmatique. Idéalement, le Ca ionisé

ou Ca libre doit être calculé, puisque c'est la forme physiologiquement active du Ca dans le plasma.
Le Ca ionisé est difficile à mesurer et cela n'est actuellement pas encore effectué de façon régulière.
Néanmoins, le Ca ionisé peut actuellement être déterminé par l'intermédiaire d'électrodes ion-
spécifiques, ce qui est parfois utile pour les patients chez lesquels on suspecte une anomalie
importante des protéines liant le Ca plasmatique.
La fraction de Ca ionisé est généralement déduite de celle du Ca plasmatique total. Le Ca ionisé

correspond approximativement à 50 % du Ca plasmatique total et il varie de 4,7 à 5,2 mg/dl environ
(de 1,17 à 1,3 mmol/l). La liaison du Ca aux protéines est influencée par les variations du pH.
L'acidose est associée à une augmentation du Ca ionisé due à la diminution du lien avec les
protéines, alors que l'alcalose est associée à une diminution du Ca ionisé dû à l'augmentation du lien
protéique. Les anomalies de la concentration des protéines plasmatiques influencent la fraction de Ca
ionisé. Dans l'hypoalbuminémie p. ex., le Ca plasmatique mesuré est souvent bas, mais comme cela
reflète principalement les bas niveaux de la fraction liée du Ca, le Ca ionisé peut être normal. La
concentration plasmatique totale du Ca peut être corrigée par le niveau d'albumine en utilisant
l'approximation selon laquelle le Ca plasmatique total mesuré diminue ou augmente de 0,8 mg/dl
(0,20 mmol/l) pour chaque 1 g/dl de diminution ou d'augmentation de l'albumine. Par conséquent, un
patient ayant une albumine à 2,0 g/dl (valeur normale, 4,0) doit avoir une réduction du Ca plasmatique
mesuré de 1,6 mg/dl (2 ∞ 0,8 mg/dl) due à la seule hypoalbuminémie. Dans ce cas, les normes de la
calcémie doivent être réduites de 1,6 mg/dl (0,40 mmol/l) ; ou encore, le Ca plasmatique du patient
peut être augmenté du même facteur et comparé aux normes usuelles. Malheureusement, ces
méthodes d'évaluation du Ca ionisé sont souvent imprécises. Par conséquent, le Ca plasmatique
ionisé doit être mesuré directement chaque fois que l'on suspecte une anomalie du Ca ionisé bien que
le Ca plasmatique total soit normal. Des augmentations de protéines plasmatiques, comme cela se
manifeste dans le myélome multiple, peuvent élever le Ca plasmatique total par la fraction liée aux
protéines. Les paraprotéines liant le Ca de façon imprévisible, le Ca plasmatique ionisé doit être
mesuré directement pour orienter les décisions cliniques.
L'entretien des stocks corporels de Ca et de la concentration plasmatique du Ca dépendent en

définitive de l'apport alimentaire en Ca, de l'absorption du Ca par le tube digestif et de l'excrétion
rénale du Ca. Environ 1 000 mg de Ca sont ingérés chaque jour avec un régime équilibré. Environ
200 mg/j sont perdus dans la lumière du tube digestif avec la bile et d'autres sécrétions. Selon la
concentration de 1,25dihydroxyvitamine D circulante, environ 200 à 400 mg de Ca sont absorbés par
l'intestin chaque jour. Les 800-1 000 mg restants (20-25 mmol) se retrouvent dans les selles. Le bilan
net du Ca est maintenu par l'intermédiaire de l'excrétion rénale du Ca, en moyenne 200 mg/j (5 mmol/
j).
Régulation du métabolisme du calcium
Les métabolismes du Ca et du phosphate (PO4-, v. plus loin) sont étroitement corrélés. La régulation
de l'équilibre du Ca et du PO4 est fortement influencée par les niveaux circulants d'hormone
parathyroïdienne (PTH), de vitamine D et, dans une moindre proportion, de calcitonine. Les
concentrations du Ca et du PO4 inorganiques sont également liées par leur capacité à réagir
chimiquement entre eux pour former le phosphate de calcium. Il a été calculé que le produit des
concentrations du Ca et du PO4 (en mEq/l) in vivo est normalement de 60. Quand le produit dépasse

la valeur de 70, le risque de précipitation de cristaux de phosphate de calcium dans les tissus mous
est fortement augmenté. La précipitation dans le tissu vasculaire est d'un intérêt particulier parce
qu'elle peut induire une accélération de la maladie athéroscléreuse.
La PTH est un polypeptide de 84 acides aminés sécrété par les parathyroïdes. Elle possède de
nombreuses propriétés, dont la plus importante est probablement son effet protecteur contre l'hypocalcémie. Les
cellules parathyroïdiennes sont sensibles à la diminution du Ca plasmatique, probablement par l'intermédiaire d'un récepteur du Ca,
augmentent l'expression du gène de la PTH et libèrent la PTH préformée dans la circulation. Le Ca plasmatique
augmente en quelques minutes suite à une variété d'actions de la PTH, parmi lesquelles
l'augmentation de l'absorption rénale et intestinale du Ca et la mobilisation rapide du Ca et du PO4 par
l'os (résorption osseuse). En général, l'excrétion rénale du Ca suit parallèlement l'excrétion du Na et
est influencée par plusieurs des facteurs modulant le transport du Na dans le tubule proximal.
Néanmoins, la PTH augmente la réabsorption tubulaire distale du Ca indépendamment de celle du
Na. La PTH réduit en outre la réabsorption rénale du PO4 et augmente ainsi les pertes rénales de PO4.
La perte rénale de PO4 empêche que le seuil de solubilité du phosphate de calcium dans le plasma ne
soit dépassé quand les niveaux de Ca augmentent en réponse à la PTH.
La PTH influence également le métabolisme de la vitamine D. La vitamine D augmente le pourcentage

du Ca alimentaire qui est absorbé au niveau intestinal. La vitamine D est convertie dans sa forme la plus
active, le 1,25dihydroxycholécalciférol [1,25(OH)2D3], dans le rein par l'enzyme 1α-hydroxylase. Le 1,25
(OH)2D3 augmente le transport intestinal de Ca en modérant la synthèse des protéines fixant le Ca de
la muqueuse. La PTH augmente l'absorption intestinale de Ca par l'intermédiaire de l'augmentation de
la synthèse de 1,25(OH)2D3. Malgré cet effet sur l'absorption du Ca par le tube digestif, une élévation
durable de la sécrétion de PTH provoque généralement une résorption osseuse ultérieure par
inhibition de la fonction ostéoblastique et promotion de l'activité ostéoclastique. In vivo, les 2 hormones
agissent comme d'importants régulateurs de la croissance osseuse et du remodelage osseux (v.
Carence et dependance en vitamine d au Ch. 3).
L'évaluation de la fonction parathyroïdienne comprend la mesure des niveaux de PTH circulante par
méthode radio-immunologique et la mesure de l'excrétion de la cAMP totale ou néphrogénique dans
les urines. Des méthodes de dosage précises de PTH étant à présent amplement disponibles, la
cAMP urinaire est plus que rarement mesurée. Les tests de mesure de la molécule de PTH intacte
doivent toujours être préférés aux autres mesures. Les anciens dosages de PTH carboxyterminale
étaient difficiles à interpréter chez les patients présentant une insuffisance rénale.
La calcitonine est une hormone polypeptidique de 32 acides aminés sécrétée par les cellules C de la
thyroïde. La calcitonine tend à réduire la concentration plasmatique du Ca en augmentant la captation
cellulaire, l'excrétion rénale et la formation de l'os. Les effets de la calcitonine sur le métabolisme
osseux sont plus faibles que ceux de la PTH ou de la vitamine D.


Troubles du mEtabolisme du calcium
Recherche simple :

Hypocalcémie
Réduction de la concentration plasmatique totale du Ca en dessous de 8,8 mg/dl (2,20 mmol/l) en
présence d'une concentration normale des protéines plasmatiques.
L'hypocalcémie chez le nouveau-né est traitée dans Problèmes métaboliques chez le nouveau-né au
Ch. 260.
L'hypocalcémie a de nombreuses causes. Certaines sont citées plus loin :
1. L'hypoparathyroïdie est la conséquence d'un déficit ou de l'absence complète de PTH. Elle est
caractérisée par une hypocalcémie et une hyperphosphorémie et est souvent associée à une tétanie
chronique. L'hypoparathyroïdie est habituellement due à l'ablation accidentelle ou à des lésions
diverses des glandes parathyroïdes pendant une intervention de thyroïdectomie. Une
hypoparathyroïdie transitoire est fréquente après thyroïdectomie subtotale. Une hypoparathyroïdie
permanente est observée dans moins de 3 % des thyroïdectomies effectuées par des chirurgiens
experts. Les manifestations cliniques de l'hypocalcémie se présentent généralement environ 24-48 h
après l'intervention mais parfois des mois ou des années plus tard. Le déficit en parathormone est plus
fréquent après thyroïdectomie totale pour tumeurs malignes que comme conséquence d'une
intervention sur les parathyroïdes elles-mêmes (parathyroïdectomie subtotale ou totale). Les facteurs
de risque d'hypocalcémie grave après parathyroïdectomie subtotale comprennent l'hypercalcémie
préopératoire sévère, l'ablation chirurgicale d'un adénome volumineux et l'élévation des phosphatases

alcalines.
L'hypoparathyroïdie idiopathique est une affection rare dans laquelle les glandes parathyroïdes sont
absentes ou atrophiées. Elle peut se présenter sporadiquement ou comme une affection héréditaire.
Les glandes parathyroïdes sont parfois absentes en association à une aplasie thymique et à des
malformations des artères provenant des arcs brachiaux (syndrome de DiGeorge). D'autres formes
héréditaires comprennent le syndrome génétique de l'hypoparathyroïdie lié au chromosome X, la
maladie d'Addison et la candidose cutanéomuqueuse (v. Ch. 11).
La pseudohypoparathyroïdie est un ensemble de troubles caractérisé par un déficit en PTH, dus à la

résistance des organes cibles à son action. Deux formes autosomiques dominante et récessive ont
été décrites. Les patients présentant une pseudohypoparathyroïdie de type I (ostéodystrophie
héréditaire de Albright) sont habituellement hypocalcémiques mais peuvent avoir des concentrations
plasmatiques de Ca normales.
La caractéristique distinctive du syndrome est une incapacité du rein à présenter une réponse
phosphaturique normale ou à augmenter la cAMP urinaire après l'administration de PTH. Les urines
contiennent de la cAMP filtrée ou de la cAMP générée dans le rein. L'ajustement de la cAMP urinaire
pour la composante non néphrogénique fournit une mesure plus spécifique de l'effet de la PTH sur le
rein. Pour cette raison la production de cAMP néphrogénique est le meilleur moyen de savoir si une
réponse appropriée à la PTH est présente. Nombre de ces patients présentent un déficit en sous-
unité GSα. Des mutations du gène qui code cet important messager protéique intracellulaire ont été
retrouvées chez les familles présentant une pseudohypoparathyroïdie de type I. Les anomalies
associées comprennent une petite taille, un visage rond, un retard mental avec calcifications des
ganglions de la base, des os métacarpiens et métatarsiens raccourcis, une hypothyroïdie et d'autres
altérations hormonales plus subtiles. Certains membres des familles porteuses de mutations de la
Gsα ont de nombreuses caractéristiques somatiques de la maladie mais ne présentent pas
d'hypoparathyroïdie, cette affection étant parfois décrite comme une pseudohypoparathyroïdie. La
pseudohypoparathyroïdie de type II est moins fréquente. Chez ces patients, la PTH n'augmente pas le
Ca plasmatique ou le PO4 urinaire, mais la réponse de la cAMP néphrogénique à la PTH exogène est
normale.
2. Le déficit en vitamine D est une importante cause d'hypocalcémie. Le déficit en vitamine D peut être
secondaire à un apport alimentaire insuffisant ou à une réduction de l'absorption due à des
pathologies hépatobiliaires ou à une malabsorption intestinale. Il peut aussi se manifester à la suite
d'anomalies du métabolisme de la vitamine D, comme cela se produit avec certains médicaments
(phénytoïne, phénobarbital et rifampicine) ou par le manque d'exposition solaire. Ce dernier cas est
une cause importante de carence acquise de vitamine D dans les climats nordiques chez les individus
qui portent des vêtements qui les recouvrent complètement (p. ex. les femmes musulmanes en
Angleterre). Le rachitisme vitamine D-dépendant de type I est une affection autosomique récessive
dans laquelle est présent un déficit en enzyme 1α-hydroxylase nécessaire à la conversion de la 25(OH)
D3 en 1,25(OH)2D3. Dans le rachitisme vitamine D-dépendant de type II, les organes cibles ne sont
pas en mesure de répondre au 1,25(OH)2D3. La carence en vitamine D est associée à une
hypocalcémie et à une hypophosphatémie sévères. Une faiblesse musculaire, des douleurs
musculaires et des déformations caractéristiques des os peuvent être observées. (V. Carence et

dependance en vitamine d au Ch. 3.)
3. Les néphropathies tubulaires, dont le syndrome de Fanconi dû aux néphrotoxiques comme les métaux
lourds et l'acidose tubulaire rénale distale, peuvent être la cause d'une grave hypocalcémie
consécutive à la perte rénale anormale de Ca et à la diminution de la capacité rénale de conversion de
la vitamine D dans sa forme active. Le cadmium, en particulier, entraîne une hypocalcémie détériorant
les cellules du tube proximal et perturbant la conversion de la vitamine D. L'ostéomalacie peut aussi
se manifester à cause de la maladie tubulaire rénale, mais peut être due en premier lieu à une acidose
chronique d'accompagnement.
4. L'insuffisance rénale peut induire une hypocalcémie par suite de la diminution de la formation de 1,25
(OH)2D3 consécutive aux lésions directes des cellules rénales et à l'hyperphosphorémie due à la
réduction de l'excrétion rénale du phosphate.
5. La déplétion en magnésium qui est observée au cours de la malabsorption intestinale ou dans les
carences alimentaires peut induire une hypocalcémie. Le déficit relatif en PTH et la résistance des
organes cibles à son action se manifestent par une réduction du Mg, avec pour conséquence des
concentrations plasmatiques < 1,0 mEq/l (< 0,5 mmol/l) ; la supplémentation en Mg améliore les
niveaux de PTH et la conservation rénale du Ca.
6. La pancréatite aiguë entraîne une hypocalcémie quand le Ca est chélaté par des produits lipidiques
libérés d'un pancréas inflammatoire.
7. L'hypoprotéinémie, quelle que soit son origine, peut réduire la fraction du Ca plasmatique liée aux
protéines. L'hypocalcémie secondaire à la diminution de la liaison aux protéines est asymptomatique.
La fraction de Ca ionisé étant inchangée, cette forme a été dénommée hypocalcémie factice.
8. L'augmentation de la formation d'os avec une absorption de Ca insuffisante peut être cause d'hypocalcémie.
Cette situation est observée en particulier après correction chirurgicale de l'hyperparathyroïdie chez
les patients souffrant de graves ostéites fibreuses kystiques et a été dénommée syndrome de l'os affamé.
9. Un choc septique peut être associé à une hypocalcémie due à la suppression de la production de
PTH et à la conversion du 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3.
10. L'hyperphosphorémie est également cause d'hypocalcémie par l'intermédiaire d'un ou plusieurs
mécanismes mal compris. Les patients souffrant d'insuffisance rénale et d'une rétention de
phosphates qui en est la conséquence sont particulièrement enclins à développer cette forme
d'hypocalcémie.
11. Les médicaments associés à l'hypocalcémie comprennent ceux généralement utilisés pour traiter l'hypercalcémie
(v. Hypercalcémie, plus loin) ; les anti-épileptiques (phénytoïne, phénobarbital) et la rifampicine, qui altèrent le métabolisme de la
vitamine D ; la transfusion de dérivés sanguins traités par du citrate ainsi que les produits de contraste rx contenant l'agent chélateur
d'ions bivalents, l'éthylène-diaminetétra-acétate (EDTA).
12. Bien qu'on puisse s'attendre à ce que la sécrétion excessive de calcitonine provoque une

hypocalcémie, des niveaux plasmatiques bas de Ca sont rarement observés chez les patients
présentant de grandes quantités de calcitonine circulante produites par un carcinome médullaire de la
thyroïde.
Symptomatologie
L'hypocalcémie est bien souvent asymptomatique. La présence d'hypoparathyroïdie est souvent
suggérée par des manifestations cliniques de la maladie initiale (p. ex. cataracte, calcification des
ganglions de la base et candidoses chroniques dans l'hypoparathyroïdie idiopathique).
Les manifestations cliniques de l'hypocalcémie sont dues aux anomalies du potentiel électrique de la
membrane cellulaire. La symptomatologie est principalement le résultat de l'hyperexcitabilité neuro-
musculaire. Les crampes musculaires au niveau du tronc et des jambes sont fréquentes chez les
patients présentant une hypocalcémie. Une hypocalcémie insidieuse à début lent peut induire une
encéphalopathie diffuse légère et doit être suspectée chez tout patient présentant une démence, une
dépression ou une psychose inexpliquées. Parfois après une hypocalcémie prolongée un oedème
papillaire peut apparaître et une cataracte peut se développer. L'hypocalcémie grave associée à un
Ca plasmatique < 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) peut être cause de tétanie, de laryngospasme ou de
convulsions généralisées.
La tétanie est une conséquence caractéristique de l'hypocalcémie grave. Celle-ci peut aussi être
secondaire à une réduction de la fraction ionisée du Ca plasmatique en l'absence d'hypocalcémie
marquée, comme cela est observé dans les alcaloses graves. La tétanie est caractérisée par des
symptômes sensitifs tels que des paresthésies des lèvres, de la langue, des doigts, des mains et des
pieds ; un spasme du carpe, qui peut être prolongé et douloureux ; des douleurs musculaires
généralisées ; et des spasmes de la musculature faciale. La tétanie peut être évidente, avec des
symptômes spontanés, ou latente et requérir des tests de provocation pour être mise en évidence. La
tétanie latente est généralement observée à des concentrations plasmatiques de Ca moins
sévèrement diminuées : de 7 à 8 mg/dl (de 1,75 à 2,20 mmol/l).
On peut facilement rechercher les signes de Chvosteck et de Trousseau au lit du patient pour rendre
manifeste une tétanie latente. Le signe de Chvosteck est une contraction involontaire des muscles faciaux
provoquée par la percussion légère et répétée du nerf facial un peu en avant du conduit auditif
externe. Il est présent chez plus de 10 % des individus sains et est souvent absent dans
l'hypocalcémie chronique. Le signe de Trousseau est le déclenchement d'un spasme carpopédal obtenu
en réduisant l'apport sanguin à la main avec un lacet hémostatique ou le manchon d'un tensiomètre
gonflé à une pression supérieure de 20 mm Hg à la PA systolique, appliquée à l'avant-bras pendant
3 min. Le signe de Trousseau est aussi observé dans l'alcalose, dans l'hypomagnésémie, dans
l'hypokaliémie, dans l'hyperkaliémie et chez environ 6 % des individus sans aucune affection
électrolytique identifiable. La tétanie latente peut devenir déclarée avec réduction ultérieure du Ca
ionisé suite à une hyperventilation ou à l'administration de NaHCO3 ou de diurétiques qui entraînent
une déplétion de Ca, comme le furosémide. Toutes les manifestations de la tétanie hypocalcémique
peuvent être masquées par une hypokaliémie concomitante.
Des arythmies ou des blocs cardiaques peuvent parfois se développer chez les patients présentant

une hypocalcémie grave. L'ECG dans les hypocalcémies montre un allongement typique des
intervalles QTc et ST. Des anomalies de la repolarisation, comme une onde T pointue ou négative,
peuvent aussi être observées.
De nombreux autres troubles sont associés à une hypocalcémie chronique, comme une peau sèche,
des ongles fragiles et des cheveux ternes. Parfois des candidoses sont observées dans
l'hypocalcémie, mais elles sont plus habituelles chez les patients souffrant d'hypoparathyroïdie
idiopathique. Des cataractes oculaires sont parfois observées dans les hypocalcémies anciennes, et
ces cataractes ne sont pas réversibles par la correction du Ca plasmatique.
Diagnostic
L'hypocalcémie correspond à un niveau plasmatique de Ca total < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). En cas
de tétanie, le Ca plasmatique total est habituellement ≤ 7 mg/dl (≤ 1,75 mmol/l) à moins qu'une
alcalose ne soit présente. Les anomalies caractéristiques de l'alcalose métabolique et respiratoire sont
traitées sous Metabolisme acido-basique, plus loin. Le déficit en PTH est caractérisé par de bas niveaux
plasmatiques de Ca, des niveaux élevés de PO4 et des valeurs normales de phosphatases alcalines.
Bien que le Ca urinaire soit bas dans l'hypoparathyroïdie, si l'on tient compte de la charge de Ca
filtrée, il est en fait relativement élevé.
L'hypocalcémie constituant le stimulus principal de la sécrétion de PTH, la PTH doit être élevée dans
l'hypocalcémie. Néanmoins dans l'hypoparathyroïdie, la PTH intacte est anormalement basse pour le
niveau plasmatique du Ca. Moins souvent, la PTH n'est pas dosable et suggère le diagnostic
d'hypoparathyroïdie idiopathique, qui se manifeste au début de l'enfance et peut être associée à la
maladie d'Addison, à une stéatorrhée et à une candidose. (v. Ch. 11). Une hyperphosphorémie est
présente quand l'hypocalcémie est la conséquence d'une hypoparathyroïdie ou d'une insuffisance
rénale. Les 2 situations sont facilement distinguables par la présence d'une hyperazotémie marquée
dans l'insuffisance rénale.
La pseudohypoparathyroïdie de type I peut être distinguée par la présence d'une hypocalcémie malgré des
niveaux de PTH circulants normaux à élevés. Le diagnostic est souvent suggéré par la présence de
malformations squelettiques concomitantes, parmi lesquelles une petite taille et un raccourcissement
du 1er, du 4e et du 5e os métacarpien. Les patients souffrant de pseudohypoparathyroïdie perdent
typiquement les réponses rénales normales à la PTH. Malgré la présence de PTH circulante, la
phosphaturie est absente. Un test de stimulation par l'injection d'un extrait parathyroïdien ou, si
disponible, de PTH humaine recombinante, permet d'obtenir une augmentation de la cAMP
plasmatique ou néphrogénique. Dans la pseudohypoparathyroïdie de type II, les extraits
parathyroïdiens déterminent une augmentation de la cAMP mais ne provoquent pas de phosphaturie
ni d'augmentation de la concentration plasmatique du Ca. La carence en vitamine D doit être exclue
avant que le diagnostic de pseudohypoparathyroïdie de type II n'ait été posé.
Dans l'ostéomalacie ou le rachitisme,

des malformations squelettiques caractéristiques peuvent être
présentes. Le niveau plasmatique de PO4 est souvent relativement réduit et les phosphatases
alcalines sont élevées, indiquant une augmentation de la mobilisation de Ca de l'os. Le dosage
plasmatique de la 25(OH)D3 et du 1,25(OH)2D3 peut aider à distinguer les états de carence en

vitamine D de ceux de dépendance à la vitamine D. Le rachitisme hypophosphatémique familial se

reconnaît par la perte rénale de PO4 qui lui est associée.
Traitement
La tétanie hypocalcémique aiguë grave est traitée initialement par la perfusion IV de sels de Ca. Le
gluconate de calcium peut être administré en IV sous forme de 10 ml de solution à 10 % en 10 min. La
réponse peut être drastique mais peut ne durer que quelques heures. D'autres perfusions ou des
perfusions continues de 20-30 ml de gluconate de calcium à 10 % dans 1 l de solution glucosée à 5 %
peuvent être nécessaires au cours des 12 à 24 h suivantes. Les perfusions de Ca sont dangereuses
chez les patients sous tt digitalique et doivent être administrées lentement et seulement sous
monitoring ECG continu. Le chlorure de Ca ne doit pas être utilisé si du gluconate de Ca est
disponible, parce que le premier peut être la cause d'une grave thrombophlébite et de brûlures
tissulaires en cas d'extravasation. De même, l'injection IM de toute préparation de Ca est déconseillée
à cause du risque de nécrose tissulaire. Quand la tétanie est due à une hypomagnésémie, celle-ci
peut répondre passagèrement à l'administration de Ca ou de K, mais n'est corrigée définitivement que
par la normalisation du Mg (v. Hypomagnésémie, plus loin).
Dans l'hypoparathyroïdie transitoire consécutive à une thyroïdectomie ou à une parathyroïdectomie

partielle, une supplémentation orale en Ca peut suffire à prévenir l'hypocalcémie. Néanmoins,
l'hypocalcémie peut être particulièrement grave et prolongée à la suite d'une parathyroïdectomie
subtotale chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ou de maladie rénale terminale.
L'administration parentérale prolongée de Ca peut être nécessaire pour éviter une hypocalcémie post-
opératoire grave ; une supplémentation par 1 g de Ca élément/j peut être nécessaire pendant 5-10 j,
avant que le Ca et la vitamine D par voie orale ne soient suffisants pour maintenir une calcémie
appropriée. Une élévation des phosphatases alcalines plasmatiques dans de telles circonstances peut
être un signe d'entrée rapide du Ca dans l'os. De grandes quantités de Ca par voie parentérale sont
habituellement nécessaires pour que les niveaux de phosphatases alcalines commencent à baisser.
Dans l'hypocalcémie chronique, la supplémentation orale en Ca et parfois en vitamine D est

habituellement suffisante. Le Ca peut être administré sous la forme de gluconate de calcium (90 mg
de Ca élément pour 1 g) ou de carbonate de calcium (400 mg de Ca élément pour 1 g) de manière à
fournir 1-2 g de Ca élément/j. Bien que n'importe quelle préparation de vitamine D puisse être
suffisante, les composants 1hydroxylés comme le calcitriol [1,25(OH)2D3] et les analogues pseudo
1hydroxylés comme le dihydrotachystérol, offrent l'avantage d'un début d'action et d'une élimination
par l'organisme plus rapides. Le calcitriol est particulièrement utile dans l'insuffisance rénale parce qu'il
ne requiert pas de modification métabolique rénale. Les patients présentant une hypoparathyroïdie
répondent habituellement au calcitriol à la dose de 0,5-2 µg/j per os. La pseudohypoparathyroïdie peut
dans certains cas être traitée par la seule supplémentation orale de Ca. Parfois des effets bénéfiques
peuvent être observés avec le calcitriol, mais des doses supérieures, de 1 à 3 µg/j, sont nécessaires.
Dans tous les cas, le tt par la vitamine D ne sera efficace que si l'on fournit une supplémentation
adéquate en Ca ainsi qu'en phosphate, par voie alimentaire ou autre (de 1 à 2 g de Ca élément/j).
L'intoxication par la vitamine D avec hypercalcémie grave symptomatique peut représenter une
complication sérieuse du tt par les analogues de la vitamine D. La concentration plasmatique du Ca

doit être fréquemment contrôlée : 1 fois/semaine au début, puis à des intervalles de 1-3 mois après
que les niveaux de Ca se sont stabilisés. La dose d'entretien du calcitriol ou du dihydrotachystérol est
habituellement réduite avec le temps.
Le tt de l'hypocalcémie chez les patients présentant une insuffisance rénale doit être associé à la
restriction alimentaire de PO4 et à des agents chélateurs du PO4, comme le carbonate de calcium,
pour prévenir l'hyperphosphatémie et les calcifications périphériques. Une accumulation d'aluminium
dans l'os, cause d'ostéomalacie grave, ou dans l'encéphale, cause de démence, a été observée après
l'utilisation massive de chélateurs du PO4 contenant de l'aluminium chez les patients en dialyse. C'est
pour cette raison que les composés contenant de l'aluminium doivent être évités chez les patients
présentant une insuffisance rénale et surtout en cas de dialyse à long terme. Malgré l'utilisation des
chélateurs du PO4, on doit toujours insister sur la restriction du PO4dans les régimes. L'administration
de vitamine D pour traiter l'insuffisance rénale est potentiellement risquée et doit être limitée aux
patients présentant une ostéomalacie symptomatique non due à l'aluminium ou souffrant
d'hyperparathyroïdie secondaire, tant que le Ca plasmatique est < 11 mg/dl (< 2,75 mmol/l), ou aux
patients présentant une hypocalcémie post-parathyroïdectomie. L'efficacité et la durée d'action
relativement brève du calcitriol en font le médicament de choix chez de tels patients. Bien que le
calcitriol par voie buccale soit souvent administré avec le Ca oral pour lutter contre
l'hyperparathyroïdie secondaire, les résultats chez les patients atteints d'insuffisance rénale au stade
terminal ont été variables. La forme parentérale du calcitriol peut être plus intéressante dans la
prévention de l'hyperparathyroïdie secondaire chez de tels patients, car les niveaux plasmatiques de
1,25(OH)2D3 obtenus sont plus élevés et suppriment directement la production de PTH. Une
ostéomalacie simple peut répondre à des doses de calcitriol oral de 0,25-0,5 µg/j, alors que la
correction de l'hypocalcémie post-parathyroïdectomie peut nécessiter l'administration prolongée de
2 µg de calcitriol et 2 g de Ca/j. L'ostéomalacie provoquée par l'aluminium est habituellement
observée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale en dialyse qui ont reçu de fortes
quantités de chélateurs du PO4 contenant de l'aluminium. Chez ces patients, la suppression de
l'aluminium par l'intermédiaire de la desféroxamine est nécessaire avant que ne se produise une
amélioration des lésions osseuses grâce au calcitriol.
Le rachitisme par carence en vitamine D répond à des doses aussi faibles que 10 µg (400 UI/j) de
vitamine D2 ou D3 ; si une ostéomalacie franche est présente, on administre 125 µg/j (5 000 UI/j) de
vitamine D2ou D3 pendant 6-12 semaines, réduite ensuite à 10 µg/j (400 UI/j). Pendant la phase initiale
du tt, l'administration supplémentaire de 2 g de Ca/j est recommandée. Pour les patients souffrant de
rachitisme ou d'ostéomalacie secondaires à l'absence d'exposition solaire, le tt par exposition solaire
prolongée ou par lampe à rayons ultraviolets peut être suffisant.
Le rachitisme vitamine D-dépendant de type I répond aux doses physiologiques de calcitriol, entre
0,25 et 1,0 µg/j per os. Les patients présentant un rachitisme vitamine D-dépendant de type II ne
répondent à aucune forme de vitamine D (pour cette entité pathologique, le terme plus facilement
compréhensible de « résistance héréditaire au 1,25(OH)2D » a été suggéré). Le tt du rachitisme
vitamine D-dépendant de type II dépend de la sévérité des lésions osseuses et de l'hypocalcémie.
Dans les cas les plus graves jusqu'à 6 µg/kg de poids corporel ou un total de 30-60 µg/j de calcitriol
associé à une quantité de plus de 3 g de Ca élément/j sont nécessaires. Le tt par la vitamine D
nécessite la surveillance des niveaux plasmatiques de Ca ; bien qu'il puisse en résulter une

hypercalcémie, celle-ci répond généralement de manière rapide à l'ajustement de la dose de

vitamine D.
Hypercalcémie
Augmentation de la concentration plasmatique totale de Ca, définie comme > 10,4 mg/dl (2,60 mmol/
l).
L'hypercalcémie est habituellement consécutive à une réabsorption osseuse excessive. Les causes
principales d'hypercalcémie sont énumérées dans le Tab. 12-7 et sont décrites ici.

L'hyperparathyroïdie primitive est une affection généralisée due à la sécrétion excessive de parathormone
par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. L'hyperparathyroïdie primitive est probablement la cause
la plus fréquente d'hypercalcémie dans la population générale. L'incidence de l'hyperparathyroïdie
augmente avec l'âge et est plus élevée chez les femmes en période post-ménopausique. Elle apparaît
en outre avec une fréquence élevée, 30 ans ou plus après une irradiation du cou. Il existe des formes
familiales et sporadiques. Les formes familiales dues à un adénome parathyroïdien se manifestent en
association à d'autres tumeurs endocrines (v. Ch. 10). L'examen histologique révèle un adénome des
parathyroïdes chez environ 90 % des patientes, bien qu'il soit parfois difficile de distinguer un
adénome d'une glande normale. Environ 7 % des cas sont dus à une hyperplasie de 2 ou plusieurs
glandes. Une tumeur maligne des parathyroïdes se manifeste rarement, dans 3 % des cas.
Le syndrome de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale est transmis de manière autosomique dominante. Il

est caractérisé par une hypercalcémie persistante, souvent présente dès les premières années de
vie ; des niveaux élevés de PTH, et une hypocalciurie. Ce syndrome, qui est associé à l'hypertrophie
des parathyroïdes, est parfois considéré comme un trouble de la sensibilité des parathyroïdes au Ca.
L'hyperparathyroïdie secondaire se manifeste quand une hypercalcémie chronique, causée par certaines
maladies comme l'insuffisance rénale ou un syndrome de malabsorption intestinale, stimule la
sécrétion de PTH. Une hypercalcémie ou, moins souvent, une normo-calcémie peuvent apparaître
une fois que l'hyperparathyroïdie secondaire a été établie. La sensibilité des parathyroïdes au Ca peut
être réduite à cause de l'hyperplasie glandulaire prononcée et de l'élévation du seuil pour le Ca (c.-à-
d. la quantité de Ca nécessaire pour induire une réduction de la sécrétion de PTH).
L'hyperparathyroïdie tertiaire entraîne une hypersécrétion autonome de PTH indépendamment de la
concentration plasmatique du Ca. L'hyperparathyroïdie tertiaire est en général observée chez les
patients présentant une maladie rénale de stade avancé et une hyperparathyroïdie secondaire de
longue durée.
L'hypercalcémie des patients hospitalisés est très souvent due à des tumeurs malignes. Bien que les
tumeurs malignes puissent induire une hypercalcémie par différents mécanismes, l'élévation du Ca
plasmatique est en définitive le résultat de la résorption osseuse. Les tumeurs malignes
hématologiques, très souvent le myélome, mais aussi certains lymphomes et lymphosarcomes,
entraînent une hypercalcémie par l'intermédiaire de l'élaboration d'un groupe de cytokines qui
stimulent l'activité de résorption osseuse des ostéoclastes, avec pour conséquence des lésions
ostéolytiques et/ou une ostéopénie diffuse. Très fréquemment, l'hypercalcémie des tumeurs malignes

est due à des tumeurs solides avec métastases osseuses. Le cancer du sein avec métastases
osseuses est responsable de > 50 % des cas d'hypercalcémie associée à des tumeurs malignes.
Chez ces patients, l'hypercalcémie est le résultat de l'élaboration locale de cytokines ou de
prostaglandines activant les ostéoclastes et/ou la résorption osseuse directe par les cellules tumorales
métastatiques.
L'hypercalcémie humorale des tumeurs malignes se manifeste très souvent en association à divers cancers
malpighiens, le cancer du rein, le cancer du sein ou de l'ovaire. Nombre de ces cas étaient attribués
dans le passé à la production ectopique de PTH, tandis que dans l'hypercalcémie humorale des
tumeurs malignes, l'hypercalcémie est observée en l'absence de métastases osseuses identifiables ;
néanmoins, des données récentes ont démontré que les tumeurs malignes non parathyroïdiennes
produisent rarement de la PTH. Les examens de laboratoire mettent en évidence chez la majeure
partie des patients, des niveaux de PTH indosables ou fortement réduits, malgré la présence d'une
hypophosphatémie, d'une phosphaturie et de niveaux élevés de cAMP néphrogénique. Un peptide
proche de la PTH qui se lie aux récepteurs de la PTH de l'os et du rein a été isolé à partir de
nombreuses tumeurs causes d'hypercalcémie humorale, et mime un grand nombre des effets de
l'hormone. Le peptide est plus grand que la PTH mais ressemble à l'hormone native dans sa
séquence Nterminale. Bien que la prévalence et l'identité de ces peptides restent à établir dans de
nombreuses tumeurs, il semble que la cause principale de l'hypercalcémie humorale des tumeurs
malignes soit la résorption osseuse par les ostéoclastes, qui est médiée par un peptide proche de la
PTH et/ou par d'autres facteurs élaborés par la tumeur.
Bien que les concentrations plasmatiques de 1,25(OH)2D3 soient basses chez la plupart des patients
porteurs d'une tumeur solide, l'augmentation des niveaux plasmatiques de 1,25(OH)2D3 peut rarement
entraîner une hypercalcémie dans le cadre d'un lymphome ou d'un léiomyoblastome.
La vitamine D exogène à des doses pharmacologiques entraîne une résorption osseuse excessive, une
augmentation de l'absorption intestinale de Ca et une hypercalciurie (v. Intoxication par la vitamine d au
Ch. 3).
La sarcoïdose est cause d'hypercalcémie dans une proportion allant jusqu'à 20 % des patients et
d'hypercalciurie dans une proportion allant jusqu'à 40 % des patients. En outre, une hypercalcémie et
une hypercalciurie ont été décrites dans d'autres pathologies granulomateuses, comme la TB, la lèpre,
la bérylliose, l'histoplasmose et la coccidioïdomycose. Dans la sarcoïdose, l'hypercalcémie et
l'hypercalciurie semblent dues à une conversion non régulée du 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3,
probablement secondaire à l'expression de l'enzyme 1α-hydroxylase dans les cellules mononucléaires
présentes à l'intérieur des granulomes sarcoïdiens. De même, des niveaux plasmatiques élevés de
1,25(OH)2D3 ont été décrits chez des patients hypercalcémiques souffrant de TB, silicose et
lymphome. D'autres mécanismes sont responsables de l'hypercalcémie dans certaines circonstances,
puisque des niveaux bas de 1,25(OH)2D3 ont été décrits chez certains patients qui présentaient une
hypercalcémie avec lèpre, lymphomes à cellules T ou leucémie.
L'immobilisation, en particulier prolongée, peut être cause d'hypercalcémie consécutive à l'accélération

de la résorption osseuse. Une hypercalcémie apparaît dans les jours ou semaines qui suivent le début
de l'alitement chez les patients plâtrés et/ou en traction orthopédique et chez ceux atteints de lésions

spinales ou de maladies neurologiques. La rémission de l'hypercalcémie est rapidement observée,

dès le retour en charge.
L'hypercalcémie idiopathique de l'enfance est due à un groupe de troubles génétiques rares, tous associés à
une augmentation de l'absorption intestinale de Ca et qui peuvent dériver d'une intoxication par la
vitamine D ou d'une augmentation de la sensibilité à la vitamine D. La réduction de la supplémentation
du lait en vitamine D a progressivement diminué cette maladie, mais actuellement se manifestent des
cas dus à une intoxication maternelle par la vitamine, à une hyperparathyroïdie néonatale ou à
l'hypocalciurie hypercalcémique familiale.
Dans le syndrome des buveurs de lait, des quantités excessives de Ca et de bases absorbables sont
ingérées, habituellement pendant le tt d'un ulcère gastroduodénal, ce qui induit une hypercalcémie,
une insuffisance rénale et une alcalose métabolique. Le tt par antiH2 de la maladie ulcéreuse a
fortement réduit l'incidence de ce syndrome. Quand un syndrome des buveurs de lait est suspecté,
une évaluation complémentaire est nécessaire pour exclure d'autres causes d'hypercalcémie et de
maladie ulcéreuse, comme les hyperparathyroïdies survenant dans le cadre de tumeurs, causes de
syndrome de Zollinger-Ellison (v. Ch. 10). L'ingestion chronique de fortes doses de carbonate de
calcium, habituellement dans le but de prévenir une ostéoporose, en particulier en association avec
des diurétiques thiazidiques, a été décrite comme étant la cause de graves hypercalcémies chez
certains patients.
Dans l'hypercalcémie légère, beaucoup de patients sont asymptomatiques. Cette maladie est souvent
découverte incidemment lors de contrôles de laboratoire de routine. Les manifestations cliniques de
l'hypercalcémie comprennent la constipation, l'anorexie, les nausées et les vomissements, une
douleur abdominale et un iléus. L'atteinte du mécanisme de concentration rénale induit une polyurie,
une nycturie et une polydipsie. L'élévation du Ca plasmatique > 12 mg/dl (> 3,00 mmol/l) est associée
à une labilité émotive, une confusion, un delirium, une psychose, une stupeur et un coma. L'atteinte
neuro-musculaire peut induire une faiblesse musculaire importante. Les convulsions sont rares. Une
hypercalciurie avec lithiase rénale est fréquente. Plus rarement, une hypercalcémie prolongée ou
grave peut induire une insuffisance rénale aiguë réversible ou une lésion rénale irréversible due à une
néphrocalcinose (précipitation de sels de Ca dans le parenchyme rénal). L'ulcère gastroduodénal et la
pancréatite peuvent aussi être associés à une hyperparathyroïdie, mais la relation entre ces maladies
et l'hypercalcémie reste peu claire.
L'hypercalcémie grave provoque un raccourcissement de l'intervalle QTc à l'ECG, et des arythmies

cardiaques peuvent se manifester, en particulier chez les patients sous tt digitalique. Une
hypercalcémie qui dépasse les 18 mg/dl (4,50 mmol/l) peut induire un choc, une insuffisance rénale et
la mort.
Une hyperparathyroïdie grave ou de longue durée entraîne parfois des lésions osseuses d'ostéite
fibreuse kystique, en particulier chez les patients en dialyse depuis une longue période et qui souffrent
d'hyperparathyroïdie secondaire. Dans cette affection, l'augmentation de l'activité ostéoclastique due à
l'hyperstimulation par la PTH entraîne une raréfaction de l'os avec dégénérescence fibreuse et

formation de kystes et de nodules fibreux. La rx montre classiquement la présence de kystes osseux,

un aspect « poivre et sel » du crâne et une résorption osseuse sous-périostée au niveau des
phalanges et de la portion distale des clavicules.
L'hyperparathyroïdie primitive est habituellement caractérisée par une hypercalcémie, une

hypophosphatémie et une résorption osseuse excessive. Bien que l'hypercalcémie asymptomatique
constitue la présentation clinique la plus fréquente, la néphrolithiase est également fréquente, en
particulier quand l'hypercalciurie est de longue durée.
Dans le syndrome de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale, l'hypercalcémie est habituellement

asymptomatique, la fonction rénale est conservée et les lithiases rénales sont rares. Néanmoins, une
pancréatite sévère peut parfois se présenter. La symptomatologie peut aussi se manifester chez les
enfants gravement atteints appartenant à une famille atteinte.
La cause sous-jacente de l'hypercalcémie est souvent évidente au regard de l'histoire de la maladie et

des signes cliniques associés. La rx osseuse peut suggérer le diagnostic par la mise en évidence de
lésions ostéolytiques ou de lésions caractéristiques de l'hyperparathyroïdie.
Dans l'hyperparathyroïdie, le Ca plasmatique est rarement > 12 mg/dl (3,00 mmol/l), mais le Ca
plasmatique ionisé est presque toujours élevé. Un niveau plasmatique bas de PO4 suggère la
présence de certaines formes d'hyperparathyroïdie, en particulier quand il est associé à une clairance
élevée du PO4 (c.-à-d. à une réduction de la réabsorption tubulaire du PO4) et à une hyperchlorémie
légère (avec ou sans acidose).
En présence d'insuffisance rénale, il peut être difficile de distinguer l'hyperparathyroïdie primitive et

secondaire. Un Ca plasmatique élevé et un PO4 plasmatique normal suggèrent une
hyperparathyroïdie primitive, en particulier chez les patients non dialysés. La présence d'un PO4 élevé
suggère une hyperparathyroïdie secondaire.
Quand l'hyperparathyroïdie entraîne une augmentation du turn-over osseux, la phosphatase alcaline

plasmatique est fréquemment augmentée. La concentration de la PTH complète est habituellement
élevée, mais est mieux interprétée si on la compare à la concentration plasmatique du Ca ionisé. Chez
les patients souffrant d'hyperparathyroïdie, la PTH est anormalement élevée (c.-à-d. en l'absence
d'hypocalcémie). La PTH est supprimée chez la majorité des patients souffrant d'autres causes
d'hypercalcémie (v. le texte sur l'hormone parathyroïdienne sous Metabolisme du calcium, plus haut).
L'hypercalcémie humorale des tumeurs malignes peut être associée à une diminution du PO4, à une alcalose
métabolique, à une hypochlorémie et à une hypoalbuminémie. Néanmoins, le diagnostic est établi en
présence de PTHrp. Un Ca plasmatique > 12 mg/dl (3,00 mmol/l) indique habituellement la présence
d'une tumeur maligne ou d'autres causes d'hypercalcémie en dehors de l'hyperparathyroïdie. Un
myélome sera évoqué devant un syndrome comprenant une anémie, une hyperazotémie et une
hypercalcémie. Ce diagnostic est confirmé par la biopsie de la moelle osseuse ou par la détection

d'une gammapathie monoclonale, comme cela est suggéré par la présence d'une seule espèce
d'immunoglobuline ou par des chaînes légères plasmatiques ou urinaires libres à
l'immunoélectrophorèse.
L'hypercalcémie hypocalciurique familiale se distingue de l'hyperparathyroïdie primitive par l'âge précoce, la

fréquence d'une hypermagnésémie concomitante et la présence d'une hypercalcémie sans
hypercalciurie chez d'autres membres de la famille. L'excrétion fractionnée du Ca (rapport entre la
clairance du Ca et la clairance de la créatinine) est basse (< 1 %) chez les patients qui présentent une
hypercalcémie hypocalciurique familiale ; elle est presque toujours élevée (de 1 à 4 %) dans
l'hyperparathyroïdie primitive. Une hypercalciurie est observée dans la plupart des autres affections
qui induisent une hypercalcémie, à l'exception du syndrome des buveurs de lait, du tt par les
thiazidiques et dans l'insuffisance rénale. La PTH intacte peut être élevée ou normale dans
l'hypercalcémie hypocalciurique familiale, reflétant peut-être une anomalie du rétrocontrôle des
glandes parathyroïdes.
L'hypercalcémie idiopathique de l'enfance se reconnaît par l'association d'une suppression de la PTH, d'une
hypercalciurie et, chez certains patients sévèrement atteints, par les anomalies somatiques du
syndrome de Williams (p. ex. sténose supravalvulaire aortique, retard mental et faciès d'elfe).
Le syndrome des buveurs de lait est reconnu par l'histoire de la maladie et l'association d'une
hypercalcémie, d'une alcalose métabolique et parfois d'une hyperazotémie avec hypercalciurie. A
l'arrêt de l'ingestion de Ca et d'alcalins, le Ca plasmatique retourne rapidement aux valeurs normales,
même si l'insuffisance rénale peut persister si une néphrocalcinose est présente.
Dans d'autres causes endocriniennes d'hypercalcémie, comme la thyrotoxicose ou la maladie

d'Addison, les résultats biologiques typiques de la maladie initiale aident à établir le diagnostic
(v. Ch. 8 et 9).
La PTH circulante est habituellement élevée chez les patients présentant une hyperparathyroïdie et
est supprimée chez les patients présentant une intoxication par la vitamine D, dans le syndrome des
buveurs de lait et la sarcoïdose. La majorité des patients présentant une hypercalcémie humorale des
tumeurs malignes ont une PTH supprimée ou indosable. Puisqu'un grand nombre de ces patients
présentent une phosphaturie, une hypophosphatémie et une excrétion urinaire de cAMP élevée,
l'observation d'une PTH supprimée différencie ces patients de ceux ayant une hyperparathyroïdie
primitive. Dans le cas d'une hypercalcémie associée à une sarcoïdose, à d'autres pathologies
granulomateuses et à certains lymphomes, les niveaux plasmatiques de 1,25(OH)2D3 peuvent être
élevés.
Traitement
Le tt de l'hypercalcémie dépend de la présence de symptômes, de l'importance de l'élévation du Ca et
de la cause initiale. Lorsque les symptômes sont légers et que le Ca plasmatique a une valeur
< 11,5 mg/dl (< 2,88 mmol/l), la correction de l'affection initiale est souvent suffisante. Quand la
calcémie dépasse les 15 mg/dl (3,75 mmol/l) ou en présence de signes cliniques d'hypercalcémie
grave, un tt direct est nécessaire afin de réduire les niveaux plasmatiques de Ca.

: le pilier du tt chez les patients présentant une fonction rénale

Solution physiologique et furosémide
relativement normale est l'augmentation de l'excrétion rénale de Ca par l'intermédiaire de l'expansion
du volume extracellulaire avec une solution physiologique IV et l'administration de furosémide.
L'objectif est d'obtenir un volume urinaire d'au moins 3 l/j. Une hypovolémie préexistante est souvent
présente chez les patients hypercalcémiques et doit être corrigée avant de démarrer la diurèse forcée
par perfusion de solution physiologique à 0,9 %. Pendant une diurèse forcée pour hypercalcémie, les
patients sont autorisés à boire librement. La quantité d'urine produite doit être réintégrée par une
solution physiologique IV contenant du KCl en quantité suffisante afin de prévenir l'apparition de
l'hypokaliémie. Pendant le tt, l'apport de liquides, la diurèse et les électrolytes plasmatiques doivent
être étroitement contrôlés.
Bien qu'il n'existe pas de méthode complètement satisfaisante pour corriger l'hypercalcémie sévère
des patients souffrant d'insuffisance rénale, l'hémodialyse temporaire avec liquide de dialyse à
contenu calcique bas ou nul est probablement la méthode la plus sûre et la plus fiable.
Phosphate par voie intraveineuse : une approche plus risquée du tt est l'administration IV de phosphate
disodique et monopotassique. On ne peut administrer plus de 0,5-1,0 g IV par 24 h ; habituellement
1 ou 2 doses en 2 j suffisent à abaisser le Ca plasmatique pendant 10-15 j. La réduction de la
calcémie par ce tt est cause de calcifications des tissus mous, et une insuffisance rénale aiguë peut se
manifester. L'administration IV de PO4 ne doit être utilisée que si l'hypercalcémie met en jeu le pronostic vital et ne répond pas à
d'autres méthodes, et s'il n'est pas possible d'effectuer une hémodialyse temporaire. La perfusion IV de sulfate de sodium
est encore plus dangereuse et moins efficace que la perfusion de phosphate et ne doit pas être utilisée.
Plicamycine : l'administration de plicamycine (mithramycine) à des doses de 25 µg/kg IV dans 50 ml de

solution glucosée à 5 % pendant 3-6 h est très efficace chez les patients présentant des métastases
squelettiques (osseuses) ou une hypercalcémie humorale des tumeurs malignes. La plicamycine
réduit la concentration plasmatique de Ca pendant 12-36 h. Néanmoins, son utilité dans le tt à long
terme est limitée à cause de la toxicité du médicament, de sa durée d'action variable (plusieurs jours à
3 semaines) et de l'hypercalcémie de rebond, qui peut être rapide et grave. La plicamycine peut
induire une thrombopénie, des anomalies qualitatives des plaquettes (diathèse hémorragique avec
numération plaquettaire normale), une hépatotoxicité et des lésions rénales. Sa toxicité potentielle
peut être réduite en observant un intervalle d'au moins 72 h entre 1 dose et la suivante. Chez les
patients présentant des troubles préexistants de l'hématopoïèse ou de la fonction hépatique ou rénale,
d'autres médicaments seront préférés. Si la plicamycine doit être utilisée chez ces patients, il est
opportun de réduire la dose à 12,5 µg/kg. La plicamycine pourra être remplacée par le nitrate de
gallium ou les diphosphonates quand l'efficacité à long terme et la sécurité de ces drogues récentes
seront mieux établies.
: la calcitonine est une hormone peptidique à action rapide sécrétée en

Calcitonine (thyrocalcitonine)
réponse à l'hypercalcémie par les cellules parafolliculaires (cellules C) de la thyroïde. La calcitonine
semble réduire le Ca plasmatique en inhibant l'activité ostéoclastique et de ce fait la vitesse de
libération du Ca par l'os. Une préparation commerciale de la calcitonine de saumon est actuellement
disponible et est particulièrement utile dans le tt de la maladie de Paget. Il a été suggéré que
l'administration de calcitonine de saumon (de 4 à 8 UI/kg s.c. toutes les 12 h) et de prednisone (de 30
à 60 mg/j per os en 3 doses fractionnées) peut contrôler l'hypercalcémie grave des tumeurs malignes,

même chez les patients néphropathes pour lesquels le tt primaire par solution physiologique IV n'est
pas conseillé. Son utilité dans le tt de l'hypercalcémie des tumeurs malignes a été limitée par sa brève
durée d'action et par l'absence de réponse dans une proportion allant jusqu'à 25 % des patients.
Néanmoins, l'association de calcitonine de saumon et de prednisone peut contrôler la calcémie parfois
pendant plusieurs mois chez certains patients souffrant de tumeurs malignes. Si la calcitonine perd de
son efficacité, celle-ci peut être suspendue pendant 2 j (alors que l'administration de prednisone est
poursuivie) puis reprise.
Corticoïdes: l'augmentation de 20-40 mg/j de prednisone per os contrôle efficacement l'hypercalcémie

chez la plupart des patients présentant une intoxication à la vitamine D, une hypercalcémie
idiopathique de l'enfance ou une sarcoïdose. Certains patients présentant un myélome, un lymphome,
une leucémie ou un carcinome mammaire métastasé répondent à des doses de 40-60 mg/j de
prednisone. Néanmoins, la réponse aux glucocorticoïdes ayant une latence de plusieurs jours et plus
de 50 % des patients présentant une hypercalcémie des tumeurs malignes ne répondant pas aux
glucocorticoïdes, un autre tt est habituellement nécessaire.
: il a été démontré que le nitrate de gallium est en mesure de réduire efficacement la

Nitrate de gallium
calcémie de l'hypercalcémie des métastases osseuses, de l'hypercalcémie humorale des tumeurs
malignes et du cancer parathyroïdien. Le nitrate de gallium semble inhiber la réabsorption osseuse
des ostéoclastes. La durée moyenne de la normo-calcémie pendant le tt par le nitrate de gallium est
d'environ 2 semaines. La perfusion de nitrate de gallium est indiquée dans le cas où la solution
physiologique et les diurétiques de l'anse n'arriveraient pas à contrôler l'hypercalcémie des tumeurs
malignes, bien que son efficacité en utilisation répétée ne soit pas encore établie et que le tt à long
terme doive être étudié de manière plus approfondie. Ce médicament semble avoir peu d'effets
secondaires en dehors de l'hypocalcémie, l'hypophosphatémie ou la néphrotoxicité. Le nitrate de
gallium peut être cause d'insuffisance rénale aiguë et ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant
de perturbations graves de la fonction rénale ou en association à d'autres médicaments
néphrotoxiques. En outre, le nitrate de gallium doit être administré exclusivement aux patients
présentant un volume intravasculaire normal. Les concentrations plasmatiques de la créatinine, du Ca
et du PO4 doivent être souvent contrôlées.
Biphosphonates : les biphosphonates, qui agissent en inhibant la réabsorption osseuse par les
ostéoclastes, sont maintenant largement utilisés en tant que tt de première ligne en association avec
une solution physiologique et le furosémide dans le tt de l'hypercalcémie des tumeurs malignes.
L'étidronate disodique est disponible depuis de nombreuses années aux USA dans le contrôle de la
réabsorption osseuse de la maladie de Paget. Son utilisation dans l'hypercalcémie des tumeurs
malignes est limitée par la toxicité rénale. Le pamidronate et le chlodronate semblent plus sûrs. Ces 2
produits sont administrés en injection IV et réduisent la concentration plasmatique de Ca en 5-7 j. Les
effets secondaires comprennent une fièvre transitoire et des myalgies. Une leucopénie occasionnelle,
une hypocalcémie symptomatique et une hypophosphatémie peuvent se développer.
Phosphate de chloroquine : le phosphate de chloroquine 500 mg/j per os peut inhiber la synthèse de 1,25
(OH)2D3 et réduire les niveaux plasmatiques de Ca chez les patients présentant une sarcoïdose. Un
contrôle ophtalmologique de routine est obligatoire pendant l'administration chronique de chloroquine,
car il peut induire une lésion rétinienne dose dépendante.

: dans l'hyperparathyroïdie, le tt est chirurgical si la maladie est symptomatique ou

Traitement chirurgical
évolutive. Le résultat final de l'intervention dépend de l'ablation effective de tout le tissu
hypersécrétant. Toutes les glandes adénomateuses doivent être enlevées. Le reste du tissu
parathyroïdien est généralement éliminé, puisqu'il est notoirement très difficile de localiser les
parathyroïdes lors de l'exploration chirurgicale suivante. Pour prévenir l'hypoparathyroïdie qui en
découle, une petite portion d'une glande parathyroïde apparemment normale est habituellement
réimplantée dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien ou dans l'avant-bras en s.c. La cryoconservation
du tissu parathyroïdien est parfois effectuée pour permettre des greffes autologues successives en
cas d'hypoparathyroïdie persistante. Les parathyroïdes anormales peuvent se localiser dans des zones insolites comme le cou
ou le médiastin et nécessitent l'intervention d'un chirurgien expert pour les retrouver. Lorsqu'une exploration des parathyroïdes est
effectuée pour la première fois par un chirurgien expérimenté, un taux de guérison de 90 % est normal et la
localisation préopératoire du tissu parathyroïdien n'est pas nécessaire. Néanmoins, chez tous les
patients précédemment soumis sans succès à une intervention sur les parathyroïdes, la localisation
préopératoire du tissu parathyroïdien est impérative. Chez de tels patients, une TDM à haute
résolution, avec ou sans biopsie guidée, et le dosage immunologique du sang de retour veineux de la
thyroïde semblent être plus sensibles et spécifiques que l'échographie à haute résolution, que
l'angiographie digitalisée avec soustraction ou que la scintigraphie au thallium 201-technetium 99. Le
technétium 99 sestamibi, un nouveau radio-nucléide pour l'étude des parathyroïdes, est plus sensible
et plus spécifique que les agents moins récents et est de plus en plus utilisé.
Les indications de l'intervention chirurgicale chez les patients présentant une hyperparathyroïdie
primitive, légère, et asymptomatique doivent encore être précisées. Des données suggèrent que les
patients présentant une hyperparathyroïdie primitive asymptomatique peuvent être traités de façon
conservatrice en l'absence d'hypercalcémie évolutive ou d'autres complications ; néanmoins, des
préoccupations concernant la maladie osseuse en phase infraclinique, l'HTA et la longévité persistent.
Quand l'hyperparathyroïdie est légère, des précautions particulières post-opératoires ne sont pas
nécessaires. Les niveaux plasmatiques du Ca descendent juste en dessous de la normale 24-48 h
après l'intervention. Chez les patients souffrant de graves ostéites fibreuses kystiques, une charge de
10-20 g de Ca élément dans les jours qui précèdent l'intervention chirurgicale peut atténuer
l'hypercalcémie prolongée symptomatique, laquelle peut se développer après l'intervention. Même
avec l'administration préopératoire de Ca, ces patients peuvent nécessiter une forte dose de Ca et de
vitamine D alors que le Ca de l'os est réintégré (v. Hypocalcémie, plus haut).
Dans le syndrome d'hypercalcémie hypocalciurique familiale, malgré la présence d'un tableau clinique
d'hypertrophie des parathyroïdes, la réponse à la parathyroïdectomie subtotale n'est pas satisfaisante.
Les manifestations cliniques évidentes étant rares dans les hypercalcémies hypocalciuriques
familiales, un tt spécifique autre que l'utilisation occasionnelle des tt décrits précédemment pour
réduire les concentrations de Ca est rarement nécessaire. Malgré tout, si une pancréatite ou une
hyperparathyroïdie aiguë néonatale primaire apparaissent, une parathyroïdectomie totale est alors le tt
de choix.


MEtabolisme des phosphates
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Métabolisme des phosphates

Le P est l'un des éléments les plus abondants de l'organisme humain. La majeure partie du P corporel
est complexée avec l'oxygène sous forme de phosphate (PO4). Environ 85 % de 500-700 g de PO4
présents dans l'organisme sont contenus dans l'os, où ils représentent un important constituant des
cristaux d'hydroxyapatite. Dans les tissus mous, le PO4 se trouve principalement dans le compartiment
intracellulaire. Il constitue une composante intégrale de nombreux composés organiques, y compris
les acides nucléiques et les phospholipides des membranes cellulaires. Le PO4 est en outre
intimement impliqué dans le métabolisme énergétique aérobie et anaérobie. Le 2,3diphosphoglycérate
(2,3DPG) contenu dans les GR joue un rôle crucial dans la production d'O2 délivré aux tissus. Le PO4
inorganique est l'un des anions intracellulaires principaux, mais est également présent dans le plasma.
La concentration plasmatique normale du PO4 inorganique chez l'adulte est comprise entre 2,5 et
4,5 mg/dl (entre 0,81 et 1,45 mmol/l). Le PO4 est jusqu'à 50 % plus élevé chez le nouveau-né et
jusqu'à 30 % plus élevé chez l'enfant, probablement à cause des besoins plus importants de
phosphate pour la croissance.
Le régime américain typique contient environ 800-1 500 mg de PO4. Cette quantité est éliminée avec
les selles en quantités variables, suivant la quantité de composés liant le PO4 (en premier lieu le Ca)
présents dans l'alimentation. Comme pour le Ca, l'absorption digestive de PO4 est augmentée par la
vitamine D. L'excrétion rénale de PO4 est à peu près égale à l'absorption digestive, de manière à
maintenir le bilan du PO4 équilibré. Une déplétion en PO4 peut apparaître dans un certain nombre de
situations pathologiques et induire la rétention du PO4 par le rein. Le PO4 osseux sert de stock, qui
peut tamponner (ou modérer) les modifications des niveaux plasmatiques et intracellulaires du PO4.

MEtabolisme des phosphates

Troubles du mEtabolisme des phosphates
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Troubles du métabolisme
des phosphates
Hypophosphatémie
Diminution de la concentration plasmatique des phosphates en dessous de 2,5 mg/dl (0,81 mmol/l).

Une hypophosphorémie est observée chez 2 % des patients hospitalisés, mais est plus fréquente
dans certaines populations, p. ex. les alcooliques, chez lesquels on observe un pourcentage qui peut
aller jusqu'à 10 % des patients hospitalisés. Les situations cliniques dans lesquelles on retrouve
normalement une hypophosphorémie aiguë grave comprennent la phase de récupération de
l'acidocétosique diabétique, l'intoxication aiguë par l'alcool et les brûlures graves. L'hypophosphatémie
peut également se manifester chez les patients soumis à une nutrition parentérale totale et dans
l'alcalose respiratoire chronique grave.
L'hypophosphatémie a de nombreuses causes, mais une hypophosphatémie cliniquement significative est assez rarement
observée. L'hypophosphorémie chronique dépend dans la plupart des cas de la réduction de la réabsorption rénale de PO4
et n'est pas associée à la réduction du PO4 intracellulaire. Les causes comprennent
l'hyperparathyroïdie ; d'autres maladies hormonales, comme le syndrome de Cushing et
l'hypothyroïdie ; les déséquilibres électrolytiques, comme l'hypomagnésémie et l'hypokaliémie ;
l'intoxication à la théophylline ; et l'administration chronique de diurétiques. L'hypophosphorémie chronique
grave dépend généralement d'un bilan négatif prolongé du PO4. Parmi les causes, on trouve les états
d'inanition ou de malabsorption chroniques, en particulier s'ils sont associés à des vomissements ou à

des diarrhées profuses ou à l'ingestion chronique de grandes quantités d'aluminium fixateur de PO4,
habituellement sous forme d'anti-acides. Ce dernier élément est particulièrement susceptible de
produire une déplétion du PO4 quand il est associé à une réduction de l'apport alimentaire et aux
pertes par dialyse du PO4 observées chez les patients présentant une insuffisance rénale au stade
terminal.
L'hypophosphorémie aiguë avec P plasmatique < 1 mg/dl (< 0,32 mmol/l) est en général causée par des
mouvements cellulaires du PO4, souvent superposés à une hypophosphatémie chronique et à une
déplétion en PO4.
Bien que l'hypophosphorémie soit habituellement asymptomatique, dans la déplétion chronique grave,
on peut observer une anorexie, une faiblesse musculaire et une ostéomalacie. Des troubles neuro-
musculaires sérieux peuvent apparaître, dont une encéphalopathie évolutive, un coma et la mort.
L'asthénie musculaire de l'hypophosphatémie marquée peut être accompagnée de rhabdomyolyse,
spécialement au cours de l'intoxication alcoolique aiguë. Les troubles hématologiques typiques de
l'hypophosphorémie marquée comprennent une anémie hémolytique, une réduction de la libération de
l'O2 de l'Hb et l'altération de la fonction leucocytaire et plaquettaire.
Traitement
Le tt est empirique et dicté par la cause et l'importance de l'hypophosphatémie. Dans la déplétion
chronique en PO4 légère ou modérée, le phosphate de sodium ou de potassium est disponible par
voie buccale, mais est habituellement mal toléré à cause de la diarrhée. L'ingestion d'environ 1 l de lait
écrémé ou partiellement écrémé fournit 1 g de PO4 et peut être mieux tolérée. Quand cela est
possible, il est préférable de supprimer la cause de l'hypophosphatémie, comme suspendre les anti-
acides fixant le PO4 ou les diurétiques ou corriger l'hypomagnésémie.
La compensation du PO4 par voie buccale est habituellement suffisante chez les patients
asymptomatiques, même quand la concentration plasmatique est de 1,5-2 mg/dl (0,48-6,5 mmol/l). Le
phosphate par voie buccale peut être administré à des doses allant jusqu'à 3 g/j sous forme de
comprimés contenant du phosphate de sodium ou de potassium. Dans tous les cas, il faut administrer
le PO4 par voie parentérale quand le PO4 plasmatique descend en dessous de 0,5 mEq/l (0,16 mmol/
l) ; si une rhabdomyolyse, une hémolyse ou des symptômes d'atteintes du SNC sont présents ; ou
quand la supplémentation orale n'est pas possible à cause de la maladie causale. Chez ces patients,
l'administration IV de phosphate de potassium (comme le mélange tamponné de K2HPO4 et de
KH2PO4) est relativement sûre, tant que la fonction rénale est conservée. La dose parentérale
habituelle est de 2 mg/kg administrée en IV en 6 h. Les alcooliques peuvent nécessiter 1 g/j tout au
long de la nutrition parentérale. Dans l'acidocétosique diabétique jusqu'à 3 g ou plus de PO4 dès les
24 premières heures sont nécessaires ; la supplémentation en PO4 est suspendue quand on rétablit
l'alimentation. Dans tous les cas, mais particulièrement quand le PO4 est administré en IV à des
patients présentant une fonction rénale compromise, les niveaux plasmatiques de Ca et de PO4

doivent être contrôlés pendant le tt. Dans la majeure partie des cas, on doit administrer plus de 7,0 mg/
kg (environ 500 mg pour un adulte de 70 kg) de PO4 en 6 h. L'hypocalcémie, l'hyperphosphorémie, les
calcifications des tissus mous et l'hyperkaliémie peuvent être évitées par une surveillance précise et
en évitant une vitesse d'administration du PO4 trop élevée. Chez les patients présentant une fonction
rénale détériorée, des préparations de phosphate de sodium (plutôt que le phosphate de potassium)
doivent être utilisées.
Hyperphosphorémie
Augmentation de la concentration plasmatique des phosphates au-dessus de 4,5 mg/dl (1,46 mmol/l).

L'hyperphosphorémie est généralement le résultat d'une réduction de l'excrétion rénale de PO4. Une
insuffisance rénale avancée (filtration glomérulaire < 20 ml/min) entraîne une réduction de l'excrétion
suffisante pour déterminer une augmentation des niveaux plasmatiques de PO4. Des anomalies de
l'excrétion rénale de PO4, en l'absence d'insuffisance rénale, se manifestent aussi dans la
pseudohypoparathyroïdie et dans l'hypoparathyroïdie. Une hyperphosphorémie peut également être
observée suite à une administration locale excessive de PO4 et parfois à cause de l'utilisation
exagérée de lavements contenant du phosphate.
Une hyperphosphorémie peut aussi être le résultat d'un mouvement transcellulaire de PO4 vers
l'espace extracellulaire. Ceci est en général observé dans l'acidocétose diabétique (malgré la
réduction du PO4 corporel total), dans les lésions d'écrasement, dans la rhabdomyolyse non
traumatique, ainsi que dans les infections généralisées (septicémies) et dans le syndrome de lyse
tumorale. L'hyperphosphorémie joue en outre un rôle décisif dans le développement de
l'hyperparathyroïdie secondaire et dans l'ostéodystrophie rénale des patients en dialyse chronique.
La majorité des patients présentant une hyperphosphorémie sont asymptomatiques, bien que les
symptômes de l'hypocalcémie, y compris la tétanie, puissent se manifester si une hypocalcémie
concomitante est présente. Les calcifications des tissus mous sont fréquentes chez les patients
souffrant d'insuffisance rénale chronique en particulier si les concentrations plasmatiques du Ca ∞ PO4
sont supérieures à 70 (en mEq/l) de façon prolongée.
Traitement
Le principal tt de l'hyperphosphorémie chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique
est la réduction de l'apport en PO4. Cette diminution s'obtient généralement en évitant les aliments à
fort contenu en PO4 et en utilisant les anti-acides liant le phosphate pris pendant les repas. Dans le
passé, on prescrivait fréquemment aux patients dialysés de grandes quantités d'anti-acides contenant

de l'aluminium pendant les repas dans ce but. Du fait des préoccupations concernant la survenue des
ostéomalacies dues à l'aluminium, le carbonate de calcium a remplacé d'autres produits comme
chélateur du PO4 de premier choix.

MEtabolisme du magnEsium
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Le Mg est le quatrième cation le plus abondant de l'organisme. Un adulte de 70 kg a
approximativement un contenu corporel de 2 000 mEq de Mg. Environ 50 % se trouve séquestré dans
l'os et n'est pas immédiatement échangeable avec les autres compartiments. Le LEC ne contient
qu'environ 1 % du Mg total corporel. La quantité restante se trouve dans le compartiment
intracellulaire. Les concentrations plasmatiques normales du Mg varient entre 1,4 et 2,1 mEq/l (0,70-
1,05 mmol/l).
Le maintien de la concentration plasmatique de Mg est dans une large mesure fonction de l'apport
alimentaire et du mécanisme de rétention rénale et intestinale qui est extrêmement efficace. Dans les
7 premiers jours d'un régime pauvre en Mg, l'excrétion rénale et fécale de Mg descendent chacune à
1 mEq/24 h environ (0,5 mmol/24 h).
Environ 70 % du Mg plasmatique subit une ultrafiltration par le rein ; le reste est lié aux protéines.
Comme pour le Ca, la liaison protéique du Mg est pH-dépendante. La concentration plasmatique de
Mg n'est pas étroitement corrélée au contenu total corporel ni au contenu intracellulaire de Mg.
Néanmoins, une hypomagnésémie sévère peut refléter une diminution des stocks corporels de Mg.
Une grande variété d'enzymes est activée par le Mg ou en dépend dans son fonctionnement. Le Mg
est nécessaire dans tous les processus enzymatiques qui impliquent l'ATP et est en outre nécessaire
à nombre d'enzymes du métabolisme des acides nucléiques. Le Mg est indispensable à l'activité du
co-facteur thiamine pyrophosphate et semble stabiliser la structure des macro-molécules comme
l'ADN et l'ARN. Le Mg est également lié de manière intime mais encore mal comprise au métabolisme
du Ca et du K.


Troubles du mEtabolisme du magnEsium
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Troubles du mEtabolisme
du magnEsium
Hypomagnésémie
Concentration plasmatique de Mg < 1,4 mEq/l (0,70 mmol/l).
L'hypomagnésémie sévère est souvent synonyme de déplétion de Mg. Néanmoins, la concentration

plasmatique de Mg, même si l'ion Mg libre est mesuré, peut ne pas refléter l'état des dépôts
intracellulaires ou osseux de Mg.
Les troubles associés au déficit en Mg sont complexes et sont habituellement accompagnés de

troubles métaboliques et nutritionnels multiples.
La déplétion en Mg découle habituellement d'un apport inadéquat associé à une anomalie de
l'absorption rénale ou intestinale. Elle a été décrite au cours de la nutrition parentérale prolongée,
habituellement accompagnée de pertes de liquides corporels par aspiration gastrique ou diarrhée ;
l'allaitement (augmentation des besoins en Mg) ; et les troubles comportant des anomalies de la
conservation rénale du Mg, comme l'hypersécrétion d'aldostérone, d'ADH ou d'hormone thyroïdienne ;
l'hypercalcémie ; l'acidose diabétique ; et le tt par le cisplatine ou les diurétiques.
Un déficit en Mg cliniquement significatif est très souvent associé à (1) un syndrome de malabsorption
de différentes origines, dans lequel l'augmentation de l'excrétion fécale du Mg est probablement

corrélée aux niveaux de stéatorrhée plus qu'à une réduction des sites d'absorption intestinale ; (2) une
malnutrition protéino-calorique (p. ex. kwashiorkor) ; (3) une pathologie parathyroïdienne, dans
laquelle l'hypomagnésémie survient après l'ablation d'une tumeur parathyroïdienne, en particulier si
une ostéïte fibreuse grave est présente (le Mg est probablement transféré à l'os en reminéralisation
rapide et le déficit en Mg peut expliquer la résistance de l'hypocalcémie à la correction par la
vitamine D chez certains patients présentant une hypoparathyroïdie) ; (4) un alcoolisme chronique,
dans lequel l'hypomagnésémie est probablement due à un apport inadéquat ou à une excrétion rénale
excessive ; et (5) une diarrhée chronique.
Symptomatologie
Sur la base d'une déplétion expérimentale de Mg chez des volontaires humains, les manifestations
cliniques du déficit en Mg sont une anorexie, des nausées, des vomissements, une léthargie, une
asthénie, des changements de personnalité, une tétanie (p. ex. signe de Trousseau ou de Chvosteck
ou spasme carpien spontané positif), un tremblement et des fibrillations musculaires. Les signes
neurologiques, en particulier la tétanie, sont corrélés avec le développement concomitant d'une
hypocalcémie et d'une hyperkaliémie. Des potentiels myopathiques sont retrouvés à
l'électromyographie, mais sont également compatibles avec une hypocalcémie ou une hypokaliémie.
Bien qu'elle ne soit pas observée expérimentalement, il est probable que l'hypomagnésémie sévère
puisse induire des crises convulsives tonico-cloniques généralisées, en particulier chez l'enfant.
Une hypomagnésémie est souvent présente quand la déplétion en Mg est sévère. Une hypocalcémie
et une hypocalciurie sont fréquentes chez les patients présentant une stéatorrhée, un alcoolisme ou
d'autres causes de déplétion du Mg. Une hypokaliémie avec augmentation de l'excrétion urinaire de K
et une alcalose métabolique peuvent être présentes. Ainsi, une hypocalcémie et une hypokaliémie
inexpliquées doivent suggérer la possibilité d'une déplétion du Mg.
Traitement
Le tt par les sels de Mg (sulfate ou Cl) est indiqué quand le déficit en Mg est symptomatique ou
associé à une hypomagnésémie grave et persistante < 1 mEq/l (< 0,5 mmol/l). Dans de tels cas, des
carences proches de 12-24 mg/kg sont possibles. Chez les patients présentant une fonction rénale
conservée, il faut administrer une quantité égale à environ le double du déficit calculé, puisqu'environ
50 % du Mg administré est excrété dans les urines. Habituellement, la moitié de la dose est
administrée dans les 24 premières heures et le reste dans les 4 j suivants. L'administration parentérale
est réservée aux patients qui souffrent d'hypomagnésémies symptomatiques graves ou qui ne sont
pas en mesure de tolérer les médicaments par voie buccale. Quand le Mg doit être compensé par voie
parentérale, une solution de sulfate de magnésium (MgSO4) à 10 % (1 g/10 ml) est disponible pour
l'utilisation IV, et une solution à 50 % (1 g/2 ml) est utilisée pour l'administration IM. Le niveau
plasmatique de Mg doit souvent être contrôlé pendant le tt par le Mg, en particulier quand le Mg est
administré par voie parentérale ou à des patients présentant une insuffisance rénale. Le tt est
poursuivi jusqu'à ce qu'un niveau plasmatique normal de Mg soit obtenu.

Dans les hypomagnésémies sévères, symptomatiques (p. ex. en cas de convulsions généralisées,
Mg < 1 mEq/l [< 0,5 mmol/l]), de 2 à 4 g de MgSO4 peuvent être administrés en IV en 5-10 min. Si les
convulsions persistent, la dose peut être répétée jusqu'à un total de 10 g dans les 6 h suivantes. Si les convulsions
s'interrompent, 10 g dans 1 l de solution glucosée à 5 % peuvent être injectés en 24 h, suivis d'une quantité max de 2,5 g toutes les
12 h pour restaurer le déficit en stocks de Mg et prévenir les rechutes ultérieures du Mg plasmatique. Quand la magnésémie est
< 1 mEq/l (< 0,5 mmol/l) mais que les symptômes sont moins graves, le MgSO4 peut être administré en IV en solution glucosée à 5
% à une vitesse de 1 g/h en injection lente pour un temps max de 10 h. Dans les hypomagnésémies moins sévères, une
compensation graduelle peut être obtenue par l'administration de doses parentérales plus faibles en 3-5 j jusqu'à ce que
le niveau plasmatique du Mg retourne à la normale. (V. aussi utilisation du MgSO4 sous Toxemie et
eclampsie au Ch. 252.)
Les patients hypocalcémiques qui présentent également une déplétion du Mg avec une
hypomagnésémie, nécessitent généralement une reconstitution des stocks de Mg en plus de
l'administration de Ca.
Hypermagnésémie
Concentration plasmatique de Mg > 2,1 mEq/l (1,05 mmol/l).
L'hypermagnésémie symptomatique est un phénomène rare qui se manifeste en général chez les
patients insuffisants rénaux après ingestion de médicaments contenant du Mg comme les anti-acides
ou les laxatifs.
A des concentrations plasmatiques de Mg comprises entre 5 et 10 mEq/l (entre 2,5 et 5 mmol/l), l'ECG
montre un allongement de l'intervalle PR, un élargissement du complexe QRS et une augmentation de
l'amplitude de l'onde T. Les réflexes ostéotendineux disparaissent quand le Mg plasmatique se
rapproche de 10 mEq/l (5,0 mmol/l) ; avec la progression de l'hypermagnésémie, une hypotension,
une dépression respiratoire et une narcose apparaissent. Quand les niveaux de Mg dans le sang
dépassent les 12-15 mEq/l (6,0-7,5 mmol/l) un arrêt cardiaque peut se produire.
Traitement
Le tt de l'intoxication grave par le Mg consiste en une assistance circulatoire et respiratoire, avec
administration IV de 10-20 ml de gluconate de calcium à 10 %. Ce dernier peut faire régresser de
nombreux troubles induits par le Mg, y compris la dépression respiratoire. L'administration de
furosémide IV peut augmenter l'excrétion de Mg si la fonction rénale est correcte et si la volémie est
maintenue. L'hémodialyse peut être précieuse dans l'hypermagnésémie sévère, car une fraction
relativement importante (environ 70 %) du Mg plasmatique est ultrafiltrable. Si l'hypermagnésémie est
associée à un trouble hémodynamique et si l'hémodialyse n'est pas envisageable, la dialyse
péritonéale peut constituer une alternative.


MEtabolisme acido-basique
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Métabolisme acido-basique
La concentration sanguine de l'ion hydrogène (H+) est maintenue dans des limites très étroites. La
concentration plasmatique artérielle en H+ va de 37 à 43 nmol/l (entre 37 ∞ 10−6 et 43 ∞ 10−6 mEq/l).
Le maintien de l'H+ à des niveaux aussi bas est essentiel pour un bon fonctionnement cellulaire à
cause de la haute réactivité de H+ avec d'autres composés, en particulier les protéines. Le pH
(logarithme négatif de la concentration de H+) est une manière beaucoup plus commode d'exprimer les
concentrations physiologiques de H+ et est largement utilisé en médecine clinique. Le pH normal du
sang artériel est compris entre 7,37 et 7,43.
La fonction pulmonaire ainsi que la fonction rénale maintiennent le pH sanguin entre ces limites. Des
modifications respiratoires dans la ventilation se produisent rapidement en réponse aux troubles de
l'équilibre acido-basique et affectent le pH sanguin ainsi que la concentration de l'acide carbonique par
l'intermédiaire de modifications de la PCO2 sanguine. Les reins modifient l'excrétion des équivalents
acides ou basiques et modifient aussi la concentration en HCO3-, ce qui entraîne une variation du pH
sanguin. Les adaptations rénales aux troubles de l'équilibre acide-base apparaissent en plusieurs jours
alors que les modifications induites par la respiration se produisent généralement dans les minutes ou
les heures qui suivent. Tant la fonction pulmonaire que rénale agissent de manière à compenser les
troubles de l'équilibre acido-basique afin de maintenir le pH sanguin à des valeurs normales.
Les fluctuations massives de la concentration de H+ sont aussi prévenues par la présence de

nombreux systèmes tampons du pH. Ces tampons sont constitués d'acides faibles qui sont en
équilibre avec les bases correspondantes au pH physiologique. Les tampons répondent aux
changements de H+ en modifiant les concentrations relatives du tampon et de la base correspondante
pour amortir les modifications du pH. Les phosphates ; l'ammoniac ; les protéines, y compris l'Hb ; et
l'os contribuent tous au pouvoir de tamponnement du pH, mais le principal tampon du pH dans le sang,
et le plus impliqué dans les troubles cliniques de l'équilibre acido-basique, est le système bicarbonate/

acide carbonique.
L'enzyme anhydrase carbonique convertit rapidement l'acide carbonique présent dans le sang en CO2
et en eau. La PCO2 est facilement mesurée dans les échantillons de sang et est directement
proportionnelle au contenu en CO2 du sang ; par conséquent, la PCO2 est utilisée pour représenter la
concentration d'acide dans le système. La concentration de la base dans le système peut être
déterminée directement en mesurant la concentration du HCO3-. Les concentrations plasmatiques de
HCO3 et de CO2 et le pH sont corrélés entre eux du point de vue chimique par l'équation de Henderson-
Hasselbalch :
où 6,1 est le pKa (logarithme négatif de la constante de dissociation acide) pour l'acide carbonique et
le facteur 0,03 relie la PCO2 à la quantité de CO2 dissoute dans le plasma. Bien que difficile à utiliser au
lit du patient, l'équation de Henderson-Hasselbalch constitue une relation très importante. Elle prédit
que le rapport entre le HCO3- et le CO2 dissouts, détermine, plutôt que leurs concentrations effectives,
le pH sanguin. Ce système tampon a une grande importance physiologique parce que les mécanismes
pulmonaires et rénaux font leurs ajustements en modifiant ce rapport. La PCO2 peut être modifiée
rapidement par les changements de la ventilation, alors que le HCO3- plasmatique peut être modifié
par la régulation de son excrétion au niveau rénal.
Les troubles cliniques du métabolisme acido-basique sont classiquement définis par référence avec le
système tampon HCO3-/CO2. Les augmentations ou les diminutions du HCO3- sont respectivement
dénommées alcalose ou acidose métaboliques. De même, les augmentations ou les diminutions de la
PCO2 sont respectivement dénommées acidose ou alcalose respiratoires. Les troubles simples de
l'équilibre acido-basique sont soit une atteinte primitive, soit une réaction compensatrice prévisible. Par
exemple, dans l'acidose métabolique, on observe une réduction primitive de la concentration
plasmatique en HCO3- et une réduction secondaire de la PCO2 due à la compensation respiratoire. Le
Tab. 12-8 illustre les modifications primitives des 4 troubles simples de l'équilibre acide-base ainsi que
les compensations attendues.

Les troubles mixtes de l'équilibre acide-base sont les atteintes les plus complexes dans lesquelles 2 ou
plusieurs troubles primitifs coexistent. Les mécanismes compensateurs existent également dans les
troubles mixtes de l'équilibre acide-base. Les troubles mixtes sont généralement repérés quand on
observe une compensation trop peu importante ou trop importante par rapport à celle prévue dans une
affection primitive de l'équilibre acide-base. Des nomogrammes permettent la représentation graphique
simultanée du pH, du HCO3- et de la PCO2, et simplifient beaucoup la reconnaissance des troubles
mixtes. Il faut traiter chaque trouble primaire. La mesure du pH, de la PCO2 et du HCO3- du sang artériel,
avec le diagnostic du processus pathologique initial sont habituellement suffisants pour résoudre de
manière correcte la majeure partie des troubles cliniques de l'équilibre acide-base.
Les troubles de l'équilibre acide-base peuvent perturber gravement le transport de l'O2 et l'oxygénation
tissulaire. Les variations aiguës de la concentration de H+ modifient rapidement la courbe de
dissociation de l'oxyhémoglobine (effet Bohr) ; l'acidose déplace la courbe vers la droite (réduction des
affinités de l'Hb pour l'O2 ; facilitation de la libération d'O2 au niveau des tissus), et l'alcalose déplace la
courbe vers la gauche (augmentation de l'affinité de l'Hb pour l'O2 ; réduction de la production de l'O2
aux tissus). Néanmoins, quand l'acidose ou l'alcalose sont chroniques, ces effets aigus sur le lien
HbO2 sont modifiés par des variations qui se développent plus lentement que la concentration
érythrocytaire de 2,3diphosphoglicérate (2,3DPG). Par conséquent, une augmentation chronique de
l'ion H+ inhibe la formation de 2,3DPG (induisant une augmentation de l'affinité de l'Hb pour l'O2), et
une diminution chronique de l'ion H+ augmente les niveaux de 2,3DPG (augmentant l'affinité de l'Hb

pour l'O2). Ces troubles aigus du transport de O2 et de l'oxygénation tissulaire peuvent avoir un rôle
dans les troubles du SNC de l'alcalose aiguë, mais leur importance clinique dans l'acidose reste
incertaine.
Le rein joue un rôle de premier plan dans la régulation de la concentration du HCO3- dans le LEC.
Pratiquement tout le HCO3- plasmatique est filtré par le glomérule. De grandes quantités d'ions H+ sont
sécrétées dans la lumière du tubule rénal proximal en échange avec le Na. Pour chaque ion H+
sécrété, un ion HCO3- est rappelé dans le LEC. Ainsi, une réabsorption nette du HCO3- filtré a lieu.
Puisque le pH du liquide qui quitte le tube proximal est d'environ 6,5, la majeure partie du HCO3- est
réabsorbée dans le tubule proximal. Dans le tubule distal, la sécrétion de l'ion H+ est partiellement
dépendante de la réabsorption du Na médié par l'aldostérone. La réabsorption du HCO3- peut se
poursuivre dans le néphron distal contre un gradient important car le pH urinaire dans ce segment du
néphron peut être diminué jusqu'à 4,5-5,0. Dans tout le néphron, l'ion H+ sécrété est neutralisé par les
tampons urinaires comme les PO4 (acide titrable) et l'ammoniac. De cette manière, le HCO3- filtré est
réabsorbé, et un nouveau HCO3- peut être généré pour remplacer celui consommé dans les réactions
tampons de l'organisme. Le Na filtré étant réabsorbé en association avec le Cl ou bien par échange
cationique avec l'ion H+, ou dans une moindre mesure avec le K, le Na total réabsorbé correspond
approximativement à la somme du Cl réabsorbé et de l'ion H+ sécrété. Il existe par conséquent une
relation inverse entre la réabsorption du Cl et la sécrétion de l'ion H+, qui est hautement dépendante
du niveau de réabsorption du Na.
La réabsorption rénale de HCO3- est aussi influencée par la quantité de K corporel. Il existe une
relation réciproque générale entre le contenu intracellulaire de K et la sécrétion de l'ion H+. Par
conséquent, la déplétion du K est associée à l'augmentation de la sécrétion de l'ion H+ et la génération
de HCO3-, qui aboutissent à une augmentation du HCO3- dans le LEC et à une alcalose métabolique.
Enfin, la réabsorption rénale du HCO3- est influencée par la PCO2 et par le bilan des Cl. L'augmentation
de la PCO2 induit une augmentation de la réabsorption de HCO3-. La déplétion en Cl induit une
augmentation de la réabsorption du Na et la génération de HCO3- par le tubule proximal. Bien qu'une
déplétion en Cl puisse être induite expérimentalement sans déplétion volumique du LEC, la déplétion
en Cl est généralement synonyme de déplétion du volume du LEC en clinique.

Troubles du mEtabolisme acido-basique
Recherche simple :
Troubles du métabolisme
acido-basique
Acidose métabolique
Affection caractérisée par un pH artériel en dessous de la normale, une réduction de la concentration
plasmatique de HCO3- et habituellement une hyperventilation alvéolaire compensatrice entraînant une
diminution de la PCO2.
L'acidose métabolique se manifeste quand un processus qui conduit à l'accumulation d'équivalents
acides dans l'organisme est présent. Si la charge acide dépasse la capacité respiratoire (pH artériel
< 7,35), il en résulte une acidose. L'acidose métabolique peut être due à l'augmentation de la
production d'acides ou à l'administration exogène d'acides.
Trou anionique : le calcul du trou anionique est souvent utile dans le diagnostic différentiel de l'acidose
métabolique (v. Tab. 12-9). Le trou anionique est calculé en soustrayant la somme des augmentations
du Cl et du HCO3- à la concentration plasmatique du Na. Les protéines plasmatiques chargées
négativement sont responsables de la majeure partie du trou anionique ; les charges des autres
cations (K, Ca et Mg) et anions (PO4, sulfate et anions organiques) plasmatiques tendent à contre-
balancer. Le niveau normal du trou anionique est de 12 ± 4 mEq/l. Néanmoins, cet intervalle est basé
sur les niveaux normaux de concentration d'électrolytes mesurés avec des méthodes utilisées dans
les années. La majeure partie des laboratoires cliniques utilisent actuellement des procédés
différents ; par conséquent, le niveau normal du trou anionique a baissé et peut varier de 5 à 11 mEq/l.

Au moment d'évaluer le trou anionique, les médecins doivent tenir compte des valeurs de référence
spécifiques au laboratoire.
Quand un acide est ajouté au LEC, il est rapidement tamponné par HCO3 selon la réaction suivante :
HA + HCO3- ∅ H2CO3 + A- ∅ CO2+ H2O + A-
Quand l'acidose métabolique est due à l'accumulation d'anions non mesurés, comme les sulfates dans
l'insuffisance rénale, les corps cétoniques dans l'acidocétose diabétique ou alcoolique ou bien les
lactates ou les agents toxiques exogènes comme les éthylènes glycoles ou les salicylés, le trou
anionique est élevé. Si l'anion acide est le Cl, il en résulte une acidose métabolique hyperchlorémique.
Puisque le Cl fait partie de la formule de calcul du trou anionique, l'acidose métabolique
hyperchlorémique ne donne pas lieu à une augmentation du trou anionique. Les pertes rénales ou
extrarénales de HCO3- produisent une acidose métabolique hyperchlorémique (sans trou anionique),
puisque les mécanismes rénaux conservent le Cl dans le but de maintenir le volume du LEC.
Quand on observe une augmentation du trou anionique, on peut en déduire la présence d'une ou plusieurs
substances qui déterminent couramment l'acidose. Les causes les plus fréquemment rencontrées
d'acidose métabolique avec augmentation du trou anionique sont citées dans le Tab. 12-9.

Dans l'acidocétose diabétique, l'absence d'insuline (et l'excès de glucagon) entraîne la production
métabolique de cétoacides (l'acide acétoacétique, l'acide β-hydroxybutyrique et l'acide acétique) par le
foie. Ces cétoacides sont responsables de l'acidose mais aussi de la charge anionique non mesurée.
Une acidocétose est couramment observée chez les alcooliques dénutris (apport alimentaire très
insuffisant) du fait de la réduction de l'absorption d'hydrates de carbone et de l'inhibition de la
néoglucogenèse par l'alcool. Le diagnostic d'acidocétose est confirmé par la présence de cétoacides
dans le plasma. Les cétoacides sont généralement détectés par la réaction avec le nitroprussiate. Le
nitroprussiate réagit avec l'acide acétoacétique et avec l'acide acétique, mais pas avec l'acide β-
hydroxybutyrique. En ce qui concerne l'alcoolisme, l'acidocétose est causée principalement par l'acide
β-hydroxybutyrique. Parfois, les patients atteints d'acidocétose diabétique présentent également une

augmentation de la proportion d'acide β-hydroxybutyrique due à l'augmentation du rapport entre la

forme réduite et oxydée du nicotinamide adénine dinucléotide (NADH/NAD). Les méthodes
conventionnelles de dosage des corps cétoniques ne mesurant pas l'acide β-hydroxybutyrique, le test
standard au nitroprussiate peut sous-estimer le degré de cétose chez de tels patients.
Une autre cause couramment observée d'acidose métabolique avec augmentation du trou anionique
est l'acidose lactique, secondaire au métabolisme anaérobie de l'acide pyruvique. Des niveaux bas
d'acide lactique sont normalement produits à partir du glucose par l'intermédiaire des voies
glycolytiques normales ; néanmoins, si une augmentation de la production de lactate ou une réduction
de son utilisation est observée, le lactate peut s'accumuler. L'hypoperfusion tissulaire, comme celle du
choc, conduit soit à une augmentation de la production de lactate soit à une réduction de son
utilisation et constitue la cause la plus fréquente d'acidose lactique. Une anomalie de la fonction
hépatique secondaire à une insuffisance de perfusion hépatique ou à une lésion hépato-cellulaire peut
entraîner une acidose lactique par réduction de la conversion du lactate en glucose. L'alcool peut
entraîner l'accumulation de lactate par l'intermédiaire d'un mécanisme similaire. L'acidose lactique se
développe dans certaines formes de tumeurs malignes, dans le diabète sucré et dans le SIDA, et est
quelquefois idiopathique.
L'insuffisance rénale est une cause d'acidose métabolique avec augmentation du trou anionique. En
présence d'une réduction de la fonction rénale, de nombreuses substances s'accumulent dans le
plasma, incluant le PO4, le sulfate, l'urate et l'hippurate. Puisque des degrés variables d'urémie sont
parfois présents dans d'autres formes d'acidose métabolique avec augmentation du trou anionique,
une augmentation du trou anionique ne doit être attribuée à une insuffisance rénale qu'après une
recherche scrupuleuse d'autres causes possibles.
Le surdosage en substances variées est également cause d'acidose métabolique avec augmentation
du trou anionique. Dans l'intoxication par les salicylés, le méthanol ou l'éthylène glycol, la perturbation
du métabolisme intermédiaire normal et l'accumulation d'anions organiques exogènes peuvent
entraîner l'apparition d'une acidose métabolique. Un diagnostic rapide est indispensable pour réduire
au minimum les lésions viscérales de ces patients. Quand une acidose avec trou anionique normal est
présente, on doit suspecter une anomalie de l'excrétion rénale de l'ion H+. Une anomalie de l'excrétion
rénale des acides peut être due à une pathologie rénale intrinsèque, comme l'acidose tubulaire rénale,
ou à une néphropathie interstitielle, ou bien il peut s'agir d'une réponse aux pertes extrarénales de
volume et de HCO3-. Dans l'acidose tubulaire rénale, une des nombreuses anomalies tubulaires
rénales spécifiques de la réabsorption du HCO3- ou de la sécrétion de l'ion H+, ou des 2, peut être
observée. La filtration glomérulaire n'est habituellement pas perturbée. L'acidose tubulaire rénale
proximale (de type 2, avec perte de HCO3) est secondaire à une anomalie de la réabsorption du
HCO3- au niveau du tube proximal. L'acidose tubulaire rénale proximale se manifeste en association à
une glycosurie, une phosphaturie et une aminoacidurie chez les enfants souffrant de syndrome de
Fanconi. Le syndrome de Fanconi est également rarement observé chez les adultes porteurs d'un
myélome multiple ou du fait de l'utilisation de tétracyclines périmées. De fortes doses de HCO3- sont
nécessaires chez ces patients pour corriger l'acidose, mais le tubule distal fonctionne normalement et
les patients souffrant d'acidose tubulaire rénale proximale sont en mesure d'acidifier leur urine.
L'acidose tubulaire rénale distale (de type 1, classique) est due à une anomalie du mécanisme
d'acidification du néphron distal. Des formes primitives existent, mais les formes acquises sont plus

fréquentes. L'acidose tubulaire rénale distale peut être secondaire à la drépanocytose, à une
hypercalcémie, à une intoxication par l'amphotéricine B, par le toluène (inhalation de colle ou de
peinture) ou le lithium. Une forme d'acidose tubulaire rénale beaucoup plus commune observée chez
l'adulte, est l'hypoaldostéronisme hyporéninémique (acidose tubulaire rénale de type 4). L'acidose
tubulaire rénale de type 4 accompagne souvent le diabète sucré et la néphropathie interstitielle. Une
acidose tubulaire rénale peut également être observée suite à une lésion tubulo-interstitielle dans le
cadre d'une néphropathie aux analgésiques, d'une pyélonéphrite chronique et d'une uropathie
obstructive. Une anomalie de l'excrétion rénale des acides peut aussi se produire dans l'insuffisance
rénale aiguë ou chronique avancée, et de ce fait l'acidose avec trou anionique normal peut également
faire suite à la seule insuffisance rénale.
Les pertes extrarénales de HCO3- et les pertes de volume ont lieu principalement par le tube digestif.
Les pertes excessives de liquides par le tube digestif dues à des diarrhées prolongées, à des
adénomes villeux du colon ou à des drainages de la sécrétion biliaire ou pancréatique ou intestinale
peuvent induire une acidose métabolique, en particulier en cas d'insuffisance rénale. Dans les
dérivations urinaires, comme dans l'urétérosigmoïdostomie, le Cl des urines est échangé avec le
HCO3- par le colon, et l'ammonium urinaire est également absorbé. A cause des problèmes d'infection
de l'appareil urinaire et des tumeurs sigmoïdiennes, l'urétérosigmoïsdostomie n'est que rarement
effectuée. Les patients porteurs d'urétéroiléostomie (conduits iléaux) ou d'une vessie orthotopique ont
moins de problèmes liés à l'acidose métabolique, en particulier si la fonction rénale n'est pas
dégradée. Néanmoins, si un dysfonctionnement de l'anse ou de la vessie entraîne une rétention
urinaire, une acidose métabolique peut se manifester.
La symptomatologie principale de l'acidose est souvent masquée et difficile à distinguer de celle de la
maladie initiale. L'acidose légère peut être asymptomatique ou s'accompagner d'une vague asthénie,
de nausées et de vomissements. Le résultat le plus caractéristique de l'acidose métabolique sévère
(pH < 7,20, HCO3- < 10 mEq/l) est l'hyperventilation, qui se manifeste comme l'un des aspects de la
compensation respiratoire. Initialement, de subtiles augmentations de l'amplitude respiratoire se
manifestent. Par la suite, une fréquence respiratoire plus élevée avec respiration à lèvres serrées peut
être observée (respiration de Kussmaül). Des signes de déplétion volumique du LEC, en particulier
chez les patients présentant une acidocétose diabétique ou des pertes digestives de liquides peuvent
en outre apparaître. L'acidose grave peut induire un choc cardiocirculatoire dû à des anomalies de la
contractilité myocardique et de la réponse vasculaire périphérique aux catécholamines ; une
obnubilation sensorielle évolutive se manifeste fréquemment.
Dans l'acidose métabolique, le pH artériel est < 7,35 et le HCO3- est < 21 mEq/l. En l'absence de
pathologie pulmonaire, la PCO2 est < 40 mm Hg à cause de la compensation respiratoire. Dans
l'acidose métabolique simple, on peut s'attendre à ce que la PCO2 descende d'environ 11-13 mm Hg
pour chaque 10 mEq/l de réduction du HCO3- plasmatique. Une réduction de la PCO2 plus importante
ou moindre que celle attendue, suggère respectivement la coexistence d'une alcalose respiratoire ou

d'une acidose respiratoire primitive ou bien d'autres troubles métaboliques primaires.
Quand la fonction rénale est normale et que la déplétion volumique est absente, le pH urinaire peut
descendre en dessous de 5,5 en cas d'acidose grave. Un pH urinaire non abaissé au max implique la
présence d'un dysfonctionnement rénal secondaire à l'insuffisance rénale aiguë ou chronique, d'une
maladie tubulo-interstitielle ou d'une acidose tubulaire rénale.
Dans l'acidocétose diabétique, l'hyperglycémie est presque toujours présente ; la cétonémie peut être
analysée dans la plupart des cas par le test au nitroprussiate. Il faut être prudent dans l'interprétation
des résultats du test au nitroprussiate dans le cas où les niveaux d'acide β-hydroxybutyrique peuvent
être élevés, parce que l'acide hydroxybutyrique n'est pas identifié par le nitroprussiate.
Une intoxication à l'éthylène glycol doit être suspectée chez les patients présentant une acidose
inexpliquée et des cristaux d'oxalate dans les urines. Des trous anioniques particulièrement élevés (de
20 à 40 mEq/l) sont typiquement présents dans l'intoxication par l'éthylène glycol et le méthanol. Les
taux de ces 2 substances peuvent être mesurés dans le plasma et sont parfois utiles quand le
diagnostic n'est pas évident d'après l'histoire clinique ou d'autres résultats. L'intoxication salicylée est
caractérisée par une alcalose respiratoire précoce survenant peu après l'ingestion et par une acidose
métabolique qui se développe plus tard. Les taux de salicylés sont utiles au diagnostic. L'intoxication
est indiquée d'après des concentrations plasmatiques > 30 mg/dl (> 2,17 mmol/l).
Une déplétion de liquide accompagnant souvent l'acidose, une hyperazotémie légère (de 30 à 60 mg/
dl [de 10,7 à 21,4 mmol d'urée/l]) est fréquente. De plus importantes élévations de l'azotémie, en
particulier en association avec une hypocalcémie et une hyperphosphorémie, suggèrent que la cause
de l'acidose est une insuffisance rénale. Une hypocalcémie peut aussi apparaître en association avec
un choc septique. Les modifications du K plasmatique au cours de l'acidose sont traitées ailleurs
(v. Metabolisme du potassium, plus haut). L'hypokaliémie est relativement rare dans l'acidose lactique à
moins qu'elle ne s'accompagne d'une insuffisance rénale et/ou d'une augmentation du catabolisme
tissulaire.
Traitement
Le tt direct de l'acidose par le HCO3- est peut-être intuitif, mais le tt par le bicarbonate de sodium n'est
clairement indiqué que dans certaines circonstances. Quand l'acidose métabolique est due aux acides
inorganiques (c.-à-d. une acidose hyperchlorémique ou une acidose avec trou anionique normal), le
HCO3 est nécessaire pour corriger le trouble de l'équilibre acido-basique. Néanmoins, quand l'acidose
est consécutive à l'accumulation d'acides organiques (c.-à-d. une acidose avec trou anionique
augmenté) comme dans l'acidose lactique, dans l'acidocétose, ou dans les syndromes d'intoxication
du Tab. 12-9, le rôle du NaHCO3 est controversé. Les opposants au tt par le NaHCO3 soulignent que la
mortalité observée dans chacune de ces situations est plus étroitement corrélée à la gravité de la
maladie initiale qu'à l'importance de l'acidose. Les autres arguments contre l'utilisation du tt par les
alcalins sont la possibilité d'une surcharge en Na et d'une hypervolémie, d'une hypokaliémie, d'une
acidose du SNC, d'une hypercapnie et d'une alcalose par surcorrection. A l'inverse, l'acidose est
connue pour être associée à une grande variété d'effets cardiovasculaires nocifs, dont la diminution de
la réceptivité aux agents presseurs. Les patients acidosiques sont particulièrement vulnérables aux

réductions ultérieures du pH, conséquences de modifications mineures de la concentration

plasmatique de HCO3-. Les adeptes du tt par NaHCO3 soulignent que l'acidose avec trou anionique
augmenté est fréquemment observée dans l'insuffisance rénale et l'acidose tubulaire rénale,
pathologies dans lesquelles le tt par NaHCO3 n'est pas discuté. Indépendamment du fait que le
NaHCO3 soit administré ou non, la cause initiale de l'acidose doit être identifiée et traitée chaque fois
que cela est possible.
Malgré ces controverses, la plupart des experts recommandent encore d'utiliser prudemment le
bicarbonate de sodium en IV dans le tt de l'acidose métabolique sévère (pH < 7,20). Ce tt peut être
administré en ajoutant des quantités variables de bicarbonate de Na (de 44 à 88 mEq) à une solution
de glucose à 5 % ou à une solution saline hypotonique (à 0,45 %), selon la situation clinique et la
présence concomitante de troubles du bilan hydrique et volémique. L'objectif du tt par HCO3- est
d'élever le pH sanguin à 7,20 et la concentration plasmatique de HCO3- à une valeur comprise entre 8
et 10 mEq/l. La quantité de NaHCO3 nécessaire peut être calculée approximativement par la formule
NaHCO3 nécessaire [mEq] = [(HCO3-) désiré

- (HCO3-) mesuré] ∞ 0,4 ∞ poids corporel [kg]
En présence d'une insuffisance rénale et si des quantités modestes de NaHCO3 risquent d'entraîner
une surcharge volumique, l'hémofiltration (associée à l'administration de HCO3 IV) ou l'hémodialyse
avec dialysat riche en HCO3 peuvent être indiquées. Le dichloracétate augmente l'oxydation du lactate
et est proposé comme alternative au NaHCO3 dans le tt de l'acidose lactique. Néanmoins, des séries
contrôlées n'ont montré qu'un bénéfice peu important lors de son utilisation.
Un tt plus spécifique de l'acidose dépend de la cause initiale. Le tt de l'acidose lactique est

principalement un tt symptomatique. La cause de l'augmentation de la production de lactate (ou de la
réduction de la clairance du lactate) doit être recherchée et éliminée quand cela est possible. Le tt de
l'acidocétose diabétique est décrit ailleurs (v. Diabete sucre au Ch. 13).
L'intoxication par le méthanol ou par l'éthylène glycol constitue une urgence médicale à cause de la
toxicité des métabolites de ces composés. Le tt spécifique comprend l'administration d'éthanol IV
destiné à inhiber leur métabolisme et à donner du temps pour leur élimination au niveau rénal.
L'hémodialyse est nécessaire si un dysfonctionnement rénal est présent ou dans les intoxications
graves. Les tt de l'acidose tubulaire rénale et de l'acidose secondaire à une maladie rénale chronique
requièrent l'utilisation du NaHCO3. Le tt de ces situations est traité plus loin au Ch. 229.
Alcalose métabolique
Situation d'élévation du pH artériel, avec augmentation de la concentration plasmatique du HCO3- et
habituellement hypoventilation alvéolaire compensatrice induisant l'augmentation de la PCO2.

L'alcalose métabolique est due à une perte nette d'acides ou à un gain net de bases du LEC. Si
l'alcalose dépasse la capacité du sang à tamponner le pH, il en découle une alcalémie (pH artériel
> 7,45). La perte de sécrétions gastriques acides suite à des vomissements prolongés ou à une
aspiration naso-gastrique, à des pertes excessives d'acides par les urines ou les selles, et le
mouvement transcellulaire d'ions H+ vers le compartiment intracellulaire provoquent une perte nette
d'acides du LEC. Un gain net de bases peut se produire suite à l'administration excessive aiguë ou
chronique d'alcalins, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou de graves
déplétions volumiques. Quelle que soit la cause, les reins tendent à corriger rapidement l'alcalose par
l'élimination rapide de l'excès de HCO3-. Pour que se développe une alcalose métabolique, les
facteurs inhibant l'excrétion rénale de HCO3- doivent être présents.
Une perfusion de NaHCO3 peut provoquer une alcalose métabolique, mais seulement si la perfusion
est rapide et si une grande quantité de HCO3- est administrée. L'alcalose se développe parce que
l'administration d'alcalins dépasse l'excrétion de HCO3- ; ceci est généralement observé après
administration de NaHCO3 au cours de la RCP. L'administration chronique d'alcalins en excès peut
causer une alcalose métabolique. Le syndrome des buveurs de lait est causé par l'ingestion chronique de
quantités excessives de carbonate de calcium. Les signes cliniques comprennent l'hypercalcémie, la
néphrocalcinose, l'insuffisance rénale et l'alcalose métabolique. On considère que dans cette
affection, l'alcalose métabolique est due à l'altération de l'excrétion du HCO3- liée à l'insuffisance
rénale (v. Hypocalcémie, plus haut).
En l'absence d'ingestion excessive d'alcalins, l'alcalose métabolique implique la présence d'anomalies

de l'excrétion rénale de HCO3-. La déplétion volumique, le déficit en K et/ou l'excès de
minéralocorticoïdes sont les situations cliniques les plus fréquentes qui inhibent l'excrétion de HCO3-.
Les maladies qui provoquent couramment une alcalose métabolique sont citées dans le Tab. 12-9.
La plus fréquente et la plus importante de ces situations est peut-être la contraction du volume du
LEC. Le déficit volumique (ou la déplétion des Cl) a pour conséquence la production de rénine et
d'aldostérone, qui entraîne une réabsorption rénale intense de Na au niveau du néphron distal ; ce qui
produit l'élimination massive d'ions H+ et de K, qui peut maintenir ou aggraver l'alcalose. La perte de
HCl gastrique, par drainage naso-gastrique ou vomissements prolongés, produit initialement une
alcalose métabolique par perte nette d'acides. L'alcalose est maintenue par la perte concomitante de
Cl (et de volume) et le développement de l'hypokaliémie. L'utilisation excessive de laxatifs peut
entraîner une alcalose métabolique par perte d'acides et de volume par le tube digestif. Un abus
caché de laxatifs doit également être soupçonné chez les personnes en bonne santé qui présentent
une hypokaliémie et une alcalose métabolique persistante, particulièrement chez ceux préoccupés par
leurs poids.
Quand l'hypoventilation (hypercapnie) dure plus de quelques jours, les mécanismes rénaux
compensent l'acidose respiratoire en retenant le HCO3-. Quand l'hypercapnie est rapidement corrigée,
bien souvent pendant la ventilation mécanique, il peut en résulter une alcalose métabolique (alcalose
métabolique post-hypercapnique). Cette affection répond généralement à l'ajustement de la ventilation
à un niveau plus approprié pour le patient. Souvent l'alcalose persiste malgré le retour à une

ventilation appropriée jusqu'à ce que le Cl (c.-à-d. le volume) soit compensé.
Les diurétiques sont des causes fréquentes d'états Clréactifs ou Clrésistants (v. Tab. 12-9). Les
diurétiques peuvent être la cause de contractions aiguës du volume du LEC et d'un hyper-
minéralocorticisme secondaire, tous 2 répondant à l'administration de Cl (volume). Néanmoins, un état
de résistance au Cl peut se produire avec un tt diurétique prolongé à cause de pertes urinaires de Cl
élevées et à la déplétion de K concomitante.
L'alcalose métabolique Clrésistante peut être définie du point de vue fonctionnel comme une alcalose
métabolique qui ne répond pas à l'administration de Cl (volume). Une carence grave en Mg ou en K
peut être la cause d'une augmentation de l'excrétion rénale d'ions H+ et d'une alcalose qui ne répond
pas à la compensation de volume jusqu'à ce que les déficits électrolytiques soient corrigés. Dans les
états d'excès persistant de stéroïdes surrénaliens, l'alcalose est le résultat de la réabsorption du Na
médiée par les minéralocorticoïdes au niveau du tube distal. La réabsorption du Na dans le tubule
distal conduit à l'expansion du volume du LEC et à la sécrétion persistante d'ions K et H+. Les causes
d'augmentation de l'activité minéralocorticoïde comprennent l'hyperaldostéronisme primaire, le
syndrome ou la maladie de Cushing, les tumeurs sécrétant de la rénine, la sténose de l'artère rénale
et les anomalies congénitales enzymatiques surrénaliennes.
L'acide glycyrrhétinique inhibe la conversion enzymatique du cortisol en métabolites moins actifs. Le

cortisol possédant une activité minéralocorticoïde intrinsèque, l'ingestion de substances qui
contiennent de l'acide glycyrrhétinique, comme la réglisse et certains types de tabac à chiquer, peut
simuler un hyper-minéralocorticisme. Enfin, les syndromes de Bartter et de Gitelman sont de rares
maladies héréditaires associées à des niveaux élevés de rénine, d'aldostérone et à une alcalose
métabolique hypokaliémique. Le syndrome de Gitelman peut être distingué du syndrome de Bartter
par la présence d'hypomagnésémie et d'hypocalciurie. En outre, le syndrome de Gitelman se présente
plus fréquemment chez les jeunes adultes, alors que le syndrome de Bartter est observé plus souvent
au cours de la première enfance avec des pertes rénales notables de sels et une déplétion volumique.
Les manifestations cliniques les plus habituelles de l'alcalose métabolique sont une irritabilité et une
hyperexcitabilité neuro-musculaire, probablement dues à une hypoxie secondaire à un déplacement
transitoire à gauche de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine. L'alcalose provoque une
augmentation de la liaison aux protéines du Ca ionisé bien que le Ca plasmatique total reste non
modifié ; l'alcalose grave peut induire une réduction du Ca ionisé assez marquée pour déterminer une
tétanie (v. Hypocalcémie, plus haut). Puisque l'hypokaliémie accompagne souvent l'alcalose métabolique, des signes de
déplétion concomitante de K, telles que les faiblesses musculaires, les crampes, l'iléus, et la polyurie peuvent également apparaître.
Une alcalose métabolique doit être suspectée quand l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une
déplétion volumique, une perte chronique de volume par le tube digestif ou l'une des autres situations
cliniques énumérées dans le Tab. 12-9.

Le diagnostic clinique d'alcalose métabolique requiert la mesure du niveau plasmatique du HCO3- et

du pH artériel. Le pH artériel est > 7,45 et l'HCO3- > 40 mEq/l dans l'alcalose métabolique primitive
(des élévations moins évidentes de la concentration plasmatique de HCO3- peuvent être dues à la
compensation d'une acidose respiratoire chronique). Avec l'hypoventilation compensatrice, en
particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale légère, on peut observer une
augmentation de la PCO2 à des niveaux aussi élevés que 50-60 mm Hg. Dans l'alcalose métabolique
simple, on peut s'attendre à une augmentation de la PCO2 d'environ 6-7 mm Hg pour 10 mEq/l
d'augmentation du HCO3 plasmatique. Une augmentation de la PCO2 plus ou moins importante que
prévue suggère la coexistence respectivement d'une acidose respiratoire primitive ou bien d'une
alcalose respiratoire ou bien d'autres maladies métaboliques primitives.
Outre l'augmentation de la concentration plasmatique de HCO3-, le schéma électrolytique typiquement

observé dans l'alcalose métabolique comprend une hypochlorémie, une hypokaliémie et parfois une
hypomagnésémie. Quand l'alcalose métabolique est associée à une déplétion du volume du LEC, le
Cl urinaire est presque toujours bas (< 10 mEq/l), alors que le Na urinaire peut dépasser les 20 mEq/l
aux stades précoces. Inversement, l'alcalose métabolique associée à un excès primitif de stéroïdes
surrénaliens et à une expansion volumique est caractérisée par une concentration urinaire de Cl
élevée. Dans l'alcalose métabolique le pH des urines est alcalin, sauf en cas de graves déplétions de
K, où on peut observer une acidurie paradoxale.
Traitement
Quand l'alcalose métabolique est légère, elle ne requiert habituellement aucun tt spécifique. Le tt le
plus efficace conseillé est la correction de l'anomalie sous-jacente à l'origine de l'altération de
l'excrétion rénale du HCO3-. L'alcalose métabolique disparaît habituellement quand les déficits en Cl
(et en volume) du LEC sont compensés par l'administration orale ou IV de solution physiologique.
Dans les états post-hypercapniques, l'alcalose métabolique persistante répond également à
l'administration de Cl, bien souvent sous forme de solution de KCl ou de NaCl. Le NaCl doit être
administré prudemment ou bien être évité chez les patients susceptibles de développer une surcharge
volumique. Chez ces patients, le KCl est habituellement une alternative sûre à moins qu'une atteinte
rénale grave ne soit présente. Une solution de HCl diluée est également efficace mais peut être la
cause d'une hémolyse brutale. L'administration de chlorure d'ammonium par voie locale est efficace
mais doit être évitée chez les patients présentant une maladie hépatique.
Dans le déficit sévère en K ou chez les patients souffrant d'un hyper-minéralocorticisme, l'alcalose est
résistante au Cl et ne peut pas être corrigée jusqu'à ce que le K soit compensé. Un tt plus spécifique
doit traiter la cause sous-jacente de l'hyper-minéralocorticisme. Les syndromes de Bartter et de
Gitelman sont souvent difficiles à traiter ; la correction de l'hypokaliémie est le pivot du tt. L'inhibition
de l'axe rénine-angiotensine-aldostérone par l'utilisation des IEC ou de la spironolactone n'a eu qu'un
succès limité.
Acidose respiratoire

Affection caractérisée par une diminution du pH artériel, une hypoventilation aboutissant à une
élévation de la PCO2 et habituellement une augmentation compensatrice de la concentration
plasmatique de HCO3-.
L'acidose respiratoire est observée en cas de dépression des centres respiratoires supérieurs (cause
médicamenteuse, anesthésie, maladies neurologiques, altération de la sensibilité au CO2) ; anomalies
de la cage thoracique (poliomyélite, myasthénie grave, syndrome de Guillain-Barré, lésions par
écrasement du thorax) ; graves réductions de la surface alvéolaire d'échanges gazeux (situations
caractérisées par une atteinte du rapport ventilation/perfusion comme les BPCO, les pneumonies
graves, l'oedème pulmonaire, l'asthme ou le pneumothorax) ; et l'obstruction laryngée ou trachéale.
Le contenu sanguin en CO2 est fonction des taux de production et d'élimination du CO2. La production
de CO2 varie en fonction du pourcentage de calories provenant des hydrates de carbone alors que le
taux de ventilation alvéolaire contrôle l'élimination du CO2 par les poumons. La PCO2 est directement
proportionnelle à la quantité totale de CO2 contenue dans le sang. Chaque augmentation de la PCO2
due à l'accroissement de la production de CO2 est rapidement contrôlée par l'augmentation de la
ventilation alvéolaire. De même, une réduction de la ventilation alvéolaire conduit à une rétention
pulmonaire de CO2, cause d'acidose respiratoire.
L'acidose respiratoire est fréquemment liée à des troubles neurologiques. Ces troubles peuvent être
exacerbés par le développement d'une acidose du LCR ou du compartiment intracellulaire cérébral,
d'une hypoxémie concomitante et d'une alcalose métabolique.
L'atteinte la plus caractéristique est l'encéphalopathie métabolique avec céphalées et somnolence qui
évolue en stupeur et coma. Celle-ci se développe habituellement lentement avec progression de
l'insuffisance respiratoire, mais une encéphalopathie d'apparition brutale et profonde peut être
déclenchée par des sédatifs, par une infection pulmonaire ou par une fraction d'O2 inspiré élevée (Fio2)
chez des patients présentant une insuffisance respiratoire évoluée. Un astérixis et des myoclonies
multi-focales peuvent également être observées. Parfois, une dilatation des veinules rétiniennes et un
oedème papillaire sont le résultat d'une augmentation de la pression intracrânienne.
L'encéphalopathie peut être réversible s'il n'y a pas de lésions cérébrales hypoxiques.
Examens de laboratoire
Dans l'acidose respiratoire aiguë, la baisse du pH est due à l'élévation aiguë de la PCO2. Le HCO3- peut
être normal ou légèrement augmenté. Une augmentation brutale de la PCO2 est associée à une
augmentation du HCO3- plasmatique de moins de 3-4 mEq/l, du fait du pouvoir tampon cellulaire.
Quand la compensation rénale est complètement établie, comme dans l'acidose respiratoire

chronique, la réduction du pH est émoussée grâce à la rétention rénale du HCO3- et à l'élévation du

HCO3- plasmatique. L'augmentation compensatoire attendue du HCO3- plasmatique est
approximativement de 3-4 mEq/l pour chaque 10 mm Hg d'augmentation de la PCO2 (v. Tab. 12-8). Une
augmentation plus ou moins importante du HCO3- que celle qui est prévue, indique la coexistence
d'une alcalose métabolique primitive ou d'une acidose métabolique primitive.
Traitement
Le tt doit corriger les troubles pulmonaires sous-jacents. L'insuffisance respiratoire grave avec
hypoxémie marquée requiert souvent une ventilation mécanique. Les sédatifs (narcotiques,
hypnotiques) à l'exception des cas où ils sont nécessaires pour faciliter la ventilation mécanique
doivent être évités. Bien que la plupart des patients présentant une rétention chronique de CO2 et une
hypoxémie tolèrent une légère augmentation de la Fio2, certains répondent par une chute significative
du volume ventilatoire et par une élévation aiguë supplémentaire de la PCO2. De tels patients se sont
probablement adaptés à une hypercapnie chronique de sorte que leur principal stimulus à la
ventilation est l'hypoxémie. Par conséquent, on ne doit administrer que la concentration d'O2 minimale
nécessaire pour élever la PaO2 à des niveaux acceptables (> 50 mm Hg). Ceci peut être obtenu par
l'administration d'O2 au masque, en commençant par une concentration d'O2 de 24 %. La PCO2 doit être
étroitement contrôlée ; si elle commence à monter, et particulièrement si elle est associée à des
troubles neurologiques ou à une instabilité hémodynamique, une ventilation mécanique assistée doit
être envisagée.
Si la ventilation mécanique est utilisée chez des patients présentant une insuffisance respiratoire
chronique, la PCO2 doit être réduite lentement, en particulier en présence d'une compensation rénale
bien établie ou d'une alcalose métabolique concomitante reconnaissable à un HCO3- élevé et à un pH
normal ou alcalin. Une chute rapide de la PCO2 peut induire une alcalose grave (v. Alcalose metabolique,
plus haut). Le déplacement à gauche de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine et la
vasoconstriction cérébrale qui en résulte peuvent conduire à des convulsions et à un coma. Ces
conséquences neurologiques peuvent être prévenues en fournissant une concentration correcte d'O2
inspiré, en abaissant la PCO2 plus lentement et en corrigeant les déficits en K et en Cl.
Dans l'acidose respiratoire associée à une alcalose métabolique primitive ou à une acidose
métabolique primitive, comme dans tous les troubles mixtes de l'équilibre acido-basique, le tt adéquat
est basé sur l'identification correcte et le tt de chaque affection primaire de l'équilibre acido-basique.
Alcalose respiratoire
Affection caractérisée par l'élévation du pH artériel, une hyperventilation due à une PCO2 basse et
habituellement une diminution compensatrice de la concentration plasmatique de HCO3-.

Les causes les plus fréquentes d'hyperventilation sont l'anxiété (syndrome d'hyperventilation), l'hyperventilation des patients en
ventilation assistée, les troubles primitifs du SNC, l'intoxication salicylée, la cirrhose hépatique, le coma hépatique, l'hypoxémie, la
fièvre, la douleur et les septicémies à Gram -. L'hyperventilation, qui conduit à des pertes excessives de CO2 dans l'air expiré,
entraîne une alcalose respiratoire. Quand la PCO2 sanguine et celle du tissu cérébral chutent, les pH
plasmatique et cérébral augmentent. Il en résulte une vasoconstriction cérébrale qui peut induire
l'apparition d'une hypoxie cérébrale et de la symptomatologie caractéristique de l'hyperventilation.
La fréquence et l'amplitude respiratoires augmentent habituellement de manière notable, en particulier
quand l'alcalose respiratoire est due à une pathologie cérébrale ou métabolique. Dans l'anxiété, le
tableau respiratoire varie d'une respiration fréquente, profonde et soupirante, à une respiration
prolongée, accélérée et profonde. Le patient se plaint souvent d'anxiété et d'oppression ou de douleur
thoracique. Ces patients sont souvent étonnamment inconscients de leur type de respiration. Parfois
le symptôme principal est l'incapacité à reprendre son souffle ou à inspirer suffisamment d'air, malgré
une hyperventilation sans obstacles. Une tétanie, des paresthésies péribuccales, des
acroparesthésies, des vertiges et des syncopes peuvent se produire. Chez ces patients, la
symptomatologie peut souvent être reproduite par hyperventilation volontaire. Les niveaux sanguins
de lactate et de pyruvate augmentent et le Ca ionisé diminue. Dans toutes ces situations, le diagnostic
d'hyperventilation est confirmé par une PCO2 basse.
Dans l'alcalose respiratoire aiguë, une diminution rapide de la PCO2 jusqu'à 20-25 mm Hg est associée
à une chute du HCO3- plasmatique qui n'est pas supérieure à 3-4 mEq/l, résultant du pouvoir tampon
cellulaire. Dans l'alcalose respiratoire chronique, la chute attendue du HCO3- plasmatique est
approximativement de 4-5 mEq/l pour chaque 10 mm Hg de réduction de la PCO2 (v. Tab. 12-8). Une
réduction du HCO3- plasmatique supérieure ou inférieure à celle attendue suggère la coexistence
respectivement d'une acidose métabolique primitive ou d'une alcalose métabolique primitive.
Traitement
Le premier tt de l'alcalose respiratoire due à l'anxiété est de rassurer le patient. La réinhalation du CO2
expirée dans un sac de papier est habituellement utile si le patient est suffisamment tranquillisé pour
mettre le sac sur le visage. Les sacs plastiques ne doivent pas être utilisés car ils peuvent provoquer une suffocation.
Dans tous les cas, le même résultat peut être obtenu partout sans sac en papier. On peut dire au
patient de retenir sa respiration le plus longtemps possible, puis de pratiquer une respiration
superficielle puis de retenir sa respiration le plus longtemps possible à nouveau, et de répéter cette
séquence 6 à 10 fois. D'autres mesures sont destinées à améliorer l'état d'anxiété (v. Ch. 187).
L'hyperventilation avec respiration mécanique peut être corrigée en réduisant la ventilation ou en
ajoutant un espace mort. Quand l'hyperventilation est due à une hypoxémie, l'administration d'O2 et les
tt ayant pour objectif la correction du trouble des échanges gazeux pulmonaires sont indiqués. La
correction de l'alcalose respiratoire par l'augmentation de la concentration du CO2 inspiré par
l'intermédiaire de la recirculation ventilatoire peut être dangereuse chez les patients présentant des

troubles du SNC, puisque ces symptômes peuvent être associés avec un pH bas du LCR. La PCO2 doit
être corrigée lentement chez ces patients pour éviter un déséquilibre entre le pH du LCR et le pH
périphérique. Le tt de l'intoxication salicylée est exposé au Ch. 263.

13 / TROUBLES DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE
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13 / TROUBLES DU METABOLISME
DES HYDRATES DE CARBONE
DIABETE SUCRE (D)
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DIABETE SUCRE (D)

Syndrome caractérisé par une hyperglycémie due à la diminution absolue ou relative de la sécrétion et/
ou de l'action de l'insuline.
(Pour le diabète gestationnel, v. Diabete sucre au Ch. 251.)
Les patients présentant un diabète sucré (D) de type I, ou insulino-dépendant (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM), ou un
diabète juvénile, peuvent développer un diabète acidocétosique (diabetic ketoacidosis, DKA). Les patients présentant un D de type II,
ou D non insulino-dépendant (non-insulin-dependent D, NIDDM), peuvent développer un coma hyperglycémique hyperosmolaire non
cétosique (non-ketotic hyperglycemic-hyperosmolar comas, NKHHC). Les complications chroniques les plus fréquentes comprennent
la rétinopathie, la néphropathie et les neuropathies périphériques et autonomes. Les complications macrovasculaires comprennent
l'athérosclérose coronaire et les artériopathies périphériques.
Classification et physiopathologie
Les caractéristiques générales des principales formes cliniques de D sont citées dans le Tab. 13-1.

DIABETE SUCRE (D)
Diabète de type I : bien qu'il puisse survenir à n'importe quel âge, le diabète de type I se développe bien souvent pendant l'enfance
ou l'adolescence et est le type prédominant de D avant 30 ans. Ce type de D représente 10 à 15 % de tous les cas de D et est
cliniquement caractérisé par une hyperglycémie et une tendance à l'acidocétose. Le pancréas produit peu ou pas d'insuline.
Environ 80 % des patients présentant un D de type I sont porteurs de phénotypes HLA spécifiques
associés à des Ac sériques dirigés contre les composants cytoplasmiques et les composants de
surface des cellules insulaires (Ac contre la décarboxylase de l'acide glutamique ou anti-GAD et contre
l'insuline sont retrouvés dans la même proportion de cas).
Chez ces patients, le D de type I est le résultat d'une destruction sélective génétiquement programmée, à médiation immune, de > 90
% des cellules β- sécrétant l'insuline. Leurs îlots pancréatiques vont montrer une insulite, qui est caractérisée par une
infiltration à lymphocytes T accompagnés de macrophages et de lymphocytes B et par la perte de la
plupart des cellules β, sans atteinte des cellules α sécrétant le glucagon. Les mécanismes immuns à
médiation cellulaire jouent le rôle principal dans la destruction des cellules β. Les Ac présents au
moment du diagnostic deviennent habituellement indécelables après quelques années. Ils peuvent
correspondre en grande partie à une réponse à la destruction des cellules β, mais certains sont
cytotoxiques pour les cellules β et peuvent contribuer à leur perte. Le début clinique du DID peut être

DIABETE SUCRE (D)
observé chez quelques patients des années après le début insidieux du processus auto-immun sous-
jacent. La recherche de ces Ac est prise en compte dans de nombreuses études de prévention
actuellement en cours.
Dans les populations de race blanche, il existe une forte association entre le D de type I diagnostiqué avant l'âge de 30 ans et des
phénotypes spécifiques HLAD (HLADR3, HLA-DR4 et HLADR3/HLA-DR4). Un ou plusieurs gènes qui confèrent la susceptibilité au
D de type I sont localisés à proximité ou au niveau du locus du HLAD sur le chromosome 6. Les allèles spécifiques HLADQ semblent
plus intimement liés aux risques ou à la protection contre le diabète sucré de type I que les Ag HLAD, et des éléments actuels
suggèrent que la susceptibilité génétique au diabète sucré de type I est probablement polygénique. Seuls 10 à 12 % des enfants
nouvellement diagnostiqués ont un parent au 1er degré ayant un D de type I, et le taux de concordance du D de type I chez les
jumeaux monozygotes est ≤ 50 %. Par conséquent, outre la prédisposition génétique, des facteurs environnementaux
conditionnent le développement du D de type I. De tels facteurs pourraient être viraux (rubéole congénitale, oreillons et viroses à
coxsackie B peuvent promouvoir la destruction auto-immune des cellules β-) ainsi que le choix de l'allaitement au lait de vache plutôt
qu'au lait maternel pendant l'enfance (une séquence spécifique de l'albumine présente dans le lait de vache peut réagir de façon
croisée avec les protéines insulaires). Les facteurs géographiques pourraient jouer un rôle, car l'incidence du D de type I est
particulièrement élevée en Finlande et en Sardaigne.
: le D de type II est la forme de diabète diagnostiquée habituellement chez les patients

Diabète de type II
> 30 ans, mais peut apparaître également chez les enfants et chez les adolescents. Il est caractérisé
cliniquement par une hyperglycémie et une résistance à l'insuline ; l'acidocétose est rare. Bien que la
majeure partie des patients soient traités par un régime, de l'exercice physique et des antidiabétiques
oraux, certains nécessitent de manière intermittente ou permanente de l'insuline pour contrôler
l'hyperglycémie symptomatique. Le taux de concordance pour le D de type II chez les jumeaux
monozygotes est > 90 %. Il est généralement associé à l'obésité, en particulier de la partie supérieure
du corps (viscéro-abdominale), et apparaît souvent après une prise de poids. La diminution de la
tolérance au glucose associée au vieillissement est étroitement corrélée à l'augmentation pondérale
correspondante. Les patients souffrant de D de type II avec obésité viscéro-abdominale peuvent
retourner à des niveaux de glycémie normaux après avoir perdu du poids.
Le D de type II est en réalité un groupe hétérogène de maladies dans lesquelles l'hyperglycémie est la
résultante soit d'une altération de la réponse sécrétoire d'insuline au glucose, soit d'une réduction de la
capacité de l'insuline à stimuler la captation du glucose par le muscle squelettique et à inhiber la
production de glucose hépatique (résistance à l'insuline). Néanmoins, la résistance à l'insuline est très
fréquente, et la majeure partie des patients présentant une insulino-résistance ne développent pas de
diabète, puisque l'organisme s'adapte en augmentant la sécrétion de l'hormone. La résistance à
l'insuline que l'on observe dans la forme commune de D de type II n'est pas le résultat de troubles
génétiques du récepteur d'insuline ou du mécanisme de transport du glucose. Toutefois, des
anomalies post-récepteur intracellulaires déterminées génétiquement jouent probablement un rôle.
L'hyperinsulinémie qui en découle peut mener à l'apparition d'autres situations fréquentes, comme
l'obésité (abdominale), l'HTA, l'hyperlipidémie et la maladie coronaire (syndrome d'insulino-résistance ou
Sd X).
Les facteurs génétiques semblent être les principaux déterminants pour le développement du D de
type II, même s'il n'a pas été démontré d'association entre cette forme de maladie et les phénotypes
HLA spécifiques ou les Ac cytoplasmiques contre les cellules insulaires. (Une exception est
représentée par un sous-groupe d'adultes non obèses avec présence d'Ac cytoplasmiques contre les
cellules insulaires, lesquels sont porteurs d'un des phénotypes HLA et peuvent finalement développer
un D de type I.)

DIABETE SUCRE (D)
Dans les D de type II, les îlots pancréatiques conservent une proportion de cellules β-/cellules α qui
n'est pas particulièrement altérée et des groupes de cellules β semblent être conservés chez la plupart
des patients. Chez un pourcentage élevé de patients présentant un D de type II, on retrouve à
l'autopsie la présence de dépôts amyloïdes dans les îlots pancréatiques, mais la relation avec la
pathogénie de la maladie n'a pas été clairement établie.
Avant que le diabète ne se développe, les patients perdent généralement la réponse sécrétoire
précoce de l'insuline au glucose et peuvent sécréter des quantités relativement élevées de proinsuline.
Dans le diabète installé, bien que les niveaux plasmatiques d'insuline à jeun puissent être normaux ou
éventuellement augmentés chez les patients présentant un D de type II, la sécrétion d'insuline induite
par le glucose est clairement diminuée. Les bas niveaux insuliniques réduisent la captation du glucose
médiée par l'insuline et n'arrivent pas à restreindre la production hépatique de glucose.
L'hyperglycémie n'est pas toujours une conséquence, elle peut aussi être une cause d'anomalie
ultérieure de la tolérance au glucose chez le patient diabétique (toxicité du glucose), parce que
l'hyperglycémie diminue la sensibilité à l'insuline et augmente la production hépatique de glucose. Une
fois le contrôle du métabolisme du patient amélioré, la dose d'insuline ou d'hypoglycémiant est
habituellement diminuée.
Certains cas de D de type II se manifestent chez les jeunes adolescents non obèses (diabète juvénile de
type adulte [maturity-onset diabetes of the young, MODY]) avec une hérédité autosomique dominante. De
nombreuses familles avec MODY ont une mutation du gène de la glucokinase. Chez ces patients, la
présence d'anomalies de la sécrétion de l'insuline et de la régulation du glucose hépatique a été
démontrée.
: de rares cas de D, ayant les caractéristiques cliniques du D de type II, résultent de la

Insulinopathies
présence à l'état hétérozygote d'un gène muté, aboutissant à la sécrétion d'insuline qui ne se lie pas
normalement aux récepteurs de l'insuline. Ces patients ont des taux plasmatiques très élevés
d'insuline immunoréactive associés à des réponses glycémiques normales à l'insuline exogène.
: la pancréatite chronique, particulièrement chez les alcooliques, est

Diabète dû à la maladie pancréatique
fréquemment associée au diabète. De tels patients perdent des îlots sécrétant l'insuline et le glucagon.
Par conséquent, ils peuvent être légèrement hyperglycémiques et sensibles à de faibles doses
d'insuline. Etant donné l'absence d'une contrerégulation efficace (l'insuline exogène sans opposition
par le glucagon), ils souffrent souvent d'une hypoglycémie à début rapide. En Asie, en Afrique et dans
les Caraïbes, le D est fréquemment observé chez des jeunes patients sévèrement amaigris souffrant
d'un déficit protéique sévère et d'une maladie pancréatique ; ces patients n'ont pas de prédisposition à
l'acidocétose diabétique, mais peuvent nécessiter un tt insulinique.
Diabète associé à d'autres pathologies endocriniennes : le D

de type II peut être une manifestation secondaire du
syndrome de Cushing, de l'acromégalie, du phéochromocytome, du glucagonome, de
l'hyperaldostéronisme primitif ou du somatostatinome. La plupart de ces atteintes sont associées à une
résistance périphérique ou hépatique à l'insuline. Un grand nombre de patients deviennent diabétiques
une fois que la sécrétion de l'hormone est abaissée. Les patients présentant des maladies endocrines
auto-immunes, p. ex. la maladie de Graves-Basedow, la thyroïdite de Hashimoto et la maladie

DIABETE SUCRE (D)
d'Addison, présentent une prévalence augmentée de D de type I.
Le D insulino-résistant associé à l'acanthosis nigricans (syndromes de résistance à l'insuline, types A et B) : 2

syndromes rares résultent d'une résistance insulinique marquée au niveau des récepteurs de l'insuline
associés à l'acanthosis nigricans. Cette maladie consiste en une hyperpigmentation de consistance
veloutée localisée sur le cou, aux aisselles et à la région inguinale, et est probablement la
manifestation cutanée d'une grave hyperinsulinémie chronique. Le type A est dû à des altérations
génétiques au niveau du récepteur de l'insuline. Le type B résulte de la présence d'Ac circulants
dirigés contre le récepteur de l'insuline, il peut être associé à d'autres signes de maladie auto-immune.
: c'est un syndrome rare dans lequel le D insulino-résistant est associé à une

Diabète lipoatrophique
disparition extensive, symétrique et pratiquement complète du tissu adipeux sous-cutané. Elle a été
mise sur le compte d'anomalies génétiques du récepteur de l'insuline.
Diabète induit par des substances toxiques pour les cellules β

: le Vacor, un raticide fréquemment utilisé dans les
tentatives de suicide en Corée, est cytotoxique pour les îlots humains et peut provoquer un D de type I
chez les survivants. La streptozocine peut induire l'apparition d'un diabète expérimental chez les rats,
mais est rarement à l'origine de diabète chez l'homme.
Symptomatologie
Le D a différentes présentations initiales. Les patients atteints d'un D de type I présentent
habituellement une hyperglycémie symptomatique ou encore une acidocétose. Le D de type II peut
débuter par une hyperglycémie symptomatique ou un coma hyperglycémique hyperosmolaire non-
cétosique, mais il est fréquemment diagnostiqué chez des patients asymptomatiques à l'occasion d'un
contrôle médical de routine ou lorsque les patients présentent des manifestations cliniques d'une
complication tardive.
Souvent, après le début aigu du D de type I, on observe une sécrétion importante d'insuline. Les
patients présentant cette forme de diabète peuvent connaître une période, dite de « lune de miel »,
caractérisée par une longue phase pendant laquelle la glycémie est proche de la normale en l'absence
de tt.
L'hyperglycémie symptomatique : la polyurie, la polydypsie et la perte de poids, apparaissent lorsque les

glycémies élevées produisent une glycosurie importante et une diurèse osmotique, aboutissant à une
déshydratation. L'hyperglycémie peut en outre causer une vision floue, une asthénie et des nausées et
faciliter l'apparition des infections mycosiques et bactériennes variées. Dans le D de type II,
l'hyperglycémie symptomatique peut durer des jours ou des semaines avant que le patient ne
consulte ; chez la femme, le diabète sucré de type II avec hyperglycémie symptomatique est
fréquemment associé au prurit dû à une candidose vaginale.
: les complications tardives apparaissent après de nombreuses années

Complications tardives
d'hyperglycémie mal contrôlée. Les niveaux de glucose sont augmentés dans toutes les cellules, à
l'exception de celles dans lesquelles sa captation est médiée par l'insuline (principalement le tissu
musculaire), suite à une augmentation de la glycosylation et de l'activité d'autres voies métaboliques,

DIABETE SUCRE (D)
qui peuvent être causées par les complications. La majeure partie des complications microvasculaires
peuvent être retardées, prévenues ou réduites par un contrôle strict de la glycémie, c.-à-d. avec des
niveaux normaux de glucose à jeun et post-prandial, reflétés par des concentrations pratiquement
normales d'Hb glycosylée (Hb A1c). Une pathologie macrovasculaire comme l'athérosclérose peut
induire une coronaropathie symptomatique, une claudication, une nécrose de la peau et des infections.
Bien que l'hyperglycémie puisse accélérer l'athérosclérose, plusieurs années d'hyperinsulinémie
précédant la survenue du diabète (avec insulino-résistance) peuvent jouer un rôle d'initiation majeur.
La nécessité de l'amputation d'un membre inférieur à cause d'une vasculopathie périphérique grave
avec claudication intermittente et gangrène reste un événement fréquent. La rétinopathie simple (les
modifications initiales de la rétine observées à l'examen ophtalmoscopique ou à l'angiographie) n'altère
pas la capacité de vision de façon significative, mais peut évoluer vers l'oedème maculaire ou la
rétinopathie proliférative avec décollement ou hémorragie rétinienne, qui peuvent entraîner la cécité.
Environ 85 % des diabétiques finissent par développer un certain degré de rétinopathie (v. Retinopathie
diabetique au Ch. 99).
La néphropathie diabétique se développe chez environ un tiers des patients présentant un D de type I et
dans un pourcentage moindre dans les D de type II. Chez les patients présentant un D de type I, la
filtration glomérulaire initiale peut être augmentée par l'hyperglycémie. Après environ 5 ans de maladie,
il peut apparaître une albuminurie cliniquement évidente ( 300 mg/l) mais qui ne s'explique pas par
d'autres pathologies de l'appareil urinaire. L'albuminurie est le signal d'une réduction évolutive de la
filtration glomérulaire, avec une probabilité élevée de développement d'une insuffisance rénale au
stade terminal dans un délai variant de 3 à 20 ans (médiane, 10 ans). L'albuminurie est presque
2,5 fois plus élevée chez les patients présentant un D de type I avec PA diastolique > 90 mm Hg que
chez ceux avec PA diastolique < 70 mm Hg. Par la suite, tant l'hyperglycémie que l'HTA accélèrent la
progression vers une néphropathie terminale. La néphropathie diabétique est habituellement
asymptomatique jusqu'au moment où se développe une insuffisance rénale terminale, et peut causer
un syndrome néphrotique. L'albuminurie et la maladie rénale peuvent être prévenues ou retardées par
le captopril, un IEC. Si le tt agressif de l'HTA prévient la détérioration de la fonction rénale, les IEC ont
montré qu'ils possédaient des avantages supplémentaires par rapport aux autres classes
d'antihypertenseurs. En fait, ils préviennent l'apparition de la protéinurie chez les diabétiques
hypertendus ou non. Des données récentes suggèrent que les IEC contribuent également à prévenir la
rétinopathie.
La neuropathie diabétique est fréquemment observée sous la forme d'une polynévrite distale,
symétrique, principalement sensitive qui donne des déficits sensitifs commençant, et habituellement
plus marqués, au niveau des pieds et des jambes. La polynévrite diabétique peut provoquer un
engourdissement, des fourmillements et des paresthésies des membres et, moins souvent, une
hyperesthésie et des douleurs débilitantes, sévères et profondes. Les réflexes achilléens sont
habituellement diminués ou absents. On doit éliminer d'autres causes de polynévrite (v. Ch. 183). Les
mononévrites aiguës, douloureuses, atteignant les 3e, 4e et 6epaires de nerfs crâniens, qui peuvent
s'améliorer spontanément en quelques semaines ou en quelques mois, apparaissent plus
fréquemment chez les diabétiques plus âgés et sont attribuées à des infarctus des nerfs. La neuropathie
végétative apparaît principalement chez les diabétiques ayant une polynévrite et peut produire une
hypotension orthostatique, des troubles de la transpiration, une impuissance et une éjaculation
rétrograde chez l'homme, des troubles des fonctions vésicales, une vidange retardée de l'estomac,
(parfois avec un dumping syndrome), un dysfonctionnement oesophagien, une constipation ou une

DIABETE SUCRE (D)
diarrhée, et une diarrhée nocturne. La diminution du DC à la manoeuvre de Valsalva ou à

l'orthostatisme et la perte du rythme respiratoire à l'ECG sont des signes de neuropathie végétative
chez les diabétiques.
Les ulcérations du pied sont des causes importantes de morbidité dans le D. La principale cause
prédisposante est la polynévrite diabétique, la dénervation sensitive diminue la perception des
traumatismes banals (chaussures mal adaptées, cailloux, etc.). Les anomalies de la sensibilité
proprioceptive conduisent à une anomalie de la distribution de la charge corporelle et parfois au
développement d'une arthropathie de Charcot.
Le risque d'infections fongiques et bactériennes est augmenté à cause de la réduction de l'immunité

cellulaire provoquée par l'hyperglycémie aiguë et les déficits circulatoires induits par l'hyperglycémie
chronique. Les infections périphériques de la peau ainsi que les mycoses buccales et vaginales sont
les formes les plus fréquentes. Une infection mycosique peut être la cause initiale produisant des
lésions interdigitales humides, des crevasses, des fissures et des ulcérations qui favorisent l'invasion
bactérienne secondaire. Les patients présentant des ulcères infectés du pied ne ressentent
fréquemment pas de douleur du fait de la neuropathie et n'ont pas de symptômes systémiques jusque
tard dans une évolution négligée. Les ulcères profonds, et particulièrement ceux qui sont associés à
une cellulite évidente, imposent une hospitalisation immédiate du fait des risques d'intoxication
systémique et d'invalidité permanente. La présence d'une ostéomyélite doit être exclue par les rx de
l'os. Le débridement chirurgical précoce est une partie essentielle du tt, mais l'amputation est parfois
nécessaire.
Diagnostic
Chez les patients asymptomatiques, le diagnostic de D est établi lorsque sont remplis les critères
d'hyperglycémie à jeun recommandés par le National Diabetes Data Group (NDDG) : un niveau
plasmatique (ou sérique) de glucose 140 mg/dl ( 7,77 mmol/l) après un jeûne de 1 nuit, en 2
occasions, chez l'adulte ou l'enfant. Récemment, l'American Diabetes Association a recommandé que
des niveaux plasmatiques de glucose > 126 mg/dl (> 6,99 mmol/l) soient considérés comme D.
Un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale (GPO) peut être utile pour le diagnostic de D de type II chez
les patients dont la glycémie à jeun est comprise entre 115 et 140 mg/dl (entre 6,38 et 7,77 mmol/l) et
chez ceux présentant un tableau clinique qui pourrait être mis sur le compte d'un D non encore
diagnostiqué (p. ex. une polyneuropathie, une rétinopathie). Cependant, des situations autres que le D,
comme les effets de certains médicaments, et le processus normal de vieillissement peuvent produire
des anomalies de l'hyperglycémie provoquée par voie orale.
Le NDGG recommande également des critères pour le diagnostic de diminution de la tolérance au glucose
chez les patients qui ne satisfont pas aux critères diagnostiques de l'OGTT pour le D. Les patients
ayant une tolérance réduite au glucose peuvent présenter une augmentation du risque de développer
une hyperglycémie à jeun ou symptomatique, mais chez beaucoup de patients, cette affection ne
progresse pas ou guérit. Les critères diagnostiques du NDGG sont illustrés dans le Tab. 13-2.

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Traitement
Considérations générales : l'IDDM Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) a démontré que
l'hyperglycémie est responsable de la majeure partie des complications microvasculaires chroniques (à
long terme) du diabète. Il a démontré l'existence d'une relation linéaire entre les niveaux d'Hb A1c
(v. plus loin) et la fréquence à laquelle se développent les complications. D'autres études ont suggéré
qu'une Hb A1c < 8 % est un seuil en dessous duquel la majeure partie des complications peuvent être
prévenues. Par conséquent, le tt du D de type I devra intensifier le contrôle métabolique pour réduire
l'Hb A1c tout en évitant les épisodes d'hypoglycémies. Néanmoins, le tt doit être individualisé et modifié
quand les circonstances rendent inacceptables le risque d'hypoglycémie (p. ex. chez les patients à
faible espérance de vie et présentant des maladies cérébrovasculaires ou cardiaques) ou bien quand
le risque d'hypoglycémie est augmenté (p. ex. chez les patients instables ou avec neuropathie
autonome).
Le traitement diététique pour obtenir une perte de poids est particulièrement important chez les patients
obèses présentant un D de type II. Si l'on n'obtient pas d'amélioration de l'hyperglycémie par le régime,
il faut commencer un tt par un hypoglycémiant oral.
L'éducation du patient est essentielle pour assurer l'efficacité du tt prescrit, pour reconnaître les signes qui
imposent des soins médicaux immédiats, et pour permettre des soins corrects. A chaque consultation, le
patient doit être examiné à la recherche d'une symptomatologie évoquant des complications, et
l'examen doit comprendre un contrôle des pieds, des pouls, et de la sensibilité des jambes et des
pieds, ainsi qu'un test urinaire à la recherche d'albumine. Les examens périodiques de laboratoire
comprennent le profil lipidique, l'azotémie et la créatininémie, l'ECG et un examen ophtalmologique
annuel complet (v. Retinopathie diabetique au Ch. 99).

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Du fait du risque élevé d'insuffisance rénale aiguë chez les diabétiques, les examens rx qui nécessitent
l'injection IV de produits de contraste ne doivent être pratiqués que lorsqu'ils sont absolument
nécessaires et le patient bien hydraté.
L'hypercholestérolémie ou l'HTA concomitantes augmentent les risques des complications tardives

spécifiques et nécessitent une attention particulière et un tt approprié (v. Ch. 15 et 199). Bien que l'on
puisse utiliser les β-bloquants (p. ex. le propranolol) de manière sûre chez la plupart des diabétiques,
ils peuvent masquer les symptômes β-adrénergiques de l'hypoglycémie induite par l'insuline réduisant
la réponse normale contre-régulatrice. Par conséquent, les médicaments de choix sont le plus souvent
les IEC et les inhibiteurs calciques.
Surveillance de la glycémie : tous

les patients doivent être formés à l'auto-contrôle de la glycémie, et on doit
apprendre aux patients traités par l'insuline à ajuster eux-mêmes les doses d'insuline en conséquence.
La glycémie peut être mesurée avec des lecteurs de glycémie d'usage simple à partir d'une goutte de
sang prélevée par piqûre de l'extrémité du doigt. On recommande d'utiliser une lancette actionnée par
un ressort pour obtenir l'échantillon de sang au niveau de la pulpe d'un doigt. La fréquence des
dosages est déterminée individuellement. Idéalement, les patients diabétiques traités à l'insuline
doivent doser leur glucose plasmatique chaque jour avant les repas, 1 à 2 h après les repas et avant le
coucher. Néanmoins, en pratique, de 2 à 4 déterminations peuvent être effectuées chaque jour à des
horaires différents, de manière à ce qu'une évaluation globale soit possible après environ 1 semaine
de tt.
La plupart des médecins mesurent périodiquement l'Hb glycosylée (Hb A1c) afin d'estimer le contrôle de la
glycémie au cours des 1 à 3 mois précédents. L'Hb A1c est le produit stable de la glycosylation non
enzymatique de la chaîneβ de l'Hb par le glucose plasmatique, qui est formée à un taux proportionnel à
la glycémie. Dans la plupart des laboratoires, la valeur normale de l'Hb A1c est autour de 6 % ; chez les
diabétiques mal équilibrés, les valeurs se situent entre 9 et 12 %. La détermination de l'Hb A1c n'est
pas un test spécifique pour le diagnostic de diabète ; néanmoins, une augmentation de l'Hb A1c indique
souvent la présence de diabète.
Un autre test est celui du dosage des niveaux de fructosamine. La fructosamine se forme grâce à une
réaction chimique du glucose avec les protéines plasmatiques et est un index du contrôle de la
glycémie des 1-3 semaines précédentes. Ce test peut donc mettre en évidence une modification du
contrôle de la glycémie avant celui de l'Hb A1c et est souvent utile au cours d'un tt intensif et dans les
essais cliniques à court terme.
Les patients présentant un D de type I doivent apprendre à rechercher les cétones urinaires avec les
bandelettes réactives disponibles dans le commerce et notamment chaque fois qu'ils ressentent les
symptômes d'un rhume, d'une grippe ou d'une autre maladie intercurrente ; des nausées, des
vomissements ou des douleurs abdominales ; ou une polyurie ; ou s'ils trouvent une hyperglycémie
inattendue lors d'un auto-contrôle de la glycémie. Le dosage des cétones dans tous les échantillons
d'urine est recommandé chez tous les patients souffrant d'un D de type I qui présente des fluctuations
rapides, persistantes, et importantes de l'hyperglycémie.
Préparations d'insuline : on préfère souvent l'insuline humaine [n.d.t. : les insulines aminides ne sont plus

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commercialisées en France depuis fin 1999] en début de tt, car elle est moins antigénique que
l'insuline d'origine animale (v. aussi la présentation de la résistance à l'insuline, plus loin). Cependant,
des taux détectables d'Ac anti-insuline, habituellement très faibles, apparaissent chez la plupart des
patients traités par insuline, dont ceux recevant des préparations d'insuline humaine.
L'insuline est fournie habituellement sous forme de préparations contenant 100 U/ml (insuline U100) et
est injectée par voie s.c. à l'aide de seringues à insuline jetables. Les seringues de 1/2 ml sont
généralement préférées par les patients qui injectent habituellement des doses ≤ 50 U, parce qu'on les
lit plus facilement et qu'elles facilitent la mesure précise des petites doses d'insuline. Un appareil
permettant des injections multiples d'insuline (NovolinPen) [n.d.t. : en France, il y a différentes marques
de stylo à insuline à usage unique ou rechargeable], habituellement appelé stylo à insuline, a été
étudié pour contenir une cartouche avec les doses d'insuline nécessaires pour plusieurs jours.
L'insuline doit être réfrigérée mais jamais congelée ; cependant, la plupart des préparations d'insuline sont
stables à la température ambiante pendant des mois, ce qui facilite leur utilisation au travail ou pendant
les voyages.
Les préparations d'insuline sont classées en action courte (rapide), intermédiaire, ou lente. Les temps
d'installation habituels de l'effet, de l'action max et la durée de l'effet des préparations utilisées le plus
fréquemment sont présentés dans le Tab. 13-3 ; ces données ne doivent être utilisées que comme un guide grossier,
du fait des variations de l'effet selon les patients et des variations de l'effet selon les doses différentes
d'une même préparation chez un même patient. Le paramètre décisif déterminant le début et la durée
d'action d'une préparation d'insuline est sa vitesse d'absorption à partir du point d'injection.
L'insuline à action rapide complète l'insuline régulière, qui est une préparation de cristaux de zinc-
insuline en suspension ; l'insuline ordinaire est la seule préparation d'insuline qui puisse être
administrée IV. La lispro, une forme d'insuline ordinaire produite par génie génétique avec substitution
d'un aminoacide, assure une absorption plus rapide de l'hormone et donc peut être administrée
pendant le repas. L'insuline semi-lente est une autre préparation d'insuline à action rapide, contenant
des microcristaux d'insuline-zinc dans un tampon acétate. L'insuline à action intermédiaire comprend la
protamine neutre de Hagedorn, qui contient un mélange de stoechiométrique d'insuline régulière et
d'insuline protamine-zinc. L'insuline protamine-zinc contient de l'insuline négativement chargée,

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associée à un excès de protamine de sperme de poisson de charge positive. L'ultra lente contient de
grands cristaux de zinc-insuline dans un tampon acétate.
Des mélanges de préparations d'insuline ayant des débuts et des durées d'action différentes sont souvent
administrés dans une seule injection, en aspirant des doses mesurées de 2 préparations dans la
même seringue immédiatement avant l'utilisation. Les fabricants recommandent que l'on ne mélange la
Semi lente qu'avec de la Lente ou de l'Ultra lente pour maintenir la même solution tampon. Cependant,
les doses d'insuline ordinaire et de NPH ou d'insuline Lente, individuellement adaptées, sont
fréquemment aspirées dans la même seringue pour fournir une association d'insuline à action rapide et
intermédiaire en une seule injection. Une préparation qui contient un mélange de 70 % d'insuline NPH
et de 30 % d'insuline humaine ordinaire semi-synthétique est également disponible, mais sa
composition fixe en insuline à action intermédiaire et rapide restreint son utilisation. [n.d.t. : ces
mélanges sont largement utilisés avec une gamme allant de 10 à 50 % d'insuline ordinaire.] La PZI doit
toujours être injectée séparément, parce qu'elle contient un excès de protamine.
: dans le DCCT, les patients présentant un D de type I ont reçu

Initiation du traitement insulinique chez l'adulte
une dose totale moyenne d'environ 40 U d'insuline/j. Puisque les patients présentant un D de type II
sont insulino-résistants, ils nécessitent une dose d'insuline supérieure. Ceux qui sont gravement
hyperglycémiques et obèses doivent débuter par une dose d'environ 40 U d'insuline/j. La dose
journalière totale initiale peut être fractionnée de manière à ce que la moitié soit administrée avant le
petit déjeuner, 1/4 avant le dîner et 1/4 restant avant le coucher. A cause de la résistance marquée à
l'insuline, les patients présentant un D de type II peuvent nécessiter des doses 2 fois plus importantes,
et même supérieures. Après avoir sélectionné la dose initiale, on ajuste les quantités, les types et les
intervalles d'administration en se basant sur des déterminations de la glycémie. La dose est ajustée de
manière à maintenir le glucose plasmatique préprandial entre 80 et 150 mg/dl (entre 4,44 et 8,33 mmol/
l). Les augmentations de la dose d'insuline sont généralement limitées à 10 % à la fois et les effets
sont observés pendant environ 3 j avant une autre augmentation. Des ajustements plus rapides de la
dose d'insuline ordinaire sont indiqués si l'hypoglycémie menace.
Initiation du traitement insulinique chez l'enfant :

chez les enfants à un stade précoce du D de type I ayant une
hyperglycémie modérée mais sans cétonurie ou acidose, on peut commencer le tt par une seule
injection quotidienne s.c. d'insuline à action intermédiaire à la dose de 0,3 à 0,5 U/kg. Chez les enfants
qui présentent une hyperglycémie et une cétonurie dès le début mais qui n'ont pas d'acidose et ne sont
pas déshydratés, on commence le tt par 0,5 à 0,7 U/kg d'insuline à action intermédiaire ensuite
supplémentée par des injections s.c. de 0,1 U/kg d'insuline ordinaire à des intervalles de 4 à 6 h. Les
doses d'insuline sont habituellement ajustées de manière à maintenir les niveaux plasmatiques
préprandiaux de glucose entre 80 et 150 mg/dl (entre 4,44 et 8,33 mmol/l) ou parfois entre 80 et
120 mg/dl (entre 4,44 et 6,66 mmol/l).
: l'objectif du tt insulinique est de contrôler les pics hyperglycémiques post-prandiaux

Posologies d'insuline
et d'assurer des niveaux de base permettant un métabolisme glucidique normal. Les régimes doivent
toujours être individualisés, et certains patients diabétiques obtiennent un contrôle strict grâce à un
protocole hautement personnalisé. Dans tous les cas, l'approche doit comprendre :
1. Insuline à action intermédiaire au moment du coucher. Ceci facilite le contrôle de la production hépatique
nocturne de glucose. Le matin, des niveaux de glucose plus bas améliorent la tolérance au glucose

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pendant toute la journée. L'administration d'insuline au coucher est associée à une augmentation
pondérale moindre par rapport à la seule administration diurne d'insuline. L'insuline avant de se
coucher constitue également une façon rationnelle de commencer le tt insulinique chez les patients
présentant un D de type II qui ne sont pas équilibrés avec les seuls antidiabétiques oraux.
2. Insuline mixte avant le petit-déjeuner. Ceci est souvent réalisé avec un mélange constitué d'environ 30 %
d'insuline à action rapide et de 70 % d'insuline à action intermédiaire. La plupart des diabétiques ont
besoin de la moitié environ de la dose d'insuline journalière avant le petit déjeuner.
3. Insuline régulière avant le déjeuner et avant le dîner. Pour un contrôle strict, des doses supplémentaires
d'insuline à action rapide doivent être prises avant les repas. La dose doit être prise 15 à 30 min avant
le repas pour l'insuline régulière ou la semi-lente, et pendant les repas pour la lispro.
: celles-ci sont destinées à maintenir la glycémie à des taux

Injections sous-cutanées multiples d'insu-line
normaux ou proches de la normale pendant la journée chez les patients présentant un D de type I. Un
tel tt comporte des risques accrus d'épisodes fréquents et sévères d'hypoglycémie. On ne doit
l'essayer que chez des patients sélectionnés, très motivés, bien formés sur le D, informés des risques
et des bénéfices incertains, compétents en auto-dosage du glucose et surveillés par un médecin ayant
l'expérience de ces protocoles. Dans un des protocoles typiques d'injections multiples d'insuline s.c.,
on donne environ 25 % de la dose journalière totale sous forme d'insuline à action intermédiaire au
moment du coucher, avec des doses additionnelles d'insuline à action rapide avant chaque repas
(protocole à 4 doses). Les patients présentant un D de type I peuvent nécessiter de l'insuline à action
intermédiaire ou prolongée le matin pour obtenir la couverture de toute la journée. Le patient ajuste la
posologie journalière selon sa glycémie mesurée par auto-contrôle glycémique, avant chaque repas et
au moment du coucher ; la glycémie entre 2 et 4 h du matin est mesurée au moins 1 fois/semaine.
: cette modalité de tt insulinique intensif chez les patients

Injection sous-cutanée continue d'insuline
présentant un D de type I comprend une petite pompe de perfusion actionnée par une pile, portée par
le patient, qui fournit une perfusion continue s.c. d'insuline rapide au moyen d'une petite aiguille
insérée habituellement dans la paroi abdominale. La pompe est programmée pour injecter l'insuline à
un rythme basal défini supplémenté par des augmentations déclenchées manuellement ou par
programmation avant chaque repas. Des déterminations multiples sont faites chaque jour afin d'ajuster
les doses. Les contrôles métaboliques obtenus avec cette méthode sont supérieurs à ceux obtenus
avec les injections multiples. Les épisodes hypoglycémiques sont fréquents avec le tt à la pompe à
injection continue, en particulier pendant la recherche de l'équilibre métabolique. Néanmoins, une fois
que les contrôles ont été obtenus, l'utilisation des pompes n'est pas associée à plus d'hypoglycémie
que ne le sont les injections multiples. Les implantations expérimentales de pompes à injection et de
dispositifs intrapéritonéaux de libération de l'insuline dans le système portal pourraient se démontrer
encore plus efficaces. Néanmoins, l'aiguille à demeure augmente le risque d'infections au niveau des
sites d'injection.
Traitement insulinique du diabète instable :

les diabétiques instables sont un sous-groupe de patients
présentant un D de type I qui ont des variations fréquentes et rapides des besoins en glucose, sans
cause apparente.
Le diabète instable est plus fréquent chez les patients n'ayant pas de capacité sécrétoire résiduelle

DIABETE SUCRE (D)
d'insuline. Les processus métaboliques par lesquels l'insuline modifie les taux plasmatiques du
glucose, les acides gras libres liés à l'albumine et les corps cétoniques, sont habituellement régulés
par des modifications de l'équilibre entre les effets de l'insuline, et les effets opposés du glucagon
(dans le foie), et du système nerveux adrénergique végétatif. Ces mécanismes contre-régulateurs sont
eux-mêmes régulés de façon indépendante et augmentent normalement, à jeun, pendant l'effort
musculaire, et dans d'autres circonstances qui nécessitent une protection contre l'hypoglycémie. La
quantité d'insuline doit alors être suffisante pour faire face à une augmentation soudaine des
mécanismes contre-régulateurs, et prévenir ainsi le développement rapide d'une hyperglycémie et
d'une hypercétonémie, mais ceci produit fréquemment un excès d'insuline plasmatique transitoire.
Nombre de ces patients voient leur état s'améliorer lorsqu'ils passent à un protocole qui fournit la
plupart de l'insuline journalière sous forme d'insuline à action rapide à posologie ajustée chaque jour
avant chaque repas, avec un peu d'insuline à action intermédiaire le matin, avant le dîner ou au
moment du coucher. Le but n'est pas de maintenir les fluctuations de la glycémie dans des limites
proches de la normale, mais de stabiliser les fluctuations entre des limites qui préviennent l'hyper et
l'hypoglycémie symptomatique.
: une hypoglycémie (v. plus loin) peut survenir à cause d'une erreur
Complications du traitement par l'insu-line
dans la posologie de l'insuline, d'un repas manqué, d'un effort physique non-planifié (les patients sont
habituellement instruits du fait qu'ils doivent réduire leur dose d'insuline ou augmenter leur apport en
hydrates de carbone avant un effort physique planifié), ou même sans cause apparente. On apprend
aux patients à reconnaître les symptômes de l'hypoglycémie qui répondent habituellement rapidement
à l'ingestion de sucre. Tous les diabétiques doivent porter sur eux des bonbons, des morceaux de
sucre ou des comprimés de glucose. Une carte d'identification, un bracelet ou un collier indiquant que
le patient est diabétique traité par insuline aident à reconnaître l'hypoglycémie en cas d'urgence. Les
membres proches de la famille doivent apprendre à administrer le glucagon à l'aide d'un dispositif pour
injections facile d'utilisation. Le personnel médical des urgences, après avoir confirmé la présence
d'hypoglycémie (glycémie capillaire), doit débuter le tt par l'injection rapide en bolus de 25 ml de
solution glucosée à 50 %, suivie de l'injection IV continue de glucose.
Le phénomène de l'aube se réfère à la tendance normale du glucose plasmatique à augmenter au cours

des premières heures du matin avant le petit déjeuner, phénomène qui est souvent exagéré chez les
patients présentant un D de type I et chez certains patients présentant un D de type II. Les niveaux de
glycémie à jeun augmentent à cause d'une augmentation de la production hépatique de glucose, qui
peut être secondaire au pic nocturne de l'hormone de croissance. Chez certains patients présentant un
D de type I, l'hypoglycémie nocturne peut être suivie d'une augmentation notable des niveaux
plasmatiques de glucose à jeun avec augmentation des corps cétoniques plasmatiques (effet Somogyi).
Le phénomène de l'aube ainsi que l'effet Somogyi sont caractérisés par une hyperglycémie matinale,
mais le deuxième est dû à une hyperglycémie de rebond (contre-régulatrice). La fréquence avec
laquelle l'effet Somogyi se manifeste effectivement est controversée. Quand on suspecte son
existence, le patient doit se réveiller entre 2 et 4 h du matin pour contrôler sa glycémie. Si au moment
du coucher est administrée une insuline à action intermédiaire, l'effet aube et l'effet Somogyi peuvent
souvent être évités.
Les réactions locales allergiques à l'endroit des injections d'insuline sont moins fréquentes avec l'insuline
porcine purifiée et avec l'insuline humaine. Il y a souvent une douleur et une brûlure immédiate suivie

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quelques heures plus tard par un érythème local, un prurit et une induration, cette dernière persistant
souvent pendant des jours. La plupart des réactions disparaissent spontanément après des semaines
d'injection continue d'insuline et ne nécessitent pas de tt spécifique, bien que l'on utilise parfois des
antihistaminiques.
L'allergie généralisée à l'insuline (habituellement à la molécule d'insuline) est rare mais peut se produire
lorsque le tt est arrêté puis repris après une interruption de plusieurs mois ou années. De telles
réactions peuvent se produire avec tous les types d'insuline, y compris avec l'insuline biosynthétique
humaine. Les symptômes apparaissent habituellement peu après l'injection et peuvent comprendre un
urticaire, un angidème, un prurit, un bronchospasme et, parfois, un collapsus circulatoire. Le tt par les
antihistaminiques peut suffire, mais l'adrénaline et les glucocorticoïdes IV peuvent être nécessaires. Si
le tt continu par l'insuline est nécessaire après la stabilisation de l'état, un médecin expérimenté dans
ces problèmes doit pratiquer des tests cutanés avec une panel de préparations d'insuline purifiée et
une désensibilisation.
La résistance à l'insuline est une augmentation des besoins en insuline 200 U/j associée à des
augmentations marquées de la capacité plasmatique de liaison de l'insuline. La plupart des patients
traités par insuline pendant 6 mois ont des Ac contre l'insuline. L'antigénicité relative des préparations
d'insuline purifiée est la suivante : bovine > porcine > humaine, mais des facteurs génétiques modifient
également la réponse. Les Ac circulants contre l'insuline peuvent modifier la pharmacocinétique de
l'insuline libre, mais habituellement ils n'ont pas d'effet adverse sur le tt. Chez les patients présentant
une résistance à l'insuline, le passage à l'insuline purifiée porcine ou humaine peut réduire les besoins.
La rémission peut être spontanée ou peut être induite chez certains patients présentant un D de type II
qui peuvent arrêter le tt à l'insuline pendant 1 à 3 mois. La prednisone peut réduire les besoins
d'insuline en 2 semaines ; on commence habituellement le tt par environ 30 mg 2 fois/j et on les réduit
à mesure que les besoins diminuent.
L'atrophie locale du tissu adipeux ou une hypertrophie au niveau des sites d'injection est relativement rare et
s'améliore habituellement en passant à l'insuline humaine et en l'injectant directement dans la zone
atteinte. Les lypodystrophies ne nécessitent pas de tt spécifique, mais on doit changer les sites
d'injection.
Agents hypoglycémiants oraux : ces médicaments sont utilisés pour le tt du D de type II mais pas pour celui
du D de type I parce qu'ils ne peuvent pas prévenir l'hyperglycémie symptomatique ou l'acidocétose
chez ces patients. Les hypoglycémiants oraux sont des sulfonylurées. Les antihyperglycémiques oraux
sont les biguanides, les inhibiteurs de l'α-glucosidase et les sensibilisants à l'insuline
(thiazolidinédiones [« glitazone »]). Les caractéristiques des médicaments antidiabétiques oraux sont
montrées dans le Tab. 13-4.

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Sulfonylurées: les sulfonylurées abaissent la glycémie, principalement en stimulant la sécrétion

d'insuline. Les effets secondaires d'amélioration de la sensibilité à l'insuline au niveau périphérique et
hépatique peuvent être dus à la diminution de la toxicité du glucose ou de la clairance de l'insuline. Les
sulfonylurées diffèrent en puissance et en durée d'action (v. Tab. 13-4) ; toutes les sulfonylurées sont
métabolisées par le foie, mais seuls le tolbutamide et le tolazamide sont inactivés exclusivement par le
foie. Environ 30 % du chlorpropamide est normalement éliminé par excrétion urinaire et le métabolite
hépatique principal de l'acétohexamide est très actif et est excrété dans l'urine ; ces 2 médicaments
augmentent le risque d'hypoglycémie prolongée chez les patients présentant une insuffisance rénale et
chez les personnes âgées. Les sulfonylurées de deuxième génération (comme le glipizide et le
glyburide) sont environ 100 fois plus puissantes que celles de première génération, sont absorbées
rapidement et sont métabolisées principalement dans le foie. Du point de vue clinique, elles possèdent
une efficacité similaire.
Des réactions allergiques et d'autres effets secondaires (p. ex. un ictère cholestatique) sont relativement peu

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fréquents. L'acétohexamide peut être utilisée chez les patients qui sont allergiques aux autres
sulfonylurées. Le chlorpropamide et l'acétohexamide ne doivent pas être utilisés chez les patients
présentant une perturbation de la fonction rénale. De plus, on ne doit pas utiliser le chlorpropamide
chez les patients âgés parce qu'il peut augmenter l'action de l'ADH et provoque souvent une
hyponatrémie et une détérioration de l'état mental, ce qui, chez ces derniers, peut ne pas être reconnu
comme étant un effet produit par un médicament.
De nombreux auteurs préfèrent pour le traitement initial les sulfonylurées ayant la plus courte durée
d'action, et la plupart ne recommandent pas l'utilisation d'une association de sulfonylurées. On
commence le tt par une petite dose que l'on ajuste quelques jours plus tard jusqu'à normalisation ou si
la dose max recommandée est atteinte. Environ 10 à 20 % des patients ne répondent pas à un tel
essai de tt (échecs primaires), et les patients qui ne répondent pas à une sulfonylurée donnée ne
répondent souvent pas aux autres. Chez les patients qui répondent au début, les échecs secondaires
apparaissent dans 5 à 10 % des cas/an. Dans de tels cas, le tt par sulfonylurées peut être associé à
l'insuline.
L'hypoglycémie est la plus importante complication du tt par sulfonylurées. L'hypoglycémie peut

survenir chez des patients traités par n'importe quelle sulfonylurée, mais elle est la plus fréquente avec
les sulfonylurées à longue durée d'action (glyburide, chlorpropamide). L'hypoglycémie induite par les
sulfonylurées peut être sévère et peut durer ou récidiver pendant des jours après l'arrêt du tt, même
chez des patients traités par du tolbutamide, dont la durée d'action habituelle est de 6 à 12 h. Un taux
de mortalité de 4,3 %, chez les patients hospitalisés pour hypoglycémie induite par la sulfonylurée, a
récemment été rapporté. Par conséquent, tous les patients traités par les sulfonylurées, et qui font une
hypoglycémie, doivent être hospitalisés, car même s'ils répondent rapidement au tt initial de
l'hypoglycémie, ils doivent être surveillés de près pendant 2 à 3 j. La majeure partie de ces patients ne
nécessite pas de tt ultérieur par les sulfonylurées.
Médicaments antihyperglycémiques : la metformine (un biguanide) a été utilisée comme tt primaire chez les
patients présentant un D de type II âgés > 30 ans pratiquement dans le monde entier. Elle a été
récemment approuvée aux USA. Celle-ci agit en diminuant la production hépatique de glucose, et peut
améliorer la sensibilité à l'insuline chez les sujets qui réduisent leur poids corporel. Comme
monothérapie, elle est aussi efficace qu'une sulfonylurée (quand elle est utilisée seule, elle provoque
rarement une hypoglycémie) et elle a une action synergique en association avec un tt par
sulfonylurées. La metformine favorise en outre la diminution du poids corporel et réduit les niveaux des
lipides plasmatiques. Contrairement à la phenformine, la metformine provoque rarement une acidose
lactique grave. Les effets collatéraux digestifs sont fréquents mais souvent transitoires, et peuvent être
prévenus si le médicament est pris avec les repas et si le dosage est augmenté graduellement (de
500 mg/semaine jusqu'à 2,5 g). La metformine est contre-indiquée chez les patients souffrant de
maladie rénale et hépatique ou d'alcoolisme. Elle est en outre déconseillée chez les patients
présentant une acidose lactique, et son administration doit être interrompue en cas d'hospitalisation en
phase aiguë de la plupart des patients.
L'acarbose est un inhibiteur de l'α-glucosidase qui inhibe de façon compétitive l'hydrolyse des
oligosaccharides et des monosaccharides. Ceci retarde la digestion des hydrates de carbone dans
l'intestin grêle et leur absorption successive, causant une moindre élévation post-prandiale des
niveaux sanguins de glucose. Puisque son mécanisme d'action est différent de celui des autres

DIABETE SUCRE (D)
hypoglycémiants oraux, il peut être utilisé dans le tt en association à d'autres antidiabétiques oraux.
Les effets secondaires digestifs sont très fréquents, mais souvent transitoires. Le médicament doit être
pris pendant les repas, et le dosage est augmenté graduellement de 25 mg à 50-100 mg à chaque
repas.
Les thiazolidinédiones améliorent la sensibilité à l'insuline dans le muscle squelettique et suppriment la

production hépatique de glucose. L'unique médicament de cette catégorie disponible aux USA est le
troglitazone. Récemment il a été approuvé dans le tt des patients présentant un D de type II qui
nécessitent de l'insuline, et a des effets modérés sur la diminution des niveaux plasmatiques du
glucose et des triglycérides. Ce médicament est administré 1 fois/j et a une hépatotoxicité potentielle
idiosyncrasique. Les patients doivent être informés qu'ils doivent réduire leur dose quotidienne
d'insuline au début du tt.
Traitement diététique : chez les diabétiques traités par l'insuline,

le régime doit restreindre les variations des
horaires, du volume ou de la composition des repas, qui peuvent rendre le protocole du tt par insuline
inadapté et provoquer une hypoglycémie ou une hyperglycémie post-prandiale importante. Tous les
patients traités par l'insuline ont besoin d'une gestion précise de leur régime, y compris d'une
prescription de l'apport total journalier de calories ; les proportions d'hydrates de carbone, de lipides et
de protéines dans le régime ; et le nombre de calories de chaque repas et collation. Un diététicien peut
ajuster le régime et les habitudes alimentaires du patient par rapport à ses besoins. La flexibilité aide à
maintenir la motivation du patient.
Il existe des publications de l'American Diabetes Association et d'autres sources permettant de

programmer un régime et d'éduquer le patient. Des listes d'équivalence donnant des informations sur
le contenu en hydrates de carbone, en protéines, en lipides et en calories des plats et des rations sont
utilisées pour traduire les prescriptions diététiques en un plan de régime, qui doit contenir les aliments
que le patient aime manger, à moins qu'il n'y ait une raison spécifique d'exclure un aliment particulier.
Les aliments ayant des caractéristiques équivalentes (c.-à-d. des contenus en calories, en hydrates de
carbone, en protéines et en lipides semblables) n'ont pas nécessairement des effets équivalents sur
l'hyperglycémie post-prandiale chez tous les diabétiques. Cependant, les équivalences sont utiles pour
réduire les variations de l'importance et de la composition des petits déjeuners, déjeuners, dîners et
goûters habituels du patient.
Chez les patients obèses présentant un diabète de type II, les buts du tt diététique sont la réduction du poids et
le contrôle de l'hyperglycémie. Le régime doit subvenir aux besoins minimaux en protéines du patient
(0,9 g/kg) et doit induire une perte graduelle et continue du poids (environ 1 kg/semaine) jusqu'à ce
que le poids idéal soit atteint et maintenu. Un diététicien peut aider à développer un projet de régime
que le patient suivra. Une augmentation de l'activité physique chez les patients sédentaires obèses
présentant un D de type II est utile, et peut réduire leur degré de résistance à l'insuline au bout d'un
certain temps. Les diabétiques hypertendus doivent être traités par les IEC, qui se sont montrés plus
protecteurs contre la maladie coronaire que les antagonistes calciques.
Traitement des diabétiques en hospitalisation : les

patients diabétiques hospitalisés présentent fréquemment
des pathologies concomitantes qui aggravent l'hyperglycémie, comme une infection ou une
coronaropathie. L'immobilisation au lit et un régime régulier peuvent aggraver également
l'hyperglycémie. A l'inverse, si le patient est anorexique ou vomit, ou si l'apport alimentaire est réduit, la

DIABETE SUCRE (D)
poursuite du tt peut provoquer une hypoglycémie. Un protocole d'insuline ordinaire en fonction de la

glycémie ne doit pas constituer l'unique intervention, parce qu'il ne permet pas la stabilisation des
glycémies à moyen terme. Son utilisation peut en outre se révéler inappropriée si l'hyperglycémie est la
conséquence d'une augmentation de la néoglucogenèse hépatique en réponse à une hypoglycémie
précédemment non corrigée.
Les patients hospitalisés présentant un D de type II vont en général plutôt bien, sans même que le tt
pharmacologique soit modifié. Les médicaments hypoglycémiants peuvent être suspendus au cours
d'une pathologie aiguë associée à une réduction de l'apport alimentaire ou au cours d'une quelconque
affection qui aurait tendance à déterminer une hypoglycémie. Si les niveaux plasmatiques de glucose
se maintiennent élevés, on peut augmenter l'insuline.
Chez les patients présentant un D de type I, l'insuline intermédiaire (NPH ou lente) doit représenter 50-
70 % de la dose journalière, fractionnée en 2 ou 3 injections. Des doses supplémentaires d'insuline
régulière peuvent être administrées sur la base d'un protocole. Chez les patients en nutrition
parentérale totale ou partielle, l'hyperglycémie peut être corrigée par une injection IV continue
d'insuline ou avec des doses fractionnées d'insuline à action intermédiaire. La glycémie doit être
mesurée 4 fois/j avant les repas.
Traitement des diabétiques en vue d'une intervention chirurgicale : les

interventions chirurgicales (dont le stress
émotionnel les précédant, les effets de l'anesthésie générale et le traumatisme lié à l'intervention)
peuvent augmenter de façon importante la glycémie des diabétiques et induire une ACD chez les
patients présentant un D de type I. Chez les patients qui prennent normalement 1 à 2 injections
d'insuline/j, on peut donner 1/3 à 1/2 de la dose habituelle matinale, le matin précédant l'intervention, et
commencer une perfusion IV de glucosé à 5 % dans une solution de NaCl à 0,9 % ou dans de l'eau à
raison de 1 l (50 g de glucose) en 6 à 8 h. Après l'intervention, la glycémie et les corps cétoniques
plasmatiques sont dosés. Sauf si un changement des doses est indiqué, la dose d'insuline
préopératoire est répétée après le réveil du patient tout en continuant la perfusion de glucose. Le
glucose et les corps cétoniques plasmatiques sont contrôlés toutes les 2 à 4 h, et on donne de
l'insuline ordinaire toutes les 4 à 6 h selon les besoins afin de maintenir les glycémies entre 1 et 2,50 g/
l (5,55 et 13,88 mmol/l). On continue ainsi jusqu'à la reprise de l'alimentation par voie orale et d'un
protocole de 1 à 2 doses d'insuline.
Certains médecins préfèrent ne pas donner d'insuline s.c. le jour de l'intervention et ajouter 6 à 10 U
d'insuline ordinaire à 1 l de glucose à 5 % dans une solution de NaCl à 0,9 % ou dans de l'eau,
perfusée initialement à raison de 150 ml/h le matin de l'intervention, après une détermination de la
glycémie. Ceci est poursuivi pendant l'intervention et au réveil, avec des ajustements de la dose
d'insuline fonction de la glycémie dosée en salle de réveil, et à 2 à 4 h d'intervalle par la suite.
L'insuline n'est pas nécessaire pour les patients diabétiques qui ont maintenu une glycémie
satisfaisante par le seul régime ou en association avec une sulfonylurée avant l'intervention. Le tt par
sulfonylurée doit être arrêté 2 à 4 j avant l'intervention et la glycémie doit être mesurée en pré et post-
opératoire et toutes les 6 h au cours de la perfusion de fluides IV.

DIABETE SUCRE (D)

ACIDOCETOSE DIABETIQUE
Recherche simple :
Acidose métabolique secondaire à l'accumulation de corps cétoniques due à l'insulinopénie sévère.
L'acidocétose diabétique (ACD) est le résultat d'un déficit marqué en insuline qui provoque la
transition d'un métabolisme basé sur l'oxydation du glucose à un métabolisme basé sur l'oxydation
des lipides (v. plus loin). Chez les patients présentant un D de type I, elle est habituellement
déclenchée par un arrêt de l'insuline ou par une infection aiguë, un traumatisme ou un infarctus qui
rendent le tt habituel par l'insuline inadapté. Bien que les patients souffrant de D de type II présentent
rarement une acidocétose, un grand nombre peuvent présenter des corps cétoniques et une acidose
(habituellement légère), à cause d'une réduction de l'apport alimentaire et d'une réduction notable de
la sécrétion d'insuline due à une hyperglycémie sévère et persistante (toxicité du glucose). Ces
patients ne nécessitent habituellement pas d'insuline après que cet événement métabolique aigu a été
corrigé.
Dans l'acidocétose, l'hyperglycémie marquée entraîne une diurèse osmotique ; pertes urinaires d'eau, de Na et de K excessives ; et
la réduction du volume avec acidose qui résulte de l'augmentation de la synthèse hépatique des corps cétoniques et de leur
libération. Les principaux corps cétoniques, l'acide acétoacétique et β-hydroxybutyrique, sont des acides organiques forts ;
l'hypercétonémie induit une acidose métabolique et une compensation
respiratoire, et les augmentations marquées
de l'excrétion d'acide acétoacétique et d'acide β-hydroxybutyrique obligent à des pertes additionnelles
de Na et de K. L'acétone dérivée de la décarboxylation spontanée de l'acide acétoacétique s'accumule
dans le plasma et est lentement éliminée par la respiration ; c'est un anesthésique du SNC, mais la
cause du coma dans l'ACD est inconnue.
La cétogenèse anormale de l'ACD résulte de la perte de l'effet modulateur normal de l'insuline sur les
acides gras libres (AGL) libérés par le tissu adipeux, sur l'oxydation hépatique des AGL et sur la
cétogenèse. Les taux plasmatiques d'AGL et la capture des AGL par le foie sont augmentés de façon
importante. Dans le foie, l'insuline régule normalement l'oxydation des AGL et la cétogenèse en

inhibant indirectement le transport des dérivés coenzyme A des AGL à chaîne longue à travers la
membrane mitochondriale interne, dans la matrice mitochondriale. Le glucagon stimule le transport et
l'oxydation hépatique du CoA de l'acide gras à longue chaîne et la cétogenèse dans la mitochondrie ;
dans l'ACD l'effet normal en sens inverse de l'insuline est perdu. Le rapport plasmatique de l'acide β-
hydroxybutyrique/acide acétoacétique est normalement 3/1, et est habituellement augmenté dans
l'ACD, atteignant parfois 8/1.
Des bandelettes réactives et des comprimés disponibles dans le commerce réagissent avec l'acide
acétoacétique (et faiblement avec l'acétone) mais ne réagissent pas avec l'acide β-hydroxybutyrique.
Par conséquent, elles peuvent sous-estimer de façon significative la quantité de corps cétoniques
présents.
Symptomatologie
Les symptômes initiaux sont la polyurie, la nausée, les vomissements et, particulièrement chez
l'enfant, les douleurs abdominales. La léthargie ou la somnolence apparaissent habituellement plus
tard. Chez les patients non traités, celle-ci peut progresser jusqu'au coma. Un faible pourcentage de
patients ont pour signe initial un coma. Chez les patients sans antécédents de D de type I, on peut ne
pas évoquer au début l'ACD car le patient ne parle pas toujours spontanément de ses antécédents de
polyurie. On peut confondre l'ACD avec un abdomen aigu chirurgical chez l'enfant, car elle peut
provoquer des douleurs abdominales sévères et une leucocytose. Dans l'ACD non compliquée, la
température est habituellement normale ou basse. Les signes de déshydratation sont habituellement
présents ; certains patients sont hypotendus. Une respiration de Kussmaül (une forme caractéristique
de respiration lente et profonde) peut être présente et on peut détecter de l'acétone dans l'air expiré.
Diagnostic
Le diagnostic de l'ACD nécessite la mise en évidence de l'hyperglycémie, de l'hypercétonémie et de
l'acidose métabolique. Néanmoins, un diagnostic présomptif au lit du patient est justifié en présence
de glucose et de corps cétoniques fortement positifs dans les urines ou le sang. La glycémie initiale
est habituellement de 4 à 8 g/l (22,2 à 44,4 mmol/l), mais peut être plus basse. Le pH et les HCO3
plasmatiques sont diminués et le trou anionique calculé est augmenté. Le taux initial sérique de Na est
habituellement légèrement diminué, tandis que le K sérique initial est habituellement augmenté ou à la
limite supérieure de la normale. Les valeurs du K ≤ 4,5 mEq/l doivent être considérées comme des
signes de déplétion importante en K, qui imposent un tt rapide. L'urée initiale est fréquemment
augmentée à un niveau semblable à celui d'une azotémie pré-rénale. L'amylase sérique est
typiquement élevée, mais l'association de la pancréatite à l'ACD est rare. On doit rechercher
attentivement une infection traitable.
Traitement
Les principaux points du tt sont : (1) l'expansion rapide du volume des liquides ; (2) la correction de
l'hyperglycémie et de la cétose ; (3) la prévention de l'hypokaliémie pendant le tt et (4) l'identification et
le tt de toute infection bactérienne associée. La correction rapide du pH par l'administration de HCO3

n'est pas nécessaire chez la plupart des patients (ceux ayant un pH plasmatique > 7), et un tel tt
comporte des risques importants d'induction d'une alcalose et d'une hypokaliémie. Une surveillance attentive
de la part du médecin est nécessaire, puisqu'une évaluation fréquente des paramètres cliniques et biologiques de l'évolution de
l'ACD, ainsi que des ajustements appropriés du tt sont nécessaires. Le taux de mortalité est de 10 % environ ;
l'hypotension ou le coma présents à l'hospitalisation aggravent le pronostic. Les causes majeures de
décès sont le collapsus circulatoire, l'hypokaliémie et les infections.
L'oedème cérébral aigu est une complication rare et souvent fatale observée principalement chez les
enfants et moins souvent chez les adolescents et les jeunes. Il n'a pas été démontré que le tt de l'ACD
modifie significativement le risque. Certains médecins estiment que la réduction rapide de la glycémie
(> 50 mg/dl/h [> 2,78 mmol/l/h]) doit être évitée afin de ne pas provoquer de modifications osmotiques
brutales. Certains patients ont des symptômes avant-coureurs (p. ex. une céphalée soudaine, une
diminution rapide du niveau de la conscience), mais chez d'autres patients, l'arrêt respiratoire aigu est
la manifestation initiale. L'hyperventilation, les stéroïdes et le mannitol ont été utilisés, mais ils sont
habituellement inefficaces après l'installation de l'arrêt respiratoire ; cependant, des cas de rémissions
ont été rapportés, souvent avec des déficits neurologiques persistants.
Expansion de volume des liquides corporels : chez l'adulte, on donne une perfusion rapide de NaCl à 0,9 %
(p. ex. 1 l en 30 min), ensuite réduite jusqu'à environ 1 l/h si la PA est stable et la diurèse correcte.
Habituellement, les déficits de liquides sont de 3 à 5 l, et le déficit en eau excède celui des
électrolytes. Lorsque la PA est stable et la diurèse rétablie, on utilise fréquemment une solution de
NaCl à 0,45 % avec supplément de K afin de fournir de l'eau libre et de débuter la compensation du K.
Les déficits en K sont habituellement de 3 à 5 mmol/l. Chez la plupart des patients, le K sérique initial
est à la limite supérieure de la normale ou élevé, et la compensation du K (20 à 40 mmol/h) peut
habituellement être reportée de 2 h, en se guidant sur les dosages horaires. L'insuline provoquant un
déplacement du K à l'intérieur des cellules, chez les patients présentant un K initial ≤ 4,5 mEq/l, en
dépit de l'acidose métabolique, la compensation du K doit être commencée dès que la production
d'urine est adéquate. La concentration sérique de K doit être étroitement surveillée. (V. aussi Ch. 12
et 259)
Insuline : l'administration IV initiale de 10 à 20 U d'insuline ordinaire est suivie d'une perfusion IV

continue de 10 U/h dans une solution de NaCl à 0,9 %. Un tel tt est indiqué chez la plupart des
patients adultes, mais d'autres nécessitent des doses beaucoup plus élevées. Chez la plupart des enfants,
on donne au début une injection d'insuline ordinaire (0,1 U/kg), suivie d'une perfusion IV continue
d'insuline ordinaire dans du NaCl à 0,9 % à raison de 0,1 U/kg/h ; la perfusion d'insuline doit être
régulée en fonction de la réponse au tt. La glycémie doit être surveillée chaque heure pour s'assurer
de l'efficacité des protocoles d'insuline et pour faire les ajustements appropriés afin d'induire une
réduction évolutive de la glycémie.
La cétose doit être corrigée sur plusieurs heures si l'insuline est administrée à des doses suffisantes
pour réduire la glycémie. Le pH et les HCO3 plasmatiques s'améliorent habituellement
significativement en 6 à 8 h, mais le retour du HCO3 plasmatique à la normale peut demander 24 h.
Lorsque la glycémie baisse jusqu'à 2,5 à 3 g/l (13,88 à 16,65 mmol/l), on ajoute du glucosé à 5 % aux
liquides IV pour réduire le risque d'hypoglycémie. A ce point, la dose d'insuline peut être réduite, mais
la perfusion continue d'insuline ordinaire doit être maintenue jusqu'à ce que le plasma et l'urine soient
négatifs de façon persistante pour les cétones. Le patient peut ensuite être passé à l'insuline

ordinaire s.c. toutes les 4 à 6 h. Tout arrêt dans le tt par l'insuline au cours des 24 premières heures
après la rémission de l'ACD peut provoquer une réapparition rapide de l'hypercétonémie. On peut
donner des liquides par voie orale lorsqu'ils sont tolérés.

ACIDOCETOSE ALCOOLIQUE
Recherche simple :
Acidocétose accompagnée d'une hyperglycémie modérée et d'une absence de taux d'alcool élevé.
Ce syndrome est provoqué par les effets combinés du sevrage alcoolique et du jeûne sur la sécrétion
d'insuline endogène et sur les stimuli induisant une augmentation de la libération des AGL et de la
cétogenèse chez des patients qui ont probablement un trouble sous-jacent de la sécrétion d'insuline.
Certains alcooliques chroniques sont prédisposés à des épisodes de vomissements et de douleurs
abdominales graves et répétés.
L'histoire caractéristique est celle d'un excès alcoolique qui finit par des vomissements, lesquels ont
provoqué l'arrêt de l'ingestion de l'alcool et de la nourriture pendant 24 h. Au cours de cette période
de jeûne, les vomissements se répètent et sont importants, et une douleur abdominale apparaît, le
patient venant alors consulter. Le niveau de l'hyperglycémie rend improbable l'acidocétose (glucose
plasmatique < 150 mg/dl [< 8,33 mmol/l]). On trouve des signes de pancréatite chez la plupart des
patients, et beaucoup ont une tolérance anormale au glucose ou un D de type II léger après la
rémission de l'épisode aigu. Le tt commence par une perfusion IV de glucosé à 5 % dans du NaCl à
0,9 %, avec supplément de thiamine et d'autres vitamines hydrosolubles et compensation du K selon
les besoins. L'acidocétose et les troubles digestifs répondent habituellement rapidement. (L'utilisation
de l'insuline chez les patients chez lesquels il existe une suspicion d'ACD atypique est indiquée.)


Coma hyperglycEmique-hyperosmolaire non cEtosique
Recherche simple :
Coma hyperglycEmique-hyperosmolaire
non cEtosique
Syndrome caractérisé par une hyperglycémie, une déshydratation extrême et un plasma
hyperosmolaire conduisant à des troubles de la conscience, accompagnés parfois par des
convulsions.
Le coma hyperglycémique-hyperosmolaire non-cétosique (CHHNC) est une complication du D de

type II et a une mortalité de plus de 50 %. Elle apparaît habituellement après une période
d'hyperglycémie symptomatique pendant laquelle l'apport des liquides ne permet pas de prévenir la
déshydratation extrême produite par la diurèse osmotique venant de l'hyperglycémie. Le facteur
déclenchant peut être une infection aiguë coexistante ou d'autres circonstances (p. ex. un patient âgé
qui vit seul).
Dans certaines séries, une infection, en particulier une pneumonie ou une septicémie à Gram -, est
l'événement initiateur ; toutefois, le CHHNC peut se produire aussi quand les patients présentant un D
de type II non diagnostiqué ou négligé absorbent des médicaments qui réduisent la tolérance au
glucose (p. ex. des glucocorticoïdes) ou augmentent les pertes de liquides (p. ex. les diurétiques). Le
CHHNC peut également être induit par l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale, par l'alimentation par
sonde gastrique et par des doses de charge importante de glucose IV.
Les signes constants et diagnostiques du CHHNC sont des troubles du SNC, une hyperglycémie
extrême, une déshydratation et une hyperosmolarité, une acidose métabolique légère sans cétonémie
importante et une azotémie pré-rénale (ou une insuffisance rénale chronique préexistante). L'état de

conscience va d'une obnubilation jusqu'au coma. A l'inverse de l'ACD, des convulsions focales ou
généralisées graves et répétées peuvent se manifester. Une hémiplégie passagère peut être
observée. La glycémie est habituellement aux environs de 10 g/l (55,5 mmol/l) (beaucoup plus élevée
que dans la plupart des cas d'ACD). L'osmolalité calculée du sang lors de l'hospitalisation est en
moyenne de 385 mOsm/kg, tandis que la valeur normale est d'environ 290 mOsm/kg (v. Ch. 12). Le
HCO3 plasmatique initial est légèrement diminué (17 à 22 mmol/l) et le plasma ne donne
généralement pas de réaction intensément positive aux cétones. Le Na et le K sériques sont
habituellement normaux, mais l'azotémie et la créatininémie sont très augmentées.
Le déficit hydrique moyen est de 10 l, et le collapsus circulatoire aigu est un événement terminal
fréquent dans le CHHNC. Dans les cas autopsiés, un signe fréquent est la thrombose étendue in situ,
et parfois une hémorragie due à une coagulation intravasculaire disséminée, on peut également
observer des doigts d'apparence gangréneuse.
Traitement
Les objectifs immédiats du tt sont l'expansion rapide du volume intravasculaire qui est contracté afin
de stabiliser la PA, d'améliorer la circulation et la quantité d'urine produite.
On commence le tt en perfusant 2 à 3 l de NaCl à 0,9 % en 1 à 2 h. Si cela suffit à stabiliser la PA et la

circulation et à produire un bon flux urinaire, on peut remplacer le fluide IV par du NaCl à 0,45 % afin
d'apporter de l'eau libre. Le rythme de la perfusion de NaCl à 0,45 % doit être ajusté en accord avec de fréquentes mesures
de la PA, de l'état cardiovasculaire et de l'équilibre entre l'apport et l'élimination des liquides. On commence habituellement
la compensation en K en ajoutant 20 mmol/l de K sous forme d'un sel de phosphate ajouté au litre initial
de NaCl à 0,45 % perfusé IV, si la diurèse est correcte et si le rythme initial de perfusion de K qui en
résulte ne dépasse pas 20 à 40 mmol/h.
Le tt par insuline ne doit pas être agressif et peut ne pas être nécessaire, parce qu'une réhydratation
appropriée réduit habituellement les niveaux plasmatiques de glucose. Les patients présentant un
CHHNC sont souvent très sensibles à l'insuline, et des doses plus importantes peuvent produire des
réductions rapides de la glycémie. Une réduction trop rapide de l'osmolalité peut induire un oedème
cérébral. Cependant, nombre de patients obèses ayant un D de type II avec un CHHNC ont besoin de
doses plus importantes d'insuline pour induire une réduction de leur importante hyperglycémie. Si de
l'insuline est administrée, et lorsque la glycémie atteint approximativement 250 mg/dl (13,88 mmol/l), il
faut ajouter une solution glucosée à 5 % aux liquides IV, de manière à éviter l'hypoglycémie. Après la
résolution de l'épisode aigu, le tt est habituellement modifié dans le sens de l'administration de doses
adéquates d'insuline ordinaire s.c. à intervalles de 4-6 h. Nombre de patients qui sont traités
efficacement pour le CHHNC à l'insuline initialement peuvent maintenir un contrôle correct de la
glycémie avec le régime ou avec les hypoglycémiants oraux.


HYPOGLYCEMIE
Recherche simple :
HYPOGLYCEMIE
Niveaux de glucose plasmatique anormalement bas qui conduisent à l'apparition de symptômes
d'activation du système nerveux sympathique ou de dysfonctionnement du SNC.
Pour les causes principales d'hypoglycémie cliniquement évidentes, v. Tab. 13-5.

HYPOGLYCEMIE

HYPOGLYCEMIE
Physiopathologie
Le cerveau dépend du glucose plasmatique en tant que principal carburant métabolique dans la
plupart des situations. La barrière hémato-encéphalique le protège contre l'exposition aux acides gras
libres (AGL) liés à l'albumine plasmatique. La vitesse du transport des corps cétoniques vers le
cerveau est insuffisante pour contribuer significativement à ses besoins énergétiques, à moins que les
taux normaux des corps cétoniques à jeun soient augmentés de façon importante. La glycémie est
normalement régulée afin de maintenir un taux qui puisse assurer le transport du glucose dans le
cerveau à un rythme adéquat.
L'insuline ne régule pas l'activité du glucose au niveau du cerveau. Les centres du SNC contrôlent les
taux plasmatiques du glucose et réagissent à un déficit potentiel en augmentant rapidement l'activité
du système nerveux adrénergique avec libération d'adrénaline. Les réponses neuroendocriniennes
additionnelles comprennent l'augmentation de la sécrétion d'hormone de croissance et de cortisol et la
réduction de la sécrétion d'insuline. Le débit du glucose hépatique augmente et l'utilisation du glucose
par les tissus non-nerveux diminue. La stimulation adrénergique (v. plus loin) et le glucagon jouent un
rôle essentiel dans la réponse aiguë à l'hypoglycémie, tandis que la sécrétion de l'hormone de
croissance et du cortisol, moins fondamentale, est retardée, mais les déficits chroniques en ces
hormones peuvent diminuer la réponse contre-régulatrice normale à l'hypoglycémie. Si un déficit
profond en glucose au niveau du SNC apparaît, l'activité des centres nerveux supérieurs diminue afin
de réduire les besoins énergétiques du cerveau. Si l'hypoglycémie chez les patients inconscients n'est
pas rapidement traitée, des convulsions et des déficits neurologiques irréversibles ou la mort
s'ensuivent.
Le glucagon est une hormone polypeptidique sécrétée par les cellules α, que l'on trouve presque
exclusivement dans les îlots pancréatiques humains. Aux taux plasmatiques physiologiques, les effets
du glucagon sont limités au foie où il augmente de manière aiguë la glycogénolyse et la libération de
glucose dans le sang. Il stimule également la néoglucogenèse et active le système de transport des
acides gras libres à longue chaîne dans la mitochondrie hépatique pour oxydation et cétogenèse. De
rares cas isolés d'hypoglycémie néonatale persistante ont été imputés à un déficit relatif en glucagon
associé à une hyperinsulinémie relative.
Classification
Les syndromes hypoglycémiques sont divisés en iatrogènes (la cause la plus fréquente), et non
iatrogènes.
L'hypoglycémie induite par les médicaments : l'insuline, l'alcool et les sulfonylurées représentent la plupart
des cas hospitalisés ayant une hypoglycémie (v. plus loin sous Complications du tt par l'insuline et
sous Agents hypoglycémiants oraux). L'hypoglycémie alcoolique est caractérisée par des troubles de la
conscience, une stupeur ou un coma attribuables principalement à l'hypoglycémie chez un patient
ayant un taux sanguin significatif d'alcool. L'oxydation hépatique de l'alcool augmente le rapport
cytoplasmique du nicotinamide adénine dinucléotide réduit à oxydé (NADH/NAD) et inhibe la libération

HYPOGLYCEMIE
du glucose hépatique en inhibant l'utilisation des substances plasmatiques néoglucogéniques

principales de la synthèse du glucose (acide lactique, alanine), ce qui a pour résultat une réduction
rapide de la glycémie qui stimule l'augmentation des AGL et des cétones plasmatiques. Elle est
fréquemment associée à des taux plasmatiques élevés d'acide lactique et de corps cétoniques et à
une acidose métabolique. Le syndrome apparaît chez les individus qui ingèrent de l'alcool après un
jeûne suffisamment long pour que le débit du glucose hépatique dépende de la néoglucogenèse.
L'hypoglycémie alcoolique nécessite un tt immédiat. On peut l'induire par des taux d'alcool sanguins très inférieurs à
la limite légale habituelle au volant qui est aux alentours de 100 mg/dl (22 nmol/l) [n.d.t. : 0,5 g/l en France]. Une
perfusion rapide IV de 50 ml de glucosé à 50 % suivie de glucosé à 5 % dans du NaCl à 0,9 % produit
habituellement une amélioration rapide du niveau de conscience et la diminution de l'acidose
métabolique (on ajoute habituellement de la thiamine à la perfusion).
Les autres médicaments qui produisent moins fréquemment une hypoglycémie comprennent les
salicylés (le plus souvent chez l'enfant), le propranolol, la pentamidine, le disopyramide et
l'hypoglycine A que l'on trouve dans le fruit akee non mûr (maladie jamaïcaine des vomissements). La
quinine est considérée comme une cause possible chez les patients présentant un paludisme à
falciparum.
L'hypoglycémie non induite par les médica-ments : comprend l'hypoglycémie à jeun, caractérisée par des
manifestations du SNC, habituellement au cours du jeûne ou de l'effort physique, et l'hypoglycémie
réactionnelle, caractérisée par des symptômes adrénergiques qui n'apparaissent que s'ils sont
provoqués par un repas. L'hypoglycémie réactionnelle est habituellement associée à des réductions
moins marquées et plus courtes de la glycémie que l'hypoglycémie à jeun. Certains troubles qui
produisent une hypoglycémie symptomatique débutent de façon caractéristique chez le nourrisson ou
au cours de l'enfance, tandis que d'autres apparaissent plus fréquemment à l'âge adulte.
Les causes de l'hypoglycémie à jeun habituellement diagnostiquées au cours de l'enfance ou de la petite

enfance comprennent les déficits héréditaires des enzymes hépatiques qui diminuent le débit du
glucose hépatique (déficits en glucose-6-phosphatase, en fructose1,6diphosphatase, en
phosphorylase, en pyruvate carboxylase, en phosphoénolpyruvate carboxykinase ou en glycogène
synthétase). Les troubles héréditaires de l'oxydation des acides gras, dont celui résultant du déficit
systémique en carnitine, et les anomalies héréditaires de la cétogenèse (déficit en
3hydroxy3méthylglutarylCoA lyase) produisent une hypoglycémie à jeun en réduisant les possibilités
des tissus non-nerveux de couvrir leurs besoins énergétiques avec des AGL et des corps cétoniques
au cours du jeûne ou de l'effort physique. Le résultat est une captation de glucose à un rythme
anormalement élevé par les tissus non nerveux.
L'hypoglycémie cétosique chez les nourrissons et les enfants est caractérisée par des épisodes
fréquents d'hypoglycémie à jeun avec des glycémies élevées, des taux d'AGL et de corps cétoniques
élevés, avec des taux habituellement normaux d'acide lactique et des taux diminués d'alanine
plasmatique. Chez les nourrissons et les jeunes enfants normaux, la durée du jeûne nécessaire à une
diminution de la glycémie est bien plus courte que chez l'adulte ; chez les patients présentant une
hypoglycémie cétosique, cette période encore plus réduite est attribuée à un défaut quantitatif de la
capacité à mobiliser le substrat nécessaire à la néoglucogenèse hépatique. La nésidioblastose est
caractérisée par un bourgeonnement diffus de cellules sécrétant de l'insuline à partir de l'épithélium du
conduit pancréatique et de microadénomes pancréatiques de ces cellules ; c'est une cause rare

HYPOGLYCEMIE
d'hypoglycémie à jeun chez le nourrisson et une cause extrêmement rare chez l'adulte.
L'adénome ou le carcinome des cellules insulaires (insulinome) est une cause peu fréquente et habituellement
curable d'hypoglycémie qui est diagnostiquée le plus souvent chez l'adulte. Elle peut survenir comme
une anomalie isolée ou comme une composante du syndrome de néoplasie endocrine multiple type I
(MEN) (v. Ch. 10 et Tumeurs endocrines, Ch. 34). Les carcinomes ne représentent que 10 % des tumeurs
des cellules des îlots sécrétrices d'insuline. L'hypoglycémie chez les patients présentant des
adénomes des cellules des îlots est le résultat d'un trouble de la régulation de la sécrétion de l'insuline
pendant le jeûne et au cours de l'effort physique. Bien que les niveaux plasmatiques absolus d'insuline
puissent ne pas être excessivement élevés, ils peuvent être élevés de manière inappropriée dans des
situations d'hypoglycémie et de jeûne prolongé.
Une hypoglycémie peut également être provoquée par des tumeurs non insulino-sécrétantes
volumineuses, plus fréquemment des tumeurs malignes d'origine mésenchymateuse à siège rétro-
péritonéal ou thoracique. La tumeur sécrète un facteur de croissance insuline-like anormal (un IGF-I
de grande taille), lequel ne se lie pas aux protéines plasmatiques qui normalement doivent le lier.
L'augmentation de l'IGF-I libre entraîne une hypoglycémie par l'intermédiaire de l'IGF-I ou des
récepteurs insuliniques. L'hypoglycémie est corrigée lorsque la tumeur est complètement ou
partiellement enlevée, et récidive habituellement lorsque la tumeur repousse.
Les maladies extensives du foie peuvent produire une hypoglycémie à jeun. (Des formes de cirrhose
autres que cardiaques produisent rarement une hypoglycémie). L'hypoglycémie auto-immune est rarement
observée chez les sujets non diabétiques, et le mécanisme de l'hypoglycémie dans cette pathologie
n'est pas encore compris. Les patients présentant un diabète résistant à l'insuline dû aux Ac dirigés
contre les récepteurs de l'insuline et un acanthosis nigricans développent parfois des Ac dirigés contre
les récepteurs de l'insuline qui miment les effets de l'insuline et produisent une hypoglycémie à jeun.
L'hypoglycémie à jeun survient parfois chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique ;
aucune cause spécifique n'est habituellement identifiable. Le développement d'une maladie rénale
chez les diabétiques traités par insuline peut produire une hypoglycémie en réduisant la dégradation
rénale de l'insuline et en réduisant les besoins d'insuline. La cachexie et le choc endotoxinique
peuvent produire une hypoglycémie à jeun quel que soit l'âge. L'hypopituitarisme avec déficit en
hormone de croissance et du cortisol peuvent produire une hypoglycémie à jeun. La maladie
d'Addison (déficit primaire corticosurrénalien) produit rarement une hypoglycémie chez les non
diabétiques, à moins qu'ils ne soient privés de nourriture, mais survient avec une fréquence
augmentée chez les patients présentant un D de type I, pour lesquels son apparition produit
fréquemment une hypoglycémie et réduit donc les besoins en insuline.
L'intolérance héréditaire au fructose, la galactosémie et la sensibilité à la leucine de l'enfance, sont

des troubles dans lesquels l'ingestion d'un composant alimentaire normal spécifique provoque une
hypoglycémie réactionnelle. Dans l'intolérance héréditaire au fructose et la galactosémie, un déficit
héréditaire d'une enzyme hépatique produit l'inhibition aiguë du débit de glucose hépatique lorsque du
fructose ou du galactose sont ingérés. La leucine est cause d'une sécrétion exagérée d'insuline à la
suite d'un repas et d'une hypoglycémie réactionnelle chez les patients présentant une sensibilité à la
leucine de l'enfance.

HYPOGLYCEMIE
L'hypoglycémie réactive associée au D précoce de type II est caractérisée par des symptômes
adrénergiques qui apparaissent 4 à 5 h après avoir mangé, qui sont associés à une glycémie
anormalement basse après une période initiale d'hyperglycémie post-prandiale. Ceci est imputé à une
augmentation retardée et exagérée de l'insuline plasmatique. Certains médecins mettent en doute son
existence.
L'hypoglycémie « fonctionnelle » est une autre forme d'hypoglycémie réactive qui est observée chez les
patients ayant subi des interventions chirurgicales antérieures sur l'appareil digestif supérieur (gastrectomie, gastrojéjunostomie,
vagotomie, pyloroplastie) et qui permet l'entrée rapide du glucose dans l'intestin et son absorption, en provoquant une réponse
insulinique excessive à un repas. Celle-ci peut se produire 1 à 3 h après les repas. De très rares cas d'hypoglycémie alimentaire
idiopathique sont observés chez des patients n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale sur l'appareil digestif.
Symptomatologie
L'hypoglycémie se présente sous 2 formes de manifestations cliniques : (1) la symptomatologie
adrénergique comprend sudation, irritabilité, tremblements, asthénie, palpitations et sensation de faim
attribués à l'augmentation de l'activité sympathique et à la production d'adrénaline (de tels troubles
peuvent se produire également chez les patients surrénalectomisés). (2) Les manifestations de
neuroglycopénie comprennent une confusion, un comportement inapproprié (qui peut être confondu avec
un état d'ébriété), des troubles visuels, une stupeur, un coma et des convulsions. Le coma
hypoglycémique est habituellement associé à une température corporelle anormalement basse. Les
symptômes adrénergiques sont habituellement associés aux diminutions aiguës, moins marquées de
la glycémie que celles qui produisent des manifestations du SNC, mais les glycémies pour lesquelles
les symptômes des 2 types apparaissent, varient de façon importante chez les patients.
Diagnostic
Si le patient présente des manifestations du SNC ou des symptômes adrénergiques inexpliqués, le
diagnostic nécessite que l'on fasse la preuve d'une glycémie anormalement basse ainsi que de la
normalisation par l'augmentation de la glycémie. Une glycémie anormalement basse est définie
habituellement comme < 0,5 g/l (< 2,78 mmol/l) chez l'homme ou < 0,45 g/l (< 2,5 mmol/l) chez la
femme (plus bas que les limites inférieures observées chez les hommes et les femmes normaux après
un jeûne de 72 h) et < 0,4 g/l (< 2,22 mmol/l) chez le nourrisson et l'enfant. (V. aussi Hypoglycemie,
Ch. 260.) La plupart des cas d'hypoglycémie sont observés chez les patients traités par insuline ou par
sulfonylurée ou qui ont récemment ingéré de l'alcool, et le diagnostic chez ces patients est rarement
un problème.
Les tests initiaux comprennent un test de glycémie rapide chez tous les patients présentant une
altération inexpliquée de l'état de conscience (ou des convulsions). Si l'on trouve une glycémie
anormalement basse, on perfuse rapidement du glucose IV (v. Traitement, plus loin) ; l'amélioration
rapide des manifestations du SNC avec augmentation concomitante de la glycémie (ce qui se produit
chez la plupart des patients), confirme le diagnostic d'hypoglycémie à jeun ou d'hypoglycémie induite
par les médicaments. Une partie de l'échantillon de sang initial doit être gardé sous forme de plasma
congelé afin de déterminer le taux d'insuline plasmatique initial, de proinsuline ou celui du peptide C,
ou afin de dépister la présence d'un médicament lorsque cela est nécessaire. On doit mesurer la

HYPOGLYCEMIE
lactacidémie sanguine et le pH et doser les cétones plasmatiques.
Les autres causes peuvent être identifiées avec les tests de laboratoire. Les patients présentant des tumeurs pancréatiques
sécrétant de l'insuline (insulinomes, cancers des cellules des îlots) ont habituellement des taux augmentés de proinsuline et de
peptide C qui sont parallèles aux taux d'insuline. Chez les patients qui prennent des sulfonylurées, un taux augmenté du peptide C
est probable, mais un taux significatif du médicament doit être détectable. Les patients présentant une hypoglycémie induite par des
injections d'insuline exogène (habituellement le personnel soignant ou des membres de la famille d'un diabétique) ont des taux
normaux de proinsuline et des taux supprimés du peptide-c. Dans les rares cas d'hypoglycémie auto-immune, l'insuline plasmatique
libre au cours d'un épisode hypoglycémique est habituellement très élevée, le peptide C plasmatique est supprimé et les Ac
plasmatiques dirigés contre l'insuline sont directement détectables. La distinction entre l'hypoglycémie auto-immune et
l'administration clandestine d'insuline nécessite des examens spéciaux.
Les patients présentant un insulinome diffèrent de ceux présentant d'autres causes d'hypoglycémie à jeun car ils consultent
souvent du fait d'épisodes isolés de confusion soudaine ou d'inconscience qui se sont produits sur une période de plusieurs années
et sont devenus plus fréquents. Les épisodes apparaissent de façon caractéristique > 6 h après le dernier repas ou après le jeûne
de la nuit et sont parfois déclenchés par l'effort physique (p. ex. une marche rapide avant le petit déjeuner). Ils peuvent disparaître
spontanément, mais des antécédents d'amélioration rapide lorsque le patient reçoit des liquides ou des hydrates de carbone
peuvent fréquemment être retrouvés. Une insulinémie anormalement élevée (> 6 µU/ml [> 42 pmol/l]) associée à une hypoglycémie
suggère fortement une tumeur sécrétant de l'insuline si on peut exclure l'injection clandestine d'insuline ou la prise d'une
sulfonylurée.
S'il n'existe pas de cause évidente aux symptômes, le patient doit être hospitalisé pour épreuve de
jeûne. Les niveaux plasmatiques de glucose, d'insuline, de proinsuline et de peptide C sont
étroitement contrôlés. En 48 h, 79 % des patients présentant un insulinome développent des
symptômes et chez 98 %, ils apparaissent en 72 h. Le jeûne est suspendu à 72 h ou lorsque les
symptômes apparaissent. Si le jeûne reproduit les symptômes du patient, que ceux-ci répondent
rapidement à l'administration de glucose et sont associés à une glycémie anormalement basse et à
une insulinémie anormalement élevée, un diagnostic de tumeur sécrétant de l'insuline est probable.
Les autres explorations biologiques (p. ex. perfusion IV de tolbutamide) sont rarement nécessaires et
ne doivent être utilisées que dans des centres de référence ayant de l'expérience. Les insulinomes
sont habituellement trop petits pour être détectés par les rx standard ou par les TDM. Les patients
chez lesquels un tel diagnostic est suspecté doivent être adressés à un centre spécialisé pour bilan
par des médecins expérimentés avant l'intervention chirurgicale.
L'hypoglycémie « fonctionnelle » ne doit être envisagée que chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale sur la partie
supérieure de l'appareil digestif, qui ont des symptômes adrénergiques post-prandiaux corrigés de manière sélective par l'ingestion
d'hydrates de carbone. La relation entre les symptômes et la glycémie est établie par la surveillance à domicile de la glycémie (p. ex.
1 et 2 h après les repas et chaque fois que les symptômes apparaissent). Le test de tolérance au glucose per os (HGPO) n'est pas
un moyen valable de diagnostic de l'hypoglycémie fonctionnelle.
Traitement
L'ingestion de glucose ou de saccharose est habituellement suffisante pour atténuer la symptomatologie adrénergique aiguë et
les symptômes neurologiques précoces. Il est conseillé aux patients traités par l'insuline ou par une sulfonylurée de boire un verre
de jus de fruits ou d'eau avec 3 c. à. c. de sucre et d'apprendre aux membres de leur famille à leur donner un tel tt en cas de
confusion soudaine ou de comportement inapproprié. Un verre de lait permet d'obtenir le même résultat. Il est conseillé aux patients
traités par insuline de porter sur eux en permanence des morceaux de sucre, des bonbons ou des comprimés de glucose. Chez les
patients traités par une sulfonylurée, en particulier à longue durée d'action comme le chlorpropamide, l'hypoglycémie peut récidiver
périodiquement pendant de nombreuses heures ou plusieurs jours, au cas où l'ingestion d'hydrate de carbone serait inadéquate.
Quand le glucose par voie buccale n'est pas disponible ou n'est pas suffisant, le glucose IV ou le glucagon IV peuvent être utilisés
(v. plus loin).

HYPOGLYCEMIE
L'injection IV de 50 à 100 ml de solution glucosée à 50 % suivie par l'injection continue de solution glucosée à 10 % (20 à 30 % de
glucose peuvent être nécessaires) peut être nécessaire en présence de symptômes sévères ou dans le cas où le patient ne peut
absorber le glucose par voie buccale. Les glycémies sont surveillées quelques minutes après le début de la perfusion de glucosé à
10 % et fréquemment par la suite à l'aide d'un glucomètre, et la vitesse de perfusion est ajustée afin de maintenir une glycémie
normale. Chez les enfants ayant des manifestations du SNC, on commence le tt en perfusant du glucosé à 10 % à un rythme de 3 à
5 mg/kg/min, et le rythme est ajusté afin de rétablir et maintenir une glycémie normale. Généralement, les pédiatres ne
recommandent pas l'utilisation d'un bolus IV de glucosé à 50 % ou l'utilisation de liquides IV contenant > 10 % de glucose chez le
nourrisson et chez l'enfant parce qu'ils ont des effets osmotiques prononcés, et chez quelques patients, ils peuvent induire une
hyperglycémie importante et une stimulation prononcée de la sécrétion d'insuline. (V. tt de l'hypoglycémie chez le nourrisson et
l'enfant, Hypoglicemie, Ch. 260.)
Une tumeur mésenchymateuse non insulino-sécrétante répond souvent à l'excision chirurgicale. Cependant, le
patient peut ne plus présenter d'hypoglycémie symptomatique pendant des périodes relativement
longues (parfois des années), en prenant des repas fréquents contenant des hydrates de carbone,
avec des repas au moment du coucher et pendant la nuit. Lorsque l'ablation chirurgicale de la tumeur
n'est pas possible ou lorsqu'il existe une récidive tumorale volumineuse avec hypoglycémie à jeun,
une gastrostomie pour nourrir le patient de façon continue avec des quantités parfois énormes
d'hydrates de carbone jour et nuit est souvent utile.
Le glucagon est utilisé pour traiter les réactions hypoglycémiques graves quand l'administration orale de glucose est insuffisante et
que le glucose IV n'est pas disponible. Il est utile principalement dans les situations d'urgence loin d'une structure d'assistance
sanitaire. Le glucagon est fourni dans un kit contenant le médicament en poudre qui doit être reconstitué avec un diluant. La dose
habituelle de glucagon chez l'adulte est de 0,5 à 1 U administré s.c., IM ou IV ; chez l'enfant elle est de 0,025 à 0,1 mg/kg (la dose
max est de 1 mg). Lorsque le glucagon est efficace, les manifestations de l'hypoglycémie s'améliorent habituellement en 10 à
25 min. Si le patient ne répond pas à 1 U de glucagon dans les 25 min, il est peu probable que les injections suivantes seront
efficaces et elles ne sont donc pas recommandées. Les effets secondaires principaux sont des nausées et des vomissements.
L'efficacité du glucagon dépend de façon critique de l'importance des réserves hépatiques en glycogène ; le glucagon a peu d'effet
sur la glycémie chez les patients demeurés à jeun ou hypoglycémiques pendant une période prolongée.
Une tumeur insulino-sécrétante des cellules insulaires impose un tt chirurgical. En général, on trouve un seul
insulinome, et son énucléation est curative, mais parfois on ne peut localiser la tumeur (ou toutes les
tumeurs dans les 14 % de cas ayant des insulinomes multiples), ce qui impose une seconde
intervention ou une pancréatectomie partielle aveugle. Avant l'intervention, le diazoxide et l'octréotide
(un analogue à longue durée d'action de la somatostatine, constitué de 8 acides aminés) peuvent être
utilisés pour inhiber la sécrétion d'insuline. Le pronostic des insulinomes malins est généralement
mauvais.
L'hypoglycémie produite par l'ingestion de fructose, de galactose ou de leucine est traitée en éliminant ou en
limitant la substance néfaste. L'hypoglycémie fonctionnelle après chirurgie de l'appareil digestif ou
idiopathique est traitée par fractionnement des repas, régime riche en protéines et pauvre en hydrates
de carbone.

HYPOGLYCEMIE

14 / PORPHYRIES
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14 / PORPHYRIES
Groupe de désordres dus à un déficit enzymatique de la voie de synthèse de l'hème.
Des augmentations anormales de porphyrines ou de leurs précurseurs (p. ex. l'acide δ−

aminolévulinique [δ−aminolevulinic acid, ALA] ainsi que le porphobilinogène [PBG]) se produisent ou
s'accumulent dans les tissus et ensuite sont excrétées dans les urines et dans les selles. Les
manifestations pathologiques dépendent principalement des effets sur le système nerveux et sur la
peau.
Voie de la biosynthèse de l'hème

L'hème, un pigment contenant du fer, est le composant fonctionnel non protéique des hémoprotéines, qui sont présentes dans tous
les tissus.
La voie de biosynthèse de l'hème est illustrée dans la Fig. 14-1.

14 / PORPHYRIES
Les 8 différentes enzymes qui catalysent les étapes séquentielles de cette voie métabolique sont numérotées de 1 à 8 dans la
Fig. 14-1 et sont brièvement décrites plus loin. La première enzyme et les 3 dernières se trouvent dans les mitochondries ; les
enzymes intermédiaires sont localisées dans le cytosol.
1. L'ALA synthétase, la première enzyme de la voie de la biosynthèse de l'hème, catalyse la condensation de la glycine et du
succinyl-coenzyme pour former l'ALA. L'enzyme est localisée dans la membrane mitochondriale interne et requiert la présence du co-
facteur pyridoxal5'phosphate. Différents gènes codent l'ALA synthétase érythroïde et la non érythroïde.
2. L'ALA déhydratase, une enzyme cytosolique, convertit 2 molécules d'ALA en un monopyrole, la

PBG, par l'intermédiaire de l'ablation de 2 molécules d'eau. Le plomb inhibe l'activité de l'ALA
déhydratase en déplaçant le zinc (métal essentiel pour l'activité enzymatique) de l'enzyme. Le plus
puissant inhibiteur de cette enzyme est la succinylacétone, un analogue de la structure de l'ALA que
l'on trouve dans les urines et dans le sang des patients souffrant de tyrosinémie héréditaire.
3. La PBG désaminase catalyse la condensation de 4 molécules de PBG pour former un tétrapyrrole

linéaire, l'hydroxyméthylbilane (HMB). Il existe 2 isoenzymes de la PBG désaminase ; l'une est
présente exclusivement dans les cellules érythroïdes, et l'autre se trouve dans les cellules non
érythroïdes. Les 2 isoformes de la PBG désaminase sont codées par des RNA messagers (mRNA)
distincts transcrits d'un seul gène par transcription et épissage alternatif.

14 / PORPHYRIES
4. L'uroporphyrinogène III cosynthéthase catalyse la formation d'uroporphyrinogène III à partir de l'HMB. Ce passage prévoit un
réarrangement intra-moléculaire qui inverse l'orientation de l'anneau D (l'anneau pyrrole terminal situé à l'extrémité droite de la
molécule de l'HMB montrée dans la Fig. 14-1), suivi de la fermeture du macrocycle pour former l'uroporphyrinogène III. Quand cette
enzyme manque, l'HMB peut subir la fermeture spontanée du macrocycle sans inversion de l'anneau D, avec formation
d'uroporphyrinogène I.
5. L'uroporphyrinogène décarboxylase, une enzyme cytosolique, catalyse la décarboxylation séquentielle des 4 chaînes latérales
carboxyméthyliques de l'uroporphyrinogène III (une porphyrine octacarboxylique) pour former la porphyrine heptacarboxylique, la
porphyrine hexacarboxylique, la porphyrine pentacarboxylique et enfin, le coproporphyrinogène III (une tétracarboxylporphyrine).
Cette enzyme peut en outre métaboliser l'uroporphyrinogène I en coproporphyrinogène I.
6. La coproporphyrinogène oxydase, une enzyme mitochondriale des cellules des mammifères, catalyse l'ablation du groupe
carboxyl et de 2 atomes d'hydrogène des groupes propioniques des anneaux pyrroliques A et B du coproporphyrinogène III pour
former des groupes vinyles dans ces mêmes positions, et ainsi obtenir le protoporphyrinogène. Cette enzyme n'est pas en mesure de
métaboliser le coproporphyrinogène I.
7. L'oxydation du protoporphyrinogène IX en protoporphyrine IX est médiée par la protoporphyrinogène

oxydase, qui catalyse l'ablation de 6 atomes d'hydrogène du noyau porphyrinogène.
8. La ferrochélatase catalyse l'insertion du fer dans la molécule de protoporphyrine, qui représente le

passage final de la voie de la biosynthèse de l'hème. L'enzyme n'est pas spécifique du fer et peut
catalyser l'insertion dans la molécule d'autres métaux, comme le zinc.
Les produits intermédiaires de cette voie métabolique sont contenus à l'intérieur des cellules et ne sont
normalement excrétés qu'en petites quantités. Ils diffèrent fortement l'un de l'autre par leurs
dimensions moléculaires, leur solubilité et d'autres propriétés. L'ALA, la PBG et les porphyrinogènes
(hexahydroporphyrines, c.-à-d. porphyrines à l'état chimique réduit) sont incolores et non
fluorescentes. La protoporphyrine, l'intermédiaire final de la voie métabolique, est le seul produit
intermédiaire qui soit une porphyrine oxydée. Les porphyrines à l'état oxydé sont rougeâtres et
fluorescentes quand elles sont exposées à une lumière ultraviolette de longueur d'onde élevée. Les
porphyrinogènes qui sortent dans le LEC subissent une auto-oxydation et sont excrétées
principalement sous la forme de porphyrines. Néanmoins, dans les urines, des quantités appréciables
de coproporphyrinogène non oxydé peuvent être excrétées. L'ALA, la PBG, l'uroporphyrine et l'hepta,
hexa et pentacarboxylporphyrine sont hydrosolubles, et sont principalement excrétées avec les urines.
La coproporphyrine (une tétracarboxylporphyrine) est excrétée dans les urines et dans la bile.
L'hardéroporphyrine (une porphyrine tricarboxylique) et la protoporphyrine (une porphyrine
dicarboxylique) sont peu hydrosolubles, et pour cette raison ne peuvent être excrétées par les reins. Si
elles s'accumulent dans la moelle osseuse ou dans le foie, elles apparaissent dans le plasma, sont
captées par le foie, et sont excrétées dans la bile et dans les selles.
Contrôle de la biosynthèse de l'hème

L'hème est synthétisée pour la majeure partie dans la moelle osseuse, où elle est incorporée dans l'Hb
(qui est une protéine de transport de l'oxygène), et dans le foie, où elle est incorporée aux
cytochromes (qui sont des protéines de transport des électrons). Les cytochromes les plus abondants
dans le foie sont les enzymes du cytochromeP-450 qui métabolisent les médicaments et de
nombreuses autres substances chimiques endogènes et exogènes (v. Ch. 43).

14 / PORPHYRIES
La biosynthèse de l'hème est contrôlée différemment dans le foie et dans la moelle osseuse. Dans le
foie, la biosynthèse de l'hème a une vitesse limitée et est principalement régulée par la première
enzyme, l'ALA synthétase (v. Fig. 14-1, enzyme 1). L'activité de cette enzyme dans les cellules
hépatiques est normalement très basse, mais augmente énormément suite à l'induction de sa
synthèse quand le foie produit plus d'hème. La synthèse de l'enzyme est soumise en outre à des
mécanismes sensibles de rétrocontrôle par le contenu cellulaire de l'hème libre, et est réduite quand
ce dernier s'élève. Certains médicaments et hormones ont la capacité d'induire les hépatocytes à
synthétiser des quantités plus importantes d'ALA synthétase, d'hème et de cytochromeP-450.
Dans la moelle osseuse, l'hème est synthétisé dans les érythroblastes et dans les réticulocytes qui
possèdent encore des mitochondries, alors que les GR circulants ne contiennent pas de mitochondries
et ne peuvent pas le synthétiser. La biosynthèse de l'hème dans les cellules érythroïdes est régulée au
moins en partie par le processus de captation cellulaire du fer. Les cellules de la moelle osseuse
expriment des formes érythroïdes spécifiques de certaines enzymes de la voie de la biosynthèse.
L'ALA synthétase érythroïde-spécifique est régulée au niveau d'un « élément de réponse au Fe » de
l'ARNm, et ceci explique en partie la régulation tissu-spécifique de la synthèse de l'hème pour la
formation d'Hb.
Les gènes codant pour les 8 enzymes de la voie de la biosynthèse de l'hème ont été clonés et
séquencés, et leur siège chromosomique a été identifié (v. Tab. 14-1).

14 / PORPHYRIES
Des mutations de la forme

érythroïde-spécifique de l'ALA synthétase ont été identifiées dans certaines
anémies sidéroblastiques liées au chromosome X. Les porphyries et les maladies de ce type sont dues
à un déficit des 7 autres enzymes, et les mutations des gènes de ces enzymes ont été caractérisées
de manière détaillée. Bien que chaque type de porphyrie héréditaire soit associé au déficit en une
enzyme spécifique, les sujets souffrant d'une carence enzymatique particulière appartenant à la même
lignée familiale sont probablement porteurs de mutations différentes du gène de cette enzyme. Ces
maladies sont hétérogènes au niveau moléculaire.
Quand une enzyme de la synthèse de l'hème est déficiente, son substrat spécifique et d'autres
précurseurs de l'hème peuvent s'accumuler dans la moelle osseuse ou dans le foie. Ces précurseurs
apparaissent par la suite en quantités excessives dans le sang, sont transportés dans d'autres tissus,
et sont excrétés dans les urines et dans les selles.
Certaines porphyries, surtout celles qui provoquent une augmentation des précurseurs précoces ALA
et PBG, détériorent les nerfs, entraînent l'apparition de nombreux symptômes comme les douleurs

14 / PORPHYRIES
abdominales et une faiblesse musculaire qui peut évoluer jusqu'à la paralysie. Des mécanismes
pathogéniques des troubles neurologiques ont été proposés comme des effets de l'excès de produits
intermédiaires de la voie de la biosynthèse de l'hème ou de la réduction de la synthèse de l'hème au
niveau du système nerveux. Il n'a pas été démontré que l'ALA et les autres composants de la voie de
la biosynthèse de l'hème étaient neurotoxiques, et la carence de l'hème à l'intérieur du système
nerveux au cours de ces maladies doit encore être démontrée. La cause exacte reste actuellement
inconnue.
Les porphyries dans lesquelles on a une augmentation des porphyrines comme l'uroporphyrine, la
coproporphyrine et la protoporphyrine dans les tissus et le plasma induisent une photosensibilité.
Quand les porphyrines sont illuminées à une longueur d'onde d'environ 400 nm en présence d'O2, elles
génèrent une forme instable de l'oxygène chargé, dénommée radical libre, qui est en mesure de
détériorer les tissus. La peau est particulièrement sensible au phénomène, car c'est le tissu le plus
exposé à la lumière.
Classification
Les porphyries sont classées de façon plus précise sur la base des déficits enzymatiques spécifiques.
D'autres types de classification sont basés sur les caractéristiques cliniques principales ; elles sont
utiles du point de vue clinique, mais peuvent présenter des superpositions. Les porphyries aiguës
provoquent l'apparition de symptômes neurologiques qui généralement ont une évolution intermittente.
Les porphyries de la peau provoquent une photosensibilité de la peau. La porphyrie aiguë intermittente, la
porphyrie par déficit en ALA déshydratase, la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie variegata sont
des porphyries aiguës. La porphyrie cutanée tardive, la coproporphyrie héréditaire, la porphyrie
variegata, la protoporphyrie érythropoïétique, la porphyrie érythropoïétique congénitale et la porphyrie
hépatoérythropoïétique sont les porphyries cutanées. Dans les porphyries hépatiques et érythropoïétiques,
les précurseurs en excès proviennent respectivement et surtout du foie et de la moelle osseuse.
Dans ce chapitre, sont traitées en premier les 3 porphyries les plus fréquentes, suivant l'ordre des
carences enzymatiques de la voie de la biosynthèse de l'hème (v. Tab. 14-2).

14 / PORPHYRIES
Les porphyries les moins fréquentes sont traitées séparément et de manière plus synthétique,
également dans l'ordre de la voie enzymatique.
Les symptômes des porphyries sont semblables à ceux de nombreuses autres pathologies. Certains
examens de laboratoire sont sensibles et spécifiques pour le diagnostic des porphyries, et leurs
résultats sont très altérés quand ces pathologies sont en phase active. Néanmoins, pour pouvoir
fournir une information diagnostique précise dans le cas où on suspecte une porphyrie, les tests
doivent être bien sélectionnés et interprétés. Il vaut mieux se baser sur un nombre restreint de tests
spécifiques sensibles (v. Tab. 14-3). Dans la plupart des situations, les tests de screening pour une
porphyrie aiguë peuvent être réduits au dosage de l'ALA et du PBG dans les urines. Le test de Watson-
Schwartz est qualitatif et est encore très utilisé pour mettre en évidence un excès urinaire de PBG.
Une méthode d'identification rapide d'un excès de PBG dans les urines prévoit l'utilisation d'un kit
constitué d'une seringue en plastique contenant une résine échangeuse d'ions. La méthode
quantitative de la colonne ionique de Mauzerall et Granick doit être utilisée pour vérifier les résultats
positifs d'un test de screening pour le PBG et d'identification de l'excès d'ALA. Quand on suspecte une
porphyrie cutanée, on peut mesurer la porphyrine plasmatique. Les mesures des enzymes
érythrocytaires sont des tests de deuxième intention qui ne sont pas effectués de façon routinière, à
moins qu'un des tests de screening ne soit altéré. Le dosage des porphyrines urinaires, fécales et
érythrocytaires est également considéré comme des tests de deuxième ligne ; ces tests sont peu
spécifiques (c.-à-d. également altérés dans d'autres situations cliniques) et ne sont donc pas adaptés
au dépistage (v. Tab. 14-3).

14 / PORPHYRIES

Porphyries les plus frEquentes
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Porphyries les plus fréquentes

Les 3 porphyries les plus fréquentes sont la porphyrie aiguë intermittente, la porphyrie cutanée tardive
et la protoporphyrie érythropoïétique, qui sont dues respectivement à un déficit en 3e, 5e et 8e enzyme
de la voie de biosynthèse de l'hème. Ces maladies sont distinctes et diffèrent considérablement quant
à la symptomatologie, l'approche diagnostique et le tt. Le Tab. 14-2 met en évidence les
caractéristiques principales de ces 3 maladies. La porphyrie aiguë intermittente et la porphyrie
cutanée tardive partagent certaines caractéristiques avec d'autres porphyries moins fréquentes.
Porphyrie aiguë intermittente
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(Porphyrie suédoise ; pyrroloporphyrie)
Maladie autosomique dominante, c'est la plus fréquente des porphyries aiguës de la plupart des pays,
et elle est due à un déficit en PBG désaminase (HMB synthétase).
L'activité du PBG désaminase (v. Fig. 14-1, enzyme 3) est à 50 % de la normale, habituellement dans
tous les tissus des patients présentant une porphyrie aiguë intermittente (acute intermittent porphyria,
AIP). La majeure partie de ceux qui héritent de ce trait ne développent jamais la symptomatologie, et
sont définis comme porteurs latents d'AIP.
Incidence
L'AIP est observée dans toutes les races, mais est légèrement plus fréquente dans le nord de l'Europe.
La prévalence de l'AIP et des autres porphyries aiguës aux USA et dans la plupart des autres pays est
probablement d'environ 5/100 000. La prévalence serait plus élevée dans la population psychiatrique.
La maladie se manifeste cliniquement après la puberté et est plus fréquente chez les femmes que
chez les hommes ; chez certaines femmes, les crises se manifestent pendant la deuxième moitié du
cycle menstruel. Certains cas d'AIP homozygotes ont été décrits avec une symptomatologie qui débute
pendant l'enfance.
Facteurs déclenchants
La maladie est déclenchée par des facteurs aggravants, incluant les composés hormonaux, les
médicaments et l'alimentation. Parmi les médicaments les plus impliqués, il y a les barbituriques,

d'autres médicaments anti-épileptiques et les antibiotiques sulfamides (v. Tab. 14-4).
Les régimes à bas contenu calorique et glucidique, de grandes quantités d'alcool, la progestérone et
les stéroïdes peuvent déclencher la symptomatologie. La plupart des médicaments et des hormones
qui ont des effets négatifs dans cette porphyrie aiguë ainsi que dans d'autres sont inducteurs de l'ALA
synthétase hépatique et des enzymes du cytochromeP-450. Les stress dus à des infections, à d'autres
pathologies, les tt chirurgicaux et les problèmes psychologiques sont parfois impliqués. Les crises sont
généralement dues à des facteurs multiples, bien souvent non identifiables.
Symptomatologie
La symptomatologie se manifeste sous forme de crises qui se développent dans les heures ou jours
qui suivent et peuvent persister des jours, des semaines ou parfois plus longtemps. Les symptômes
sont dus aux effets de la pathologie sur le système nerveux ; la peau n'est pas touchée.
La douleur abdominale, symptôme le plus fréquent, peut être intense au point d'évoquer la possibilité

d'un abdomen aigu chirurgical. D'autres troubles abdominaux comprennent des nausées, des
vomissements, une constipation et une diarrhée. Une distension abdominale due à un iléus paralytique
peut se développer. Les manifestations abdominales sont dues aux effets sur les nerfs viscéraux. La
vessie peut être également impliquée, et une rétention urinaire, une incontinence, une dysurie et une
pollakiurie peuvent être observées. Du fait de l'absence d'inflammation, la distension abdominale et le
météorisme ne sont pas au premier plan, et la température corporelle est normale ou modérément
augmentée. Par conséquent, l'examen clinique peut être peu explicite par rapport à la sévérité des
symptômes.
Une tachycardie, une HTA, une sudation profuse et une agitation sont fréquentes ; elles peuvent être
dues aux effets sur le système nerveux autonome et aux taux excessifs sanguins de catécholamines.
Les neuropathies motrices sont fréquentes, en particulier au cours des crises sévères ou prolongées,
et indiquent une lésion des axones des neurones moteurs. La faiblesse musculaire débute
habituellement aux épaules et aux bras, et peut impliquer n'importe quel motoneurone, y compris les
nerfs crâniens. Des paralysies graves, une insuffisance respiratoire et plus rarement la mort peuvent
également être observées. Des tremblements et des convulsions peuvent être présents. D'autres
troubles du SNC comprennent des symptômes psychiatriques comme une agitation et des
hallucinations. Une sécrétion inappropriée d'ADH, probablement due à une atteinte de l'hypothalamus,
peut conduire à une rétention hydrique et à une hyponatrémie et peut contribuer à l'apparition des
convulsions. La crise peut céder en quelques jours, mais une faiblesse musculaire sévère peut
persister pendant des mois ou des années, surtout si le diagnostic et le tt ont été retardés. L'HTA peut
persister et peut être associée à une anomalie de la fonction rénale. Les anomalies hépatiques
chroniques sont fréquentes, ainsi qu'une augmentation inexpliquée du risque de cancer hépato-
cellulaire.
Diagnostic
Les crises avec symptomatologie abdominale et neurologique sévère simulent de nombreuses autres
pathologies fréquentes. Par conséquent, le diagnostic d'AIP et d'autres porphyries aiguës doit être
suspecté et plus fréquemment exclu qu'il n'est confirmé. Les niveaux d'ALA et de PBG dans les urines
ou dans le plasma sont très élevés pendant les accès (le PBG urinaire varie généralement de 50 à
200 mg/j [de 221 à 884 µmol/j], normal de 0 à 4 mg/j [de 0 à 17,7 µmol/j] ; et l'ALA varie de 20 à 100 mg/
j [de 145,2 à 726,2 µmol/j], normale de 0 à 7 mg/j [de 0 à 53,4 µmol/j]), et restent élevés chez les
patients qui ont des accès répétés. De tels accroissements sont des éléments pratiquement
diagnostiques d'une des porphyries aiguës, alors que des valeurs normales pendant ou proches des
accès excluent la possibilité d'une telle pathologie. L'ALA et le PBG sont incolores. Néanmoins, le PBG
en solution concentrée forme l'uroporphyrine non enzymatiquement et se dégrade également
spontanément en formant de la porphobiline. L'ALA qui est produite en excès dans le foie peut être
métabolisée avec formation de porphyrines dans d'autres tissus. L'urine peut être rougeâtre ou brune,
respectivement à cause de l'excès de porphyrine ou de porphobiline, surtout après exposition à la
lumière. Mais de nombreuses autres substances présentes dans les urines pouvant changer de
couleur avec le temps, le diagnostic ne peut être simplement basé sur l'aspect des urines. Les
porphyrines fécales sont généralement normales ou très peu augmentées, ce qui permet de distinguer
cette maladie de la coproporphyrie héréditaire et de la porphyrie variegata. L'uroporphyrine et la
coproporphyrine urinaire ainsi que la protoporphyrine érythrocytaire peuvent être augmentées, mais
ces résultats ne sont pas spécifiques. Contrairement à la porphyrie variegata, les porphyrines

plasmatiques sont normales ou modérément augmentées dans l'AIP. Le fait d'augmenter le PBG dans
un but diagnostique par l'intermédiaire d'une charge de glycine ou l'administration d'un inducteur
enzymatique comme le phénobarbital peut être dangereux, et dans chaque cas n'est pas sûr.
L'activité du PBG désaminase érythrocytaire est diminuée d'environ 50 % de la normale chez la plupart
des patients présentant une AIP. Ce résultat permet de confirmer le diagnostic chez les patients grâce
à l'augmentation du PBG dans le plasma ou dans les urines. Néanmoins, la détermination du PBG
désaminase érythrocytaire n'est pas utile comme test de première ligne pour les patients malades
suspectés d'AIP, et ce pour diverses raisons : (1) l'intervalle de valeurs des patients présentant une
AIP et des sujets normaux est superposable. (2) L'activité enzymatique est élevée dans les GR jeunes
et elle diminue pendant les 120 j de vie des GR circulants. Par conséquent, l'enzyme peut être
faussement augmentée en présence d'une hémolyse concomitante, ou lorsqu'une autre cause
d'augmentation de l'hématopoïèse fait que les GR circulants seraient, en moyenne, plus jeunes que la
normale. (3) Certaines mutations à l'origine de l'AIP se produisent dans une région particulière du gène
du PBG désaminase (à l'intérieur ou à proximité du premier de ses 15 exons) de telle sorte que la forme
érythroïde-spécifique de l'enzyme est normale, alors que l'enzyme manque dans tous les tissus non érythroïdes, y compris le foie. (4)
Des différences méthodologiques entre divers laboratoires peuvent influer sur la spécificité des tests, et des problèmes de transport
ou de simple procédure de préparation de l'échantillon peuvent aboutir à des valeurs faussement basses. (5)
L'enzyme n'est pas carencée dans les autres porphyries aiguës, ce qui est important à prendre en
considération quand l'AIP est suspectée. (6) La présence d'un PBG désaminase érythrocytaire bas
chez un patient présentant un tableau clinique évocateur de porphyrie ne peut établir avec certitude
que la symptomatologie soit due à la porphyrie car l'enzyme peut être abaissée tant dans les formes
cliniquement latentes que dans les formes actives d'AIP.
Le dosage du PBG désaminase érythrocytaire est utile dans le dépistage des membres de la famille
après confirmation que l'un des membres suspectés présente des valeurs basses de l'enzyme.
Contrairement aux patients présentant une symptomatologie d'apparition récente, il est peu probable
que les membres de la famille qui ont des niveaux bas de PBG désaminase érythrocytaire, mais qui
n'ont jamais eu de symptômes, aient des niveaux augmentés de PBG urinaire. Lors du dépistage de
l'entourage familial, tant le PBG désaminase érythrocytaire que le PBG urinaire doivent être dosés,
parce qu'aucun des 2 tests n'est en mesure d'identifier de façon fiable les porteurs de l'anomalie.
Les tests sur l'ADN représentent les moyens les plus sensibles et les plus spécifiques pour retrouver
les membres des familles qui ont hérité d'une mutation associée à l'AIP, mais ces enquêtes ne sont
possibles qu'après que la mutation exacte a été identifiée chez le cas index. Le diagnostic in utero est
possible, mais est rarement indiqué à cause du pronostic favorable pour la plupart des personnes
concernées par le déficit en PBG désaminase.
Traitement, prévention et pronostic

Le tt de toutes les porphyries aiguës est identique. Les accès aigus nécessitent généralement une
hospitalisation pour le tt de la symptomatologie (v. plus loin). Les patients sont examinés à la
recherche de complications neurologiques. Les crises graves sont traitées par l'hème, qui ne peut être
administré que par voie IV. La dose standard est de 3 mg/kg de poids corporel/j, pendant 4 j. L'hème
est capté par le foie, où il supprime la synthèse de l'ALA synthétase, une enzyme contrôlant la vitesse
de synthèse, et abaisse rapidement les niveaux sanguins et urinaires de l'ALA et du PBG. Les

symptômes régressent, habituellement en quelques jours. Si le tt par l'hème est retardé, les lésions
nerveuses progressent et la récupération est plus lente et peut être incomplète.
L'hème est disponible aux USA sous forme d'hématine lyophilisée pour administration IV (hydroxyde
d'hème), qui doit être reconstituée avec de l'eau stérile. L'hématine est instable quand elle est
reconstituée de cette manière, et des produits de dégradation se forment rapidement, provoquant
souvent des phlébites au siège d'injection ainsi qu'un effet anti-coagulant transitoire. De ce fait, il est
souvent recommandé de stabiliser l'hématine en la reconstituant avec de l'albumine humaine (de
manière à former de l'hème-albumine). L'hème arginate est un produit de l'hème stable en solution
concentrée et que l'on dilue pour utilisation IV dans une solution physiologique stérile ; il est
commercialisé dans certains pays, mais non aux USA. L'hème-albumine et l'hème arginate sont
rarement causes de phlébites et n'ont pas d'effet anti-coagulant.
Le tt par l'hème doit débuter précocement, mais seulement après confirmation du diagnostic d'accès
porphyrique par une augmentation marquée du PBG urinaire. Le diagnostic est plus difficile après
plusieurs jours de tt par l'hème, à cause de la rapide diminution des taux de PBG.
Le tt symptomatique est important. La douleur est contrôlée par les analgésiques opiacés. Les
nausées, les vomissements, l'anxiété et l'agitation sont traités par des doses petites ou modérées de
phénothiazines. (Après la guérison de l'accès, la poursuite du tt par les phénothiazines est rarement
indiquée). Pour le tt de l'insomnie, l'hydrate de chloral peut être utilisé. De faibles doses de
benzodiazépines à brève durée d'action sont probablement utiles pour obtenir une sédation plus
légère. Toutefois, les barbituriques et plusieurs autres médicaments ne le sont pas. La distension
vésicale peut imposer un sondage. L'administration de médicaments dangereux (v. Tab. 14-4) doit être
suspendue et les autres facteurs pouvant contribuer à la survenue de la crise doivent être identifiés et
corrigés si possible.
Si l'alimentation par voie orale est mal tolérée ou contre-indiquée à cause de la distension abdominale
et de l'iléus, il peut être nécessaire d'administrer du glucose IV (300 g/j) ou d'assurer une alimentation
parentérale plus complète. L'hospitalisation n'est pas toujours nécessaire chez les patients qui
présentent des crises légères et épisodiques.
Certains patients présentant une porphyrie aiguë développent des douleurs chroniques ainsi que
d'autres symptômes à caractère chronique. Les tt par hème et charge glucidique ne sont généralement
pas efficaces chez ces sujets.
Le tt des convulsions est problématique, parce que pratiquement tous les médicaments anti-
convulsivants (en dehors des bromures et peut-être de la gabapentine) peuvent exacerber les
porphyries aiguës. Les convulsions qui apparaissent pendant les accès de la maladie peuvent être la
conséquence directe de la porphyrie ou peuvent être provoquées par une hyponatrémie. Chez certains
patients, les porphyries et les convulsions idiopathiques coexistent. Si on considère que les
convulsions sont liées à la présence d'un accès aigu, les anti-épileptiques peuvent être suspendus une
fois la récupération obtenue.
Les β-bloquants peuvent contrôler la tachycardie et l'HTA dans les accès de porphyrie aiguë, mais leur

utilisation peut être risquée chez les patients hypovolémiques, pour lesquels l'augmentation de la
sécrétion de catécholamines peut être un important mécanisme compensatoire.
La prévention des accès de porphyrie est importante ; celle-ci doit être individualisée, et comprend les
précautions suivantes : (1) les membres de la famille doivent être soumis à un dépistage
d'identification des cas latents et mettre en place les mesures préventives. (2) Les médicaments
dangereux doivent être évités (v. Tab. 14-4). (3) Les régimes drastiques ainsi que les périodes brèves
de jeûne (p. ex. après une intervention chirurgicale ou au cours d'une maladie intercurrente) doivent
également être évités. Les régimes alimentaires de tt de l'obésité doivent assurer une perte de poids
graduelle pendant les phases de rémission clinique de la porphyrie. (4) Le tt par l'hème peut prévenir
la récidive fréquente des crises, mais il n'y a pas de posologie standard. Les études actuelles
suggèrent qu'une seule perfusion d'hème, 1 ou 2 fois/semaine, peut être efficace. (5) Les accès
fréquents en période prémenstruelle peuvent être prévenus par la prescription d'un analogue de la
GnRH associé à un tt oestrogénique substitutif à petites doses, même si ce type de prescription est
encore en phase d'expérimentation. Les contraceptifs oraux sont parfois employés avec succès, mais
le risque existe que le progestatif aggrave la porphyrie. L'ovariectomie étant une procédure
irréversible, celle-ci ne doit pas être considérée comme un moyen de prévention des crises qui
réapparaissent au cours du cycle menstruel, sauf en présence d'une autre indication clinique.
Le pronostic des patients présentant un déficit en PBG désaminase est excellent. La grande majorité
de ceux-ci ne développent jamais la symptomatologie, surtout en présence de concentrations urinaires
normales des précurseurs de la porphyrine. Bien que ces patients soient moins sensibles à
l'administration de médicaments inducteurs enzymatiques que les patients présentant une
symptomatologie déclarée et des niveaux constamment élevés d'ALA et PBG, ils doivent néanmoins
respecter les mêmes précautions que ces patients présentant une porphyrie et un accès aigu. L'AIP
latente ne doit pas être considérée comme une situation à risque pour la santé pouvant limiter l'accès
des personnes à une assurance vie ou à une assurance santé.
Le pronostic des patients qui font des crises s'est amélioré au cours des 20 dernières années. Les
crises de porphyrie sont maintenant rarement fatales, grâce à un diagnostic plus précoce, à un tt
amélioré et à la détection et l'élimination des facteurs déclenchants. Bien que chez certains patients,
on ait pu observer des accès de porphyrie récidivants et invalidants, elles ne se produisent pas
pendant toute la vie adulte, et la maladie est rarement évolutive.

Porphyrie cutanEe tardive
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Porphyrie cutanée tardive

(Porphyrie symptomatique ; porphyrie cutanée symptomatique ; porphyrie idiosyncrasique)
La plus fréquente de toutes les porphyries, causée par un déficit en uroporphyrinogène

décarboxylase.
Le signe caractéristique de la porphyrie cutanée tardive (porphyria cutanea tarda, PCT) est la
photosensibilité, qui provoque la formation chronique de vésicules sur la peau exposée à la lumière
solaire. La majeure partie des patients présentant une PCT ne semblent pas avoir de mutations au
niveau du gène de l'uroporphyrinogène décarboxylase (v. Fig. 14-1, enzyme 5). L'enzyme est fortement
abaissée, mais seulement au niveau du foie, chez ces patients, qui sont parfois classés comme ayant
une PCT de type I. Le déficit en enzyme hépatique est probablement acquis, bien que le mécanisme
ne soit pas établi et qu'une base génétique soit cependant possible. Une minorité de patients (jusqu'à
20 %) présente un tel déficit héréditaire en uroporphyrinogène décarboxylase, que l'enzyme est à
environ la moitié de la normale dans tous les tissus depuis la naissance. Bien que ces sujets soient
classés comme présentant une PCT de type II, ils ne diffèrent pas du point de vue clinique des
patients classés en type I, sauf par le fait que le début de la symptomatologie peut être plus précoce et
que d'autres membres de la famille peuvent être touchés par la même maladie. Les mêmes facteurs
déclenchants sont aussi importants dans le type I que dans le type II, et le tt est le même. L'activité de
l'uroporphyrinogène décarboxylase doit être nettement inférieure à la moitié de la normale dans le foie,
pour que les types I ou II se manifestent cliniquement. Outre le déficit en uroporphyrinogène
décarboxylase, l'oxydation des substrats de cette enzyme (uro, hepta, hexa et
pentacarboxylporphyrinogène) en leurs porphyrines correspondantes peut être un mécanisme
contribuant à l'installation de la PCT.
Epidémiologie

Bien que la PCT soit probablement la plus fréquente de toutes les porphyries, sa prévalence n'a pas
été estimée de façon fiable. La maladie est présente dans le monde entier et dans toutes les races.
Elle est plus fréquente dans le sexe masculin, même si sa fréquence chez les femmes est augmentée
du fait de l'augmentation de la consommation de contraceptifs oraux, d'oestrogènes post-
ménopausiques et d'alcool. Dans certaines régions, environ 80 % des cas sont associés à l'infection
chronique par l'hépatite C.
Facteurs déclenchants
Les facteurs qui contribuent à la PCT sont très différents de ceux qui exacerbent la porphyrie aiguë
intermittente. Ils comprennent le fer (en quantités normales ou augmentées), l'alcool, le virus de
l'hépatite C, les oestrogènes et parfois les organochlorés (p. ex. l'hexachlorobenzène). Le fait de
fumer peut être un facteur associé. Une association moins fréquente est celle avec le HIV. Ces
facteurs, surtout en association avec le fer, peuvent être la cause de la formation au niveau hépatique
de composés réactifs de l'oxygène, qui inactivent l'uroporphyrinogène décarboxylase ou oxydent son
substrat. D'énormes quantités de porphyrines s'accumulent progressivement dans le foie et sont
transportées dans le plasma jusqu'à la peau.
Symptomatologie
Sur les zones exposées au soleil comme la face, les bras et le dos des mains se forment des
vésicules et des bulles. La peau, surtout celle des mains, apparaît en outre fragilisée et vulnérable aux
traumatismes minimes. Par la suite, se forment croûtes et cicatrices. La cicatrisation est lente et
souvent suivie d'hyper et d'hypopigmentation, d'hypertrichose (surtout faciale) et de troubles
pseudosclérodermiques. Généralement une lésion hépatique se développe, peut-être en partie due
aux porphyrines, à l'infection chronique virale par l'hépatite C ou à l'abus d'alcool. L'histologie
hépatique comprend communément une sidérose, une stéatose, une nécrose et des troubles
inflammatoires chroniques. Une cirrhose et un carcinome hépato-cellulaire peuvent se développer
finalement.
Les stocks de fer sont normaux ou augmentés dans la PCT. Les sujets hétérozygotes ou
homozygotes pour l'hémochromatose familiale peuvent avoir une prédisposition à développer la PCT.
Diagnostic
Les lésions vésiculeuses et croûteuses chroniques de la peau dans les zones exposées à la lumière
solaire sont caractéristiques de la PCT. Les biopsies de la peau permettent de conforter le diagnostic,
mais ne sont pas spécifiques. D'autres porphyries (en particulier la porphyrie variegata) peuvent être
la cause de lésions identiques. Certains médicaments et des substances photosensibilisantes
inconnues peuvent être la cause d'une pseudoporphyrie et de lésions ressemblant à celles de la PCT,
mais dans ce cas les porphyrines ne sont pas augmentées.
Les analyses des porphyrines sont essentielles au diagnostic : toutes les porphyries qui provoquent

des lésions cutanées donnent des niveaux plasmatiques de porphyrines élevés. Dans la PCT, les
porphyrines sont également augmentées dans les urines et dans une moindre mesure dans les selles,
selon un schéma caractéristique. Les porphyrines présentes dans les urines sont le plus souvent des
uroporphyrines et des heptacarboxylporphyrines, avec une augmentation moindre des
coproporphyrines et des 5 et 6carboxylporphyrines. De petites quantités d'isocoproporphyrines
peuvent être détectées dans le sérum ou dans les urines, mais dans les selles ce sont souvent les
porphyrines prédominantes ; l'augmentation des isocoproporphyrines dans les selles (ou une
augmentation du rapport isocoproporphyrine/coproporphyrine) fait pratiquement le diagnostic de PCT.
Ces tétracarboxylporphyrines inhabituelles se forment quand le pentacarboxylporphyrinogène
s'accumule à cause du déficit en uroporphyrinogène décarboxylase qui est ensuite partiellement
métabolisé par la coproporphyrinogène oxydase pour former l'isocoproporphyrinogène.
La PCT de type II est diagnostiquée sur la base du résultat d'une réduction de l'uroporphyrinogène
décarboxylase dans les GR associée à un tableau d'excès de porphyrines caractéristique de la PCT.
Cette enzyme doit être dosée avant d'effectuer la phlébotomie, parce que l'augmentation de
l'hématopoïèse peut accroître la quantité d'enzymes présentes dans les GR et rendre plus difficile
l'identification d'un déficit. L'observation d'une réduction de l'activité enzymatique ne modifie pas le tt.
Des familles ayant une hérédité de PCT qui ont une uroporphyrinogène décarboxylase érythrocytaire
normale ont été décrites. Ce phénomène est parfois classé comme type III, et la nature du défaut
génétique n'est pas connue.
Traitement
La PCT est la porphyrie la plus facilement traitable. L'identification et la prévention des facteurs
déclenchants sont les premières précautions à prendre, même si le bénéfice clinique est inconstant.
La saignée est habituellement efficace pour induire des rémissions cliniques et représente le tt le plus
conseillé. On prélève environ 1 l de sang toutes les 1 ou 2 semaines, et habituellement seules 5 à 6
saignées sont nécessaires. Ceci appauvrit le foie en fer, induisant chez le patient une légère carence
martiale. Quand le niveau sérique de la ferritine (un indicateur des dépôts corporels de fer) descend
légèrement en dessous de la normale, la phlébotomie est interrompue. Suite à des saignées
excessives, une anémie peut s'installer. Il existe des éléments convaincants selon lesquels les effets
bénéfiques de la saignée proviennent de la diminution des stocks corporels de fer. Les porphyrines
plasmatiques et urinaires diminuent graduellement sous tt, quelque peu tardivement mais
parallèlement à la diminution de la ferritine. Les lésions de la peau s'améliorent et disparaissent enfin.
Après la rémission, il n'est pas nécessaire de poursuivre le tt ou de maintenir les niveaux de ferritine à
un niveau bas. Des saignées ultérieures ne sont nécessaires qu'en cas de récidive. Le sevrage de
l'alcool facilite le maintien de la rémission. Le tt oestrogénique peut être repris après la phlébotomie
dans le cas où il serait bénéfique comme chez les femmes post-ménopausées, et celui-ci provoque
rarement des récidives.
La chloroquine ou l'hydroxychloroquine à faible dose, respectivement à 125 ou 100 mg per os 2 fois/

semaine, constituent une alternative utile quand la saignée n'est pas praticable. Ces médicaments
enlèvent l'excès de porphyrines du foie. Des doses plus importantes font disparaître les porphyrines
trop rapidement, causant une aggravation transitoire de la porphyrie et une lésion hépatique. Le
protocole à faible dose peut être interrompu après avoir obtenu la rémission. L'efficacité du tt par la

chloroquine et avec la phlébotomie est probablement similaire.
Tant la forme familiale que non familiale de la PCT répondent à la saignée ou à la chloroquine à faible
dose, mais d'autres types de porphyrie n'y répondent pas. Par conséquent, il est indispensable de
porter un diagnostic précis avant de commencer le tt.
Le diagnostic et le tt de la PCT sont difficiles chez les patients souffrant d'une maladie rénale
concomitante au stade terminal. Les niveaux plasmatiques des porphyrines sont souvent très élevés à
cause de la diminution ou de l'absence de leur excrétion rénale, et les porphyrines sont mal éliminées
par la dialyse. Les lésions de la peau peuvent être beaucoup plus graves, en présence de niveaux très
élevés de porphyrines. Le diagnostic est établi principalement sur la base de la détection des
porphyrines plasmatiques et urinaires. La saignée est habituellement contre-indiquée à cause de
l'anémie (généralement due à un déficit en érythropoïétine), et la chloroquine et l'hydroxychloroquine
ne sont pas efficaces. Chez ces patients, le tt substitutif par l'érythropoïétine peut stimuler
l'érythropoïèse, mobiliser l'excès de fer, faciliter la phlébotomie et induire la rémission de la PCT.

Protoporphyrie ErythropoIEtique
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(Protoporphyrie ; protoporphyrie érythrohépatique)
Maladie autosomique dominante, c'est la forme la plus fréquente de porphyrie érythropoïétique et

probablement la troisième porphyrie par ordre de fréquence ; elle est due à un déficit en
ferrochélatase.
Dans la protoporphyrie érythropoïétique (erythropoietic proto porphyria, EPP), un déficit en

ferrochélatase (v. Fig. 14-1, enzyme 8) entraîne une augmentation de la protoporphyrine dans la
moelle osseuse et dans les GR. Cette surcharge entre dans le plasma et est excrétée par le foie dans
la bile et dans les selles. La maladie est caractérisée par l'apparition d'une photosensibilité cutanée au
cours de l'enfance, qui se manifeste principalement par des douleurs, une rougeur et un gonflement
immédiatement après exposition à la lumière solaire. La prévalence de l'EPP n'a pas été
définitivement estimée. Il n'existe pas de prédispositions en fonction de la race ou du sexe. Une forme
bovine d'EPP est transmise sur le mode autosomique récessif.
De nombreuses mutations différentes du gène de la ferrochélatase ont été identifiées dans de

nombreuses atteintes d'EPP. La gravité de la maladie varie fortement d'un patient à l'autre ; cette
variabilité est observée aussi dans la même famille, pour laquelle plusieurs individus ont hérité la
même mutation mais certains ont une augmentation minime ou nulle de la protoporphyrine
érythrocytaire. Par conséquent, la variabilité de la gravité de l'EPP n'est pas totalement expliquée par
la nature des différentes mutations. Celle-ci est peut être plutôt due à un trait génétique qui conduit à
une expression insuffisante du gène normal de la ferrochélatase hérité de l'autre parent. Ainsi, les
patients présentant des manifestations cliniques d'EPP peuvent avoir une activité de la ferrochélatase
inférieure à la moitié de celle que l'on pouvait attendre d'une hérédité de type autosomique dominant
simple (la moitié de l'activité normale).

Symptomatologie
Les symptômes débutent généralement tôt dans la vie. Juste après l'exposition à la lumière solaire
(parfois après quelques minutes) une sensation de brûlure, un prurit, un érythème et un gonflement,
pouvant ressembler à un oedème angioneurotique, se développent. Cette symptomatologie n'est pas
caractéristique des autres porphyries. Des indurations et épaississements du dos des mains, des
cicatrices et des anomalies des ongles peuvent se produire en cas d'exposition fréquente au soleil,
mais les vésicules et les cicatrices profondes ne sont pas fréquentes. Les troubles subjectifs étant plus
importants que les lésions cutanées, la maladie peut ne pas être reconnue même chez les patients
présentant des symptômes sévères. Les patients peuvent développer des calculs vésiculaires
contenant de la protoporphyrine, conséquence de concentrations élevées de protoporphyrine dans la
bile.
La maladie peut se présenter également par des anomalies légères et inexpliquées détectées dans
les tests d'exploration hépatique. L'atteinte hépatique chronique, bien que peu fréquente, peut être
grave. Une insuffisance hépatique est observée rarement, mais peut progresser rapidement. Le
dysfonctionnement hépatique évolutif dans l'EPP induit une augmentation de la concentration de
protoporphyrine dans le foie, dans le plasma et dans les GR, ainsi qu'une aggravation de la
photosensibilité. La lésion hépatique peut être due en partie aux effets toxiques et cholestatiques de
grandes quantités de protoporphyrines présentes dans le foie. En cas de pathologie hépatique
concomitante, l'insuffisance hépatique peut être réversible. Autrement, le tt est généralement
inefficace, et la transplantation hépatique peut devenir nécessaire. Dans les formes avancées de la
maladie hépatique de protoporphyrie, des lésions graves de photosensibilité ont été observées
semblables à des brûlures (en particulier après exposition aux lumières des salles opératoires) et
même une neuropathie motrice.
Diagnostic
L'EPP doit être suspectée chez les patients qui se plaignent de photosensibilité cutanée débutant
précocement au cours de la vie mais qui ne présentent pas de vésicules ou de cicatrices. Une
anamnèse familiale négative est fréquente. La concentration de protoporphyrine dans les GR et dans
le plasma est augmentée de manière marquée, alors que les porphyrines urinaires ne le sont pas.
L'augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire n'est pas spécifique ; elle peut apparaître dans les
déficits en fer, dans le saturnisme, dans de nombreuses pathologies des GR, dans toutes les
porphyries autosomiques récessives et parfois dans les porphyries autosomiques dominantes aiguës.
Une augmentation des niveaux plasmatiques des porphyrines n'est que rarement observée dans des
situations autres que les porphyries photosensibilisantes.
Dans toutes les pathologies autres que l'EPP pour lesquelles la protoporphyrine érythrocytaire est
augmentée, dont certains types de porphyries, la protoporphyrine en excès des GR est complexée par
le zinc, alors que dans l'EPP celle-ci ne l'est pas. Les protoporphyrines érythrocytaires complexées
par le zinc et non complexées sont dosées séparément par la plupart des laboratoires. Puisqu'on
considère parfois (à tort) que le saturnisme induit une augmentation de la protoporphyrine libre
érythrocytaire, il n'est pas évident que la valeur d'une concentration en protoporphyrine libre
érythrocytaire se réfère à la fraction complexée par le zinc ou à celle non liée au métal. Dans l'EPP,

des augmentations considérables de la protoporphyrine peuvent être observées dans les selles. Le
dosage des porphyrines dans les GR, dans le plasma et dans les selles peut être utile au dépistage de
la maladie chez les membres de la famille du patient. La recherche d'une mutation héréditaire de la
ferrochélatase dans la famille est réalisable si la mutation exacte a été identifiée chez le cas témoin.
La photosensibilité est traitée par l'évitement de l'exposition à la lumière solaire. Le bêtacarotène, pris
en quantité suffisante pour entraîner un jaunissement de la peau, est particulièrement efficace dans le
tt de cette porphyrie ; 120-180 mg/j per os améliorent la tolérance à la lumière solaire chez de
nombreux patients. Le niveau sérique thérapeutique recommandé de bêtacarotène va de 600 à 800 µg/
dl ; les effets positifs se manifestent typiquement 1 à 3 mois après le début du tt. La protoporphyrine
excrétée dans la bile peut être partiellement réabsorbée par l'intestin et retourner par voie sanguine
dans le foie. Afin d'interrompre cette circulation entérohépatique, des résines et d'autres agents fixants
ont été administrés, avec quelques succès. Les médicaments dangereux dans les porphyries
hépatiques ne semblent pas exacerber les porphyries érythropoïétiques, mais doivent cependant être
évités par précaution. Le déficit en fer peut contribuer aux troubles de l'activité de la ferrochélatase et
doit être traité.
Contrairement aux porphyries hépatiques, l'évolution de l'EPP est stable dans le temps, et il y a peu
de variations des niveaux de protoporphyrine dans le plasma et dans les GR, sauf en cas de
complications hépatiques. Le tt des anomalies hépatiques de protoporphyrine est complexe et peut
imposer la transplantation hépatique.

Porphyries moins frEquentes
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Porphyries moins fréquentes
DEficit en acide delta-aminolEvulinique dEhydratase
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Déficit en acide delta-aminolévulinique

déhydratase
(Porphyrie par carence en ALA déhydratase)
Maladie autosomique récessive, c'est la plus rare des porphyries, elle est due à un déficit en ALA
déhydratase.
Chez les patients non apparentés, un certain nombre de mutations différentes du gène de l'ALA
déhydratase ont été décrites (v. Fig. 14-1, enzyme 2). La maladie a été identifiée pour la première fois
en Allemagne, mais est probablement présente dans tous les pays. Elle entraîne des symptômes
neurologiques et parfois une anémie.
La symptomatologie ressemble à celle des porphyries aiguës, mais peut comprendre également une
hémolyse et une anémie. La symptomatologie peut débuter pendant l'enfance ou à l'âge adulte. L'ALA
urinaire, la coproporphyrie III et la protoporphyrine érythrocytaire complexée par le zinc sont
augmentées de manière marquée. Dans celle-ci et dans d'autres atteintes pour lesquelles une
accumulation d'ALA est présente, l'excès d'ALA peut être métabolisé en coproporphyrine III au niveau
des tissus autres que ceux où l'ALA est en excès. L'excrétion de porphyrines fécales est normale ou
marginalement augmentée. Les patients souffrant de porphyrie avec déficit en ALA déhydratase (ALA
dehydratase-deficient porphyria, ADP) ont une activité peu importante de l'enzyme dans les GR ou
dans les cellules non érythroïdes, alors que leurs parents ont une activité enzymatique d'environ 50 %.
Le diagnostic est posé par la mise en évidence d'un excès d'ALA et de coproporphyrine dans les urines
et d'un déficit en ALA déhydratase dans les GR. D'autres causes de carence de cette enzyme doivent
être exclues, comme l'intoxication par le plomb et la tyrosinémie. Ces pathologies peuvent également

DEficit en acide delta-aminolEvulinique dEhydratase
se présenter avec une symptomatologie (douleur abdominale, iléus et neuropathie motrice) très
semblable à celle de la porphyrie aiguë. Dans l'intoxication par le plomb, l'ALA déhydratase
érythrocytaire défectueuse peut retourner à la normale in vitro sous l'effet du réactif sulfhydryl
dithiothréitol, alors qu'un déficit génétique de cette enzyme ne peut être résolu de cette façon. Dans la
tyrosinémie héréditaire, un déficit génétique en fumarylacétoacétase provoque l'accumulation de
succinylacétone (acide 2,3dioxoheptanoïque). Cet analogue de la structure de l'ALA est un puissant
inhibiteur de la déhydratase. L'exposition à d'autres métaux lourds ou au styrène peut également
inhiber l'ALA déhydratase.
L'expérience du traitement de l'ADP est limitée, mais la maladie peut être traitée de façon analogue à la
porphyrie aiguë intermittente.

Porphyrie ErythropoIEtique congEnitale
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Porphyrie ErythropoIétique congénitale

(Maladie de Günther ; porphyrie érythropoïétique ; porphyrie congénitale ; hématoporphyrie congéni-
tale ; uroporphyrie érythropoïétique)
Maladie autosomique récessive rare et habituellement grave due à un déficit en uroporphyrinogène III
cosynthétase.
Moins de 200 cas de porphyrie érythropoïétique congénitale (congenital erythropoietic porphyria, CEP)
ont été décrits. Il n'existe pas de prévalence de race ou de sexe. Cette porphyrie se manifeste
rarement chez les animaux (p. ex. le bétail). Il est intéressant de noter que chez tous les écureuils
souffrant de cette affection, celle-ci ne semble pas avoir d'effets négatifs sur eux, même si les
porphyrines sont fortement augmentées.
Pathogénie
De nombreuses mutations du gène de l'uroporphyrinogène III cosyntéthase humaine (v. Fig. 14-1,
enzyme 4) ont été identifiées. La majeure partie des patients ne sont pas apparentés et ont hérité
d'une mutation différente. Même dans les cas les plus graves, il persiste une certaine activité
résiduelle de la cosyntéthase. La production d'hème est effectivement augmentée en réponse à
l'anémie hémolytique, mais elle se produit aux dépens d'une considérable accumulation
d'hydroxyméthylbilane (HMB), le substrat de l'enzyme carencée. L'HMB en excès est convertie
(cyclisée) non enzymatiquement en uroporphyrinogène I, puis enzymatiquement en
coproporphyrinogène I. Les porphyrinogènes de type I ne sont pas précurseurs de l'hème, et quand ils
s'accumulent, ils sont oxydés spontanément aux porphyrines correspondantes. Les porphyrines en
excès s'accumulent dans la moelle osseuse principalement au stade de maturation de la cellule
érythroïde, quand la synthèse de l'Hb est plus active. Ceci provoque une hémolyse intramédullaire et

en outre raccourcit la survie des GR circulants.
Symptomatologie
La formation de vésicules sur la peau est habituellement sévère, commence précocement après la
naissance et est accompagnée d'anémie et de coloration rougeâtre des urines. Certains cas sont
relativement légers, avec début de la symptomatologie à l'âge adulte. La gravité dépend des mutations
trouvées chez chaque patient et de l'importance du déficit enzymatique.
Des cas particulièrement sévères se sont présentés comme un hydrops non immunitaire in utero,
affection qui nécessite des transfusions intra-utérines, et (si la maladie n'a pas été reconnue avant ou
juste après la naissance) une photosensibilité marquée avec le début de la photothérapie pour le tt de
l'ictère néonatal. De tels cas peuvent bénéficier du diagnostic intra-utérin. Le liquide amniotique peut
être rougeâtre à cause d'une teneur élevée en porphyrine.
Les anomalies de la peau sont semblables à celles de la PCT, mais habituellement plus graves. Les
vésicules formées sur les zones de la peau exposées au soleil conduisent à des cicatrices, à une
infection et à la perte des traits du visage et des doigts. Les anomalies de la pigmentation et une
hypertrichose sont fréquentes. Les cicatrices de la cornée peuvent être graves. Les porphyrines se
déposent dans les dents (déterminant une coloration brun-rougeâtre définie comme érythrodontie) et
dans les os. La déminéralisation de l'os peut être importante. L'anémie hémolytique et la
splénomégalie sont presque toujours présentes. La splénomégalie peut contribuer à l'anémie et
causer une leucopénie et une thrombocytopénie (hypersplénisme). L'anémie stimule la moelle osseuse dans la production d'une
quantité plus importante de cellules érythroïdes chargées de porphyrines, augmentant ainsi la production de porphyrines et
perpétuant l'hémolyse et la photosensibilité. Les médicaments, les hormones (autres que l'érythropoïétine
endogène) et les facteurs nutritionnels (autres que la carence vitaminique pouvant aboutir à une
anomalie de la moelle osseuse) ont peu d'influence sur la maladie. Il n'y a pas de manifestations
neurologiques.
Diagnostic
Le diagnostic de CEP est suggéré par la présence d'urines de couleur variable allant du rose au brun
foncé et/ou de l'apparition d'une grave photosensibilité pendant l'enfance (ou bien, rarement, à l'âge
adulte). Celle-ci peut être présente in utero tel l'hydrops non immunitaire. Les porphyrines sont
augmentées dans la moelle osseuse, dans les GR, dans le plasma, dans les urines et dans les selles
avec un tableau caractéristique, habituellement avec des niveaux beaucoup plus élevés par rapport à
ceux observés dans d'autres porphyries. L'uroporphyrine I et la coproporphyrine I sont les porphyrines
prédominantes dans les urines, dans le plasma et dans les GR, alors que la coproporphyrine I est
prédominante dans les selles. Parfois les GR contiennent de grandes quantités de protoporphyrine,
comme dans d'autres porphyries homozygotes. La mise en évidence d'un déficit de l'activité de
l'uroporphyrinogène cosynthétase confirme le diagnostic. L'ALA et le PBG ne sont pas augmentés. La
porphyrie hépatoérythropoïétique est cliniquement similaire, mais les types de porphyrines sont
différents. Les manifestations cutanées et les types de porphyrines de la protoporphyrie
érythropoïétique sont différents de ceux de la CEP et d'autres porphyries.

Traitement et prévention
Le tt n'est pas très efficace. Par conséquent, il est très important d'éviter la lumière solaire et de porter
des vêtements protecteurs. (De nombreuses industries sont spécialisées dans la fabrication de
produits et de vêtements de protection pour les personnes hypersensibles au soleil.) Eviter les
traumatismes même minimes de la peau et traiter promptement les infections bactériennes
secondaires aident à prévenir la formation de cicatrices ainsi que les lésions défigurantes. La
splénectomie peut améliorer l'anémie hémolytique. Les transfusions de GR pour corriger l'anémie
peuvent réduire la production de porphyrines. La transplantation de moelle osseuse et, dans le futur,
le tt lathériopiégénique, représentent d'autres alternatives. Les hétérozygotes peuvent être mis en
évidence dans les familles atteintes, et le diagnostic prénatal in utero est possible. Il existe donc des
possibilités de prévention de la transmission génétique.

Porphyrie hEpatoErythropoIEtique
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Porphyrie hépatoérythropoIétique
Maladie très rare, habituellement grave, autosomique récessive, due à un déficit en
uroporphyrinogène décarboxylase.
Le déficit en uroporphyrinogène décarboxylase (v. Fig. 14-1, enzyme 5) est présent dans tous les
tissus et est démontré plus facilement dans les GR. Bien que le déficit soit prononcé, il persiste une
certaine activité enzymatique résiduelle. La situation est moins sévère en cas d'activité enzymatique
résiduelle plus importante.
Moins de 20 cas de porphyrie hépatoérythropoïétique (hepatoerythropoietic porphyria, HEP) ont été

décrits dans le monde. Les vésicules de la peau, la couleur rougeâtre des urines et l'anémie sont les
manifestations habituelles. Bien que l'HEP soit cliniquement très similaire à la porphyrie
érythropoïétique congénitale, ces pathologies diffèrent pour les types d'accumulation des porphyrines.
Le type d'accumulation de porphyrines de l'HEP est semblable à celui de la porphyrie cutanée tardive,
à part le fait que la protoporphyrine érythrocytaire complexée par le zinc est également augmentée.
Les signes diagnostiques comprennent l'augmentation des isocoproporphyrines fécales ou urinaires et
de la protoporphyrine érythrocytaire liée au zinc. La saignée peut être bénéfique dans les cas d'HEP
les moins sévères. Le tt des cas les plus sévères est semblable à celui de la porphyrie
érythropoïétique congénitale.

Porphyrie hEpatoErythropoIEtique

Coproporphyrie hErEditaire
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Coproporphyrie héréditaire
Maladie autosomique dominante due à un déficit en coproporphyrinogène oxydase.
La coproporphyrie héréditaire (hereditary coproporphyria, HCP) est semblable à la porphyrie aiguë

intermittente, même si elle est moins fréquente, souvent moins sévère et parfois associée à une
photosensibilité. Quelques cas homozygotes ont été décrits.
Comme d'autres porphyries, l'HCP est génétiquement hétérogène au niveau du gène de la

coproporphyrinogène oxydase (v. Fig. 14-1, enzyme 6). Cette enzyme catalyse la décarboxylation en 2
temps du coproporphyrinogène III en protoporphyrinogène IX. Pendant la réaction se forme un
porphyrinogène tricarboxyl intermédiaire dénommé hardéroporphyrinogène. Dans une variante
biochimique de l'HCP, appelée hardéroporphyrie, une mutation entraîne une anomalie de la structure de
l'enzyme qui réduit l'affinité pour le substrat, ainsi que l'accumulation d'hardéroporphyrine et de
coproporphyrine.
Symptomatologie
Les accès aigus avec symptomatologie abdominale et neurologique sont déclenchés par les mêmes
facteurs qui sont importants dans la porphyrie aiguë intermittente, dont certains médicaments (p. ex.
les barbituriques, les sulfamides) et les stéroïdes (en particulier la progestérone). La photosensibilité
est parfois présente, mais moins fréquemment que dans la porphyrie variegata.
Le diagnostic est basé sur l'observation de quantités augmentées d'ALA, de PBG et de

Coproporphyrie hErEditaire
coproporphyrine dans les urines, et d'excès de coproporphyrine dans les selles. Une présence
prédominante ou exclusive de coproporphyrine fécale est plus évocatrice d'une HCP que d'une
porphyrie variegata (v. plus loin), dans laquelle les concentrations de coproporphyrines et de
protoporphyrines dans les selles sont en général pratiquement identiques. Pendant les accès aigus,
les concentrations urinaires d'ALA, de PBG et d'uroporphyrine peuvent être augmentées. Elles
retournent plus fréquemment à la normale entre 2 accès que dans la porphyrie aiguë intermittente. Le
déficit en coproporphyrinogène oxydase peut être démontré dans des cellules autres que les GR, mais
il ne s'agit pas d'une procédure recommandée pour le diagnostic en routine. Le tt des accès aigus est
le même que celui de la porphyrie aiguë intermittente.

PORPHYRIE VARIEGATA
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PORPHYRIE VARIEGATA
(Porphyrie variegata ; protocoproporphyrie ; porphyrie génétique d'Afrique du Sud)
Maladie autosomique dominante due à un déficit en protoporphyrinogène oxydase.
La porphyrie variegata (variegate porphyria, VP) est prévalente en Afrique du Sud, où la majeure
partie des cas descendaient d'un couple d'immigrés Hollandais, dont un membre était porteur de
l'anomalie, vers la fin du XVIIe siècle. La majeure partie des patients présentant une VP en Afrique du
Sud sont des descendants de cette personne et possèdent donc la même mutation spécifique. La VP
se manifeste aussi dans de nombreux autres groupes ethniques. Les hétérozygotes ont un déficit
d'environ 50 % de la protoporphyrinogène oxydase (v. Fig. 14-1, enzyme 7), et la plupart d'entre eux ne
développent jamais la symptomatologie. Quelques cas de déficit homozygote de l'enzyme ont été
décrits.
La protoporphyrinogène oxydase a été la dernière enzyme de la voie de la biosynthèse de l'hème à

être clonée et séquencée, et de nombreuses mutations différentes ont été récemment identifiées dans
des familles non apparentées. Comme prévu, une mutation unique est particulièrement fréquente en
Afrique du Sud.
Symptomatologie
La symptomatologie de la VP est analogue à celle de la porphyrie aiguë intermittente, à l'exception du
fait que certains patients développent une photosensibilité. Les lésions de la peau sont indistinguables
de celles de la porphyrie cutanée tardive. Les mêmes facteurs négatifs présents dans les autres
porphyries aiguës peuvent provoquer des accès de VP. Les manifestations cutanées apparaissent
souvent indépendamment des symptômes neuroviscéraux, et se manifestent moins fréquemment

PORPHYRIE VARIEGATA
sous les climats froids que sous les climats chauds où la lumière solaire est plus intense.
Les niveaux d'ALA et de PBG sont augmentés, en particulier pendant les accès aigus. Cette
augmentation est le reflet de l'induction de l'ALA synthétase hépatique par des facteurs comme les
stéroïdes endogènes, les médicaments et les troubles nutritionnels. Quand ceci se produit, le PBG
désaminase, dont l'activité dans le foie est normalement aussi basse que celle de l'ALA synthétase,
peut devenir un facteur limitant, et ainsi le PBG s'accumule. Dans cette affection, le
protoporphyrinogène présent en excès dans le foie peut inhiber le PBG désaminase. L'accumulation
de coproporphyrinogène est compréhensible puisqu'il existe une association fonctionnelle entre la
coproporphyrinogène oxydase et la protoporphyrinogène oxydase carencée à l'intérieur des
mitochondries. En outre, le coproporphyrinogène est plus rapidement éliminé des cellules hépatiques
que les autres porphyrinogènes, et sa baisse stimule la synthèse de l'hème.
Diagnostic
Le diagnostic de VP doit être envisagé dans le diagnostic différentiel des porphyries aiguës, en
particulier si l'activité du PBG désaminase est normale. Comme dans la coproporphyrie héréditaire, les
précurseurs de la porphyrine et l'uroporphyrine dans les urines sont augmentés pendant les accès
aigus. Quand un accès s'amende, ces paramètres se normalisent plus rapidement que dans une
porphyrie aiguë intermittente. La coproporphyrine urinaire est en général élevée de manière
persistante dans la VP. Alors qu'une augmentation marquée, isolée, de la coproporphyrine locale est
caractéristique de la coproporphyrie héréditaire, la coproporphyrine et la protoporphyrine sont
augmentées de façon semblable dans la VP. Le spectre de fluorescence des porphyrines
plasmatiques (après dilution du plasma à pH neutre) est caractéristique et très utile pour distinguer
rapidement la VP des autres porphyries. (Le max de l'émission est probablement dû à des conjugués
porphyrines-peptides caractéristiques.) Chez l'adulte, y compris dans les cas latents, ce test constitue
probablement la méthode la plus sensible d'identification de la maladie.
Traitement
Le tt des accès aigus est le même que celui de la porphyrie aiguë intermittente. Les mesures visant à
protéger la peau de la lumière solaire sont utiles. La cholestyramine peut parfois réduire la
photosensibilité. Les saignées et la chloroquine ne sont pas efficaces.

Porphyries doubles
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Porphyries doubles
Pathologies dues à un déficit de plus d'une enzyme de la voie de biosynthèse de l'hème.
Bien que les mutations des enzymes de la voie de la biosynthèse de l'hème soient rares, un seul
individu peut parfois hériter d'un déficit en 1 et plus de ces enzymes. Par exemple, ont été observés
des patients présentant un déficit en uroporphyrinogène décarboxylase ou en protoporphyrinogène
oxydase. Les personnes qui ont hérité d'un déficit en PBG désaminase ou en uroporphyrinogène
décarboxylase peuvent présenter des symptômes de porphyrie aiguë, de porphyrie cutanée ou des 2.
Des porphyries doubles dues au déficit concomitant de coproporphyrinogène oxydase,
d'uroporphyrinogène III cosynthétase, de PBG désaminase et de coproporphyrinogène désaminase
ont également été décrites.
15 / HYPERLIPIDEMIES
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(Hyperlipoprotéinémies)
Présence de niveaux élevés de lipoprotéines plasmatiques, qui peuvent être primitifs ou secondaires.
(V. aussi Atherosclerose au Ch. 201.)
Les principaux lipides plasmatiques, y compris le cholestérol (ou cholestérol total, CT) et les triglycérides,
ne circulent pas librement en solution dans le plasma, mais sont liés à certaines protéines et
transportés sous forme de complexes macromoléculaires dénommés lipoprotéines. Les principales
classes de lipoprotéines, les chylomicrons, les lipoprotéines à très basse densité (pré-β ; Very Low Density
Lipoproteines, VLDL), les lipoprotéines à basse densité (β ; Low Density Lipoprotéines, LDL) et les
lipoprotéines à haute densité (α ; High Density Lipoprotéines, HDL), bien qu'étroitement liées, sont en
général classées selon leurs propriétés physico-chimiques (p. ex. la mobilité électrophorétique et la
densité après séparation par ultracentrifugation). Les principaux lipides transportés dans le sang sont
les triglycérides ; chaque jour, entrent et sortent du plasma entre 70 et 150 g de triglycérides, contre 1
ou 2 g de cholestérol ou de phospholipides. Les chylomicrons, les lipoprotéines les plus grosses,
transportent les triglycérides exogènes de l'intestin au système veineux par l'intermédiaire du canal
thoracique. Dans les capillaires du tissu adipeux et musculaire, 90 % des triglycérides contenus dans
les chylomicrons sont éliminés par un groupe spécifique de lipases. Les acides gras et le glycérol,
dérivés de l'hydrolyse des chylomicrons, entrent dans les cellules adipeuses et dans les cellules
musculaires pour être emmagasinés sous forme d'énergie. Le foie élimine les particules résiduelles de
chylomicrons restantes. Les VLDL transportent les triglycérides endogènes principalement du foie sur
les mêmes sites périphériques (cellules adipeuses et cellules musculaires) pour stockage ou
utilisation. Les mêmes lipases qui agissent sur les chylomicrons dégradent rapidement les
triglycérides endogènes des VLDL, donnant naissance aux lipoprotéines de densité intermédiaire
(intermediate density lipoprotéines, IDL), qui sont dépouillées d'une grande partie de leurs triglycérides

et des apoprotéines de surface. En 2-6 h, ces IDL sont dégradés ultérieurement par l'élimination
d'autres triglycérides donnant naissance aux LDL, qui ont une t-3 j. Les VLDL sont donc la source
principale des LDL plasmatiques.
Le destin des LDL n'est pas clair : le foie en élimine environ 70 %, et sur la surface des hépatocytes et
d'autres cellules ont été retrouvés des sites récepteurs actifs qui lient spécifiquement
l'apolipoprotéine B (apo B, protéine associée aux LDL qui se lie aux récepteurs du LDL) et éliminent la
majeure partie des LDL de la circulation. Une petite mais non moins importante quantité de LDL
semble être éliminée de la circulation par une voie non liée au récepteur du LDL, dont la captation par
des récepteurs « éboueurs » situés sur les macrophages, lesquels peuvent migrer dans les parois
artérielles, et se transformer en cellules spumeuses des plaques d'athéroscléroses.
L'hypercholestérolémie peut être le résultat d'une surproduction ou d'une altération de la clairance des
VLDL, ou bien d'une augmentation de la conversion des VLDL en LDL. L'hypersécrétion de VLDL par
le foie peut être provoquée par l'obésité, le diabète sucré, la consommation excessive d'alcool, le
syndrome néphrotique ou des troubles génétiques ; chacune de ces affections peut induire une
augmentation des niveaux de LDL et de CT et est fréquemment associée à une hypertriglycéridémie.
L'altération de la clairance des LDL peut être due à des anomalies structurelles génétiquement
déterminées des apo B (le ligand), réduisant leur liaison aux récepteurs du LDL normaux. La réduction
de la clairance peut également être due à la diminution du nombre ou à l'altération de la fonction
(basse activité) des récepteurs des LDL, du fait de causes génétiques ou alimentaires. Une anomalie
génétiquement déterminée de la fonction des récepteurs des LDL a habituellement pour origine des
anomalies moléculaires de la structure protéique des récepteurs, qui constituent le mécanisme
habituel des maladies génétiques décrites plus loin.
Quand le cholestérol alimentaire (en tant que constituant des chylomicrons remnants) atteint le foie,
l'élévation des niveaux de cholestérol intracellulaire qui en résulte (ou de son métabolite dans les
hépatocytes) supprime la synthèse des récepteurs des LDL ; cette suppression a lieu au niveau de la
transcription du gène des récepteurs des LDL. Une réduction du nombre des récepteurs comporte
ainsi une augmentation des niveaux plasmatiques de LDL et donc de CT. Les acides gras saturés déterminent également
une augmentation des niveaux de LDL et de CT plasmatique ; le mécanisme d'action est lié à une réduction de l'activité des
récepteurs des LDL. Aux USA, l'apport alimentaire en cholestérol et en acides gras saturés est élevé et il est responsable d'une
augmentation moyenne des niveaux sanguins de LDL de plus de 25-40 mg/dl (0,65-1,03 mmol/l), ce qui augmente significativement
le risque de maladie coronaire (coronaropathie).
Diagnostic
Dans le cadre du diagnostic d'hyperlipoprotéinémie, il est difficile d'établir un niveau normal de CT
plasmatique. Des études prospectives ont démontré que l'incidence de la coronaropathie augmente de
façon continue avec le CT plasmatique, et que les valeurs qui étaient considérées comme normales
sont plus élevées que celles observées parmi les populations à incidence d'athérosclérose basse. En
outre, des résultats (obtenus à partir d'enquêtes cliniques prospectives bien conduites) montrent que
la réduction des niveaux moyens de CT (et de LDL) chez les patients coronariens américains ralentit
ou inverse la progression de la coronaropathie.
La valeur optimale du CT plasmatique pour un adulte d'âge moyen non coronarien est probablement

≤ 200 mg/dl (≤ 5,18 mmol/l). L'hypercholestérolémie a été traditionnellement définie comme une valeur
située au-dessus du 95e percentile pour la population, ce qui, pour les Américains, varie de 210 mg/dl
(5,44 mmol/l) chez les sujets de < 20 ans à > 280 mg/dl (> 7,25 mmol/l) chez les sujets de > 60 ans.
Néanmoins, ces valeurs sont clairement excessives, à cause du risque élevé connu de maladie
cardiovasculaire à ces niveaux.
Un consensus du National Cholesterol Education Program (NCEP) définit comme souhaitables des
niveaux de CT < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l), comme valeurs limites élevées les niveaux compris entre
200 et 240 mg/dl (entre 5,18 et 6,22 mmol/l) et comme élevés les niveaux > 240 mg/dl (> 6,22 mmol/l).
Pour les patients sans signes de coronaropathie ou d'autre atteinte artérielle, le NCEP recommande
un bilan de santé, comprenant la détermination du CT et du cholestérol HDL, au moins 1 fois tous les
5 ans. Des enquêtes ultérieures ont été effectuées chez les patients présentant un CT élevé, chez ceux
ayant un cholestérol HDL bas (< 35 mg/dl [< 0,91 mmol/l]), ou chez ceux dont le CT est limite et qui
ont au moins 2 facteurs de risque de coronaropathie (âge > 45 ans pour les hommes ou > 55 ans pour
les femmes [ou état post-ménopausique sans tt oestrogénique substitutif], HTA, tabagisme, diabète,
HDL < 35 mg/dl, ou antécédents familiaux de coronaropathie avant l'âge de 55 ans chez un parent de
sexe masculin de 1er degré ou de moins de 65 ans chez une parente de 1er degré). Ces enquêtes
doivent comprendre les niveaux de CT, triglycérides et HDL à jeun. Les niveaux de LDL sont calculés
en appliquant la formule suivante : Cholestérol LDL = CT - Cholestérol HDL - triglycérides/5. (Cette
formule n'est valide que quand la triglycéridémie est < 400 mg/dl [< 4,52 mmol/l]). Un niveau d'HDL
élevé (> 60 mg/dl [> 1,55 mmol/l est considéré comme un facteur protecteur réduisant le nombre de
facteurs de risque).
Le NCEP recommande que les décisions concernant le tt soient prises sur la base du niveau de LDL
calculé. Pour les patients présentant un LDL élevé ( 160 mg/dl [ 4,14 mmol/l]), qui ont au moins 2
facteurs de risque et qui n'ont pas de signes cliniques évidents de pathologie athéroscléreuse,
l'objectif du tt est d'atteindre un niveau de LDL < 160 mg/dl. Si au moins 2 autres facteurs de risque
sont présents, l'objectif du tt est d'atteindre un niveau de LDL < 130 mg/dl (< 3,37 mmol/l).
L'association d'un tt pharmacologique supplémentaire devra être envisagée si les niveaux de LDL se
maintiennent > 160 mg/dl malgré les mesures diététiques et si le patient a 2 facteurs de risque ou plus
(outre des LDL élevés), ou si les niveaux de LDL se maintiennent > 190 mg/dl (> 4,92 mmol/l) même
en l'absence de facteurs de risque supplémentaires.
Chez les patients souffrants de coronaropathie, d'arthériopathie périphérique ou cérébrale, l'objectif du

tt est d'atteindre un niveau de LDL < 100 mg/dl (< 2,59 mmol/l).
Tous les patients présentant des signes cliniques évidents de coronaropathie ou d'autres pathologies
athéroscléreuses doivent subir un prélèvement sanguin à jeun pour le dosage du CT, des triglycérides
et des HDL. Les LDL sont à nouveau calculés comme décrit précédemment.
Contrairement au CT plasmatique, le fait que les triglycérides plasmatiques constituent des variables
de risque indépendantes n'est pas certain ; comme les CT, ils varient avec l'âge. Un niveau de
triglycérides < 200 mg/dl (< 2,26 mmol/l est considéré comme normal, un niveau de 200 à 400 mg/dl
(de 2,26 à 4,52 mmol/l) est presque considéré comme haut, et un niveau > 400 mg/dl (> 4,52 mmol/l)

est élevé. L'hypertriglycéridémie a été associée au diabète, à l'hyperuricémie et à la pancréatite

(quand les niveaux sont > 600 mg/dl [> 6,78 mmol/l]).
Comme il est décrit plus loin, on peut obtenir des informations plus précises sur le risque de
coronaropathie en considérant le CT plasmatique comme l'un des systèmes de transport de lipides,
les lipoprotéines. De 60 à 75 % du CT est transporté par les LDL, et leur niveau est directement
corrélé au risque cardiovasculaire. Les HDL, qui normalement représentent 20-25 % du CT
plasmatique, sont corrélées de façon inverse au risque cardiovasculaire. Les niveaux d'HDL sont corrélés
positivement à l'exercice physique, à la consommation modérée d'alcool et au tt oestrogénique
substitutif, et négativement au tabac, à l'obésité et à l'utilisation de la plupart des contraceptifs
contenant des progestatifs. Des études montrent que la prévalence de coronaropathie à des niveaux
d'HDL de 30 mg/dl (0,78 mmol/l) est plus que double par rapport à celle observée en présence de
niveaux de 60 mg/dl, et des niveaux élevés de LDL ou réduits d'HDL sont des facteurs de risque
indépendants de coronaropathie. Par conséquent, il faut toujours préciser si les éventuelles
augmentations des niveaux de CT sont dues à une augmentation des LDL ou des HDL. Dans les pays
ou dans les groupes (p. ex. lactovégétariens, adventistes du 7e Jour) dans lesquels les niveaux de CT
et de LDL cholestérol sont bas du fait des habitudes alimentaires (réduction notable de l'absorption de
graisses saturées totales et de cholestérol), les niveaux d'HDL sont souvent relativement réduits, et le
risque de coronaropathie est bas. Néanmoins, dans l'étude de Framingham basée sur la population
américaine, des hommes et des femmes (sous régime typique américain à haut contenu en graisses)
avec des niveaux relativement normaux de LDL (120 à 160 mg/dl [de 3,11 à 4,14 mmol/l]) et des HDL
< 30 mg/dl sont à risque élevé de coronaropathie.
Méthodes de laboratoire et
interprétation des résultats
Une évaluation clinique utile des lipides peut généralement être effectuée en dosant les niveaux
plasmatiques de CT, cholestérol HDL et triglycérides après déjeûne 12 h. L'échantillon de sang doit
en outre être observé après avoir passé la nuit dans un réfrigérateur à 4 °C, pour surveiller l'apparition
éventuelle d'une couche lactescente de chylomicrons. Le CT plasmatique peut être déterminé par des
méthodes colorimétriques, par chromatographie en phase mixte, par des méthodes enzymatiques ou
par d'autres méthodes « directes » automatisées. Les méthodes enzymatiques sont généralement les
plus précises et sont utilisées dans pratiquement tous les laboratoires cliniques. Les triglycérides
plasmatiques sont habituellement mesurés comme le glycérol par l'intermédiaire de méthodes
colorimétriques, enzymatiques, ou fluorimétriques après hydrolyse alcaline ou enzymatique en
glycérol et formaldéhyde. Les niveaux d'HDL sont mesurés par des méthodes enzymatiques après
précipitation des VLDL, des IDL et des LDL du plasma. (Pour le calcul des LDL, v. plus loin.)
L'électrophorèse des lipoprotéines n'est utile que dans les dyslipidémies et est à présent supplantée
par l'analyse des apolipoprotéines.
La plupart des augmentations du CT et/ou des triglycérides sont modestes et sont dues
principalement aux excès alimentaires. Les hyperlipidémies les plus sévères sont dues à un groupe
hétérogène d'atteintes qui diffèrent par leurs caractéristiques cliniques, leurs pronostics et leur
réponse au tt. L'élévation du niveau plasmatique de toutes les lipoprotéines peut induire une
hypercholestérolémie. De même, l'hypertriglycéridémie peut être la conséquence d'une augmentation

des niveaux de chylomicrons, des VLDL ou des 2. Ainsi, la définition du type exact de lipoprotéine est
importante, en particulier pour le choix d'un régime et d'un tt pharmacologique approprié. Le Tab. 15-1
décrit les 5 types d'hyperlipoprotéinémies. Puisque chaque classe de lipoprotéine a une composition
relativement fixe en ce qui concerne le CT et les triglycérides, et puisque les 2 types de particules les
plus grosses (chylomicrons et VLDL) réfractent la lumière et entraînent une opalescence du plasma, le
type spécifique d'hyperlipoprotéinémie peut souvent être déterminé par la simple observation d'un
échantillon de plasma laissé 24 h à 4 °C, suivie d'une détermination plus précise du CT et des
triglycérides. Un plasma trouble ou opalescent est causé par une augmentation des VLDL ; si le
plasma est limpide, un CT élevé sera causé par une augmentation des LDL ou des HDL. Si une
couche crémeuse superficielle se forme, elle sera le résultat d'une augmentation des chylomicrons.
L'analyse des apolipoprotéines ou l'électrophorèse ne sont habituellement pas nécessaires.
La détermination du type de lipoprotéine ne conclut pas le processus diagnostique.

L'hyperlipoprotéinémie peut être secondaire à d'autres atteintes qui doivent être exclues (p. ex.
l'hypothyroïdie, l'alcool, ou une maladie rénale), ou bien peut être primitive (généralement familiale),
auquel cas on doit effectuer un dépistage chez les autres membres de la famille (souvent
asymptomatiques) présentant une hyperlipoprotéinémie.
Dans l'évaluation des dosages des lipides ou des lipoprotéines, il faut tenir compte des points
suivants : (1) les niveaux des lipides et des lipoprotéines augmentent avec l'âge. Une valeur
acceptable pour un adulte d'âge moyen pourrait être alarmante chez un enfant de 10 ans. (2) Les
chylomicrons apparaissant normalement dans le sang 2 à 10 h après un repas, les prélèvements de
sang doivent être effectués à jeun (12-16 h). (3) Les niveaux des lipoprotéines sont soumis à un
contrôle métabolique dynamique et sont rapidement modifiés par le régime, les maladies, les
médicaments et par les variations de poids. Les analyses de lipides doivent être effectuées pendant
une période d'équilibre. Si les résultats sont anormaux, au moins 2 autres échantillons doivent être
évalués avant de choisir le tt. (4) Quand l'hyperlipoprotéinémie est secondaire à une autre affection, le
tt de cette dernière corrige habituellement l'hyperlipoprotéinémie.
Traitement
Le tt de la plupart des patients présentant une hyperlipidémie est celui décrit plus loin pour
l'hyperlipoprotéinémie primitive de type II.

HyperlipoproteinEmie de type I
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Hyperlipoproteinémie
de type I
(Hypertriglycéridémie exogène ; lipémie familiale induite par les graisses ; hyperchylomicronémie)
Déficit héréditaire relativement rare de l'activité de la lipoprotéine-lipase ou de la protéine apo CII

activateur de la lipase, qui entraîne une incapacité à éliminer efficacement du sang les chylomicrons et
les triglycérides VLDL.
Cette maladie se manifeste chez l'enfant ou le jeune adulte en causant des douleurs abdominales
semblables à celles de la pancréatite ; des dépôts cutanés sous forme de papules jaune-rose de
graisse (xanthomes éruptifs), en particulier sur les points d'appui et sur les surfaces extérieures ; une
lipémie rétinienne ; et une hépatosplénomégalie. La symptomatologie est exacerbée par
l'augmentation de l'apport de graisses alimentaires, qui s'accumulent dans la circulation sous la forme
de chylomicrons.
Des niveaux exceptionnellement élevés de triglycérides plasmatiques provoquent une lactescence

marquée du plasma. Les chylomicrons, qui réfractent la lumière et produisent une lactescence,
s'accumulent comme une couche crémeuse flottante dans un échantillon de plasma incubé à 4 °C
pendant une nuit. Cette couche crémeuse qui se dépose sur la surface d'un plasma autrement limpide
permet souvent le diagnostic, comme l'augmentation de l'activité de la lipoprotéine-lipase après
injection IV d'héparine (activité lipolythique post-héparine). Si le plasma sous la couche crémeuse est
trouble, les triglycérides des VLDL sont alors élevés (v. Hyperlipoprotéinémie de type v, plus loin).

HyperlipoproteinEmie de type I
L'objectif est de réduire les chylomicrons circulants pour éviter les épisodes de pancréatite aiguë, qui
représentent la séquelle principale. Les douleurs abdominales récidivantes qui apparaissent pendant
les périodes de consommation alimentaire excessive de graisse peuvent être causes d'épisodes de
pancréatite hémorragique grave et parfois fatale. L'hypertriglycéridémie étant favorisée par l'ingestion
de graisses saturées, insaturées, ou polyinsaturées, un régime comprenant une forte diminution de
toutes les sources habituelles de graisses est efficace. Il est possible d'augmenter l'apport calorique et
d'améliorer le goût des aliments en utilisant 20-40 g/j de triglycérides à chaîne moyenne (C12 ou
moins). Ces acides gras ne sont pas transportés sous la forme de chylomicrons, mais sont liés à
l'albumine et passent directement dans le foie par le système portal. Il n'existe pas de preuve que
l'hyperlipoprotéinémie de type I prédispose à l'athérosclérose.

HyperlipoproteinEmie de type II
Recherche simple :
de type II
Elévation des lipoprotéines à basse densité (LDL), qui peut être primitive ou secondaire.
ElEvations primitives des LDL
Recherche simple :
Elévations primitives des LDL

(Hyperlipoprotéinémie primitive de type II)
L'hyperlipoprotéinémie primitive de type II comprend plusieurs maladies génétiques qui conduisent à

l'augmentation des LDL, dont l'hypercholestérolémie familiale, l'hyperlipidémie familiale combinée, le
déficit familial en apolipoprotéine B et l'hypercholestérolémie polygénique.
Hypercholestérolémie familiale
Désordre génétique fréquent du métabolisme des lipides caractérisé par des niveaux élevés de CT
sérique associés à un xanthélasma, des xanthomes tendineux et tubéreux, un arc cornéen juvénile,
une artériosclérose accélérée et la mort précoce par IDM.
Cette affection suit bien souvent un mode dominant à pénétrance complète, et est beaucoup plus
sévère dans les formes homozygotes que dans les formes hétérozygotes. Elle est causée par une
absence ou une anomalie des récepteurs cellulaires du LDL, entraînant un retard de leur clairance,
une augmentation des niveaux plasmatiques des LDL et une accumulation de LDL cholestérol dans
les macrophages au niveau des articulations, des zones d'appui ainsi que dans les vaisseaux
sanguins.
Le patient peut être asymptomatique ou peut présenter toutes les manifestations décrites ci-dessus.
Les xanthomes sont habituellement situés au niveau des tendons d'Achille, de la rotule et des tendons
extenseurs des doigts. Des antécédents familiaux de coronaropathie prématurée (avant 55 ans)

peuvent être présents.
L'augmentation du CT plasmatique dans les formes présumées hétérozygotes peut arriver à 2-3 fois
les valeurs normales, suite à l'augmentation des LDL. Le plasma est généralement translucide parce
que les LDL ne réfractent pas la lumière, indépendamment de leur niveau, et les taux de triglycérides
sont normaux ou modérément augmentés. Dans les cas rares présumés homozygotes souffrant de
cette maladie, on observe des taux de CT allant de 500 à 1 200 mg/dl (12,95-31,1 mmol/l),
habituellement associés à la survenue de xanthomes avant l'âge de 10 ans. La présence de valeurs
normales du rapport cholestérol libre sur cholestérol estérifié d'une part et des niveaux de
phospholipides d'autre part différencie cette affection de l'hypercholestérolémie marquée (avec plasma
limpide) qui est observée dans les maladies hépatiques obstructives (v. plus loin et sous Cholestase au
Ch. 38).
Pronostic
Dans les formes présumées hétérozygotes, l'incidence des xanthomes et des autres signes apparents
augmente à chaque décennie. Parfois, en particulier chez les femmes, l'inflammation du tendon
d'Achille devient un problème du fait de sa récidive. L'athérosclérose, en particulier des vaisseaux
coronaires, est fortement accélérée, particulièrement chez les hommes. 1 homme sur 6 présentant
une hyperlipoprotéinémie de type II aura un infarctus avant 40 ans, et 2 sur 3 avant 60 ans. Les
homozygotes peuvent développer une coronaropathie et mourir de celle-ci et de ses complications
avant l'âge de 20 ans et parfois pendant l'enfance.
Traitement
Pour le tt, v. Traitement de l'augmentation des LDL, plus loin.
Hyperlipidémie combinée familiale

Affection génétique du métabolisme des lipides caractérisée par l'élévation du CT sérique et de
différents types de lipoprotéines (excès de LDL, de VLDL ou des 2).
L'hyperlipidémie combinée familiale est parfois confondue avec l'hypercholestérolémie familiale. Celle-
ci est transmise de manière dominante mais souvent ne se manifeste pas chimiquement et ce
jusqu'après l'adolescence. Il est probable qu'un nombre élevé de gènes provoquent des troubles au
niveau de différentes étapes du transport des lipoprotéines, et peuvent être à l'origine de ce
phénotype. Une association d'anomalies génétiques est la cause probable chez de nombreux patients.
Cette affection semble être due à la production hépatique excessive d'apo B. Puisque l'apo B est la
protéine principale des VLDL et des LDL, cette affection peut conduire à un excès de LDL, de VLDL
ou des 2, selon la clairance. Différents types de lipoprotéines sont retrouvés chez les différents
membres atteints d'une même famille. Les xanthomes sont très rares dans l'hypercholestérolémie
familiale combinée, mais il y a une nette prédisposition pour la coronaropathie précoce.

Déficit familial en polipoprotéine B

Le déficit familial en apolipoprotéine B (apo B) est une affection très rare causée par la mutation du
gène de l'apo B (la portion protéique des LDL), qui rend la protéine peu reconnaissable ou non
reconnaissable par le récepteur pour le LDL. Les niveaux de LDL sont plus bas que dans
l'hypercholestérolémie familiale, et les xanthomes sont rares. Ces patients présentent un risque
augmenté de coronaropathie.
Hypercholestérolémie polygénique
L'hypercholestérolémie polygénique est probablement un groupe hétérogène d'atteintes, et est
responsable du plus grand nombre de patients présentant une augmentation modeste des LDL,
d'origine génétique. La plupart des patients présentant une hypercholestérolémie polygénique ont une
anomalie de la clairance des LDL.

ELEVATIONS SECONDAIRES DES LDL
Recherche simple :

En Amérique du Nord et en Europe, le cholestérol alimentaire et les graisses saturées sont les causes
plus fréquentes d'une augmentation légère ou modérée des LDL.
L'hypercholestérolémie est fréquente dans la cirrhose biliaire, avec une augmentation marquée des
phospholipides sériques et une augmentation du rapport cholestérol libre sur cholestérol estérifié
(> 0,2). Le plasma n'est pas lactescent, parce que les lipoprotéines en excès (lipoprotéines X) sont de
petite taille et ne réfractent pas la lumière. Les xanthomes plans et les xanthélasmas sont fréquents
dans les cas d'hyperlipidémie prolongée et sévère.
L'hypercholestérolémie due à l'augmentation des niveaux de LDL peut être associée aux
endocrinopathies (hypothyroïdie, hypopituitarisme, diabète sucré) et est généralement rétablie par le tt
hormonal. Les hypoprotéinémies comme celles du syndrome néphrotique, des anomalies métaboliques
comme la porphyrie aiguë, ou des excès alimentaires avec une alimentation riche en cholestérol peuvent
entraîner une augmentation des niveaux de LDL. Les niveaux de LDL s'élèvent à la ménopause et
chutent en réponse au tt oestrogénique substitutif. Les niveaux de CT peuvent être élevés suite à
l'augmentation des HDL chez les femmes post-ménopausées ou chez les femmes jeunes qui
absorbent des contraceptifs oraux ou des thérapies hormonales substitutives, surtout à base
d'oestrogènes.
Traitement des élévations des LDL

L'objectif principal du tt est de prévenir le développement précoce de l'athérosclérose et de réduire
ainsi la probabilité de coronaropathie et d'IDM. Par ailleurs, en réduisant le cholestérol, les xanthomes,
d'aspect déplaisant, cessent d'augmenter et régressent ou disparaissent.

En général, pour les augmentations légères ou modérées du LDL cholestérol, un changement de régime est
suffisant et constitue l'étape initiale du tt. Les changements de régime doivent être essayés pendant
au moins 6 mois avant de décider de la nécessité d'un tt médicamenteux. En ce qui concerne
l'hypercholestérolémie grave (LDL > 220 mg/dl [> 5,70 mmol/l] ou une coronaropathie évidente
cliniquement ou une artériopathie périphérique ou cérébrale), le tt pharmacologique doit être adopté
plus précocement. Pour l'hypercholestérolémie familiale, le tt pharmacologique est presque toujours
indiqué, souvent dès l'enfance. Selon le type de lipoprotéine présente en excès, l'hyperlipidémie familiale
combinée répond bien à la diminution du poids et à la restriction en graisses saturées et en cholestérol,
suivies quand cela est nécessaire de la prescription de niacine 3 g/j [n.d.t. : non utilisé en France],
d'une statine (v. plus loin) ou d'une association de cholestyramine avec niacine ou gemfibrozil.
Certains patients présentant une hypercholestérolémie polygénique répondent à la restriction diététique des
graisses saturées et du cholestérol. Quand ces mesures s'avèrent inefficaces, le tt par un inhibiteur de
la 3hydroxy3méthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) réductase (c.-à-d. une statine), associé à la
cholestyramine ou à la niacine, ramène habituellement les niveaux des LDL à la normale.
Régime : l'ingestion de graisses saturées et de cholestérol supprime l'activité du récepteur hépatique du

LDL, retardant ainsi leur clairance et aboutissant à une augmentation de leur niveau plasmatique. Les
graisses saturées du régime alimentaire peuvent être réduites de 4 façons : (1) substitution des
graisses saturées par des graisses monoinsaturées ; ceci réduit les taux des LDL sans altérer
significativement ceux des HDL. (2) Substitution des graisses saturées par des graisses
polyinsaturées. Bien que ne possédant apparemment pas d'effet sur une diminution ultérieure des
taux de LDL, les graisses polyinsaturées peuvent réduire significativement les niveaux d'HDL quand
elles sont consommées en quantités excessives. (3) Substitution des graisses saturées par des
hydrates de carbone, qui dans certains cas augmentent les niveaux de triglycérides et réduisent
souvent les niveaux d'HDL. (4) Recommandation d'un régime hypocalorique chez les patients en
surpoids. L'obésité et l'absorption de calories en excès réduisent les niveaux d'HDL et peuvent en
outre élever les niveaux de LDL en augmentant la vitesse de sécrétion des VLDL, les précurseurs des
LDL. Souvent le choix est dicté par les préférences culturelles individuelles.
Régime de niveau 1 : l'interdiction absolue de consommer des aliments contenant du cholestérol et des
acides gras saturés est la façon la plus efficace de réduire les LDL et le CT dans le sérum. Dans les
régimes de niveau 1, conseillés par l'American Heart Association et le NCEP, la quantité totale de
graisses pour un adulte moyen doit être limitée à ≤ 30 % de l'apport calorique des 24 h. L'apport de
cholestérol doit être réduit à 300 mg/j et les graisses saturées à pas plus de 10 % des calories. Les
viandes (en particulier les abats et de manière évidente les viandes grasses), les oeufs, le lait entier,
les crèmes, le beurre, les fromages, le lard et d'autres graisses saturées de cuisine doivent être
éliminés et remplacés par une alimentation à bas contenu en graisse saturée et en cholestérol (p. ex.
poissons, légumes, volailles). Les aliments frits doivent être limités ; quand on prépare la friture, il faut
utiliser des huiles végétales, comme l'huile d'olive, l'huile de maïs et l'huile de tournesol, qui
contiennent peu de graisses saturées et ont un contenu relativement élevé en graisses polyinsaturées.
Les graisses animales et les huiles végétales relativement riches en graisses saturées, comme l'huile
de coco et l'huile de palme, ne doivent pas être utilisées.
Régime de niveau 2: dans le régime de niveau 2, l'apport de cholestérol est réduit à 200 mg/j et celui des
graisses saturées à 5 % des calories. Ce régime encore plus rigoureux est recommandé pour les
patients dont les niveaux de LDL se maintiennent élevés après qu'ils ont suivi le régime de niveau 1.

Pour faciliter la compréhension et l'observance du patient, il est utile de s'adresser à un diététicien

professionnel.
Traitement pharmacologique : lesmédicaments réduisent les taux de LDL cholestérol par l'intermédiaire de
nombreux mécanismes connus (v. Tab. 15-2). (1) Les séquestrants des acides biliaires
(cholestyramine et colestipol) et (2) les inhibiteurs de la HMGCoA réductase, connus également sous
le terme de statines, stimulent la clairance des LDL surtout à l'aide de mécanismes médiés par les
récepteurs, bien que dans certains groupes de patients traités par statines, il ait également été
observé une réduction de la sécrétion de VLDL et IDL. (3) L'acide nicotinique (niacine) réduit la vitesse
de synthèse des VLDL, les précurseurs des LDL. (4) Les dérivés de l'acide fibrique (gemfibrozil et
clofibrate aux USA et fénofibrate et bézafibrate en Europe) accélèrent la clairance des VLDL. Dans les
essais cliniques publiés, il a été démontré que les séquestrants des acides biliaires, les statines,
l'acide nicotinique et le gemfibrozil préviennent la coronaropathie, et que l'acide nicotinique et les
statines réduisent la mortalité globale.
La cholestyramine et le colestipol réduisent efficacement les LDL sériques, en particulier s'ils sont
associés au tt diététique, réduisant ainsi le nombre des manifestations liées à la coronaropathie (p. ex.
épreuve d'effort positive, douleurs angineuses, mort subite). Un dosage de cholestyramine de 8-32 g/j
per os en 2 à 4 doses fractionnées réduit les niveaux de LDL de 15-50 %. Ses effets secondaires
(p. ex. la constipation) et sa saveur désagréable peuvent limiter l'observance complète par patient.
Les inhibiteurs de la HMGCoa réductase (statines) peuvent réduire de façon notable les niveaux de LDL. Il a
été montré qu'une réduction agressive du cholestérol par les statines permet de prévenir l'angor
instable et l'IDM et réduit le besoin de revascularisation coronaire chirurgicale. Les statines semblent
être similaires en ce qui concerne les effets secondaires et ne diffèrent que par leur degré d'efficacité.
A des doses importantes, la simvastatine (80 mg) peut réduire les niveaux de LDL de 45 à 50 %. Leur
efficacité peut être ultérieurement augmentée s'ils sont associés à la cholestyramine et/ou à la niacine
(v. plus loin). Avec les statines, les effets secondaires graves sont peu fréquents, mais comprennent
l'hépatite et la myosite. Attention : le risque de myosite et de rhabdomyolyse qui peut induire une insuffisance rénale
augmente quand les statines sont administrées en association avec la ciclosporine, le gemfibrozil, le clofibrate ou la niacine. Par
conséquent, ces associations ne doivent être utilisées que dans des circonstances particulières qui
justifient le risque, et donc avec une surveillance précise et un contrôle répété.
La niacine (acide nicotinique) peut être utile pour les augmentations de LDL, mais les hautes doses
nécessaires (2-9 g/j per os à des doses fractionnées aux repas), ainsi que les effets secondaires
(p. ex. irritabilité gastrique, rougeurs et prurit) limitent souvent son utilisation. La niacine est plus
efficace quand elle est associée à la cholestyramine dans les formes sévères hétérozygotes avec
hypercholestérolémie familiale.
Les analogues des hormones thyroïdiennes comme la Dthyroxine réduisent efficacement les niveaux de
LDL, mais sont contre-indiqués chez les patients présentant une pathologie cardiaque certaine ou
suspectée.
Les dérivés de l'acide fibrique ont peu d'effet sur les niveaux plasmatiques du CT ou des LDL dans
l'hyperlipoprotéinémie de type II, peuvent induire la formation de calculs biliaires et peuvent être cause

d'autres troubles métaboliques, et ne sont donc habituellement pas indiqués. Les autres médicaments
sont généralement moins efficaces qu'un régime diététique rigoureux.

HyperlipoproteinEmie de type III
Recherche simple :
de type III
(Dysbêtalipoprotéinémie)
Affection familiale moins fréquente qui est caractérisée par l'accumulation dans le plasma de VLDL
β- migrants, riches en triglycérides et CT, et associés à des xanthomes plans (palmaires)
pathognomoniques et des xanthomes tubéroéruptifs, et à une prédisposition marquée à
l'athérosclérose précoce sévère.
L'hyperlipoprotéinémie de type III est presque toujours associée à des anomalies de l'apolipoprotéine
E (apo E) et à une pathologie de la conversion des VLDL et de leur élimination par le plasma. Ce type
d'hyperlipoprotéinémie, considérée généralement comme familiale, peut se rencontrer également dans
les dysprotéinémies et les hypothyroïdies.
La maladie débute généralement au début de l'âge adulte chez les hommes, et 10-15 ans plus tard
chez les femmes. Les premiers signes peuvent être une artériopathie périphérique avec claudication
ou apparition de xanthomes tubéroéruptifs aux coudes et aux genoux.
Le plasma peut avoir un aspect opaque ou même très trouble, souvent avec une fine couche de
chylomicrons. Les niveaux de CT et de triglycérides sont augmentés, souvent de manière semblable.
Une légère intolérance aux glucides et une hyperuricémie peuvent être présentes. Le diagnostic exact
de cette anomalie est aujourd'hui possible grâce au phénotypage ou au génotypage de l'apo E (profil
apo E2/E2). Le diagnostic peut être fait par l'ultracentrifugation et l'électrophorèse, qui montrent la

HyperlipoproteinEmie de type III
présence de VLDL riches en cholestérol (bande β).
Il existe une prédisposition marquée aux coronaropathies et à l'artériopathie périphérique sévère et
précoce. Avec le tt, l'hyperlipidémie peut être généralement réduite à des niveaux proches de la
normale et l'artériopathie périphérique peut régresser.
L'amaigrissement (jusqu'au poids idéal) et la restriction diététique du cholestérol, des graisses saturés
et des hydrates de carbone peuvent être suffisants pour réduire les niveaux plasmatiques à la fois du
CT et des triglycérides et entraîner une régression notable ou la disparition des xanthomes. Pour les
cas qui ne répondent pas de façon adéquate, l'addition de niacine 2-3 g/j per os, gemfibrozil 1,2 g/j per
os, clofibrate 2 g/j ou d'un inhibiteur de la HMGCoa réductase, est plus efficace et normalise les
niveaux sanguins des lipides.

HyperlipoprotEinEmie de type IV
Recherche simple :
Hyperlipoprotéinémie
de type IV
(Hypertriglycéridémie endogène ; hyperprébêtalipoprotéinémie)
Affection fréquente, souvent à distribution familiale, caractérisée par des élévations variables des
triglycérides plasmatiques présentes principalement dans les lipoprotéines à très basse densité (pré−
β), et une possible prédisposition à l'athérosclérose.
Du fait des taux de triglycérides endogènes utilisés pour définir l'hyperlipoprotéinémie de type IV,
l'affection est fréquente chez les Américains d'âge moyen et de sexe masculin.
Cette hyperlipidémie est fréquemment associée à une légère altération de la tolérance au glucose
(insulino-résistance) et à une obésité, et peut être accentuée par la restriction de graisses alimentaires
avec une augmentation concomitante des hydrates de carbone (pour un apport calorique maintenu
constant). Le plasma est trouble et les niveaux de triglycérides sont très élevés. Le CT peut être
normal ou modérément augmenté (souvent à cause de stress, d'alcoolisme et d'excès alimentaire), et
peut être associé à une hyperuricémie. La réduction des niveaux d'HDL est due à l'augmentation des
triglycérides et se normalise souvent quand les niveaux de triglycérides se réduisent.
Pronostic et tt
Le pronostic est incertain. La maladie peut être associée à une coronaropathie précoce.

HyperlipoprotEinEmie de type IV
La réduction de poids et la diminution de la consommation d'alcool, quand elles sont appliquées,

constituent le tt le plus efficace et normalisent souvent le niveau des triglycérides. Le maintien du
poids idéal et la restriction alimentaire en hydrates de carbone et en alcool sont importants. Pour les
patients dont les taux ne sont pas contrôlés par le seul régime, la niacine 3 g/j ou le gemfibrozil 0,6-
1,2 g/j per os à des doses fractionnées réduiront ultérieurement la lipidémie. De fortes doses d'huiles
de poisson (de 8 à 20 g/j) sont souvent très efficaces dans le tt de l'hypertriglycéridémie secondaire à
des niveaux élevés de VLDL.

HyperlipoprotEinEmie de type V
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Hyperlipoprotéinémie
de type V
(Hypertriglycéridémie mixte ; hyperlipidémie mixte ; hyperprébêtalipoprotéinémie avec
chylomicronémie)
Affection rare, parfois familiale, associée à une anomalie de la clairance des triglycérides exogènes et
endogènes et au risque de développer une pancréatite mortelle.
Cette affection débute habituellement à l'âge adulte précoce avec de nombreux xanthomes éruptifs
sur les surfaces des extenseurs des membres, une lipémie rétinienne, une hépatosplénomégalie et
des douleurs abdominales. Les symptômes sont exacerbés par l'augmentation de l'ingestion de
graisses alimentaires ou d'alcool. Les niveaux plasmatiques de triglycérides sont très élevés avec
seulement une augmentation modeste du CT. Le plasma est trouble à opaque avec une couche
crémeuse superficielle distincte. Les niveaux de lipoprotéine-lipase sont généralement normaux.
L'hyperuricémie, l'intolérance au glucose et l'obésité sont fréquentes. Ce tableau peut être secondaire
à la consommation d'alcool, à une néphrose, à une réalimentation après un jeûne prolongé ou un
diabète insulinoprive sévère.
Le risque principal est la pancréatite. Un excès de consommation de graisses peut aboutir à des
accès récidivants et conduire à la formation de pseudo-kystes, d'hémorragies et à la mort. Une

HyperlipoprotEinEmie de type V
neuropathie périphérique caractérisée principalement par des dysesthésies peut apparaître ; la

neuropathie ou la pancréatite peuvent habituellement être évitées par la restriction des graisses
alimentaires. L'hyperlipoprotéinémie de type V, comme celle de type I, n'implique qu'une légère
prédisposition à l'athérosclérose.
Comme pour les types III et IV, la réduction de poids est extrêmement efficace, et doit être suivie d'un
régime d'entretien qui réduise toutes les graisses à < 50 g/j, en association avec un sevrage
alcoolique. La niacine 3-6 g/j per os est efficace. De plus, 1,2 g/j de gemfibrozil per os peut être
également utile.

HYPERTRIGLYCERIDEMIE SECONDAIRE
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HYPERTRIGLYCERIDEMIE SECONDAIRE
Les formes les plus fréquentes d'hypertriglycéridémie observées dans la pratique clinique ne sont pas
de type primitif (familiale), mais sont secondaires à d'autres perturbations comme la consommation
d'alcool, le diabète sucré sévère non contrôlé (lipémie diabétique), le sol néphrotique, les
glycogénoses, ainsi qu'à la prise de médicaments (p. ex. oestrogènes, contraceptifs oraux, rétinoïdes,
thiazidiques, corticoïdes). Les chélateurs des acides biliaires, colestipol et cholestyramine, peuvent
également exacerber l'hypertriglycéridémie. Ceci peut ainsi simuler ou aggraver n'importe quelle
hyperlipoprotéinémie de type familial. Le tt dépend de la correction de l'affection initiale ou de la
suspension des médicaments responsables.
DEficit familial en LEcithine CholestErol AcyltransfErase
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Déficit familial en
Lécithine Cholestérol Acyltransférase
Affection héréditaire rare à caractère récessif, caractérisée par l'absence de l'enzyme qui estérifie
normalement le cholestérol dans le plasma, et qui se manifeste par une hypercholestérolémie et une
hyperphospholipidémie marquées (cholestérol et lécithine libre), associées à une hypertriglycéridémie.
Dans le déficit familial de lécithine cholestérol acyltransférase, une insuffisance rénale et hépatique,
une anémie et une cataracte sont fréquentes. Le tt par un régime pauvre en graisses réduit la
concentration des complexes lipoprotéiniques dans le plasma et peut être utile pour prévenir l'atteinte
rénale. La transplantation rénale a donné de bons résultats sur l'insuffisance rénale.
16 / HypolipidEmie et lipidoses
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16 / Hypolipidémie et lipidoses
HypolipidEmie
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Hypolipidémie
(Hypoprotéinémie)
Niveaux de lipoprotéines plasmatiques bas, observés comme de rares atteintes familiales, ou bien
secondaires à une hyperthyroïdie, à une malabsorption ou à une malnutrition.
Des niveaux bas de (β) lipoprotéines à basse densité (LDL) peuvent se voir dans le SIDA ; dans des
tumeurs malignes hématologiques comme la leucémie myéloïde chronique et la leucémie
myélocytaire chronique ; et dans les troubles avec splénomégalie, comme la maladie de Gaucher.
HYPOALPHALIPOPROTEINEMIE
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(HDL bas)
Dans de nombreuses études épidémiologiques, de bas niveaux d'α-lipoprotéines à haute densité

(HDL) ont été associés à une augmentation du risque de coronaropathie. Des HDL bas sont souvent
dus à des facteurs génétiques. Par ailleurs, les taux d'HDL sont abaissés par l'obésité, la sédentarité,
le tabagisme, le diabète sucré, l'insuffisance rénale, le syndrome néphrotique et de nombreux
médicaments (diurétiques thiazidiques, rétinoïdes, β-bloquants, stéroïdes androgènes, la plupart des
progestatifs et le probucol).
Traitement
Bien qu'aucun essai clinique n'ait été spécifiquement effectué pour étudier les effets de la modification
des taux d'HDL, il semble légitime d'augmenter les taux d'HDL par des mesures non
pharmacologiques. Ces mesures comprennent l'arrêt du tabac, la réduction du poids pour les obèses,
et l'augmentation de l'activité physique. Par ailleurs, il est recommandé d'éviter la prise de
médicaments qui réduisent les HDL chez les patients qui ont déjà des niveaux bas de ces
lipoprotéines.
Les niveaux d'HDL peuvent souvent être augmentés de façon substantielle avec le tt par l'acide
nicotinique et, en cas d'hypertriglycéridémie, par des dérivés de l'acide fibrique. Des accroissements
moins importants du HDL (environ 10 %) peuvent se produire quand les dérivés de l'acide fibrique
sont utilisés chez les sujets normotriglycéridémiques et quand les inhibiteurs de la
3hydroxy3méthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) réductase sont employés à hautes doses. Chez les
patients pour qui s'impose le tt pour réduire les taux de LDL, des taux d'HDL préexistants bas
(< 35 mg/dl [< 0,91 mmol/l]) peuvent influencer le choix du médicament destiné à diminuer les LDL.

Chez ces patients, l'acide nicotinique peut être le médicament de premier choix. Des niveaux d'HDL
bas et isolés, en l'absence de coronaropathie ou de facteurs de risque de coronaropathie, sont
souvent observés dans les populations végétariennes, chez lesquelles les niveaux de LDL et les taux
de coronaropathie sont réduits. Ainsi, un patient présentant des niveaux d'HDL bas isolés et sans
autre facteur de risque de coronaropathie ne doit pas être traité pharmacologiquement avec pour seul
objectif celui d'augmenter les niveaux d'HDL.

HypobEtalipoprotEinEmie
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Hypobétalipoprotéinémie
Affection héréditaire rare à caractère autosomique codominant et caractérisée par des niveaux réduits
de β-lipoprotéines (LDL).
L'hypobêtalipoprotéinémie est due à des mutations du gène de l'apo B. Elle est habituellement
asymptomatique. Les lipides plasmatiques sont bas, avec des niveaux de cholestérol total (Total
Cholestérol, CT) plasmatique compris entre 70 et 120 mg/dl (entre 1,81 et 3,11 mmol/l), malgré un
apport alimentaire normal ; les HDL sont normales à élevées ; et les LDL sont compris entre 20 et
70 mg/dl (entre 0,52 et 1,81 mmol/l), habituellement < 60 mg/dl (< 1,55 mmol/l). L'absorption des
graisses est normale. Dans les rarissimes formes homozygotes, la plupart des manifestations décrites
pour l'abêtalipoprotéinémie (v. plus loin) sont possibles. L'hypobêtalipoprotéinémie familiale et
l'hyperalphalipoprotéinémie familiale (également autosomique dominante) sont associées à une
incidence réduite de coronaropathie, et autres complications d'athérosclérose et ont été définies comme
« syndromes de longévité ». Aucun tt n'est nécessaire.
AbEtalipoprotEinEmie
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Abétalipoprotéinémie
(Acanthocytose ; syndrome de Bassen-Kornzweig)
Affection congénitale rare généralement transmise comme caractère récessif, caractérisée par
l'absence complète de β-lipoprotéines et par la présence de stéatorrhée, d'acanthocytose (GR avec
des épines au niveau de la membrane), de rétinite pigmentaire, d'ataxie et de retard mental.
L'abêtalipoprotéinémie est due à des mutations du gène de la protéine de transport microsomal des
triglycérides. L'absorption des graisses est fortement altérée. Ni les chylomicrons ni les lipoprotéines
(pré−β) à très basse densité (VLDL) ne se forment. Tous les lipides plasmatiques sont
significativement réduits, et aucune lipémie post-prandiale ne peut être démontrée. Il n'y a pas de tt
spécifique. L'administration parentérale et orale de doses massives de vitamine E et A peut retarder
les séquelles neurologiques. (v. aussi Degenerescences spinocerebelleuses au Ch. 179).
Maladie de TANGIER
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Maladie de TANGIER
(Déficit familial en α-lipoprotéine)
Affection familiale rare caractérisée par une polynévrite récidivante, une lymphadénopathie, une
hyperplasie amygdalienne de couleur jaune-orange et une hépatosplénomégalie (accumulation
d'esters du cholestérol dans les cellules réticulo-endothéliales), associées à une diminution marquée
des HDL.
Les bases génétiques de la maladie de Tangier sont inconnues. Le CT plasmatique est très bas ; les
triglycérides sont normaux ou élevés. La maladie peut se manifester à l'âge adulte par une
hépatosplénomégalie ou une polynévrite récidivante. Il n'existe pas de tt.
LIPIDOSES
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LIPIDOSES
(Maladies de stockage des lipides)
Maladies par accumulation lysosomale, caractérisées par une surcharge graisseuse des cellules
réticulo-endothéliales.
Maladie de GAUCHER
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Maladie de GAUCHER
(Lipidose à glucocérébrosides)
Affection familiale du métabolisme des lipides à caractère autosomique récessif, due à une
accumulation de glucocérébrosides anormaux dans les cellules réticulo-endothéliales et qui se
manifeste cliniquement par une hépatosplénomégalie, des anomalies de la pigmentation cutanée, des
lésions squelettiques, et une pinguecula.
Bien que rare, la maladie de Gaucher est la lipidose la plus fréquemment observée dans la pratique
clinique.
Etiologie et anatomie pathologie

L'anomalie à la base de la maladie semble être un manque d'activité de la glucocérébrosidase, qui
normalement hydrolyse les glucocérébrosides en glucose et céramide. Elle débute généralement au
cours de l'enfance, mais peut également se manifester chez le nourrisson ou chez l'adulte. Le résultat
anatomopathologique typique est une hyperplasie diffuse des cellules réticulo-endothéliales. Les
cellules sont pleines de glucocérébrosides et ont un cytoplasme fibrillaire, de forme variable, ainsi
qu'un ou plusieurs petits noyaux excentriques. On les retrouve dans le foie, la rate, les ganglions et
dans la moelle osseuse.
Symptomatologie et pronostic
3 formes cliniques principales ont été répertoriées sur la base des différents déficits enzymatiques
cellulaires. Le type I, la forme chronique non neuropathique de l'adulte, est le plus fréquent et se manifeste

Maladie de GAUCHER
surtout par un hypersplénisme, une splénomégalie et des lésions osseuses. Le type II, la forme
neuropathique aiguë de l'enfant, est associé à une splénomégalie, de graves troubles neurologiques et la
mort, habituellement dans les 2 premières années de vie. Le type III, la forme juvénile, peut se
manifester parfois dans l'enfance et associe les signes de la forme chronique de l'adulte avec un
dysfonctionnement neurologique lentement évolutif, mais généralement léger. Les patients qui
survivent jusqu'à l'adolescence peuvent vivre de nombreuses années.
La splénomégalie est le signe principal (v. aussi Syndromes splenomegaliques au Ch. 141). On observe une
hépatomégalie et parfois une lymphadénopathie. L'atteinte osseuse peut provoquer des douleurs, et
une tuméfaction des articulations adjacentes peut parfois se manifester. Un pinguecula et une
pigmentation brune de la peau peuvent être présents. Le début chez le nourrisson est plus aigu (forme
cérébrale) que chez l'adulte, et on peut noter une rigidité de la nuque et un opisthotonos. L'atteinte de
la rate et de la moelle conduit fréquemment à la pancytopénie. Des épistaxis et d'autres hémorragies
dues à la thrombocytopénie peuvent se manifester. A la rx, on observe des opacités des extrémités
des os longs et un amincissement de la corticale.
Diagnostic
Des cellules caractéristiques sont retrouvées dans la moelle osseuse, à la ponction splénique ou dans
les biopsies hépatiques, et le diagnostic peut être confirmé par l'absence d'activité de la
glucocérébrosidase dans les cellules en culture. La maladie de Gaucher peut être diagnostiquée avant
la naissance par l'intermédiaire de l'amniocentèse ou du prélèvement des villosités choriales. Les
technologies de l'ADN peuvent permettre la mise en évidence de l'allèle spécifique de la maladie. Le
gène qui code la β-glucosidase acide est situé sur le chromosome 1 dans la région 1q21.
Traitement
Le tt substitutif par la glucocérébrosidase placentaire purifiée (alglucérase), modifiée pour permettre
un transport efficace aux lysosomes des macrophages et administrée en IV, a permis une amélioration
clinique évidente chez les patients présentant une maladie de type I. Le tt est actuellement administré
en injection IV pendant 1 à 2 h, habituellement 1 à 2 fois/semaine (la dose est individualisée, avec une
dose initiale allant jusqu'à 60 U/kg par injection), la posologie définitive (doses, fréquence et vitesse
d'administration) est en cours de mise au point. Néanmoins, un dosage très inférieur à celui approuvé
par la FDA (de 60 U/kg toutes les 2 semaines) est suffisant.
La splénectomie peut être indiquée chez les patients présentant une anémie, une leucopénie ou une
thrombopénie, ou quand les dimensions de la rate sont telles qu'elles entraînent une gêne. Les
patients anémiques peuvent aussi avoir besoin d'une transfusion sanguine.

Maladie de GAUCHER

MALADIE DE NIEMANN-PICK
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Les types A et B sont des pathologies familiales par accumulation lysosomale caractérisées par un
déficit de l'activité de la sphingomyélinase acide qui entraîne une accumulation de sphingomyéline
(céramide phosphorylcholine) dans les cellules réticulo-endothéliales. Le type C, quant à lui, est une
maladie par accumulation lysosomale non familiale causée par une erreur dans la circulation cellulaire
du cholestérol exogène et caractérisée par une accumulation lysosomale de cholestérol non estérifié.
Les types A et B (appelés aussi lipidoses sphingomyélines) sont héréditaires à caractère autosomique
récessif et apparaissent plus fréquemment dans les familles juives. Le type A est caractérisé par une
hépatosplénomégalie, des troubles de croissance et une dégénérescence nerveuse rapidement
évolutive qui conduit à la mort au cours des 2 ou 3 premières années de vie. Les patients de type A
ont moins de 5 % d'activité sphyngomyélinasique normale. Le type B est phénotypiquement plus
variable que le type A. Des xanthomes, des anomalies de la pigmentation cutanée, une
hépatosplénomégalie et une lymphadénopathie peuvent être observés. Une pancytopénie est
fréquente. L'activité sphyngomyélinasique varie entre 5 à 10 % de la normale. La plupart des patients
présentant une maladie de type B ont une atteinte neurologique légère ou absente et survivent jusqu'à
l'âge adulte. Dans les cas graves de type B, les infiltrations pulmonaires évolutives provoquent
l'apparition de complications graves.
Le type C est autosomique récessif, et se manifeste dans tous les groupes ethniques ; on considère
qu'il apparaît avec la même fréquence que les types A et B associés. Les manifestations cliniques
comprennent une hépatosplénomégalie d'importance variable, une ataxie évolutive, des convulsions,
une dystonie, une démence et quelquefois des maladies hépatiques néonatales fatales. Le début
survient habituellement dans la deuxième enfance et le décès survient dans la deuxième décennie de
la vie. Les variétés de l'adulte induisent des psychoses et une démence.

Le type B est habituellement diagnostiqué pendant l'enfance grâce à l'hépatosplénomégalie. Dans les
types A et B, une biopsie tissulaire doit être pratiquée, et le diagnostic doit être confirmé par le test à la
sphingomyélinase acide. Les prélèvements biopsiques et les cultures de tissus peuvent mettre en
évidence l'absence de l'enzyme. Les lipides plasmatiques sont généralement normaux. Le diagnostic
prénatal pour les type A et B est fait par l'intermédiaire de l'amniocentèse ou du prélèvement des
villosités choriales. Le diagnostic du type C requiert la mesure de l'estérification du cholestérol
cellulaire et un aspect typique de coloration du cholestérol dans les fibroblastes en culture lors de
l'exposition aux LDL. Le tt de toutes les formes de la maladie est un tt symptomatique et non
spécifique.

MALADIE DE FABRY
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MALADIE DE FABRY
(Angiokératome corporel diffus généralisé ; déficit en α-galactosidase A)
Affection familiale rare, du métabolisme lipidique, liée au chromosome X, dans laquelle s'accumulent
des glycolipides (galactosylgalactosylglucosyl céramide) au sein de nombreux tissus.
La maladie de Fabry est due à un déficit de l'activité de l'enzyme lysosomiale α-galactosidase A, qui
est indispensable au catabolisme normal de la trihéxosylcéramide.
Diagnostic
Le diagnostic chez les hommes est basé sur l'apparition de lésions cutanées typiques (angiokératomes) sur la partie
inférieure du tronc. Les patients peuvent présenter des opacités cornéennes, des épisodes fébriles et des douleurs à type de
brûlures au niveau des membres. La mort est due à l'insuffisance rénale ou aux complications cardiaques ou cérébrales de l'HTA ou
à d'autres pathologies vasculaires. Le diagnostic prénatal est possible par le dosage de l'activité de la galactosidase
dans les cellules amniotiques ou dans les villosités choriales.
Les femmes hétérozygotes sont habituellement asymptomatiques mais peuvent avoir une forme
atténuée de la maladie, souvent caractérisée par des opacités cornéennes.
Traitement
Le tt est symptomatique, en particulier chez les patients présentant une fièvre ou une douleur. Le tt
substitutif de l'enzyme défaillante par les transfusions est encore à l'étude. Les résultats des études
suggèrent qu'il est efficace, mais un tt réellement efficace nécessite la disponibilité de grandes

MALADIE DE FABRY
quantités d'enzyme. La transplantation rénale a démontré son efficacité pour le tt de l'insuffisance

rénale.

MALADIE DE WOLMAN
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MALADIE DE WOLMAN
(Déficit en cholestéryl-ester hydrolase acide)
Maladie autosomique récessive caractérisée par une hépatosplénomégalie, une stéatorrhée, une
distension abdominale et des calcifications surrénales, qui apparaissent dans les premières semaines
de vie.
La maladie de Wolman et la maladie par accumulation des esters du cholestérol (v. plus loin)
semblent être alléliques (phénotypes de la même affection génétique), puisque toutes 2 impliquent
une mutation du gène qui code l'hydrolase acide des esters du cholestérol. De grandes quantités de
lipides neutres s'accumulent dans les tissus, en particulier des esters du cholestérol et des glycérides.
Le diagnostic est basé sur les caractéristiques cliniques et sur la mise en évidence du déficit en lipase
acide dans les fibroblastes cutanés en culture, dans les lymphocytes ou dans d'autres tissus. Il
n'existe pas de tt spécifique, et la mort survient habituellement dès l'âge de 6 mois.
Maladie par accumulation des esters du cholestErol
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Maladie par accumulation des esters du

cholestérol
(Déficit en cholestéryl-ester hydrolase acide)
Maladie autosomique récessive extrêmement rare, caractérisée par une hépatomégalie et une
accumulation d'esters du cholestérol et de triglycérides surtout dans les lysosomes du foie, de la rate,
des ganglions et d'autres tissus.
Cette maladie semble être intimement corrélée à la maladie de Wolman (v. plus loin). L'hyper-bêta-
lipoprotéinémie est fréquente, et l'athérosclérose précoce peut être grave. Le diagnostic est basé sur
les caractéristiques cliniques et sur la mise en évidence du déficit en lipase acide dans les biopsies
hépatiques ou dans les cultures de fibroblastes, de lymphocytes cutanés ou d'autres tissus. Le
diagnostic prénatal est basé sur l'absence d'activité de la lipase acide dans les cultures de villosités
choriales. Les patients peuvent être asymptomatiques. Il n'y a pas de tt efficace. Récemment, la
suppression de la synthèse du cholestérol par des inhibiteurs de l'HMGCoA réductase a montré une
réduction des niveaux plasmatiques de LDL. La cholestyramine associée à un régime pauvre en
cholestérol semble améliorer les autres signes.

Maladie par accumulation des esters du cholestErol

Xanthomatose cErEbrotendineuse
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Xanthomatose cérébrotendineuse
(Maladie de van Bogaert)
Affection récessive rare du métabolisme des lipides caractérisée par une ataxie évolutive, une
démence, une cataracte et des xanthomes tendineux.
Le cholestanol (dihydrocholestérol), qui généralement est à peine dosable dans l'organisme, est
retrouvé en concentration augmentée dans le SNC, dans les poumons, dans le sang et dans les
xanthomes. Le trouble initial de cette affection est le déficit en une enzyme hépatique (la
27hydroxylase) qui catalyse l'hydroxylation d'un stérol intermédiaire de la voie de la biosynthèse des
acides biliaires, causant ainsi l'accumulation de cholestérol dans la plupart des tissus, y compris le
cerveau, dans la bile, ainsi que la formation de xanthomes. Bien que les niveaux plasmatiques de CT
soient généralement bas ou normaux, une athérosclérose prématurée est présente. L'atteinte est
évolutive mais ne se manifeste habituellement qu'après l'âge de 30 ans. Le tt par le chénodiol (acide
chénodéoxycholique) 0,5-1,5 g/j per os, qui inhibe la synthèse normale des acides biliaires, réduit la
formation de cholestérol et peut prévenir la progression ultérieure de la maladie.

Xanthomatose cErEbrotendineuse

bSITOSTEROLEMIE ET XANTHOMATOSE
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bSITOSTEROLEMIE ET XANTHOMATOSE
(Phytostérolémie)
Maladie familiale récessive rare caractérisée par l'accumulation de stérols végétaux dans le sang et
dans les tissus et par la présence de xanthomes tendineux et tubéreux, d'athérosclérose prématurée
et d'anomalies des GR.
Une augmentation de l'absorption intestinale et une réduction de l'excrétion biliaire et fécale du β-

sitostérol alimentaire ont été décrits. Le trouble biochimique initial n'a pas été défini. Le tt conseillé
consiste en la réduction de l'apport d'aliments riches en stérols végétaux (p. ex. les huiles végétales)
et dans l'administration de résine de cholestyramine pour faciliter l'excrétion des stérols.
MALADIE DE REFSUM
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MALADIE DE REFSUM
(Maladie par accumulation d'acide phytanique)
Affection familiale rare, récessive, du métabolisme de l'acide phytanique, caractérisée par une
neuropathie périphérique, une ataxie cérébelleuse, une rétinite pigmentaire, une hyperprotéinorachie,
et moins fréquemment par des troubles osseux et cutanés.
L'affection est due à un déficit en acide phytanique α-oxydase, une enzyme qui métabolise l'acide
phytanique, et est associée à une accumulation notable d'acide phytanique dans le plasma et dans les
tissus (v. aussi Tab. 179-4). Un tt de maintien d'un niveaux bas d'acide phytanique dans le plasma,
comme un régime sans acide phytanique (sans chlorophylle), limite la progression de la maladie et
prévient les récidives. Les plasmaphérèses répétées aident également à abaisser les niveaux
plasmatiques d'acide phytanique.
AUTRES LIPIDOSES
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AUTRES LIPIDOSES
Avec l'utilisation de techniques sophistiquées de culture tissulaire et d'analyse des enzymes, de
nombreuses lipidoses héréditaires rares ont été identifiées. Les plus fréquentes ont été décrites. Le
diagnostic de ces pathologies peut être fait avant la naissance par le prélèvement du liquide
amniotique ou des villosités choriales (v. Techniques diagnostiques prenatales au Ch. 247). Il n'existe pas de tt
spécifique.
La maladie de Tay-Sachs (gangliosidose GM2) est caractérisée par un début très précoce, un retard
progressif de la croissance, une paralysie, une démence, une cécité, des plaques rétiniennes rouge
cerise et la mort à l'âge de 3-4 ans. Cette affection récessive est plus fréquente dans les familles
juives originaires de l'est de l'Europe. Elle est causée par le déficit en hexosaminidase A, qui a pour
conséquence l'accumulation de gangliosides (sphingolipides complexes) dans le cerveau.
La gangliosidose généralisée (GM1) est une affection touchant les enfants, caractérisée par l'accumulation
de gangliosides GM1 dans le système nerveux. Le patient meurt souvent avant l'âge de 2 ans.
La lipidose à sulfatide (leucodystrophie métachromatique) est une affection dans laquelle le déficit en
cérébroside sulfatase entraîne l'accumulation de lipides métachromatiques dans la substance blanche
du SNC, dans les nerfs périphériques, les reins, la rate et dans d'autres organes. Elle est caractérisée
par une paralysie évolutive et par une démence qui débutent généralement avant l'âge de 2 ans,
aboutissant à la mort avant l'âge de 10 ans.
La lipidose à galactosylcéramide, connue également comme la maladie de Krabb ou la leucodystrophie à cellules

globoïdes, est une affection mortelle de l'enfance caractérisée par un retard mental, une paralysie, une
cécité, une surdité et une paralysie pseudo-bulbaire évolutifs. Cette affection familiale est secondaire à
un déficit en galactocérébroside β-galactosidase.

AUTRES LIPIDOSES

17 / Tumeurs CarcinoIdes
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17 / Tumeurs CarcinoIdes
Les tumeurs carcinoïdes ont pour origine les cellules neuroendocriniennes, particulièrement celles du
tube digestif (90 %), du pancréas et des bronches (v. aussi Ch. 34 et 81). Les localisations gastro-
intestinales les plus habituelles sont l'estomac, l'iléon et l'appendice, où elles peuvent causer des
douleurs, des saignements intra-luminaux et une obstruction. Bien que les carcinoïdes soient souvent
bénins ou seulement localement invasifs, les tumeurs carcinoïdes de l'iléon et des bronches sont
souvent malignes. Les tumeurs carcinoïdes peuvent être endocrinologiquement inertes ou produire
une multiplicité d'hormones différentes. Le syndrome endocrinologique le plus fréquent est le
syndrome carcinoïde, décrit plus loin.
SYNDROME CARCINOIDE
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SYNDROME CARCINOIDE
Syndrome associant des bouffées vasomotrices, une cyanose, des crampes abdominales, une
diarrhée chez un patient présentant une atteinte valvulaire cardiaque (et moins souvent un asthme et
une arthropathie), habituellement causé par des tumeurs métastatiques carcinoïdes intestinales
sécrétant en excès des substances vasoactives dont la sérotonine, la bradykinine, l'histamine, des
prostaglandines et des hormones polypeptidiques.
Les tumeurs sécrétantes du système endocrinien diffus périphérique ou paracrine produisent diverses
amines et polypeptides, avec les tableaux cliniques correspondants, dont le syndrome carcinoïde. Le
syndrome carcinoïde est habituellement associé à des tumeurs malignes sécrétant de la sérotonine et
provenant de cellules endocriniennes iléales, mais peut apparaître avec des tumeurs analogues
localisées plus haut dans le tube digestif, le pancréas, les gonades ou les bronches. Certaines
tumeurs hautement malignes dont le carcinome à-petites-cellules des bronches, l'insulinome malin et
le cancer médullaire thyroïdien, peuvent également en être responsables bien que plus rarement. Le
carcinoïde intestinal n'entraîne habituellement pas le syndrome sauf en cas de métastases hépatiques
car les produits métaboliques libérés par la tumeur sont rapidement détruits par les enzymes
sanguines et hépatiques dans la circulation porte, p. ex. la sérotonine, par la mono-amine oxydase
hépatique. Les métastases hépatiques libèrent directement ces substances dans la circulation
générale via les veines hépatiques. Les produits d'un carcinoïde pulmonaire ou ovarien primitif court-
circuitent la circulation portale et peuvent donc induire des symptômes, tout comme les rares
carcinoïdes intestinaux à extension uniquement intra-abdominale qui sont directement drainés par la
circulation générale ou les lymphatiques.
La sérotonine agit sur les muscles lisses, provoquant diarrhée, coliques et malabsorption. L'histamine

SYNDROME CARCINOIDE
et la bradykinine entraînent des bouffées vasomotrices par leurs effets vasodilatateurs. Le rôle des
prostaglandines et des diverses hormones polypeptidiques, qui peuvent être sécrétées par les cellules
paracrines, nécessite des recherches supplémentaires ; cependant, la gonadotrophine chorionique
humaine et le polypeptide pancréatique sont parfois augmentés dans les tumeurs carcinoïdes.
Symptomatologie
La manifestation la plus fréquente et souvent la plus précoce est une vasodilatation cutanée désagréable, siégeant typiquement au
niveau de la tête et du cou, souvent provoquée par une émotion ou par l'absorption de nourriture, d'eau chaude ou d'alcool. Des
modifications intenses du teint de la peau peuvent être observées, allant d'une pâleur ou d'un érythème à la cyanose. Le symptôme
prédominant est parfois la survenue de crampes abdominales avec des épisodes diarrhéiques répétitifs. Un syndrome de
malabsorption a été démontré dans certains cas. De nombreux patients présentent une fibrose endocardique droite, entraînant une
sténose pulmonaire et une régurgitation tricuspidienne. Les lésions cardiaques gauches, décrites au cours des carcinoïdes
bronchiques, sont rares car la sérotonine est détruite lors de son passage dans les poumons. Certains patients présentent un
wheezing asthmatiforme et d'autres une baisse de la libido et une impuissance ; une pellagre a pu rarement se développer.
Diagnostic
Les carcinoïdes non fonctionnels peuvent être identifiés de la même façon que les autres lésions tumorales, p. ex. par
angiographie, TDM ou IRM, selon la localisation. Les carcinoïdes de l'intestin grêle peuvent être à l'origine de defects ou d'autres
anomalies visibles au transit du grêle. Le diagnostic définitif est histologique.
Un carcinoïde sécrétant est suspecté devant la symptomatologie et le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de
l'excrétion urinaire du métabolite de la sérotonine, l'acide 5hydroxyindoleacétique (5HIAA). Une mesure colorimétrique est pratiquée,
après abstention pendant 3 j de tout apport alimentaire de sérotonine (contenue dans les bananes, les tomates, les prunes, les
avocats, les ananas, les aubergines, les noix) pour éviter les faux positifs. Certains médicaments, parmi lesquels la guaifénésine [n.d.
t. : contenue dans de nombreux médicaments symptomatiques de la toux], le méthocarbamol et les phénothiazines interfèrent
également avec le dosage. Le troisième jour, un échantillon des urines des 24 h est recueilli pour dosage. L'excrétion normale de
5HIAA est < 10 mg/j (< 52 µmol/j) ; en cas de syndrome carcinoïde, elle est habituellement > 50 mg/j (> 260 µmol/j).
Des tests de stimulation au gluconate de Ca, aux catécholamines, à la pentagastrine ou à l'alcool ont
été utilisés pour induire la réaction vasomotrice. Ils peuvent faciliter le diagnostic dans certains cas
mais doivent être pratiqués avec prudence. La localisation de la tumeur peut nécessiter un bilan
complet, avec parfois laparotomie. Une scintigraphie hépatique peut suffire à mettre en évidence des
métastases. Les tumeurs plus rares mentionnées précédemment doivent être exclues par des
examens appropriés.
La résection curative des carcinoïdes pulmonaires primitifs est possible. En cas de métastases
hépatiques, la chirurgie n'a qu'un intérêt diagnostique ou palliatif, et la radiothérapie est inefficace, en
partie du fait de la faible tolérance du tissu hépatique normal. Aucun protocole chimiothérapique
efficace n'a été établi, mais la streptozocine associée au 5fluoro-uracile est le plus souvent utilisée ;
parfois on l'associe à la doxorubicine. Certains symptômes, dont les flush, ont été améliorés par la
somatostatine (qui inhibe la production de la plupart des sécrétions hormonales) sans réduction du
5HIAA urinaire ou de la gastrine. Certaines observations récentes suggèrent de bons résultats avec
l'octréotide, un analogue à longue action de la somatostatine. L'octréotide est le médicament de choix

SYNDROME CARCINOIDE
pour le contrôle de la diarrhée et des rougeurs. Certains rapports de cas cliniques indiquent que le
tamoxifène a été parfois efficace ; l'interféron leucocytaire (α-interféron) a produit des améliorations
symptomatiques temporaires.
La diarrhée peut être contrôlée par le phosphate de codéine, 15 mg per os toutes les 4 ou 6 h, la
teinture d'opium, 0,6 ml toutes les 6 h, ou le diphénoxylate 2,5 mg per os 1 à 3 fois/j, ou par les
antagonistes périphériques de la sérotonine tels que la cyproheptadine, 4 à 8 mg per os toutes les 6 h
ou le méthysergide 1 à 2 mg per os 4 fois/j.
La niacine et un apport protéique suffisant sont nécessaires pour éviter la pellagre, car le tryptophane
alimentaire est métabolisé en sérotonine par la tumeur. Les enzymes inhibant la conversion du 5-
hydroxytryptophane en sérotonine sont la méthyldopa, 250 à 500 mg per os toutes les 6 h, ou la
phénoxybenzamine 10 mg/j.
Les bouffées vasomotrices peuvent être traitées par les phénothiazines (p. ex. la prochlorpérazine 5 à
10 mg ou la chlorpromazine 25 à 50 mg per os toutes les 6 h). On peut également utiliser les
antagonistes des récepteurs histaminiques H2 (p. ex. cimétidine ou ranitidine). La phentolamine (un α-
bloquant), 5 à 15 mg per os, a empêché l'apparition de bouffées vasomotrices expérimentales. Les
corticostéroïdes (p. ex. prednisone 5 mg per os toutes les 6 h) peuvent être utiles pour les troubles
vasomoteurs sévères provoqués par les carcinoïdes bronchiques.
Malgré la dissémination métastatique, des durées de survie de 10 à 15 ans ne sont pas rares.

18 / AMYLOSE
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18 / AMYLOSE
Accumulation dans les tissus de diverses protéines fibrillaires insolubles (amyloïde) en quantités
suffisantes pour compromettre la fonction normale
Etiologie, physiopathologie et classification

La cause de la production d'amyloïde et de son accumulation dans les tissus n'est pas connue. Les
mécanismes étiologiques peuvent varier selon les différents types biochimiques d'amylose. Par
exemple, dans l'amylose secondaire (v. plus loin) un déficit du métabolisme de la protéine précurseur
(l'amyloïde sérique A, un réactif de phase aiguë) peut être présent, alors que, dans l'amylose
héréditaire, une protéine génétiquement altérée semble être présente. Dans l'amylose primitive, une
population monoclonale de cellules médullaires produit des fragments de chaînes légères (ou chaînes
légères entières) qui peuvent être traités de façon anormale et former l'amyloïde. Au microscope
optique, l'amyloïde apparaît dans les tissus fixés comme une substance homogène, hautement
réfringente, avec des affinités pour le colorant rouge Congo autant in vivo qu'in vitro. Au microscope
électronique, l'amyloïde est constituée de fibrilles linéaires non ramifiées de 100 Å (10 nm) ; à la
diffraction des rayons X, elle présente un aspect β.
Les 3 types principaux d'amyloïde et de nombreuses formes moins fréquentes ont été définis
biochimiquement. Le premier type, qui a une séquence Nterminal homologue à une portion de la
région variable des chaînes légères des immunoglobulines, est dénommé AL et se manifeste dans
l'amylose primitive et dans l'amylose associée au myélome multiple. Le deuxième type a une
séquence N-terminale caractéristique d'une protéine non immunoglobulinique dénommée AA, et se
rencontre chez les patients présentant une amylose secondaire. Le troisième type, associé à la
polynévrite amyloïde familiale, est habituellement une molécule de transthyrétine (préalbumine) avec
substitution d'un seul aminoacide. D'autres amyloses héréditaires ont été retrouvées, constituées de

18 / AMYLOSE
gelsoline mutant dans certaines familles, d'apolipoprotéine AI mutant dans de nombreuses autres
familles, et d'autres protéines mutantes dans l'amylose héréditaire de l'artère cérébrale. Dans
l'amylose associée à l'hémodialyse chronique, le constituant de la protéine amyloïde est une β-
2microglobuline. L'amylose associée au vieillissement de la peau ou présente dans les organes
endocriniens peut être représentée par d'autres formes biochimiques d'amylose. L'amylose retrouvée
dans les lésions histopathologiques de la maladie d'Alzheimer est formée de protéines β. L'analyse
chimique des formes variées d'amyloïde a permis une classification plus fine. Une protéine unique
(une pentraxine) dénommée AP (ou AP sérique) est universellement associée à toutes les formes
d'amylose et représente la base d'un test diagnostique spécifique.
Actuellement, 3 principales formes cliniques générales sont reconnues. L'amylose est classée comme
primitive ou idiopathique (forme AL), quand elle n'est associée à aucune maladie, et secondaire,
acquise ou réactionnelle (forme AA), lorsqu'elle est associée à des maladies chroniques, soit
infectieuses (TB, bronchectasies, ostéomyélite, lèpre) soit inflammatoires (PR, iléite granulomateuse).
L'amylose est également associée au myélome multiple (AL), à la maladie de Hodgkin (AA), à d'autres
cancers et à la fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique (AA). L'amylose peut
accompagner le vieillissement. Le troisième type principal d'amylose se présente sous forme familiale
non associée à d'autres pathologies, souvent avec des tableaux de neuropathie, néphropathie et
cardiopathie.
Dans l'amylose primitive (AL), le coeur, les poumons, la peau, la langue, la thyroïde et le transit intestinal
peuvent être atteints. Les « tumeurs » amyloïdes localisées peuvent atteindre le système respiratoire
ou d'autres sites. Sont fréquemment impliqués les organes parenchymateux (foie, rate, rein), l'appareil
vasculaire et le coeur en particulier.
L'amylose secondaire (AA) touche avec prédilection la rate, le foie, les reins, les surrénales et les
ganglions. Néanmoins, aucun appareil n'est épargné et l'atteinte vasculaire peut être diffuse, même si
une atteinte cardiaque symptomatique est rare. Le foie et la rate sont souvent augmentés de volume,
durs et de consistance élastique. Les reins sont habituellement de taille augmentée. Les coupes de la
rate montrent des zones translucides, cireuses, où les corps de Malpighi sont remplacés par des corps
amyloïdes pâles, entraînant la caractéristique rate « sagou ».
L'amylose héréditaire est caractérisée par une neuropathie périphérique sensitive et motrice, souvent une
neuropathie autonome, et des dépôts de corps amyloïdes au niveau cardiovasculaire et rénal. On peut
observer un syndrome du canal carpien et des anomalies du corps vitré.
L'amylose associée à certaines tumeurs malignes (p. ex. le myélome multiple) a la même distribution que
l'amylose idiopathique (AL) ; avec d'autres tumeurs malignes (p. ex. le carcinome médullaire de la
thyroïde) elle peut n'apparaître que localement en association avec la tumeur ou ses métastases.
L'amylose est fréquemment retrouvée au niveau pancréatique chez les diabétiques adultes.
Symptomatologie
La symptomatologie n'est pas spécifique, variant selon l'organe ou le système atteint et souvent
dominée par la maladie originelle, qui peut mettre en jeu la vie avant que l'amylose ne devienne

18 / AMYLOSE
symptomatique. Le syndrome néphrotique est la plus précoce des manifestations importantes. Aux
stades initiaux on peut ne noter qu'une légère protéinurie ; tardivement, se développe une
symptomatologie spécifique associant une anasarque, une hypoprotidémie et une protéinurie massive.
L'amylose du foie entraîne une hépatomégalie, mais rarement un ictère. Une hépatomégalie massive
a été rapportée (poids du foie > 7 kg). Les résultats du bilan hépatique sont généralement normaux,
une anomalie de l'excrétion de bromsulphthaléine sodique (examen rarement effectué) ou une
élévation des phosphatases alcalines peuvent être observées. Parfois, survient une hypertension
portale avec des varices oesophagiennes et une ascite. Les lésions cutanées peuvent être cireuses
ou translucides ; un aspect de purpura vasculaire de petits vaisseaux peut être présent.
L'atteinte cardiaque est fréquente et peut donner une cardiomégalie, une insuffisance cardiaque
incurable ou tous les types de troubles rythmiques fréquents. Dans plusieurs familles, des troubles à
l'étage sinusal ont été observés.
L'amylose digestive peut induire des anomalies de la motricité oesophagienne, une atonie gastrique,
des troubles de la motricité de l'intestin grêle et du côlon, une malabsorption, des hémorragies
digestives ou une pseudo-occlusion. La macroglossie est fréquente dans l'amylose primitive et dans
l'amylose associée au myélome.
L'amylose de la thyroïde peut donner lieu à un goitre dur, symétrique, non douloureux, ressemblant au
stroma de la thyroïdite de Hashimoto ou de Riedel. Dans certains cas rares de myélome multiple,
l'arthropathie amyloïde peut simuler une atteinte rhumatoïde. La neuropathie périphérique, qui souvent
peut être une manifestation initiale, est fréquente dans certaines formes d'amylose familiale et est
aussi observée dans certains cas d'amylose primitive ou associée au myélome. L'atteinte pulmonaire
(surtout dans l'amylose AL) peut être caractérisée par la présence de nodules pulmonaires focaux, de
lésions trachéobronchiques ou de dépôts diffus alvéolaires. Dans de nombreux cas d'amylose
héréditaire, on observe des opacités amyloïdes du corps vitré et une indentation bilatérale des bords
pupillaires.
Diagnostic
Le diagnostic d'amylose peut être évoqué devant les signes décrits précédemment, mais la certitude
diagnostique n'est obtenue que par la biopsie. Les meilleurs résultats sont obtenus par l'aspiration des
coussinets adipeux sous-cutanés abdominaux ou par la biopsie de la muqueuse rectale. On peut
aussi biopsier les gencives, la peau, les nerfs, les reins et le foie. Les lésions tissulaires sont mises en
évidence après coloration au rouge Congo et observation avec un microscope à lumière polarisée
pour mettre en évidence la biréfringence verte caractéristique des corps amyloïdes. Une scintigraphie
isotopique avec de la protéine amyloïde marquée a été utilisée pour confirmer le diagnostic d'amylose.
Pronostic
Dans l'amylose secondaire, le pronostic général dépend de l'évolution de la pathologie causale.
Toutes les formes d'amylose rénale ont un mauvais pronostic, mais on peut obtenir une stabilisation

18 / AMYLOSE
voire une amélioration avec la prise en charge (p. ex. tt de la pyélonéphrite). La dialyse et la
transplantation rénale ont amélioré le pronostic. L'amylose associée au myélome multiple a le
pronostic le plus sombre ; le décès survient souvent dans l'année. Les tumeurs amyloïdes localisées
peuvent être enlevées sans risque de récidive. L'amylose cardiaque est la cause la plus fréquente de
décès, due surtout à des troubles rythmiques ou à une décompensation par une insuffisance
cardiaque réfractaire. Le pronostic de l'amylose familiale varie chez les différents membres d'une
même famille.
Traitement
Le premier tt est celui de la maladie sous-jacente ; ce tt peut arrêter l'évolution de la maladie. Le tt de
l'amylose est généralement symptomatique. Chez les patients présentant une amylose rénale, la
transplantation rénale a été pratiquée ; la survie à long terme est comparable à celle d'autres
affections rénales, mais la mortalité est supérieure les premières années. L'amylose peut
secondairement réapparaître dans le greffon rénal, mais de nombreux sujets transplantés ont survécu
jusqu'à 10 ans. Le tt actuel de l'amylose primitive est basé sur un protocole prednisone/melphalan ou
prednisone/melphalan/colchicine. Des essais cliniques pour évaluer ces différents schémas
thérapeutiques sont en cours. Récemment, les protocoles thérapeutiques ont été enrichis, avec
succès, avec la transplantation de cellules souches. La digitaline doit être utilisée avec prudence dans
l'amylose cardiaque, en raison de son potentiel arythmogène. La transplantation cardiaque a été
pratiquée avec succès chez des patients sélectionnés. La colchicine a été utilisée pour prévenir les
accès de maladie périodique, et il a été démontré que les patients ainsi traités ne développent pas de
nouvelle amyloïde, et que l'amylose régresse. Il a été démontré que dans l'amylose héréditaire due
aux mutations de la transthyrétine, la transplantation hépatique, qui élimine le site de la synthèse de la
protéine mutante, était très efficace.
Enfin, les complications terminales s'intensifient et prennent de l'ampleur chez certains patients
présentant une amylose. Un tt agressif peut à la longue ne plus être efficace, et il faut alors s'appliquer
à soulager les souffrances et les douleurs.

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Section 3
PATHOLOGIES
GASTRO-INTESTINALES
19. METHODES DIAGNOSTIQUES ET

THERAPEUTIQUES EN GASTRO-ENTEROLOGIE
20. PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES
❍ Dysphagie
■ Dysphagie préoesophagienne
■ Dysphagie oesophagienne
❍ Douleur thoracique d'origine oesophagienne
❍ Incoordination cricopharyngienne
❍ Troubles occlusifs
■ Anneau de l'oesophage inférieur
■ Replis oesophagiens
■ Dysphagia lusoria
❍ Troubles de la motilité
■ Achalasie
■ Maladie des spasmes étagés de l'oesophage
■ Formes cliniques de l'achalasie et des spasmes étagés de l'oesophage
❍ oesophagite et sténose caustiques
❍ Diverticules de l'oesophage
❍ Hernie hiatale
❍ Dilacération et rupture de l'oesophage
■ Syndrome de Mallory-Weiss
■ Rupture oesophagienne

Pathologies oesophagiennes infectieuses

❍
21. TROUBLES FONCTIONNELS DU

TUBE DIGESTIF SUPERIEUR
❍ Douleur thoracique fonctionnelle présumée d'origine oesophagienne
❍ Dyspepsie fonctionnelle
❍ Vomissements fonctionnels
❍ Globus hystericus
❍ Rumination de l'adulte (mérycisme)
❍ Halitose
■ Halitose psychogène
❍ Hoquet
22. HEMORRAGIE DIGESTIVE
23. GASTRITE ET MALADIE ULCEREUSE
❍ Gastrite
■ Gastrite érosive aiguë
■ Gastrite chronique érosive
■ Gastrite non érosive
■ Gastrite post-gastrectomie
■ Anémie de Biermer (anémie pernicieuse)
■ Syndromes gastritiques rares
❍ Ulcère gastroduodénal
24. BEZOARDS ET CORPS ETRANGERS
❍ Bézoards
25. SYNDROMES ABDOMINAUX AIGUS ET
CHIRURGIE GASTRO-ENTEROLOGIQUE
❍ Douleur abdominale
❍ Occlusion intestinale mécanique
❍ Iléus
❍ Colites ischémiques
❍ Appendicite
❍ Péritonite aiguë
❍ Péritonite chronique
■ Péritonite post-opératoire
26. PANCREATITE
❍ Pancréatite aiguë
❍ Pancréatite chronique
27. DIARRHEE ET CONSTIPATION
❍ Diarrhée
❍ Constipation
■ Inertie colique
■ Dyschésie
28. GASTRO-ENTERITES
❍ Infection à Escherichia coli O157/H7
❍ Intoxication alimentaire à staphylocoques
❍ Botulisme

Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

❍
❍ Gastro-entérites virales
❍ Diarrhée du voyageur
❍ Causes chimiques d'intoxication alimentaire
❍ Gastro-entérites médicamenteuses
29. COLITES DUES AUX ANTIBIOTIQUES
30. SYNDROMES DE MALABSORPTION
❍ Intolérance aux hydrates de carbone
❍ Maladie coeliaque
❍ Sprue tropicale
❍ Maladie de Whipple
❍ Lymphangiectasie intestinale
❍ Syndrome du grêle court
❍ Infections et infestations
31. MALADIES INFLAMMATOIRES DE L'INTESTIN
(ENTEROCOLITES CRYPTOGENETIQUES)
❍ Maladie de Crohn
❍ Rectocolite ulcérohémorragique (RCH)
32. TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN
❍ Syndrome de l'intestin irritable
❍ Gaz intestinaux
33. MALADIE DIVERTICULAIRE
❍ Diverticulose
❍ Diverticulite
❍ Maladie diverticulaire de l'estomac et du duodénum
❍ Maladie diverticulaire de l'intestin grêle
34. TUMEURS DIGESTIVES
❍ Tumeurs de l'oesophage
■ Cancer de l'oesophage
❍ Cancer de l'estomac
❍ Tumeurs du petit intestin
■ Tumeurs bénignes
■ Tumeurs malignes
❍ Tumeurs du gros intestin
■ Polypes du côlon et du rectum
■ Cancer colorectal
■ Cancer anorectal
❍ Tumeurs du pancréas
■ Tumeurs exocrines
■ Adénocarcinome ductal
■ Cystadénocarcinome
■ Tumeurs intra-canalaires papillairesmucineuses
■ Tumeurs endocrines
■ Insulinome
■ Syndrome de Zollinger-Ellison
■ Vipome
■ Glucagonome

35. AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM

❍ Hémorroïdes
❍ Fissure anale
❍ Abcès anorectal
❍ Fistules anorectales
❍ Syndrome des muscles releveurs
❍ Rectite
❍ Kyste pilonidal
❍ Prolapsus et procidence du rectum
❍ Incontinence fécale
❍ Prurit anal
❍ Corps étrangers intra-rectaux

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

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18 / AMYLOSE
Accumulation dans les tissus de diverses protéines fibrillaires insolubles (amyloïde) en quantités
suffisantes pour compromettre la fonction normale
Etiologie, physiopathologie et classification

La cause de la production d'amyloïde et de son accumulation dans les tissus n'est pas connue. Les
mécanismes étiologiques peuvent varier selon les différents types biochimiques d'amylose. Par
exemple, dans l'amylose secondaire (v. plus loin) un déficit du métabolisme de la protéine précurseur
(l'amyloïde sérique A, un réactif de phase aiguë) peut être présent, alors que, dans l'amylose
héréditaire, une protéine génétiquement altérée semble être présente. Dans l'amylose primitive, une
population monoclonale de cellules médullaires produit des fragments de chaînes légères (ou chaînes
légères entières) qui peuvent être traités de façon anormale et former l'amyloïde. Au microscope
optique, l'amyloïde apparaît dans les tissus fixés comme une substance homogène, hautement
réfringente, avec des affinités pour le colorant rouge Congo autant in vivo qu'in vitro. Au microscope
électronique, l'amyloïde est constituée de fibrilles linéaires non ramifiées de 100 Å (10 nm) ; à la
diffraction des rayons X, elle présente un aspect β.
Les 3 types principaux d'amyloïde et de nombreuses formes moins fréquentes ont été définis
biochimiquement. Le premier type, qui a une séquence Nterminal homologue à une portion de la
région variable des chaînes légères des immunoglobulines, est dénommé AL et se manifeste dans
l'amylose primitive et dans l'amylose associée au myélome multiple. Le deuxième type a une
séquence N-terminale caractéristique d'une protéine non immunoglobulinique dénommée AA, et se
rencontre chez les patients présentant une amylose secondaire. Le troisième type, associé à la
polynévrite amyloïde familiale, est habituellement une molécule de transthyrétine (préalbumine) avec
substitution d'un seul aminoacide. D'autres amyloses héréditaires ont été retrouvées, constituées de

18 / AMYLOSE
gelsoline mutant dans certaines familles, d'apolipoprotéine AI mutant dans de nombreuses autres
familles, et d'autres protéines mutantes dans l'amylose héréditaire de l'artère cérébrale. Dans
l'amylose associée à l'hémodialyse chronique, le constituant de la protéine amyloïde est une β-
2microglobuline. L'amylose associée au vieillissement de la peau ou présente dans les organes
endocriniens peut être représentée par d'autres formes biochimiques d'amylose. L'amylose retrouvée
dans les lésions histopathologiques de la maladie d'Alzheimer est formée de protéines β. L'analyse
chimique des formes variées d'amyloïde a permis une classification plus fine. Une protéine unique
(une pentraxine) dénommée AP (ou AP sérique) est universellement associée à toutes les formes
d'amylose et représente la base d'un test diagnostique spécifique.
Actuellement, 3 principales formes cliniques générales sont reconnues. L'amylose est classée comme
primitive ou idiopathique (forme AL), quand elle n'est associée à aucune maladie, et secondaire,
acquise ou réactionnelle (forme AA), lorsqu'elle est associée à des maladies chroniques, soit
infectieuses (TB, bronchectasies, ostéomyélite, lèpre) soit inflammatoires (PR, iléite granulomateuse).
L'amylose est également associée au myélome multiple (AL), à la maladie de Hodgkin (AA), à d'autres
cancers et à la fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique (AA). L'amylose peut
accompagner le vieillissement. Le troisième type principal d'amylose se présente sous forme familiale
non associée à d'autres pathologies, souvent avec des tableaux de neuropathie, néphropathie et
cardiopathie.
Dans l'amylose primitive (AL), le coeur, les poumons, la peau, la langue, la thyroïde et le transit intestinal
peuvent être atteints. Les « tumeurs » amyloïdes localisées peuvent atteindre le système respiratoire
ou d'autres sites. Sont fréquemment impliqués les organes parenchymateux (foie, rate, rein), l'appareil
vasculaire et le coeur en particulier.
L'amylose secondaire (AA) touche avec prédilection la rate, le foie, les reins, les surrénales et les
ganglions. Néanmoins, aucun appareil n'est épargné et l'atteinte vasculaire peut être diffuse, même si
une atteinte cardiaque symptomatique est rare. Le foie et la rate sont souvent augmentés de volume,
durs et de consistance élastique. Les reins sont habituellement de taille augmentée. Les coupes de la
rate montrent des zones translucides, cireuses, où les corps de Malpighi sont remplacés par des corps
amyloïdes pâles, entraînant la caractéristique rate « sagou ».
L'amylose héréditaire est caractérisée par une neuropathie périphérique sensitive et motrice, souvent une
neuropathie autonome, et des dépôts de corps amyloïdes au niveau cardiovasculaire et rénal. On peut
observer un syndrome du canal carpien et des anomalies du corps vitré.
L'amylose associée à certaines tumeurs malignes (p. ex. le myélome multiple) a la même distribution que
l'amylose idiopathique (AL) ; avec d'autres tumeurs malignes (p. ex. le carcinome médullaire de la
thyroïde) elle peut n'apparaître que localement en association avec la tumeur ou ses métastases.
L'amylose est fréquemment retrouvée au niveau pancréatique chez les diabétiques adultes.
Symptomatologie
La symptomatologie n'est pas spécifique, variant selon l'organe ou le système atteint et souvent
dominée par la maladie originelle, qui peut mettre en jeu la vie avant que l'amylose ne devienne

18 / AMYLOSE
symptomatique. Le syndrome néphrotique est la plus précoce des manifestations importantes. Aux
stades initiaux on peut ne noter qu'une légère protéinurie ; tardivement, se développe une
symptomatologie spécifique associant une anasarque, une hypoprotidémie et une protéinurie massive.
L'amylose du foie entraîne une hépatomégalie, mais rarement un ictère. Une hépatomégalie massive
a été rapportée (poids du foie > 7 kg). Les résultats du bilan hépatique sont généralement normaux,
une anomalie de l'excrétion de bromsulphthaléine sodique (examen rarement effectué) ou une
élévation des phosphatases alcalines peuvent être observées. Parfois, survient une hypertension
portale avec des varices oesophagiennes et une ascite. Les lésions cutanées peuvent être cireuses
ou translucides ; un aspect de purpura vasculaire de petits vaisseaux peut être présent.
L'atteinte cardiaque est fréquente et peut donner une cardiomégalie, une insuffisance cardiaque
incurable ou tous les types de troubles rythmiques fréquents. Dans plusieurs familles, des troubles à
l'étage sinusal ont été observés.
L'amylose digestive peut induire des anomalies de la motricité oesophagienne, une atonie gastrique,
des troubles de la motricité de l'intestin grêle et du côlon, une malabsorption, des hémorragies
digestives ou une pseudo-occlusion. La macroglossie est fréquente dans l'amylose primitive et dans
l'amylose associée au myélome.
L'amylose de la thyroïde peut donner lieu à un goitre dur, symétrique, non douloureux, ressemblant au
stroma de la thyroïdite de Hashimoto ou de Riedel. Dans certains cas rares de myélome multiple,
l'arthropathie amyloïde peut simuler une atteinte rhumatoïde. La neuropathie périphérique, qui souvent
peut être une manifestation initiale, est fréquente dans certaines formes d'amylose familiale et est
aussi observée dans certains cas d'amylose primitive ou associée au myélome. L'atteinte pulmonaire
(surtout dans l'amylose AL) peut être caractérisée par la présence de nodules pulmonaires focaux, de
lésions trachéobronchiques ou de dépôts diffus alvéolaires. Dans de nombreux cas d'amylose
héréditaire, on observe des opacités amyloïdes du corps vitré et une indentation bilatérale des bords
pupillaires.
Diagnostic
Le diagnostic d'amylose peut être évoqué devant les signes décrits précédemment, mais la certitude
diagnostique n'est obtenue que par la biopsie. Les meilleurs résultats sont obtenus par l'aspiration des
coussinets adipeux sous-cutanés abdominaux ou par la biopsie de la muqueuse rectale. On peut
aussi biopsier les gencives, la peau, les nerfs, les reins et le foie. Les lésions tissulaires sont mises en
évidence après coloration au rouge Congo et observation avec un microscope à lumière polarisée
pour mettre en évidence la biréfringence verte caractéristique des corps amyloïdes. Une scintigraphie
isotopique avec de la protéine amyloïde marquée a été utilisée pour confirmer le diagnostic d'amylose.
Pronostic
Dans l'amylose secondaire, le pronostic général dépend de l'évolution de la pathologie causale.
Toutes les formes d'amylose rénale ont un mauvais pronostic, mais on peut obtenir une stabilisation

18 / AMYLOSE
voire une amélioration avec la prise en charge (p. ex. tt de la pyélonéphrite). La dialyse et la
transplantation rénale ont amélioré le pronostic. L'amylose associée au myélome multiple a le
pronostic le plus sombre ; le décès survient souvent dans l'année. Les tumeurs amyloïdes localisées
peuvent être enlevées sans risque de récidive. L'amylose cardiaque est la cause la plus fréquente de
décès, due surtout à des troubles rythmiques ou à une décompensation par une insuffisance
cardiaque réfractaire. Le pronostic de l'amylose familiale varie chez les différents membres d'une
même famille.
Traitement
Le premier tt est celui de la maladie sous-jacente ; ce tt peut arrêter l'évolution de la maladie. Le tt de
l'amylose est généralement symptomatique. Chez les patients présentant une amylose rénale, la
transplantation rénale a été pratiquée ; la survie à long terme est comparable à celle d'autres
affections rénales, mais la mortalité est supérieure les premières années. L'amylose peut
secondairement réapparaître dans le greffon rénal, mais de nombreux sujets transplantés ont survécu
jusqu'à 10 ans. Le tt actuel de l'amylose primitive est basé sur un protocole prednisone/melphalan ou
prednisone/melphalan/colchicine. Des essais cliniques pour évaluer ces différents schémas
thérapeutiques sont en cours. Récemment, les protocoles thérapeutiques ont été enrichis, avec
succès, avec la transplantation de cellules souches. La digitaline doit être utilisée avec prudence dans
l'amylose cardiaque, en raison de son potentiel arythmogène. La transplantation cardiaque a été
pratiquée avec succès chez des patients sélectionnés. La colchicine a été utilisée pour prévenir les
accès de maladie périodique, et il a été démontré que les patients ainsi traités ne développent pas de
nouvelle amyloïde, et que l'amylose régresse. Il a été démontré que dans l'amylose héréditaire due
aux mutations de la transthyrétine, la transplantation hépatique, qui élimine le site de la synthèse de la
protéine mutante, était très efficace.
Enfin, les complications terminales s'intensifient et prennent de l'ampleur chez certains patients
présentant une amylose. Un tt agressif peut à la longue ne plus être efficace, et il faut alors s'appliquer
à soulager les souffrances et les douleurs.

19 / METHODES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES EN GASTRO-ENTEROLOGIE
Recherche simple :
19 / METHODES DIAGNOSTIQUES ET
THERAPEUTIQUES EN GASTRO-
ENTEROLOGIE
(V. aussi description de la cholangiopancréatographie rétrograde, de la cholangiographie
transhépatique percutanée et de la biopsie hépatique, Ch. 37 ; et le test à la sécrétine sous Pancreatite
chronique, Ch. 26.)
Le diagnostic et le tt des maladies gastro-intestinales doivent être complets et adaptés à chaque

individu. Les explorations disponibles comme l'endoscopie, la scintigraphie isotopique, l'angiographie,
la TDM et l'IRM, apportent des informations d'une grande précision, mais d'un coût potentiel élevé et
avec un certain risque de morbidité. En outre, malgré des procédures diagnostiques faisant appel à de
multiples examens, jusqu'à 50 % des malades se plaignant de troubles digestifs seront considérés
comme atteints de troubles « fonctionnels » (v. Ch. 21 et 32) sans anomalie anatomique. Un
interrogatoire soigneux et un examen complet en tenant compte des caractéristiques biologiques et
psychosociales susceptibles d'intervenir dans les troubles sont nécessaires pour éviter des démarches
diagnostiques inutiles et mettre au point une stratégie thérapeutique efficace.
L'interrogatoire et l'examen clinique restent les bases de l'évaluation. L'interrogatoire doit être mené de
manière à obtenir des informations par associations d'idées spontanées plutôt que par des questions
directes (v. aussi Approche du patient, Ch. 21). Il faut encourager le malade à parler, par des formules
telles que « décrivezmoi les troubles que vous ressentez » avant de poser des questions plus précises
du type « quand la douleur atelle débuté ? » ou « qu'estce qui vous soulage ? ». A partir de ces
informations le clinicien développe des hypothèses diagnostiques susceptibles d'être modifiées par
des questions plus spécifiques telles que « les douleurs sontelles soulagées par un anti-acide ? » ou «
avezvous vomi du sang ? ». Les questions appelant simplement une réponse par oui ou par non ne
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gia2.html (1 of 8)26/01/2006 01:57:08

doivent être posées que lorsque l'on est parvenu à une option diagnostique précise.
Un examen clinique dirigé affinera le diagnostic différentiel ; p. ex. la découverte d'une hépatomégalie
chez un malade se plaignant de selles noirâtres (selles goudron ou méléna) élargira le cadre
diagnostique de gastrite ou de maladie ulcéreuse à l'existence d'une cirrhose avec varices
oesophagiennes ou d'un cancer digestif avec métastases hépatiques. La recherche d'un alcoolisme
ou d'un amaigrissement ou un examen cutané soigneux recherchant des angiomes stellaires,
permettront une meilleure orientation de l'évaluation diagnostique.
Par la suite, de nombreux examens complémentaires sont disponibles pour faciliter ultérieurement le
diagnostic des troubles digestifs. Le choix des examens doit être basé sur les données de l'histoire de
la maladie et de l'examen clinique.
Examens radiologiques de l'oesophage

Outre le traditionnel transit baryté, la vidéo et ciné-radioscopie sont utiles dans des conditions
anatomiques particulières (p. ex. anneaux oesophagiens) et pour l'évaluation des troubles moteurs
(p. ex. spasme cricopharyngien, achalasie).
sophagoscopie
L'sophagoscopie peut être pratiquée dans un but diagnostique devant une douleur ou une dysphagie,
pour identifier les pathologies organiques ou les causes de saignement, ou pour réaliser une biopsie.
Les gestes thérapeutiques qui peuvent être effectués au cours de l'sophagoscopie sont l'ablation des
corps étrangers, l'hémostase par coagulation ou la ligature des varices oesophagiennes, la destruction
du tissu tumoral par laser ou par électrocoagulation bipolaire et la dilatation des sténoses. Il n'existe
pas de contre-indication absolue à l'examen qui peut être facilement effectué en ambulatoire ; il
nécessite une anesthésie locale de la gorge et, généralement, une sédation IV. Les complications sont
rares et sont habituellement en rapport avec les médicaments utilisés (p. ex. la dépression
respiratoire) ; le saignement ou la perforation sont peu fréquents.
Manométrie oesophagienne
La manométrie oesophagienne est utilisée chez les malades présentant une dysphagie, un pyrosis ou
des douleurs thoraciques. Elle permet de déterminer la pression au niveau des sphincters supérieur et
inférieur de l'oesophage ainsi que l'efficacité et la coordination des mouvements péristaltiques, et de
déceler les contractions anormales. Elle est utilisée pour le diagnostic de l'achalasie, de la maladie
des spasmes étagés de l'oesophage, de la sclérodermie, pour mettre en évidence les hypo ou
hypertensions du sphincter oesophagien inférieur ainsi que pour poser certaines indications
thérapeutiques (p. ex. une intervention chirurgicale anti-reflux, une dilatation pneumatique pour
achalasie). L'examen est réalisé en introduisant par la gorge un petit tube positionné dans
l'oesophage. Les complications sont extrêmement rares, mais peuvent comprendre un traumatisme au
passage de la filière nasopharyngée.

Monitoring du pH oesophagien
La pHmétrie oesophagienne est généralement soit couplée à la manométrie, soit réalisée dans le
cadre d'une étude prolongée chez les malades ambulatoires (v. Diagnostic sous Reflux gastro-oesophagien,
Ch. 20).
Test de Bernstein (perfusion acide)

Le test de Bernstein est un examen très sensible qui permet de confirmer si le reflux acide est la
cause de la douleur, mais peut être faussement négatif chez les patients soumis à un tt. Ce test est
effectué en perfusant en alternance dans l'oesophage une solution saline isotonique et une solution de
HCl de 0,1 N par l'intermédiaire d'une sonde naso-gastrique, à une vitesse de 6 ml/min.
Tubage naso-gastrique ou intestinal

Le tubage naso-gastrique ou intestinal est utilisé pour aspirer (décompresser) l'estomac en cas
d'atonie gastrique, d'iléus ou d'occlusion ; éliminer des toxines ingérées ; prélever du contenu
gastrique pour analyse (volume, acidité, présence de sang) ; et pour l'alimentation entérale. Les contre-
indications sont : obstruction oesophagienne ou nasopharyngée, traumatisme maxillo-facial,
anomalies de la coagulation non contrôlables et varices oesophagiennes importantes. Il existe
plusieurs types de sonde. On utilise la sonde de Levin ou de Salem pour l'aspiration gastrique ou les
prélèvements, ou exceptionnellement pour une alimentation de courte durée. Les sondes à ballonnet,
lestées au Hg, telles que les sondes de Cantor ou de Miller-Abott sont utilisées pour l'aspiration
intestinale ou l'alimentation. Les sondes très souples lestées au Hg ou au tungstène (p. ex. sondes
Corpak, Dobbhof et Entriflex) sont utilisées essentiellement pour l'alimentation entérale de longue
durée.
Pour l'intubation, le malade est assis ou couché en décubitus latéral gauche. La tête étant légèrement
fléchie, la sonde lubrifiée est introduite dans une narine, et guidée vers l'arrière puis vers le bas en
suivant la filière nasopharyngienne. Lorsque son extrémité atteint la paroi postérieure du pharynx, on
demande au malade d'absorber un peu d'eau au moyen d'une paille. (La survenue d'une toux violente
avec rejet d'air par le tube lors de l'expiration indique que la sonde a été introduite par erreur dans la
trachée.) L'aspiration de suc gastrique confirme l'introduction dans l'estomac. La position des grandes
sondes peut être confirmée en instillant 20 à 30 ml d'air dont on guette le passage dans l'estomac par
auscultation à l'aide d'un stéthoscope placé dans la région sous-costale gauche.
Les petites sondes très souples pour alimentation intestinale nécessitent généralement l'utilisation
d'un filguide ou d'un mandrin rigide. Pour le passage de cette sonde à travers le pylore, il est
habituellement nécessaire d'avoir une aide radioscopique ou endoscopique.
Les complications rares sont le traumatisme nasopharyngien avec ou sans hémorragie, l'inhalation

bronchique, l'hémorragie traumatique oesophagienne ou gastrique, la perforation et

(exceptionnellement) la pénétration intracrânienne ou médiastinale.
Analyse de la sécrétion gastrique

Les indications de l'analyse de la sécrétion gastrique sont : la recherche d'une éventuelle
hyperchlorhydrie (p. ex. syndrome de Zollinger-Ellison) ou d'une hypochlorhydrie (p. ex. anémie
pernicieuse [de Biermer], gastrite atrophique, maladie de Ménétrier) ; l'évaluation pré et post-
opératoire d'une hypergastrinémie inexplicable chez les patients pour lesquels a été programmé un
geste chirurgical pour la réduction de l'acidité ; et la vérification d'une vagotomie peutêtre incomplète
dans les cas de récidive d'ulcère gastroduodénal après vagotomie chirurgicale. Les contre-indications
sont une hémorragie active récente ou des douleurs provoquées par un ulcère évolutif.
La sonde naso-gastrique (sonde de Levin) est mise en place (v. procédé d'intubation naso-gastrique
ou intestinale, plus haut). Le contenu gastrique est aspiré et éliminé. On recueille par aspiration
manuelle continue 4 échantillons de suc gastrique toutes les 15 min (débit acide basal [DAB]). Puis on
administre de la pentagastrine (6 µg/kg) s.c. et 4 échantillons toutes les 15 min sont à nouveau
prélevés dans les mêmes conditions (débit acide de pointe ou max [DAP ou DAM]). Les échantillons
sont titrés au moyen de NaOH de manière à calculer les taux de sécrétion de base (DAB) et après
stimulation (DAM).
Biopsie de l'intestin grêle et aspiration

duodénale
La biopsie de l'intestin grêle et l'aspiration duodénale sont utilisées pour étayer, confirmer ou exclure
une maladie inflammatoire ou organique de l'intestin grêle (p. ex. maladie coéliaque, maladie de
Whipple, infection à Giardia lamblia). Les troubles de la coagulation non contrôlables sont une contre-
indication.
Une sonde lubrifiée, avec une capsule de Carey à sa terminaison, est placée dans l'arrière-gorge puis
le malade déglutit. Lorsque la sonde pénètre dans l'estomac, elle est guidée sous écran à travers le
pylore jusqu'à la troisième ou quatrième portion du duodénum. La biopsie est obtenue en créant une
pression négative au moyen d'une seringue tout en maintenant ouvert l'orifice d'aspiration. La
muqueuse est aspirée par l'orifice dans la sonde, ou la capsule, et tranchée au moyen d'un couteau
actionné par l'opérateur via un fil. Les échantillons de liquide intestinal pour le diagnostic d'infection à
Giardia sont obtenus par aspiration du contenu duodénal. Une hémorragie, un blocage de la sonde
dans le duodénum, une bactériémie et une inhalation de liquide ou d'Hg pendant le passage de la
sonde sont des complications rares. Cette technique a été supplantée par la biopsie endoscopique,
qui permet d'obtenir plus facilement des échantillons de tissu satisfaisants.
Fibroscopie gastro-intestinale haute

L'endoscopie digestive haute permet de repérer le site d'une hémorragie digestive haute ; définir
visuellement et biopsier les anomalies constatées sur des clichés des voies digestives supérieures
(ulcère gastrique, défaut de remplissage, lésions tumorales diverses) [n.d.t. : la pratique d'un TOGD
avant l'endoscopie haute n'est actuellement plus recommandée (références médicales, 1994)] ;
surveiller l'évolution d'un ulcère gastrique traité ; et rechercher la cause d'une dysphagie, d'une
dyspepsie, de douleurs abdominales ou d'une gène à la vidange gastrique ainsi qu'une infection
(Helicobacter pylori, G. Lamblia, le syndrome de pullulation bactérienne). Les indications thérapeutiques
englobent l'ablation de corps étrangers ou de polypes gastriques ou oesophagiens, la sclérose de
varices oesophagiennes et l'arrêt d'une hémorragie par coagulation. Les contre-indications absolues
sont un état de choc aigu, un infarctus du myocarde aigu, des crises comitiales, un ulcère perforé aigu
et une sub-luxation atlo-axoïdienne. Les contre-indications relatives comprennent le manque de
coopération du malade, le coma (à moins que le malade ne soit intubé), une coagulopathie (avec un
temps de prothrombine > 3 s à celui du témoin, un nombre de plaquettes < 100 000/µl, un temps de
saignement > 10 min), un diverticule de Zenker, une ischémie myocardique et un anévrisme de l'aorte
thoracique.
Le malade doit être à jeun depuis au moins 4 h. On procède à une anesthésie locale du pharynx par
gargarisme ou pulvérisation, complétée habituellement par une sédation IV en général par midazolam
et morphinique. Le malade est placé dans la position adéquate et l'extrémité de l'endoscope est
amenée dans l'hypopharynx. En même temps que le malade déglutit, l'endoscope est doucement
guidé à travers le muscle cricopharyngien (le sphincter oesophagien supérieur) et amené ensuite sous
vision directe à travers l'estomac et dans le duodénum. L'examen de toutes les structures peut être
complété par la prise de photographies, une cytologie et un prélèvement biopsique. Les gestes
thérapeutiques sont effectués selon les indications mentionnées plus haut ; p. ex. une sclérothérapie
est pratiquée en faisant passer une sonde munie d'une aiguille à travers l'endoscope et l'agent
sclérosant est injecté au niveau de la varice.
Le taux global des complications oscille entre 0,1 et 0,2 % ; le taux de mortalité est évalué à 0,03 %.
Les complications médicamenteuses, phlébite au point d'injection de drogues, et dépression
respiratoire, sont les plus fréquentes. Les complications les plus fréquentes de la technique sont
l'inhalation, le saignement post-biopsique et la perforation. Une bactériémie passagère survient
fréquemment (8 %) mais ne donne pas lieu à une endocardite. L'antibioprophylaxie préventive peut
être indiquée chez les patients porteurs d'une pathologie valvulaire. C'est chez les malades présentant
des troubles de l'hémostase que l'on observe le plus souvent la formation d'un hématome
rétropharyngien ou d'une autre complication hémorragique. Les techniques thérapeutiques entreprises
simultanément (p. ex. la sclérose de varices, les dilatations de sténoses, la polypectomie) sont
associées à des taux de complications plus élevés.
Anuscopie et sigmoïdoscopie rigide ou

flexible
Les indications de la sigmoïdoscopie sont : l'examen de malades présentant des symptômes attribués
à la sphère anorectale (p. ex. rectorragie de sang rouge, protrusion avec écoulement, douleurs),
l'évaluation de lésions connues pour être situées à portée de l'instrument, l'exploration du rectum et du

côlon sigmoïde avant chirurgie anorectale. Il n'existe pas de contre-indications absolues. Chez les
malades souffrant de troubles du rythme cardiaque ou d'ischémie myocardique récente, il faut retarder
l'examen jusqu'à amélioration de leur état ou prévoir une surveillance cardiaque. Un tt antibiotique
peut être nécessaire chez les malades porteurs d'une prothèse valvulaire pour prévenir la survenue
d'une endocardite.
L'examen de la région périanale et du rectum terminal peut être effectué au moyen d'un anuscope de 7 cm, l'exploration de la totalité
du rectum nécessite un rectoscope rigide de 25 cm ou un endoscope souple de 60 cm, et l'exploration du côlon sigmoïde un
sigmoïdoscope flexible. La sigmoïdoscopie souple est 2 fois plus onéreuse que la méthode rigide, mais elle est plus confortable pour
le malade et permet de réaliser facilement des photographies et de faire des prélèvements cytologiques et tissulaires.
La sigmoïdoscopie souple est effectuée d'une manière similaire à la coloscopie décrite

précédemment, mais il n'est généralement pas nécessaire de recourir à la prémédication sédative
en IV. En outre, la préparation est plus facile : un lavement phosphaté peut être administré pour vider
l'ampoule rectale. La sigmoïdoscopie rigide s'effectue en position génupectorale. Après avoir effectué
un toucher rectal, on examine la région périanale et on insère doucement l'instrument lubrifié jusqu'à 3
à 4 cm au-delà du sphincter anal. L'obturateur est alors retiré et la pénétration est poursuivie sous
contrôle visuel direct. Une grande habileté est nécessaire pour franchir la jonction rectosigmoïdienne
(15 cm) sans provoquer de douleurs. Un anuscope est inséré sur toute sa longueur comme il a été
précisé pour la sigmoïdoscopie rigide, habituellement avec le patient en décubitus latéral gauche. Les
complications sont excessivement rares lorsque l'on procède correctement.
Coloscopie
La coloscopie est utilisée à but diagnostique pour le dépistage des polypes coliques ou des
carcinomes chez les individus à haut risque (p. ex. ceux ayant des antécédents familiaux de cancer
colique) ; évaluer une anomalie observée sur clichés d'un lavement baryté ; déterminer l'origine d'un
saignement digestif occulte ou actif ou d'une anémie (microcytaire) inexpliquée ; pour rechercher chez
les patients atteints de carcinome du côlon, la présence d'autres lésions en période pré ou post-
opératoire ; et déterminer l'extension d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Les indications
thérapeutiques comprennent l'ablation des polypes, l'hémostase des lésions hémorragiques, la
réduction des volvulus ou des invaginations, et l'exuflation des colectasies aiguës et subaiguës. Les
contre-indications absolues comprennent l'état de choc aigu, l'infarctus du myocarde aigu, la
péritonite, la perforation intestinale et la colite fulminante. Les contre-indications relatives comprennent
une préparation intestinale insuffisante ou une hémorragie intestinale massive, une mauvaise
coopération du malade, une diverticulite, une intervention chirurgicale abdominale récente, des
antécédents d'interventions pelviennes multiples, ou l'existence d'une hernie volumineuse. Les
malades porteurs de prothèses cardiaques ou articulaires proximales devront recevoir une
antibiothérapie préventive pour éviter la survenue d'une endocardite.
La préparation comprend la prise de laxatifs et de lavements, ou de préférence l'absorption d'une

solution de lavage intestinal (p. ex. solution électrolyte polyéthylène-glycol). Une sédation est
pratiquée IV, avec un morphinique et une benzodiazépine à courte durée de vie (p. ex. midazolam).
Après toucher rectal, le malade mis en position de décubitus latéral gauche, l'endoscope est introduit
doucement à travers le sphincter anal dans le rectum. Sous contrôle visuel direct, de l'air est insufflé,

et l'instrument est conduit à travers le côlon jusqu'au caecum et l'iléon terminal. Il est rarement
nécessaire de s'aider de la radioscopie. Le malade ressent parfois une gêne à type de crampes qui
peut être soulagée par aspiration d'air, rotation ou retrait de l'endoscope, ou encore par une sédation
médicamenteuse supplémentaire. L'évaluation diagnostique se fait par vision directe, photographie,
brossage cytologique et biopsie des structures anormales.
L'ablation des polypes est réalisée au moyen d'une boucle de fil souple fixée à une unité de
cautérisation électro-chirurgicale et reliée à la terre (anse de polypectomie). La boucle est passée
autour du collet du polype et serrée suffisamment au moment où le courant est envoyé pour effectuer
la section. Les lésions hémorragiques sont coagulées au moyen d'une sonde à électrocautère, à
thermocautère, ou par injection.
Les complications sont similaires mais légèrement plus fréquentes que celles de l'endoscopie des
voies digestives supérieures. L'ablation des polypes par cautérisation à l'anse diathermique est
associée à un taux d'hémorragies de 1,7 % et de perforations de 0,3 %.
Ponction d'ascite
La ponction d'ascite est utilisée pour : déterminer l'étiologie d'une ascite (p. ex. hypertension portale,
métastases, TB, pancréatite), faire le diagnostic d'une perforation viscérale chez un malade ayant subi
une contusion abdominale. Cette ponction abdominale peut également être thérapeutique,
évacuatrice, dans le cas des ascites de l'hypertension portale et particulièrement dans les cas d'ascite
abondante provoquant des troubles respiratoires, des douleurs ou s'accompagnant d'oligurie. Les
contre-indications absolues comprennent un trouble sévère de la coagulation, une occlusion
intestinale et une infection pariétale. Il faut ranger parmi les contre-indications relatives une mauvaise
coopération du malade, des cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction ou une hypertension
portale sévère avec circulation collatérale abdominale.
On effectue préalablement une NFS avec numération des plaquettes et tests de coagulation. La
vessie est évacuée et le malade est assis sur son lit, la tête fléchie à 45 ou 90°. Un point situé à
michemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne est repéré et désinfecté au moyen d'une solution
antiseptique et d'alcool. La région est anesthésiée jusqu'au péritoine, dans des conditions stériles, en
utilisant de la lidocaïne à 1 %. Une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 ml est
poussée à travers le péritoine (en général un léger ressaut est perçu au passage). Le liquide est
aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération cellulaire, dosage des taux de protéines
et d'amylase, cytologie et culture si nécessaire. Pour la ponction d'ascite évacuatrice, un drain de 14
relié à un système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un max de 8 l de liquide
ascite. L'hypotension qui peut suivre, causée par la redistribution des liquides, est rare. Elle est surtout
présente en cas d'oedème interstitiel (des membres inférieurs).
Les hémorragies sont les complications locales les plus fréquentes. Parfois, en cas d'ascite très
tendue, une fuite prolongée de liquide à travers l'orifice de ponction peut être observée.
Laparoscopie diagnostique
La laparoscopie est utilisée dans le cadre du bilan d'une pathologie intra-abdominale ou pelvienne
(p. ex. tumeur, endométriose), pour déterminer l'opérabilité d'un malade atteint de cancer, rechercher
la cause de douleurs abdominales aiguës ou chroniques ; pratiquer une biopsie du foie sous contrôle
visuel direct ; et déterminer le stade d'évolution d'un lymphome. Les contre-indications absolues sont :
troubles hémorragiques ou de la coagulation sanguine, mauvaise coopération du malade, péritonite,
occlusion intestinale et infection de la paroi abdominale. Les contre-indications relatives sont :
affections cardiaques ou pulmonaires graves, éventrations abdominales importantes, interventions
abdominales multiples, et ascite tendue.
Une NFS ; un bilan de la coagulation ; une rx thorax et des reins, des uretères et de la vessie ; et une
étude de la compatibilité des groupes sanguins sur 2 U de sang total doivent être pratiquées avant
l'intervention. La laparoscopie est effectuée dans des conditions stériles dans une salle d'endoscopie
ou d'opération bien équipée. Un morphinique et une benzodiazépine à courte durée d'action (p. ex.
midazolam) sont administrés IV et la paroi est désinfectée au moyen d'une solution antiseptique. De la
lidocaïne à 1 % est injectée jusqu'au péritoine. Une incision de 5 mm est pratiquée et l'aiguille à
pneumopéritoine de Verres est mise en place. Du protoxyde d'azote est administré dans la cavité
péritonéale. L'incision est agrandie jusqu'à 10 ou 15 mm et la canule avec son trocart est introduite
dans la cavité péritonéale. Après retrait du trocart, le coelioscope est inséré dans la canule. Le
contenu abdominal est exploré ; une aspiration de liquide d'ascite et des biopsies sont réalisées au
besoin. L'examen terminé, le protoxyde d'azote est expulsé par le malade au moyen de la manoeuvre
de Valsalva puis la canule est enlevée. L'incision est suturée. Une perfusion IV est maintenue pendant
24 h et le malade est examiné au bout de 6 h et de 24 h à la recherche de signes d'hémorragie ou
d'infection.
Les complications sont l'hémorragie, la péritonite bactérienne et la perforation viscérale.

20 / PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES
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(V. aussi Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261 ; et pour la sclérodermie v. Sclerodermie, Ch. 50.)
L'appareil de la déglutition de l'homme se compose du pharynx, du sphincter oesophagien supérieur

(cricopharyngien), du corps de l'oesophage et du sphincter oesophagien inférieur. Le tiers supérieur
de l'oesophage et les structures en amont sont constitués de tissu musculaire strié ; la partie distale et
le sphincter inférieur sont constitués de muscle lisse. Ce système fonctionnel synchronisé achemine
les aliments depuis la bouche jusqu'à l'estomac et interdit leur reflux dans les conditions normales.
Un interrogatoire soigneux et détaillé du malade doit permettre un diagnostic précis dans 80 % des cas.
Les seuls signes cliniques d'une affection oesophagienne comprennent (1) la présence d'adénopathies
sus-claviculaires et cervicales dues à un envahissement métastatique, (2) une tuméfaction du cou en
cas de diverticule pharyngien important, et (3) un allongement du temps de déglutition (le temps
écoulé entre le début de la déglutition et le bruit du liquide et de l'air déglutis pénétrant dans l'estomac
perçu en plaçant le stéthoscope au niveau du creux épigastrique ; normalement ≤ 12 s). Les troubles
de la motilité oesophagienne s'accompagnent d'un allongement du temps de déglutition. L'observation
du malade pendant qu'il déglutit peut être très utile pour évaluer la régurgitation nasale ou l'inhalation
dans les cas de dysphagie préoesophagienne.


DYSPHAGIE
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DYSPHAGIE
Sensation de difficulté à avaler du fait d'un trouble de la progression des aliments de l'oesophage à
l'estomac.
Le malade décrit habituellement ce trouble comme un « blocage » des aliments, parfois accompagné
de douleurs. La dysphagie se produit quand le passage des aliments liquides et solides est gêné par
des lésions organiques du pharynx, de l'oesophage et des organes adjacents, ou par des troubles
fonctionnels du système nerveux et de la musculature. La cause de la dysphagie doit toujours être
recherchée soigneusement.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gia4.html26/01/2006 01:57:22
DYSPHAGIE PRE-OESOPHAGIENNE
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DYSPHAGIE PRE-OESOPHAGIENNE
Difficulté à faire passer le bol alimentaire du pharynx à l'oesophage.
La dysphagie préoesophagienne est observée dans le cas de troubles des structures situées en
amont de l'oesophage, la plupart du temps chez des malades présentant des troubles neurologiques
ou musculaires affectant la musculature squelettique (p. ex. la dermatomyosite, les dystrophies
musculaires, la myasthénie, la maladie de Parkinson, les crises oculogyres associées à un tt par la
phénothiazine, la sclérose latérale amyotrophique, la poliomyélite bulbaire, la paralysie pseudo-
bulbaire et autres lésions du SNC). Le malade présente fréquemment une régurgitation nasale ou une
inhalation trachéale suivie de toux.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gia5.html26/01/2006 01:57:27
DYSPHAGIE OESOPHAGIENNE
Recherche simple :
Difficulté de progression des aliments dans l'oesophage, probablement due à des causes occlusives
ou motrices.
La dysphagie oesophagienne peut être associée à des atteintes obstructives (p. ex. les carcinomes, les
sténoses peptiques bénignes et les rétrécissements annulaires de l'oesophage inférieur). Les lésions
occlusives provoquent habituellement une dysphagie uniquement pour les aliments solides, par réduction
mécanique de la lumière oesophagienne. La viande et le pain sont souvent les seuls aliments non
tolérés, mais certains malades ne peuvent absorber aucun aliment solide, seulement des liquides. Les
patients se plaignant de dysphagie du tiers inférieur de l'oesophage, ont habituellement une
localisation endoscopique correcte du siège de l'affection, contrairement aux patients qui se plaignent
d'une dysphagie haute et qui peuvent avoir une origine non oesophagienne. La dysphagie peut être
intermittente (p. ex. due à un anneau oesophagien inférieur), rapidement évolutive en quelques
semaines ou mois (p. ex. dans le cancer de l'oesophage), ou lentement évolutive en quelques années
(p. ex. pour la sténose peptique). Dans la sténose peptique, la dysphagie est précédée d'une histoire
typique de reflux gastro-oesophagien (RGO).
La dysphagie causée par des pathologies obstructives a des causes extrinsèques et intrinsèques.
L'occlusion extrinsèque peut être provoquée par des organes de voisinage ou par des tumeurs qui
compriment l'oesophage, p. ex. une dilatation de l'oreillette gauche, un anévrisme de l'aorte, une
artère sous-clavière aberrante (v. Dysphagia Lusoria, plus loin), une thyroïde rétro-sternale [n.d.t. : goitre
plongeant], une exostose, ou des tumeurs extrinsèques généralement d'origine pulmonaire]. Le
diagnostic repose habituellement sur la rx, et le pronostic dépend de la cause de l'obstruction.
L'obstruction intrinsèque est habituellement causée par le carcinome de l'oesophage (v. Tumeurs de
l'oesophage au Ch. 34). L'obstruction mécanique peut être causée par l'atteinte de l'oesophage au cours
du lymphome, d'un léiomyosarcome, ou (très rarement) dans le cancer métastatique.

La dysphagie oesophagienne peut également être associée à des troubles de la motricité (p. ex.
achalasie, spasmes oesophagiens étagés symptomatiques, sclérodermie). Les troubles moteurs
entraînant une dysfonction oesophagienne mettent en cause les muscles lisses de l'oesophage. Ils
provoquent une dysphagie à la fois aux solides et aux liquides par inhibition du péristaltisme et de la fonction du
sphincter inférieur, interrompant ainsi la progression régulière du bol alimentaire dans l'oesophage. La
présence d'une dysphagie à la fois aux liquides et aux solides permet de différencier avec précision
les troubles de la motilité des troubles d'origine occlusive.
La dysphagie ne doit pas être confondue avec le globus hystericus, sensation de boule dans la gorge
sans relation avec la déglutition et qui ne s'accompagne pas de trouble du transit oesophagien.
Fréquemment associé à une anxiété ou à un « syndrome de perte », le globus hystericus est
essentiellement d'étiologie affective (v. aussi Ch. 21).

DOULEUR THORACIQUE D'ORIGINE OESOPHAGIENNE
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DOULEUR THORACIQUE D'ORIGINE

OESOPHAGIENNE
La douleur thoracique, antérieure ou postérieure, provoquée par un trouble oesophagien se classe
en : douleur à type de brûlure ou pyrosis, douleur à la déglutition ou douleur fonctionnelle motrice
spontanée.
Le pyrosis est une sensation de brûlure rétrosternale et peut irradier vers la nuque, le cou et même la
face. Le pyrosis est causé par l'augmentation de l'acidité de l'oesophage par le RGO. Il se manifeste
généralement après un repas ou en position allongée. Le pyrosis peut être accompagné d'une
régurgitation du contenu gastrique dans la bouche et d'une hypersialorrhée secondaire qui survient
quand la stimulation acide irrite le bas oesophage via le pneumogastrique.
L'odynophagie est la douleur survenant au cours de la déglutition. La douleur à la déglutition ou

odynophagie peut s'accompagner ou non de dysphagie et peut être due à une destruction de la
muqueuse (p. ex. dans les oeoesophagites provoquées par le reflux gastro-oesophagien RGO) ; les
infections mycosiques, virales, ou bactériennes ; ou les tumeurs malignes, les produits chimiques, ou
les troubles moteurs oesophagiens (p. ex. l'achalasie et les spasmes oesophagiens étagés). Le
malade décrit parfois sa douleur comme une sensation de brûlure ou de constriction rétrosternale,
typiquement provoquée par des aliments solides ou liquides très chauds ou très froids. La douleur est
observée juste après la déglutition. Les douleurs constrictives sévères, provoquées par la déglutition
de boissons froides ou chaudes et accompagnées de dysphagie, sont caractéristiques des affections
de la motilité oesophagienne.
La douleur motrice spontanée est difficile à distinguer des autres symptômes oesophagiens et des
douleurs thoraciques d'origine cardiaque. Elle peut être intense et simuler une angine de poitrine. Le
diagnostic de douleur oesophagienne ne peut être porté avec certitude tant que le trouble moteur n'a

DOULEUR THORACIQUE D'ORIGINE OESOPHAGIENNE
pas été enregistré par une étude manométrique pratiquée au moment des douleurs. L'existence d'une
dysphagie associée à une douleur thoracique évoque une étiologie oesophagienne.

INCOORDINATION CRICOPHARYNGIENNE
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INCOORDINATION
CRICOPHARYNGIENNE
Dans le cas d'une incoordination cricopharyngée, le muscle cricopharyngien (sphincter oesophagien
supérieur) reste fermé ou s'ouvre à contretemps. Il peut entraîner un diverticule de Zenker (v. Diverticules
de l'oesophage, plus loin) ; l'inhalation répétée de particules alimentaires provenant du diverticule peut
être à l'origine de troubles pulmonaires chroniques. Cette affection peut être traitée par section
chirurgicale du muscle (myotonie).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gi8.html26/01/2006 01:57:46
TROUBLES OCCLUSIFS
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TROUBLES OCCLUSIFS
(V. aussi Tumeurs de l'oesophage au Ch. 34.)
ANNEAU DE l'oesophage INFERIEUR
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ANNEAU DE l'oesophage INFERIEUR

(Anneau de Schatzki)
Formation muqueuse de 2 à 4 mm, probablement congénitale, provoquant un rétrécissement en forme

d'anneau du bas oesophage à la jonction de l'épithélium malpighien et de l'épithélium cylindrique.
Le diverticule oesophagien inférieur est la cause la plus fréquente de dysphagie intermittente. Il peut
en résulter une dysphagie intermittente aux solides, généralement lorsque la lumière oesophagienne
est < 12 mm de diamètre. L'anneau peut être mis en évidence par rx par transit baryté si l'oesophage
distal est suffisamment distendu. Les anneaux > 20 mm de diamètre sont habituellement
asymptomatiques et il ne faut pas leur attribuer de symptomatologie quelconque.
Le seul tt consiste à recommander au malade de bien mâcher ses aliments mais les anneaux peuvent
être traités endoscopiquement, par dilatation ou section.
REPLIS OESOPHAGIENS
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REPLIS OESOPHAGIENS
(Syndrome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly ; dysphagie sidéropénique)
Fine structure membraneuse muqueuse qui se développe à travers la lumière de l'oesophage.
Ces replis peuvent exceptionnellement apparaître chez les malades présentant une anémie ferriprive
sévère non traitée ou, plus rarement encore, sans anémie manifeste. Cette affection est généralement
localisée à la partie supérieure de l'oesophage et provoque une dysphagie aux aliments solides. Le
diagnostic est bien souvent méconnu par le transit baryté simple, mais la cinéradiographie permet de
le déceler. Cette structure membraneuse disparaît avec le tt de l'anémie, mais peut être facilement
rompue au cours de l'sophagoscopie.
DYSPHAGIA LUSORIA
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DYSPHAGIA LUSORIA
Dysphagie due à la compression de l'oesophage par une anomalie vasculaire congénitale
(généralement une artère sous-clavière droite aberrante prenant naissance au niveau de la partie
gauche de l'arc aortique).
La dysphagie peut survenir dans l'enfance ou se développer ultérieurement du fait de la

dégénérescence athéroscléreuse du vaisseau aberrant. L'examen rx montre une compression
extrinsèque au-dessus de l'arc aortique, à hauteur de la 3e vertèbre dorsale. L'artériographie est
indispensable pour apporter la preuve diagnostique. La correction chirurgicale n'est que rarement
indiquée.
TROUBLES DE LA MOTILITE
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TROUBLES DE LA MOTILITE
ACHALASIE
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ACHALASIE
(Cardiospasme ; apéristaltisme oesophagien ; mégasophage)
Affection neurologique de l'oesophage d'origine inconnue, caractérisée par une altération du

péristaltisme oesophagien et un relâchement du sphincter oesophagien inférieur.
L'achalasie peut être due à un dysfonctionnement du plexus myentérique de l'oesophage entraînant

une dénervation du muscle oesophagien.
Symptomatologie
L'achalasie peut survenir à tout âge, mais elle se manifeste habituellement pour la première fois entre
20 et 40 ans. Le début est insidieux et l'évolution progressive en plusieurs mois ou plusieurs années.
La dysphagie aux liquides et aux solides est le symptôme majeur ; des autres symptômes sont : la
douleur thoracique, les régurgitations, et la toux nocturne. L'hypertonicité du sphincter inférieur
provoque un spasme avec dilatation secondaire de l'oesophage. La régurgitation nocturne d'aliments
non digérés se produit chez environ 33 % des malades et peut entraîner une toux, des inhalations
responsables d'abcès pulmonaires, de bronchectasies ou de pneumonies. La douleur thoracique est
moins fréquente mais elle peut survenir lors de la déglutition ou spontanément. L'amaigrissement est
généralement discret à modéré ; lorsque la perte de poids est importante, en particulier chez le sujet
âgé dont la dysphagie s'est développée rapidement, l'existence d'une achalasie secondaire à une
néoplasie de la jonction gastro-oesophagienne doit être suspectée.
Diagnostic
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/03gi14.html (1 of 3)26/01/2006 01:58:21

ACHALASIE
L'examen rx de l'oesophage montre l'absence de contractions péristaltiques pendant la déglutition.

l'oesophage est dilaté, souvent dans des proportions considérables, tandis qu'un rétrécissement « en
forme de bec » est présent au niveau du sphincter inférieur. La manométrie de l'oesophage révèle
l'absence de péristaltisme, l'hypertonicité du sphincter inférieur et son relâchement incomplet lors de la
déglutition. L'endoscopie montre la dilatation mais aucune lésion obstructive. L'sophagoscope passe
habituellement facilement dans l'estomac. Une tumeur ou une sténose doivent être suspectées en cas
de passage difficile. La manométrie permet généralement de mettre en évidence une hypersensibilité
des tissus dénervés aux stimuli pharmacologiques (p. ex. méthacholine), mais ils peuvent provoquer
des réactions secondaires et sont rarement nécessaires au diagnostic.
L'achalasie doit être différenciée d'un cancer sténosant distal ainsi que de la sténose peptique, en
particulier chez les malades atteints de sclérodermie chez lesquels l'étude manométrique peut
également montrer une absence de péristaltisme. La sclérodermie s'accompagne habituellement
d'antécédents de syndrome de Raynaud et de signes de RGO. Une visualisation rétrograde du cardia
(rétrovision), des biopsies et des brossages cytologiques doivent être pratiqués dans tous les cas pour
exclure une affection maligne.
Pronostic
L'inhalation bronchique et la cancérisation secondaire sont les facteurs déterminants du pronostic. Les
régurgitations nocturnes accompagnées de toux suggèrent la possibilité d'une inhalation. Les
complications pulmonaires secondaires à une inhalation sont difficiles à traiter. L'incidence du cancer
de l'oesophage chez les sujets atteints d'achalasie est augmentée, mais ce point de vue est
controversé.
Traitement
Le but du tt est de réduire le tonus du sphincter inférieur et par voie de conséquence, l'obstacle qu'il
représente. La dilatation forcée ou pneumatique du sphincter au moyen d'un dilatateur s'impose en
première intention ; les résultats sont satisfaisants dans environ 85 % des cas, cependant, les
séances de dilatation doivent parfois être répétées. La rupture de l'oesophage et la médiastinite
secondaire nécessitant le recours à la chirurgie compliquent la dilatation oesophagienne dans moins
de 1 % des cas. Les dérivés nitrés (p. ex. nitroglycérine à la dose de 0,4 mg par voie sublinguale
avant les repas) ou les inhibiteurs calciques (p. ex. la nifédipine, 10 mg per os 4 fois/j) ont pour effet
de réduire l'hypertonie du sphincter inférieur et d'espacer les séances de dilatation. L'achalasie peut
aussi être traitée par la dénervation chimique des nerfs cholinergiques de l'oesophage distal par
l'intermédiaire d'une injection directe de la toxine botulique à l'intérieur du sphincter oesophagien
inférieur. L'amélioration clinique est obtenue chez 70-80 % des patients, mais les résultats ne
persistent que 6 mois à 1 an. La myotomie de Heller, qui consiste à sectionner les fibres musculaires
du sphincter inférieur, est habituellement réservée aux malades chez qui la dilatation pneumatique a
échoué ; elle donne de bons résultats dans 85 % des cas. Le tt chirurgical peut actuellement être
effectué sous coelioscopie. Récemment, l'injection de 80-100 U de toxine botulique dans le sphincter
inférieur a montré une amélioration des symptômes par l'intermédiaire de la dénervation chimique des
nerfs cholinergiques. Dans 15 % des cas environ, cette intervention est suivie d'un RGO.

ACHALASIE

MALADIE DES SPASMES ETAGES DE l'oesophage
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MALADIE DES SPASMES ETAGES DE

l'OESOPHAGE
(Pseudodiverticulose spasmodique ; oesophage en grain de chapelet ou en tire-bouchon)
Trouble neurogène généralisé de la motilité oesophagienne dans lequel le péristaltisme normal est
remplacé par des contractions périodiques non propulsives, et, où dans certains cas une anomalie
fonctionnelle du sphincter inférieur est observée.
Symptomatologie
Les spasmes étagés de l'oesophage provoquent typiquement des douleurs thoraciques rétrosternales
avec dysphagie aux liquides et aux solides. La douleur peut être intense et réveiller le malade. Les
liquides très chauds ou très froids sont susceptibles de majorer la douleur. Sur plusieurs années, la
maladie peut évoluer vers l'achalasie.
Les spasmes oesophagiens peuvent également provoquer des douleurs intenses sans dysphagie
simulant des crises d'angor. La douleur est souvent décrite comme ayant un caractère constrictif et
peut survenir à l'occasion d'un effort.
Diagnostic
L'examen rx peut révéler une progression lente du bol avec des ondes de contraction anarchiques,
simultanées ou tertiaires. Les spasmes intenses peuvent simuler des diverticules variant de volume et
de localisation. La scintigraphie de l'oesophage peut être une méthode sensible pour déceler un

MALADIE DES SPASMES ETAGES DE l'oesophage
trouble du transit du bol alimentaire, mais la manométrie constitue la méthode d'exploration du

spasme la plus sensible et la plus spécifique. Les contractions sont généralement simultanées,
prolongées ou multiphasiques, et parfois de très grande amplitude. Chez les malades dont la
manométrie de base n'est pas diagnostique, les tests de provocation par des médicaments (p. ex.
chlorure d'édrophonium IV à la dose de 10 mg) ou un repas d'épreuve montrent parfois une tendance
aux spasmes symptomatiques. La pression du sphincter inférieur et la relaxation peuvent être
perturbées chez 30 % des sujets.
Traitement
C'est une maladie dont le tt est souvent difficile. La nitroglycérine, les dérivés nitrés retard et les anti-
cholinergiques ont eu un succès limité. Les inhibiteurs calciques par voie orale (p. ex. vérapamil,
80 mg 3 fois/j, ou nifédipine 10 mg 4 fois/j) peuvent être efficaces chez certains malades. La dilatation
pneumatique ou par bougies peut être utile. Les analgésiques opiacés sont souvent nécessaires mais
ont l'inconvénient de créer une dépendance. Le tt médical est habituellement suffisant, mais la
myotomie chirurgicale sur toute la longueur de l'oesophage peut être requise dans certains cas
rebelles. L'injection de la toxine botulique dans le sphincter oesophagien inférieur est une nouvelle
approche qui est à proposer chez certains patients.

FORMES CLINIQUES DE L'ACHALASIE ET DES SPASMES ETAGES DE l'oesophage
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FORMES CLINIQUES DE L'ACHALASIE ET

DES SPASMES ETAGES DE l'OESOPHAGE
Chez certains malades, la symptomatologie ne correspond pas au tableau classique de l'achalasie ni
à celui des spasmes diffus. Certaines de ces formes ont alors été qualifiées « d'achalasie tonique »,
en ce sens qu'elles comportent à la fois la douleur intense et le spasme des spasmes étagés et la
rétention et l'inhalation des liquides de l'achalasie.
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
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Reflux du contenu gastrique dans l'oesophage.
Etiologie
L'existence d'un RGO témoigne d'une insuffisance fonctionnelle du sphincter oesophagien inférieur.
Les facteurs qui contribuent au fonctionnement normal de la jonction gastro-oesophagienne
comprennent la pression sphinctérienne intrinsèque, l'angle de la jonction oesophagocardiale, l'action
du diaphragme et la pesanteur (quand le malade est en position debout). Le RGO peut être la cause
d'oesophagite. Les facteurs qui interviennent dans le développement de l'oesophagite comprennent la
causticité du liquide de reflux, l'incapacité à éliminer ce liquide de reflux (clairance oesophagienne), le
volume du contenu gastrique et les fonctions protectrices locales de la muqueuse.
Symptomatologie et complications
Le symptôme majeur est le pyrosis, avec ou sans régurgitation du contenu gastrique dans la bouche.
Les complications du RGO comprennent l'oesophagite, la sténose peptique, l'ulcère et la métaplasie
de Barrett. L'oesophagite peut provoquer une odynophagie et des hémorragies parfois massives. La
sténose peptique entraîne une dysphagie aux aliments solides d'aggravation progressive. La douleur
de l'ulcère de l'oesophage est analogue à celle des ulcères gastriques et duodénaux, mais elle est
habituellement localisée au niveau de l'appendice xyphoïde ou dans la région rétrosternale haute. La
cicatrisation est lente et les récidives sont fréquentes ; la guérison se solde bien souvent par un
rétrécissement.
Diagnostic

Un interrogatoire soigneux met sur la voie du diagnostic. Les examens rx, l'endoscopie, la
manométrie, la pHmétrie, le test de perfusion acide de Bernstein, et la biopsie de l'oesophage
viennent confirmer le diagnostic et mettre en évidence les complications éventuelles (p. ex.
l'oesophage de Barrett). Les rx pratiquées sur le malades en position de Trendelenburg peuvent
montrer le reflux de la baryte de l'estomac vers l'oesophage. La compression abdominale peut être
employée mais, en règle générale, les manoeuvres rx ne sont pas des indicateurs sensibles du RGO.
Le transit baryté met facilement en évidence les ulcérations et les sténoses ulcéreuses, mais est
rarement performant dans les hémorragies dues à une oeoesophagite. Seule l'endoscopie permet le
diagnostic précis d'oesophagite, qu'il y ait ou non hémorragie. Associée au prélèvement cytologique
par lavage et à la biopsie directe, sous contrôle de la vue, l'sophagoscopie est l'examen essentiel pour
différencier une sténose peptique bénigne d'un cancer. La manométrie oesophagienne détermine la
pression au niveau du sphincter oesophagien inférieur. La pHmétrie oesophagienne apporte la preuve
directe du RGO. A l'aide du test de Bernstein, les symptômes sont facilement reproduits par la
perfusion acide dans l'oesophage et soulagés par le sérum physiologique. La biopsie de l'oesophage
peut montrer un amincissement de la couche muqueuse épithéliale et une hypertrophie des cellules
basales, même sans signes manifestes macroscopiques d'oesophagite à l'examen endoscopique.
Une biopsie ou bien un test de Bernstein positif présentent la meilleure corrélation avec les signes de
reflux oesophagien, indépendamment des résultats de l'endoscopie et de la rx. La biopsie
endoscopique est également le seul test qui permette de déceler de façon constante les altérations
muqueuses cylindriques de la métaplasie de Barrett.
Traitement
Le tt du RGO non compliqué consiste (1) à surélever la tête du lit du malade de 15 cm ; (2) éviter les
stimulants puissants de la sécrétion acide (p. ex. café, alcool) ; (3) éviter certains médicaments (p. ex.
les anti-cholinergiques), certains aliments (graisses, chocolat), ainsi que le tabac, qui tous ont pour
effet de réduire l'efficacité fonctionnelle du sphincter inférieur de l'oesophage ; (4) administrer 30 ml
d'un anti-acide 1 h après les repas et le soir au coucher afin de neutraliser l'acidité gastrique et
d'augmenter éventuellement le tonus sphinctérien ; (5) administrer des antiH2 pour réduire l'acidité
gastrique (souvent associés à d'autres médicaments) ; et (6) administrer des agonistes cholinergiques
(p. ex. béthanéchol, 25 mg per os 3 fois/j ou métoclopramide, 10 mg per os 30 min avant les repas et
le soir au coucher) ou cisapride 10 mg 4 fois/j, (Attention : risque d'interactions médicamenteuses graves au
cisapride) pour renforcer le tonus sphinctérien. Les inhibiteurs de l'ATPase hydrogène-potassium,
l'oméprazole 20 mg/j pendant 4 à 8 semaines ou le lansoprazole 30 mg/j pendant 4 à 8 semaines sont
les agents les plus efficaces pour une cicatrisation rapide de l'oesophagite peptique. L'oméprazole a
été approuvé pour l'utilisation à long terme dans la prévention de la récidive de l'oesophagite érosive.
: les hémorragies consécutives à l'oesophagite, à moins d'être très

Traitement des complications
abondantes, ne requièrent pas d'intervention chirurgicale urgente, mais les récidives sont possibles.
Les sténoses de l'oesophage nécessitent un tt médical intensif et des dilatations répétées (p. ex.
pneumatique au moyen de ballons placés par endoscopie ou de bougies) pour rétablir et maintenir la
perméabilité. Lorsque la dilatation est suffisante, le malade n'est pratiquement pas limité dans le choix
de ses aliments. Chez les malades présentant des complications à type d'oesophagite, d'hémorragies,

de sténose, d'ulcère ou de troubles rebelles au tt médical, qu'il y ait ou non hernie hiatale, on
administre de l'oméprazole ou le lansoprazole ou on réalise des interventions chirurgicales anti-reflux
(p. ex. Belsey, Hill, Nissen). L'intervention chirurgicale peut actuellement être effectuée sous
coelioscopie. La métaplasie de Barrett répond de façon inconstante au tt, qu'il soit médical ou
chirurgical. La surveillance endoscopique d'une éventuelle transformation maligne est souvent
préconisée tous les 1 à 2 ans, mais son rapport coût/bénéfice est incertain.

OESOPHAGITE ET STENOSE CAUSTIQUES
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OESOPHAGITE ET STENOSE CAUSTIQUES

(V. aussi Ingestion de caustiques, sous Intoxications, Ch. 263.)
Les lésions caustiques de l'oesophage les plus fréquentes sont consécutives à l'ingestion accidentelle,
ou dans un but suicidaire, de produits de nettoyage (v. Ch. 190 et Suicide chez l'enfant et l'adolescent,
Ch. 274). Une odynophagie, et plus rarement un rétrécissement oesophagien, peuvent survenir
lorsque certains médicaments, notamment les suppléments en chlorure de potassium, la tétracycline
(doxycycline) et la quinidine stagnent dans l'oesophage suite à un trouble de la motilité ou à une
anomalie anatomique.
DIVERTICULES DE l'oesophage
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DIVERTICULES DE l'OESOPHAGE
Il existe plusieurs types de diverticules de l'oesophage relevant d'étiologies différentes. Le diverticule
pharyngé (diverticule de Zenker) est une ectasie sacculaire postérieure de la muqueuse et de la sous-
muqueuse à travers le muscle cricopharyngé. Il résulte probablement d'un défaut de coordination
entre la propulsion pharyngée et le relâchement cricopharyngé. Les diverticules moyens de l'oesophage
(diverticules de traction) sont secondaires à des efforts de traction à partir de lésions inflammatoires du
médiastin ou à des troubles moteurs. Un diverticule épiphrénique, probablement d'origine propulsive,
apparaît aussi, juste au-dessus du diaphragme, et s'associe habituellement à un trouble de la motilité
oesophagienne (achalasie, spasme oesophagien diffus).
Symptomatologie
Dans le cas d'un diverticule de Zenker, les particules alimentaires qui s'accumulent dans la poche
peuvent être régurgitées lorsque le malade se penche en avant ou s'allonge. Les régurgitations
nocturnes peuvent être la cause d'une pneumonie par inhalation. La dilatation devient rarement assez
volumineuse pour provoquer une dysphagie. Les diverticules par traction et les diverticules
épiphréniques sont rarement symptomatiques en eux-mêmes.
Dans tous les cas, c'est l'étude rx du transit baryté avec vidéo et cinéradioscopie qui permet le
diagnostic. En général, aucun tt spécifique ne s'impose, bien que la résection chirurgicale soit parfois
nécessaire.

DIVERTICULES DE l'oesophage

HERNIE HIATALE
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HERNIE HIATALE
Protrusion de l'estomac au-dessus du diaphragme.
Etiologie et anatomopathologie
La cause en reste la plupart du temps obscure, mais la hernie hiatale peut être congénitale ou
secondaire à un traumatisme. Dans la hernie hiatale par glissement, la jonction gastro-oesophagienne et
une partie de l'estomac se trouvent au-dessus du diaphragme. Une face de la portion herniée de
l'estomac est recouverte par le péritoine. Dans la hernie hiatale para-oesophagienne, la jonction gastro-
oesophagienne est en position normale, mais une partie de l'estomac se trouve accolée à
l'oesophage.
Symptomatologie
La hernie hiatale par glissement est fréquente et est observée par rx chez > 40 % de la population.
Elle est en général asymptomatique mais une douleur thoracique peut survenir. Bien qu'un RGO
survienne chez quelques patients, il est incertain que la hernie en soit la cause car un reflux peut
exister chez des malades sans hernie hiatale rx visible. La hernie hiatale para-oesophagienne est en
général asymptomatique mais contrairement à la hernie hiatale par glissement, elle peut s'incarcérer
et s'étrangler. L'une et l'autre peuvent être à l'origine d'hémorragies digestives occultes ou massives.
La hernie hiatale est facilement mise en évidence par la rx. Une compression abdominale énergique
peut être nécessaire pour déceler une hernie hiatale par glissement qui ne requiert aucun tt

HERNIE HIATALE
spécifique, mais le RGO éventuellement associé doit être traité. En ce qui concerne la hernie hiatale
para-oesophagienne, le risque d'étranglement impose le recours à une réduction chirurgicale.

DILACERATION ET RUPTURE DE l'oesophage
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DILACERATION ET RUPTURE DE
L'OESOPHAGE
Les dilacérations et les ruptures oesophagiennes peuvent être causées par des lésions iatrogènes
instrumentales, des pathologies oesophagiennes intrinsèques, ou par une augmentation de la
pression intraoesophagienne provoquée par des épisodes répétés de vomissement.
SYNDROME DE MALLORY-WEISS
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SYNDROME DE MALLORY-WEISS
Dilacération de l'oesophage distal et de l'estomac proximal au cours d'efforts de vomissements ou de
hoquet.
Une hémorragie digestive par rupture artérielle est la manifestation clinique habituelle. Décrit
initialement chez les alcooliques, le syndrome de Mallory-Weiss peut se rencontrer chez tous les types
de malades. Il est à l'origine d'hémorragies digestives hautes chez environ 5 % des patients. Le
diagnostic se fait à l'endoscopie ou à l'artériographie. La rx de routine ne permet pas de déceler les
lésions. La plupart des épisodes hémorragiques guérissent spontanément, mais il est parfois
nécessaire d'intervenir chirurgicalement pour effectuer une ligature. La perfusion intra-artérielle de
vasopressine ou l'embolisation thérapeutique dans l'artère gastrique gauche au cours de
l'angiographie s'est également révélée efficace pour contrôler l'hémorragie.
RUPTURE OESOPHAGIENNE
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RUPTURE OESOPHAGIENNE
Des ruptures de l'oesophage ont parfois été observées à l'occasion d'une endoscopie ou d'autres
procédures instrumentales. Le syndrome de Boerhaave ou rupture spontanée de l'oesophage est une affection
catastrophique grevée d'une mortalité élevée. La perforation ou la rupture de l'oesophage entraînent
une médiastinite avec épanchement pleural. L'intervention chirurgicale immédiate, qui consiste à
suturer et à drainer, est impérative.
PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES INFECTIEUSES
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PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES
INFECTIEUSES
Candida albicansest un constituant normal de la flore buccale. Si les conditions sont favorables à la
multiplication excessive du champignon par rapport à la flore bactérienne, une candidose apparaît.
Les facteurs favorisant la multiplication fongique dans l'oesophage comprennent le tt antibiotique à
large spectre, surtout par la tétracycline ; une concentration salivaire en glucose élevée (p. ex. en cas
de diabète sucré) ; une immunité cellulaire compromise (p. ex. SIDA, leucémie ou états secondaires à
une chimiothérapie) ; et la stase oesophagienne (p. ex. dans l'achalasie et la sclérodermie). Les
malades se plaignent habituellement d'une odynophagie et, plus rarement, de dysphagie. L'examen
de l'oropharynx peut révéler des plaques blanchâtres typiques, mais leur absence n'exclut pas une
atteinte de l'oesophage. Le transit baryté montre parfois des plaques légèrement saillantes parsemant
toute la muqueuse oesophagienne ou simplement une anomalie de la motilité, mais l'endoscopie est
plus sensible et spécifique. L'examen histologique microscopique dans les préparations à l'hydroxyde
de potassium sur lame met en évidence des amas de spores bourgeonnants ou hyphes. Dans les
formes mineures, un lavage de bouche et l'ingestion d'une suspension de nystatine (5 ml dosés à 100
000 U/ml 4 fois/j) est un tt généralement efficace. Dans les cas plus rebelles, un tt par voie générale
par fluconazole, kétoconazole ou amphotéricine B peut être nécessaire (v. Principes généraux de
traitement, Ch. 158).
Le virus de l'Herpes simplex (HSV) et le cytomégalovirus peuvent infecter l'oesophage et provoquer une
odynophagie sévère chez les malades immunodéprimés. L'endoscopie est habituellement nécessaire
au diagnostic. L'examen cytologique aide à la confirmation diagnostique. Le tt du HSV peut être inutile
dans les cas bénins, mais lorsque les troubles sont intenses ou prolongés, un tt par l'aciclovir (ou la
vidarabine) IV peut être tenté. Le CMV est traité par ganciclovir, 5 mg/kg IV toutes les 12 h pour 14-
21 j avec un tt d'entretien de 5 mg/kg 5 j/semaine chez les patients immunodéprimés.

PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES INFECTIEUSES

21 / TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF SUPERIEUR
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21 / TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE

DIGESTIF SUPERIEUR
Symptômes rattachés au tube digestif supérieur en l'absence d'une affection pathologique qui sont
discrets, et si présents, sont peu spécifiques.
Les troubles fonctionnels des voies digestives hautes sont fréquents au cours des consultations de
médecine générale et motivent 30 à 50 % des consultations de gastro-entérologie. Ces troubles sont
considérés comme difficiles à comprendre et à traiter, par le généraliste comme par le spécialiste, et
l'incertitude diagnostique peut engendrer un sentiment de frustration et amener à porter des jugements
de valeur ainsi qu'à prescrire des examens inutiles dans l'espoir vain de trouver une cause objective à
ces maux.
La plupart du temps, aucune anomalie histopathologique n'est retrouvée ; si présente, elle est peu corrélée aux symptômes. Il existe
parfois des signes d'altération de l'activité physiologique (p. ex. maladie des spasmes étagés [v. Ch. 20], une vidange gastrique
retardée, un syndrome du côlon irritable [v. Ch. 32], une préoccupation du patient pour des problèmes physiologiques non
pathologiques (p. ex. borborygmes chez l'hypocondriaque), ou encore un trouble psychologique (névrose de conversion,
somatisation des états dépressifs). Chez de nombreux patients, plusieurs facteurs sont impliqués. Bien que ces symptômes
fonctionnels ou atypiques puissent en partie découler d'une affection organique (p. ex. ulcère gastroduodénal, oeoesophagite), les
facteurs psychologiques ou culturels favorisants rendent le diagnostic difficile et le tt médical exclusif insuffisant.
Quelle que soit l'étiologie, les symptômes sont ressentis et exprimés différemment selon la personnalité du malade, la signification
psychologique de la maladie pour l'intéressé et les modèles socioculturels. Des nausées et des vomissements peuvent être
minimisés ou rapportés de façon indirecte, voire de manière bizarre par un malade très dépressif, alors que l'hystérique présentera
ses troubles sur un mode urgent et dramatique. Bien que pénible, la maladie peut répondre à certains besoins psychologiques. Les
avantages secondaires de la maladie chronique expliquent pourquoi nombre de ces malades présentent des effets inattendus aux
médicaments et semblent rebelles à toute amélioration. Enfin, les influences culturelles peuvent affecter la façon dont les patients
font état de ces symptômes.

21 / TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF SUPERIEUR
Abord du patient
L'approche clinique des malades faisant état de troubles inexplicables doit avant tout tenir compte des
facteurs psychosociaux (v. aussi Ch. 185).
L'interrogatoire doit se dérouler sous la forme d'un entretien non directif. Le médecin doit non
seulement déterminer la localisation et la nature des symptômes, mais également les circonstances
de leur survenue, les facteurs aggravants ou apaisants ainsi que tous les troubles associés.
Le rôle des facteurs de stress psychologique doit être envisagé. Il est très rare que ces informations
soient obtenues par des questions directes.
L'existence d'un trouble du comportement (dit « fonctionnel ») n'exclut pas l'existence simultanée, ou
le développement futur, d'une affection organique. Même des symptômes vagues, spectaculaires ou
bizarres allégués à l'interrogatoire ne doivent pas faire négliger certaines plaintes nouvelles. Tout fait
clinique nouveau, tout signe suggérant une modification pathologique (p. ex. sang dans les selles,
fièvre, anémie, trouble métabolique) doit rapidement faire l'objet d'un examen approfondi.
En cas de doute, « ne pas agir au hasard, rester vigilant ». La tendance à multiplier les examens
superflus ou inutiles chez un sujet qui insiste et présente des symptômes inexplicables doit être évitée.
Lorsqu'il n'y a pas d'urgence, le médecin avisé cherchera à temporiser plutôt que de s'engager dans
des diagnostics ou des stratégies thérapeutiques discutables. L'apport ultérieur de nouvelles
informations lui permettra peutêtre une évaluation et un tt mieux orientés.
Les examens diagnostiques peuvent n'expliquer qu'imparfaitement l'état clinique d'un malade.
L'endoscopie peut établir la présence d'un ulcère duodénal, mais cet examen n'explique pas pourquoi
tel malade n'en ressent aucun trouble et tel autre en souffre.
L'élimination du symptôme n'est pas toujours suffisante. Les patients qui achèvent une prise en
charge psychologique de leurs symptômes peuvent développer d'autres plaintes quand les
symptômes régressent. L'adaptation qui est conditionnée par la pathologie chronique nécessite une
acceptation de la maladie, et le tt doit être orienté vers une amélioration fonctionnelle malgré la durée
des symptômes.

DOULEUR THORACIQUE FONCTIONNELLE PRESUMEE D'ORIGINE OESOPHAGIENNE
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DOULEUR THORACIQUE FONCTIONNELLE

PRESUMEE D'ORIGINE OESOPHAGIENNE
Episodes de douleur médiothoracique suspectée d'origine oesophagienne, sans la preuve retrouvée
de la cause organique (p. ex. pathologie cardiaque, oeoesophagite).
Cette situation fréquente est parfois dénommée douleur thoracique non cardiaque. Puisque la douleur
est très semblable à celle de l'angine de poitrine, de nombreux patients subissent un bilan cardiaque,
comprenant une coronarographie, pour exclure une pathologie cardiaque. Environ 50 % des patients
soumis à une exploration oesophagienne, devant ces douleurs, ont un reflux gastro-oesophagien
(RGO) ou un trouble de la motricité oesophagienne (v. Ch. 20). Cependant, ces constatations ne sont
pas suffisantes pour expliquer la douleur, les symptômes pouvant se produire sans reflux ou troubles
de la motricité et ces pathologies se retrouvant fréquemment sans ces symptômes.
Une sensibilité augmentée des récepteurs des nerfs oesophagiens (hypersensibilité viscérale) ou de
la moelle épinière ou une amplification neurologique centrale des messages afférents (allodynie) ont
été impliquées dans la pathogénie de la douleur thoracique fonctionnelle, expliquant le concept de
troubles psycho-sociaux impliqués. L'évaluation psychologique des patients présentant une douleur
thoracique fonctionnelle montre fréquemment anxiété, dépression, somatisation. Le syndrome de
panique est diagnostiqué chez plus de 50 % des patients.
Diagnostic
Puisque l'exploration diagnostique des maladies cardiaques et oesophagiennes peut être complexe,
invasive et coûteuse, il faut évaluer avec attention les tests utilisés. Chez un patient âgé, l'exclusion de
la maladie coronaire peut nécessiter des examens cardiologiques lourds, alors qu'un patient plus

DOULEUR THORACIQUE FONCTIONNELLE PRESUMEE D'ORIGINE OESOPHAGIENNE
jeune sans facteur de risque cardiovasculaire, sera au mieux traité symptomatiquement. L'évaluation
cardiaque peut comprendre un ECG, un test d'effort et probablement des examens plus invasifs. Pour
éliminer les pathologies oesophagiennes, les examens peuvent comprendre les rx avec baryté
(TOGD), et l'sophagoscopie. La pHmétrie des 24 h pour exclure un RGO et la manométrie
oesophagienne avec ou sans édrophonium peuvent aider à identifier les pathologies motrices. Quand
elle est disponible, la manométrie oesophagienne ambulatoire peut augmenter la sensibilité
diagnostique pour une pathologie oesophagienne motrice. Dans certains centres, l'évaluation des
seuils de sensibilité avec un ballonnet barostatique peut permettre d'identifier les patients présentant
une hypersensibilité viscérale. L'évaluation psycho-sociale pour identifier les pathologies traitables
(p. ex. le syndrome de panique, la dépression) est essentielle.
Traitement
Les pathologies cardiaques, oesophagiennes et psychologiques doivent être traitées. Le tt de la
douleur thoracique non cardiaque peut débuter par un protocole empirique à visée oesophagienne
(p. ex. les antagonistes calciques pour les troubles de la motricité oesophagienne, les antiH2 pour le
RGO), même si des résultats brillants sont rarement obtenus. Les tt psychologiques (p. ex. techniques
de relaxation, hypnose ou thérapeutique cognitive-comportementale) peuvent aider à réduire l'anxiété
associée et à améliorer les réponses thérapeutiques. Enfin, si les symptômes sont fréquents ou
invalidants, les antidépresseurs peuvent être essayés à faibles posologies (p. ex. l'amitriptyline à 25-
50 mg le soir ou la fluoxétine 20 mg/j).

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
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(Dyspepsie non ulcéreuse)
Gêne souvent décrite comme une mauvaise digestion, une aérogastrie, une sensation de
ballonnement ou des douleurs à type de tiraillement ou de brûlure localisées à la partie supérieure de
l'abdomen ou dans la poitrine dont aucune cause spécifique ne peut être mise en évidence lors du
bilan diagnostique.
La dyspepsie est fréquente. La découverte endoscopique et rx d'anomalies organiques expliquant les

troubles est si variable (de 14 à 87 %) que les estimations de l'incidence sont dénuées de toute
signification. Ces symptômes peuvent ainsi reconnaître de nombreuses étiologies, et il est difficile de
rapporter les troubles à des affections organiques. L'association de symptômes et d'anomalies
physiopathologiques n'implique pas nécessairement qu'il y ait un rapport de cause à effet. Une duodénite rx
ou histopathologique, une dysfonction pylorique avec reflux alcalin, des troubles de la motilité, une
gastrite à Helicobacter pylori, et une lithiase biliaire sont d'autres facteurs qui, même s'ils existent,
n'expliquent pas forcément les symptômes cliniques.
Symptomatologie
Outre la douleur ou les brûlures épigastriques ou rétrosternales, la satiété précoce, la distension
abdominale et le ballonnement sont des troubles souvent décrits par les malades. La douleur peut être
aggravée ou soulagée par l'ingestion de nourriture. Il peut s'y associer une anorexie et des nausées.
Des états dysphoriques (p. ex. l'anxiété, la dépression) peuvent souvent se manifester,
particulièrement chez les patients présentant des symptômes plus réfractaires.

Diagnostic
Aucune démarche diagnostique standard ne peut être conseillée. L'interrogatoire et l'examen clinique
complet doivent guider le choix des examens à pratiquer. Au minimum, une NFS et une recherche de
sang occulte dans les selles doivent être pratiquées.
Si on suspecte une ischémie d'origine cardiaque, une évaluation appropriée est effectuée.
L'exploration rx du transit digestif supérieur est souhaitable, si le malade se plaint aussi de dysphagie,
d'amaigrissement, de vomissements ou de modification des troubles en rapport avec les repas. Il
semble qu'une oesogastroduodénoscopie supérieure soit préférable pour les malades présentant des
troubles continuels inexpliqués et elle pourrait en outre présenter un intérêt supplémentaire, car cet
examen a l'avantage d'être plus sensible pour déceler des anomalies de la muqueuse. L'infection à
H. pylori peut être diagnostiquée au cours d'un examen des biopsies faites lors de l'endoscopie ou
directement par le test à l'hydrogène dans l'air expiré. Cependant, il faut être prudent avant de
rattacher ce diagnostic ou toute autre anomalie non spécifique aux troubles allégués. La manométrie
oesophagienne n'est indiquée que s'il y a dysphagie, régurgitation ou signes d'inhalation évoquant un
trouble de la motilité de l'oesophage.
La dyspepsie fonctionnelle est, en général, une affection bénigne, par définition sans corrélation
pathologique. Cependant, des troubles dyspeptiques peuvent indiquer une ischémie cardiaque (dans
ce cas ils sont aggravés par l'effort), un reflux gastro-oesophagien (RGO), une gastrite ou une maladie
ulcéreuse (provoquée par H. pylori ou par les AINS) ou une cholécystite. Ils peuvent aussi découler de
causes psychiques : anxiété, avec ou sans aérophagie, névrose de conversion, somatisation de type
dépressif ou hypochondrie. Une intolérance au lactose peut simuler de tels troubles (v. Intolerance aux
hydrates de carbone, au Ch. 30). Une histoire de constipation et de diarrhée en alternance doit faire penser
à un trouble généralisé de la motilité comme p. ex. un syndrome du côlon irritable (v. Ch. 32).
La lithiase biliaire provoque rarement une dyspepsie en l'absence d'autres signes cliniques. Si, dans
un tel contexte, l'échographie abdominale révèle une lithiase accompagnée d'une vésicule
fonctionnelle, il est possible que la cholécystectomie n'améliore pas la dyspepsie. Cependant, une
histoire plausible et des signes objectifs suggérant une cholécystite ou une cholédocolithiase
(v. Ch. 48) imposent une exploration complète des voies biliaires.
Traitement
Les troubles dyspeptiques nécessitent habituellement de rassurer le malade et de lui prescrire un tt
symptomatique en surveillant l'évolution. Contre les symptômes de reflux et la gêne épigastrique, les
anti-acides, les antagonistes H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être essayés en
cures brèves. Si on a porté un diagnostic d'infection à H. pylori, on peut essayer un tt par le sous-
salicylate de bismuth et des antibiotiques associés aux anti-sécrétoires.
Si un fait clinique nouveau se manifeste ou si les troubles persistent ou deviennent invalidants, il peut

être nécessaire de procéder à une évaluation diagnostique plus approfondie ; cependant, dans la
plupart des cas de dyspepsie fonctionnelle, le moins d'examen possible, une observation continue, un
soutien psychologique et une attitude rassurante suffisent généralement.

VOMISSEMENTS FONCTIONNELS
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Expulsion forcée du contenu gastrique provoquée par la contraction involontaire des muscles
abdominaux lorsque le fundus gastrique et le sphincter inférieur de l'oesophage sont relâchés.
La nausée (sensation désagréable d'être sur le point de vomir) va de pair avec une altération des
activités physiologiques à type d'hypomotilité gastrique et d'hypertonie parasympathique, elle précède
et accompagne les vomissements. La nausée peut être pour le malade la prise de conscience des
stimuli afférents au centre bulbaire du vomissement. Le vomissement doit être distingué de la
régurgitation, qui est la remontée du contenu gastrique en l'absence de nausée ou de contraction forcée
des muscles abdominaux.
Etiologie et psychophysiologie
Le vomissement physiologique est une affection fonctionnelle apparaissant en réponse à une stimulation
des centres de vomissement centraux ou périphériques (p. ex. toxines systémiques ou ingérées,
troubles du système vestibulaire, inflammation péritonéale, occlusions intestinales). Il peut aussi
survenir au cours des troubles de vidange gastrique (p. ex. diabète, gastroparésie idiopathique). Les
vomissements psychogènes peuvent être provoqués par le malade ou involontaires dans des situations
qu'il perçoit comme anxiogènes, menaçantes ou, sous certains aspects, « déplaisantes ». Les facteurs
psychologiques susceptibles de provoquer le vomissement peuvent avoir des racines culturelles
(comme lorsque l'on mange à contre-cur une nourriture inhabituelle ou exotique). Le vomissement
peut exprimer une hostilité, comme dans le cas de l'enfant qui vomit au cours d'un accès de colère, ou
peut être un symptôme de conversion névrotique.
Diagnostic

L'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires initiaux excluent raisonnablement

des troubles organiques significatifs du tube digestif (cholécystite, cholédocholithiase, occlusion
intestinale, maladie ulcéreuse, gastro-entérite aiguë, perforation viscérale ou autre syndrome
abdominal aigu, ingestion de substances toxiques) ; des troubles d'autres systèmes organiques (p. ex.
pyélonéphrite aiguë, infarctus du myocarde, hépatite aiguë) ; des troubles toxiques ou métaboliques
(infection systémique, irradiation, intoxication médicamenteuse, acidocétose diabétique, cancer) ; et
des causes neurogènes (stimulation du centre vestibulaire, douleur, méningite, traumatisme du SNC,
tumeur). Dans les vomissements psychogènes, en dépit de la persistance des troubles pendant des
semaines ou des mois, l'examen clinique ne met habituellement en évidence aucune perte de poids,
aucune déshydratation, ni aucune anomalie clinique objective. Cependant, chez les malades
présentant des troubles psychologiques graves, dont les troubles alimentaires, les vomissements
prolongés peuvent entraîner une dénutrition et des perturbations métaboliques. Les épisodes peuvent
ne correspondre à aucun des modèles physiologiques attendus ; p. ex. les vomissements peuvent se
produire à l'idée même de nourriture et ne pas être associés temporellement à la prise des repas.
Dans certains troubles de l'alimentation, le vomissement est auto-induit.
La mise à jour des traits de comportement provoquant le vomissement afin d'en établir l'étiologie
psychogène peut exiger plus de temps qu'il n'est possible de lui consacrer. Les malades peuvent avoir
des antécédents personnels ou familiaux de nausées et vomissements fonctionnels, expériences qui
servent de modèles aux symptômes actuels. Lorsqu'on les encourage à décrire les conditions de
survenue des épisodes, de nombreux malades signalent que les troubles ont coïncidé avec le début
d'une situation stressante et que les récidives ou les aggravations sont survenues dans des
circonstances semblables ; néanmoins, ils peuvent ne pas reconnaître une association ou ne pas être
conscients de l'affection mentale.
Si l'interrogatoire et l'examen clinique n'excluent pas l'existence de troubles organiques, la nature des
explorations ultérieures va dépendre des informations cliniques obtenues. Les examens comprennent
la NFS, la glycémie, la VS, l'azotémie, les électrolytes, l'analyse d'urine, le bilan hépatique, la
recherche de sang dans les selles, la fibroscopie haute ainsi que le transit de l'intestin grêle, et
l'échographie abdominale. Si tous ces examens sont normaux (c.-à-d. si l'on peut exclure une
affection organique du tube digestif supérieur ou une maladie métabolique ou toxique), le diagnostic
de nausées et vomissements fonctionnels peut être admis avec un degré de certitude raisonnable.
Traitement
La prise en charge psychologique doit témoigner de la conscience de la gêne vécue par le malade et
du désir de la soulager, quelle que soit l'étiologie. Les commentaires du type « il n'y a rien d'anormal »
ou « c'est un problème psychique » sont à éviter. Un tt symptomatique de courte durée par des
antiémétiques peut être tenté. Le tt à long terme implique des entretiens réguliers, de soutien, au
cours desquels une aide à résoudre les problèmes sous-jacents au patient sera fournie.


GLOBUS HYSTERICUS
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GLOBUS HYSTERICUS
(Sensation de boule dans la gorge ; globe hystérique)
Sensation subjective d'une boule ou d'une masse dans la gorge.
Aucune étiologie spécifique ni aucun mécanisme physiologique de cet état n'ont été établis. Certaines
études suggèrent que ce trouble correspondrait à une élévation de la pression cricopharyngée
(sphincter oesophagien supérieur) ou à une motilité hypopharyngée anormale contemporaine du
trouble. Cette sensation peut résulter d'un reflux oesophagien ou de mouvements de déglutition
fréquents et d'une sécheresse de la gorge associés à une anxiété ou d'autres états émotionnels. Bien
qu'il ne soit associé à aucune maladie psychiatrique spécifique ou facteur de stress, le globus peut
être le symptôme de certains états psychiques (p. ex. deuil, fierté, bonheur à maîtriser une difficulté) et
certains sujets peuvent avoir une prédisposition innée ou acquise à réagir de cette manière. La
répression de sentiments tristes est le plus souvent en cause.
Symptômes
Cette sensation ressemble à la réaction normale « d'étouffement ». Dans le globe hystérique, les
symptômes ne s'aggravent pas pendant la déglutition, il n'y a pas de blocage alimentaire et
l'alimentation ou les boissons apportent souvent un bénéfice. Il n'y a ni douleur, ni perte de poids.
Cliniquement, les symptômes peuvent devenir chroniques en cas de souffrances morales non
résolues ou pathologiques et être calmés par les larmes.
Diagnostic

GLOBUS HYSTERICUS
Une anamnèse et un examen clinique soigneux excluent habituellement les affections qui peuvent être
confondues avec le globus hystericus, telles que les replis oesophagiens supérieurs ou
cricopharyngés, le spasme oesophagien diffus, le reflux gastro-oesophagien, les myopathies
(myasthénie, myotonie dystrophique, polymyosite), ou les tumeurs du cou ou du médiastin provoquant
une compression de l'oesophage. La dysphagie vraie doit être éliminée, car elle évoquerait un trouble
moteur ou organique du pharynx ou de l'oesophage.
Si les éléments psychosociaux évocateurs ont été mis à jour et si l'examen clinique est négatif, le
diagnostic de globus est probable ; en cas de doute persistant, une NFS, une endoscopie ou une
cinésophagographie, un cliché thoracique et une étude manométrique oesophagienne pourront
exclure d'autres affections.
Traitement
Le tt doit rassurer le patient et lui témoigner une sympathie attentive. Aucun médicament n'a prouvé
son intérêt. La dépression sous-jacente, l'anxiété ou les autres troubles du comportement doivent être
traités sur un mode de soutien et avec intervention d'un psychiatre si besoin est. Parfois, il peut être
bénéfique de souligner pour le patient la relation existant entre la survenue des troubles et les facteurs
psychologiques.

RUMINATION DE L'ADULTE (MERYCISME)
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RUMINATION DE L'ADULTE
(MERYCISME)
Régurgitation habituellement involontaire de petites quantités d'aliments provenant de l'estomac (le
plus souvent 15 à 30 min après le repas), pour les remâcher, et, dans la plupart des cas, les avaler à
nouveau.
La rumination est fréquemment observée chez l'enfant. La véritable incidence chez l'adulte est
inconnue, puisque l'acte semble effectué principalement en privé. (Dans le passé, certains faisaient
des démonstrations publiques, avalant dans un ordre quelconque des objets qu'ils régurgitaient
sélectivement.) La physiopathologie en est assez mal comprise. Le péristaltisme à rebours observé
chez les ruminants n'a pas été signalé chez l'homme. La maladie est probablement due à une
mauvaise habitude acquise et peut faire partie d'un trouble de l'alimentation. La personne apprend à
ouvrir le sphincter oesophagien inférieur et à pousser le contenu gastrique dans l'oesophage et la
gorge en augmentant la pression gastrique par des contractions et des relaxations rythmées du
diaphragme.
Symptomatologie
Il n'y a pas de symptômes, et le patient ne se plaint ni de nausées, ni de douleur, ni de dysphagie.
Dans les moments de stress, le malade peut être moins attentif à masquer la rumination ; notant pour
la première fois cette affection, d'autres personnes adressent le patient au médecin.
Diagnostic

RUMINATION DE L'ADULTE (MERYCISME)
Le méricysme est habituellement diagnostiqué à l'observation. L'approche générale du patient peut

mettre à jour des problèmes affectifs sous-jacents. Un examen du tube digestif supérieur et une
endoscopie sont nécessaires pour exclure une obstruction mécanique, ou un diverticule de Zenker et
la manométrie oesophagienne peut être utilisée pour identifier des troubles de la motilité. Les
examens rx barytés n'ont pu mettre le trouble en évidence que rarement.
Traitement
Le tt est symptomatique. Bien que les tt médicamenteux ne soient généralement d'aucun secours, le
cisapride per os à la dose de 10 à 20 mg, 4 fois/j, stimulant la motricité intestinale, a donné des
résultats inégaux (Attention : risque d'interactions médicamenteuses graves). Si le patient est motivé, il peut
répondre à une thérapie comportementale (p. ex. relaxation, bio-feedback). La consultation
psychiatrique est nécessaire quand les aliments sont régurgités en continu, causant une perte
pondérale.

HALITOSE
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HALITOSE
Mauvaise haleine.
L'halitose peut être due à des substances ingérées ou inhalées qui sont expirées en partie des
poumons, à des affections des gencives ou des dents, ou à la fermentation des aliments, en particulier
dans la bouche. Elle peut être causée par une maladie générale (p. ex. encéphalopathie hépatique,
acidocétose diabétique, infections ou maladies néoplasiques de l'appareil respiratoire). Bien que des
éructations nauséabondes puissent se manifester en cas de rétention gastrique ou de tumeurs
gastriques et oesophagiennes, les maladies du tube digestif ne provoquent habituellement pas
d'halitose parce que l'oesophage est normalement continent et séparé des voies aériennes ; il est faux
de penser que les odeurs respiratoires reflètent l'état de la digestion et du bon fonctionnement
intestinal.
HALITOSE PSYCHOGENE
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HALITOSE PSYCHOGENE
Mauvaise haleine psychogène, éventuellement basée sur des facteurs psychologiques non perçus par
l'entourage.
L'halitose psychogène peut être le symptôme de divers syndromes psychologiques. Elle peut aussi
être associée à l'anxiété. Cela peut aussi être le cas de l'hypochondriaque qui amplifie des sensations
corporelles normales. Parfois, cette doléance reflète un trouble psychique sérieux (p. ex. idées
délirantes somatiques). Le patient obsessionnel peut avoir une impression persistante de malpropreté,
ou le sujet paranoïde peut halluciner un pourrissement de ses viscères.
Traitement
L'élimination ou le tt des causes spécifiques, quand elles sont identifiées, est efficace. Un bilan
diagnostique étendu ne doit pas être entrepris à moins que l'interrogatoire et l'examen ne suggèrent
une maladie sous-jacente. Une écoute attentive et des paroles rassurantes suffisent à réconforter la
plupart des patients souffrant de bromopnée psychogène. La persistance des plaintes en dépit de
toute les réassurances peut justifier l'avis d'un psychiatre.

HALITOSE PSYCHOGENE

HOQUET
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HOQUET
Spasme involontaire répété du diaphragme, suivi par la fermeture immédiate de la glotte, qui contrôle
l'entrée d'air et produit un son caractéristique.
Etiologie
Le hoquet fait suite à l'irritation des nerfs afférents ou efférents des centres médullaires qui contrôlent
les muscles respiratoires, particulièrement le diaphragme. Les nerfs afférents peuvent être stimulés
par l'ingestion de substances chaudes ou irritantes. Les hautes concentrations sanguines de CO2
inhibent le hoquet ; un CO2 bas les accentue. Le hoquet est plus fréquent chez les hommes et souvent
secondaire à une pleurésie diaphragmatique, à une pneumonie, à l'urémie, l'ingestion d'alcool, ou aux
interventions chirurgicales sur l'abdomen.
La cause des atteintes plus prolongées ou récurrentes peut être retrouvée, mais celle des autres
épisodes peut ne pas être évidente. Ces causes comprennent les pathologies de l'estomac et de
l'oesophage, les maladies intestinales, la pancréatite, la grossesse, l'irritation vésicale, les métastases
hépatiques et les hépatites. Des lésions ou des interventions chirurgicales thoraciques et
médiastinales peuvent en être responsables. Les tumeurs de la fosse postérieure ou les infarctus
peuvent stimuler les centres nerveux médullaires.
Traitement
De nombreuses mesures simples peuvent être tentées : augmentation de la Paco2 et inhibition de
l'activité diaphragmatique par l'intermédiaire d'une série d'inspirations profondes ou en faisant respirer
profondément dans une enveloppe en papier (Attention : pas un sac plastique, en raison du risque de suffocation).

HOQUET
La stimulation vagale peut être efficace : en buvant rapidement un verre d'eau, en déglutissant du pain
sec ou de la glace, en induisant des vomissements, ou en appliquant une traction sur la langue ou une
pression sur les globes oculaires. La compression du sinus carotidien (massage) peut être essayée
avec précaution. Une forte pression digitale peut être exercée sur le nerf phrénique derrière
l'articulation sterno-claviculaire.
D'autres manoeuvres comprennent le lavage gastrique, la stimulation galvanique du nerf phrénique, et

la dilatation de l'oesophage avec une petite sonde. La distension gastrique forcée peut être réduite par
une aspiration continue. L'inhalation de 5 % de CO2 dans de l'O2 est utile, en particulier chez les
patients en période post-opératoire. Dans la pleurésie diaphragmatique, une contention de la paroi
inférieure du thorax peut être utile. Les médicaments qui contrôlent le hoquet persistant comprennent
la scopolamine, l'amphétamine, la prochlorpérazine, la chlorpromazine, le phénobarbital et les
opiacés. Le métoclopramide, 10 mg per os quotidiennement, peut aider certains patients. Cependant,
le tt médicamenteux est souvent inefficace.
Dans les cas réfractaires et préoccupants, le nerf phrénique peut être bloqué avec de faibles quantités
de solution de procaïne à 0,5 %, administrées prudemment pour éviter la dépression respiratoire et le
pneumothorax. Même la phrénicotomie bilatérale ne résoud pas tous les cas.

22 / HEMORRAGIE DIGESTIVE
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Extériorisation du sang par des vomissements (hématémèse), de sang rouge par l'anus (rectorragie),
l'évacuation de selles noirâtres (méléna), ou le saignement chronique occulte du tube digestif.
Une hémorragie digestive peut prendre naissance à un niveau quelconque du tube digestif, depuis la
bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. L'hématémèse ou vomissement de sang rouge témoigne
d'un saignement des voies digestives supérieures (presque toujours situé au-dessus de l'ongle de
Treitz) qui est souvent actif, habituellement d'une artère ou d'une varice. Le vomissement « marc de
café » résulte plutôt d'une hémorragie qui s'est arrêtée ou ralentie et d'une transformation de Hb rouge
en hématine brune par l'acide gastrique. L'hémorragie intestinale de sang rouge provient généralement d'un
saignement de la partie terminale du tube digestif, mais peut résulter également d'un saignement
important des voies digestives supérieures avec transit intestinal rapide du sang. Le méléna témoigne
typiquement d'un saignement des voies digestives supérieures, mais n'exclut pas un saignement de
l'intestin grêle ou du côlon droit. Environ 100 à 200 ml de sang dans les voies digestives supérieures
sont nécessaires pour produire un méléna, qui peut persister plusieurs jours après une hémorragie
sévère et n'indique pas nécessairement que l'hémorragie persiste. Des selles noires dans lesquelles la
recherche de sang occulte est négative peuvent être dues à l'ingestion de fer, de bismuth ou de divers
aliments et ne doivent pas être confondues avec un méléna. Un saignement occulte chronique peut se
manifester n'importe où dans le tube digestif, et peut être décelé dans les selles par un test chimique
spécifique. Les causes d'hémorragie digestive les plus fréquentes sont répertoriées dans le Tab. 22-1.

Symptomatologie
Les manifestations des hémorragies digestives dé-pendent de la source du saignement, de son débit
et des affections sous-jacentes ou coexistantes ; p. ex. une hémorragie digestive active peut
déclencher une crise d'angor ou un infarctus myocardique chez un malade atteint de cardiopathie
ischémique. L'insuffisance cardiaque, l'HTA, les affections pulmonaires, l'insuffisance rénale et le
diabète sucré coexistants peuvent aggraver une hémorragie digestive, qui peut se présenter avec un
tableau de choc (v. Ch. 204). Des saignements de moindre importance peuvent se manifester par des
modifications orthostatiques du pouls (une augmentation > 10/min) ou de la PA (une chute de la
PA 10 mm Hg). Ces modifications orthostatiques doivent être interprétées avec prudence chez les
malades atteints d'une affection cardiaque ou vasculaire périphérique sous-jacente, ou encore traités
par des médicaments connus pour agir sur la résistance vasculaire périphérique. En cas de
saignements chroniques, ce sont les signes d'anémie (p. ex. asthénie, fatigabilité, pâleur, douleur
thoracique et étourdissements) ou de cirrhose et d'hypertension portale qui peuvent attirer l'attention.
Une hémorragie digestive peut déclencher une encéphalopathie hépatique (modifications de l'état de
conscience secondaires à une insuffisance hépatique) ou un syndrome hépato-rénal (insuffisance
rénale secondaire à une insuffisance hépatique).
Diagnostic
Il est essentiel de compenser les pertes sanguines par des transfusions et d'autres tt avant ou pendant

les investigations diagnostiques. Tous les patients doivent être bien interrogés et doivent subir un
examen clinique complet ; le bilan sanguin doit comprendre l'étude de la coagulation (numérations des
plaquettes, temps de prothrombine et temps de thromboplastine partielle) ; et des tests fonctionnels
hépatiques (bilirubine, phosphatases alcalines, albumine, aspartate aminotransférase ASAT, et alanine
aminotransférase ALAT, avec des mesures répétées de l'Hb et de l'Hte.
Des antécédents de douleurs abdominales épigastriques soulagées par la prise d'aliments ou d'anti-
acides évoquent un ulcère gastroduodénal. Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie d'origine
ulcéreuse, il n'y a pas d'antécédents douloureux. Une perte de poids et une anorexie suggèrent un
cancer gastro-intestinal. Une dysphagie est en faveur d'un cancer ou d'un rétrécissement de
l'oesophage. Des vomissements ou des efforts de vomissements avant le début de l'hémorragie
peuvent évoquer une dilacération de l'oesophage ou syndrome de Mallory-Weiss bien que, dans 50 %
des cas présentant la maladie, ces prodromes soient absents. Des antécédents hémorragiques (p. ex.
purpura, ecchymose, hématurie) peuvent témoigner d'une diathèse hémorragique (p. ex. hémophilie).
Des diarrhées sanglantes, une fièvre, des douleurs abdominales sont compatibles avec une maladie
inflammatoire de l'intestin (rectocolite ulcéro-hémorragique ou maladie de Crohn) ou une colite
infectieuse (p. ex. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Des selles sanglantes ou la présence
occulte de sang dans les selles peuvent être les premiers signes d'un cancer du côlon ou d'un polype,
en particulier chez les malades > 45 ans. Les causes les plus fréquentes de saignements massifs
indolores de la partie basse du tube digestif chez des patients > 60 ans sont l'angiodysplasie, la
diverticulose, un cancer ou un polype ulcéré. Du sang frais à la surface des selles formées suggère
une origine distale du saignement (p. ex. hémorroïdes internes).
Les antécédents médicamenteux révèlent souvent la prise de médicaments agressifs pour la muqueuse
gastrique (p. ex. l'aspirine et les AINS). La quantité et la durée de la prise de ces substances sont
importantes. Bien souvent, les malades ignorent que de nombreux médicaments antalgiques et anti-
tussifs vendus sans ordonnance contiennent de l'aspirine.
L'examen clinique, après évaluation des signes vitaux, comprend l'examen soigneux du nasopharynx afin
d'exclure un saignement de la sphère ORL. Il faut rechercher des signes de traumatismes, en
particulier de la tête, du thorax et de l'abdomen. La présence d'angiomes stellaires, d'une
hépatosplénomégalie ou d'une ascite suggèrent une affection hépatique chronique. Les valvulopathies
peuvent être associées à un saignement digestif. Des malformations artérioveineuses, en particulier
des muqueuses, peuvent être associées à des télangiectasies hémorragiques héréditaires (syndrome
de Rendu-Osler-Weber), dans lesquelles des angiomes multiples du tube digestif sont à l'origine de
saignements épisodiques récidivants. Les télangiectasies de la matrice de l'ongle, de la peau et de
l'intestin peuvent aussi être liées à une sclérodermie ou à une connectivite mixte. Un toucher rectal est
nécessaire pour rechercher une masse, des fissures ou des hémorroïdes. La couleur des selles doit
également être notée. Enfin, il faut compléter le bilan par une recherche chimique de sang occulte
dans les selles.
Une aspiration par sonde gastrique endonasale et un lavage d'estomac doivent être effectués chez tout
malade suspect d'hémorragie de la partie haute du tube digestif. La présence du sang dans l'aspiration
naso-gastrique indique une hémorragie de la partie supérieure du tube digestif, mais chez 10 %
environ des malades ayant une hémorragie des voies digestives supérieures, l'aspiration gastrique est
négative. Le sang noir (marc de café) indique que le saignement est peu abondant ou arrêté, mais du

sang rouge témoigne d'un saignement actif et abondant. La sonde gastrique est également utile pour
surveiller l'évolution de l'hémorragie.
La panendoscopie (fibroscopie de l'oesophage, de l'estomac et du duodénum avec un endoscope

flexible) est l'examen le plus efficace pour confirmer le diagnostic et préciser la source de l'hémorragie.
Dans les hémorragies digestives supérieures aiguës, la rx barytée de l'appareil digestif supérieur n'a
pas sa place car elle est moins précise que l'endoscopie, elle ne peut identifier la lésion hémorragique
parmi 1 ou 2 lésions qui saignent, et elle peut gêner une endoscopie ou une angiographie ultérieure.
Si la fibroscopie est impossible à réaliser, des examens rx barytés des voies digestives hautes peuvent
être pratiqués lorsque le malade aura été stabilisé depuis 36 à 48 h. Une exploration rx des voies
digestives supérieures doit également être envisagée dans le cas d'hémorragie certaine des voies
digestives supérieures mais chez qui l'endoscopie est restée négative ou peu concluante. Avant
l'examen, l'état hémodynamique du patient doit être équilibré et la perte de sang compensée.
En cas d'émission de selles sanglantes, les lésions distales (p. ex. hémorroïdes, colite inflammatoire,
tumeur maligne ou polype) sont habituellement décelées lors de la sigmoïdoscopie flexible, qui est
habituellement le premier test effectué, et par l'anuscopie à l'aide d'un instrument rigide. Si ceux-ci ne
permettent pas de trancher et que l'hémorragie persiste, il importe de poursuivre les explorations. Une
aspiration gastrique par voie endonasale doit être effectuée afin d'exclure une source d'hémorragie au
niveau des voies digestives supérieures. Si cette aspiration ne ramène pas de bile ou est positive pour
du sang rouge ou marc de café, une endoscopie supérieure haute doit être pratiquée. Si l'aspiration ne
ramène pas de sang ou de bile, une coloscopie en urgence, ou au moment le plus opportun, est
indiquée selon la gravité du saignement. La coloscopie d'urgence par un opérateur expérimenté après
une préparation intestinale correcte (p. ex. un purgatif oral à base de sulfate pour débarrasser l'intestin
du sang, des caillots et des matières) donne de très bons résultats pour le diagnostic topographique de
l'hémorragie. L'angiographie et la scintigraphie avec des colloïdes ou des GR marqués au technétium
peuvent être utiles, mais le débit de l'hémorragie nécessaire à sa mise en évidence limite leur utilité. Si
le débit est > 0,5 ml/min (d'autres auteurs stipulent 1 ml/min), il est possible de déceler l'extravasation
du produit de contraste par angiographie. Chez les malades dont le saignement est arrêté, une
coloscopie secondaire doit être effectuée.
Les saignements occultes nécessitent souvent une utilisation judicieuse de la rx gastro-intestinale et de

l'endoscopie pour établir le diagnostic. Le choix entre le lavement baryté et la coloscopie afin de
découvrir un saignement occulte dépend d'un certain nombre de facteurs : les possibilités techniques
locales, la présence d'un opérateur compétent et l'acceptation par le malade. La coloscopie est en
général préférée en cas de saignement de la partie basse du tube digestif, mais l'association du
lavement baryté à double contraste et de la sigmoïdoscopie est une alternative lorsque la coloscopie
n'est pas possible ou est refusée par le malade. Si le patient est anémique et/ou que l'examen des
selles met en évidence du sang occulte, la coloscopie peut être plus efficace sur le plan diagnostique
que le lavement baryté. Si le lavement baryté et la sigmoïdoscopie sont négatifs ou ne révèlent que
des diverticules, une coloscopie doit alors être effectuée. Lorsque les explorations de la partie basse
du tube digestif sont restées négatives et que le saignement occulte persiste manifestement ou qu'il
existe des symptômes évoquant une affection des voies digestives supérieures, une panendoscopie
des voies digestives supérieures doit être pratiquée. Si la panendoscopie et la coloscopie sont
négatives et que le sang occulte persiste toujours dans les selles, on doit penser à pratiquer une

exploration rx des voies digestives supérieures et de l'intestin grêle, une endoscopie de l'intestin grêle
(entéroscopie) ou une scintigraphie avec des colloïdes ou des GR marqués au technétium.
Traitement
L'hématémèse, le méléna ou l'émission de selles sanglantes doivent être considérés, jusqu'à preuve
du contraire, comme des urgences. L'admission dans une unité de soins intensifs est recommandée
pour tous les malades présentant une hémorragie digestive importante, ainsi qu'une prise en charge
par une équipe comprenant un gastro-entérologue, un chirurgien spécialisé en gastro-entérologie et
des infirmières compétentes. Une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les malades
présentant une hémorragie digestive active est l'inhalation de sang avec les complications respiratoires
que cela comporte, en particulier chez des sujets dont le réflexe pharyngé est aboli ou émoussé ou qui
sont inconscients. Pour prévenir cette complication chez des malades dont l'état de conscience est
altéré, une intubation trachéale doit être prévue afin de protéger les voies aériennes.
Evaluation et compensation des pertes sanguines : la plupart des hémorragies cessent spontanément (p. ex. l'hémorragie supérieure
s'arrête spontanément chez environ 80 % des patients présentant une hypertension portale). Toutefois, une spoliation
sanguine importante se manifeste par une accélération du pouls > 110/min, une pression systolique
100 mm Hg, une baisse orthostatique 16 mm, une oligurie, des extrémités froides et moites, et
souvent des troubles de la conscience (à type de confusion, désorientation, somnolence, perte de
connaissance ou coma) secondaires à une diminution de l'irrigation cérébrale. L'Hte est un indice utile
des pertes sanguines, mais peut être imprécis si le saignement s'est produit dans les heures
précédentes, la compensation complète du volume sanguin par hémodilution pouvant exiger plusieurs
heures. Des transfusions sont habituellement pratiquées de manière à maintenir l'Hte à 30 % environ
s'il y a un risque de récidive hémorragique, en cas de complication vasculaire, en cas de pathologies
ou de maladies graves associées ou si le malade est âgé. De nombreux médecins hémobiologistes
recommandent actuellement de ne transfuser que des culots globulaires et non du sang total. Après
restauration du volume sanguin, le malade doit être mis en observation en surveillant attentivement les
signes de récidive (p. ex. l'augmentation du pouls ; une diminution de la PA ; une nouvelle
hématémèse de sang frais rouge ; la réapparition de selles liquidiennes.
L'aspiration gastrique continue, par sonde nasale (sonde de Salem de préférence), peut être utilisée si
le malade vomit et pour la surveillance d'une hémorragie persistante ou récidivante. Une sonde
(d'Ewald) de gros calibre est utile pour évacuer l'estomac contenant des caillots, en particulier avant
une endoscopie diagnostique.
Le tt spécifique dépend de la localisation de l'hémorragie. Le tt de l'ulcère gastroduodénal, après arrêt

de l'hémorragie, est exposé au Ch. 23. Une intervention d'urgence est parfois nécessaire pour juguler
une hémorragie aiguë ou une récidive, bien que la coagulation endoscopique (par électrocoagulation
bipolaire, injection sclérosante, thermosonde ou laser) disponible actuellement dans la plupart des
hôpitaux soit habituellement efficace, l'hémorragie s'arrêtant au moins temporairement. Il est
particulièrement important d'obtenir une hémostase précoce du saignement gastrique chez les
personnes âgées, afin de minimiser la mortalité. Au moment de l'endoscopie diagnostique, il est
indiqué de traiter l'ulcère actif saignant ou les vaisseaux ulcéreux visibles qui ne saignent pas par
coagulation endoscopique. Un saignement variqueux peut être traité par vasopressine ou octréotide,
mise en place de sondes à tamponnement so-gastrique (Sengstaken-Blakemore) ou gastrique

(Linton), ligature élastique ou sclérothérapie endoscopique, shunt portosystémique intrahépatique

transjugulaire (TIPS) ou, rarement, dérivation chirurgicale portale. Aucune méthode n'est vraiment
supérieure aux autres bien que la ligature élastique ou la sclérothérapie soient utilisées dans la plupart
des hôpitaux comme tt principal des varices oesophagiennes hémorragiques. Pour les patients chez
qui la ligature élastique ou la sclérothérapie échouent, on doit prendre en considération la possibilité
d'un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, d'une dérivation chirurgicale ou d'une
transplantation hépatique. L'angiographie a un rôle limité, mais potentiellement important, à la fois
dans le diagnostic et dans le tt des hémorragies des voies digestives supérieures. Lorsque la lésion qui
saigne a été identifiée, le cathéter peut être laissé en place en vue d'une injection de vasopressine ou
d'une embolisation.
La plupart des hémorragies basses du tube digestif ne nécessitent pas de tt d'urgence spécifique. Les
saignements diverticulaires abondants et persistants nécessitent parfois le recours à la chirurgie ou à
l'angiographie avec injection intra-artérielle de vasopressine. Dans les hémorragies sévères ou
récidivantes qui sont provoquées par des angiomes du côlon, la coagulation endoscopique, par
thermosonde ou par électrocoagulation bipolaire est utilisée comme tt initial. Les échecs du tt
endoscopique des angiomes seront pris en charge par chirurgie. La polypectomie endoscopique (en
cas de polypes) ou la laparotomie (en cas de cancer) peuvent traiter les lésions en cause dans les
hémorragies du tube digestif inférieur par exérèse. Les hémorroïdes internes dont le saignement est
aigu ou chronique sont habituellement traitées médicalement. Les échecs sont traités lors de
l'anuscopie par ligature élastique, injections sclérosantes, coagulation ou par voie chirurgicale.

MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES (MAV)
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MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES
(MAV)
Plusieurs syndromes distincts, mais tous caractérisés par la présence de petits vaisseaux sanguins
muqueux ou sous-muqueux anormaux, dont le diamètre va de 1 à > 30 mm.
L'étiologie des malformations artérioveineuses du tube digestif est inconnue, mais chez beaucoup de
patients, elles sont associées à certains états cliniques : valvulopathie cardiaque significative,
insuffisance rénale chronique, entérocolite radique, maladie hépatique chronique, maladies du
collagène et télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber [ROW],
v. aussi Ch. 134.) Les MAV digestives sont le plus souvent observées chez les sujets âgés.
Lorsque se produit une hémorragie digestive par MAV, l'évolution clinique habituelle est l'hémorragie
digestive récidivante, l'anémie chronique ou l'hémorragie aiguë sévère. Les localisations habituelles
des MAV digestives sont l'estomac, le duodénum, l'intestin grêle proximal et le côlon droit. La
localisation de la télangiectasie hémorragique par irradiation de l'intestin dépend de la zone
antérieurement irradiée.
Les malformations artérioveineuses fréquentes du tube digestif supérieur sont (1) le syndrome de
ROW comprenant des télangiectasies de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle proximal ; (2)
l'angiome du tube digestif supérieur sans les autres éléments du syndrome de ROW ; et (3) l'estomac
« watermelon » (en pastèque) (lésions vasculaires en bandes de l'antre). Ces lésions du tube digestif
supérieur s'associent souvent à une hématémèse ou à un méléna. Les lésions du tube digestif
inférieur sont (1) l'angiodysplasie, qui affecte habituellement le côlon droit ; (2) la télangiectasie de la

colite radique, habituellement de la zone rectosigmoïdienne (parce que l'irradiation est souvent le tt
des maladies malignes pelviennes) ; et (3) la télangiectasie ROW du côlon, qui est une cause peu
fréquente de saignements.
Le diagnostic des MAV hémorragiques se fait habituellement par endoscopie du tube digestif
supérieur, du côlon, de l'intestin grêle, endoscopie per-opératoire ou angiographie viscérale (suivant la
localisation de la zone hémorragique ou le syndrome en cause). Souvent les MAV ne sont pas
évidentes sur l'angiographie sélective, ou lors d'une intervention chirurgicale. Leur distinction à
l'endoscopie dépend de la microcirculation de la muqueuse intestinale, qui peut être modifiée par une
diminution du volume sanguin circulant, par l'anesthésie ou par un débit cardiaque diminué. La
scintigraphie aux GR marqués au technétium est moins sensible et moins souvent diagnostique.
L'angiodysplasie est une MAV acquise qui peut causer une hémorragie digestive basse chez les
personnes âgées. Quand le saignement est massif, il est en général causé par une angiodysplasie ou
une diverticulite. Les lésions typiques d'angiodysplasie ont une taille de 0,5-1,0 cm, et sont d'aspect
rouge brillant, plates ou légèrement surélevées et recouvertes d'un épithélium très fin. La plupart des
patients présentent 2 ou 3 lésions situées dans 70-90 % des cas au niveau du côlon droit.
Les patients ont habituellement plus de 60 ans et se présentent avec des rectorragies abondantes ou
des selles méléniques. Le patient a en général un passé d'épisodes hémorragiques digestifs sans
douleur et de nombreuses explorations (dont la laparotomie) n'ont pas apporté de diagnostic précis.
Le saignement peut être aigu et important, sans hypotension. Les lésions sont diagnostiquées au
mieux à l'endoscopie ou à l'angiographie mésentérique, bien que chacun de ces examens donne des
résultats faussement positifs.
Traitement
Le tt radical des causes sous-jacentes ou prédisposantes (p. ex. valvuloplastie cardiaque,
transplantation rénale) peut guérir les hémorragies digestives par angiomes de la partie supérieure du
tube digestif ou les angiodysplasies du côlon. L'antrectomie peut guérir l'estomac « watermelon » (en
pastèque). La coagulation endoscopique (avec sonde thermique ou électrocoagulation bipolaire) est un tt palliatif parce que de
nouvelles MAV peuvent se développer dans les 2 mois chez les patients à haut risque. Les associations
d'oestrogènes et de progestérone peuvent être bénéfiques chez certains patients. Pour l'anémie par
carence martiale, une supplémentation en fer est souvent nécessaire. Les récidives de MAV de
l'intestin et les récidives hémorragiques précoces peuvent être repérées par la recherche de sang
occulte dans les selles, la mesure répétée de l'Hte, et du fer sérique. Chez la plupart des patients, les
hémorragies digestives et l'anémie seront contrôlées par un tt martial chronique, la coagulation
endoscopique périodique des nouvelles MAV et un tt chirurgical adapté.
Le tt est indiqué en cas d'angiodysplasie après un saignement en raison de sa tendance à récidiver.

L'hémorragie active et grave peut être contrôlée rapidement par l'administration intra-artérielle ou IV
de vasopressine après réanimation des patients, mais les résultats sont variables. Les lésions peuvent
être traitées de façon définitive par hémostase endoscopique ou chirurgicale. La difficulté du tt
consiste à exclure les autres lésions digestives potentiellement hémorragiques et à localiser toutes les
autres lésions angiodysplasiques. Si les lésions sont de petite taille ou nombreuses,

l'électrocoagulation endoscopique à la pince chaude à biopsie ou la photocoagulation lasers sont

préférables. Le tt chirurgical habituel est une colectomie droite en raison du siège préférentiel de
l'angiodysplasie au côlon droit. Une récidive hémorragique peut être observée chez environ 15 à 25 %
des patients traités chirurgicalement.

23 / GASTRITE ET MALADIE ULCEREUSE
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23 / GASTRITE ET MALADIE ULCEREUSE

Normalement, la muqueuse digestive est protégée par différents mécanismes : (1) la production de
mucus et de HCO3 par la muqueuse crée un gradient de pH entre la lumière gastrique (pH bas) et la
muqueuse (pH neutre). Le mucus sert de barrière à la diffusion de l'acide et de la pepsine. (2) Les
cellules épithéliales enlèvent l'excès d'ions hydrogènes (H+) par l'intermédiaire des systèmes de
transports membranaires et possèdent des jonctions intercellulaires solides qui préviennent la
rétrodiffusion des ions H+. (3) Le flux sanguin de la muqueuse enlève l'acide en excès qui a diffusé à
travers la couche épithéliale. Plusieurs facteurs de croissance (p. ex. le facteur de croissance
épidermique (EGF), le facteur de croissance insuline-like de type I) et les prostaglandines
interviennent dans la réparation de la muqueuse et le maintien de son intégrité.
GASTRITE
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GASTRITE
Inflammation de la muqueuse gastrique.
La gastrite peut être classée comme érosive ou non selon la sévérité de la lésion muqueuse. Elle peut
aussi être classée selon le siège de l'atteinte gastrique (c.-à-d. cardia, fundus, antre). Sur le plan
histologique, la gastrite peut être aiguë ou chronique selon le type des cellules inflammatoires. Aucune
classification ne concorde parfaitement avec la physiopathologie ; il existe, de plus, une superposition
notable entre les différents types de lésion.
La gastrite aiguë est caractérisée par l'infiltration de la muqueuse de l'antre et du fundus par les cellules
PN. La gastrite chronique implique un certain degré d'atrophie (avec perte de la capacité fonctionnelle de
la muqueuse) ou de métaplasie. Elle prédomine au niveau antral, avec perte des cellules G et
réduction de la sécrétion de la gastrine ou du niveau du fundus avec perte des cellules pariétales et
réduction de l'acidité, de la sécrétion de pepsine et du facteur intrinsèque.
GASTRITE EROSIVE AIGUE
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Les causes comprennent les médicaments (spécialement les AINS, anti-inflammatoires-non
stéroïdiens), l'alcool et les stress aigus survenant chez les patients en état critique. Les causes moins
fréquentes comprennent la radiothérapie, les infections virales (p. ex. cytomégalovirus), les lésions
vasculaires et les lésions traumatiques directes (p. ex. sondes naso-gastriques).
Endoscopiquement, les érosions superficielles apparaissent comme des lésions punctiformes et

superficielles de la muqueuse. Elles sont fréquemment associées à une hémorragie d'intensité
variable (habituellement, pétéchies sous-muqueuses).
La gastrite aiguë de stress est une forme de gastrite érosive survenant chez les patients gravement
atteints chez qui on note une augmentation du taux d'hémorragies digestives hautes secondaires à
des lésions muqueuses gastriques et duodénales. Les facteurs de risque comprennent les brûlures
graves et étendues, les lésions du SNC, les infections, les états de choc, l'insuffisance respiratoire
avec ventilation assistée, l'insuffisance hépatique et rénale et la décompensation multi-viscérale. Les
autres facteurs prédictifs de gastrite aiguë de stress comprennent la durée de séjour dans l'USI (unité
de soins intensifs) et la durée de la période de jeûne. En général, plus l'état du patient est grave, plus
le risque hémorragique est important.
La pathogénie de la gastrite aiguë de stress est probablement liée à une réduction des réactions de
défense de la muqueuse chez les patients gravement atteints. L'hypoperfusion de la muqueuse
digestive avec une possible augmentation de la sécrétion acide (p. ex. chez les brûlés, dans les
lésions du SNC, ou au cours des infections) provoque une inflammation et une ulcération de la
muqueuse.

Typiquement, le malade est trop gravement atteint pour se plaindre de troubles gastriques notables
qui (quand ils existent) sont habituellement modérés et non spécifiques. Le premier signe manifeste
peut être la présence de sang dans le liquide d'aspiration gastrique, la plupart du temps dans les 2 à
5 j suivant le stress majeur initial.
Le diagnostic de gastrite aiguë de stress est établi par l'endoscopie ; chez certains malades (p. ex. les
brûlés, les patients en état de choc, ou présentant un état infectieux), les érosions aiguës peuvent
apparaître en l'espace de 12 h après la lésion initiale. Elles débutent habituellement par la grosse
tubérosité sous forme de pétéchies ou d'ecchymoses qui laissent place à de petites ulcérations
irrégulières de 2 à 20 mm, lesquelles donnent rarement lieu à des saignements et restent
histologiquement limitées à la muqueuse. Elles peuvent guérir rapidement après correction ou
disparition du stress causal. Mais ces lésions peuvent atteindre la sous-muqueuse et même perforer la
séreuse ou, plus fréquemment, saigner. L'antre peut aussi être atteint. En cas de traumatisme crânien
et de brûlures, contrairement aux autres situations, il y a augmentation plutôt que diminution de la
sécrétion acide et les lésions (ulcère de Cushing) peuvent toucher également, ou même
exclusivement, le duodénum.
Prophylaxie et traitement
En cas d'hémorragie massive (chez environ 2 % des malades d'un service de soins intensifs), la
mortalité est > 60 %. Les transfusions de sang abondantes sont susceptibles de perturber davantage
l'hémostase. De nombreuses thérapies médicales et chirurgicales (p. ex. les médicaments anti-
sécrétoires ; les vaso-constricteurs ; les techniques angiographiques comme l'embolisation artérielle ;
la coagulation endoscopique) ont été utilisées, mais peu ont amélioré la survie. Sauf avec la
gastrectomie totale, la persistance des hémorragies est fréquente et la mortalité par acte chirurgical
est identique à celle du tt médical.
Pour ces raisons, la recherche des patients à risque et la prévention du saignement sont essentielles.
L'alimentation entérale précoce a été évoquée comme facteur pouvant réduire l'incidence du
saignement. Bien que la plupart des experts pensent que le saignement peut être prévenu par la
perfusion IV d'antiH2, d'anti-acides, ou des 2 (v. Traitement sous Ulcere gastroduodenal, plus loin), certains
continuent à douter de l'efficacité de certains tt. Dans les USI, on administre des antiH2 IV ou des anti-
acides par voie orale aux patients à risque pour élever le pH intra-gastrique jusqu'à > 4,0. Cependant,
la neutralisation du pH gastrique chez les sujets gravement malades peut expliquer une augmentation
de la pullulation bactérienne dans le tube digestif supérieur et dans l'oropharynx, expliquant l'incidence
élevée des infections pulmonaires nosocomiales, particulièrement chez les patients ventilés. Les
données sur ce sujet sont controversées et des études ultérieures sont nécessaires.


GASTRITE CHRONIQUE EROSIVE
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Cette affection est définie par la présence de multiples lésions ulcéreuses punctiformes ou aphtoïdes
à l'endoscopie. La gastrite chronique érosive peut être idiopathique, médicamenteuse (en particulier
l'aspirine et les AINS, v. Traitement sous Ulcere gastroduodenal, plus loin), ou être observée dans la
maladie de Crohn (v. Ch. 31), ou dans des infections virales. Helicobacter pylori ne semble pas jouer un
rôle capital dans la pathogénie.
Les symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent comprendre des nausées, des vomissements et des
douleurs épigastriques, même si les patients sont souvent asymptomatiques. L'endoscopie montre
des lésions punctiformes le plus souvent sur le sommet des plis épaissis, habituellement avec une
plaque blanche centrale ou une ombilication. Histologiquement, le degré d'inflammation est variable.
Aucun tt n'est universellement efficace ni radical.
Le traitement est essentiellement symptomatique avec l'utilisation d'anti-acides, d'antiH2 et d'inhibiteurs

de la pompe à protons (v. Traitement sous Ulcere gastroduodenal, plus loin) et en évitant les médicaments
et les aliments potentiellement aggravants. Les rémissions et les récidives sont fréquentes.


GASTRITE NON EROSIVE
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Etiologie
H. pyloriest de plus en plus souvent retrouvé comme la principale cause de gastrite non érosive. Ce
bacille Gram -, de forme spiralée, est responsable de presque tous les cas de gastrites non érosives
et des complications qui en résultent. L'infection entraîne toujours une inflammation de la muqueuse,
qui altère la physiologie de la sécrétion gastrique tout en rendant la muqueuse plus sensible aux
dommages provoqués par l'acide. Les concentrations les plus importantes d'H. pylori sont observées
dans l'antre où l'infection augmente substantiellement le risque d'ulcère prépylorique et duodénal.
Chez certains patients, l'infection atteint tout l'estomac et semble associée au développement de
l'ulcère gastrique et de l'adénocarcinome gastrique.
Epidémiologie
H. pylorisemble être une infection chronique très répandue à travers le monde. Dans les pays en voie
de développement, l'infection est ainsi plus fréquemment acquise pendant l'enfance ; des conditions
sanitaires infra-optimales, une hygiène défectueuse, un bas niveau socio-économique et des
conditions de vie médiocres sont associées à une augmentation de la prévalence et de la précocité de
l'infection. Aux USA, l'infection est rare chez l'enfant et augmente avec l'âge. L'infection est plus
fréquente chez les sujets de race noire ou les Hispano-américains que chez les blancs.
Bien que les modalités exactes de transmission ne soient pas claires, le micro-organisme a été isolé
dans les selles, dans la salive et dans la plaque dentaire, impliquant une transmission oro-orale ou oro-
fécale. Les infections se transmettent à l'intérieur des familles et parmi les résidents des collectivités.
Les infirmières et les gastro-entérologues semblent être à haut risque et les bactéries ont été
transmises par l'intermédiaire d'endoscopes désinfectés de manière inappropriée.

Anatomopathologie
: dans cet infiltrat inflammatoire les cellules prédominantes sont des lymphocytes et
Gastrite superficielle
des cellules plasmatiques mélangées aux PN neutrophiles ; l'inflammation est superficielle et peut
impliquer l'antre, le corps, ou les 2. Elle n'est habituellement accompagnée ni d'atrophie ni de
métaplasie. La prévalence augmente avec l'âge. Etant donné la prévalence élevée d'H. pylori dans la
gastrite superficielle et l'incidence relativement basse des conséquences cliniques (c.-à-d. de maladie
ulcéreuse), il n'y a pas d'indications au tt éradicateur d'H. pylori chez les patients asymptomatiques. La
majeure partie des patients qui hébergent le micro-organisme ne présentent que des modifications
histologiques minimes et une symptomatologie clinique aspécifique.
: la gastrite profonde est le plus souvent symptomatique (dyspepsie de type vagal). La

Gastrite profonde
totalité de la muqueuse jusqu'à la musculeuse est infiltrée de cellules mononucléaires et de
neutrophiles mais il est rare d'observer des exsudats ou des abcès cryptiques. Les lésions peuvent
être focales et peuvent coexister avec la gastrite superficielle. Il peut y avoir atrophie glandulaire
partielle et métaplasie. Chez les patients symptomatiques, on doit tenter l'éradication d'H. pylori par
antibiothérapie (v. Traitement sous Ulcere gastroduodenal, plus loin).
Atrophie gastrique: l'atrophie des glandes gastriques peut être due à de nombreuses lésions, surtout de
type gastritique, mais elle est le plus souvent secondaire à une gastrite antrale chronique (type B).
Dans certains cas, on peut rencontrer des auto-Ac dirigés contre les cellules pariétales en association
à la gastrite fundique (type A) et l'anémie pernicieuse (v. plus loin).
L'atrophie est parfois observée sans symptôme spécifique. La muqueuse peut même apparaître
normale à l'endoscopie jusqu'à ce que l'atrophie soit très évoluée et que le réseau vasculaire sous-
muqueux devient visible. Lorsque l'atrophie est totale, la sécrétion d'acide et de pepsine diminue et il
peut y avoir carence en facteur intrinsèque entraînant une malabsorption de la vitamine B12.
Métaplasie : deux types de métaplasie sont fréquents dans la gastrite chronique non érosive : à glandes
à mucus et intestinale. La métaplasie à glandes à mucus (métaplasie pseudopylorique) est observée
dans les situations d'atrophie sévère des glandes gastriques qui sont progressivement remplacées par
des glandes à mucus (muqueuse antrale), en particulier le long de la petite courbure. L'ulcère
gastrique est observé le plus souvent au niveau de la muqueuse de la jonction antro-fundique, mais
on ne sait pas si c'est la cause ou la conséquence de l'antrification. La métaplasie intestinale apparaît
en réponse à une lésion muqueuse chronique. La muqueuse gastrique peut ressembler à la
muqueuse intestinale, avec des cellules caliciformes, des cellules endocrines (entérochromaphines ou
entérochromaphines-like) et des villosités rudimentaires, et peut même en assumer les
caractéristiques fonctionnelles (absorption). La métaplasie intestinale débute dans l'antre et peut
s'étendre au fundus. Elle est classée histologiquement comme complète (le plus souvent) ou
incomplète. Dans la métaplasie complète, la muqueuse gastrique est entièrement transformée en
muqueuse intestinale, histologiquement et fonctionnellement, avec la capacité d'absorber les
nutriments et de sécréter des peptides. Dans la métaplasie incomplète, l'épithélium prend un aspect
histologique semblable à celui du côlon et présente fréquemment une dysplasie. La métaplasie
intestinale est associée au cancer de l'estomac.

Diagnostic
La gastrite non érosive est suspectée cliniquement, mais son diagnostic est endoscopique et
histologique. La majeure partie des patients présentant une gastrite associée à H. pylori est
asymptomatique ; il n'est pas toujours nécessaire de dépister et de traiter cette infection. Dans les cas
où le diagnostic est décisif pour le tt, la détection d'H. pylori s'appuiera sur des méthodes non invasives
et invasives.
Les examens non invasifs sont moins coûteux et ne nécessitent pas d'endoscopie. Les diagnostics
sérologiques de laboratoire ou ambulatoires visent le plus souvent à identifier la présence d'IgA et
d'IgG dirigées contre H. pylori. La sensibilité et la spécificité sont > 85 % pour la détection de l'infection
initiale à H. pylori. Malgré tout, puisque la plupart des patients dyspeptiques n'ont pas de maladie
ulcéreuse à l'endoscopie (10-15 %) et puisque le rôle d'H. pylori dans la pathogénie de la dyspepsie non
ulcéreuse est peu clair, l'étude non-invasive de chaque patient dyspeptique à la recherche d'H. pylori
pourrait aboutir à un tt infondé dans de nombreux cas. On n'a pas encore établi si d'un point de vue
économique il était avantageux d'étudier (de manière non-invasive) et de traiter tous les patients
dyspeptiques. Chez les patients non traités, les titres d'Ac restent élevés, ce qui suggère l'induction
persistante d'une réponse immune. Après éradication du micro-organisme, les mesures sérologiques
qualitatives restent positives pendant plus de 3 ans, alors que les niveaux d'Ac diminuent lentement.
Etant donné cette élévation persistante des titres d'Ac après l'éradication, la sérologie reflète mal
l'éradication. Grâce à sa précision et à son coût relativement bas, la sérologie doit être considérée
comme l'examen diagnostic non-invasif de choix pour la documentation initiale de l'infection à H. pylori.
Le test respiratoire à l'urée utilise l'urée marquée par le 13C ou le 14C, donnée par voie orale. Chez un
patient infecté, le micro-organisme métabolise l'urée et libère le CO2 marqué qui peut être mesuré
dans des échantillons respiratoires prélevés 20-30 min après l'ingestion. La sensibilité et la spécificité
sont > 90 %. Les tests respiratoires à l'urée permettent de confirmer l'éradication du micro-organisme
après le tt. Des faux-négatifs sont possibles par absorption récente d'antibiotiques ou le tt
contemporain par inhibiteurs de la pompe à protons ; puis l'évaluation doit être retardée de 4
semaines après le tt antibiotique.
L'évaluation invasive requiert la gastroscopie et la biopsie muqueuse et doit être réservée aux patients
ayant une indication préexistante à l'endoscopie. Bien que la culture bactérienne soit hautement
spécifique, elle est rarement utilisée dans la pratique courante à cause de son aspect fastidieux. La
coloration histologique des biopsies de la muqueuse gastrique a une sensibilité et une spécificité > 90
%. Etant donnée la prévalence élevée du micro-organisme dans l'antre, les biopsies doivent être
obtenues dans cette zone de l'estomac, de préférence à 1-2 cm du pylore.
Un test rapide à l'uréase (TRU) est effectué en posant l'échantillon de la biopsie gastrique sur un gel ou
sur une membrane contenant de l'urée et un indicateur colorimétrique pH-sensible. Si H. pylori est
présent, l'uréase bactérienne hydrolyse l'urée et change la couleur du test. Le TRU a une sensibilité et
une spécificité > 90 %. Sa précision, sa facilité d'utilisation et son faible coût doivent faire considérer le
TRU comme la méthode diagnostique invasive de choix. On peut observer des faux-négatifs en
présence d'une absorption récente d'antibiotiques ou d'un tt par inhibiteurs de la pompe à protons, qui

suppriment la bactérie ; dans ce cas, le diagnostic doit être confirmé par l'examen histologique.
Traitement
Le tt de la gastrite chronique non-érosive consiste en l'éradication d'H. pylori (v. Traitement sous Ulcere
gastroduodenal, plus loin). Chez les patients H. pylori-négatifs, le tt est symptomatique, utilisant des anti-
sécrétoires (p. ex. antiH2, inhibiteurs de la pompe à protons) ou des anti-acides.

GASTRITE POST-GASTRECTOMIE
Recherche simple :
A l'exception des cas de gastrinome, après une gastrectomie partielle ou subtotale, une gastrite avec
une métaplasie du corps muqueux restant se développe souvent. Habituellement, la gastrite est plus
marquée au niveau de l'anastomose.
Plusieurs mécanismes sont possibles : la vagotomie peut entraîner une suppression de l'action
trophique vagale, la bile venant baigner la muqueuse gastrique peut avoir un effet gastrotoxique, ou la
disparition de la gastrine antrale, l'hormone gastrotrophique, provoque une perte des cellules
pariétales et des cellules peptiques.
Les aspects endoscopiques et histologiques ne coïncident pas toujours et les symptômes ne reflètent
pas forcément le degré de gravité de la gastrite. La gastrite des gastrectomisés évolue habituellement
vers une atrophie grave et une achlorhydrie. Le facteur intrinsèque peut disparaître et de ce fait
certains patients présentent parfois un déficit en vitamine B12 (une prolifération bactérienne excessive
dans la boucle afférente peut favoriser le déficit en vitamine B12). Le risque relatif d'adénocarcinome
gastrique semble augmenter 15 ou 20 ans après une résection gastrique ; néanmoins, étant donnée la
faible incidence de cancer post-gastrectomie, la surveillance endoscopique de routine n'est
probablement pas rentable en terme de coût. Le médecin doit surveiller attentivement ces patients et
étudier agressivement toute symptomatologie digestive haute (p. ex. anémie).


ANEMIE DE BIERMER (ANEMIE PERNICIEUSE)
Recherche simple :
ANEMIE DE BIERMER (ANEMIE

PERNICIEUSE)
(V. aussi Anemie par carence en vitamine B12 au Ch. 127.)
L'anémie pernicieuse est une anémie macrocytaire provoquée par la malabsorption de la vitamine B12.
Dans cette affection, on observe une atrophie importante des glandes gastriques, avec perte de
cellules pariétales et incapacité à sécréter le facteur intrinsèque, un co-facteur nécessaire à
l'absorption de la vitamine B12. L'antre est épargné chez plus de 80 % des patients (gastrite de type A).
Plusieurs indices laissent supposer l'existence d'une base immunologique et héréditaire de cette
maladie. Dans l'anémie pernicieuse, 90 % des patients ont des Ac dirigés contre les cellules pariétales
et leurs composants, dont des Ac dirigés contre le facteur intrinsèque et la pompe à protons H+, K
+ATPase. Ces Ac sont présents dans moins de 20 % des autres formes d'atrophie gastrique. La moitié
des malades ont des Ac thyroïdiens associés ; inversement, des Ac anti-cellules pariétales sont
retrouvés dans 30 % des cas de thyroïdite. 10 à 20 % des parents de malades atteints d'anémie
pernicieuse présentent une gastrite et une atrophie type biermérien, parmi lesquels 65 % ont des Ac
anti-cellules pariétales et 20 % des Ac anti-facteur intrinsèque. Une hypogammaglobulinémie peut
également être associée à l'anémie pernicieuse. Certaines données suggèrent que l'anémie
pernicieuse chez certains patients pourrait résulter d'une infection chronique à H. pylori. La
gastrectomie, la consommation chronique d'antiH2 ou d'inhibiteurs de la pompe à protons et le
myxoedème provoquent une excrétion insuffisante de facteur intrinsèque ; elle est rarement
congénitale.
Le risque relatif de développer un adénocarcinome gastrique en cas d'anémie pernicieuse est 3 fois
plus important que dans les groupes de contrôle appariés pour l'âge, bien que le problème de la

ANEMIE DE BIERMER (ANEMIE PERNICIEUSE)
surveillance endoscopique du cancer n'ait pas encore été définitivement réglé. Jusqu'à ce que des
données ultérieures soient disponibles, une évaluation endoscopique initiale est probablement
raisonnable ; des examens ultérieurs ne sont pas nécessaires à moins que des anomalies
histologiques (p. ex. la dysplasie) ou le développement des symptômes n'aient été observés. Puisqu'il
n'y a pas d'acide, la sécrétion de gastrine n'est pas inhibée et les niveaux sériques de gastrine sont
élevés (souvent > 1 000 pg/ml). Aucun tt n'est nécessaire à l'exception de l'administration de
vitamine B12.

SYNDROMES GASTRITIQUES RARES
Recherche simple :

: cette maladie idiopathique rare se manifeste par un épaississement des plis
Maladie de Ménétrier
gastriques qui touchent le fundus et parfois l'antre ; l'atrophie des glandes et l'hyperplasie fovéolaire
marquée s'accompagnent souvent d'une métaplasie glandulaire à mucus, d'une inflammation modérée
et d'une augmentation de l'épaisseur de la muqueuse ; et d'une hypoalbuminémie (l'anomalie
biologique la plus importante) provoquée par la perte de protéines digestives. Quand la maladie
progresse, la sécrétion acide et la sécrétion de la pepsine diminuent, ce qui entraîne l'hypochlorydrie.
Cliniquement, la maladie touche les adultes entre 30 et 60 ans et est plus fréquente chez les hommes.
Les symptômes ne sont pas spécifiques, mais comprennent habituellement une douleur épigastrique, la
nausée, une perte de poids, l'oedème et la diarrhée.
Le diagnostic différentiel comprend le lymphome, dans lequel on peut observer des ulcères gastriques
multiples, le lymphome du tissu lymphoïde associé à la muqueuse (Mucosa-Associated Lymphoid
Tissue, MALT) (v. plus loin) avec infiltration importante de lymphocytes B monoclonaux, le syndrome
de Zollinger-Ellison avec une hypertrophie associée des plis gastriques et le syndrome de Cronkhite-
Canada, un syndrome de polypose muqueuse et de perte de protéines associée à une diarrhée. Bien
que la présence marquée de plis épais et tortueux au transit baryté puisse suggérer le diagnostic, il
est nécessaire d'effectuer une endoscopie et des biopsies muqueuses profondes pour confirmer la
présence d'une hyperplasie fovéolaire et la substitution des glandes du fundus par des glandes
muqueuses.
De nombreux traitements ont été tentés, dont des tt à base d'anti-cholinergiques, de médicaments anti-
sécrétoires et de corticoïdes, mais aucun n'a démontré son efficacité. Une résection gastrique partielle
ou complète peut être nécessaire en cas de grave hypoalbuminémie.
: cette affection est caractérisée par une infiltration étendue de la muqueuse, de la

Gastrite éosinophile
sous-muqueuse et des couches musculaires par des éosinophiles, souvent localisée à l'antre. Elle est

habituellement, idiopathique, mais peut être due à une infection à nématodes. Les symptômes
comprennent des nausées, des vomissements et une satiété précoce. L'examen histologique des
prélèvements des zones impliquées montre l'infiltration éosinophile qui touche habituellement les
couches les plus profondes de la paroi gastrique. Le tt par corticostéroïdes peut être efficace dans les
cas idiopathiques ; néanmoins, si une obstruction pylorique est observée, l'intervention chirurgicale
peut être nécessaire.
Lymphome MALT (pseudolymphome): cette affection rare est caractérisée par l'infiltration lymphoïde
massive de la muqueuse gastrique, et peut ressembler à la maladie de Ménétrier. (V. Traitement du
cancer de l'estomac dans Complications sous Ulcere gastroduodenal, plus loin.)
: la sarcoïdose, la TB, l'amylose et les autres pathologies

Gastrite provoquée par les pathologies générales
granulomateuses peuvent être responsables d'une gastrite qui est rarement au premier plan.
: l'ingestion de substances corrosives (en particulier les composés

Gastrite causée par des agents physiques
acides) et les radiations peuvent être responsables d'une gastrite ; une irradiation de 16 Gy provoque
une gastrite très profonde qui implique habituellement l'antre plutôt que le corps. La sténose pylorique,
voire la perforation, sont des complications possibles de la gastrite radio-induite.
: à la suite d'une ischémie, d'une ingestion de caustiques ou d'une

Gastrite infectieuse (septique)
irradiation, des germes peuvent envahir la muqueuse gastrique et provoquer une gastrite
phlegmoneuse aiguë. A la rx, les gaz dessinent la muqueuse. Cette affection se présente comme un
syndrome abdominal aigu et la mortalité est très élevée. Le recours à la chirurgie est souvent
nécessaire.
Chez les malades qui sont dénutris ou immunodéficients peut se développer une gastrite virale ou
mycosique, à Candida, à Histoplasma, à cytomégalovirus ou mucormycosique ; ces diagnostics doivent
être envisagés chez les malades présentant une gastrite, une oeoesophagite ou une duodénite
exsudatives.

ULCERE GASTRODUODENAL
Recherche simple :
Segment excorié de la muqueuse digestive, typiquement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans
les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal), qui pénètre à travers la muqueuse
musculaire.
L'ulcère peut avoir un diamètre variable de quelques millimètres à quelques centimètres. Les ulcères
se distinguent des érosions par la profondeur de la pénétration ; les érosions sont plus superficielles et
n'atteignent pas la muqueuse musculaire.
Depuis que l'on connaît le rôle central d'H. pylori dans la pathogénie de la maladie acido-peptique, le
diagnostic et le tt de l'ulcère gastroduodénal ont été profondément bouleversés.
Bien que les théories traditionnelles concernant la pathogénie des ulcères soient basées sur la
sécrétion acide, cette observation n'est pas universelle, et on sait maintenant que l'hypersécrétion
n'est pas le mécanisme principal de formation de la majeure partie des ulcérations. Il apparaît que
certains facteurs, en particulier H. pylori et les AINS, altèrent la défense et la capacité réparatrice de la
muqueuse, la rendant plus sensible à l'attaque de l'acide.
Les mécanismes par lesquels l'H. pylori provoque les lésions muqueuses ne sont pas complètement
élucidés, mais de nombreuses théories ont été proposées. L'uréase produite par ces micro-
organismes transforme l'urée en ammoniaque. L'ammoniaque, qui permet au micro-organisme de
survivre dans l'ambiance acide de l'estomac, peut éroder la barrière muqueuse, qui est à l'origine de
lésions épithéliales. Les cytotoxines produites par H. pylori ont été impliquées dans les lésions
épithéliales de l'hôte. Les enzymes mucolytiques (p. ex. les protéases bactériennes, les lipases)

semblent elles aussi impliquées dans la dégradation de la muqueuse, rendant l'épithélium plus
sensible à la lésion par l'acide. Enfin, les cytokines produites en réponse à l'inflammation peuvent
jouer un rôle dans la lésion muqueuse et dans l'ulcérogenèse.
Par des effets topiques et systémiques, les AINS semblent favoriser l'inflammation muqueuse et la
formation de l'ulcère. Puisque les AINS sont des acides faibles et non-ionisés au pH gastrique, ils
diffusent librement à travers la barrière muqueuse dans les cellules gastriques épithéliales, où sont
libérés les ions H+ qui provoquent la lésion cellulaire. Leurs effets systémiques semblent agir par leur
capacité à inhiber l'activité de la cyclo-oxygénase et, par la suite, la production de prostaglandines.
Par l'intermédiaire de l'inhibition de la production de prostaglandines, les AINS induisent différents
changements dans le micro-environnement gastrique (p. ex. une réduction du flux sanguin, une
sécrétion réduite de mucus et de HCO3, une diminution de la réparation cellulaire et de la
multiplication cellulaire), aboutissant à une rupture des mécanismes de défense muqueux.
Symptomatologie
Les symptômes dépendent du siège de l'ulcération et de l'âge du patient ; nombre de patients,
particulièrement âgés, ont une symptomatologie réduite ou nulle. La douleur est le symptôme le plus
fréquent ; elle est souvent localisée à l'épigastre et est réduite par l'alimentation ou les anti-acides.
Classiquement, la douleur est comparée à une brûlure, à des tiraillements, ou à une sensation de
faim. L'évolution est habituellement chronique et récidivante. Le tableau clinique typique ne se
rencontre que chez une moitié environ des malades.
Souvent, la symptomatologie de l'ulcère gastrique ne suit pas un modèle uniforme (p. ex. l'ingestion de
nourriture peut provoquer la douleur plutôt que la soulager). Ceci est surtout vrai pour l'ulcère du canal
pylorique qui est souvent associé à des signes de sténose (p. ex. ballonnements, nausées,
vomissements) provoqués par un oedème ou des lésions cicatricielles.
Dans l'ulcère duodénal, la douleur obéit à un horaire bien précis. La douleur est absente au lever mais
commence à se manifester vers le milieu de la matinée ; elle est soulagée par les repas pour
réapparaître 2 à 3 h plus tard. La douleur qui réveille le malade pendant la nuit est très fréquente et
évoque fortement un ulcère duodénal.
Diagnostic
Le diagnostic d'ulcère gastroduodénal est largement suggéré par l'histoire de la maladie et est
confirmé par les examens décrits plus loin. Le cancer de l'estomac peut se présenter par des
manifestations similaires et doit être exclu, en particulier chez les patients âgés, qui ont perdu du
poids, ou qui présentent des symptômes sévères ou rebelles. L'endoscopie, la cytologie et les
biopsies multiples sont des instruments fiables pour distinguer les cancers des ulcères gastriques
bénins. L'incidence de l'ulcère duodénal malin est extrêmement basse, les biopsies ne sont donc pas
justifiées. Les tumeurs malignes sécrétrices de gastrine et le syndrome de Zollinger-Ellison (v. Tumeurs
du pancreas au Ch. 34) doivent être suspectés chez un patient qui présente une maladie ulcéreuse
sévère, en particulier quand les ulcères sont multiples et de siège atypique (p. ex. post-bulbaire).

L'endoscopie est un examen efficace pour le diagnostic et le tt de la maladie ulcéreuse. Un examen

diagnostique alternatif est le transit baryté. Bien que l'endoscopie et la rx aient une sensibilité similaire
dans la mise en évidence de l'ulcère, l'endoscopie représente la modalité diagnostique de choix. Elle
est plus fiable pour mettre en évidence une oeoesophagite ou des ulcères oesophagiens ainsi que des
ulcères localisés sur la partie postérieure de l'estomac ou sur anastomose chirurgicale. Inversement,
environ 10 % des ulcères duodénaux bulbaires et post-bulbaires ne sont parfois pas décelés par
l'endoscopie, et, si le doute subsiste, la réalisation d'un examen baryté peut alors être nécessaire.
L'endoscopie permet aussi la biopsie ou l'examen cytologique à la brosse des lésions gastriques et
oesophagiennes aidant alors à distinguer les ulcérations simples du cancer ulcéré de l'estomac.
L'endoscopie peut aussi être utilisée pour le diagnostic de certitude de l'infection à H. pylori.
Complications
Hémorragie : l'hémorragie (v. aussi Ch. 22) est la complication la plus fréquente de la maladie ulcéreuse.
Les symptômes comprennent l'hématémèse (vomissements de sang frais ou noirâtre « marc de café
») ; des rectorragies ou bien des selles noir-goudron (émission de selles sanglantes et méléna res-
pectivement) ; et une asthénie, une hypotension orthostatique, des syncopes, une soif et des
transpirations en raison des pertes de sang.
Si l'hémorragie provoquée par un ulcère persiste ou récidive, plusieurs solutions sont possibles. Le
point de saignement peut être coagulé sous endoscopie par électrocautère, pince chaude, laser, ou
par injection d'alcool, de produits sclérosants ou d'adrénaline. Le saignement peut reprendre, même
après coagulation. L'embolisation du vaisseau responsable par voie artériographique peut arrêter le
saignement.
Après que l'ulcère a été diagnostiqué et le saignement contrôlé endoscopiquement, on doit administrer
au patient un tt anti-sécrétoire IV avec antiH2 et le laisser à jeun. Une fois les constantes du patient
stabilisées sans aucun signe de récidive hémorragique, on peut reprendre l'alimentation par voie
orale, le tt anti-sécrétoire (antiH2 ou inhibiteur de la pompe à protons) peut être administré par voie
orale et, si nécessaire, le tt d'éradication d'H. pylori peut être débuté.
Une intervention chirurgicale d'urgence est habituellement indiquée si le pouls, la PA et l'Hte

témoignent d'une aggravation de l'état du malade malgré un tt approprié et des transfusions ; si plus
de 6 unités de sang en 24 h ont été nécessaires pour stabiliser le pouls et la PA ; ou si l'hémorragie,
après s'être arrêtée, a repris et a nécessité des transfusions multiples.
Perforation (en espace confiné) ou perforation bouchée

: un ulcère gastroduodénal peut traverser la paroi de
l'estomac ou du duodénum et atteindre un espace adjacent limité (l'arrière cavité des épiploons) ou un
organe (p. ex. le pancréas ou le foie). Les adhérences empêchent un épanchement dans la cavité
péritonéale libre. La douleur peut être intense, persistante, se projeter ailleurs qu'au niveau de
l'abdomen (habituellement vers le dos, lorsqu'il s'agit de la perforation d'un UD postérieur dans le
pancréas), et être modifiée par la position du malade. L'étude rx avec produit de contraste ou la TDM
sont habituellement nécessaires pour confirmer le diagnostic. Lorsque le tt médical s'avère inefficace,
le recours à la chirurgie s'impose.

: la perforation en péritoine libre se présente généralement comme une

Perforation en péritoine libre
urgence abdominale aiguë. Les ulcères qui perforent dans la cavité péritonéale sont généralement
localisés à la paroi antérieure du duodénum, plus rarement au niveau de l'estomac. Le malade
présente une douleur épigastrique brutale, intense et continue qui se propage rapidement à tout
l'abdomen, prédominant souvent dans le quadrant supérieur droit et irradiant parfois vers l'une des
épaules ou vers les 2. Le malade reste généralement immobile car même la respiration profonde peut
accroître la douleur. L'abdomen est sensible et la douleur à la palpation très intense, les muscles sont
contracturés (sensation de ventre de bois) et les bruits intestinaux sont diminués ou absents. Les
symptômes peuvent être moins nets chez les sujets âgés, les moribonds et les malades traités par
corticoïdes ou immunosuppresseurs.
Le diagnostic est confirmé par la rx de l'ASP en position debout ou en décubitus latéral montrant la
présence d'un pneumopéritoine (air libre sous le diaphragme ou dans la cavité péritonéale), mais l'ab-
sence d'air n'exclut pas formellement la perforation.
Les douleurs et la contracture abdominale s'atténuent parfois partiellement et l'état du malade semble
s'améliorer au bout de quelques heures. Mais une péritonite avec élévation de la température peut se
développer et l'état du malade s'aggraver sérieusement. Un choc peut survenir, annoncé par une
accélération du pouls et une diminution de la PA et de l'excrétion urinaire.
Sténose du pylore: elle peut être due à des lésions cicatricielles, au spasme ou à l'oedème inflammatoire
associé à un ulcère évolutif. Les symptômes comprennent des vomissements abondants et
récidivants, qui surviennent le plus fréquemment en fin de journée et souvent 6 h après le dernier
repas. Les éructations persistantes ou les sensations de ballonnement après les repas ainsi que la
perte d'appétit sont également très évocateurs. Des vomissements prolongés peuvent entraîner une
perte de poids, une déshydratation et une alcalose.
Si l'interrogatoire du malade suggère l'existence d'une obstruction, l'examen clinique, l'aspiration

gastrique ou l'exploration rx en apporteront la preuve objective. La rétention gastrique sera suspectée
si un clapotis persiste > 6 h après un repas, ou si l'aspiration après une nuit de jeûne ramène > 200 ml
de liquide ou de résidus alimentaires. Si l'aspiration gastrique témoigne d'une rétention importante,
l'estomac devra être vidé avant de chercher à déterminer par endoscopie ou rx quels sont la
localisation, la cause et le degré de la sténose.
L'oedème ou le spasme dus à une ulcération active du canal pylorique sont traités par la
décompression gastrique et la suppression acide (p. ex. antiH2 IV). On doit rechercher et corriger la
déshydratation et le déséquilibre électrolytique provoqués par des vomissements prolongés ou par
l'aspiration naso-gastrique. Les prokinétiques ne sont pas indiqués. Généralement, l'obstruction se
résoud en 2 à 5 j de tt. L'obstruction prolongée peut être causée par une sténose cicatricielle
gastroduodénale et peut répondre à la dilatation par ballonnet du pylore effectuée par voie
endoscopique. L'intervention chirurgicale est nécessaire pour résoudre l'obstruction dans certains cas.
Cancer de l'estomac(v. aussi Ch. 34) : H. pylori est associé à l'adénocarcinome de type intestinal du corps
gastrique et de l'antre, mais pas au cancer du cardia. Les personnes infectées ont 3 à 6 fois plus de
risque de développer un cancer de l'estomac. De même, les lymphomes gastriques et les lymphomes

du tissu lymphoïde associés à la muqueuse (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, MALT) ont été
rapportés à cette infection.
Les lymphomes MALT sont constitués de populations monoclonales de cellules lymphoïdes B et sont
causées par H. pylori. Cette affection est fréquemment associée à une ulcération gastrique superficielle
et découverte incidemment aux biopsies des marges de l'ulcère et de la muqueuse environnante.
L'éradication d'H. pylori peut traiter certains cas de lymphome MALT. C'est pour cela qu'il est approprié
de traiter un lymphome MALT localisé par le tt anti-H. pylori, de documenter l'éradication bactérienne et
de contrôler étroitement la progression de la tumeur avant de procéder à la chimiothérapie ou à
l'intervention radicale. Inversement, aucune donnée n'indique que l'éradication d'H. pylori puisse
prévenir la transformation de la gastrite en un cancer plus commun ou en lymphome de l'estomac. Par
conséquent, il n'y a pas d'indications scientifiques à diagnostiquer ni à traiter l'H. pylori en ce qui
concerne la prévention des complications malignes, en particulier parce que le cancer de l'estomac est
relativement peu fréquent aux USA.
Récidive: l'incidence des récidives à 1 an des ulcères gastriques et duodénaux est > 60 % après l'arrêt
du tt anti-ulcéreux traditionnel. Le tt au long cours par les antiH2 ou par les inhibiteurs de la pompe à
protons réduit le risque de récidive proportionnellement à l'importance de la suppression acide
obtenue. L'incidence de la récidive de l'ulcère est considérablement réduite après le tt antiH. pylori (< 10
%).
La cause la plus fréquente d'ulcère gastroduodénal récidivant est l'échec de l'éradication d'H. pylori.
Chez un patient qui présente une récidive, on doit évoquer la possibilité d'une persistance de
l'infection. Si l'infection est prouvée, un second cycle de tt antiH. pylori est justifié.
Les autres facteurs qui peuvent influencer la récidive sont l'utilisation des AINS et le tabac. Les
patients qui consomment des AINS et qui développent un ulcère gastroduodénal sont candidats à un tt
à long terme par le misoprostol ou par un médicament anti-sécrétoire (p. ex. les antiH2, les inhibiteurs
de la pompe à protons). Moins souvent, un gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) peut être la
cause d'une maladie gastroduodénale réfractaire au tt ou récidivante.
Traitement
Le tt des ulcères gastriques et duodénaux était autrefois basé sur la neutralisation ou la réduction de
l'acide gastrique. Aujourd'hui, l'attention s'est déplacée vers l'éradication d'H. pylori. Le traitement
antibiotique doit alors être envisagé chez tous les patients infectés par H. pylori et atteints d'ulcère aigu et
chez ceux qui ont eu un ulcère gastrique ou duodénal diagnostiqué dans le passé par une endoscopie
ou le transit baryté, même s'ils sont asymptomatiques ou sous tt acido-suppresseur à long terme. Ceci
est particulièrement important chez les patients qui ont présenté des complications (p. ex. un
saignement, une perforation), parce que l'éradication d'H. pylori peut prévenir les complications
ultérieures.
L'antibiothérapie anti-H. pylori est en évolution. On ne doit pas utiliser de mono-antibiothérapie car aucun
antibiotique ne peut traiter seul et de manière radicale la majeure partie des infections à H. pylori.
Initialement, on conseillait un triple tt basé sur le bismuth. Cette approche est aujourd'hui remise en

cause en faveur d'un tt combiné, plus simple, qui emploie 2 médicaments, parmi lesquels on trouve les
anti-sécrétoires. Indépendamment du tt utilisé, la résistance antibiotique, les conseils du médecin et
l'observance du tt par le patient sont les facteurs déterminants de succès.
Si les antiH2 jouent un rôle dans le tt de la maladie ulcéreuse, ils ne sont plus le tt de première intention
quand ils sont utilisés seuls ; ils sont fréquemment employés comme tt anti-sécrétoire dans une
thérapie anti-H. pylori. Malgré des puissances et des trentes, chacun de ces médicaments (cimétidine,
ranitidine, famotidine et nizatidine) est un inhibiteur compétitif de l'histamine au niveau des
récepteurs H2. L'histamine joue un rôle important dans la sécrétion acide stimulée par le nerf vague et
la gastrine, rendant par la suite les antiH2 des inhibiteurs efficaces de la sécrétion acide gastrique
basale et de la sécrétion acide stimulée par le bol alimentaire, par le nerf vague et la gastrine. Le
volume du suc gastrique est réduit de manière proportionnelle. De même la sécrétion de la pepsine
induite par l'histamine est réduite.
Les antiH2 sont bien absorbés par le tube digestif avec une biodisponibilité de 37 à 90 %. L'effet
apparaît 30 à 60 min après l'ingestion, et le max d'effet est obtenu à 1 ou 2 h. L'administration IV a un
effet plus rapide. La durée de l'action est proportionnelle à la dose et est de 6 à 20 h. Plusieurs
métabolites hépatiques inactifs ou moins actifs que la molécule administrée sont produits, mais une
partie importante des médicaments s'élimine par le rein en étant pratiquement inchangée, ce qui exige
un ajustement des doses en cas d'insuffisance rénale. L'hémodialyse filtre les antiH2, il est donc
nécessaire de redonner le médicament après la dialyse. Les doses doivent souvent être réduites chez
les personnes âgées.
La cimétidine peut avoir des effets antiandrogéniques mineurs qui provoquent une gynécomastie
réversible et, moins fréquemment, une impuissance chez certains patients traités par de hautes doses
et sur une période très longue (p. ex. hypersécréteurs). Les troubles psychiques, la diarrhée, les rashs
cutanés, la fièvre médicamenteuse, les myalgies, la thrombopénie, la bradycardie sinusale et
l'hypotension suite à l'administration IV rapide ont été rapportés avec tous les antiH2, généralement
chez moins de 1 % des patients traités, et plus fréquemment chez les personnes âgées.
La cimétidine et, dans une moindre mesure, les autres antiH2, interagissent avec le système des
enzymes microsomiales P-450 et peuvent retarder le métabolisme des autres médicaments éliminés
par ce système (p. ex. phénytoïne, warfarine, théophylline, diazépam, lidocaïne).
Les inhibiteurs de la pompe à protons (comme leur nom l'indique) sont de puissants inhibiteurs de la pompe
à protons (acide) (c.-à-d. de l'enzyme H+, K+ATPase), localisée dans la membrane sécrétoire apicale
des cellules pariétales. Les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent inhiber totalement la sécrétion
acide et ont une longue durée d'action.
Ce sont les composants fondamentaux de nombreux tt antiH. pylori. Afin d'obtenir la guérison complète
des ulcères gastriques ou duodénaux actifs, l'oméprazole, 20 mg/j per os ou le lansoprazole, 30 mg/j
per os, sont généralement poursuivis pendant 2 semaines après la fin du tt antibiotique. Les
inhibiteurs de la pompe à protons sont plus efficaces que les antiH2 dans la guérison des ulcères
gastriques ou duodénaux associés à l'utilisation d'AINS quand les AINS doivent être continués.

Bien que l'on ait pu penser au début que le tt par les inhibiteurs de la pompe à protons pouvaient
prédisposer au développement du cancer de l'estomac, cette hypothèse semble aujourd'hui s'infirmer.
De la même manière, même si les patients infectés par l'H. pylori développent une atrophie gastrique à
la suite de l'absorption d'inhibiteurs de la pompe à protons, ceci ne semble pas entraîner de
métaplasie ni augmenter le risque d'adénocarcinome gastrique. Théoriquement, mais cela n'est pas
prouvé, la suppression prolongée de l'acide gastrique augmenterait la prolifération bactérienne, la
susceptibilité aux infections intestinales et la malabsorption de la vitamine B12.
Certaines prostaglandines (en particulier le misoprostol) peuvent inhiber la sécrétion acide et

potentialiser les défenses muqueuses. Le rôle des dérivés synthétiques des prostaglandines dans le tt
de la maladie ulcéreuse est surtout important dans le domaine des lésions muqueuses induites par les
AINS. Les patients à haut risque d'ulcération induite par les AINS (c.-à-d. les personnes âgées, les
patients ayant des antécédents d'ulcère ou de ses complications, les patients qui prennent des
corticoïdes et des AINS) sont candidats au misoprostol, 200 µg 4 fois/j per os, associé aux AINS. Les
effets secondaires habituels du misoprostol sont des douleurs abdominales à type de crampe et la
diarrhée, mais ils ne surviennent que chez 30 % des patients. Le misoprostol est un abortif puissant
absolument contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer qui n'utilisent pas de méthode
contraceptive.
Le sucralfate est un complexe sucrose-aluminium qui favorise la guérison de l'ulcère. Il n'a d'effet ni sur
la sécrétion gastrique ni sur la sécrétion de gastrine. Les hypothèses concernant ses mécanismes
d'action sont l'inhibition de l'interaction pepsine-substrat, la stimulation de la production muqueuse des
prostaglandines et la chélation des sels biliaires. Le sucralfate semble aussi avoir des effets
trophiques sur la muqueuse ulcérée, probablement en se liant à des facteurs de croissance et en les
concentrant au niveau de l'ulcère. Dans le milieu acide de l'estomac, le sucralfate se dissocie et forme
une barrière sur la base de l'ulcère, le protégeant de l'acide, de la pepsine et des sels biliaires.
L'absorption systémique du sucralfate est minime. Une constipation est observée chez 3 à 5 % des
patients. Le sucralfate peut se lier à d'autres médicaments et interférer avec leur absorption.
Les anti-acides apportent une amélioration symptomatique, favorisent la guérison de l'ulcère et

réduisent les récidives. Il sont relativement peu coûteux, mais doivent être utilisés 5 à 7 fois/j. La dose
optimale d'anti-acides semble être 15 à 30 ml de suspension ou 2 à 4 cp 1 h et 3 h après chaque
repas et le soir au coucher. La dose journalière totale d'anti-acides doit fournir 200 à 400 mEq de
capacité neutralisante.
Généralement, il en existe 2 types : (1) les anti-acides absorbables (p. ex. bicarbonate de sodium),
dont l'effet neutralisant est rapide et total, peuvent être utilisés occasionnellement à court terme afin
d'obtenir un soulagement passager. Cependant, une fois absorbés, leur utilisation continue peut
provoquer une alcalose ou un syndrome du lait et des alcalins. (2) Les anti-acides non absorbables
(sels relativement insolubles de bases faibles) sont préférés pour leurs moindres effets secondaires
systémiques. Ils se combinent au HCl pour former des sels non ou peu absorbables, augmentant ainsi
le pH gastrique. Lorsque le pH est > 4,0, l'activité de la pepsine diminue et elle peut être adsorbée par
certains anti-acides. Les anti-acides peuvent interférer avec l'absorption d'autres médicaments (p. ex.
tétracycline, digoxine et fer).

L'hydroxyde d'aluminium est un anti-acide relativement dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. En

cas d'utilisation prolongée, une carence en phosphate peut rarement apparaître du fait de la fixation
du phosphate par l'aluminium dans le tube digestif. Le risque d'une déplétion en phosphates est
augmenté chez les alcooliques, les patients dénutris ou ayant une maladie rénale, notamment sous
hémodialyse. L'hydroxyde d'aluminium est une cause de constipation.
L'hydroxyde de magnésium est un anti-acide plus efficace que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut
être cause de diarrhée. Afin de prévenir la diarrhée, de nombreux anti-acides associent les
hydroxydes de magnésium et d'aluminium ; certaines spécialités associent l'hydroxyde d'aluminium et
le trisilicate de magnésium. L'action neutralisante de ce dernier tend à être moins efficace. De petites
quantités de Mg étant absorbées, les préparations au Mg doivent être administrées avec prudence
aux malades atteints de néphropathie.
: l'association de bismuth, métronidazole et tétracyclines a été le premier et est

Traitement antiH. pylori
encore un des tt les plus couramment employés pour l'éradication d'H. pylori. Chez les patients qui
absorbent plus de 60 % du tt prescrit, les Pepto-Bismol (2 cp per os 2 fois/j), les tétracyclines (500 mg
per os 3 fois/j) et le métronidazole (250 mg per os 3 fois/j ou 2 fois/j), pendant 2 semaines, on observe
80 % de guérison de l'infection. Pour obtenir la guérison de l'ulcère, on recommande que les
médicaments anti-sécrétoires soient administrés simultanément et poursuivis pendant 4 semaines.
Les effets secondaires, habituellement mineurs, peuvent être observés chez 30 % des patients et la
complexité de ce régime à 16 cp/j peut limiter la compliance. La ranitidine citrate bismuth (400 mg per
os 2 fois/j) associée à la clarithromycine (500 mg per os 3 fois/j) administrée pendant 2 semaines
représente un régime plus récent et équivalent quant à l'efficacité.
Les inhibiteurs de la pompe à protons suppriment l'H. pylori et induisent une réparation rapide de
l'ulcère. L'augmentation du pH gastrique qui accompagne leur utilisation peut augmenter la
concentration tissulaire et l'efficacité des antimicrobiens en créant une ambiance hostile à l'H. pylori. La
bithérapie par amoxicilline et oméprazole n'est pas recommandée. La bithérapie par oméprazole
(40 mg 2 fois/j) et clarithromycine (500 mg 3 fois/j) pendant 2 semaines peut mener à l'éradication
dans environ 80 % des cas. La bithérapie par inhibiteurs de la pompe à protons est plus simple et
mieux tolérée, mais plus coûteuse, par rapport à la trithérapie basée sur le bismuth.
Les résultats suggèrent que les trithérapies associant l'oméprazole ou le lansoprazole et 2

antibiotiques sont très efficaces quand elles sont administrées pendant 7 à 14 j. Par exemple,
l'oméprazole (20 mg 2 fois/j) ou le lansoprazole (30 mg 2 fois/j), avec la clarithromycine (500 mg 2 fois/
j), et le métronidazole (500 mg 2 fois/j) ou l'amoxicilline (1 g 2 fois/j) pendant 1 semaine peuvent traiter
l'infection dans environ 90 % des cas. Les trithérapies avec inhibiteurs de la pompe à protons n'ont
pas fait la preuve de leur efficacité, mais leurs avantages les plus importants sont représentés par une
durée de tt plus brève, une administration 2 fois/j, une tolérance excellente, et un très élevé
pourcentage d'éradication.
Thérapies adjuvantes: il n'a pas été prouvé qu'un changement de régime puisse entraîner une guérison
plus rapide de l'ulcération ni même que les récidives soient prévenues. Ainsi, nombre de médecins
recommandent de n'éliminer que les aliments qui entraînent une acidité (p. ex. jus de fruits, aliments
épicés et graisses). Le lait, qui a été un point fondamental du tt, n'aide pas à la guérison de l'ulcère et

déclenche en réalité la sécrétion acide. Bien que l'on n'ait pas de données définitives montrant que la
consommation de quantités modérées d'alcool puisse retarder la guérison de l'ulcère, l'alcoolisme est
un fort stimulateur de la sécrétion acide, et on conseille aux patients ulcéreux de réduire leur
consommation d'alcool. Le tabac est un facteur de risque de développement d'ulcères et de leurs
complications et semble même faire obstacle à leur guérison. Le risque de récidive et le degré de
ralentissement de la guérison sont corrélés au nombre de cigarettes fumées chaque jour.
Chirurgie: avec les médicaments actuels, le nombre de malades relevant d'un tt chirurgical a fortement
diminué. Les indications (v. Complications, plus haut) comprennent la perforation, l'obstruction rebelle
au tt médical, les hémorragies rebelles ou récidivantes, la suspicion de malignité d'un ulcère gastrique
et d'autres symptômes rebelles au tt médical.
En règle générale, la perforation aiguë requiert une intervention immédiate. Plus le temps d'attente se
prolonge, plus le pronostic est réservé. Lorsque la chirurgie est contre-indiquée, l'aspiration naso-
gastrique continue (de préférence dans une unité de soins intensifs) et les antibiotiques à large
spectre constituent les alternatives.
L'incidence et la nature des symptômes post-opératoires varient avec le type d'opération. Les
techniques chirurgicales de résection comprennent l'antrectomie, l'hémigastrectomie, la gastrectomie
partielle et la gastrectomie subtotale (c.-à-d. la résection de 30 à 90 % de l'estomac distal avec, soit
une anastomose gastroduodénale, Billroth I, soit une anastomose gastrojéjunale, Billroth II), avec ou
sans vagotomie. Après chirurgie de résection, près de 30 % des patients présentent des symptômes
significatifs, comprenant la perte de poids, les troubles digestifs, l'anémie, le dumping syndrome,
l'hypoglycémie réactionnelle, les vomissements biliaires, les problèmes mécaniques, et les récidives
d'ulcère.
La perte de poids est fréquente après une gastrectomie subtotale ; le malade peut réduire les apports
alimentaires en raison de la sensation de satiété précoce qu'il éprouve (la poche gastrique résiduelle
est de faible volume) ou dans le but d'éviter le dumping syndrome ou d'autres troubles post-prandiaux.
Avec une poche gastrique de faible volume, un repas, même de quantité modérée, peut donner une
impression de distension ou de gêne ; le patient doit être encouragé, par la suite, à faire de petits
repas fréquents. Les malabsorptions et la stéatorrhée résultant du shunt pancréatobiliaire, en particulier
avec l'anastomose type Billroth II, peuvent contribuer à l'amaigrissement. L'anémie est fréquente
(généralement par déficit en fer, mais parfois aussi par déficit en vitamine B12 en raison du manque de
facteur intrinsèque ou de prolifération bactérienne) et une ostéomalacie peut survenir. Un supplément
en vitamine B12 administré en IM est recommandé chez tous les malades ayant subi une gastrectomie
totale, ainsi qu'aux malades ayant subi une gastrectomie subtotale s'il y a des raisons de suspecter un
déficit.
Un dumping syndrome peut être observé après la chirurgie gastrique, en particulier les résections. Une
faiblesse, un étourdissement, des transpirations, des nausées, des vomissements et des palpitations
se produisent peu de temps après les repas, en particulier après absorption d'aliments
hyperosmotiques. La cause de ce syndrome reste obscure mais implique probablement des réflexes
autonomes, la contraction du volume intravasculaire, et la production de peptides vasoactifs par
l'intestin grêle. Les modifications diététiques, repas plus petits et plus fréquents, et une diminution de

la consommation d'hydrates de carbone, sont habituellement utiles. Une autre forme du syndrome,
l'hypoglycémie réactionnelle ou dumping tardif, dérive d'une vidange rapide de la cavité gastrique des
hydrates de carbone. Les pics de glycémie précoces stimulent la libération en excès d'insuline, ce qui
provoque une hypoglycémie symptomatique quelques heures après le repas. Un régime riche en
protéines et pauvre en hydrates de carbone et un apport calorique correct (par des repas fractionnés
fréquents) sont recommandés.
Les problèmes mécaniques, comprenant la gastroparésie et la formation de bézoards, peuvent se

produire secondairement à une diminution des contractions motrices gastriques en phase III qui sont
altérées après l'antrectomie et la vagotomie. La diarrhée est particulièrement fréquente après
vagotomie, même sans résection (pyloroplastie). Une intervention plus récemment recommandée
dans l'ulcère duodénal est la vagotomie hypersélective ou « parietal cell vagotomy » (limitée aux filets
nerveux afférents du corps, elle épargne l'innervation antrale, éliminant ainsi la nécessité du drainage),
dont le taux de mortalité est très faible et qui évite la morbidité associée à la gastrectomie et à la
vagotomie traditionnelle.
Des taux de récidive ulcéreuse de 5 à 12 % sont rapportés après vagotomie hypersélective, et de 2 à 5 %

après la chirurgie d'exérèse. Les ulcères récidivants sont diagnostiqués par l'intermédiaire de
l'endoscopie et répondent habituellement au tt médical soit par inhibiteurs de la pompe à protons soit
par antiH2. En ce qui concerne les ulcères récidivants, l'efficacité de la vagotomie doit être vérifiée par
l'analyse de la sécrétion gastrique, l'infection à H. pylori doit être traitée si elle est présente et le
syndrome de Zollinger-Ellison doit être exclu par le dosage de la gastrine sérique.

24 / BEZOARDS ET CORPS ETRANGERS
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24 / BEZOARDS ET CORPS ETRANGERS

De nombreuses substances alimentaires ou autres objets peuvent se recueillir sous forme de masses
solides à l'intérieur du tube digestif.
BEZOARDS
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BEZOARDS
Matériel non digéré ou seulement partiellement qui reste dans l'estomac indéfiniment.
Les agglomérations compactes, partiellement digérées, de cheveux ou de matières végétales, sont

appelées respectivement trichobézoards ou phytobézoards. Les résidus alimentaires (c.-à-d. une
agrégation molle de noyaux de cerises, de pépins ou de pulpe d'agrumes ou un coagulum laitier
[lactobézoard] chez l'enfant qui commence à marcher) ou une concrétion de matières
médicamenteuses (sucralfate, gel d'hydroxyde d'aluminium), de gommes, ou même de chewing-gum,
peuvent mimer un vrai bézoard et sont appelés des pseudobézoards.
Etiologie
Les trichobézoards, qui peuvent peser jusqu'à 2,7 kg, sont bien souvent observés chez des patients
présentant des troubles neuropsychiatriques. Les phytobézoards se rencontrent presque toujours
chez des patients ayant subi une gastrectomie partielle de type Billroth I ou II, d'autant plus si une
vagotomie a aussi été pratiquée. Une hypochlorydrie, une motilité intestinale diminuée et une
mastication incomplète sont les principaux facteurs prédisposants. La gastroplastie avec bandage
vertical utilisée dans le tt de l'obésité pathologique a été associée aux bézoards gastriques. La
gastroparésie diabétique représente une autre situation propice à la formation d'un bézoard. Enfin,
une baie à elle seule, la plaquemine, a produit une épidémie de bézoards post-gastrectomies qui ont
nécessité une intervention chirurgicale dans > 90 % des cas.
Symptomatologie
La plupart des bézoards ne provoquent aucun symptôme, bien que des ballonnements post-prandiaux, des nausées et des
vomissements, des douleurs de type ulcéreux et des hémorragies digestives puissent apparaître. Parfois, les bézoards post-

BEZOARDS
gastrectomies peuvent produire une obstruction de l'intestin grêle, car la fonction de fragmentation du pylore est absente.
Les bézoards sont généralement décelés à l'examen rx qui peut les confondre avec une image tumorale. A l'endoscopie, le bézoard
se présente sous la forme d'une masse irrégulière caractéristique dont la couleur va du jaune-vert au gris-noir. Le diagnostic est
établi par la présence à la biopsie per-endoscopique de cheveux ou de matières végétales. L'échographie et la TDM abdominale
permettent également de mettre en évidence les bézoards.
Les résidus alimentaires ne requièrent aucun tt, les concrétions pierreuses et les trichobézoards nécessitent un tt chirurgical et les
phytobézoards se trouvent entre ces 2 extrêmes. Un régime riche en liquides, une aspiration gastrique et un lavage, ainsi qu'une
fragmentation endoscopique à l'aide de pinces ou d'une injection d'eau sans pression par un cathéter permettent l'agression
physique du bézoard. Un tt chimique est souvent plus efficace : le patient doit ingérer 1,2 l de solution de cellulase (0,5 g/dl d'eau)
par 24 h pendant 2 j. Une dose de 40 mg/24 h de métoclopramide IV, ou de 10 mg toutes les 4 h IM pendant plusieurs jours, peut
augmenter le péristaltisme en stimulant la vidange gastrique.

CORPS ETRANGERS
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CORPS ETRANGERS
(V. aussi Corps etrangers intra-rectaux au Ch. 35.)
Des objets non digestibles peuvent être avalés par des enfants et des adultes déséquilibrés mentaux
ou ivres. Les porteurs de dentiers sont exposés à l'ingestion d'os de poulet ou d'arêtes de poisson.
Les trafiquants qui ingèrent des sachets pleins de drogue pour échapper à l'arrestation peuvent
développer une obstruction intestinale quand le sachet rencontre une sténose. Les sachets peuvent
aussi se rompre, étant à l'origine d'une overdose.
80 à 90 % des corps étrangers du tube digestif passent spontanément, 10 à 20 % nécessitent une

intervention non chirurgicale et ≤ 1 % un tt chirurgical. Il est probable que la grande majorité des corps
étrangers intra-gastriques pourraient être négligés, mais la plupart des endoscopistes ne résistent pas
à la tentation de retirer un corps étranger de l'oesophage, de l'estomac ou du duodénum. Les objets
de 5 ∞ 2 cm de large dépassent rarement l'estomac. Les objets pointus doivent, autant que possible,
être retirés de l'estomac car 15 à 35 % provoqueront une perforation de l'intestin, mais les petits corps
étrangers de forme arrondie (p. ex. les pièces de monnaie) peuvent certainement être abandonnés à
leur sort sans inconvénient. Cependant, une pile bouton logée dans l'oesophage d'un enfant peut
causer une lésion corrosive directe, une brûlure à bas voltage et une nécrose de pression et requiert
donc une rapide ablation endoscopique.
Les corps étrangers parvenus dans l'intestin grêle traversent habituellement le tube digestif sans difficulté, bien que cela demande
des semaines ou même des mois. Ils ont tendance à s'arrêter au niveau de l'iléon, juste avant la valvule
iléocaecale, ou à n'importe quel endroit présentant une sténose, comme cela se voit dans la maladie
de Crohn. Un détecteur mécanique manuel représente une méthode simple et non invasive
permettant de localiser les corps étrangers métalliques dans le tube digestif et fournissant des
informations équivalentes aux rx. Certains objets tels que des cure-dents peuvent rester dans le tube
digestif pendant des années, pour réapparaître sous forme de granulome ou d'abcès, mentionnés

CORPS ETRANGERS
particulièrement lors d'une conférence de pathologie clinique.

25 / SYNDROMES ABDOMINAUX AIGUS ET CHIRURGIE GASTRO-ENTEROLOGIQUE
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25 / SYNDROMES ABDOMINAUX
AIGUS ET CHIRURGIE
GASTRO-ENTEROLOGIQUE
DOULEUR ABDOMINALE
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DOULEUR ABDOMINALE
Bien que la douleur abdominale soit fréquente et généralement banale, la douleur aiguë et sévère est
presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle peut être le seul indicateur de la
nécessité d'une opération en urgence. On doit décider rapidement si le patient a un abdomen
chirurgical. Un temps précieux peut être perdu en tests inutiles : la gangrène et la perforation de
l'intestin peuvent apparaître dans une période de temps aussi brève que 6 h après l'interruption du flux
sanguin intestinal provoquée soit par une occlusion intestinale par strangulation soit par une embolie
artérielle.
La douleur abdominale peut être aiguë, dans ce cas la question de la chirurgie d'urgence se pose toujours, ou bien chronique, et
dans ce cas le tt (au moins pour un temps) est médical. La description de la douleur abdominale que l'on trouve dans les manuels a
des limites, parce que chaque sujet réagit différemment. Les nourrissons et les enfants peuvent être incapables de localiser leur
douleur. Les patients obèses ou âgés ont tendance à tolérer la douleur mieux que les autres, mais ils ont des difficultés à la localiser.
Par ailleurs, les patients hystériques tendent à exagérer leurs symptômes.
Etiologie
Les causes courantes de douleur abdominale sont présentées dans le Tab. 25-1.

DOULEUR ABDOMINALE

DOULEUR ABDOMINALE
La douleur est le principal symptôme des urgences chirurgicales suivantes : la torsion de kyste de
l'ovaire, la grossesse ectopique, l'occlusion intestinale, l'appendicite, la péritonite généralisée de cause
inconnue, l'ulcère gastroduodénal perforé, la péritonite généralisée de cause inconnue, la diverticulose
perforée, un anévrisme abdominal fissuré et une embolie ou une thrombose mésentérique. La majeure
partie des patients présentant une pathologie de la voie biliaire, une pancréatite, ou un calcul rénal,
reçoivent un tt en urgence. (V. aussi Occlusion intestinale mecanique et Peritonite aigue, Ch. 26 et Cholecystite,
Ch. 48.)
Douleur abdominale du nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant : la douleur abdominale chez le nouveau-né, le

nourrisson et l'enfant a de nombreuses causes qui ne sont pas rencontrées chez l'adulte (v. aussi
Douleurs abdominales recidivantes, Ch. 268). Les causes comprennent la péritonite méconiale, l'occlusion
intestinale provoquée par une atrésie, une sténose, une membrane, le volvulus d'un intestin ayant un
mésentère commun, une imperforation anale ou une entérocolite (v. Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261
et Gastro-enterite infectieuse aigue sous Infections bacteriennes, Ch. 265).
(v. aussi Ch. 237) : la dysménorrhée peut être mineure ou invalidante.

Douleur abdominale chez la femme
(v. Ch. 235). Une douleur pelvienne intermenstruelle est fréquente mais n'est pas inquiétante s'il n'y a
pas de saignement concomitant suffisant pour imposer une laparotomie.
Le plus sérieux problème chez les jeunes femmes est la salpingite, qui est traitée par des antibiotiques, bien que l'abcès tubo-ovarien
impose une intervention chirurgicale. Dans les cas où les symptômes sont limités au quadrant inférieur droit, il peut être difficile de
savoir si la patiente a une salpingite ou une appendicite (v. aussi Maladie inflammatoire pelvienne, Ch. 238). En cas de doute, la
laparotomie exploratrice et l'appendicectomie sont les méthodes les plus sûres.
Les kystes ovariens peuvent être petits et disparaître en 3 mois ; d'autres sont importants, contiennent des dents ou d'autres
éléments solides, et sont sujets à torsion et gangrène. L'endométriose est une cause fréquente de douleur (v. Ch. 239) ; elle est
souvent contrôlée par des hormones mais elle nécessite parfois une intervention chirurgicale. Une grossesse ectopique peut
menacer la vie si on ne pratique pas une laparotomie en urgence. Les dispositifs contraceptifs intra-
utérins sont susceptibles de migrer vers la cavité péritonéale et provoquer une péritonite et une
occlusion intestinale.
Diagnostic

DOULEUR ABDOMINALE
Le tt des douleurs abdominales intenses doit se faire parallèlement au diagnostic. On établit

habituellement la cause par l'histoire de la maladie et l'examen objectif, qui sont de première
importance, et en s'aidant de certains examens de laboratoire.
: dans de nombreux cas, l'anamnèse suffit à établir un diagnostic approprié.

Histoire de la maladie
L'histoire de la maladie doit être détaillée, et certaines questions importantes doivent toujours être
posées au patient (v. Tab. 25-2).

DOULEUR ABDOMINALE
L'anamnèse des symptômes précédents peut aider à localiser le site du problème actuel. Les
symptômes précédents d'une maladie ulcéreuse, d'une colique hépatique par calcul biliaire ou d'une
maladie diverticulaire sont particulièrement utiles. Un antécédent de reflux oesophagien, de diarrhée,
de constipation, d'ictère, de méléna, d'hématurie, d'hématémèse, de perte de poids, de mucus ou de
sang dans les selles peut aider à établir un diagnostic.
L'interrogatoire concernant la prise de médicaments doit comprendre des détails concernant les
médicaments, ainsi que les produits pris dans le cadre d'une toxicomanie. Certains médicaments
(p. ex. les comprimés de K) sont très irritants pour l'intestin et peuvent provoquer des perforations et
des péritonites. La prednisone ou les immunosuppresseurs peuvent augmenter les risques de
perforation de certaines portions du tube digestif avec une douleur ou une leucocytose relativement
modérées. Les anti-coagulants peuvent augmenter les risques de saignement.
Les antécédents familiaux de certaines maladies (p. ex. lithiase biliaire) peuvent être utiles au
diagnostic. Si les symptômes comprennent la douleur, les vomissements, et la diarrhée et si d'autres
membres de la famille viennent juste de guérir de crises similaires, la cause est probablement une
gastro-entérite.
Examen clinique: l'examen clinique général ne doit pas être négligé. Le choc, la pâleur, la sudation ou
l'évanouissement peuvent accompagner la douleur abdominale et indiquent la gravité de l'événement
pathologique. La PA, le pouls, l'état de conscience et le degré de choc doivent être évalués dans les
cas sévères. Cependant, le centre de toute l'attention est l'abdomen. Un péristaltisme actif avec un
rythme normal suggère un abdomen non-chirurgical (p. ex. une gastro-entérite). Un péristaltisme dont
le rythme est accéléré ou des borborygmes en vague suggèrent une occlusion intestinale. Une douleur
sévère associée à un abdomen silencieux nécessite une exploration chirurgicale immédiate.
La sensibilité, la douleur à la décompression, le degré de distension et les masses palpables sont

importants. Les cicatrices opératoires suggèrent la possibilité d'adhérences et d'occlusion intestinale,
et les orifices anormaux peuvent être le siège de hernies externes. Le toucher rectal et vaginal est
essentiel. Le saignement sous-cutané (p. ex. saignement rétro-péritonéal provoqué par une pancréatite
hémorragique) est indiqué par une coloration anormale bleuâtre disséquante ou une ecchymose
franche des angles costo-vertébraux (signe de Grey-Turner) ou autour de l'ombilic (signe de Cullen).
Méthodes diagnostiques: les examens à visée diagnostique comprennent les examens du sang et des
urines ; les examens biologiques sanguins ; les rx, debout et couché ; l'UIV ; l'échographie ; la TDM ; et
l'artériographie. Chacune a une indication spécifique qui dépend de la maladie envisagée. Cependant,
la méthode diagnostique la plus importante chez les patients présentant une douleur abdominale
sévère est souvent une laparotomie exploratrice rapide.

DOULEUR ABDOMINALE
Quelques maladies relativement fréquentes doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel de
la douleur abdominale aiguë. La gastro-entérite est probable si les membres de la famille ou des
proches ont eu récemment les mêmes symptômes. Les symptômes comprennent les douleurs de type
colique, les nausées, les vomissements et la diarrhée qui peuvent être accompagnés d'une défense abdominale légère,
jamais localisée. La gastro-entérite est une maladie auto-limitée. Les maladies inflammatoires de l'intestin peuvent simuler une
appendicite aiguë ; la diverticulite produit parfois des symptômes similaires (habituellement dans la fosse iliaque gauche). Un zona
peut provoquer une douleur sévère qui précède l'éruption typique. Cette douleur est susceptible de
créer une confusion, notamment si les nerfs du quadrant inférieur droit sont impliqués chez un patient
qui a encore son appendice. La pneumonie peut provoquer une douleur abdominale diffuse mais il n'y
a pas de défense abdominale localisée. L'infarctus aigu du myocarde est parfois accompagné d'une
douleur abdominale diffuse. L'abus de drogues ou le sevrage provoquent des douleurs sévères de type
colique qui évoquent une occlusion intestinale. Les anti-coagulants ou une toux sévère peuvent
entraîner un hématome de la paroi abdominale ou une rupture de l'artère ou de la veine épigastrique
profonde, événements qui sont associés à une douleur et à une défense locale. La drépanocytose peut
provoquer des crises de douleur abdominale sévère. La cause la plus fréquente de douleur
abdominale dans les pathologies de la moelle épinière ou du SNC est la radiculite, responsable d'une
douleur plus souvent chronique qu'aiguë. Les patients présentant des troubles psychogènes
somatoformes se plaignent souvent de crises douloureuses abdominales sévères pour lesquelles
aucune cause organique ne peut être retrouvée (v. Ch. 186). Sauf si le patient a un ulcère
gastroduodénal, les douleurs à type de brûlures resteront probablement sans explication. La fièvre
typhoïde peut être accompagnée de douleurs de la fosse iliaque droite ; si des taches rosées sont
présentes, cette maladie doit être évoquée.

OCCLUSION INTESTINALE MECANIQUE
Recherche simple :

Arrêt complet ou altération grave du transit intestinal provoquée par un blocage d'origine mécanique.
Dans un but clinique, l'occlusion mécanique est divisée en occlusion de l'intestin grêle, y compris le
duodénum, et en occlusion colique. Dans l'obstruction simple, il n'y a aucune répercussion sur la
vascularisation ; dans l'occlusion par strangulation, les flux artériel et veineux d'un segment de
l'intestin sont interrompus.
Etiologie
Les causes habituelles d'occlusion mécanique sont les adhérences, les hernies, les tumeurs, les corps
étrangers (dont les calculs biliaires), les maladies inflammatoires de l'intestin (la maladie de Crohn), la
maladie de Hirschsprung, le fécalome et le volvulus.
: l'occlusion de l'intestin grêle (jéjuno-iléale) est habituellement due à

Occlusion de l'intestin grêle
l'incarcération dans des hernies ou à des adhérences, et moins souvent à des tumeurs (primitives ou
métastatiques), à des corps étrangers, à un diverticule de Meckel ou à la maladie de Crohn.
L'infestation par l'ascaris est rare aux USA mais est rencontrée dans certains pays tropicaux. Le
volvulus du moyen intestin est rare. L'invagination chez l'adulte est presque toujours causée par une
tumeur. Chez l'enfant, elle est habituellement provoquée par l'iléus méconial, le volvulus d'un intestin
mal roté, les atrésies et l'invagination (v. Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261).
Occlusion du duodénum: l'occlusion duodénale est habituellement due au cancer, principalement au

niveau du duodénum ou de la tête du pancréas. Chez le nouveau-né, l'occlusion du duodénum est
fréquemment due à une atrésie, à un volvulus, à des brides ou à des membranes congénitales intra-
luminales et à un pancréas annulaire. Rarement, des membranes congénitales peuvent persister

jusqu'à l'âge adulte et mener à des déformations (p. ex. ce que l'on nomme diverticules intra-luminaux
associés à l'occlusion).
Occlusion du côlon: les occlusions du côlon sont provoquées par les tumeurs, la diverticulite, le volvulus
et le fécalome. Les tumeurs comprennent le cancer qui obstrue la lumière, et les lésions bénignes
rares (p. ex. lipomes, grands polypes) qui peuvent provoquer une invagination. Les cancers occlusifs
apparaissent le plus souvent aux angles spléniques et sigmoïdes, la diverticulite provoque
habituellement une occlusion au niveau du sigmoïde, et le volvulus atteint le plus fréquemment le
sigmoïde ou le caecum.
Physiopathologie
Dans l'occlusion mécanique simple, le blocage se produit sans participation vasculaire ou nerveuse. Les
aliments et les liquides ingérés, les sécrétions digestives et les gaz s'accumulent si l'occlusion est
totale. Il se produit une dilatation en amont alors qu'en aval l'intestin se collabe. Les fonctions
normales de sécrétion et d'absorption de la muqueuse sont diminuées et un oedème et une
congestion apparaissent dans les parois intestinales. La distension intestinale déjà importante et les
perturbations sécrétoires et du péristaltisme s'aggravent, et les risques de déshydratation, d'ischémie,
de nécrose, de perforation, de péritonite s'accentuent pour aboutir à la mort.
Dans la strangulation, l'infarctus de l'intestin est généralement dû à une hernie, un volvulus, une
invagination ou une occlusion vasculaire. L'étranglement s'accompagne d'abord d'une occlusion
veineuse qui peut être suivie d'une occlusion artérielle avec ischémie rapide de la paroi intestinale. Un
oedème et un infarctus intestinal se forment, évoluant vers la gangrène et la perforation.
Occlusion de l'intestin grêle : le diagnostic de l'occlusion simple est basé sur une triade de symptômes : (1)
des crampes abdominales sont présentes autour de l'ombilic ou dans l'épigastre ; si la douleur devient
sévère et permanente, un étranglement s'est probablement produit. (2) Le vomissement apparaît de
façon précoce lorsqu'il s'agit de l'intestin grêle et tardivement lorsqu'il s'agit du côlon. (3) L'arrêt des
matières et des gaz apparaît en cas d'occlusion complète, mais il peut y avoir une diarrhée si elle est
partielle. La strangulation est observée dans 25 % environ des cas d'occlusion de l'intestin grêle et peut mener à une gangrène
dans un laps de temps de 6 h seulement ; elle se manifeste par des douleurs abdominales permanentes,
sévères, soit dès le début, soit quelques heures après le début des crampes.
En l'absence de strangulation, l'abdomen n'est pas sensible à la palpation. Un péristaltisme hyperactif,

de rythme rapide, en vagues, coïncidant avec des crampes, est typique. En cas de strangulation, la
distension augmente, l'abdomen devient douloureux et l'auscultation révèle un abdomen silencieux ou
un péristaltisme minime. Parfois, une masse est palpable. Cependant, seule la laparotomie peut poser
avec certitude le diagnostic de strangulation. Le choc ou l'oligurie sont des signes graves qui indiquent
soit une occlusion simple vue tardivement soit une strangulation et doivent être promptement traités.
Si le site de l'occlusion n'est pas clairement établi, une coloscopie peut être pratiquée après le toucher
rectal et vaginal.

L'ASP debout-couché confirme habituellement le diagnostic. Une série d'anses grêles en forme
d'échelle est typique de l'occlusion de l'intestin grêle mais se produit également lors d'une lésion
occlusive du côlon droit. Des niveaux liquides dans l'intestin peuvent être vus sur les clichés en
position debout. Les anses dilatées peuvent ne pas se voir dans le cas d'une occlusion du jéjunum
supérieur. Dans une occlusion par étranglement à anse fermé (qui peut être due à un volvulus), le
radiologue peut ne pas retrouver d'anse dilatée mais parfois une masse suggérant un infarctus de
l'intestin. Un lavement aux hydrosolubles peut habituellement éliminer une lésion du côlon. Dans les
cas incertains d'occlusion de l'intestin grêle, le produit de contraste peut être administré par voie orale
mais il est contre-indiqué si l'on suppose que l'occlusion est située au niveau du côlon.
: les symptômes apparaissent habituellement plus lentement qu'en cas

Occlusion du gros intestin
d'occlusion de l'intestin grêle. La constipation croissante aboutit à un arrêt des matières et des gaz et
à une distension abdominale. Si la valvule iléocaecale est continente, il peut ne pas y avoir de
vomissement ; si elle permet le reflux du contenu colique dans l'iléon, les vomissements peuvent
apparaître (habituellement plusieurs heures après l'installation des symptômes). Des crampes
abdominales, sans émission de selles, sont localisées dans la partie inférieure de l'abdomen.
L'examen clinique montre typiquement un abdomen dilaté avec des borborygmes très audibles. Il n'y a
pas de sensibilité et le rectum est habituellement vide. Une masse, correspondant au site de la tumeur
occlusive, peut être palpable. Contrairement à l'occlusion de l'intestin grêle, les adhérences obstruent
rarement le côlon. La strangulation (à l'exception du volvulus) est rare. Cependant, l'occlusion peut
aboutir à une distension importante et à une rupture du caecum. La perforation d'une tumeur ou d'une
diverticule peut également se produire au niveau de l'occlusion. Les symptômes systémiques dans
l'occlusion du côlon sont beaucoup moins graves que ceux de l'occlusion du grêle ; les troubles hydro-
électrolytiques sont peu fréquents.
Si la lésion occlusive est un cancer ou une diverticulite, la rx abdominale montre une dilatation du
côlon en amont de la lésion. Si le caecum est dilaté avec un diamètre de 13 cm (colectasie), le danger
de rupture est grand et une intervention chirurgicale immédiate est indiquée. Une endoscopie
préliminaire ou un lavement aux hydrosolubles devront être pratiqués pour déterminer avec précision
le site de l'occlusion. Si l'endoscopie est utilisée, elle devra précéder l'examen aux hydrosolubles.
Le volvulus a souvent un début brutal. Le risque d'un étranglement du flux sanguin et d'une gangrène
est toujours présent. Le volvulus du caecum peut être diagnostiqué sur la rx d'abdomen par la
présence d'une grande bulle de gaz située au milieu de l'abdomen ou dans le quadrant supérieur
gauche. Le volvulus du sigmoïde survient habituellement chez les personnes âgées. En cas de
volvulus du sigmoïde et du caecum, un lavement baryté montrera le site de l'occlusion sous la forme
d'un rétrécissement typique en bec d'oiseau au niveau de la torsion.
Traitement
Tout patient suspect d'avoir une occlusion intestinale devra être hospitalisé. Le tt de l'occlusion
intestinale aiguë doit être conduit simultanément au diagnostic. Le tt doit se baser sur le fait que la
chirurgie est nécessaire pour diagnostiquer de manière certaine une occlusion par strangulation.

: une sonde gastrique est introduite par voie nasale et mise en aspiration. La simple
Occlusion du grêle
intubation au moyen d'une sonde intestinale longue peut être tentée plutôt que l'opération dans le tt
des occlusions précoces post-opératoires ou des occlusions répétées dues aux adhérences en
l'absence des symptômes péritonéaux. La plupart des chirurgiens sont en faveur de la laparotomie
précoce, bien que 2 ou 3 h puissent souvent être prises pour améliorer l'état du patient et obtenir un
débit urinaire satisfaisant chez un patient dont l'état est très altéré, et qui est déshydraté.
Une sonde urinaire à demeure est nécessaire pour surveiller le débit urinaire. Des perfusions IV de
fluides (de préférence la solution Ringer-lactate) et d'électrolytes sont mises en place. S'il y a eu des
vomissements répétés, il est probable que le Na et le K sériques sont diminués et ils devront être
compensés. Le bilan hydro-électrolytique sera suivi en permanence et les taux sériques d'électrolytes
devront être dosés au moins tous les jours. Chez les patients déshydratés, un contrôle de la pression
veineuse centrale peut être utile. La chirurgie enlève les lésions causales quand cela est possible. Les
gestes permettant d'éviter les récidives doivent être effectués, dont la réduction de la hernie, l'ablation
des corps étrangers, et la destruction complète des adhérences.
Les calculs biliaires obstructifs sont retirés par lithotomie ; la cholécystectomie peut être effectuée pendant
ou après l'intervention (v. Lithiase biliaire au Ch. 48). Les bézoards, qui sont aussi une cause d'obstruction,
peuvent être retirés endoscopiquement (v. Ch. 24). Plus fréquemment, ils sont retirés par entérotomie
pendant la laparotomie. La carcinose péritonéale diffuse affectant le petit intestin est la principale cause de
mort par occlusion intestinale chez l'adulte. Chaque tentative de dérivation d'une obstruction ne peut
être utile qu'à court terme.
Le tt de l'occlusion du duodénum chez l'adulte consiste en son exérèse, celle de la lésion causale, ou, si
la lésion n'est pas résécable, dans la gastrojéjunostomie palliative (pour le tt chez l'enfant, v. Anomalies
de l'appareil digestif au Ch. 261).
: le tt est pour l'essentiel le même que celui de l'occlusion de l'intestin grêle.

Occlusion du gros intestin
Une aspiration naso-gastrique, des liquides et des électrolytes IV ainsi qu'une sonde urinaire sont
nécessaires avant l'opération d'urgence.
Les cancers occlusifs du côlon peuvent être habituellement traités par résection-anastomose en même
temps. Les autres possibilités sont une colostomie transverse associée à une anastomose. Une
colostomie dérivative suivie d'une résection est rarement nécessaire. Lorsque la diverticulite est la
cause de l'occlusion, elle peut être associée à une perforation. Il peut être très difficile d'enlever la
lésion mais cela est indiqué s'il y a perforation et péritonite généralisées. Une résection et une
colostomie sont pratiquées et l'anastomose est reportée à une date ultérieure. Un fécalome se produit
habituellement dans le rectum, d'où il peut être enlevé par évacuation digitale. Cependant, une
concrétion fécale seule ou un mélange de baryte ou bien d'anti-acides qui provoque une occlusion
complète (habituellement dans le sigmoïde) peuvent exiger une laparotomie.
Le tt du volvulus du caecum consiste soit en une résection-anastomose du segment impliqué, soit en une
fixation du caecum dans sa position normale. Dans le volvulus du sigmoïde, une anse sigmoïdienne
dilatée typique peut être observée sur les rx de l'abdomen. L'endoscope ou un long tube rectal vont
habituellement décomprimer l'anse, et la résection et l'anastomose peuvent être retardées de

quelques jours. En l'absence de résection, la récidive est presque inévitable.

ILEUS
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ILEUS
(Iléus paralytique ; iléus adynamique ; parésie)
Arrêt temporaire du péristaltisme intestinal.
Etiologie
L'iléus est associé le plus souvent à une infection intra ou rétro-péritonéale. L'iléus peut être provoqué
par une ischémie mésentérique, une lésion artérielle ou veineuse, par un hématome abdominal ou
rétro-péritonéal ou encore survenir après une intervention chirurgicale sur l'abdomen, être associé à
une affection rénale ou thoracique ou encore à un trouble métabolique (p. ex. hypokaliémie).
Les troubles de la motilité gastrique et colique après une intervention proviennent de la manipulation
des organes intra-abdominaux. Le grêle est peu affecté et sa motilité ainsi que son pouvoir
d'absorption sont normaux quelques heures après l'intervention. L'évacuation de l'estomac est
habituellement perturbée pendant environ 24 h, mais le côlon peut rester inerte pendant 48 à 72 h.
Ceci est confirmé par les clichés rx post-opératoires d'ASP effectués quotidiennement ; ils montrent
l'accumulation de gaz dans le côlon, mais non dans l'intestin grêle. Le péristaltisme tend à reprendre
au niveau du caecum avant d'atteindre le côlon sigmoïde. L'apparition de gaz dans l'intestin grêle
annonce une complication (p. ex. occlusion ou péritonite).
Les signes d'appel sont la distension abdominale, les vomissements, l'arrêt des matières et des gaz et
les crampes. L'auscultation révèle un abdomen silencieux ou un péristaltisme minime. Les rx montrent

ILEUS
une dilatation gazeuse de segments isolés de l'intestin grêle et du côlon. Parfois la dilatation la plus
importante se trouve au niveau du côlon.
Traitement
Habituellement le tt comprend une aspiration naso-gastrique continue, un arrêt de l'absorption orale,
une perfusion d'eau et d'électrolytes IV et une dose minimale de sédatifs. Un taux de K sérique correct
(> 4 mEq/l [> 4 mmol/l]) est particulièrement important. Certains patients qui présentent un iléus
colique peuvent être soulagés par décompression coloscopique ; une caecostomie est rarement
nécessaire. Un iléus persistant > 1 semaine comporte probablement un élément d'obstruction
mécanique, et une laparotomie devra être envisagée. La décompression coloscopique est utile en cas
de pseudo-occlusion (syndrome d'Ogilvie) qui consiste en une occlusion apparente au niveau de l'angle
splénique, mais aucune cause ne peut être retrouvée par lavement aux hydrosolubles ou par
coloscopie expliquant l'arrêt des gaz et des matières à ce niveau.

COLITES ISCHEMIQUES
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COLITES ISCHEMIQUES
Inflammation du côlon causée par une interruption de la vascularisation colique insuffisante pour
causer une atteinte de toute l'épaisseur de la paroi colique.
La colite ischémique peut être due à l'occlusion d'une artère principale, à une maladie des petits
vaisseaux, à l'occlusion veineuse, aux états entraînant une diminution du débit sanguin (p. ex. le choc
cardiogénique), ou aux occlusions intestinales. Dans chacun de ces cas, la muqueuse et la sous-
muqueuse sont détériorées proportionnellement à la gravité et à la durée de l'ischémie. Ce processus
entraîne une inflammation et une ulcération de la muqueuse, qui peuvent guérir complètement.
Cependant, la réparation de ces dommages peut mener à la fibrose et à la formation de sténose. La
courbure splénique, dont la vascularisation est un court-circuit entre 2 circulations artérielles, est
particulièrement vulnérable à la colite ischémique.
La colite ischémique atteint le plus souvent les personnes entre 60 et 80 ans. Le patient typique a
50 ans et se présente avec une douleur aiguë de la moitié gauche de l'abdomen qui a débuté en
fosse iliaque gauche. On peut trouver des épisodes similaires dans le passé, ou l'association à des
symptômes de maladie cardiovasculaire ou de collagénose vasculaire. Il peut y avoir évacuation de
selles liquides avec présence de caillots noirâtres. Les manifestations systémiques sont représentées,
habituellement, par une hyperpyrexie modeste et une tachycardie ; les manifestations objectives
comprennent une douleur colique localisée. Le signe de l'« empreinte digitale » observé au lavement
baryté pendant les phases très précoces est pathognomonique de la colite ischémique. Ensuite,
l'ulcération de la muqueuse et son irrégularité peuvent rappeler la rectocolite ulcéro-hémorragique ou
la maladie de Crohn. De longues sténoses régulières du côlon peuvent également se développer.
L'évaluation coloscopique peut aider à distinguer la colite ischémique des autres formes de colite et de
sténose. Dans les formes graves de la maladie aiguë et dans la majorité des sténoses, la résection
chirurgicale du segment de côlon atteint est sûre et curative.

COLITES ISCHEMIQUES

APPENDICITE
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APPENDICITE
Inflammation aiguë de l'appendice vermiforme.
Bien que l'appendicite aiguë soit de loin la maladie la plus fréquente de cet organe, d'autres affections
peuvent être provoquées par des corps étrangers avalés, des parasites, des stercolithes, des tumeurs
carcinoïdes, des cancers, des adénomes villeux et des diverticules. L'appendice peut également être
impliqué dans la rectocolite ulcéro-hémorragique ou dans l'iléocolite de la maladie de Crohn.
En dehors de la hernie, l'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de crise abdominale
douloureuse qui nécessite une opération abdominale aux USA. La symptomatologie étant très variable
et les risques liés au retard de l'opération étant si grands, il est accepté que près de 15 % des
opérations pratiquées pour l'appendicite aiguë aboutissent à d'autres constatations au moment de la
laparotomie ou même à ne trouver aucune pathologie.
Symptomatologie
La symptomatologie typique d'appendicite aiguë se manifeste chez < 50 % des patients ; elle consiste
en une douleur d'apparition soudaine de siège épigastrique ou péri-ombilical suivie d'une nausée et de
vomissements de courte durée puis, quelques heures plus tard, de la migration de la douleur vers la
fosse iliaque droite. Une douleur de la fosse iliaque droite, une douleur ressentie par décompression à
distance dans la fosse iliaque droite, une douleur localisée provoquée par la toux, une fièvre modérée
(température rectale de 37,7 à 38,3 °C) et une hyperleucocytose (12 000 à 15 000/µl) caractérisent
l'appendicite.

APPENDICITE
La douleur classique de la fosse iliaque droite est localisée au point de Mc Burney (situé à la jonction
des tiers moyen et externe d'une ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic). Le signe de
Rovsing (douleur ressentie dans la fosse iliaque droite provoquée par une palpation de la fosse iliaque
gauche) suggère la possibilité d'une appendicite. Le psoïtis (douleur augmentée par l'extension
passive de la hanche qui étire le muscle psoas-iliaque) ou la douleur de l'adducteur (provoquée par la
rotation interne passive de la cuisse en flexion) peuvent suggérer la localisation anatomique de
l'appendice et l'évolution du processus inflammatoire.
De nombreuses variantes des symptômes et des signes peuvent se manifester. La douleur peut ne
pas être localisée, surtout chez le nourrisson et chez l'enfant. Elle peut être diffuse ou perçue
seulement au toucher rectal ou vaginal ; dans de rares situations, la défense peut être absente, et la
douleur abdominale, la fièvre persistante et la leucocytose sont alors les seuls signes. Le péristaltisme
est habituellement réduit en fréquence ou absent ; si la diarrhée est présente, un appendice
rétrocaecal doit être suspecté. Une hématurie microscopique peut être présente dans l'urine. Les
symptômes atypiques sont également fréquents chez les personnes âgées et les femmes enceintes ;
en particulier, la douleur est moins sévère et la défense locale moins aiguë.
Diagnostic
Le diagnostic doit être habituellement établi sur l'examen clinique. L'intervention chirurgicale doit être
effectuée le plus tôt possible pour éviter la perforation et la péritonite généralisée ou diffuse. Dans les
phases initiales de l'appendicite, les rx, l'échographie et la TDM ne sont pas utiles au diagnostic, et le
lavement baryté est dangereux. Aux stades avancés de la maladie, l'échographie et la TDM peuvent
être très utiles pour le diagnostic des abcès, particulièrement ceux situés dans les régions pelviennes
et sous-phréniques. La laparoscopie peut aider dans certains cas, particulièrement chez la femme
atteinte de salpingite.
Des diagnostics différentiels doivent êtres évoqués : une opération immédiate est nécessaire pour un
ulcère gastroduodénal perforé, une cholécystite gangréneuse aiguë et une occlusion intestinale aiguë.
Si un appendice normal est observé chez une femme par laparotomie, une inspection attentive des
organes pelviens doit être faite à la recherche d'un kyste ovarien, d'une salpingite ou d'une grossesse
ectopique. Chez l'homme et la femme, l'intestin grêle distal est contrôlé sur une distance de 2 m pour
éliminer un diverticule de Meckel ou une iléite (maladie de Crohn ou entérite à Yersinia). Une adénite
mésentérique (ganglions lymphatiques hyperplasiques) peut être retrouvée dans le mésentère de
l'iléon terminal. L'opération doit être évitée en cas de colique néphrétique, de rupture de follicule
ovarien (sauf saignement grave), de salpingite précoce chez la femme ou de gastro-entérite aiguë.
Pronostic
En cas d'intervention précoce, la mortalité est basse et le malade peut habituellement quitter l'hôpital
quelques jours plus tard. La convalescence est normalement rapide et la guérison totale. En cas de
complication (perforation ou formation d'un abcès ou d'une péritonite localisée ou généralisée), le
pronostic est plus réservé ; bien que les antibiotiques aient réduit la mortalité à presque zéro dans
nombre d'hôpitaux, des opérations répétées et une longue convalescence s'ensuivent.

APPENDICITE
Traitement
La perforation pouvant se produire < 24 h après le début des symptômes, la laparotomie est la seule
méthode sûre lorsque l'appendicite est un diagnostic raisonnable. Le tt de l'appendicite aiguë est
l'appendicectomie ; le chirurgien peut presque toujours enlever l'appendice, même en présence d'une
perforation ou d'une autre affection. Occasionnellement, l'appendice peut être difficile à localiser ;
dans ce cas, il est habituellement situé derrière le caecum ou l'iléon et le mésentère du côlon droit.
Une maladie inflammatoire de l'intestin touchant le caecum est une contre-indication à
l'appendicectomie. Cependant, si une iléite terminale est trouvée et que le caecum est normal,
l'appendice est habituellement enlevé.
L'appendicectomie doit être précédée de l'administration IM ou IV d'antibiotiques, qui sont aussi

administrés pendant l'intervention puis poursuivis pendant les premiers jours post-opératoires. Des
céphalosporines de troisième génération sont le meilleur choix. Une suspicion d'appendicite aiguë ne
doit pas être traitée par administration d'antibiotiques seuls à moins que l'opération ne soit impossible.
Lorsqu'une importante masse inflammatoire est associée à l'appendice, à l'iléon terminal et au

caecum, une résection en bloc de la masse et une iléocolostomie sont préférables. Dans quelques cas
avancés, un abcès péricolique s'est déjà formé ; il peut être drainé soit par cathéter percutané sous
contrôle échographique soit par opération à ciel ouvert suivie d'une appendicectomie à une date
ultérieure. Sauf si une inflammation extensive de l'appendice le rend difficile, un diverticule de Meckel
devra être enlevé en même temps que l'appendicectomie.

PERITONITE AIGUE
Recherche simple :
PERITONITE AIGUE
Inflammation de la cavité péritonéale.
La péritonite aiguë est soit primitive, une maladie rare dans laquelle le péritoine est infecté à partir du
flux sanguin ou secondaire, provoquée par de nombreuses causes, la plus fréquente étant la
perforation du tube digestif. Le péritoine lui même est particulièrement résistant à l'infection et, à moins
que la contamination ne continue à partir d'une source incontrôlée, tend à guérir sous tt.
Etiologie
Les causes les plus importantes de péritonite sont la perforation d'un viscère creux dans la cavité
péritonéale (oesophage intra-abdominal, estomac, duodénum, intestin, appendice, côlon, rectum,
vésicule biliaire ou voies biliaires, ou vessie), les traumatismes de l'abdomen, le sang intrapéritonéal
infecté, les corps étrangers, l'occlusion intestinale avec strangulation, la pancréatite, la salpingite et les
catastrophes vasculaires (thrombose ou embolie mésentériques).
La salpingite chez la femme sexuellement active est due à divers agents ; le gonocoque et les
chlamydiae sont les plus fréquents. Une grande diversité de bactéries peut envahir le pelvis suite à un
avortement septique ou à la présence d'un dispositif intra-utérin ; presque tous les micro-organismes
peuvent infecter les trompes de Fallope et aboutir à des abcès intrapéritonéaux.
Le sang intrapéritonéal provenant de n'importe quelle source (p. ex. traumatique, post-opératoire,
grossesse ectopique) peut s'infecter et entraîner une péritonite. Les shunts péritonéo-systémiques, de
même que d'autres drains péritonéaux laissés longtemps en place, ont tendance à s'infecter et à
provoquer une péritonite. Les drains de tout type peuvent devenir une voie d'entrée pour les bactéries
dans la cavité péritonéale. La baryte introduite dans la cavité péritonéale lors d'un lavement baryté par

PERITONITE AIGUE
un diverticule perforé peut conduire à une péritonite aiguë et plus tard chronique du fait de
l'association de la baryte et de l'infection. La péritonite méconiale peut être provoquée par la
perforation de l'intestin in utero. Une ascite secondaire à une cirrhose du foie est susceptible de
s'infecter spontanément.
Les symptômes de la péritonite dépendent de la virulence et de l'étendue de l'infection. Chez un
patient auparavant bien portant, le début soudain de la douleur abdominale est soit localisé, si le
processus est restreint à un viscère ou à l'épiploon, soit généralisé, si toute la cavité péritonéale est
impliquée. Dans les cas sévères de péritonite généralisée, il y a une douleur de tout l'abdomen, des
vomissements et une fièvre élevée. Le péristaltisme est absent. (Une vieille loi de la pratique
médicale : un abdomen silencieux exige une laparotomie.)
Si la péritonite n'est pas traitée précocement et efficacement, une décompensation multisystémique

est rapidement observée. La perte de liquides dans la cavité péritonéale et l'intestin conduit à une
déshydratation sévère et à des déséquilibres électrolytiques. Le visage prend un aspect typique dit
faciès hippocratique et la mort survient en quelques jours. Le syndrome de détresse respiratoire de
l'adulte apparaît également rapidement. L'insuffisance rénale, l'insuffisance hépatique et la coagulation
intravasculaire disséminée suivent. Si le patient survit à l'un ou à plusieurs de ces syndromes, la
cachexie devient un autre problème grave. Sauf si la guérison de l'infection se fait rapidement,
l'alimentation doit être totalement parentérale (v. Supplementation nutritionnelle, Ch. 1) ; un cathéter veineux
central est alors introduit par la veine sous-clavière dans la veine cave supérieure.
Les abcès intrapéritonéaux apparaissent dans le petit bassin, les espaces sous-phréniques, les gouttières
para-coliques droites ou gauches, l'espace sous-hépatique et entre les anses intestinales. Ils doivent
être recherchés par l'examen clinique, l'échographie (qui est efficace pour les abcès pelviens ou sous-
hépatiques), la TDM (qui est la plus utile pour les collections sous-phréniques), et parfois par
laparotomie. Un drainage par cathéter percutané sous contrôle de l'échographie ou de la TDM est
souvent possible.
La formation d'adhérences ou de brides est une complication tardive et peut provoquer une occlusion
quelques semaines ou quelques années plus tard. Aucune prophylaxie spécifique (en dehors de
l'asepsie et du lavage des gants avant l'intervention chirurgicale) ne peut prévenir cette complication.
Diagnostic
Des rx de l'ASP doivent être prises en positions debout et allongée. La présence de gaz sous le
diaphragme indique une perforation du tube digestif (pneumopéritoine). Occasionnellement, la
possibilité d'une péritonite primitive est suffisamment importante pour nécessiter une aspiration et une
coloration Gram de l'exsudat péritonéal. La laparotomie est l'acte diagnostique le plus important.
Traitement

PERITONITE AIGUE
Il est important de décider le plus rapidement possible si un patient atteint de péritonite ayant un début
aigu devra ou non subir une laparotomie exploratrice en urgence. L'opération immédiate est presque
toujours indiquée chez les patients atteints de péritonite provoquée par une appendicite, un ulcère
gastroduodénal perforé ou une diverticulose et par un pneumopéritoine (démontré à l'aide d'une rx
abdominale en position débout). La pancréatite aiguë ou la salpingite sont des exceptions ; cependant,
les patients présentant une lésion pancréatique traumatique provoquée par l'impact d'un volant
doivent être explorés pour traiter toute lésion d'un conduit majeur. Chez les femmes présentant une
salpingite dont le diagnostic n'est pas certain, la laparoscopie est une possibilité, mais une exploration
peut être nécessaire pour éliminer une appendicite ou pour traiter un abcès tubo-ovarien ou la
salpingite.
Le tt de la péritonite est avant tout celui de la maladie sous-jacente. Le tt général comprend les
antibiotiques, une sonde naso-gastrique avec aspiration, les soins respiratoires et l'administration IV
de liquides et d'électrolytes. Le choix des antibiotiques les plus efficaces à administrer avant les
résultats des cultures est un sujet de débat. Les céphalosporines de troisième génération sont les plus
efficaces et probablement les plus sûres. Une association de gentamicine et de clindamycine est
efficace mais dangereuse si la fonction rénale est diminuée.

PERITONITE CHRONIQUE
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PERITONITE CHRONIQUE
Les causes de la péritonite chronique comprennent les ré-infections (p. ex. crises répétées de
salpingite), certaines infections post-opératoires (péritonite due au talc, à l'amidon) ainsi que les
inflammations chroniques bactériennes. La tuberculose est la cause majeure des péritonites chroniques
(v. Ch. 157).
PERITONITE POST-OPERATOIRE
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La péritonite post-opératoire est provoquée par de nombreuses causes. La lésion opératoire d'un
viscère (voies biliaires, uretère, vessie ou tube digestif) exige une correction chirurgicale. La
déhiscence anastomotique est un problème grave qui exige également une réintervention précoce.
Les corps étrangers oubliés (p. ex. une éponge) peuvent créer des adhérences inflammatoires
sévères qui persistent tant que l'éponge n'est pas enlevée chirurgicalement ou, rarement, rejetée
spontanément.
Le talc ou l'amidon utilisés sur les gants peuvent produire une réaction granulomateuse spécifique qui
se manifeste par un iléus post-opératoire prolongé, une défense et de la fièvre. Elle est habituellement
limitée et résolutive en quelques semaines. Le diagnostic de cette réaction se fait habituellement par
une laparotomie secondaire qui élimine d'autres complications. L'amidon peut être identifié par la
présence de granules en forme de croix de Malte en lumière polarisée. Les médicaments anti-
inflammatoires (p. ex. l'indométhacine et la prednisone) peuvent écourter la période de
convalescence.
On peut observer une péritonite mycotique, habituellement à Candida, en particulier chez les patients
opérés qui ont eu une péritonite persistante traitée par les antibiotiques. La péritonite à Candida peut
être traitée par amphotéricine B IV, mais le pronostic est péjoratif.
La dialyse péritonéale se complique fréquemment d'une péritonite ; un liquide nuageux peut alors
évoquer le diagnostic. Les sondes à demeure ou les shunts utilisés pour les ascites peuvent provoquer
une surinfection bactérienne, notamment par Staphylococcus epidermidis et Staphylococcus aureus. Le tt
consiste en l'antibiothérapie adaptée après culture et antibiogramme ; l'ablation des shunts, si
nécessaire ; ou l'hémodialyse, en dernier recours.


26 / PANCREATITE
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26 / PANCREATITE
Inflammation du pancréas.
La pancréatite est aiguë ou chronique. Le terme de pancréatite aiguë se rapporte à l'inflammation

aiguë qui peut guérir cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par
des altérations histologiques persistant même après que la cause a été éliminée. Les altérations
histologiques de la pancréatite chronique sont irréversibles et tendent à évoluer, aboutissant à des
troubles graves des fonctions exocrines et endocrines et à une détérioration de la structure du
pancréas. Cependant, des discordances entre les composantes cliniques et histologiques peuvent
compliquer la classification ; p. ex. lors de l'épisode inaugural de pancréatite alcoolique, la pancréatite
revêt un aspect clinique aigu, mais peut être déjà histologiquement chronique.
PANCREATITE AIGUE
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PANCREATITE AIGUE
Les affections des voies biliaires et l'alcoolisme sont responsables de 80 % des admissions en milieu
hospitalier pour pancréatite aiguë. Les 20 % restant sont attribués aux médicaments (p. ex.
azathioprine, sulfasalazine, furosémide, acide valproïque), à l'infection (p. ex. les oreillons),
l'hyperlipidémie (en particulier l'hyperlipoprotéinémie types I et V), une cholangiographie-
pancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE), les anomalies anatomiques du canal
pancréatique lui-même (p. ex. sténose, cancer, ou pancréas divisum), les anomalies anatomiques du
cholédoque et de la région ampullaire (p. ex. kyste du cholédoque et sténose du sphincter d'Oddi),
une intervention chirurgicale (en particulier sur l'estomac et les voies biliaires), une maladie vasculaire
(hypotension grave en particulier), les contusions et les blessures ouvertes du pancréas,
l'hyperparathyroïdie et l'hypercalcémie, une transplantation rénale, la pancréatite héréditaire, ou
encore des causes indéterminées.
Dans les affections des voies biliaires, les crises de pancréatite sont provoquées par l'occlusion
passagère du sphincter d'Oddi par le calcul avant son passage dans le duodénum. La
physiopathologie précise n'est pas claire ; des données récentes indiquent que l'obstruction du canal
pancréatique peut être une cause de pancréatite en l'absence de reflux biliaire, ce qui suggère qu'une
augmentation de la pression ductale peut conduire à la pancréatite.
La consommation de > 100 g/j d'alcool pendant plusieurs années peut provoquer une précipitation des
protéines enzymatiques du pancréas à l'intérieur des canalicules pancréatiques. A la longue, des
bouchons protéiniques s'accumulent, entraînant des anomalies histologiques supplémentaires. Au
bout de 3 à 5 ans, le premier épisode clinique de pancréatite se manifeste, vraisemblablement par
activation prématurée des enzymes pancréatiques.

PANCREATITE AIGUE
L'oedème ou la nécrose et l'hémorragie sont les modifications macroscopiques principales. La nécrose tissulaire est provoquée par
plusieurs enzymes pancréatiques dont la trypsine et la phospholipase A2 activées. L'hémorragie est le résultat de l'activation
massive des enzymes pancréatiques, comprenant l'élastase pancréatique, qui dissolvent les fibres élastiques des vaisseaux
sanguins. Dans la pancréatite oedémateuse, la réaction inflammatoire est habituellement limitée au pancréas et la mortalité est < 5
%. Dans les formes nécrotiques et hémorragiques de la pancréatite, l'inflammation s'étend au-delà du pancréas et la
mortalité atteint 10 à 50 %.
Les exsudats pancréatiques contenant des toxines et des enzymes activées passent dans le
rétropéritoine et parfois même dans la cavité péritonéale, provoquant des brûlures chimiques et un
accroissement de la perméabilité vasculaire. Cela cause l'extravasation de grandes quantités de
liquide riche en protéines de la circulation systémique vers un « troisième secteur », entraînant
l'hypovolémie et le choc. Ces enzymes activées et ces toxines pénétrant dans la circulation générale,
il s'ensuit une augmentation de la perméabilité capillaire dans tout le corps qui peut abaisser le tonus
vasculaire périphérique et, par conséquent, majorer l'hypotension. Les enzymes activées circulantes
peuvent léser directement les tissus (p. ex. la phospholipase A2 provoquerait des lésions des
membranes alvéolaires des poumons).
Symptomatologie
Dans la pancréatite, les enzymes pancréatiques activent le complément et la cascade inflammatoire,
produisant ainsi des cytokines. Les patients présentent typiquement une fièvre et une
hyperleucocytose. Il peut alors être difficile de déterminer si l'infection est la cause ou la conséquence
de la pancréatite.
La plupart des malades souffrent de douleurs abdominales intenses qui irradient directement vers le
dos dans environ 50 % des cas ; il est rare que la douleur se manifeste d'abord dans la partie
inférieure de l'abdomen. Habituellement, elle se développe brutalement dans la pancréatite biliaire et
en quelques semaines dans la pancréatite alcoolique. Elle est sévère, nécessitant souvent de fortes
doses d'opiacés. C'est une douleur qui persiste plusieurs heures et même plusieurs jours sans répit.
Ni la position assise, ni l'antéflexion n'apportent de soulagement, mais la toux, les mouvements
brusques et la respiration profonde peuvent l'accentuer. La plupart des malades ont des nausées et
des vomissements, parfois non productifs.
Le tableau clinique est celui d'une affection aiguë ; le malade transpire abondamment. Le pouls est
rapide, 100 à 140/min. La respiration est rapide et superficielle. La PA peut être passagèrement basse
ou élevée, avec une hypotension posturale significative. Au début, la température est normale ou
même inférieure à la normale, mais elle peut s'élever dans les heures qui suivent, passant de 37,7 à
38,3 °C. Cela s'accompagne parfois d'une altération de la conscience, allant jusqu'au coma vigil. On
note parfois un ictère conjonctival. L'examen pulmonaire peut révéler une limitation des mouvements
du diaphragme et des signes d'atélectasie.
Une distension abdominale haute est présente chez environ 20 % des malades, provoquée par un
iléus gastrique ou une masse pancréatique inflammatoire volumineuse repoussant l'estomac en avant.
La rupture du canal pancréatique peut être responsable d'ascites (ascites pancréatiques). Il existe
constamment une défense abdominale souvent plus intense dans la partie supérieure que dans la

PANCREATITE AIGUE
partie inférieure de l'abdomen. Une contracture musculaire légère à modérée peut être présente dans
la partie supérieure de l'abdomen, mais rarement dans sa partie inférieure. Il est inhabituel qu'une
irritation péritonéale sévère se transmette à tout l'abdomen sous forme d'un ventre de bois. Les bruits
intestinaux sont parfois atténués. Le toucher rectal ne provoque en général aucune douleur et la
recherche de sang occulte dans les selles est habituellement négative.
Complications
La mort au cours des premiers jours de la crise de pancréatite aiguë est habituellement due à une
instabilité cardiovasculaire (avec choc réfractaire et insuffisance rénale), ou à une insuffisance
respiratoire (avec hypoxémie et parfois syndrome de détresse respiratoire) et, quelques fois, à une
insuffisance cardiaque (secondaire à un facteur myocardique inhibiteur non identifié). Les enzymes
circulantes et les toxines semblent jouer un rôle essentiel dans la survenue précoce de la mort.
Après la première semaine, la mort est habituellement due à une infection pancréatique ou à un
pseudo-kyste pancréatique.
Une infection pancréatique du tissu rétro-péritonéal dévitalisé est généralement provoquée par des
germes Gram -. L'infection doit être suspectée si l'état général reste celui d'une toxémie générale,
avec température élevée et hyperleucocytose, ou si une aggravation se manifeste après une
stabilisation initiale. Le diagnostic est confirmé par des hémocultures positives et plus spécifiquement
par la présence de bulles d'air dans le rétropéritoine à la TDM abdominale. L'aspiration percutanée de
l'exsudat pancréatique guidée par la TDM abdominale peut découvrir des germes par examen direct à
la coloration de Gram ou par culture, ce qui implique une intervention chirurgicale rapide. La mortalité
est habituellement de 100 % si on ne procède pas à une rapide exérèse chirurgicale étendue du tissu
rétro-péritonéal infecté.
Un pseudo-kyste pancréatique est une collection de liquide pancréatique riche en enzymes et en

débris tissulaires qui est observée dans une région atteinte par la nécrose ou en amont d'un canalicule
obturé. Il n'est pas entouré d'une véritable capsule. La mort est provoquée par une infection
secondaire, une hémorragie ou une rupture.
Diagnostic
La pancréatite aiguë doit être envisagée avant tout syndrome abdominal aigu pour le diagnostic
différentiel. Le diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë comprend un ulcère gastrique ou
duodénal perforé, un infarctus mésentérique, une occlusion intestinale avec strangulation, une
grossesse ectopique, un anévrisme disséquant, des coliques hépatiques, l'appendicite, la diverticulite,
un IDM de la paroi inférieure, et un hématome des muscles de l'abdomen ou de la rate.
Aucun test de laboratoire n'est spécifique de la pancréatite aiguë, mais ils peuvent étayer le diagnostic
clinique. Les taux d'amylase et de lipase sériques augmentent pendant le premier jour de la crise de
pancréatite aiguë, pour revenir à la normale en 3 à 7 j. Les 2 peuvent rester normaux si la destruction
du tissu acineux au cours des épisodes précédents empêche la libération d'enzymes en quantité

PANCREATITE AIGUE
suffisante pour élever les niveaux sériques. Le taux d'amylase sérique peut également rester normal
en cas d'hypertriglycéridémie (contenant parfois un inhibiteur circulant devant être dilué avant qu'une
élévation de l'amylasémie puisse être appréciable). La lipasémie et l'amylasémie peuvent être
augmentées en cas d'autres troubles, comme l'insuffisance rénale et dans les syndromes abdominaux
graves nécessitant un tt chirurgical rapide (p. ex. ulcère perforé, occlusion vasculaire mésentérique,
occlusion intestinale associée à une ischémie). Une dysfonction des glandes salivaires, une
macroamylasémie et les tumeurs qui sécrètent de l'amylase peuvent également être à l'origine d'une
augmentation de l'amylasémie.
Le rapport entre la clairance rénale de l'amylase et celle de la créatinine ne semble pas avoir une
sensibilité et une spécificité suffisantes pour confirmer le diagnostic de pancréatite. Il est généralement
utilisé pour diagnostiquer une macroamylasémie quand il n'existe pas de pancréatite vraie. Dans la
macroamylasémie, l'amylase liée aux Ig sériques est responsable d'une fausse hyperamylasémie. Le
fractionnement de l'amylase sérique totale en isoamylases pancréatiques (type p) et isoamylases
salivaires (type s) est désormais possible dans la plupart des laboratoires d'analyses. L'isoamylasémie
de type p est augmentée le premier jour de la maladie et, parallèlement à la lipasémie, reste plus
longtemps élevée que l'amylasémie totale. Cependant, dans l'insuffisance rénale et dans d'autres
syndromes abdominaux graves dans lesquels la clairance de l'amylase est altérée, l'isoamylasémie de
type p est également augmentée.
Le nombre des GB augmente habituellement de 12 000 à 20 000/µl. Les pertes liquidiennes dans le
troisième secteur peuvent augmenter l'Hte de 50 à 55 %, indiquant ainsi une inflammation sévère. Une
hyperglycémie peut survenir. La concentration sérique du Ca chute dès le premier jour du fait de la
saponification du Ca (« savons » de Ca) secondaire à la synthèse excessive d'acides gras libres, en
particulier par la lipase pancréatique. Le taux de la bilirubine sérique est augmenté chez 15 à 25 %
des malades parce que l'oedème pancréatique comprime le canal cholédoque.
Les radios de l'abdomen sans préparation, en positions debout et allongée, peuvent révéler des calculs à
l'intérieur des canaux pancréatiques (preuve de l'inflammation antérieure et, par conséquent, de la
pancréatite chronique), des calculs biliaires calcifiés, ou un iléus localisé dans l'hypochondre gauche
ou dans la partie médiane de l'abdomen (soit une « anse sentinelle » de l'intestin grêle, soit une
dilatation du côlon transverse, soit un iléus duodénal). La radio thoracique peut montrer une atélectasie
ou un épanchement pleural (habituellement du côté gauche ou bilatéral, mais rarement limité au seul
côté droit). On doit effectuer une échographie ; elle peut mettre en évidence des calculs biliaires ou une
dilatation de la voie biliaire principale témoignant d'une obstruction biliaire. La présence de gaz
empêche souvent de distinguer l'oedème du pancréas. La TDM offre généralement une meilleure
visualisation du pancréas (à moins que le malade ne soit trop maigre). La TDM est recommandée si la
pancréatite est considérée sévère ou si une complication s'ensuit (p. ex. hypotension ou leucocytose
progressive, hausse de la température). Bien que plus de 80 % des patients souffrant d'une
pancréatite biliaire éliminent le calcul spontanément, la CPRE avec sphinctérotomie endoscopique et
ablation du calcul est indiquée chez les patients qui ne s'améliorent pas dans les 24 premières heures
d'hospitalisation. Les patients dont l'état s'améliore spontanément sont généralement candidats à une
cholécystectomie élective par voie laparoscopique. L'indication de la cholangiographie est encore
controversée chez ces patients. Cependant, l'arrivée de la cholangio-IRM permet d'obtenir des images
de l'arbre biliaire de manière simple et non invasive.

PANCREATITE AIGUE
Pronostic
Les 11 signes pronostiques de Ranson aident à estimer la gravité de la pancréatite aiguë. Cinq signes
peuvent être documentés à l'admission : l'âge > 55 ans, la glycémie > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), la
LDH sérique > 350 UI/l, AST > 250 U, et les GB > 16 000/µl. Les autres paramètres sont déterminés
dans les 48 h qui suivent l'admission : une chute de l'Hte > 10 %, une augmentation de l'urée > 5 mg/
dl (> 1,8 mmol Urée/l), une calcémie < 8 mg/dl (< 2 mmol/l), Pao2 < 60 mm Hg, un déficit base > 4 mEq/
l, et une séquestration estimée de liquides > 6 l. La mortalité augmente progressivement en fonction
du nombre de signes positifs : s'il y a moins de 3 signes positifs, la mortalité est < 5 % ; s'il y a 3 ou 4
signes positifs, elle est de 15 à 20 %.
La mortalité est 10 à 50 % si la pancréatite s'accompagne de nécrose et d'hémorragie. Ce diagnostic

peut être suspecté à cause d'une chute progressive de l'Hte, de la présence de sang dans le liquide
d'ascite, de la diminution de la calcémie ou de l'existence d'un signe de Grey-Turner ou de Cullen
(indiquant une extravasation d'exsudat hémorragique respectivement dans les flancs ou la région
ombilicale).
Si la TDM montre un oedème pancréatique peu important, le pronostic est excellent ; un pancréas très
oedémateux est en faveur d'un pronostic plus sévère, en particulier quand l'extravasation de liquide
(p. ex. à l'intérieur de l'espace rétro-péritonéal et du petit épiploon) ou la nécrose pancréatique sont
mises en évidence. L'utilisation de substances de contraste IV aide à reconnaître la nécrose
pancréatique, parce que la perte de l'intégrité de la microcirculation réduit la perfusion
parenchymateuse ; ainsi, la lésion ne prend pas le contraste. Cependant, si le pancréas tuméfié est
simplement oedémateux mais que sa microcirculation est intacte, il y a prise de contraste uniforme du
parenchyme.
La nécrose pancréatique est associée à une morbidité, à une mortalité et à une probabilité d'infection
accrues. Les substances de contraste IV doivent être utilisées avec précaution en cas d'atteinte
rénale. En outre, des données expérimentales indiquent que l'utilisation de produits de contraste IV
pendant la phase initiale de la pancréatite aiguë peut être responsable d'une nécrose des zones peu
perfusées (c.-à-d. ischémiques). La TDM avec injection de produit de contraste ne doit être effectuée
que lorsque le patient a été hydraté de façon adéquate.
Traitement
Le but du tt de la pancréatite oedémateuse légère est de maintenir le malade à jeun jusqu'à disparition des
signes d'inflammation aiguë (c.-à-d. disparition des douleurs et de la défense abdominales,
normalisation de l'amylasémie et retour de l'appétit et de la sensation de bien-être) et de prévenir
l'hypovolémie et l'hypotension par des perfusions suffisantes. La pose d'une sonde naso-gastrique et
l'aspiration des liquides et des gaz gastriques peuvent être utiles en cas de nausées et vomissements
persistants ou en présence d'un iléus.
La nécessité de traiter une pancréatite aiguë grave en USI peut souvent être déterminée dès le premier
jour d'hospitalisation sur la base de la présence d'un des signes de gravité suivants : hypotension,

PANCREATITE AIGUE
oligurie, hypoxémie ou hémoconcentration (c.-à-d. Hte > 50 %, qui reflète les pertes sévères du
troisième secteur). Dans une unité de soins intensifs, les signes vitaux et l'excrétion urinaire sont
surveillés toutes les heures (ou même plus souvent) ; la correction métabolique précise est réévaluée
toutes les 8 h ; l'analyse des gaz du sang artériel doit être effectuée aussi souvent que nécessaire ; les
explorations par l'intermédiaire d'un cathéter veineux central ou le cathétérisme de Swan-Ganz sont
déterminées toutes les 6 h ; le pH gastrique est déterminé toutes les 6 h avec neutralisation par des
anti-acides ; toutes les 6 à 8 h, on détermine l'Hte, la glycémie et les électrolytes ; et chaque jour, on
recourt à une NFS avec numération des plaquettes, dosage des paramètres de la coagulation, des
protéines totales et de l'albumine, de l'urée sanguine, de la créatinine, du Ca, du Mg, de l'amylase et
de la lipase.
Le malade est maintenu à jeun pendant 2 et probablement même 3 ou 4 semaines. Une sonde naso-
gastrique empêche souvent les vomissements et l'iléus paralytique. On administre les antiH2 par voie
parentérale. Les tentatives visant à freiner la sécrétion pancréatique par l'intermédiaire de
médicaments (p. ex. anti-cholinergiques, glucagon et somatostatine) n'ont pas fait la preuve de leur
utilité.
La réanimation hydro-électrolytique est essentielle ; 6 à 8 l/j de liquide de substitution comprenant les

électrolytes et les colloïdes appropriés peuvent être nécessaires. L'hémorragie rétro-péritonéale
nécessite une transfusion. La compensation liquidienne et l'état fonctionnel cardiaque doivent être
évalués au moins par un cathéter veineux central ou plus souvent grâce à des mesures obtenues par
l'intermédiaire d'une sonde Swan-Ganz.
Si les gaz artériels révèlent une hypoxémie, une oxygénation sera assurée au masque ou par sonde
nasale. Si l'hypoxémie ne répond pas, une assistance respiratoire pourra être nécessaire. La
persistance de l'hypoxémie, avec pression capillaire pulmonaire normale, est l'annonce probable de la
survenue d'un syndrome de détresse respiratoire (v. Ch. 67) auquel il faudra faire face par une
ventilation assistée avec pression expiratoire positive.
Les douleurs intenses doivent être traitées par mépéridine 50 à 100 mg IM toutes les 3 ou 4 h chez les
patients présentant une fonction rénale normale (la morphine provoque la contraction du sphincter
d'Oddi, et doit être évitée). Une glycémie de 200 à 250 mg/dl (11,1 à 13,9 mmol/l) ne requiert pas de
tt, mais pour des taux plus élevés doit être traitée prudemment par des injections sous-cutanées ou IV
d'insuline sous surveillance stricte. L'hypocalcémie n'est habituellement pas traitée. En cas d'irritabilité
neuro-musculaire, 10 à 20 ml d'une solution de gluconate de calcium à 10 % seront administrés IV
dans 1 l de liquide de perfusion en 4 à 6 h. En cas de déficit en Mg, une compensation magnésique
(au moins 8 mEq, le contenu d'une ampoule de 2 ml de sulfate de magnésium à 50 %) sera administré
toutes les 8 à 12 h, dilué dans la perfusion comme pour le liquide de perfusion ci-dessus. En cas
d'insuffisance rénale, les taux sériques de Mg doivent être contrôlés et l'administration IV de Mg doit
être effectuée avec prudence. Le retour à la normale du taux de Mg sanguin doit également
s'accompagner d'une normalisation du taux de Ca.
L'insuffisance cardiaque doit être traitée par une correction appropriée de la volémie. L'insuffisance
rénale doit être traitée par un remplacement accéléré des pertes liquidiennes s'il existe une azotémie
pré-rénale. La dialyse (habituellement péritonéale) peut parfois être nécessaire.

PANCREATITE AIGUE
Le rôle de l'antibiothérapie a été controversé. Cependant, il n'y a pas de preuve qu'une prophylaxie
antibiotique par imipénème puisse prévenir l'infection d'une nécrose pancréatique stérile, bien que la
mortalité ne soit pas modifiée. Une antibiothérapie doit être appliquée en cas d'infection spécifique
(p. ex. infection biliaire, pulmonaire ou urinaire). Si on suspecte une infection pancréatique, on doit
effectuer une aspiration sous guidage TDM. L'antibiothérapie s'impose également, en complément du
débridement chirurgical, si l'examen des germes par la coloration de Gram, directe ou par culture est
positif. L'utilité du lavage péritonéal pour évacuer les enzymes pancréatiques activées et les toxines
reste controversée ; en dépit d'observations d'une amélioration tout au moins temporaire, l'efficacité
sur la survie du malade n'a pas été confirmée.
Les besoins nutritionnels du malade doivent être satisfaits de façon adéquate. Un malade gravement
atteint ne doit pas ingérer de nourriture pendant 2 à 3 semaines (souvent 4 à 6 semaines). Ainsi, la
NPT doit être débutée au cours des premiers jours (v. Supplementation nutritionnelle au Ch. 1).
Le recours à la chirurgie pendant les premiers jours est indiscutablement justifié en cas de contusion
grave ou de plaie pénétrante. Parmi les autres indications, il faut citer l'infection biliaire non contrôlée
et l'impossibilité de distinguer une pancréatite aiguë d'une urgence chirurgicale. L'intérêt de la
chirurgie dans les premiers jours afin de lutter contre l'évolution défavorable reste incertain sans une
étude contrôlée, malgré des cas d'amélioration visible après débridement pancréatique.
On a considéré autrefois qu'un pseudo-kyste pancréatique persistant pendant > 4 à 6 semaines,

mesurant > 5 cm de diamètre et provoquant des troubles abdominaux (surtout des douleurs) imposait
la décompression chirurgicale. Cependant, les pseudo-kystes ≤ 12 cm ont été traités par une simple
surveillance. Un pseudo-kyste qui grossit rapidement, s'infecte secondairement, ou est associé à des
hémorragies ou menace de se rompre, nécessite un drainage. L'indication de la voie percutanée,
chirurgicale ou endoscopique, dépend du siège du pseudo-kyste et de l'expérience du centre.

PANCREATITE CHRONIQUE
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Aux USA, les causes les plus fréquentes de pancréatite chronique sont l'alcoolisme et les causes
idiopathiques. Comme pour la pancréatite aiguë, la microlithiase a été impliquée dans certains cas de
pancréatite chronique. Viennent loin derrière la pancréatite héréditaire, l'hyperparathyroïdie et
l'occlusion du canal pancréatique principal par une sténose, une lithiase ou un carcinome. Il est rare
qu'un épisode de pancréatite aiguë sévère provoque une sténose suffisamment serrée du canal
pancréatique susceptible de gêner le drainage et d'entraîner une pancréatite chronique. Dans des
pays comme l'Inde, l'Indonésie et le Nigeria, une pancréatite calcifiante idiopathique est observée
chez l'enfant et le jeune adulte.
Symptomatologie
La symptomatologie peut être identique à celle de la pancréatite aiguë. Bien que parfois aucune
douleur ne soit ressentie, une douleur épigastrique intense peut persister pendant des heures et
même pendant des jours. Les causes possibles en sont une inflammation aiguë que l'on ne peut
diagnostiquer par des tests conventionnels, une distension des canaux pancréatiques provoquée par
une sténose ou des calculs, un pseudo-kyste, une inflammation périneurale ou une occlusion soit du
duodénum, soit du canal cholédoque, provoquée par une fibrose de la tête du pancréas. Lorsque les
cellules acineuses sécrétant les enzymes digestives pancréatiques sont progressivement détruites, la
douleur abdominale peut s'atténuer. La réduction des sécrétions de lipase et de protéase < 10 % de la
normale, entraîne une stéatorrhée avec selles graisseuses et parfois même présence de gouttelettes
huileuses et une créatorrhée. La destruction des îlots diminue la sécrétion d'insuline et une intolérance
au glucose s'ensuit.

Diagnostic
Les examens complémentaires, dont le dosage de l'amylase et de la lipase, sont généralement
normaux, probablement en raison d'une réduction significative de la fonction pancréatique. Les
marqueurs de l'inflammation (p. ex. la numération des GB) sont généralement peu augmentés.
Les anomalies de structure peuvent être visualisées sur un cliché sans préparation de l'abdomen
(calcifications pancréatiques témoignant de la présence de calculs intra-canalaires), par une
échographie abdominale ou une TDM (mettant en évidence les modifications de dimensions et de
consistance du pancréas, un pseudo-kyste ou une dilatation des canaux pancréatiques) ou par une
cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (montrant les anomalies du canal pancréatique
principal et des canaux secondaires). Cependant, l'imagerie peut être normale les premières années
de la maladie.
Les tests fonctionnels pancréatiques permettent d'évaluer la fonction exocrine et endocrine de

l'organe. Un diabète sucré est présent quand la glycémie post-prandiale 2 h après le repas est
> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) ou si 2 dosages à jeun révèlent une glycémie > 120 mg/dl (> 6,66 mmol/l).
Rares sont les établissements hospitaliers où le test de la fonction exocrine le plus sensible, le test à
la sécrétine, peut être pratiqué. Il consiste à placer une sonde dans le duodénum et à recueillir les
sécrétions pancréatiques stimulées par de la sécrétine injectée en IV, seule ou associée à la
cholécystokinine ou à la céruléine. Le recueil du contenu duodénal permet de déterminer le volume, la
concentration en HCO3 et en enzymes. Un volume normal de sécrétion (> 2 ml/kg) et pauvre en HCO3
(< 80 mEq/l) évoque une pancréatite chronique ; un volume faible (< 2 ml/kg), une concentration
normale en HCO3 (> 80 mEq/l) et une concentration enzymatique normale évoquent une obstruction
du canal pancréatique, probablement secondaire à un cancer, et requièrent une
cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde immédiate.
L'examen des selles sur 72 h, à la recherche de graisses, ne permet pas d'apprécier la dysfonction
pancréatique exocrine car la stéatorrhée n'apparaît que lorsque la sécrétion de lipase est < 10 % de la
normale. Il existe d'autres tests plus sensibles : dosage du trypsinogène sérique, de la chymotrypsine
fécale et de l'acide paminobenzoïque urinaire (test au bentiromide).
Traitement
Le tt d'une rechute de pancréatite chronique peut être identique à celui d'une crise de pancréatite
aiguë. L'alcool est formellement prohibé. Des perfusions IV et le jeûne sont parfois bénéfiques. Des
mesures diététiques, dont le bénéfice est incertain, comprennent le fractionnement des repas avec
restriction des graisses et des protéines (afin de réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques) et
l'administration soit d'un inhibiteur des récepteurs H2 soit d'anti-acides (afin de réduire la libération de
sécrétine, induite par les acides, qui stimule la sécrétion pancréatique). Trop souvent, ces mesures
n'atténuent pas la douleur et, des quantités croissantes d'opiacés étant nécessaires, elles induisent un
risque de toxicomanie. Le tt médical de la douleur pancréatique chronique est souvent décevant.

Un tt récent contre les douleurs chroniques consiste en ce que les enzymes administrées en grande
quantité inhibent la libération de la cholécystokinine par la muqueuse duodénale, réduisant ainsi la
sécrétion des enzymes pancréatiques. La dose orale recommandée d'enzymes pancréatiques est de
30 000 U de lipase à chaque repas (p. ex. 6 cp de lipase pancréatique). Le succès des extraits
pancréatiques dans l'amélioration de la pancréatite chronique paraît plus grand dans la pancréatite
idiopathique légère que dans la pancréatite alcoolique. Comme le duodénum nécessite des doses
élevées d'enzymes, les préparations à libération continue ne sont pas efficaces pour éliminer la
douleur. L'octréotide, un analogue de la somatostatine à action prolongée, a elle aussi été étudiée
pour mettre le pancréas « au repos ». Cependant, la réduction de la douleur est minime.
Un pseudo-kyste pancréatique susceptible de provoquer une douleur chronique peut être drainé dans
un organe adjacent (p. ex. l'estomac), auquel il adhère fortement, ou dans une anse non fonctionnelle
du jéjunum à laquelle il n'adhère pas (par une cystojéjunostomie Roux-en-Y). Si la douleur est rebelle
et le canal pancréatique principal dilaté (diamètre > 8 mm), une pancréatojéjunostomie latérale (le
procédé de Peustow) peut soulager la douleur dans environ 70 à 80 % des cas. Si le canal n'est pas
dilaté, une résection peut être envisagée, p. ex. une pancréatectomie distale (si les lésions concernent
surtout la queue du pancréas), ou une opération de Whipple (si les lésions concernent surtout la tête
du pancréas). Ces solutions chirurgicales peuvent soulager la douleur dans 60 à 80 % des cas, mais
doivent être réservées aux malades dont le canal pancréatique n'est pas dilaté, qui ont renoncé à
l'alcool et qui sont capables de faire face à une aggravation éventuelle de leur diabète secondaire à la
résection pancréatique.
En général, les résections plus étendues du pancréas (p. ex. une pancréatectomie distale subtotale à
95 %) ont été abandonnées. Comme alternative à la chirurgie, une dénervation percutanée du plexus
coeliaque par alcoolisation ou par une association de lidocaïne et de corticoïdes peut soulager
temporairement de la douleur.
La stéatorrhée peut être améliorée, mais très rarement éliminée, par l'usage de 4 à 6 cp aux extraits
pancréatiques puissants (chaque comprimé contenant 5 000 U de lipase) aux repas. Bien que les
extraits pancréatiques à libération non-prolongée puissent être potentialisés par les antiH2 pour réduire
l'acidité intra-gastrique et donc protéger les enzymes qui sont dénaturées en milieu acide, les
préparations à libération prolongée (1 à 3 gélules aux repas) sont généralement efficaces, utilisées
seules. La réponse clinique est caractérisée par le gain de poids, la réduction du nombre de selles
journalières, la disparition des gouttelettes d'huile dans les selles et l'amélioration de l'état général. La
réponse clinique peut être quantifiée en comparant les dosages de graisses dans les selles avant et
après le tt enzymatique. Si la stéatorrhée est particulièrement intense et réfractaire à ces mesures,
des triglycérides à chaîne moyenne peuvent être utilisées comme source de graisses (leur absorption
se fait en l'absence des enzymes pancréatiques) afin de réduire proportionnellement les graisses
alimentaires. Il est parfois nécessaire d'ajouter des vitamines liposolubles (A, D et K).
Les hypoglycémiants oraux sont rarement efficaces dans le tt du diabète sucré produit par la
pancréatite chronique. L'insuline doit être administrée avec prudence, car le déficit simultané de la
sécrétion de glucagon par les cellules α peut entraîner une hypoglycémie prolongée puisque l'action
hypoglycémiante de l'insuline n'est pas contrebalancée. Il est rare d'observer une acidocétose
diabétique dans la pancréatite chronique. Pour la plupart des patients, une glycémie de 200 à 250 mg/
l est acceptable et ne nécessite pas de tt ; il est préférable de laisser le malade dans un état

d'hyperglycémie légère plutôt que de risquer une hypoglycémie par une administration trop
consciencieuse d'insuline.
Les patients souffrant de pancréatite chronique ont un risque augmenté de cancer du pancréas. Une
aggravation des symptômes, en particulier avec l'apparition d'une sténose du canal pancréatique, doit
faire rechercher un processus malin. Cela peut inclure un frottis du tissu sténosé sans CPRE pour
l'examen cytologique ou la mesure des marqueurs sériques (p. ex. le CA 199, l'Ag carcino-
embryonnaire).

27 / DIARRHEE ET CONSTIPATION
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27 / DIARRHEE ET CONSTIPATION
Il n'est pas de fonction du corps plus variable et sujette aux influences extérieures que la défécation.
Les comportements intestinaux varient considérablement d'un patient à l'autre et se modifient avec
l'âge, les facteurs physiologiques individuels, le régime et l'environnement socioculturel. Dans la
société occidentale, le rythme normal des exonérations oscille entre 2 ou 3 fois/j et 2 ou 3 fois/
semaine. Des modifications de la fréquence des défécations, de la consistance des selles, ou du
volume fécal, la présence de sang, de mucus, de pus ou de graisses (p. ex. huile, graisse, film
graisseux) peuvent indiquer un état pathologique. Les préoccupations individuelles sur les habitudes
intestinales provoquent parfois des consultations injustifiées.
DIARRHEE
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DIARRHEE
Augmentation de fréquence de la défécation, du contenu en liquides ou du volume des selles.
(V. aussi Ch. 28, 30 et 31 ; Diarrhees neonatales aigues infectieuses au Ch. 260 ; et Gastro-enterite aigue infectieuse
au Ch. 265.)
Dans les sociétés occidentales, le poids des selles d'un adulte sain est de 100-300 g/j, en tenant
compte de la quantité de matière non absorbable contenue dans le régime (principalement les
hydrates de carbone). On parle de diarrhée quand le poids des selles est > 300 g/j, à moins que ce
poids ne représente la normale (p. ex. chez les personnes dont le régime est riche en fibres
végétales). La diarrhée résulte le plus souvent d'un excès d'eau dans les selles (c.-à-d. quand l'eau
représente 60-90 % du poids des selles).
Les causes de diarrhée sont infectieuses, toxiques et médicamenteuses, alimentaires, post-
chirurgicales, inflammatoires, liées au transit et psychologiques. Toutes ces causes sont responsables
de diarrhée par 4 mécanismes distincts : augmentation de la pression osmotique, augmentation de la
sécrétion, inflammation, et diminution du temps d'absorption.
La diarrhée osmotique est observée quand les solutés inabsorbables solubles restent dans l'intestin où ils
retiennent l'eau. La diarrhée osmotique survient dans les cas d'intolérance au lactose (déficit en
lactase) et aux autres sucres et à la suite de prescription de sels peu absorbés (sulfate de
magnésium, phosphate de sodium) comme les laxatifs ou anti-acides.

DIARRHEE
L'ingestion de grandes quantités d'hexitols (p. ex. sorbitol et mannitol) comme substituts du sucre
provoque des diarrhées par l'association d'une absorption lente et d'un transit rapide au niveau de
l'intestin grêle (diarrhée des « alimentations diététiques » ou diarrhée du « chewing-gum »). Ainsi, le fait de
manger certains aliments en trop grande quantité, comme p. ex. certains fruits, peut être responsable
de diarrhées osmotiques.
Une diarrhée sécrétoire apparaît quand les intestins sécrètent au lieu d'absorber les électrolytes et l'eau.
Les substances provoquant cette sécrétion sont les toxines bactériennes (p. ex. au cours du choléra),
les virus entéropathogènes, les acides biliaires (p. ex. après résection iléale), les graisses alimentaires
non absorbées (p. ex. dans la stéatorrhée), de certains médicaments (p. ex. l'anthraquinone, l'huile de
ricin, les prostaglandines) et les hormones peptidiques (p. ex. peptide intestinal vasoactif produit par
les tumeurs pancréatiques). Les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires) sont
responsables de 5 % des diarrhées sécrétoires. Cela est 10 fois plus fréquent chez la femme et
touche habituellement les personnes 60 ans. Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
flatulences et perte de poids peuvent être des signes d'accompagnement bien que la diarrhée soit
généralement le seul symptôme. Les symptômes sont souvent prolongés. Le lopéramide peut être
utilisé pour contrôler les symptômes tandis que les anomalies histologiques peuvent se normaliser
avec la prednisone ou avec la sulfasalazine.
La diarrhée exsudative est secondaire aux nombreuses affections des muqueuses (p. ex. l'entérite
régionale, la colite ulcéreuse, la TB, le lymphome et le carcinome). L'exsudation de plasma, protéines
sériques, sang et muqueuse augmente la masse fécale et le contenu liquide. L'atteinte de la
muqueuse rectale peut être responsable de ténesme et d'une augmentation de la fréquence des selles
car le rectum inflammatoire est plus sensible à la distension.
La réduction du temps d'absorption se produit quand le chyme n'est pas en contact avec une surface
d'absorption correcte du tube digestif, pour un temps suffisamment long, ainsi les selles restent très
aqueuses. Les facteurs qui diminuent ce temps d'exposition sont la résection du grêle ou du côlon, la
résection gastrique, les pyloroplasties, la vagotomie, les dérivations chirurgicales de segments
intestinaux, et certains médicaments (p. ex. anti-acides contenant du Mg, laxatifs) ou médiateurs
humoraux (p. ex. prostaglandines, sérotonine) qui accélèrent le transit par stimulation de la
musculature lisse intestinale.
La malabsorption (v. aussi Ch. 30) entraîne la diarrhée par des mécanismes osmotiques ou sécrétoires.
Le mécanisme peut être osmotique lorsque les matières non absorbées sont abondantes,
hydrosolubles et de bas PM. Les lipides ne sont pas osmotiques, mais certains d'entre eux (les acides
gras, les acides biliaires) agissent comme des sécrétagogues et provoquent une diarrhée sécrétoire.
Dans la malabsorption généralisée (p. ex. sprue non tropicale), la malabsorption des graisses cause
une sécrétion colique et la malabsorption des hydrates de carbone cause une diarrhée osmotique.
La diarrhée associée à une malabsorption peut également apparaître lorsque le transport du chyme le
long du tube digestif est prolongé et que les bactéries fécales prolifèrent dans l'intestin grêle. Les
facteurs qui accroissent le temps de transit et conduisent à la pullulation bactérienne sont les sténoses
segmentaires, la sclérodermie intestinale, et les anses borgnes créées par la chirurgie.

DIARRHEE
La diarrhée paradoxale est causée par le passage de liquides autour d'un fécalome chez l'enfant et chez
l'adulte débilité ou dément.
Complications
On peut observer une perte excessive de liquide avec déshydratation ainsi qu'une perte d'électrolytes
(Na, K, Mg, Cl), voire un collapsus circulatoire. Le collapsus peut être d'apparition rapide chez le jeune
enfant, le vieillard ou les sujets débilités, ou encore lors d'une diarrhée grave (p. ex. celle du choléra).
Les pertes en HCO3 peuvent être responsables d'une acidose métabolique. Les concentrations sériques
en Na varient selon la composition des pertes diarrhéiques. Une hypokaliémie peut apparaître dans les
diarrhées sévères ou chroniques si les selles contiennent beaucoup de mucus. L'hypomagnésémie après
une diarrhée prolongée peut être la cause d'une tétanie.
Diagnostic
L'interrogatoire doit rechercher les circonstances de survenue de la maladie, les voyages récents, les
aliments consommés, la source d'eau, et les médicaments utilisés ; sa durée et son importance ; la
présence de douleurs ou de vomissements associés ; la présence de sang dans les selles ou le
changement de couleur des selles ; la fréquence et les horaires de défécations ; la consistance des
selles ; une stéatorrhée manifeste (selles nauséabondes d'aspect graisseux ou huileux) ; des
variations de poids et d'appétit ; ainsi que la présence d'un ténesme.
L'état hydro-électrolytique doit être évalué. Un examen complet et soigneux de l'abdomen ainsi qu'un
toucher rectal sont indispensables. Chez les patients atteints par une diarrhée prolongée, on doit
effectuer une rectoscopie, une biopsie de la muqueuse rectale (lors de l'endoscopie sigmoïdienne)
pour examen histologique (colite infectieuse, ulcéreuse ou collagène).
L'examen macroscopique et microscopique des selles peut être utile. La fluidité, le volume et la
présence de sang (évident ou occulte), de pus, de mucus, ou de graisses en excès doivent être
recherchés. L'examen microscopique peut confirmer la présence de GB (indicateur d'ulcération ou de
pullulation microbienne), de graisses non absorbées, de fibres musculaires ou d'une invasion
parasitaire (p. ex. amibiase, giardiase). Le pH des selles, normalement > 6,0, est abaissé par la
fermentation bactérienne des hydrates de carbone et des protéines non absorbés dans le côlon.
L'alcalinisation des selles met en évidence la couleur rose de la phénolphtaléine, un laxatif
fréquemment utilisé en excès. Si le volume des selles est abondant, les électrolytes fécaux peuvent
être mesurés afin d'établir si la diarrhée est osmotique ou sécrétoire.
D'une façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou
graisseuses. Dans les affections du côlon, les défécations sont fréquentes, parfois peu abondantes, et
peuvent s'accompagner de sang, de pus, de mucus et de gêne abdominale. En cas d'atteinte de la
muqueuse rectale, le rectum peut être plus sensible à la distension et la diarrhée peut être
caractérisée par des selles fréquentes et de faible volume.
Les diarrhées aiguës causées par des excès alimentaires ou par une infection aiguë se résolvent

DIARRHEE
spontanément ; cependant, si les symptômes généraux (fièvre, douleur abdominale) sont importants,
la coproculture est opportune avant de débuter un tt empirique par des antibiotiques. Pour la diarrhée
chronique, la coproculture et l'examen microscopique des selles affirment si un tt spécifique est
indiqué et si la sigmoïdoscopie avec biopsies à la recherche de causes inflammatoires doit être
réalisée par la suite. Quand on suspecte une malabsorption, on doit mesurer l'excrétion des graisses
dans les selles, puis effectuer un transit du grêle (maladie organique) et des biopsies (pathologies de
la muqueuse). Si les analyses sont encore négatives, il est nécessaire d'étudier la structure et la
fonction pancréatique (sécrétion des enzymes pancréatiques, pancréatographie).
Traitement
La diarrhée est un symptôme ; la maladie sous-jacente doit être spécifiquement traitée, si possible,
mais un tt symptomatique devra plus souvent être effectué. Le transit intestinal peut être amélioré par
le diphénoxylate 2,5 à 5 mg (en comprimés ou en solution), 3 ou 4 fois/j, le phosphate de codéine, 15
à 30 mg, 2 à 3 fois/j, l'élixir parégorique (teinture d'opium camphrée) 15 ml toutes les 4 h, ou
hydrochlorure de lopéramide 2 à 4 mg, 3 ou 4 fois/j. Les anti-cholinergiques (p. ex. la teinture de
belladone, l'atropine, la propanthéline) peuvent réduire le péristaltisme. Un épaississement des selles
sera assuré par des composés de psyllium, et de méthylcellulose ; ces produits-ballast, bien
qu'habituellement utilisés dans la constipation, diminuent la fluidité des selles lorsqu'ils sont pris à
petites doses. Le kaolin, la pectine et l'actapulgite activée absorbent les liquides.
Une diarrhée aiguë sévère peut nécessiter un tt d'urgence visant à corriger le déséquilibre hydro-
électrolytique et l'acidose. NaCl, KCl, glucose, ainsi que des perfusions destinées à lutter contre
l'acidose (lactate de sodium, acétate ou HCO3) peuvent être indiqués. L'équilibre hydro-électrolytique
doit être surveillé soigneusement (v. Metabolisme de l'eau et du sodium, Ch. 12). En cas de vomissements ou
d'hémorragie gastro-intestinale, il peut être nécessaire de recourir à des mesures thérapeutiques
complémentaires.
Une solution contenant du glucose et des électrolytes par voie orale peut être administrée s'il n'y a pas
de nausées ou de vomissements importants. Des solutions contenant du glucose (ou du saccharose,
sucre ordinaire), du NaCl et du bicarbonate de sodium, sont rapidement absorbées et faciles à
préparer : 5 ml (1 c. à c.) de sel, 5 ml de bicarbonate de sodium et 20 ml de sucre en poudre sont
dissous dans 1 l d'eau en aromatisant (environ 1/4).
Si la diarrhée est plus sévère, la voie parentérale est alors nécessaire. En cas de nausées ou de
vomissements, l'administration par voie orale doit être réduite. Cependant, lorsqu'il faut administrer
des volumes importants d'eau et d'électrolytes (p. ex. dans le choléra épidémique), le tt IV classique
hydro-électrolytique (bicarbonates) sera complété par la prise orale de suppléments à base de glucose
et d'électrolytes (v. Cholera, Ch. 157). Des modifications de régime peuvent être utiles pour les
personnes ayant des symptômes chroniques (v. Tab. 27-1).

DIARRHEE

CONSTIPATION
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CONSTIPATION
Exonérations rares ou difficiles, avec selles dures ou sensation d'évacuation incomplète.
(V. aussi Encoprésie et constipation dans Troubles du comportement au Ch. 262.)
Symptômes
Les fécalomes, qui peuvent provoquer la constipation ou se former à la suite d'une constipation, sont
principalement observés chez des personnes âgées alitées et après prise de baryte par voie orale ou
par lavement. Le malade se plaint alors de douleurs rectales et de ténesmes et fait des efforts répétés
mais vains de défécation. Il peut présenter des crampes et évacuer du mucus liquide ou quelques
matières fécales entourant le fécalome, simulant une diarrhée. Le toucher rectal révèle la présence
d'une masse plus ou moins dure, mais souvent souple ou de consistance pâteuse.
La constipation aiguë est observée quand un changement dans les habitudes intestinales entraîne une
exonération moins fréquente ou des selles dures éliminées avec difficulté. Une modification brusque
suggère une cause organique : chez tout malade se plaignant de constipation depuis quelques heures
ou quelques jours seulement, une obstruction mécanique doit être envisagée. L'iléus paralytique
accompagne souvent une affection intra-abdominale aiguë (p. ex. péritonite localisée, diverticulite) et
peut venir compliquer un certain nombre de traumatismes (p. ex. crânien, rachidien) ou succéder à
une anesthésie générale. Les laxatifs puissants sont à éviter dans toutes ces situations. L'accès de
constipation aigu chez les malades alités (en particulier chez les sujets âgés) est également fréquent.
Il est indispensable de s'informer avec précision des tt suivis, car de nombreux médicaments peuvent
provoquer une constipation et en particulier ceux qui ont une action intra-luminale (hydroxyde
d'aluminium, sels de bismuth, sels de fer, cholestyramine), les anti-cholinergiques, les opiacés, les
ganglioplégiques et de nombreux tranquillisants et sédatifs.

CONSTIPATION
Lorsque la modification du transit intestinal persiste pendant des semaines ou se manifeste de façon
intermittente avec une fréquence ou une importance accrues, il y a lieu de suspecter la présence
d'une tumeur colique ou d'autres causes d'occlusion partielle. Une réduction de la dimension des
selles suggère la présence d'une lésion sténosante du côlon distal. Les lésions anorectales (p. ex. les
fissures anales) douloureuses ou hémorragiques doivent être recherchées ; une rx sans préparation
en position debout, une endoscopie rectosigmoïdienne et peutêtre un lavement baryté doivent être
pratiqués. Si aucune lésion n'est décelée, le tt sera symptomatique (v. plus loin).
Les causes fonctionnelles habituelles de la constipation chronique perturbent les mouvements normaux
de l'intestin en raison de l'atteinte des mécanismes de stockage, de transport et d'évacuation du côlon.
La cause est parfois un trouble systémique, p. ex. infections débilitantes, hypothyroïdie,
hypercalcémie, urémie, porphyrie, mais le plus souvent c'est une cause neurogène locale, p. ex. un
syndrome du côlon irritable (v. Ch. 32), un côlon inerte (v. plus loin), un mégacôlon (v. Maladie de
Hirschsprung sous Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261). Certaines affections neurologiques (p. ex.
maladie de Parkinson, thromboses cérébrales, tumeurs, lésions de la moelle) sont des causes extra-
intestinales importantes. Les facteurs psychogènes sont habituels. La constipation chronique est
particulièrement fréquente chez le sujet âgé en raison d'une diminution des réflexes coliques
intrinsèques liée à l'âge, de régimes pauvres en fibres, du manque d'exercice et de l'utilisation de
médicaments constipants.
De nombreuses personnes croient à tort que la défécation doit être journalière et se plaignent de
constipation parce que la fréquence de leurs selles ne correspond pas à ce qu'elles pensent être la
norme. D'autres sont préoccupées par l'aspect (la taille, la forme, la couleur) ou encore par la
consistance des selles, mais parfois la plainte majeure est le fait que l'exonération ne leur apporte pas
la satisfaction attendue. Ces doléances conduisent à l'abus de laxatifs, suppositoires et lavements
divers. La prise prolongée de laxatifs aboutit souvent à un côlon cathartique (côlon en « tuyau de pipe »
sans haustrations au lavement baryté, simulant donc la rectocolite hémorragique) et une mélanose
colique (des dépôts de pigment brun sur la muqueuse, visibles à l'endoscopie et sur les biopsies
coliques).
Les sujets obsessionnels-compulsifs cherchent à contrôler leur anxiété par un comportement per-
fectionniste ; leur besoin de débarrasser quotidiennement leur corps des résidus « malpropres » peut
prendre une importance exagérée. Un état dépressif peut s'accompagner d'une altération du rythme
quotidien des exonérations. Un cercle vicieux est possible, où l'état dépressif inhibe la fréquence des
selles et la non-défécation majore encore la dépression. Ces sujets deviennent souvent des
utilisateurs chroniques de purgatifs ou passent un temps excessif à la selle.
Nombre de troubles (douleur abdominale, nausées, fatigue, anorexie) dus souvent à une pathologie
sous-jacente (syndrome de l'intestin irritable, dépression) sont impliqués dans la constipation. Les
patients ne doivent pas s'attendre à ce que tous leurs symptômes soient résolus par une exonération
quotidienne.
Diagnostic

CONSTIPATION
Avant de conseiller et de rassurer un malade sur son comportement intestinal, le médecin doit exclure
toute affection sérieuse par un toucher rectal et une sigmoïdoscopie en s'aidant éventuellement d'un
lavement baryté. Tout constipé doit bénéficier d'un examen clinique complet incluant l'examen rectal
afin d'éliminer la présence d'une masse. Chez certains patients, sont aussi indiqués NFS, TSH,
glycémie à jeun et ionogramme sanguin. Ceux dont les symptômes sont résistants, prolongés ou
inhabituels peuvent nécessiter une coloscopie. On doit arrêter dès que possible les médicaments qui
peuvent induire une constipation. Les besoins psychologiques individuels ne doivent pas être
négligés.
Traitement
Les médicaments utilisés pour traiter la constipation sont résumés dans le Tab 27-2. L'alimentation du
malade doit contenir suffisamment de fibres pour assurer un volume fécal suffisant. Les fibres
végétales, en grande partie non digestibles et non absorbables, ont pour effet d'augmenter le volume
des selles ; certains composants fibreux ont également pour effet d'absorber des liquides dans la
phase solide, rendant les selles plus molles et facilitant leur évacuation. Les fruits et les légumes
doivent être recommandés ainsi que les céréales riches en son, selon la tolérance. Son non raffiné de
meunier (16-20 g) ; 2 à 3 c. à s., 2 à 3 fois/j sur les fruits ou sur les céréales.
Les laxatifs doivent être utilisés avec précaution. quelques-uns peuvent interférer avec l'absorption de divers médicaments par
fixation chimique (p. ex. tétracycline, Ca, phosphates) ou physique (p. ex. digoxine sur les matrices de cellulose). Le transit rapide du
bol fécal peut interdire l'absorption correcte de divers médicaments et nutriments. Les douleurs abdominales aiguës d'étiologie non
déterminée, les colites inflammatoires, les occlusions intestinales, les hémorragies digestives et la présence de fécalomes contre-
indiquent l'utilisation de laxatifs et purgatifs.
Les produits de lest (p. ex. son, psyllium, calcium polycarbophile et méthylcellulose) fournissent des
fibres et sont les seuls laxatifs utilisables de façon régulière et prolongée. Ils ont une action lente et
douce qui en fait le tt le plus sûr pour favoriser l'évacuation. La meilleure méthode consiste à prendre
des doses progressives, 3 ou 4 fois/j, avec une quantité suffisante de liquide (en y ajoutant 1 l/j de
liquide) de manière à éviter une occlusion par excès de produit épaississant, jusqu'à obtention de
selles moins dures et bien moulées. Ce tt a un effet naturel et n'engendre pas d'accoutumance. Les
agents qui augmentent la masse fécale normalisent à la fois la constipation et la diarrhée.
Les agents mouillants (laxatifs détergents [p. ex. docusate]) ramollissent les selles, les rendant ainsi plus
faciles à émettre. Ils rompent les barrières de surface, permettant à l'eau de pénétrer dans le bol fécal,
qu'elle ramollit et augmente de volume. Cette augmentation de volume favorise le péristaltisme et
l'évacuation de selles plus molles. L'huile de paraffine ramollit le bol fécal et favorise l'évacuation, mais
peut diminuer l'absorption des vitamines liposolubles. Les agents mouillants et l'huile de paraffine ont
une action lente ; ils peuvent être utiles soit dans les suites d'un infarctus du myocarde ou d'une
intervention anorectale, soit en cas d'alitement prolongé.
Les agents osmotiques sont employés pour la préparation des malades à certaines procédures
diagnostiques intestinales et parfois dans le tt de certaines parasitoses. Ils contiennent des ions
multivalents peu absorbés (p. ex. Mg, phosphate, sulfate) ou des hydrates de carbone (p. ex.
lactulose, sorbitol) qui restent dans la lumière intestinale, en augmentant la pression osmotique intra-
luminale et en attirant l'eau dans l'intestin. L'accroissement de volume stimule le péristaltisme et le

CONSTIPATION
ramollissement facilite le transit et l'exonération. Ces substances agissent habituellement dans les 3 h
suivant la prise.
L'absorption partielle du Mg et des phosphates peut avoir un effet nocif dans certaines affections
(p. ex. en cas d'insuffisance rénale). Le Na (présent dans certaines préparations) est contre-indiqué en
cas d'insuffisance cardiaque. Ces médicaments peuvent également perturber l'équilibre hydro-
électrolytique chez certains sujets sains mais qui en font une utilisation excessive. Une autre approche
d'évacuation intestinale en vue d'épreuves diagnostiques ou d'intervention chirurgicale recourt à de
grands volumes d'agents osmotiques équilibrés (p. ex. solutions d'électrolytes et de polyéthylène-
glycol).
Les purgatifs sécrétoires ou stimulants (p. ex. séné et ses dérivés, cascara, phénolphtaléine, bisacodyl,
huile de ricin) sont souvent utilisés dans la préparation aux explorations diagnostiques de l'intestin. Ils
agissent en irritant la muqueuse intestinale ou en stimulant directement la sous-muqueuse et le plexus
mésentérique. Certaines de ces substances sont absorbées, métabolisées par le foie, puis éliminées
par la bile. Il se produit une augmentation du péristaltisme et du volume liquidien intra-luminal, avec
coliques spasmodiques et évacuation de selles semi-solides en 6 à 8 h. Une utilisation excessive peut
entraîner une mélanose du côlon, une dégénérescence neuronale du côlon, le syndrome du « côlon
atone », ou des troubles hydro-électrolytiques sérieux.
Les fécalomes seront traités par des lavements chauds (43,3 °C) de 60 à 120 ml d'huile d'olive suivis de
petits lavements (100 ml) d'une solution hypertonique du commerce. En cas d'échec, il faut recourir à
la fragmentation et à la désagrégation manuelle. La procédure étant douloureuse, il est conseillé
d'utiliser des anesthésiques locaux en application péri et intra-rectale (p. ex. pommade à la lidocaïne 5
% ou à la dibucaïne à 1 %). Dans certains cas, il faut recourir à l'anesthésie générale.
Les explications données par le médecin sont importantes, mais il est inutile de chercher à convaincre
un patient obsessionnel-compulsif que son attitude vis-à-vis de la défécation est anormale, même si la
psychothérapie peut aider à inculquer des idées plus rationnelles. Les médecins doivent informer les
patients que l'exonération quotidienne n'est pas essentielle, que l'on doit laisser une chance à l'intestin
de fonctionner, que l'utilisation fréquente de laxatifs ou de lavements (> 1 tous les 3 j) enlève à
l'intestin cette possibilité, et que la meilleure méthode pour « traiter les selles » qui sont « trop fines »
ou « trop vertes » est d'éviter de les regarder.

INERTIE COLIQUE
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INERTIE COLIQUE
(Inertie colique ; stase colique ; côlon inactif)
Péristaltisme colique diminué, ou insensibilité rectale aux masses fécales.
Etiologie
La constipation atone est observée chez les sujets âgés ou invalides, en particulier chez les alités. Le
côlon ne répond plus aux stimulations habituelles aboutissant à l'exonération ou bien les stimuli
secondaires résultant normalement d'une alimentation et d'une activité physique normales sont
absents. L'atonie est aussi observée chez des sujets dont la sensibilité rectale à la présence du bol
fécal est émoussée par une indifférence habituelle au besoin de déféquer ou par une dépendance
prolongée aux laxatifs ou lavements, remontant souvent à l'enfance. Les médicaments compliquent
souvent le problème. La formation de fécalomes est fréquente.
Le symptôme principal est une constipation sans troubles abdominaux. Le besoin de déféquer est
diminué, et les selles sont souvent de consistance mastic ou molles et non dures. Le toucher rectal
montre souvent une ampoule rectale pleine de fécès, sans que le malade éprouve le besoin de
déféquer et sans qu'il puisse le faire, même avec effort. L'examen endoscopique et le lavement baryté
sont normaux, avec toutefois un côlon dont le volume est inhabituellement grand ; en outre,
l'évacuation du produit de contraste est assez laborieuse.
Traitement

INERTIE COLIQUE
Le tt doit être adapté à l'état général du malade. On doit reprendre l'exercice dès que possible. Les
troubles abdominaux et autres signes d'intolérance intestinale étant minimes, il n'est pas contre-
indiqué de traiter les malades âgés ou invalides par des laxatifs osmotiques (p. ex. lait de magnésie,
15 à 30 ml ou sulfate de soude, 15 g dans 1/2 verre d'eau). On peut également administrer du sirop de
lactulose (en commençant par 10 à 20 ml [2 à 4 c. à c.] 1 fois/j en l'augmentant selon la tolérance et le
développement de selles plus molles. La solution de sorbitol au même dosage est une alternative
moins coûteuse. Le malade doit s'efforcer d'aller à la selle tous les jours à la même heure, de
préférence 15 à 45 min après le petit-déjeuner, car l'ingestion d'aliments stimule la motilité colique.
Les efforts de défécation initiaux, réguliers, non précipités peuvent être aidés par des lavements de 60
à 90 ml d'huile d'olive chaude (43,3 °C) ou de solution saline isotonique (v. Fécalome, plus haut) ou
encore par des suppositoires de glycérine.

DYSCHESIE
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DYSCHESIE
(Troubles de l'exonération ou de l'évacuation ; dysfonctionnement du plancher pelvien/des sphincters
anaux)
Difficulté à la défécation provoquée par une anomalie de coordination des muscles du plancher
pelvien et des sphincters anaux.
Etiologie
La constipation est provoquée non seulement par les mouvements lents à travers le côlon, mais
également par la perturbation des mouvements coordonnés nécessaires à l'évacuation. L'évacuation
nécessite la relaxation des muscles du plancher pelvien et des sphincters anaux ; autrement, les
efforts de défécation seront disproportionnés, même s'ils sont intenses. La dysfonction du plancher
pelvien est une des principales raisons pour lesquelles les laxatifs n'ont pas d'effet sur les patients
constipés.
Le patient peut sentir que la selle est présente mais il ne peut pas l'expulser, même avec un effort
prolongé et une évacuation digitale. Même des selles qui ne sont pas dures peuvent passer
difficilement. L'examen du rectum et du pelvis montre une hypertonie des muscles du plancher pelvien
et du sphincter anal, avec un relâchement volontaire incomplet (anisme) ou excessif (périnée
descendant). Un rectocèle ou un entérocèle peuvent être associés mais ils ne sont habituellement pas
d'une importance capitale dans la pathogénie. Lorsqu'il est avancé, un ulcère solitaire du rectum ou un
prolapsus rectal de degré variable provoqués par un effort excessif peuvent être retrouvés. Des

DYSCHESIE
examens rx particuliers (défécographie) et les tests fonctionnels du plancher pelvien peuvent localiser
les anomalies anatomiques.
Traitement
Le tt par laxatifs n'est pas satisfaisant. La dyschésie doit être évoquée quand les mesures standards
dans l'inertie colique ont échoué. Les exercices de relâchement et de bio-feedback peuvent aider bien
qu'une approche de groupe (psychothérapeutes, diététiciens, thérapeutes du comportement, gastro-
entérologues) puisse être nécessaire.

28 / GASTRO-ENTERITES
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Inflammation du revêtement de l'estomac et des intestins, se manifestant essentiellement par des
symptômes digestifs supérieurs (anorexie, nausées, vomissements), une diarrhée et une gêne
abdominale.
(V. aussi Allergies et intolerances alimentaires, sous Troubles avec reactions d'hypersensibilite de type I, Ch. 148 ; Diarhees
neonatales aigues infectieuses sous Infections neonatales, Ch. 260 ; et Gastro-enterite infectieuse aigue sous Infections
bacteriennes, Ch. 265.)
Les pertes hydro-électrolytiques associées à la gastro-entérite peuvent être supportées chez un adulte
sain par ailleurs, mais peuvent avoir des conséquences graves chez des sujets moins capables d'en
supporter les pertes (p. ex. personnes âgées, jeunes enfants, sujets débilités, ou avec certaines
maladies concomitantes).
Etiologie et épidémiologie
La gastro-entérite peut avoir une étiologie non spécifique, incertaine ou inconnue ou encore une
étiologie bactérienne, virale, parasitaire ou toxique. Quand une cause spécifique peut être identifiée,
on peut utiliser le nom spécifique du syndrome, évitant ainsi le terme moins spécifique de « gastro-
entérite ».
L'infection à Campylobacter est considérée comme la cause bactérienne la plus fréquente des diarrhées
aux USA (v. Infections a Campylobacter et Infections dues aux vibrions non choleriques, Ch. 157). La transmission
interhumaine est particulièrement fréquente dans les gastro-entérites causées par Shigella, Escherichia coli
O157/H7, Giardia, le virus Norwalk et les rotavirus. L'infection à Salmonella peut être acquise par contact
avec des reptiles (p. ex. iguanes, tortues).

Les causes virales de la gastro-entérite comprennent les virus Norwalk et les virus Norwalk-like, les
rotavirus, les adénovirus, les astrovirus et les calicivirus. Des épidémies de diarrhée virale chez le
nouveau-né, l'enfant et l'adulte, s'étendent habituellement par l'absorption d'eau ou d'aliments
contaminés ou par voie oro-fécale. Les infections à virus Norwalk peuvent se produire tout au long de
l'année et sont responsables d'environ 40 % des épidémies de gastro-entérite chez l'enfant et chez
l'adulte. Dans les pays à climat tempéré, les rotavirus sont la principale cause des diarrhées graves de
l'hiver qui aboutissent à une hospitalisation des enfants < 2 ans. Les adultes, chez qui ces infections
ont tendance à être plus bénignes, sont probablement partiellement immunisés.
Certains parasites intestinaux, surtout Giardia lamblia (v. Giardiase sous Protozoaires intestinaux, Ch. 161)
envahissent ou adhèrent à la muqueuse de l'intestin, en provoquant des nausées, des vomissements,
des diarrhées et un malaise général. La giardiase est endémique dans de nombreuses régions à
climat froid (p. ex. les Montagnes Rocheuses, le nord des USA et de l'Europe). La maladie peut
devenir chronique et provoquer des syndromes de malabsorption (v. Ch. 30). Elle est habituellement
acquise par transmission interhumaine (p. ex. en hôpital de jour) ou en buvant une eau contaminée
(p. ex. des fleuves). Un autre parasite intestinal, le Cryptosporidium parvum, est responsable d'une diarrhée
aqueuse qui est parfois accompagnée de douleurs abdominales à type de crampes, de nausées et de
vomissements. Chez les personnes saines, la maladie est habituellement modérée et auto-limitée, mais
chez les patients immunodéprimés, l'infection peut être grave, étant à l'origine d'une perte conséquente d'électrolytes et de liquides.
L'infection à Cryptosporidium est probablement acquise en buvant de l'eau contaminée. Bien que les oocytes de Cryptosporidium
soient fréquemment retrouvés dans les adductions d'eau, on ne connaît pas la proportion de ces eaux contaminées par
les oocytes infectieux et viables.
Les entérites virales ou grippes intestinales et certains types de diarrhée du voyageur peuvent être
causés par des entérotoxines bactériennes ou par des infections virales.
Physiopathologie
Certaines espèces bactériennes sécrètent des entérotoxines, qui inhibent l'absorption intestinale et
peuvent provoquer une sécrétion d'eau et d'électrolytes. Dans certains cas, on a pu individualiser une
toxine chimiquement pure (p. ex. l'entérotoxine de Vibrio cholerae) ; la toxine pure provoque à elle seule
une sécrétion aqueuse considérable de l'intestin grêle analogue à celle observée cliniquement,
apportant la preuve du mécanisme pathogénique de la diarrhée. Des entérotoxines expliquent alors
probablement d'autres syndromes diarrhéiques (p. ex. l'entérotoxine d'E. coli peut être à l'origine de
certaines épidémies de « diarrhée des pouponnières » ou de diarrhée des voyageurs).
Certaines espèces de Shigella, Salmonella, et d'E. coli pénètrent la muqueuse de l'intestin grêle ou du
côlon, provoquant des ulcérations microscopiques, des saignements, une exsudation de liquides
riches en protéines et une sécrétion d'électrolytes et d'eau. Le processus invasif et ses conséquences
peuvent survenir, qu'il y ait ou non production d'entérotoxine.
L'ingestion de toxines chimiques contenues dans certains végétaux (p. ex. champignons, pommes de
terre, fleurs de jardin), fruits de mer (poissons, palourdes, moules) ou aliments contaminés, peut être à
l'origine d'une gastro-entérite.

L'ingestion de métaux lourds (arsenic, plomb, Hg, cadmium) peut être à l'origine de troubles aigus à
type de nausées, vomissements et diarrhée. De nombreux médicaments, dont les antibiotiques à large
spectre, ont des effets secondaires digestifs très importants. Différents mécanismes jouent un rôle,
dont l'altération de la flore intestinale normale.
Symptomatologie
Le caractère et la gravité des symptômes dépendent de la nature de l'agent causal, de sa durée
d'action, de la résistance du sujet et de l'étendue de l'atteinte digestive. Le début est souvent brutal et
parfois spectaculaire, avec anorexie, nausées ou vomissements, gargouillements, douleurs
abdominales à type de crampes et diarrhée (avec ou sans mucus et sang). Il peut s'y associer un
malaise général, des myalgies et un état de prostration.
En cas de pertes hydriques excessives du fait des vomissements, une alcalose métabolique avec
hypochlorémie est observée ; si la diarrhée prédomine, l'acidose est plus probable. La diarrhée ou les
vomissements excessifs peuvent être responsables d'hypokaliémie. Une hyponatrémie est possible,
en particulier si des liquides hypotoniques sont utilisés dans le tt de réanimation. Une déshydratation
et un déséquilibre acido-basique sévères peuvent provoquer des céphalées et des manifestations
d'hyperexcitabilité musculaire et nerveuse. La persistance des vomissements et de la diarrhée
entraîne une déshydratation sévère avec état de choc, collapsus vasculaire et insuffisance rénale
oligurique.
L'abdomen peut être ballonné et sensible à la palpation ; dans les cas graves, il peut présenter une
défense musculaire. Les anses intestinales distendues par les gaz sont visibles et palpables. Les
borborygmes sont audibles au stéthoscope, même s'il n'y a pas de diarrhée (permettant d'éliminer
l'iléus paralytique). Il y a parfois des signes de déshydratation extra-cellulaire (p. ex. hypotension,
tachycardie) (v. Troubles du metabolisme hydrique et sode, Ch. 12).
Diagnostic
Des antécédents d'ingestion d'aliments susceptibles d'être contaminés, d'eau de surface non traitée
ou d'un irritant connu du tube digestif ; des voyages effectués récemment ; et des contacts avec des
personnes atteintes des mêmes anomalies sont des éléments importants de l'anamnèse. L'examen
des selles afin d'y trouver des GB et la coproculture doivent être pratiqués si les troubles n'ont pas
disparu dans les 48 h. La sigmoïdoscopie permet de faire le diagnostic de rectocolite hémorragique et
de dysenterie amibienne, mais la shigellose et l'E. coli O157/H7 peuvent provoquer des lésions coliques
impossibles à différencier de celles de la rectocolite hémorragique. Le diagnostic peut également
nécessiter la mise en culture des vomissements, des aliments et du sang. Une hyper-éosinophilie peut
révéler une infection parasitaire.
Un abdomen chirurgical aigu est habituellement exclu par la notion de selles fréquentes, une
numération leucocytaire basse ou normale et l'absence de spasmes musculaires et de douleurs
localisées. Cependant, une diarrhée est parfois observée dans l'appendicite aiguë, la subocclusion de
l'intestin grêle, d'autres urgences intra-abdominales aiguës et les tumeurs malignes du côlon.

Principes généraux de traitement

Un tt symptomatique est essentiel. Le malade alité doit pouvoir accéder facilement à une salle de bain
ou disposer d'un bassin. Lorsque les nausées ou les vomissements sont modérés ou ont disparu, des
solutions orales contenant du glucose et des électrolytes (v. Diarrhee, Ch. 27), du bouillon filtré ou des
bouillies salées, peuvent prévenir la déshydratation ou la faire disparaître si elle est modérée. Même
s'il vomit, le patient doit prendre de fréquentes mais petites doses de ces liquides car la restauration
de la volémie peut résoudre les vomissements. Les enfants pouvant se déshydrater plus rapidement,
on doit leur donner des solutions de réhydratation appropriées (la plupart sont disponibles dans le
commerce). Les liquides utilisés dans la vie courante, comme les boissons gazeuses ou les boissons
pour sportifs, ont un rapport glucose/Na anormal et ne sont donc pas adaptés aux enfants < 5 ans. Si
les vomissements persistent ou si la déshydratation devient importante, des perfusions IV
d'électrolytes appropriés seront probablement nécessaires (v. Cholera, Ch. 157).
Si les vomissements sont sévères et qu'une maladie chirurgicale a été exclue, un antiémétique (p. ex.
dimenhydrinate 50 mg IM toutes les 4 h, chlorpromazine 25 à 100 mg/j IM), ou prochlorpérazine per
os 10 mg 3 fois/j (suppositoire 25 mg 2 fois/j), peuvent être utiles. En cas de crampes abdominales
intenses, il est possible de pratiquer des injections IM de mépéridine 50 mg toutes les 3 à 4 h. Il est
préférable d'éviter la morphine car elle augmente le tonus musculaire intestinal et peut aggraver les
vomissements.
Quand le patient réussit à tolérer les liquides sans vomir, une alimentation légère (céréales, gélatine,
bananes, toasts) peut être ajoutée progressivement au régime. Si après 12 à 24 h une diarrhée
modérée persiste en l'absence de signes généraux graves, ou de sang dans les selles, du
diphénoxylate 2,5 à 5 mg en cp ou en sirop, 3 ou 4 fois/j, du lopéramide 2 mg per os 4 fois/j ou du
sous-salicylate de bismuth 524 mg (2 cp ou 30 ml) 6 à 8 fois/j peuvent être administrés.
Le rôle des antibiotiques est discuté, même dans les diarrhées infectieuses spécifiques, mais la plupart
des spécialistes recommandent de les utiliser dans la shigellose symptomatique (v. Shigellose, Ch. 157).
En cas d'infection générale, les antibiotiques doivent être utilisés en fonction des antibiogrammes.
Cependant, les antibiotiques ne sont d'aucune aide, ni dans la gastro-entérite simple, ni chez les
porteurs asymptomatiques. En fait, ils peuvent favoriser et prolonger l'état de porteur de salmonelles.
L'utilisation irrationnelle des antibiotiques favorise l'émergence de micro-organismes résistants aux
médicaments et est déconseillée.


INFECTION A ESCHERICHIA COLI O157/H7
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INFECTION A
ESCHERICHIA COLI O157/H7
Syndrome caractérisé typiquement par une diarrhée hémorragique aiguë, qui peut aboutir au
syndrome hémolytique-urémique.
O157/H7 et les souches similaires d'E. coli (dits E. coli entérohémorragiques) produisent des
E. coli
niveaux élevés de toxines qui sont indiscernables de la puissante cytotoxine produite par Shigella
dysenteriae type 1. Ces toxines de Shiga sont produites dans le gros intestin après l'ingestion d'E. coli
entérohémorragique. Elles semblent être la cause d'une lésion directe de la muqueuse, avoir un effet
toxique sur les cellules endothéliales de la paroi des vaisseaux intestinaux et, si elles sont absorbées,
exercer des effets toxiques sur les autres endothéliums vasculaires (p. ex. du rein).
Epidémiologie
Même si plus de 100 sérotypes d'E. coli produisent la toxine de Shiga, le sérotype O157/H7 d'E. coli est
le plus fréquent en Amérique du Nord. Dans certaines régions des USA et du Canada, l'infection à
E. coli O157/H7 peut être une cause de diarrhée sanglante plus fréquente que la shigellose ou la
salmonellose. Elle peut survenir à tout âge, mais une infection sévère est plus fréquente chez les
enfants et les sujets âgés. L'E. coli O157/H7 est d'origine bovine ; les épidémies et les cas sporadiques
de colite hémorragique surviennent après ingestion de viande de boeuf mal cuite (surtout la viande de
boeuf hachée) ou de lait non pasteurisé. Les aliments ou l'eau contaminés avec de l'engrais de vache
ou des litières de boeuf peuvent également transmettre l'infection. Le germe peut se transmettre
également d'une personne à l'autre par voie oro-fécale (surtout parmi les enfants en bas âge qui

portent des couches).
L'infection à E. coli O157/H7 est caractérisée par un début aigu avec des crampes abdominales
sévères et une diarrhée aqueuse qui, typiquement, devient très hémorragique en 24 h. Certains
patients ont rapporté que leur diarrhée est « totalement sanglante et sans selles », ce qui a motivé le
terme de colite hémorragique. La fièvre, habituellement absente ou basse, peut parfois atteindre 39 °
C. Dans les infections non compliquées, la diarrhée peut durer de 1 à 8 j. La sigmoïdoscopie peut
révéler un érythème et un oedème et le lavement baryté montre typiquement des signes d'oedème en
« coup de pouce ».
Environ 5 % des cas se compliquent d'un syndrome hémolytique-urémique (SHU), qui est caractérisé
par une anémie hémolytique, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë. Ce syndrome est
parfois diagnostiqué comme un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) quand il survient
chez l'adulte. Le PTT post-diarrhéique est probablement le même syndrome que le SHU. Cependant,
contrairement au SHU, la majeure partie des cas de PTT n'a pas de prodrome diarrhéique
(v. Thrombopenies au Ch. 133). Ces syndromes apparaissent typiquement au cours de la deuxième
semaine de la maladie, peuvent s'annoncer par une élévation de la température et du nombre de GB,
et sont plus susceptibles de survenir chez les enfants < 5 ans ou chez les adultes > 60 ans. Surtout
chez les personnes âgées, la mort peut survenir avec ou sans ces complications.
Diagnostic
L'infection à E. coli O157/H7 doit être distinguée de la dysenterie et des autres diarrhées infectieuses
avec selles hémorragiques en isolant le germe des cultures de selles. Souvent, le médecin doit
demander spécifiquement au laboratoire de rechercher le micro-organisme. L'association d'une
diarrhée hémorragique et de douleurs abdominales sévères sans fièvre pouvant suggérer toute une
série d'étiologies non infectieuses, l'infection à E. coli O157/H7 doit être envisagée dans les cas où l'on
suspecte une colite ischémique, une invagination et une maladie inflammatoire intestinale.
L'évacuation correcte des fèces des personnes infectées, une bonne hygiène, un lavage soigné des
mains au savon peuvent contribuer à limiter la transmission de l'infection. Les mesures préventives qui
peuvent être efficaces dans les communautés d'enfants comprennent le regroupement des enfants
reconnus infectés par E. coli O157/H7 ou la demande de 2 cultures des selles négatives avant de
permettre aux enfants infectés de revenir à l'école. La pasteurisation du lait et la cuisson complète de
la viande de boeuf empêcheront la contamination par voie alimentaire. La déclaration des cas de
diarrhée sanglante aux autorités sanitaires est importante car leur intervention empêchera la
propagation de l'infection.
Le tt est symptomatique. Bien qu'E. coli soit sensible aux médicaments anti-microbiens les plus utilisés,
l'utilisation des antibiotiques n'a pas montré qu'elle améliorait les symptômes, réduisait le portage du

germe ou prévenait les SHU. Dans les semaines suivant l'infection, les patients à haut risque de
développer un SHU (p. ex. les enfants < 5 ans et les personnes âgées) doivent être tenus sous
contrôle pour relever les signes précoces. Les patients qui font des complications sont susceptibles
d'avoir besoin de soins intensifs, tels que la dialyse et d'autres tt spécifiques dans des centres
médicaux spécialisés.

INTOXICATION ALIMENTAIRE A STAPHYLOCOQUES
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INTOXICATION ALIMENTAIRE A
STAPHYLOCOQUES
Syndrome aigu avec diarrhée et vomissements, provoqué par l'ingestion d'aliments contaminés par
l'entérotoxine staphylococcique.
Les symptômes de l'intoxication alimentaire à staphylocoques sont causés par l'entérotoxine
staphylococcique et non par le staphylocoque en soi. C'est une cause fréquente d'intoxication
alimentaire, et le risque d'épidémie est élevé lorsque les aliments contaminés par des sujets porteurs
d'infections cutanées sont conservés à température ambiante. Les crèmes et pâtisseries à la crème, le
lait, les viandes préparées et le poisson sont des milieux de prédilection où les staphylocoques
coagulase-positifs prolifèrent et sécrètent des entérotoxines.
Symptomatologie
Le début est généralement brutal. De manière caractéristique, les symptômes commencent par des
nausées et des vomissements 2 à 8 h après l'ingestion des aliments contenant la toxine. Parfois, on
note des crampes abdominales, une diarrhée et éventuellement des maux de tête et de la fièvre.
Puisque la toxine n'est pas responsable d'ulcérations de la muqueuse, la diarrhée est habituellement
non sanglante. Dans les formes sévères, le malade est prostré, voire en état de choc, avec
déséquilibre acido-basique. L'intoxication est brève, souvent < 12 h, et la guérison complète est la
règle. Les rares décès sont dus aux déséquilibres hydriques et métaboliques, en particulier chez les
patients très jeunes et chez les personnes âgées ou chroniquement malades.

INTOXICATION ALIMENTAIRE A STAPHYLOCOQUES
Diagnostic, prévention et traitement

Le diagnostic repose sur le syndrome clinique et sa reconnaissance. Habituellement, un certain
nombre de personnes sont affectées en même temps, constituant une épidémie avec un point de
départ. La confirmation du diagnostic, bien qu'elle soit rarement nécessaire, est faite par l'identification
de staphylocoques coagulase-positifs dans les aliments incriminés. La coloration de Gram des
échantillons de vomissements peut mettre en évidence des staphylocoques. La préparation soignée
de la nourriture est essentielle pour la prévention de tels épisodes. Les personnes atteintes de
furonculose ou d'impétigo ne doivent pas préparer de nourriture avant que leurs lésions ne soient
guéries. Pour le tt, v. Principes généraux de traitement, plus haut. Le remplacement rapide des pertes
hydro-électrolytiques par des perfusions IV apporte généralement une amélioration spectaculaire.

BOTULISME
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BOTULISME
Intoxication neuro-musculaire par la toxine de Clostridium botulinum.
Le botulisme se présente sous 3 formes : le botulisme alimentaire, le botulisme cutané et le botulisme

infantile.
Sept types de neurotoxines de structures antigéniques distinctes sont élaborées par le bacille Gram +
anaérobie sporulant qu'est C. botulinum, dont 4 touchent l'homme, les types A, B ou E ou rarement F.
Les toxines A et B sont des protéines hautement toxiques résistant aux enzymes digestives. Environ
50 % des flambées d'intoxications botuliques aux USA ont été causées par le type A, suivi des types B
et E. La toxine de type A est présente principalement à l'ouest du fleuve Mississipi, le type B dans les
Etats de l'Est et le type E en Alaska et dans la région des grands Lacs.
Dans le botulisme alimentaire, la toxine sécrétée dans l'aliment contaminé est ingérée ; dans le
botulisme cutané et infantile, la neurotoxine est élaborée in vivo par C. botulinum, respectivement dans
les tissus infectés et dans le côlon. Après absorption, les toxines viennent interférer avec la libération
d'acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses périphériques.
Les spores de C. botulinum sont très résistantes à la chaleur et peuvent survivre plusieurs heures à
l'ébullition à une température de 100 °C ; les spores sont cependant tuées par une exposition à une
chaleur humide de 120 °C pendant 30 min. Les toxines, en revanche, sont détruites rapidement par la
chaleur, et la cuisson des aliments à 80 °C pendant 30 min protège du botulisme. La production de
toxine (en particulier du type E) peut s'effectuer à des températures aussi basses que 3 °C, c.à.d.
dans un réfrigérateur, et n'exige pas de conditions anaérobies strictes.

BOTULISME
La responsabilité revient le plus souvent à des conserves domestiques, mais des produits du
commerce ont été incriminés dans environ 10 % des épidémies. Les légumes, le poisson, les fruits et
les condiments sont les véhicules les plus fréquents, mais les laitages, la viande de boeuf, de porc, la
volaille et d'autres aliments ont également été incriminés. Dans les intoxications dues à des produits
de la mer, la toxine de type E est responsable d'environ la moitié des cas ; les types A et B sont
responsables des autres. Ces dernières années, les produits non mis en conserve (p. ex. pommes de
terre cuisinées, ail haché dans de l'huile, sandwiches au fromage fondu) ont été responsables
d'épidémies dans des restaurants.
Symptomatologie
Dans le botulisme alimentaire, le début est brutal, habituellement dans les 18 à 36 h suivant l'ingestion,
mais l'incubation peut varier de 4 h à 8 j. Des nausées, des vomissements, des crampes abdominales
et une diarrhée précèdent fréquemment l'apparition des troubles neurologiques.
Les signes neurologiques sont typiquement bilatéraux et symétriques, débutant par les nerfs crâniens
et suivis d'une parésie ou d'une paralysie descendantes. Le tableau initial habituel associe sécheresse
de la bouche, diplopie, ptose, perte de l'accommodation ainsi qu'une diminution ou une abolition du
réflexe pupillaire à la lumière. Des troubles traduisant une atteinte bulbaire (p. ex. dysarthrie,
dysphagie, dysphonie, une expression faciale flasque) se développent. La dysphagie peut être
responsable d'une pneumopathie d'inhalation. Les muscles des membres et du tronc et les muscles
respiratoires s'affaiblissent progressivement du haut du corps vers le bas. Il n'y a pas de troubles
sensitifs et l'état de conscience reste habituellement intact. La fièvre est absente et le pouls reste
pratiquement normal en l'absence d'infection intercurrente. Les examens systématiques du sang, des
urines et du LCR sont habituellement normaux. La constipation est fréquente une fois les troubles
neurologiques apparus. Les complications majeures sont l'insuffisance respiratoire due à la paralysie
du diaphragme et les infections pulmonaires.
Le botulisme cutané se manifeste de la même façon que le botulisme alimentaire sur le plan
neurologique, mais il n'y a pas de troubles digestifs, ni de preuve mettant en cause un aliment. Des
antécédents de traumatismes ou de lésions pénétrantes profondes au cours des 2 semaines
précédentes peuvent faire évoquer le diagnostic. Une porte d'entrée cutanée et des abcès cutanés
provoqués par l'injection individuelle de drogues illégales doivent être recherchés soigneusement.
Le botulisme du nourrisson est particulièrement observé chez les enfants < 6 mois. Le plus jeune patient
rapporté dans la littérature est âgé de 2 semaines, le plus vieux de 12 mois. Il provient de l'ingestion
de spores de C. botulinum, de leur colonisation du côlon et de la production de toxines in vivo ;
contrairement au botulisme alimentaire, le botulisme infantile n'est pas dû à l'ingestion de toxines
préformées. Une constipation est présente au départ dans 90 % des cas, suivie par une paralysie
neuro-musculaire débutant au niveau des nerfs crâniens, atteignant ensuite la musculature
respiratoire et périphérique. L'atteinte des nerfs crâniens comprend typiquement un ptosis, une
paralysie des muscles extra-oculaires, des geignements, une tétée peu abondante, une baisse du
réflexe de vomissement, la diminution des sécrétions orales et une face inexpressive. La gravité est
variable, allant d'une léthargie modérée, avec alimentation ralentie, à une hypotonie grave avec

BOTULISME
insuffisance respiratoire. La majeure partie des cas sont idiopathiques, même si certains ont été
associés à l'absorption de miel. Les spores de C. botulinum sont fréquents dans l'environnement, et de
nombreux cas peuvent être causés par l'ingestion de poussières microscopiques.
Diagnostic
Le botulisme peut être confondu avec le syndrome de Guillain-Barré, la poliomyélite, un accident
vasculaire cérébral, la myasthénie, la paralysie par piqûre de tique et les intoxications par les
alcaloïdes de la belladone ou du curare. L'électromyogramme est utile au diagnostic parce qu'il
entraîne dans la majorité des cas une réponse caractéristique augmentée à une stimulation rapide et
répétitive.
Dans le botulisme alimentaire, le tableau des troubles neuro-musculaires et l'ingestion de l'aliment

probablement infecté sont des indications diagnostiques importantes. La survenue simultanée de 2
cas ou plus après l'ingestion du même aliment simplifie le diagnostic, qui est confirmé par la mise en
évidence de la toxine de C. botulinum dans le sang ou les fèces ou en isolant le germe des fèces. La
découverte de la toxine de C. botulinum dans l'aliment suspect permet d'identifier la source. Les animaux
domestiques ayant absorbé l'aliment contaminé peuvent également être atteints.
Dans le botulisme cutané, le diagnostic est confirmé par la découverte de la toxine dans le sang ou par
l'isolation du germe C. botulinum dans les cultures anaérobies prélevées au niveau de l'infection.
Le botulisme infantile peut être confondu avec une infection généralisée, une dystrophie musculaire
congénitale, une atrophie des muscles para-vertébraux, une hypothyroïdie et une hypotonie
congénitale bénigne. La découverte de la toxine de C. botulinum ou des germes dans les selles établit le
diagnostic.
Précautions spéciales
Des quantités minimes de toxines de C. botulinum ingérées, inhalées ou pénétrant dans l'organisme par
des érosions oculaires ou cutanées, pouvant provoquer des troubles graves, tout ce qui peut contenir
la toxine doit être manipulé avec précaution. Seul un personnel expérimenté, de préférence immunisé
par l'anatoxine de C. botulinum, doit être autorisé à effectuer les tests de laboratoire. Les échantillons à
analyser doivent être placés dans des récipients incassables, stériles, étanches ; réfrigérés (non
congelés) ; et examinés le plus vite possible. Des détails complémentaires concernant les
prélèvements et les manipulations peuvent être obtenus auprès des épidémiologistes du département
de la santé de l'Etat ou du Centers for Disease Control and Prevention. [n.d.t. : en France, s'adresser
au Centre anti-poisons le plus proche].
La fabrication correcte des conserves et une cuisson suffisante des conserves-maison avant
consommation sont essentielles. Toute boîte de conserve présentant des signes d'altération, bombée
ou fissurée, doit être rejetée sans hésitation. Les enfants < 12 mois ne doivent pas manger de miel,

BOTULISME
qui peut contenir des spores de C. botulinum.
Toute personne ayant été exposée à des aliments contaminés, ou suspectée de l'avoir été, doit être
placée sous stricte surveillance. Le lavage gastrique avec administration de charbon activé peut être
utile. Les patients souffrant du botulisme pouvant présenter une atteinte des réflexes des voies
aériennes, le charbon doit être administré par l'intermédiaire d'une sonde naso-gastrique et la voie
aérienne doit être protégée par un tube endotrachéal. Une anatoxine peut être préparée pour vacciner
les personnes amenées à manipuler C. botulinum ou ses toxines.
Le risque vital essentiel réside dans l'atteinte respiratoire et ses complications. Tous les patients
doivent être hospitalisés et étroitement surveillés à l'aide de mesures répétées de la capacité vitale. La
paralysie progressive empêche les malades de manifester des signes visibles de détresse respiratoire
alors que leur capacité vitale diminue. L'atteinte respiratoire nécessite le tt dans un service de soins
intensifs où il est possible de pratiquer rapidement une intubation et de faire appel à une assistance
respiratoire mécanique (v. Ch. 66). Grâce à de tels soins, la mortalité a été réduite à < 10 %.
Une alimentation parentérale peut être nécessaire, mais en général elle n'est pas conseillée chez le
nourrisson. A l'inverse, la sonde naso-gastrique est la méthode de choix pour l'alimentation car elle
simplifie l'administration des calories et des liquides ; stimule le péristaltisme intestinal, aidant à
éliminer C. botulinum de l'intestin ; et elle permet l'utilisation de lait maternel. En outre, la sonde naso-
gastrique permet de diminuer la survenue des complications infectieuses ou vasculaires liées à
l'alimentation IV.
Une antitoxine trivalente (A, B, E) peut être obtenue auprès du Centers for Disease Control and Prevention [n.d.t. : en France auprès
de l'Institut Pasteur] par les départements de la santé de l'Etat. L'antitoxine n'inactive pas la toxine qui est déjà liée à la jonction
neuro-musculaire ; c'est pour cela que les troubles neurologiques préexistants ne sont pas réversibles rapidement. (La guérison
finale dépend de la régénération des terminaisons nerveuses qui peut prendre des semaines ou des mois.) Cependant, l'antitoxine
peut ralentir ou arrêter la progression ultérieure. Elle doit être administrée le plus rapidement possible après l'établissement du
diagnostic clinique du botulisme. Le résultat des examens complémentaires ne doit pas retarder son administration. Il est peu
probable que l'administration d'antitoxine soit bénéfique à plus de 72 h du début des symptômes. S'agissant d'antitoxine de sérum
de cheval, il y a un risque d'anaphylaxie ou de maladie sérique. (Pour les précautions, v. Hypersensibilite aux medicaments sous
Troubles avec reactions d'hypersensibilite de type IV, et pour le tt, v. Choc anaphylactique sous Troubles avec reactions
d'hypersensibilite de type I, tous 2 au Ch. 148.) [n.d.t. : le botulisme est à déclaration obligatoire en France.] L'antitoxine extraite du
sérum de cheval n'est pas conseillée chez le nourrisson. Un essai clinique est en cours afin d'établir l'efficacité des Ig humaines
antibotuliniques (dérivées du plasma de personnes immunisées contre l'anatoxine du C. botulinum) dans le tt du botulisme du
nourrisson.

INTOXICATION ALIMENTAIRE a CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
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INTOXICATION ALIMENTAIRE a
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Gastro-entérite aiguë due à l'ingestion d'aliments contaminés par C. perfringens.
Etiologie
C. perfringens est un germe fréquemment rencontré dans les fèces, le sol, l'air et l'eau. Les viandes contaminées sont à l'origine de
nombreuses épidémies. Quand la viande contaminée par C. perfringens est laissée à température ambiante, le micro-organisme se
multiplie. Une fois à l'intérieur du tube digestif, C. perfringens produit une entérotoxine qui agit sur l'intestin grêle. Seul le
C. perfringens de type A a été définitivement relié au syndrome d'intoxication alimentaire. L'entérotoxine produite est sensible à la
chaleur (75 °C).
Une gastro-entérite modérée est la plus fréquente. Ses symptômes débutent 6 à 24 h après l'ingestion
de l'aliment contaminé. Les symptômes les plus fréquents sont la diarrhée aqueuse et les crampes
abdominales. Les vomissements sont rares. Les symptômes disparaissent typiquement en 24 h ; les
cas graves ou fatals sont rares. Le diagnostic est basé sur des arguments épidémiologiques et
l'identification du germe en grande quantité dans les aliments contaminés ou dans les selles des
sujets atteints.
Pour éviter la maladie, les restes de viande cuite doivent être rapidement réfrigérés puis entièrement
réchauffés (température interne, 75 °C) avant d'être servis. Le tt est décrit plus haut dans Principes

INTOXICATION ALIMENTAIRE a CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
généraux de traitement.

GASTRO-ENTERITES VIRALES
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(Grippe intestinale)
Syndrome constaté lors de l'infection à l'un de ces virus, qui est en général caractérisé par des
vomissements, une diarrhée aqueuse et des douleurs abdominales à type de crampes.
La gastro-entérite virale est la cause la plus fréquente de diarrhée infectieuse aux USA. Quatre
catégories de virus sont connues pour causer la gastro-entérite : les rotavirus, les calicivirus (dont le
virus Norwalk), l'adénovirus entérique (sérotypes 40 et 41) et les astrovirus. Les virus provoquent la
maladie en infectant les entérocytes de l'épithélium villeux du petit intestin. La destruction des cellules
de cette couche entraîne une transsudation de liquides et de sels dans la lumière intestinale. La
malabsorption des hydrates de carbone, provoquant une diarrhée osmotique, peut également jouer un
rôle.
Epidémiologie
Les rotavirus sont la cause la plus fréquente de diarrhée grave et cause de déshydratation chez les
tous petits (pic d'incidence, 3 à 15 mois). Les rotavirus sont hautement contagieux et la majeure partie
des infections surviennent par voie de transmission oro-fécale. Les adultes peuvent être infectés après
contact étroit avec un nourrisson malade, mais chez l'adulte, la maladie est généralement modérée.
En climat tempéré, la majeure partie des infections apparaît pendant les mois d'hiver. Chaque année
aux USA, une vague d'infections à rotavirus débute au sud-est en novembre et s'achève au nord-est
en mars. L'incubation dure de 1 à 3 j.

Le virus Norwalk, prototype des calicivirus, infecte le plus souvent les enfants et les adultes et
l'infection est observée toute l'année. Le virus Norwalk est la cause principale de gastro-entérite
épidémique virale ; les épidémies transmises par l'intermédiaire d'eau contaminée ou par l'alimentation
sont bien documentées. La transmission interhumaine est également observée car le virus est
hautement contagieux. L'incubation dure de 1 à 3 j.
Les sérotypes 40 et 41 de l'adénovirus sont la deuxième cause la plus fréquente de la gastro-entérite

virale chez l'enfant. L'infection a lieu toute l'année, avec une légère augmentation en été. Les enfants
< 2 ans sont les premiers touchés et la transmission est interhumaine, par voie oro-fécale. L'incubation
dure de 8 à 10 j.
On connaît moins bien l'épidémiologie des calicivirus non Norwalk et des astrovirus. Les 2 peuvent
infecter les personnes de tout âge, mais ils touchent en général les nourrissons et les jeunes enfants.
Les infections à calicivirus ont lieu toute l'année, alors que les gastro-entérites causées par des
astrovirus sont plus fréquentes pendant l'hiver. La transmission survient par voie oro-fécale.
L'incubation dure de 1 à 3 j pour les 2 virus.
Symptomatologie
La majorité des infections causées par les entéropathogènes viraux sont asymptomatiques. Dans les
infections symptomatiques, la diarrhée aqueuse est le symptôme le plus fréquent ; les selles
contiennent rarement des glaires ou du sang. Les signes cliniques (p. ex. les muqueuses sèches, la
tachycardie) ne sont pas spécifiques et témoignent du degré de déshydratation. Les nourrissons et les
jeunes enfants souffrant d'une gastro-entérite à rotavirus peuvent avoir une importante diarrhée
aqueuse pendant 5 à 7 j, causant ainsi une déshydratation isotonique. Les vomissements surviennent
chez 90 % des patients et une fièvre > 39 °C est observée dans 30 % des cas. Typiquement, les virus
Norwalk provoquent des vomissements à début brutal, des douleurs abdominales à type de crampes
et des diarrhées, avec des symptômes pendant seulement 1 à 2 j. Chez l'enfant, les vomissements
sont plus fréquents que la diarrhée, alors que chez l'adulte, c'est la diarrhée qui est habituellement la
plus fréquente. Les patients peuvent aussi avoir de la fièvre, des céphalées et des myalgies. Le signe
pathognomonique de la gastro-entérite à adénovirus est une diarrhée qui dure 1 à 2 semaines. Les
nourrissons et les enfants atteints peuvent présenter de légers vomissements qui commencent en
général 1 à 2 j après le début de la diarrhée. Une fièvre modérée est observée chez environ 50 % des
patients. Les infections à calicivirus non-Norwalk chez le nourrisson et l'enfant sont souvent
indiscernables d'une infection à rotavirus. Cependant, les adultes peuvent présenter des signes
cliniques plus typiques de l'infection virale de Norwalk. L'astrovirus cause un syndrome semblable à
une légère infection à rotavirus.
Diagnostic, prévention et traitement

Le diagnostic de la gastro-entérite virale est clinique le plus souvent. La coproculture et l'examen
parasitologique des selles seront négatifs, mais le plus souvent ils ne sont pas nécessaires chez les
patients qui présentent les symptômes typiques de la gastro-entérite virale. Les infections à rotavirus
et à adénovirus entérique peuvent être rapidement diagnostiquées en utilisant des tests disponibles

sur le marché qui identifient l'Ag viral dans les selles. Les tests pour identifier les autres
entéropathogènes viraux ne sont disponibles que dans les laboratoires de recherche.
La prévention de cette infection est rendue difficile par la fréquence des infections asymptomatiques et
la facilité avec laquelle ces virus sont transmis d'une personne à l'autre, en particulier chez l'enfant qui
porte encore des couches. Il est probable que l'allaitement maternel apporte une relative protection. Le
personnel de santé doit se laver les mains scrupuleusement avec de l'eau savonneuse après avoir
changé les couches et la zone utilisée pour cela doit être désinfectée avec de l'eau de javel ménagère
diluée ou avec de l'alcool à 70 %. Pendant les épidémies à rotavirus dans les établissements
pédiatriques, on doit examiner les selles de tous les enfants. Les enfants infectés et ceux non infectés
peuvent ensuite être transférés pour être traités dans des secteurs différents et par différents acteurs
de santé. Plusieurs vaccins prometteurs contre les rotavirus sont en phase de développement.
Le point cardinal du tt est la réanimation hydro-électrolytique. Même en cas de vomissements, la

plupart des patients peuvent être efficacement réhydratés à l'aide de solutions par voie orale, plusieurs
étant disponibles. Les boissons pour sportifs et les boissons gazeuses ne sont pas adaptées pour la
réhydratation des enfants < 5 ans. La réhydratation IV n'est nécessaire que chez les patients
présentant une déshydratation grave (v. Principes généraux de traitement, plus haut).

DIARRHEE DU VOYAGEUR
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(Tourista)
La gastro-entérite chez le voyageur est habituellement causée par des bacilles endémiques qui se
trouvent dans l'eau locale.
Etiologie, épidémiologie et physiopathologie

La diarrhée du voyageur peut être causée par de nombreuses bactéries, virus, ou parasites.
Cependant, E. coli entérotoxinique est la cause la plus fréquente. E. coli est fréquemment présent dans
les réserves d'eau des zones dépourvues d'un système de purification approprié. L'infection est
fréquente chez les personnes qui voyagent à travers certaines zones du Mexique, d'Amérique latine,
du Moyen-Orient, d'Asie et d'Afrique. Les voyageurs évitent souvent de boire l'eau locale, mais
contractent l'infection en se lavant les dents avec une brosse à dent mal lavée, ou en buvant de l'eau
minérale contenant des glaçons fabriqués avec de l'eau locale, ou encore en mangeant des aliments
préparés dans de l'eau locale.
Nausées, vomissements, borborygmes, crampes abdominales et diarrhée débutent 12 à 72 h après
l'ingestion des aliments ou de l'eau contaminés. La gravité est variable. Certaines personnes
présentent fièvre et myalgies. La majeure partie des cas est modérée et auto-limitée, bien que la
déshydratation puisse survenir en particulier en climat tropical.

Les voyageurs doivent éviter les restaurants dont ils ne sont pas sûrs, ainsi que les aliments et les
boissons proposés par les vendeurs des rues. Ils ne doivent consommer que des aliments cuits qui
sont encore chauds, des fruits qui peuvent être pelés, et des boissons gazeuses sans glace ; les
végétaux non cuits sont à éviter.
Les suspensions de sous-salicylates de bismuth ont une action préventive, mais les doses doivent être élevées (60 ml 4 fois/j) pour
être efficaces [n.d.t. : non prescrits en France comme tous les sels de bismuth jusqu'à nouvel ordre]. Le rôle de l'antibiothérapie
préventive est controversé. On doit la réserver aux patients particulièrement exposés aux conséquences de la diarrhée du voyageur
(p. ex. patients immunodéprimés).
La clé du tt est la réhydratation (v. Principes généraux de traitement, plus haut). Le tt symptomatique à
l'aide de bismuth ou d'un agent antipéristaltique (diphénoxylate ou lopéramide) peut être utile. Ces
médicaments doivent être arrêtés si les symptômes persistent > 4 j. Les agents antipéristaltiques sont
contre-indiqués chez les patients présentant une fièvre ou des selles sanglantes et chez les enfants
< 2 ans. L'iodochlorhydroxyquine, qui peut être disponible dans certains pays en voie de
développement, ne doit pas être utilisée, car elle peut provoquer des lésions neurologiques. Les
antibiotiques ne sont pas recommandés dans la diarrhée modérée chez les patients sans fièvre ou
sans selles hémorragiques ; ils peuvent perturber la flore intestinale et favoriser l'apparition de germes
résistants. Les antibiotiques peuvent être indiqués dans les diarrhées plus graves (3 diarrhées ou plus
en l'espace de 8 h), en particulier si on observe des vomissements, des crampes abdominales, de la
fièvre, ou des selles sanguines. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (1 cp double dose per os 2 fois/j)
et la ciprofloxacine (500 mg per os 2 fois/j) ont démontré leur efficacité dans le raccourcissement de
l'évolution de la diarrhée du voyageur. Habituellement, on recommande un cycle de 3 j de tt, même si
des cycles plus brefs peuvent suffire. La ciprofloxacine est contre-indiquée chez les enfants < 16 ans.

CAUSES CHIMIQUES D'INTOXICATION ALIMENTAIRE
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CAUSES CHIMIQUES D'INTOXICATION

ALIMENTAIRE
Intoxication causée par l'ingestion de végétaux ou de viandes animales contenant un poison présent à
l'état naturel.
Etiologie et symptomatologie
Champignons (empoisonnés) : l'intoxication muscarinique peut être causée par de nombreuses espèces
d'Inocybes et par certaines espèces de Clitocybes. Les symptômes, qui débutent de quelques minutes à
2 h après l'ingestion, comprennent une lacrymation, un myosis, une salivation, une sudation, des
vomissements, des crampes abdominales, une diarrhée, des vertiges, une confusion, un coma et
parfois des convulsions. Bien que les patients puissent mourir en quelques heures, la guérison
complète en 24 h est fréquente avec le tt approprié.
Dans l'intoxication phalloïdienne (amanite), due à l'ingestion d'Amanita phalloides et d'espèces apparentées, les
troubles commencent à se manifester 6 à 24 h plus tard et ils sont superposables à ceux de
l'intoxication muscarinique, mais une oligurie et une anurie peuvent apparaître ; il est fréquent de voir
un ictère se développer en 2 ou 3 j du fait des lésions hépatiques. Les rémissions sont possibles, mais
la mort survient dans 50 % des cas en 5 à 8 j. La cuisson du champignon ne détruit pas la toxine.
Autres plantes venimeuses : un grand nombre de plantes et arbustes sauvages et domestiques contiennent des poisons dans leurs
feuilles ou leurs fruits. Parmi les exemples bien connus, il faut citer l'if, le volubilis des jardins, la belladone, la graine de ricin, le
dieffenbachia, le pois de bedeau, la noix d'abrasin, le marron d'Inde, la fleur de l'oiseau-de-paradis (graine ou cosses). Le fruit de
l'arbre de Koenig est responsable de « la maladie des vomissements » de la Jamaïque. Les racines vertes ou en germination
peuvent contenir de la solanine et provoquer nausées, vomissements, diarrhée et prostration, habituellement sans gravité. Les fèves
peuvent être responsables d'une hémolyse aiguë (favisme) chez les personnes atteintes d'un déficit en G6PD. L'ergotisme est une
intoxication provoquée par des céréales contaminées par Claviceps purpurea, ou ergot de seigle. Les ouvrages spécialisés donnent

une liste exhaustive des végétaux vénéneux reconnus.
Poisson : la plupart des intoxications par le poisson sont provoquées par l'une des 3 toxines.
L'intoxication par la ciguatera peut survenir après ingestion d'une des 400 espèces (et plus) de poissons
des récifs coralliens de Floride, des Indes occidentales ou du Pacifique, où un dinoflagellé est la
source d'une toxine qui vient s'accumuler dans la chair des animaux marins ; la toxicité est d'autant
plus élevée que le poisson est plus gros et plus âgé. On ne connaît aucune procédure de préparation
protectrice et le goût n'est pas modifié. Les symptômes peuvent débuter 2 à 8 h après l'ingestion du
poisson. Après un épisode qui dure de 6 à 17 h, où prédominent nausées, vomissements, crampes
abdominales et diarrhée, peuvent apparaître un prurit, des paresthésies, des maux de tête, des
myalgies, l'inversion de la sensation de chaud et de froid et des douleurs de la face. La persistance de
troubles sensoriels inhabituels peut parfois interdire toute activité pendant des mois.
L'intoxication par le tétrodon, ou poisson coffre, provoque des troubles analogues ; la mort peut survenir
d'une paralysie respiratoire. L'intoxication par les scombridés est due à une décomposition bactérienne
après prise de l'animal, qui produit des concentrations élevées d'histamine dans la chair du poisson.
Le poisson peut être piquant ou amer. Les espèces couramment impliquées sont le thon, le
maquereau, la bonite, le poisson bleu et le mahimahi. L'histamine provoque une réaction immédiate à
type de bouffée congestive du visage. Elle peut également provoquer des nausées, des
vomissements, des douleurs épigastriques et une urticaire dans les minutes qui suivent l'ingestion du
poisson contaminé. Les troubles durent en général moins de 24 h.
: de juin à octobre, en particulier sur les côtes du Pacifique et de la Nouvelle

Intoxication aux crustacés
Angleterre, les moules, clams, huîtres et coquilles Saint-Jacques peuvent absorber un dinoflagellé
vénéneux (« marée rouge v») qui sécrète une neurotoxine résistante à la cuisson. Des paresthésies
péribuccales apparaissent 5 à 30 min après l'ingestion. Nausées, vomissements et crampes
abdominales se développent ensuite, suivies d'hypotonie musculaire et de paralysie périphérique. La
guérison est habituellement complète, mais l'insuffisance respiratoire peut entraîner la mort.
Contaminants : une intoxication chimique peut être observée après l'ingestion de fruits et légumes non lavés ayant été traités par
arsenic, sels de plomb ou insecticides organiques ; liquides acides ayant séjourné dans des poteries vernies au plomb ; ou par des
aliments provenant de récipients cadmiés. Les symptômes sont décrits au Ch. 307 dans la rubrique concernant l'agent chimique
responsable.
Traitement
Général : sauf s'il y a eu des vomissements ou une diarrhée importants, ou si les troubles sont apparus plusieurs heures après
l'ingestion, il faut s'efforcer d'éliminer le toxique par lavage d'estomac. Un émétique peut être utilisé : l'apomorphine 5 mg (chez
l'enfant, 0,06 à 0,1 mg/kg) en s.c. n'est administrée qu'une seule fois. Ou bien du sirop d'ipéca peut être administré jusqu'à 45 ml
(chez l'enfant, 15 ml) per os, à répéter au bout de 15 min si nécessaire, suivi de l'ingestion de 200 ml d'eau. Le charbon activé, 60-
100 g per os ou administré par l'intermédiaire d'une sonde gastrique, peut s'avérer utile. Il peut être associé à un cathartique comme
le sorbitol à la dose de 1-2 ml/kg. Si les nausées et les vomissements persistent, des perfusions d'électrolytes glucosées seront
mises en place pour lutter contre la déshydratation et le déséquilibre acido-basique. Si un choc menace, on aura recours au dextran,
à des perfusions d'albumine humaine ou de sang total. Des soins respiratoires intensifs avec respiration assistée peuvent être
nécessaires.
Mesures spécifiques : chez un patient qui a mangé un champignon non identifié, on doit induire immédiatement le vomissement ;
l'identification du champignon aidera alors à poursuivre le tt. L'atropine (1 mg s.c. ou IV toutes les heures ou toutes les 2 h jusqu'au

contrôle des symptômes) est un antagoniste spécifique de l'hyperstimulation parasympathique de l'intoxication muscarinique. Dans
l'intoxication phalloïdienne, le tt de réanimation intensive de l'insuffisance hépatique et rénale est la clef du tt. Dans l'ergotisme, le
spasme artériel est traité par des inhalations de 0,3 ml de nitrite d'amyle, de 0,4 mg de nitroglycérine par voie sublinguale ou 30 à
60 mg IV ou IM de papavérine. Dans certains cas, un agent anti-convulsivant (p. ex. 5 à 10 mg de diazépam, ou plus, en IV lente, si
nécessaire, ou 10 à 15 mg/kg de phénytoïne en IV à ≤ 50 mg/min) doit être utilisé. Le mannitol jusqu'à ≤ 1 g/kg en perfusion IV en
30 min a été proposé dans le tt de l'intoxication sévère par la ciguatera. Les antiH1 et les antiH2 peuvent être utilisés lors de
l'intoxication par les poissons scombroïdes. Pour les intoxications dues aux contaminations alimentaires par l'arsenic, le plomb, le
cadmium et les insecticides organiques, v. Ch. 307.

GASTRO-ENTERITES MEDICAMENTEUSES
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De nombreux médicaments provoquent des réactions secondaires à type de nausées, vomissements
et diarrhée. Il est nécessaire de connaître les antécédents thérapeutiques précis. Dans les cas bénins,
l'interruption du médicament suspect, puis sa réintroduction, permet d'établir sa responsabilité. Parmi
les médicaments les plus fréquemment incriminés, il faut citer les anti-acides dont le constituant
principal est le Mg, les antibiotiques, les antihelmintiques, les cytotoxiques utilisés en thérapie anti-
cancéreuse, la colchicine, la digitaline, les métaux lourds, les laxatifs et la radiothérapie. L'utilisation
des antibiotiques peut être responsable de la diarrhée à C. difficile (v. Diarrhee due a Clostridium difficile au
Ch. 157). Il peut être utile de consulter également la littérature spécialisée.
Les intoxications iatrogènes, accidentelles ou intentionnelles par les métaux lourds provoquent
généralement des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et une diarrhée.
L'abus de laxatifs, parfois nié par les malades, peut provoquer une asthénie, des vomissements, une
diarrhée, une déplétion électrolytique et des troubles métaboliques.
Le syndrome du restaurant chinois est un phénomène pharmacologique, et non allergique. Le glutamate

monosodique souvent utilisé dans la cuisine chinoise provoque des troubles, dont l'intensité est
fonction de la dose, caractérisés par des sensations de brûlure dans tout le corps, de pression du
visage, d'anxiété et par des douleurs thoraciques. La dose seuil varie considérablement selon les
individus.


29 / COLITES DUES AUX ANTIBIOTIQUES
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29 / COLITES DUES AUX

ANTIBIOTIQUES
Inflammation aiguë du côlon provoquée par Clostridium difficile et associée à la prise d'antibiotiques.
Etiologie et anatomie pathologique

De nombreux antibiotiques sont susceptibles d'altérer l'équilibre de la flore intestinale normale et de
permettre la prolifération de C. difficile, un bacille anaérobie Gram +. La colonisation s'opère par voie oro-
fécale lors de l'ingestion de spores résistants à la chaleur, survivants longtemps à l'air ambiant, et
particulièrement répandus dans les établissements de soins (p. ex. hôpitaux, maison de
convalescence). La diarrhée et la colite sont causées par les toxines produites par les souches
pathogènes de C. difficile.
Presque chaque antibiotique peut être responsable d'une infection à C. difficile, mais la clindamycine, les
pénicillines à large spectre (p. ex. l'ampicilline, l'amoxicilline) et les céphalosporines sont plus
fréquemment impliquées. D'autres médicaments peuvent être responsables, dont l'érythromycine, les
sulfamides, les tétracyclines et les quinolones. Les anti-bactériens actifs contre C. difficile in vitro (p. ex.
métronidazole) peuvent, mais plus rarement, provoquer la maladie. La diarrhée accompagne plus
fréquemment l'administration orale des antibiotiques, mais elle peut survenir aussi avec
l'administration parentérale. La sensibilité augmente avec l'âge, bien que les jeunes adultes et même
les enfants puissent être atteints. Les patients hospitalisés qui absorbent des antibiotiques sont des
sujets à haut risque en raison de la contamination nosocomiale par les spores de C. difficile.
Dans les cas légers, la muqueuse colique peut n'être le siège que d'une inflammation ou d'un oedème
minime, ou même ne présenter aucune anomalie macroscopique. Dans les cas plus sévères, une

friabilité diffuse et des ulcérations peuvent, macroscopiquement, et microscopiquement, ressembler à

une rectocolite ulcéro-hémorragique idiopathique. Dans les cas extrêmes, des plaques exsudatives
jaunâtres saillantes recouvrent la muqueuse colique. Du point de vue histologique, ces
pseudomembranes sont constituées de fibrine, de GB et de cellules épithéliales nécrotiques
desquamées. Il n'y a cependant pas d'invasion bactérienne de la muqueuse.
La colite pseudo-membraneuse avec présence de toxine de C. difficile dans les selles peut parfois être
observée en l'absence d'une exposition aux antibiotiques. Il y a alors souvent un facteur prédisposant
spécifique (p. ex. une intervention intestinale récente, une hyperazotémie, une ischémie intestinale,
une chimiothérapie ou bien une transplantation de moelle osseuse).
Symptomatologie
Les premières manifestations sont observées au cours d'une antibiothérapie, mais dans 1/3 des cas,
les troubles peuvent apparaître 1 à 10 j après l'arrêt du tt. Le diagnostic de colite liée aux antibiotiques
doit être évoqué chez tout malade présentant une diarrhée jusqu'à 6 semaines après un tt antibiotique.
Les signes cliniques vont de la simple diarrhée avec selles molles jusqu'à la colite active avec diarrhée
sanguinolente, douleurs abdominales, fièvre, leucocytose et entéropathie accompagnée de perte de
protéines. Dans les cas les plus sévères, déshydratation, hypotension, mégacôlon toxique ou
perforation colique peuvent survenir.
Diagnostic
Habituellement, le diagnostic est suspecté quand il y a une notion de diarrhée après l'utilisation d'un
antibiotique. L'endoscopie n'est habituellement pas nécessaire au diagnostic, mais si elle est
effectuée, elle peut montrer une colite non spécifique ou, dans les cas graves, des pseudomembranes
pathognomoniques. Dans la plupart des cas, les lésions étant localisées au niveau du côlon distal, une
sigmoïdoscopie flexible suffit généralement pour déceler la maladie ; néanmoins, dans certains cas, le
tractus distal est épargné et la maladie atteint une zone plus proximale qui seule peut être repérée à la
coloscopie.
Les clichés d'ASP peuvent mettre en évidence un oedème muqueux et des haustrations anormales.
Bien que le lavement baryté puisse montrer plus en détail les anomalies de la muqueuse, cet examen
est contre-indiqué dans les cas graves ou en évolution, à cause d'un risque de perforation.
Le diagnostic est confirmé par l'identification des toxines du C. difficile dans les selles. C. difficile
pathogène produit 2 cytotoxines, A et B, toutes 2 responsables de la maladie. Le gold standard de
l'identification des cytotoxines dans les selles est la mise en culture des biopsies, qui montre l'action
de la toxine B. Puisque la mise en culture des biopsies nécessite une incubation de 24-48 h, on utilise
souvent des tests immuno-enzymatiques plus rapides, même s'ils ont une sensibilité inférieure et qu'ils
ne permettent que l'identification de la seule toxine A dans la majeure partie des cas. Les résultats
optimaux sont obtenus quand les échantillons de selles diarrhéiques sont testés, frais ou dans les 24 h
après leur recueil et tenus au froid entre 2 et 8 °C. La fréquence des résultats positifs de la recherche
de toxine augmente avec la gravité de la colite, allant de 20 % pour les formes les plus banales de

diarrhées post-antibiotiques sans inflammation visible à la sigmoïdoscopie, à plus de 90 % dans les

cas de colite pseudo-membraneuse manifeste. En revanche, chez l'adulte sain, le taux de porteurs de
C. difficile est de 2 à 3 % et la présence de la toxine de C. difficile est pratiquement nulle.
L'étiologie de la diarrhée associée aux antibiotiques en l'absence de C. difficile n'est pas claire, mais elle
pourrait comprendre l'altération des acides gras ou la diminution de l'absorption des hydrates de
carbone en association avec une modification de la flore intestinale.
Prévention
Le meilleur moyen d'éviter la colite par antibiotiques est d'éviter leur utilisation inutile et de ne pas
prolonger les tt. Des séries de cas hospitaliers ayant été décrites, il est prudent de prendre des
mesures d'isolement appropriées des selles des patients atteints, et d'insister sur le lavage
systématique des mains. Il est recommandé d'éviter l'utilisation du même antibiotique chez un patient
qui a été infecté auparavant par C. difficile, bien qu'il ne soit pas prouvé que la réutilisation entraîne une
seconde attaque. Les tentatives faites pour maintenir une homéostasie de la flore intestinale pendant
l'antibiothérapie, par des préparations orales à base de lactobacilles, n'ont en général pas été
concluantes. Une étude récente a montré pourtant que la levure non pathogène Saccharomyces boulardii
(250 mg en gélules, 2 fois/j) a un effet protecteur. Administré simultanément aux antibiotiques, ce tt a
démontré une réduction importante de l'incidence de la diarrhée, bien que le taux d'isolement de
C. difficile n'ait pas été modifié. Le mécanisme exact d'action n'est pas connu, et ce médicament n'est
pas disponible aux USA.
Traitement
En cas de survenue d'une diarrhée importante au cours d'un tt antibiotique, ce dernier doit être
interrompu immédiatement, à moins que sa poursuite ne soit indispensable. Les médicaments
antispasmodiques (p. ex. diphénoxylate) sont à éviter, car ils peuvent prolonger la maladie en
augmentant la durée du contact de la muqueuse colique avec les médicaments nocifs.
La diarrhée non compliquée induite par les antibiotiques, sans signe de colite franche ou d'intoxication,
guérit spontanément en 10 à 12 j dès que le tt responsable est suspendu ; aucun autre tt spécifique
n'est nécessaire. En cas de persistance de légers troubles, l'administration d'une résine échangeuse
d'anion, la cholestyramine, à la dose orale de 4 g 3 fois/j pendant 10 j peut être efficace,
vraisemblablement en se fixant à la toxine de C. difficile.
Dans la plupart des cas de colite franche, liée aux antibiotiques, le métronidazole à la dose de 250 mg
par voie buccale 4 fois/j pendant 7 à 10 j est le tt de choix. Le métronidazole est beaucoup moins
coûteux et est souvent aussi efficace que la vancomycine par voie buccale qui dans le passé
représentait le tt de choix. La vancomycine per os à la dose de 125 mg 4 fois/j doit être réservée aux
cas les plus graves ou les plus rebelles. Bien qu'il n'ait été rapporté aucun cas de résistance à la
vancomycine, des rechutes cliniques, qui doivent faire l'objet d'un nouveau tt, sont possibles dans près
de 20 % des cas. La persistance asymptomatique de toxine de C. difficile dans les selles, même
plusieurs mois après la disparition des troubles, ne nécessite pourtant pas de tt complémentaire. Un tt

antibiotique plus prolongé doit être associé à l'administration de lactobacilles ou à l'introduction rectale
de bactéroïdes chez les patients qui font des rechutes multiples.
Les patients présentant des formes rebelles au tt ou fulminantes peuvent nécessiter une
hospitalisation pour instituer un tt de compensation des pertes liquidiennes et électrolytiques et des
transfusions sanguines comme pour la rectocolite ulcérohémorragique idiopathique (v. Ch. 31). Le
métronidazole IV peut être efficace chez les patients ne tolérant pas la médication par voie orale ;
néanmoins, la vancomycine administrée IV n'apparaît pas à des niveaux intra-luminaux adéquats et
ne doit donc pas être utilisée. L'intérêt des corticoïdes par voie générale n'est pas démontré. La
colectomie subtotale a pu, à titre exceptionnel, constituer la seule solution susceptible de sauver la
vie.

30 / SYNDROMES DE MALABSORPTION
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Syndromes consécutifs aux troubles de l'absorption des nutriments par l'intestin grêle.
Beaucoup d'affections ou même leurs conséquences peuvent être à l'origine d'une malabsorption
(v. Tab. 30-1). Le mécanisme peut être dû à l'altération directe de l'absorption ou à des troubles de la
digestion qui vont conduire à des altérations de l'absorption. La malabsorption peut se produire pour
de nombreuses substances nutritives ou pour des hydrates de carbone, des graisses, ou des
micronutriments spécifiques.
Symptomatologie
Les symptômes de la malabsorption sont causés par l'effet de substances osmotiquement actives
dans le tube digestif ou par des déficits nutritionnels qui se développent. Certaines maladies
responsables de malabsorption ont une présentation clinique spécifique. Une dermatose herpétiforme
est souvent associée à une entéropathie de type coeliaque ; la cirrhose biliaire et le cancer du
pancréas provoquent la jaunisse ; l'ischémie mésentérique est responsable d'un angor abdominal ; la
pancréatite chronique provoque une douleur abdominale épigastrique permanente ; et le syndrome de
Zollinger-Ellison provoque une maladie ulcéreuse grave et persistante.

La malabsorption produit perte de poids, glossite, spasme carpopédal, abolition des réflexes
tendineux, ecchymoses cutanées, flatulence et distension abdominale, ballonnement ou inconfort
occasionné par l'accroissement du contenu intestinal et des gaz abondants. Les symptômes du déficit
en lactase comprennent une diarrhée explosive avec ballonnement abdominal et gaz après l'ingestion
de lait. Le déficit en lipase pancréatique se manifeste par des selles grasses, contenant des graisses
non digérées (triglycérides).

Une stéatorrhée apparaît parfois : les selles sont pâles, pâteuses, abondantes, malodorantes,
adhérant à la paroi de la cuvette ou flottant à la surface et difficiles à chasser. La stéatorrhée est
caractéristique de la maladie coeliaque et de la sprue tropicale. Une stéatorrhée peut être présente
même en cas de selles qui semblent relativement normales.
Les carences nutritives secondaires dépendent de la gravité de la maladie primaire et du segment du

tube digestif impliqué. Souvent, les malades atteints de malabsorption sont anémiés en raison d'une
carence en fer (anémie microcytaire) et en acide folique (anémie mégaloblastique). La carence en fer
est principalement observée dans la maladie coeliaque et après gastrectomie. La malabsorption des
folates en dépit d'un régime alimentaire approprié est observée surtout dans la maladie coeliaque et la
sprue tropicale. Une carence en vitamine B12 peut être observée dans le syndrome de l'anse borgne ou
de nombreuses années après une résection étendue de l'iléon distal ou de l'estomac. Cependant, la
résection habituelle des 50 cm de l'iléon terminal dans la maladie de Crohn entraîne rarement une
carence significative en vitamine B12. La carence en Ca est fréquente et due en partie à un déficit en
vitamine D par défaut d'absorption et en partie à la fixation du Ca sur les acides gras non absorbés. La
carence en Ca peut provoquer des douleurs osseuses et des accès de tétanie. Le rachitisme infantile
est rare, mais une ostéomalacie peut se développer chez l'adulte atteint de maladie coeliaque sévère.
La carence en thiamine (vitamine B1) (ainsi que la carence en vitamine B12) peut être la cause de
paresthésies, et une malabsorption de la vitamine K (essentiellement liposoluble) peut entraîner une
hypoprothrombinémie avec ecchymoses et tendance hémorragique. Une carence importante en
riboflavine (vitamine B2) peut provoquer une glossodynie et une perlèche, mais les carences en
vitamine A, C et en niacine sont rarement responsables de troubles cliniques.
Une malabsorption protéique peut entraîner un oedème hypoprotéinémique, habituellement des

membres inférieurs. Une déshydratation, une hypokaliémie et une hypotonie musculaire peuvent
succéder à une diarrhée profuse. La malnutrition peut être responsable d'un déficit endocrinien
secondaire ; p. ex. une aménorrhée primaire ou secondaire est souvent révélatrice d'une maladie
coeliaque chez les jeunes femmes.
Diagnostic
La symptomatologie évoque le diagnostic de malabsorption. Toute association de chute pondérale, de
diarrhée et d'anémie doit faire suspecter une malabsorption. Les examens complémentaires confirment
le diagnostic.
Le dosage direct des graisses fécales est le test le plus fiable pour établir le diagnostic. La stéatorrhée est,
lorsqu'elle existe, une preuve absolue de malabsorption. Chez un adulte sain observant un régime
alimentaire normal pour un occidental, comportant 50 à 150 g/j de matières grasses, une élimination
de graisses fécales > 6 g/j est anormale. La précision du recueil des selles est importante. Il est
possible et intéressant de doser les selles des malades non hospitalisés ; un recueil sur 3 ou 4 j est
habituellement suffisant.
L'inspection et l'examen microscopique des selles sont utiles. Les aspects caractéristiques décrits ci-dessus
ne peuvent être méconnus. La présence de fragments d'aliments non digérés évoque soit une
hypermotilité extrême soit un shunt intestinal (p. ex. fistule gastrocolique). Des selles grasses chez un

malade ictérique suggèrent une cirrhose biliaire ou un cancer du pancréas. L'examen microscopique
montrant des globules graisseux et des fibres de viande non digérées évoque une insuffisance
pancréatique. Cet examen permet également de détecter et d'identifier la présence d'oeufs ou de
parasites. La coloration de Soudan III d'un frottis de fèces est un examen de dépistage de la graisse
des selles relativement simple et direct, mais non quantitatif.
Les tests d'absorption aident à déterminer le type de lésion (pour les troubles de l'absorption du lactose,
v. Intolerance aux hydrates de carbone). Un test d'absorption du d-xylose est un moyen indirect mais
relativement spécifique d'évaluation de l'absorption dans la partie proximale du jéjunum. Les signes
anormaux sont habituels dans une maladie jéjunale primaire, mais rares dans d'autres causes. On
administre 5 g de d-xylose per os au malade à jeun et l'urine émise dans les 5 h suivantes est recueillie.
Cette dose est légèrement moins sensible qu'une dose plus forte (25 g), mais elle ne provoque ni
nausée ni diarrhée. Avec un volume d'urine et une filtration glomérulaire normaux, le résultat du test
est considéré comme anormal s'il y a < 1,2 g de d-xylose dans les urines de 5 h, et les valeurs de 1,2 à
1,4 g sont considérées comme limites. Le test est courant en pratique pédiatrique, mais le recueil des
urines chez les jeunes enfants étant difficile, certains préfèrent mesurer les taux sanguins. Cependant,
la mesure des taux sanguins est moins fiable, car les taux normaux et anormaux se chevauchent
beaucoup, à moins que la dose de d-xylose ne soit de 0,5 g/kg.
Une malabsorption du fer peut être évoquée chez un malade ayant un régime équilibré, sans hémorragie
chronique ni thalassémie, mais dont la carence en fer est attestée par un taux de ferritine sérique bas
et une réserve ferrique diminuée. Une diminution des réserves en fer peut être mise en évidence par
un examen de la moelle osseuse.
L'absorption de l'acide folique est anormale si un taux bas de folates sériques ou intra-érythrocytaires est
retrouvé chez un patient ayant un régime normal et ne consommant pas une quantité excessive
d'alcool.
L'absorption de la vitamine B12 est anormale si le taux sérique de vitamine B12 est bas. Les réserves étant
abondantes, un taux bas indique une maladie chronique. Le test de Schilling est utile pour déterminer
la cause de la malabsorption. Une diminution de l'excrétion urinaire (< 5 %) de la vitamine B12
radiomarquée indique une malabsorption. Si l'administration du complexe facteur intrinsèque-
vitamine B12 radiomarquée corrige l'excrétion à des valeurs normales (> 9 %), cela prouve que la
malabsorption est secondaire à un déficit d'activité du facteur intrinsèque (souvent, une authentique
anémie pernicieuse). Si l'administration du complexe facteur intrinsèque-vitamine B12 ne corrige pas
l'excrétion, il faut suspecter une pancréatite chronique, une cause médicamenteuse (p. ex. acide
aminosalycilique), ou une maladie de l'intestin grêle (p. ex. anses borgnes, diverticule jéjunal,
pathologie iléale).
La déconjugaison des sels biliaires par des bactéries intestinales, survenant dans les maladies de l'intestin grêle
responsables d'une stase et d'une pullulation bactérienne (p. ex. les anses borgnes, les diverticules, la
sclérodermie), peut être évaluée par le test respiratoire utilisant l'acide glycolique marqué au
carbone 14. En général, ce test coûteux n'est pas nécessaire et souvent n'est pas disponible.
Les images radiologiques peuvent être ou non caractéristiques. Un transit de l'intestin grêle peut montrer

une dilatation des anses avec des plis muqueux amincis (suggérant la maladie coeliaque), des plis
muqueux épaissis (suggérant la maladie de Whipple), et une fragmentation grossière de la colonne de
baryte, mais ces images ne font qu'évoquer la malabsorption. Les étiologies sont représentées par des
fistules, des anses borgnes, ou diverses anastomoses entéro-entérales ; une diverticulose jéjunale ;
des images pariétales évoquant un lymphome intestinal, une sclérodermie ou une maladie de Crohn.
Un examen rx sans préparation peut révéler des calcifications pancréatiques, signes de pancréatite
chronique. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être également utile
pour identifier l'insuffisance pancréatique chronique, mais la calcification pancréatique est
habituellement suffisante.
La biopsie jéjunale est un acte courant permettant en même temps le prélèvement des échantillons de
suc jéjunal en vue d'une analyse microbiologique de la flore intestinale (v. Tab. 30-2).
Des biopsies endoscopiques sont aussi utilisables mais elles doivent être pratiquées en aval de la
deuxième portion du duodénum. Les prélèvements de muqueuse peuvent être examinés
macroscopiquement à la loupe ou au microscope à dissection et au microscope optique ou
électronique, en outre, l'activité enzymatique peut être déterminée dans les homogénats tissulaires.
Les diagnostics spécifiques sont la maladie de Whipple, le lymphosarcome, la lymphangiectasie
intestinale et la lambliase (dans laquelle le trophozoïte peut être identifié à la surface des villosités).
L'histologie jéjunale (atrophie villositaire) est également anormale dans la maladie coeliaque, la sprue
tropicale et la dermatose herpétiforme.
Deux types d'épreuves fonctionnelles pancréatiques sont utilisés ; les 2 nécessitent une intubation
duodénale : la sécrétion pancréatique est indirectement stimulée par l'ingestion orale d'un repas
d'épreuve et le test de Lundh mesure les concentrations de lipase dans l'échantillon prélevé par

aspiration duodénale. La sécrétion pancréatique est stimulée directement par l'injection IV de sécrétine
(v. Ch. 26). Le test au PABA de la fonction pancréatique a été introduit, mais sa précision et son utilité
demandent à être confirmées. Le test est basé sur le clivage d'un peptide synthétique, le bentiromide,
par l'enzyme pancréatique chymotrypsine. La fraction comportant l'acide para-aminobenzoïque est
absorbée et excrétée dans l'urine. La fiabilité dépend de facteurs tels qu'une vidange gastrique
normale, une absorption normale et une fonction rénale normale ; certains médicaments (p. ex. les
sulfamides, le paracétamol) peuvent donner de faux résultats.
Des tests spéciaux peuvent être nécessaires pour diagnostiquer les causes de malabsorption moins
fréquentes, p. ex. la détermination des taux de gastrine sérique et la sécrétion d'acide gastrique dans
le syndrome de Zollinger-Ellison, le dosage du Cl de la sueur dans la mucoviscidose, l'électrophorèse
des lipoprotéines dans l'abétalipoprotéinémie et le cortisol plasmatique dans la maladie d'Addison.

INTOLERANCE AUX HYDRATES DE CARBONE
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INTOLERANCE AUX HYDRATES

DE CARBONE
Diarrhée et distension abdominale provoquées par l'incapacité à digérer les hydrates de carbone à la
suite de l'absence d'une ou plusieurs enzymes intestinales.
Physiopathologie
Les disaccharides sont normalement scindés en monosaccharides par la lactase, la maltase,
l'isomaltase ou la sucrase (invertase) dans l'intestin grêle. Les disaccharides non scindés restent dans
la lumière intestinale et retiennent les liquides par osmose, provoquant diarrhée et distension
abdominale. La fermentation bactérienne du sucre dans le côlon produit des selles gazeuses et
acides. Les enzymes étant localisées dans la bordure en brosse des cellules muqueuses, des déficits
enzymatiques secondaires se manifestent dans les affections s'accompagnant d'altérations
morphologiques de la muqueuse jéjunale (p. ex. maladie coeliaque, sprue tropicale, infections
intestinales aiguës, réaction toxique à la néomycine). Chez le nourrisson, un déficit secondaire
passager en disaccharidase peut venir compliquer une infection intestinale ou une intervention
chirurgicale abdominale.
Les monosaccharides glucose et galactose sont absorbés par un phénomène de transport actif au
niveau de l'intestin grêle (le fructose est absorbé passivement). Le système de transport de ces
monosaccharides manque dans l'intestin grêle en cas de malabsorption du glucose-galactose et les
troubles se manifestent après ingestion de la plupart des sucres.
Incidence

Le déficit en lactase existe normalement chez environ 75 % des adultes, à l'exception de ceux
originaires de l'Europe du Nord-Ouest pour lesquels l'incidence est < 20 %. Bien que les statistiques
ne soient pas fiables, la majorité des Nord-Américains qui ne sont pas de race blanche deviennent
déficients en lactase entre 10 et 20 ans. L'incidence est de 100 % chez les Chinois, de 75 % chez les
noirs américains et élevée chez les populations d'origine méditerranéenne.
L'intolérance au glucose-galactose est un trouble congénital extrêmement rare et les autres déficits
enzymatiques de la muqueuse (p. ex. sucrase, isomaltase) sont également très rares.
Symptomatologie
La symptomatologie est la même quelle que soit l'enzyme en cause. Un enfant qui ne tolère pas le
lactose aura la diarrhée après ingestion de lait et ne prendra pas de poids. Un adulte présentera des
borborygmes, une distension abdominale, des flatulences, des nausées, une diarrhée et des douleurs
abdominales après absorption d'aliments contenant du lactose. Même la diarrhée associée à une
intolérance au lactose (provoquée par un déficit en lactase) peut être assez importante pour empêcher
l'absorption des autres nutriments. Des antécédents d'intolérance aux produits laitiers peuvent être
retrouvés chez ces patients, qui ont pu s'en rendre compte tôt dans leur vie, évitant ainsi leur
consommation. Les symptômes peuvent simuler le syndrome du côlon irritable.
Diagnostic
Le diagnostic peut être suspecté lorsque la diarrhée chronique ou intermittente est acide (pH < 6). Le
test de tolérance au lactose est spécifique : une dose orale de 50 g de lactose provoque une diarrhée
avec ballonnement et gêne abdominale en 20 à 30 min et une élévation de la glycémie de < 20 mg/dl
(< 1,1 mmol/l). Des quantités équivalentes de glucose et de galactose entraînent une élévation
normale de la glycémie sans diarrhée. Le test respiratoire à l'hydrogène se pratique par
l'administration orale de 10 g de lactose sous forme liquide, puis par une mesure répétée de
l'hydrogène expiré, par spectrométrie de masse ou à l'aide de tests du commerce mesurant
l'hydrogène expiré. Il est préférable au test de tolérance au lactose et à la biopsie de l'intestin grêle,
n'étant pas coûteux, étant plus sûr et relativement sensible. Le diagnostic est confirmé par biopsie
jéjunale qui montre une activité lactasique faible.
La malabsorption du glucose-galactose est également démontrée par une courbe de tolérance plate
après ingestion orale du glucose.
Traitement
La malabsorption des hydrates de carbone est facilement contrôlée en évitant les sucres qui ne
peuvent pas être absorbés (p. ex. suivre un régime sans lactose en cas de déficit en lactase). Dans le
cas d'une intolérance au glucose-galactose, un enfant présentant une carence de l'enzyme de
transport peut absorber du fructose. Si un régime sans lactose est poursuivi, une supplémentation
calcique orale sera instituée. Le lactose présent dans le lait peut être prédigéré en ajoutant de la
lactase du commerce, et du lait prétraité est actuellement disponible. Le tt des nourrissons nécessite

un régime strict sans glucose et sans galactose, utilisant le fructose comme principal hydrate de
carbone. Lors du passage à l'alimentation solide, le régime peut être élargi.

MALADIE COELIAQUE
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MALADIE COELIAQUE
(Sprue non tropicale ; entéropathie au gluten ; sprue coeliaque)
Malabsorption intestinale chronique provoquée par une intolérance au gluten.
Etiologie et prévalence
Cette affection héréditaire est provoquée par une intolérance à la fraction gliadine du gluten, une
protéine céréalière que l'on trouve dans le blé et le seigle et à un moindre degré dans l'orge et
l'avoine. La gliadine agit comme un Ag et forme un complexe immun dans la muqueuse intestinale,
provoquant l'agrégation des lymphocytes killers. Ces lymphocytes entraînent des lésions muqueuses
avec destruction des villosités et hypertrophie des cellules cryptiques. La prévalence de la maladie
coeliaque varie d'environ 1/300 dans le sud-ouest de l'Irlande à 1/5 000 en Amérique du Nord. Il
n'existe pas de marqueur génétique unique.
Symptomatologie
La maladie coeliaque peut être asymptomatique. La plupart des malades présentent une stéatorrhée
plus ou moins importante (7 à 50 g [20 à 150 mEq] d'acides gras/j). La maladie coeliaque peut être
responsable d'un déficit staturo-pondéral, d'une stérilité, d'une stomatite aphteuse récidivante ou être
associée à une dermatose herpétiforme, parfois sans diarrhée. Il n'y a pas de tableau clinique typique.
De nombreux symptômes (p. ex. anémie, perte de poids, douleurs osseuses, paresthésies, oedème,
troubles cutanés) sont secondaires aux différents déficits. S'il s'y ajoute des troubles digestifs (p. ex.
diarrhée, gêne abdominale, distension), le diagnostic pourra difficilement être méconnu. En l'absence
de ces signes directs, la maladie coeliaque peut ne pas être suspectée.

MALADIE COELIAQUE
Les symptômes sont absents chez l'enfant tant qu'il n'y a pas ingestion d'aliments contenant du gluten.
L'enfant ne grandit pas ; il commence à avoir des selles pâles, malodorantes, abondantes ; et il souffre
d'un météorisme abdominal douloureux. Une anémie ferriprive se développe, et si l'hypoprotéinémie
est assez importante, un oedème peut apparaître. La maladie coeliaque doit être fortement suspectée
devant un enfant pâle, grognon, aux muscles fessiers atrophiques et au ventre proéminent et dont le
régime alimentaire est normal (ce qui exclut une malnutrition par insuffisance protéinique ou
kwashiorkor).
Chez la femme, elle se manifeste 10 à 15 ans plus tôt que chez l'homme car une aménorrhée ou une
anémie gravidique peuvent faire suspecter la maladie. Les antécédents familiaux sont un élément
d'orientation important. De plus, un adulte peut avoir oublié une maladie de l'enfance, même si la
maladie gastro-intestinale a parfois abouti à une taille inférieure à celle de ses frères et soeurs et à
une légère déformation arquée des os longs. La maladie peut être révélée suite à une gastrectomie
partielle.
Il y a une tendance à l'anémie ferriprive chez l'enfant et à l'anémie par carence en folates chez l'adulte.
Selon la gravité et l'ancienneté, le Ca, le K et le Na, le taux de prothrombine, ainsi que l'albumine
peuvent être abaissés et les phosphatases alcalines (résultant de l'atteinte osseuse) peuvent être
élevées.
Diagnostic
Le diagnostic peut être suspecté sur la symptomatologie, orientée par les examens complémentaires
et rx, et confirmé par la biopsie montrant l'atrophie villositaire et par les améliorations cliniques et
histologiques ultérieures apportées par un régime alimentaire sans gluten. La biopsie jéjunale peut
être pratiquée même chez des nourrissons mais par des opérateurs expérimentés uniquement, en
raison du risque de perforation intestinale. Si la biopsie ne peut être effectuée, il est possible d'établir
le diagnostic d'après les réponses cliniques et biologiques (dont l'absorption du d-xylose) au régime
sans gluten. Le dosage des Ac endomysiaux (AEM) montre une sensibilité et une spécificité élevées
et a ainsi été proposé comme test de dépistage de la maladie coeliaque. Des anomalies muqueuses
typiques peuvent être observées chez les frères et soeurs apparemment en bonne santé des sujets
atteints.
Le test au d-xylose (5 g) est en général perturbé. Les patients non traités ont des taux bas de C3 et C4,
qui se corrigent avec le régime sans gluten, et des taux normaux ou élevés d'IgA sériques ; dans 33 %
à 50 % des cas, le taux d'IgM est bas.
Pronostic et histoire naturelle de la maladie

Bien que le régime sans gluten ait transformé le pronostic chez l'enfant et qu'il l'ait notablement
amélioré chez l'adulte, la maladie peut cependant évoluer vers la mort, surtout chez l'adulte dont
l'atteinte est grave d'emblée. Une cause importante de décès est le développement d'une affection
lymphoréticulaire (en particulier d'un lymphome intestinal). On ignore si le risque est atténué par un
régime sans gluten.

MALADIE COELIAQUE
Certains patients peuvent tolérer la réintroduction du gluten dans l'alimentation après une abstinence
prolongée. Cela peut signifier qu'une rémission complète est possible dans certains cas légers
(improbable) ou que la toxicité du gluten a un effet non spécifique sur une muqueuse précédemment
lésée par une entérite bactérienne ou virale aiguë. En tout cas, la rémission clinique apparente va
généralement de pair avec une amélioration histologique que seules des biopsies de contrôle ou des
taux élevés d'AEM peuvent déceler.
Traitement
Le gluten doit être banni de l'alimentation. Même l'ingestion de faibles quantités peut empêcher la
rémission ou provoquer une rechute. Le gluten est si répandu (p. ex. soupes du commerce, sauces,
crèmes glacées, hot-dogs) que le malade doit avoir une liste détaillée des produits alimentaires à
éviter et des conseils d'un diététicien familiarisé avec la maladie coeliaque.
Des suppléments de vitamines, de sels minéraux et de substances antianémiques peuvent être

prescrits en fonction du déficit. Les formes légères ne nécessitent pas toujours de supplémentation.
Les formes graves peuvent nécessiter une large substitution. Chez l'adulte, cela comprend 300 mg/j
de sulfate de fer per os, 5 à 10 mg/j d'acide folique per os, 5 à 10 g/j de gluconate de calcium per os et
des préparations polyvitaminées standard. Seulement si le taux de prothrombine est anormal, on
donnera 10 mg/j IM de phytonadione (vitamine K). Chez l'enfant, les doses seront ajustées selon l'âge.
Parfois, les cas graves lors du diagnostic chez l'enfant (plus rarement chez l'adulte), nécessitent un
repos intestinal et une alimentation parentérale, conduite en accord avec les principes généraux de
l'alimentation parentérale totale (v. Nutrition parenterale sous Supplementation nutritionnelle, Ch. 1).
Il peut se faire que le malade ne réponde pas ou réponde médiocrement à l'arrêt du gluten, soit parce
que le diagnostic est erroné, soit parce que la maladie est entrée dans une phase réfractaire. Dans
cette dernière éventualité, une réponse peut être induite par l'administration orale de corticoïdes
(p. ex. prednisone 10 à 20 mg 2 fois/j).

SPRUE TROPICALE
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SPRUE TROPICALE
Maladie d'étiologie inconnue caractérisée par une malabsorption, des carences nutritionnelles
multiples et des anomalies de la muqueuse de l'intestin grêle.
La sprue tropicale est essentiellement observée dans les Caraïbes, le Sud de l'Inde et le Sud-Est
asiatique, affectant aussi bien les autochtones que les visiteurs. Les causes suggérées sont une
infection bactérienne, virale ou parasitaire, une carence vitaminique (en particulier à l'acide folique) ou
une toxine alimentaire (p. ex. celle des graisses rances).

Le tableau typique réalise une triade associant glossodynie, diarrhée et perte de poids. Tous les
caractères d'un syndrome de malabsorption peuvent apparaître. La stéatorrhée est fréquente et
l'absorption du d-xylose est anormale dans > 90 % des cas. Les déficits en albumine, Ca, taux de
prothrombine et fer sont possibles. Les déficits en acide folique ou en vitamine B12 provoquent une
anémie mégaloblastique. Une rx de l'intestin grêle met en évidence les altérations non spécifiques de
la malabsorption : floculation et segmentation de la colonne de baryte, avec dilatation de la lumière et
hypertrophie des plis muqueux.
Diagnostic
Chez tout patient ayant vécu en zone endémique, la sprue tropicale doit être suspectée devant une
anémie mégaloblastique et une malabsorption. Il faut exclure la maladie coeliaque. La biopsie jéjunale

SPRUE TROPICALE
révèle divers degrés d'élargissement et de raccourcissement des villosités avec allongement des
cryptes glandulaires, des altérations de l'épithélium de surface et un infiltrat inflammatoire
lymphocytaire, plasmocytaire et éosinophile. Dans certains cas, les altérations peuvent être minimes
ou absentes ; d'autres patients présenteront une atrophie villositaire subtotale. Les biopsies doivent
être comparées avec des tissus normaux de sujets originaires de la même région géographique : ce
qui est une anomalie légère de la muqueuse intestinale des Européens et des Nord-Américains est
normal dans certaines régions de l'Inde, de l'Afrique et du Sud-Est asiatique. Le fait que cette
différence soit raciale, génétique ou due à des facteurs environnementaux (p. ex. infection chronique
ou parasitaire) n'est pas établi.
Traitement
Le meilleur tt est la tétracycline ou l'oxytétracycline à la dose de 250 mg 4 fois/j pendant 1 ou 2 mois,
puis la 1/2 de cette dose à poursuivre jusqu'à 6 mois, selon la gravité de la maladie et la réponse au tt.
L'acide folique (10 mg/j) et d'autres tt substitutifs sont administrés selon les besoins.

MALADIE DE WHIPPLE
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MALADIE DE WHIPPLE
(Lipodystrophie intestinale)
Maladie rare survenant essentiellement chez les hommes de 30 à 60 ans, provoquée par la bactérie
Tropheryma whippelii et caractérisée par une anémie, une pigmentation cutanée, des manifestations
articulaires (polyarthralgies et arthrite), un amaigrissement, une diarrhée et une malabsorption sévère.
Bien que cette maladie systémique affecte de nombreux organes (p. ex. coeur, poumons, cerveau,
cavités séreuses, articulations, yeux et tube digestif), les biopsies de la muqueuse de l'intestin grêle,
dont l'atteinte est sévère, montrent des images spécifiques permettant d'établir le diagnostic.
Symptomatologie
On retrouve fréquemment des douleurs abdominales, une toux et des douleurs d'origine pleurale, des
adénopathies hilaires, un épanchement pleural, une anémie, une pigmentation cutanée anormale, des
symptômes articulaires (polyarthralgies et arthrites), une perte pondérale, une diarrhée et une
malabsorption sévère. Des troubles cardiaques, hépatiques et neuropsychiques peuvent également
être présents.
Diagnostic
La biopsie des ganglions lymphatiques ou de la muqueuse intestinale permet d'établir le diagnostic en
montrant la présence de macrophages spumeux qui contiennent une glycoprotéine, colorée par le
réactif acide de Schiff (PAS). (Les macrophages spumeux qui sont PAS positif peuvent également
apparaître au cours de l'infection de l'intestin grêle par Mycobacterium avium intracellulare). On peut

MALADIE DE WHIPPLE
également effectuer des cultures. Le tissu jéjunal peut être normal par ailleurs ou présenter un aspect
de villosités en massue, des lymphatiques dilatés ou même une atrophie villositaire partielle. Le
microscope électronique permet d'identifier le matériel PAS positif comme des amas de bacilles ayant
la forme de bâtonnets.
Traitement
Non traitée, la maladie évolue vers la mort. De nombreux types d'antibiotiques sont curatifs (p. ex. chloramphénicol, tétracycline,
chlortétracycline, sulfasalazine, ampicilline, pénicilline et triméthoprime-sulfaméthoxazole). Le tt suivant est préconisé : pénicilline G
procaïne 1 200 000 U/j IM pendant 10 à 14 j suivie de tétracycline 250 mg per os 4 fois/j pendant 10 à 12 mois. La streptomycine est
rarement ajoutée. L'amélioration clinique est rapide, mais la guérison histologique peut demander jusqu'à 2 ans, et une rechute est
possible.

LYMPHANGIECTASIE INTESTINALE
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(Hypoprotéinémie idiopathique)
Syndrome affectant les enfants et les jeunes adultes, caractérisé par des télangiectasies des
lymphatiques intramuqueux de l'intestin grêle.
La malformation des vaisseaux lymphatiques peut être congénitale ou acquise. Dans les formes
acquises, les anomalies peuvent être secondaires (p. ex. à une fibrose rétro-péritonéale, à une
pancréatite, et à une péricardite constrictive).
La maladie se traduit au début par un oedème massif, souvent asymétrique, et une diarrhée modérée,
intermittente, qu'accompagnent nausées, vomissements et douleurs abdominales. Des épanchements
chyleux et une ascite sont possibles. Il y a une lymphocytopénie, ainsi qu'une diminution marquée de
l'albumine sérique et des immunoglobulines IgA et IgG. La cholestérolémie peut être faible. Une
stéatorrhée légère à modérée peut parfois être présente mais l'absorption du d-xylose est normale. Les
pertes protéiques intestinales peuvent être démontrées par l'albumine marquée au chrome 51. La
biopsie jéjunale montre la dilatation et les télangiectasies caractéristiques des vaisseaux
lymphatiques, qui distinguent cette affection d'autres troubles s'accompagnant de pertes protéiques
(p. ex. maladies de Crohn et de Whipple).
Traitement
Le tt est substitutif, car il n'y a pas de tt curateur des lymphatiques abdominaux. Une amélioration est

parfois obtenue par un régime pauvre en graisses (< 30 g/j), des apports de triglycérides à chaîne
moyenne et le cas échéant par une résection, si les lésions sont localisées.

SYNDROME DU GRELE COURT
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SYNDROME DU GRELE COURT

(Surface absorbante insuffisante)
Le syndrome du grêle court est souvent la conséquence d'une résection intestinale étendue. Une
autre cause est représentée par le by-pass jéjuno-iléal, réalisé pour le tt de l'obésité. Une surface
absorbante inadéquate provoque une absorption calorique inadéquate et une malabsorption de la
vitamine B12 et des autres vitamines, pouvant entraîner une malnutrition sévère avec déficits
neurologiques. Les déficits sévères en Ca et Mg peuvent provoquer une encéphalopathie, une tétanie
et des convulsions. Les hydrates de carbone peuvent traverser l'intestin grêle et être fermentés par
des bactéries coliques en acide lactique l- et d-. Ce dernier n'étant pas rapidement métabolisé en
arrivant dans la circulation, l'acidose dlactique résultante peut entraîner une irritabilité, d'étranges
troubles neurologiques, ou une encéphalopathie franche. Une perte intestinale d'électrolytes peut
provoquer une hypokaliémie et la NPT peut être la cause d'une hypophosphorémie responsable d'une
paralysie musculaire.
INFECTIONS ET INFESTATIONS
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INFECTIONS ET INFESTATIONS
(Pour la description de la lambliase, du taeniasis à diphyllobotrium latum [botriocéphalose], de
l'ascaridiase et de l'ankylostomiase, v. Ch. 161).
Des infections aiguës bactériennes et virales peuvent provoquer des malabsorptions passagères,
probablement dues à des lésions superficielles, temporaires des villosités et microvillosités. Les
infections bactériennes chroniques de l'intestin grêle sont rares, mises à part les infections d'anses
borgnes, de sclérodermie et de diverticules. Les bactéries intestinales peuvent absorber la
vitamine B12 alimentaire, perturber probablement les systèmes enzymatiques et provoquer des
inflammations superficielles.
31 / MALADIES INFLAMMATOIRES DE L'INTESTIN (Enterocolites cryptogenetiques)
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31 / MALADIES INFLAMMATOIRES
DE L'INTESTIN (Enterocolites
cryptogenetiques)
La maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique sont caractérisées par une inflammation
chronique à différents niveaux du tube digestif. Toutes 2 provoquent une diarrhée, qui peut être
profuse et sanglante. Certaines différences dans les modes d'expression de la maladie justifient une
distinction entre la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique, bien qu'une classification
en groupes et sous-groupes soit quelque peu artificielle. Il est parfois difficile, sinon impossible, de
faire entrer certaines formes dans une catégorie précise.
Le terme de colite ne doit être appliqué qu'aux maladies inflammatoires du côlon (p. ex. rectocolite
ulcéro-hémorragique, granulomateuse, ischémique, radique ou infectieuse). La colite spasmodique ou
muqueuse sont des termes appliqués souvent à tort à un trouble fonctionnel auquel convient mieux
l'appellation de syndrome du côlon irritable (v. Ch. 32).

31 / MALADIES INFLAMMATOIRES DE L'INTESTIN (Enterocolites cryptogenetiques)

MALADIE DE CROHN
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MALADIE DE CROHN
(Entérite régionale ; iléite ou iléocolite granulomateuse)
Maladie inflammatoire transmurale chronique non spécifique, affectant généralement l'iléon distal et le
côlon, mais pouvant être localisée à un niveau quelconque du tube digestif.
La cause fondamentale de la maladie de Crohn est inconnue. A l'évidence, il existe une prédisposition
génétique provoquant une réponse immunitaire intestinale inadaptée à un agent environnemental,
alimentaire ou infectieux. Cependant, aucun Ag causal n'a pu être identifié. Le tabac semble contribuer
à développer ou à aggraver une maladie de Crohn.
Au cours des dernières décennies, l'incidence de la maladie de Crohn a augmenté en Europe

occidentale, dans les pays anglo-saxons, dans le tiers monde, chez les noirs américains et les
Américains d'origine hispanique. La maladie survient avec la même fréquence dans les 2 sexes, et
serait plus fréquente chez les juifs. Environ 1 patient sur 6 a au moins un parent du premier degré
présentant la même maladie ou, moins fréquemment, une recto-colite hémorragique. La majorité des
cas débutent avant l'âge de 30 ans, avec un max de fréquence entre 14 et 24 ans.
Anatomopathologie
La lésion initiale de la maladie de Crohn est une lésion des cryptes, sous la forme d'une inflammation
(cryptite) et d'un abcès cryptique, évoluant vers une petite ulcération aphtoïde focale, située
habituellement en regard de nodule lymphoïde. Parfois, ces lésions régressent ; chez d'autres, le

MALADIE DE CROHN
processus inflammatoire évolue avec un afflux et une prolifération de macrophages et d'autres cellules
inflammatoires, pouvant former des granulomes non caséeux avec cellules géantes multinucléées.
L'extension transmurale de l'inflammation provoque un lymphoedème et un épaississement de la paroi

intestinale, qui peut se transformer en fibrose extensive. Des ulcérations en plages se développent sur
la muqueuse et la juxtaposition d'ulcérations longitudinales et transversales avec l'oedème muqueux
péri-ulcéreux réalise un aspect en pavés caractéristique. Le mésentère présente un épaississement et
un lymphoedème ; la graisse mésentérique s'étend de façon caractéristique sur la surface séreuse de
l'intestin. Les ganglions mésentériques sont souvent augmentés de volume. L'inflammation
transmurale, les ulcérations profondes, l'oedème, l'hypertrophie musculaire et la fibrose sont
responsables de fistules profondes, d'abcès mésentériques et d'occlusion, qui représentent les
complications locales majeures.
Les granulomes peuvent être observés dans des ganglions, le péritoine, le foie et toutes les couches
de la paroi intestinale et sont parfois visualisés, lors d'une laparotomie ou d'une laparoscopie, comme
des nodules de miliaire. Bien que pathognomoniques, les granulomes sont absents chez plus de 50 %
des patients et ne sont donc pas indispensables pour faire le diagnostic de maladie de Crohn. Ils
semblent n'avoir aucun rapport avec l'évolution clinique de la maladie.
Les segments pathologiques de l'intestin sont typiquement bien délimités par rapport aux parties
saines adjacentes (comme si le processus pathologique enjambait des zones saines) d'où l'appellation
d'entérite régionale. Environ 35 % des cas de maladie de Crohn touchent l'iléon (iléite) ; l'iléon
(iléocolite) et le côlon, avec prédominance de l'atteinte du côlon droit, sont affectés dans 45 % des cas
environ ; et 20 % environ ne touchent que le côlon (colite granulomateuse). Parfois, l'intestin grêle est
atteint dans sa totalité (jéjunoiléite), mais il est rare que les lésions atteignent également l'estomac, le
duodénum ou l'oesophage. Les atteintes périanales sont présentes dans 1/4 à 1/3 des cas.
Une diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales, une fièvre, une anorexie, une perte de
poids et la palpation d'une masse ou d'un empâtement de la fosse iliaque droite de l'abdomen sont les
signes d'appel les plus fréquents. Cependant, de nombreux malades sont vus pour la première fois
avec un tableau d'abdomen aigu simulant une appendicite aiguë ou une occlusion intestinale. Environ
1/3 des malades ont des antécédents d'affection périanale, en particulier de fissures et de fistules, qui
représentent parfois la plainte la plus importante ou même la forme de début de la maladie. Chez
l'enfant, les manifestations extra-intestinales prédominent souvent sur la symptomatologie digestive.
Une arthrite, une fièvre inexpliquée, une anémie ou un retard de croissance peuvent être les
symptômes motivant la consultation, et la douleur abdominale ou la diarrhée peuvent être absentes.
Les modes d'expression anatomopathologique les plus fréquents de la maladie de Crohn sont (1)
l'inflammation, caractérisée par une douleur de la fosse iliaque droite et une sensibilité à la palpation ;
(2) la subocclusion récidivante partielle provoquée par une sténose intestinale, et s'accompagnant de
coliques intenses, de distension abdominale, de constipation et de vomissements ; (3) la jéjunoiléite
diffuse, avec une inflammation et une occlusion aboutissant à un état de malnutrition et de cachexie
chronique ; et (4) les fistules et abcès abdominaux qui apparaissent généralement plus tardivement,

MALADIE DE CROHN
entraînant souvent de la fièvre, des tuméfactions abdominales douloureuses et une altération de l'état
général.
Les complications les plus fréquentes de l'inflammation sont l'occlusion ; les fistules entéro-entérales,
entéro-vésicales, rétro-péritonéales ou bien entéro-cutanées ; et la formation d'abcès. Les hémorragies
intestinales, les perforations et le cancer de l'intestin grêle sont des complications rares. Lorsque le
côlon est seul atteint, le tableau clinique peut être superposable à celui de la rectocolite ulcéro-
hémorragique.
Les manifestations extra-intestinales sont représentées par :
· des complications qui accompagnent souvent l'évolution de la maladie intestinale et qui représentent
peutêtre des phénomènes immunologiques ou microbiologiques aigus concomitants de l'inflammation
intestinale : l'arthrite périphérique, l'épisclérite, la stomatite aphteuse, l'érythème noueux et le
pyoderma gangrenosum. Ces manifestations sont observées chez plus de 1/3 des malades
hospitalisés pour entéropathie inflammatoire. Elles sont 2 fois plus fréquentes lorsque s'y associe une
colite que lorsque la maladie est limitée à l'intestin grêle. Les manifestations extra-intestinales,
lorsqu'elles surviennent, sont multiples dans environ 1/3 des cas.
· Certains troubles associés à la maladie inflammatoire intestinale évoluent de façon indépendante :

spondylarthrite ankylosante, sacroiléite, uvéite et cholangite sclérosante primitive. Les rapports
génétiques existant entre ces syndromes et la maladie de Crohn (et la rectocolite ulcéro-
hémorragique) et l'Ag HLAB27 sont exposés plus loin, dans le paragraphe traitant des complications
extra-coliques de la rectocolite ulcéro-hémorragique.
· Des complications sont directement liées aux perturbations de la physiologie de l'intestin : les troubles
du métabolisme de l'acide urique, les troubles de la dilution et de l'alcalinisation urinaires, et
l'absorption excessive d'oxalate d'origine alimentaire engendrent la formation de calculs rénaux ; les
fistules débouchant dans les voies urinaires provoquent des infections ; une dilatation urétérale et une
hydronéphrose sont provoquées par la compression urétérale par l'extension rétro-péritonéale du
processus intestinal inflammatoire. D'autres complications intestinales comprennent la malabsorption,
en particulier en cas de résection iléale étendue ou de surinfection par occlusion chronique du grêle ou
des fistulisations ; des calculs biliaires du fait d'une mauvaise réabsorption iléale des sels biliaires ; et
une amylose secondaire à une maladie inflammatoire et suppurative chronique. Des complications
thrombo-emboliques peuvent survenir, en général lors de poussées sévères, en raison d'un état
d'hypercoagulabilité associé à des modifications du taux des facteurs de la coagulation et à des
anomalies plaquettaires.
Diagnostic
La maladie de Crohn doit être suspectée chez tout malade présentant les symptômes occlusifs ou
inflammatoires évoqués ci-dessus et chez un malade sans symptomatologie digestive particulière mais
ayant des fistules ou des abcès périanaux ou encore une arthrite, un érythème noueux, une fièvre, une
anémie ou un retard de croissance inexpliqués (chez un enfant).

MALADIE DE CROHN
Il n'y a pas de signe biologique spécifique et l'on peut observer une anémie, une leucocytose, une
hypo-albuminémie et une élévation des paramètres tels que la VS, la protéine C-réactive ou les
orosomucoïdes reflétant le caractère aigu de la poussée. Une élévation du taux des phosphatases
alcalines et des γ-glutamyl transpeptidases, associée à la maladie colique, est souvent secondaire à
une cholangite sclérosante primitive.
C'est l'examen rx qui permet généralement d'établir le diagnostic. Le reflux du produit baryté dans
l'iléon terminal lors d'un lavement baryté peut montrer un rétrécissement de la lumière iléale avec une
paroi épaissie, irrégulière, raide et parsemée de nodules. La rx du grêle centrée sur l'iléon terminal met
encore plus clairement en évidence la nature et l'étendue des lésions. Des clichés limités à la partie
supérieure du tube digestif, sans étude complète du transit de l'intestin grêle, méconnaîtront presque
constamment le diagnostic.
Dans les cas évolués, on peut observer des images en ficelle, avec sténose importante et séparation
des anses intestinales. A un stade plus précoce, le diagnostic rx peut être plus difficile mais les
méthodes de lavement baryté en double contraste et d'entéroclyse peuvent identifier les ulcérations
linéaires et aphteuses superficielles. Dans les cas incertains, la coloscopie et la biopsie peuvent
confirmer le diagnostic de Crohn colique et permettre la visualisation directe et la biopsie de l'iléon
terminal. L'endoscopie du tube digestif supérieur peut mettre en évidence une localisation
gastroduodénale de la maladie de Crohn, chez des patients présentant des manifestations digestives
hautes. Bien que la TDM puisse mettre en évidence les complications extramurales (p. ex. fistules,
abcès, masses), elle n'est pas systématiquement nécessaire au diagnostic initial. L'échographie peut
aider à diagnostiquer une pathologie gynécologique chez une femme présentant une douleur
abdominale basse ou pelvienne.
La distinction avec la rectocolite hémorragique peut être difficile chez les 20 % de maladies de Crohn
confinées au côlon (Crohn colique). Les principaux diagnostics différentiels sont la colite aiguë
infectieuse (bien limitée) et la rectocolite hémorragique. Le diagnostic de colite aiguë infectieuse est
établi au mieux par la coproculture, la biopsie rectale et une surveillance de l'évolution. La distinction
avec la rectocolite hémorragique est décrite en détail dans le Tab. 31-1. La colite ischémique est traitée
au Ch. 25. Bien que les Ac anti-cytoplasmiques périnucléaires neutrophiles soient présents dans 60 à
70 % des rectocolites hémorragiques et seulement dans 5 à 20 % des maladies de Crohn, et que les
Ac anti-Saccharomyces cerevisiae soient relativement spécifiques de la maladie de Crohn, ces tests ne sont
pas assez précis en utilisation clinique de routine pour différencier avec certitude ces 2 affections.
La maladie de Crohn de l'intestin grêle (iléite) doit être différenciée des autres pathologies
inflammatoires, infectieuses et néoplasiques situées dans le quadrant inférieur droit. Dans la forme
aiguë et en l'absence d'antécédents de symptômes d'entéropathie chronique, l'iléite peut être
découverte à l'occasion d'un examen chirurgical pour suspicion d'appendicite aiguë. Les abcès péri-
appendiculaires peuvent donner des symptômes plus chroniques et être plus difficiles à diagnostiquer
cliniquement.
Une salpingite, une grossesse ectopique, et les kystes et les tumeurs ovariens peuvent causer des

MALADIE DE CROHN
signes d'inflammation de la fosse iliaque droite et doivent être exclus lorsque la maladie de Crohn est
évoquée chez une femme. Le cancer du caecum, le carcinoïde iléal, le lymphosarcome, une
vascularite systémique, l'entérite radique, la TB iléocaecale et les amoebomes peuvent simuler les
images rx de la maladie de Crohn. On doit évoquer comme cause possible d'iléite les infections
opportunistes du SIDA (p. ex. Mycobacterium avium-intracellulare, cytomégalovirus).
Une entérite à Yersinia enterocolitica doit être évoquée si on découvre un iléon terminal inflammatoire et
oedémateux associé à des ganglions mésentériques lors d'une intervention chirurgicale effectuée pour
une douleur aiguë de la fosse iliaque droite. Bien que l'entérite à Yersinia soit auto-limitée sans séquelle
intestinale chronique, le tableau clinique initial peut être identique à celui de la maladie de Crohn, donc
des examens bactériologiques et sérologiques sont indispensables. Dans les cas incertains, une
surveillance rx de l'iléon terminal pendant 3 mois est éminemment utile car la guérison de l'entérite à
Yersinia est généralement acquise dans ce délai, ce qui n'est pas le cas pour la maladie de Crohn.
La jéjunoiléite ulcéreuse non granulomateuse a des caractères communs à la fois avec la maladie de
Crohn et avec la sprue, avec une malabsorption, des ulcérations de l'intestin grêle et une atrophie
villositaire, mais on ne retrouve pas de granulomes, ni de fistules, ni les manifestations extra-
intestinales de la maladie de Crohn. La gastro-entérite à éosinophiles se présente en général avec une
atteinte gastrique prédominante (rare dans le maladie de Crohn) et est souvent associée à une hyper-
éosinophilie sanguine, ce qui aide à faire le diagnostic.

MALADIE DE CROHN
Pronostic
Bien qu'une rémission spontanée ou que le tt médical puissent permettre d'obtenir des périodes
asymptomatiques prolongées, une maladie de Crohn établie guérit rarement, et est plutôt caractérisée
par des poussées à répétition. En l'absence de tt chirurgical, la maladie ne s'étend jamais dans des
secteurs de l'intestin grêle situés à distance de la localisation initiale au moment du diagnostic. Avec
un tt médical adapté et chirurgical, quand il est approprié, la majorité des patients vivent normalement
et s'adaptent avec succès. La mortalité en rapport direct avec la maladie est très basse et continue à
diminuer.
Les cancers digestifs, comprenant les cancers du côlon et de l'intestin grêle, sont la cause principale
de décès imputé à la maladie de Crohn. Les patients présentant une maladie de Crohn ancienne de
l'intestin grêle ont un risque augmenté de cancer digestif, soit dans les anses grêles concernées par la
maladie, soit à distance. De plus, les patients présentant une maladie de Crohn colique ont un risque à
long terme de cancer colorectal équivalent à celui de la rectocolite hémorragique, à extension et durée
de la maladie similaires.
Environ 70 % des patients porteurs d'une maladie de Crohn subiront un jour une intervention
chirurgicale. De plus, il est probable que la maladie de Crohn récidive, même après résection de tous
les segments semblant pathologiques.
Traitement
On ne connaît aucun tt spécifique. Les crampes et la diarrhée peuvent être soulagées par
l'administration orale jusqu'à 4 fois/j (de préférence avant les repas) d'anti-cholinergiques et de
diphénoxylate, 2,5 à 5 mg, de lopéramide, 2 à 4 mg, de teinture d'opium désodorisée, 0,5 à 0,75 ml (10
à 15 gouttes), ou de la codéine, 15 à 30 mg. Ce type de tt symptomatique est sans risque, sauf dans
les colites aiguës graves de la maladie de Crohn, qui peuvent évoluer vers un mégacôlon toxique,
comme dans la rectocolite hémorragique. Les mucilages hydrophiles (p. ex. la méthylcellulose ou bien
les préparations à base de psyllium) permettent parfois de prévenir les irritations anales en
augmentant la consistance des selles.
La sulfasalazine est efficace surtout chez les patients présentant une atteinte colique ou iléocolique
légère à modérée, mais aussi dans les iléites. Elle peut également maintenir une rémission, bien qu'il
n'ait pas été prouvé qu'elle prévienne une rechute après tt chirurgical. (Pour des détails sur le tt par
sulfasalazine, v. Traitement sous Rectocolite ulcero-hemorragique.)
La mésalamine (acide 5amminosalicylique), molécule active de la sulfasalazine, est disponible sous la

forme de plusieurs préparations orales, le principe actif étant libéré dans différents segments de
l'intestin grêle ou du côlon. Elle est particulièrement utile chez les patients intolérants à la
sulfasalazine. A des doses allant jusqu'à 4 g/j, la mésalamine est efficace pour l'obtention et le
maintien de la rémission et ses résultats sont prometteurs dans la prévention des récidives post-
opératoires.

MALADIE DE CROHN
Le traitement corticoïde permet de traiter les stades aigus de la maladie de Crohn en réduisant
spectaculairement la fièvre et la diarrhée, en soulageant les douleurs abdominales, et en améliorant
l'appétit et le sentiment de bien-être. On prescrira initialement de fortes posologies de prednisone per
os, 40 à 60 mg/j. La dose équivalente d'hydrocortisone (200 à 300 mg) peut être administrée IV en
perfusion continue chez les patients hospitalisés avec des formes sévères de maladie. La dose
quotidienne de prednisone est diminuée progressivement après une réponse satisfaisante, de façon à
être ≤ 10 mg après 1 ou 2 mois.
Bien que des posologies aussi faibles que 5 à 10 mg/j de prednisone puissent aider à contrôler les
symptômes dans certains cas, la corticothérapie à long terme fait souvent plus de mal que de bien. Les
corticoïdes devront également être évités lorsque des infections évidentes (p. ex. des fistules, des
abcès) sont présentes. En cas de doute, (p. ex. chez les patients présentant une masse douloureuse
et inflammatoire) les antibiotiques seront donnés de manière concomitante.
Le nouveau corticoïde actif par effet topique, le budésonide, peut être administré par voie orale ou par
lavement et a une biodisponibilité systémique basse, ce qui diminue l'effet suppresseur sur la
surrénale. Le budésonide à libération contrôlée, administré par voie orale, induit une rémission de la
maladie de Crohn avec des effets secondaires mineurs par rapport à la prednisolone, mais n'est pas
aussi efficace que les corticoïdes conventionnels et ne semble pas meilleur que le placebo dans la
prévention des récidives à 6 mois.
Les antibiotiques à large spectre, qui sont actifs contre la flore Gram - et anaérobie, peuvent être utiles
pour la diminution de l'activité de la maladie chez certains patients, mais ils sont plus efficaces pour les
complications suppuratives (p. ex. fistules infectées, abcès). Le métronidazole à la dose de 1 à 1,5 g/j
s'est avéré avoir un effet bénéfique, en particulier en cas de colite de Crohn et notamment dans le tt
des lésions périanales. Ce médicament a l'inconvénient de provoquer parfois des troubles
neurologiques, essentiellement à type de paresthésies, dans les tt de longue durée ; ces réactions sont
habituellement réversibles à l'arrêt du tt. La fréquence des rechutes est élevée après arrêt du
médicament. Parmi les autres antibiotiques à large spectre, la ciprofloxacine a montré des résultats
prometteurs, mais les résultats des antituberculeux ont été considérés en association seulement.
Les médicaments immunomodulants, en particulier les anti-métabolites azathioprine et 6-mercaptopurine,

sont efficaces en tant que tt à long terme de la maladie de Crohn. Des posologies orales de 2,0 à
3,5 mg/kg/j d'azathioprine ou de 1,5 à 2,5 de 6-mercaptopurine améliorent significativement l'état
clinique global, diminuent les besoins en corticoïdes, guérissent les fistules et maintiennent la
rémission pendant des années. Cependant, ces médicaments ne produisent souvent leurs premiers
effets bénéfiques qu'après 3 à 6 mois, et leurs effets secondaires, tels qu'allergie, pancréatite et
leucopénie, doivent être soigneusement surveillés.
Le méthotrexate, à la dose de 25 mg IM ou s.c. 1 fois/semaine, est utile chez certains patients

présentant une maladie grave corticorésistante, même chez ceux qui n'ont pas de réponse à
l'azathioprine ou au 6-mercaptopurine. On a montré que la ciclosporine à forte dose était efficace sur
une maladie inflammatoire avec des fistules, mais son utilisation à long terme est contre-indiquée en
raison de ses nombreux effets secondaires. L'infliximab, un Ac mononucléé inhibiteur du tumor
necrosis factor, peut être administré IV pour traiter la maladie de Crohn, dans ses formes modérées à

MALADIE DE CROHN
sévères (en particulier la maladie à fistules), soit des pathologies initialement réfractaires aux autres tt ;
l'efficacité et les effets sur le long terme ne sont pas encore déterminés. Les autres tt
immunorégulateurs utilisables comprennent les inhibiteurs de l'interleukine-1, les Ac anti-interleukine-
12, les Ac anti-CD4, les inhibiteurs des molécules d'adhésion, les inhibiteurs des cytokines et les plus
prometteurs, les Ac monoclonaux anti-TNF (tumor necrosis factor). La grande variété des approches
thérapeutiques expérimentales témoigne bien de l'impuissance des tt actuels dans la maladie de
Crohn.
Grâce à des régimes à base de nutriments élémentaires ou par une hyperalimentation, certains malades
présentant une occlusion intestinale ou des fistules ont vu leur état s'améliorer tout au moins pendant
un temps limité, et certains enfants ont pu voir leur croissance reprendre. Il s'agit là de mesures qui
peuvent être utiles avant une intervention ou comme tt adjuvant, et même en tt initial.
Le recours à la chirurgie s'impose en cas d'occlusion intestinale récidivante ou d'abcès et de fistules

rebelles au tt médical. La résection du segment intestinal macroscopiquement atteint amène une
certaine amélioration symptomatique, mais non la guérison. On n'a pas montré que la sulfasalazine
prévenait les récidives post-opératoires, mais la mésalamine à la dose de 2,0 g/j peut être efficace.
Le pourcentage de récidive, défini par la présence de lésions endoscopiques au niveau de
l'anastomose, est > 70 % à 1 an et > 85 % à 3 ans ; défini par des manifestations cliniques, est
d'environ 25 à 30 % à 3 ans et de 40 à 50 % à 5 ans. A la longue, une réintervention est nécessaire
dans presque 50 % des cas. Cependant, le taux de récurrence semble diminué par une prophylaxie
post-opératoire précoce, avec la mésalamine, le métronidazole, ou peutêtre avec la 6-mercaptopurine.
En outre, lorsque l'intervention chirurgicale a été effectuée lors de complications spécifiques ou
d'inefficacité du tt médical, la plupart des patients ont une qualité de vie améliorée.

RECTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE (RCH)
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RECTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE
(RCH)
Maladie ulcéreuse inflammatoire chronique, localisée à la muqueuse colique, caractérisée le plus
souvent par une diarrhée sanglante.
La cause de la rectocolite hémorragique est inconnue. A l'évidence, il existe une prédisposition
génétique entraînant une réponse immunitaire intestinale inadaptée à un agent environnemental,
alimentaire ou infectieux. Cependant, aucun Ag causal n'a été identifié. Les arguments pour une
cause microbienne de la rectocolite hémorragique sont encore moins évidents que pour la maladie de
Crohn, et la prédisposition familiale est moins prononcée. A l'inverse de la maladie de Crohn, le tabac
semble réduire le risque. Comme la maladie de Crohn, la rectocolite ulcéro-hémorragique survient à
n'importe quel âge, mais la courbe de l'âge du début a une allure bimodale, avec un max de 15 à
30 ans et un second pic, moins important, de 50 à 70 ans ; cependant, ce pic tardif pourrait
comprendre certains cas de colite ischémique.
Anatomopathologie
Les altérations pathologiques débutent par une dégénérescence des fibres de réticuline situées sous
l'épithélium muqueux, une occlusion des capillaires sous-épithéliaux et l'infiltration progressive de la
lamina propria par des plasmocytes, des éosinophiles, des lymphocytes, des mastocytes et des GB
PN. Ultérieurement se développent des abcès cryptiques, une nécrose épithéliale et des ulcérations
muqueuses. La maladie débute habituellement dans la région recto-sigmoïdienne pour s'étendre en
amont et atteindre éventuellement la totalité du côlon, ou bien attaquer d'emblée le gros intestin dans

sa presque totalité.
La rectite ulcéreuse, localisée au rectum, est une forme fréquente et moins grave de rectocolite
hémorragique. Elle résiste souvent au tt et une extension secondaire d'amont apparaît dans 20 à 30 %
des cas.
Symptomatologie
La diarrhée sanglante, variable en intensité et en durée, est séparée par des intervalles
asymptomatiques. La crise débute souvent de façon insidieuse avec des besoins de plus en plus
impérieux, des coliques abdominales modérées et la présence de sang et de mucus dans les selles.
Cependant, le début des crises peut être brutal et fulminant, avec diarrhée soudaine profuse, fièvre
élevée, signes de péritonite et toxémie profonde. Certains cas surviennent après une infection
documentée (p. ex. amibiase, dysenterie bacillaire).
Lorsque la RCH est limitée à la région recto-sigmoïdienne, les selles peuvent être normales ou dures
et sèches, mais des expulsions rectales de mucus contenant des GB et GR accompagnent ou
surviennent entre les selles. Les symptômes généraux sont modérés ou absents. Si la RCH s'étend de
proche en proche, les selles deviennent plus liquides, au nombre de > 10, fréquemment
accompagnées de coliques intenses et de ténesme rectal pénible, sans répit même pendant la nuit.
Les selles peuvent être aqueuses, contenir du mucus, et sont souvent presque exclusivement faites
de sang et de pus. Malaise, fièvre, anémie, anorexie, perte de poids, leucocytose, hypo-albuminémie
et élévation de la VS peuvent accompagner la rectocolite ulcéro-hémorragique active extensive.
Complications
L'hémorragie est la complication locale la plus fréquente. Une autre complication locale
particulièrement grave, la colite toxique, apparaît lorsque l'extension du processus ulcératif entraîne un
iléus localisé et une péritonite. A mesure que la colite toxique évolue, le côlon perd de son tonus
musculaire et commence à se dilater en quelques heures ou quelques jours. Le cliché sans
préparation de l'abdomen montre une accumulation intestinale de gaz au niveau d'un long segment
continu paralysé du côlon, par perte du tonus musculaire.
Le mégacôlon toxique (ou dilatation toxique) survient quand le diamètre du côlon transverse dépasse 6 cm.
La fièvre élevée (40 °C), la leucocytose, les coliques et les douleurs abdominales à la palpation,
témoignent de la gravité de l'atteinte. Cette complication survient en général spontanément lors d'une
colite particulièrement grave, mais certains cas peuvent être provoqués par l'utilisation inadéquate de
médicaments antidiarrhéiques opiacés ou anti-cholinergiques. Le tt doit être institué précocement
avant que ne se soit constitué le mégacôlon ou que soit apparue l'une des graves complications
(p. ex. perforation, péritonite généralisée, septicémie). La mortalité peut être limitée à moins de 4 %
avec un tt rapide et efficace, mais peut excéder 40 % s'il y a eu perforation.
Les complications majeures périrectales, observées dans la colite granulomateuse (p. ex. fistules, abcès) ne
font pas partie de la RCH.

L'incidence du cancer du côlon est augmentée quand la totalité du côlon est atteinte et que la maladie
remonte à plus de 10 ans, indépendamment de son activité. Après 10 ans, le risque de cancer dans la
colite extensive semble être de 0,5 à 1 %/an. Bien que l'incidence du cancer soit très augmentée dans
les formes pancoliques, le risque est significativement accru quelle que soit l'étendue de la colite au-
dessus du côlon sigmoïde. Il n'existe probablement pas de risque de cancer spécifiquement plus élevé
chez les malades dont la colite a débuté dans l'enfance, indépendamment de l'ancienneté de la
maladie. La survie à long terme est d'environ 50 % dans les cas de cancer sur colite, un chiffre
comparable à celui observé pour le cancer recto-colique dans la population générale.
Une surveillance endoscopique régulière, de préférence pendant de la rémission, est conseillée chez
les malades dont l'ancienneté de la maladie ( 8 à 10 ans) et l'étendue des lésions (au-delà du
sigmoïde) augmentent le risque de cancer du côlon. Des biopsies endoscopiques prélevées à tous les
niveaux du côlon doivent être faites et soumises à un anatomopathologiste compétent. Tout degré de
dysplasie certaine, confirmée, est une forte indication de colectomie car la probabilité de cancer recto-
colique concomitant ou imminent peut alors atteindre 80 %. Dans de tels cas, l'interprétation
anatomopathologique est importante pour différencier la dysplasie néoplasique certaine de l'atypie
réactive ou régénérative secondaire à l'inflammation. Cependant, retarder l'heure de la colectomie au
profit d'une surveillance répétée n'est pas raisonnable si la dysplasie est certaine. Les pseudopolypes
n'ont pas de signification pronostique, mais il peut tout de même être difficile de les différencier des
polypes néoplasiques ; ainsi, tout polype dont l'origine est douteuse doit être soumis à une biopsie
exérèse.
Les manifestations extra-coliques comprennent les arthrites périphériques, la spondylite ankylosante, la

sacroiléite, l'uvéite antérieure, l'érythème noueux, le pyoderma gangrenosum, l'épisclérite et, chez
l'enfant, le retard de croissance. L'arthrite périphérique, l'épisclérite et les complications cutanées
suivent souvent l'évolution de la colite, alors que la spondylite, la sacroiléite et l'uvéite évoluent
généralement indépendamment de la maladie intestinale. La plupart des malades présentant une
atteinte sacro-iliaque ou vertébrale ont également des signes d'uvéite et vice versa. En fait, ces
atteintes peuvent apparaître plusieurs années avant la colite et sont plus fréquentes chez les
personnes porteuses de l'Ag HLAB27.
S'il est fréquent d'observer quelques altérations mineures des tests fonctionnels hépatiques, ce n'est
que chez 3 à 5 % des malades que l'on rencontre une atteinte hépatique ayant une expression
clinique. Il peut s'agir d'une stéatose ou, plus grave, d'une hépatite auto-immune, d'une cholangite
sclérosante primitive ou d'une cirrhose. La cholangite sclérosante primitive (CSP) est identifiée chez 5 %
des patients présentant une rectocolite ulcéro-hémorragique, bien souvent chez les malades dont la
colite a débuté précocement. La CSP peut survenir plusieurs années avant la rectocolite ulcéro-
hémorragique symptomatique et est mieux diagnostiquée par cholangiographie endoscopique
rétrograde que par biopsie hépatique. Certains chercheurs estiment que l'on peut trouver des signes
de rectocolite ulcéro-hémorragique infra-clinique chez tous les patients atteints de CSP, si on les
cherche systématiquement. Une complication tardive de la CSP associée à la rectocolite ulcéro-
hémorragique peut être le cancer des voies biliaires, qui apparaît parfois même 20 ans après une
colectomie. Plus de 50 % des cas de CSP et de cholangiocarcinome surviennent dans les pays
occidentaux chez les patients atteints de la maladie de Crohn ou de rectocolite ulcéro-hémorragique.

Diagnostic
L'interrogatoire et l'examen des selles permettent d'évoquer le diagnostic de la rectocolite ulcéro-
hémorragique, qui doit toujours être confirmé par la rectosigmoïdoscopie de manière à évaluer
immédiatement et directement l'évolutivité du processus pathologique. Une coloscopie totale n'est
habituellement pas nécessaire avant le tt et pourrait être dangereuse lors d'une poussée de la
maladie, à cause du risque de perforation. Aux stades primitifs, la muqueuse est finement granitée et
friable, avec disparition du réseau vasculaire normal, et souvent parsemée de taches hémorragiques ;
le moindre traumatisme (friabilité) provoque une multitude de micro-hémorragies. La muqueuse se
transforme bientôt en une surface spongieuse rougeâtre parsemée d'une multitude d'ulcérations
minuscules laissant sourdre du sang et du pus. A mesure que la muqueuse est impliquée,
l'inflammation et l'hémorragie progressent et s'étendent à la couche musculeuse de l'intestin. De
larges ulcérations muqueuses sécrétant un exsudat purulent abondant caractérisent une atteinte
sévère. Des îlots de muqueuse relativement normale ou inflammatoire et hyperplasique
(pseudopolypes) font saillie au milieu des zones de muqueuse ulcérée. Les biopsies peuvent être non
spécifiques et parfois ne permettent pas d'éliminer une colite infectieuse aiguë (auto-limitée) ;
cependant, les signes en faveur d'une pathologie chronique (p. ex. la modification de l'architecture des
cryptes, leur atrophie, un infiltrat inflammatoire chronique) sont évocateurs du diagnostic de rectocolite
hémorragique. Même pendant les périodes asymptomatiques, l'aspect endoscopique de la muqueuse
est rarement normal ; un certain degré de friabilité ou le caractère granité persistent presque toujours.
Il y a une perte de la vascularisation normale, et la biopsie montre des signes d'inflammation
chronique.
Les clichés sans préparation de l'abdomen sont parfois utiles pour juger de la gravité et de l'étendue
proximale de la colite en montrant la disparition des haustrations, l'oedème de la muqueuse et
l'absence de selles moulées dans l'intestin atteint. Le lavement baryté, ainsi que la coloscopie, ne sont
habituellement pas nécessaires avant de commencer le tt et peuvent être dangereux pendant les
périodes actives en raison du risque de perforation. Ultérieurement, au cours de l'évolution de la
maladie, une évaluation du côlon entier doit, cependant, être effectuée pour déterminer l'étendue de
l'atteinte. La coloscopie totale est la méthode la plus sensible et la plus utilisée, bien que le lavement
baryté puisse fournir également des informations utiles. L'exploration rx montre une disparition des
haustrations, un oedème muqueux, de fines dentelures ou de grosses ulcérations dans les formes
sévères. Dans les cas évoluant depuis déjà un certain temps, le côlon est raccourci, rigide et la
muqueuse est atrophiée ou parsemée de pseudopolypes.
L'endoscopie du côlon avec biopsie est indispensable pour évaluer la nature d'une sténose. La biopsie
peut aussi aider à distinguer entre la colite ulcérative et la maladie de Crohn si l'inflammation est bien
focalisée ou si un granulome est observé.
Il est d'une importance capitale d'exclure une cause infectieuse de colite aiguë avant de commencer le
tt, en particulier lors de la première crise. Des coprocultures recherchant Salmonella, Shigella et
Campylobacter doivent être pratiquées, et l'Entamoeba histolytica doit également être exclue par l'examen des
selles fraîchement émises encore tièdes, ou de l'exsudat colique prélevé lors de la sigmoïdoscopie.

Les biopsies muqueuses peuvent fournir des informations étiologiques supplémentaires. Quand on
suspecte une amibiase pour des raisons épidémiologiques ou de voyage en zone endémique, il faut
faire une sérologie en plus des biopsies.
Les antécédents de tt antibiotique doivent faire rechercher la toxine de Clostridium difficile dans les selles
(v. Ch. 29). L'histoire détaillée de la vie sexuelle doit être connue, particulièrement chez les hommes
homosexuels, pour exclure certaines maladies sexuellement transmissibles, comme la gonococcie,
une infection herpétique ou une chlamydiose (v. Ch. 164). Une infection opportuniste (p. ex. le
cytomégalovirus, une infection à Mycobacterium avium-intracellulare) doit être évoquée chez des patients
immunodéprimés. Chez les utilisatrices de la pilule, il faut envisager la possibilité d'une colite induite
par les contraceptifs ; elle guérit habituellement spontanément dès l'arrêt du tt hormonal. Chez les
malades âgés, surtout lorsqu'ils ont des antécédents de cardiopathie athéroscléreuse, l'hypothèse de
colite ischémique doit être envisagée. Les images rx en « empreinte de pouce » et une distribution
segmentaire suggèrent aussi ce diagnostic. Le cancer du côlon est rarement cause de fièvre ou
d'écoulement rectal purulent, mais c'est néanmoins une cause possible de diarrhée sanglante qu'il ne
faut pas exclure. Une atteinte périnéale sévère, un rectum indemne, l'absence de saignement, une
atteinte asymétrique ou segmentaire du côlon sont plus en faveur d'une maladie de Crohn que d'une
rectocolite hémorragique (v. Tab. 31-1).
Pronostic
Habituellement, la colite ulcéreuse est chronique, avec des poussées et des rémissions. Une poussée
initiale rapidement évolutive devient mortelle chez environ 10 % des malades, par des complications
telles que l'hémorragie massive, la perforation, ou la septicémie et la toxémie. La guérison complète
après une crise isolée est possible chez 10 % d'autres malades ; cependant, dans ces cas, subsiste
l'hypothèse d'une cause spécifique méconnue.
Près de 1/3 des cas de colite ulcéreuse étendue nécessitent l'intervention chirurgicale. La
proctocolectomie totale assure la guérison : l'espérance de vie et la qualité de vie retournent à la
normale et le risque de cancer du côlon est supprimé.
C'est dans la rectite ulcéreuse localisée que le pronostic est le meilleur. Les manifestations
systémiques graves, les complications toxiques ou la dégénérescence maligne sont peu probables et
l'extension ultérieure de la maladie ne survient que dans 20 à 30 % des cas environ. Le recours à la
chirurgie s'impose rarement et l'espérance de vie est normale. Cependant, les symptômes peuvent
être exceptionnellement rebelles et réfractaires. De plus, la colite ulcérative pouvant débuter au niveau
du rectum pour s'étendre de manière proximale en amont, on ne doit pas qualifier définitivement un
cas de rectite limitée tant qu'elle n'a pas fait la preuve de sa stabilité pendant 6 mois. Une maladie
localisée qui s'étend ultérieurement est souvent plus grave et plus résistante au tt.
Traitement
La suppression dans l'alimentation des fruits et légumes crus évite les traumatismes mécaniques de la
muqueuse colique enflammée et peut amener une amélioration symptomatique. Le régime sans lait

peut être utile, mais il n'est pas nécessaire de le poursuivre si aucune amélioration n'est visible. Les
médicaments anti-cholinergiques, le lopéramide 2,0 mg ou le diphénoxylate 2,5 mg per os 2 à 4 fois/j,
sont indiqués en cas de diarrhée relativement modérée ; des doses orales plus élevées de lopéramide
(4 mg le matin et 2 mg après chaque défécation) ou de diphénoxylate (5 mg 3 à 4 fois/j), la teinture
d'opium désodorisée, 0,5 à 0,75 ml (10 à 15 gouttes) toutes les 4 à 6 h ou la codéine, 15 à 30 mg
toutes les 4 à 6 h, peuvent être nécessaires en cas de diarrhée plus intense. Ces médicaments anti-
diarrhéiques doivent être utilisés avec une extrême prudence dans les cas plus sévères, car ils
peuvent favoriser la survenue d'un mégacôlon toxique.
Dans les formes légères et modérées, lorsque la colite ne s'étend pas en amont de l'angle gauche,
une rémission peut parfois être obtenue en remplaçant la corticothérapie orale par des lavements à
l'hydrocortisone. Initialement, 100 mg d'hydrocortisone dans 60 ml de solution isotonique sont
administrés par voie rectale 1 ou 2 fois/j. Ils devront être gardés le plus longtemps possible dans le
rectum ; l'administration le soir au coucher, chez le malade en position déclive, peut faciliter la
rétention du médicament et augmenter sa distribution. Si le tt se révèle efficace, il doit être poursuivi
quotidiennement pendant 1 semaine, puis tous les 2 j pendant 1 à 2 semaines, pour enfin être arrêté
progressivement sur 1 ou 2 semaines. Des effets secondaires pouvant se produire comme en cas de
corticothérapie orale, les lavements à base de nouveaux analogues stéroïdiens comme le budésonide,
qui ont une activité locale puissante mais une activité systémique moindre, sont actuellement de plus
en plus utilisés au dehors des USA.
La mésalamine peut également être administrée en lavement et s'est avérée très bénéfique dans de
nombreux cas de rectosigmoïdite rebelle et de colite gauche. La posologie standard est de 4 g de
mésalamine dans 60 ou 100 ml de solution administrés la nuit, bien que des études plus récentes
suggèrent que 1 g puisse être aussi efficace. Les suppositoires de mésalamine de 500 mg sont aussi
efficaces dans le tt de la rectite ou même de la rectosigmoïdite et sont préférés par les patients. Dès
que la rémission clinique et endoscopique est établie (habituellement en quelques semaines), la
fréquence d'administration peut être progressivement réduite, bien qu'un tt d'entretien à long terme
(local ou oral) soit souvent nécessaire pour éviter une récidive.
Dans les formes légères et modérées plus étendues, tout comme dans la maladie localisée, la
sulfasalazine peut être efficace. Etant fréquemment mal toléré sur le plan digestif, le médicament doit
être absorbé avec des aliments et, si nécessaire, sous une forme à délitement entérique. Afin de
minimiser les effets secondaires fréquents (p. ex. les nausées, la dyspepsie, les migraines), la dose
initiale doit être faible (p. ex. 0,5 g per os 2 fois/j) et augmentée graduellement sur plusieurs jours pour
atteindre 3 à 6 g/j en doses fractionnées. Une diminution réversible du nombre de spermatozoïdes et
de leur mobilité peut être observée chez 80 % des hommes. Des réactions secondaires plus
importantes (p. ex. des troubles de la crase sanguine ; une anémie hémolytique ; une aggravation
paradoxale de la colite ; rarement, une hépatite) peuvent contre-indiquer l'utilisation de la
sulfasalazine.
Quand la rémission est obtenue, il faut un tt d'entretien prolongé avec de la sulfasalazine à la dose de
1 à 3 g/j pour prévenir les récidives. La composante sulfapyridine de la sulfasalazine interférant avec
l'absorption de l'acide folique, une supplémentation en folates, à la dose de 1-2 mg/j, est généralement
conseillée. Chez les patients présentant une perte chronique de sang dans les selles, il peut être
nécessaire de prescrire du fer afin de prévenir l'anémie. De nouveaux analogues oraux de la

sulfasalazine ont été élaborés, afin d'éliminer le groupement sulfapyridine, responsable de la plupart
des réactions secondaires à ce médicament, tout en permettant que la mésalamine soit délivrée aux
régions atteintes de l'intestin grêle et du côlon. Les essais cliniques ont démontré que l'olsalazine, un
dimère de la mésalamine, est efficace dans le tt des colites légères à modérées, et dans le maintien
de leur rémission. L'olsalazine, comme la sulfasalazine, empêche l'absorption proximale de la
mésalamine grâce à une liaison azoïque, et la maintient dans la lumière de l'intestin jusqu'à l'hydrolyse
de la liaison azoïque par l'action enzymatique de la flore bactérienne de l'iléon inférieur et du côlon et
à la libération de la mésalamine active. Le clivage de la molécule par les bactéries libère une quantité
double de mésalamine sans sulfamide. Un autre dérivé azoté de la mésalamine, la balsalazide, est
également efficace et est utilisé dans plusieurs pays en dehors des USA.
D'autres formes de mésalamine ont divers systèmes de libération contrôlée. L'asacol est une
préparation de mésalamine monomérique recouverte d'un polymère acrylique dont la solubilité
dépendante du pH retarde la libération du médicament jusqu'à la pénétration dans l'iléon distal et le
côlon. Claversal et salofalk (non disponibles aux USA), des préparations similaires de mésalamine
recouvertes d'un composé acrylique dépendant du pH, libèrent le médicament dans une région
légèrement plus proximale. Pentasa est une préparation à base de mésalamine, encapsulée dans des
microgranules d'éthylcellulose, qui commence à libérer le médicament dans une région nettement plus
proximale de l'intestin grêle. Les nouveaux analogues de la mésalamine sont efficaces dans le tt des
poussées légères ou modérément actives et dans le tt d'entretien après rémission. L'olsalazine est
administrée à des doses fractionnées de 1,5 à 3,0 g/j ; l'asacol, à la posologie de 2,4 à 4,8 g/j ; et le
Pentasa, à une posologie de 1,5 à 4,0 g/j.
Les formes de gravité moyenne chez les malades non hospitalisés requièrent souvent une
corticothérapie systémique. Des doses relativement élevées de prednisone per os, 40 à 60 mg/j en prises
uniques ou fractionnées, amènent souvent une rémission spectaculaire. Après 1 ou 2 semaines, la
dose quotidienne peut être réduite progressivement à la dose de 5 à 10 mg/semaine. La sulfasalazine
(2 à 4 g/j en prises fractionnées) peut être ajoutée lorsque la colite est enrayée avec une dose de
prednisone d'environ 20 mg/j ; la réduction doit être très progressive et l'arrêt total du corticoïde peut
finalement être possible.
Les formes sévères, qui se manifestent par 10 selles sanglantes/j, une tachycardie, une fièvre élevée
ou des douleurs abdominales intenses, nécessitent une hospitalisation. Si au moment de l'admission,
le malade a déjà été traité par corticoïdes pendant 30 j, une perfusion continue d'hydrocortisone doit
être instituée, à la dose de 300 mg/j. Chez les malades n'ayant pas été traités récemment par
corticoïdes, l'ACTH à la dose de 75 à 120 U/j en perfusion IV peut être un tt initial légèrement plus
efficace, bien que l'hémorragie surrénalienne soit une complication occasionnelle. Dans l'un et l'autre
cas, le tt, dont l'efficacité sera surveillée en notant la fréquence et la nature des selles, sera poursuivi
pendant 7 à 10 j. Un cliché abdominal sera effectué initialement afin de préciser l'étendue et la gravité
des lésions coliques et le malade sera maintenu sous surveillance étroite de manière à prévenir la
survenue d'un mégacôlon toxique.
Sauf en cas de déshydratation imminente due à la diarrhée, il est habituellement déconseillé

d'administrer l'hydrocortisone ou l'ACTH IV dans une solution de NaCl à 0,9 %, en raison du risque
fréquent d'oedème. L'addition de 20 à 40 mEq/l de KCl dans les liquides de perfusion permet
habituellement d'éviter une hypokaliémie. L'anémie peut nécessiter des transfusions. L'alimentation

parentérale est parfois utilisée comme soutien nutritionnel, mais n'a aucune valeur comme tt initial ; en
fait, les patients qui peuvent supporter l'alimentation se porteront mieux s'ils mangent.
La prednisone pourra être administrée per os à la dose de 60 mg/j une fois qu'une rémission aura été
obtenue après 7 à 10 j de tt par voie parentérale. Un malade dont l'amélioration par un tt oral se
maintient au bout de 3 ou 4 j peut quitter l'hôpital, la dose de corticoïdes peut alors être
progressivement réduite à domicile sous surveillance médicale stricte.
Les médicaments immunomodulateurs sont indiqués pour certaines formes de rectocolites hémorragiques
corticodépendantes ou corticorésistantes. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine inhibent l'activité des
lymphocytes T, celle des cellules « natural killer » et des lymphocytes cytotoxiques étant corrélée à la
réponse clinique. Le bénéfice max de l'azathioprine, à la dose de 2 à 3,5 mg/kg/j, ou de la 6-
mercaptopurine, à la dose de 1,5 à 2,5 mg/kg/j, ne peut être observé avant 3-6 mois, car ces
médicaments agissent très lentement. Les complications comprennent les pancréatites (une contre-
indication absolue à poursuivre le tt) et une neutropénie réversible qui nécessite simplement de
diminuer la dose sous surveillance régulière du taux de GB.
La ciclosporine agit rapidement et est principalement indiquée dans les rectocolites hémorragiques
graves ne répondant pas à des doses élevées de corticoïdes IV. La ciclosporine en perfusion IV
continue peut induire une rémission et éviter une intervention chirurgicale dans 80 % des cas environ.
Un tt supplémentaire de 6 mois par de la ciclosporine orale, remplacé à la fin par de l'azathioprine ou
de la 6-mercaptopurine, permettrait d'obtenir des rémissions à long terme dans 50-60 % des cas. Des
complications graves et même mortelles (p. ex. une intoxication rénale, des convulsions, des
infections opportunistes) pouvant survenir, la ciclosporine n'est habituellement pas proposée aux
patients, sauf si la colectomie, tt curateur moins dangereux, est irréalisable ou contre-indiquée. Les
candidats à un tt par ciclosporine doivent être adressés à un centre ayant l'expérience de son
utilisation.
La colite toxique est une urgence d'extrême gravité. Dès que des signes de colite toxique ou de
mégacôlon toxique imminents sont décelés, il importe de prendre immédiatement les mesures
suivantes : (1) interrompre toute médication anti-diarrhéique ; (2) ne rien administrer par voie orale et
poser une sonde intestinale reliée à une aspiration intermittente ; (3) administrer des perfusions hydro-
électrolytiques, avec NaCl à 0,9 %, KCl, albumine et sang selon les besoins ; (4) administrer 120 U/j
d'ACTH ou 300 mg/j IV d'hydrocortisone en perfusion continue ; et (5) instituer une antibiothérapie
(p. ex. ampicilline 2 g IV ou céfazoline 1 g IV toutes les 4 ou 6 h).
Faire pivoter le malade toutes les 2 ou 3 h peut aider à redistribuer les gaz coliques et éviter la
distension progressive. Le passage d'une sonde rectale souple peut aussi être utile, mais il faut
procéder avec une grande précaution pour ne pas perforer l'intestin.
Le malade doit être étroitement surveillé à la recherche de signes de péritonite ou de perforation. La

percussion hépatique est importante car la disparition de la matité hépatique peut être le premier signe
clinique d'une perforation en péritoine libre, en particulier quand les signes de souffrance péritonéale
sont masqués par des doses massives de corticoïdes. Des rx de l'abdomen seront pratiquées chaque
1 ou 2 j afin de suivre la distension colique et dépister un pneumopéritoine ou un liséré d'air intramural.

Si les mesures médicales intensives n'amènent pas d'amélioration tangible dans les 24 à 48 h, le
recours immédiat à la chirurgie s'impose, sous peine de voir le malade mourir de perforation et de
l'infection consécutive.
La colectomie d'urgence est indiquée en cas d'hémorragie massive, de colite toxique fulminante ou de
perforation. La colectomie subtotale avec iléostomie et anastomose rectosigmoïdienne est
habituellement la méthode de choix, car la proctocolectomie totale avec résection
abdominopéritonéale dépasse ce que la plupart des grands malades peuvent supporter. Le moignon
recto-sigmoïdien peut être enlevé ultérieurement ou être utilisé pour une anastomose iléo-anale avec
un réservoir intestinal intra-pelvien, associée ou non à une excision de la muqueuse rectale. Dans
tous les cas, le moignon rectal intact ne doit pas rester indéfiniment en place en raison du risque de
récidive ou de dégénérescence maligne.
Une intervention chirurgicale élective « à froid » est indiquée en cas de dysplasie muqueuse ou de
suspicion de cancer, en cas de sténose symptomatique, en cas de retard de croissance chez l'enfant
et d'une façon générale en cas d'affection chronique rebelle invalidante ou nécessitant des doses
élevées de corticoïdes. Plus rarement, des manifestations extra-intestinales sévères dues à la colite
(p. ex. pyoderma gangrenosum) peuvent également constituer des indications pour la chirurgie. La
proctocolectomie totale entraîne la guérison définitive de la RCH. L'iléostomie permanente a été le prix
traditionnel de ce tt, bien que des alternatives variées (p. ex. iléostomie continente, réservoirs pelviens
avec anastomose iléoanale) soient actuellement utilisables. Les problèmes physiques et affectifs qui
accompagnent toute colectomie doivent être reconnus et il faut s'assurer que le malade reçoit tous les
conseils pratiques et le soutien psychologique dont il a besoin avant et après l'intervention.

32 / TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN
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32 / TROUBLES FONCTIONNELS DE
L'INTESTIN
SYNDROME DE L'INTESTIN IRRITABLE
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(Côlon spastique )
Trouble de la motilité affectant le tube digestif dans son entier, produisant des symptômes récidivants
des voies digestives supérieures et inférieures, à type de douleurs abdominales d'intensité variable, de
constipation et/ou de diarrhée, et de distension abdominale.
Etiologie
La cause des troubles fonctionnels intestinaux (TFI) est inconnue. Aucune cause anatomique ne peut
être mise en évidence. Les facteurs émotionnels, alimentaires, médicamenteux ou hormonaux
peuvent favoriser ou aggraver la motilité intestinale déjà élevée. Certains patients ont des
manifestations d'anxiété, en particulier des attaques de panique ; un syndrome dépressif majeur ; et
un syndrome de somatisation. Cependant, le stress et les conflits émotionnels souvent ne coïncident
pas avec le début des symptômes ou des rechutes. Certains patients atteints du syndrome de l'intestin
irritable (SII) semblent avoir appris un comportement maladif aberrant ; c.-à-d. qu'ils tentent d'exprimer
leurs conflits émotionnels par des manifestations gastroduodénales, habituellement une douleur
abdominale. Le médecin qui évalue les patients porteurs d'un TFI, en particulier ceux qui présentent
des symptômes réfractaires, doit rechercher des troubles psychologiques non résolus, dont la
possibilité de violences sexuelles ou physiques (v. aussi Approche du patient au Ch. 21).
Physiopathologie
Dans le SII, les muscles circulaires et longitudinaux du grêle et du sigmoïde sont particulièrement
sensibles aux perturbations motrices. La partie proximale du grêle semble hyper-réactive à l'ingestion

d'aliments ou aux médicaments parasympathomimétiques. Le transit intestinal est variable chez les
patients présentant un TFI, souvent de façon non corrélée aux symptômes. Les études de la pression
endoluminale du sigmoïde montrent qu'une constipation fonctionnelle peut apparaître quand les
contractions segmentaires coliques deviennent hyper-réactives (c.-à-d. une augmentation de la
fréquence et de l'amplitude des contractions) ; à l'inverse, la diarrhée est associée à une diminution de
la fonction motrice.
La production excessive de mucus, fréquente dans les TFI, n'est pas corrélée à une lésion muqueuse.
Sa cause n'est pas claire, mais pourrait être corrélée à une hyperactivité cholinergique.
Il existe une hypersensibilité à des quantités normales de gaz intra-luminal, ainsi qu'une perception
accrue de la douleur en présence de gaz intestinaux normaux en qualité et quantité. La douleur du TFI
semble due à la contraction anormalement élevée des muscles lisses intestinaux ou à une sensibilité
excessive de l'intestin à la distension. Il peut exister aussi une hypersensibilité aux hormones telles
que la gastrine et la cholécystokinine. Cependant, les fluctuations hormonales ne sont pas corrélées
aux symptômes cliniques. La densité calorique du repas peut augmenter l'amplitude et la fréquence de
l'activité myoélectrique et de la motilité gastrique. L'ingestion de graisses peut être suivie d'un pic
retardé de l'activité motrice qui est parfois augmentée dans le TFI. Dans les premiers jours du cycle
menstruel, il peut y avoir une élévation transitoire des prostaglandines E2, provoquant une aggravation
de la douleur et des diarrhées. Les oestrogènes ou la progestérone n'en sont pas la cause, par contre
une libération de prostaglandines est d'avantage à l'origine des troubles.
Symptomatologie
Les TFI débutent souvent dans la 2e et la 3e décade de la vie, provoquant des poussées
symptomatiques qui réapparaissent à intervalles irréguliers. A l'inverse, le début à un âge plus tardif
est rare. Habituellement, les symptômes surviennent chez un patient éveillé et le réveillent rarement
pendant son sommeil. Ils peuvent être déclenchés par le stress ou l'ingestion d'aliments.
Les caractéristiques du TFI sont la douleur soulagée par la défécation, l'alternance diarrhée-
constipation, la distension abdominale, la présence de mucus dans les selles et la sensation
d'évacuation incomplète après défécation. Plus il y a de symptômes présents, plus il est probable que
le patient souffre de SII. En général, pour un malade donné, le caractère et la localisation de la
douleur, les facteurs favorisants et les caractéristiques de la défécation demeurent à peu près
constants. Toute modification ou déviation des symptômes habituels suggèrent la possibilité d'une
affection intercurrente organique qui devra être recherchée avec le plus grand soin. Les patients
présentant un TFI peuvent avoir aussi des symptômes extra-intestinaux (p. ex. fibromyalgies,
céphalées, dyspareunie, syndrome de l'articulation temporomandibulaire).
On distingue 2 formes cliniques majeures de TFI. Dans les TFI avec constipation prédominante, la
constipation est fréquente, mais le transit intestinal est variable. La plupart des malades se plaignent
de douleurs d'origine colique localisées au niveau d'au moins une région du côlon avec constipation
périodique alternant avec un transit plus normal. Les selles contiennent souvent du mucus clair ou
blanc. La douleur peut être à type de colique, survenir par poussées ou être sourde et continue ; elle
peut être soulagée par une défécation. Manger provoque habituellement des symptômes. Des

borborygmes, des flatulences, des nausées, une dyspepsie et un pyrosis peuvent également survenir.
Le TFI avec diarrhée prédominante est caractérisé par des diarrhées impérieuses, apparaissant tout de
suite après le passage en position debout ou pendant ou immédiatement après un repas. Les
diarrhées nocturnes sont rares. La douleur, les borborygmes et un ténesme rectal sont fréquents et
des épisodes d'incontinence peuvent survenir. Une diarrhée sans douleur n'est pas typique et doit
conduire le médecin à considérer d'autres possibilités diagnostiques (p. ex. une malabsorption, une
diarrhée osmotique).
Diagnostic
Le diagnostic de TFI est basé sur un type de transit intestinal caractéristique, le moment et le type des
douleurs, et l'élimination des autres maladies possibles par l'examen clinique et les procédures de
diagnostic systématiques. Des critères standardisés ont été définis pour les TFI. Les critères de Rome
comprennent une douleur abdominale soulagée par la défécation, des selles anormales par leur
fréquence ou leur forme, une distension abdominale, des émissions de glaires. La clé du diagnostic
provient des antécédents de la maladie bien recherchés, ce qui nécessite des questions choisies
attentivement pour amener le malade à décrire, de manière dirigée mais non suggérée, les
symptômes, l'histoire de la maladie actuelle et des antécédents personnels, familiaux, des relations
familiales, des habitudes alimentaires et médicamenteuses. Des renseignements tout aussi importants
sont l'interprétation que le malade donne de ses problèmes personnels et son état émotionnel. La
qualité de la relation qui s'établit entre le patient et le médecin représente la clé du diagnostic et d'un tt
efficace.
A l'examen clinique, les malades présentant un TFI paraissent être en bonne santé. L'abdomen peut être
sensible à la palpation, en particulier au niveau de la fosse iliaque gauche, avec parfois un sigmoïde
contracté et douloureux. L'examen comprendra systématiquement un toucher rectal et un toucher
vaginal chez la femme.
L'examen des selles devra être effectué à la recherche de sang occulte (de préférence répété pendant
3 j). Les examens parasitologiques des selles ou la coproculture sont rarement indiqués en routine, en
dehors des antécédents de voyage récent ou de symptômes évocateurs d'une infection (p. ex. fièvre,
diarrhée sanglante, début aigu d'une diarrhée sévère).
Une rectosigmoïdoscopie doit être effectuée avec un instrument à fibres optiques souples. L'introduction
du sigmoïdoscope et l'insufflation d'air vont souvent déclencher spasme intestinal et douleur. La
muqueuse et la vascularisation paraissent généralement normales en cas de TFI. Chez les patients
présentant une diarrhée chronique, surtout chez les femmes âgées, une biopsie de la muqueuse
permet d'éliminer une éventuelle colite microscopique, qui a 2 variantes : la colite collagène, observée
à la coloration trichrome commme une augmentation des dépôts de collagène dans la sous-muqueuse
et la colite lymphocytaire, caractérisée par une augmentation du nombre de lymphocytes dans la
muqueuse. L'âge médian de ces pathologies se situe entre 60 et 65 ans, avec une prédominance
féminine. Comme dans les TFI, la présentation clinique comprend une diarrhée aqueuse non
sanglante. Le diagnostic peut être fait par une biopsie de la muqueuse rectale.

Les examens de laboratoire doivent inclure une NFS ; la VS ; et un bilan biochimique, dont une
amylasémie ; une analyse d'urine ; et un taux de TSH. Une échographie abdominale, un lavement
baryté et une oesogastroduodénoscopie ou une coloscopie seront indiqués en fonction de l'histoire de
la maladie, de l'examen clinique, de l'âge du malade et des données fournies par le suivi. Cependant,
ces examens ne doivent être effectués que lorsque des examens moins invasifs et moins coûteux
montrent des anomalies objectives.
Le diagnostic de TFI ne devra jamais occulter le doute d'une maladie intercurrente. Toute modification
des symptômes peut signaler un autre processus pathologique. Par exemple, un changement dans le
siège, le type ou l'intensité de la douleur ; un changement dans les habitudes intestinales ; l'apparition
d'une constipation ou d'une diarrhée, ou vice-versa ; l'apparition de nouveaux symptômes ou plaintes
(p. ex. diarrhée nocturne), peuvent avoir une importance clinique. D'autres signes nécessitant un bilan
complémentaire sont la présence de sang rouge dans les selles, la perte de poids, des douleurs très
pénibles ou une distension abdominale inhabituelle, une stéatorrhée ou une odeur particulièrement
nauséabonde des matières, de la fièvre ou des frissons, des vomissements persistants, une
hématémèse ou des symptômes réveillant le malade la nuit (p. ex. douleur ou défécation imminente)
ou une aggravation continue des symptômes. La possibilité d'une maladie organique intercurrente est
plus grande chez les malades âgés de plus de 40 ans que chez les malades plus jeunes.
Les maladies fréquentes qui peuvent entraîner une confusion avec le TFI comprennent l'intolérance au
lactose, la diverticulose, les diarrhées iatrogènes, l'atteinte des voies biliaires, l'abus des laxatifs,
certaines parasitoses, l'entérite bactérienne, la gastrite ou l'entérite à éosinophiles, la colite
microscopique (collagène) et les stades de début des colites inflammatoires. La distribution bimodale
en fonction de l'âge des patients souffrant d'une maladie inflammatoire intestinale nécessite
impérativement que dans ces 2 groupes d'âge extrêmes ce type de maladie soit recherché. Chez les
patients > 40 ans présentant des modifications du transit intestinal, notamment en l'absence de
symptômes antérieurs de TFI, il faudra exclure la présence de polypes et d'une tumeur par une
coloscopie. Chez les patients > 60 ans, il faut évoquer le diagnostic de colite ischémique.
Le toucher vaginal chez la femme permet d'écarter les tumeurs et les kystes ovariens ou
l'endométriose dont les signes peuvent simuler un TFI. L'hyperthyroïdie, le syndrome carcinoïde, le
cancer médullaire de la thyroïde, le vipome et le syndrome de Zollinger-Ellison sont à évoquer chez
les patients présentant une diarrhée. En cas de constipation, en l'absence de toute lésion anatomique,
il faudra rechercher une hypothyroïdie ou une hyperparathyroïdie. Si l'anamnèse du patient et les
examens de laboratoire font suspecter une malabsorption, les tests d'absorption doivent éliminer une
sprue tropicale, une maladie coeliaque et une maladie de Whipple. Enfin, les troubles de l'exonération
(p. ex. une dysynergie du plancher pelvien) doivent être considérés comme une cause possible de
constipation chez les patients qui décrivent un effort excessif à la défécation.
Traitement
La thérapeutique sera palliative et symptomatique. Une attitude de sympathie et de compréhension de
la part du médecin est absolument essentielle. Le praticien doit bien expliquer la nature de l'affection

et démontrer de manière convaincante l'absence de toute lésion organique. Cela prend du temps
d'écouter et informer sur la physiologie de l'intestin normal et ses réactions parfois excessives à
l'égard des stress, de la nourriture ou des médicaments. Ces explications vont servir de base pour
essayer de rétablir un bon automatisme intestinal et choisir une thérapeutique adaptée à chaque
malade. On doit insister sur la prévalence, la chronicité et la nécessité de soins continus des TFI. Les
stress psychologiques, l'anxiété ou encore les tendances dépressives, seront détectés, évalués et
traités (v. Ch. 187 et 189). Une activité physique régulière aide à minimiser les stress et contribue à la
régularité de la fonction intestinale, surtout chez les patients constipés.
En général, une alimentation normale doit être instituée. Les malades présentant une distension
abdominale et des flatulences peuvent tirer des bénéfices de la réduction ou de l'élimination des
haricots, du chou et des autres aliments riches en hydrates de carbone fermentescibles. Moins de jus
de pomme ou de raisin et très peu de bananes, de noix et de raisins peuvent aussi réduire les
flatulences. Les patients présentant des signes d'intolérance au lactose doivent réduire l'absorption de
lait et de produits laitiers. Le transit intestinal peut aussi être perturbé par l'ingestion de sorbitol, de
mannitol, de fructose ou une association de sorbitol et de fructose. Le sorbitol et le mannitol sont des
édulcorants artificiels utilisés dans l'alimentation diététique et comme excipient de médicaments, alors
que le fructose est un composant habituel des fruits, des baies et des plantes. Les patients qui ont des
douleurs post-prandiales peuvent essayer un régime pauvre en graisses et riche en protéines.
La supplémentation de fibres dans le régime peut être utile chez beaucoup de patients présentant un TFI,
en particulier ceux ayant une constipation. Des agents riches en ballast peuvent être utiles (p. ex. du
son, en commençant par une dose de 15 ml [1 c. à c.] à chaque repas avec des boissons
abondantes). Ou bien, un mucilage hydrophile pris avec 2 verres d'eau stabilise la teneur en eau du
bol fécal, et augmente son volume. Ces agents servent à retenir l'eau dans l'intestin et à prévenir la
constipation. De plus, ils peuvent réduire le temps de transit colique et agir comme un amortisseur de
chocs, empêchant les spasmes de la paroi intestinale de buter les uns contre les autres. Une
supplémentation de fibres en petite quantité peut aussi aider à réduire la diarrhée des TFI en
absorbant l'eau et solidifiant les selles. Cependant, l'utilisation excessive de fibres peut causer une
distension abdominale et une diarrhée. La dose de fibres doit donc être ajustée aux besoins propres à
chaque patient.
Les médicaments anti-cholinergiques (antispasmodiques) (p. ex. hyoscyamine 0,125 mg 30 à 60 min

avant les repas) peuvent être utilisés en même temps que des agents de ballast. L'utilisation
d'opiacés, de sédatifs hypnotiques et d'autres médicaments causant une dépendance est
déconseillée. En cas de diarrhée, le diphénoxylate, 2,5 à 5 mg (1 ou 2 cp), ou le lopéramide 2 à 4 mg
(1 à 2 gélules) peuvent être donnés avant les repas. L'utilisation chronique d'antidiarrhéiques est
déconseillée car une tolérance peut survenir. Les antidépresseurs (p. ex. la désipramine, l'imipramine
et l'amitriptyline à la dose de 50-150 mg/j) sont utiles chez de nombreux patients ayant l'un ou l'autre
des TFI. Outre la constipation et la diarrhée, la douleur et la distension abdominale sont soulagées par
les antidépresseurs. Ces médicaments peuvent atténuer la douleur en diminuant l'activité de la moelle
épinière et des afférences corticales de l'intestin. Enfin, chez certains patients, des huiles aromatiques
(carminatives) peuvent relaxer la musculature lisse et diminuer la douleur causée par des crampes.
L'essence de menthe est l'agent de cette classe le plus fréquemment utilisé.


GAZ INTESTINAUX
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GAZ INTESTINAUX
(Eructations ; flatulences)
Physiologie
Les gaz intestinaux proviennent de l'air dégluti d'une production dans la lumière intestinale et d'une
diffusion à partir du sang vers la lumière intestinale.
De petites quantités d'air sont normalement dégluties en mangeant et en buvant (aérophagie), mais
certains sujets avalent inconsciemment de l'air à d'autres moments, en particulier lorsqu'ils sont
anxieux. La majeure partie de l'air ainsi dégluti est ensuite évacuée par éructation ; seule une petite
quantité passe dans l'intestin grêle. La quantité d'air qui passe semble être influencée par la position :
l'oesophage se vide dans la partie proximale de l'estomac. Si le sujet est en position debout, l'air
remonte au-dessus du contenu liquide de l'estomac, affleure la jonction sogastrique et est rapidement
évacué. En position couchée, l'air emprisonné sous le contenu gastrique liquide tend à être propulsé
vers le duodénum. Une salivation excessive peut également accroître l'aérophagie, elle peut ainsi être
associée à différents troubles digestifs (reflux oesophagien), à un dentier mal adapté, à certains
médicaments ou bien à des nausées d'étiologies diverses. Les éructations peuvent être dues à
l'utilisation d'anti-acides. Attribuant le soulagement des manifestations ulcéreuses aux éructations
plutôt qu'aux anti-acides, le malade continue à éructer pour atténuer la douleur.
Plusieurs mécanismes peuvent être à l'origine de la production de gaz dans la lumière intestinale. Le
métabolisme bactérien libère d'importantes quantités d'hydrogène (H2), de méthane (CH4) et de CO2.
La presque totalité du H2 est produite par métabolisme bactérien des aliments fermentescibles ingérés
(hydrates de carbone, acides aminés) dans le côlon et est par conséquent insignifiante après un jeûne
prolongé ou après un repas complètement absorbé dans l'intestin grêle. Les facteurs mal élucidés

GAZ INTESTINAUX
(p. ex. différences de flore et de motilité coliques) pourraient également expliquer les variations de
production de gaz. Les sujets normaux absorbent incomplètement les hydrates de carbone de certains
aliments courants. Les polysaccharides normalement indigestes des fruits et légumes (p. ex. fibres,
raffinose) peuvent être également une source de gaz intestinaux en excès.
Le H2 est produit en grande quantité après ingestion de certains fruits et légumes (p. ex. les haricots
secs cuits) contenant des hydrates de carbone non digestibles et chez les malades atteints de
syndromes de malabsorption. Chez les malades présentant un déficit en disaccharidase dans le grêle
(essentiellement intolérance au lactose), de grandes quantités de disaccharides parviennent au côlon
où leur fermentation provoque une libération de H2 (v. Intolerance aux hydrates de carbone, au Ch. 30). Le
déficit en lactase, la sprue, l'insuffisance pancréatique et d'autres causes de malabsorption des
hydrates de carbone doivent aussi être envisagés en cas de gaz intestinaux produits en excès.
Le CH4 est produit par le métabolisme bactérien de substances endogènes dans le côlon ; sa
production n'est guère influencée par l'ingestion d'aliments. Certains sujets excrètent en permanence
de grandes quantités de CH4 ; d'autres, peu ou pas du tout. Apparemment d'origine familiale, la
tendance à produire de grandes quantités se manifeste dès l'enfance et persiste toute la vie.
Le CO2 peut également être produit par métabolisme bactérien, mais une source plus importante est
constituée par la réaction chimique du HCO3 et des ions H+ qui donnent naissance à 22,4 ml de CO2
pour chaque mEq de HCO3. Les ions H+ peuvent provenir du HCl gastrique de manière endogène ou
des acides gras libérés au cours de la digestion des graisses, ce dernier cas représentant parfois
plusieurs centaines de mEq d'ions H+. Jusqu'à 4 l de CO2 peuvent être théoriquement libérés dans le
duodénum après ingestion d'un repas. Les produits acides libérés par la fermentation bactérienne des
hydrates de carbone non absorbés dans le côlon peuvent également réagir avec le HCO3 pour donner
naissance à du CO2. Bien qu'un ballonnement puisse parfois être observé, la diffusion rapide du CO2
dans le sang évite une distension intolérable.
Le sens de diffusion des gaz entre la lumière intestinale et le sang dépend de la différence des pressions
partielles entre les 2. La production de H2, CO2 et CH4 peut réduire la pression partielle de l'azote dans
la lumière à une valeur bien inférieure à celle du sang, représentant l'essentiel de N présent dans la
lumière intestinale.
Les gaz sont éliminés par éructation, diffusion hors de la lumière intestinale vers le sang avec élimination
ultime par les poumons, catabolisme bactérien ou évacuation par l'anus (flatulence).
L'excès de gaz est habituellement considéré comme la cause de douleurs abdominales, météorisme,
ballonnements, éructations et émissions de gaz intestinaux particulièrement abondants ou
nauséabonds. Cependant, ces troubles n'ont pas été clairement rattachés à une production excessive
de gaz ; il est probable que nombre de ces symptômes soient abusivement imputés à « trop de gaz ».
Chez la majorité des sujets normaux, 1 l/h de gaz peut être introduit dans les intestins avec un
minimum de troubles, alors que les sujets ayant des problèmes de gaz peuvent bien souvent ne pas

GAZ INTESTINAUX
tolérer des quantités beaucoup plus faibles. De même, une distension colique rétrograde par ballonnet
ou au cours d'une coloscopie provoque souvent une gêne importante chez les malades présentant un
TFI alors que cela ne provoque qu'un minimum de symptômes chez les autres. Ainsi, l'anomalie de
base chez les sujets présentant des problèmes de gaz est peut être une hypersensibilité intestinale.
Une altération de la motilité peut également intervenir dans cette symptomatologie ; les gaz peuvent
être un facteur favorisant ou ne jouer aucun rôle dans la pathogénie.
Les éructations répétées témoignent d'une aérophagie. Certains sujets atteints d'aérophagie sont
capables d'éructer à volonté. En cas de suspicion d'aérophagie, l'éducation du malade et des
modifications du comportement doivent être préférées à des explorations approfondies et à un tt
médicamenteux.
Dans le syndrome de l'angle gauche, l'air dégluti se trouve piégé dans l'angle splénique et peut provoquer
une distension abdominale diffuse. Il peut résulter une sensation de ballonnement du quadrant
supérieur gauche et une compression irradiant vers la partie gauche du thorax. Il existe un
tympanisme accru de l'angle supérieur gauche de l'abdomen. La défécation et l'évacuation de gaz
amènent généralement un soulagement.
La colique infantile est probablement un syndrome douloureux abdominal à type de crampe. Les
nourrissons atteints semblent éructer une quantité de gaz excessive. Cependant, des études récentes
ont montré que la production de H2 ou le temps du transit alimentaire de la bouche au caecum ne sont
pas accrus chez les bébés présentant ces coliques. L'étiologie de ce syndrome reste donc inconnue.
Le volume et la fréquence des gaz évacués sont très variables dans les cas de flatulence. Comme
pour la fréquence des selles, les sujets se plaignant de flatulences ont souvent une conception
erronée de ce qui est normal. Dans une étude portant sur 8 hommes adultes normaux âgés de 25 à
35 ans, le nombre moyen d'expulsions de gaz intestinaux était de 13 ± 4/j, avec un max de 21/j, ce qui
correspond à ce que l'on observe chez de nombreux sujets se plaignant de flatulences excessives.
Par conséquent, la première démarche dans l'évaluation de flatulences excessives doit être de vérifier
objectivement (à l'aide d'un journal tenu par le patient) leur fréquence.
Malgré la nature inflammable du H2 et du CH4 contenus dans les gaz intestinaux, on peut travailler
sans danger à côté d'une flamme. On connaît même des cas d'enfants qui jouaient à lâcher des gaz
sur la flamme d'une allumette. Des explosions de gaz ont pourtant été rapportées, rarement avec des
conséquences fatales, au cours d'interventions chirurgicales sur le jéjunum et sur le côlon, ou même
au cours de procédures endoscopiques diathermiques chez des patients insuffisamment préparés.
La symptomatologie liée à une « production excessive de gaz » intestinaux n'étant pas spécifique et
recoupant celle des TFI (v. plus haut) ainsi que celle de certaines maladies organiques, il est essentiel
de procéder à un interrogatoire méticuleux pour orienter les démarches diagnostiques. Il est peu
probable, chez un malade jeune dont l'état général est satisfaisant par ailleurs et sans perte de poids,
que des troubles anciens soient dus à une affection organique grave. Les sujets plus âgés, en
particulier lorsqu'il s'agit de troubles d'apparition récente, méritent une évaluation diagnostique plus
approfondie avant de conclure à des flatulences excessives, réelles ou imaginaires. Il n'est pas rare
que les patients présentant des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, boulimie)

GAZ INTESTINAUX
aient des sensations inadaptées et soient particulièrement stressés par des symptômes tels que
distension abdominale et éructation. Le médecin doit rechercher d'éventuels troubles du
comportement alimentaire chez ces patients, particulièrement chez les jeunes femmes qui présentent
ces symptômes.
Traitement
Eructations, ballonnements et distension sont difficiles à soulager, car la plupart des troubles sont dus,
soit à une aérophagie inconsciente, soit à une sensibilité excessive à des volumes normaux de gaz. Il
faut avant tout s'efforcer de réduire l'aérophagie. Elle peut être provoquée par une salivation
excessive, et le patient doit éviter certains comportements comme mâcher des chewing-gum ou
fumer. Les affections des voies digestives hautes (p. ex. ulcère gastroduodénal) susceptibles de
provoquer une hypersalivation ainsi que les troubles entraînant des nausées et une salivation réflexe
doivent être traités. Les boissons gazeuses ou les anti-acides doivent être éliminés s'ils sont associés
à des éructations. Les aliments contenant des hydrates de carbone non absorbables doivent être
évités. Les produits lactés seront exclus de l'alimentation des sujets présentant une intolérance au
lactose.
Le mécanisme des éructations répétées sera expliqué et démontré. Dans les cas où l'aérophagie est
gênante, le bio-feedback et les techniques de relaxation peuvent permettre de rééduquer les patients
à avaler et à mastiquer de manière plus efficace et rompre ainsi le cycle aérophagie-gêne-éructation-
soulagement.
Il existe peu d'études bien contrôlées démontrant l'efficacité indiscutable d'un médicament
quelconque. Le siméthicone, une substance qui a pour effet de supprimer les petites bulles gazeuses,
a été incorporée dans plusieurs préparations et diverses molécules anti-cholinergiques ont été
utilisées, toutes avec des résultats variables. Les anti-acides se sont révélés efficaces dans certains
cas de dyspepsie et de gonflement épigastrique post-prandial. Le cisapride (10 à 20 mg 30 min avant
les repas, Attention : risque d'interactions médicamenteuses graves) peut faciliter la vidange gastrique et
augmenter la pression du sphincter inférieur de l'oesophage. Les flatulences excessives sont traitées
par des mesures similaires visant à réduire le volume gazeux dans les intestins. On peut tenter
d'accélérer le transit colique par addition de ballast intestinal (p. ex. son ou graines de psyllium) ;
toutefois les symptômes sont parfois majorés chez certains patients. Le charbon activé peut parfois
aider à diminuer les gaz et l'odeur désagréable de l'hydrogène sulfuré produit dans l'intestin.
Cependant, sa tendance à colorer les vêtements et la muqueuse buccale le rend difficile à utiliser.
Les symptômes à type de ballonnement, distension, flatulences, constituent en général des

manifestations intermittentes et chroniques qui ne sont que partiellement soulagées par la
thérapeutique. Il est donc important de rassurer le malade et de le convaincre qu'il s'agit de troubles
bénins.

GAZ INTESTINAUX

33 / MALADIE DIVERTICULAIRE
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33 / MALADIE DIVERTICULAIRE
Maladie causée par les diverticules, petites formations sacculaires acquises de muqueuse qui font
protrusion au travers des fibres musculeuses du tube digestif, qui provoquent des symptômes
secondaires à une stase de matières intra-diverticulaires, provoquant infection, saignement ou
perforation.
(V. aussi Dysphagie oesophagienne au Ch. 20.)
DIVERTICULOSE
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DIVERTICULOSE
Condition dans laquelle se développent de nombreux diverticules dans le côlon.
Les diverticules peuvent apparaître partout dans le côlon, mais siègent habituellement au niveau du
sigmoïde et rarement en dessous de la réflexion péritonéale du rectum. Ils ont un diamètre allant de
3 mm à > 3 cm et la plupart sont multiples. Ils sont inhabituels avant l'âge de 40 ans, mais leur
incidence s'accroît rapidement après cet âge ; la majorité des patients de 90 ans ont de nombreux
diverticules. Les diverticules géants, qui sont rares, varient de 3 à 15 cm de diamètre, et peuvent être
uniques.
L'étiologie des diverticules réside probablement dans le spasme segmentaire de la paroi musculaire du côlon ; la pression qui en
résulte produit une extrusion muqueuse aux points les plus faibles de la couche musculaire du côlon, zones adjacentes aux
vaisseaux sanguins intra-muraux. Une hypertrophie musculaire est constamment retrouvée dans le sigmoïde. L'étiologie des
diverticules géants n'est pas claire : selon une théorie, à la base du diverticule se trouve une anomalie de type valvulaire permettant
aux gaz intestinaux d'entrer, mais les empêchant de sortir aussi facilement.
Des hémorragies, parfois massives, peuvent provenir de la lumière d'un diverticule, probablement par
érosion du vaisseau adjacent par les selles impactées dans le diverticule. A l'exception des
hémorragies, les diverticules sont en soi inoffensifs. Cependant, la rétention de selles dans le sac peut
provoquer des érosions et des inflammations secondaires ainsi que des diverticulites, accompagnées
des complications respectives.

DIVERTICULOSE
Une diverticulose est suspectée quand des symptômes tels qu'un saignement rectal ou une
diverticulite surviennent. Sur la base de cette suspicion et en l'absence de symptômes aigus, la
diverticulose peut être habituellement diagnostiquée par un lavement baryté, en particulier à double
contraste, ou par une coloscopie.
Les scintigraphies radio-isotopiques peuvent être utilisées pour le diagnostic des hémorragies
(v. Ch. 22), mais si le débit de l'hémorragie est 1 ml/min, l'angiographie sélective est la meilleure
méthode de diagnostic. Si l'hémorragie s'arrête spontanément ou après une angiographie, des
examens complémentaires pour éliminer d'autres causes d'hémorragie devront être effectués dans les
2 à 3 semaines. Une endoscopie totale du côlon est de loin la meilleure méthode pour déterminer la
cause de l'hémorragie ; si l'observation du côlon droit n'est pas satisfaisante, une sigmoïdoscopie
souple associée à un lavement baryté est le deuxième choix.
Traitement
Le tt de la diverticulose vise à réduire les spasmes segmentaires. Un régime riche en fibres est utile,
on peut d'ailleurs y ajouter des préparations de graines de psyllium ou du son. Les régimes
alimentaires pauvres en résidus sont contre-indiqués. En théorie, les antispasmodiques (p. ex. la
belladone) peuvent être efficaces ; en pratique, leur efficacité est difficile à apprécier. Une utilisation
chronique, spécialement chez les personnes âgées, provoque souvent des effets secondaires. Les
interventions chirurgicales ne sont pas recommandées dans les diverticuloses non compliquées. La
résection et l'anastomose de la zone atteinte du côlon dans les cas de colite spastique (une
association de diverticules, spasmes et diarrhée) ne donne habituellement que des résultats
incertains.
Les artères mésentériques supérieure et inférieure doivent être cathétérisées. L'injection sélective de
vasopressine contrôlera l'hémorragie de 70 % des patients. Dans certains cas, l'hémorragie récidivera
dans les quelques jours, et elle nécessitera une intervention chirurgicale. Une résection segmentaire
est possible si le point hémorragique est connu ; chez presque 75 % des patients, ce point se trouve
au voisinage de l'angle splénique, bien que les diverticules soient fréquemment localisés du côté
gauche. Si le point hémorragique ne peut pas être déterminé, une colectomie subtotale est
recommandée.
Les diverticules géants nécessitent une intervention. Ces lésions peuvent être visualisées sur des rx
effectuées sans préparation ou mises en évidence par des lavements barytés. La probabilité
d'infection ou de perforation étant élevée, la résection du segment atteint du côlon est conseillée.

DIVERTICULOSE

DIVERTICULITE
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DIVERTICULITE
Inflammation de la muqueuse diverticulaire accompagnée de complications : péri-diverticulite,
phlegmon de la paroi colique, perforation, abcès ou péritonite accompagnée ou non d'occlusion, de
fistules et d'hémorragies.
La diverticulite est habituellement sévère chez les patients < 40 ans, mais elle est plus grave chez les
personnes plus âgées, surtout chez les patients prenant de la prednisone ou d'autres médicaments
qui augmentent le risque d'infection. Chez 94 % des patients, le siège de la diverticulite grave est le
sigmoïde.
Des douleurs, une sensibilité locale de la fosse iliaque gauche de l'abdomen, et de la fièvre sont
habituellement les symptômes amenant le malade à consulter. Si une diverticulose a déjà été signalée
auparavant, le diagnostic est presque certain. La diverticulite peut se présenter sous la forme d'une
perforation en péritoine libre ou associée à un abcès, entraînant une symptomatologie de péritonite.
L'appendicite aiguë et le cancer du côlon ou de l'ovaire sont les pathologies les plus fréquemment
confondues avec la maladie diverticulaire. Une laparotomie exploratoire peut être nécessaire pour
établir le diagnostic et décider du traitement le plus adapté. Les manifestations extra-coliques de la
diverticulite associée à des abcès péricoliques comprennent l'arthrite et le pyoder-ma gangrenosum.
Complications
L'occlusion peut se manifester comme une complication de la diverticulite (v. Occlusion intestinale mecanique,
Ch. 25) Des fistules peuvent également survenir. Les plus fréquentes sont les fistules

DIVERTICULITE
sigmoïdovésicales, qui apparaissent chez l'homme ou chez la femme qui a subi une hystérectomie.
Elles produisent ainsi des symptômes d'infection urinaire et une pneumaturie ; la méthode
diagnostique de choix est la cystoscopie. D'autres fistules peuvent s'aboucher dans l'intestin grêle,
l'utérus, le vagin, la paroi abdominale, ou même dans la cuisse ou le médiastin. Le tt consiste en une
résection segmentaire de la partie du côlon où la fistule naît et en une anastomose, qui peuvent
habituellement être faites en un seul temps.
Traitement
Les patients dont l'état n'est pas très grave recevront normalement un tt ambulatoire : du repos, un
régime liquide et des antibiotiques par voie orale (céfalexine, 250 mg 4 fois/j). Habituellement, les
symptômes disparaissent rapidement. Le patient adoptera progressivement un régime composé
d'aliments mous, pauvre en résidu, associé à une préparation de psyllium. Un lavement baryté est
effectué 2 semaines plus tard pour confirmer le diagnostic. Après 1 mois, le régime alimentaire riche
en résidu est repris.
Les patients présentant des symptômes plus sévères (douleur et défense) ou d'autres complications
(fièvre, leucocytose), ou bien une symptomatologie d'occlusion intestinale doivent être hospitalisés.
Environ 80 % des patients peuvent être traités avec succès, sans être opérés. Les patients présentant
des douleurs, une défense et de la fièvre sont traités par le repos, aucune alimentation orale, des
liquides en perfusions et des antibiotiques (IV, de préférence des céphalosporines de troisième
génération). Si la réponse est satisfaisante, le patient reste hospitalisé jusqu'à ce que les symptômes
diminuent et on réintroduit un régime léger. Le lavement baryté sera retardé de 2 semaines après la
disparition des symptômes.
L'augmentation de la douleur, de la sensibilité locale et de la fièvre sont des signes de gravité. Une
TDM sera effectuée si jamais le diagnostic différentiel comprend l'appendicite ou un abcès.
L'échographie est également utile pour le diagnostic d'un abcès pelvien. L'opération comprendra une
résection du côlon atteint en 1 à 3 étapes ou en présence d'un abcès localisé découvert par l'imagerie,
la première étape sera le drainage percutané.
Les signes de la maladie nécessitant un tt chirurgical comprennent : (1) 2 ou plusieurs crises

antérieures d'inflammation locale (une crise est suffisante chez les patients < 50 ans) ; (2) une masse
sensible persistante ; (3) une déformation accentuée ou un rétrécissement du sigmoïde mise en
évidence par la rx, surtout si une lésion maligne est soupçonnée ; (4) une dysurie associée à une
diverticulite chez l'homme ou la femme ayant subi une hystérectomie, car ce symptôme peut suggérer
une perforation dans la vessie ; (5) une progression rapide des symptômes depuis le début ; et (6) des
bilans cliniques, endoscopiques ou rx insuffisants pour éliminer la possibilité d'un cancer. Les patients
traités par prednisone courent aussi un risque de perforation et de péritonite généralisée et doivent
être étroitement surveillés.
L'opération chirurgicale d'urgence est nécessaire chez les patients hospitalisés pour perforation ou
péritonite généralisée ; on préférera exciser le segment perforé et une colostomie proximale et distale
ou une colostomie avec retournement du moignon rectal (intervention de Hartmann) sera pratiquée.
La continuité intestinale sera rétablie ultérieurement.

DIVERTICULITE

MALADIE DIVERTICULAIRE DE L'ESTOMAC ET DU DUODENUM
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MALADIE DIVERTICULAIRE DE
L'ESTOMAC ET DU DUODENUM
Les diverticules touchent rarement l'estomac, mais peuvent être retrouvés dans le duodénum dans
jusqu'à 25 % des cas pour certaines séries. Parmi ces diverticules, la majorité sont uniques et se
situent dans le deuxième duodénum, proche de l'ampoule de Vater.
Les diverticules duodénaux sont asymptomatiques dans 90 % des cas et sont découverts par hasard
lors d'un examen rx ou endoscopique du tractus intestinal supérieur, réalisés pour une autre maladie.
Cependant, dans environ 10 % des cas, les diverticules duodénaux sont symptomatiques
(saignement, douleur et nausées provoqués par une distension ou une inflammation) et doivent être
évoqués dans le diagnostic différentiel d'un abdomen aigu.
Les complications des diverticules duodénaux sont rares, mais peuvent être très graves. La
complication la plus fréquente est la diverticulite avec perforation. Les diverticules étant habituellement
situés en rétro-péritonéal, l'apparition des symptômes est en général insidieuse et le diagnostic tardif.

MALADIE DIVERTICULAIRE DE L'ESTOMAC ET DU DUODENUM

MALADIE DIVERTICULAIRE DE L'INTESTIN GRELE
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MALADIE DIVERTICULAIRE DE
L'INTESTIN GRELE
Le diverticule le plus fréquent de l'intestin grêle est le diverticule de Meckel, qui est observé chez ≤ 3 %
des patients. Ce diverticule est congénital et est en général localisé à 1 m de la valvule iléoaecale.
Habituellement, il peut être détecté par une scintigraphie utilisant l'anion pertechnétate
(technétium 99m) et par une opacification digestive barytée.
Les complications du diverticule de Meckel comprennent le saignement, l'occlusion intestinale, la

diverticulite, l'entérolithe et les tumeurs. Bien que l'incidence du diverticule de Meckel soit la même
chez l'homme et la femme, l'homme a 2 à 3 fois plus de risques de faire des complications. Le type de
complication est également corrélé à l'âge ; 60 % des diverticules de Meckel sont symptomatiques
chez des patients de moins de 10 ans. Le saignement est plus fréquent chez l'enfant et rare chez les
patients > 30 ans. Une occlusion de l'intestin grêle peut survenir à n'importe quel âge : chez l'enfant,
l'invagination du diverticule est la cause la plus fréquente d'occlusion. La diverticulite survient dans
environ 20 % des cas avec une incidence plus grande chez les enfants plus âgés. L'incidence des
entérolithes et des tumeurs augmente avec l'âge ; ces complications surviennent rarement chez
l'enfant.
A l'inverse du diverticule de Meckel, les autres diverticules de l'intestin grêle sont acquis et leur incidence est fortement corrélée à
l'âge. Presque 90 % de ces diverticules sont localisés dans le jéjunum. Les symptômes comprennent une vague douleur
épigastrique ou une douleur péri-ombilicale, une distension abdominale et une sensation précoce de satiété ; le signe caractéristique
est la triade comprenant anémie, douleurs épigastriques et niveaux hydro-aériques à l'ASP. Les diverticules sont en général
diagnostiqués par une opacification barytée de l'intestin grêle.
Les complications des diverticules de l'intestin grêle sont les mêmes que celles des diverticules situés ailleurs dans le tube digestif et
comprennent la diverticulite, l'hémorragie et l'occlusion. Ils peuvent également être la cause d'une malnutrition, par un syndrome de
l'anse borgne ou par un syndrome de stase intestinale, dans lesquels il existe une pullulation microbienne secondaire à la stase

MALADIE DIVERTICULAIRE DE L'INTESTIN GRELE
intestinale. Les conséquences comprennent une anémie causée par l'absorption bactérienne de la vitamine B12 et une stéatorrhée
provoquée par une interférence avec le métabolisme normal des sels biliaires. Comme avec les autres complications des
diverticules, le tt consiste en l'ablation chirurgicale du segment digestif pathologique.

34 / TUMEURS DIGESTIVES
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34 / TUMEURS DIGESTIVES
TUMEURS DE l'oesophage
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TUMEURS DE L'OESOPHAGE
Il y a de nombreux types de tumeurs bénignes de l'oesophage, mais la majorité ont peu de conséquences, en dehors de symptômes
inconfortables (v. Ch. 20).Le léiomyome, la tumeur bénigne de l'oesophage la plus fréquente, peut être multiple, mais son pronostic
est excellent dans la plupart des cas.
La plupart des cancers primitifs de l'oesophage sont des carcinomes.La tumeur maligne de
l'oesophage la plus fréquente est le carcinome épidermoïde, suivi de l'adénocarcinome.
Les autres tumeurs malignes de l'oesophage comprennent le lymphome, le léiomyosarcome et les

métastases d'autres cancers.
CANCER DE l'oesophage
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CANCER DE L'OESOPHAGE
(V. aussi Ch. 89.)
Le cancer de l'oesophage se révèle habituellement par une dysphagie aux solides, évolutive en
quelques semaines, associée à un amaigrissement important. Le cancer peut se développer sur toute
la hauteur de l'oesophage et apparaître comme une sténose, une masse, ou une infiltration. La
Société américaine de Cancérologie estime qu'aux USA, 8 700 hommes et 2 800 femmes sont mortes
de cancer de l'oesophage en 1997.
: le carcinome épidermoïde de l'oesophage est rare aux

Carcinome épidermoïde (à cellules mal-phigiennes)
USA ; est responsable de 1,5 % de tous les cancers et de 7 % des cancers digestifs. La Société
américaine de Cancérologie a estimé qu'en 1997, il y a eu 9 400 nouveaux cas chez l'homme et 3 100
chez la femme. Cependant, l'incidence est plus élevée en Chine, à Porto Rico, à Singapour, en
Afrique du Sud, en Suisse, en France et sur les côtes iraniennes de la mer Caspienne.
Le carcinome épidermoïde est associé à l'alcool, au tabac (quelle que soit sa forme), au papilloma-
virus humain, à l'ingestion de caustiques (provoquant des sténoses), à la sclérothérapie, au syndrome
de Plummer-Vinson, à l'irradiation de l'oesophage, aux membranes oesophagiennes, à l'achalasie et
aux carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou. Le tylosis (hyperkératose palmaire et plantaire) et
le papilloma-virus localisé dans les cellules malpighiennes peuvent être des lésions précancéreuses.
Le carcinome épidermoïde est 3 fois plus fréquent dans la race noire que dans la race blanche. La
survie à 5 ans pour les Américains de race noire est de 4,1 % contre 6,5 % pour ceux de race
blanche.
Adénocarcinome : l'incidence de l'adénocarcinome de l'oesophage distal est en augmentation, mais cette

tumeur est rare chez les personnes de couleur. L'adénocarcinome de l'oesophage distal est difficile à

distinguer de l'adénocarcinome du cardia envahissant l'oesophage distal.
Presque tous les patients présentant un adénocarcinome primitif de l'oesophage distal ont d'abord un
endobrachysophage (oesophage de Barrett), secondaire à un reflux gastro-oesophagien chronique et à
une oeoesophagite de reflux. Dans l'oesophage de Barrett, une muqueuse glandulaire semblable à
celle de l'estomac remplace l'épithélium malpighien de l'oesophage distal lors de la phase de
cicatrisation de l'oesophagite aiguë. La majorité des adénocarcinomes de l'oesophage distal se
développent sur un oesophage de Barrett. Le tabagisme et l'alcool ne sont pas des facteurs
étiologiques importants de cette tumeur. L'adénocarcinome de l'oesophage distal peut également se
développer initialement dans le fundus gastrique et diffuser par voie sous-muqueuse au niveau du
tiers inférieur de l'oesophage.
: les tumeurs malignes moins fréquentes de l'oesophage comprennent le

Autres tumeurs malignes
carcinome à cellules fusiformes (une variante peu différenciée du carcinome épidermoïde), le
carcinome verruqueux (une variante bien différenciée du carcinome épidermoïde), le pseudosarcome,
le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome adénosquameux, le cylindrome (adénocarcinome
kystique), le carcinome primitif à-petites-cellules, le choriocarcinome, le carcinoïde, le sarcome et le
mélanome malin primitif.
Les cancers du larynx, du pharynx, des amygdales, du poumon, du sein, de l'estomac, du foie, du rein,
de la prostate, des testicules, des os et de la peau peuvent métastaser à l'oesophage. Ces tumeurs
malignes apparaissent habituellement au niveau du tissu conjonctif lâche péri-oesophagien et se
développent vers la lumière, alors que les cancers primitifs de l'oesophage débutent dans la
muqueuse ou la sous-muqueuse et s'étendent à la fois vers l'extérieur et l'intérieur.
Symptomatologie
Le cancer de l'oesophage au stade précoce peut passer inaperçu. Quand le diamètre de l'oesophage
devient inférieur à 4 mm, la dysphagie (difficultés à la déglutition, ou sensation de blocage alimentaire)
est le symptôme le plus fréquent. Les patients ont d'abord des difficultés à avaler les aliments solides,
puis les semi-solides et enfin les aliments liquides et la salive ; cette progression dans le temps
suggère la présence d'un processus malin expansif plutôt que d'un spasme, d'un anneau bénin ou
d'une sténose peptique. La douleur thoracique irradie habituellement dans le dos.
La perte de poids est presque constante, même si le patient a gardé un bon appétit. La compression
du nerf laryngé récurrent peut être la cause d'une paralysie d'une corde vocale et d'une raucité de la
voix. La compression des nerfs sympathiques peut provoquer un syndrome de Claude-Bernard-Horner
et toute autre compression nerveuse peut provoquer des douleurs spinales, un hoquet, ou une
paralysie diaphragmatique. Un épanchement pleural malin ou des métastases pulmonaires entraînent
parfois une dyspnée. L'extension endoluminale de la tumeur peut provoquer une odynophagie, des
vomissements, une hématémèse, un méléna, une anémie ferriprive, une inhalation, une toux, un
abcès pulmonaire et une pneumopathie. Les autres symptômes peuvent comprendre un syndrome de
la veine cave supérieure, une ascite néoplasique et des douleurs osseuses.
l'oesophage étant drainé sur toute sa hauteur par un plexus lymphatique, on peut avoir des

adénopathies métastatiques jugulaires internes, cervicales, sus-claviculaires, médiastinales et

coeliaques. La tumeur métastase habituellement aux poumons et au foie, et éventuellement dans
d'autres sites à distance (p. ex. les os, le coeur, le cerveau, les glandes surrénales, les reins, le
péritoine).
Diagnostic
Bien qu'une opacification barytée puisse montrer une lésion obstructive de l'oesophage, l'endoscopie
avec biopsie et examen cytologique est la meilleure approche diagnostique. Alors que la biopsie est
positive chez environ 70 % des patients, le résultat de l'examen cytologique après brossage est positif
chez > 95 %. La tumeur la plus fréquente est le carcinome épidermoïde ; en dehors de ceux situés au
niveau de la jonction sogastrique, 30 à 40 % sont des adénocarcinomes.
Une opacification barytée peut être effectuée avant l'endoscopie ; elle montre la localisation de la tumeur,
en diminuant ainsi le risque de perforation involontaire de l'oesophage ou de traumatisme lors de
l'introduction de l'endoscope. L'opacification barytée permet également d'apprécier l'importance de
l'obstruction tumorale et de savoir si une toux ou une inhalation sont provoquées par une sténose avec
reflux d'aliments et de salive dans la trachée, ou par une fistule oesotrachéale.
L'endoscopie permet de faire le diagnostic par une biopsie ou un brossage et permet de faire des
mesures supplémentaires de la taille de la tumeur et de déterminer sa localisation (par rapport au
cricco-pharynx et au diaphragme). L'endoscopie permet également de faire une dilatation ou de poser
une prothèse afin de maintenir un diamètre oesophagien suffisant ou de fermer une fistule
oesotrachéale.
La TDM du cou, du thorax, de l'abdomen et du pelvis peut aider à faire le bilan d'extension en mettant
en évidence des ganglions augmentés de volume, des métastases dans des organes à distance et
des épanchements néoplasiques (épanchement pleural, ascite) et à déterminer la possibilité de
résection, le positionnement des champs d'irradiation et le pronostic. L'IRM est plus chère que la TDM,
elle n'offre pas d'avantages particuliers, et elle est limitée par l'absence d'un bon produit de contraste
oral.
L'écho-endoscopie est une nouvelle technique qui peut fournir une évaluation précise de l'extension
transmurale de la tumeur (dans la paroi oesophagienne) et d'un envahissement des ganglions
adjacents. Cependant, cette technique n'est effectuée que dans quelques centres de référence,
disposant d'un équipement spécial.
La manométrie oesophagienne et la scintigraphie isotopique ne sont pas très utiles dans le diagnostic du
cancer de l'oesophage.
Le pronostic global du cancer de l'oesophage est mauvais, avec une survie à long terme < 5 %. La
mortalité totale corrélée à l'âge est de 3-4/100 000, valeur très proche de l'incidence de la tumeur

corrélée à l'âge, car la survie est très mauvaise. Les décisions thérapeutiques dépendent du bilan
d'extension, de la taille exacte de la tumeur, de sa localisation et des souhaits du patient (beaucoup
choisissent de renoncer au tt).
Le tt de l'épithélioma malpighien consiste soit en une résection chirurgicale, soit en une irradiation.
L'adénocarcinome de l'oesophage distal est traité par oesophagectomie distale. La radiothérapie est
moins importante, car les adénocarcinomes ne sont pas aussi radiosensibles que les carcinomes
épidermoïdes. l'oesophage de Barrett répond de manière inconstante au tt médical ou chirurgical. On
recommande souvent une surveillance endoscopique pour dépister une transformation maligne, à des
intervalles de 3 à 12 mois, en fonction du degré de métaplasie, mais le bénéfice du coût par rapport à
l'efficacité est controversé.
C'est la chirurgie qui offre le meilleur tt palliatif à long terme lorsqu'elle est possible. Chez certains
malades, la chimiothérapie peut prolonger la survie. Les autres mesures palliatives font appel à la
dilatation, à l'intubation, à l'irradiation et à la photocoagulation par laser de la masse tumorale intra-
luminale.
La chimiothérapie, quand elle est utilisée en post-opératoire, est la même que celle utilisée pour les
adénocarcinomes de la portion moyenne ou distale de l'estomac (v. Cancer de l'estomac, plus loin).
Le traitement chirurgical est associé à un taux faible de guérison et à un taux élevé de mortalité.
Morbidité, survie à 5 ans et mortalité dépendent étroitement de la sélection des patients. La résection
en bloc a moins de chances d'être curative dans les cas suivants : (1) âge > 75 ans, (2) tumeur
étendue au-delà de la paroi oesophagienne, (3) métastases ganglionnaires, (4) fraction d'éjection
cardiaque < 40 % et (5) volume d'expiration forcée < 1,5 l. Cependant, la chirurgie palliative est très
efficace : > 90 % des patients pourront se réalimenter avec un régime liquide ou solide.
Le choix de l'intervention dépend du siège et de la taille de la tumeur, de l'expérience du chirurgien et

de l'objectif chirurgical. La résection en bloc à finalité radicale nécessite l'ablation de la tumeur dans sa
totalité, la présence d'une marge de tissu sain suffisante en proximal et en distal, l'exérèse de tous les
ganglions potentiellement envahis et d'une partie de l'estomac proximal suffisante pour inclure les
ganglions de drainage distal. L'intervention requiert la tubulisation de l'estomac et une anastomose
sogastrique, l'interposition du petit intestin, ou l'interposition du côlon. La pyloroplastie est nécessaire
pour assurer un drainage gastrique correct puisqu'une oesophagectomie implique une vagotomie
bilatérale.
Les complications de l'intervention sont les fistules et les sténoses de l'anastomose, le reflux biliaire
gastro-oesophagien et le dumping syndrome. La douleur thoracique à type de brûlure causée par le
reflux biliaire après une oesophagectomie distale peut être plus inconfortable que le symptôme
dysphagique original et peut nécessiter une jéjunostomie Roux-en-Y pour la dérivation biliaire. Un
segment interposé de petit intestin ou de côlon, du fait de sa faible vascularisation, est
particulièrement exposé au risque de torsion, de gangrène ou d'ischémie.
La radiothérapie par irradiation externe est indiquée en première intention chez les patients qui sont de
mauvais candidats à l'intervention chirurgicale radicale, dont ceux qui ont une maladie avancée. La

radiothérapie est contre-indiquée chez les patients qui présentent une fistule trachéo-oesophagienne
car la destruction de la tumeur risque d'élargir la fistule. De même, les patients porteurs de tumeurs
richement vascularisées risquent d'être victimes d'hémorragies massives lors de la destruction du tissu
tumoral par la radiothérapie. Pendant les premières phases de la radiothérapie, l'oedème peut être
responsable d'une aggravation de l'obstruction oesophagienne, de la dysphagie et de l'odynophagie.
Ceci peut nécessiter la dilatation de l'oesophage ou la mise en place d'un système de nutrition par une
sonde de gastrostomie au début de la radiothérapie afin de faciliter une alimentation entérale. Les
autres effets secondaires de la radiothérapie sont la nausée, les vomissements, l'anorexie, l'asthénie,
l'oesophagite, la production excessive de mucus par l'oesophage, la xérostomie, la sténose, la fibrose
pulmonaire radique, la péricardite, la myocardite et la myélite (lésion de la moelle épinière) radiques.
La chimiothérapie est habituellement utilisée comme adjuvant à la chirurgie ou à la radiothérapie. De

nombreux médicaments ont une activité anticancéreuse contre le carcinome épidermoïde quand on
les utilise seuls, dont le 5fluoro-uracile (5-FU), la mitomycine, le cisplatine, la doxorubicine, la
vindésine, la bléomycine et le méthotrexate. Les pourcentages de réponse (c.-à-d. le pourcentage de
personnes qui présente une réduction de 50 % dans toutes les zones mesurables de la tumeur)
varient de 10 à 40 %, mais dans la majeure partie des cas les réponses sont généralement
incomplètes (faible réduction de la tumeur) et temporaires. Aucun agent n'est significativement plus
efficace qu'un autre en termes de réponse, de survie, de coût et de toxicité. Le cisplatine est le
médicament le plus fréquemment utilisé dans les associations de chimiothérapie car il a des effets
secondaires différents des médicaments avec lesquels il est utilisé, habituellement le 5-FU et moins
fréquemment la bléomycine.
Le traitement multimodal (chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie dans le même protocole de tt) a été
utilisé pour contrôler l'évolution locale de la maladie ainsi que les métastases à distance. Le tt
multimodal est encore expérimental et son bénéfice incertain.
Les essais cliniques contrôlés n'ont pas établis si la radiothérapie ou la chimiothérapie doivent être
administrées avant ou après l'intervention chirurgicale et, dans ce dernier cas, à quelle distance de
l'intervention. Cependant, la radiothérapie pré-opératoire a été employée pour réduire la masse
tumorale, augmenter la possibilité de résection du carcinome épidermoïde et détruire les métastases
microscopiques locales et régionales voisines de la zone de résection. De même, la chimiothérapie
pré-opératoire a été utilisée pour réduire la masse tumorale, augmenter le pourcentage de résécabilité
du carcinome épidermoïde, tout en contrôlant les métastases à distance. Cependant, il n'est pas
certain que le tt pré-opératoire augmente le pourcentage de guérison.
La radiothérapie pré-opératoire associée à la chimiothérapie nécessite une évaluation ultérieure.

Différentes associations de radiothérapies pré-opératoires avec le cisplatine, l'étoposide et le 5-FU ont
été étudiées. Bien que la médiane de survie ait été rallongée dans certains cas, l'évolution post-
opératoire a été plus longue. Il n'est pas évident que la radiothérapie post-opératoire combinée à la
chimiothérapie puisse prolonger la survie par rapport à la chirurgie seule. Cependant, certaines
données montrent que la radiothérapie associée au 5-FU et au cisplatine permet une augmentation de
la rémission et de la survie globale de la maladie chez les patients présentant un cancer de
l'oesophage non réséqué. Les avantages ont surtout été observés chez les patients présentant un
cancer à cellules glandulaires ou malpighiennes et sont supérieurs à ceux obtenus avec la seule
radiothérapie.

La dilatation oesophagienne est un tt adjuvant important permettant de maintenir la perméabilité de la

lumière oesophagienne pendant toute l'évolution de la maladie. Les dilatateurs les plus récents sont
passés directement sous contrôle endoscopique ou bien sous contrôle radioscopique et sont par
conséquent plus sûrs. L'effet de la dilatation oesophagienne peut être temporaire. Les stents
oesophagiens maintiennent la perméabilité de la lumière oesophagienne plus longtemps et peuvent
fermer la lumière d'une fistule trachéo-oesophagienne.
Le traitement endoscopique par laser neodymium/yttrium-aluminum-garnet est utilisé pour le tt palliatif de la

dysphagie à l'aide de la création d'un canal central dans la masse tumorale. La destruction du bout
distal vers le bout proximal permet de lever l'obstruction en une seule séance de tt (pourcentage de
succès d'environ 90 %). Le tt laser est palliatif, non curatif, et peut être répété. Le pourcentage de
complications du tt par le laser est inférieur à celui de la mise en place de stents (10 % vs 20 %).
Le traitement laser photodynamique est surtout un tt expérimental qui se propose de détruire les cellules
tumorales sans détériorer les tissus normaux alentours. Un dérivé de l'hématoporphyrine qui est de
préférence localisé dans les cellules tumorales est injecté IV ; quand elle est activée par le laser Argon
ou par le laser à vapeurs d'or, cette substance libère des singlets d'oxygène cytotoxiques pour les
cellules tumorales.
Dans le pontage extra-corporel, l'oesophage proximal par rapport à la tumeur est relié à un tube qui est
inséré sous la peau, passé le long de la face antérieure du thorax et puis est abouché au niveau de
l'abdomen, où son extrémité distale est reliée à l'estomac. Avec cette technique, la tumeur
oesophagienne n'est pas réséquée.
L'apport nutritionnel par l'alimentation entérale ou parentérale améliore la tolérabilité et la faisabilité de

tous les tt.
C'est parce que presque tous les cas de cancer de l'oesophage sont fatals que les tt de fin de vie
(v. Ch. 294) doivent toujours viser à contrôler les symptômes, en particulier la douleur et l'incapacité à
déglutir les sécrétions. A certains moments, nombre de patients ont besoin de doses substantielles
d'analgésiques pour contrôler ces symptômes (notamment la douleur due à la tumeur maligne qui
grandit).

CANCER DE L'ESTOMAC
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CANCER DE L'ESTOMAC
Les adénocarcinomes gastriques représentent 95 % des tumeurs malignes de l'estomac ; moins
fréquents sont les lymphomes (dont l'estomac peut être la localisation primitive) et les
léiomyosarcomes. L'incidence du cancer de l'estomac varie dans les différentes parties du monde ;
p. ex. elle est extrêmement élevée au Japon, au Chili et en Islande. Aux USA, c'est dans le nord, dans
les catégories socio-économiques défavorisées et chez les noirs, qu'il est le plus fréquent mais son
incidence s'est abaissée à 8/100 000, le mettant au 7e rang des causes de mortalité par cancer.
Cependant, au Japon, où son incidence a également baissé, le cancer de l'estomac reste l'affection
maligne la plus fréquente. Son incidence augmente avec l'âge ; > 75 % des malades ont > 50 ans.
La cause est inconnue. On observe souvent la présence d'une gastrite et d'une métaplasie intestinale
de la muqueuse gastrique, mais on pense qu'elles sont la conséquence du cancer gastrique, plutôt
que des lésions précancéreuses.
L'ulcère gastrique a été décrit comme faisant le lit du cancer, mais, si tel est le cas, cela ne se produit
que dans une très faible proportion de cas, et dans la plupart de ces cas, le cancer avait probablement
été méconnu dès le début. En 1994, l'OMS a déclaré qu'Helicobacter pylori est un carcinogène de grade I
pour l'adénocarcinome gastrique ainsi que pour les tumeurs des tissus lymphoïdes associés à la
muqueuse de l'estomac (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue tumors, MALT). Les polypes
gastriques, cités également comme précurseurs d'un cancer, sont rares, mais tout polype doit être
considéré avec méfiance et enlevé, en général par endoscopie. Le caractère malin est très probable si
le polype adénomateux mesure > 2 cm de diamètre ou si l'histologie est de type villeux ou s'il existe
plusieurs polypes. L'incidence du cancer de l'estomac est généralement diminuée chez les patients
qui ont un ulcère duodénal (v. Ulcere gastroduodenal au Ch. 23).

CANCER DE L'ESTOMAC
Anatomopathologie
Les adénocarcinomes gastriques peuvent être classés en fonction de leur aspect macroscopique : (1)
les formes végétantes, la tumeur est polypoïde ou bourgeonnante. (2) Dans les formes infiltrantes, la
tumeur a un bord net, bien délimité et peut être le siège d'une ulcération. (3) Dans les formes diffuses,
la tumeur présente une diffusion superficielle dans la muqueuse ou infiltre la paroi. S'il y a un ulcère,
ses bords tendent à être mal définis ou bourgeonnants. L'infiltration de la paroi gastrique par le cancer
et la réaction fibreuse associée réalisent ce que l'on appelle la linite plastique (« estomac en botte de
cuir »). (4) Divers : la tumeur prend des formes caractéristiques des 2 autres types ; c'est la
classification la plus complète. Le pronostic des formes végétantes est meilleur que celui des formes
infiltrantes. La taille de la tumeur n'est pas corrélée à la présence de métastases. La plus petite des
tumeurs peut avoir métastasé au moment du diagnostic.
La classification histologique est fondée sur le degré de groupement des cellules en glandes
tubulaires d'apparence normale et leur degré de différenciation. La classification histologique n'est que
modérément corrélée avec l'aspect macroscopique et le pronostic.
La Société Japonaise d'Endoscopie Gastro-entérologique (1962) a réalisé une classification du cancer

gastrique à son début, c.-à-d. du cancer limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Ainsi,
l'identification repose sur la morphologie macroscopique : type I, végétant ; type II, superficiel-saillant,
plat ou déprimé ; type III, excavé.
Symptomatologie
Au stade de début, le cancer de l'estomac ne produit aucun symptôme spécifique. Malades et
médecins ont tendance à méconnaître les symptômes, pendant souvent plusieurs mois au moins. Une
investigation soigneuse permet de déceler plusieurs indices évocateurs. Un cancer du pylore,
localisation fréquente, peut se manifester par une sensation de réplétion (satiété ou distension) après
un repas abondant. La douleur peut suggérer un ulcère gastroduodénal, en particulier si le cancer
siège sur la petite courbure. Un cancer de la région cardiale de l'estomac peut obstruer la bouche
oesophagienne et entraîner une dysphagie.
La linite plastique peut être évoquée sur des signes tels que la sensation de plénitude, une forme de
l'estomac qui ne se modifie jamais au transit baryté, ou une paroi gastrique épaissie à la TDM. De tels
cancers peuvent être confondus avec un cancer oesophagien ou une achalasie, même après des
explorations soigneuses. La nature adénocarcinomateuse des tumeurs du bas oesophage signe leur
origine gastrique. Des données récentes suggèrent que cette tumeur peut provenir de la métaplasie
cylindrique du bas oesophage (oesophage de Barrett). Une perte de poids ou une asthénie,
généralement consécutives à une restriction alimentaire, amènent parfois le malade à consulter. Une
hématémèse massive ou un méléna sont rares mais une anémie secondaire peut être consécutive à
un saignement occulte. Occasionnellement, les premiers symptômes et signes sont causés par des
métastases ; le cancer primitif de l'estomac est silencieux.
A un stade ultérieur de l'évolution du cancer de l'estomac, il peut y avoir un amaigrissement ou une

CANCER DE L'ESTOMAC
masse palpable. Enfin, l'extension tumorale ou les métastases peuvent entraîner une hépatomégalie,
un ictère, une ascite, des nodules cutanés et des fractures.
Diagnostic
Le diagnostic différentiel implique habituellement l'ulcère gastroduodénal et ses complications.
L'endoscopie permet l'examen direct et la biopsie des zones suspectes. Un ulcère gastrique requiert des
biopsies multiples des berges et une cytologie par brossage à partir de la base et pardessous les
bords. Une biopsie limitée à la muqueuse méconnaît parfois un envahissement tumoral de la sous-
muqueuse. Dans les populations à haut risque (p. ex. les Japonais), l'endoscopie est utilisée pour le
dépistage.
L'étude cytologique des lavages gastriques est utile dans quelques institutions ; des techniques spéciales
(p. ex. pulvérisation sur la tumeur au moyen d'un jet d'eau lors de l'endoscopie ou abrasion de la
surface de la tumeur) peuvent accroître le pourcentage de résultats positifs des lavages. Dans des
mains expérimentées, l'utilisation du brossage, conjointement avec la biopsie, améliore les résultats.
Généralement, les radiographies ne se sont pas montrées fiables dans la détection des petites lésions
précoces. Cependant, grâce à la méthode du double contraste qui consiste à recouvrir la muqueuse
de baryte et à insuffler de l'air dans l'estomac de manière à mettre en évidence les détails de la
muqueuse, les radiologues japonais affirment pouvoir reconnaître des carcinomes ne dépassant pas
1 cm de diamètre et les rx barytées au double contraste ont été utilisées comme procédés de
dépistage au Japon.
L'analyse gastrique n'a que peu de valeur.
Traitement
L'ablation de la tumeur, quand elle est possible, offre la seule espérance de guérison. Le pronostic est
bon si la tumeur est limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Aux USA, les résultats sont
décevants, car la plupart des malades sont adressés au chirurgien lorsque que le cancer est trop
étendu. Au Japon, où les cancers sont découverts à un stade précoce par des dépistages de masse,
les résultats de la chirurgie sont meilleurs. Les résultats concernant le lymphome primitif de l'estomac
sont supérieurs à ceux de l'adénocarcinome gastrique. De longues survies peuvent être observées et
même des « guérisons », surtout dans les cas de lymphome malin. L'association chimiothérapie-
radiothérapie peut elle aussi être curative dans le lymphome gastrique. Concernant l'adénocarcinome
gastrique, les meilleurs résultats sont enregistrés avec les ulcères malins probablement parce que les
symptômes amènent les malades à consulter plus précocement. La chimiothérapie peut avoir une
action palliative chez les patients ayant des métastases ; la radiothérapie associée à la chimiothérapie
peut être indiquée chez les patients présentant des tumeurs localement non extirpables, mais les
résultats sont habituellement décevants. La chimiothérapie adjuvante et l'association chimiothérapie-
radiothérapie sont des techniques expérimentales utilisées après la résection de l'estomac.

CANCER DE L'ESTOMAC
La chirurgie du cancer implique l'ablation de la totalité ou de la plus grande partie de l'estomac et des
ganglions lymphatiques satellites. Les métastases ou une tumeur étendue rendent illusoire tout tt
curatif. La décision d'une intervention chirurgicale palliative (p. ex. gastro-entérostomie contournant
une sténose pylorique) n'est prise que si la qualité de vie du malade peut être améliorée.

TUMEURS DU PETIT INTESTIN
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TUMEURS DU PETIT INTESTIN
TUMEURS BENIGNES
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TUMEURS BENIGNES
Les tumeurs du jéjunum et de l'iléon représentent 1 à 5 % de toutes les tumeurs gastro-intestinales.
Essentiellement bénignes, elles comprennent les léïomyomes, les lipomes, les neurofibromes et les
fibromes ; toutes sont susceptibles de provoquer des troubles nécessitant un recours à la chirurgie.
Les polypes du côlon sont plus fréquents que ceux de l'intestin grêle. Les tumeurs vasculaires de
l'intestin grêle sont multi-centriques dans 55 % des cas. Les télangiectasies hémorragiques
héréditaires (syndrome de Rendu-Osler-Weber) sont caractérisées par une tendance évolutive innée à
former des espaces endothéliaux dilatés. Les hémangiomes peuvent saigner ou s'invaginer. Les
angiodysplasies ou malformations artérioveineuses, conséquences du vieillissement, tendent à se
manifester dans la partie distale de l'intestin grêle ou au niveau du caecum.
L'endoscopie de l'intestin grêle à l'aide d'un entéroscope peut être utilisée pour visualiser et biopsier
les tumeurs et pour coaguler les lésions saignantes du duodénum et du jéjunum proximal.
L'artériographie ou la scintigraphie au technétium peuvent permettre de localiser les saignements ; les
lésions tumorales de l'intestin grêle peuvent être identifiées par transit baryté du grêle avec
entéroclyse. Si le chirurgien doit intervenir sans savoir où se situe le saignement, la recherche de la
localisation peut être facilitée par la transillumination de l'intestin ou l'endoscopie per-opératoire.
L'électrocautère, la coagulation thermique et la photothérapie au laser pratiquées lors de
l'entéroscopie ou de l'intervention chirurgicale peuvent être des alternatives pour la résection.

TUMEURS BENIGNES

TUMEURS MALIGNES
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TUMEURS MALIGNES
L'adénocarcinome est rare.
Il survient habituellement au niveau du jéjunum proximal et provoque un minimum de symptômes. En

cas de maladie de Crohn, ces tumeurs apparaissent plutôt au niveau du segment distal et au niveau
des anses court-circuitées ou inflammatoires ; l'adénocarcinome est plus fréquent chez les malades
atteints de maladie de Crohn du grêle que du côlon. Le lymphome malin primitif de l'iléon peut se
manifester par une rigidité segmentaire étendue. Les lymphomes du grêle surviennent fréquemment
dans un contexte de sprue coeliaque. L'intestin grêle, en particulier l'iléon, est (après l'appendice) la
localisation la plus fréquente des tumeurs carcinoïdes. Ces tumeurs sont multiples dans 50 % des cas. 80
% de celles d'un diamètre > 2 cm ont déjà donné lieu à des métastases locales ou hépatiques quand a
lieu l'intervention. Environ 30 % des carcinoïdes de l'intestin grêle provoquent des occlusions, des
douleurs, un saignement ou un syndrome carcinoïde (v. Ch. 17). Le tt est la résection intestinale ; les
interventions doivent parfois être répétées.
Le sarcome de Kaposi, décrit initialement comme une atteinte caractéristique des hommes âgés juifs ou
italiens, survient sous une forme agressive chez les Africains, les greffés et les malades atteints de
SIDA, qui présentent une invasion gastro-intestinale dans 40 à 60 % des cas. Les lésions peuvent
survenir n'importe où au niveau du tube digestif, mais habituellement on les retrouve dans l'estomac,
l'intestin grêle, ou le côlon distal. Les tumeurs digestives sont habituellement asymptomatiques, mais
elles peuvent s'accompagner d'hémorragie, de diarrhée, d'entéropathie avec perte protéique, et
d'invagination. L'association d'une seconde tumeur intestinale primitive se manifeste chez ≤ 20 % des
patients ; il s'agit le plus souvent d'une leucémie lymphocytaire, d'un lymphome non-Hodgkin, d'une
maladie de Hodgkin ou d'un adénocarcinome du tube digestif.

TUMEURS MALIGNES

TUMEURS DU GROS INTESTIN
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TUMEURS DU GROS INTESTIN
POLYPES DU COLON ET DU RECTUM
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Un polype (terme clinique sans signification pathologique) est toute excroissance de la paroi de l'intestin faisant saillie dans la
lumière. Les polypes sont de taille très variable et peuvent être sessiles ou pédiculés. Ils sont classés
histologiquement en adénomes tubuleux, adénomes tubulovilleux (polypes villoglandulaires),
adénomes villeux (papillaires, avec ou sans adénocarcinome), polypes hyperplasiques, hamartomes,
polypes juvéniles, carcinomes polypoïdes, pseudopolypes, lipomes, leïomyomes et autres tumeurs
rares.
L'incidence oscille entre 7 et 50 % ; le pourcentage le plus élevé incluant les très petits polypes
(généralement des polypes hyperplasiques ou des adénomes) constatés à l'autopsie. Le lavement
baryté de routine permet de déceler des polypes chez 5 % des sujets, le pourcentage est encore plus
élevé avec la coloscopie flexible ou avec le lavement baryté à double contraste. Les polypes sont
souvent multiples et prédominent au niveau du rectum et du sigmoïde, mais sont moins fréquents à
mesure que l'on se rapproche du caecum. Environ 25 % des patients atteints de cancer du côlon
présentent également des polypes adénomateux satellites.
Le risque de cancérisation d'un adénome tubuleux est controversé, mais des éléments forts sont en
faveur de leur transformation maligne. Le risque de malignité est fonction de leur taille ; il atteint 2 %
pour un adénome tubuleux de 1,5 cm. A mesure qu'il se développe, ses glandes prennent un
caractère villeux. Lorsque > 50 % de ses glandes sont villeuses, il est qualifié de polype tubulovilleux,
son potentiel de malignité reste celui d'un adénome tubuleux. Lorsque > 80 % des glandes sont
devenues villeuses, le polype est considéré comme étant un adénome villeux, qui devient malin dans 35
% des cas. Un adénome villeux a un plus grand risque de malignité qu'un adénome tubuleux de même
dimension.

La plupart des polypes sont asymptomatiques. Les rectorragies en sont le signe le plus fréquent. Des
coliques, des douleurs abdominales ou une occlusion peuvent témoigner d'une lésion volumineuse.
Occasionnellement, un polype dont le pédicule est assez long peut être accouché par l'anus. Les
adénomes villeux de grande taille provoquent rarement des diarrhées liquides qui peuvent parfois
entraîner une hypokaliémie.
Les polypes rectaux sont parfois palpables au toucher rectal mais ce sont généralement des
découvertes endoscopiques. Les polypes rectaux étant souvent multiples et pouvant coexister avec un
cancer, la sigmoïdoscopie à fibre optique souple, même positive, doit être complétée par une
coloscopie complète. Au lavement baryté, le polype apparaît sous forme d'une image lacunaire
arrondie. La rx à double contraste est un examen intéressant, mais la coloscopie à fibre optique est la
méthode diagnostique la plus fiable.
Traitement
Les polypes doivent être enlevés complètement à l'anse diathermique ou à la pince biopsique
électrochirurgicale (« pince chaude »), lors de la coloscopie totale ; l'exérèse par électrocautère
(fulguration ou excision à l'anse diathermique) ne doit pas être utilisée sur un intestin non préparé en
raison du risque d'explosion de l'hydrogène et du méthane produits par les bactéries intestinales. Si
l'exérèse par coloscopie est impossible, une laparotomie doit être envisagée. Les adénomes villeux
volumineux ont un potentiel de malignité élevé et doivent être enlevés en totalité.
Le tt d'un polype cancéreux dépend de la profondeur de l'invasion de l'épithélium néoplasique dans le

pédicule du polype, de la proximité de la ligne endoscopique de résection et du degré de
différenciation du tissu malin. Si l'épithélium néoplasique est limité au-dessus de la musculaire
muqueuse, si la lésion est bien différenciée, ou s'il y a une ligne nette de résection dans le pédicule du
polype, l'exérèse endoscopique suivie d'une surveillance endoscopique attentive sont suffisantes.
L'invasion de la musculaire muqueuse donne accès aux lymphatiques, augmentant ainsi le risque de
métastases ganglionnaires. L'exérèse de polypes peu différenciés ou de lésions sans ligne nette de
résection doit être suivie d'une résection segmentaire du côlon.
Les modalités de surveillance après polypectomie sont encore controversées. La plupart des
spécialistes recommandent 2 examens annuels par coloscopie totale (ou lavement baryté si la
coloscopie totale est impossible), avec ablation de toute nouvelle tumeur. Lorsque 2 examens annuels
ne montrent pas de nouvelles lésions, on recommande une coloscopie tous les 2 ou 3 ans.
Polypose familiale
Maladie du côlon hétérozygote, autosomique dominante, caractérisée par la prolifération de polypes
adénomateux (100 ou plus) tapissant le côlon et le rectum.
Une mutation du gène dominant (FAP) sur le bras long du chromosome 5 en est la cause. La
transformation maligne survient avant l'âge de 40 ans chez presque tous les malades non traités. La

proctocolectomie totale élimine ce risque, mais les polypes rectaux régressent souvent après
colectomie abdominale et anastomose iléorectale, et sont, par conséquent, préférés initialement par
de nombreux spécialistes. La colectomie subtotale implique une surveillance du segment rectal tous
les 3 à 6 mois ; les nouveaux polypes doivent être excisés ou cautérisés par fulguration. Si la rapidité
d'apparition ou l'abondance de nouveaux polypes ne permettent pas leur ablation, il faut procéder à la
résection du rectum et à l'iléostomie permanente. Il est essentiel de surveiller soigneusement les
malades et leurs familles et de fournir un conseil génétique.
Le syndrome de Gardner est une variante de polypose familiale associée à des tumeurs desmoïdes, des
ostéomes du crâne ou des mâchoires et des kystes sébacés. D'autres formes plus rares de la
polypose familiale comportent des adénomes coliques multiples et d'autres lésions.
Le syndrome de Peutz-Jeghers est une affection congénitale autosomique dominante caractérisée par des
polypes hamartomateux multiples au niveau de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon. Les
symptômes comprennent une pigmentation mélanique de la peau et des membranes muqueuses, en
particulier des lèvres et des gencives.
Autres polypes
Les polypes juvéniles sont généralement bénins, souvent leur irrigation sanguine ne suit pas leur
développement, et ils finissent par disparaître spontanément à la puberté. Leur tt n'est nécessaire
qu'en cas d'hémorragie non contrôlée ou d'invagination. Les polypes hyperplasiques, également bénins,
sont fréquents au niveau du côlon et du rectum. Les polypes inflammatoires et les pseudopolypes sont
observés dans la rectocolite hémorragique et dans la maladie de Crohn du côlon (v. Ch. 31).

CANCER COLORECTAL
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CANCER COLORECTAL
Dans les pays occidentaux, le côlon et le rectum sont responsables de plus de nouveaux cas de
cancer/an que chacun des autres organes à l'exception des poumons. Aux USA, 75 000 personnes
environ sont décédées de cette maladie en 1989 ; 70 % environ sont apparus au niveau du rectum et
du sigmoïde et 95 % ont été des adénocarcinomes. Le cancer rectocolique est la plus fréquente cause
de mortalité par cancer viscéral dans les 2 sexes. L'incidence commence à s'élever à partir de 40 ans
et atteint son max entre 60 et 75 ans. Le cancer du côlon est plus fréquent chez la femme ; le cancer
du rectum prédomine chez l'homme. Des cancers synchrones (plus d'un) se produisent chez 5 % des
malades.
Le caractère héréditaire du cancer du côlon est peu marqué mais des « familles à cancer » et des «
familles à cancer du côlon » (p. ex. polypose familiale et syndrome de Lynch) ont été décrites chez
lesquelles des cancers rectocoliques ont été observés sur plusieurs générations, généralement avant
l'âge de 40 ans, et localisés le plus souvent au côlon droit. Au moins 4 gènes localisés sur les
chromosomes 2, 3 et 7 ont des mutations dans certains cas de syndrome de Lynch. Les autres
facteurs prédisposants sont la RCH, la colite granulomateuse et la polypose familiale (qui comprend le
syndrome de Gardner) ; dans ces maladies, le risque de cancer est lié à l'âge d'apparition et à
l'ancienneté de la maladie sous-jacente.
Les populations présentant une incidence de cancer rectocolique élevée ont une alimentation pauvre
en fibres et riche en protéines animales, en graisses et en hydrates de carbone raffinés. Bien que
l'alimentation puisse contenir des substances carcinogènes, il semble plus probable que ces dernières
soient produites à partir des aliments ou des sécrétions biliaires ou intestinales, peutêtre par action
bactérienne. Le mécanisme exact reste inconnu.
Le cancer du côlon et du rectum se propage par extension directe à travers la paroi intestinale, par
métastases hématogènes, par métastases ganglionnaires régionales, par propagation le long des

CANCER COLORECTAL
filets nerveux et par métastases intra-luminales.
La croissance de l'adénocarcinome du côlon et du rectum est lente et un temps de latence important
est nécessaire jusqu'à ce qu'il atteigne une dimension susceptible de provoquer les symptômes. Le
diagnostic précoce ne peut être fait que par un examen systématique. Les symptômes dépendent de
la localisation de la lésion, de son type, de son étendue et des complications. Le côlon droit est large
et ses parois sont minces. Le contenu du côlon étant liquide, l'occlusion est un événement tardif. Les
tumeurs, qui sont habituellement de type globuleux, peuvent grossir au point d'être palpables à travers
la paroi abdominale. Les saignements sont généralement occultes. Les seuls troubles peuvent être
une fatigue et une asthénie dues à une anémie importante. La lumière du côlon gauche est plus
étroite, les fèces sont semi-solides et le cancer à ce niveau a tendance à être infiltrant et à provoquer
une sténose « en virole », avec constipation et diarrhée en alternance. Une occlusion partielle ou
totale avec coliques abdominales peut être le symptôme inaugural. Les selles peuvent être sanglantes
ou simplement striées de sang. Dans le cancer du rectum, le symptôme révélateur le plus fréquent est
le saignement lors de la défécation. Chaque fois qu'intervient un saignement rectal, il importe de
pouvoir écarter une lésion cancéreuse, même s'il existe des causes évidentes telles que des
hémorroïdes ou une maladie diverticulaire. Il peut y avoir des ténesmes ou des sensations
d'exonération incomplète. La douleur est absente jusqu'à ce qu'il y ait envahissement du tissu
périrectal.
La recherche de sang occulte dans les selles peut être effectuée de façon simple et peu onéreuse
dans le cadre d'un programme de dépistage et de surveillance des sujets à risque. Pour une plus
grande précision, le patient doit avoir un régime riche en fibres et sans viande rouge pendant 3 j avant
l'examen des selles. Les résultats positifs nécessitent des explorations complémentaires.
Environ 60 % des cancers rectocoliques sont à portée du sigmoïdoscope à fibres optiques souples. La
coloscopie devra être pratiquée au moment où un cancer d'une partie quelconque de l'intestin est
suspectée ou des troubles imputables à cet organe sont présents. En cas de découverte d'une lésion
à la sigmoïdoscopie, une coloscopie totale doit être effectuée, comportant l'ablation de toutes les
lésions observées. L'exérèse endoscopique des polypes synchrones peut réduire la longueur d'intestin
qui doit être réséqué. Les biopsies endoscopiques parcellaires des polypes peuvent être trompeuses
dans 25 % des cas et la négativité biopsique n'exclut pas la possibilité de cancer dans un polype. S'il
s'agit d'une lésion sessile ou impossible à enlever à l'endoscopie, l'excision chirurgicale doit alors être
sérieusement envisagée.
La rx au lavement baryté n'est pas une méthode très fiable de détection du cancer rectal, mais elle
peut être importante comme stade préliminaire du diagnostic de cancer du côlon. L'examen à double
contraste permet de visualiser des lésions plus petites (< 6 mm) que le lavement baryté simple, mais
le pneumocolon peut méconnaître des lésions volumineuses (> 2 cm) avec une surprenante facilité
(20 à 30 %). La condition essentielle d'un bon lavement baryté ou d'un examen endoscopique du
côlon est un intestin bien préparé, nécessitant des laxatifs, un lavage par voie orale et des lavements
répétés. La baryte ne doit pas être administrée par voie orale lorsque l'on soupçonne une occlusion
colique, car la résorption de l'eau de la suspension barytée pourrait entraîner la précipitation du sulfate

CANCER COLORECTAL
de baryum et provoquer une occlusion totale du côlon. La coloscopie doit être pratiquée même si le
diagnostic rx semble raisonnablement certain ; 30 % des tumeurs et 40 % des polypes sont méconnus
par le lavement baryté, mais la coloscopie identifiera des lésions synchrones qui peuvent déterminer
la longueur du segment à réséquer.
L'augmentation du taux d'Ag carcino-embryonnaire sérique (ACE) n'est pas spécifiquement associée
au cancer rectocolique, mais cette augmentation est observée chez 70 % des malades. Si l'ACE est
élevé avant l'intervention et diminue après ablation de la tumeur du côlon, sa surveillance peut aider à
déceler les récidives. Le CA 199 et le CA 125 sont d'autres marqueurs tumoraux qui peuvent être
élevés.
Le tt primaire consiste à réséquer largement le cancer du côlon et ses ganglions lymphatiques
satellites après préparation de l'intestin. Le choix du type d'opération dans le cancer rectal dépend de
la distance à l'anus et de l'étendue des lésions. L'amputation abdominopérinéale impose une
colostomie sigmoïdienne définitive. Une résection antérieure basse avec anastomose
rectosigmoïdienne est la méthode de choix à condition que la coupe puisse passer en tissu sain à
5 cm audessous de la lésion et que l'intervention soit techniquement possible. L'utilisation de
l'agrafeuse mécanique permet plus facilement les résections antérieures basses et des anastomoses
plus proches du rectum, évitant ainsi plus souvent la colostomie.
Le tt chirurgical est possible chez 70 % des malades. Le meilleur taux de survie à 5 ans, sur un cancer
limité à la muqueuse, approche 90 % ; 80 %, lorsque la couche musculeuse est atteinte ; 30 %, en cas
d'envahissement des ganglions lymphatiques. Lorsque le risque chirurgical est inacceptable, certaines
tumeurs peuvent être enrayées localement par électrocoagulation [n.d.t. : par laser]. Les résultats
préliminaires d'études sur la radiothérapie complémentaire après intervention chirurgicale curatrice
pour cancer rectal (mais pas pour celui du côlon) suggèrent que la croissance des tumeurs locales
peut être contrôlée, la récidive diminuée, et la survie améliorée chez les malades dont l'envahissement
lymphatique est limité.
Les malades ayant un cancer du rectum avec 1 à 4 ganglions lymphatiques positifs sont traités au
mieux par rx et chimiothérapie associées ; lorsque plus de 4 ganglions lymphatiques positifs sont
retrouvés dans le prélèvement réséqué, les méthodes combinées sont moins efficaces. Le protocole
utilisé comprend le fluoro-uracile (5-FU) avec ou sans acide folinique. Une programmation précise des
doses par des spécialistes en radiothérapie, en respectant tout particulièrement l'intestin grêle, est
nécessaire quand on pratique un tt par chimiothérapie et radiothérapie combinées.
L'utilisation de l'irradiation pré-opératoire pour améliorer la possibilité de résection du cancer du

rectum est controversée ; il n'y a pas consensus sur le fait de savoir si ce tt augmente la possibilité
d'intervention chirurgicale ou diminue le degré de détection des métastases ganglionnaires
lymphatiques régionales. Des essais contrôlés en cours évaluent l'efficacité de la chimiothérapie et de
la radiothérapie pré-opératoires vs post-opératoires chez les patients atteints de cancer du rectum.
La chimiothérapie au 5-FU et lévamisole ou acide folinique combinés ne s'est pas montrée aussi

CANCER COLORECTAL
efficace qu'une chirurgie complémentaire dans les essais contrôlés du cancer du côlon avec
métastases lymphatiques (stade III, C de Duke).
La fréquence des examens de surveillance après intervention curatrice du cancer rectocolique est
controversée. La plupart des spécialistes recommandent 2 contrôles annuels du segment restant par
coloscopie ou rx et, s'ils sont négatifs, un examen de contrôle tous les 2 ou 3 ans.
Lorsque l'intervention curatrice est impossible, une intervention palliative limitée peut être indiquée ; la
survie médiane est alors de 7 mois. Le seul médicament ayant une efficacité prouvée dans le cancer
rectocolique évolué est le 5-FU, mais seuls 15 à 20 % des malades ont une régression visible de la
tumeur et une survie prolongée. Les protocoles habituels de 5-FU nécessitent une administration
quotidienne pendant 5 j, toutes les 4 à 5 semaines, mais les médecins non familiarisés avec les
risques de la chimiothérapie et avec le timing de la baisse des cellules sanguines ne doivent pas
administrer ces tt. Les autres médicaments, seuls ou en association avec le 5-FU, n'ont en général
pas donné de meilleurs résultats, bien que certains cancérologues estiment que le 5-FU, associé à la
leucovorine, soit supérieur au 5-FU seul. Un nouveau médicament, l'irinotécan, semble efficace utilisé
seul dans le cancer avancé du côlon et est évalué dans les programmes de chimiothérapie combinée.
La chimiothérapie du cancer du côlon avancé doit être administrée par un chimiothérapeute
expérimenté.
Lorsque les métastases sont limitées au foie, des perfusions ambulatoires de floxuridine ou de
microsphères radioactives dans l'artère hépatique au moyen d'une pompe sous-cutanée ou externe
fixée à la ceinture peuvent donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie systémique ;
cependant, les thérapies par perfusion de l'artère hépatique sont onéreuses et leur efficacité reste à
confirmer par les études cliniques. Lorsque les métastases sont également extra-hépatiques, la
chimiothérapie artérielle intra-hépatique par une pompe de perfusion n'offre pas d'avantage sur la
chimiothérapie systémique.
Dès lors que le tt agressif n'est plus efficace, l'attention doit se focaliser sur le soulagement de la
douleur et des souffrances.

CANCER ANORECTAL
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CANCER ANORECTAL
Le cancer anorectal le plus fréquent est l'adénocarcinome. Les autres tumeurs comprennent le
carcinome cloacogénique à cellules malpighiennes, le mélanome, le lymphome et différents sarcomes.
Le carcinome épidermoïde anorectal (à cellules malpighiennes non kératinisées ou à cellules basales)
représente 3 à 5 % des cancers du côlon distal. Les fistules chroniques, l'irradiation de la muqueuse
anale, la leucoplasie, le lymphogranulome vénérien, la maladie de Bowen (carcinome intra-épithélial)
et le condylome acuminé sont les causes prédisposantes. On a montré une association importante
avec l'infection à papilloma-virus chez l'homme. Les métastases sont observées le long du drainage
lymphatique du rectum et dans les aires ganglionnaires inguinales. Dans le cas du cancer
basocellulaire, de la maladie de Bowen (carcinome intradermique), une excision étendue est souvent
un tt satisfaisant du cancer périanal. L'association de la chimiothérapie et de la radiothérapie entraîne
un pourcentage élevé de guérison dans les tumeurs squameuses et cloacogéniques. La résection
abdominopérinéale est indiquée quand la radiothérapie et la chimiothérapie n'obtiennent pas la
régression complète de la tumeur.
TUMEURS DU PANCREAS
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TUMEURS DU PANCREAS
Les tumeurs exocrines du pancréas se développent à partir des cellules endocrines et acineuses ; les
tumeurs endocrines à partir des cellules des îlots de Langerhans et des cellules productrices de
gastrine et elles sécrètent souvent de nombreuses hormones.
TUMEURS EXOCRINES
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TUMEURS EXOCRINES
Adénocarcinome ductal
Les adénocarcinomes du pancréas exocrine développés aux dépens des cellules canalaires sont
9 fois plus fréquents que ceux développés à partir des cellules acineuses ; 80 % d'entre eux sont
localisés à la tête du pancréas. L'âge moyen d'apparition des adénocarcinomes est de 55 ans et il est
1,5 à 2 fois plus fréquent chez les hommes.
Symptomatologie
Les symptômes révélateurs sont tardifs au cours de la maladie ; au moment où le diagnostic est établi,
90 % des patients ont une tumeur déjà avancée, envahissant les structures rétro-péritonéales et les
ganglions lymphatiques régionaux ou ayant métastasé vers le foie ou les poumons. La perte de poids
et la douleur abdominale surviennent chez la majeure partie des patients qui ont une maladie
avancée. Les adénocarcinomes peuvent produire un ictère obstructif s'ils sont localisés dans la tête du
pancréas, et s'ils sont situés dans le corps et la queue, une occlusion de la veine splénique, une
splénomégalie, des varices gastriques et oesophagiennes et des hémorragies digestives. La plupart
des patients ont des douleurs abdominales hautes intenses qui irradient habituellement dans le dos.
Bien que les douleurs du cancer pancréatique puissent être soulagées par l'antéflexion ou la position
foetale, tous les malades nécessitent des analgésiques opiacés.
Diagnostic
Les examens biologiques courants sont la plupart du temps normaux. S'il existe une obstruction des
voies biliaires ou des métastases hépatiques, les taux de phosphatases alcalines et de bilirubine

TUMEURS EXOCRINES
peuvent être augmentés. Une hyperglycémie est présente chez 25 à 50 % des malades ; elle est bien
souvent secondaire au cancer pancréatique, mais il y a une augmentation du cancer pancréatique
chez les patients atteints de diabète sucré ancien, particulièrement chez la femme. Les Ag associés
au pancréas, dont les Ac monoclonaux CA 199, CA 50, DUPAN2, SPAN1, PCAA, l'Ag carcino-
embryonnaire et l'Ag oncofoetal pancréatique sont d'un intérêt limité : ils ne sont pas souvent élevés
dans le cancer du pancréas localisé non métastatique et peuvent être élevés chez des patients
atteints de cancers non pancréatiques. Dans certains cas, ils peuvent aider à confirmer un diagnostic
de cancer du pancréas, à faire la distinction entre maladie pancréatique bénigne et maligne, à traiter
un patient atteint de cancer, une augmentation importante de leur taux indiquant l'évolution d'un
cancer pancréatique connu.
La procédure diagnostique la plus précise et la plus efficace en termes de coûts est la TDM qui permet
aussi la détermination du stade de la tumeur. Si la TDM montre une maladie non résécable ou
métastatique, on effectue une aspiration à l'aiguille par voie percutanée pour obtenir le diagnostic
histologique. Si la TDM montre une tumeur résécable ou si elle ne met en évidence aucune tumeur,
on effectue une écho-endoscopie (pas toujours disponible) pour préciser le stade de la maladie ou
pour identifier les petites tumeurs invisibles à la TDM. D'autres tests diagnostiques fréquemment
utilisés sont l'échographie et la pancréatographie endoscopique rétrograde. L'IRM n'est pas plus
précise que la TDM. L'artériographie (pour définir la résécabilité) et les tests pancréatiques
fonctionnels sont rarement effectués. Dans les cas inhabituels, une laparotomie exploratrice peut être
utile.
La maladie de Paget mammaire, le carcinome cloacogénique et le mélanome malin sont moins

fréquents.
Le taux global de survie à 5 ans est < 2 %. Si la tumeur est localisée à la tête du pancréas (≤ 2 cm), ce
que l'on voit chez 10 % des patients, la pancréatectomie totale ou l'opération de Whipple
(duodénopancréatectomie céphalique) entraîne une survie de 15 à 20 % à 5 ans. Le tt adjuvant par
fluoro-uracile (5-FU) et la radiothérapie après la résection des cancers de la tête prolonge la survie. La
survie à 2 ans est d'environ 40 % pour les patients qui sont traités par une tentative de résection
radicale et qui reçoivent une chimiothérapie adjuvante type 5-FU plus radiothérapie. Si à l'intervention
la tumeur se révèle inextirpable et qu'une sténose biliaire ou gastroduodénale est présente ou
imminente, une double dérivation gastrique et biliaire est alors habituellement pratiquée. Chez les
malades dont les lésions sont inopérables et qui présentent un ictère, la pose d'une prothèse biliaire
sous contrôle endoscopique dans la voie biliaire traite l'ictère mieux que la pose percutanée d'une
prothèse sous contrôle TDM ou échographique. La pose d'un cathéter sous contrôle endoscopique est
préférable à une dérivation chirurgicale chez ces patients si l'espérance de vie est courte (1 ou 2 mois)
ou si le risque chirurgical est important. La dérivation chirurgicale devra être envisagée, cependant,
même chez les patients présentant des lésions inextirpables si l'espérance de vie est de 6 à 7 mois, à
cause de l'obstruction duodénale ou biliaire récidivante et des complications tardives associées à la
prothèse.
Aucun médicament seul ou en association n'a pu prolonger ou améliorer la qualité de la vie. Les seuls

TUMEURS EXOCRINES
médicaments testés sont le 5-FU, le métothrexate, l'actinomycine D, la doxorubicine, la carmustine, la

semustine et la streptozocine. Les associations qui ont été testées comprennent le FAM (5-FU,
doxorubicine, mitomycine C), le FAMC (5-FU, doxorubicine, mitomycine C, semustine) et le SMF
(streptozocine, mitomycine, 5-FU). Par ailleurs, l'association de 5-FU et d'irradiations (4 000 à 5
000 cGy) augmente la survie par rapport à l'irradiation seule chez les patients présentant une tumeur
locale non extirpable. De nouveaux agents (p. ex. la gemcitabine) semblent être plus efficaces que la
chimiothérapie basée sur le 5-FU. Pour les patients atteints de tumeurs locales inopérables,
l'irradiation par faisceau d'électrons per-opératoire (4 500 à 5 500 cGy) ou la curiethérapie par implant
de 125I (120 à 210 cGy) peuvent limiter la progression locale de la tumeur mais n'augmentent pas la
survie contrairement à l'irradiation externe. La plupart des patients atteints de tumeurs locales
inopérables sont traités par chimiothérapie et irradiation ; ceux présentant des métastases hépatiques
ne sont traités que par chimiothérapie.
La majorité des patients atteints de cancer du pancréas finissent par souffrir et par mourir. Par
conséquent, le tt symptomatique est aussi important que le tt visant à contrôler la maladie. Un tt de fin
de vie doit être discuté avec chaque patient qui est encore en mesure de participer activement à cette
discussion. (V. aussi Ch. 294.)
L'aspirine 0,65 g ou le paracétamol peuvent être efficaces pour le contrôle de la douleur légère. (Pour
le contrôle de la douleur, v. Ch. 167.) La douleur modérée à sévère peut être soulagée par l'addition
d'un opiacé administré oralement. Les préparations à durée d'action longue (p. ex. la morphine par
voie buccale, le fentanil transdermique) sont généralement plus efficaces. L'alcoolisation splanchnique
opératoire ou percutanée peut être remarquablement efficace. Chez les patients qui ont des douleurs
insoutenables, l'administration d'opiacés s.c. ou IV ainsi que des perfusions épidurales ou intra-
thécales apportent davantage de soulagement. Si la chirurgie palliative ou la mise en place
endoscopique d'un stent biliaire ne parviennent pas à faire disparaître le prurit secondaire à l'ictère
obstructif, on peut avoir recours à la cholestyramine (4 g per os 1 fois/j ou 4 fois/j). Le phénobarbital (2-
4 mg/kg/j en 3 ou 4 doses fractionnées pour se maintenir dans la zone thérapeutique de 10-40 µg/ml
[43-172 µmol/l] et éviter une somnolence excessive) est parfois également utile.
L'insuffisance pancréatique exocrine devra être traitée par enzymes pancréatiques porcines
(pancrélipase), 6 à 8 cp avec les repas. Deux comprimés devront être pris après avoir mangé
quelques bouchées, 2 autres à la fin du repas et le reste pendant le repas. Le diabète sucré devra être
surveillé et contrôlé attentivement.
Cystadénocarcinome
Tumeur pancréatique rare représentant une dégénérescence maligne d'un cystadénome mucineux, se
manifestant par des douleurs abdominales hautes et une masse abdominale palpable.
L'échographie ou la TDM du pancréas mettent en évidence l'adénocarcinome sous forme d'une masse
kystique contenant des débris, mais l'image peut être interprétée parfois à tort comme un
adénocarcinome nécrotique ou un pseudo-kyste pancréatique. Contrairement à l'adénocarcinome
canalaire, le cystadénocarcinome a un pronostic relativement bon. Le taux de métastases au moment

TUMEURS EXOCRINES
de l'intervention n'est que de 20 % ; la résection complète de la tumeur par pancréatectomie distale ou

totale ou par duodéno-pancréatectomie céphalique aboutit à une survie de 65 % à 5 ans.
Tumeurs intra-canalaires
papillairesmucineuses
Syndrome récemment décrit caractérisé par la dilatation du canal pancréatique principal ou de ses
branches, avec une production augmentée de mucine.
La douleur épisodique qui semble être pancréatique et les néoformations mucineuses

(macrokystiques, cystadénome, cystadénocarcinome) peuvent être associées aux tumeurs intra-
canalaires papillaires-mucineuses (TIPM). Plus de 30 % des TIPM se révèlent malignes à
l'intervention, mais l'histoire naturelle est inconnue. L'aspect des canaux aux examens d'imagerie
conduit souvent à poser le diagnostic de pancréatite chronique, mais l'excrétion de mucus à la papille
ou la présence de troubles du remplissage (qui correspondent aux gouttes de mucus) des canaux
pancréatiques à la CPRE sont presque pathognomoniques de la maladie. Puisque ces examens ne
peuvent pas distinguer la maladie maligne invasive, l'ablation chirurgicale de la zone dysplasique
représente le meilleur tt.

TUMEURS ENDOCRINES
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TUMEURS ENDOCRINES
Les tumeurs pancréatiques endocrines revêtent essentiellement 2 formes. Les tumeurs non
fonctionnelles peuvent provoquer des symptômes d'occlusion des voies biliaires ou du duodénum, des
hémorragies digestives, ou des tuméfactions abdominales. Les tumeurs fonctionnelles sécrètent une
hormone particulière en quantité importante, étant à l'origine de divers syndromes, dont
l'hypoglycémie (l'insulinome sécrète de l'insuline en grande quantité) ; le syndrome de Zollinger-Ellison
(le gastrinome sécrète un excès de gastrine) ; le vipome (hypersécrétion du peptide-c intestinal
vasoactif ou des prostaglandines E et E2) ; le syndrome carcinoïde (provoqué par des tumeurs
carcinoïdes, v. Ch. 17) ; le diabète (le glucagonome sécrète du glucagon) ; le syndrome de Cushing
(hypersécrétion d'ACTH) ; et une hyperglycémie modérée associée à une lithiase biliaire
(somatostatinome). Ces syndromes cliniques surviennent également dans le cadre de néoplasies
endocrines multiples (v. Ch. 10), dans lesquelles les tumeurs ou les hyperplasies affectent 2 glandes
endocrines au moins, habituellement l'hypophyse, la thyroïde, les surrénales ou les parathyroïdes.
Insulinome
Rare tumeur à cellules d'îlots de Langerhans qui hypersécrètent l'insuline.
L'insulinome est une tumeur développée à partir des cellules β- du pancréas ou, plus rarement, une
hyperplasie diffuse des cellules β. 80 % des insulinomes peuvent être réséqués de manière radicale
s'ils sont identifiés. Seuls 10 % des insulinomes sont malins. Il atteint 1/250 000 personnes et l'âge
moyen est de 50 ans, excepté dans la néoplasie endocrinienne multiple de type I (10 % des
insulinomes) qui survient dans la 3e décennie de la vie. Les insulinomes associés à la néoplasie
endocrinienne multiple de type I sont plus fréquemment multiples.

TUMEURS ENDOCRINES
Symptomatologie
L'hypoglycémie secondaire à un insulinome survient à jeun. Les symptômes se manifestent de façon
insidieuse, pouvant simuler un certain nombre de troubles psychiatriques ou neurologiques. Les
troubles du SNC sont caractéristiques : céphalées, état confusionnel, troubles visuels, asthénie
motrice, paralysie, ataxie, troubles marqués de la personnalité et évolution possible vers la perte de
conscience, les convulsions et le coma. Les signes d'excitation sympathique (lipothymie, faiblesse,
tremblements, palpitations, sueurs, fringale et nervosité) peuvent apparaître mais ils sont souvent
absents.
Diagnostic
Confirmer l'hypoglycémie est la première étape. La corrélation entre une insulinémie excessive, dosée
par la méthode radio-immunologique et la glycémie, est obligatoire pour pouvoir confirmer le
diagnostic.
La méthode la plus utile consiste à surveiller attentivement un jeûne de 72 h. Chez les sujets normaux,
les taux d'insuline plasmatique baissent progressivement ; en cas d'insulinome, une insulinémie
élevée est associée à une hypoglycémie. En outre, l'insulinome produit habituellement de la pro-
insuline dont la présence dans un contexte d'hypoglycémie à jeun doit faire évoquer l'insulinome.
L'auto-administration d'insuline doit être évoquée ; elle peut être dépistée par la présence d'Ac insuline
circulants si l'insuline non-humaine (porcine, bovine) a été utilisée.
Habituellement, on rattache l'origine des symptômes dans les 24 premières heures par la triade de
Whipple à l'hypoglycémie : (1) la crise survient pendant le jeûne. (2) Les symptômes se manifestent en
présence d'une hypoglycémie (glycémie < 40 mg/dl [< 2,22 mmol/l]). (3) L'ingestion d'hydrates de
carbone fait cesser les troubles. Une hyperinsulinémie simultanée à > 6 µU/ml (> 42 pmol/l) confirme
le diagnostic d'hypoglycémie hyperinsulinique.
Si la triade de Whipple manque après un jeûne prolongé et si la glycémie après une nuit de jeûne est
> 50 mg/dl (> 2,78 mmol/l), un test au tolbutamide est alors possible, mais rarement utilisé en raison
d'une diminution brutale de la glycémie et de la fréquence élevée des troubles pendant le test. En cas
de problème pour établir le diagnostic, un test d'inhibition du peptide-c peut être pratiqué. La perfusion
d'insuline (0,1 U/kg/h) ne ramène pas le taux de peptide-c à la normale (≤ 1,2 ng/ml [≤ 0,40 nmol/l])
chez les malades porteurs d'un insulinome.
L'insulinome est localisé par échographie (70 % sensibilité pré-opératoire et 80 % sensibilité per-
opératoire). L'écho-endoscopie a une sensibilité pré-opératoire encore meilleure (> 90 %). La TDM ne
s'est pas avérée utile et l'artériographie ou le cathétérisme sélectif des veines porte et splénique pour
localiser le site de la production d'insuline ne sont généralement pas nécessaires.
Traitement
Le taux global de guérison après tt chirurgical avoisine 90 %. Un petit adénome unique superficiel ou

TUMEURS ENDOCRINES
juxta-superficiel du pancréas peut être généralement énucléé par voie chirurgicale. Lorsqu'il s'agit d'un
adénome unique volumineux ou profond du corps ou de la queue, de lésions multiples de la tête ou de
la queue (ou des 2), ou si aucun insulinome n'est retrouvé (ce qui est rare), une résection
pancréatique subtotale distale est pratiquée. Dans < 1 % des cas, l'insulinome est en situation
ectopique en périphérie du pancréas au niveau de la paroi du duodénum ou juxta-duodénal et ne peut
être décelé que par une recherche soigneuse. La duodénopancréatectomie céphalique (intervention
de Whipple) est effectuée dans les cas d'insulinomes malins résécables du pancréas proximal. La
pancréatectomie totale est pratiquée lorsqu'une résection subtotale antérieure s'est révélée inefficace.
En cas de persistance de l'hypoglycémie, du diazoxide per os (3 à 8 mg/kg en 2 ou 3 fois toutes les 8

à 12 h) peut être associé à un natriurétique. La dose d'attaque correcte est de 3 mg/kg ; la posologie
peut être ensuite adaptée aux besoins. L'utilisation d'une association de streptozocine (1 g/m2 s.c. IV
chaque semaine pendant 1 mois) et de 5-FU a un effet positif chez 50 % des patients, mais requiert
une surveillance de la fonction rénale (protéinurie, créatinine sérique), de la fonction hépatique et de
l'hématopoïèse en raison d'une toxicité possible et n'augmente pas la survie. Un octréotide analogue
de la somatostatine (100 à 500 µg s.c. 2 à 3 fois/j) à action durable a une efficacité variable dans le tt
des patients présentant un insulinome symptomatique qui ont une hypoglycémie persistante et qui
sont réfractaires au diazoxide.
Syndrome de Zollinger-Ellison
(Syndrome Z-E ; gastrinome)
Syndrome caractérisé par une hypergastrinémie marquée, une hypersécrétion gastrique et des
ulcérations peptiques provoquées par une tumeur pancréatique ou de la paroi duodénale qui produit
de la gastrine.
Parfois le gastrinome est localisé au niveau du hile splénique, dans le mésentère, dans l'estomac,
dans les ganglions lymphatiques, ou dans les ovaires. La plupart des malades ont des tumeurs
multiples, malignes dans 50 % des cas. Il s'agit généralement de petites tumeurs (< 1 cm de
diamètre), de croissance et de diffusion lentes. Elles se manifestent surtout chez des malades
présentant d'autres anomalies endocriniennes, en particulier des parathyroïdes et moins souvent, de
l'hypophyse et des glandes surrénales. Cette atteinte polyglandulaire, ou néoplasie endocrine multiple,
est traitée au Ch. 10.
Symptomatologie
La présentation typique du syndrome Zollinger-Ellison (ZE) est celle d'une maladie ulcéreuse grave,
avec ulcérations survenant dans des sites inhabituels (jusqu'à 25 % se situent en aval du bulbe
duodénal) ou à la suite d'un tt chirurgical pour une ulcération bénigne présumée. La diarrhée peut être
le symptôme initial chez 25 à 40 % des malades. Les complications, à type de perforation
d'hémorragie et d'occlusion, peuvent être fréquentes et menacer la survie. Chez > 50 % des malades,
les constatations cliniques, rx et endoscopiques sont impossibles à distinguer de celles de la maladie
ulcéreuse peptique banale. En outre, les ulcérations du syndrome de ZE peuvent évoluer comme les

TUMEURS ENDOCRINES
ulcères ordinaires, et peuvent même être absents jusque dans 25 % des cas au moment du
diagnostic. C'est pourquoi la gastrine sérique doit toujours être dosée avant toute intervention pour
ulcère gastroduodénal rebelle.
Diagnostic
Le ZE est suspecté chez les malades dont l'histoire clinique est évocatrice lorsqu'il existe des signes
rx d'ulcère duodénal ou post-bulbaire associés à d'importants plis gastriques et de grandes quantités
de liquide dans l'estomac et une sécrétion basale excessive de HCl (> 10 mEq/h chez le malade non
opéré ou 5 mEq/h après une intervention ou > 60 % de la quantité d'acide sécrétée après une dose
max de stimulation d'histamine, d'amétazole ou de pentagastrine).
Le test le plus fiable du ZE est le dosage radio-immunologique de la gastrine sérique. Tous les
patients présentant un ZE ont un taux > 150 pg/ml ; des taux élevés > 1 000 pg/ml chez un malade
présentant des signes cliniques compatibles et une hypersécrétion acide gastrique permet d'affirmer le
diagnostic. Cependant, une hypergastrinémie peut être observée dans le cas d'un état
hypochlorhydrique (p. ex. l'anémie pernicieuse, la gastrite chronique), dans l'insuffisance rénale avec
une clairance diminuée des gastrines, après une résection intestinale étendue et dans le
phéochromocytome.
Le test à la sécrétine peut être utile chez les malades sans hypergastrinémie notable. La sécrétine
(2 U/kg/h) est administrée en injection IV rapide suivie du dosage de la gastrine sérique. La réponse
caractéristique dans le ZE est une augmentation des taux de gastrine, à l'inverse de ce que l'on
observe chez les patients sans ZE. Les patients présentant une hyperplasie antrale à cellulesG ont
une concentration accrue de gastrine dans le tissu antral et des taux de gastrine et de sérum qui
diminuent sous l'action de la sécrétine. Dans la maladie ulcéreuse typique, la sécrétine n'entraîne pas
une augmentation paradoxale.
Grâce à l'écho-endoscopie, l'examen d'imagerie le plus sensible, les gastrinomes duodénaux sont
identifiés dans 50 % des cas environ et les tumeurs pancréatiques dans 75 à 90 % des cas. Les
autres techniques, dont la scintigraphie à l'octréotide (< 50 %), l'échographie abdominale (20-30 %) et
la TDM (20-30 %) sont moins sensibles, mais peuvent être utiles pour éliminer la présence de
métastases. Le prélèvement de sang veineux portal et la mesure des gradients de gastrine pour
localiser le gastrinome ne sont pas indiqués parce qu'ils sont techniquement invasifs et qu'ils ont la
même sensibilité que la TDM. Pendant l'intervention, la duodénostomie et la transillumination
endoscopique ou l'échographie per-opératoire sont utiles pour localiser les tumeurs.
Traitement
L'oméprazole inhibiteur du H+, K+ATPase réduit de manière très importante la sécrétion de H+ des
cellules gastriques pariétales. Il réduit les symptômes, facilite la guérison de l'ulcère et est
actuellement le tt de choix. Le dosage initial est de 60 mg/j per os, mais des doses plus importantes
seront nécessaires chez 30 % des patients, en particulier chez ceux qui présentent un important reflux
gastro-oesophagien, des antécédents d'intervention sur l'estomac, une néoplasie endocrinienne

TUMEURS ENDOCRINES
multiple de type I, des tumeurs de grandes dimensions ou métastatiques. Les patients doivent prendre
l'oméprazole définitivement à moins qu'ils ne soient candidats au tt chirurgical, ce qui est possible
chez 20 % de patients qui n'ont pas de ZE familial. Les analogues de la somatostatine peuvent aussi
réduire la production acide de l'estomac et peuvent être utilisés en palliatif chez les patients qui ne
répondent pas bien à l'oméprazole.
Si ces tt échouent, la gastrectomie totale peut être nécessaire. Bien que les complications d'un apport
nutritionnel inapproprié soient rares, un apport supplémentaire de vitamine B12 100 µg/mois IM et
quotidiennement de fer et Ca est nécessaire. Chez les patients présentant une maladie métastatique,
la streptozocine plus la doxorubicine constituent la chimiothérapie préférée pour les tumeurs insulaires
et peuvent réduire la masse tumorale (dans 50 à 60 % des cas) et les concentrations de gastrine dans
le sérum et sont un adjuvant utile à l'oméprazole et à la gastrectomie totale. Les patients présentant
des tumeurs métastatiques ne sont pas guéris par la chimiothérapie.
Vipome
Tumeur à cellules pancréatiques insulaires non−β, cause de syndrome de diarrhée hydrique,
hypokaliémie, et achlorhydrie.
Symptomatologie
Parmi ces tumeurs, 50 à 75 % sont malignes, et certaines peuvent être assez grandes (7 cm) au
moment du diagnostic. Elles peuvent être mises en évidence à l'intérieur du pancréas grâce à
l'immuno-histochimie. Le syndrome de vipome est associé à des néoplasies endocrines multiples
(v. Ch. 10). Les symptômes cliniques majeurs sont une diarrhée hydrique massive et prolongée
(volume des selles à jeun > 750 à 1 000 ml/j) et une hypokaliémie, une acidose, et une déshydratation.
50 % des malades ont une diarrhée relativement constante, alors que les autres ont des alternances
de diarrhée sévère et modérée ; 33 % ont une diarrhée < 1 an au moment du diagnostic, et dans 25 %
des cas, elle remonte à 5 ans. Somnolence, faiblesse musculaire, nausées, vomissements, coliques
abdominales sont des signes fréquemment rencontrés. L'hyperglycémie et une baisse de la tolérance
au glucose sont observées chez ≤ 50 % des patients. Au cours des crises diarrhéiques, il est rare
d'observer des bouffées vasomotrices comme dans le syndrome carcinoïde.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'existence d'une diarrhée sécrétoire (l'osmolalité des selles est proche de
l'osmolalité plasmatique, et le produit de 2 fois la somme des concentrations des selles en Na et K
représente l'osmolalité totale des selles). D'autres causes de diarrhée sécrétoire et en particulier l'abus de laxatifs
doivent être exclus. (V. aussi Diarrhee, Ch. 27.) Les examens artériographiques et échographiques doivent être effectués, mais ils
ne permettent de visualiser la tumeur que chez 66 % des malades. Des niveaux circulatoires nettement élevés de peptides
intestinaux vasoactifs en radio-immunologie permettent le diagnostic, mais des élévations modestes peuvent se produire dans le
syndrome du grêle court et dans les pathologies inflammatoires. Les faux-négatifs sont dus à la facile dégradation des peptides
intestinaux vaso-actifs. Bien que la sécrétion acide gastrique soit habituellement basse, des valeurs normales n'excluent pas le
diagnostic. La sécrétion pancréatique, la biopsie jéjunale et la stéatorrhée sont normales ou peu perturbées. Le diagnostic est
habituellement établi par la découverte d'une tumeur pancréatique ou d'une tumeur neuro-endocrine lors d'une laparotomie

TUMEURS ENDOCRINES
exploratoire.
Traitement
Dans un premier temps, il importe de compenser les pertes de liquides et d'électrolytes. Du HCO3 doit
alors être administré afin d'éviter l'acidose par pertes fécales. Les pertes d'eau et d'électrolytes
augmentant lorsque le patient est réhydraté, il peut être difficile d'assurer une compensation
hydroélectrique conti-nue IV. L'octréotide contrôle efficacement la diarrhée chez la majeure partie de
ces patients, mais des doses importantes peuvent être nécessaires.
La résection de la tumeur est curative chez 50 % des patients dont la tumeur est localisée. En cas de
tumeur métastatique, la résection de toute la tumeur visible peut entraîner une amélioration
temporaire. L'association de la streptozocine et de la doxorubicine peut réduire également la diarrhée
et la masse tumorale si l'on a une réponse objective (dans 50 % à 60 % des cas). La chimiothérapie
n'est pas curative.
Glucagonome
Les tumeurs pancréatiques à cellules α, sécrétant du glucagon, peuvent être responsables d'une
hyperglycémie.
Les tumeurs pancréatiques à cellules sécrétant du glucagon sont très rares mais similaires aux autres
tumeurs insulaires en ce sens que les lésions primitives et métastatiques sont d'évolution lente : les
survies de 15 ans sont fréquentes. 80 % des glucagonomes sont malins. L'âge moyen au début des
symptômes est de 50 ans ; 80 % des patients sont des femmes.
Les glucagonomes sécrétant du glucagon, les symptômes sont semblables à ceux du diabète. Il existe
fréquemment un amaigrissement et une anémie normochrome, une hypoaminoacidémie et une
hypolipidémie, mais le signe clinique le plus caractéristique est une éruption chronique touchant les
membres et souvent associée à une langue vermillon, lisse, brillante avec chéilite. La lésion
érythémateuse brun-rouge exfoliative avec nécrose superficielle est désignée sous le terme
d'érythème migratoire nécrolytique.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l'augmentation du taux de glucagon immunoréactif

circulant coexistant avec une tumeur insulaire typique à l'angiographie. Le diagnostic de certitude est
fait à la laparotomie.
L'exérèse de la tumeur amène la disparition des troubles. Les tumeurs non réséquables,
métastatiques, ou récidivantes, sont traitées par l'association de streptozocine et doxorubicine qui
réduit les niveaux circulants de glucagon immunoréactif, diminue les symptômes, et améliore le
pourcentage de réponse (50 %), mais pas la survie. L'octréotide inhibe partiellement la production de
glucagon et l'érythème peut disparaître, mais la tolérance au glucose peut baisser en raison de
l'influence de l'ocréotide sur la sécrétion d'insuline. L'anorexie et la perte de poids dues à l'effet

TUMEURS ENDOCRINES
catabolique de l'excès de glucagon peuvent être rapidement annulées par l'octréotide. Le zinc par voie
orale, parentérale ou encore appliqué localement, peut entraîner la disparition de l'érythème, mais la
guérison peut se produire après la simple hydratation ou l'administration IV d'amines ou d'acides gras,
ce qui indique que l'érythème n'est pas provoqué que par la carence en zinc.

35 / AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM
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35 / AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU
RECTUM
Le canal anal est formé par une invagination de l'ectoderme alors que le rectum est issu d'une
invagination de l'endoderme. Les conséquences anatomiques sont importantes pour l'évaluation et le
tt des affections anorectales. Le revêtement du canal anal ou anoderme est un prolongement de la
peau ; celui du rectum consiste en une muqueuse glandulaire rouge et brillante. Le canal anal et les
régions cutanées externes adjacentes sont innervés par de nombreux rameaux sensitifs somatiques
et sont très sensibles aux stimuli douloureux ; la muqueuse rectale est innervée par le système
nerveux végétatif et relativement insensible à la douleur.
La limite supérieure du canal anal est représentée par la jonction anorectale (ligne pectinée, jonction
cutanéomuqueuse ou ligne anocutanée) où l'on trouve 8 à 12 cryptes anales et 5 à 8 papilles. Les
abcès anorectaux et les fistules prennent naissance à proximité des cryptes.
L'anneau sphinctérien constitué par la fusion du sphincter interne, du muscle longitudinal, de la portion
centrale des releveurs et les faisceaux du sphincter externe enserre le canal anal. Dans sa partie
antérieure, il est plus vulnérable aux traumatismes qui peuvent entraîner une incontinence. Les fibres
du muscle puborectal qui s'entrecroisent autour du rectum participent aux fonctions de défécation.
Le drainage veineux de la partie située au-dessus de la jonction anorectale s'effectue par le système
porte ; le canal anal est drainé par le système cave. La zone jonctionnelle anorectale est drainée à la
fois par le système porte et par le système cave. Les vaisseaux lymphatiques du canal anal se
drainent dans les ganglions iliaques internes, dans la partie postérieure du vagin (chez la femme) et
dans les ganglions inguinaux, alors que les vaisseaux lymphatiques du rectum se drainent le long du
pédicule vasculaire hémorroïdaire supérieur, jusqu'aux ganglions mésentériques inférieurs et
aortiques. Les distributions veineuses et lymphatiques déterminent la propagation des tumeurs

35 / AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM
malignes et des infections.
L'anamnèse des affections anorectales doit rechercher l'existence d'hémorragies, de douleurs, d'une
protrusion, d'écoulements, de tuméfaction, préciser les sensations anormales éventuelles, les
habitudes de défécation, le caractère des selles, l'utilisation de laxatifs et de lavements ainsi que tous
les symptômes abdominaux et urinaires associés. Il est important d'interroger tous les patients sur
d'éventuels rapports sexuels anaux ou sur tout autre type de traumatisme anal.
L'examen doit être fait doucement, avec un bon éclairage. Il consiste en l'inspection externe, périanale,
et digitale (toucher rectal), ainsi que dans l'examen clinique de l'abdomen, et dans la palpation recto-
vaginale bimanuelle (chez la femme). L'anuscopie et la sigmoïdoscopie par endoscope rigide ou
flexible jusqu'à 15 à 60 cm au-dessus de la marge anale sont habituellement inclues. L'inspection, la
palpation, l'anuscopie et la sigmoïdoscopie seront mieux pratiquées chez le malade en décubitus
latéral gauche (position de Sims), en position génupectorale ou renversé sur une table basculante. En
cas de lésions anales douloureuses, une anesthésie locale (à lidocaïne 5 %), régionale ou même
générale peut être nécessaire. Un lavement phosphaté peut être administré, s'il est bien toléré, pour
faciliter la sigmoïdoscopie. Biopsies, frottis et cultures peuvent être effectués et une exploration rx peut
être faite, si elle est indiquée.

HEMORROIDES
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HEMORROIDES
Varicosités des veines du plexus hémorroïdal, souvent compliquées par une inflammation, une
thrombose et des hémorragies.
Les hémorroïdes externes sont situées audessous de la ligne anorectale et sont recouvertes par un
épithélium malpighien. Les hémorroïdes internes se trouvent au-dessus de la ligne anorectale et
siègent sous la muqueuse rectale. Les hémorroïdes siègent spécifiquement dans les parties
antérieure droite, postérieure droite et latérale gauche et elles touchent universellement adultes et
enfants.
Les hémorroïdes sont souvent asymptomatiques mais elles peuvent provoquer des saignements, une
protrusion et des douleurs. Les hémorragies rectales ne doivent être attribuées aux hémorroïdes
qu'après l'exclusion d'autres causes sus-jacentes plus graves. Les saignements hémorroïdaires, qui
surviennent habituellement après la défécation et qui tachent le papier hygiénique, sont rarement à
l'origine d'une anémie ou de pertes sanguines importantes. Les hémorroïdes externes et internes
peuvent faire saillie ; elles peuvent se réduire spontanément ou manuellement. Seules les
hémorroïdes thrombosées ou ulcérées sont douloureuses. L'hémorroïde thrombosée se présente
comme une tuméfaction périanale accompagnée d'une douleur variable, allant de l'absence de
douleur à une douleur très intense et invalidante. Les hémorroïdes étranglées, démaciées et ulcérées
(la crise aiguë d'hémorroïdes) peuvent provoquer des douleurs extrêmement pénibles. Les
symptômes moins fréquents en rapport avec les hémorroïdes internes sont un écoulement muqueux
et une sensation d'exonération incomplète ; en cas d'hémorroïdes externes, un nettoyage difficile de la
région anale. Habituellement, le prurit anal n'est pas un symptôme d'hémorroïdes.

HEMORROIDES
Le diagnostic d'hémorroïdes thrombosées et d'hémorroïdes étranglées, démaciées et ulcérées se fait

facilement à l'inspection de la région anale. L'examen après des efforts d'exonération ou un lavement
évacuateur permet généralement d'évaluer la patho-logie hémorroïdaire du malade. L'anuscopie est
indispensable pour examiner les hémorroïdes non douloureuses.
Traitement
Les laxatifs non irritants ou les produits de lest (p. ex. le psyllium) peuvent corriger la constipation et
éviter les efforts d'exonération, permettant alors aux hémorroïdes de guérir. En cas d'hémorroïde
thrombosée douloureuse, il faut rassurer le malade, prescrire des bains de siège chauds et appliquer
des pommades anesthésiques ou des compresses d'hamamélis. Après avoir exclu les autres causes
possibles, les hémorroïdes qui saignent peuvent être traitées par des injections sclérosantes d'une
solution aqueuse de chlorhydrate d'urée-quinine à 5 % ou de phénol à 5 % dans l'huile végétale. Les
saignements régressent, tout au moins temporairement.
Les hémorroïdes volumineuses internes ou rebelles à la sclérothérapie sont traitées par la méthode de
la ligature élastique : une bande élastique de diamètre 1 cm est dilatée jusqu'à 3 cm ; l'hémorroïde
interne est repoussée dans une zone non douloureuse, enserrée dans l'élastique, qui est ensuite
relâché pour permettre la ligature, entraînant sa nécrose et la formation d'une escarre. Une
hémorroïde est ligaturée toutes les 2 semaines environ ; et 3 à 6 séances peuvent être nécessaires.
Dans certains cas, plusieurs hémorroïdes peuvent être ligaturées en une seule séance. La
photocoagulation à infrarouges est utile pour éliminer les petites hémorroïdes internes, les
hémorroïdes qui ne peuvent pas être ligaturées à l'élastique à cause de la douleur, ou qui ne sont pas
guéries après la ligature. Parmi les techniques d'efficacité non prouvée, on dénombre la destruction au
laser ainsi que différents types d'électrodestruction. Une hémorroïdectomie chirurgicale est rarement
pratiquée pour des saignements hémorroïdaires.
Les hémorroïdes internes prolabées sont traitées par ligature élastique. Lorsqu'il s'agit d'hémorroïdes
mixtes, internes et externes, seule la composante interne doit être ligaturée, mais si les hémorroïdes
externes prédominent, l'hémorroïdectomie chirurgicale s'impose. Lorsqu'il s'agit d'hémorroïdes mixtes,
internes et externes, la composante interne doit être ligaturée, mais si les hémorroïdes externes
prédominent, l'hémorroïdectomie chirurgicale s'impose. Quelquefois, une simple incision avec
évacuation du caillot peut apaiser rapidement la douleur.
Les hémorroïdes étranglées, démaciées et ulcérées (la crise aiguë d'hémorroïdes) peuvent subir un tt
conservateur, car une sédation rapide des douleurs et de l'oedème est prescrite ; et les thromboses se
résorbent en 4 à 8 semaines. En cas de douleur invalidante qui ne s'améliore pas par des
analgésiques, des bains de siège et d'autres mesures conservatrices, un tt est possible (1) par
injection d'un anesthésique local contenant de la hyaluronidase suivie, après résolution du processus
aigu, de ligature élastique des hémorroïdes internes et de thrombectomies multiples sur les
hémorroïdes internes ou (2) en ayant recours à l'hémorroïdectomie classique.

HEMORROIDES

FISSURE ANALE
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FISSURE ANALE
(Fissure anale ; ulcère anal)
Lésion longitudinale aiguë ou ulcération ovoïde chronique de l'épithélium malpighien stratifié du canal
anal.
Etiologie
Bien que l'étiologie précise soit inconnue, on pense que les fissures anales sont dues à une
dilacération traumatique par le passage de selles trop dures ou trop volumineuses, suivie d'une
infection secondaire. Le traumatisme (p. ex. rapport sexuel anal) est une cause rare. Théoriquement,
la fissure est localisée au niveau du sphincter interne dont la contraction entraîne le spasme, qui
interfère avec le flux sanguin, perpétuant ainsi la fissure.
Les fissures aiguës se trouvent généralement sur la ligne médiane postérieure, mais elles peuvent
aussi siéger sur la ligne antérieure. Une marisque externe peut être présente (« hémorroïde sentinelle
») à l'extrémité inférieure de la fissure et une papille élargie (« hypertrophique ») à l'extrémité
supérieure. Des fissures aiguës peuvent se développer chez le nourrisson. Les fissures chroniques
doivent être différenciées d'autres maladies comme le cancer, les lésions primaires de syphilis, de la
TB et des ulcérations de la maladie de Crohn.
Les fissures sont douloureuses et saignent lors de la défécation. Classiquement, la douleur

accompagne ou suit de près la défécation, dure pendant plusieurs heures pour ensuite se calmer

FISSURE ANALE
jusqu'à la défécation suivante. L'exploration rectale doit être délicate ; l'examen doit être conduit avec
douceur et il suffit parfois de déplisser l'anus pour révéler la fissure sur la ligne médiane.
Traitement
Bien souvent, les fissures répondent aux mesures conservatrices qui réduisent les traumatismes
pendant la défécation (p. ex. substances émollientes, laxatifs). Il suffit parfois d'utiliser des
suppositoires neutres (p. ex. de glycérine) qui, en fondant, lubrifient le rectum et jouent le rôle
d'émollient. Des bains de siège chauds (non brûlants) pendant 10 à 15 min après chaque selle, ou à la
demande, pour atténuer la gêne, apportent un répit passager. L'utilisation expérimentale de la
nitroglycérine à 0,2 % semble relâcher le sphincter anal et réduire la pression anale max de repos.
Elle semble être un tt efficace, mais son inocuité et son efficacité imposent des études plus
approfondies. La céphalée est un effet secondaire fréquent. Les suppositoires d'hydrocortisone n'ont
pas montré leur efficacité et peuvent théoriquement interférer avec la guérison de la plaie. Il est
nécessaire, quand les mesures conservatrices échouent, d'intervenir chirurgicalement pour interférer
avec le cycle du spasme du sphincter anal interne qui est habituellement effectué par sphinctérotomie
anale interne ou dans la dilatation anale contrôlée.

ABCES ANORECTAL
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ABCES ANORECTAL
L'abcès anorectal est provoqué par l'invasion bactérienne des espaces périrectaux, à partir d'un
espace intermusculaire (intersphinctérien) dans lequel une crypte anale a pénétré.
L'abcès peut être sous-cutané, ischiorectal, rétrorectal, sous-muqueux, pelvirectal (au-dessus des
releveurs) ou IM. Il s'agit généralement d'une infection mixte, le plus souvent due à Escherichia coli, Proteus
vulgaris, des streptocoques, des staphylocoques et des bactéroïdes (v. aussi Ch. 155).
Symptomatologie
Les abcès superficiels peuvent être très douloureux ; tumeur, rougeur et sensibilité à la palpation sont
caractéristiques. Les abcès profonds sont responsables d'un syndrome toxique, mais la douleur locale
est moins intense. Il peut ne pas y avoir de tuméfaction externe, c'est le toucher rectal qui révélera la
présence d'une collection douloureuse. Les abcès pelvirectaux haut situés peuvent ne pas provoquer
de troubles au niveau du rectum mais peuvent être associés à des douleurs abdominales basses et
une fièvre inexpliquée. Il faut avoir à l'esprit que les maladies inflammatoires de l'intestin (p. ex.
maladie de Crohn, en particulier du côlon) sont parfois associées à un abcès anorectal.
Traitement
La suppuration est presque toujours présente lors du diagnostic. Une incision rapide et un drainage
correct sont nécessaires, sans attendre que l'abcès soit fistulisé à la peau. Les antibiotiques n'ont
qu'un intérêt limité, mais ils sont indiqués chez les patients fébriles ou diabétiques, ou lorsque les
symptômes d'une infection systémique peuvent être masqués. Une fistule anorectale persistante peut
se former à la suite du drainage.

ABCES ANORECTAL

FISTULES ANORECTALES
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(Fistule anale)
Communication anormale entre le canal anorectal et habituellement la surface cutanée périanale.
Etiologie
Les fistules se forment la plupart du temps spontanément et sont consécutives au drainage d'un abcès
périrectal. Les causes favorisantes sont la maladie de Crohn et la TB. La plupart des fistules prennent
leur origine au niveau des cryptes anorectales ; d'autres peuvent résulter d'une diverticulite, d'un
cancer ou d'un traumatisme. Chez le nourrisson, elles sont congénitales et plus fréquentes chez les
garçons. Les fistules rectovaginales peuvent être secondaires à une maladie de Crohn, un
traumatisme obstétrical, une radiothérapie ou une affection maligne.
Il est fréquent de retrouver des antécédents d'abcès récidivants avec écoulement permanent ou
intermittent. A l'examen, un ou plusieurs orifices secondaires peuvent être observés et le trajet de la
fistule est fréquemment palpable. Une sonde insérée dans le trajet fistuleux peut déterminer sa
profondeur et sa direction et l'examen à l'aide de l'anuscope avec sondage permet parfois de détecter
l'orifice primaire. Une sigmoïdoscopie doit être pratiquée. L'hydradénite suppurée, le sinus pilonidal,
les sinus dermiques suppurés et les fistules urétropérinéales doivent être différenciés des fistules
cryptogénétiques.
Traitement

Seul le tt chirurgical est efficace. Il faut procéder à une mise à plat de la totalité du trajet fistuleux à
partir de l'orifice primaire. Une section partielle des sphincters peut être nécessaire. Un certain degré
d'incontinence peut résulter de la section d'une partie importante de l'anneau sphinctérien. En raison
de la guérison retardée de la plaie, la fistulotomie n'est pas indiquée en présence de diarrhée, de
rectocolite ulcéro-hémorragique active, ou de maladie de Crohn. Le métronidazole ou toute autre
antibiothérapie appropriée peut être administré aux patients atteints de maladie de Crohn compliquée
de fistule anorectale symptomatique (v. Maladie de Crohn au Ch. 31).

SYNDROME DES MUSCLES RELEVEURS
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Douleur rectale épisodique causée par un spasme des muscles releveurs de l'anus.
La proctalgie fugace (brève douleur dans le rectum) et la coccygodynie (douleur dans la région
coccygienne) sont des variantes du syndrome des releveurs, observées chez l'homme et chez la
femme. La douleur est typiquement indépendante de la défécation, elle dure en général < 20 min à
chaque fois, elle peut être corrélée à la position assise, peut se produire spontanément, et peut
réveiller le patient. La douleur est souvent décrite comme un vague malaise haut situé dans le rectum.
Elle peut être réduite par l'élimination des gaz ou la défécation et diminue habituellement
spontanément en quelques minutes. Dans les cas graves, la douleur peut persister de nombreuses
heures puis réapparaître de manière récurrente. Le patient peut être soumis à diverses interventions
rectales pour ces symptômes, sans aucun bénéfice.
L'examen clinique doit éliminer d'autres situations rectales douloureuses (p. ex. hémorroïdes, fissures,
abcès). L'examen clinique est souvent normal, bien qu'il puisse mettre en évidence une douleur ou un
épaississement ou une contraction des muscles releveurs, habituellement sur la gauche. Certains cas
sporadiques sont causés par des pathologies de la partie inférieure du rachis ou par la prostate.
Le tt consiste en l'explication du caractère bénin de son affection au patient. Un épisode aigu peut être
soulagé par l'évacuation de gaz ou de selles, par un lavement, ou par une légère analgésie. Quand les
symptômes sont plus intenses, on peut essayer les myorelaxants ou le massage du sphincter anal
sous anesthésie locale ou régionale. Le tt somatique par stimulation électrogalvanique appliqué au
bas rectum est bien souvent efficace.


RECTITE
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RECTITE
Inflammation de la muqueuse rectale.
Etiologie
La rectite peut être non spécifique d'étiologie inconnue (p. ex. rectite ulcéreuse ou maladie de Crohn),
ou bien elle peut résulter de maladies sexuellement transmissibles (p. ex. gonorrhée ; syphilis,
habituellement secondaire ; Chlamydia trachomatis ; Herpes simplex ; cytomégalovirus [CMV]) ; ou d'autres
infections (p. ex. Campylopacter, Shigella, Salmonella) ; la rectite peut être associée à un tt antibiotique
antérieur. D'autres causes de rectite sont la radiothérapie et le syndrome du rectum exclu qui se
produit chez un patient dont le rectum est intact, mais qui a une colostomie ou une iléostomie. Les
agents pathogènes transmis sexuellement entraînent une rectite qui apparaît plus fréquemment chez
les homosexuels de sexe masculin. Les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de faire des
infections avec rectites, provoquées surtout par l'Herpes simplex et le CMV. Chez quelques patients, la
rectite non spécifique évolue vers la colite chronique ulcéreuse ou représente une localisation de la
maladie de Crohn (v. Ch. 31).
Le malade se plaint de rectorragies ou d'écoulement anal de mucus. Les rectites dues à la gonorrhée,
à l'Herpes simplex ou au CMV sont souvent accompagnées d'une douleur anorectale aiguë. Le diagnostic
est établi par la rectoscopie ou la sigmoïdoscopie qui peuvent montrer l'inflammation de la muqueuse
rectale. L'étiologie est précisée par la biopsie de la muqueuse, les frottis et la culture de matériel
prélevé au niveau de la paroi rectale pour rechercher des bactéries, des champignons et des virus
pathogènes ; par la préparation de Tzanck pour reconnaître au microscope les cellules géantes
multinucléées ; la sérologie de la syphilis ; et par la recherche de Clostridium difficile dans les selles.

RECTITE
Parfois une biopsie de la muqueuse est nécessaire. Chez certains patients, l'étude d'autres parties de
l'intestin par endoscopie ou par rx du tube digestif peut s'avérer utile.
Traitement
La rectite infectieuse peut être traitée par des antibiotiques. Les homosexuels masculins présentant
une rectite non spécifique seront traités empiriquement par la doxycycline (100 mg 2 fois/j), ou le
triméthoprime/sulfaméthoxazole (160/800 mg 2 fois/j, per os), ou encore le ciprofloxacine (500 mg
2 fois/j) pendant 7 j. La rectite associée aux antibiotiques est traitée par le métronidazole (250 mg per
os, 4 fois/j pendant 7 à 10 j) ou la vancomycine (250 mg per os, 4 fois/j pendant 7 à 10 j). Le tt de la
rectite radique est similaire à celui de la rectite non spécifique, qui comprend des corticoïdes locaux
(hydrocortisone 90 mg) sous forme de mousse, ou des lavements (à l'hydrocortisone 100 mg ou à la
méthylprednisolone 40 mg) 2 fois/j pendant 3 semaines, des lavements à mésalamine (4 g) au
coucher pendant 3 à 6 semaines. Les suppositoires à la mésalamine 500 mg 1 fois/j ou 2 fois/j, la
mésalamine 800 mg 3 fois/j, ou la sulfasalazine à la dose de 500 à 1 000 mg 4 fois/j per os pendant 3
semaines, seul ou associé à un tt local, peuvent également être efficaces. Des corticoïdes par voie
générale peuvent améliorer l'état des patients qui ne répondent pas à ces formes de tt local. Le formol
local appliqué prudemment sur la muqueuse atteinte peut aider à contrôler le saignement secondaire
à la rectite radique.

KYSTE PILONIDAL
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KYSTE PILONIDAL
Abcès aigu ou suppuration chronique de la région sacro-coccygienne.
Le kyste pilonidal est principalement observé chez les sujets jeunes, de race blanche, de sexe
masculin et au système pileux très développé. Il peut exister un ou plusieurs sinus sur la ligne
médiane, ou excentrés dans la région sacrée formant une cavité dans laquelle on retrouve
fréquemment des poils. La lésion est habituellement asymptomatique sauf en cas d'infection, qui est
douloureuse et aiguë.
Le tt consiste à inciser et à drainer, mais il persiste habituellement un ou plusieurs sinus donnant lieu à
des écoulements chroniques qui doivent être traités par une technique chirurgicale ouverte
(cystostomie, mise à plat ou marsupialisation) de préférence. Les antibiotiques ne sont en général pas
nécessaires.
PROLAPSUS ET PROCIDENCE DU RECTUM
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Protrusion du rectum à travers l'anus.
Les petits prolapsus passagers de la muqueuse rectale seule sont fréquents chez des nourrissons par
ailleurs normaux. Chez l'adulte, le prolapsus muqueux est permanent et susceptible d'aggravation
progressive.
La procidence est un prolapsus complet de toutes les tuniques du rectum. Un déplacement antérieur
anormal du rectum par élongation du mésorectum en est probablement la cause primaire. La plupart
des malades sont des femmes > 60 ans.
Typiquement la douleur est absente. Un saignement rectal peut être observé et l'incontinence anale
est fréquente. Le symptôme le plus significatif est la protrusion, qui n'apparaît qu'à l'effort dans les cas
légers ou pendant la déambulation ou la station debout dans les cas plus sévères.
Le malade doit être examiné en position debout ou accroupie, et en simulant des efforts d'exonération
de manière à préciser l'importance du prolapsus. Il existe généralement une diminution du tonus
sphinctérien anal. Une sigmoïdoscopie et un lavement baryté doivent être pratiqués à la recherche
d'une affection intrinsèque. L'existence de troubles neurologiques primitifs doit être exclue. Le
prolapsus rectal doit être distingué des hémorroïdes.
Traitement

Chez le nourrisson et l'enfant, le tt conservateur est suffisant. Les troubles nutritionnels sous-jacents
doivent être corrigés et les efforts de défécation évités. La pose d'un bandage destiné à maintenir les
fesses serrées en dehors des défécations facilite la réduction spontanée du prolapsus. Dans le
prolapsus muqueux simple de l'adulte, on peut se contenter de l'excision de la muqueuse en excès ou
de la ligature élastique (v. Traitement sous Hemorroides, plus haut). Dans le prolapsus, une opération
abdominale avec relèvement du rectum et fixation postérieure sur le sacrum ou une résection
antérieure basse avec fixation du rectum s'avère plus efficace. Chez les sujets trop âgés ou dont l'état
général est altéré, une anse métallique ou en matière plastique peut être insérée réalisant un cerclage
sphinctérien (méthode de Thiersch), et d'autres opérations périnéales peuvent aussi être envisagées.

INCONTINENCE FECALE
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INCONTINENCE FECALE
Perte du contrôle volontaire de la défécation.
L'incontinence anale peut être secondaire à des lésions ou des affections de la moelle épinière, des
anomalies congénitales, des blessures accidentelles du rectum ou de l'anus, un prolapsus, la sénilité,
le diabète, un fécalome, un processus inflammatoire extensif, une tumeur ; des lésions obstétricales ;
ou encore à une intervention ayant donné lieu à une section ou à une dilatation des sphincters anaux.
L'examen clinique évalue grossièrement la fonction sphinctérienne et la sensibilité périanale et exclut

l'existence d'une fécalome. L'échographie des sphincters anaux, l'IRM pelvien et périnéal,
l'électromyographie du plancher pelvien et la manométrie anorectale sont aussi des examens
susceptibles d'apporter des renseignements utiles.
Le tt consiste en l'établissement d'un programme de rééducation et de régularisation de la défécation,

en premier lieu par des apports suffisants de liquides et de résidus cellulosiques. S'asseoir sur les
toilettes ou utiliser un stimulant de la défécation (p. ex. le café) encourage la défécation. Des
suppositoires (p. ex. glycérine ou bisacodyl) ou un lavement phosphaté peuvent aussi être utilisés. En
l'absence de régularisation de la défécation, la fréquence des selles sera réduite par un régime
alimentaire pauvre en résidus. Le lopéramide a cet effet et peut également renforcer la fonction
sphinctérienne.
Des exercices périnéaux simples consistant à contracter de façon répétée les sphincters, les muscles
périnéaux et les muscles fessiers, peuvent renforcer la musculature intervenant dans la défécation et
aider à retrouver la continence, en particulier dans les cas modérés. Le conditionnement par bio-
feedback, dont le but est d'apprendre au malade à utiliser ses sphincters de façon optimale et à mieux
apprécier les stimuli physiologiques doit, d'une façon générale, être envisagé avant de proposer un tt

INCONTINENCE FECALE
chirurgical, chez les patients bien motivés, capables de comprendre et de suivre des instructions et qui
possèdent des sphincters anaux capables de reconnaître la sensation de distension rectale. Environ
70 % de ces patients répondent au bio-feedback.
Une intervention postanale a une efficacité variable lorsque le mécanisme sphinctérien est
fondamentalement intact, sans lacune, (souvent chez les femmes 60 ans présentant une incontinence
spontanée). L'accentuation de l'angulation antérieure du rectum peut également être utile. Dans la
sphinctéroplastie, le sphincter est suturé directement afin de réparer un defect. Lorsque le sphincter
résiduel est insuffisant pour pouvoir être réparé directement, en particulier chez les malades < 50 ans,
une transposition du muscle droit interne de la cuisse peut être tentée. Des études expérimentales
dans lesquelles un pacemaker est appliqué au muscle gracile sont en cours. En cas d'impossibilité de
cette approche, reste la solution du cerclage anal avec le fil de Thiersch ou un autre matériel peut être
utilisé pour encercler l'anus. En dernier recours, une colostomie peut être envisagée.

PRURIT ANAL
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PRURIT ANAL
Démangeaisons anales et périanales.
(V. aussi Lichen simplex chronicus au Ch. 111.)
Etiologie
La peau périanale a tendance à provoquer des prurits. Le prurit anal a de nombreuses causes : (1)
des affections dermatologiques (p. ex. psoriasis, dermite atopique) ; (2) des réactions allergiques
(p. ex. dermite de contact provoquée par des anesthésiques locaux tels que les préparations « -caïne
», diverses pommades, parfums et autres substances chimiques utilisées dans les savons) et les
réactions eczémateuses après ingestion de certains aliments (en particulier, les épices, les agrumes,
les comprimés de vitamine C, le café, la bière et le Coca-Cola), bien qu'il ne soit pas certain que
l'allergie soit la cause réelle ; (3) des infections superficielles avec certains micro-organismes tels que
les champignons (p. ex. dermatophytes, Candida) et les bactéries (infection secondaire due au
grattage) ; (4) des parasitoses (oxyurose et, plus rarement, gale et pédiculose) ; (5) une
antibiothérapie par voie orale (en particulier tétracyclines) ; (6) des processus pathologiques tels que
les maladies systémiques (p. ex. diabète sucré, affections hépatiques), des affections proctologiques
(p. ex. cryptite, écoulement fistuleux) et des néoplasies (p. ex. maladie de Bowen, maladie de Paget
extra-mammaire) ; (7) des causes hygiéniques, soit par défaut, soit par excès de propreté et lavages
locaux excessifs ; (8) la chaleur et l'hyperhidrose du fait de collants trop serrés, de shorts étroits, de
vêtements de nuit trop chauds, l'obésité ou le climat ; et (9) une réponse psychogène. Habituellement,
les hémorroïdes ne provoquent pas de prurit anal.
Les altérations cutanées peuvent être typiques (p. ex. peau dépolie ou épaissie) ou minimes et
peuvent être masquées par des excoriations de grattage et une infection secondaire. Un frottis de la

PRURIT ANAL
peau locale peut aider à découvrir les infections mycosiques, et un échantillon de selles peut aider à
identifier les parasites.
Traitement
Les épices, les agrumes, les comprimés de vita-mine C, le café, la bière et le Coca-Cola peuvent
provoquer un prurit anal, et l'effet de leur élimination de l'alimentation doit être observé. Les vêtements
doivent être amples et le linge de nuit léger. Après chaque selle, il est recommandé de s'essuyer au
moyen d'un coton absorbant imbibé, si nécessaire, d'eau pure. L'application fréquente et abondante
de poudre de talc ordinaire peut combattre la transpiration. L'acétate d'hydrocortisone à 1 % en
émulsion, appliqué parcimonieusement 4 fois/j, est généralement très efficace. Les fongicides locaux
(p. ex. amphotéricine B) peuvent également être utilisés. Les causes générales et parasitaires devront
être traitées de façon spécifique. Les lésions rebelles seront biopsiées pour déceler une éventuelle
malignité. La radiothérapie, la chirurgie ou les injections en vue de réaliser une anesthésie locale
permanente sont rarement indiquées.

CORPS ETRANGERS INTRA-RECTAUX
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Des corps étrangers déglutis, dont des cure-dents, des os de poulet, des arêtes de poisson ; les
calculs biliaires ; ou des stercolithes, peuvent se localiser au niveau de la jonction anorectale. Les
calculs urinaires, les pessaires vaginaux, les éponges ou instruments chirurgicaux peuvent traverser
les parois viscérales et pénétrer dans le rectum. Des corps étrangers, certains parfois bizarres et
certains liés à des jeux sexuels, sont parfois introduits intentionnellement mais sont bloqués
involontairement. Certains objets sont emprisonnés dans la paroi rectale et d'autres sont bloqués au-
dessus du sphincter anal.
Une douleur soudaine, transfixiante, au cours de la défécation, doit faire soupçonner la présence d'un
corps étranger généralement bloqué à la jonction anorectale ou juste au-dessus. D'autres
manifestations, dépendant des dimensions et de la forme du corps étranger, de l'ancienneté de sa
présence in situ et de l'existence d'une infection ou d'une perforation, peuvent être également
observées.
La plupart du temps, le corps étranger est bloqué à la partie moyenne du rectum où il est incapable de
franchir son angulation antérieure. Il peut être palpé au toucher rectal. Les explorations abdominales
et la rx thorax sont parfois nécessaires pour exclure la possibilité d'une perforation rectale
intrapéritonéale.
Traitement
Si l'objet peut être palpé et est accessible, une anesthésie locale est pratiquée par injections sous-
cutanées et sous-muqueuses de lidocaïne ou de bupivacaïne à 0,5 % avec 150 U/15 ml de
hyaluronidase. L'anus peut alors être dilaté au moyen d'un écarteur rectal et le corps étranger est
saisi, fléchi et extrait. Si l'objet est inaccessible, le malade doit habituellement être hospitalisé. Les

mouvements péristaltiques propulsent généralement le corps étranger jusqu'à la partie moyenne du

rectum et la procédure ci-dessus peut être appliquée. L'extraction au moyen d'un sigmoïdoscope ou
d'un rectoscope est rarement couronnée de succès et la sigmoïdoscopie ne fait que repousser le
corps étranger et retarder son extraction. Il est rare qu'une anesthésie régionale ou générale, une
laparotomie destinée à faire progresser le corps étranger vers l'anus, ou qu'une extraction par
colotomie soient nécessaires. Après l'extraction, une sigmoïdoscopie sera pratiquée afin de s'assurer
de l'absence de traumatisme rectal important ou de perforation.

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SECTION 4
TROUBLES HEPATIQUES
ET BILIAIRES
36. ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOLOGIE

37. DEPISTAGE ET BILAN DIAGNOSTIQUE
38. ASPECT CLINIQUE DES MALADIES DU FOIE
❍ Ictère
■ Troubles du métabolisme de la bilirubine
■ Cholestase
❍ Hépatomégalie
❍ Hypertension portale
❍ Ascite
❍ Encéphalopathie hépatique ou portosystémique
❍ Autres signes de maladie du foie
■ Troubles systémiques
■ Signes cutanés et endocriniens
■ Troubles hématologiques
■ Perturbations rénales et électrolytiques
■ Troubles circulatoires
39. STEATOSE HEPATIQUE
40. MALADIE HEPATIQUE ALCOOLIQUE
41. MALADIES HEPATIQUES CHRONIQUES
❍ Fibrose
❍ Cirrhose
❍ Cirrhose biliaire primitive
❍ Déficit en α1antitrypsine
42. HEPATITES

Hépatite virale aiguë

❍
❍ Hépatite chronique
43. MEDICAMENTS ET FOIE
❍ Métabolisme des médicaments
❍ Effets des maladies du foie sur le métabolisme des médicaments
❍ Lésions hépatiques causées par des médicaments
■ Nécrose hépato-cellulaire
■ Cholestase
■ Réactions diverses
■ Atteinte chronique du foie
44. ANOMALIES HEPATIQUES POST-OPERATOIRES
45. GRANULOMES HEPATIQUES
46. LESIONS VASCULAIRES
❍ Lésions de l'artère hépatique
❍ Lésions du système veineux hépatique
■ Maladie veino-occlusive
■ Syndrome de Budd-Chiari
❍ Lésions de la veine porte
■ Thrombose de la veine porte
❍ Lésions des capillaires sinusoïdes
❍ Troubles associés à des maladies systémiques
■ Insuffisance circulatoire
■ Drépanocytose
■ Télangiectasie hémorragique héréditaire
47. TUMEURS DU FOIE
❍ Tumeurs bénignes du foie
■ Kystes hépatiques
❍ Métastases hépatiques
❍ Cancer hépatique primitif
■ Carcinome hépato-cellulaire
■ Autres cancers primitifs du foie
❍ Affections hématologiques malignes et le foie
48. MALADIES DES VOIES BILIAIRES EXTRAHEPATIQUES
❍ Lithiase biliaire
❍ Cholécystite
❍ Lithiase du cholédoque
❍ Cholangite sclérosante primitive
❍ Tumeurs de la voie biliaire
❍ Autres causes d'obstruction extra-hépatique
❍ Cholestérolose vésiculaire
❍ Diverticulose vésiculaire


Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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Chercher:
Type de recherche : and Format: builtin-longClassement: score
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/search.html26/01/2006 02:14:11
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Des corps étrangers déglutis, dont des cure-dents, des os de poulet, des arêtes de poisson ; les
calculs biliaires ; ou des stercolithes, peuvent se localiser au niveau de la jonction anorectale. Les
calculs urinaires, les pessaires vaginaux, les éponges ou instruments chirurgicaux peuvent traverser
les parois viscérales et pénétrer dans le rectum. Des corps étrangers, certains parfois bizarres et
certains liés à des jeux sexuels, sont parfois introduits intentionnellement mais sont bloqués
involontairement. Certains objets sont emprisonnés dans la paroi rectale et d'autres sont bloqués au-
dessus du sphincter anal.
Une douleur soudaine, transfixiante, au cours de la défécation, doit faire soupçonner la présence d'un
corps étranger généralement bloqué à la jonction anorectale ou juste au-dessus. D'autres
manifestations, dépendant des dimensions et de la forme du corps étranger, de l'ancienneté de sa
présence in situ et de l'existence d'une infection ou d'une perforation, peuvent être également
observées.
La plupart du temps, le corps étranger est bloqué à la partie moyenne du rectum où il est incapable de
franchir son angulation antérieure. Il peut être palpé au toucher rectal. Les explorations abdominales
et la rx thorax sont parfois nécessaires pour exclure la possibilité d'une perforation rectale
intrapéritonéale.
Traitement
Si l'objet peut être palpé et est accessible, une anesthésie locale est pratiquée par injections sous-
cutanées et sous-muqueuses de lidocaïne ou de bupivacaïne à 0,5 % avec 150 U/15 ml de
hyaluronidase. L'anus peut alors être dilaté au moyen d'un écarteur rectal et le corps étranger est
saisi, fléchi et extrait. Si l'objet est inaccessible, le malade doit habituellement être hospitalisé. Les

mouvements péristaltiques propulsent généralement le corps étranger jusqu'à la partie moyenne du

rectum et la procédure ci-dessus peut être appliquée. L'extraction au moyen d'un sigmoïdoscope ou
d'un rectoscope est rarement couronnée de succès et la sigmoïdoscopie ne fait que repousser le
corps étranger et retarder son extraction. Il est rare qu'une anesthésie régionale ou générale, une
laparotomie destinée à faire progresser le corps étranger vers l'anus, ou qu'une extraction par
colotomie soient nécessaires. Après l'extraction, une sigmoïdoscopie sera pratiquée afin de s'assurer
de l'absence de traumatisme rectal important ou de perforation.

36 / Anatomopathologie et Physiologie
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Le foie est l'organe du corps le plus volumineux, et doté du métabolisme le plus complexe. Il est
constitué d'innombrables unités fonctionnelles microscopiques, classiquement appelées lobules,
entourées par les espaces portes et les veines centrolobulaires. Selon Rappaport, cependant, la
division fonctionnelle du foie est physiologique : chaque espace porte est considéré comme étant situé
au centre et non à la périphérie de l'unité microvasculaire fonctionnelle ou acinus. Chaque acinus est
divisé en 3 zones différant selon leur localisation par rapport aux vaisseaux nourriciers ; la zone
centrolobulaire classique du lobule est en fait située en périphérie (zone 3) d'au moins 2 acini.
Les notions hépatiques importantes du point de vue clinique sont : l'apport sanguin, les hépatocytes,
les voies biliaires, les cellules endothéliales sinusoïdes et la matrice extracellulaire. L'apport sanguin au
foie provient de la veine porte et de l'artère hépatique ; la veine porte fournit environ 75 % du débit
sanguin hépatique total qui est de 1 500 ml/min. Les branches terminales de la veine porte et de
l'artère hépatique, veinules portes et artérioles hépatiques, pénètrent dans chaque acinus au niveau
de l'espace porte (zone 1). Le sang mêlé circule dans les capillaires sinusoïdes entre les travées
d'hépatocytes. L'échange des nutriments s'effectue au niveau de l'espace de Disse, situé entre les
hépatocytes et les cellules endothéliales (fenêtrées) des sinusoïdes. Le sang des sinusoïdes des acini
adjacents se déverse dans la veinule terminale hépatique (veine centrolobulaire, zone 3). Ces petites
veines fusionnent pour former les veines sus-hépatiques, qui drainent le sang efférent du foie vers la
veine cave inférieure. Le foie est également drainé par une riche vascularisation lymphatique. Des
anomalies hémodynamiques sont fréquentes en cas de cirrhose ou d'autres hépatopathies
chroniques, et elles se manifestent habituellement par une hypertension portale (v. Ch. 38).
Les hépatocytes (cellules parenchymateuses) forment la majeure partie de l'organe. Ces cellules
polygonales bordent les capillaires sinusoïdes remplis de sang et forment des travées disposées de
façon radiaire, de l'espace porte vers la veine centrolobulaire. Les hépatocytes sont responsables du
rôle central du foie dans le métabolisme. Leurs principales fonctions comprennent la formation et
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/04hepa2.html (1 of 3)26/01/2006 02:14:24

l'excrétion de la bile ; la régulation de l'homéostasie des hydrates de carbone ; la synthèse des lipides
et la sécrétion des lipoprotéines dans le plasma ; le contrôle du métabolisme du cholestérol ; la
formation de l'urée, de l'albumine sérique, des facteurs de coagulation, des enzymes et de
nombreuses autres protéines ; le métabolisme et la détoxification des médicaments et autres
substances exogènes. Les hépatocytes se trouvant dans des régions différentes de l'acinus ont une
hétérogénéité métabolique dans l'accomplissement de ces fonctions complexes (p. ex. la
néoglucogenèse est principalement une fonction des cellules de la zone 1, tandis que la glycolyse a
lieu principalement dans la zone 3). La plupart des hépatopathies s'accompagnent d'une insuffisance
hépato-cellulaire de degré varié et provoquent divers signes cliniques et biologiques.
Les voies biliaires commencent par les fins canalicules biliaires limités par les hépatocytes voisins. Ces
structures bordées de microvillosités fusionnent pour former les ductules, les canaux biliaires
interlobulaires et les canaux hépatiques plus volumineux. La réunion des canaux biliaires droit et
gauche au niveau du hile du foie forme le canal hépatique commun qui rejoint le canal cystique issu
de la vésicule biliaire, pour former le cholédoque, qui s'abouche dans le duodénum. Tout obstacle à
l'écoulement de la bile à un niveau quelconque de ce circuit provoque des signes cliniques et
biologiques caractéristiques de cholestase (v. Ch. 38).
Les cellules endothéliales sinusoïdes comprennent au moins 4 catégories de cellules : les cellules
endothéliales, les cellules de Kupffer, les cellules périsinusoïdales de stockage des graisses et les
cellules fovéolaires. (1) Les cellules endothéliales diffèrent de l'endothélium vasculaire ailleurs dans
l'organisme parce qu'elles n'ont pas de membrane basale et présentent de nombreux pores (fenêtres),
permettant ainsi l'échange de nutriments et de macro-molécules avec les hépatocytes voisins à
travers les espaces de Disse. Les cellules endothéliales permettent aussi l'endocytose de diverses
molécules et particules, synthétisent les protéines qui influencent la matrice extracellulaire et jouent un
rôle dans le métabolisme des lipoprotéines. (2) Les cellules de Kupffer, de forme fusiforme, bordent
également les capillaires sinusoïdes et forment une partie importante du système réticulo-endothélial
de l'organisme. Elles proviennent de précurseurs situés dans la moelle osseuse et font office de
macrophages tissulaires. Leurs fonctions principales sont : la phagocytose des particules étrangères,
l'élimination des endotoxines et d'autres substances nocives, et la modulation de la réponse
immunitaire. A cause de ses cellules de Kupffer et de sa riche vascularisation, le foie est souvent
impliqué de manière secondaire dans les infections et dans d'autres troubles généraux. (3) Les
cellules périsinusoïdales qui stockent des lipides (les cellules d'Ito), stockent la vitamine A,
synthétisent diverses protéines de la matrice et peuvent se transformer en fibroblastes en réponse à
une agression hépatique. Elles sont probablement la source principale de fibrose hépatique. (4) Les
cellules creuses sont inhabituelles et on pense qu'il s'agit de lymphocytes tissulaires doués de
fonctions « natural killer ». Leur rôle dans les troubles hépatiques est inconnu.
La matrice extracellulaire du foie comprend la charpente réticulinique de l'organe, faite de plusieurs

formes moléculaires de collagène, de laminine, de fibronectine, et d'autres glycoprotéines
extracellulaires. Les fonctions et les interactions de la matrice ne sont pas encore complètement
comprises.
Des maladies spécifiques tendent à affecter ces composants suivant des modalités prévisibles,
souvent avec des conséquences cliniques et biochimiques caractéristiques (p. ex. l'hépatite virale
aiguë qui se manifeste principalement par des lésions hépato-cellulaires, la cirrhose biliaire primitive

par une diminution de la sécrétion biliaire, et la cirrhose cryptogénétique par de la fibrogenèse et le

retentissement sur la circulation vasculaire). Dans certains troubles (p. ex. l'hépatopathie sévère
provoquée par l'alcool), toutes les structures du foie sont affectées, ce qui entraîne des troubles
fonctionnels multiples.
Dans la plupart des cas, les symptômes des hépatopathies sont dus à la nécrose hépato-cellulaire ou
à la détérioration de la sécrétion biliaire. Ces troubles sont habituellement réversibles, et il faut
mentionner la remarquable capacité du foie à se régénérer, à la suite d'une lésion hépato-cellulaire.
Les mécanismes de la nécrose hépato-cellulaire sont extrêmement complexes ; récemment, l'attention
s'est focalisée sur l'apoptose, une forme de mort cellulaire programmée et régulée par le code
génétique de la cellule et les voies de transmission de la matrice. Même une nécrose extensive peut
se résorber complètement (comme dans le cas de l'hépatite virale aiguë). Cependant, une
régénération incomplète et une fibrose peuvent être dues à des lésions confluantes qui relient des
acini entiers, ou en cas de lésions chroniques moins prononcées mais évolutives. La fibrose par
ellemême est asymptomatique ; les manifestations cliniques sont habituellement dues à l'hypertension
portale qui en résulte.

37 / Depistage Et bilan Diagnostique
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37 / Dépistage et bilan diagnostique

Le foie est un organe complexe avec des fonctions métaboliques, excrétrices et de défense
interdépendantes. Aucun test unique ou simple ne permet d'évaluer la fonction globale du foie ; sa
sensibilité et sa spécificité sont limitées. L'utilisation de plusieurs tests de dépistage améliore la
détection des anomalies hépatobiliaires, aide à la différenciation des indices d'une maladie
cliniquement suspectée et permet de déterminer la gravité de l'atteinte hépatique. De nombreux tests
sont disponibles, mais peu d'entre eux permettent d'améliorer les soins.
Parmi les analyses automatiques, les plus utiles sont la bilirubine sérique, la phosphatase alcaline et
l'aminotransférase (transaminase) ; le cholestérol et la lactatedéshydrogénase ont moins d'intérêt. Le
taux de prothrombine indique la gravité de l'atteinte hépato-cellulaire. Seul un nombre réduit de tests
biochimiques et sérologiques ont une valeur diagnostique par eux-mêmes (p. ex. l'AgHBs pour la
présence du virus de l'hépatite B, le cuivre sérique et la céruléoplasmine en cas de suspicion de
maladie de Wilson, et les taux d'α-1antitrypsine en cas de déficit en antitrypsine).
Bilirubine: l'hyperbilirubinémie est provoquée par l'augmentation de la production de bilirubine, la

diminution de la capture ou de la conjugaison hépatique ou la diminution de l'excrétion biliaire (v. Ictere,
Ch. 38). L'augmentation de la production de bilirubine (p. ex. par hémolyse), ou la diminution de la
capture ou de la conjugaison hépatique (p. ex. maladie de Gilbert) provoquent une augmentation de la
bilirubine sérique non conjuguée (ou libre). La diminution de la formation et de l'excrétion de la bile
(cholestase) augmente la bilirubine conjuguée dans le sérum puis dans l'urine.
La réaction de van den Bergh mesure la bilirubine sérique par fractionnement. Une réaction directe
mesure la bilirubine conjuguée ; en ajoutant du méthanol, la réaction complète a lieu, et permet de

mesurer la bilirubine totale (conjuguée et non conjuguée). La différence représente la bilirubine non
conjuguée (par réaction indirecte).
La bilirubine sérique n'est pas toujours un indice véritablement sensible du dysfonctionnement

hépatique ou du pronostic de la maladie, mais c'est un dosage classique. La bilirubine totale normale
est < 1,2 mg/dl (20 µmol/l). La seule utilité du fractionnement de la bilirubine en ses constituants est de
déterminer l'hyperbilirubinémie non conjuguée (présente quand la fraction non conjuguée est > 15 %
de la bilirubine totale). Le fractionnement n'est habituellement nécessaire qu'en cas de dépistage
d'une augmentation isolée de la bilirubine (les autres tests hépatiques conventionnels étant normaux)
ou d'ictère néonatal. Des techniques sophistiquées permettent la séparation des produits de
conjugaison de la bilirubine, mais n'ont pas d'intérêt clinique.
La bilirubine est normalement absente de l'urine. Sa présence, qui peut être facilement détectée au lit
du malade grâce à un test urinaire par bandelette disponible dans le commerce, indique une maladie
hépatobiliaire. La bilirubine non conjuguée est fortement liée à l'albumine, elle n'est pas filtrée par les
glomérules et est absente des urines même quand ses niveaux sériques sont augmentés. Un test
positif pour la présence de bilirubine dans les urines confirme que les taux sériques reflètent une
hyperbilirubinémie conjuguée. Il n'est pas nécessaire de fractionner la bilirubine plasmatique totale. Un
signe précoce d'atteinte hépatobiliaire peut être la bilirubinurie, qui survient dans l'hépatite virale
aiguë, même avant l'apparition de l'ictère clinique. Cependant, elle peut être absente dans d'autres
circonstances, malgré une bilirubine sérique élevée. Des résultats faussement négatifs surviennent
lors d'une conservation prolongée de l'échantillon d'urine, qui peut conduire à l'oxydation de la
bilirubine, ou de la présence d'acide ascorbique (provenant de la vitamine C ingérée) ou de nitrates
urinaires (dus à une IVU).
L'urobilinogène est normalement présent dans l'urine à l'état de traces (10 mg/l [17 µmol/l]) et peut être
estimé aussi par bandelettes. Ce métabolite intestinal de la bilirubine s'élève en cas d'hémolyse
(formation du pigment en excès) ou d'une insuffisance modérée de la capture et de l'excrétion
hépatique (c.-à-d. lorsque la circulation entérohépatique de ce pigment dépasse la capacité du foie à
l'épurer et l'excréter). L'excrétion insuffisante de la bilirubine dans l'intestin grêle réduit la formation
d'urobilinogène, de sorte que l'urine pourra donner des résultats faussement bas ou négatifs. Ainsi,
bien que l'urobilinogène soit un marqueur sensible dans le dépistage des atteintes hépatiques
modérées, il est trop peu spécifique et trop difficile à interpréter.
Phosphatase alcaline: ces isoenzymes peuvent hydrolyser les liaisons esters phosphoriques organiques
en milieu alcalin, générant un radical organique et un phosphate anorganique. Leur fonction biologique
est inconnue.
La phosphatase alcaline sérique provient normalement du foie et des os et, pendant la grossesse, du
placenta. Elle est également associée à certaines tumeurs (p. ex. carcinome bronchogénique). La
croissance osseuse chez l'enfant provoque une augmentation des valeurs normales en fonction de
l'âge, notamment chez l'enfant < 2 ans et l'adolescent. Ensuite, le taux de phosphatase alcaline
s'abaisse jusqu'aux taux normaux de l'adulte, après un bond pendant la phase de croissance de
l'adolescence. Elle est légèrement augmentée chez les personnes âgées. Pendant la grossesse, les
taux sériques sont multipliés par 2 à 4 au 9e mois, revenant à la normale dans les 21 j après
l'accouchement.

La phosphatase alcaline augmente significativement dans les maladies qui entraînent une production
insuffisante de bile (cholestase) et à un moindre degré dans l'atteinte hépato-cellulaire. Les valeurs en
cas de cholestase, d'origine intrahépatique (cirrhose biliaire primitive, maladie hépatique induite par
médicaments, rejet de greffe hépatique), ou maladie du greffon-contre-l'hôte (GVH), ou encore
d'origine extra-hépatique (occlusion des voies biliaires par constriction, calcul ou tumeur) seront
élevées dans les mêmes proportions, toutes ces causes produisant une multiplication par 4 des
valeurs. L'importance de l'augmentation n'est pas discriminante. Dans l'atteinte hépato-cellulaire
(p. ex. diverses formes d'hépatite, cirrhose, maladies infiltrantes), les taux ont tendance à être plus
bas, avec certains recouvrements avec le normal.
Les augmentations isolées (les autres tests hépatiques étant normaux) surviennent dans les maladies
hépatiques granulomateuses ou focales (p. ex. abcès, infiltration néoplasique ou occlusion partielle
des voies biliaires). Dans certains cancers extra-hépatiques sans métastases hépatiques, le
mécanisme est obscur : p. ex. le carcinome bronchogénique peut produire sa propre phosphatase
alcaline ; l'hypernéphrome provoque, dans 15 % des cas, une hépatite non spécifique, cause possible
de l'augmentation enzymatique. Dans le lymphome de Hodgkin, la cause de l'élévation isolée de la
phosphatase alcaline est inconnue. Généralement, une élévation isolée de la phosphatase alcaline
détectée chez un adulte âgé par ailleurs asymptomatique ne mérite pas d'être explorée. Une origine
osseuse (p. ex. dans la maladie de Paget) est en cause dans la plupart des cas.
5'nucléotidase: la mesure de la 5'nucléotidase est plus simple que les techniques disponibles pour
distinguer l'origine osseuse ou hépatique de l'augmentation des phosphatases alcalines. La
5'nucléotidase diffère du point de vue biochimique de la phosphatase alcaline et elle est davantage
confinée dans la membrane plasmatique de la cellule hépatique. Les valeurs sont basses pendant
l'enfance, s'élèvent graduellement pendant l'adolescence et se maintiennent en plateau après 50 ans.
La 5'nucléotidase est normalement élevée chez certaines femmes pendant le dernier trimestre de la
grossesse. Cette enzyme sérique augmente dans les maladies hépatobiliaires et non dans les
atteintes osseuses. Dans la pratique, elle est utile pour le bilan des patients anictériques. Du fait de sa
spécificité des maladies hépatiques, la 5'nucléotidase offre quelques avantages par rapport à la
phosphatase alcaline, mais aucune des 2 ne peut distinguer les maladies obstructives des maladies
hépato-cellulaires. Elles peuvent, ou non, augmenter et s'abaisser parallèlement.
γ-glutamyl transpeptidase (GGT)

: également connue comme γ-glutamyl transpeptidase (ou, glutamyl
transférase, GGT ou GT) (présente au niveau du foie, du pancréas et des reins), elle transfère le
groupement γ-glutamyl d'un peptide à un autre peptide ou à un acide aminé l. Les niveaux de la GGT
sont élevés dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas quand il existe une
obstruction du canal cholédoque. Les taux de la GGT varient parallèlement à ceux de la phosphatase
alcaline et de la 5'nucléotidase dans les états cholestatiques. La sensibilité extrême de cette enzyme
(plus élevée que celle de la phosphatase alcaline) limite son utilité, mais elle permet de rattacher à
une maladie hépatique une élévation isolée de la phosphatase alcaline. Les taux de la GGT restent
normaux dans les atteintes osseuses et pendant la grossesse. Dans la mesure où elle n'est pas
physiologiquement augmentée pendant la grossesse ou l'enfance, la GGT peut permettre
l'identification des maladies hépatobiliaires dans un tel contexte. L'utilisation des drogues et l'ingestion
d'alcool, qui induisent les enzymes microsomiales, provoquent aussi une augmentation de la GGT.
Comme marqueur de la maladie hépatique alcoolique, la GGT n'a pas une très grande valeur quand

elle est utilisée seule, alors qu'elle est plus performante quand elle est associée à la mesure des
transaminases.
Transaminases : l'aspartate transaminase (ASAT) et l'alanine aminotransférase (ALAT) sont des

indicateurs sensibles des lésions hépatiques. L'aspartate transaminase (ASAT, auparavant SGOT) est
présente au niveau du coeur, des muscles striés, du cerveau et des reins, tout comme dans le foie.
Les taux d'ASAT augmentent aussi dans l'IDM, l'insuffisance cardiaque, les lésions musculaires, les
atteintes du SNC et d'autres maladies non hépatiques. Malgré un certain manque de spécificité, des
niveaux élevés indiquent une lésion de la cellule hépatique. L'ASAT est fiable et fait partie des
examens systématiques dans le bilan des maladies hépatiques. Des valeurs élevées > 500 UI/l
suggèrent une hépatite virale aiguë ou une hépatite toxique, et surviennent aussi dans l'insuffisance
cardiaque importante (foie cardiaque) et même en cas de migrations de calculs biliaires de la voie
biliaire principale. L'amplitude de l'élévation n'a pas de valeur pronostique et n'est pas corrélée au
degré d'atteinte hépatique. Des dosages privatifs permettent un bon suivi. Un retour à la normale
indique une guérison sauf en cas (rare) de phase terminale d'une nécrose hépatique massive.
L'alanine transaminase (ALAT, auparavant SGPT) est principalement présente dans les cellules
hépatiques, ce qui lui confère une spécificité plus grande dans les maladies hépatiques, mais elle a
peu d'autres avantages. Dans la plupart des maladies du foie, l'augmentation de l'ASAT est moindre
que celle de l'ALAT (le rapport ASAT/ALAT < 1), sauf dans le cas d'atteinte hépatique associée à
l'alcool, où le rapport est fréquemment > 2. L'explication en est l'augmentation du besoin en phosphate
de pyridoxal5' (vitamine B6) comme co-facteur de l'ALAT ; les alcooliques présentent une déficience
de ce co-facteur, ce qui limite l'augmentation de l'ALAT. Bien que la valeur pratique de ce rapport soit
limitée, un rapport ASAT/ALAT > 3 associé à une augmentation inhabituelle de la GGT (> 2 fois la
phosphatase alcaline) est très évocateur d'une d'atteinte hépatique associée à l'alcool (p. ex. hépatite
alcoolique).
Déshydrogénase lactique: la LDH, couramment comprise dans les analyses automatiques, n'est pas
sensible en tant qu'indicateur d'atteinte hépato-cellulaire, mais elle est plus performante en tant que
marqueur d'hémolyse, d'IDM ou d'embolie pulmonaire. Elle peut être assez élevée dans les cancers
du foie.
Protéines sériques: le foie synthétise la plupart des protéines du sérum : les α et β-globulines, l'albumine
et les facteurs de coagulation (mais pas la γ-globuline produite par les lymphocytes B). Les
hépatocytes produisent aussi des protéines spécifiques : l'α-1antitrypsine (AAT, absente dans le déficit
en α-1antitripsine), la céruléoplasmine (diminuée dans la maladie de Wilson), et la transferrine et la
ferritine (saturée en fer et fortement élevée, respectivement, dans l'hémochromatose). Ces protéines
sériques et quelques autres augmentent de façon non spécifique en réponse à l'atteinte tissulaire
(p. ex. l'inflammation) par la libération des cytokines. Une telle réaction de phase aiguë peut provoquer
une valeur faussement normale ou faussement élevée.
L'albumine sérique, le principal déterminant de la pression oncotique plasmatique, transporte de

nombreuses substances (p. ex. la bilirubine non conjuguée). Sa concentration sérique est déterminée
par les vitesses relatives de sa synthèse et de sa dégradation ou de sa perte, par sa distribution dans
les compartiments intra et extra-vasculaires, et par le volume plasmatique. Chez l'adulte, le foie

produit normalement 10 à 15 g/j d'albumine (0,2 mmol/j), représentant environ 3 % du pool total de
l'albumine de l'organisme. Sa t biologique est d'environ 20 j ; ainsi, les taux d'albumine sérique ne
reflètent pas la fonction hépato-cellulaire au cours des maladies hépatiques aiguës. L'albumine
sérique (et sa synthèse) est diminuée dans les atteintes hépatiques chroniques (p. ex. cirrhose, ascite)
en général du fait d'un volume de distribution augmenté. L'alcoolisme, l'inflammation chronique et la
malnutrition diminuent la synthèse d'albumine. L'hypoalbuminémie peut provenir d'une perte excessive
d'albumine au niveau des reins (syndrome néphrotique), de l'intestin (gastro-entéropathies
exsudatives), et de la peau (brûlures).
Les immunoglobulines sériques augmentent dans la plupart des cas d'atteinte hépatique chronique lorsque
le système réticulo-endothélial est déficitaire ou court-circuité par des shunts veineux portes.
L'incapacité à purifier le sang veineux porte des bactériémies transitoires provenant de la flore
normale du côlon induit une stimulation antigénique chronique du tissu lymphoïde extra-hépatique et
une hypergammaglobulinémie. Les taux de globuline sérique augmentent légèrement dans les
hépatites aiguës et plus nettement dans l'hépatite chronique active, en particulier auto-immune. Le
profil de l'augmentation des Ig apporte quelques informations supplémentaires : les IgM sont très
élevées dans la cirrhose biliaire primitive (CBP), l'IgA dans les hépatopathies alcooliques et les IgG
dans l'hépatite chronique active.
anticorps: des protéines spécifiques peuvent avoir une valeur diagnostique. Les Ag viraux et les Ac
sont associés à des causes spécifiques d'hépatite (v. Hepatite virale aigue, Ch. 42 et Mononucleose infectieuse
sous Infections virales, Ch. 265).
Les Ac anti-mitochondries sont dirigés contre les Ag des membranes mitochondriales internes de
plusieurs tissus. L'Ag M2 est très étroitement associé à la cirrhose biliaire primitive. Les Ac anti-
mitochondries sont présents, habituellement à des taux élevés chez > 95 % des patients atteints de
CBP. Ces Ac hétérogènes sont également présents chez 30 % des patients atteints d'hépatite
chronique active « auto-immune » et dans certains cas d'hépatite induite par les médicaments et de
connectivite. Ils sont absents en cas d'obstruction mécanique du système biliaire et de cholangite
sclérosante primitive ; ils ont donc une valeur diagnostique importante, notamment lorsque l'examen
histopathologique du foie est peu probant.
D'autres Ac sont présents dans l'hépatite chronique active auto-immune : les Ac anti-muscles lisses
(SMAb), dirigés contre l'actine, sont retrouvés dans 70 % des cas, et les Ac antinucléaires fournissant
une fluorescence homogène (diffuse) sont positifs à des titres élevés. Certains patients présentant une
hépatite chronique active présentent un autre auto-anticorps, l'Ac antimicrosome du foie et du rein
(LiverKidneyMicrosome, LKM1). Aucun de ces Ac n'a, cependant, de valeur diagnostique en lui-même
et ne révèle la pathogénie du processus pathologique.
α-foetoprotéine (AFP)
: l'α-foetoprotéine (AFP), synthétisée par le foie foetal, est normalement élevée
chez la mère et le nouveau-né. Vers la première année de vie, les nourrissons ont des valeurs
normales adultes (< 20 ng/ml). Des augmentations importantes surviennent dans les carcinomes
hépato-cellulaires primitifs ; le niveau est corrélé aux dimensions de la tumeur. L'AFP est un examen
de dépistage utile, car très peu d'autres états (tératocarcinomes embryonnaires, hépatoblastomes,
métastases hépatiques rares à partir du tube digestif, certains cholangiocarcinomes) produisent une
augmentation > 400 ng/ml. Dans l'hépatite fulminante, l'AFP peut être > 1 000 ng/ml ; des

augmentations moins importantes (100 à 400 ng/ml) surviennent dans les hépatites aiguës et
chroniques. Ces valeurs peuvent indiquer une régénération hépatique.
Taux de prothrombine (TP): le taux de prothrombine (TP) implique des interactions des facteurs I
(fibrinogène), II (prothrombine), des facteurs V, VII et X, synthétisés par le foie (v. aussi la description
sous Hemostase, Ch. 131). Le TP peut être exprimé en unités de temps (secondes) ou comme le rapport
(appelé INR) entre le TP mesuré et le TP de contrôle. La vitamine K est nécessaire à la conversion de
la prothrombine. Les précurseurs des facteurs VII, IV, X et probablement du V, en ont besoin pour leur
activation par une réaction de carboxylation, qui est essentielle pour assurer leur fonction en tant que
facteurs de la coagulation. Le déficit en vitamine K dépend d'un apport insuffisant ou d'une
malabsorption. Vitamine liposoluble, la vitamine K nécessite des sels biliaires pour son absorption
intestinale, et donc un déficit apparaît dans les cholestases. La malabsorption de la vitamine K comme
cause d'un TP abaissé peut être mise en évidence quand l'administration de vitamine K (10 mg s.c.)
entraîne une amélioration significative du TP 24 à 48 h plus tard. Au cours de maladies hépatiques
parenchymateuses, on ne constate qu'une amélioration minime ou nulle.
Le TP est relativement peu sensible dans la détection d'un dysfonctionnement hépato-cellulaire léger.
Cependant, les t biologiques des facteurs de coagulation impliqués étant courtes (de quelques heures
à quelques jours), le TP a une grande valeur pronostique dans les atteintes hépatiques aiguës. Dans
les hépatites virales aiguës ou toxiques, un TP > 5 s de plus que le contrôle est un indicateur précoce
d'une insuffisance hépatique fulminante.
: plusieurs examens peuvent déterminer la capacité du

Examens pour le transport et le métabolisme hépatique
foie à transporter le matériel organique et à métaboliser les médicaments. Les dosages de la bilirubine
sont courants ; les autres examens, bien que souvent très sensibles, sont complexes, coûteux et non
spécifiques.
Les acides biliaires sont spécifiques du foie, n'étant synthétisés qu'au niveau du foie, et constituant la
base de l'élaboration de la bile, avec 70 à 90 % d'extraction de premier passage hépatique. Les
concentrations sériques des acides biliaires sont normalement très basses (environ 5 µmol/l). Les
augmentations sont spécifiques et très sensibles aux maladies hépatobiliaires, mais elles n'ont pas de
valeur pour le diagnostic différentiel, ni pour le pronostic. Leurs valeurs sont normales dans les
hyperbilirubinémies isolées (p. ex. le syndrome de Gilbert). Des analyses sophistiquées des acides
biliaires sériques peuvent avoir une valeur en recherche dans les essais cliniques de tt par les acides
biliaires des calculs et de la CBP.
Etudes radiologiques
La scintigraphie, l'échographie (EG), la TDM et l'IRM ont remplacé les techniques traditionnelles
(p. ex. cholécystographie orale, cholangiographie IV). Les technique rx invasives (p. ex. la CPRE)
permettent d'effectuer des procédures thérapeutiques grâce à des appareils sophistiqués.
Abdomen sans préparation : la rx abdominale sans préparation (ASP) est limitée à l'identification des
calcifications dans le foie ou la vésicule biliaire, des calculs biliaires opaques, et de l'air dans les voies
biliaires. Il est également possible de détecter les augmentations du volume hépatique ou splénique et

les ascites.
Cholécystographie orale : la cholécystographie orale est une méthode simple, fiable et relativement sûre
pour visualiser la vésicule biliaire ; 25 % des patients se plaignent d'une diarrhée après l'examen.
Rarement, un patient présente une réaction d'hypersensibilité à l'iode présent dans le produit de
contraste. Un examen anormal comprend aussi l'échec de la visualisation de la vésicule biliaire après
une 2e dose de produit de contraste, lorsque les causes évidentes ont été exclues : vomissements,
obstruction gastrique, malabsorption, syndrome de Dubin-Johnson, ou maladie hépato-cellulaire
significative. La sensibilité diagnostique pour les maladies de la vésicule biliaire (p. ex. cholélithiase)
est d'environ 95 %, mais la spécificité est très inférieure. A l'inverse, les calculs biliaires et les tumeurs
sont aisément identifiés et différenciés. Outre la mise en évidence de l'anatomie de la vésicule biliaire,
la cholécystographie orale permet aussi d'évaluer la perméabilité du canal cystique et, à un moindre
degré, la fonction de concentration de la vésicule biliaire. Le remplissage rx de la vésicule biliaire est
un critère important en vue d'un tt de dissolution des calculs biliaires par les sels biliaires et par la
lithotripsie biliaire. Cette technique est aussi plus utile que l'échographie pour déterminer le nombre et
le type des calculs (un aspect brillant signifie que les calculs sont cholestéroliques). Cependant,
l'échographie et la cholescintigraphie ont remplacé dans la plupart des cas cette méthode standard, du
fait d'une plus grande facilité d'utilisation et de taux de fauxnégatifs inférieurs. La cholescintigraphie
permet aussi une meilleure appréciation du remplissage et de la vidange de la vésicule biliaire.
Echographie : les signes échographiques sont morphologiques et indépendants de la fonction.

L'échographie est l'examen le plus important pour le dépistage des pathologies de la voie biliaire et
des masses hépatiques. Pour le foie, l'échographie donne de meilleurs résultats avec les lésions
focales (> 1 cm de diamètre) qu'avec les atteintes diffuses (p. ex. stéatose, cirrhose). Généralement,
les kystes sont des zones anéchogènes ; les lésions solides (p. ex. néoplasies et abcès) tendent à
être échogènes. La capacité de localiser les lésions permet l'aspiration et la biopsie sous échographie.
L'échographie est la plus sure, la plus sensible et la moins coûteuse des techniques de visualisation
du système biliaire, en particulier de la vésicule biliaire. La précision d'identification des atteintes
biliaires ou des calculs biliaires est presque de 100 %, bien que la technique nécessite une certaine
dextérité de l'opérateur. Les calculs émettent des échos intenses, avec zone d'ombre et peuvent se
déplacer sous l'effet de la gravité. Leur dimension peut être établie avec précision, mais le nombre des
calculs peut être difficile à estimer du fait des superpositions, lorsqu'ils sont présents en grand
nombre. Les critères de cholécystite aiguë sont une paroi de la vésicule biliaire épaissie, la présence
de liquide péricholécystique autour de la vésicule, la présence d'un calcul bloqué dans le col de la
vésicule et une sensibilité à la palpation de la vésicule biliaire (signe de Murphy). Les polypes de la
vésicule biliaire sont fréquemment dépistés de manière fortuite. Les carcinomes se présentent sous la
forme d'une masse solide non spécifique.
L'EG est la méthode de choix pour l'évaluation de la cholestase et pour distinguer entre les causes
extra-hépatiques et intrahépatiques d'un ictère. Les canaux biliaires sont normalement considérés
comme des structures tubulaires anéchogènes. La voie biliaire principale a normalement un diamètre
< 6 mm, qui augmente légèrement avec l'âge et peut atteindre 10 mm après une cholécystectomie.
Des voies dilatées sont des signes pratiquement pathognomoniques d'obstruction extra-hépatique,
mais des voies biliaires normales ne permettent pas d'exclure définitivement cette possibilité, car
l'obstruction peut être récente ou intermittente. L'EG ne détecte pas aisément les calculs de la voie

biliaire principale, mais on peut suspecter leur présence si celle-ci est dilatée et si l'on trouve des
calculs dans la vésicule biliaire. La visualisation du pancréas, des reins et des vaisseaux sanguins
donnent des informations complémentaires. La mise en évidence d'une masse ou d'une augmentation
du volume de la tête du pancréas peut révéler l'origine de la cholestase ou d'une douleur du haut
abdomen.
L'EG vasculaire Doppler mesure les variations de la fréquence d'une onde ultrasonore réfléchie par les
GR en mouvement. Cet effet permet d'indiquer la perméabilité des vaisseaux hépatiques, en
particulier de la veine porte, et la direction du flux sanguin. L'échoDoppler peut montrer une thrombose
de l'artère hépatique après une transplantation de foie. Elle peut aussi identifier des structures
vasculaires anormales (p. ex. le cavernome portal).
Scintigraphie : [n.d.t. : cette méthode est peu pratiquée en France.] La scintigraphie comporte l'extraction par le foie d'un produit
radiopharmaceutique injecté dans le sang, en général le technétium 99m (99mTc).
La scintigraphie hépatosplénique utilise le sulfure de 99mTc colloïdal qui est rapidement extrait du sang
par les cellules réticulo-endothéliales. Normalement, la radioactivité est distribuée de manière
uniforme. Le remplacement des cellules par une lésion expansive > 4 cm (p. ex. kyste, abcès,
métastase, tumeur hépatique) produit une zone « froide ». Les maladies hépatiques généralisées
(p. ex. cirrhose ou hépatite) produisent une réduction hétérogène de la captation hépatique et une
augmentation de la captation dans la rate et la moelle osseuse. L'obstruction de la veine hépatique
produit une réduction de la visualisation du foie, à l'exception du lobe caudé du fait de son drainage
particulier dans la veine cave inférieure. L'échographie ou le scanner ont largement supplanté la
scintigraphie utilisant des isotopes radioactifs pour le diagnostic des lésions expansives et des
maladie parenchymateuse diffuses.
Cholescintigraphie : pour étudier le système excrétoire hépatobiliaire, la cholescintigraphie emploie des dérivés de l'acide
iminodiacétique marqués avec le technétium 99m. Ces radio-isotopes sont des anions organiques, que le foie
capte fortement à partir du plasma et sécrète dans la bile comme la bilirubine. 2 h de jeûne au
minimum sont nécessaires. Une scintigraphie normale montre une captation rapide et uniforme du
foie ; une excrétion rapide dans les canaux biliaires ; et une visualisation de la vésicule et du
duodénum en 1 h. Dans la cholécystite aiguë (avec obstruction du canal cystique), la vésicule biliaire
n'est pas toujours visible 1 h plus tard. Une cholécystite aiguë acalculeuse peut être diagnostiquée de
la même façon. La cholécystite chronique est plus problématique : le diagnostic de cholécystite
chronique est plus sûr en cas de retard de visualisation de la vésicule biliaire au-delà de 1 h, ce retard
allant parfois jusqu'à 24 h, et parfois elle n'est jamais visualisée, mais il existe des fauxnégatifs et des
faux-positifs. Un certain nombre de facteurs peuvent contribuer à l'impossibilité de visualiser la
vésicule biliaire (p. ex. une cholestase significative avec une bilirubine très élevée, l'absence de jeûne,
un jeûne > 24 h, et certains médicaments).
La cholescintigraphie permet aussi d'évaluer l'intégrité du système hépatobiliaire (les fuites de bile
peuvent être particulièrement importantes après une intervention chirurgicale ou un traumatisme), et
l'anatomie (allant des kystes congénitaux du cholédoque aux fistules cholédocoentériques). Après une
cholécystectomie, la scintigraphie biliaire peut permettre d'évaluer quantitativement le drainage biliaire
et aider à identifier les troubles fonctionnels du sphincter d'Oddi. Dans l'ictère néonatal, l'imagerie
hépatobiliaire permet de distinguer l'hépatite néonatale de l'atrésie biliaire.

Scanner : la sensibilité de la TDM aux variations de densité des différentes lésions hépatiques est la
base de sa précision. L'injection d'un produit de contraste IV facilite la différenciation des structures
isodenses entre les tissus mous et la définition du système vasculaire et (indirectement) du système
biliaire. La TDM montre les structures hépatiques plus nettement que l'échographie ; ni l'obésité, ni le
gaz intestinal ne les masquent. La TDM est particulièrement utile pour montrer des lésions expansives
(p. ex. métastases) dans le foie et des masses dans le pancréas. La TDM peut détecter la stéatose et
l'augmentation de la densité hépatique associée à une surcharge martiale. La TDM est coûteuse et
implique une exposition aux radiations ; ces 2 facteurs limitent son utilisation de routine par opposition
à l'échographie.
: la résonance magnétique nucléaire (IRM) est une technologie

Imagerie par résonance magnétique (IRM)
expérimentale intéressante, bien que coûteuse, qui peut être très avantageuse dans l'identification des
néoplasies et du flux sanguin hépatique. Les vaisseaux sanguins sont facilement identifiés sans
agents de contraste. Même si elle est encore en évolution, l'IRM est comparable au scanner pour la
détection des masses expansives et peut visualiser les vaisseaux périhépatiques et le système
biliaire. La cholangio-IRM devient un examen de dépistage de plus en plus intéressant avant de
passer à des techniques plus invasives.
Cholangiographie per-opératoire : la cholangiographie opératoire consiste en l'injection directe du produit de

contraste dans le canal cystique ou dans la voie biliaire principale au cours de la laparotomie. On
obtient une excellente visualisation. Cette méthode de diagnostic est indiquée en cas de calculs
biliaires lorsqu'un ictère est observé ou lorsqu'on suspecte un calcul de la voie biliaire principale. Les
difficultés techniques ont limité son utilisation à la cholécystectomie effectuée par voie laparoscopique.
La visualisation directe de la voie biliaire principale peut être obtenue également par cholédocoscopie.
La cholangiographie IV pour l'identification de la voie biliaire principale a été pratiquement abandonnée du
fait de sa faible valeur diagnostique, du risque de réaction d'hypersensibilité et de la possibilité de la
CPRE.
Cholangiopancréatographie rétrograde endos-copique: la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde

(CPRE) combine (1) l'endoscopie (pour l'endoscopie des voies digestives supérieures, v. Ch. 19) afin
d'identifier et de cathétériser l'ampoule de Vater dans le 2e duodénum, et (2) la rx après injection de
produit de contraste dans les voies biliaires et pancréatiques. Cette technique consiste en
l'introduction d'un endoscope à vision latérale dans le 2e duodénum, l'identification et la cathétérisation
de la papille de Vater, et ensuite l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les voies
pancréatiques et biliaires. Ceci permet d'obtenir d'excellentes images des voies biliaires et
pancréatiques, mais également une certaine visualisation des voies digestives supérieures et de la
région périampullaire. On peut réaliser des biopsies et des interventions chirurgicales (p. ex.
sphinctérectomie, extraction de calculs biliaires ou introduction d'une prothèse biliaire dans une
sténose). Entre des mains expertes, la CPRE est une technique ambulatoire relativement peu risquée
(le risque principal est une pancréatite dans 3 % des cas après sphinctérotomie). Cette technique a
révolutionné le diagnostic et le tt des atteintes pancréatobiliaires. La CPRE est particulièrement utile
dans l'évaluation d'une maladie du système biliaire en cas d'ictère prolongé et dans la recherche d'une
lésion opérable (p. ex. calcul, sténose, dysfonctionnement du sphincter d'Oddi). Dans l'ictère et la
cholestase, la CPRE doit être précédée d'une échographie afin d'estimer les dimensions des voies
biliaires.

Cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) : la cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) consiste à

ponctionner le foie avec une aiguille calibre 22 sous contrôle radioscopique ou échographie, et de la faire pénétrer dans les voies
biliaires intrahépatiques périphériques au-dessus du canal hépatique commun. La CTP a une grande valeur diagnostique, mais elle
est limitée au système biliaire. Certaines techniques thérapeutiques (p. ex. décompression du système biliaire, introduction d'une
endoprothèse) sont possibles. Habituellement, on préfère la CPRE, surtout si les canaux ne sont pas dilatés (p. ex. cholangite
sclérosante). La CTP est utilisée après les échecs d'une CPRE ou quand une particularité anatomique
(gastro-entérostomie) empêche l'accès à l'ampoule. Elle peut être complémentaire à la CPRE dans les
lésions hilaires localisées à la porte hepatis. La CTP est généralement sûre, mais des complications
surviennent (p. ex. infection, hémorragie, fuites de bile) plus fréquemment qu'avec la CPRE.
L'expérience locale dicte souvent le choix entre la CTP et la CPRE.
Biopsie du foie
La biopsie percutanée du foie apporte des informations d'une grande valeur diagnostique, avec un risque relativement réduit et
peu d'inconfort pour le patient. Pratiquée au lit du malade sous anesthésie locale, la technique consiste soit en une biopsie par
aspiration (utilisant une aiguille de Menghini ou une aiguille Jamshidi à usage unique et donc toujours bien affûtée), soit en un
mécanisme coupant (le tru-cut à usage unique, variante de l'aiguille de VimSilverman). L'aiguille est introduite par un espace
intercostal anesthésié, en avant de la ligne axillaire moyenne, juste audessous du point de matité max lors de l'expiration. Le patient
est couché, immobile, et reste en expiration. Le foie est pénétré rapidement, soit par le dispositif d'aspiration appliqué (Jamshidi),
soit par le système à lame coupante (tru-cut). La biopsie dure 1 à 2 s et doit extraire un fragment hépatique de 1 mm de diamètre et
de 2 cm de long. Parfois, un deuxième passage est nécessaire ; lorsque le deuxième ou le troisième essai sont des échecs, la
biopsie doit être dirigée sous échographie ou sous TDM. Les biopsies guidées par échographie effectuées avec un pistolet à biopsie,
dont le mécanisme d'injection fonctionne avec un dispositif à aiguille tru-cut modifié, sont moins douloureuses et ont un meilleur
rendement. Les biopsies dirigées par échographie sont particulièrement utiles pour prélever un échantillon de lésions focales ou
pour éviter les lésions vasculaires (p. ex. hémangiome).
Au moment de la biopsie, la consistance hépatique peut être évaluée avec l'insertion de l'aiguille : une
sensation dure, crissante, suggère une cirrhose. On pratique systématiquement un examen
histopathologique de la biopsie. L'examen cytologique, les sections congelées et les cultures peuvent
être utiles dans certains cas. Lorsque l'on suspecte une maladie de Wilson, on doit mesurer la teneur
en cuivre. L'aspect macroscopique fournit certaines informations : la fragmentation suggère une
cirrhose ; un foie de stéatose est de couleur jaune pâle et flotte dans le formol ; le carcinome est
blanchâtre.
La biopsie du foie est suffisamment sûre pour être pratiquée en ambulatoire. Après la biopsie, le
patient est surveillé pendant 3 à 4 h, période pendant laquelle les complications (p. ex. hémorragie
intra-abdominale, péritonite biliaire, lacération du foie) sont les plus probables. Une hémorragie
retardée pouvant survenir même après 15 j, le patient ambulatoire doit rester à proximité de l'hôpital, à
moins de 1 h de trajet. Une gêne modérée, située dans le quadrant supérieur droit, est fréquente,
irradiant souvent du diaphragme à la pointe de l'épaule, et répond aux analgésiques légers. La
mortalité est faible (0,01 %) ; des complications plus importantes sont rapportées dans environ 2 %
des cas.
Les indications de la biopsie percutanée du foie sont citées dans le Tab. 37-1.

La biopsie à aiguille fine sous contrôle échographique détecte au moins 66 % des cas de carcinomes
métastatiques et peut établir le diagnostic alors que l'imagerie est normale ; l'examen cytologique
après ponction permet le diagnostic dans environ 10 % de cas supplémentaires. Les indications sont
moins pertinentes en cas de lymphome et sont mal corrélées à l'impression clinique d'atteinte
hépatique. La biopsie est particulièrement utile pour détecter la TB ou d'autres causes de
granulomatose et peut clarifier les problèmes de transplantation (lésion ischémique, rejet, maladie des
voies biliaires, hépatite virale) après une transplantation hépatique.
Les limites de l'examen comprennent (1) la nécessité de disposer d'un anatomopathologiste

expérimenté (la plupart des anatomopathologistes sont peu familiers des prélèvements effectués à
l'aiguille) ; (2) du prélèvement lui-même (le recueil d'un échantillon non représentatif survient rarement
en cas d'hépatite ou d'autres maladies diffuses mais peut constituer un problème en cas de cirrhose
ou de lésions expansives) ; (3) de l'incapacité à diagnostiquer l'étiologie des hépatites (p. ex. virale ou
médicamenteuse) ; et (4) des erreurs fortuites ou des résultats incertains en cas de cholestase.
Les contre-indications relatives comprennent une tendance hémorragique ou des troubles de la

coagulation (temps de prothrombine > 3 s par rapport au témoin malgré l'administration de vitamine K,
temps de saignement > 10 min), une thrombopénie sévère (50 000/µl), une anémie grave, une
péritonite, une ascite volumineuse, une obstruction importante des voies biliaires et une infection ou
un épanchement sous-diaphragmatique ou pleural droit.
La biopsie hépatique transveineuse peut être pratiquée avec une aiguille tru-cut modifiée par un cathéter
inséré dans la veine jugulaire interne droite et, par l'oreillette droite, dans la veine cave inférieure et la
veine hépatique. L'aiguille est introduite par la veine hépatique dans le foie ; on peut aussi obtenir une
pression de la veine hépatique et une pression veineuse bloquée. Bien que l'échantillon obtenu soit
relativement petit et que l'opérateur doive être expérimenté en angiographie, cette technique peut être
utilisée même lorsque le patient présente un trouble important de la coagulation. Elle est
étonnamment bien tolérée, nécessitant au plus une simple sédation chez la plupart des patients, à

l'exception de ceux qui sont peu coopératifs. L'efficacité du prélèvement de tissu hépatique est > 95 %
entre des mains expérimentées. Le pourcentage de complications est très bas : 0,2 % saignent par
perforation de la capsule hépatique. Un centre n'a rapporté aucun décès dans > 1 000 cas de biopsie
transveineuse.

38 / Aspect clinique DES MALADIES DU FOIE
Recherche simple :
38 / Aspect clinique des maladies du foie

Les hépatopathies ont de nombreuses manifestations cliniques, certaines étant observées dans les
atteintes aussi bien aiguës que chroniques, tandis que d'autres ne surviennent qu'au cours des
atteintes chroniques.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/04hepa4.html26/01/2006 02:14:41
ICTERE
Recherche simple :
ICTERE
Jaunissement de la peau, des conjonctives et d'autres tissus, dû à l'augmentation des concentrations
de bilirubine circulante.
Un ictère modéré est au mieux décelé par l'examen des conjonctives à la lumière du jour, mais il est
normalement détectable lorsque la concentration de bilirubine atteint de 2 à 2,5 mg/100 ml [34 à
43 µmol/l].
Métabolisme de la bilirubine
Le catabolisme de l'hème produit les pigments biliaires ; les sources comprennent l'Hb provenant de la
destruction des GR sénescents et des érythroblastes dans la moelle osseuse, et les protéines
héminiques du foie et d'autres tissus. Il ne semble pas y avoir de synthèse directe de la bilirubine à
partir des précurseurs de l'hème. La bilirubine, un anion organique pigmenté étroitement apparenté
aux porphyrines et autres tétrapyrroles, est un déchet insoluble. Pour être excrétée, elle doit être
convertie en substance hydrosoluble ; cette transformation est le stade essentiel du métabolisme de la
bilirubine, qui comprend 5 étapes principales.
1. Formation : environ 250 à 350 mg de bilirubine sont formés quotidiennement ; 70 à 80 % proviennent

de la dégradation des GR sénescents. Les 20 à 30 % restants (la bilirubine précocement marquée)
proviennent d'autres protéines héminiques situées principalement dans la moelle osseuse et le foie.
La fraction hème de l'Hb est dégradée en fer et en un produit intermédiaire, la biliverdine, par une
enzyme, l'hème oxygénase. Une autre enzyme, la biliverdine réductase, convertit la biliverdine en
bilirubine. Ces étapes prennent place essentiellement dans les cellules du système réticulo-endothélial
(monocytes/macrophages). L'accentuation de l'hémolyse des GR est la cause la plus importante

ICTERE
d'augmentation de la synthèse de la bilirubine. Une production accrue de bilirubine précocement

marquée survient dans certains troubles hématologiques avec érythropoïèse inefficace, mais elle ne
se traduit habituellement par aucun signe clinique.
: à cause de la présence de ponts hydrogènes intra-moléculaires, la bilirubine

2. Transport plasmatique
n'est pas hydrosoluble. La bilirubine non conjuguée (« indirecte ») est donc transportée dans le plasma liée à
l'albumine et ne peut traverser la membrane glomérulaire ; de ce fait, elle n'apparaît pas dans l'urine.
Cette liaison est affaiblie dans certaines situations (p. ex. l'acidose), et quelques substances entrent
en compétition au niveau des sites de liaison (p. ex. certains antibiotiques et salicylés).
3. Captation hépatique: le mécanisme de captation de la bilirubine par le foie et le rôle des protéines de
liaison intracellulaire (p. ex. ligandine et protéine Y) ne sont pas clairs. La captation de la bilirubine est
rapide et fait probablement appel à un mécanisme de transport actif, mais ne comprend pas la
captation de l'albumine liée.
: la bilirubine libre est concentrée dans le foie, puis conjuguée avec l'acide glucuronique
4. Conjugaison
pour former le diglucuronide de bilirubine, ou bilirubine conjuguée (« directe »). Cette réaction, catalysée
par une enzyme microsomale, la glucuronyltransférase, rend le pigment hydrosoluble. Dans certaines
circonstances, la glucuronyltransférase ne forme que le monoglucuronide de bilirubine, la deuxième
molécule d'acide glucuronique étant ajoutée au niveau des canalicules biliaires par un autre système
enzymatique, mais la plupart des spécialistes ne considèrent pas encore comme normale, du point de
vue physiologique, cette dernière réaction. Des conjugués de la bilirubine autres que le diglucuronide
sont également formés ; leur signification est incertaine.
: la bilirubine conjuguée est sécrétée dans le canalicule biliaire avec d'autres

5. Excrétion biliaire
constituants de la bile. D'autres anions organiques et certains médicaments peuvent affecter ce
mécanisme complexe. Dans l'intestin, le pigment est déconjugué et réduit par la flore bactérienne pour
former divers composés appelés stercobilinogènes. La plupart d'entre eux sont éliminés dans les selles
et sont responsables de leur coloration brunâtre ; des quantités importantes sont absorbées et
excrétées de nouveau dans la bile, et de petites quantités sont éliminées dans les urines sous forme
d'urobilinogène. Le rein peut excréter le diglucuronide de bilirubine, mais pas la bilirubine non
conjuguée. Cela explique la coloration foncée des urines, typique de l'ictère par insuffisance hépato-
cellulaire ou par cholestase, tandis que l'ictère hémolytique ne s'accompagne pas d'élimination
urinaire de bilirubine.
Toute perturbation de l'une de ces étapes peut provoquer un ictère. L'augmentation de la synthèse, le
défaut de captation hépatique, ou la diminution de la conjugaison peuvent provoquer une
hyperbilirubinémie non conjuguée. Un obstacle à l'excrétion biliaire provoque une hyperbilirubinémie conjuguée.
En pratique, les maladies hépatiques et l'obstruction biliaire provoquent des troubles multiples,
aboutissant à une hyperbilirubinémie mixte. De plus, lorsque la bilirubine conjuguée se déverse dans le
plasma, une fraction se fixe fortement de façon covalente à l'albumine sérique. Cette fraction liée à
l'albumine (δ-bilirubine) peut échapper aux examens de routine, mais constitue souvent une fraction
importante de la bilirubine circulante, en particulier pendant la période de rémission de l'ictère.
Ainsi, dans la plupart des cas de maladie hépatobiliaire manifeste, le dosage des 2 fractions de la

ICTERE
bilirubine, non conjuguée et conjuguée, a peu d'intérêt diagnostique. En particulier, il ne différencie

pas l'origine hépato-cellulaire ou cholestatique d'un ictère parce que l'hyperbilirubinémie est de type
mixte indépendamment de la cause sous-jacente. L'étude des 2 fractions n'est utile que si l'on
soupçonne une des maladies décrites ci-dessous ; ces troubles provoquent un ictère en l'absence de
maladie du foie.
Approche clinique de l'ictère

L'évaluation clinique et biologique doit répondre à certaines questions spécifiques : il faut d'abord se
demander si l'ictère est dû à une hyperhémolyse ou à un trouble isolé du métabolisme de la bilirubine
(rare), à un dysfonctionnement hépato-cellulaire (fréquent), ou à une obstruction biliaire (assez
fréquente). Si l'atteinte hépatobiliaire est présente, l'état estil aigu ou chronique ? La cause est-elle
une maladie hépatique primitive ou un trouble systémique touchant le foie ? L'agent causal estil une
infection virale, l'alcool ou un autre médicament ? La cholestase atelle une origine intra ou extra-
hépatique ? Une thérapeutique chirurgicale est-elle nécessaire ? Y atil des complications ? Une
histoire détaillée de la maladie et un examen clinique complet sont fondamentaux, parce que les
erreurs diagnostiques sont habituellement causées par une évaluation clinique insuffisante et un
excès de confiance vis-à-vis des données de laboratoire.
Symptomatologie
L'ictère modéré à urines claires évoque une hyperbilirubinémie non conjuguée due à une
hyperhémolyse ou une maladie de Gilbert plutôt qu'à une maladie hépatobiliaire. Un ictère plus
prononcé ou des urines foncées indiquent une origine hépatique ou biliaire. (V. plus loin, les autres
signes évocateurs d'un trouble hépato-cellulaire ou d'une cholestase.) Les signes d'hypertension
portale, d'ascite, ou de modifications cutanées et endocriniennes impliquent habituellement un
processus chronique plutôt qu'un processus aigu. L'apparition d'urines foncées précède souvent la
pigmentation cutanée ; ainsi, le moment où surviennent les urines foncées fournit la meilleure
indication sur la durée de l'ictère. Les nausées et les vomissements précédant l'ictère indiquent très
souvent une hépatite aiguë ou une obstruction lithiasique de la voie biliaire principale ; la présence de
douleurs abdominales ou de frissons étant en faveur de la seconde hypothèse. Une anorexie plus
insidieuse et un malaise général sont observés dans de nombreux états, mais sont particulièrement
évocateurs de maladie alcoolique du foie ou d'hépatite chronique.
Une maladie générale doit aussi être recherchée ; p. ex. la turgescence des veines jugulaires est un
indice important d'insuffisance cardiaque ou de péricardite constrictive chez un patient ayant une
hépatomégalie et une ascite. La cachexie et le caractère inhabituellement dur et nodulaire du foie sont
plus souvent dus à des métastases qu'à une cirrhose. Des adénopathies disséminées suggèrent une
mononucléose infectieuse en cas d'ictère aigu et un lymphome ou une leucémie en cas d'atteinte
chronique. L'hépatosplénomégalie sans autres signes d'hépatopathie chronique peut être due à une
maladie infiltrative (p. ex. lymphome ou amylose), bien que l'ictère soit habituellement discret ou
absent dans ce cas ; la bilharziose et le paludisme réalisent souvent ce tableau clinique dans les
zones d'endémie.

ICTERE
L'hyperbilirubinémie modérée associée à des valeurs normales de transaminases et de phosphatases
alcalines témoigne habituellement d'une hyperhémolyse ou d'un syndrome de Gilbert plutôt que d'une
hépatopathie ; ceci est généralement confirmé par le fractionnement de la bilirubine. En revanche, ni
l'intensité de l'ictère, ni le dosage des 2 fractions de la bilirubine ne permettent de distinguer les ictères
par insuffisance hépato-cellulaire et cholestase. Une forte élévation des transaminases (> 500 U)
évoque une hépatite ou une lésion hypoxique aiguë ; une augmentation disproportionnée de la
phosphatase alcaline évoque une pathologie cholestatique ou infiltrante. Dans ce dernier cas, la
bilirubinémie est habituellement normale ou peu augmentée. Une bilirubinémie > 25 à 30 mg/100ml
(428 à 513 µmol/l) est habituellement produite par une hyperhémolyse ou un dysfonctionnement rénal
associés à une maladie hépatobiliaire sévère ; cette dernière est rarement seule en cause dans un
ictère aussi grave. Une hypoalbuminémie avec hyper-globulinémie signale plutôt une maladie
chronique du foie qu'une atteinte hépatique aiguë. La normalisation du taux de prothrombine élevé
après administration de vitamine K (5 à 10 mg en IM pendant 2 à 3 j) est en faveur d'une cholestase
plutôt que d'une insuffisance hépato-cellulaire, mais cette constatation a une valeur diagnostique
limitée, car le taux de prothrombine des sujets ayant une atteinte hépato-cellulaire peut, lui aussi,
s'améliorer sous vitamine K.
La rx est la plus utile pour le diagnostic des pathologies infiltrantes et cholestatiques (v. Cholestase, plus
loin). L'échographie (EG), l'IRM et la TDM abdominales permettent souvent la détection de
métastases et d'autres lésions hépatiques focales, et ont largement remplacé la scintigraphie radio-
isotopique dans cette indication. Cependant, ces examens ont moins d'intérêt en cas d'atteinte hépato-
cellulaire diffuse (p. ex. cirrhose), car les signes sont habituellement non spécifiques.
La biopsie percutanée du foie est très utile au diagnostic mais n'est habituellement pas nécessaire en
cas d'ictère. La péritonéoscopie (laparoscopie) permet l'inspection directe du foie et de la vésicule
biliaire en évitant le traumatisme de la laparotomie, et peut être utile chez certains patients. Une
laparotomie diagnostique est rarement proposée chez quelques patients présentant un ictère
cholestatique ou une hépatosplénomégalie inexpliquée. Ces procédés sont décrits plus complètement
aux Ch. 19 et 37.

TROUBLES DU METABOLISME DE LA BILIRUBINE
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TROUBLES DU METABOLISME DE LA
BILIRUBINE
(V. aussi Hyperbilirubinemie sous Troubles metaboliques du nouveaune, Ch. 260.)
Hyperbilirubinémie non conjuguée

Hémolyse : bien que le foie normal puisse métaboliser la bilirubine en excès, l'augmentation de la
formation de bilirubine au cours de l'hémolyse peut dépasser cette capacité. Même en cas d'hémolyse
intense, la bilirubine sérique augmente rarement > 3-5 mg/dl (> 51-86 µmol/l), à moins qu'une lésion
hépatique se surajoute. Cependant, l'association d'une hyperhémolyse modérée et d'une discrète
maladie du foie peut provoquer un ictère très intense ; dans ces circonstances, l'hyperbilirubinémie est
mixte car l'excrétion canaliculaire est perturbée. (V. la description de l'anémie hémolytique sous
Anemies hemolytiques, Ch. 127.)
Syndrome de Gilbert: la seule anomalie importante est l'hyperbilirubinémie non conjuguée modérée, dont
l'importance clinique est due uniquement au fait qu'elle est souvent confondue avec une hépatite
chronique. Ce trouble, probablement chronique, peut atteindre presque 3 à 5 % de la population et est
bien souvent détecté fortuitement chez de jeunes adultes ayant une symptomatologie vague et non
spécifique. Il peut y avoir des cas familiaux, mais il est souvent difficile d'établir explicitement une
transmission génétique.
Sa physiopathologie est mal connue. Il semble qu'il y ait une perturbation complexe de la captation
hépatique de la bilirubine, dont les concentrations plasmatiques varient habituellement entre 2 et
5 mg/100 ml (34 et 86 µmol/l) et tendent à augmenter au cours du jeûne ou d'autres situations de
stress. De plus, l'activité de la glucuronyltransférase est abaissée ; cette anomalie se rapproche donc
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/04hep6.html (1 of 3)26/01/2006 02:14:54

du syndrome de Crigler-Najjar type II. La durée de vie des GR est souvent légèrement raccourcie,
mais pas suffisamment pour expliquer l'hyperbilirubinémie.
Le syndrome de Gilbert peut être facilement distingué de l'hépatite par la normalité de l'exploration
fonctionnelle hépatique, l'absence de bilirubine dans l'urine, et le caractère essentiellement non
conjugué de l'hyperbilirubinémie. L'hémolyse est éliminée sur l'absence d'anémie et d'augmentation
des réticulocytes. L'histologie hépatique est normale, mais la biopsie n'est pas nécessaire au
diagnostic. Les patients doivent être rassurés sur l'absence de maladie hépatique.
: ce trouble héréditaire rare est associé à un déficit en glucuronyltransférase et

Syndrome de Crigler-Najjar
apparaît sous 2 formes : les patients atteints du type I (déficit complet) à transmission autosomique
récessive ont une hyperbilirubinémie très importante et meurent habituellement d'ictère nucléaire
pendant la première année de la vie. Les patients atteints du type II (déficit partiel) à transmission
autosomique dominante ont une hyperbilirubinémie moins accentuée (< 200 mg/l [342 µmol/l]) et
survivent habituellement à l'âge adulte sans troubles neurologiques. L'administration de phénobarbital,
inducteur de la glucuronyltransférase, ici partiellement déficitaire, peut diminuer l'ictère.
: cette maladie familiale rare, bénigne, est associée à une hyperproduction de

Hyperbilirubinémie de shunts
bilirubine précocement marquée.
Hyperbilirubinémie conjuguée non

cholestatique
Syndrome de DubinJohnson : ce rare syndrome à transmission autosomique récessive est caractérisé par
un ictère modéré et isolé. Le trouble fondamental est un défaut d'excrétion de divers anions
organiques parmi lesquels la bilirubine, tandis que l'excrétion des sels biliaires est normale.
Contrairement au syndrome de Gilbert, l'hyperbilirubinémie est conjuguée et la bilirubine est éliminée
dans l'urine. Le foie est fortement pigmenté par une substance intracellulaire voisine de la mélanine,
mais il est par ailleurs histologiquement normal. L'étiologie de cette accumulation pigmentaire est
inconnue. Les taux d'aminotransférases (transaminases) et de phosphatases alcalines sont
habituellement normaux. Pour des raisons inconnues, ce syndrome s'accompagne d'un trouble
typique de l'excrétion urinaire des coproporphyrines, qui comporte l'inversion du rapport normal entre
les isomères I et III.
Syndrome de Rotor : cette maladie rare est proche du syndrome de DubinJohnson, mais le foie n'est pas
pigmenté et il existe d'autres différences métaboliques plus subtiles.


CHOLESTASE
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CHOLESTASE
(Ictère obstructif)
Syndrome clinique et biologique dû à une gêne à l'écoulement de la bile.
Il est préférable d'utiliser le terme de « cholestase » plutôt que celui « d'ictère obstructif » car un
obstacle mécanique n'est pas toujours présent. (Pour la description de la cholestase chez le
nourrisson, v. Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261.)
Etiologie
L'écoulement biliaire peut être entravé à un niveau quelconque, du canalicule biliaire à l'ampoule de
Vater. La distinction entre cholestase intra et extra-hépatique est cruciale pour des complications
cliniques évidentes.
Les causes les plus fréquentes de cholestase intrahépatique sont les hépatites d'origine virale (v. Ch. 42),
les atteintes médicamenteuses (v. Ch. 43), et les hépatopathies alcooliques (v. Ch. 40). Les étiologies
moins fréquentes comprennent la cirrhose biliaire primitive (v. Ch. 41), la cholestase gravidique
(v. Affections hepatiques, Ch. 251), les métastases hépatiques, et de nombreuses maladies rares.
La cholestase extra-hépatique est due bien souvent à une lithiase de la voie biliaire principale ou à un
carcinome pancréatique. Plus rarement, elle est due à une sténose bénigne de la voie biliaire
principale (habituellement liée à un antécédent chirurgical), à un cancer des voies biliaires, à une
pancréatite ou à un pseudo-kyste pancréatique, ou encore à une cholangite sclérosante.

CHOLESTASE
Physiopathologie
La cholestase témoigne d'un trouble de la sécrétion biliaire ; les mécanismes sont complexes, même
en cas d'obstruction mécanique. Les facteurs favorisants peuvent être des perturbations au niveau
des enzymes microsomales hydroxylantes provoquant la formation d'acides biliaires peu
hydrosolubles ; le défaut d'activité de la Na+,K+ATPase nécessaire à la sécrétion de la bile
canaliculaire ; l'altération de la fluidité membranaire et de sa composition en lipides ; une anomalie des
microtubules (qui semblent jouer un rôle important dans le fonctionnement du canalicule) ; et
l'augmentation de la réabsorption des constituants de la bile au niveau ductulaire.
Les effets physiopathologiques de la cholestase sont le reflet à la fois du retour des constituants de la
bile (les plus importants étant la bilirubine, les sels biliaires et les lipides) dans la circulation
systémique et de leur absence d'excrétion digestive. La rétention de bilirubine provoque une
hyperbilirubinémie mixte avec élimination urinaire de bilirubine conjuguée ; les selles sont souvent
décolorées en raison de la diminution de l'élimination intestinale de bilirubine. Le prurit est
classiquement attribué à l'augmentation des taux sanguins de sels biliaires, mais ces 2 éléments ne
sont pas étroitement corrélés et la physiopathologie du prurit reste mal connue. Les sels biliaires étant
nécessaires à l'absorption des graisses et de la vitamine K, le défaut d'excrétion des sels biliaires peut
provoquer une stéatorrhée et une hypoprothrombinémie. Si la cholestase est prolongée (p. ex.
cirrhose biliaire primitive), la malabsorption associée du Ca et de la vitamine D peut provoquer une
ostéoporose ou une ostéomalacie. La rétention de cholestérol et de phospholipides provoque une
hyperlipidémie, accentuée par l'augmentation de la synthèse hépatique et la diminution de
l'estérification plasmatique du cholestérol ; les concentrations de triglycérides sont pratiquement
inchangées. Les lipides circulants sont liés à une forme unique et anormale de lipoprotéine de basse
densité appelée lipoprotéineX.
Symptomatologie
Les principaux signes cliniques de la cholestase sont un ictère, des urines foncées, une décoloration
des selles, et un prurit généralisé. La cholestase chronique peut entraîner une coloration cutanée
brunâtre, des lésions de grattage dues au prurit, une diathèse hémorragique, des douleurs osseuses
et des dépôts lipidiques cutanés (xanthélasma ou xanthomes). Ces manifestations sont
indépendantes de l'étiologie. Une douleur abdominale, des symptômes généraux (p. ex. anorexie,
vomissements, fièvre), ou d'autres signes physiques sont dus à la cause sous-jacente plutôt qu'à la
cholestase ellemême, et fournissent donc une orientation étiologique de valeur.
Diagnostic
Il faut distinguer les formes intra et extra-hépatiques de cholestase. Une histoire détaillée de la maladie et
un examen clinique soigneux sont importants, car la plupart des erreurs diagnostiques sont dues à
l'insuffisance de l'évaluation clinique et à la confiance excessive accordée aux données des examens
complémentaires. Les symptômes d'hépatite, l'alcoolisme, l'utilisation récente de médicaments
potentiellement cholestatiques, ou les signes d'hépatopathie chronique (p. ex. angiomes stellaires,
splénomégalie ou ascite) sont en faveur d'une cholestase intrahépatique. La cholestase extra-

CHOLESTASE
hépatique est évoquée devant une douleur vésiculaire ou pancréatique, des frissons, ou en présence
d'une vésicule palpable.
Les examens complémentaires ont un intérêt diagnostique limité. L'anomalie la plus caractéristique est
l'élévation disproportionnée des taux sériques de phosphatases alcalines ; cette situation est due
principalement à l'augmentation de leur synthèse hépatique plutôt qu'à un défaut d'excrétion, mais elle
ne fournit pas d'orientation étiologique. De même, la bilirubinémie reflète la gravité et non pas la cause de la
cholestase, et le dosage de ses 2 fractions ne permet pas de distinguer la localisation intrahépatique ou extra-hépatique du trouble.
Les taux des transaminases dépendent principalement de la cause sous-jacente, mais ne sont en général que modérément élevés.
Des valeurs très élevées évoquent une atteinte hépato-cellulaire, mais sont parfois observées en cas de cholestase extra-hépatique,
notamment en cas d'obstruction aiguë due à une lithiase de la voie biliaire principale. L'hyperamylasémie témoigne habituellement
d'une obstruction extra-hépatique. Après administration de vitamine K, l'amélioration du taux de prothrombine est en faveur d'un
obstacle extra-hépatique, mais elle peut également être observée au cours d'une atteinte hépato-cellulaire. La
présence d'Ac anti-mitochondries évoque fortement une cirrhose biliaire primitive.
L'imagerie des voies biliaires est essentielle (v. Ch. 37). L'échographie, la TDM et l'IRM montrent de
façon fiable la dilatation des voies biliaires, ce qui implique une obstruction mécanique, bien que
l'absence de ce signe ne témoigne pas nécessairement d'une cholestase intrahépatique, notamment
dans les atteintes aiguës. La cause sous-jacente de l'obstruction peut être visualisée ; habituellement,
l'échographie est plus fiable pour déceler un calcul, et la TDM pour mettre en évidence une lésion
pancréatique. La plupart des centres utilisent l'échographie comme examen de première intention en
cas de cholestase, en raison de son coût relativement bas.
La CPRE fournit une visualisation directe de l'arbre biliaire et est particulièrement utile pour définir la
cause de l'obstruction extra-hépatique ; la cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) peut
aussi être utilisée dans ce but. Les 2 techniques offrent des possibilités thérapeutiques. Les images
directes de l'arbre biliaire obtenues à l'IRM peuvent détecter les calculs et les autres lésions du cholédoque, l'IRM devenant une
alternative non invasive à la CPRE.
La biopsie du foie permet habituellement de préciser le diagnostic en cas de cholestase intra-hépatique ; cependant, des erreurs
peuvent survenir, notamment lorsqu'elle n'est pas interprétée par une personne expérimentée. La biopsie est sans danger dans la
plupart des cas de cholestase, mais comporte plus de risques en cas de sténose extra-hépatique serrée ou de longue durée, qui doit
donc être préalablement éliminée par imagerie avant la biopsie.
Sauf en cas d'angiocholite, la cholestase ne constitue pas une urgence. L'évaluation diagnostique doit être fondée sur la clinique et
les résultats des examens spécialisés, si disponibles. Si le diagnostic est incertain, l'échographie (ou la TDM) devra être effectuée
en première. La mise en évidence d'une dilatation des voies biliaires, notamment chez un patient ayant une cholestase d'installation
progressive, permet le diagnostic d'obstruction mécanique ; la cholangiographie directe (CTP, CPRE ou IRM) est indiquée pour
préciser les lésions. Si l'échographie ne montre pas de dilatation biliaire, une atteinte intrahépatique est plus probable et une biopsie
du foie doit être proposée.
Lorsque ces examens spécialisés ne sont pas disponibles, une laparotomie exploratrice doit
être envisagée si
l'impression clinique est en faveur d'une obstruction mécanique et que la cholestase s'aggrave
progressivement. Cependant, il faut prendre soin d'éviter l'intervention chez les patients présentant
une hépatite virale cholestatique, ou alcoolique.
Traitement

CHOLESTASE
Dans la cholestase intrahépatique, le tt de la cause sous-jacente est habituellement suffisant. Le prurit

associé à une maladie irréversible (p. ex. cirrhose biliaire primitive) est habituellement soulagé par
l'administration de 4 à 16 g/j de cholestyramine per os en 2 doses fractionnées, médicament qui fixe
les sels biliaires dans l'intestin. L'administration s.c. de 5 à 10 mg/j de phytonadione (vitamine K1)
pendant 2 à 3 j est généralement efficace sur l'hypoprothrombinémie, sauf en cas d'atteinte hépato-
cellulaire sévère. Une supplémentation en Ca et en vitamine D est conseillée en cas de cholestase
irréversible chronique, mais son effet sur le retardement de la maladie osseuse métabolique est
décevant. Une supplémentation en vitamine A empêchera l'apparition d'un déficit en cette vitamine
liposoluble, tandis que le remplacement partiel des graisses alimentaires par des triglycérides à
chaîne moyenne peut atténuer une stéatorrhée grave.
L'obstruction biliaire extra-hépatique nécessite habituellement une intervention chirurgicale ; une

extraction endoscopique des calculs des voies biliaires ; ou une insertion de prothèses ou de sondes
de drainage pour les sténoses (souvent malignes) ou pour les zones partiellement obstruées. En cas
d'obstruction maligne non opérable, il est généralement possible de réaliser un drainage biliaire
palliatif à l'aide de prothèses placées par voie transhépatique ou endoscopique (v. Pronostic et
traitement sous Cholangite sclerosante primitive, Ch. 48). Actuellement, la sphinctérotomie endoscopique
avec extraction des calculs a largement remplacé la laparotomie chez les patients présentant des
lithiases bloquées dans la voie biliaire principale. Dans certains cas de grosses lithiases des voies
biliaires, il faut recourir à la lithotripsie biliaire pour faciliter l'extraction des fragments.

HEPATOMEGALIE
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HEPATOMEGALIE
L'augmentation de volume du foie témoigne d'une hépatopathie primitive ou secondaire, mais
l'absence d'hépatomégalie n'exclut pas une maladie grave.
A l'état normal, le bord inférieur du foie est souvent palpable au niveau ou légèrement audessous du
rebord costal droit. Lorsque le foie est palpable, il faut repérer son bord supérieur par percussion pour
s'assurer qu'il n'est pas simplement abaissé. Des mesures répétées de la taille du foie peuvent avoir
un intérêt pronostique ; p. ex. la diminution rapide de la taille du foie en cas d'hépatite fulminante, ainsi
qu'une hépatomégalie rapidement croissante en cas de métastases, sont de mauvais pronostic. Une
augmentation aiguë et douloureuse de volume peut accompagner une hémorragie dans un kyste ou
dans le parenchyme hépatique.
Les caractéristiques du foie à la palpation sont aussi importantes que ses dimensions. Normalement,
le foie a un bord lisse, mince et de consistance élastique. La consistance est souvent normale en cas
d'hépatomégalie due à une hépatite aiguë, une stéatose, à un foie cardiaque, ou à une obstruction
biliaire, du moins au début. En cas de cirrhose, le bord inférieur du foie est habituellement dur,
émoussé et irrégulier ; les nodules cirrhotiques sont rarement palpables, et la perception de masses
définies évoque le développement d'un cancer primitif. Un souffle ou un frottement sont rarement
perçus au niveau du foie mais sont également évocateurs de tumeur.
La sensibilité du foie est souvent diagnostiquée en excès, souvent du fait de l'anxiété du patient lors
de la palpation. Il vaut mieux rechercher cette sensibilité par la percussion ou la compression de la
cage thoracique, qui déclenche dans les cas typiques une douleur profonde. Cette douleur provoquée
est notamment présente en cas d'hépatite aiguë, de foie cardiaque, et de cancer. Elle s'accompagne
habituellement d'une gêne spontanée minime de l'hypocondre droit, mais dans certains cas, des
douleurs intenses peuvent simuler une affection chirurgicale aiguë.

HEPATOMEGALIE

HYPERTENSION PORTALE
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Augmentation de la pression dans le système veineux portal.
La veine porte est formée par la confluence de la veine mésentérique supérieure et splénique. Le
système veineux porte draine le sang du tube digestif, de la rate, et du pancréas dans le foie. Au
niveau du hile hépatique, elle se divise en une branche droite et une branche gauche, qui se divisent
en branches segmentaires ; au niveau des sinusoïdes, le sang provenant des veinules portes
terminales se mélange au sang de l'artère hépatique. Le sang sort des sinusoïdes par les veines sus-
hépatiques qui le drainent vers la veine cave inférieure.
La veine porte fournit environ 75 % du flux sanguin du foie et environ 60 % des besoins en O2. La
pression portale normale est de 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O) et dépasse donc la pression de la veine
cave inférieure de 4-5 mm Hg (le gradient veineux portal). Des valeurs supérieures définissent une
hypertension portale.
L'hypertension portale est due à une augmentation du flux portal ou, dans la plupart des cas, à une
augmentation de la résistance au flux. L'augmentation du flux représente une cause rare, même si elle
contribue souvent à l'hypertension portale de la cirrhose. Elle est parfois importante dans la
splénomégalie consécutive à des pathologies hématologiques. Une augmentation des résistances au
flux peut provenir du blocage des veines splénique ou porte (rare), d'une pathologie intrinsèque du foie
(fréquente), ou d'une altération du flux veineux sus-hépatique (rare). Le Tab. 38-1 montre la
classification et les causes les plus fréquentes d'hypertension portale.

Dans les pays industrialisés, la cirrhose est de loin la cause la plus fréquente d'hypertension portale,
alors que la schistosomiase ou bilharziose prédomine dans certains pays tropicaux et subtropicaux.
Dans la cirrhose, la compression des vaisseaux et la désorganisation causée par la fibrose et les
nodules de régénération, augmentent la résistance dans les sinusoïdes et les veinules portes
terminales. Cet effet est traditionnellement attribué à des anomalies anatomiques, mais des données
récentes montrent l'importance de facteurs potentiellement réversibles, tels que la contractilité des
cellules bordant les sinusoïdes, la production de substances vasoactives (p. ex. les endothélines,
l'oxyde nitrique) et divers facteurs neuro-hormonaux systémiques qui modifient les artérioles
splanchniques. Aussi le gonflement des hépatocytes peut contribuer à l'hypertension portale dans les
maladies hépatiques alcooliques. A cause de ces troubles hémodynamiques et fonctionnels,
l'hypertension portale est partiellement traitable médicalement.
Avec le temps, il se développe des circulations veineuses collatérales, portosystémiques. celles-ci

peuvent partiellement décomprimer l'hypertension portale, mais peuvent être la cause de

complications importantes. Les shunts portosystémiques, bien souvent à l'origine de complications, se
développent dans la partie distale de l'oesophage et dans le fundus gastrique, où ils forment des
vaisseaux sous-muqueux congestionnés et sinueux, connus sous le nom de varices. Ils peuvent se
rompre, causant une hémorragie aiguë digestive. Une circulation collatérale visible sur la paroi
abdominale est fréquente ; les veines irradiant à partir de l'ombilic (caput medusae) sont plus rares et
indiquent un flux important dans les veines ombilicales et péri-ombilicales. Les vaisseaux collatéraux
qui se forment dans le rectum peuvent produire des varices rectales, souvent confondues avec des
hémorroïdes ; ces varices provoquent parfois un saignement.
La circulation collatérale portosystémique dévie le sang en dehors du foie, réduisant ainsi la réserve
hépato-cellulaire. En outre, les substances toxiques issues de l'intestin passent directement dans la
circulation systémique, facteur important dans la pathogénie de l'encéphalopathie hépatique. La
congestion splanchnique liée à l'hypertension portale est un des facteurs principaux de la formation de
l'ascite, par l'intermédiaire d'une atteinte des forces de Starling. On peut également observer une
congestion de la muqueuse gastrique, appelée gastropathie d'hypertension portale, avec saignement
aigu ou chronique indépendant des varices.
L'hypertension portale est souvent associée à une circulation hyperkinétique, caractérisée par un DC
augmenté, une augmentation de la volémie et une diminution des résistances vasculaires
systémiques, avec hypotension relative. Les mécanismes sont complexes et semblent impliquer une
atteinte du tonus sympathique, la production d'oxyde nitrique et d'autres vasodilatateurs endogènes, et
une activité augmentée des facteurs humoraux (p. ex. le glucagon).
Symptomatologie
L'hypertension portale est asymptomatique ; les signes cliniques sont dus à ses complications. Le plus
important est le saignement aigu des varices, habituellement dans l'oesophage distal, moins
fréquemment dans le fundus gastrique et rarement à d'autres sièges. Les facteurs déclenchant la
rupture des varices sont inconnus, mais un saignement ne survient presque jamais tant que le
gradient de la pression portale ne dépasse pas 12 mm Hg. Typiquement, les patients présentent une
hémorragie haute du tube digestif soudaine, non douloureuse, souvent massive. Le saignement de la
gastropathie congestive portale peut aussi être aigu, mais est plus fréquemment subaigu ou
chronique.
L'encéphalopathie hépatique et l'ascite sont les conséquences principales de l'hypertension portale

(v. plus loin). La splénomégalie et l'hypersplénisme sont fréquemment observés du fait de
l'augmentation de la pression de la veine splénique ; une thrombopénie, une leucopénie et moins
fréquemment une anémie hémolytique peuvent être notées, bien que la corrélation avec la gravité de
l'hypertension portale soit faible.
Diagnostic
La preuve d'une hypertension portale requiert la mesure de la pression portale, mais elle est rarement

effectuée ; l'évidence clinique est habituellement suffisante. Diverses techniques de mesure sont
disponibles, bien que toutes soient invasives et comportent des risques. La meilleure technique est
peutêtre celle qui utilise le cathétérisme transjugulaire des veines sus-hépatiques avec le blocage du
cathéter dans une petite branche d'une veine sus-hépatique ; en dehors des cas d'hypertension
portale présinusoïdale, la pression bloquée est proche de la pression portale et le gradient de pression
peut être mesuré directement par comparaison à la valeur de la pression de la veine sus-hépatique
libre.
Habituellement cependant, l'hypertension portale, chez un patient atteint d'une maladie hépatique
chronique, est avérée par la présence d'une circulation collatérale, d'une splénomégalie, d'une ascite,
ou d'une encéphalopathie hépatique. Les études par imagerie peuvent être utiles. L'échographie ou la
TDM montrent souvent les vaisseaux veineux intra-abdominaux dilatés et l'échoDoppler peut
déterminer la perméabilité de la veine porte et la direction de son flux. La rx vasculaire invasive fournit
plus de détails, mais n'est habituellement pas nécessaire.
Les varices oesophago-gastriques sont diagnostiquées au mieux par l'endoscopie, qui peut identifier
aussi un risque élevé de saignement (p. ex. plages purpuriques sur une varice). La gastropathie
congestive portale est diagnostiquée par l'endoscopie.
Pronostic
Dans 80 % des cas environ, l'hémorragie de varices s'arrête spontanément ou après tt. Cependant, la
mortalité est forte, souvent > 50 %. Elle dépend principalement de la sévérité de la maladie hépatique
associée plutôt que du saignement lui-même. L'hémorragie est souvent fatale chez les patients
souffrant d'une insuffisance hépato-cellulaire sévère (p. ex. une cirrhose alcoolique à un stade
avancé), alors que les patients présentant une bonne réserve hépatique survivent habituellement à
l'épisode.
Les patients qui survivent sont à haut risque de récidives de saignements de varices, typiquement 50-
75 % pendant les 1 à 2 premières années. Des tt réguliers endoscopiques ou pharmacologiques
réduisent significativament ce risque, mais leur effet global sur la mortalité à long terme reste
marginal, probablement à cause de la maladie hépato-cellulaire sous-jacente.
Traitement
L'hémorragie de varices est une urgence qui met en jeu le pronostic vital. Le tt s'oriente autour de 3
aspects intercorrélés : la perte sanguine, les anomalies hépatiques associées et les varices
ellesmêmes. Le tt de la perte sanguine comprend une réanimation, des transfusions de sang et une
surveillance, de préférence dans une USI. Les anomalies hépatiques associées (p. ex. coagulopathie,
encéphalopathie hépatique, déséquilibre électrolytique) sont fréquentes, en particulier chez les
patients souffrant d'une cirrhose alcoolique ; elles influencent de manière importante l'issue finale et
nécessitent un tt individualisé.
L'endoscopie en urgence du tube digestif supérieur est fondamentale pour exclure les autres causes

d'hémorragie aiguë (p. ex. ulcère gastroduodénal) et pour traiter directement les varices par ligature
endoscopique ou sclérothérapie. Cet examen endoscopique requiert une grande expérience, mais
peut sauver la vie du patient. La pression portale peut aussi être réduite par un tt médicamenteux,
utilisé à la place ou en même temps que le tt endoscopique. La vasopressine, 0,1-0,4 U/min IV, qui
entraîne une vasoconstriction splanchnique, a été utilisée avec succès, même s'il existe un risque
substantiel d'ischémie myocardique ou mésentérique. Ce risque peut être réduit en administrant
simultanément de la nitroglycérine sublinguale ou IV ou en utilisant de la glypressine, analogue
synthétique de la vasopressine. Plus récemment, la somatostatine IV et son analogue synthétique,
l'octréotide, se sont montrés aussi efficaces que la vasopressine et beaucoup plus sûrs. L'octréotide
est préféré parce qu'il a une durée d'action plus longue que son homologue naturel ; habituellement, la
dose initiale de 50 µg est suivie d'une perfusion de 50 µg/h. La compression mécanique des varices
hémorragiques avec une sonde de Sengstaken-Blakemore ou une des ses variantes est associée à
une morbidité considérable et a été largement remplacée par les thérapies endoscopiques et
médicamenteuses.
Si l'hémorragie persiste ou récidive malgré ces mesures, il est possible de recourir à des processus
chirurgicaux pour abaisser la pression portale. La traditionnelle anastomose portocave ou l'une de ses
variantes sont de plus en plus remplacées par le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire
(Transjugular Intrahepatic Portal-systemic Shunting, TIPS), une procédure rx invasive qui crée un
stent entre la circulation veineuse portale et la circulation sus-hépatique, à l'intérieur du foie. Le TIPS
est associé à une mortalité immédiate moindre par rapport au shunt chirurgical, mais le stent se
sténose ou se bouche souvent avec le temps, nécessitant une surveillance régulière. Les avantages à
long terme du TIPS sont inconnus.
Les thérapies endoscopiques ou médicamenteuses à long terme peuvent réduire le risque de

saignement chez les patients qui ont survécu à un premier épisode de rupture de varices. La première
prévoit une série de séances de ligatures ou de sclérothérapies pour boucher toutes les varices, suivie
d'une surveillance endoscopique à intervalles de quelques mois pour traiter d'éventuelles récidives de
varices. La ligature est en général préférée à la sclérothérapie du fait de risques moindres. Le tt
médicamenteux est à base de β-bloquants ; ils réduisent la pression portale principalement en
réduisant le flux portal, même si l'effet est très variable selon les patients. L'administration de
propranolol 2 fois/j ou de nadolol 1 fois/j est préférée, avec un dosage qui vise à réduire la fréquence
cardiaque d'environ 25 % (habituellement, 80-160 mg/j pour les 2 produits). L'association à de
l'isosorbide mononitrate, 20-40 mg 2 fois/j, peut contribuer à réduire la pression portale. Le tt à long
terme associant endoscopie et tt médicamenteux peut être plus efficace que chacun des 2 utilisé seul,
même si la différence n'est pas marquante. Chez les patients ne répondant à aucun de ces tt, le TIPS
ou l'anastomose portocave chirurgicale doivent être envisagés. La transplantation hépatique peut être
indiquée dans certaines circonstances particulières.
Les patients ayant des varices avérées qui n'ont pas encore saigné, doivent probablement être traités à titre prophylactique par des
β-bloquants, car il est prouvé que le risque de saignement avec ces médicaments est significativement réduit. L'efficacité de
l'endoscopie dans la prévention n'a pas été démontrée.
Le saignement de la gastropathie congestive portale est traité par la réduction pharmacologique de la

pression portale. Si ce tt échoue, un shunt doit être envisagé.

L'hypersplénisme à lui seul ne cause que rarement des troubles cliniques, corrélés à la thrombopénie
ou à la leucopénie. Aucun tt spécial n'est nécessaire et la splénectomie doit être évitée.

ASCITE
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ASCITE
Présence de liquide libre dans la cavité péritonéale.
Etiologie
En cas d'hépatopathie, l'ascite témoigne d'une atteinte chronique ou subaiguë, mais n'est pas
observée dans les maladies aiguës (p. ex. hépatite virale non compliquée, réactions
médicamenteuses, ou obstruction biliaire). La cause la plus fréquente est la cirrhose, notamment
alcoolique. Les autres causes hépatiques comprennent l'hépatite chronique, l'hépatite alcoolique
sévère sans cirrhose, et l'obstruction veineuse hépatique (syndrome de Budd-Chiari). La thrombose
de la veine porte ne provoque habituellement pas d'ascite, sauf en cas d'atteinte hépato-cellulaire
associée.
Les causes extra-hépatiques d'ascite comprennent la rétention hydrique généralisée due à une
maladie systémique (p. ex. insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie sévère,
ou péricardite constrictive), et les atteintes péritonéales (p. ex. carcinomatose péritonéale ou péritonite
tuberculeuse). L'hypothyroïdie provoque parfois une ascite volumineuse, tandis que la pancréatite
rarement (« ascite pancréatique »). Les patients présentant une insuffisance rénale, en particulier
ceux traités par hémodialyse, ont parfois des ascites inexpliquées (« ascite néphrogénique »).
Physiopathologie
Les mécanismes responsables de l'ascite sont complexes et mal connus. Les 2 facteurs importants en
cas d'hépatopathie sont : (1) la diminution de la pression osmotique du sérum due à
l'hypoalbuminémie, et (2) l'hypertension portale ; ces facteurs semblent agir de façon synergique en

ASCITE
modifiant les forces de Starling qui régissent les échanges liquidiens à travers la membrane
péritonéale. L'obstruction du drainage lymphatique hépatique peut également être impliquée. Le
volume sanguin circulant est habituellement normal ou élevé. Néanmoins, les reins se comportent
comme s'il était abaissé et retiennent fortement le Na ; la natriurèse est généralement < 5 mEq/l. La
rétention sodée d'origine rénale a donc été attribuée à une diminution « efficace » du volume circulant
secondaire à une fuite initiale de liquide dans la cavité péritonéale (théorie de l'ascite par remplissage
insuffisant). Cependant, d'autres arguments indiquent que les reins jouent un rôle majeur dans le
déclenchement de ce processus, peutêtre par un mécanisme nerveux ou humoral, et que l'ascite est
le résultat plutôt que la cause de la rétention sodée (théorie de l'ascite par « surcharge »). Des
éléments récents mêlent ces 2 théories, en montrant que le volume sanguin central est diminué, en
dépit de l'augmentation du volume intravasculaire global. Ce dernier semble être dû en partie à une
vasodilatation artérielle périphérique généralisée.
D'autres anomalies physiopathologiques et des mécanismes neuro-hormonaux semblent jouer un rôle

dans la genèse de la rétention rénale de Na et de l'ascite. Ils comprennent l'activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone ; une augmentation du tonus sympathique ; le vol intra-rénal du sang
en dehors de la corticale ; l'augmentation de la formation d'oxyde nitrique ; et l'altération de la
formation ou du métabolisme de l'ADH, des kinines, des prostaglandines et du facteur natriurétique
auriculaire. Les rôles spécifiques et les interactions de ces anomalies restent incertains.
Une gêne abdominale et une dyspnée non spécifiques peuvent se produire dans les ascites massives,
mais des épanchements moins abondants sont habituellement asymptomatiques. Le diagnostic
d'ascite est établi cliniquement par la présence d'une matité mobile à la percussion abdominale, mais
l'EG ou la TDM peuvent détecter des quantités de liquide bien moindres. Lorsque l'ascite est
abondante, l'abdomen est tendu, l'ombilic est effacé ou éversé, et le signe du flot est perceptible.
Habituellement, l'examen clinique permet de la distinguer de l'obésité, de la distension gazeuse, de la
grossesse, des tumeurs ovariennes ou des autres masses intra-abdominales, mais les techniques
d'imagerie ou une ponction exploratrice sont parfois nécessaires. En cas d'hépatopathie ou de lésion
intra-abdominale, l'ascite est habituellement isolée ou disproportionnée par rapport à l'oedème
périphérique ; dans les atteintes systémiques (p. ex. insuffisance cardiaque), c'est généralement
l'inverse.
Si la cause est incertaine, une ponction exploratrice (v. Ch. 19) doit être effectuée. Environ 50 à
100 ml de liquide sont prélevés pour l'étude de son aspect macroscopique, de la concentration en
protéines, la recherche de cellules sanguines, l'examen cytologique, la mise en culture, la recherche
de germes acido-alcoolo-résistants et/ou le dosage de l'amylase, selon le contexte clinique. Dans la
plupart des cas, le liquide est clair et de couleur jaune paille. Un aspect troublé et la présence de
nombreux PN (> 300 à 500/µl) évoquent une infection, tandis qu'un liquide hémorragique témoigne
habituellement d'un cancer ou d'une TB. L'ascite lactescente (chyleuse) est rare et fréquemment
associée aux lymphomes. Un taux de protéines < 30 g/l est en faveur d'une hépatopathie ou d'une
maladie systémique ; un taux plus élevé de protéines suggère une cause exsudative (p. ex. tumeur ou
infection). Cependant, la concentration en protéines des ascites liées à la cirrhose dépasse parfois
40 g/l ; un gradient du taux d'albumine dans le sérum/ascite > 11 g/l indique l'existence d'une

ASCITE
hypertension portale liée à l'ascite de manière plus fiable que le contenu total en protéines du liquide.
L'ascite cirrhotique, en particulier chez l'alcoolique, s'infecte parfois sans foyer infectieux apparent
(péritonite bactérienne « spontanée »). Le diagnostic clinique peut être difficile car l'ascite masque les
signes de péritonite. Ainsi, la ponction exploratrice et la mise en culture doivent être effectuées
précocement chez le cirrhotique en cas de fièvre et d'aggravation inexpliquée de l'état général,
notamment en cas de sensation de gêne abdominale ; le tt antibiotique est indiqué lorsque la
concentration de PN est > 300 à 500 cellules/µl. La survie est conditionnée par une antibiothérapie
précoce et intensive.
Traitement
L'alitement et le régime hyposodé sont les principaux éléments du tt. Un régime comportant 20 à
40 mEq/j de Na, bien que désagréable au goût, permet habituellement la reprise de la diurèse en
quelques jours et ne provoque que rarement de graves troubles électrolytiques. On aura recours aux
diurétiques en cas d'échec de la restriction sodée. L'administration per os de 100 à 300 mg/j de
spironolactone en 2 ou 3 prises fractionnées est habituellement efficace sans provoquer la déperdition
importante de K souvent associée aux diurétiques thiazidiques ou apparentés. Si ce tt est insuffisant,
un diurétique de l'anse ou un thiazidique doivent être ajoutés (p. ex. 50 à 100 mg/j
d'hydrochlorothiazide ou 40 à 160 mg/j de furosémide per os en doses fractionnées). La restriction
hydrique n'est pas nécessaire sauf si la natrémie s'abaisse en dessous de 130 mEq/l. Les variations
du poids corporel et de la natriurèse permettent d'évaluer la réponse au tt. Une perte pondérale
d'environ 0,5 kg/j est optimale, car le liquide d'ascite ne peut guère être évacué plus rapidement. Un tt
diurétique intensif provoque une déperdition liquidienne aux dépens du compartiment intravasculaire,
notamment si l'oedème périphérique est absent ; cela peut entraîner une insuffisance rénale ou des
troubles électrolytiques (p. ex. hypokaliémie), pouvant déclencher une encéphalopathie hépatique.
Une insuffisance de la restriction sodée est la cause habituelle des ascites persistantes.
La paracentèse (ou ponction d'ascite) thérapeutique représente une autre approche possible. Le
prélèvement de 4 à 6 l/j est sans danger, à condition que l'on injecte simultanément de l'albumine sans
sel IV (environ 40 g/ponction) afin d'empêcher la déplétion du volume intravasculaire. Même une
paracentèse totale unique pourrait être sans danger. Le tt basé sur la paracentèse thérapeutique
raccourcit la période d'hospitalisation au prix d'un petit risque de déséquilibre électrolytique ou
d'insuffisance rénale ; cependant, les malades continuent d'avoir besoin de diurétiques et ont
tendance à accumuler de nouveau du liquide plus rapidement que ceux qui ont bénéficié du tt
traditionnel.
Les techniques d'injection autologue de l'ascite (p. ex. le shunt péritonéoveineux de LeVeen)
provoquent souvent des complications. Leur rôle dans le tt des ascites résistantes est controversé. Le
shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire peut traiter avec succès les ascites réfractaires en
réduisant la pression portale, mais c'est une procédure invasive et relativement complexe ; son rôle
n'est pas clair.

ASCITE

ENCEPHALOPATHIE hepatique ou PORTOSYSTEMIQUE
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ENCEPHALOPATHIE hepatique ou
PORTOSYSTEMIQUE
(Encéphalopathie hépatique ; coma hépatique)
Syndrome neuropsychiatrique dû à une hépatopathie et habituellement associé à une dérivation

portosystémique du sang veineux.
Le terme « encéphalopathie portosystémique » décrit mieux la physiopathologie que ceux d'«

encéphalo-pathie hépatique » ou de « coma hépatique », mais tous 3 peuvent être utilisés en clinique.
Etiologie
L'encéphalopathie portosystémique peut être observée en cas d'hépatite fulminante due à des virus,
des médicaments ou des toxiques, mais elle est plus souvent associée à la cirrhose ou à d'autres
atteintes chroniques, comportant une importante circulation collatérale portosystémique comme
résultat de l'hyper-tension portale. Ce syndrome apparaît également en cas de dérivations
chirurgicales portocaves ou portosystémiques similaires.
Chez les patients atteints d'une pathologie hépatique chronique, l'encéphalopathie est habituellement
déclenchée par des causes spécifiques, potentiellement réversibles (p. ex. saignement digestif ; infec-
tions ; déséquilibre électrolytique, particulièrement l'hypokaliémie ; abus d'alcool) ou des causes
iatrogènes (tranquillisants, sédatifs, analgésiques, diurétiques).
Physiopathologie

Le foie métabolise et détoxifie les produits de la digestion apportés de l'intestin par la veine porte.
Dans les maladies hépatiques, ces produits passent dans la circulation générale si le sang portal
contourne les cellules parenchymateuses ou si la fonction des hépatocytes est gravement perturbée. Il
en résulte des effets toxiques cérébraux responsables du tableau clinique.
Les substances toxiques en cause ne sont pas connues avec précision, et le syndrome est
probablement plurifactoriel. L'ammoniaque, un produit de la digestion des protéines, joue
probablement un rôle important, mais les amines biogènes, les acides gras à chaîne courte, et
d'autres substances d'origine digestive peuvent aussi être en cause. Les taux sériques des acides
aminés aromatiques sont habituellement élevés et ceux des acides aminés à chaîne ramifiée
abaissés, mais cela n'est probablement pas un facteur étiologique.
La pathogénie de la toxicité cérébrale est également mal connue. Les troubles de la perméabilité
cérébrovasculaire et de l'intégrité cellulaire peuvent jouer un rôle, notamment en cas d'hépatite
fulminante. Chez les patients présentant une maladie hépatique, le cerveau semble anormalement
sensible aux désordres métaboliques. Une perturbation du métabolisme énergétique cérébral et
l'inhibition des activités neuronales par des amines toxiques se comportant comme de faux
neurotransmetteurs peuvent être observées. Un faisceau d'arguments implique également l'acide γ-
aminobutyrique (GABA), qui est le principal neurotransmetteur inhibiteur cérébral ; il semble que sa
synthèse soit augmentée et que les récepteurs cérébraux du GABA et des benzodiazépines
endogènes apparentées soient altérés.
Les signes anatomopathologiques se limitent habituellement à une hyperplasie astrocytaire avec peu
ou pas de lésions neuronales, mais l'oedème cérébral est fréquent en cas d'hépatite fulminante.
Symptomatologie
Les troubles de la personnalité (p. ex. comportement inadapté, troubles de l'humeur, altération du
jugement) apparaissent souvent précocement et peuvent précéder les troubles évidents de la
conscience. Des tests psychomoteurs élaborés permettent souvent de détecter de telles anomalies
non suspectées cliniquement. Habituellement, des troubles de la conscience apparaissent. Au début, il
y a des modifications discrètes du cycle du sommeil ou un ralentissement des mouvements et de
l'élocution. La somnolence, les états confusionnels et stuporeux, le coma, témoignent de l'aggravation
de l'encéphalopathie. L'apraxie constructive, rendant le patient incapable de reproduire des figures
simples (p. ex. une étoile), est un signe précoce caractéristique. Le foetor hepaticus, une odeur
douceâtre caractéristique de l'haleine, est fréquent. L'astérixis, secousses musculaires particulières et
caractéristiques, est mis en évidence lorsque le patient étend les bras avec les poignets en dorsi-
flexion ; ce signe disparaît au cours de l'évolution vers le coma et une hyperréflectivité avec signe de
Babinski peut être observée. L'agitation ou la manie sont rares, mais peuvent être observées en cas
d'hépatite fulminante ainsi que chez l'enfant. Les convulsions et les signes neurologiques focaux sont
également rares et leur présence évoque une autre cause de coma (p. ex. hématome sous-dural).
Diagnostic

Le diagnostic est clinique. Il n'y a pas de corrélation avec les tests fonctionnels hépatiques. L'EEG
montre habituellement des ondes lentes diffuses même dans les formes frustes, et peut être utile au
stade précoce lorsque le diagnostic d'encéphalopathie est discutable. L'examen du LCR est normal en
dehors d'une légère augmentation de la protéinorachie. L'hyperammoniémie est habituelle, mais elle
est peu corrélée à l'état clinique ; l'évaluation au lit du malade est plus fiable.
Pronostic
Le tt de l'encéphalopathie due à une atteinte hépatique chronique est habituellement efficace,
notamment si la cause déclenchante est réversible. Dans la plupart des cas, le syndrome régresse
complètement sans séquelles neurologiques. Certains patients, en particulier ceux qui présentent une
dérivation portocave, nécessitent un tt continu, et peuvent présenter finalement des signes
extrapyramidaux ou une paraparésie spastique irréversible, bien que cela soit rare. Le coma associé à
l'hépatite fulminante aboutit à la mort dans 80 % des cas malgré un tt intensif ; les patients présentant
une insuffisance hépatique chronique sévère meurent souvent en état d'encéphalopathie
portosystémique.
Traitement
Les facteurs déclenchants doivent être recherchés ; le tt de la cause peut être suffisant dans les
formes moins sévères. L'élimination des substances toxiques d'origine digestive est l'autre tt principal :
(1) le contenu intestinal doit être évacué par des lavements. (2) Un régime pauvre en protéines sera
prescrit (un apport de 20 à 40 g/j peut être autorisé dans les cas peu sévères), le déficit calorique
étant compensé par l'administration per os ou IV de glucides. (3) Du lactulose per os doit être
administré (par l'intermédiaire d'une sonde d'alimentation aux patients dans le coma). Ce disaccharide
synthétique en sirop modifie le pH et la flore colique, et est également un laxatif osmotique. La dose
initiale, de 30 à 45 ml 3 fois/j, doit être adaptée pour obtenir l'émission de 2 à 3 selles molles/j. De
nombreux patients préfèrent le goût du lactitol, un analogue du lactulose ; il semble aussi efficace,
mais n'est pas disponible aux USA. (4) De la néomycine (4 à 6 g/j fractionnés en 4 doses) sera
administrée per os pour diminuer la formation de toxines d'origine bactérienne et pour remplacer le
lactulose. Néanmoins, la néphrotoxicité et l'ototoxicité limitent sa valeur, particulièrement en utilisation
à long terme. Le lactulose est habituellement préféré. L'antibiothérapie parentérale est habituellement
inefficace.
Le tt sédatif aggrave le coma et doit être évité, même si le patient est agité. Le tt du coma associé à
l'hépatite fulminante par la corticothérapie à fortes doses, l'exsanguinotransfusion ou d'autres
méthodes complexes d'épuration des substances toxiques circulantes ne s'est pas révélé efficace. En
revanche, des soins infirmiers méticuleux, et le tt des complications associées, donnent la meilleure
chance de survie. Les patients dont l'état s'aggrave et qui développent une insuffisance hépatique
foudroyante doivent être rapidement adressés à un centre de transplantation car une transplantation
hépatique en urgence peut leur sauver la vie.
Les autres tt en cours d'étude comprennent l'administration de Ldopa, précurseur des

neurotransmetteurs normaux ; de bromocriptine, un agoniste dopaminergique ; les perfusions d'acides
aminés à chaîne ramifiée ou de cétoanalogues des acides aminés essentiels ; de flumazénil, un

inhibiteur des benzodiazépines ; de benzoate de Na, pour augmenter l'élimination de N dans les
urines ; les perfusions de prostaglandines ; et la mise au point d'un « foie artificiel ». Cependant,
aucune de ces thérapeutiques n'a montré son efficacité.

AUTRES SIGNES DE MALADIE DU FOIE
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AUTRES SIGNES DE
MALADIE DU FOIE
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/04hep12.html26/01/2006 02:15:35
TROUBLES SYSTEMIQUES
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TROUBLES SYSTEMIQUES
L'anorexie, la fatigue et l'asthénie sont des manifestations fréquentes des maladies du foie causées
par une insuffisance hépato-cellulaire. Une fièvre peut apparaître, notamment en cas d'hépatite virale
ou alcoolique, mais les frissons sont rares et, en cas d'ictère, évoquent une obstruction biliaire avec
angiocholite. Une anorexie sévère et des nausées sont particulièrement fréquentes en cas d'hépatite
virale ou alcoolique. L'altération importante de l'état général et la « morphologie » cirrhotique (avec
amyotrophie des membres et abdomen proéminent) témoignent souvent d'une cirrhose évoluée.
SIGNES CUTANES ET ENDOCRINIENS
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Les patients présentant une hépatopathie chronique peuvent présenter divers troubles cutanés. Les
angiomes stellaires, l'érythrose palmaire, et la maladie de Dupuytren sont fréquents, notamment dans
la cirrhose alcoolique. Dans l'hémochromatose, les dépôts de fer et de mélanine donnent une
pigmentation grisâtre ardoisée ou de couleur bronze. La cholestase chronique provoque souvent une
coloration brunâtre de la peau associée à des lésions de grattage secondaires au prurit, et des dépôts
cutanés lipidiques (xanthélasmas ou xanthomes).
Les troubles endocriniens sont fréquents. La cirrhose s'accompagne souvent d'intolérance au glucose,
d'hyperinsulinisme, de résistance à l'insuline, et d'hy-perglucagonémie ; l'augmentation des taux
d'insuline reflète la diminution de sa dégradation hépatique plutôt qu'une hypersécrétion, l'inverse
étant vrai pour le glucagon. Les explorations fonctionnelles thyroïdiennes doivent être interprétées
avec prudence en raison des troubles du métabolisme hépatique des hormones thyroïdiennes et des
modifications de leurs protéines plasmatiques de liaison.
Les perturbations du métabolisme des hormones sexuelles sont complexes. L'aménorrhée et

l'hypofertilité sont fréquentes chez les femmes atteintes d'hépatopathie chronique. Les hommes ayant
une cirrhose, en particulier les alcooliques, ont souvent un hypogonadisme (atrophie testiculaire,
impuissance, diminution de la spermatogenèse) et un syndrome de féminisation (gynécomastie,
morphologie de type féminin). L'origine biochimique est mal connue. Les réserves en gonatrophines
de l'axe hypothalamo-hypophysaire sont souvent effondrées. Les taux de testostérone circulante sont
abaissés, principalement par diminution de sa synthèse, mais aussi à cause de l'augmentation de sa
conversion périphérique en oestrogènes. Les taux des oestrogènes mineurs sont habituellement
augmentés, mais ceux d'oestradiol sont variables et mal corrélés avec le syndrome de féminisation.
Ces troubles sont plus fréquents dans les hépatopathies alcooliques que dans les cirrhoses
imputables à d'autres causes ; il semble que l'éthanol ait un effet toxique direct sur le testicule.


TROUBLES HEMATOLOGIQUES
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TROUBLES HEMATOLOGIQUES
Les maladies du foie sont associées à de nombreux troubles hématologiques. L'anémie est fréquente.
Sa physiopathologie fait intervenir une déperdition sanguine, un apport alimentaire insuffisant en
folates, une hyperhémolyse, une inhibition médullaire due à l'alcool, et une hépatopathie chronique. La
splénomégalie de l'hypertension portale s'accompagne souvent d'une leucopénie avec thrombopénie,
tandis qu'une hyperleucocytose est observée en cas d'angiocholite, de tumeur, d'hépatite alcoolique,
et de nécrose aiguë du foie.
Les troubles de la coagulation sont fréquents et complexes. La diminution de la synthèse hépatique

des facteurs de coagulation est fréquente et peut être due à l'insuffisance hépato-cellulaire ou à un
défaut d'absorption de la vitamine K, qui est nécessaire à la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX,
et X. Il en résulte une baisse du taux de prothrombine qui, selon le degré d'atteinte hépatocytaire, peut
être amélioré par l'administration parentérale de 5 à 10 mg/j de phytoménadione (vitamine K1) pendant
2 à 3 j. La thrombopénie, la coagulation intravasculaire disséminée et la dysfibrinogénémie contribuent
également dans de nombreux cas aux troubles de la coagulation.
PERTURBATIONS RENALES ET ELECTROLYTIQUES
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PERTURBATIONS RENALES ET
ELECTROLYTIQUES
Les perturbations rénales et électrolytiques sont fréquentes, notamment dans les atteintes chroniques
avec ascite. L'hypokaliémie est due à la fuite urinaire excessive de K secondaire à
l'hyperaldostéronémie, à la rétention rénale d'ion ammonium en échange de K, à l'acidose tubulaire
rénale secondaire, et le tt diurétique. Le tt comprend la supplémentation orale en chlorure de K tout en
évitant les diurétiques provoquant une fuite de K. Le rein peut fortement retenir le Na (v. Ascite, plus
haut). Néanmoins, l'hyponatrémie est fréquente ; habituellement associée à une atteinte hépatocytaire
sévère, elle est difficile à corriger. La déplétion globale en Na est bien moins souvent en cause que la
surcharge hydrique relative ; la déplétion en K peut aussi jouer un rôle. La restriction hydrique et la
supplémentation en K peuvent être utiles ; l'utilisation de diurétiques qui augmentent la clairance de
l'eau libre est controversée. La perfusion IV de solution de NaCl est rarement nécessaire sauf si
l'hyponatrémie menace le pronostic vital ou si la déplétion globale en Na est bien établie ; elle doit être
évitée chez les cirrhotiques ayant une rétention liquidienne, car elle aggrave l'ascite et n'a qu'un effet
transitoire sur la natrémie. Divers troubles métaboliques et respiratoires peuvent provoquer une
alcalose ou une acidose en cas d'insuffisance hépatique évoluée. Le taux d'urée sanguine est souvent
abaissé en raison du défaut de synthèse hépatique ; les hémorragies digestives associées provoquent
son élévation, liée à l'augmentation de la charge entérique plutôt qu'à une véritable perturbation
rénale, car la créatininémie reste habituellement normale.
Une insuffisance rénale au cours d'une maladie du foie peut refléter (l) une atteinte directe des 2 organes
(p. ex. la rare intoxication au tétrachlorure de carbone) ; (2) une défaillance circulatoire avec
diminution de la perfusion rénale, avec ou sans nécrose tubulaire aiguë évidente ; ou (3) une
insuffisance rénale fonctionnelle, souvent appelée syndrome hépatorénal. Cette affection évolutive n'est
associée à aucune lésion anatomique apparente des reins. Ceci est habituellement observé en cas
d'hépatite fulminante ou de cirrhose avancée avec ascite. Sa physiopathologie est inconnue mais fait

PERTURBATIONS RENALES ET ELECTROLYTIQUES
vraisemblablement intervenir une diminution de la perfusion du cortex rénal par un mécanisme

nerveux ou humoral. Son début est annoncé par une oligurie et une hyperazotémie progressant
insidieusement. Le faible taux urinaire de Na et les anomalies discrètes du sédiment urinaire
permettent de le distinguer facilement d'une nécrose tubulaire, mais le diagnostic différentiel avec une
hyperazotémie pré-rénale peut être plus difficile ; dans les cas douteux, une épreuve de charge
volumique doit être pratiquée. Une fois apparue, l'insuffisance rénale est presque toujours évolutive et
fatale ; il n'y a pas de tt efficace. Le tableau clinique peut se compliquer d'une hypotension et d'une
nécrose tubulaire terminales, mais l'examen nécropsique des reins est habituellement normal.

TROUBLES CIRCULATOiRES
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TROUBLES CIRCULATOiRES
L'insuffisance hépatique aiguë ou la cirrhose évoluée peuvent s'accompagner d'un syndrome
hyperkinétique circulatoire avec augmentation du DC et tachycardie. Les patients cirrhotiques avec
circulation collatérale peuvent aussi avoir une désaturation artérielle en O2 et un hippocratisme digital.
L'hypotension est fréquente en cas d'insuffisance hépatique sévère et peut contribuer à l'apparition
des troubles rénaux. La physiopathologie de ces troubles circulatoires est mal connue, bien que la
vasodilatation artérielle périphérique joue probablement un rôle dans la circulation hyperdynamique et
l'hypotension.
Pour les troubles spécifiques de la circulation hépatique (p. ex. syndrome de Budd-Chiari), v. Ch. 46.
39 / STEATOSE HEPATIQUE
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Accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes, qui représente la réaction la plus fréquente
du foie aux agressions.
Le foie occupe une position centrale dans le métabolisme des lipides. Les acides gras libres (AGL)
provenant de la digestion des aliments ou libérés dans le sang à partir des chylomicrons ou des
cellules lipidiques, constituent une réserve limitée, rapidement mobilisable, qui assure presque la
totalité des besoins énergétiques de l'animal à jeun. Les AGL sont captés par le foie pour rejoindre les
réserves hépatiques en AGL, dont une partie est synthétisée par le foie. Certains AGL sont oxydés en
CO2 dans le foie pour la production d'énergie, mais la plupart sont rapidement incorporés dans des
lipides complexes (p. ex. triglycérides, phospholipides, glycolipides, esters du cholestérol). Certains de
ces lipides complexes constituent un pool à mobilisation lente comprenant les lipides de structure des
cellules hépatiques et de leur site de stockage. La plupart des triglycérides constituent un pool actif où
ils se combinent avec des apoprotéines spécifiques pour former des lipoprotéines (p. ex. lipoprotéines
à très basse densité [VLDL]), qui sont sécrétées dans le plasma. Le foie est aussi responsable de la
dégradation des lipides (p. ex. lipoprotéines à basse densité et reliquats de chylomicrons).
Une stéatose hépatique est observée quand l'accumulation des lipides excède les 5 % normaux du
poids du foie. Dans le type macro-vésiculaire, de grandes vacuoles de graisse gonflent les cellules
hépatiques, repoussant le noyau à la périphérie de la cellule, comme dans les cellules adipeuses. Les
triglycérides hépatiques s'accumulent en général parce qu'ils présentent le plus fort taux de turn over
de tous les esters hépatiques des acides gras. La captation hépatique des AGL du tissu adipeux et
l'alimentation n'est pas limitée, alors que la métabolisation des AGL par oxydation, estérification et
sécrétion des VLDL est limitée.
Dans la stéatose microvésiculaire, de petites vacuoles de graisse s'accumulent et les cellules prennent

un aspect spumeux, avec noyaux centraux. Les triglycérides s'accumulent dans les organites
subcellulaires (p. ex. réticulum endoplasmique), reflétant un trouble métabolique diffus. Les lésions
mitochondriales limitent l'oxydation des AGL, alors que la synthèse des apoprotéines nécessaires pour
la sécrétion des VLDL est réduite, entraînant une accumulation de triglycérides.
Dans la phospholipidose, ce sont les phospholipides qui s'accumulent à l'occasion de l'utilisation de

certains médicaments (p. ex. l'amiodarone). Les cellules hépatiques sont volumineuses et spumeuses.
Etiologie
La stéatose diffuse du foie, souvent de distribution focale, est associée à de nombreuses situations
cliniques : dans les pays développés, l'alcool, l'obésité et le diabète sont les causes les plus
fréquentes de stéatose macro-vésiculaire. Les autres causes comprennent la malnutrition
(particulièrement les régimes pauvres en protéines chez l'enfant atteint d'un kwashiorkor), les atteintes
métaboliques congénitales (du glycogène, du galactose, de la tyrosine, ou de l'homocystéine), les
médicaments (p. ex. les corticostéroïdes), ou les maladies systémiques fébriles. La stéatose
microvésiculaire survient dans la stéatose hépatique aiguë de la femme enceinte, dans le syndrome
de Reye, dans l'intoxication due à certains médicaments (acide valproïque, tétracyclines, salicylate),
ou dans certains troubles métaboliques congénitaux (des enzymes du cycle de l'urée ou qui
concernent l'oxydation mitochondriale des AGL).
La stéatose focale est beaucoup moins fréquente et plus difficile à diagnostiquer. Les nodules des
cellules stéatosiques sont sous-capsulaires. Ils sont bien souvent de découverte fortuite lors d'une
échographie ou d'une TDM, se présentant comme des lésions multiples éparpillées dans le foie. Ces
lésions graisseuses peuvent se former chez les patients apparemment à haut risque de cette affection
(p. ex. patients obèses ou alcooliques).
Physiopathologie
L'accumulation de triglycérides dans le foie résulte d'une augmentation de leur synthèse à partir des
AGL ou d'une diminution de la sécrétion hépatocytaire des VLDL. L'accroissement de la synthèse des
triglycérides peut être dû à une augmentation de la libération ou de la disponibilité des AGL
(alimentaires ou mobilisés des tissus adipeux), à l'augmentation de leur synthèse à partir de
l'acétylcoenzyme A, ou à une réduction de leur oxydation hépatique. La diminution de l'élimination des
triglycérides implique une réduction des apolipoprotéines, des phospholipides et du cholestérol,
diminuant ainsi la sécrétion des VLDL.
Les différents mécanismes possibles de la physiopathologie de la stéatose hépatique peuvent

intervenir isolément ou en association. Dans l'obésité, les apports de graisse alimentaire ou la
mobilisation à partir du tissu adipeux sont augmentés. La diminution de l'oxydation des acides gras
peut contribuer à la stéatose induite par le tétrachlorure de carbone, le P, l'hypoxie, et certains déficits
vitaminiques (niacine, riboflavine, et acide pantothénique). Le blocage de la synthèse et de la
sécrétion hépatocytaire des lipoprotéines est souvent la principale cause d'accumulation hépatique de
triglycérides. L'inhibition de la synthèse d'apolipoprotéine est le principal facteur physiopathologique

dans plusieurs types de stéatose hépatique d'origine toxique ou secondaire à un régime carencé en
protéines. L'inhibition toxique de la synthèse protéique peut provoquer la stéatose hépatique par
inhibition de la synthèse ou de la translation d'ARNm.
Dans la stéatose microvésiculaire, des petites gouttelettes de triglycérides et d'AGL, de cholestérol et

de phospholipides s'accumulent dans les lysosomes. Le défaut de base est inconnu, même si les
caractéristiques anatomopathologiques et cliniques sont relativement similaires entre les différentes
causes. Une caractéristique biochimique pourrait être un trouble de la voie mitochondriale oxydative,
diminuant l'oxydation des AGL et perturbant la synthèse d'apolipoprotéine pour l'assemblage des
VLDL.
La stéatose hépatique peut résulter de l'accumulation d'autres lipides neutres. La graisse et le

cholestérol (vus sous la forme de cristaux romboïdaux biréfringents au microscope polarisant) sont
présents dans la maladie de Wolman et la maladie de surcharge d'esters de cholestérol. La
vacuolisation des graisses est basse à moyenne. Dans la maladie de Niemann-Pick, le phospholipide
sphingomyéline s'accumule dans les hépatocytes et les cellules de Kupffer. Les cellules apparaissent
floconneuses.
Anatomopathologie
Si l'accumulation de graisses est importante, le foie est globalement augmenté de volume, mousse et
est de couleur pâle. Sur le plan microscopique, son architecture d'ensemble peut être respectée. Les
accumulations de triglycérides apparaissent sous forme de gouttelettes volumineuses qui fusionnent
et déplacent le noyau à la périphérie de la cellule. Dans l'exemple le plus typique, la stéatose
alcoolique, les hépatocytes sont remplies de vacuoles de graisse qui déplacent les noyaux à la
périphérie de la cellule, apparaissant ainsi comme une grosse cellule lipidique (v. la description de la
stéatose hépatique sous Anatomopathologie, Ch. 40). Dans la stéatose microvésiculaire, les petites
gouttelettes d'AGL s'accumulent dans le réticulum endoplasmique et dans les lysosomes secondaires
qui ne fusionnent pas. Les hépatocytes ont alors un cytoplasme spumeux avec un noyau central.
En cas d'hépatotoxicité perturbant principalement la synthèse des protéines ou de malnutrition

protidique, les lipides tendent à s'accumuler dans la zone 1 (périportale). La graisse microvésiculaire
tend à s'accumuler dans la zone 3 (centrale).
La stéatose hépatique macro-vésiculaire est souvent découverte à l'examen clinique sous la forme d'une
hépatomégalie non douloureuse, mousse et diffuse, chez un patient alcoolique, obèse ou diabétique.
Cependant, elle peut être associée à une douleur de l'hypocondre droit, une sensibilité à la palpation,
et un ictère, ou être la seule anomalie observée après une mort subite, sans doute d'origine
métabolique.
Les perturbations des tests biochimiques hépatiques couramment utilisés en cas d'hépatopathie sont
mal corrélées à la présence d'une stéatose du foie. Une augmentation modérée de la phosphatase

alcaline ou des transaminases peut être observée. L'échographie et surtout la TDM peuvent révéler
l'excès de graisse. Le diagnostic de certitude de la stéatose hépatique ne peut être posé que par la
biopsie hépatique. Cette accumulation de graisse dans le foie pouvant être secondaire à l'action d'une
substance hépatotoxique ou associée à une maladie ou à un trouble métabolique jusque là méconnus,
son diagnostic doit conduire à des investigations plus approfondies.
La stéatose hépatique non alcoolique est une accumulation, de plus en plus fréquemment reconnue, de
graisses dans le foie des femmes qui tendent à être obèses ou diabétiques. Elle est aussi observée
après une intervention de dérivation jéjunale, lors d'une malnutrition et en association à certains
médicaments (p. ex. les glucocorticoïdes, les oestrogènes synthétiques, l'amiodarone, le tamoxifène).
Une hépatomégalie peut être présente. Le diagnostic histologique est basé sur l'infiltration lipidique
macro-vésiculaire et l'inflammation lobulaire, parfois associées à une fibrose et à des corps hyalins de
Mallory. Ces observations sont souvent faites sur une biopsie hépatique effectuée pour d'autres
raisons, habituellement chez des patients asymptomatiques qui présentent une augmentation à 2 ou
3 fois la normale de l'aminotransférase plasmatique. Pour poser un tel diagnostic, l'absorption d'alcool
doit être à l'évidence négligeable.
La stéatose hépatique microvésiculaire se manifeste par un tableau clinique sévère, avec fatigue, nausées
et vomissements, rapidement suivis d'un ictère, d'une hypoglycémie, d'un coma et d'une coagulation
intravasculaire disséminée.
Potentiellement réversible, la stéatose hépatique macro-vésiculaire est habituellement bénigne en soi.
Cet état peut être réversible même dans des situations potentiellement fatales (p. ex. dans la stéatose
hépatique gravidique, l'accouchement prématuré peut sauver la vie). La stéatose hépatique alcoolique
peut être associée à une inflammation et une nécrose (hépatite alcoolique) et à une lésion irréversible
de type cirrhotique. La stéatose hépatique microvésiculaire se manifeste de façon aiguë, mais est
réversible si le patient survit.
Il n'y a pas de tt spécifique en dehors de l'élimination de la cause ou du tt de la maladie sous-jacente.

Même l'obésité et le diabète sucré associés à la stéatose hépatique ne progressent pas vers la
cirrhose. Bien que des hépatotoxines telles que l'alcool, ou le tétrachlorure de carbone (qui produisent
aussi une nécrose) puissent finalement aboutir à une cirrhose, il n'y a pas de preuve que la stéatose
hépatique en soi conduise à la cirrhose. Pour cela, d'autres conditions doivent être réunies.
La stéatose hépatique non alcoolique est habituellement de bon pronostic, sans évolution histologique
ou clinique. Dans certains cas, le foie peut montrer une accentuation de la fibrose et une évolution
vers la cirrhose. Le tt comprend une perte pondérale chez les patients obèses, même si elle n'a pas
démontré son efficacité. Quelques cas anecdotiques indiquent que le tt à base d'acide
ursodésoxycholique peut être bénéfique.


40 / Maladie hepatique Alcoolique
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Ensemble de syndromes cliniques et de lésions anatomopathologiques du foie dus à l'alcool (éthanol).
Physiopathologie
Les principaux facteurs étiologiques sont la quantité d'alcool consommée, l'état nutritionnel du patient
et le terrain génétique et métabolique. En général, il existe une corrélation linéaire entre la durée et la
dose quotidienne absorbée, ainsi que la gravité de la maladie du foie, bien que tous ceux qui abusent
d'alcool ne fassent pas de maladie du foie significative. L'équivalent de 10 g d'alcool est contenu dans
30 ml de whisky à 40 °C, 100 ml de vin à 12 °C, ou 250 ml de bière à 5 °C. 20 g d'alcool chez la
femme ou 60 g chez l'homme, consommés chaque jour pendant des années, peuvent produire des
lésions hépatiques. Par exemple, l'absorption de 150-200 g d'alcool en 10-12 j entraîne une stéatose
hépatique même chez un homme par ailleurs en bonne santé. Pour développer une hépatite
alcoolique, les patients doivent consommer 80 g d'alcool/j pendant au moins une décennie, alors que
le seuil moyen pour développer une cirrhose est de 160 g/j pendant 8-10 ans. La durée de
l'alcoolisation est importante.
L'éthanol favorise la malnutrition en fournissant des calories vides sans nutriments essentiels, en
diminuant l'appétit, et en provoquant une malabsorption par ses effets toxiques sur le tube digestif et le
pancréas. La malnutrition seule ne provoque pas de cirrhose, mais un ou plusieurs facteurs
nutritionnels peuvent potentialiser les effets de l'alcool.
L'éthanol est un toxique hépatique dont le métabolisme perturbe gravement le fonctionnement de

l'hépatocyte. La susceptibilité à l'alcool est variable (seuls 10 à 15 % des alcooliques développent une
cirrhose) et le fait que les femmes soient plus susceptibles aux hépatopathies alcooliques (même si
l'on rapporte les doses aux dimensions plus petites du corps), suggère la présence d'autres facteurs

importants. Un de ces facteurs peut être le fait que dans la muqueuse gastrite des femmes, il y a une
quantité réduite d'alcool déshydrogénase et donc un métabolisme réduit. La fréquence des cas
familiaux de maladie alcoolique hépatique est augmentée. Ainsi, des facteurs génétiques peuvent
aussi être impliqués dans le métabolisme de l'alcool : certaines personnes peuvent avoir un déficit du
métabolisme oxydatif de l'éthanol. Certains groupes d'histocompatibilité HLA ont aussi été associés
aux hépatopathies alcooliques. Le statut immunologique ne semble pas jouer un rôle dans la
susceptibilité à l'alcool, mais les mécanismes immunologiques (en particulier ceux qui sont médiés par
les cytokines) peuvent être importants dans la réponse inflammatoire et dans la genèse des lésions du
foie.
Métabolisme de l'éthanol
L'éthanol est rapidement absorbé par le tube digestif et est métabolisé à > 90 % dans le foie par des
mécanismes oxydatifs impliquant principalement l'alcool déshydrogénase (ADH) et certaines enzymes
microsomales (le système microsomal d'oxydation de l'éthanol [MEOS]). L'alcool ne peut pas être
stocké et doit être métabolisé. L'alcool déshydrogénase produit l'acétaldéhyde, le catabolite majeur qui
est oxydé à son tour en acétate. L'acétaldéhyde peut être toxique pour le foie et d'autres organes. La
conversion de l'éthanol en acétaldéhyde et de ce dernier en acétate ou acétylcoenzyme A implique la
production de nicotinamide adénine dinucléotide réduit (NADH) ; le NADH ainsi généré est transféré
réversiblement dans les mitochondries ce qui augmente le rapport NADH/NAD et ainsi l'état
d'oxydation du foie. Par conséquent, le métabolisme de l'éthanol implique des réactions de réduction
intracellulaires qui perturbent le métabolisme intermédiaire des glucides, lipides et autres substances.
L'oxydation de l'éthanol est couplée à la réduction des pyruvates en lactates, ce qui favorise
l'hyperuricémie, l'hypoglycémie et l'acidose. L'oxydation de l'éthanol est aussi couplée à la réduction
de l'acide oxalo-acétique en malate, ce qui peut expliquer le ralentissement du cycle de Krebs, la
diminution de la néoglucogenèse, et l'augmentation de la synthèse des acides gras associés au
métabolisme de l'éthanol.
L'α-glycérophosphate augmente après la consommation d'éthanol ; le glycérol ainsi produit augmente

la synthèse de triglycérides et aboutit à une hyperlipidémie. Bien que la consommation d'O2 soit
normale après l'ingestion d'éthanol, une partie est utilisée pour l'oxydation de l'alcool en acétate aux
dépens de la dégradation des acides gras. Cela explique la diminution de l'oxydation des lipides et la
formation accrue de corps cétoniques observées après ingestion d'alcool. Le métabolisme de l'alcool
peut également induire un état d'hypermétabolisme local au niveau du foie, induisant des lésions
hypoxiques de la zone 3 (adjacente aux veinules sus-hépatiques). L'effet final est une oxydoréduction
réduite, une synthèse protéique inhibée et une augmentation de la péroxydation lipidique.
On ne sait pas si les alcooliques métabolisent l'alcool différemment des non alcooliques. La
consommation chronique d'éthanol s'accompagne certainement d'une adaptation du foie avec
hypertrophie du réticulum endoplasmique lisse et hyperactivité des enzymes hépatiques métabolisant
les médicaments. L'alcool est un inducteur du système microsomal d'oxydation de l'éthanol, qui est en
partie responsable du métabolisme de l'alcool. L'alcool entraîne également une induction du
cytochrome P-450 microsomal impliqué dans le métabolisme des médicaments. Ainsi, les alcooliques
présentent une tolérance accrue à l'alcool et aux médicaments (p. ex. aux sédatifs, tranquillisants et
antibiotiques), et une adaptation neurologique se développe également. Il en résulte une interaction

complexe entre les médicaments, les autres substances chimiques et l'éthanol.
Anatomopathologie
Les lésions hépatiques associées à la consommation prolongée d'alcool vont de la simple
accumulation de graisses neutres dans les hépatocytes à la cirrhose et au carcinome hépato-
cellulaire. La séquence classique stéatose hépatique-hépatite alcooliquecirrhose est une conception
schématique. Ces lésions sont souvent intriquées et sont observées simultanément chez de nombreux
patients. La lésion fondamentale pourrait bien être la fibrose entourant les veinules sus-hépatiques et
peut-être aussi l'espace périsinusoïdal. Du point de vue anatomopathologique, il est préférable
d'établir le diagnostic d'hépatopathie alcoolique et de décrire les signes spécifiques de chaque patient.
La stéatose hépatique (v. Ch. 39) semble être la lésion initiale et représente la réponse la plus fréquente
à l'ingestion d'alcool. Le foie est gros ; en section sa couleur est jaune. La quantité accrue de graisse
hépatique provient de l'alimentation, des acides gras libres mobilisés à partir des tissus adipeux et des
lipides synthétisés dans le foie et dégradés ou excrétés de façon inadéquate. Des gouttelettes
lipidiques de tailles variées sont observées dans la plupart des hépatocytes sauf dans les zones de
régénération. Ces gouttelettes ont tendance à fusionner, formant de volumineux globules (macro-
vésiculaires) qui s'étendent souvent à l'ensemble du cytoplasme. La graisse s'accumule dans les
zones 3 (zone centrale) et 2 (zone médiane). Les kystes graisseux représentent probablement le
stade tardif de la stéatose. Ces kystes ont habituellement une localisation périportale et ils sont dus à
la fusion du contenu lipidique de plusieurs hépatocytes. Les autres caractéristiques en sont les
altérations hydropiques au stade précoce de l'hépatopathie alcoolique, et les mitochondries géantes
sphériques. Ces hépatocytes gonflés ballonnisés résultent de la libération anormale de protéines et de
lipoprotéines par l'hépatocyte. Ces cellules dégénèrent et se désagrègent.
L'hépatite alcoolique comprend la stéatose macro-vésiculaire associée à une réponse inflammatoire

diffuse à l'agression par l'alcool et à la nécrose (souvent focale) ; une cirrhose constituée peut aussi
être présente.
Les corps (hyalins alcooliques) de Mallory sont composés d'inclusions intracytoplasmiques d'une
protéine fibrillaire, présentes à l'intérieur des hépatocytes ballonnisés ; ces cellules contiennent peu ou
pas de graisse. A la coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, les corps de Mallory apparaissent sous la
forme de masses irrégulières de matériel rougepourpre. Bien que caractéristiques de l'hépatite
alcoolique, les corps de Mallory sont aussi retrouvés dans certains cas de maladie de Wilson, de
cirrhose indienne infantile, de cirrhose succédant à un court-circuit chirurgical de l'intestin grêle, de
cirrhose biliaire primitive (ou secondaire à d'autres causes de cholestase prolongée), de diabète sucré,
d'obésité morbide et de carcinome hépato-cellulaire. Localement se développe un infiltrat polymorphe
en réponse aux hépatocytes nécrotiques et contenant des corps de Mallory. Dans la zone 3 de
l'acinus hépatique, le tissu conjonctif forme un dépôt dans les sinusoïdes et autour des hépatocytes.
Les fibres de collagène s'insinuent également dans l'espace de Disse, formant une membrane
continue sous l'endothélium sinusoïdal. Des lésions veineuses se développent également, telles
qu'une importante fibrose entourant les veinules sus-hépatiques et appelée nécrose fibrosante hyaline
ou fibrose centrale hyaline. Cette lésion peut provoquer une hypertension portale avant que la cirrhose
ne soit constituée, et peut être le premier signe de cirrhose. La fibrose veineuse seule (comme cela se

produit dans la maladie occlusive veineuse) peut conduire au développement d'une hypertension
portale sans cirrhose manifeste.
L'hépatite alcoolique, avec son infiltration cellulaire inflammatoire diffuse et sa nécrose, est souvent
considérée comme l'étape intermédiaire entre la stéatose hépatique et la cirrhose. La nécrose
cellulaire et l'hypoxie de la zone centrale (zone 3) peuvent stimuler la formation de collagène.
Cependant, la fibrose est due à la transformation en fibroblastes des cellules d'Ito qui stockent la
graisse. Ainsi, la fibrose peut évoluer vers la cirrhose sans la survenue d'une étape d'hépatite
alcoolique. Environ 20 % des gros buveurs auront une cirrhose micronodulaire avec désorganisation
de l'architecture hépatique par des travées fibreuses et des nodules de régénération. Bien que
l'infiltration cellulaire inflammatoire et la stéatose soient tout à fait caractéristiques, l'aspect
histologique ressemble parfois à l'hépatite chronique active. En cas d'arrêt de l'alcool et de
régénération hépatique, l'aspect clinique sera celui d'une cirrhose mixte (v. Ch. 41).
L'accumulation hépatique de fer est observée chez les alcooliques ayant un foie normal, stéatosique
ou cirrhotique, mais son incidence est < 10 %. Le fer est déposé dans les cellules du parenchyme et
les cellules de Kupffer. Il n'y a pas de relation avec la quantité de fer contenue dans la boisson
alcoolisée consommée ou l'ancienneté de l'alcoolisme. Les stocks de fer corporels ne sont pas
augmentés de manière significative.
La cirrhose alcoolique représente le stade terminal de la maladie et se développe chez 10-20 % des
sujets grands buveurs chroniques. La cirrhose micronodulaire est évidente, bien que des signes de
stéatose hépatique et d'hépatite alcoolique puissent être encore présents. Un certain degré de
régénération apparaît à partir des cellules hépatiques survivantes. La cirrhose peut progresser
lentement vers un aspect macronodulaire aspécifique. Le foie devient clouté et atrophique.
Les différents modes d'alcoolisme, la sensibilité individuelle aux effets hépatotoxiques de l'alcool, et
les nombreux types de lésions tissulaires aboutissent à des tableaux cliniques très variés. Il y a une
longue période de latence sans manifestations hépatiques. En général, les symptômes sont liés à
l'importance et à l'ancienneté de la consommation d'alcool. Ainsi, les symptômes apparaissent
habituellement vers la trentaine et les complications graves vers la quarantaine.
Les patients présentant une stéatose hépatique sont habituellement asymptomatiques. Chez 33 %
d'entre eux, le foie est augmenté de volume, mousse, et parfois douloureux. Les examens
biochimiques systématiques sont habituellement dans les limites de la normale ; la γ-glutamyl
transpeptidase (GGT) est souvent élevée. Des angiomes stellaires et des signes d'hyperstrogénisme
et d'hypoandrogénisme dus à l'alcoolisme lui-même peuvent être évidents.
L'hépatite alcoolique peut être évoquée par la clinique, mais le diagnostic est anatomopathologique.
La lésion histologique peut être retrouvée dans toutes les formes cliniques d'hépatopathie alcoolique.
L'hépatite alcoolique peut se manifester par une fatigue, une fièvre avec ictère, une douleur de
l'hypocondre droit, un souffle hépatique, une hépatomégalie douloureuse et une hyperleucocytose,
mais aussi par une septicémie, une cholécystite, ou une obstruction biliaire mécanique extra-

hépatique.
La cirrhose peut aussi être relativement asymptomatique, avoir les caractéristiques de l'hépatite
alcoolique ou être dominée par des complications : hypertension portale avec splénomégalie, ascite,
syndrome hépatorénal, encéphalopathie hépatique ou même cancer hépato-cellulaire.
Les examens sanguins et biochimiques de routine sont parfois évocateurs, mais ils ne sont pas
spécifiques et ne permettent pas le diagnostic de certitude. L'hépatopathie alcoolique peut
s'accompagner d'anomalies morphologiques des GR, comme des cellules en cible, une macrocytose,
des acanthocytes, et des stomatocytes. Le volume globulaire moyen (VGM) est habituellement
augmenté et représente un indice utile de l'alcoolisme, car le VGM se normalise progressivement
après l'arrêt de l'intoxication. La thrombopénie est habituelle, soit par effet toxique direct de l'alcool sur
la moelle osseuse, soit secondairement à l'hypersplénisme.
Dans l'hépatite alcoolique, les taux des transaminases sont modérément augmentés (environ 250 U/l).
La bilirubinémie conjuguée augmente à l'hôpital. L'activité sérique de l'alanine transférase (ALAT) est
abaissée (par effet de l'épuisement du 5'phosphate de pyridoxal) en comparaison de l'activité de
l'aspartate transférase (ASAT) : le rapport ASAT/ALAT > 2. L'activité de la GGT sérique peut être utile
pour détecter une consommation d'alcool. La valeur de la GGT ne tient pas à sa spécificité, mais
plutôt parce qu'elle est sensiblement augmentée chez les patients gros consommateurs d'alcool ou
présentant une hépatopathie alcoolique. Les mesures du VGM, de la GGT et de la phosphatase
alcaline représentent la meilleure combinaison d'examens de routine pour l'identification d'un
alcoolisme chronique. La scintigraphie et l'échographie hépatiques sont parfois utiles. La biopsie
hépatique (v. Ch. 37) permet le diagnostic certain, en particulier pour l'hépatite alcoolique. Même chez
les alcooliques, d'autres formes d'hépatopathie peuvent survenir.
Avec l'abstinence, les lésions hépatiques non fibreuses peuvent régresser, et la survie des patients
présentant une hépatite alcoolique, une fibrose ou une cirrhose s'améliore. La gravité de l'hépatite
alcoolique est déterminée par le degré de la fibrose et de la nécrose hépato-cellulaires associées. La
réversibilité de la nécrose hyaline sclérosante n'est pas connue.
En principe, le tt d'une hépatopathie alcoolique est simple et direct ; en pratique, il est difficile : le patient
doit cesser de boire de l'alcool. Après plusieurs poussées graves de la maladie, des conséquences sociales
néfastes surviennent (p. ex. perte de l'emploi, désunion familiale). Un médecin ayant un contact
privilégié avec le patient peut mettre en lumière la relation de ce dernier avec l'alcool et l'aider à
cesser de boire. Il est important de souligner que l'hépatopathie alcoolique est en grande partie
réversible. La prise en charge doit mettre l'accent sur des soins non spécifiques pour soutenir le
patient. Pendant le sevrage alcoolique aigu, on doit donner des soins symptomatiques, un
rééquilibrage hydro-électrolytiques, et administrer des sédatifs (p. ex. des benzodiazépines) en
quantités soigneusement déterminées en fonction de la sévérité des symptômes du sevrage. Une

sédation excessive chez les patients présentant une hépatopathie importante peut déclencher une
encéphalopathie hépatique. (V. aussi Alcoolisme au Ch. 195.)
Un apport nutritionnel et un tt symptomatique général sont classiques. La valeur des corticoïdes dans
l'hépatite alcoolique est discutable, plus prometteuse peutêtre dans les formes plus sévères, en
particulier avec l'encéphalopathie hépatique. L'utilisation des agents antifibrogéniques (p. ex.
colchicine, pénicillamine) n'a pas prouvé son efficacité, tandis que le tt par le propylthiouracile pour
traiter l'état hypermétabolique possible du foie alcoolique apporte un certain bénéfice, mais n'a jamais
été unanimement reconnu. Les traumatismes, l'infection, les hémorragies gastro-intestinales, les
déficits nutritionnels, la rétention liquidienne et l'encéphalopathie hépatique exigent une prise en
charge spécifique, comme décrit ailleurs dans le Manuel.

41 / Maladies hepatiques Chroniques
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41 / Maladies hepatiques Chroniques
FIBROSE
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FIBROSE
Accumulation de tissu conjonctif dans le foie, due à un déséquilibre entre la production et la
dégradation de la matrice extracellulaire et accentuée par le collapsus et de la condensation des fibres
préexistantes.
Etiologie
La fibrose est la réponse habituelle à la nécrose ou aux lésions hépato-cellulaires, et peut être
déclenchée par une grande diversité d'agents, p. ex. tout processus altérant l'homéostasie hépatique
(en particulier l'inflammation, les lésions toxiques, ou les troubles du flux sanguin hépatique) et les
infections du foie (virales, bactériennes, fongiques et parasitaires). De nombreuses maladies de
surcharge dues à des erreurs innées du métabolisme s'accompagnent souvent de fibrose : des
anomalies des lipides (la maladie de Gaucher) ; les maladies du stockage du glycogène (notamment
les types III, IV, VI, IX et X) ; le déficit en α-1antitrypsine ; le stockage de substances exogènes,
comme dans les syndromes de surcharge en fer (hémochromatose) et les maladies du stockage du
cuivre (maladie de Wilson) ; les troubles aboutissant à l'accumulation de métabolites toxiques (comme
dans la tyrosinémie, la fructosémie et la galactosémie) ; et les troubles péroxisomaux (le syndrome de
Zellweger). De nombreuses substances chimiques et médicamenteuses causent une fibrose
(notamment l'alcool, le méthotrexate, l'isoniazide, l'oxyphénisatine, la méthyldopa, la chlorpromazine,
le tolbutamide et l'amiodarone). Les troubles de la circulation hépatique (p. ex. l'insuffisance cardiaque
chronique, le syndrome de Budd-Chiari, la maladie veino-occlusive, la thrombose de la veine porte) et
l'obstruction chronique du flux biliaire peuvent conduire à une fibrose. Enfin, la fibrose hépatique
congénitale est une malformation autosomique récessive.
Physiopathologie

FIBROSE
Un foie normal est constitué d'hépatocytes et de capillaires sinusoïdes distribués au sein d'une matrice
extracellulaire composée de collagène (pour la plupart de type I, III et IV), des protéines non
collagènes, y compris les glycoprotéines (p. ex. fibronectine et laminine), et plusieurs protéoglycans
(p. ex. héparan sulfate, chondroïtine sulfate, dermatan sulfate et acide hyaluronique). Les fibroblastes
qui ne se trouvent normalement que dans les vaisseaux portes, peuvent produire du collagène, de
grandes glycoprotéines et des protéoglycans.
D'autres cellules hépatiques (notamment les hépatocytes, les cellules de stockage des lipides [Ito], les
cellules de Kupffer et les cellules endothéliales) peuvent également produire des composants de la
matrice extracellulaire. Les cellules de stockage des lipides, localisées en dessous de l'endothélium
sinusoïdal, dans l'espace de Disse, sont des précurseurs des fibroblastes, capables de proliférer et de
produire une matrice extracellulaire en excès. Le développement d'une fibrose, par la formation active
de dépôts de collagène, est une conséquence des lésions des cellules hépatiques, en particulier la
nécrose, et la présence de cellules inflammatoires. Les facteurs spécifiques qui sont relargués par ces
cellules ne sont pas connus, mais il est vraisemblable qu'ils soient constitués d'une ou plusieurs
cytokines ou de produits de la péroxydation lipidique. Les cellules de Kupffer et les macrophages
activés produisent des cytokines inflammatoires. De nouveaux fibroblastes se forment autour des
cellules hépatiques nécrotiques ; l'augmentation de la synthèse du collagène conduit à une
cicatrisation. La fibrose peut provenir non seulement de la fibrogenèse active, mais aussi de la
détérioration de la dégradation du collagène normal ou transformé. A cet égard, les cellules de
stockage des lipides, les cellules de Kupffer et les cellules endothéliales ont des rôles importants dans
l'élimination du collagène type I, de plusieurs protéoglycans et des collagènes dénaturés. Une
modification de ces activités cellulaires peut influencer la propagation de la fibrose. De plus, pour
l'anatomopathologiste, le tissu fibreux peut devenir plus visible du fait d'un collapsus passif et de la
condensation des fibres préexistantes.
Ainsi, l'intensification de la synthèse ou la diminution de la dégradation du collagène provoquent la

formation de dépôts de tissu conjonctif en excès, qui affecteront les fonctions hépatiques : (1) la
fibrose péricellulaire détériore la nutrition cellulaire, ce qui provoque une atrophie hépato-cellulaire ; (2)
dans l'espace de Disse, l'accumulation de tissu fibreux autour des capillaires sinusoïdes obstrue le
passage libre des substances du sang aux hépatocytes ; (3) la fibrose autour des veinules hépatiques
et des vaisseaux portes perturbe la circulation sanguine hépatique. La résistance veineuse à travers le
foie est croissante, des branches de la veine porte aux capillaires sinusoïdes et finalement aux veines
hépatiques. Ces 3 mécanismes peuvent être impliqués.
Les bandes fibreuses qui relient les espaces portes aux veines centrales favorisent aussi l'apparition
de canaux anastomotiques. Le sang artériel, court-circuitant les hépatocytes normaux, parvient
directement aux veines hépatiques efférentes, ce qui détériore ultérieurement la fonction hépatique et
peut accentuer une nécrose hépato-cellulaire. L'importance de chacun de ces processus, qui peut
apparaître isolément ou associé aux autres, détermine l'importance du dysfonctionnement hépatique ;
p. ex. dans la fibrose hépatique congénitale (FHC), les grandes bandes fibreuses prédominent dans
les espaces portes, mais habituellement épargnent le parenchyme hépatique. La FHC se présente
donc comme une hypertension portale avec préservation de la fonction hépato-cellulaire.

FIBROSE
Bien que la fibrose soit fréquente dans plusieurs hépatopathies chroniques, la caractéristique clinique
prédominante de la fibrose hépatique est l'hypertension portale (v. Ch. 38).
Le diagnostic histologique dépend de la biopsie hépatique. Des colorations spéciales (p. ex. le bleu
d'aniline, le trichrome, les colorations argentiques) peuvent mettre en évidence le tissu fibreux. La
fibrose étant un signe de lésion hépatique, son tt est habituellement celui de la cause sous-jacente.

CIRRHOSE
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CIRRHOSE
Désorganisation diffuse de la structure hépatique normale due à des nodules de régénération
entourés de tissu fibreux.
Habituellement, les nodules contiennent des travées de cellules hépatiques dont l'épaisseur est de 2 à
4 cellules, et des veinules clairsemées. Les modifications anatomopathologiques en cas de cirrhose
touchent en général la totalité du foie. La fibrose étendue, même avec des nodules de régénération (c.-
à-d. la cirrhose) est habituellement irréversible, bien que la fibrose chez l'animal puisse régresser, en
fonction des conditions expérimentales. Chez l'homme, la cirrhose représente une lésion permanente :
les nodules de régénération essaient en vain d'y remédier.
La fibrose n'est pas synonyme de cirrhose, car la cirrhose implique la formation de nodules et de
cicatrices suffisants pour la détérioration du fonctionnement du foie. La transformation nodulaire
partielle ou hyperplasie régénérative nodulaire (c.-à-d. nodules sans fibrose) et la fibrose hépatique
congénitale (c.-à-d. la fibrose diffuse sans nodules de régénération) ne sont pas de vraies cirrhoses.
Etiologie
Dans le monde occidental, la cirrhose est la troisième cause principale de décès chez les patients
âgés de 45 à 65 ans (après les maladies cardiovasculaires et le cancer) ; la plupart des cas sont
secondaires à un alcoolisme chronique. Dans de nombreuses régions d'Asie et d'Afrique, la cirrhose
due à l'hépatite virale B chronique est une cause majeure de décès.
L'étiologie de la cirrhose peut être considérée comme identique à celle de la fibrose : infection,
toxines, réponse immunitaire altérée, obstruction biliaire et perturbation vasculaire. L'hépatite C et
d'autres formes d'hépatite chronique (hépatite chronique active auto-immune et hépatite due à

CIRRHOSE
certains médicaments) conduisent à la cirrhose. Les causes métaboliques comprennent

l'hémochromatose, la maladie de Wilson, le déficit en α-1antitrypsine, la galactosémie et la tyrosinose
congénitale. Le diabète sucré a aussi été associé au développement de la cirrhose. L'obstruction
biliaire prolongée (la cirrhose biliaire secondaire), l'obstruction chronique du flux efférent veineux
(p. ex. le syndrome de Budd-Chiari) et la malnutrition peuvent conduire à la cirrhose. La cirrhose
cryptogénétique, c.-à-d. d'étiologie inconnue, est un diagnostic de moins en moins fréquent avec le
nombre croissant de diagnostics spécifiques possibles (p. ex. l'infection chronique par le virus de
l'hépatite C). La cirrhose biliaire primitive est décrite plus loin et la cholangite sclérosante est décrite à
part, au Ch. 48.
Physiopathologie
La cirrhose est le stade final de nombreuses formes de lésions hépatiques caractérisées initialement
par la fibrose. La transformation de la fibrose en cirrhose et la morphologie de la cirrhose dépendent
de manière analogue de l'extension des lésions, de leur continuité et de la réaction du foie à
l'agression. L'aspect morphologique de la cirrhose dépend plus du type de la lésion et de la réaction
hépatique que de l'agent nocif. Le foie peut être lésé de manière sévère et aiguë dans son ensemble
(comme lors de la nécrose submassive avec hépatite), modérément sur plusieurs mois ou années
(comme dans l'obstruction des voies biliaires et l'hépatite chronique active), ou discrètement mais de
façon chronique (comme dans l'alcoolisme). Les cytokines et les facteurs de croissance hépatiques
(p. ex. facteur de croissance épidermique) sont probablement responsables de la réponse aux
lésions : fibrose et nodules de régénération.
Pendant les processus de réparation, de nouveaux vaisseaux se forment dans la lamina fibreuse qui
entoure les nodules des cellules hépatiques survivan-tes ; ces « ponts » relient l'artère hépatique et la
veine porte aux veinules sus-hépatiques, en restaurant ainsi la circulation intrahépatique. Ces
vaisseaux d'interconnexion reçoivent le sang des capillaires sinusoïdes et représentent un système de
drainage sinusoïdal à haute pression et de volume relativement faible, moins efficace que le système
normal, qui entraîne l'augmentation de la pression de la veine porte (hypertension portale). Les
perturbations de l'apport sanguin aux nodules et la compression des veinules sus-hépatiques par les
nodules de régénération contribuent également à l'hypertension portale.
La cirrhose n'est pas un processus statique ; ses caractéristiques dépendent du stade et de l'activité
de la maladie. La classification morphologique de la cirrhose ne permet habituellement pas de préciser
son étiologie.
Classification histopathologique: la cirrhose micronodulaire est caractérisée par de petits nodules uniformes
(< 3 mm de diamètre) et des faisceaux réguliers de tissu conjonctif. Typiquement, les nodules n'ont
pas une organisation de type portale ; les veinules sus-hépatiques terminales ou les espaces portes
sont difficiles à identifier. La cirrhose macronodulaire se caractérise par des nodules dont la taille varie
(allant de 3 jusqu'à 5 cm de diamètre), et qui contiennent un certain degré de structure lobulaire
normale (espaces portes et veinules sus-hépatiques terminales). Des bandes fibreuses larges, dont
l'épaisseur varie, entourent les nodules. Le collapsus de l'architecture normale du foie est suggéré par
la concentration des espaces portes à l'intérieur des cicatrices fibreuses. La cirrhose mixte (cirrhose
septale incomplète) associe des éléments de cirrhose micronodulaire et macronodulaire. Dans la

CIRRHOSE
cirrhose micronodulaire, la régénération peut aboutir à une cirrhose macronodulaire ou mixte. La

transformation d'une forme micronodulaire en une forme macronodulaire prend 2 ans.
Symptomatologie
La cirrhose se traduit par certains signes caractéristiques de sa cause (p. ex. le prurit dans la cirrhose
biliaire primitive) et par des complications majeures : hypertension portale avec saignements des
varices, ascite, ou insuffisance hépatique entraînant une insuffisance rénale et un coma.
De nombreux patients atteints de cirrhose sont asymptomatiques pendant des années. D'autres
manifestent une asthénie généralisée, avec anorexie, une sensation de malaise diffus et un
amaigrissement. S'il existe un obstacle à l'écoulement de la bile, les caractéristiques prédominantes
sont l'ictère, le prurit et le xanthélasma. La malnutrition est fréquente, secondaire à l'anorexie avec
apport alimentaire réduit, à la malabsorption des lipides et au déficit en vitamines liposolubles, du fait
de la réduction de l'excrétion des sels biliaires. Dans la maladie hépatique alcoolique, un facteur
encore plus important peut être la présence d'une insuffisance pancréatique. Une manifestation plus
dramatique est l'hémorragie digestive supérieure provenant des varices oesophagiennes, secondaires
à l'hypertension portale. L'aspect initial peut être parfois celui d'une insuffisance hépato-cellulaire
associée à une ascite ou à une encéphalopathie portosystémique (v. Ch. 38).
En général, le foie est ferme, peut être palpé et a un bord tranchant, mais parfois il est petit et difficile
à palper. Les nodules cirrhotiques ne sont que rarement palpables. L'ascite, associée à l'hypertension
portale et à la splénomégalie, peut être présente et une circulation veineuse collatérale est visible.
D'autres signes cliniques peuvent évoquer une maladie chronique du foie, mais aucun n'est
spécifique : amyotrophie, érythrose palmaire, maladie de Dupuytren, angiomes stellaires, (< 10
angiomes peut être normal), gynécomastie, hypertrophie parotidienne, chute des cheveux axillaires,
atrophie testiculaire, et neuropathie périphérique.
Complications
De nombreuses complications graves de la cirrhose sont secondaires à l'hypertension portale, car elle
provoque le développement d'une circulation collatérale du système veineux porte vers la circulation
systémique. L'hypertension portale est associée à une splénomégalie et donc à un hypersplénisme
(v. Ch. 141) ; le développement de vaisseaux collatéraux qui bordent l'oesophage et l'estomac,
détermine la formation de varices. Les varices oesophagiennes et, plus rarement, les varices
gastriques, sont particulièrement sujettes aux saignements souvent massifs. Une autre complication
est l'hypoxie, accompagnée d'une Sao2 réduite, secondaire aux shunts intrapulmonaires, au
déséquilibre entre la perfusion et la ventilation, et à une diminution de la capacité de diffusion de l'O2.
De plus, l'ictère, l'ascite, l'insuffisance rénale et l'encéphalopathie hépatique peuvent se développer à
cause de l'hypertension portale, des dérivations portosystémiques, d'autres perturbations de la
circulation et d'un trouble métabolique hépatique. Enfin, la cirrhose associée à l'hépatite chronique B
et au virus de l'hépatite C, à l'hémochromatose et aux maladies de surcharge du glycogène évoluant
sur une longue durée, se complique souvent de carcinome hépato-cellulaire.

CIRRHOSE
Diagnostic
Au cours d'une cirrhose, les examens de routine des fonctions hépatiques peuvent se révéler tout à
fait normaux. La diminution du taux d'albumine sérique et un taux de prothrombine abaissé témoignent
directement d'une détérioration fonctionnelle hépatique. L'augmentation du taux des globulines
sériques accompagne de nombreuses formes d'hépatopathie chronique. Les ASAT et les ALAT sont
souvent modérément élevées, alors que le taux de la phosphatase alcaline peut être normal ou
augmenté, en particulier en cas d'obstruction biliaire. Le taux de bilirubine est en général normal.
L'anémie est assez courante et habituellement normocytaire, mais elle peut être microcytaire,
hypochrome du fait d'un saignement digestif chronique, macrocytaire du fait d'un déficit en acide
folique (dans l'alcoolisme), ou hémolytique du fait d'un hypersplénisme. L'alcool déprime directement
la moelle osseuse. L'hypersplénisme peut également entraîner une leucopénie et une thrombopénie.
La scintigraphie isotopique au sulfure colloïdal marqué au 99mTc montre une fixation irrégulière dans
le foie et une fixation accrue dans la rate et dans la moelle osseuse. L'échographie peut montrer des
anomalies structurales évocatrices de cirrhose, confirmer l'hépatosplénomégalie et révéler des signes
d'hypertension portale : dilatation ou obstruction de la veine porte ou splénique et présence de varices
oesophagiennes. L'échoDoppler estime le flux veineux portal. La TDM permet une meilleure
évaluation des dimensions et de la structure du foie et, en cas d'hémochromatose, des densités.
L'endoscopie est le meilleur examen pour le diagnostic des varices oesophagiennes.
Le pronostic des malades atteints de cirrhose est difficile à estimer à cause de la variété d'étiologies
possibles de cette affection. En général, le pronostic est moins favorable en cas de complications
importantes (p. ex. hématémèse, ascite, encéphalopathie hépatique). La possibilité de greffe du foie a
modifié le pronostic à long terme de beaucoup de malades atteints de cirrhose évoluée.
En général, le tt de la cirrhose est symptomatique : élimination des agents toxiques, alimentation

adaptée (y compris les suppléments vitaminiques) et tt des complications au fur et à mesure de leur
apparition. Des tt spécifiques qui visent à corriger l'altération de la production du collagène sont en
cours d'évaluation. Les corticostéroïdes, qui diminuent le taux d'ARNm du procollagène et ont une
action anti-inflammatoire ; la pénicillamine qui interfère avec le cross-linking du collagène ; et la
colchicine, qui inhibe la polymérisation des microtubules de collagène. Les corticostéroïdes et la
pénicillamine sont probablement trop toxiques en utilisation chronique, alors que l'efficacité de la
colchicine dans la réduction de l'accumulation du collagène reste controversée. Des médicaments plus
récents (p. ex. interféronγ, les analogues du 2oxoglutarate et les analogues des prostaglandines)
semblent être en mesure de réduire la production du collagène, avec une toxicité minimale. D'autres
agents anti-inflammatoires (p. ex. azathioprine) ont des effets bénéfiques, en particulier en cas de
lésions hépatiques à médiation immune. Cependant, aucune de ces substances n'a obtenu un succès
suffisant pour en faire une utilisation de routine dans une quelconque forme de cirrhose.

CIRRHOSE

Cirrhose Biliaire primitive
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Maladie de cause inconnue caractérisée par une cholestase chronique et une destruction progressive
des canaux biliaires intrahépatiques.
Physiopathologie
Quatre stades évolutifs typiques ont été décrits. Le stade I est une lésion floride des canaux biliaires
avec des plaques inflammatoires et une destruction des septa et des canaux biliaires interlobulaires.
Des granulomes peuvent être observés. Dans le stade II, une prolifération ductulaire survient : les
espaces portes se déforment, l'inflammation gagne le parenchyme, il y a une prolifération de canaux
biliaires, et une fibrose périportale apparaît. Le stade III de fibrose cicatricielle s'étend tandis que
s'atténuent la prolifération ductulaire et l'inflammation. Des bandes fibreuses relient les espaces
portes, et une cholestase et des corps hyalins de Mallory apparaissent dans la zone 1. Le stade IV
final est une cirrhose à consistance dure, régulière et particulière par l'existence d'une cholestase
marquée, avec des nodules de régénération, difficile à distinguer des autres cirrhoses en l'absence de
granulomes et de lésions pathognomoniques des canaux biliaires. Les problèmes avec cette
classification histologique sont liés à la considérable superposition entre les stades II et III, et au fait
que le stade histologique ne correspond pas toujours au stade clinique (p. ex. un patient au stade III
peut être asymptomatique).
Symptomatologie
Bien qu'elle puisse atteindre les sujets des 2 sexes et de tous âges, la cirrhose biliaire primitive touche
très souvent les femmes âgées de 35 à 70 ans. Son début est habituellement insidieux. Au moins 50
% des sujets sont asymptomatiques au début, des perturbations des examens biochimiques
systématiques du sérum étant observées. Un prurit et/ou une fatigue non spécifiques sont les

premiers signes fonctionnels chez > 50 % des patients et peuvent précéder les autres symptômes de
plusieurs mois ou années. Environ 50 % des patients ont une hépatomégalie ferme et non
douloureuse ; 25 %, une splénomégalie ; environ 15 % ont des xanthomes cutanés (xanthélasma) ; et
10 % ont une hyperpigmentation. L'ictère est présent chez 20 % des patients et tend à se développer
avec le temps chez les autres. Les autres signes possibles comprennent l'hippocratisme digital, une
ostéopathie métabolique (c.-à-d. ostéoporose), une neuropathie périphérique, une acidose tubulaire
rénale, et une stéatorrhée (par cholestase et par insuffisance de la sécrétion pancréatique).
Ultérieurement, toutes les manifestations et complications de la cirrhose peuvent apparaître. La CBP
est souvent associée aux autres maladies auto-immunes (p. ex. PR, sclérodermie, syndrome de
GougerotSjögren, et thyroïdite auto-immune).
Au début apparaissent des signes de cholestase avec élévation disproportionnée des phosphatases
alcalines et des γ-glutamyl transférases par rapport aux taux sériques de bilirubine et de
transaminases. En fait, la bilirubinémie est souvent normale au stade initial de la maladie. La
cholestérolémie et les lipides totaux sont habituellement augmentés. L'albumine sérique est normale
au début de la maladie. Les globulines sont habituellement augmentées, en particulier les IgM
sériques, qui sont typiquement très élevées. Les Ac anti-mitochondries dirigés contre la membrane
interne des mitochondries (dans > 95 % des cas) sont très utiles au diagnostic, mais ils peuvent
également être retrouvés chez certains patients atteints d'hépatite chronique active « auto-immune ».
Diagnostic et pronostic
Le diagnostic différentiel comprend l'obstruction biliaire extra-hépatique, l'hépatite chronique active, la
cholangite sclérosante primitive, la cholestase d'origine médicamenteuse. Une obstruction biliaire
extra-hépatique potentiellement curable doit être rapidement éliminée. Une échographie est
nécessaire, et parfois la CPRE. Une biopsie du foie peut permettre le diagnostic mais donne souvent
des résultats non spécifiques. Rarement, une laparotomie exploratrice est nécessaire.
L'évolution de la CBP est très variable. Elle peut ne diminuer ni la qualité, ni la durée de la vie. Les
patients qui sont asymptomatiques à la première consultation tendent à développer des symptômes
dans les 2 à 7 années suivantes. L'évolution lente de la maladie suggère une survie prolongée.
Certains patients ont des symptômes très légers pendant 10-15 ans. D'autres s'aggravent en 3-5 ans.
Une bilirubinémie croissante, la présence de troubles immunitaires et de lésions histologiques
évoluées sont de mauvais pronostic. Si la bilirubine est > 6 mg/dl (100 µmol/l), la survie est < 2 ans. Le
pronostic est péjoratif quand le prurit régresse, que les xanthomes diminuent de volume et que le
cholestérol sérique chute. Les événements terminaux sont semblables à ceux des autres formes de
cirrhose : hypertension portale et varices oesophagiennes, ascite, défaillance hépatorénale et
insuffisance hépatique.
Traitement
On ne connaît aucun tt spécifique. Le prurit peut être contrôlé par l'administration de 6 à 12 g/j de

cholestyramine per os en doses fractionnées. L'ostéoporose est particulièrement difficile à traiter : les
oestrogènes peuvent être utiles. La stéatorrhée peut nécessiter une supplémentation en Ca et en
vitamines A, D et K pour prévenir leur carence. Les complications de la CBP sont traitées comme
celles des autres types de cirrhose. La corticothérapie a été utilisée mais elle est généralement évitée
en raison de l'aggravation de l'ostéoporose. Dans la plupart des études, d'autres médicaments
immunosuppresseurs puissants n'ont pas amélioré la qualité ni la durée de vie. La colchicine, à la
dose de 0,6 mg 2 fois/j, réduit la fibrose et peut avoir un modeste effet. L'acide ursodésoxycholique, à
la dose de 10 mg/kg/j, améliore la biochimie hépatique, rallonge la survie et retarde la transplantation
hépatique. La CBP est une des meilleures indications de transplantation du foie. Les résultats sont
excellents.

Deficit en a1aNTITRYPSINE
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Deficit en a1-ANTITRYPSINE
L'α-1-antitrypsine, une glycoprotéine produite par le foie, fournit la majeure partie de la capacité du
sérum à inhiber les enzymes protéolytiques (p. ex. la trypsine). L'α-1antitrypsine est présente dans la
salive, le liquide duodénal, les sécrétions pulmonaires, les larmes, les sécrétions nasales et le LCR.
Le gène de l'α-1antitrypsine est situé sur le chromosome 14. Plus de 70 allèles peuvent entraîner des
taux normaux, réduits ou nuls de cet inhibiteur de protéase (iP). L'iPZZ est l'association la plus grave,
qui entraîne des taux très bas. Ces patients ont également une tendance marquée à l'emphysème pan-
acinaire chez l'adulte et peuvent développer une hépatopathie grave.
La cause des lésions hépatiques en cas d'iPZZ est inconnue. Une maladie hépatique ne se développe
que lorsque l'α-1antitrypsine s'accumule dans les hépatocytes. Ceci peut être dû à la rétention d'une
substance similaire à l'α-1antitrypsine, en réalité à la protéine ZZ polymérisée, ou plus
vraisemblablement à l'action non inhibée des protéases, particulièrement l'élastase, entraînant une
destruction cellulaire.
Dans le déficit en α-1antitrypsine, l'action non contrariée des protéases est généralement ciblée sur les
poumons. Plus les taux sériques de l'α-1antitrypsine sont bas, plus il est probable qu'un emphysème
apparaisse (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68), en particulier en présence de facteurs
environnementaux comme le tabagisme. Les symptômes pulmonaires tendent à se manifester chez
les patients âgés de 30 à 40 ans.
Symptômes et diagnostic
Le déficit en α-1antitrypsine peut se présenter comme une maladie hépatique chez l'enfant, comme un
emphysème chez les jeunes adultes ou comme une cirrhose chez le sujet âgé. De nombreux patients

présentent des signes de cholestase et une hépatite dès les premiers mois de la vie. Certains
meurent, mais la majorité survivent, présentant une hépatomégalie résiduelle pendant l'adolescence
qui évolue progressivement vers une cirrhose et ses séquelles chez l'adulte jeune.
La majorité des patients ayant un iPZZ peuvent développer ou présentent d'une manière évidente une
maladie hépatique. L'hépatite néonatale est le tableau d'iPZZ le plus précoce du déficit en α-
1antitrypsine. Jusqu'à 25 % des patients développent une cirrhose avec hypertension portale et
meurent de ses complications avant l'âge de 12 ans, 25 % meurent vers 20 ans et 25 % ont une
fibrose et un dysfonctionnement hépatique minime et survivent jusqu'à l'âge adulte, alors que 25 % ne
montrent aucun signe de maladie évolutive. L'évolution chez les patients présentant un iPZZ, mais
sans hépatite néonatale, n'est pas claire.
Le déficit en α-1antitrypsine de l'adulte, même s'il est rare, entraîne un emphysème pulmonaire
chronique (dans 60 % des cas) et une cirrhose (dans 12 % des cas). Ces 2 tableaux ne coexistent pas
fréquemment. La cirrhose symptomatique peut progresser d'une forme micronodulaire vers une forme
macronodulaire et éventuellement se compliquer par le développement d'un carcinome hépato-
cellulaire. Les patients souffrant d'une maladie hépatique qui se manifeste pour la première fois à l'âge
adulte ont habituellement des antécédents d'ictère néonatal.
Un taux abaissé de globulines sériques et en particulier d'α-1antitrypsine (10 % de la normale) est

caractéristique. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de globules éosinophiles à la
coloration par l'hématoxyline et l'éosine sur les prélèvements de la biopsie hépatique. Ces globules
sont également PAS positifs.
Chez les nouveau-nés atteints de cholestase, on peut observer des lésions hépato-cellulaires sans
infiltration inflammatoire cellulaire importante, une fibrose portale avec prolifération des canaux
biliaires ou une hypoplasie des canaux biliaires. La cirrhose apparaît tardivement. Le diagnostic
prénatal du déficit en α-1antitrypsine réside dans l'identification de l'allèle Z dans les cellules obtenues
par amniocentèse ou biopsie de villosités chorioniques. Cependant, ce n'est pas un caractère prédictif
de l'évolution finale vers l'emphysème ou la cirrhose.
Traitement
Le tt standard doit être axé sur celui de la maladie pulmonaire : conseiller de ne pas fumer, éliminer
tout facteur réversible d'obstruction respiratoire, éliminer et prévenir des infections
bronchopulmonaires et prendre des mesures symptomatiques d'ordre général. Aucun tt médical n'a
prouvé son efficacité à favoriser la production d'α-1antitrypsine ou à la remplacer. En cas de lésions
hépatiques sévères, le seul tt efficace est la transplantation du foie. Le phénotype du receveur se
transforme en celui du donneur, de telle façon que le foie produise une α-1antitrypsine normale.


42 / Hepatites
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42 / Hepatites
Processus inflammatoire du foie caractérisé par une nécrose hépato-cellulaire diffuse ou en foyers,
atteignant l'ensemble des acini.
Les principales causes d'hépatite sont les virus spécifiques de l'hépatite, l'alcool (v. Ch. 40) et les
médicaments (v. Ch. 43). Les étiologies plus rares comprennent d'autres virus (p. ex. ceux de la
mononucléose infectieuse, de la fièvre jaune, et le cytomégalovirus [CMV]) ainsi que la leptospirose.
Les affections parasitaires (p. ex. bilharziose, paludisme et amibiase) touchent le foie mais ne
provoquent pas d'hépatite vraie. Les infections à pyogènes et les abcès sont généralement tenus pour
des affections distinctes. La TB du foie et les autres granulomatoses sont parfois appelées « hépatites
granulomateuses » (v. Ch. 45), mais elles ont des manifestations cliniques, biochimiques et
histologiques différentes de celles de l'hépatite diffuse.
Diverses infections et d'autres maladies systémiques peuvent provoquer des petits foyers
d'inflammation et de nécrose hépatique. Ces lésions non spécifiques d'hépatite réactive entraînent des
perturbations fonctionnelles mineures, et sont habituellement asymptomatiques.
Les inflammations non infectieuses du foie et certaines infections hépatiques sont décrites dans leurs
chapitres respectifs et sont regroupées en partie dans le Tab. 42-1.

42 / Hepatites

42 / Hepatites

HEPATITE VIRALE AIGUE
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Maladie inflammatoire diffuse du foie, provoquée par les virus hépatotropes spécifiques.
(V. aussi Infection neonatale au virus de l'hepatite B sous Infections neonatales, Ch. 260).
Il s'agit d'un groupe important et fréquent de maladies cosmopolites, qui ont des caractéristiques
cliniques, biochimiques et morphologiques communes, mais qui sont provoquées par des virus
différents.
Etiologie et virologie
Il y a au moins 6 virus spécifiques qui semblent être responsables (v. Tab. 42-2).

Les infections dues à d'autres virus spécifiques (p. ex. virus d'Epstein-Barr, de la fièvre jaune et le
CMV) sont considérées comme des entités séparées et ne sont généralement pas incluses dans la
dénomination d'hépatite virale aiguë.
Le virus de l'hépatite A (HAV) est un virus à ARN à brin unique, qui ressemble à un picornavirus. L'Ag viral
est retrouvé dans le sérum, les selles et le foie uniquement pendant l'infection aiguë. Les Ac IgM
apparaissent aux stades précoces de la maladie, mais diminuent en quelques semaines, suivis de
l'apparition des IgG protectrices (antiHVA) qui persistent habituellement toute la vie. Ainsi les IgM sont
l'un des marqueurs de l'infection aiguë, alors que l'IgG antiHVA indique simplement que l'organisme a
été antérieurement exposé au HAV et est donc immunisé contre une nouvelle infection. L'HAV
disparaît toujours après l'infection aiguë ; à la différence des virus de l'hépatite B et C, le HAV ne
donne pas de portage chronique connu et ne donne pas d'hépatite chronique active ou de cirrhose.
Le virus de l'hépatite B (HBV) est le mieux caractérisé et le plus complexe des agents étiologiques. La
particule infectante de Dane comprend une nucléocapside interne recouverte d'une enveloppe. Cette
nucléocapside contient de l'ADN circulaire et à double spirale et de l'ADN polymérase et se réplique
dans le noyau des hépatocytes infectés. L'enveloppe, fabriquée en large excès pour des raisons
inconnues, est ajoutée dans le cytoplasme ; cet Ag de surface de l'hépatite B (AgHBs), antérieurement
appelé Ag Australien, peut être décelé dans le sérum par des méthodes immunologiques.
Au moins 3 systèmes distincts AgAc sont intimement liés au HBV :
1. AgHBs, associé à l'enveloppe de la surface virale ; sa présence dans le sérum est habituellement le
premier signe d'infection aiguë de type B et implique l'infectivité du sang. (Plusieurs sous-types
antigéniques présentent un intérêt épidémiologique mais ont peu d'importance clinique.) L'AgHBs
apparaît de manière caractéristique pendant la période d'incubation, habituellement 1 à 6 semaines
avant que la maladie ne se développe cliniquement ou biochimiquement, et disparaît pendant la
convalescence. L'Ac protecteur correspondant (antiHBs) n'apparaît que quelques semaines ou mois
plus tard, après guérison clinique, et persiste habituellement toute la vie ; par conséquent, sa détection

indique un antécédent d'infection à HBV et une relative protection future. Dans une proportion allant
jusqu'à 10 % des malades, l'AgHBs persiste après l'infection aiguë et l'antiHBs ne se développe pas ;
ces patients développent habituellement une hépatite chronique ou deviennent des porteurs
asymptomatiques du virus.
2. L'antigène nucléocapsidique (AgHBc)

est associé à la nucléocapside virale. On le retrouve dans les
hépatocytes infectés, mais pas dans le sérum, à moins d'avoir recours à des techniques spéciales
dissociant les particules de Dane. L'Ac antinucléocapsidique (antiHBc) apparaît généralement au
début de la maladie clinique ; par la suite, le taux sérique diminue graduellement, habituellement pour
des années, voire toute la vie. Sa présence, associée à celle de l'antiHBs, n'a pas de signification
particulière à part celle d'indiquer une infection antérieure à HBV. L'antiHBc est également
régulièrement retrouvé chez les porteurs chroniques d'AgHBs, qui n'ont pas d'Ac antiHBs. Dans les
situations chroniques, l'antiHBc est principalement de type IgG, tandis que les antiHBc de type IgM
prédominent en cas d'infection aiguë. Parfois, les IgM antiHBC sont le seul indice d'une infection
récente à HBV, du fait d'un intervalle entre la disparition de l'AgHBs et l'apparition de l'antiHBs.
3. L'antigène e (AgHBe)
semble être un peptide dérivé de la nucléocapside virale. Retrouvé uniquement
chez les sujets présentant l'AgHBs dans le sérum, l'AgHBe a tendance à évoluer parallèlement à la
production d'ADN polymérase par le virus. Par conséquent, sa présence témoigne d'une réplication
virale plus active, généralement associée à un plus grand pouvoir infectieux du sang et à un risque
plus élevé d'évolution vers l'hépatite chronique [n.d.t. : du moins lorsqu'il persiste longtemps après
l'épisode aigu]. A l'opposé, la présence de l'Ac correspondant (antiHBe) témoigne d'une infectivité
relativement moindre et d'un pronostic habituellement bénin.
Le virus de l'hépatite D (HDV) ou agent delta est un virus défectif particulier qui ne peut se répliquer qu'en
présence de l'HBV, et jamais isolément. Il apparaît soit lors d'une infection associée à l'hépatite B
aiguë, soit lors d'une surinfection superposée à une hépatite B chronique préexistante. Les
hépatocytes infectés contiennent des particules enveloppées d'AgHBs. La prévalence géographique
de l'HDV varie largement, avec des zones d'endémies dans plusieurs pays. Les toxicomanes sont
relativement exposés, mais l'HDV (à la différence du HBV) n'est pas encore largement répandu chez
les homosexuels. Cliniquement, l'infection à HDV se manifeste de façon typique soit par une hépatite B
aiguë particulièrement grave (jusqu'à 50 % des hépatites B fulminantes pourraient être associées à
une co-infection à HDV), soit par une aggravation aiguë chez les porteurs chroniques de l'HBV
(surinfection), soit encore par une forme relativement sévère d'hépatite chronique B.
Le virus de l'hépatite C (HCV) est aujourd'hui reconnu comme étant la cause de la majorité des cas de ce
qui était précédemment dénommé hépatite non-A, non-B (NANB). Ce virus à ARN à spirale unique,
flaviviruslike, provoque la plupart des hépatites NANB sporadiques et qui surviennent après
transfusion. Il existe de nombreux sous-types de HCV, avec différentes séquences d'amminoacides
(génotypes) ; la distribution géographique de ces sous-types varie et ils jouent un rôle dans la virulence
de la maladie. L'HCV peut aussi modifier son profil aminoacide dans le temps chez une personne
infectée (quasiespèces) ; cette tendance empêche le développement d'un vaccin.
La majorité des cas d'hépatite C sont infracliniques, même dans la phase aiguë. L'infection a un taux
de chronicité beaucoup plus haut (environ 75 %) que celui de l'hépatite B. Par la suite, l'hépatite C est
souvent découverte par la mise en évidence fortuite d'anti-HCV chez des personnes apparemment

saines.
Le virus de l'hépatite E (HEV) est un virus à RNA responsable de recrudescences d'épidémies d'hépatite
aiguë, souvent transmises par l'eau. Ces épidémies surviennent exclusivement dans les pays en voie
de développement. L'infection peut être grave, particulièrement chez les femmes enceintes, mais elle
n'est jamais chronique, il n'existe d'ailleurs pas de porteurs chroniques.
Le virus de l'hépatite G (HGV) est un nouvel agent flaviviruslike qui a été identifié dans certains cas
d'hépatite nonA, non-E. Apparemment, le HGV peut être transmis par le sang et être responsable de
certains cas d'hépatite chronique. Le rôle du HGV et d'autres agents non identifiés dans les cas
d'hépatites inexpliquées reste peu clair.
Epidémiologie
L'HAV se dissémine principalement par contamination fécoorale ; le sang et les sécrétions peuvent
être également infectieux. L'élimination fécale du virus est max pendant la période d'incubation et
cesse habituellement quelques jours après l'apparition des symptômes ; ainsi, la période infectante est
souvent terminée au moment du diagnostic de l'hépatite A. Les épidémies propagées par l'eau et les
aliments sont fréquentes, notamment dans les pays en voie de développement. La consommation de
crustacés crus est parfois en cause. Les cas sporadiques sont également fréquents et sont dus
habituellement aux contacts directs entre sujets. La plupart des infections sont infracliniques ou non
diagnostiquées, et les enquêtes de population sur la prévalence de l'antiHA ont montré un taux
d'exposition remarquablement élevé, mais variant selon l'âge, les catégories socio-économiques, le
lieu géographique, et d'autres facteurs. Dans certains pays, > 75 % des adultes ont été exposés.
L'HBV est souvent transmis par voie parentérale, typiquement par du sang ou des produits sanguins
contaminés. La surveillance de routine des donneurs de sang porteurs d'AgHBs a réduit de façon
spectaculaire les infections post-transfusionnelles par HBV, mais la transmission due au partage des
seringues chez les toxicomanes reste un problème important. Un risque élevé menace les patients en
hémodialyse rénale et dans les services de cancérologie, ainsi que le personnel hospitalier en contact
avec le sang. La contamination non parentérale survient entre partenaires hétérosexuels ou entre
partenaires homosexuels de sexe masculin, et dans certaines institutions (p. ex. établissements pour
handicapés mentaux et prisons), mais le pouvoir infectant est bien inférieur à celui de l'HAV, et le
mode de contamination est souvent inconnu. Le rôle de la transmission par les insectes piqueurs est
douteux. De nombreux cas sporadiques d'hépatite B surviennent sans facteur étiologique identifié. Les
enquêtes sur la prévalence de l'antiHBs ont montré que les infections non diagnostiquées antérieures
sont fréquentes, bien que beaucoup moins répandues que les infections à HAV.
Les porteurs chroniques d'HBV représentent un réservoir mondial d'infection. La prévalence varie
largement selon plusieurs facteurs, dont entre autres les facteurs géographiques (p. ex. < 0,5 % de la
population d'Amérique du Nord et d'Europe du Nord, > 10 % dans certaines régions d'Extrême Orient).
La transmission verticale de la mère à l'enfant est le mode de contamination partiellement
responsable, notamment dans les régions à forte prévalence (v. Affections hepatiques, Ch. 251).
L'HBV est associé à des formes très variées d'atteinte hépatique, depuis le portage infraclinique

jusqu'à l'hépatite aiguë, l'hépatite chronique, la cirrhose et le carcinome hépato-cellulaire. Il est

également associé selon des mécanismes mal connus à diverses affections extra-hépatiques, parmi
lesquelles la périartérite noueuse et d'autres collagénoses, certaines glomérulonéphrites
membraneuses, cryoglobulinémies mixtes essentielles, et l'acrodermatite papuleuse infantile. Le rôle
pathogénique de l'HBV dans ces maladies n'est pas clair, mais chez certains patients, l'Ag viral est
présent dans les dépôts tissulaires de complexes immuns.
L'HCV est responsable d'au moins 80 % des cas d'hépatite post-transfusionnelle et d'une proportion
substantielle des hépatites aiguës sporadiques. Il est également impliqué dans de nombreux cas
d'hépatite chronique, de cirrhose cryptogénétique et de carcinomes hépato-cellulaires non liés à l'HBV.
L'infection est plus fréquemment acquise par voie sanguine, soit par transfusion soit par
consommation IV de drogues. La transmission sexuelle et la transmission verticale de mère à
nourrisson peuvent être observées, mais à l'inverse du HBV, sont relativement rares. Une petite
proportion de personnes saines semble être porteuse chronique de l'HCV, elles présentent souvent
une hépatite chronique infraclinique ou même une cirrhose. La prévalence varie avec les facteurs
géographiques et les autres facteurs épidémiologiques, y compris les antécédents de toxicomanie.
L'HCV est associé à une cryoglobulinémie mixte essentielle, à une porphyrie cutanée tardive (environ
60-80 % des patients avec porphyrie sont infectés par l'HCV, mais peu de patients avec HCV
développent une porphyrie) et peutêtre à une glomérulonéphrite et à d'autres maladies auto-immunes ;
les mécanismes sont peu connus. En outre, jusqu'à 25 % des patients atteints d'une maladie
hépatique alcoolique sont porteurs de HCV. Les raisons de cette étonnamment fréquente association
ne sont pas claires, parce que la concomitance de l'abus d'alcool et de drogue n'est présente que chez
certains cas. L'HCV peut, par synergie, amplifier les dommages hépatiques induits par l'alcool et
viceversa.
L'HEV est responsable d'épidémies sporadiques d'hépatite aiguë dans les régions sous-développées.
Ces épidémies semblent être similaires du point de vue épidémiologique à celles dues à l'HAV.
Quelques cas sporadiques sont observés, probablement par transmission entérique. Certains cas
sporadiques d'hépatite aiguë et chronique restent inexpliqués et sont dus sans aucun doute à l'HGV ou
à d'autres agents nonAE inconnus.
La période d'incubation de l'infection à HAV est d'environ 2 à 6 semaines ; l'infection à HBV a une
période d'incubation d'environ 6 à 25 semaines ; et l'infection à HCV, d'environ 3-16 semaines. Tous
les groupes d'âge sont atteints, bien que l'infection à HAV soit plus fréquente chez les enfants et les
adultes jeunes.
Anatomopathologie
Quel que soit l'agent pathogène, tous les acini hépatiques présentent des reliquats cellulaires
disséminés, une nécrose hépato-cellulaire acidophile et des infiltrats inflammatoires mononucléés. Des
signes histologiques de régénération, même au stade précoce, sont visibles. Le réseau de réticuline
sous-jacent est habituellement préservé et la guérison histologique est complète sauf si une nécrose
très importante relie entre eux des acini entiers (nécrose en pont). L'aspect histopathologique est bien
souvent similaire quel que soit le virus en cause ; le diagnostic de l'hépatite B peut être parfois fait par

la présence d'hépatocytes « en verre dépoli » (due aux amas d'AgHBs dans le cytoplasme) et par les
colorations spéciales pour les composants viraux. Paradoxalement, ces signes sont rarement observés
en cas d'hépatite B aiguë et sont plutôt caractéristiques de l'infection chronique à HBV. Certains signes
morphologiques discrets sont parfois en faveur de la responsabilité du virus HCV.
Symptomatologie
La gravité de l'hépatite varie d'un syndrome grippal modéré à une insuffisance hépatique fulminante
mortelle, selon la réponse immunitaire du patient et d'autres facteurs mal connus liés au virus et à
l'hôte (v. Autres formes d'hepatite virale aigue, plus loin).
La phase prodromique commence habituellement brutalement par une anorexie intense (le dégoût du
tabac est une manifestation caractéristique précoce) avec malaise, nausées, vomissements, et,
souvent, fièvre. Des éruptions urticariennes et des arthralgies surviennent parfois, notamment en cas
d'infection à HBV. Après 3 à 10 j les urines deviennent foncées, puis l'ictère apparaît (phase ictérique).
Les symptômes généraux régressent typique-ment à ce moment, et le patient se sent mieux malgré
l'aggravation de l'ictère. Des signes de cholestase peuvent apparaître. L'ictère est habituellement max
en 1 à 2 semaines, puis diminue pendant la phase de convalescence qui dure 2 à 4 semaines.
A l'examen clinique, l'ictère est d'intensité variable. Le foie est habituellement augmenté de volume et
sensible, mais son bord reste élastique et mousse. Une splénomégalie modérée est présente chez 15
à 20 % des patients. Il n'y a pas de signe d'hépatopathie chronique en l'absence de complications.
L'élévation importante des aminotransférases est caractéristique de la maladie. Les valeurs
augmentent rapidement pendant la phase prodromale, atteignent leur pic avant que l'ictère ne soit
max, puis diminuent lentement pendant la phase de convalescence. Les taux d'aspartate
aminotransférase (ASAT, SGOT) et d'alanine aminotransférase (ALAT, SGPT) sont généralement
compris entre 500 et 2 000 UI/l, bien qu'ils soient mal corrélés avec la gravité de la maladie. Les ALAT
sont habituellement plus élevées que les ASAT, mais cela n'a qu'une valeur limitée pour établir la
distinction avec une hépatopathie alcoolique, qui se caractérise par la relation inverse. La présence de
bilirubine dans les urines précède habituellement l'apparition de l'ictère ; sa détection précoce est un
bon argument en faveur du diagnostic. L'hyperbilirubinémie est de degré varié et le dosage des 2
formes de la bilirubine a peu d'intérêt clinique. Les phosphatases alcalines sont peu élevées sauf en
cas de cholestase importante. Une diminution notable du taux de prothrombine est inhabituelle et, le
cas échéant, présage d'une hépatite sévère. L'hyperleucocytose est habituellement modérée ou
absente, et l'étude cytologique des éléments figurés du sang montre souvent quelques lymphocytes
atypiques.
Diagnostic
A la phase prodromique, l'hépatite simule un syndrome grippal et est difficile à diagnostiquer. (Pour la
description complète de l'ictère, v. Ch. 38.) Les hépatites médicamenteuses ou toxiques sont surtout

distinguées à l'anamnèse. Une angine au cours de la période prodromique, des adénopathies

disséminées et une lymphocytose atypique marquée sont en faveur d'une mononucléose infectieuse.
Des antécédents d'alcoolisme, un début plus progressif des symptômes, et une présence d'angiomes
stellaires ou d'autres signes d'atteinte hépato-cellulaire chronique évoquent une hépatite alcoolique.
De plus, les taux d'aminotransférases dépassent rarement 300 UI/l, même dans les cas graves, et
contrairement à ceux de l'hépatite virale, les taux d'ASAT sont généralement supérieurs à ceux
d'ALAT. L'hépatite se distingue habituellement facilement d'une obstruction extra-hépatique et d'un
cancer du foie, mais ces diagnostics sont parfois difficiles à éliminer. La biopsie du foie est
habituellement inutile, mais doit être envisagée si le diagnostic est incertain ; si l'évolution clinique est
atypique ou anormalement prolongée ; en cas d'angiomes stellaires, d'érythrose palmaire ou d'autres
signes de maladie hépatique chronique ; ou si des complications apparaissent (p. ex. encéphalopathie
ou rétention liquidienne).
L'hépatite A est diagnostiquée par la détection des Ac IgM ; comme il a été déjà mentionné, l'antiHA de
type IgG est simplement un marqueur d'exposition lointaine et n'indique pas une infection à HAV
actuelle. L'hépatite B se reconnaît par la présence spécifique dans le sérum de l'AgHBs, avec ou sans
antiHBc. L'absence d'AgHBs n'élimine pas complètement une hépatite B, l'antigénémie pouvant être
transitoire ; dans ce cas, la présence isolée d'antiHBc de la classe des IgM permet d'affirmer le
diagnostic.
Le diagnostic de l'hépatite C est basé sur la présence d'Ac sériques (antiHC) qui ne sont pas
protecteurs et impliquent une infection active. Les tests sérologiques de première génération étaient
souvent faussement positifs, mais les nouveaux tests de deuxième et troisième générations sont plus
fiables. Les Ac anti-HCV apparaissant souvent plusieurs semaines après l'infection aiguë, un examen
négatif n'exclut donc pas une infection récente. Certains laboratoires peuvent détecter et quantifier
l'HCVARN avec une bonne précision, mais cette procédure n'est pas encore disponible en routine.
Pronostic
L'hépatite guérit habituellement spontanément en 4 à 8 semaines. Le pronostic des infections à HBV
est moins favorable que celui des infections à HAV, notamment chez le vieillard et en cas d'hépatite
post-transfusionnelle, où la mortalité peut atteindre 10 à 15 %. L'évolution de l'hépatite C est plus
volontiers fluctuante, parfois avec un profil « en montagnes russes » des taux d'aminotransférases
pendant plusieurs mois ou années.
En dehors des rares cas d'hépatite fulminante, l'hépatite A guérit toujours, bien que des récidives
précoces sont parfois observées ; l'évolution ne se fait jamais vers l'hépatite chronique active ou la
cirrhose. L'évolution vers la chronicité survient dans environ 5 à 10 % des infections à HBV. Une
inflammation modérée persistante, une hépatite chronique floride avec éventuellement une cirrhose et
un portage chronique asymptomatique peuvent survenir. L'infection chronique à HBV peut être la
cause d'un carcinome hépato-cellulaire (v. Cancer hepatique primitif au Ch. 47). L'hépatite C a la plus forte
probabilité de passage à la chronicité, jusqu'à 75 à 80 %, bien que la maladie initiale paraisse
(paradoxalement) habituellement modérée. L'hépatite chronique qui en résulte est habituellement
bénigne et souvent asymptomatique, mais une cirrhose apparaît finalement chez au moins 20 % des
patients ; elle peut mettre des décennies à se manifester. Le carcinome hépato-cellulaire est un risque

dans la cirrhose induite par l'HCV, alors que l'apparition d'une tumeur est rare dans les cas d'infection
chronique sans cirrhose (au contraire d'une infection à HBV).
Prévention
L'hygiène personnelle limite la dissémination de l'HAV. Le sang des patients présentant une hépatite
aiguë doit être manipulé avec précautions, et les selles doivent également être considérées comme
infectantes en cas d'hépatite A. Cependant, on a trop insisté sur l'isolement des patients ; il prévient
mal la dissémination de l'HAV et n'a aucun intérêt dans les hépatites à HBV ou HCV. Les hépatites
post-transfusionnelles sont réduites en évitant les transfusions inutiles, en utilisant des donneurs
bénévoles plutôt que rétribués, et en recherchant l'AgHBs et l'anti-HCV chez tous les donneurs. Ce
dépistage est maintenant pratiqué presque partout et a fait diminuer significativement, sans les
éliminer complètement, les hépatites B et C iatrogènes.
L'intérêt de la prophylaxie passive par l'administration de γ-globulines est controversé, notamment en

raison de la variabilité des titres d'Ac des préparations. Les immunoglobulines standard (IG) protègent
contre l'infection symptomatique à HAV et doivent être administrées à l'entourage du malade ; une
posologie de 0,02 ml/kg en IM est généralement recommandée, mais certains experts recommandent
0,06 ml/kg (3 à 5 ml chez l'adulte). Des immunoglobulines sont généralement administrées aux
voyageurs qui ont prévu un séjour prolongé dans des zones endémiques, bien que le vaccin antiHAV,
disponible depuis peu, soit probablement un meilleur choix. Les immunoglobulines ne sont pas
clairement efficaces contre l'hépatite C. Les immunoglobulines spécifiques contre l'hépatite B (IgHB)
contiennent des titres d'Ac contre l'HBV beaucoup plus élevés, mais les coûts élevés limitent leur
utilisation. Les IgHB doivent être administrées aux sujets exposés accidentellement par piqûre
d'aiguille à du sang AgHBs positif (0,06 ml/kg en IM dans les 24 h puis au bout de 1 mois), et peutêtre
aux partenaires sexuels réguliers du malade (0,06 ml/kg en IM dans les 2 semaines suivant le dernier
contact) ; la vaccination doit aussi être envisagée (v. plus loin). Il a également été montré que
l'efficacité préventive des IgHB contre l'infection chronique à HBV des nouveau-nés de mères AgHBs
positives était de 70 % environ ; il est actuellement recommandé d'administrer 0,5 ml en IM au cours
des 12 h suivant la naissance, en association avec la prévention active par la vaccination (v. plus loin).
La vaccination contre l'HBV provoque presque toujours l'apparition d'Ac antiHBs chez les sujets
normaux et abaisse de 90 % environ l'incidence de l'hépatite B, son efficacité est moindre chez les
patients hémodialysés cirrhotiques ou immunodéprimés. Les rares personnes saines qui ne
développent pas d'Ac antiHBs n'ont aucun défaut immunitaire évident. Les vaccins disponibles sont
fiables et leurs effets secondaires sont minimes.
La politique de vaccination est actuellement limitée par son coût élevé. La vaccination après une
exposition est actuellement recommandée chez les nouveau-nés de mères AgHBs positives (en
association avec les IgHB). Elle doit être également envisagée après exposition par piqûre d'aiguille à
du sang AgHBs positif (avec les IgHB), et pour les conjoints ou partenaires sexuels réguliers des
malades. La vaccination est inefficace en cas d'infection à HBV avérée. La prévention vaccinale doit
être idéalement administrée avant exposition à tous les nouveau-nés et aux adolescents. Une telle
vaccination à grande échelle doit drastiquement réduire le nombre des porteurs de HBV dans le
monde, le poids énorme de la maladie et éventuellement la forte prévalence du carcinome hépato-

cellulaire dans les régions géographiques hautement endémiques. Il faudra que le coût du vaccin
s'abaisse considérablement pour avoir les quantités abondantes nécessaires à ce but. La vaccination
est recommandée au moins chez les sujets exposés à un risque élevé de contacter une hépatite B,
p. ex. les patients et le personnel des services d'hémodialyse, le personnel soignant ou autre exposé
au sang, les dentistes, le personnel des institutions pour handicapés mentaux, et les homosexuels
masculins. Les nouveau-nés et les adolescents sans facteurs de risque spéciaux sont de plus en plus
vaccinés au fur et à mesure que les coûts diminuent.
Le vaccin contre le HAV est disponible depuis peu de temps. Il est sûr et efficace et fournit une
protection prolongée (probablement pour plusieurs années) par rapport à celle de la prévention
immunitaire par les globulines. Les voyageurs allant en zone endémique doivent donc se faire
vacciner. Il n'existe pas de vaccin contre l'HCV.
Traitement
Dans la plupart des cas, aucun tt particulier n'est utile. L'anorexie disparaît habituellement au bout de
quelques jours, et l'alitement n'est pas nécessaire. Un régime alimentaire particulier et la limitation de
l'activité physique n'ont pas de base scientifique. Les suppléments vitaminiques ne sont pas utiles. Le
corticothérapie est contre-indiquée dans les cas habituels. La plupart des patients peuvent reprendre
leur travail en toute sécurité après la disparition complète de l'ictère, même si les taux d'ASAT ou
d'ALAT ne sont pas complètement normalisés.

HEPATITE CHRONIQUE
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HEPATITE CHRONIQUE
Ensemble de maladies intermédiaires entre l'hépatite aiguë et la cirrhose.
L'hépatite est généralement définie comme « chronique » au bout de 6 mois, bien que ce délai soit
arbitraire. La complexité de la terminologie a engendré une certaine confusion : jusque récemment
encore, les cas étaient classés histologiquement comme chroniques persistants, lobulaires
chroniques, ou comme hépatite chronique active, avec évolutions cliniques et séquelles généralement
différentes. Avec la meilleure connaissance des nombreuses causes d'hépatite chronique, la tendance
récente est cependant, au lieu de cela, de spécifier l'étiologie, complétée par les modifications
histologiques si elles sont connues (p. ex. hépatite C chronique avec inflammation périportale
modérée, hépatite auto-immune avec cirrhose précoce).
Les virus de l'hépatite B (HBV) et de l'hépatite C (HCV) sont les principales causes d'hépatite virale
chronique ; 5 à 10 % des cas d'hépatite B (avec ou sans co-infection par le virus de l'hépatite D) et
environ 75 % des cas d'hépatite C deviennent chroniques. Les infections par le virus de l'hépatite A ou
de l'hépatite E n'en sont pas une cause. Le mécanisme de la chronicisation n'est pas certain, mais
l'effet cytopathogène direct du virus ne paraît jouer qu'un rôle secondaire, particulièrement dans le cas
des infections à HBV ; la lésion hépatique semble être provoquée surtout par une réaction à médiation
immunitaire de l'hôte vis-à-vis de l'infection. Le rôle du virus de l'hépatite G dans l'hépatite chronique
n'est pas clair.
Différents médicaments peuvent être la cause d'une hépatite chronique, y compris l'isonazide, la
méthyldopa, la nitrofurantoïne et probablement le paracétamol (v. Ch. 43). La pathogénie varie avec le
médicament et peut refléter une réponse immune altérée, des métabolites intermédiaires cytotoxiques,

HEPATITE CHRONIQUE
ou des troubles métaboliques génétiquement déterminés.
La maladie de Wilson, rare, peut se présenter comme une hépatite chronique et doit être envisagée
chez les enfants et les adultes jeunes (v. Cuivre, Ch. 4). Le déficit en α-1antitrypsine est parfois la cause
d'une hépatite chronique mais plus fréquemment d'une cirrhose inactive (v. Ch. 41).
De nombreux cas sont idiopathiques. Des anomalies auto-immunes sont observées dans un grand
nombre de ces cas. Cela est considéré comme un variant spécifique de la maladie (hépatite auto-
immune). Des preuves évidentes sont en faveur de mécanismes immunitaires de la lésion hépato-
cellulaire chez ces patients, dont des marqueurs immunitaires cliniques et sérologiques ; une
association avec les haplotypes HLAB8 et HLADR3 ; une infiltration périportale intense par des
lymphocytes T et des cellules plasmatiques ; des anomalies complexes in vitro de l'immunité cellulaire
et des fonctions de régulation immunitaire ; et une réponse au tt par corticoïdes ou médicaments
immunosuppresseurs. En dépit de ces arguments, les preuves définitives de la présence d'une auto-
immunité véritable manquent toujours, dont l'absence de mise en évidence d'auto-Ac dirigés
spécifiquement contre les Ag de la cellule hépatique.
Symptomatologie
Les signes cliniques sont variables. Environ 1/3 des cas succèdent à une hépatite aiguë, mais la
maladie a bien souvent un début insidieux de novo. De nombreux patients sont asymptomatiques, en
particulier en cas d'hépatite C chronique. Un malaise non spécifique avec anorexie et asthénie est
fréquent ; parfois un fébricule est observé et une sensation de gêne de la partie supérieure de
l'abdomen. L'ictère est variable et est souvent absent. Des signes d'hépatopathie chronique (p. ex.
splénomégalie, angiomes stellaires, et ascite) peuvent éventuellement être observés, mais chez de
nombreux patients, la maladie reste asymptomatique pendant plusieurs années ou même décennies.
Dans les hépatites chroniques auto-immunes, les manifestations multisystémiques immunitaires sont
fréquentes, en particulier chez les jeunes femmes. Elles peuvent atteindre pratiquement tous les
appareils et comprennent acné, aménorrhée, arthralgies, colite ulcéreuse, fibrose pulmonaire,
thyroïdite, néphrite et anémie hémolytique. Une minorité de patients développent des signes
cholestatiques prédominants, ce qui évoque une cirrhose biliaire primitive.
Les anomalies biologiques comprennent celles liées à l'inflammation hépato-cellulaire active, au
premier plan avec des valeurs élevées des aminotransférases et des valeurs plus ou moins élevées
de la bilirubine et des phosphatases alcalines. Les taux des ASAT et des ALAT sont habituellement
entre 100 et 500 UI/l, bien que la valeur de 1 000 UI/l puisse être dépassée, créant une confusion
avec l'hépatite aiguë ; dans de tels cas, d'autres signes complémentaires de chronicité peuvent aider
au diagnostic (p. ex. des taux bas d'albumine dans le sérum). Les signes de cholestase dominent
parfois les examens complémentaires. Les marqueurs « immunologiques » sérologiques sont
fréquents dans l'hépatite chronique active idiopathique et comprennent des élévations importantes des
taux d'IgG, des Ac antinucléaires, des Ac anti-muscles lisses [anti-actine], des cellules LE, un FR et
des Ac dirigés contre les microsomes hépatiques et rénaux. Ces marqueurs sont habituellement
absents dans l'hépatite chronique active virale ou médicamenteuse. La présence de l'Ag de surface du

HEPATITE CHRONIQUE
HBV ou d'anti-HCV dans le sérum indique, respectivement, une étiologie virale de type B ou C.
Diagnostic
La maladie doit être distinguée d'une hépatopathie alcoolique, d'une hépatite virale à rechute et d'une
cirrhose biliaire primitive. Les signes cliniques et biologiques sont utiles, mais la biopsie du foie est
essentielle pour le diagnostic de certitude. Dans les cas modérés, on n'observe parfois qu'une nécrose
hépato-cellulaire minime et une infiltration cellulaire inflammatoire, habituellement dans les régions
portales, avec une architecture acinaire normale et une fibrose peu abondante ou absente. Ces cas
n'évoluent que rarement vers une maladie hépatique cliniquement importante ou vers la cirrhose.
Dans les cas les plus graves, la biopsie montre une nécrose périportale typique avec infiltrats
lymphocytaire et plasmocytaire (nécrose parcellaire, « piecemeal necrosis »), accompagnée d'une
fibrose périportale d'importance variable et d'une prolifération des ductules biliaires. L'architecture
acineuse peut être altérée par les zones de nécrose et de fibrose, et des signes de cirrhose franche
sont souvent associés aux signes d'hépatite. Bien souvent, l'étiologie spécifique ne peut pas être
déterminée, bien que les cas dus à l'HBV puissent souvent être reconnus par la présence
d'hépatocytes en « verre dépoli » et les colorations spéciales des composants de l'HBV. Les cas «
auto-immuns » présentent souvent des infiltrats lymphocytaires et plasmocytaires plus accentués.
Pronostic
Le pronostic est très variable. Si l'étiologie est médicamenteuse, la maladie peut régresser
complètement avec l'arrêt du médicament en cause. Les cas dus à l'HBV ou à l'HCV tendent à évoluer
lentement et sont souvent relativement rebelles au tt. En général, les formes auto-immunes
s'améliorent considérablement sous tt. Le tt adéquat permet souvent une survie de plusieurs années
ou décennies, mais l'insuffisance hépato-cellulaire et/ou la cirrhose apparaissent finalement dans de
nombreux cas.
Traitement
Le tt comprend l'arrêt des médicaments responsables et le tt des complications (p. ex. ascite ou
encéphalopathie). L'hépatite auto-immune est mieux traitée par corticostéroïdes avec ou sans
azathioprine. Ces médicaments suppriment la réaction inflammatoire, peutêtre en partie par la
modification dans un sens bénéfique de la réponse immunitaire ; ils ont modifié favorablement la
survie à long terme. Chez la plupart des malades, les symptômes s'améliorent, les anomalies
biochimiques disparaissent en grande partie et l'inflammation histologique régresse. La fibrose peut
cependant progresser, en dépit d'un contrôle clinique et biochimique apparent de la maladie, et si l'on
tente d'arrêter le tt, une rechute est habituelle ; la plupart des malades ont besoin d'un tt d'entretien à
posologie réduite, à long terme. La posologie des médicaments doit être surveillée par un spécialiste.
Le tt des hépatites chroniques B et C est en pleine évolution. Les corticostéroïdes sont contre-
indiqués, parce que la réplication virale est augmentée. L'interféronα est aujourd'hui largement utilisé
pour supprimer la réplication virale, mais les résultats globaux sont relativement décevants. Dans
l'infection à HBV, sont habituellement administrées 5-10 millions d'UI d'interféronα en s.c. 3 fois/

HEPATITE CHRONIQUE
semaine, pour 4-6 mois ; la réponse se manifeste par une augmentation brutale et transitoire des taux
d'animotransférase suivie d'un retour à la normale. Bien que de nombreux patients récidivent à l'arrêt
du médicament, environ 35-40 % montrent une cessation permanente de l'activité inflammatoire,
accompagnée du développement d'Ac anti-e et de la disparition du sérum de l'ADNHBV. Cette
réponse est plus fréquente chez les patients non cirrhotiques dont la maladie évolue depuis peu de
temps.
Dans l'hépatite C chronique, l'interféronα, à la dose de 3 millions d'UI s.c. 3 fois/semaine, inhibe
d'abord l'inflammation chez environ 50 % des patients (au contraire de l'infection à HBV, il n'y a pas de
sursaut d'augmentation des enzymes sériques). Les sujets répondeurs sont habituellement traités
pendant 12 mois, mais la plupart récidivent dès l'arrêt du tt ; la suppression à long terme de la maladie
survient dans 20-25 % de tous les cas. La réponse dépend en partie de la charge virale, du génotype
viral et du stade histologique de la maladie. Le tt combiné par interféron et ribavirine orale (1 200 mg/j
en 2 doses fractionnées) pourrait donner un meilleur taux de réponse prolongée, mais d'autres études
sont encore nécessaires.
Outre une efficacité limitée, l'interféronα est coûteux, doit être administré par voie injectable, provoque
des effets secondaires gênants de types grippaux chez une majorité des patients et entraîne des
effets secondaires plus graves chez une minorité de patients. Le tt doit être contrôlé par un spécialiste.
D'autres médicaments antiviraux et immunomodulateurs contre HBV et HCV ont été évalués ou sont
en cours d'évaluation mais aucun ne s'est montré particulièrement prometteur à l'exception du tt
combiné par interféron et ribavirine.
La transplantation hépatique n'est généralement pas indiquée dans les cas de maladies hépatiques au
stade terminal dues au HBV, parce que la réapparition agressive de la maladie entraîne généralement
une atteinte précoce du greffon. Par contre, les résultats de la transplantation en cas d'hépatite C
avancée sont bien meilleurs. Bien que l'infection à HCV récidive toujours, l'évolution clinique est
généralement lente et le pourcentage de survie à long terme est relativement élevé.

43 / MEDICAMENTS ET FOIE
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43 / MEDICAMENTS ET FOIE
Les interactions entre les médicaments et le foie peuvent être classées en 3 grandes catégories : (1)
métabolisme hépatique des médicaments, (2) effets des maladies du foie sur le métabolisme des
médicaments et (3) lésions hépatiques dues aux médicaments.
Metabolisme Des medicaments
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Métabolisme Des médicaments

(V. aussi Elimination, Ch. 298)
Le foie joue un rôle central dans le métabolisme de la plupart des médicaments, qui exigent
habituellement d'être biotransformés pour exprimer leur activité pharmacologique ou pour être
excrétés. Le métabolisme se développe généralement en 2 étapes : les réactions de phase I convertissent
le médicament primitif en un métabolite par oxydation, réduction ou hydrolyse. Les réactions de phase II
donnent naissance à un produit polaire qui peut être excrété en couplant le médicament ou le
métabolite à un substrat endogène (p. ex. glucuronide, sulfate). L'oxydation de phase I est
principalement le fait du système de mono-oxygénase hépatique (oxydase à fonction mixte), un
système enzymatique microsomal complexe centré sur le cytochrome P-450. Ce système est sous
contrôle génétique et est également très sensible à l'induction (stimulation) ou à l'inhibition par de
nombreux facteurs (p. ex. médicaments, insecticides, herbicides, tabac, ingestion de caféine). Ainsi, le
métabolisme hépatique des médicaments varie de manière importante chez les sujets sains.
De nombreux médicaments stimulent leur propre catabolisme par l'induction du P-450. Cet effet étant
habituellement non spécifique, il accentue aussi la transformation d'autres médicaments, avec
d'importantes conséquences cliniques ; p. ex. un patient recevant à la fois des anti-coagulants par voie
orale et du phénobarbital peut saigner brusquement si l'administration du phénobarbital, un puissant
inducteur enzymatique, est interrompue. L'éthanol a un effet inducteur similaire, ce qui explique la
tolérance bien connue des alcooliques aux sédatifs et à d'autres produits. A l'inverse, certains
médicaments (p. ex. la cimétidine, le kétoconazole) inhibent les réactions du P-450 et peuvent, par
conséquent, réduire le métabolisme hépatique d'autres médicaments.
La biodisponibilité des médicaments est également contrôlée par la capacité du foie à capter l'agent à
partir de la circulation. Cela dépend du débit sanguin hépatique et de l'efficacité du captage du
médicament par les hépatocytes (taux d'extraction). Si celuici est très élevé, la clairance du

Metabolisme Des medicaments
médicament dépend principalement du débit sanguin hépatique (p. ex. dans le cas du propranolol, de
la lidocaïne), tandis que ce débit a un impact relativement faible sur les médicaments à clairance
hépatique lente (p. ex. la théophylline, la warfarine, le diazépam). La clairance de la plupart des
médicaments est effectuée à des taux intermédiaires, qui sont affectés par les modifications du débit
hépatique ainsi que par sa capacité d'extraction.

EFFETS DES MALADIES DU FOIE SUR LE METABOLISME DES MEDICAMENTS
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EFFETS DES MALADIES DU FOIE SUR LE

METABOLISME DES MEDICAMENTS
Les maladies du foie peuvent avoir des effets complexes sur la clairance, la biotransformation et la
pharmacocinétique des médicaments. Les facteurs pathogéniques comprennent les troubles de
l'absorption, de la fixation par les protéines plasmatiques, de la clairance intrinsèque et du taux
d'extraction hépatique, du débit sanguin hépatique, du shunt vasculaire, de l'excrétion biliaire, de la
circulation entérohépatique et de la clairance rénale. L'effet réel d'un médicament particulier est
imprévisible, et n'est pas bien corrélé au type de lésion hépatique, à sa gravité, ou aux tests
fonctionnels hépatiques. Il n'y a donc pas de règles générales concernant les modifications de la
posologie médicamenteuse chez les patients présentant une maladie du foie.
Des modifications pharmacodynamiques peuvent aussi apparaître, en particulier dans les

hépatopathies chroniques ; p. ex. la sensibilité cérébrale aux narcotiques et aux sédatifs est souvent
augmentée. Par la suite, des doses apparemment faibles peuvent aggraver l'encéphalopathie chez
des patients cirrhotiques. Le mécanisme de cet effet est incertain mais implique probablement des
altérations des récepteurs cérébraux des médicaments.

EFFETS DES MALADIES DU FOIE SUR LE METABOLISME DES MEDICAMENTS

Lesions hepatiques Causees par des Medicaments
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Lésions hépatiques Causées par des

Médicaments
(Hépatites médicamenteuses)
Les médicaments sont une cause importante de maladie hépatique. Les mécanismes sont variés,
complexes, et très souvent mal connus. Certains médicaments agissent comme des toxines cellulaires
directes : les troubles qu'ils provoquent sont habituellement prévisibles, liés à la dose, et
caractéristiques du médicament utilisé. D'autres médicaments ne sont nocifs que chez quelques rares
individus sensibles ; les lésions sont alors imprévisibles et ne sont pas liées à la dose. Bien que l'on
parle souvent dans ce cas d'hypersensibilité médicamenteuse, il n'y a habituellement pas de signes de
réaction allergique vraie ; idiosyncrasie est le terme préféré pour désigner cette réponse. La distinction
entre la toxicité directe et l'idiosyncrasie est moins nette que l'on ne le pensait auparavant ; p. ex. chez
les patients sensibles, certains médicaments considérés auparavant comme des allergènes semblent
léser directement les membranes cellulaires par leurs métabolites toxiques.
Il n'y a pas de classification parfaite des lésions hépatiques médicamenteuses. La plupart des cas
aigus peuvent être classés en réactions hépato-cellulaires, cholestatiques (avec ou sans
inflammation), ou mixtes. Certains médicaments peuvent provoquer des lésions chroniques, y compris
des cancers. Un ictère modéré peut être dû à une hémolyse médicamenteuse avec hyperbilirubinémie
non conjuguée, sans lésion hépatique véritable et les tests fonctionnels hépatiques sont normaux.

Lesions hepatiques Causees par des Medicaments

Necrose hepatocellulaire
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Nécrose hépato-cellulaire
La nécrose hépato-cellulaire peut être divisée théoriquement en réaction toxique directe et
idiosyncrasique, bien que cette distinction soit artificielle comme nous l'avons déjà noté.
: la plupart des médicaments hépatotoxiques directs provoquent une nécrose du foie

Toxicité directe
proportionnelle à la dose, et souvent des lésions d'autres organes (p. ex. les reins). Ces lésions sont
variées : p. ex. le tétrachlorure de carbone et les hydrocarbones apparentés provoquent une nécrose
et une stéatose importante de la zone 3 (centrolobulaire) ; le P provoque principalement des lésions
de la zone 1 (périportale) ; l'ingestion de champignons du genre Amanita phalloïda provoque une nécrose
hémorragique mortelle ; l'administration IV de fortes doses de tétracycline, en particulier chez la
femme enceinte, provoque une stéatose microvésiculaire diffuse avec un tableau clinique simulant
une hépatite.
Le surdosage aigu en paracétamol, un analgésique non opiacé, est devenu une cause importante
d'hépatite fulminante (v. aussi Intoxication par le paracetamol, Ch. 263). Des doses > 10 ou 15 g ou > 4 g/j
pendant plusieurs jours chez un adulte épuisent les réserves hépatiques en glutathion, qui a
normalement une action détoxifiante du médicament par fixation des métabolites intermédiaires
potentiellement nocifs. Lorsque ce mécanisme est saturé, les métabolites intermédiaires libres
résultants se fixent aux macro-molécules hépatiques et provoquent une nécrose de la zone 3
(centrolobulaire) du lobule. L'atteinte microvasculaire semble être un mécanisme précoce important de
lésion.
L'insuffisance hépatique aiguë apparaît souvent après un intervalle libre de 2 à 5 j suite à l'ingestion
du paracétamol, lorsque les signes cliniques et biochimiques de la nécrose hépato-cellulaire sont
observés. La mortalité augmente lorsque l'ingestion dépasse 25 g ; des doses bien inférieures peuvent
être fatales chez l'alcoolique, probablement à cause de l'induction du P-450 par l'éthanol, qui favorise
la formation de produits intermédiaires toxiques, et la déplétion nutritionnelle en glutathion. Le tt

précoce par l'acétylcystéine, qui reconstitue les réserves en glutathion, prévient la nécrose hépatique
et peut être salvateur, mais il doit être entrepris dans les 10 à 12 h suivant l'intoxication ; au-delà d'un
délai de 16 h à 20 h, le tt est beaucoup moins efficace. L'acétylcystéine n'est pas toxique et peut être
administrée per os (140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4 h pendant 3 j) ou IV (perfusion de 300 mg/
kg en 20 h, la moitié de la dose étant donnée dans les 15 premières minutes). Il semble que le
paracétamol provoque également des lésions hépatiques chroniques.
Idiosyncrasie: les médicaments peuvent provoquer une nécrose hépato-cellulaire aiguë, cliniquement,
biochimiquement et histologiquement semblable à l'hépatite virale. Ce type de réaction semble
différent des formes déjà mentionnées de nécrose toxique et est généralement considéré comme
idiosyncrasique ; cependant, le mécanisme est incertain et varie probablement selon la substance en
cause. Il y a de nombreux agents nocifs comprenant l'isoniazide (INH), la méthyldopa, les IMAO,
l'indométhacine, le propylthiouracile, la phénytoïne, le diclofénac et l'halothane, un gaz anesthésique.
Parmi ces agents, l'INH et l'halothane ont été le plus étudiés.
L'INH provoque une élévation modérée et habituellement transitoire des taux d'aminotransférases
chez presque 20 % des patients. Une hépatite franche apparaît dans 1 à 2 % des cas et peut être
fatale. Les sujets de plus de 35 ans et ceux recevant en même temps de la rifampicine semblent plus
sensibles ; bien que l'incidence de l'hépatotoxicité semble être plus élevée dans les acétyleurs lents, le
rôle des capacités d'acétylation est encore débattu. Contrairement à la plupart des hépatites
médicamenteuses similaires, qui apparaissent au bout de quelques semaines d'administration de
l'agent, la lésion provoquée par l'INH peut être retardée jusqu'à 1 an, et la relation de causalité peut
donc être méconnue. Une hépatite chronique active et une cirrhose peuvent apparaître si la prise du
médicament n'est pas interrompue. On ne sait pas si cette réaction est due à une hypersensibilité ou à
des métabolites hépatotoxiques, mais la plupart des observations sont en faveur de cette dernière
hypothèse. (V. aussi description des effets toxiques de l'INH sous Prévention et traitement de la
Tuberculose, Ch. 157.)
L'hépatite à l'halothane est rare et tend à survenir après plusieurs expositions assez rapprochées à cet
anesthésique et l'apparition d'une fièvre post-opératoire inexpliquée peut être un signe d'alarme. Le
mécanisme lésionnel reste inconnu ; la formation de métabolites intermédiaires réactifs, l'hypoxie
cellulaire, la péroxydation des lipides et les anomalies immunologiques pourraient jouer un rôle.
L'obésité semble être un facteur de risque, peutêtre parce que les métabolites de l'halothane sont
stockés dans le tissu adipeux. L'hépatite est habituellement observée quelques jours à 2 semaines
après l'intervention, est dominée par la fièvre, et est souvent grave. La distinction avec l'hépatite virale
post-transfusionnelle est facilitée par la période de latence plus courte, l'absence des marqueurs
sériques de l'hépatite B et C, la présence occasionnelle d'une hyper-éosinophilie ou d'une éruption
cutanée, et parfois de minimes différences histologiques. La mortalité est élevée, mais les survivants
guérissent souvent complètement. Le méthoxyflurane et l'enflurane, agents anesthésiques
apparentés, peuvent provoquer le même syndrome.


CHOLESTASE
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CHOLESTASE
Divers médicaments peuvent provoquer une réaction principalement cholestatique. Généralement, la
physiopathologie est mal connue, mais il y au moins 2 formes cliniques distinctes de lésion
cholestatique, de type phénothiazine et de type stéroïde. La cholestase due aux phénothiazines est une
inflammation périportale qui comporte souvent un début clinique brutal avec fièvre et des valeurs
élevées d'aminotransférases et de phosphatases alcalines. Elle peut être difficile à distinguer d'une
obstruction extra-hépatique, même avec la biopsie du foie. Cette cholestase semble due à une
idiosyncrasie, et une hyper-éosinophilie ou d'autres signes d'hypersensibilité sont parfois observés.
Cependant, d'autres arguments orientent vers un effet toxique direct sur les canalicules hépatiques,
peutêtre par perturbation de l'ATPase membranaire. Ce type de cholestase survient chez environ 1 %
des patients recevant de la chlorpromazine, et moins souvent avec d'autres phénothiazines. La
guérison complète est habituelle lorsque le tt est arrêté, mais une évolution vers une atteinte de type
cirrhose biliaire chronique apparaît dans de rares cas, même après arrêt du médicament. Les
antidépresseurs tricycliques, le chlorpropamide, la phénylbutazone, l'estolate d'érythromycine, et
d'autres médicaments, peuvent provoquer un tableau clinique similaire ; le passage à la chronicité, dû
à ces agents, n'est pas clairement établi.
La cholestase due aux stéroïdes est une réaction purement cholestatique ; il y a peu ou pas d'inflammation
hépato-cellulaire. Elle a habituellement un début progressif sans symptômes généraux. Les valeurs
des phosphatases alcalines sont élevées, mais celles des aminotransférases le sont peu, et la biopsie
du foie ne montre qu'une cholestase centrolobulaire avec peu de réaction inflammatoire portale et
d'anomalies hépato-cellulaires. Une guérison complète fait suite à l'arrêt du médicament. Ce type de
cholestase est provoqué par les contraceptifs oraux, la méthyl-testostérone, et les médicaments
apparentés, la plupart étant des stéroïdes alkylés en C17. Environ 1 à 2 % des femmes prenant un
contraceptif oral présentent ce syndrome ; ce % varie selon les pays, peutêtre en raison de facteurs
génétiques. Cette réaction semble due à l'accentuation de l'effet physiologique des hormones
sexuelles sur la sécrétion de la bile hépatique, plutôt qu'à une réaction immunologique ou une

CHOLESTASE
cytotoxicité membranaire. Un trouble du débit biliaire canaliculaire ou de la fonction des microfilaments

et une fluidité membranaire altérée peuvent être en cause, bien que le mécanisme exact de la
cholestase soit incertain.
La cholestase due aux stéroïdes est étroitement liée à la cholestase gravidique (v. Affections hepatiques,
Ch. 251). Les femmes atteintes pendant la grossesse peuvent souvent présenter une cholestase
lorsqu'elles reçoivent des contraceptifs oraux. De même, les femmes qui développent une cholestase
pendant la prise de contraceptifs oraux peuvent par la suite développer une cholestase gravidique.

REACTIONS DIVERSES
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REACTIONS DIVERSES
Certains médicaments (p. ex. l'acide aminosalycilique, les sulfamides, quelques autres antibiotiques,
la quinidine, l'allopurinol, l'acide valproïque, l'aspirine) provoquent des formes mixtes de
dysfonctionnement hépatique, une réaction granulomateuse, ou des variantes de lésions hépatiques
difficiles à classer. Il n'est pas rare que la lovastatine et les médicaments régulateurs du taux de
cholestérol entraînent une élévation infraclinique des aminotransférases, alors que les lésions
hépatiques importantes sont rares. De nombreux antimitotiques provoquent aussi des lésions
hépatiques ; les mécanismes varient.
ATTEINTE CHRONIQUE DU FOIE
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Une atteinte chronique du foie semblable à l'hépatite chronique peut être provoquée par l'INH, la
méthyldopa, et la nitrofurantoïne. La maladie peut débuter comme une hépatite aiguë ou de façon plus
insidieuse. L'évolution vers la cirrhose est possible. Une atteinte de type hépatite chronique avec
fibrose a également été rapportée chez des patients prenant du paracétamol de façon prolongée à
des posologies aussi faibles que 3 g/j ; les alcooliques semblent particulièrement à risque et la
maladie doit être suspectée chez ceux-ci devant des taux anormalement élevés de transaminases, en
particulier l'ASAT (les valeurs dépassent rarement 300 UI dans l'hépatite alcoolique isolée).
L'amiodarone, un médicament cardiotrope, provoquent parfois des lésions hépatiques chroniques
simulant histologiquement une hépatopathie alcoolique, avec présence de corps de Mallory ; la
phospholipidose de la membrane est un facteur pathogénique.
Comme noté précédemment, la chlorpromazine provoque rarement une cholestase chronique avec
cirrhose biliaire. Un syndrome type cholangite sclérosante peut se développer à partir d'une perfusion
dans l'artère hépatique d'une chimiothérapie, en particulier avec la floxuridine. Un tt prolongé au
méthotrexate (habituellement pour un psoriasis ou une PR) peut induire insidieusement des lésions
hépato-cellulaires évolutives avec fibrose ; les tests fonctionnels hépatiques sont typiquement
normaux et la biopsie hépatique est nécessaire au diagnostic. Bien que la fibrose au méthotrexate soit
très rarement cliniquement importante, plusieurs experts recommandent néanmoins une biopsie
quand la posologie cumulée atteint 1,5 à 2,0 g et quelquefois plus tard au cours du tt. Les composés
arsenicaux peuvent provoquer une fibrose hépatique sans cirrhose avec hypertension portale ; une
fibrose est également parfois observée chez certains sujets absorbant d'énormes quantités de
vitamine A ou de niacine (acide nicotinique). Dans de nombreux pays tropicaux et subtropicaux, des
maladies chroniques du foie et le carcinome hépato-cellulaire pourraient être dus à l'ingestion
d'aliments contaminés par l'aflatoxine, une toxine fongique.
Outre la cholestase déjà mentionnée, d'importants arguments associent les contraceptifs oraux à

l'apparition occasionnelle d'adénomes hépatiques bénins, et très rarement, de carcinomes hépato-

cellulaires (v. Cancer hepatique primitif, Ch. 47). L'hyperplasie nodulaire focale, une lésion de type
hamartome ressemblant à un adénome, peut également grossir sous l'influence des contraceptifs
oraux, bien qu'il n'y ait pas de rapport de causalité.
L'adénome et l'hyperplasie nodulaire focale sont habituellement asymptomatiques mais peuvent se

manifester par une rupture intrapéritonéale brutale avec hémorragie nécessitant une laparotomie en
urgence. En raison d'une tendance générale à l'hypercoagulabilité, la thrombose des veines
hépatiques entraînant un syndrome de Budd-Chiari peut aussi survenir chez les femmes sous
contraception orale. Ces médicaments augmentent aussi les propriétés lithogènes de la bile, avec
élévation de l'incidence de la lithiase biliaire.

44 / ANOMALIES HEPATIQUES POST-OPERATOIRES
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44 / ANOMALIES HEPATIQUES POST-

OPERATOIRES
Des troubles fonctionnels hépatiques modérés surviennent parfois après une intervention chirurgicale
majeure et sont en rapport avec les effets du stress opératoire et anesthésique dont la
physiopathologie est mal comprise. Les patients présentant une maladie du foie bien compensée
(p. ex. cirrhose inactive) tolèrent habituellement bien l'intervention chirurgicale. Cependant, les
patients ayant une maladie préexistante du foie peuvent présenter des perturbations post-opératoires
plus graves ; p. ex. en cas d'hépatite virale ou alcoolique, la laparotomie peut déclencher une
insuffisance hépatique aiguë.
Chez les patients sans affection hépatique préexistante, l'ictère post-opératoire peut prendre des
formes variées. La plus fréquente est l'hyperbilirubinémie mixte, dont la cause est une interaction
complexe entre l'augmentation de la charge en bilirubine et la diminution de la clairance hépatique.
Elle est bien souvent observée après une intervention majeure ou un traumatisme nécessitant des
transfusions répétées. L'hyperhémolyse, l'infection, la résorption des hématomes et les transfusions
sanguines peuvent contribuer à l'hyperproduction de bilirubine ; simultanément, l'hypoxémie,
l'insuffisance circulatoire et d'autres facteurs mal compris altèrent la fonction hépatique. Le tableau est
variable, mais un ictère sévère avec élévation plus ou moins importante des aminotransférases et des
phosphatases alcalines est fréquent. L'insuffisance hépatique franche est rare et le syndrome disparaît
typiquement lentement, mais complètement.
L'hypotension transitoire pendant l'anesthésie ou due au choc péri-opératoire peut provoquer une
nécrose centrolobulaire aiguë, avec élévation rapide et importante des aminotransférases (souvent > 1
000 U/l). L'ictère est habituellement modéré. Cette « hépatite ischémique » représente une lésion
hypoxique, et non une nécrose avec inflammation, et régresse habituellement en quelques jours en
l'absence de nouvelles complications.

44 / ANOMALIES HEPATIQUES POST-OPERATOIRES
L'hépatite post-opératoire vraie est habituellement due à la contamination virale par les transfusions, en
particulier l'hépatite C, et doit être distinguée des troubles mentionnés plus haut. Ces derniers troubles
atteignent habituellement leur max quelques jours après l'intervention, tandis que l'hépatite virale C
apparaît rarement avant 2 semaines. Jusqu'à récemment, l'hépatite virale post-opératoire était plus
fréquente qu'on ne l'estimait généralement, car nombre de ces cas sont infracliniques ou anictériques.
Le dépistage de routine chez les donneurs de sang pour l'hépatite C a drastiquement diminué ce
risque. L'anesthésie à l'halothane ou aux agents apparentés peut également provoquer une hépatite
post-opératoire et doit être évoquée si l'hépatite apparaît dans les 10 j suivant l'intervention,
notamment si elle est précédée d'une fièvre inexpliquée (v. Ch. 43).
Les réactions cholestatiques sont dues bien souvent à une obstruction biliaire provoquée par des
complications intra-abdominales ou à des médicaments prescrits en post-opératoire. Une cholestase
intrahépatique inexpliquée survient parfois chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale
majeure, en particulier abdominale ou cardiovasculaire (« cholestase intrahépatique post-opératoire
bénigne »). La physiopathologie en est inconnue, mais le trouble disparaît en général spontanément ;
l'échographie facilite la distinction avec une obstruction mécanique. Occasionnellement, une
cholécystite ou une pancréatite aiguës non lithiasiques sont responsables d'ictère cholestatique post-
opératoire.
Les patients recevant une nutrition parentérale totale (NPT) prolongée en période péri-opératoire
peuvent présenter un syndrome cholestatique évolutif, souvent associé à des signes inflammatoires
hépatiques (cholestase de la NPT). Ce syndrome apparaît rarement en moins de 3 semaines de NPT,
et le risque augmente avec la durée du tt ; les nourrissons semblent particulièrement sensibles. La
physiopathologie reste inconnue malgré des études approfondies. La biopsie hépatique montre
habituellement un aspect mixte de cholestase et d'inflammation, parfois avec fibrose évolutive. Le
syndrome régresse dès l'arrêt de la NPT, sinon il peut évoluer vers l'insuffisance hépatique ou la
fibrose irréversible.

45 / GRANULOMES HEPATIQUES
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Infiltration hépatique multifactorielle, associée ou non à des signes d'inflammation ou à une fibrose
hépatique.
Bien que souvent appelés hépatite granulomateuse, les granulomes hépatiques ne sont pas une véritable
hépatite. Des granulomes hépatiques sont observés dans 3 à 10 % des prélèvements biopsiques. Le
granulome peut être de découverte fortuite et sans signification évidente, mais il témoigne plus
souvent d'une maladie cliniquement importante, généralement une maladie systémique plutôt qu'une
maladie hépatique primitive.
Etiologie
Il existe de nombreuses causes de granulomes hépatiques. Les maladies infectieuses sont les plus
importantes : infections bactériennes (p. ex. TB et autres infections mycobactériennes, brucellose,
tularémie, actinomycose, maladie des griffes du chat) ; fongiques (p. ex. histoplasmose,
cryptococcose, blastomy-cose) ; parasitaires (p. ex. bilharziose, la plus importante cause infectieuse
mondiale des granulomes ; toxoplasmose ; larva migrans viscérale) ; virales, qui sont moins
fréquentes (p. ex. mononucléose infectieuse, cytomégalovirus) ; rickettsioses (p. ex. fièvre Q) et de
nombreuses autres infections (p. ex. syphilis).
La sarcoïdose est la plus importante des causes non infectieuses ; l'atteinte hépatique survient chez
environ 2/3 des patients présentant une sarcoïdose et domine parfois le tableau clinique. Divers
médicaments peuvent être en cause (p. ex. quinidine, sulfamides, allopurinol, phénylbutazone). Des
granulomes hépatiques peuvent être associés à la pseudo-polyarthrite rhizomélique et à d'autres
collagénoses ; dans la maladie de Hodgkin, parfois sans autre signe anatomique de lymphome ; et
dans de nombreuses autres maladies systémiques.

Les granulomes sont moins souvent dus aux maladies hépatiques primitives. Parmi elles, la cirrhose
biliaire primitive est la seule cause importante ; les granulomes périportaux y sont caractéristiques, en
particulier au stade précoce, habituellement couplés à d'autres caractéristiques histologiques. De
petits granulomes sont parfois observés dans d'autres maladies du foie, bien souvent associés à des
gouttelettes lipidiques (lipogranulomes), mais ils n'ont pas d'importance clinique.
Dans de nombreux cas, l'étiologie ne peut être établie. Quelques patients ont une fièvre récurrente
avec myalgies, fatigue et autres signes généraux, ce syndrome apparaissant souvent de façon
intermittente pendant des années. On ne sait pas si cette hépatite granulomateuse idiopathique est une
maladie spécifique ou une variante de la sarcoïdose.
Physiopathologie
Le mécanisme de la formation des granulomes n'est pas complètement compris. Ces granulomes
auraient pour fonction de protéger l'organisme contre des substances irritantes exogènes ou
endogènes peu solubles. Des mécanismes immunologiques transformeraient les cellules du système
phagocytaire mononucléé en cet ensemble de cellules épithélioïdes caractéristiques du granulome ;
on suppose que les cellules géantes multinucléées proviennent de la fusion des macrophages.
Les granulomes hépatiques ne déclenchent souvent que peu ou pas de réactions hépato-cellulaires et
sont simplement la marque anatomopathologique d'un processus sous-jacent ; la maladie hépatique
est asymptomatique et la fonction du foie est bien préservée. Cependant, lorsque les granulomes
apparaissent dans le cadre de lésions inflammatoires du foie (p. ex. hépatite médicamenteuse,
mononucléose infectieuse), il y a habituellement des signes cliniques et biochimiques de
dysfonctionnement hépato-cellulaire. Les granulomes sont parfois entourés d'une importante réaction
inflammatoire avec fibrose hépatique évolutive et hypertension portale. Ceci est caractéristique de la
bilharziose et est parfois observé au cours des formes graves de la sarcoïdose.
Symptomatologie
Les signes cliniques sont ceux de l'étiologie sous-jacente. Les granulomes eux-mêmes sont très
souvent asymptomatiques ; l'infiltration, même importante, ne provoque qu'une hépatomégalie
mineure et peu ou pas d'ictère. Les causes infectieuses se manifestent habituellement par une fièvre,
un malaise général et d'autres signes généraux ; une fièvre prolongée est très fréquente au cours des
infections tuberculeuses et fongiques. L'interrogatoire est particulièrement important pour reconnaître
une étiologie médicamenteuse. Diverses manifestations systémiques peuvent orienter vers une
sarcoïdose, une collagénose, un lymphome, ou d'autres causes. Il n'y a habituellement pas de signes
de maladie hépatique, et l'hépatosplénomégalie est bien souvent discrète ou absente sauf dans la
bilharziose.
Diagnostic
Dans la plupart des cas, les tests fonctionnels hépatiques ne sont que légèrement perturbés, souvent

avec une élévation disproportionnée des phosphatases alcalines. La bilirubinémie est normale ou
légèrement augmentée, sauf en cas de coexistence de lésions hépato-cellulaires. Les anomalies des
enzymes hépatiques peuvent être comparables à celles de l'hépatite virale en cas de nécrose hépato-
cellulaire importante (p. ex. mononucléose ou hépatite médicamenteuse). Une cholestase
prédominante suggère une cirrhose biliaire primitive, notamment si elle est prolongée. Les autres
signes biologiques dépendent de l'étiologie spécifique.
La biopsie du foie est essentielle pour le diagnostic et doit être envisagée si l'on soupçonne une
granulomatose systémique, même en l'absence d'atteinte hépatique symptomatique. La biopsie met
en évidence des granulomes et peut montrer des signes correspondant à une étiologie spécifique
(p. ex. oeufs de schistosomes (bilharzies), caséum tuberculeux, champignons, cirrhose biliaire
primitive). Cependant, l'aspect anatomique est souvent non spécifique et les examens à visée
diagnostique doivent être poursuivis (p. ex. cultures, tests cutanés, examens complémentaires et rx,
autres prélèvements tissulaires). Les étiologies infectieuses sont particulièrement importantes à
identifier notamment en cas de fièvre prolongée, bien que ce soit souvent très difficile. Une partie du
prélèvement biopsique frais sera mise en culture ; les colorations spécifiques à la recherche de
bacilles alcooloacido-résistants, de champignons ou d'autres micro-organismes permettent parfois de
retrouver l'étiologie, mais des résultats négatifs n'excluent pas une étiologie infectieuse.
Les granulomes hépatiques d'origine infectieuse ou médicamenteuse disparaissent complètement
après un tt adapté. Les granulomes de la sarcoïdose peuvent disparaître complètement ou persister
pendant des années, habituellement sans signe clinique important de maladie hépatique, mais une
fibrose évolutive avec hypertension portale apparaît parfois (cirrhose sarcoïdosique). Dans la
bilharziose, la fibrose portale évolutive est habituelle (« fibrose en collerette ») ; la fonction hépatique
est habituellement bien préservée, mais l'hypertension portale croissante provoque une importante
splénomégalie et comporte un risque d'hémorragie par rupture de varices sogastriques.
Le tt dépend de l'étiologie. En l'absence de diagnostic étiologique, la surveillance est préférable au tt

en aveugle par des antibiotiques ou d'autres médicaments. Le tt antituberculeux peut être justifié en
cas de fièvre prolongée s'accompagnant d'un tableau clinique compatible, avec aggravation des
signes généraux. La corticothérapie peut être efficace en cas de sarcoïdose hépatique évolutive, bien
que l'on ne sache pas si elle prévient la fibrose. La corticothérapie n'est pas indiquée chez la plupart
des patients atteints de sarcoïdose et ne doit être entreprise que si la TB ou d'autres maladies
infectieuses peuvent être éliminées avec certitude. Les corticoïdes sont habituellement efficaces sur la
fièvre récurrente associée au syndrome de granulomatose hépatique idiopathique.


46 / Lesions vasculaires
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46 / Lésions vasculaires
Lésions thrombotiques, occlusives et inflammatoires des artères et des veines à l'intérieur et à
proximité du foie.
LESIONS DE L'ARTERE HEPATIQUE
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Les anomalies congénitales de l'artère hépatique sont fréquentes. Les principales variantes sont la
persistance des artères hépatiques gauche ou droite, la présence d'une artère hépatique accessoire
gauche ou droite, ou la naissance de l'artère hépatique commune de l'artère mésentérique supérieure.
Habituellement sans signification clinique, ces anomalies peuvent être importantes pour le chirurgien
et présenter un intérêt pour l'angiographiste.
L'occlusion de l'artère hépatique n'est pas fréquente, mais peut être due à une thrombose, à une embolie, à
un traumatisme abdominal ou à une ligature chirurgicale. L'occlusion peut provoquer un infarctus
ischémique du foie, mais les résultats sont imprévisibles en raison des variations individuelles de la
vascularisation hépatique et de l'étendue de la circulation collatérale.
La thrombose est habituellement due à une artérite. Environ 60 % des cas de périartérite noueuse
impliquent l'artère hépatique et ses branches et l'occlusion thrombotique conduit à un infarctus
hépatique dans 15 % des cas. La thrombose de l'artère hépatique peut également compliquer un
traumatisme, une transplantation hépatique ou une perfusion angiographique du foie par des
médicaments anticancéreux. Un infarctus hépatique peut survenir en l'absence de thrombose lors d'un
choc, d'une insuffisance cardiaque congestive, ou d'une toxémie gravidique.
Les anévrismes de l'artère hépatique ne sont pas rares. Ils tendent à être sacculaires et multiples et se
traduisent par des douleurs abdominales, un ictère et une hémobilie. Lorsqu'ils sont volumineux, ils
peuvent provoquer une obstruction mécanique extra-hépatique des voies biliaires. En l'absence de tt,
la rupture des anévrismes de l'artère hépatique dans le cholédoque, le péritoine (provoquant un
abdomen chirurgical aigu) ou les organes creux adjacents survient dans 75 % des cas, avec un taux
de mortalité élevé. Les lésions sont habituellement secondaires à une infection, à une artériosclérose,
à un traumatisme, ou à une périartérite noueuse.

Les anévrismes sont diagnostiqués par TDM avec produit de contraste et par artériographie. Une fois
repérés, ces anévrismes doivent être embolisés par voie angiographique ; en cas d'échec, la ligature
chirurgicale directe de l'artère hépatique est indiquée.

LESIONS DU SYSTEME VEINEUX HEPATIQUE
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LESIONS DU SYSTEME VEINEUX

HEPATIQUE
Maladie veinoocclusive
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Maladie veino-occlusive
Une lésion oblitérante des veinules hépatiques et des petits collatéraux veineux, mais pas des
branches plus importantes des veines sus-hépatiques.
La pathologie veino-occlusive entraîne une nécrose ischémique, une congestion et une cirrhose. Les
lésions des veinules hépatiques sont dues aux alcaloïdes de la pyrolizidine produits par les plantes
Crotalaria et Senecio contenues dans les buissons de thé (p. ex. les thé aux herbes faits avec les arbustes
natifs de la région) ; p. ex. dans les Indes occidentales, d'autres hépatotoxiques (diméthylnitrosamine,
aflatoxine, azathioprine et autres médicaments anticancéreux), par l'irradiation, et dans le cadre de la
réaction du greffon contre l'hôte.
La maladie veino-occlusive survient de manière aiguë, avec une ascite à début brutal et une
hépatomégalie souple et à surface lisse. Soit le patient guérit spontanément, soit il meurt d'une
insuffisance hépatique aiguë, soit présente ensuite une ascite récidivante, un tableau d'hypertension
portale et éventuellement une cirrhose. Il n'y a pas de tt spécifique excepté l'arrêt de l'exposition au
toxique en cause. Le tt de l'hypertension portale associée est similaire à celui du syndrome de Budd-
Chiari.

Maladie veinoocclusive

SYNDROME DE BUDDCHIARI
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SYNDROME DE Budd-Chiari
Trouble rare dû à l'obstruction du flux veineux hépatique, habituellement par thrombose des grosses
veines sus-hépatiques.
L'occlusion congénitale des veines sus-hépatiques ou de leur ostium peut induire un syndrome de
Budd-Chiari, mais habituellement la thrombose est acquise, en relation avec un état
d'hypercoagulabilité. Ceci est observé lors de maladies myéloprolifératives, comme la polyglobulie
vraie, la drépanocytose, l'hémoglobinurie paroxystique nocturne et les anomalies héréditaires des
inhibiteurs de la coagulation (anti-thrombine III, protéine C, protéine S, facteur V Leiden) et en
présence d'Ac antiphospholipides et probablement en présence d'hormones sexuelles féminines
(contraceptifs oraux, grossesse). La compression extrinsèque, accompagnée peutêtre d'une tendance
thrombotique, est associée au traumatisme abdominal, aux lésions suppuratives du foie, et au cancer
situé dans la région des veines sus-hépatiques, en particulier le carcinome hépato-cellulaire primitif et
le carcinome rénal. Dans de nombreux cas, la cause est inconnue.
Anatomopathologie
L'occlusion peut survenir n'importe où, sur le trajet des veines hépatiques, ou au niveau de la veine
cave inférieure dans son trajet intrahépatique. L'obstruction est due habituellement à des thrombi, et
parfois à des cordons, des anneaux ou des membranes fibreux correspondant vraisemblablement à
des reliquats de thrombi ou à une inflammation proliférative. Aux stades aigus, le foie est gonflé,
augmenté de volume, lisse et rougeâtre. L'examen microscopique du parenchyme hépatique montre
une importante congestion des sinusoïdes associée à une destruction des hépatocytes de la zone 3.
Dans les formes chroniques, une fibrose et des nodules de régénération apparaissent, avec perte
ultérieure de l'architecture hépatique normale. L'hypertension portale peut provoquer une
splénomégalie et des anastomoses portosystémiques. La thrombose secondaire de la veine porte

SYNDROME DE BUDDCHIARI
survient chez environ 20 % des patients. Le lobe caudé est souvent épargné à cause de son drainage
séparé dans la veine cave inférieure ; le lobe caudé s'élargit plus tard par hypertrophie compensatrice.
Symptomatologie
Les patients ont habituellement des douleurs abdominales associées à une hépatomégalie lisse et
sensible, une ascite volumineuse et rebelle au tt, et un ictère modéré. Le début brutal peut mener à
une insuffisance hépatique et à la mort. Plus fréquemment, le syndrome de Budd-Chiari évolue au
cours des mois vers la chronicité, caractérisée par une vague douleur abdominale et des signes
d'hypertension portale avec splénomégalie et cirrhose. Le lobe caudé devient souvent palpable
comme une masse épigastrique. La pression sur le foie ne dilate pas les veines jugulaires (reflux
hépatojugulaire négatif). L'obstruction de la veine cave inférieure produit un oedème important de la
paroi abdominale avec des veines tortueuses (dont l'écoulement part du pelvis, dépasse l'ombilic vers
le rebord costal) et des oedèmes prédominants au niveau des jambes.
Diagnostic
Les anomalies biochimiques ne sont pas spécifiques. La scintigraphie hépatique montre une
augmentation de la fixation de l'isotope dans le lobe caudé (de Spiegel). La phlébographie hépatique
précise l'extension de la thrombose et une éventuelle atteinte de la veine cave. La biopsie du foie met
en évidence la congestion et la disparition des hépatocytes de la zone 3. L'échographie montre les
anomalies des veines hépatiques et l'augmentation du volume du lobe caudé. L'examen Doppler
révèle une altération du flux sanguin. L'IRM met en évidence l'absence de drainage veineux hépatique
et les anomalies de la veine cave inférieure ou de la veine porte.
Traitement
L'anastomose portocave latérolatérale décompressive doit être envisagée précocement dans le tt
lorsque la veine porte et la veine cave inférieure sont perméables. Le tt conservateur par thrombolyse
est réservé aux patients présentant une obstruction incomplète des veines sus-hépatiques ou si
l'amélioration clinique est rapide. En cas de forme aiguë, fulminante ou en phase terminale, la
transplantation hépatique est nécessaire. Un tt anti-coagulant doit être prescrit à long terme.

LESIONS DE LA VEINE PORTE
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LESIONS DE LA VEINE PORTE

Les malformations congénitales de la veine porte (p. ex. l'atrésie) sont dues à l'oblitération anormale des
veines vitellines et de leurs anastomoses ventrales. La transformation caverneuse de la veine porte, qui se
développe peu de temps après la naissance, est le résultat d'une thrombose du post-partum par
omphalite, suivie de recanalisation et de formation de néovaisseaux. Les anévrismes de la veine porte sont
extrêmement rares.
L'hyperplasie nodulaire régénérative est une maladie rare dans laquelle des foyers de cellules hépatiques
hyperplasiques sont présents dans tout le foie en association au syndrome d'hypertension portale.
Ces nodules de cellules hépatiques régénératives sont probablement dus à une vascularite et
provoquent des lésions ischémiques et une compression des veines centrales. L'hypertrophie
nodulaire régénérative est associée à la RA, aux maladies myéloprolifératives, à la prise de stéroïdes
anabolisants, à la transplantation rénale et à l'insuffisance cardiaque. L'aspect clinique dominant est
l'hypertension portale.
Thrombose De la veine Porte
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La thrombose de la veine porte (TVP) peut survenir à un niveau quelconque de son trajet. Aucun
facteur étiologique n'est retrouvé dans plus de la moitié des cas, mais la TVP peut être associée à un
processus inflammatoire systémique ou local (p. ex. pyélophlébite suppurative, angiocholite,
lymphadénite suppurative de voisinage, pancréatite, et abcès hépatique). La TVP survient chez 10 %
des patients atteints de cirrhose, et accompagne fréquemment le carcinome hépato-cellulaire. La TVP
peut provoquer des complications en cas de grossesse (en particulier en cas d'éclampsie) et en cas
d'affections provoquant une stase dans la veine porte (p. ex. obstruction veineuse sus-hépatique,
insuffisance cardiaque chronique, et péricardite constrictive). La compression de la veine porte par
une tumeur pancréatique, gastrique ou autre peut aussi provoquer la TVP. Analogues au syndrome de
Budd-Chiari, les états hématologiques, associés à une tendance à la thrombose, peuvent également
provoquer une TVP. C'est peutêtre aussi une complication de la chirurgie hépatobiliaire ou d'une
splénectomie.
Symptomatologie
Les conséquences cliniques de la thrombose de la veine porte dépendent de la localisation et de
l'extension de la thrombose, de la rapidité de sa formation, et de la nature de la maladie hépatique
sous-jacente. La TVP peut provoquer un infarctus hépatique ou une atrophie segmentaire. Si elle est
associée à une thrombose de la veine mésentérique, elle peut être fatale. Chez environ 1/3 des
malades, si la TVP s'établit lentement, une circulation collatérale et une recanalisation de la veine
porte apparaissent (transformation caverneuse de la veine porte). Cependant, l'hypertension portale
est la conséquence finale. La déshydratation et divers événements inflammatoires peuvent être cause
d'une TVP chez le nouveau-né, mais l'hypertension portale peut ne pas se manifester jusque tard
dans l'enfance, selon le développement des vaisseaux collatéraux.

Le problème clinique prédominant de la TVP peut être la maladie sous-jacente (p. ex. le carcinome
hépato-cellulaire), mais un aspect clinique fréquent est le saignement des varices oesophagiennes.
Les hémorragies répétées sont assez bien tolérées car la fonction hépato-cellulaire est souvent
normale. La splénomégalie est caractéristique, en particulier chez l'enfant. Il n'y a pas de tendance
particulière à l'ascite.
Le diagnostic de TVP sera suspecté chaque fois qu'une hypertension portale existe avec une biopsie
hépatique normale. L'échographie ou la TDM sont utiles, mais le diagnostic doit être établi par
l'angiographie (p. ex. splénoportographie, une phase veineuse de l'artériographie mésentérique
supérieure) ou par IRM.
Dans la TVP aiguë, le tt anti-coagulant est habituellement trop tardif (parce que le caillot est déjà
organisé), mais peut prévenir la propagation du thrombus. Le tt doit être conservateur dans les cas
plus chroniques. L'oblitération endoscopique des varices oesophagiennes est la première étape du tt
définitif. La décompression chirurgicale du système portal est problématique, parce que souvent il n'y
a pas de veines utilisables pour un shunt approprié. Si la veine splénique est perméable, une
anastomose splénorénale est l'intervention de choix. En cas d'échec, l'anastomose mésentéricocave
doit être pratiquée. La petite taille des veines favorisant la thrombose de l'anastomose, l'intervention
de dérivation sera pratiquée le plus tard possible chez l'enfant.

LESIONS DES CAPILLAIRES SINUSOIDES
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LESIONS DES CAPILLAIRES SINUSOIDES

La dilatation des sinusoïdes est observée lors de l'insuffisance cardiaque droite et peut être accentuée par
la prise de stéroïdes anabolisants. La péliose hépatique est une lésion rare, caractérisée par la présence
de petites cavités kystiques remplies de sang, disséminées de façon aléatoire dans le parenchyme
hépatique. Le mécanisme peut être un affaiblissement primaire de l'endothélium sinusoïdal ou une
nécrose focalisée des hépatocytes. La péliose hépatique est associée à l'utilisation de l'azathioprine,
des androgènes anabolisants et des contraceptifs oraux. Bien qu'habituellement asymptomatique et
diagnostiquée fortuitement, des lésions peuvent se rompre.
TROUBLES ASSOCIES A DES MALADIES SYSTEMIQUES
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TROUBLES ASSOCIES A DES MALADIES

SYSTEMIQUES
INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
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INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
Lors d'une insuffisance cardiaque aiguë et d'un choc, les lésions ischémiques du foie sont fréquentes. Le
premier signe peut être l'augmentation des transaminases à des valeurs évoquant une hépatite aiguë
(appelée parfois « hépatite ischémique »). L'examen histologique montre une congestion et une
nécrose des hépatocytes dans la zone 3 (centrolobulaire). L'inflammation est habituellement modérée
et l'architecture lobulaire est préservée. Le collapsus circulatoire ou l'insuffisance congestive sont les
aspects cliniques prédominants.
En cas d'insuffisance cardiaque chronique, le foie est habituellement dur. Sa tranche de section a un aspect de noix de
muscade, dû à l'association de régions foncées correspondant aux zones 3 congestionnées et de plages pâles correspondant aux
zones 1 parfois stéatosiques. La fibrose est fréquente, mais la cirrhose est rare ; sa survenue nécessite des épisodes
prolongés et renouvelés d'insuffisance cardiaque. L'examen histologique montre une congestion et
une disparition des hépatocytes. Dans les cas graves, les zones nécrotiques de la zone 3 se
rejoignent. Le tt est dirigé vers la maladie cardiaque sous-jacente.
Drepanocytose
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Drépanocytose
Les lésions hépatiques provoquées par la diminution du débit sanguin sinusoïdal sont fréquentes au
cours de la drépanocytose (v. Anemies par defaut de synthese de l'hemoglobine, Ch. 127). Les thrombi obstruent
les sinusoïdes, en particulier dans la zone 3, et provoquent une congestion sinusoïdale et une nécrose
focale. Bien que la lésion soit principalement ischémique, son tableau clinique peut simuler une
hépatite aiguë virale ou toxique. La drépanocytose peut, quant à elle, être associée au syndrome de
Budd-Chiari. La douleur abdominale, les calculs biliaires pigmentaires (qui sont généralement
fréquents) ainsi que l'ictère (dû à l'hémolyse et à la maladie hépatique) créent un tableau clinique
complexe.
Telangiectasie hemorragique Hereditaire
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Télangiectasie hémorragique Héréditaire

Les télangiectasies, les angiomes, la fibrose et la cirrhose peuvent être observés dans la
télangiectasie hémorragique héréditaire, ou maladie de Rendu-Osler-Weber (v. aussi Ch. 134). Le
shunt artérioveineux associé peut provoquer une hépatomégalie avec frémissement palpable et
souffle continu. L'insuffisance cardiaque à haut débit peut être grave et compromettre la fonction
hépatique.
47 / Tumeurs Du foie
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47 / Tumeurs Du foie
Tumeurs benignes Du foie
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Tumeurs bénignes du foie

Les tumeurs bénignes du foie sont relativement fréquentes, mais la plupart sont infracliniques. La
plupart sont détectées fortuitement par l'échographie ou d'autres techniques d'imagerie. D'autres sont
découvertes au cours du bilan d'une hépatomégalie, d'une gêne de l'hypocondre droit, ou d'une
hémorragie intrapéritonéale. Les épreuves fonctionnelles hépatiques sont habituellement normales ou
ne sont que légèrement perturbées. Le diagnostic de certitude n'est souvent établi que par la
laparotomie, bien que les techniques d'imagerie et l'artériographie puissent fournir des éléments
d'orientation avant l'intervention.
L'adénome hépato-cellulaire est la plus importante tumeur bénigne du foie. Observée principalement chez les femmes en âge de
procréer, sa prévalence a augmenté avec l'utilisation de la contraception orale, qui joue un rôle dans sa physiopathologie (v. aussi
Ch. 43 et 246). La plupart des adénomes sont asymptomatiques. Rarement, les adénomes peuvent se manifester par un syndrome
abdominal chirurgical aigu en cas de rupture et d'hémorragie dans la cavité péritonéale. Bien que les adénomes ne soient
généralement pas précancéreux, quelques cas de transformation maligne ont été décrits. Les adénomes liés aux contraceptifs
régressent souvent après l'arrêt du tt.
L'hyperplasie nodulaire focale est une pathologie similaire à un processus tumoral localisé qui peut
ressembler histologiquement à une cirrhose macronodulaire. Les contraceptifs oraux ont été impliqués
dans l'augmentation des dimensions de cet hamartome, mais ne représentent pas l'agent causal.
D'autres lésions hépatiques rares nodulaires non néoplasiques existent aussi.
Les petits hémangiomes asymptomatiques surviennent chez 1 à 5 % des adultes. Ils ont souvent un
aspect caractéristique à l'échographie, à l'IRM ou à la TDM et l'abstention thérapeutique est
recommandée. Chez le nourrisson, les volumineux hémangiomes se manifestent parfois cliniquement
en raison d'une coagulopathie de consommation ou de troubles hémodynamiques associés. Des
adénomes des voies biliaires et diverses néoplasies mésenchymateuses rares sont également observés.

Tumeurs benignes Du foie

KYSTES HEPATIQUES
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KYSTES HEPATIQUES
Les kystes hépatiques ne sont pas des néoplasies, mais sont envisagés avec les tumeurs bénignes pour des raisons pratiques. Les
kystes isolés sont souvent détectés fortuitement à l'échographie ou la TDM abdominale, et n'ont pas de signification clinique. La
rare polykystose hépatique congénitale provoque une hépatomégalie nodulaire évolutive (parfois géante) chez l'adulte.
Néanmoins, la fonction hépato-cellulaire est remarquablement bien préservée et il n'y a pas d'hypertension portale. En revanche, la
fibrose hépatique congénitale est caractérisée par la prolifération kystique de canaux biliaires microscopiques, une fibrose
hépatique, et une hypertension portale évolutive ; cette affection est souvent diagnostiquée à tort comme une cirrhose
cryptogénétique. Ces 2 affections sont souvent associées à une polykystose du rein ou d'autres organes (v. Nephropathies
kystiques, Ch. 230). Les autres kystes hépatiques comprennent les kystes hydatiques (v. hydatidose au Ch. 161) ; la rare maladie
de Caroli, qui est caractérisée par une dilatation kystique segmentaire des canaux biliaires intrahépatiques (souvent
compliquée de lithiase et d'angiocholite) ; et les vrais néoplasies kystiques (rares).
Metastases hepatiques
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Métastases hépatiques
(Cancer secondaire du foie)
Les métastases néoplasiques sont de loin la forme la plus fréquente de tumeur hépatique. Le foie
représente un territoire de prédilection pour les métastases à dissémination hématogène ; le cancer
primitif siège très souvent au niveau des poumons, du sein, du côlon, du pancréas et de l'estomac,
mais pratiquement toutes les localisations sont possibles. Assez souvent, la métastase hépatique est
la première manifestation clinique du cancer primitif localisé à distance.
Symptomatologie
Les signes non spécifiques du cancer sont fréquents (p. ex. amaigrissement, anorexie et fièvre). Le
foie est typiquement augmenté de volume et dur, et parfois sensible ; l'hépatomégalie massive avec
nodules facilement palpables témoigne d'un stade avancé. Un souffle hépatique et une douleur de
type pleural avec bruit de frottement sont des signes rares mais caractéristiques. Il y a parfois une
splénomégalie, notamment en cas de cancer primitif du pancréas. L'ascite est fréquente, due à une
carcinose péritonéale, mais l'ictère est généralement absent ou discret au stade initial, sauf si la
tumeur provoque une obstruction biliaire. L'élévation des taux de phosphatases alcalines, de la GGT
et parfois de LDH, est précoce ou disproportionnée par rapport aux autres anomalies biologiques
hépatiques ; les taux des aminotransférases sont variés. Aux stades terminaux, l'ictère évolutif et
l'encéphalopathie hépatique précèdent de peu la mort.
Diagnostic
Le diagnostic des métastases hépatiques est habituellement facile aux stades tardifs, mais souvent

Metastases hepatiques
difficile chez les patients lorsque la maladie n'est pas très évoluée. Bien que diverses techniques
d'imagerie largement utilisées pour le diagnostic (v. aussi Ch. 37) soient souvent très évocatrices,
elles ne peuvent détecter les petites métastases ou distinguer toujours de façon fiable une tumeur
d'une cirrhose ou d'autres maladies bénignes. Cependant, l'échographie, la TDM et l'IRM sont
généralement plus précises que la scintigraphie radio-isotopique ; la plupart des établissements
pratiquent maintenant l'échographie en première intention. Le dépistage systématique des métastases
par l'échographie et les épreuves fonctionnelles hépatiques est largement pratiqué chez les patients
cancéreux ; il est utile lorsque le tt dépend d'une dissémination éventuelle, mais sa sensibilité et sa
spécificité faibles limitent son intérêt.
La biopsie du foie permet le diagnostic définitif et doit être pratiquée en cas de doute ou si les
décisions thérapeutiques nécessitent une preuve histologique. La biopsie donne des résultats positifs
dans environ 65 % des cas ; 10 % de cas supplémentaires peuvent être identifiés par l'examen
cytologique du liquide d'aspiration, et l'efficacité de la biopsie est améliorée si elle est effectuée sous
contrôle échographique. Certains auteurs préfèrent la pratiquer sous contrôle visuel direct à travers un
laparoscope, bien que ce procédé soit plus complexe.
Traitement
Le tt des métastases hépatiques est habituellement décevant. La chimiothérapie systématique peut
provoquer la régression temporaire de la tumeur et peut prolonger la survie, suivant le type de la
tumeur primitive, mais elle n'entraîne pas la guérison. Certains centres proposent la perfusion de
chimiothérapie par l'artère hépatique dans des cas sélectionnés ; bien que la réponse de la tumeur
soit meilleure et qu'il y ait moins de toxicité systémique par rapport à la chimiothérapie IV, la survie
n'est pas clairement prolongée. L'irradiation du foie est parfois utile en cas de douleurs intenses, mais
n'a pas d'autres indications. Certains chirurgiens pratiquent la résection des métastases isolées, en
particulier lorsque le cancer primitif siège au niveau du côlon, mais cette attitude n'est pas généralisée.
La maladie généralisée est gérée au mieux par un tt palliatif pour le patient et par le soutien
psychologique de la famille (v. Ch. 294).

Cancer hepatique Primitif
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Cancer hépatique primitif

Le cancer hépatique primitif le plus commun est le carcinome hépato-cellulaire. Le carcinome
fibrolamellaire, le cholangiocarcinome, l'hépatoblastome et l'angiosarcome sont peu fréquents, voire
rares.
Carcinome hepatocellulaire
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Carcinome hépato-cellulaire
(Hépatome)
Tumeur hépatique se développant à partir d'hépatocytes malins.
Le carcinome hépato-cellulaire est bien moins fréquent que le cancer hépatique métastatique dans la
plupart des pays, mais c'est une cause importante de mortalité dans certaines régions d'Afrique et
d'Asie du SudEst, où c'est le cancer viscéral le plus fréquent. L'infection chronique par le virus de
l'hépatite B (HBV) est largement responsable de la prévalence élevée de cette tumeur dans les zones
d'endémie ; le risque est plus de 100 fois supérieur chez les porteurs de l'HBV, et l'incidence du
carcinome hépato-cellulaire est généralement proportionnelle à la prévalence de l'HBV dans une
région donnée. Chez les porteurs d'HBV, dont la plupart sont asymptomatiques, l'ADN viral finit par
s'incorporer dans le génome des hépatocytes infectés. Cela provoque une transformation maligne,
mais le mécanisme précis de l'oncogenèse est inconnu. Les carcinogènes de l'environnement peuvent
également jouer un rôle ; p. ex. on pense que l'ingestion d'aliments contaminés par des aflatoxines
fongiques contribue à l'incidence élevée du carcinome hépato-cellulaire dans les régions
subtropicales.
Plus récemment, l'hépatite C chronique due à une infection par le virus C (HCV) a été reconnue
comme un facteur important dans la genèse du carcinome hépato-cellulaire. Le mécanisme de la
carcinogenèse est inconnu car l'HCV est un virus à ARN et (au contraire du HBV) n'est pas incorporé
dans le génome de l'hôte. La tumeur peut évoluer à partir d'une fibrogenèse plutôt qu'à partir de
l'infection à HCV ellemême puisqu'une cirrhose est déjà présente dans presque tous les cas.
En Amérique du Nord, en Europe, et dans d'autres régions de faible prévalence, la plupart des
patients ont une cirrhose sous-jacente associée, qui n'est pas liée à l'infection à HBV ou à HCV. Les

cirrhoses alcooliques, cryptogénétiques, et en particulier les cirrhoses hémochromatosiques, ont

toutes tendance à se compliquer de carcinome hépato-cellulaire, bien que le risque en cas de cirrhose
biliaire primitive soit curieusement moindre. Comme nous l'avons indiqué plus haut, une
transformation maligne des adénomes hépatiques peut être observée, mais c'est rare. Les autres
patients n'ont apparemment pas de maladie hépatique sous-jacente décelable.
Symptomatologie
Le carcinome hépato-cellulaire se manifeste souvent par une douleur abdominale, un amaigrissement,
une masse de l'hypocondre droit, et une détérioration inexpliquée de l'état général chez un cirrhotique
auparavant stabilisé. La fièvre est relativement fréquente et peut simuler une infection. La première
manifestation clinique est parfois un syndrome d'urgence chirurgicale abdominale due à la rupture ou
à une hémorragie tumorales. Des troubles métaboliques systémiques surviennent parfois, comprenant
hypoglycémie, polyglobulie, hypercalcémie, et hyperlipidémie.
L'examen clinique est souvent non concluant. La constatation d'une hépatomégalie croissante ou
douloureuse, d'un frottement ou d'un souffle au niveau du foie permet d'évoquer le diagnostic,
notamment chez les cirrhotiques connus ou dans les zones où l'HBV est endémique.
Diagnostic
Les tests biochimiques sont peu utiles à l'exception du dosage sérique de l'α-foetoprotéine sérique. L'α-
foetoprotéine disparaît peu après la naissance ; sa présence chez l'adulte témoigne d'une
dédifférenciation hépatocytaire et est donc très évocatrice du carcinome hépato-cellulaire. Des taux
> 400 µl/l sont caractéristiques et sont rarement observés par ailleurs sauf en cas de tératocarcinome
du testicule, une tumeur beaucoup moins fréquente. Des taux plus faibles sont moins spécifiques et
sont associés à la régénération hépato-cellulaire (p. ex. hépatite). Dans les zones où l'HBV est
endémique, la plupart des hépatocarcinomes finissent toujours par être associés à des taux nettement
élevés d'α-foetoprotéine, bien que les valeurs soient souvent normales aux stades initiaux de la
maladie ; dans les zones à prévalence basse, les taux élevés sont moins fréquents. Des taux sériques
augmentés de γ-carboxyprothrombine, un précurseur de la prothrombine, peuvent être également un
marqueur biochimique du carcinome hépato-cellulaire, mais des études complémentaires sont
nécessaires pour préciser son intérêt clinique.
L'échographie, la TDM et l'IRM abdominales sont utiles au diagnostic et permettent parfois de détecter
des carcinomes infracliniques ; dans ce but, le dépistage échographique des porteurs chroniques
d'HBV est actuellement effectué dans certaines régions à haute prévalence, telles que le Japon. Ces
techniques d'imagerie sont moins performantes chez les patients présentant une cirrhose sous-
jacente, car les résultats sont plus difficiles à interpréter. L'artériographie hépatique montre souvent
des signes caractéristiques de tumeur et doit être envisagée si le diagnostic est fortement suspecté, et
permet de préciser la vascularisation si un acte chirurgical est prévu.
La biopsie du foie permet le diagnostic de certitude dans un grand nombre de cas, notamment
lorsqu'elle est effectuée sous contrôle échographique ; le risque d'hémorragie est généralement faible,

mais augmenté si la tumeur est nécrotique ou richement vascularisée.
Le pronostic du carcinome hépato-cellulaire est habituellement sombre, et le tt est souvent décevant.
La résection chirurgicale semble la plus efficace, mais elle n'est praticable que dans une minorité de
cas. Quelques patients présentant une petite tumeur localisée peuvent avoir une survie prolongée
après la résection, mais le diagnostic est habituellement tardif, et la mort survient souvent en quelques
mois. La tumeur n'est pas radiosensible, et les résultats de la chimiothérapie sont habituellement
décevants, même si la perfusion dans l'artère hépatique ou la chémoembolisation sont utilisées. Il
reste à prouver si le dépistage de routine des sujets à haut risque peut réduire la mortalité de la
maladie. L'apparition du vaccin contre l'HBV doit avoir un impact bénéfique, en particulier dans les
zones d'endémie (v. Ch. 42).
Des pourcentages de survie à long terme légèrement meilleurs ont été obtenus après transplantation
hépatique, mais ceci peut ne refléter que des biais de sélection de patients avec tumeurs localisées et
relativement petites. La majorité des experts restent sceptiques quant à l'indication de la
transplantation en cas de tumeur maligne.
Lorsqu'un tt aggressif devient inopérant, on devra se concentrer sur le tt de la douleur et de la

souffrance.

AUTRES CANCERS PRIMITIFS DU FOIE
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Le carcinome fibrolamellaire est une variante distincte du carcinome hépato-cellulaire présentant une
morphologie caractéristique des hépatocytes malins insérés dans un tissu lamellaire fibreux. Il touche
habituellement des adultes jeunes et n'est pas associé à une cirrhose préexistante, à un portage de
l'HBV ou de l'HCV, ou à d'autres facteurs de risque connus. Les taux d'α-foetoprotéine ne sont que
rarement élevés. Le pronostic est meilleur que celui du carcinome hépato-cellulaire habituel, et
certains patients survivent plusieurs années après la résection de la tumeur.
Le cholangiocarcinome, une tumeur de l'épithélium des voies biliaires, est fréquent en Chine, et l'on
pense que l'infestation sous-jacente du foie par des douves est partiellement en cause. Dans les
autres parties du monde, il est moins fréquent que le carcinome hépato-cellulaire. Des formes
intermédiaires peuvent être observées en histologie. Les patients atteints de cholangite sclérosante et
de rectocolite hémorragique anciennes présentent quelquefois un cholangiocarcinome. L'hépatoblastome
est un des cancers les plus fréquents du nourrisson ; il se manifeste parfois par une puberté précoce
due à une sécrétion ectopique de gonadotrophine, mais est souvent décelé à cause d'une altération
de l'état général et d'une tumeur de l'hypocondre droit. Le rare angiosarcome a attiré l'attention en raison
de son association avec l'exposition industrielle au chlorure de vinyle.
Pour toutes ces tumeurs, le diagnostic est histologique. Le tt est souvent peu efficace, et le pronostic
est mauvais.


AFFECTIONS HEMATOLOGIQUES MALIGNES ET le FOIE
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AFFECTIONS HEMATOLOGIQUES
MALIGNES ET LE FOIE
Au cours de la leucémie et des maladies apparentées, l'atteinte hépatique est fréquente et due à
l'infiltration par les cellules anormales. Le diagnostic est habituellement établi grâce aux examens
hématologiques, et une biopsie hépatique n'est pas nécessaire. Le diagnostic de lymphome hépatique, en
particulier de maladie de Hodgkin, est plus complexe. Il est important d'apprécier l'atteinte hépatique
pour la classification par stade et les décisions thérapeutiques, mais malheureusement les signes
cliniques, biochimiques et histologiques sont mal corrélés. L'hépatomégalie et les perturbations
biologiques hépatiques peuvent témoigner d'une réaction non spécifique à une maladie de Hodgkin
d'une localisation différente, plutôt que d'une véritable atteinte hépatique, et la biopsie montre souvent
des infiltrats mononucléaires localisés ou des granulomes de signification incertaine. Le rôle de la
laparoscopie ou de la biopsie chirurgicale (openbiopsy) est encore controversé.
48 / MALADIES DES VOIES BILIAIRES EXTRAHEPATIQUES
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48 / MALADIES DES VOIES BILIAIRES

EXTRAHEPATIQUES
Métabolisme des acides biliaires
La bile formée dans le foie est une solution isoosmotique d'acides biliaires, d'électrolytes, de bilirubine,
de cholestérol et de phospholipides. Le flux biliaire est généré par le transport actif des sels biliaires et
des électrolytes, et par le mouvement passif obligatoire de l'eau qui l'accompagne.
Le foie synthétise les acides biliaires solubles dans l'eau à partir du cholestérol insoluble dans l'eau,
mais les mécanismes de production et de régulation ne sont pas complètement connus. Les acides
cholique et chénodésoxycholique sont formés dans le foie, selon un rapport d'environ 2/1, et
constituent 80 % des acides biliaires. Après conjugaison pratiquement complète avec la glycine et la
taurine dans les hépatocytes, les acides biliaires sont excrétés dans la bile, qui circule du système
collecteur intrahépatique vers la voie biliaire proximale ou voie biliaire principale. Environ 50 % de la
bile sécrétée à jeun gagne la vésicule par le canal cystique ; le reste s'écoule directement dans la voie
biliaire principale. Jusqu'à 90 % de l'eau présente dans la bile vésiculaire est absorbée sous forme de
solutés d'électrolytes, principalement par des mécanismes intracellulaires au niveau de la muqueuse
vésiculaire. La bile restante dans la vésicule est donc une solution concentrée contenant
essentiellement des acides biliaires et du Na.
Pendant le jeûne, les acides biliaires sont concentrés dans la vésicule, et l'écoulement de la bile vers
l'intestin est limité. Le passage des aliments dans le duodénum déclenche une activation neuro-
hormonale. La muqueuse duodénale libère de la cholécystokinine, et sans doute d'autres hormones
peptidiques gastro-intestinales (p. ex. peptide de libération de la gastrine) ; la cholécystokinine stimule
la contraction vésiculaire et la relaxation du sphincter d'Oddi. La bile s'écoule dans le duodénum et se

mélange aux aliments. Elle a plusieurs fonctions : (l) les sels biliaires solubilisent le cholestérol
alimentaire, les graisses et les vitamines liposolubles pour faciliter leur absorption sous la forme de
micelles mixtes. (2) Les acides biliaires induisent une sécrétion d'eau dans le côlon, ce qui favorise le
transit. (3) La bilirubine, produit de dégradation de l'hème des GR vieillis, est excrétée dans la bile. (4)
Des médicaments, des ions et des composés endogènes sont excrétés dans la bile, puis éliminés de
l'organisme. (5) Diverses protéines importantes pour la fonction digestive sont sécrétées dans la bile.
Lorsque les aliments pénètrent dans le duodénum, la contraction vésiculaire stimulée libère une
grande partie du pool de l'organisme (en total, 3 à 4 g) des acides biliaires dans l'intestin grêle. Les
acides biliaires sont peu absorbés par diffusion passive dans l'intestin grêle proximal ; et la plus
grande partie du pool atteint l'iléon terminal où 90 % sont absorbés activement et passent dans le
sang veineux portal. Les sels biliaires sont extraits efficacement par le foie et rapidement transformés
pour être à nouveau excrétés dans la bile.
Les acides biliaires subissent une circulation entérohépatique 10 à 12 fois/j. A chaque passage une
petite quantité d'acides biliaires primaires atteint le côlon où des bactéries anaérobies contenant de la
7α-hydroxylase forment des acides biliaires secondaires. L'acide cholique est ensuite converti en acide
désoxycholique, qui est largement réabsorbé et conjugué. Les conjugués de l'acide
chénodésoxycholique sont convertis dans le côlon en acide biliaire secondaire, l'acide lithocholique.
Cet acide biliaire secondaire insoluble est partiellement réabsorbé ; le reste est éliminé dans les
selles.
Anatomie des voies biliaires

Hormis les fonctions d'absorption de la vésicule et de motricité des sphincters, le système canalaire
extra-hépatique est un conduit passif. Les parois des voies biliaires ne contiennent pas de fibres
musculaires lisses fonctionnelles. La sécrétion canalaire stimulée par la sécrétine contient des taux
élevés de HCO3 et contribue de façon variable au débit biliaire.
L'ampoule de Vater située dans la paroi duodénale est formée par l'abouchement des canaux biliaire
et pancréatique, de 2 ou 3 sphincters et des tissus mous environnants. Le sphincter d'Oddi contrôle
les 2 canaux ou leur terminaison commune et chaque canal possède (de façon inconstante) son
propre sphincter. Les sphincters ont un « tonus » basal allant jusqu'à 10 mm Hg et une activité
phasique indépendante de l'activité de la musculature lisse duodénale. Ces muscles réagissent à des
taux très faibles d'hormones, de peptides gastro-intestinaux, d'anti-cholinergiques, et d'autres
substances. Il reste beaucoup à apprendre sur ces structures finement régulées situées dans la zone
de confluence des aliments et des sécrétions biliaire et pancréatique. Normalement, le sphincter libère
la bile et les enzymes pancréatiques au moment du passage des aliments ; le remplissage de la
vésicule est cependant facilité entre les repas. Les 2 systèmes restent normalement indépendants (c.-
à-d. que la bile ne reflue pas dans le canal pancréatique).


lithiase biliaire
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Lithiase biliaire
(Cholélithiase)
La formation ou la présence de calculs (calculs biliaires) dans la vésicule biliaire.
La plupart des maladies des voies biliaires extra-hépatiques sont dues à des calculs. Aux USA, 20 %
des sujets de plus de 65 ans ont des calculs, et > 500 000 cholécystectomies sont pratiquées chaque
année. Les facteurs de risque qui augmentent la probabilité d'apparition de calculs sont le sexe
féminin, l'obésité, l'âge avancé, l'ethnie (les indiens d'Amérique du Nord), le régime alimentaire des
pays occidentaux, et les antécédents familiaux de lithiase.
Physiopathologie
Le cholestérol, composant majeur de la plupart des calculs, est pratiquement insoluble dans l'eau et le
cholestérol biliaire est incorporé et solubilisé dans la bile par les micelles de sels biliaires et de
phospholipides et par les vésicules de phospholipides, qui augmentent beaucoup la capacité de la bile
à transporter le cholestérol. Les micelles de sels biliaires sont des agrégats dans lesquels l'extrémité
hydrosoluble (ionisée) de la molécule est dirigée vers l'extérieur, vers la solution aqueuse, tandis que
les noyaux stéroïdes insolubles (non polaires) sont dirigés vers le centre. Le cholestérol est soluble à
l'intérieur de ces micelles sphériques dont la capacité de transport du cholestérol est augmentée par
l'adjonction de lécithine, un phospholipide polaire. La quantité de cholestérol transportée dans les
vésicules biliaires et dans les micelles varie en fonction de la vitesse d'excrétion des sels biliaires.
La sursaturation de la bile en cholestérol est une condition nécessaire mais non suffisante à la
formation de calculs de cholestérol, car cette sursaturation biliaire est fréquente à jeun chez des sujets
ne présentant pas de calculs. L'autre facteur important de l'apparition des calculs est la régulation du

lithiase biliaire
processus promoteur, la formation de cristaux de monohydrate de cholestérol. Dans la bile vésiculaire

qui est lithogène (c.-à-d. propice à la formation de calculs), il y a une sursaturation en cholestérol et
une précipitation relativement rapide des cristaux de cholestérol. Cette interaction dynamique des
forces pour et contre la précipitation et la croissance des cristaux de cholestérol dans la vésicule
biliaire comprend l'action de protéines ou apoprotéines spécifiques, du mucus vésiculaire, et de la
stase biliaire intravésiculaire.
Pratiquement tous les calculs se forment dans la vésicule, mais les calculs peuvent se former dans les
voies biliaires après cholécystectomie ou en amont des sténoses des voies biliaires du fait de la stase.
Symptomatologie
Les conséquences cliniques de la formation de calculs dans la vésicule sont très variables. La plupart
des patients restent asymptomatiques pendant de longues périodes, et souvent toute la vie. Les
calculs peuvent franchir le canal cystique avec ou sans symptômes d'obstruction. L'obstruction
transitoire du canal cystique provoque des douleurs à type de coliques hépatiques, tandis que
l'occlusion persistante provoque habituellement une inflammation et une cholécystite aiguë. La douleur
caractéristique de la colique hépatique, distinctement des autres types de coliques, est permanente,
atteignant progressivement son intensité max avant de décroître doucement, pendant plusieurs
heures. Des nausées et des vomissements lui sont fréquemment associés. Il n'y a pas de fièvre ou de
frissons dans la colique hépatique non compliquée. La douleur siège plus souvent au niveau de
l'épigastre ou de l'hypocondre droit, et irradie vers la pointe de l'omoplate droite.
Les symptômes de dyspepsie et d'intolérance aux graisses sont souvent attribués à tort à une atteinte
vésiculaire. Les éructations, le ballonnement et les nausées sont associés avec une fréquence égale
aux cholélithiases, aux ulcères gastroduodénaux, ou aux troubles fonctionnels. Ces symptômes
peuvent disparaître après la cholécystectomie, mais ne sont pas une indication suffisante pour une
intervention. L'intolérance post-prandiale aux graisses est plus susceptible d'être due à une lithiase si
elle est associée à une douleur de l'hypochondre droit ; cependant, les troubles post-prandiaux
fonctionnels sont si fréquents dans la population, que ces symptômes seuls sont insuffisants pour
émettre un diagnostic de maladie vésiculaire en l'absence d'éléments cliniques et complémentaires.
Diagnostic
Peu de calculs échappent à la détection, mais la précision relative, la facilité d'emploi, la sécurité et le
coût des méthodes diagnostiques peuvent varier et dépendent des compétences et disponibilités
locales.
L'échographie en temps réel est l'examen de choix pour la détection des calculs vésiculaires. La
sensibilité de l'échographie (probabilité d'un diagnostic positif des calculs présents) est de 98 % ; la
spécificité (probabilité d'un diagnostic négatif quand la maladie est absente) est de 95 %.
L'échographie statique en mode B et la cholécystographie orale sont également sensibles et
spécifiques. [n.d.t. : ces examens sont quasiment abandonnés en France.] D'autres informations sur
ces tests figurent au Ch. 37.

lithiase biliaire
Traitement
Calculs asymptomatiques : les calculs étant souvent découverts au cours du bilan d'autres affections, la
question est de savoir s'il faut recommander une simple surveillance ou la cholécystectomie à froid.
Ce choix dépend des circonstances. Bien que l'histoire naturelle de la maladie soit imprévisible, il y a
un risque cumulatif (environ 2 %/an) d'apparition des symptômes. La plupart des patients atteints de
lithiase asymptomatique estimeront que cela ne vaut pas la peine d'assumer les inconvénients, le
déplaisir, le coût et le risque d'une intervention à froid pour enlever un organe qui peut ne jamais
provoquer de maladie clinique, malgré le risque potentiel de complications graves. Cependant, en cas
de symptômes, l'intervention est nettement recommandée.
Calculs symptomatiques : les coliques hépatiques se succèdent avec des intervalles asymptomatiques de
durée très variée, de plusieurs jours ou mois. Souvent, la gravité ou la fréquence des symptômes
n'augmentent pas, mais ils ne cessent pas pour autant. Les patients symptomatiques ont un risque
accru de complications et nécessitent une cholécystectomie. Si les symptômes ont une origine
vésiculaire, il est probable que les symptômes disparaîtront après la cholécystectomie ; en général, les
symptômes non spécifiques de dyspepsie post-prandiale disparaissent également chez des sujets
ayant présenté des coliques hépatiques. La réapparition des coliques, même après plusieurs années,
doit faire rechercher d'éventuels calculs de la voie biliaire principale (lithiase du cholédoque). La
cholécystectomie ne provoque pas de troubles nutritionnels et ne nécessite aucune restriction
diététique après l'intervention.
L'intervention standard d'ablation de la vésicule biliaire par incision sous-costale droite ou médiane est
la cholécystectomie à ventre ouvert. Lorsque la vésicule est enlevée à froid par un chirurgien
expérimenté pendant une période exempte de complications, l'intervention est relativement sûre, avec
un taux de mortalité de 0,1 à 0,5 %. Néanmoins, depuis son introduction en 1988, la cholécystectomie
coelioscopique est devenue le tt de choix des calculs vésiculaires symptomatiques. Cette technique
est devenue très populaire du fait d'une convalescence plus rapide, d'une diminution des
inconvénients post-opératoires et de meilleurs résultats esthétiques. La procédure comprend
l'introduction d'instruments chirurgicaux spécifiques et d'une caméra vidéo dans la cavité péritonéale
au travers de multiples petites incisions de la paroi abdominale. Après l'insufflation de la cavité
péritonéale, la vésicule est enlevée sous monitoring vidéo. La cholécystectomie laparoscopique est
convertie en une laparotomie dans 5 % des cas environ, souvent du fait d'une impossibilité à identifier
l'anatomie de la vésicule ou à gérer une complication.
Chez les patients qui refusent le tt chirurgical ou chez ceux pour lesquels le tt chirurgical est
inapproprié, les calculs de la vésiculaire peuvent parfois être dissous in situ en administrant des
acides biliaires per os pendant plusieurs mois. Pour que ce tt soit efficace, les calculs ne doivent pas
être calcifiés et la démonstration d'une fonction vésiculaire normale par cholécystographie orale est
indispensable. L'acide ursodésoxycholique, à la dose de 10 mg/kg/j, réduit la sécrétion biliaire de
cholestérol et diminue la saturation du cholestérol biliaire, entraînant une dissolution graduelle des
calculs de cholestérol chez 30 à 40 % des patients. La réapparition des calculs après l'arrêt du tt est
fréquente. Les méthodes alternatives de dissolution des calculs (méthyl-tert-butyl éther) ou la
fragmentation des calculs (lithotripsie extra-corporelle avec onde de choc) sont maintenant peu
utilisées du fait de la meilleure acceptation de la cholécystectomie coelioscopique par les patients.

lithiase biliaire

Cholecystite
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Cholecystite
lithiase du choledoque
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Lithiase du cholédoque
(Lithiase de la voie biliaire principale, cholédocholithiase)
Formation ou présence de calculs dans la voie biliaire.
Les calculs du cholédoque, bien que moins fréquents que ceux de la vésicule, sont la cause la plus
habituelle d'ictère obstructif extra-hépatique, exposant au risque grave ou mortel d'infection
(angiocholite), de pancréatite ou d'hépatopathie chronique. Les voies biliaires obstruées sont
rapidement colonisées, habituellement par des bactéries Gram -. L'angiocholite qui en résulte devient
une source importante de bactériémie et d'infection systémique. La décompression chirurgicale ou
endoscopique précoce est habituellement indiquée.
Les calculs qui sont passés de la vésicule biliaire dans la voie biliaire principale peuvent passer sans encombre dans le duodénum,
rester latents pendant de longues périodes dans le cholédoque, ou l'obstruer partiellement, en provoquant une douleur, un ictère,
une pancréatite ou une infection transitoires ou persistants. Ces complications sont habituellement précédées d'épisodes récurrents
de coliques hépatiques. Cependant, l'obstruction du cholédoque peut être la première manifestation lithiasique chez des patients
(habituellement âgés) dont les calculs vésiculaires n'ont jamais provoqué de cholécystite ou de colique hépatique.
De nombreux calculs de la voie biliaire principale sont découverts et enlevés lors des interventions
pour lithiase vésiculaire. Les calculs passés inaperçus, malgré leur recherche méticuleuse pendant
l'intervention, provoqueront souvent des obstructions symptomatiques dans les mois ou les années qui
suivent.
Diagnostic
Le diagnostic de la lithiase du cholédoque est essentiellement celui d'un ictère obstructif extra-

hépatique, qu'il soit dû à des calculs, à un cancer, ou à une sténose bénigne. Le diagnostic de la
lithiase du cholédoque peut être précisément suspecté cliniquement, mais il doit être habituellement
confirmé avant de prendre les décisions thérapeutiques. Les symptômes sont habituellement
accompagnés de signes biologiques hépatiques qui indiquent une obstruction (bilirubine sérique et
phosphatases alcalines élevées). La présence d'une douleur abdominale, d'un ictère et d'une fièvre ou
de frissons (triade de Charcot) fait penser à la cholangite, qui nécessite une intervention en urgence.
Les différents examens diagnostiques, tels que la CPRE, l'échoendoscopie biliopancréatique, la

cholangiographie percutanée transhépatique (CPT), la TDM et l'échographie, fournissent différents
détails et sont d'une précision variable. Le choix de la méthode dépend des compétences et des
disponibilités locales, et toutes ont leurs partisans. L'obstruction extra-hépatique est pratiquement
toujours détectée par la cholangiographie directe, et les calculs sont visualisés de façon fiable. La
cholangiographie directe par CPRE ou CTP est associée à une faible incidence d'infection ou d'échec.
L'échographie et la TDM détectent bien la dilatation des voies témoignant d'une obstruction ;
cependant, l'occlusion lithiasique sans dilatation des voies biliaires est assez fréquente.
Comment pratiquer un bilan rapide et rentable ? L'intuition clinique d'une obstruction extra-hépatique,
basée sur l'histoire de la maladie, l'examen clinique et quelques examens simples de laboratoire, est
en général juste, et implique ensuite une confirmation définitive du diagnostic. Lorsqu'une obstruction
extra-hépatique est probable, les voies biliaires et leur contenu doivent être habituellement visualisés
par cholangiographie directe. L'échographie est souvent indiquée comme examen initial lorsque le
tableau clinique est moins évocateur. Les résultats de l'échographie peuvent suggérer de pratiquer
une biopsie hépatique pour l'évaluation d'une cholestase intrahépatique, et peut permettre d'éviter des
examens plus invasifs, au moins au début.
Traitement
Malgré la variété des situations cliniques, les calculs du cholédoque sont une source potentielle de
complications majeures et doivent être enlevés lorsqu'ils sont découverts. En cas de cholangite, ils
doivent être enlevés par endoscopie ou chirurgie après instauration d'une antibiothérapie.
La sphinctérotomie rétrograde endoscopique (SRE) est une application thérapeutique de la CPRE

consistant à sectionner par électrocautérisation les tissus mous et les fibres sphinctériennes de la
papille et des canaux pour permettre l'évacuation des calculs dans le duodénum. Le canal est libéré
avec succès dans 90 % des procédures tentées. La mortalité (0,3 à 1,0 %) et la morbidité (3 à 7 %)
sont inférieures à celles rapportées pour la chirurgie. La morbidité immédiate est due aux
saignements, pancréatites, perforations et angiocholites. Les complications tardives comprennent la
sténose et la réapparition de calculs.
Pour les patients âgés atteints de lithiase du cholédoque et ayant déjà subi une cholécystectomie, la
SRE est l'intervention de choix. Lorsque ces patients présentent une angiocholite aiguë ou une
pancréatite lithiasique, la décompression endoscopique provoque habituellement une très nette
amélioration clinique, comme avec la décompression chirurgicale. La SRE est de plus en plus le tt de
choix chez les patients ayant une vésicule intacte et une obstruction ductale causée par un calcul. Si
le patient est âgé de < 60 ans ou s'il a eu une cholécystite auparavant, la cholécystectomie à froid est

un tt logique. Pour la plupart des patients plus âgés qui n'ont jamais eu de maladie biliaire aiguë, la
cholécystectomie peut être repoussée après une SRE bénéfique (p. ex. élimination des calculs des
voies biliaires) et une sphinctérectomie permanente. Des symptômes ultérieurs apparaîtront dans < 5
% des cas/an.
Lorsque les calculs demeurent dans la voie biliaire principale malgré l'exploration chirurgicale
attentive, ils sont souvent découverts lors de la cholangiographie post-opératoire par la sonde de
drainage externe en T (drain de Kehr). Une réintervention est rarement nécessaire. Si le diamètre de
la sonde en T est > 14 mm, elle peut être laissée en place 4 à 6 semaines pendant l'adaptation du
canal. Les petits calculs peuvent s'évacuer spontanément ; les autres peuvent être extraits
mécaniquement en toute sécurité à ce moment. La SRE est réservée aux échecs de l'extraction
mécanique, aux calculs volumineux, ou pour les patients ayant une sonde en T de petit calibre.

Cholangite sclerosante Primitive
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Cholangite sclerosante primitive

Syndrome chronique cholestatique caractérisé par une inflammation fibreuse des canaux biliaires intra
et extra-hépatiques induisant le rétrécissement et finalement l'oblitération des canaux biliaires et le
développement d'une cirrhose.
Etiologie
L'étiologie de la cholangite sclérosante primitive (CSP) est inconnue. Les facteurs pathogènes
théoriques incluent des toxines, les agents infectieux, et les anomalies de la régulation immunitaire.
Bien qu'un excès de cuivre (Cu) ait été impliqué, les patients n'ont pas répondu à la chélation par la
pénicillamine, ce qui suggère que des taux hépatiques élevés de Cu représentent un phénomène
secondaire (comme dans la cirrhose biliaire primitive). Bien que le cytomégalovirus et le rhéovirus
type 3 puissent léser les canaux biliaires intrahépatiques, il y a peu d'éléments en faveur de la
présence de ces virus chez tous les malades atteints de CSP. L'étiologie la plus vraisemblable semble
être une anomalie des mécanismes immunitaires ; les HLAB8 et DR3, souvent rencontrés dans les
maladies auto-immunes, ont été également associés à la CSP. La destruction des canaux biliaires
dans la CSP implique les lymphocytes T, et des modifications multiples du système immunitaire ont
été observées chez ces patients.
Symptomatologie
La CSP touche bien souvent les hommes jeunes ; elle est habituellement associée à une maladie
inflammatoire intestinale, en particulier la rectocolite hémorragique. Le début est habituellement
insidieux, avec une fatigue, un prurit et un ictère croissants. Des épisodes de cholangite ascendante
avec des douleurs du quadrant droit supérieur et de la fièvre peuvent se produire, sans être habituels.
Certains patients ont déjà une hépatosplénomégalie ou des symptômes de cirrhose. La phase

Cholangite sclerosante Primitive
terminale se caractérise par une cirrhose décompensée, une hypertension portale, une ascite et une
insuffisance hépatique.
Diagnostic
Chez la plupart des patients souffrant de CSP, on observe des taux élevés de phosphatase alcaline
sérique, parfois accompagnés d'une légère augmentation des transaminases. L'élévation de la
bilirubine sérique est variable. A la différence de la cirrhose biliaire primitive, dans la CSP la recherche
des Ac mitochondrie est négative. Le diagnostic est plus rapidement obtenu par cholangiographie, ou,
mieux, par la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. On observe de nombreuses
sténoses courtes et des dilatations sacciformes des canaux biliaires intra et extra-hépatiques, qui
donnent à l'arbre biliaire un aspect perlé irrégulier. Le diagnostic est également étayé par les résultats
de la biopsie hépatique, qui montre une prolifération des canaux biliaires, une fibrose périductale, une
inflammation et une disparition des canaux biliaires. Au cours de l'évolution de la maladie, la fibrose
s'étend à partir des espaces portes et produit finalement une cirrhose biliaire.
Certains patients peuvent être asymptomatiques pendant plusieurs années. Dans ces cas, seule la
surveillance peut être nécessaire (p. ex. examen clinique et biochimie hépatique, 2 fois/an). En
général, la maladie est évolutive. Le tt symptomatique est indiqué pour les symptômes de la
cholestase chronique (v. Ictere, Ch. 38) et pour les complications de la cirrhose (v. Ch. 41). La
cholangite bactérienne récidivante est traitée au besoin par des antibiotiques. Les sténoses les plus
importantes peuvent être traitées par dilatation transhépatique ou endoscopique, avec ou sans mise
en place d'une prothèse. La proctocolectomie chez les patients présentant une rectocolite
hémorragique ne représente pas un tt efficace de la CSP. Les résultats du tt par corticoïdes,
azathioprine, pénicillamine et métothrexate sont variables, et ces médicaments sont toxiques. L'acide
ursodésoxycholique peut réduire le prurit et améliorer les paramètres biochimiques, mais sa capacité
à changer l'histoire naturelle de la maladie n'a pas été démontrée. La transplantation hépatique est le
seul tt reconnu.
Parmi les patients avec PSC, 7 à 10 % développent un cholangiocarcinome. Le moment optimal pour
effectuer la transplantation, en vue de prévenir cette complication, n'est pas connu.

Tumeurs De la Voie biliaire
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Tumeurs de la voie biliaire

Presque 50 % des cas d'obstruction biliaire extra-hépatique sont d'origine non lithiasique. Les tumeurs
malignes sont les plus fréquentes. La plupart des cancers proviennent de la tête du pancréas,
normalement traversée par le segment distal du cholédoque (v. Tumeurs du pancreas, Ch. 34). D'autres
tumeurs plus rares peuvent provenir de l'ampoule de Vater, de la voie biliaire, de la vésicule, ou du
foie. Moins fréquemment, les voies biliaires peuvent être obstruées par des tumeurs métastatiques ou
des ganglions lymphomateux. Les tumeurs bénignes, bien souvent papillomes ou adénomes villeux,
peuvent également toucher la voie biliaire et provoquer son obstruction.
La symptomatologie de l'obstruction comprennent habituellement un ictère, une gêne abdominale
variable, une anorexie, un amaigrissement, un prurit, et une tumeur ou une vésicule palpables. La
fièvre et les frissons sont rares.
Le diagnostic d'obstruction maligne des voies biliaires est fondé sur les résultats de l'échographie, de
la TDM ou de la cholangiographie directe. La ponctionaspiration transabdominale à l'aiguille fine de la
tumeur permet le diagnostic cytologique spécifique sans danger de 85 % des tumeurs pancréatiques.
La biopsie à l'aiguille du foie permet parfois d'établir la présence de métastases hépatiques.
Traitement
La meilleure approche thérapeutique sera établie selon chaque cas particulier. L'exploration
chirurgicale est le principal moyen pour apprécier la possibilité de résection et déterminer la nature
histologique spécifique de la tumeur, tout en établissant une dérivation interne pour l'écoulement de la

Tumeurs De la Voie biliaire
bile. La résection des tumeurs malignes, dont la plupart sont représentées par les adénocarcinomes,
ne permet habituellement pas la guérison, à l'exception du rare carcinome primitif ampullaire ou des
voies biliaires, et ces tumeurs ne sont pas significativement influencées par la radiothérapie. Des
protocoles médicamenteux récents semblent prometteurs comme tt palliatif.
Les alternatives au tt chirurgical comprennent l'implantation endoscopique de prothèses flexibles à

travers les sténoses malignes pour permettre le drainage interne de la bile. Des résultats similaires
sont obtenus par l'implantation de sondes de calibre relativement élevé à travers les sténoses
malignes ou par le drainage biliaire externe par voie transhépatique. Ces interventions de drainage
non chirurgical sont réservées spécifiquement au tt symptomatique du prurit, de l'infection ou de la
douleur. Heureusement, de nombreux patients atteints d'obstruction maligne ne présentent jamais ces
complications.

AUTRES CAUSES D'OBSTRUCTION EXTRAHEPATIQUE
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AUTRES CAUSES D'OBSTRUCTION

EXTRAHEPATIQUE
D'autres lésions que les calculs ou les néoplasies peuvent parfois obstruer les voies biliaires extra-
hépatiques. Les traumatismes canalaires résultant de la chirurgie viennent en tête de liste. La
cholécystectomie coelioscopique est responsable d'une augmentation de l'incidence des lésions de la
voie biliaire. L'évolution fibreuse de la pancréatite chronique peut rétrécir le cholédoque dans la tête du
pancréas. Une obstruction du canal apparaît rarement d'une compression externe par un
cholédochocèle ou par un pseudo-kyste pancréatique contigu. La cholangite sclérosante primitive
(CSP) peut produire une sténose des voies biliaires extra-hépatiques, mais la sténose des voies
biliaires intrahépatiques est également importante. Dans l'Asie du SudEst, Clonorchis sinensis est une
cause importante d'ictère obstructif avec inflammation des voies biliaires intrahépatiques, stase
proximale, formation de calculs, et angiocholite. Rarement, l'Ascaris lumbricoïdes, un parasite intestinal,
migre à l'intérieur du canal biliaire principal et cause une obstruction (v. Ascaridiase au Ch. 161).
Des cas de cholangiopathie ou de cholangite liés au SIDA ont été décrits chez des patients HIVpositifs
présentant une douleur abdominale et ayant des résultats d'examen de la fonction hépatique qui
suggèrent une obstruction. La cholangiographie directe révèle souvent des anomalies des voies
biliaires intra et extra-hépatiques qui ressemblent de près à celles observées dans la PSC ou la
sténose papillaire. L'étiologie de la maladie serait infectieuse. Les micro-organismes qui ont été
impliqués comprennent les espèces telles que cytomégalovirus, Cryptosporidium et, plus récemment,
Microsporidium.

AUTRES CAUSES D'OBSTRUCTION EXTRAHEPATIQUE

CHOLESTEROLOSE VESICULAIRE
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CHOLESTEROLOSE VESICULAIRE
Dépôts d'esters de cholestérol dans les macrophages de la lamina propria de la vésicule biliaire,
donnant un aspect de petites taches jaunâtres sur fond de muqueuse rouge (vésicule fraise).
L'incidence et la cause de ces dépôts de cholestérol sont inconnues. La cholestérolose n'est pas
associée à une sursaturation de la bile ou à une hypercholestérolémie, mais 50 % de ces patients ont
des calculs de cholestérol. La cholécystographie orale montre habituellement une vésicule
fonctionnelle. Des polypes uniques ou multiples peuvent siéger à tous les niveaux de la vésicule, et ne
se mobilisent pas avec les changements de position du patient. La douleur est irrégulièrement
attribuée à cette affection. Les excroissances polypoïdes peuvent se projeter à l'intérieur de la lumière
avec dépôt continu de lipides. La cholécystectomie peut être envisagée chez les patients dont les
symptômes sont évocateurs et/ou atteints d'une lithiase biliaire.
DIVERTICULOSE VESICULAIRE
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(Adénomatose)
Les sinus de RokitanskyAschoff, petites invaginations normales en doigt de gant de la muqueuse

vésiculaire, s'accentuent avec l'âge et peuvent s'étendre à la musculeuse ou la séreuse en formant
des cavités kystiques. Leur aspect à la cholécystographie est varié, allant de fines dentelures
disséminées à des ectasies volumineuses localisées. Ils sont peutêtre associés à la cholécystite
chronique et à l'augmentation de la pression intra-luminale. Les indications de la cholécystectomie
sont la cholécystite aiguë ou chronique.
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Section 5
AFFECTIONS MUSCULOSQUELETTIQUES
49. ABORD DU PATIENT ATTEINT D'UNE AFFECTION ARTICULAIRE

50. MALADIES SYSTEMIQUES (CONNECTIVITES)
❍ Polyarthrite rhumatoïde
❍ Syndrome de Sjögren
❍ Syndrome de Behçet
❍ Polychondrite atrophiante
❍ Lupus érythémateux systémique
❍ Lupus érythémateux discoïde
❍ Sclérodermie
❍ Fasciite éosinophile
❍ Polymyosite et dermatomyosite
❍ Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)
❍ Vascularites
❍ Artérite temporale
❍ Périartérite noueuse (PAN)
❍ Connectivite mixte
51. SPONDYLARTHROPATHIES
❍ Spondylarthrite ankylosante
❍ Syndrome de Reiter
❍ Rhumatisme psoriasique
52. ARTHROPATHIE CHRONIQUE DEGENERATIVE ET ARTHROPATHIE NERVEUSE
❍ Arthrose

Arthropathie neurogène
❍
53. NECROSE ASEPTIQUE

54. INFECTIONS DES OS ET DES ARTICULATIONS
❍ Arthrites infectieuses
❍ Ostéomyélite
55. PATHOLOGIES MICROCRISTALLINIENNES
❍ Goutte
❍ Hyperuricémie idiopathique
❍ Chondrocalcinose
❍ Troubles dus au phosphate de calcium basique et autres cristaux
56. TUMEURS DES OS ET DES ARTICULATIONS
❍ Tumeurs bénignes des os
❍ Tumeurs malignes des os
57. OSTEOPOROSE
58. MALADIE DE PAGET DE L'OS
59. RHUMATISME NON ARTICULAIRE
❍ Torticolis spasmodique
❍ Lombalgie
❍ Bursite
❍ Tendinite et ténosynovite
❍ Fibromyalgie
60. ATTEINTES FREQUENTES DU PIED ET DE LA CHEVILLE
❍ Entorses de la cheville
❍ Pathologies associées à une talalgie
■ Syndrome de l'épine calcanéenne
■ Epiphysite du calcaneus
■ Bursite postérieure du tendon d'Achille
■ Fracture du tubercule postéro-latéral de l'astragale
■ Bursite antérieure du tendon d'Achille
■ Névralgie du nerf tibial postérieur
❍ Troubles associés aux métatarsalgies
■ Douleur du nerf interdigital
■ Douleurs de l'articulation métatarsophalangienne
■ Hallux rigidus
61. ATTEINTES HABITUELLES DE LA MAIN
❍ Déformations
■ Doigt en maillet
■ Déformation en col de cygne
■ Déformation en boutonnière
■ Arthrose érosive (inflammatoire)
■ Maladie de Dupuytren
❍ Syndromes neurovasculaires
■ Syndrome du canal carpien
■ Syndrome du canal cubital
■ Syndrome du canal radial
■ Maladie de Kienbock
■ Kystes articulaires (KA)

Algoneurodystrophie
■
❍ Traumatismes
❍ Infections
❍ Malformations héréditaires
❍ Problèmes tendineux
62. TRAUMATISMES DES SPORTS COURANTS
❍ Fracture de contrainte du métatarse
❍ Syndrome de la loge de la jambe
❍ Tendinite poplitée
❍ Tendinite achilléenne
❍ Douleur fémoropatellaire
❍ Lésion de la musculature fémorale postérieure
❍ Syndrome du pyramidal
❍ Etirement lombaire
❍ Epicondylite
❍ Epitrochléite
❍ Tendinite de la coiffe des rotateurs

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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(Adénomatose)
Les sinus de RokitanskyAschoff, petites invaginations normales en doigt de gant de la muqueuse

vésiculaire, s'accentuent avec l'âge et peuvent s'étendre à la musculeuse ou la séreuse en formant
des cavités kystiques. Leur aspect à la cholécystographie est varié, allant de fines dentelures
disséminées à des ectasies volumineuses localisées. Ils sont peutêtre associés à la cholécystite
chronique et à l'augmentation de la pression intra-luminale. Les indications de la cholécystectomie
sont la cholécystite aiguë ou chronique.
49 / ABORD DU PATIENT ATTEINT D'UNE AFFECTION ARTICULAIRE
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49 / ABORD DU PATIENT ATTEINT D'UNE

AFFECTION ARTICULAIRE
Il est indispensable de réaliser une anamnèse et un examen clinique complet chez un patient
présentant des manifestations articulaires, qui peuvent s'intégrer dans une maladie localisée ou
générale. Les examens complémentaires et la rx n'apportent habituellement qu'une aide accessoire.
Examen clinique
Chacune des articulations impliquées doit être observée et palpée, et l'amplitude des mouvements
mesurée. Dans la plupart des cas, cette procédure détecte les atteintes articulaires et détermine si
l'articulation et/ou les structures voisines sont touchées. Les articulations atteintes seront comparées
avec leurs homologues indemnes ou avec celles de l'examinateur. Les renseignements seront notés
objectivement et quantitativement (p. ex. en utilisant un système de cotation numérique, en mesurant
l'amplitude des mouvements en degrés).
La mobilité articulaire, généralement douloureuse dans les arthropathies, peut ne pas l'être en cas
d'atteintes péri-articulaires, osseuses, ou des parties molles. La tuméfaction est un signe important. La
palpation des articulations tuméfiées permet de (1) mettre en évidence la présence de liquide ; (2)
distinguer un épanchement simple d'un épaississement synovial, ou d'un épaississement de la capsule
ou des structures osseuses ; et (3) préciser si l'oedème est limité à l'articulation ou s'il est péri-
articulaire. La douleur à la palpation ou un oedème limité à un seul bord articulaire peuvent en fait
provenir d'un ligament, d'un tendon, ou d'une bourse, adjacents à l'articulation ; des résultats
concordants provenant de plusieurs approches diagnostiques sont en faveur d'une atteinte articulaire.
Une monoarthrite suggère toujours une infection, une arthropathie cristalline, un traumatisme ou,
rarement, une tumeur.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/05musa2.html (1 of 11)26/01/2006 02:24:45

L'augmentation de la chaleur en regard de l'articulation doit être bien localisée. De nombreuses

articulations normales sont en réalité plus froides que la peau adjacente. Un crépitement peut provenir
des structures intra-articulaires ou des tendons ; les mouvements qui provoquent le crépitement seront
déterminés (p. ex. au genou, le crépitement peut provenir d'un frottement fémoropatellaire ou d'un
glissement du tibia sur le fémur).
Les petites articulations (p. ex. l'articulation acromioclaviculaire de l'épaule, la péronéo-tibiale à la

partie latérale du genou, la radio-cubitale au coude) peuvent être la source d'une douleur qui était
initialement attribuée à la principale articulation voisine.
Main : les principaux signes distinguant l'arthrose et la PR sont énumérés dans le Tab. 49-1.
Les sub-luxations produisant des déformations en col de cygne ou en boutonnière (v. Ch. 61) sont
observées dans les formes chroniques de PR. Dans le rhumatisme psoriasique, les articulations
interphalangiennes distales (IPD) sont fréquemment touchées, le psoriasis étant souvent évident au
pourtour des ongles ; la topographie des autres lésions articulaires est plus asymétrique que dans la
PR. Dans le syndrome de Reiter, des modifications synoviales, péri-articulaires et périostées touchent
quelques IPD, articulations interphalangiennes proximales ou métacarpophalangiennes, et l'atteinte
des articulations des doigts est asymétrique. Une atteinte asymétrique des IPD survient aussi dans la
goutte chronique, où des dépôts tophacés irréguliers péri ou extra-articulaires apparaissent, certains
d'entre eux sont présents sous la peau ayant l'aspect de concrétions couleur crème.
Dans le syndrome épaulemain (algodystrophie réflexe), la main est plus globalement touchée avec un
oedème diffus, recouvert d'une peau marbrée légèrement cyanosée. Dans la sclérodermie, il peut y
avoir une tuméfaction initiale diffuse, mais avec le temps la peau s'épaissit, et souvent se développent

des rétractions en flexion ; un phénomène de Raynaud peut être noté. Les signes de l'ostéo-
arthropathie hypertrophiante pneumique associent hippocratisme digital et sensibilité des extrémités
inférieures du radius et du cubitus, liée à une périostite sous-jacente. Une synovite articulaire
semblable à celle de la PR existe dans le LED et, moins souvent, dans la dermatomyosite, bien que
des arthralgies et des mains sensibles, douloureuses en l'absence de gonflement articulaire
démontrable soient évocatrices de ces 2 pathologies. Des déformations des doigts analogues à celles
de la PR peuvent être observées au cours du LED, mais elles sont liées à l'atteinte des tissus mous et
non à une arthrite érosive évoluée. Le phénomène de Raynaud est signalé dans le LED, et un
érythème concentrique peut se développer sur les surfaces d'extension des articulations dans la
dermatomyosite.
Coude : l'oedème et l'épaississement de la synoviale dus à l'atteinte articulaire seront recherchés à la

face externe entre la tête radiale et l'olécrane, où ils se manifestent par un bombement. Il faut
également rechercher un épaississement ou un épanchement de la bourse olécrânienne (hygroma)
ainsi que des nodules rhumatoïdes et des nodules épitrochléens. Une extension complète du coude à
180° sera tentée. Elle peut rester possible en cas de lésions non inflammatoires ou extra-articulaires,
mais une limitation est un signe précoce en faveur d'une arthrite. Dans l'épicondylite des joueurs de
tennis, une douleur fortement localisée peut être mise en évidence à la pression ferme de l'épicondyle.
Epaule : une limitation du mouvement, une diminution de la force musculaire, des douleurs et une
impotence peuvent être recherchées en demandant au patient de lever les 2 bras au-dessus de la tête.
Il faut rechercher une atrophie musculaire et des signes neurologiques. Bien que peu habituelle, une
petite tuméfaction à la face antérieure de l'épaule peut apparaître au cours d'une PR du fait de la
dissection antérieure entraînée par la synovite glénohumérale. La palpation douce de l'épaule bien
relâchée peut permettre de percevoir une sensibilité provoquée par l'inflammation de la bourse ou des
tendons, phénomène fréquent affectant principalement la région sous-acromiale ou la longue portion
du tendon du biceps. La localisation exacte peut permettre une ponction et l'injection d'une solution de
corticoïde et de lidocaïne pour soulager une tendinite aiguë et pour confirmer le diagnostic.
Pied et cheville : la mise en charge permettant de dévoiler certaines anomalies, le patient doit rester
debout pendant une partie de l'examen. La mobilité normale de la cheville est de 15° en dorsi-flexion et
de 40° en flexion plantaire. Un oedème juste audessous et en avant des malléoles est caractéristique
d'une atteinte synoviale ou intra-articulaire. La palpation d'une telle tuméfaction douloureuse et de
consistance élastique, avec douleur à l'extension et la flexion du pied, démontre la présence de
synovite tibio-tarsienne. La douleur à l'inversion ou l'éversion plantaires suggère une arthropathie sous-
talienne ou une atteinte ligamentaire. L'oedème de la cheville, associé à une mobilité normale, peut
être distingué d'une authentique tuméfaction articulaire par son caractère diffus, superficiel, indolore, et
le fait qu'il prend le godet. Les articulations métatarsophalangiennes sont très souvent tuméfiées et
sensibles au cours de la PR. Les synovites interphalangiennes, inhabituelles aux pieds dans l'arthrite
rhumatoïde, peuvent suggérer un syndrome de Reiter, une autre arthrite réactionnelle, une arthrite
psoriasique ou une goutte. Dans la goutte, la 1re articulation métatarsophalangienne (MTP) ou du gros
orteil est la cible la plus fréquente, mais la région moyenne du tarse ou la cheville peuvent aussi être
touchées. Un érythème diffus est évident au cours d'une crise aiguë de goutte. La douleur au
mouvement avec sensation de crépitement sur la 1re articulation métatarsophalangienne suggère une
arthrose.

Genou : les grosses déformations telles qu'une tuméfaction (p. ex. kystes poplités) ou l'atrophie du
muscle quadriceps et l'instabilité articulaire sont parfois plus évidentes lorsque le patient est debout et
marche. La palpation soigneuse du genou, le patient en décubitus dorsal, en recherchant en particulier
la présence d'un épanchement, d'un épaississement synovial et une sensibilité locale, facilite la
détection d'une arthropathie. La douleur extra-articulaire d'une bourse et les manifestations intra-
articulaires doivent être bien distinguées l'une de l'autre.
La détection des petits épanchements du genou est un problème habituel et peut être faite en
recherchant le « signe du flot ». Le patient est en décubitus dorsal, les muscles relâchés, le genou
étendu et la jambe en légère rotation externe. La face interne du genou est alors massée afin d'en
chasser tout liquide. Le placement d'une main au niveau du cul-de-sac susrotulien et le massage ou la
pression douce de la face latérale du genou peuvent créer un flux liquidien ou une saillie, visible en
dedans lorsqu'il y a un épanchement.
Il faudra essayer d'étendre complètement le genou à 180° afin de détecter une attitude vicieuse en
flexion (flessum). Pour les lésions méniscales ou celles des ligaments latéraux, la mise en varus ou en
valgus de la jambe au cours d'une extension réveille une douleur en comprimant le ménisque et en
étirant simultanément le ligament collatéral opposé. L'interligne articulaire peut être localisée par la
palpation latérale et interne lors d'une flexion lente et d'une extension du genou. Un ménisque lésé est
douloureux à la pression appuyée ; une lésion du ligament collatéral donnera une sensibilité
longitudinale. L'intégrité des ligaments croisés peut être déterminée en saisissant la jambe au genou
fléchi à 90° (cette recherche étant facilitée lorsque le malade est assis sur une table, les jambes
pendantes) et en appréciant la mobilité postéro-antérieure (qui doit être minimale). La rotule doit
pouvoir être mobilisée librement, sans douleur. Pour rechercher une mobilité excessive du genou,
notamment une instabilité latérale, la cuisse est solidement immobilisée et on imprime à la jambe un
mouvement de varus et de valgus, le genou étant très légèrement fléchi.
Hanche : une boiterie est fréquente chez les patients présentant une arthropathie importante de la
hanche ou une atteinte des autres articulations du membre inférieur. Elle peut être due à la douleur, à
un raccourcissement, à un flessum, ou à une parésie musculaire. Une diminution de la rotation interne
(souvent la modification la plus précoce), de la flexion, de l'extension ou de l'abduction peut
habituellement être retrouvée. Le placement d'une main sur la crête iliaque du patient distingue les
mouvements du bassin de ceux de la hanche. Un flessum peut être mis en évidence en tentant
l'extension du membre inférieur, la hanche du côté opposé étant fléchie au max pour stabiliser le
bassin. Une sensibilité du grand trochanter suggère plus une bursite qu'une atteinte articulaire.
Rachis: la mobilité cervicale et lombaire doit être mesurée. L'impossibilité d'effacer la lordose lombaire
physiologique au cours de la flexion est observée dans l'arthrose ; une limitation de la flexion lombaire
est également caractéristique de la spondylarthrite ankylosante. L'arthrose ou la spondylarthrite
ankylosante limitent également les mouvements du cou. D'autres pathologies peuvent être à l'origine
de douleurs et de limitations des mouvements. L'effet des mouvements sur la douleur sera noté. La
palpation et la percussion appuyée de chaque vertèbre et des articulations sacro-iliaques peuvent
déclencher une douleur osseuse superficielle ou profonde qui doit être distinguée d'une simple
contracture musculaire de la partie latérale du rachis. Une douleur osseuse localisée fera penser à une
ostéomyélite, une leucémie, un cancer primitif ou métastatique, une fracture-tassement ou une hernie
discale. Des réactions psychogènes (« ne me touchez pas ») doivent être remarquées, ainsi que des

points douloureux musculaires typiques de la fibromyalgie. L'ampliation thoracique sera mesurée car
elle est typiquement réduite dans la spondylarthrite ankylosante.
Diagnostic
Les patients attribuent souvent à une arthropathie des affections extra-articulaires comme : une
phlébite, une artériosclérose oblitérante, une cellulite, un oedème, une neuropathie, des syndromes de
compression vasculaire, une rigidité parkinsonienne, une fracture juxta-articulaire de fatigue, un canal
lombaire rétréci, une myosite, une pseudo-polyarthrite rhizomélique et une fibromyalgie. Ces maladies
peuvent être distinguées chacune par leurs caractéristiques propres (décrites ailleurs dans le Manuel) et
par l'absence ou la pauvreté des signes articulaires. Les kystes poplités dus à une arthropathie du
genou entraînent une douleur locale poplitée, une compression veineuse ou une rupture dans le mollet
et peuvent être confondus avec une phlébite.
Les signes extra-articulaires peuvent être évocateurs en permettant l'identification du type

d'arthropathie (p. ex. tophi goutteux, nodosités de la PR, éruptions pustuleuses au cours de la
gonococcémie). Une atteinte péri-articulaire associée facilite parfois le diagnostic. Par exemple, une
tendinite coexiste souvent avec l'arthrite gonococcique, avec la PR et avec d'autres maladies
systémiques ; une sensibilité des éléments osseux juxta-articulaires associée à des épanchements
articulaires surviennent dans la drépanocytose et dans l'ostéo-arthropathie hypertrophiante
pneumique ; et l'enthésiopathie avec douleur et tuméfaction au niveau des insertions tendineuses
suggère une arthrite réactionnelle.
Souvent, l'arthrite est fugace et peut guérir sans qu'un diagnostic ait été porté. Elle peut par ailleurs ne
pas satisfaire aux critères qui définissent une maladie rhumatismale (v. Tab. 49-2). Un diagnostic
approximatif est proposé pour orienter le tt, mais les autres possibilités doivent rester présentes à
l'esprit. Une maladie systémique sera envisagée dans toutes les affections atypiques et non
diagnostiquées. La maladie de Lyme et d'autres infections doivent toujours être évoquées
précocement car elles peuvent répondre à des tt spécifiques.



Certaines situations requièrent une attention particulière et un tt rapide. La monarthrite aiguë en est un
exemple et l'examen du liquide synovial est essentiel (v. plus loin). Un liquide synovial hémorragique
évoque une fracture, une diathèse hémorragique, une affection maligne. Un épanchement très
inflammatoire suggère une infection à pyogène nécessitant rapidement une antibiothérapie après
réalisation d'une ponction ou un autre drainage afin d'établir le diagnostic et prévenir la destruction de
l'articulation.
Les examens biologiques sont utiles au diagnostic des différents types d'arthrite (pour les tests
spécifiques, v. chapitres consacrés à chaque affection). Une VS élevée ou une augmentation de la
protéine C-réactive suggèrent une maladie inflammatoire. L'uricémie peut être élevée par des
diurétiques, de faibles doses d'aspirine, d'autres médicaments, par l'alimentation ou l'alcool, ainsi que
dans la goutte. Un test de fixation au latex à la recherche de FR est souvent fortement positif dans la
PR mais peut aussi l'être en cas d'hépatite, cirrhose, sarcoïdose, endocardite bactérienne subaiguë,
TB osseuse et d'autres infections et maladies systémiques. Les facteurs antinucléaires peuvent être
présents dans l'arthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, le LED, l'hépatite et
d'autres pathologies. Si l'on suspecte un LED, les Ac anti-ADN, anti-Sm et l'hypocomplémentémie
peuvent être utiles. Les CPK et les ASAT sont élevées dans les affections musculaires, y compris
certaines formes de dystrophies musculaires, lésions par écrasement et polymyosite ou
dermatomyosite. Les CPK peuvent également être élevées dans l'hypothyroïdie.
Les radiographies sont indispensables dans le bilan initial des arthralgies inexpliquées relativement
localisées pour détecter des tumeurs primitives ou métastatiques possibles, une ostéomyélite, des
infarctus osseux, des calcifications ou d'autres modifications des structures profondes échappant à
l'examen clinique. Des érosions, des géodes et un pincement de l'espace articulaire peuvent être vus
dans des formes chroniques de PR, de goutte, et d'arthrose. Les rx sont particulièrement importantes
dans l'examen du rachis mais elles ne sont habituellement pas nécessaires surtout si le problème
semble être une simple contracture lombaire aiguë. La TDM et l'IRM peuvent aider à préciser les
lésions persistantes difficiles à définir.

D'autres examens utiles peuvent être la biopsie synoviale à l'aiguille ou chirurgicale, l'échographie,
l'arthroscopie, l'arthrographie, la scintigraphie osseuse, l'électromyographie, la thermographie et la
biopsie musculaire ou osseuse. L'étude du liquide synovial est décrite plus loin.
Distinction entre une lésion articulaire inflammatoire et non-

inflammatoire
Une fois que l'atteinte articulaire est établie, il faut différencier un processus inflammatoire d'un
processus non inflammatoire. Parmi les signes inflammatoires locaux typiques, l'augmentation de la
chaleur locale et l'érythème sont les plus évocateurs. L'érythème est rare au niveau des lésions
articulaires chroniques de la PR. Une fièvre et une VS accélérée ou une élévation de la protéine C-
réactive sont souvent observées lors des arthrites très inflammatoires, mais peuvent aussi être liées à
un processus inflammatoire situé dans une autre région de l'organisme. Une tuméfaction des parties
molles est en faveur d'un processus inflammatoire, mais la ponction de tout épanchement est
essentielle pour en déterminer la nature. L'arthrose du genou, bien que principalement dégénérative,
entraîne souvent un épanchement. La préparation à la manipulation du liquide prélevé est essentielle.
Il n'est pas nécessaire de pratiquer l'ensemble des examens sur chaque liquide.
Les dosages sur les liquides synoviaux permettent de classer la plupart des épanchements en normaux,
non inflammatoires, inflammatoires ou septiques (v. Tab. 49-3).
Les épanchements peuvent aussi être hémorragiques. Chaque type d'épanchement oriente vers

certaines affections articulaires (v. Tab. 49-4). Les épanchements dits non inflammatoires évoquent des
pathologies où les processus inflammatoires sont moindres. Si une infection est suspectée, une partie
de l'échantillon de liquide synovial doit être adressée au laboratoire pour le diagnostic bactériologique.
L'examen microscopique en lumière polarisée d'un frottis de liquide synovial (même quelques gouttes
de liquide ou de rinçage articulaire suffisent) est fondamental pour affirmer avec certitude une goutte,
une pseudo-goutte ou d'autres arthropathies cristallines (v. Ch. 55). En plaçant un polariseur bon
marché sur la source de lumière et un autre entre l'échantillon et l'oeil de l'examinateur, des cristaux
blancs brillants biréfringents seront visibles. Une lumière polarisée compensée est obtenue en insérant
une lentille rouge de premier ordre, comme dans les microscopes du commerce. On peut également
produire l'effet d'un compensateur en plaçant 2 bandes de ruban adhésif transparent sur une lame de
verre et en plaçant cette lame sur le polariseur inférieur. Tout système artisanal doit être testé par
comparaison avec un microscope commercial à polarisation avant son utilisation pour le diagnostic. Si
les cristaux mis en évidence ne sont pas typiques, d'autres sortes de cristaux moins fréquents doivent
être envisagés (cholestérol, cristaux lipidiques liquides, de cryoglobulines) ou des artefacts (p. ex.
cristaux de corticostéroïdes).
D'autres résultats de liquide synovial peuvent parfois faire porter ou suggérer un diagnostique
spécifique, comme la mise en évidence de micro-organismes spécifiques (identifiés avec la coloration
de Gram - ou acide) ; de cellules LE développées spontanément in vivo ; de spicules osseuses
(causées par les fractures) ; de cellules de Reiter (monocytes qui ont phagocyté PN), observées le
plus souvent dans les arthrites réactionnelles ; de fragments amyloïdes (identifiables avec la coloration
au rouge congo) ; de GR en faucille (causés par les drépanocytoses) ; et de dépôts de fer à l'intérieur

des grandes cellules synoviales mononucléaires (identifiables avec la coloration au bleu de Prusse et
présents en particulier dans l'hémochromatose ou dans la synovite villonodulaire pigmentaire).
La comparaison des taux du complément entre le liquide synovial et le sérum peut être utile. Le taux du
complément dans le liquide synovial tend à être < 30 % du taux sérique en cas de PR, mais il est
souvent supérieur chez les goutteux, dans le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et les arthrites
infectieuses. Le taux de complément dans le liquide synovial sera bas (c.-à-d. normal) en cas
d'épanchements non inflammatoires dans lesquels le taux des protéines est faible. Les taux du
complément dans le sérum et le liquide synovial peuvent tous 2 être faibles dans le LED. Le dosage du
facteur rhumatoïde dans le liquide synovial peut donner lieu à des résultats faux positifs ou faux négatifs
et, par conséquent, il ne doit pas être effectué. Des taux extrêmement bas de glucose dans le liquide
synovial dans des échantillons manipulés soigneusement dans des tubes adaptés peuvent être en
faveur de la présence d'une infection.

50 / MALADIES SYSTEMIQUES (CONNECTIVITES)
Recherche simple :
50 / MALADIES SYSTEMIQUES
(CONNECTIVITES)
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/05musa3.html26/01/2006 02:24:51
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Recherche simple :
Syndrome chronique caractérisé par une inflammation non spécifique, habituellement symétrique, des
articulations périphériques, pouvant aboutir à la destruction progressive des structures articulaires et
péri-articulaires, avec ou sans manifestations généralisées.
(V. aussi Arthrite rhumatoide juvenile, Ch. 270.)
Etiologie et pathologie
La cause en est inconnue. Une prédisposition génétique a été identifiée et, dans les populations
blanches, elle concerne un pentapeptide dans le locus HLADR β-1 des gènes d'histocompatibilité de
classe II. Les facteurs environnementaux peuvent également jouer un rôle. Les troubles
immunologiques peuvent être déclenchés par de nombreux facteurs (v. aussi Maladies auto-immunes sous
Troubles avec reactions d'hypersensibilite de type III, Ch. 148). Environ 1 % de la population générale est
touchée, les femmes 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. Le début peut survenir à tout âge, mais
il est plus fréquent entre 25 et 50 ans.
Les principales anomalies immunologiques qui peuvent être importantes dans la pathogénie
comprennent les complexes immuns retrouvés dans les cellules du liquide synovial et au cours d'une
vascularite. Les cellules plasmatiques produisent des Ac (p. ex. facteur rhumatoïde [FR]) qui
contribuent à la formation de ces complexes. Les lymphocytes qui infiltrent le tissu synovial sont
principalement des cellules T helpers, qui peuvent produire des cytokines phlogogènes. Les
macrophages et leurs cytokines (p. ex. le facteur de nécrose tumorale, le facteur stimulant la formation
de colonies de granulocytes-macrophages) sont également abondants dans la membrane synoviale
pathologique. L'augmentation des molécules d'adhésion contribue à la migration de cellules
inflammatoires et à leur rétention dans le tissu synovial. L'augmentation des cellules de revêtement

dérivées des macrophages est prédominante avec quelques lymphocytes et modifications vasculaires
dans les phases précoces de la maladie.
Dans les articulations affectées de façon chronique, la membrane synoviale normalement mince
prolifère en formant de nombreuses villosités et s'épaissit en raison de l'accroissement en taille et en
nombre des cellules synoviales bordantes et d'une colonisation lymphocytaire et plasmocytaire. Les
cellules bordantes élaborent de nombreux facteurs, dont la collagénase et la stromélysine, qui peuvent
contribuer à la destruction du cartilage ; l'interleukine-1, qui stimule la prolifération des lymphocytes ; et
les prostaglandines. Les éléments cellulaires infiltrant, initialement périveinulaires, mais qui plus tard
s'organisent en follicules lymphoïdes à centres germinatifs, synthétisent de l'interleukine-2, d'autres
cytokines, le FR et d'autres Ig. Il y a aussi un dépôt de fibrine, une fibrose et une nécrose. Ce tissu
synovial hyperplasique (pannus) peut éroder le cartilage, l'os sous-chondral, la capsule articulaire et
les ligaments. Les PN sont peu nombreux dans la synoviale, mais prédominent souvent dans le liquide
synovial.
Les nodules rhumatoïdes sont observés chez jusqu>à 30 % des patients, habituellement dans les sites
sous-cutanés exposés aux traumatismes (p. ex. la surface d'extension de l'avant-bras). C'est un
granulome nécrobiotique non spécifique formé d'un centre nécrotique entouré de cellules
mononucléaires disposées en palissade dont les grands axes irradient à partir du centre avec en
périphérie une couronne de lymphocytes et de plasmocytes. Une vascularite peut être retrouvée dans
la peau, les nerfs ou au sein de nombreux viscères dans les cas sévères de PR, mais elle
s'accompagne rarement de manifestations cliniques.
Symptomatologie
Le début est habituellement insidieux, avec une atteinte articulaire progressive, mais peut être aigu,
avec une inflammation simultanée de plusieurs articulations. La douleur au niveau de presque toutes
les articulations inflammatoires est le signe clinique le plus sensible. L'épaississement synovial, signe
d'examen le plus spécifique, touche finalement les articulations les plus atteintes. L'atteinte symétrique
des petites articulations des mains (surtout les interphalangiennes proximales et les
métacarpophalangiennes), des pieds (articulations métatarsophalangiennes), des poignets, des
coudes et des chevilles est caractéristique, mais les manifestations initiales peuvent intéresser
n'importe quelle articulation.
La raideur, persistant > 30 min après le lever matinal ou après une période prolongée d'inactivité, est
habituelle ; on note aussi une fatigue et un malaise en début d'aprèsmidi. Des déformations, en
particulier des rétractions, peuvent se constituer rapidement ; la déviation cubitale des doigts, avec sub-
luxation des tendons extenseurs au niveau des métacarpophalangiennes, est une évolution tardive
typique. Un syndrome du canal carpien peut résulter d'une synovite du poignet. Une rupture de kystes
poplités peut simuler une thrombose veineuse profonde.
Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés ne sont habituellement pas une manifestation précoce. Parmi
les autres manifestations extra-articulaires, il faut citer les nodules viscéraux, les vascularites à l'origine
d'ulcères des jambes ou de multinévrites, les épanchements pleuraux ou péricardiques, des
adénopathies, le syndrome de Felty, le syndrome de Sjögren et l'épisclérite. Une fièvre peut être

observée et elle est habituellement peu élevée, excepté dans la maladie de Still de l'adulte, la
polyarthrite séronégative voisine de la PR comportant des signes généraux importants.
Les examens hématologiques sont utiles. Une anémie normochrome (ou discrètement hypochrome),
normocytaire, également observée dans d'autres affections chroniques, est retrouvée dans 80 % des
cas ; le taux d'Hb est habituellement > 10 g/dl, mais peut dans de rares cas s'abaisser à 8 g/dl. Une
carence martiale surajoutée ou d'autres causes d'anémie doivent être recherchées si l'Hb est < 10 g/dl.
Une neutropénie est retrouvée dans 1 à 2 % des cas, souvent associée à une splénomégalie
(syndrome de Felty). Une hypergammaglobulinémie polyclonale et une thrombocytose modérées sont
parfois observées.
La VS est élevée dans 90 % des cas. Des Ac à la γ-globuline modifiée, appelés facteurs rhumatoïdes
(FR), détectés par des tests d'agglutination (p. ex. le test de fixation au latex utilise des IgG humaines
absorbées sur des particules de latex) qui révèlent la présence de FRIgM, apparaissent dans environ
70 % des cas. Bien que les FR ne soient pas spécifiques de la PR et se retrouvent dans de
nombreuses maladies (p. ex. maladies granulomateuses, infections chroniques, hépatite, sarcoïdose,
endocardite bactérienne subaiguë), un taux élevé de FR aide à confirmer le diagnostic. Dans la plupart
des laboratoires, l'agglutination du latex à une dilution de 1/160 est considérée comme le titre seuil
compatible avec le diagnostic de PR. Les taux de FR sont également souvent mesurés par
néphélométrie (< 20 UI/ml est considéré négatif). Un taux très élevé de FR est de mauvais pronostic et
est souvent associé à une maladie évolutive avec nodules, vascularite et manifestations pulmonaires.
Le taux peut être influencé par le tt et baisse souvent lorsque l'inflammation articulaire diminue.
Le liquide synovial, anormal en période de poussée inflammatoire articulaire, apparaît trouble mais est
stérile, de faible viscosité et contient habituellement 3 000 à 50 000 GB/µl. De ces cellules, les PN
dominent typiquement, mais > 50 % peuvent être des lymphocytes et d'autres cellules mononucléaires.
Des GB avec inclusions cytoplasmiques sont visibles sur les frottis cellulaires frais, mais on les
retrouve aussi dans d'autres épanchements inflammatoires. Le taux du complément dans le liquide
synovial est souvent < 30 % de son taux sérique. Il n'y a pas de microcristaux.
Sur le plan radiologique, au cours des premiers mois d'évolution, seul est visible le gonflement des
parties molles. Par la suite, une ostéoporose péri-articulaire, un pincement de l'interligne (traduisant
l'atteinte des cartilages articulaires) et des érosions sous-chondrales peuvent être observés. La vitesse
d'évolution des signes rx et cliniques est éminemment variable d'un cas à l'autre, mais les érosions
peuvent survenir au cours de la première année et signifient une atteinte osseuse.
Diagnostic
L'American College of Rheumatology a proposé des critères simplifiés de classification de la PR
(v. Tab. 50-1).

Conçus primitivement comme un outil de communication pour les chercheurs, ces critères peuvent
servir de guide au diagnostic clinique.
Presque toutes les autres maladies, causes d'arthrite, doivent être considérées avant de retenir le
diagnostic. Certains patients présentant des arthrites cristallines répondent à ces nouveaux critères de
PR ; l'examen du liquide synovial aide souvent à exclure ces cas. Cependant, dans certains cas, 2
affections causes d'arthrites peuvent coexister. Lorsque le diagnostic est incertain, les nodules sous-
cutanés doivent être ponctionnés et biopsiés pour différencier les tophi goutteux, les nodules
amyloïdes ou d'autres causes.
Le LED peut simuler une PR. Le LED peut habituellement être distingué par ses lésions cutanées
spécifiques au niveau des zones découvertes, l'alopécie temporofrontale, les lésions muqueuses
buccales et nasales, les arthrites non érosives, le liquide synovial contenant souvent < 2 000 GB/µl
(prédominance de mononucléaires), la présence d'Ac anti-ADN bicaténaire, d'une néphropathie et la
baisse du complément sérique (v. Lupus erythemateux dissemine, plus loin). Les Ac antinucléaires et
quelques signes cliniques de lupus se retrouvent chez des sujets atteints de PR, par ailleurs
absolument typique, justifiant le terme de « syndrome de chevauchement ». quelques-uns de ces cas
peuvent correspondre à des PR sévères ; d'autres ont simultanément un LED et une autre
connectivite. La périartérite noueuse, la sclérodermie, la dermatomyosite et la polymyosite peuvent
avoir des caractères voisins de ceux de la PR.
peuvent être la cause de symptômes semblables à ceux de la PR. La

D'autres maladies systémiques
sarcoïdose, l'amylose, la maladie de Whipple et d'autres maladies systémiques peuvent toucher les

articulations ; la biopsie tissulaire aide parfois à différencier ces affections. Le RAA se distingue par le
caractère migratoire de l'atteinte articulaire, les antécédents d'infection streptococcique (culture de
prélèvements pharyngés ou modification du taux d'ASLO). Les modifications des souffles cardiaques,
la chorée et l'érythème marginé sont beaucoup moins fréquents chez l'adulte que chez l'enfant.
L'arthrite infectieuse est habituellement mono-articulaire ou asymétrique (v. Ch. 54). Le diagnostic est
basé sur l'identification du germe en cause. L'infection peut se greffer sur une articulation déjà touchée
par la PR. L'arthrite gonococcique se présente généralement comme une arthrite migratoire pouvant
intéresser également les gaines des tendons du poignet et de la cheville et se fixant finalement sur 1
ou 2 articulations. La maladie de Lyme peut survenir en l'absence d'antécédent typique de morsure de
tique et de rash ; elle peut être dépistée par la sérologie (v. Ch. 157). Les genoux sont atteints le plus
fréquemment. Le syndrome de Reiter (arthrite réactionnelle) est caractérisé par la présence
d'antécédents d'urétrite ou de diarrhée ; l'atteinte asymétrique des talons, du rachis, des articulations
sacro-iliaques et des grosses articulations des membres inférieurs ; et la présence d'urétrite ; une
conjonctivite ; une iritis ; des ulcères buccaux non douloureux ; des balanites circinées ; ou une
kératodermie blénnorragique de la plante du pied ou d'autres localisations (v. Ch. 51). Les taux du
complément dans le sérum et le liquide synovial sont souvent élevés. Le rhumatisme psoriasique est
plutôt asymétrique et n'est pas habituellement associé à la présence de FR mais le diagnostic peut
être difficile en l'absence de lésion caractéristique de la peau ou des ongles (v. Ch. 51). L'atteinte des
articulations interphalangiennes distales et une arthrite mutilante peuvent être évocatrices.
La spondylarthrite ankylosante peut être distinguée par la prédominance chez l'homme, l'atteinte
rachidienne et axiale, l'absence de nodules sous-cutanés et l'absence de FR (v. Ch. 51). La goutte est
mono ou polyarticulaire avec guérison complète en dehors des crises, au début de la maladie. Une
goutte chronique peut simuler une PR (v. Ch. 55). Des cristaux caractéristiques d'urate monosodique,
en forme d'aiguille ou de bâtonnet, à biréfringence négative, sont présents dans le liquide synovial et
visibles en lumière polarisée (v. aussi Ch. 49). La chondrocalcinose peut être cause d'arthrite aiguë
mono-articulaire ou polyarticulaire ou d'une arthrite chronique (v. Ch. 55). Cependant, la présence
dans le liquide synovial de cristaux de pyrophosphate de calcium déshydraté à faible biréfringence
positive en forme de bâtonnet ou de forme rhomboïde et la mise en évidence à la rx de calcifications
au sein du cartilage articulaire (chondrocalcinose) permettent le diagnostic.
L'arthrose se localise souvent aux articulations interphalangiennes proximales et distales, aux

articulations carpométacarpiennes et métatarsophalangiennes, aux genoux et au rachis (v. Ch. 52). La
symétrie des lésions, le gonflement articulaire important (dû principalement à une augmentation de
volume osseux) avec quelques signes inflammatoires, l'instabilité articulaire et les géodes sous-
chondrales visibles à la rx peuvent prêter à confusion ; l'absence de FR, de nodules et d'atteinte
systémique, et le caractère souvent évocateur de l'atteinte articulaire dans l'arthrose avec un liquide
synovial contenant < 1 000 à 2 000/µl permettent de différencier l'arthrose de la PR.
Traitement
Pour au moins 75 % des patients, les symptômes s'améliorent avec un tt conservateur au cours de la
première année de la maladie. Cependant, 10 % des patients vont se retrouver finalement avec une
grave incapacité malgré le tt à plein régime. La maladie conditionne lourdement la vie de la plupart des
patients présentant une PR.

: le repos complet au lit est parfois indiqué pour une courte période dans les formes
Repos et alimentation
graves, au cours des phases évolutives les plus douloureuses. Dans les formes moins graves, des
périodes régulières de repos doivent être prescrites. Le port d'attelles permet de mettre l'articulation au
repos. Le mouvement articulaire et l'exercice, s'il est toléré, doivent être poursuivis (v. plus loin). Un
régime alimentaire normal est habituellement suffisant. Peu de patients présentent des poussées en
rapport avec l'alimentation. Il faut inciter les malades à se méfier du charlatanisme en matière de diète.
Cependant, une supplémentation d'huile de poisson ou d'huile végétale peut partiellement alléger les
symptômes par l'intermédiaire d'une production réduite de prostaglandines.
: les AINS garantissent un important soulagement

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et salicylés
symptomatique et peuvent être adéquats comme tt simple de la PR modérée, mais ils ne semblent pas
modifier l'évolution à long terme de la maladie.
Les salicylés sont relativement sans danger, bon marché, antalgiques et anti-inflammatoires et représentent la pierre angulaire
traditionnelle du tt. L'aspirine (acide acétylsalicylique) est prescrite initialement à la dose de 0,6 à 1 g (2 à 3 cp à 300 mg), 4 fois/j
pendant les repas. La posologie est alors augmentée jusqu'à obtention de la dose la plus efficace ou parfois
faiblement toxique (p. ex. bourdonnements d'oreilles, diminution de l'acuité auditive). La dose finale
peut varier de 3 à 6,5 g/j (10 à 22 cp à 300 mg). La posologie moyenne nécessaire dans la PR active
est de 4,5 g (15 cp). Des anti-acides, du sucralfate, ou des antiH2 peuvent être administrés entre les
repas en cas de signes digestifs modérés sans interrompre l'aspirine. Les comprimés à délitement
entérique offrent certains avantages pour les patients porteurs de dyspepsie due à une gastrite ou une
hernie hiatale, parce qu'ils sont moins irritants. Cependant, l'absorption n'est pas toujours aussi
efficace, et les effets systémiques peuvent encore affecter la muqueuse gastrique. Le Misoprostol 100
à 200 µg 2 à 4 fois/j selon la tolérance, utilisé en association avec l'aspirine (et avec les AINS, décrits
plus loin) peut réduire la probabilité d'une érosion et d'un saignement gastrique chez les patients à
haut risque, mais il peut provoquer des crampes abdominales et une diarrhée, et ne soulage pas les
nausées ou les douleurs épigastriques. Les inhibiteurs de la pompe à protons semblent également
diminuer le risque d'ulcères. Les formes à libération prolongée de l'aspirine fournissent parfois un
soulagement plus durable chez certains malades et peuvent être prises au moment du coucher, bien
que les malades réveillés par la douleur puissent nécessiter une deuxième dose. Les dérivés salicylés
non-acétylés tels que le salsalate, et le salicylate de choline magnésium semblent avoir une meilleure
tolérance digestive que l'aspirine, et ne diminuent pas l'adhésivité plaquettaire, mais pourraient être
des anti-inflammatoires moins efficaces.
D'autres AINS sont utilisés chez les patients qui ne tolèrent pas les doses d'aspirine nécessaires ou
chez ceux pour qui une administration moins fréquente offre un avantage important (v Tab. 50-2) ; ces
médicaments sont largement utilisés.

Habituellement, un seul de ces AINS doit être administré à la fois. Les doses de tous les médicaments
dont l'administration est flexible peuvent être augmentées toutes les 2 semaines jusqu'à ce que la
réponse soit max ou que la dose max soit atteinte. Les médicaments doivent être essayés pendant 2
à 3 semaines avant de décréter qu'ils sont inefficaces.
Bien que souvent moins irritants que les fortes doses d'aspirine sur le tube digestif, ces AINS peuvent
occasionner des douleurs gastriques et des saignements digestifs. Ils doivent être évités au cours de
la phase active de la maladie ulcéreuse. Les autres effets secondaires possibles comprennent des
céphalées, une confusion et d'autres signes neurologiques centraux, une aggravation d'une HTA, des
oedèmes et la diminution de l'agrégation plaquettaire. Comme avec l'aspirine, les enzymes hépatiques
peuvent être modérément augmentées. La créatininémie peut s'élever du fait d'une inhibition de la
synthèse des prostaglandines rénales ; une néphrite interstitielle est plus rarement observée. Les
patients chez qui l'aspirine provoque de l'urticaire, des rhinites ou de l'asthme peuvent avoir les mêmes
problèmes avec les autres AINS. Des agranulocytoses ont été rapportées.
Les AINS agissent en inhibant les enzymes cyclo-oxygénases et ainsi l'action des prostaglandines.
Certaines prostaglandines cyclo-oxygénase1 (COX1) dépendantes ont des effets importants sur de
nombreuses parties de l'organisme (p. ex. elles jouent un rôle protecteur sur le flux sanguin rénal et
sur la muqueuse gastrique). D'autres prostaglandines sont libérées au cours du processus
inflammatoire et produites par l'enzyme COX2. Les médicaments qui n'inhibent que ou qui inhibent de
manière prédominante la COX2 (p. ex. célécoxib, rofécoxib) n'ont pas les effets secondaires typiques
des médicaments qui inhibent également l'enzyme COX1.

Médicaments à action lente : le moment optimal pour ajouter au tt des médicaments à action lente a été
réévalué, avec un consensus croissant pour que l'utilisation précoce soit indiquée en cas de maladie
persistante. Généralement, si la douleur et la tuméfaction persistent après 2-4 mois de maladie malgré
le tt par l'aspirine ou d'autres AINS, l'association d'un médicament à action lente ou d'un tt de fond
(p. ex. l'or, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine, la pénicillamine) doit être envisagée. D'autre part, le
méthotrexate, un médicament immunosuppresseur (v. plus loin), est actuellement largement utilisé
comme médicament de seconde intention dans les phases précoces.
Les sels d'or sont habituellement prescrits en association avec les salicylés ou autres AINS si l'aspirine
ou les AINS n'apportent pas un soulagement suffisant ou une suppression de l'inflammation articulaire.
Chez certains patients, l'or peut provoquer une rémission clinique et réduire la formation de nouvelles
érosions osseuses. Les préparations parentérales comprennent l'aurothiomalate de sodium ou
l'aurothioglucose administré en IM à raison de 1 injection/semaine : 10 mg la première semaine, 25 mg
la deuxième et 50 mg/semaine par la suite jusqu'à une dose totale de 1 g ou l'obtention d'une
amélioration significative. Lorsque l'amélioration max est obtenue, la posologie est progressivement
diminuée jusqu'à 50 mg toutes les 2 à 4 semaines. En général une rechute survient en 3 à 6 mois si la
chrysothérapie n'est pas poursuivie après la rémission. Les améliorations peuvent souvent être
maintenues pendant plusieurs années par un tt d'entretien prolongé.
Les sels d'or sont contre-indiqués chez tout malade présentant une affection hépatique ou rénale
importante, ou un trouble de coagulation. Avant de débuter un tt par l'or, le patient devra donc subir un
examen d'urines et de sang (Hb, NFS avec numération des plaquettes). Ces examens devront être
répétés avant chaque injection pendant le premier mois et avant toutes les 1 à 2 injections par la suite.
La présence de l'Ag HLADR3 ou HLAB8 est associée à un risque accru d'atteinte rénale ou d'autres
effets secondaires de l'or et de la Dpénicillamine. Les réactions toxiques à l'or comprennent : prurit,
dermatoses, stomatite, albuminurie avec ou sans syndrome néphrotique, agranulocytose, purpura
thrombocytopénique et aplasie. Les effets secondaires plus rares sont la diarrhée, l'hépatite, les
pneumonies et la neuropathie. Une éosinophilie > 5 % et un prurit peuvent précéder un rash et
constituent un signe d'alarme. La dermatose est généralement prurigineuse et sa gravité va de la
simple plaque eczémateuse à, très rarement, une exfoliation généralisée fatale.
Les sels d'or seront interrompus dès l'apparition d'une de ces manifestations. Les manifestations
toxiques mineures (p. ex. léger prurit ou éruption discrète) peuvent être éliminées par la simple
interruption temporaire de la chrysothérapie, suivie d'une reprise prudente, environ 2 semaines après
la disparition des symptômes. Toutefois, si les signes toxiques progressent, le tt doit être interrompu et
une corticothérapie mise en oeuvre. Un corticoïde local ou de la prednisone per os, 15 à 20 mg/j, en
doses fractionnées, peut être administré en cas de dermatose aurique modérée ; des posologies plus
fortes peuvent être nécessaires en cas de complications hématologiques. Un chélateur de l'or tel que
le dimercaprol sera administré à raison de 2,5 mg/kg en IM, jusqu'à 4 à 6 fois/j les 2 premiers jours,
puis 2 fois/j pendant 5 à 7 j après une réaction aurique sévère.
Une réaction transitoire avec congestion de la face, tachycardie et malaise peut se produire plusieurs
minutes après les injections d'aurothiomalate de sodium, notamment si l'or n'est pas conservé à l'abri
de la lumière. Si ces réactions surviennent, l'aurothioglucose peut être utilisé, car il ne semble pas
provoquer ces réactions nitritoïdes.

Un composé aurique oral, l'auranofine 3 mg 2 fois/j ou 6 mg en 1 prise quotidienne, peut être utilisé
pendant 6 mois et, en cas de nécessité et de bonne tolérance, augmenté jusqu'à 3 mg 3 fois/j pendant
3 mois supplémentaires. Si la réponse n'est pas favorable, l'auranofine doit être interrompue.
Contrairement à l'or injectable, la diarrhée et d'autres symptômes digestifs sont des effets secondaires
très fréquents. Les effets secondaires rénaux et cutanéomuqueux semblent plus rares qu'avec l'or
en IM mais l'auranofine ne semble pas être aussi efficace que l'or en injection parentérale. Un examen
d'urine, la mesure du taux d'Hb et la numération leucocytaire et plaquettaire doivent être faits au moins
tous les mois.
L'hydroxychloroquine peut aussi contrôler les formes modérément actives de la PR. Les effets toxiques
sont habituellement modérés : dermatose, myopathie et opacité cornéenne, généralement réversible.
Toutefois des cas de rétinopathie dégénérative irréversible ont été décrits. Un examen
ophtalmologique avec étude des champs visuels à l'aide de tests au rouge est nécessaire avant le tt et
tous les 6 mois au cours du tt. La dose initiale de 200 mg est administrée per os, 2 fois/j aux repas du
matin et du soir et continuée pendant 6 à 9 mois. Le tt sera interrompu si aucune amélioration n'est
ressentie au bout de 6 à 9 mois. Si une amélioration notable est obtenue, la posologie peut souvent
être réduite à 200 mg/j et poursuivie tant qu'elle est efficace. Des examens fréquents de la vue seront
poursuivis.
La sulfasalazine, utilisée depuis longtemps dans la rectocolite hémorragique, est de plus en plus utilisée
dans la PR (pour laquelle elle avait été initialement synthétisée). Elle est habituellement donnée sous
la forme de comprimés à délitement entérique, en commençant par 500 mg/j et en augmentant de
500 mg toutes les semaines jusqu'à 2 à 3 g/j. Une amélioration doit être remarquée dans les 3 mois.
Les effets toxiques peuvent comprendre des troubles gastriques, une neutropénie, une hémolyse, une
hépatite, et un rash. La surveillance de la numérationformule sanguine et biochimique sérique est
importante lorsqu'on augmente les doses et parfois pendant leur utilisation.
La pénicillamine administrée par voie orale peut avoir une action favorable comparable à celle de l'or et
peut être utilisée en cas d'échec ou de toxicité de l'or chez les patients atteints de PR évolutive. Les
effets secondaires sont minimisés en commençant à faible dose. Une posologie de 250 mg/j pendant
30 à 90 j est administrée ; la dose est augmentée à 500 mg/j pour une nouvelle période de 30 à 90 j et,
en cas de résultats peu probants, jusqu'à 750 mg/j pendant 60 j. Dès que l'état du patient commence à
s'améliorer, il ne faut plus augmenter la posologie mais elle doit être maintenue au niveau minimal
efficace. Avant le début du tt et toutes les 2 à 4 semaines au cours du tt, la numération plaquettaire
doit être contrôlée, ainsi que les urines et la NFS. Des effets secondaires entraînant son interruption
sont plus fréquents qu'avec l'or et comprennent une sidération médullaire, une protéinurie, un
syndrome néphrotique, d'autres effets toxiques sérieux (dont une myasthénie, un pemphigus, un
syndrome de Goodpasture, une polymyosite ou un syndrome pseudo-lupique), un rash et une
dysgueusie. Son utilisation doit donc être contrôlée très attentivement et l'administration doit être
prescrite et surveillée par un médecin expérimenté.
L'association de traitement de fond peut être plus efficace qu'un seul médicament. Dans un essai clinique
récent, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine, et le méthotrexate utilisés ensemble se sont avérés plus
efficaces que le méthotrexate isolé ou les 2 autres médicaments ensemble.
Corticoïdes : les corticoïdes sont les anti-inflammatoires les plus spectaculairement efficaces à court

terme ; cependant, leur efficacité clinique dans la PR s'émousse généralement avec le temps. Les
corticoïdes ne semblent pas empêcher l'évolution des destructions articulaires, bien qu'une étude
récente suggère qu'ils peuvent ralentir les érosions. Par ailleurs, de graves réactivations suivent la
suspension des corticoïdes au cours de la maladie active. En raison de leurs effets secondaires, les
corticoïdes ne doivent être administrés qu'après avoir évalué, soigneusement et pendant une longue
période, l'action des médicaments moins dangereux. Les contre-indications relatives aux corticoïdes
sont l'ulcère gastroduodénal, l'HTA, les infections non traitées, le diabète et le glaucome. Une TB doit
être éliminée avant que la corticothérapie ne soit commencée.
Les corticoïdes suppriment efficacement rapidement les manifestations cliniques chez de nombreux
patients et peuvent être utilisés dans la poussée de la maladie, pour maintenir la fonction articulaire et
permettre la poursuite des tâches quotidiennes, mais les patients doivent être avertis des
complications résultant d'une utilisation prolongée. La posologie n'excédera pas 7,5 mg/j de
prednisone, sauf en cas de manifestations systémiques graves de la PR (p. ex. une vascularite, une
pleurésie ou une péricardite). Les fortes « doses de charge », suivies d'une diminution rapide de la
posologie, ne sont en général pas recommandées (bien qu'elles aient été utilisées), ni l'administration
1 j sur 2 car la PR est habituellement trop symptomatique les jours sans corticoïdes.
Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent faciliter temporairement le contrôle de la

synovite locale dans 1 ou 2 articulations particulièrement douloureuses. L'hexacétonide de
triamcinolone peut supprimer l'inflammation pour une durée prolongée ; d'autres corticoïdes retard
comme l'acétate de prednisolone sont également efficaces. Les phosphates solubles de prednisolone
ou de dexaméthasone ne sont pas recommandés en raison de leur épuration trop rapide de
l'articulation et de leur très brève durée d'action. La mobilisation excessive des articulations récemment
infiltrées, moins douloureuses, peut hâter leur destruction. Les esters de corticoïdes étant de nature
cristalline, l'inflammation locale s'accentue transitoirement dans les heures suivant l'injection, dans 2 %
des cas environ.
Médicaments cytotoxiques ou immunosup-presseurs : ces médicaments (p. ex. le méthotrexate, l'azathioprine

et la ciclosporine) sont de plus en plus utilisés dans le tt des formes sévères, évolutives de PR. Ils
peuvent supprimer l'inflammation et permettre une réduction des doses de corticoïdes. Des effets
secondaires majeurs sont cependant à redouter, tels qu'une atteinte hépatique, une pneumonie, une
aplasie médullaire et un risque oncogène en cas d'utilisation prolongée d'azathioprine. Les malades
devront être complètement avertis de ces risques et il leur est généralement conseillé d'être surveillés
par un spécialiste.
Au cours d'une maladie active sévère, le méthotrexate peut être utilisé raisonnablement tôt (les bénéfices sont souvent observés en
3-4 semaines). Il peut être administré 1 fois/semaine en une seule prise de 2,5 à 20 mg, en commençant à la dose de 7,5 mg/
semaine et progressivement augmenté au besoin. Il est contre-indiqué chez les alcooliques et les diabétiques. Les
fonctions hépatiques doivent être surveillées et une biopsie hépatique peut être nécessaire si les tests
hépatiques sont anormaux et si le patient a besoin de continuer à prendre ce produit. Une fibrose
hépatique cliniquement significative est rare. Une NFS avec plaquettes doit être effectuée
régulièrement. Une pneumopathie constitue une complication rare mais parfois fatale. Des récidives
sévères d'arthrite peuvent survenir à l'arrêt du tt. L'azathioprine doit être commencée à la dose
d'environ 1 mg/kg/j (50 à 100 mg) sous la forme d'une seule dose per os ou 2 fois/j ; les doses peuvent
être augmentées de 0,5 mg/kg/j après 6 à 8 semaines à 4 semaines d'intervalle jusqu'à un max de

2,5 mg/kg/j. Le tt d'entretien doit être réglé à la dose minimale efficace. La ciclosporine est efficace
dans le tt de la PR et peut être particulièrement utile en association avec d'autres tt de fond. Les doses
ne doivent généralement pas dépasser les 5 mg/kg/j afin de minimiser les effets toxiques sur la PA et
sur la fonction rénale. Bien que non approuvé aux USA dans la PR, le cyclophosphamide est
également efficace mais utilisé moins souvent du fait d'un risque plus important d'intoxication.
L'étanercepte est un antagoniste du tissue necrosis factor qui peut être administré 2 fois/semaine
(25 mg s.c.) aux patients qui ont eu une mauvaise réponse à un ou plusieurs médicaments
modificateurs de la maladie. D'autres tt expérimentaux (p. ex. inhibiteurs des récepteurs de
l'interleukine-1) font l'objet d'études et sont prometteurs mais non encore disponibles.
: les rétractions en flexion peuvent être prévenues et la force musculaire

Exercice, kinésithérapie et chirurgie
restaurée plus efficacement après suppression de l'état inflammatoire. Les attelles articulaires
réduisent l'inflammation locale et améliorent les symptômes. Avant que le processus aigu ne soit bien
contrôlé, des mobilisations passives pour éviter les rétractions seront prodiguées avec douceur dans la
limite permise par la douleur. La mobilisation active (la marche et des exercices spécifiques pour les
articulations atteintes), destinée à restaurer la masse musculaire et à sauvegarder l'amplitude
articulaire, est importante dès que le processus inflammatoire s'atténue, mais ne doit pas entraîner de
fatigue. Les rétractions en flexion déjà installées nécessitent parfois des exercices intensifs, des
attelles progressives ou des mesures orthopédiques. Des chaussures orthopédiques ou des
chaussures de sport avec un bon support du talon et de la voûte plantaire, adaptées à chaque cas,
sont souvent utiles ; un coussinet plantaire placé en arrière des articulations métatarsophalangiennes
douloureuses permet de minimiser la douleur entraînée par la station debout.
Bien que la synovectomie ne soulage que temporairement le processus inflammatoire, une

synovectomie arthroscopique ou chirurgicale peut aider à conserver la fonction de l'articulation si
aucun anti-inflammatoire n'a été efficace. L'arthroplastie avec remplacement prothétique des pièces
articulaires est indiquée si l'atteinte articulaire limite trop la fonction : la prothèse totale de hanche ou
de genou est l'intervention prothétique la plus régulièrement efficace. Les prothèses de hanche et de
genou ne permettent pourtant pas de reprendre des activités telles que les sports intenses. La
résection d'articulations métatarsophalangiennes subluxées peut grandement faciliter la marche.
L'arthrodèse du pouce peut donner une stabilité suffisante pour le pincement. La fusion des os du
rachis cervical peut être nécessaire en cas de sub-luxation à C12 avec compression médullaire ou
douleur sévère. Un bilan complet des lésions articulaires doit être fait avant de poser toute indication
opératoire. La déformation des mains et des bras limite l'utilisation des béquilles au cours de la
rééducation ; l'atteinte grave des genoux ou des pieds limite le bénéfice d'une intervention sur la
hanche. Des objectifs raisonnables doivent être programmés pour chaque patient et la restauration de
la fonction doit primer sur l'esthétique. La chirurgie peut être entreprise même en phase active de la
maladie. Des appareillages ont permis à de nombreux patients atteints de PR sévère de mener les
activités essentielles à la vie quotidienne.


SYNDROME DE SJOGREN
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SYNDROME DE SJOGREN
Affection inflammatoire systémique chronique, d'étiologie inconnue, caractérisée par une sécheresse
de la bouche, des yeux et des muqueuses, souvent associée à des troubles rhumatologiques avec
manifestations auto-immunitaires (p. ex. PR, sclérodermie, LED) et infiltration lymphocytaire des
muqueuses et d'autres tissus.
Le syndrome de Sjögren (SS) est plus fréquent que le LED mais moins commun que la PR. Une
association a été trouvée entre les Ag HLADR3 et le SS primaire chez les blancs. D'autres facteurs
génétiques peuvent être importants dans d'autres groupes ethniques.
Physiopathologie, symptomatologie
Le SS peut ne frapper que les yeux ou la bouche (SS primaire, sicca complexe, sicca syndromes) ou
bien être associé à une vascularite généralisée (SS secondaire). La polyarthrite survient chez 33 %
des patients et la distribution des arthropathies est similaire à celle de la PR ; bien que les symptômes
articulaires dans le SS primaire soient moins graves et n'évoluent qu'exceptionnellement vers la
destruction articulaire. Dans le cas où la polyarthrite est au premier plan, les patients peuvent ne pas
mentionner spontanément les signes de sécheresse ; les examens complémentaires permettront le
diagnostic de SS.
Les glandes salivaires et lacrymales sont infiltrées par des lymphocytes T CD4+ et par quelques
lymphocytes B. Les lymphocytes T produisent des cytokines phlogogènes (p. ex. interleukine-2, γ-
interféron). Les cellules des canaux des glandes salivaires produisent également des cytokines, qui
détériorent finalement les canaux sécrétoires. Le tarissement de la sécrétion des glandes lacrymales
entraîne une dessiccation de la cornée et de la conjonctive (kératoconjonctivite sèche, v. Ch. 96). Ceci
entraîne très souvent une sensation de sécheresse ou d'irritation. Dans les cas évolués, la cornée est

SYNDROME DE SJOGREN
sévèrement endommagée et des filaments épithéliaux se détachent de la surface cornéenne (kératite

filamenteuse) et la vision peut être atteinte.
Un tiers des malades présentent une parotidite hypertrophique, les glandes étant habituellement
fermes, lisses, de taille variable et moyennement sensibles. L'hypertrophie chronique des glandes
salivaires est rarement douloureuse. L'infiltration lymphocytaire et la prolifération cellulaire intra-
canalaire entraînent le rétrécissement de leur lumière et finalement la formation d'îlots cellulaires
denses, les îlots épimyoépithéliaux. Quand les glandes salivaires s'atrophient, la production de salive
diminue, d'où une extrême sécheresse de la bouche et des lèvres (xérostomie), avec troubles de la
mastication et de la déglutition, favorisant les caries dentaires et les lithiases salivaires. Le goût et
l'odorat peuvent être perturbés.
Une dessiccation de la peau et des muqueuses du nez, de la gorge, du larynx, des bronches, de la
vulve et du vagin peut être observée. La sécheresse de l'arbre bronchique entraîne des
pneumopathies infectieuses, parfois même une pneumonie. Une alopécie peut parfois être observée.
La symptomatologie digestive (p. ex. dysphagie) est due à l'atrophie muqueuse ou sous-muqueuse et
l'infiltration diffuse par des plasmocytes et des lymphocytes. Une atteinte hépatobiliaire chronique est
parfois associée au SS, telle que la pancréatite (il y a une similitude structurelle entre pancréas
exocrine et glandes salivaires). La péricardite sérofibrineuse est une complication rare. La neuropathie
sensitive est fréquente. Une vascularite du SNC peut également être observée dans le SS. Environ 20
% des malades présentent une acidose tubulaire rénale ; on note souvent une baisse du pouvoir de
concentration des urines. La néphrite interstitielle est fréquente, mais la glomérulonéphrite est rare.
Les sujets porteurs d'une hypertrophie parotidienne, d'une splénomégalie ou d'une polyadénopathie
peuvent développer un pseudolymphome ou un lymphome malin. L'incidence des lymphomes est
multipliée par 44 chez les patients présentant un SS, qui sont également plus exposés à la
macroglobulinémie de Waldenström.
Diagnostic
L'oeil est testé pour la sécheresse. Le test de Schirmer mesure la quantité de larmes sécrétées en
5 min à la suite de l'irritation provoquée par une bandelette de papierfiltre placée sous chaque
paupière inférieure. Un adulte jeune imbibe normalement 15 mm de papier. La raréfaction
physiologique due à l'âge fait que 1/3 des sujets âgés n'imbibent que 10 mm en 5 min. La plupart des
patients atteints ont un test de Schirmer < 5 mm en 5 min, mais on relève 15 % de faux positifs et
autant de faux négatifs. La coloration oculaire, obtenue par instillation de 1 goutte de solution de rose
bengale, est très spécifique. Dans le SS, la portion de l'oeil découverte par l'ouverture de la paupière
fixe seule le colorant, si bien que l'on distingue en rose 2 triangles dont les bases avoisinent le limbe.
L'examen à la lampe à fente peut également être utile au diagnostic.
Les glandes salivaires sont mieux explorées par la mesure du flux salivaire, la sialographie et la
scintigraphie salivaire. La biopsie d'une glande salivaire labiale, facilement accessible, confirme le
diagnostic en montrant des foyers lymphocytaires et plasmocytaires multiples et associés à une
atrophie du tissu acineux.

SYNDROME DE SJOGREN
L'une des caractéristiques du syndrome de Sjögren est une réactivité immunologique remarquable de type
humoral ; la plupart des patients ont des taux élevés d'Ac anti-γ-globulines, antinucléaires et d'autres
Ac dirigés contre plusieurs constituants tissulaires. Les Ac précipitants anti-Ag nucléaires (identifiés
par test d'immunodiffusion) et appelés Ac SSB sont fréquents mais ne sont pas spécifiques du
syndrome SS primaire. Le FR est présent dans plus de 70 % des cas, la VS est élevée dans 70 % des
cas, 33 % ont une anémie, et 25 % une leucopénie et une éosinophilie. L'examen des urines peut
révéler une protéinurie, traduisant une néphrite interstitielle.
Le pronostic est souvent lié à l'éventuelle connectivite associée, bien que la maladie soit chronique, et
la mort peut aussi résulter occasionnellement d'infections pulmonaires et, plus rarement, d'une
insuffisance rénale ou d'un lymphome. Il n'y a pas de tt spécifique du processus de base. Les
manifestations locales peuvent être traitées de manière symptomatique.
Symptômes oculaires : v. Keratoconjonctivite seche, Ch. 96.
Complications stomatologiques : la dessiccation, génératrice de calculs salivaires et de caries rapidement

extensives des dents, peut être évitée par des prises liquidiennes répétées au cours de la journée, des
chewing-gums sans sucre et des bains de bouche avec de la salive artificielle contenant de la
méthylcellulose. Les médicaments diminuant la sécrétion salivaire sont bien entendu proscrits (p. ex.
anti-histaminiques, autres anti-cholinergiques). Une hygiène buccale soigneuse et des examens
dentaires répétés sont essentiels. Tout calcul doit être enlevé sans délai afin de préserver le tissu
salivaire viable. La douleur transitoire ou la tuméfaction soudaine des glandes ne doivent être traitées
que par les antalgiques. La pilocarpine peut être utilisée pour stimuler la production salivaire si les
glandes ne sont pas sévèrement atrophiées.
: comme la maladie systémique associée est habituellement modérée et

Maladie systémique associée
chronique, les corticoïdes et les immunosuppresseurs ne seront prescrits qu'occasionnellement (p. ex.
en cas de vascularite sévère ou d'atteinte viscérale). La radiothérapie et les médicaments augmentant
les risques lympho-prolifératifs et infectieux doivent être évités.

SYNDROME DE BEHCET
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SYNDROME DE BEHCET
Maladie inflammatoire chronique polysystémique, récidivante, pouvant atteindre la peau et les
muqueuses, l'oeil, les organes génitaux, les articulations, les vaisseaux, le SNC et l'appareil digestif.
La cause en est inconnue. Une étiologie immunologique (peutêtre auto-immune) et virale a été
évoquée, ainsi qu'une prédisposition immunogénétique liée au système HLA (HLAB51 est associé à
des cas au Japon et sur le pourtour méditerranéen). L'histopathologie vasculaire est la même dans
tous les organes intéressés. La maladie débute généralement entre 20 et 30 ans, et survient 2 fois
plus souvent chez l'homme que chez la femme. Quelques cas ont été décrits chez l'enfant. Ce
syndrome est plus fréquent sur le pourtour méditerranéen et dans certains pays d'Asie, notamment au
Japon. Bien que rare aux USA, ce syndrome doit être souvent envisagé, particulièrement chez les
malades présentant des ulcérations de la bouche et des organes génitaux et une atteinte oculaire
d'origine inconnue.
Symptomatologie
Les premières manifestations sont souvent des ulcérations douloureuses (aphtes) et récidivantes de la
bouche évoquant la stomatite aphteuse ; chez la plupart des patients, ces ulcères sont la première
manifestation de la maladie. Des ulcérations similaires sont notées sur le pénis et le scrotum, où elles
sont douloureuses, ou sur la vulve et le vagin, où elles peuvent être asymptomatiques. Les autres
signes apparaissent en quelques jours ou années. Une atteinte oculaire survient dans la plupart des
cas ; la plus habituelle est l'iridocyclite récidivante, parfois accompagnée d'hypopion et dont les signes
initiaux sont douleur, photophobie et flou visuel. Le segment postérieur peut aussi être touché par une
choroïdite, une vascularite rétinienne et une atteinte papillaire. Non traitée, l'uvéite postérieure peut
entraîner la cécité. Diverses lésions cutanées sont présentes dans 80 % des cas : papules, pustules,
vésicules et folliculites. Particulièrement évocateurs sont les éléments évoquant un érythème noueux

SYNDROME DE BEHCET
et (chez environ 40 % des patients) des réactions inflammatoires à des traumatismes mineurs (p. ex.
points de piqûres). Une atteinte articulaire relativement modérée, spontanément résolutive et non
érosive, touchant les genoux et les autres grosses articulations, est observée chez 50 % des malades.
Des thrombophlébites récidivantes, superficielles ou profondes, affectent 25 % des patients et peuvent
aboutir à l'obstruction de la veine cave. L'atteinte du SNC (18 % des cas) peut se présenter sous la
forme d'une méningoencéphalite chronique, d'une hypertension intracrânienne bénigne, ou de lésions
du tronc cérébral ou de la moelle épinière. Les atteintes digestives vont de la simple gêne abdominale
à des manifestations à type d'entérite régionale (maladie de Crohn). La vascularite généralisée peut
provoquer des anévrismes ou des thromboses et peut aussi intéresser les reins, se manifestant par
une glomérulonéphrite focale, habituellement asymptomatique. Les poumons sont rarement atteints
par une vascularite ou des anévrismes des artères pulmonaires.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique, et la détection de l'ensemble des manifestations peut demander des mois.
Le diagnostic différentiel comprend le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, le syndrome de Stevens-
Johnson, le LED, la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, la spondylarthrite ankylosante et
l'infection herpétique, notamment quand elle se complique de méningite aseptique récidivante. Il
n'existe pas de signe spécifique excluant les autres diagnostics, toutefois l'aspect récidivant et la
multiplicité des organes touchés sont très évocateurs du syndrome de Behçet. Les signes biologiques
ne sont pas spécifiques mais simplement caractéristiques d'une maladie inflammatoire (VS, et α-2 et γ-
globulines élevées, hyperleucocytose modérée).
Le syndrome est généralement chronique et bien gérable. Les rémissions et les rechutes durent des
semaines à des années et s'étendent même sur plusieurs décennies. Cependant, la cécité,
l'obstruction de la veine cave et les paralysies peuvent en compliquer l'évolution ; les rares décès sont
en général le fait de complications neurologiques, vasculaires et digestives.
Le tt symptomatique est dans l'ensemble assez satisfaisant. La colchicine, 0,5 mg 2 ou 3 fois/j, peut
réduire la fréquence et la gravité des ulcères oraux et génitaux. Les piqûres d'aiguille provoquent des
lésions cutanées inflammatoires et doivent être évitées si possible. Les corticoïdes locaux peuvent
amender provisoirement les troubles oculaires ou buccaux. Cependant, la corticothérapie locale ou
générale ne modifie pas la fréquence des rechutes. Chez certains malades les atteintes neurologiques
sévères ou les uvéites nécessitent une corticothérapie systémique (prednisone 60 à 80 mg/j). Les
patients qui ont une uvéite postérieure et qui ne répondent pas à la prednisone doivent être traités par
la ciclosporine, initialement à la dose de 5 mg/kg/j en augmentant progressivement si nécessaire
jusqu'à 10 mg/kg/j jusqu'à ce que l'effet thérapeutique soit observé ; les concentrations sanguines de
ciclosporine doivent être maintenues entre 50 et 200 ng/ml (42 et 166 nmol/l). D'autres thérapies
rapportées mais non encore complètement évaluées comprennent la thalidomide (chez des patientes
exemptes du risque de grossesse) et la pentoxifylline.

SYNDROME DE BEHCET

POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
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Affection intermittente, inflammatoire et destructrice du cartilage et d'autres tissus conjonctifs de
l'oreille, des articulations, du nez, du larynx, de la trachée, de l'oeil, des valvules cardiaques, du rein,
et des vaisseaux sanguins.
Une origine auto-immune est suggérée par l'association fréquente de polychondrite atrophiante à une
PR, une vascularite généralisée, un LED et à d'autres connectivites. La polychondrite atrophiante se
produit avec une fréquence égale chez l'homme et la femme ; le début survient typiquement à l'âge
moyen de la vie.
Symptomatologie
Le tableau initial le plus fréquent associe des douleurs aiguës, un érythème et un oedème des
pavillons des oreilles. L'oedème est associé à une atteinte articulaire qui va de simples arthralgies à
des arthrites symétriques touchant à la fois les petites et les grosses articulations, avec une
prédilection pour les articulations chondrocostales. L'inflammation du cartilage du nez est par ordre de
fréquence la deuxième manifestation, suivie ensuite par l'inflammation de l'oeil (conjonctivite, sclérite,
iritis ou choriorétinite) ; des tissus cartilagineux du larynx, de la trachée ou des bronches ; de l'oreille
interne ; du système cardiovasculaire ; du rein ; et de la peau. L'évolution est caractérisée par la
survenue d'épisodes inflammatoires aigus, par une cicatrisation allant de plusieurs semaines à
plusieurs mois, avec des récidives sur plusieurs années. La destruction des tissus cartilagineux de
soutien devient majeure aux stades tardifs de la maladie et se manifeste par des « oreilles de boxeur
», un nez en selle et des anomalies visuelles, auditives et vestibulaires.
Diagnostic

Le diagnostic est clinique et est considéré comme établi si, au cours de l'évolution, le patient
développe 3 des manifestations suivantes : chondrite bilatérale de l'oreille externe, polyarthrite
inflammatoire, chondrite nasale, inflammation oculaire, chondrite des voies respiratoires, ou troubles
auditifs ou vestibulaires. La biopsie des cartilages atteints peut confirmer le diagnostic ou permettre
d'éliminer les autres possibilités diagnostiques telles que la granulomatose de Wegener. Des
anomalies des examens complémentaires accompagnent l'inflammation chronique (p. ex. anémie,
hyperleucocytose, VS élevée). Une anomalie de la fonction rénale ou une augmentation du nombre de
GB dans le LCR peuvent être le signe d'une vascularite associée.
La mortalité à 5 ans approche les 30 %, elle est habituellement due à l'affaissement des structures
cartilagineuses de soutien du larynx et de la trachée, ou à une atteinte cardiovasculaire sous la forme
d'anévrismes des gros vaisseaux, d'insuffisance valvulaire cardiaque ou de vascularite systémique.
Les cas modérés peuvent répondre à un tt symptomatique par l'aspirine, l'indométhacine et d'autres
AINS. Les cas plus graves sont généralement traités par des doses quotidiennes de 30 à 60 mg/j de
prednisone avec diminution rapide de la posologie dès l'obtention d'une réponse clinique. Le
méthotrexate à des doses de 7,5-20 mg/semaine peut être utilisé comme agent économiseur de
stéroïdes. Les cas très sévères peuvent nécessiter l'adjonction d'agents immunosuppresseurs tels le
cyclophosphamide (v. aussi Traitement sous Polyarthrite Rhumatoide, plus haut). Aucune de ces
thérapeutiques n'a fait l'objet d'études contrôlées ou ne semble modifier le pronostic final. Le contrôle
des signes de sténose trachéale est important parce qu'il peut prédisposer à des infections ou à
l'urgence d'un collapsus trachéal. Une trachéotomie ou un stent peuvent être nécessaires.

LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE
Recherche simple :

(Lupus érythémateux disséminé)
Affection inflammatoire du tissu conjonctif d'étiologie inconnue qui peut atteindre les articulations, les
reins, les surfaces séreuses et les parois des vaisseaux, survenant surtout chez les femmes jeunes,
mais aussi chez les enfants.
90 % des cas de LED concernent les femmes. L'attention accrue portée aux formes modérées de LED
a provoqué une augmentation générale des cas rapportés. Dans certains pays, la prévalence du LED
avoisine celle de la PR. Le sérum de la plupart des patients contient des Ac antinucléaires, souvent
des Ac anti-ADN. Les mécanismes pathogéniques des réactions auto-immunes sont décrits au
Ch. 148.
Symptomatologie et anatomopathologie
Les signes cliniques varient énormément. Le LED peut débuter brutalement avec de la fièvre, simulant
une infection aiguë, ou se développer à bas bruit pendant des mois ou des années avec seulement
quelques épisodes de fièvre et de malaise. Des migraines, une épilepsie et des troubles psychotiques
peuvent être les manifestations initiales. Des manifestations traduisant l'atteinte de n'importe quel
organe peuvent apparaître. Les symptômes articulaires, qui varient des arthralgies intermittentes à la
polyarthrite aiguë, se manifestent chez environ 90 % des patientes et peuvent persister des années
avant que n'apparaissent d'autres manifestations. Lorsque la maladie est ancienne, des érosions des
insertions capsulaires aux articulations métacarpophalangiennes et des déformations articulaires
importantes peuvent survenir sans signe rx d'érosion (rhumatisme de Jaccoud). Cependant, la plupart
des polyarthrites du lupus ne sont ni destructives ni déformantes.

Les lésions de la peau comprennent l'érythème malaire en papillon caractéristique ; les lésions discoïdes
(v. Lupus erythemateux discoide, plus loin) ; et des lésions maculopapuleuses érythémateuses et indurées
disséminées sur la face, les surfaces exposées du cou, de la partie supérieure du thorax et des
coudes. Les phlyctènes et les ulcérations sont rares, bien que les ulcères muqueux récidivants (en
particulier vers le milieu du palais osseux près de la jonction avec le voile, sur les gencives et sur la
muqueuse buccale et la partie antérieure de la cloison nasale) soient assez courants. Une alopécie
diffuse ou focale est fréquente pendant les phases évolutives de la maladie. Un érythème marbré des
bords des paumes s'étendant aux doigts, un érythème périunguéal avec oedème, et des lésions
maculaires violacées sur les faces palmaires des doigts sont également observés. Un purpura peut
apparaître dans le cadre d'une thrombopénie ou d'une angéite nécrosante des petits vaisseaux. Il
existe une photosensibilité chez 40 % des patients.
Une pleurite récidivante, avec ou sans épanchement, est fréquente. La pneumopathie lupique est rare,
bien que des anomalies fonctionnelles pulmonaires minimes soient fréquentes. L'hémorragie
pulmonaire mortelle est rare. On observe souvent une péricardite. Des complications plus sérieuses et
rares sont représentées par la vascularite des artères coronaires ou la myocardite fibrosante. Les lésions
d'endocardite de Libman-Sacks sont décrites sous Endocardite non infectieuse, Ch. 208.
Des adénopathies généralisées sont fréquentes, notamment chez l'enfant, le jeune adulte et les noirs. Une
splénomégalie est retrouvée dans 10 % des cas. Histologiquement, la rate présente une fibrose
périartérielle (lésions en « bulbe d'oignon »).
L'atteinte nerveuse centrale peut se manifester par des céphalées, des modifications de la personnalité,
une épilepsie, un état psychotique et un syndrome cérébral organique. La thrombose ou l'embolie
cérébrale ou pulmonaire, bien que rares, sont associées aux Ac anticardiolipines (v. Examens
complémentaires, plus loin).
L'atteinte rénale peut être bénigne et asymptomatique, ou avoir une évolution irrémédiablement
progressive et fatale. La manifestation la plus fréquente est une protéinurie. Les lésions rénales vont
de la glomérulonéphrite focale, habituellement bénigne, à la glomérulonéphrite membrano-proliférative
diffuse. Les formes modérées de LED étant de plus en plus diagnostiquées, la fréquence des formes à
expression rénale clinique a baissé.
Le syndrome aigu lupique hémophagocytique est une forme rare de LED, avec fièvre et pancytopénie
fulminante, décrite chez les Asiatiques (notamment chez les Chinois) chez qui le LED a une incidence
plus importante. La moelle montre une prolifération d'histiocytes réactifs avec phagocytose des
cellules hématopoïétiques (un exemple du syndrome hémophagocytique réactif). Il n'y a pas
d'éléments en faveur d'une infection sous-jacente. Les patients répondent rapidement aux
corticostéroïdes.
La recherche en immunofluorescence des Ac antinucléaires (AAN) est le test de dépistage du LED ;
une recherche d'AAN positive survient dans > 98 % des cas et doit faire pratiquer un test plus
spécifique de recherche des Ac anti-ADN bicaténaire (par la méthode enzymatique ou par la méthode

un peu moins sensible mais plus spécifique d'immunofluorescence sur Crithidia). Si on retrouve des
titres élevés d'Ac anti-ADN bicaténaires, ils sont quasi spécifiques du LED.
D'autres ANA et Ac anti-cytoplasmiques (p. ex. anti-Ro [SSA], anti-La [SSB], anti-Sm, anti-RNP,
antiJo1) ont une valeur diagnostique dans les LED ou dans d'autres maladies du tissu conjonctif
(comme cela est décrit plus loin). Puisque l'Ag Ro est surtout cytoplasmique, les Ac anti-Ro peuvent
parfois être retrouvés chez les patients présentant un lupus ANAnégatifs qui se présentent avec un
lupus cutané chronique. Les Ac anti-Ro sont responsables du lupus néonatal et du bloc cardiaque
congénital. Les Ac anti-Sm sont hautement spécifiques du LED mais, de même que les Ac anti-ADN
double brin, ils sont peu sensibles.
Une fausse positivité des réactions sérologiques de la syphilis peut se rencontrer chez 5 à 10 % des
patients atteints de LED. Elle est associée à un test positif à l'anti-coagulant circulant du lupus ou à une
augmentation du temps de céphaline kaolin (TCK). Des valeurs anormales dans un ou plusieurs de
ces tests indiquent la présence d'Ac antiphospholipides (p. ex. Ac anticardiolipines), qui sont associés
à des thromboses artérielles ou veineuses, à des avortements spontanés, à une perte foetale tardive
et à une thrombopénie. Les Ac anticardiolipines peuvent être directement mesurés par ELISA «
enzymelinked immunosorbent assay ».
Les taux sériques du complément sont habituellement abaissés pendant les phases actives de la
maladie et sont souvent plus bas chez les patients présentant une néphrite évolutive. La VS est
presque toujours augmentée pendant une phase active de la maladie. Les taux de protéine C-réactive
sont étonnamment bas dans le LED, même en présence d'une VS > 100 mm/h. Une leucopénie est de
règle, surtout une lymphopénie dans le LED évolutif. Une anémie hémolytique peut être observée. La
thrombopénie auto-immune peut être grave et fatale. Les manifestations du LED sont parfois
indiscernables du purpura thrombocytopénique idiopathique.
Les lésions rénales peuvent se manifester n'importe quand, même en l'absence des autres signes de
LED. Un taux élevé ou croissant d'Ac anti-ADN peut être prédictif d'une augmentation du risque de
néphrite lupique. La biopsie rénale n'est habituellement pas nécessaire au diagnostic mais peut être
utile pour apprécier l'évolution de la maladie rénale (c.-à-d. une inflammation active versus la cicatrice
postinflammatoire) et guider le tt médical. L'examen des urines peut être normal en dépit d'une atteinte
rénale précoce confirmée par la biopsie ; ainsi, les urines doivent être contrôlées à intervalles réguliers
pendant le suivi des patients en apparente rémission. La présence d'une hématurie et de cylindres
granuleux suggère une néphropathie plus évolutive.
Diagnostic
Le diagnostic de LED est facile en présence d'un patient (notamment s'il s'agit d'une jeune femme)
fébrile et présentant un érythème cutané, une polyarthrite, une néphropathie, des douleurs pleurales
intermittentes, une leucopénie et une hyper-globulinémie avec des Ac anti-ADN bicaténaire. Le LED
au stade initial peut être difficile à différencier d'autres connectivites et il peut être confondu avec la PR
si les signes articulaires sont au premier plan. La connnectivite mixte présente les caractéristiques
cliniques du LED et en même temps les caractéristiques habituelles de la sclérodermie, des
polyarthrites pseudorhumatoïdes, de la polymyosite ou de la dermatomyosite (v. plus loin).

Des examens méticuleux et une observation prolongée sont parfois nécessaires pour affirmer le
diagnostic. Les patients porteurs de lésions discoïdes doivent être soigneusement examinés pour
différencier la forme discoïde de la forme systémique du lupus. Certains médicaments (p. ex.
hydralazine, procaïnamide et β-bloquants) positivent la recherche des AAN et provoquent parfois un
syndrome lupique induit, associé à des Ac antihistones. Ces manifestations disparaissent
habituellement dès l'arrêt du tt. L'American College of Rheumatology a proposé des critères de
classification (mais pas de diagnostic) du LED (v. Tab. 50-3).
Pronostic
Plus grave est la maladie, plus grand est le risque de complications iatrogènes induites par les
médicaments, qui augmentent encore la morbidité et la mortalité. Par exemple, les infections
secondaires à l'immunosuppression et la coronaropathie secondaire à l'utilisation chronique de
corticostéroïdes. L'évolution du LED est habituellement chronique avec des rechutes, et souvent de
longues périodes (années) de rémission. Au cours des 2 dernières décennies, le pronostic s'est
considérablement amélioré. Le pronostic à long terme est bon à condition que la phase aiguë initiale
soit contrôlée. Les réactivations sont rares après la ménopause, bien qu'un LED à début tardif soit
possible et difficile à diagnostiquer. La survie à 10 ans dans la plupart des pays développés est > 95

%. Cette amélioration très sensible du pronostic prouve que l'établissement du diagnostic est
fondamental en LED. Parfois, cependant, le début peut être aigu et très grave (p. ex. avec thrombose
cérébrale ou perte foetale dans les phases tardives de la grossesse).
Traitement
Le tt du LED idiopathique dépend de ses manifestations cliniques et de la gravité de la maladie. Pour
simplifier la thérapeutique, le LED doit être classé en forme modérée (fièvre arthrite, pleurésie,
péricardite, céphalées et éruption cutanée) ou grave (mettant en jeu le pronostic vital, p. ex. anémie
hémolytique, purpura thrombopénique, épanchement pleural ou péricardique important, atteinte rénale
significative, vascularite aiguë des membres ou du tube digestif, ou manifestations neurologiques
sévères). L'évolution est imprévisible.
Les formes modérées ou avec intervalles libres ne nécessitent qu'un tt minime ou pas de tt du tout. Les
arthralgies sont habituellement contrôlées par des AINS. L'aspirine est utile, surtout chez les patients
qui ont tendance à thromboser du fait de la présence d'Ac anticardiolipines, mais à fortes doses, elle
peut être hépatotoxique. Les antimalariques sont intéressants, notamment lorsque les manifestations
cutanées et articulaires sont au premier plan. Les protocoles varient, mais l'hydroxychloroquine
200 mg/j per os 1 ou 2 fois/j est préférée. Les autres médicaments sont la chloroquine 250 mg/j ou la
quinacrine (mépacrine) 50 à l00 mg/j per os. Des associations de ces médicaments sont parfois
utilisées aux USA. L'examen ophtalmologique est habituellement conseillé tous les 6 mois, bien qu'à
ces posologies modestes il puisse relever d'une prudence excessive car des données récentes
suggèrent que l'hydroxychloroquine a une toxicité rétinienne très faible. La DHEA à des doses de 50 à
200 mg/j peut réduire la nécessité de prise d'autres médicaments, en particulier les corticoïdes. Des
doses plus importantes sont moins bien tolérées pour leurs effets androgéniques et ne sont
probablement pas plus efficaces que les doses plus basses.
Les formes sévères nécessitent une corticothérapie d'emblée. Une association de prednisone et
d'immunosuppresseurs est recommandée dans les formes actives du LED, dans les lupus avec
manifestations neurologiques graves ou avec néphrite active réversible. Les posologies initiales de
prednisone pour les manifestations spécifiques sont les suivantes : anémie hémolytique, 60 mg/j ;
purpura thrombopénique, 40 à 60 mg/j (les plaquettes peuvent rester basses pendant 4 à 6 semaines) ;
polysérite sévère, 20 à 60 mg/j (la réponse débute en l'espace de quelques jours) ; atteinte rénale, 40 à 60 mg/j en association à des
agents immunosuppresseurs. Habituellement, il n'y a pas d'amélioration avant 4 à 12 semaines, et parfois celle-ci n'est apparente
qu'à la baisse de la corticothérapie. L'azathioprine 2,5 mg/kg/j ou le cyclophosphamide 2,5 mg/kg/j sont les
immunosuppresseurs les plus utilisés en néphrite lupique. Il existe une forte tendance à l'utilisation
intermittente ou cyclique de médicaments immunosuppresseurs, comme le cyclophosphamide à des
doses d'environ 500 mg IV (associé au mesna et à une charge liquidienne pour protéger la vessie),
répétées mensuellement pendant 6-12 mois selon la réponse rénale et la tolérance hématologique
(v. Tab. 50-4).

Les vascularites aiguës ou les atteintes neurologiques graves justifient le même tt que l'atteinte rénale, v. plus
haut. La thrombose ou l'embolie cérébrale, pulmonaire ou des vaisseaux placentaires peut nécessiter
un tt court par héparine et un tt plus long par warfarine. Dans les lupus avec manifestations
neurologiques ou d'autres manifestations critiques, la méthylprednisolone, 1 000 mg en perfusion IV
lente (1 h) pendant 3 j consécutifs est souvent le tt initial, associée au cyclophosphamide IV, comme
plus haut.
Traitement immunosuppresseur : les formes modérées et sévères doivent être traitées avec la dose
minimale de corticoïdes et d'autres agents nécessaires pour supprimer l'inflammation tissulaire (p. ex.
les antimalariques, petites doses d'immunosuppresseurs). La corticothérapie est habituellement
réalisée en diminuant progressivement par étapes la dose de 10 % (selon la vitesse à laquelle se fait
l'amélioration clinique). Par exemple si une arthrite et de la fièvre sont les manifestations évolutives
initiales, la posologie est réduite d'une semaine à l'autre ; en cas de thrombopénie ou de signes
rénaux (les 2 répondant plus lentement au démarrage du tt), la dose est réduite toutes les 2 à 4
semaines. Un rebond (poussée temporaire) et une rechute sont possibles au niveau des organes
sièges de la poussée la plus récente. La réponse au tt est appréciée sur l'amélioration des symptômes
et la correction des anomalies biologiques. Le taux abaissé du complément sérique et le taux des
anticorps anti-ADN bicaténaire peuvent se normaliser sous tt. Ce sont davantage des critères
cliniques que sérologiques qui interviennent dans la détermination du tt. En dessous de 15 mg/j de
prednisone, un passage progressif à une administration 1 j sur 2 est parfois possible. La majorité des
patients atteints de LED peuvent finalement être sevrés de prednisone. Le besoin d'utiliser des
corticoïdes à hautes doses et à long terme conduit souvent à envisager l'utilisation alternative

d'immunosuppresseurs oraux pour éviter l'utilisation des stéroïdes.
Traitement médical général : les infections intercurrentes qui viennent souvent compliquer la maladie et
peuvent facilement être prises pour certaines de ses manifestations doivent être vigoureusement
traitées. Les mesures habituelles pour lutter contre une insuffisance cardiaque ou une insuffisance
rénale doivent être ajoutées au tt suppresseur. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent être
utiles à la fois pour l'insuffisance cardiaque congestive et pour la protéinurie. Une surveillance
médicale étroite est impérative au cours des interventions chirurgicales et des grossesses, lorsque les
fonctions cardiaque et rénale sont bonnes ; la grossesse n'est pas contre-indiquée dans le LED
relativement inactif. Cependant, un avortement spontané et les poussées évolutives du post-partum
sont fréquentes. Ces dernières sont généralement bien contrôlées, à condition d'être très vigilant
après l'accouchement. Des rashs cutanés par hypersensibilité sont fréquents avec les sulfamides, le
triméthoprime/sulfaméthoxazole et la pénicilline. Les poussées et une thrombose vasculaire peuvent
survenir avec les contraceptifs oraux mais cela est rare. L'anti-coagulation à long terme est vitale chez
les patients qui ont des Ac antiphospholipides et des thromboses récidivantes (v. Ch. 131). Les
patientes ayant des Ac antiphospholipides peuvent souffrir d'avortements spontanés récidivants
précoces ou tardifs dus à la thrombose des vaisseaux placentaires et à l'ischémie. Un succès a été
rapporté avec un tt corticoïde ( ≤ 30 mg/j de prednisone) ou une anti-coagulation avec de petites doses
d'aspirine ou d'héparine. Des données récentes suggèrent que l'héparine administrée
quotidiennement par voie sous-cutanée avec ou sans aspirine au cours des 2e et 3e trimestres
constitue la mesure prophylactique qui a le plus de succès. La reconnaissance des grossesses à haut
risque doit induire une surveillance étroite en phase périnatale, qui conduit souvent au choix de la
césarienne.
La plus importante évolution dans le tt du LED au cours des 20 dernières années a peutêtre été la
prise de conscience que, pour la majorité des patients, la maladie peut être contrôlée sans recourir à
des doses importantes et prolongées de corticoïdes avec leurs complications probables à long terme.

LUPUS ERYTHEMATEUX DISCOIDE
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(Lupus cutané ; lupus chronique discoïde)
Affection chronique et récidivante touchant principalement la peau, caractérisée par des macules et
des plaques à contours nets, associant un érythème, une obstruction folliculaire, des squames, des
télangiectasies et une atrophie.
La cause du lupus érythémateux discoïde (LED) est inconnue. La maladie est plus fréquente chez les
femmes, et apparaît le plus souvent au cours de la troisième décennie, mais la fourchette des âges où
la maladie peut se déclarer est beaucoup plus large que dans le LED (v. plus haut).
Symptomatologie
Au début, il s'agit de papules rouges, arrondies, squameuses, de 5 à 10 mm de diamètre, avec une
obstruction folliculaire. Elles apparaissent le plus souvent sur les pommettes, la racine du nez, le cuir
chevelu et les conduits auditifs externes et peuvent persister ou récidiver pendant des années. Ces
lésions peuvent être généralisées sur la partie supérieure du tronc et les faces d'extension des
membres. Une sensibilité au soleil est généralement présente, et responsable du regroupement des
lésions sur les zones de la peau exposées au soleil. L'atteinte muqueuse peut être prédominante, en
particulier dans la bouche. Les lésions individuelles de LED non traitées s'étendent progressivement
par leur périphérie, tandis que leur centre s'atrophie. Les cicatrices résiduelles sont non rétractiles.
Une invagination en « clou de tapissier » des squames dans les follicules dilatés peut être observée
au niveau des lésions très squameuses. L'alopécie peut être étendue, cicatricielle et définitive.
Bien que la maladie soit habituellement limitée à la peau, 10 % des patients atteints de LED typique
présentent finalement des manifestations systémiques de degré varié ; cependant, cette maladie n'est

généralement pas grave et ne peut être identifiée que par un test aux Ac antinucléaires positif. Une
leucopénie et des manifestations systémiques transitoires modérées, telles que des arthralgies, sont
fréquentes. Chez un petit nombre de patients atteints de LED, la synovite chronique sera la seule
manifestation systémique.
Diagnostic
Les lésions cutanées du LE discoïde et du LED étant parfois identiques, tout patient présentant des
lésions typiques de lupus discoïde doit être exploré à la recherche d'une atteinte systémique. Le
recueil des antécédents médicaux et un examen clinique sont nécessaires pour éliminer l'hypothèse
qu'il s'agisse de manifestations cutanées précoces de LED. Les examens paracliniques doivent
comprendre la biopsie cutanée en bordure d'une lésion évolutive, une NFS, une VS, la recherche de
facteurs antinucléaires et une étude de la fonction rénale. La biopsie cutanée ne permet pas de
différencier le LE discoïde du LED, mais permettra d'éliminer d'autres affections. Les Ac dirigés contre
l'ADN bicaténaire sont presque toujours absents dans le LE discoïde.
Pour le diagnostic différentiel, les lésions de l'acné rosacée sont caractérisées par des pustules et
l'absence de lésions atrophiques. Les lésions de la dermite séborrhéique ne sont jamais atrophiques
et touchent souvent la région nasolabiale, rarement atteinte dans le LE discoïde. Les lésions par
photosensibilité ne sont pas atrophiques et disparaissent en évitant l'exposition directe à la lumière
solaire. Un lymphome ou des plaques de sarcoïdose peuvent simuler un LED ; la biopsie confirmera le
diagnostic. Quand les lèvres et la muqueuse buccale sont touchées, un lichen plan et une leucoplasie
devront être éliminés.
Traitement
Un tt précoce est conseillé avant que l'atrophie ne soit définitive. Il faudra limiter l'exposition au soleil
(ou aux UV). Des écrans solaires doivent être appliqués quand les patients s'exposent à la lumière
solaire (v. Ch. 119).
Il est habituellement possible d'obtenir la régression les petites lésions par application locale de
pommades ou de crèmes aux dermocorticoïdes, 3 à 4 fois/j (p. ex. acétonide de triamcinolone à 0,1 ou
0,5 %, fluocinolone à 0,025 ou 0,2 %, flurandrénolide à 0,05 %, valérate de bétaméthasone à 0,1 % ou
dipropionate de bétaméthasone à 0,05 %). Ce dernier produit semble le plus efficace. L'application
d'un pansement occlusif imprégné de flurandrénolide est généralement efficace sur les lésions
résistantes. Les plaques isolées qui résisteraient encore peuvent être traitées par des injections
intradermiques d'une suspension à 0,1 % d'acétonide de triamcinolone, mais une atrophie secondaire
est fréquente. L'utilisation excessive de corticoïdes locaux doit être évitée.
Les antimalariques, tels que l'hydroxychloroquine 200 mg/j per os, sont très utiles dans le tt du le
discoïde. Dans les cas rebelles, des doses plus fortes (p. ex. 400 mg/j) ou des associations (p. ex.
hydroxychloroquine 200 mg/j plus quinacrine 50 à l00 mg/j) peuvent être indiquées pendant des mois
ou des années.


SCLERODERMIE
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SCLERODERMIE
Maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse ; des altérations
dégénératives ; une sclérose du derme, et des anomalies vasculaires de la peau, des structures
articulaires et des viscères (notamment l'oesophage, l'intestin, les poumons, le coeur et le rein).
La sclérodermie est environ 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme et elle est
comparativement plus rare chez l'enfant.
Les formes localisées de la sclérodermie se présentent comme des placards circonscrits (morphées) ou
comme des bandes scléreuses linéaires affectant la peau et les tissus immédiatement sous-jacents,
mais sans atteinte systémique. Dans la connectivite mixte (v. plus loin) la sclérose cutanée et d'autres
signes de sclérodermie tels que le phénomène de Raynaud et le dysfonctionnement oesophagien sont
associés à des manifestations cliniques et sérologiques de LED, de polymyosite ou de PR. Les
malades atteints de connectivite mixte ont des taux sériques très élevés d'un Ac réagissant avec des
ribonucléoprotéines nucléaires.
La maladie est variable dans sa gravité et son évolutivité, allant des formes sévères caractérisées par
un épaississement cutané généralisé avec atteinte viscérale rapidement évolutive et souvent fatale
aux formes limitées à une atteinte cutanée (n'intéressant souvent que les doigts et le visage) et
évoluant très lentement, souvent sur plusieurs décennies, avant que les manifestations générales
caractéristiques soient complètement présentes. La seconde forme est dénommée sclérodermie
cutanée limitée ou syndrome CREST (Calcinosis, syndrome de Raynaud, oeoesophagite,
Sclérodactylie, Télangiectasie). De plus, il existe parfois des syndromes de chevauchement ; p. ex. la
sclérodermatomyosite (épaississement cutané et faiblesse musculaire indifférenciable de la

SCLERODERMIE
polymyosite) ; MMTC ; et un syndrome musculosquelettique provoqué par quelques poisons

systémiques, comme dans le syndrome de l'huile toxique SHT, récemment décrit à Madrid en 1981, et
qui a touché environ 20 000 personnes. Un syndrome fait de myalgies invalidantes avec éosinophilie a
été associé à la prise de ltryptophane, bien que le mécanisme exact soit inconnu et l'intoxication
probablement due à un agent contaminant.
Les manifestations initiales les plus fréquentes sont le phénomène de Raynaud et un oedème des
extrémités distales des membres avec un épaississement progressif de la peau des doigts. Les
polyarthralgies sont également au premier plan. Les troubles digestifs (p. ex. brûlures
rétrooesophagiennes et dysphagie) ou respiratoires (p. ex. dyspnée) sont parfois aussi des
manifestations initiales de la maladie.
Peau : l'induration est symétrique et peut être localisée aux doigts (sclérodactylie) et aux segments
distaux des membres supérieurs ou elle peut affecter tout ou une grande partie du corps. A mesure
que la maladie progresse, la peau devient tendue, luisante et hyperpigmentée ; le visage prend
l'aspect d'un masque ; et des télangiectasies apparaissent sur les doigts, le thorax, le visage, les
lèvres et la langue. Des calcifications sous-cutanées se forment (calcinosis circumscripta),
habituellement sur la pulpe des doigts et en regard des saillies osseuses. La microscopie capillaire du
lit unguéal met en évidence des anses capillaires dilatées avec des zones de perte du lit
microvasculaire normalement visibles à ce niveau. La biopsie en peau indurée montre un
épaississement des faisceaux collagènes compacts dans le derme réticulé, un amincissement
épidermique, la disparition des papilles dermiques et une atrophie des annexes dermiques. Il peut
aussi y avoir des amas de lymphocytes T d'importance variable dans le derme et le tissu sous-cutané
qui peut aussi être le siège d'une fibrose extensive.
: des frottements apparaissent au niveau des articulations (en particulier les

Appareil musculosquelettique
genoux), des gaines tendineuses (tendinite) et des bourses séreuses, liés au dépôt de fibrine sur la
membrane synoviale. Des rétractions en flexion des doigts, des poignets et des coudes sont dues à la
fibrose de la membrane synoviale, des parties molles péri-articulaires et de la peau. Des ulcères
trophiques sont fréquents, notamment sur les pulpes des doigts et en regard des interphalangiennes,
ou sur les calcifications sous-cutanées.
: les troubles oesophagiens sont les manifestations viscérales les plus fréquentes,
Appareil digestif
affectant finalement la majorité des malades. La dysphagie (qui se manifeste par différentes
sensations anormales pendant la déglutition) est initialement causée par l'altération de la motilité
oesophagienne mais peut être due plus tard au reflux gastro-oesophagien et à la formation secondaire
de sténose. Un reflux acide dû à la déficience du sphincter inférieur de l'oesophage, et une
oeoesophagite peptique, avec possibilité d'ulcère et de sténose, sont souvent observés. La métaplasie de Barrett de
l'oesophage se produit chez 1/3 des patients présentant une sclérodermie ; ces patients ont un risque accru de complications telles
que sténose ou adénocarcinome. L'hypotonie du grêle peut s'accompagner d'une malabsorption résultant d'une
pullulation microbienne anaérobie. Une pneumatose intestinale kystique peut se développer du fait de
la dégénérescence de la musculeuse et de l'entrée d'air dans la sous-muqueuse de la paroi
intestinale. Des diverticules à collet large, très caractéristiques, se forment dans l'iléon et le côlon en
raison de l'atrophie de la musculature lisse de ces segments. Des cirrhoses biliaires sont associées
chez les sujets atteints de CREST syndrome.

SCLERODERMIE
: la fibrose pulmonaire entraîne une altération précoce des échanges gazeux

Appareil cardiorespiratoire
qui conduit à la dyspnée d'effort. Une pleurésie et une péricardite avec épanchement peuvent
également être observées. L'atteinte pulmonaire progresse généralement de manière torpide mais
avec une importante variabilité individuelle. L'hypertension pulmonaire peut résulter d'une fibrose
interstitielle et péribronchique ancienne, ou d'une hyperplasie de l'intima des artérioles pulmonaires ;
cette dernière est associée au CREST syndrome. Des troubles du rythme, des troubles de la
conduction et d'autres anomalies ECG sont fréquents. Les enregistrements ECG ambulatoires ont
révélé chez 67 % des patients ayant une atteinte cardiaque ou pulmonaire des extrasystoles
ventriculaires ; ce résultat a été fortement corrélé à la mort subite. L'insuffisance cardiaque peut être
consécutive soit à une hypertension pulmonaire avec coeur pulmonaire secondaire, soit à une
sclérose diffuse du myocarde. Cette insuffisance cardiaque tend à se chroniciser et répond
généralement mal aux digitaliques.
Appareil rénal: l'hyperplasie de l'intima des artères interlobulaires et arquées de petit calibre est à
l'origine d'une néphropathie sévère, habituellement marquée par la survenue brutale d'une HTA
rapidement évolutive ou maligne. En l'absence de tt, l'insuffisance rénale est rapidement progressive
et devient irréversible et fatale en quelques mois. Cependant, le tt moderne antihypertenseur a permis
d'obtenir en général une survie 2 ans, bien que tous les patients ne répondent pas, certains
progressant vers l'insuffisance rénale malgré un bon contrôle tensionnel (v. Traitement, plus loin).
La sclérodermie déclarée est facilement diagnostiquée sur les données cliniques. Les Ac non
spécifiques et la détermination du type HLA sont d'un grand intérêt pour la recherche. Le FR est
présent chez 1/3 des patients atteints de sclérodermie, des Ac antinucléaires et anti-nucléolaires sont
présents dans 90 % des cas. Les ANA montrent souvent un tableau anti-nucléolaire. Un Ac anti-
centromère est retrouvé très fréquemment dans le sérum des patients atteints de CREST syndrome.
L'Ag SCL70 (topoisomérase I) est une protéine se liant à l'ADN sensible aux nucléases. Les patients
présentant une sclérodermie diffuse ont une probabilité plus importante d'avoir des Ac anti-SCL70.
L'ASCL70A était associé à une maladie vasculaire périphérique et à une fibrose pulmonaire
interstitielle, mais n'était pas un signe en faveur d'une atteinte cardiaque ou rénale ou n'avait pas
d'influence sur la survie. L'analyse des groupes HLA dans la sclérodermie ne montre une corrélation
significative qu'entre sclérodermie et portage du HLADR5, et une augmentation de la fréquence du
HLADR1 chez les patients présentant un CREST syndrome.
Pronostic
L'évolution est variable et imprévisible, souvent lentement évolutive. La plupart des malades
présentent finalement une atteinte viscérale. Le pronostic est sombre si des manifestations
cardiaques, pulmonaires ou rénales sont précocement décelées. Cependant, la maladie peut rester
limitée et stable pendant de longues périodes chez des patients présentant un CREST syndrome ;
d'autres atteintes viscérales (dont l'hypertension pulmonaire liée aux lésions vasculaires du poumon et
une forme particulière de cirrhose biliaire) peuvent finalement se développer, mais l'évolution de cette
forme de sclérodermie est souvent remarquablement bénigne.

SCLERODERMIE
Traitement
Aucun médicament n'influence véritablement l'histoire naturelle de la sclérodermie, mais de nombreux
produits sont intéressants pour traiter certains symptômes ou certaines localisations. Les corticoïdes
seront utiles chez les patients atteints d'une myosite, d'une synovite ou d'une connectivite mixte
invalidante. Une administration prolongée (> 1,5 an) de pénicillamine (0,5 à 1 g/j) peut réduire
l'épaississement dermique et retarder l'apparition de nouvelles atteintes viscérales. Le médicament est
habituellement débuté à la dose de 250 mg/j et augmenté pour améliorer la tolérance à des intervalles
de plusieurs mois. Divers médicaments immunosuppresseurs, y compris le méthotrexate, ont été
anecdotiquement utiles dans certains cas de sclérodermie ; une étude en double aveugle portant sur
65 patients a montré qu'après 3 ans de tt immunosuppresseurs par le chlorambucil on ne remarquait
pas de bénéfice. La nifédipine à la posologie de 20 mg 3 fois/j peut faciliter le contrôle d'un
phénomène de Raynaud. L'oesophagite de reflux est améliorée par de petits repas fractionnés, les
anti-acides et les H2 bloquants (p. ex. la cimétidine 300 mg 4 fois/j, 30 min avant les repas et au
coucher) ou avec les inhibiteurs de la pompe protonique et en surélevant la tête du lit. Les sténoses
oesophagiennes peuvent nécessiter des dilatations périodiques ; l'efficacité de la gastroplastie dans la
correction du reflux gastro-oesophagien a été rapportée. Les tétracyclines 1 g/j per os ou un autre
antibiotique à large spectre détruisent la flore intestinale et peuvent améliorer les symptômes de
malabsorption intestinale qui sont produits par une colonisation microbienne de diverticules du côlon.
La kinésithérapie est utile pour préserver la force musculaire, mais insuffisante pour prévenir les
raideurs articulaires.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont les médicaments de choix pour
l'atteinte rénale. D'autres vasodilatateurs (p. ex. minoxidil) ont aussi été utilisés avec quelque succès.
Tous ces produits sont efficaces pour contrôler l'HTA et peuvent préserver la fonction rénale. En cas
d'insuffisance rénale terminale, la dialyse et la transplantation peuvent être envisagées, bien que le
taux de mortalité demeure encore élevé.

FASCIITE EOSINOPHILE
Recherche simple :
Affection pseudosclérodermique caractérisée par une inflammation symétrique et douloureuse, une
tuméfaction, et une induration qui implique les bras et les jambes mais non les zones les plus distales
comme dans la sclérodermie.
La cause de la fasciite éosinophile (FE) est inconnue. Elle apparaît dans la plupart des cas chez des
hommes d'âge moyen, mais peut être observée chez les femmes et les enfants.
Symptomatologie
Une activité physique intense chez une personne précédemment sédentaire peut déclencher la
maladie. Les manifestations de début sont la douleur, l'oedème et l'inflammation de la peau, suivies
d'une induration donnant un aspect caractéristique en peau d'orange, plus nettement visible sur les
faces antérieures des membres. Le visage et le tronc peuvent aussi être atteints, avec des aspects
évoquant la sclérodermie. Un syndrome du canal carpien peut également être observé. Le
phénomène de Raynaud n'est pas caractéristique.
Ces symptômes apparaissent généralement de manière insidieuse, avec diminution progressive de la

mobilité des bras et des jambes. Les atteintes des fascias sont caractéristiques, mais le processus
peut aussi impliquer les tendons, les membranes synoviales, et les muscles. Des rétractions se
développent souvent en relation avec l'induration et l'épaississement des aponévroses.
Amaigrissement et asthénie sont fréquents. Bien que la force musculaire soit intacte, myalgies et
arthrites peuvent survenir. Un syndrome de Sjögren et des anomalies cardiaques ont été signalés et,
plus rarement, une aplasie et une thrombopénie. L'absence habituelle de syndrome de Raynaud, de
télangiectasies, et d'anomalies viscérales significatives (p. ex. retard des mouvements de
l'oesophage) aide à distinguer la FE de la sclérodermie.

Diagnostic
Dans les stades précoces, les examens complémentaires montrent une hyper-éosinophilie, une
augmentation de la VS, une hypergammaglobulinémie polyclonale à IgG. Une maladie hématologique
sévère, notamment lympho-proliférative, peut quelquefois se développer. Les Ac antinucléaires et le
FR sont absents. Il n'y a pas d'association aux groupes HLA de classe 1 ou 2. Des modifications
électromyographiques non spécifiques peuvent être notées.
Le diagnostic est confirmé par une biopsie de la peau et des aponévroses atteintes, assez profonde
pour ramener des fibres musculaires sous-jacentes. Cependant, une inflammation significative des
fascias peut se voir dans d'autres connectivites diffuses. Le derme peut montrer une infiltration
cellulaire. L'aponévrose sous-dermique est très épaissie, avec une hyperplasie collagène. Les infiltrats
cellulaires dans le fascia, l'épimysium, le périmysium, l'endomysium, et le muscle comprennent des
histiocytes, des plasmocytes, des lymphocytes, et dans certains cas, des éosinophiles. L'IRM montre
des fascias épaissis, l'intensité du signal dans les fibres musculaires superficielles étant corrélée au
degré d'inflammation.
La plupart des malades répondent à des posologies initiales élevées de prednisone, 40 à 60 mg/j,
avec une réduction rapide à 5 à 10 mg/j. De petites doses continues peuvent être nécessaires
pendant 2-5 ans. L'hydroxychloroquine à la dose de 200 à 400 mg/j peut aussi être utilisée. Bien que
l'issue à long terme soit inconnue, la FE est spontanément résolutive et non compliquée chez de
nombreux patients.

POLYMYOSITE ET DERMATOMYOSITE
Recherche simple :
Maladie systémique, caractérisée par une atteinte inflammatoire et dégénérative des muscles
(polymyosite), et souvent aussi de la peau (dermatomyosite), aboutissant à une faiblesse musculaire
symétrique et à un certain degré d'amyotrophie surtout au niveau des ceintures.
La classification des myosites distingue la polymyosite idiopathique ; la dermatomyosite ou

polymyosite de l'enfant ; la dermatomyosite idiopathique de l'adulte ; la myosite à inclusions ; la
dermatomyosite ou polymyosite associée à des tumeurs malignes ; et les poly ou dermatomyosites
associées à d'autres connectivites telles que sclérodermatomyosite et connectivite mixte (v. plus loin).
La polymyosite et la dermatomyosite ont certains symptômes communs avec la sclérodermie ou, plus
rarement, avec le LED ou les vascularites.
L'étiologie est inconnue. La maladie peut être provoquée par une réaction auto-immune ; des dépôts
d'IgM, d'IgG et de C3 ont été retrouvés dans les parois des vaisseaux des muscles squelettiques,
avec une fréquence particulière dans la dermatomyosite de l'enfant. Une réaction immunitaire à
médiation cellulaire vis-à-vis du muscle joue un rôle. Des virus pourraient être en cause : on a trouvé
des corps semblables au picornavirus dans les cellules musculaires, et des inclusions tubulaires
similaires à celles qui ont été vues dans certaines infections virales ont été identifiées en microscopie
électronique dans les myocytes et les cellules endothéliales des vaisseaux de la peau et des muscles.
L'association tumeur malignedermatomyosite (plus fréquente qu'avec la polymyosite) suggère qu'un
cancer peut provoquer une myosite, celle-ci résultant d'une réaction auto-immune dirigée contre un Ag
commun au muscle et à la tumeur.
La maladie n'est pas rare ; elle est moins fréquente que le LED et la sclérodermie, mais plus fréquente

que la périartérite noueuse. Le rapport femme/homme est de 2/1. La maladie peut apparaître à tout
âge, mais elle commence bien souvent chez l'adulte entre 40 et 60 ans, et chez l'enfant entre 5 et
15 ans.
Anatomopathologie
L'examen microscopique de la peau peut montrer des signes non spécifiques : une atrophie
épidermique, une lyse et une dégénérescence des cellules basales, une dilatation vasculaire et une
infiltration lymphocytaire du derme. Les modifications structurales des muscles touchés sont très
diverses. Les anomalies les plus fréquentes consistent en une nécrose ; une phagocytose ; des zones
de régénération avec basophilie cellulaire et de grands noyaux vésiculeux à gros nucléole ; une
atrophie et une dégénérescence des fibres musculaires, surtout à distribution périfasciculaire chez les
patients présentant une dermatomyosite ; la migration interne des noyaux ; une vacuolisation ; des
variations de la taille des fibres ; ainsi que des infiltrats lymphocytaires plus marqués autour des
vaisseaux. Il y a augmentation du tissu conjonctif endomysial et ultérieurement périmysial. Dans la
myosite à inclusion, un sous-type des myopathies inflammatoires, on trouve moins de nécrose des fibres
musculaires et d'inflammation périvasculaire mais plus fréquemment des fibres hypertrophiées
contenant des vacuoles bordées de granulations éosinophiles. Les corps d'inclusion sont finalement
identifiés par la microscopie électronique. Chez l'enfant (chez qui la dermatomyosite est plus fréquente
que la polymyosite), on décrit aussi des ulcérations ou des infarcissements disséminés du tube
digestif liés à l'artérite nécrosante.
Symptomatologie
Le début peut être brutal ou insidieux. L'infection aiguë peut précéder ou s'associer aux symptômes
initiaux. Les symptômes sont similaires chez l'enfant et l'adulte, mais le début est généralement brutal
chez l'enfant alors qu'il est plutôt insidieux chez l'adulte. Généralement, le symptôme initial est
représenté par une faiblesse des muscles proximaux ou le rash. (Les patients atteints d'une myosite à
inclusions peuvent présenter une faiblesse des muscles distaux égale ou supérieure à celle des
muscles proximaux.) La sensibilité musculaire et la douleur sont habituellement moins évidentes que
la faiblesse. Peuvent aussi se manifester des rashs, des polyarthralgies, un phénomène de Raynaud,
une dysphagie, une atteinte pulmonaire, et des symptômes généraux, en particulier fièvre, asthénie, et
perte de poids.
La faiblesse musculaire peut apparaître brutalement puis progresser pendant des semaines ou des mois.
Cependant, une destruction de 50 % des fibres musculaires est nécessaire pour provoquer une
faiblesse symptomatique (c.-à-d. que la faiblesses musculaire indique une myosite avancée). Le
malade a du mal à lever les bras au-dessus de la tête, à monter les marches, à se lever de son siège.
Certains malades peuvent être confinés dans une chaise roulante ou au lit en raison de l'atteinte des
ceintures scapulaire et pelvienne. Les fléchisseurs du cou peuvent être sévèrement affectés et le
malade a du mal à soulever la tête de l'oreiller. La faiblesse de la musculature laryngée est
responsable d'une dysphonie. La destruction graduelle et la faiblesse des muscles thoraciques et du
muscle diaphragmatique peuvent provoquer des crises soudaines d'insuffisance respiratoire aiguë.
L'atteinte des muscles striés du pharynx et de la partie supérieure de l'oesophage entraîne dysphagie
et régurgitations. La diminution du péristaltisme et les dilatations du bas oesophage et du grêle ne

peuvent être différenciées de celles de la sclérodermie. Les muscles des mains, des pieds et de la
face sont épargnés. Des contractures des membres peuvent apparaître tardivement au stade
chronique.
L'éruption cutanée, observée dans la dermatomyosite, tend à être brunâtre et érythémateuse. L'oedème
périorbitaire, de couleur lilas, est pathognomonique. Le rash peut être légèrement papuleux et lisse ou
squameux ; s'étendre au front, au décolleté, aux épaules, à la poitrine et au dos, aux avant-bras et aux
jambes, aux coudes et aux genoux, aux malléoles internes et à la face dorsale des articulations
interphalangiennes proximales et métacarpophalangiennes. La sertissure des ongles peut être
congestive. Une dermite desquamante caractéristique avec fissures de la peau peut se produire sur la
surface radiale des doigts. Les lésions cutanées guérissent habituellement sans laisser de traces,
mais peuvent aussi laisser des séquelles sous forme d'une pigmentation brunâtre, d'une atrophie, de
cicatrices, ou de vitiligo. Des calcifications sous-cutanées peuvent être observées, en particulier chez
l'enfant : la distribution est identique à la sclérodermie, mais plus étendue (calcinose généralisée),
surtout dans les cas insuffisamment ou non traités.
Les polyarthralgies, accompagnées parfois d'oedème, d'épanchements articulaires, et d'autres signes

d'arthrite non déformante, surviennent chez environ 30 % des malades, mais elles sont plutôt
modérées et surviennent plus souvent dans les sous-groupes avec des Ac Jo1 (v. plus loin). Le
phénomène de Raynaud est surtout fréquent si la polymyosite est associée à d'autres connectivites.
Les atteintes viscérales (à l'exception du pharynx et de l'oesophage) sont relativement rares

comparativement à leur fréquence élevée dans le LED ou la sclérodermie ; néanmoins, elles
précèdent parfois la faiblesse comme symptôme de début. La pneumonie interstitielle (avec toux et
dyspnée) peut survenir et dominer le tableau clinique. L'atteinte cardiaque, détectée par les anomalies
de l'ECG (troubles du rythme, troubles de conduction, intervalles systoliques perturbés), semble de
plus en plus fréquente. L'insuffisance rénale aiguë, conséquence d'une sévère rhabdomyolyse avec
myoglobinurie, a été signalée. Un syndrome de Sjögren est observé chez certains patients. Les
symptômes abdominaux, plus fréquents chez l'enfant, peuvent s'accompagner d'hématémèse ou de
méléna liés aux ulcérations gastro-intestinales qui peuvent aller jusqu'à la perforation et nécessiter
une intervention chirurgicale.
Une association avec une affection maligne est observée chez 15 % des hommes (moins souvent
chez les femmes) au-delà de 50 ans et elle est plus fréquente chez les adultes présentant une
dermatomyosite. Ni le type ni la localisation ne sont spécifiques.
Ils sont utiles mais non spécifiques. La VS est souvent augmentée. On trouve chez quelques patients
des Ac antinucléaires et des cellules LE, surtout chez ceux qui sont atteints d'une autre connectivite.
Environ 60 % des patients ont des Ac contre un Ag nucléaire thymique (le PM1), ou contre le thymus
dans son ensemble, et des extraits nucléaires thymiques (Jo1). Les relations entre ces auto-Ac et la
pathogénie de la maladie sont mal comprises, bien que les Ac antiJo1 soient des marqueurs
spécifiques pour l'alvéolite fibreuse et la fibrose pulmonaire associées. Les taux des enzymes
musculaires, notamment les transaminases, la créatine phosphokinase (CPK) et l'aldolase, sont

généralement élevés, souvent de manière spectaculaire. Les dosages réguliers de CPK permettront
de surveiller le tt : les taux élevés sont abaissés par un tt efficace. Pourtant il faut signaler que les taux
d'enzymes peuvent être normaux dans des cas évolutifs avec myosite chronique et atrophie
musculaire disséminée.
Diagnostic
Les critères suivants sont utiles au diagnostic : (1) la faiblesse des muscles proximaux ; (2) l'éruption
cutanée caractéristique ; (3) l'élévation des taux sériques d'enzymes musculaires ; (4) les anomalies
présentes sur la biopsie musculaire (qui sont souvent décisives) ; et (5) une triade caractéristique
d'anomalies de l'électromyographie, une activité spontanée sous forme de potentiels brefs de
fibrillation avec une irritabilité dans l'intervalle ; des potentiels courts polyphasiques lors de la
contraction volontaire ; et des décharges à haute fréquence atypiques et répétitives de la stimulation
mécanique. L'EMG est habituellement effectuée unilatéralement sur les muscles, c.-à-d. là où ils sont
les plus perturbés, en général le deltoïde et le quadriceps, mais la biopsie sera effectuée du côté
opposé pour éviter les sites précédemment explorés. Même dans la polymyosite typique ou la
dermatomyosite, une biopsie musculaire est nécessaire au diagnostic final pour permettre d'exclure,
même si c'est rare, la myosite à inclusions ou la rhabdomyolyse postvirale. Avec l'absolue certitude
d'un diagnostic tissulaire, le médecin peut proposer des tt immunosuppresseurs aux patients
résistants aux corticoïdes. Une nouvelle biopsie est parfois nécessaire pour distinguer une récidive de
polymyosite d'une myopathie induite par les stéroïdes. L'IRM aide parfois à identifier les zones
d'oedème musculaire et d'inflammation et renforce les résultats positifs obtenus à l'examen,
particulièrement chez l'enfant.
Une néoplasie doit être suspectée chez tout adulte présentant une dermatomyosite ; les éléments
recueillis au cours de la démarche diagnostique classique doivent faire l'objet d'une surveillance mais
sans abuser de tests invasifs effectués à l'aveugle.
Pronostic
Des rémissions longues et complètes relativement satisfaisantes, et même des guérisons apparentes,
ont été rapportées, principalement chez l'enfant. Chez l'adulte, le décès fait suite à une asthénie
musculaire évolutive et sévère, une dysphagie, une malnutrition, des pneumopathies par inhalation, ou
une insuffisance respiratoire avec infection pulmonaire secondaire. La polymyosite tend à être plus
grave et résistante au tt quand existe une atteinte cardiaque ou pulmonaire. Chez l'enfant, le décès est
habituellement dû à une vascularite de l'intestin. Le pronostic des patients atteints simultanément
d'une tumeur maligne dépend généralement du pronostic de cette dernière.
Traitement
Les activités du malade seront réduites tant que des phénomènes inflammatoires subsistent. Les
corticoïdes s'imposent au début du tt. En poussée aiguë, la prednisone est prescrite, à la posologie de
40 à 60 mg/j. Les mesures répétées de l'activité de CPK permettent d'évaluer l'efficacité précoce du
tt ; la réduction ou la normalisation des taux sont obtenues chez la plupart des patients en 6 à 12

semaines suivie par une amélioration de la force musculaire. Quand les taux enzymatiques sont
redevenus normaux, la dose de prednisone est réduite peu à peu ; si les taux remontent, la dose est
augmentée. Chez l'adulte, le tt d'entretien par la prednisone (10 à 15 mg/j) doit habituellement être
poursuivi indéfiniment. On cherche toujours à interrompre l'administration du médicament mais on y
réussit rarement. Cependant, certains patients semblent guérir après une réponse thérapeutique
complète sur plusieurs années ; le tt peut alors être graduellement suspendu avec surveillance étroite.
Chez l'enfant, il faut donner des doses initiales fortes de prednisone (30 à 60 mg/m2/j). Elle pourra être
interrompue après 1 an, en cas de rémission. Certains malades sous corticothérapie à long terme à
forte dose, présentent une fatigue musculaire croissante due à une myopathie cortisonique
surajoutée ; les corticoïdes seront alors interrompus et remplacés par un autre agent (p. ex.
immunosuppresseurs). La myosite associée à des tumeurs non extirpables, à une diffusion
métastatique, à une myosite à inclusions, est en général plus résistante à la corticothérapie.
Les immunosuppresseurs, dont le méthotrexate, le cyclophosphamide, le chlorambucil, l'azathioprine,

la ciclosporine, sont utiles si la corticothérapie seule est insuffisante. Quelques patients ont ainsi dû
recevoir du méthotrexate (habituellement en doses plus fortes qu'au cours de la PR), pendant 5 ans,
pour que la maladie soit contrôlée. L'efficacité des injections IV d'Ig est en cours d'évaluation ; les
premiers résultats sont positifs chez des patients qui ne répondent pas au tt pharmacologique
habituel, mais le coût prohibitif de ce tt a empêché la réalisation d'études comparatives. Quand la
myosite est associée à un cancer, une rémission est souvent observée après ablation de la tumeur.

PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE (PPR)
Recherche simple :
PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
(PPR)
Affection se caractérisant par des douleurs sévères et un enraidissement des muscles des épaules et
des hanches sans diminution permanente de la force musculaire ni atrophie, associée à une
importante élévation de la VS et à des signes systémiques non spécifiques.
La prévalence, l'étiologie, et la pathogénie sont inconnues. Chez certains, la PPR est la manifestation
d'une artérite temporale sous-jacente ; la majorité des patients ne courent pas un risque important de
complication par une artérite temporale mais doivent être avertis de cette possibilité et doivent
immédiatement informer leur médecin de tout symptôme tel que des céphalées, des troubles visuels,
et une claudication mandibulaire (v. Arterite temporale, plus loin). La PPR est habituellement observée
chez des patients âgés > 60 ans, et le rapport femme/homme est de 2/1.
Le début peut être aigu ou subaigu. La PPR est caractérisée par une douleur sévère, une raideur du
cou, et des ceintures scapulaire et pelvienne ; une raideur matinale ; ou après inactivité ; et des
manifestations systémiques qui comprennent un malaise, une fièvre, une asthénie, et un
amaigrissement (la PPR cachectique, qui peut mimer un cancer). Il n'y a pas de faiblesse musculaire
sélective ou de signes de maladie musculaire à l'électromyographie (EMG) ou sur la biopsie. Une
anémie normochrome normocytaire peut être présente. Chez la majorité des patients, la VS est
augmentée spectaculairement, souvent > 100 mm/h, habituellement > 50 mm/h (la méthode
Westergren). Les taux de protéine C-réactive sont habituellement élevés (> 0,7 mg/dl) et peuvent
représenter un marqueur d'activité de la maladie plus sensible que la VS chez certains patients.

PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE (PPR)
La PPR se distingue de la PR par l'absence habituelle de synovites des petites articulations (bien
qu'une inflammation articulaire puisse être présente), d'érosions ou d'une arthropathie destructive, de
FR ou de nodules rhumatoïdes. La PPR se différencie de la polymyosite par la normalité des enzymes
musculaires, de l'EMG, et de la biopsie musculaire et par la prédominance de la douleur sur la
faiblesse. L'hypothyroïdie peut se présenter sous la forme de myalgies, avec des tests thyroïdiens
anormaux et une élévation de la CPK. La PPR peut être distinguée du myélome par l'absence de
gammapathie monoclonale et d'une fibromyalgie par les signes systémiques et l'augmentation de la
VS.
Traitement
La PPR répond habituellement extrêmement bien à la prednisone débutée à des doses ≤ 15 mg/j. Si
l'on suspecte une artérite temporale, le tt devra commencer immédiatement avec 60 mg/j pour
prévenir une cécité (v. Arterite temporale, plus loin). Lorsque les symptômes s'amendent, les corticoïdes
sont réduits à la dose minimale efficace, sans se soucier de la VS. La plupart des patients sont sevrés
de corticoïdes en ≤ 2 ans, alors que d'autres exigent de petites doses pendant des années. Rarement,
certains patients répondent aux salicylées et d'autres AINS.

VASCULARITES
Recherche simple :
VASCULARITES
Inflammation des vaisseaux sanguins qui est souvent segmentaire et peut être généralisée ou
localisée, constituant le processus pathogénique fondamental au cours de divers syndromes et
maladies rhumatismaux.
Anatomopathologie
Les vascularites résultent probablement de plusieurs mécanismes étiologiques ; les anomalies
histologiques restent cependant limitées. Dans les lésions aiguës, les PN prédominent ; alors que dans
les lésions chroniques, ce sont les lymphocytes. Le processus inflammatoire est souvent segmentaire
avec des foyers disséminés d'inflammation intense dans un arbre vasculaire par ailleurs normal. Dans
les sites lésionnels, des degrés divers d'infiltration cellulaire, de nécrose ou de lésions cicatricielles
intéressant une ou plusieurs tuniques du vaisseau sont observés. L'inflammation de la média d'une
artère tend à détruire la limitante élastique interne. L'inflammation à un niveau quelconque de la paroi
vasculaire tend à évoluer vers la fibrose et l'hypertrophie de l'intima. Parfois, certains signes
histologiques caractéristiques sont observés, tels que des cellules géantes ou des plaques de nécrose
fibrinoïde, la destruction et la liquéfaction inflammatoire s'étendant à des sections entières de la paroi
artérielle. Une occlusion secondaire due à l'hypertrophie intimale ou la formation d'un thrombus intra-
luminal sont fréquentes. De surcroît, lorsque l'intégrité de la paroi vasculaire est atteinte, une fuite de
GR et de fibrine dans le tissu conjonctif périvasculaire est possible.
Tous les vaisseaux, quelle que soit leur taille, peuvent être le siège d'une réaction inflammatoire :
artères, artérioles, veines, veinules ou capillaires. Cependant, la plupart des conséquences d'une
vascularite sont imputables à l'inflammation artérielle en raison de la possibilité d'occlusion partielle ou
totale et de la nécrose tissulaire qui en résulte. Bien que le processus inflammatoire primaire d'un
vaisseau soit souvent un phénomène segmentaire ou localisé, la biopsie d'un tissu cliniquement

VASCULARITES
suspect ne fournira pas toujours le diagnostic. Cependant, la réaction fibreuse, intimale ou

périadventicielle à un foyer inflammatoire intense s'étend souvent en amont et en aval de la lésion
initiale, et l'aspect histologique d'hypertrophie intimale et de fibrose ou de périvascularite témoigne de
la présence d'une zone adjacente de vascularite.
Classification
La classification la plus utile des nombreuses vascularites est basée sur la taille et la profondeur des
principaux vaisseaux atteints (v. aussi les descriptions particulières présentées dans ce Manuel). La
profondeur des lésions est déterminée par l'analyse des téguments jusqu'aux viscères. Le Tab. 50-
5classe certaines des vascularites en fonction du type d'inflammation et du tableau clinique.
De nombreuses autres maladies sont caractérisées par une vascularite ou y sont fortement associées. L'infarctus rhumatoïde
unguéale, les ulcères de jambe et d'autres lésions de maladies rhumatismales semblent avoir en leur centre un foyer de vascularite
comme mécanisme pathogénique de base. La majeure partie de la physiopathologie du LED peut être attribuée à des phénomènes
de vascularite avec ou sans occlusion vasculaire secondaire, particulièrement évidente dans les vaisseaux glomérulaires. La
polymyosite ou la dermatomyosite chez l'enfant comprennent souvent un élément de vascularite, non seulement au niveau des
muscles lésés, mais aussi dans les localisations extra-musculaires et extra-cutanées. Même la prolifération extensive, à début
insidieux, de l'intima des artérioles, qui caractérise la sclérodermie généralisée, semble être un événement postinflammatoire.
D'autres syndromes, dominés par une vascularite sévère, comprennent la panartérite noueuse et la granulomatose de Wegener.

VASCULARITES

ARTERITE TEMPORALE
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ARTERITE TEMPORALE
(Artérite à cellules géantes ; artérite crânienne)
Maladie inflammatoire chronique des gros vaisseaux, en particulier ceux ayant une importante
composante élastique, survenant principalement chez les personnes âgées.
L'étiologie et la pathogénie de l'artérite temporale sont inconnues. La prévalence estimée est d'environ
1/1 000 après 50 ans. Il semble exister une petite prépondérance féminine. L'AT est souvent observée
de façon concomitante à la pseudo-polyarthrite rhizomélique (v. plus haut).
Anatomopathologie
L'artérite à cellules géantes atteint le plus souvent les artères du système carotidien, en particulier les
artères du crâne. Des segments de l'aorte et de ses branches, les coronaires et les artères
périphériques peuvent également être atteints. La maladie touche préférentiellement les artères
contenant une tunique élastique ; elle est rarement observée dans les veines. L'examen histologique
montre un granulome inflammatoire de l'intima et de la partie interne de la média ; lymphocytes,
cellules épithélioïdes et cellules géantes prédominent. L'inflammation provoque un épaississement
marqué de l'intima, avec rétrécissement ou occlusion de la lumière vasculaire. L'atteinte artérielle peut
être localisée, plurifocale ou disséminée.
Symptomatologie
Les signes initiaux sont variables, et dépendent de la localisation des atteintes artérielles, mais
typiquement ils consistent en une céphalée sévère (notamment temporale et occipitale), une douleur à

ARTERITE TEMPORALE
la palpation du cuir chevelu, et des troubles visuels (amaurose transitoire, diplopie, scotome, ptôsis, et
flou visuel). Une claudication des masséters, des muscles temporaux, et de la langue est
caractéristique. Une cécité due à une ischémie du nerf optique se produit probablement dans ≤ 20 %
des cas mais est inhabituelle après de fortes doses de corticostéroïdes. Les symptômes systémiques
sont les mêmes que ceux de la pseudo-polyarthrite rhizomélique, à laquelle elle peut être liée. Les
patients peuvent également avoir une arthrite, un syndrome du canal carpien, une fièvre d'origine
inconnue, un amaigrissement inexpliqué, une atteinte radiculaire, et rarement, une absence de pouls
(v. Artérite de Takayasu sous Inflammation de l'aorte au Ch. 211). A l'examen, on peut remarquer un
gonflement et une douleur avec des nodosités à la palpation au niveau des artères temporales et,
rarement, des souffles sur les gros vaisseaux.
Diagnostic
La VS est habituellement très élevée (souvent > 100 mm/h, selon la méthode de Westergren) au cours
de la phase active, mais est normale chez environ 1 % des patients. Une anémie normochrome et
normocytaire est souvent présente et, parfois, très importante. Les phosphatases alcalines peuvent
être élevées. D'autres anomalies non spécifiques telles qu'une augmentation polyclonale des
globulines et une hyperleucocytose peuvent se voir.
Le diagnostic peut être clinique mais doit être vérifié par une biopsie de l'artère temporale du fait de la
nécessité d'une corticothérapie prolongée. Une artère temporale normale à la palpation et sans
douleur ou gonflement peut être anormale à la biopsie. Une biopsie bilatérale et l'exérèse des
segments de 2 cm peuvent augmenter le rendement diagnostique. Chez les patients présentant une
absence de pouls, l'angiographie peut montrer des sténoses. Le tt ne doit pas être retardé dans
l'attente de la biopsie ou de ses résultats. Les observations histologiques ne sont pas très altérées par
≤ 3 j de tt par corticostéroïdes à hautes doses.
Traitement
Pour prévenir une cécité, le tt devra être commencé dès que le diagnostic est suspecté. La plupart des
patients répondront à la prednisone 60 mg/j, habituellement maintenue pendant 2 à 4 semaines. En se
basant sur la réponse, la prednisone pourra être diminuée graduellement, habituellement de 5 à
10 mg/semaine à 40 mg/j, puis de 2 à 5 mg/semaine à 20 mg/j, puis de 1 mg/semaine par la suite. La
normalisation de la VS n'est pas nécessaire. Si les symptômes flambent lors de la diminution des
doses (notamment céphalée, fièvre, et myalgies), les doses de prednisone devront être réaugmentées
jusqu'à ce que les symptômes soient contrôlés. Certains patients peuvent être sevrés de la prednisone
en 1 an, mais beaucoup devront en recevoir des petites doses pendant des années. L'azathioprine, le
méthotrexate et le dapsone ont été utilisés chez des patients présentant de graves effets secondaires
dus aux corticoïdes, bien que les preuves d'une réelle efficacité soient faibles.

ARTERITE TEMPORALE

PERIARTERITE NOUEUSE (PAN)
Recherche simple :

(Polyartérite)
Maladie caractérisée par une inflammation et une nécrose segmentaires des artères musculaires de
moyen calibre, avec ischémie secondaire des tissus irrigués par les vaisseaux atteints.
La cause est inconnue mais un mécanisme immun semble jouer un rôle dans l'apparition de la
maladie. Le début survient habituellement entre 40 et 50 ans, mais peut être observé à n'importe quel
âge. Le ratio hommes/femmes est de 3/1. La variabilité des caractères cliniques et
anatomopathologiques de la maladie suggère des mécanismes pathogéniques multiples. Des lésions
artérielles comme celles trouvées dans la PAN spontanée sont aussi observées chez des sujets
volontaires hyperimmunisés, des animaux ayant une maladie sérique expérimentale, et des malades
développant des réactions allergiques. Des médicaments (p. ex. sulfamides, pénicilline, iodures,
thiouracile, bismuth, thiazidiques, guanéthidine, et méthamphétamine), des vaccins, et des infections
bactériennes (streptocoques et staphylocoques) et virales (hépatite, grippe, infection à HIV) ont été
associés à l'apparition de la maladie. Dans la majorité des cas, aucun Ag prédisposant ne peut être
incriminé.
La nécrose inflammatoire segmentaire de la média et de l'adventice caractérise la lésion. Le

processus pathologique s'attaque préférentiellement aux bifurcations vasculaires ; il débute sur la
média et progresse vers l'intima et l'adventice des artères de moyen calibre, dissociant souvent la
limitante élastique interne. On peut généralement observer simultanément ces lésions à tous leurs
stades de développement ou de cicatrisation. Les lésions précoces sont riches en PN et parfois en
éosinophiles ; les lésions plus anciennes contiennent des lymphocytes et des plasmocytes. Des Ig,

des composants du complément et du fibrinogène y sont déposés, mais leur signification n'est pas
claire. La prolifération de l'intima avec thrombose secondaire et occlusion conduit à l'infarcissement
des tissus et des organes. L'affaiblissement de la musculature de la paroi des vaisseaux peut conduire
à la constitution de petits anévrismes et à la dissection de l'artère. La cicatrisation peut laisser une
fibrose nodulaire de l'adventice.
Les atteintes rénales, hépatiques, cardiaques et digestives sont les plus fréquentes. Les lésions rénales sont de
2 types : atteinte des vaisseaux de gros calibre (avec infarcissement tubulaire et insuffisance rénale
peu fréquente), et de la micro-vascularisation, y compris les artérioles glomérulaires afférentes
(lésions diffuses avec insuffisance rénale précoce, fréquente). La moitié des patients présentant un
infarctus massif du foie sont porteurs d'une PAN, bien que cette complication soit rare. Une sensibilité
à la palpation et des enzymes hépatiques augmentées reflètent habituellement la présence de foyers
de vasculite capsulaire hépatique.
Plusieurs syndromes associés à une vascularite se distinguent de la PAN typique par des
particularités pathogéniques ou cliniques : l'angéite d'hypersensibilité ; le syndrome de ChurgStrauss
(atteinte vasculaire du poumon, éosinophilie, granulomes nécrosants et asthme sévère) ; le syndrome
de Cogan (débutant par une kératite interstitielle et un infarctus de l'oreille interne) ; la périartérite
mésentérique isolée (découverte chez les toxicomanes à la méthamphétamine IV) ; la maladie de
Kawasaki (syndrome lymphocutanéomuqueux des nourrissons et des enfants compliqué d'artérite
coronaire et d'anévrismes précoces) ; enfin l'artérite ou la vascularite nécrosante, associée à une
hépatite B (soit la forme aiguë, soit la forme chronique active). Beaucoup de patients présentant une
cryoglobulinémie essentielle responsable d'une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibres
(p. ex. purpura palpable, occlusion des vaisseaux digitaux, glomérulonéphrite) présentent une
infection chronique virale à hépatite C. Les relations entre toutes ces angéites et la périartérite
noueuse sont encore mal élucidées.
Symptomatologie
La PAN peut simuler de nombreuses affections. L'évolution peut être celle d'une maladie fébrile aiguë
et prolongée ; subaiguë avec issue fatale après plusieurs mois ; ou insidieuse, se présentant alors
comme une maladie invalidante chronique. Les symptômes dépendent pour une large part de la
localisation et de la sévérité de l'artérite et de l'extension du trouble circulatoire qui en résulte ; ils
peuvent concerner n'importe quel appareil de façon isolée ou associée.
Les signes initiaux les plus fréquents sont la fièvre (85 %) ; des douleurs abdominales (65 %) ; des
signes de neuropathie périphérique, souvent de mononévrite multiple (50 %) ; d'asthénie (45 %) ; et
une perte de poids (45 %). Une HTA (60 %), des oedèmes (50 %) et une oligurie avec urémie (15 %)
peuvent être observés chez 75 % des malades présentant une atteinte rénale ; la protéinurie et
l'hématurie sont des manifestations précoces. Une douleur abdominale diffuse ou localisée, des
nausées, des vomissements et une diarrhée sanglante peuvent égarer vers le diagnostic d'abdomen
chirurgical aigu, bien qu'une ischémie aiguë de la vésicule ou de l'intestin puisse entraîner une
perforation avec péritonite secondaire. Une hémorragie des voies digestives ou de l'espace rétro-
péritonéal peut aussi survenir. Des précordialgies surviennent chez 25 % des malades, alors que
l'ECG montre une coronaropathie dans 45 % des cas. L'atteinte du SNC est responsable de

céphalées (30 %) et de crises convulsives (10 %). Les myalgies, une myosite avec des zones focales
d'ischémie et les arthralgies sont fréquentes ; d'authentiques arthrites des grosses articulations
peuvent se voir. Des lésions du derme comprenant un purpura palpable et des nodules sous-cutanés
palpables le long des vaisseaux atteints et des zones irrégulières de nécrose cutanée peuvent être
observées chez quelques malades.
Une hyperleucocytose entre 20 000 à 40 000/µl (80 % des patients), une protéinurie (60 % des cas) et
une hématurie microscopique (40 % des cas) sont les anomalies les plus fréquentes. L'éosinophilie,
transitoire ou permanente, est inhabituelle mais peut être rencontrée chez les malades ayant une
forme clinique extensive ou le syndrome de ChurgStrauss avec une atteinte pulmonaire ou des crises
d'asthme. Une thrombocytose, une VS augmentée, une anémie due aux saignements, ou à
l'insuffisance rénale, une hypoalbuminémie et l'élévation des Ig sériques sont fréquentes. Les auto-Ac,
bien que fréquents dans beaucoup de connectivites, sont rarement retrouvés.
Diagnostic
Il faudra envisager une périartérite noueuse en présence d'une fièvre inexpliquée, d'une douleur
abdominale, d'une insuffisance rénale ou d'une HTA, de même elle sera évoquée en cas de néphrite
ou d'atteinte cardiaque associées à des symptômes inexpliqués tels que des arthralgies, des myalgies
avec faiblesse musculaire, des nodules sous-cutanés, une éruption purpurique, des douleurs
abdominales ou des membres, ou une HTA rapidement évolutive. Le diagnostic est souvent suggéré
par une association déroutante de signes cliniques et biologiques, notamment quand d'autres causes
de maladie fébrile avec atteinte de plusieurs appareils ont été exclues. Une maladie systémique,
associée à des névrites périphériques habituellement multiples, touchant des troncs nerveux
importants (p. ex. radial, péronier, sciatique) selon une distribution bilatérale, symétrique ou non
(mononévrites multiples) suggère une périartérite noueuse. Chacun de ces profils cliniques, en particulier
chez un homme d'âge moyen précédemment sain, évoque la possibilité d'une périartérite noueuse.
Aucun test sérologique n'étant spécifique, le diagnostic de périartérite noueuse est basé sur la mise en
évidence de lésions typiques d'artérite nécrosante à la biopsie ou sur la découverte angiographique
d'anévrismes caractéristiques des artères de moyen calibre. Toute biopsie pratiquée à l'aveugle ou sur
un tissu cliniquement sain est inutile. La biopsie peut être négative en raison du caractère focal des
lésions. Par conséquent, la biopsie doit concerner la peau, les tissus sous-cutanés ou le nerf
sciatiquepoplité externe, ou encore les muscles situés dans les zones cliniquement touchées.
L'électromyographie et l'étude de la conduction nerveuse peuvent être utiles pour choisir le site de la
biopsie musculaire ou nerveuse en l'absence de signes cliniques. Les muscles jumeaux de la jambe
ne doivent pas être biopsiés (à moins d'être les seuls muscles symptomatiques) en raison du risque
de thrombose veineuse postbiopsique. La biopsie du testicule, préconisée en raison de la fréquence
des lésions microscopiques, devra être évitée si d'autres localisations sont accessibles, parce que ses
résultats ne sont pas satisfaisants. La biopsie rénale en cas de néphrite, et la biopsie du foie chez les
sujets dont les tests hépatiques sont très perturbés, peuvent être judicieuses si le diagnostic n'a pu
être porté par d'autres prélèvements. Même si les biopsies sont négatives, l'angiographie sélective
affirmera le diagnostic si des anévrismes typiques sont présents sur les vaisseaux rénaux, hépatiques

ou coeliaques.
Pronostic
Qu'elle évolue sur un mode chronique ou aigu, la maladie est habituellement fatale si elle n'est pas
traitée, la mort étant secondaire à la défaillance du coeur, des reins ou d'autres organes vitaux, à une
complication digestive cataclysmique ou à la rupture d'un anévrisme. Sans tt, seuls 33 % des patients
survivent plus de 1 an ; 88 % meurent dans les 5 ans. Le tt est parfois efficace sur la
glomérulonéphrite avec insuffisance rénale, mais l'anurie et l'HTA sont de mauvais pronostics ; la
défaillance rénale est la cause de 65 % des décès. Des infections opportunistes potentiellement
fatales sont fréquentes.
Traitement
La thérapeutique doit être énergique et dirigée simultanément sur plusieurs cibles. L'agent agresseur
éventuel (y compris les médicaments) doit être recherché et supprimé. Les corticoïdes à fortes doses
(p. ex. prednisone 60 mg/j en plusieurs prises) peuvent prévenir la progression de la maladie et
semblent induire une rémission partielle ou quasi complète chez 30 % des malades. La corticothérapie
devant être prolongée, ses effets secondaires tels que l'HTA, qui peut accélérer les lésions rénales
préexistantes, sont fréquentes, et elle augmente le risque infectieux. La dose quotidienne de
corticoïde doit être réduite en cas d'amélioration (p. ex. réduction de la fièvre, baisse de la VS,
amélioration des fonctions rénale et cardiaque, de la vitesse de conduction nerveuse, disparition des
lésions cutanées et sédation de la douleur). Certains signes d'hypercorticisme à long terme peuvent
être minimisés en administrant le corticoïde en une seule prise matinale 1 j sur 2, ce protocole peut
convenir au tt d'entretien, mais il est rarement satisfaisant au stade précoce.
L'administration d'immunosuppresseurs, isolée ou associée initialement aux corticoïdes, est pratiquée avec
un certain succès lorsque la corticothérapie seule est inefficace. Le cyclophosphamide, 2 à 3 mg/kg/j
per os, peut être utilisé en cas d'échec de la corticothérapie au bout de quelques semaines ou s'il faut
recourir à des posologies prohibitives de corticoïdes pour contrôler la maladie (d'après ces critères,
son emploi est justifié dans la majorité des cas). La dose de cyclophosphamide sera ajustée afin de
maintenir la leucocytose entre 2 000 et 3 500/µl.
Les autres mesures rendues nécessaires par des problèmes spécifiques comprennent le tt antihypertenseur, un
contrôle minutieux de l'équilibre hydro-électrolytique, la surveillance de la fonction rénale, et la
transfusion sanguine. Une intervention chirurgicale peut être justifiée par l'état digestif, notamment en
cas d'invagination, de thrombose de l'artère mésentérique, ou d'infarctus viscéral. Les premières
données sur l'utilisation de l'interféronα chez des patients présentant une vascularite associée à une
hépatite B ou C se sont avérées prometteuses, et des essais de nouveaux médicaments antiviraux ont
été annoncés pour les vascularites associées aux hépatites B et C.


GRANULOMATOSE DE WEGENER
Recherche simple :
Maladie peu fréquente commençant habituellement par une inflammation granulomateuse localisée de
la muqueuse des voies aériennes supérieures ou inférieures qui peut évoluer vers une vascularite
granulomateuse nécrosante généralisée et glomérulonéphrite.
Etiologie
L'étiologie est inconnue. Bien que la maladie se présente comme un processus infectieux, aucun
germe causal n'a été isolé. En raison des caractères histologiques des lésions tissulaires, il a été
supposé que l'hypersensibilité constitue le fondement de la maladie qui peut survenir à tout âge. Le
ratio hommes/femmes est de 2/1.
Anatomopathologie
La biopsie du matériel inflammatoire et granulomateux prélevé dans le nez ou le nasopharynx montre
un tissu granulomateux riche en cellules épithélioïdes, en cellules de Langhans et en cellules géantes
à corps étrangers ainsi qu'une destruction vasculaire importante, une nécrose tissulaire, des nappes
de GR libérées et de nombreux GB à divers stades de mort cellulaire. Les biopsies pulmonaires et
cutanées montrent un exsudat inflammatoire périvasculaire et des dépôts de fibrine dans les
artérioles, les capillaires et les veinules. La biopsie rénale révèle une glomérulonéphrite focale et
segmentaire, de gravité variable, et parfois une vascularite nécrosante. L'étude immuno-histochimique
de la biopsie rénale montre des dépôts extensifs de fibrine au niveau des vaisseaux et des
glomérules ; ces derniers suggèrent une activation partielle d'un facteur de la coagulation (le facteur
Hageman). Des complexes immuns précipités par C1q disparaissent sous tt par le cyclophosphamide
et la prednisone. En microscopie électronique, des dépôts sous-épithéliaux denses suggérant une
réaction à complexes immuns sont décelables sur le versant épithélial de la membrane basale.

L'immunofluorescence peut mettre en évidence des dépôts disséminés de complément et d'IgG.

Le début peut être aigu ou insidieux, il faut parfois attendre plusieurs années avant que les signes de
la maladie ne soient au complet. Les symptômes révélateurs concernent habituellement les voies
aériennes supérieures et consistent en rhinorrhée hémorragique sévère, sinusite, ulcérations de la
muqueuse nasale (avec surinfection bactérienne), otite moyenne séreuse ou purulente avec déficit
auditif, toux, hémoptysie et pleurésie. Un processus granulomateux du nez est souvent diagnostiqué à
tort comme une sinusite chronique. La muqueuse nasale est rouge, granuleuse, friable et saigne
facilement. Une perforation nasale peut être observée. Parmi les autres signes de début figurent la
fièvre, un malaise général, une anorexie, un amaigrissement, des arthralgies migratrices, des lésions
granulomateuses cutanées et des manifestations oculaires telles que l'obstruction du canal lacrymal,
des granulomes rétrobulbaires avec exophtalmie et une épisclérite. Une chondrite de l'oreille, un
infarctus du myocarde provoqué par la vascularite, une méningite aseptique et des granulomes
torpides du SNC peuvent survenir.
Une phase de vascularite disséminée peut finir par apparaître, associée à des lésions inflammatoires
nécrosantes de la peau, des infiltrats pulmonaires suivis par des lésions excavées, une vascularite
diffuse contenant des GB altérés et une glomérulonéphrite focale susceptible d'évoluer vers la
glomérulonéphrite segmentaire et focale avec HTA et urémie. La maladie se limite parfois à l'atteinte
pulmonaire. La survenue d'une néphropathie caractérise les formes généralisées. L'analyse de l'urine
relève une protéinurie, une hématurie et une pyurie. L'altération de la fonction rénale est inévitable
sans tt immédiat adapté.
Les taux sériques du complément sont normaux ou élevés. La VS est accélérée. On note une
hyperleucocytose. L'anémie peut être très marquée. On ne trouve ni Ac antinucléaires, ni cellules LE.
Des taux élevés d'Ac anti-cytoplasme des GB (ANCA) sont presque toujours présents et peuvent
représenter un marqueur relativement spécifique et sensible permettant de suivre l'évolution de la
maladie et d'en faire le diagnostic. Une différenciation ultérieure des ANCA associés à la
granulomatose de Wegener révèle une réaction prédominante in vitro avec la protéinase E (C-ANCA)
avec 97 % de spécificité pour la maladie. Chez les patients présentant une IgAC-ANCA prédominante,
les hémorragies pulmonaires intra-alvéolaires sont plus fréquentes.
Diagnostic
Le diagnostic de granulomatose de Wegener est établi sur les signes cliniques, sérologiques et
anatomopathologiques caractéristiques. La biopsie rénale est nécessaire pour déterminer l'extension
de l'atteinte rénale. Parfois, une biopsie pulmonaire d'une lésion solide ou cavitaire permet le
diagnostic. Des amas denses de cellules atypiques peuvent être trouvés dans l'expectoration des
malades ayant une atteinte pulmonaire.
Le diagnostic différentiel comprend la périartérite noueuse, la phase vasculaire et rénale de l'endocardite

bactérienne subaiguë, une glomérulonéphrite rapidement ou lentement évolutive, le LED et le

granulome malin de la face, c.-à-d. un lymphome. La périartérite noueuse sera éliminée par la biopsie
cutanée et par la topographie différente des lésions vasculaires. L'éosinophilie, qui n'est pas un signe
de granulomatose de Wegener, est souvent observée dans le syndrome ChurgStrauss ; où il n'y a pas
d'inflammation granulomateuse du nez et des poumons. La positivité des hémocultures et les signes
d'auscultation conduiront au diagnostic d'endocardite bactérienne subaiguë. En cas de LED, des Ac
antinucléaires et des cellules LE sont présents dans le sérum, et le taux sérique du complément est
abaissé. L'inflammation granulomateuse vasculaire est absente en cas de granulome malin de la face.
Les ANCA réagissant surtout avec la myéloperoxydase (P-ANCA) sont corrélés à d'autres
pathologies, comprenant certains types de vascularites nécrosantes, en particulier une forme de
périartérite noueuse, cause d'hémorragies intra-alvéolaires et de glomérulonéphrite en croissant. Cette
forme doit être distinguée de la granulomatose de Wegener (C-ANCA avec spécificité pour la
protéinase E) et du syndrome de Goodpasture (avec Ac anti-membrane basale glomérulaire)
(v. Ch. 77).
Le syndrome complet évolue généralement vers l'insuffisance rénale, dès que se généralisent les
lésions vasculaires. Les malades présentant un syndrome localisé peuvent n'avoir qu'une atteinte
nasale et pulmonaire avec peu ou pas d'implication systémique. Les signes pulmonaires peuvent
s'améliorer ou s'aggraver spontanément.
Le pronostic, autrefois fatal, a été énormément amélioré par la chimiothérapie immunosuppressive par
agents cytotoxiques. Le diagnostic et le tt précoces sont cruciaux, puisqu'un haut pourcentage de
rémission est maintenant possible et les complications rénales critiques peuvent être évitées ou
réduites. Le cyclophosphamide (1 à 2 mg/kg/j per os avec hydratation orale, ou en perfusion rapide à
dose unique toutes les 2 à 3 semaines) est le médicament de choix. Les corticoïdes, qui réduisent
l'oedème de la vascularite, sont administrés conjointement (prednisone 1 mg/kg/j per os). Après 2 à
3 mois, la posologie de la prednisone est progressivement réduite pour en arriver au
cyclophosphamide par voie orale en monothérapie (le tt à long terme IV est moins efficace). Ce
médicament est poursuivi 1 an après la rémission clinique. La posologie orale est alors diminuée à
raison de 25 mg tous les 2 ou 3 mois. L'azathioprine est moins efficace mais peut être utilisée en
remplacement ou en association avec le cyclophosphamide chez les patients tolérant mal ce dernier.
Cependant, le tt par bolus de méthotrexate à la dose de ≤ 20-30 mg/semaine per os semble être une
meilleure alternative. Un tt préventif à long terme par le triméthoprime/sulfaméthoxazole (160/800 mg
à 480/2 400 mg/j per os) semble très efficace dans le tt des lésions de l'appareil respiratoire et peut
suffire comme tt unique à long terme une fois les signes systémiques éliminés par le
cyclophosphamide et les corticoïdes. Parfois, l'anémie associée peut être importante au point de
nécessiter une transfusion.
Des rémissions complètes et durables peuvent être obtenues par ce tt, même en cas d'atteinte
avancée. La transplantation rénale a été efficace en cas d'insuffisance rénale, bien que l'observation
d'un patient ayant subi une greffe rénale (rein de cadavre) ait montré le développement sur le greffon
de lésions typiques de granulomatose de Wegener. Une augmentation de l'incidence des tumeurs
solides au bout de plusieurs années peut être due à l'utilisation de fortes doses de cyclophosphamide.
L'incidence élevée du cancer de la vessie, de nombreuses années après la suspension du tt, est une

conséquence redoutable de la cystite hémorragique associée à l'excrétion des produits de la

dégradation du cyclophosphamide, souvent non réduite par la diurèse maintenue élevée dans les
phases initiales du tt.

CONNECTIVITE MIXTE
Recherche simple :
CONNECTIVITE MIXTE
Syndrome rhumatismal caractérisé par l'association de manifestations cliniques similaires à celles du
LED, de la sclérodermie et de la polymyosite/dermatomyosite, et par des taux très élevés d'Ac
antinucléaires circulants dirigés contre un Ag de type ribonucléoprotéine.
Etiologie, pathogénie et prévalence

La cause et la prévalence sont inconnues. Chez certains patients, la maladie évolue avec le temps
vers la sclérodermie classique ou vers le LED. Diverses caractéristiques suggèrent que la connectivite
mixte (CM) est une entité clinique distincte : association de manifestations cliniques évoquant
plusieurs connectivites ; taux très élevés d'Ac anti-RNP, habituellement en l'absence de titres
significatifs des autres Ac antinucléaires ; clearance normale des complexes immuns par le système
réticulo-endothélial chez la plupart des patients atteints de CM, par opposition au LED ; anomalies des
circuits immunorégulateurs des cellules T dans la CM, différentes de celles des autres affections
rhumatismales ; et fréquence de l'hypertension pulmonaire associée à une vasculopathie proliférative
avec fibrose discrète.
Anatomopathologie, symptomatologie
Le syndrome clinique typique est caractérisé par un phénomène de Raynaud, des polyarthralgies ou
des arthrites, un oedème des mains, une myopathie inflammatoire proximale, une hypomotilité
oesophagienne et une atteinte pulmonaire. Le phénomène de Raynaud peut précéder toutes les
autres manifestations de plusieurs années, mais souvent les premiers symptômes évoquent plutôt un
LED débutant, une sclérodermie, une polymyosite/dermatomyosite ou une PR. Quelle que soit la
présentation initiale, les formes les plus limitées ont tendance à s'aggraver et à s'étendre, et leur
expression clinique à se modifier progressivement.

CONNECTIVITE MIXTE
Le signe cutané le plus fréquent est l'oedème des mains donnant aux doigts un aspect boudiné. Des
lésions diffuses de type sclérodermique et les nécroses ou ulcérations ischémiques de la pulpe des
doigts, fréquentes dans la sclérodermie, sont beaucoup plus rares dans la CM. Des éruptions de type
lupique des plaques érythémateuses en regard des articulations, une coloration violacée des
paupières, l'alopécie diffuse non squameuse et des télangiectasies de la face et des mains,
représentent les autres manifestations cutanées.
La plupart des patients se plaignent de polyarthralgies, et 75 % d'entre eux ont des arthrites vraies.
Souvent, l'arthrite n'est pas déformante, mais des érosions et des déformations similaires à la PR sont
parfois observées. Une faiblesse des muscles proximaux, avec ou sans douleur à la palpation, est
habituelle. L'électromyogramme montre une myosite inflammatoire ; la biopsie musculaire montre une
dégénérescence des fibres musculaires et des infiltrats interstitiels et périvasculaires composés de
lymphocytes et de monocytes.
Les anomalies oesophagiennes sont représentées par une diminution de la pression du sphincter
inférieur, une faible amplitude du péristaltisme dans les 2/3 inférieurs, ainsi qu'une baisse de pression
du sphincter supérieur chez 80 % des malades, y compris les 70 % de patients asymptomatiques. La
fréquence de l'atteinte pulmonaire est aussi de l'ordre de 80 %, et des anomalies significatives de la
capacité de diffusion peuvent se développer avant toute expression clinique. Les rx pulmonaires
peuvent révéler une pleurésie ou des infiltrats interstitiels diffus. Chez certains patients, l'atteinte
respiratoire devient le problème dominant, provoquant une dyspnée d'effort ou une hypertension
pulmonaire. L'hypertension pulmonaire et les lésions vasculaires prolifératives, qui se développent
habituellement à bas bruit, représentent parfois de graves complications. Une néphropathie survient
chez 10 % environ des malades, plutôt modérée, mais l'atteinte rénale devient parfois le problème
majeur ; des patients sont décédés d'insuffisance rénale progressive. Les biopsies rénales montrent
habituellement une hyperplasie mésangiale, une glomérulonéphrite focale et membraneuse alors que
les glomérulonéphrites membrano-prolifératives et les lésions vasculaires prolifératives sont beaucoup
plus rares. La neuropathie sensitive du trijumeau semble beaucoup plus fréquente dans la CM que
dans les autres affections rhumatismales.
Presque tous les malades atteints de CM ont des titres élevés (souvent > 1/1 000) d'Ac antinucléaires
(AAN), donnant un aspect moucheté en immunofluorescence. Les Ac dirigés contre les Ag nucléaires
solubles sont généralement détectés par hémagglutination à des taux très élevés (> 1/100 000). La
recherche des AAN et les réactions d'hémagglutination sont de façon caractéristique négativées par
l'action de la ribonucléase (RNase), car le composant Ag soluble, contre lequel les Ac sont dirigés
dans la CM, est un antigène nucléaire ribonucléoprotéinique (RNP) RNasesensible. Par
immunodiffusion, il est possible de confirmer la présence d'un Ac anti-RNP, alors que l'Ac dirigé contre
le composant Sm RNaserésistant des Ag solubles est absent. Des taux élevés d'Ac anti-RNP
persistent habituellement pendant des années, mais ils peuvent décliner de manière significative ou
devenir indétectables chez les patients qui sont en rémission prolongée.
Les Ac anti-ADN bicaténaire et les cellules LE sont peut fréquents dans la CM. Le FR est souvent

CONNECTIVITE MIXTE
présent, à des titres élevés. La VS est fréquemment augmentée et 75 % des malades ont une
hypergammaglobulinémie polyclonale allant de 2 à 5 g/dl. Les taux du complément sérique sont peu
ou moyennement abaissés chez seulement 25 % des patients environ. Les taux sériques de créatine
phosphokinase et d'aldolase sont élevés s'il existe une myosite en évolution.
Trente à 40 % des malades ont une anémie et une leucopénie modérées. Une anémie hémolytique
cliniquement importante avec test de Coombs positif et une thrombopénie sont inhabituelles. Une
hématurie, une cylindrurie et une protéinurie sont retrouvées en cas de glomérulonéphrite.
Une CM devra être envisagée quand des patients présentent une association de signes pouvant faire
évoquer un LED, une sclérodermie, une polymyosite, une PR, une arthrite chronique juvénile, un
syndrome de GougerotSjögren, une vascularite, un purpura thrombocytopénique idiopathique, un
lymphome ou une péricardite virale.
Les causes des décès sont les lésions vasculaires prolifératives provoquant hypertension pulmonaire,
insuffisance rénale, infarctus du myocarde, perforation colique, infection généralisée ou hémorragie
cérébrale. Des rémissions prolongées pendant de nombreuses années sous l'effet d'un tt corticoïde à
faibles doses, voire sans tt, ont été observées chez certains patients.
La prise en charge globale et le tt médicamenteux sont similaires à l'approche utilisée dans le LED. La
plupart des patients répondent aux corticoïdes, surtout s'ils sont traités précocement dans l'évolution
de la maladie. La forme modérée est souvent contrôlée par les salicylés, les AINS, les antimalariques
ou des doses très faibles de corticoïdes. L'atteinte sévère d'un organe majeur requiert habituellement
des doses plus importantes de corticoïdes ; p. ex. une posologie initiale de 1 mg/kg/j de prednisone.

51 / SPONDYLARTHROPATHIES
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51 / SPONDYLARTHROPATHIES
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
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(Maladie de Pierre MarieStrümpell)
Affection rhumatismale systémique caractérisée par une inflammation du squelette axial et des
grosses articulations périphériques.
La spondylarthrite ankylosante (SA) est classée avec le syndrome de Reiter (vénérien et

dysentérique), le psoriasis, les arthrites réactionnelles, la rectocolite hémorragique et la maladie de
Crohn, lesquels constituent le groupe des spondylarthropathies séronégatives (c.àd. négatives pour le
FR).
Trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, la SA débute le plus souvent entre 20 et
40 ans. La maladie est 10 à 20 fois plus fréquente chez les parents au premier degré de patients
atteints de SA que dans la population générale, et l'incidence anormalement élevée de l'Ag tissulaire
HLAB27 chez les blancs ou HLAB7 chez les noirs évoque une transmission génétique de la maladie,
bien que des facteurs environnementaux interviennent également. Le risque de SA chez des individus
HLAB27 est d'environ 20 %.
Symptomatologie
Le symptôme révélateur le plus fréquent est la douleur lombaire, mais la maladie peut avoir un début
moins typique avec atteinte des articulations périphériques, surtout chez les enfants et les femmes, et
rarement, une uvéite antérieure aiguë. D'autres signes précoces sont la diminution de l'ampliation
thoracique résultant d'une atteinte costovertébrale diffuse, une fièvre modérée, une asthénie, une
anorexie, un amaigrissement et une anémie. Des douleurs lombaires récidivantes souvent nocturnes
et d'intensité variable surviennent finalement, tout comme une raideur matinale typiquement soulagée

par l'activité. L'entretien d'une posture en flexion ou inclinée en avant améliore la lombalgie et la
contracture des muscles paraspinaux ; en conséquence, chez le malade non traité, un certain degré
de cyphose est fréquent.
Les manifestations systémiques se produisent chez 1/3 des patients. Des poussées récurrentes
d'uvéite antérieure, qui habituellement régressent spontanément, peuvent apparaître, mais la
survenue de poussées prolongées et suffisamment sévères pour compromettre la vision est rare. Les
signes neurologiques résultent parfois d'une compression radiculaire ou d'une sciatique, d'une fracture
vertébrale souvent compliquée de sub-luxation ; et le syndrome de la queue de cheval peut être
observé, s'accompagnant d'une impuissance, avec incontinence urinaire nocturne, diminution de la
sensation de réplétion vésicale et rectale, et disparition des réflexes achilléens. Les manifestations
cardiovasculaires comprennent insuffisance aortique, angor, péricardite et anomalies de la conduction
à l'ECG. La fibrose du lobe supérieur est une atteinte pulmonaire rare, parfois avec cavitation pouvant
être confondue avec une TB et compliquée parfois d'une infection à Aspergillus.
La SA est caractérisée par des poussées minimes ou modérées de spondylite active alternant avec
des périodes presque ou totalement inactives. Avec un tt approprié chez la majeure partie des
patients, on constate une invalidité résiduelle minime ou absente et une qualité de vie pleine et
productive, malgré la rigidité lombaire. Parfois, l'évolution est grave et progressive, aboutissant à des
déformations invalidantes notables. Le pronostic est également mauvais en cas d'uvéite résistante au
tt et chez les rares sujets présentant une amylose secondaire.
Diagnostic
La VS et d'autres marqueurs de la phase aiguë de l'inflammation (p. ex. la protéine C-réactive et les Ig
sériques) sont relativement élevés chez la majeure partie des patients présentant une SA active. La
recherche du FR IgM et des Ac antinucléaires est négative. La présence de l'Ag HLAB27 est fréquente
mais non spécifique et variable (un test négatif permet d'éliminer une SA alors qu'un test positif à la
diagnostiquer). Ce test n'est pas nécessaire chez les patients porteurs de maladie typique.
Le diagnostic doit être confirmé par les rx. Les lésions les plus précoces (pseudo-élargissement par
érosion sous-chondrale, rétrécissement ou sténose tardive) se manifestent dans les articulations
sacro-iliaques. Les modifications vertébrales précoces sont caractérisées par un aspect carré des
corps vertébraux lombaires supérieurs, un certain degré de déminéralisation et l'apparition
d'ossifications ligamentaires (syndesmophytes). L'image dite de la colonne « bambou » avec
ossification intersomatique extensive est classique mais tardive et n'est pas nécessaire au diagnostic
précoce ; ces lésions ne surviennent que chez une minorité de patients et mettent en moyenne 10 ans
pour se développer.
Une hernie discale est limitée aux derniers étages lombaires et ne s'accompagne pas de manifestations
générales telles que la fatigue, l'anorexie ou l'amaigrissement. Tous les examens complémentaires,
dont la VS, sont normaux. La confirmation d'une hernie discale repose sur la radiculographie, la TDM,

ou l'IRM. L'atteinte d'une seule articulation sacro-iliaque doit faire penser à une infection. La
spondylarthrite tuberculeuse est traitée sous Tuberculose osteo-articulaire au Ch. 157.
L'hyperostose vertébrale ankylosante représente un diagnostic différentiel plus difficile. Elle survient avant
tout chez l'homme > 50 ans et peut ressembler cliniquement et rx à la SA. Les patients présentent
parfois des douleurs vertébrales, une raideur et une perte insidieuse de la mobilité vertébrale. Les
signes rx comportent de grosses ossifications ligamentaires qui font des ponts entre quelques
vertèbres, intéressant habituellement les vertèbres cervicales et dorsales basses. Cependant, les
articulations sacro-iliaques et interapophysaires vertébrales sont rarement touchées, la raideur n'est
pas augmentée au matin, la VS est normale, et il n'y a pas de corrélation avec le HLAB27.
Traitement
Les douleurs articulaires justifient la prescription de médicaments antirhumatismaux. Le plan de tt doit
comprendre l'intervention préventive, l'évaluation de la durée de dérouillage matinale, ou la correction
des déformations et l'évaluation des besoins psychosociaux et de rééducation. Pour favoriser un
maintien et une mobilité articulaire corrects, des exercices quotidiens de mobilisation rachidienne et
thoracique ainsi que des exercices posturaux apparaissent comme fondamentaux pour renforcer les
groupes musculaires pouvant s'opposer aux déformations potentielles (c.àd. à renforcer les
extenseurs plutôt que les groupes musculaires fléchisseurs). La lecture en position de décubitus
ventral et étendant le cou peut aider à maintenir le dos souple.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les autres mesures symptomatiques facilitent l'exercice
physique en diminuant l'inflammation articulaire, la douleur et la contracture musculaire. La plupart des
AINS sont d'efficacité reconnue dans la SA, mais la tolérance et la toxicité, plutôt que des différences
marginales d'efficacité, doivent motiver le choix. Les patients doivent être surveillés et avertis des
réactions secondaires possibles. La posologie quotidienne des AINS doit être aussi faible que
possible, mais des doses fortes d'un médicament comme l'indométhacine peuvent être utiles quand la
maladie est évolutive. Un arrêt complet du tt ne doit être tenté que progressivement et seulement
après la disparition depuis plusieurs mois de toutes les manifestations générales et articulaires
traduisant l'évolutivité de la maladie. Nombre de nouveaux AINS, référencés sous la classe
médicamenteuse COX-2, puisque inhibant la cyclooxygénase2, se sont montrés prometteurs dans la
garantie d'une efficacité similaire à celle des médicaments inhibant la COX-1, avec des effets
secondaires moindres sur la muqueuse gastrique et peutêtre aussi sur le rein. (V. aussi la discussion
sur les AINS sous Polyarthrite rhumatoide au Ch. 50.)
Les corticostéroïdes ont une valeur thérapeutique limitée ; l'utilisation prolongée est associée à bon
nombre d'effets secondaires graves, y compris l'ostéoporose rachidienne. En cas d'uvéite, les
corticoïdes locaux (et les mydriatiques) sont habituellement suffisants ; les corticoïdes par voie orale
sont rarement indiqués. L'injection intra-articulaire de corticoïdes peut être bénéfique surtout quand 1
ou 2 articulations périphériques sont le siège d'une inflammation plus importante que les autres,
compromettant la rééducation.
Les médicaments à action lente utilisés dans la PR, tels que l'or en IM, n'ont pas été étudiés ou ne sont pas
efficaces dans la SA. La sulfasalazine peut être utile, en particulier quand les articulations

périphériques sont atteintes. Les doses doivent commencer à 500 mg/j, en augmentant toutes les
semaines de 500 mg/j jusqu'à 1 g 2 fois/j en tt d'entretien (v. aussi Polyarthrite rhumatoide, Ch. 50). Le
principal effet secondaire est la nausée, d'origine centrale, mais les comprimés à diffusion intestinale
sont mieux tolérés. Une réduction de la posologie peut être utile.
Les opiacés, les antalgiques et les décontracturants musculaires ne doivent être prescrits que pour de
courtes périodes afin de contrôler les douleurs rachidiennes et les contractures importantes, car ils ne
possèdent pas de propriétés anti-inflammatoires.
La radiothérapie vertébrale, bien qu'efficace, n'est recommandée qu'en dernier recours, elle multiplie par 10
le risque de survenue d'une leucémie myéloblastique aiguë.

SYNDROME DE REITER
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SYNDROME DE REITER
Arthrite consécutive à une infection du tractus génito-urinaire ou gastro-entérique, et associée à une
urétrite ou une cervicite, une conjonctivite, ou des lésions cutanéomuqueuses.
Le syndrome de Reiter est classé avec les spondylarthropathies séronégatives. Initialement considéré
comme une atteinte inflammatoire subséquente à un processus infectieux localisé dans des sites non
articulaires, le syndrome de Fiessinger et Leroy (SFLR) apparaît maintenant, au moins dans certains
cas, être associé à la présence de Chlamydia trachomatis dans l'articulation.
Deux formes sont reconnues : vénérienne et dysentérique. La première survient avant tout chez des
hommes jeunes entre 20 et 40 ans. Les infections génitales à Chlamydia trachomatis sont le plus souvent
en cause. Le syndrome de Reiter est moins fréquent chez les femmes, les enfants et les personnes
âgées. Les hommes ou les femmes contractent habituellement la forme dysentérique après une
entérite bactérienne, ayant pour agent étiologique Shigella, Salmonella, Yersinia, ou Campylobacter ainsi que la
forme associée à Chlamydia. La prévalence estimée de l'Ag tissulaire HLAB27 chez 63 à 96 % des
patients atteints de SFLR, comparée à une fréquence de 6 à 15 % chez les témoins sains, plaide en
faveur d'une prédisposition génétique. Les individus porteurs du marqueur génétique HLAB27 ont un
risque accru de développer un SFLR après un contact sexuel ou après avoir été exposés à certaines
infections bactériennes digestives.
Symptomatologie
Dans le SFLR typique, une urétrite non bactérienne se développe 7 à 14 j après un contact sexuel ou

SYNDROME DE REITER
une dysenterie ; une fébricule, une conjonctivite et une atteinte articulaire apparaissent dans les
quelques semaines qui suivent. Toutes les caractéristiques n'apparaissent pas forcément, ainsi il est
nécessaire de considérer les formes complètes. L'urétrite chez l'homme est moins douloureuse et
moins génératrice d'un écoulement purulent que celle due à une gonococcie aiguë ; elle peut être
associée à une cystite hémorragique ou à une prostatite. Chez les femmes, l'urétrite et la cervicite
peuvent être discrètes (avec dysurie ou leucorrhées peu abondantes) ou totalement
asymptomatiques, rendant le diagnostic difficile. La conjonctivite est la lésion oculaire la plus
fréquente. Elle est habituellement modérée, sauf si une kératite ou une uvéite antérieure coexistent.
L'atteinte articulaire peut être modérée ou sévère. Elle est généralement asymétrique et oligo-
articulaire ou polyarticulaire, touchant surtout les grosses articulations du membre inférieur et celles
des orteils. Des douleurs lombaires peuvent être observées, surtout dans les formes les plus graves.
La survenue d'enthésopathies (inflammation des insertions des tendons sur l'os) est fréquente dans le
SFLR et les autres arthrites séronégatives (p. ex. fasciite plantaire, périostite digitale, tendinite du
tendon d'Achille). Les lésions cutanéomuqueuses à type de petites ulcérations superficielles indolores
sont fréquemment rencontrées sur la muqueuse de la bouche, de la langue et du gland (balanite
circinée). Les patients peuvent aussi présenter des lésions cutanées hyper-kératosiques (parfois
similaires à celles du psoriasis pustuleus) des paumes et des plantes, et autour des ongles
(kératodermie blénnorragique). Une atteinte cardiovasculaire avec aortite, insuffisance aortique et des
troubles de la conduction survient rarement.
Les symptômes involuent en 3 à 4 mois, mais 50 % des patients présentent des rechutes transitoires
ou prolongées d'arthrite ou d'autres éléments du syndrome pendant plusieurs années. Des
déformations et une ankylose articulaires traduisant une arthrite sacro-iliaque ou une atteinte
rachidienne peuvent survenir dans les SFLR chroniques ou récidivants.
Diagnostic
Le diagnostic requiert la présence de l'arthrite périphérique typique avec urétrite ou cervicite, ou une
des autres caractéristiques extra-articulaires. Les diverses manifestations pouvant s'étaler dans le
temps, le diagnostic peut nécessiter plusieurs mois. La positivité des cultures de gonocoques et la
réponse rapide à la pénicillinothérapie différencient l'arthrite gonococcique aiguë du SFLR chez des
sujets jeunes sexuellement actifs. Les arthrites ou les lésions cutanées du SFLR chronique peuvent
ressembler à celles du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante ou du syndrome de
Behçet.
Seul un petit nombre de patients sont handicapés par une forme chronique ou récidivante. Le SFLR
consécutif à un contact sexuel étant souvent associé à une infection à C. trachomatis, le tt des patients et
de leurs partenaires sexuels par des tétracyclines (doxycycline 100 mg 2 fois/j) sur une durée pouvant
aller jusqu'à 3 mois est recommandé. On a démontré que cette prise en charge aide à écourter
l'évolution de l'arthrite associée à Chlamydia (v. aussi Infections a chlamydia, a mycoplasma et a ureaplasma
sexuellement transmissibles au Ch. 164).

SYNDROME DE REITER
Aucun tt n'est nécessaire pour la conjonctivite et les lésions cutanéomuqueuses, bien que l'iritis puisse
nécessiter une corticothérapie ophtalmique locale. Les arthrites sont traitées par les AINS à des doses
similaires à celles utilisées dans la PR (v. Ch. 50). L'injection locale de corticoïdes peut être indiquée
dans les enthésopathies ou dans les formes oligo-articulaires résistantes au tt. Les corticoïdes par
voie générale n'ont pas montré d'efficacité. La rééducation est utile pendant la convalescence. Le
méthotrexate peut être envisagé chez les patients porteurs de maladie grave et prolongée, mais n'est
pas conseillé chez la majeure partie des patients présentant un syndrome de Reiter à cause de sa
toxicité.
Le tt immunosuppresseur chez les patients présentant un syndrome de Reiter et un SIDA doit être
utilisé avec prudence. La sulfasalazine utilisée dans le tt des SA peut aussi être efficace (pour les
doses, v. Traitement sous Spondylarthrite ankylosante, plus haut).

RHUMATISME PSORIASIQUE
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Arthrite rhumatismale associée à un psoriasis de la peau ou des ongles ; test négatif pour le FR ; et
l'Ag HLAB27 présent chez certains patients, surtout en cas d'atteinte rachidienne.
L'arthrite psoriasique apparaît chez 7 % des patients présentant un psoriasis. Une prévalence
augmentée a été rapportée chez certains patients atteints du SIDA.
Le psoriasis des ongles ou de la peau précède habituellement mais peut faire suite à l'atteinte
articulaire. Les patients présentant une mono, oligo ou polyarthrite inflammatoire séronégative doivent
être examinés à la recherche de signes méconnus ou minimes de psoriasis, ou comme les
ponctuations unguéales, et doivent être interrogés sur d'éventuels antécédents familiaux de psoriasis.
Les articulations interphalangiennes distales (doigts et orteils) sont particulièrement touchées.

L'atteinte asymétrique des grosses et des petites articulations, dont les sacro-iliaques, et du rachis, est
fréquente. Il n'y a pas de nodules sous-cutanés. Les poussées et les rémissions des atteintes
cutanées et articulaires peuvent coïncider. Les rémissions ont tendance à être plus fréquentes, plus
rapides et plus complètes dans le rhumatisme psoriasique que dans la PR, mais une évolution vers
une polyarthrite chronique et des déformations invalidantes peuvent être observées. Les
manifestations rx associent une atteinte interphalangienne distale, une résorption osseuse au niveau
des dernières phalanges, et une arthrite mutilante avec destruction extensive et luxation des petites et
des grosses articulations.
Traitement

Le tt a pour but de contrôler les lésions cutanées et l'inflammation articulaire. La thérapeutique

médicamenteuse est proche de celle de la PR, à l'exception des anti-paludéens qui n'ont qu'un faible
intérêt, et des données parcellaires suggèrent leur responsabilité dans la survenue d'une dermatose
exfoliatrice ou dans l'aggravation d'un psoriasis sous-jacent. Les sels d'or peuvent être efficaces IM et
non par voie orale (v. Traitement de la Polyarthrite rhumatoide, Ch. 50), ainsi que la sulfasalazine (en
augmentant progressivement les doses à partir de 0,5 g/j, par des augmentations hebdomadaires de
0,5 g/j pour arriver à 1 g 2 fois/j ou parfois à 1,5 g 2 fois/j).
L'etrétinate à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j per os en 2 prises fractionnées est efficace sur le psoriasis
grave, et certaines études ont aussi montré son intérêt sur les manifestations articulaires. Les effets
secondaires peuvent être graves : hypervitaminose A, malformations congénitales et toxicité
hépatique. A cause du pouvoir tératogène potentiel de l'etrétinate et de sa rétention prolongée dans l'organisme, les patientes ne
doivent pas être enceintes pendant le tt et jusqu'à au moins 1 an après l'arrêt du tt.
La PUVA-thérapie par méthoxypsoralène et ultravioletA (psoralène avec UVA ou PUVA) semble très
active sur les lésions cutanées et intéressante sur les arthrites périphériques, mais non pour l'atteinte
vertébrale. Les antagonistes de l'acide folique et les agents immunosuppresseurs, surtout le
méthotrexate, sont potentiellement toxiques mais, utilisés avec prudence, ont amélioré des lésions
psoriasiques et des symptômes articulaires. Le tt du psoriasis est décrit plus en détail au Ch. 117.

52 / ARTHROPATHIE CHRONIQUE DEGENERATIVE ET ARTHROPATHIE NERVEUSE
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52 / ARTHROPATHIE CHRONIQUE
DEGENERATIVE ET ARTHROPATHIE
NERVEUSE
ARTHROSE
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ARTHROSE
(Maladie dégénérative des articulations ; arthrose hypertrophique)
Arthropathie avec atteinte du cartilage hyalin, caractérisée par la perte de cartilage articulaire et
hypertrophie de l'os, avec production d'ostéophytes.
L'arthrose, forme la plus fréquente de toutes les affections articulaires, s'installe d'abord de façon
asymptomatique entre 20 et 30 ans et devient très fréquente vers 70 ans. Presque tous les sujets
autour de 40 ans présentent quelques modifications pathologiques des articulations portantes, bien
que seul un petit nombre de gens en souffrent. Hommes et femmes sont également affectés, mais le
début est plus précoce chez l'homme.
L'arthrose a été retrouvée chez les animaux préhistoriques, les poissons, les amphibiens, les reptiliens
(dinosaures), les oiseaux, les mammouths et les ours des grottes. L'arthrose touche presque tous les
vertébrés, ce qui suggère qu'elle est apparue au plan évolutif avec l'émergence du squelette osseux.
On la retrouve chez les baleines, les dauphins et les marsouins, tous ces animaux vivant en
suspension dans l'eau, mais pas chez les mammifères s'accrochant la tête en bas, les chauves-souris
et les paresseux. Cette universalité suggère un mécanisme paléozoïque ancien de réparation et de
remodelage plutôt qu'une maladie au sens usuel du terme.
Classification
L'arthrose est classée en primitive (idiopathique) ou secondaire (liée à certains facteurs ou certains
états pathologiques). L'arthrose primitive intéresse les articulations périphériques, notamment les
interphalangiennes distales et les interphalangiennes proximales (produisant les nodosités d'Heberden
et de Bouchard), la 1re articulation métacarpophalangienne, la colonne cervicale et lombaire, la 1re

ARTHROSE
articulation métatarsophalangienne (gros orteil), les hanches, les genoux, la colonne vertébrale
(disques intervertébraux et articulations interapophysaires). Les sous-types de l'arthrose primitive
comprennent la forme érosive, celle avec poussée congestive et celle rapidement destructive
d'épaules, et moins souvent des hanches et des genoux chez les personnes âgées. L'hyperostose
diffuse idiopathique du squelette est un syndrome qui comporte la formation de grands ostéophytes
vertébraux semblables à ceux de l'arthrose, avec peu ou aucune perte du cartilage articulaire. On peut
aussi rencontrer la chondromalacie de la rotule, une arthrose bénigne du cartilage rotulien, chez les
sujets jeunes.
L'arthrose secondaire semble être le résultat de modifications de l'environnement du chondrocyte. Il

peut s'agir d'anomalies morphologiques congénitales des articulations ; de phénomènes génétiques ;
de troubles d'origine infectieuse, métabolique, endocrinienne et nerveuse ; des processus
pathologiques qui altèrent la structure et la fonction normales du cartilage hyalin (p. ex. PR, goutte,
chondrocalcinose) ; et de traumatismes (fracture) du cartilage hyalin et des tissus environnants (p. ex.
surmenage prolongé d'une articulation ou d'un groupe d'articulations, comme dans certains emplois :
travail en fonderie, mines de charbon et conduite de bus).
Physiopathologie
Les articulations normales ont un coefficient de frottement si bas qu'en l'absence de surutilisation
exceptionnelle et de traumatismes, elles ne se détériorent pas. Le cartilage hyalin est avasculaire, non
innervé et dépourvu de lymphatiques. Les articulations sont constituées à 95 % d'eau et de matrice
cartilagineuse extracellulaire et à 5 % seulement de chondrocytes. Les chondrocytes possèdent le
plus long cycle cellulaire de l'organisme (comparable à celui des cellules du SNC et des cellules
musculaires). La trophicité du cartilage dépend de l'action de pompe (compression et relâchement)
liée à la charge et à la mobilisation ; c.àd. que la compression déplace les liquides du cartilage vers
l'espace articulaire, les capillaires et les veinules, alors que le relâchement permet au cartilage de se
redéployer, de s'hyperhydrater, et d'absorber les nutriments nécessaires.
Le processus physiopathologique de l'arthrose est progressif. La mitose du chondrocyte est

déclenchée par un changement dans le micro-environnement, avec synthèse accrue des
protéoglycanes et de collagène de type II, qui représentent les principaux éléments de structure du
cartilage. Le deuxième événement est une synthèse accrue d'os par les ostéoblastes dans l'os sous-
chondral, probablement du fait de communications intercellulaires entre le chondrocyte et
l'ostéoblaste. Avec l'augmentation de la formation d'os dans la région sous-chondrale, les propriétés
mécaniques changent ; l'os devient plus rigide avec diminution de l'élasticité, des microfractures se
produisent, suivies de la formation de cals, de plus de rigidité, et de plus de microfractures. La
métaplasie des cellules synoviales périphériques comprend la formation d'ostéophytes périarticulaires
(ou, plus exactement, ostéochondrophytes, qui sont formés d'os et d'un mélange de tissu conjonctif
recouvert de fibrocartilage avec parfois des îlots de cartilage hyalin à l'intérieur des ostéophytes). Le
degré de formation de ces éperons osseux est différent dans les diverses articulations, en fonction de
la cause sous-jacente. Finalement, des kystes osseux (pseudo-kystes) se forment dans la moelle en
dessous de l'os sous-chondral. Les kystes osseux sont causés par la sortie de liquide articulaire vers
la moelle, à travers des fissures dans le cartilage hyalin, avec une réaction cellulaire fibroblastique et
ostéoblastique.

ARTHROSE
La lésion anatomopathologique fondamentale est une érosion ou une perte de la régularité du

cartilage hyalin avec des fissurations aboutissant à une ulcération tout d'abord limitée, puis diffuse,
avec destruction du cartilage, ne laissant que des surfaces osseuses éburnées. Progressivement, les
symptômes apparaissent avec, presque dans tous les cas, une prolifération synoviale et une synovite
modérée.
Symptomatologie
Les signes de début sont progressifs, touchant habituellement une ou quelques articulations. La
douleur est le symptôme le plus précoce, aggravée généralement par l'exercice et soulagée par le
repos. Une raideur matinale suit l'inactivité mais dure < 15 à 30 min et est améliorée par les
mouvements. A mesure que la maladie progresse, la mobilité articulaire diminue, des attitudes
vicieuses surviennent, ainsi que des douleurs, un crépitement et une sensation de frottement à la
mobilisation. La prolifération du cartilage, de l'os, des ligaments, des tendons, de la capsule, et de la
synoviale avec des épanchements articulaires à divers degrés conduisent finalement à l'augmentation
du volume articulaire qui est caractéristique de l'arthrose. Une synovite aiguë et grave ne se rencontre
habituellement pas mais peut apparaître chez des patients porteurs d'autres maladies (p. ex. goutte,
pseudo-goutte) qui sont le mécanisme initial primitif de l'arthrose.
L'arthrose de la colonne cervicale et lombaire peut provoquer une myélopathie ou des troubles
radiculaires. Les signes cliniques de ces derniers sont habituellement modérés. L'épaisseur du disque
est diminuée et la prolifération des ligaments longitudinaux antérieurs provoque la formation de barres
transverses qui empiètent sur la partie antérieure de la moelle épinière ; l'hypertrophie et l'hyperplasie
des ligaments jaunes compriment souvent la partie postérieure de la moelle épinière. Les atteintes
radiculaires sont moins fréquentes car les racines nerveuses antérieures et postérieures, les ganglions
et le nerf spinal commun sont bien protégés dans les trous intervertébraux où ils n'occupent que 25 %
de l'espace disponible dans un espace bien rembourré.
L'atteinte des artères vertébrales, avec infarctus de la moelle et compression de l'oesophage par des
ostéophytes, peut parfois être cause de symptomatologie. Cette dernière peut aussi être causée par
des structures ligamentaires, des capsules, des muscles, des tendons, des disques, et du périoste,
lesquels sont tous dotés de sensibilité douloureuse. Il y a une augmentation de la pression veineuse
dans la moelle osseuse sous-chondrale, également source de douleur.
L'arthrose de la hanche est caractérisée par une augmentation graduelle de la rigidité et une perte de
l'amplitude du mouvement articulaire. La douleur peut être ressentie dans l'aire inguinale ou projetée
au genou. Puisque le cartilage est détruit dans le genou arthrosique (une perte médiane se vérifie
dans 70 % des cas), les ligaments deviennent hyperlaxes, et l'articulation moins stable, avec douleur
locale irradiant vers les ligaments et les tendons. Douleur à la palpation et douleur à la mobilisation
passive sont des signes relativement tardifs. Spasme musculaire et contractures s'ajoutent à la
douleur. Un épisode de blocage fonctionnel peut être créé par des ostéophytes ou des corps mobiles
(fragments ossifiés libres dans l'espace articulaire) et causer un coincement articulaire. Déformation et
sub-luxations résultent de la perte de volume du cartilage, de l'enfoncement de l'os sous-chondral, de
la formation d'ostéophytes, de l'atrophie musculaire et des pseudo-kystes.

ARTHROSE
Diagnostic
Bien que le diagnostic soit habituellement évident, d'autres affections rhumatismales fréquentes
méritent considération (c.àd. la PR, les autres spondylarthrites séronégatives et la pseudo-goutte).
Une arthrose de topographie inhabituelle suggère une arthrose secondaire et impose plus de
recherches étiologiques (p. ex. affections endocriniennes, métaboliques et néoplasiques, et bio-
mécaniques affectant l'os et les articulations).
Le diagnostic repose habituellement sur la symptomatologie décrite plus haut, ou la rx chez les sujets
asymptomatiques. La VS est normale ou modérément augmentée. Les examens sanguins peuvent
être utiles pour éliminer d'autres causes d'arthrite (p. ex. goutte, PR). L'analyse du liquide synovial
montre souvent un liquide clair, visqueux, caractéristique de l'arthrose (v. Tab. 49-3 et 49-4). Les
critères rx sont un pincement de l'interligne articulaire (surtout unilatéral dans l'arthrose précoce du
genou), une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, la formation d'ostéophytes en
périphérie des articulations, et la formation de pseudo-kystes dans la moelle sous-chondrale.
Le processus physiopathologique de l'arthrose est habituellement évolutif, mais parfois sans signes
précurseurs, s'arrête ou régresse. Le tt comporte la rééducation, qui doit être préventive et doit donc
être engagée avant que le handicap fonctionnel ne soit trop marqué. Cela permet ainsi de limiter la
gravité et la durée de la maladie (v. Ch. 291). Les considérations principales sont le stade et
l'importance des altérations articulaires, le nombre d'articulations atteintes, le cycle de la douleur chez
le patient en appréciant simultanément les facteurs bio-mécaniques ou inflammatoires, et le mode de
vie du sujet. Le tt comporte aussi l'éducation du patient sur la nature de son problème (physiologique
et bio-mécanique) et du pronostic (habituellement bénin), sur la nécessité d'une coopération et
l'importance d'atteindre et de maintenir une bonne forme physique. Les activités quotidiennes méritent
une certaine attention. Un patient présentant de l'arthrose de la hanche ou du genou doit s'habituer à
éviter de s'asseoir sur des sièges souples et profonds et sur des divans, d'où il est difficile de se lever.
L'utilisation régulière de coussins sous les genoux augmente le flessum et doit être évitée. Les
patients doivent s'asseoir sur des chaises droites sans s'affaler ; dormir sur un lit dur ; avoir un siège
automobile confortable ; pratiquer des exercices de posture ; porter des chaussures avec voûte
plantaire ou des chaussures de sport ; poursuivre leur métier et une activité physique.
Les exercices physiques (amplitude du mouvement, musculation isométrique, isotonique, isocinétique,

posturale) maintiennent les cartilages en bon état et l'amplitude des mouvements, et développent
également la capacité des tendons et des muscles à absorber les contraintes. Des exercices
d'étirement sont de la plus grande importance. L'immobilisation pour des périodes relativement
courtes peut accélérer et aggraver l'évolution d'une arthrose. L'arrêt et parfois la réversibilité de
l'arthrose de la hanche et du genou peuvent se voir si l'on utilise une kinésithérapie bien programmée.
Un équilibre doit être observé entre le repos (toutes les 4 à 6 h au cours de la journée pour réhydrater
le cartilage), la rééducation et les activités diverses.
Il n'y a pas de preuve que les AINS aient une efficacité à long terme sur l'arthrose. Le paracétamol à la
dose de 1 g/j est un antalgique efficace et est généralement plus sûr que les AINS. Chez les patients

ARTHROSE
présentant une douleur réfractaire ou davantage de signes d'inflammation, l'aspirine ou autres AINS
peuvent être utilisés et offrir un meilleur soulagement des symptômes (v. sous Polyarthrite rhumatoide au
Ch. 50). Les inhibiteurs de l'enzyme COX-2 (p. ex. célécoxib, rofécoxib) contrôlent l'inflammation et
diminuent la douleur avec des effets secondaires gastro-intestinaux. Les myorelaxants (habituellement
à faibles doses) offrent parfois un bénéfice temporaire, quand la douleur provient des muscles étirés
dans les tentatives de maintenir les articulations arthrosiques. La corticothérapie par voie orale n'est
habituellement pas indiquée. Les corticoïdes en intra-articulaire sont utiles en présence de signes
inflammatoires ou d'épanchements articulaires. Ces médicaments sont généralement nécessaires par
intermittence et doivent être utilisés aussi peu fréquemment que possible. Le tt médicamenteux est
l'un des aspects d'un tt optimal le moins important, représentant peutêtre 15 % de l'ensemble du
programme. L'acide hyaluronique, un composant physiologique normal du liquide synovial, a montré
une efficacité dans le tt de l'arthrose du genou. Les préparations commerciales, Hyalgan et Synvisc,
injectables, ont donné des améliorations mesurables, sur des critères cliniques, rx, et de laboratoire.
Une laminectomie, une ostéotomie et une prothèse totale peuvent être envisagées lorsque tous les tt
conservateurs ont échoué. Dans l'arthrose de la colonne, du genou ou de la 1re articulation
carpométacarpienne, diverses orthèses peuvent offrir un soulagement, mais doivent être suivies de
programmes d'exercices spécifiques. D'autres thérapies complémentaires sont l'électrostimulation
transcutanée et la friction locale (p. ex. avec de la capsaicine). Des thérapies expérimentales, qui
pourraient préserver le cartilage ou permettre la transplantation de chondrocytes, sont à l'étude.

ARTHROPATHIE NEUROGENE
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(Arthropathie nerveuse ; articulations de Charcot)
Arthropathie rapidement délabrante, comportant des troubles de la sensibilité douloureuse ou

proprioceptive.
L'altération de la sensibilité douloureuse profonde ou proprioceptive affecte les réflexes normaux de
protection des articulations, permettant souvent aux traumatismes (notamment les microtraumatismes
répétés) et aux petites fractures péri-articulaires, de passer inaperçus. L'augmentation du débit
sanguin osseux par vasodilatation réflexe, à l'origine d'une résorption osseuse active, peut également
favoriser des fractures et des lésions, suivies d'une réparation articulaire. Les affections comportant
des arthropathies nerveuses sont regroupées dans le Tab. 52-1.

La progression de la maladie est accélérée par l'hypotonie musculaire, la laxité ligamentaire, et la

distension de la capsule articulaire par un épanchement et parfois des cristaux de pyrophosphate de
calcium ou d'hydroxyapatite.
Aux stades précoces, la maladie est souvent confondue avec une arthrose. Une douleur, un
épanchement notable, souvent hémorragique, une sub-luxation et une instabilité sont habituellement
présents. Une véritable dislocation articulaire est parfois observée dès ce stade. L'évolution de
l'arthropathie nerveuse est beaucoup plus rapide que celle de l'arthrose. Le début de l'arthropathie
peut être très retardé par rapport à celui de l'affection neurologique, mais ensuite elle peut être
rapidement évolutive et conduire à la destruction articulaire complète en quelques mois.
Dans une forme complète d'arthropathie nerveuse, ces processus destructifs ou reconstructifs peuvent
prédominer ou être associés. La douleur est souvent absente et semble beaucoup moins sévère que
ne le laisserait penser le degré de destruction articulaire ; la douleur peut être intense si la maladie a
évolué rapidement et s'il existe des fractures péri-articulaires ou des hématomes compressifs.
L'articulation est augmentée de volume par la prolifération osseuse et l'épanchement synovial massif.

Les déformations résultent des fractures avec déplacement, de la luxation faisant suite à la destruction
des surfaces articulaires, de l'hyperlaxité ligamentaire et de l'hypotonie musculaire. Les fractures et un
processus de métaplasie osseuse vont entraîner la présence dans le liquide synovial de nombreux
débris (cartilagineux ou osseux), d'où un crépitement rude, râpeux, souvent audible à distance, à la
mobilisation, habituellement plus déplaisant pour l'observateur que pour le patient. A la palpation,
l'articulation peut donner une impression de « sac d'os ».
Bien que la plupart des articulations puissent être atteintes, les genoux sont affectés à eux seuls aussi
souvent que l'ensemble des autres articulations. La distribution des localisations articulaires dépend
en grande partie de la maladie sous-jacente. Ainsi, le tabès dorsal affecte le genou et la hanche, et le
diabète sucré, le pied. Dans la syringomyélie, ce sont les membres supérieurs, notamment le coude et
l'épaule. Souvent, une seule articulation est touchée, et habituellement pas plus de 2 ou 3 (sauf pour
les petites articulations du pied), selon une topographie asymétrique.
Le diagnostic doit être envisagé devant tout tableau de neuropathie susceptible de provoquer un
processus articulaire destructif mais relativement indolore, habituellement plusieurs années après le
début de la maladie neurologique.
Les rx montrent un gonflement articulaire accompagné d'un épanchement synovial et une sub-luxation
des surfaces articulaires. La condensation épiphysaire, habituelle, peut être absente des destructions
évoluées ou rapides. Les os sont déformés et il existe une reconstruction osseuse dans les zones
adjacentes du cortex, partant de l'insertion capsulaire et s'étendant souvent le long de la diaphyse des
os longs. Des calcifications et ossifications surviennent rarement au niveau des tissus mous.
Cependant, ces phénomènes peuvent n'être que transitoires, et des calcifications diffuses des parties
molles peuvent disparaître d'un bilan rx à l'autre. De volumineux ostéophytes de forme bizarre sont
visibles aux confins de l'articulation ; ils peuvent se fragmenter et former ces nombreux corps étrangers intra-articulaires qui
caractérisent l'affection. Des anomalies rx de la colonne vertébrale (ostéophytes en « becs de perroquet ») sont
fréquemment retrouvées, même en l'absence de tout symptôme clinique évocateur d'une telle atteinte.
Les complications comprennent l'arthrite septique et la compression des éléments de voisinage tels que
les vaisseaux sanguins, les nerfs ou la moelle épinière. Les signes locaux sont difficiles à interpréter
mais les signes généraux (p. ex. altération de l'état général et fièvre) indiquent une ponction articulaire
et une mise en culture du liquide synovial.
La prévention de l'arthropathie chez un sujet à risque (p. ex. un tabès sévère) est parfois possible. La reconnaissance précoce et
l'immobilisation d'une fracture souvent non douloureuse (avec attelles, souliers orthopédiques) peuvent enrayer l'évolution de la
neuroarthropathie. Une arthrodèse avec fixation interne, compression et greffe osseuse, peut être couronnée de succès sur une
articulation déjà très délabrée. De bons résultats ont été obtenus avec des prothèses totales de hanche et de genou lorsque la
maladie n'est pas évolutive. Cependant, le descellement et la destruction de la prothèse restent les risques majeurs. Le tt efficace de
la maladie neurologique sous-jacente peut ralentir la progression de l'arthropathie et, si la destruction articulaire est encore peu
avancée, faire régresser le processus.


53 / NECROSE ASEPTIQUE
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(Ostéonécrose ; nécrose ischémique de l'os ; nécrose aseptique ; ostéochondrite disséquante)
Infarctus osseux focal, qui peut être secondaire à diverses situations ou idiopathique.
Les anomalies pathologiques sont caractérisées par une nécrose cellulaire osseuse causée par
compression du flux sanguin. L'extension de la nécrose aseptique est fonction du grade de
compression circulatoire. La tête fémorale (hanche) est la plus communément impliquée ; le fémur au
niveau du genou et la tête humérale (épaule) sont également concernés ; le corps de l'astragale, le
scaphoïde carpien et l'os naviculaire sont impliqués moins fréquemment.
Epidémiologie
Aux USA, 5 % des cas d'arthrose de hanche qui nécessitent une prothèse sont causés par une nécrose aseptique. Le pic
d'incidence est entre 30 et 60 ans. La nécrose aseptique idiopathique de la tête fémorale a un sexratio homme/femme de 4-5/1.
Chez 33 à 72 % des patients, la maladie est bilatérale. Il a été supposé que la maladie de Calvé des apophyses et des épiphyses
chez l'enfant et l'adolescent, et les autres formes d'ostéochondrites, étaient causées par une nécrose aseptique, même si cela est
actuellement moins clair (v. Osteochondroses au Ch. 270).
Etiologie
Diverses maladies primitives ont été associées à la nécrose aseptique ; certaines sont plus clairement
considérées comme causales (v. Tab. 53-1).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/05mus26.html (1 of 4)26/01/2006 02:27:36

Les sites les plus fréquents de nécrose aseptique post-traumatique sont les têtes fémorale et humérale, le corps de l'astragale et le
scaphoïde carpien. La nécrose aseptique post-traumatique se développe quand l'apport sanguin est altéré et est alors fonction de la
suppléance relative des artères de la tête fémorale ou humérale, et de l'extension des anastomoses entre elles, laquelle varie selon
les individus.
La luxation de la hanche peut étirer le ligament rond et la capsule articulaire, comprimant les vaisseaux de la capsule ellemême.
Parmi les hanches qui restent luxées plus de 12 h, 52 % développent une nécrose aseptique, contre 22 % quand elles sont réduites
dans les 12 h. Dans les fixations postfracturaires, l'incidence de la nécrose aseptique et du collapsus osseux varie entre 11 et 45 %
des cas et ne semble pas corrélée à l'habileté du chirurgien ou au type de matériel de fixation.
La nécrose aseptique d'une autre étiologie atteint le plus souvent la hanche, suivie de la tête
humérale. Les 2 principales théories sur le mécanisme d'action sont l'oblitération intra-luminale des
vaisseaux terminaux (p. ex. par des embolies lipidiques, des drépanocytes, ou des bulles de N dans
les accidents de décompression des plongeurs), ou l'oblitération extraluminale causée par une
augmentation de pression de la moelle par prolifération de cellules de Gaucher ou hyperplasie de la
graisse médullaire. Il existe aussi une nécrose aseptique idiopathique du genou que l'on voit plus
souvent chez les femmes âgées.
Symptomatologie
Pour certains patients, la douleur commence de manière aiguë, les patients se rappellent le jour et
l'heure où ils l'ont perçue de manière brutale, violente et incapacitante, probablement au moment de
l'oblitération vasculaire initiale et avant tout collapsus osseux. Pour d'autres patients, l'agression
initiale est asymptomatique. La plupart développent ultérieurement une douleur mécanique lorsque la
tête fémorale (ou un autre os impliqué) se collabe. Cette douleur est provoquée par la station debout,
la marche, le déplacement, la toux ou d'autres stress mécaniques, et est largement réduite par le
repos. Les patients présentant une maladie avancée souffrent de douleurs au repos.
Chez les patients présentant des fractures, les symptômes qui peuvent indiquer une nécrose aseptique sont une douleur croissante
et la boiterie à environ 1 an de l'événement. Les symptômes tendent à être non spécifiques.
La nécrose aseptique de la tête fémorale se présente comme une douleur inguinale qui irradie par
intermittence le long de la face antéromédiale de la cuisse. Les patients peuvent avoir une démarche
antalgique, une boiterie fessière minime, ou une diminution de l'amplitude des mouvements, en
particulier dans la flexion, l'abduction et la rotation interne, avec un « clic » distinct déclenché lors de la
rotation externe de la hanche fléchie en abduction, particulièrement quand on part de la position
assise.
La nécrose aseptique du genou chez le sujet âgé est presque toujours associée à une douleur aiguë, de
début brutal, constante, sans traumatisme, localisée à la face médiane du genou, accompagnée de
douleur du condyle fémoral interne et, chez 1/3 des patients, d'un épanchement faible ou modéré.
La nécrose aseptique de la tête humérale peut être longtemps méconnue puisque l'épaule n'est pas une
articulation portante et les symptômes peuvent être transitoires ou légers. Habituellement, la douleur
irradie à la tubérosité deltoïde de l'humérus. Le mouvement actif est limité très tôt, mais le mouvement
passif est conservé. La nécrose aseptique de la tête de l'humérus en l'absence d'autres atteintes est
rare.
Diagnostic
Un diagnostic précoce nécessite une forte suspicion chez les patients se présentant avec une douleur
surtout des hanches, des genoux ou des épaules.
Les tests diagnostiques dépendent du stade de la maladie. L'IRM est la technique la plus sensible et la plus spécifique ; elle doit être
utilisée pour le diagnostic très précoce, quand le collapsus de la tête fémorale ou d'un autre os peut encore être prévenu. Si la durée
de la maladie n'est pas claire, des rx ou une TDM doivent être effectuées pour exclure une maladie à un stade avancé. La
scintigraphie osseuse est plus sensible que la rx mais n'est pas spécifique et est moins souvent utilisée que l'IRM.
Les observations rx peuvent rester inapparentes des mois et jusqu'à 5 ans après le début des
symptômes. Les caractéristiques observées en rx débutent par une mince sclérose de l'os. Au niveau
de la tête fémorale, il s'ensuit une clarté sous-chondrale caractéristique (le signe de la coquille d'oeuf).
Viennent ensuite le collapsus de l'os (aplatissement de la tête fémorale) et finalement le pincement de
l'espace articulaire et des modifications arthrosiques de l'articulation.

La prévention est, de manière évidente, préférable au tt. Suivre les règles de sécurité pour la plongée
en profondeur peut prévenir les accidents de décompression (v. Ch. 285). Réduire les doses de
corticostéroïdes doit aussi diminuer le risque.
Le traitement conservateur comprend souvent des antalgiques et la limitation de la charge sur les articulations des membres
inférieurs, dans le but de prévenir le collapsus pendant la guérison, bien que l'efficacité de celuici soit difficile à montrer. Des
exercices doivent être effectués pour conserver l'amplitude des mouvements.
Une intervention chirurgicale précoce peut offrir la meilleure chance de prévenir un grave
dysfonctionnement articulaire dans les hanches et dans les genoux (moins dans les épaules). La
maladie est généralement irréversible quand elle devient visible à la rx.
Les greffes d'os cortical peuvent offrir un support mécanique à l'os sous-chondral et au cartilage articulaire pour tenter de prévenir le
collapsus tandis que la tête fémorale se revascularise. Les béquilles doivent être utilisées pendant des mois après ces
transplantations. La décompression de la tête comprend la perforation du col et de la tête du fémur pour extirper la portion centrale
de l'os, réduisant la pression intra-osseuse. Certains centres ont obtenu d'excellents résultats. Dans les cas traités précocement, la
douleur de la hanche est réduite, et jusqu'à 75 % des patients réussissent à éviter la prothèse. L'ostéotomie a aussi été utilisée pour
modifier les mécanismes de fonctionnement de l'articulation et redistribuer les forces de charge max pour prévenir le collapsus et la
déformation de la tête fémorale. L'utilisation de béquilles est nécessaire pendant 6 à 12 mois. La prothèse chirurgicale de hanche
(ou de genou) est efficace mais habituellement réservée aux cas de douleur grave réfractaire et à ceux d'arthrose secondaire. La
prudence est recommandée quand on effectue cette intervention chez des patients jeunes, qui veulent souvent continuer une activité
physique intense limitant ainsi la durée de vie des implants articulaires.

54 / INFECTIONS DES OS ET DES ARTICULATIONS
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54 / INFECTIONS DES OS ET DES

ARTICULATIONS
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/05mus27.html26/01/2006 02:27:41
ARTHRITES INFECTIEUSES
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Inflammation dans une articulation provenant d'une infection bactérienne, mycosique ou virale des
tissus synoviaux ou péri-articulaires.
L'incidence varie dans le monde : < 200/100 000 aux USA, moins dans les pays européens (< 5/100
000 en Suède), mais beaucoup plus en Afrique, Amérique latine et Asie.
Les facteurs de risque sont cités dans le Tab. 54-1. La comorbidité peut augmenter non seulement le
risque d'arthrites infectieuses mais aussi la gravité de la maladie. Les patients présentant une PR sont
particulièrement soumis à un risque augmenté d'arthrite bactérienne (prévalence, 0,3-3,0 % ;
incidence annuelle, 0,5 %). Les résultats fonctionnels sont pauvres, et le taux de mortalité est élevé
(25 % contre 9 % chez les patients sans PR). Les patients présentant une PR ont fréquemment des
facteurs de risque supplémentaires d'arthrites infectieuses (p. ex. une maladie chronique, le tt
corticostéroïdien). Le risque d'infection articulaire est substantiellement augmenté chez les patients
présentant une PR ou un antécédent d'infection articulaire ou ayant une prothèse articulaire.

Environ 50 % des enfants présentant une infection articulaire sont âgés < 2 ans. Dans ce cas, 93 %
des infections sont mono-articulaires et tendent à impliquer les grosses articulations des membres
inférieurs : genou (39 %), hanche (26 %), cheville (13 %). Les sources d'infection comprennent l'otite
moyenne, les cathéters ombilicaux, les voies veineuses centrales, les piqûres veineuses fémorales, la
méningite et l'ostéomyélite adjacente.
Etiologie
Arthrite aiguë infectieuse : l'arthrite aiguë infectieuse (dans 95 % des cas) est bactérienne ou virale.
est la plus commune des bactéries en cause chez l'adulte. celles-ci diffusent depuis
Neisseria gonorrhae
les muqueuses infectées (col utérin, rectum, pharynx) vers les petites articulations des mains, des
poignets, des coudes, des genoux et des chevilles mais rarement aux articulations du squelette axial.
L'arthrite non-gonococcique est habituellement causée par Staphylococcus aureus (45 % des cas) ;
streptocoques (9 %) ; ou germes Gram -, comme Enterobacter , Pseudomonas aeruginosa (40 %) et Serratia
marcescens (5 %). Les infections à germes Gram - tendent à se manifester chez les jeunes ou chez les
personnes âgées présentant des lésions sévères ou une maladie grave sous-jacente (insuffisance
rénale ou greffes, prothèses articulaires, lupus, PR, diabète, tumeurs malignes) et les toxicomanes IV.
Les infections commencent habituellement dans le tractus urinaire ou la peau. Chez 80 % des
patients, l'arthrite non-gonococcique est mono-articulaire (genou, hanche, épaule, poignet, cheville,

coude). L'arthrite bactérienne polyarticulaire est habituellement observée chez des patients présentant
une atteinte chronique sous-jacente (p. ex. PR, arthrose) ou ayant une prothèse articulaire. Borrelia
burgdorferi, l'agent étiologique de la maladie de Lyme (v. Ch. 157), peut causer des polyarthralgies
aiguës migrantes avec fièvre, céphalée, asthénie et lésions cutanées, ou une monoarthrite
intermittente plus chronique, voire une oligoarthrite.
et les streptocoques du groupe B sont les micro-organismes les plus fréquents chez les
S. aureus
nouveau-nés et les enfants > 2 ans. Kingella kingae semble être la cause la plus fréquente chez les
nourrissons < 2 ans. Alors que Haemophilus influenzae de type B était la cause la plus fréquente d'arthrite
bactérienne chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans, la vaccination a réduit son incidence de 95 %
chez les enfants < 5 ans. Chez l'enfant, N. gonorrhae provoque moins de 10 % des arthrites
bactériennes, mais est la cause la plus fréquente d'infection polyarticulaire.
Les infections articulaires à germes anaérobies sont souvent des co-infections avec des germes
anaérobies facultatifs ou aérobies (5 à 10 % des cas), comme S. aureus, S. epidermis, et Escherichia coli. Les
germes anaérobies principaux sont Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobactérium sp,
Clostridium sp et Bacteroides sp. P. acnes cause des infections dans les articulations avec prothèses,
soumises à un traumatisme ou ayant des antécédents chirurgicaux. Les facteurs prédisposants aux
infections à anaérobies comprennent les lésions traumatiques pénétrantes, les arthrocentèses, les
interventions chirurgicales récentes, les prothèses articulaires, les infections contiguës, le diabète et
les tumeurs malignes.
Les infections articulaires après morsures humaines sont causées par des germes Gram - Eikenella
corrodens, des streptocoques du groupe B ou des anaérobies oraux (p. ex. Fusobactérium sp,
peptostreptococci, Bacteroides sp). Les morsures d'animaux peuvent être à l'origine d'infections
articulaires typiquement provoquées par S. aureus ou des micro-organismes de la flore buccale de
l'animal. Pasteurella multocida est cause de la moitié des infections dues aux morsures de chien ou de
chat. Les morsures de chien et de chat peuvent aussi donner des infections à Pseudomonas sp, Moraxella
sp et Haemophilus sp. Les morsures de rat provoquent des infections à Streptobacillus moniliformis ou Spirillum
minus.
Les infections articulaires chez les patients HIV positifs sont habituellement causées par S. aureus,
streptocoques et Salmonella. Les patients HIV positifs peuvent avoir le syndrome de Reiter, une arthrite
réactive, et des arthrites dues au HIV avec des arthralgies. Depuis que les patients HIV positifs
survivent plus longtemps, des infections à mycobactéries, fongiques et à germes opportunistes
inhabituels d'évolution plus indolentes ont été relevées.
Les causes virales d'arthrites aiguës comprennent le parvovirus B19, les virus des hépatites B et C, le
virus de la rubéole (infection active et après vaccination) et le togavirus. La varicelle ; les oreillons
(chez l'adulte) ; les adénovirus ; les coxsackie virus A9, B2, B3, B4 et B6 ; et la mononucléose de
l'Epstein-Barr virus sont aussi associés à des arthralgies et à de l'arthrite. Ils sont plus fréquents que
les bactéries comme causes de polyarthrite.
: l'arthrite infectieuse chronique (5 % des cas) est causée par des

Atteinte infectieuse chronique
mycobactéries, des mycoses et certains bacilles à faible pathogénicité. Des exemples sont

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp, Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces
israelii, et Brucella sp.
2/3 des infections des prothèses articulaires se produisent dans l'année suivant l'intervention
chirurgicale et sont provoquées par inoculation per-opératoire de germes dans l'articulation ou de
bactériémie post-opératoire, causée par des infections de la peau, pulmonaires, dentaires ou des
infections urinaires. Les infections précoces des prothèses articulaires sont causées par S. aureus dans
50 % des cas, co-infections dans 35 %, germes Gram - dans 10 % et anaérobies dans 5 %.
Pathogénie
L'infection dans une articulation entraîne une réaction inflammatoire (arthrite) qui est une tentative
visant à tuer les germes, mais qui détériore les tissus articulaires.
Les agents infectants atteignent les articulations par (1) pénétration directe (traumatisme, intervention chirurgicale, morsures,
injection) ; (2) extension dans l'articulation d'une infection adjacente (p. ex. ostéomyélite, abcès des tissus mous, plaie infectée) ; et
(3) diffusion au tissu synovial par l'intermédiaire du flux sanguin (bactériémie) à partir d'un site d'infection éloigné (peau ; tractus
respiratoire, urinaire ou gastro-intestinal).
Les germes infectieux se multiplient dans le liquide synovial et dans le tissu synovial de revêtement.
Des facteurs de virulence appelés adhésines, qui permettent la localisation des bactéries dans les
tissus articulaires, peuvent être produits par certaines bactéries (p. ex. S. aureus). D'autres produits
bactériens, tels l'endotoxine (lipopolysaccharide) des germes Gram -, les fragments de paroi cellulaire,
les exotoxines des germes Gram, et les complexes immuns formés d'Ag bactériens et d'Ac,
augmentent la réaction inflammatoire. Les PN migrent dans l'articulation et phagocytent les germes
infectieux. La phagocytose des bactéries donne lieu à l'autolyse des PN, avec libération d'enzymes
lysosomiales dans l'articulation, qui causent des lésions synoviales, ligamentaires et du cartilage.
C'est pour cela que les PN sont à la fois le principal système de défense de l'hôte et la cause des
lésions articulaires dans l'arthrite bactérienne aiguë. Par la suite, dans les infections chroniques, la
membrane synoviale peut proliférer (formant un pannus, p. ex. dans la PR) et peut éroder le cartilage
articulaire et l'os sous-chondral. La synovite inflammatoire peut persister même après que l'infection a
été éradiquée par des antibiotiques. Il a été théorisé que l'infection altère le cartilage, le rendant
antigénique et, associé aux effets adjuvants des composants bactériens, cause une synovite
inflammatoire « stérile », à médiation immunitaire.
Symptomatologie
Les infections articulaires peuvent être aiguës, avec début soudain de douleur articulaire et
tuméfaction, ou chroniques, avec développement insidieux de symptômes plus légers.
: le début est rapide (de quelques heures à quelques jours) avec douleur
Arthrite bactérienne aiguë
articulaire modérée à grave, chaleur, douleur à la palpation et impotence fonctionnelle. Le patient peut
ne pas avoir d'autres symptômes d'infection grave, et ceci peut retarder le diagnostic, réduisant ainsi
la possibilité d'une issue favorable. Les enfants avec une arthrite infectieuse peuvent se présenter

avec une diminution du mouvement spontané d'un membre (pseudoparalysie), irritabilité et fièvre
modérée ou absente. Chez l'adulte, l'arthrite bactérienne aiguë est classée comme gonococcique ou
non-gonococcique, puisque les caractéristiques cliniques et la réponse au tt sont différents.
L'arthrite gonococcique, causée par N. go-norrhae, est plus souvent observée dans le cadre d'un syndrome
distinct dermatitepolyarthrite-ténosynovite. L'infection gonococcique disséminée est caractérisée par
une histoire de 5 à 7 j de fièvre ; des frissons importants ; des lésions cutanées multiples (pétéchies,
papules, pustules, bulles hémorragiques, lésions nécrotiques) sur les muqueuses, le tronc et les
membres inférieurs ; des arthralgies migrantes ; et une ténosynovite qui évolue en arthrite
inflammatoire persistante dans une ou quelques articulations. Cependant, la symptomatologie de
l'infection des muqueuses peut ne pas être présente. Neisseria meningitidis cause un syndrome
arthritedermatite similaire, accompagné d'une infection relativement modérée du tractus respiratoire
supérieur ou d'un tableau clinique grave avec choc et méningoencéphalite.
L'arthrite non-gonococcique implique habituellement une seule articulation avec douleur évolutive, de
modérée à sévère, qui est aggravée de manière marquée par le mouvement ou la palpation, au point
que la fonction articulaire est altérée. La majorité des articulations infectées sont gonflées, rouges et
chaudes à la palpation. La fièvre peut être absente ou basse chez jusqu'à 50 % des patients ; 20 %
ont des frissons.
La majeure partie des cas d'infection articulaire à anaérobies est mono-articulaire et implique la hanche ou
le genou (50 % des cas). Les sites extra-articulaires d'infection à anaérobies comprennent l'abdomen,
les organes génitaux, les abcès péridentaires, les sinus, les membres ischémiques et les escarres.
L'infection articulaire associée à l'utilisation de drogues IV se localise surtout dans le squelette axial
(articulations sternoclaviculaires, costochondrales, des hanches, des épaules, des vertèbres, de la
symphyse pubienne et des sacro-iliaques) mais peut frapper aussi les articulations périphériques. Les
infections articulaires à germes Gram - tendent à être plus indolentes et difficiles à diagnostiquer que
les infections articulaires fulminantes staphylococciques.
Les infections articulaires causées par des morsures humaines sont souvent indolentes, et ne deviennent
manifestes qu'au bout de 1 semaine. Les morsures de chien ou de chat déclenchent un érythème marqué,
une douleur et une tuméfaction dans les petites articulations de la main en 24 h. Les morsures de rat
entraînent fièvre, rash cutané et douleur articulaire avec adénopathie régionale (de 2 à 10 j
d'incubation).
L'infection des prothèses articulaires cause un descellement de la prothèse, jusqu'au non fonctionnement et
un sepsis, avec morbidité et mortalité significatives. Dans les infections des prothèses articulaires qui
se produisent au cours de l'année suivant l'intervention chirurgicale, il y a habituellement une histoire
d'infection post-opératoire de la plaie qui semble se résoudre, une période de convalescence
satisfaisante pendant plusieurs mois, puis le développement d'une douleur articulaire persistante au
repos et en charge. 1/3 des infections sur prothèses articulaires se produisent 1 an après
l'intervention chirurgicale au cours d'infections extra-articulaires (p. ex. pulmonaires, urinaires,
infections de la peau ou dissémination bactérienne après tt dentaire ou manoeuvres invasives) qui
entraînent une bactériémie intermittente. Environ 25 % des patients font état d'un traumatisme de

chute dans les 2 semaines précédant le début de la douleur, et environ 20 % ont eu des reprises
chirurgicales. Les patients n'ont pas toujours de la fièvre ou une hyperleucocytose, mais la majeure
partie a une VS élevée.
: le début est indolore, avec tuméfaction graduelle ; chaleur modérée ;

Arthrite bactérienne chronique
rougeur minime ou absente de l'aire articulaire ; et douleur permanente, qui peut être modérée.
Diagnostic
Le diagnostic d'arthrite infectieuse doit habituellement être fortement suspecté, particulièrement si la
source d'infection est extra-articulaire, puisque les symptômes peuvent simuler d'autres formes
d'arthrite. Le diagnostic peut être suggéré par le tableau clinique et par le recueil d'un germe dans un
autre site d'infection. Un examen de sang révèle habituellement une augmentation des GB dans
environ la moitié des cas, une VS et une protéine C-réactive élevées.
Le liquide synovial prélevé dans l'articulation tuméfiée montre habituellement une numération de GB
> 20 000/µl (souvent > 100 000/µl), constitués de > 95 % de PN dans les infections aiguës. La viscosité
et la concentration de glucose sont habituellement diminuées. La coloration de Gram sur le liquide
synovial révèle des germes dans 50 à 75 % des articulations infectées et distingue les germes Gram +
de ceux Gram -, mais pas les staphylocoques des streptocoques. Le liquide doit être cultivé en milieu
aérobie et anaérobie. Une odeur putride du liquide synovial et de l'air à l'intérieur de l'articulation ou
dans les tissus mous environnants sur les rx suggère une infection à anaérobies.
L'infection gonococcique disséminée doit être suspectée chez une personne sexuellement active avec
une histoire clinique typique, en particulier si N. gonorrhae est retrouvée dans d'autres sites. La culture du
gonocoque est difficile puisque le germe est très sensible à la dessication. Si l'infection gonococcique
disséminée est probable, les échantillons de sang et de liquide synovial doivent être immédiatement
ensemencés sur gelée agar chocolat non sélective, et les spécimens de l'urètre, de l'endocol utérin,
du rectum et du pharynx doivent être placés sur milieu sélectif Thayer Martin. Les hémocultures sont
positives dans 60 à 75 % des cas pendant la première semaine et peuvent constituer la seule
méthode pour identifier l'agent étiologique ; les cultures de liquide articulaire avec ténosynovite en
phase précoce sont souvent négatives. Les cultures de liquide synovial des articulations avec atteinte
franche purulente sont habituellement positives et l'exsudat des lésions cutanées peut être positif.
Les seules anomalies radiographiques dans les arthrites bactériennes aiguës en phase précoce sont la
tuméfaction des tissus mous et les signes d'épanchement articulaire. Après 10 à 14 j d'infection
bactérienne, les modifications destructrices de rétrécissement de l'espace articulaire (qui reflète la
destruction cartilagineuse) et d'érosions ou de géodes par ostéomyélite sous-chondrale deviennent
évidentes. La formation de gaz à l'intérieur des articulations suggère une infection à E. coli ou des
anaérobies. Dans l'arthrite bactérienne chronique, l'espace articulaire est conservé plus longtemps et il
se produit des érosions marginales et une ostéosclérose.
Les scintigraphies osseuses au technétium99m méthylène diphosphonate sont habituellement anormales dans
les arthrites infectieuses et sont particulièrement utiles dans l'évaluation des articulations du squelette
axial. Les scintigraphies montrent une hyper-fixation avec augmentation du flux sanguin dans la

membrane synoviale inflammée et dans l'os métaboliquement actif, et sont par conséquent positives
dans les arthrites septiques et aseptiques. Cependant, les scintigraphies sont précises dans
seulement 77 % des cas puisqu'un vasospasme, la formation d'un abcès ou une thrombose vasculaire
peuvent altérer l'hyper-fixation provoquée par l'infection. Le gallium67 citrate a une précision de 91 %,
mais la dose d'irradiation est plus forte. Très tôt au cours de l'infection, les scintigraphies peuvent
montrer des zones froides dans les aires d'ischémie. Les scintigraphies au gallium (et les
scintigraphies aux GB ou aux IgG marqués à l'indium) montrent une fixation dans le liquide synovial
purulent ; elles sont plus sensibles dans les infections aiguës que dans les infections chroniques.
Dans les infections des prothèses articulaires, les scintigraphies au gallium ont une faible sensibilité,
et l'utilité des scintigraphies aux GB marqués à l'indium n'a pas été établie.
Traitement
L'antibiothérapie initiale sélectionnée dépend de l'âge, de l'histoire clinique, de la présence d'une
infection extra-articulaire et des facteurs de comorbidité, ainsi que du résultat de la coloration de Gram
du liquide synovial. La thérapeutique doit être adaptée quand les résultats des cultures (de 24 à 48 h)
et des antibiogrammes (3 ou 4 j) sont disponibles.
Dans les infections suspectées à germes Gram + non gonococciques, le choix initial doit être une
pénicilline semi-synthétique (p. ex. nafcilline), une céphalosporine, la vancomycine (si la résistance à
la méthicilline est fréquente [p. ex. avec S. aureus]) ou la clindamycine. Dans les infections suspectées à
germes Gram -, une céphalosporine de troisième génération et un aminoside (si l'infection est grave)
doivent être donnés par voie parentérale, jusqu'à l'obtention des résultats des antibiogrammes.
Les antibiotiques par voie parentérale doivent être poursuivis jusqu'à une amélioration clinique
significative (habituellement 2 semaines), et les antibiotiques oraux doivent être administrés à des
doses qui représentent plusieurs fois les doses habituelles pendant 2 à 6 semaines en fonction de la
réponse clinique. Les infections causées par des streptocoques et par l'Haemophilus peuvent
habituellement être éradiquées en 2 semaines. Les infections staphylococciques nécessitent au
minimum 3 semaines et souvent 6 semaines ou plus, en particulier chez les patients présentant un
antécédent d'arthrite.
Outre les antibiotiques, l'arthrite aiguë bactérienne non gonococcique requiert l'aspiration avec aiguille
de gros calibre du pus intra-articulaire au moins 1 fois/j, lavage par irrigation, lavage par arthroscopie
ou une arthrotomie pour effectuer le débridement. Les articulations rhumatoïdes infectées doivent
aussi être soumises à un débridement chirurgical agressif précoce et à un drainage. Les articulations
doivent être immobilisées lors des premiers jours, pour réduire la douleur, puis doivent suivre des
exercices de mobilisation passive et active avec renforcement des muscles dès que possible.
Le tt de l'infection gonococcique disséminée reste le même quel que soit son stade. Les
recommandations pour le tt empirique changent fréquemment puisque l'épidémiologie du gonocoque
résistant évolue. L'infection gonococcique disséminée requiert rarement un débridement chirurgical et
un drainage, et n'entraîne habituellement pas de lésions articulaires permanentes. L'infection génitale
concomitante à Chlamydia trachomatis, que l'on retrouve dans 50 % des cas, doit aussi être traitée, et les
partenaires sexuels du patient doivent être pris en charge (v. Ch. 164).

Les infections des prothèses articulaires nécessitent un tt prolongé. Les options thérapeutiques
comprennent (1) la suppression de l'infection à long terme par les antibiotiques chez les patients
récusés pour la chirurgie ; (2) arthroplastie d'excision avec ou sans arthrodèse (chez les patients
présentant des infections incontrôlables et une réserve osseuse insuffisante) ; (3) arthrotomie pour
extirper la prothèse, avec débridement méticuleux de tout le ciment, des abcès et des tissus
dévitalisés, suivie d'une antibiothérapie prolongée ; et (4) implantation immédiate ou retardée (de 1 à
3 mois) d'une nouvelle prothèse utilisant du ciment imprégné d'antibiotique. Le pourcentage de ré-
infection est élevé (38 %) dans les nouvelles prothèses, qu'elles soient réimplantées immédiatement
ou après 2 à 3 mois de tt antibiotique.
Les morsures humaines doivent être traitées par ampicilline ou triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 3 à 5 j.
L'infection à P. multocida suite à des morsures d'animaux est habituellement sensible à la pénicilline, mais les infections
articulaires doivent aussi être débridées chirurgicalement. Les morsures de rat qui donnent lieu à une infection S. moniliformis ou
S. minus répondent habituellement à la pénicilline.
Il n'y a pas de tt spécifique des arthrites virales. Les infections articulaires mycobactériennes et
fongiques nécessitent un tt prolongé, habituellement avec de multiples antibiotiques, en fonction des
antibiogrammes du germe isolé.

OSTEOMYELITE
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OSTEOMYELITE
Inflammation et destruction osseuse causées par des bactéries aérobies et anaérobies, des
mycobactéries et des champignons.
L'ostéomyélite atteint les vertèbres et les os des pieds chez des patients diabétiques ou dans les sites
de pénétration osseuse par traumatisme ou chirurgie. Chez l'enfant, l'ostéomyélite atteint
habituellement la métaphyse du tibia ou du fémur ainsi que les os en phase de croissance avec un
riche apport sanguin.
Etiologie et pathogenèse
L'infection de l'os est causée par des germes issus du flux sanguin (ostéomyélite hématogène) ; qui
diffusent d'un tissu infecté, y compris l'infection d'une prothèse articulaire ; les fractures contaminées ;
et la chirurgie osseuse. L'ostéomyélite hématogène est plus fréquemment causée par des germes
Gram +. Les germes Gram - provoquent une ostéomyélite chez les toxicomanes IV, chez les patients
drépanocytaires et chez les patients gravement débilités ou traumatisés. Les champignons et les
mycobactéries tendent à se localiser sur l'os, causant des infections indolentes chroniques. Les
facteurs de risque comprennent les affections débilitantes concomitantes, la radiothérapie, les tumeurs
malignes, le diabète, l'hémodialyse et la toxicomanie IV. Chez l'enfant, tout processus qui cause une
bactériémie peut prédisposer à l'ostéomyélite.
L'infection de l'os est accompagnée de l'occlusion des vaisseaux sanguins, qui cause une nécrose
osseuse et une diffusion locale de l'infection. L'infection peut s'étendre au-delà de la corticale osseuse
et diffuser sous le périoste, avec formation d'abcès sous-cutanés, qui peuvent se drainer
spontanément à travers la peau.

OSTEOMYELITE
Symptomatologie
Les patients atteints d'ostéomyélite aiguë des os périphériques sont habituellement fébriles, ont perdu
du poids et ont eu une asthénie, et présentent localement chaleur, tuméfaction, érythème et
sensibilité.
L'ostéomyélite vertébrale entraîne une douleur dorsale localisée avec spasme des muscles para-
vertébraux, qui ne répond pas au tt conservateur. Les patients sont habituellement apyrétiques.
Si le tt de l'ostéomyélite aiguë n'est que partiellement efficace, une ostéomyélite chronique de bas
grade se développe avec, de façon intermittente (des mois voire des années), douleur osseuse,
douleur à la palpation et fistulisation. L'ostéomyélite chronique est souvent polymicrobienne.
Diagnostic
Chez un patient présentant une douleur osseuse localisée, fièvre et malaise suggèrent une
ostéomyélite. La numération des GB peut ne pas être élevée, mais la VS et la protéine C-réactive le
sont habituellement. Les rx deviennent anormales après 3 à 4 semaines, montrant une destruction
osseuse, une tuméfaction des tissus mous, une surélévation du périoste, une perte de hauteur du
corps vertébral ou un rétrécissement de l'espace discal intervertébral adjacent infecté, et une
destruction des plateaux situés au-dessus et sous le disque. Si les rx sont peu significatives, une TDM
peut préciser l'anomalie et révéler la formation d'un abcès para-vertébral. Les scintigraphies osseuses
sont anormales plus tôt que les rx mais ne permettent pas de distinguer les infections des fractures et
des tumeurs. La biopsie osseuse à l'aiguille ou l'excision chirurgicale et l'aspiration ou le débridement
des abcès offrent du tissu pour la culture et pour les antibiogrammes. La culture du drainage par des
fistules n'est pas fiable pour le diagnostic d'une ostéomyélite sous-jacente.
Traitement
Les antibiotiques doivent être choisis pour couvrir les germes Gram + et Gram -, jusqu'aux résultats
des cultures. Chez l'enfant et l'adulte, le tt antibiotique initial doit comprendre une pénicilline semi-
synthétique pénicillinase-résistante (nafcilline ou oxacilline) et un aminoside, jusqu'aux résultats des
cultures et des tests de sensibilité. Les antibiotiques doivent être administrés par voie parentérale sur
4 à 8 semaines. Si la réponse est infraoptimale ou s'il existe de grandes zones de destruction
osseuse, le débridement chirurgical du tissu nécrotique est nécessaire. La chirurgie peut être utile
pour drainer un abcès para-vertébral ou épidural, ou pour stabiliser la colonne afin de prévenir une
lésion. Le débridement chirurgical du tissu nécrotique ainsi que les antibiotiques à large spectre sont
nécessaires. Les greffes de peau ou de lambeaux cutanés peuvent être utiles pour refermer les larges
plaies chirurgicales, et le tt antibiotique doit être continué pendant plus de 3 semaines après le
débridement.
Avec l'ostéomyélite vertébrale, le tt de M. tuberculosis (v. Ch. 157) ou le tt antifongique (v. Ch. 158)
peuvent être nécessaires.

OSTEOMYELITE

55 / PATHOLOGIES MICROCRISTALLINIENNES
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55 / PATHOLOGIES
MICROCRISTALLINIENNES
GOUTTE
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GOUTTE
Arthrite aiguë récidivante ou chronique des articulations périphériques provoquée par le dépôt à
l'intérieur et au voisinage des articulations et des tendons de cristaux d'urate monosodique,
précipitation des liquides corporels saturés d'acide urique.
Physiopathologie
Le plasma est saturé en acide urique > 7,0 mg/dl ou 0,41 mmol/l (pH 7,4) ; concentration normale du
Na, 37 °C. La capacité de solubilisation à 30 °C des urates n'étant que de 4 mg/dl (0,24 mmol/l), les
cristaux en forme d'aiguille d'urate monosodique se déposent dans les tissus non vascularisés (p. ex.
le cartilage) ou peu vascularisés (p. ex. les tendons et les ligaments), dans les tissus articulaires
périphériques et distaux et plus froids tels que les oreilles. En cas de maladie sévère et au long cours,
les cristaux d'UMS peuvent se déposer dans des articulations plus grosses et centrales et dans le
parenchyme d'organes tels que le rein.
Les tophi sont des agrégats de cristaux d'urate de sodium. Ils sont suffisamment importants pour être
visibles, tout d'abord sur des rx des articulations sous la forme de lacunes puis par la suite peuvent
être palpés sous la forme de nodules sous-cutanés. Au pH acide de l'urine, l'acide urique lui-même
précipite rapidement sous la forme de petits cristaux plats qui peuvent s'agréger pour former du sable
ou des calculs, ce qui peut provoquer une uropathie obstructive.
L'hyperuricémie chronique est le plus souvent causée par une clairance rénale diminuée des urates,
en particulier chez les patients recevant un tt diurétique chronique et aussi dans les maladies rénales
primitives qui diminuent la filtration glomérulaire. Plus l'hyperuricémie est élevée et durable, plus les
dépôts d'urate et les accès aigus de goutte sont probables. Cependant, de nombreuses personnes
hyperuricémiques ne développent jamais la goutte.

GOUTTE
Une synthèse augmentée de purines peut être primitive ou due à une augmentation du turnover des nucléoprotéines dans les
maladies hématologiques telles que lymphomes, leucémies, ou anémies hémolytiques et dans toute maladie comportant une
augmentation de la multiplication et des morts cellulaires, p. ex. le psoriasis. La cause de l'augmentation de la synthèse de l'acide
urique de novo est dans la plupart des cas de goutte inconnue, mais un petit nombre sont dus à un déficit en hypoxanthineguanine
phosphoribosyltransférase ou à une hyperactivité de la phosphoribosylpyrophosphate synthétase. L'anomalie de cette dernière
enzyme est associée à la formation de calculs rénaux, à une néphropathie, et à une goutte sévère survenant à l'âge jeune et,
comportant en cas de déficit complet des troubles neurologiques tels qu'une choréoathétose, une spasticité, un retard mental, et des
automutilations compulsives (syndrome de Lesch-Nyhan). Les purines apportées par l'alimentation ont un effet sur le taux sérique
d'acide urique. Les augmentations importantes de l'acide urique sont souvent dues à un abus de nourriture riche, notamment en cas
de consommation de boissons alcoolisées. L'alcool éthylique induit à la fois un catabolisme des nucléotides dans le foie et une
augmentation de la formation d'acide lactique qui, comme d'autres acides organiques, bloque la sécrétion des urates par les tubules
rénaux. Un régime strict pauvre en purines ne diminue cependant le taux sérique basal d'urate que de 1 mg/dl (0,06 mmol/l).
Le taux sérique d'urate ne reflète que l'importance du pool extracellulaire miscible des urates, qui est
normalement renouvelé 1 fois/24 h ; 1/3 des urates est excrété dans les fèces et 2/3 dans les urines.
L'excrétion normale d'acide urique urinaire des 24 h est de 300 à 600 mg après 3 j de régime pauvre
en purines ou d'environ 600 à 900 mg pour un régime normal. L'apport alimentaire représente donc
environ 450 mg/j d'acide urique. L'hyperuricémie et la goutte sont des complications communes chez
les patients transplantés qui reçoivent de la ciclosporine. Les taux moyens d'acide urique chez les
femmes non-ménopausées sont d'environ 1 mg/dl (0,6 mmol/l) plus bas que ceux des hommes, mais
après la ménopause les concentrations se rapprochent de celles des hommes.
Symptomatologie
L'arthrite goutteuse aiguë survient sans signe avant-coureur. Elle peut être déclenchée par un traumatisme
minime, un excès de nourriture riche en purines ou d'alcool, une intervention chirurgicale, une fatigue,
un stress psychologique, ou un stress médical (p. ex. une infection, une occlusion vasculaire). La
douleur aiguë, mono-articulaire ou, moins souvent, polyarticulaire, souvent nocturne, est généralement
le premier symptôme. La douleur qui s'accroît progressivement est souvent décrite comme cuisante.
Les signes ressemblent à ceux d'une infection aiguë, avec tumeur, rougeur, chaleur et douleur
exquise. La peau en regard est tendue, chaude, brillante et de couleur rouge ou violacée. L'articulation
métatarsophalangienne du gros orteil est la plus souvent atteinte (podagre), mais le cou-de-pied, la
cheville, le genou, le poignet et le coude le sont fréquemment aussi. Il peut y avoir de la fièvre, une
tachycardie, des frissons, un malaise et une hyperleucocytose.
Les premières crises atteignent habituellement une seule articulation et durent quelques jours, mais plus tard les accès peuvent
atteindre plusieurs articulations simultanément ou séquentiellement et persister pendant des semaines s'ils ne sont pas traités. Les
signes locaux s'amendent finalement, et l'articulation redevient fonctionnelle. Les intervalles asymptomatiques entre les crises sont
de durée variable mais ont tendance à se raccourcir à mesure que la maladie évolue. En l'absence de tt préventif (v. Traitement, plus
loin), plusieurs crises peuvent survenir chaque année, et des symptômes articulaires chroniques peuvent se développer avec une
déformation érosive permanente de l'articulation. La limitation des mouvements concerne souvent plusieurs articulations des mains
et des pieds ; l'atteinte de l'épaule, des articulations sacro-iliaques et sternoclaviculaires ou du rachis cervical est rare. Des dépôts
d'urate sont fréquents dans les parois des bourses synoviales et des gaines tendineuses. Des tophi évolutifs des mains et des pieds
peuvent devenir volumineux, s'ulcérer et laisser alors sourdre des masses crayeuses de cristaux d'urate. La goutte provoquée par la
ciclosporine commence souvent au niveau des grosses articulations centrales, comme la hanche et la sacro-iliaque, ainsi que dans
les mains, et plus tard détériore les tubules rénaux.
Diagnostic

GOUTTE
Les signes cliniques de la crise aiguë de goutte sont si évocateurs que le diagnostic de présomption
peut souvent être porté sur l'anamnèse et l'examen clinique. Une uricémie élevée (> 70 mg/dl
[> 0,41 mmol/l]) étaye ce diagnostic mais n'est pas spécifique. Environ 30 % des patients ont un taux
normal d'urates sériques au moment de l'accès aigu. La mise en évidence dans les tissus ou le liquide
synovial de cristaux d'urate en forme d'aiguille, libres ou englobés par des macrophages, est
pathognomonique. L'aspect des cristaux d'urates à la microscopie compensée à lumière polarisée est
décrit dans le Tab. 55-1.
Un effet spectaculaire en 24 h est souvent obtenu sous tt par la colchicine. Cependant, toutes les
crises de goutte ne répondent pas spectaculairement, et un effet très important peut se voir dans la
pseudo-goutte, dans les tendinites calcifiantes, ou d'autres situations, si bien que cette approche
diagnostique est maintenant obsolète.
L'examen rx peut montrer des lésions à l'emporte-pièce de l'os sous-chondral, habituellement au

niveau de la 1re articulation métatarsophalangienne. Les dépôts d'urate doivent atteindre 5 mm de
diamètre pour devenir visibles comme lésions osseuses à la rx. Ces lésions osseuses décelables ne
sont ni spécifiques ni pathognomoniques, mais elles précèdent presque toujours l'apparition des tophi
sous-cutanés.
Dans le cas des arthrites chondrocalcinosiques (v. plus loin), des cristaux faiblement et positivement
biréfringents de pyrophosphate de calcium produisent une synovite aiguë ; de plus, des dépôts radio-
opaques sont présents dans le fibrocartilage ou dans le cartilage articulaire hyalin (en particulier du
genou), et l'évolution clinique est en général plus bénigne que dans la goutte. Une arthrite septique

GOUTTE
aiguë peut être confondue avec un accès goutteux, mais la culture du liquide synovial apporte la
preuve de la contamination bactérienne. Un RAA avec arthrite et une arthrite rhumatoïde juvénile
peuvent simuler la goutte mais apparaissent surtout chez les sujets jeunes, qui contractent rarement la
goutte. Le rhumatisme palindromique (c.-à-d. accès inflammatoire aigu d'une ou plusieurs articulations)
est fréquent, notamment chez les hommes d'âge moyen ou âgés ; le début est souvent même plus
soudain que dans la goutte, et la douleur peut être aussi sévère. Les crises se calment spontanément
et complètement en 1 à 3 j. Ces crises peuvent annoncer le début d'une PR, et les tests du FR sont
souvent positifs (ces tests sont également positifs chez 10 % des patients atteints de goutte). Ces
crises sont associées avec des dépôts localisés de fibrine. On réussit rarement à prélever du liquide
synovial car les accès atteignent généralement les tissus extra-articulaires. Des nodosités d'Heberden
ostéoarthritiques peuvent être le site de tophi goutteux, notamment chez les femmes âgées qui
prennent des diurétiques.
Pronostic
Les thérapeutiques actuelles permettent à la plupart des patients de mener une vie normale si le
diagnostic est fait précocement et si le suivi médical est bien observé par le malade. Chez les patients
à un stade plus avancé de la maladie, les tophi peuvent s'effacer, la fonction articulaire s'améliorer et
le trouble rénal se stabiliser. La goutte est généralement plus sévère chez les patients dont les
premiers symptômes sont apparus avant 30 ans. Environ 20 % des goutteux présentent une lithiase
urinaire avec de l'acide urique ou des calculs d'oxalate de calcium. Les complications comprennent
l'obstruction et l'IVU, avec atteinte tubulo-interstitielle secondaire. Une insuffisance rénale évolutive
non traitée, souvent liée à une HTA associée, à un diabète, ou à d'autres causes de néphropathies,
aggrave la réduction de l'excrétion d'urate, accélérant le processus destructif articulaire et menaçant le
pronostic vital.
Traitement
Les objectifs sont (1) la guérison de l'accès aigu par les AINS, (2) la prévention de nouveaux accès
aigus (s'ils sont fréquents) par la prise quotidienne de colchicine, et (3) la prévention de nouveaux
dépôts de cristaux d'urate monosodique et la dissolution des tophi existants obtenue par la baisse de
la concentration d'urate dans les liquides extracellulaires de l'organisme. Le traitement préventif visera
à éviter, à la fois l'invalidité résultant de l'érosion des cartilages ostéo-articulaires, et les lésions
rénales. Le tt spécifique dépend du stade et de la sévérité de la maladie. Une HTA associée, une
dyslipidémie et une obésité doivent être traitées.
Traitement des épisodes aigus: la réponse à la colchicine est généralement spectaculaire. Les douleurs
articulaires commencent généralement à céder après 12 h de tt et disparaissent en 36 à 48 h. La dose
de colchicine est de 1 mg per os toutes les 2 h jusqu'à sédation ou jusqu'à l'apparition de diarrhée ou
de vomissements [n.d.t. : les doses quotidiennes habituellement prescrites en France ne dépassent
pas 3 mg le premier jour, 2 mg les 2 j suivants, puis 1 mg/j jusqu'à la fin de l'accès]. Les accès graves
peuvent nécessiter de 4 à 7 mg (5 mg en moyenne). On ne dépassera pas 7 mg sur 48 h. Le tt
déclenche souvent une diarrhée. La colchicine peut aussi être administrée IV en cas d'intolérance
digestive. 1 mg de colchicine est dilué dans 0,9 % de sérum physiologique à 20 ml et injecté lentement
(en 2 à 5 min) ; il ne faut pas dépasser 2 mg en 24 h. Une aplasie médullaire sévère et la mort peuvent se produire

GOUTTE
chez les patients qui reçoivent de la colchicine orale en tt préventif et à qui l'on injecte ce même médicament en IV.
Des troubles
hydro-électrolytiques sévères peuvent accompagner les diarrhées dues à la colchicine, provoquant des
conséquences graves, notamment chez les patients âgés.
Les AINS sont efficaces dans les crises aiguës de goutte certaine. La dose quotidienne est
habituellement donnée au cours des repas pendant 2 à 5 j. Les AINS peuvent provoquer beaucoup de
complications, y compris un trouble digestif, une hyperkaliémie (chez les patients dont le flux sanguin
rénal est prostaglandine E2 dépendant) et une rétention liquidienne. Les patients à risque comprennent
les personnes âgées et ceux qui sont déshydratés, notamment ceux qui présentent des antécédents
de maladie rénale.
Les accès de goutte peuvent aussi être traités par aspiration de l'articulation atteinte, suivie de
l'injection d'esters de corticostéroïdes. Le tébutate de prednisolone à la dose de 10 à 50 mg est utilisé,
en fonction de la dimension de l'articulation atteinte. L'ACTH 80 U IM en dose unique est très efficace
et, comme la colchicine IV, elle peut être notamment utile pour traiter les accès de goutte post-
opératoire chez les patients qui ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale. La prednisone
peut aussi être utilisée sur de courtes périodes, p. ex. 20 à 30 mg/j, pour les accès polyarticulaires. Il
est rarement nécessaire d'associer ces médicaments.
En plus de cette thérapeutique spécifique, le repos et des boissons abondantes destinées à lutter
contre la déshydratation et à diminuer les précipitations cristallines uratiques dans les reins sont
indiqués. Pour contrôler la douleur, des antalgiques (p. ex. de la codéine 30 à 60 mg) peuvent être
nécessaires. L'immobilisation de l'articulation inflammée peut être utile. Le tt par des hypo-uricémiants
doit être différé jusqu'à ce que la symptomatologie aiguë soit totalement contrôlée.
: la fréquence des crises aiguës est diminuée par 1 à 3 cp de 0,6 mg de

Traitement de la maladie chronique
colchicine tous les jours (selon la gravité et la tolérance). La prise supplémentaire de 1 ou 2 mg de
colchicine à la première alerte préviendra pratiquement tout nouvel accès. Une neuropathie ou une
myopathie peuvent se développer pendant la prise chronique de colchicine.
La colchicine ne retarde pas les lésions articulaires évolutives dues au tophus. De tels dommages
peuvent cependant être prévenus, et la plupart des dépôts tophacés se dissolvent avec la
normalisation de l'uricémie et son maintien à ce niveau indéfiniment, que ce soit par augmentation de
l'excrétion de l'acide urique par un uricosurique, ou par blocage de la production d'acide urique par
l'allopurinol, ou, dans le cas de la goutte tophacée sévère, par l'utilisation des 2 types de médicaments
à la fois. Un tt hypo-uricémiant est indiqué pour les patients goutteux avec dépôts tophacés, une
uricémie régulièrement > 90 mg/l (> 0,53 mmol/l), des signes articulaires persistants malgré un retour
de l'uricémie à des chiffres quasi normaux, ou en cas de perturbation de la fonction rénale.
Puisque les accès aigus tendent à se développer pendant les premières semaines de tt de
l'hyperuricémie, le contrôle de cette dernière doit être débuté en concomitance avec l'utilisation
quotidienne de colchicine ou d'un tt par AINS pendant une phase quiescente. Des dosages répétés de
l'uricémie permettent de suivre l'efficacité du tt au médicament hypo-uricémiant. La posologie et le
choix du médicament doivent être adaptés pour permettre une diminution significative de l'uricémie. La
dissolution des tophi peut demander des mois ou des années et peut nécessiter la conservation du

GOUTTE
taux sérique d'urate < 4,5 mg/dl (< 0,26 mmol/l).
Dans le tt uricosurique, le probénécide, en comprimés à 500 mg, ou la sulfinpyrazone, en comprimés à

100 mg, sont administrés ; la posologie est ajustée pour maintenir l'uricémie dans les limites normales.
La dose de départ sera de 1/2 cp, 2 fois/j, avec augmentation progressive jusqu'à 4 cp/j. La
sulfinpyrazone a un effet uricosurique supérieur à celui du probénécide mais une plus grande toxicité.
Les salicylés sont antagonistes de l'effet uricosurique des 2 médicaments et doivent donc être évités.
Le paracétamol fournit un effet analgésique comparable sans perturber l'action uricosurique du
médicament.
L'allopurinol, 200 à 600 mg/j, en prises fractionnées, inhibe la synthèse de l'acide urique et donc
contrôle la concentration sérique d'acide urique. Comme avec les uricosuriques, la dose initiale est
habituellement basse et est augmentée jusqu'à obtenir des niveaux d'urate à environ 4,5 mg/dl
(0,26 mmol/l). En plus du blocage de l'enzyme responsable de la formation de l'acide urique (la
xanthine oxydase), ce médicament corrige la synthèse de novo excessive des purines. Il est
particulièrement utile chez les patients qui évacuent de façon répétée de l'acide urique ou des calculs
rénaux d'oxalate de calcium ou qui ont une grave insuffisance rénale. Des calculs rénaux d'acide
urique déjà formés se dissolvent sous traitement par l'allopurinol. Les effets indésirables de l'allopurinol
sont des troubles digestifs modérés et des éruptions cutanées potentiellement dangereuses, une
hépatite, une vascularite et une leucopénie.
: l'absorption de 3 l/j de liquide est souhaitable chez tous les patients

Autres interventions thérapeutiques
goutteux, en particulier ceux qui forment de façon chronique de l'acide urique et des calculs rénaux
d'oxalate de calcium. L'alcalinisation des urines par du bicarbonate de sodium ou du citrate trisodique
5 g 3 fois/j est aussi parfois recommandée. L'acétazolamide 500 mg au moment du coucher est une
excellente façon d'alcaliniser l'urine nocturne concentrée. Il faut faire attention de ne pas alcaliniser les
urines trop énergiquement, puisque ceci favorise le dépôt de cristaux d'oxalate de calcium. Les
médicaments diminuent si efficacement l'uricémie qu'ils rendent habituellement inutile la stricte
observance d'un régime pauvre en purines. Une cure amaigrissante chez les patients obèses sera
entreprise à distance d'une crise. Les gros tophi dans des zones de peau saine peuvent être enlevés
chirurgicalement ; tous les autres doivent se résorber sous un tt adéquat de baisse de l'urate sérique.
La lithotripsie extra-corporelle à onde de choc peut être envisagée pour désintégrer les calculs rénaux.

HYPERURICEMIE IDIOPATHIQUE
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HYPERURICEMIE IDIOPATHIQUE
Il y a peu de données sur le tt spécifique des hyperuricémies sans manifestation goutteuse. La
prescription quotidienne de probénécide ou de sulfinpyrazone n'a été suggérée que pour les patients
de moins de 40 ans présentant une hyperuricémie persistante 9 mg/dl ( 0,53 mmol/l) avec une
excrétion normale d'urates urinaires sur 24 h. Les patients présentant un excès d'excrétion d'acide
urique devront recevoir de l'allopurinol car ils courent un plus grand risque de lithiase urinaire.
CHONDROCALCINOSE
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CHONDROCALCINOSE
(Pseudogoutte)
Affection articulaire causée par des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté avec
troubles protéiformes qui peuvent inclure des accès intermittents d'arthrite aiguë, une arthropathie
dégénérative qui est souvent grave mais qui peut être asymptomatique et en rx d'évidentes
calcifications du cartilage articulaire (chondrocalcinose) dans des sites caractéristiques.
La cause est inconnue. La fréquente association à d'autres pathologies, telles que les traumatismes (y
compris chirurgicaux), l'amylose, le myxoedème, l'hyperparathyroïdie, la goutte et l'hémochromatose,
suggère que les dépôts cristallins de pyrophosphate de calcium dihydrate sont secondaires à des
modifications dégénératives ou métaboliques des tissus atteints. La maladie symptomatique apparaît
habituellement chez les personnes âgées > 60 ans. L'incidence de la chondrocalcinose sur les rx
pratiquées chez les sujets de 70 ans est de 3 % environ, atteignant presque 50 % chez les patients
âgés de 90 ans. Hommes et femmes sont également affectés.
Symptomatologie
Les crises aiguës ou subaiguës d'arthrite touchent de préférence le genou ou une autre grosse
articulation périphérique et peuvent prendre l'aspect de nombreuses autres formes d'arthrite. Les
crises ressemblent parfois à la goutte mais sont habituellement moins intenses. Les intervalles entre
les poussées peuvent être complètement libres, ou la gêne peut persister, avec des symptômes
modérés dans plusieurs articulations, similaires à ceux de la PR. Ce type évolutif a tendance à durer

CHONDROCALCINOSE
toute la vie. Une chondrocalcinose asymptomatique a été mise en évidence à la rx au genou, au

niveau de la hanche, de l'annulus fibrosus, des articulations sacro-iliaques et au niveau de la
symphyse pubienne.
Diagnostic
Le diagnostic est fait par l'identification de cristaux de pyrophosphate de calcium en forme d'aiguille,
de bâtonnet ou de parallélépipède dans une goutte de liquide synovial (v. Différenciation des
affections articulaires inflammatoires et non inflammatoires, Ch. 49). Les cristaux peuvent être libres,
intra-leucocytaires ou intra-tissulaires. Leur aspect au microscope à lumière polarisée est décrit au
Tab. 55-1. La présence à la rx de calcifications linéaires au sein du cartilage articulaire, surtout les
fibrocartilages, étaye le diagnostic.
Le pronostic est généralement excellent, mais une arthropathie délabrante sévère semblable à celle
des arthropathies nerveuses est parfois observée.
La colchicine est efficace à la dose de 1 mg (diluée dans 0,9 % de sérum physiologique à 20 ml) IV
passée en 2 à 5 min suivie de 1 mg IV en 12 h si les douleurs persistent. (V. aussi Goutte, plus haut.)
Un épanchement synovial aigu doit être ponctionné, le liquide examiné à la recherche de cristaux, et
une suspension microcristalline de corticoïdes injectée dans l'articulation. L'indométhacine, à la
posologie de 75 à 150 mg/j ou des doses semblables d'autres AINS permet souvent de contrôler
rapidement les accès. Des études contrôlées ont montré que la colchicine orale à la dose de 0,5 à
1,5 mg/j est utile dans la prévention des accès aigus.

TROUBLES DUS AU PHOSPHATE DE CALCIUM BASIQUE ET AUTRES CRISTAUX
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TROUBLES DUS AU PHOSPHATE DE

CALCIUM BASIQUE ET AUTRES CRISTAUX
La majeure partie des calcifications pathologiques du corps contient un mélange de carbonate
d'hydroxyapatite et de phosphate octacalcique. Puisque ces cristaux ultramicroscopiques sont du
phosphate de Ca non acide, le terme « phosphate de calcium basique » (PCB) a été proposé car plus
précis qu'« apatite ». Dans les pathologies rhumatismales, ces cristaux se présentent en massifs
semblables à des boules de neige comme la tendinite calcifiante, la périarthrite calcifiante ou la
calcinose localisée et la calcinose généralisée, qui compliquent certains cas de sclérodermie et de
dermatomyosite. On les trouve aussi dans le liquide articulaire de patients présentant une arthropathie
dégénérative. L'exemple le mieux étudié est le syndrome de l'épaule de Milwaukee, une affection
trouvée principalement chez les femmes âgées, où la tête humérale est disloquée en haut à cause de
la dégénérescence de la coiffe des rotateurs.
Les cristaux de PCB stimulent la production de prostaglandines pendant l'endocytose de la partie des
cellules synoviales de revêtement de l'espace articulaire. A l'intérieur des cellules, ils provoquent la
production de protéases neutres et agissent comme des facteurs de croissance, stimulant la division
cellulaire. Ces propriétés sont associées aux manifestations de destruction de ces arthropathies.
Quand les cristaux de PCB se rompent dans une articulation ou dans les cas de périarthrite calcifiée,
ils peuvent attirer les PN neutrophiles et être la cause d'une inflammation aiguë, qui est souvent grave.
Malheureusement, il n'y a pas d'analyse définitive cliniquement utile pour les cristaux de PCB. Les
cristaux en amas ne peuvent être identifiés que par microscopie électronique à transmission. Ils ne
sont pas biréfringents au microscope à lumière polarisée (v. Tab. 55-1). A la rx, ils peuvent être visibles
comme des opacités péri-articulaires en nuages.
Le tt par colchicine orale ou IV, AINS ou, si une grande articulation est impliquée, par suspension de

TROUBLES DUS AU PHOSPHATE DE CALCIUM BASIQUE ET AUTRES CRISTAUX
cristaux d'esters de corticostéroïdes en intra-articulaire est efficace. Un tel tt est décrit plus haut pour
la goutte aiguë.
Des cristaux d'oxalate de calcium se déposent dans les tissus des patients traités par hémodialyse ou
dialyse péritonéale. Ils apparaissent comme des structures biréfringentes bipyramidales à l'intérieur
des neutrophiles pendant les accès aigus simulant la goutte et dans les arthrites subaiguës (v. Tab. 55-
1). Dans l'oxalose congénitale, ils ont été décrits dans les macrophages de la moelle osseuse et dans
les cellules géantes [n.d.t. : cellules de Langhans]. A la rx, ils sont indiscernables des calcifications
péri-articulaires de PCB ou des dépôts de cristaux de la chondrocalcinose dans le cartilage. Ils
peuvent aussi se déposer dans les parois des vaisseaux sanguins et dans la peau de certains
patients.
Les cristaux de cholestérol, qui apparaissent comme de minces disques à bords dentelés ou moins
couramment comme des aiguilles, ont été décrits dans le liquide articulaire au cours de maladies
chroniques dégénératives ou inflammatoires. Ils dérivent du cholestérol des membranes de cellules
qui migrent dans l'espace synovial. Aucune activité biologique ne leur a été clairement attribuée.

56 / TUMEURS DES OS ET DES ARTICULATIONS
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56 / TUMEURS DES OS ET DES

ARTICULATIONS
Le problème le plus fréquent dans le diagnostic et le tt des tumeurs osseuses est qu'elles ne sont pas
recherchées. Toute douleur persistante ou évolutive du tronc ou des membres, notamment si elle est
associée à une tuméfaction, doit faire évoquer jusqu'à preuve du contraire une tumeur osseuse.
Les affections tumorales ou pseudo-tumorales touchent rarement les articulations, si ce n'est par
extension directe d'une tumeur de l'os adjacent ou des tissus mous. Cependant, 2 affections,
l'ostéochondromatose et la synovite villonodulaire hémopigmentée, sont retrouvées dans les cellules
de revêtement (synovial) des articulations.
L'ostéchondromatose est caractérisée par de nombreux fragments cartilagineux libres, chacun d'entre
eux n'étant pas plus grand qu'un grain de riz, dans une articulation tuméfiée, douloureuse. La chirurgie
est nécessaire pour extirper ces fragments libres avec la synoviale de l'articulation. Dans la synovite
villonodulaire hémopigmentée, la synoviale devient épaisse et contient de l'hémosidérine, qui confère au
tissu sa couleur brunâtre. Ce tissu tend à envahir l'os adjacent, causant une destruction kystique. Le
processus douloureux est difficile à contrôler. La chirurgie est le tt habituel.
Diagnostic
Chez l'enfant, les tumeurs osseuses primitives sont les plus fréquentes ; les métastases sont rares.
Chez l'adulte, les métastases sont 20 fois plus fréquentes que les tumeurs malignes primitives.
Certains signes radiologiques peuvent faciliter la distinction entre tumeur bénigne et maligne. Certaines
tumeurs ont un aspect caractéristique ; p. ex. les lymphomes de l'os donnent un aspect mité, alors que

56 / TUMEURS DES OS ET DES ARTICULATIONS
les tumeurs à cellules géantes ont une apparence kystique. Les rx déterminent aussi la localisation de
la tumeur et peuvent restreindre les possibilités diagnostiques ; p. ex. le sarcome d'Ewing commence
habituellement dans la diaphyse des os longs, tandis que le sarcome ostéogénique siège
habituellement dans la métaphyse vers l'extrémité d'un os long. La tumeur à cellules géantes touche
généralement l'épiphyse des os longs. Le kyste anévrismal peut toucher n'importe quel os, mais siège
habituellement sur la portion métaphysaire d'un os long. Par ailleurs, la TDM et l'IRM permettent de
définir le siège et l'étendue de la lésion, mais ne fournissent que rarement un diagnostic spécifique.
Une étude rx de l'ensemble du squelette et une scintigraphie osseuse doivent être effectuées à la
recherche de lésions métastatiques ou multi-centriques.
La biopsie est essentielle au diagnostic. Cependant, le diagnostic histologique des tumeurs osseuses
est difficile et nécessite une quantité suffisante de tissu prélevé dans une zone tumorale
représentative. La biopsie à ciel ouvert est habituellement préférable. Cependant, certains
pathologistes réussissent à établir des diagnostics de tumeurs osseuses avec des biopsies à l'aiguille.
L'anatomopathologiste devra être bien informé des données cliniques et rx. Presque toutes les
tumeurs osseuses ayant des régions ramollies, qui peuvent fournir le meilleur matériel à sectionner et
à examiner pour un diagnostic sur coupe fraîche congelée, un diagnostic immédiat, sûr, définitif est
possible dans > 90 % des cas. Les coupes histologiques sont habituellement disponibles le jour
suivant la biopsie.

TUMEURS BENIGNES DES OS
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Les ostéochondromes (exostoses ostéocartilagineuses) sont les plus fréquentes des tumeurs osseuses
bénignes. Elles surviennent le plus souvent chez des personnes entre 10 et 20 ans et peuvent être
isolées ou multiples. Ils peuvent se présenter sur n'importe quel os mais tendent à se manifester près
des épiphyses des os longs. Chaque ostéochondrome est recouvert d'une couche cartilagineuse. Une
forte tendance familiale pour les formes multiples est possible. Un chondrosarcome secondaire malin
est observé chez environ 10 % des patients présentant une ostéochondrose multiple, mais chez < 1 %
de ceux ayant des lésions isolées.
Les chondromes peuvent se produire à tout âge mais apparaissent plutôt chez l'adulte. Ils siègent à
l'intérieur de l'os (c.-à-d. dans la cavité médullaire). A la rx, ils peuvent apparaître comme des lésions
lytiques avec des zones de calcifications punctiformes. Ces tumeurs sont habituellement
asymptomatiques et sont souvent découvertes à l'occasion d'une rx faite pour une autre raison. Elles
fixent habituellement à la scintigraphie osseuse, faisant craindre ainsi un caractère malin. Une étude
attentive des rx permet en général de corriger le diagnostic sans faire de biopsie. S'il y a un doute sur
la rx ou si la lésion est douloureuse, une biopsie sera probablement nécessaire. Les lésions
asymptomatiques qui ont un aspect typique sur les rx ne doivent pas être excisées ou traitées d'une
autre manière ; cependant, un suivi rx peut être indiqué pour éliminer une progression de la maladie.
Le chondroblastome est rare, apparaissant le plus fréquemment chez des personnes entre 10 et 20 ans.
Il se situe sur l'épiphyse. A la rx, il apparaît comme un kyste contenant des taches calciques. Cette
tumeur peut continuer à grandir et détruire l'os. Elle doit être réséquée chirurgicalement.
Les chondromyxofibromes sont très rares et apparaissent avant 30 ans. Leur aspect rx (habituellement
excentré, nettement limité, lytique et siégeant près de l'extrémité d'un os long) suggère le diagnostic.

L'ostéome ostéoïde peut toucher n'importe quel os, mais plus souvent les os longs. Il tend à se
manifester chez l'adulte jeune. La douleur (habituellement plus importante la nuit) est classiquement
soulagée par de petites doses d'aspirine. L'examen peut montrer une atrophie des muscles de la
région. L'aspect rx caractéristique est celui d'une petite zone radiotransparente entourée par une
importante zone de sclérose. A la scintigraphie osseuse au technétium99, il apparaît comme une zone
d'hyper-fixation. Le soulagement définitif n'est obtenu que si la petite zone radiotransparente est
localisée et extraite par une intervention chirurgicale.
Les tumeurs à cellules géantes surviennent surtout entre 20 et 40 ans. Les lésions siègent dans les
épiphyses et ont un aspect lytique sur les rx. Elles peuvent éroder l'os et s'étendre aux parties molles.
La grande majorité des tumeurs bénignes à cellules géantes est curable par curetage et comblement
par méthylméthacrylate. Pour les lésions plus importantes, l'exérèse complète de la lésion peut être
nécessaire. La tumeur à cellules géantes est connue pour sa tendance à la récidive, ce qui peut
rendre le tt chirurgical difficile. Rarement, une tumeur bénigne à cellules géantes peut métastaser,
même si elle reste histologiquement bénigne.

TUMEURS MALIGNES DEs OS
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TUMEURS MALIGNES DES OS

(V. aussi Ch. 142.)
57 / OSTEOPOROSE
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57 / OSTEOPOROSE
Forme généralisée, progressive, de diminution de la densité osseuse (masse osseuse par unités de
volume), qui provoque une faiblesse du squelette, même si le rapport entre la composante minérale et
les éléments organiques reste inchangé.
Dans l'os normal, la formation de l'os et sa résorption sont étroitement associées. Dans l'ostéoporose,
la quantité nette de résorption osseuse dépasse celle de formation, ce qui donne lieu à une diminution
de la masse osseuse sans anomalie de minéralisation. Chez les femmes, l'activité ostéoclastique est
augmentée à cause de la diminution des oestrogènes ; quand les hommes et les femmes dépassent
l'âge de 60 ans, l'activité ostéoblastique décroît. Les hommes présentant une testostérone
prématurément réduite peuvent avoir une augmentation de l'activité ostéoclastique. Ces changements
entraînent une perte nette ultérieure d'os. La quantité d'os disponible pour le support mécanique du
squelette finit par tomber en dessous du seuil de fracture, et le patient peut faire une fracture avec ou
sans traumatisme minime. La perte osseuse intéresse à la fois l'os cortical et trabéculaire.
Histologiquement, il y a une réduction de l'épaisseur de la corticale et du nombre et de la dimension
des travées de l'os compact, avec une largeur normale des ponts ostéoïdes. La perte osseuse
trabéculaire prédomine dans l'ostéoporose post-ménopausique typique. Une anomalie dans la
minéralisation (ostéomalacie) et l'ostéoporose peuvent coexister.
Le pic de masse osseuse chez l'homme et la femme a lieu autour de la moitié de la troisième
décennie de vie et reste en plateau pendant environ 10 ans, pendant lesquels le turnover de l'os est
constant, avec une formation osseuse approximativement égale à la résorption. Suit une perte nette
de masse osseuse d'environ 0,3 à 0,5 %/an. Au début de la ménopause, les femmes subissent une
perte osseuse accélérée (pouvant être augmentée de 10 fois avec un taux de 3 à 5 %/an) sur environ
5 à 7 ans.
Les manifestations cliniques principales de l'ostéoporose sont les fractures osseuses, qui provoquent

57 / OSTEOPOROSE
une douleur chronique. Cependant, tous ceux qui ont une masse osseuse basse ne se fracturent pas.
La quantité d'os définie comme la densité osseuse peut être mesurée et est prédictive d'une future
fracture ; cependant, sans biopsie osseuse, prédire la qualité de l'os (une composante importante de
solidité de l'os) est difficile. Les chutes ajoutent un risque additionnel. De nombreuses personnes
âgées sont à risque de chute à cause d'une mauvaise coordination, d'une vision abaissée, d'une
faiblesse musculaire, de la confusion et de l'utilisation d'hypnotiques ou d'autres médicaments qui
altèrent les sens. L'utilisation par les personnes âgées d'un rembourrage sur les hanches peut réduire
l'incidence de fracture de hanche malgré les chutes répétées. Augmenter l'activité physique peut
augmenter la densité minérale osseuse et améliorer la stabilité et la force musculaire.
Classification, étiologie et incidence

Les ostéoblastes (cellules qui produisent la matrice organique et la minéralisation osseuse) et les
ostéoclastes (cellules qui résorbent l'os) sont contrôlés par des hormones systémiques, des cytokines
et d'autres facteurs locaux (p. ex. l'hormone parathyroïdienne [PTH], la calcitonine, les oestrogènes, la
25hydroxyvitamine D). Le déficit en oestrogènes est une cause significative de perte osseuse
accélérée en période de périménopause et se répercute sur les taux circulants de cytokines
spécifiques (p. ex. l'interleukine-1, le tumor necrosis factorα, le facteur stimulant les colonies de
granulocytes-macrophages, l'interleukine-6). Les taux de ces cytokines s'élèvent avec la perte
d'oestrogènes et augmentent la résorption osseuse par l'intermédiaire de l'augmentation du
recrutement, de la différenciation et de l'activation des ostéoclastes. Bien que les taux de calcitonine
soient diminués chez les femmes par rapport aux hommes, le déficit en calcitonine ne semble pas être
important dans l'ostéoporose corrélée à l'âge.
L'activité physique tend à augmenter la masse osseuse, alors que l'immobilisation favorise la perte.
L'obésité est associée à une masse osseuse plus grande ; les patients présentant une ostéoporose
pèsent souvent moins et ont moins de masse musculaire. L'insuffisance d'apport diététique de Ca, P
et vitamine D s'associe à la perte osseuse corrélée à l'âge. L'équilibre acido-basique est également
important ; p. ex. l'alcalinisation du plasma avec HCO3 retarde la perte osseuse. Une puberté tardive
et une ménopause précoce, la nulliparité, l'ingestion de caféine, la consommation d'alcool et de
cigarettes sont aussi d'importants déterminants de la diminution de la masse osseuse. Les noirs et les
Hispaniques (Américains d'origine latinoaméricaine) ont une masse osseuse plus importante que les
blancs et les Asiatiques, de même les hommes que les femmes. Ainsi, bien que les noirs et les
Hispaniques puissent développer une ostéoporose, c'est généralement à un âge plus avancé que les
blancs et les Asiatiques. Les facteurs génétiques sont importants dans le développement de
l'ostéoporose ; les femmes à l'âge post-ménopausique avec une histoire familiale de fracture
rencontreront probablement des problèmes.
: il existe 3 types d'ostéoporose primitive. L'ostéoporose idiopathique est rare mais est
Ostéoporose primitive
observée chez les enfants et les jeunes adultes des 2 sexes présentant des fonctions gonadiques
normales.
L'ostéoporose de type I (ostéoporose post-ménopausique) est observée entre 51 et 75 ans. Bien que 6 fois plus fréquente chez la
femme, elle se retrouve aussi chez l'homme après castration ou avec un taux abaissé de testostérone sérique,
et est directement corrélée à la perte de la fonction gonadique. La perte d'oestrogènes entraîne des

57 / OSTEOPOROSE
taux sériques élevés d'interleukine-6 et peutêtre d'autres cytokines, que l'on suspecte responsables
d'une augmentation du recrutement et de l'activité des précurseurs des ostéoclastes dans l'os
trabéculaire (spumeux), provoquant une augmentation de la résorption osseuse. Le type I est une
cause importante de fractures où l'os trabéculaire est prédominant, telles que les fractures vertébrales
par tassement et les fractures de PouteauColles (partie distale du radius).
L'ostéoporose de type II (ostéoporose involutive ou sénile) est associée à des processus normaux de
vieillissement, avec un déclin graduel du nombre et de l'activité des ostéoblastes, et non
principalement une augmentation de l'activité des ostéoclastes. Elle se voit surtout chez les patients
> 60 ans et est 2 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Le type II touche à la fois l'os
trabéculaire et cortical, aboutissant souvent à des fractures du col fémoral aussi bien que des
vertèbres, de la partie proximale de l'humérus, du tibia, et du bassin. Il pourrait être dû à une réduction
de la synthèse de la vitamine D liée à l'âge ou à une résistance à la vitamine D (peutêtre liée à la
diminution des récepteurs de la vitamine D ou à une carence d'apport chez certains patients). Chez
les femmes plus âgées, les types I et II peuvent être associés.
Ostéoporose secondaire: l'ostéoporose secondaire représente < 5 % des cas d'ostéoporose. Les causes
sont endocriniennes (p. ex. excès de glucocorticoïdes, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie,
hypogonadisme, hyperprolactinémie, diabète), toxiques (p. ex. glucocorticostéroïdes, éthanol,
dilantine, tabac, barbituriques, héparine), et diverses situations (p. ex. immo-bilisation, insuffisance
rénale chronique, maladie hépatique, syndrome de malabsorption, broncho-pneumopathie obstructive
chronique, polyarthrite chronique rhumatoïde, sarcoïdose, néoplasie, apesanteur prolongée comme
observée pendant les voyages dans l'espace).
Symptomatologie
En l'absence de complications, les sujets ostéoporotiques peuvent rester asymptomatiques ou avoir
des douleurs osseuses ou musculaires, notamment dorsales. Les fractures vertébrales par tassement
sont spontanées ou provoquées par des traumatismes minimes, intéressant habituellement les
vertèbres qui supportent le poids du corps (D8 et en dessous) ; un tassement isolé de D4 ou au-
dessus évoque une néoplasie. Dans les cas symptomatiques, la douleur a un début aigu, n'irradie
généralement pas, est aggravée par le port de charges, peut être associée à une sensibilité locale et
commence à diminuer habituellement après 1 semaine. Cependant, la douleur résiduelle peut durer
3 mois. Les fractures multiples par tassement peuvent être la cause d'une cyphose dorsale avec
exagération de la lordose cervicale. La tension anormale exercée sur les muscles et les ligaments
para-vertébraux peut provoquer une douleur chronique, sourde, pénible, particulièrement importante à
la base du thorax et aux lombes. Les fractures dans d'autres sites, habituellement hanche ou partie
distale du radius, sont en général dues à des chutes.
Diagnostic
La calcémie, la phosphorémie, l'électrophorèse des protéines sériques et la VS sont normales dans
l'ostéoporose primitive ; les phosphatases alcalines sériques sont habituellement normales mais
peuvent être un peu élevées en cas de fracture récente ou sensiblement élevées en cas de fractures
récentes multiples. Les taux de parathormone sont normaux ou diminués chez les patients de type I et

57 / OSTEOPOROSE
augmentés dans le type II si l'absorption de Ca est diminuée ou s'il y a une hypercalciurie

inappropriée. Environ 20 % des femmes ménopausées ayant une ostéoporose ont une hypercalciurie
significative, qui peut aboutir aux élévations du PTH sérique. Les paramètres du turnover osseux
peuvent être augmentés (p. ex. excrétion urinaire des peptides contenant de l'hydroxyproline, des
peptides de pyridine urinaire ou de l'ostéocalcine sérique ; la captation de technétium99m méthylène
diphosphonate). Des anomalies des autres examens biologiques suggèrent une ostéoporose
secondaire.
L'examen radiologique montre une diminution de l'opacité des vertèbres et d'autres os en raison de la
perte de la structure trabéculaire. Cependant, les impressions subjectives de la densité osseuse
peuvent être trompeuses car l'ostéoporose ne peut pas être diagnostiquée directement sur les rx
(comme une radiotransparence) tant que > 30 % de l'os n'a pas été perdu. La disparition des
trabécules disposés horizontalement rend plus visible les plateaux des extrémités verticales et les
trabécules verticaux qui supportent la charge. Le tassement antérieur dans la région dorsale et la
ballonnisation des espaces intervertébraux dans la région lombaire sont caractéristiques des fractures
vertébrales. Bien que les corticales des os longs puissent être amincies en raison de la résorption
excessive de la table interne de l'os, la surface périostée reste lisse (contrairement au bord cortical
irrégulier dû à la résorption sous-périostée de l'hyperparathyroïdie). L'ostéoporose induite par les
glucocorticostéroïdes se manifeste par une radiotransparence des os du crâne, des fractures de côtes
et la formation de cals exubérants aux sites des fractures en cours de cicatrisation. L'ostéomalacie
(v. Carence et dependance en vitamine D, Ch. 3) peut être confondue à la rx avec l'ostéoporose mais on peut
la distinguer par les anomalies des examens biologiques sanguins et la biopsie osseuse.
La mesure de la masse osseuse par l'absorptiométrie uni et biphotonique, l'absorptiométrie biradiologique (ABR) et la
TDM quantitative sont utilisées pour mesurer la densité osseuse des vertèbres lombaires, de la hanche et
de la partie distale du radius ou du cubitus pour le diagnostic et le suivi de la réponse au tt. L'OMS
définit l'ostéoporose d'après les résultats de l'absorptiométrie : une mesure > 1 déviation standard au-
delà de la valeur moyenne chez les sujets de contrôle de 35 ans, comparables pour le sexe et la race,
est définie comme une ostéopénie et suggère une ostéoporose ; > 2,5 fait le diagnostic. Les analyses
d'absorptiométrie sont habituellement effectuées au rachis lombaire. L'étude absorptiométrique de la
hanche est généralement meilleure que celle du rachis parce qu'elle donne des informations sur l'os
cortical et trabéculaire, mais l'étude de la colonne est plus facile à effectuer et probablement plus
rapide.
Prévention et traitement.
Les objectifs du tt de l'ostéoporose sont de prévenir les fractures, de diminuer la douleur quand elle
est présente et de maintenir la fonctionnalité. Les médicaments sont utilisés pour minimiser la perte
osseuse ultérieure. Le risque de fracture est réduit par des mesures non médicamenteuses,
comprenant l'entretien d'un poids corporel correct, l'augmentation de la marche et d'autres exercices
en charge, l'éviction des benzodiazépines à action prolongée, une consommation minimale de caféine
et d'alcool, la diminution du tabagisme et le tt des troubles visuels. Eduquer les patients sur les risques
de chute et développer des programmes individualisés d'augmentation de la stabilité physique est
important.

57 / OSTEOPOROSE
Les femmes doivent être informées qu'elles doivent consommer 1 000 mg de calcium élément dans leur
régime journalier, mais en cas d'antécédents familiaux importants d'ostéoporose ou si l'ostéoporose
est déjà diagnostiquée, l'apport total de Ca doit être de 1 500 mg/24 h. Typiquement, une petite
supplémentation journalière de vitamine D (400 UI) est recommandée, à moins que le patient ne soit
hypercalciurique ou présente des taux anormaux de vitamine D. Des comprimés de carbonate de
calcium, 600 mg 4 à 6 fois/j (équivalent à 1-1,5 g/j de Ca) peuvent être administrés, mais le citrate de
calcium est mieux absorbé chez les patients achlorhydriques et peut avoir moins d'effets secondaires
gastro-intestinaux.
Les hommes atteints d'ostéoporose reçoivent une supplémentation en Ca de 1 à 1,5 g/j. Quand il y a
des signes de diminution de l'absorption de Ca (attestée par une calciurie < 100 mg/j [2,5 mmol/j]), la
supplémentation peut être augmentée jusqu'à 3 g/j, et 50 000 UI de vitamine D peuvent être données
per os 1 ou 2 fois/semaine. A ces doses, les concentrations sériques et urinaires de Ca doivent être
surveillées de près, pour éviter l'hypercalcémie, l'hypercalciurie, et l'insuffisance rénale. La
25hydroxyvitamine D facilite l'absorption de Ca chez certains patients.
Les femmes doivent envisager un tt hormonal substitutif par oestrogènes, avec ou sans progestatifs, en
plus du Ca ; p. ex. un oestrogène du type conjugué à la dose de 0,625 à 1,25 mg/j, avec une fenêtre
mensuelle de 5 j pour prévenir l'hyperplasie de l'endomètre, ou un progestatif comme décrit plus loin
(v. aussi description sous Menopause, Ch. 236). Les oestrogènes peuvent arrêter ou réduire l'évolution
de la maladie. Ce tt est d'autant plus efficace s'il est commencé dans les 4 à 6 ans après la
ménopause, mais il peut ralentir la perte osseuse et réduire le taux de fractures même s'il est
commencé bien plus tard. Les oestrogènes produisent un saignement lors du sevrage chez environ la
moitié des femmes ménopausées traitées et peuvent augmenter le risque de cancer de l'endomètre
(un progestatif tel que l'acétate de médroxy-progestérone, prescrit à la dose de 5 à 10 mg/j pendant
les 10 derniers jours du cycle, diminue le risque de cancer de l'endomètre mais augmente la
fréquence des métrorragies de privation et produit un tableau lipidique sérique défavorable). Les
oestrogènes augmentent également le risque de maladie biliaire mais peuvent prévenir les maladies
cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Le risque de cancer du sein pourrait être
légèrement augmenté. Le raloxifène, un médicament proche de l'oestrogène, diminue la perte
osseuse sans effets mesurables sur l'utérus, diminue les taux sériques de LDL sans augmenter le
HDL sérique ; ses effets sur le sein sont encore inconnus.
Les biphosphonates inhibent la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes ; l'alendronate a été
approuvé pour l'ostéoporose. Le tt à 10 mg/j diminue le risque de fracture vertébrale et de hanche
chez les femmes en post-ménopause avec ostéoporose et augmente la densité minérale osseuse
après un minimum de 4 ans de tt au long cours. En outre, chez les patientes qui sont en post-
ménopause sans ostéoporose, l'alendronate à la dose de 5 mg/j prévient la perte osseuse. Une
patiente qui est résistante à la supplémentation en Ca et qui ne veut ou ne peut pas avoir de tt
hormonal substitutif doit envisager le tt par alendronate seul. Le médicament doit être pris l'estomac
vide avec un verre d'eau plein, et le patient doit rester en position debout pendant 30 min pour réduire
le risque d'irritation oesophagienne. D'autres biphosphonates sont en voie de développement.
Pour les femmes qui ne supportent pas les oestrogènes du fait de leurs effets secondaires, ou chez
lesquelles l'oestrogénothérapie est contre-indiquée, la calcitonine de saumon, qui est disponible sous
forme parentérale et en spray nasal, peut être utilisée. La dose parentérale est de 100 UI/j s.c. ou

57 / OSTEOPOROSE
1 j/2, alors que la dose de spray nasal est de 200 U/j dans les narines alternativement (une
pulvérisation) ; les 2 formulations nécessitent une supplémentation adéquate en vitamine D et Ca. La
calcitonine de saumon peut être utile comme agent antirésorptif et comme antalgique à cours terme
(< 3 mois) après une fracture aiguë.
Le tt combiné par fluorure de sodium 50 mg/j et 1 g de Ca supplémentaire semble augmenter la masse

osseuse, mais l'os est anormal (augmentation de l'os trabéculaire mais diminution de la densité
osseuse corticale) et plus fragile. C'est pour cela que le fluor n'est actuellement pas recommandé [n.d.
t. : aux USA. En France, il reste utilisé car les sels employés sont différents, les doses administrées
plus faibles]. Le fluorure à libération lente est considéré comme bénéfique ; cependant, le bénéfice à
long terme de ce tt est inconnu.
Il existe des recherches significatives sur l'utilisation de facteurs de croissance comme stimulants de la
production d'os nouveau. De petites doses quotidiennes, intermittentes de PTH stimulent la formation
osseuse mais pas la résorption.
Une lombalgie aiguë par fracture-tassement vertébral sera appareillée, calmée par des antalgiques, et
(quand la contracture musculaire est au premier plan) l'application de chaleur et massages. Le tt par
calcitonine de saumon a également des propriétés antalgiques. La dorsalgie chronique peut être
atténuée par le port d'un corset orthopédique ou, de manière plus physiologique, par des exercices en
hyperextension destinés à renforcer les muscles para-vertébraux. Il est important d'éviter le port de
lourdes charges ou les chutes. Cependant, l'immobilisation doit être réduite et un programme
d'exercices de port de poids adaptés encouragé.
Dans les fractures graves, incontrôlées, causées par l'ostéoporose, les androgènes à court terme (< 3 mois) peuvent être prescrits
chez les femmes quand toutes les autres mesures échouent. Le stanozolol et la nandrolone augmentent la densité osseuse chez les
femmes, mais leur utilisation est limitée parce qu'ils abaissent la concentration sérique en lipoprotéines à haute densité, provoquent
une virilisation et présentent un risque d'hépatotoxicité. Les hommes avec ostéoporose nécessitent une évaluation du déficit en
androgènes, pour lequel un tt substitutif peut être envisagé.

58 / MALADIE DE PAGET DE L'OS
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(Ostéite déformante)
Maladie chronique du squelette adulte dans lequel des zones localisées de tissu osseux deviennent
hyperactives, avec substitution de la matrice normale par de l'os plus mou et déformé.
L'étiologie est inconnue. L'aspect en empreinte digitale des noyaux des ostéoclastes pagétiques en
microscopie électronique des os impliqués suggère une infection virale. La maladie de Paget a une
incidence familiale, mais le mode spécifique de transmission génétique reste obscur. Environ 3 % des
sujets > 40 ans présentent une maladie de Paget, avec une prédominance masculine de 3 hommes
pour 2 femmes. C'est en Europe orientale et occidentale, en Grande-Bretagne, en Australie et en
nouvelle-zélande que la maladie est la plus fréquente.
Physiopathologie
Le renouvellement de l'os est accéléré sur les sites affectés. Tous les os peuvent être atteints ; les
plus habituellement touchés sont, par ordre décroissant, le bassin, le fémur, le crâne, le tibia, les
vertèbres, la clavicule et l'humérus. Les ostéoclastes, anormalement actifs, sont souvent de grande
taille et dotés de plusieurs noyaux. L'activité ostéoblastique de réparation est également accélérée,
produisant des travées épaisses irrégulièrement disposées et des trabécules. Cette structure en
mosaïque du tissu collagène aboutit à un os hypertrophique et fragile, bien que fortement calcifié. Le
remodelage anormal avec changement dans la forme de l'os peut causer une compression nerveuse.
De l'arthrose peut se développer dans les articulations contiguës à l'os pagétique.

Symptomatologie
La maladie est habituellement asymptomatique. Quand les symptômes surviennent, le début est
insidieux, avec douleur, raideur, fatigabilité, déformation osseuse, céphalées, baisse de l'acuité
auditive et augmentation du périmètre crânien. La douleur osseuse pagétique est pénible, profonde et
parfois sévère, et peut s'accentuer la nuit. La douleur peut aussi être provoquée par une compression
nerveuse ou une arthrose associée.
Les signes peuvent être un élargissement bitemporal du crâne avec « saillie » du front, une dilatation
des veines du cuir chevelu, une surdité nerveuse uni ou bilatérale, des stries angioïdes au fond d'oeil,
un raccourcissement thoracique avec une cyphose donnant une apparence simiesque, une démarche
boitillante et une incurvation antéro-externe des cuisses ou des jambes s'accompagnant d'une
augmentation de la chaleur locale et d'une sensibilité périostée. La sténose du canal rachidien, une
parésie ou une paraplégie peuvent témoigner de compressions de la moelle épinière. Les lésions
pagétiques sont métaboliquement actives et hautement vascularisées, et peuvent provoquer une
insuffisance cardiaque à haut débit. Des déformations peuvent se développer allant de la courbure
des os longs a une arthrose des articulations adjacentes. Les fractures pathologiques sont parfois les
signes révélateurs. Moins 1 % des patients présentent une dégénérescence sarcomateuse, souvent
annoncée par l'intensité croissante de la douleur.
Diagnostic
La maladie de Paget peut être confondue avec une hyperparathyroïdie, des métastases osseuses (en
particulier de carcinomes prostatique ou mammaire), un myélome multiple, et une dysplasie fibreuse.
La maladie de Paget est souvent établie fortuitement, à l'occasion d'une rx ou d'examens

complémentaires demandés pour une autre raison. L'aspect radiologique caractéristique comporte une
opacité osseuse accrue, une architecture anormale, un épaississement cortical, une incurvation et une
hypertrophie. Des microfractures peuvent être décelées sur le fémur ou le tibia. Les modifications
biologiques caractéristiques comprennent une élévation des taux sériques de phosphatases alcalines (ou
des phosphatases alcalines typiquement osseuses) et une excrétion urinaire augmentée des liens
croisés de pyridinoline. La calcémie et la phosphorémie sont en général normales, mais la calcémie
peut augmenter pendant le repos au lit. La scintigraphie osseuse aux phosphonates marqués au
technétium montre des foyers d'hyper-fixation sur tous les sites pagétiques et peut être un test utile de
l'étendue de la maladie.
Traitement
Les formes localisées et asymptomatiques de la maladie ne nécessitent aucun tt. Les salicylés et les
autres anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent réduire la douleur. Les orthèses permettent de corriger
les boiteries dues aux incurvations des membres inférieurs. Quelques cas nécessitent le recours à la
chirurgie orthopédique (p. ex. pour remplacer une hanche ou un genou détruit ou décomprimer la
moelle épinière ou une autre compression nerveuse).

Le tt médicamenteux modifie les échanges ioniques minéraux et réduit l'activité cellulaire osseuse. Il
est indiqué (1) quand la douleur est clairement due au processus pagétique et n'a pas d'autre origine
(p. ex. une arthrose) ; (2) pour éviter ou réduire le risque hémorragique pendant une intervention de
chirurgie orthopédique ; et (3) pour prévenir ou retarder l'évolution des complications (p. ex.
paraparésie ou paraplégie liées à une atteinte pagétique vertébrale quand le malade est difficilement
opérable, d'autres déficits neurologiques).
Différents diphosphonates sont disponibles : le tt par l'étidronate disodique, 5 à 10 mg/kg/j, en une

seule prise orale quotidienne pendant 6 mois, sera répété, si nécessaire, après une pause de 3 à
6 mois ; de plus fortes doses (20 mg/kg/j per os pendant 3 mois) peuvent être nécessaires dans les
formes particulièrement actives. L'alendronate à 40 mg/j per os pendant 6 mois est donné en prise
unique le matin au réveil et au moins 30 min avant les repas. Le pamidronate de 30 à 90 mg/j IV est
utilisé en perfusion de 4 h pendant 3 j consécutifs (des doses plus importantes peuvent être utilisées
chez des patients présentant une maladie très active). Le tiludronate est administré à la dose de
400 mg/j per os pendant 3 mois. La calcitonine synthétique de saumon à la dose de 50 à 100 UI (de
0,25 à 0,5 ml)/j s.c. ou IM peut être réduite à 50 UI tous les 2 j et peutêtre à 2 fois voire 1 fois/semaine
après la réponse initiale (souvent après 1 mois de tt). La calcitonine peut aussi être administrée en
spray nasal chez des patients qui n'ont pas reçu de tt pour la douleur.

59 / RHUMATISME NON ARTICULAIRE
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59 / RHUMATISME NON ARTICULAIRE
TORTICOLIS SPASMODIQUE
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Contractions toniques involontaires ou spasmes intermittents des muscles du cou, provoquant une
inclinaison de la tête en rotation (torticolis), latérale (latérocolis), en avant (antérocolis) ou en arrière
(rétrocolis).
Prévalence et étiologie
La prévalence estimée des dystonies focales (dont le torticolis est la plus fréquente) est > 3/10 000 ; le
torticolis lui-même, qui peut tirer le menton vers l'une des épaules, a une prévalence d'environ 3/10
000. Le torticolis congénital (v. Malformations spinales au Ch. 261) est rare. On pense qu'il est associé à une
lésion unilatérale du muscle sternocléidomastoïdien au moment de la naissance, qui le transforme en
une corde fibreuse qui ne peut s'allonger avec la croissance du cou. Des déformations minimes
peuvent être observées chez le nouveau-né ; en quelques semaines, une tuméfaction ferme survient
dans un muscle sternocléidomastoïdien, qui se rétracte ensuite. La contracture des muscles du cou
chez l'enfant peut aussi être secondaire à des perturbations de l'oculomotricité, une déformation des
cervicales ou des altérations musculaires. Un début de torticolis à l'âge adulte est beaucoup plus fréquent.
Environ 5 % des patients ont des antécédents familiaux de torticolis spasmodique. Une dyskinésie
tardive, une hyperthyroïdie, une maladie des noyaux gris centraux, des infections du SNC, ou des
tumeurs des os ou des parties molles du cou peuvent à l'occasion simuler ce syndrome, mais la cause
du torticolis spasmodique est inconnue.
Symptomatologie et évolution
Les dystonies sont des contractions soutenues des muscles, qui peuvent conduire à des mouvements
de torsion répétitive et à des postures anormales. Le torticolis est une dystonie chronique, focale qui
est différente de la contracture des muscles du cou, qui est un spasme actif, douloureux et

spontanément résolutif du cou.
Le début peut survenir à tout âge, mais le plus fréquemment chez l'adulte entre la troisième et la
sixième décennie. Les femmes sont plus souvent atteintes (1,4/1). Les symptômes débutent le plus
souvent graduellement mais peuvent être soudains. Les contractions toniques douloureuses ou les
spasmes intermittents du sternocléidomastoïdien, du trapèze, et d'autres muscles du cou sont
habituellement unilatéraux et causent une position anormale de la tête. La contraction du
sternocléidomastoïdien provoque la rotation de la tête vers le côté opposé et une flexion latérale du
cou du même côté.
Le torticolis va d'une forme bénigne à une forme plus sévère. Il peut persister pendant toute la vie et
aboutir à une restriction des mouvements et une anomalie posturale. La maladie est habituellement
lentement progressive pendant 1 à 5 ans, puis en plateau. Dans 10 à 20 % des cas environ, une
guérison spontanée peut se produire dans les 5 premières années (habituellement, les cas bénins
débutent dans le jeune âge). Un tiers des cas souffrent d'une dystonie d'une autre partie du corps
(p. ex. au niveau des paupières, du visage, des mâchoires, des mains). Les mouvements involontaires
(c.-à-d. les spasmes actifs) disparaissent pendant le sommeil.
Diagnostic
Chez le nourrisson, le cou doit être examiné à la recherche d'une asymétrie, d'anomalies anatomiques
ou de tuméfactions. Un hématome du muscle sternocléidomastoïdien peut être observé dans les jours
suivant l'accouchement (habituellement par le siège) et peut devenir fibreux au cours des mois
suivants. De la même façon, d'autres processus pathologiques du cou doivent être éliminés par
l'antécédent de traumatisme, d'encéphalite ou les signes d'une maladie extrapyramidale ; par
l'intermédiaire de l'examen de chaque dysfonctionnement ; et par la rx, la TDM ou l'IRM du rachis
cervical si une anomalie est suspectée. Les examens électromyographiques, neurologiques et
psychologiques sont habituellement négatifs.
Le torticolis congénital doit être traité au cours des premiers mois de vie, au début avec des mesures
kinésithérapiques intensives, comportant une élongation passive quotidienne des muscles raccourcis
pendant 1 an. Si la kinésithérapie est commencée plus tard ou est inefficace, la section chirurgicale
du muscle sternocléidomastoïdien contracté et des parties molles environnantes peut être indiquée.
Dans le cas du torticolis chez l'adulte, le pronostic est bon pour les déformations orthopédiques
corrigeables du cou, mais les spasmes secondaires aux troubles neurologiques ou aux processus
idiopathiques sont plus difficiles à traiter et peuvent persister indéfiniment. Le spasme peut parfois être
inhibé temporairement par kinésithérapie et massage, p. ex. en appliquant une pression digitale
minime du même côté de la mâchoire lorsque la tête est en rotation (technique du bio-feedback
sensitif). Les médicaments peuvent supprimer les mouvements dystoniques d'une manière efficace
dans environ 25 à 33 % des cas au plus, mais peuvent plus souvent soulager les douleurs. On préfère
utiliser les anti-cholinergiques (p. ex. le trihexyphénidyle, la benztropine) et les benzodiazépines (en

particulier le clonazépam). Les myorelaxants (p. ex. le baclofen) et les antidépresseurs tricycliques
(p. ex. l'amitriptyline) ont habituellement une efficacité limitée. Tous les médicaments doivent être
débutés à faible dose et augmentés jusqu'à un niveau où ils seront efficaces et bien tolérés, en
prenant garde aux effets secondaires, en particulier chez les personnes âgées.
Des injections multiples de toxine botulique type A (Botox) dans les muscles dystoniques du cou a
amélioré la position de la tête et réduit le spasme musculaire douloureux pendant 1 à 3 mois chez 70
% des patients. Un tel tt est également disponible aux USA pour le blépharospasme et le strabisme [n.
d.t. : il est disponible et en expérimentation en France dans certains centres spécialisés]. Le tt peut
perdre de l'efficacité si des Ac se développent contre la toxine. Les interventions chirurgicales
thalamiques ne sont plus recommandées. La dénervation sélective des muscles du cou est la
procédure chirurgicale la plus efficace. Les nerfs des muscles affectés du cou sont désafférentés,
produisant un affaiblissement permanent ou une paralysie. Cependant, seuls les muscles locaux sont
impliqués et une faiblesse excessive n'est généralement pas un problème quand cette procédure est
effectuée dans des centres expérimentés. Un tt psychiatrique est rarement indiqué sauf s'il y a des
signes évidents de problèmes émotionnels ; le pronostic est meilleur si le début est directement en
rapport avec un stress exogène.

LOMBALGIE
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LOMBALGIE
Douleur dans la région lombaire, lombo-sacrée ou sacro-iliaque, parfois accompagnée par une
douleur irradiant vers la(les) fesse(s) et le(s) membre(s) inférieur(s) dans le territoire du nerf sciatique
(sciatique).
Etiologie
Les douleurs lombaires basses sont multifactorielles et peuvent être liées à des problèmes
ligamentaires (entorses) ou musculaires (efforts) aigus, qui ont tendance à se résoudre spontanément,
ou bien aux processus fibromusculaires, arthrosiques ou inflammatoires comme au cours des
spondylarthropathies, d'évolution plus chronique, dans la zone lombo-sacrée. La fréquence des
lombalgies tend à augmenter avec l'âge, atteignant 50 % chez les sujets > 60 ans.
La douleur lombaire peut être influencée par un sommeil déficient ou de mauvaise qualité chronique,
la fatigue, une mauvaise condition physique ou des problèmes et des conflits psychosociaux ; ces
facteurs modifient en permanence la perception, le comportement et la façon dont le patient fait état
des douleurs organiques, ainsi que le degré de dysfonctionnement, d'invalidité, et l'efficacité du tt qui
en résultent.
La lombalgie aiguë, spontanément résolutive, touche habituellement des personnes sans histoire de
malaise chronique et est typiquement corrélée à des événements précédents ou à des incidents
(p. ex. exercice excessif, efforts, traumatisme, stress). Ces épisodes nécessitent rarement des tests
diagnostiques autres qu'un interrogatoire et un examen détaillé. Les éléments d'évaluation spécifique

LOMBALGIE
sont traités plus loin.
Le diagnostic différentiel de la lombalgie chronique peut être difficile. Il commence avec une analyse
attentive des circonstances d'apparition, des caractéristiques et du siège précis de l'origine ou du
modèle de radiation de la douleur. La douleur peut être associée aux points sensibles (c.-à-d.
sensibilité exquise ressentie lors d'une palpation appuyée), qui peut être localisée comme dans les
syndromes douloureux myo-aponévrotiques, p. ex. fibromyalgie localisée, ou diffuse comme dans le
syndrome de fibromyalgie primaire. La douleur peut également provenir d'un tissu profond, p. ex.
lumbago d'une arthrose chronique de la colonne lombaire ; peut être de caractère radiculaire (comme
dans la sciatique) ; ou peut être projetée (du fait d'une maladie viscérale ou vertébrale dans le même
métamère que le siège de perception de la douleur, p. ex. épanchement d'une séreuse, pyélonéphrite,
ostéoporose et fractures par compression ou ostéomyélite). La limitation de la mobilité du rachis par la
douleur, la contracture ou la sensibilité des muscles para-vertébraux ou la restriction d'autres
structures vertébrales adjacentes est fréquente dans toutes les affections lombaires des systèmes
musculosquelettique et neurologique (douleur mécanique). La douleur qui empire pendant le repos et
qui s'améliore avec les étirements ou l'activité est caractéristique d'une origine fibromusculaire.
Classiquement, les douleurs projetées d'origine viscérale (douleur non mécanique) ne sont pas
modifiées par le mouvement ni améliorées par le repos ; elles tendent à être plus constantes et
aggravées la nuit. L'augmentation de la douleur après une manoeuvre de Valsalva (effort, toux,
éternuement), l'élévation limitée d'un membre inférieur, l'abolition des réflexes, et les modifications de
la sensibilité sont plus caractéristiques des affections touchant les racines des nerfs rachidiens et du
nerf sciatique.
La sciatique est une douleur qui irradie le long du trajet du nerf sciatique, le plus souvent dans la fesse
et la face postérieure de la jambe jusque sous le genou. Elle peut se produire avec ou sans lombalgie.
Elle est le plus souvent provoquée par une compression radiculaire due à une hernie discale ou une
tumeur intramédullaire. La compression peut s'exercer à l'intérieur du canal rachidien ou au niveau du
trou de conjugaison intervertébrale par une hernie discale, une tumeur ou des irrégularités osseuses
(p. ex. arthrose, spondylolysthésis). Les nerfs peuvent également être comprimés en dehors du rachis,
dans le bassin ou la fesse. Les cause toxiques ou métaboliques (p. ex. alcoolisme, neuropathie
diabétique) sont rares. Ces processus sont confirmés par la présence d'un déficit sensitif ou moteur et
de signes cliniques ou électriques (v. aussi Affections radiculaires, Ch. 183).
La sténose du canal rachidien est une forme moins fréquente de sciatique qui résulte d'un rétrécissement
du canal rachidien lombaire, provoquant une compression des racines du nerf sciatique (ou plus
rarement de la moelle) avant leur sortie par les trous de conjugaison. Cette sténose peut mimer une
maladie vasculaire en simulant une claudication intermittente. Elle survient chez des patients d'âge
moyen ou élevé. Cette affection peut être due à une arthrose, une maladie de Paget, ou un
spondylolisthésis avec oedème de la queue de cheval et se manifeste par des douleurs dans les
fesses, les cuisses ou les mollets lors de la marche, de la course ou de la montée des escaliers. La
douleur n'est pas soulagée par la station debout immobile, mais par la flexion du dos ou la station
assise (bien que des paresthésies puissent persister). La montée des côtes est moins douloureuse
que la descente parce que le dos est légèrement fléchi.
Malgré sa ressemblance avec la claudication radiculaire, l'insuffisance vasculaire ne sera pas

retrouvée à moins qu'elle n'existe indépendamment. Des anomalies neurologiques peuvent être ou ne

LOMBALGIE
pas être présentes à l'examen. Quand il existe des causes vasculaires de claudication, les pouls sont
souvent plus faibles et la peau peut être atrophique. L'évaluation du flux sanguin périphérique avec les
ultrasons (écho-doppler) peut exclure les causes vasculaires. Le diagnostic de sténose spinale peut
être confirmé par la rx et la TDM mais probablement mieux encore par l'IRM. Une laminectomie de
décompression sur plusieurs étages peut être indiquée comme tt définitif lorsque le tt conservateur a
échoué (p. ex. une amélioration de la statique, un amaigrissement, un renforcement de la sangle
abdominale).
Il existe d'innombrables autres causes de lombalgies. Les anomalies osseuses congénitales, les
affections dégénératives ou les déformations osseuses peuvent être démontrées par la rx,
comprenant des incidences obliques qui mettent en évidence les articulations interaphophysaires. La
hernie discale, une entorse ligamentaire, et une déchirure musculaire sont suggérées par un début
brutal. Les symptômes débutent habituellement dans les 24 h suivant le port d'une charge lourde. Une
sensibilité localisée et une contracture musculaire en regard d'une zone précise sont significatives et
suggèrent une lésion rachidienne plutôt que pelvienne ou rétro-péritonéale. L'examen par TDM ou
IRM est intéressant pour préciser les déformations spatiales axiales et peut apprécier les processus
dans les zones viscérales ou rétro-péritonéales. Les fractures et les fracturesluxations sont éliminées
par l'anamnèse ; la nature du traumatisme ; et avec les rx, la TDM et la scintigraphie osseuse au
pyrophosphate marqué au technétium99m. L'arthrose chronique des apophyses articulaires
postérieures est habituellement associée à une pathologie dégénérative du disque. La première est
caractérisée par les signes cliniques et rx habituels de l'arthrose, et la dernière par l'association avec
des signes d'irritation nerveuse. L'hyperextension aggrave habituellement la douleur provenant des
articulations interapophysaires postérieures. Des anomalies squelettiques sous-jacentes telles qu'un
spondylolisthésis et une spondyloarthropathie (p. ex. spondylarthrite ankylosante, arthrite sacro-
iliaque) sont suggérées par le début progressif d'une douleur lombaire basse chez un adulte jeune ; un
début dans l'adolescence ou chez l'adulte jeune, en particulier chez l'homme, est très évocateur d'une
spondyloarthropathie. Les pathologies intra-pelvienne et rétro-péritonéale peuvent être évoquées par
la présence de symptômes associés et par l'absence de localisation au niveau du dos. Les tumeurs et
les infections sont plus difficiles à diagnostiquer et peuvent simuler une rupture discale. Une tumeur
expansive est fréquemment diagnostiquée par la scintigraphie radio-isotopique, la TDM, l'IRM ou la
myélographie. L'examen du LCR ne permet pas toujours de différencier les hernies discales des
tumeurs car la protéinorachie peut être élevée dans les 2 cas. L'examen du LCR est indispensable au
diagnostic des méningites et d'autres infections. Une fibromyalgie (v. plus loin) peut être responsable
d'une douleur lombaire chronique et d'une raideur dans le cadre d'un syndrome localisé (myo-
aponévrotique) ou diffus (fibromyalgie) et peut être reconnue d'après son association à une tension
musculaire, une fatigue, un sommeil non réparateur, une anxiété ou un stress, des points sensibles
bien délimités, et l'absence d'inflammation ou de signes rx.
Chez certains sujets présentant des problèmes physiques ou psychologiques, un traumatisme minime
peut être suivi d'une douleur invalidante sévère ou de durée disproportionnée, avec ou sans signe
minime de lésion tissulaire ou de maladie sous-jacente significative appropriée. Une anxiété ou une
dépression prédisposantes sont habituellement présentes, la persistance de cet état émotionnel
n'étant pas totalement expliquée par les seules douleurs lombaires. Les descriptions de la douleur et
les signes de l'examen clinique obtenus avec soin ont tendance à être non spécifiques ou
inconsistants avec les voies neuroanatomiques ou les processus pathologiques connus. Les
symptômes et l'incapacité persistent ou s'aggravent après qu'un traumatisme ou une maladie

LOMBALGIE
somatique ont été exclus. Bon nombre de ces manifestations évoluent vers le syndrome de
fibromyalgie le plus typique.
La simulation est relativement peu commune et difficile à prouver. On la suspecte devant l'incohérence
entre l'interrogatoire et la clinique au cours d'examens répétés, de l'apparente exagération de
l'incapacité et de l'insistance sur l'obtention de bénéfices secondaires (c.-à-d. l'habileté de dépendre
des autres). Des gains potentiels d'argent (p. ex. indemnités du travailleur, autres assurances)
facilitent habituellement la persistance du trouble. La preuve directe de la simulation peut être au
mieux acquise par une observation quotidienne du patient en dehors du milieu médical par quelqu'un
d'autre que le médecin traitant.
Traitement
Presque tout patient présentant une crise aiguë unique de lombalgie guérit en quelques jours à une
semaine, mais les poussées peuvent récidiver ou les symptômes devenir chroniques chez les sujets
prédisposés, notamment s'ils sont engagés dans des activités qui dépassent leurs capacités
physiques ou psychologiques.
La lombalgie aiguë est traitée en réduisant le spasme musculaire par le repos au lit dans une position
confortable (hanches et genoux fléchis) pendant 1 ou 2 j (si la douleur est intolérable), la chaleur
locale, les massage et les antalgiques oraux (p. ex. aspirine jusqu'à 3 à 6 g/j ou une dose comparable
d'autres AINS, narcotiques per os toutes les 4 h). Les myorelaxants administrés oralement pendant 48
à 72 h (p. ex. méthocarbamol 1 à 2 g/j) ; carisoprodol, 350 mg, 3 à 4 fois/j [n.d.t. : non utilisé en
France] ; cyclobenzaprine, 10 mg, 3 à 4 fois/j ; ou diazépam 10 mg 3 fois/j) peut être utile chez
certains patients pendant les spasmes aigus. Ces médicaments doivent généralement être évités chez
les personnes âgées. La mise en traction n'est pas habituellement nécessaire. Les manipulations
peuvent apaiser la douleur provoquée par un spasme musculaire ou aggraver une arthrose ou une
hernie discale et doivent donc être faites avec prudence. La diathermie (chaleur profonde) peut être
utile en réduisant la contracture musculaire et la douleur après la phase aiguë. Des exercices de
renforcement de la musculation abdominale et de flexion lombo-sacrée (manoeuvres qui diminuent la
lordose lombaire et augmentent la pression intra-abdominale) en association avec une formation dans
la position de travail sont indiqués lorsque les symptômes le permettent pour renforcer l'armature du
dos et réduire la probabilité que la maladie ne devienne chronique ou récidivante.
Le tt des lombalgies chroniques (p. ex. amaigrissement, amélioration du tonus et de la force musculaire,
de la statique) a pour but de soulager les causes. L'arthrose des articulations intervertébrales peut être
soulagée par cette approche. Les exercices d'étirement lombo-sacré (v. Tab. 62-6) peuvent aussi
améliorer les symptômes dus à la contracture musculaire et prévenir les récidives.
Les antalgiques peuvent soulager la douleur, mais l'utilisation chronique des narcotiques doit être
évitée. L'infiltration des parties molles du tissu avec de l'acétate de dexaméthasone, de
méthylprednisolone, d'hydrocortisone, ou d'acétonide de triamcinolone, 0,25 à 1 ml (concentrations
variées et disponibles en injections IM) associée à 2 ou 5 ml d'un anesthésique local à 1 % (p. ex.
lidocaïne) peut parfois être utilisée pour soulager les points douloureux invalidants dans les lombalgies
chroniques provoquées par le syndrome myo-aponévrotique ou fibromyalgique.

LOMBALGIE
Des procédures chirurgicales peuvent être nécessaires pour soulager les douleurs résistant au tt
médical ou les autres signes neurologiques liés à une pathologie discale (v. Affections radiculaires, Ch. 183)
ou à une sténose du rachis. Ces patients présentent des signes neurologiques positifs. L'essai d'un tt
conservateur bien mené doit habituellement précéder la chirurgie. Une arthrodèse vertébrale est
indiquée s'il existe une instabilité ou des modifications arthrosiques importantes, bien localisées à 1 ou
2 espaces intervertébraux.
Une indication absolue, urgente pour le curetage chirurgical du disque, est la hernie médiane centrale
qui cause un déficit neurologique progressif avec dysfonctionnement vésical ou intestinal, ou le
syndrome de la queue de cheval. D'autres indications majeures sont (1) une hernie certaine avec
faiblesse musculaire et déficit neurologique progressif et (2) une douleur intolérable et résistante aux
antalgiques, qui interfère avec le travail ou les fonctions personnelles chez un patient stable
émotionnellement.
La discectomie classique avec laminectomie limitée est l'intervention standard et généralement

recommandée en cas de hernie du disque intervertébral. Si la hernie est localisée, la
microdiscectomie peut être effectuée sous ampli de brillance, qui permet une incision plus petite de la
peau et une laminectomie. La chimionucléolyse, utilisant l'injection intradiscale de chymopapaïne et la
discectomie percutanée, a des indications limitées, mais généralement aucune des 2 n'est
recommandée.
Le traitement chirurgical d'une sténose canalaire avancée avec des symptômes graves, intolérables,
est la levée appropriée de la compression de la racine nerveuse par le canal vertébral et
l'empiètement dans le foramen, ce qui requiert parfois une laminectomie à 2 ou 3 niveaux et des
foraminotomies. Le chirurgien doit faire attention à ne pas augmenter l'instabilité de la colonne.
Un patient présentant une entorse chronique des ligaments ou une distension musculaire (p. ex. un obèse ou
une femme enceinte) peut bénéficier du port d'un corset lombo-sacré pour fixer les muscles atteints
jusqu'à ce que grâce à des exercices, il ait récupéré sa force. Un amaigrissement important peut être
nécessaire pour permettre un soulagement.
Les facteurs psychiatriques doivent être identifiés comme étant des problèmes centraux ou associés dans
une phase initiale de la maladie. Quand les problèmes clefs sont une anxiété aiguë ou un traumatisme
émotif, le fait de rassurer rapidement et fermement le patient sera souvent suffisant. Sinon, les
principes les plus importants du tt ont trait à ce qu'il ne faut pas faire. Le médecin ne doit pas avoir l'air
indécis, ni se conduire en accusateur ou en juge ; les examens appropriés (p. ex. VS, rx,
électromyographie) ou les procédures nécessaires (p. ex. myélographie, laminectomie) ne doivent pas
être retardés ; et il ne faut pas prescrire d'opiacés. Le mieux est d'être sérieux, aimable et ferme,
d'apporter un soutien en permettant au patient de parler de ses problèmes, de lui proposer des
médicaments qui n'engendrent pas de dépendance et un tt kinésithérapique, et d'attendre patiemment
l'amélioration. Un antidépresseur tricyclique à faible dose peut améliorer le sommeil et alléger la
douleur chronique musculaire. Si l'amélioration de l'anomalie psychologique ne survient pas après une
période raisonnable, l'orientation vers un psychiatre doit être envisagée avec le patient.

LOMBALGIE

BURSITE
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BURSITE
Inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse.
Les bourses sont des cavités fermées ou des cavités potentielles contenant du liquide synovial situé
dans des régions de tissu où il y a des frottements (p. ex. lorsque les muscles ou les tendons passent
en contact au niveau d'excroissances osseuses). Les bourses facilitent le mouvement normal,
réduisent les frottements entre les parties mobiles et peuvent communiquer avec les articulations.
La plupart des bursites intéressent l'épaule (bursite sous-acromiale ou sous-deltoïdienne). D'autres

sites comprennent l'olécrane (coude du mineur), la région pré-patellaire (genou des femmes de
ménage) ou suspatellaire, rétro-calcanéenne (tendon d'Achille), iliopectinée (psoasiliaque), ischiatique
(fesse du tailleur ou du tapissier), trochantérienne et tête du 1er métatarsien (durillon). La bursite peut
être provoquée par un traumatisme, un surmenage chronique, une arthrite inflammatoire (p. ex.
goutte, PR) ou une infection chronique (p. ex. germes pyogènes, en particulier Staphylococcus aureus ; les
agents tuberculeux entraînent rarement une bursite). [n.d.t. : pour certains, il est habituel de réserver
le nom de bursite à l'inflammation des bourses séreuses profondes, et de désigner celle des bourses
superficielles sous le nom d'hygroma.]
Symptomatologie
La bursite aiguë est caractérisée par des douleurs, une sensibilité localisée et une limitation de la
mobilité. Un oedème et un érythème sont souvent retrouvés si la bourse est superficielle (p. ex. pré-
rotulienne, olécrânienne) car les parois de la bourse sécrètent un épanchement séreux en cas
d'inflammation. Une inflammation d'origine chimique (p. ex. provoquée par des cristaux) ou
bactérienne, est particulièrement douloureuse, rouge et chaude.

BURSITE
La bursite chronique peut succéder à des épisodes précédents de bursite ou à des traumatismes
répétés. Les poussées durent quelques jours à plusieurs semaines, avec des rechutes fréquentes.
Des manifestations aiguës peuvent apparaître à la suite d'exercices ou d'efforts inhabituels. Les parois
de la bourse sont épaissies, avec prolifération de la bordure synoviale. La bourse peut finir par
développer des synéchies, des villosités, des excroissances et des calcifications. La douleur, l'oedème
et la sensibilité peuvent aboutir à une atrophie musculaire et une limitation des mouvements. La
présence de calcifications sous-deltoïdiennes peut être démontrée sur les rx, notamment dans le
tendon sus-épineux de la coiffe des rotateurs. En cas de goutte, des cristaux peuvent être isolés dans
les bourses olécrânienne et pré-rotulienne au cours des poussées inflammatoires aiguës.
La bursite sous-acromiale (bursite sous-deltoïdienne) se présente sous la forme d'une douleur localisée et
d'une sensibilité de l'épaule, en particulier lors des mouvements en abduction de 50 à 130°. La bursite
sous-acromiale et la tendinite calcifiante du sus-épineux peuvent être indiscernables du point de vue
clinique et à la rx. La dernière peut résulter d'une déchirure partielle ou complète ou d'un relâchement
de cristaux d'apatite calcique.
Diagnostic
Il faut rechercher une sensibilité localisée au niveau de la bourse considérée, ou il faut démontrer un
oedème ou la présence de liquide synovial dans une bourse superficielle (p. ex. olécrânienne, pré-
patellaire). Une infection doit être éliminée en cas d'oedèmes particulièrement douloureux, rouges ou
chauds. Les déchirures des tendons ou des muscles péri-articulaires, la bursite à pyogènes, le
saignement dans la bourse, la synovite, l'ostéomyélite et la cellulite doivent être éliminés. Le
processus pathologique peut toucher simultanément une bourse et l'articulation avec laquelle elle
communique.
Traitement
En cas de bursite aiguë non infectieuse, le repos temporaire ou l'immobilisation et de fortes doses
d'AINS associées à des antalgiques opiacés si nécessaires, peuvent être utiles. La mobilisation active
doit être accentuée à mesure que la douleur régresse. Les exercices pendulaires sont particulièrement
utiles pour l'articulation de l'épaule. Sinon, le meilleur tt est représenté par la ponction aspiration et
l'injection dans la bourse de corticoïdes retard 0,5 à 1 ml (triamcinolone de diacétyle 25 ou 40 mg/ml)
mélangées à un volume d'au moins 3 à 5 ml d'anesthésique local après infiltration par un
anesthésique local à 1 % (p. ex. lidocaïne). La dose de corticoïde retard et le volume du mélange
doivent être adaptés à la taille de la bourse. De nouvelles ponctions et injections peuvent être
nécessaires si le processus inflammatoire persiste. Les corticoïdes systémiques (prednisone 15 à
30 mg/j ou l'équivalent pendant 3 j) sont parfois indiqués dans les cas aigus résistants après avoir
éliminé une infection ou la goutte.
La bursite chronique est traitée comme la bursite aiguë, à l'exception des attelles et du repos qui ont
moins d'intérêt. L'ablation chirurgicale ou l'aspiration, à l'aide d'une aiguille de gros calibre, de
calcifications visibles sur les rx dans la tendinite calcifiante chronique du sus-épineux est rarement
nécessaire, en cas d'échec des injections de corticoïdes. Les capsulites rétractiles invalidantes de
l'épaule peuvent nécessiter de multiples injections répétées de corticoïdes dans les zones intra ou

BURSITE
extra-articulaires et une kinésithérapie intensive. Les manipulations sous anesthésie n'améliorent pas
les résultats à long terme sauf si des mesures pour corriger la capsulite adhérente sont pratiquées.
L'atrophie musculaire doit être corrigée par des exercices visant à rétablir une mobilité et une force
normales. L'infection nécessite une antibiothérapie et un drainage ou une excision. Une bursite peut
récidiver si la cause sous-jacente (p. ex. PR, goutte, effort professionnel répété) demeure.

TENDINITE ET TENOSYNOVITE
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Inflammation du tendon (tendinite) et de la gaine du tendon (ténosynovite), survenant habituellement
simultanément.
(V. aussi Tendinite poplitee, Tendinite achilleenne et Tendinite de la coiffe des rotateurs au Ch. 62. Pour la tendinite
digitale et la ténosynovite, v. Problemes tendineux au Ch. 61.)
La gaine tendineuse synoviale est habituellement le siège essentiel de l'inflammation, mais celle-ci
peut également toucher le tendon qu'elle renferme (p. ex. suite à des dépôts de Ca).
Etiologie
La cause est souvent inconnue. Les cas les plus fréquents se produisent chez les personnes d'âge
moyen ou plus âgées quand la vascularisation des tendons s'atténue ; des microtraumatismes répétés
peuvent aggraver la lésion. Un traumatisme répété ou très grave (proche de la déchirure), un effort ou
un exercice excessif (inhabituel) sont les causes les plus fréquentes. La tendinite peut aussi être liée à
des maladies systémiques (le plus souvent PR, sclérodermie, goutte, syndrome de Reiter et rarement
l'amylose) ou à des taux sanguins de cholestérol très élevés (hyperlipoprotéinémie, type II). Chez
l'adulte jeune, particulièrement de sexe féminin, une infection gonococcique disséminée peut être à
l'origine d'une ténosynovite migratrice aiguë, avec ou sans synovite localisée.
Symptomatologie
Les sites les plus fréquents de la tendinite et de la ténosynovite sont les structures péri-articulaires de
l'épaule et les tendons de voisinage (la coiffe des rotateurs), le muscle cubital ou radial antérieur, les

fléchisseurs des doigts, les structures péri-articulaires de la hanche et les tendons voisins, le tendon
des jumeaux et les tendons d'Achille, ainsi que le long abducteur et le court extenseur du pouce, qui
partagent une gaine fibreuse commune (maladie de De Quervain). Les tendons touchés sont
habituellement douloureux à la mobilisation ; leurs gaines peuvent accumuler du liquide et être
visiblement gonflées ou bien rester sèches mais causer une friction, laquelle est sentie ou entendue
avec le stéthoscope quand le tendon bouge à l'intérieur de sa gaine. Le long du tendon, une sensibilité
localisée d'intensité variable est présente ; elle peut être marquée et associée à des douleurs lors des
mouvements. Des dépôts de Ca dans le tendon et sa gaine sont parfois visibles sur les rx.
La tendinite du biceps est la conséquence d'une inflammation de la gaine tendineuse entourant le long
chef du biceps, qui s'insère sur la tubérosité susglénoïdienne et se dirige à travers la capsule
articulaire de l'épaule le long de la gouttière bicipitale de l'humérus pour s'insérer sur le radius. Une
douleur est retrouvée proximalement en regard de la gouttière bicipitale de l'humérus ou plus
distalement en faisant rouler le tendon du biceps (sous le pouce de l'examinateur) ; la flexion contre
résistance et la supination de l'avant-bras aggravent la douleur locale.
La ténosynovite de De Quervain (tendons abducteur ou extenseur du pouce) est habituellement

diagnostiquée par une douleur localisée, voire une tuméfaction, le long du trajet tendineux (v. aussi
Problemes tendineux au Ch. 61). Une douleur vive est provoquée ou accentuée quand le pouce
homolatéral est fléchi sur la paume, enfermé par les doigts et le poignet dévié en direction du cubitus
pour étirer les tendons et la gaine alentours (signe de Finkelstein dans la ténosynovite sténosante).
La bursite trochantérienne survient sur la protubérance latérale du grand trochanter et est habituellement
associée à des traumatismes chroniques qui impriment une pression ou une inflammation en ce point
(p. ex. le frottement de la bride iliotibiale dans la PR). La douleur localisée, voire la tuméfaction, sur
cette protubérance osseuse caractérise l'affection.
Traitement
Le soulagement symptomatique est rendu par le repos ou l'immobilisation (attelle ou plâtre) de la
région, l'application de chaleur pour une inflammation chronique ou de froid pour une inflammation
aiguë (selon leur efficacité), les antalgiques locaux, et les AINS pendant 7 à 10 j. La colchicine peut
être utile si des dépôts d'acide urique sont en cause (v. Goutte, Ch. 55). Des exercices de rééducation
sont indiqués plusieurs fois/j (progressivement de plus en plus actifs en fonction de la tolérance), en
particulier pour prévenir « l'épaule gelée », une fois l'inflammation aiguë maîtrisée.
L'injection dans la gaine du tendon de corticoïdes retard (p. ex. l'acétate de dexaméthasone, de
méthylprednisolone, d'hydrocortisone), 0,5 à 1 ml mélangés à volume égal ou double d'anesthésique
local à 1 % (p. ex. lidocaïne), selon l'intensité et le siège, peuvent être utiles. L'injection s'effectue à
l'aveugle au niveau ou juste à coté de la sensibilité max si le siège spécifique de l'inflammation ne
peut pas être identifié. Il faut faire attention à ne pas injecter dans le tendon lui-même (qui donne une
sensation plus ferme) car il peut être fragile et favoriser une rupture chez les personnes en activité. Un
nouvel examen de la région moins enflammée 3 ou 4 j plus tard permet souvent de découvrir le siège
de la lésion, et une deuxième injection peut être effectuée avec plus de précision. Il est conseillé de
mettre au repos la région qui a été infiltrée afin de diminuer les risques de rupture tendineuse. Le

patient doit être averti de la rare possibilité de survenue d'une réaction inflammatoire au décours de
l'injection, qui correspond probablement à une forme de synovite induite par les cristaux (dépôt de
corticoïdes). Elle peut survenir dans les heures suivant l'injection, dure habituellement ≤ 24 h, et est
soulagée par l'application de compresses froides et l'administration à court terme d'antalgiques.
Les injections locales et un tt symptomatique peuvent être nécessaires toutes les 2 à 3 semaines
pendant 1 ou 2 mois pour parvenir à la guérison. L'exploration chirurgicale et l'ablation des dépôts
inflammatoires ou calcifiés, suivies d'une kinésithérapie progressive, peuvent être envisagées dans les
cas persistants. La chirurgie est rarement nécessaire, sauf pour lever une compression dans un défilé
ostéofibreux (comme dans la maladie de De Quervain) ou pour réaliser une ténosynovectomie en cas
d'inflammation chronique (comme dans la PR).

FIBROMYALGIE
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FIBROMYALGIE
(Syndrome douloureux myofascial ; fibrosite ; fibromyosite)
Groupe d'affections non articulaires fréquentes caractérisées par une douleur continue, une sensibilité
et une raideur des muscles, des zones d'insertion tendineuse et des parties tissulaires molles
adjacentes.
(V. aussi Syndrome de douleur myofasciale, Ch. 108.)
Le terme de myalgie désigne une douleur musculaire. Par opposition, la myosite est due à
l'inflammation des tissus musculaires et constitue un terme inapproprié pour désigner la fibromyalgie,
où il n'y a pas d'inflammation. La fibromyalgie désigne une douleur provenant des tissus fibreux, des
muscles, des tendons, des ligaments et d'autres sites. N'importe lequel des tissus fibromusculaires
peut être touché, mais ceux de l'occiput, du cou (douleur ou spasme cervical), des épaules, du thorax
(pleurodynie), des lombes (lumbago), des cuisses (douleurs et crampes) sont particulièrement
touchés.
Etiologie
Il n'y a aucune anomalie histologique spécifique, et l'absence d'inflammation cellulaire justifie la
terminologie préférée de fibromyalgie plutôt que les anciens termes de fibrosite ou de fibromyosite. La
maladie diffuse de fibromyalgie est surtout observée chez la femme et peut être provoquée ou
aggravée par des contraintes physiques ou mentales, un mauvais sommeil, des traumatismes ou une
exposition à l'humidité ou au froid et parfois par une affection systémique, habituellement
rhumatismale. Une infection virale ou une autre infection systémique (p. ex. maladie de Lyme) peuvent
déclencher le syndrome.

FIBROMYALGIE
La fibromyalgie peut être généralisée (parfois associée à un contexte concomitant) ou localisée (p. ex.
le syndrome douloureux myofascial, souvent corrélé à une surutilisation ou à des microtraumatismes).
Le syndrome de fibromyalgie primitive (SFP) est surtout observé chez des femmes jeunes ou d'âge moyen
en bonne santé qui sont tendues, déprimées, anxieuses et hyperactives, mais peut aussi survenir
chez des adolescents (en particulier des filles) ou des sujets âgés, et est souvent associé à une
arthrose vertébrale mineure non liée au problème en cause. Les hommes sont plus exposés à la
fibromyalgie localisée en rapport avec des efforts professionnels ou de loisirs particuliers (c.-à-d.
syndrome douloureux myo-aponévrotique). Une minorité de cas peuvent être associés à une anomalie
psychophysiologique. Les symptômes peuvent être exacerbés par des stress liés à l'environnement ou
à des émotions ou bien par un médecin qui n'accorde pas suffisamment d'attention aux
préoccupations du malade et transmet au patient l'idée que « tout est dans la tête ».
L'apparition des douleurs et de la raideur est fréquemment progressive, diffuse et d'un caractère
pénible dans le SFP. Dans le SFP localisé, les symptômes sont beaucoup plus souvent d'apparition
brutale et aiguë. La douleur est aggravée par les efforts ou le surmenage. Une sensibilité peut être
présente, en général localisée à de petites zones spécifiques (c.-à-d. points douloureux). Il peut y
avoir une raideur ou une contracture musculaire localisée, bien que, en règle générale, on ne puisse
pas montrer de contractions actives à l'électromyographie. L'inflammation ne survient qu'en cas de
maladie systémique sous-jacente.
Le diagnostic de SFP est porté d'après l'association typique de fibromyalgie diffuse et de symptômes
non rhumatismaux (p. ex. troubles du sommeil, anxiété, fatigue, symptômes de côlon irritable), en
éliminant des maladies significatives contributives ou sous-jacentes (p. ex. arthrose généralisée, PR,
polymyosite, pseudo-polyarthrite rhizomélique, d'autres affections du tissu conjonctif), et en éliminant des
douleurs et des contractures musculaires psychogènes. La fibromyalgie associée à ces maladies (c.-à-d. fibromyalgie concomitante
ou secondaire) provoque une symptomatologie musculosquelettique semblable à celle du SFP (sauf dans le cas du rhumatisme
psychogène), mais doit être différenciée du SFP pour permettre l'identification et le tt de la maladie concomitante ou sous-jacente et
la fibromyalgie ellemême. Une affection rhumatismale occulte et une hypothyroïdie doivent être
éliminées chez une femme d'âge moyen. Des modifications histologiques non spécifiques et
modérées peuvent être présentes au niveau des muscles, mais des anomalies semblables peuvent
également être retrouvées chez des témoins normaux.
La fibromyalgie peut disparaître spontanément avec la réduction des stress, mais peut devenir
chronique ou récidiver à des intervalles rapprochés. Un soulagement peut être obtenu par des
mesures de soutien telles que rassurer le patient et expliquer la nature bénigne du syndrome, ainsi
que par des exercices d'élongation, des exercices en aérobiose, une amélioration du sommeil,
l'application locale de chaleur et des massages doux ; des antidépresseurs tricycliques à faible dose
(p. ex. cyclobenzaprine HCl 10 mg ou la dose minimale efficace tolérée) au moment de
l'endormissement peuvent faciliter un sommeil plus profond et avoir un effet de modulation de la
douleur. L'aspirine 650 mg per os toutes les 3 ou 4 h, ou d'autres AINS à doses pleines, n'ont pas

FIBROMYALGIE
montré leur efficacité dans les essais cliniques mais peuvent aider certains patients. Les zones de
douleur localisée invalidantes peuvent être infiltrées avec une solution de lidocaïne à 1 %, 1 ou 2 ml
seuls ou en association avec une suspension d'acétate d'hydrocortisone à 40 mg (en utilisant la
technique décrite plus haut pour l'injection des tissus mous dans le tt de la lombalgie chronique). Si un
produit entraîne une somnolence, un tt substitutif (à faible dose) peut être prescrit. Une dose matinale
d'un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (p. ex. paroxétine HCl 10 ou 20 mg) peut
soulager la dépression et aider à contrôler les symptômes. Il faut faire attention à ne pas aggraver les
troubles du sommeil avec des médicaments qui peuvent induire une insomnie. Le pronostic
fonctionnel est en général favorable avec une attitude d'écoute et de soutien, bien que les symptômes
aient tendance à persister à un degré d'intensité variable. Le tt de l'anxiété associée ou de la
dépression peut nécessiter des approches plus actives et spécifiques ou l'avis de spécialistes pour un
soutien plus intensif du patient. Enfin, le meilleur tt du SFP est un programme personnalisé, complet,
ambulatoire, qui motive et implique le patient.

60 / ATTEINTES FREQUENTES DU PIED ET DE LA CHEVILLE
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60 / ATTEINTES FREQUENTES DU PIED

ET DE LA CHEVILLE
Le diagnostic et le tt des atteintes du pied et de la cheville varient selon que le problème est articulaire
ou extra-articulaire (tendon, nerf, ligament ou os). Les problèmes peuvent être locaux (p. ex. lésions,
anomalies de structure ou de fonction du pied) ou le signe d'une maladie systémique.
Examen clinique :la cheville est examinée à la recherche d'une sensibilité : certaines zones du pied sont
normalement sensibles (p. ex. les sinus du tarse, les parties distales de l'avant-pied entre les
métatarses). Le pied est aussi inspecté à la recherche de l'éventuelle présence d'oedème et
d'anomalies de la peau. Une lésion du nerf péronier superficiel (branches sensitives) ou une
compression peuvent être évaluées avec une légère percussion, qui peut provoquer une douleur ou
un picotement (signe de Tinel). Les veines et les tendons sont inspectés et palpables pendant les
mouvements de la cheville, et les articulations sont étudiées par la palpation profonde et la
mobilisation pour rechercher une éventuelle tuméfaction, évaluer l'amplitude des mouvements et la
sensibilité. Un oedème en avant et audessous de la malléole externe est observé dans les épanchements synoviaux dus
à des maladies intra-articulaires (p. ex. PR). Une tuméfaction de la face antérieure de la mortaise péronéo-astragalienne suggère
une lésion du ligament péronéo-astragalien antérieur. Des gonflements grands, fermes, symétriques, bilatéraux dans cette zone
suggèrent des lipomes juxtamalléolaires, fréquents chez la femme ménopausée. Ces tuméfactions peuvent être douloureuses par
compression du nerf. Une tuméfaction siégeant en arrière de 1 ou des 2 malléoles, habituellement douloureuse, suggère une
ténosynovite.
Le talon est examiné en plaçant le pied à angle droit avec la jambe. La base du talon et ses berges
doivent être palpées en exerçant une pression ferme. La présence de chaleur et de tuméfaction doit
être notée (v. Pathologies associees a une talalgie, plus loin).
Le moyenpied est localisé entre la cheville et l'aire du talon, et les orteils. Les parties dorsale et plantaire

du moyenpied doivent être examinées. Les 2 pieds doivent être comparés.
Une tuméfaction unilatérale diffuse avec une douleur limitée au moyenpied peut être causée par de
l'arthrite ou par une fracture du métatarse (p. ex. une fracture de fatigue). Une tuméfaction diffuse
(pouvant atteindre la cheville) qui prend le godet à la pression et s'étend aux orteils bilatéralement
peut être causée par une maladie veineuse, une insuffisance cardiaque congestive ou une maladie
rénale. L'oedème tend à s'accentuer au niveau de la cheville en raison de la compression exercée par
la chaussure. Une tuméfaction unilatérale ou bilatérale qui ne prend pas le godet à la pression indique
la présence de lymphoedème. Une tuméfaction douloureuse, chaude, suggère une goutte ou une
phlébite de l'arcade veineuse dorsale. Des tuméfactions localisées, dures, circonscrites,
habituellement localisées dans la partie dorsolatérale du pied sont généralement causées par des
kystes articulaires (qui doivent être différenciés du ventre musculaire du court extenseur des orteils).
Une maladie articulaire doit être évaluée par la palpation et l'amplitude des mouvements. L'examen à
la recherche d'une tendinopathie d'insertion du moyenpied doit être effectué en plaçant le tendon
considéré dans une position contractée, et en évaluant la présence d'une douleur et la force contre
résistance. L'IRM est utile pour montrer une rupture tendineuse ou une inflammation occulte. La
flexion plantaire et l'inversion du pied accentueront la sensibilité des branches cutanées du nerf
péronier superficiel, qui doivent toujours être évaluées comme source de douleur dorsale du pied. Des
percussions sur les nerfs déclenchent une douleur (signe de Tinel) quand ces nerfs sont irrités.
L'examen de la partie plantaire du moyenpied doit commencer avec le fascia plantaire. Le fascia est
examiné avec le pied placé à angle droit par rapport à la jambe (dorsi-flexion) ; une pression ferme
doit par la suite être appliquée le long de la marge interne du fascia pour objectiver la présence de
douleurs (fasciite plantaire). La palpation du fascia permet parfois de détecter la présence de nodules
(fibromatose plantaire).
L'avant-pied est une aire principalement composée des articulations métatarsophalangiennes, des nerfs
interdigitaux et des orteils. L'examinateur doit palper chacune des articulations
métatarsophalangiennes en posant le pouce sous l'articulation atteinte et l'index au-dessus. Si une
pression nette provoque une douleur, cela suggère une affection articulaire. La présence de douleur
avec chaleur et tuméfaction évoque une synovite inflammatoire. L'amplitude des mouvements doit être
évaluée en fléchissant et en étendant les articulations. Une amplitude de mouvements limitée avec
douleur se retrouve habituellement au niveau de l'articulation de l'hallux (hallux rigidus). La partie
supérieure et la plante du pied doivent être examinées afin de rechercher l'éventuelle présence de
durillons, de cals ou de verrues. Les nerfs interdigitaux doivent être évalués dans le but de détecter la
présence de névralgie ou de névrome en exerçant une pression ferme avec le pouce entre les têtes
métatarsiennes.
Des tuméfactions dures, isolées des orteils, peuvent être causées par des problèmes des tissus mous,
comme une infection (p. ex. un ongle incarné ou une ostéomyélite sous-jacente, en particulier chez un
patient diabétique). Le mélanome malin doit être évoqué devant toute paronychie de longue durée, en
particulier chez les personnes âgées. Les autres causes de tuméfactions digitales comprennent
l'ostéochondrome solitaire (la tumeur osseuse bénigne la plus fréquente des phalanges), l'arthrite
psoriasique (orteil en saucisse) avec chaleur et érythème, et, moins fréquemment, une tumeur (p. ex.
fibrome de la gaine tendineuse). Des tuméfactions molles, fluctuantes des orteils sont habituellement
causées par des kystes myxoïdes digitaux.

Traitement par corticoïdes injectables

Les corticostéroïdes solubles ont un début d'action rapide avec des effets minimes sur le tissu
fibroconjonctif, alors que les corticostéroïdes insolubles ont une durée d'action longue et ont un effet
atrophiant sur le tissu conjonctif. Les corticostéroïdes insolubles doivent être injectés prudemment,
surtout s'ils sont administrés en série, à cause du peu d'abondance de tissu fibroconjonctif sur le dos
du pied, en particulier sur les orteils, dans le tarse et dans l'espace rétro-calcanéen. De faibles doses
et des injections peu fréquentes doivent être utilisées pour éviter une lésion de la peau et des tissus
mous (p. ex. dépigmentation, atrophie, ulcération), spécialement chez les personnes âgées, chez les
patients atteints de maladie vasculaire périphérique et quand on infiltre les petites articulations du
pied. Les corticostéroïdes insolubles doivent être administrés en profondeur dans le pied en des points
comme le coussinet calcanéen, le canal du tarse, les espaces intermétatarsiens ou l'articulation de la
cheville. Quand on infiltre les tendons du pied avec des corticostéroïdes insolubles, l'aire doit être
immobilisée (l'injection directe dans le tendon d'Achille doit être évitée). Les corticostéroïdes solubles et insolubles
peuvent être utilisés en association pour combiner les effets d'action rapide avec ceux de longue
durée. La dose habituelle est de 1,5 ml de dexaméthasone phosphate (4 mg/ml) avec 0,125 à 0,25 ml
de triamcinolone acétonide (40 mg/ml) et 1,5 ml à 2 % de lidocaïne dans 1/100 000 d'adrénaline.

ENTORSES DE LA CHEVILLE
Recherche simple :
La cheville est soutenue latéralement par le ligament talofibulaire antérieur (LTA), le ligament
péronéocalcanéen (LPC) et le ligament talofibulaire postérieur (LTP). Dans les entorses de la cheville,
le ligament péronéo-astragalien antérieur cède généralement le premier ; le ligament
péronéocalcanéen ne se divise parfois qu'à ce moment-là. Si le ligament péronéo-astragalien antérieur
est rompu, une rupture associée du ligament péronéocalcanéen latéral doit être recherchée : 64 % des
sujets ne blessent que le ligament péronéo-astragalien antérieur, alors que 17 % blessent également
le ligament péronéocalcanéen. Le ligament péronéo-astragalien postérieur se rompt rarement.
Les sujets ayant une hyperlaxité ligamentaire permettant un varus sous-astragalien accentué sont
souvent plus exposés aux entorses en varus. Une faiblesse des tendons péroniers est un facteur
prédisposant occasionnel qui peut survenir au cours d'une discopathie lombaire. Le valgus de l'avant-
pied, dans lequel l'avant-pied tend à se mettre en éversion lors de la marche, et qui est associé à un
varus compensateur de l'articulation sous-astragalienne, peut aussi constituer un facteur de risque
d'entorse de la cheville. Certains individus ont une prédisposition héréditaire aux articulations sous-
astragaliennes inversées (varus sous-astragalien).
Un bilan anatomique et fonctionnel du pied est nécessaire pour éliminer les facteurs de risque. La
simple palpation de la cheville latéralement permet de déterminer la zone de lésion ligamentaire. Les
entorses de la cheville peuvent habituellement être classées cliniquement en fonction des symptômes
de lésion des tissus mous (v. Tab. 60-1).

Le signe du tiroir est utile pour diagnostiquer la rupture du ligament péronéo-astragalien antérieur.
Quand le ligament péronéo-astragalien antérieur est rompu, l'astragale peut se déplacer vers l'avant.
Le patient s'assoit sur le bord d'une table les jambes pendantes. La main gauche de l'examinateur
bloquant la crête tibiale du patient, la main droite saisit le talon en arrière et recherche un tiroir
antérieur de l'astragale.
Les clichés de la cheville en position forcée peuvent permettre d'évaluer l'étendue de la lésion ligamentaire.
Des rx en projection antéro-postérieure (avec 15° de rotation interne) de l'articulation tibio-tarsienne
sont prescrites. Si une différence de bascule calcanéenne de 5° est mise en évidence, une gêne
fonctionnelle est prévisible. Si la différence est > 10°, les symptômes sont beaucoup plus importants et
il en résulte souvent une instabilité de la cheville.
L'IRM peut mettre en évidence l'intégrité des ligaments latéraux de la cheville, en particulier chez les
patients allergiques aux produits de contraste utilisés dans l'arthrographie.
L'arthrographie de la cheville permet de déterminer le siège exact et l'importance des lésions

ligamentaires et n'est indiquée que lorsqu'une réparation chirurgicale de la rupture ligamentaire est
envisagée. Cependant, la technique doit être effectuée dans les jours suivants le traumatisme car un
délai tardif rend les résultats peu fiables.
Traitement
Un contrôle prophylactique de la mobilisation de l'arrière-pied par un strapping est indiqué. Les
entorses de la cheville sont traitées en fonction de leur classification (v. Tab. 60-1). La chirurgie est
rarement indiquée puisque l'extrême fragmentation des éléments rend la réparation difficile. Certains
chirurgiens utilisent des appareils plâtrés pour les ruptures isolées du LTA mais recommandent la
réparation chirurgicale si le LPC est arraché.

Complications
Corps méniscoïde : ce petit nodule est retrouvé au niveau du LTA. L'entorse entre la malléole externe et
l'astragale de ce ligament capsulaire bordé de synoviale, provoquée par une lésion de stade 2 ou 3,
entraîne une synovite persistante et, progressivement, une tuméfaction fibreuse et une induration
définitive. L'immobilisation est peu efficace. L'infiltration de corticoïdes solubles et insolubles et d'un
anesthésique local entre l'astragale et la malléole externe donne souvent des résultats spectaculaires
et durables. La chirurgie est rarement indiquée.
: cette branche du nerf externe péronier croise la face supérieure du

Névralgie du nerf cutané dorsal du pied
ligament péronéo-astragalien antérieur et est souvent lésée par les entorses en varus. La percussion
du nerf provoque souvent l'apparition d'un signe de Tinel (v. plus haut). Le tt par infiltration locale
d'anesthésique est souvent efficace.
: l'oedème chronique sous-malléolaire externe résultant d'une ténosynovite des

Ténosynovite péronière
tendons péroniers est provoqué par une éversion chronique de l'articulation sous-astragalienne au
cours de la marche. Dans quelques cas, la déchirure des tendons péroniers, consécutive à des
entorses graves de la cheville, peut aussi provoquer un oedème et des douleurs.
: un oedème douloureux
Dystrophie sympathique réflexe (algodystrophie réflexe post-traumatique de Sudeck-Leriche)
du pied associé à une ostéoporose régionale peut résulter d'angiospasmes secondaires à une entorse
de la cheville. Cet oedème doit être différencié de celui causé par une lésion ligamentaire.
Typiquement, l'intensité de la douleur contraste avec la discrétion des signes cliniques. L'existence de
nombreux points douloureux disséminés et des modifications de l'humidité ou de la couleur de la peau
sont caractéristiques.
: la pathogénie de cette douleur persistante du sinus tarsien après une entorse

Syndrome du sinus tarsien
de la cheville est peu claire. Une rupture partielle du ligament interosseux astragalo-calcanéen ou de la
lame inférieure du ligament annulaire du tarse peut être impliquée. Le sinus du tarse étant
normalement sensible, les 2 chevilles doivent être examinées. Le ligament péronéo-astragalien
antérieur étant sensible à proximité du sinus du tarse, les patients qui présentent une douleur
chronique du ligament péronéo-astragalien antérieure sont souvent considérés à tort comme souffrant
du sinus du tarse. Le tt consiste en l'infiltration de 0,25 ml d'acétonide de triamcinolone (40 mg/ml)
avec 1 ml de lidocaïne à 2 % adrénalinée au 1/100 000 dans le sinus du tarse.

PATHOLOGIES ASSOCIEES A UNE TALALGIE
Recherche simple :
PATHOLOGIES ASSOCIEES A
UNE TALALGIE
Le diagnostic différentiel est souvent basé sur le siège de la douleur (v. Tab. 60-2).

PATHOLOGIES ASSOCIEES A UNE TALALGIE

SYNDROME DE L'EPINE CALCANEENNE
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Talalgie localisée dans la région du calcanéus inférieur provoquée par l'étirement du fascia plantaire
sur le périoste avec ou sans présence d'un éperon calcanéen en rx.
Les épines sont probablement dues à un excès d'étirement et d'extension du périoste calcanéen par
l'aponévrose plantaire. L'étirement peut aussi provoquer une douleur le long du bord interne de
l'aponévrose plantaire (fasciite plantaire). Les pieds plats et la contraction des tendons du talon peuvent
conduire à la formation d'éperons par augmentation de tension sur le fascia plantaire.
La zone du calcanéum inférieur tend à être douloureuse au début du développement d'une épine du
fait de la traction de l'aponévrose plantaire sur le périoste, même lorsqu'il n'y a que peu ou pas de
signes rx. Lorsque l'épine grandit, la douleur diminue souvent peutêtre du fait d'une adaptation du
pied. Une épine peut spontanément devenir douloureuse après avoir été asymptomatique, souvent à
la suite d'un traumatisme local (p. ex. une blessure sportive, v. Ch. 62). Parfois, une bourse
occasionnelle se développera et s'enflammera (bursite calcanéenne infé-rieure) ; la partie inférieure du
talon peut alors devenir chaude, avec une douleur prenant un caractère pulsatile.
A l'examen, une forte pression du pouce sur le centre du talon réveillera la douleur. La douleur
obtenue en appliquant une forte pression avec le doigt le long de tout le bord interne du fascia avec le
pied en flexion dorsale confirme la présence d'une fasciite plantaire associée.
Même si la mise en évidence d'une épine calcanéenne visible à la rx confirme le diagnostic, une rx
normale n'éliminera pas une épine calcanéenne à son début. Rarement, les éperons calcanéens sont
flous sur les rx qui montrent une néoformation osseuse d'aspect duveteux, suggérant une arthropathie

séronégative ou HLAB27 positive (p. ex. spondylarthrite ankylosante, syndrome de Reiter). La PR et la

goutte en sont d'autres causes. Ces arthropathies, qui peuvent habituellement être distinguées des
causes locales de talalgie par la présence d'une chaleur locale et d'une tuméfaction plus ou moins
marquées, sont décrites ailleurs dans le Manuel.
Traitement
Les exercices d'étirement du mollet et l'utilisation d'une attelle pendant la nuit sont souvent efficaces
pour éliminer ou diminuer la douleur et doivent être encouragés. Le strapping (comme pour les
entorses) réduit la tension le long du fascia plantaire et diminue l'étirement douloureux du périoste.
Les AINS par voie orale doivent aussi être utilisés. L'injection dans le talon d'un anesthésique local
sans corticoïdes est souvent efficace. Quand une symptomatologie d'inflammation est aussi présente
(p. ex. chaleur, tuméfaction, une histoire de douleur lancinante [bursite calcanéenne inférieure]), un
mélange de corticostéroïdes solubles et insolubles est indiqué. L'injection est faite
perpendiculairement au bord médian du talon, dirigée vers le point gâchette.

EPIPHYSITE DU CALCANEUS
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(Maladie de Sever)
Rupture de cartilage douloureuse dans le talon affectant les enfants.
Le calcanéum se développe à partir de 2 centres d'ossification ; l'un débute à la naissance et l'autre

habituellement ne commence pas avant l'âge de 8 ans. Avant l'ossification complète (en général à
l'âge de 16 ans), les 2 os ou les fibres d'insertion tendineuse à l'épiphyse sont réunis par un cartilage.
Les contraintes excessives dues à des activités physiques importantes peuvent parfois rompre ce
cartilage.
Le diagnostic est basé sur le siège typique de la douleur le long des côtés ou des berges du talon
(centres de croissance du talon), sur l'âge du patient et sur une histoire de contrainte athlétique. De la
chaleur et des oedèmes sont parfois présents. La rx n'est pas utile.
Des coussinets placés dans la chaussure peuvent réduire la traction du tendon d'Achille sur le talon.
L'immobilisation plâtrée du pied est habituellement efficace. Il est important de rassurer le jeune
malade et ses parents, car les troubles peuvent durer des mois.


BURSITE POSTERIEURE DU TENDON D'ACHILLE
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BURSITE POSTERIEURE DU TENDON

D'ACHILLE
(Syndrome de Haglund)
Inflammation d'une bourse au-dessus du tendon d'Achille résultant de variations de la position et de la

fonction du talon.
La bursite postérieure du tendon d'Achille est observée surtout chez les jeunes femmes, mais peut
aussi survenir chez l'homme. Le talon a tendance à se mettre en varus pendant la marche,
comprimant excessivement les parties molles entre le bord postéro-externe du calcanéum et le
contrefort de la chaussure (portion rigide du talon). Cette face du calcanéum, qui devient alors
proéminente et facilement palpable, est souvent confondue avec une exostose.
Symptomatologie
Au début, seule une petite zone sensible, érythémateuse et légèrement indurée, est perceptible à la
partie postéro-supérieure du talon ; les patients mettent souvent un petit pansement adhésif pour
atténuer le frottement de la chaussure. Quand l'inflammation de la bourse se développe, apparaît une
tuméfaction rouge et douloureuse sur le tendon. Parfois, la tuméfaction s'étend de part et d'autre du
tendon, selon le type de chaussure. Dans les cas chroniques, la bourse devient définitivement
fibreuse.
Traitement

BURSITE POSTERIEURE DU TENDON D'ACHILLE
Le port de talonnettes en caoutchouc mousse ou en feutre surélève le talon, ce qui élimine le

frottement contre le contrefort. Une orthèse plantaire contrôle les mouvements anormaux du talon.
L'assouplissement du contrefort ou l'ouverture de la couture arrière de la chaussure peuvent réduire
l'inflammation dans quelques cas. Des coussinets placés autour de la bourse soulagent souvent la
tension. Les AINS par voie orale permettent un soulagement temporaire. L'infiltration de corticoïdes
solubles associés à un anesthésique local réduit l'inflammation. Il faut prendre des précautions
particulières quand on effectue une injection au voisinage du tendon d'Achille. Si le tt conservateur
s'avère inefficace, l'excision chirurgicale de la partie postéro-latérale du calcanéum peut être indiquée.

FRACTURE DU TUBERCULE POSTEROLATERAL DE L'ASTRAGALE
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FRACTURE DU TUBERCULE
POSTEROLATERAL DE L'ASTRAGALE
Fracture résultant d'un traumatisme en flexion plantaire exerçant une contrainte sur le tubercule
astragalien par le bord postérieur de l'extrémité inférieure du tibia.
Une fracture du tubercule postéro-latéral a habituellement lieu lors d'un saut brutal sur l'avant-pied ou
les orteils (p. ex. dans le basketball ou le tennis) ou d'un saut brutal en arrière à partir d'une chaise.
Les gens qui marchent sur la pointe des pieds et qui ont une élongation des tubercules astragaliens
latéraux (processus de Stieda) semblent particulièrement exposés à cette lésion.
La douleur et l'oedème siégeant derrière la cheville, rendant difficiles la marche en pente et la
descente des escaliers, sont fréquents. Un oedème persistant peut être présent sans antécédent
manifeste de traumatisme. Une chaleur locale modérée peut être présente. La flexion plantaire du
pied, et parfois la dorsi-flexion du gros orteil, reproduit la douleur. Des rx de profil de la cheville
confirment le diagnostic. Des clichés bilatéraux peuvent éliminer un os trigone.
Traitement
L'immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines est indiquée. Si la douleur persiste et s'il y a une
inflammation des parties molles, des infiltrations de corticoïdes et d'anesthésiques peuvent être
efficaces. En cas d'échec du tt conservateur, l'excision chirurgicale du tubercule latéral peut être
indiquée.

FRACTURE DU TUBERCULE POSTEROLATERAL DE L'ASTRAGALE

BURSITE ANTERIEURE dU TENDON D'ACHILLE
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BURSITE ANTERIEURE dU TENDON

D'ACHILLE
(Talalgie blennorragique de Swediaur)
Inflammation de la bourse antérieure au point d'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéus.
La bursite antérieure du tendon d'Achille est due à un traumatisme ou à une arthrite inflammatoire
(p. ex. PR). Toute situation qui accroît la tension du tendon ou des facteurs tels qu'un contrefort de la
chaussure trop rigide ou trop haut peuvent y contribuer.
Les symptômes de bursite causée par un traumatisme ont un début rapide ; ceux d'une bursite causée
par une maladie systémique ont un début progressif. Douleur, tuméfaction et chaleur de l'espace rétro-
calcanéen et gêne à la marche ou au port de chaussures sont les signes habituels. Au début,
l'oedème est localisé juste en avant du tendon d'Achille mais il s'étend progressivement de part et
d'autre. La chaleur et la tuméfaction adjacentes au tendon, avec une douleur localisée principalement
dans les parties molles, différencient cette affection d'une fracture du tubercule postéro-externe. Une
rx est nécessaire pour éliminer une fracture ou des érosions calcanéennes d'origine rhumatismale.
Traitement
Le traitement consiste en l'injection dans la bourse d'un corticoïde soluble avec un anesthésique. Il faut
faire attention à éviter d'injecter directement dans le tendon d'Achille. Les compresses chaudes et le

BURSITE ANTERIEURE dU TENDON D'ACHILLE
repos peuvent être utiles.

NEVRALGIE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR
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NEVRALGIE DU NERF TIBIAL

POSTERIEUR
Terme qui réfère habituellement à une douleur s'étendant le long du trajet du nerf tibial postérieur
(névralgie).
Au niveau de la cheville, le nerf tibial postérieur passe dans un canal ostéofibreux traversant le
ligament annulaire interne du tarse et se divise en nerfs plantaires interne et externe. Le syndrome du
canal tarsien désigne la compression du nerf à l'intérieur de ce canal, mais ce diagnostic a été élargi aux
névralgies du nerf tibial postérieur dues à des causes variées. La synovite des tendons fléchisseurs de
la cheville, due à une anomalie fonctionnelle du pied ou une arthrite peut parfois provoquer une
névralgie par compression du nerf tibial postérieur, comme on peut le voir (moins fréquemment) dans
les oedèmes dus à une stase veineuse.
La douleur (habituellement à type de brûlure ou de picotements) apparaît au niveau de la cheville,
s'étendant souvent aux orteils. Elle est aggravée par la marche et soulagée par le repos. Elle peut être
ressentie en station debout ou lors du port de différents types de chaussures.
La percussion ou la palpation du nerf tibial postérieur audessous de la malléole interne en regard de la

zone de compression ou de la lésion produisent souvent une sensation de fourmillement distal (signe
de Tinel). L'électromyographie confirme souvent le diagnostic et doit être pratiquée chez tous les
patients subissant un geste chirurgical sur le pied. En cas de tuméfaction dans la région du nerf, sa
cause doit être recherchée (p. ex. une affection rhumatismale, une phlébite, une fracture).

NEVRALGIE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR
Traitement
Le bandage du pied en position neutre ou en léger varus ou le port d'une orthèse maintenant le pied
en varus réduiront la tension du nerf. En l'absence de compression osseuse ou fibreuse du nerf à
l'intérieur du canal, l'infiltration locale de corticoïdes insolubles avec un anesthésique local peut être
efficace. La chirurgie de décompression doit être réservée aux cas rebelles.

TROUBLES ASSOCIES AUX METATARSALGIES
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TROUBLES ASSOCIES AUX

METATARSALGIES
La métatarsalgie, un terme générique utilisé pour les douleurs de l'avant-pied, est habituellement
consécutive à une lésion des nerfs interdigitaux ou à une maladie des articulations
métatarsophalangiennes.
DOULEUR DU NERF INTERDIGITAL
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Une névralgie ou des névromes bénins peuvent apparaître au niveau de tout nerf interdigital. Les
nerfs interdigitaux du pied cheminent audessous et entre les métatarsiens, se prolongeant sur l'avant-
pied pour innerver les orteils. Le 3e nerf interdigital plantaire est une branche des nerfs plantaires
interne et externe ; c'est là que se constitue habituellement un névrome (névrome de Morton). La
formation du névrome est plus souvent unilatérale que bilatérale et plus fréquente chez la femme que
chez l'homme.
Symptomatologie
La névralgie interdigitale est caractérisée par le début brutal d'une douleur le long d'un ou de plusieurs
nerfs du pied irradiant à l'avant-pied ou aux orteils. Ce peut être la conséquence de la perte du
coussinet de graisse qui protége les nerfs interdigitaux du pied, de traumatismes répétitifs de faible
intensité ou de chaussures inappropriées. Le neurinome interdigital représente un épaississement
progressif, bénin, persistant et un élargissement de la gaine qui entoure le nerf d'un (ou, moins
couramment, 2 ou plus) des nerfs interdigitaux du pied. Au début, les patients présentant un névrome
ne se plaignent que d'une douleur modérée ou d'une gêne à l'avant-pied, plus fréquemment au niveau
de la tête du 4e métatarsien. Parfois, ce sera une sensation de brûlure ou de fourmillement. Le patient
a l'impression d'avoir en permanence un caillou sous l'avant-pied. Les symptômes sont habituellement
plus marqués avec certains types de chaussures. Quand la maladie progresse, les sensations
deviennent plus évocatrices, à type de brûlure permanente irradiant jusqu'au bout des orteils. Pendant
la marche, les patients peuvent ressentir le besoin d'enlever leurs chaussures pour se soulager.

Le diagnostic de la névralgie ou du névrome interdigital est basé sur l'interrogatoire et la palpation de

l'espace plantaire interdigital. Une pression exercée avec le pouce entre les têtes des 3e et 4e
métatarsiens réveille souvent la douleur en cas de névrome.
La névralgie interdigitale régresse habituellement assez promptement avec des chaussures et des
semelles appropriées. La lidocaïne soulage souvent une névralgie simple. A l'inverse, la formation de
névromes peut nécessiter des infiltrations périneurales de corticostéroïdes à action prolongée avec un
anesthésique local. L'injection, selon un angle de 45° avec le pied, se fera dans l'espace
intermétatarsien, au niveau de la face dorsale des articulations métatarsophalangiennes. Les
infiltrations doivent parfois être répétées 2 à 3 fois à 1 ou 2 mois d'intervalle. Le port associé d'une
orthèse plantaire est utile. Une orthèse adéquatement modelée et fabriquée est souvent efficace pour
réduire les symptômes. Le tt conservateur doit toujours être tenté avant la chirurgie. Quand cette
thérapeutique conservatrice est inefficace, l'excision chirurgicale du névrome est souvent suivie d'une
guérison complète.

DOULEURS DE L'ARTICULATION METATARSOPHALANGIENNE
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DOULEURS DE L'ARTICULATION
METATARSOPHALANGIENNE
Douleur impliquant l'articulation métatarsophalangienne.
La douleur de l'articulation métatarsophalangienne est fréquente et provient généralement d'un

mauvais alignement des surfaces articulaires, qui cause une sub-luxation, des heurts capsulaires et
synoviaux, avec au final destruction du cartilage articulaire (maladie dégénérative articulaire). Ces sub-
luxations sont observées chez les sujets présentant une rigidité et une raideur de l'avant-pied, une
déformation des orteils en marteau, des pieds creux (très cambrés), une éversion excessive de
l'articulation sous-astragalienne (des chevilles en valgus [pronation]) et une déformation de hallux en
valgus. Si le gros orteil va jusqu'à recouvrir le second orteil, les patients ayant un hallux valgus
peuvent présenter une sub-luxation traumatique et des douleurs dans la 2e articulation
métatarsophalangienne. Des douleurs des articulations métatarsophalangiennes plus petites peuvent
aussi être dues à des arthropathies systémiques (p. ex. la PR).
L'absence de chaleur et de tuméfaction articulaire permet d'éliminer une arthropathie inflammatoire,
mais un bilan rhumatologique est utile. L'arthralgie peut être distinguée d'une névralgie ou d'un
névrome des nerfs interdigitaux par l'absence de brûlure, d'engourdissement et de fourmillement. La
palpation de l'articulation et sa mobilisation révèlent souvent une sensibilité de ses faces dorsale et
plantaire ; les symptômes sont habituellement limités à la face plantaire.
Traitement

DOULEURS DE L'ARTICULATION METATARSOPHALANGIENNE
En cas de pied creux ou d'orteil en marteau, la cause sera recherchée : une hypotonie du muscle tibial
antérieur, une tension du tendon d'Achille, une affection neurologique (p. ex. l'ataxie de Friedreich, la
maladie de Charcot-Marie-Tooth) ou les rétractions d'orteil consécutives à un accident vasculaire
cérébral, devront être éliminées. Les orthèses ont pour but de redistribuer et de soulager la pression
des articulations douloureuses. Une série de 2 à 3 injections/semaine d'anesthésique local dans
l'interespace douloureux peut soulager à long terme. A l'inverse, si une inflammation articulaire est
présente (synovite), un anesthésique peut être mélangé avec un corticoïde soluble ou insoluble, ou
avec une association des 2. Chaque injection doit être administrée à environ 2 mois d'intervalle. Lors
d'une éversion sous-talaire excessive ou quand les pieds sont très arqués, une orthèse pour contrôler
le mouvement anormal et alléger la pression plantaire doit être prescrite. Le tt chirurgical peut être
nécessaire si le tt conservateur est inefficace.

HALLUX RIGIDUS
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HALLUX RIGIDUS
Arthrose de la 1re articulation métatarsophalangienne.
Cette maladie extrêmement fréquente résulte souvent de variations de la position du 1er os

métatarsien dues à une cheville en valgus excessif (pronation), à une déviation latérale du gros orteil
(hallux valgus), à une dorsi-flexion du 1er métatarsien (metatarsus elevatus) ou à un allongement ou à
une déviation en dedans du 1er métatarsien. Un traumatisme est parfois en cause.
Symptomatologie
Au début, le seul signe peut être une douleur au mouvement et une discrète tuméfaction de
l'articulation due à un épaississement capsulaire. L'articulation est sensible et le port des chaussures
accentue la douleur. A mesure que l'état du patient s'aggrave, la douleur augmente et le
développement d'une exostose commence à limiter la mobilité articulaire ; le patient ne fléchit plus
l'articulation pendant la marche. Bien qu'habituellement absente, une augmentation de la température
locale peut se développer du fait d'une irritation secondaire de la membrane synoviale.
Le diagnostic est basé sur la démonstration d'un élargissement de la 1re articulation

métatarsophalangienne avec limitation de la mobilité, douleur à la palpation de la capsule articulaire
(surtout sa face externe) et augmentation de la dorsi-flexion de la phalange distale. La rx dorso-
plantaire ou latérale peut montrer des ostéophytes étroits se développant à partir de la tête du
métatarsien. L'anamnèse doit inclure des questions sur les accès d'arthrite aiguë comme dans la
goutte, puisque la goutte chronique peut causer une douleur de la 1re métatarsophalangienne et un

HALLUX RIGIDUS
gonflement.
Le tt comprend initialement des exercices passifs et une traction de l'orteil afin d'augmenter la mobilité
articulaire. Les infiltrations péri-articulaires d'un anesthésique local soulagent la douleur et réduisent la
contracture musculaire, d'où une amélioration de l'amplitude des mouvements. L'injection intra-
articulaire d'un corticoïde insoluble et d'un anesthésique dans la zone douloureuse gâchette de
l'articulation peut également être utile. Une stabilisation précoce du pied restaure la position et la
fonction métatarsiennes. Dans les cas résistant au tt conservateur, une limitation du mouvement peut
être conseillée pour diminuer la douleur (p. ex. en utilisant une orthèse et des chaus-sures spéciales).
La chirurgie peut être nécessaire pour diminuer la douleur et augmenter l'amplitude des mouvements.

61 / ATTEINTES HABITUELLES DE LA MAIN
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61 / ATTEINTES HABITUELLES
DE LA MAIN
DEFORMATIONS
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DEFORMATIONS
Une fois que les déformations de la main deviennent relativement stables, elles ne peuvent pas être
modifiées significativement par une attelle, des exercices ou d'autres tt non chirurgicaux.
DOIGT EN MAILLET
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DOIGT EN MAILLET
Déformation en flexion de l'articulation interphalangienne distale dans laquelle la pointe du doigt se
plie et l'extension est impossible.
Cette déformation peut résulter d'une lésion tendineuse ou d'une avulsion osseuse, qui provoquent
une flexion forcée au niveau de l'articulation interphalangienne distale (IPD) (v. Fig. 61-1).

DOIGT EN MAILLET
Les contusions peuvent être traitées par une attelle qui maintient l'articulation IPD en extension et
laisse libre l'articulation interphalangienne proximale (IPP). Les fractures avec avulsion sont
habituellement consolidées après 6 semaines, mais les dommages tendineux purs nécessitent
approximativement 8 à 10 semaines pour que le collagène se répare suffisamment.

DEFORMATION EN COL DE CYGNE
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Flexion métacarpophalangienne, avec hyperextension de l'articulation IPP et flexion de l'articulation
IPD.
Bien que caractéristique de la PR, la déformation en col de cygne a bien d'autres causes, comprenant
la déformation en maillet non traitée, la laxité du ligament palmaire, la spasticité, la laxité ligamentaire
et la mauvaise réparation d'une fracture de la phalange intermédiaire. L'incapacité à vaincre
l'hyperextension de l'articulation IPP rend impossible la fermeture du doigt et peut causer une
incapacité grave. La véritable déformation en col de cygne ne touche pas le pouce, à qui il « manque
» une articulation interphalangienne. Cependant, une hyperextension sévère de l'articulation
interphalangienne du pouce avec flexion de l'articulation métacarpophalangienne (MCP) est dite en Z
(zigzag) ou déformation à angle droit. Si associée à une instabilité du pouce, la déformation en col de
cygne peut interférer grandement avec la préhension (pince). Cette déformation peut normalement
être corrigée par une arthrodèse interphalangienne.
Le tt vise si possible à corriger la cause sous-jacente (en corrigeant la déformation en maillet ou tout
mésalignement osseux, en rééquilibrant le mécanisme extenseur, en libérant les muscles intrinsèques
spastiques).


DEFORMATION EN BOUTONNIERE
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DEFORMATION EN BOUTONNIERE
(Déformation en boutonnière)
Flexion fixe de l'articulation IPP accompagnée d'une hyperextension de l'articulation IPD.
Elle peut être le résultat de lacérations, luxations, d'une fracture, d'arthrose ou d'une PR.
Classiquement, la déformation est causée par la destruction du point d'insertion du tendon extenseur
sur la base de la phalange intermédiaire, qui crée la dite boutonnière de la phalange proximale entre
les bandes latérales du tendon extenseur. La reconstruction chirurgicale après fixation des
déformations est souvent non satisfaisante.
ARTHROSE EROSIVE (INFLAMMATOIRE)
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ARTHROSE EROSIVE (INFLAMMATOIRE)

Forme clinique d'arthrose à prédisposition génétique qui, à la main, atteint initialement l'articulation
IPD, certaines articulations IPP et les 1res articulations carpométacarpiennes, avec synovite extensive
et formation de kystes.
L'élargissement osseux des articulations IPD (nodules de Heberden) et l'hypertrophie osseuse des
articulations IPP (nodules de Bouchard) sont présents, souvent sans tuméfaction significative des
tissus mous. Les articulations MCP et les poignets sont habituellement épargnés dans l'arthrose
érosive. A la rx apparaissent des érosions sous-chondrales plutôt que marginales (comme on
l'observe habituellement dans la PR). La base du pouce (articulation carpométacarpienne) est
fréquemment atteinte, avec un aspect de mise au carré. Au contraire de la PR, la VS et la NFS sont
habituellement normales, malgré la gravité de la maladie. Le tt peut inclure des exercices moteurs en
eau chaude, une attelle intermittente pour prévenir la déformation, l'utilisation des antalgiques ou des
AINS et occasionnellement des injections intra-articulaires de corticostéroïdes dans les articulations
symptomatiques pour soulager la douleur et prévenir la limitation fonctionnelle.
MALADIE DE DUPUYTREN
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(Fibromatose palmaire)
Contracture progressive du fascia palmaire, qui cause des déformations en flexion des doigts.
La maladie de Dupuytren est fréquente ; l'incidence est plus élevée chez les hommes et augmente
après 45 ans. Cette affection autosomique dominante à pénétrance variable touche plus fréquemment
des patients diabétiques, alcooliques ou épileptiques. Cependant, le facteur qui cause
l'épaississement du fascia palmaire et la contracture est inconnu. Certains cas sont familiaux.
La manifestation la plus précoce est habituellement un nodule douloureux dans la paume (plus
souvent sur les 3e ou 4e doigt), suivi de la formation d'une corde superficielle prétendineuse, qui
provoque la contracture des articulations MCP et des articulations interphalangiennes des doigts. Le
nodule peut initialement causer un inconfort mais devient indolore quand il mûrit. Finalement, la
contracture empire et la main devient arquée. La maladie est parfois associée à un épaississement
fibreux du dos des articulations IPP (coussinets de Garrod), à la maladie de la Peyronie (fibromatose
pénienne) chez environ 7 à 10 % des patients et rarement à des nodules sur la surface plantaire du
pied (fibromatose plantaire).
Traitement
Le tt, à la phase initiale, comprend l'injection de corticostéroïdes dans le nodule, qui soulage la douleur
locale et retarde éventuellement la progression des modifications fibrotiques. Le tt chirurgical est

habituellement indiqué quand la main ne peut pas être posée à plat sur une table, ou quand se
développe une contracture significative au niveau des articulations IPP, qui limite la fonction de la
main. L'ablation du fascia malade doit être méticuleuse puisque celuici entoure des faisceaux
neurovasculaires et des tendons. Une excision incomplète ou une récidive entraîneront des
contractures récurrentes, en particulier chez les patients d'âge jeune, avec des antécédents familiaux,
des coussinets de Garrod, une maladie de la Peyronie ou une atteinte de la plante du pied.
L'articulation IPP est particulièrement résistante à la correction, et une intervention chirurgicale
précoce est conseillée en cas de contracture de l'articulation IPP. Autrement, le tt consiste en une
surveillance vigilante. De fortes doses de vitamine E sont recommandées pour enrayer la progression
de la maladie, bien que les données permettant d'affirmer cette recommandation manquent.

SYNDROMES NEUROVASCULAIRES
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SYNDROMES NEUROVASCULAIRES
(Pour la maladie et le phénomène de Raynaud, v. Ch. 212.)
SYNDROME DU CANAL CARPIEN
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Compression du nerf médian lorsqu'il traverse le canal carpien au niveau du poignet.
Le syndrome du canal carpien est très commun et se retrouve plus fréquemment chez les femmes de
30 à 50 ans. Les causes comprennent la PR (parfois comme symptôme inaugural), le diabète sucré,
l'hypothyroïdie, l'acromégalie, l'amylose et la grossesse (produisant un oedème dans le canal carpien).
Les activités ou les travaux qui nécessitent une flexion et une extension répétitive du poignet (p. ex.
l'utilisation d'un clavier) peuvent constituer un risque professionnel. Souvent, aucune cause sous-
jacente n'est retrouvée.
Les symptômes comprennent une douleur de la main et du poignet associés à des paresthésies et un
engourdissement, classiquement distribués le long du nerf médian (face palmaire du pouce, de l'index
et du médius, et la moitié radiale de l'annulaire) mais qui peuvent aussi impliquer la main entière.
Typiquement, le patient se réveille la nuit avec des brûlures ou une douleur intense, un
engourdissement, des paresthésies, et doit secouer sa main pour obtenir un soulagement et rétablir la
sensibilité.
Le diagnostic est confirmé par un signe de Tinel positif, dans lequel le fourmillement (paresthésies) est
reproduit en percutant avec un marteau réflexe la surface creuse du poignet, au niveau du nerf
médian et du canal carpien. Les tests supplémentaires comprennent les manoeuvres de flexion du
poignet (p. ex. signe de Phalen). Une atrophie de l'éminence thénar et une faiblesse à l'élévation du
pouce peuvent se développer tardivement. Le diagnostic est confirmé par l'examen
électromyographique du nerf médian, qui offre une mesure précise de la conduction motrice et
sensitive dans le nerf.

Traitement
Le tt comporte une attelle légère du poignet, particulièrement la nuit ; si possible la pyridoxine
(vitamine B6) 50 mg/j ; et des antalgiques mineurs (p. ex. paracétamol, AINS). Certaines personnes
éprouvent un soulagement en changeant la position du clavier de l'ordinateur et par d'autres
corrections ergonomiques. Si ces mesures ne réussissent pas à contrôler les symptômes, un
corticoïde peut être injecté localement dans le canal carpien en un point juste médian par rapport au
tendon du long palmaire et proximal au pli distal du poignet. Si les symptômes persistent ou récidivent,
ou si la faiblesse de la main et l'amyotrophie de l'éminence thénar progressent, la décompression
chirurgicale du canal carpien, utilisant une technique à ciel ouvert ou endoscopique, est conseillée.

SYNDROME DU CANAL CUBITAL
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(Neuropathie du cubitus)
Compression du nerf ulnaire au niveau du coude, qui cause un engourdissement et des paresthésies
de l'annulaire et de l'auriculaire.
Le syndrome du canal cubital est moins commun que le syndrome du canal carpien. Les lanceurs de
baseball sont enclins au syndrome du canal cubital à cause de l'extrême torsion du bras nécessaire
pour effectuer le lancer à effet. Les symptômes comprennent un engourdissement et des paresthésies
sur le côté ulnaire de la main, et une douleur au niveau du coude. Aux stades avancés, une faiblesse
de l'annulaire et de l'auriculaire peut se développer. On le différencie de la compression du nerf ulnaire
au poignet (c.-à-d. dans le canal de Guyon) par les tests de sensibilité, avec la localisation du signe de
Tinel, et avec l'électromyogramme et les tests de vitesse de conduction du nerf. La faiblesse interfère
avec la pince du pouce et de l'index. Le tt comprend le maintien nocturne, avec le coude partiellement
en extension, et l'administration possible, empirique, de pyridoxine (vitamines B6) 50 mg per os 2 fois/j.
La décompression chirurgicale est effectuée si le tt conservateur échoue.


SYNDROME DU CANAL RADIAL
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SYNDROME DU CANAL RADIAL

(Syndrome du nerf interosseux postérieur)
Compression de la branche superficielle du nerf radial dans l'avant-bras proximal ou derrière le bras,
qui cause une douleur lancinante au niveau du dos de l'avant-bras et de la main.
Les lésions au niveau du coude comprennent les traumatismes, les ganglions, les lipomes, les
tumeurs osseuses et une bursite radiale. La douleur est déclenchée par la tentative d'étendre le
poignet et les doigts. Il n'y a pas de perte de sensibilité puisque le nerf radial est principalement un
nerf moteur. La localisation du signe de Tinel et la douleur le long du nerf radial doivent être
distinguées d'une épicondylite latérale. Eviter les mouvements forcés ou répétés de supination ou
dorsi-flexion réduit la pression sur le nerf et permet la résolution des manifestations. Si une chute du
poignet se manifeste, la décompression chirurgicale peut être nécessaire.
MALADIE DE KIENBOCK
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MALADIE DE KIENBOCK
(Ostéo)nécrose avasculaire de l'os semi-lunaire.
Cette affection relativement rare est d'étiologie inconnue. Elle touche le plus souvent la main
prédominante chez les hommes entre 20 et 45 ans.
Les symptômes commencent généralement par une douleur au poignet à début insidieux, localisée à
la région de l'os semi-lunaire du carpe, les patients ne rapportant pas de traumatisme. Elle est
bilatérale dans 10 % des cas et se retrouve très souvent chez des travailleurs effectuant de lourds
travaux manuels.
Le diagnostic peut être posé à un stade précoce par l'IRM ou la TDM, et est confirmé à la rx par
l'apparence sclérotique de l'os semi-lunaire, qui développe graduellement des géodes, une fracture
coronale et un collapsus.
Traitement
Le tt vise à alléger la pression sur l'os semi-lunaire par une intervention chirurgicale qui raccourcit le
radius ou rallonge le cubitus. Des thérapies alternatives tentent de revasculariser le semi-lunaire. Des
procédures de sauvegarde sont nécessaires une fois que le semi-lunaire est collabé et a entraîné une
rotation fixée du scaphoïde puis la dégénérescence des articulations du carpe. L'arthrodèse totale du
poignet est effectuée en dernier recours pour alléger la douleur quand le cas est à un stade avancé.

MALADIE DE KIENBOCK

KYSTES ARTICULAIRES (KA)
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(Kystes articulaires)
Tuméfactions kystiques qui se produisent sur les mains, particulièrement sur la face dorsale des
poignets.
Les KA constituent environ 60 % des tuméfactions pseudo-tumorales des tissus mous de la main et du
poignet. Ils se développent habituellement spontanément chez l'adulte de 20 à 50 ans, avec un
rapport femmes/hommes de 3/1.
Le KA dorsal du poignet vient de l'articulation scapholunaire et constitue environ 65 % des KA du

poignet et de la main. Le ganglion palmaire du poignet est observé sur l'extrémité distale du radius et
constitue environ 20 à 25 % des KA. Les KA de la gaine des tendons fléchisseurs constituent les 10 à
15 % restants.
Un autre type de KA du poignet dorsal se retrouve chez des patients présentant une PR, mais est
facilement reconnu par son aspect souple et irrégulier en association avec d'autres signes de synovite
rhumatoïde de l'appareil extenseur.
Etiologie, pathogénie et diagnostic

La cause est inconnue. Les structures kystiques se trouvent voisines ou sont attachées (souvent avec
un pédicule) aux gaines tendineuses et aux capsules articulaires. La paroi du KA est lisse, fibreuse et
d'épaisseur variable. Le kyste est rempli d'un liquide clair, gélatineux, filant ou muqueux, de haute
densité. Le liquide visqueux dans le kyste est parfois de l'acide hyaluronique presque pur.

Traitement
La majeure partie des KA ne requiert pas de tt, et la régression spontanée est fréquente. Cependant,
si le patient est gêné par la présence du kyste ou si le ganglion est douloureux ou sensible, l'aspiration
avec ou sans injection d'un corticoïde est efficace chez environ 70 % des patients présentant une
seule aspiration. Seuls 12 % nécessitent finalement l'excision chirurgicale. Le tt traditionnel qui
consiste à essayer de rompre le kyste en le tapant avec un livre n'est pas recommandable à cause
des lésions locales sans bénéfice consistant. Si le tt médical est un échec, l'ablation chirurgicale peut
être indiquée. Les pourcentages de récidive après ablation chirurgicale vont de 6 à 50 %.

ALGONEURODYSTROPHIE
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ALGONEURODYSTROPHIE
(Syndrome épaulemain)
Douleur et limitation fonctionnelle de l'épaule, et atteinte homolatérale de la main.
Les causes comprennent les traumatismes, les accidents cardiovasculaires [n.d.t. : y compris
cérébraux] et certains médicaments (p. ex. les barbituriques). Une prédisposition sous-jacente a été
évoquée, mais la pathogénie n'est pas complètement comprise.
Il y a 3 stades. Le stade 1 est caractérisé par l'apparition brutale d'un oedème diffus et d'une douleur
du dos de la main, et de phénomènes vasomoteurs palmaires avec douleur de l'épaule et de la main,
particulièrement au mouvement. Juste après, les rx des mains retrouvent fréquemment une
ostéoporose locale de la main touchée. Dans le stade 2, l'oedème et la sensibilité locale diminuent ;
alors que la douleur de la main continue, mais moins fortement. Le stade 3 est caractérisé par une
résolution de la tuméfaction de la main, de la sensibilité et de la douleur, mais la mobilité de la main
est limitée à cause de la rigidité des doigts et des rétractions palmaires fibrotiques en flexion, qui
ressemblent à la maladie de Dupuytren (v. plus haut). Les rx à ce stade montrent une ostéoporose
diffuse.
Traitement
Les causes prédisposantes (p. ex. les barbituriques) doivent être éliminées. Les contractures peuvent
habituellement être prévenues par une rééducation précoce et un tt approprié par bloc sympathique
ou une cure de corticostéroïdes. Le bloc nerveux du ganglion sympathique stellaire suivi d'une
physiothérapie réduit habituellement la douleur, permettant le retour au travail ou aux activités
nécessaires, mais des blocs nerveux répétés pendant des semaines ou des mois peuvent être utiles.

ALGONEURODYSTROPHIE
En alternative, de fortes doses de corticostéroïdes (p. ex. prednisone 40 à 50 mg/j per os initialement,
et par la suite ajusté selon la réponse et la tolérance) peuvent être essayées.

TRAUMATISMES
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TRAUMATISMES
Les traumatismes de la main provoquent une tuméfaction qui peut rapidement conduire à la douleur et
à la raideur des doigts. La main tuméfiée, douloureuse prend une position en extension de
l'articulation métacarpophalangienne (MCP) et en flexion de l'articulation interphalangienne ; les
ligaments collatéraux se contractent rapidement, produisant des contractures permanentes. C'est pour
cela que la main traumatisée doit être maintenue par une attelle avec les articulations MCP fléchies,
les articulations interphalangiennes étendues et le pouce en abduction. La mobilisation doit
commencer dès que possible.
INFECTIONS
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INFECTIONS
(Pour les infections périonichiales, v. Ch. 112.)
MALFORMATIONS HEREDITAIRES
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Une anomalie de formation peut donner lieu à des déficiences transverses, dans lesquelles les parties
distales à un certain point sont absentes, ou à des déficiences longitudinales, dans lesquelles la
portion radiale, ulnaire ou centrale est manquante. Le déficit radial ou préaxial longitudinal provoque
une hypoplasie du pouce ou, dans les cas graves, une main bote radiale, dans laquelle tout ou partie
du radius ainsi que les rayons radiaux (précurseurs dans le développement des os métacarpiens et
des phalanges du versant radial) sont absents. Les déficits centraux donnent une perte d'un ou de
plusieurs des 3 doigts centraux, voire une main de homard dans les cas graves.
L'insuffisance de différenciation arrive quand l'analogue homogène embryonnaire ne réussit pas à se

séparer. Le type le plus fréquent est la syndactylie, dans laquelle les doigts sont unis. Elle peut être
simple, intéressant la peau seule, ou complexe, impliquant d'autres structures (p. ex. l'os). Le
symphalangisme est le défaut de séparation des articulations IPP, donnant lieu à des articulations
immobiles, souvent fusionnées. La camptodactylie est la courbure avec contracture en flexion des
auriculaires. La clinodactylie est une déformation angulaire des doigts, qui peut se manifester dans le
syndrome de Down.
La duplication cause une polydactylie. Les doigts surnuméraires peuvent être associés à tous les
doigts, mais plus fréquemment au pouce ou à l'auriculaire. La duplication peut impliquer des segments
plus larges voire le membre tout entier.
La croissance exubérante (macrodactylie, gigantisme) peut intéresser un seul doigt, une partie ou un membre tout entier. De
même, un déficit en croissance (brachydactylie) peut intéresser une partie ou tout un membre. La syndactylie avec déficit en
croissance est dénommée brachysyndactylie. Le syndrome de constriction congénitale d'un faisceau implique une constriction
circonférencielle des membres. Cette déformation semble être causée par des fibres amniotiques et peut entraîner l'amputation de la
portion distale.

De nombreuses pathologies héréditaires de la main sont associées à des troubles congénitaux plus
généraux (p. ex. la main bote radiale et le syndrome VATER [Vertébral (défaut), Anus (imperforation de
l'), Trachéo oesophagienne (fistule), Radiale et Rénale (dysplasie), hypoplasie de l'éminence thénar et
anomalies spinales) ou peut faire partie d'un syndrome spécifique (p. ex. syndromes de Apert ou de
Poland). Ceuxci nécessitent souvent un tt chirurgical.

PROBLEMES TENDINEUX
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PROBLEMES TENDINEUX
62 / TRAUMATISMES DES SPORTS COURANTS
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62 / TRAUMATISMES DES SPORTS

COURANTS
(V. aussi le tt de la fasciite plantaire sous Syndrome de l'epine calcaneenne et sous Pathologies associees a une
talalgie au Ch. 60. Les traumatismes crâniens sont traités aux Ch. 170 et 175 ; les traumatismes
crâniens chez l'enfant sous Blessures au Ch. 263. Les lésions des autres parties du corps sont traitées
ailleurs dans le Manuel. Pour un approfondissement des lésions musculosquelettiques, v. Ch. 59.)
Plus de 10 millions de traumatismes sportifs sont traités chaque année aux USA. Les athlètes et les
non athlètes ont en commun bon nombre de lésions similaires. Par exemple, l'épicondylite et
l'épitrochléite (coude du joueur de tennis) peuvent être provoquées par le transport d'une valise,
l'utilisation d'un tournevis ou l'ouverture d'une porte bloquée, et la douleur fémoropatellaire (genou du
coureur) peut être causée par l'extension excessive pendant la déambulation. Ainsi les principes de la
médecine du sport peuvent être appliqués au tt de toutes les lésions musculosquelettiques.
Etiologie
Toutes les personnes ont des tissus susceptibles de se léser du fait d'une faiblesse inhérente ou de
facteurs biomécaniques. Par exemple, les patients présentant une hyperlordose lombaire sont à
risque de lombalgies quand ils batent au baseball, et les patients présentant une pronation excessive
des pieds sont à risque de gonalgies quand ils courent sur de longues distances. Sans correction, le
risque de traumatisme chronique est élevé puisque des mouvements spécifiques sont répétés dans
tous les sports. La douleur cesse habituellement quand l'activité est interrompue mais récidive chaque
fois que la même tâche est effectuée.
Surutilisation : la cause la plus fréquente de lésions des muscles et des articulations est la surutilisation.

Continuer l'exercice alors que la douleur est ressentie aggrave la lésion. La surutilisation peut résulter
d'un manque de repos dans 48 h suivant un exercice intense, malgré une bonne forme physique.
Chaque fois que les muscles sont trop sollicités, certaines fibres sont détériorées et d'autres épuisent
les réserves disponibles de glycogène. Puisque seules les fibres non lésées ou celles ayant
suffisamment de glycogène fonctionnent correctement, l'effort max requiert un même travail par moins
de fibres, augmentant la probabilité de lésion. Il faut 48 h aux fibres pour récupérer et plus encore
pour remplacer le glycogène. Ceux qui s'entraînent tous les jours doivent alterner les parties du corps
sollicitées.
La plupart des méthodes d'entraînement sont basées sur le principe du « faciledifficile », c.-à-d. sur un
effort intense pendant 1 j (p. ex. courir à la vitesse moyenne de 1,5 km en 5 min) et à un rythme réduit
le jour suivant (p. ex. à 1,5 km en 6 à 8 min). Si un athlète s'entraîne 2 fois/j, chaque effort intense
devra être suivi d'au moins 3 plus légers. Seuls les nageurs peuvent supporter un exercice intense et
un léger chaque jour. Il est probable que la viscosité de l'eau protège leurs muscles et articulations.
Facteurs biomécaniques: muscles, tendons et ligaments peuvent être lésés quand ils sont trop faibles
pour le type d'exercice (ils peuvent être renforcés par des exercices de résistance utilisant des
charges de plus en plus lourdes). Les os peuvent être affaiblis par l'ostéoporose. Les articulations se
détériorent plus fréquemment si les muscles et les ligaments qui les soutiennent sont faibles.
Des anomalies structurelles peuvent déséquilibrer les charges sur certaines parties (p. ex. une
longueur inégale des jambes). La course sur pistes sablées ou sur routes accidentées entraîne une
surcharge sur la hanche du côté surélevé, augmentant le risque de douleur ou de traumatisme à ce
niveau.
Le premier facteur biomécanique de lésions au pied, à la jambe et à la hanche est une pronation
excessive pendant la course (enroulement du pied après l'impact au sol). Suite à la pronation, le pied
roule vers la partie latérale de la plante (supination), puis se soulève sur les orteils avant de se
détacher du sol et de transférer le poids sur l'autre pied. La pronation aide à éviter le traumatisme en
répartissant la force d'impact sur le sol. Une pronation excessive peut causer un dommage par torsion
médiane excessive de la partie inférieure de la jambe, donnant des douleurs au pied, à la jambe, à la
hanche et au genou. Les chevilles sont si flexibles que, pendant la marche ou la course, les arcades
plantaires touchent le sol, donnant l'impression d'être peu creusées ou absentes.
Un pied creux se définit par une arcade plantaire très haute. De nombreuses personnes paraissant
avoir un pied creux ont des arcades plantaires normales mais des chevilles rigides, et donc une
pronation limitée. Leurs pieds absorbent peu les chocs, augmentant le risque de développer une
fracture de contrainte dans les os des pieds et des jambes.
Diagnostic
Après qu'un examen et un interrogatoire (p. ex. début aigu ou subaigu ; position des forces
impliquées ; changements dans l'entraînement, l'équipement, la surface) ont été effectués, l'appel à un
spécialiste pour divers tests opportunément choisis (p. ex. rx, scintigraphie osseuse, scopie en traction

sous anesthésie générale, TDM, IRM, arthroscopie, électromyographie, tests physiologiques assistés
par ordinateur) doit être envisagé.
Prévention
L'échauffement comprend des exercices musculaires à un rythme relâché quelques minutes avant l'effort
intense. Quelques minutes d'exercice peuvent augmenter la température du muscle à environ 38 °C,
le rendant plus élastique, plus puissant et résistant aux traumatismes. Les exercices d'échauffement
préparent les muscles pour un effort intense plus efficacement que le chauffage passif avec de l'eau
chaude, une jambière chauffante, les ultrasons ou une lampe à infrarouges.
L'étirement (stretching) ne prévient pas la lésion mais peut aider à améliorer les performances, en
allongeant les muscles de manière à développer une tension plus importante. Les étirements doivent
être effectués après l'échauffement ou l'exercice. Pour éviter une blessure directe, les athlètes ne
doivent pas étirer au-delà de ce qu'ils peuvent maintenir pendant 10 s.
Le refroidissement (ralentissement graduel avant l'arrêt de l'exercice) peut prévenir les vertiges et la
syncope. Chez une personne qui fait un exercice vigoureux et s'arrête soudainement, le sang peut
stagner dans les veines dilatées des jambes, causant vertiges et éventuellement évanouissement
(v. aussi Ch. 200). Le refroidissement maintient une circulation soutenue et aide à éliminer l'acide
lactique du flux sanguin. Il ne prévient pas les courbatures du lendemain, qui sont provoquées par des
lésions des fibres musculaires.
Traitement
Le tt de la lésion aiguë doit comprendre la gestion de la douleur (v. Ch. 167) et le repos de la partie
traumatisée (p. ex. par une attelle).
RICE (RGCE) : le tt immédiat de presque toutes les lésions aiguës chez les athlètes est le repos, la glace, la compression et la
surélévation (Rest, Ice, Compression, Elevation). Le repos est instauré immédiatement pour réduire au minimum l'hémorragie, la
lésion et le gonflement. La glace limite l'inflammation et réduit la douleur. La compression et la surélévation limitent l'oedème.
La partie blessée doit être surélevée. Une vessie refroidie chimiquement ou remplie de glace pilée ou
écrasée (qui s'adapte mieux aux contours du corps que la glace en cubes) doit être placée dans une
serviette de bain sur la partie blessée. Un bandage élastique doit être entouré autour de la vessie de
glace et autour de la partie lésée, de manière assez souple pour permettre la circulation du sang.
Après 10 min, la vessie de glace et le bandage doivent être enlevés, mais la partie blessée est laissée
surélevée. Il faut alterner 10 min avec et sans glace et bandage pendant 60 à 90 min, plusieurs fois
pendant les 24 premières heures.
La vasodilatation de rebond apparaît entre 9 et 16 min après l'application de la glace et dure de 4 à 8 min après son retrait. Par
conséquent, la glace doit être retirée quand apparaît la vasodilatation ou après 10 min, mais peut être appliquée de nouveau au bout
de 10 min.
Injection locale de corticoïde : des injections de corticostéroïdes par voie péri ou intra-articulaire réduisent

la douleur, le gonflement et sont un adjuvant utile aux antalgiques et au repos. Néanmoins, ils inhibent
la fonction des fibroblastes et la formation du collagène, et peuvent ainsi retarder la guérison. Les
injections de corticostéroïdes réduisent de manière marquée l'irrigation sanguine des tendons, ce qui
peut causer une nécrose, augmentant le risque de rupture. L'injection doit être pratiquée près du
tendon et non à l'intérieur. Les tendons infiltrés supportant un poids sont plus faibles que les autres
pendant au moins 15 mois. Des injections intra-articulaires répétées peuvent faire perdre au cartilage
sa substance hyaline, et le rendre mou et fibrineux. On peut éviter ce phénomène par des infiltrations
occasionnelles.
: le patient doit éviter l'activité ou le sport jusqu'à guérison. Un sport qui ne touche pas
Sports alternatifs
la partie lésée ni ne cause de douleur doit être proposé (v. Tab. 62-1). Un tel exercice aidera à prévenir
la perte de forme physique. Chaque semaine de repos requiert habituellement 2 semaines d'exercice
pour retrouver le niveau d'origine. Le patient traumatisé doit retrouver la souplesse, la force et la
résistance avant de retourner à la pleine activité athlétique.
Orthèses : la pronation excessive est souvent traitée par des orthèses (semelles orthopédiques). Elles peuvent être flexibles, semi-
rigides ou rigides, et s'étendre aux têtes métatarsiennes, aux orteils ou au-delà. La plupart des orthèses pour coureurs sont semi-
rigides et s'étendent jusqu'aux orteils. De bonnes chaussures de course doivent avoir un talon rigide pour contrôler l'arrière-pied, une
voûte pour prévenir le glissement médian du pied sur l'orthèse et la pronation excessive, et une cheville rembourrée pour empêcher
la rotation interne excessive. Elles doivent avoir un espace suffisant pour l'orthèse, qui réduit habituellement la chaussure d'une taille.

FRACTURE DE CONTRAINTE DU METATARSE
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FRACTURE DE CONTRAINTE
DU METATARSE
Les coureurs poussent très fort sur leurs orteils, soumettant les têtes métatarsiennes à une grande
contrainte, surtout les 2 premières. Les 2e, 3e et 4e métatarsiens sont particulièrement à risque de
fractures à cause de leurs diaphyses minces. Les facteurs de risque comprennent le pied creux, les
chaussures non adaptées à l'absorption des chocs et l'ostéoporose.
Les patients présentent habituellement une douleur de l'avant-pied, souvent pendant un effort intense
ou prolongé, qui régresse dans les secondes suivant l'arrêt de l'exercice. Lors d'exercices répétés, le
début de la douleur est progressivement plus précoce ; la douleur peut devenir intense au point
d'empêcher l'exercice et de persister quand le patient repose au lit. La palpation de la zone gonflée
provoque la douleur. La rx ne diagnostique généralement pas la fracture, jusqu'à la formation d'un cal
osseux, 2 à 3 semaines après le traumatisme. Une scintigraphie osseuse au technétium
diphosphonate est souvent nécessaire.
Traitement
Le tt comprend la suspension de la course ; le port de chaussures capables d'absorber les chocs ; et, après guérison, de la course
sur l'herbe ou sur d'autres surfaces meubles. Le plâtre est rarement nécessaire ; si appliqué, il doit être porté 1 à 2 semaines au
plus, car il peut entraîner une atrophie musculaire significative et retarder la rééducation. La guérison requiert habituellement 3 à 12
semaines (parfois plus longtemps chez les personnes âgées ou fragiles). Les femmes présentant des fractures de contrainte
récidivantes peuvent être ostéoporotiques, et doivent être évaluées et traitées.

FRACTURE DE CONTRAINTE DU METATARSE

SYNDROME DE la LOGE DE LA JAMBE
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SYNDROME DE LA LOGE
DE LA JAMBE
TENDINITE POPLITEE
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TENDINITE POPLITEE
(V. aussi Tendinites et tenosynovite au Ch. 59.)
Le muscle poplité part de la face latérale du condyle fémoral externe et s'insère sur une aire
triangulaire en arrière du tibia. Associé au ligament croisé antérieur, il limite le déplacement antérieur
du fémur. La course en pente et la pronation excessive tendent à exagérer le déplacement antérieur
du fémur et à augmenter ainsi la contrainte sur le tendon poplité.

TENDINITE POPLITEE
La douleur du tendon poplité est accentuée par la course en descente. Le diagnostic demande que le
patient s'assoie avec la partie externe du talon de la jambe atteinte reposant sur le genou de l'autre
jambe. Il ressent alors un point douloureux antérieurement au ligament fibulaire collatéral.
Traitement
Le patient doit porter des chaussures avec une semelle compensée en varus (un angle rigide
triangulaire placé dans la moitié médiane de l'espace entre le talon et la semelle de la chaussure) ou
avec une orthèse qui limite la pronation. La course doit être évitée jusqu'à ce qu'elle soit indolore, ainsi
que la descente pendant quelques semaines supplémentaires.

TENDINITE ACHILLEENNE
Recherche simple :
(V. aussi Tendinites et tenosynovite au Ch. 59 et Bursite posterieure du tendon d'Achille au Ch. 60.)
Pendant la course, les muscles du mollet fléchissent l'avant-pied vers le sol après l'appui du talon et
soulèvent le talon pendant la poussée des orteils ; la tendinite achilléenne est causée par des efforts
répétés qui provoquent l'inflammation du tendon.
Pendant une course en descente, l'avant-pied touche le sol avec plus de force que sur terrain plat,
puisqu'il fléchit plus et a plus de distance pour accélérer. Pendant une course en montée, le talon est
bien plus bas que l'avant-pied, ainsi les muscles du mollet exercent une force beaucoup plus
importante pour élever le talon avant la poussée des orteils.
Un talon de chaussure souple permet une mobilité excessive du talon. L'arrière-pied n'est pas stable
et le tendon d'Achille tire sur une insertion mobile, imposant une forte contrainte sur le tendon et
augmentant la possibilité d'élongation. Les chaussures à semelle rigide, qui ne se plient pas juste
avant la 1re articulation métatarsophalangienne, génèrent une grande tension sur le tendon d'Achille
avant la poussée des orteils. Les facteurs biomécaniques comprennent la pronation excessive, le
poser de talon trop en arrière, le genu varum (jambes arquées), tendons et muscles du mollet courts,
le pied creux, tendon d'Achille court et l'arrière-pied en varus.
Symptomatologie
Le tendon d'Achille ne possède pas une véritable gaine synoviale mais est entouré d'un tissu
paratendineux (tissu adipeux aréolaire qui sépare le tendon de sa gaine). La douleur débutante de la
tendinite achilléenne est causée par une lésion du tissu paratendineux plutôt que du tendon lui-même.
La douleur est plus intense quand le patient se lève le matin et, souvent, s'améliore en continuant à

marcher, puisque le tendon bouge plus librement à l'intérieur du tissu paratendineux. De la même
façon, la douleur augmente au début de l'entraînement et, souvent, s'améliore pendant. Le tendon
comprimé entre les doigts est douloureux.
Si la douleur est ignorée et la course poursuivie, l'inflammation s'étend au tendon, qui est finalement
remplacé par une dégénérescence mucoïde et une fibrose. La douleur devient alors constante et
exacerbée par le mouvement.
Traitement
L'athlète doit arrêter de courir ; la tension sur le tendon peut être réduite en plaçant une cale sous le
talon dans la chaussure, en étirant les muscles postérieurs de la jambe tant que cela reste indolore et
en portant des chaussures avec une semelle qui se plie facilement au niveau de la 1re articulation
métatarsophalangienne ; le contrôle de l'arrière-pied peut s'améliorer en insérant une orthèse dans
des chaussures avec renforts adhérents et rigides au niveau du talon ; et le tendon d'Achille peut être
renforcé par des exercices sur les pointes si ce n'est pas douloureux (v. Tab. 62-3). Le patient doit
éviter les courses rapides en montée et en descente, jusqu'à guérison du tendon.

DOULEUR FEMOROPATELLAIRE
Recherche simple :
(Genou du coureur)
La douleur fémoropatellaire est causée par une rotule haute (position haute congénitale de la rotule) ;
une plica (bandes fibreuses attachées à la rotule) ; des tendons ischio-jambiers courts ; des cordons
du talon courts ; une hypertonie du vaste externe, une tension excessive du fascia lata et du ligament
latéral ; une faiblesse du vaste interne ; et un angle Q (entre le tendon rotulien et l'axe longitudinal de
la cuisse) > 15°.
Pendant la pronation, la jambe subit une rotation interne, alors que 3 des muscles constituant le
quadriceps tirent la rotule latéralement, le vaste médian tirant seul la rotule médialement.
La cause curable la plus fréquente est l'association entre la pronation excessive et la traction latérale
de la rotule, qui amène la rotule à frotter contre le condyle fémoral externe (v. Fig. 62-1).
La douleur est souvent antéromédiale, antérolatérale et postérieure à la rotule. Elle se déclare
habituellement quand le patient court en descente, puis à chaque fois qu'il court et finalement même
lorsqu'il ne court pas (surtout en descendant des marches).
Si la face de la rotule regarde en haut quand le patient s'assied avec le genou plié à 90°, on retrouve
en général une rotule haute.
Traitement

La course doit être interrompue jusqu'à ce qu'elle soit indolore ; faire de la bicyclette est acceptable si
cela ne cause pas de douleur. L'étirement des ischio-jambiers et du quadriceps, avec des supports
plantaires (voire des orthèses sur mesure si la douleur continue) et les exercices pour renforcer le
vaste médian sont utiles (v. Tab. 62-4).

LESION DE LA MUSCULATURE FEMORALE POSTERIEURE
Recherche simple :
LESION DE LA MUSCULATURE FEMORALE

POSTERIEURE
(Etirement des ischio-jambiers)
Le quadriceps fléchit la hanche et étend le genou pendant la course et le saut. La contraction

simultanée des muscles ischio-jambiers et du quadriceps peut causer un déchirement des muscles
postérieurs de la cuisse si leur force est < 60 % de celle du quadriceps.
Le déchirement des muscles postérieurs de la cuisse se présente habituellement comme une douleur
aiguë dans la partie postérieure de la cuisse, quand les muscles se contractent soudainement et
violemment (p. ex. quand un sprinter part des startings blocs ou un sauteur en hauteur décolle). Quand
les muscles de l'arrière de la cuisse sont écrasés, le patient ressent une douleur qui ne s'étend pas
sous le genou. La douleur de la sciatique ne cause habituellement pas de douleur exquise, et s'étend
souvent sous le genou. La douleur fémorale postérieure profonde peut être causée par une fracture de
contrainte du fémur, et souvent ne peut être diagnostiquée qu'à la scintigraphie osseuse.

Traitement
Le RICE aide dans le traumatisme aigu. Rassurer le patient, interrompre la course et le saut, et
renforcer les muscles détériorés après qu'ils ont commencé à guérir contribue à l'amélioration
(v. Tab. 62-5).


SYNDROME DU PYRAMIDAL
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La sciatalgie peut être provoquée par la compression du nerf sciatique par le muscle pyramidal. Le
muscle pyramidal s'étend de la face pelvienne du sacrum au bord supérieur du grand trochanter et,
lors de la course ou de la position assise, peut comprimer le nerf sciatique au point d'émergence du
nerf sous le pyramidal et sur les muscles jumeau et obturateur interne.
Symptomatologie
Une douleur chronique, irritante, un fourmillement ou une torpeur débutent dans la fesse, mais peuvent s'étendre le long du trajet du
nerf sciatique, en arrière du fémur et du tibia, et en avant du tibia. La douleur est habituellement chronique et empire quand le
pyramidal est écrasé contre le nerf sciatique (p. ex. quand on s'assoit sur les toilettes, dans une voiture, sur le siège étroit d'une
bicyclette ou alors qu'on court). Contrairement à la douleur du pyramidal, la compression discale du nerf sciatique est habituellement
associée à une douleur lombaire, en particulier pendant l'extension lombaire.

Diagnostic
Un examen complet est essentiel pour le diagnostic : la manoeuvre de Freiberg (rotation interne forcée de
la cuisse étendue) étire le muscle pyramidal, causant la douleur. La manoeuvre de Pace (abduction de la
jambe atteinte) déclenche la douleur chez un patient assis. Pour la manoeuvre de Beatty, le patient est
allongé sur une table sur le côté sain. La jambe atteinte est placée derrière l'autre avec le genou plié
sur la table. La surélévation du genou de quelques centimètres au-dessus de la table déclenche une
douleur de la fesse. Pour le test de Mirkin, le patient est debout, genoux tendus, et se penche lentement
vers le sol. L'examinateur presse sur les fesses où le nerf sciatique croise le muscle piriforme, causant
une douleur qui commence au point de contact et s'étend en bas en arrière de la jambe. La douleur
peut aussi se manifester par l'examen pelvien ou rectal.

Traitement
Le patient doit arrêter la course, la bicyclette ou toute activité qui déclenche la douleur. Un patient dont
la douleur est aggravée en s'asseyant doit immédiatement se lever ou au mieux changer de position
pour soulever l'aire douloureuse du siège. Les exercices d'étirement, bien que souvent recommandés,
sont rarement bénéfiques, et tout mouvement de surélévation du genou en force aggrave souvent les
symptômes. Une injection de corticoïdes près de l'endroit où le muscle piriforme croise le nerf
sciatique est souvent utile, probablement en réduisant la graisse autour du muscle, et ainsi le risque
de comprimer le nerf.


ETIREMENT LOMBAIRE
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ETIREMENT LOMBAIRE
(Dos de l'haltérophile)
Toute force importante peut étirer les muscles et les tendons de la région lombaire. Ceci arrive souvent
dans les sports qui nécessitent de pousser ou de tirer contre une forte résistance (p. ex. l'haltérophilie,
le football) ou une rotation brusque du tronc (p. ex. le basketball, le baseball, le golf).
Les facteurs de risque comprennent une lordose lombaire exagérée, un pelvis incliné vers l'avant, des
muscles paraspinaux rigides et faibles, des muscles postérieurs de la cuisse rigides, des muscles
abdominaux faibles, une structure lombaire intrinsèquement faible (p. ex. arthrite, spondylolyse,
spondylolisthésis, rupture de disque, sténose rachidienne, tumeur, épiphysite de Scheuermann).
Pendant une rotation, une poussée ou une traction, le patient ressent une douleur lombaire soudaine.
Au début, l'exercice peut souvent être continué, mais 2 ou 3 h après, le saignement continu étire les
muscles et les tendons déchirés, et le spasme musculaire résultant entraîne une douleur intense,
aggravée par le mouvement du dos. Le patient préfère habituellement rester immobile en position
foetale, avec les genoux pliés et le rachis lombaire en cyphose (c.-à-d. avec le tronc fléchi).
A l'examen, on peut mettre en évidence des points douloureux ou un spasme diffus et une douleur
dans la région lombaire, aggravée à chaque mouvement, en particulier la flexion antérieure. Un point
douloureux du rachis lombaire associé à une augmentation marquée de la douleur en extension doit
faire rechercher une spondylolyse (fracture de la pars interarticularis ou isthme).

ETIREMENT LOMBAIRE
Traitement
Le plus tôt possible après le traumatisme, le patient doit être traité par le repos, la glace et la
compression (la surélévation n'est pas praticable pour les lésions du tronc). Une fois la guérison
commencée, la majeure partie des patients s'améliore avec des exercices qui renforcent les muscles
abdominaux, étirent et consolident les muscles du dos pour rétablir la souplesse.
Une lordose lombaire exagérée augmente la tension sur les muscles et les ligaments qui soutiennent
le dos. L'intensité est largement déterminée par l'inclination du bassin. Les exercices de rétroversion
de la partie supérieure du bassin diminuent la lordose lombaire. Par conséquent, les muscles droits de
l'abdomen sont raccourcis par des exercices en résistance, et les muscles ischio-jambiers et les
quadriceps sont allongés par des étirements. Le tt à long terme peut comprendre des exercices
lombaires (v. Tab. 62-6).

ETIREMENT LOMBAIRE

EPICONDYLITE
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EPICONDYLITE
(Coude du joueur de tennis par revers)
Etiologie
Syndrome d'hyperutilisation par contrainte continue sur les muscles de la préhension (extenseur radial
du carpe court et long) et sur les muscles supinateurs (long et court supinateur) de l'avant-bras, qui
s'insèrent sur l'épicondyle du coude. Au début, la douleur est présente aux tendons extenseurs, quand
on étend le poignet contre une résistance (p. ex. en vissant). Par une sollicitation continue, les
muscles et les tendons sont douloureux même au repos, et l'aggravation se fait par hémorragies sous-
périostées, périostite, calcification et ostéophytose de l'épicondyle latéral.
Pendant un revers, le coude et le poignet sont en extension, détériorant les tendons extenseurs, en
particulier le court extenseur radial du carpe, quand ils roulent sur l'épicondyle latéral et la tête du
radius. Les facteurs favorisants sont une mauvaise technique, des muscles de l'épaule et du poignet
faibles, l'utilisation d'une raquette au cordage trop tendu, un manche trop petit, jouer avec des balles
mouillées et lourdes et frapper la balle en dehors du centre de la raquette.
Le premier symptôme est la douleur de l'épicondyle, quand le patient frappe en revers. Finalement, la
douleur devient constante et peut s'étendre de l'épicondyle au poignet.
A l'examen, si les doigts sont étendus contre résistance avec le coude étendu, la douleur est
provoquée le long du tendon de l'extenseur commun. Autrement, le patient est assis sur une chaise

EPICONDYLITE
avec le bras appuyé sur une table. La main est tenue avec la paume vers le bas et le coude étendu.
L'examinateur pose fermement une main sur celle du patient, qui tente de soulever sa main en pliant
le poignet. La douleur identique est provoquée.
Traitement
Le tt comprend le repos, la glace, l'étirement, le renforcement et une intensité moindre pour les
activités différentes maladaptatives. Toute activité qui provoque une douleur en extension ou
pronation du poignet doit être évitée. Avec la guérison, peuvent débuter les exercices pour renforcer
les extenseurs du poignet (v. Tab. 62-7). En général, on recommande aussi des exercices pour
renforcer les fléchisseurs et les pronateurs du poignet (v. Tab. 62-8).

EPICONDYLITE

EPITROCHLEITE
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EPITROCHLEITE
(Coude du joueur de tennis sur le coup droit ; coude du joueur de golf ; coude du baseball ; coude de
la valise)
Une flexion et une pronation énergiques du poignet peuvent détériorer les tendons qui s'insèrent sur
l'épitrochlée. Une telle force doit être développée quand on sert au tennis, particulièrement avec le «
top spin » (avec une raquette ou des balles trop lourdes, un manche trop petit, un service avec effet
de rotation ou un cordage trop tendu, en plus d'une faiblesse des muscles de l'épaule et de la main) ;
dans le « pitching » au baseball ; dans le lancer du javelot ; et en portant une valise lourde. Si le
patient continue à solliciter les fléchisseurs du poignet, les tendons peuvent être arrachés de l'os,
causant une hémorragie sous-périostée, une périostite, une ostéophytose et un étirement du ligament
collatéral médial.
Le patient se plaint de douleur des tendons fléchisseurs et pronateurs (attachés à l'épicondyle médian)
et à l'épitrochlée, quand le poignet est fléchi ou en pronation contre résistance, ou quand il serre dans
la main une balle de gomme dure.
Pour confirmer le diagnostic, l'examinateur fait asseoir le patient sur une chaise avec l'avant-bras sur
une table. La main est mise en supination, le patient cherche à soulever le poing en pliant le poignet,
alors que le médecin le maintient en bas. La douleur est ressentie à l'épitrochlée ainsi qu'aux tendons
fléchisseurs et pronateurs.
Traitement

EPITROCHLEITE
Le patient doit éviter toute activité qui provoque une douleur en flexion ou pronation du poignet. Le
patient doit apprendre à frapper la balle en appliquant plus de force avec les épaules et en faisant des
exercices pour renforcer les muscles fléchisseurs et pronateurs du poignet (v. Tab. 62-8). En général,
des exercices pour renforcer les extenseurs du poignet (v. Tab. 62-7) doivent aussi être effectués. En
cas de douleur persistante, la chirurgie a généralement du succès.

TENDINITE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
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TENDINITE DE LA COIFFE
DES ROTATEURS
(Epaule du nageur ; épaule du joueur de tennis ; épaule du « pitcher » ; syndrome de l'épaule
bloquée)
La coiffe des rotateurs (sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond) maintient la tête de
l'humérus dans la cavité glénoïde de l'épaule. L'étirement et l'inflammation des tendons de ces
muscles se produisent fréquemment dans les sports où le bras est porté par dessus la tête de manière
répétée (p. ex. le baseball ; la nage libre, le dos et le papillon ; l'haltérophilie ; les sports avec
raquette). La projection en avant d'une épaule cause un heurt de la tête humérale contre l'acromion et
le ligament coracoacromial, qui dans la rotation entre en conflit avec le tendon du sus-épineux.
L'irritation chronique cause une bursite sous-acromiale, une inflammation et l'érosion des tendons.
Une force aiguë excessive peut déchirer la coiffe des rotateurs. Si l'exercice continue malgré la
douleur, la lésion évolue en périostite puis en avulsion des tendons de leur insertion sur la tubérosité
humérale.
Au début, la douleur ne se manifeste que dans les sports qui nécessitent que le bras soit soulevé au-
dessus de la tête et poussé en avant avec force. Par la suite, la douleur peut se manifester quand on
avance le bras pour serrer la main. Habituellement, la douleur est provoquée par l'éloignement des
objets, avec peu ou pas de douleur en ramenant à soi.


Pour palper la coiffe des rotateurs, porter le bras en rétropulsion, abduction et rotation interne, le
coude étendu. Le patient se plaint de douleur au niveau des tendons, particulièrement quand le bras
est soulevé au-dessus de l'épaule, mais rarement quand le bras est gardé le long du corps.
L'adduction complète du bras jusqu'à croiser la poitrine provoque une forte douleur. L'abduction de
l'humérus est faible à cause de l'atrophie du deltoïde par utilisation réduite. Une IRM ne diagnostique
habituellement pas une lésion partielle de la coiffe des rotateurs, mais peut montrer une lésion
complète.
Traitement
Les tendons lésés doivent être mis au repos et les muscles non lésés de l'épaule doivent être
renforcés (v. Tab. 62-9). Le patient doit éviter les mouvements de poussée et faire des mouvements de
traction, en évitant toute douleur.
La chirurgie peut être nécessaire si le traumatisme est particulièrement grave, s'il y a un déchirement
complet de la coiffe des rotateurs, ou si les tendons ne guérissent pas dans les 6 mois.

Recherche simple :
SECTION 6
MALADIES PULMONAIRES
63. APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE

❍ Toux
❍ Dyspnée
❍ Douleur thoracique
❍ Wheezing
❍ Stridor
❍ Hémoptysie
❍ Cyanose
❍ Hippocratisme digital
64. EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
65. EXAMENS SPECIALISES
❍ Imagerie thoracique
❍ Thoracentèse
❍ Biopsie pleurale percutanée à l'aiguille
❍ Thoracoscopie
❍ Drainage pleural
❍ Bronchoscopie
❍ Aspiration transthoracique percutanée à l'aiguille
❍ Médiastinoscopie
❍ Médiastinotomie
❍ Thoracotomie
❍ Aspiration trachéale
❍ Rétablissement de la perméabilité des voies aériennes
❍ Drainage postural
❍ Rééducation pulmonaire

Respiration à lèvres pincées

❍
66. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

67. SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE
68. MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
❍ Asthme
❍ Bronchopneumopathie chronique obstructive
❍ Bulles géantes
69. BRONCHITE AIGUE
70. BRONCHECTASIES
71. ATELECTASIE
72. EMBOLIE PULMONAIRE
73. PNEUMONIE
❍ Pneumonie pneumococcique
❍ Pneumonie staphylococcique
❍ Pneumonie streptococcique
❍ Pneumonies à bacilles gram négatifs
❍ Pneumonie à Haemophilus influenzae
❍ Pneumonie de la maladie du légionnaire
❍ Pneumonie à mycoplasme
❍ Pneumonie à Chlamydia
❍ Psittacose
❍ Pneumonie virale
❍ Pneumopathie à Pneumocystis carinii
❍ Pneumopathies mycosiques
❍ Pneumonie chez le sujet immunodéprimé
❍ Pneumonies post-opératoire et post-traumatique
❍ Pneumonie par inhalation
74. ABCES DU POUMON
75. PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES
❍ Maladies dues aux poussières anorganiques
■ Silicose
■ Pneumoconiose des travailleurs du charbon (anthracose)
■ Asbestose et autres lésions liées à l'amiante
■ Bérylliose
❍ Maladies dues aux poussières organiques
■ Asthme professionnel
■ Byssinose
❍ Maladies dues aux gaz et à d'autres produits chimiques irritants
❍ Syndrome de l'édifice malade
76. MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
❍ Pneumopathie d'hypersensibilité
❍ Pneumonies à éosinophiles
❍ Aspergillose bronchopulmonaire allergique
77. SYNDROME DE GOODPASTURE
78. PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
❍ Fibrose pulmonaire idiopathique
❍ Pneumonie interstitielle desquamative

❍ Pneumopathie interstitielle aiguë

❍ Pneumopathie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire
❍ Bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumopathie organisée (BOOP)
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire

❍
❍ Granulomatose à cellules de Langerhans

■ Granulome éosinophile
❍ Hémosidérose pulmonaire idiopathique
79. PROTEINOSE ALVEOLAIRE PULMONAIRE
80. MALADIES DE LA PLEVRE
❍ Pleurésie
❍ Epanchement pleural
❍ Fibrose et calcifications de la plèvre
❍ Pneumothorax
81. TUMEURS DU POUMON
❍ Carcinome bronchique

Sommaire
Recherche simple :
SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

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TENDINITE DE LA COIFFE
DES ROTATEURS
(Epaule du nageur ; épaule du joueur de tennis ; épaule du « pitcher » ; syndrome de l'épaule
bloquée)
La coiffe des rotateurs (sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond) maintient la tête de
l'humérus dans la cavité glénoïde de l'épaule. L'étirement et l'inflammation des tendons de ces
muscles se produisent fréquemment dans les sports où le bras est porté par dessus la tête de manière
répétée (p. ex. le baseball ; la nage libre, le dos et le papillon ; l'haltérophilie ; les sports avec
raquette). La projection en avant d'une épaule cause un heurt de la tête humérale contre l'acromion et
le ligament coracoacromial, qui dans la rotation entre en conflit avec le tendon du sus-épineux.
L'irritation chronique cause une bursite sous-acromiale, une inflammation et l'érosion des tendons.
Une force aiguë excessive peut déchirer la coiffe des rotateurs. Si l'exercice continue malgré la
douleur, la lésion évolue en périostite puis en avulsion des tendons de leur insertion sur la tubérosité
humérale.
Au début, la douleur ne se manifeste que dans les sports qui nécessitent que le bras soit soulevé au-
dessus de la tête et poussé en avant avec force. Par la suite, la douleur peut se manifester quand on
avance le bras pour serrer la main. Habituellement, la douleur est provoquée par l'éloignement des
objets, avec peu ou pas de douleur en ramenant à soi.


Pour palper la coiffe des rotateurs, porter le bras en rétropulsion, abduction et rotation interne, le
coude étendu. Le patient se plaint de douleur au niveau des tendons, particulièrement quand le bras
est soulevé au-dessus de l'épaule, mais rarement quand le bras est gardé le long du corps.
L'adduction complète du bras jusqu'à croiser la poitrine provoque une forte douleur. L'abduction de
l'humérus est faible à cause de l'atrophie du deltoïde par utilisation réduite. Une IRM ne diagnostique
habituellement pas une lésion partielle de la coiffe des rotateurs, mais peut montrer une lésion
complète.
Traitement
Les tendons lésés doivent être mis au repos et les muscles non lésés de l'épaule doivent être
renforcés (v. Tab. 62-9). Le patient doit éviter les mouvements de poussée et faire des mouvements de
traction, en évitant toute douleur.
La chirurgie peut être nécessaire si le traumatisme est particulièrement grave, s'il y a un déchirement
complet de la coiffe des rotateurs, ou si les tendons ne guérissent pas dans les 6 mois.

63 / APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE
Recherche simple :
63 / APPROCHE DU PATIENT EN
PNEUMOLOGIE
Le diagnostic et le tt des affections pulmonaires nécessitent un interrogatoire et un examen clinique et,
en général une rx thorax. L'exploration fonctionnelle pulmonaire, l'analyse des gaz du sang artériel, les
examens biochimiques et microbiologiques ou les examens spécialisés (tels que l'endoscopie, le
lavage broncho-alvéolaire, les biopsies ou la scintigraphie) peuvent être nécessaires. Ces tests et
méthodes spécialisés sont décrits par ailleurs dans le Manuel.
L'interrogatoire fournit des informations essentielles et permet de comprendre la personnalité du

patient et son environnement, ses espoirs et ses craintes ; c'est le meilleur moyen d'obtenir sa
compréhension et sa collaboration. Les données utiles comprennent celles relatives à une éventuelle
exposition professionnelle ou autre ; les antécédents familiaux, de contage et les voyages effectués ;
le récit des affections et des tt antérieurs ; et les résultats des examens (tels que les réactions
cutanées tuberculiniques ou la rx thorax). Cependant, il est encore plus important de bien préciser les
signes fonctionnels, les signes généraux (p. ex. asthénie, amaigrissement, fièvre) et les principaux
symptômes respiratoires tels que la toux, l'expectoration, la dyspnée, la douleur thoracique, un
wheezing ou une hémoptysie. Pour le nourrisson ou le jeune enfant, on peut interroger les parents ; si
une personne âgée est démente, il faudra obtenir des informations supplémentaires par la famille ou
les proches.
L'examen clinique suit l'interrogatoire. Certaines informations sont perçues de façon pratiquement
inconsciente par le médecin lorsque le patient passe de la salle d'attente au cabinet médical (état
général, attitude, sentiment de gêne, anxiété, dyspnée d'effort) tandis que d'autres signes généraux et
respiratoires sont recherchés activement. Les différents temps de l'examen des poumons, inspection,
palpation, percussion et auscultation, seront abordés dans cet ordre. Chez certains malades, l'examen
clinique pulmonaire ne fournit aucune information, même en présence d'une maladie grave ; chez
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/06pula2.html (1 of 2)26/01/2006 02:36:22

63 / APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE
d'autres, il fournit des informations impossibles à obtenir par ailleurs, (p. ex. désynchronisation de
certains groupes musculaires respiratoires, frottement pleural ou wheezing localisé).

TOUX
Recherche simple :
TOUX
Expiration brutale tendant à expulser les substances (crachats) contenues dans les voies aériennes
basses.
La toux aide à protéger les poumons contre l'inhalation. Le type et la tonalité de la toux peuvent varier
selon le site du stimulus tussigène. La stimulation laryngée provoque une toux spasmodique non
précédée d'une inspiration. Lorsque les mécanismes d'épuration mucociliaire sont perturbés (comme
en cas de bronchectasies ou de mucoviscidose), un type de toux moins violente peut apparaître,
constituée d'une succession d'expirations partielles sans inspiration intercalée. La perception de la
toux par le patient est très variable. La perception de la toux peut être angoissante lorsqu'elle apparaît
brutalement, en particulier si elle est associée à une gêne due à une douleur thoracique, une dyspnée
ou une expectoration abondante. Lorsque la toux se développe sur plusieurs décennies (p. ex. chez
un fumeur ayant une bronchite chronique modérée) le patient peut ne pas y accorder d'importance ou
la considérer comme normale.
L'interrogatoire cherchera à déterminer l'ancienneté de la toux, si elle est apparue brutalement, a

changé récemment de caractéristiques, quels sont les facteurs qui l'influencent (p. ex. temps froid,
déclenchement par la parole, les positions, le fait de manger ou de boire, son horaire dans la journée)
et si elle est associée à une expectoration, une douleur thoracique, rétrosternale ou de la gorge, une
dyspnée, une raucité de la voix, des vertiges ou d'autres symptômes. Il faut demander au patient
quelle cause il attribue à sa toux ; parfois il mentionnera la perception de « quelque chose dans les
poumons qui doit être évacué » ou « qui me chatouille l'arrièregorge ». Le type de toux ou les facteurs
déclenchants peuvent orienter vers la cause ; p. ex. le patient peut avoir noté une association avec le
travail ou l'effort. La toux induite par les changements de position peut évoquer un abcès pulmonaire
chronique, une caverne tuberculeuse, une bronchectasie ou une tumeur pédiculée, tandis qu'une toux
associée à l'alimentation évoque un trouble de la déglutition ou même une fistule trachéo-
oesophagienne. La toux déclenchée par l'exposition à l'air froid ou l'effort oriente vers l'asthme. Une

TOUX
toux matinale persistante jusqu'à émission d'expectorations est typique de la bronchite chronique. La
toux associée à une rhinite ou des sifflements, ou ayant un rythme saisonnier, peut représenter une
réaction allergique.
Pendant l'entretien, le médecin vigilant notera le timbre de la toux spontanée qui peut fournir des
informations utiles (p. ex. le caractère gras de la toux ; la trachéite aiguë donne une toux d'irritation
sèche et rauque ; ou la toux soufflante, d'allure « bovine », grave, et sans début explosif, qui
accompagne la paralysie d'un nerf récurrent). Si le patient ne tousse pas spontanément, on lui
demandera de le faire volontairement après l'examen du thorax. Il est recommandé de suivre cette
séquence, car la toux prématurée peut faire disparaître des râles crépitants ou d'autres bruits audibles
aux bases pulmonaires. Il est utile d'ausculter les poumons, le patient respirant par la bouche, avant et
après la toux, car la mobilisation des sécrétions peut modifier considérablement les signes
stéthacoustiques. Des râles crépitants peuvent ainsi apparaître après la toux, en particulier au niveau
des lésions tuberculeuses des lobes supérieurs.
Une fonction essentielle du réflexe tussigène est de favoriser l'évacuation des sécrétions des voies
aériennes et, en particulier, de leur faire franchir le larynx. L'anamnèse doit comporter des questions sur
l'expectoration ; les questions sur la toux et l'expectoration sont habituellement liées, mais parfois un
patient se déclarant indemne de toux peut mentionner une expectoration. Les questions peuvent aider
à déterminer l'aspect de l'expectoration et la facilité d'émission des crachats. Les modifications
d'aspect (p. ex. expectoration muqueuse blanchâtre devenant jaunâtre, verte, ou brune et purulente)
sont des indices importants d'infection. Les crachats striés de sang et l'hémoptysie franche sont des
signes importants susceptibles d'être mentionnés par le patient. La présence de concrétions
crayeuses caractéristiques de la broncholithiase est parfois moins apparente et un patient peut fort
bien nier leur présence lors du premier interrogatoire, puis l'observer ultérieurement et en faire part au
médecin.
Si possible, le patient devra expectorer un crachât pendant l'examen. Son apparence à l'oeil nu sera
évaluée. L'examen microscopique d'une petite goutte prélevée au niveau de la partie épaisse d'un
crachat frais (placée entre 2 lames sans coloration et examinée à faible grossissement) peut être
instructif. La présence de cellules malpighiennes indique la provenance suslaryngée du matériel ;
l'expectoration vraie, provenant des bronches, est caractérisée par la présence de macrophages
alvéolaires. La coloration de Wright montrera la proportion d'éosinophiles ; l'éosinophilie est évocatrice
d'une allergie. Les neutrophiles prédominent le plus souvent dans les crachats purulents, indiquant un
processus inflammatoire, souvent infectieux. La coloration de Gram confirmera la présence de
bactéries et permet un début d'identification.
Traitement
Le tt de la toux est avant tout celui de la cause sous-jacente. Lorsque la toux est productive, elle ne doit pas être
supprimée si ce n'est dans des circonstances particulières (p. ex. lorsqu'elle est épuisante pour le malade ou qu'elle empêche le
repos et le sommeil) et en général après que la cause a été identifiée. Supprimer une toux productive
est moins indiqué parce que les sécrétions bronchiques doivent être expectorées. La plupart des
médicaments contre la toux sont regroupés en anti-tussifs et expectorants. Des enzymes
protéolytiques, des antihistaminiques et des bronchodilatateurs sont parfois utilisés.

TOUX
: ces médicaments peuvent agir au niveau général ou périphérique. Les anti-tussifs centraux
Anti-tussifs
inhibent ou suppriment le réflexe de la toux par dépression du centre bulbaire de la toux ou des
centres supérieurs qui lui sont associés. Les médicaments de ce groupe les plus couramment utilisés
sont le dextrométhorphane et la codéine.
Le dextrométhorphane, un analogue du lévorphanol, assimilé aux analgésiques morphiniques, ne

possède pas de propriétés analgésiques ou sédatives marquées, ne déprime pas la respiration aux
doses habituelles, et ne crée pas d'accoutumance. Aucun signe de tolérance n'a été constaté au cours
d'une utilisation prolongée. La dose moyenne chez l'adulte est de 15 à 30 mg, 1 à 4 fois/j, administrée
sous forme de comprimés ou de sirop ; chez l'enfant, 1 mg/kg/j est administré en doses fractionnées.
Des doses extrêmement élevées peuvent provoquer une dépression respiratoire.
La codéine a des effets anti-tussifs, analgésiques et légèrement sédatifs et elle est particulièrement utile
pour soulager la toux douloureuse. Elle a aussi une action desséchante sur la muqueuse respiratoire
qui peut être utile (p. ex. dans la bronchorrhée) ou délétère (p. ex. lorsque les sécrétions bronchiques
sont déjà visqueuses). La dose moyenne chez l'adulte est de 10 à 20 mg per os toutes les 4 à 6 h
suivant les besoins, mais des doses atteignant 60 mg peuvent être nécessaires. La posologie orale
habituelle pour les enfants est de 1 à 1,5 mg/kg/j toutes les 4 à 6 h. La codéine, à ces doses, a des
effets dépresseurs minimes sur la respiration. Des nausées, des vomissements et une constipation
peuvent apparaître, de même qu'une tolérance aux effets anti-tussifs ainsi qu'analgésiques, et une
dépendance physique, mais le risque de toxicomanie est faible.
D'autres substances à action centrale comprennent le clofédianol, le dextropropoxyphène et la

noscapine dans le groupe des non-morphiniques et l'hydrocodone, l'hydromorphone, la méthadone et
la morphine dans le groupe des morphiniques.
Les anti-tussifs d'action périphérique peuvent agir sur les voies afférentes ou efférentes du réflexe
tussigène. Du côté afférent, ils peuvent réduire l'incidence des stimuli en agissant comme analgésique
ou anesthésique léger sur la muqueuse respiratoire, en modifiant la quantité et la viscosité des
sécrétions bronchiques ou en relaxant les muscles lisses bronchiques en cas de bronchospasme. Du
côté efférent, les anti-tussifs peuvent faciliter l'expectoration des sécrétions, en augmentant l'efficacité
de la toux. Les agents à action périphérique sont regroupés en émollients, anesthésiques locaux,
aérosols humidifiants et inhalations de vapeurs.
Les émollients sont actifs contre la toux qui naît au-dessus du larynx. Ils agissent en formant un
revêtement protecteur sur la muqueuse irritée du pharynx. Ils sont habituellement administrés sous
forme de sirops ou de pastilles parmi lesquels les sirops d'acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et
de cerise sauvage.
Les anesthésiques locaux (tels que la lidocaïne, la benzocaïne, l'hexylcaïne hydrochloride et la tétracaïne)
sont utilisés pour inhiber le réflexe de la toux dans des circonstances particulières (p. ex. avant une
bronchoscopie). Le benzonatate (100 mg per os 3 fois/j), un analogue de la tétracaïne, est un
anesthésique local ; son effet anti-tussif est peutêtre dû à l'association d'un effet anesthésique local,
d'une mise au repos des mécanorécepteurs pulmonaires et d'une dépression centrale non spécifique.

TOUX
Les aérosols humidifiants et les inhalations de vapeurs exercent leur effet anti-tussif par une action émolliente
et en diminuant la viscosité des sécrétions bronchiques. L'inhalation d'eau sous forme d'aérosol ou de
vapeur, avec ou sans médicaments (NaCl, teinture de benjoin, eucalyptol), est la méthode la plus
courante d'humidification. L'efficacité des médicaments ajoutés n'a pas été clairement prouvée.
Expectorants: ces médicaments facilitent l'expulsion des sécrétions bronchiques de l'arbre respiratoire
en diminuant la viscosité des sécrétions, ce qui facilite leur élimination, et en augmentant la quantité
de fluide respiratoire, ce qui a une action émolliente sur la muqueuse. La plupart des expectorants
augmentent les sécrétions par une irritation réflexe de la muqueuse bronchique. Certains d'entre eux,
tels que les iodures, agissent aussi directement sur les cellules sécrétrices bronchiques et sont
excrétés dans les voies respiratoires.
L'emploi d'expectorants est très controversé. Aucune donnée expérimentale objective ne prouve que
l'un quelconque des expectorants existants diminue la viscosité des crachats ou facilite
l'expectoration. L'absence des données peut être due en partie à une méthodologie inadéquate pour
une telle mise en évidence. De fait, l'emploi et le choix d'expectorants sont souvent basés sur la
tradition et l'impression clinique largement répandue de leur efficacité dans certaines circonstances.
Une hydratation correcte est la mesure isolée la plus importante qui puisse être prise pour faciliter
l'expectoration. Si elle échoue, l'addition d'un expectorant peut aboutir à l'effet souhaité.
Les iodures sont utilisés pour fluidifier les sécrétions bronchiques tenaces (p. ex. états avancés de
bronchite, de bronchectasie et d'asthme). Une solution saturée d'iodure de K est la préparation la
moins chère et la plus couramment utilisée. La dose initiale est de 0,5 ml per os 4 fois/j, dans un verre d'eau, de jus ou de lait
après les repas et au coucher, et elle est augmentée progressivement pour atteindre de 1 à 4 ml 4 fois/j. Pour être efficaces, les
iodures doivent être pris à des doses proches du seuil de tolérance. Leur utilité est limitée par la faible
acceptation de la part des sujets à cause de leur goût désagréable et également de la survenue
fréquente d'effets secondaires (p. ex. des éruptions cutanées acnéiformes, de coryza, d'érythème de
la face et du thorax et de gonflement douloureux des glandes salivaires). Ces effets secondaires sont
réversibles et régressent dès l'arrêt du tt. Le glycérol iodé est mieux toléré que la solution d'iodure de
potassium, mais est probablement moins efficace. La dose orale habituelle est de 60 mg sous forme
de comprimé ou d'élixir, 4 fois/j ; à éviter chez les patients allergiques aux iodures. L'utilisation prolongée
d'iodures ou de glycérine iodée peut être la cause d'une hypothyroïdie.
Le sirop d'ipéca à raison de 0,5 ml per os 4 fois/j (Note : cela est bien inférieur à la dose émétique) peut
être utilisé comme expectorant chez les patients allergiques aux iodures. Il est utile pour le
soulagement du spasme laryngé chez l'enfant présentant un croup et permet souvent de débarrasser
les bronches du mucus épais et tenace.
La guaïfénésine (100 à 200 mg per os toutes les 2 à 4 h) est un expectorant couramment utilisé dans
les préparations contre la toux vendues sans ordonnance. Elle n'a pas d'effets indésirables sérieux
mais il n'existe pas de preuve nette de son efficacité.
De nombreux autres expectorants classiques (p. ex. le chlorure d'ammonium, l'hydrate de terpine, la
créosote et la scille) se trouvent dans de nombreux médicaments contre la toux vendus sans

TOUX
ordonnance. Leur efficacité est douteuse, en particulier aux doses présentes dans la plupart des
préparations.
Médicaments utilisés moins fréquemment : les mucolytiques (p. ex. l'acétylcystéine) possèdent des groupes
sulfhydryles libres qui ouvrent les ponts disulfures mucoprotéiques et réduisent la viscosité du mucus.
En règle générale, leur utilité se limite à quelques cas spéciaux, notamment pour liquéfier les
sécrétions mucopurulentes épaisses et tenaces dans des situations telles que la bronchite chronique
et la mucoviscidose. L'acétylcystéine est administrée sous forme de solution de 10 à 20 %, par
nébulisation ou instillation. [n.d.t. : les molécules ne sont pas autorisées pour la nébulisation en
France.] Dans certains cas, une obstruction des voies aériennes peut être aggravée par les
mucolytiques qui provoquent un bronchospasme. Si cela se produit, l'emploi de ce mucolytique peut
être précédé par l'inhalation d'un bronchodilatateur sympathomimétique nébulisé ou l'emploi d'une
formule contenant de l'acétylcystéine (10 %) et de l'isoprénaline (0,05 %).
Les enzymes protéolytiques, (p. ex. la dornase pancréatique) ne sont bénéfiques que lorsque les
expectorations fortement purulentes constituent un problème majeur. Elles ne semblent pas présenter
d'avantages par rapport aux mucolytiques. Une irritation locale de la muqueuse buccale et pharyngienne et des
réactions allergiques sont fréquentes après utilisation de doses répétées. L'alpha dornase, le nouveau recombinant hautement
purifié de la désoxyribonucléase I (rhDNase), est probablement importante dans le tt de la mucoviscidose, bien
que son rôle ne soit pas encore bien défini.
Les antihistaminiques n'ont que peu ou pas d'utilité dans le tt de la toux. Leur action desséchante sur la
muqueuse respiratoire peut être bénéfique dans la phase congestive d'une rhinite aiguë, mais elle
peut être nocive en particulier pour les malades présentant une toux non productive due à des
sécrétions visqueuses non éliminées. Ils peuvent aussi être efficaces dans la toux chronique due à
l'écoulement postnasal associé à la sinusite allergique.
Les bronchodilatateurs (tels que l'éphédrine et la théophylline) peuvent être utilisés si la toux se
complique de bronchospasme. L'atropine est à éviter parce qu'elle épaissit les sécrétions bronchiques.
Le médicament anti-cholinergique ipratroprium bromure peut souvent améliorer un type irritant de toux
et n'a pas d'effets secondaires sur les sécrétions muqueuses. Les corticoïdes en inhalation sont
devenus les points d'appui du tt de la toux en cas d'asthme.
Associations pharmacologiques : de nombreuses préparations contre la toux vendues avec et sans

ordonnance contiennent au moins 2 principes actifs, habituellement sous forme de sirop. Elles
peuvent contenir un anti-tussif à action centrale, un antihistaminique, un expectorant et un
décongestionnant. Des bronchodilatateurs et des antipyrétiques sont également souvent présents.
Ces mélanges sont destinés au tt des nombreux symptômes d'une infection des voies respiratoires
hautes et ne doivent pas être utilisés pour le tt de la toux. Certaines associations d'anti-tussifs sont
rationnelles (p. ex. un anti-tussif à action centrale, tel que le dextrométhorphane et un sirop
expectorant à action périphérique pour la toux prenant naissance au-dessus du larynx). Cependant,
les composants de certains mélanges médicamenteux ont des effets opposés sur les sécrétions des
voies respiratoires (p. ex. expectorants et antihistaminiques) et de nombreuses associations
contiennent des concentrations infraoptimales voire inefficaces de composants potentiellement utiles.
Choix du médicament : en règle générale, lorsque la toux seule est un problème majeur, il est préférable

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d'utiliser une dose efficace d'un seul médicament destiné à agir sur un composant spécifique du
réflexe tussigène. Pour la simple suppression d'une toux sèche, le dextrométhorphane est préférable
mais la codéine est également bénéfique. Les anti-tussifs morphiniques, plus puissants, doivent être
réservés lorsque des effets analgésiques et sédatifs sont nécessaires et la cause sera probablement
transitoire. Pour augmenter la sécrétion bronchique et liquéfier un mucus bronchique visqueux, une
hydratation adéquate (en buvant de l'eau ou par des inhalations de vapeur) est utilisée ;
l'administration d'une solution saturée d'iodure de K ou de sirop d'ipéca per os peut être essayée si
l'hydratation seule reste inefficace. Pour soulager une toux prenant naissance dans la région
pharyngienne, des sirops émollients ou des pastilles, associés si nécessaire au dextrométhorphane,
sont utilisés. Pour une toux compliquée de bronchoconstriction, des bronchodilatateurs,
éventuellement associés à des expectorants, sont recommandés ; les corticostéroïdes inhalés
peuvent être efficaces dans certains cas.

DYSPNEE
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Sensation anormale de gêne respiratoire.
La dyspnée est un symptôme, non un signe et représente une des nombreuses sensations que le
patient peut décrire. Un sujet en bonne santé notera l'apparition d'une hyperventilation à l'effort, mais
ne la ressentira pas comme particulièrement désagréable sauf dans sa forme extrême. La perception
désagréable ou inquiétante d'une augmentation disproportionnée de la ventilation pour un effort
minime est un type fréquent de dyspnée, décrit habituellement comme un essoufflement à l'effort ou
comme avoir le souffle court. Un sujet normal percevra également une augmentation disproportionnée
de la ventilation à l'effort en haute altitude et constatera que cela limite son activité sans pour cela en
être fondamentalement gêné.
Les autres sensations respiratoires sont la perception d'un effort musculaire plus intense pour dilater le
thorax à l'inspiration, ou pour expirer l'air contenu dans les poumons, une sensation de fatigue des
muscles respiratoires, la perception d'un retard à l'évacuation de l'air pendant l'expiration, la sensation
désagréable du caractère impérieux de l'inspiration avant la fin de l'expiration, et différentes
perceptions souvent décrites comme une oppression thoracique. Le dernier rend probablement
compte de la perception de l'affaissement ou de l'hyperinflation des alvéoles, d'une obstruction des
voies aériennes et d'une déformation ou d'un déplacement des poumons, du médiastin ou de la paroi
thoracique.
Les influx afférents au cerveau responsables de la sensation de dyspnée peuvent provenir de

différents sites, tels que les poumons, les articulations de la cage thoracique et les muscles
respiratoires, y compris le diaphragme. Les chémorécepteurs périphériques et centraux participent
directement ou indirectement aux influx sensoriels impliqués dans la sensation de dyspnée ; d'autres
stimuli viscéraux, nerveux et émotionnels peuvent également être en jeu.

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Types cliniques
Dyspnée physiologique: le type le plus fréquent de dyspnée est celui associé à l'activité physique ; la
ventilation est augmentée de façon soutenue par l'hyperstimulation respiratoire, qu'entretiennent des
facteurs métaboliques ou d'autres facteurs non définis. La dyspnée est également fréquente en cas
d'hy-poxie aiguë, comme à haute altitude, l'hyperstimulation respiratoire étant due en partie à l'effet de
l'hypoxémie artérielle sur le glomus carotidien. La dyspnée est également déclenchée par l'inhalation
d'une concentration élevée de CO2 dans un espace confiné ou par la respiration dans un système clos
dont le CO2 n'est pas évacué. La dyspnée provoquée par l'augmentation du CO2 est identique à celle
provoquée par l'effort physique et est principalement la perception d'une hyperventilation. Cependant,
l'augmentation de CO2 dans le gaz inspiré entraîne des sensations différentes de celles provoquées
par la diminution de l'O2. Dans la plupart des cas, l'hypoxémie stimule beaucoup moins la ventilation
que l'hy-percapnie, et l'hypoxémie peut provoquer d'autres effets, tels que la confusion, une vague
sensation désagréable ou même une perte de connaissance. Lors-qu'un sujet pénètre dans un espace
fermé dépourvu d'oxygène (p. ex. contenant du N2 pur), la perte de connaissance peut apparaître en
30 s, avant que la dyspnée ne prévienne du danger. Des adeptes de la nage sous-marine ayant fait
des mouvements d'hyperventilation avant de plonger pour chasser le CO2, afin de prolonger leur
séjour sous l'eau, ont perdu connaissance à cause de l'hypoxémie et se sont noyés (v. Ch. 285). La
dyspnée peut également être très discrète en cas d'intoxication par le CO.
Dyspnée pulmonaire: les 2 causes principales de dyspnée pulmonaire sont les troubles restrictifs avec
diminution de la compliance pulmonaire ou thoracique et les troubles obstructifs avec augmentation de
la résistance des voies aériennes. Les patients présentant une dyspnée d'origine restrictive (p. ex. par
fibrose pulmonaire ou déformation thoracique) ont habituellement une respiration normale au repos
mais deviennent très dyspnéiques à l'effort lorsque la ventilation pulmonaire se rapproche de leur
capacité pulmonaire totale qui est fortement diminuée. En cas de dyspnée obstructive (p. ex.
emphysème obstructif ou asthme), l'augmentation des efforts ventilatoires provoque une dyspnée
même au repos et la respiration est laborieuse et lente, surtout au temps expiratoire ; ce type de
dyspnée empire toujours pendant l'effort et l'exercice.
L'examen clinique peut aider à en déterminer la cause (p. ex. épanchement pleural, pneumothorax ou,
dans certains cas, pneumopathie interstitielle). Les signes d'emphysème, de bronchite et d'asthme
permettent souvent de définir la nature et la gravité de la pneumopathie obstructive sous-jacente. Les
épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent quantifier toute affection restrictive ou destructive
(v. Ch. 64).
Les pneumopathies diffuses, avec ou sans hypoxémie, s'accompagnent souvent d'une

hyperventilation et d'une diminution de la Paco2. Ainsi, un patient dyspnéïque peut avoir une Pao2
élevée et une Paco2 faible, sans doute à cause de l'hyperstimulation des mécano-récepteurs
pulmonaires chez les malades.
Dyspnée cardiaque: aux stades précoces de la défaillance cardiaque (v. Ch. 203), le débit cardiaque ne
parvient pas à s'adapter à l'augmentation des besoins métaboliques à l'effort. Par conséquent, la
commande ventilatoire est très augmentée à cause de l'acidose tissulaire et cérébrale, ce qui

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provoque une hyperventilation. Différents facteurs réflexes, y compris les mécanorécepteurs

pulmonaires, peuvent aussi contribuer à l'hyperventilation. L'essoufflement s'ac-compagne souvent
d'une fatigue, d'un sentiment d'étouffement ou d'oppression thoracique. Au stade tardif de
l'insuffisance cardiaque, les poumons sont congestionnés et oedémateux, la capacité ventilatoire des
poumons non compliants est abaissée, ce qui augmente le travail ventilatoire. Des mécanismes
réflexes, en particulier les récepteurs juxta-capillaires des cloisons alvéolocapillaires, contribuent à
l'augmentation anormale de la ventilation pulmonaire. L'oedème pulmonaire non cardiogénique, ou le
syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte, correspondent aux mêmes mécanismes et
donnent un tableau semblable, mais plus aigu.
L'asthme cardiaque est un état d'insuffisance respiratoire aiguë, avec bronchospasme, wheezing et
hyperventilation. Il peut se confondre avec les autres types d'asthme, mais il est dû à une défaillance
ventriculaire gauche.
La respiration périodique ou respiration de CheyneStokes est caractérisée par l'alternance régulière de

périodes d'apnée et d'hyperpnée. Souvent, elle est liée à une atteinte du centre respiratoire médullaire
d'origine neurologique ou pharmacologique ou elle est due à un dysfonctionnement cardiologique. En
cas d'insuffisance cardiaque, le ralentissement circulatoire est le facteur prédominant ; l'acidose et
l'hypoxie des centres respiratoires y contribuent grandement.
L'orthopnée est une gêne respiratoire survenant en position couchée, obligeant le patient à se
redresser. Elle est déclenchée par l'augmentation du retour veineux au coeur avec défaut d'adaptation
du ventricule gauche à l'élévation de la pré-charge. L'augmentation de l'effort respiratoire en position
couchée est un facteur moins important. L'orthopnée peut parfois être due à d'autres troubles
cardiovasculaires tels qu'un épanchement péricardique.
En cas de dyspnée paroxystique nocturne, le patient est réveillé par une sensation d'étouffement et doit
s'asseoir ou se lever pour reprendre son souffle ; la crise est impressionnante et angoissante. Les
facteurs responsables de l'orthopnée interviennent également dans cette forme plus aiguë de détresse
respiratoire. La dyspnée paroxystique nocturne peut survenir en cas de rétrécissement mitral,
d'insuffisance aortique, d'HTA, ou d'autres maladies retentissant sur le ventricule gauche.
: la soif d'air (dyspnée aiguë survenant au stade tardif d'une hémorragie

Dyspnée d'origine circulatoire
massive) est un signe grave témoignant de la nécessité d'une transfusion immédiate. L'anémie
chronique provoque également une dyspnée qui n'apparaît qu'à l'effort, à moins que l'anémie soit très
importante.
: l'acidose diabétique (pH sanguin entre 7,2 et 6,95) provoque une forme
Dyspnée d'origine métabolique
caractéristique de ventilation lente et profonde (respiration de Kussmaul). Cependant, le patient se plaint
rarement de dyspnée car la capacité respiratoire est préservée. Par contre, les patients urémiques
peuvent se plaindre de dyspnée à cause d'une gêne sévère due à l'association de l'acidose, de
l'insuffisance cardiaque, de l'oedème pulmonaire et de l'anémie.
: les lésions cérébrales (p. ex. hémorragie) sont souvent associées à une intense
Dyspnée centrale
hyperventilation, quelquefois bruyante et stertoreuse. Parfois, on observe même des périodes

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d'apnée, d'une irrégularité imprévisible, entrecoupées de périodes de 4 à 5 respirations d'une

amplitude égale (respiration de Biot). Une hyperventilation est souvent observée après un traumatisme
crânien. La baisse de la Paco2 produit une vasoconstriction provoquant une réduction de l'afflux
sanguin au cerveau, ce qui entraîne une diminution secondaire bénéfique de la pression
intracrânienne.
Dyspnée psychogène : dans certaines formes d'anxiété, le patient a l'impression que la respiration est
insuffisante et il réagit à cette sensation par une hyperventilation. L'hyperventilation peut être continue
et évidente, provoquant parfois une alcalose aiguë par élimination excessive du CO2 (v. aussi Alcalose
respiratoire, au Ch. 12). De tels patients sont manifestement anxieux et se plaignent de paresthésies
périorales et périphériques et de troubles de l'état de conscience (souvent décrits comme si les bruits
étaient loin) ; les signes positifs de Trousseau et de Chvostek peuvent apparaître, résultant
probablement de la diminution des taux sériques de Ca ionisé. Parfois ce syndrome d'hyperventilation
est plus subtil et est caractérisé par une respiration profonde, jusqu'à ce que le stimulus
d'hyperventilation disparaisse. Ce tableau se répète souvent et peut aussi provoquer une alcalose
respiratoire et ses complications.

DOULEUR THORACIQUE
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DOULEUR THORACIQUE
Dans l'évaluation de la douleur thoracique, le premier objectif, pas toujours facile, est de distinguer la
douleur respiratoire de celles liées à d'autres appareils. La nature et les circonstances d'apparition de
la douleur permettent habituellement de la différencier d'une douleur angineuse ou de celle d'un
infarctus du myocarde. La douleur due à un anévrisme disséquant peut être plus difficile à identifier
par l'interrogatoire seul. Cependant, l'examen clinique, les examens rx (comprenant parfois la TDM ou
l'angiographie), et l'ECG permettent habituellement le diagnostic. La douleur oesophagienne a
souvent des caractéristiques liées à la prise d'aliments ou à des régurgitations acides. Pour une
description plus détaillée de la douleur thoracique, v. Ch. 202 et Douleur thoracique d'origine oesophagienne au
Ch. 20.
La plupart des douleurs extracardiaques proviennent de la plèvre ou de la paroi thoracique. La douleur

pleurale est aggravée de façon caractéristique par la respiration profonde ou la toux et peut être
soulagée par l'immobilisation de la paroi thoracique ; p. ex. le patient peut se tenir les côtes, éviter les
inspirations profondes ou la toux. Le patient peut habituellement localiser la douleur pleurale. celle-ci
peut changer de position au cours du temps. Si un épanchement pleural se constitue, la douleur peut
disparaître lorsque les feuillets inflammatoires de la plèvre ne sont plus en contact. Un frottement
pleural est souvent associé à la douleur pleurale, mais les 2 peuvent être observés isolément.
La douleur provenant de la paroi thoracique peut être aggravée par l'inspiration profonde ou la toux, mais
peut habituellement être reconnue par une douleur localisée à la palpation. La douleur pleurale est
parfois associée à une certaine sensibilité à la palpation (p. ex. en cas de pneumonie
pneumococcique), mais elle est discrète, mal localisée et n'est déclenchée que par la palpation
profonde. L'interrogatoire permet souvent de suspecter un traumatisme thoracique ou une fracture de
côtes, mais une toux violente peut provoquer une déchirure musculaire ou même une fracture de côte.
L'envahissement tumoral de la paroi thoracique peut provoquer une douleur localisée ou projetée à
distance si les nerfs intercostaux sont atteints. Avant l'apparition de l'éruption, le zona peut se

DOULEUR THORACIQUE
manifester par une douleur thoracique inexpliquée.
La douleur provenant des autres structures respiratoires est habituellement moins facile à identifier que la
douleur pleurale. Les abcès du poumon, une caverne tuberculeuse ou une bulle géante provoquent
parfois une douleur profonde mal définie due à la stimulation des mécanorécepteurs des vaisseaux
pulmonaires. Une tumeur médiastinale ou pulmonaire augmentant rapidement de volume peut parfois
être associée à une douleur sourde mal localisée. L'examen clinique et la rx thorax permettent
habituellement le diagnostic.

WHEEZING
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WHEEZING
Bruits sifflants, de caractère musical, produits pendant la respiration.
Le wheezing n'apparaît que lorsqu'il y a une obstruction des voies aériennes à un niveau quelconque.
Le patient ou son entourage (p. ex. un parent) peuvent avoir conscience du caractère pathologique de
ce sifflement. Il est souvent associé à une dyspnée. La plupart des asthmatiques ont un wheezing au
cours des crises, l'asthme étant la cause la plus fréquente de wheezing récurrent.
L'auscultation du thorax, du larynx et de la bouche ouverte confirmera le wheezing et permettra de

préciser sa localisation, sa tonalité et son ou ses timbres, s'il est polyphonique. Un souffle monocorde
localisé est plus susceptible de correspondre à une obstruction bronchique localisée, (p. ex. due à une
tumeur ou à un corps étranger). Chez les asthmatiques avec bronchospasme réversible, les
bronchodilatateurs peuvent abolir un wheezing, ou atténuer la hauteur du son et réduire la place
occupée par le wheezing dans le cycle respiratoire.
Les épreuves fonctionnelles pulmonaires (v. Ch. 64) sont utiles pour l'exploration d'un wheezing et la
rx thorax est importante pour éliminer une tumeur ou des corps étrangers. La persistance d'un
wheezing peut nécessiter des examens spécifiques, tels qu'une cytologie des expectorations et une
fibroscopie (v. Ch. 65).

WHEEZING

STRIDOR
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STRIDOR
Son musical, audible sans stéthoscope, à prédominance inspiratoire.
Le stridor est un phénomène physique dû à l'obstruction des voies respiratoires supérieures. Il est
habituellement assez intense pour être perçu à une certaine distance du patient mais ne peut être
audible que quand le patient respire profondément. Il est principalement inspiratoire, mais on peut
l'entendre aussi pendant l'expiration. La fréquence du son va de 400 à 800 Hz, analogue à celui de
l'asthme ; habituellement, le stridor est distingué du wheezing car il est plus bruyant et de
prédominance inspiratoire et le son est plus sonore au niveau du larynx que sur le thorax. Le stridor
peut être produit d'une façon volontaire au niveau du larynx par un mouvement paradoxal des cordes
vocales au cours de la respiration. La distinction entre ces sons et ceux de l'asthme est importante,
car le tt diffère.
La présence du stridor est préoccupante et impose une observation minutieuse. Il peut représenter
une indication précoce de l'existence d'une obstruction imminente des voies respiratoires supérieures
pouvant mettre la vie en jeu. Chez l'enfant, il peut être dû à une épiglottite et décrit comme un croup. Chez l'adulte, il peut être
causé par divers mécanismes à l'origine d'obstruction des voies respiratoires, tels qu'un oedème de la
glotte, une tumeur, un corps étranger inhalé ou un abcès rétropharyngien. Dans le cas d'une
obstruction complète et d'asphyxie menaçante, une intubation oro-trachéale ou une trachéotomie
peuvent être nécessaires pour sauver la vie du patient.

STRIDOR

HEMOPTYSIE
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HEMOPTYSIE
Expectoration de sang due à un saignement des voies respiratoires basses.
L'expectoration de crachats striés de sang est assez fréquente et habituellement bénigne (p. ex. un
patient atteint d'une maladie des VADS et de bronchite peut émettre quelques crachats striés de
sang).
Etiologie
L'hémoptysie peut provenir de la circulation pulmonaire ou bronchique ou d'un tissu de granulation
contenant des éléments vasculaires mixtes. Environ 95 % de la circulation sanguine pulmonaire est
apportée par l'artère pulmonaire et ses branches, un système à basse pression. La circulation
bronchique, système à haute pression, est alimentée par l'aorte et assure environ 5 % de l'apport
sanguin pulmonaire, principalement au niveau des voies aériennes et de leur tissu de soutien. Les
saignements proviennent habituellement de la circulation bronchique, à moins qu'un traumatisme ou
l'érosion provoquée par un ganglion granulomateux ou calcifié ou par une tumeur n'ait lésé un
vaisseau pulmonaire de gros calibre. La rupture de l'artère pulmonaire provoquée par un cathéter
artériel pulmonaire à ballonnet peut provoquer une hémorragie grave, voire mortelle. Les hémorragies
de sang veineux pulmonaire sont habituellement modérées, et sont fréquemment associées à une
hypertension veineuse pulmonaire en particulier en cas d'insuffisance cardiaque gauche.
Environ 80 à 90 % des hémoptysies ont une cause inflammatoire. La bronchite aiguë ou chronique est
probablement l'étiologie la plus fréquente, la bronchite et, à un moindre degré, la bronchectasie étant à
l'origine de 50 % des cas. Une infection récente d'une ancienne DDB, d'une cavité cicatrisée ou d'un
kyste peut provoquer un saignement allant du suintement à l'hémorragie franche. La colonisation d'une
cavité par un Aspergillus (mycétome, boule fongique) est une étiologie de plus en plus souvent reconnue

HEMOPTYSIE
d'hémoptysie importante.
Les tumeurs (en particulier les carcinomes), perfusées principalement par les vaisseaux bronchiques,
sont responsables d'environ 20 % des cas ; un carcinome bronchique doit être attentivement
recherché chez les fumeurs 40 ans présentant des hémoptysies. Les cancers métastatiques donnent
rarement des hémoptysies.
L'infarctus pulmonaire dû à une embolie ou à l'insuffisance cardiaque gauche (en particulier secondaire
à un rétrécissement mitral) sont des causes moins fréquentes d'hémoptysie. L'adénome bronchique
primitif et les malformations artérioveineuses sont rares mais ont tendance à provoquer de graves
hémorragies. La menstruation s'accompagne rarement d'hémoptysie d'origine obscure. V. Tab. 63-1,
les affections pouvant s'accompagner d'hémoptysie.
Diagnostic
L'hémoptysie, surtout si elle est abondante ou récidivante, est un signe inquiétant pouvant menacer le pronostic vital, nécessitant
d'établir en urgence l'origine et la localisation du saignement.
Une définition raisonnable de l'hémoptysie massive est d'avoir un volume de 600 ml de sang (le

HEMOPTYSIE
contenu d'un haricot) en ≤ 24 h. L'hémoptysie doit être distinguée de l'hématémèse et des saignements
coulant dans l'arbre trachéobronchique à partir du nez, de la bouche ou du nasopharynx. Le malade
est parfois capable de percevoir et d'indiquer l'origine du saignement, et même de préciser
l'hémithorax en cause. L'anamnèse, l'examen clinique, la rx thorax et la bronchofibroscopie sont les
démarches diagnostiques les plus importantes.
La scintigraphie et l'angiographie pulmonaires sont utiles pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmo-
naire ; l'angiographie pulmonaire peut aussi révéler une fistule artérioveineuse pulmonaire.
L'aortographie peut mettre en évidence un anévrisme aortique. L'endoscopie est cruciale pendant ou
peu après un épisode hémorragique aigu, surtout si le saignement est important. L'examen par
fibroscopie est moins pénible pour le malade et permet une meilleure visualisation de l'arbre
bronchique, mais le bronchoscope rigide reste l'instrument de choix en cas d'hémorragie profuse.
Lorsque l'étiologie reste obscure, l'étude de l'hémostase est indiquée. La TDM du thorax peut être utile.
Malgré les explorations systématiques et intensives, l'étiologie des hémoptysies reste inconnue dans
30 à 40 % des cas. Le pronostic d'une hémoptysie cryptogénétique est généralement favorable, le
saignement en règle générale disparaissant dans les 6 mois du bilan.
Traitement
La prévention de la spoliation sanguine nécessite la surveillance clinique attentive des signes de choc
(v. Ch. 204). Le temps de saignement, le temps de coagulation, la numération plaquettaire, le taux de
prothrombine, et le TCK doivent être immédiatement mesurés pour déceler un trouble éventuel de
l'hémostase. Les médicaments qui diminuent la coagulation, comme l'aspirine, doivent être suspendus.
Il ne faut pas administrer d'opiacés. [n.d.t. : les opiacés sont parfois utilisés en France.]
La prévention de l'asphyxie, de l'obstruction aérienne, et de l'extension au reste du poumon est obtenue en évacuant
des poumons le sang extravasé. La toux est le moyen le plus efficace d'y parvenir. Le patient doit être
encouragé à tousser en lui montrant comment évacuer doucement les sécrétions en prolongeant
légèrement la fermeture glottique avant la toux. L'inhalation de vapeur d'eau ou de brouillard tiède
diminue l'irritation de la gorge et le caractère impérieux de la toux. Les encouragements répétés du
médecin sont très utiles pour maintenir une toux efficace. Le drainage postural peut être utile si le
saignement est important. Le patient ne doit pas être immobilisé mais encouragé à se mobiliser
doucement, en restant sur le côté d'où provient l'hémorragie (s'il est connu). Si une grosse bronche est
obstruée par un caillot ou si des signes d'atélectasie ou de distension (effet clapet d'un caillot)
apparaissent, une endoscopie bronchique doit être immédiatement pratiquée pour l'évacuer.
La prévention de la dissémination de l'infection s'applique particulièrement à la TB. Si l'on pense que le

saignement a une étiologie tuberculeuse, le tt comportant au moins 2 médicaments efficaces (dont
l'isoniazide et la rifampicine) doit être immédiatement entrepris. En cas de suspicion d'un abcès dû à
l'inhalation, il faut immédiatement donner une pénicilline ou de la clindamycine.
L'arrêt du saignement nécessite une approche dépendant de la cause. Le saignement provenant d'un gros
vaisseau peut n'être interrompu que par la résection pulmonaire ou la ligature vasculaire, mais la
mortalité est élevée et ces interventions ne sont indiquées qu'en dernier ressort. L'embolisation de
l'artère bronchique est une alternative qui peut se montrer utile. Le saignement d'un vaisseau de gros

HEMOPTYSIE
calibre doit être compensé par des transfusions précoces ; la transfusion ne doit pas être retardée de
peur d'une reprise ou d'une augmentation de l'hémorragie. Les saignements provenant de petits
vaisseaux cessent le plus souvent spontanément.
Les hémorragies des DDB étant habituellement dues à l'infection, leur tt par l'antibiothérapie adaptée
et le drainage postural est essentiel.
Si des troubles de la coagulation (v. Ch. 131) contribuent au saignement, des transfusions de sang
entier, des facteurs déficitaires, de plasma frais congelé ou de plaquettes sont indiquées.
La résection précoce peut être indiquée en cas d'adénome ou de carcinome bronchique. La

broncholithiase peut nécessiter une résection pulmonaire, mais l'enlèvement endobronchique du calcul
n'est jamais indiqué. L'hémorragie secondaire à une insuffisance cardiaque ou à un rétrécissement
mitral répond habituellement au tt spécifique de l'insuffisance cardiaque bien qu'une commissurotomie
mitrale en urgence est rarement nécessaire en cas d'hémoptysie due à une sténose mitrale menaçant
la vie. Les saignements de l'infarctus pulmonaire sont rarement importants et cessent presque toujours
spontanément. En cas d'embolies récidivantes avec persistance du saignement, le tt anti-coagulant
peut être contre-indiqué, par contre la ligature de la veine cave inférieure ou l'implantation d'un filtre en
ombrelle sont les tt de choix.
Soulager l'anxiété représente la tâche la plus difficile pour le médecin et l'infirmière, puisque rester calme
est particulièrement difficile pour le patient. Les sédatifs et les tranquillisants devront être évités si
possible, mais peuvent être administrés en cas de nécessité absolue. Les opiacés sont contre-
indiqués. Le meilleur sédatif est habituellement la présence soutenue d'un soignant attentif et
rassurant.

CYANOSE
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CYANOSE
Coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à un excès de taux de l'Hb réduite dans le sang.
Habituellement, la cyanose n'est pas détectable audessous d'une saturation en O2 (Sao2) < 85 %. Elle
est moins facilement détectée en présence d'une anémie, et plus facilement en cas de polyglobulie. La
cyanose périphérique est liée à la stase, l'oxyhémoglo-bine étant réduite plus que normalement du fait de
la prolongation du temps de circulation sanguine périphérique. La cyanose centrale est provoquée par
l'hypoxémie artérielle et elle se produit dans les muqueuses chaudes aussi bien que dans la peau,
moins chaude.
Les affections pulmonaires provoquant une hypoxémie artérielle peuvent être à l'origine de la cyanose
centrale : shunt intrapulmonaire, diffusion perturbée, ventilation alvéolaire inadéquate et déséquilibre
ventilation-perfusion. Les gaz du sang artériel doivent être mesurés en atmosphère ambiante si
possible, et des explorations sont nécessaires pour déterminer l'origine de la cyanose centrale :
pulmonaire ou suite à une affection cardiaque ou à des anomalies cardiovasculaires. Si l'hypoxémie
artérielle est d'origine pulmonaire, on doit mesurer aussi la fraction du shunt en mesurant des gaz du
sang en air ambiant et sous 100 % d'O2.

CYANOSE

HIPPOCRATISME DIGITAL
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Elargissement des phalanges distales des doigts avec perte de l'angle de la matrice de l'ongle.
Le bombement des doigts est observé dans diverses affections, telles que les maladies cardiaques
congénitales cyanogènes et nombre de troubles pulmonaires. Parfois, il peut aussi être congénital et
sans maladie sous-jacente. Parmi les maladies pulmonaires, les tumeurs du poumon et les maladies
infectieuses chroniques (p. ex. les bronchectasies ou les abcès pulmonaires) sont plus fréquemment
associées à l'hippocratisme digital. Le shunt intrapulmonaire (p. ex. celui dû à une fistule
artérioveineuse) peut provoquer un hippocratisme digital. Les tumeurs associées à l'hippocratisme
digital sont en général malignes mais des cas de malades souffrant d'un fibrome bénin du poumon ou
de la plèvre ont été rapportés. L'hippocratisme digital n'est pas fréquemment observé chez les
malades présentant une affection bronchique obstructive chronique ou TB pulmonaire chronique ; s'il
apparaît chez de tels patients, une tumeur peut être suspectée.
L'aspect de l'hippocratisme digital varie, probablement en fonction de la rapidité avec laquelle il se

développe. Le rapport entre le diamètre antéro-postérieur du doigt au niveau de la matrice de l'ongle et
le diamètre antéro-postérieur au niveau de l'articulation interphalangienne distale est l'une des
mesures de l'hippocratisme digital (v. Fig. 63-1).

Si ce rapport est > 1, on peut admettre l'existence d'un hippocratisme digital. Une anomalie acquise de
la matrice de l'ongle et son bombement sont souvent présents dans l'hippocratisme digital. Des
ectasies capillaires anormales du lit unguéal, que l'on peut mettre en évidence de la capillaroscopie,
peuvent se manifester. Les capillaires à la base de l'ongle peuvent être observés facilement en
appliquant une goutte d'huile à immersion au doigt et en l'examinant sous un microscope à dissection.

64 / EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
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64 / EXPLORATION FONCTIONNELLE
RESPIRATOIRE
L'exploration fonctionnelle respiratoire comprend la spirométrie simple ainsi que des tests fonctionnels
plus sophistiqués. Les abréviations utilisées en exploration fonctionnelle respiratoire sont expliquées
dans le Tab. 64-1.
Physiologie
Normalement, le volume et le type de ventilation sont modulés par les efférences nerveuses du centre
respiratoire du tronc cérébral. Ces impulsions efférentes sont influencées par des stimuli afférents
provenant des chémorécepteurs carotidiens (Pao2) et centraux (Paco2, [H+]) ; des récepteurs
proprioceptifs des muscles, des tendons, et des articulations ; et des impulsions dérivées du cortex
cérébral. Les impulsions nerveuses provenant du centre respiratoire empruntent la moelle épinière et
les nerfs périphériques et gagnent les muscles intercostaux et le diaphragme. L'échange gazeux est
normal si l'air inspiré est transmis par des voies aériennes perméables et normalement constituées aux
alvéoles correctement perfusées. Normalement, la ventilation alvéolaire ( a) et la perfusion ( ) sont bien
appariées et proportionnelles au métabolisme, et les pressions partielles des gaz du sang artériel sont
maintenues entre des limites étroites (v. aussi Mesures des gaz du sang artériel, plus loin).
Volumes et capacités pulmonaires statiques

Les volumes pulmonaires statiques (v. Fig. 64-1) reflètent les propriétés élastiques des poumons et de
la paroi thoracique. La capacité vitale (CV ou « CV lente ») est le volume max d'air qui peut être expiré
lentement et complètement après une inspiration forcée. C'est un test simple à pratiquer, donnant une
des mesures les plus utiles de la fonction pulmonaire. La CV diminuant lorsque la maladie restrictive

(p. ex. oedème pulmonaire, fibrose interstitielle) s'aggrave, elle peut être utilisée avec la mesure de la
capacité de diffusion pour suivre l'évolution d'une maladie pulmonaire restrictive et sa réponse au tt. La
CV reflète aussi la force des muscles respiratoires et est souvent utilisée pour surveiller l'évolution des
maladies neuro-musculaires. (V. aussi les descriptions de la ventilation volontaire max et des pressions
max inspiratoires et expiratoires, plus loin.)
La capacité vitale forcée (CVF), similaire à la CV, est le volume d'air expiré avec une force max. Elle est
habituellement mesurée en même temps que les débits expiratoires au cours de la spirométrie simple
(v. Volumes pulmonaires dynamiques et débits ventilatoires, plus loin). La CV peut être très supérieure
à la CVF chez les sujets présentant une obstruction aérienne. Pendant la manoeuvre CVF, les voies
aériennes terminales peuvent se fermer prématurément (c.-à-d. avant que le volume résiduel ne soit
vraiment atteint), et l'air distal est piégé et n'est pas mesuré par le spiromètre.
La capacité pulmonaire totale (CPT) est le volume total d'air contenu dans les poumons à la suite d'une
inspiration forcée.
La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est le volume d'air dans les poumons à la fin d'une expiration
normale lorsque tous les muscles respiratoires sont relâchés. C'est le volume pulmonaire le plus

important physiologiquement car il permet d'estimer l'amplitude des variations possibles du volume
courant. La CRF correspond au point d'équilibre entre la pression de rétraction élastique du thorax, qui
tend à augmenter le volume pulmonaire, et celle des poumons, qui tend à le réduire ; ces forces
opposées sont normalement égales à environ 40 % de la CPT. La perte de la force de rétraction
élastique du poumon observée dans l'emphysème provoque une augmentation de la CRF. A l'inverse,
l'augmentation de la rigidité du poumon en cas d'oedème pulmonaire, de fibrose interstitielle, et
d'autres processus restrictifs provoque l'abaissement de la CRF. La cyphoscoliose provoque une
diminution de la CRF et d'autres volumes pulmonaires en raison de la raideur et de la non compliance
de la paroi thoracique qui limite l'expansion pulmonaire. La capacité inspiratoire est la différence entre la
CPT et la CRF.
La CRF a 2 composantes : le volume résiduel (VR), volume d'air restant dans les poumons à la fin d'une
expiration max, et le volume de réserve expiratoire (VRE) ; VRE = CRF - VR. Le VR correspond
normalement à 25 % de la CPT (v. Fig. 64-1).

Le VR varie parallèlement à la CRF, à 2 exceptions : dans les pathologies pulmonaires restrictives et

dans celles de la cage thoracique, le VR décroît moins que la CRF et la CPT (v. Fig. 64-2), et dans la
maladie des petites voies respiratoires, la fermeture précoce pendant l'expiration provoque une
rétention d'air, de sorte que le VR est augmenté alors que la CRF et le VEMS restent presque
normaux.
Dans la BPCO et dans l'asthme, le VR augmente plus que la CPT, produisant une certaine diminution
de la CV (v. Fig. 64-3).

Dans l'obésité, le VRE est de manière caractéristique diminué à cause de la réduction notable de la
CRF et de la préservation relative du VR.
Volumes pulmonaires dynamiques et débits ventilatoires

Les volumes pulmonaires dynamiques reflètent le calibre et la totalité des voies aériennes. Le
spirogramme (v. Fig. 64-1) enregistre le volume pulmonaire en fonction du temps au cours d'une
manoeuvre de mesure de la CVF. Le volume expiratoire max en 1 s (VEMS) est le volume d'air max expiré
pendant la première seconde après une inspiration complète et représente normalement > 75 % de la
CVF. Cette valeur est notée comme valeur absolue et pourcentage de la CVF (VEMS/CV). Le débit
max moyen expiratoire sur la moitié médiane de la CVF (DEM25-75 %) est la pente de la courbe du
VEMS comprise entre 25 et 75 % de la CVF. Le DEM25-75 % dépend moins de l'effort que le VEMS, et il
est un indicateur plus sensible d'un syndrome obstructif au stade précoce.
La durée du flux expiratoire est augmentée par le bronchospasme (dans l'asthme), la rétention de

sécrétions (dans la bronchite), et la perte du recul élastique du poumon (dans l'emphysème). Dans
l'obstruction fixe des voies respiratoires hautes, le flux est limité par le diamètre du segment rétréci
plutôt que de la compression dynamique, provoquant une réduction égale de la vitesse des flux
inspiratoires et expiratoires (v. Fig. 64-4D).
Dans les pathologies pulmonaires restrictives, l'augmentation de la pression de recul élastique des
tissus tend à préserver le diamètre des principales voies respiratoires de manière que, aux volumes
pulmonaires comparables, la vitesse des flux est souvent plus élevée que la normale. (Cependant, les
tests explorant la fonction des voies aériennes peuvent être anormaux.)
Une nouvelle épreuve fonctionnelle pulmonaire après inhalation d'un bronchodilatateur en aérosol
(p. ex. salbutamol, atropine) fournit des informations sur la réversibilité d'un syndrome obstructif (c.-à-d.
la composante asthmatique). L'augmentation de 15 à 20 % de la CVF ou du VEMS (L) est
habituellement considérée comme une réaction significative. Cependant, l'absence de réponse lors
d'une seule exposition à un bronchodilatateur n'élimine pas un effet bénéfique du tt d'entretien des
patients présentant une obstruction des voies aériennes. Dans les tests de provocation bronchique,
une diminution significative de la vitesse des flux après l'inhalation de métacholine (un médicament
cholinergique) permet de diagnostiquer un asthme.
La ventilation max volontaire (VM) est mesurée en demandant au patient de respirer le plus rapidement
possible en mobilisant le volume courant max pendant 12 s ; le volume d'air expiré est exprimé en l/
min. La VM suit généralement les variations du VEMS et peut être utilisée pour tester la cohérence
interne de l'examen et estimer la coopération du patient. La VM peut être estimée d'après le
spirogramme en multipliant le VEMS (L) ∞ 40.
Lorsque la VM est excessivement basse chez un patient dont la coopération semble bonne, une
faiblesse neuro-musculaire doit être suspectée. Sauf en cas de maladie neuro-musculaire évoluée, la
plupart des patients peuvent effectuer un effort respiratoire de bonne qualité sur un seul cycle (p. ex.
CVF). La VM est beaucoup plus fatigante et mettra en évidence la baisse des réserves des muscles
respiratoires. La VM diminue progressivement avec l'augmentation de la parésie des muscles
respiratoires et, avec les pressions inspiratoires et expiratoires max (v. plus loin), elle peut être la seule
anomalie fonctionnelle pulmonaire démontrable chez les patients ayant une atteinte neuro-musculaire
de gravité modérée.
La VM est importante à déterminer en préopératoire car elle reflète la gravité de l'obstruction aérienne
ainsi que les réserves respiratoires, la force musculaire, et la motivation du patient.
Courbe débitvolume
Pour l'établissement de la courbe débitvolume, le patient respire dans un spiromètre électronique et
effectue une inspiration et une expiration forcées, tandis que les mesures de débit et de volumes sont
enregistrées en continu par un spiromètre électronique. La forme de la courbe reflète l'état des
volumes pulmonaires et des voies aériennes pendant tout le cycle respiratoire. Des modifications
caractéristiques sont observées en cas de troubles restrictifs et obstructifs. Cette courbe est
particulièrement utile pour la détection des lésions laryngées et trachéales. Elle permet de distinguer

les obstructions fixes (p. ex. sténose trachéale) des obstructions variables (p. ex. trachéomalacie,
paralysie des cordes vocales), des voies respiratoires supérieures. La Fig. 64-4 montre quelques
anomalies typiques de la courbe débitvolume.
Mécanique respiratoire
La résistance des voies aériennes (RVA) peut être directement mesurée à l'aide d'un pléthysmographe
corporel qui détermine la pression nécessaire pour obtenir un débit donné. Cependant, la RVA est plus
souvent déduite des volumes pulmonaires dynamiques et du débit expiratoire, qui peuvent être obtenus
plus facilement.
La pression inspiratoire max (PIM) et la pression expiratoire max (PEM) mesurent la force des muscles
respiratoires alors que le patient effectue une inspiration et une expiration forcées avec un embout
buccal étanche relié à une jauge de pression. Comme dans la mesure du VM (v. plus haut), les
pressions max sont diminuées en cas de troubles neuro-musculaires (p. ex. myasthénie, dystrophie
musculaire, syndrome de Guillain-Barré). Ces pressions, ainsi que la CV, sont souvent mesurées au lit
du malade, pour prédire le succès du sevrage de la ventilation assistée.
Capacité de diffusion
La capacité de diffusion pour le CO (DLco) peut être mesurée pendant une seule respiration (DLcosb).
Le patient inspire une quantité faible et connue de CO, retient sa respiration pendant 10 s, puis expire.
Un échantillon de l'air alvéolaire (en fin d'expiration) est analysé pour mesurer le taux de CO, et la
quantité absorbée pendant cette respiration est alors calculée et exprimée en ml/min/mm Hg.


Une DLco faible témoigne probablement d'un trouble du rapport ventilation/perfusion ( / ) dû à une
pneumopathie plutôt que d'un épaississement de la membrane alvéolocapillaire. Cependant, ce test
est basé sur l'avidité du Hb pour le CO et sera donc affecté par les volumes de sang et d'Hb désaturée
dans les poumons, au moment de l'exploration. La DLco est faible en cas de destruction de la
membrane alvéolocapillaire (p. ex. emphysème, processus interstitiels inflammatoires ou fibrosants) et en
cas d'anémie grave où il y a moins d'Hb pour fixer le CO inhalé. La DLco est faussement abaissée si

l'Hb du patient a déjà fixé du CO (p. ex. s'il a fumé dans les heures précédant le test). La DLco
augmente avec la polyglobulie et avec l'augmentation du flux sanguin pulmonaire, comme cela peut se
produire dans les phases précoces d'insuffisance cardiaque.
Etude des voies aériennes de petit calibre

Dans le poumon normal, les bronches de diamètre < 2 mm constituent < 10 % de la résistance totale
des voies aériennes, bien que leur surface globale soit importante. Les maladies atteignant
principalement les petites bronches (périphériques) peuvent être étendues sans affecter pour autant la

RVA ou les tests qui en dépendent (p. ex. VEMS). Ceci est le cas des pneumopathies obstructives au
stade précoce et probablement aussi des lésions interstitielles granulomateuses, fibreuses ou
inflammatoires.
L'état des petites bronches est reflété par le DEM25-75 % et le débit expiratoire dans les derniers 25 à 50
% de la CVF, facile à déterminer sur la courbe débitvolume (v. Fig. 64-4A). Des tests plus
perfectionnés de la fonction des petites bronches ont été mis au point, p. ex. variations de la
compliance pulmonaire selon la fréquence respiratoire (compliance dynamique), volume de fermeture
et capacité de fermeture. En général, ces tests ajoutent peu aux mesures déjà largement disponibles et
ont peu de place en clinique.
Enregistrement de la respiration pendant le sommeil

On peut distinguer les apnées du sommeil d'origine centrale et obstructive en enregistrant la respiration
lors du sommeil (v. aussi Syndrome des apnees du sommeil, Ch. 173). Un oxymètre fixé à l'oreille ou au doigt
mesure la saturation sanguine en O2. Un cathéter placé dans une narine mesure la Pco2 (Petco2) et
surveille le flux aérien. Les mouvements de la paroi thoracique sont enregistrés par une jauge de
contrainte ou des électrodes à impédance. Dans l'apnée du sommeil ob-structive, il y a un arrêt du flux
aérien au niveau du nez malgré la poursuite des mouvements de la paroi thoracique, la saturation en
O2 chute, et la Petco2 augmente. Dans l'apnée d'origine centrale, les mouvements thoraciques et le flux
aérien cessent simultanément. [n.d.t. : beaucoup d'autres méthodes sont disponibles.]
Prescrire et interpréter l'exploration fonctionnelle respiratoire

Comme un screening général préopératoire, la détermination de la CVF, du VEMS, du VEMS/CV et de
la VM suffit habituellement. Les tests doivent être effectués avant intervention chirurgicale thoracique
ou abdominale chez des fumeurs > 40 ans et chez des patients présentant des symptômes
respiratoires. Chez les patients présentant de possibles pathologies laryngées ou trachéales, une
courbe débitvolume doit être requise. Si l'on suspecte une faiblesse des muscles respiratoires, les
examens indiqués sont la mesure de VM, PIM, PEM et CVF.
Un examen complet doit être demandé au laboratoire d'exploration fonctionnelle, lorsque le tableau
clinique ne coïncide pas avec les données de la spirométrie simple, ou lorsque l'on souhaite définir plus
complètement un trouble respiratoire. La gamme complète des tests comprend la détermination des
volumes pulmonaires statiques et dynamiques, de la DLco, de la courbe débitvolume, de la VM, PIM,
PEM. Cependant, l'exploration complète est fatigante, longue, coûteuse et n'est pas utile à une
évaluation clinique correcte de la plupart des patients. La mesure périodique de la CV et de la DLco
suffit habituellement pour surveiller l'évolution d'une pneumopathie interstitielle.
Les Tab. 64-2et 64-3fournissent des règles générales d'interprétation des explorations fonctionnelles
respiratoires.


Mesures des gaz du sang artériel (0)

Les Pao2 et Paco2 reflètent l'adéquation et l'efficacité des échanges gazeux entre le poumon et le sang
veineux. La Paco2 est normalement comprise entre les limites étroites de 35 à 45 mm Hg. Une
augmentation en production de CO2 ( co2) provoque normalement une augmentation adéquate des
mouvements ventilatoires et de la ventilation alvéolaire ( a) prévenant toute augmentation de la Paco2.
La a et la Paco2 sont inversement proportionnelles à tout niveau donné de co2 (c.à.d. la a ∞ Paco2 = k ∞
co2).
La Pao2 est considérablement inférieure à la Po2 de l'air inspiré (Pio2) et quelque peu inférieure à la Pao2.
La Fig. 64-5 montre les variations de la Po2 lors du transport de l'air inspiré jusqu'aux alvéoles.

La Po2 de l'air inhalé est calculée comme le pourcentage fractionnel d'O2 inhalé (Fio2) par la pression

barométrique (Pb). Pour l'air ambiant au niveau de la mer, Pio2 = 0,21 ∞ 760 mm Hg ≅ 160 mm Hg.
Lorsque l'air inspiré pénètre dans les voies aériennes supérieures, il se sature en vapeur d'eau. Au
niveau de la mer et à la température corporelle normale (37 °C), la vapeur d'eau exerce une pression
partielle de 47 mm Hg. Après saturation par la vapeur d'eau, la Po2 est légèrement diminuée ;
Po2 = 0,21 (760 - 47) ≅ 149 mm Hg. En pratique, la PO2 de l'air inhalé lorsqu'il pénètre dans les alvéoles
peut être calculée approximativement en multipliant la Fio2 ∞ 7 (p. ex. pour l'air ambiant,
21 ∞ 7 = 147 mm Hg ; pour 40 % d'O2, 40 ∞ 7 = 280 mm Hg).
La pression totale de l'air contenu dans l'alvéole devant rester constante, plus la quantité de CO2
pénétrant dans l'alvéole est importante, plus la Pao2 sera faible. Chez un patient qui a un régime
alimentaire normal, le quotient respiratoire (c.à.d. le rapport co2/ o2) n'est pas 1 mais est environ 0,8.
Chaque mm Hg de Paco2 déplace en réalité la Pao2 de 1,25 mm. (Le quotient respiratoire est influencé
par la quantité relative de lipides et d'hydrates de carbone contenue dans l'alimentation, augmentant
jusqu'à presque 1 avec une alimentation riche en hydrate de carbone et descendant jusqu'à
presque 0,7 avec une alimentation riche en lipides.) Au plan clinique, on considère que la Paco2 égale la
Paco2. C'est pour cela que la Pao2 peut être calculée par l'équation Pao2 = Fio2 (Pb - Ph2o) - 1,25 Paco2
(v. Fig. 64-5).
Pour l'air ambiant, avec une Paco2 de 40 mm Hg, la Pao2 est de 147 - 50 = 97 mm Hg. La a normale est
d'environ 5 l/min, ainsi que la perfusion ( ). Si la distribution du rapport ventilation/perfusion était
parfaite (c.-à-d. / = 1), la Pao2 et la Pao2 seraient égales. Cependant, le rapport global ventilation/
perfusion du poumon normal est d'environ 0,8. Ce degré de déséquilibre du rapport ventilation/
perfusion fait que la Pao2 est inférieure de 5 à 15 mm Hg à la Pao2, équivalent à un shunt vrai de 2 % du
sang artériel pulmonaire (sang veineux mêlé) qui passe dans la circulation veineuse pulmonaire sans
participation aux échanges gazeux. La différence entre Pao2 et Pao2 (A - aDo2) reflète directement le
degré de déséquilibre du et , c.à.d. la gravité de la maladie pulmonaire ellemême.
La Pao2 chez un sujet de 20 ans, en bonne santé, respirant l'air ambiant est de 90 mm Hg environ. La
Pao2 normale à 70 ans est d'environ 75 mm Hg. Cette diminution physiologique de la Pao2 avec l'âge
résulte de la diminution de la pression de rétraction élastique des poumons (emphysème sénile)
provoquant la fermeture des petites bronches pour des volumes compris dans l'intervalle du volume
courant, avec une diminution supplémentaire de rapport / global des poumons.
Les causes physiologiques de l'hypoxémie sont énumérées dans le Tab. 64-4. L'inhalation d'une Pio2
inférieure à la normale provoque une hypoxémie, sans modification du rapport / ni augmentation de
A - aDo2. Les cabines de passagers des avions commerciaux sont pressurisées à une altitude de 1
500 à 2 400 m, ce qui équivaut à respirer 10 % d'O2 au niveau de la mer. L'hypoxémie est quelque peu
compensée par l'hyperventilation, mais des Pao2 aussi faibles que 30 mm Hg ont été observées chez
des patients présentant une BPCO pendant les vols commerciaux (v. aussi Ch. 283).
La seule hypoventilation peut provoquer une hypoxémie, même sans pneumopathie intrinsèque. Si la
Paco2 augmente de 40 à 80 mm Hg, comme en cas de surdosage en sédatifs, la Pao2 doit s'abaisser de
50 mm Hg (c.-à-d. 40 ∞ 1,25), passant de 90 à 40 mm Hg. Lorsque l'hypoventilation est identifiée
comme la principale cause d'hypoxémie (c.-à-d. hypoxémie avec une A - aDo2 normale), les

diagnostics énumérés dans le Tab. 64-4 doivent être évoqués.

La cause la plus fréquente d'hypoxémie est de loin le déséquilibre / (v. Fig. 64-6). Chez les patients
porteurs d'une BPCO, la diminution de la pression de rétraction élastique, le bronchospasme, et les
bouchons provoqués par les sécrétions tendent à aggraver le déséquilibre / dans les poumons. Les
zones avec un rapport / faible provoquent une hypoxémie ; les zones avec un rapport élevé
provoquent une ventilation inefficace (espace mort), avec augmentation du travail respiratoire et tendance
à l'hypercapnie. Tant que les voies aériennes ne sont pas complètement obstruées, l'hypoxémie est
facilement corrigée par de légères augmentations de la Fio2, puisqu'il y aura un fort gradient de diffusion
vers les régions d'hypoxie alvéolaire. Typiquement, une Fio2 de 24 à 28 % suffit à corriger l'hypoxémie
due à un déséquilibre / .
Dans les zones qui ne sont pas ventilées du tout (les alvéoles sont entièrement enchâssées ou
remplies de liquide) mais encore perfusées se produit un shunt sanguin droitegauche. Le shunt
provoque une hypoxémie plus réfractaire à l'augmentation de la Fio2 car l'O2 ne peut atteindre la surface

des échanges gazeux. Ces patients doivent souvent être placés sous ventilation assistée avec
pression positive résiduelle (PPR) ce qui provoque une augmentation de la CRF et ouvre les voies
aériennes collabées (v. Ch. 66).
La diffusion réduite d'O2 à travers la membrane alvéolocapillaire n'est probablement pas une cause
importante de l'hypoxémie au repos, excepté à haute altitude.
Scintigraphie ventilation/perfusion avec exploration

fonctionnelle des 2 poumons
Une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion quantitative préopératoire (scintigraphie
fonctionnelle différentielle) est une technique non invasive utile pour prévoir la fonction pulmonaire
après la pneumonectomie. Elle est surtout utile chez les patients présentant un cancer pulmonaire, qui
ont souvent une fonction pulmonaire asymétrique. Un isotope radioactif est injecté (perfusion) et inhalé
(ventilation) comme pour une scintigraphie pulmonaire normale. Après équilibration, le pourcentage
d'isotope dans chaque poumon est mesuré, généralement en projection postérieure avec le patient en
position couchée.
Le VEMS prédit après pneumonectomie correspond au pourcentage de radio-nucléides captés par le

poumon sain multiplié par le VEMS préopératoire (en litres). Une valeur < 0,8 l (ou < 40 % de celle
prédite pour le patient) indique une grave incapacité pulmonaire et une probabilité de morbidité et de
mortalité péri-opératoire trop élevée.
Détermination de la pression transdiaphragmatique

La mesure de la pression transdiaphragmatique permet une évaluation quantitative de l'intensité de
l'atteinte diaphragmatique. Cette procédure peut être utilisée pour diagnostiquer une paralysie
diaphragmatique bilatérale. Des manomètres à ballonnet sont positionnés dans la partie distale de
l'oesophage et dans l'estomac, et la pression à travers le diaphragme est mesurée. Cette procédure
détermine indirectement la tension diaphragmatique pendant un effort inspiratoire. Normalement, le
gradient à travers le diaphragme à capacité pulmonaire globale est > 25 cm d'eau.
Le diagnostic de paralysie unilatérale, suggéré à la rx par une élévation asymétrique de

l'hémidiaphragme atteint, peut être confirmé par radioscopie. Pendant une manoeuvre inspiratoire
forcée (le « sniff » test), l'hémidiaphragme sain descend énergiquement, augmentant la pression intra-
abdominale et poussant l'hémidiaphragme paralysé en direction crânienne (mouvement paradoxal).
Néanmoins, la radioscopie est imprécise pour le diagnostic de paralysie bilatérale.
Tests à l'effort
La répétition des explorations fonctionnelles pendant ou après un exercice physique aide à déterminer
les rôles spécifiques des pathologies cardiaques et pulmonaires dans l'étiologie de la dyspnée, à
évaluer la limitation fonctionnelle et à surveiller l'efficacité d'un programme de réhabilitation. Les

patients chez qui on suspecte un asthme mais chez qui les examens et la spirométrie sont normaux au
repos peuvent présenter une respiration bruyante à l'effort, surtout lors d'une inhalation d'air froid. Une
réduction de la CV ou du VEMS > 15 % est considérée comme pathologique, indiquant une
hyperactivité des voies aériennes. Une diminution de la DLco ou de l'oxygénation pendant l'exercice
indique une anomalie dans les échanges gazeux et peut être le premier indice physiologique d'une
maladie vasculaire ou interstitielle du poumon.
Chez les patients présentant une maladie cardiaque, le volume systolique peut ne pas augmenter
proportionnellement avec l'exercice. Par la suite, la fréquence cardiaque augmente de façon
disproproportionnée au o2, comme résultat de l'augmentation de la ventilation de l'espace mort Vd/Vt,
de l'hypoxémie, ou de la fatigue des muscles respiratoires.

65 / EXAMENS SPECIALISES
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65 / EXAMENS SPECIALISES
Après une récolte complète des données d'anamnèse et de la fonction physique et pulmonaire du
patient, des procédures spéciales peuvent être utilisées pour aider au diagnostic des pathologies des
poumons, de la plèvre, de la paroi thoracique, du diaphragme et du médiastin.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/06pula12.html26/01/2006 02:38:09
IMAGERIE THORACIQUE
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IMAGERIE THORACIQUE
Les techniques d'imagerie comprennent la rx thorax conventionnelle en positions postérieure,
antérieure, latérale et parfois oblique ou en décubitus latéral ; TDM, avec ou sans produit de contraste
ou techniques à haute résolution ; angiographie pulmonaire ou bronchique avec produit de contraste
et/ou méthodes digitales de soustraction ; échographie, en particulier pour la cavité pleurale ;
scintigraphie radio-isotopique ; et IRM. De récentes améliorations de l'IRM ont fait de l'angiographie à
résonance magnétique (ARM) un instrument utile dans le diagnostic des embolies des artères
pulmonaires centrales, et les techniques de scanner ont augmenté la sensibilité de la TDM pour la
détection des embolies. Ni l'ARM ni la TDM ne peuvent se substituer à l'angiographie dans la mise en
évidence de l'embolie pulmonaire périphérique. La bronchographie et la tomographie conventionnelle
sont obsolètes.
L'imagerie par médecine nucléaire, comme la tomographie à émission de positrons (TEP), peut
compléter les techniques conventionnelles d'imagerie. La TEP donne une image de l'activité
métabolique plutôt que l'image anatomique produite par la rx conventionnelle. La TEP met en
évidence des zones avec l'augmentation du métabolisme glucidique et peut être utilisée dans
certaines situations pour distinguer les lésions bénignes des malignes.

IMAGERIE THORACIQUE

THORACENTESE
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THORACENTESE
Ponction à travers la paroi thoracique pour extraire du liquide pleural.
La thoracentèse diagnostique est le plus souvent utilisée pour déterminer l'étiologie d'un épanchement
pleural. L'analyse du liquide pleural est importante pour le diagnostic et pour la définition du stade
d'une tumeur maligne suspectée ou confirmée.
La thoracentèse thérapeutique est effectuée pour soulager l'insuffisance respiratoire provoquée par un
épanchement pleural massif. Elle peut être utilisée pour introduire des agents sclérosants ou anti-
néoplasiques dans l'espace pleural après l'évacuation du liquide pleural, mais la plupart des médecins
préfèrent utiliser des drains.
Les contre-indications comprennent le manque de collaboration du patient ; une coagulopathie non

corrigée ; l'instabilité ou l'insuffisance respiratoire (à moins que la thoracentèse thérapeutique ne soit
effectuée pour la faire régresser) ; l'instabilité du rythme ou de l'hémodynamique cardiaque ; et l'angor
instable. Les contre-indications relatives comprennent une ventilation assistée et une maladie
bulleuse. On doit vérifier qu'il n'y a pas d'infection locale de la paroi thoracique avant d'introduire une
aiguille dans l'espace pleural.
Le médecin doit d'abord vérifier la présence et la localisation du liquide pleural, souvent par l'examen
clinique ; cependant, une rx thorax en décubitus latéral, une échographie, et/ou une TDM peuvent être
nécessaires si l'épanchement est cloisonné. Bien que la thoracentèse puisse être effectuée sans
prémédication, certains médecins préfèrent administrer de l'atropine 0,01 mg/kg IV pour bloquer les
réactions vagales pendant l'évacuation du liquide ; l'administration d'opiacés ou de sédatifs n'est pas
souhaitable.

THORACENTESE
La thoracentèse est effectuée au mieux, le patient assis confortablement, légèrement penché en avant
et pouvant appuyer les bras sur un support. Le patient peut également être allongé, mais l'acte est
rendu plus difficile, nécessitant en général une échographie ou un guidage TDM. Seuls les patients à
haut risque ou instables nécessitent un monitoring (p. ex. l'oxymétrie, l'ECG).
L'aiguille doit être insérée dans un espace intercostal situé au-dessus du liquide. En cas
d'épanchement non cloisonné, l'espace intercostal est habituellement en dessous du niveau liquidien,
entre les lignes interaxillaires postérieure et médiane. Après avoir nettoyé la peau à l'iode et l'avoir
recouverte avec des champs stériles, l'opérateur portant des gants injecte un anesthésique local tel
que la lidocaïne à 1 ou 2 % jusqu'à formation d'une papule, puis infiltre le tissu sous-cutané, le
périoste du bord supérieur de la côte inférieure (afin d'éviter le bord inférieur de la côte supérieure et
ne pas léser le paquet vasculonerveux sous-costal), et la plèvre pariétale. Lorsque l'on rentre dans la
plèvre pariétale et que l'aspiration par l'aiguille anesthésique ramène du liquide pleural, la profondeur
de l'aiguille est repérée par un clamp fixé sur l'aiguille au niveau de la peau. Une aiguille à ponction
pleurale de gros calibre (16 à 19) est fixée sur un robinet à 3 voies sur lequel on fixe une seringue de
30 à 50 ml et une tubulure permettant de vider la seringue dans un récipient. Le médecin note la
longueur de l'aiguille anesthésique et rajoute 0,5 cm pour permettre une pénétration plus profonde de
l'aiguille. On ponctionne ainsi avec l'aiguille de gros calibre avec moins de risque de lésion du poumon
sous-jacent. L'aiguille de thoracentèse est introduite perpendiculairement à la paroi thoracique à
travers la peau, le tissu sous-cutané, et le long du bord supérieur de la côte inférieure, jusqu'à
atteindre l'épanchement. Les cathéters flexibles sont généralement préférables à l'aiguille
traditionnelle simple de thoracentèse parce qu'ils réduisent le risque de pneumothorax. Certains
hôpitaux ont des trousses de thoracentèse avec aiguilles, seringues, robinets, et drains permettant
d'effectuer une thoracentèse efficacement et sans problèmes.
De nombreux petits échantillons (15 à 30 ml) sont évacués dans des tubes contenant 0,1 ml
d'héparine aqueuse ou tubes secs ; ces prélèvements sont utilisés pour la mise en culture, la
cytologie, et l'analyse biochimique. Le liquide restant est évacué et utilisé pour la mesure du poids
spécifique et l'analyse cytologique, si c'est nécessaire. En général, chez les patients présentant des
épanchements abondants, pas plus de 1 500 ml seront retirés en une évacuation pour ne pas
déclencher de troubles hémodynamiques et/ou l'oedème pulmonaire provoqué par la réexpension
pulmonaire. La seringue et le robinet à 3 voies doivent être maniés prudemment : on ne doit pas faire
pénétrer d'air dans la cavité pleurale. Le liquide ne devra jamais être aspiré énergiquement de la
cavité pleurale, pour éviter une lésion du poumon avec l'aiguille ou le cathéter.
Au moment de la réexpansion du poumon contre la paroi thoracique, le patient peut ressentir une
douleur pleurale. Une douleur importante, un essoufflement, une bradycardie, un vertige, ou d'autres
symptômes significatifs doivent faire interrompre la procédure, même si une quantité significative de
liquide est laissée dans le thorax.
Après la thoracentèse, on doit effectuer une rx (de face et de profil en orthostatisme en inspiration et
en expiration), afin d'évaluer la quantité de liquide restant, et pour visualiser le parenchyme
pulmonaire précédemment caché par le liquide pleural, et pour repérer une éventuelle complication de
la ponction.
Les complications sont rares, bien que leur exacte incidence soit inconnue. Elles comprennent le

THORACENTESE
pneumothorax dû à une fuite d'air par le robinet à 3 voies ou par traumatisme du poumon sous-jacent ;
l'hémorragie dans l'espace pleural ou dans la paroi thoracique due à des lésions des vaisseaux sous-
costaux ; la syncope vagale ou simple ; l'embolie gazeuse (rare mais catastrophique) ; l'infection ; la
lésion du foie ou de la rate par ponction inhabituellement profonde ou basse ; et l'oedème pulmonaire
de réexpansion, habituellement dû à une rapide évacuation > 1 l de liquide pleural. La mortalité est
très faible.

BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE A L'AIGUILLE
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BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE A

L'AIGUILLE
Une biopsie de la plèvre à l'aiguille est effectuée quand la thoracentèse avec cytologie sur le liquide
pleural ne fournit pas de diagnostic spécifique, généralement pour des exsudats quand on suspecte la
TB, d'autres infections granulomateuses ou une tumeur maligne. La rentabilité diagnostique de la
biopsie pleurale dépend de la cause de l'épanchement. Chez les patients présentant une TB, la
biopsie pleurale est beaucoup plus sensible que la thoracentèse et la culture de liquide pleural seules ;
80 % des cas sont diagnostiqués à la première biopsie, et 10 % de plus lors d'une seconde biopsie.
En cas de cancer pleural, 90 % des cas peuvent être diagnostiqués par la cytologie du liquide
associée à la biopsie pleurale à l'aiguille. Les contre-indications sont celles de la thoracentèse (v. plus
haut).
La prémédication, la préparation, et l'anesthésie sont les mêmes que celles de la thoracentèse. Les
aiguilles spécifiquement destinées aux biopsies pleurales transcutanées comprennent les aiguilles
d'Abrams, Cope, et tru-cut. A l'aide d'une petite incision de la peau et du tissu sous-cutané, une
aiguille d'Abrams montée sur une seringue est poussée le long du bord supérieur de la côte inférieure
jusqu'au niveau de l'épanchement. L'orifice coupant de l'aiguille est ouvert, et par pression vers le bas
ou latéralement, la plèvre pariétale est accrochée par l'orifice coupant. L'orifice est refermé, et le rasoir
coupe le petit morceau de plèvre pariétale présent dans le fût de l'aiguille. Le tissu peut être aspiré
dans une seringue, ou l'aiguille retirée pour récupérer le prélèvement. Pour l'examen histologique et la
mise en culture, on a besoin d'au minimum 3 prélèvements obtenus à partir d'un même site en
orientant l'orifice du rasoir à 3, 6, et 9 h. Pour éviter une lésion du paquet neurovasculaire supérieur, le médecin ne doit
jamais effectuer la biopsie avec l'orifice du rasoir ouvert vers le haut. La rx thorax est obligatoire après la biopsie
pleurale.
Les complications sont les mêmes que celles de la thoracentèse, mais le risque de pneumothorax et

BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE A L'AIGUILLE
d'hémorragie est un peu plus élevé.

MEDIASTINOSCOPIE
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MEDIASTINOSCOPIE
Examen endoscopique du médiastin.
La médiastinoscopie est utilisée pour la définition du stade de la maladie chez les patients ayant un
cancer pulmonaire, particulièrement chez ceux qui ont des ganglions lymphatiques augmentés de
volume à la rx conventionnelle ou à la TDM. Certains médecins considèrent que tous les patients
ayant un cancer pulmonaire doivent subir des procédures invasives de définition du stade ; d'autres
n'utilisent les procédures de classification que chez ceux qui ont des ganglions lymphatiques
anormaux à l'imagerie. La médiastinoscopie peut être utilisée pour le diagnostic des masses
médiastinales, ou pour l'analyse des ganglions chez les patients ayant un lymphome ou une maladie
granulomateuse.
Les contre-indications comprennent l'intolérance à l'anesthésie générale ; syndrome de la veine cave

supérieure ; irradiation médiastinale antérieure, médiastinoscopie, sternotomie médiane, ou trachéo-
stomie ; et anévrisme de la crosse de l'aorte.
La médiastinoscopie est effectuée sous anesthésie générale en salle d'opération. Le passage de

l'endoscope dans ce plan tissulaire permet l'accès aux ganglions hilaires et de la carène, aux
ganglions péribronchiques et paratrachéaux, et au médiastin postéro-supérieur.
Les complications surviennent chez < 1 % des patients. Elles comprennent le saignement, la paralysie
des cordes vocales secondaire à la lésion du nerf laryngé récurrent et le chylothorax dû à une lésion
du canal thoracique.

MEDIASTINOSCOPIE

MEDIASTINOTOMIE
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MEDIASTINOTOMIE
La médiastinotomie antérieure (intervention de Chamberlain) est la voie d'accès médiastinale par
l'intermédiaire d'une incision pratiquée dans le 2e espace intercostal gauche juxtasternal. Ceci permet
un accès direct aux ganglions de la fenêtre aortopulmonaire, qui sont inaccessibles à la
médiastinoscopie. Les ganglions de la fenêtre aortopulmonaire sont souvent le site de métastases des
cancers du lobe supérieur gauche. Les complications sont liées à la procédure chirurgicale utilisée, il
s'agit notamment d'un pneumothorax, d'infections de la plaie, et rarement, de lésions des grands
vaisseaux.
THORACOTOMIE
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THORACOTOMIE
La thoracotomie à thorax ouvert permettant un prélèvement au niveau de la plèvre, du hile, du
médiastin, représente l'étalon diagnostique auquel les autres techniques doivent toujours être
comparées. Néanmoins, l'utilisation appropriée d'autres techniques chirurgicales a fortement réduit la
nécessité de recourir à la thoracotomie.
La biopsie sous thoracotomie est très rentable chez les patients ayant des problèmes pulmonaires
diffus ou localisés non diagnostiqués et dont un diagnostic certain améliorerait peutêtre la prise en
charge. Elle est utilisée chez les patients ayant des problèmes pulmonaires d'étiologie inconnue, en
cas d'échec des techniques moins invasives ou lorsque d'autres techniques sont plus dangereuses ou
ne permettent pas le diagnostic.
Les contre-indications comprennent les patients instables dont la situation systémique (p. ex. l'état
cardiopulmonaire, nutritionnel, métabolique, rénal) ne permettra pas de supporter une intervention
majeure.
Trois protocoles principaux sont utilisés.Tous nécessitent l'anesthésie générale en salle d'opération. La thoracotomie limitée
antérieure ou latérale est effectuée par une incision intercostale de 6 à 8 cm ; après insufflation d'un volume courant élevé, le
poumon à biopsier saille à travers l'incision. Quand on utilise ce type de biopsie pour diagnostiquer une maladie pulmonaire
interstitielle diffuse, une maladie pulmonaire périphérique localisée, et des maladies infectieuses chez les sujets immunodéprimés, le
pourcentage de mortalité et de morbidité est très bas. Les patients nécessitent un drainage thoracique pendant 24 à 48 h et peuvent
souvent quitter l'hôpital après 3 à 4 j.
La thoracotomie par incision large, permet l'accès vers la plèvre, le hile, le médiastin, et le poumon dans son entier. La biopsie est
particulièrement utile en cas de suspicion de tumeur maligne, ou lorsque des prélèvements biopsiques pulmonaires multiples sont
nécessaires.
La sternotomie médiane est utilisée en cas de lésions nécessitant une biopsie des 2 poumons. [n.d.t. : les techniques de

THORACOTOMIE
vidéochirurgie ont profondément modifié ces indications.]
Les complications sont plus importantes que celles des autres méthodes de biopsie, en raison du risque
de l'anesthésie générale, du traumatisme chirurgical, et de la durée de l'hospitalisation qui est plus
longue et associée à des problèmes post-opératoires plus importants.
L'hémorragie, l'infection, le pneumothorax, la fistule bronchopleurale, et les réactions dues aux

anesthésiques sont les principaux risques.

ASPIRATION TRACHEALE
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Aspiration des sécrétions et des cellules trachéales et des bronches souches.
L'aspiration endotrachéale est fréquemment utilisée chez les patients incapables de désobstruer eux-
mêmes par la toux leurs voies aériennes encombrées de sécrétions excessives. Cette aspiration est
plus facilement et plus souvent effectuée chez des patients porteurs d'une sonde endotrachéale ou de
trachéotomie. Toutefois, une aspiration peut être effectuée par voie nasale ou buccale ; plus rarement,
on utilisera un abord transtrachéal.
Les contre-indications varient avec la méthode utilisée. L'oedème laryngé est une contre-indication aux
manipulations translaryngées, et les diathèses hémorragiques interdisent également l'aspiration
transtrachéale. Toutes ces procédures sont dangereuses chez les patients ayant des arythmies
cardiaques, un bronchospasme, une hypoxémie, et une hypercapnie lors de l'aspiration.
Pour une aspiration par voie buccale ou nasale, on utilise une sonde stérile souple et flexible à usage
unique, munie d'une valve latérale proximale avec une pression d'aspiration négative de 20-30 cm
H2O. Le cathéter peut être raccordé à un piège d'aspiration pour les examens bactériologiques ou
cytologiques. Des gants doivent être utilisés et une solution physiologique stérile ou d'eau doit être
disponible pour éliminer les sécrétions visqueuses du cathéter. En général, le débit d'O2 est doublé
chez les malades recevant une supplémentation en O2 et ceux sous ventilation artificielle reçoivent
100 % d'O2 pur avant l'aspiration. L'assistance respiratoire par ballonnet doit être répétée avant
chaque aspiration.
Avec la voie transnasale, le patient doit être assis avec appui, avec le cou en légère extension. Le
médecin saisit la langue avec une compresse et la tire en avant et avec l'autre main pousse
doucement le cathéter par le nez vers la trachée, pendant l'inspiration. L'aspiration est ensuite

appliquée de façon intermittente pendant 2 à 5 s. Les bronches peuvent être aspirées en tournant la
tête du patient du côté opposé à la bronche souche devant être aspirée et le cathéter est poussé le
long de la trachée.
La voie buccale est plus difficile, et nécessite un dispositif bloquant la mâchoire et un oropharynx. La
tête du patient est mise en extension max avec le cou légèrement fléchi.
L'aspiration trachéale par voie nasale, buccale ou par trachéostomie nécessite une asepsie
rigoureuse. Pendant l'administration de l'O2 pur, juste avant l'aspiration, quelques ml de solution
physiologique stérile sont souvent instillés dans la sonde. Le cathéter est introduit complètement ;
pendant qu'il est retiré doucement, l'aspiration est appliquée de façon intermittente. La trachée est
aspirée, puis la bronche souche droite et gauche.
La ponction transtrachéale percutanée peut être utilisée pour obtenir des prélèvements de la trachée. Elle
est parfois indiquée pour identifier les germes pathogènes de l'arbre respiratoire des patients ayant
des infections graves ou menaçant la vie. Cette dernière technique n'a une bonne sensibilité et
spécificité que si l'on utilise des techniques de culture quantitative. (Les aspirations de lobes
spécifiques ou segments pulmonaires pour frottis, mise en culture, et examen cytologique peuvent
être obtenues au mieux à l'aide d'une fibroscopie et des procédures auxiliaires décrites plus haut.)
La peau, le tissu sous-cutané, et la membrane cricothyroïdienne sont anesthésiés par infiltration à la

lidocaïne, mais dans la trachée on n'introduit pas d'anesthésique ou de sérum physiologique. En
revanche, un cathéter armé est inséré, ce à travers la membrane cricothyroïdienne ; puis l'aiguille est
retirée doucement pour ne pas cisailler le cathéter. Les sécrétions des voies aériennes inférieures
sont aspirées par l'intermédiaire d'un cathéter avec une seringue de 30 ml. L'injection de sérum
physiologique pour faciliter le recueil des échantillons est rarement nécessaire.
Les complications comprennent un laryngospasme, un bronchospasme, un arrêt respiratoire, des

arythmies cardiaques ou un arrêt cardiaque, une érosion de l'épithélium respiratoire avec saignement,
et le déclenchement d'infections. Avec aspiration transtrachéale, peuvent survenir saignements (chez
10 % des patients), emphysème sous-cutané (chez 7 %), embolie gazeuse, ponction du mur
postérieur de la trachée, toux non contrôlable, diminution des échanges gazeux, et hypotension.

RETABLISSEMENT DE LA PERMEABILITE DES VOIES AERIENNES
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RETABLISSEMENT DE LA PERMEABILITE
DES VOIES AERIENNES
L'interruption des échanges gazeux pulmonaires pendant moins de 4 à 5 min provoque presque
toujours des lésions irréversibles d'organes vitaux, notamment du cerveau (v. Arret cardiaque et Reanimation
cardiopulmonaire au Ch. 206).
Lorsque l'accident laisse des voies respiratoires perméables ou qu'elles peuvent être libérées par
aspiration de l'oropharynx, positionnement de la tête/cou/mâchoire inférieure, ou de la langue ou
ablation des corps étrangers de la glotte, le patient pourra être ventilé par un système de réanimation
manuel au masque. Cela laisse le temps d'effectuer l'intubation naso ou oro-trachéale dans de bonnes
conditions. Cependant, s'il y a une obstruction des voies aériennes du fait de lésions du nez, de la
bouche, du pharynx, ou du larynx, la situation nécessite d'urgence la pénétration directe dans la
trachée pour éviter l'asphyxie.
Certaines situations nécessitent l'intubation en urgence des voies respiratoires ; d'autres permettent
d'avoir un peu plus de temps pour préparer le patient (v. Tab. 65-2).

Il n'y a pas de contre-indications au maintien de la perméabilité optimale des voies aériennes.
Méthodes : en cas d'obstruction des voies aériennes supérieures, des procédures simples peuvent être
suffisantes (p. ex. extension du cou ; traction de la mâchoire inférieure ; tirer la langue ; nettoyage de
l'oropharynx, de l'épiglotte et de la glotte avec les doigts ; aspiration par une sonde nasale ; ou mise en
place d'une intubation oropharyngée). Lorsque l'on suspecte une fausse route alimentaire ou un corps
étranger avec obstruction de la glotte, la manoeuvre de Heimlich (v. Reanimation cardiopulmonaire, Ch. 206)
est indiquée.
La ventilation au ballon et au masque est utilisée quand les voies respiratoires supérieures ne sont pas
obstruées et que le risque pour le patient est moindre. Une fois le patient stabilisé en lui assurant
l'oxygénation et la ventilation optimales au ballon et au masque, l'intubation endotrachéale peut être
effectuée avec une meilleure sécurité. (Note : pendant une ventilation prolongée au ballon et au
masque, une sonde naso-gastrique peut être posée afin d'aspirer l'air introduit sous pression dans
l'estomac d'un patient porteur d'un relâchement du sphincter gastro-oesophagien.)
Aux USA, une voie aérienne avec obturateur oesophagien est utilisée pour permettre la ventilation d'un patient
si aucun personnel infirmier entraîné n'est disponible. L'obturateur est introduit par la bouche dans
l'oesophage supérieur qu'il obture ainsi que le nasopharynx. Le passage vers le larynx reste ouvert, de
telle manière que le bouche à bouche ou la ventilation au masque est dirigée vers les poumons
l'évacuation se faisant par le nez. La régurgitation du contenu gastrique est évitée ainsi que son
passage dans les poumons.

Quand l'obstruction des voies aériennes supérieures ne peut être vaincue, une cricothyroïdotomie peut
permettre de créer une voie aérienne en urgence. Une aiguille de gros calibre (1214 G) ou un
instrument couplé à un cathéteraiguille est passé dans la trachée via la membrane cricothyroïdienne.
Cette procédure peut sauver la vie dans ou hors de l'hôpital et peut donner le temps nécessaire pour
effectuer les procédures définitives d'intubation des voies aériennes. Le larynx est saisi avec une main
tandis que l'aiguille stérilisée est introduite précisément au niveau de la ligne médiane de la membrane
cricothyroïdienne, l'extrémité de l'aiguille est poussée légèrement en bas, avec précaution pour ne pas
léser le mur trachéal postérieur ou pénétrer dans les grands vaisseaux en dehors de la ligne médiane.
Une fois la position endotrachéale confirmée par l'aspiration d'air, le cathéter peut être avancé dans la
trachée. Un robinet à 3 voies et une source de pression d'O2 peuvent permettre une pression de
ventilation positive intermittente rudimentaire.
La cricothyroïdotomie d'urgence peut être effectuée avec un équipement minimal pour fournir une voie
aérienne d'urgence jusqu'à ce que des gestes thérapeutiques appropriés puissent être pratiqués
(v. Fig. 65-1).

Avec un oreiller ou un équivalent lui soulevant les épaules, le patient est en position couchée avec le
cou en extension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi avec une main tandis que l'on incise
à l'aide d'une lame, la peau, le tissu sous-cutané, et la membrane cricothyroïdienne juste sur la ligne
médiane, pour permettre l'accès à la trachée. Un manche de couteau, le corps d'un stylo jetable, un
instrument de la trousse de cricothyroïdotomie, ou un autre objet disponible (de préférence creux) peut être
utilisé pour maintenir l'ouverture des voies aériennes. L'oxygénothérapie, si disponible, est simplement
branchée sur le tube utilisé. Les complications de la cricothyroïdotomie comprennent une hémorragie,
le déplacement du cathéter, un emphysème sous-cutané, un pneumothorax et un pneumomédiastin.
La trachéostomie en urgence est une procédure complexe qui ne doit être effectuée que par des personnes entraînées ; par
conséquent elle n'est que rarement effectuée. Elle peut être effectuée n'importe où, au lit du malade,
mais elle est de préférence effectuée en salle d'opération par un chirurgien expérimenté. La position
du patient est semblable à celle utilisée pour la cricothyroïdotomie d'urgence. La trachéotomie faite en
urgence a un pourcentage élevé de complications.
L'intubation endotrachéale doit être substituée à la ventilation au ballon et au masque le plus vite possible ;
celle-ci permet de contrôler pleinement les voies aériennes, réduisant significativement le risque pour
le patient. L'intubation trachéale est préférée en cas d'urgence parce qu'habituellement elle peut être
effectuée plus rapidement que l'intubation naoesotrachéale qui est réservée à des situations dans
lesquelles le bien-être du patient est prioritaire.
Il existe dans le commerce de nombreuses sondes endotrachéales à usage unique, fiables, non
pliables et non toxiques à extrémité distale atraumatique et à ballonnet à haut volume, et à basse
pression. Avant d'insérer une sonde, l'opérateur doit être familiarisé avec ces techniques et doit vérifier
que le ballonnet se gonfle de façon symétrique et qu'il n'y a pas de fuites. Plusieurs tailles de sondes
doivent être tenues prêtes à la disposition de l'opérateur. Chez la majeure partie des adultes, on peut
utiliser des sondes ayant un diamètre interne de 8 mm au moins. Les sondes ayant un diamètre 8 mm
sont préférables à des sondes plus petites parce qu'elles facilitent l'aspiration des sécrétions,
diminuent le travail respiratoire, facilitent le sevrage, et peuvent être utilisées pour une bronchoscopie.
Une seringue de 10 ml est nécessaire pour gonfler le ballonnet de la sonde une fois introduite, et un
manomètre est utile pour mesurer la pression dans le ballonnet une fois la sonde en place pour
s'assurer que la pression est < 30 cm d'H2O.
Les laryngoscopes à lame droite de McGill ou courbe de McIntosh sont utilisables selon le choix de
l'opérateur, mais l'habitude d'une lame particulière et une dimension adaptée au patient sont
fondamentales. La mise en position du patient et la technique permettant d'exposer la glotte et les
cordes vocales sont différentes avec ces 2 types de lame. Des adaptateurs pour connecter la sonde
d'intubation à un ventilateur manuel de type Ambu, à un tube en T pour fournir une humidification et/ou
de l'O2, ou plus souvent à un respirateur, sont nécessaires. Certains médecins utilisent un guide inséré
dans la sonde d'intubation pour aider à son passage ; d'autres lubrifient la sonde. Une petite
vaporisation ou gargarisme de lidocaïne rend la procédure moins désagréable pour les patients
conscients. Lorsqu'on intube par voie orale, on insère ensuite une protection contre la morsure et on
fixe le tube par un ruban adhésif au coin de la bouche.

Lorsque la sonde est en place la ventilation manuelle doit produire un bruit respiratoire dans les 2
poumons et pas de bruits aériens dans l'estomac. Cependant, le moyen le plus fiable pour déterminer
que la sonde se trouve bien dans la trachée est la surveillance de la concentration en CO2 de l'air
expiré. L'absence de CO2 indique une intubation endooesophagienne, et le tube doit être promptement
réinséré car rapidement une hypoxie cérébrale catastrophique peut survenir. Si les bruits respiratoires
sont diminués ou absents du poumon gauche, le tube doit être retiré de 1 à 2 cm (ballonnet dégonflé),
afin d'extraire le tube de la bronche souche droite. Une rx thorax doit être effectuée après mise en
place du tube pour vérifier la position du bout qui doit se trouver 2 cm au-dessus de la carène et du
ballonnet et 2 cm au moins sous les cordes vocales et s'assurer que la bronche souche droite n'a pas
été intubée. La rx thorax quotidienne est recommandée pour confirmer la bonne position de la sonde.
Chez les patients présentant une lésion du rachis cervical (p. ex. une spondylarthrite rhumatismale),
des anomalies au niveau de la mâchoire ou une maladie de l'articulation temporomandibulaire,
l'intubation par voie orale peut être impossible et on effectuera alors l'intubation par voie nasale.
Comparée à l'intubation trachéale, l'intubation naoesotrachéale peut être plus facile chez des patients
non comateux et non anesthésiés. Elle permet en outre, une mise en place plus sûre de la sonde, et
empêche qu'elle soit mordue, mais elle comporte un risque plus important de sinusite. Si cette
technique d'intubation ne fonctionne pas, on utilisera rapidement un fibroscope. Le fibroscope est
enfilé dans la sonde d'intubation et passé normalement par voie nasale ou orale.
La trachéotomie est effectuée au mieux comme intervention réglée en salle d'opération ou dans une USI
appropriée. La plupart des trachéotomies sont pratiquées chez des patients stabilisés, sur des voies
aériennes déjà intubées. On préfère les canules en polymères sophistiquées avec des ballonnets de
grand volume à basse pression (sauf chez les petits enfants chez lesquels des sondes sans ballonnets
sont utilisés) et les chemises internes mobiles pour évacuer les sécrétions des tubes. Des canules
fenêtrées permettent aux patients portant une trachéotomie permanente de parler lorsqu'ils ne sont
pas reliés au respirateur, même quand la situation médicale exige que les ballonnets soient gonflés.
Toutefois, l'utilisation de canules de trachéotomie fenêtrées augmente la formation de tissu de
granulation dans la trachée, et leur utilisation est controversée. Les canules de trachéotomie peuvent
être équipées de dispositifs qui laissent passer l'air à travers les cordes vocales et permettent la
phonation quand une ventilation mécanique continue est nécessaire. L'humidification continue par
tubes en T et colliers de trachéotomie ont baissé l'incidence des bouchons présents dans les canules.
Changer une sonde de trachéotomie les premiers jours après son implantation est dangereux car
l'orifice de trachéostomie n'est pas formé. Changer la canule plus tard est moins dangereux, mais
nécessite une attention particulière à la position du patient, à la technique d'asepsie, l'aspiration des
sécrétions qui coulent dans la trachée lors du dégonflement du ballonnet. On peut utiliser un cathéter
guide sur lequel on retire la canule en place pour pouvoir alors insérer la nouvelle. Lorsque la canule
doit être enlevée définitivement, un pansement au tulle gros permet de diminuer les fuites d'air et
d'améliorer la fermeture de l'orifice de trachéostomie.
Une bonne humidification, des soins aseptiques de la plaie, le maintien de pressions correctes du
ballonnet, une bonne fixation au cou, et des techniques aseptiques, méticuleuses, d'aspiration doivent
être respectées en cas de trachéotomie et d'intubation endotrachéale.

Les complications de l'intubation endotrachéale comprennent le traumatisme des lèvres, des dents, de la
langue, des régions sus et sous-glottiques. Un mauvais placement dans l'oesophage peut provoquer
une distension gastrique ou même une rupture, et une inhalation de contenu gastrique. Toutes les
sondes d'intubation lèsent ± les cordes vocales ; parfois des ulcérations, une ischémie et une paralysie
prolongée des cordes vocales sont observées. Une sténose sous-glottique peut se produire à long
terme. La trachéotomie peut provoquer une hémorragie, une lésion de la thyroïde, un pneumothorax,
une paralysie du nerf récurrent, une lésion de vaisseaux importants, ou une sténose tardive de l'orifice
trachéal à l'endroit de l'orifice.
Toute canule présente dans la trachée peut éroder la paroi trachéale par son extrémité ou par la
formation d'une nécrose ischémique due à la pression du ballonnet. Une hémorragie de vaisseaux
importants (p. ex. artère innominée), des fistules (notamment trachéo-oesophagiennes), et une
sténose de la trachée peuvent suivre toute intubation, mais elles sont rares. L'utilisation de sondes à
ballonnets à expansion symétrique réduit les dégâts causés par l'extrémité de la canule. L'utilisation de
ballonnets de grand volume et sous faible pression avec des canules de dimensions adaptées et les
mesures fréquentes (toutes les 8 h) afin de maintenir la pression du ballonnet < 30 cm d'H2O ont réduit
le nombre de nécroses ischémiques dues à la pression, mais les patients choqués, en bas débit
cardiaque, et infectés y restent très vulnérables.

DRAINAGE POSTURAL
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DRAINAGE POSTURAL
Une position particulière du patient facilite le drainage des sécrétions par gravité de chaque lobe ou
segment pulmonaire. La mise en des positions particulières aide le malade à évacuer des sécrétions
denses, notamment en faisant tousser en fin d'expiration profonde. Le drainage postural peut
comprendre la vibro-percussion qui utilise le clapping thoracique avec un poignet souple et la main
creuse ou un vibrateur mécanique permettant de défaire et de mobiliser les autres sécrétions qui
peuvent être expectorées ou drainées. Différentes positions peuvent être utilisées pendant un tt ; le
procédé est fatiguant et le patient peut rarement supporter > 2 ou 3 séances/j, chaque tt pendant ≤ 30
à 45 min.
Le drainage postural est indiqué pour l'atélectasie due à la rétention de sécrétions et de cellules ;
incapacité prolongée à expectorer, souvent associée à une anomalie structurelle (p. ex.
bronchectasie, mucoviscidose, ou abcès du poumon) ; des infections aiguës chez des patients ne
pouvant expectorer du fait de volumes respiratoires en expiration forcée limités (p. ex. BPCO, fibrose
pulmonaire) ; quand la force de la toux est réduite (p. ex. chez les personnes âgées ; chez les patients
cachectiques ; des patients présentant une maladie neuro-musculaire, une douleur post-opératoire ou
post-traumatique, ou une trachéotomie).
Les contre-indications comprennent l'impossibilité de maintenir la position exigée, l'incapacité

d'expectorer (dans ce cas, la manoeuvre entraînera une hypoxémie), un tt anti-coagulant, les fractures
de la cage thoracique ou de la colonne vertébrale, une hémoptysie massive récente, et une
ostéoporose avancée.

DRAINAGE POSTURAL

REEDUCATION PULMONAIRE
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Même si les exercices respiratoires du diaphragme et des autres muscles respiratoires n'améliorent
pas la fonction respiratoire, ils procurent tout de même une sensation de bien-être et améliorent la
qualité de vie. Ils sont utilisés dans les programmes de rééducation et de réadaptation chez les
patients sédentaires présentant une BPCO ; l'oxygénothérapie est souvent utilisée. Les exercices
peuvent aider à la rééducation et au sevrage des patients qui ont été ventilés de manière prolongée.
Ils sont une composante importante de l'adaptation préopératoire et diminuent les complications
respiratoires post-opératoires, notamment chez les patients qui ont une BPCO et qui doivent subir une
intervention cardiopulmonaire ou sur l'abdomen supérieur. Pour ces patients, les exercices sont
souvent associés à la formation à l'utilisation d'un spiromètre incitatif d'entraînement pour les aider à
retenir de manière prolongée des inspirations profondes dans la période post-opératoire pour réduire
les micro-atélectasies et la rétention des sécrétions. L'entraînement à l'exercice des membres
inférieurs améliore la tolérance à l'effort, la perception de la dyspnée, et la qualité de vie chez les
patients souffrant de BPCO. L'entraînement à l'effort des membres supérieurs est aussi bénéfique. Un
entraînement spécifique à la résistance des muscles diaphragmatiques peut aider les patients ventilés
et un exercice de tout le corps (p. ex. marcher) adapté spécifiquement aux possibilités du sujet est très
utile quand il est réalisable.
Dans une maladie chronique, ces exercices peuvent démasquer ou accélérer d'autres problèmes
(p. ex. angor ou insuffisance ventriculaire gauche). Faire précéder ces exercices d'une étude des
échanges gazeux à l'effort ou les surveiller par oxymétrie permet de détecter les patients qui ont
besoin d'une supplémentation en O2 au cours des exercices.


RESPIRATION A LEVRES PINCEES
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RESPIRATION A LEVRES PINCEES

Les patients découvrent la respiration à lèvres pincées en expirant contre la résistance offerte par
leurs lèvres partiellement fermées (pincées), comme s'ils s'apprêtaient à siffler. Cette technique
permet de créer une sorte de tuteur pressionnel dans les voies aériennes, évitant ainsi le collapsus
bronchiolaire dû à la perte de traction radiale et aux hautes pressions intra-thoraciques. La technique
utilise des inspirations brèves et une expiration prolongée à « lèvres pincées ». Une fois apprise, cette
technique aide à contrôler l'expiration en empêchant le collapsus des voies aériennes. Une fois
apprise au repos, cette technique pourra être utilisée à l'effort et lors d'une attaque de panique.
La respiration à lèvres pincées est indiquée chez les patients présentant une bronchopneumopathie
chronique obstructive qui remplissent excessivement leurs poumons lors d'un bronchospasme, d'une
attaque de panique ou à l'effort et comme mesure adjuvante chez les patients en rééducation ou
suivant un entraînement des muscles respiratoires. Il n'y a pas de contre-indications.
66 / INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
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Trouble des échanges gazeux entre l'air ambiant et le sang circulant, survenant dans les échanges
gazeux intrapulmonaires ou dans les mouvements gazeux entrant et sortant des poumons.
Dans les échanges gazeux intrapulmonaires, l'O2 est transférée dans le sang artériel (oxygénation)
tandis que le CO2 est éliminé. En général, les troubles des échanges gazeux intrapulmonaires se
traduisent surtout par une hypoxémie, parce que la capacité de diffusion du CO2 est beaucoup plus
importante que celle de l'O2 et parce que les zones régionales d'hypoventilation (hypoventilation
alvéolaire inadéquate) avec une extraction médiocre de CO2 peuvent être compensées par une
augmentation de la ventilation des unités pulmonaires normales. Le mécanisme du passage des gaz,
entrée et sortie en dehors des poumons peut être inadéquat (hypoventilation généralisée), produisant
surtout une hypercapnie, voire aussi une hypoxémie. Bien que de nombreux phénomènes pathologiques
provoquent simultanément une insuffisance des ces 2 fonctions principales du poumon, des
perturbations isolées et non proportionnelles de l'oxygénation de la ventilation se produisent plus
fréquemment.
Hypoxémie
L'hypoxémie artérielle peut être provoquée par un ou plusieurs des mécanismes suivants, agissant
séparément ou ensemble : la diminution de la pression partielle d'O2 inspiré (Pio2) survient à haute altitude
(du fait de la diminution de la pression atmosphérique), lors de l'inhalation de gaz toxiques et au cours
des incendies consommant l'O2.
L'hypoventilation entraîne une baisse des taux alvéolaires d'O2 (Pao2) et d'O2 artérielle (Pao2). Pendant la
phase initiale d'hypoventilation ou d'apnée, la Pao2 peut descendre plus rapidement que

l'augmentation des taux de CO2 artériels (Paco2) car les réserves corporelles d'O2 sont peu abondantes
alors que celles de CO2 le sont beaucoup plus. Cependant, quand la Paco2 et la Paco2 augmentent (la
Paco2 augmente de 3-6 mm Hg/min chez un patient totalement apnéique), la Pao2 doit diminuer parce
que la concentration de la Pao2 a une relation fixe avec la Paco2, comme le prédit l'équation des gaz
alvéolaires Pao2 = Pio2 - Paco2/R. R représente le quotient respiratoire (le rapport entre la production du
CO2 et l'utilisation de l'O2 à l'état d'équilibre). Quand les échanges gazeux intrapulmonaires sont
normaux, le gradient Pao2/Pao2 est conservé, et la chute de la Pao2 se rapproche de la diminution de la
Pao2.
Les troubles de la diffusion sont provoqués par la séparation physique du gaz et du sang (comme dans
les pneumopathies interstitielles diffuses) ou par la diminution du temps de transit des GR à travers les
capillaires (par ex. dans l'emphysème pulmonaire avec destruction sévère des capillaires).
Le déséquilibre régional ventilation/perfusion ( / ) contribue presque toujours à l'apparition d'une hypoxémie

clinique importante. Les régions du poumon mal ventilées mais bien perfusées sont responsables
d'une désaturation ; l'effet dépend en partie du contenu en O2 du sang veineux mixte. Une réduction
du contenu en O2 dans le sang veineux mixte aggrave ultérieurement l'hypoxémie. Les causes les plus
fréquentes sont des troubles qui résultent de l'apparition de régions pulmonaires mal ventilées (p. ex.
l'obstruction des voies aériennes, l'atélectasie, le syndrome de condensation ou l'oedème d'origine
cardiogénique ou non cardiogénique). Le degré de vasoconstriction pulmonaire hypoxique qui éloigne
le flux sanguin loin des zones peu ventilées, détermine l'importance pour laquelle une diminution de la
ventilatoire contribue à l'hypoxémie. Le sang capillaire provenant des régions pulmonaires bien
ventilées étant déjà saturé en O2, l'hyperventilation par l'augmentation de la Pao2 ne peut pas
compenser complètement le déséquilibre / . Cependant, la supplémentation en O2 renverse d'une
manière impressionnante l'hypoxémie quand la cause est un déséquilibre / , une hypoventilation ou
des troubles de la diffusion, car la Pao2 des régions ventilées et des régions mal ventilées peut
augmenter suffisamment pour assurer la saturation complète de l'Hb. Lorsque les patients respirent de
l'O2 pur, seules les alvéoles perfusées mais totalement non ventilées (unités de shunt) contribuent à
l'apparition de l'hypoxémie.
Un shunt (passage direct par court-circuit du sang veineux dans la circulation artérielle) peut être
intracardiaque, comme dans les malformations cardiaques congénitales cyanogènes avec shunt
droitegauche, ou peut se manifester par le passage à travers des vaisseaux intrapulmonaires
anormaux (p. ex. les fistules artérioveineuses pulmonaires). Les causes les plus fréquentes sont les
maladies pulmonaires qui provoquent un déséquilibre / régional, la ventilation régionale étant à peu
près ou totalement absente.
Le mélange d'un sang veineux porteur d'anomalies de saturation avec un sang artériel diminue la Pao2 chez les
patients souffrant de maladie pulmonaire et de troubles des échanges gazeux intrapulmonaires. La
saturation en O2 du sang veineux mixte (S o2) est directement influencée par tous les déséquilibres
entre la consommation et l'apport d'O2. Par conséquent, l'anémie non compensée par une
augmentation du débit cardiaque ou un débit cardiaque non approprié aux besoins métaboliques
peuvent entraîner la diminution de la S o2 et de la Pao2, même quand l'affection pulmonaire est stable.

Hypercapnie
Les principaux mécanismes qui contribuent à l'hypercapnie sont un stimulus insuffisant des centres
respiratoires, une pompe ventilatoire défectueuse, une charge de travail excessive compte tenu de la
fatigue des muscles respiratoires et les maladies pulmonaires intrinsèques avec de graves altérations
du rapport / . Les 2 derniers mécanismes coexistent souvent.
Même si une augmentation de la pression partielle de CO2 inspiré (p. ex. dans le voisinage d'un
incendie dans un lieu clos ou par inhalation volontaire de CO2) peut parfois entraîner une hypercapnie,
l'hypercapnie indique presque toujours une insuffisance ou un trouble de la ventilation.
La Paco2 est proportionnelle à la production de CO2 ( co2) et est inversement proportionnelle à la

ventilation alvéolaire ( a) selon l'équation traditionnelle (où k = une constante « A »)
Paco2 = k ∞ co2/ a
Une augmentation de la co2 due à la fièvre, des convulsions, une agitation, ou à d'autres facteurs est
habituellement compensée par une augmentation immédiate du a. L'hypercapnie se développe
isolément si l'augmentation du a est anormalement basse.
L'hypoventilation est la cause la plus fréquente d'hypercapnie. Outre une augmentation de la Paco2,
l'intensité de l'acidose respiratoire est inversement proportionnelle à l'action tampon des tissus et des
reins.
Une réduction du a peut être due à une réduction de la ventilation totale ( e) exprimée/min, souvent
dénommée hypoventilation globale, ou à une augmentation de l'espace mort ventilatoire exprimée/
min ( d). ( e est égal au volume expiré à chaque cycle respiratoire [volume courant] ∞ la fréquence
respiratoire/min.)
a =e- d
Un surdosage en médicaments avec inhibition (sidération) des centres respiratoires cérébraux est une
cause d'hypoventilation globale.
La ventilation de l'espace mort (Vd), ou ventilation perdue, survient quand des régions pulmonaires sont
bien ventilées mais insuffisamment perfusées, ou inversement, quand des alvéoles bien perfusées
sont ventilées avec un gaz contenant une pression partielle élevée de CO2. Ces régions éliminent
moins de CO2 que la normale. La fraction de chaque volume courant non impliquée dans l'échange de
CO2 (Vd/Vt), dénommée fraction de l'espace mort physiologique, peut être calculée comme suit :
Vd/Vt = (Paco2 - Peco2)/Paco2
(Peco2 = concentration expiratoire mixte de CO2.) Une autre équation montre comment une

augmentation de l'espace mort contribue à l'hypercapnie ; co2, e et Vt sont considérés comme

constants.
Paco2 = k ∞ co2/ e(1 - Vd/Vt)
Etiologie
Une insuffisance respiratoire (entraînant une hypoxémie et/ou hypercapnie) peut être provoquée par
une obstruction des voies respiratoires ; par une insuffisance respiratoire du parenchyme pulmonaire
mais pas des voies aériennes ; et par une défaillance de la pompe ventilatoire.
Pour obtenir une ventilation efficace, les muscles respiratoires doivent générer, par une action
coordonnée, une pression pleurale négative sur une cage thoracique saine. Les insuffisances
respiratoires de la pompe ventilatoire peuvent être provoquées par un dysfonctionnement primitif des
centres respiratoires du SNC, un dysfonctionnement de l'appareil neuro-musculaire ventilatoire, ou par
des anomalies structurales thoraciques qui gênent la transmission efficace de la force musculaire. Les
voies aériennes et le parenchyme pulmonaire sont anatomiquement normaux. Les maladies (p. ex.
une mobilité anormale de la paroi thoraciquevolet costal, une cyphoscoliose) qui altèrent la structure
de la cage thoracique provoquent un couplage inefficace entre la contraction musculaire et la création
d'une pression pleurale. L'hypoventilation peut être aussi le résultat d'une contraction asynchrone des
muscles inspiratoires du diaphragme et de la cage thoracique (p. ex. en cas de paralysie
diaphragmatique, de tétraplégie ou d'accident vasculaire cérébral aigu).
Souvent, le motif principal du dysfonctionnement de la pompe est la diminution de la puissance

musculaire. L'endurance des fibres musculaires est déterminée par l'équilibre entre les apports
nutritionnels et les besoins. Par conséquent, les muscles respiratoires privés d'éléments nutritifs à
cause d'une hypotension ou d'une hypoxémie fonctionnent inefficacement et se fatiguent.
La surdistention aiguë compromet gravement l'efficacité de la pompe ventilatoire même lorsque la

force des fibres musculaires considérées individuellement reste normale. En effet, les muscles
inspiratoires sont raccourcis produisant ainsi moins d'énergie, et le travail élastique des muscles est
augmenté car la tension élastique alvéolaire résiduelle en fin d'expiration et la compliance réduite du
tissu conjonctif pulmonaire pour des volumes pulmonaires importants sont augmentés. De plus, une
géométrie modifiée (p. ex. diaphragme aplati et cage thoracique dilatée) restreint l'amplitude de
variation de la pression pleurale qui peut être générée au cours d'une contraction forte. Au cours de la
ventilation en pression positive, la distension aiguë est due à une différence de pression positive entre
la pression alvéolaire et la pression des voies aériennes centrales en fin d'expiration (auto-PEEP).
Symptomatologie
Les symptômes cliniques et les signes de l'insuffisance respiratoire ne sont pas spécifiques et peuvent
être minimes, même en présence d'une hypoxémie, d'une hypercapnie, et d'une acidose graves. Les
signes physiques principaux de la fatigue ventilatoire comprennent le recrutement important des
muscles ventilatoires accessoires, la tachypnée, la tachycardie, la diminution du volume respiratoire,

une respiration irrégulière ou haletante et un mouvement paradoxal de l'abdomen.
L'hypoxémie aiguë peut provoquer divers problèmes, comprenant l'arythmie cardiaque et le coma. Une
baisse de l'état de conscience est typique, et une confusion est fréquente. La réduction chronique de
la Pao2 est généralement bien tolérée par les patients qui ont une réserve cardiovasculaire correcte.
Mais l'hypoxémie alvéolaire (Pao2 < 60 mm Hg) peut induire une vasoconstriction artériolaire
pulmonaire et augmenter les résistances pulmonaires vasculaires, entraînant ainsi, en quelques
semaines ou quelques mois, un tableau d'hypertension artérielle pulmonaire, d'hypertrophie
ventriculaire droite (coeur pulmonaire), et enfin d'insuffisance ventriculaire droite.
L'hypercapnie peut provoquer une acidose. Les élévations soudaines de la Paco2 surviennent beaucoup
plus vite que l'augmentation compensatrice des bases tampons extracellulaires. La diminution brusque
du pH cérébral augmente la commande ventilatoire ; cependant, avec le temps, l'augmentation de la
capacité de tampon au niveau du SNC finit par réduire cette baisse du pH cérébral, diminuant ainsi la
commande ventilatoire.
Les effets de l'hypercapnie aiguë sont beaucoup plus mal tolérés que ceux de l'hypercapnie
chronique. Une hypercapnie aiguë provoque des troubles de la conscience allant de discrètes
modifications de la personnalité à un état confusionnel marqué voire à un état stuporeux.
L'hypercapnie provoque également une vasodilatation cérébrale et une hypertension du LCR,
problème d'importance majeure dans le tableau d'un traumatisme crânien. La rétention aiguë du CO2
provoque une acidose qui, si elle est importante (pH < 7,3) peut aussi contribuer à la vasoconstriction
artériolaire pulmonaire, à la diminution de la contractilité myocardique, à l'hyperkaliémie, à
l'hypotension et l'hyperexcitabilité cardiaque, avec une possibilité d'arythmies menaçant la vie.
Diagnostic
La mesure des gaz du sang artériel (Pao2, Paco2, et pH) est le principal instrument pour le diagnostic et
l'évaluation de la gravité de l'insuffisance respiratoire (v. Ch. 64). Dans de nombreux cas, cette
mesure doit être fréquemment répétée pour quantifier l'aggravation ou l'amélioration.
L'évaluation de la fonction neuro-musculaire se fait par l'observation du type de ventilation, de la

capacité vitale, du volume courant, de la fréquence respiratoire et de la pression inspiratoire max. Le
rapport entre la fréquence respiratoire et le volume courant est particulièrement utile ; des valeurs
> 100 cycles respiratoires/min/l indiquent une faiblesse ou une fatigue extrême. Le moyen le plus
pratique pour évaluer la commande ventilatoire consiste à rechercher les signes de détresse
respiratoire (fréquence respiratoire > 30/min, utilisation énergique des muscles ventilatoires
accessoires, mouvement abdominal paradoxal) et à évaluer la Paco2 en fonction de la demande
ventilatoire ( e). Par exemple, si la Paco2 est élevée (> 45 mm Hg) et les débits expirés ainsi que la
fréquence respiratoire sont faibles ou diminués, il se peut que la commande ne fonctionne pas ou
que son mécanisme soit altéré ; l'agitation ou la détresse du patient sont des arguments en faveur de
cette dernière hypothèse.
Si la cause de l'insuffisance ventilatoire n'est pas évidente, certaines mesures effectuées au lit du

malade aident à déterminer les mécanismes responsables. Le travail ventilatoire est évalué par le e et
par l'intensité de l'activité des muscles respiratoires et par certains indicateurs de la charge de travail
respiratoire tels que la pression inspiratoire moyenne et max observée pendant une inflation passive
effectuée par respirateur. Le calcul de la fraction de l'espace mort (Vd/Vt) et la mesure de la production
de CO2 peuvent aider à définir les facteurs qui contribuent aux besoins ventilatoires. Au cours de
l'insuffisance ventilatoire aiguë, l'évaluation de l'impédance de l'inflation thoracique peut être difficile à
effectuer précisément, sauf sous ventilation artificielle, quand elle est mieux appréciée par la simple
évaluation des paramètres mécaniques du thorax (p. ex. la résistance des voies aériennes et la
compliance respiratoire).
Traitement
Les objectifs principaux sont de maintenir un transport correct de l'O2, de réduire la charge de travail
respiratoire, et de stabiliser l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique tout en assurant la
prévention de dégâts supplémentaires liés à la toxicité de l'O2, à des barotraumatismes, à des
infections, ou à d'autres complications iatrogènes. L'atélectasie, la surcharge liquidienne, le
bronchospasme, l'augmentation des sécrétions respiratoires et les infections entraînent des mesures
thérapeutiques spécifiques, mais le maintien des fonctions vitales est assuré par le tt d'autres troubles
(p. ex. le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, la fatigue musculaire respiratoire, et les
anomalies structurales des poumons et de la paroi thoracique).
: l'augmentation de la fraction d'O2 inspirée (Fio2) augmente la Pao2

Traitement par l'O2 (oxygénothérapie)
dans tous les cas où un shunt vrai n'est pas responsable de l'hypoxémie. Habituellement, l'objectif est
d'augmenter la saturation de l'Hb à 85-90 % sans provoquer d'intoxication par l'O2. Nombreux sont les
patients présentant une hypoxémie chronique qui supportent une Pao2 < 55 mm Hg ; cependant, quelle
que soit la cause de l'insuffisance respiratoire, une Pao2 entre 60 et 80 mm Hg est généralement
souhaitable pour un transport adéquat de l'O2 aux tissus et pour réduire l'hypertension pulmonaire
induite par l'hypoxémie. En raison de la nature sigmoïde de la courbe de dissociation de
l'oxyhémoglobine, une Pao2 > 80 mm Hg n'augmente pas significativement la teneur du sang en O2.
On devra choisir la Fio2 la plus basse qui donne une Pao2 acceptable. Pour les patients dont
l'insuffisance respiratoire est provoquée par un déséquilibre / et par une réduction de la diffusion
(p. ex. dans les maladies pulmonaires obstructives), une Fio2 < 40 % est habituellement suffisante ;
une valeur de 25-35 % étant convenable pour la majorité des patients. La toxicité de l'O2 est
dépendante à la fois de la concentration et du temps. Des augmentations prolongées de la Fio2 > 60 %
se traduisent par des signes inflammatoires, une infiltration alvéolaire, et finalement par une fibrose
pulmonaire. Une Fio2 > 60 % devra être évitée à moins qu'elle ne soit nécessaire pour la survie du
patient. Les concentrations de Fio2 < 60 % sont bien tolérées pour de longues périodes sans toxicité
cliniquement décelable.
Une Fio2 < 40 % peut être administrée par sonde ou « lunettes » nasales ou par un masque facial.
Avec le masque, le débit d'O2 nécessaire dépend du pourcentage de Fio2 désiré et du type de masque.
Avec les sondes nasales, les débits d'O2 compris entre 2 et 4 l/min sont habituellement suffisants pour
élever la Pao2 au niveau thérapeutique. Cependant, la Fio2 délivrée au patient ne peut être qu'estimée.
Cette estimation nécessite la connaissance de la ventilation/min totale ( e) du patient respirant à l'air

libre et de la durée des temps inspiratoires et expiratoires. Si les 2 temps de la respiration sont
d'égale durée, on peut estimer que seul le débit d'O2 pur du réservoir d'oxygène sera respiré par le
patient. Ainsi, pour une ventilation instantanée de 10 l/min et un débit d'O2 de 4 l/min à la sonde
nasale, la concentration de la Fio2 délivrée au patient peut être estimée à (2 ∞ 100 %) + (8 ∞ 21
%)/10 l = 37 % O2. Si la ventilation instantanée augmente et que le débit d'O2 reste constant, la
pression partielle d'O2 dans l'air inspiré diminue. Etant donné les incertitudes de ces estimations
(p. ex. le mélange de l'O2 avec l'air ambiant, la respiration par la bouche, les variations de la fréquence
respiratoire), la Pao2 ou la saturation artérielle d'O2 (Sao2), mesurée par oxymétrie non invasive, doit
être surveillée régulièrement.
Une cause fréquente de dépression respiratoire est l'oxygénothérapie excessive pour lutter contre une
rétention de CO2. En cas d'hypercapnie chronique, les centres respiratoires peuvent devenir
insensibles aux variations de la Paco2 et ne répondent plus qu'au stimulus hypoxique. Si la Pao2 est trop
augmentée, le stimulus ventilatoire hypoxique est supprimé, ce qui peut entraîner une rétention
ultérieure de CO2 avec aggravation de l'acidose respiratoire. Cette complication peut être prévenue
par l'utilisation judicieuse de l'O2 et est décalée de façon précoce et efficace par la surveillance des
gaz du sang artériel. L'administration d'O2 pendant la ventilation spontanée conduit à une
augmentation de la Paco2 et à une acidose, la ventilation mécanique est alors nécessaire (v. plus loin).
: la ventilation en pression positive continue (PPC), la ventilation à 2

Utilisation de la pression positive
niveaux de pression (VNDP), la pression expiratoire positive (PEP), et des techniques spécifiques
d'augmentation de la pression alvéolaire moyenne (p. ex. la ventilation à rapport inverse, v. plus loin)
rouvrent souvent les unités alvéolaires fermées, réduisant ainsi le shunt droitegauche et la nécessité
d'un apport supplémentaire en O2.
La ventilation spontanée avec pression expiratoire positive VSPEP, est une technique sous cycle
ventilatoire utilisant un masque. Elle mobilise les volumes pulmonaires et améliore souvent le rapport
Pao2/Fio2. La VSPEP est le plus souvent utilisée chez les patients dont les besoins en ventilation sont
faibles et dans les cas d'atélectasie aiguë ou d'oedème pulmonaire. La VNDP fait varier la pression sur
2 niveaux, réalisant à la fois l'assistance respiratoire et l'obtention de volumes pulmonaires en fin
d'expiration plus importants.
La PEP basse (3-5 cm H2O) peut être bénéfique pour pratiquement tous les insuffisants respiratoires
intubés et ventilés mécaniquement. Elle aide à compenser la perte volumique associée à la position
couchée sur le dos et à l'intubation translaryngée. Le niveau max de PEP à utiliser est fonction du
volume courant ; des niveaux de PEP plus importants sont généralement nécessaires en cas de
volume courant petit (< 7 ml/kg). La PEP peut être placée à > 15 cm H2O pour obtenir une
oxygénation acceptable à une Fio2 bien tolérée. L'effet de recrutement du volume par la PEP et la
possibilité d'améliorer la Pao2 peuvent être annulés si les forces de contraction vigoureuses des
muscles expiratoires portent le volume pulmonaire en dessous de la position d'équilibre atteinte en fin
d'expiration. Quand ce mode ventilatoire est constaté, la mise en place d'une sédation ou d'une
paralysie des muscles respiratoires peuvent être bénéfiques. Quand l'infiltration pulmonaire est
principalement unilatérale, l'administration du même niveau de PEP aux 2 poumons peut être
inefficace, en déviant le sang du poumon sain vers le poumon malade. Avec la ventilation pulmonaire

indépendante, le type d'insufflation pulmonaire, la Fio2 et la PEP peuvent être calibrés pour chaque
poumon.
Mesures thérapeutiques spécifiques : certaines méthodes peuvent aider à corriger les échanges anormaux
d'O2. L'optimisation de la concentration en Hb peut améliorer la capacité de transport de l'O2, mais si
l'Ht devient trop élevé, le transport de l'O2 peut être entravé à cause de l'augmentation de la viscosité
du sang. Bien que ceci soit controversé, la valeur optimale de l'Hb chez la plupart des patients ayant
une hypoxémie sévère est d'environ 10 à 12 g/dl. La correction d'une alcalose aiguë améliore les
performances de l'Hb.
La réduction des besoins tissulaires en O2 peut être aussi efficace que l'amélioration des apports en O2. La
fièvre, l'agitation, la suralimentation, la forte activité respiratoire, les frissons, les états septiques, les
brûlures, les lésions des tissus, les crises comitiales, et d'autres situations cliniques fréquemment
rencontrées augmentent la consommation de l'O2 ; des mesures énergiques doivent être mises en
oeuvre pour les contrôler. La sédation et la paralysie pharmacologique diminuent la consommation
d'O2 chez les patients qui restent agités ou qui luttent contre le respirateur. Cependant, la sédation
prolongée doit être évitée car elle inhibe la toux et provoque une respiration monotone ce qui favorise la
rétention des sécrétions dans les régions déclives et peut accentuer l'atrophie et la faiblesse des
muscles.
Le maintien du débit cardiaque avec l'utilisation appropriée de remplissage et de médicaments inotropes

est indispensable dans le tt de l'hypoxémie. Puisque l'eau extra-vasculaire s'accumule rapidement
dans de nombreuses affections pulmonaires, les liquides doivent être utilisés avec circonspection. Un
équilibre prudent doit être maintenu parce qu'une restriction d'apport des liquides, bien que réduisant
souvent l'eau intrapulmonaire et améliorant l'échange d'O2, peut compromettre la perfusion des
intestins, des reins et d'autres organes vitaux.
La prise en charge d'une insuffisance circulatoire, d'origine cardiaque ou non cardiaque, peut aider à corriger
une Pao2 basse ; les mesures thérapeutiques comprennent la gestion des variations des liquides, les
médicaments inotropes et la diminution de la consommation d'O2. Chez les patients atteints d'oedème
pulmonaire, les diurétiques et autres mesures thérapeutiques peuvent aider à mobiliser l'eau extra-
vasculaire du poumon, augmentant ainsi la compliance pulmonaire, réduisant l'asthme cardiaque, et
diminuant la charge de travail des muscles respiratoires. L'amélioration de l'ischémie myocardique ou
l'utilisation d'antagonistes calciques peuvent réduire la congestion vasculaire pulmonaire et
l'hypoxémie chez des patients présentant un dysfonctionnement cardiaque diastolique, tout en
diminuant la post-charge ventriculaire gauche.
Les corticoïdes ne doivent pas être utilisés en routine pour les affections diffuses du parenchyme
pulmonaire, pour l'oedème pulmonaire, ou pour le SDRA (v. Ch. 67) ; l'augmentation du catabolisme,
la déperdition protéique et le risque infectieux dépassent largement le bénéfice thérapeutique potentiel
dans la première phase de l'insuffisance respiratoire. Malgré tout, certains patients peuvent bénéficier
de ce tt (p. ex. ceux souffrant de vascularite documentée, d'embolie graisseuse, de pneumopathie à
éosinophiles aiguë ou de réactions allergiques qui contribuent à l'hypoxémie). Les corticostéroïdes
peuvent être bénéfiques de façon plus régulière dans la phase fibroproliférative tardive du SDRA. Les
patients atteints d'une crise d'asthme aigu ou d'une exacerbation de BPCO tirent aussi un bénéfice

d'une corticothérapie.
Les changements de posture peuvent être utiles. Le passage du décubitus à l'orthostatisme correspond à
une PEEP ou PPR d'environ 5 à 12 cm d'H2O, en fonction de la compliance thoracique. Chaque fois
que les circonstances le permettent, les patients alités doivent être retournés (en particulier dans les
comas ou les paralysies). L'alternance des positions de décubitus latéral soumet les différentes
régions du poumon à un étirement max, ce qui améliore le drainage des sécrétions. Lorsqu'un
poumon est atteint de manière disproportionnée par rapport à l'autre, l'oxygénation peut s'améliorer de
façon spectaculaire quand le poumon le moins atteint est mis en position déclive. Cependant, on
devra s'assurer que les sécrétions provenant du poumon infiltré ne sont pas rejetées dans les voies
aériennes du poumon déclive. De plus, une désaturation marquée en O2 peut survenir chez certains
patients souffrant de SDRA au cours du changement de position (pour des raisons mal définies). La
position en décubitus ventral est souvent remarquablement efficace dans les premières phases du
SDRA. Bien que les raisons de cette réponse ne soient que partiellement comprises, la redistribution
des volumes pulmonaires au repos liée à l'extension des aires dorsales est vraisemblablement le
principal effet bénéfique.
L'évacuation des sécrétions des voies aériennes hautes et basses a une importance cruciale. La
réhydratation parentérale peut être utile afin que les sécrétions restent suffisamment fluides.
Quelquefois, des agents mucolytiques (p. ex. des préparations d'iodure de K ou d'acétylcystéine) sont
utilisés si les sécrétions restent épaisses malgré l'hydratation correcte et l'humidification de l'air
inspiré. Les antibiotiques et les corticoïdes peuvent être utiles pour réduire le volume des sécrétions
chez certains patients.
Si les efforts de toux du patient sont inefficaces, les techniques de kinésithérapie respiratoire (tt
posturaux, percussion thoracique) peuvent être utiles. Les sécrétions qui ne seront pas évacuées
malgré ces mesures doivent être aspirées. Les sécrétions des voies aériennes basses peuvent être
aspirées en introduisant une sonde nasale au-delà des cordes vocales. Si cette manoeuvre est
inefficace ou que les sécrétions des voies aériennes basses sont trop abondantes, l'installation d'une
voie artificielle est habituellement nécessaire. A court terme, une sonde endotrachéale peut être
introduite par voie nasale ou buccale ; si l'aspiration doit être effectuée sur de longues périodes, la
trachéotomie peut être nécessaire (v. Ch. 65).
L'humidification de tous les mélanges gazeux administrés par la trachée contribue à réduire la viscosité des
sécrétions bronchiques. Un humidificateur chauffé augmente plus efficacement le degré
hygrométrique du flux d'air inspiré ; autre alternative, la mise en place d'humidificateurs
hygroscopiques à usage unique (nez artificiels) dans le canal commun du circuit de ventilation pour
récupérer l'humidité expiratoire et la restituer à l'air inspiré.
Les bronchodilatateurs sont indiqués quand le bronchospasme et l'oedème bronchique sont des facteurs
déclenchants. La résistance des voies aériennes peut être abaissée et les échanges gazeux
améliorés par l'administration de β-2adrénergiques ou d'anti-cholinergiques en aérosols et par des
dérivés de théophylline ou de corticoïdes IV ou per os (v. Asthme au Ch. 68). Les aérosols peuvent être
administrés par des nébuliseurs reliés au respirateur, ou produits par un gaz comprimé. Les sprays à
dose préfixée (aérosols doseurs) peuvent être utilisés directement ou dans le circuit du respirateur.

Des antibiotiques sont administrés pour contrôler l'infection.
Précautions pour minimiser les complications: chez les patients présentant une lésion pulmonaire aiguë, une
pression positive des voies aériennes, l'O2, les vasopresseurs et les vasodilatateurs sont
potentiellement dangereux. Par la suite, la nécessité de recourir à la PEP, le niveau de l'assistance
respiratoire, et celui de la Fio2 doivent fréquemment être réévalués. La pression intra-thoracique
moyenne peut souvent être diminuée en permettant au patient de fournir toute la force ventilatoire
dont il est capable, compatible avec le confort, p. ex. l'utilisation d'une ventilation assistée lorsqu'elle
est indispensable.
Souvent, on doit maîtriser et mettre sous sédatifs les patients ventilés semi-conscients, agités, confus
ou désorientés parce que la déconnexion brusque du respirateur et l'extubation peuvent produire
rapidement des bradyarythmies, hypoxémie, asphyxie ou inhalations du contenu gastrique mortelles.
Chez les patients présentant un oedème, l'interruption de la PEEP même pour de courtes périodes
(p. ex. pendant l'aspiration, changement des sondes d'intubation) peut provoquer une désaturation
sévère difficilement réversible par effondrement du volume pulmonaire et inondation des voies
aériennes par l'oedème. Les patients paralysés doivent être surveillés avec une extrême attention car
leur ventilation est totalement dépendante du respirateur. La déglutition de l'air et l'iléus étant
fréquents, l'estomac doit être décomprimé chez les patients intubés très récemment. Le médecin doit
être prêt à intervenir pour décomprimer une bulle sous pression ou un pneumothorax.
Ventilation artificielle
Dans la pratique actuelle, la seule forme de ventilation artificielle utilisée au cours de l'insuffisance
respiratoire aiguë est la ventilation en pression positive (VPP). Les respirateurs qui appliquent une
pression négative au thorax (poumon d'acier) nécessitent une structure rigide pour soutenir le
compartiment vide, ce qui gêne l'activité de nursing dans les unités de soins intensifs.
Les critères pour une intubation et une ventilation artificielle comprennent une acidose qui s'aggrave,
une hypoxémie et une insuffisance circulatoire. Avant de ventiler le patient artificiellement, le médecin
doit d'abord choisir le type de ventilation (le type et la fréquence des cycles du respirateur), la Fio2 du
gaz inspiré, la sensibilité du respirateur aux efforts respiratoires du patient et le niveau PPR. Les
respirateurs peuvent être réglés sur des volumes affichés ou des débits et leur cycle dépendre du
temps ou des volumes.
Les ventilateurs à relaxateur de pression sont des appareils simples et peu coûteux. Cependant, le volume
courant procuré pendant chaque cycle respiratoire dépendant de la durée de la phase inspiratoire et
de l'impédance du thorax (résistance, compliance), ces générateurs de pression ne permettent pas
d'assurer des volumes et des débits instantanés définis. L'utilisation de ces appareils est maintenant
limitée au tt des patients non-intubés qui nécessitent l'administration d'aérosols bronchodilatateurs ou
qui ont besoin d'un grand volume courant pour le contrôle d'une atélectasie.
Les ventilateurs volumétriques ont été pendant longtemps le modèle standard d'appareil d'assistance
respiratoire pour toutes les formes d'insuffisance respiratoire sévère. Tous les respirateurs modernes

ont la possibilité de procurer d'autres fonctions telles que le réglage de la forme de la courbe
d'insufflation, des cycles, du pourcentage d'assistance fourni, et des méthodes de fin d'inspiration.
Pour nombre de patients dont l'affection est de gravité modérée et qui sont en mesure de supporter
des embouts nasaux ou un masque nasal, la ventilation peut être appliquée sans intubation oro-
trachéale.
L'assistance ventilatoire complète est destinée à prendre en charge la totalité de la ventilation et essaye de
procurer un volume courant correct à une fréquence spécifiée. Des cycles définis en débit et volume
sont la norme. Le médecin choisit le volume courant désiré, la forme de l'onde inspiratoire (p. ex.
constante ou décroissante), la valeur max du débit. Une fois ces paramètres choisis, la pression max
des voies aériennes au cours du cycle est une variable qui dépend de l'impédance et de la pression
alvéolaire en fin d'expiration. Lorsque l'on utilise le mode de ventilation où les temps de cycles sont
définis par la pression (ventilation à pression contrôlée), on choisit la pression et la durée de
l'inspiration tandis que le volume courant peut varier en fonction de l'impédance. Les différents types
de cycles peuvent être déclenchés à une fréquence fixe (ventilation contrôlée) ou déclenchés par
l'effort du patient (ventilation assistée/contrôlée). Une fréquence minimum de soutien est mise en
place pour mettre en marche la ventilation si le patient ne déclenche pas le respirateur.
L'assistance ventilatoire partielle est indiquée lorsque le patient peut effectuer lui-même confortablement
une part du travail ventilatoire, comme au cours du sevrage. L'assistance peut être procurée pour
chaque respiration spontanée par une aide inspiratoire, une technique à flux définis qui amènent
rapidement la pression des voies aériennes à un niveau adapté à chaque mouvement respiratoire.
Des niveaux élevés ou bas d'assistance peuvent être précisés en fonction de la pression choisie.
Dans les nouveaux appareils, la forme de l'onde de pression et les paramètres peuvent être pré-réglés
sur l'appareil avant son branchement. L'aide inspiratoire aide à vaincre la résistance de la sonde
endotrachéale qui peut être singulièrement élevée au cours de l'insuffisance respiratoire. Lorsque le
niveau adéquat de pression est choisi, l'aide inspiratoire tend à être confortable dans la mesure où le
patient exerce un certain contrôle sur le profil du débit et la durée du cycle. La ventilation assistée
contrôlée intermittente utilise des cycles respiratoires avec des volume définis et une fréquence
déterminée par le médecin. Le niveau d'assistance est réglable, non pas en modifiant les paramètres
du cycle mais en modifiant le nombre de cycles d'assistance/min. Cette méthode est souvent associée
à l'aide inspiratoire pour obtenir un confort max pendant le sevrage.
D'autres méthodes de ventilation artificielle sont moins couramment utilisées. La ventilation à haute
fréquence (par jet ou oscillation) est une alternative qui fait circuler de très petits bolus d'air très
rapidement, les échanges gazeux étant obtenus avec de très faibles volumes courants. Leur utilité est
limitée chez les patients adultes présentant une insuffisance respiratoire, en partie parce que
l'établissement d'échanges gazeux corrects est principalement un processus empirique nécessitant
une dextérité considérable du médecin. La ventilation à ratio I/E inversé augmente la durée de la
phase inspiratoire de telle sorte que celle-ci occupe 50 % ou plus du cycle respiratoire, augmentant
aussi la pression alvéolaire moyenne et retardant la fin de l'inspiration. Ce type de ventilation est utilisé
habituellement en association avec une sédation et une curarisation comme tt symptomatique de
l'insuffisance d'oxygénation. Certaines des caractéristiques plus récentes règlent le degré de
l'assistance respiratoire partielle de manière à satisfaire les critères corrects de volume et/ou de
ventilation minute avec la pression minimum nécessaire. La PPR (v. plus haut) ou PEP peut être
ajoutée aux systèmes qui procurent une ventilation à haute fréquence ou à ratio inversé aussi bien

qu'aux autres types conventionnels de ventilation.
: toutes les ventilations artificielles peuvent diminuer le retour veineux au thorax, le débit
Complications
cardiaque et la PA systémique, en particulier si la pression de travail pulmonaire est élevée. Ces
problèmes peuvent survenir surtout en cas de hautes pressions inspiratoires, d'hypovolémie, d'un
contrôle vasomoteur inapproprié dû à des médicaments, des neuropathies périphériques, ou une
faiblesse musculaire.
Les barotraumatismes, lésions du poumon provoquées par les hautes pressions du cycle, peuvent se
présenter comme des ruptures tissulaires (p. ex. pneumomédiastin, pneumothorax, emphysème sous-
cutané, embolie gazeuse systémique), des lésions bronchiques (dysplasie bronchopulmonaire) ou un
oedème du poumon. Ces lésions peuvent apparaître si la pression de dilatation des alvéoles est
excessive (> 35 cm d'H2O) ou lors de l'utilisation de grands volumes courants (> 12 ml/kg) avec une
PPR insuffisante pour prévenir le collapsus des régions pulmonaires instables.

67 / SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE
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67 / SYNDROME DE DETRESSE
RESPIRATOIRE
Défaillance respiratoire due à différentes lésions pulmonaires aiguës et caractérisée par un oedème
pulmonaire non cardiogénique, une détresse respiratoire et une hypoxie.
Etiologie
Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA), une urgence médicale fréquente, est
déclenché par divers processus aigus qui lèsent directement ou indirectement les poumons, p. ex.
pneumonies primitives bactériennes ou virales, inhalation du contenu gastrique, traumatisme
thoracique direct, choc prolongé ou sévère, brûlures, embolie graisseuse, noyade, transfusion
sanguine massive, circulation extra-corporelle, toxicité à l'O2 ou pancréatite aiguë hémorragique,
inhalation de fumée ou d'autres gaz toxiques, et l'ingestion de certains médicaments. L'incidence
estimée du SDRA serait > 30 % au cours des infections graves (v. Ch. 156). Malgré le terme « adulte
», ce syndrome survient aussi chez l'enfant.
Physiopathologie
La lésion pulmonaire initiale est mal connue. Les études sur modèles animaux suggèrent que les GB
activés et les plaquettes s'accumulent dans les capillaires, l'interstitium et les espaces aériens ; ils
peuvent libérer des prostaglandines, radicaux oxygénés toxiques, enzymes protéolytiques, et d'autres
médiateurs (comme le tumor necrosis factor (TNF) et les interleukines) qui lèsent les cellules,
favorisent la fibrose et l'inflammation, et modifient le tonus des muscles bronchiques et la
vasoréactivité.

Lorsque l'endothélium capillaire pulmonaire et l'épithélium alvéolaire sont lésés, il y a une fuite de
sang et de plasma dans les espaces interstitiels et les alvéoles. Elle se traduit par une inondation
alvéolaire et une atélectasie qui est due en partie à la diminution de l'effet tensioactif du surfactant. La
lésion est inhomogène et intéresse surtout les zones pulmonaires déclives. Au bout de 2 à 3 j,
apparaissent l'inflammation interstitielle et broncho-alvéolaire, et la prolifération des cellules
épithéliales et interstitielles. Ensuite, l'accumulation de collagène augmente rapidement, provoquant
une grave fibrose interstitielle en 2 à 3 semaines. Ces modifications anatomopathologiques
provoquent une diminution de la compliance pulmonaire, un abaissement de la capacité résiduelle
fonctionnelle, des déséquilibres ventilation/perfusion, un espace mort physiologique augmenté, une
hypoxémie sévère et une hypertension artérielle pulmonaire.
Le SDRA apparaît habituellement 24 à 48 h après le traumatisme ou la maladie initiale. La dyspnée
apparaît en premier, souvent accompagnée d'une tachypnée superficielle. Un tirage intercostal et
sussternal peut apparaître à l'inspiration. La peau peut être cyanosée ou marbrée, sans que
l'oxygénothérapie ne provoque de recoloration. L'auscultation peut révéler des râles, des ronchi, un
wheezing, ou être normale.
Un diagnostic précoce requiert une attention toute particulière, lorsqu'apparaît une dyspnée chez un
sujet ayant une prédisposition connue au SDRA. Le diagnostic de présomption peut être établi par une
analyse des gaz du sang artériel et une rx thorax. Initialement, cette analyse montre une alcalose
respiratoire aiguë : une Pao2 très faible, une Paco2 normale ou abaissée, et un pH élevé. La rx thorax
met habituellement en évidence des infiltrats alvéolaires bilatéraux disséminés, aspect analogue à
celui de l'oedème aigu du poumon d'origine cardiaque, sauf que la silhouette cardiaque est
habituellement normale. Cependant, les signes rx sont souvent retardés de plusieurs heures par
rapport aux signes fonctionnels et l'hypoxémie est souvent très accentuée par rapport à l'oedème
observé à la rx. La Pao2 extrêmement basse persiste souvent malgré des concentrations d'O2 inspirée
(Fio2) élevées, indiquant un shunt pulmonaire droitegauche par l'intermédiaire des unités pulmonaires
condensées et atélectasiques non ventilées.
Après le tt immédiat de l'hypoxémie, le diagnostic doit être précisé. Lorsque l'on ne sait pas si le
patient a ou non une insuffisance cardiaque, un cathéter de Swan-Ganz peut être utile. Typiquement, la pression capillaire
pulmonaire dans le SDRA est basse (Pcp < 18 mm Hg) et élevée (> 20 mm Hg) dans l'insuffisance cardiaque. Si une embolie
pulmonaire, qui peut simuler le SDRA, est considérée comme probable (v. Ch. 72) les procédures diagnostiques
habituelles (p. ex. angiographie pulmonaire) doivent être entreprises une fois que l'état du patient s'est
stabilisé. La pneumonie à Pneumocystis carinii et parfois d'autres infections pulmonaires primitives peuvent
simuler le SDRA et doivent être envisagées, en particulier chez les sujets immunodéprimés ; la biopsie
pulmonaire ou le lavage broncho-alvéolaire peuvent être utiles.
La conférence de consensus américanoeuropéenne définit le SDRA en se basant sur les critères

suivants : un rapport Pao2/Fio2 < 200 (indépendamment de la pression positive en fin d'expiration), la
présence à la rx thorax d'infiltrats bilatéraux postéro-antérieurs et, si elle est mesurée, une Pcp
≤ 18 mm Hg ou aucun signe clinique d'hypertension auriculaire gauche.

Complications et pronostic
Peuvent se produire : une surinfection pulmonaire, en particulier par bactéries aérobies à Gram -
(Klebsiella, Pseudomonas, et Proteus toutes espèces confondues) et par bactéries Gram +, notamment les
souches méthicillinorésistantes de Staphylococcus aureus ; une insuffisance systémique multi-organique,
surtout l'insuffisance rénale (v. Tab. 67-1) ; et des complications des techniques de réanimation
invasives peuvent survenir et sont la cause d'une importante morbidité et mortalité.
Un pneumothorax suffocant associé à l'implantation de cathéters veineux centraux en cas de

ventilation à pression positive (VPP) ou de pression positive résiduelle (PPR) peut apparaître
soudainement. Le diagnostic et le tt précoces sont nécessaires pour prévenir le décès. Une
tachycardie, une hypotension et une augmentation brutale de la pression inspiratoire max nécessaire
à la ventilation évoquent la possibilité d'un pneumothorax. La survenue tardive d'un pneumothorax en

cas de SDRA est un signe péjoratif car elle est souvent associée à de graves lésions pulmonaires et
nécessite des pressions élevées de ventilation. Sans un contrôle correct du volume intravasculaire, la
PPC et la PPR peuvent réduire le retour veineux, causant une réduction du débit cardiaque et du
transport global de l'O2 vers les tissus, ce qui contribue à l'insuffisance multi-organique secondaire.
Le taux de survie en cas de SDRA grave traité correctement est d'environ 60 % ; si l'hypoxémie
sévère du SDRA n'est pas diagnostiquée et traitée, un arrêt cardiopulmonaire survient dans 90 % des
cas. Les malades rapidement améliorés par le tt n'ont habituellement pas ou peu de séquelles
fonctionnelles respiratoires. Les patients qui nécessitent une assistance ventilatoire prolongée avec
une Fio2 > 50 % sont plus susceptibles de présenter une fibrose pulmonaire. Chez la plupart des
patients qui survivent aux maladies aiguës, les fibroses pulmonaires disparaissent au bout de
plusieurs mois, mais le mécanisme de résolution est inconnu.
Traitement
Les principes du tt sont similaires malgré la diversité des étiologies des SDRA. L'oxygénation doit être
maintenue et la cause sous-jacente de la lésion pulmonaire aiguë corrigée. Il est nécessaire de
prévenir attentivement le déficit nutritionnel, la toxicité de l'O2, la surinfection, le barotraumatisme, et
l'insuffisance rénale qui peut être aggravée par la diminution du volume intravasculaire. Alors que le
diagnostic est envisagé, l'hypoxémie constituant une menace vitale doit être traitée par une Fio2 élevée
et monitorée par des analyses répétées des gaz du sang, mesurés éventuellement avec un oxymètre
transcutané. Une intubation endotrachéale rapide avec respiration artificielle et PPR peuvent être
nécessaires pour l'oxygénothérapie car l'hypoxémie est souvent rebelle à l'oxygénothérapie au
masque.
Une diminution du volume intravasculaire est fréquemment associée à l'apparition du SDRA, car
l'infection est la cause sous-jacente et un tt diurétique a été administré avant d'envisager un SDRA, ou
parce que la VPP diminue le retour veineux. Malgré la présence d'un oedème alvéolaire, des
perfusions IV doivent être administrées si besoin pour restaurer la perfusion des tissus périphériques,
la diurèse, et la PA. La surveillance du volume intravasculaire est essentielle car l'hypovolémie comme
l'hyperhydratation sont délétères. Les signes d'examen et la pression veineuse centrale peuvent
induire en erreur chez les patients gravement atteints sous respiration artificielle, et en cas
d'hypoxémie grave persistante, de perfusion cutanée insuffisante, de troubles de la conscience, ou de
diminution de la diurèse (< 0,5 ml/kg/h), une estimation fiable du volume intravasculaire est
immédiatement nécessaire. Un cathéter de Swan-Ganz est habituellement utilisé pour le remplissage
volumique, surtout si une ventilation avec PPR est nécessaire. Toutefois, l'utilisation des cathéters de
Swan-Ganz n'est pas dénuée de risques. Un étroit contrôle quotidien du poids du patient, des apports
totaux en liquides, « les entrées », et des excrétats, les « sorties », est également essentiel pour la
gestion de l'équilibre hydrique. En règle générale, un patient atteint de SDRA va mieux s'il est
maintenu plutôt « sec », avec une restriction des liquides et une utilisation judicieuse des diurétiques,
aussi longtemps que le débit cardiaque et la perfusion tissulaire ne sont pas compromis.
Si un sepsis (un état infectieux) est, ou peut être, la cause du SDRA, une antibiothérapie empirique
doit être débutée en attendant les résultats des cultures. Des colorations de Gram et des cultures de
contrôle des expectorations et des sécrétions de l'aspiration trachéale peuvent permettre de mettre en

évidence précocement une surinfection pulmonaire et de guider l'antibiothérapie. Les infections

collectées doivent être drainées. L'alimentation doit être commencée sous 48-72 h ; la voie entérale
est préférée parce qu'elle protège le revêtement muqueux intestinal.
Les corticostéroïdes n'ont pas démontré leur efficacité dans le SDRA, bien que quelques cas
anecdotiques suggèrent une amélioration chez certains patients dans la phase tardive
fibroproliférative, qui peut se développer après 7-10 j de ventilation mécanique. Les infections
pulmonaires coexistantes doivent être exclues chez ces patients qui sont souvent fébriles et
présentent une hyperleucocytose, avec ou sans infection.
De nombreuses approches thérapeutiques de prévention et de prise en charge du SDRA se sont avérées non
fructueuses ou non concluantes. Les tt qui n'ont pas amélioré le pronostic ou qui n'ont pas prévenu le SDRA comprennent : les Ac
monoclonaux contre l'endotoxine, les Ac monoclonaux contre le TNF, l'antagoniste du récepteur de l'interleukine-1, la prévention
par la PPR (utilisation précoce), l'oxygénation extra-corporelle par membranes et l'élimination extra-
corporelle de CO2, l'albumine par voie IV, l'expansion volumique et les médicaments cardiotoniques
d'augmentation du transport systémique d'O2, les corticoïdes à la phase précoce du SDRA,
l'ibuprofène par voie parentérale pour inhiber la cyclo-oxygénase, la prostaglandine E1, et la
pentoxifylline. Différente approches sont prometteuses, mais imposent des études supplémentaires.
La position couchée sur le ventre peut, chez certains patients, améliorer substantiellement
l'oxygénation, probablement parce qu'elle modifie la perfusion et les échanges gazeux vers des zones
pulmonaires non déclives, plus normales auparavant. On ignore encore si cette technique améliore les
échanges gazeux dans le SDRA aigu, si elle peut réduire la durée de la ventilation mécanique et
améliorer la survie globale. La mise en position du patient est difficile à effectuer.
L'inhalation de monoxyde d'azote (NO) peut, sans provoquer d'hypotension systémique, améliorer
significativement l'hypertension pulmonaire et l'oxygénation artérielle chez des patients qui ont une
forme grave de SDRA. Il reste à démontrer si le monoxyde d'azote améliore la survie et si son
utilisation prolongée favorise la détérioration pulmonaire par l'intermédiaire des sous-produits de
l'oxyde nitrique, comme l'anion peroxynitrite.
Le kétoconazole peut aider à prévenir le SDRA en inhibant la formation et la libération des

macrophages du TNF. Son bénéfice clinique dans des études préliminaires sur un petit nombre de
patients doit être confirmé par des études bien contrôlées sur un plus grand nombre de sujets. Les
études initiales sur l'aérosol de surfactant pulmonaire synthétique chez le patient adulte atteint de
SDRA ont été décevantes. Des dispositifs améliorés de libération galénique et des préparations de
surfactant pulmonaire naturel de mammifères peuvent améliorer la stabilité alvéolaire, réduire
l'atélectasie et les shunts vasculaires intrapulmonaires, et améliorer les propriétés anti-bactériennes et
anti-inflammatoires du film liquidien alvéolaire. De nouvelles études relatives à ces aspects sont
actuellement en cours.
Ventilation mécanique : la plupart des patients nécessitent une intubation endotrachéale et une ventilation
artificielle avec un respirateur à volume contrôlé. L'intubation endotrachéale et la VPP doivent être
envisagées si la fréquence respiratoire est de > 30 respirations/min ou si la ventilation au masque
nécessite une Fio2 de > 60 % pendant plus de quelques heures pour maintenir la Po2 à ~ 70 mm Hg.

Chez les malades atteints d'un SDRA léger ou modéré le masque PPC comme alternative à
l'intubation, peut être utile pour éviter la mise sous PPR. Ces masques ne sont pas conseillés chez les
patients dont l'état de conscience n'est pas optimal, en raison du risque d'inhalation et ils doivent être
remplacés par un respirateur si le patient évolue vers une forme grave de SDRA ou s'il montre des
signes de fatigue des muscles respiratoires avec augmentation de la fréquence respiratoire et de la
Pco2 artérielle.
Les réglages conventionnels sur un ventilateur à volume limité en cas de SDRA comprennent un
volume courant de 10 à 15 ml/kg, une PPR de 5 à 10 cm d'H2O, une Fio2 de ≤ 60 % et une fréquence
ventilatoire contrôlée adaptée au patient. Au lieu de cela, la ventilation intermittente imposée peut être
utilisée initialement avec 10 à 12 respirations/min avec PPR.
Des inquiétudes ont été évoquées quant au fait que les respirateurs à pression et à volumes élevés
dans le SDRA pourraient aggraver la lésion pulmonaire, mais cet effet n'a pas été démontré. Une PEP
trop basse peut également détériorer le poumon en permettant la fermeture et l'ouverture répétées
des unités pulmonaires périphériques instables. Ce trouble peut être dépassé par de petits volumes
courants (6-8 ml/kg) et une PEP plus élevée (entre 10 et 18 cm H2O).
L'objectif des volumes courants réduits est de prévenir le fait que les actes respiratoires engendrés par le respirateur dépassent le
point d'inflexion (ou de déflexion) supérieur de la courbe pressionvolume du patient, cause d'une surdistention pulmonaire (v. Fig. 67-
1).
Ensuite, les poumons tendent à devenir plutôt rigides, et de petites augmentations du volume courant entraînent d'amples
augmentations de la pression à l'état d'équilibre (la pression nécessaire pour maintenir le poumon et la paroi
thoracique distendus en fin de flux inspiratoire). Pour des raisons techniques, le point d'inflexion
supérieur n'est pas mesuré directement dans la plupart des cas. Inversement, la pression du

respirateur est mesurée à l'état d'équilibre, et, pour la majeure partie des patients, elle ne doit pas
dépasser les 25-30 cm H2O (ou 20-25 cm H2O selon certains investigateurs). Avec un volume courant
réduit, la fréquence respiratoire du respirateur peut être augmentée afin de maintenir des niveaux
artériels adéquats de pH et de Pco2. Certains patients développent pourtant une hypercapnie et une
acidose respiratoire, habituellement bien tolérées. Si le pH artériel descend en dessous de 7,20, une
injection lente d'HCO3 peut être prescrite.
Théoriquement, la PPR choisie doit être supérieure de plusieurs centimètres d'eau au point d'inflexion
inférieur de la courbe pressionvolume du patient (v. Fig. 67-1) pour faciliter un recrutement large et une
expansion alvéolaire complète. Si le point d'inflexion inférieur n'est pas déterminé directement, une
PPR de 10-15 cm H2O est souvent suffisante. Avec un réglage correct de la PPR, la Fio2 du respirateur
peut généralement être diminuée à un niveau < 50-60 %, plus sûr, ainsi les paramètres du patient sont
satisfaisants avec une Pao2 60 mm Hg ou une Sao2 90 %. Pour un transport correct de l'O2 aux tissus,
l'index cardiaque doit être 3 l/min/m2 ; parfois, l'administration parentérale de cardiotoniques ou la
perfusion de liquides est nécessaire.
Alternativement, une ventilation mécanique à pression prédéterminée peut être utilisée, surtout chez les patients souffrant de SDRA
grave. La pression inspiratoire et sa durée sont programmées, et le volume courant varie avec l'impédance respiratoire. On évite
donc l'utilisation de respirateurs à haute pression inspiratoire, mais le résultat est souvent une hypercapnie permissive. Cette
approche est souvent combinée à la ventilation à rapport inverse, dans laquelle la durée de l'inspiration est réglée pour être égale ou
supérieure à celle de l'expiration. Comparativement à la PPR utilisée seule, cette technique peut recruter et ouvrir plus d'unités
pulmonaires (en partie par le développement d'une PEP intrinsèque ou d'une auto-PEP), permettant ainsi
de réduire ultérieurement une Fio2 dangereusement élevée. Cette technique est mal supportée et
requiert la sédation du patient, souvent associée à un médicament pour paralyser les muscles.
Le sevrage du respirateur peut être envisagé en cas d'amélioration prolongée de la fonction

pulmonaire (p. ex. diminution des besoins en O2 et en PPR), par l'amélioration des signes rx, et la
disparition de la tachypnée. Chez les patients sans antécédents de pneumopathie, le sevrage est
habituellement facile ; les difficultés de sevrage peuvent témoigner d'une infection non traitée ou
récidivante, d'une hyperhydratation, d'un bronchospasme, d'une anémie, de troubles électrolytiques ou
d'un déficit nutritionnel avec faiblesse des muscles respiratoires. Si ces facteurs sont traités, le
sevrage peut être habituellement obtenu par l'usage de la ventilation intermittente pour diminuer la
fréquence ventilatoire, souvent avec une aide inspiratoire (v. Ch. 66), ou par des essais de respiration
spontanée de durée progressivement croissante à l'aide d'un raccord en T fixé à la sonde
endotrachéale. Une PEP basse (~ 5 cm H2O) est habituellement maintenue pendant toute la durée du
sevrage.


68 / MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
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68 / MALADIES OBSTRUCTIVES
CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
Les maladies pulmonaires dues à une obstruction chronique des voies aériennes entraînent une
obstruction au passage de l'air, indépendamment de leur étiologie.
Dans ces pathologies, l'obstruction au passage du flux aérien peut être chronique et persistante ou
épisodique et récidivante.
L'obstruction du flux aérien est habituellement déterminée par la spirométrie expiratoire forcée,
l'enregistrement du volume expiré dans le temps pendant une expiration forcée max (v. Ch. 64).
Normalement, une expiration forcée complète dure 3 à 4 s, mais quand le flux aérien est entravé, elle
peut durer 15 ou même 20 s et peut être limitée par le temps d'apnée. Le volume expiratoire max
normal dans la première seconde de l'expiration (VEMS) est facilement mesurable et peut être prédit
avec précision en fonction de l'âge, du sexe, et de la taille du sujet. Le rapport entre le VEMS et la
capacité vitale (VEMS/CV) est habituellement > 0,75.
Il est aussi utile d'enregistrer le flux aérien en fonction du volume pendant une expiration forcée et immédiatement après une
inspiration forcée (courbe débitvolume), surtout pour différencier l'obstruction des voies aériennes supérieures de celle des voies
aériennes inférieures. Les principales maladies qui peuvent être responsables d'une obstruction chronique du flux aérien sont listées
dans le Tab. 68-1. L'emphysème et la bronchite chronique (étudiés sous Bronchopneumopathie chronique obstructive, v. plus loin)
et l'asthme rendent compte de > 95 % de la morbidité et de la mortalité due à l'obstruction chronique des voies aériennes. D'autres
causes comprennent les lésions bulleuses géantes, la bronchite asthmatique, la bronchiolite, la lymphangiomatose, et la
panbronchiolite diffuse.

68 / MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES

ASTHME
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ASTHME
Maladie pulmonaire caractérisée par l'obstruction réversible au passage du flux aérien, l'inflammation
des voies aériennes, et l'augmentation de la réactivité des voies aériennes à une série de stimuli.
(Pour l'asthme au cours de la grossesse, v. Ch. 251.)
Epidémiologie
Aux USA, environ 12 millions de personnes sont asthmatiques. De 1982 à 1992, la prévalence de l'asthme a augmenté de 34,7 à
49,4 pour 1 000. La mortalité a augmenté de 40 %, de 13,4 à 18,8/million d'habitants ; ce taux est 5 fois plus élevé chez les sujets
noirs que chez les blancs. L'asthme est la principale cause d'hospitalisation chez l'enfant et la première affection chronique parmi les
raisons d'absentéisme scolaire. En 1990, le coût des soins hospitaliers consacrés aux asthmatiques dépassait 2 milliards de dollars,
et le coût total de l'asthme était de 6,21 milliards de dollars.
Pathogénie
L'obstruction des voies aériennes dans l'asthme est due à une association de facteurs qui
comprennent un spasme du muscle lisse bronchique, un oedème de la muqueuse des voies
aériennes, l'augmentation des sécrétions muqueuses, une infiltration cellulaire (constituée surtout
d'éosinophiles et de lymphocytes) des parois des voies aériennes, ainsi que la lésion et la
desquamation de l'épithélium bronchique.

ASTHME
Le spasme bronchique dû à la contraction de la musculature lisse était considéré comme la principale

cause de l'obstruction des voies aériennes. Mais à l'heure actuelle, la maladie inflammatoire des voies
aériennes est reconnue comme facteur d'une importance cruciale, particulièrement dans les formes
chroniques de l'asthme. Même dans l'asthme léger, il existe une réponse inflammatoire avec infiltration
cellulaire, particulièrement par des éosinophiles et lymphocytes activés, mais constituée aussi de
neutrophiles et de mastocytes. On observe également une desquamation des cellules épithéliales. Les
mastocytes semblent jouer un rôle important dans la réponse aiguë aux allergènes inhalés et peutêtre
à l'effort physique mais leur rôle dans la pathogénie de l'inflammation chronique est moins important
que celui d'autres cellules. Le nombre d'éosinophiles dans le sang périphérique et dans les sécrétions
des voies aériennes est étroitement corrélé à l'importance de l'hyper-réactivité bronchique.
Tous les asthmatiques ayant une maladie active présentent typiquement une hyper-réactivité des voies
aériennes, qui se manifeste par une réponse bronchoconstrictive excessive à différents stimuli. Le degré

ASTHME
d'hyper-réactivité est étroitement lié à l'importance de l'inflammation, et tous les 2 sont étroitement
corrélés à la sévérité de la maladie et le besoin de médicaments. Cependant, la cause de l'hyper-
réactivité des voies aériennes est inconnue. Des modifications structurelles des voies respiratoires
peuvent y contribuer. Par exemple, la desquamation de l'épithélium (due à la protéine basique majeure
des éosinophiles ou MBP) se traduit par une perte du facteur relaxant dérivé de l'épithélium et de la
prostaglandine E2, PGE2, les 2 étant capables de réduire la réponse contractile aux médiateurs
bronchoconstricteurs. Les endopeptidases neutres responsables du métabolisme des médiateurs de la
bronchoconstriction (p. ex. la substance P) sont produites par les cellules épithéliales et elles
disparaissent aussi quand l'épithélium est détérioré. Une autre cause possible d'hyper-réactivité des
voies aériennes est le remodelage des voies aériennes qui se traduit par une légère augmentation de
l'épaisseur des voies aériennes.
Dans les sécrétions des voies aériennes des asthmatiques ont été identifiés de nombreux médiateurs de
l'inflammation qui contribuent à la bronchoconstriction, à la sécrétion du mucus et à l'exsudation
microvasculaire. L'extravasation, une composante constante des réactions inflammatoires, provoque
un oedème de la sous-muqueuse, augmente la résistance des voies aériennes, et contribue à l'hyper-
réactivité bronchique. Les médiateurs de l'inflammation sont relâchés ou produits comme résultat des
réactions pulmonaires allergiques ; ces médiateurs comprennent l'histamine et les produits du
métabolisme de l'acide arachidonique (leucotriènes et thromboxane, tous 2 en mesure d'augmenter
transitoirement l'hyper-réactivité des voies aériennes). Les cystéinylleucotriènes, le LTC4 et le LTD4,
sont les plus puissants bronchoconstricteurs jamais étudiés chez l'homme. Le facteur d'activation des
plaquettes, ou PAF, n'est plus considéré comme un important médiateur dans l'asthme.
L'activation des cellules T de la réponse allergique est un événement clef de l'inflammation,

caractéristique de l'asthme. Les cellules T et leurs produits de sécrétion (les cytokines) maintiennent
l'inflammation des voies aériennes. Les cytokines produites par un groupe spécifique de lymphocytes,
les lym-phocytes T CD4Th2 (helper), favorisent la croissance et la différenciation des cellules, les
activent, et induisent leur migration dans les voies respiratoires, site de leur survie. Les principales cytokines impliquées
comprennent notamment l'interleukine4 (IL4), qui est nécessaire pour la production des IgE ; l'IL5 qui est un facteur chimiotactique
pour les éosinophiles ; et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes, macrophages, GM-CSF, similaire
à l'IL5 pour ses effets sur les éosinophiles, mais moins puissant.
La bronchoconstriction réflexe cholinergique participe probablement à la réponse aiguë à l'inhalation de

substances irritantes. Néanmoins, la production de neuropeptides par les nerfs sensitifs par
l'intermédiaire d'un réflexe axonal est peut être plus importante. Ces peptides, qui comprennent la
substance P, la neurokinine et le peptide-c corrélé au gène de la calcitonine, induisent une
augmentation de la perméabilité vasculaire, des sécrétions muqueuses, une bronchoconstriction et
une vasodilatation bronchique.
Les modifications physiopathologiques décrites plus haut conduisent à divers grades d'obstruction
bronchique et à une ventilation qui est typiquement inhomogène. La vascularisation persistante de
zones hypoventilées conduit à un déséquilibre du rapport ventilation/perfusion, source d'hypoxémie
artérielle. Dans la phase précoce d'une crise, un patient compense typiquement en hyperventilant les
zones pulmonaires non obstruées, produisant une réduction de la Paco2. Au cours de la crise, la
capacité d'hyperventiler est atteinte par une obstruction progressive des voies aériennes et par la
fatigue musculaire. L'hypoxémie s'aggrave et la Paco2 commence à monter, ce qui conduit à une

ASTHME
acidose respiratoire ; à ce point, le patient est en insuffisance respiratoire (v. Ch. 66).
Symptomatologie d'alerte
La fréquence et la gravité des symptômes varient amplement d'un patient à l'autre et d'un moment à
l'autre chez le même sujet. Certains asthmatiques ont occasionnellement une crise modérée et brève.
D'autres ont la plupart du temps une toux légère et un wheezing avec de graves exacerbations des
symptômes après exposition à des allergènes connus, une infection virale, un effort physique, ou des
irritants non spécifiques. Les stress psychiques, particulièrement ceux qui s'accompagnent de pleurs,
de cris, ou d'éclats de rire peuvent déclencher les symptômes.
La crise d'asthme commence habituellement de façon aiguë avec des paroxysmes de wheezing de
toux et d'essoufflement, ou insidieusement avec des manifestations de détresse respiratoire
d'installation lente. Cependant, surtout chez l'enfant, la sensation de prurit au niveau de la face
antérieure du cou ou de la partie supérieure du thorax peut être un prodrome précoce, et la toux
sèche, en particulier nocturne et au cours de l'effort, peut être le seul symptôme. Habituellement, un
asthmatique ressent en premier lieu toux, essoufflement, oppression thoracique et parfois un wheezing
audible. Pendant la crise aiguë, la toux semble « pénible » et est généralement sèche. A l'exception
des jeunes enfants qui expectorent rarement, une expectoration muqueuse visqueuse apparaît à la fin
de la crise.
Examen clinique : pendant une crise aiguë, le patient présente une détresse respiratoire de degré
variable, selon la gravité et la durée de l'épisode. La tachypnée et la tachycardie sont présentes. Le
patient préfère se tenir droit ou même penché en avant, il fait appel aux muscles respiratoires
accessoires, il est anxieux et semble manquer d'air. L'examen thoracique montre un allongement de
l'expiration et des râles bronchiques relativement aigus pendant l'inspiration et la plus grande partie de
l'expiration. Le thorax semble distendu en raison de la rétention d'air. Bien que le wheezing puisse
s'accompagner de râles sibilants râpeux, il n'y a pas de râles fins sauf pneumonie, atélectasie ou
décompensation cardiaque associée.
Dans les crises plus graves, le patient est incapable de prononcer plus de quelques mots sans
s'interrompre pour reprendre sa respiration. Les mouvements respiratoires rapides, superficiels et
inefficaces témoignent de la fatigue et la détresse. La cyanose apparaît lorsque la crise s'aggrave. Un
état confusionnel et une obnubilation peuvent annoncer la survenue d'une défaillance respiratoire
progressive avec état stuporeux CO2. Chez ces patients, on peut percevoir moins de sibilants, en raison
de l'obstruction diffuse des bronches par les bouchons muqueux et de la fatigue du patient présentant
une réduction marquée des débits aériens et des échanges gazeux. Un thorax silencieux chez un patient
présentant une crise d'asthme est un signal d'alarme : celuici peut avoir de graves troubles respiratoires pouvant rapidement devenir
menaçants pour la vie.
Les signes les plus fiables d'une crise grave sont la dyspnée de repos, la cyanose, les difficultés
d'élocution, un pouls paradoxal (> 20 à 30 mm Hg), et le recrutement des muscles respiratoires
accessoires. La gravité d'une crise peut être précisée par l'analyse des gaz du sang artériel (GSA).
Entre les crises aiguës, les bruits respiratoires peuvent être normaux pendant la respiration calme.

ASTHME
Cependant, un wheezing fin peut être audible au cours de l'expiration forcée ou après l'effort. Un
wheezing léger à moyen peut être audible en permanence chez certains patients, même lorsqu'ils
déclarent être complètement asymptomatiques. En cas d'asthme grave ancien, surtout s'il date de
l'enfance, il peut y avoir des signes de distension chronique de la paroi thoracique p. ex. thorax « en
tonneau », bombement antérieur du sternum, ou un abaissement diaphragmatique.
Les complications d'une crise aiguë d'asthme sont énumérées dans le Tab. 68-2.
La mesure des gaz et du pH dans le sang artériel est essentielle chez un patient dont l'asthme est
suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation.
: chez les asthmatiques, l'exploration fonctionnelle respiratoire aide à

Epreuves fonctionnelles respiratoires
évaluer le degré d'obstruction aérienne et les perturbations des échanges gazeux, mesurer la réaction
des bronches aux allergènes et aux produits chimiques inhalés (test de provocation bronchique),
quantifier l'efficacité des médicaments, et pour le suivi à long terme (v. aussi Ch. 64). Le mieux est de
pratiquer l'exploration fonctionnelle respiratoire avant et après administration de bronchodilatateur
nébulisé pour déterminer le degré de réversibilité de l'obstruction bronchique. Ces épreuves sont
également utiles pour le diagnostic différentiel.
Les volumes et les capacités pulmonaires statiques montrent une association de différentes anomalies, bien
qu'elles puissent ne pas être détectables dans les asthmes modérées en rémission. La capacité
pulmonaire totale, la capacité résiduelle fonctionnelle et le volume résiduel sont habituellement
augmentés. La capacité vitale peut être normale ou abaissée.

ASTHME
Les volumes et les capacités pulmonaires dynamiques sont abaissés mais se normalisent après l'inhalation
d'un bronchodilatateur en aérosol. Dans les formes modérées asymptomatiques, ils peuvent être
normaux. Le débit expiratoire étant déterminé par le diamètre des voies aériennes et également par la
force de rétraction élastique du poumon, les débits seront supérieurs pour des volumes élevés. Les
tests mesurant le débit pour des volumes relativement importants (le volume expiratoire pendant les
premières 0,5 s (VEMS0,5) et le débit expiratoire de pointe) sont, dans une large mesure, dépendant de
l'effort et donnent des résultats moins satisfaisants que les tests mesurant le débit pour une plus
grande dispersion du volume pulmonaire (p. ex. le VEMS). Les mesures du débit expiratoire à des
volumes pulmonaires élevés sont insensibles aux variations de la résistance des bronches
périphériques et reflètent principalement les anomalies des grosses voies aériennes. La courbe débit
volumeexpiratoire, dans laquelle les volumes expirés sont comparés aux débits, est probablement la
plus utile ; elle donne une représentation graphique du débit pour des volumes pulmonaires importants
et faibles et révèle donc probablement les anomalies des voies aériennes centrales et périphériques
(v. Fig. 64-4C). Cependant, le VEMS fournit la plupart des informations nécessaires pour la prise en
charge d'un asthmatique. Avant la spirométrie, les bronchodilatateurs β-2agonistes inhalés doivent être
interrompus pendant au moins 4 h, et la théophylline (surtout les préparations à libération prolongée)
devra être interrompue depuis au moins 12 h.
Le test d'effort sur tapis roulant ou sur un cycloergomètre est utile, pour confirmer le diagnostic
d'asthme surtout chez l'enfant. Plus de 90 % des enfants asthmatiques ont une baisse des fonctions
pulmonaires après un test d'effort de 7 min d'intensité suffisante.
La distribution de la ventilation est souvent anormale chez les asthmatiques, c.-à-d. que les régions
pulmonaires se remplissent et se vident de façon asynchrone. La distribution anormale est quantifiée
par le test au N2 sur une seule respiration et le test de lavage au N2 sur 7 min. Les mesures de
l'élasticité du poumon (compliance du poumon) à l'aide d'un ballonnet oesophagien pour estimer la
pression pleurale ont montré une perte de l'élasticité pulmonaire (surtout pendant la crise aiguë
d'asthme), qui est souvent réversible au cours des rémissions de l'asthme. La capacité de diffusion de
l'oxyde de carbone (DLco) est généralement normale.
Au début de la crise, le débit expiratoire forcé n'est que légèrement abaissé entre 25 et 75 % de la
capacité vitale (DEM25-75 %). Pendant l'aggravation de la crise, la CVF et le VEMS diminuent pro-
gressivement ; la rétention d'air et l'augmentation du volume résiduel provoquent une distension
pulmonaire. Les perturbations des débits, surtout celles qui reflètent la fonction des voies aériennes de
petit calibre, peuvent persister pendant plusieurs semaines après une crise aiguë.
: une éosinophilie (> 250 à 400 cellules/µl) est souvent présente dans
Numération des éosinophiles
l'asthme, même en l'absence d'étiologie allergique. Chez de nombreux asthmatiques, le degré de
l'hyper-éosinophilie est corrélé avec la gravité de l'asthme. La suppression de l'hyper-éosinophilie par
une corticothérapie systémique a été utilisée comme un index pour adapter la posologie.
: l'aspect des crachats d'un patient souffrant d'asthme non compliqué est très
Examen de l'expectoration
évocateur : visqueux, élastiques, et blanchâtres. Ils peuvent devenir jaunâtres en cas d'infection,
surtout chez l'adulte. De nombreux éosinophiles, souvent disposés en couches, sont visibles au

ASTHME
microscope et le frottis des crachats peut montrer des granules éosinophiles provenant des cellules
rompues. Des cristaux losangiques allongés (Charcot-Leyden) provenant des éosinophiles sont
fréquents. En cas d'infection respiratoire bactérienne, surtout s'il y a une composante bronchitique, les
polynucléaires et les bactéries prédominent. En cas d'asthme non compliqué, les cultures de
l'expectoration permettent rarement de mettre en évidence des bactéries pathogènes.
Radiographie du thorax: les résultats varient de normaux à une hyperinflation. La trame pulmonaire est
souvent augmentée surtout dans l'asthme chronique. L'atélectasie, le plus souvent du lobe moyen
droit, est fréquente chez l'enfant et peut être récidivante. Des petites zones d'atélectasie segmentaires,
souvent observées au cours des poussées aiguës, peuvent être interprétées à tort comme témoignant
d'une pneumonie, mais leur rapide involution évoque plutôt une atélectasie.
: les irritants spécifiques, surtout la fumée de cigarette, doivent être évalués.

Identification des allergènes
Des exacerbations corrélées à l'exposition aux allergènes environnementaux, à l'anamnèse positive
pour une rhinite allergique, ou de troubles familiaux d'atopie suggèrent des facteurs allergiques
extrinsèques (v. aussi Asthme professionnel, Ch. 75). Les allergènes suspectés par le recueil de l'histoire
de la maladie sont confirmés de manière optimale par un bilan allergique comportant des tests
cutanés. (Les antihistaminiques doivent être interrompus au moins pendant 48 h avant les tests, mais
les corticoïdes systémiques peuvent être continués sans interférer avec la réponse immédiate aux
tests cutanés.) Une réponse négative à une batterie d'Ag, précisément sélectionnés, indique fortement
l'absence de composante allergique. Une réponse positive n'indique qu'une réactivité potentielle
allergique aux allergènes testés. La signification clinique des résultats est confirmée par la corrélation
de ces résultats avec le cadre symptomatique et avec l'exposition environnementale.
Les IgE, Ac spécifiques pour les inhalants, peuvent être détectés par des méthodes in vitro (p. ex. le
RAST, « radioallergosorbent test « ; (v. Ch. 148) ou des tests similaires sur le sérum du patient, mais
les tests in vitro sont coûteux, sujets à des erreurs de laboratoire, et offrent peu d'avantages par
rapport aux tests cutanés correctement effectués et interprétés. Cependant, le dosage des IgE
sériques totales ou des IgE spécifiques d'un petit groupe d'allergènes habituels à l'aide d'une méthode
in vitro peut aider à établir la constitution atopique du patient.
Les tests de provocation bronchique par inhalation peuvent être utilisés avec des allergènes pour
établir la signification clinique de la positivité des tests cutanés ou avec de la méthacholine ou de
l'histamine pour évaluer le degré d'hyper-réactivité bronchique chez des asthmatiques connus. Cette
méthode facilite en outre le diagnostic quand les symptômes sont atypiques (p. ex. une toux
persistante mais sans sibilants, comme dans l'asthme à variante tussigène).
Diagnostic et classification
L'asthme doit être envisagé chez tout sujet présentant un wheezing ; c'est le diagnostic le plus
probable lorsque le wheezing paroxystique caractéristique commence dans l'enfance ou au début de
l'âge adulte, avec des intervalles asymptomatiques. Un antécédent familial d'allergie ou d'asthme peut
être retrouvé chez la plupart des asthmatiques.
L'asthme peut être classé en 4 catégories selon la gravité (v. Tab. 68-3).

ASTHME
Comme l'évolution de l'asthme est variable, un patient peut passer d'une catégorie à l'autre. Chaque
patient, indépendamment de la catégorie de gravité, peut avoir des exacerbations d'intensité de gravité
légère, modérée, ou grave. Certains patients atteints d'asthme intermittent ont des exacerbations
graves, potentiellement mortelles, séparées par de longues périodes asymptomatiques ou avec des
symptômes légers et une fonction pulmonaire normale.
Diagnostic différentiel chez l'enfant

L'obstruction par corps étranger doit être envisagée, en particulier chez l'enfant avec wheezing unilatéral ou
étant apparu brutalement sans antécédents de symptômes respiratoires. La rx thorax en inspiration et
en expiration facilite le diagnostic d'inhalation de corps étranger. Les corps étrangers opaques sont
facilement décelés à la rx. La rx thorax en expiration montre que l'expiration d'air est retardée et piégée
dans le poumon atteint et ce signe est particulièrement important quand le corps étranger est
radiotransparent. En cas de corps étranger radiotransparent, le diagnostic peut être établi par
l'apparition brutale d'une toux et d'un wheezing chez un enfant auparavant en bonne santé, avec
mobilisation asymétrique du diaphragme ou déplacement médiastinal sur les rx thorax effectuées en
inspiration et en expiration.
Les malformations congénitales vasculaires (p. ex. arc aortique droit), digestives et pulmonaires (p. ex.
fistule trachéo-oesophagienne) peuvent comprimer la trachée ou les bronches et provoquer un

ASTHME
wheezing chez les nourrissons et chez les jeunes enfants (v. Anomalies de l'appareil digestif, Ch. 261). Un
transit oesophagien doit être pratiqué dans le bilan d'un enfant chez lequel un asthme est suspecté
pour exclure toute malformation de la jonction oesophago-gastrique.
Une infection virale des voies respiratoires supérieures qui implique l'épiglotte, la glotte, et l'étage sous-
glottique entraîne généralement la symptomatologie du fauxcroup (stridor inspiratoire, toux à tonalité
haute, et raucité de la voix ; v. Fauxcroup sous Infections virales, Ch. 265) qui sont différents des symptômes
des voies respiratoires inférieures et des signes d'asthme. Quand on suspecte une épiglottite, l'épiglotte doit être
examinée directement et très soigneusement, en prenant soin de pouvoir effectuer immédiatement une intubation en cas
d'obstruction aiguë des voies aériennes pendant l'inspection.
Chez les petits enfants, les virus, en particulier le virus respiratoire syncytial (VRS) peut être à l'origine
d'une bronchiolite avec un tableau clinique pratiquement identique à celui de l'asthme. La bronchiolite,
particulièrement celle due à un VRS, peut précéder l'apparition de l'asthme. Lors de tests effectués plus tard pendant l'enfance, de
nombreux enfants ayant un précédent de bronchiolite pendant la première enfance ont une fonction respiratoire anormale et une
réponse bronchique pathologique au test de provocation à l'histamine, à la méthacholine et à l'effort. Les nourrissons et les jeunes
enfants ont rarement plus de 1 ou 2 épisodes d'infection à VRS ; une anamnèse d'épisodes récurrents de symptômes obstructifs des
voies aériennes déclenchés par des infections virales respiratoires suggère fortement le diagnostic d'asthme.
La bronchite chronique étant rare chez l'enfant, une maladie sous-jacente (p. ex. mucoviscidose, déficit
immunitaire, et syndrome de dyskinésie ciliaire) doit toujours être envisagée chez les enfants qui ont
une toux chronique et une expectoration.
Diagnostic différentiel chez l'adulte

La bronchopneumopathie chronique obstructive et l'insuffisance cardiaque sont les principales
maladies à envisager dans le diagnostic différentiel d'un wheezing, bien que les petites embolies
pulmonaires multiples se manifestent fréquemment par un wheezing. Le tableau clinique de la
pneumonie allergique peut ressembler au premier abord à celui de l'asthme, mais les symptômes
généraux augmentent habituellement après exposition à la substance en cause et classiquement il n'y
a pas de wheezing, sauf dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (v. Ch. 76). Les sujets ayant
une obstruction bronchique due à un cancer, un anévrisme aortique, une TB endobronchique, ou une
sarcoïdose peuvent parfois présenter un wheezing. La fibroscopie pendant une crise permet de
diagnostiquer une obstruction des voies aériennes supérieures due à un dysfonctionnement des
cordes vocales.
Les autres manifestations rares pouvant simuler un asthme comprennent le syndrome carcinoïde,
l'angéite allergique et granulomateuse de ChürgStrauss, et les pneumonies à éosinophiles (dont
l'éosinophilie tropicale et les autres parasitoses atteignant le poumon à une phase quelconque de la
maladie). L'infection à Strongyloïdes stercoralis (anguillulose) doit être prise en charge pour prévenir la mort
du patient, mais si elle est traitée par des corticoïdes, elle peut provoquer un syndrome de surinfection
avec dissémination des parasites et infection à Gram -. Habituellement, les antécédents sont
suffisamment atypiques pour suggérer une autre maladie que l'asthme à l'origine de l'obstruction
bronchique.
Traitement
ASTHME
Le tt efficace de l'asthme comporte l'évaluation de la gravité de l'affection et la surveillance du tt ; le

contrôle des facteurs environnementaux pour éviter ou minimiser les symptômes ou les exacerbations
précipitants ; l'utilisation de médicaments pour gérer les exacerbations, faire régresser et prévenir
l'inflammation des voies aériennes ; et proposer une éducation sanitaire qui favorise la collaboration
entre le patient, sa famille et les dispensateurs de soin. Le tt vise à prévenir les symptômes
chroniques, à maintenir une fonction pulmonaire la plus proche possible de la normale, à maintenir des
niveaux d'activité normaux, à prévenir les exacerbations, à réduire la nécessité de consultations aux
urgences ou d'hospitalisation, à éviter les effets indésirables du tt, et à satisfaire les attentes en
matière de soins du patient et de sa famille.
Contrôle environnemental : les facteurs environnementaux qui peuvent déclencher l'asthme comprennent
des phanères d'animaux, acariens de poussières de maison, moisissures aéroportées et pollens. Si un
allergène est suspecté, des tests d'allergie cutanés doivent être effectués. Si possible, les allergènes
doivent être éliminés ; p. ex. le matelas et le sommier doivent être mis dans une housse imperméable
fermant avec une fermeture éclair et les duvets enlevés surtout en cas de climat chaud et humide qui
favorise la prolifération des acariens de poussière de maison. Un essai de désensibilisation peut être
tenté avec des allergènes sélectionnés (p. ex. acariens de poussière, moisissures et pollens). Si la
désensibilisation ne se traduit pas par une amélioration significative en 12-24 mois, elle doit être
interrompue. Si une amélioration se produit, il est recommandé de poursuivre le tt pendant 3 ans au
moins, mais la durée optimale est inconnue. Les facteurs d'aggravation non spécifiques (p. ex. fumée
de cigarettes, odeurs, fumées irritantes, et variations de la température, de la pression et de l'humidité
atmosphériques) doivent aussi être étudiés et contrôlés si possible. L'aspirine doit être évitée, en
particulier en cas de polypose nasale, en raison de l'incidence élevée d'asthme induit par l'aspirine.
Quelques asthmatiques allergiques à l'aspirine sont également sensibles aux autres AINS, et plus
rarement à la tartrazine. Les patients qui ont des crises d'asthme après ingestion de crevettes, après
avoir bu du vin rouge ou de la bière doivent éviter les sulfites, largement utilisés comme conservateurs
alimentaires. Les β-bloquants, y compris ceux utilisés en topique pour le tt du glaucome, aggravent
l'asthme.
Médicaments : les médicaments anti-asthmatiques peuvent être divisés entre ceux utilisés pour soulager
les symptômes (β-agonistes, théophylline et anti-cholinergiques) et ceux utilisés pour le tt de fond
(corticoïdes, cromoglycate et nédocromyl, médicaments actifs sur les leucotriènes).
Les médicaments β-agonistes (β-adrénergiques) relaxent la musculature lisse bronchique et règlent la

libération des médiateurs, au moins en partie, par stimulation du système adényl cyclasecAMP. Ils
protègent, en outre, de l'action de divers bronchoconstricteurs, empêchent les fuites liquidiennes de la
microcirculation à l'intérieur des voies aériennes et augmentent la clairance mucociliaire. Ces
médicaments comprennent l'adrénaline, l'isoprotérénol (rarement utilisé à l'heure actuelle), et des β-
2agonistes plus sélectifs qui ont un effet bronchodilatateur β-2 plus important et un effet β-
1 cardiostimulant moins important. Les β-2agonistes à courte durée d'action couramment utilisés
comprennent le salbutamol, la terbutaline, le pirbutérol, le métaprotérénol (orciprénaline), le bitoltérol et
l'isoétharine.
Un β-2agoniste inhalé est le médicament de choix pour résoudre la bronchoconstriction aiguë et pour

ASTHME
prévenir le bronchospasme induit par l'exercice physique. Une fois inhalés, les β-2agonistes
commencent rapidement à actionner (en quelques minutes) mais la plupart ne sont actifs que pendant
4 à 6 h au plus. Le salmétérol et le formétérol sont des β-2agonistes à longue durée d'action (jusqu'à
12 h), ils sont utiles dans le contrôle des symptômes nocturnes. L'association à un corticoïde inhalé est
efficace en tt d'entretien. Le salmétérol ne doit pas être utilisé pour traiter les symptômes aigus ; dans ce contexte, des
décès par asthme ont été rapportés. Les effets secondaires des β-2agonistes dépendent de la dose
administrée ; ils sont plus fréquents lorsque l'on utilise la voie orale que lorsque l'on utilise les aérosols
car la dose thérapeutique per os est plusieurs fois supérieure (mg vs µg). Les préparations à libération
prolongée sont utiles dans la prévention de l'asthme nocturne.
La théophylline (une méthylxanthine) provoque la relaxation du muscle lisse bronchique et a un léger

effet anti-inflammatoire. Son mécanisme d'action est mal connu, mais la théophylline semble inhiber la
libération intracellulaire du Ca, diminuer l'exsudation au niveau de la muqueuse des voies aériennes,
inhiber la réponse tardive aux allergènes. La théophylline diminue l'infiltration des éosinophiles dans la
muqueuse bronchique et des lymphocytes T dans l'épithélium. celle-ci augmente la contractilité
myocardique et diaphragmatique. La théophylline n'est plus administrée en routine par voie IV dans les
crises aiguës. Néanmoins, pour le tt de fond, elle constitue un adjuvant utile des β-agonistes. Les
préparations à libération prolongée de théophylline sont très utiles dans le tt de l'asthme nocturne.
Puisqu'elle possède un index thérapeutique étroit et qu'elle peut entraîner de graves réactions
indésirables, les médecins doivent particulièrement bien connaître sa pharmacologie clinique,
particulièrement ses interactions pharmacologiques et les autres facteurs (p. ex. la fièvre) qui inhibent
son métabolisme et diminuent sa vitesse d'élimination. Les taux sériques de théophylline doivent être
surveillés périodiquement et maintenus entre 10 et 15 µg/ml (56 et 83 µmol/l).
Les agents anti-cholinergiques (p. ex. atropine et bromure d'ipratropium) bloquent la stimulation
cholinergique responsable de l'obstruction bronchique. Une controverse porte sur l'amélioration de
l'effet bronchodilatateur par ces médicaments dans la crise d'asthme chez les patients traités par β-
2agonistes inhalés. Les anti-cholinergiques bloquent aussi le réflexe bronchoconstricteur dû à des
substances irritantes ou à l'oesophagite par reflux. Le rôle des agents anti-cholinergiques dans le tt
d'entretien n'est pas défini. Les effets secondaires comprennent une xérostomie et une vision floue au
cas où le produit serait envoyé dans les yeux.
Les corticoïdes inhibent le tropisme des polynucléaires pour le site de la réaction allergique, stimulent la
synthèse de β-2récepteurs, et bloquent la synthèse de leucotriène. Les corticoïdes, en particulier en
aérosol, inhibent la réponse tardive (mais pas la réponse immédiate) aux allergènes inhalés et donc
l'hyper-réactivité bronchique qui s'en suit. Au cours du tt prolongé, l'hyper-réactivité bronchique
diminue progressivement. L'utilisation précoce des corticoïdes pendant une crise l'interrompt souvent,
réduisant la nécessité de devoir hospitaliser le patient, prévenant la rechute et accélérant l'issue. Leur
administration à forte dose et à court terme (p. ex. 5 à 7 j) pour réduire une poussée ne provoque pas
d'effets indésirables importants. Les stéroïdes inhalés sont indiqués dans la prévention des
symptômes à long terme et dans la suppression, le contrôle et la résolution de l'inflammation. Ils
réduisent de manière substantielle la nécessité de poursuivre une corticothérapie d'entretien par voie
orale, à l'exception des cas les plus graves, mais ne sont pas utilisés dans la crise d'asthme. Les effets
indésirables locaux des corticoïdes inhalés comprennent la dysphonie et la candidose buccale. Ces
effets indésirables peuvent être prévenus ou réduits en prescrivant au patient l'utilisation d'un aérosol
doseur ou d'un gargarisme à l'eau systématiquement après l'inhalation des corticoïdes. Les effets

ASTHME
systémiques sont tous corrélés à la dose administrée et surviennent principalement pour des doses
supérieures à 2 000 µg/j. Les effets systémiques comprennent le freinage de l'axe corticosurrénalien, le
retard de croissance chez l'enfant, l'ostéoporose chez la femme ménopausée, l'amincissement de la
peau et la fragilité cutanée (« bleus »). Chez les sujets asthmatiques, une TB quiescente peut être
réactivée (rare) par l'utilisation de corticoïdes systémiques.
Le cromoglycate et le nédocromil sont administrés par voie inhalée en tt préventif. Ils inhibent la libération
des médiateurs par les cellules inflammatoires, réduisent l'hyper-réactivité bronchique et bloquent la
phase immédiate et tardive de la réponse aux allergènes. Ces substances sont utiles chez l'enfant et
uniquement en tt de fond chez certains adultes et n'ont aucune indication dans le tt d'une crise aiguë.
Ce sont les plus sûrs des médicaments anti-asthmatiques. Le nédocromil a un goût désagréable.
Les modificateurs des leucotriènes comprennent le montélukast et le zafirlukast, inhibiteurs compétitifs

sélectifs des récepteurs du LTE4 et du LTD4>, et le zileuton, un inhibiteur de la 5lipoxygénase. Bien
que leur rôle dans le tt de l'asthme ne soit pas établi, ces médicaments, administrés par voie buccale,
sont indiqués pour le tt de fond et pour la prévention des symptômes chez les patients 12 ans ( 6 ans
pour le montélukast) présentant un asthme léger persistant. Le zileuton peut provoquer une
augmentation de la dose dépendante des ALAT ou des ASAT, à la différence du montélukast. Avec le
zafirlukast, des interactions médiées par le cytochrome P-450 peuvent se produire ; chez un petit
nombre de patients, un syndrome de ChurgStrauss a été décrit.
Education et formation du patient : l'importance de la formation du patient ne peut pas être surestimée : plus les patients
asthmatiques connaissent leur maladie, meilleure sera l'évolution. Cette connaissance doit intégrer les facteurs de déclenchement
d'une crise, le médicament à utiliser et sa posologie précise, l'utilisation d'une chambre d'inhalation avec un
aérosol prédosé, et l'importance d'une intervention précoce avec des corticostéroïdes quand l'asthme
empire.
Le monitorage du débit expiratoire de pointe combiné à la formation du patient asthmatique est

extrêmement utile chez les patients présentant une forme d'asthme persistant de gravité modérée à
sévère. Quand l'asthme est quiescent, une seule mesure le matin du pic (débit expiratoire de pointe)
est suffisante. Si le débit expiratoire de pointe du patient diminue à < 80 % de la meilleure valeur personnelle,
il est alors utile d'effectuer la surveillance de la variabilité diurne 2 fois/j. Une variation diurne > 20 %
indique une instabilité des voies aériennes et la nécessité de modifier le protocole thérapeutique.
Chaque patient doit avoir un plan d'action écrit pour la prise en charge quotidienne de sa maladie, en
particulier pour la gestion des crises.
Traitement quotidien
Un tt correct peut éviter à la majorité des asthmatiques d'être admis dans les services d'urgence et les
hôpitaux. Le choix et l'utilisation graduelle des médicaments sont basés sur la gravité de l'asthme
(v. Tab. 68-4).

ASTHME
Les patients présentant un asthme léger et intermittent n'ont pas besoin de tt quotidien. Un β-2agoniste
à action rapide (p. ex. 2 inhalations de salbutamol) est suffisant pour les symptômes aigus. L'utilisation
de ce médicament plus de 2 fois/semaine peut indiquer la nécessité de recourir à un tt de fond.

ASTHME
Indépendamment de la gravité de l'asthme, le recours fréquent à un β-2agoniste indique que l'asthme

n'est pas bien contrôlé.
Chez les patients qui souffrent d'un asthme léger persistant, un tt anti-inflammatoire est indiqué, p. ex.
un corticoïde inhalé à faible dose, le cromoglycate ou le nédocromil inhalé. Chez l'enfant, le
cromoglycate est souvent essayé avant les corticoïdes. Comme alternative, la théophylline à libération
prolongée peut être prescrite à dose suffisante pour engendrer des concentrations sériques de 10-
15 µg/ml (56-83 µmol/l). La posologie varie avec l'âge et le poids (habituellement 300 mg per os 2 fois/j
chez l'adulte). Les substances suivantes peuvent être envisagées : le montélukast 5 mg (pour les
enfants de 6 à 14 ans) ou 10 mg (pour les adultes) 1 fois/j le soir ou le zafirlukast 20 mg 2 fois/j 1 h
avant ou 2 h après les repas ou le zileuton 600 mg/j 4 fois/j (pour les patients > 12 ans)[n.d.t. : non
commercialisé en France]. Pour les symptômes aigus, un β-2agoniste à action rapide peut être utilisé
(p. ex. 2 bouffées de salbutamol). L'augmentation des besoins en β-2agoniste suggère que le tt anti-
inflammatoire doit être augmenté.
Les patients présentant un asthme modéré persistant doivent être traités par un corticoïde inhalé selon
une posologie ajustée sur leur réponse clinique. L'ajout d'un β-2agoniste d'action prolongée (salmétérol,
formétérol) est utile pour les patients atteints d'asthme nocturne et permet souvent de réduire la dose
de corticoïdes inhalés. Une préparation orale d'un β-2agoniste d'action prolongée ou une théophylline
d'action prolongée peuvent être substitués à un β-2agoniste inhalé d'action prolongée, mais les 2 sont
associés à des effets secondaires plus importants, surtout chez les personnes âgées.
Une minorité des sujets asthmatiques est atteinte d'asthme grave persistant ; ces derniers ont souvent
besoin de nombreux médicaments à doses élevées. Ils doivent recevoir un tt anti-inflammatoire à forte
dose avec un corticoïde inhalé (toujours en utilisant une chambre d'inhalation), un β-2agoniste à action
prolongée, soit un β-2agoniste inhalé à action prolongée (comme le salmétérol) ou un β-2agoniste à
libération lente en comprimé, et une théophylline à libération prolongée ou encore un antagoniste des
récepteurs aux leucotriènes. Les patients gravement atteints peuvent nécessiter des corticostéroïdes
systémiques ; un schéma thérapeutique à jour alterné aide à minimiser les effets indésirables associés
à un tt quotidien par corticostéroïdes. Une fois que la corticothérapie inhalée contrôle l'asthme de
façon optimale, sa posologie doit être ajustée à la dose minimale d'entretien suffisante. Un β-2agoniste
inhalé d'action rapide est nécessaire pour le contrôle des symptômes aigus.
Traitement de la crise aiguë

Une crise d'asthme peut être de gravité légère (stade I), modérée (stade II), grave (stade III), ou cause
d'une insuffisance respiratoire (stade IV).
Au stade I ou II,
les patients sont habituellement traités par un bronchodilatateur en aérosol (p. ex.
l'albutérol à 0,5 % ou 5 mg/ml) à l'aide d'un nébuliseur à air comprimé. Chez les adultes présentant
une crise d'asthme, le salbutamol peut aussi être efficace en étant administré par un inhalateur doseur
avec une chambre d'inhalation, qu'avec un nébuliseur d'air comprimé. Comme alternative, l'adrénaline
peut être injectée par voie s.c. et, si nécessaire, répétée 1 ou 2 fois au bout de 20-30 min. Chez
l'adulte, la terbutaline par voie s.c. peut être préférable à l'adrénaline pour son effet cardiovasculaire

ASTHME
moins important ; sa durée d'action est un peu plus longue. (Le Tab. 68-5liste les posologies des β-
2agonistes.)
S'il n'y a pas de réponse après 3 aérosols de β-2sympathomimétiques et/ou injections d'adrénaline, de
la théophylline (comme l'aminophylline) peut être administrée en IV. Bien qu'un certain nombre
d'études aient montré que, chez les patients en service d'urgence qui ont déjà reçu des
sympathomimétiques à dose efficace (tt toutes les 20 min, 3 fois de suite), l'administration IV de l'aminophylline
n'apporte aucun bénéfice, de nombreux médecins expérimentés pensent toujours qu'elle est indiquée. Si le patient n'a pas
une réponse optimale aux β-2sympathomimétiques inhalés et doit être hospitalisé, l'aminophylline IV
serait recommandée par la plupart des cliniciens expérimentés aux USA bien que cette attitude soit à
présent également controversée.
Chez l'enfant ou chez l'adulte, l'aminophylline est habituellement commencée par une dose de charge
initiale de 6 mg/kg (à la concentration de 25 mg/ml, diluée 1/1 dans des perfusions IV) administrée IV
en 20 min environ ; ensuite une perfusion continue est commencée avec une dose initiale de 0,45 mg/
kg/h chez l'adulte et 0,8 à 1,0 mg/kg/h chez l'enfant de < 12 ans. La concentration sérique doit être
surveillée toutes les 1, 12 et 24 h après le début de la perfusion ; les taux sériques de 10 à 15 µg/ml

ASTHME
(56 à 83 gmmol/l) sont efficaces et sûrs. S'il n'est pas possible d'administrer une perfusion continue, il
est alors possible de pratiquer des injections lentes IV sur 20 min de 4 à 6 mg/kg d'aminophylline
toutes les 6 h.
La solution nébulisée d'ipratroprium bromure (0,25 mg/ml) peut être utilisée avec le salbutamol
nébulisé chez les patients qui n'ont pas montré une réponse appropriée au salbutamol. Chez l'adulte,
la dose est de 0,5 mg 4 fois toutes les 30 min pour 3 doses, puis 4 fois toutes les 2-4 h selon les
besoins. Les enfants reçoivent 0,25 mg 4 fois toutes les 20 min pour 3 doses, puis 4 fois toutes les 2-
4 h.
Chez les adultes au stade II d'une crise, on administre un corticoïde (prednisone, prednisolone, ou
méthylprednisolone) à la dose de 120 à 180 mg/j per os en 3 ou 4 doses fractionnées pendant 48 h. La
dose peut par la suite être réduite à 60-80 mg/j jusqu'à ce que le débit expiratoire de pointe (DEP)
atteigne 70 % du meilleur score personnel ou prédit.
Les enfants reçoivent 1 mg/kg toutes les 6 h pendant 48 h, puis 1-2 mg/kg/j (jusqu'à un max de 60 mg/
j) en 2 doses fractionnées jusqu'à ce que le DEP atteigne 70 % du meilleur personnel ou du prédit.
Chez les patients ambulatoires, on administre un bolus d'attaque de 40-60 mg en dose unique ou 2
doses fractionnées pour les adultes. Chez les enfants, on administre 1-2 mg/kg/j (jusqu'à un max de
60 mg/j) pendant 3-10 j. Il est inutile d'administrer des corticoïdes en IV, mais si une voie IV est déjà
disponible, il est souvent avantageux d'administrer de la méthylprednisolone en IV. Les
recommandations listées ci-dessus pour les doses n'ont pas toutes été rigoureusement évaluées ; le
principe à suivre est d'administrer des corticostéroïdes précocement et à doses adéquates (v. plus
haut).
Les gaz du sang artériel doivent être mesurés en particulier si le patient ne répond pas rapidement à
un β-2agoniste inhalé (en 30 min environ), si le patient montre une gêne marquée ou si son état
s'aggrave, ou si le stade de la crise n'est pas explicite.
Au stade III,
les gaz du sang artériel doivent être déterminés immédiatement. Une solution de salbutamol
nébulisé (5 mg/ml) est mise en route par l'intermédiaire d'une nébulisation continue avec oxygène à
l'aide d'un masque ; la dose est de 10-15 mg/h chez l'adulte et de 0,5 mg/kg/h (max 15 mg/h) chez
l'enfant. Si un patient continue à avoir une gêne respiratoire grave, on met en route une perfusion
d'aminophylline. La dose peut être augmentée jusqu'à 1 mg/kg/h chez l'adulte jeune ou d'âge moyen et
jusqu'à 1,25 mg/kg/h chez l'enfant. Les taux sériques de théophylline doivent être monitorés. La
prudence et des doses plus faibles (réduites au 1/3 ou à la 1/2) sont nécessaires chez les patients
ayant une insuffisance cardiaque, une hépatopathie et chez les vieillards. Chez les patients qui
prennent un tt qui diminue la clairance de la théophylline sérique (p. ex. la cimétidine, l'érythromycine,
la ciprofloxacine), les doses de théophylline doivent être réduites de 25 à 50 % et sa concentration
sérique doit être attentivement surveillée. L'O2 à un débit inspiratoire (Fio2) permettant de corriger
l'hypoxémie, doit être administré par une canule nasale ou au masque.
Les corticostéroïdes sont prescrits comme pour les patients qui se présentent au stade II, mais la
méthylprednisolone IV est le médicament utilisé le plus fréquemment. Les critères d'hospitalisation
sont variables, mais l'indication est certaine en l'absence d'amélioration, aggravation de la fatigue,

ASTHME
récidive après plusieurs administrations de β-sympathomimétiques ou d'aminophylline, et diminution

significative de la Pao2 (< 50 mm Hg) ou augmentation de la Paco2 (> 50 mm Hg) témoignant de
l'évolution vers l'insuffisance respiratoire. Un trop grand nombre de patients souffrant de crise d'asthme
sévère sont renvoyés des services d'urgence à leur domicile.
doit recevoir immédiatement, en plus de β-agonistes et de la

Tout patient au stade IV ou proche,
théophylline, 1 à 2 mg/kg de méthylprednisolone IV toutes les 4 à 6 h. L'intubation trachéale et
l'assistance respiratoire doivent être envisagées chez les patients au stade IV non améliorés par un tt
bronchodilatateur et anti-inflammatoire agressif et qui présentent des signes d'épuisement avec
détérioration progressive des gaz du sang et du pH (v. Ch. 66). Ces patients doivent être hospitalisés
dans une unité de soins intensifs.
L'anxiété peut devenir extrême à tous les stades de l'asthme à cause de l'hypoxie et de la sensation de
suffocation. Le tt des troubles respiratoires de fond, y compris l'utilisation judicieuse de
l'oxygénothérapie est l'approche de choix, surtout quand un personnel médical calme, prudent et
compétent prend en charge le patient. L'utilisation de sédatifs chez des patients non intubés est
associée à l'augmentation de la mortalité et de la nécessité de recourir à la ventilation mécanique.
Les infections des voies respiratoires qui aggravent l'asthme sont principalement virales ; les infections
bactériennes jouent rarement un rôle significatif, en particulier chez l'enfant. Cependant, un tt anti-
bactérien sera administré de façon empirique en cas d'expectoration jaunâtre, verdâtre ou brunâtre et
lorsque la coloration de Wright des crachats montre la prédominance de polynucléaires. Il est
particulièrement indiqué chez l'adulte exposé à la bronchite chronique ou récidivante. L'antibiotique
sera sélectionné d'après les résultats des examens bactériologiques, mais la pénicilline est
habituellement très efficace. Si le patient est allergique aux β-lactamines, macrolides ou tétracyclines,
le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être administré. Les tétracyclines ne doivent pas être
administrées aux enfants de moins de 7 ans.
L'O2thérapie est toujours indiquée, parce que les patients qui présentent une crise d'asthme grave sont
invariablement hypoxémiques. Les résultats des gaz du sang artériel conditionnent la Fio2 ; la Pao2 doit
être maintenue à > 60 mm Hg, et si possible entre 70 et 90 mm Hg. Un oxymètre digital pour mesurer
la saturation en O2 (Sao2) peut être substitué à l'analyse des gaz du sang artériel chez les patients
ayant une Paco2 et un pH artériel stables. La Saco2 doit être de 90-95 %. Chez les patients qui ne
réussissent pas à supporter le masque de Venturi, on obtient souvent le même résultat avec les
sondes nasales à basse Fio2 (2 à 4 l/min). L'O2 peut assécher la muqueuse des voies aériennes, c'est
la raison pour laquelle il est proposé de l'humidifier.
L'équilibre hydro-électrolytique peut être perturbé, surtout si la crise dure > 12 h. Les pertes liquidiennes
antérieures et actuelles ne doivent pas être compensées de façon arbitraire > 24 h, mais par une
perfusion continue en quantité suffisante pour maintenir une diurèse adéquate en fonction de l'âge et
de la taille du patient. L'hyperhydratation peut provoquer un oedème pulmonaire. Du K peut être ajouté
à la perfusion, car les modifications du pH artériel et tissulaire et les mouvements liquidiens chez un
patient déshydraté peuvent perturber la kaliémie. De plus, l'administration de doses élevées
d'hydrocortisone (plutôt que de méthylprednisolone) et de β-2agonistes administrés pendant les
perfusions IV favorise la fuite urinaire de K. L'humidification de l'air ou de l'O2 inhalé réduit les pertes

ASTHME
liquidiennes respiratoires.
Une acidose respiratoire peut se développer au cours des épisodes graves et prolongés ; le pH artériel
peut atteindre des taux inquiétants de 7 à 7,1. A ce stade, la plupart des patients sont intubés et placés
sous respiration artificielle, car l'acidose respiratoire témoigne principalement d'un trouble de la mécanique respiratoire qui
doit être corrigé. La ventilation volumétrique est habituellement utilisée parce qu'elle est en mesure
d'assurer une ventilation alvéolaire raisonnablement constante quand la résistance des voies
aériennes est élevée et variable. Le mode central est préféré, même si s'impose, chez un grand
nombre de patients, l'administration de médicaments sédatifs, parfois avec une paralysie musculaire,
pour obtenir un contrôle respiratoire complet. Pour réduire au max la surdistention pulmonaire chez
des patients dont les niveaux de pression positive de fin d'expiration endogène (auto-PEP ou PEP
intrinsèque) sont dangereusement élevés, la ventilation doit être ajustée à une fréquence de 8-14
cycles/min, avec un haut débit inspiratoire (> 60-80 l/min). En conséquence, le temps inspiratoire est
bref, avec un rapport inspiration/expiration de 1/3-1/4 ; ces réglages permettent une amélioration
optimale de l'expiration chez les patients atteints d'une limitation grave au flux expiratoire.
Néanmoins, chez certains patients atteints d'un état de mal asthmatique, la résistance des voies
aériennes est si élevée que se manifestent des niveaux dangereusement élevés de pression de pic
dans les voies respiratoires ( 55-60 mm H2O), de plateau de pression des voies aériennes ( 35-
40 mm H2O), et de auto-PEP ( 15 à 20 mm H2O). Un barotraumatisme potentiellement fatal
(pneumomédiastin, pneumothorax) et une hypotension peuvent en résulter. L'utilisation d'une
hypoventilation contrôlée et permettant une certaine hypercapnie est acceptable dans cette situation.
Le choix d'un volume courant faible (7-10 ml/kg) et d'une fréquence respiratoire basse (9-12 cycles/
min) avec une réduction globale de la ventilation minute (en association avec des débits inspiratoires
élevés) peut corriger une surdistention pulmonaire grave avec une pression inacceptablement haute
dans les voies respiratoires. Si la Paco2 augmente jusqu'à > 80-90 mm Hg et si le pH artériel descend
< 7,20, on met en route une perfusion lente de bicarbonate de sodium afin de maintenir le pH entre
7,20 et 7,25. La majorité des patients supportent bien cette approche. Quand l'ob-struction des voies
aériennes est réduite et la Paco2 et le pH artériel normalisés, les patients peuvent être rapidement
sevrés du respirateur après la suspension des sédatifs et des médicaments paralysants. Parfois des
patients traités par des médicaments paralysants présentent une faiblesse musculaire grave
généralisée pendant plusieurs semaines ou mois.

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
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BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE
Maladie caractérisée par une bronchite chronique ou un emphysème, associée à l'obstruction au flux
aérien généralement progressif, pouvant être accompagnée par une hyper-réactivité bronchique, et qui
peut être partiellement réversible.
La bronchite chronique est caractérisée par une toux chronique productive pendant au moins 3 mois
pendant 2 années successives, quand d'autres causes possibles ont été exclues, comme les infections
à mycobactéries (M. tuberculosis), le cancer du poumon, ou l'insuffisance cardiaque chronique.
L'emphysème est caractérisé par la dilatation anormale permanente des espaces aériens distaux par
rapport aux bronchioles terminales avec destruction des parois et sans présence de fibrose. La
destruction est définie comme une dilatation anormale des espaces aériens respiratoires ; l'aspect
ordonné de l'acinus et de ses composants est altéré et peut disparaître.
L'asthme est caractérisé par l'inflammation des voies aériennes qui se manifeste par une hyper-
réactivité bronchique à de nombreux stimuli et par une ob-struction bronchique qui est réversible
spontanément ou sous l'effet du tt ; la réversibilité peut être incomplète chez certains patients.
Les rapports entre la BPCO, la bronchite chronique, l'emphysème et l'asthme sont présentés dans la
Fig. 68-1.

Les patients qui ont des signes de bronchite chronique ou d'emphysème sans obstruction du débit
aérien ont l'une de ces étiologies, ou les 2, mais pas une BPCO. La majeure partie des patients
souffrant de BPCO, qui par définition ont une obstruction au flux aérien, ont des signes de bronchite
chronique et d'emphysème. Les patients atteints d'asthme caractérisé par une réversibilité incomplète

de l'obstruction bronchique sont considérés comme souffrant d'une forme de BPCO (dénommée
bronchite asthmatique ou BPCO asthmatique aux USA), puisque souvent ces formes ne peuvent pas
être différenciées de la bronchite chronique et de l'emphysème avec obstruction bronchique réversible
et hyper-réactivité bronchique. Les patients qui ont une obstruction bronchique complètement
réversible, sans signe de bronchite chronique ou d'emphysème, souffrent d'asthme mais pas de BPCO.
En raison des nettes différences entre l'asthme et la BPCO, le diagnostic d'asthme n'est pas compris
dans la définition de la BPCO (v. Tab. 68-6).
Epidémiologie
Aux USA, on estime à 16 millions en 1994 le nombre de personnes atteintes de BPCO, soit 60 % de
plus qu'en 1982. En 1993, la BPCO était la quatrième cause de mortalité, entraînant 95 910 décès, soit
plus du double du chiffre relevé en 1979 (47 335 décès). De 1979 à 1993, la fréquence de mortalité de
la BPCO ajustée sur l'âge est augmentée de presque 50 % (de 14 à 20 %), la mortalité toutes causes
confondues est réduite à 11 %, et les décès pour causes cardiovasculaires ont diminué. Ces données
montrent que contrairement à la mortalité cardiovasculaire, la mortalité par BPCO est relativement
insensible à l'interruption récente du tabagisme.
La prévalence, l'incidence, et la mortalité par BPCO augmentent avec l'âge. La prévalence et la

mortalité sont plus élevées chez l'homme que chez la femme et, aux USA, chez le sujet blanc que chez
la personne de couleur. L'incidence et la mortalité sont généralement plus élevées chez les travailleurs
manuels que chez les employés et plus importantes chez ceux qui ont une scolarité réduite par rapport
aux personnes plus instruites. La BPCO semble avoir un caractère familial indépendamment du déficit
en α-1antitrypsine (inhibiteur de l'α-1antitrypsine) (v. plus loin).

Facteurs de risque
Le tabagisme et l'âge expliquent > 85 % du risque de développement d'une BPCO aux USA. Comparés
aux non fumeurs, les fumeurs ont une mortalité par BPCO plus élevée ainsi qu'une prévalence et une
incidence de toux productive, et autres symptômes respiratoires plus élevés ; l'obstruction des voies
aériennes démontrée avec la spirométrie est corrélée à la quantité de cigarettes fumées. Pour des
raisons inconnues, seuls 15 % environ des fumeurs développent une BPCO cliniquement significative.
Les études longitudinales montrent que la fonction ventilatoire normale chez les sujets non fumeurs,
mesurée par le VEMS, diminue de 25-30 ml/an avec une évolution curviligne (en commençant vers
l'âge de 30 ans) par rapport à une décroissance plus rapide chez les fumeurs, jusqu'à 60 ml/an
(v. Fig. 68-2).

Néanmoins, les fumeurs d'âge moyen qui ont déjà un VEMS bas, s'aggravent plus rapidement. A l'âge
de 65 ans environ, leur VEMS est de 0,8 l, valeur d'apparition de la dyspnée pour les activités de la vie
quotidienne ; les personnes « normales » (qui ne fument pas) atteignent ce niveau après 90 ans.
L'inhalation passive de fumée (l'exposition à la fumée de cigarette dans un espace clos) peut produire
une irritation des yeux et peut entraîner un wheezing (respiration bruyante et sifflante) chez
l'asthmatique. La prévalence des symptômes respiratoires et des affections augmente et la fonction
respiratoire est légèrement réduite chez les enfants des fumeurs par rapport à ceux des sujets non
fumeurs. Néanmoins, on ignore dans quelle mesure ces données influencent le développement de
BPCO. Cependant, les enfants doivent être protégés de la fumée de cigarette dans leur
environnement.
Les niveaux élevés de pollution de l'air sont dangereux pour les personnes atteintes d'affections
cardiaques ou pulmonaires. Le rôle de la pollution de l'air comme étiologie de BPCO n'est pas
parfaitement compris, mais il est modeste comparativement à celui de la fumée de cigarette.
L'utilisation de combustibles solides pour cuisiner et pour chauffer, sans aération correcte des locaux,
peut entraîner des niveaux de pollution domestique élevés et conduire au développement de BPCO.
Travailler dans un environnement contaminé par des vapeurs chimiques ou des poussières
biologiquement inertes entraîne une augmentation de la prévalence de l'obstruction bronchique, de la
baisse du VEMS et de la mortalité par BPCO. L'interaction entre la fumée de cigarette et l'exposition à
des poussières dangereuses, comme la silice ou la poussière de coton, augmente ultérieurement la
fréquence de BPCO (v. Ch. 75). Dans toutes les études, néanmoins, les effets de la fumée sont
beaucoup plus importants que ceux de l'exposition professionnelle.
L'hyper-réactivité bronchique, l'atopie (allergie) ou l'hyper-réactivité bronchique aspécifique (habituellement

mesurée comme la réactivité à l'inhalation de méthacholine) peuvent prédisposer les fumeurs au
développement de l'obstruction des voies aériennes. Néanmoins, les études n'ont pas démontré de
relation entre les manifestations de BPCO chez les fumeurs non asthmatiques et les taux standardisés
d'IgE, l'éosinophilie, ou la réactivité cutanée aux allergènes. Chez les fumeurs souffrant de BPCO,
l'hyper-réactivité est inversement corrélée au VEMS et prédit une baisse accrue du VEMS. Néanmoins,
on ignore si l'hyper-réactivité bronchique conduit à l'ob-struction des voies respiratoires ou entraîne
l'inflammation et l'obstruction en corrélation à la fumée de cigarette. L'hyper-réactivité bronchique
aspécifique est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
Le déficit en α-1antitrypsine dans sa forme homozygote est surtout associé à l'emphysème et moins
fréquemment à des affections hépatiques (v. aussi Deficit en α-1antitrypsine, Ch. 41). L'α-1antitrypsine est
une glycoprotéique présente dans les liquides extracellulaires et intracellulaires de tout le corps, y
compris les poumons. celle-ci inhibe plusieurs protéases sériques, principalement l'élastase des
neutrophiles. Elle est codée par un gène présent sur le chromosome 14. Le phénotype de l'inhibiteur

des protéases (PI*) est déterminé par l'expression codominante des 2 allèles parentaux.
La gêne de l'α-1antitrypsine est hautement pléiomorphe. Les 75 allèles identifiés sont classés comme
normaux (taux sériques d'α-1antitrypsine normaux), déficitaires (taux sériques d'α-1antitrypsine
inférieurs à la normale), absents (taux sériques d'α-1antitrypsine non dosables), et dysfonctionnels (taux
sériques d'α-1antitrypsine normaux, accompagnés d'un dysfonctionnement de l'enzyme). Les allèles
normaux (M) sont présents chez environ 90 % des personnes d'origine européenne ayant des taux
sériques normaux d'α-1antitrypsine ; leur phénotype est PI*MM. Les valeurs sériques normales d'α-
1antitrypsine varient de 150-350 mg/dl (normes commerciales) ou de 20-48 mmol (normes réelles de
laboratoire).
Plus de 95 % des personnes atteintes d'un déficit grave en α-1antitrypsine sont homozygotes pour
l'allèle Z (PI*ZZ). La majeure partie de ces personnes sont de race blanche, originaires de l'Europe du
Nord. L'allèle Z est rare chez les sujets asiatiques et noirs. Parmi les phénotypes rares, on trouve le
PI*SZ et 2 types avec allèles inexpressifs, le PI*Znull et le PI* nullnull (v. Tab. 68-7).
Anatomie pathologique

Les modifications macroscopiques de la bronchite chronique comprennent une muqueuse

érythémateuse, oedémateuse avec d'abondantes sécrétions muqueuses bronchiques, parfois
purulentes. Les modifications histologiques non spécifiques de la BPCO se manifestent dans les voies
respiratoires des sujets fumeurs de longue date. Les glandes sous-muqueuses sont agrandies et leurs
canaux dilatés. Des zones de métaplasie squameuse remplacent focalement l'épithélium pseudostratifié.
Les neutrophiles et les lymphocytes infiltrent les membranes muqueuses, mais restent peu nombreux.
Le muscle lisse des voies aériennes peut être hypertrophié. Les bronchioles terminales et respiratoires
montrent divers degrés d'obstruction des sécrétions, une métaplasie des cellules caliciformes, une
inflammation avec prédominance des macrophages, une augmentation de la musculature lisse, et une
distension par fibrose et perte des ancrages alvéolaires.
A l'autopsie, les poumons emphysémateux sont macroscopiquement surdistendus et ne se collabent

pas à l'ouverture du thorax. Des bulles peuvent être visibles à la surface des poumons. Les espaces
respiratoires ne semblent ni élargis, ni détruits sur la surface de coupe des poumons frais sectionnés,
lesquels doivent être fixés une fois gonflés pour rendre ces anomalies évidentes.
: l'emphysème est classé selon la partie de l'acinus (tissu respiratoire distal

Classification de l'emphysème
par rapport à la bronchiole terminale) touchée par une forme de la maladie de gravité légère.
L'emphysème pan-acinaire (EPA) atteint tout l'acinus. L'emphysème centrolobulaire (ECL) commence dans la
bronchiole respiratoire et se diffuse en périphérie. Il s'agit du type d'emphysème le plus fréquent chez
les fumeurs et il touche plus gravement les parties supérieures et postérieures des poumons que les
bases. L'EPA focal accompagne souvent l'ECL chez les fumeurs et prédomine aux bases. Environ 25
% des fumeurs présentent un ECL pur ; 25 %, un EPA pur ; et environ 50 %, les 2. Dans l'ECL léger, le
collagène augmente ; dans les formes graves, l'élastine est également détruite. Dans l'EPA, l'élastine
diminue régulièrement à la différence du collagène. Les espaces aériens tendent à avoir une
compliance moins importante dans les formes légères d'ECL, mais augmentée dans l'EPA.
L'emphysème acinaire distal (emphysème sous-pleural ou paraseptal) se manifeste en sous-pleural ou le

long des septa fibreux interlobulaires. Le reste du poumon est souvent épargné, ainsi la fonction
pulmonaire peut être bien conservée, malgré de nombreux endroits gravement touchés par la maladie.
Ce type d'emphysème, qui atteint souvent les apex, entraîne un pneumothorax spontané chez les
personnes jeunes et peut produire des bulles géantes.
Les bulles sont des espaces aériens de diamètre 1 cm. Elles peuvent devenir énormes et occuper un
hémithorax entier. Les bulles peuvent être des espaces complètement vides ou des zones
d'emphysème localement graves traversées par des cordons de tissu pulmonaire. Les bulles qui
n'appartiennent pas à un emphysème généralisé deviennent rarement suffisamment massives pour
comprimer le tissu pulmonaire adjacent et compromettre gravement la fonction pulmonaire (v. Bulles
geantes, plus loin).
L'élargissement des espaces aériens associé à une fibrose, appelé auparavant emphysème
paracicatriciel, peut être une lésion adjacente à une cicatrice sans conséquences, ou peut être grave et
cliniquement important, compliquant une maladie fibrosante, comme la TB, la silicose, ou la
sarcoïdose.

La classification anatomique de l'emphysème a peu d'intérêt en pratique clinique. Néanmoins, la

prédilection pour des régions différentes du poumon, des différences de densité du tissu conjonctif et
des différences à propos de la relation pressionvolume suggère des étiologies et des pathogénies
différentes. L'emphysème, dans ses formes variées, semble être une réponse stéréotypée du poumon
à une agression.
Physiopathologie et pathogénie
La bronchiolite respiratoire légère, la lésion respiratoire la plus précoce décrite chez les fumeurs, ne
provoque pas d'obstruction au flux aérien jusqu'à ce que la lésion devienne plus grave et
s'accompagne de bronchiolite terminale. L'emphysème devient évident de façon pratiquement
simultanée à la bronchiolite terminale. Les 2 progressent invariablement en sévérité comme la gravité
de la BPCO. L'emphysème est la lésion dominante chez la majorité des patients porteurs d'une BPCO
terminale, alors que la bronchiolite contribuant aux éléments réversibles de l'obstruction bronchique par
des facteurs mécaniques et par une production de médiateurs qui provoquent la contraction de la
musculature bronchique. La dilatation des glandes bronchiques empiète peu sur la lumière des voies
aériennes et est donc faiblement corrélée à l'obstruction bronchique.
Dans l'emphysème, les fibres d'élastine dans le parenchyme pulmonaire sont rompues et effilochées.
Selon l'hypothèse élastase-antiélastase, l'emphysème est provoqué par la digestion des fibres
élastiques sous l'action non contrecarrée de l'élastase des neutrophiles, normalement freinée par l'α-
1antitrypsine. L'apparition précoce de l'emphysème est fréquente chez les patients homozygotes pour
le déficit en α-1antitrypsine.
Le déséquilibre élastase-antiélastase peut provoquer un emphysème chez les fumeurs qui ont des taux
protecteurs d'α-1antitrypsine appropriés. Le nombre total de neutrophiles qui peut être extrait du liquide
de lavage broncho-alvéolaire est environ 5 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non fumeurs,
même si le pourcentage des neutrophiles est identique (1-3 %). In vitro, l'α-1antitrypsine peut être
inactivée par oxydation des radicaux de l'oxygène dérivés de la fumée de cigarette ou par le système
des myélopéroxydases du neutrophile. Les taux des marqueurs biologiques de la dégradation de
l'élastine (desmosine urinaire, peptides de l'élastine mesurés dans le plasma ou les urines) sont plus
importants chez les fumeurs que chez le sujet qui n'a jamais fumé et sont plus élevés chez les
personnes atteintes de BPCO. Les analyses immunoultrastructurales semblent montrer que l'élastase
est liée à l'élastine dans les poumons des fumeurs.
L'ECL, caractérisé par un excès de collagène dans les formes légères et par une perte d'élastine
uniquement dans les formes graves, est probablement dû à une association d'inflammation, de fibrose
et à un déséquilibre élastase-antiélastase, alors que l'EPA, caractérisé par perte d'élastine, même dans
les formes légères, n'est peutêtre dû qu'au dernier facteur.
Les cellules inflammatoires ne sont pas une caractéristique prédominante de la bronchite chronique,
mais ces cellules sont présentes dans la paroi bronchique et dans le mucus pendant les exacerbations
aiguës. Les sérineprotéases, dérivées des neutrophiles et d'autres cellules inflammatoires, sont de
puissants stimulants des sécrétions et peuvent causer des lésions bronchiques chroniques ; les
sérineprotéases sont inhibées par l'inhibiteur sécrétoire des leucoprotéases, une protéine sécrétée par

les glandes bronchiques. Ainsi, l'équilibre protéaseantiprotéase peut intervenir aussi bien dans la
bronchite chronique que dans l'emphysème.
Symptomatologie
Les patients qui ont fumé 20 cigarettes/j pendant > 20 ans peuvent développer une toux productive
après l'âge de 40 ans ou dans les premières années de leur 6e décennie de vie. La dyspnée à l'effort
n'est habituellement pas assez grave pour provoquer une consultation médicale, tant que les patients
souffrant de BPCO ne sont pas dans la tranche des 50-65 ans. Au début, la production des crachats
est insidieuse et uniquement matinale. Le volume journalier dépasse rarement les 60 ml.
L'expectoration est habituellement muqueuse mais devient purulente pendant les exacerbations.
Un emphysème de gravité sévère se développe précocement chez les patients qui ont un déficit homozygote en α-
1antitrypsine (PI*ZZ) ; la bronchite chronique se développe chez environ la 1/2 de ces patients. Le tabagisme accélère le début
de la maladie ; la dyspnée commence à un âge médian de 40 ans chez les fumeurs, contre 53 ans
chez les non fumeurs.
Des affections thoraciques aiguës peuvent parfois survenir, caractérisées par l'augmentation de la
toux, des crachats purulents, une respiration bruyante (wheezing), une dyspnée, et parfois de la fièvre.
(Une histoire de wheezing et de dyspnée peut conduire au diagnostic d'asthme par erreur.) Lorsqu'une
BPCO progresse, les intervalles entre les exacerbations tendent à être plus brefs. A la phase terminale
de la maladie, une aggravation peut entraîner une hypoxémie grave avec cyanose qui est plus
accentuée en cas de polyglobulie. Une céphalée matinale peut témoigner d'une hypercapnie.
L'hypercapnie accompagnant une hypoxémie plus grave, parfois avec polyglobulie, est fréquente dans
la maladie à sa phase terminale. Chez certains patients, une perte de poids est observée.
Si une hémoptysie survient, il faudra exclure un cancer du poumon, qui se développe plus souvent
chez les fumeurs souffrant de BPCO ; les examens suivants doivent alors être pratiqués : une rx
thorax, une fibroscopie, ainsi que d'autres explorations. Néanmoins, l'hémoptysie dans la bronchite
chronique est habituellement causée par des érosions de la muqueuse, la cause la plus fréquente
d'hémoptysie aux USA.
Dans les phases précoces de la BPCO, l'examen clinique du thorax peut ne pas être significatif, à
l'exception de l'auscultation qui retrouve des sibilants expiratoires. Lorsque l'obstruction bronchique
progresse, la surdistention des poumons devient évidente. Le diamètre antéro-postérieur du thorax
augmente parce que les poumons sont pratiquement en inspiration max et parce que l'emphysème
augmente la capacité pulmonaire totale. Le diaphragme est abaissé, et ses mouvements sont limités.
Les bruits respiratoires sont diminués et le battement cardiaque est assourdi. Les signes
d'hypertension pulmonaire et d'hypertrophie ventriculaire droite ne sont pas généralement notés parce
que le tissu pulmonaire emphysémateux est interposé entre le coeur et la paroi thoracique antérieure.
Quelques crépitants grossiers sont souvent audibles aux bases pulmonaires. Une hépatomégalie
sensible est un signe d'insuffisance cardiaque. La distension des veines du cou, surtout pendant
l'expiration, peut se produire en l'absence d'insuffisance cardiaque par augmentation de la pression
intra-thoracique. L'astérixis (tremblement des doigts en battement d'ailes) peut accompagner une
hypercapnie grave.

Le patient atteint de BPCO en phase terminale est souvent vu debout dans un état dramatique, faisant
face à un comptoir d'appui, penché en avant, les bras tendus et le poids reposant sur les paumes des
mains. Les muscles respiratoires accessoires du cou et de la ceinture scapulaire sont tous activés.
L'expiration se fait souvent lèvres pincées. Le thorax apparaît surdistendu, avec souvent un tirage
paradoxal des espaces intercostaux inférieurs. La cyanose peut être présente.
Complications
Une légère diminution de la ventilation alvéolaire est normale pendant le sommeil, se manifestant par
une augmentation de 5-6 mm Hg de la Paco2 et une diminution légèrement plus importante de la Pao2.
Ces changements sont plus importants chez les patients souffrant de BPCO que chez les personnes
en bonne santé. Chez de nombreux patients souffrant de BPCO, la Pao2 pendant la veille est sur le
point de flexion de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine, ainsi la désaturation de l'O2 pendant
les sommeil est beaucoup plus marquée que chez les personnes en bonne santé. La réduction des
taux de Pao2 est max pendant la phase du sommeil à mouvements oculaires rapides (Rapid Eye
movement, REM), en particulier au cours de la nuit, peutêtre en raison de la rétention des sécrétions et
l'aggravation des rapports ventilation/perfusion. Les patients souffrant de BPCO peuvent avoir des
hypopnées, mais les épisodes d'apnées sont plus fréquents que chez les individus sains. La qualité du
sommeil n'est pas satisfaisante. L'hypoxémie nocturne grave est associée à la polyglobulie, à
l'hypertension pulmonaire, et à une augmentation des extrasystoles ventriculaires, avec troubles à
l'ECG (c.-à-d. un allongement de l'intervalle QT, une sous-dénivellation du segment ST et un bloc de
branche).
L'insuffisance respiratoire aiguë de la BPCO est définie comme une exacerbation accompagnée d'une Pao2
< 50 mm Hg ou une Paco2 > 50 mm Hg. Une infection aiguë des voies respiratoires inférieures, les
médicaments qui dépriment l'activité respiratoire, une intervention de chirurgie abdominale ou
thoracique, ou certaines complications comme un pneumothorax sont des facteurs de décompensation.
La Paco2 dépasse rarement les 80 mm Hg à moins que le patient n'ait reçu une oxygénothérapie. L'état
clinique du patient est variable. L'état mental varie d'un extrême à l'autre : « réactif », anxieux, agité, et
montrant la souffrance liée à l'affection avec somnolence, stupeur, ou coma. La cyanose est
habituellement présente, à moins que le patient soit sous oxygénothérapie. La sudation et une
circulation hyperkinétique sont typiques. La respiration est difficile, et tous les muscles respiratoires
accessoires sont utilisés.
Le cur pulmonaire chronique est l'hypertrophie ventriculaire droite provoquée par l'hypertension pulmonaire
(v. Ch. 203). Il peut être observé avec une insuffisance du coeur droit et des oedèmes chez des
patients présentant une hypoxémie et une hypercapnie. Bien que la perte du lit capillaire due à
l'emphysème puisse contribuer à l'hypertension artérielle pulmonaire au cours de la BPCO, la cause
principale est la vasoconstriction hypoxique.
Le pneumothorax dans la BPCO déclenche souvent une dyspnée grave et une insuffisance respiratoire
aiguë, à la différence de ce que l'on observe dans le pneumothorax spontané simple et bénin qui
survient chez un sujet jeune présentant des bulles localisées. Le pneumothorax doit être soupçonné
chez tous les patients dont la situation pulmonaire s'aggrave brutalement (v. Ch. 80).

Dans les phases précoces de la BPCO, la mesure des gaz du sang artériel révèle une hypoxémie
légère ou modérée sans hypercapnie. Avec la progression de la maladie, l'hypoxémie devient plus
grave et l'hypercapnie apparaît. L'hypercapnie se manifeste plus fréquemment quand le VEMS
s'abaisse en dessous de 1 l. Les anomalies des gaz du sang s'aggravent pendant les exacerbations
aiguës et peuvent s'aggraver à l'exercice et pendant le sommeil. La capacité fonctionnelle résiduelle et
le volume résiduel sont augmentés ; la capacité vitale est diminuée.
Chez les personnes en bonne santé, la réponse érythropoïétique est proportionnelle à la Pao2, mais la
réponse est variable chez les patients souffrant de BPCO. Par exemple, au niveau de la mer, une
polyglobulie cliniquement gênante est rare chez les patients souffrant de BPCO si leur Pao2 > 55 mm
Hg, même si elle est plus fréquente lorsque la Pao2 descend en dessous de 55 mm Hg.
L'expectoration chez les patients souffrant de bronchite chronique stable est muqueuse. Pendant une
aggravation, les crachats deviennent habituellement purulents, avec un afflux de neutrophiles. La
coloration de Gram montre habituellement un mélange de micro-organismes, souvent des diplocoques
Gram + (caractéristiques du Streptococcus pneumoniae) et de fins bâtonnets Gram - pléomorphiques
(caractéristiques d'Haemophilus influenzae). Ce sont les pathogènes les plus fréquemment isolés de
l'expectoration. On peut isoler une autre flore commensale de l'oropharynx, comme la Moraxella
(Branhamella) catarrhalis, parfois à l'origine d'exacerbations. Chez les patients hospitalisés, les colorations
de Gram et les cultures peuvent mettre en évidence des bacilles Gram - ou, rarement, un
staphylocoque.
Diagnostic
L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent l'existence possible d'une BPCO. La rx thorax et les
épreuves fonctionnelles respiratoires aident à établir le diagnostic.
Les patients qui ont un début précoce de BPCO et les non fumeurs souffrant de BPCO doivent être
explorés à la recherche d'un déficit en α-1antitrypsine, qui est diagnostiqué par le taux sérique d'α-
1antitrypsine, suivi de la détermination du phénotype (PI*) pour confirmer. Une prédominance de
l'emphysème aux bases à la rx thorax suggère une pathologie génétique, comme également un
asthme non rémittent chez une personne < 50 ans ou une cirrhose chez un sujet sans facteurs de
risque apparents.
Le diagnostic d'hypertension pulmonaire et de coeur pulmonaire chronique au cours d'une BPCO est
difficile sans un cathétérisme du coeur droit. A l'ECG, une onde R ou R' aussi large ou plus large que
l'onde S dans la dérivation V1, une onde R moins ample que l'onde S dans la dérivation V6, et une
déviation à droite de l'axe > 110 °C sans bloc de branche droit suggèrent le diagnostic de coeur
pulmonaire. L'échocardiographie, associée en particulier à une sonde transoesophagienne, et la
technique du Doppler pulsé pour estimer la pression artérielle moyenne pulmonaire peuvent être
utilisées pour évaluer l'hypertension pulmonaire et la fonction ventriculaire droite. Les dimensions du
ventricule gauche et ses paramètres fonctionnels sont généralement normaux chez les patients

souffrant de BPCO et sans autres pathologies cardiaques associées. La fraction d'éjection ventriculaire
droite est souvent anormale, notamment à l'exercice.
Une radiographie du thorax aide à exclure d'autres diagnostics, comme la TB et le cancer du poumon, qui
peuvent donner les mêmes symptômes, et permet de poser le meilleur diagnostic d'emphysème. A la
rx, l'emphysème est diagnostiqué dans ses formes graves et dans la moitié des cas environ pour les
formes modérément graves, mais pas dans les formes légères. Dans les formes graves, une distension
persistante et marquée des poumons est soulignée sur l'examen de face par un diaphragme abaissé et
aplati et de profil par la projection latérale d'un élargissement de l'espace rétrosternal et une
augmentation de l'angle formé par le sternum et le diaphragme, qui d'aigu passe à 90 °C. L'ombre
cardiaque tend à être longue et étroite. Un pincement trop rapide des ombres vasculaires est un signe
d'emphysème, mais peut être difficile à identifier à moins qu'il ne soit accompagné par une
hypertransparence évidente des poumons. Chez les patients PI*ZZ, l'EPA prédomine et commence
habituellement aux bases pulmonaires.
Les bulles, zones moyennement radiotransparentes > 1 cm de diamètre et entourées d'ombres

courbes chevelues, signent l'emphysème. Néanmoins, elles n'indiquent qu'une maladie localement
grave et pas nécessairement un emphysème diffus. La scanographie, spécialement celle à haute
résolution (sections de 1-2 mm d'épaisseur), montre clairement les zones hypovascularisées et les
bulles d'emphysème, mais ces détails ne sont pas nécessaires pour le tt traditionnel.
L'hypertrophie ventriculaire droite qui complique la BPCO (coeur pulmonaire chronique) n'augmente
pas considérablement le diamètre transverse du coeur à la rx thorax ; toutefois, la comparaison avec
les rx thorax antérieures peut montrer que le diamètre transverse de l'ombre cardiaque, bien qu'encore
dans les limites de la normale, est plus large que sur les rx précédentes. L'ombre cardiaque peut
empiéter sur l'espace rétrosternal en se dilatant dans le plan antérieur. Les ombres vasculaires sont
proéminentes dans les hiles.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (v. Ch. 64) sont utiles pour porter le diagnostic de BPCO, pour en
évaluer la gravité, et pour en suivre l'évolution. La spirométrie forcée expiratoire qui mesure le débit
expiratoire forcé, quantifie l'obstruction des voies aériennes. L'obstruction bronchique est un indice
important de l'insuffisance respiratoire symptomatique et de la probabilité d'anomalies des gaz du sang.
Le VEMS et le VEMS/CV chutent progressivement lorsque la BPCO s'aggrave. Le VEMS est moins
variable que d'autres indices de la dynamique des voies aériennes et peut être prédit plus précisément
en fonction de l'âge, du sexe, et de la taille du sujet. Des informations pratiquement comparables
peuvent être obtenues de la courbe débitvolume avec expiration forcée. Ces tests ne peuvent pas
distinguer la bronchite chronique de l'emphysème. L'analyse des gaz du sang artériel relève
l'hypoxémie et l'hypercapnie et indique la gravité de l'affection.
Dans la mesure où l'emphysème détériore le lit capillaire, la capacité de diffusion du CO en apnée

(DLco) diminue proportionnellement à la gravité de l'emphysème. Néanmoins, ce test n'est pas
spécifique et n'est pas en mesure de détecter l'emphysème de gravité légère. La DLco peut être utilisée
pour prédire la désaturation à l'exercice chez les patients souffrant de BPCO. La désaturation n'est
observée que quand la DLco est < 55 % des valeurs prédites. La mesure de la capacité de diffusion,
celle des volumes pulmonaires, ou des réponses physiologiques à l'effort, ajoute habituellement peu au
diagnostic, à moins que celuici soit incertain ou que l'on cherche à évaluer le risque chirurgical.

Pronostic et évolution
La gravité de l'obstruction bronchique influence la survie des patients souffrant de BPCO. La mortalité
chez les patients dont le VEMS 50 % de la valeur prédictive est comparable à celle de la population
générale. La mortalité à 10 ans est légèrement augmentée chez les patients dont le VEMS est entre 35
et 50 % des valeurs prédites. Chez ceux présentant un VEMS < 0,75 l (environ 20 % de la valeur
prédite), le taux approximatif de mortalité est de 30 % à 1 an et de 95 % à 10 ans. L'hypercapnie est un
facteur pronostique favorable. Des données récentes suggèrent qu'une nette réversibilité de
l'obstruction bronchique est un facteur pronostique positif.
La mort des patients souffrant de BPCO est généralement due à une complication médicale, comme
une insuffisance respiratoire aiguë, une pneumopathie sévère, un pneumothorax, une arythmie
cardiaque, ou une embolie pulmonaire. Certains patients présentant une obstruction grave des voies
respiratoires survivent bien plus longtemps que la moyenne, p. ex. 15 ans.
L'histoire naturelle des patients souffrant de BPCO associée à un déficit en α-1antitrypsine n'est pas
bien connue. L'emphysème est fréquent chez les patients PI*ZZ. Les fumeurs PI*ZZ ont une espérance
de vie plus courte que les non fumeurs PI*ZZ, qui ont une espérance de vie plus brève que les non
fumeurs et des fumeurs PI*MM. La gravité de la maladie pulmonaire varie fortement ; la fonction
pulmonaire est bien conservée chez certains fumeurs PI*ZZ et gravement atteinte chez certains non
fumeurs PI*ZZ. Les cas de sujets non index PI*ZZ (identifiés dans les études de population) tendent à
avoir une meilleure fonction pulmonaire, qu'ils fument ou non, par rapport aux cas index (ceux identifiés
en raison de la maladie pulmonaire) et peuvent vivre au-delà de leur 7e ou 8e décennie. L'obstruction
au flux aérien survient plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes et chez les sujets
présentant un asthme, des infections respiratoires récurrentes, et une histoire familiale d'affections
pulmonaires. La principale cause de la mort dans le déficit en α-1antitrypsine est l'emphysème, suivi de
la cirrhose, souvent associée à un carcinome hépatique.
Traitement
La prise en charge thérapeutique en ambulatoire des patients souffrant de BPCO comprend les tt
spécifiques, symptomatiques et de relais. Le tt peut dépendre de la gravité. La définition du stade de la
gravité selon l'American Thoracic Society est basée sur le VEMS, qui montre la meilleure corrélation
avec la morbidité et la mortalité dans la BPCO (v. Tab. 68-8).


: les causes de la BPCO sont ciblées. Par exemple, les irritants environnementaux
Traitement spécifique
dans les lieux de travail, ou ailleurs, peuvent être recherchés, et les patients doivent être informés sur
la manière de les éviter. La vaccination antigrippale doit être effectuée annuellement, le risque de
complications graves de la grippe étant plus important chez ces patients. La vaccination anti-
pneumococcique doit être administrée une fois et peut être répétée après 6 ans.
L'arrêt du tabac est extrêmement important, en particulier si l'obstruction des voies aériennes est légère
ou modérée. Les stratégies multidisciplinaires sont les plus efficaces ; la fixation d'une date d'arrêt, des
techniques de modification du comportement, les séances de groupe, et l'administration de nicotine par
voie transdermique, par voie inhalée, ou par des gommes à mâcher sont efficaces. Parmi les patients
impliqués dans des programmes d'arrêt du tabac, 25 à 40 % ne fument plus 1 an après, et jusqu'à 22
% ne fument toujours plus 5 ans après. Différentes tentatives d'arrêt du tabac peuvent être
nécessaires.
Après l'arrêt de l'intoxication tabagique, le VEMS augmente légèrement pendant quelques années, puis
évolue comme celui des non fumeurs. Après avoir cessé de fumer, la toux et l'expectoration diminuent
en quelques mois ; l'expectoration peut devenir plus fluide. La capacité pulmonaire perdue n'est pas
récupérée, mais l'arrêt du tabac retarde l'apparition de la dyspnée et diminue le risque de mourir de la
BPCO.
Traitement symptomatique: certains médicaments permettent de traiter les éléments réversibles de

l'obstruction des voies aériennes, qui comprennent l'inflammation des voies aériennes, l'hypersécrétion
bronchique, et le spasme des muscles lisses.
Médicaments bronchodilatateurs: bien que la majeure partie de l'obstruction bronchique dans la BPCO soit
fixée et irréversible, une réversibilité partielle, mais modeste, après administration d'un β-2agoniste par
l'intermédiaire d'un spray doseur est fréquente. L'absence de réponse à une administration unique d'un
bronchodilatateur dans le service d'explorations fonctionnelles ne justifie pas de s'abstenir de tt
bronchodilatateur. Les patients qui ont les meilleures réponses aux bronchodilatateurs ont les baisses
annuelles les plus faibles du VEMS et la survie à 5 ans la plus élevée. Aucune donnée ne montre qu'un
tt régulier par bronchodilatateur ralentit la détérioration de la fonction respiratoire.
Les β-2agonistes, comme le métaprotérénol, le salbutamol, la terbutaline et le pirbutérol, provoquent

moins de tachycardie pour une bronchodilatation donnée que les β-agonistes moins sélectifs.
Comparée à l'administration buccale, l'inhalation entraîne l'apparition plus rapide de l'action et un effet
bronchodilatateur plus important avec moins d'effets secondaires, comme les tremblements
musculaires. La voie d'administration préférée est le spray prédosé (spray doseur). Les patients
doivent être entraînés à inhaler lentement le spray, en partant d'une position de repos en fin
d'expiration, retenant brièvement leur respiration à la fin d'une inspiration complète. Les patients dont la
coordination est médiocre doivent inhaler le spray après qu'il a été libéré dans une chambre
d'inhalation.
Le mode d'action des médicaments anti-cholinergiques n'est pas bien compris. Ils pourraient agir par
l'inhibition du tonus bronchomoteur normal, médié par les fibres cholinergiques. Un composé de

l'ammonium quaternaire, l'ipratroprium bromure est mal résorbé dans la circulation systémique, et
n'altère pas la clairance mucociliaire, et a peu d'effets secondaires. Dans les études comparatives,
l'ipratroprium a, en général, dans la bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO) un effet
bronchodilatateur significativement plus important que celui des β-2agonistes, peutêtre en raison des
doses utilisées pour l'étude. Il doit être prescrit selon un schéma fixe, 2-4 bouffées 4 fois/j, à 4-6 h
d'intervalle. En raison du début retardé de l'action de l'ipratroprium, il est nécessaire de prescrire au
besoin un β-2agoniste. Dans la BPCO, la prescription en premier d'un β-2agoniste semble préférable, à
moins que des effets secondaires ne se manifestent.
La théophylline réduit le spasme des muscles lisses, améliore la clairance mucociliaire, améliore la
fonction ventriculaire droite, et diminue la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle
pulmonaire. Son mode d'action est mal compris, mais semble différent de celui des β-2agonistes et des
anti-cholinergiques. Son rôle dans l'amélioration de la fonction diaphragmatique et de la dyspnée
d'effort est controversé.
La toxicité de la théophylline est faiblement corrélée à ses taux sanguins. L'insomnie et les troubles
gastro-intestinaux se manifestent souvent aux taux sanguins < 20 mg/l (< 111 µmol/l), mais tendent à
diminuer avec le temps. Les effets indésirables plus graves, comme une arythmie supraventriculaire et
ventriculaire, ainsi que des convulsions, tendent à se manifester pour des taux sanguins > 20 mg/l.
Néanmoins, certains patients ont peu d'effets indésirables à > 30 mg/l (> 166 µmol/l) ; d'autres,
notamment les patients > 60 ans peuvent avoir des effets indésirables graves aux taux légèrement
> 20 mg/l. Les effets indésirables graves ne sont pas nécessairement précédés par les effets
indésirables mineurs.
L'excrétion hépatique de la théophylline varie fortement, sous l'influence des facteurs génétiques, de
l'âge, de la consommation de cigarettes, de l'alimentation, des troubles hépatiques, de l'hypoxémie
grave, et de certains médicaments. Les taux sériques de théophylline doivent être mesurés après
obtention d'un état d'équilibre, habituellement au bout de 2-4 j, pour être certain que le taux est compris
dans les limites thérapeutiques (10-12 mg/l [56-67 µmol/l]). Des dosages répétés des taux sanguins
sont rarement nécessaires chez les patients ambulatoires stables, mais sont nécessaires si l'état
clinique ou si le schéma thérapeutique d'un patient varient significativement. Les formes orales de
théophylline à libération prolongée, qui nécessitent des administration moins fréquentes, augmentent
l'observance. La toxicité peut être minimisée en associant une faible dose de théophylline à un β-
2agoniste inhalé ; l'effet sur la bronchodilatation est additif et non synergique.
Les corticoïdes ne sont pas bénéfiques pour la majeure partie des patients souffrant de BPCO stable.
Néanmoins, chez 15-20 % des patients, la fonction ventilatoire s'améliore de façon substantielle après
l'administration des corticoïdes. Les patients répondeurs sont en général ceux dont le VEMS s'améliore
de 25 % après inhalation d'un β-2agoniste. Un test de corticostéroïdes (p. ex. de prednisone 0,5 mg/kg
[ou un équivalent] pendant 2-4 semaines) ne doit être commencé que chez des patients déjà soumis à
un tt optimal. La corticothérapie ne doit être continuée que s'il existe une amélioration objective évaluée
par les explorations fonctionnelles respiratoires. La posologie doit, par la suite, être réduite à la quantité
minimum qui maintient l'amélioration. L'utilisation des corticoïdes en inhalation chez les patients
souffrant de BPCO, bien que non définie, est l'objet d'études intensives. De nombreux médecins
prescrivent les corticostéroïdes en inhalation aux patients souffrant de BPCO pour tenter de minimiser
l'utilisation de corticostéroïdes par voie orale. Des cycles courts de corticothérapie par voie orale (5-7 j),

à dose rapidement décroissante, sont souvent bénéfiques dans les exacerbations aiguës de BPCO.
Antibiotiques : dans de nombreuses exacerbations de BPCO, on ignore si l'inflammation bronchique qui

se manifeste par la production d'une expectoration purulente est causée par une infection ou d'autres
facteurs (comme l'exposition à un air fortement pollué pendant plusieurs jours). En outre, il n'est pas
encore établi si l'infection est bactérienne ou virale, bien qu'environ 25 % des exacerbations soient
considérées de nature virale. Néanmoins, la majorité des médecins prescrivent des antibiotiques pour
ces exacerbations. Dans les études contrôlées, les exacerbations traitées par antibiotiques sont
généralement plus courtes et moins souvent suivies de conséquences graves par rapport à celles
traitées par le placebo. Les cultures et les colorations de Gram ne sont pas indiquées en routine avant
d'instituer le tt, en particulier pour les patients qui ont une augmentation de la toux, une hypersécrétion
bronchique, de la dyspnée, ou de la fièvre. Les patients doivent être entraînés à reconnaître par eux-
mêmes la variation de l'expectoration qui de muqueuse devient purulente et à débuter un cycle de tt
antibiotique pendant 10-14 j. Le tt antibiotique prophylactique de longue durée ne doit être évoqué que
chez les patients qui ont des exacerbations fréquentes au cours d'un schéma intermittent
d'administration des antibiotiques.
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole 160 mg/800 mg 2 fois/j est souvent préféré pour le tt d'une

exacerbation de BPCO aux USA, en raison de sa haute efficacité et de son coût faible. Les
antibiotiques suivants peuvent aussi être utilisés : la pénicilline A (250-500 mg 4 fois/j), la tétracycline
(250 mg 4 fois/j), et la doxycycline (100-200 mg/j). La haute prévalence des souches S. pneumoniae
résistantes aux tétracyclines et la prévalence basse, mais en augmentation, des souches
ampicillinorésistantes de H. influenzae (liées ou non aux β-lactamases) sont des raisons supplémentaires
pour l'utilisation du triméthoprime-sulfaméthoxazole. L'association amoxicillineacide clavulanique 250-
500 mg 3 fois/j, l'ofloxacine 400 mg 2 fois/j, et le céfuroxime axétil 250-500 mg 2 fois/j sont efficaces
aussi contre les souches productrices de β-lactamase de H. influenzae et de M. catarrhalis, même si ces
médicaments sont beaucoup plus coûteux que le triméthoprime-sulfaméthoxazole et doivent être
réservés aux patients plus gravement atteints.
: les sécrétions visqueuses dans les voies respiratoires

Fluidification et mobilisation des sécrétions
périphériques sont une cause mécanique importante d'obstruction bronchique dans la BPCO. Aucun
médicament, qu'il soit administré par voie orale ou par inhalation, ne fluidifie efficacement les
sécrétions. La déshydratation épaissit les sécrétions, par conséquent les patients doivent maintenir un
niveau correct d'hydratation. Il est raisonnable de suggérer aux patients de boire suffisamment pour
avoir en permanence des urines claires, à l'exception de la première miction du matin. L'inhalation de
vapeur d'eau tiède au dessus du lavabo de la salle de bain peut aider certains patients à expectorer. La
toux contrôlée, constituée de 2 ou 3 quintes successives après une inhalation profonde, aide à
mobiliser les crachats. La percussion du thorax, les mains en coupole ou avec un percuteur
électromagnétique peut aussi aider à mobiliser les crachats dans les cas difficiles. Cependant, son
efficacité n'a pas été démontrée dans la BPCO.
: améliorer la fonction globale du patient est l'objectif de ce tt ; il a un effet sur

Traitement de relais
l'affection pulmonaire sous-jacente. Le patient doit être encouragé à admettre sa responsabilité dans
l'observance du schéma thérapeutique.
Oxygénothérapie : le tt prolongé par l'oxygénothérapie rallonge la durée de vie des patients souffrant de BPCO

hypoxémique. Une prise de 24 h est meilleure qu'un protocole de 12 h nocturne. Ce tt ramène l'Hte à un taux quasi
normal,
améliore modérément les aspects neuropsychologiques de l'affection ainsi que les anomalies de
l'hémodynamique pulmonaire. La toxicité pulmonaire d'O2 ne constitue pas un problème, et
l'augmentation de la Paco2 est minime chez les patients hypercapniques.
A la sortie de l'hôpital, une oxygénothérapie prolongée doit être prescrite à tous les patients qui
remplissent les critères (v. Tab. 68-9), p. ex. ceux qui désaturent pendant un exercice de faible
importance jusqu'à une Paco2 ≤ 55 mm Hg (Sao2 ≤ 88 %). Après 30 j, la Pao2 mesurée en air ambiant doit
être mesurée à nouveau pour vérifier si les patients remplissent encore les critères.
Une étude du sommeil doit être envisagée chez les patients atteints d'une forme avancée de BPCO qui
ne remplissent pas les critères pour une oxygénothérapie, mais dont l'évaluation clinique montre les
effets indésirables de l'hypoxémie. L'oxygénothérapie nocturne peut être prescrite si une étude du
sommeil montre des épisodes de désaturation ≤ 88 % pendant 5 min ; il est imprudent de considérer
ces épisodes comme anodins.
L'oxygénothérapie est administrée par l'intermédiaire de sondes nasales à un débit suffisant pour
atteindre une Pao2 > 60 mm Hg (Sao2 > 90 %), habituellement ≤ 3 l/min chez les patients au repos. L'O2

est fournie par des concentrateurs d'O2 alimentés électriquement, par des réservoirs d'O2 liquide, ou
par des cylindres de gaz comprimé. Les concentrateurs, qui limitent les déplacements mais sont moins
coûteux, sont préférables chez les patients qui passent la plus grande partie de leur temps chez eux.
Ces patients nécessitent de petits réservoirs d'O2 de réserve en cas de panne électrique et pour
l'utilisation portable en ambulatoire.
Un système liquide est préférable pour les patients qui passent beaucoup de temps en dehors de leur
maison. Les réservoirs portables d'O2 liquide sont faciles à transporter et ont une capacité plus
importante que les cylindres de gaz comprimé. Les grandes bombonnes de gaz comprimé sont les
systèmes d'administration d'O2 les plus coûteux et ne doivent être utilisés que si aucune autre source
n'est disponible. Tous les patients doivent être avertis du danger de fumer pendant l'oxygénothérapie.
Divers dispositifs sont capables d'économiser la quantité d'O2 utilisée par le patient, soit par
l'intermédiaire d'un système à réservoir, soit en ne laissant passer l'O2 que pendant l'inspiration. Ces
systèmes corrigent l'hypoxémie avec la même efficacité que les dispositifs à flux continu.
Pendant les voyages en avion, certains patients souffrant de BPCO ont besoin d'une quantité
supplémentaire d'O2. Du fait que la pression de la cabine de vol dans les lignes commerciales est
équivalente à une altitude de 1 500 à 2 500 m, les patients souffrant de BPCO qui voyagent en avion
subissent un stress supplémentaire dû à une réduction significative de la pression partielle d'O2. La
fraction inspiratoire d'O2 (Fio2) est de 17,1 % à 1 524 m et de 13,9 % à 3 048 m. Une baisse de la Fio2
peut aggraver substantiellement l'hypoxémie parce que les patients souffrant de BPCO ne peuvent
augmenter leur ventilation au repos que de façon limitée. Les patients souffrant de BPCO eucapnique
et dont la Pao2 mesurée au niveau de la mer est > 68 mm Hg ont généralement une Pao2 > 50 mm Hg
pendant le vol et n'ont pas besoin d'O2 supplémentaire. Tous les patients souffrant de BPCO avec
hypercapnie, anémie significative (Hte < 30), ou avec coexistence d'une cardiopathie ou d'une
pathologie cardiovasculaire, doivent utiliser un supplément d'O2 pendant les vols longs et ils doivent
informer la compagnie aérienne au moment de la réservation. Les patients ne sont pas autorisés à
utiliser leur O2 personnelle [n.d.t. : aux USA] ; aux USA, les compagnies aériennes fournissent un
système de production d'O2 par voie chimique. [n.d.t. : en France, des bombonnes spéciales sont
fournies après accord, mais pour un coût élevé.] Les patients doivent apporter leurs propres sondes
nasales, car les compagnies aériennes ne fournissent que des masques faciaux.
Activité physique: les patients sédentaires, parce que dyspnéïques à l'exercice ou parce qu'ils sortent
d'une longue hospitalisation pour insuffisance respiratoire, développent une fonte de la musculature
squelettique. Cette amyotrophie a pour résultat une augmentation des exigences ventilatoires et
cardiovasculaires à l'exercice. Ces effets peuvent être améliorés par un programme d'entraînement à
l'effort progressif. Les patients gravement déconditionnés, souffrant de forme terminale de BPCO,
nécessitent en général un complément d'oxygénothérapie. L'entraînement des muscles respiratoires
semble avoir peu d'avantages par rapport à l'entraînement à l'effort de tous les muscles du patient. Les
exercices avec les bras, sans soutien, provoquent dyspnée et fatigue pour un niveau de consommation
d'O2 plus faible que dans le cas des membres inférieurs, les exercices avec les bras semblant utiles
pour réduire la dyspnée.
Les patients souffrant de BPCO doivent être entraînés à épargner de l'énergie au cours de leurs

activités quotidiennes. Les difficultés sexuelles doivent faire l'objet d'une discussion, en conseillant des
positions qui épargnent les dépenses d'énergie pendant les rapports ou en conseillant des alternatives
au coït.
Alimentation: de nombreux patients souffrant de formes avancées de BPCO présentent un

amaigrissement important mais lentement progressif, et certains deviennent franchement cachectiques.
Chez d'autres, la perte de poids est graduelle, vraisemblablement précipitée par une affection aiguë
simultanée ou par une hospitalisation. Ces patients ne montrent aucun signe de malnutrition protéique ;
la masse corporelle maigre est conservée, et l'albumine plasmatique est normale. Néanmoins, la force
des muscles respiratoires est réduite à cause de l'excès de perte pondérale. La cause de cet
amaigrissement excessif est surtout liée à une augmentation de la consommation énergétique au repos
de 15 à 25 %, peutêtre en raison de l'augmentation notable du travail respiratoire. Une augmentation
accrue du métabolisme et de la production de chaleur après un repas (thermogenèse induite par
l'alimentation), un coût énergétique plus important pour les activités quotidiennes, et un apport
calorique réduit par rapport aux besoins peuvent jouer un rôle important.
Une meilleure alimentation peut rétablir la force et la résistance de la musculature respiratoire et de

l'endurance. De telles améliorations ne se vérifient qu'après une prise de poids nette, obtenue
seulement dans un cadre hospitalier approprié, peu de réussites étant obtenues chez les patients
restant à domicile.
Transplantation pulmonaire : la majorité des patients souffrant de BPCO qui ont été soumis à une
transplantation de poumon ont un déficit en α-1antitrypsine. Depuis 1989, la transplantation pulmonaire
d'un seul poumon, une procédure beaucoup plus simple, a largement supplanté la transplantation
pulmonaire double chez ces patients. Par rapport à la double transplantation pulmonaire, la
transplantation d'un seul poumon comprend une morbidité intra-opératoire, à court et à long terme, plus
faible ; une mortalité plus faible ; et des valeurs plus faibles de CVF, VEMS, et de Pao2 mesurées sous
air ambiant. La circulation extra-corporelle n'est habituellement pas nécessaire. Une
immunosuppression à vie est nécessaire.
: la réduction du volume pulmonaire dans

Intervention de réduction chirurgicale du volume pulmonaire
l'emphysème par résection bilatérale des zones relativement non fonctionnelles en est au stade
expérimental. Les études préliminaires chez des patients hautement sélectionnés indiquent une
mortalité opératoire de 5 % environ. Chez la majeure partie des patients, l'intervention offre une
amélioration modeste du VEMS avec une réduction de la capacité pulmonaire totale et une
amélioration plus significative de la tolérance à l'exercice, de la dyspnée, et de la qualité de vie. De
nombreux patients n'ont plus besoin d'oxygénothérapie de longue durée. On a montré que
l'amélioration durait jusqu'à 1 an. Elle est moins importante que celle observée après une
transplantation pulmonaire. Le mécanisme de l'amélioration serait une augmentation de la rétraction
élastique pulmonaire et une amélioration de la fonction diaphragmatique et du rapport ventilation/
perfusion. Actuellement aux USA, cette intervention n'est pas remboursée par le système de santé
Medicare. [n.d.t. : elle l'est en France.]
: ces programmes sont destinés à améliorer la fonction globale de

Programmes de kinésithérapie respiratoire
l'organisme quand le max possible a été fait pour améliorer la fonction pulmonaire. Ils comprennent de
nombreux composants du tt de relais. Le patient et la famille sont informés sur la nature de la BPCO et

formés aux soins destinés au patient. Le patient, quant à lui, est formé à assumer la prise en charge la
plus importante possible de ses soins. Un programme de kinésithérapie soigneusement intégré aide les
patients présentant une forme grave de BPCO à s'adapter aux limitations fonctionnelles liées à leur
maladie, toutes les informations sur des attentes d'amélioration doivent être réalistes. Les bénéfices de
la rééducation sont une amélioration de l'autonomie, de la qualité de vie, et de la capacité à l'exercice
des patients ainsi qu'une réduction du nombre de journées d'hospitalisation. La fonction pulmonaire
n'est pas améliorée.
Le tt des formes terminales de BPCO doit comprendre un programme de rééducation personnalisé. De

nombreux hôpitaux et organisations sanitaires proposent des programmes de kinésithérapie
multidisciplinaires structurés avec une approche intensive. Ces programmes sont particulièrement
importants chez les patients qui restent sous respirateur après une poussée d'insuffisance respiratoire
aiguë. De nombreux patients peuvent passer quelques heures/j loin du respirateur et peuvent être
formés à participer à leur tt ; certains peuvent rentrer chez eux avec un respirateur.
Traitement du déficit en α-1antitrypsine

: dans les formes graves, ce déficit peut être traité par de l'α-
1antitrypsine purifiée d'origine humaine (60 mg/kg IV, 1 fois/semaine), qui peut maintenir la
concentration plasmatique d'α-1antitrypsine au-dessus du taux protecteur ciblé de 80 mg/dl (soit 35 %
de la normale). Ce niveau a été choisi parce que les personnes PI*SZ, dont la concentration
plasmatique en α-1antitrypsine dépasse les 80 mg/dl, ne développent pas d'emphysème. Comme
l'emphysème entraîne des modifications structurelles permanentes, ce tt ne peut pas améliorer la
structure ou la fonction du poumon, mais peut théoriquement arrêter la progression de l'emphysème.
Typiquement, le coût du médicament pour 1 an chez un patient de 70 kg est, aux USA, d'environ 25
000 $ US. Le tt par l'α-1antitrypsine doit être réservé aux patients présentant des affections pulmonaires
et une concentration plasmatique d'α-1antitrypsine < 80 mg/dl ; il n'est pas indiqué chez les patients qui
ont un emphysème corrélé à un tabagisme et à un phénotype normal ou hétérozygote. Les personnes
PI*ZZ dont la fonction pulmonaire est normale doivent être suivies, mais non traitées ; le tt par l'α-
1antitrypsine doit être pris en considération quand la fonction pulmonaire est anormale, surtout si des
études répétées montrent une aggravation. Chez les sujets gravement atteints < 50 ans, la
transplantation pulmonaire doit être envisagée. Le rôle de la chirurgie pour la réduction des volumes
pulmonaires dans le tt de l'emphysème associé au déficit en α-1antitrypsine n'est pas établi. Le tt
génique des patients souffrant de ce déficit est à l'étude.
Traitement des complications : chez les patients souffrant de cur pulmonaire, la pathologie de fond doit être
traitée. L'hypoxémie doit être corrigée par une oxygénothérapie de longue durée. Les diurétiques
peuvent contrôler l'oedème. La digitaline doit être réservée au tt des arythmies supraventriculaires.
Dans l'insuffisance respiratoire aiguë au cours de la BPCO, le premier objectif est d'améliorer l'hypoxémie et
prévenir l'hypoxie tissulaire. Cet objectif peut être rapidement obtenu par l'administration d'O2 à
concentrations basses contrôlées suffisantes pour élever la Pao2 à 60 mm Hg (Sao2 90 %), prévenant
ainsi l'hypoxémie tissulaire sans abolir complètement le stimulus respiratoire hypoxique. La légère
augmentation de la Pao2 se produit dans la partie pentue de la courbe de dissociation de
l'oxyhémoglobine, ce qui entraîne une augmentation notable de la saturation de l'O2. Un masque à
Venturi qui fournit 24-28 % d'O2 ou des sondes nasales avec un débit d'O2 de 1-2 l/min peuvent être
utilisés. La Paco2 peut augmenter légèrement, mais, dans la mesure où les HCO3 sont augmentés en

réponse à l'hypercapnie chronique, l'acidose ne s'aggrave que relativement légèrement et est tolérable
si le pH ne descend pas en dessous de 7,25.
Par ailleurs, le tt visant la composante réversible de l'obstruction bronchique est débuté. Il comporte
l'hydratation du sujet, l'administration d'aminophylline IV, des corticostéroïdes, et le tt par inhalation à
l'aide d'un β-2agoniste ou par l'ipratroprium bromure. Une antibiothérapie correcte doit être commencée
après avoir recueilli un échantillon de l'expectoration pour la coloration de Gram et la mise en culture.
Le patient doit être réévalué cliniquement, et les gaz du sang mesurés au moins toutes les 4 h. Le pH
et la Paco2 doivent être attentivement monitorés.
Un grand nombre de patients peut être traité de façon conservatrice. Une légère aggravation de
l'hypoxémie et de l'acidose n'est pas une indication de la ventilation mécanique, tant que l'état clinique
est stable ou s'améliore. Le rôle des méthodes de ventilation mécanique non invasives avec une
pression positive à 2 niveaux (type VNDP) par des embouts ou un masque facial est en cours d'étude.
L'aggravation des gaz du sang et de l'état clinique, associée surtout à une fatigue progressivement
croissante et à la difficulté à collaborer, indique la nécessité d'une intubation endotrachéale et d'une
ventilation mécanique. Il faut répondre, avant la survenue d'une insuffisance respiratoire aiguë, à la
question de savoir si un patient atteint de BPCO désire être ventilé mécaniquement, au risque d'être
trachéotomisé et dépendant d'un respirateur. Certains préfèrent l'hospitalisation dans une structure
pour patients en phase terminale, des soins palliatifs et une mort « confortable » (v. Ch. 294). Les
patients à fort risque de dépendance au respirateur sont ceux qui sont fortement limités aux exercices et
contraints de rester chez eux, ceux qui présentent des épisodes de plus en plus importants
d'insuffisance respiratoire, ceux dont le VEMS est très faible (< 0,5 l) et dont les gaz du sang sont plus
anormaux (Pao2 à l'air ambiant stable au repos au niveau de la mer < 50 mm Hg avec Paco2 > 60 mm
Hg). Une cachexie constitue aussi un indice pronostique défavorable.
La ventilation mécanique ne doit pas entraîner d'augmentation rapide de la Paco2. Les taux de
bicarbonates sanguins étant habituellement élevés, une rapide diminution de la Paco2 peut provoquer
une alcalose grave, avec convulsions, coma et finalement la mort. Une alimentation correcte est
essentielle. Les sondes endotrachéales peuvent être utilisées pendant 3-4 semaines, après quoi une
trachéotomie est nécessaire. Néanmoins, le patient doit être sevré du respirateur mécanique le plus
vite possible, habituellement en quelques jours. Avec un bon programme de rééducation, de nombreux
patients peuvent retourner à leur niveau d'activité précédent.

BULLES GEANTES
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BULLES GEANTES
Les bulles géantes, qui intéressent 1/3 de 1 ou des 2 hémithorax, peuvent compromettre gravement la fonction pulmonaire de
l'hémithorax concerné et peuvent même déborder sur le poumon contro-latéral ; l'ablation chirurgicale peut soulager
considérablement les symptômes et améliorer la fonction respiratoire.
En général, la résection est efficace surtout chez les patients dont les bulles touchent > 1/3 d'un hémithorax et un VEMS à la moitié
de la valeur prédite. Les améliorations fonctionnelles sont corrélées à la quantité de tissu pulmonaire normal ou atteint a minima qui
est comprimé par la bulle enlevée.
Des examens rx et des scanners répétés du thorax sont les investigations les plus utiles pour
déterminer si l'état fonctionnel d'un patient est dû à la compression du poumon sain par une bulle ou à
un emphysème généralisé. Rarement, les bulles sont infectées par des pyogènes ou des
champignons comme l'Aspergillus, causant un mycétome. Les infections à pyogènes doivent être
traitées par des antibiotiques appropriés
Les mycétomes nécessitent rarement un tt, à moins que l'on mette en évidence une invasion tissulaire
par le champignon, dans ce cas le tt antifongique est approprié, ou à moins qu'ils soient associés à
une hémoptysie dangereuse pour la vie, la résection chirurgicale ou l'embolisation des artères
bronchiques doivent alors être envisagées.

BULLES GEANTES

69 / BRONCHITE AIGUE
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Inflammation aiguë de l'arbre trachéobronchique, habituellement spontanément résolutive avec,
finalement, guérison et récupération fonctionnelle complète.
Bien que souvent modérée, la bronchite aiguë peut être grave chez les patients fragilisés et ceux
ayant une cardiopathie ou une pneumopathie chronique. L'ob-struction des voies aériennes est une
conséquence fréquente, et la pneumonie est une complication critique. La bronchite chronique est
traitée sous Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68.
Etiologie
La bronchite infectieuse aiguë, plus fréquente l'hiver, est souvent due à une infection aiguë des VADS. Elle
peut apparaître après un rhume banal ou une autre infection virale du nasopharynx, de la gorge ou de
l'arbre trachéobronchique, souvent avec surinfection bactérienne. Les virus responsables de bronchite
aiguë comprennent les adénovirus, les coronavirus, virus influenza A et B, para-influenzae, le virus
respiratoire syncytial, les coxsackies groupe A21, les rhinovirus, et les virus de la rubéole et de la
rougeole. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, et Chlamydia pneumoniae provoquent également des
bronchites infectieuses aiguës, souvent chez les jeunes adultes. La malnutrition et l'exposition à la
pollution atmosphérique sont des facteurs prédisposants. La bronchite est souvent récidivante chez
les patients présentant des bronchopneumopathies chroniques qui entravent les mécanismes
d'épuration bronchique et peut réapparaître chez ceux ayant une sinusite chronique, une
bronchectasie, une allergie bronchopulmonaire, BPCO ou chez l'enfant à l'hypertrophie des
amygdales et des végétations.
La bronchite irritative aiguë peut être provoquée par des poussières végétales et minérales variées ; les
vapeurs d'acides forts, d'ammoniaque, certains solvants organiques volatiles, les Cl, le sulfure

d'hydrogène, l'anhydride sulfureux ou les bromures ; les produits irritants de l'environnement tels
l'ozone et le dioxyde d'azote ; les fumées de tabac et autres.
L'asthme à forme tussigène, dans lequel la bronchoconstriction n'est pas assez accentuée pour provoquer
un wheezing franc, peut être dû à l'inhalation d'allergènes chez un individu atopique, ou à l'exposition
chronique à un irritant bronchique lorsque l'hyper-réactivité des voies aériennes est relativement
modérée. Le tt est semblable à celui de l'asthme ordinaire.
Anatomopathologie et physiopathologie
L'hyperémie de la muqueuse est le signe le plus précoce, suivi de desquamation, oedème, infiltration
leucocytaire de la sous-muqueuse, et exsudation épaisse ou mucopurulente.
Les mécanismes d'épuration par les cils bronchiques, les phagocytes et les lymphatiques sont
perturbés, et les bactéries envahissent les bronches normalement stériles avec accumulation de
débris cellulaires et d'exsudats mucopurulents.
La toux est essentielle pour éliminer les sécrétions bronchiques. L'obstruction bronchique est due à
l'oedème des parois bronchiques, l'accumulation de sécrétions, et dans certains cas, à un spasme des
muscles bronchiques.
Symptomatologie
La bronchite infectieuse aiguë est souvent précédée de signes d'infection respiratoire supérieure :
rhume, malaise, frissons, fébricule, douleurs lombaires et musculaires, angine. L'apparition d'une toux
gênante signale habituellement le début de la bronchite. La toux est sèche et non productive au début,
suivie au bout de quelques heures ou jours de l'émission de crachats visqueux peu abondants ; les
crachats peuvent devenir ultérieurement plus abondants avec un caractère muqueux ou
mucopurulent. Des crachats franchement purulents témoignent d'une surinfection bactérienne.
Certains patients ont des douleurs rétrosternales, à type de brûlures aggravées par la toux. Dans les
cas graves non compliqués, une fièvre de 38,3 à 38,8 °C peut durer pendant 3 à 5 j, suivie par la
disparition des signes aigus (bien que la toux puisse persister pendant plusieurs semaines). La
persistance de la fièvre évoque la survenue d'une pneumonie. L'obstruction bronchique peut se
manifester par une dyspnée.
Les signes pulmonaires sont discrets en cas de bronchite aiguë non compliquée. Des ronchus aigus
ou graves localisés peuvent être perçus, parfois accompagnés de râles crépitants ou humides aux
bases pulmonaires. Le wheezing est souvent noté, surtout après la toux. La persistance de signes
localisés, notée pendant l'examen du thorax, évoque l'apparition d'une bronchopneumonie.
Les complications graves ne sont en général observées que chez les patients qui présentent une
pneumopathie chronique sous-jacente. Chez ces patients, la bronchite aiguë peut parfois provoquer
de graves perturbations des gaz du sang (insuffisance respiratoire aiguë).

Diagnostic
Le diagnostic est habituellement clinique, mais la rx thorax est indiquée pour éliminer d'autres
affections ou des complications lorsque les symptômes sont graves et persistants. Les gaz du sang
artériel seront mesurés en cas de bronchopneumopathie chronique sous-jacente grave. En cas
d'inefficacité de l'antibiothérapie ou dans des circonstances particulières (p. ex. immunosuppression),
l'examen des crachats avec coloration de Gram et mise en culture peut être effectué pour déterminer
le micro-organisme en cause.
Traitement
Le patient doit se reposer jusqu'à disparition de la fièvre. L'ingestion de liquides (jusqu'à 3 ou 4 l/j) est
vivement recommandée pendant toute la période fébrile. L'administration d'un antalgique antipyrétique
(p. ex. 650 mg d'aspirine ou 650 mg de paracétamol toutes les 4 à 6 h, chez l'adulte ; paracétamol, 10
à 15 mg/kg toutes les 4 à 6 h, chez l'enfant) soulage le patient et réduit la fièvre.
Le tt symptomatique de la toux est décrit au Ch. 63.
Les antibiotiques sont indiqués en cas de BPCO associée (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au
Ch. 68), de crachats purulents, de fièvre élevée et persistante ou lorsque les symptômes du patient
sont importants. Chez la plupart des adultes, la tétracycline ou l'ampillicine, 250 mg toutes les 6 h per
os est un bon choix initial ; le triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg per os 2 fois/j peut
représenter une alternative. La tétracycline ne doit pas être administrée chez l'enfant < 8 ans ; au lieu
de cela, on peut choisir l'amoxicilline 40 mg/kg/j à doses fractionnées 3 fois/j. En cas de persistance
ou de récidive des symptômes, ou de maladie inhabituellement grave, le frottis et la culture des
crachats sont indiqués. L'antibiotique est alors choisi selon le micro-organisme qui prédomine et sa
sensibilité. Si l'on suspecte que M. pneumoniae ou la C. pneumoniae sont les agents étiologiques, on peut
administrer l'érythromycine 250 à 500 mg 4 fois/j per os.
Au cours d'une épidémie à Influenza A, le tt par rimantadine peut être envisagé aux USA.

70 / BRONCHECTASIES
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70 / BRONCHECTASIES
Dilatation irréversible focale des bronches, habituellement accompagnée d'une infection chronique et
associée à des affections variées, certaines étant congénitales ou héréditaires.
Les bronchectasies peuvent être localisées et limitées à un seul segment ou à un lobe pulmonaire, ou
peuvent être diffuses et impliquer plusieurs lobes d'un poumon ou des 2.
La bronchectasie congénitale est une maladie rare dans laquelle le développement de la périphérie du
poumon ne se fait pas, provoquant une dilatation kystique des bronches qui se sont développées. La
bronchectasie acquise est due (l) à la destruction directe des parois bronchiques consécutive à une
infection, l'inhalation de produits chimiques nocifs, des réactions immunologiques, ou des anomalies
vasculaires compromettant la trophicité bronchique, ou (2) à des perturbations mécaniques
secondaires à une atélectasie ou à une involution parenchymateuse provoquant une dilatation
bronchique et une infection secondaire. Les endotoxines bactériennes et protéases ; les protéases
provenant des cellules inflammatoires circulantes ou pulmonaires ; les radicaux superoxydes ; et les
complexes AgAc favorisent les lésions de la paroi bronchique.
La quantité d'élastase, de cathepsine G, et de métalloprotéinase MMP8 de la matrice neutrophile

fonctionnellement active retrouvée dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire augmente avec la
gravité de la maladie dans les bronchectasies de gravité modérée à grave. En outre, les antiprotéases
α-1antitrypsine et antichymotrypsine peuvent être clivées selon un mode protéolytique ou oxydatif en
des formes de PM plus petit, qui offrent une protection moindre contre la destruction enzymatique de
la matrice extracellulaire. La détection des cytokines proinflammatoires, l'interleukine-1β- (IL1β), l'IL8,
et le TNFa dans l'expectoration et la mise en évidence des interactions entre la chémokine et les

70 / BRONCHECTASIES
cytokines des cellules bronchiques ont conduit à l'hypothèse que ces interactions peuvent provoquer
le recrutement et l'activation de certaines cellules inflammatoires, influencer leur survie, et moduler la
progression de l'inflammation, un élément pivot des bronchectasies. Le protoxyde d'azote, qui modifie
la réponse immunitaire, la communication cellulaire, et l'exsudation plasmatique dans les zones
inflammatoires, peut contribuer à perpétuer la réponse inflammatoire dans les bronchectasies. Le
protoxyde d'azote expiré est augmenté chez les patients souffrant de bronchectasies par rapport aux
sujets sains et aux patients souffrant de bronchectasies traités par corticoïdes inhalés.
Les affections fréquemment responsables de bronchectasie sont les pneumonies graves (en
particulier compliquant la rougeole, la coqueluche ou certaines infections à adénovirus de l'enfant) ;
des infections pulmonaires nécrosantes dues à différentes espèces de Klebsiella sp, de staphylocoques,
de virus influenzae, de champignons, de mycobactéries, et, dans de rares cas, de mycoplasmes ; et
les obstructions bronchiques de causes variées (p. ex. corps étranger, adénopathies volumineuses,
bouchon muqueux, cancer pulmonaire ou n'importe quel autre type de cancer du poumon).
Diverses fibroses pulmonaires chroniques (p. ex. après pneumonie par inhalation, exposition à des
gaz nocifs ou irritants, à des particules immunogènes, p. ex. silice, talc ou bakélite) prédisposent
également à la bronchectasie. Les déficits immunologiques, comprenant le SIDA, et diverses
anomalies congénitales et héréditaires qui diminuent la résistance de l'hôte à l'infection ou entravent
les défenses respiratoires et l'épuration des sécrétions bronchiques sont également importants. Bien
que son incidence et sa mortalité aient diminué avec l'utilisation répandue des antibiotiques et des
vaccinations chez l'enfant, la bronchectasie reste fréquente en cas de mucoviscidose (v. Ch. 267).
Les bronchectasies, associées à un situs inversus et à des sinusites, sont une caractéristique du
syndrome de Kartagener,un sous-groupe parmi les syndromes de dyskinésie ciliaire primitive (DCP).
Dans ces syndromes, les anomalies structurelles et fonctionnelles des cils entravent l'épuration
mucociliaire, ce qui provoque des suppurations bronchiques et des bronchectasies, ainsi que des
rhinites chroniques, des otites, une stérilité masculine, des anomalies cornéennes, des céphalées et
une diminution de l'olfaction. La bronchectasie a également été rapportée dans le syndrome de Young
caractérisé par une azoospermie obstructive, des infections sinopulmonaires chroniques, une
spermatogenèse normale, une dilatation de la tête de l'épididyme remplie de spermatozoïdes, et la
présence de matériel amorphe sans spermatozoïdes dans le corps de l'épididyme. Sont absentes les
anomalies ciliaires vues dans les syndromes DCP, les anomalies génétiques et électrolytiques
caractéristiques de la mucoviscidose, et les mutations génétiques rencontrées dans l'absence
congénitale des déférents, qui explique 6 % environ des azoospermies obstructives.
Une forme inhabituelle de bronchectasie survient en cas de mycose bronchopulmonaire allergique

(v. Aspergillose bronchopulmonaire allergique au Ch. 76) : les bronches proximales sont dilatées plutôt que les
bronches segmentaires de taille moyenne ou celles périphériques, comme dans la bronchectasie
idiopathique. Les lésions de la paroi bronchique sont supposées être le résultat de la réponse
immunologique aux champignons présents dans la lumière bronchique, en général, il s'agit d'Aspergillus
fumigatus, permettant la persistance des micro-organismes et la continuation de l'inflammation et de la
destruction. L'association rapportée entre des bronchectasies et des maladies auto-immunes
probables ou possibles, comme l'arthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la thyroïdite de
Hashimoto, et la rectocolite hémorragique, n'a pas été expliquée de façon satisfaisante.

70 / BRONCHECTASIES
Pathogénie
La bronchectasie peut être uni, ou bilatérale ; elle est plus fréquente au niveau des lobes inférieurs,
bien que le lobe moyen droit et la partie lingulaire du lobe supérieur gauche soient souvent atteints. La
classification traditionnelle en DDB cylindrique, moniliforme ou sacculaire, est basée sur l'aspect
pathologique et la rx. Néanmoins, ces distinctions ont une valeur clinique faible ; d'autre part, les
corrélations anatomopathologiques actuelles avec les caractéristiques obtenues par le scanner à
haute résolution et hélicoïdal rendent cette classification obsolète.
L'examen anatomopathologique montre une destruction tissulaire inflammatoire extensive de la paroi

bronchique, une inflammation chronique, l'accumulation de mucus, et la disparition des cils. La
nécrose du tissu interstitiel et alvéolaire adjacent et la cicatrisation fibreuse provoquent une rétraction.
En général, la bronchectasie est associée à une bronchite chronique et/ou à un emphysème et à
certaines fibroses.
L'extension et les caractéristiques des troubles pathologiques déterminent les anomalies

fonctionnelles et hémodynamiques, qui comprennent souvent une diminution des volumes
pulmonaires, des débits expiratoires, un déséquilibre du rapport ventilation/perfusion, et une
hypoxémie. Des shunts importants entre les artères bronchiques et pulmonaires sont observés,
associés à une dilatation notable des artères bronchiques. Les anastomoses entre les veines
bronchiques et pulmonaires augmentent également. L'augmentation résultante du flux sanguin, les
shunts droit-gauche et l'hypoxémie, entraînent à la phase tardive de la maladie une hypertension
artérielle pulmonaire et un coeur pulmonaire.
Symptomatologie
La bronchectasie qui peut apparaître à tout âge, commence le plus souvent pendant la petite enfance,
mais les symptômes peuvent ne se déclarer que beaucoup plus tard. Leur gravité et leurs
caractéristiques varient grandement d'un individu à l'autre et selon l'époque chez un même patient, et
dépendent principalement de l'extension de la maladie et de la présence d'une surinfection chronique.
La plupart des patients présentent une toux chronique et productive, il s'agit alors des symptômes les
plus caractéristiques et les plus fréquents, mais parfois, le patient est asymptomatique. Ces
symptômes commencent souvent de façon insidieuse, habituellement après une infection respiratoire,
et tendent à s'aggraver progressivement au cours des années. La maladie apparaît souvent au
décours d'une pneumonie grave avec guérison symptomatique incomplète et toux productive
persistante résiduelle. Au fur et à mesure de l'évolution, la toux devient de plus en plus productive.
Classiquement, elle se manifeste régulièrement le matin au lever, en fin d'après midi, et au coucher ;
de nombreux patients n'ont pas de toux entretemps. L'expectoration est habituellement similaire à
celle de la bronchite et n'est pas caractéristique. Moins souvent, dans les formes avancées, les
crachats sont abondants et sédimentent en 3 couches : écume mousseuse au-dessus, mucus
verdâtre et trouble au milieu, et pus épais au fond. L'hémoptysie, résultat de l'érosion des capillaires,
mais provenant parfois des anastomoses entre les systèmes bronchiques et artériels pulmonaires, est
fréquente et peut être le seul signe initial. La fièvre récidivante ou la douleur pleurale, avec ou sans
pneumonie visible, sont également fréquentes. L'évaluation de ces symptômes peut aboutir au
diagnostic de bronchectasie. Un wheezing, un essoufflement et d'autres signes d'insuffisance

70 / BRONCHECTASIES
respiratoire et un coeur pulmonaire (v. Ch. 203) peuvent survenir dans les cas évolués accompagnés
d'emphysème et de bronchite chronique.
Les signes d'examen ne sont pas spécifiques, mais la présence de râles crépitants persistants à un
niveau quelconque des poumons évoque une bronchectasie. Les signes d'obstruction au flux aérien
(diminution des bruits respiratoires, expiration prolongée, ou respiration bruyante) tendent à être plus
prononcés chez les fumeurs que chez les non fumeurs. Dans les formes avancées avec infection
chronique persistante, il y a parfois un hippocratisme digital (v. Fig. 63-1).
Diagnostic
La bronchectasie doit être évoquée en présence des signes mentionnés. La rx thorax standard peut
montrer une accentuation de la trame bronchovasculaire à cause de la fibrose péribronchique et des
sécrétions intrabronchiques, encombrement du fait du poumon atélectasié des opacités en rails (des
lignes parallèles traçant le contour des bronches dilatées dues à l'inflammation péribronchique et aux
fibroses), des zones en rayons de miel, ou des zones kystiques avec ou sans niveau hydro-aérique,
mais elle est souvent normale. La TDM à haute résolution du thorax qui propose des coupes de 1-
2 mm a amplement remplacé la bronchographie. Avec des coupes de 10 mm, une dilatation des petits
bronches n'est pas toujours vue, mais la meilleure résolution de ce scanner fournit des résultats
comparables ou supérieurs à ceux de la bronchographie. Son utilisation plus largement répandue
montre que les bronchectasies sont probablement plus fréquentes que ne le laisse supposer les seuls
signes cliniques et la rx thorax standard.
Les résultats caractéristiques des examens scanographiques sont les voies respiratoires dilatées,
comme l'indiquent des lignes à binaire, d'une image à anneau avec un diamètre interne > 1,5 fois celui
du vaisseau adjacent en section transverse, ou par des images en « grappes » dans les zones plus
gravement atteintes. Ces bronches de diamètre moyen dilatées peuvent s'étendre quasiment jusqu'à
la plèvre en raison de la destruction du parenchyme pulmonaire. L'épaississement des parois
bronchiques, l'obstruction des voies aériennes (mise en évidence par une opacification, provenant
p. ex. d'un bouchon muqueux, ou par le piégeage de l'air), et parfois une condensation peuvent être
mis en évidence par l'imagerie.
La TDM hélicoïdale doit être utilisée pour les patients candidats à une intervention chirurgicale car une
étude au moins a démontré sa supériorité par rapport à la TDM à haute résolution dans l'identification
de l'extension des bronchectasies et de la distribution à l'intérieur d'un segment donné, mais une
exposition supplémentaire aux radiations a empêché de la substituer au scanner à haute résolution
comme examen de routine. La TDM à haute résolution peut être effectuée avec ou sans contraste ; le
protocole exact est individualisé selon la situation clinique du patient. L'accumulation de sécrétions ou
de sang dans l'arbre bronchique et une bronchopneumonie aiguë peuvent fausser l'interprétation. La
dilatation bronchique réversible due au syndrome de condensation alvéolaire (p. ex. une pneumonie),
ne doit pas être confondue avec la bronchectasie vraie. La bronchite chronique est souvent
accompagnée de bronchectasies, qu'elle peut simuler, mais les hémoptysies récurrentes, la fièvre, et
la douleur pleurale associées aux anomalies rx permettent de distinguer les bronchectasies de la
seule bronchite chronique. Les infections fongiques et à mycobactéries doivent être éliminées car elles
sont traitables. Il peut aussi être indiqué d'effectuer des cultures de l'expectoration, un lavage

70 / BRONCHECTASIES
bronchique, des explorations sérologiques à la recherche d'Ag ou d'Ac fongiques, voire aussi une
biopsie parenchymateuse ciblée (évitant les bronchectasies richement vascularisées). Quand la
tomodensitométrie met en évidence de petits nodules associés aux bronchectasies chez un hôte non
immunodéprimé et sans mucoviscidose, les cultures de Mycobacterium avium intracellulare (MAC) sont
souvent positives, et chez les patients, ces granulomes liés au MAC suggèrent la présence d'une
maladie plutôt que d'une simple colonisation.
Lorsque la maladie est unilatérale ou d'apparition récente, la fibroscopie est indiquée pour éliminer
une tumeur, un corps étranger, ou d'autres lésions endobronchiques localisées. La TDM à haute
résolution est souvent effectuée en première intention pour donner le max d'informations par
anticipation au bronchoscopiste, mais la fibroscopie est habituellement nécessaire pour un diagnostic
précis.
D'autres pathologies associées seront recherchées, en particulier la mucoviscidose, les déficits

immunitaires, et les malformations congénitales prédisposantes. Cette recherche est surtout
importante chez les sujets symptomatiques jeunes et chez les patients qui présentent des infections
particulièrement graves ou fréquemment récurrentes. En présence d'anomalies rx situées principalement
sur les lobes supérieurs ou apical, il faudra suspecter la mucoviscidose. L'insuffisance pancréatique, caractéristique chez l'enfant,
n'est pas fréquente chez l'adulte, chez qui les manifestations pulmonaires prédominent. Le diagnostic de mucoviscidose est basé sur
les résultats du test de la sueur (v. Ch. 267). Les tests génétiques peuvent donner des informations chez des patients fertiles qui ont
des bronchectasies inexpliquées, accompagnées d'examens normaux des fonctions pancréatique et électrolytique
sudorale.
Le syndrome de Young, plus fréquent que la mucoviscidose ou le syndrome de DCP, doit être suspecté chez les
hommes présentant des symptômes sinusopulmonaires chroniques récidivants et une infertilité. Une spermatogenèse, des examens
fonctionnels testiculaires et un test à la sueur normaux aident à le distinguer de la mucoviscidose ou du
syndrome de DCP. Certains patients qui présentent des anomalies du canal déférent ont des
mutations portant sur le gène de la mucoviscidose, mais celles-ci n'ont pas encore été démontrées
chez les patients atteints du syndrome de Young.
La DCP peut être présente chez 11 % des enfants atteints d'une maladie respiratoire chronique. Le
diagnostic est confirmé par les modifications ultrastructurales et fonctionnelles (motilité, fréquence de battement) des cils
nasaux ou des autres voies respiratoires, prélevées par une biopsie ou brossage et par l'étude de la clairance ciliaire nasale,
mesurée en instillant de la saccharine au-dessus du cornet inférieur du nez et en notant le temps écoulé pour que le malade sente
son goût (normal : 12-15 min). L'interprétation des anomalies ciliaires comprend l'exclusion des anomalies ciliaires non spécifiques
qui peuvent être présentes sur ≤ 10 % des cils chez les patients porteurs d'une maladie pulmonaire acquise, ainsi que chez les
personnes normales ; si on considère que les infections peuvent être la cause d'une dyskinésie
transitoire ; et étant averti que les caractéristiques des cils provenant de patients et de personnes
saines peuvent se superposer. L'examen ultrastructural des cils peut être normal chez les patients
souffrant de syndromes DCP, peutêtre en raison d'anomalies biochimiques et moléculaires qui
compromettent la fonction, mais pas l'ultrastructure ciliaire.
Les déficits en Ig peuvent être identifiés par les dosages des Ig (v. Ch. 146 et 147). Si l'électrophorèse
des protéines relève des taux faibles de γ-globulines, les IgG, IgA, et IgM sériques doivent être
dosées. Même lorsque les niveaux totaux d'IgG, d'IgA, et d'IgM sont normaux, certains déficits en
sous-classes d'IgG ont été associés à des infections sinusopulmonaires. Les sous-classes d'IgG
doivent être mesurées chez les patients présentant des bronchectasies inexpliquées. Le déficit en α-

70 / BRONCHECTASIES
1antitrypsine (inhibiteur d'α-1antiprotéase), qui est parfois associé à la bronchectasie, peut être
suspecté lorsque l'α-1globuline est basse, et il est confirmé par phénotypage avec contre-
immunoélectrophorèse (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68).
Les anomalies congénitales du cartilage de la trachée ou des bronches et du tissu conjonctif sont
habituellement détectées à la rx. Dans la dilatation de la trachée et des bronches (le syndrome
Mounier-Kuhn), le diamètre trachéal est environ le double de la normale. Dans le rare syndrome de
Williams-Campbell, l'absence totale ou partielle du cartilage au-delà des bronches segmentaires
produit un wheezing et une dyspnée dans la petite enfance ; la fibroscopie, la tomodensitométrie, ou
les techniques d'imagerie plus récentes peuvent montrer un gonflement inspiratoire et un collapsus
expiratoire des bronches intéressées.
Le syndrome des ongles jaunes, supposé être dû à l'hypoplasie congénitale du système lymphatique,
est reconnu par l'aspect des ongles épaissis, courbés, jauneverdâtre et par un lymphoedème primaire.
Certains malades présentent un épanchement exsudatif pleural et une bronchectasie.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique peut être suspectée, en présence d'une réaction cutanée
positive aux Ag fongiques, d'un taux élevé d'IgE sériques, de précipitines sériques contre Aspergillus
fumigatus ou de certains autres champignons, et d'un tableau clinique concordant. Une éosinophilie
sanguine et dans les expectorations est souvent présente.
Prévention
La reconnaissance et l'identification des affections fréquemment associées à la bronchectasie peuvent
permettre la mise en place d'un tt précoce pour prévenir le développement et la gravité de la maladie.
Plus de la moitié des cas de bronchectasies pédiatriques peuvent être diagnostiqués avec précision et
doivent être rapidement traités afin de réduire la morbidité. En cas d'antécédents familiaux de
mucoviscidose, un diagnostic prénatal par le test immunoréactif du trypsinogène ou l'analyse de l'ADN
peuvent être utiles.
La vaccination dans l'enfance contre la coqueluche et la rougeole, l'utilisation fréquente

d'antibiotiques, des conditions de vie et d'alimentation améliorées, ont aidé à réduire la prévalence, la
morbidité et la mortalité de la bronchectasie. La vaccination annuelle contre la grippe et le vaccin
pneumococcique (répété après 6 ans chez les sujets à risque particulier et qui semblent être bons
répondeurs) peuvent être utiles et ont une importance clinique croissante. (V. Ch. 152 et Vaccinations
pendant l'enfance, Ch. 256.) Le tt précoce contre le virus respiratoire syncytial par aérosol de ribavirine et
le tt immédiat des pneumonies peuvent diminuer leur risque potentiel. Le tt approprié des
pneumopathies est basé sur l'âge du patient, la présence de comorbidités, la gravité de l'infection, sur
la cause possible, et sur les pathogènes probablement responsables (v. Ch. 73).
La prescription d'Ig dans les affections liées à un déficit, la détection précoce et l'ablation des corps
étrangers et des obstructions bronchiques localisées, les tt des sinusites récurrentes (v. aussi Ch. 86),
ainsi que la prévention et le tt rapide des affections prédisposantes à l'inhalation de matériaux infectés
ou toxiques (v. Pneumonie par inhalation, Ch. 73) peuvent prévenir les infections respiratoires récurrentes
ou les lésions qui conduisent aux bronchectasies. L'administration d'Ig qui semble réduire le nombre et

70 / BRONCHECTASIES
la gravité des infections respiratoires dans les états d'immunodéficience, peut être particulièrement
utile chez les patients présentant une production d'Ac documentée comme étant inappropriée après
stimulation spécifique. Les Ig sont administrées par voie IM à doses suffisantes pour maintenir
l'absence d'infections. Les Ig administrables par voie IV sont aussi disponibles. Des taux sériques
d'IgG > 500 mg/dl sont associés à des infections moins fréquentes et à une fonction pulmonaire
meilleure. Les Ig IV peuvent être plus efficaces que l'apport passif d'Ac. Elles peuvent neutraliser
certaines toxines d'origine bactérienne ou compléter les défenses anti-inflammatoires de l'hôte. La
dose et la posologie doivent être individualisées. (Pour les détails sur le tt substitutif, v. Deficits immunitaires
primaires et secondaires, Ch. 147.)
L'inhalation de gaz et de particules nocives, y compris la fumée de cigarettes, doit être évitée ou
réduite au minimum par l'intermédiaire de contrôles environnementaux efficaces ou de moyens de
protection personnels. Quand survient une lésion aiguë par inhalation, le tt rapide d'une surinfection,
facteur de complication du tableau clinique et l'utilisation prudente de corticoïdes peuvent réduire les
lésions inflammatoires. (V. Maladies dues aux gaz et a d'autres produits chimiques irritants, Ch. 75.)
Traitement
Le tt a pour but de contrôler les infections, les sécrétions, l'obstruction des voies respiratoires et les
complications (p. ex. hémoptysie, hypoxémie, défaillance respiratoire et coeur pulmonaire).
L'infection sera contrôlée par antibiothérapie, bronchodilatateur et kinésithérapie, favorisant le

drainage bronchique. L'expectoration contient habituellement des micro-organismes Gram - et Gram +
(p. ex. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella cata-rrhalis [Branhamella], et
différentes espèces de Pseudomonas) ; les anaérobies colonisent couramment les bronchectasies
kystiques. Une antibiothérapie à large spectre (p. ex. aux USA l'ampicilline 250 à 500 mg per os toutes
les 6 h chez l'adulte ou 50 à 100 mg/kg/j en doses fractionnées toutes les 6 à 8 h chez l'enfant avec
une dose max de 2 à 3 g pour les enfants de poids élevé ; l'amoxicilline 250-500 mg per os toutes les
8 h pour les adultes, ou 40 mg/kg/j en doses fractionnées pour les enfants ; ou, uniquement chez l'adulte, la
tétracycline 250-500 mg per os toutes les 6 h), est souvent prescrite jusqu'à ce que l'expectoration
perde son caractère purulent et diminue de volume, soit pendant 1-2 semaines environ. Le
triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) per os 320/1 600 mg toutes les 12 h pendant 14 j réduit
aussi le volume des crachats et élimine les germes pathogènes ; le TMP-SMX de 6/30 à 12/60 mg/kg/j
est administré aux enfants en doses fractionnées toutes les 12 h en fonction de leur poids et de la
sévérité de l'infection. La tétracycline ou le triméthoprime peuvent inhiber l'augmentation de
l'absorption de Na des voies aériennes in vitro et pourraient exercer un double effet bénéfique dans
une affection comme la mucoviscidose, dans laquelle l'absorption augmentée de Na dans les voies
respiratoires semble importante pour l'épaississement des sécrétions. Alternative possible, un
macrolide plus récent, comme la clarithromycine ou l'azithromycine, ou une céphalosporine de
deuxième génération. L'antibiothérapie sera répétée dès le premier signe de récidive infectieuse
(p. ex. augmentation du volume ou de la purulence des crachats). En cas d'épisodes infectieux
rapprochés, l'antibiothérapie prolongée par l'ampicilline, l'amoxicilline ou les tétracyclines peut être
tentée mais est généralement décevante. Dans les cas graves, l'administration d'amoxicilline à forte
dose (3 g per os 2 fois/j) semble donner des taux sériques et dans l'expectoration plus élevés que
ceux obtenus avec les mêmes doses d'ampicilline.

70 / BRONCHECTASIES
Un tt anti-infectieux curatif ou une antibioprophylaxie peuvent réduire la charge bactérienne (associée

à la production de pus et à l'activité destructive de l'élastase dans certains cas), mais il n'y a pas de
consensus sur le tt à long terme comparé au tt intermittent ou sur des protocoles thérapeutiques
spécifiques. Avec un tt à court terme (1-2 semaines), la production de pus et l'activité de l'élastase
retournent rapidement à leur taux de pré-tt. Un des objectifs est de prévenir le développement de
micro-organismes résistants et des conditions favorisant l'infection à Pseudomonas, particulièrement
difficile à éradiquer. Les schémas thérapeutiques comprennent un antibiotique par voie orale pendant
7-10 j/mois, 7-10 j de tt en alternance avec des périodes de repos de même durée, un tt continu à long
terme à doses réduites, ou de fortes doses d'antibiotique (comme l'amoxicilline) pendant 3-6 mois.
Une fluoroquinolone, comme la ciprofloxacine 500-750 mg per os 2 fois/j peut être efficace et
administrée pendant de longues périodes, mais une résistance se développe fréquemment après 1 ou
2 cycles de tt. Dans les cas graves, des tt par aérosol ou IV peuvent être nécessaires, mais le
problème de la résistance demeure. L'alternance des médicaments peut éviter la résistance précoce
et la persistance de pneumocoques, qui tend à se manifester avec la ciprofloxacine.
En cas de bronchopneumonie ou d'infection respiratoire grave, l'antibiothérapie parentérale guidée par

les colorations de Gram, les cultures et l'antibiogramme est indiquée. Le céfuroxime 750 mg IV 3 fois/j
pendant 48-72 h suivi par le céfuroxime axétil 500 mg per os 2 fois/j pendant 5 j est aussi efficace que
l'amoxicilline 1,2 g IV 3 fois/j associée à l'acide clavulanique suivie par l'amoxicilline 625 mg per os
3 fois/j. L'amoxicilline pénètre dans les sécrétions pulmonaires, notamment en présence d'une
inflammation active, mais une inactivation partielle locale peut se produire corrélée aux taux de β-
lactamase. Pour une couverture plus large comportant Mycoplasma, Legionella, et Pseudomonas sp, on peut
prescrire un macrolide plus une céphalosporine de troisième génération (comme la cefoetazidime ou
le céfopérazone) plus un aminoside, ou la pipéracilline ou l'azlocilline avec un aminoside quand les
Pseudomonas sont prédominants. (V. aussi Ch. 153.)
Le tt de la mucoviscidose est décrit au Ch. 267.
Quand les résultats des cultures pour le Mycobacterium tuberculosis sont positifs, un tt antituberculeux
approprié est nécessaire, basé sur l'histoire clinique et des examens de laboratoire, mais le MAC
colonise souvent les poumons des patients présentant des bronchectasies, ainsi le tt spécifique est
réservé aux patients chez lesquels la maladie est soit fortement suspectée soit prouvée (v. Ch. 157).
Un tt plurimédicamenteux empirique pour le MAC peut inclure la clarithromycine 500 mg per os 2 fois/
j, l'éthambutol 25 mg/kg/j per os, la clofazimine 200 mg/j per os, et la streptomycine 10-12 mg/kg/j IM
ou l'amikacine 12-15 mg/kg IM 3 fois/semaine pendant 1-2 mois, suivis de la clarithromycine 750 mg/j
per os, l'éthambutol 15 mg/kg per os /j, et la clofazimine 50-100 mg/j per os pendant 3-24 mois,
administrés habituellement jusqu'à ce que les cultures soient négatives pendant 12 mois. Il est
toutefois important de baser le tt sur les antibiogrammes pharmacologiques. [n.d.t. : l'efficacité de la
clofazimine n'est pas démontrée et le tt n'est pas recommandé en France.]
Les malades bronchectasiques doivent éviter de fumer et de s'exposer à d'autres produits irritants, et
limiter l'utilisation de sédatifs ou d'anti-tussifs. Le drainage postural et les techniques de percussion et
de vibration thoracique (v. Drainage postural, au Ch. 65) utilisés régulièrement peuvent faciliter chez
certains patients l'élimination des crachats.

70 / BRONCHECTASIES
La bronchite chronique diffuse, souvent accompagnée de bronchectasie, doit être traitée de manière
conséquente (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68). Les β-2agonistes, la théophylline et les
corticostéroïdes peuvent diminuer l'obstruction aérienne, faciliter la clairance ciliaire, et réduire
l'inflammation. Si l'asthme ou l'aspergillose bronchopulmonaire allergique sont également présents, les
corticoïdes peuvent être efficaces pour réduire l'inflammation, et chez les jeunes enfants qui sont les
plus susceptibles aux sensibilisations fongiques, ils peuvent augmenter l'élimination fongique.
L'itraconazole 200-400 mg/j per os réduit les besoins en corticostéroïdes et les IgE sériques, et
améliore les flux dans les voies respiratoires chez un petit nombre de patients présentant une
aspergillose bronchopulmonaire allergique, mais les médicaments antifongiques sont réservés aux
infections invasives à Aspergillus.
D'autres médicaments comme les mucolytiques, la Nacétylcystéine et la désoxyribonucléase humaine

recombinante (rhDNase), qui fragmente l'ADN dans l'expectoration purulente, peuvent être utiles chez
des patients sélectionnés mais n'entraînent pas de bénéfice démontré dans les bronchectasies. [n.d.
t. : la rh DNase n'a pas d'AMM en France en dehors de la mucoviscidose.] Les AINS, comme
l'indométhacine, ont été testés dans des conditions expérimentales. Malgré une légère réduction du
volume de l'expectoration et des anomalies de la fonction des neutrophiles périphériques, les taux
d'élastase et de myélopéroxydase dans l'expectoration ne sont pas réduits, et la charge bactérienne
vivante n'a pas été modifiée dans les sécrétions bronchiques.
L'hypoxémie chronique doit être traitée par l'O2, en particulier lorsque, chez un malade stable, la Pao2
en atmosphère ambiante a une valeur < 55 mm Hg ou en cas d'hypertension artérielle pulmonaire ou
de polyglobulie secondaire. La défaillance respiratoire et le coeur pulmonaire doivent être traités de la
même manière que chez les malades qui souffrent d'un syndrome obstructif chronique des voies
respiratoires (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive, Ch. 68). L'intubation et la ventilation méca-nique
doivent être évitées si possible, car la capacité à tousser est perdue et il existe en outre un risque
augmenté de mauvaise évacuation des sécrétions par la seule aspiration, ce qui augmente le risque
d'infection. La transplantation pulmonaire peut être effectuée chez des patients souffrant de
mucoviscidose et de bronchectasies au stade avancé. La transplantation pulmonaire double est
habituellement la procédure de choix (v. Ch. 149). Pour le traitement spécifique de la décompensation
respiratoire aiguë, v. Ch. 66.
La résection chirurgicale est rarement nécessaire, mais doit être envisagée lorsque la réponse au tt
conservateur est inacceptable, du fait de pneumonies récidivantes, d'infections bronchiques
invalidantes ou d'hémoptysies fréquentes, et que la maladie est suffisamment localisée et stable. En
cas d'hémorragie pulmonaire massive, la résection en urgence ou l'embolisation du vaisseau qui
saigne (habituellement une artère bronchique) a été salvatrice.

70 / BRONCHECTASIES

71 / ATELECTASIE
Recherche simple :
71 / ATELECTASIE
Absence d'aération avec rétraction d'une partie ou de l'ensemble du poumon.
L'atélectasie peut être aiguë ou chronique. Dans l'atélectasie chronique, la zone atteinte présente souvent une intrication complexe
de défaut d'aération, d'infection, de bronchectasie, de nécrose et de fibrose.
Etiologie
Chez l'adulte, la principale cause d'atélectasie aiguë ou chronique est l'obstruction bronchique intra-
luminale souvent due à des bouchons d'exsudats visqueux, des tumeurs endobronchiques, des
granulomes ou des corps étrangers. D'autres causes sont les sténoses, les déformations ou
l'entortillement bronchique ; la compression externe d'une bronche par une augmentation du volume
des ganglions, une tumeur ou un anévrisme ; la compression externe du poumon par le liquide pleural
ou le gaz (p. ex. due à l'épanchement pleural ou au pneumothorax) ; et les déficits en surfactant. Le
surfactant, un mélange complexe de phospholipides et de lipoprotéines, recouvre la surface des
alvéoles, réduit la tension superficielle et contribue à la stabilité alvéolaire. Des lésions des cellules
alvéolaires productrices de surfactant, une fuite de protéines plasmatiques inhibitrices, la présence de
médiateurs de l'inflammation, et la possible absorption de composants du surfactant dans la fibrine en
voie de polymérisation (pendant la formation des membranes hyalines) peuvent interférer avec la
production ou l'efficacité du surfactant. Ces facteurs peuvent favoriser une atélectasie dans des
situations diverses comme une intoxication à l'O2, aux médicaments ou aux produits chimiotoxiques ;
l'oedème pulmonaire ; le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte ou du nouveau-né (v. Ch. 67 et
Pathologies respiratoires, Ch. 260) ; l'embolie pulmonaire (v. Ch. 72) ; l'anesthésie générale ; et la
ventilation mécanique.
L'atélectasie massive aiguë est habituellement une complication post-opératoire, le plus souvent après

71 / ATELECTASIE
chirurgie abdominale haute et intervention cardiaque sous circulation extra-corporelle (les lésions des
cellules endothéliales provoquées par l'hypothermie et les solutés cardioplégiques ont été impliqués
dans la survenue de l'atélectasie). L'administration d'opiacés ou de sédatifs à forte dose, l'inhalation
de fortes concentrations d'O2 au cours de l'anesthésie, les vêtements serrés, la distension
abdominale, et la sédentarité facilitent également l'apparition d'atélectasie en raison de la limitation
des mouvements thoraciques, de la surélévation diaphragmatique, de l'accumulation de sécrétions
bronchiques visqueuses, et de l'inhibition du réflexe tussigène. La respiration superficielle qui entrave
la toux et l'épuration efficace des sécrétions peut survenir dans les troubles dépressifs du SNC, les
malformations thoraciques, la douleur et le spasme musculaire, et les troubles neuro-musculaires.
L'hyperosmolarité sanguine observée chez les diabétiques en acidocétose et les bouchons muqueux
occultes, peuvent constituer d'autres facteurs contribuant à l'augmentation de la rétention des
sécrétions visqueuses.
Dans le syndrome du lobe moyen ou maladie du hile (une forme d'atélectasie chronique), les collapsus du
lobe moyen sont souvent dus à la compression bronchique par les adénopathies environnantes ou à
une obstruction bronchique. Cependant, la survenue du syndrome en l'absence d'anomalies
bronchoscopiques a été rapportée ; la longueur et le faible calibre de la bronche du lobe moyen droit
et l'inefficacité de la ventilation collatérale peuvent expliquer l'atélectasie. Une infection avec
obstruction bronchique partielle peut provoquer une atélectasie chronique, et finalement une
pneumonie chronique due à un drainage défectueux.
Physiopathologie
A la suite de l'obstruction bronchique, le sang circulant absorbe le gaz alvéolaire périphérique, ce qui
provoque en quelques heures l'apparition d'une rétraction du poumon et la formation d'une région non
aérée ; en l'absence d'infection, le poumon peut réduire de volume ou se collaber complètement. Aux
stades initiaux, le sang perfuse le poumon exsangue induisant une hypoxémie. L'hypoxie capillaire et
tissulaire peut s'accompagner d'une transsudation liquidienne et d'un oedème pulmonaire, des
alvéoles se remplissent de sécrétions et de cellules, empêchant la rétraction complète du poumon
atélectasique. La distension des zones saines du poumon peut, en partie, compenser la perte de
volume. Cependant, en cas de collapsus pulmonaire extensif, il peut y avoir une surélévation du
diaphragme et un aplatissement de la paroi thoracique et le coeur et le médiastin peuvent être
déplacés vers le côté atteint.
La dyspnée résulte d'une variété de stimuli favorisant les centres respiratoires et le cortex cérébral.
Les stimuli peuvent venir des chémocepteurs, quand une large zone d'atélectasie peut provoquer une
diminution considérable de la Pao2, ou peuvent provenir du poumon et des récepteurs des muscles
respiratoires, quand les poumons perdent de l'air, devenant moins extensibles (plus rigides) et
augmentant le travail respiratoire. La Pao2 remonte souvent pendant et après les 24 premières heures,
sans doute parce que la perfusion de la zone atélectasique diminue. La Paco2 est habituellement
normale ou faible à cause de l'hyperventilation du parenchyme normal restant.
Si l'obstruction est levée, l'air entre, l'infection qui complique l'atélectasie disparaît (en fonction de la
gravité de l'infection) et le poumon revient finalement à l'état normal. Si l'obstruction se maintient et
qu'une infection est présente, le défaut d'aération et de perfusion initie des modifications aboutissant à

71 / ATELECTASIE
la fibrose et à la bronchectasie.
Même en l'absence d'obstruction bronchique, les modifications de la tension de la surface alvéolaire,

la réduction de la taille des alvéoles et les modifications du rapport des pressions entre la plèvre et les
bronches peuvent provoquer l'apparition de troubles régionaux de la ventilation et la constitution de
petites zones d'atélectasie disséminées ou micro-atélectasie diffuse. Il peut en résulter des
perturbations modérées ou sévères des échanges gazeux. L'atélectasie d'accélération survenant chez
les pilotes militaires est provoquée par l'absorption des gaz alvéolaires qui restent piégés, lorsque des
forces dues à des accélérations importantes ferment les voies aériennes correspondantes et les
maintiennent fermées.
Symptomatologie
La symptomatologie dépend de la vitesse de l'occlusion bronchique, de l'étendue de la zone
pulmonaire atteinte, et de la présence d'une infection. L'occlusion rapide avec collapsus massif, en
particulier en cas d'infection, provoque une douleur du côté atteint, la survenue brutale d'une dyspnée
et d'une cyanose, d'une chute tensionnelle, d'une tachycardie, d'une fièvre et parfois d'un choc.
L'examen du thorax montre une matité au niveau de la région atteinte avec atténuation ou disparition
du murmure vésiculaire. L'expansion thoracique est diminuée ou nulle et la trachée et le coeur sont
déplacés du côté atteint. L'atélectasie de constitution lente peut être asymptomatique ou ne donner
que des signes pulmonaires minimes.
Le syndrome du lobe moyen est également souvent asymptomatique, bien que l'irritation de la bronche
lobaire inférieure droite et lobaire moyenne puisse provoquer une toux sèche et intense. Une
pneumonie aiguë, dont la guérison est souvent retardée et incomplète, peut également se développer.
L'examen du thorax peut révéler la présence d'un murmure vésiculaire normal, mat ou diminué, voire
absent au niveau du lobe moyen droit.
Des micro-atélectasies diffuses, une manifestation précoce de la toxicité de l'O2 et le syndrome de

détresse respiratoire chez l'adulte et le nouveau-né provoquent une dyspnée ; des respirations rapides
et superficielles ; une hypoxémie artérielle ; une diminution de la compliance pulmonaire ; et un
volume réduit du poumon. L'auscultation pulmonaire peut être normale, ou bien des crépitants, des
ronchus, ou des sibilants peuvent être entendus. D'autres manifestations dépendent de la cause de la
lésion pulmonaire aiguë, de la gravité des anomalies hémodynamiques et métaboliques
concomitantes ainsi que de la défaillance systémique des organes.
Diagnostic
En règle générale, le diagnostic est établi sur les signes cliniques et rx de rétraction pulmonaire
(pincement des espaces intercostaux ; surélévation du diaphragme ; attraction trachéale, cardiaque, et
médiastinale vers le côté touché ; et par la surdistention du poumon sain) et d'une zone de
condensation, sans air. Si l'atteinte est segmentaire, l'opacité sera triangulaire, la pointe tournée vers
le hile. Lorsque l'atélectasie est limitée, la distension du tissu environnant donnera un aspect discoïde,
en particulier dans les atélectasies sous-segmentaires du lobe inférieur. Un lobe entier (atélectasie

71 / ATELECTASIE
lobaire) peut être atteint. Quand le lobe ne laisse plus passer l'air, la scissure interlobaire se déplace,
et le lobe devient plus opaque que les bronches, tandis que les vaisseaux sanguins et les
lymphatiques sont regroupés. Les signes rx spécifiques dépendent du lobe impliqué et de la façon
dont les autres structures compensent le volume perdu. Les incidences de face et de profil facilitent le
diagnostic.
Le syndrome du lobe moyen est généralement reconnaissable par les anomalies de la rx : sur
l'incidence de face, une très légère diminution du bord externe droit du coeur et, sur l'incidence de
profil, l'ombre triangulaire ou rectangulaire qui va du bord cardiaque postérieur jusqu'à la partie
antérieure du thorax.
La cause de l'obstruction doit toujours être recherchée quel que soit l'âge du patient. Il est possible de
visualiser les divisions segmentaires et sous-segmentaires par fibroscopie. La TDM peut faciliter
l'identification de la cause du collapsus ; un expert en rx peut différencier les causes de l'atélectasie :
une obstruction bronchique, une compression liquidienne ou gazeuse, et des cicatrices résultant
d'inflammation chronique.
Les micro-atélectasies diffuses sont habituellement invisibles au début sur la rx. Par la suite, les micro-
atélectasies diffuses progressent vers un tableau réticulonodulaire inhomogène ou diffus, puis vers un
tableau similaire à celui de l'oedème pulmonaire, et enfin vers une opacification bilatérale massive
dans les cas graves.
Une forme inhabituelle de collapsus segmentaire périphérique, l'atélectasie arrondie (atélectasie par
enroulement) est souvent prise pour une tumeur. Il s'agit le plus souvent d'une complication liée à une
plaque pleurale asbestosique, qui peut aussi résulter d'autres affections pleuropulmonaires. Sa présentation
caractéristique à la rx la différencie d'une tumeur : l'opacité est ronde, de siège juxtapleural, se raccordant à la plèvre à
angle aigu et possédant fréquemment une « queue de comète » tournée vers le hile, interprétée
comme représentant le pédicule bronchovasculaire comprimé pénétrant dans la zone atélectasique.
La TDM peut améliorer la fiabilité du diagnostic et, dans certains cas éviter une thoracotomie
diagnostique. Le plus souvent, une ponction-biopsie n'est pas utile mais on peut la pratiquer au cas où
la distinction entre une atélectasie et une tumeur sous-pleurale n'est pas certaine.
Les épanchements massifs peuvent également provoquer une dyspnée avec cyanose, asthénie,
matité à la percussion de la zone impliquée et disparition du murmure vésiculaire, mais le
déplacement du coeur et du médiastin du côté droit opposé à la lésion et l'absence d'aplatissement de
la paroi thoracique les distinguent de l'atélectasie massive. Le pneumothorax spontané donne des
signes cliniques analogues, mais il y a un tympanisme à la percussion, le coeur et le médiastin sont
déplacés vers le côté opposé, et la rx montre la présence d'air dans l'espace pleural, ce qui permet le
diagnostic.
Prévention
La prévention de l'atélectasie aiguë massive est possible. Une bronchite chronique préexistante et un
tabagisme augmentant le risque d'atélectasie post-opératoire, l'arrêt du tabagisme et les mesures
facilitant l'épuration bronchique (v. Bronchopneumo-pathie chronique obstructive au Ch. 68 et Reeducation pulmonaire

71 / ATELECTASIE
au Ch. 65) doivent être encouragés en période préopératoire. Les anesthésiques à longue durée
d'action doivent être évités, et les narcotiques seront utilisés prudemment après l'intervention, car ils
diminuent le réflexe tussigène. A la fin de l'anesthésie, le malade sera ventilé avec un mélange airO2,
car le N2, peu absorbé, augmente la stabilité alvéolaire. Le patient ne doit pas rester couché dans la
même position plus d'une heure et sera encouragé à tousser et à respirer profondément ; le lever
précoce est important. Une approche combinée est très efficace : incitations à tousser et à respirer
profondément, avec l'administration de bronchodilatateurs en nébulisation ou d'aérosols d'eau ou de
sérum physiologique pour liquéfier et faciliter l'évacuation des sécrétions, avec aspiration trachéale si
nécessaire. L'efficacité des mucolytiques dans la prévention ou dans le tt des bronchectasies n'a pas
été démontrée. La ventilation à pression positive intermittente (VPPI), la stimulation spirométrique
(utilisation d'un appareil simple pour encourager les manoeuvres d'inspiration max prolongées
pendant 3 à 5 s) et la kinésithérapie (percussion, vibration, drainage postural, et respiration profonde)
peuvent être utiles. Pour être efficace, chaque modalité sera utilisée de façon appropriée, et associée
à des mesures d'appoint. La percussion thoracique en post-opératoire peut en fait augmenter le risque
d'atélectasie si elle augmente la douleur et le spasme musculaire. D'autres mesures préventives
comprennent la pression expiratoire positive (PEP), un système qui maintient habituellement la
pression dans la gamme de 5-15 cm H2O, chez des patients soumis à une ventilation mécanique et à
une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (PPC) dans les voies respiratoires,
appliquée à l'aide d'un masque facial occlusif ou par l'intermédiaire d'embouts nasaux en
administration continue ou intermittente pendant 5-10 min toutes les 1-2 h.
Les malades ayant une tendance à l'hypoventilation ou une respiration superficielle prolongée du fait
d'un tt sédatif excessif, d'anomalies de la cage thoracique, d'une faiblesse neuro-musculaire, d'une
paralysie ou de troubles du SNC, et les malades qui subissent une ventilation mécanique prolongée,
présentent un risque élevé d'atélectasie.
Traitement
Atélectasie aiguë : la cause de l'atélectasie aiguë (y compris les atélectasies aiguës post-opératoires
massives) doit être corrigée. Lorsqu'une obstruction mécanique est suspectée, la toux, l'aspiration ou
un essai sur 24 h de kinésithérapie intensive dont PPR ou PPC peuvent donner une amélioration. Si
ces mesures échouent ou si le patient n'est pas en mesure de coopérer, une fibroscopie bronchique
doit être effectuée (v. Bronchoscopie, Ch. 65). Lorsque la présence d'une obstruction bronchique est
établie, le tt vise à lever l'obstruction et à traiter l'infection habituellement présente. Souvent, les
bouchons muqueux et les sécrétions épaissies peuvent être aspirés par le fibroscope, ce qui permet la
réexpansion pulmonaire ; néanmoins, une kinésithérapie respiratoire vigoureuse et les autres mesures
susmentionnées doivent être conti-nuées. Si l'inhalation d'un corps étranger est suspectée, la
fibroscopie doit être rapidement pratiquée ; l'extraction du corps étranger peut nécessiter l'utilisation
d'un bronchoscope rigide.
Les patients présentant une atélectasie confirmée doivent se coucher en plaçant le côté atteint en
position haute pour favoriser le drainage (le drainage postural), recevoir la kinésithérapie appropriée et
être encouragés à tousser. Ultérieurement, il leur sera conseillé de changer périodiquement de côté et
de respirer profondément. L'utilisation fréquente (toutes les 1 à 2 h) et contrôlée de la VPPI ou de la
stimulation spirométrique peut faciliter les respirations profondes.

71 / ATELECTASIE
Si l'atélectasie survient en dehors de l'hôpital et si on suspecte une infection, une antibiothérapie à

large spectre (p. ex. ampicilline ou amoxicilline 500 mg per os ou 1 g par voie parentérale toutes les
6 h ; chez l'enfant, 50-100 mg/kg/j en doses fractionnées, toutes les 6 à 8 h), doit être administrée
empiriquement dès le début. Une céphalosporine de deuxième génération, un macrolide plus récent
(comme l'azithromycine ou la clarithromycine), ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole sont des
alternatives possibles. Chaque fois que ce sera possible, les patients gravement atteints et
hospitalisés, doivent être pris en charge avec un tt antibiotique basé sur les germes pathogènes
locaux et leur profil de sensibilité (v. Ch. 153). Les doses chez les personnes âgées et chez les
patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique grave peuvent nécessiter un ajustement. Si
un germe spécifique est par la suite isolé des expectorations ou des sécrétions bronchiques,
l'antibiothérapie sera adaptée en conséquence.
Les patients présentant une atélectasie récidivante (p. ex. maladie neuro-musculaire) peuvent bénéficier
d'un essai de tt par application d'une pression nasale positive continue à 5 à 15 cm H2O ou de PPR
s'ils sont sous respiration artificielle.
La cause de la lésion pulmonaire doit être traitée, l'oxygénation maintenue, et les autres perturbations
physiopathologiques hémodynamiques et métaboliques si possible corrigées. Selon la gravité de
l'atélectasie, le tt comprend habituellement l'oxygénothérapie supplémentaire, la PPC, ou la ventilation
mécanique avec PEP, accompagnée d'une prise en charge hydro-électrolytique, nutritionnelle et
antibiotique. Le tt par le surfactant sauve la vie de certains nouveau-nés, et une détermination de la
maturité du poumon foetal par l'intermédiaire de la mesure du surfactant dans le liquide amniotique
améliore le tt des foetus et des nouveau-nés à haut risque.
: plus le poumon reste collabé, plus grand est le risque de développement de

Atélectasie chronique
troubles destructeurs, fibrotiques, et bronchectasiques. Comme l'infection accompagne habituellement
les atélectasies indépendamment de la cause, un antibiotique à large spectre (ampicilline,
tétracyclines, ou autres antibiotiques basés sur la coloration de Gram et sur les cultures) doit être administré
quand la quantité et la purulence de l'expectoration augmentent. La résection chirurgicale du segment ou du lobe atélectasié doit
être étudiée si le patient a eu des infections respiratoires invalidantes récidivantes ou des hémoptysies récurrentes de la zone
atteinte. Lorsque l'obstruction est due à une tumeur, son type cellulaire, son extension, l'état général du patient et sa fonction
pulmonaire permettront de déterminer le tt le plus approprié pour lever l'obstruction, c.-à-d. la chirurgie, la radiothérapie ou la
chimiothérapie. Dans certains cas sélectionnés, le tt au laser a permis de réduire l'obstruction due à une lésion endobronchique.

72 / EMBOLIE PULMONAIRE
Recherche simple :
Migration soudaine d'un caillot de sang dans une artère pulmonaire avec arrêt consécutif de l'apport
sanguin au parenchyme pulmonaire situé en aval.
Le type le plus fréquent d'embolie pulmonaire est un thrombus habituellement migré d'une veine des jambes ou du bassin. La plupart
des thrombus provoquant de graves troubles hémodynamiques se forment dans une veine ilio-fémorale, soit de novo, soit par
propagation d'un thrombus de la veine du mollet. L'origine des embolies est rarement au niveau des veines des membres supérieurs
ou des cavités droites du cur.
Une fois libérés dans la circulation veineuse, les emboles gagnent les 2 poumons dans environ 65 % des cas, le poumon droit dans
25 % des cas, et le poumon gauche dans 10 % des cas. Les lobes inférieurs sont atteints 4 fois plus souvent que les lobes
supérieurs. La plupart des embolies se fixent dans les artères pulmonaires de gros ou de moyen calibre (élastiques ou musculaires) ;
35 % ou moins atteignent les artères de petit calibre.
Les embolies graisseuses, qui peuvent se former après une fracture, et les embolies de liquide
amniotique sont des causes plus rares. Leur principal site d'obstruction vasculaire est la
microcirculation pulmonaire (artérioles et capillaires plutôt que les artères pulmonaires), l'atteinte de la
microcirculation peut déclencher un syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (v. Ch. 67). Pour la
description des embolies aériennes et gazeuses, v. Ch. 129 et 285.
L'EP aiguë est un processus dynamique. Les thrombi commencent à se lyser immédiatement après avoir atteint les poumons.
Habituellement, la lyse complète survient en plusieurs semaines en l'absence de cardiopneumopathie préexistante ; dans certains
cas, des caillots même volumineux peuvent se lyser en quelques jours. Les troubles fonctionnels s'atténuent au cours des heures et
des jours à mesure que la circulation pulmonaire s'améliore. Cependant, une embolie massive peut provoquer la mort en quelques
minutes ou heures sans que l'infarctus n'ait le temps de se constituer. Parfois, les embolies se répètent pendant des mois ou des
années, provoquant une obstruction artérielle évolutive avec hypertension artérielle pulmonaire chronique, dyspnée croissante, et
coeur pulmonaire chronique.

La pathogénie de la thrombose veineuse est décrite au Ch. 212. Le risque est augmenté chez les
sujets qui ont certains troubles hématologiques, chez les sujets immobilisés, et chez ceux soumis à
une plastie de hanche ou à une prothèse du genou. Chez de nombreux patients, aucun facteur
prédisposant ne peut être retrouvé.
Physiopathologie
Les phénomènes physiopathologiques induits par l'EP comprennent des troubles de l'hémodynamique
pulmonaire, des échanges gazeux, et de la mécanique ventilatoire. Le degré de perturbation de la
fonction cardiopulmonaire dépend de l'étendue de l'occlusion, qui varie selon la taille et le nombre de
thrombi embolisant et obstruant les artères pulmonaires, et l'état cardiopulmonaire du patient avant
l'embolie. Les modifications physiopathologiques qui en résultent peuvent comporter une hypertension
artérielle pulmonaire avec insuffisance ventriculaire droite et choc, une dyspnée avec tachypnée et une
hyperventilation, une hypoxémie et un infarctus pulmonaire.
L'hypertension artérielle pulmonaire est due à l'augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. En

conséquence, le ventricule droit doit augmenter la pression artérielle pulmonaire pour maintenir un
débit cardiaque (DC) normal. Même si un certain degré d'hypertension artérielle pulmonaire peut
survenir après toute EP, une hypertension artérielle pulmonaire significative (pression moyenne
> 25 mm Hg) survient habituellement dès que > 30 à 50 % de l'arbre artériel pulmonaire est occlus,
dans le cas d'un poumon précédemment normal. L'hypertension artérielle pulmonaire peut être
aggravée par une cardiopneumopathie préexistante (p. ex. sténose mitrale ou bronchopneumopathie
chronique obstructive [BPCO]). Dans l'embolie aiguë, la pression artérielle pulmonaire peut atteindre
100 mm Hg, mais des valeurs plus basses, de 70-80 mm Hg sont habituellement dues à une
régurgitation tricuspidienne importante. Des pressions plus élevées sont plus souvent trouvées chez
des patients présentant des maladies cardiopulmonaires préexistantes, qu'en l'absence de celles-ci.
Le principal mécanisme de l'augmentation de la résistance est l'obstruction des artères pulmonaires

par des thrombi, c.-à-d. la diminution de la surface de la section transversale totale du lit vasculaire
pulmonaire. La vasoconstriction pulmonaire semble jouer un rôle certain mais secondaire. La
vasoconstriction est en partie déclenchée par l'hypoxémie, par la sérotonine libérée par l'agrégation
plaquettaire sur les thrombi, et peutêtre par d'autres substances humorales, dont les prostaglandines.
Quand la résistance vasculaire pulmonaire augmente si rapidement que le ventricule droit ne peut
délivrer une pression suffisante pour maintenir le DC, une hypotension apparaît (dans ce cas les
pressions veineuses centrale et auriculaire droite moyenne augmentent). Le choc cardiogénique ne
survient qu'après une embolie massive atteignant au moins 50 % et souvent 75 % ou plus du lit
vasculaire pulmonaire, en l'absence de cardiopneumopathie préexistante. En cas d'hypotension sévère
et de choc, la pression veineuse centrale tend à s'effondrer.
La tachypnée, souvent accompagnée de dyspnée, est quasi constante après un épisode embolique. Elle
semble avoir une origine réflexe probablement due à la stimulation des récepteurs juxta-capillaires de
la membrane capillaire alvéolaire par l'oedème de l'espace alvéolaire interstitiel. Cette stimulation
augmente les afférences vagales qui à leur tour stimulent les neurones respiratoires de la moelle.

L'hyperventilation alvéolaire qui en résulte se manifeste par une diminution de la Paco2.
Après l'occlusion de l'artère pulmonaire, des zones de poumon sont ventilées sans être perfusées, d'où
un « gaspillage de la ventilation » (trouble physiologique fondamental de l'EP, effet espace mort),
aggravant l'hyperventilation déjà présente.
La diminution du surfactant alvéolaire dans les heures qui suivent l'accident embolique provoque la
diminution du volume et de la compliance pulmonaire. La diminution du volume pulmonaire due à
l'atélectasie ou à l'infarctus après EP se manifeste parfois à la rx thorax par la surélévation du
diaphragme.
La diminution des volumes pulmonaires et éventuellement la réduction de la Pco2 des voies aériennes
peuvent induire une bronchoconstriction, et entraîner des sibilants expiratoires. L'héparine semble
atténuer la bronchoconstriction, comme le montre l'augmentation des débits expiratoires maximaux.
Les troubles de la mécanique pulmonaire sont habituellement transitoires et mineurs, et donc il est peu
probable qu'ils aient un rôle important dans la pathogénie de la dyspnée prolongée. Cependant, ils
contribuent probablement à l'apparition de l'hypoxémie artérielle.
L'hypoxémie artérielle survient classiquement quand la Sao2 est abaissée (Sao2 ≤ 94-85 %), mais la Sao2
peut être normale. L'hypoxémie est due au shunt droit-gauche dans les zones d'atélectasie partielle ou
complète des régions non atteintes par l'embolie. Typiquement, l'atélectasie peut être partiellement
corrigée par la respiration profonde, volontaire ou induite par la ventilation en pression positive.
Le déséquilibre ( / ) contribue aussi probablement à l'hypoxémie. Les mécanismes responsables du

déséquilibre / et de l'atélectasie ne sont pas complètement définis. En cas d'embolie massive, une
grave hypoxémie peut résulter de l'hypertension auriculaire droite provoquant un shunt droit-à-
gauche à travers le foramen ovale perméable. Si la pression veineuse d'O2 est basse, ceci peut
contribuer à l'apparition de l'hypoxémie artérielle.
L'infarctus pulmonaire (IP) est une condensation hémorragique (souvent suivie de nécrose) du
parenchyme pulmonaire. Il n'est pas observé dans la majorité des cas d'embolies pulmonaires.
Lorsque la circulation bronchique est intacte et normale, l'IP apparaît rarement (10 % des cas). La
circulation collatérale des artères bronchiques maintient probablement la viabilité du parenchyme
pulmonaire malgré l'occlusion de l'artère pulmonaire. Cependant, les patients ayant déjà des
anomalies de la circulation pulmonaire sont exposés au risque d'IP. L'IP est parfois dû à une
thrombose in situ des artères pulmonaires comme cela peut se produire en cas de cardiopathie
congénitale associée à une grave hypertension artérielle pulmonaire ou un trouble hématologique
(p. ex. drépanocytose). Ces infarctus peuvent guérir par rétraction et fibrose, laissant une cicatrice
linéaire, ou peuvent se résorber complètement, avec restitution du poumon normal (infarcissement
incomplet).
Symptomatologie
Les signes cliniques de l'EP ne sont pas spécifiques et leurs fréquence et intensité varient selon le

degré de l'occlusion vasculaire pulmonaire, l'apparition d'un IP, et la fonction cardiorespiratoire

préembolique. Les petites embolies peuvent être asymptomatiques.
Les signes d'embolie apparaissent souvent brutalement en quelques minutes ; ceux de l'infarctus en
quelques heures. Ils durent souvent plusieurs jours, selon la rapidité de la lyse du caillot et d'autres
facteurs, mais s'atténuent habituellement progressivement. Chez les patients présentant de petites
embolies chroniques récidivantes, les signes de coeur pulmonaire chronique tendent à apparaître
insidieusement en plusieurs semaines, mois ou années.
L'embolie sans infarctus entraîne une dyspnée. La tachypnée est constante et souvent remarquable.
L'anxiété et l'agitation peuvent être au premier plan.
L'hypertension artérielle pulmonaire, si elle est importante, peut provoquer une gêne rétrosternale due à la
distension de l'artère pulmonaire ou peutêtre à l'ischémie myocardique. La composante pulmonaire du
deuxième bruit peut être intensifiée, ou les composantes aortique et pulmonaire du deuxième bruit
peuvent être décalées, mais le décalage est peu modifié par l'inspiration. Si l'obstruction vasculaire
pulmonaire est massive, un dysfonctionnement aigu du ventricule droit (VD) peut survenir, avec
distension des veines jugulaires, choc en dôme du VD, galop droit présystolique (S4) ou
protodiastolique (S3), et parfois hypotension artérielle et signes de vasoconstriction périphérique. Une
sensation d'étourdissement, des épisodes syncopaux, des crises convulsives et des déficits
neurologiques peuvent être des signes d'appel chez un nombre important de patients, reflétant
habituellement une chute du DC avec ischémie cérébrale secondaire. La cyanose n'est fréquente que
chez les patients ayant une embolie massive. Un petit embole localisé à la périphérie du poumon peut
provoquer un infarcissement sans hypertension artérielle pulmonaire.
L'examen des poumons est habituellement normal en l'absence d'IP. Un wheezing est parfois perçu,
particulièrement s'il y a une cardiopathie ou une bronchopneumopathie sous-jacente.
Les autres manifestations d'IP comprennent toux, hémoptysie, douleur thoracique pleurale, fièvre,
signes de condensation pulmonaire ou d'épanchement pleural, et parfois un frottement pleural.
Diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic d'EP avec ou sans infarctus est souvent difficile à établir en l'absence d'examens
complémen-taires ; les plus importants sont la scintigraphie pulmonaire de perfusion avec radio-
isotopes et l'artériographie pulmonaire. Le diagnostic différentiel chez les patients atteints d'EP
massive comprend le choc septique, l'infarctus aigu du myocarde et la tamponnade cardiaque. En
l'absence d'infarctus, les symptômes peuvent être attribués à une anxiété avec hyperventilation, étant
donné la rareté des signes pulmonaires objectifs. En cas d'infarctus, le diagnostic différentiel comprend
pneumonie, atélectasie, insuffisance cardiaque, et péricardite. L'approche diagnostique systématique
est décrite plus loin.
En l'absence d'infarctus, la radio du thorax peut être normale, ou montrer des signes de diminution de la
vascularisation pulmonaire dans les zones siège de l'embolie. En cas d'infarctus, la rx thorax montre
souvent une lésion infiltrative périphérique, atteignant souvent l'angle costodiaphragmatique, avec

surélévation du diaphragme et épanchement pleural du côté atteint. La dilatation des artères

pulmonaires au niveau du hile, de la veine cave supérieure, ou de la veine azygos témoigne d'une
hypertension artérielle pulmonaire et d'une surcharge du VD. Les modifications de l'ECG étant
classiquement transitoires, des tracés répétés sont souvent utiles au diagnostic et pour éliminer un
IDM aigu. Les signes les plus fréquents dans l'EP sont les ondes P pulmonaires, le bloc de branche
droit, la déviation à droite de l'axe, et les arythmies supraventriculaires.
L'étude des enzymes sériques manque de sensibilité et de spécificité, et sont rarement utiles au diagnostic.
La triade : élévation des LDH et de la bilirubine sériques avec normalité des ASAT survient dans < 15
% des cas d'EP ou d'IP aigus. L'élévation des taux de LDH peut être mise en évidence chez près de
85 % des patients présentant un IP, mais elle n'est pas spécifique, et peut accompagner aussi une
insuffisance cardiaque, un choc, une grossesse, une maladie hépatique ou rénale, une anémie, une
pneumonie, un carcinome, et les états post-opératoires. Les taux sanguins des produits de dégradation de la
fibrine, comme les ddimères, peuvent augmenter après une EP, qu'il y ait ou non un IP. Cependant, la
spécificité est basse parce que des faux positifs sont fréquents et les taux sont élevés dans d'autres
affections comme le post-opératoire. Une extrême attention a été conseillée dans l'utilisation des tests
des ddimères parce que les études sont limitées. Certains groupes scientifiques suggèrent que,
lorsque la suspicion clinique est faible, un taux normal de ddimère peut augmenter la probabilité de
l'absence de thrombo-embolie.
La scintigraphie de perfusion pulmonaire comporte l'injection IV de particules d'albumine biodégradable de

20 à 50 µm marqués au technétium 99m. Ces particules vont finalement se loger dans les petites
artérioles précapillaires des 2 poumons. Presque 100 % des particules restent dans les poumons, sauf
en cas de shunt droit-gauche au niveau cardiaque ou pulmonaire. La distribution régionale de ces
particules est relativement homogène chez les sujets normaux, mais elle dépend de la position du
patient et de la répartition du flux sanguin pulmonaire au moment de l'injection. L'activité visible est
plus élevée aux bases et diminue progressivement jusqu'aux sommets, témoignant de l'effet de la
gravitation sur la perfusion lorsque le patient est en position assise. Un défaut de perfusion, avec
diminution ou absence de radioactivité, peut être dû à une obstruction vasculaire, le refoulement du
poumon par un épanchement, une tumeur thoracique, une affection provoquant une hypertension
artérielle ou veineuse pulmonaire, ou une destruction du parenchyme pulmonaire comme en cas
d'emphysème. Des déficits de perfusion des bases avec une concentration anormale de la
radioactivité aux bases pulmonaires, peuvent apparaître en l'absence d'EP ; ils peuvent être provoqués
par tout processus s'accompagnant d'une augmentation de la pression veineuse pulmonaire (p. ex.
insuffisance cardiaque, valvulopathie mitrale, ou maladie veino-occlusive), qui peut provoquer une
redistribution du débit sanguin pulmonaire.
Une scintigraphie normale élimine une EP mettant en jeu le pronostic vital avec une grande sensibilité.
A l'inverse, des lacunes marginales triangulaires isolées ou multiples, surtout si elles ont une
distribution segmentaire ou lobaire, sont très évocatrices d'une obstruction vasculaire. Une maladie
aiguë des voies aériennes, dont l'asthme, ou une BPCO peuvent donner des aspects d'anomalie de
perfusion localisée, mais classiquement ils sont accompagnés par un déficit en ventilation pulmonaire
correspondant qui est habituellement absent dans l'EP.
Lorsque le diagnostic entre EP et BPCO est difficile, la scintigraphie de ventilation au xénon 133 peut être
utile. Le gaz radioactif inhalé se mélange à l'air inspiré. En cas d'EP aiguë avec important défaut de

perfusion, cette scintigraphie montre habituellement une ventilation relativement normale dans ces
zones, avec déséquilibre du rapport / . Les zones de lésions parenchymateuses (p. ex. pneumonie
lobaire) présentent généralement des anomalies de la perfusion et de la ventilation (un déficit
équilibré), avec retard de ventilation et rétention de gaz radioactif. Des altérations combinées de /
peuvent aussi être observées dans l'oedème pulmonaire. Parfois des altérations combinées de /
peuvent aussi être observées dans l'EP, surtout si la scintigraphie est pratiquée > 24 h après le
début de la maladie.
Les résultats de la scintigraphie, indiquant souvent des degrés de probabilité d'EP, doivent être
interprétés avec précaution. Si le résultat de la scintigraphie est entièrement normal, le diagnostic d'EP
est pratiquement exclu ; s'ils sont classés comme hautement probables, la valeur prédictive positive
approche 90 %. Cependant, alors que pratiquement tous les patients ayant une EP ont des
scintigraphies anormales, < 1/2 seront classés comme étant à forte probabilité d'EP. L'évaluation
clinique aide à établir si l'angiographie pulmonaire est indiquée.
L'artériographie pulmonaire met en évidence l'embolie et reste le test diagnostique le plus sûr. Il doit être
effectué si le diagnostic est incertain et en cas d'urgence. Les 2 principaux critères d'EP sont les
défauts de remplissage intra-artériels et l'obstruction complète (image d'amputation) de branches
artérielles pulmonaires. Les autres signes fréquents mais moins concluants comprennent l'obstruction
partielle des branches artérielles pulmonaires avec augmentation de calibre en amont du
rétrécissement et diminution en aval, zones hypoperfusées, et persistance du produit de contraste
dans la partie proximale de l'artère à la phase tardive (veineuse) de l'artériographie. Dans les
segments pulmonaires avec obstruction artérielle, le remplissage veineux par le produit de contraste
est retardé ou nul. [n.d.t. : l'angioscanner a maintenant également une place dans le diagnostic
d'embolie pulmonaire.]
D'autres explorations diagnostiques pour établir la présence ou l'absence de thrombose veineuse ilio-
fémorale peuvent être utiles, en particulier lorsque l'interruption de la veine cave (v. plus loin) est
envisagée en raison de signes d'embolisation récidivante malgré le tt anti-coagulant ou d'une contre-
indication au tt anti-coagulant. L'échoDoppler, la pléthysmographie et la phlébographie sont décrites au
Ch. 212 (v. Diagnostic sous Thrombose veineuse).
Pronostic
La mortalité suivant l'accident thrombo-embolique initial varie selon l'étendue de l'embolie et l'état
cardiorespiratoire préexistant du patient. Chez un patient ayant de graves troubles fonctionnels
cardiorespiratoires, la probabilité de mourir par embolie massive est élevée (probablement > 25 %).
Cependant, il est peu probable qu'un patient normal du point de vue cardiorespiratoire décède
d'embolie sauf si l'occlusion est > 50 % du lit vasculaire pulmonaire. Lorsque l'accident embolique
initial est fatal, la mort survient souvent en 1 à 2 h.
La probabilité d'embolie récidivante chez un patient non traité est d'environ 50 %, et la moitié de ces
récidives peuvent être fatales. Le tt anti-coagulant abaisse le taux de récidive à environ 5 % ; seules 20
% d'entre elles seront fatales.

Prévention
En raison des limites du tt, la prévention est très importante. Le choix et l'intensité des mesures
préventives sont déterminés par des facteurs cliniques qui favorisent stase veineuse et thrombo-
embolies (v. Tab. 72-1).
Les schémas de prévention pour les thrombo-embolies comprennent les doses faibles d'héparine non
fractionnée (HNF), l'héparine de bas PM (HBPM), les perfusions de dextran, la warfarine, la
compression pneumatique intermittente (CPI) et le bas de contention. L'aspirine n'est pas utile dans la
prévention des thrombo-embolies chez les patients soumis à une intervention de chirurgie générale.
L'administration d'héparine à faible dose est généralement considérée comme efficace pour réduire
l'incidence de la thrombose veineuse profonde (du mollet) et des EP chez les sujets subissant diverses
interventions chirurgicales majeures à froid. Pour un taux sanguin environ 5 fois inférieur au taux
thérapeutique (prévention de la propagation de thrombus), l'héparine active l'anti-thrombine III
suffisamment pour inhiber le facteur Xa, qui est nécessaire pour convertir la prothrombine en
thrombine au stade précoce de la séquence de coagulation. Ceci prévient le déclenchement de la
formation du caillot, mais est inefficace une fois que le facteur Xa est activé et que le processus est
enclenché.

Les HNF et les HBPM sont administrées par voie s.c. et la surveillance de laboratoire n'est pas
nécessaire. Bien que les études randomisées vs placebo ne montrent pas d'augmentation significative
des saignements importants, l'incidence des hématomes des plaies est augmentée avec les 2
produits. Une dose s.c. de 5 000 U d'héparine est administrée habituellement 2 h avant l'intervention
puis par la suite toutes les 8 à 12 h pendant 7 à 10 j ou jusqu'à ce que le patient soit totalement
ambulatoire. Parmi les préparations d'HBPM, la daltéparine (anti-facteur Xa IU) peut être administrée à
la dose de 2 500 U 1 fois/j, et l'enoxaparine est habituellement prescrite à la dose de 30 mg 2 fois/j.
Des doses modérées de warfarine (AVK) sont efficaces en prévention de la TVP. La warfarine peut être
administrée à faible dose fixe de 2 mg/j ou selon une posologie individualisée pour prolonger quelque
peu le taux de prothrombine (INR entre 1,5 et 2,0).
Les dispositifs de CPI réalisent une compression externe intermittente isolée des jambes ou des jambes
et des cuisses. Leur efficacité est approximativement équivalente à celle de l'HNF dans la réduction de
l'incidence des TVP en chirurgie générale, mais est inadéquate pour la chirurgie de la hanche ou du
genou.
Les bas à compression progressive réduisent l'incidence de la TVP, mais leur effet protecteur sur la TVP
proximale et l'EP est incertain. Cependant, l'association des bas aux autres mesures de prévention
peut donner une meilleure protection contre les thrombo-embolies veineuses que chaque mesure prise
isolément.
Des considérations particulières concernant la prévention sont relatives à certaines situations où

l'incidence de thrombo-embolies veineuses est particulièrement élevée, comme la fracture du col du
fémur et la chirurgie orthopédique des membres inférieurs (v. Tab. 72-2).
L'HNF ainsi que l'aspirine sont toutes 2 inadéquates pour la chirurgie de la fracture du col du fémur ou
la pose d'une prothèse de hanche ; l'HBPM ou une dose individualisée de warfarine sont
recommandées. Pour la pose d'une prothèse totale de genou, la réduction du risque apportée par

l'HBPM et la CPI sont comparables, et l'association doit être prise en considération pour les patients
qui présentent d'autres facteurs de risque associés. Les schémas préventifs pour la chirurgie
orthopédique peuvent être commencés en préopératoire et être continués pendant 7-10 j au moins en
post-opératoire. Chez des patients sélectionnés à risque très élevé de thrombo-embolie et de
saignement, l'interruption de la veine cave inférieure avec mise en place d'un filtre est une mesure
préventive alternative.
Une incidence élevée de thrombo-embolie est aussi associée aux interventions de neurochirurgie :
lésions médullaires aiguës et polytraumatismes. Même si les méthodes physiques (CPI, bas
élastiques) ont été utilisées chez les patients neurochirurgicaux en raison de craintes de saignement
intracrânien, l'HBPM semble être une alternative valable. L'association CPIHBPM peut être plus
efficace que chaque mesure prise isolément chez les patients à haut risque. Les données qui
soutiennent l'association CPI, bas élastiques, et HBPM dans les lésions médullaires ou dans les
polytraumatismes sont limitées. Chez les patients à risque très élevé, l'interruption de la veine cave
inférieure peut être nécessaire.
Les affections médicales les plus fréquentes dans lesquelles la prévention est indiquée sont l'IDM et
l'AVC ischémique. Chez les patients souffrant d'IDM, l'HNF est efficace, et la CPI et/ou les bas
élastiques peuvent être utilisés si les anti-coagulants sont contre-indiqués. L'HNF ou l'HBPM peuvent
être utilisées chez des patients atteints d'AVC ; la CPI et/ou les bas élastiques peuvent être
bénéfiques.
D'autres indications pour certaines affections médicales comprennent l'utilisation d'HNF chez les
patients atteints d'insuffisance cardiaque ; des doses individualisées de warfarine (INR 1,3-1,9) chez
les patientes atteintes de cancer du sein métastasé ; et de warfarine 1 mg/j chez les patients souffrant
de néoplasie et porteurs d'un cathéter veineux central.
Traitement
Episode thrombo-embolique initial : le tt est un tt symptomatique. Des antalgiques seront prescrits en cas de
douleur pleurale intense. Bien que l'anxiété soit souvent importante, les sédatifs, en particulier les
barbituriques, doivent être prescrits prudemment. L'oxygénothérapie est indiquée en cas d'hypoxémie
artérielle (Pao2 < 60 à 65 mm Hg) appréciable, en particulier si le débit cardiaque est également réduit.
L'oxygénothérapie doit être administrée en continu, habituellement au masque ou à la sonde, à une
concentration suffisante pour élever la Pao2 et la Sao2 aux valeurs normales (85 à 95 mm Hg et 95 à 98
%) ou aussi proches de la normale que possible (Pao2 60 mm Hg, Sao2 90 %).
Chez les patients présentant des signes cliniques évoquant une hypertension artérielle pulmonaire ou
un coeur pulmonaire aigu, en particulier en attendant les explorations diagnostiques (p. ex.
scintigraphie ou artériographie pulmonaire), la stimulation β-adrénergique peut faciliter le maintien de la
perfusion tissulaire par son effet vasodilatateur pulmonaire et cardiotonique. Une solution
d'isoprotérénol, 2 à 4 mg/l de sérum glucosé à 5 % peut être perfusée à un débit suffisant pour
maintenir la TA systolique entre 90 et 100 mm Hg sous surveillance ECG continue. La dopamine et
l'adrénaline ont été également utilisées avec succès dans le tt de l'hypotension qui complique l'EP ; la
noradrénaline est préférée quand le débit cardiaque est très bas. Des médications appropriées

peuvent être utiles pour réduire et prévenir les tachyarythmies supraventriculaires (v. Tachycardies
regulieres a qrs fin, Ch. 205). La digitaline doit être évitée pendant la période d'hypoxémie aiguë, sauf nécessité absolue (p. ex.
grave trouble du rythme ou insuffisance cardiaque). Quand la digitaline est administrée IV, une dose initiale
modérée est généralement souhaitable (digoxine 0,25 à 0,5 mg). La réponse au tt des patients chez
qui l'on suspecte des troubles hémodynamiques avec coeur pulmonaire aigu peut être surveillée par la
mesure répétée des gaz du sang artériel et des paramètres hémodynamiques. L'utilisation d'un
cathéter flottant à ballonnet (Swan-Ganz) est utile pour déterminer les pressions artérielle et capillaire
pulmonaires, ainsi que la saturation et/ou le contenu en O2 du sang veineux mêlé, et pour mesurer le
DC par thermodilution.
: à la suite d'une EP massive en particulier avec hypotension, ou d'EP submassive

Après une EP massive
et hypotension chez les patients porteurs d'une cardiopneumopathie préexistante, 2 approches
thérapeutiques peuvent être envisagées : le tt thrombolytique ou l'embolectomie.
Le traitement thrombolytique est maintenant une alternative à l'embolectomie lorsqu'une EP massive ne se

complique pas d'hypotension ou que la TA systolique peut être maintenue entre 90 et 100 mm Hg avec
une posologie modérée de vasopresseurs. La streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du
plasminogène (rtPA) augmentent la conversion du plasminogène en plasmine, l'enzyme fibrinolytique
active. Les contre-indications au tt thrombolytique comprennent les maladies intracrâniennes, les
antécédents d'accidents cérébrovasculaires datant de moins de 2 mois, les saignements évolutifs
quelle que soit leur origine, les diathèses hémorragiques préexistantes (comme en cas d'altération de
la fonction hépatique ou rénale), la grossesse, l'HTA sévère (pression diastolique > 110 mm Hg) et les
interventions chirurgicales datant de moins de 10 j, ce dernier facteur représentant une limitation
majeure.
Si le patient a reçu de l'héparine, il faut attendre que le TCK s'abaisse à < 2 fois le temps témoin avant
de commencer le tt fibrinolytique. La prémédication par l'hydrocortisone en injection de 100 mg IV
répétée toutes les 12 h diminuera les réactions allergiques et pyrogéniques à la streptokinase. Après la
détermination initiale du taux de fibrinogène ou du taux de thrombine, 250 000 U de streptokinase sont
administrées IV pendant plus de 30 min, suivies de la perfusion continue de 100 000 U/h pendant 24 h.
Après 3 ou 4 h, le taux de fibrinogène doit être environ celui du témoin et le TCK, le taux de thrombine,
ou le temps de lyse des euglobulines doivent être prolongés pour indiquer une fibrinolyse. Si aucune
modification n'apparaît, le patient est probablement résistant à la streptokinase, et peut être mis sous
un tt thrombolytique alternatif. Une dose d'imprégnation de 4 400 U d'urokinase/kg est administrée en
10 min, suivie de 4 400 U/kg/h pendant 12 h. La majorité des données plus récentes concernent le
rtPA (altéplase ou activateur tissulaire du plasminogène). Le rtPA peut être administré IV 50 mg/h
pendant 2 h. Si l'angiographie pulmonaire de contrôle ne montre aucun signe de lyse du caillot et en
l'absence de complications hémorragiques qui contre-indiqueraient la poursuite du tt, une dose
supplémentaire de 40 mg peut être donnée au cours des 4 h suivantes (10 mg/h). Après la perfusion
d'un agent thrombolytique, le TCK doit retomber à 1,5 à 2,5 fois par rapport au témoin avant
l'installation d'une perfusion continue d'héparine sans dose de charge.
Tous les patients sous tt thrombolytique ont un risque de saignement élevé, surtout au niveau des
plaies opératoires récentes, des points de ponction à l'aiguille, des sites d'examens invasifs et du tube
digestif. Aussi, les procédures invasives doivent être évitées. Les pansements compressifs sont
habituellement utilisés pour interrompre les suintements ; un saignement grave ou catastrophique

nécessite l'arrêt de l'agent thrombolytique, et l'administration d'un cryoprécipité ou de plasma frais

congelé. De plus, l'administration immédiate IV de 5 g d'acide aminocaproïque puis de 1 g/h pendant 6-
8 h ou jusqu'à l'arrêt du saignement peut supprimer efficacement la fibrinolyse.
L'embolectomie pulmonaire doit être envisagée si une heure après l'EP massive la pression systolique
est ≤ 90 mm Hg, la diurèse est ≤ 20 ml/h et la Pao2 est ≤ 60 mm Hg. La confirmation angiographique de
l'EP est fortement conseillée avant toute embolectomie ; l'interruption de la veine cave inférieure et le tt
par héparine IV suivent généralement l'embolectomie. En cas d'arrêt cardiaque au cours d'une EP
massive, la réanimation habituelle est inefficace à cause de l'obstacle au flux sanguin pulmonaire.
Dans ce cadre, la circulation extra-corporelle partielle en urgence (veino-artérielle fémorale), en
attendant l'embolectomie pulmonaire, peut être salvatrice.
L'interruption partielle de la veine cave inférieure doit être envisagée dans certaines situations : contre-
indications à l'anti-coagulation, embolies récidivantes malgré l'anti-coagulation adéquate,
thrombophlébite pelvienne septique avec embolies si les antibiotiques et l'héparine restent inefficaces,
en association avec l'embolectomie pulmonaire. Le filtre est positionné via une cathétérisation de la
jugulaire interne ou des veines fémorales. Le meilleur site d'interruption est au niveau de la veine cave
inférieure juste en dessous de l'afférence des veines rénales. Les sujets qui ont subi une interruption
de la veine cave peuvent devoir être anti-coagulés pendant au moins 6 mois après l'intervention pour
traiter la thrombose veineuse profonde sous-jacente.
: après le tt initial, la prévention devient le point central du tt.

Prévention de la formation d'autres thrombi
L'héparine peut être donnée IV toutes les 4 à 6 h ou par perfusion IV continue à la pompe. Cependant,
un trouble hémorragique ou un saignement évolutif sont des contre-indications absolues à l'héparino-
thérapie ; l'embolisation septique est habituellement considérée comme une contre-indication. Les
complications hémorragiques sont limitées par la perfusion continue, qui élimine les pics et les chutes
de taux sanguins observées lors des injections rapides.
Après l'administration IV rapide d'une dose de charge de 100 U/kg d'héparine, l'héparine est
administrée à un débit permettant de maintenir le TCK entre 1,5 et 2 fois le temps témoin. Obtenir un
TCK thérapeutique dans les 24 premières heures est essentiel, parce qu'il existe, dans le cas
contraire, un risque élevé de thrombo-embolie récurrente. Le TCK peut être contrôlé toutes les 4 h
après mise en route du tt, et des bolus supplémentaires peuvent être utilisés pour obtenir un TCK
correct, suivi par l'ajustement de la fréquence des injections (v. Tab. 72-3).

La dose d'entretien par perfusion continue est habituellement de 10 à 50 UI/kg/h ; une fois l'effet
thérapeutique obtenu, le TCK n'a besoin d'être surveillé que 1 à 2 fois/j.
L'administration par voie orale de la warfarine sodique peut être commencée le premier jour
d'héparinothérapie. L'administration de la warfarine per os et celle de l'héparine doivent se chevaucher
pendant 5 à 7 j, pour permettre à l'anti-coagulant per os de faire effet, jusqu'à un niveau thérapeutique
de l'INR 2 j consécutifs. La warfarine sodique à la dose de 10 mg peut être administrée le premier
jour ; la dose journalière doit être ajustée de façon à maintenir un INR à 2 ou 3. Les personnes âgées
tendent à être particulièrement sensibles à la warfarine.
La durée du tt anti-coagulant est ajustée au cas par cas. Chez ceux dont l'embolie a une cause
définissable et réversible (p. ex. post-opératoire), l'anti-coagulation peut être interrompue après 2 à
3 mois. Autrement, le tt anti-coagulant est maintenu empiriquement pendant 3 à 6 mois. Chez un
patient ayant une affection médicale chronique associée à une incidence élevée de thrombo-embolie,
le tt anti-coagulant à long terme doit être envisagé.
Complications de l'anti-coagulation : les pa-tients traités par anti-coagulants oraux sont exposés à des
complications hémorragiques, dont certaines peuvent être graves. On recommande une numération
périodique des plaquettes (chez les patients sous héparine), associée à la mesure de l'Hte et à des
tests de recherche de sang occulte dans les selles. Les sujets sous anti-coagulants ne doivent pas
recevoir de médicament contenant de l'aspirine ou autres AINS, qui peuvent altérer plus encore les
mécanismes de l'hémostase. De nombreux autres médicaments, ayant des mécanismes divers,
peuvent aussi être la cause d'interactions pharmacologiques cliniquement significatives avec les anti-
coagulants oraux, en augmentant ou diminuant leurs effets. Par exemple, tous les médicaments qui
diminuent la synthèse intestinale de la vitamine K ou interfèrent avec d'autres composants de
l'hémostase normale, les médicaments qui interfèrent avec l'absorption ou la fixation protéique, les

médicaments intensifiant ou diminuant le métabolisme hépatique, peuvent modifier la

pharmacocinétique et la pharmacodynamie de la warfarine. Le sens et l'amplitude des effets de ces
interactions n'étant pas entièrement prévisibles, la vigilance et une plus fréquente mesure du taux de
prothrombine sont conseillées lors de l'administration ou de la suppression de tout médicament chez un
patient traité par un anti-coagulant oral stabilisé. De plus, les patients doivent être informés qu'ils ne
doivent pas associer des médicaments en vente libre ou tout médicament prescrit par un autre
médecin sans avoir informé au préalable leur médecin traitant.
Les autres complications de l'anti-coagulation sont les saignements mineurs (p. ex. ecchymoses aux
points d'injection, hématurie microscopique, saignements des gencives) pouvant habituellement être
contrôlés en supprimant la dose suivante d'héparine et en diminuant les doses ultérieures. Si un
saignement majeur survient, la protamine, une protéine qui se combine à l'héparine pour former un
complexe inactif, doit être utilisée pour neutraliser l'effet anti-coagulant de l'héparine. 50 mg/5 ml dilués
avec 20 ml d'une solution de Na à 0,9 % et injectés IV en 10 min (Attention : l'injection rapide peut provoquer une
hypotension, une dyspnée et une bradycardie) neutralisent environ 5 000 U d'héparine et suffisent habituellement
pour combattre une surhéparinisation. L'administration de > 100 mg de protamine sur une courte
période est déconseillée à cause de son effet anti-coagulant. L'effet thérapeutique de la protamine doit
être surveillé en mesurant le TCK. La transfusion sanguine peut être nécessaire pour compenser les
pertes sanguines majeures mais ne réduit pas l'effet anti-coagulant de la surhéparinisation.
L'héparinothérapie à long terme peut induire une ostéoporose et un hypoaldostéronisme, qui produit
une rétention de K. La thrombopénie, et le choc thrombo-embolique sévère sont des effets secondaires rares (v. Thrombopénie
induite par l'héparine, Ch. 133) ; l'urticaire ; et le choc anaphylactique.
Comme avec l'héparine, la principale complication du tt par la warfarine est le saignement. La suspension du tt ou la modification du
dosage permettent habituellement de contrôler les saignements mineurs. Pour les hémorragies plus graves, on peut administrer 5-
25 mg (rarement jusqu'à 50 mg) de vitamine K par voie parentérale. Dans les situations d'urgence avec hémorragies graves, les
facteurs de la coagulation peuvent être normalisés en injectant 200-500 ml de sang frais complet ou de plasma frais congelé ou
encore en administrant le complexe du facteur IX par voie parentérale. Les préparations à base de facteur IX purifié ne doivent pas
être utilisées parce qu'elles n'augmentent pas les taux de prothrombine, de facteur VII, ou ceux de facteur X.

73 / PNEUMONIE
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73 / PNEUMONIE
Infection aiguë du parenchyme pulmonaire, y compris les espaces alvéolaires et le tissu interstitiel.
La pneumonie peut être limitée à un lobe (pneumonie lobaire), un segment d'un lobe (pneumonie
segmentaire ou lobulaire), aux alvéoles situées à proximité d'une bronche (bronchopneumonie) ou au
tissu interstitiel (pneumonie interstitielle). Ces distinctions sont généralement basées sur la rx.
(V. aussi la description de la pneumonie tularémique sous Tularemie et de la pneumonie à Pasteurella pestis
[peste pneumonique] sous Peste, Ch. 157 et de la pneumonie rickettsiale sous Fievre Q, Ch. 159 ; les
pneumopathies du nouveau-né sont étudiées sous Pneumonies neonatales, Ch. 260.)
Aux USA, environ 2 millions de personnes présentent une pneumonie chaque année et 40 000 à 70
000 en meurent ; celle-ci représente la sixième maladie parmi toutes les catégories de causes de
décès et elle est l'infection nosocomiale (contractée en milieu hospitalier) mortelle la plus fréquente.
Dans les pays développés, les infections des voies respiratoires inférieures sont habituellement la
principale cause de mort, ou se positionnent au deuxième plan seulement derrière les diarrhées
infectieuses.
Chez l'adulte > 30 ans, la cause la plus fréquente est bactérienne. De ces agents pathogènes,
Streptococcus pneumoniae, le pneumocoque, est le plus fréquent. Les autres germes pathogènes sont : les
bactéries anaérobies, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis,
Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, et d'autres bacilles Gram -.
Mycoplasma pneumoniae, micro-organisme apparenté aux bactéries, est une cause particulièrement
fréquente chez les grands enfants et les jeunes adultes, habituellement au printemps. Chez les
nourrissons et les enfants, les principaux germes pathogènes pulmonaires sont les virus : le virus

73 / PNEUMONIE
respiratoire syncytial, le virus para-influenzae, et les virus influenza A et B. Ces agents peuvent
également provoquer une pneumonie chez l'adulte ; cependant, les seules infections virales
potentiellement graves et fréquentes chez l'adulte auparavant en bonne santé sont à virus influenza A
et parfois influenza B, et rarement la varicelle-zona. Parmi les autres agents, se trouvent des bactéries
plus évoluées telles que Nocardia et Actinomyces ; des mycobactéries, comme Mycobacterium tuberculosis et les
souches atypiques (principalement M. kansasii et M. avium intracellulaire) ; les champignons, comme
Histoplasma capsulatum, Coccidioïdes immitis, Blastomyces dermatididis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, et
Pneumocystis carinii ; ainsi que les rickettsies, principalement Coxiella burnetii (responsable de la fièvre Q).
Le mécanisme habituel de diffusion est l'inhalation de gouttelettes assez petites pour atteindre les
alvéoles et l'inhalation de sécrétions provenant des voies respiratoires supérieures. Les autres voies
sont la dissémination hématogène ou lymphatique et la propagation directe à partir de zones infectées
voisines. Les facteurs prédisposants comprennent les infections pulmonaires virales, l'alcoolisme,
l'hospitalisation de longue durée, le tabagisme, la défaillance cardiaque, les maladies chroniques
obstructives des voies aériennes, les âges extrêmes de la vie, la débilité, les troubles de l'immunité
(diabète sucré, insuffisance rénale) et les tt immunosuppresseurs, les troubles de la conscience, la
dysphagie et l'exposition aux agents transmissibles.
Symptômes
Les symptômes typiques sont la toux, la fièvre, et la production de crachats, qui se développent
habituellement en quelques jours et s'accompagnent parfois d'une pleurésie. L'examen clinique peut
révéler une tachypnée et des signes de condensation, comme des crépitants associés à un souffle
bronchique. Ce syndrome est généralement provoqué par des bacilles, comme S. pneumoniae et H.
influenzae, soit respectivement le pneumocoque et l'hémophilus.
Le diagnostic est basé sur les symptômes caractéristiques associés à un infiltrat à la rx thorax.
Le germe reste non identifié dans 30 à 50 % des cas malgré une impression clinique de pneumonie
bactérienne. Bien que la méthode consacrée par le temps d'identification des bactéries pathogènes
soit la culture des crachats, la contamination des spécimens par la flore buccopharyngée normale lors
de leur passage par les voies aériennes supérieures est souvent source d'erreur. Les échantillons les
plus représentatifs sont obtenus à partir des sites normalement stériles, comme le sang chez des
patients souffrant de pneumonie entraînant une bactériémie ou un épanchement pleural chez les
patients atteints d'empyème. Des techniques spéciales de culture, des colorations spéciales, des
examens sérologiques, ou des biopsies pulmonaires sont nécessaires pour identifier certains germes :
mycobactéries, mycoplasmes, bactéries anaérobies, chlamydiae, virus, champignons, légionellas,
ricketties, et parasites.
Le tt conseillé comporte un soutien respiratoire, une oxygénothérapie si indiquée, et des antibiotiques

sélectionnés sur la base des résultats du Gram. Si le Gram n'est pas effectué ou ne permet pas de
poser un diagnostic, les antibiotiques sont sélectionnés en se basant sur les probabilités en fonction

73 / PNEUMONIE
de l'âge, de l'épidémiologie, des facteurs de risque de l'hôte, et de la gravité de la maladie.

PNEUMONIE PNEUMOCOCCIQUE
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Pneumonie causée par S. pneumoniae.
S. pneumoniae, le pneumocoque, est la cause de pneumopathies bactériennes la plus fréquemment

identifiée et représente les 2/3 des pneumopathies bactériennes contractées en ville. La pneumonie
pneumococcique est généralement sporadique mais à recrudescence hivernale. Ces affections sont
plus fréquentes aux âges extrêmes de la vie, chez les jeunes enfants et les personnes très âgées. Les
études de la flore pharyngée indiquent que 5 à 25 % des sujets sains sont porteurs de
pneumocoques, les taux les plus élevés étant notés en hiver chez les enfants et leurs parents. Il y a
> 80 sérotypes (identifiables d'après les propriétés antigéniques des polysaccharides capsulaires).
Les pneumocoques atteignent généralement les poumons après inhalation ou déglutition. Ils
atteignent les bronchioles, prolifèrent et déclenchent une inflammation qui commence au niveau des
alvéoles avec exsudation d'un liquide riche en protéines. Les fluides agissent comme un véritable
milieu de culture pour les bactéries et facilitent la dissémination aux alvéoles voisines, causant
typiquement une pneumonie lobaire.
Le premier stade de la pneumonie est la congestion caractérisée par une exsudation séreuse extensive, un
engorgement vasculaire, et une rapide prolifération bactérienne. Le stade suivant est appelé
hépatisation rouge désignant un aspect du poumon condensé qui ressemble au foie : les alvéoles sont
remplies de polynucléaires, il y a congestion vasculaire et extravasation de GR qui explique la couleur
rouge à l'examen macroscopique. Le stade suivant est l'hépatisation grise au cours de laquelle
l'accumulation de fibrine est associée à des amas inflammatoires de GB et de GR à différents stades
de désintégration, les espaces alvéolaires étant remplis d'un exsudat inflammatoire. Le stade final est

la résolution caractérisée par la résorption de l'exsudat.
Symptomatologie
La pneumonie pneumococcique est souvent précédée d'une infection des voies respiratoires
supérieures. Le début est souvent brutal avec un grand frisson unique ; les frissons persistants
évoquent un autre diagnostic. Le frisson est habituellement suivi de fièvre, de douleur à la respiration
du côté atteint (pleurésie), toux, dyspnée et expectoration. La douleur peut être projetée et, en cas
d'atteinte des lobes inférieurs, évoquer une infection intra-abdominale, telle l'appendicite. La
température s'élève rapidement entre 38 et 40,5 °C, le pouls est généralement compris entre 100 et
140/min, et la fréquence respiratoire s'élève entre 20 et 45/min. Les autres signes fréquents sont les
nausées, les vomissements, le malaise général et les myalgies. La toux peut être sèche au début,
mais devient habituellement productive avec émission d'expectorations purulentes, striées de sang ou
de couleur rouille. Dans de nombreux cas, en particulier aux âges extrêmes de la vie, la maladie est
plus insidieuse.
Les signes d'examen sont variables selon la nature du processus et le stade. Des signes typiques de
condensation lobaire ou d'épanchement pleural peuvent être présents. En cas de bronchopneumonie,
le plus souvent il n'y a que des râles.
Complications
Les complications graves, potentiellement mortelles, comprennent les pneumonies progressives,
parfois associées au syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et/ou au choc septique. Certains
patients présentent des infections contiguës (p. ex. empyème pleural ou péricardite purulente).
Environ 25 % des patients ont une pleurésie à la rx, mais < 1 % ont un empyème. La septicémie peut
provoquer des infections extra-pulmonaires, qui comprennent l'arthrite septique, l'endocardite, la
méningite ou la péritonite (en cas d'ascite). Certains patients présentent des surinfections
pulmonaires : l'amélioration temporaire sous tt est suivie de récidives avec réapparition de la fièvre et
nouveaux infiltrats pulmonaires.
Diagnostic
La pneumonie pneumococcique doit être évoquée dans tous les cas de maladie aiguë fébrile avec
douleur thoracique, dyspnée et toux. Le diagnostic de présomption est basé sur l'interrogatoire, les
signes à la rx thorax, la culture et les colorations de Gram des échantillons appropriés, ou la réaction
de Neufeld. Le diagnostic de certitude nécessite la mise en évidence de S. pneumoniae dans le liquide
pleural, le sang, le poumon ou le produit d'aspiration transtrachéal. Environ la moitié des cultures de
l'expectoration sont des fauxnégatifs.
Les examens hématologiques montrent habituellement une hyperleucocytose. Les hémocultures positives
sont la preuve définitive de l'infection pneumococcique. Une hypoxémie peut être due à la ventilation
médiocre du poumon et à l'alcalose respiratoire liée à l'hyperventilation.

La coloration de Gram de l'expectoration montre typiquement des diplocoques Gram +, lancéolés,

assemblés en courtes chaînettes. Ces streptocoques peuvent être définitivement identifiés comme S.
pneumoniae par la réaction de gonflement capsulaire, dans laquelle la capsule du micro-organisme gonfle
après l'application d'un antisérum pneumococcique polyvalent ; cette réaction fournit une information
immédiate mais nécessite un observateur expérimenté et est rarement pratiquée. Cette technique
permet de préciser le type du pneumocoque en utilisant des antisérums spécifiques de type. Certains
laboratoires utilisent la contreimmunoélectrophorèse comme autre méthode de détection antigénique
pour déterminer les sérotypes d'une souche isolée ou pour l'analyse d'échantillons tels que crachats,
urine, ou autres liquides biologiques.
La radiographie du thorax montre invariablement une opacité pulmonaire, bien qu'elle puisse être minime
ou indécelable pendant les premières heures. Le tableau de bronchopneumonie est le plus fréquent,
mais une condensation parfaitement délimitée confinée à un seul lobe (pneumonie franche aiguë
lobaire) avec le bronchogramme aérien typique est spécifique de l'infection à S. pneumoniae.
Pronostic
Bien que la morbidité et la mortalité de la pneumonie pneumococcique aient notablement diminué
depuis l'avènement de la pénicilline, le pneumocoque représente environ 85 % de tous les cas mortels
de pneumonie acquise en collectivité, avec un germe connu. Le taux global de mortalité est d'environ
10 %, et le tt a peu d'effet sur la mortalité pendant les 5 premiers jours de la maladie. Les facteurs de
relativement mauvais pronostic sont les suivants : âges extrêmes de la vie, en particulier < 1 an et
> 60 ans ; hémocultures positives ; atteinte de plus de 1 lobe ; leucocytose < 5 000/µl ; présence
d'affections associées (p. ex. cirrhose, insuffisance cardiaque, immunosuppression,
agammaglobulinémie, splénectomie ou asplénie fonctionnelle, et urémie) ; implication de certains
sérotypes (notamment, 3 et 8) ; et apparition de complications extra-pulmonaires (p. ex. méningite ou
endocardite).
Chez les patients modérément atteints et traités précocement, la défervescence se produit

habituellement en 24 à 48 h ; cependant, les sujets gravement atteints, en particulier ceux ayant les
facteurs de mauvais pronostic mentionnés ci-dessus, mettent souvent 4 j avant de devenir
apyrétiques. Le tt ne doit pas être modifié s'il y a une amélioration clinique progressive et que
l'étiologie est confirmée.
En l'absence d'amélioration, les facteurs à envisager sont les suivants : diagnostic étiologique erroné,
réaction médicamenteuse défavorable, infection évoluée (plus fréquente), surinfection, affaiblissement
des défenses de l'hôte dû à une affection associée, non observance du tt médicamenteux chez les
sujets non hospitalisés, résistance aux antibiotiques de la souche de S. pneumoniae en cause, et
complications telles qu'un empyème pleural nécessitant un drainage, ou un foyer infectieux
métastatique nécessitant des doses plus élevées de pénicilline (p. ex. méningite, endocardite, ou
arthrite septique).
Prévention

Le vaccin contenant 23 Ag polysaccharidiques spécifiques de type pneumococciques est disponible ;

ces sérotypes représentent 85 à 90 % des sérotypes pneumococciques provoquant des infections
pneumococciques graves. La plupart des enfants > 2 ans et les adultes ont une réponse antigénique 2
à 3 semaines après la vaccination ; néanmoins, la détermination des titres des Ac n'est pas indiquée
parce que les niveaux protecteurs ne sont pas précisément connus. Environ 50 % des sujets vaccinés
présentent un érythème et/ou une douleur au point d'injection ; environ 1 % présentent une fièvre, des
myalgies, ou une importante réaction locale ; et 5 sur 1 million ont une réaction anaphylactique ou une
autre réaction grave. La vaccination est recommandée chez l'enfant > 2 ans et les adultes à risque
élevé d'infection pneumococcique ou de ses complications. Ceci comprend les sujets porteurs d'une
maladie chronique, en particulier cardiovasculaire et pulmonaire, ceux présentant un
dysfonctionnement splénique ou une asplénie anatomique, la maladie de Hodgkin, un myélome
multiple, un diabète sucré, l'infection à HIV, une cirrhose, un alcoolisme, une insuffisance rénale, une
transplantation d'organe, et d'autres affections associées à une immunosuppres-sion ; les enfants
présentant une insuffisance rénale ; les sujets âgés, en particulier 65 ans, par ailleurs en bonne
santé ; et les patients présentant une fuite de LCR. La réponse des Ac est réduite chez les patients
immunodéprimés. Les enfants drépanocytaires ou présentant d'autres causes d'asplénie doivent
recevoir une pénicillinothérapie préventive ainsi que le vaccin anti-pneumococcique. Les infections
récidivantes des VADS de l'enfant (y compris l'otite moyenne et la sinusite) ne sont pas considérées
comme une indication de la vaccination. La durée de la protection n'est pas connue, bien qu'elle
semble prolongée ; la revaccination après 5-10 ans est parfois proposée chez les sujets à haut risque.
Les personnes revaccinées avant 5 ans tendent à présenter des réactions locales plus fortes.
Traitement
Pour les souches pénicillinosensibles de S. pneumoniae, la pénicilline G est le médicament de choix ; les
patients qui ne sont pas gravement malades peuvent être traités par la pénicilline G ou V per os à la
dose de 250 à 500 mg toutes les 6 h. Le protocole recommandé pour le tt parentéral de la pneumonie
pneumococcique non compliquée est la pénicilline G aqueuse 500 000 à 2 millions U IV toutes les 4 à
6 h. [n.d.t. : en France, on propose en première intention 3 g/j d'amoxicilline.]
Environ 25 % des souches de S. pneumoniae sont pénicillino-résistantes. La prévalence de résistance

relative des isolats cliniques ou de souches très résistantes varie entre 15 et 30 % aux USA, mais les
taux sont beaucoup plus élevés dans d'autres pays, tels Espagne, France, Japon, Israël, Afrique du
Sud, et Europe de l'Est. De nombreuses souches pénicillino-résistantes sont aussi résistantes à
d'autres antibiotiques. L'utilisation de disques de 1 µg d'oxa-cilline est recommandée pour déceler les
souches résistantes. Les isolats avec cercle d'inhibition ≤ 19 mm doivent être testés par la méthode de
dilution en bouillon. Les souches très résistantes doivent être traitées en se basant sur
l'antibiogramme. La plupart des souches résistantes répondent à de fortes doses de pénicilline, de
céfotaxime, ou de ceftriaxone. Les quinolones plus récentes (la lévofloxacine, la sparfoxacine, la
grépafloxacine et la trovafloxacine) sont le tt de choix pour des souches pénicillino-résistantes et
constituent une alternative à la pénicilline pour les souches péni-cillinosensibles. La vancomycine, le
seul médicament constamment efficace, est active sur toutes les souches de S. pneumoniae et peut être
préférée chez les patients très gravement atteints dans des zones à pourcentage de résistance élevé.
Les autres médicaments efficaces sont les céphalosporines, l'érythromycine et la clindamycine. [n.d.t. : aux

USA. Le profil des résistances en France conduit à ne pas recommander les macrolides.] L'efficacité
prévisible des tétracyclines contre S. pneumoniae étant inférieure, elles ne doivent pas être utilisées chez
les sujets gravement malades. Les tt par voie orale comprennent l'érythromycine ou la clindamycine
300 mg toutes les 6 h. Les autres protocoles par voie parentérale comprennent la céfotaxime 1 à
2 g IV toutes les 6 h, le ceftriaxone 1 à 2 g IV toutes les 12 h, la céfazoline 500 mg IV toutes les 8 h,
l'érythromycine 500 mg à 1 g IV toutes les 6 h, ou la clindamycine 300 à 600 mg IV toutes les 6 à 8 h.
La plupart des céphalosporines de troisième génération, sauf la céfotaxime et la ceftizoxime, sont
relativement inactives contre S. pneumoniae.
Quand on suspecte une méningite et dans l'attente du résultat de l'antibiogramme, le patient doit
recevoir : céfotaxime 2 g IV toutes les 4-6 h ou ceftriaxone 1-2 g IV toutes les 12 h, plus vancomycine
1 g IV toutes les 12 h, avec ou sans rifampicine 600 mg/j per os. Les patients présentant un empyème
doivent être drainés et recevoir l'antibiothérapie parentérale adéquate.
Les mesures symptomatiques comprennent le repos au lit, la réhydratation et la prise d'antalgiques en cas
de douleur pleurale. L'oxygénothérapie sera administrée en cas de cyanose, d'hypoxémie importante,
de dyspnée grave, de troubles circulatoires, ou d'état confusionnel. Chez les patients souffrant de
maladies bronchopulmonaires chroniques, l'oxygénothérapie doit être administrée avec prudence et
associée à un dosage fréquent des gaz du sang.
Les radiographies de suivi sont habituellement recommandées chez les patients > 35 ans, mais la
résolution de l'infiltrat, à la rx thorax, peut nécessiter plusieurs semaines, en particulier chez les
patients gravement atteints, septicémiques, ou souffrant d'une pneumopathie chronique préexistante.
La persistance de l'infiltrat 6 semaines après le début du tt évoque la possibilité d'une néoplasie
bronchique ou d'une TB associée.

PNEUMONIE STAPHYLOCOCCIQUE
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est responsable d'environ 2 % des pneumonies acquises dans la collectivité et de 10 à 15 %
S. aureus
des pneumonies nosocomiales. Sont particulièrement exposés les nourrissons et les vieillards ; les
sujets hospitalisés et gravement affaiblis, surtout ceux trachéotomisés, intubés, immunodéprimés, ou
en post-opératoire ; les enfants et les adultes jeunes souffrant de mucoviscidose ou de maladie
granulomateuse chronique ; les patients développant une surinfection bactérienne après une
pneumonie virale, impliquant en particulier les virus influenza A et B ; les toxicomanes par voie IV
exposés à l'endocardite staphylococcique de la valvule tricuspide avec pneumonie par embolie.
Symptomatologie
Bien que la pneumonie staphylococcique soit souvent fulminante, les staphylocoques peuvent être la
cause de pneumonie chez des malades qui ne paraissent pas gravement atteints ; parfois l'évolution
est torpide, avec quelquefois pneumonie chronique ou abcès pulmonaire chronique. Les signes
cliniques sont généralement semblables à ceux de la pneumonie pneumococcique (v. plus haut). Les
caractéristiques différentielles sont les frissons récurrents, la nécrose tissulaire avec formation
d'abcès, les pneumatocèles (plus fréquents chez les nourrissons et les enfants), et une évolution
foudroyante avec prostration marquée. L'empyème pleural est relativement fréquent. Le S. aureus est
très souvent retrouvé en cas d'empyème post-thoracotomie ou d'empyème compliquant le drainage
d'un hémothorax après un traumatisme de la paroi thoracique.
Diagnostic
Le diagnostic est évoqué lorsqu'on révèle la présence de S. aureus dans les crachats, le germe étant
retrouvé dans les hémocultures, le liquide d'em-pyème, ou les produits d'aspiration transtrachéale ou
transthoracique. La fausse négativité des cultures de staphylocoques, à la différence du

pneumocoque, est rare.
L'aspect rx le plus fréquent est celui d'une bronchopneumonie avec ou sans abcédation ou
épanchement pleural ; la condensation lobaire est rare. Les pneumatocèles indiquent fortement une
infection à staphylocoques. Les pneumonies staphylococciques emboliques sont caractérisées par
des infiltrats multiples non contigus qui tendent à s'excaver ; ce cadre suggère une origine
endovasculaire (p. ex. endocardite du coeur droit ou thrombophlébite septique).
Le taux de mortalité rapporté est généralement de 30 à 40 %, partiellement dû aux maladies graves
associées chez la plupart des patients. Une évolution fulminante avec issue fatale est parfois
observée chez des adultes auparavant en bonne santé ayant contracté cette infection après une
grippe. La réponse à l'antibiothérapie est lente et la convalescence est prolongée.
La plupart des souches de S. aureus produisent une pénicillinase, et la résistance à la méthicilline est
aussi en augmentation. Une pénicilline résistante à la pénicillinase est recommandée (p. ex. oxacilline
ou nafcilline, 2 g IV toutes les 4 à 6 h). L'autre possibilité majeure est une céphalosporine, les agents
préférés étant la céfalotine ou le céfamandole, 2 g IV toutes les 4 à 6 h, la céfazoline 0,5 à 1 g IV
toutes les 8 h, ou le céfuroxime 750 mg IV toutes les 6 à 8 h. Les céphalosporines de troisième
génération sont un peu moins efficaces que celles de première ou de deuxième génération. La
clindamycine 600 mg IV toutes les 6-8 h est efficace sur 90-95 % des souches aux USA.
Les souches résistantes à la méthicilline sont considérées résistantes à toutes les β-lactamines. Ces
souches peuvent représenter plus de 30 à 40 % des isolats staphylococciques nosocomiaux dans de
nombreux hôpitaux mais < 5 % des infections acquises en ville. La vancomycine est préférable
lorsque la résistance à la méthicilline est suspectée ou établie d'après l'antibiogramme. La posologie
habituelle est de 1 g IV toutes les 12 h, adaptée en cas d'insuffisance rénale.

PNEUMONIE STREPTOCOCCIQUE
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Les streptocoques β-hémolytiques du groupe A de Lancefield sont une cause relativement rare de
pneumonie. La plus grande épidémie est survenue chez les militaires, au cours de la première Guerre
Mondiale ; depuis, les cas, même sporadiques, ont été rares. De rares cas compliquent la grippe, la
rougeole, la varicelle, et la coqueluche.
Comme avec les autres pneumonies bactériennes, l'apparition de la fièvre, de la dyspnée, de la toux
et de la douleur thoracique est généralement brutale, mais les frissons sont moins fréquents que dans
la pneumonie pneumococcique, peutêtre à cause de la rareté de la septicémie. La pleurésie est très
caractéristique.
La pneumonie streptococcique doit être suspectée chez un patient gravement malade dont la
pneumonie se complique précocement d'épanchement pleural ou est associée à une rougeole, une
varicelle, une coqueluche, une grippe, une pharyngite streptococcique, une scarlatine ou un syndrome
toxique (« toxic shock syndrome »).
La rx thorax montre habituellement une broncho-pneumonie avec un volumineux épanchement

pleural. La thoracentèse peut ramener un liquide séreux, sérohématique ou purulent. Parfois, il y a
une pneumonie lobulaire avec abcédation. La coloration de Gram des crachats montre de nombreux
cocci Gram + en chaînettes, différant de Streptococcus pneumoniae par l'absence de forme lancéolée et de
réaction de gonflement capsulaire. Cependant, ces micro-organismes ressemblent au streptocoque α-
hémolytique, qui fait partie de la flore normale de la cavité buccale. Le stigmate sérologique d'une
infection streptococcique peut être établi en observant une augmentation significative des ASLO lors
d'examens successifs.

Contrairement à la pneumonie pneumococcique, dans la pneumonie streptococcique la réponse au tt
est plutôt lente, mais la mortalité globale est très faible.
Le meilleur protocole est l'administration de pénicilline G, à la dose de 500 000 à 1 million U IV toutes
les 4 à 6 h. Les autres médicaments sont les céphalosporines, l'érythromycine ou la clindamycine. Les
tétracyclines ont une efficacité aléatoire contre les streptocoques hémolytiques et ne doivent pas être
utilisées. Les épanchements pleuraux volumineux sont habituellement évacués par thoracentèses
répétées ou pleurocathéters. Les collections purulentes ou cloisonnées doivent être drainées
chirurgicalement.

PNEUMONIES A BACILLES GRAM NEGATIFS
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PNEUMONIES A BACILLES
GRAM NEGATIFS
Les bacilles Gram - représentent < 2 % des pneumopathies acquises en communauté, à l'exception
de la plupart des pneumopathies nosocomiales et des formes fatales. Le pathogène le plus important
est Klebsiella pneumoniae, ou bacille de Friedländer. Les autres pathogènes courants sont Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, les différentes espèces d'Enterobacter, de Proteus, Serratia marcescens, et Acinetobacter.
P. aeruginosa est un pathogène commun chez les patients souffrant de mucoviscidose, les patients
neutropéniques, ceux souffrant de SIDA en phase avancée, les patients présentant des
bronchectasies et ceux souffrant de pneumopathie contractée dans les unités de soins intensifs. Les
pneumopathies bactériennes à Gram - sont rares chez les sujets sains et se manifestent
habituellement chez les petits enfants, les personnes âgées, les alcooliques, et les hôtes débilités ou
immunodéprimés, surtout ceux souffrant de neutropénie.
Le mécanisme physiopathologique habituel est la colonisation de l'oropharynx suivie de la micro-

inhalation des sécrétions des voies aériennes hautes. Les bactéries Gram - colonisent les voies
aériennes hautes au cours des maladies graves selon une fréquence directement proportionnelle à la
gravité de la maladie sous-jacente.
Symptomatologie
La plupart des malades présentant une infection pulmonaire à K. pneumoniae ou aux autres bacilles
Gram - ont une bronchopneumonie similaire aux autres infections pulmonaires bactériennes à
l'exception de la mortalité élevée. Tous ces micro-organismes peuvent provoquer des abcès, en
particulier K. pneumoniae et P. aeruginosa. La pneumonie de Friedländer est caractérisée par l'atteinte
fréquente du lobe supérieur, des crachats de consistance gélatineuse, une nécrose tissulaire avec

abcédation précoce et une évolution fulminante.
Diagnostic
La présence d'une infection à bacille Gram - doit être évoquée chez un patient présentant une
pneumonie et qui appartient à l'une des catégories à risque énumérées plus haut, surtout en cas de
neutropénie ou de pneumonie nosocomiale. La coloration de Gram des crachats montre
habituellement de nombreux bacilles Gram - ; cependant, il est impossible de distinguer les différentes
espèces et genres dans le groupe d'après les caractéristiques morphologiques. Les cultures réalisées
à partir des expectorations mettent habituellement en évidence le germe pathogène ; le problème
majeur est celui des cultures faussement positives des germes qui colonisent les voies respiratoires
hautes, surtout chez les patients déjà traités par antibiothérapie pour une pneumonie due à une autre
bactérie. (Il faut distinguer la « surinfection des expectorations » de la « surinfection du patient ».) La
positivité des hémocultures, des cultures du liquide pleural ou d'un aspirât transtrachéal prélevés
avant le tt est considérée diagnostique.
La mortalité par pneumonie à bacille Gram - est d'environ 25 à 50 % malgré l'utilisation d'antibiotiques
efficaces.
La plupart des auteurs préfèrent une céphalosporine (le céfotaxime 2 g IV toutes les 6 h ou la
cefoetazidime 2 g IV toutes les 8 h), l'imipénème 1 g IV 2 fois/j ou la ciprofloxacine 500 à 750 mg per
os 2 fois/j. Chacun de ces médicaments peut être donné seul ou avec un aminoside (la gentamycine
ou la tobramycine à la dose de 1,7 mg/kg IV toutes les 8 h ou 5 à 6 mg/kg 1 fois/j, ou amikacine 5 mg/
kg toutes les 8 h). Les aminosides ne doivent pas être utilisés seuls. Les autres médicaments qui
peuvent être associés aux aminosides sont les céphalosporines (la ceftriaxone 1 à 2 g IV toutes les
12 h ou une autre céphalosporine de troisième génération), une pénicilline antipseudomonas (la
ticarcilline 3 g IV toutes les 4 h, la ticarcilline + l'acide clavulanique 3 g IV toutes les 4 h, la pipéracilline
3 g IV toutes les 4 h, ou la pipéracilline + le tazobactam 3 g toutes les 6 h), ou un monobactam
(l'aztréonam 1 à 2 g IV toutes les 8 h). Une céphalosporine à large spectre peut être utilisée isolément,
bien qu'une résistance risque d'apparaître pendant le tt, associée principalement à P. aeruginosa.
La plupart des infections à P. aeruginosa sont traitées par un aminoside associé à une pénicilline
antipseudomonas, au cefoetazidime ou au céfopérazone, choisie d'après l'antibiogramme. Ces règles
thérapeutiques peuvent être modifiées lorsque l'on suspecte la présence de plusieurs germes
pathogènes ; les cultures de l'expectoration relèvent souvent une flore polymicrobienne. Le protocole
optimal nécessite également l'étude de la synergie des médicaments in vitro. Les doses
recommandées ci-dessus ne concernent que les adultes et doivent être adaptées en cas
d'insuffisance rénale.


PNEUMONIE A HÆMOPHILUS INFLUENZÆ
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PNEUMONIE A HÆMOPHILUS
INFLUENZÆ
H. influenzae,
impliqué à tort dans la pandémie de grippe de 1889, est une cause relativement fréquente
de pneumonie bactérienne, ne venant qu'après S. pneumoniae dans la plupart des études sur les
pneumonies acquises dans la collectivité. Les souches contenant une capsule polysaccharidique de
type b (Hib) sont les plus virulentes et les plus susceptibles de provoquer des affections graves dont la
méningite, l'épiglottite et la pneumonie septicémique. Ces infections ont presque disparu aux USA et
dans d'autres pays développés grâce à l'utilisation du vaccin Hib. Les souches de H. influenzae qui
colonisent couramment les voies respiratoires supérieures des adultes ne sont habituellement pas
encapsulées (non type b). Ces souches peuvent coloniser les voies aériennes basses des sujets
bronchitiques chroniques et provoquer une exacerbation des bronchites chroniques.
La pneumonie à Hib atteint habituellement les enfants (l'âge médian : 1 an). Une rhinite précède la
plupart des cas et des épanchements pleuraux précoces sont notés chez environ 50 % d'entre eux. La
septicémie et l'empyème sont rares. La plupart des adultes ont des infections par des souches non
encapsulées qui donnent une bronchopneumonie qui ressemble aux autres pneumonies bactériennes.
La coloration de Gram de l'expectoration montre de nombreux petits coccobacilles Gram - ; le micro-

organisme est relativement exigeant et colonise souvent les voies aériennes supérieures, de telle
sorte que les cultures faussement négatives et positives sont fréquentes.

PNEUMONIE A HÆMOPHILUS INFLUENZÆ
La prévention par le vaccin conjugué à H. influenzae de type b (Hib) est recommandée chez tous les
enfants, le vaccin étant administré en 3 doses données aux âges de 2, 4, et 6 mois.
Environ 30 % des souches de H. influenzae produisent des β-lactamases et sont résistantes à

l'ampicilline. Ainsi, le tt préféré [n.d.t. : aux USA] est le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX)
8/40 mg/kg/j per os ou IV chez l'enfant, ou 1 à 2 cp de 160/800 mg 2 fois/j chez l'adulte ; le céfuroxime
0,25 à 1 g IV toutes les 6 h ; le céfaclor 40 mg/kg/j per os en 3 doses fractionnées chez l'enfant et
500 mg per os toutes les 6 h chez l'adulte ; ou la doxycycline 100 mg per os 2 fois/j (contre-indiquée
chez l'enfant ≤ 8 ans). L'ampicilline IV à la dose de 100 mg/kg/j en 4 doses fractionnées (max 2 à 3 g/j)
chez les enfants < 20 kg ou de 250 mg à 1 g toutes les 6 h chez ceux > 20 kg et les adultes, peut être
utilisée pour traiter les souches sensibles. Les autres protocoles sont l'amoxicilline, 20 à 40 mg/kg
3 fois/j per os chez les enfants < 20 kg ou 250 à 500 mg 3 fois/j per os chez ceux > 20 kg et les
adultes. Les fluoroquinolones et l'azithromycine sont aussi efficaces.

PNEUMONIE DE LA MALADIE DU LEGIONNAIRE
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PNEUMONIE DE LA MALADIE DU
LEGIONNAIRE
L'étude d'une épidémie d'affection respiratoire aiguë fébrile parmi les membres d'un congrès de
l'American Legion à Philadelphie en 1976 a conduit à la découverte d'une bactérie appelée Legionella
pneumophila. Par la suite, des études rétrospectives ont identifié des cas de légionellose dès 1943, et
toute une série de micro-organismes apparentés a été proposée pour être classés dans ce genre. Il existe > 30
espèces de Legionella. Au moins 19 espèces ont été reconnues responsables de pneumonies chez l'homme ; parmi celles-ci, l'agent
pathogène le plus fréquent chez l'homme est L. pneumophila (85 à 90 % des cas), suivi par L. micdadei (5 à 10 %), puis par L.
bozemanii et L. dumoffii. Ces micro-organismes sont morphologiquement similaires, ont des caractéristiques biochimiques
communes, et provoquent des maladies semblables.
Les atteintes comprennent : (1) la séroconversion asymptomatique ; (2) un syndrome grippal

spontanément résolutif sans pneumonie, parfois appelé fièvre de Pontiac ; (3) la maladie du
légionnaire, forme la plus grave et la plus fréquemment diagnostiquée, caractérisée par une
pneumonie ; et (4) des infections rares localisées des tissus mous.
La maladie du légionnaire correspond à 1 à 8 % de l'ensemble des pneumonies acquises en

collectivité qui nécessitent une hospitalisation et à 4 % environ des pneumonies nosocomiales létales.
Habituellement, les cas sont sporadiques, avec une nette recrudescence à la fin de l'été et au début
de l'automne. La transmission interpersonnelle n'a pas été prouvée. Les épidémies de L. pneumophila
tendent à se manifester dans des édifices, surtout hôpitaux et hôtels, ou dans certaines zones
géographiques quand l'approvisionnement hydrique est contaminé et que les micro-organismes sont
diffusés à partir des condensateurs des systèmes d'air conditionné ou de pommes de douches
contaminées.
La maladie du légionnaire survient à tout âge, mais la plupart des cas sont survenus chez des

hommes d'âge moyen. Les facteurs de risque identifiés comprennent le tabagisme, l'alcoolisme, et
l'immunosuppression, en particulier due aux corticoïdes.
Symptomatologie
La période d'incubation dure habituellement 2 à 10 j. La plupart des malades ont une phase de
prodrome ressemblant à une grippe avec malaise, fièvre, céphalées, et myalgies ; ils ont une toux
d'abord sèche puis productive avec expectorations muqueuses. Un signe caractéristique est la fièvre
élevée associée à une bradycardie relative, la diarrhée étant fréquente. Les troubles de la conscience
avec état confusionnel, obnubilation ou confusion mentale sont moins fréquents.
La rx thorax au début de l'évolution montre généralement un infiltrat alvéolaire unilatéral, segmentaire,

en mottes ou lobaire. La maladie évoluant, l'atteinte devient souvent bilatérale et les épanchements
pleuraux sont relativement fréquents. Parfois apparaissent des abcès pulmonaires et des opacités
multiples arrondies évoquant des embolies septiques. En cas de troubles de la conscience, l'examen
du LCR est normal, et chez les patients diarrhéiques, les selles ne contiennent ni sang, ni GB. La
plupart des patients ont une hyperleucocytose modérée comprise entre 10 000 et 15 000/µl. Les
autres signes biologiques fréquents sont l'hyponatrémie, l'hypophosphatémie, et les troubles de la
fonction hépatique. Parfois, il y a une hématurie microscopique, associée dans certains cas à des
troubles de la fonction rénale.
Diagnostic
Quatre types d'examens permettent le diagnostic d'infection à Legionella sp : la culture du micro-
organisme, la coloration par immunofluorescence directe de l'exsudat, la sérologie par
immunofluorescence indirecte et le dosage des Ag dans l'urine. Tous sont assez spécifiques, mais
aucun n'est très sensible.
Ces micro-organismes peuvent être décelés dans l'expectoration, les produits d'aspiration
transtrachéale bronchoscopique ou brossage, les biopsies pulmonaires, le liquide pleural, ou le sang.
Les Legionella sp ne faisant pas partie de la flore normale, les cultures positives permettent le
diagnostic, mais elles ne sont positives que dans 30 à 70 % des cas confirmés par d'autres
techniques. Tant la culture que la coloration directe avec Ac fluorescents nécessitent une grande
expérience technique. Les tests de dosage des Ag urinaires sont relativement faciles à effectuer et
sont positifs longtemps après le début du tt, mais ils ne détectent que le groupe sérique 1 de L.
pneumophila (70 % de tous les cas). Le diagnostic sérologique est établi en démontrant une
multiplication par 4 des titres d'Ac à 1/128. Un seul sérum de convalescent dont le titre est 1/256
associé à un tableau clinique compatible est très évocateur. L'élévation diagnostique des titres
observée généralement 3 à 6 semaines après le début de la maladie n'est habituellement pas
documentée au moment où les décisions thérapeutiques s'imposent.
En l'absence de tt, la mortalité est de 15 % dans les cas acquis en collectivité, et bien supérieure chez

les sujets immunodéprimés ou hospitalisés. Chez les patients sensibles, la convalescence est longue
et les signes rx persistent habituellement 1 mois.
L'érythromycine est le médicament habituel [n.d.t. : les autres macrolides sont mieux tolérés par voie
orale]. Il est habituellement débuté à la dose de 1 g IV toutes les 6 h. Les patients moins gravement
atteints peuvent recevoir de l'érythromycine 500 mg per os 4 fois/j. Certains auteurs préfèrent la
ciprofloxacine 750 mg per os 2 fois/j ou l'azithromycine 500 mg, suivie de 250 mg 1 fois/j. Les patients
gravement atteints doivent recevoir de l'érythromycine associée à la rifampicine 300 mg 2 fois/j per os
ou IV. Le tt doit être poursuivi 3 semaines pour éviter les rechutes, bien qu'après la disparition des
symptômes aigus et de la fièvre, le tt IV puisse être remplacé par l'érythromycine per os à la dose de
500 mg toutes les 6 h.

PNEUMONIE A MYCOPLASME
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Mycoplasma pneumoniaeest le germe le plus souvent retrouvé lors des infections pulmonaires chez les
personnes âgées de 5 à 35 ans. Cet agent transmissible peut provoquer des épidémies à
dissémination lente en raison de la période d'incubation de 10 à 14 j. Il peut se propager aux sujets en
contact dans les collectivités scolaires ou militaires, et au sein de la famille d'un sujet atteint. La
pneumonie à Mycoplasma est aussi dite pneumonie atypique primitive ou pneumopathie.
M. pneumoniaese fixe et détruit les cellules de l'épithélium cilié de la muqueuse des voies respiratoires.
Microscopiquement, il y a une pneumonie interstitielle, une bronchite et une bronchiolite. Les zones
péribronchiques sont infiltrées de plasmocytes et de petits lymphocytes ; la lumière bronchique
contient des neutrophiles, des macrophages, des brins de fibrine et des débris de cellules épithéliales.
Symptomatologie
Les symptômes initiaux ressemblent à ceux de la grippe avec malaise, angine et toux sèche,
s'aggravant avec l'évolution de la maladie. Des quintes de toux productives surviennent parfois avec
expectorations muqueuses, mucopurulentes ou striées de sang. Contrairement à la pneumonie
pneumococcique typique, cette maladie évolue progressivement. Les symptômes aigus persistent
habituellement 1 à 2 semaines avant de disparaître progressivement, bien que de nombreux patients
continuent à avoir des signes généraux avec fatigue et malaise pendant plusieurs semaines. La maladie est généralement modérée,
la guérison spontanée étant la règle. Cependant, chez certains patients la pneumonie est grave, provoquant quelquefois le
syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (v. aussi Ch. 67). Les complications extra-pulmonaires
comprennent une anémie hémolytique, des complications thrombo-emboliques, une polyarthrite, ou
des syndromes neurologiques tels qu'une méningoencéphalite, une myélite transverse, des
neuropathies périphériques, ou une ataxie cérébelleuse.

Les signes d'examen sont discrets par rapport aux signes fonctionnels et rx. Une éruption
maculopapulaire survient dans 10 à 20 % des cas et représente un important indice diagnostique ;
parfois apparaît un érythème polymorphe ou un syndrome de Stevens-Johnson.
Diagnostic
M. pneumoniae peut être retrouvé dans les crachats ou les cultures de prélèvements de gorge, mais son
isolement et son identification nécessitent habituellement 7 à 10 j et la plupart des laboratoires des
hôpitaux ne pratiquent pas cet examen. La coloration de Gram des crachats montre des bactéries
éparses, des polynucléaires et des mononucléaires, et des amas de cellules épithéliales respiratoires
desquamées. Les signes rx sont variables, mais on observe le plus souvent une bronchopneumonie
en mottes des lobes inférieurs ; la condensation lobaire et les épanchements pleuraux sont rares. La
leucocytose périphérique est habituellement normale ou peu élevée. Le test aux agglutinines froides
est considéré positif s'il y a un quadruplement des titres sur plusieurs prélèvements ou un taux à 1/64
sur un seul prélèvement. Cependant, ce test est considéré comme étant relativement non spécifique,
et n'est positif que chez 50 à 75 % des patients. La méthode la plus pratique de confirmation du
diagnostic est sérologique (le plus souvent une augmentation d'IgM seul ou avec quadruplement des
titres qui sont max à 2 à 4 semaines après le début des symptômes en étant 1/64).
Presque tous les patients guérissent, avec ou sans tt. Les mycoplasmes n'ayant pas de paroi
cellulaire, les antibiotiques agissant sur les parois cellulaires, dont toutes les β-lactamines, sont
inefficaces. Les meilleurs médicaments sont les tétracyclines ou l'érythromycine, 500 mg per os toutes
les 6 h chez l'adulte, ou l'érythromycine 30 à 50 mg/kg/j chez l'enfant < 8 ans. La clarithromycine et
l'azithromycine sont aussi efficaces. [n.d.t. : les nouveaux macrolides sont mieux tolérés.] Ce tt
raccourcit la période fébrile et la durée des infiltrats pulmonaires et accélère la guérison
symptomatique. Néanmoins, les antibiotiques n'entraînent pas de négativation microbiologique ; les
patients traités continuent à être porteurs pendant plusieurs semaines.

PNEUMONIE A CHLAMYDIA
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Initialement ce germe a été nommé l'agent respiratoire aigu de Taiwan, mais il a été renommé
Chlamydia pneumoniae (v. Ch. 160). C. pneumoniae est antigéniquement différente de C. psittaci ; l'infection
respiratoire due à C. pneumoniae est cliniquement différente de la psittacose (v. plus loin) et il n'y a pas
de lien épidémiologique avec les oiseaux. La transmission est interpersonnelle et s'effectue
probablement par aérosol respiratoire. C. trachomatis représente une cause fréquente de pneumonie
chez les enfants âgés de 3 à 8 semaines, mais elle n'est pas une cause importante de pneumonie
chez les grands enfants ou les adultes.
en collectivité,
C. pneumoniae a également été retrouvée chez 5 à 10 % d'adultes âgés présentant une pneumonie acquise
suffisamment grave pour nécessiter l'hospitalisation. Ce germe est également responsable de 5 à 10
% des cas de pneumonies nosocomiales, mais on a relativement peu de données sur son
épidémiologie.
Les signes cliniques de pneumonie à Chlamydia ressemblent à ceux de la pneumonie à mycoplasme,
comprenant les pharyngites, les bronchites, et les pneumonies, en particulier chez les grands enfants
ou les jeunes adultes. La plupart des patients ont une toux, de la fièvre, expectorent, mais la maladie
n'a pas une présentation grave. Chez les patients âgés, les signes cliniques ne permettent pas un
diagnostic différentiel simple avec des pneumonies dues à d'autres causes, cependant presque tous
les patients ont des symptômes d'atteinte des voies aériennes supérieures telles qu'une laryngite ou
une pharyngite. La toux persistante est un des signes les plus évidents. C. pneumoniae semble aussi
jouer un rôle de déclenchement de l'asthme.
On peut cultiver C. pneumoniae sur des oeufs embryonnés (comme les autres chlamydiae), elle peut être

identifiée en direct en immunofluorescence ou en utilisant la réaction en chaînes de la polymérase, ou

par des tests sérologiques en séries qui montrent une séroconversion. Néanmoins, ces tests ne sont
habituellement pas disponibles dans la plupart des laboratoires hospitaliers. Le diagnostic est évoqué
chez un patient ayant des symptômes typiques et chez lequel on n'a aucun autre diagnostic et qui ne
répond pas aux β-lactamines.
La réponse au tt est plus lente que celle de la pneumopathie à Mycoplasma, et les symptômes tendent
à récidiver si le tt est interrompu trop tôt. Les jeunes adultes ont habituellement une évolution
favorable, mais la mortalité chez les personnes âgées est de 5-10 %.
Le médicament de choix est la tétracycline ou l'érythromycine, administrée pendant 10-21 j aux

mêmes doses que celles utilisées pour la pneumonie à Mycoplasma. Les β-lactames sont inefficaces.

PSITTACOSE
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PSITTACOSE
Pneumonie infectieuse atypique provoquée par Chlamydia psittaci transmise à l'homme par certains
oiseaux.
se rencontre principalement chez les oiseaux psittacidés (perroquets, perruches), moins

C. psittaci
souvent chez les volailles, les pigeons et les canaris, et parfois chez la petite aigrette et certains
oiseaux de mer (p. ex. goéland, pétrel, et fulmar). Chez l'homme, la psittacose (l'ornithose, la fièvre du
perroquet) est habituellement provoquée par l'inhalation des poussières provenant des plumes ou des
excréta des oiseaux infectés ou par morsure d'un oiseau infecté ; elle survient rarement après
inhalation de gouttelettes émises par la toux par des patients infectés ou par voie vénérienne. La
transmission interhumaine peut s'effectuer par voie vénérienne ou être associée à des souches
aviaires très virulentes.
Les signes anatomopathologiques sont ceux de la pneumonie avec exsudat mononucléé, retrouvés
dans d'autres pneumonies atypiques primitives (v. Pneumonie a mycoplasme, plus haut, Pneumonie virale, plus
loin, et Fievre Q, Ch. 159).
Symptomatologie
Après une période d'incubation de 1 à 3 semaines, le début peut être brutal ou insidieux avec fièvre,
frissons, malaise général et anorexie. La température s'élève progressivement et la toux apparaît,
sèche au début et devenant parfois mucopurulente. Pendant la deuxième semaine est observée une
pneumonie avec condensation franche et infection pulmonaire purulente. La température reste élevée
pendant 2 ou 3 semaines puis s'atténue lentement. L'évolution peut être modérée ou grave selon l'âge
du patient et l'étendue de la pneumonie. L'augmentation progressive et marquée du pouls et de la
fréquence respiratoire est de mauvais augure. La mortalité atteint 30 % dans les cas graves non

PSITTACOSE
traités, et des taux encore supérieurs ont été rapportés avec des souches virulentes. La
convalescence progressive peut être prolongée, surtout dans les cas graves.
Diagnostic et examens complémentaires

La distinction clinique avec les autres pneumonies atypiques est difficile. Au début, la psittacose peut
être confondue avec la grippe, la fièvre typhoïde, la pneumonie à mycoplasme, la maladie du
légionnaire, ou la fièvre Q. La psittacose est évoquée par un antécédent d'exposition aux oiseaux, et
est confirmée par l'identification de l'agent ou les tests sérologiques de fixation du complément. La rx
thorax montre pendant la première semaine des opacités hilifuges ; des lésions migratrices peuvent
être présentes. Aux USA, les sérums prélevés au début de la maladie et en fin de convalescence
peuvent être adressés au Centers for Disease control and Prevention par l'intermédiaire du State
Laboratory Director.
L'exposition des éleveurs aux pigeons infectés dans des cages (p. ex. pigeons voyageurs ou de
compétition), aux autres oiseaux malades, et à la poussière des plumes et au contenu des cages doit
être évitée. La dissémination par importation de psittacidés est contrôlée par un isolement obligatoire
de 45 j avec alimentation traitée par la chlortétracycline, ce qui élimine généralement mais pas
toujours le micro-organisme du sang et des fèces des oiseaux. Ceci peut aussi être utile pour contrôler
la maladie chez les dindes d'élevage. Les gouttelettes émises par la toux et les crachats pouvant
infecter d'autres personnes par inhalation, le patient doit être mis à l'isolement strict lorsque le
diagnostic est suspecté sur les signes cliniques et le contexte épidémiologique (p. ex. l'exposition à
des sources de contamination possible).
La tétracycline est efficace à la dose de 1 à 2 g/j en doses fractionnées données toutes les 6 h per os,
et aussi la doxycycline en doses de 100 mg 2 fois/j per os. La fièvre et les autres symptômes sont
habituellement contrôlés en 48 à 72 h, mais l'antibiothérapie doit être poursuivie au moins 10 j. Le
repos strict au lit, l'oxygénothérapie si nécessaire, et le contrôle de la toux sont indiqués.

PNEUMONIE VIRALE
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PNEUMONIE VIRALE
De nombreux virus peuvent provoquer des bronchites, et quelques-uns provoquent des
pneumopathies. Chez l'enfant et le nourrisson, les plus fréquents sont le virus respiratoire syncytial,
les virus para-influenzae et influenzae A et B. Parmi les adultes par ailleurs en bonne santé, les seuls
virus pathogènes fréquemment décelés sont influenzae A et B. Les pneumopathies des adultes sont
rarement causées par des adénovirus, le virus varicelle-zona, le virus d'Epstein-Barr, des virus
Coxsackie, et des Hantavirus. Les germes pathogènes importants chez le vieillard sont influenzae,
para-influenzae, et le virus respiratoire syncytial. Les patients présentant un trouble de l'immunité
cellulaire ont souvent des infections pulmonaires à virus latents, en particulier cytomégalovirus (CMV).
A cette exception près, la plupart des infections virales résultent de l'exposition d'un individu non
immunisé à des sujets infectés qui disséminent l'agent incriminé.
Anatomopathologie
Les virus envahissent l'épithélium bronchique et provoquent une bronchiolite ; l'infection peut s'étendre
à l'interstitium pulmonaire et aux alvéoles, provoquant une pneumonie. Les zones atteintes sont
congestionnées et parfois hémorragiques ; il y a une intense réaction inflammatoire composée de
mononucléaires. Les alvéoles contiennent de la fibrine, des cellules mononucléées et parfois quelques
neutrophiles. Des membranes hyalines peuvent se former dans les cas graves. Des inclusions virales
intracytoplasmiques peuvent être observées avec adénovirus, CMV, virus respiratoire syncytial ou
virus de la varicelle.
Les infections virales des voies respiratoires basses comprennent la bronchite, la bronchiolite et la
pneumonie. La plupart des patients ont des céphalées, de la fièvre, des myalgies et de la toux

PNEUMONIE VIRALE
ramenant habituellement des crachats mucopurulents.
La rx thorax montre le plus souvent une pneumonie interstitielle ou un épaississement péribronchique.

La condensation lobaire et les épanchements pleuraux sont rares mais ils peuvent apparaître avec
une surinfection bactérienne. La leucocytose est souvent abaissée, mais peut être normale ou
légèrement élevée ; elle est habituellement élevée en cas de surinfection.
La présence de quelques bactéries avec prédominance de monocytes sur les frottis des crachats et
l'absence de bactérie pathogène sont en faveur du diagnostic de pneumonie virale. L'identification du
virus est souvent difficile, mais peut être importante en cas d'épidémie, d'atteinte grave, et chez les
patients infectés par des virus traitables. Le diagnostic présomptif de pneumonie compliquant une
infection virale exanthémateuse (p. ex. rougeole, varicelle ou herpès) peut être basé sur les signes
cliniques associés dont l'éruption. Dans la plupart des infections virales respiratoires, le diagnostic
spécifique nécessite l'isolement du virus dans le liquide de lavage de gorge ou les tissus,
l'identification des inclusions typiques sur les spécimens cytopathologiques ou biopsiques, ou des
dosages sérologiques. La plupart des laboratoires hospitaliers ne pratiquent pas de cultures virales.
Le diagnostic de grippe est habituellement établi en présence de symptômes typiques pendant une
épidémie, des dosages sérologiques en phase aiguë et de convalescence, ou par coloration par
immunofluorescence des sécrétions pulmonaires.
Traitement
L'aciclovir à la dose de 5 à 10 mg/kg toutes les 8 h chez l'adulte ou 250 à 500 mg/m2 de surface
corporelle toutes les 8 h chez l'enfant est recommandé en cas d'infection pulmonaire par Herpes simplex,
herpèszona, ou virus de la varicelle. La pneumonie par CMV peut être traitée par le ganciclovir 5 mg/
kg IV 2 fois/j et des Ig (immunoglobuline non spécifique ou immunoglobuline CMV IV) chez les
patients transplantés, mais chez les patients souffrant du SIDA, ce tt ne semble pas efficace. (La
prévention et le tt de la grippe sont traités sous Grippe, Ch. 162.)
Certains patients, notamment ceux infectés par la grippe, ont des surinfections bactériennes
nécessitant des antibiotiques. Les principaux germes pathogènes rencontrés dans ce contexte sont
Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus ; moins souvent les surinfections sont dues à Haemophilus
influenzae, à streptocoques β-hémolytiques de groupe A et Neisseria meningitidis. Le pronostic varie
grandement selon le micro-organisme en cause, l'âge du patient, et les maladies associées. Le tt est
basé sur le germe responsable.

PNEUMONIE VIRALE

PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS CARINII
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PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS
CARINII
P. carinii,
récemment considéré plutôt comme un champignon que comme un protozoaire, provoque une
maladie seulement chez les immunodéprimés : les patients présentant un déficit immunitaire, le plus
souvent cellulaire comme en cas de cancer hématologique, de maladie lympho-proliférative, de
chimiothérapie anticancéreuse, et SIDA. Parmi les patients infectés par le HIV, dans 30 % des cas
environ la pneumonie à P. carinii fait le diagnostic de SIDA, et > 80 % des patients atteints du SIDA
développent cette infection à un moment donné de l'évolution de la maladie en l'absence de
prévention (v. Ch. 163). Les patients infectés par le HIV deviennent vulnérables à P. carinii lorsque le
nombre des lymphocytes helper CD4 s'abaisse en dessous de 200/µl.
La plupart des patients ont des antécédents de fièvre, dyspnée et toux sèche non productive évoluant
de façon subaiguë pendant plusieurs semaines ou aiguë sur plusieurs jours.
La rx thorax montre typiquement des infiltrats diffus périhilaires bilatéraux, mais 10 à 20 % des
patients ont une rx normale. L'analyse des gaz du sang artériel montre une hypoxémie, avec
augmentation marquée du gradient alvéoloartériel en O2, et les épreuves fonctionnelles respiratoires
montrent une diffusion altérée.
Le diagnostic nécessite la mise en évidence anatomopathologique du micro-organisme par les

colorations au méthénamine d'argent, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modifié, Gram - Weigert, ou
aux Ac monoclonaux. Les échantillons de crachats sont habituellement obtenus par l'expectoration ou la
fibroscopie. La sensibilité moyenne est de 60 % pour l'expectoration et de 90-95 % pour le lavage broncho-alvéolaire sous

PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS CARINII
fibroscopie.
Traitement
Le médicament de choix est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMX) à la dose de 20 mg/kg/j
en 4 doses IV ou per os pendant 21 j. Le début du tt ne doit pas être retardé par peur de
compromettre le diagnostic, les kystes persistant plusieurs semaines. Les principaux effets
secondaires potentiels, surtout en cas de SIDA, sont les éruptions cutanées, la neutropénie et la
fièvre. Les schémas de tt alternatifs sont la pentamidine 3-4 mg/kg IV 1 fois/j, l'atovaquone 750 mg per
os 2 fois/j, le triméthoprime 20 mg/kg/j per os associé à la dapsone 100 mg/j per os, ou la
clindamycine 300-450 mg per os 4 fois/j associée à la primaquine base 15 mg/j per os. Tous les
schémas de tt doivent être administrés pendant 21 j. La principale limitation de la pentamidine est la
fréquence élevée des effets secondaires toxiques, parmi lesquels l'insuffisance rénale, l'hépatotoxicité,
l'hypoglycémie, la leucopénie, la fièvre, les éruptions cutanées, et une intolérance gastrique. La
mortalité globale sous tt est de 15 à 20 %. Un tt corticoïde associé est recommandé chez les patients
présentant une Pao2 < 70 mm Hg. Le protocole suggéré est la prednisone à la dose de 40 mg 2 fois/j
(ou ses équivalents) pendant 5 j, 20 mg 2 fois/j pendant 5 j, et ensuite 20 mg/j pendant toute la durée
du tt. Les corticoïdes diminuent l'hypoxie, la fréquence de l'intubation, et l'apparition de fibrose tardive.
Le tt symptomatique comprend l'oxygénothérapie nécessitant parfois une pression positive en fin
d'expiration pour maintenir la Pao2 60 mm Hg.
Les patients atteints du SIDA qui ont eu une pneumonie à P. carinii ou qui ont une numération de CD4 < 200/mm3
doivent recevoir un tt préventif comportant : TMP-SMX 80/400 mg/j ; si ce tt est mal supporté, on peut utiliser : dapsone
100 mg/j per os ou pentamidine en aérosol 300 mg mensuellement. Ces protocoles de prévention sont
souvent conseillés pour d'autres groupes à risque.

PNEUMOPATHIES MYCOSIQUES
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PNEUMOPATHIES MYCOSIQUES
La pneumonie mycosique primitive est causée plus fréquemment par Blastomyces dermatitidis, Histoplasma
capsulatum, ou Coccidioïdes immitis et moins fréquemment par Sporothrix schenckii ou Cryptococcus, Aspergillus, ou
encore par les différentes espèces de Mucor (v. Ch. 158). Les pneumopathies mycosiques peuvent être
une complication du tt anti-bactérien, surtout chez les patients dont les mécanismes de défense sont
altérés en raison d'une affection ou d'un tt immunosuppresseur et chez les sujets atteints du SIDA
(v. Ch. 151).
PNEUMONIE CHEZ LE SUJET IMMUNODEPRIME
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PNEUMONIE CHEZ LE SUJET

IMMUNODEPRIME
Les germes pathogènes potentiels chez les patients immunodéprimés sont légion. Cependant, il est
possible de prédire les germes probablement en cause d'après la nature du déficit immunologique de
l'hôte, les signes rx, et l'évolution des symptômes cliniques. Les pathogènes probablement en cause,
basés sur le type de déficit en défenses de l'hôte, sont résumés dans le Tab. 73-1.

Les symptômes respiratoires et les modifications rx peuvent être dus à d'autres diagnostics tels que
l'hémorragie pulmonaire, l'oedème pulmonaire, les lésions d'irradiation, la toxicité pulmonaire due aux
médicaments cytotoxiques et les infiltrats néoplasiques.
La vitesse d'évolution de la maladie est utile pour identifier le mécanisme responsable. En cas de symptômes aigus, les diagnostics
probables sont les infections bactériennes, l'hémorragie, l'oedème pulmonaire, la réaction à leucoagglutinines, ou l'embolie
pulmonaire. Un tableau subaigu ou chronique est plus évocateur d'une infection mycosique ou mycobactérienne, d'une infection
virale opportuniste, d'une pneumonie à Pneumocystis carinii, d'une réaction cytotoxique médicamenteuse, ou d'une lésion par
irradiation.
L'aspect des lésions à la rx thorax peut être évocateur. Une condensation localisée témoigne habituellement d'une infection par
bactérie, mycobactérie, champignon, ou Nocardia sp. Une lésion interstitielle diffuse est plus susceptible de représenter une infection
virale, une pneumonie à P. carinii, une lésion chimique ou radique, ou un oedème pulmonaire. Les lésions nodulaires diffuses
évoquent une infection par une mycobactérie, Nocardia sp, un champignon, ou une tumeur. Les lésions excavées suggèrent une
infection par mycobactérie, Nocardia sp, champignon ou bactérie. Chez les sujets greffés souffrant de pneumonie interstitielle
bilatérale, la cause habituelle est le cytomégalovirus, ou bien la maladie reste idiopathique. Une condensation à base pleurale est
généralement une aspergillose. Chez les patients atteints du SIDA, les pneumopathies bilatérales sont habituellement à P. carinii.

Les stratégies diagnostiques varient selon le contexte clinique et les examens disponibles. Les
premiers examens sont habituellement les colorations et les cultures des crachats, mais ils sont
souvent non concluants pour de nombreux diagnostics. En raison du risque de tt inapproprié chez le
patient immunodéprimé, les procédures invasives (habituellement la fibroscopie, l'aspiration
transthoracique à l'aiguille, ou la biopsie pulmonaire à ciel ouvert) sont souvent indiquées. La biopsie
(qui fournit du tissu pour l'examen histologique et les cultures) peut être obtenue par bronchoscopie
(biopsie transbronchique) ou lors d'une intervention chirurgicale à thorax ouvert. Bien que cette
dernière nécessite habituellement une anesthésie générale et un drain thoracique après l'intervention,
la biopsie sous contrôle de la vue permet de prélever des spécimens substantiels directement au
niveau des lésions ; c'est l'intervention la plus précise donnant le plus d'informations diagnostiques.
Mais nombre de ces patients sont trop immunodéprimés pour être soumis à une manoeuvre biopsique
invasive. Dans ce type de cas, un lavage broncho-alvéolaire dirigé sous fibroscopie peut souvent
fournir du matériel diagnostique.
Les patients gravement malades suspectés d'infection bactérienne sont souvent traités par des
antibiotiques choisis selon les probabilités et les résultats de la coloration de Gram et des cultures de
crachats. Le tt est ensuite ajusté selon les résultats de l'évaluation diagnostique plus précise décrite
plus haut.

PNEUMONIES POSTOPERATOIRE ET POSTTRAUMATIQUE
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PNEUMONIES POSTOPERATOIRE ET post-

traumaTIQUE
L'hypoventilation, la diminution des mouvements du diaphragme, la perturbation ou l'inhibition du
réflexe tussigène, le bronchospasme, et la déshydratation peuvent provoquer l'accumulation des
sécrétions bronchiques conduisant à l'atélectasie segmentaire et à la pneumonie. L'incidence de ce
genre d'infection est élevée après une intervention thoracique ou abdominale. La pneumonie est aussi
fréquente après anesthésie rachidienne et par inhalation ; environ 10 % seulement de ces infections
surviennent après des interventions sous anesthésie locale ou IV. L'agent pathogène habituel de
l'empyème après chirurgie thoracique est Staphylococcus aureus, le staphylocoque doré. Environ 40 % des
pneumonies post-traumatiques compliquent des fractures de côtes ou un traumatisme thoracique ; les
autres sont dues, à peu près en égale proportion, aux fractures du crâne ou à d'autres lésions de la
tête, à d'autres fractures, aux brûlures et aux contusions majeures.
Les symptômes sont identiques à ceux des autres pneumonies provoquées par les mêmes bactéries.
La rx thorax peut montrer des zones d'atélectasie et parfois des signes d'embolie pulmonaire et
d'infarctus ; l'infarctus est habituellement suivi de crachats sanglants. La purulence des crachats
témoigne souvent d'une infection, mais de nombreux micro-organismes sont parfois retrouvés alors
que les crachats sont rares ou muqueux. Les études bactériologiques des crachats et des sécrétions
bronchiques montrent souvent la présence de bacilles Gram -, de S. aureus, de pneumocoques,
d'Haemophilus influenzae, ou leur association.
Pronostic

PNEUMONIES POSTOPERATOIRE ET POSTTRAUMATIQUE
Le pronostic dépend de l'âge du patient, de son état de santé antérieur et de la maladie sous-jacente
ayant nécessité l'intervention, ou de la nature, de la localisation et de l'importance du traumatisme.
Les complications ressemblent à celles des autres pneumonies de même étiologie bactérienne, mais
l'empyème peut être plus fréquent en cas de pneumonies post-traumatiques ou après intervention sur
le poumon et le médiastin.

PNEUMONIE PAR INHALATION
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Conséquence pathologique de l'entrée anormale de liquide, de particules ou de sécrétions dans les
voies aériennes basses.
L'inhalation se produit souvent chez les sujets en bonne santé, mais l'inoculum est facilement évacué
sans séquelles par les mécanismes de défense. La pneumonie par inhalation comprend 3 syndromes
différents dépendant de la nature de l'inoculum.
La pneumonie chimique survient lorsque le matériel inhalé a une toxicité directe pour les poumons. Le
type le mieux étudié et probablement le plus fréquent est la pneumonie acide après inhalation de suc
gastrique acide (syndrome de Mendelson). Pour que des symptômes apparaissent, un inoculum
liquide relativement volumineux de pH < 3 est nécessaire. Le patient présente une dyspnée aiguë, une
tachypnée et une tachycardie. Les signes souvent associés sont la cyanose, le bronchospasme, la
fièvre, et une expectoration rose et mousseuse. La rx thorax montre toujours un infiltrat d'un ou des 2
lobes inférieurs. L'analyse des gaz du sang artériel montre une hypoxémie. Le tt le plus important est
l'assistance respiratoire, habituellement avec intubation et ventilation en pression positive. Une
aspiration trachéale (v. Aspiration tracheale, Ch. 65) doit être pratiquée si le patient est vu précocement ;
cependant, la lésion est instantanée, analogue à une brûlure, et l'acide est si rapidement neutralisé
par les sécrétions bronchiques qu'il n'est guère possible d'empêcher l'agression chimique. L'aspiration
trachéale sert principalement à évacuer les particules qui ont été inhalées dans les voies aériennes.
Les corticostéroïdes ne sont pas indiqués et les antibiotiques ne doivent être prescrits qu'en cas de
développement d'une infection pulmonaire secondaire.
Cette forme de pneumonie a 3 modes d'évolution : guérison rapide selon la description de

Mendelson ; évolution vers le syndrome de détresse respiratoire aiguë ; ou surinfection bactérienne.
Les taux de mortalité sont compris entre 30 et 50 %.

L'infection bactérienne des voies aériennes basses est la forme la plus fréquente de pneumonie par
inhalation. Les germes habituels sont les bactéries anaérobies qui colonisent l'oropharynx. L'apparition
et l'évolution des symptômes sont habituellement plus lentes que dans le cas de la pneumonie par
inhalation de suc gastrique acide. Les signes habituels sont ceux d'une infection pulmonaire
bactérienne, avec toux, fièvre, et expectorations purulentes. La rx thorax montre un infiltrat d'un
segment pulmonaire déclive, dont la localisation dépend dans une certaine mesure de la position du
patient au moment de l'inhalation. Les segments les plus souvent atteints en position couchée sont le
segment apical d'un lobe inférieur ou le segment postérieur d'un lobe supérieur, et ceux atteints en
position verticale sont les lobes inférieurs. Les séquelles fréquentes en cas d'infection anaérobie
comprennent la nécrose pulmonaire avec une lésion cavitaire (p. ex. abcès du poumon) ou un
pyopneumothorax dû à une fistule bronchopleurale. Fréquemment, on note aussi le développement
d'un empyème.
Le principal tt est l'antibiothérapie dirigée contre le germe pathogène en cause. Puisque

l'expectoration est inadéquate pour la recherche des bactéries anaérobies, les échantillons de choix
sont obtenus par aspiration transtrachéale, cultures quantitatives sur les produits d'aspiration de
fibroscopie, ou le liquide recueilli dans l'empyème pleural. Les cas d'inhalation en dehors de l'hôpital
sont habituellement suivis d'une infection anaérobie, mais la pneumonie par inhalation nosocomiale
tend à impliquer divers micro-organismes comprenant des bacilles Gram - et Staphylococcus aureus ainsi
que des bactéries anaérobies. En cas d'infection anaérobie, le meilleur médicament est la
clindamycine IV 600 mg toutes les 6 à 8 h. Le métronidazole, associé à la pénicilline, est une
alternative raisonnable. Chez les patients ayant une pneumonie par inhalation acquise à l'hôpital, la
préoccupation principale concerne les bacilles Gram - et le S. aureus, composants d'une infection
multiple. Ces germes sont facilement identifiés dans les cultures des crachats, et les antibiogrammes
aident au choix de l'antibiothérapie. L'antibiothérapie empirique chez les patients gravement atteints
est représentée par un aminoside ou la ciprofloxacine associée à l'un des antibiotiques suivants : une
céphalosporine de troisième génération, l'imipénème, une pénicilline antipseudomonas, ou un
antibiotique de la famille β-lactame associé à un inhibiteur des β-lactamases, comme la ticarcilline
associée à l'acide clavulanique. Une alternative à la pénicilline pour les patients allergiques est
l'aztréonam plus clindamycine.
L'obstruction mécanique des voies aériennes basses peut être due à l'inhalation de liquides ou de
particules inertes (p. ex. victimes de noyade ou patients ayant de graves troubles de la conscience
inhalant le contenu gastrique non acide, les aliments contenus dans la bouche, etc.). L'aspiration
trachéale immédiate est nécessaire chez ces patients (v. Aspiration tracheale, Ch. 65). Des particules de
matière peuvent aussi se loger dans les voies aériennes basses. Des particules végétales sont le plus
souvent retrouvées (p. ex. cacahuètes). Ce type d'accident est habituellement observé chez l'enfant
au stade oral, mais peut survenir chez l'adulte, en particulier par inhalation de morceaux de viande
(v. Reanimation cardiopulmonaire, Ch. 206). Les symptômes dépendent du calibre de l'objet et des voies
aériennes. L'obstruction trachéale haute provoque une dyspnée aiguë, souvent avec aphonie et
aboutissant rapidement au décès. L'obstruction d'une voie aérienne plus distale provoque une toux
irritative chronique et parfois des infections récidivantes en aval de l'obstruction. L'atélectasie ou la
distension du poumon atteint est bien visible sur la rx thorax prise en expiration ; l'obstruction partielle
avec rétention d'air provoque le refoulement de l'ombre cardiaque du côté sain pendant l'expiration.
Un autre signe diagnostique est l'infection parenchymateuse récidivante du même segment
pulmonaire. Le tt consiste à extraire l'objet, habituellement par bronchoscopie.


74 / ABCES DU POUMON
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Cavité localisée remplie de pus, due à la nécrose du parenchyme pulmonaire, entourée d'une zone de
pneumonie.
Un abcès du poumon peut être putride (dû à des bactéries anaérobies) ou non putride (dû à des
bactéries anaérobies ou aérobies).
La « gangrène pulmonaire » désigne un processus similaire bien que plus diffus et extensif dans
lequel prédomine la nécrose.
Les abcès du poumon sont dus habituellement aux substances infectées inhalées, provenant des
voies aériennes supérieures lorsque le malade est inconscient ou obnubilé en raison d'une
imprégnation alcoolique, d'autres drogues, d'une maladie du SNC, d'une anesthésie générale, d'un
coma ou d'un tt sédatif excessif. Les organismes responsables sont habituellement des anaérobies.
Les abcès pulmonaires sont souvent associés à une parodontopathie, dans laquelle dominent les
anaérobies. Les bactéries cultivées à partir des abcès du poumon comprennent les germes pyogènes
et la flore habituelle nasopharyngée, en particulier anaérobie, et moins souvent des bactéries aérobies
ou des champignons. Le carcinome bronchique est parfois une cause d'abcès du poumon chez les
vieillards fumeurs. La caverne tuberculeuse n'est pas considérée comme étant un abcès du poumon
mais elle doit être rappelée au diagnostic différentiel.
La pneumonie due à Klebsiella pneumoniae (bacille de Friedländer), Staphylococcus aureus, Actinomyces israelii,
streptocoque β-hémolytique, Streptococcus milleri (et autres streptocoques aérobies ou micro-aérophiles),
Legionella sp, ou Haemophilus influenzae se complique parfois d'abcès. L'abcès du poumon chez le sujet

immunodéprimé est souvent dû à Nocardia sp, Cryptococcus sp, Aspergillus sp, Phycomyces sp, à des
mycobactéries atypiques (en particulier Mycobacterium avium-intracellulare ou M. kansasii), ou des bacilles
Gram -. La blastomycose, l'histoplasmose, et la coccidioïdomycose peuvent également provoquer un
abcès aigu ou chronique du poumon et doivent être suspectées devant un abcès non putride en zones
endémiques. Les autres causes moins fréquentes d'abcès du poumon comprennent les embolies
pulmonaires septiques, la surinfection d'infarctus pulmonaire, et l'extension directe d'abcès hépatiques
amibiens ou bactériens à travers le diaphragme vers le lobe inférieur du poumon.
Les abcès du poumon sont le plus souvent solitaires. Les abcès multiples sont habituellement
unilatéraux ; ils peuvent apparaître simultanément ou se disséminer à partir d'un foyer unique. Les
abcès par inhalation affectent le plus souvent le segment apical d'un lobe inférieur et le segment
postérieur d'un lobe supérieur. L'abcès solitaire secondaire à une obstruction bronchique ou une
embolie pulmonaire septique est précédé d'une nécrose de la plus grande partie du segment
bronchopulmonaire atteint. La base du segment est habituellement rapprochée de la paroi thoracique,
et la cavité pleurale à ce niveau est souvent comblée par des adhérences inflammatoires. La
dissémination hématogène due le plus souvent à une endocardite tricuspidienne à S. aureus chez les
toxicomanes par voie IV, est devenue plus fréquente et est habituellement caractérisée par des
lésions multiples disséminées. Les thrombophlébites veineuses suppurées à bactéries aérobies ou
anaérobies peuvent aussi entraîner des abcès emboliques du poumon.
L'abcès s'ouvre habituellement dans une bronche et son contenu est expectoré, laissant une cavité
avec un niveau hydro-aérique. Parfois, un abcès s'ouvre à la cavité pleurale, provoquant un empyème,
parfois avec fistule bronchopleurale. De même, l'ouverture d'un gros abcès dans une bronche ou des
tentatives énergiques de drainage peuvent provoquer une dissémination bronchique étendue du pus,
avec pneumonie diffuse et un tableau semblable à celui du syndrome de détresse respiratoire de
l'adulte. (V. aussi description de l'empyème sous Epanchement pleural, Ch. 80.)
Symptomatologie
Le début peut être brutal ou insidieux. Les symptômes précoces sont souvent ceux de la pneumonie,
c.-à-d. malaise, anorexie, toux productive, sueurs et fièvre. Il peut y avoir un état de prostration et une
fièvre à 39,4 °C, voire plus. La fièvre, l'anorexie, l'asthénie et l'impotence fonctionnelle sont parfois
discrètes si la maladie est limitée. L'expectoration est purulente sauf si l'abcès est complètement
circonscrit, et peut être striée de sang. Un abcès peut rester non diagnostiqué jusqu'à ce qu'il perfore
une bronche, provoquant l'expectoration d'un grand volume de crachats purulents, fétides ou non
fétides pendant quelques heures à plusieurs jours. Les expectorations peuvent contenir des débris de
parenchyme nécrosé. L'haleine fétide (odeur nauséabonde perceptible à une certaine distance du
patient) témoigne d'une infection par bactéries anaérobies. 30 à 50 % des patients ayant un abcès
pulmonaire présentent une expectoration putride, mais environ 40 % des patients ayant un abcès par
germes anaérobies n'ont pas une expectoration fétide, ainsi l'absence de fétidité n'élimine pas le
diagnostic. La douleur thoracique, si elle est présente, témoigne habituellement d'une atteinte pleurale.
Les signes d'examen comprennent une matité localisée témoignant d'une condensation par pneumonie,
et habituellement la disparition du murmure vésiculaire (plutôt que des râles bronchiques). Des râles
humides fins ou moyens peuvent être présents. Si la cavité est volumineuse (ce qui est rare avec les tt

actuels), il peut y avoir un tympanisme et un souffle amphorique.
Sous antibiothérapie adéquate, les signes de suppuration pulmonaire disparaissent habituellement

bien que cela ne témoigne pas forcément de la guérison. Si l'abcès devient chronique, un
amaigrissement, une anémie, et une ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique peuvent
apparaître. L'examen clinique du thorax peut être négatif au stade chronique, mais des râles et des
ronchi sont habituellement présents.
Diagnostic
L'abcès du poumon est évoqué par les symptômes précédemment décrits. La rx thorax précoce peut
montrer une condensation segmentaire ou lobaire qui devient parfois globulaire lorsque la collection
purulente apparaît. Après qu'un abcès s'est ouvert dans une bronche, la rx montre une cavité avec un
niveau hydro-aérique. Si la rx thorax évoque la présence d'une tumeur ou d'un corps étranger sous-
jacents ou si l'aspect est atypique, une TDM permet au mieux de préciser son anatomie.
Des frottis et des cultures d'expectorations doivent être réalisés à la recherche de bactéries,
champignons, et mycobactéries. Les crachats ne sont pas significatifs car la cavité buccale contient
normalement des germes anaérobies qui contaminent le prélèvement pendant son passage par les
voies aériennes supérieures. Le diagnostic d'infection anaérobie nécessite habituellement un
prélèvement par aspiration transtrachéale, aspiration transthoracique, ou fibroscopie avec brosse
protégée, et des cultures quantitatives, mais ces procédures sont rarement réalisées. De telles
procédures invasives doivent être réservées aux cas atypiques ou qui ne répondent pas au tt
antibiotique ; cependant, une fois le tt antibiotique commencé, il n'y a aucune méthode fiable
permettant d'obtenir des prélèvements satisfaisants pour les cultures bactériennes. La fibroscopie est
inutile si le tt antibiotique est efficace et s'il n'y a pas de raison de suspecter la présence d'un corps
étranger ou d'une tumeur.
Les lésions simulant un abcès du poumon comprennent le carcinome bronchique excavé, les
bronchectasies, un empyème secondaire à la fistulisation bronchopleurale, la TB, la
coccidioïdomycose et autres mycoses pulmonaires, les bulles pulmonaires ou kystes aériens infectés,
un séquestre pulmonaire, les nodules silicotiques avec nécrose centrale, les abcès sous-phréniques
ou hépatiques (amibiens ou hydatiques) avec perforation dans une bronche, et la granulomatose de
Wegener. Les examens cliniques répétés et les procédures décrites ci-dessus permettent
habituellement de distinguer ces lésions du simple abcès du poumon.
La guérison rapide et complète d'un abcès du poumon est fonction d'une antibiothérapie adaptée. La
plupart des patients guérissent sans intervention chirurgicale.
L'antibiothérapie doit être commencée dès que les prélèvements de crachats et de sang ont été
effectués pour les cultures et l'antibiogramme. Le médicament préféré est la clindamycine, initialement
à la dose de 600 mg IV 3 fois/j puis 300 mg 4 fois/j per os. [n.d.t. : aux USA. Le tt préféré en France

est l'amoxicilline + ac. clav. à la dose de 3 g/j.] Un autre protocole est la pénicilline G IV, à la dose de 2
à 10 millions U/j, suivie par de la pénicilline V orale, 500 à 750 mg 4 fois/j. Les antibiotiques sont
ensuite administrés par voie orale quand le patient est apyrétique et perçoit une amélioration. Certains
préfèrent la pénicilline associée au métronidazole 500 mg per os 4 fois/j. Si un germe Gram -, un S.
aureus ou un autre germe pathogène aérobie est impliqué, le choix de l'antibiotique dépendra des
résultats de l'antibiogramme. Le tt doit être poursuivi jusqu'à la guérison de la pneumopathie et la
disparition de la cavité ne laissant qu'une petite lésion stabilisée, un kyste à parois fines, ou des
champs pulmonaires libres. La guérison nécessite habituellement plusieurs semaines ou mois de tt
constitué en grande partie par une antibiothérapie per os surveillée en consultation externe.
Le drainage postural peut être utile, mais il peut aussi provoquer la contamination d'autres bronches
avec extension de l'infection ou obstruction aiguë. Si le patient est affaibli ou paralysé, la trachéotomie
et l'aspiration peuvent être nécessaires. Rarement, l'aspiration fibroscopique facilite le drainage. Le
drainage chirurgical est rarement nécessaire, car les lésions répondent habituellement à
l'antibiothérapie. Chez les patients ayant des cavités volumineuses rebelles au tt médical, on peut
proposer le drainage percutané ; les patients présentant un empyème en ont besoin.
La résection pulmonaire est l'examen de choix en cas d'abcès rebelle au tt antibiotique, en particulier
si l'on suspecte un carcinome bronchique. La lobectomie est la procédure la plus fréquente ; la
résection segmentaire est habituellement suffisante pour les petites lésions. La pneumonectomie peut
être nécessaire en cas d'abcès multiples ou de gangrène pulmonaire rebelle au tt médical. Le taux de
mortalité après pneumonectomie est de 5 à 10 % ; il est bien inférieur après des résections plus
limitées.

75 / PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES
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75 / PNEUMOPATHIES
PROFESSIONNELLES
Affections pulmonaires directement liées à l'inhalation de substances présentes dans l'environnement
professionnel.
L'effet de l'agent inhalé dépend de nombreux facteurs : de ses propriétés physico-chimiques, de la

sensibilité du sujet exposé, du site de dépôt dans l'arbre bronchique et de la dose (v. Tab. 75-1).

Les propriétés physiques comprennent l'état de l'agent inhalé. Les agents peuvent être des particules
solides, un brouillard (des gouttelettes liquidiennes), des vapeurs (la forme gazeuse d'une substance
normalement présente à l'état liquide), ou un gaz (état physique dans lequel une substance n'a pas de
volume fixe). Une particule inhalée se dépose et est retenue par les poumons. Si elle est soluble, elle
passe dans le courant sanguin. Habituellement, les mécanismes de défense de l'organisme assurent
finalement l'évacuation de la plupart des particules insolubles et des gouttelettes liquidiennes.
La susceptibilité est variable selon les personnes. Par exemple, chez certains sujets, le film mucociliaire
évacue plus rapidement les particules déposées dans l'espace mort des voies respiratoires ; la vitesse
d'épuration est génétiquement déterminée. L'état immunologique influence aussi la susceptibilité.
Le site de dépôt des particules a une importance primordiale car la réaction du poumon en dépend
largement (v. Tab. 75-2). Le dépôt des particules dans les voies respiratoires est dû principalement à 3
processus physiques : l'impaction, la sédimentation, et la diffusion. Les particules plus volumineuses
(de 6 à 25 µm de diamètre) sont déposées par impaction et sédimentation, habituellement dans le nez
et à un moindre degré dans les voies aériennes conduisant aux poumons. Les particules comprises
entre 0,5 et 6 µm, sont les plus susceptibles d'être déposées par sédimentation dans les zones
pulmonaires où s'effectuent les échanges gazeux. Les pneumoconioses sont dues le plus souvent aux
particules comprises entre 1 et 3 µm. La plupart des particules < 1 µm se déposent par diffusion
notamment dans le parenchyme pulmonaire, mais de nombreuses sont expirées. Les petites particules
d'amiante ont le plus fort taux de pénétration et sont les plus susceptibles de migrer vers la plèvre et
de provoquer des plaques pleurales bénignes et rarement un mésothéliome malin.
Le dépôt de particules dans le nez peut provoquer une rhinite, un rhume des foins (qui peut être
considéré comme une maladie professionnelle chez le travailleur agricole), des perforations de la
cloison nasale chez les travailleurs du chrome, et un cancer du nez chez ceux qui travaillent dans la
fabrication des meubles.
Le dépôt de particules dans la trachée et les bronches peut provoquer 3 réactions. (1) Il peut y avoir
une bronchoconstriction en cas de réaction AgAc, p. ex. dans certaines formes d'asthme
professionnel ; par un mécanisme pharmacologique (dans la byssinose), le dépôt de particules peut
stimuler la sécrétion par les mastocytes d'agents bronchoconstricteurs tels l'histamine et la
slowreacting substance of anaphylaxis (leukotriènes C4, D4 et E4) ; ou d'une irritation par l'intermédiaire
d'un mécanisme réflexe (p. ex. comme réponse aux sulfites). (2) Le dépôt à long terme de particules
peut provoquer une bronchite ou une hypertrophie des glandes muqueuses, qui aboutit parfois à une
obstruction chronique modérée des voies aériennes. (3) Le dépôt de fibres d'amiante ou de poussières
contaminées par des produits de désintégration du radon absorbés peut provoquer un cancer du
poumon.
Le dépôt dans le parenchyme pulmonaire de particules organiques ayant un pouvoir antigénique peut
provoquer une pneumonie d'hypersensibilité (alvéolite allergique extrinsèque), qui est un processus
granulomateux aigu touchant les alvéoles et les bronchioles respiratoires (v. Ch. 76). Si les particules
sont inorganiques, une fibrose peut apparaître, provoquant des lésions focales et nodulaires comme

dans la silicose typique, ou diffuses et généralisées comme dans l'asbestose et la bérylliose. Si les
particules sont inertes (p. ex. oxyde d'étain), apparaît une pneumoconiose bénigne, sans fibrose.
L'inhalation de certains gaz et vapeurs (p. ex. Hg, cadmium, dioxyde d'azote) peut provoquer un
oedème aigu du poumon, une alvéolite aiguë, et une bronchiolite fibreuse oblitérante.

MALADIES DUES AUX POUSSIERES ANORGANIQUES
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MALADIES DUES AUX POUSSIERES

ANORGANIQUES
On appelle pneumoconioses des maladies parenchymateuses dues à l'inhalation chronique de
poussières minérales. Certaines poussières minérales, notamment celles qui contiennent de la silice,
du charbon, de l'amiante ou du béryllium sont fibrogènes. L'exposition aux métaux durs et à
l'aluminium a rarement été associée à une fibrose pulmonaire diffuse ; les signes cliniques, rx et
fonctionnels respiratoires sont similaires à ceux des autres maladies dues à l'inhalation de poussières
et caractérisés par une fibrose pulmonaire diffuse.
Plusieurs poussières inertes, dont les oxydes de fer, de baryum et d'étain sont non fibrogènes et
peuvent provoquer des affections respectivement appelées sidérose, barytose, et stannose. Dans ces
pathologies, les anomalies rx traduisent l'opacité des dépôts aux rayons X mais ne signifient pas qu'il
y ait « maladie » parce qu'il n'y a ni symptôme ni gêne fonctionnelle.
SILICOSE
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SILICOSE
Pneumoconiose fibrogène, due habituellement à l'inhalation de poussières de silice libre sous forme
cristalline (dioxyde de silicium, quartz) et caractérisée par de petits nodules de fibrose pulmonaire et,
aux stades plus avancés, par une fibrose confluante avec insuffisance respiratoire.
Etiologie
La silicose, la plus vieille pneumopathie professionnelle connue, apparaît habituellement après
l'inhalation à long terme de petites particules de silice libre cristalline chez les ouvriers des mines
(plomb, charbon, cuivre, argent, or), des fonderies, de la céramique, et les tailleurs de grès et de
granit. Les cristaux de silice libre sont l'une des formes de la silice libre, une forme relativement pure,
non combinée à l'acide silicique. Habituellement, 20 ou 30 ans d'exposition sont nécessaires avant
que la maladie ne devienne symptomatique, bien qu'elle puisse apparaître en < 10 ans lorsque
l'empoussiérage est très élevé, p. ex. chez les ouvriers chargés de creuser des tunnels, les ponceurs
et les sableurs. La référence actuelle [n.d.t. :américaine] pour la silice libre dans l'air industriel est de
100 µg/m3, une moyenne de poids en fonction du temps pour une période de 8 h, basée sur le
pourcentage de silice dans la poussière. La formule pour s'assurer que cette valeur seuil limite est
dépassée, est
Les macrophages alvéolaires phagocytent les particules respirables de silice libre et pénètrent dans
les lymphatiques et le tissu interstitiel. Les macrophages libèrent des enzymes cytotoxiques,
processus suivi par la fibrose du parenchyme pulmonaire. A la mort des macrophages, les particules

SILICOSE
de silice sont libérées et assimilées par de nouveaux macrophages et ainsi le processus se répète.
La lésion anatomopathologique initiale caractéristique est l'apparition de petits nodules silicotiques

fibrohyalins disséminés dans les poumons. En mourant, les macrophages libèrent la silice dans le
tissu interstitiel, au niveau de la deuxième division des bronchioles respiratoires, où se constitue un
nodule. Plus tard, ces zones de fibrose fusionnent en formant de grandes masses pseudo-tumorales,
avec rétraction des sommets, et emphysème avec une désorganisation marquée de l'architecture
pulmonaire. La ventilation et les échanges gazeux sont sévèrement perturbés. Le syndrome
fonctionnel général de la silicose à grandes opacités se distingue de celui de l'emphysème pulmonaire
évolué par la réduction de tous les volumes pulmonaires. Une altération fonctionnelle sévère survient
dans les stades tardifs de la silicose à grandes opacités, et l'insuffisance respiratoire, sa conséquence
fondamentale, avec les signes rx, peut continuer à s'aggraver pour un temps limité (c.-à-d. 2 à 5 ans)
même après l'arrêt de l'exposition. Lorsque l'empoussiérage est très élevé et provoque une
silicoprotéinose aiguë, il y a un comblement alvéolaire par une substance protéique similaire à celle
observée dans la protéinose alvéolaire (v. Ch. 79), et une infiltration mononucléaire interstitielle.
Symptomatologie
Les patients présentant une silicose nodulaire simple n'ont pas de symptômes et, en général, ni de déficit
fonctionnel respiratoire. Il peut y avoir une toux productive mais ces symptômes sont ceux de la
bronchite due aux polluants industriels et sont aussi fréquents chez les sujets ayant une rx thorax
normale. Bien que la silicose simple ait peu d'effet sur la fonction respiratoire, il y a parfois une légère
diminution des volumes pulmonaires chez les patients présentant des maladies aux stades 2 ou 3
(v. Diagnostic, plus loin), mais ils s'écartent rarement des valeurs normales.
Par contre, la silicose à grands nodules peut provoquer une grave dyspnée avec toux productive. La
gravité de la dyspnée dépend de la taille des masses intrapulmonaires. Lorsque les masses sont
extensives, le patient est gravement handicapé. La compression et l'occlusion des vaisseaux par les
masses provoquent une hypertension artérielle pulmonaire et une hypertrophie ventriculaire droite. La
région du poumon atteint peut présenter des signes de condensation et d'hypertension artérielle
pulmonaire au stade avancé. Le coeur pulmonaire non hypoxémique entraîne finalement le décès.
Dans les formes confluentes (compliquées) de la silicose, surtout aux stades tardifs, des anomalies de
la fonction respiratoire sont fréquentes. Elles comprennent la diminution des volumes pulmonaires et
de la capacité de diffusion, et un syndrome obstructif, souvent avec une hypertension artérielle
pulmonaire, et parfois une hypoxémie légère. La rétention de CO2 est rare. Le sérum de nombreux
silicotiques contient des auto-Ac dirigés contre le poumon et des Ac antinucléaires. Le risque de TB
est plus élevé chez les sujets exposés professionnellement à la silice et qui ont un test cutané positif à
la tuberculine. Ce risque est généralement d'autant plus élevé que le contenu pulmonaire en silice est
plus élevé.
Diagnostic
Le diagnostic est basé sur des signes rx caractéristiques et un antécédent d'exposition à la silice libre.

SILICOSE
La silicose simple se reconnaît par la présence de nombreuses petites opacités arrondies ou

régulières à la rx thorax et elle est classée en catégorie 1, 2 ou 3 selon leur nombre dans les champs
pulmonaires. La silicose à grands nodules est caractérisée par la présence d'opacités > 1 cm de
diamètre sur fond de silicose simple de catégorie II ou III. De nombreuses maladies peuvent évoquer
la silicose simple, dont la miliaire tuberculeuse, la sidérose des soudeurs, l'hémosidérose, la
sarcoïdose et la pneumoconiose des mineurs de charbon. Cependant, la présence de calcifications en
coquille d'oeuf dans les ganglions hilaires et médiastinaux distingue la silicose des autres
pneumopathies professionnelles.
La silicotuberculose a un aspect rx similaire à celui de la silicose à grands nodules. La culture des

crachats permet le diagnostic différentiel.
Le contrôle efficace de l'empoussiérage peut prévenir la silicose. La suppression des poussières ne
réduisant pas le risque associé au sablage, des hottes de ventilation autonomes doivent être utilisées.
Mais il n'est pas toujours possible de protéger ainsi les autres ouvriers travaillant à proximité (p. ex.
peintres, soudeurs). Pour cette raison, il est souhaitable de remplacer le sable par un autre matériau
abrasif. La surveillance de tous les travailleurs exposés comprend une rx thorax tous les 6 mois pour
les sableurs et tous les 2 à 5 ans pour les autres [n.d.t. : aux USA].
Il n'y a pas de tt efficace connu, à l'exception de la transplantation pulmonaire. Les silicotiques avec
obstruction des voies aériennes doivent être traités comme pour un syndrome obstructif chronique
(v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68). Les sujets exposés à la silice ayant un test
tuberculinique positif mais avec des cultures des crachats négatives pour la TB doivent recevoir de l'isoniazide
pendant au moins 1 an. Certains auteurs américains recommandent le tt à vie car la fonction des
macrophages alvéolaires peut être définitivement atteinte par la silice. Le tt préventif à vie par
l'isoniazide peut être indiqué chez les sujets ayant été traités antérieurement pour une TB pulmonaire
évolutive. En cas de TB pulmonaire active chez un silicotique, la durée de la polychimiothérapie
antituberculeuse classique doit être prolongée d'au moins 3 à 6 mois.

PNEUMOCONIOSE DES TRAVAILLEURS DU CHARBON (ANTHRACOSE)
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PNEUMOCONIOSE DES TRAVAILLEURS

DU CHARBON (ANTHRACOSE)
Lésions nodulaires diffuses des poumons dues à l'exposition prolongée aux poussières de houille
grasse ou anthraciteuse dans les mines de charbon.
La pneumoconiose des mineurs de charbon est également appelée anthracose pulmonaire.
Dans l'anthracose simple, la poussière de charbon se dépose dans l'ensemble des poumons provoquant
l'apparition de nodules charbonneux péribronchiolaires. Ultérieurement est également observée une
distension aérienne modérée connue sous le nom d'emphysème focalisé dû aux poussières ;
cependant, elle épargne les alvéoles et ne provoque pas d'obstruction aérienne. Le charbon étant
relativement peu fibrogène, les perturbations de l'architecture pulmonaire et de la fonction respiratoire
sont minimes. Cependant, environ 1 à 2 % des mineurs atteints d'anthracose simple présentent
chaque année une fibrose progressive massive (FPM), connue également sous le nom d'anthracose
compliquée, définie par l'apparition d'une opacité de diamètre 1 cm sur un fond pneumoconiotique.
Rarement, la FPM apparaît après l'arrêt de l'exposition et elle peut s'aggraver en l'absence d'une
exposition ultérieure. La masse noire amorphe de la FPM comprime et détruit les vaisseaux et les
voies aériennes (comme dans la silicose compliquée). L'apparition de la FPM n'est pas liée au
contenu en silice du charbon ; cependant, comme dans la silicose, des Ac antinucléaires et des auto-
Ac dirigés contre le poumon peuvent être décelés dans le sérum.
: lorsqu'un mineur de charbon a, ou développe une PR, de multiples nodules

Syndrome de Caplan-Colinet
ronds peuvent apparaître dans le poumon, sur une période relativement courte. Parfois, ces nodules

PNEUMOCONIOSE DES TRAVAILLEURS DU CHARBON (ANTHRACOSE)
se développent en l'absence d'anthracose simple. Du point de vue histologique, ils ressemblent aux
nodules rhumatismaux, mais l'inflammation présente dans la région périphérique est plus accentuée.
Ces nodules traduisent une réponse immunopathologique liée à la maladie rhumatoïde.
L'anthracose simple ne provoque pas de symptômes respiratoires spécifiques. La répartition de l'air
inspiré est légèrement perturbée dans l'anthracose, sans que cela provoque de symptômes
respiratoires. La toux productive est aussi fréquente chez les sujets indemnes d'anthracose à la rx.
Une éventuelle obstruction aérienne, parfois avec une dyspnée d'effort, est due à l'association d'un
emphysème pulmonaire dû au tabagisme, d'une bronchite par pollution industrielle, ou à une FPM, la
seule forme invalidante d'anthracose.
Le diagnostic est basé sur les antécédents d'exposition, qui est aujourd'hui d'au moins 20 ans de
travail en profondeur et l'aspect rx caractéristique de petites opacités arrondies dans les 2 champs
pulmonaires en cas d'anthracose simple ou en cas de FPM, une opacité de > 1 cm de diamètre sur
fond pneumoconiotique d'anthracose simple.
L'anthracose peut être prévenue par un dépoussiérage plus efficace du front de mine. Le tt est non
spécifique, rarement nécessaire, le plus souvent inutile, mais similaire à celui des pneumopathies
chroniques obstructives non spécifiques (v. Bronchopneumopathie chronique obstructive au Ch. 68). De
nombreux mineurs sont traités par bronchodilatateurs sans nécessité, et souvent à leur détriment.

ASBESTOSE ET AUTRES LESIONS LIEES A L'AMIANTE
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ASBESTOSE ET AUTRES LESIONS LIEES A

L'AMIANTE
Asbestose : cette pneumoconiose interstitielle diffuse représente la réaction à l'inhalation à long terme
de fibres d'amiante (des silicates minéraux fibreux à composition chimique variable) au cours de
l'extraction ou du broyage de l'amiante, de la fabrication, de l'utilisation (p. ex. isolation) et de
l'enlèvement des produits qui en dérivent. Le risque d'asbestose, de cancer du poumon, et de
mésothéliome est fonction de l'exposition cumulée au cours de la vie aux poussières d'amiante.
L'amiante semble être un promoteur de la carcinogenèse mais il ne l'initie pas. L'incidence du cancer du
poumon est augmentée chez les fumeurs souffrant d'asbestose et il existe une relation dose-effet. Il est peu probable que le risque
soit majoré chez les non-fumeurs, et s'il existe, il est minime. [n.d.t. : en France, la plupart des autorités estiment que l'amiante
présente un risque significatif chez les non fumeurs.] Le risque de cancer pulmonaire est très augmenté
chez les personnes exposées à l'amiante et qui fument beaucoup, particulièrement plus d'un paquet/j.
: ce sont des tumeurs rares des cellules mésothéliales,

Mésothéliomes malins pleuraux et périto-néaux
associées à l'exposition à l'amiante. Bien que l'exposition soit survenue 15 à 40 années auparavant et
ait pu être relativement brève, (c.à.d 12 mois), elle a souvent été importante. Le mésothéliome est
habituellement associé à l'exposition à la crocidolite, une des 4 principales fibres commercialisées.
L'amosite est aussi fréquemment associé au mésothéliome, mais cette tumeur est plus rare chez les
personnes exposées au chrysotile et à l'anthophyllite. Les données incitent à penser que, chez les
personnes exposées au chrysotile, la tumeur résulte en général d'une contamination des dépôts de
chrysotile par la trémolite, une forme amphibole d'amiante qui n'est pas commercialisée. Les
mésothéliomes pleuraux malins, bien que rares, sont plus fréquents que les mésothéliomes bénins. La
tumeur est diffuse, infiltre largement la plèvre et s'associe toujours à un épanchement pleural. Le
liquide pleural peut être visqueux du fait de son important contenu en acide hyaluronique. Des plaques
et des épanchements pleuraux bénins peuvent aussi apparaître après exposition à l'amiante ;
cependant, les mésothéliomes pleuraux bénins ne sont pas liés à l'exposition à l'amiante. (V. aussi

Ch. 80.)
: rarement, les personnes exposées à l'amiante développeront un

Les épanchements pleuraux dus à l'amiante
épanchement pleural exsudatif 5 à 20 années après l'exposition. L'épanchement peut se produire
suite à une exposition de courte durée, mais il apparaît le plus souvent après des expositions de durée
intermédiaire (c.-à-d. jusqu'à 10-15 ans). Le mécanisme est inconnu, mais on pense que les fibres
migrent du poumon vers la plèvre où elles provoquent une réaction inflammatoire. La majorité des
épanchement guérissent en 3 à 6 mois ; dans 20 % des cas, il se constitue une fibrose pleurale
diffuse. Un mésothéliome malin apparaît parfois de nombreuses années plus tard, mais rien n'indique
que l'incidence du mésothéliome soit plus élevée parmi les sujets qui ont eu un épanchement pleural.
Les fibres peuvent être inhalées profondément dans le parenchyme pulmonaire où elles se déposent ;
et lorsqu'elles sont retenues, elles provoquent une fibrose alvéolaire et interstitielle diffuse.
L'asbestose provoque la diminution des volumes pulmonaires et de la compliance (augmentation de la
rigidité) associée à des troubles des échanges gazeux. Dans le tissu pulmonaire, les fibres d'amiante
peuvent ou non être revêtues d'un complexe ferro-protéique. Une fois recouvertes, les fibres
(appelées corps asbestosiques ou ferrugineux) sont considérées inoffensives. S'il n'y a pas de fibrose
pulmonaire associée, la seule présence de fibres dans le tissu pulmonaire n'indique que l'exposition
au risque mais non la maladie.
Parfois d'autres fibres, p. ex. le talc, recouvertes d'une protéine contenant du fer, peuvent être
confondues avec les vrais corps asbestosiques.
Symptomatologie
Le patient note habituellement l'apparition insidieuse d'une dyspnée d'effort avec diminution de la
tolérance à l'effort physique. Les signes d'atteinte des voies aériennes (toux, expectoration et
wheezing) sont inhabituels mais peuvent être observés chez les gros fumeurs avec bronchite
chronique. Le cliché thoracique montre des petites opacités pulmonaires irrégulières ou linéaires
disséminées, prédominant habituellement dans les lobes inférieurs. Souvent, la rx ne révèle que des
altérations minimes qui peuvent être confondues avec celles d'autres pathologies. Un épaississement
diffus ou localisé de la plèvre, avec ou sans atteinte parenchymateuse, peut aussi être visible. Après
l'arrêt de l'exposition, la maladie progresse chez 5 à 12 % des patients environ (mais pendant 1 à
5 ans seulement). Les symptômes et les troubles fonctionnels s'aggravent parallèlement à
l'augmentation de classe des signes rx. Finalement apparaît une insuffisance respiratoire avec
perturbation notable de l'oxygénation. Les plaques pleurales localisées ne s'accompagnent pas de troubles fonctionnels,
bien qu'une fibrose diffuse de la plèvre telle que celle consécutive à un épanchement pleural puisse s'associer à une
insuffisance respiratoire restrictive.
Les tumeurs mésothéliales dues à l'exposition à l'amiante sont presque toujours mortelles en 2 à
4 ans après le diagnostic. Elles ont un développement local et métastasent beaucoup. On observe
souvent des pleurésies hémorragiques avec douleur pariétale thoracique.

Diagnostic
Le diagnostic d'asbestose nécessite un antécédent d'exposition professionnelle, et des signes rx,
cliniques et spirométriques d'insuffisance respiratoire restrictive et d'une diminution de la capacité de
diffusion, secondaires à une fibrose pulmonaire diffuse. La confirmation histologique est rarement
nécessaire ou indiquée. Bien que le diagnostic positif de carcinome bronchique soit facile,
l'établissement d'une relation de cause à effet avec l'exposition à l'amiante chez un sujet,
particulièrement chez un fumeur, pose des problèmes médicolégaux considérables. Ce n'est que
lorsque le diagnostic d'asbestose est nettement caractérisé, que l'on pourra accuser l'exposition à
l'amiante d'avoir joué un rôle. [n.d.t. : la législation en matière de maladies professionnelles en France
prévoit la présomption d'origine selon le système des tableaux de maladie professionnelle.] Le
diagnostic de mésothéliome est plus difficile et ne peut être confirmé que par la biopsie ou l'examen
nécropsique.
L'asbestose peut être prévenue, principalement en éliminant efficacement les poussières de
l'environnement professionnel. La diminution notable de l'exposition à l'amiante a réduit l'incidence de
l'asbestose, et elle doit pratiquement disparaître avec l'amélioration continue de l'hygiène industrielle.
Cependant, la mesure préventive la plus efficace contre le cancer du poumon dépend du travailleur lui-
même, et consiste à éviter l'exposition continue et, encore plus important, à ne pas fumer. Puisqu'une
exposition brève, bien qu'habituellement intense à l'amiante (au moins 6 mois à 2 ans) peut provoquer
l'apparition d'un mésothéliome, l'efficacité de la prévention est difficile à affirmer, mais son incidence
baissera beaucoup, de nos jours, après que l'utilisation du crocidolite a été arrêtée en Amérique du
Nord et dans la plupart des pays d'Europe. [n.d.t. : toutes les fibres d'amiante sont maintenant
interdites en France.]
L'asbestose et le mésothéliome n'ont pas de tt spécifique ; le tt est symptomatique.

BERYLLIOSE
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BERYLLIOSE
Maladie granulomateuse généralisée avec atteinte pulmonaire, due à l'inhalation de poussières ou de
fumées contenant du béryllium ou des produits dérivés.
Cette affection est parfois appelée bérylliose, intoxication par le béryllium ou granulomatose au
béryllium.
Etiologie
L'exposition au béryllium était fréquente dans de nombreuses industries comprenant son extraction
minière, les industries électroniques et chimiques, et la fabrication de tubes fluorescents.
Actuellement, il est principalement utilisé dans l'aéronautique. La bérylliose se distingue de la plupart
des autres pneumoconioses. Il semble s'agir d'une maladie allergique qui n'apparaît que chez environ
2 % des sujets exposés. Les symptômes peuvent se manifester très tôt ou au contraire ne pas
apparaître avant un délai de 10 à 20 ans après l'exposition, qui peut avoir été brève.
La bérylliose aiguë est une pneumopathie chimique, mais d'autres tissus (p. ex. peau et conjonctive)
peuvent être atteints. Les lésions pulmonaires comprennent un oedème intra-alvéolaire non spécifique
et des infiltrats inflammatoires parenchymateux diffus. La bérylliose chronique est caractérisée par une
granulomatose diffuse du poumon et des ganglions lymphatiques hilaires, histologiquement
indifférenciables de la sarcoïdose. Des granulomes de mononucléaires et de cellules géantes peuvent
aussi apparaître précocement.

BERYLLIOSE
La bérylliose aiguë se manifeste souvent par une dyspnée, une toux, un amaigrissement, et des
aspects rx très variables, témoignant habituellement d'une condensation alvéolaire diffuse. Cette
maladie est extrêmement rare en Amérique du Nord. Dans la forme chronique apparaît de façon
insidieuse et progressive une dyspnée d'effort, une toux, des douleurs thoraciques, une perte de poids
et une fatigue. La symptomatologie peut être totalement absente jusqu'à 20 ans après l'arrêt de
l'exposition. La rx thorax montre des infiltrats diffus souvent accompagnés d'adénopathies hilaires,
aspect ressemblant à celui de la sarcoïdose. On observe aussi des aspects de miliaire.
Le diagnostic est fonction de l'exposition et des signes cliniques. Cependant, à moins d'utiliser des
examens immunologiques sophistiqués, il est habituellement impossible de distinguer la bérylliose de
la sarcoïdose.
Pronostic, prévention et traitement

La maladie aiguë peut être fatale, mais les patients survivants ont un excellent pronostic. Les signes
cliniques des survivants sont habituellement de courte durée et entièrement réversibles. La forme
chronique entraîne souvent une insuffisance respiratoire évolutive, avec fréquemment surcharge du
coeur droit et décès par coeur pulmonaire.
L'élimination des poussières en milieu industriel est la base de la prévention de la bérylliose, mais son
efficacité est partielle. La maladie (aussi bien aiguë que chronique) doit impérativement être
diagnostiquée au plus vite, et les ouvriers atteints soustraits à l'exposition au béryllium.
Le tt de la bérylliose aiguë est généralement symptomatique. Les poumons sont souvent oedémateux
et hémorragiques, et les patients gravement atteints doivent être placés sous ventilation assistée.
Chez les patients symptomatiques présentant une fonction pulmonaire anormale, la prednisone per os
à la dose de 60 mg/j ou un équivalent IV doivent être administrés, pendant 2 à 3 semaines, puis en
doses progressivement réduites pendant les 3 à 4 semaines suivantes jusqu'à 10 à 15 mg/j. Bien que
les corticoïdes aient été utilisés dans la bérylliose chronique, dans l'ensemble les résultats n'ont pas
été satisfaisants. Une amélioration marquée et prolongée signifie que le patient est probablement
atteint d'une sarcoïdose plutôt que d'une bérylliose.

MALADIES DUES AUX POUSSIERES ORGANIQUES
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MALADIES DUES AUX POUSSIERES

ORGANIQUES
Le dépôt de poussières organiques antigéniques dans le parenchyme pulmonaire peut provoquer des
pneumopathies d'hypersensibilité (v. Pneumopathie d'hypersensibilite au Ch. 76).
ASTHME PROFESSIONNEL
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Obstruction diffuse, intermittente et réversible des voies respiratoires, provoquée par un allergène
spécifique rencontré sur le lieu de travail.
L'asthme professionnel est différent de la bronchoconstriction consécutive à l'exposition à un irritant

chez un patient souffrant d'asthme essentiel. Beaucoup d'irritants rencontrés sur le lieu de travail
peuvent exacerber un asthme essentiel, mais ces réactions ne constituent pas un asthme
professionnel. L'asthme professionnel apparaît habituellement au bout d'au moins 18 mois à 5 ans
d'exposition ; sauf sensibilisation antérieure, il n'apparaît pas avant 1 mois. Une fois sensibilisé à un
allergène spécifique, le sujet réagit invariablement à des concentrations de cet allergène (mesurées
en ppm ou en ppb), beaucoup plus faibles que celles qui provoquent normalement une réponse.
L'asthme professionnel n'affecte qu'une minorité de travailleurs.
Etiologie
Les allergènes professionnels comprennent les graines de ricin, les céréales, les enzymes
protéolytiques utilisées dans les fabriques de détergents et dans les brasseries et les industries du
cuir, les poussières de bois de cèdre rouge, les isocyanates, le formol (rarement), les antibiotiques
(p. ex. ampicilline, spiramycine), les résines époxy, et le thé. La liste ne cesse de s'accroître. (Pour
l'exposition aux poussières de textile, v. Byssinose, plus loin.) Bien qu'il soit tentant d'attribuer la plupart
des formes d'asthme à une réaction allergique de type I (liée aux IgE) ou de type III (liée aux IgG),
cette conception est trop simpliste. Les réactions sont variables et le bronchospasme peut survenir
peu de temps après l'exposition ou plus tardivement, p. ex. jusqu'à 24 h plus tard avec des récidives
nocturnes pendant 1 semaine ou plus, en l'absence de toute reprise de l'exposition.
Les patients se plaignent généralement d'essoufflement, d'oppression thoracique, de wheezing et de

toux, souvent associés à des signes d'irritation des voies respiratoires supérieures tels
qu'éternuements, rhinorrhée et larmoiement. Les symptômes peuvent survenir pendant les heures de
travail et être associés à l'exposition à des poussières ou vapeurs spécifiques, mais souvent ils
n'apparaissent que plusieurs heures après la fin de la journée de travail, ce qui rend moins évidente
leur relation avec l'exposition professionnelle. Un wheezing nocturne est parfois le seul symptôme.
Souvent, les symptômes disparaissent pendant le week-end ou les vacances.
Le diagnostic est basé sur l'identification des agents responsables dans l'environnement professionnel
et sur les tests allergiques (p. ex. tests cutanés) avec l'Ag suspecté. La majoration de l'hyper-réactivité
bronchique après une exposition à l'Ag suspecté est un élément utile au diagnostic. Dans les cas
difficiles, l'étiologie de l'obstruction aérienne peut être confirmée par un test de provocation par
inhalation soigneusement contrôlé dans un laboratoire d'exploration fonctionnelle respiratoire. Une
diminution des débits objectivée par la spirométrie sur les lieux du travail confirme le rôle étiologique
de l'exposition professionnelle. Le type des symptômes et leur relation avec l'exposition aux allergènes
permettent généralement la distinction avec l'asthme idiopathique.
L'élimination des poussières est essentielle dans les industries connues pour dégager des substances
allergisantes ou bronchoconstrictives ; cependant, il n'est pas toujours possible d'éliminer tous les cas
d'hypersensibilité ou de maladie symptomatique. Si c'est possible, les individus très sensibles doivent
être écartés des activités connues pour provoquer des symptômes asthmatiques. Si l'exposition se
poursuit, les symptômes ont tendance à devenir permanents.
Le tt de l'asthme (comprenant généralement l'administration per os et en aérosol de théophylline, un

bronchodilatateur, et de corticoïdes dans les cas graves) soulage les symptômes (v. Asthme, Ch. 68).

BYSSINOSE
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BYSSINOSE
Bronchoconstriction survenant chez les travailleurs du coton, du lin et du chanvre.
La byssinose est observée presque exclusivement chez les travailleurs entrant en contact avec le
coton brut (c.-à-d. le coton qui n'est pas traité et purifié), surtout ceux qui ouvrent les balles de coton
ou travaillent à l'atelier de cardage sont les plus exposés. Il semble que certaines substances du coton
brut provoquent une bronchoconstriction. Autrefois, on pensait que l'exposition prolongée à la
poussière de coton provoquait un emphysème et un syndrome obstructif irréversible, mais aujourd'hui
ceci semble improbable, car plusieurs études nécropsiques ont montré des lésions bronchitiques,
mais pas d'augmentation de la prévalence de signes d'emphysème et de nécrose parenchymateuse.
L'oppression thoracique apparaît le premier jour de la reprise du travail après un week-end ou des
congés. Chez de nombreuses personnes qui se plaignent d'une oppression thoracique, une diminution
des capacités ventilatoires peut souvent être objectivée lors de la reprise du travail. Contrairement à
l'asthme, qui s'aggrave avec la poursuite de l'exposition allergisante, les symptômes et l'oppression
thoracique s'atténuent lors de la poursuite de l'exposition et le sujet est habituellement
asymptomatique à la fin de la semaine. Cependant, avec l'exposition répétée, prolongée sur plusieurs
années, l'oppression thoracique a tendance à revenir et à persister le mardi et le mercredi, et même
parfois jusqu'à la fin de la semaine ou même en permanence, aussi longtemps que le sujet poursuit
son travail. Certains arguments donnent à penser qu'il peut apparaître, dans certains cas, une
obstruction discrète et persistante des voies aériennes.

MALADIES DUES AUX GAZ ET A D'AUTRES PRODUITS CHIMIQUES IRRITANTS
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MALADIES DUES AUX GAZ ET A

D'AUTRES PRODUITS CHIMIQUES
IRRITANTS
L'exposition aux gaz et autres irritants chimiques peut être aiguë ou chronique. Les maladies qui en
résultent sont fonction du type de l'exposition et de la nature de l'irritant en cause.
EXPOSITION AIGUE
Les principaux gaz irritants auxquels les ouvriers sont susceptibles d'être exposés en cas d'accident
industriel comportent le Cl, le phosgène, le dioxyde de soufre, le sulfure d'hydrogène, le dioxyde
d'azote, et l'ammoniac. La défaillance d'une valve ou d'une pompe ou un accident pendant le transport
du gaz peut provoquer une exposition massive aiguë.
Les lésions respiratoires dépendent de divers facteurs, dont la solubilité du gaz. Les gaz relativement
solubles (p. ex. Cl, ammoniac) provoquent initialement une irritation de la muqueuse des voies
respiratoires supérieures, mais ne lèsent les voies aériennes périphériques et le parenchyme
pulmonaire que si la victime ne peut s'éloigner de la source de contamination. Les gaz moins solubles
(p. ex. dioxyde d'azote) ne provoquent pas de symptômes au niveau des voies aériennes supérieures
susceptibles d'alerter du danger et sont plus susceptibles de provoquer un oedème pulmonaire et/ou
une bronchiolite grave. En cas d'intoxication par le dioxyde d'azote (p. ex. maladie des ensileurs et des
soudeurs), un délai de 12 h peut s'écouler avant l'apparition des symptômes d'oedème pulmonaire ;

parfois une bronchiolite oblitérante fibreuse évoluant vers l'insuffisance respiratoire apparaît 10 à 14 j
après l'exposition aiguë.
Symptomatologie
Les gaz irritants les plus solubles provoquent de graves brûlures et d'autres signes d'irritation des
yeux, du nez, de la gorge, de la trachée et des grosses bronches. La toux intense, les hémoptysies, le
wheezing, les nausées, et la dyspnée sont fréquents. Leur gravité est en général fonction de la dose.
Après une exposition massive, la présence de condensation alvéolaire focalisée ou confluente à la rx
thorax témoigne habituellement d'un oedème pulmonaire. Une exposition massive aiguë ne laisse
généralement pas de séquelles. La surinfection bactérienne, fréquente pendant la phase aiguë, est la
complication la plus grave. Une exposition massive conduit parfois à une obstruction persistante mais
probablement réversible des voies aériennes, constituant ce que l'on appelle le syndrome de
dysfonctionnement des voies aériennes hyper-réactives. L'obstruction peut persister une ou plusieurs
années puis disparaître progressivement.
La mesure préventive la plus efficace consiste à manipuler avec précaution les gaz et les produits
chimiques. Il est également très important que des dispositifs de protection respiratoire (p. ex.
masques à alimentation autonome) soient disponibles en cas d'exposition accidentelle.
Le tt de l'exposition aiguë massive vise à maintenir les échanges gazeux et à assurer l'oxygénation et
la ventilation alvéolaires adéquates. Une ventilation mécanique par l'intermédiaire d'une voie aérienne
artificielle (p. ex. une sonde endotrachéale) est parfois nécessaire. L'administration de
bronchodilatateurs, de sédatifs légers, de solutés et d'antibiotiques IV, et l'oxygénothérapie peuvent
être suffisantes dans les cas moins graves. L'air inspiré doit être humidifié de façon adéquate.
L'efficacité de la corticothérapie (p. ex. 45 à 60 mg/j de prednisone pendant 1 à 2 semaines) est
difficile à prouver, mais les corticoïdes sont souvent utilisés de façon empirique.
Exposition chronique
L'exposition chronique continue ou intermittente, à de faibles concentrations de gaz irritants ou de
vapeurs chimiques peut être un important facteur de déclenchement ou d'aggravation d'une bronchite
chronique, bien que le rôle de ce genre d'exposition soit difficile à objectiver chez un fumeur. L'exposition à des substances
chimiques cancérigènes est un autre facteur important de la maladie ; la pénétration pulmonaire de ces substances peut
provoquer des cancers du poumon, après exposition au bischlorométhyléther ou certains métaux,
ainsi que des tumeurs localisées dans d'autres parties du corps (p. ex. angiosarcomes du foie après
exposition au monomère de chlorure de vinyle).


SYNDROME DE L'EDIFICE MALADE
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Le syndrome des édifices malsains regroupe plusieurs manifestations pathologiques dues à
l'exposition à divers produits nocifs. Il touche en général des personnes travaillant dans des bureaux
ou autres bâtiments occupés par de nombreux employés. Le plus souvent, il s'agit de bâtiments neufs,
« étanches », conçus de manière à éviter les pertes de chaleur, dont les fenêtres ne s'ouvrent pas, et
en général équipés de conduites de chauffage et de climatisation provenant d'une seule et même
source. L'élévation de la CO2, qui est observée le plus souvent dans ce type de bâtiments, est une
cause fréquente du syndrome des édifices malsains. Les personnes affectées deviennent anxieuses
et hyperventilent, ce qui peut aboutir à des crises de tétanie et à une dyspnée sévère. D'autres
troubles peuvent être dus aux camions et autres véhicules qui stationnent, moteur en marche, à
proximité des prises d'air, provoquant une exposition excessive au CO et aux fumées diesel. celles-ci
contiennent du CO, des oxydes d'azote, divers aldéhydes, et d'autres substances nocives.
Maladie des climatiseurs : des épidémies peuvent être dues aux mêmes micro-organismes que ceux en
cause dans le poumon de fermier (comme Thermoactinomyces vulgaris ou Micropolyspora faeni). Les
actinomycètes thermophiles peuvent contaminer les humidificateurs et les conduits des systèmes de
climatisation. De ce fait, le climatiseur souffle dans tout le bâtiment de l'air froid chargé de spores. Les
symptômes de la maladie des climatiseurs sont les mêmes que ceux du poumon de fermier
(v. Pneumopathie d'hypersensibilite au Ch. 76), et la confusion est possible avec la fièvre des humidificateurs,
dont les causes sont différentes.
: cette maladie aiguë fébrile se déclenche habituellement le lundi ou le premier

Fièvre des humidificateurs
jour de travail de la semaine. Outre la fièvre, elle se manifeste souvent par des douleurs musculaires
et une légère dyspnée. Divers agents, comme les amibes, les endotoxines, les bactéries et les
champignons sont responsables de diverses formes de fièvre des humidificateurs. L'affection cesse
habituellement dès que le patient n'est plus exposé à l'agent causal. Quand on ne réussit pas à
identifier un agent causal, les circonstances conduisent souvent à faire suspecter des phénomènes

d'angoisse ou d'hystérie collectives.

76 / MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
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76 / MALADIES PULMONAIRES PAR

HYPERSENSIBILITE
Les hypersensibilités (allergies) pulmonaires comprennent la pneumopathie d'hypersensibilité (alvéolite
allergique extrinsèque), l'aspergillose bronchopulmonaire allergique, et de nombreuses réactions
médicamenteuses. Des mécanismes allergiques semblent impliqués dans la pathogénie des
pneumonies à éosinophiles et celle des granulomatoses pulmonaires non infectieuses. L'asthme
bronchique est décrit au Ch. 68 ; l'asthme professionnel au Ch. 75.
Les réactions d'hypersensibilité (v. aussi Ch. 148) sont classées en 4 types selon leur mécanisme
pathogénique (v. Tab. 76-1).

76 / MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
Bien que cette classification ait été critiquée comme excessivement simplificatrice, elle est utile pour
comprendre les réactions immunitaires nocives pour les tissus de l'hôte.
Les maladies pulmonaires par hypersensibilité peuvent impliquer plusieurs types de réactions
d'hypersensibilité. Par exemple, la pneumopathie d'hypersensibilité peut être due à des réactions de
type III et IV ; l'aspergillose bronchopulmonaire allergique à des réactions de type I et III.

PNEUMOPATHIE D'HYPERSENSIBILITE
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Pneumopathie granulomateuse interstitielle diffuse provoquée par une réaction d'hypersensibilité après
inhalation de poussières organiques, ou moins souvent, de produits chimiques simples.
De nombreux

Ag spécifiques sont en cause dans les pneumopathies d'hypersensibilité (ou alvéolites allergiques
extrinsèques). La maladie du poumon du fermier, associée à l'inhalation répétée de poussières de foin
contenant des actinomycètes thermophiles, en est le prototype.
Le nombre de substances connues capable de provoquer une pneumopathie d'hypersensibilité va
croissant. Il s'agit le plus souvent d'un micro-organisme ou de protéines étrangères végétales ou
animales. Néanmoins, la maladie peut également être provoquée par l'inhalation de produits chimiques
simples en quantités considérables. Le Tab. 76-2énumère les plus fréquents Ag responsables de
différentes formes de la maladie.

Le mécanisme de la pneumonie d'hypersensibilité semble être immunologique, bien que la pathogénie

ne soit pas certaine. Des Ac précipitants contre l'Ag en cause sont habituellement mis en évidence,
évoquant une réaction d'hypersensibilité de type III, bien que la vascularite ne soit pas fréquemment
observée. L'hypersensibilité de type IV est évoquée par la réaction tissulaire granulomateuse primaire
et les études expérimentales animales.
Une faible proportion de sujets exposés présentent des symptômes, et uniquement après des
semaines ou des mois d'exposition, temps nécessaire à leur sensibilisation. Une atteinte
parenchymateuse chronique évolutive peut résulter d'une exposition, continue ou fréquente mais
faible, à l'Ag. Des antécédents allergiques (p. ex. asthme, rhume des foins) sont rares et ne constituent
pas un facteur prédisposant.
La pneumonie interstitielle granulomateuse diffuse est caractéristique mais non définitive ou

spécifique. Des infiltrats lymphocytaires et plasmocytaires apparaissent le long des voies aériennes et
dans les cloisons alvéolaires épaissies ; les granulomes sont isolés, non nécrosants, et dispersés dans
tout le parenchyme, mais ils respectent les parois vasculaires. Le degré de fibrose est habituellement
léger mais dépend du stade de la maladie. Un certain degré de bronchiolite est observé chez environ
50 % des malades souffrant de poumon du fermier.
Symptomatologie
Dans la forme aiguë, des épisodes de fièvre avec frissons, toux et dyspnée apparaissent 4 à 8 h après
l'exposition à l'Ag chez une personne préalablement sensibilisée. Il peut y avoir également une
anorexie, des nausées et des vomissements. Des râles inspiratoires fins ou moyens peuvent être
perceptibles à l'auscultation. Le wheezing est rare. En évitant une nouvelle exposition à l'Ag, les
symptômes s'améliorent habituellement en quelques heures, bien que la guérison complète puisse
prendre plusieurs semaines, les épisodes répétés pouvant conduire à une fibrose pulmonaire. La forme
subaiguë commence insidieusement par une toux et une dyspnée persistant des jours à des semaines,
dont l'aggravation nécessite parfois l'hospitalisation en urgence. Dans la forme chronique, une dyspnée
d'effort évolutive, une toux productive, une asthénie et un amaigrissement peuvent apparaître sur des
mois ou des années ; la maladie peut évoluer vers la défaillance respiratoire.
La rx thorax peut être normale ou montrer une fibrose interstitielle diffuse. Il y a souvent des infiltrats
bilatéraux en mottes ou nodulaires avec épaississement de la trame bronchovasculaire, ou des images
finement aréolaires évoquant un oedème pulmonaire. Les adénopathies hilaires et les épanchements
pleuraux sont rares. La tomodensitométrie (TDM), surtout à haute résolution, peut se révéler plus
intéressante pour déterminer le type et l'extension des anomalies, mais il n'existe pas d'aspects
pathognomoniques.
Les tests fonctionnels pulmonaires mettent en évidence un modèle restrictif avec la diminution des
volumes pulmonaires, diminution de la capacité de diffusion du CO, anomalies du rapport ventilation/
perfusion, et hypoxémie. L'obstruction aérienne est rare dans la forme aiguë, mais peut apparaître
dans la forme chronique. Habituellement, il n'y a pas d'éosinophilie.

Diagnostic
Le diagnostic repose sur les antécédents d'exposition aux facteurs d'environnement et la présence de
signes cliniques compatibles, la rx thorax, et l'exploration fonctionnelle respiratoire. La mise en
évidence dans le sérum des Ac précipitants spécifiques contre l'Ag suspecté facilite le diagnostic, bien
que ni leur présence, ni leur absence n'ait valeur de certitude. L'interrogatoire peut fournir des indices
évocateurs (cas p. ex. d'une personne exposée sur son lieu de travail et qui devient asymptomatique le
week-end, ou d'une réapparition des symptômes 4 à 8 h après la reprise de l'exposition). L'histoire de
l'exposition aux Ag responsables peut être difficile à reconstituer, notamment dans les cas de maladie
des climatiseurs (ou des humidificateurs) et une évaluation de l'environnement par des experts peut
être utile dans les cas difficiles. Dans les cas énigmatiques ou en l'absence d'exposition à un facteur
de l'environnement, la biopsie pulmonaire peut être nécessaire. Le lavage broncho-alvéolaire est
souvent utilisé pour le diagnostic des pneumopathies interstitielles, mais la valeur de cette technique
n'a pas été établie. Une augmentation des lymphocytes, en particulier des cellules T, a été rapportée
dans la pneumopathie d'hypersensibilité allergique (et la sarcoïdose). Les cellules CD8+ (cellules
suppressives/cytotoxiques) peuvent prédominer dans certains stades de la pneumopathie
d'hypersensibilité, tandis que le sous-groupe CD4+ (cellules helper/inducer) peut prédominer dans la
sarcoïdose évolutive. La biopsie transbronchique n'a que très peu d'intérêt et elle est parfois
trompeuse en raison de la petite taille des prélèvements.
La dénomination de poumon du fermier atypique (mycotoxicose pulmonaire) est utilisée pour un syndrome
caractérisé par fièvre, frissons et toux qui apparaissent pendant les heures qui suivent une exposition
massive aux moisissures de silo (p. ex. à l'occasion de l'ouverture d'un silo) ; on ne retrouve pas de
précipitines, suggérant un mécanisme non immunologique. Des infiltrats pulmonaires sont
habituellement présents. Cette maladie, due à d'anciens silos contaminés par l'Aspergillus, doit être
distinguée de la maladie des remplisseurs de silos, provoquée par les oxydes d'azote toxiques
éliminés après un ensilage récent. Le syndrome des poussières organiques toxiques désigne une fièvre
transitoire avec douleurs musculaires, accompagnée ou non par des symptômes respiratoires, en
l'absence de sensibilisation après exposition aux poussières agricoles (p. ex. la fièvre des céréales).
Le terme de fièvre des humidificateurs se rapporte aux cas liés aux systèmes de chauffage, de
refroidissement, et d'humidification contaminés (v. Syndrome de l'edifice malade, Ch. 75). On estime qu'une
endotoxine joue un rôle étiologique dans le syndrome toxique des poussières organiques et dans la
fièvre des humidificateurs.
Il est possible de distinguer la pneumopathie d'hypersensibilité de la psittacose, des pneumonies

virales, et d'autres pneumonies infectieuses par les cultures et les examens sérologiques. Etant donné
la similitude des signes cliniques, rx et fonctionnels respiratoires, il est parfois difficile d'éliminer une
fibrose pulmonaire idiopathique (syndrome d'HammanRich, alvéolite fibrosante cryptogénétique,
pneumonie interstitielle de Liebow) lorsque la succession typique de l'exposition et de l'épisode aigu ne
peut être mise en évidence. Des variantes de la bronchiolite de l'adulte (p ex. la bronchiolite oblitérante
avec pneumonie à l'origine d'une organisation) se présentent sous forme d'un syndrome restrictif
(interstitiel) et peuvent être difficiles à distinguer en l'absence d'antécédents significatifs ou d'aspects
typiques à la biopsie pulmonaire chirurgicale.
Des signes d'auto-immunité, comme la découverte d'Ac antinucléaires, la positivité du test au latex ou

la présence d'une vascularite orientent vers une pneumopathie interstitielle commune, idiopathique ou
secondaire. Les pneumonies chroniques à éosinophiles s'accompagnent souvent d'une hyper-
éosinophilie dans le sang périphérique. La sarcoïdose s'accompagne souvent d'adénopathies hilaires
et para-trachéales et peut atteindre d'autres organes. L'atteinte pulmonaire au cours des syndromes
d'angéite granulomateuse (granulomatose de Wegener et granulomatose allergique [syndrome de
ChurgStrauss]) s'accompagne habituellement d'atteinte des voies aériennes supérieures ou du rein.
L'asthme bronchique et l'aspergillose bronchopulmonaire allergique s'accompagnent d'éosinophilie et
d'un syndrome obstructif plutôt que restrictif.
Le tt le plus efficace est la suppression de l'exposition aux Ag responsables. La forme aiguë est
spontanément résolutive si l'exposition à l'Ag est supprimée. Il est parfois difficile de changer
complètement l'environnement, pour des raisons socio-économiques. Le dépoussiérage ou le port de
masques filtrant les poussières responsables peuvent être efficaces dans les zones contaminées. Il est
parfois possible de prévenir la croissance des micro-organismes antigéniques (p. ex. dans le foin) par
des moyens chimiques. Le nettoyage intensif des systèmes de ventilation humides et des zones de
travail correspondantes a prouvé son efficacité dans quelques cas.
Les corticoïdes peuvent être utiles dans les cas aigus ou subaigus mais leur effet sur l'évolution à long
terme n'a pas été démontré. De la prednisone est administrée per os pendant 1 à 2 semaines à la
posologie de 60 mg/j, puis la posologie est abaissée progressivement à 20 mg/j pendant les 2
semaines suivantes, cette dose étant ensuite réduite de 2,5 mg chaque semaine jusqu'au sevrage
complet. Ce protocole doit être modifié en cas de réapparition ou d'aggravation des symptômes. Les
antibiotiques ne sont pas indiqués sauf en cas de surinfection.

PNEUMONIES A EOSINOPHILES
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Groupe de maladies d'étiologie connue ou inconnue, caractérisées par des infiltrats pulmonaires à
éosinophiles et souvent une hyper-éosinophilie dans le sang périphérique.
La pneumopathie à éosinophiles est parfois appelée syndrome du poumon éosinophile.
Les agents responsables sont des parasites (p. ex. nématodes, larves de Toxocara, filaires), des
médicaments (p. ex. pénicilline, acide aminosalicylique, hydralazine, nitrofurantoïne, chlorpropamide,
sulfamides), des sensibilisants chimiques (p. ex. nickel carbonyle inhalé sous forme de vapeurs), et
des champignons (p. ex. Aspergillus fumigatus, responsable de l'aspergillose bronchopulmonaire
allergique, v. plus loin). Cependant, la plupart des pneumonies à éosinophiles sont d'étiologie
inconnue, bien qu'un mécanisme allergique soit suspecté. L'éosinophilie suggère une réaction
d'hypersensibilité de type I ; les autres manifestations du syndrome (vascularite, infiltrats de cellules
arrondies) évoquent une réaction de type III et peutêtre de type IV.
Les pneumopathies à éosinophiles (v. Tab. 76-3) sont souvent associées à un asthme bronchique.

On peut distinguer 3 groupes principaux de pneumonies à éosinophiles d'étiologie inconnue et associées à l'asthme : asthme
bronchique extrinsèque avec poumon éosinophile, qui en fait est souvent une aspergillose bronchopulmonaire allergique ; asthme
bronchique intrinsèque avec poumon éosinophile (pneumonie éosinophilique chronique), souvent associé à des infiltrats
périphériques caractéristiques à la rx thorax ; et la granulomatose allergique (syndrome de ChurgStrauss), une variante de la
périartérite noueuse avec atteinte préférentielle du poumon. La pneumopathie à éosinophiles simples (syndrome de
Löffler) est parfois associée à un asthme discret.
Les pneumopathies à éosinophiles ne s'accompagnant pas d'un asthme sont le poumon éosinophile
aigu, le syndrome éosinophilie-myalgies, et le syndrome hyper-éosinophilique. La pneumopathie aiguë à
éosinophiles, une entité pathologique distincte d'origine inconnue, provoque une forte fièvre, une
hypoxémie sévère, des infiltrats pulmonaires diffus, et on trouve > 25 % d'éosinophiles dans le liquide
de lavage broncho-alvéolaire ; elle guérit rapidement et complètement sous corticothérapie. Le
syndrome éosinophilie-myalgies est consécutif à l'ingestion de grandes quantités de ltryptophane contaminé
utilisé comme additif alimentaire. Les infiltrats pulmonaires apparaissent parfois en même temps que
les signes typiques : myalgies, faiblesse musculaire, éruption cutanée et induration des tissus mous
évoquant une sclérodermie. Les critères diagnostiques du syndrome hyper-éosinophilique sont une
éosinophilie à > 1 500/mm3 persistant pendant plus de 6 mois, l'absence d'autres causes
d'éosinophilie, et l'existence d'atteintes systémiques (coeur, foie, rate, SNC ou poumons). Le coeur est

souvent touché. La fièvre, la perte de poids et l'anémie sont fréquentes. Il y a souvent des
complications thrombo-emboliques, artérielles plus que veineuses.
Typiquement, les alvéoles sont bourrés d'éosinophiles et de grandes cellules mononucléées, et les
septa sont infiltrés par des éosinophiles, des plasmocytes, et de petites et grandes cellules
mononucléées. On observe en outre des bouchons muqueux bronchiolaires et une infiltration
vasculaire.
Symptomatologie
Les symptômes peuvent être discrets ou menacer le pronostic vital. Le syndrome de Löffler peut être
associé à une fébricule, à des symptômes respiratoires discrets (ou pas de symptômes), et à une
guérison rapide. Les autres formes de poumon éosinophile, peuvent s'accompagner de fièvre et de
symptômes d'asthme bronchique avec toux, wheezing et dyspnée de repos. La pneumonie chronique
à éosinophiles est souvent évolutive et met le pronostic vital en jeu en l'absence de tt, ainsi que la
pneumonie aiguë à éosinophiles. La forte hyper-éosinophilie sanguine (entre 20 et 40 % et parfois
considérablement supérieure) est souvent remarquable. La rx thorax montre des infiltrats apparaissant
et disparaissant rapidement, de topographie variée (infiltrats migrateurs).
Diagnostic
Des infections helminthiques peuvent être recherchées, en fonction de la situation géographique du
patient. Les crachats peuvent contenir des parasites et A. fumigatus. Les antécédents médicamenteux
doivent être attentivement étudiés. Le diagnostic différentiel comprend la TB, la sarcoïdose, la maladie
de Hodgkin et d'autres maladies lympho-prolifératives, les granulomes éosinophiles du poumon, la
pneumonie interstitielle desquamative, et les connectivites. Les pneumopathies d'hypersensibilité et la
granulomatose de Wegener sont rarement associées à une hyper-éosinophilie.
Traitement
La maladie est bénigne et spontanément résolutive, ne nécessitant pas de tt. Cependant, si la gravité
des symptômes l'exige, la corticothérapie (p. ex. administration de prednisone comme pour la
pneumopathie d'hypersensibilité, v. plus haut) est habituellement spectaculairement efficace. Dans la
pneumopathie aiguë à éosinophiles et dans le poumon éosinophile chronique idiopathique, ce tt peut
sauver la vie du patient. S'il existe un asthme bronchique, il sera traité selon les modalités habituelles
(v. Asthme, Ch. 68). En cas d'helminthiase, les vermifuges adéquats seront utilisés (v. Ch. 161).


ASPERGILLOSE BRONCHOPULMONAIRE ALLERGIQUE
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ASPERGILLOSE BRONCHOPULMONAIRE
ALLERGIQUE
Réaction allergique à Aspergillus fumigatus se manifestant chez les asthmatiques sous la forme d'une
pneumopathie à éosinophiles.
Des micro-organismes moins fréquents, comme Penicillium, Candida, Curvularia, ou Helminthosporium, peuvent
être à l'origine de syndromes identiques, dont la dénomination exacte est celle de « mycoses
bronchopulmonaires allergiques ».
La présence d'A. fumigatus se multipliant dans la lumière bronchique provoque une réaction allergique
des voies aériennes et du parenchyme. Des réactions d'hypersensibilité de type I et III (et peutêtre de
type IV) sont impliquées dans la pathogénie. Cette forme d'aspergillose n'est pas invasive.
Les alvéoles atteintes sont remplies d'éosinophiles. Une pneumonie granulomateuse interstitielle, avec
infiltration des bronchioles et des travées alvéolaires par des plasmocytes, des mononucléaires, et de
nombreux éosinophiles, peut être présente. Le nombre des cellules muqueuses bronchiolaires et des
cellules caliciformes peut être augmenté. Une bronchectasie proximale apparaît dans les cas avancés.
La fibrose peut aboutir à une obstruction bronchique grave et irréversible.
Symptomatologie
Le patient a habituellement une poussée d'asthme bronchique et peut avoir un fébricule intermittent et

des symptômes généraux. L'examen thoracique révèle des signes obstructifs (expiration prolongée et
wheezing).
Les rx thorax répétées montrent des opacités transitoires migrant d'un lobe à l'autre. Les bouchons muqueux peuvent provoquer des
atélectasies. La tomodensitométrie est utile pour visualiser les bronchectasies, qui touchent en général les voies respiratoires
proximales. Il ne faut pas effectuer de bronchographie. L'examen des crachats révèle de petits amas ou des bouchons jaunâtres ou
brunâtres contenant des filaments d'A. fumigatus, des spirales de Curschmann (bouchons muqueux), des cristaux de Charcot-
Leyden (amas éosinophiliques allongés, constitués de granules éosinophiliques), du mucus et des éosinophiles. Tout ceci, à
l'exception de filaments mycéliens, est également retrouvé dans les crachats des asthmatiques. Les cultures de crachats peuvent
révéler la présence d'Aspergillus mais les résultats sont inconstants ; parfois, il est difficile de mettre en évidence le champignon.
L'exploration fonctionnelle respiratoire montre un syndrome obstructif avec diminution des débits. L'éosinophilie sanguine est
habituellement > 1 000/µl et les taux d'IgE totales ainsi que les taux d'Ac IgE dirigés spécifiquement contre A. fumigatus peuvent être
extrêmement élevés. Les tests sérologiques montrent souvent des Ac précipitants contre A. fumigatus. Les tests cutanés avec des
Ag d'Aspergillus peuvent donner une réaction positive biphasique caractéristique avec une réaction immédiate d'oedème et
érythème, de type I, suivie par une réaction tardive (érythème, oedème et sensibilité max au bout de 6 à 8 h). Cependant, la
signification de la réaction tardive est incertaine et elle n'est ni nécessaire ni suffisante pour permettre le diagnostic.
Diagnostic
Les signes diagnostiques comprennent la présence d'un asthme bronchique extrinsèque (atopique,
allergique, habituellement ancien), d'infiltrats pulmonaires, d'éosinophilie du sang et des crachats, et
d'hypersensibilité à Aspergillus ou aux autres champignons importants, révélée par la réaction d'oedème
et d'érythème au test cutané, les Ac précipitants dans le sérum, et des taux élevés d'IgE totales et
spécifiques. La présence de ces critères (v. Tab. 76-4) rend le diagnostic très probable.
Les signes de début simulent un asthme bronchique simple et peuvent ressembler à ceux d'une granulomatose allergique ou
d'autres pneumopathies chroniques éosinophiliques. Dans la pneumopathie allergique, les troubles respiratoires sont restrictifs plutôt
qu'obstructifs et l'hyper-éosinophilie est rare.
L'aspergillose invasive (v. Aspergillose, Ch. 158) se manifeste habituellement par une pneumonie
opportuniste grave chez des patients immunodéprimés. Des aspergillomes peuvent aussi envahir des
lésions excavées anciennes (p. ex. TB) ou rarement, chez les patients ayant une spondylarthrite
ankylosante, par colonisation des kystes aériens des lobes supérieurs.
Traitement
A. fumigatus étant ubiquitaire, il est difficile d'éliminer son contact.

Le tt corticoïde et par d'autres médicaments anti-asthmatiques (théophylline, sympatho-mimétiques)

est habituellement efficace en permettant de détruire les bouchons muqueux et, avec eux, Aspergillus.
La posologie de prednisone administrée en cas de pneumopathie d'hypersensibilité (v. plus haut) convient ici, bien
que 7,5 à 15 mg/j puissent être nécessaires pour le tt d'entretien à long terme et la prévention des lésions évolutives irréversibles.
L'efficacité du tt d'entretien par corticoïdes en inhalation n'est pas établie. L'immunothérapie et les agents fongicides ou
fongistatiques ne sont pas recommandés. La désensibilisation par des extraits d'A. fumigatus est contre-indiquée car elle provoque
des réactions locales gênantes et peut exacerber les symptômes.
La baisse durable des taux sériques d'IgE témoigne de l'efficacité du tt et correspond à un pronostic
favorable. Le patient doit également être surveillé périodiquement par spirométrie et rx thorax, car la
maladie peut évoluer en l'absence de symptômes cliniques évidents.

77 / SYNDROME DE GOODPASTURE
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Maladie par hypersensibilité (v. Ch. 148) de cause inconnue, caractérisée par la présence dans le sang
d'Ac anti-membrane basale glomérulaire et des dépôts linéaires d'Ig et de complément dans la
membrane basale glomérulaire et provoquant une pneumopathie hémorragique associée à une grave
glomérulonéphrite évolutive.
Anatomopathologie
La biopsie rénale montre des signes de glomérulonéphrite rapidement évolutive, avec croissants
épithéliaux, adhérences glomérulaires, et exsudats inflammatoires interstitiels. Des hémorragies intra-
alvéolaires, des macrophages chargés d'hémosidérine et une fibrose septale sont observés dans les
poumons. L'examen en immunofluorescence montre des dépôts linéaires d'Ig et de complément dans
la membrane basale glomérulaire et parfois alvéolocapillaire.
Dans les poumons et les reins, la cible principale des Ac anti-membrane basale glomérulaire est le
domaine non-collagénique (NC1) de la chaîne α-3 du collagène de type IV (membranes basales). Les
infections, le tabagisme et les lésions d'inhalation sont considérés comme des facteurs prédisposant
les capillaires à la lésion par ces Ac. L'hérédité peut aussi jouer un rôle : il existe un lien entre la
maladie anti-membrane basale glomérulaire et l'Ag HLADRw2.
Le syndrome de Goodpasture est rare. Le malade, le plus souvent un homme jeune, présente
typiquement une grave hémoptysie, une dyspnée et une insuffisance rénale rapidement évolutive.
Dans certains cas, l'hémorragie pulmonaire peut précéder la maladie rénale de plusieurs semaines ou

mois. Il y a des Ac anti-membrane basale glomérulaire dans le sang circulant. Hématurie et protéinurie
sont fréquentes, et le culot urinaire contient des cylindres cellulaires et granuleux. La rx thorax montre
des opacités évolutives, migratrices, asymétriques, bilatérales et cotonneuses. Une anémie ferriprive
est habituelle.
L'association d'une hémorragie pulmonaire et d'une insuffisance rénale peut être observée dans
certaines connectivites (p. ex. LED, PR), la glomérulonéphrite idiopathique rapidement progressive, la
polyartérite microscopique, la granulomatose de Wegener et la cryoglobulinémie mixte essentielle.
Néanmoins, on reconnaît en général ces maladies par leurs caractéristiques biologiques (p. ex.
présence d'Ac anti-membrane basale glomérulaire, d'auto-Ac anti-cytoplasme des neutrophiles
[ANCA], ou de cryoglobulines sériques) et par la biopsie rénale. On a récemment démontré que le
syndrome hémorragique pulmonaire et la néphrite sont plus souvent dus à une pathologie liée aux
ANCA (polyartérite microscopique, granulomatose de Wegener avec capillarite) qu'au syndrome de
Goodpasture. Des dépôts linéaires d'Ig ont été décrits dans quelques cas de néphrite lupique et de
glomérulosclérose diabétique, mais les Ac extraits par élution des reins ne sont pas dirigés contre la
membrane basale glomérulaire.
Le syndrome de Goodpasture peut rapidement être mortel. La cause de la mort est en général une
hémorragie pulmonaire et l'insuffisance respiratoire.
L'intubation, la ventilation assistée et l'hémodialyse sont souvent nécessaires à la phase aiguë. Le tt

du syndrome de Goodpasture fait appel à la corticothérapie à forte dose (méthylprednisolone, 7 à
15 mg/kg/j IV en doses fractionnées), l'immunosuppression par le cyclophosphamide, et les
plasmaphérèses répétées pour extraire l'Ac anti-membrane basale glomérulaire de la circulation
sanguine.
La durée du tt immunosuppresseur nécessaire est très variable et peut dépasser 12 à 18 mois chez
certains patients. L'utilisation précoce de ces tt en association peut permettre la préservation de la
fonction rénale.
L'insuffisance rénale terminale peut être traitée par l'hémodialyse chronique ou la transplantation
rénale.


78 / PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
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78 / PATHOLOGIES PULMONAIRES
INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
Ensemble de maladies de causes variées mais ayant des signes cliniques similaires et caractérisées
par des lésions anatomopathologiques diffuses touchant principalement le tissu interstitiel
interalvéolaire.
Les maladies pulmonaires professionnelles et d'hypersensibilité, qui sont des pneumopathies

interstitielles, sont traitées aux Ch. 75 et 76 ; la sarcoïdose est décrite au Ch. 288.
La rx thorax peut être normale dans 10 % des cas de pneumopathies interstitielles diverses,
notamment dans les pneumopathies d'hypersensibilité. La TDM à haute résolution est de plus en plus
utilisée dans le bilan des pneumopathies interstitielles diffuses. Elle facilite la reconnaissance des
aspects caractéristiques de ces pathologies parce qu'elle évite la superposition des structures et que
l'image est indépendante du temps d'exposition. Elle est plus précise que la rx thorax classique pour
distinguer les atteintes alvéolaires des pathologies interstitielles, et elle permet une identification et
une confirmation diagnostique plus rapides en cas de suspicion de pneumopathie diffuse, notamment
chez les patients symptomatiques à cliché thoracique normal. La TDM à haute résolution permet une
meilleure évaluation de l'étendue et de la topographie des atteintes et elle est plus efficace pour
déceler une pathologie concomitante (p. ex. adénopathie médiastinale masquée, carcinome,
emphysème).
Dans certains cas bien choisis de pneumopathie interstitielle, l'analyse des cellules du liquide de
lavage broncho-alvéolaire peut aider à mieux cerner le diagnostic différentiel, à définir le stade de la
maladie, et à évaluer la progression de la maladie ou la réponse au tt. Néanmoins, l'intérêt de cette
technique pour l'évaluation clinique et la prise en charge de la majorité des patients n'est pas
démontré.

78 / PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES

FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE
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Inflammation chronique des parois alvéolaires par une fibrose progressive d'étiologie inconnue.
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), ou alvéolite fibrosante cryptogénétique, est responsable de

50 à 60 % des pneumopathies interstitielles idiopathiques. La FPI a des caractéristiques cliniques et
pathologiques bien précises, et le terme ne doit donc pas être utilisé pour décrire toutes les
pneumopathies interstitielles d'étiologie inconnue.
interstitielle, est l'aspect

La pneumopathie interstitielle commune (PIC), cas histopathologique particulier de pneumopathie
classiquement observé à la biopsie pulmonaire dans la FPI. A faible grossissement, le tissu semble
hétérogène, avec alternance de zones de poumon normal, d'inflammation interstitielle, de fibrose, et
d'aspects en rayon de miel. C'est au niveau du parenchyme périphérique sous-pleural que ces
altérations sont les plus sévères. L'inflammation interstitielle est constituée d'une infiltration des septa
par des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes, avec hyperplasie des pneumocytes de
type II. Les zones fibrotiques sont composées surtout de collagène dense acellulaire, mais on peut
également observer, en général en situation intra-alvéolaire, des foyers épars de prolifération
fibroblastique (foyers fibroblastiques), qui représentent les sites actifs et précoces de la maladie. Les
zones « en rayon de miel » sont constituées de kystes aériens fibreux revêtus d'épithélium
bronchiolaire et remplis de mucus. Des neutrophiles peuvent s'accumuler dans le mucus. Une
hypertrophie du muscle lisse est fréquente dans les zones fibrotiques et en rayon de miel. La
distribution sous-pleurale et paraseptale, la répartition en plages et l'hétérogénéité dans le temps sont
les caractéristiques les plus utiles pour identifier la PIC.
Un tableau identique d'inflammation avec fibrose interstitielle est observé dans les vascularites
(notamment PR, LES, sclérodermie, connectivites mixtes, diabète sucré), dans les pneumoconioses
(p. ex. asbestose), dans le poumon radiothérapique, et dans certaines pneumopathies
médicamenteuses (nitrofurantoïne, p. ex.). Cependant, dans ce type de cas, il ne faut pas parler de

PIC, terme réservé à des lésions idiopathiques non associées à une autre pathologie.
La PIC doit aussi être différenciée de la pneumopathie interstitielle desquamative, de la pneumopathie

interstitielle associée à la bronchiolite respiratoire, des pneumopathies interstitielles chroniques non
classifiables ou non spécifiques, de la bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumopathie
organisée, des pneumopathies d'hypersensibilité, et du granulome pulmonaire éosinophile.
Symptomatologie
Les manifestations cliniques de la FPI sont une dyspnée d'effort, une toux sèche et, à l'auscultation,
des crépitants inspiratoires évoquant le bruit du velcro. Aux stades évolués de la maladie, on peut
noter des signes de coeur pulmonaire et un hippocratisme digital (v. Fig. 63-1).
Examens biologiques
Les examens biologiques de routine sont souvent sans intérêt. Une VS élevée et une
hypergammaglobulinémie sont fréquentes. Même en l'absence de connectivite identifiée, on trouve
chez de nombreux patients des Ac antinucléaires, du FR et des immuns-complexes circulants. On
peut observer une élévation de la LDH, mais elle n'est pas spécifique. L'ECG est habituellement
normal en l'absence d'hypertension pulmonaire ou de maladie cardiaque concomitante.
La rx thorax dans la FPI montre typiquement des opacités réticulaires diffuses de la partie inférieure
des champs pulmonaires. On peut observer un flou en verre dépoli, diffus ou en plages, de petites
lésions kystiques (poumon en rayon de miel), une réduction des volumes pulmonaires et des signes
d'hypertension artérielle pulmonaire.
Les aspects en TDM à haute résolution sont des opacités en verre dépoli ; des opacités en plages des
espaces aériens, principalement périphériques ; une augmentation floue de la densité pulmonaire (ne
masquant pas le parenchyme pulmonaire sous-jacent). A la partie inférieure des champs pulmonaires
prédomine un aspect réticulé, consécutif pour l'essentiel à l'épaississement des septa interlobulaires
et des lignes intralobulaires. Selon le stade de la maladie, on peut également observer des zones en
rayon de miel, des bronchectasies par rétraction parenchymateuse et une fibrose sous-pleurale.
L'exploration fonctionnelle respiratoire révèle souvent un syndrome restrictif. Le coefficient de

rétraction élastique (pression transpulmonaire statique max/capacité pulmonaire totale) est augmenté.
La capacité de diffusion du CO (DLco) est réduite. Les gaz du sang artériel révèlent une hypoxémie et
des taux de CO2 artériels bas (Paco2), souvent aggravés ou révélés par l'effort.
Diagnostic
Le diagnostic de FPI (et de nombreuses autres pneumopathies interstitielles) impose en général une
biopsie pulmonaire chirurgicale ou par thoracoscopie sous contrôle vidéo, parce que la quantité de
tissu obtenue par la biopsie transbronchique est le plus souvent insuffisante. Néanmoins, la biopsie

pulmonaire n'est pas indiquée quand la rx thorax révèle des zones étendues de remaniement en rayon
de miel.
L'évolution clinique de la FPI est progressive ; la médiane de survie est de 4 à 6 ans après le
diagnostic.
On met habituellement en route un tt empirique par la prednisone à la dose initiale de 1,0 mg/kg en
prise orale 1 fois/j pendant 3 mois, puis on réduit la dose progressivement sur 3 mois jusqu'à 0,5 mg/
kg et on poursuit encore 3 mois à cette dose. Un tt d'entretien à 0,25 mg/kg est prescrit pour les
6 mois suivants. A chaque réduction de la posologie, on évalue la réponse clinique, rx et fonctionnelle.
En deuxième intention, on recourt le plus souvent aux cytotoxiques, en particulier le
cyclophosphamide ou l'azathioprine à la dose de 1-2 mg/kg/j. La réponse au tt est variable, mais les
stades précoces où les lésions sont encore à prédominance cellulaire et non cicatricielle réagissent
mieux à la corticothérapie ou aux cytostatiques. Le tt sera interrompu en l'absence de réponse
objective.
Le tt symptomatique et palliatif se limite à l'oxygénothérapie à haute concentration pour corriger

l'hypoxémie et, en cas d'infection bactérienne, à l'antibiothérapie. La transplantation pulmonaire a
connu des succès dans les pneumopathies au stade terminal.

PNEUMONIE INTERSTITIELLE DESQUAMATIVE
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PNEUMONIE INTERSTITIELLE
DESQUAMATIVE
Inflammation pulmonaire chronique caractérisée par une infiltration des espaces aériens par des
cellules mononucléées.
La pneumonie interstitielle desquamative (PID) constitue une entité clinique et anatomopathologique

distincte. Elle atteint les fumeurs entre la trentaine et la cinquantaine. Chez beaucoup de patients, le
premier symptôme est une dyspnée.
Sur le plan histopathologique, la PID diffère de la pneumopathie interstitielle commune (PIC) par son
aspect plutôt diffus et uniforme. On observe un épaississement discret à modéré des septa alvéolaires
par du tissu fibreux, avec infiltration modérée de l'interstitium par des lymphocytes, des plasmocytes et
parfois des éosinophiles. Les parois alvéolaires sont revêtues de pneumocytes « rebondis », de forme
cuboïde. La caractéristique la plus frappante est la présence de nombreux macrophages dans la
majeure partie des espaces aériens distaux. Il peut y avoir des zones en rayon de miel, mais elles ne
sont en général ni aussi étendues ni aussi importantes que dans la PIC. Certains experts considèrent
comme artificielle la distinction entre PID et PIC, parce que l'on retrouve souvent dans un même
poumon les 2 aspects histologiques (qui pourraient traduire des phases différentes d'un même
processus). Cependant, dans la PIC, les aspects de type PID sont en général peu abondants et ils
n'ont pas une répartition aussi uniforme que dans la PID.
L'exploration fonctionnelle respiratoire révèle un syndrome restrictif avec baisse de la DLco, et il y a

une hypoxémie aux gaz du sang. La rx thorax peut être normale jusqu'à 20 % des cas, et les
anomalies éventuelles sont moins sévères que dans la fibrose pulmonaire interstitielle. La TDM à
haute résolution montre des plages d'opacité en verre dépoli de localisation sous-pleurale.

PNEUMONIE INTERSTITIELLE DESQUAMATIVE
L'identification clinique de la PID est importante parce que celle-ci a un meilleur pronostic (survie
globale d'environ 70 % à 10 ans) et répond mieux que la PIC à l'arrêt du tabac et à la corticothérapie
systémique.

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE AIGUE
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Atteinte pulmonaire rare, d'évolution foudroyante.
La pneumonie interstitielle aiguë (PIA) ou syndrome de HammanRich, survient habituellement chez

une personne jusqu'alors en bonne santé et touche également hommes et femmes. La plupart des
patients ont > 40 ans (âge moyen 50 ans ; extrêmes de 7 à 83 ans). La PIA se présente de manière
analogue au syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte (SDRA), dont elle définit
probablement un sous-type (v. Ch. 67).
Le tableau anatomopathologique de la PIA est fait de lésions alvéolaires diffuses organisées,

constituant une réaction non spécifique à diverses causes d'agression pulmonaire. Les points
essentiels sont un caractère non spécifique et des phases évolutives temporelles caractéristiques,
avec la phase aiguë, la phase d'organisation et la phase de cicatrisation, qui ont toutes des aspects
histologiques différents. Les biopsies étant généralement pratiquées à un stade relativement tardif de
l'évolution clinique, le stade aigu exsudatif est rarement observé. Le stade d'organisation se
caractérise par un épaississement marqué des septa alvéolaires, dû à un oedème interstitiel, une
infiltration par des cellules inflammatoires, une prolifération fibroblastique dans l'interstitium et les
espaces aériens, une hyperplasie des pneumocytes de type II, un collapsus et un accolement des
septa alvéolaires adjacents, la formation de foyers de membranes hyalines (particulièrement au cours
de la phase aiguë) le long des septa alvéolaires, et des thromboses des petites artères.
Le début est habituellement brutal, bien qu'il existe souvent une phase prodromique de 7 à 14 j avant
la déclaration de la maladie. Les symptômes les plus fréquents sont la fièvre, la toux, et
l'essoufflement.
Les examens biologiques ne sont pas spécifiques et sont généralement sans intérêt. Les aspects rx

sont semblables à ceux du SDRA. La rx thorax révèle une opacification bilatérale diffuse des espaces
aériens. La TDM montre des opacités en plage, symétriques, en verre dépoli, et parfois des zones
bilatérales de condensation des espaces aériens. La distribution est souvent à dominante sous-
pleurale. Des aspects en rayon de miel, touchant habituellement < 10 % du poumon, peuvent se voir.
La plupart des patients ont une hypoxie modérée à sévère et évoluent vers l'insuffisance respiratoire.
On fait le diagnostic de PIA en cas de syndrome clinique de SDRA idiopathique avec lésions
alvéolaires diffuses organisées, confirmé par une biopsie chirurgicale ou sous thoracoscopie.
La mortalité est > 60 % ; la plupart des patients meurent dans les 6 mois suivant les premières
manifestations (v. Ch. 294). En cas de guérison, il n'y a en général pas de rechute ; le plus souvent, la
fonction respiratoire se normalise en tout ou partie. Il n'est pas certain que la corticothérapie soit
efficace dans la PIA. Le tt est essentiellement symptomatique. Une ventilation mécanique est souvent
nécessaire.

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE ASSOCIEE A UNE BRONCHIOLITE RESPIRATOIRE
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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
ASSOCIEE A UNE BRONCHIOLITE
RESPIRATOIRE
Syndrome clinique particulier, touchant les fumeurs ou anciens fumeurs.
La principale donnée anatomopathologique est un processus inflammatoire affectant les bronchioles

membraneuses et respiratoires.
Les macrophages pigmentés en brun clair sont caractéristiques. Les bronchioles peuvent être
ectasiées par la stase muqueuse, avec des parois légèrement épaissies. On peut observer un
épithélium bronchiolaire métaplasique s'étendant jusqu'aux alvéoles adjacents.
La présentation clinique rappelle celle des autres pneumopathies interstitielles : toux, dyspnée d'effort,
et crépitants à l'auscultation thoracique. Les examens biologiques de routine sont sans intérêt. La rx
thorax montre des opacités interstitielles finement réticulées ou, rarement, nodulaires, et les volumes
pulmonaires sont habituellement normaux.
Parmi les autres caractéristiques figurent l'épaississement des parois bronchiques, la densification de
l'interstitium péribronchovasculaire, de petites opacités régulières ou non, et des ombres périphériques
de petite taille en forme d'anneau. La TDM à haute résolution montre souvent des opacités floues. Les
explorations fonctionnelles respiratoires révèlent en général un syndrome mixte restrictif et obstructif. Il
peut exister une augmentation isolée du volume résiduel. Les gaz du sang témoignent d'une légère
hypoxémie.

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE ASSOCIEE A UNE BRONCHIOLITE RESPIRATOIRE
L'évolution clinique et le pronostic de la bronchiolite respiratoire sont inconnus. L'arrêt du tabac est
important pour la guérison, et on a décrit des réponses favorables aux corticoïdes.

BRONCHIOLITE OBLITERANTE IDIOPATHIQUE AVEC PNEUMOPATHIE ORGANISEE (BOOP)
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BRONCHIOLITE OBLITERANTE
IDIOPATHIQUE AVEC PNEUMOPATHIE
ORGANISEE (BOOP)
Syndrome anatomoclinique spécifique d'étiologie inconnue où apparaissent des zones de
pneumopathie d'organisation avec obstruction des bronchioles et des canaux alvéolaires par un tissu
fibreux de granulation.
La bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumonie ou pneumopathie organisée cryptogénétique,

touche en proportions égales les hommes et les femmes, en général à partir de l'âge de 40 à 50 ans.
Dans les 3/4 des cas environ, les symptômes durent < 2 mois ; il n'est pas fréquent qu'ils durent
> 6 mois avant le diagnostic. Des manifestations de type grippal, avec toux, fièvre, malaise, asthénie
et perte de poids annoncent le début de cette maladie dans 2 cas sur 5. L'auscultation thoracique
révèle souvent des crépitants inspiratoires.
Les examens biologiques sont sans particularités spécifiques. Il y a chez la moitié des patients environ
une hyperleucocytose sans hyper-éosinophilie. La VS initiale est souvent élevée. L'exploration
fonctionnelle respiratoire révèle en général un syndrome restrictif, mais on découvre un syndrome
obstructif (VEMS/CV < 70 %) dans 21 % des cas, et la fonction ventilatoire est parfois normale.
L'hypoxémie au repos et à l'exercice est fréquente.
La rx thorax montre des opacités alvéolaires bilatérales diffuses avec volumes pulmonaires normaux.
Les opacités peuvent également avoir une distribution périphérique, semblable à celle considérée
comme pathognomonique de la pneumopathie chronique à éosinophiles. Rarement, les opacités
alvéolaires sont unilatérales. Des opacités pulmonaires récidivantes et migratrices sont fréquentes. On
peut voir dès le début, mais rarement, des opacités irrégulières linéaires ou nodulaires, ou des

BRONCHIOLITE OBLITERANTE IDIOPATHIQUE AVEC PNEUMOPATHIE ORGANISEE (BOOP)
aspects en rayon de miel. La TDM à haute résolution montre des plages de condensation pulmonaire,
des opacités en verre dépoli, ainsi qu'une dilatation des bronches et un épaississement de leurs
parois. Les opacités en plages sont plus fréquentes à la périphérie du poumon, souvent à la partie
inférieure des champs pulmonaires. La TDM peut révéler des atteintes beaucoup plus étendues que
ne le montrait la rx thorax.
La biopsie pulmonaire montre une prolifération excessive de tissu de granulation dans les petites
voies aériennes et les canaux alvéolaires, avec inflammation chronique des alvéoles voisins. Des
foyers de pneumonie d'organisation (d'aspect analogue à ceux qui sont observés dans la bronchiolite
oblitérante) représentent une réaction non spécifique aux lésions pulmonaires et peuvent être
secondaires à d'autres pathologies, dont la cryptococcose, la granulomatose de Wegener, le
lymphome, les pneumopathies d'hypersensibilité, et les pneumopathies à éosinophiles.
La corticothérapie entraîne une guérison clinique dans les 2/3 des cas.

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE LYMPHOCYTAIRE
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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
LYMPHOCYTAIRE
Processus peu fréquent de prolifération bénigne de lymphocytes matures dans l'interstitium et dans
les espaces alvéolaires.
La pneumopathie interstitielle lymphocytaire (PIL) est rare chez l'adulte mais plus fréquente chez
l'enfant. Sa cause est inconnue. Jusqu'au 3/4 des patients ont une anomalie des protéines sériques, le
plus souvent une gammapathie polyclonale et, surtout chez l'enfant, une hypogammaglobulinémie. Le
quart des cas signalés de PIL sont associés à un syndrome de Sjögren. La maladie pulmonaire peut
précéder ou suivre le diagnostic du processus sous-jacent. La PIL peut être la première manifestation
clinique d'une infection à HIV chez le nourrisson ou l'enfant, dans 1 cas sur 2.
La toux et la dyspnée, s'aggravant lentement sur des mois ou, parfois, sur des années, sont les
symptômes initiaux les plus fréquents. Les autres sont la perte de poids, la fièvre, les arthralgies, et
des douleurs thoraciques de type pleural. L'examen thoracique peut mettre en évidence des râles
crépitants. D'autres anomalies, comme une hépatosplénomégalie, une arthrite, et des adénopathies
lymphoïdes sont liées à la maladie sous-jacente.
Les explorations fonctionnelles respiratoires mettent en évidence une réduction des volumes
pulmonaires et de la capacité de diffusion du CO (Dlco), sans altération des débits aériens. Il peut
exister une hypoxémie profonde. Le lavage broncho-alvéolaire peut retrouver une augmentation du
nombre de lymphocytes.
Sur la rx thorax, la PIL peut se présenter sous forme d'opacités interstitielles linéaires de la base ou
comme un processus nodulaire. L'examen du thorax en TDM à haute définition contribue à mesurer

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE LYMPHOCYTAIRE
l'étendue des atteintes, à définir l'anatomie hilaire, et à reconnaître une éventuelle atteinte pleurale. Au
cours de l'évolution de la PIL, il apparaît une fibrose avec aspects en rayons de miel et une perte de
parenchyme.
Le diagnostic se fonde sur la mise en évidence d'infiltrats interstitiels (lymphocytes et plasmocytes),

sur la formation de centres germinatifs, et sur la présence de cellules géantes multinucléées avec
granulomes non caséeux. Les infiltrats apparaissent parfois le long des bronches et des vaisseaux
mais le plus souvent dans les septa alvéolaires. L'infiltrat est polyclonal (à cellules T et B) dans la PIL,
ce qui la distingue du lymphome pulmonaire où les infiltrats sont en général monoclonaux.
L'histoire naturelle et le pronostic de la PIL sont mal connus. La guérison peut survenir spontanément
ou après tt par corticoïdes ou autres immunosuppresseurs, mais la maladie peut évoluer vers un
lymphome ou une fibrose pulmonaire avec insuffisance respiratoire. La corticothérapie isolée ou
associée à d'autres médicaments a été essayée dans les formes symptomatiques de PIL, mais son
efficacité n'est pas démontrée.

GRANULOMATOSE A CELLULES DE LANGERHANS
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GRANULOMATOSE A CELLULES DE
LANGERHANS
(Histiocytose X)
Groupe de maladies caractérisées par une prolifération histiocytaire [n.d.t. : faite surtout de cellules de
Langerhans constituant des granulomes éosinophiles caractéristiques ; la maladie peut être
pulmonaire isolée et survenir dans le cadre d'une des atteintes suivantes].
(V. aussi Ch. 137.)
Les lésions granulomateuses peuvent atteindre de nombreux organes, en particulier les poumons et
l'os. L'étiologie est inconnue. L'examen anatomopathologique montre au début une prolifération
histiocytaire évolutive avec infiltration de polynucléaires éosinophiles, puis apparaît une fibrose avec
peu d'infiltration cellulaire. L'examen anatomopathologique montre au début une prolifération
histiocytaire évolutive avec infiltration de polynucléaires éosinophiles, puis apparaît une fibrose avec
peu d'infiltration cellulaire. Le poumon présente des degrés variés de granulomatose, de fibrose et de
transformation en rayon de miel. Les corps X visibles à l'examen en microscopie électronique sont
caractéristiques de cette maladie, et peuvent être détectés dans les histiocytes ou les macrophages
alvéolaires lors de l'étude du liquide de lavage alvéolaire. [n.d.t. : marqueur OKT6].
La maladie de Letterer-Siwe est une maladie systémique qui se manifeste avant l'âge de 3 ans. En l'absence
de tt, la maladie est habituellement fatale. La peau, les ganglions lymphatiques, les os, le foie et la rate sont
souvent atteints. Le pneumothorax est une complication fréquente.
Le syndrome de HandSchüllerChristian est une maladie multi-focale commençant le plus souvent dans la

GRANULOMATOSE A CELLULES DE LANGERHANS
petite enfance, mais pouvant aussi apparaître chez l'adulte. Les lésions pulmonaires et osseuses
prédominent bien que d'autres organes puissent être atteints. La triade associant lésions osseuses,
exophtalmie et diabète insipide est rare.
La biopsie tissulaire, portant habituellement sur des lésions cutanées ou osseuses, est nécessaire pour
confirmer le diagnostic. Les formes multi-viscérales doivent être traitées par chimiothérapie
systémique, notamment avec la vinblastine ou l'étoposide.

HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE
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HEMOSIDEROSE PULMONAIRE
IDIOPATHIQUE
Maladie rare d'étiologie inconnue caractérisée par des épisodes d'hémoptysie, des hémorragies et des
infiltrats pulmonaires, et une anémie ferriprive secondaire.
Elle doit être distinguée du syndrome de Goodpasture (v. Ch. 77) et des hémorragies pulmonaires du
LED ou, rarement, de la granulomatose de Wegener. Elle atteint le plus souvent les jeunes enfants
mais peut se voir chez l'adulte. L'infiltrat diffus à macrophages contenant de l'hémosidérine est
caractéristique, bien que des dépôts d'hémosidérine puissent être observés dans de nombreuses
autres maladies. Une capillarite pulmonaire (infiltration neutrophile des septa alvéolaires) peut être
présente. Les hémorragies pulmonaires sont le plus souvent discrètes et continues mais peuvent être
sévères. La présence de sang dans les espaces interstitiels provoque une fibrose pulmonaire. Les
patients peuvent survivre plusieurs années, et présenter une fibrose et une insuffisance pulmonaire
ainsi qu'une anémie chronique secondaire.
Le tt est symptomatique. Le décès est souvent dû à une hémorragie pulmonaire massive.

HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE

79 / PROTEINOSE ALVEOLAIRE PULMONAIRE
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79 / PROTEINOSE ALVEOLAIRE
PULMONAIRE
Maladie rare d'étiologie inconnue caractérisée anatomopathologiquement par le comblement des
alvéoles par du matériel granuleux prenant la coloration à l'acide périodique de Schiff (PAS)positive,
constitué principalement de phospholipides et de protéines.
La protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) survient principalement chez des hommes ou des femmes
auparavant en bonne santé âgés habituellement de 20 à 60 ans. Parfois, la PAP apparaît après
exposition à des poussières minérales (p. ex. silice, aluminium, titane) ou en cas d'infection chronique
à Pneumocystis carinii, de diverses hémopathies malignes, de maladies myéloprolifératives ou
d'immunosuppression. La signification de ces associations est mal comprise.
Les signes anatomopathologiques sont limités aux poumons. Typiquement, les parois alvéolaires et
les cellules interstitielles sont normales mais les alvéoles sont remplies de granulations amorphes
PASpositives contenant une variété de protéines sériques et non-sériques. La concentration lipidique
dans les espaces alvéolaires est élevée, peutêtre en raison d'une élimination anormale de
phospholipides alvéolaires. La fibrose interstitielle est rare. Le processus anatomopathologique peut
être diffus ou localisé ; les régions basales et postérieures du poumon sont le plus souvent atteintes
mais parfois les segments antérieurs sont les seuls affectés. La plèvre et le médiastin sont indemnes.
Symptomatologie
L'histoire naturelle de la PAP est imprévisible et les signes cliniques sont très variables. La maladie
peut progresser, rester stable, ou guérir spontanément. Certains patients sont asymptomatiques ;
d'autres ont une grave insuffisance respiratoire. La plupart des malades ont une dyspnée d'effort

progressivement croissante et une toux qui habituellement n'est pas productive. Chez les fumeurs, il y
a habituellement une expectoration. L'étude des expectorations n'est généralement pas utile au
diagnostic. Rarement, apparaissent des surinfections par des germes non bactériens (p. ex. Nocardia,
Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus sp). Bien que le patient puisse avoir un antécédent récent ou un
épisode actuel de maladie fébrile, une fièvre persistante est rare sauf en cas de surinfection. Les
symptômes extra-pulmonaires sont rares.
Les signes physiques sont limités au poumon mais peuvent être absents malgré l'atteinte
parenchymateuse diffuse visible à la rx thorax. Des râles crépitants inspiratoires fins sont
habituellement perçus au niveau des zones pulmonaires atteintes.
Diagnostic
Le diagnostic spécifique nécessite une biopsie pulmonaire ou une bronchoscopie avec un lavage
broncho-alvéolaire segmentaire. Cette dernière technique nécessite des colorations spéciales. Des
aspects caractéristiques sont visibles en microscopie optique ou électronique dans le tissu et le liquide
de lavage.
Les anomalies biologiques typiques sont la polyglobulie, l'hypergammaglobulinémie, et l'élévation des

taux sériques de LDH. A la rx thorax, l'aspect habituel est celui d'un infiltrat en ailes de papillon
ressemblant à celui de l'oedème pulmonaire ; le coeur apparaît normal. Il n'y a pas d'hypertrophie des
ganglions hilaires. La TDM à haute résolution montre une opacification en verre dépoli et un
épaississement des structures intralobulaires et des septa interlobulaires, d'organisation typiquement
polygonale.
La capacité vitale, le volume résiduel, la capacité résiduelle fonctionnelle, la capacité pulmonaire

totale, et la capacité de diffusion du CO sur un seul cycle respiratoire sont habituellement légèrement
diminués. Il n'y a pas de pneumopathie obstructive. L'hypoxémie peut être présente au repos ou, si la
maladie est modérée, seulement en cas d'effort léger à modéré. La Pao2 sous respiration d'O2 pur est
habituellement faible, témoignant d'un shunt intrapulmonaire droit-gauche.
L'invalidité due à l'insuffisance respiratoire est fréquente, mais le décès survient rarement si le patient
est traité par lavage bronchopulmonaire lorsqu'il le nécessite. Les surinfections doivent être
rapidement diagnostiquées et traitées.
Les patients ayant peu ou pas de symptômes ne nécessitent pas de tt, mais doivent être surveillés
pour dépister les poussées pouvant provoquer une défaillance respiratoire. Le tt n'est indiqué que
chez les patients présentant des symptômes importants et une hypoxémie. Chaque poumon est
habituellement lavé en une seule fois sous anesthésie générale, à 3 à 5 j d'intervalle. Le tt le plus
efficace est le lavage pulmonaire complet, un poumon après l'autre, au moyen d'une sonde
endotrachéale à double lumière, avec cycles itératifs de remplissage et de vidange en utilisant 1 à 2 l
d'une solution tiédie de NaCl à 0,9 %. Chez certains patients, un seul lavage est nécessaire et n'est

pas suivi d'une réapparition des symptômes ou des infiltrats ; d'autres nécessitent un lavage tous les 6
à 12 mois pendant plusieurs années.
Plusieurs médicaments, dont l'iodure de potassium et des enzymes protéolytiques comme la trypsine
ou la streptokinasestreptodornase ont été essayés avec des succès variables. La corticothérapie
systémique est inefficace et peut augmenter le risque de surinfection. Tout protocole thérapeutique est
difficile à évaluer en raison des rémissions spontanées et du nombre limité de cas que chaque
investigateur suit.

80 / MALADIES DE LA PLEVRE
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80 / MALADIES DE LA PLEVRE
(Pour la tuberculose, v. Ch. 157.)
PLEURESIE
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PLEURESIE
(Pleurite)
Inflammation de la plèvre, provoquant souvent un épanchement pleural exsudatif et une douleur

thoracique lancinante exacerbée par la respiration et la toux.
Etiologie
Une pleurésie peut résulter de l'atteinte pleurale par un processus pulmonaire sous-jacent (p. ex.
pneumonie, infarctus, TB) ; la pénétration directe d'un agent infectieux ou d'une substance irritante dans
la cavité pleurale (p. ex. avec une fistule oesophagienne, un empyème amibien ou une pleurésie de
pancréatite) ; du transport d'un agent infectieux ou nocif ou de cellules néoplasiques à la plèvre par la
circulation sanguine ou lymphatique ; d'une lésion pleurale pariétale (p. ex. un traumatisme,
notamment une fracture costale, ou une pleurodynie épidémique [due au virus coxsackie B]) ; d'une
asbestose pleurale lorsque les particules d'amiante atteignent la plèvre en traversant les voies
aériennes et le parenchyme pulmonaire ; ou des rares épanchements pleuraux liés à l'ingestion de
médicaments (v. plus loin).
Anatomopathologie
La plèvre devient initialement oedémateuse et congestionnée. Puis apparaissent un infiltrat cellulaire
et un exsudat fibrineux sur la surface pleurale. L'exsudat peut disparaître ou s'organiser en tissu
fibreux avec formation d'adhérences pleurales. Certaines maladies (p. ex. la pleurodynie épidémique)
peuvent évoluer sans exsudation liquidienne importante de la plèvre inflammatoire, la pleurésie restant
sèche ou fibrineuse. Plus souvent, une exsudation pleurale apparaît, due à la fuite de liquide riche en

PLEURESIE
protéines plasmatiques à partir des capillaires lésés. Parfois, un épaississement important fibreux ou
même calcifié de la plèvre apparaît sans antécédent de pleurésie aiguë (p. ex. plaques d'asbestose
pleurale, calcifications pleurales idiopathiques).
Symptomatologie
Le symptôme dominant de la pleurésie est une douleur soudaine. Typiquement, la douleur pleuritique
est « en coup de poignard », aggravée par la respiration et la toux, mais elle peut varier. Elle ne peut
être que comme une gêne légère, ou n'apparaît que lors de la respiration profonde et des quintes de
toux. La plèvre viscérale n'est pas sensible ; la douleur résulte de l'inflammation de la plèvre pariétale,
innervée surtout par les nerfs intercostaux. La douleur est habituellement ressentie au niveau de la
zone de pleurésie, mais elle peut être projetée à distance. L'irritation des régions postérieures et
périphériques de la plèvre diaphragmatique, qui sont innervées par les 6 derniers nerfs intercostaux,
peut provoquer une douleur projetée à la partie inférieure de la paroi thoracique ou à l'abdomen et
peut simuler une affection abdominale. La partie centrale de la plèvre diaphragmatique est innervée
par les nerfs phréniques, et l'atteinte de cette zone provoque une douleur projetée au cou et à
l'épaule.
La respiration est habituellement rapide et superficielle. Les mouvements respiratoires peuvent être
limités du côté atteint. Le murmure vésiculaire peut être diminué. Le signe clinique caractéristique,
bien que peu fréquent, est le frottement pleural. Il ne s'accompagne pas toujours d'une douleur
pleurale, mais c'est le plus souvent le cas. Le frottement pleural est variable, allant de quelques bruits
intermittents à type de crépitements, à un bruit râpeux à type de froissement de cuir synchrone de la
respiration, et habituellement perçu en inspiration et en expiration. Le frottement associé à une
pleurésie paracardiaque (frottement pleuropéricardique) peut être influencé par les battements
cardiaques.
Lorsque l'épanchement pleural se constitue, la douleur pleurale régresse habituellement. La matité à

la percussion, la disparition des vibrations vocales, la diminution ou l'abolition du murmure vésiculaire,
et l'égophonie à la limite supérieure de l'épanchement sont alors perceptibles. Plus l'épanchement est
important, plus nets sont les signes mentionnés plus haut. Un épanchement volumineux peut
provoquer ou contribuer à la dyspnée en abaissant le volume pulmonaire, surtout s'il existe une
pneumopathie sous-jacente, le refoulement du médiastin du côté opposé et les troubles de la fonction
et le recrutement des muscles inspiratoires associés pouvant aussi jouer un rôle.
Diagnostic
La pleurésie est facilement diagnostiquée en raison de la douleur pleurale caractéristique. Le
frottement pleural est pathognomonique. La pleurésie provoquant une douleur projetée à l'abdomen
est distinguée d'une maladie inflammatoire aiguë de l'abdomen, habituellement par les signes rx et
cliniques d'atteinte respiratoire ; l'absence de nausées, de vomissements et de troubles du transit ;
l'aggravation marquée de la douleur lors de la respiration profonde et de la toux ; la polypnée ; et la
diminution de la douleur lors de la compression de la paroi thoracique ou de l'abdomen. Une névrite
intercostale peut simuler une pleurésie, mais la douleur est rarement liée à la respiration et il n'y a pas
de frottement pleural. En cas de névrite herpétique, l'apparition de l'éruption caractéristique permet le

PLEURESIE
diagnostic. Un IDM, un pneumothorax spontané, une péricardite et des lésions de la paroi thoracique
peuvent simuler une pleurésie. Le frottement de la pleurésie peut être confondu avec celui de la
péricardite (frottement péricardique), mais ce dernier est habituellement max sur le bord gauche du
sternum au niveau des 3e et 4e espaces intercostaux, produit un bruit de va-et-vient caractéristique
synchrone des battements cardiaques et il n'est pas influencé d'une manière significative par la
respiration.
La rx thorax a une valeur limitée dans le diagnostic de la pleurésie fibrineuse. La lésion pleurale ne
provoque pas d'opacité, mais une lésion associée du poumon ou de la paroi thoracique peut être
visible. La présence d'un épanchement pleural, habituellement modeste, permet de confirmer la
présence d'une pleurésie.
Traitement
Le tt de la maladie sous-jacente est essentiel.
La douleur thoracique peut être soulagée en enveloppant tout le thorax avec 2 à 3 bandages
élastiques non adhésifs de 15 cm de large, qu'on doit appliquer une à 2 fois/j. Le paracétamol, 0,65 g
4 fois/j ou un AINS sont souvent efficaces. Des narcotiques par voie orale peuvent être nécessaires,
mais la suppression de la toux n'est pas forcément souhaitable.
Pour prévenir la survenue d'une pneumonie, un drainage bronchique adéquat doit être assuré. Un
patient prenant des opiacés doit être incité à respirer profondément et à tousser lorsque l'effet
antalgique est optimal. L'antibiothérapie et un tt bronchodilatateur doivent être envisagés en cas de
bronchite associée.

EPANCHEMENT PLEURAL
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EPANCHEMENT PLEURAL
Présence d'un épanchement au niveau de l'espace pleural.
A l'état physiologique, il existe 10 à 20 ml de liquide tapissant en couche mince la plèvre viscérale et

pariétale. La composition du liquide est semblable à celle du sérum sauf pour le taux de protéines qui
est plus bas (1,5 g/dl). Le liquide pleural arrive par les capillaires pleuraux et sort par les anastomoses
de la plèvre pariétale et les lymphatiques.
Les épanchements pleuraux sont classés en transsudats ou exsudats. L'apparition des transsudats est
due à l'augmentation de la pression capillaire ou à la diminution de la pression oncotique ; l'apparition
des exsudats est due à l'inflammation de la plèvre (pleurésie) avec augmentation de la perméabilité de
la plèvre aux protéines et aux liquides. L'obstruction des lymphatiques peut aussi contribuer à
l'accumulation du liquide au niveau de l'espace pleural. De nombreuses pathologies sont à l'origine de
transsudats ou d'exsudats (v. plus loin).
L'hémothorax (présence de sang dans la cavité pleurale), est plus souvent secondaire à un
traumatisme, et rarement à la rupture d'un vaisseau d'une adhérence pariétopleurale due à un
pneumothorax spontané. Dans de rares cas, l'hémothorax spontané peut aussi être la complication
d'un trouble de la coagulation. Un anévrisme de l'aorte peut rarement se rompre dans la plèvre. Le
sang de la cavité pleurale coagule rarement et peut être facilement évacué par ponction à l'aiguille ou
à l'aide d'un drain thoracique mis au bocal.
Le chylothorax (épanchement pleural laiteux ou chyleux) est dû à une lésion traumatique ou

néoplasique (le plus souvent lymphomateuse) du canal thoracique. Le liquide pleural contient un taux
élevé de lipides (graisses neutres et acides gras) ; des gouttelettes lipidiques soudanophiles sont
souvent visibles au microscope. Le taux de cholestérol est faible. Le diagnostic est confirmé par un

EPANCHEMENT PLEURAL
taux de triglycérides 110 mg/dl (1,24 mmol/l) dans l'épanchement.
La pleurésie à cholestérol (chyliforme ou pseudo-chyleuse) est rare. Le liquide est de couleur dorée avec
des irisations dues à la réfraction par les cristaux de cholestérol, qui sont visibles au microscope. La
concentration de cholestérol est élevée (jusqu'à 1 g/dl [26 mmol/l]), mais celles des graisses neutres et
des acides gras sont faibles. Ce type de pleurésie est associé aux épanchements chroniques de
longue durée, comme en cas de pleurésie tuberculeuse ou rhumatoïde. La maladie sous-jacente doit
être recherchée ; le diagnostic de pleurésie à cholestérol est inacceptable comme diagnostic définitif.
Etiologie des transsudats

L'insuffisance cardiaque, avec son hypertension veineuse systémique et capillaire pulmonaire, est la
cause la plus fréquente des transsudats pleuraux. Généralement ils sont bilatéraux et plus abondants
à droite et ces épanchements unilatéraux sont habituellement situés à droite.
L'hypoalbuminémie peut provoquer des épanchements pleuraux qui, en général, sont bilatéraux et
s'associent à la présence de collections liquidiennes dans d'autres régions de l'organisme.
L'ascite peut s'associer à des épanchements pleuraux du fait du passage du liquide de l'espace
péritonéal vers l'espace pleural par des orifices du diaphragme et des lymphatiques ; 70 % des
épanchements associés à l'ascite sont localisés à droite, 15 % à gauche et 15 % sont bilatéraux. Ils
apparaissent chez environ 5 % des patients cirrhotiques ayant une ascite. Le syndrome de Meigs
(épanchement pleural et ascite associés à une fibromatose ovarienne ou aux autres tumeurs
ovariennes) a un même mécanisme, mais le liquide pleural associé aux tumeurs ovariennes est, en
général, un exsudat. Le mécanisme est également semblable pour les épanchements pleuraux
associés à une dialyse péritonéale ou à une pancréatite aiguë.
Dans le myxoedème, les épanchements pleuraux sont habituellement des transsudats, mais peuvent
aussi être des exsudats.
Dans les 24 h après un accouchement, de petits épanchements disparaissant rapidement peuvent

apparaître.
Les épanchements pleuraux iatrogènes sont dus à la perfusion dans la cavité pleurale d'un liquide destiné à la veine sous-
clavière (v. Pose de Catheters veineux centraux au Ch. 198). Les petites canules d'alimentation mal placées peuvent parfois
perforer une grosse bronche et pénétrer dans la cavité pleurale (v. Intubation naso-gastrique ou
intestinale, Ch. 19). Le liquide pleural qui en résulte est identique au liquide perfusé.
Etiologie des exsudats

Les pleurésies mycosiques provoquent l'apparition d'un exsudat, et la biopsie pleurale peut montrer des
granulomes (v. aussi Ch. 158 et Autres infections a mycobacteries ressemblant a la tuberculose, Ch. 157). Les
agents spécifiques peuvent être identifiés dans les cultures de liquide et de tissu pleural.
L'appartenance à une région géographique, les tests cutanés et sérologiques, un examen

EPANCHEMENT PLEURAL
microbiologique des sécrétions des voies respiratoires et l'examen histologique d'autres tissus sont
utiles pour établir le diagnostic. Environ 10 % des patients souffrant de blastomycose ont des
épanchements pleuraux, habituellement dus à une affection parenchymateuse étendue sous-jacente.
Des épanchements pleuraux, souvent abondants et unilatéraux, apparaissent chez 7 % des patients
ayant une coccidioïdomycose primitive. Il y a une lésion parenchymateuse associée chez la moitié des
patients environ ; un érythème multiforme ou un érythème noueux sont fréquents. Les épanchements
pleuraux apparaissent aussi dans les stades plus avancés de la coccidioïdomycose comme
complication grave de la maladie lors de la rupture de la cavité coccidioïdienne dans la plèvre. Les
épanchements pleuraux sont rares au cours de l'histoplasmose primitive et de la cryptococcose ; ils
apparaissent habituellement au cours d'une dissémination de la maladie ou dans les atteintes
massives du parenchyme.
Dans les épanchements parapneumoniques, la plèvre viscérale qui se situe sur la zone atteinte de
pneumonie devient inflammatoire ; souvent, une production de liquide séreux exsudatif accompagne la
pleurésie aiguë. Le liquide contient un grand nombre de neutrophiles et parfois aussi des bactéries.
Les épanchements parapneumoniques sont habituellement dus à des bactéries mais les infections
virales ainsi que celle à Mycoplasma pneumoniae peuvent aussi s'accompagner d'épanchements peu
abondants. Des épanchements pleuraux peuvent se voir, même en l'absence d'une pneumonie
cliniquement évidente.
L'embolie pulmonaire entraîne des épanchements pleuraux chez 30-50 % des patients (v. aussi Ch. 72).
Environ 80 % des épanchements sont des exsudats, souvent sérohématiques. Le mécanisme
principal de l'apparition de l'épanchement pleural est l'augmentation de la perméabilité de la plèvre
viscérale au niveau du poumon infarcis, bien qu'environ 1/3 de ces épanchements apparaissent sans
que soit mis en évidence un infarctus à la rx. Néanmoins, on peut observer un transsudat en présence
d'une insuffisance cardiaque. Les atélectasies dues à une embolie pulmonaire peuvent aussi entraîner
un transsudat.
Les métastases néoplasiques représentent la cause la plus fréquente des exsudats chez les personnes
âgées de > 60 ans. Leur origine est par ordre de fréquence le cancer du poumon et le cancer du sein,
mais pratiquement tous les carcinomes peuvent métastaser à la plèvre. Le principal mécanisme de
l'apparition de l'épanchement est l'obstruction des lymphatiques avec envahissement de la plèvre par
le tissu tumoral. Les épanchements sont souvent abondants et provoquent l'apparition d'une dyspnée
d'effort. En règle générale, ce sont des exsudats sérohématiques ou franchement hémorragiques. La
majorité des épanchements pleuraux carcinomateux peuvent être diagnostiqués par 1 ou 2 examens
cytologiques du liquide, mais jusqu'à 3 prélèvements peuvent être nécessaires. La biopsie pleurale est
moins sensible que la cytologie sur le liquide pleural, mais est parfois positive quand la cytologie est
négative ; dans les cas difficiles, ces 2 modalités peuvent être nécessaires.
Dans la maladie de Hodgkin et dans le lymphome non Hodgkinien, un épanchement pleural est fréquent ; il
peut être un signe de début du lymphome non Hodgkinien. Le mécanisme d'apparition de
l'épanchement est variable, l'obstruction lymphatique prédominant dans la maladie de Hodgkin, et
l'envahissement pleural, dans les lymphomes non Hodgkiniens. Etablir la nature néoplasique du
processus est rarement nécessaire dans la maladie de Hodgkin, et les résultats de la biopsie pleurale
sont rarement positifs. Le diagnostic d'épanchement pleural associé à un lymphome peut être parfois
fait par l'examen cytologique du liquide et par biopsie à l'aiguille de la plèvre.

EPANCHEMENT PLEURAL
Le mésothéliome malin (une tumeur maligne qui a pour origine le mésothélium de la plèvre) est fortement
lié à l'exposition à l'amiante (v. aussi Asbestose et autres lesions liees a l'amiante au Ch. 75). L'incidence aux
USA est environ de 2 000 cas/an. Une douleur thoracique insidieuse non pleurétique et une dyspnée
sont les symptômes qui motivent le plus souvent la consultation. La tumeur, qui enserre le poumon
graduellement et envahit la paroi thoracique, entraîne un épanchement pleural chez 75 % des patients
environ. Le scanner révèle un épaississement irrégulier de la plèvre. Le liquide pleural est un exsudat
séreux ou sanglant, avec une teneur en glucose < 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l) et un pH < 7,2 chez
environ 1/3 des patients. La cytologie sur le liquide pleural peut révéler des cellules malignes qui ne
sont pas facilement différenciables d'un adénocarcinome. Puisque les biopsies pleurales à l'aiguille
sont également difficiles à interpréter, une biopsie à ciel ouvert ou une biopsie sous contrôle direct de
la vue par l'intermédiaire d'un thoracoscope (chirurgie thoracique vidéo-assistée) sont souvent
nécessaires pour établir le diagnostic. L'examen immuno-histochimique et la microscopie électronique
peuvent différencier cette tumeur d'un adénocarcinome. Le pronostic est défavorable, avec une faible
réponse à la chirurgie radicale, à la chimiothérapie, à la radiothérapie, ou aux tt associés.
Le mésothéliome fibreux bénin est une tumeur solide rare de la plèvre qui entraîne douleur thoracique,
dyspnée, fièvre, et une ostéo-arthropathie hypertrophique chez 50 % des patients. Le liquide est un
exsudat qui peut être visqueux en raison de la présence d'acide hyaluronique. La thoracotomie et
l'excision de la tumeur permettent d'assurer le diagnostic et la guérison du patient.
Le LEAD ou syndromes lupoïdes iatrogéniques (plus souvent l'hydralazine, le procaïnamide, l'isoniazide, la

diphénylhydantoïne et la chlorpromazine) provoque un épanchement pleural chez près de 40 % des
patients. Les médicaments ont été habituellement administrés pendant de longues périodes, et les
symptômes régressent d'ordinaire en 10 j après l'arrêt du produit incriminé. La fièvre, la douleur
pleurale et quelques manifestations systémiques de la maladie lupique sont habituellement
présentes ; l'apparition isolée d'une pleurésie est rare. Une lésion parenchymateuse est
habituellement, mais pas toujours présente. L'épanchement est un exsudat avec prédominance des
neutrophiles au début, et des monocytes au cours des phases tardives de la maladie. La
concentration du glucose dans le liquide pleural est généralement > 80 mg/dl (> 4,44 mmol/l), le pH
est > 7,35 et les LDH < 500 UI/l ; le complément dans le liquide pleural est bas, et le titre des Ac
antinucléaires (ANA) tend à augmenter. Un titre d'ANA > 1/320 avec un tableau homogène ou un
rapport liquide pleural/sérum 1 est hautement suggestif. Dans le lupus iatrogénique, à la différence du
LEAD, les Ac contre les histones et contre l'ADN à brin unique sont souvent présents dans le sang.
Des cellules LE peuvent être mises en évidence et sont considérées comme diagnostiques, mais le
test est complexe et ne doit pas être demandé parce que le diagnostic est habituellement évident sur
les caractéristiques cliniques et la sérologie du liquide pleural.
Les épanchements pleuraux induits par les médicaments ne sont pas fréquents. La nitrofurantoïne est parfois
associée à une maladie fébrile aiguë avec infiltrats pulmonaires, épanchement pleural, et hyper-
éosinophilie. Une pneumonie interstitielle chronique avec fibrose est plus rare et entraîne moins
souvent des épanchements pleuraux. celle-ci survient chez les personnes qui ont pris le médicament
pendant plusieurs années. Un myorelaxant, le dantrolène, provoque parfois un épanchement pleural
unilatéral avec augmentation des éosinophiles dans le sang et dans le liquide pleural, mais sans
infiltrats parenchymateux. La bromocriptine et autres agonistes de la dopamine, l'amiodarone, et
l'interleukine-2 provoquent rarement des épanchements pleuraux iatrogènes, associés habituellement

EPANCHEMENT PLEURAL
à des infiltrats pulmonaires.
La polyarthrite rhumatoïde entraîne un épanchement pleural plus souvent chez l'homme même si la
maladie est plus fréquente chez la femme. Les épanchements pleuraux sont peu abondants ou
modérés et apparaissent typiquement chez des hommes âgés souffrant depuis plusieurs années
d'une PR et présentant des nodules rhumatismaux sous-cutanés. Le liquide pleural est un exsudat à
glucose bas (< 40 mg/dl [< 2,22 mmol/l]), des valeurs hautes de la LDH (> 700 UI/l), un pH bas (< 7,2),
un taux bas du complément et élevé du FR ( 1/320). Les cristaux de cholestérol sont fréquents.
Les abcès sous-diaphragmatiques provoquent en général un épanchement pleural d'accompagnement, un

exsudat stérile avec prédominance de neutrophiles. Un tel épanchement s'infecte rarement ; 3/4 des
abcès sous-diapragmatiques apparaissent plusieurs semaines ou plusieurs mois après une
intervention chirurgicale abdominale. Le diagnostic est établi par l'échographie ou la
tomodensitométrie abdominale.
La pancréatite aiguë est compliquée d'un épanchement pleural para-ascitique dans 10 % des cas.
L'exsudat pleural est riche en neutrophiles, avec un taux d'amylase plus élevé que le taux des
amylases sériques. L'épanchement est habituellement peu abondant ; environ 60 % des
épanchements sont situés à gauche, 30 % sont situés à droite et 10 % sont bilatéraux.
Les pseudo-kystes du pancréas peuvent pénétrer au niveau du médiastin par le hiatus aortique ou
oesophagien et s'ouvrir dans une ou dans les 2 cavités pleurales. Le taux des amylases dans le
liquide pleural est très élevé (jusqu'à 100 000 UI/l), même si le taux des amylases sériques peut être
normal. L'échographie et la TDM abdominale sont utiles dans le diagnostic du pseudo-kyste du
pancréas. Le drainage du pseudo-kyste est nécessaire car l'épanchement réapparaît rapidement
après la thoracentèse.
Le syndrome de Dressler successif à des lésions cardiaques est caractérisé par de la fièvre, une
pleuropéricardite, et des infiltrats pulmonaires qui commencent plusieurs semaines après une lésion
du péricarde ou du myocarde. Ce syndrome survient chez 1 % environ des patients qui ont eu un IDM,
une intervention cardiochirurgicale, un traumatisme fermé du thorax, une implantation de pacemaker,
ou une angioplastie. Les épanchements pleuraux sont habituellement peu abondants, bilatéraux dans
environ la moitié des cas, et comportent souvent un exsudat sanglant avec teneur en glucose et pH
normaux. Le syndrome répond aux AINS et aux corticoïdes.
L'urémie est souvent compliquée d'une polysérite, et éventuellement d'un épanchement pleural
exsudatif associé à une pleurésie fibrineuse. L'épanchement peut être franchement hémorragique et
contient habituellement peu de cellules, mononucléées pour la majeure partie. La concentration de
créatinine est élevée, mais plus faible que celle du sérum ; à différencier de l'épanchement pleural dû
à l'obstruction des voies urinaires et à l'accumulation rétro-péritonéale d'urines.
L'exposition à l'asbestose entraîne un épanchement pleural bénin chez 3 % environ des travailleurs de
l'amiante après une période de latence qui varie de 5 à > 30 ans. Les patients peuvent être
asymptomatiques ou accuser des douleurs thoraciques. Les épanchements sont habituellement
unilatéraux et leur abondance varie de faible à modérée. Des plaques pleurales, généralement sans

EPANCHEMENT PLEURAL
calcifications, sont fréquentes et environ la moitié des patients ont des signes de maladie
parenchymateuse. L'épanchement est un exsudat, qui peut être sanguinolant. La numération des GB
peut atteindre 25 000/µl, avec une formule leucocytaire variable et une hyper-éosinophilie. Le
diagnostic est un des diagnostics d'exclusion, après avoir éliminé en particulier le mésothéliome et le
cancer secondaire.
Le SIDA entraîne un épanchement pleural (habituellement un exsudat) chez < 2 % des patients.
L'épanchement peut être parapneumonique, lié à un empyème, ou à une TB, à une pneumonie à
Pneumocystis carinii, ou à un sarcome de Kaposi. Les principes thérapeutiques sont semblables à ceux
des sujets ayant un système immunitaire normal.
La douleur pleurale et la dyspnée sont les symptômes les plus fréquents mais beaucoup
d'épanchements pleuraux sont asymptomatiques et ne sont découverts que lors de l'examen ou à la rx
thorax. L'examen clinique montre une matité à la percussion, une limitation des mouvements d'un
hémithorax, l'absence de transmission des vibrations vocales et la diminution ou l'abolition du
murmure vésiculaire. Malgré un bilan diagnostique approfondi, l'étiologie de l'épanchement reste
indéterminée dans 20 % des cas environ.
La radiographie du thorax est le moyen le plus précis pour confirmer les signes cliniques et diagnostiquer
la présence d'un épanchement pleural. Lorsqu'il n'y a pas d'adhérence entre les plèvres viscérale et
pariétale, le liquide s'accumule dans la partie la plus déclive du thorax. En raison de la pression de
rétraction du poumon sous-jacent, la limite supérieure de l'épanchement a une forme concave vers le
haut. Lorsque le patient est en position debout, l'épanchement devient décelable à partir d'un volume
de 300 à 500 ml. Cependant, lorsque le patient est couché sur le côté, des épanchements < 100 ml
sont facilement décelables. Les volumineux épanchements pleuraux peuvent opacifier complètement
l'hémithorax et refouler le médiastin du côté opposé. Les adhérences entre la plèvre pariétale et la
plèvre viscérale peuvent provoquer des localisations atypiques de l'épanchement. Les cloisonnements
de la scissure horizontale ou oblique peuvent être confondus avec une tumeur intrapulmonaire et sont
dites « tumeurs évanescentes ». Le comblement de l'angle costodiaphragmatique témoigne
habituellement d'une réaction de cicatrisation fibreuse et peut persister après la guérison complète.
Les plaques pleurales dues à une exposition à l'amiante se présentent comme des épaississements
localisés de la plèvre, parfois calcifiés, habituellement dans les 2/3 inférieurs du thorax.
La TDM est très utile au diagnostic des lésions du parenchyme pulmonaire sous-jacent chez les
patients atteints d'une maladie extensive de la plèvre. Elle peut découvrir un abcès du poumon, une
pneumonie ou une opacité due à un carcinome bronchogène qui étaient masqués par un
épanchement pleural cloisonné. Un abcès du poumon peut être différencié d'un empyème avec fistule
bronchopleurale et niveau liquidien associé. La TDM peut facilement différencier les plaques pleurales
des lésions parenchymateuses et mettre clairement en évidence l'épaississement de la plèvre
provoqué par un mésothéliome. Les épanchements pleuraux cloisonnés sont nettement visibles à la
TDM. L'IRM n'est pas indiquée.
L'échographie peut également identifier et localiser les épanchements pleuraux cloisonnés, qui ne

EPANCHEMENT PLEURAL
donnent pas d'échos, à l'inverse du parenchyme pulmonaire et de la paroi thoracique. Dans les cas
difficiles, l'échographie permet de marquer la paroi thoracique ou d'effectuer une thoracentèse guidée.
La thoracentèse (v. Ch. 65) doit toujours être pratiquée pour confirmer la présence de liquide et établir
ses caractéristiques. Le liquide pleural peut être jaune clair (séreux), lactescent (chyleux),
sanguinolent (sérosanguin), franchement sanguin (contenant du sang), transparent ou opaque et
dense (purulent). Des prélèvements seront effectués pour les examens biochimiques, bactériologiques
et cytologiques (en utilisant pour ces derniers des tubes contenant 3 U d'héparine/ml de liquide).
Après la thoracentèse, on devra examiner au microscope un échantillon de sédiment du liquide pleural
soumis à la coloration de Gram pour rechercher des bactéries et des champignons. Les prélèvements
pour les cultures de germes anaérobies doivent être envoyés au laboratoire dans un milieu de
transport spécial ou une seringue étanche.
Les exsudats ont au moins un des critères suivants (1) le rapport protéines du liquide pleural/
protéinémie > 0,5, les protéines pleurales étant habituellement > 3,0 g/dl) ; (2) le rapport LDH pleural/
LDH sérique > 0,6 ; et (3) la valeur du LDH pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur sérique
normale. Les transsudats n'ont aucun de ces caractères ; ils sont habituellement clairs et de couleur
paille, mais peuvent être sérohématiques, avec un nombre de GB > 10 000/µl. La numération des GB
est habituellement < 1 000/µl, mais est entre 1 000 et 10 000/µl dans 20 % environ des transsudats. Le
taux de glucose est semblable à celui du sérum.
La coloration hématique des épanchements pleuraux a une faible importance clinique. Plus de 15 %
des transsudats pleuraux et > 40 % des exsudats sont sérohématiques avec une numération
érythrocytaire entre 5 000 et 100 000/µl. Une quantité simple de 5 000-10 000 GR/µl est suffisante
pour rendre rouge l'épanchement pleural, et uniquement 1 ml de sang est nécessaire pour donner à
500 ml de liquide pleural un aspect sérosanguin. Les épanchements franchement sanguins ont > 100
000 GR/µl ; les épanchements pleuraux hémorragiques suggèrent un traumatisme, une tumeur
maligne ou un infarctus pulmonaire. Un Hte > 50 % dans un épanchement pleural hémorragique signe
un hémothorax.
Si chez un patient ayant une pneumonie et un épanchement pleural parapneumonique les systèmes
de défense immunitaire ne peuvent pas contrôler l'infection, le nombre de neutrophiles et de bactéries
augmentent dans le liquide pleural et l'aspect du liquide devient puriforme. Le résultat est un empyème
du thorax (exsudat purulent dans l'espace pleural). Les liquides ayant un nombre de neutrophiles
> 100 000/µl, avec des bactéries visibles sur le frottis coloré au Gram et un pH < 7,2 peuvent être
considérés comme étant des empyèmes, même si le liquide n'est pas franchement purulent. La
majorité des empyèmes sont provoqués par des bactéries anaérobies. Les empyèmes peuvent aussi
apparaître à la suite de la rupture d'un abcès pulmonaire dans la cavité pleurale (v. Ch. 74) ; ce
processus se complique d'une fistule bronchopleurale. Une fistule bronchopleurale peut apparaître au
cours du drainage interne d'un empyème dans une bronche. Les empyèmes peuvent être des
séquelles d'une plaie pénétrante, d'une thoracotomie, d'une infection propagée d'un abcès hépatique
ou sous-diaphragmatique et d'une rupture viscérale (p. ex. l'oesophage).
La numération des cellules doit être pratiquée systématiquement en cas d'épanchement claire ou
turbide. La prédominance de polynucléaires (PN) évoque la présence d'une pneumonie sous-jacente
avec épanchement satellite habituellement stérile même en cas de pneumonie bactérienne. Au stade

EPANCHEMENT PLEURAL
précoce de l'infection bactérienne l'épanchement n'est pas franchement purulent, il y a de nombreux

PN, et la coloration de Gram peut mettre en évidence des bactéries. La présence de nombreux petits
lymphocytes matures, en particulier lorsqu'il y a peu de cellules mésothéliales, évoque fortement une
TB. En cas d'infarctus pulmonaire, il y a habituellement un mélange de lymphocytes, de PN, et de
cellules mésothéliales ; les GR peuvent être nombreux. La présence d'éosinophiles dans le liquide
pleural a une valeur diagnostique limitée, mais est rare en cas d'épanchement tuberculeux ou
néoplasique.
Une concentration de glucose < 60 mg/dl (< 333 mmol/l) dans un liquide d'épanchement pleural
exsudatif indique une TB, une tumeur maligne, un épanchement parapneumonique, ou une maladie
rhumatoïde. Dans la majeure partie des épanchements pleuraux rhumatoïdes, le glucose est < 30 mg/
dl (< 1,67 mmol/l). Des taux d'amylase très élevés sont relevés dans les épanchements pleuraux de
pancréatite aiguë, dans les fistules pleuropancréatiques chroniques et dans les ruptures de
l'oesophage. L'amylase dans les épanchements pleuraux dus à une rupture oesophagienne est
d'origine salivaire. Elle est mise en évidence dans les quelques heures qui suivent la rupture, et peut
être la clef d'un diagnostic précoce et d'une intervention qui sauve la vie du patient. Dans 10 %
environ des épanchements pleuraux malins, l'amylase est augmentée de légèrement à modérément.
Les épanchements pleuraux cloisonnés compliquant une pneumonie tendent à avoir un pH < 7,2. Les
examens biologiques du liquide pleural sont particulièrement utiles lorsqu'ils sont confrontés à
l'ensemble des données cliniques et aux autres tests appropriés, p. ex. un test cutané à tuberculine
lorsqu'on suspecte un épanchement pleural dû à une TB.
Chaque fois que le diagnostic d'un exsudat pleural n'est pas certain, on doit effectuer une biopsie à
l'aiguille de la plèvre, à l'aide du trocart de Cope ou d'Abrams (v. Aspiration transthoracique percutanee a l'aiguille,
Ch. 65). On peut effectuer des examens histologiques et bactériologiques sur plusieurs fragments
tissulaires. Utilisés ensemble, l'examen microscopique et les cultures de tissu pleural sont
diagnostiques chez 90 % des patients ayant un épanchement pleural tuberculeux. Cependant, pour le
diagnostic de carcinomatose pleurale, l'examen cytologique répété du liquide pleural est plus utile que
la biopsie pleurale. Dans les cas difficiles on peut obtenir des fragments plus importants de tissu en
faisant une petite thoracotomie (biopsie pleurale à ciel ouvert). Par exemple, le diagnostic d'un
mésothéliome pleural est souvent impossible avec la biopsie à l'aiguille et nécessite l'examen de
fragments plus grands qui peuvent être obtenus par biopsie pleurale à ciel ouvert [n.d.t. : ou par
thoracoscopie]. Le remplacement du liquide par de l'air et la biopsie de la plèvre sous contrôle par un
thoracoscope souple ou rigide sont des techniques dont l'efficacité est comparable. Cependant, même
en utilisant ces techniques plus invasives, l'étiologie des épanchements pleuraux peut rester
méconnue.
L'épanchement pleural complique de nombreuses maladies pulmonaires. Il est nécessaire pour le

clinicien de décider si les investigations devront porter sur le parenchyme pulmonaire, l'espace pleural
ou sur les 2. Si les données cliniques et rx suggèrent l'existence d'une maladie pulmonaire grave,
l'accent sera mis initialement sur les poumons et une fibroscopie sera précocement effectuée lors de
l'évaluation. En l'absence d'une maladie pulmonaire évidente, il est improbable que la fibroscopie
établisse l'étiologie de l'épanchement pleural. Néanmoins, une fibroscopie doit être effectuée avant
que l'étiologie soit déclarée comme inconnue.

EPANCHEMENT PLEURAL
Traitement
La thoracentèse est souvent très efficace sur la dyspnée due à un épanchement volumineux. Un
collapsus cardiovasculaire pouvant survenir (rarement) si plusieurs litres de liquide sont évacués trop
rapidement, chaque ponction ne devra pas retirer plus de 1 200 à 1 500 ml. Un pneumothorax peut
compliquer la thoracentèse en cas de perforation de la plèvre viscérale ou de fuite d'air dans la cavité
pleurale (qui est à une pression inférieure à la pression atmosphérique) si le système utilisé n'est pas
étanche.
Une infection torpide de la cavité pleurale doit être traitée par une longue antibiothérapie
(v. Prévention et traitement de la Tuberculose, Ch. 157). Habituellement, l'épanchement se résorbe
spontanément.
L'empyème est traité par une antibiothérapie parentérale à forte dose et le drainage. Une ou 2
aspirations à l'aiguille quotidiennes peuvent être suffisantes en cas de petites collections de pus peu
épais, mais la pose d'un drain pleural à dépression d'eau est habituellement préférable. Lorsque la
cavité purulente est bordée par une coque ou un exsudat fibrineux épais et organisé, le drainage à
thorax ouvert pendant plusieurs semaines ou mois avec une résection costale ou l'implantation d'un
drain intercostal peuvent être nécessaires. Si le poumon est partiellement enchâssé dans une coque
épaisse ou si l'empyème est cloisonné, la décortication chirurgicale par thoracotomie ou par
vidéochirurgie est le meilleur moyen d'obtenir la réexpansion du poumon et son accolement à la paroi.
En cas d'empyème cloisonné, la décortication sera pratiquée de préférence pendant les premières 3 à
6 semaines après le début de la maladie. La chirurgie peut également être nécessaire lorsqu'une
fistule bronchopleurale complique l'empyème.
Le tt de l'épanchement pleural dû à une métastase cancéreuse est souvent difficile. Parfois, l'épanchement se renouvelle après
l'assèchement, surtout si la chimiothérapie anticancéreuse spécifique n'a pas encore été adéquate. Quand l'épanchement se
reforme, le tt de choix est la réalisation d'une symphyse pleurale : le poumon subit une expansion par l'insertion d'un drain
thoracique, suivi par l'instillation d'agents sclérosants, comme les talcs sans amiante, administrés dans un mélange semi-liquide, ou
comme la doxycycline, un dérivé de la tétracycline. Le résultat est une pleurésie importante qui comble l'espace pleural, empêchant
l'épanchement de se former à nouveau.
En cas d'hémothorax, le drainage par dépression d'eau est généralement suffisant, à condition que le
saignement ait cessé. Des enzymes fibrinolytiques (streptokinasestreptodornase ou urokinase)
peuvent être administrées par le drain intercostal pour lyser les adhérences fibrineuses en cas
d'épanchement cloisonné mais la thoracotomie et la décortication peuvent être nécessaires pour
obtenir l'expansion du poumon et son accolement à la paroi thoracique.
Le tt du chylothorax est celui de la lésion sous-jacente du canal thoracique.

EPANCHEMENT PLEURAL

FIBROSE ET CALCIFICATIONS DE LA PLEVRE
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FIBROSE ET CALCIFICATIONS DE LA
PLEVRE
La fibrose de la plèvre peut apparaître lorsque les réactions inflammatoires guérissent. Même avec
une inflammation de longue durée ou grave, souvent après la guérison complète, ne reste qu'une
petite quantité de tissu cicatriciel, bien que le poumon reste parfois enkysté dans une épaisse couche
de tissu fibreux qui limite les mouvements de la paroi thoracique, attire le médiastin du côté atteint et
entrave la fonction pulmonaire. Il peut être impossible de distinguer un épaississement pleural localisé
d'un épanchement cloisonné sans thoracentèse, bien que l'échographie et la TDM puissent montrer
des différences caractéristiques. La fibrose pleurale doit être limitée par le tt précoce de l'atteinte
pleurale sous-jacente.
La calcification de la plèvre se présente comme des plaques irrégulières localisées, habituellement fenêtrées, sur les surfaces
costales après une hémorragie ou une infection intra-pleurale, bien qu'un antécédent de lésion pleurale aiguë soit rarement retrouvé.
Des zones de fibrose pleurale localisée en forme de plaques, parfois calcifiées, surviennent 20 ou plusieurs années après une
exposition professionnelle à l'amiante, le plus souvent sur la plèvre diaphragmatique ; elles peuvent être le seul signe d'inhalation de
fibres d'amiante à faible dose pendant un temps relativement court.

FIBROSE ET CALCIFICATIONS DE LA PLEVRE

PNEUMOTHORAX
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PNEUMOTHORAX
Présence d'air libre entre les plèvres pariétale et viscérale.
Pneumothorax traumatique : normalement, la pression dans la cavité pleurale est inférieure à la pression
atmosphérique en raison de la pression de rétraction élastique du poumon. Après un traumatisme, l'air
peut pénétrer dans la cavité pleurale selon différentes modalités. Le pneumothorax ouvert survient
lorsqu'une plaie pénétrante du thorax provoque l'apparition d'une communication persistante entre
l'extérieur et l'espace pleural, en permettant l'entrée d'air extérieur dans la cavité pleurale, provoquant
l'affaissement du poumon. Dans le pneumothorax fermé la paroi thoracique redevient étanche après la
perforation (p. ex. par une aiguille de thoracentèse, lors de l'installation percutanée d'un cathéter
veineux central dans la veine sous-clavière, par une côte fracturée ou après une plaie par couteau) ou
de l'air peut continuer à entrer dans la cavité pleurale (p ex. de l'air provenant d'un poumon perforé
après une fracture de côte). L'air peut aussi provenir d'une bronche rompue ou d'une perforation de
l'oesophage dans le médiastin avec ouverture secondaire à l'espace pleural. La TB évolutive et
d'autres infections granulomateuses peuvent provoquer (rarement) un pneumothorax par perforation
d'une caverne dans la cavité pleurale. Le barotraumatisme pulmonaire est une cause importante de
pneumomédiastin et de pneumothorax chez les sujets sous ventilation artificielle. Cette complication
survient le plus souvent en cas de syndrome de détresse respiratoire de l'adulte particulièrement chez
les sujets nécessitant une pression inspiratoire élevée ou une pression positive en fin d'expiration.
Pneumothorax spontané: l'air pénètre dans la cavité pleurale en l'absence d'un traumatisme antérieur. La
plupart des pneumothorax spontanés surviennent en dehors de tout effort. Dans certains cas, ils sont
dus à la plongée ou à un vol à haute altitude, probablement en raison des variations de la pression
ambiante qui ne sont pas transmises de façon homogène aux différentes parties du poumon.

PNEUMOTHORAX
On parle de pneumothorax spontané simple lorsqu'il survient chez un sujet précédemment en bonne
santé. La cause habituelle d'un pneumothorax simple est la rupture d'une petite bulle d'emphysème,
localisée, habituellement au niveau de l'apex. Il peut compliquer une fuite d'air dans le tissu interstitiel
pulmonaire et un pneumomédiastin qui peut être spontané. L'incidence est plus grande chez les
hommes de haute taille âgés de < 40 ans et le pronostic est excellent.
Le pneumothorax spontané est dit compliqué quand il survient chez un patient qui présente une
pneumopathie diffuse sous-jacente. Le plus souvent, il est dû à la rupture d'une bulle chez un sujet
porteur d'un emphysème sévère généralisé et c'est ainsi une maladie qui survient chez les personnes
d'âge moyen ou chez les vieillards. Il peut également apparaître chez les personnes présentant une
autre maladie pulmonaire chronique, tel qu'un asthme, un granulome éosinophile, un abcès
pulmonaire avec fistule bronchopleurale et empyème et une mucoviscidose. Du fait de la maladie
sous-jacente, le trouble de la physiologie est beaucoup plus important et le pronostic beaucoup plus
grave qu'au cours du pneumothorax spontané simple.
Pneumothorax compressif (à pression positive) : un mécanisme de clapet de la fistule bronchopleurale permet

à l'air de pénétrer dans la cavité pleurale mais pas d'en ressortir, élevant la pression intra-pleurale au-
dessus de la pression atmosphérique. Il en résulte un affaissement complet du poumon et un
refoulement du médiastin du côté opposé, ce qui peut sévèrement compromettre les fonctions
cardiaques et pulmonaires.
: l'air peut être utilisé comme gaz de remplacement avant la thoracoscopie ou,
Pneumothorax provoqué
rarement, pour mieux délimiter une masse ou une structure intra-thoracique lors d'un examen rx.
Les symptômes vont d'une gêne minime à une dyspnée accentuée, choc, et défaillance respiratoire et
circulatoire menaçant le pronostic vital. Une douleur thoracique aiguë, une dyspnée, et parfois une
toux sèche surviennent au début. La douleur peut être projetée à l'épaule homolatérale, à l'hémithorax
contro-latéral ou à l'abdomen ; elle peut simuler une occlusion coronarienne aiguë ou un abdomen
aigu. Les symptômes tendent à être plus discrets lorsque le pneumothorax se constitue lentement, et
régressent habituellement lors de l'adaptation de l'organisme au trouble physiologique.
Lorsque l'épanchement gazeux est limité, les signes peuvent être absents ou se réduire à la
diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Un pneumothorax important ou
hypertendu entraîne la diminution de la mobilité du côté touché, un tympanisme à la percussion, et la
diminution ou l'abolition des vibrations vocales. Le refoulement du médiastin peut être décelé par le
déplacement de la zone de matité cardiaque et du choc de pointe du côté opposé à la lésion. Le
murmure vésiculaire est très diminué ou absent. L'hypoxémie est minime ou absente au cours du
pneumothorax spontané simple mais peut être grave et associée à une hypercapnie chez un malade
porteur d'un pneumothorax compliqué.
La rx thorax est habituellement caractéristique, montrant une hyperclarté sans trame pulmonaire à la
périphérie, mais limitée par une ligne pleurale nette et de la trame pulmonaire en dedans, ce qui

PNEUMOTHORAX
indique la position du poumon rétracté. Un petit pneumothorax peut passer inaperçu à la rx de routine
en inspiration, mais apparaît nettement sur un cliché pris en expiration, car la taille et la densité du
poumon varient pendant l'expiration (mais pas celles de la cavité pleurale pleine d'air). Le médiastin
est refoulé du côté opposé, surtout en cas de pneumothorax volumineux. Le diagnostic différentiel
comprend l'emphysème bulleux, l'abcès pulmonaire volumineux et la hernie de l'estomac, du côlon, et
plus rarement de l'intestin grêle, à travers le diaphragme. Chez l'adulte avec syndrome de détresse
respiratoire sous ventilation mécanique, le pneumothorax peut se présenter plus discrètement sous
une forme cloisonnée en position infrapulmonaire ou paracardiaque. La présence de l'air interstitiel
dans les poumons ou un pneumomédiastin peuvent précéder l'apparition d'un pneumothorax.
Les petits pneumothorax spontanés ne nécessitent pas de tt particulier ; l'air est réabsorbé en
quelques jours. La résorption complète d'un volume d'air plus important peut nécessiter 2 à 4
semaines, pendant lesquelles on ne peut être sûr de la fermeture de la fuite pleurale ou de l'absence
d'apparition d'un épanchement pleural ou d'un exsudat fibrineux épipleural. L'évolution peut être
abrégée par une simple aspiration d'air par l'intermédiaire d'une petite canule. Si cette aspiration est
insuffisante, un drain thoracique doit être introduit avec un drainage à valve de Heim-lich ou avec une
valve unidirectionnelle [n.d.t. : ou drainage aspiratif].
En cas de pneumothorax spontané ou traumatique, la fistule bronchopleurale se ferme habituellement

et cicatrise rapidement avec l'affaissement initial du poumon. La réexpansion du poumon peut aussi
faciliter la fermeture de la fuite aérienne par la symphyse créée entre la plèvre viscérale et pariétale. Si
la fuite d'air continue, un drain thoracique avec aspiration peut être utilisé dans l'espoir de la
réexpansion rapide du poumon. L'aspiration comporte un risque d'oedème pulmonaire lors de la
réexpansion, en particulier si le pneumothorax est volumineux et ancien, ou si des pressions élevées
d'aspiration sont utilisées. En cas de fistule importante ou persistante ou en cas d'apparition d'un
cloisonnement, la réparation chirurgicale ou l'exérèse du segment pulmonaire atteint peut s'imposer.
La sclérose de la plèvre par l'administration intra-pleurale de doxycycline ou de talc est utilisée en cas
de pneumothorax persistant ou récidivant, surtout lorsque la thoracotomie présente des risques élevés
(p. ex. patients présentant une mucoviscidose ou un emphysème).
En cas de pneumothorax suffocant, l'évacuation rapide de l'air peut être salvatrice. L'air peut être évacué
simplement en introduisant une aiguille de calibre 19 ou plus dans le thorax, raccordée par un robinet
à 3 voies à une grande seringue. L'aiguille sera implantée sur la face antérieure ou latérale du thorax,
au niveau de la zone de disparition du murmure vésiculaire et de tympanisme. Si l'on dispose du délai
nécessaire pour pratiquer une rx thorax, elle permet de repérer les zones d'adhérence du poumon à la
paroi thoracique afin d'éviter leur ponction. L'air est, alternativement, aspiré de la cavité pleurale à la
seringue puis rejeté dans la pièce jusqu'à l'implantation d'un drain thoracique et drainage de
l'hémithorax en dépression. Une valve fixée à un cathéter implanté dans la cavité pleurale peut aussi
être utilisée pour évacuer l'air.
Le pneumothorax récidivant peut provoquer une invalidité considérable. L'intervention chirurgicale est
habituellement indiquée après la survenue de 2 pneumothorax spontanés du même côté. Les
procédures les plus utilisées sont la thoracotomie, avec la suture ou l'exérèse de la bulle avec

PNEUMOTHORAX
abrasion de la plèvre à la compresse, ou lorsque les bulles sont extensives, pleurectomie pariétale.
Les gestes peuvent être effectués par l'intermédiaire d'une thoracoscopie vidéo-assistée.

81 / TUMEURS DU POUMON
Recherche simple :
Les tumeurs des poumons peuvent être des tumeurs primitives bénignes et malignes, ainsi que des
métastases de cancers primitifs de nombreux autres organes et tissus. Les tumeurs primitives du
poumon comprennent le carcinome bronchogénique (le plus fréquent des types de cancer du
poumon), le carcinoïde bronchique, et un certain nombre de types plus rares.
Le carcinoïde bronchique (autrefois appelé adénome bronchique) peut être bénin ou malin et survient
également dans les 2 sexes. Son évolution est prolongée. La partie endobronchique de la tumeur peut
obstruer la lumière des grosses bronches. Il y a souvent une vive hémorragie provenant du
revêtement muqueux. Des pneumonies récidivantes dans la même zone du poumon, avec douleur
pleurale localisée en regard sont fréquentes. Les métastases sont rares, mais peuvent toucher les
ganglions lymphatiques régionaux.
Les tumeurs pulmonaires primitives moins fréquentes comprennent l'hamarthome chondromateux

(bénin), le lymphome solitaire, et le sarcome (malin). Les poumons sont parfois atteints par des
lymphomes plurinodulaires.
Les métastases pulmonaires proviennent souvent de cancers primitifs du sein, du côlon, de la prostate,
des reins, de la thyroïde, de l'estomac, du col de l'utérus, du rectum, des testicules et des os et du
mélanome.


CARCINOME BRONCHIQUE
Recherche simple :
Tumeur primitive à haute malignité qui représente la majeure partie des cas de cancer du poumon et
dont le pronostic est très défavorable.
Le cancer primitif des bronches représente > 90 % de l'ensemble des cancers du poumons. Il est le
deuxième cancer le plus fréquent aux USA chez l'homme (13 %), et le troisième chez la femme (13
%). Il représente la principale cause de décès par cancer chez les hommes (32 %) et chez les femmes
(25 %), et son incidence semble croître plus rapidement chez les femmes, aux USA [n.d.t. : le cancer
bronchique n'est que la deuxième cause de décès par cancer chez la femme en France.]. La maladie
est plus fréquente entre 45 et 70 ans.
Etiologie
Le tabagisme est responsable de > 90 % des cas chez l'homme et de > 80 % des cas chez la femme,
87 % des cancers du poumon étant attribués à l'exposition au tabac. Une forte relation doseréponse
existe pour les 3 types les plus fréquents de cancer du poumon : cancer épidermoïde, cancer à petites
cellules et adénocarcinome. La pente de la courbe pour le cancer à petites cellules est la plus forte et
celle pour l'adénocarcinome la plus faible. De récentes études épidémiologiques confirment les
données précédentes qui suggèrent que l'arrêt du tabac peut retarder la survenue du cancer du
poumon et réduire le risque de sous-types histologiquement particuliers de cancers du poumon. Une
petite proportion de cancers du poumon (15 % chez l'homme et 5 % chez la femme) est liée à une
exposition professionnelle, souvent associée au tabagisme : amiante, irradiation, arsenic, chromates,
grillage de malte de nickel, chlorométhylester, gaz moutarde (pendant la guerre), et émanations de
hauts fourneaux. [n.d.t. : les PHA sont également impliqués.] Le rôle exact de la pollution
atmosphérique est encore incertain. L'exposition au radon dans les maisons peut être important dans
un petit nombre de cas ; néanmoins, une étude cascontrôle de grande taille locale en Finlande n'a pas

démontré l'augmentation du risque de cancer du poumon provenant de l'exposition domestique au

radon.
Parfois, le cancer du poumon, en particulier l'adénocarcinome et le carcinome bronchioloalvéolaire,

sont associés à des cicatrices pulmonaires. Les lésions de l'ADN, l'activation des oncogènes
cellulaires, et la stimulation par les facteurs de croissance sont maintenant considérés comme étant
de première importance dans la physiopathologie du cancer du poumon.
Anatomopathologie
On distingue habituellement 4 types histologiques de cancer bronchique : épidermoïde, provenant souvent des
grosses bronches et se disséminant fréquemment par extension directe et métastases lymphatiques ; à petites cellules, mal
différencié, avec métastases précoces par voie hématogène ; mal différencié, à grandes cellules, se disséminant habituellement par
voie sanguine ; adénocarcinomes, habituellement périphériques, souvent avec dissémination hématogène. Tous ces types se
disséminent également souvent par voie lymphatique.
Le carcinome bronchioloalvéolaire, un sous-type d'adénocarcinome, occupe les espaces aériens et,

souvent, ne diffuse pas en dehors des poumons. Ce cancer peut parfois être distingué d'autres types
de carcinomes bronchiques par son origine multi-focale bien que la tumeur puisse être solitaire.
Symptomatologie
Les manifestations dépendent de la localisation de la tumeur et du type de dissémination. La plupart
des tumeurs bronchiques étant endobronchiques, les patients se présentent typiquement avec de la
toux, avec ou sans hémoptysie. Chez les patients souffrant de bronchite chronique, la néoplasie peut
être évoquée devant l'intensification et le caractère rebelle de la toux. L'expectoration provenant d'une
tumeur bronchique ulcérée est habituellement peu abondante (bien qu'elle puisse être parfois profuse
et aqueuse en cas de carcinome bronchioloalvéolaire), mais elle contient un exsudat inflammatoire et
est souvent striée de sang. L'hémoptysie est inhabituelle dans les cancers du poumon à petites
cellules. L'hémoptysie abondante est rare et évoque l'envahissement des vaisseaux sanguins sous-
jacents de gros calibre. Le rétrécissement bronchique peut provoquer une rétention d'air et un
wheezing localisé, et provoque souvent une atélectasie avec déplacement médiastinal du côté de la lésion,
diminution de l'expansion thoracique, matité à la percussion, et disparition du murmure vésiculaire. L'infection du poumon obstrué
provoque fièvre, douleur thoracique, et amaigrissement. Une douleur thoracique localisée et persistante évoque l'envahissement
néoplasique de la paroi thoracique. Les tumeurs nodulaires périphériques sont asymptomatiques jusqu'à ce qu'elles envahissent la
métastasent à distance. Les symptômes tardifs
plèvre ou la paroi thoracique et provoquent une douleur ou
comprennent la fatigabilité, l'asthénie, la diminution de l'activité, l'aggravation de la toux, la dyspnée, la
diminution de l'appétit, la perte de poids, et des douleurs. Les épanchements pleuraux malins
sérohémorragiques sont fréquents et souvent volumineux et récidivants.
Le syndrome de ClaudeBernard Horner (dû à l'envahissement des nerfs sympathiques cervicaux dans leur
trajet thoracique) comprend une enophtalmie, une myosis, un ptosis de la paupière et une anhydrose
faciale du côté de la lésion. Le syndrome de Pancoast-Tobias (dû à une infiltration du plexus brachial, des
côtes et des vertèbres adjacentes) est caractérisé par des douleurs, des parésies et une faiblesse du
membre impliqué. Les 2 syndromes peuvent coexister.

Une tumeur peut envahir directement l'oesophage, provoquant une obstruction, se compliquant parfois
d'une fistule. L'atteinte du nerf phrénique peut provoquer une paralysie diaphragmatique. Les signes
d'extension au coeur comprennent les troubles du rythme, la cardiomégalie, et l'épanchement
péricardique. L'obstruction de la veine cave supérieure et la paralysie du nerf laryngé récurrent gauche
(avec raucité de la voix) sont provoquées par l'extension directe de la tumeur ou l'envahissement des
ganglions lymphatiques de voisinage.
Le syndrome cave supérieur avec obstruction du drainage veineux provoque la dilatation des veines
collatérales du cou et de la partie supérieure du thorax et du cou ; un oedème et une congestion de la
face, du cou, et de la partie supérieure du thorax, y compris des seins ; une suffusion et un oedème
conjonctivaux ; un essoufflement en position couchée ; et des signes neurologiques centraux (p. ex.
céphalées, troubles visuels, et altération de la conscience). Bien que cliniquement spectaculaire, ce
syndrome nécessite des soins rapides mais non urgents. Fait plus important, la classification
histologique est nécessaire si une masse médiastinale non diagnostiquée est présente.
La dissémination intrapulmonaire d'un cancer primitif ou secondaire peut provoquer une lymphangite carcinomateuse avec coeur
pulmonaire subaigu, aggravation de l'hypoxémie, et une grave dyspnée. Les métastases secondaires nodulaires pulmonaires par
dissémination hématogène sont fréquentes, mais l'envahissement bronchique secondaire est rare. La dissémination hématogène
d'un cancer primitif du poumon au foie, au cerveau, aux surrénales et au squelette est fréquente et peut être
précoce, provoquant une symptomatologie d'emprunt avant que les signes pulmonaires ne soient
évidents.
Les syndromes para-néoplasiques du cancer du poumon, qui sont nombreux, sont extra-pulmonaires
(v. Tab. 81-1).

Ils provoquent des troubles métaboliques ou neuro-musculaires sans relation directe avec la tumeur
primitive ou ses métastases. Ils peuvent être le premier signe d'apparition ou de rechute, mais ils ne
signifient pas obligatoirement que la tumeur a métastasé hors du thorax. Dans l'ostéo-arthropathie
hypertrophiante pneumique (la mieux connue), il existe un hippocratisme des doigts et des orteils et
une périostose à la partie distale des os longs. Le système nerveux peut être atteint à tous les
niveaux, provoquant principalement une encéphalopathie, une dégénérescence cérébelleuse
subaiguë, une encéphalomyélite, un syndrome de Lambert-Eaton (v. Ch. 177) et une neuropathie
périphérique (v. Ch. 183). Une polymyosite, une dermatomyosite, ou des syndromes métaboliques
dus à la production de substances à activité hormonale peuvent se développer (v. Ch. 10). Les
carcinomes à petites cellules peuvent sécréter de l'ACTH (provoquant un syndrome de Cushing) ou de
la vasopressine (avec rétention hydrique et hyponatrémie) et sont aussi associés au syndrome
carcinoïde (bouffées vasomotrices, wheezing, diarrhée et valvulopathies cardiaques). Les tumeurs
épidermoïdes peuvent sécréter des substances analogues à la parathormone provoquant une
hypercalcémie. Les autres syndromes endocriniens dus aux cancers primitifs du poumon

comprennent gynécomastie, hyperglycémie, thyrotoxicose et pigmentation cutanée. Des troubles

hématologiques, parmi lesquels le purpura thrombocytopénique, les réactions pseudo-leucémiques,
l'anémie myélopathique, la polyglobulie et les thromboses marastiques peuvent également être
observés.
Diagnostic
Le diagnostic est principalement basé sur l'anamnèse, qui permet d'évoquer une tumeur et fournit
précocement des indications sur la localisation, et la rx thorax, qui permet de visualiser et de localiser
la lésion et met en évidence ses conséquences anatomiques. Néanmoins, des études sur un grand
nombre de sujets dans plusieurs centres oncologiques n'ont pas démontré l'utilité du dépistage du
cancer du poumon par la rx thorax et l'examen de l'expectoration. Bien que certains cancers aient été
occasionnellement mis en évidence par ces méthodes, le diagnostic précoce n'a pas été en mesure
de modifier la survie globale des patients.
Lorsque le cancer du poumon est suspecté, une fois la rx thorax réalisée, l'étape suivante consiste à
prélever du tissu pour confirmation histologique du diagnostic. L'examen clinique est habituellement
non spécifique. Des signes de métastase (augmentation du volume des ganglions ou hépatomégalie)
peuvent parfois être retrouvés. Les autres manifestations cliniques extra-pulmonaires sont décrites
plus loin. L'aspect rx dépend du site de la lésion.
Chez les patients asymptomatiques, une masse nodulaire périphérique est souvent visible à la rx thorax.
Les lésions ne peuvent être détectées si elles sont < 5 ou 6 mm de diamètre. Des clichés antérieurs
sont utiles pour apprécier la croissance de la lésion. Au sein de nodules solitaires plus petits, la rx à
rayons durs et la TDM du thorax peuvent montrer des calcifications ; les calcifications doivent atteindre
un certain volume pour conduire au diagnostic de tumeur bénigne ou de granulomatose chronique et
permettre d'éliminer un cancer du poumon. La TDM peut mettre en évidence des petites lésions
invisibles avec les autres techniques et est utile pour la classification de stade évolutif en indiquant la
présence ou l'absence de dissémination ganglionnaire. L'IRM du thorax est nécessaire dans certaines
situations ; elle est surtout utile pour étudier la paroi thoracique et l'évaluation de l'extension aux corps
vertébraux des tumeurs de Pancoast-Tobias de l'apex.
Chez les patients symptomatiques, la rx thorax peut montrer des rétrécissements et irrégularités
bronchiques, une infiltration parenchymateuse, ou une atélectasie. Des lésions excavées peuvent être
visibles dans une zone atélectasique ou au sein d'une tumeur périphérique. L'emphysème obstructif
n'est pas rare. Rarement, la rx thorax montre dans différents lobes des zones d'infiltration ou
d'atélectasie qui ne peuvent être dues à un seul foyer néoplasique mais résultent d'une infiltration lymphatique sous-
muqueuse diffuse de l'arbre bronchique. Les épanchements pleuraux sont souvent dus à des tumeurs infiltrantes ou périphériques ;
l'examen cytologique du liquide pleural ou la biopsie pleurale peuvent confirmer le diagnostic. Dans de
rares cas, l'expectoration contient des cellules tumorales alors qu'aucun foyer lésionnel ne peut être
mis en évidence.
L'utilisation de l'IRM du thorax est encore expérimentale dans le diagnostic et dans le tt du cancer du
poumon. L'IRM peut fournir une définition plus précise des plans tissulaires avant l'intervention de
résection dans le cancer du poumon.

La fibroscopie est utilisée pour visualiser et biopsier les tumeurs bronchiques. Avec un bronchoscope
rigide, le champ visuel est limité aux bronches souches et à leurs premières divisions, mais l'extension
tumorale peut être efficacement déterminée par une biopsie de la carène ou une biopsie en aveugle,
et la résistance due aux masses extrabronchiques peut être perçue. L'utilisation du bronchoscope
flexible permet d'explorer les bronches sous-segmentaires pour déceler les tumeurs et en effectuer
des prélèvements par lavage, brossage ou biopsie. Beaucoup de chirurgiens pratiquent la
médiastinoscopie préopératoire pour évaluer les ganglions hilaires et médiastinaux, pour confirmer le
diagnostic histologique et distinguer les tumeurs opérables et inopérables.
Une thoracotomie exploratrice est nécessaire dans < 10 % des cas pour établir le diagnostic et la
possibilité de résection du cancer du poumon. Ses contre-indications comprennent les métastases
médiastinales ou à distance et l'insuffisance cardiorespiratoire. L'exploration est inutile lorsque des
métastases ont été mises en évidence par médiastinoscopie ou médiastinotomie parasternale (qui ont
remplacé dans de nombreux cas la biopsie d'un ganglion au niveau des muscles scalènes), ou par
biopsie pleurale ou hépatique (v. Ch. 65). La présence d'adénopathies palpables et de nodules
cutanés métastatiques est un élément diagnostique important.
La classification par stade du cancer du poumon est utile pour déterminer le pronostic, ainsi que pour la
comparaison et le choix du tt. Elle peut être établie cliniquement, mais est rendue plus précise par les
procédures renseignant sur l'extension locale et systémique de la maladie, en particulier la
thoracotomie. L'examen TDM peut relever des métastases hépatiques, cérébrales, et surrénaliennes.
La scintigraphie peut indiquer une atteinte squelettique due à des métastases. Une rx traditionnelle ou
une IRM de l'os sont souvent utilisées pour confirmer les observations anormales de la scintigraphie.
L'examen cytologique de l'expectoration et la biopsie tissulaire peuvent établir directement la présence
de tumeurs primitives et de métastases.
La classification TNM (tumor, nodes, metastasis) est un système standardisé de classification par stade des
cancers non à-petites-cellules (v. Diagnostic et classification par stade au Ch. 142). Le cancer à-
petites-cellules est habituellement métastasé au moment du diagnostic ; il est classé en limité (atteinte
d'un hémithorax avec ou sans atteinte médiastinale et des ganglions sus-claviculaires homolatéraux)
ou diffus (extension de la maladie au-delà de ces points).
Le diagnostic différentiel des nodules pulmonaires comprend la présence de corps étrangers, la
pneumonie non-segmentaire, les manifestations endobronchiques et pulmonaires localisées de la TB,
les mycoses systémiques, les maladies auto-immunes et les maladies métastatiques provoquées par
un cancer primitif extra-thoracique. Les nodules pulmonaires solitaires sont particulièrement difficiles à
différencier.
Le nodule pulmonaire solitaire est une lésion unique, quelle que soit sa taille, entourée par un
parenchyme pulmonaire sur au moins les 2/3 de sa circonférence, n'atteignant par le hile ou le
médiastin, et sans atélectasie ou épanchement pleural associé. Les causes importantes de nodule
pulmonaire solitaire sont les cancers, les infections, et les vasculites. Environ 40 % des nodules

pulmonaires solitaires sont malins ; 90 % de ces tumeurs sont des carcinomes bronchiques. La cause
infectieuse la plus fréquente peut être Coccidioïdes immitis, Histoplasma capsulatum, ou Mycobacterium tuberculosis,
l'agent de la TB, selon la zone géographique. La PR et la granulomatose de Wegener sont des causes
fréquentes.
Les nodules pulmonaires solitaires doivent d'abord être comparés avec des rx thorax antérieures (si
elles existent). Une lésion qui n'a pas grossi en 2 ans suggère une étiologie bénigne. La TDM permet
de détecter des calcifications (habituellement un signe de bénignité) et d'autres nodules.
La détermination de l'étiologie d'une lésion qui augmente de volume ou d'une lésion nouvelle impose
la culture ou l'examen histologique. Les prélèvements à cultiver et les tissus peuvent être prélevés par
ponction transthoracique à l'aiguille, biopsie transbronchique, ou thoracotomie. Une lésion ne doit être
considérée comme bénigne que si un diagnostic spécifique est fait.
Les pathologies bénignes provoquent rarement un syndrome cave supérieure (v. plus haut), bien que
la TB, les infections fongiques, une thyroïdite rétrosternale, et un anévrisme aortique puissent parfois
en être responsables. Les tumeurs malignes, y compris les lymphomes, la maladie de Hodgkin, le
cancer à-petites-cellules, le cancer épidermoïde, les tumeurs à cellules germinales, et les tumeurs du
sein, provoquent plus fréquemment ce syndrome.
Le carcinome bronchique a un pronostic défavorable. En moyenne, les patients souffrant de cancer
bronchique non traité survivent 8 mois ; environ 10 à 35 % des tumeurs sont résécables, mais le taux
global de survie à 5 ans est d'approximativement 13 %. Chez les patients présentant des tumeurs bien
circonscrites à croissance lente, la survie à 5 ans après exérèse est comprise entre 15 % chez les
patients au stade IIIA du cancer non-à-petites-cellules et 70 % chez les patients au stade I du cancer
non à-petites-cellules. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients porteurs de lésions
nodulaires périphériques traitées par lobectomie. Un deuxième cancer primitif du poumon apparaît
chez 6 à 12 % des survivants. Le cancer du poumon à-petites-cellules ayant au moment du diagnostic
une extension au-delà du site primitif, il est habituellement inopérable. Rarement, le cancer à-petites-
cellules en phase précoce peut être enlevé chirurgicalement, mais puisque les tumeurs peuvent
facilement récidiver, une chimiothérapie adjuvante par le cisplatine et l'étoposide est habituellement
conseillée. Une nouvelle tumeur primitive se développe après le tt du carcinome à-petites-cellules en
phase précoce dans 25-50 % des cas.
La prévention du cancer bronchique doit être faite en évitant la consommation de cigarettes et

l'exposition professionnelle aux substances potentiellement carcinogènes. Des études de
chimioprophylaxie des tumeurs primitives récidivantes sont en cours.
Traitement
La chirurgie est le tt de choix du cancer non-à-petites-cellules aux stades I et II ; les patients qui sont au
stade IV ou IIIB du cancer et les épanchements néoplasiques ne sont pas des candidats à la chirurgie.

On doit envisager la résection chirurgicale chez les patients classés T3N0M0 ou T3N1M0 (du fait de
l'invasion de la paroi thoracique). La résection doit être effectuée en l'absence de contre-indications, à
savoir de signes de dissémination extra-pulmonaire, tumeur endobronchique située trop près de la
trachée, et autres maladies graves (p. ex. coronaropathie, ou insuffisance respiratoire liée à une
bronchopneumopathie chronique obstructive). Le TDM du thorax et de la partie supérieure de
l'abdomen (comprenant le foie et les surrénales) doit être pratiquée chez tous les patients candidats à
la chirurgie. Une IRM ou un scanner cérébral doivent être effectués chez tous les patients chirurgicaux
en présence de signes et de symptômes neurologiques anormaux, comme une paralysie faciale, une
modification du champ visuel, une baisse du niveau de vigilance, ou un déficit de la concentration.
Une scintigraphie osseuse est nécessaire si le patient se plaint de douleurs osseuses ou
d'hypersensibilité ou si les phosphatases alcalines du sérum sont élevées en raison d'une
augmentation de l'isoenzyme osseuse.
Une résection chirurgicale ne doit pas être écartée parce que le sujet est âgé. Le cancer du poumon
est une tumeur très agressive chez les personnes âgées. La survie chez les patients porteurs d'un
cancer du poumon non traité est habituellement < 8 mois en comparaison avec une espérance de vie
moyenne aux USA de 11,1 et de 14,8 années respectivement chez les femmes et les hommes de
70 ans. Le facteur limitant pour la survie est la tumeur et non l'âge.
Les lésions endobronchiques centrales nécessitent habituellement une pneumonectomie et l'ablation

des ganglions régionaux pour fournir un plan sûr de division bronchique en amont de la tumeur. Les
tumeurs s'étendant à la paroi thoracique peuvent être enlevées en bloc ; l'efficacité de la radiothérapie
préopératoire a été rapportée en particulier pour les tumeurs apicales de Pancoast-Tobias.
L'utilisation de la chimiothérapie néo-adjuvante aux stades II, IIIA, et IIIB du cancer non-à-petites-
cellules est prometteuse. Quand cette chimiothérapie est administrée en préopératoire dans les
stades II ou IIIA et avant la radiothérapie de référence dans les stades IIIA ou IIIB, la chimiothérapie
néo-adjuvante peut réduire significativement la masse de la tumeur et augmenter la rémission et la
survie globale. Certaines études de chimiothérapie adjuvante sont prometteuses ; néanmoins, des
résultats variables ont empêché la formation d'un consensus sur son rôle dans le carcinome non-à-
petites-cellules réséqué chirurgicalement ou définitivement irradié.
L'exploration fonctionnelle pulmonaire ne fournit pas de critères nets concernant l'opérabilité, mais il
existe quelques règles simples pour pratiquer une thoracotomie. Le médecin doit garder à l'esprit que
l'extension de la résection ne peut être établie qu'au cours de l'intervention, et une pneumonectomie
peut être nécessaire. Les critères fonctionnels de la pneumonectomie sont un volume expiratoire max
en 1 s (VEMS) > 2 l et égal à > 50 % de la capacité vitale plus une pression partielle de CO2 (Paco2)
artériel normal au repos. Si un de ces critères n'est pas rempli, la fonction respiratoire régionale du
poumon doit être évaluée par une scintigraphie de perfusion quantitative différentielle. (Le VEMS post-
opératoire prévisible est égal au pourcentage de perfusion du poumon non réséqué multiplié par le
VEMS préopératoire.) Si ces examens indiquent que le VEMS du patient restera > 800 ml ou > 30 à
40 % du VEMS prévisible normal après la pneumonectomie, le risque opératoire peut être considéré
comme acceptable ; plus cette valeur se rapproche d'un de ces 2 critères, plus l'activité du patient
sera limitée.
La radiothérapie produit un bénéfice démontré dans le contrôle de la douleur osseuse, dans certains

types de tumeurs entraînant un syndrome de la veine cave supérieure (v. plus loin), dans la
compression médullaire, dans les métastases cérébrales, dans les hémoptysies, et dans les
obstructions bronchiques. L'utilisation de la radiothérapie post-opératoire ne semble pas apporter de
bénéfices, ni être justifiée chez les patients souffrant de cancer aux stades I ou II. La radiothérapie est
parfois utilisée à la place de la chirurgie quand la thoracotomie est contre-indiquée pour insuffisance
cardiorespiratoire ou pour toute autre maladie grave. Pendant les 3 mois postradiothérapie, le patient
doit être fréquemment surveillé à la recherche de signes rx et cliniques de pneumopathie radique (qui
comprennent toux, dyspnée, et fièvre), qui peuvent être contrôlés par l'administration de prednisone
60 mg/j per os pendant 1 mois environ, en diminuant ensuite la dose progressivement. La
radiothérapie encéphalique prophylactique doit être réservée aux patients souffrant de carcinome à-
petites-cellules qui ont montré une réponse complète au tt. celle-ci diminue les métastases cérébrales
ultérieures, mais on n'a pas démontré qu'elle prolonge la survie dans son ensemble. La
brachythérapie peut être efficace dans le tt des lésions endobronchiques et dans leur tt palliatif quand
celles-ci obstruent les bronches principales.
La polychimiothérapie, avec en particulier le cisplatine et les inhibiteurs des topoisomérases, avec ou

sans radiothérapie, a obtenu des taux plus importants de survie par rapport à la chirurgie chez les
patients souffrant de cancer à-petites-cellules ; les guérisons sont rares (v. Tab. 144-1). Bien que
quelques bons résultats aient été rapportés avec les tt médicamenteux, aucun protocole efficace
spécifique du cancer bronchique n'a été établi. La chimiothérapie aux stades IIIA, IIIB, ou IV des
cancers non-à-petites-cellules et non réséquables semble améliorer la survie médiane de 6-12
semaines et peut effectivement améliorer les symptômes de la maladie chez les patients répondeurs.
Les médicaments efficaces dans cette maladie comprennent les composés organoplatines (cisplatine
et carboplatine), les alcaloïdes de la pervenche (vinorelbine, vincristine, et vinblastine), les taxanes
(docétaxel et paclitaxel), et divers inhibiteurs des topoisomérases.
Les bronchodilatateurs, l'O2, le laser sous fibroscopie et la kinésithérapie peuvent être nécessaires en
cas d'obstruction bronchique. L'antibiothérapie est administrée en cas de surinfection.
L'exérèse de métastases pulmonaires isolées et parfois multiples a été pratiquée après la résection de
la tumeur primitive ; la survie à 5 ans est d'environ 10 %.
L'anxiété et la douleur persistante sont fréquentes chez les patients ayant un cancer pulmonaire
incurable. Les sédatifs, opiacés et autres médicaments en association sont nécessaires (v. Douleur des
cancers, Ch. 167).
Puisque de nombreux patients souffrant de cancer du poumon décèdent, les soins de fin de vie
doivent être prévus (v. Ch. 294). A la phase terminale, une perfusion de morphine à forte dose peut
être nécessaire pour alléger la sensation atrocement pénible de manque d'air et les douleurs. Des
progrès dans les soins palliatifs, y compris le développement de médicaments d'administration
transdermique puissants (comme le fentanyl), ont apporté une amélioration des soins de fin de vie,
permettant à un nombre croissant de patients de mourir en paix chez eux.
Si le diagnostic histologique d'un syndrome cave supérieure est certain, le tt conseillé est la chimiothérapie
(pour le cancer à-petites-cellules, le lymphome, ou pour les tumeurs à cellules germinales) ou la

radiothérapie (pour le cancer du sein, pour le carcinome épidermoïde, ou le lymphome). Quand ce

syndrome est causé par un cancer du poumon, l'utilité des corticostéroïdes est moindre que pour
d'autres maladies, comme le lymphome, mais ils peuvent cependant apporter une aide limitée.
Les tumeurs bronchiques bénignes doivent être réséquées chirurgicalement à cause des troubles
relatifs à leur siège, de la possibilité de croissance, et de leur potentiel de transformation maligne. La
plupart des tumeurs bénignes périphériques ne sont pas diagnostiquées avant exploration et exérèse
chirurgicale.

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SECTION 7
PATHOLOGIES DE L'OREILLE, DU NEZ ET DE LA GORGE
82. APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION DE L'OREILLE

❍ Surdité
❍ Acouphènes
❍ Vertiges
❍ Otalgies
83. OREILLE EXTERNE
❍ Obstructions
❍ Otite externe
❍ Périchondrite
❍ Eczéma de l'oreille externe
❍ Otite externe maligne
❍ Traumatismes
❍ Tumeurs
84. MEMBRANE TYMPANIQUE ET OREILLE MOYENNE
❍ Traumatismes
❍ Otite moyenne barotraumatique
❍ Infections de la membrane tympanique
❍ Otites moyennes aiguës
❍ Otites moyennes séreuses
❍ Mastoïdite aiguë
❍ Otite moyenne chronique
❍ Otospongiose
❍ Néoplasies
85. OREILLE INTERNE
❍ Maladie de Ménière

Névrite vestibulaire
❍
❍ Vertiges positionnels paroxystiques bénins

❍ Zona auriculaire
❍ Labyrinthite infectieuse
❍ Surdité brusque
❍ Effets du bruit sur la surdité
❍ Presbyacousie
❍ Ototoxicité médicamenteuse
❍ Fractures de l'os temporal
❍ Neurinome de l'acoustique
86. NEZ ET SINUS DE LA FACE
❍ Fractures du nez
❍ Déviation et perforation de la cloison nasale
❍ Epistaxis
❍ Vestibulite nasale
❍ Rhinites
❍ Polypes
❍ Troubles du goût et de l'odorat
❍ Sinusites
❍ Néoplasies
87. PHARYNX
❍ Kyste de Thornwald
❍ Pharyngites
❍ Amygdalites
❍ Cellulites et abcès périamygdaliens
❍ Abcès péripharyngés
❍ Insuffisance vélopalatine
❍ Carcinome malpighien du nasopharynx
❍ Cancer malpighien de l'amygdale
88. LARYNX
❍ Polypes des cordes vocales
❍ Nodules de la corde vocale
❍ Ulcères de contact
❍ Laryngite
❍ Paralysie des cordes vocales
❍ Laryngocèles
❍ Tumeurs bénignes
89. NEOPLASIES DE LA TETE ET DU COU
❍ Métastases cervicales


Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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Tumeur primitive à haute malignité qui représente la majeure partie des cas de cancer du poumon et
dont le pronostic est très défavorable.
Le cancer primitif des bronches représente > 90 % de l'ensemble des cancers du poumons. Il est le
deuxième cancer le plus fréquent aux USA chez l'homme (13 %), et le troisième chez la femme (13
%). Il représente la principale cause de décès par cancer chez les hommes (32 %) et chez les femmes
(25 %), et son incidence semble croître plus rapidement chez les femmes, aux USA [n.d.t. : le cancer
bronchique n'est que la deuxième cause de décès par cancer chez la femme en France.]. La maladie
est plus fréquente entre 45 et 70 ans.
Etiologie
Le tabagisme est responsable de > 90 % des cas chez l'homme et de > 80 % des cas chez la femme,
87 % des cancers du poumon étant attribués à l'exposition au tabac. Une forte relation doseréponse
existe pour les 3 types les plus fréquents de cancer du poumon : cancer épidermoïde, cancer à petites
cellules et adénocarcinome. La pente de la courbe pour le cancer à petites cellules est la plus forte et
celle pour l'adénocarcinome la plus faible. De récentes études épidémiologiques confirment les
données précédentes qui suggèrent que l'arrêt du tabac peut retarder la survenue du cancer du
poumon et réduire le risque de sous-types histologiquement particuliers de cancers du poumon. Une
petite proportion de cancers du poumon (15 % chez l'homme et 5 % chez la femme) est liée à une
exposition professionnelle, souvent associée au tabagisme : amiante, irradiation, arsenic, chromates,
grillage de malte de nickel, chlorométhylester, gaz moutarde (pendant la guerre), et émanations de
hauts fourneaux. [n.d.t. : les PHA sont également impliqués.] Le rôle exact de la pollution
atmosphérique est encore incertain. L'exposition au radon dans les maisons peut être important dans
un petit nombre de cas ; néanmoins, une étude cascontrôle de grande taille locale en Finlande n'a pas

démontré l'augmentation du risque de cancer du poumon provenant de l'exposition domestique au

radon.
Parfois, le cancer du poumon, en particulier l'adénocarcinome et le carcinome bronchioloalvéolaire,

sont associés à des cicatrices pulmonaires. Les lésions de l'ADN, l'activation des oncogènes
cellulaires, et la stimulation par les facteurs de croissance sont maintenant considérés comme étant
de première importance dans la physiopathologie du cancer du poumon.
Anatomopathologie
On distingue habituellement 4 types histologiques de cancer bronchique : épidermoïde, provenant souvent des
grosses bronches et se disséminant fréquemment par extension directe et métastases lymphatiques ; à petites cellules, mal
différencié, avec métastases précoces par voie hématogène ; mal différencié, à grandes cellules, se disséminant habituellement par
voie sanguine ; adénocarcinomes, habituellement périphériques, souvent avec dissémination hématogène. Tous ces types se
disséminent également souvent par voie lymphatique.
Le carcinome bronchioloalvéolaire, un sous-type d'adénocarcinome, occupe les espaces aériens et,

souvent, ne diffuse pas en dehors des poumons. Ce cancer peut parfois être distingué d'autres types
de carcinomes bronchiques par son origine multi-focale bien que la tumeur puisse être solitaire.
Symptomatologie
Les manifestations dépendent de la localisation de la tumeur et du type de dissémination. La plupart
des tumeurs bronchiques étant endobronchiques, les patients se présentent typiquement avec de la
toux, avec ou sans hémoptysie. Chez les patients souffrant de bronchite chronique, la néoplasie peut
être évoquée devant l'intensification et le caractère rebelle de la toux. L'expectoration provenant d'une
tumeur bronchique ulcérée est habituellement peu abondante (bien qu'elle puisse être parfois profuse
et aqueuse en cas de carcinome bronchioloalvéolaire), mais elle contient un exsudat inflammatoire et
est souvent striée de sang. L'hémoptysie est inhabituelle dans les cancers du poumon à petites
cellules. L'hémoptysie abondante est rare et évoque l'envahissement des vaisseaux sanguins sous-
jacents de gros calibre. Le rétrécissement bronchique peut provoquer une rétention d'air et un
wheezing localisé, et provoque souvent une atélectasie avec déplacement médiastinal du côté de la lésion,
diminution de l'expansion thoracique, matité à la percussion, et disparition du murmure vésiculaire. L'infection du poumon obstrué
provoque fièvre, douleur thoracique, et amaigrissement. Une douleur thoracique localisée et persistante évoque l'envahissement
néoplasique de la paroi thoracique. Les tumeurs nodulaires périphériques sont asymptomatiques jusqu'à ce qu'elles envahissent la
métastasent à distance. Les symptômes tardifs
plèvre ou la paroi thoracique et provoquent une douleur ou
comprennent la fatigabilité, l'asthénie, la diminution de l'activité, l'aggravation de la toux, la dyspnée, la
diminution de l'appétit, la perte de poids, et des douleurs. Les épanchements pleuraux malins
sérohémorragiques sont fréquents et souvent volumineux et récidivants.
Le syndrome de ClaudeBernard Horner (dû à l'envahissement des nerfs sympathiques cervicaux dans leur
trajet thoracique) comprend une enophtalmie, une myosis, un ptosis de la paupière et une anhydrose
faciale du côté de la lésion. Le syndrome de Pancoast-Tobias (dû à une infiltration du plexus brachial, des
côtes et des vertèbres adjacentes) est caractérisé par des douleurs, des parésies et une faiblesse du
membre impliqué. Les 2 syndromes peuvent coexister.

Une tumeur peut envahir directement l'oesophage, provoquant une obstruction, se compliquant parfois
d'une fistule. L'atteinte du nerf phrénique peut provoquer une paralysie diaphragmatique. Les signes
d'extension au coeur comprennent les troubles du rythme, la cardiomégalie, et l'épanchement
péricardique. L'obstruction de la veine cave supérieure et la paralysie du nerf laryngé récurrent gauche
(avec raucité de la voix) sont provoquées par l'extension directe de la tumeur ou l'envahissement des
ganglions lymphatiques de voisinage.
Le syndrome cave supérieur avec obstruction du drainage veineux provoque la dilatation des veines
collatérales du cou et de la partie supérieure du thorax et du cou ; un oedème et une congestion de la
face, du cou, et de la partie supérieure du thorax, y compris des seins ; une suffusion et un oedème
conjonctivaux ; un essoufflement en position couchée ; et des signes neurologiques centraux (p. ex.
céphalées, troubles visuels, et altération de la conscience). Bien que cliniquement spectaculaire, ce
syndrome nécessite des soins rapides mais non urgents. Fait plus important, la classification
histologique est nécessaire si une masse médiastinale non diagnostiquée est présente.
La dissémination intrapulmonaire d'un cancer primitif ou secondaire peut provoquer une lymphangite carcinomateuse avec coeur
pulmonaire subaigu, aggravation de l'hypoxémie, et une grave dyspnée. Les métastases secondaires nodulaires pulmonaires par
dissémination hématogène sont fréquentes, mais l'envahissement bronchique secondaire est rare. La dissémination hématogène
d'un cancer primitif du poumon au foie, au cerveau, aux surrénales et au squelette est fréquente et peut être
précoce, provoquant une symptomatologie d'emprunt avant que les signes pulmonaires ne soient
évidents.
Les syndromes para-néoplasiques du cancer du poumon, qui sont nombreux, sont extra-pulmonaires
(v. Tab. 81-1).

Ils provoquent des troubles métaboliques ou neuro-musculaires sans relation directe avec la tumeur
primitive ou ses métastases. Ils peuvent être le premier signe d'apparition ou de rechute, mais ils ne
signifient pas obligatoirement que la tumeur a métastasé hors du thorax. Dans l'ostéo-arthropathie
hypertrophiante pneumique (la mieux connue), il existe un hippocratisme des doigts et des orteils et
une périostose à la partie distale des os longs. Le système nerveux peut être atteint à tous les
niveaux, provoquant principalement une encéphalopathie, une dégénérescence cérébelleuse
subaiguë, une encéphalomyélite, un syndrome de Lambert-Eaton (v. Ch. 177) et une neuropathie
périphérique (v. Ch. 183). Une polymyosite, une dermatomyosite, ou des syndromes métaboliques
dus à la production de substances à activité hormonale peuvent se développer (v. Ch. 10). Les
carcinomes à petites cellules peuvent sécréter de l'ACTH (provoquant un syndrome de Cushing) ou de
la vasopressine (avec rétention hydrique et hyponatrémie) et sont aussi associés au syndrome
carcinoïde (bouffées vasomotrices, wheezing, diarrhée et valvulopathies cardiaques). Les tumeurs
épidermoïdes peuvent sécréter des substances analogues à la parathormone provoquant une
hypercalcémie. Les autres syndromes endocriniens dus aux cancers primitifs du poumon

comprennent gynécomastie, hyperglycémie, thyrotoxicose et pigmentation cutanée. Des troubles

hématologiques, parmi lesquels le purpura thrombocytopénique, les réactions pseudo-leucémiques,
l'anémie myélopathique, la polyglobulie et les thromboses marastiques peuvent également être
observés.
Diagnostic
Le diagnostic est principalement basé sur l'anamnèse, qui permet d'évoquer une tumeur et fournit
précocement des indications sur la localisation, et la rx thorax, qui permet de visualiser et de localiser
la lésion et met en évidence ses conséquences anatomiques. Néanmoins, des études sur un grand
nombre de sujets dans plusieurs centres oncologiques n'ont pas démontré l'utilité du dépistage du
cancer du poumon par la rx thorax et l'examen de l'expectoration. Bien que certains cancers aient été
occasionnellement mis en évidence par ces méthodes, le diagnostic précoce n'a pas été en mesure
de modifier la survie globale des patients.
Lorsque le cancer du poumon est suspecté, une fois la rx thorax réalisée, l'étape suivante consiste à
prélever du tissu pour confirmation histologique du diagnostic. L'examen clinique est habituellement
non spécifique. Des signes de métastase (augmentation du volume des ganglions ou hépatomégalie)
peuvent parfois être retrouvés. Les autres manifestations cliniques extra-pulmonaires sont décrites
plus loin. L'aspect rx dépend du site de la lésion.
Chez les patients asymptomatiques, une masse nodulaire périphérique est souvent visible à la rx thorax.
Les lésions ne peuvent être détectées si elles sont < 5 ou 6 mm de diamètre. Des clichés antérieurs
sont utiles pour apprécier la croissance de la lésion. Au sein de nodules solitaires plus petits, la rx à
rayons durs et la TDM du thorax peuvent montrer des calcifications ; les calcifications doivent atteindre
un certain volume pour conduire au diagnostic de tumeur bénigne ou de granulomatose chronique et
permettre d'éliminer un cancer du poumon. La TDM peut mettre en évidence des petites lésions
invisibles avec les autres techniques et est utile pour la classification de stade évolutif en indiquant la
présence ou l'absence de dissémination ganglionnaire. L'IRM du thorax est nécessaire dans certaines
situations ; elle est surtout utile pour étudier la paroi thoracique et l'évaluation de l'extension aux corps
vertébraux des tumeurs de Pancoast-Tobias de l'apex.
Chez les patients symptomatiques, la rx thorax peut montrer des rétrécissements et irrégularités
bronchiques, une infiltration parenchymateuse, ou une atélectasie. Des lésions excavées peuvent être
visibles dans une zone atélectasique ou au sein d'une tumeur périphérique. L'emphysème obstructif
n'est pas rare. Rarement, la rx thorax montre dans différents lobes des zones d'infiltration ou
d'atélectasie qui ne peuvent être dues à un seul foyer néoplasique mais résultent d'une infiltration lymphatique sous-
muqueuse diffuse de l'arbre bronchique. Les épanchements pleuraux sont souvent dus à des tumeurs infiltrantes ou périphériques ;
l'examen cytologique du liquide pleural ou la biopsie pleurale peuvent confirmer le diagnostic. Dans de
rares cas, l'expectoration contient des cellules tumorales alors qu'aucun foyer lésionnel ne peut être
mis en évidence.
L'utilisation de l'IRM du thorax est encore expérimentale dans le diagnostic et dans le tt du cancer du
poumon. L'IRM peut fournir une définition plus précise des plans tissulaires avant l'intervention de
résection dans le cancer du poumon.

La fibroscopie est utilisée pour visualiser et biopsier les tumeurs bronchiques. Avec un bronchoscope
rigide, le champ visuel est limité aux bronches souches et à leurs premières divisions, mais l'extension
tumorale peut être efficacement déterminée par une biopsie de la carène ou une biopsie en aveugle,
et la résistance due aux masses extrabronchiques peut être perçue. L'utilisation du bronchoscope
flexible permet d'explorer les bronches sous-segmentaires pour déceler les tumeurs et en effectuer
des prélèvements par lavage, brossage ou biopsie. Beaucoup de chirurgiens pratiquent la
médiastinoscopie préopératoire pour évaluer les ganglions hilaires et médiastinaux, pour confirmer le
diagnostic histologique et distinguer les tumeurs opérables et inopérables.
Une thoracotomie exploratrice est nécessaire dans < 10 % des cas pour établir le diagnostic et la
possibilité de résection du cancer du poumon. Ses contre-indications comprennent les métastases
médiastinales ou à distance et l'insuffisance cardiorespiratoire. L'exploration est inutile lorsque des
métastases ont été mises en évidence par médiastinoscopie ou médiastinotomie parasternale (qui ont
remplacé dans de nombreux cas la biopsie d'un ganglion au niveau des muscles scalènes), ou par
biopsie pleurale ou hépatique (v. Ch. 65). La présence d'adénopathies palpables et de nodules
cutanés métastatiques est un élément diagnostique important.
La classification par stade du cancer du poumon est utile pour déterminer le pronostic, ainsi que pour la
comparaison et le choix du tt. Elle peut être établie cliniquement, mais est rendue plus précise par les
procédures renseignant sur l'extension locale et systémique de la maladie, en particulier la
thoracotomie. L'examen TDM peut relever des métastases hépatiques, cérébrales, et surrénaliennes.
La scintigraphie peut indiquer une atteinte squelettique due à des métastases. Une rx traditionnelle ou
une IRM de l'os sont souvent utilisées pour confirmer les observations anormales de la scintigraphie.
L'examen cytologique de l'expectoration et la biopsie tissulaire peuvent établir directement la présence
de tumeurs primitives et de métastases.
La classification TNM (tumor, nodes, metastasis) est un système standardisé de classification par stade des
cancers non à-petites-cellules (v. Diagnostic et classification par stade au Ch. 142). Le cancer à-
petites-cellules est habituellement métastasé au moment du diagnostic ; il est classé en limité (atteinte
d'un hémithorax avec ou sans atteinte médiastinale et des ganglions sus-claviculaires homolatéraux)
ou diffus (extension de la maladie au-delà de ces points).
Le diagnostic différentiel des nodules pulmonaires comprend la présence de corps étrangers, la
pneumonie non-segmentaire, les manifestations endobronchiques et pulmonaires localisées de la TB,
les mycoses systémiques, les maladies auto-immunes et les maladies métastatiques provoquées par
un cancer primitif extra-thoracique. Les nodules pulmonaires solitaires sont particulièrement difficiles à
différencier.
Le nodule pulmonaire solitaire est une lésion unique, quelle que soit sa taille, entourée par un
parenchyme pulmonaire sur au moins les 2/3 de sa circonférence, n'atteignant par le hile ou le
médiastin, et sans atélectasie ou épanchement pleural associé. Les causes importantes de nodule
pulmonaire solitaire sont les cancers, les infections, et les vasculites. Environ 40 % des nodules

pulmonaires solitaires sont malins ; 90 % de ces tumeurs sont des carcinomes bronchiques. La cause
infectieuse la plus fréquente peut être Coccidioïdes immitis, Histoplasma capsulatum, ou Mycobacterium tuberculosis,
l'agent de la TB, selon la zone géographique. La PR et la granulomatose de Wegener sont des causes
fréquentes.
Les nodules pulmonaires solitaires doivent d'abord être comparés avec des rx thorax antérieures (si
elles existent). Une lésion qui n'a pas grossi en 2 ans suggère une étiologie bénigne. La TDM permet
de détecter des calcifications (habituellement un signe de bénignité) et d'autres nodules.
La détermination de l'étiologie d'une lésion qui augmente de volume ou d'une lésion nouvelle impose
la culture ou l'examen histologique. Les prélèvements à cultiver et les tissus peuvent être prélevés par
ponction transthoracique à l'aiguille, biopsie transbronchique, ou thoracotomie. Une lésion ne doit être
considérée comme bénigne que si un diagnostic spécifique est fait.
Les pathologies bénignes provoquent rarement un syndrome cave supérieure (v. plus haut), bien que
la TB, les infections fongiques, une thyroïdite rétrosternale, et un anévrisme aortique puissent parfois
en être responsables. Les tumeurs malignes, y compris les lymphomes, la maladie de Hodgkin, le
cancer à-petites-cellules, le cancer épidermoïde, les tumeurs à cellules germinales, et les tumeurs du
sein, provoquent plus fréquemment ce syndrome.
Le carcinome bronchique a un pronostic défavorable. En moyenne, les patients souffrant de cancer
bronchique non traité survivent 8 mois ; environ 10 à 35 % des tumeurs sont résécables, mais le taux
global de survie à 5 ans est d'approximativement 13 %. Chez les patients présentant des tumeurs bien
circonscrites à croissance lente, la survie à 5 ans après exérèse est comprise entre 15 % chez les
patients au stade IIIA du cancer non-à-petites-cellules et 70 % chez les patients au stade I du cancer
non à-petites-cellules. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients porteurs de lésions
nodulaires périphériques traitées par lobectomie. Un deuxième cancer primitif du poumon apparaît
chez 6 à 12 % des survivants. Le cancer du poumon à-petites-cellules ayant au moment du diagnostic
une extension au-delà du site primitif, il est habituellement inopérable. Rarement, le cancer à-petites-
cellules en phase précoce peut être enlevé chirurgicalement, mais puisque les tumeurs peuvent
facilement récidiver, une chimiothérapie adjuvante par le cisplatine et l'étoposide est habituellement
conseillée. Une nouvelle tumeur primitive se développe après le tt du carcinome à-petites-cellules en
phase précoce dans 25-50 % des cas.
La prévention du cancer bronchique doit être faite en évitant la consommation de cigarettes et

l'exposition professionnelle aux substances potentiellement carcinogènes. Des études de
chimioprophylaxie des tumeurs primitives récidivantes sont en cours.
Traitement
La chirurgie est le tt de choix du cancer non-à-petites-cellules aux stades I et II ; les patients qui sont au
stade IV ou IIIB du cancer et les épanchements néoplasiques ne sont pas des candidats à la chirurgie.

On doit envisager la résection chirurgicale chez les patients classés T3N0M0 ou T3N1M0 (du fait de
l'invasion de la paroi thoracique). La résection doit être effectuée en l'absence de contre-indications, à
savoir de signes de dissémination extra-pulmonaire, tumeur endobronchique située trop près de la
trachée, et autres maladies graves (p. ex. coronaropathie, ou insuffisance respiratoire liée à une
bronchopneumopathie chronique obstructive). Le TDM du thorax et de la partie supérieure de
l'abdomen (comprenant le foie et les surrénales) doit être pratiquée chez tous les patients candidats à
la chirurgie. Une IRM ou un scanner cérébral doivent être effectués chez tous les patients chirurgicaux
en présence de signes et de symptômes neurologiques anormaux, comme une paralysie faciale, une
modification du champ visuel, une baisse du niveau de vigilance, ou un déficit de la concentration.
Une scintigraphie osseuse est nécessaire si le patient se plaint de douleurs osseuses ou
d'hypersensibilité ou si les phosphatases alcalines du sérum sont élevées en raison d'une
augmentation de l'isoenzyme osseuse.
Une résection chirurgicale ne doit pas être écartée parce que le sujet est âgé. Le cancer du poumon
est une tumeur très agressive chez les personnes âgées. La survie chez les patients porteurs d'un
cancer du poumon non traité est habituellement < 8 mois en comparaison avec une espérance de vie
moyenne aux USA de 11,1 et de 14,8 années respectivement chez les femmes et les hommes de
70 ans. Le facteur limitant pour la survie est la tumeur et non l'âge.
Les lésions endobronchiques centrales nécessitent habituellement une pneumonectomie et l'ablation

des ganglions régionaux pour fournir un plan sûr de division bronchique en amont de la tumeur. Les
tumeurs s'étendant à la paroi thoracique peuvent être enlevées en bloc ; l'efficacité de la radiothérapie
préopératoire a été rapportée en particulier pour les tumeurs apicales de Pancoast-Tobias.
L'utilisation de la chimiothérapie néo-adjuvante aux stades II, IIIA, et IIIB du cancer non-à-petites-
cellules est prometteuse. Quand cette chimiothérapie est administrée en préopératoire dans les
stades II ou IIIA et avant la radiothérapie de référence dans les stades IIIA ou IIIB, la chimiothérapie
néo-adjuvante peut réduire significativement la masse de la tumeur et augmenter la rémission et la
survie globale. Certaines études de chimiothérapie adjuvante sont prometteuses ; néanmoins, des
résultats variables ont empêché la formation d'un consensus sur son rôle dans le carcinome non-à-
petites-cellules réséqué chirurgicalement ou définitivement irradié.
L'exploration fonctionnelle pulmonaire ne fournit pas de critères nets concernant l'opérabilité, mais il
existe quelques règles simples pour pratiquer une thoracotomie. Le médecin doit garder à l'esprit que
l'extension de la résection ne peut être établie qu'au cours de l'intervention, et une pneumonectomie
peut être nécessaire. Les critères fonctionnels de la pneumonectomie sont un volume expiratoire max
en 1 s (VEMS) > 2 l et égal à > 50 % de la capacité vitale plus une pression partielle de CO2 (Paco2)
artériel normal au repos. Si un de ces critères n'est pas rempli, la fonction respiratoire régionale du
poumon doit être évaluée par une scintigraphie de perfusion quantitative différentielle. (Le VEMS post-
opératoire prévisible est égal au pourcentage de perfusion du poumon non réséqué multiplié par le
VEMS préopératoire.) Si ces examens indiquent que le VEMS du patient restera > 800 ml ou > 30 à
40 % du VEMS prévisible normal après la pneumonectomie, le risque opératoire peut être considéré
comme acceptable ; plus cette valeur se rapproche d'un de ces 2 critères, plus l'activité du patient
sera limitée.
La radiothérapie produit un bénéfice démontré dans le contrôle de la douleur osseuse, dans certains

types de tumeurs entraînant un syndrome de la veine cave supérieure (v. plus loin), dans la
compression médullaire, dans les métastases cérébrales, dans les hémoptysies, et dans les
obstructions bronchiques. L'utilisation de la radiothérapie post-opératoire ne semble pas apporter de
bénéfices, ni être justifiée chez les patients souffrant de cancer aux stades I ou II. La radiothérapie est
parfois utilisée à la place de la chirurgie quand la thoracotomie est contre-indiquée pour insuffisance
cardiorespiratoire ou pour toute autre maladie grave. Pendant les 3 mois postradiothérapie, le patient
doit être fréquemment surveillé à la recherche de signes rx et cliniques de pneumopathie radique (qui
comprennent toux, dyspnée, et fièvre), qui peuvent être contrôlés par l'administration de prednisone
60 mg/j per os pendant 1 mois environ, en diminuant ensuite la dose progressivement. La
radiothérapie encéphalique prophylactique doit être réservée aux patients souffrant de carcinome à-
petites-cellules qui ont montré une réponse complète au tt. celle-ci diminue les métastases cérébrales
ultérieures, mais on n'a pas démontré qu'elle prolonge la survie dans son ensemble. La
brachythérapie peut être efficace dans le tt des lésions endobronchiques et dans leur tt palliatif quand
celles-ci obstruent les bronches principales.
La polychimiothérapie, avec en particulier le cisplatine et les inhibiteurs des topoisomérases, avec ou

sans radiothérapie, a obtenu des taux plus importants de survie par rapport à la chirurgie chez les
patients souffrant de cancer à-petites-cellules ; les guérisons sont rares (v. Tab. 144-1). Bien que
quelques bons résultats aient été rapportés avec les tt médicamenteux, aucun protocole efficace
spécifique du cancer bronchique n'a été établi. La chimiothérapie aux stades IIIA, IIIB, ou IV des
cancers non-à-petites-cellules et non réséquables semble améliorer la survie médiane de 6-12
semaines et peut effectivement améliorer les symptômes de la maladie chez les patients répondeurs.
Les médicaments efficaces dans cette maladie comprennent les composés organoplatines (cisplatine
et carboplatine), les alcaloïdes de la pervenche (vinorelbine, vincristine, et vinblastine), les taxanes
(docétaxel et paclitaxel), et divers inhibiteurs des topoisomérases.
Les bronchodilatateurs, l'O2, le laser sous fibroscopie et la kinésithérapie peuvent être nécessaires en
cas d'obstruction bronchique. L'antibiothérapie est administrée en cas de surinfection.
L'exérèse de métastases pulmonaires isolées et parfois multiples a été pratiquée après la résection de
la tumeur primitive ; la survie à 5 ans est d'environ 10 %.
L'anxiété et la douleur persistante sont fréquentes chez les patients ayant un cancer pulmonaire
incurable. Les sédatifs, opiacés et autres médicaments en association sont nécessaires (v. Douleur des
cancers, Ch. 167).
Puisque de nombreux patients souffrant de cancer du poumon décèdent, les soins de fin de vie
doivent être prévus (v. Ch. 294). A la phase terminale, une perfusion de morphine à forte dose peut
être nécessaire pour alléger la sensation atrocement pénible de manque d'air et les douleurs. Des
progrès dans les soins palliatifs, y compris le développement de médicaments d'administration
transdermique puissants (comme le fentanyl), ont apporté une amélioration des soins de fin de vie,
permettant à un nombre croissant de patients de mourir en paix chez eux.
Si le diagnostic histologique d'un syndrome cave supérieure est certain, le tt conseillé est la chimiothérapie
(pour le cancer à-petites-cellules, le lymphome, ou pour les tumeurs à cellules germinales) ou la

radiothérapie (pour le cancer du sein, pour le carcinome épidermoïde, ou le lymphome). Quand ce

syndrome est causé par un cancer du poumon, l'utilité des corticostéroïdes est moindre que pour
d'autres maladies, comme le lymphome, mais ils peuvent cependant apporter une aide limitée.
Les tumeurs bronchiques bénignes doivent être réséquées chirurgicalement à cause des troubles
relatifs à leur siège, de la possibilité de croissance, et de leur potentiel de transformation maligne. La
plupart des tumeurs bénignes périphériques ne sont pas diagnostiquées avant exploration et exérèse
chirurgicale.

82 / APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION DE L'OREILLE
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82 / APPROCHE DU PATIENT
PRESENTANT UNE AFFECTION
DE L'OREILLE
Surdité, acouphènes, vertiges, otalgie et otorrhée sont les principaux symptômes qui se rapportent
aux oreilles. L'interrogatoire doit recueillir tous les antécédents du patient et l'examen clinique insister
sur les oreilles, le nez, le nasopharynx, les sinus de la face, pour évaluer les symptômes en rapport
avec l'oreille. Il faut également examiner les dents, la langue, les amygdales, l'hypopharynx, le larynx,
les glandes salivaires et les articulations temporomandibulaires car leur atteinte peut entraîner une
otalgie ou une gêne auriculaire. Une rx ou une TDM de l'os temporal sont habituellement indiquées
dans les traumatismes de l'oreille, en cas de fracture de la base du crâne, de perforation de la
membrane tympanique, de déficit auditif, de vertiges, de paralysie faciale et d'otalgie d'origine
inconnue. La mesure des fonctions auditives et vestibulaires est essentielle au diagnostic en cas de
doléances en rapport avec l'oreille.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orla2.html26/01/2006 09:09:01
SURDITE
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SURDITE
(V. aussi Surdite brusque, Effets du bruit sur la surdite, et Presbyacousie au Ch. 85 et Deficits auditifs chez l'enfant au
Ch. 260.)
Une perte auditive due à une lésion du conduit auditif externe ou de l'oreille moyenne est appelée
surdité de transmission ; celle liée à une lésion de l'oreille interne ou du nerf auditif (8e paire) est appelée
surdité de perception neurosensorielle. Les surdités de transmission et de perception peuvent être
différenciées par comparaison des seuils auditifs en conduction aérienne et en conduction osseuse
L'hypoacousie neurosensorielle peut être différenciée en sensorielle (cochléaire), nerveuse ou

rétrocochléaire (8e paire des nerfs crâniens ou nerf auditif). Cette distinction est importante car
l'hypoacousie rétrocochléaire est souvent causée par des tumeurs potentiellement curables
(v. Differences entre surdite sensorielle et neurologique, plus loin).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orla3.html26/01/2006 09:09:07
ACOUPHENES
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ACOUPHENES
Perception d'un son en l'absence de stimulus acoustique.
L'acouphène, expérience subjective du patient, est à distinguer d'un souffle vasculaire qui peut être
entendu aussi bien par l'examinateur que par le patient.
L'acouphène peut être un bourdonnement, un tintement de cloche, un ronflement, un sifflement ou une

sorte de bruissement, ou peut comporter des sons plus complexes variables dans le temps. Il peut
être intermittent, continu ou pulsatile (synchrone aux battements cardiaques). Un déficit auditif est
souvent associé.
Le mécanisme impliqué dans les acouphènes reste obscur.
Les acouphènes peuvent survenir comme symptôme de presque toutes les maladies de l'oreille, dont
l'obstruction du conduit auditif par un bouchon de cérumen ou un corps étranger, un processus
infectieux (otite externe, inflammation du tympan, otite moyenne, labyrinthite, pétrosite, syphilis,
méningite), l'obstruction de la trompe d'Eustache, l'otospongiose, les tumeurs de l'oreille moyenne
(p. ex. les tumeurs du glomus tympanique et jugulaire), la maladie de Ménière, l'arachnoïdite, les
tumeurs de l'angle pontocérébelleux, les réactions ototoxiques (p. ex. aux salicylés, à la quinine et ses
analogues de synthèse, aux aminosides, à certains diurétiques, à l'oxyde de carbone, aux métaux
lourds, à l'alcool), les maladies cardiovasculaires (p. ex. HTA, artériosclérose, anévrismes), l'anémie,
l'hypothyroïdie, les surdités de perception héréditaires ou induites par le bruit, les traumatismes
acoustiques (explosion), et les traumatismes crâniens.
L'évaluation d'un patient ayant des acouphènes nécessite un bilan audiologique minimal (v. plus haut)
ainsi qu'une TDM de l'os temporal et une IRM cérébrale. Si une surdité neurosensorielle est retrouvée,
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orla9.html (1 of 2)26/01/2006 09:09:13

ACOUPHENES
les tests pour distinguer les surdités sensorielle et neurologique sont indiqués (v. plus haut). Des
acouphènes pulsatiles requièrent une artériographie carotidienne et vertébrale afin d'éliminer une
obstruction artérielle, un anévrisme ou une tumeur vasculaire.
Traitement
Les patients tolèrent de façon variable les acouphènes. Le tt doit être orienté vers celui de la maladie
sous-jacente, son amélioration pouvant réduire les acouphènes. La correction du déficit auditif associé
s'accompagne fréquemment de la disparition des acouphènes ; le port d'une prothèse auditive
entraîne souvent le masquage de l'acouphène.
Bien qu'il n'existe pas de tt médical ou chirurgical spécifique des acouphènes, de nombreux patients
trouvent un soulagement dans un fond sonore musical qui masque l'acouphène et s'endorment la
radio allumée.
Certains tirent profit d'un système masquant l'acouphène, porté tel qu'une prothèse auditive et qui
produit un son plus agréable que l'acouphène. Une stimulation électrique de l'oreille interne, comme
p. ex. avec un implant cochléaire, réduit souvent l'acouphène mais n'est indiquée qu'en cas de surdité
profonde.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orla9.html (2 of 2)26/01/2006 09:09:13

VERTIGES
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VERTIGES
Sensation anormale de rotation associée à des troubles de l'équilibre, de la démarche, et de
l'orientation dans l'espace.
La sensation peut être subjective : le patient a l'impression qu'il est en mouvement par rapport à son
environnement ; elle peut aussi être objective : il a l'impression que c'est l'environnement qui se
déplace. Les vertiges proviennent de lésions ou de troubles de l'oreille interne, du 8e nerf, ou du noyau
vestibulaire et de leurs connexions nerveuses au niveau du tronc cérébral et du cervelet.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orl10.html26/01/2006 09:09:19
OTALGIES
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OTALGIES
La douleur située au niveau de l'oreille (l'otalgie) accompagne généralement les infections et les
cancers soit de l'oreille externe soit de l'oreille moyenne (v. Tab. 82-3) ou bien elle est projetée sur
l'oreille à partir des manifestations d'une maladie à distance (v. Tab. 82-2).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/07orl12.html (1 of 4)26/01/2006 09:09:28

OTALGIES

OTALGIES
Une inflammation même modérée du conduit auditif peut provoquer une douleur intense ; une
périchondrite du pavillon déclenche ainsi une douleur intense et une hypersensibilité. L'obstruction
tubaire entraîne des changements brusques de la pression dans l'oreille moyenne par rapport à la
pression atmosphérique, et elle peut être à l'origine d'une rétraction douloureuse de la membrane
tympanique. Une infection de l'oreille moyenne provoque une douleur due à l'inflammation de sa
muqueuse et à la pression accrue dans l'oreille moyenne, qui est associée à un bombement de la
membrane tympanique. La cause la plus fréquente d'otalgie chez l'enfant est l'otite moyenne aiguë qui
nécessite un examen médical immédiat ainsi qu'une antibiothérapie, ce dans le but d'éviter les
séquelles graves.
Si aucune pathologie de l'oreille n'est identifiée, l'origine de cette douleur doit être recherchée dans les
territoires qui reçoivent un apport sensoriel des nerfs crâniens intervenant dans la sensibilité de l'oreille
externe et moyenne, c.-à-d. le 5e (trijumeau), le 9e (glossopharyngien) et le 10e nerf (vague). De façon
plus spécifique, la cause d'une otalgie d'origine indéterminée doit être recherchée au niveau du nez,
des sinus para-nasaux, du nasopharynx, des dents, des gencives, de l'articulation
temporomandibulaire, de la mandibule, des glandes salivaires, de la langue, des amygdales palatines,

OTALGIES
du pharynx, du larynx, de la trachée et de l'oesophage. Des cancers méconnus (en règle générale le
carcinome du nasopharynx) situés dans ces zones se manifestent fréquemment pour la première fois
par des otalgies. Des otalgies sont d'ailleurs souvent observées après une amygdalectomie. Le tt
consiste alors à identifier la cause de la douleur et, par la suite, à mettre en place un tt adapté à cette
maladie (v. Ch. 83 et 84).

83 / OREILLE EXTERNE
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83 / OREILLE EXTERNE
L'examen objectif de l'oreille externe se concentre sur le pavillon et sur le conduit auditif externe.
OBSTRUCTIONS
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OBSTRUCTIONS
Un bouchon de cérumen (cire de l'oreille) peut obstruer le conduit auditif et être responsable de prurit, de
douleurs et de surdité de transmission transitoire. Son exérèse peut être réalisée par lavage, mais le
roulement du bouchon de cérumen hors du conduit auditif à l'aide d'une curette à bord mousse ou
d'une pince, ou son ablation à l'aide d'une aspiration par un tube sont plus rapides, plus propres,
généralement plus sécurisants et plus confortables pour le patient. Le lavage est contre-indiqué s'il
existe des antécédents d'otorrhée ou de perforation de la membrane tympanique. La pénétration de
l'eau dans l'oreille moyenne à travers une perforation peut aggraver une otite moyenne chronique. Les
solvants du cérumen ne sont pas recommandés, car bien souvent ils ne dissolvent pas la masse et
sont fréquemment responsables d'une macération au niveau de la peau du conduit, ainsi que de
réactions allergiques.
Les enfants introduisent tous types d'objets à l'intérieur de leurs conduits auditifs, en particulier des
perles, des gommes et des haricots. Un corps étranger dans le conduit auditif est enlevé le plus
facilement avec un crochet à bord mousse. Les pinces ont tendance à enfoncer plus profondément les
objets lisses dans le conduit auditif. Un corps étranger situé au milieu de l'isthme est difficile à retirer
sans léser la membrane tympanique ou la chaîne ossiculaire. Une perle de métal ou de verre peut
parfois être récupérée par irrigation, mais un corps étranger hydrophile (p. ex. un haricot) gonflera lors
d'une addition d'eau, ce qui compliquera son élimination. Une anesthésie générale est nécessaire
chez l'enfant qui ne coopère pas, ou quand un problème mécanique peut rendre difficile l'élimination,
lésant probablement la membrane du tympan ou les osselets.
Les insectes dans le conduit auditif sont très gênants quand ils sont vivants. Le remplissage du conduit
avec une huile minérale permet de tuer l'insecte, donnant un certain soulagement immédiat au patient,
et facilite l'extraction à l'aide de pinces.

OBSTRUCTIONS

OTITE EXTERNE
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OTITE EXTERNE
Infection du conduit auditif externe.
L'otite externe peut être localisée (furoncle) ou diffuse, touchant alors tout le conduit (otite externe
généralisée ou diffuse). Elle est plus fréquente en été, saison de baignade, et on la nomme souvent
l'oreille du baigneur.
Etiologie
L'otite externe diffuse peut être causée par un bacille Gram - tel que Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, ou Proteus vulgaris ; par Staphylococcus aureus ; ou, rarement, par un champignon. Les furoncles
sont habituellement provoqués par S. aureus. Certaines personnes (p. ex. les sujets allergiques ou
atteints de psoriasis, d'eczéma ou de dermatose séborrhéique [n.d.t. : ainsi que les diabétiques]) sont
particulièrement prédisposées aux otites externes. Les facteurs favorisants comprennent la présence
d'eau ou de divers produits irritants (p. ex. les laques capillaires en spray, les teintures pour les
cheveux) dans le conduit auditif et les traumatismes provoqués par le nettoyage du conduit.
Le conduit auditif s'autonettoie grâce au déplacement de l'épithélium desquamé, comme un tapis

roulant, à partir de la membrane tympanique vers l'extérieur. Les interventions du patient pour nettoyer
le conduit auditif avec des coton-tiges, interrompent son propre mécanisme d'autonettoyage et
favorisent l'accumulation de débris en les repoussant dans la direction opposée aux mouvements de
l'épithélium desquamé. Les débris et le cérumen ont tendance à retenir l'eau introduite dans le
conduit ; la macération de la peau qui en résulte crée un point d'appel pour l'invasion par des germes
pathogènes.

OTITE EXTERNE
Symptomatologie
L'otite externe diffuse entraîne prurit, douleurs, otorrhée fétide, et une baisse d'audition si le conduit
est tuméfié ou contient des débris purulents. La douleur à la traction du pavillon et à la pression au
niveau du tragus favorise la distinction entre otite externe et otite moyenne. La peau du conduit auditif
externe apparaît rouge, tuméfiée et souillée de débris humides et purulents.
Les furoncles sont cause de douleur intense et, lors de leur drainage, survient une brève otorrhée
sanguinolente et purulente.
Traitement
L'oreille du baigneur peut souvent être prévenue en irriguant les oreilles immédiatement après le bain
avec un mélange 1/1 d'alcool à 90 ° et d'acide acétique. L'alcool facilite l'extirpation de l'eau alors que
l'acide acétique modifie le pH du conduit. Les antibiotiques administrés par voie générale ne sont pas
toujours nécessaires sauf en cas de cellulite extensive ou d'autre preuve d'infection s'étendant hors de
la peau du conduit.
Dans l'otite externe diffuse, les antibiotiques et les corticoïdes locaux sont efficaces. Les débris infectés
sont d'abord doucement et entièrement retirés du conduit par aspiration ou avec du coton sec. Une
solution ou une suspension contenant du sulfate de néomycine à 0,5 % et du sulfate de polymyxine B
à 10 000 U/ml sont efficaces contre les bacilles Gram - habituels. L'adjonction d'un corticostéroïde
topique, tel que l'hydrocortisone à 1 %, réduit l'oedème et permet à l'antibiotique de pénétrer en
profondeur dans le conduit ; 5 gouttes sont instillées 3 fois/j pendant 7 j. L'otite externe répond
également à la modification du pH du conduit par une application locale d'acide acétique à 2 % à
raison de 5 gouttes 3 fois/j pendant 7 j [n.d.t. : non utilisé en France] ; l'association de 1 %
d'hydrocortisone réduit l'oedème et améliore l'efficacité de l'acide acétique. Un analgésique, tel que la
codéine 30 mg per os toutes les 4 h, est habituellement nécessaire dans les 24 à 48 premières
heures. Si la cellulite est présente et s'étend au-delà du conduit auditif, la pénicilline V 500 mg [n.d.t. :
soit 250 000 U] per os toutes les 6 h pendant 7 j est indiquée [n.d.t. : ou la pristinamycine : 6 cp/j est la
plus utilisée en France]. Si le patient est allergique à la pénicilline, l'érythromycine aux mêmes doses
peut être utilisée.
Les furoncles doivent se drainer spontanément, car leur incision peut entraîner la propagation de
l'infection au périchondre du pavillon. Les antibiotiques oraux anti-staphylococciques sont utilisés. Les
antibiotiques locaux sont inefficaces. Les analgésiques, tels que la codéine, 30 mg per os toutes les 4 h, sont nécessaires pour
soulager la douleur. Une chaleur sèche peut aussi y aider voire même hâter la guérison.

OTITE EXTERNE

PERICHONDRITE
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PERICHONDRITE
Infection du périchondre du pavillon.
Les traumatismes, les piqûres d'insectes et l'incision d'infections superficielles du pavillon peuvent
déclencher une périchondrite, avec accumulation de pus entre le cartilage et le périchondre. L'apport
sanguin au cartilage est assuré par le périchondre, donc si le périchondre est totalement décollé du
cartilage, il se crée une nécrose avasculaire, responsable d'une déformation du pavillon. Les nécroses
septiques peuvent aussi jouer un rôle. La périchondrite tend à être indolore, durable et destructrice.
Elle est souvent causée par un germe Gram -.
Traitement
Une incision large et un drainageaspiration sont pratiqués pour rétablir l'apport sanguin au cartilage.
Des antibiotiques par voie générale sont indiqués et leur choix doit être guidé par la culture et
l'antibiogramme ; une antibiothérapie IV associant un aminoside et une pénicilline semi-synthétique
peut s'avérer nécessaire [n.d.t. : les aminosides sont très ototoxiques].

PERICHONDRITE

ECZEMA DE L'OREILLE EXTERNE
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Inflammation de l'épithélium du pavillon ou du conduit.
L'eczéma, caractérisé par un prurit, une rougeur, un écoulement, une desquamation et même des
fissures conduisant à une infection secondaire, atteint fréquemment le pavillon et le conduit auditif.
Les récidives sont fréquentes.
Traitement
Une solution d'acétate d'aluminium diluée (solution de Burow) est appliquée aussi souvent que
nécessaire [n.d.t. : non utilisée en France]. Les démangeaisons et l'inflammation peuvent être réduites
grâce à un corticoïde local. Une antibiothérapie locale, telle qu'elle est décrite plus haut pour l'otite
externe diffuse, est parfois utile [n.d.t. : ainsi qu'un nitratage du conduit (nitrate d'argent à 5 %)]. Une
infection sous-jacente de l'oreille moyenne, si elle est présente, doit être traitée par nettoyage et
administration topique et systémique d'antibiotiques appropriés.


OTITE EXTERNE MALIGNE
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Ostéomyélite à Pseudomonas de l'os temporal.
L'otite externe maligne se rencontre principalement chez les diabétiques âgés, débutant par une otite
externe due à Pseudomonas aeruginosa, mais également chez les patients présentant un SIDA. Elle est
caractérisée par une otalgie persistante et sévère, une otorrhée purulente nauséabonde, avec des
granulations dans le conduit auditif externe. Il peut exister une surdité de transmission de degré
variable. Une paralysie faciale est fréquente dans les cas sévères. Une TDM de l'os temporal pourrait
mettre en évidence une augmentation de la radiodensité des cellules aériennes et une
radiotransparence de certaines zones de l'oreille moyenne (déminéralisation). Une biopsie du conduit
auditif est nécessaire pour différencier le tissu granulomateux typique de cette maladie et une tumeur
maligne. L'ostéomyélite s'étend vers la base du crâne et peut déborder la ligne médiane.
Traitement
La chirurgie habituellement n'est ni efficace ni nécessaire. Dans la plupart des cas, la surveillance du
diabète et un tt IV prolongé (6 semaines) [n.d.t. : en milieu hospitalier] par une fluoroquinolone ou un
aminoside associé à une pénicilline semi-synthétique permettent la guérison complète. Un tt plus
prolongé est nécessaire en cas de localisation osseuse extensive.


TRAUMATISMES
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TRAUMATISMES
Hématome : un hématome sous-périchondral peut provenir d'un traumatisme fermé du pavillon. Quand le sang se collecte entre le
périchondre et le cartilage, le pavillon devient une masse difforme, rouge violacé. Le périchondre assurant l'apport sanguin au
cartilage, une nécrose vasculaire du cartilage peut survenir. L'oreille en « chou-fleur » caractéristique des lutteurs et des boxeurs est
la conséquence d'un hématome organisé, calcifié. Le tt consiste en l'évacuation du caillot par une incision et le rapprochement de la
peau et du périchondre au cartilage avec un drainageaspiration pour maintenir l'apport sanguin au cartilage.
Déchirures: dans les déchirures du pavillon qui transfixent cartilage et peau, les berges cutanées sont
suturées, le cartilage est maintenu par un coton imprégné d'antiseptique et un pansement protecteur
est appliqué. Les sutures ne doivent pas intéresser le cartilage. On administre la pénicilline V per os,
250 mg 4 fois/j, en particulier si des signes de contamination existent.
Fractures: les coups violents portés à la mandibule peuvent être transmis à la paroi antérieure du
conduit auditif (paroi postérieure de la cavité glénoïde). Les fragments osseux déplacés, provenant
des fractures de la paroi antérieure, peuvent entraîner la sténose du conduit et ils doivent être réduits
ou enlevés sous anesthésie générale.
TUMEURS
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TUMEURS
Les kystes sébacés, les ostéomes et les chéloïdes peuvent survenir dans le conduit auditif et l'obstruer,
entraînant rétention de cérumen et surdité de transmission. L'exérèse est le tt spécifique.
Les céruminomes surviennent dans le tiers externe du conduit auditif. Bien que ces tumeurs soient
histologiquement bénignes, elles se comportent comme des tumeurs malignes et doivent être largement excisées.
Les carcinomes basocellulaires et les épithéliomas malpighiens se développent fréquemment au niveau du

pavillon suite à une exposition régulière au soleil. Les lésions précoces peuvent être traitées avec
succès par cautérisation et curetage ou par irradiation. Des lésions plus avancées atteignant le
cartilage nécessitent l'excision chirurgicale en forme de V, ou de fragments plus étendus de l'oreille
externe. L'invasion cartilagineuse rend la radiothérapie moins efficace, et la chirurgie est le tt de choix.
Les carcinomes basocellulaires et les épithéliomas malpighiens peuvent aussi siéger ou envahir
secondairement le conduit auditif.
Une inflammation persistante au cours d'une otite moyenne chronique peut favoriser le
développement d'un épithélioma malpighien. Une résection étendue est recommandée, suivie de
radiothérapie. Une résection en bloc du conduit auditif, épargnant le nerf facial, est indiquée quand les
lésions sont limitées au conduit et n'ont pas atteint l'oreille moyenne.

TUMEURS

84 / MEMBRANE TYMPANIQUE ET OREILLE MOYENNE
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84 / MEMBRANE TYMPANIQUE ET
OREILLE MOYENNE
En cas de pathologies de l'oreille moyenne, le patient peut présenter un ou plusieurs des symptômes
suivants : sensation d'oreille bouchée ou de pression à l'intérieur de l'oreille ; douleur permanente ou
intermittente, légère ou intense ; otorrhée ; surdité ; acouphènes ; et vertiges. De plus, dans l'otite
moyenne aiguë, des symptômes généraux (p. ex. fièvre) sont habituellement présents.
Les symptômes peuvent débuter par une sensation de plénitude de l'oreille, puis évoluer en s'ajoutant
les uns aux autres. Les nourrissons et les enfants en particulier peuvent être fébriles et présenter
d'autres manifestations générales prononcées (p. ex. anorexie, vomissements, diarrhée, asthénie).
Les symptômes peuvent résulter d'une infection, d'un traumatisme, ou d'un déséquilibre de pressions,
secondaires à une obstruction tubaire. Pour déterminer les causes exactes, le médecin doit préciser
les antécédents du patient et les symptômes associés (p. ex. rhinorrhée, obstruction nasale, maux de
gorge, infections des voies aériennes supérieures, manifestations allergiques, céphalée, symptômes
généraux). L'aspect du conduit auditif (le conduit auditif externe) et de la membrane tympanique
(v. Fig. 84-1) oriente souvent le diagnostic.

84 / MEMBRANE TYMPANIQUE ET OREILLE MOYENNE
Le nez, le nasopharynx et l'oropharynx doivent être examinés pour chercher des signes d'infection et
d'allergie et pour mettre en évidence des atteintes sous-jacentes, p. ex. une masse dans le
nasopharynx.
La fonction de l'oreille moyenne peut être évaluée par otoscopie pneumatique, par les tests de Weber
et de Rinne, par tympanométrie et audiométrie (v. Ch. 82).

TRAUMATISMES
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TRAUMATISMES
La membrane tympanique peut être perforée et le tympan percé par des objets placés dans le conduit
auditif (p. ex. des coton-tiges) ou pénétrant accidentellement dans le conduit (p. ex. une branche
d'arbre ou des projectiles tels que des crayons ou des objets chauds). Une soudaine surpression (telle
qu'une explosion, une gifle, des accidents de natation ou de plongée) ou une brusque pression
négative (comme lors d'un baiser sur l'oreille) peuvent également perforer la membrane tympanique.
La perforation du tympan peut provoquer une luxation de la chaîne ossiculaire, une fracture de la
platine de l'étrier, un déplacement de fragments d'osselets, une fistule périlymphatique au niveau de la
fenêtre ronde ou de la fenêtre ovale, ou une lésion du nerf facial.
Symptomatologie
La perforation traumatique du tympan entraîne une vive douleur subite suivie d'une otorragie. Une
surdité et un acouphène peuvent apparaître. La surdité est plus grave s'il y a eu rupture de la chaîne
ossiculaire ou traumatisme de l'oreille interne. Les vertiges suggèrent une lésion de l'oreille interne.
Une otorrhée purulente peut débuter dans les 24 à 48 h, notamment s'il y a eu pénétration d'eau à
l'intérieur de l'oreille moyenne.
Traitement
De nombreuses perforations peuvent être surveillées sans qu'un tt médical soit nécessaire. Si une
infection est présente ou susceptible d'apparaître, la pénicilline V orale doit être administrée à raison
de 250 mg toutes les 6 h pendant 7 j. Une technique aseptique est utilisée pour l'examen de l'oreille. Si
possible, pour faciliter la cicatrisation, les bords déplacés de la membrane tympanique sont remis
dans leurs positions d'origine, ceci sous anesthésie locale et contrôle au microscope. L'oreille est
maintenue au sec. En cas d'infection de l'oreille, un tt local par l'acide acétique (5 gouttes 3 fois/j) peut

TRAUMATISMES
être administré, mais aucune goutte pour l'oreille ne doit être utilisée d'une manière préventive. La
cicatrisation spontanée de la perforation est habituelle, mais si elle ne survient pas dans les 2 mois,
une tympanoplastie est indiquée. S'il y a une surdité de transmission persistante, suggérant une
rupture de la chaîne des osselets, l'oreille moyenne doit alors être explorée chirurgicalement puis
réparée. Une surdité neurosensorielle ou un vertige persistant pendant des heures ou plus longtemps
après le traumatisme peuvent indiquer une atteinte de l'oreille interne ainsi qu'une perforation, qui
nécessite une exploration chirurgicale de l'oreille pour évaluer et réparer les lésions le plus tôt
possible.

OTITE MOYENNE BAROTRAUMATIQUE
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(Aérotite moyenne)
Atteinte de l'oreille moyenne liée aux variations de pression ambiante.
A l'occasion d'une brusque augmentation de la pression ambiante, comme lors de la descente d'un
avion ou une plongée profonde dans la mer (v. Ch. 283 et 285), l'air doit se déplacer du nasopharynx
à l'oreille moyenne pour maintenir égales les pressions de part et d'autre de la membrane tympanique.
Si la trompe d'Eustache ne fonctionne pas correctement, en particulier lors d'une inflammation des
voies aériennes supérieures ou d'une allergie, la pression dans l'oreille moyenne devient plus basse
que la pression ambiante, provoquant une rétraction de la membrane tympanique. Un transsudat
sanguin se forme dans l'oreille moyenne, à partir des vaisseaux de la lamina propria de la muqueuse.
Si la différence de pression devient importante, des ecchymoses et un hématome sous-épithélial
peuvent se développer au niveau de la muqueuse de l'oreille moyenne et de la membrane
tympanique. De très importantes différences de pression provoquent une hémorragie à l'intérieur de
l'oreille moyenne et la rupture de la membrane tympanique. Une fistule périlymphatique à travers la
fenêtre ronde ou la fenêtre ovale peut apparaître. Des différences de pressions provoquent
habituellement de violentes douleurs et une surdité de transmission. Une surdité de perception ou des
vertiges pendant la descente évoquent l'existence possible de fistules périlymphatiques ; les mêmes
symptômes pendant la phase de remontée d'une plongée sous-marine suggèrent la formation de
bulles dans l'oreille interne.
En cas d'infection respiratoire aiguë ou de réaction de type allergique, il faut dissuader le patient de
prendre l'avion ou de plonger. Cependant, si ces activités sont malgré tout entreprises, un
vasoconstricteur nasal, tel que la phényléphrine à 0,25 % à 1,0 %, appliqué 30 à 60 min avant la
descente, présente un intérêt préventif.


INFECTIONS DE LA MEMBRANE TYMPANIQUE
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INFECTIONS DE LA
MEMBRANE TYMPANIQUE
(Tympanite bulleuse)
Inflammation de la membrane tympanique, secondaire aux infections virales ou bactériennes.
Des vésicules se développent sur la membrane tympanique dans les infections virales et bactériennes
aiguës (en particulier à Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) ou dans les otites moyennes à mycoplasmes.
La douleur est d'apparition brutale et persiste 24 à 48 h. Quand il existe une surdité et de la fièvre, une
otite bactérienne moyenne doit être suspectée.
Traitement
Du fait de la difficile distinction entre une otite d'origine virale, bactérienne ou à mycoplasmes, une
antibiothérapie est indiquée, comme pour l'otite moyenne aiguë. La douleur peut être soulagée par
rupture des vésicules avec une aiguille à paracentèse ou par un antalgique tel que la codéine per os,
30 à 60 mg toutes les 4 h, tant que cela s'avère nécessaire.

INFECTIONS DE LA MEMBRANE TYMPANIQUE

OTITES MOYENNES AIGUES
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Infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, habituellement secondaire à une infection des
voies respiratoires supérieures.
Bien que l'otite moyenne aiguë puisse apparaître à n'importe quel âge, elle est plus fréquente chez les
jeunes enfants, en particulier entre 3 mois et 3 ans. Des micro-organismes peuvent migrer du
nasopharynx vers l'oreille moyenne, sur la surface de la muqueuse de la trompe d'Eustache ou par
propagation dans le chorion de la muqueuse, comme en cas de cellulite étendue ou de
thrombophlébite. L'exposition passive à la fumée est considérée comme un facteur de risque.
Etiologie
Chez le nouveau-né, ce sont les entérobacilles Gram -, en particulier Escherichia coli et Staphylococcus aureus
qui sont la cause des otites moyennes suppurées. Après la période néonatale, E. coli est rarement
cause d'une otite moyenne aiguë. Chez les nourrissons plus âgés et les enfants de < 14 ans,
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, les streptocoques β-hémolytiques du groupe A, Moraxella
(Branhamella) catarrhalis, et S. aureus sont les germes responsables. Les otites moyennes d'origine virale
sont fréquemment surinfectées par une invasion secondaire d'une de ces bactéries. au-dessus de
14 ans, S. pneumoniae, les streptocoques β-hémolytiques du groupe A et S. aureus sont les germes en
cause ; H. influenzae est moins commun. La fréquence relative des germes en cause dans les otites
moyennes aiguës varie en fonction du germe responsable de l'épidémie à un moment donné dans la
collectivité. La fréquence de l'otite moyenne due au S. pneumoniae résistant à plusieurs médicaments a
augmenté dans de nombreuses communautés. Klebsiella pneumoniae et les espèces Bacteroides sont
rarement responsables des otites moyennes aiguës.
Habituellement, la première plainte est la persistance d'une otalgie sévère. Une surdité peut
apparaître. Fièvre (jusqu'à 40,5 °C), nausées, vomissements et diarrhée peuvent survenir chez les
jeunes enfants. La membrane tympanique est érythémateuse et peut être bombée ; ses limites
deviennent floues, et le triangle lumineux s'estompe ou disparaît. Une otorrhée hémorragique, puis
sérohémorragique et enfin purulente peut suivre la perforation spontanée de la membrane
tympanique.
Les complications graves comprennent la mastoïdite aiguë, la pétrosite (atteinte de la pyramide du

rocher), la labyrinthite, la paralysie faciale, la surdité de transmission et de perception, l'abcès
épidural, la méningite (complication intracrânienne la plus fréquente), l'abcès du cerveau, la
thrombose du sinus latéral, l'empyème sous-dural et l'hydrocéphalie otitique. Les symptômes
annonciateurs de complications sont les céphalées, une surdité profonde brusque, des vertiges, des
frissons et de la fièvre.
Le diagnostic repose habituellement sur la clinique. L'exsudat obtenu par paracentèse doit être mis en
culture, de même que l'otorrhée spontanée. Les cultures provenant des sécrétions du nasopharynx
peuvent aider au diagnostic, mais elles ne sont pas nécessairement en relation avec l'agent causal.
Une antibiothérapie est généralement indiquée pour diminuer les symptômes, pour accélérer la
résolution de l'infection et pour réduire les risques de complications infectieuses labyrinthiques et
intracrâniennes et de lésions résiduelles touchant à la fonction auditive de l'oreille moyenne.
La pénicilline V, 250 mg [n.d.t. : soit 250 000 U] per os, toutes les 6 h pendant 12 j, est le médicament
de choix pour les patients de > 14 ans. L'amoxicilline 35 à 70 mg/kg/j per os répartie en 3 doses
égales toutes les 8 h pendant 7 à 12 j est le médicament de choix pour les enfants de < 14 ans, du fait
de la fréquence des infections à H. influenzae. Le tt est poursuivi 12 à 14 j pour s'assurer de la guérison
et prévenir les séquelles. Un tt ultérieur sera mis en oeuvre selon les résultats de la culture et de
l'antibiogramme, et selon l'évolution clinique. En cas d'allergie à la pénicilline, de l'érythromycine
250 mg per os toutes les 6 h peut être administrée chez l'adolescent et l'adulte, ou chez l'enfant de
< 14 ans une association d'érythromycine 30 à 50 mg/kg/j per os et de sulfisoxazole 150 mg/kg/j per
os, toutes les 2 fractionnées en quantités égales et administrées toutes les 6 h pendant 12 à 14 j. Les
sulfamides sont contre-indiqués chez le nourrisson < 2 mois. Par contre, le triméthoprime et le
sulfaméthoxazole (TMP/SMX) peuvent être utilisés : chez le nourrisson de > 2 mois et chez l'enfant,
8 mg/kg/j de TMP et 40 mg/kg/j de SMX fractionnés en 2 doses toutes les 12 h pendant 10 j ; et chez
l'adulte, 160 mg de TMP et 800 mg de SMX toutes les 12 h pendant 12 j. Chez l'enfant,
l'administration IM d'une dose unique de ceftriaxone (50 mg/kg au max) constitue une alternative.
Dans les cas résistants, on peut administrer une céphalosporine pendant 12 j, p. ex. le céfaclor (pour
les enfants, 40 mg/kg/j en doses fractionnées, toutes les 8 h ; pour les adultes, 250 mg toutes les 8 h),
le céfuroxime (pour les enfants de < 2 ans, 125 mg toutes les 12 h ; chez l'enfant de 2 à 12 ans :
250 mg toutes le 12 h ; chez l'adulte, 500 mg toutes les 12 h), le clavulanate d'amoxicilline (chez
l'enfant, 40 mg/kg/j fractionnés en 3 doses), la clarithromycine (chez l'enfant, 15 mg/kg/j fractionnés en

2 doses), ou la céfixime (chez l'enfant, habituellement 8 mg/kg/j fractionnés en 2 doses ; pour les
adultes, 200 mg toutes les 12 h). [n.d.t. : en France, la durée des tt est généralement de 8 j ; par
ailleurs, la pénicilline G ou V est remplacée soit par l'amoxicilline 100 mg/kg/j en 2 prises (p. ex. 1 g
2 fois/j), soit par les céphalosporines ; en cas d'allergie aux pénicillines, on emploie la roxithromycine/
pristinamycine ou le TMP/SMX].
Pour améliorer la fonction de la trompe d'Eustache, des vasoconstricteurs locaux, tels que la
phényléphrine 0,25 %, 3 gouttes toutes les 3 h, peuvent être instillés dans chaque narine, le patient
étant en décubitus dorsal, le cou en extension. Ce tt ne doit pas dépasser 3 à 4 j. Des
sympathomimétiques par voie générale, tels que le sulfate d'éphédrine, la pseudoéphédrine, ou le
phénylpropranolamine, 30 mg per os (chez l'adulte) toutes les 4 à 6 h pendant 7 à 10 j, peuvent
également être utiles mais généralement ils ne sont pas recommandés chez l'enfant. Des
antihistaminiques, tels que la chlorphéniramine 4 mg (chez l'adulte) per os toutes les 4 à 6 h pendant 7
à 10 j, peuvent améliorer la fonction de la trompe d'Eustache chez les patients allergiques, mais ne
sont pas indiqués en l'absence d'allergie.
La paracentèse doit être envisagée si la membrane tympanique est bombée, ou si la douleur, la fièvre,
les vomissements et la diarrhée sont importants ou se prolongent. L'audition du patient, la
tympanométrie, et l'aspect et la mobilité de la membrane tympanique doivent être surveillés jusqu'à la
guérison complète.

OTITES MOYENNES SEREUSES
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(Otites moyennes séreuses)
Epanchement dans l'oreille moyenne provenant de la guérison incomplète d'une otite moyenne aiguë
ou de l'obstruction tubaire.
L'otite moyenne séreuse est fréquente chez l'enfant. L'épanchement peut être stérile, mais contient
fréquemment des germes pathogènes. L'obstruction tubaire peut être due à un processus
inflammatoire du nasopharynx, à des manifestations allergiques, à une hypertrophie adénoïdienne, ou
à une tumeur bénigne ou maligne.
L'oreille moyenne est normalement ventilée 3 à 4 fois/min lors de l'ouverture de la trompe d'Eustache
pendant la déglutition, et l'O2 est absorbé par le sang des vaisseaux de la muqueuse de l'oreille
moyenne. Si la perméabilité de la trompe d'Eustache est modifiée, une pression relative négative se
développe à l'intérieur de l'oreille moyenne.
Symptomatologie
Au début, il se produit une légère rétraction de la membrane tympanique, avec un déplacement du
triangle lumineux et une accentuation des reliefs. Puis un transsudat provenant des vaisseaux san-
guins de la muqueuse se développe dans l'oreille moyenne, reconnaissable par la couleur ambre ou
grise qu'il donne au tympan et par l'immobilité de la membrane tympanique. Un niveau hydro-aérique
ou des bulles d'air, peuvent être vus à travers la membrane tympanique. Une surdité de transmission
survient. La tympanométrie montre une impédance augmentée avec une pression négative dans le
conduit auditif.

Traitement
Du fait du rôle possible des bactéries pathogènes dans les épanchements de l'oreille moyenne, une
antibiothérapie d'épreuve comme dans le cas de l'otite moyenne aiguë (v. plus haut) est souvent
bénéfique et représente la 1re étape thérapeutique à envisager. Elle permet de lever l'obstruction
tubaire due à l'infection bactérienne et de stériliser l'oreille moyenne.
Des sympathomimétiques donnés par voie générale, tels que le sulfate d'éphédrine, la
pseudoéphédrine, ou le phénylpropranolamine, 30 mg per os 3 fois/j (pour les adultes), peuvent
améliorer la fonction tubaire par leur effet vasoconstricteur. Les antihistaminiques, tels que le
loratadine, 10 mg/j (pour les adultes et les enfants de 12 ans ou plus) per os, peuvent lever
l'obstruction tubaire chez les sujets allergiques. Une paracentèse peut être nécessaire pour aspirer les
liquides et pour insérer un aérateur transtympanique, qui permet la ventilation de l'oreille moyenne et
la diminution temporaire de l'obstruction tubaire, indépendamment de la cause. Parfois l'oreille
moyenne peut être ventilée temporairement grâce à la manoeuvre de Valsalva ou par politzérisation.
Le tt de toute affection sous-jacente du nasopharynx est indispensable. Une adénoïdectomie peut être
nécessaire chez l'enfant, éliminant les amas lymphoïdes au niveau de l'orifice de la trompe d'Eustache
et de la fossette de Rosenmüller, ainsi que la masse du tissu adénoïdien central afin d'éradiquer une
otite moyenne séreuse persistante et récidivante. Une antibiothérapie est indiquée pour traiter une
rhinite, une sinusite, et une pharyngite bactériennes. Une enquête immunologique est parfois
indiquée. Tout allergène mis en évidence doit être éliminé de l'environnement du patient, ou une
immunothérapie doit être tentée.

MASTOIDITE AIGUE
Recherche simple :
MASTOIDITE AIGUE
Infection bactérienne de l'apophyse mastoïdienne avec coalescence des cellules de la mastoïde (bloc
mastoïdien).
Dans l'otite moyenne aiguë purulente, l'infection s'étend à l'antre et aux cellules mastoïdiennes, mais
la progression et la destruction des portions osseuses de l'apophyse mastoïdienne sont stoppées par
la mise en place d'une antibiothérapie appropriée. Les bactéries responsables sont les mêmes que
celles rencontrées dans l'otite moyenne aiguë (v. plus haut). De façon caractéristique, la mastoïdite
streptococcique est précédée d'une perforation précoce de la membrane tympanique et d'une otorrhée
profuse. La mastoïdite à pneumocoques est probablement moins symptomatique mais tout aussi
destructrice ; une coalescence avancée des cellules mastoïdiennes peut précéder la perforation du
tympan.
Symptomatologie
La mastoïdite aiguë devient cliniquement apparente quelques jours à 2 semaines ou plus après le
début d'une otite moyenne aiguë non traitée, quand l'une des corticales de l'apophyse mastoïdienne
est détruite. Un abcès sous-périosté rétroauriculaire peut se développer quand la corticale
mastoïdienne latérale est détruite. Une rougeur, un gonflement, une douleur et une fluctuation se
développent sur l'apophyse mastoïdienne. Le pavillon est déplacé latéralement et vers le bas. Une
crise douloureuse auriculaire, une fièvre, et une otorrhée surviennent habituellement. La douleur tend
à être persistante et lancinante ; un écoulement crémeux et abondant apparaît fréquemment.
Dans l'otite moyenne aiguë, les cellules mastoïdiennes sont remplies de liquide, et la densité
semblable à celle d'un tissu mou à la TDM est due à la présence de liquide purulent, de muqueuse
gonflée et de tissu granulomateux dans les cellules. Dans la mastoïdite coalescente, les parois

MASTOIDITE AIGUE
cellulaires deviennent indistinctes. Les cloisons ne sont plus visibles du fait de la fusion des cellules
remplies de liquide et de tissu.
Traitement
L'antibiothérapie initialement administrée doit établir une couverture pour les agents pathogènes les
plus courants et être insensible à la β-lactamase. Le passage de l'antibiotique dans le SNC est
souhaitable lorsqu'une complication semble imminente. Un prélèvement de l'otorrhée est fait pour la
mise en culture et pour la détermination des sensibilités aux antibiotiques. La poursuite du tt IV
dépend du résultat des cultures, de l'antibiogramme et de l'évolution clinique. L'antibiothérapie sera
prolongée pendant au moins 2 semaines.
Un abcès sous-périosté exige un évidement complet des cellules mastoïdiennes (mastoïdectomie).

OTITE MOYENNE CHRONIQUE
Recherche simple :

Perforation permanente de la membrane tympanique, avec ou sans modifications permanentes dans
l'oreille moyenne.
Une otite moyenne chronique peut provenir d'une otite moyenne aiguë, d'une obstruction tubaire, de
traumatismes mécaniques, de brûlures thermique ou chimique, ou de lésions par effet de souffle. Elle
peut être fractionnée en 2 types principaux en fonction du type de la perforation : (1) celle provoquée
par les perforations de la pars tensa, et (2) celle provoquée par les dangereuses perforations atticales
de la pars flaccida ou les perforations marginales de la pars tensa.
Dans les perforations centrales, des éléments de la membrane tympanique persistent entre le bord de la
perforation et le sillon tympanique osseux (sulcus) (v. Fig. 84-2). Ces perforations aboutissent à une
surdité de transmission. Des poussées d'otite moyenne chronique peuvent suivre des infections des
voies aériennes supérieures, ou survenir lors d'un bain ou en nageant, lorsque de l'eau pénètre à
l'intérieur de l'oreille moyenne. Elles sont souvent causées par des germes Gram - et par Staphylococcus
aureus, provoquant une otorrhée indolore, purulente, parfois fétide. La persistance des poussées peut
produire des polypes auriculaires (tissu de granulation issu de l'oreille moyenne faisant saillie à travers la
perforation, dans le conduit auditif externe) et peut entraîner un processus destructeur dans l'oreille
moyenne tel que la nécrose de l'apophyse de l'enclume. Les polypes auriculaires constituent un signe
sérieux, presque invariablement associé à une tumeur bénigne, le cholestéatome.
Les perforations de la pars flaccida (attique) s'ouvrent dans l'épitympanum (v. Fig. 84-2).

Les perforations marginales surviennent habituellement dans la portion postéro-supérieure de la pars

tensa et il n'y a pas de membrane tympanique entre le bord de la perforation et le sillon tympanique
(v. Fig. 84-2). Ces perforations marginales résultent d'une otite moyenne aiguë nécrosante détruisant
de vastes zones de membrane tympanique, dont l'anneau tympanal et la muqueuse de l'oreille
moyenne. Ces perforations peuvent être associées à une surdité de transmission et des exacerbations
d'otorrhée surviennent comme en cas de perforation centrale. Des complications telles qu'une
labyrinthite, une paralysie faciale, et une suppuration intracrânienne sont plus fréquentes dans les
perforations marginales que dans les perforations centrales.
Les perforations de la pars flaccida et les perforations marginales sont souvent associées à des
cholestéatomes. Pendant la cicatrisation de l'otite moyenne aiguë nécrosante, l'épithélium restant de la
muqueuse et l'épithélium malpighien du conduit auditif migrent pour recouvrir les surfaces dénudées.
Une fois l'épithélium malpighien stratifié implanté dans l'oreille moyenne, il commence à desquamer et
à s'accumuler, formant un cholestéatome. Les cholestéatomes peuvent également se développer à
partir de l'hyperplasie de la couche basale de l'épithélium malpighien de la pars flaccida, à partir de la
rétraction progressive de la pars flaccida ou de la pars tensa, et à partir d'une métaplasie malpighienne

à l'intérieur de l'oreille moyenne, due à une infection au long cours. L'épithélium desquamé s'accumule
en formant des couches concentriques de plus en plus grandes, et les collagénases présentes dans
l'épithélium détruisent l'os adjacent.
Les cholestéatomes peuvent être reconnus à l'examen otoscopique par la présence de débris blancs
dans l'oreille moyenne et par la destruction de la portion osseuse du conduit auditif externe, adjacente
à la perforation. La destruction de l'os par un cholestéatome par ailleurs insoupçonné, peut être mise
en évidence aussi à la TDM. Des polypes auriculaires sont généralement associés aux
cholestéatomes. La présence d'un cholestéatome, en particulier avec perforation de la pars flaccida,
majore considérablement le risque de complications graves (p. ex. de labyrinthite suppurée, de
paralysie faciale, ou de suppurations intracrâniennes).
Traitement
Dans les poussées d'otites moyennes chroniques quel qu'en soit le type, le conduit auditif et l'oreille
moyenne sont entièrement nettoyés par aspiration puis séchés avec des torchons à coton. Puis, une
solution d'acide acétique à 2 % avec de l'hydrocortisone à 1 % est instillée dans l'oreille à raison de 5 à
10 gouttes 3 fois/j pendant 7 à 10 j [n.d.t. : en France, on utilise les antibiotiques associés à de la
rifamycine auriculaire]. Les poussées graves exigent une antibiothérapie générale à large spectre telle
que l'amoxicilline 250 à 500 mg per os toutes les 8 h pendant 10 j. Le tt ultérieur devra être guidé par
la culture et l'antibiogramme des germes isolés, ainsi que par la réponse clinique du patient.
L'oreille moyenne peut généralement être réparée. Une tympanoplastie peut restaurer les 2 fonctions majeures de la membrane
tympanique : fonction de protection sonique de la fenêtre ronde et transmission des variations de pression due aux ondes sonores à
travers la chaîne ossiculaire vers la fenêtre ovale et l'oreille interne. Si la chaîne ossiculaire a été détruite, elle peut également être
restaurée par tympanoplastie. Les perforations marginales ou atticales avec cholestéatome doivent être traitées chirurgicalement
pour extérioriser ou enlever le cholestéatome. La préservation de l'audition et la reconstruction de l'oreille moyenne sont moins
aisées en présence de cholestéatome.

OTOSPONGIOSE
Recherche simple :
OTOSPONGIOSE
Atteinte de l'os de la capsule otique, et cause la plus fréquente de surdité de transmission évolutive
chez un adulte ayant une membrane tympanique intacte.
Histologiquement, les foyers d'otospongiose présentent des travées osseuses d'os jeunes, immatures,
disposés irrégulièrement, entremêlées de nombreux canaux vasculaires. Ces foyers s'étendent, créant
une ankylose de la platine de l'étrier, avec pour conséquence une surdité de transmission.
L'otospongiose peut également être responsable d'une surdité de perception, notamment quand les
foyers d'os otospongieux sont proches de la scala media.
L'otosclérose tend à être héréditaire (vraisemblablement autosomique dominante). Environ 10 % des

adultes de la population blanche sont atteints par des foyers d'otospongiose, mais seul 10 % environ
des personnes atteintes vont développer une surdité de transmission. L'otospongiose devient
cliniquement diagnosticable à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte avec l'apparition d'une
surdité asymétrique lentement évolutive. La fixation de l'étrier peut évoluer plus rapidement au cours
de la grossesse.
Le tt consiste en l'utilisation d'une prothèse auditive ou des techniques microchirurgicales comprenant

l'élimination complète ou partielle de l'étrier qui est enlevé et le remplacement par une prothèse ; le
déficit auditif est corrigé dans la plupart des cas.

OTOSPONGIOSE

NEOPLASIES
Recherche simple :
NEOPLASIES
Rarement, l'épithélioma spino-cellulaire naît de l'oreille moyenne. L'otorrhée persistante d'une otite moyenne
chronique peut être un facteur favorisant. La radiothérapie et la résection de l'os temporal sont alors
nécessaires.
Des paragangliomes non chromaffines (chémodectomes) surviennent dans l'os temporal à partir du glomus
dans le bulbe jugulaire (tumeurs du glomus jugulaire) ou dans la paroi interne de l'oreille moyenne
(tumeurs du glomus tympanique). Elles produisent une masse rouge pulsatile dans l'oreille moyenne.
Le premier symptôme est souvent un acouphène, synchrone du pouls. Une surdité est suivie
ultérieurement de vertiges. L'exérèse est le tt spécifique. Lorsque les tumeurs sont trop volumineuses
pour être excisées, la radiothérapie constitue un tt palliatif.
85 / OREILLE INTERNE
Recherche simple :
85 / OREILLE INTERNE
(V. aussi Surdite et Vertiges, Ch. 82, et Deficits auditifs chez l'enfant, Ch. 260.)
La composition de l'oreille interne est définie comme suit : elle est constituée d'une partie auditive (la cochlée, le saccule et le nerf
acoustique) et d'une partie vestibulaire (les canaux semi-circulaires, l'utricule, le nerf vestibulaire supérieur et le nerf vestibulaire
inférieur).
MALADIE DE MENIERE
Recherche simple :
MALADIE DE MENIERE
Maladie caractérisée par des crises récidivantes de vertiges invalidants, une surdité de perception et
des acouphènes, associée à une dilatation globale du labyrinthe membraneux (hydrops
endolymphatique).
Les causes de la maladie de Ménière sont inconnues et sa physiopathologie mal comprise. Les crises
vertigineuses surviennent brutalement, durent de quelques heures à 24 h et se calment peu à peu.
Les crises sont associées à des nausées et à des vomissements.
Le patient peut présenter de façon répétée une sensation de plénitude ou de tension de l'oreille
atteinte ; l'audition par cette oreille tend à fluctuer mais se détériore progressivement avec l'âge. Les
acouphènes, constants ou intermittents, peuvent s'intensifier avant, après, ou pendant la crise de
vertiges. Bien qu'habituellement une seule oreille soit atteinte, l'atteinte est bilatérale dans 10 à 15 %
des cas.
Dans le syndrome de Lermoyez (une variante de la maladie de Ménière), la surdité et les acouphènes précèdent la première crise
de vertiges de plusieurs mois ou années et l'audition peut se voir améliorée par la crise.
Traitement
Le tt est empirique. Un certain nombre de procédures chirurgicales ont été proposées pour les
patients fortement handicapés par la fréquence des crises de vertiges. La neurectomie du nerf
vestibulaire diminue les vertiges en préservant habituellement l'audition. Une labyrinthectomie peut
être pratiquée quand les vertiges sont trop invalidants et lorsque la fonction auditive est trop altérée.
Un soulagement symptomatique du vertige peut être obtenu par les médicaments anti-cholinergiques

MALADIE DE MENIERE
(p. ex. scopolamine locale et atropine en formulations en vente libre, scopolamine transdermique,
glycopyrrolate 1 ou 2 mg per os 2 ou 3 fois/j, prochlorpérazine 25 mg par voie rectale toutes les 12 h
ou 10 mg per os 3 ou 4 fois/j) qui atténuent les symptômes gastro-intestinaux d'origine vagale ;
antihistaminiques (p. ex. diphenhydramine, méclizine, ou cyclizine 50 mg per os ou IM toutes les 6 h)
pour assurer la sédation du système vestibulaire ; ou bien barbituriques (p. ex. pentobarbital 100 mg
per os ou IM toutes les 8 h) pour assurer une sédation générale. Le diazépam, 2 à 5 mg per os toutes
les 6 à 8 h, est particulièrement efficace dans la sédation des vertiges graves, en calmant le système
vestibulaire. La gentamycine intra-tympanique (labyrinthectomie chimique) répétée en série est
réservée à des patients sélectionnés. La dose normale est > 1 ml (concentration de 30 mg/ml, obtenue
en diluant la préparation disponible sur le marché à 40 mg/ml) introduite dans l'oreille moyenne par
paracentèse du tympan.

NEVRITE VESTIBULAIRE
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Maladie bénigne caractérisée par l'apparition brutale de vertiges intenses, persistants au début, puis
de type paroxystique.
Il semble que la maladie soit due à une névrite de la branche vestibulaire de la 8e paire et son
étiologie semble virale du fait de sa survenue épidémique fréquente, en particulier chez les
adolescents et les jeunes adultes.
La première crise de vertiges est sévère, avec nausées et vomissements, et dure de 7 à 10 j. Il existe
un nystagmus persistant battant du côté lésé. Cette affection est autolimitée. Elle peut survenir sous
forme d'un épisode unique ou de nombreuses crises sur une période de 12 à 18 mois, les crises
devenant progressivement moins sévères et plus brèves. Il n'y a pas de surdité ni d'acouphènes
associés.
Le bilan diagnostique doit comprendre une évaluation audiologique, l'électro-nystagmographie avec

épreuve calorique et une IRM avec gadolinium prêtant une attention toute particulière aux conduits
auditifs internes afin d'éliminer d'autres diagnostics tels que les tumeurs de l'angle pontocérébelleux,
les hémorragies ou un infarctus du tronc cérébral.
Traitement
Le tt symptomatique des crises aiguës est identique à celui de la maladie de Ménière (v. plus haut).
En cas de vomissements prolongés, un apport de liquides et d'électrolytes IV peut être nécessaire
pour compenser les pertes et maintenir l'équilibre ionique.


VERTIGES POSITIONNELS PAROXYSTIQUES BENINS
Recherche simple :
VERTIGES POSITIONNELS
PAROXYSTIQUES BENINS
(Vertiges bénins de posture ou de position)
Violents vertiges pendant < 30 s, induits par certaines positions de la tête.
Des masses granulaires basophiles ont été décrites au niveau de la cupule du canal semi-circulaire
postérieur. Ces dépôts sur la cupule (cupulolithiase) peuvent être formés de carbonate de Ca issus
des otolithes qui sont des cristaux de carbonate de Ca normalement enchâssés dans le saccule et
dans l'utricule, parties composantes de l'oreille interne. Les facteurs étiologiques semblent être la
dégénérescence spontanée de la membrane des otolithes utriculaires, une commotion du labyrinthe,
des otites moyennes, une intervention chirurgicale, et une obstruction de l'artère vestibulaire
antérieure.
Le vertige de position paroxystique bénin survient quand le patient se couche sur une oreille ou sur
l'autre ou quand il renverse la tête en arrière. Un nystagmus est également présent, sans être associé
à une perte auditive ou à des acouphènes. Le vertige de position paroxystique bénin disparaît
généralement en plusieurs semaines ou mois, mais peut récidiver des mois ou des années plus tard.
Diagnostic
Une épreuve du nystagmus positionnel provoqué peut être pratiquée. Le patient est d'abord assis sur

VERTIGES POSITIONNELS PAROXYSTIQUES BENINS
la table d'examen ; puis il se place rapidement en décubitus dorsal, la tête basculée en dehors de la
table, tournée de telle façon qu'une oreille soit en position déclive. Après une période de latence de
plusieurs secondes, apparaît un vertige intense ; il peut durer de 15 à 20 s, accompagné d'un
nystagmus rotatoire. Si l'oreille gauche est atteinte, quand elle est en position déclive, le nystagmus
provoqué sera dans le sens horaire ; si l'oreille droite est atteinte, le nystagmus sera dans le sens
antihoraire. Quand le patient s'assied, la réponse réapparaît, mais le nystagmus est rotatoire, de sens
inverse et plus modéré. La réponse s'épuise, c.-à-d. qu'après répétition immédiate du test, la réponse
devient moins forte.
Le nystagmus de position peut être lié à une lésion cochléaire ou une lésion du SNC. La latence de la
réponse, la sensation subjective violente, la fatigabilité de la réponse, la durée limitée, et la direction
du nystagmus rotatoire permettent de distinguer le vertige positionnel paroxystique bénin d'une lésion
du SNC. Le nystagmus positionnel dû à une lésion du SNC ne présente ni latence, ni fatigabilité, ni
sensation subjective violente et persiste aussi longtemps que la position est maintenue. Le nystagmus
dû à une lésion du SNC peut être vertical ou changer de direction et, s'il est rotatoire, il est souvent
atypique, (c.-à-d. qu'il n'a pas de direction prévisible).
Le bilan diagnostique doit comprendre un bilan audiologique complet, une électro-nystagmographie

avec épreuve calorique, et une IRM avec gadolinium prêtant une attention particulière aux conduits
auditifs internes, afin d'exclure d'autres affections, telles que le neurinome de l'acoustique.
Traitement
Le patient recevra pour consigne d'éviter les positions déclenchant les crises. Si le vertige positionnel
paroxystique bénin dure plus d'une année, il peut habituellement être soulagé en sectionnant le nerf
du canal semi-circulaire postérieur de l'oreille atteinte par tympanotomie. Dans certains cas, cette
procédure peut entraîner une perte de l'audition.

ZONA AURICULAIRE
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ZONA AURICULAIRE
(Syndrome de Ramsay Hunt, atteinte virale du nerf et du ganglion, herpès du ganglion géniculé)
Invasion des ganglions du 8e nerf crânien (nerf intermédiaire de Wrisberg) et du ganglion géniculé du
nerf facial par le virus herpétique zostérien, responsable de violentes douleurs auriculaires, d'un déficit
auditif, de vertiges et d'une paralysie du nerf facial.
Des vésicules peuvent être observées sur le pavillon de l'oreille et dans le conduit auditif externe, sur
le territoire correspondant à la branche sensitive du nerf facial. D'autres nerfs crâniens sont souvent
impliqués et un certain degré d'inflammation des méninges est couramment rencontré. Des
lymphocytes peuvent être retrouvés dans le LCR et la protéinorachie est souvent augmentée. Des
signes d'encéphalite modérée mais généralisée sont souvent mis en évidence. L'audition peut être
totalement perdue ou récupéree partiellement ou complètement. Les vertiges durent de quelques jours
à quelques semaines. La paralysie faciale peut être transitoire ou permanente.
Traitement
Bien qu'il n'existe aucune preuve formelle que les corticostéroïdes, les médicaments antiviraux ou la
décompression fassent la différence, ils représentent les seuls tt éventuellement efficaces. La
corticothérapie est le tt de choix et doit être commencée immédiatement : p. ex. prednisone 40 mg/j
per os, pendant 2 j, puis 30 mg/j per os pendant 7 à 10 j, suivie d'une diminution progressive de la
posologie. Acyclovir 1 g/j administré en 5 doses fractionnées, per os, pendant 10 j, peut raccourcir
l'évolution clinique. La douleur peut être soulagée par la codéine 30-60 mg per os toutes les 3 ou 4 h
selon les besoins ; les vertiges sont supprimés efficacement par le diazépam 2 à 5 mg per os toutes
les 4 à 6 h. La décompression du canal de Fallope, indiquée quand l'excitabilité du nerf diminue, ou
quand l'électroneurographie montre une diminution à 90 %, permet parfois une récupération de la

ZONA AURICULAIRE
paralysie faciale.

LABYRINTHITE INFECTIEUSE
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Invasion bactérienne de l'oreille interne.
Une labyrinthite suppurée peut être secondaire à une otite moyenne aiguë ou à une méningite
purulente. Dans l'otite moyenne aiguë, les germes peuvent accéder à l'oreille interne au travers des
fenêtres ronde et ovale ; dans la méningite purulente ils peuvent entrer au travers de l'aqueduc
cochléaire. La labyrinthite suppurée est fréquemment suivie d'une méningite, car les germes accèdent
aux espaces sous-arachnoïdiens au travers de l'aqueduc cochléaire.
La labyrinthite suppurée est caractérisée par de violents vertiges et un nystagmus. Elle donne toujours
une surdité complète, et en cas d'otite moyenne chronique et de cholestéatome, elle est souvent
suivie d'une paralysie faciale.
Traitement
Le tt par les antibiotiques IV appropriés est habituellement suffisant pour la méningite. Rarement, la
labyrinthectomie ou la mastoïdectomie radicale sont nécessaires pour drainer l'oreille interne.


SURDITE BRUSQUE
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SURDITE BRUSQUE
Importante surdité de perception qui touche habituellement une seule oreille et se développe en
quelques heures ou moins.
La surdité brusque atteint environ 1 personne sur 5 000 chaque année (v. aussi Surdite, Ch. 82). Bien
que le début brutal suggère une cause vasculaire (embolie, thrombose ou hémorragie) par analogie
avec les accidents vasculaires du SNC, les données sont généralement en faveur d'une cause virale.
La surdité brusque a tendance à survenir chez l'enfant, l'adolescent, et également chez l'adulte d'âge
moyen sans signes d'atteinte vasculaire. Les données histopathologiques au niveau de l'os temporal
en cas de surdité brusque diffèrent de celles observées dans l'oreille interne des animaux avec une
occlusion vasculaire expérimentale ou une embolisation. Par contre, elles sont identiques à celles
observées dans les infections virales humaines de l'oreille interne, responsables d'une surdité
brusque, p. ex. oreillons ou rougeole (labyrinthite virale endolymphatique). Les virus de la grippe, de la
varicelle et de la mononucléose ; les adénovirus ; et d'autres provoquent également une surdité
brusque.
Les données anatomopathologiques chez les patients atteints d'une surdité persistante par labyrinthite
virale endolymphatique, sont les mêmes quel que soit le virus responsable. L'organe de Corti est
absent et les populations de cellules ganglionnaires sont réduites dans la spire basale. Le nombre des
cellules ciliées tend à diminuer. La strie vasculaire s'atrophie. La membrane tectoriale est souvent
enroulée et engainée dans le syncytium. La membrane de Reissner (vestibulaire) peut être affaissée
et adhérer à la membrane basilaire.
Des fistules périlymphatiques entre oreille interne et oreille moyenne apparaissent parfois lors des
variations brusques de la pression ambiante ou au cours d'une activité physique intense telle que le
port d'un poids. Les fistules des fenêtres ovale et ronde provoquent une surdité sensorielle brusque ou
fluctuante et des vertiges. Quand la fistule se produit, le patient peut ressentir un bruit explosif dans

SURDITE BRUSQUE
l'oreille atteinte. L'existence d'une fistule peut être démontrée en associant les variations de la
pression dans l'oreille externe, technique utilisée pour la tympanométrie, avec l'électro-
nystagmographie. Le nystagmus, provoqué par les variations de la pression dans le conduit auditif,
peut être détecté par électro-nystagmographie et évoque la présence d'une fistule périlymphatique.
Symptomatologie
La surdité est fréquemment profonde, mais la récupération est totale chez la plupart des patients et
partielle chez les autres. Si une récupération de l'audition est possible, cette dernière survient
généralement en moins de 15 j. Des acouphènes et des vertiges peuvent exister dès le début, mais
les vertiges disparaissent habituellement en plusieurs jours.
Traitement
Les vasodilatateurs, les anti-coagulants, le dextran à faible PM, les corticoïdes et les vitamines ont
tous été proposés, mais aucun tt n'a prouvé sa valeur. Du fait de la présence de micropétéchies et
d'extravasation sanguine, caractéristiques des réactions inflammatoires induites par les virus, les
vasodilatateurs et anti-coagulants ne semblent pas indiqués.
De plus, dans une réaction inflammatoire, le flux sanguin de la cochlée est augmenté autant qu'il est
bénéfique. L'emploi des corticoïdes paraît judicieux, p. ex. prednisone 60 mg/j per os pendant 2 j, puis
40 mg/j per os pendant 5 ou 7 j, suivis d'une posologie dégressive. L'alitement paraît également
souhaitable.
Généralement, une exploration chirurgicale de l'oreille moyenne doit être pratiquée en cas de
suspicion de fistule périlymphatique, la fistule devant être réparée avec une autogreffe de fascia.

EFFETS DU BRUIT sur la SURDITE
Recherche simple :

Toute source de bruit intense, telle que les machines utilisées en menuiserie, les tronçonneuses, les
moteurs à explosion, la mécanique lourde, les détonations, ou les moteurs d'avion, peuvent
endommager l'oreille interne. Des activités telles que le tir, la moto des neiges, le vol en avion, et les
concerts de rock sont associées à une hypoacousie due au bruit. L'exposition à des bruits intenses
entraîne une diminution du nombre des cellules ciliées de l'organe de Corti. Bien qu'il existe de
grandes variations individuelles en matière de surdité induite par le bruit, tout individu aura une perte
d'audition s'il est exposé à un bruit suffisamment intense pendant un laps de temps suffisant. Tout
bruit > 85 dB est préjudiciable. La surdité est fréquemment accompagnée d'acouphènes sur les
fréquences aiguës. Le déficit se produit d'abord à 4 kHz et se déplace progressivement vers les
fréquences inférieures et supérieures en cas de poursuite de l'exposition. Contrairement à la plupart
des surdités de perception, les fréquences de 8 kHz sont moins touchées que les 4 kHz. Les
traumatismes acoustiques par explosion (blast) produisent le même type de surdité cochléaire.
La prévention repose sur la réduction du temps d'exposition, la diminution de l'intensité du bruit à sa

source, l'isolement max du sujet par rapport à la source sonore. Si l'intensité des bruits augmente, le
temps d'exposition doit être réduit afin d'éviter une atteinte de l'oreille interne. Les bruits peuvent être
atténués par le port de protecteurs auriculaires, p. ex. des embouts (ou tampons) en plastique dans le
conduit auditif ou un casque.
Quand l'hypoacousie due au bruit compromet la communication, une prothèse acoustique est
généralement utile (v. Protheses auditives au Ch. 82).


PRESBYACOUSIE
Recherche simple :
PRESBYACOUSIE
Hypoacousie neurosensorielle qui survient avec l'âge et qui peut être influencée par des facteurs
génétiques ou acquis.
(V. aussi Surdite au Ch. 82.)
La presbyacousie débute après l'âge de 20 ans mais devient généralement significative après 65 ans.
Les hommes sont plus souvent et plus sévèrement atteints que les femmes. Le raidissement de la
membrane basilaire et la détérioration des cellules ciliées, de la strie vasculaire, des cellules
ganglionnaires et des noyaux cochléaires semblent jouer un rôle dans la physiopathologie de la
presbyacousie et son apparition semble être liée en partie à l'exposition sonore. Le raidissement
touche d'abord les fréquences les plus élevées (18 à 20 kHz), se déplaçant ensuite vers les basses
fréquences ; les fréquences 4 à 8 kHz commencent habituellement à être atteintes entre 55 et 65 ans,
mais il existe d'importantes variations. Certains sujets sont gravement handicapés dès l'âge de
60 ans, alors que d'autres gardent une audition pratiquement intacte jusqu'à 90 ans. L'hypoacousie
pour les fréquences aiguës rend particulièrement difficile la discrimination du langage. Ainsi, nombre
de sujets atteints de cette forme d'hypoacousie ont des difficultés de compréhension au cours de la
conversation, en particulier en présence de bruits de fond, et se plaignent que leurs interlocuteurs
marmonnent.
La lecture labiale, l'entraînement auditif, l'utilisation max d'informations non auditives et l'amplification
par une prothèse peuvent apporter une aide aux patients.

PRESBYACOUSIE

OTOTOXICITE MEDICAMENTEUSE
Recherche simple :
Les aminosides, les salicylates, la quinine et ses analogues de synthèse, les diurétiques tels que
l'acide étacrynique et le furosémide, peuvent être ototoxiques. Bien qu'ils affectent les 2 pôles auditifs
et vestibulaires de l'oreille interne, ils sont particulièrement toxiques pour l'organe de Corti
(cochléotoxique). Presque tous les médicaments ototoxiques sont éliminés par le rein et une atteinte
rénale favorise l'apparition de concentrations toxiques. L'utilisation locale des médicaments
ototoxiques doit être évitée en cas de perforation de la membrane tympanique, car ils peuvent être
absorbés par les liquides de l'oreille interne à travers la 2e membrane tympanique à la fenêtre ronde.
La streptomycine atteint préférentiellement la portion vestibulaire de l'oreille interne. Bien que les
vertiges et les troubles de l'équilibre aient tendance à être temporaires et finalement tout à fait
compensés, une perte grave et permanente de la fonction vestibulaire peut persister, entraînant des
difficultés à la marche dans le noir et un syndrome de Dandy (sensation de mouvance de
l'environnement à chaque pas). 4 à 15 % environ des patients recevant 1 g/j pendant plus d'une
semaine, développent une surdité quantifiable, qui apparaît habituellement après une courte période
de latence (7 à 10 j) et s'aggrave progressivement avec la poursuite du tt. Une surdité totale et
permanente peut s'ensuivre.
La néomycine est l'antibiotique le plus toxique pour l'organe de Corti. Avec de fortes posologies
administrées per os ou par irrigation colique pour stériliser l'intestin, la dose absorbée peut être
suffisante pour affecter l'audition, en particulier s'il existe des ulcérations digestives ou d'autres lésions
muqueuses. La néomycine ne doit pas être utilisée pour l'irrigation des plaies ou en irrigation intra-
pleurale ou intrapéritonéale, car une quantité massive du médicament peut être retenue et absorbée,
et provoquer une surdité. La kanamycine et l'amikacine sont proches de la néomycine quant à leur
potentiel toxique sur l'organe de Corti.

La viomycine a une toxicité à la fois cochléaire et vestibulaire. La vancomycine est responsable de

surdité, notamment en cas d'insuffisance rénale. La gentamycine et la tobramycine possèdent une toxicité
vestibulaire et cochléaire.
L'acide étacrynique administré IV peut entraîner une surdité profonde et permanente chez des patients
atteints de maladies graves qui ont une insuffisance rénale et qui reçoivent simultanément un
aminoside. De même, des surdités transitoires et permanentes ont été rapportées après
administration de furosémide chez les malades atteints d'insuffisance rénale ou qui reçoivent du
furosémide et des aminosides.
Les salicylates à très fortes doses sont responsables de surdité et d'acouphènes habituellement
réversibles. La quinine et ses analogues de synthèse entraînent une surdité permanente.
Précautions
Les antibiotiques ototoxiques doivent être évités pendant la grossesse. Les sujets âgés et ceux
présentant déjà un déficit auditif ne doivent pas être traités par des médicaments ototoxiques si
d'autres médicaments efficaces sont disponibles. Avant le début du tt par un médicament ototoxique
(en particulier un antibiotique), l'audition doit être mesurée, si possible, afin de documenter un
éventuel déficit préexistant. L'audition doit être surveillée par audiométrie pendant tout le tt. Les
fréquences les plus élevées sont habituellement atteintes en premier et des acouphènes ayant un
timbre aigu ou des vertiges peuvent se développer, bien qu'ils ne soient pas des signes d'appel
fiables. Si la fonction rénale est atteinte, la posologie du médicament éliminé par voie rénale doit être
ajustée pour que les concentrations plasmatiques ne dépassent pas les concentrations
thérapeutiques. Les taux sériques du produit doivent être surveillés pour s'assurer que les
concentrations thérapeutiques adéquates ont été atteintes mais non dépassées. Bien qu'il existe des
variations individuelles de sensibilité pour les médicaments ototoxiques, l'audition est généralement
respectée si les concentrations sanguines recommandées ne sont pas dépassées.

FRACTURES DE L'OS TEMPORAL
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Des ecchymoses cutanées rétroauriculaires (signe de Battle) suggèrent l'existence d'une fracture de
l'os temporal. Une otorragie accompagnant un traumatisme crânien est pathognomonique d'une telle
fracture. Le saignement peut rester interne avec un tympan intact, ou provenir de l'oreille moyenne à
travers la membrane tympanique rompue ou encore provenir d'un trait de fracture du conduit auditif.
La membrane tympanique est de couleur bleu noir en raison d'un hémotympan. Une otorrhée de LCR
indique la communication entre l'oreille moyenne et l'espace sous-arachnoïdien. Les fractures
longitudinales parallèles à la pyramide pétreuse (80 % des cas), traversent l'oreille moyenne et
provoquent la rupture de la membrane tympanique ; elles entraînent une paralysie faciale dans 15 %
des cas et une surdité de perception profonde dans 35 % des cas. Les lésions de l'oreille moyenne
peuvent inclure la rupture de la chaîne ossiculaire. Les fractures transversales (20 % des cas) croisent
le canal de Fallope et la cochlée et entraînent presque toujours une paralysie faciale et une surdité
permanente. L'audition peut être testée au début avec les tests de Weber et de Rinne et
ultérieurement par audiométrie (v. Evaluation clinique de l'audition, Ch. 82). La fracture peut en général être
mise en évidence sur une TDM du crâne, centrée sur l'os temporal.
Traitement
On peut administrer 1 600 000 U de pénicilline G IV toutes les 6 h pendant 7 à 10 j pour tenter de
prévenir une méningite. Cependant, ce tt augmente le risque d'apparition de résistance chez les micro-
organismes. Une paralysie faciale persistante nécessite la décompression du nerf. Une
tympanoplastie avec réparation de la chaîne ossiculaire est pratiquée quelques semaines ou quelques
mois plus tard. La tympanotomie exploratrice à la recherche d'une fistule de la périlymphe peut être
indiquée lorsqu'un patient présente un déficit auditif fluctuant ou d'autres signes cliniques évoquant
une fistule.


NEURINOME DE L'ACOUSTIQUE
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(Schwannomes de l'acoustique, neurinomes de l'acoustique, tumeurs de la 8e paire crânienne)
Les neurinomes de l'acoustique dérivent des cellules de Schwann (v. aussi Neurofibromatose, Ch. 183).
Ils surviennent 2 fois plus souvent sur la branche vestibulaire de la 8e paire crânienne que sur la
branche auditive et représentent environ 7 % de toutes les tumeurs intracrâniennes.
L'extension tumorale se fait du conduit auditif interne vers l'angle pontocérébelleux et comprime alors
le cervelet et le tronc cérébral. Les 5e puis 7e paires crâniennes sont ensuite atteintes.
Symptomatologie
Surdité et acouphènes sont les symptômes précoces. Bien que le patient se plaigne
d'étourdissements et d'instabilité, de véritables vertiges ne sont habituellement pas présents. La
surdité de perception (v. Differences entre surdites sensorielle et neurologique, Ch. 82) est caractérisée par une
atteinte de la discrimination de la parole plus importante que dans une lésion cochléaire. Le
recrutement est absent, et la détérioration du seuil tonal est marquée. La détérioration du réflexe
acoustique et l'absence d'onde de forme normale, ainsi que l'accroissement de la latence de la 5e
onde dans l'exploration des potentiels évoqués du tronc cérébral, sont des preuves supplémentaires
d'une lésion neurologique. En règle générale, les épreuves caloriques mettent en évidence une
hyporéflectivité vestibulaire marquée (parésie canalaire). Le diagnostic précoce est basé sur le bilan
audiologique, en particulier sur les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral et sur l'IRM avec
gadolinium.
Traitement

Les petites tumeurs peuvent être enlevées par microchirurgie permettant habituellement d'épargner le
nerf facial, par une voie d'abord empruntant la fosse cérébrale moyenne pour préserver l'audition
restante ou par voie translabyrinthique si la fonction auditive est totalement supprimée.
Les tumeurs volumineuses sont enlevées en associant les approches translabyrinthique et sous-
occipitale. On peut recourir à la radiothérapie ou à la radiochirurgie aux rayons gamma.

86 / NEZ ET SINUS DE LA FACE
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86 / NEZ ET SINUS DE LA FACE

(V. aussi Corps etrangers, Ch. 272)
Le nez, y compris le septum nasal qui divise la cavité nasale en 2 fosses, est constitué d'os et de
cartilages. Les sinus para-nasaux, maxillaire, frontal, ethmoïde, et sphénoïde s'ouvrent dans la cavité
nasale.
FRACTURES DU NEZ
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FRACTURES DU NEZ
Les os du nez sont plus souvent fracturés que les autres os de la face. Une fracture nasale peut
atteindre les apophyses montantes du maxillaire et la cloison ; la déchirure de la muqueuse nasale
produit une épistaxis. Un oedème des tissus mous se développe rapidement et peut masquer la
fracture. Des hématomes de la cloison peuvent se former entre le périchondre et le cartilage
quadrilatère et se surinfecter ; la formation d'un abcès entraîne une nécrose avasculaire et septique du
cartilage, avec déformation en selle du nez.
Une fracture doit être suspectée si la contusion entraîne une épistaxis. Le diagnostic peut être
habituellement établi par la palpation douce de l'arête du nez à la recherche d'une déformation, d'une
instabilité, d'un crépitement, et d'un point douloureux, et confirmé à l'examen rx. La déformation la plus
fréquente est la déviation d'un côté de l'arête du nez avec dépression de l'os propre du nez et
déviation de l'autre côté de l'apophyse montante du maxillaire supérieur.
Les fractures du nez chez l'adulte peuvent être réduites sous anesthésie locale ; mais nécessitent une
anesthésie générale chez l'enfant. La fracture est remise en position correcte par traction interne et
externe : un élévateur mousse est placé sous l'os propre du nez affaissé et l'os est soulevé en avant
et sur le côté, une pression étant exercée de l'autre côté du nez pour amener l'arête du nez sur la
ligne médiane. Le nez est immobilisé en bonne position par tamponnement interne et par des attelles
externes. Les hématomes de la cloison doivent être immédiatement incisés et drainés pour prévenir
l'infection et la nécrose du cartilage. Les fractures de la cloison sont difficiles à stabiliser et requièrent
souvent un geste chirurgical ultérieur sur la cloison.

FRACTURES DU NEZ

DEVIATION ET PERFORATION DE LA CLOISON NASALE
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DEVIATION ET PERFORATION
DE LA CLOISON NASALE
Les déviations de la cloison nasale secondaires à des anomalies du développement ou à des
traumatismes sont fréquentes, mais restent souvent asymptomatiques et n'exigent aucun tt. La
déviation de la cloison peut être responsable d'obstructions nasales et prédispose le patient aux
sinusites (en particulier si la déviation bouche l'ostium d'un sinus para-nasal) et aux épistaxis par effet
asséchant de l'air circulant. Le tt de la déviation symptomatique de la cloison nasale est la septoplastie
(reconstitution de la cloison nasale).
Les ulcères et les perforation du septum peuvent être le résultat d'une intervention sur le nez ; de
lésions répétés, telles que le simple grattage du nez ; de l'utilisation de la cocaïne ; ou d'affections
telles que la TB, la syphilis, la lèpre, et la granulomatose de Wegener. Il se forme des croûtes sur les
bords du nez et des épistaxis répétées. De petites perforations peuvent provoquer un sifflement.
L'application locale de bacitracine 500 u/g dans un excipient vaseliné réduit la formation de croûtes.
Les perforations symptomatiques de la cloison nasale peuvent être réparées en se servant de
lambeaux de muqueuse buccale ou septale ; la fermeture de la perforation avec du Silastic sous forme
de bouchon septal est une option valable.

DEVIATION ET PERFORATION DE LA CLOISON NASALE

EPISTAXIS
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EPISTAXIS
(Saignement de nez)
Des hémorragies nasales sont secondaires aux infections locales telles que vestibulites, rhinites et
sinusites ; aux infections générales telles que scarlatine, paludisme et fièvre typhoïde ; à
l'assèchement de la muqueuse nasale ; à des traumatismes (doigts dans le nez et contusions, comme
dans les fractures nasales) ; à l'artériosclérose ; à l'HTA ; à une tumeur des sinus para-nasaux ou du
nasopharynx ; aux perforations septales ; et aux tendances hémorragiques des aplasies médullaires,
des leucémies, des thrombopénies, des maladies du foie, des coagulopathies héréditaires et du
syndrome de Rendu-Osler-Weber (télangiectasie hémorragique héréditaire, v. Ch. 134).
Traitement
La plupart des saignements proviennent d'un plexus vasculaire dans la cloison antéroinférieure (zone
de Kiesselbach). Le saignement peut être arrêté en pinçant les ailes du nez pendant 5 ou 10 min. En cas d'échec, il faut
alors rechercher la zone hémorragique. Le saignement peut être contrôlé temporairement en appuyant
sur un tampon imprégné d'un vasoconstricteur tel que la phényléphrine à 0,25 % et un anesthésique
local tel que la lidocaïne à 2 %, jusqu'à ce que la zone soit anesthésiée. L'électrocautérisation peut
être pratiquée ou des gouttes de nitrate d'argent à 75 % peuvent être utilisées pour contrôler le
saignement en évitant de brûler trop profondément la muqueuse nasale.
Dans les épistaxis dues aux tendances hémorragiques, des compresses vaselinées sont appliquées
en appuyant de la façon la moins traumatisante possible sur la zone hémorragique. La cautérisation
n'est pas utilisée car une zone cautérisée peut commencer à saigner en périphérie. L'affection
hémorragique doit être identifiée et corrigée, si possible.

EPISTAXIS
Dans l'artériosclérose et l'HTA, le saignement est en général largement postérieur au niveau du méat
inférieur et peut être difficile à arrêter. Le contrôle du saignement nécessite la ligature de l'artère
maxillaire interne et de ses branches, ou le tamponnement de la partie postérieure des cavités
nasales. Les artères peuvent être ligaturées avec des clips sous contrôle microscopique par abord
chirurgical à travers le sinus maxillaire. Pour obstruer la choane, on applique un tamponnement dans
la partie postérieure de la cavité nasale. Pour tamponner la partie postérieure de la cavité nasale, la
choane est obturée avec une mèche rétronasale réalisée en pliant et en enroulant des compresses en
un tampon serré et en y fixant 2 fils de soie solide. L'extrémité de l'un des fils est liée à un cathéter
introduit à travers la cavité nasale du côté du saignement et qui ressort par la bouche. Quand le
cathéter est retiré du nez, le tampon est placé derrière le voile du palais dans le nasopharynx. Le 2e fil
descend en dessous du voile du palais de façon à être utilisé pour retirer la mèche. (Sinon, le
ballonnet d'une sonde de Foley peut être gonflé dans le nasopharynx pour obstruer la choane). La cavité
nasale, en particulier la partie postérieure du méat inférieur, est fermement tamponnée avec de la gaze vaselinée, et la première
suture est liée sur un rouleau de gaze au cornet antérieur pour bloquer la mèche postérieure. La mèche est laissée en place pendant
4 j. Un antibiotique est prescrit pour prévenir les sinusites et les otites moyennes. De manière optimale, le choix d'un antibiotique se
fonde sur la connaissance des bacilles prévalents localement et des souches anti-biorésistantes. Le tamponnement postérieur
abaisse la Pao2 et une administration d'O2 peut s'avérer nécessaire tant que la mèche reste en place.
Dans le syndrome de Rendu-Osler-Weber, des épistaxis multiples et abondantes peuvent provenir

d'anévrismes artérioveineux de la muqueuse entraînant une anémie sévère et persistante qui est
difficilement corrigée par l'administration de fer. Une greffe réalisée avec un lambeau cutané épais
(dermoplastie de la cloison) réduit les épisodes d'épistaxis et permet la correction de l'anémie.
Une épistaxis importante est souvent associée à une atteinte hépatique. De grandes quantités de
sang peuvent avoir été avalées. Elles doivent être éliminées aussi rapidement que possible par des
lavements et des purgatifs ; le tube digestif doit être stérilisé avec des antibiotiques non absorbables
(p. ex. néomycine, 1 g per os 4 fois/j) pour prévenir la digestion de l'Hb, et l'absorption d'ammoniac.
L'indication d'une transfusion est posée sur le taux d'Hb, les signes vitaux et la pression veineuse
centrale.

VESTIBULITE NASALE
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VESTIBULITE NASALE
Infection du vestibule nasal.
Les infections évoluant à bas-bruit et les folliculites produisent des croûtes gênantes et des saignements de
nez quand les croûtes tombent. Une pommade à base de bacitracine à 500 U/g appliquée localement
2 fois/j pendant 14 j est efficace.
Les furoncles du vestibule nasal sont habituellement staphylococciques ; ils peuvent évoluer vers une
cellulite diffusant vers la pointe du nez. Les antibiotiques par voie générale doivent être administrés en
même temps que l'application de compresses chaudes ; la pénicilline V est le médicament de choix,
exception faite des cas dans lesquels des bactéries anti-biorésistantes prévalent localement. Les
furoncles du nez et des tissus voisins doivent se drainer spontanément. L'incision et le drainage
augmentant le risque de thrombophlébite rétrograde et de thrombose ultérieure du sinus caverneux, ils
sont contre-indiqués.
RHINITES
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RHINITES
Un oedème et une vasodilatation de la muqueuse nasale, un écoulement nasal et une obstruction.
(V. aussi Rhinite allergique, Ch. 148.)
La rhinite aiguë est la manifestation habituelle d'un rhume banal (v. Rhume commun, Ch. 162) ; elle peut
également être causée par des infections streptococciques, pneumococciques ou staphylococciques.
La rhinite chronique survient généralement comme un prolongement d'une rhinite inflammatoire ou
infectieuse subaiguë mais peut également être en rapport avec la syphilis, la TB, la rhinosclérose, la
rhinosporidiose, la leishmaniose, la blastomycose, l'histoplasmose et la lèpre, toutes ces maladies
étant caractérisées par la formation de granulomes et la destruction des tissus mous, du cartilage et
de l'os. Ces affections produisent une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente, et de fréquentes
épistaxis. La rhinosclérose crée également une obstruction nasale progressive due à la présence de
tissu inflammatoire induré dans le chorion de la muqueuse. La rhinosporidiose est caractérisée par
des polypes hémorragiques.
Le diagnostic et le tt des rhinites bactériennes aiguës sont basés sur l'identification de l'agent
pathogène et l'antibiogramme. La vasoconstriction locale avec une amine sympathomimétique, p. ex.
la phényléphrine à 0,25 % administrée toutes les 3 à 4 h pendant un max de 7 j apporte une
amélioration des symptômes, de même que les sympathomimétiques par voie générale, telles que la
pseudoéphédrine 30 mg per os tous les 4 à 6 h.
Le diagnostic de rhinite chronique infectieuse est basé sur la mise en évidence du germe causal, par
culture ou biopsie. Le tt consiste en une chimiothérapie adaptée à l'agent causal.

RHINITES

POLYPES
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POLYPES
Excroissances charnues de la muqueuse du nez.
La rhinite allergique prédispose à la formation de polypes. Les polypes peuvent se développer

également en cas d'infection aiguë ou chronique et de mucoviscidose (v. Ch. 267) ; dans les infections
aiguës, les polypes peuvent régresser après l'épisode infectieux. Les polypes nasaux se forment au
niveau d'un volumineux oedème dans la lamina propria de la muqueuse, habituellement autour de
l'ostium des sinus maxillaires. Un polype en croissance a la forme d'une larme ; arrivé à maturité, il
ressemble à un grain de raisin pelé sans pépin. Des polypes hémorragiques se développent dans la
rhinosporidiose. Des polypes unilatéraux se rencontrent occasionnellement en association à, ou ils
représentent, des tumeurs bénignes ou malignes du nez ou des sinus para-nasaux. La probabilité
d'être allergique à l'aspirine est plus élevée chez les sujets atteints de polypes nasaux.
Traitement
Les corticoïdes, comme les aérosols de dipropionate de béclométhasone (42 µg/pulvérisation) ou de
flunisolide (25 µg/pulvérisation), 1 à 2 pulvérisations dans chaque narine, 2 fois/j, réduisent parfois
voire éliminent les polypes, mais leur ablation chirurgicale est encore souvent nécessaire. Les polypes
qui obstruent le conduit aérien ou provoquent des sinusites, doivent être enlevés, de même que les
polypes unilatéraux qui peuvent masquer une néoplasie bénigne ou maligne. Ils ont cependant
tendance à récidiver, à moins que l'allergie sous-jacente ou l'infection ne soient maîtrisées. Après
exérèse des polypes, un tt local, par la béclométhasone, le flunisolide, ou le cromolyne, permet d'en
retarder la récidive. Dans les cas sévères et récidivants, une sinusotomie maxillaire ou une
éthmoïdectomie peuvent être indiquées.

POLYPES

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Cette vascularite d'étiologie inconnue est caractérisée par des granulomes du nez et des poumons et
par une glomérulonéphrite ; celle-ci est décrite en détail au Ch. 50. Cependant, la plupart des lésions
destructrices des os, du cartilage et des parties molles du nez et des sinus de la face se révèlent
finalement, à l'étude des biopsies, être des tumeurs malignes, telles qu'un lymphome ou un
carcinome.
TROUBLES DU GOUT ET DE L'ODORAT
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Puisque des saveurs distinctes existent dans les arômes qui stimulent les chémorécepteurs olfactifs,
le goût et l'odorat sont physiologiquement interdépendants et le dysfonctionnement de l'un perturbe
souvent l'autre. Les troubles de l'olfaction et du goût étant rarement invalidants ou mettant rarement la
vie en danger ne font pas souvent l'objet d'une attention médicale étroite. Cependant, l'incapacité à
détecter certaines odeurs, comme le gaz, peut être dangereuse et plusieurs affections systémiques ou
intracrâniennes devraient être exclues avant de considérer que les symptômes sont sans risque. Il
n'est pas certain que des affections du tronc cérébral (atteinte du noyau solitaire) puissent causer des
troubles de l'olfaction et du goût car d'autres manifestations neurologiques sont habituellement
superposées.
L'anosmie (perte de l'olfaction) est probablement l'anomalie la plus fréquente (v. plus loin). L'hyperosmie
(augmentation de la sensibilité aux odeurs) traduit généralement une personnalité névrotique ou
histrionique. La dysosmie (perception olfactive désagréable ou déformée) peut apparaître au cours des
infections des sinus para-nasaux, des lésions partielles des bulbes olfactifs, ou de la dépression
psychologique. Certains cas, accompagnés d'un goût désagréable, sont la conséquence d'une
mauvaise hygiène dentaire. L'épilepsie uncinée peut engendrer des hallucinations olfactives brèves,
saisissantes, désagréables. L'hyposmie (diminution du sens olfactif) et l'hypogueusie (diminution du sens
gustatif) peuvent succéder à un épisode grippal de façon habituellement transitoire.
La sécheresse de la muqueuse buccale chez les grands fumeurs, le syndrome de Sjögren, la

radiothérapie de la tête et du cou, ou la desquamation de la langue peuvent altérer le goût, ainsi que
divers médicaments (p. ex. l'amitriptyline, la vincristine). Dans tous les cas, les récepteurs gustatifs
sont impliqués de manière diffuse. Si elle est limitée à un côté de la langue (p. ex. dans la paralysie de
Bell), l'agueusie (perte du sens gustatif) est rarement décelée.
Dans de rares cas, la dysgueusie idiopathique (sens du goût altéré), l'hypogueusie, et la dysosmie

s'améliorent sous l'effet d'une supplémentation en zinc.

SINUSITES
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SINUSITES
Processus inflammatoires dans les sinus de la face dus à des infections virales, bactériennes et
mycosiques ou à des réactions allergiques.
La sinusite aiguë est due au streptocoque, au pneumocoque, à Hemophilus influenzae, ou au

staphylocoque, elle est habituellement déclenchée par une infection virale aiguë des voies
respiratoires. Des poussées de sinusite chronique peuvent être dues à des germes Gram - ou des
germes anaérobies. Dans une minorité des cas, une sinusite maxillaire chronique est secondaire à une
infection dentaire.
Au cours d'une infection des voies aériennes supérieures, la muqueuse nasale démaciée obstrue
l'ostium du sinus et l'O2 des sinus est absorbé par les vaisseaux sanguins de la muqueuse. La
pression relative négative qui en résulte dans le sinus est source de douleur (sinusite « a vacuo »). Si
le vide persiste, un transsudat issu de la muqueuse se développe et remplit le sinus ; le transsudat sert
de milieu pour les bactéries pénétrant par l'ostium, ou à l'occasion d'une cellulite extensive ou d'une
thrombophlébite dans la lamina propria de la muqueuse. Il s'ensuit une extravasation de plasma et de
leucocytes pour combattre l'infection et une pression positive douloureuse se développe dans le sinus
obstrué. La muqueuse devient hyper-émique et oedémateuse.
Qu'elle soit aiguë ou chronique, la sinusite provoque des symptômes et des signes cliniques similaires.
La zone en regard du sinus atteint peut être douloureuse et gonflée. La sinusite maxillaire produit des
douleurs au niveau de la région maxillaire, des algies dentaires et des céphalées frontales. La sinusite
frontale produit des douleurs au niveau du front et des céphalées frontales. La sinusite ethmoïdale
entraîne des douleurs rétro et interoculaires et une céphalée frontale souvent décrite comme étant

SINUSITES
interorbitaire. La douleur de la sinusite sphénoïdienne est bien localisée et se projette vers la région
frontale ou occipitale. Le sujet peut ressentir des malaises. La présence de fièvre et de frissons
suggère l'extension de l'infection au-delà des sinus.
La muqueuse nasale est rouge et turgescente ; il peut y avoir une rhinorrhée purulente jaune ou verte.
Un exsudat séro ou mucopurulent peut être noté au niveau du méat moyen dans les sinusites
maxillaires, ethmoïdale antérieure et frontale et dans la zone médiale du cornet moyen dans les
sinusites ethmoïdale postérieure ou sphénoïdale (v. Fig. 86-1).
Dans les sinusites aiguës et chroniques, l'opacité rx du sinus affecté est due au gonflement de la
muqueuse et à la rétention de l'exsudat. Une meilleure définition de l'extension et de la sévérité de la
sinusite est obtenue par la TDM. Des rx de la région apicale des dents peuvent s'avérer nécessaires
dans la sinusite maxillaire chronique pour exclure un abcès périapical.
Traitement
L'amélioration du drainage et le contrôle de l'infection sont les objectifs thérapeutiques dans les
sinusites aiguës. Une inhalation de vapeur produit une vasoconstriction nasale et favorise le drainage.
Les rinçages du nez avec une solution saline peuvent faciliter le drainage. Les vasoconstricteurs
locaux tels que la phényléphrine à 0,25 %, en pulvérisation toutes les 3 h, sont efficaces, mais ne
doivent pas être utilisés plus de 7 j ; des vasoconstricteurs par voie générale, tels que la

SINUSITES
pseudoéphédrine 30 mg per os (chez l'adulte) toutes les 4 ou 6 h, sont moins efficaces.
Dans les 2 types de sinusite, aiguë et chronique, une antibiothérapie doit être instituée pendant au
moins 10 à 12 j. Dans la sinusite aiguë, la pénicilline V 250 mg per os toutes les 6 h est l'antibiotique
de choix pour commencer le tt, ou bien, en second lieu, l'érythromycine, 250 mg per os toutes les 6 h.
En cas de poussée de sinusite chronique, il est préférable de donner un antibiotique à large spectre tel
que l'ampicilline 250 ou 500 mg ou la tétracycline 250 mg per os toutes les 6 h. Dans les sinusites
chroniques, le tt antibiotique prolongé pendant 4 à 6 semaines assure souvent une guérison complète.
La sensibilité des germes pathogènes isolés de l'exsudat sinusien et la réponse clinique du patient
orientent le tt ultérieur. Les sinusites qui ne réagissent pas à l'antibiothérapie peuvent nécessiter une
intervention chirurgicale (sinusotomie maxillaire, ethmoïdectomie ou sphénoïdotomie), visant à
améliorer la ventilation et le drainage et à éliminer les sécrétions mucopurulentes, les débris
épithéliaux et la muqueuse hypertrophique. Ces interventions sont généralement effectuées par voie
transnasale à l'aide d'un endoscope (chirurgie endoscopique fonctionnelle du sinus). La sinusite
frontale chronique est traitée par une occlusion des sinus frontaux par ostéoplastie ou même par voie
endoscopique chez certains patients.

NEOPLASIES
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NEOPLASIES
Un écoulement nasal sanglant et une obstruction unilatéraux, un oedème facial associé à un trouble
de la sensibilité cutanée sont en faveur d'un cancer du nez ou des sinus de la face jusqu'à preuve du
contraire.
Les papillomes exophytiques sont des papillomes à cellules malpighiennes ayant un pédicule de tissu
conjonctif vascularisé, ramifié, avec des prolongements « en doigt de gant » à la surface. Dans les
cavités nasales, ils nécessitent souvent une exérèse répétée mais leur évolution est bénigne. Les
papillomes inversés sont des papillomes à cellules malpighiennes dont l'épithélium est invaginé à
l'intérieur du stroma conjonctif vascularisé. Ils sont invasifs et se comportent localement comme une
tumeur maligne ; l'exérèse doit emporter une large bordure de tissu sain, dont la paroi osseuse
latérale de la cavité nasale, technique appelée rhinotomie latérale.
Les fibromes, les hémangiomes et les neurofibromes sont des tumeurs bénignes qui peuvent
apparaître dans les fosses nasales. Les fibromes, les neurinomes et les fibromes ossifiants se
développent dans les sinus de la face.
Le carcinome à cellules malpighiennes est la tumeur maligne la plus fréquente du nez et des sinus. Les
autres tumeurs sont les carcinomes kystiques adénoïdes et mucoépidermoïdes, les tumeurs malignes
mixtes, les adénocarcinomes, les lymphomes, les fibrosarcomes, les ostéosarcomes, les
chondrosarcomes et les mélanomes. Le néphroblastome est la tumeur métastasant le plus
fréquemment aux sinus de la face. L'association de l'irradiation et de la résection chirurgicale radicale
donne les meilleurs taux de survie dans les tumeurs primitives.

NEOPLASIES

87 / PHARYNX
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87 / PHARYNX
Le pharynx, qui peut être divisé en nasopharynx, oropharynx et hypopharynx, peut être affecté par des
inflammations, des infections et des carcinomes. Les affections du nasopharynx, situé au-dessus du
voile du palais, comprennent l'hypertrophie adénoïdienne (v. Infections bacteriennes, Ch. 265) et
l'angiofibrome juvénile (v. Ch. 272). Dans l'oropharynx, situé en position postérieure par rapport à la
bouche, les structures principales accessibles à l'examen sont les amygdales palatines et linguales, la
base de la langue, et la paroi postérieure du pharynx. L'abcès rétropharyngé est décrit sous Infections
bacteriennes, Ch. 265, et le diverticule (pharyngooesophagien) de Zenker sous Diverticules de l'oesophage,
Ch. 20.
KYSTE DE TORNWALDT
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KYSTE DE TORNWALDT
(Bourse pharyngée)
Kyste rare observé sur la ligne médiane du nasopharynx qui peut s'infecter.
Le kyste de Tornwaldt s'étend superficiellement à la surface du muscle constricteur supérieur du

pharynx et est recouvert par la muqueuse du nasopharynx. S'il se surinfecte, il peut provoquer un
écoulement purulent permanent ayant un goût et une odeur fétides, une obstruction de la trompe
d'Eustache, et des maux de gorge. L'exsudat purulent peut être observé à l'ouverture du kyste. Le tt
consiste en la marsupialisation ou l'excision [n.d.t. : chirurgicale ou coagulation par Laser Yag].
PHARYNGITES
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PHARYNGITES
Inflammation aiguë du pharynx.
Habituellement d'origine virale, la pharyngite peut aussi être due au streptocoque β-hémolytique du
groupe A, à Mycoplasma pneumoniae, à Chlamydia pneumoniae ou à d'autres bactéries. Elle est caractérisée par
des maux de gorge et une douleur à la déglutition. (Pour les pharyngites de la gonococcie et des
autres maladies sexuellement transmissibles, v. Ch. 164).
Il est difficile, sur la seule base de l'examen clinique, de différencier les pharyngites d'origine virale des
pharyngites d'origine bactérienne. Dans les 2 cas, la muqueuse pharyngée peut être légèrement ou
très inflammatoire et peut être recouverte par une membrane et un exsudat purulent. Des
adénopathies cervicales, de la fièvre et une leucocytose sont présentes à la fois dans les pharyngites
virales et streptococciques mais peuvent être plus marquées pour ces dernières.
Traitement
Le tt comprend le paracétamol pour diminuer la gêne, et le repos. Chez les patients prédisposés à une
infection bactérienne, il faut habituellement débuter l'antibiothérapie en attendant les résultats des
cultures de streptocoque β-hémolytique du groupe A. La pénicilline V 250 mg per os toutes les 6 h
pendant 10 j est indiquée pour les pharyngites streptococciques du groupe A, essentiellement pour la
prévention du RAA. Ou bien, on peut administrer par voie parentérale la benzathine pénicilline G,
l'érythromycine per os ou des céphalosporines de première génération.

PHARYNGITES

AMYGDALITE
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AMYGDALITE
Inflammation aiguë des amygdales palatines, due essentiellement aux streptocoques et moins
fréquemment aux infections virales.
Des amygdalites virales épidémiques surviennent chez les recrues militaires. L'amygdalite est
caractérisée par un mal de gorge plus net à la déglutition, avec une otalgie souvent attribuée aux
oreilles. Les très jeunes enfants peuvent ne pas se plaindre de dysphagie, mais refuser de manger. Une
fièvre élevée, des malaises, des céphalées et des vomissements sont fréquents.
Diagnostic
Les amygdales sont oedémateuses et hyper-émiques. On pourra noter un exsudat purulent provenant
des cryptes et une membrane blanche, mince et non confluente qui adhère à l'amygdale, et s'en
détache sans saigner. Le diagnostic différentiel doit se faire avec la diphtérie, l'angine de Vincent et la
mononucléose infectieuse. Dans la diphtérie, la membrane est gris sale, épaisse et dure ; elle saigne
si on la décolle, le Corynebacterium diphteriae est mis en évidence sur un frottis et à la culture. L'angine de
Vincent est caractérisée par des ulcérations superficielles, douloureuses avec des bords
érythémateux ; elle est due à un bacille fusiforme et un spirochète visibles sur les frottis. L'angine de la
mononucléose infectieuse est typiquement associée à des micropétéchies sur le voile du palais ; la
présence de lymphocytes atypiques sur les frottis et la positivité de la réaction de PaulBunnelDavidson
confirment le diagnostic de mononucléose [n.d.t. : ou le MNI test].
Traitement
Dans les amygdalites virales, le tt symptomatique est le même que dans les pharyngites (v. plus haut).

AMYGDALITE
La pénicilline V, 250 mg per os toutes les 6 h, ou la pénicilline V, 125 mg per os toutes les 8 h pour les
enfants < 6 ans, est le tt de choix de l'amygdalite streptococcique et doit être poursuivie pendant 10 j.
Si possible un autre prélèvement de gorge doit être effectué 5 à 6 j plus tard. Des prélèvements de
gorge doivent être pratiqués au début pour tous les membres de la famille, pour traiter en même
temps les porteurs. Une amygdalectomie doit être envisagée si les amygdalites aiguës se répètent
après un tt adéquat, ou si une amygdalite chronique et des maux de gorge persistent ou ne sont que
brièvement soulagés par un tt antibiotique.

CELLULITES ET ABCES PERIAMYGDALIENS
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CELLULITES ET ABCES
PERIAMYGDALIENS
Infection aiguë localisée entre l'amygdale et le muscle constricteur supérieur du pharynx.
Les abcès périamygdaliens (phlegmons amygdaliens) sont rares chez l'enfant, mais plus fréquents
chez les jeunes. L'agent responsable est habituellement le streptocoque β-hémolytique du groupe A,
mais des germes anaérobies tels que les bactéroïdes peuvent également provoquer une infection
périamygdalienne. La déglutition provoque une douleur intense ; le patient est fébrile et présente des
signes toxiques, il tient la tête penchée du côté de l'abcès et présente un trismus marqué. L'amygdale
est déplacée vers la ligne médiane par la collection périamygdalienne et l'abcès, le voile du palais est
érythémateux et enflé, et la luette oedémateuse et déplacée du côté opposé.
Traitement
Une cellulite sans formation de pus répondra à la pénicilline en 24 à 48 h. Initialement, 1 000 000 U de
pénicilline G sont administrés IV toutes les 4 h. S'il y a du pus, et qu'il ne se draine pas spontanément,
une incision et un drainage sont nécessaires. Le tt antibiotique par la pénicilline V 250 mg toutes les
6 h doit être poursuivi per os pendant 12 j à moins que les cultures et l'antibiogramme n'indiquent
qu'un autre antibiotique est préférable. Les abcès amygdaliens peuvent récidiver, et l'amygdalectomie
peut être envisagée, en particulier chez les patients qui présentent des abcès récidivants. celle-ci est
habituellement pratiquée 6 semaines après la résolution de l'infection aiguë, mais peut également être
conduite sous couverture antibiotique au cours de la phase infectieuse aiguë.

CELLULITES ET ABCES PERIAMYGDALIENS

ABCES PERIPHARYNGES
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ABCES PERIPHARYNGES
La suppuration des ganglions lymphatiques péripharyngés, avec formation d'un abcès, est habituellement secondaire à une
pharyngite ou à une amygdalite, et peut survenir à tout âge. L'abcès est latéral, par rapport au muscle constricteur supérieur du
pharynx, et proche de la loge carotidienne. L'inflammation pharyngée peut ne pas être apparente. La région cervicale antérieure est
nettement oedémateuse.
Initialement, les enfants doivent recevoir la pénicilline G, 150 000 U/kg/j IV en 4 doses égales, et les
adultes la pénicilline V, 500 mg per os toutes les 6 h ; l'abcès doit être drainé par une incision cervicale
et non pharyngée. Ensuite, la pénicilline V (250 mg chez l'enfant ; 500 mg per os chez l'adulte) doit
être donnée toutes les 6 h, pendant 12 j.
INSUFFISANCE VELOPALATINE
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Fermeture incomplète du sphincter vélopharyngé entre l'oropharynx et le nasopharynx, responsable
de troubles de la parole et de la déglutition.
La parole est caractérisée par une émission d'air par le nez et par une articulation anormale des
explosives et des sifflantes. La fermeture normale, réalisée par l'action sphinctérienne du voile du
palais et du muscle constricteur supérieur, est altérée chez les patients atteints de fente palatine, de
fente palatine opérée, de palais court congénital, de division palatine sous-muqueuse, et de paralysie
du voile du palais.
La régurgitation d'aliments solides et liquides par le nez dénote une grande insuffisance vélopalatine
mais la normalité du langage est un critère plus rigoureux pour l'évaluer. L'inspection du palais lors de
la phonation peut révéler une paralysie du voile. La palpation de la région médiane du voile du palais
et la transillumination avec un nasopharynlaryngoscope flexible peuvent montrer une division sous-
muqueuse. La rx de profil peut mettre en évidence un palais congénitalement court ou un nasopharynx anormalement large et, si
elle est prise pendant la phonation, elle indique le degré d'insuffisance ; la cinéfluoroscopie pratiquée pendant la phonation vérifie
l'incapacité à maintenir la fermeture de la valve vélopharyngée.
Le tt comprend l'orthophonie, la correction chirurgicale par un déplacement postérieur du palais, un

lambeau pharyngé ou une pharyngoplastie.


CARCINOME MALPIGHIEN DU NASOPHARYNX
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CARCINOME MALPIGHIEN
DU NASOPHARYNX
L'épithélioma malpighien du nasopharynx survient chez l'enfant et les jeunes adultes. Il est rare en
Amérique du Nord, mais c'est un des cancers les plus fréquents chez les Chinois, surtout en Chine du
Sud et en Asie du sudest. Le cancer du nasopharynx est extrêmement répandu chez les Chinois
immigrés en Amérique du Nord, et légèrement moins chez les ChinoisAméricains de la première
génération. Le premier symptôme est souvent l'obstruction nasale ou tubaire ; un épanchement de l'oreille moyenne pouvant
résulter de cette dernière. Une rhinorrhée purulente et sanglante, une épistaxis franche, une paralysie d'un nerf crânien due à
l'invasion par la tumeur de l'espace para-pharyngé et des cavités crâniennes, et une lymphadénopathie
cervicale métastatique, sont des symptômes couramment rencontrés à la consultation.
Le diagnostic se fait par biopsie de la tumeur primitive. La biopsie des métastases cervicales doit être
évitée jusqu'à ce que le nasopharynx ait été inspecté et palpé et que toutes les lésions suspectes
aient été biopsiées.
Le tt de la tumeur primitive est la radiothérapie. En présence de masses cervicales volumineuses (la

plus grande dimension > 2 cm) ou de masses persistantes au niveau du cou, la dissection radicale au
niveau du cou est nécessaire. Le taux de survie globale à 5 ans est de 35 %.

CARCINOME MALPIGHIEN DU NASOPHARYNX

CANCER MALPIGHIEN DE L'AMYGDALE
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CANCER MALPIGHIEN DE L'AMYGDALE

L'épithélioma malpighien de l'amygdale est, après le cancer du larynx, le plus fréquent des cancers
des voies aériennes supérieures. Il touche principalement les hommes et est associé au tabagisme et
à l'alcoolisme. Le mal de gorge est le symptôme révélateur le plus fréquent, la douleur irradie souvent
vers l'oreille du même côté. Une masse métastatique au niveau du cou peut aussi être le premier
symptôme.
Le diagnostic est fait par la biopsie. La laryngoscopie directe, la bronchoscopie et l'sophagoscopie
sont pratiquées pour éliminer un 2e cancer primitif simultané. Le tt associe la radiothérapie et la
chirurgie, et consiste en une résection radicale de la fosse amygdalienne, parfois avec une
hémimandibulectomie et une dissection radicale du cou. Le taux de survie à 5 ans est d'environ 50 %.
88 / LARYNX
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88 / LARYNX
(Pour la laryngotrachéobronchite aiguë, v. Faux-croup sous Infections virales, Ch. 265.)
L'examen du larynx nécessite les études suivantes : inspection de l'épiglotte, de la bande ventriculaire,
des cordes vocales, des aryténoïdes, des sinus piriformes (qui sont latéraux par rapport au larynx)
ainsi que de la région sous glottique, située sous les cordes vocales. La voix doit également être
évaluée : en l'occurrence, lorsqu'une intervention chirurgicale est prévue, la voix doit être enregistrée.
De même, la mobilité des cordes vocales doit être définie.
POLYPES DES CORDES VOCALES
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oedème chronique du chorion de la corde vocale vraie.
Ces lésions sont dues à un forçage vocal, à des manifestations allergiques laryngées chroniques, et à
l'inhalation prolongée de produits irritants tels que les fumées industrielles ou la fumée de cigarette.
Elles provoquent raucité et dysphonie. La biopsie des lésions discrètes par microlaryngoscopie doit
être entreprise pour éliminer un carcinome.
Le tt comprend l'ablation chirurgicale du polype en laryngoscopie directe pour restaurer la voix et le tt

des causes sous-jacentes pour prévenir les récidives, en incluant un tt phoniatrique si l'abus vocal en
est la cause.
Pour la microlaryngoscopie, on utilise un microscope opératoire pour examiner, faire une biopsie et
réaliser la procédure chirurgicale sur le larynx. Les patients sont anesthésiés et les voies aériennes
sont protégées p. ex. par ventilation forcée à travers le laryngoscope, une intubation endotrachéale,
ou une trachéotomie quand les voies aériennes supérieures sont inadaptées.
Puisque les microscopes permettent une observation à divers grossissements, le tissu peut être
enlevé avec précision et efficacité, en préservant l'intégrité du larynx, faute de quoi des altérations
permanentes des cordes vocales pourraient être causées. Le laser peut être utilisé par l'intermédiaire
du système optique du microscope qui rend les incisions plus précises.
Des images tridimensionelles peuvent être enregistrées avec des caméras de télévision incorporées.
La microlaryngoscopie est préférable pour presque toutes les biopsies laryngées, pour les procédures
concernant les tumeurs bénignes, et pour de nombreuses formes de phonochirurgie.


NODULES DE LA CORDE VOCALE
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NODULES DE LA CORDE VOCALE

(Nodules des chanteurs)
Condensations de tissu conjonctif hyalin au sein du chorion, à la jonction du 1/3 antérieur et des 2/3
postérieurs des bords libres des cordes vocales.
Les nodules des cordes vocales sont dus à des forçages répétés de la voix, tels que pousser des cris
ou des acclamations ou utiliser de façon inhabituelle des fréquences basses. Il en résulte une voix
enrouée et soufflante. Le carcinome des cordes vocales doit être éliminé par biopsie.
Le tt des nodules qui ne cèdent pas sous tt phoniatrique comprend une résection chirurgicale du
nodule sous laryngoscopie directe et la correction du mauvais usage de la voix. Les nodules des
cordes vocales de l'enfant régressent habituellement avec le seul tt phoniatrique.
ULCERES DE CONTACT
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ULCERES DE CONTACT
Ulcère unilatéral ou bilatéral de la muqueuse recouvrant l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde.
Les ulcères de contact sont habituellement dus à un mauvais usage de la voix sous la forme d'une
attaque glottique brutale (montée rapide d'intensité au début de la vocalisation). Le reflux de liquide
gastrique peut être également à l'origine des ulcères de contact. Il en résulte une légère douleur à la
phonation et à la déglutition, et des degrés variables d'enrouement. La biopsie, pour exclure un
carcinome, est importante. Une ulcération prolongée favorise la formation de granulomes non
spécifiques, qui entraînent une dysphonie d'intensité variable.
Le tt consiste en un repos vocal prolongé (au moins 6 semaines) pour obtenir la guérison des ulcères.
Les patients doivent reconnaître les limites de leur voix et apprendre à modifier leurs activités vocales
pour éviter les récidives. Les granulomes tendent à récidiver après exérèse chirurgicale, mais
répondent au tt phoniatrique. Le reflux gastro-oesophagien doit être traité de manière intensive
(v. Reflux gastro-oesophagien au Ch. 20).
LARYNGITE
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LARYNGITE
Inflammation du larynx.
Les infections des voies aériennes supérieures d'origine virale sont la cause la plus fréquente de la
laryngite aiguë. La laryngite peut également survenir au décours d'une bronchite, d'une pneumonie, de
la grippe, de la coqueluche, de la rougeole et de la diphtérie. L'utilisation excessive de la voix, les
réactions allergiques et l'inhalation de substances irritantes telles que la fumée de tabac, peuvent être
la cause de laryngites aiguë ou chronique.
Habituellement, la modification de la voix est le principal symptôme. Une dysphonie et même une
aphonie peuvent être associées à une sensation de chatouillement, à une irritation et un besoin
constant de se racler la gorge. Les symptômes varient en fonction de la sévérité de l'inflammation.
Dans les infections les plus sévères, fièvre, malaise, dysphagie et mal de gorge peuvent apparaître ;
l'oedème laryngé, s'il existe, peut être cause de dyspnée. L'examen par laryngoscopie indirecte révèle
un érythème de la muqueuse, d'intensité variable, et parfois un oedème de la muqueuse. S'il y a
présence d'une membrane, une diphtérie doit être suspectée (v. Diphterie, sous Infections bacteriennes,
Ch. 265).
Traitement
Il n'existe pas de tt spécifique pour les laryngites virales. Le repos vocal et les inhalations de vapeurs
soulagent les symptômes et favorisent la résolution de la laryngite aiguë. Le tt de la bronchite aiguë ou
chronique peut améliorer la laryngite. La bronchite chronique peut nécessiter un antibiotique à large
spectre, tel que l'ampicilline 250 ou 500 mg, ou les tétracyclines 250 mg per os toutes les 6 h pendant
10 à 14 j. En raison de l'augmentation de la prévalence des bactéries anti-biorésistantes, la décision
de poursuivre un tt par les antibiotiques doit se fonder sur les résultats des cultures et des études de

LARYNGITE
sensibilité.

PARALYSIE DES CORDES VOCALES
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La paralysie d'une corde vocale peut provenir des lésions du noyau ambigu, des voies
supranucléaires, du tronc principal du nerf vague, ou des nerfs laryngés récurrents. Les tumeurs
intracrâniennes, les accidents vasculaires et les affections démyélinisantes causent des paralysies par
atteinte des noyaux ambigus. Les tumeurs de la base du crâne et les traumatismes du cou créent des
paralysies du nerf vague. La paralysie récurrente du nerf laryngé est due à des lésions du cou ou du
thorax (p. ex. un anévrisme ; une sténose mitrale ; des tumeurs de la glande thyroïde, de l'oesophage,
des poumons, ou du médiastin), des traumatismes, une thyroïdectomie, des produits neurotoxiques
(p. ex. plomb), des infections neurotoxiques (p. ex. diphtérie), lésions ou chirurgie de la moelle
cervicale, ou des maladies virales. Les inflammations neurologiques d'origine virale rendent
probablement compte de la plupart des cas de paralysie idiopathique des cordes vocales.
Symptomatologie
La paralysie des cordes vocales provoque une perte de l'abduction des cordes vocales ou de
l'adduction. Elle peut retentir sur la phonation, la respiration et la déglutition, et provoquer l'inhalation
d'aliments solides ou liquides dans la trachée. La corde paralysée se situe généralement 2 à 3 mm en
dehors de la ligne médiane. Dans la paralysie du nerf laryngé récurrent, elle peut se déplacer pendant
la phonation, mais pas à l'inspiration. Dans la paralysie unilatérale de la corde vocale, il n'y a pas
habituellement d'obstruction du conduit aérien, car l'abduction de la corde normale est suffisante ; la
voix est rauque et soufflante. Dans la paralysie bilatérale des cordes vocales, les 2 cordes sont situées en
général entre 2 et 3 mm par rapport à la ligne médiane et la voix est d'intensité limitée mais de bonne
qualité. Le conduit aérien, cependant, est insuffisant, ce qui entraîne un stridor et une dyspnée lors
d'efforts modérés.

La cause doit toujours être recherchée. Le bilan peut nécessiter une laryngoscopie, une
bronchoscopie, et une oesophagoscopie, et également un examen neurologique ; une TDM avec
produit de contraste [n.d.t. : ou une IRM] de la tête, du cou et du thorax ; une scintigraphie de la
glande thyroïde ; et des rx sériées du tube digestif supérieur. Une arthrite crico-aryténoïdienne peut
fixer l'articulation cricoaryténoïde et doit être éliminée.
Dans la paralysie unilatérale, l'injection d'une suspension de Téflon dans la corde paralysée permet le
rapprochement des cordes, améliore la voix et évite les fausses routes. Le maintien d'un bon passage
d'air est le problème principal dans les paralysies bilatérales. Une trachéotomie peut être nécessaire à
titre définitif ou pendant les IVRS. Une aryténoïdectomie avec latéralisation de la corde vocale vraie
permettra l'ouverture de la glotte et le passage d'air mais peut malheureusement affecter la qualité de
la voix. La laryngoplastie consiste en une incision externe du cartilage thyroïde, en l'insertion d'un
matériel pour déplacer la corde vocale en position médiane.

LARYNGOCELES
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LARYNGOCELES
Evaginations de la muqueuse du ventricule laryngé.
Les laryngocèles internes déplacent et élargissent les bandes ventriculaires, en provoquant une
raucité de la voix et une obstruction des voies aériennes. Les laryngocèles externes s'étendent à
travers la membrane thyrohyoïdienne, formant une masse dans le cou. Les laryngocèles, qui sont
remplies d'air, augmentent de volume au cours de la manoeuvre de Valsalva et elles surviennent
volontiers chez des musiciens qui jouent des instruments à vent. Elles apparaissent en TDM comme
des masses homogènes, ovoïdes, de faible densité. Les laryngocèles peuvent s'infecter
(laryngopyocèles) ou se remplir de mucus. Le tt est l'excision.
TUMEURS BENIGNES
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TUMEURS BENIGNES
Les tumeurs bénignes du larynx sont les papillomes juvéniles (v. Ch. 272), les hémangiomes, les
fibromes, les chondromes, les myxomes et les neurofibromes. Ils peuvent toucher n'importe quelle
partie du larynx. Leur exérèse restaure la voix, l'intégrité fonctionnelle du sphincter laryngé et les voies
aériennes.
TUMEURS MALIGNES
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TUMEURS MALIGNES
L'épithélioma malpighien est la plus fréquente des tumeurs malignes du larynx, ainsi que de la tête et du
cou. L'incidence est plus élevée chez l'homme. Il est associé au tabagisme et à l'alcoolisme. Les
cordes vocales vraies (en particulier leur portion antérieure), l'épiglotte, le sinus piriforme et la zone
rétrocricoïdienne sont les sites primitifs habituels. Le cancer des cordes vocales ou de la glotte produit
précocement une dysphonie et, par conséquent, tout sujet dysphonique plus de 2 semaines doit subir
une laryngoscopie indirecte. La biopsie d'une lésion de la muqueuse laryngée doit être pratiquée
pendant une laryngoscopie directe. Le cancer du larynx susglottique (épiglotte), le cancer de
l'hypopharynx (sinus piriforme) et le cancer rétrocricoïdien entraînent douleurs et gêne à la déglutition.
Dans les 2 premières formes, une adénopathie métastatique du cou peut être le premier symptôme.
L'angiogenèse va de pair avec les récidives régionales.
Le cancer verruqueux, une variante rare de l'épithélioma malpighien, naît habituellement dans la région
glottique. Le diagnostic peut nécessiter des biopsies multiples.
Traitement
Dans les cancers glottiques au stade précoce, la radiothérapie ou la cordectomie permettent des taux
de survie à 5 ans de 85 à 95 %. Dans les cancers des cordes vocales au stade précoce, la
radiothérapie est souvent préférée car elle respecte habituellement la voix. Dans les cancers à un
stade avancé, avec atteinte de la commissure antérieure, diminution de la mobilité des cordes
vocales, envahissement du cartilage thyroïde ou extension sous-glottique, un geste chirurgical est
nécessaire. Une hémilaryngectomie, respectant la phonation laryngée et les fonctions
sphinctériennes, est souvent possible en cas de lésions limitées à une corde vocale. Les cancers de la
glotte à un stade plus avancé nécessitent une laryngectomie totale.

TUMEURS MALIGNES
Le cancer susglottique à un stade précoce peut être efficacement traité par radiothérapie. Si le cancer
est plus avancé mais respecte les cordes vocales vraies, une laryngectomie partielle susglottique peut
être pratiquée pour préserver la voix et le sphincter glottique. En cas d'atteinte des cordes vocales,
une laryngectomie totale est nécessaire. Le cancer hypopharyngé à un stade précoce peut être traité
par une laryngectomie partielle étendue ; les lésions plus évoluées nécessitent une laryngectomie
totale. Dans le cancer susglottique et hypopharyngé à un stade avancé, l'association d'une
radiothérapie à la chirurgie est plus efficace que la chirurgie seule. Le cancer rétrocricoïdien nécessite
une laryngopharyngectomie totale et le remplacement de l'hypopharynx et de l'oesophage cervical par
un greffon jéjunal libre, avec anastomoses microvasculaires. En cas de métastases ganglionnaires
cervicales, la chirurgie laryngée est associée à une dissection radicale ou radicale modifiée au niveau
du cou. Le cancer verruqueux est traité par chirurgie.
La rééducation après laryngectomie totale nécessite l'acquisition d'une nouvelle voix en utilisant la
voix oesophagienne ou en créant une fistule trachéo-oesophagienne ou un électrolarynx. La voix
oesophagienne consiste à prendre l'air dans l'oesophage pendant la phase inspiratoire et à éructer
progressivement cet air par la jonction pharyngooesophagienne pour produire un son. Une fistule
trachéo-oesophagienne, créée en utilisant une valveantiretour, entre la trachée et l'oesophage, entraîne le
passage d'air dans l'oesophage pendant l'expiration et produit un son. En cas de dysfonctionnement
de la valve, les liquides et les aliments peuvent être inhalés dans l'arbre trachéobronchique. Le
laryngophone est une source sonore qui doit être tenue contre le cou alors qu'il produit des sons. Avec
les 3 techniques, le son est transformé en paroles par l'intermédiaire du pharynx, du palais, de la
langue, des dents, et des lèvres.

89 / NEOPLASIES DE LA TETE ET DU COU
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Les caractères des tumeurs de la tête et du cou sont présentés en termes généraux, mais de
nombreuses exceptions concernant ces assertions doivent être reconnues. Les tumeurs des différents
organes sont décrites ailleurs dans le Manuel.
Epidémiologie
En excluant la peau et la glande thyroïde, plus de 90 % des cancers de la tête et du cou sont des
épithéliomas malpighiens (épidermoïdes) ; 5 % sont des mélanomes, des lymphomes et des
sarcomes. L'âge moyen des patients atteints de cancers de la tête et du cou est de 59 ans ; ceux
atteints de sarcomes ou de cancers des glandes salivaires, de la glande thyroïde, ou des sinus de la
face ont habituellement < 59 ans ; les sujets atteints d'épithéliomas spino-cellulaires de la cavité orale,
du pharynx ou du larynx ont habituellement plus de 59 ans.
Le cancer le plus fréquent des voies aériennes et digestives supérieures est l'épithélioma malpighien
du larynx, suivi de l'épithélioma malpighien de l'amygdale palatine et de l'hypopharynx. Environ 85 %
des patients atteints d'un cancer de la tête ou du cou ont des antécédents de consommation d'alcool
ou de tabac. Parmi les autres causes de cancer de la bouche, on peut citer une mauvaise hygiène
buccale, un dentier mal adapté, la prise ou la chique de tabac. En Inde, la mastication de noix d'arec
représente une cause majeure.
Le virus d'Epstein-Barr joue un rôle dans la physiopathologie du cancer du nasopharynx. Les sujets
ayant eu une radiothérapie à de faibles doses, il y a 20 ans ou plus (pour acné, pilosité faciale,

hypertrophie du thymus, amygdales hypertrophiques et végétations), sont prédisposés au cancer de la

thyroïde et des glandes salivaires.
Les cancers de la tête et du cou restent habituellement localisés à la tête et au cou pendant des mois
ou des années. L'invasion tissulaire locale est suivie de la formation de métastases lymphatiques
régionales. Les métastases à distance ont tendance à intervenir plus tard. Les métastases par voie
hématogène sont habituellement associées à des tumeurs volumineuses persistantes et surviennent
plus souvent chez les patients immunodéprimés.
Classification par stade clinique et pronostic

Traditionnellement, les cancers de la tête et du cou sont classés cliniquement en fonction de leur taille
et du site d'apparition de la tumeur primitive (T), du nombre et de la taille des métastases
ganglionnaires cervicales (N), et de l'existence de métastases à distance (M). Plusieurs stades sont
décrits. Stade I : la tumeur primitive est ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension ou est localisée à une
zone anatomique sans métastase régionale ou à distance (T1N0M0). Stade II : la tumeur primitive
mesure de 2 à 4 cm dans sa plus grande dimension ou touche 2 zones d'une région spécifique (p. ex.
le larynx), sans métastase régionale ou à distance (T2N0M0). Stade III : la tumeur primitive a > 4 cm
dans sa plus grande dimension ou touche 3 zones adjacentes d'une région spécifique de la tête ou du
cou et/ou présente une métastase isolée au cou de moins de 3 cm dans sa plus grande dimension
(T3N0M0 ou T13N1M0). Stade IV : la tumeur est massive, envahit l'os et le cartilage, et/ou s'étend au-
delà de la zone d'origine vers d'autres sites (p. ex. de la cavité buccale dans l'oropharynx). La
métastase cervicale mesure > 3 cm ; elle envahit de multiples ganglions lymphatiques situés du même
côté, du côté opposé ou des 2 côtés, ou est fixée au tissu environnant ; avec ou sans signes de
métastases à distance (T14N13M01). La définition du stade clinique est en général complétée par une
définition du stade rx obtenue par TAO et/ou IRM.
Les tumeurs exophytiques ou verruqueuses réagissent mieux au tt que les lésions infiltrées, ulcérées
ou indurées. La survie est limitée en cas de métastase cervicale ou à distance. En règle générale,
moins le cancer est différencié, plus le risque de métastase régionale ou à distance est élevé.
L'invasion du muscle, de l'os ou du cartilage diminue les taux de guérison. La dissémination
périnerveuse, mise en évidence par l'existence de douleur, de paralysie ou de troubles de la
sensibilité, est en faveur de la présence d'un cancer hautement agressif.
Avec un tt approprié, les taux de survie atteignent généralement 90 % pour le stade I, 75 % pour le
stade II, 45 à 75 % pour le stade III, et moins de 35 % pour le stade IV. La survie globale à 5 ans est
de 65 % pour tous les patients présentant un épithélioma malpighien de la tête ou du cou de stade II
ou III. Le pourcentage tombe à moins de 30 % pour les patients présentant des métastases
ganglionnaires. Les malades de plus de 70 ans ont des rémissions plus longues et un taux de survie
meilleur que les malades plus jeunes.
Traitement
De nombreuses tumeurs de stade I, qu'elles soient localisées au niveau des voies aériennes ou digestives supérieures, réagissent
de façon équivalente à la chirurgie ou à la radiothérapie ; d'autres facteurs peuvent déterminer le choix du tt. Si la radiothérapie est

choisie comme tt de première intention, elle est appliquée à la lésion primitive et aussi, d'une manière bilatérale, aux ganglions
cervicaux si la probabilité des métastases régionales est > 20 %. Un taux de rémission à 5 ans de 90 % peut être espéré. Dans
certains cas, pour obtenir ce taux de 90 %, il peut être nécessaire d'associer certaines techniques chirurgicales. Les lésions > 2 cm
ou celles avec envahissement osseux ou cartilagineux (avec ou sans métastase cervicale régionale) nécessitent l'excision
chirurgicale de la tumeur primitive et peutêtre une résection des ganglions lymphatiques régionaux. En cas de découverte de
métastases ganglionnaires, ou de survenue probable, une irradiation post-opératoire de la zone primitive et des ganglions
lymphatiques restants est habituellement recommandée. La radiothérapie, associée ou non à la chimiothérapie, peut être une
alternative à la chirurgie. En cas de récidive, il y a recours à la chirurgie.
Devant un épithélioma malpighien étendu (la plupart des stades II et tous les stades III et IV), l'association chirurgieradiothérapie
offre de meilleures chances de guérison qu'un tt comprenant une seule de ces modalités. Le tt chirurgical est plus efficace que la
radiothérapie et/ou la chimiothérapie pour les cancers primitifs étendus, tandis que l'irradiation est efficace pour assurer le contrôle
de la périphérie des lésions primitives et des métastases microscopiques ou non palpables. La radiothérapie peut se faire pré ou
post-opératoire, la deuxième étant habituellement préférée.
La chimiothérapie détruit les cellules tumorales au niveau local, celles des ganglions régionaux et des
métastases éloignées. Il n'est pas certain que la chimiothérapie adjuvante (associée à la chirurgie ou à
la radiothérapie) augmente le taux de guérison ; cependant, le tt associé prolonge l'intervalle entre la
disparition du cancer et sa récidive. Plusieurs agents, cisplatine, fluoro-uracile, bléomycine et
méthotrexate, atténuent la douleur et réduisent la taille de la tumeur chez les malades ne pouvant
subir ni chirurgie ni radiothérapie.
Lors de l'exérèse après chimiothérapie ou radiothérapie, le chirurgien doit enlever la zone impliquée
initialement par la tumeur avant le début du tt non chirurgical.
: après chirurgie, une rééducation pour la déglutition et la phonation est

Effets secondaires du tt
nécessaire. Les techniques de reconstruction, y compris la transplantation, les lambeaux pédiculés
régionaux, et les lambeaux libres complexes, sont utilisées pour faciliter la restauration fonctionnelle.
La radiothérapie provoque des modifications cutanées, une fibrose, une agueusie, une xérostomie et,
rarement, une ostéoradionécrose. Les effets toxiques de la chimiothérapie comprennent d'importants
vomissements et nausées, une alopécie transitoire, une gastro-entérite et une dépression
hématopoïétique et immunitaire.
Cancer persistant : une masse palpable ou une lésion ulcérée accompagnée d'oedème ou de douleur, persistant après traitement
au niveau de la localisation primitive suggère la présence d'une tumeur persistante. Une telle tumeur
est plus difficile à détecter après radiothérapie ou chimiothérapie qu'après chirurgie seule, mais après
chirurgie seule elle est habituellement plus difficile à éradiquer qu'après radio et/ou chimiothérapie. La
scintigraphie au gallium, la TDM avec injection de produit de contraste et l'IRM peuvent parfois
détecter les tumeurs persistantes ou 2 cm.
Pour obtenir un contrôle tumoral local après échec chirurgical, toute cicatrice et tout lambeau de
reconstruction doivent être excisés avec le cancer. Comparées à leur action, en pré ou post-
opératoire, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie sont nettement moins efficaces après un échec
chirurgical qu'avant, ou immédiatement après l'intervention.
Les soins terminaux aux patients atteints de cancer incurables de la tête et du cou sont difficiles. La
douleur, les difficultés à s'alimenter, la suffocation due aux sécrétions et d'autres troubles rendent
essentiel le tt symptomatique. Les indications concernant les soins terminaux doivent être fixées

précocement (v. Ch. 293).

METASTASES CERVICALES
Recherche simple :
Une masse palpable au niveau du cou peut correspondre à un processus infectieux, inflammatoire,
congénital, traumatique, ou à une tumeur. Les néoplasies comprennent les métastases ganglionnaires
provenant de cancers des voies respiratoires supérieures ou du tube digestif supérieur ; les
lymphomes ; les métastases de cancers de la thyroïde ou des glandes salivaires ; et les métastases
des organes situés à distance, tels que poumons, prostate, seins, estomac, côlon ou reins. Environ 60
% des masses sus-claviculaires sont des métastases à distance de sites primitifs. Chez les 80 % de
malades atteints d'adénopathie cervicale tumorale, le cancer est situé dans les voies respiratoires
supérieures ou le tube digestif. Les localisations probables sont le nasopharynx, l'amygdale palatine,
la base de la langue, la surface laryngée de l'épiglotte et l'hypopharynx, le sinus piriforme inclus.
Le bilan chez un malade présentant une tuméfaction cervicale nécessite l'inspection du cuir chevelu,
des oreilles, des cavités nasales, du nasopharynx, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx,
aussi bien que la palpation des amygdales palatines, de la base de la langue, de la thyroïde et des
glandes salivaires. Des rx sériées des voies digestives hautes, une scintigraphie thyroïdienne et une
TDM de la tête, du cou et du thorax, peuvent s'avérer nécessaires. Une laryngoscopie directe, une
bronchoscopie et une oesophagoscopie avec biopsie des régions suspectées, sont indiquées. Quand
une tumeur maligne primitive n'est pas identifiée, des biopsies multiples du nasopharynx, des
amygdales palatines et de la base de la langue doivent être envisagées. Si la tumeur primitive n'est
pas identifiée, la masse peut être aspirée avec une aiguille fine afin de réaliser un examen
cytologique, et au besoin, une biopsie sera pratiquée. Une biopsie-exérèse, si possible, est préférable
à une biopsieincision, car elle ne laisse pas de masse sectionnée dans le cou. La biopsie par excision
doit être faite de sorte que le site suspect soit excisé si un processus malin est décelé et qu'une
intervention chirurgicale régionale ultérieure est nécessaire.

Les métastases cervicales d'un épithélioma malpighien de localisation inconnue nécessitent la

radiothérapie du nasopharynx, des amygdales palatines, de la base de la langue et bilatérale du cou,
suivie d'une exérèse chirurgicale radicale, si la masse cervicale était, au début de la radiothérapie,
2 cm dans sa plus grande dimension, ou si la masse persiste après la radiothérapie.

Recherche simple :
SECTION 8
MALADIES OPHTALMOLOGIQUES
90. APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION OCULAIRE

❍ Symptomatologie oculaire
91. TRAUMATISMES OCULAIRES
❍ Plaies et contusions
❍ Brûlures
92. PATHOLOGIES DE L'ORBITE
❍ Cellulite orbitaire
❍ Thrombose du sinus caverneux
❍ Exophtalmie
93. AFFECTIONS DE L'APPAREIL LACRYMAL
❍ Dacryosténose
❍ Dacryocystite
94. MALADIES DES PAUPIERES
❍ oedème palpébral
❍ Blépharite
❍ Orgelet
❍ Chalazion
❍ Entropion et ectropion
❍ Tumeurs
95. PATHOLOGIES DE LA CONJONCTIVE
❍ Conjonctivite aiguë
■ Conjonctivites virales
■ Conjonctivite bactérienne non-gonococcique
■ Conjonctivite gonococcique de l'adulte

Conjonctivite à inclusion
■
■ Conjonctivite allergique saisonnière

❍ Conjonctivite chronique
■ Trachome
■ Conjonctivite allergique permanente
■ Kératoconjonctivite printanière
❍ Episclérite
❍ Sclérite
❍ Pemphigoïde cicatriciel
96. PATHOLOGIES DE LA CORNEE
❍ Kératite ponctuée superficielle
❍ Ulcères cornéens
❍ Kératite à Herpes Simplex
❍ Zona ophtalmique (Herpes Zoster)
❍ Kératoconjonctivite sèche
❍ Kératoconjonctivite phlycténulaire
❍ Kératite interstitielle
❍ Kératite ulcérante périphérique
❍ Kératomalacie
❍ Kératocone
❍ Kératopathie bulleuse
❍ Transplantation cornéenne
97. CATARACTE
98. UVEITES
❍ Syndromes uvéitiques fréquents
❍ Syndromes masqués
99. PATHOLOGIES DE LA RETINE
❍ Rétinopathies vasculaires
■ Rétinopathie hypertensive
■ Rétinopathie diabétique
■ Occlusion de l'artère centrale de la rétine
■ Occlusion de la veine centrale de la rétine
❍ Dégénérescence maculaire sénile [DMS]
❍ Décollement de rétine
❍ Rétinite pigmentaire
100. GLAUCOME
❍ Glaucome primitif à angle ouvert
❍ Glaucome à angle ferme
101. PATHOLOGIES DU NERF OPTIQUE ET DES VOIES OPTIQUES
❍ oedème papillaire
❍ Papillite
❍ Névrite rétrobulbaire
❍ Amblyopie d'origine toxique
❍ Atrophie optique
❍ Lésions des voies visuelles
102. ANOMALIES DE REFRACTION
❍ Lentilles de contact

❍ Chirurgie réfractive

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

Recherche simple :
Une masse palpable au niveau du cou peut correspondre à un processus infectieux, inflammatoire,
congénital, traumatique, ou à une tumeur. Les néoplasies comprennent les métastases ganglionnaires
provenant de cancers des voies respiratoires supérieures ou du tube digestif supérieur ; les
lymphomes ; les métastases de cancers de la thyroïde ou des glandes salivaires ; et les métastases
des organes situés à distance, tels que poumons, prostate, seins, estomac, côlon ou reins. Environ 60
% des masses sus-claviculaires sont des métastases à distance de sites primitifs. Chez les 80 % de
malades atteints d'adénopathie cervicale tumorale, le cancer est situé dans les voies respiratoires
supérieures ou le tube digestif. Les localisations probables sont le nasopharynx, l'amygdale palatine,
la base de la langue, la surface laryngée de l'épiglotte et l'hypopharynx, le sinus piriforme inclus.
Le bilan chez un malade présentant une tuméfaction cervicale nécessite l'inspection du cuir chevelu,
des oreilles, des cavités nasales, du nasopharynx, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et du larynx,
aussi bien que la palpation des amygdales palatines, de la base de la langue, de la thyroïde et des
glandes salivaires. Des rx sériées des voies digestives hautes, une scintigraphie thyroïdienne et une
TDM de la tête, du cou et du thorax, peuvent s'avérer nécessaires. Une laryngoscopie directe, une
bronchoscopie et une oesophagoscopie avec biopsie des régions suspectées, sont indiquées. Quand
une tumeur maligne primitive n'est pas identifiée, des biopsies multiples du nasopharynx, des
amygdales palatines et de la base de la langue doivent être envisagées. Si la tumeur primitive n'est
pas identifiée, la masse peut être aspirée avec une aiguille fine afin de réaliser un examen
cytologique, et au besoin, une biopsie sera pratiquée. Une biopsie-exérèse, si possible, est préférable
à une biopsieincision, car elle ne laisse pas de masse sectionnée dans le cou. La biopsie par excision
doit être faite de sorte que le site suspect soit excisé si un processus malin est décelé et qu'une
intervention chirurgicale régionale ultérieure est nécessaire.

Les métastases cervicales d'un épithélioma malpighien de localisation inconnue nécessitent la

radiothérapie du nasopharynx, des amygdales palatines, de la base de la langue et bilatérale du cou,
suivie d'une exérèse chirurgicale radicale, si la masse cervicale était, au début de la radiothérapie,
2 cm dans sa plus grande dimension, ou si la masse persiste après la radiothérapie.

90 / APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION OCULAIRE
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90 / APPROCHE DU PATIENT
PRESENTANT UNE AFFECTION OCULAIRE
Certains signes oculaires étant non spécifiques, l'interrogatoire détaillé et l'examen complet de l'oeil et
de ses annexes (v. Fig. 90-1) sont nécessaires pour déterminer l'origine du symptôme. L'interrogatoire
doit porter sur le siège et la durée des troubles ; la présence et la nature de la douleur, des sécrétions
ou des rougeurs ; et sur toute modification de l'acuité visuelle.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/08opha2.html (1 of 4)26/01/2006 09:17:41

Mesure de l'acuité visuelle et examen du

champ visuel
Sauf projection de produits chimiques nécessitant un lavage immédiat, la première étape de l'examen
est la détermination de l'acuité visuelle. L'acuité visuelle est appréciée en demandant au patient de lire
une échelle de lettres distante de 6 m ; une personne qui porte habituellement des lunettes devra les
chausser. L'acuité de chaque oeil sera évaluée en occultant l'autre. Un test de Snellen de 6/12 indique
que la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un sujet ayant une acuité visuelle normale doit être
rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient. Un examen rapide des lunettes donnera une idée
du type et de l'importance de l'amétropie (hypermétropie, myopie, astigmatisme). L'examen du champ
visuel et l'étude de la motilité oculaire peuvent être pratiqués à ce stade. Les champs visuels peuvent
être étudiés par comparaison, comme cela a été décrit dans l'évaluation des champs visuels, Ch. 178.
Examen des paupières

L'examen détaillé de l'oeil doit être conduit à l'aide d'un éclairage focalisé et d'une loupe grossissante
(p. ex. biomicroscope). Des lésions des bords libres et des tissus sous-cutanés des paupières sont
recherchées. Les sacs lacrymaux sont palpés, en tentant d'en exprimer le contenu par les canalicules
et les orifices lacrymaux. Les paupières sont alors retournées, et les conjonctives bulbaire et tarsale et

les culs-de-sac sont examinés à la recherche de corps étrangers, de signes inflammatoires (p. ex.
hypertrophie folliculaire, hyperémie, excroissances, sécrétions, rougeurs, ou oedème) ou d'autres
anomalies.
Examen de la cornée
La cornée sera examinée avec soin. Lorsqu'une photophobie ou des douleurs rendent difficile
l'ouverture de l'oeil, l'examen peut être facilité par une anesthésie locale préalable à l'aide d'une goutte
de proparacaïne ou de tétracaïne à 0,5 %. La coloration de la cornée par de la fluorescéine stérile (en
bandelettes imbibées individuelles) rendra plus apparentes les érosions ou les ulcérations. La
bandelette de fluorescéine, mouillée avec une goutte de sérum physiologique stérile (en emballage
individuel), est mise au contact de la face interne de la paupière inférieure pendant quelques
secondes, le sujet regardant vers le haut. On demande au patient de cligner plusieurs fois pour
répandre le colorant dans le film lacrymal et la cornée est examinée grâce à un système optique
grossissant et en illumination bleu cobalt. Les zones où l'épithélium cornéen ou conjonctival est absent
se colorent en vert.
Examen de la pupille
La taille et la forme des pupilles, et leurs réactions à la lumière et à l'accommodation doivent être
notées. La tension oculaire et la profondeur de la chambre antérieure doivent être appréciées avant
toute dilatation, car le déclenchement d'une mydriase peut induire une crise de glaucome aiguë à
angle fermé en cas d'étroitesse de la chambre antérieure.
Tonométrie
La mesure de la pression intra-oculaire peut être effectuée à l'aide d'un des instruments disponibles.
L'oeil doit être anesthésié avant d'effectuer une tonométrie (p. ex. avec de la proparacaïne à 0,5 %). Le
tonomètre de Schiotz est d'utilisation facile, il est portable, mais requiert un nettoyage rigoureux après
chaque utilisation. L'oeil du patient doit être en position verticale et les paupières sont écartées du
globe oculaire. L'utilisation du tonomètre à aplanation requiert plus d'expérience, mais c'est la méthode
d'examen préférée.
Ophtalmoscopie et tests corrélés

L'ophtalmoscopie est facilitée par la dilatation préalable de la pupille à l'aide de 1 goutte de tropicamide à 1 % et/ou de phényléphrine
à 2,5 % (répétée 5 à 10 min plus tard, si nécessaire) ; lorsqu'une durée d'action plus prolongée ou une dilatation plus
importante sont souhaitées, le cyclopentolate à 1 % ou la phényléphrine à 10 % peuvent être utilisés.
Cependant, les pupilles des sujets traumatisés crâniens ou chez qui on suspecte une maladie aiguë du SNC ne devront pas être
dilatées, et la phényléphrine ne doit pas être utilisée si le patient a une HTA ou s'il reçoit un β-bloquant par voie orale. L'atropine
et la scopolamine sont déconseillées en raison de leur longue durée d'action. L'ophtalmoscopie permet
de révéler des opacités de la cornée, du cristallin, du corps vitré ainsi que les lésions de la rétine et du

nerf optique. La puissance de la lentille nécessaire pour la mise au point sur la rétine donne une
mesure approximative de l'anomalie de réfraction. Le fond d'oeil peut montrer des signes dus à une
maladie générale (p. ex. diabète, HTA).
D'autres instruments sont parfois nécessaires pour préciser le diagnostic (p. ex. gonioscope,
campimètre, périmètre) ; leur maniement requiert une formation particulière. L'examen à la lampe à
fente est particulièrement précieux pour étudier les lésions cornéennes. Bien que le non-spécialiste
puisse prendre en charge de nombreuses affections oculaires, le patient doit être adressé à
l'ophtalmologiste chaque fois qu'il existe un doute sur le diagnostic ou le tt, surtout si la cause de la
douleur ou de la diminution de l'acuité visuelle n'est pas évidente, ou si les symptômes persistent.
Echographie
L'échographie en mode B détecte les tumeurs et les décollements de la rétine et les hémorragies du
vitré, même en présence d'opacités cornéennes ou cristalliniennes. Un scanner manuel B a permis de
simplifier l'échographie de l'oeil et est praticable au cabinet du spécialiste. La définition à l'intérieur de
l'orbite est améliorée par l'utilisation des hautes fréquences (7 à 10 MHz). L'échographie B s'est aussi
révélée utile pour localiser des corps étrangers métalliques ou non. L'échographie en mode A s'est
également avérée utile dans la détermination de la longueur axiale de l'oeil (une mesure nécessaire au
calcul de la puissance des prothèses cristalliniennes avant leur implantation). L'application de
l'échographie qui a donné les meilleurs résultats est la distinction entre mélanome choroïdien et
naevus choroïdien, ou entre métastase de cancer et hémorragie sous-rétinienne.

SYMPTOMATOLOGIE OCULAIRE
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SYMPTOMATOLOGIE OCULAIRE
Des symptômes oculaires parmi les plus fréquents sont étudiés ci-dessous, d'autres étant évoqués
ailleurs dans le Manuel : l'exophtalmie est décrite au Ch. 92 ; le strabisme au Ch. 273 ; et le nystagmus
et les mouvements des muscles extrinsèques, sous Troubles neuroophtalmologiques, Ch. 178 et sous Bilan
clinique de l'appareil vestibulaire, Ch. 82.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/08opha3.html26/01/2006 09:17:46
91 / TRAUMATISMES OCULAIRES
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91 / TRAUMATISMES OCULAIRES
Un traumatisme de l'oeil ou des structures voisines nécessite un examen attentif pour déterminer
l'importance et l'étendue des lésions. L'acuité visuelle, la motilité du globe oculaire, la profondeur de la
chambre antérieure, la localisation des plaies palpébrales et conjonctivales et des corps étrangers, et
la présence d'une hémorragie de la chambre antérieure, d'une hémorragie du vitré, ou d'une
cataracte, doivent être soigneusement recherchées et consignées en détail dans l'intérêt du patient,
du médecin et, en cas d'accident du travail, de l'employeur.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/08oph10.html26/01/2006 09:17:52
CORPS ETRANGERS
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CORPS ETRANGERS
Les lésions conjonctivales et cornéennes dues à des corps étrangers sont les plaies oculaires les plus
fréquentes, mais des lésions provoquées par des corps étrangers intra-oculaires peuvent également
se produire. Un traumatisme apparemment minime peut se révéler grave si la pénétration intra-
oculaire d'un corps étranger a été méconnue ou s'il se développe une surinfection d'une érosion
cornéenne.
La coloration par la fluorescéine (v. Ch. 90) facilite la visualisation des corps étrangers et des
érosions. Un anesthésique, (p. ex. 2 gouttes de proparacaïne à 0,5 %) est instillé sur la conjonctive.
Les 2 paupières sont éversées, et la totalité de la conjonctive et de la cornée est inspectée à la loupe
binoculaire ou à la lampe à fente. Les corps étrangers sont retirés de la conjonctive à l'aide d'un coton-
tige humide. Un corps étranger cornéen non mobilisable par irrigation peut être prudemment retiré à
l'aide d'une aiguille stérile, sous grossissement. Un fragment d'acier ou de fer qui n'est pas aussitôt
retiré laisse sur la cornée un « anneau de rouille » dont l'ablation est également impérative, sous
lampe à fente.
Pour les très petits corps étrangers, une pommade antibiotique (p. ex. bacitracine/polymyxine B ou
sulfacétamide sodique 10 %) doit être appliquée. Le tt des corps étrangers de plus grande taille est le
même que celui des érosions cornéennes : dilatation de la pupille par un cycloplégique d'action courte
(p. ex. 1 goutte de cyclopentolate à 1 %) ; instillation d'antibiotiques comme décrit plus haut ; et
pansement adéquat pour maintenir l'oeil fermé pendant la nuit. Les préparations ophtalmiques à base
de corticoïdes sont contre-indiquées car elles favorisent la colonisation fongique et l'infection à virus Herpes
simplex. L'épithélium cornéen se régénère rapidement ; sous pansement occlusif, des érosions
étendues cicatrisent en 1 à 3 j. Un examen ophtalmologique est recommandé 1 à 2 j après l'accident,
notamment si le corps étranger a été retiré à l'aide d'une aiguille ou d'une pique.
Les corps étrangers intra-oculaires nécessitent une intervention chirurgicale immédiate par un
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/08oph11.html (1 of 2)26/01/2006 09:17:58

CORPS ETRANGERS
ophtalmologiste. La pupille est dilatée par 1 goutte de cyclopentolate à 1 % et 1 goutte de

phényléphrine à 2,5 % pour examiner le cristallin, le corps vitré, et la rétine. Les antibiotiques sont
indiqués, par voie locale et générale, p. ex. gentamycine 1 mg/kg IV toutes les 8 h (si la fonction rénale est normale)
associé à 1 g de céfazoline IV toutes les 6 h, et 1 goutte de collyre à la gentamycine à 0,3 % toutes les heures. Les pommades
doivent être évitées en cas de plaie du globe. Un pansement et une coque de protection rigide sont placés
sur l'oeil pour éviter les compressions intempestives qui pourraient provoquer l'issue du contenu
oculaire par le site de pénétration. Le patient ne devra rien absorber dans l'éventualité d'une intervention chirurgicale en
urgence.

PLAIES ET CONTUSIONS
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Les contusions palpébrales (il noir) nécessitent pendant les 24 premières heures une application de glace
pour inhiber l'oedème. Le jour suivant, des compresses chaudes faciliteront la résorption de
l'hématome.
Les plaies palpébrales minimes sont suturées avec une soie. Les déchirures des rebords palpébraux
seront de préférence confiées à un ophtalmologiste car les 2 berges doivent être soigneusement
affrontées pour éviter les irrégularités disgracieuses. Les plaies importantes, en particulier si elles
intéressent l'appareil lacrymal, doivent également être réparées par un ophtalmologiste.
Un traumatisme du globe peut endommager gravement les structures internes. Une hémorragie de la
chambre antérieure et du vitré, une hémorragie ou un décollement de la rétine, une déchirure de l'iris,
une cataracte, une luxation du cristallin, un glaucome, une fracture du plancher de l'orbite, une
hémorragie ou un décollement de la rétine, et un éclatement du globe peuvent survenir. Un tt urgent
peut être nécessaire avant l'intervention du spécialiste et consiste à soulager la douleur (p. ex.
mépéridine 50 mg IM toutes les 3 h) ; en maintenant la pupille dilatée avec une goutte de
cyclopentolate à 1 % et une goutte de phényléphrine à 2,5 % ; en appliquant un bandeau de
protection ; et en combattant les possibles infections avec des antibiotiques locaux et systémiques,
comme décrit pour les corps étrangers. On ne doit jamais chercher à forcer l'ouverture de paupières
traumatisées car cela risque d'aggraver les lésions. En cas de déchirure du globe, les antibiotiques
locaux ne doivent être utilisés que sous forme de gouttes afin d'éviter la pénétration de pommade
dans le globe. Devant les dangers d'une surinfection fongique, les corticoïdes sont contre-indiqués tant
que les plaies n'ont pas été fermées chirurgicalement. Lors d'une plaie du globe, l'oeil contro-latéral
sain peut être, rarement, le siège d'une inflammation (ophtalmie sympathique) qui peut conduire à la
perte de la vision.
Les hémorragies de la chambre antérieure après un traumatisme fermé (hyphéma traumatique) sont potentiellement

graves et doivent être suivies par un ophtalmologiste. Elles peuvent se compliquer de saignements
itératifs, d'un glaucome et d'une coloration hématique de la cornée. Un bandeau est nécessaire pour
protéger l'oeil d'éventuels traumatismes. En cas d'hypertension intra-oculaire, un inhibiteur de
l'anhydrase carbonique devra être donné (p. ex. acétazolamide per os 250 mg à 1 g/j en doses
fractionnées). Le bandage bilatéral et la sédation sont rarement indiqués. L'acide aminocaproïque à la
dose de 50 mg/kg per os toutes les 4 h (sans dépasser 30 g/j) pendant 5 j peut réduire le risque de
récidive du saignement. Les médicaments contenant des AINS oraux et topiques sont contre-indiqués car
ils peuvent contribuer au saignement. Le non-spécialiste ne devra pas utiliser de myotiques ou de
mydriatiques dans ces cas. Rarement, des saignements récidivants avec glaucome secondaire
nécessitent l'évacuation du sang par un ophtalmologiste.

BRULURES
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BRULURES
Les brûlures des paupières doivent être nettoyées très soigneusement avec du sérum physiologique, puis
enduites de vaseline ou d'une pommade antibiotique (p. ex. érythromycine). Un pansement stérile est
alors appliqué et maintenu par un bandage élastique jusqu'à ce que la paupière ait cicatrisé.
Les brûlures chimiques de la cornée et de la conjonctive peuvent être graves et doivent être
immédiatement lavées abondamment avec de l'eau ou avec une solution à 0,9 % de NaCl, ou un autre
liquide neutre. L'oeil peut être anesthésié avec 1 goutte de proparacaïne à 0,5 % si disponible, mais
cela ne doit jamais retarder le lavage qui sera poursuivi pendant 30 min. L'iritis chimique doit être
traitée par l'instillation d'un cycloplégique d'action longue (p. ex. solution d'atropine à 1 %). Les
troubles épithéliaux cornéens doivent être traités en appliquant une pommade antibiotique (p. ex.
sulfacétamide sodique à 10 %) puis un bandage compressif. L'usage prolongé d'anesthésiques
topiques doit être évité. L'intensité de la douleur peut nécessiter d'y associer 30 à 60 mg de codéine
per os ou 50 mg IM de mépéridine, toutes les 4 h. Les brûlures chimiques graves nécessitent un tt
spécialisé par un ophtalmologiste pour sauver la vue et prévenir les complications majeures telles que
l'iridocyclite, la perforation du globe et les déformations palpébrales. Les patients présentant une
rougeur importante de l'oeil ou une destruction de l'épithélium doivent toujours être examinés par un
ophtalmologiste dans les 24 h.

BRULURES

92 / PATHOLOGIES DE L'ORBITE
Recherche simple :
92 / PATHOLOGIES DE L'ORBITE
CELLULITE ORBITAIRE
Recherche simple :
CELLULITE ORBITAIRE
Inflammation des tissus de l'orbite, due à l'extension d'une infection de voisinage (sinus de la face ou
des dents), une infection métastatique à partir d'un foyer situé à distance, ou à la pénétration directe
d'un germe lors d'un traumatisme orbitaire.
(Pour la cellulite orbitaire chez l'enfant, v. Cellulite orbitaire et periorbitaire sous Infections bacteriennes, Ch. 265.)
Les causes les plus fréquentes de la cellulite orbitaire sont les sinusites para-nasales qui provoquent
une inflammation secondaire de l'orbite et les traumatismes des paupières, qui s'infectent. Les
symptômes comprennent des douleurs orbitaires très vives, une tuméfaction et une rougeur de la
paupière, une injection et un oedème conjonctivaux, une exophtalmie, une diminution de la mobilité de
l'oeil, une fièvre, et un malaise général. Les complications possibles sont une cécité par névrite
optique, une thrombophlébite des veines orbitaires provoquant la thrombose des sinus caverneux, une
panophtalmie et une extension de l'infection aux méninges et au cerveau.
Le foyer infectieux principal doit être recherché. Un examen attentif de la peau, du nasopharynx, des
dents, et de la cavité orale est nécessaire, de même que des rx, ou une TDM des sinus. On réalisera
des cultures de prélèvements conjonctivaux et cutanés, des sécrétions orales ou nasales, ainsi que
des hémocultures, selon le cas. Le tt antibiotique (p. ex. céphalexine 500 mg per os toutes les 6 h
pendant 14 j dans les cas bénins, ou céfazoline 1 g IV toutes les 6 h pendant 7 j dans les cas graves)
devra être commencé en attendant les résultats des cultures. L'incision et le drainage sont indiqués si

CELLULITE ORBITAIRE
une suppuration est suspectée ou si l'infection ne cède pas au tt antibiotique.

THROMBOSE DU SINUS CAVERNEUX
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Thrombose septique du sinus caverneux associée à une sinusite bactérienne chronique.
Symptomatologie
L'infection peut s'étendre par contiguïté à partir du sinus sphénoïdal ou ethmoïdal, directement ou via les veines de drainage. Elle se
manifeste par une exophtalmie, avec oedème papillaire, des signes de souffrance cérébrale (céphalées, troubles de la conscience,
convulsions), des paralysies des nerfs crâniens et une fièvre élevée.
Diagnostic, traitement et pronostic

Les sécrétions nasales devront être cultivées, on réalisera également des hémocultures. Une TDM
des sinus crâniens, du sinus caverneux, de l'orbite, et du cerveau devra être pratiquée. Le tt par de
fortes doses d'antibiotique IV (p. ex. nafcilline 1 à 2 g toutes les 4 à 6 h ou céfuroxime 750 mg à 1,5 g
toutes les 6 à 8 h) devra être commencé, en attendant le résultat des cultures. Le drainage chirurgical
des sinus peut être indiqué, notamment en l'absence de réponse au tt antibiotique dans les 24 h. Le
pronostic est réservé ; le taux de mortalité reste aux alentours de 30 %, malgré le tt antibiotique.


EXOPHTALMIE
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EXOPHTALMIE
(Proptose)
Protrusion d'un ou des 2 globes oculaires résultant d'une inflammation orbitaire, d'un oedème, d'un
processus tumoral ou d'un traumatisme ; d'une thrombose du sinus caverneux ; ou de l'augmentation
de volume de l'oeil (comme dans le glaucome congénital et la myopie forte unilatérale).
Dans l'hyperthyroïdie, l'oedème et l'infiltration lymphoïde des tissus orbitaires peuvent provoquer une
exophtalmie uni ou bilatérale. L'apparition brutale d'une exophtalmie unilatérale est habituellement due
à une hémorragie ou à une inflammation de l'orbite ou des sinus para-nasaux. Son apparition
progressive sur 2 à 3 semaines évoque une inflammation chronique ou une pseudo-tumeur de l'orbite
(infiltration et prolifération cellulaire non maligne) ; une survenue plus lente suggère une néoplasie.
Un anévrisme artérioveineux de la carotide interne et du sinus caverneux peut provoquer une

exophtalmie pulsatile avec un souffle orbitaire. Son apparition post-traumatique évoque une fistule
carotidocaverneuse, qui sera confirmée par l'auscultation du globe. Un traumatisme ou une infection
(en particulier de la face) peuvent parfois provoquer une thrombose du sinus caverneux avec
exophtalmie unilatérale et fièvre. Une forte myopie unilatérale ou un méningiome peuvent causer une
exophtalmie unilatérale.
Diagnostic
L'exploration fonctionnelle thyroïdienne doit être entreprise lorsque la cause n'est pas évidente ; si la

EXOPHTALMIE
fonction thyroïdienne est normale ou si l'exophtalmie survient brutalement, une lésion intra-orbitaire
doit être recherchée par TDM ou IRM. L'exophtalmie est mesurée à l'exophtalmomètre ; lorsqu'elle
s'aggrave, la fermeture incomplète des paupières expose à la dessiccation, l'infection, et l'ulcération
de la cornée.
Traitement
Le tt dépend de l'étiologie. En cas de fistule artérioveineuse, une ligature de la carotide primitive homolatérale impliquée, ou une
embolisation sélective peuvent être nécessaires. L'exophtalmie de l'hyperthyroïdie peut régresser avec le tt de l'endocrinopathie,
mais elle continue parfois à s'aggraver, imposant alors la décompression chirurgicale de l'orbite. La cornée doit être protégée de
l'exposition en cas d'exophtalmie. La kératite d'exposition due à une exophtalmie d'origine thyroïdienne est fréquente. Les
corticoïdes par voie générale sont souvent efficaces en cas d'oedème ou de pseudo-tumeur (p. ex. prednisone per os à la posologie
de 1 mg/kg tous les jours pendant 1 semaine, puis 1 j sur 2 pendant 5 semaines, ensuite progressivement réduite jusqu'à la dose
minimale permettant de maîtriser l'exophtalmie). Les tumeurs doivent être réséquées.

93 / AFFECTIONS DE L'APPAREIL LACRYMAL
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93 / AFFECTIONS DE L'APPAREIL
LACRYMAL
DACRYOSTENOSE
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DACRYOSTENOSE
Rétrécissement du canal lacrymonasal, souvent consécutif à une malformation congénitale ou à une
infection.
Etiologie, symptomatologie
La dacryosténose congénitale se révèle habituellement entre la 3e et la 12e semaine de la vie par l'épiphora d'un oeil ou rarement
bilatéral (l'épiphora est un larmoiement permanent dû au débordement chronique des larmes qui, du bord de la paupière, s'écoulent
sur la joue). Une survenue plus tardive et l'absence d'écoulement purulent permettent de distinguer la dacryosténose congénitale
d'une conjonctivite néonatale, due à l'instillation de nitrate d'argent ou à une infection bactérienne.
La dacryosténose acquise avec épiphora peut résulter d'une inflammation du canal lacrymal due à une infection nasale chronique,
ou d'une conjonctivite sévère ou chronique. D'autres causes d'obstruction sont représentées par une déviation de la cloison, une
rhinite hypertrophique, des polypes muqueux, une hypertrophie du cornet inférieur, ou une dacryosténose congénitale résiduelle.
Les fractures du nez ou des os de la face sont parfois responsables d'une obstruction mécanique. Les blocages prolongés des voies
lacrymales se compliquent habituellement d'une infection du sac lacrymal (dacryocystite, v. plus loin). La compression du sac
lacrymal provoque souvent un reflux abondant de mucus ou de pus par les orifices lacrymaux.
Traitement
La dacryosténose congénitale guérit habituellement spontanément vers l'âge de 6 mois. L'expulsion du
contenu du sac lacrymal dans le canal lacrymonasal par massage digital biquotidien peut accélérer la
guérison ; les collyres antibiotiques peuvent être nécessaires dans les infections récidivantes. Si la
guérison n'intervient pas spontanément, les orifices lacrymaux doivent être dilatés et le canal
lacrymonasal sondé. Une brève anesthésie générale est habituellement nécessaire chez le
nourrisson.

DACRYOSTENOSE
Dans la dacryosténose acquise, les orifices lacrymaux sont dilatés après une anesthésie locale, p. ex. par proparacaïne à 0,5 %.
Du sérum physiologique est instillé prudemment dans le canal à l'aide d'une fine canule à bout de mousse (une goutte de
fluorescéine mélangée au sérum physiologique facilite la détection d'une obstruction nasale). En cas d'échec, un sondage lacrymal
peut rétablir la perméabilité. La dilatation du canal par des sondes de diamètre progressivement croissant, associée à l'injection de
sérum physiologique stérile, permet parfois la levée d'une obstruction partielle. Cependant, l'obstruction complète nécessite
l'abouchement chirurgical du sac lacrymal dans les voies nasales.

DACRYOCYSTITE
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DACRYOCYSTITE
Infection du sac lacrymal.
La dacryocystite est habituellement secondaire à la dacryosténose (v. plus haut).
Symptomatologie
La dacryocystite aiguë provoque douleur, rougeur, et oedème dans la région du sac lacrymal ; un
épiphora ; une conjonctivite ; une blépharite ; de la fièvre ; et une leucocytose. Les inflammations
aiguës récidivantes aboutissent à la formation d'une induration brun rougeâtre au niveau du sac
lacrymal.
Dans la dacryocystite chronique, une discrète tuméfaction du sac peut être le seul symptôme. Sa
compression fait refluer du pus par les orifices lacrymaux. Le sac peut être distendu par l'accumulation
des sécrétions et former un volumineux mucocèle. Un abcès éventuel peut se rompre et se drainer par
une fistule.
Traitement
Le tt d'une dacryocystite aiguë associe l'application fréquente de compresses chaudes ; une
antibiothérapie par céphalexine 500 mg per os toutes les 6 h pour les cas bénins ou céfazoline 1 g IV
toutes les 6 h dans les cas graves ; et l'incision et le drainage en cas d'abcès. L'antibiothérapie par
voie générale peut être modifiée selon les résultats des cultures.
La dacryocystite chronique est soulagée par la dilatation à la sonde du canal lacrymal, après anesthésie

DACRYOCYSTITE
locale p. ex. la proparacaïne à 0,5 % ou la tétracaïne à 0,5 %. Les anomalies sinusiennes ou nasales
qui aboutissent à l'obstruction du canal lacrymonasal doivent également être traitées. En cas d'échec
du tt conservateur, l'intubation lacrymonasale, la dacryocystorhino-stomie, ou l'ablation du sac sont
parfois nécessaires.

94 / MALADIES DES PAUPIERES
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94 / MALADIES DES PAUPIERES
OEDEME PALPEBRAL
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OEDEME PALPEBRAL
Etiologie
Les allergies provoquent habituellement un oedème palpébral rugueux avec hyphéma et
desquamation de 1 ou des 2 yeux. La forme aiguë, l'oedème palpébral allergique saisonnier, est
causée par une hypersensibilité aux pollens volatiles ou par application directe du pollen sur les
paupières par les mains (p. ex. après du jardinage). Les réactions allergiques chroniques se manifestent par une
sensibilité au contact de médicaments topiques (p. ex. atropine, néomycine), de cosmétiques ou de métaux (nickel) et un oedème
allergique palpébral non saisonnier, probablement provoqué par la sensibilité aux champignons, aux animaux
ou aux petites particules de poussière (v. Autres atteintes oculaires allergiques au Ch. 148).
La trichinose provoque un oedème palpébral chronique habituellement bilatéral, d'aspect allergique ;

la fièvre et d'autres symptômes généraux associés peuvent être initialement présents.
Une éosinophilie > 10 % est caractéristique.
L'oedème de Quincke dû à une carence de l'inhibiteur de la C1 estérase (v. dème angioneurotique

héréditaire au Ch. 148) peut aussi causer un oedème palpébral aigu.
Traitement
En cas d'oedème palpébral allergique, la suppression de l'agent causal est souvent le seul tt
nécessaire. L'application de compresses froides sur les paupières fermées peut accélérer la guérison ;
lorsque l'oedème persiste 24 h, on a parfois recours à l'application de pommades aux corticoïdes
(p. ex. fluorométholone à 0,1 % 3 fois/j à ne pas appliquer pendant plus de 7 j). Les tt de l'oedème de

OEDEME PALPEBRAL
Quincke et de la trichinose sont traités respectivement aux Ch. 148 et 161.

BLEPHARITE
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BLEPHARITE
Inflammation du bord libre des paupières avec rougeur, tuméfaction et souvent formation de squames,
de croûtes, ou d'ulcérations superficielles.
Etiologie
La blépharite ulcérante est provoquée par une infection bactérienne (habituellement staphylococcique)
de la bordure de la paupière (où s'implantent les cils) touchant le follicule ciliaire et des glandes de
Meibomius. La blépharite séborrhéique et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius
(meibomite) représentent 2 formes de blépharite chronique.
La blépharite séborrhéique est souvent associée à une dermatite séborrhéique (v. Dermite seborrheique au
Ch. 111) du visage et du cuir chevelu. Une surinfection bactérienne des squames du bord libre de la
paupière se produit souvent. La dysfonction des glandes de Meibomius est provoquée par une
sécrétion anormale de ces glandes et est souvent associée à l'acné rosacée (v. Rosacee au Ch. 116).
Symptomatologie
Prurit, brûlure et rougeur des marges palpébrales ; oedème palpébral ; perte des cils ; et irritation
conjonctivale avec larmoiement et photophobie peuvent être observés. Dans la blépharite ulcérante,
des petites pustules se développent dans les follicules ciliaires, et finissent par se rompre en laissant
des ulcérations superficielles. Des croûtes très adhérentes apparaissent, leur ablation provoquant un
saignement. Pendant le sommeil, les paupières se collent du fait des sécrétions séchées. Les
blépharites ulcérantes peuvent être récidivantes, aboutissant parfois à la chute des cils avec cicatrices
palpébrales.

BLEPHARITE
Dans les blépharites séborrhéiques, des squames grasses aisément détachables se développent sur
les bords libres des paupières. Dans le dysfonctionnement des glandes de Meibomius, l'orifice des
glandes est épaissi (bouché) par un bouchon semblable à de la cire indurée. De nombreux patients
atteints d'une blépharite séborrhéique et un dysfonctionnement des glandes de Meibomius présentent
une kératite sèche secondaire (v. Ch. 96), qui provoque prurit, brûlure, et sensation de corps étranger.
Les antécédents d'orgelets et de chalazions à répétition sont fréquents. Les poussées de blépharites
séborrhéiques et le dysfonctionnement de la glande de Meibomius sont gênants, inconfortables et
disgracieux, mais ne provoquent habituellement pas de cicatrices cornéennes ou de perte de la vision.
Traitement
Les blépharites ulcérantes sont traitées par une pommade antibiotique (p. ex. bacitracine/polymyxine
B ou gentamycine à 0,3 % 4 fois/j pendant 7 à 10 j). Les patients doivent être prévenus que les 2
types de blépharite sont torpides, récidivants et très résistants au tt. Le tt des blépharites
séborrhéiques vise à améliorer l'hygiène des paupières et consiste à nettoyer le bord de la paupière
tous les jours avec un coton tige imprégné d'un shampooing pour bébés dilué (2 à 3 gouttes dans un
1/2 verre d'eau chaude). Parfois, une pommade antibiotique locale est indiquée (bacitracine/
polymyxine B ou sulfacétamide de sodium 10 %, 2 fois/j pendant 3 mois). Les blépharites
séborrhéiques imposent de se préoccuper également du visage et du cuir chevelu (v. Dermite
seborrheique, Ch. 111). Le tt du dysfonctionnement des glandes de Meibomius consiste à normaliser leur
sécrétion, p. ex. par administration de tétracycline (doxycycline 100 mg per os 2 fois/j réduite
graduellement sur 3-4 mois). Des compresses chaudes peuvent dissoudre les bouchons cireux et
permettre aux sécrétions retenues de sortir et de recouvrir la surface oculaire.

ORGELET
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ORGELET
(Compèreloriot)
Infection aiguë localisée à pyogènes (habituellement staphylococcique), d'une ou plusieurs glandes de Zeis ou Moll, du follicule
ciliaire (orgelet externe) ou, rarement, des glandes de Meibomius (orgelet interne, meibomite).
Les orgelets sont souvent associés et secondaires à une blépharite. La récidive est fréquente.
L'orgelet externe se manifeste initialement par des douleurs avec rougeur et sensibilité du bord
palpébral, suivies par l'apparition d'une induration localisée arrondie, douloureuse. Larmoiements,
photophobie et une sensation de corps étranger peuvent être observés. L'oedème associé, bien que
généralement localisé, peut être diffus. Un petit point jaunâtre, témoignant d'une suppuration, apparaît
au centre de l'induration (« bourbillon »). L'abcès se rompt bientôt, avec issue de pus et apaisement
des douleurs.
L'orgelet interne, touchant une des glandes de Meibomius, est plus grave et très rare. Les douleurs, la
rougeur et l'oedème sont plus localisés. L'examen de la face conjonctivale de la paupière révèle une
petite surélévation ou une zone jaunâtre au niveau de la glande atteinte. Ultérieurement, un abcès se
forme, soulevant la face interne de la paupière, parfois sa face externe. La rupture spontanée est rare,
la récidive fréquente.
Les orgelets externes sont superficiels et bien localisés ; ils apparaissent à la base d'un cil. L'orgelet
interne est plus profond, visible à travers la conjonctive. Si l'orgelet siège près du canthus interne de la

ORGELET
paupière inférieure, il doit être distingué de la dacryocystite aiguë (v. Ch. 93). Une épreuve d'irrigation
positive (établissant la perméabilité des voies lacrymales) élimine une dacryocystite.
Traitement
Les antibiotiques topiques sont en général inefficaces. La suppuration peut être prévenue aux stades
précoces par l'antibiothérapie générale (p. ex. dicloxacilline ou érythromycine 250 mg per os 4 fois/j) ;
cependant, du fait du caractère mineur de l'orgelet et de son évolution naturelle courte, les
antibiotiques oraux sont rarement indiqués. La maturation de l'abcès est accélérée par l'application
pendant 10 min de compresses chaudes, 3 ou 4 fois/j. L'orgelet se rompt spontanément ; cependant,
pour accélérer la guérison, dès que le bourbillon apparaît, l'orgelet peut être incisé avec un bistouri
pointu, et son contenu doit être exprimé.

CHALAZION
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CHALAZION
Tuméfaction granulomateuse chronique d'une glande meibomiale secondaire à l'obstruction du canal de drainage et
succédant souvent à l'inflammation de la glande.
Le chalazion peut ressembler au début à un orgelet avec oedème, gonflement et irritation palpébrale.
Il disparaît après quelques jours en laissant une tuméfaction palpébrale indolore, à croissance lente,
arrondie. La peau n'est pas adhérente à la tuméfaction, qui apparaît comme une masse tarsienne
rougeâtre ou grisâtre habituellement sous-conjonctivale. La dacryocystite chronique doit être éliminée
lorsque cette masse siège près du canthus interne de la paupière inférieure.
Traitement
La plupart des chalazions disparaissent en quelques mois. Les compresses chaudes pendant 10 à
15 min, 3 à 4 fois/j, peuvent accélérer la guérison. L'incision et le curetage ou l'injection de corticoïdes
dans le chalazion (0,05 à 0,2 ml de diacétate de triamcinolone à 25 mg/ml) peuvent être indiqués si la
guérison n'intervient pas dans les 6 semaines.

CHALAZION

ENTROPION ET ECTROPION
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ENTROPION ET ECTROPION
Bascule interne (entropion) ou externe (ectropion) du bord libre de la paupière due à la sénescence ou
à des cicatrices.
L'entropion provoque une irritation lorsque les cils frottent contre le globe, avec risque d'ulcération et
de cicatrices cornéennes. L'ectropion est généralement dû au relâchement sénile des tissus qui
entravent le drainage des larmes par les voies lacrymales. Les symptômes comprennent une rougeur,
une irritation et un épiphora. Le tt de ces 2 affections relève de la chirurgie si elles sont persistantes.
TUMEURS
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TUMEURS
Le revêtement cutané palpébral peut être le siège de tumeurs bénignes ou malignes. Le xanthélasma
est une tumeur bénigne, fréquente, jaunâtre, correspondant à des dépôts lipidiques sous-cutanés des
paupières supérieures et inférieures. Les xanthélasmas sont associés avec l'hypercholestérolémie.
Hormis pour des raisons esthétiques, ils ne nécessitent pas d'exérèse.
L'épithélioma basocellulaire est fréquemment observé sur les bords palpébraux, le canthus interne et
la partie supérieure de la joue. Le diagnostic repose sur la biopsie. Le tt est l'exérèse chirurgicale ou la
radiothérapie.
Les autres tumeurs malignes sont plus rares ; elles comprennent les tumeurs à cellules malpighiennes
ou le carcinome de la glande de Meibomius et des mélanomes de types variés. Les tumeurs
palpébrales qui simulent la blépharite chronique ou le chalazion chronique doivent être biopsiées
plutôt que soumises à un long tt.
95 / PATHOLOGIES DE LA CONJONCTIVE
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La conjonctive tapisse la face interne de la paupière (conjonctive palpébrale ou tarsienne), allant de la
paupière au globe oculaire (conjonctive fornicéale), puis se réfléchit pour recouvrir la sclère jusqu'à la
cornée (conjonctive bulbaire). L'aspect de la conjonctive varie en réponse à différents stimuli.
Physiopathologie
Les vaisseaux sanguins de la conjonctive peuvent se dilater (hyperémie) ou saigner (passage de sang
sous la conjonctive, appelé hémorragie sous-conjonctivale). L'extension et la localisation de
l'hyperémie conjonctivale peuvent être utiles dans la détermination de l'étiologie. L'hyperémie diffuse
de la conjonctive bulbaire et palpébrale est typique des conjonctivites. L'hyperémie conjonctivale
périlimbique est provoquée par de petits vaisseaux dilatés, linéaires, profonds qui irradient de 1 à
3 mm du limbe, ou bien sans hyperémie significative de la conjonctive bulbaire et palpébrale dans l'iritis
et le glaucome aigu. Une large plaque d'hyperémie profonde impliquant 20 à 100 % de la conjonctive
bulbaire sans hyperémie de la conjonctive palpébrale est typique de l'épisclérite et de la sclérite.
Les éléments distinguant les affections qui présentent une rougeur de l'oeil (« oeil rouge »), y compris
de la conjonctivite aiguë, de l'iritis aiguë, et de l'épisclérite et la sclérite aiguë, sont rassemblés dans le
Tab. 95-1.

L'oedème de la conjonctive bulbaire se manifeste par une conjonctive translucide, bleuâtre et épaissie.
L'oedème massif avec tuméfaction de la conjonctive conduisant souvent au prolapsus de la
conjonctive est appelé chémosis. L'oedème de la conjonctive palpébrale se manifeste par des
excroissances (papilles) minuscules et fines, qui confèrent à la conjonctive un aspect velouté.
La conjonctive contient des follicules lymphoïdes, majoritairement situés dans la conjonctive palpébrale
inférieure. L'hyperplasie de ces follicules apparaît comme de petites tuméfactions à centre clair.
Deux tumeurs bénignes de la conjonctive sont fréquentes :
· la pinguecula est une surélévation blancjaunâtre située autour de la conjonctive bulbaire à 3 et/ou 9 h.
Cette formation est disgracieuse mais n'a aucune tendance à empiéter sur la cornée et n'a pas besoin
d'être enlevée.

· le ptérygion est un prolongement charnu triangulaire de la conjonctive bulbaire à 3 h et/ou à 9 h, plus

fréquent sous les climats chauds et secs. Ce prolongement peut empiéter sur la cornée et la déformer,
provoquant un astigmatisme et modifiant la réfraction de l'oeil. Dans certains cas, l'ablation est
indiquée pour supprimer l'irritation et prévenir l'altération de la vision.

CONJONCTIVITE AIGUE
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CONJONCTIVITE AIGUE
Inflammation aiguë de la conjonctive d'origine virale, bactérienne ou allergique survenant dans les
populations où l'hygiène est bien développée .
D'autres germes associés ou non identifiés peuvent être présents. Une conjonctivite peut aussi
accompagner le rhume et l'exanthème (en particulier la rougeole, v. Ch. 265). Les conjonctivites
peuvent aussi provenir d'une irritation provoquée par le vent, la poussière, la fumée, d'autres types de
polluants atmosphériques, et la lumière UV intense des lampes à arc électrique, des lampes solaires,
ou issue de la réflexion par la neige. Des corps étrangers cornéens ou conjonctivaux, et des abrasions
ou ulcérations cornéennes peuvent être éliminés par un examen de l'oeil à la loupe sous un bon
éclairage ou par l'illumination bleu cobalt, après coloration à la fluorescéine (v. Ch. 90).
Le Tab. 95-2 indique les principaux symptômes des conjonctivites aiguës. Le tt de chacune des formes
de conjonctivite est décrit plus loin.
CONJONCTIVITES VIRALES
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Inflammation aiguë de la conjonctive provoquée par un virus.
Les adénovirus peuvent provoquer des kératoconjonctivites épidémiques (en général les adénovirus de
type 8, 19, 37, et 5) et des fièvres pharyngo-conjonctivales (adénovirus de type 3, 4, et 7, v. Adenovirus au
Ch. 162). Des épidémies de conjonctivite hémorragique aiguë, une forme rare de conjonctivite associée à
une infection par l'entérovirus type 70, sont survenues en Afrique et en Asie (v. Maladies dues aux
enterovirus, Ch. 265).
Après une incubation de 5 à 12 j environ, les symptômes sont une hyperémie conjonctivale, un
larmoiement, une irritation oculaire, et des paupières collées au réveil. Les symptômes sont souvent
bilatéraux mais débutent généralement dans un seul oeil. De nombreux patients ont été en contact
avec une personne atteinte de conjonctivite et/ou avec infection récente des voies respiratoires hautes.
Les conjonctives bulbaires et palpébrales sont hyper-émiques. Des follicules conjonctivaux sont
présents sur la conjonctive palpébrale. Les ganglions préauriculaires sont souvent gros et douloureux.
Dans les conjonctivites virales graves, les patients se plaignent de photophobie et de sensation de
corps étranger. Ces patients peuvent avoir des pseudomembranes de fibrine et des cellules
inflammatoires sur la surface conjonctivale et/ou une inflammation cornéenne focale. Même après la
guérison de la conjonctivite, des cicatrices cornéennes (0,5 à 1 mm) peuvent être visibles à la lampe à
fente pendant une période allant jusqu'à 2 ans. Ces cicatrices cornéennes peuvent parfois produire
une baisse de vision et un éblouissement.

Des cultures tissulaires particulières sont nécessaires pour isoler les virus. L'infection bactérienne
secondaire est très rare ; si un des symptômes évoque une conjonctivite bactérienne, p. ex. une
sécrétion purulente, des cultures spécifiques pour les bacilles doivent être effectuées. Les sécrétions
peuvent être examinées au microscope et colorées avec la technique de Gram pour identifier les
bactéries et avec la coloration Giemsa pour déterminer la réponse leucocytaire.
Traitement
La conjonctivite virale est hautement contagieuse et se transmet par les gouttelettes, véhicules
d'infection, et inoculation mainil. Après avoir examiné le patient, le médecin doit se laver
soigneusement les mains et stériliser ses instruments pour éviter la transmission de l'infection. On doit
dire au patient de se laver les mains après avoir touché ses yeux ou ses sécrétions nasales, pour
éviter de contaminer l'oeil non infecté, et d'éviter de partager ses serviettes de toilette ou ses oreillers.
Les yeux doivent régulièrement être nettoyés et ne doivent pas être recouverts d'un pansement. La
conjonctivite virale est spontanément résolutive, et dure de 1 semaine dans les cas légers à un max de
3 semaines dans les cas graves. Si la conjonctivite est provoquée par un virus, aucun tt n'est
nécessaire ni disponible. Si les caractéristiques cliniques sont compatibles avec une conjonctivite
bactérienne, un tt antibiotique local, p. ex. sulfacétamide sodique à 10 % en collyre ou triméthoprime/
polymyxine B 4 fois/j pendant 7 à 10 j, doit être prescrit. Les conjonctivites graves présentant des
pseudomembranes, une vision réduite due à l'inflammation cornéenne, ou des cicatrices, peuvent
nécessiter l'utilisation de corticoïdes topiques. Cependant, ces derniers peuvent exacerber une
infection à virus Herpes simplex, ce qui mène parfois à une ulcération et une perforation cornéennes.
L'utilisation prolongée de corticoïdes peut entraîner un glaucome et même une cataracte. Leur
utilisation doit être prescrite et suivie par un ophtalmologiste.

CONJONCTIVITE BACTERIENNE NONGONOCOCCIQUE
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CONJONCTIVITE BACTERIENNE
NON-GONOCOCCIQUE
Inflammation aiguë de la conjonctive qui est causée par une infection bactérienne non-gonococcique.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,

et Haemophilus influenzae sont des causes fréquentes de
conjonctivite bactérienne non-gonococcique.
Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale, de sécrétion purulente, d'irritation oculaire, et de
paupières collées au réveil. Les symptômes sont le plus souvent unilatéraux.
Les conjonctives bulbaire et palpébrale apparaissent fortement hyper-émiques et oedémateuses. On

trouve parfois des hémorragies pétéchiales sous-conjonctivales, un chémosis, et un ganglion
préauriculaire.
L'écoulement doit être mis en culture, surtout s'il est purulent. Les frottis doivent être examinés au
microscope et doivent colorer du Gram pour permettre l'identification des bactéries, et du
MayGrunwald-Giemsa pour préciser l'existence d'une réaction leucocytaire.
Traitement
Les bactéries qui provoquent les conjonctivites bactériennes sont contagieuses et se transmettent par
inoculation mainil et véhicules d'infection. Pour éviter l'infection, le médecin doit soigneusement se

CONJONCTIVITE BACTERIENNE NONGONOCOCCIQUE
laver les mains et stériliser ses instruments après avoir examiné un patient. Le patient doit se laver les
mains avec soin après s'être touché les yeux ou les sécrétions nasales, éviter de toucher l'oeil sain
après l'oeil infecté, et éviter de partager ses serviettes de toilette et oreillers. Les sécrétions doivent
être nettoyées et les yeux ne doivent pas être bandés. Les conjonctivites bactériennes sont
spontanément résolutives et durent jusqu'à 3 semaines sans tt et 1 à 2 j si elles sont traitées.
Lorsqu'une infection bactérienne est suspectée, il faut donner des gouttes de sulfacétamide de sodium
à 10 % ou de triméthoprime/polymyxine B, 4 fois/j pendant 7 à 10 j. L'absence d'amélioration clinique
après 2 ou 3 j indique une résistance du germe ou bien une origine virale ou allergique.
L'antibiothérapie sera éventuellement modifiée selon les résultats de la culture et de l'antibiogramme.

CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE DE L'ADULTE
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CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE DE
L'ADULTE
Conjonctivite purulente rare et grave de l'adulte, due à une inoculation à partir d'un foyer
gonococcique ou d'une auto-inoculation à partir d'un foyer gonococcique génital.
L'atteinte est habituellement unilatérale. Les symptômes sont analogues à ceux de l'ophtalmie
néonatale (un oedème palpébral important suivi d'un chémosis et d'une exsudation purulente
abondante), mais plus intenses, apparaissant 12 à 48 h après la contamination ; les complications
rares comprennent l'ulcération, l'abcès et la perforation cornéens, la panophtalmie, et la cécité. Le tt
consiste en une dose unique de ceftriaxone 1 g IM ou de ciprofloxacine 500 mg per os 2 fois/j pendant
5 j. On peut également utiliser une pommade ophtalmique de bacitracine 500 U/g ou de gentamycine
à 0,3 %, instillée dans l'oeil malade toutes les 2 h en plus du tt général. Les partenaires sexuels
doivent également être traités. L'infection génitale à chlamydia se manifeste souvent chez les patients
présentant une gonorrhée, toutes les patientes qui ne sont pas enceintes doivent recevoir une seule
dose d'azithromycine 1 g per os ou doxycycline 100 mg per os 2 fois/j pendant 7 j. (V. aussi Conjonctivite
neonatale sous Infections neonatales, Ch. 260.)

CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE DE L'ADULTE

CONJONCTIVITE A INCLUSION
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(Conjonctivites à inclusion de l'adulte, conjonctivites à inclusion néonatales, blennorragies à
inclusions ; conjonctivite des piscines)
Conjonctivite aiguë, connue sous le nom de conjonctivite néonatale à inclusion chez le nouveau-né et
de conjonctivite à inclusions chez l'adulte, provoquée par une souche de Chlamydia trachomatis (les
types DK).
Chlamydia trachomatis(v. Trachome, plus loin) peut persister pendant longtemps au niveau du col utérin
sans provoquer de symptômes. La conjonctivite à inclusion du nouveau-né est une forme d'ophtalmie
néonatale résultant d'une contamination lors du passage dans la filière génitale contaminée et atteint
20 à 40 % des nouveau-nés exposés au germe. La plupart des conjonctivites à inclusion aiguës chez
l'adulte résultent d'un contact avec des sécrétions génitales infectées. En général, les patients ont
changé de partenaire dans les 2 mois précédents.
La conjonctivite néonatale à inclusion se présente 5 à 14 j après la naissance sous la forme d'une
conjonctivite papillaire intense, avec gonflement palpébral, chémosis et écoulement mucopurulent.
La période d'incubation de la conjonctivite à inclusion chez l'adulte est de 2 à 19 j. Elle est

habituellement caractérisée par une sécrétion mucopurulente unilatérale et une conjonctivite
folliculaire intense. Parfois, apparaissent des opacités cornéennes supérieures ainsi qu'une
vascularisation. Une adénopathie préauriculaire est parfois constatée du côté de l'oeil infecté.

C. trachomatis
peut être isolé en culture. L'examen des frottis conjonctivaux colorés au Giemsa révèle les
inclusions cytoplasmiques basophiles intraépithéliales. Les techniques d'immunofluorescence peuvent
aussi mettre en évidence C. trachomatis dans le frottis conjonctival.
Traitement
Le tt doit être général parce que 50 % des enfants ayant une conjonctivite néonatale à inclusion ont
également une infection du nasopharynx et 10 % feront une pneumonie à Chlamydia. On utilise
l'érythromycine à la dose de 12,5 mg/kg per os ou IV, 4 fois/j pendant 14 j. La mère et son partenaire
sexuel doivent également être traités.
Chez l'adulte, la conjonctivite à inclusion est traitée par 1 g d'azithromycine per os dose unique,
500 mg d'érythromycine per os 4 fois/j pendant 1 semaine, ou 100 mg de doxycycline per os 2 fois/j,
pendant 1 semaine, ce qui guérit la conjonctivite et l'infection génitale concomitante. Le partenaire
sexuel doit également être traité (v. Ch. 164).

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE SAISONNIERE
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CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
SAISONNIERE
(Conjonctivite du rhume des foins)
Inflammation aiguë saisonnière de la conjonctive causée par une allergie, en général aux pollens
volatils.
Cette conjonctivite est provoquée par une réaction d'hypersensibilité de type I à des Ag spécifiques,
généralement aux pollens volatils des arbres, aux mauvaises herbes, ou aux herbes (v. Ch. 148).
Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale bilatérale, de larmoiement et de prurit oculaire. La
majeure partie des patients se plaint aussi d'une rhinite concomitante. De nombreux patients souffrent
d'autres pathologies constitutionnelles comme l'eczéma et l'asthme. Le prurit oculaire conduit souvent
au frottement des paupières et à l'oedème (v. Ch. 94). La conjonctivite est récurrente et saisonnière,
avec l'apogée des symptômes au printemps, en fin d'été, et en début d'automne. La conjonctive
bulbaire et du tarse est hyper-émique, mais la caractéristique prédominante est l'oedème. La
conjonctive bulbaire est translucide, bleuâtre et épaissie. Les papilles sur la conjonctive palpébrale lui
confèrent un aspect velouté. Le chémosis n'est pas à exclure.
Le diagnostic est généralement basé sur la clinique. Les éosinophiles sont présents dans les frottis
conjonctivaux, prélevés sur la conjonctive palpébrale inférieure ou supérieure.

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE SAISONNIERE
Traitement
La non exposition peut atténuer les symptômes et la désensibilisation peut être utile. Des
médicaments topiques antihistaminiques/vasoconstricteurs en vente libre (p. ex. naphazoline
chlorhydrate/phéniramine maléate) sont efficaces dans les cas légers. Les antihistaminiques topiques
(p. ex. lévocabastine), les AINS (p. ex. kétorolac), ou inhibiteurs topiques des mastocytes (p. ex.
lodoxamide) peuvent être utilisés seuls ou combinés si les préparations en vente libre ne soulagent
pas suffisamment. Les corticoïdes topiques (p. ex. fluorométholone à 0,1 % ou l'acétate de
prednisolone 0,12 à 1 % en collyre 3 fois/j) peuvent être utiles dans les cas résistants. Les corticoïdes
topiques pouvant exacerber une infection à virus Herpes simplex, ce qui peut conduire à une ulcération et
à une perforation cornéenne, ou à un glaucome et même à une cataracte s'ils sont utilisés à long
terme, doivent être prescrits et suivis par un ophtalmologiste.

CONJONCTIVITE CHRONIQUE
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Inflammation chronique de la conjonctive, caractérisée par des exacerbations et des rémissions
survenant sur plusieurs mois ou années.
Les agents responsables, lorsque l'on peut les identifier, sont similaires à ceux de la conjonctivite
aiguë ; un ectropion, un entropion, une blépharite, une dacryocystite chronique, une infection à
Chlamydia, une hypersensibilité locale à un médicament ou une toxicité, et l'exposition chronique à des
produits irritants, lésions palpébrales par mollusques et autres affections palpébrales comme le
cancer, peuvent également être en cause.
Symptomatologie
Les symptômes sont similaires à ceux des conjonctivites aiguës, mais moins graves, et comprennent
une hyperémie, un prurit, une irritation et une sensation de corps étranger. Selon l'étiologie, la
conjonctive palpébrale peut être plus hyper-émique que la bulbaire et les sécrétions peuvent être
muqueuses ou aqueuses. Un prurit, une irritation et une sensation de corps étranger peuvent être
observés.
Traitement
Un tt adapté dépend de la cause. Les facteurs irritants doivent être éliminés. Un tt excessif peut
induire une allergie médicamenteuse et doit être évité.


TRACHOME
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TRACHOME
(Conjonctivite granulaire ; ophtalmie égyptienne)
Conjonctivite chronique causée par Chlamydia trachomatis se caractérisant par des poussées suivies de
rémissions, avec hyperplasie folliculaire conjonctivale, néovascularisation de la cornée, et rétraction
cicatricielle de la conjonctive, de la cornée et des paupières.
Epidémiologie
La maladie sévit encore à l'état endémique dans les pays sous-développés de l'Afrique du Nord, du
moyen-orient, du sous-continent indien et d'Asie du SudEst. On observe des cas sporadiques chez les
Indiens d'Amérique et dans les régions montagneuses du sudest des USA. Elle est plus contagieuse
aux stades précoces et se transmet par passage d'oeil à oeil ou contact des yeux par les mains, par
les mouches ou manipulation d'objets contaminés (p. ex. serviettes, mouchoirs, fards à paupières). Le
germe pathogène est C. trachomatis (les sérotypes A, B, Ba et C), souche de la psittacose et de la
lymphogranulomatose vénérienne (v. Ch. 160 et Conjonctivite a inclusion, plus haut).
Symptomatologie
Après une période d'incubation d'environ 7 j, apparaissent progressivement une congestion
conjonctivale, un oedème palpébral, une photophobie et un larmoiement, habituellement bilatéraux.
De petits follicules apparaissent sur la conjonctive de la paupière supérieure 7 à 10 j plus tard, et
augmentent progressivement en taille et en nombre pendant 3 à 4 semaines. Des papilles
inflammatoires apparaissent sur la conjonctive tarsale supérieure et une néovascularisation de la
partie supérieure de la cornée par des anses vasculaires à partir du limbe se développent à cette

TRACHOME
période. Ce stade d'hypertrophie folliculaire/papillaire et de néovascularisation de la cornée peut durer

plusieurs mois, voire 1 an, selon la réponse au tt. La cornée entière peut finalement être atteinte,
réduisant la vision. Rarement, la néovascularisation de la cornée régresse complètement et la cornée
retrouve spontanément sa transparence.
En l'absence de tt efficace, apparaît le stade cicatriciel. Les follicules et les papilles disparaissent
progressivement et sont remplacés par un tissu cicatriciel provoquant souvent la formation d'un
entropion et l'obstruction du canal lacrymal. L'entropion cause une cicatrisation et une
néovascularisation cornéenne ultérieures. Les surinfections bactériennes sont fréquentes et
contribuent à la formation de tissu cicatriciel et à la chronicité de la maladie. L'épithélium cornéen
s'épaissit et devient terne, et les sécrétions lacrymales diminuent. De petits ulcères cornéens peuvent
apparaître dans les sièges des infiltrats cornéens périphériques, stimulant l'apparition ultérieure de
néovascularisation. La guérison laisse une conjonctive lisse et grisâtre ; le degré d'opacification
cornéenne et de déficit visuel résiduel est variable.
Diagnostic
La C. trachomatis peut être isolée en culture. Au stade précoce, la présence de fines inclusions
cytoplasmiques basophiles dans l'épithélium conjonctival prélevé par grattage et coloré au Giemsa
permet de distinguer le trachome d'une conjonctivite aiguë. Des inclusions sont également observées
dans les conjonctivites à inclusion chez l'adulte (v. plus haut) mais le tableau clinique est différent. Les
conjonctivites printanières ressemblent au stade d'hypertrophie folliculaire du trachome, mais une
éosinophilie et des papilles blanchâtres abrasées sont présentes et l'on ne trouve pas d'inclusions
basophiles par grattage de la conjonctive.
Traitement
Pour des cas individuels ou sporadiques, on peut administrer de la doxycycline 100 mg 2 fois/j
pendant 4 semaines (érythromycine chez les enfants de moins de 8 ans ou les femmes en cours de
grossesse ou d'allaitement). Dans les zones endémiques, on doit utiliser la tétracycline ou
l'érythromycine en pommade ophtalmique 2 fois/j pendant 5 j consécutifs chaque mois pendant
6 mois. Les déformations palpébrales, p. ex. un entropion, doivent être traitées chirurgicalement. La ré-
infection due à la réexposition est fréquente dans les zones endémiques.

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE PERMANENTE
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CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
PERMANENTE
(Conjonctivite atopique, kératoconjonctivite atopique)
Inflammation chronique de la conjonctive due à une allergie.
Cette conjonctivite est due à une réaction d'hypersensibilité de type I, en général aux petites particules
de poussière ou animales (v. aussi Conjonctivite allergique, Ch. 148).
Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale bilatérale qui dure toute l'année, de sécrétions
fibreuses, et de prurit oculaire. La majorité des patients souffrant d'une conjonctivite allergique
permanente présentent des exacerbations saisonnières (v. Conjonctivite allergique saisonniere, plus haut). La
plupart ont aussi une histoire d'autres pathologies atopiques comme l'eczéma, l'asthme, ou la rhinite
allergique permanente. Les conjonctives bulbaire et palpébrale peuvent être légèrement à
modérément hyper-émiques mais modérément à sévèrement oedémateuses. La conjonctive bulbaire
est translucide, bleuâtre et épaissie. Les papilles sur la conjonctive tarse lui confèrent un aspect
velouté. Le prurit oculaire chronique provoque des frottements de paupières chroniques, une
hyperpigmentation périoculaire, et une dermatite (v. Ch. 94). Les éosinophiles sont présents dans les
frottis de la conjonctive.
Dans une forme plus grave, il peut y avoir apparition de papilles conjonctivales palpébrales plus
grandes, de cicatrices conjonctivales, de néovascularisation cornéenne, et de cicatrices cornéennes
avec perte variable de l'acuité visuelle.

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE PERMANENTE
Traitement
Le tt est le même que pour les conjonctivites allergiques saisonnières (v. plus haut), mis à part que les
patients présentant une conjonctivite allergique permanente ont plus de chances d'être traités par des
corticoïdes topiques.

KERATOCONJONCTIVITE PRINTANIERE
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Kératoconjonctivite
Conjonctivite bilatérale récidivante avec lésions de l'épithélium cornéen, probablement allergique. Les
rechutes ont lieu au printemps et en automne.
Elle atteint principalement les garçons âgés de 5 à 20 ans. (V. aussi Conjonctivite allergique, Ch. 148)
Symptomatologie
Un prurit intense avec larmoiement, photophobie, injection conjonctivale et écoulement muqueux
persistant contenant de nombreux éosinophiles est caractéristique. La conjonctive tarsienne de la
paupière supérieure est habituellement affectée mais la conjonctive bulbaire peut parfois être touchée.
Dans la forme palpébrale, des amas de petites granulations pavimenteuses, aplaties, rapprochées,
carrées, rose pâle ou grisâtres, fermes, sont observés, surtout sous la paupière supérieure. La
conjonctive tarsienne saine est de couleur laiteuse. Dans la forme bulbaire (limbique), la conjonctive
péricornéenne apparaît hypertrophiée et grisâtre. Parfois, une érosion localisée de l'épithélium
cornéen est responsable d'un syndrome douloureux et d'une photophobie accrue. Les symptômes
disparaissent habituellement pendant l'hiver et s'atténuent avec les années.
Traitement
Le tt est le même que pour la conjonctivite allergique saisonnière (v. Conjonctivite allergique saisonniere, plus
haut), sauf que les patients présentant une kératoconjonctivite saisonnière nécessitent plus
fréquemment des inhibiteurs topiques des mastocytes (p. ex. lodoxamide) ou des corticoïdes topiques

administrés par intermittence.

EPISCLERITE
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EPISCLERITE
Inflammation habituellement récidivante de l'épisclère.
L'épisclérite se manifeste chez les jeunes adultes et affecte plus souvent les femmes que les hommes.
Les symptômes comprennent généralement une hyperémie conjonctivale localisée, une fragilité, une
irritation, une légère photophobie, et un larmoiement. Une zone de couleur rouge brillant, est présente
juste sous la conjonctive bulbaire (épisclérite simple). Un nodule hyper-émique, démacié, surélevé
peut également être observé (épisclérite nodulaire). La conjonctive palpébrale est normale.
Le choix du tt comprend l'abstention thérapeutique ou les vasoconstricteurs topiques (p. ex.

tétrahydrozoline chlorhydrate) à action superficielle. Un corticoïde topique (p. ex. acétate de
prednisolone à 1 % en collyre 3 fois/j pendant 5 j et réduit progressivement sur 3 semaines) ou un
AINS oral (p. ex. indométhacine à action prolongée 75 mg 2 fois/j pendant 2 ou 3 semaines) abrègent
en général l'accès. Cette atteinte est habituellement spontanément résolutive et n'est que rarement
associée à une maladie systémique.
SCLERITE
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SCLERITE
Inflammation grave et destructrice qui menace la vision impliquant l'épisclère profonde et la sclère.
La sclérite est plus fréquente entre 40 et 60 ans et affecte plus les femmes que les hommes.
Symptomatologie
Les patients se plaignent d'une douleur (plus souvent définie comme une douleur profonde,
ennuyeuse) si extrême qu'elle interfère souvent avec le sommeil et l'appétit. Ils se plaignent aussi de
fragilité, de photophobie, de larmoiement, et d'hyperémie conjonctivale localisée ou diffuse. La plaque
hyper-émique est située en profondeur sous la conjonctive et est plus bleuâtre que celle observée
dans l'épisclérite. La conjonctive bulbaire environnante est hyper-émique, et puisque seul le globe oculaire
est impliqué, la conjonctive palpébrale est normale. L'aire impliquée peut être sectorisée ou étendue (sclérite diffuse) ; contenir un
nodule hyper-émique, oedémateux, élevé (sclérite nodulaire) ; ou contenir une aire non vascularisée (sclérite nécrosante). 14
% des patients présentant une sclérite ont une perte significative de l'acuité visuelle dans l'année.
Dans les formes graves de sclérite nécrosante, une perforation du globe avec perte de l'oeil peut
survenir. Une pathologie du tissu conjonctif peut se manifester chez 20 % des patients présentant une
sclérite diffuse ou nodulaire et chez 50 % de ceux qui présentent une sclérite nécrosante. Quand la
sclérite nécrosante se manifeste en association avec la polyarthrite rhumatoïde, il y a un taux de
mortalité allant jusqu'à 50 % dans les 10 ans (surtout par infarctus du myocarde), taux qui peut être
réduit de façon importante par immunosuppression cytotoxique.
Traitement
Le tt initial est la corticothérapie générale (p. ex. prednisone 1 mg/kg/j). Quand cet épisode est associé
à une maladie rhumatismale, ou ne répond pas aux tt stéroïdiens par voie générale, l'administration

SCLERITE
d'agents immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide ou l'azathioprine peut être justifiée. Un

tel tt impose une surveillance rigoureuse de l'hématopoièse, du rein et des autres systèmes
organiques et nécessite la collaboration d'un chimiothérapeute expérimenté.

PEMPHIGOIDE CICATRICIEL
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(Pemphigoïde oculaire cicatriciel ; pemphigoïde membranaire bénin)
Cicatrisation chronique, bilatérale et évolutive, avec rétraction de la conjonctive associée à

l'opacification de la cornée.
Le pemphigoïde cicatriciel est une maladie auto-immune, où la fixation d'Ac anti-membrane basale
conjonctivale est à l'origine d'une inflammation.
Symptomatologie
Tout commence habituellement par une conjonctivite chronique, qui progresse vers l'adhérence
cicatricielle de la conjonctive palpébrale au globe oculaire (symblépharon) ; trichiasis (déviation des
cils vers l'intérieur) ; kératite sèche ; néovascularisation cornéenne, opacification, et kératinisation ;
contraction conjonctivale et kératinisation ; et cécité. L'atteinte de la muqueuse buccale avec
ulcérations et cicatrisation est courante, mais l'atteinte cutanée, caractérisée par des bulles à l'origine
de cicatrices et des plaques érythémateuses, est inhabituelle.
Traitement
Les larmes artificielles et la cryo ou l'électro-épilation des cils (cils incurvés) peuvent améliorer le
confort du patient et réduire le risque d'infection. Le tt immunosuppresseur systémique par la dapsone
ou le cyclophosphamide est indiqué en cas de cicatrisation évolutive ou d'opacification de la cornée.
Un tel tt impose une surveillance de l'hématopoïèse, du rein et d'autres systèmes organiques et
nécessite la collaboration d'un chimiothérapeute expérimenté.


96 / PATHOLOGIES DE LA CORNEE
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96 / PATHOLOGIES DE LA CORNEE
KERATITE PONCTUEE SUPERFICIELLE
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Erosions ou lésions punctiformes disséminées de l'épithélium cornéen de 1 ou des 2 yeux.
Etiologie, symptomatologie
La kératite ponctuée superficielle est une manifestation non spécifique. Elle est souvent causée par une conjonctivite virale ; une
blépharite ; une kératite sèche ; un trachome ; une exposition aux rayons UV (p. ex. soudure à l'arc, lampes solaires) ; un excès de
port de lentilles de contact ; des médicaments systémiques (p. ex. la vidarabine) ; et des médicaments topiques ou une toxicité due
aux conservateurs. Les symptômes comprennent photophobie, sensation de corps étranger, larmoiement, injection conjonctivale et
diminution de l'acuité visuelle. Une adénopathie prétragienne peut être observée en cas d'atteinte virale. La kératite due aux
ultraviolets est retardée de plusieurs heures par rapport à l'exposition ; elle dure de 24 à 48 h. La perte définitive de la vision est rare,
quelle que soit la cause.
Traitement
La kératite ponctuée superficielle due à une infection conjonctivale à adénovirus (le type le plus fréquent de conjonctivite virale)
guérit spontanément en environ 3 semaines. La blépharite (v. Ch. 94), le trachome (v. Ch. 95), et la kératite sèche (v. plus loin)
nécessitent un tt spécifique. L'exposition aux ultraviolets est traitée par des cycloplégiques à courte durée d'action, des pommades
ophtalmiques à antibiotiques, et une occlusion pendant 24 h. Si elle est causée par l'abus de lentilles de contact, le tt est une
pommade antibiotique (p. ex. tobramycine à 0,3 % 3 fois/j), mais l'oeil n'est pas bandé à cause de l'incidence élevée d'infections
graves. Ces patients doivent être vus le jour suivant. Si une kératite ponctuée superficielle est due à un tt local ou à un agent
conservateur, le produit devra être arrêté.


ULCERES CORNEENS
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ULCERES CORNEENS
Nécrose locale de la cornée liée à une surinfection par des bactéries, des champignons, des virus, ou
Acanthamoeba.
Etiologie
Les ulcères cornéens bactériens sont le plus souvent provoqués par Staphylococcus, Pseudomonas, ou Streptococcus
pneumoniae. Le port des lentilles de contact pour dormir, la stérilisation inadéquate de celles-ci, un traumatisme cornéen, ou un
corps étranger cornéen provoquent souvent l'invasion et l'infection bactérienne. Les ulcères cornéens peuvent également compliquer
une kératite herpétique, une kératite neurotrophique, une blépharite chronique, une conjonctivite (en particulier bactérienne, p. ex.
gonococcique), un trachome, une kératopathie phlycténulaire et une pemphigoïde cicatricielle. Les ulcérations cornéennes peuvent
également être consécutives à un trouble de la trophicité cornéenne secondaire à une carence en vitamine A ou en protéines. Les
ulcères cornéens peuvent aussi être provoqués par des anomalies palpébrales comme l'entropion, la trichiasis, et l'exposition
cornéenne due à une fermeture incomplète des paupières (p. ex. lagophtalmie, signe de Charles Bell, malformations palpébrales
suite à un traumatisme, exophtalmie).
Symptomatologie
Des douleurs, une photophobie, un larmoiement ou une sensation de corps étranger sont présents mais parfois minimes au début.
L'ulcération cornéenne débute par une opacité superficielle très grisâtre, bien circonscrite, qui se nécrose secondairement, suppure
et aboutit à la formation d'une ulcération excavée. Une anomalie de l'épithélium cornéen superficiel est présente et se colore en vert
avec la fluorescéine (v. Ch. 90 pour la méthodologie). Une injection ciliaire massive est habituelle, et des vaisseaux peuvent à la
longue se développer à partir du limbe (pannus). L'ulcère peut s'étendre à la périphérie de la cornée ou pénétrer en profondeur ; du
pus apparaît parfois dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopyon).
L'infection herpétique peut provoquer une ulcération sans infiltration extensive (v. plus loin). Les
ulcères cornéens fongiques, qui sont plus chroniques que les bactériens, s'accompagnent d'une
infiltration dense parfois associée à de petits îlots d'infiltration en périphérie (lésions satellites). Les

ULCERES CORNEENS
ulcères cornéens provoqués par Acanthamoeba sont très douloureux et peuvent présenter des
malformations transitoires de l'épithélium cornéen, de multiples infiltrats cornéens du stroma et, par la
suite, un grand infiltrat en forme d'anneau.
Complications et traitement
Plus l'ulcère est profond, plus les symptômes et les complications sont graves. Les ulcères de cornée
cicatrisent en laissant place à un tissu fibreux, provoquant une opacification partielle de la cornée et
une diminution de la vision. Une iritis, une iridocyclite, une perforation cornéenne avec prolapsus de
l'iris, un hypopyon, une panophtalmie et une destruction de l'oeil surviennent parfois avec ou sans tt.
Les ulcères d'origine fongique sont torpides mais graves ; ceux provoqués par P. Aeruginosa sont
particulièrement virulents, et ceux associés à la kératite herpétique posent des problèmes
thérapeutiques souvent difficiles. Le tt des ulcères cornéens est une urgence qui ne doit être confiée
qu'à un ophtalmologiste.

KERATITE A HERPES SIMPLEX
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(Kératoconjonctivite à Herpes simplex)
Infection à virus Herpes simplex de la cornée, d'un grand polymorphisme clinique provoquant
habituellement une inflammation cornéenne chronique, une néovascularisation, un remaniement
cicatriciel et un déficit visuel.
Symptomatologie
L'infection initiale (primaire) se manifeste habituellement par une conjonctivite d'allure banale
spontanément résolutive, généralement accompagnée d'une blépharite vésiculaire. Les récidives (les
infections secondaires) prennent habituellement la forme d'une kératite épithéliale (également appelée
kératite dendritique), avec ulcération caractéristique de l'épithélium cornéen, dentelée en feuille de
fougère. Au début apparaissent une sensation de corps étranger, un larmoiement, une photophobie, et
une injection conjonctivale. En cas de récidives multiples, une hypoesthésie ou une anesthésie de la
cornée, une ulcération et des cicatrices définitives peuvent en résulter. La kératite disciforme, qui
implique le stroma cornéen, est une aire d'oedème et d'opacification cornéens profonds, de forme
circulaire, associée à une iritis ; elle fait généralement suite à une kératite épithéliale. La kératite
disciforme constitue probablement une réaction immunologique à la présence du virus. Une anomalie
épithéliale non provoquée par le virus Herpes simplex en réplication qui ne guérit pas ou qui guérit
lentement est appelée ulcère non douloureux.
Traitement
Le tt topique (p. ex. trifluridine à 1 % en collyre 9 fois/j ou vidarabine à 3 % en pommade 5 fois/j) est

généralement efficace. Parfois, l'administration d'acyclovir 400 mg 5 fois/j per os est indiquée. Si
l'épithélium entourant l'ulcère dendritique est plissé et oedémateux, le débridement par écouvillonnage
doux à l'aide d'un coton-tige avant le début du tt médicamenteux peut accélérer la cicatrisation. Les
corticoïdes locaux sont contre-indiqués dans la kératite dendritique, mais ils sont parfois efficaces en
association avec un agent antiviral en cas d'atteinte du stroma (kératite disciforme) ou de l'uvée.
L'instillation d'atropine à 1 %, 3 fois/j, est utile en cas d'uvéite. L'absence de cicatrisation après 1
semaine de tt, ou l'atteinte de l'uvée ou du stroma, nécessitent le recours à un ophtalmologiste.

ZONA OPHTALMIQUE (HERPES ZOSTER)
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ZONA OPHTALMIQUE
(HERPES ZOSTER)
(Herpès zostérien ophtalmique, herpès zostérien viral ophtalmique, ophtalmie à virus varicelle-zona)
Infection à virus varicelle-zona qui touche l'oeil.
(V. aussi Zona sous Infections a herpes virus, Ch. 162.)
La dermatite du front provoquée par le virus varicelle-zona affecte l'oeil dans 50 à 75 % des cas.
Cependant, lorsque le nerf nasal est atteint, comme l'indique une éruption de la pointe du nez, l'oeil
est atteint dans 3/4 des cas. Chez 1/3 des patients, s'il n'y a pas de lésion de la pointe du nez, l'oeil
est impliqué.
Symptomatologie
oedème palpébral marqué ; hyperémie conjonctivale, épisclérale, et péricornéale ; oedème cornéen ;
kératite épithéliale et stromale ; uvéite ; glaucome ; et douleurs peuvent être présents pendant la
phase aiguë de la maladie. La kératite associée à une uvéite peut être grave et laisser des lésions
cicatricielles. Le glaucome, une cataracte, une uvéite chronique ou récidivante et des cicatrices
cornéennes, une néovascularisation et une hypoesthésie de la cornée sont des séquelles tardives
fréquentes, avec menace de perte de vision, traitables.
Traitement

ZONA OPHTALMIQUE (HERPES ZOSTER)
Le tt précoce par valacyclovir 1 g per os 3 fois/j, acyclovir 800 mg per os 5 fois/j ou famcyclovir 500 mg
per os 3 fois/j pendant 7 j, diminue les complications. Contrairement à l'herpès, la kératite ou l'uvéite
du zona sont une indication des corticoïdes, sans tt antiviral local associé. Le tt local (p. ex. instillation
de gouttes de dexaméthasone à 0,1 % toutes les 2 h au début) est habituellement efficace. La pupille
doit être maintenue dilatée par une solution d'atropine à 1 %, ou de scopolamine à 0,25 à 1 %,
1 goutte 3 fois/j. La pression intra-oculaire doit être surveillée.
Chez les patients > 60 ans et en bon état général, une brève corticothérapie à forte dose (p. ex.
prednisone 60 mg/j pendant 7 j, puis 45 mg pendant les 7 j suivants, et enfin 30 mg pendant les 7
derniers jours) peut prévenir les névralgies post-herpétiques sévères.

KERATOCONJONCTIVITE SECHE
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(Kératite sèche)
Dessèchement chronique, bilatéral, de la conjonctive et de la cornée dû à un volume lacrymal

insuffisant (kératoconjonctivite sèche par hyposécrétion lacrymale) ou à une perte excessive de
larmes par évaporation accélérée à cause d'une altération qualitative des larmes (kératoconjonctivite
sèche d'évaporation).
Symptomatologie
Les patients se plaignent de prurit, brûlure, photophobie, sensation de sable dans l'oeil, pression
derrière l'oeil, ou de sensation de corps étranger. Certains patients notent une sécrétion lacrymale
excessive après une irritation grave. Les symptômes sont aggravés par des efforts de vision
prolongés, comme lire, travailler sur ordinateur, conduire, ou regarder la télévision. Dans les endroits
poussiéreux, enfumés ou secs, p. ex. dans les avions, les centres commerciaux, les jours où le taux
d'humidité est faible, et lorsque les climatiseurs (surtout dans les automobiles), les ventilateurs, ou le
chauffage sont utilisés, les symptômes peuvent s'aggraver. Certains médicaments systémiques
comme l'isotrétinoïne, les calmants, les diurétiques, les hypotenseurs, les contraceptifs oraux, et tous
les anti-cholinergiques (y compris les antihistaminiques et de nombreux médicaments pour le système
digestif) peuvent aggraver les symptômes. Les symptômes peuvent s'améliorer pendant des journées
froides, pluvieuses, ou brumeuses ou dans des environnements présentant un fort taux d'humidité,
comme la douche. Bien que la kératoconjonctivite sèche provoque rarement une baisse de vision, les
patients se plaignent parfois de problèmes de vue car leurs yeux sont très irrités.
Diagnostic

Dans les 2 formes de kératoconjonctivite sèche, la conjonctive est hyper-émique et il y a souvent des
petites pertes éparses et ponctuées d'épithélium cornéen (kératite superficielle ponctuée) et/ou
conjonctival. Les zones impliquées sont surtout situées entre les paupières (la zone intrapalpébrale ou
zone d'exposition), et ces zones se colorent à la fluorescéine. Les patients clignent très souvent des
yeux ; cependant, dans de rares cas, la sécheresse oculaire est provoquée par un manque de
clignement.
Dans la kératoconjonctivite sèche par manque de larmes, la conjonctive peut apparaître sèche et sans
brillance avec des sillons redondants. Cette forme de kératoconjonctivite sèche se présente le plus
souvent de façon idiopathique isolée et affecte principalement les femmes ménopausées. Moins
fréquemment, elle est secondaire à d'autres affections provoquant une cicatrisation des canaux
lacrymaux, p. ex. au pemphigoïde cicatriciel ; au syndrome de Stevens-Johnson ou au trachome ; ou
peut résulter d'un dysfonctionnement ou de la détérioration d'une glande lacrymale, p. ex. réaction du
greffon contre l'hôte, après radiothérapie locale, ou dans la dysautonomie familiale.
Le test de Schirmer utilise des bandelettes de papier filtre standardisé placées, sans anesthésie, à la
jonction du tiers médian et externe de la paupière inférieure. Lorsque l'humidification de la bandelette
ne dépasse pas 5 mm en 5 min, à 2 reprises successives, le diagnostic d'oeil sec est confirmé. Dans
des cas rares, un dessèchement sévère, avancé, et chronique peut mener à la kératinisation de la
surface oculaire ou à la perte de l'épithélium cornéen avec cicatrisation, vascularisation, infection,
ulcération, et même perforation. Dans ces cas graves, il se produit une perte significative de l'acuité
visuelle.
Dans la kératoconjonctivite sèche due à une évaporation excessive, des larmes abondantes ainsi que
de la mousse peuvent se trouver sur les berges palpébrales. Fréquemment, l'affection est associée à une blépharite et à une acné
rosacée (v. Ch. 116). Très rarement, dans cette forme d'oeil sec, le dessèchement peut être suffisant pour provoquer une perte
d'épithélium cornéen ou une baisse de la vision. Les résultats du test de Schirmer sont généralement normaux. L'instillation
d'un petit volume de fluorescéine concentrée peut rendre visible le film lacrymal, révélant une perte
excessive de film intact (break-up test lacrymal).
Les patients atteints du syndrome de Sjögren (v. Ch. 50) présentent une kératoconjonctivite sèche avec
déficit en larmes et ont la bouche sèche. Ce syndrome peut se présenter isolément (syndrome de
Sjögren primaire) ou associé à des pathologies générales du tissu conjonctif comme la polyarthrite
rhumatoïde ou SLE (syndrome de Sjögren secondaire). La sérologie et la biopsie des glandes
salivaires servent au diagnostic. Les patients présentant les 2 formes du syndrome de Sjögren,
primaire et secondaire, ont un risque 40 fois plus élevé que les sujets normaux de développer un
lymphome malin non hodgkinien et nécessitent un suivi attentif par leur médecin.
Traitement
Des larmes artificielles administrées souvent peuvent être efficaces dans les 2 formes de
kératoconjonctivite sèche. Les larmes artificielles plus visqueuses couvrent la surface oculaire plus
longtemps et sont particulièrement utiles dans la kératoconjonctivite sèche d'évaporation. Les
pommades à base de larmes artificielles appliquées avant de dormir sont particulièrement utiles quand
les patients souffrent de lagophtalmie nocturne et/ou quand ils présentent une irritation le matin au

réveil. Ce tt à vie est le plus souvent satisfaisant. Eviter les ambiances sèches, ventilées, et utiliser
des humidificateurs peuvent souvent aider. Dans les cas récalcitrants, l'occlusion du canal
lacrymonasal est conseillée. Dans les cas graves, la tarsorraphie partielle permet de réduire la perte
lacrymale par évaporation.
Les patients présentant une kératoconjonctivite sèche tirent souvent un bénéfice du tt de la blépharite
concomitante, comprenant des compresses chaudes, le nettoyage des berges palpébrales, ou la prise
orale de tétracyclines (v. Ch. 94).

KERATOCONJONCTIVITE PHLYCTENULAIRE
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KERATOCONJONCTIVITE
PHLYCTENULAIRE
(Conjonctivite phlycténulaire ou eczémateuse)
Kératoconjonctivite atteignant généralement l'enfant, caractérisée par de petits nodules inflammatoires

de la cornée ou de la conjonctive (phlycténules) dus à une réaction d'hypersensibilité à un allergène
non identifié.
Des protéines provenant d'une blépharite à staphylocoques, ou d'une TB bactérienne systémique ont
été suspectées. La maladie est rare aux USA.
Les phlycténules apparaissent comme des petits nodules grisjaune sur le limbe ou la cornée et la
conjonctive bulbaire, et persistent pendant plusieurs jours à 1 ou 2 semaines sur la conjonctive. Elles
ont tendance à s'ulcérer sur la conjonctive, mais guérissent sans laisser de cicatrice. Quand la cornée
est atteinte, le larmoiement intense, la photophobie et les douleurs peuvent être au premier plan. Les
récidives fréquentes, surtout surinfectées, peuvent être responsables d'une opacification cornéenne et
d'une vascularisation avec perte de vision.
Le traitement associant des corticoïdes et des antibiotiques locaux est efficace. Le taux de récidive peut
être réduit par le tt de la blépharite séborrhéique.

KERATOCONJONCTIVITE PHLYCTENULAIRE

KERATITE INTERSTITIELLE
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(Kératite stromale)
Infiltration chronique non ulcérante des couches profondes de la cornée, fréquemment avec
inflammation uvéale.
La kératite interstitielle est rare aux USA. La plupart des cas surviennent chez l'enfant comme
complication tardive d'une syphilis congénitale (v. Ch. 260). L'atteinte oculaire peut se bilatéraliser.
Une kératite bilatérale similaire, mais moins grave, est retrouvée dans le syndrome de Cogan
(v. Ch. 50), dans la maladie de Lyme (v. Ch. 157), et dans l'infection au virus d'Epstein-Barr
(v. Ch. 265). Plus rarement, la syphilis acquise ou la TB peut provoquer une forme unilatérale chez
l'adulte.
La photophobie, les douleurs, le larmoiement et la baisse progressive de la vision sont fréquents. La

lésion naît dans les couches profondes de la cornée ; et rapidement, la totalité de la cornée a un
aspect dépoli diffus, cachant l'iris. Une néovascularisation se développe à partir du limbe et forme des
aires rouge orange (« taches saumonées »). Une iritis, une iridocyclite et une choroïdite sont
fréquentes. La néovascularisation et l'inflammation commencent généralement à se résorber après 1 à
2 mois. Une certaine opacité cornéenne peut persister, mais la vision peut rester perturbée même
quand la cornée a retrouvé sa transparence. Un ophtalmologiste doit être consulté pour le tt.


KERATITE ULCERANTE PERIPHERIQUE
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(Kératolyse marginale ; ulcération rhumatoïde périphérique)
Inflammation cornéenne périphérique avec ulcération souvent associée à une angéite ou à une
collagénose.
Les patients se plaignent souvent d'une baisse de la vision, de photophobie, et d'une sensation de
corps étranger. Une opacité, due à une infiltration par des GB, et une ulcération colorée en vert par la
fluorescéine (v. Ch. 90 pour la méthode), apparaît à la périphérie de la cornée. Les causes
infectieuses (p. ex. bactérienne, fongique ou HSV) doivent être éliminées par frottis et culture de la
cornée et des bords libres des paupières. La kératite périphérique ulcérante est souvent associée à
une angéite ou une collagénopathie active et/ou ancienne telle qu'une polyarthrite rhumatoïde, une
granulomatose de Wegener, ou une polychondrite récidivante. Le taux de mortalité élevé des patients
atteints d'arthrite rhumatoïde qui développent une kératite périphérique ulcérante (environ 40 % de
décès sur 10 ans, principalement par infarctus du myocarde) peut être abaissé à 8 % sur 10 ans grâce
aux immunosuppresseurs généraux. Le traitement doit être suivi par un ophtalmologiste.


KERATOMALACIE
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KERATOMALACIE
(Kératite sèche ; xérophtalmie)
Affection associée à un déficit en vitamine A et à une malnutrition protéino-calorique, caractérisée par

une sécheresse de la cornée qui devient floue, sèche et s'abrase progressivement.
Les ulcères cornéens avec surinfection sont fréquents. Les glandes lacrymales et la conjonctive sont
également atteintes. L'absence de sécrétions lacrymales est responsable d'une extrême sécheresse
de l'oeil, et les taches mousseuses de Bitot apparaissent sur la conjonctive bulbaire. Une cécité
nocturne peut être associée. Des précisions supplémentaires comprenant le tt spécifique figurent sous
Carence en vitamine A, Ch. 3.
KERATOCONE
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KERATOCONE
Ectasie lentement évolutive de la cornée, habituellement bilatérale, débutant entre 10 et 20 ans.
La déformation en forme de cône de la cornée est responsable des perturbations majeures de la

réfraction de l'oeil, nécessitant le changement fréquent des verres de lunettes. Les verres de contact
permettent parfois une meilleure correction visuelle et doivent toujours être essayés si les lunettes ne
donnent pas de résultats satisfaisants. La transplantation cornéenne peut être nécessaire si la vision
avec des lentilles de contact adaptées n'est pas satisfaisante, si les lentilles ne sont pas tolérées, ou si
une cicatrice cornéenne apparaît.
KERATOPATHIE BULLEUSE
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Affection provoquée par un oedème de la cornée, due le plus souvent à la dystrophie de l'endothélium
cornéen de Fuchs ou à un traumatisme de l'endothélium cornéen.
La kératopathie bulleuse se présente parfois après une lésion de l'endothélium cornéen provoquée par
chirurgie intra-oculaire (p. ex. pour une cataracte), où il y a un traumatisme per-opératoire de
l'endothélium cornéen ou un traumatisme de l'endothélium cornéen post-opératoire, induit par
l'implantation d'une lentille intra-oculaire mal adaptée ou mal placée. Dans la dystrophie de Fuchs, la
perte bilatérale et progressive des cellules endothéliales mène finalement à une kératopathie bulleuse
dans la 6e ou 7e décade.
Les bulles liquidiennes apparaissent à la surface de la cornée et provoquent un trouble de la vision.

Certaines ruptures de ces bulles produisent la sensation d'un corps étranger. Les bactéries peuvent
envahir le siège d'une bulle rompue, qui peut être à l'origine d'un ulcère cornéen. Les bulles et
l'oedème du stroma cornéen sont visibles à l'examen.
Le traitement, associant des agents déshydratants (p. ex. une solution physiologique hypertonique),
parfois l'utilisation des agents qui abaissent la pression intra-oculaire et le port de lentilles souples, et
la greffe de cornée, est du domaine du spécialiste.


TRANSPLANTATION CORNEENNE
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(Greffe de cornée, kératoplastie pénétrante)
Procédure chirurgicale qui enlève la partie altérée de la cornée et qui lui substitue une partie de
cornée de taille et de forme similaires obtenue chez un donneur sain.
Indications
Les transplantations cornéennes sont effectuées pour différentes raisons :
· optiques : pour améliorer les qualités optiques de la cornée et donc la vision ; p. ex. en substituant
une cornée opaque/portant une cicatrice à cause d'une dystrophie cornéenne ou une cornée avec un
astigmatisme irrégulier dû à un kératocône.
· reconstructive s: pour reconstruire la cornée anatomique et sauver l'oeil, p. ex. en remplaçant une
cornée perforée.
· thérapeutique s: pour traiter une pathologie qui ne répond pas au tt médical afin de préserver l'oeil,
p. ex. le tt d'un ulcère cornéen grave dont on ne contrôle pas l'infection, ou pour soulager la douleur,
p. ex. réduire la sensation de corps étranger due à la rupture récidivante des bulles dans une
kératopathie bulleuse.
Les indications les plus fréquentes sont, par ordre décroissant : la kératopathie bulleuse
(pseudophakie, dystrophie endo-épithéliale de Fuchs, aphakie), le kératocône, les greffes répétées, la
kératite/postkératite (virale, bactérienne, mycosique, Acantamba, perforation), et les dystrophies

cornéennes.
Sélection du tissu du donneur

Le test de compatibilité du tissu n'est pas effectué en routine ou n'est pas nécessaire dans la majorité
des transplantations de cornée. Le tissu cornéen de donneurs atteints des maladies suivantes n'est
pas utilisé pour les transplantations : mort de cause inconnue, maladie de Creutzfeldt-Jakob,
panencéphalite subaiguë sclérosante, leucoencéphalopathie multi-focale progressive, rubéole
congénitale, encéphalite active, septicémie active, endocardite active, syphilis active, hépatite virale
ou séropositivité, rage, séropositivité HIV ou haut risque d'infection à HIV, leucémies, lymphomes
actifs disséminés, antécédents d'intervention chirurgicale sur le segment antérieur ou pathologique, et
la plupart des tumeurs malignes intra-oculaires. Le sang du donneur est testé pour le HIV1, HIV2, les
hépatites B et C. Le tissu des donneurs ayant une sérologie positive n'est pas utilisé.
Technique chirurgicale
Les transplantations cornéennes peuvent être effectuées sous anesthésie générale ou locale associée
à une sédation IV. Afin de préparer le tissu de la cornée du donneur pour la transplantation, le
chirurgien découpe un bouton cornéen de la partie centrale de la cornée du donneur en utilisant un
trépan. Pour créer le lit receveur du bouton cornéen, le chirurgien enlève 60 à 80 % de la portion
centrale de la cornée du receveur en utilisant un trépan et des ciseaux. Le bouton cornéen du
donneur, qui est légèrement plus grand que le lit receveur, est ensuite suturé.
Gestion post-opératoire
Les antibiotiques topiques post-opératoires sont utilisés pendant plusieurs semaines et les corticoïdes
topiques pendant plusieurs mois. Chez certains patients, l'astigmatisme cornéen peut être
précocement réduit dans la période post-opératoire, par ajustement ou retrait sélectif de la suture.
L'obtention d'un plein potentiel visuel peut prendre jusqu'à 1 an, à cause du changement de réfraction,
de la guérison lente, et/ou d'un astigmatisme cornéen. Chez de nombreux patients, on obtient une
meilleure vision plus tôt grâce à la pose d'une lentille de contact rigide sur le greffon cornéen. Pour
protéger l'oeil de traumas accidentels après la greffe, le patient doit porter un cache, des lunettes, ou
des lunettes de soleil. De plus, les patients doivent éviter de s'incliner complètement, de soulever des
objets lourds, de faire des efforts, ou d'effectuer la manoeuvre de Valsalva.
Complications
Les complications comprennent l'infection (intra-oculaire et cornéenne), l'hémorragie intra-oculaire,
l'ouverture de la plaie, le glaucome, le rejet ou l'échec de la greffe, la grande différence de réfraction
(en particulier l'astigmatisme et/ou la myopie), et les récidives de la maladie, c.-à-d. la dystrophie
cornéenne.
Le rejet n'est pas rare. Les patients se plaignent d'une diminution de la vision, de photosensibilité, de

douleur et de rougeur oculaire. Le rejet est traité par des corticoïdes, administrés par voie topique
(p. ex. acétate de prednisolone 1 %, toutes les heures), souvent associés à une injection périoculaire
supplémentaire (p. ex. méthylprednisolone 40 mg). Si le rejet est grave ou si la fonction de la greffe
est marginale, des corticoïdes supplémentaires sont administrés par voie orale (p. ex. prednisone
1 mg/kg/j) et parfois en IV (p. ex. méthylprednisolone sodium succinate de 3 à 5 mg/kg, 1 fois). Dans
la majorité des greffes qui ne sont pas à haut risque, l'épisode de rejet est facilement réversible, et la
fonction de la greffe est à nouveau complètement remplie. La greffe peut échouer si le rejet est
inhabituellement grave ou durable ou après des épisodes de rejet multiples. Une nouvelle greffe est
possible, mais le pronostic à long terme d'une nouvelle greffe est plus faible que pour la première.
Pronostic
Le pronostic pour une transplantation cornéenne qui fonctionne dépend du diagnostic. La probabilité
d'un succès de la transplantation à long terme est > 90 % pour les kératocônes, les cicatrices
cornéennes, la kératopathie bulleuse débutante, ou la dystrophie cornéenne ; de 80 % à 90 % pour la
kératopathie bulleuse ou la kératite virale non active, de 50 % pour l'infection cornéenne active, et de 0
à 50 % pour les lésions chimiques ou d'irradiation.
Le taux de succès élevé des transplantations cornéennes est attribué à de nombreux facteurs, dont le
fait que la cornée n'est pas vascularisée et que la chambre antérieure possède un drainage veineux
mais pas de drainage lymphatique. Ces situations favorisent une tolérance faible et un processus actif
dit de déviation immune associé de la chambre antérieure, dans lequel on observe une suppression
des lymphocytes intra-oculaires et une hypersensibilité retardée aux Ag intra-oculaires transplantés.
Un autre facteur important est l'efficacité des médicaments immunosuppresseurs utilisés pour traiter le
rejet.

97 / CATARACTE
Recherche simple :
97 / CATARACTE
Opacification congénitale ou dégénérative du cristallin.
(Les cataractes congénitales sont étudiées sous Malformations congenitales des yeux, Ch. 261.)
La cause de la cataracte juvénile ou de l'adulte peut être le vieillissement, l'exposition aux rayons X, la
chaleur due à l'exposition aux infrarouges, une maladie systémique (p. ex. le diabète sucré), une
uvéite, ou un tt médicamenteux (p. ex. corticothérapie) ou l'exposition chronique aux ultraviolets.
Symptomatologie
La cataracte juvénile ou de l'adulte est caractérisée par une perte évolutive et non douloureuse de la
vision. Son degré dépend du siège et de l'étendue de l'opacification. Quand l'opacité est située dans le
noyau central du cristallin (cataracte nucléaire), une myopie se développe au début, si bien qu'un
patient auparavant presbyte pourra constater qu'il est devenu capable de lire sans lunettes
(amélioration paradoxale de la vision de près). Rarement, en cas d'intumescence du cristallin, un
glaucome secondaire douloureux peut apparaître.
Une tache siégeant sous la capsule postérieure du cristallin (cataracte sous-capsulaire postérieure)
perturbe la vision de façon disproportionnée par rapport à son degré d'opacité, car elle est située au
point de croisement des rayons lumineux provenant de l'objet regardé. Ces cataractes sont
particulièrement gênantes quand la lumière est intense.
Diagnostic

97 / CATARACTE
Une baisse progressive de l'acuité visuelle débutant à l'âge moyen de la vie ou plus tardivement, peut
être due à un glaucome ou à une cataracte. Avant de dilater la pupille pour l'ophtalmoscopie, une
hypertension intra-oculaire ou une étroitesse de la chambre antérieure doivent être éliminées.
Les cataractes avancées se présentent comme une opacité grisâtre ou jaune-marron à l'intérieur du
cristallin. L'ophtalmoscopie après dilatation pupillaire (v. Examen de la pupille, Ch. 90) en tenant
l'instrument à une distance d'environ 30 cm, révèle habituellement des opacités discrètes. Les petites
cataractes apparaissent comme des lacunes sombres dans la lumière rouge réfléchie par la rétine.
Une cataracte étendue peut occulter totalement la lumière rouge réfléchie par la rétine. L'examen à la
lampe à fente fournit plus de détails sur les caractéristiques, le siège et les dimensions de l'opacité.
Traitement
L'adaptation fréquente de la puissance des verres de lunettes permet de maintenir une certaine acuité
visuelle pendant le développement de la cataracte. Parfois, la dilatation chronique de la pupille (avec
de la phényléphrine à 2,5 %) est utile en cas d'opacifications minimes du cristallin. De nombreux
ophtalmologistes recommandent le port de lunettes anti-UV ou de lunettes de soleil pendant
l'exposition aux rayons solaires.
Chirurgie: les indications habituelles de l'intervention de la cataracte comprennent une vision corrigée
max ≤ 20/50 (6/15) et une altération subjective de la vision empêchant de pratiquer des activités
nécessaires ou souhaitées (p. ex. la conduite, la lecture, et d'autres occupations). L'éblouissement
invalidant, plus fréquent dans les cataractes sous-capsulaires postérieures, peut aussi être une
indication à l'intervention. Les pathologies induites des lentilles (p. ex. glaucome phakogène, uvéite
phakoanaphylactique) ou la nécessité de visualiser le fond d'oeil dans la gestion de maladies telles
que la rétinopathie diabétique ou le glaucome sont des indications moins fréquentes.
L'extraction de la cataracte est généralement effectuée sous anesthésie locale et sédation IV. Il existe
3 techniques d'extraction : l'extraction intracapsulaire, qui consiste à retirer la cataracte d'un bloc
unique (elle est rarement effectuée de nos jours) ; l'extraction extracapsulaire, qui consiste à retirer le
noyau central induré d'un bloc, suivi de l'ablation du cortex souple en de nombreux petits fragments ;
et la phacoémulsification, qui consiste à dissoudre le noyau central induré dans l'oeil grâce aux
ultrasons, puis à retirer le cortex souple en de nombreux petits fragments. La phacoémulsification
nécessite une plus petite incision, ce qui favorise une guérison plus rapide.
Une lentille de plastique ou de silicone est presque toujours implantée dans l'oeil pour remplacer le
pouvoir d'accommodation perdu par ablation du cristallin. L'implantation de la lentille peut se faire
devant l'iris (lentille intra-oculaire de chambre antérieure), attaché à l'iris et dans la pupille (lentille intra-
oculaire à fixation irienne), ou derrière l'iris (lentille intra-oculaire de chambre postérieure). Les lentilles
intra-oculaires à fixation iridienne sont actuellement peu utilisées aux USA parce que de nombreux
modèles ont été associés à des complications post-opératoires. La lentille de la chambre postérieure
est de loin la plus utilisée.
Dans la plupart des cas, les patients suivent un protocole thérapeutique comprenant des antibiotiques
et des corticoïdes topiques jusqu'à 4 semaines après l'intervention. On leur demande souvent de

97 / CATARACTE
dormir avec une protection et d'éviter de faire la manoeuvre de Valsalva, de soulever des charges
lourdes, de trop se pencher en avant, et de se frotter l'oeil. Les complications de l'intervention de la
cataracte comprennent le décollement de rétine, la dégénérescence maculaire cystoïde, la
kératopathie bulleuse, l'hémorragie choroïdienne (saignement per-opératoire sous la rétine qui
provoque l'expulsion du contenu bulbaire par l'incision), l'endophtalmie (infection de l'oeil),
l'opacification capsulaire postérieure (traitable au laser), et le glaucome.
Quand des pathologies préexistantes, comme l'amblyopie, la dégénérescence maculaire, ou le

glaucome sont exclus, 95 % des yeux retrouvent une vision de 20/40 (6/12) ou plus. Si on n'a pas
implanté de lentille intra-oculaire, le port des lentilles de contact ou des lunettes épaisses est
nécessaire pour corriger l'erreur réfractive (hypermétropie et presbytie).

98 / UVEITES
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98 / UVEITES
Inflammation d'un des composants du tractus uvéal (iris, corps ciliaire, ou choroïde).
Le tractus uvéal de l'oeil comprend l'iris, le corps ciliaire, et la choroïde. L'inflammation de la couche
superficielle de la rétine, rétinite, ou du nerf optique, névrite optique, peut être ou non associée à une
uvéite.
La classification des uvéites se fait généralement en fonction de leur aspect anatomique en uvéite
antérieure, intermédiaire, postérieure, ou diffuse. L'uvéite antérieure est localisée principalement dans
le segment antérieur et comprend l'iritis et l'iridocyclite. L'uvéite intermédiaire, dite uvéite périphérique,
est localisée dans la zone immédiatement derrière l'iris et le cristallin, dans la région du corps ciliaire
et de la pars plana, d'où le terme de « cyclite » et « pars planite ». L'uvéite postérieure comprend un
grand nombre de formes de rétinites, choroïdites, ou névrites optiques. L'uvéite diffuse décrit une
inflammation impliquant toutes les parties de l'oeil, les structures antérieures, intermédiaires, et
postérieures.
Symptomatologie
La symptomatologie de l'uvéite peut être subtile, et varier de façon considérable en fonction de la
localisation et de la sévérité de l'inflammation.
L'uvéite antérieure est la plus symptomatique, avec souvent des antécédents de douleurs, d'oeil rouge,
de photophobie et de troubles visuels. Les signes d'uvéite antérieure comprennent le myosis et
l'injection de la conjonctive adjacente à la cornée, dite hyperémie périlimbique. L'examen
biomicroscopique, ou à la lampe à fente, permet de révéler la présence de cellules dans l'humeur
aqueuse ainsi que de descemétites, des agrégats cellulaires et protéiques adhérant à l'endothélium

98 / UVEITES
cornéen.
L'uvéite intermédiaire est caractérisée par l'absence de douleur, l'apparition de corps flottants et une
baisse de vision. Les signes de l'uvéite intermédiaire comprennent la présence de cellules dans le
vitré et d'agrégats et d'exsudats cellulaires sur la pars plana, le plus souvent dans la partie inférieure.
L'uvéite intermédiaire est mieux diagnostiquée par ophtalmoscopie indirecte. L'uvéite intermédiaire
idiopathique, dite pars planite, est la plus fréquente et est traitée plus loin.
Les uvéites postérieures peuvent provoquer de nombreux symptômes mais elles induisent habituellement
la formation de corps flottants et une baisse de la vision semblable à celle des uvéites intermédiaires.
Les signes comprennent la présence de cellules dans le vitré, des lésions blanches ou blanc-jaune de
la rétine et/ou de la choroïde sous-jacente, des décollements exsudatifs de la rétine, une vascularite
rétinienne, et un oedème du nerf optique.
Les uvéites diffuses peuvent provoquer une partie ou la totalité de la symptomatologie décrite plus haut.
Complications
Les complications oculaires d'une uvéite peuvent provoquer une perte de vision grave et irréversible,
en particulier si elle n'est pas diagnostiquée ou si elle est mal traitée. Les complications les plus
fréquentes sont la cataracte ; le glaucome ; le décollement de rétine ; la néovascularisation de la
rétine, du nerf optique, ou de l'iris ; et le syndrome d'Irvine, qui est la cause la plus fréquente de baisse
de la vision secondaire à une uvéite. Les patients chez lesquels on suspecte une uvéite doivent, par
conséquent, être soumis à un examen ophtalmologique complet.

SYNDROMES UVEITIQUES FREQUENTS
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Les principales maladies systémiques causes d'uvéite sont exposées plus complètement ailleurs dans
le Manuel. Bien que les tt les plus fréquents soient brièvement décrits plus loin, ils doivent être
administrés par des ophtalmologistes spécialisés dans le tt de ces pathologies.
La spondylarthrite ankylosante, cause fréquente d'uvéite antérieure, provoque souvent douleur oculaire,
rougeur, photophobie, et baisse de la vision, généralement unilatérale. Les hommes sont plus souvent
touchés que les femmes. Il existe une association à l'Ag HLAB27 ainsi qu'à des maladies corrélées à
cet Ag, comme l'arthrite psoriasique, les maladies inflammatoires intestinales et le syndrome
oculourétrosynovial, qui comprennent la triade conjonctivite/uvéite, arthrite, et urétrite. Les épisodes
inflammatoires nécessitent un tt aux corticoïdes locaux et cycloplégiques.
La polyarthrite rhumatoïde juvénile, en particulier la forme pauciarticulaire, est associée typiquement à une
iridocyclite chronique bilatérale. Cependant, contrairement à la majeure partie des uvéites antérieures,
la maladie de Still ne provoque pas de douleur, ni de photophobie, ni d'injection conjonctivale, c'est
pour cette raison qu'elle est appelée iritis blanche. La maladie est plus fréquente chez les filles que
chez les garçons, et, chez les 2 sexes, plus de 80 % présentent des titres positifs d'Ac antinucléaires.
Les poussées inflammatoires nécessitent le tt local par corticoïdes et cycloplégiques.
Le syndrome de Behçet est rare aux USA mais est une cause relativement fréquente d'uvéite au Moyen
et ExtrêmeOrient. Une association assez forte avec les Ag HLAB5 et HLAB51 a été démontrée chez la
plupart des sujets. Les troubles oculaires typiques sont l'uvéite antérieure grave avec hypopion, la
vascularite rétinienne, et l'inflammation du nerf optique. L'évolution clinique est généralement grave,
avec de multiples récidives. Le diagnostic requiert la présence de troubles systémiques associés, tels
que les aphtes ou les ulcères génitaux ; la dermatite, y compris l'érythème noueux ; les
thrombophlébites ; ou l'épidydimite. Les aphtes peuvent être biopsiés pour montrer la présence d'une
vascularite occlusive. Le tt par corticoïdes locaux et généraux avec des cycloplégiques peut soulager

l'inflammation intra-oculaire. Cependant, la majeure partie des patients nécessitent finalement un tt par
de puissants immunosuppresseurs tels que la ciclosporine ou le chlorambucil, à la fois pour contrôler
l'inflammation et pour éviter les complications d'un long tt corticoïde.
La pars planite se réfère à une uvéite idiopathique intermédiaire et est la forme la plus fréquente des
uvéites intermédiaires. La symptomatologie est celle décrite plus haut pour les uvéites intermédiaires
et comprend des corps flottants, qui sont dus à la présence de cellules dans le vitré ou à la fuite de
liquide des vaisseaux rétiniens dans la région maculaire périfovéale, dit syndrome d'Irvine. Les
exsudats et le vitré condensé dans la région de la pars plana peuvent avoir un aspect neigeux
classique. Le tt est généralement constitué de corticoïdes topiques et locaux, bien que certains cas
particulièrement graves ou chroniques puissent requérir la cryothérapie ou la vitrectomie.
La toxoplasmose est la cause la plus fréquente d'uvéite chez des patients présentant un système
immunitaire sain. La grande majorité des cas est transmise à la naissance, bien que l'on trouve des
cas acquis, surtout chez les personnes en contact avec les chats ou qui mangent de la viande crue ou
peu cuite. Les corps flottants et la baisse de la vision peuvent être dus à la présence de cellules dans
le vitré ou à des lésions ou cicatrices rétiniennes. Une atteinte antérieure simultanée peut survenir,
avec des douleurs, une rougeur et une photophobie. L'examen biologique doit comprendre la
recherche d'Ac anti-toxoplasme, à la fois IgG et IgM, soit par des méthodes immuno-enzymatiques
(ELISA), soit par immunofluorescence. Les patients qui présentent des lésions dans les régions
postérieures menaçant les structures vitales pour la vision, comme le nerf optique ou la macula, et les
patients immunodéprimés nécessitent un tt. Une association de plusieurs médicaments est
généralement prescrite, comprenant la pyriméthamine, les sulfamides, la clindamycine, et, dans
certains cas, les corticoïdes (qui doivent toujours être associés à une couverture antibiotique).
Le cytomégalovirus est la cause la plus fréquente de rétinite chez les patients immunodéprimés,
touchant 25 à 40 % des patients porteurs d'un SIDA, généralement lorsque la numération des
lymphocytes T est inférieure à 50 cellules/µl. Les infections congénitales sont plus rares mais existent.
Le diagnostic est en grande partie clinique et est basé sur l'examen direct ou indirect du fond d'oeil.
Les tests sérologiques sont d'une utilité limitée étant donné la haute prévalence d'Ac positifs chez les
sujets immunodéprimés. Le tt par un agent antiviral approprié fait actuellement l'objet de recherches,
bien que le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir soient actuellement utilisés. Malheureusement, ces
médicaments ne sont pas viricides. La récidive est la règle, et un tt d'entretien ou à long terme est de
rigueur.
D'autres membres de la famille du virus de l'herpès, en particulier le zona et l'Herpes simplex, peuvent provoquer
des inflammations intra-oculaires. L'uvéite antérieure est la plus fréquente et est fréquemment
associée, ou vient à la suite d'une dermatite ou d'une inflammation cornéenne ou sclérale,
respectivement appelées kératite et sclérite. Beaucoup moins fréquemment, le zona et l'Herpes simplex
causent une nécrose rétinienne qui progresse rapidement, souvent associée à une vitréite dense. Un
tiers des cas devient bilatéral, et les 3/4 de ceux-ci évoluent vers un décollement de rétine. Chez les
patients souffrant du SIDA, les infections rétiniennes dues au zona et à l'Herpes simplex peuvent
provoquer une légère hyalite. La biopsie vitréenne pour la culture et l'analyse par PCR peuvent être
utiles pour l'identification des virus de l'herpès. Le tt comprend l'acyclovir en IV ainsi que le ganciclovir
ou le foscarnet en IV et intravitréen.

La toxocarose est une des causes les plus fréquentes de rétinite chez l'enfant. L'infection suit l'ingestion
de Toxocara canis, que l'on trouve le plus souvent dans les selles de chiots ou de chatons. L'uvéite est
rare dans la forme généralisée de larva migrans viscérale mais, typiquement, elle ne survient qu'après
une infection systémique minime par quelques larves. Trois formes classiques d'uvéite sont
provoquées par la toxocarose : le granulome postérieur proche ou touchant le nerf optique ou la
macula ; le granulome périphérique qui touche la pars plana et provoque une uvéite intermédiaire ; et
l'inflammation intra-oculaire grave et diffuse dite endophtalmie. Les tests de laboratoire doivent
comprendre le titrage des Ac IgG et IgM antitoxocara. Le tt est limité aux corticoïdes par voie locale et
générale. Les antihelminthiques ne sont pas recommandés.
La choroïdopathie de Birdshot est une uvéite chronique, bilatérale, intermédiaire et postérieure, de cause
inconnue, touchant principalement les patients entre 40 et 70 ans. Les femmes tendent à être plus
affectées que les hommes. Il y a une forte corrélation avec l'Ag HLAA29, avec 80 à 95 % des patients
présentant un test positif pour le sous-type de classe I. Les principaux symptômes sont un brouillard
visuel et une diminution de l'acuité. Les signes caractéristiques comprennent une hyalite modérée à
grave et des zones multiples de choroïdite avec un aspect caractéristique radial ou rayé. Le syndrome
d'Irvine est une complication fréquente de la réduction de l'acuité visuelle. Les corticoïdes
périoculaires et systémiques améliorent souvent la vision, bien que les récidives et la résistance à ces
tt soient fréquentes.
L'histoplasmose oculaire à petites formes sévit dans la majorité des cas chez des patients provenant de
l'Ohio, du Missouri, et de la vallée du Mississipi, une région endémique pour l'histoplasmose.
L'hypothèse d'une étiologie mycosique est essentiellement basée sur des études épidémiologiques.
L'altération maculaire est associée à l'Ag HLAB7. Une choroïdite multi-focale se développe, souvent
accompagnée de cicatrices péripapillaires et occasionnellement d'hémorragies maculaires dérivées de
la néovascularisation choroïdienne. La hyalite est absente. Les patients peuvent être
asymptomatiques à moins que les cicatrices choroïdiennes ou la néovascularisation n'impliquent le
nerf optique ou la fovéa, étant à l'origine d'une baisse de vision. L'intradermo-réaction à l'histoplasmine
est positive dans 80 % des cas. La rx thorax montre de vieilles cicatrices caractéristiques, souvent
avec calcification. Le tt est essentiellement dirigé contre la néovascularisation, pour laquelle la
photocoagulation au laser, souvent associée à des injections périoculaires de corticoïdes, s'est
montrée efficace.
La syphilis, qu'elle soit primaire, secondaire, tertiaire ou sérologique, peut provoquer une uvéite. Les
signes sont nombreux ; des uvéites antérieures, intermédiaires, postérieures et diffuses ont été
décrites. Les examens sérologiques doivent comprendre le VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories), de même qu'un test plus spécifique pour les Ac anti-tréponème. Un tt efficace nécessite
l'injection IV de pénicilline pendant 10 à 14 j. Les corticoïdes locaux et systémiques ainsi que les
cycloplégiques peuvent être ajoutés dans les cas d'inflammation particulièrement grave, mais
seulement après avoir commencé un tt systémique à la pénicilline.
La tuberculose est une cause peu fréquente d'uvéite aux USA, bien que sa prévalence dans les pays en
voie de développement soit considérable. Le diagnostic est souvent présomptif, et repose sur une
réaction cutanée positive à la tuberculine et/ou sur une rx thorax présentant des lésions
caractéristiques. Le tt requiert au moins 4-6 mois d'administration de divers agents antituberculeux,
souvent associés à des corticoïdes locaux et systémiques et à des cycloplégiques quand

l'inflammation intra-oculaire est grave.
Le syndrome de VogtKoyanagiHarada, également appelé uvéonévraxite, est une pathologie systémique rare
caractérisée par une uvéite diffuse associée à des signes dermatologiques et neurologiques. Ce
syndrome affecte plus souvent les personnes de couleur et est particulièrement fréquent chez les
Asiatiques, les Indiens asiatiques, et chez les Américains d'origine indienne. Les femmes sont 2 fois
plus frappées que les hommes, habituellement dans la 3e ou 4e décennie. L'étiologie du syndrome de
VogtKoyanagiHarada n'est pas claire, même si la forte association aux Ag HLA de classe II, en
particulier HLA-DR4, supporte un mécanisme auto-immun dirigé contre les mélanocytes choroïdiens.
Les symptômes neurologiques tendent à se manifester précocement et comprennent des
acouphènes, une dysodie, des vertiges, des céphalées, et des signes méningés. Les signes
dermatologiques apparaissent généralement plus tard et comprennent vitiligo, poliose, et alopécie,
souvent localisés au niveau de la tête et du cou. Les signes ophtalmologiques comprennent l'uvéite
antérieure, la vitrite, l'oedème du nerf optique, et la choroïdite, qui, si elle est exsudative,
s'accompagne d'un décollement de rétine. Le tt comporte des corticoïdes par voie locale et générale,
ainsi que des cycloplégiques. Les affections graves ou prolongées peuvent nécessiter l'utilisation
d'immunosuppresseurs plus forts, comme la cyclophosphamide ou le chlorambucil.
L'ophtalmie sympathique est une uvéite granulomateuse bilatérale rare survenant après une plaie
pénétrante ou une intervention chirurgicale à l'un des yeux. L'ophtalmie sympathique apparaît jusque
dans 0,5 % des cas de plaies oculaires pénétrantes non chirurgicales, et dans moins de 0,1 % des
plaies oculaires pénétrantes chirurgicales. Comme dans le syndrome de VogtKoyanagiHarada, on
suppose que l'étiologie est une réaction auto-immune contre les mélanocytes choroïdiennes. Dans 80
% des cas environ, l'uvéite apparaît 2 à 12 semaines après la plaie. Cependant, de rares cas
d'apparition dès la première semaine ou aussi tardivement que 20 à 30 ans après la plaie ont été
rapportés. Les symptômes comprennent généralement des corps flottants et une baisse de la vision
dans l'oeil non affecté. L'inflammation peut être antérieure, intermédiaire, ou postérieure, bien que la
choroïdite avec décollement exsudatif de rétine soit fréquente. Un long tt aux corticoïdes et aux
immunosuppresseurs est nécessaire. L'énucléation prophylactique de l'oeil affecté, aveugle, doit être
effectuée dans les 2 semaines suivant la perte de vision pour préserver l'autre oeil.
La sarcoïdose oculaire peut présenter différentes formes. L'uvéite est retrouvée dans une proportion
allant jusqu'à 10 % des patients présentant une sarcoïdose systémique, bien que l'inflammation
oculaire puisse apparaître isolément, rendant le diagnostic difficile. La symptomatologie d'uvéite
antérieure, intermédiaire et postérieure est observée. En l'absence de diagnostic reposant sur la
biopsie d'un granulome identifié cliniquement, ce dernier reste présomptif. Cependant, la rx ou la
scintigraphie au gallium du thorax montrant une adénopathie hilaire ou une inflammation de la glande
lacrymale, des taux élevés d'ACE sérique ou de lysozymes (reflétant la présence d'un granulome en
phase active), ou la réaction aux tests cutanés peuvent aider au diagnostic. Les biopsies lacrymales
ou conjonctivales dites en aveugle du tissu sain sont déconseillées, puisque le rendement est
excessivement faible. Les corticoïdes systémiques et locaux, et les cycloplégiques sont la base du tt.
L'endophtalmie est une uvéite grave, aiguë et diffuse, provoquée par une infection intra-oculaire. La
majorité des cas sont provoqués par des bacilles Gram +, bien que des bacilles Gram -, des
champignons et des protozoaires puissent aussi en être la cause. La majeure partie des cas sont
d'origine exogène secondaire à un traumatisme ou à de la chirurgie intra-oculaire. Moins

fréquemment, l'infection atteint l'oeil par voie sanguine, à la suite d'une intervention chirurgicale
systémique ou d'un abcès, d'une intervention stomatologique récente, ou de l'injection de
médicaments ou de « lignes » de drogues injectées par voie IV. L'endophtalmie est une urgence
médicale, et l'infection peut s'étendre rapidement derrière les confins de l'oeil, impliquant l'orbite et le
SNC. En général, les symptômes sévères de douleur et de baisse de la vision sont les signes d'une
inflammation intra-oculaire. Le diagnostic est fortement basé sur la suspicion chez des patients
présentant les facteurs de risque correspondants. Le tt initial doit comprendre des antibiotiques intra-
oculaires et systémiques à large spectre. La coloration de Gram, les cultures, et la sensibilité,
obtenues sur l'humeur aqueuse et du fluide vitréen, vont servir à déterminer le tt avant de commencer
l'antibiothérapie. Les corticoïdes intra-oculaires sont utilisés dans certains cas. Le pronostic visuel est
souvent faible, même après un tt précoce et approprié.

SYNDROMES MASQUES
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SYNDROMES MASQUES
Un certain nombre de syndromes masqués peuvent causer une inflammation intra-oculaire simulant
une uvéite et doivent être traités par un encadrement clinique approprié.
Les tumeurs intra-oculaires chez l'enfant et la personne âgée peuvent être accompagnées d'une
inflammation intra-oculaire significative. Chez l'enfant, les tumeurs intra-oculaires les plus fréquentes
sont le rétinoblastome et la leucémie, alors que chez l'adulte ce sont le mélanome malin de la
choroïde et le lymphome à grandes cellules, précédemment définis comme sarcomes à cellules
réticulaires. Les symptômes peuvent être minimes : strabisme ou leucocorie chez l'enfant, et corps
flottants et baisse de vision chez l'adulte. Dans le cas du rétinoblastome et du mélanome malin, une
masse est généralement visible dans le fond d'oeil soit en ophtalmoscopie directe ou indirecte, soit par
échographie (v. aussi Ch. 126 et 266). L'évaluation doit comprendre l'étude systémique pour déceler
des métastases. Il est préférable que le tt soit effectué par un ophtalmologiste spécialisé dans
l'évaluation et dans le tt des tumeurs intra-oculaires.
Les syndromes masqués les moins fréquents sont les rétinites pigmentaires, un groupe de dégénérescences
rétiniennes héréditaires, caractérisées par une perte du champ visuel associée à une réduction de
l'acuité visuelle nocturne (nyctalopie), et les réactions aux sulfamides systémiques, au pamidronate
disodique (un inhibiteur de la réabsorption osseuse), et à la rifabutine, qui est utilisée chez les patients
atteints par le SIDA comme prévention et tt de l'infection à Mycobacterium avium.

SYNDROMES MASQUES

99 / PATHOLOGIES DE LA RETINE
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99 / PATHOLOGIES DE LA RETINE
RETINOPATHIES VASCULAIRES
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RETINOPATHIES VASCULAIRES
Hémorragie, exsudats, oedème, ischémie ou infarctus de la rétine dus à une maladie vasculaire
générale ou oculaire.
Les rétinopathies vasculaires comprennent la rétinopathie hypertensive, la rétinopathie diabétique,

l'occlusion de l'artère centrale de la rétine, et l'occlusion de la veine centrale de la rétine. Pour la
rétinopathie du prématuré, v. Retinopathie de la prematurite, Ch. 260.
RETINOPATHIE HYPERTENSIVE
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Rétinopathie provoquée par une pression sanguine élevée.
La rétinopathie hypertensive survient dans le cadre d'une HTA essentielle chronique, d'une HTA
maligne, ou d'une toxémie gravidique. Elle se développe à partir de l'artériolosclérose hypertensive, qui
correspond à l'épaississement des artérioles en réponse à l'HTA chronique. Ces changements
sclérotiques rendent le réflexe artériolaire à la lumière long et lent. Aux stades précoces de la
rétinopathie hypertensive, le fond d'oeil montre un rétrécissement artériolaire rétinien généralisé ou
localisé. Ultérieurement apparaissent des hémorragies superficielles en flammèches et de petits
foyers blancs d'ischémie rétinienne (taches cotonneuses). Des exsudats jaunes solides (drusen), dus
au dépôt de lipides dans les couches profondes de la rétine et provenant d'une fuite à partir des
vaisseaux rétiniens, sont observés à un stade tardif. Ces exsudats peuvent former une figure à étoile
sur la macula (v. aussi Ch. 199). La papille optique devient congestive et démaciée dans l'HTA sévère
(oedème papillaire, v. Ch. 101).
Traitement
La rétinopathie hypertensive et l'artériosclérose hypertensive ne peuvent être contrôlées que par le tt
médical de l'HTA.


RETINOPATHIE DIABETIQUE
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Variété de troubles rétiniens pathologiques caractéristiques du diabète sucré.
Cette cause majeure de cécité peut être particulièrement grave chez les diabétiques ayant un diabète
insulino-dépendant (DID, diabète sucré de type I) ; mais elle est également fréquente dans le diabète
non insulino-dépendant (DNID, diabète sucré de type II). La gravité de la rétinopathie est fortement
liée à l'ancienneté du diabète.
La rétinopathie non proliférative (appelée également rétinopathie postérieure) est caractérisée par une
augmentation de la perméabilité capillaire, des microanévrismes, des hémorragies, des exsudats et un
oedème. Les symptômes affectant la vision n'apparaissent généralement pas aux stades précoces.
Cependant, des changements visuels précoces peuvent être observés chez certains patients, en
particulier chez des patients souffrant de DNID. C'est pour cela que la conduite à tenir comprend un
examen annuel chez les patients présentant un DNID et un examen annuel qui commence 5 ans
après le diagnostic chez ceux présentant un DID. L'examen clinique des femmes diabétiques doit être
effectué chaque trimestre pendant la grossesse.
Les premiers signes d'une rétinopathie diabétique sont souvent une dilatation veineuse et la présence
de petits points rouges vus à l'ophtalmoscopie au pôle postérieur de la rétine. Ces points
correspondent à des microanévrismes capillaires objectivés par l'angiographie à la fluorescéine. Des
hémorragies rétiniennes punctiformes ou en flaques, un oedème profond et des exsudats lipidiques
peuvent retentir sur la fonction maculaire. Les symptômes tardifs sont une diminution généralisée de
la vision provoquée par une perfusion capillaire réduite et un oedème maculaire. L'oedème maculaire
est une cause fréquente de déficit visuel chez les diabétiques et peut être détecté ou confirmé dans

les meilleures conditions par l'angiographie à la fluorescéine. Des taches d'aspects cotonneux ou
laineux (exsudats mous) apparaissent, ce sont des microinfarctus provoqués par une perfusion
rétinienne réduite. Les vaisseaux sous-jacents sont blancs et obscurs. Les exsudats durs sont
provoqués par un oedème chronique. Ils sont jaunes et généralement profonds par rapport aux
vaisseaux rétiniens.
La rétinopathie proliférative est caractérisée par le développement de néovaisseaux (néovascularisation)

sur la surface du vitré qui s'étendent dans le corps vitré. Dans les cas avancés, des membranes
néovasculaires peuvent se former et produire un décollement de rétine. La néovascularisation peut
produire des hémorragies vitréennes. Les symptômes visuels sont variables selon les événements
pathologiques. Par exemple, une perte de vision soudaine et grave peut se produire en cas
d'hémorragie intravitréenne. Le pronostic visuel dans la rétinopathie proliférative est plus limité si elle
est associée à une ischémie rétinienne grave, une néovascularisation étendue, ou à la formation
importante de tissu fibreux.
Traitement
Le contrôle du diabète et de la tension artérielle est important. Les essais de contrôle du diabète et de
ses complications ont démontré que le tt intensif à l'insuline peut retarder l'apparition et ralentir la
progression de la rétinopathie diabétique, de la néphropathie, et de la neuropathie chez les patients
présentant un DID. Les symptômes visuels, tels qu'un flou visuel, l'apparition brutale d'un déficit visuel
de 1 ou des 2 yeux, et la perception de taches noires, de toiles d'araignées ou d'éclairs lumineux
justifient la consultation ophtalmologique immédiate.
La photocoagulation panrétinienne peut atténuer ou supprimer la rétinopathie proliférative et la

néovascularisation irienne. La photocoagulation précoce réduit le risque de développer un glaucome
néovasculaire. La vitrectomie peut être utile dans les hémorragies de l'humeur vitrée.

OCCLUSION DE L'ARTERE CENTRALE DE LA RETINE
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OCCLUSION DE L'ARTERE CENTRALE DE

LA RETINE
L'occlusion de l'artère centrale de la rétine produit une cécité brutale, indolore, unilatérale.
L'occlusion peut être due à une embolie (plaques d'athérosclérose disséminées, endocardite, embolie
graisseuse, myxome de l'oreillette) ou à la thrombose de l'artère centrale sclérosée. Une autre cause
importante est l'artérite temporale (artérite temporale, v. Ch. 50). L'occlusion d'une branche de l'artère
centrale est fréquemment d'origine embolique.
La pupille réagit faiblement à l'illumination directe, alors qu'elle se contracte brutalement quand l'autre
oeil est éclairé. Dans les cas aigus, le fond d'oeil est pâle, sombre, alors que la fovéa est rouge vif
(tache rouge cerise). De manière typique, les artères sont grêles et peuvent sembler non perfusées.
L'occlusion embolique est parfois visible ; si elle n'est pas rapidement levée, l'infarctus de la rétine
survient et provoque une cécité définitive. Si l'occlusion ne touche qu'une grosse branche, et pas le
tronc de l'artère centrale, les anomalies du fond d'oeil sont limitées au territoire correspondant, et un
scotome partiel permanent s'installe à moins que l'obstacle ne soit levé.
Traitement
Le tt immédiat est impératif. La diminution de la tension intra-oculaire par le massage digital
intermittent du globe à travers les paupières ou la paracentèse de la chambre antérieure, peut
déplacer une embolie et permettre sa migration dans une branche de division plus périphérique,
réduisant ainsi la zone d'ischémie rétinienne.

OCCLUSION DE L'ARTERE CENTRALE DE LA RETINE

OCCLUSION DE LA VEINE CENTRALE DE LA RETINE
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OCCLUSION DE LA VEINE CENTRALE DE

LA RETINE
L'occlusion de la veine centrale de la rétine survient habituellement chez des sujets âgés.
Le glaucome, le diabète sucré, l'HTA, l'hyperviscosité sanguine et l'élévation de l'Hte sont des facteurs
prédisposants. L'occlusion est rare chez le sujet jeune ; elle peut être idiopathique et ressembler à une
phlébite rétinienne.
La diminution de l'acuité visuelle est indolore et s'installe moins brutalement que dans l'occlusion
artérielle. Les veines rétiniennes apparaissent distendues et tortueuses ; le fond d'oeil est
congestionné et oedémateux ; et de nombreuses hémorragies rétiniennes apparaissent. Ces signes
sont limités à un quadrant si l'obstruction n'intéresse qu'une seule branche de la veine. Une
néovascularisation de la rétine ou de l'iris (rubéose irienne) provoquant un glaucome secondaire
(néovasculaire), peut se développer dans les semaines ou les mois suivant l'occlusion. L'angiographie
à la fluorescéine est essentielle pour apprécier l'état de la circulation.
Une perfusion rétinienne normale laisse espérer une évolution habituellement favorable ; lorsque la
perfusion est très diminuée, le risque de complications est plus élevé.
Il n'y a pas de tt médical unanimement accepté. L'involution par photocoagulation d'une

OCCLUSION DE LA VEINE CENTRALE DE LA RETINE
néovascularisation rétinienne exubérante permet parfois de réduire les hémorragies du vitré et de

prévenir le glaucome secondaire néovasculaire.

DEGENERESCENCE MACULAIRE SENILE [DMS]
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DEGENERESCENCE MACULAIRE SENILE

[DMS]
Atrophie et dégénérescence de la macula.
La DMS est la cause principale de déficit visuel chez le vieillard. L'affection est également répartie
dans les 2 sexes, mais elle est beaucoup plus fréquente chez les blancs que chez les noirs. On ne
connaît pas de facteur systémique prédisposant, mais la maladie est peutêtre héréditaire. Il semble y
avoir une corrélation entre le tabagisme et la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Deux formes
différentes de DMS sont observées : l'atrophie maculaire dégénérative (la forme sèche), où l'on
observe des anomalies pigmentaires de la région maculaire sans cicatrice maculaire surélevée et peu
ou pas d'hémorragie ou d'exsudat au niveau de la région de la macula ; la dégénérescence maculaire
disciforme (la forme humide), beaucoup plus rare, où l'on observe la formation d'un réseau sous-
rétinien de néovascularisation choroïdienne souvent associée à une hémorragie intra-rétinienne, une
transsudation liquidienne vers l'espace sous-rétinien, un décollement de l'épithélium pigmentaire et
une hyperpigmentation. Ce complexe finit par se tasser, laissant une cicatrice surélevée visible au
pôle postérieur. Les 2 formes de DMS sont souvent bilatérales et précédées par l'apparition de drusen
de la région maculaire.
Une diminution indolore de la vision centrale, lente ou brutale, peut être observée. Le premier
symptôme est parfois la distorsion de la vision d'un oeil (métamorphopsie) ; la distorsion de la vision
d'un oeil (métamorphopsie) peut être facilement vérifiée par la grille d'Amsler (une grille carrée et très
fine vue d'une distance de 35 cm). L'examen du fond d'oeil montre une anomalie pigmentaire ou un
trouble hémorragique de la région maculaire de l'oeil concerné ; l'oeil opposé présente presque

DEGENERESCENCE MACULAIRE SENILE [DMS]
toujours des anomalies de la pigmentation et des drusen sur la macula. L'angiographie à la

fluorescéine peut révéler une membrane de néovascularisation sousrétinienne.
Les patients atteints de DMS, bien qu'étant souvent considérés comme aveugles (acuité < 20/200),
ont une bonne vision périphérique et une certaine perception des couleurs. Ils doivent être informés
qu'ils ne perdront pas complètement la vue.
Si l'angiographie à la fluorescéine montre des réseaux de néovaisseaux autour de la fovea, elle sera
traitée par une photocoagulation appropriée au laser. Pour les patients ayant perdu la vision centrale,
des dispositifs d'assistance visuelle sont disponibles et le recours aux organismes pour malvoyants est
indiqué.

DECOLLEMENT DE RETINE
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Séparation du neuroépithélium de l'épithélium pigmentaire sous-jacent.
Le décollement rhegmatogène implique la présence d'une déchirure rétinienne. Elle se rencontre surtout
dans la myopie, ou après chirurgie de la cataracte, ou encore après un traumatisme oculaire.
Les décollements non rhegmatogènes (décollements sans déchirure) sont consécutifs à une traction
vitréorétinienne (p. ex. rétinopathie proliférative du diabète ou de la drépanocytose), ou à une
transsudation liquidienne vers l'espace sous-rétinien (p. ex. uvéite grave, surtout dans le cadre de la
maladie de VogtKoyanagiHarada, ou de tumeurs choroïdiennes primitives ou métastatiques).
Le décollement de rétine est indolore. Les symptômes prémonitoires peuvent comprendre la
perception d'images sombres ou irrégulières, dues à des corps flottants au niveau du vitré, d'éclairs
lumineux, ou un brouillard visuel. A mesure que le décollement progresse, le patient remarque une
sensation de voile ou de rideau au niveau du champ visuel. Si la macula est atteinte, l'acuité de la
vision centrale s'effondre.
L'ophtalmoscopie directe peut montrer des irrégularités rétiniennes et une surélévation bulleuse de la
rétine, associée à un assombrissement des vaisseaux. L'ophtalmoscopie indirecte, dont la dépression
sclérale, est nécessaire pour détecter les déchirures et les décollements périphériques.
Si une hémorragie du vitré empêche l'examen, en particulier d'un oeil myope, aphaque (après ablation
du cristallin) ou ayant subi un traumatisme, un décollement de rétine doit être suspecté, et une

échographie pratiquée.
Traitement
Bien que souvent localisés, les décollements de rétine dus à une déchirure rétinienne, s'ils ne sont pas
rapidement traités, peuvent s'étendre et toucher la rétine toute entière. Tout patient chez qui le diagnostic de
décollement de rétine est suspecté ou établi, doit être vu en urgence par un ophtalmologiste.
Le décollement rhegmatogène est traité en localisant les trous ou déchirures rétiniens et en les obstruant
par laser, diathermie ou cryo-application. L'oeil peut être traité par cerclage, au cours duquel la
collection liquidienne sous-rétinienne peut être drainée. Des déchirures de la rétine antérieure, sans
décollement, peuvent être scellées par cryopéxie transconjonctivale ; les brèches postérieures
peuvent être fermées par photocoagulation. Plus de 90 % des décollements rhegmatogènes peuvent
être réappliqués chirurgicalement. Si la rupture est située dans les 2/3 supérieurs de l'oeil, les
décollements simples peuvent être traités par rétinopexie pneumatique.
Les décollements non rhegmatogènes dus à une traction vitréorétinienne sont accessibles à la chirurgie
intravitréenne ; les décollements transsudatifs dus à une uvéite peuvent répondre à la corticothérapie
systémique. Les néoplasies primitives de la choroïde (mélanomes malins) nécessitent parfois
l'énucléation, bien que la radiothérapie avec résection locale soit parfois possible ; les hémangiomes
de la choroïde sont accessibles à la photocoagulation localisée. Les néoplasies choroïdiennes
métastatiques (les foyers primitifs habituels étant les seins, les poumons, et le tube digestif) peuvent
bien répondre à la radiothérapie.

RETINITE PIGMENTAIRE
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Dégénérescence tapétorétinienne bilatérale, lentement évolutive.
Une transmission héréditaire est souvent difficile à mettre en évidence ; elle peut être également
autosomique dominante, ou plus rarement, liée au chromosome X. Elle s'intègre parfois à un
syndrome complexe (Bassen-Kornzweig, Laurence-Moon-Biedl).
Les bâtonnets de la rétine sont touchés, avec pour conséquence une baisse de la vision nocturne qui
peut devenir symptomatique lors de la petite enfance. Un scotome annulaire (détecté par l'étude du
champ visuel) s'élargit progressivement, si bien que la vision centrale finit par être atteinte.
Le signe ophtalmoscopique le plus évocateur est une pigmentation noire en étoile de la rétine
équatoriale. Les artères de la rétine sont souvent grêles, et la papille a parfois une aspect jaune-cire.
Les autres manifestations peuvent comprendre des opacités dégénératives du vitré, une cataracte et
une myopie. La rétinite pigmentaire peut être associée à une surdité congénitale.
Le diagnostic est facilité par des examens spécialisés (p. ex. adaptation à l'obscurité,
électrorétinogramme [ERG]). D'autres rétinopathies pouvant simuler la rétinite pigmentaire doivent être
éliminées (p. ex. la syphilis, la rubéole, les effets toxiques de la chloroquine). Les membres de la
famille doivent être examinés pour établir le mode de transmission.
Traitement

Aucun tt ne permet de ralentir l'évolution de la dégénérescence rétinienne. Récemment, une rétine

neurale foetale a été transplantée chez des patients. Les résultats préliminaires ont montré une
augmentation de l'acuité visuelle.

100 / GLAUCOME
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100 / GLAUCOME
Groupe de pathologies caractérisées par la lésion progressive de l'oeil provoquée, au moins en partie,
par la pression intra-oculaire.
La pression intra-oculaire (PIO) normale est comprise entre 11 et 21 mm Hg ; cependant, ces valeurs
ne sont pas nécessairement un signe de bon fonctionnement pour tous les patients. Certaines
personnes présentant une pression normale développent une pathologie du nerf optique (glaucome à
pression normale ou à basse pression). Inversement, de nombreux patients ont une pression > 21 mm
Hg sans aucune lésion du nerf optique (hypertension oculaire).
Incidence
Le glaucome est la seconde cause de cécité aux USA. Environ 2 millions d'Américains souffrent d'un glaucome, dont
approximativement la moitié l'ignorent. Bien que le glaucome soit généralement considéré comme une pathologie touchant les
personnes âgées, il peut se présenter à tous les âges. Chez les patients souffrant d'hypertension oculaire, seuls 1 %/an
développeront un glaucome.
Pathogénie
Le glaucome peut être classé, selon le mécanisme d'obstruction de l'écoulement, en glaucome à angle ouvert ou glaucome à angle
fermé (de fermeture d'angle). Ou bien, la classification peut se baser sur l'étiologie, en primaire ou secondaire
(v. Tab. 100-1).
Le système de reflux primaire (conventionnel) de l'oeil est localisé dans l'angle de la chambre
antérieure et est responsable de 83 à 96 % du reflux de l'humeur aqueuse dans des circonstances
normales. Il correspond à l'écoulement de l'humeur aqueuse par le réseau trabéculaire, le canal de

100 / GLAUCOME
Schlemm, les canaux intrascléraux, les veines épisclérales et conjonctivales. Dans le glaucome à
angle ouvert avec PIO élevée, l'augmentation de la pression se produit parce que le reflux est
incomplet malgré la présence d'un angle qui apparaît ouvert et relativement normal à l'examen
gonioscopique. Dans le glaucome à angle fermé, la PIO élevée se manifeste quand le drainage
normal de l'humeur aqueuse est empêché par l'obstruction mécanique de l'iris périphérique. Les voies
secondaires (alternatives) de reflux de l'humeur aqueuse (connues sous le nom de système de reflux
de l'humeur aqueuse non conventionnel ou uvéoscléral) sont responsables de 5 à 15 % du reflux total.
Il correspond à la sortie de l'humeur aqueuse de l'oeil par la face antérieure du corps ciliaire et à sa
filtration du muscle ciliaire vers l'espace suprachoroïdal (c.-à-d. entre la choroïde et la sclère), où elle
sort de l'oeil par les canaux scléraux.
Diagnostic
Un examen ophtalmologique complet est essentiel pour le diagnostic correct et la classification des glaucomes. L'examen clinique
comprend la visualisation de l'angle par l'intermédiaire d'un prisme spécial ou d'une lentille de contact (gonioscopie), la mesure de la
PIO, l'examen du champ visuel et, le plus important, l'examen clinique de la papille optique. Un screening pour le glaucome
uniquement basé sur la PIO a une basse sensibilité et spécificité, et une valeur prédictive positive. Les patients présentant un risque
de glaucome doivent être envoyés chez un ophtalmologiste pour un examen complet.
La visualisation de l'angle de la chambre antérieure permet la distinction entre glaucomes à angle

ouvert et fermé. Cependant, à cause de l'opacité de la sclère et du limbe environnants, l'angle de la
chambre antérieure ne peut être visualisé que par gonioscopie.
Si la décision de traiter le glaucome est exclusivement basée sur l'observation d'une PIO élevée,
certains patients présentant un glaucome à pression normale seront injustement exclus du tt, par
contre d'autres souffrant d'hypertension oculaire seront traités alors que ce n'est pas nécessaire, ce
qui peut causer des effets secondaires à long terme. Environ 90 % des personnes ayant une PIO
élevée (> 21 mm Hg) ne développeront jamais de glaucome. Bien que de nombreuses personnes
présentant une hypertension oculaire puissent tolérer une PIO élevée, quand celle-ci atteint 27 à
30 mm Hg, un tt doit être débuté, en particulier chez les personnes ayant des facteurs de risque
supplémentaires pour le glaucome.

GLAUCOME PRIMITIF A ANGLE OUVERT
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GLAUCOME PRIMITIF
A ANGLE OUVERT
Glaucome associé à un angle ouvert de la chambre antérieure.
Le glaucome primaire à angle ouvert est la forme la plus fréquente de glaucome, représentant environ
60 à 70 % des glaucomes. Les 2 yeux sont généralement touchés, mais pas nécessairement de façon
identique. Les facteurs de risque pour le glaucome primaire à angle ouvert sont donnés dans le Tab.
100-2


: chez au moins 1/6 des patients souffrant de glaucome, la

Glaucome à pression normale ou à basse pression
PIO est dans la fourchette des valeurs normales. Ces patients ont des troubles du champ visuel
typiques du glaucome. Le tt consiste à réduire la PIO, bien que celle-ci soit « normale « ; elle est trop
élevée pour l'oeil et contribue à détériorer le nerf optique. Il y a de nombreuses causes de glaucome à
pression normale ou à basse pression, ainsi que de glaucome associé à une PIO élevée. Chez
certains patients, un apport sanguin inadéquat au nerf optique, plutôt qu'une PIO élevée, contribue aux
lésions glaucomateuses du nerf optique. Les variations du champ visuel sont en général plus
profondes et plus localisées, entraînant des scotomes paracentraux. Ces patients ont une incidence
plus élevée de migraine par rapport à la population générale, suggérant une possible étiologie
vasospastique.
Symptomatologie
Il n'y a généralement pas de symptômes précoces. Avant que le patient ne se rende compte des
troubles du champ visuel, le degré d'atrophie du nerf optique est généralement important. La vision
centrale est généralement la dernière atteinte ; la vision périphérique est d'abord touchée et en général
de façon asymptomatique. Cependant, certains patients peuvent se plaindre, p. ex. de manquer les
marches si leur champ visuel inférieur est perdu, de la disparition de portions de mots quand ils lisent,

ou de difficultés à la conduite.
Diagnostic
Les résultats d'un examen clinique comprennent un angle ouvert normal à la gonioscopie, un aspect
du nerf optique et un champ visuel compatibles avec un glaucome, et dans presque tous les cas, une
asymétrie de la PIO, avec une valeur plus élevée dans l'oeil présentant les lésions du nerf optique les
plus importantes. La PIO peut être normale ou élevée.
Avant qu'un diagnostic de glaucome à pression normale puisse être établi, les facteurs suivants
doivent être exclus : une mesure imprécise de la PIO, des fluctuations diurnes importantes, des
antécédents de PIO élevée (c.-à-d. burnt-out glaucome), une fermeture intermittente de l'angle, des
antécédents d'augmentation de la PIO sous corticoïdes, des antécédents de crises hémodynamiques
ou de maladie cardiovasculaire, et toute autre maladie oculaire ou neurologique qui se manifeste par
des troubles similaires du champ visuel de la couche des fibres du nerf.
La fréquence des contrôles d'un patient présentant une hypertension oculaire (PIO élevée mais champ
visuel et nerf optique normaux) dépend en partie des facteurs de risque supplémentaires de glaucome,
comme l'âge, la race, l'histoire familiale, la myopie, et le diabète.
La fréquence des consultations de contrôle varie de quelques semaines à plusieurs années, selon que
le patient a un glaucome ou qu'il est à risque de glaucome, la fiabilité du patient, la gravité du
glaucome, et sa réponse au tt. Il peut être nécessaire de mesurer la PIO toutes les semaines ou tous
les mois, ou bien moins fréquemment, 1 fois/an ou tous les 2 ans. L'examen du champ visuel peut être
effectué tous les 1 à 6 mois, ou moins fréquemment chez des patients stables chaque 1 à 3 ans. La
photographie de la papille optique se fait aussi souvent que nécessaire afin de déterminer si les
lésions du nerf optique progressent. Si elles progressent, la valeur de la PIO à atteindre chez le patient
est abaissée et un tt supplémentaire est prescrit.
Traitement
Le but d'un tt médical, du laser, ou de la chirurgie, est de prévenir la lésion glaucomateuse du nerf
optique et la diminution du champ visuel, en stabilisant la PIO. La vision perdue à cause du glaucome
ne peut pas être récupérée. Le tt cherche à abaisser la PIO jusqu'à une valeur estimée, qui est environ
30 à 40 % inférieure à celle considérée comme mauvaise pour le nerf optique. Les examens initiaux,
qui comprennent l'examen du champ visuel, la photographie de la papille optique, ainsi qu'un dessin
détaillé de la papille optique, sont extrêmement utiles pour de futures comparaisons.
La plupart du temps, le glaucome est d'abord traité par des médicaments (v. Tab. 100-3), ou au laser.

Si ces tt échouent ou présentent peu de chances de succès, on propose la chirurgie filtrante.

Cependant, dans certaines situations (en particulier quand le tt médical n'est pas toléré) la chirurgie
filtrante peut être utilisée en première intention.
Avec les nouveaux médicaments contre le glaucome, comme les agonistes adrénergiques topiques α-
2spécifiques, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique topiques, et les analogues topiques des
prostaglandines, le tt médical change peu à peu.

Les patients prenant un tt antiglaucomateux topique doivent effectuer une fermeture passive des
paupières avec occlusion ponctuelle pour réduire l'absorption systémique et les effets secondaires.
Les effets secondaires associés aux β-bloquants topiques (timolol, lévobunolol, cartéolol, métipranolol,
bétaxolol) comprennent le bronchospasme et l'essoufflement que les patients attribuent souvent à un
effort excessif ; la dépression et la fatigue que les patients attribuent souvent à l'âge ; la confusion ;
l'impuissance ; la perte des cheveux ; l'insuffisance cardiaque ; et la bradycardie. Le médecin doit
rechercher ces effets secondaires parce qu'ils sont souvent insidieux et non associés aux gouttes pour
le glaucome. Les patients doivent interrompre la prise de ces médicaments sur une courte période afin
de déterminer si les effets secondaires sont corrélés aux médicaments.
Les agonistes adrénergiques non spécifiques topiques (épinéphrine et dipivéfrine) ont une incidence
élevée de réactions allergiques ou toxiques et peuvent ne pas suffisamment diminuer la pression chez
certains patients. Cependant, ils peuvent être bénéfiques chez d'autres. Les 2 agonistes
adrénergiques α-2spécifiques (apraclonidine et brimonidine) abaissent efficacement la PIO. Cependant,
à cause du taux élevé de réactions allergiques et de tachyphylaxie, l'apraclonidine semble être la plus
efficace dans la prévention de l'élévation de la PIO postlaser et post-opératoire et dans le contrôle de
la pression à court terme plutôt qu'à long terme. La réaction allergique locale et la tachyphylaxie ne
sont pas si fréquentes chez les patients traités par la brimonidine, bien que certains aient une
sensation de bouche sèche. Les agonistes cholinergiques topiques (p. ex. la pilocarpine, la
phospholine) peuvent être un excellent choix chez les patients appropriés, comme les
pseudophakiques chez lesquels la myosis et la cataracte ne sont plus un problème. Les inhibiteurs
oraux de l'anhydrase carbonique (p. ex. acétazolamide, méthazolamide) sont efficaces pour la
diminution de la PIO. Cependant, leurs effets secondaires incluant la fatigue, l'anorexie, la dépression,
les paresthésies, les anomalies des électrolytes sériques, les calculs rénaux, et les dyscrasies
sanguines, limitent souvent leur utilisation. La dorzolamide, un inhibiteur topique de l'anhydrase
carbonique, est efficace dans la réduction de la PIO sans manifester d'effet secondaire habituellement
associé aux inhibiteurs oraux de l'anhydrase carbonique. Certains patients qui utilisent des inhibiteurs
topiques de l'anhydrase carbonique se plaignent d'un mauvais goût dans la bouche après l'instillation
des gouttes. L'analogue topique des prostaglandines, le latanoprost, en prise quotidienne unique,
abaisse efficacement la PIO pendant 24 h. Il semble être bien toléré, avec peu d'effets secondaires
systémiques ; l'effet secondaire oculaire le plus important est l'hyperpigmentation iridienne, en
particulier pour les iris de couleur noisette, et la possible aggravation d'une uvéite.
Le tt chirurgical du glaucome primaire à angle ouvert et du glaucome à pression normale comprend la

trabéculectomie au laser ou une opération filtrante protégée et éventuellement des valvules de shunts
ou des procédures ciliodestructrices.
La trabéculoplastie au laser à argon peut être effectuée comme tt initial chez des patients pour
lesquels le tt médical a échoué, ou chez les patients qui ne tolèrent pas les médicaments. Le rayon
laser est appliqué sur le réseau trabéculaire à 180° ou 360° pour améliorer le fonctionnement du
réseau trabéculaire afin de réduire la PIO. Dans les 2 à 5 ans, environ 50 % des patients traités
nécessitent un tt médical ou chirurgical supplémentaire, à cause du contrôle insuffisant de la PIO.
L'opération filtrante protégée est la plus utilisée des procédures de ce type. Un trou d'épaisseur
moyenne est effectué dans la sclère, permettant à l'humeur aqueuse de sortir de l'oeil de manière

contrôlée et de se collecter sous la conjonctive, formant un bouton de filtration. Les patients sont
exposés à un risque important d'endophtalmie et doivent rapporter immédiatement au médecin tout
signe ou symptôme de blébite ou d'endophtalmie.

GLAUCOME A ANGLE FERME
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Glaucome associé à un angle fermé de la chambre antérieure.
Le glaucome à angle fermé représente environ 10 % de tous les glaucomes aux USA. Le glaucome à
angle fermé peut être dû dans sa forme primaire à un bloc pupillaire, ou dans sa forme secondaire à
quelque chose qui tire ou pousse l'iris dans l'angle vers le haut. Les 2 situations les plus fréquentes
qui tirent l'iris vers le haut dans l'angle sont la contraction d'une membrane comme dans le glaucome
néovasculaire chez les patients diabétiques ou dans l'occlusion de la veine centrale de la rétine, ou
des précipités inflammatoires associés à une uvéite. De nombreuses causes poussent l'iris en avant et
provoquent la fermeture de l'angle, la plus fréquente est le bloc pupillaire primaire, sur lequel va porter
la suite de la discussion.
La prévalence du glaucome primaire à angle fermé diffère selon les groupes ethniques et raciaux.
C'est le plus fréquent chez les Esquimaux et les Asiatiques. La fermeture d'angle primaire est plus
fréquente chez la femme, les hypermétropes et les personnes âgées, et chez les patients qui ont des
antécédents familiaux de glaucome à angle fermé.
Avec l'âge, le cristallin s'épaissit, ce qui provoque une augmentation de l'apposition entre la marge
pupillaire et le cristallin. Dans l'oeil anatomiquement prédisposé, ce phénomène peut empêcher
l'humeur aqueuse de passer de la chambre postérieure à la chambre antérieure, étant à l'origine d'une
pression plus élevée dans la chambre postérieure. Cette différence de pression peut causer un
gonflement antérieur de la partie périphérique de l'iris, obstruant l'angle et provoquant sa fermeture.
L'angle peut être bloqué partiellement ou de façon intermittente, provoquant parfois un glaucome à
fermeture d'angle intermittent, subaigu, ou chronique. Ou bien, l'angle peut complètement se fermer
de façon subite, ce qui provoque une crise aiguë de glaucome à angle fermé. La race et les
caractéristiques anatomiques spécifiques d'un oeil peuvent aider à déterminer les personnes
susceptibles de développer un glaucome aigu plutôt qu'un glaucome chronique à angle fermé.

La majorité des personnes prédisposées au développement d'un glaucome à angle fermé aigu,
chronique, subaigu, ou intermittent n'ont pas de symptomatologie. Cependant, certains patients
peuvent avoir des signes subtils, comme des érythèmes oculaires, une douleur, une vision floue, ou
des céphalées. Parfois, cet inconfort oculaire s'améliore pendant le sommeil, peutêtre grâce à la
myosis induite par le sommeil, ce qui peut résoudre un accès de glaucome intermittent ou subaigu.
Les symptômes du glaucome aigu à angle fermé sont généralement évidents : douleur oculaire et érythème
importants, vision réduite, halos colorés, céphalées, nausées, et vomissement. Des patients arrivant
aux urgences avec un accès de glaucome aigu ont parfois été mal diagnostiqués comme ayant des
troubles neurologiques ou des problèmes digestifs. L'examen clinique d'un patient présentant un
accès de glaucome aigu montre typiquement un larmoiement, un oedème palpébral, une injection
conjonctivale, une cornée translucide, une pupille fixe en mydriase moyenne, et souvent une nette
inflammation de la chambre antérieure. La gonioscopie peut être difficile à effectuer dans l'oeil affecté
à cause d'une cornée translucide avec un épithélium fragilisé ; cependant, l'examen de l'oeil contro-
latéral va montrer un angle étroit ou occlusif. Si l'oeil contro-latéral a un angle complètement ouvert, un
diagnostic différent du glaucome primaire à angle fermé doit être envisagé.
Traitement
Le tt d'un accès de glaucome aigu doit être débuté immédiatement, parce que la vision peut être
rapidement perdue. Le tt initial d'un accès de glaucome aigu à angle fermé est médical : des β-
bloquants topiques, des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique oraux ou IV, et des agonistes
adrénergiques α-2spécifiques topiques doivent être immédiatement administrés. Un médicament
osmotique (v. Tab. 100-3) est utilisé si la réponse à l'autre tt est inadéquate. On administre ensuite de
la pilocarpine 1 % à 2 %, 2 fois à 15 min d'intervalle environ. Les myotiques sont généralement
inefficaces quand la PIO est > 40 ou 50 mm Hg à cause d'un sphincter pupillaire anoxique.
L'iridotomie périphérique au laser est le tt définitif du glaucome aigu. Quand la cornée n'est pas claire ou si
l'oeil est particulièrement inflammatoire, l'iridotomie est différée ; cependant elle est effectuée dès que
l'état de l'oeil le permet. Puisque l'oeil contro-latéral a 80 % de chance de développer un accès de
glaucome aigu, une iridotomie périphérique prophylactique doit être effectuée sur cet oeil.
Le tt définitif est également une iridotomie périphérique au laser chez les patients présentant un
glaucome chronique, subaigu, ou à fermeture intermittente de l'angle. En outre, quand un patient
présente un angle occlusif à l'examen gonioscopique, même en l'absence de symptômes, une
iridotomie périphérique doit être effectuée immédiatement pour prévenir un glaucome à fermeture
d'angle.
Le risque de complications de l'iridectomie périphérique est extrêmement bas comparé aux effets
bénéfiques. La diplopie, qui peut être inconfortable, se manifeste si l'iridectomie périphérique n'est pas
assez périphérique pour être couverte par la paupière supérieure. Un saignement peut se produire,

mais en général il s'autolimite et n'a pas de conséquences.

101 / PATHOLOGIES DU NERF OPTIQUE ET DES VOIES OPTIQUES
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101 / PATHOLOGIES DU NERF OPTIQUE

ET DES VOIES OPTIQUES
OEDEME PAPILLAIRE
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OEDEME PAPILLAIRE
(Stase papillaire)
oedème de la tête du nerf optique lié à une hypertension intracrânienne.
L'oedème papillaire est presque toujours bilatéral et est observé en cas de tumeurs ou d'abcès
cérébraux, de traumatismes ou d'hémorragies cérébrales, de méningites, de blocages arachnoïdiens,
de pseudo-tumeurs cérébrales, thromboses des sinus caverneux ou dural, d'encéphalites, de lésions
cérébrales expansives, d'HTA grave, et d'emphysème pulmonaire. L'oedème de la papille se
manifeste aussi en cas de pseudo-tumeur cérébrale, ce qui est généralement moins grave que
d'autres causes. Puisque l'oedème papillaire est un signe d'hypertension intracrânienne, son
observation nécessite des examens complémentaires ou une intervention chirurgicale immédiats.
La vision n'est pas touchée au début et il n'y a pas de scotome, mais la tâche aveugle est agrandie. La
surélévation de la papille est mesurée en comparant la puissance de la lentille la plus convergente
nécessaire à la mise au point sur la portion la plus élevée de la papille avec celle de la lentille
nécessaire pour voir nettement une portion indemne de la rétine. Une distension et un trajet tortueux
des veines rétiniennes, une hyperémie de la papille, et des hémorragies rétiniennes péripapillaires
mais respectant la périphérie de la rétine sont habituellement observés. L'absence de modification des
artérioles et la normalité de la PA permettent de différencier l'oedème papillaire des tumeurs
cérébrales de celui de l'HTA. Si la pression intracrânienne n'est pas abaissée, une atrophie optique
secondaire et une cécité finissent par s'installer.

OEDEME PAPILLAIRE

PAPILLITE
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PAPILLITE
(Névrite optique)
Inflammation ou infarctus de la portion du nerf optique visible en ophtalmoscopie.
La papillite est habituellement unilatérale, mais cela dépend de l'étiologie. Des foyers inflammatoires
se présentent dans le disque optique et autour de celuici dans les situations suivantes : dans le cadre
d'affections démyélinisantes, après une maladie virale, au cours d'une sclérose en plaques, ou comme
conséquence d'un infarctus total ou partiel de la tête du nerf optique (artérite temporale, autres
maladies occlusives des vaisseaux ciliaires) ; les métastases papillaires, certains agents chimiques
(p. ex. plomb, méthanol), les réactions suivant une piqûre d'abeille, les méningites et la syphilis
peuvent également être responsables de papillite. Dans de nombreux cas, l'étiologie demeure
incertaine en dépit de la réalisation d'examens complets.
Une autre cause importante chez les patients de plus de 60 ans est l'artérite temporale (Arterite
temporale, v. Ch. 50).
Le déficit visuel, allant d'un petit scotome central ou paracentral à une cécité complète, et s'installant
en 1 à 2 j, est le symptôme principal. Habituellement le réflexe photomoteur est diminué,
comparativement à l'oeil sain. Aux stades précoces, l'examen du fond d'oeil montre une hyperémie et/
ou un oedème papillaire au début, les lésions étant plus importantes aux stades avancés. La rétine
juxtapapillaire est démaciée avec engorgement vasculaire ; quelques exsudats et hémorragies sont
parfois présents au pourtour ou sur la tête même du nerf.

PAPILLITE
Les patients présentant une artérite à cellules géantes peuvent se présenter avec papillite unilatérale,
malaise, et élévation de la VS. La papillite peut rapidement intéresser l'autre oeil et provoquer alors
une cécité bilatérale. Le diagnostic est confirmé par la biopsie de l'artère temporale.
Une rémission spontanée ou un tt précoce et efficace de la cause sous-jacente permettent
habituellement la récupération de l'acuité visuelle ; sinon, une atrophie optique postnévritique se
développe, le degré de déficit visuel résiduel dépendant de l'étiologie.
Le tt par corticoïdes, par voie générale (p. ex. prednisone 60 mg ou plus/j per os) ou rétrobulbaire
(p. ex. acétate de méthylprednisone 20 mg) peut être utile lorsque l'étiologie est connue. Les
corticoïdes doivent être évités dans les cas idiopathiques. Le tt de l'artérite crânienne/temporale à
cellules géantes par la corticothérapie générale est très efficace ; v. aussi Ch. 50.

NEVRITE RETROBULBAIRE
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Inflammation habituellement unilatérale de la portion orbitaire du nerf optique.
La sclérose multiple est responsable de nombreux cas ; quelques-uns répondent aux mêmes
étiologies que la papillite, mais les névrites rétrobulbaires sont encore plus fréquemment idiopathiques
que la papillite. L'apparition rapide d'un déficit visuel (similaire à celui observé dans les papillites) et de
douleurs lors des mouvements de l'oeil sont les principaux symptômes. Contrairement à la papillite, le
fond d'oeil est habituellement normal, bien qu'un certain degré d'hyperémie puisse être observé. Une
récupération spontanée avec restitution ad integrum de la vision survient souvent en 2 à 8 semaines.
Un scotome central et une pâleur du secteur temporal de la papille persistent parfois. Dans la majorité
des cas, il y a une amélioration mais pas un retour à la normale. Des récidives peuvent survenir,
surtout dans la sclérose en plaques. Chaque rechute augmente les séquelles visuelles et la pâleur
temporale ; le stade ultime étant celui d'une atrophie optique avec cécité totale définitive.
Traitement
Le tt par les corticoïdes doit être conduit par un neurologue ou un ophtalmologiste à cause du rapport
complexe entre la dose de stéroïdes et l'amélioration de la vision, les récidives de névrite optique, et le
taux de développement de scléroses multiples. La dépendance aux corticoïdes oraux seuls peut
provoquer une augmentation du taux de récidive de névrite optique.


AMBLYOPIE D'ORIGINE TOXIQUE
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(Amblyopie nutritionnelle)
Diminution de l'acuité visuelle rapportée à une réaction toxique au niveau de la portion orbitaire (les
branches papillomaculaires) du nerf optique.
L'amblyopie toxique se confond en partie avec certains cas de névrite optique rétrobulbaire.
Habituellement bilatérale, elle est observée le plus souvent chez des sujets alcooliques ou tabagiques.
Dans le premier cas, la malnutrition peut être la véritable cause. Les amblyopies tabagiques vraies
sont rares. En 1992, est apparue à Cuba une épidémie de neuropathie optique et périphérique qui
ressemblait à la neuropathie trouvée chez les prisonniers de guerre sous-alimentés. Bien qu'aucune
toxine ou aucun déficit nutritionnel spécifiques n'aient été identifiés, l'augmentation du risque a été
associée à l'habitude de fumer le cigare, de manière dose-dépendante, et à la consommation
importante de manioc. Un risque inférieur a été retrouvé chez des patients ayant un régime riche en
dérivés animaux et en vitamines B. L'épidémie a été stoppée par la distribution de vitamines A et B à la
population, suggérant qu'une interaction entre les déficits nutritionnels et les toxines
environnementales pouvait être responsable. Le plomb, le méthanol, le chloramphénicol, la digitaline,
l'éthambutol et de nombreux autres produits ont également été incriminés.
Symptomatologie
La diminution de la vision, la photophobie, et l'inconfort oculaire se développent sur plusieurs jours
voire plusieurs semaines. Un petit scotome central ou péricentral s'agrandit lentement, touchant aussi
bien la tache aveugle que la macula (scotome centro-caecal), gênant progressivement la vision. Il peut
devenir absolu et provoquer une cécité. Le fond d'oeil est habituellement normal jusqu'à l'apparition
tardive d'une pâleur de la portion temporale de la papille.

L'amblyopie nutritionnelle peut se manifester par d'autres atteintes nutritionnelles (p. ex. la polynévrite
du syndrome de StrachanScott et la dermatite orogénitale).
Traitement
La vision peut s'améliorer lorsque le facteur étiologique est immédiatement supprimé, à moins que le

nerf optique n'ait déjà subi une atrophie. Un tt chélateur est indiqué dans les intoxications au plomb.
Dans les cas idiopathiques, le tt oral ou parentéral par des vitamines B peut résoudre le problème
avant que l'amblyopie ne s'aggrave.

ATROPHIE OPTIQUE
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ATROPHIE OPTIQUE
Atrophie du nerf optique.
Dans l'atrophie optique primitive (généralement due à une pathologie à distance de papille), la papille est
blanche ou grisâtre avec des bords nets. La lame criblée est bien visible au niveau de la cupule
physiologique, et la rétine est habituellement normale. Dans l'atrophie optique secondaire (généralement
due à une pathologie papillaire), la papille est blanc sale, les bords sont irréguliers, mal limités et elle
est recouverte par du tissu glial qui masque la lame criblée.
Le déficit visuel est grossièrement proportionnel au degré d'atrophie optique et peut aller d'un léger
déficit visuel à la cécité complète avec abolition du réflexe photomoteur.
L'atrophie optique est un signe de maladie chronique du nerf optique, et n'est pas en soi un
diagnostic ; la cause doit en être recherchée. Le tt de certains processus pathologiques peut
s'accompagner d'une amélioration spectaculaire de la vision (p. ex. la vision centrale et le champ
visuel peuvent être restitués après la diminution de la compression du nerf optique provoquée par une
tumeur).

ATROPHIE OPTIQUE

LESIONS DES VOIES VISUELLES
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LESIONS DES VOIES VISUELLES

Le siège des lésions sur les voies optiques détermine la nature des amputations du champ visuel
(v. Fig. 101-1). Les lésions du nerf optique provoquent des déficits localisés à l'oeil ipsilatéral. Les
lésions périchiasmatiques affectent habituellement la vision bilatérale. Des lésions supra ou sous-
chiasmatiques (p. ex. une tumeur hypophysaire) provoquent la destruction des fibres nerveuses
provenant de l'hémichamp interne (nasal) des 2 rétines avec, pour conséquence, un déficit dans les
champs visuels temporaux (hémianopsie bitemporale). Une lésion de la bandelette optique, des radiations
optiques ou du cortex cérébral, provoque une hémianopsie homonyme avec amputation des moitiés droite
ou gauche des 2 champs visuels, contro-latérales à la lésion. L'hémianopsie homolatérale, type le plus
fréquent d'hémianopsie, est habituellement provoquée par une tumeur cérébrale ou un accident
vasculaire cérébral. Le tt est celui de la lésion primitive.
102 / ANOMALIES DE REFRACTION
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Dans l'oeil emmétrope (normal), les rayons lumineux parallèles qui entrent dans l'oeil convergent sur
la rétine, et une image nette est perçue par le cerveau. Dans la myopie, ou bonne vision de près, les
rayons lumineux convergent avant la rétine parce que la cornée est trop courbe ou parce que l'oeil a
une longueur axiale trop importante. Sans lunettes, les images éloignées sont floues, mais les objets
proches sont vus nettement. Dans l'hypermétropie, ou bonne vision de loin, le point de convergence
théorique est derrière la rétine, parce que, soit la cornée est trop plate, soit la longueur axiale est trop
courte. Aussi bien les objets éloignés que les proches apparaissent flous. Dans l'astigmatisme, il y a une
courbure inégale de la cornée ou du cristallin, les rayons lumineux convergent donc à différents
endroits de la rétine. L'anisométropie est une différence significative de réfraction dans les 2 yeux
(habituellement > 2 dioptries). Les anomalies de réfraction sont présentées dans la Fig. 102-1.


LENTILLES DE CONTACT
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Les lentilles de contact fournissent souvent une meilleure correction de l'acuité visuelle et de la vision périphérique que les verres de
lunettes et sont prescrites pour corriger la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, l'anisométropie, l'aniséiconie, l'aphakie après
ablation du cristallin et les kératocônes. On peut prescrire des lentilles souples ou rigides. Des lentilles toriques dures ou souples
(semblables aux lentilles cylindriques des lunettes) sont utilisées pour corriger l'astigmatisme ; elles sont très satisfaisantes dans de
nombreux cas mais nécessitent une adaptation par un spécialiste.
La presbytie peut être corrigée par les lentilles de contact. Une des solutions est de corriger l'oeil non dominant pour la lecture de
près et l'oeil dominant pour la vision de loin (« monovision »). Les lentilles bi ou multi-focales souples ou rigides sont également
satisfaisantes mais leur procédure d'adaptation est souvent longue.
Les lentilles rigides comme les souples provoquent parfois des lésions superficielles de la cornée (qui
peuvent être indolores) ou des abrasions s'accompagnant de douleurs importantes, de photophobie et
d'anxiété. L'inconfort peut être dû à une mauvaise adaptation à la courbure de l'oeil ou à une
déformation des lentilles ou de la cornée (oedème des tissus) ; par le port des lentilles dans un
environnement défavorable (p. ex. pauvre en O2, enfumé, venteux) ; par une pose ou un retrait
inadaptés des lentilles ; à l'interposition de fins corps étrangers (p. ex. suie, poussière) entre la cornée
et la lentille ; ou consécutif au retrait des lentilles, surtout si elles ont été portées longtemps (syndrome
de surutilisation). Dans ce dernier cas, la cicatrisation spontanée s'effectue en une journée environ si
le patient ne porte pas les lentilles ; un tt est parfois nécessaire, comme p. ex. la dilatation de la pupille
à l'aide d'un mydriatique pour prévenir les synéchies postérieures de l'iris, collyres ou pommades
antibiotiques, et éventuellement antalgiques. La guérison est habituellement rapide, complète et sans
séquelle visuelle dans la plupart des cas. Un ophtalmologiste sera consulté avant de reprendre le port
des lentilles.
Les indications fournies par le fabricant concernant l'hygiène et la manipulation de l'un ou l'autre type
de lentilles doivent être rigoureusement respectées par l'utilisateur. Une mauvaise hygiène des
lentilles peut induire une inflammation de la conjonctive ou de la cornée difficile à traiter. Les infections

de la cornée dues à Pseudomonas aeruginosa et Acanthamoeba castellani, parfois associées à une mauvaise
hygiène des lentilles de contact et au port pendant la nuit, imposent un tt efficace et rapide. Tous les
ulcères cornéens dus à l'utilisation de lentilles de contact sont traités de façon intensive. Les cas
négligés peuvent mal répondre, ou pas du tout, au tt et aboutir à la cécité de l'oeil atteint.
Les individus sujets aux infections oculaires, les patients atteints d'arthrite ou de tremblements rendant
difficiles la pose et le retrait de la lentille, et ceux qui ne sont pas suffisamment motivés pour tolérer la
gêne temporaire de la période d'adaptation sont de mauvais candidats au port des lentilles, quel qu'en
soit le type. Les lentilles ne doivent pas être portées en cas d'infection ou d'inflammation oculaire,
pendant le sommeil ou lors des baignades.

CHIRURGIE REFRACTIVE
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L'objectif de la chirurgie réfractive est de réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de
contact. La majeure partie des personnes ayant subi une chirurgie réfractive trouvent que leur besoin
de porter des lunettes ou des lentilles de contact est énormément réduit voire éliminé.
La chirurgie réfractive altère la courbure cornéenne pour permettre aux rayons lumineux de converger
plus près de la rétine, améliorant ainsi la vision sans correction. Dans la myopie, la courbure
cornéenne centrale est aplatie ; dans l'hypermétropie, la courbure cornéenne centrale est augmentée ;
et dans l'astigmatisme, la cornée est rendue plus sphérique.
Les candidats idéaux à la chirurgie réfractive sont les personnes présentant des yeux sains qui ne
sont pas satisfaites de porter des lunettes ou des lentilles de contact pour leurs activités quotidiennes
et/ou récréatives. L'examen clinique préopératoire exclut les personnes qui ont une infection oculaire
ou une inflammation actives. Les candidats ne doivent pas avoir d'antécédents de maladie auto-
immune ou de collagène vasculaire à cause des éventuels problèmes lors de la cicatrisation de la
plaie. Les patients doivent être informés que le virus de l'Herpes simplex latent peut être réactivé après
l'intervention. La réfraction doit être stable depuis au moins 1 an, et les candidats doivent avoir plus de
18 ans. La chirurgie réfractive est déconseillée aux patients qui ont tendance à former des chéloïdes,
à cause de la possible augmentation du tissu cicatriciel et du risque d'opacification de la cornée.
La motivation du patient est essentielle, bien que les risques chirurgicaux soient faibles, ils existent.
Les patients ne perçoivent la chirurgie réfractive comme une réussite que si leurs attentes sont
satisfaites.
Les effets secondaires des procédures réfractives, traités plus loin, comprennent une sensation
temporaire de corps étranger, un éblouissement, et un halo visuel. Les complications potentielles

comprennent la sur ou la sous-correction, l'infection, l'astigmatisme irrégulier, et, dans les procédures
par le laser excimer, l'apparition d'un haze. Si l'infection, l'astigmatisme irrégulier, ou la présence d'un
haze provoquent des modifications permanentes de partie centrale de la cornée, une perte de l'acuité
visuelle avec la meilleure correction est possible. Bien que le pourcentage de complications soit très
faible, le patient doit être complètement informé de tous les risques potentiels et des bénéfices de la
chirurgie afin d'avoir des attentes réalistes.

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SECTION 9
PATHOLOGIES DES DENTS ET DE LA CAVITE BUCCALE
103. DENTISTERIE ET MEDECINE

104. EXAMEN CLINIQUE DE LA CAVITE BUCCALE
105. MALADIES DE LA CAVITE BUCCALE
❍ Inflammation de la muqueuse buccale
■ Infections aux Herpès Virus
■ Stomatite aphteuse récidivante
■ Erythème polymorphe buccal
❍ Cancers
■ Carcinome malpighien (épidermoïde)
■ Cancers des glandes salivaires
■ Tumeurs des maxillaires
106. DENTS ET PARODONTE
❍ Caries
❍ Pulpites
❍ Malocclusion
❍ Modifications gingivales
■ Gingivite
■ Gingivite ulcéronécrotique aiguë
■ Stomatites de prothèse
❍ Parodontite
107. URGENCES DENTAIRES
❍ Mal de dents/infection
❍ Complications des extractions dentaires
❍ Fracture et luxation dentaires
❍ Fractures de la mâchoire et des structures voisines

Luxation de la mandibule
❍
108. DYSFONCTIONNEMENTS TEMPOROMANDIBULAIRES

❍ Déplacement interne du disque
❍ Syndrome de douleur myofasciale
❍ Agénésie de la mandibule
❍ Hypoplasie du condyle
❍ Hyperplasie du condyle
❍ Ankylose
❍ Arthrite

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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KEratotomie astigmatique
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La kératotomie astigmatique est effectuée pour réduire l'astigmatisme. En général, 2 incisions
courbes, à 180° l'une de l'autre, le long de l'axe le plus courbe, sont effectuées en utilisant un bistouri
de diamant (v. Fig. 102-3).
Kératectomie photoréfractive
La kératectomie photoréfractive (KPR) est utilisée chez des patients présentant une myopie faible ou
moyenne. Le laser excimer est utilisé pour aplanir la cornée centrale par photoablation. Le laser
excimer utilise un mélange d'argon et de fluor pour créer une énergie UV capable de rompre les liens
intermoléculaires avec une précision inférieure au micron. Chaque impulsion laser enlève 0,25 µ de
tissu cornéen. L'épithélium cornéen est éliminé avant la photoablation et sa régénération nécessite
généralement 3 j. Pendant la procédure, l'application du laser sur la cornée dure habituellement moins
de 1 min. La KPR peut traiter sans problème des myopies plus importantes que la kératotomie
radiaire, avec plus de 90 % des patients voyant 5/10 ou plus sans lunettes. La KPR est également
utilisée pour traiter l'astigmatisme. Elle n'est pas approuvée aux USA pour traiter l'hypermétropie mais
elle est utilisée dans d'autres pays.

Kératomileusis laser in situ

Dans le kératomileusis laser in situ (LASIK), un lambeau de tissu cornéen est créé par un
microkératome, il est retourné, puis le lit stromal est sculpté avec le laser excimer. Dans la grande
majorité des cas, le lambeau adhère étroitement au lit stromal sans que des sutures soient
nécessaires. Puisque la surface épithéliale centrale n'est pas altérée, la récupération de la vision est
rapide. La majorité des personnes notent une amélioration significative de la vision 1 j après
l'intervention. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'astigmatisme, et l'hypermétropie.
Les avantages du LASIK par rapport à la KPR sont l'absence souhaitée de réponse cicatricielle (qui
réduit le risque de formation d'un haze central), le tt efficace d'un grand spectre d'anomalies de
réfraction, un délai plus court de rééducation de la vision, et une douleur post-opératoire minimisée. Le
LASIK n'est pas encore approuvé par l'office du contrôle pharmaceutique et alimentaire des USA mais
est largement utilisé.


103 / DENTISTERIE ET MEDECINE
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Le dentiste doit demander l'avis d'un médecin quand il suspecte une maladie systémique, afin
d'évaluer si une personne peut supporter une anesthésie générale ou une intervention chirurgicale
importante dans la cavité buccale, ou bien quand il est confronté à une urgence dans son cabinet.
Le médecin doit demander l'avis du dentiste quand un enfant présente une croissance anormale se
manifestant par un faciès caractéristique, un retard de l'éruption dentaire, ou bien des malformations
évidentes ou un mauvais alignement des dents, et aussi quand un patient présente une labioschisis
ou une palatoschisis (formes de bec de lièvre), une fracture de la mâchoire, une tumeur maligne de la
cavité buccale, ou bien une tuméfaction du cou récemment découverte. Un prothésiste expert en
prothèse maxillo-faciale peut aider à améliorer ou compenser des troubles congénitaux ou acquis du
visage ou de la cavité buccale. Les autres situations qui nécessitent une consultation avec un dentiste
comprennent une douleur faciale d'étiologie inconnue, une tuméfaction inexpliquée ou une cellulite du
cou pouvant avoir comme origine une dent infectée, et une infection de l'espace para-pharyngé
pouvant indiquer un abcès d'une dent postérieure de l'arcade inférieure. En cas de fièvre ou d'infection
systémique d'origine inconnue, une bactériémie d'origine dentaire doit être recherchée.
Une consultation médicodentaire peut être nécessaire pour identifier les causes inconnues de
douleurs du visage, de la tête et du cou, p. ex. malocclusion, prothèses dentaires peu stables,
dysfonctionnements temporomandibulaires (ou de l'articulation temporomandibulaire), artérite à
cellules géantes (temporales), mastication unilatérale, spasme des muscles masticateurs (v. Syndrome
de douleur myofasciale au Ch. 108), présence de cavités cachées dans les maxillaires et névralgie du
trijumeaux. Une douleur irradiant vers l'oreille peut être due à une inflammation gingivale (accident de
la dent de sagesse) autour de la 3e molaire mandibulaire partiellement incluse ou de la partie
postérieure de la langue dans la névralgie du glossopharyngien. Par ailleurs, la douleur à la
percussion de plusieurs dents maxillaires peut provenir d'une pathologie nasale ou des sinus para-
nasaux adjacents aux apex radiculaires. La paralysie ou les paresthésies du visage peuvent être
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/09dena2.html (1 of 8)26/01/2006 14:33:45

secondaires à une tumeur maligne des sinus para-nasaux ou du nasopharynx, à un accident

vasculaire, à des métastases du tronc cérébral ou à la sclérose en plaques. Néanmoins, la
paresthésie touche plus fréquemment la lèvre inférieure, essentiellement quand l'avulsion d'une
molaire mandibulaire provoque la lésion du nerf alvéolaire inférieur. Elle indique rarement la présence
d'une tumeur maligne de la cavité buccale.
Une anomalie de la cavité buccale ou des dents, ainsi que les maladies systémiques, peuvent
entraîner une perte de poids involontaire. Par exemple, une personne peut être incapable de bien
mastiquer les aliments à cause du nombre réduit ou de la perte totale de ses dents ou d'une douleur
dentaire ; de prothèses dentaires peu stables ; de stomatites (v. Ch. 105) ; d'un dysfonctionnement
temporomandibulaire (v. Ch. 108) ; ou de la fatigue des muscles masticateurs. La fatigue masticatoire
peut être causée par une maladie musculaire ou neuro-musculaire congénitale chez les personnes
jeunes, une mauvaise circulation dans les muscles masticateurs (claudication de la mâchoire) ou,
chez les personnes plus âgées, par le port de prothèses dentaires qui présentent une mauvaise
occlusion.
Soins dentaires des patients présentant des maladies

systémiques
Toute personne doit avoir une hygiène buccale préventive afin de minimiser les risques de caries
dentaires et de gingivite. Des infections peuvent survenir après des actes stomatologiques, tels qu'une
extraction dentaire, en particulier en cas d'abcès ou de maladie parodontale. Une bactériémie peut
également survenir après la préparation prothétique de la surface dentaire. Les bactéries provoquent
des caries qui peuvent engendrer la nécrose de la pulpe dentaire, entraînant la formation d'un abcès
périapical. Si une dent abcédée n'est pas extraite (pour permettre le drainage), l'infection peut diffuser
(v. Pulpites au Ch. 106) et provoquer la mort. Les patients prédisposés aux infections doivent avoir une
antibiothérapie appropriée avant le tt parodontal, y compris lors des tt prophylactiques et du détartrage
(ablation du tartre dentaire), avant une chirurgie buccale et le tt des canaux radiculaires.
Médicaments : certains médicaments, comme les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et anti-

néoplasiques, inhibent la réaction inflammatoire nécessaire à la guérison. Par conséquent, des
hémorragies, retards de cicatrisation, infections locales et même septicémies peuvent survenir après
les tt dentaires. Autant que possible ces tt doivent être effectués et le temps nécessaire à la
cicatrisation respecté avant l'utilisation de tels médicaments.
Problèmes hématologiques : les sujets qui ont des troubles de la coagulation doivent faire obturer les dents
cariées pour éviter des extractions ultérieures. La préparation de la cavité avant l'obturation d'une dent
est presque toujours non sanglante, et le saignement minime provoqué par des blessures gingivales
est contrôlé par la pression. Cependant, chez les hémophiles et les personnes atteintes d'autres
maladies corrélées, le facteur VIII ou tout autre facteur manquant doit être administré avant, pendant,
et après une avulsion dentaire afin d'éviter une hémorragie postextractive massive. Il est préférable
d'effectuer ce type de chirurgie en milieu hospitalier après avis d'un hématologiste. Afin d'éviter les
extractions, les personnes présentant des troubles héréditaires de la coagulation doivent être
contrôlées à vie régulièrement par un dentiste avec prise de mesures préventives, telles que
l'application topique de fluor et de matériaux de scellement plastiques.

Chez les patients atteints d'une forme aiguë de leucémie, de thrombopénie, ou d'hépatite, les
extractions dentaires doivent être retardées jusqu'à ce que l'état du patient se soit amélioré ou
stabilisé. Des saignements gingivaux spontanés ou des saignements prolongés peuvent survenir à la
suite d'extractions dentaires ou d'interventions parodontales chez les patients atteints de polyglobulie
essentielle ou de macroglobulinémie, d'anomalies plaquettaires, de maladie hépatique grave comportant
une diminution du taux des facteurs de coagulation vitamine K dépendants ou une augmentation de
l'hyperfibrinolyse. Les patients qui prennent un tt à l'aspirine doivent arrêter ce médicament une
semaine avant de tels tt dentaires et ne reprendre qu'après la cicatrisation. La dose d'un médicament
anti-coagulant peut être réduite avant extraction d'une dent. Chez les patients leucémiques ou
présentant une agranulocytose, une infection après avulsion peut survenir malgré l'antibiothérapie.
Chez les personnes en hémodialyse, les tt stomatologiques doivent être effectués, si possible, le jour
suivant la dialyse, quand l'effet de l'héparine a disparu. Les médicaments néphrotoxiques doivent être
réduits au minimum.
: après un infarctus du myocarde, les soins dentaires doivent être reportés

Pathologies cardiovasculaires
de 3 mois si possible. Les patients atteints d'affections pulmonaires ou cardiaques et chez lesquels le
geste dentaire nécessite une anesthésie générale doivent être traités à l'hôpital. Les sujets ayant un
prolapsus de la valvule mitrale, une cardiopathie congénitale ou rhumatismale, ou une prothèse
cardiaque valvulaire sont tous prédisposés aux endocardites bactériennes, ils doivent recevoir, de
même que ceux qui ont une maladie cardiaque congénitale ou des gros vaisseaux, 2,0 g, ou 50 mg/kg
chez l'enfant, d'amoxicilline per os, 1 h avant une extraction dentaire, un détartrage, la pose d'un
implant dentaire, les tt endodontiques au-delà de l'apex radiculaire, les interventions chirurgicales
parodontales et le nivelage de la racine, toutes interventions pouvant produire une bactériémie. Ils
doivent aussi recevoir des antibiotiques avant positionnement initial de ligatures orthodontiques,
séance de détartrage préventif lorsque le saignement est probable, et lors d'injections
intraligamentaires d'anesthésiant local. La clindamycine doit être prescrite chez les patients
allergiques à la pénicilline.
Chez certains patients cardiovasculaires, l'adrénaline utilisée comme vasoconstricteur pour augmenter
la durée d'une anesthésie locale peut provoquer un trouble du rythme, une ischémie ou exacerber une
HTA. Son utilisation peut souvent être évitée. Les appareils électriques tels que le cautère, le testeur
de pulpe dentaire ou la fraise dentaire peuvent perturber le fonctionnement des pacemakers. Les
patients souffrant d'insuffisance cardiaque ne sont pas forcément en mesure de tolérer la position
horizontale d'un fauteuil dentaire, et ceux sous antihypertenseur peuvent manifester une hypotension
orthostatique quand ils se lèvent.
Cancer : certains médicaments anticancéreux (p. ex. doxorubicine, 5fluoro-uracile, bléomycine,

dactinomycine, cytosine, arabinoside, méthotrexate) provoquent des stomatites ; la gravité est souvent
en rapport avec le degré de la parodontopathie préexistante. Avant de débuter le tt anticancéreux, les
patients doivent avoir un détartrage. Améliorer la santé du tissu parodontal (p. ex. avec un brossage
correct des dents et une utilisation du fil interdentaire) peut réduire le saignement gingival, la
desquamation tissulaire, les douleurs buccales, la malabsorption des aliments et la survenue de
stomatites.

Avant de débuter une radiothérapie de la région buccale, les patients doivent subir les interventions de
chirurgie buccale nécessaires, le tt parodontal et les soins dentaires, en tenant compte du temps de
guérison. Le scellement des puits et fissures dentaires ainsi qu'une application de fluor par voie
topique doivent être pratiqués pour minimiser les effets cariogènes de la xérostomie secondaire à
l'irradiation et à la destruction des glandes salivaires. L'extraction des dents des tissus précédemment irradiés
provoque souvent une ostéoradionécrose des mâchoires qui est une complication catastrophique (v. Ch. 292). Ainsi,
l'extraction doit être évitée, si possible, en utilisant des obturations dentaires, des attelles ou des tt des
canaux dentaires. De tels patients doivent avoir pendant toute leur vie une hygiène buccale parfaite.
Ils doivent utiliser chaque jour un gel et un collutoire au fluor (après avoir retiré les prothèses
partielles) et consulter le dentiste régulièrement du fait du développement rapide des caries chez les
patients irradiés. Le gel de lidocaïne peut permettre au patient ayant une muqueuse sensible de se
brosser les dents et de passer le fil interdentaire. Le tissu irradié sous dentiers peut se détruire, donc
les prothèses doivent être contrôlées et ajustées chaque fois qu'une gêne est ressentie. Les patients
irradiés peuvent développer une mucite et une hypogueusie mais aussi un trismus dû à la fibrose des
muscles masticateurs. Le trismus peut être réduit au minimum par des exercices, tels que
l'ouverturefermeture de la bouche 20 fois, 3 ou 4 fois/j.
L'extraction d'une dent adjacente à un carcinome de la gencive, du palais ou du sinus maxillaire,

facilite l'extension de la tumeur aux alvéoles dentaires (cavité dentaire). C'est pour cette raison que
l'extraction ne doit être entreprise que pendant le tt chirurgical définitif.
Immunosuppression : les personnes immunodéprimées (maladies héréditaires, SIDA, sous

immunosuppresseurs ou chimiothérapie), sont sujettes à de graves infections de la muqueuse et du
parodonte Candidose sp, herpès virus ou bactérie. Les infections peuvent être accompagnées
d'hémorragie, de retard de cicatrisation et de septicémie. Après quelques années de tt
immunosuppresseur, peuvent se développer dans la bouche une leucoplasie buccale, une dysplasie
muqueuse ou des tumeurs malignes. L'hypertrophie bilatérale des parotides peut être un signe
révélateur du SIDA (v. Ch. 163). Les personnes atteintes de SIDA peuvent développer un sarcome de
Kaposi, une leucoplasie chevelue, une candidose, une aphtose, une maladie parodontale progressive
et des lymphomes non-hodgkiniens. On pense que le SIDA a pu être transmis par le baiser profond
entre 2 partenaires, qui tous 2 présentaient un saignement gingival, entraînant l'infection par
contamination de la salive par le sang et pénétration dans la gencive inflammée.
Pathologies endocriniennes : habituellement, les tt stomatologiques doivent être retardés jusqu'à ce que la
maladie générale soit bien contrôlée, c'est le cas de l'hyperthyroïdie où les malades peuvent présenter
une tachycardie et une angoisse excessives. Une exception est faite pour les diabétiques mal
contrôlés, pour lesquels l'amélioration de l'hygiène buccale est vitale. De tels patients sont
prédisposés à la maladie parodontale et à la xérostomie. Même chez les diabétiques bien contrôlés,
les infections orales doivent être traitées minutieusement. Quand l'alimentation est limitée à cause de
la douleur après une chirurgie buccale, les diabétiques peuvent nécessiter un ajustement du dosage
de l'insuline et un régime ou un tt par les injections IV. Afin de ne pas perturber la prise alimentaire,
extractions, reconstructions dentaires et chirurgie parodontale ne doivent pas être effectuées sur les
2 côtés de la bouche en une seule et même séance.
Les malades présentant une insuffisance adrénocorticale peuvent nécessiter une corticothérapie
pendant les tt stomatologiques importants et les malades prenant des corticoïdes à faible dose

peuvent avoir besoin de doubler leur dose le jour du rendezvous chez le dentiste. Les personnes
atteintes du syndrome de Cushing ou qui absorbent des corticoïdes peuvent présenter une perte de
l'os alvéolaire, un retard dans la guérison des plaies et ont une fragilité capillaire augmentée.
Maladies du système nerveux : les personnes présentant une paralysie de Bell perdent leur fonction naturelle
d'autobrossage par les lèvres et les joues de la surface des dents du côté de l'affection, ce qui
entraîne la formation de caries unilatérales à moins que l'hygiène buccale soit très scrupuleuse et que
le tt par le fluor et les scellants soit répété. Les personnes ayant des convulsions doivent être dotées
de petits appareils dentaires non amovibles pour ne pas être avalés ou inhalés. Les personnes
présentant un affaiblissement ou des tremblements notables des membres supérieurs et certaines
atteintes d'arthrite des membres supérieurs ne réussissent pas à maintenir une hygiène buccale
optimale à moins que leur entourage soit très attentif. Par conséquent, une fièvre inexpliquée peut être
d'origine buccale.
Les personnes atteintes d'apnée obstructive du sommeil peuvent souvent bénéficier d'un appareil
dentaire amovible qui positionne la mandibule en avant de manière à ce que la langue ne puisse pas
bloquer les voies aériennes (v. Ch. 173).
: les personnes allergiques peuvent, malgré l'anamnèse, recevoir un antibiotique, un

Allergies
anesthésique local ou un autre médicament pendant leur tt stomatologique.
: puisque les variétés d'Helicobacter pylori isolées dans la salive et dans la

plaque dentaire sont habituellement égales à celles isolées dans l'estomac, la cavité buccale peut être
une source de ré-infection.
Pathologies orthopédiques : les personnes ayant des prothèses articulaires, en particulier pendant les 2 premières années
suivant l'intervention, peuvent présenter un risque d'infection de l'articulation après extraction ou tt du canal radiculaire. Une
antibiothérapie prophylactique est recommandée.
Obstétrique : les femmes enceintes atteintes de maladie parodontale grave ont une forte probabilité
d'accoucher d'un enfant prématuré avec un poids inférieur à la moyenne à la naissance. On ne sait
pas si le tt de la pathologie peut prévenir cet état de fait.
Atteintes orobuccales dans les maladies générales

Même si les sensations gustatives anormales peuvent être dues à des troubles psychiatriques, les causes
locales doivent toujours être recherchées. Une saveur amère peut indiquer la présence de pus, lui-
même provenant d'un abcès parodontal ou alvéolaire ; un goût salé peut indiquer un saignement ou
un écoulement de liquides tissulaires provenant de l'intradus des dentiers mal adaptés ou de tissus
péridentaires inflammés et se drainant dans la cavité buccale où la concentration en Na est
normalement faible. Une sensation de goût acide peut être provoquée par une réaction électrolytique
entre des obturations adjacentes constituées de métaux différents. Le tt de ces pathologies dentaires
sous-jacentes amène la disparition du symptôme. Les personnes qui absorbent des composés à base
d'or comme ceux donnés dans le tt de la PR peuvent sentir un goût métallique représentant un
symptôme initial de la stomatite. Une saveur douce déplaisante peut être un indice de carcinome

pulmonaire à-petites-cellules.
Une xérostomie importante (sécheresse de la bouche) peut se voir dans le syndrome de Sjögren
(v. Ch. 50). La xérostomie peut aussi être causée par certains médicaments, en particulier les
diurétiques et les anti-cholinergiques ; les pathologies des glandes salivaires ; la déshydratation ; ou
par la respiration buccale. Si possible, l'administration de médicaments entraînant une xérostomie doit
se faire lors du coucher afin d'éviter les symptômes pendant la journée, car les patients ne sentent pas
leur sécheresse buccale pendant le sommeil. Puisque la xérostomie peut empêcher la dissolution de
certains médicaments tels que la nitroglycérine, quelques gouttes d'eau doivent être ajoutées à la
prise du médicament. La sécheresse buccale peut survenir lors du syndrome de Lambert-Eaton (une
maladie rare due au cancer), pendant lequel la production d'acétylcholine est réduite dans les
terminaisons nerveuses des muscles squelettiques et des glandes salivaires. Une carie dentaire
notable est fréquente chez les personnes atteintes de xérostomie, tels que les patients présentant un
diabète mal équilibré, car le flux salivaire est réduit. Puisque la salive aide la rétention de la prothèse,
se plaindre d'une prothèse dentaire peu stable peut être un indice de xérostomie, comme d'une
maladie osseuse avec acromégalie, maladie de Paget, ou au cours d'une tumeur de la mâchoire.
La xérostomie interfère avec le langage et la déglutition, cause une haleine fétide et, puisque la
réduction du flux salivaire ne permet plus de laver les bacilles, rend difficile le maintien de l'hygiène
buccale. Les patients souffrant de xérostomie doivent éviter les décongestionnants et les
antihistaminiques et prêter plus d'attention à l'hygiène buccale. Il peut être utile de boire de petites
gorgées de liquide sans sucre, de mastiquer des gommes contenant du xylitol et d'utiliser un substitut
de la salive contenant de la carboxyméthylcellulose comme un collutoire mais aussi des comprimés de
pilocarpine à 5 mg 3 fois/j (après avoir exclu les contre-indications ophtalmiques et
cardiorespiratoires).
Une petite asymétrie faciale est normale. Elle peut être due à la mastication préférentielle d'un côté
provoquant une hypertrophie unilatérale des muscles masticateurs, à des différences de contour des
arcades dentaires, à une angulation des dents plus marquée d'un côté que de l'autre, ou à
l'association de ces différents facteurs. Une asymétrie faciale marquée est observée chez les sujets
ayant une lipodystrophie, une hémiatrophie ou une hémihypertrophie de la face, ou une absence
congénitale du condyle mandibulaire. Le traumatisme psychologique dû à une malformation de la face
doit faire adresser le patient à un spécialiste pour une éventuelle intervention plastique.
Les enfants présentant des déformations crâniofaciales héréditaires ont souvent des troubles du
septum du coeur ou une transposition des gros vaisseaux. Les pathologies occlusales se développent
souvent chez les personnes qui ont des malformations squelettiques crâniofaciales. Les personnes
atteintes de dyskinésie orofaciale, parfois associée à une dyskinésie tardive, peuvent bénéficier de la
correction des rapports intermaxillaires, même si la malocclusion est due à une prothèse totale peu
stable. Dans ces cas, la réfection des prothèses peut être envisagée.
Une fois formées, les dents ne sont jamais remodelées par des facteurs généraux, mais uniquement
par des causes locales. Ainsi, l'examinateur peut mettre en évidence des anomalies de la forme, de la
calcification ou de la couleur des dents (v. Ch. 106), en suggérant des exanthèmes d'enfance, des
anomalies du développement ou des endocrinopathies. L'hypopituitarisme ou l'hypothyroïdie peuvent
retarder l'éruption des dents.

Les caries des dents temporaires progressant rapidement indiquent fréquemment que les dents ont été
en contact prolongé avec des aliments sucrés pour enfants, probablement lors des siestes (caries du
biberon). Une capsule à base de sucres métabolisables ne doit pas être utilisée pour administrer des
médicaments oraux fréquemment donnés aux enfants, pour réduire au minimum l'incidence de caries.
Des caries se développant rapidement après l'enfance peuvent être le signe d'une utilisation
chronique de marijuana, souvent accompagnée d'un besoin exagéré de sucreries et d'une négligence
de l'hygiène buccale. Les enfants autistes adorent les gâteaux et les sucreries et ont donc beaucoup
de caries. Les caries du collet, en particulier quand la zone présente une coloration brune, indiquent
l'usage du tabac à priser.
Rarement, l'absence de caries ou d'une petite partie des dents indique une intolérance héréditaire au
fructose, qui se caractérise par un dégoût des sucreries. Les dents déciduales (de lait) peuvent être
analysées avec mesure du taux en plomb lors des études épidémiologiques d'intoxication au plomb.
La couleur des tissus mous peut révéler une anémie, une polyglobulie, une cyanose, ou un ictère.
L'examinateur recherche une inflammation généralisée (stomatite) et des zones localisées
d'inflammation, d'ulcération, de pétéchies ou d'épaississement. Les zones de pigmentation foncée
peuvent correspondre à une caractéristique raciale ou à une maladie d'Addison, ou très rarement à un
mélanome, particulièrement s'il est situé sur les gencives ou le palais. Les lésions violacées du
sarcome de Kaposi sont un phénomène oral fréquent dans le SIDA.
Le développement de zones lichénoïdes kératinisées sur la muqueuse buccale d'un receveur de la

transplantation d'organe peut être le premier signe de la maladie du greffé versus hôte (GVH). Les
pétéchies palatines peuvent être observées dans la mononucléose infectieuse, l'endocardite, la
dyscrasie sanguine ou les rapports sexuels oraux. L'inflammation aiguë de la luette peut se produire
dans l'épiglottite aiguë, une maladie potentiellement fatale.
Les maladies neurologiques peuvent présenter des signes oraux. Par exemple, si le palais mou ne se
soulève pas quand une personne dit « ah », le patient peut être un joueur d'instrument à vent qui a
perdu son « étanchéité » (c.-à-d. une paralysie temporaire du palais mou) ou peut présenter une
pathologie du nerf glossopharyngien, souvent à sa sortie, à la base du crâne. Les fasciculations de la
langue sont observées dans la paralysie bulbaire progressive.
Les infections locales et générales peuvent avoir une origine buccale. Par exemple, l'inhalation de
fragments de dents ou de corps étrangers peut induire un abcès pulmonaire, par ailleurs les
toxicomanes qui dissolvent les drogues dans la salive avant de les injecter en IV peuvent avoir une
dissémination bactérienne d'origine salivaire dans le sang.
Changements de la cavité buccale chez les personnes âgées

Avec l'âge, différents changements dans les tissus oraux surviennent. Au repos, la sécrétion de salive
diminue, parfois exacerbée par la prise de médicaments, bien que la stimulation du flux salivaire lors
du repas est habituellement suffisante pour former un bol. Les cuspides aplaties des dents définitives

et l'affaiblissement des muscles masticateurs peuvent rendre la mastication fatigante. La perte

osseuse des maxillaires (en particulier de la portion alvéolaire), la sécheresse de la bouche,
l'amincissement de la muqueuse buccale et l'aplatissement des lèvres, des joues et la diminution des
mouvements de la langue peuvent rendre progressivement plus difficile la rétention de la prothèse. En
outre, les papilles gustatives deviennent moins sensibles, ainsi les personnes âgées tendent à abuser
des condiments, en particulier du sel (qui est délétère pour bon nombre d'entre elles) ou bien elles
tendent à désirer des aliments très chauds pour augmenter le goût, parfois brûlant la muqueuse
buccale qui est souvent atrophique. Chez le sujet âgé, la récession gingivale expose la racine dentaire
adjacente à la couronne, favorisant les caries radiculaires.

104/ EXAMEN CLINIQUE DE LA CAVITE BUCCALE
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104 / EXAMEN CLINIQUE DE LA CAVITE

BUCCALE
L'examen de la cavité buccale fait partie intégrante de tout examen clinique général (v. aussi Ch. 105).
Les manifestations buccales de nombreuses maladies systémiques sont parfois uniques, parfois
pathognomoniques et peuvent être le premier signe de la maladie (v. Ch. 103). Le diagnostic précoce
des cancers de la cavité buccale est possible.
La première chose à faire est une anamnèse dentaire. Cela peut indiquer un problème dentaire
particulier ou un manque d'hygiène buccale. L'incapacité à mastiquer la nourriture suggère une
insuffisance du nombre de dents pour une mastication correcte, des dents déchaussées ou
douloureuses, un appareil dentaire mal ajusté, ou une pathologie de l'articulation temporomandibulaire
ou des muscles masticateurs. Un saignement sans gravité après le brossage évoque une gingivite
modérée. Des saignements fréquents, spontanés, ou importants peuvent indiquer une dyscrasie
sanguine. Les infections orales récurrentes peuvent indiquer un diabète sucré (cause la plus
fréquente), une agranulocytose, une neutropénie, une leucémie, des troubles d'Ig ou un
dysfonctionnement leucocytaire. Les patients qui ont un déficit immunitaire peuvent avoir une
réactivation douloureuse des infections buccales par Herpes simplex, avec des douleurs, des ulcérations
orales, gênant ainsi la prise alimentaire.
Un examen précis nécessite un bon éclairage, un abaisse-langue, des gants et des compresses. Si
disponible, un miroir dentaire ou laryngé peut être utile.
L'examinateur doit avant toute chose observer le visage pour mettre en évidence une éventuelle
asymétrie notable, des lésions de la peau et d'autres pathologies, telles que la limitation des
mouvements quand la personne parle, comme celle observée dans la sclérodermie ou l'acromégalie.
De nombreux syndromes congénitaux se manifestent par un faciès caractéristique. Par exemple, une

lèvre supérieure très fine suggère le syndrome foetal alcoolique ou le syndrome de Prader-Willi. Un
traumatisme pendant l'enfance, en particulier un traumatisme fort au niveau de la pointe du menton,
peut endommager les centres de croissance des condyles et entraîner un déséquilibre unilatéral ou
bilatéral de la croissance mandibulaire. L'hypertrophie idiopathique de 1 ou des 2 côtés de la
mandibule ou d'autres parties de la face peut déformer le visage, comme lors de l'acromégalie ou lors
des tumeurs des glandes salivaires ou de la mâchoire. En l'absence de dents postérieures non
restaurées par une prothèse dentaire, les joues peuvent être déformées, entraînant une apparence de
vieillissement prématuré ou un aspect cachectique. Les joues peuvent apparaître gonflées à cause
d'un chérubisme, d'une parotidite, d'un syndrome de Sjögren, d'une tumeur, d'une prothèse trop
épaisse ou d'une cellulite due à une dent abcédée. Les carcinomes multiples basocellulaires du visage
peuvent être indicateurs de syndrome du carcinome à cellules basales nevoides, qui oblige
l'examinateur à rechercher des kératocystes odontogènes multiples par des rx.
Les lèvres sont palpées. La muqueuse buccale et les vestibules sont examinés à l'aide d'un abaisse-
langue, le patient ayant la bouche ouverte ; puis les palais dur et mou, la luette et l'oropharynx. On
demande au patient de tirer la langue le plus loin possible, exposant le dos de la langue, puis de part
et d'autre afin de voir les surfaces superficielles postéro-latérales. Si un patient ne réussit pas à tirer
suffisamment la langue pour montrer les papilles circumvallates, l'examinateur utilise une compresse
pour tirer la langue jusqu'à la position désirée. La langue est alors soulevée pour observer la surface
ventrale et le plancher de la bouche. Les dents et gencives doivent être examinées.
Ganté, l'examinateur palpe les vestibules et la zone apicale des dents avec un doigt et les joues avec
2 doigts. L'index de la main dominante est incéré dans la bouche et le plancher buccal est comprimé
avec délicatesse entre l'index et les doigts de l'autre main. Pour faciliter la palpation, l'examinateur
demande au patient de relâcher la bouche et de maintenir une ouverture suffisante pour permettre
l'accès. Les ganglions cervicaux doivent également être palpés.
L'articulation temporomandibulaire (ATM) est examinée en recherchant une déviation de la mandibule

pendant l'ouverture de la bouche et en palpant la tête du condyle, en avant de l'oreille (v. Ch. 108).
L'examinateur positionne ensuite ses auriculaires sur les méats acoustiques externes pendant que le
patient ouvre et ferme la bouche 3 fois. Le patient doit être capable d'ouvrir la bouche suffisamment
pour permettre l'insertion de 3 doigts entre les incisives. Le trismus, l'incapacité d'ouvrir la bouche,
peut se voir dans la sclérodermie, l'arthrite, l'ankylose de l'ATM, la luxation de l'articulation
temporomandibulaire, le tétanos, ou lors d'un abcès amygdalien. Une ouverture excessive de la
bouche suggère la sub-luxation ou le syndrome d'Ehlers-Danlos type III.
Une mauvaise haleine peut avoir plusieurs causes (v. aussi Halitose au Ch. 21). Le foetor oris vient de
la bouche. Il est le plus souvent causé par des composés volatiles soufrés secondaires au
métabolisme bactérien, en particulier quand il y a une mauvaise hygiène buccale ou lors d'une
xérostomie. L'halitose peut se produire après une éructation du tube digestif ou peut être causée par
des produits métaboliques systémiques, p. ex. odeur d'acétone dans le diabète sucré, odeur d'égout
(foetor hepaticus) dans l'insuffisance hépatique et odeur d'urine dans l'insuffisance rénale. L'halitose
peut avoir comme origine le nez, les sinus para-nasaux, le nasopharynx et les poumons, en particulier
quand on est en présence d'infections ou de néoplasies nécrotiques. Un patient dont l'haleine sent
souvent le collutoire pourrait masquer l'halitose ou bien présenter une parosmie (une anomalie du
sens de l'odorat, qui habituellement se manifeste par une sensation d'odeurs déplaisantes

inexistantes).

105/ MALADIES DE LA CAVITE BUCCALE
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105 / MALADIES DE LA CAVITE BUCCALE

La peau et la muqueuse des lèvres sont séparées par le bord vermillon. La muqueuse que l'on observe
sur le visage est kératinisée et sèche ; la muqueuse de la face interne des lèvres est humide et n'est
pas kératinisée.
La muqueuse buccale, qui comprend le vestibule et la muqueuse alvéolaire non kératinisée, est
habituellement lisse, humide et rose. Dans cette région peuvent être observés des apports
physiologiques, tels que la linea alba (une mince ligne blanche, typiquement bilatérale, au niveau du
plan d'occlusion, quand la joue est mordue), les glandes de Fordyce (qui peuvent être présentes aussi
sur les lèvres) et le naevi spongieux blanc (épais sillons blancs placés sur une grande partie de la
muqueuse buccale, mais non sur les gencives). Reconnaître ces apports évite des biopsies inutiles.
Les orifices des canaux parotidiens sont localisés au niveau de la 1re molaire maxillaire de chaque
côté.
Une distribution anormale de la muqueuse buccale kératinisée et non kératinisée requiert une attention
particulière. On demandera au patient ayant une prothèse totale ou partielle, de l'enlever afin
d'observer les tissus mous sous-jacents. Normalement, l'épithélium kératinisé est présent sur la
surface externe des lèvres, sur la face dorsale de la langue, sur le palais dur et sur la gencive qui
entoure la base des couronnes des dents et qui surmonte l'os alvéolaire couvrant une partie de la
racine dentaire. La muqueuse non kératinisée est présente par dessus l'os alvéolaire dans la portion la
plus distante par rapport aux couronnes des dents, sur la surface interne des lèvres, les joues, les
côtés et la surface inférieure de la langue, le palais mou et le plancher de la bouche. Un tissu
kératinisé survenant dans une zone normalement non kératinisée apparaît blanc. Cette affection
anormale, dite leucoplasie, nécessite une biopsie puisqu'elle est précancéreuse.
Le palais est impliqué dans la résonance normale de la voix et dans l'élocution. La portion antérieure du
palais dur est le siège de la papille rétroincisive (derrière les incisives centrales). Derrière elles se

trouvent les rugae, replis fermes qui empêchent les aliments de glisser lorsque la langue les écrase
contre eux. Le voile du palais doit s'élever symétriquement lorsque le patient dit « ah ».
La luette pend sur la ligne médiane dans la partie terminale du palais mou. celle-ci varie beaucoup en
longueur. Une longue luette ou un tissu vélopharyngien en excès sont associés au ronflement et chez
certains sujets cela peut entraîner une apnée obstructive du sommeil (v. Syndromes des apnees du sommeil,
Ch. 173).
La face dorsale de la langue est recouverte par de nombreuses excroissances blanchâtres, les papilles
filiformes. Entre elles sont présentes des proéminences rougeâtres isolées, les papilles fungiformes,
qui sont localisées surtout sur la partie antérieure de la langue. Les papilles circumvallates, qui sont
considérablement plus grandes, se localisent postérieurement. Elles ne dépassent pas la surface de la
langue mais sont entourées d'une fossette. Les papilles folliculaires apparaissent comme une série de
sillons parallèles semblables à des fentes sur les bords latéraux de la langue, proches des piliers
antérieurs des mâchoires. Elles varient en longueur et peuvent facilement être confondues avec des
lésions. Les amygdales linguales peuvent être considérées comme faisant partie de l'anneau de
Waldeyer et sont visibles dans la partie postérieure de la base de la langue.
Le nerf lingual (branches du 5e nerf crânien) fournit l'innervation sensitive générale et les fibres de la
corde du tympan (du 7e nerf crânien) innervent les papilles gustatives des 2/3 antérieurs de la langue.
Derrière les papilles circumvallates, le nerf glossopharyngien (9e nerf crânien) assure l'innervation
tactile et gustative. L'intégrité du nerf peut être déterminée en testant l'innervation gustative des 2
côtés du dos de la langue avec du sucre, du sel, du vinaigre et de la quinine. Les récepteurs gustatifs
pour le sucré et le salé sont situés à proximité de la pointe de la langue, ceux de l'acidité sur les côtés
et ceux pour le goût amer sur la partie la plus postérieure de la langue. Les nerfs hypoglosse (12e nerf
crânien) contrôlent les mouvements de la langue.
De chaque côté, le planché buccal est marqué antérieurement, près de la ligne médiane, par les orifices
du canal de Wharton, qui drainent les glandes sous-maxillaires et sublinguales du même côté.
Les glandes salivaires les plus importantes sont les parotides, les sous-maxillaires et sublinguales. Une
grande partie de la surface de la muqueuse orale contient de nombreuses glandes salivaires
accessoires mucosécrétantes. Les anomalies des glandes sublinguales et sous-maxillaires peuvent
être ressenties par palpation bimanuelle du plancher buccal. Une hypertrophie parotidienne survient
dans les régions préauriculaires ou sous la branche montante de la mandibule.
De nombreuses pathologies peuvent affecter la région buccale (v. Tab. 105-1et dansd'autres chapitres
du Manuel).




Les lésions bénignes de la cavité buccale sont souvent bilatérales ; alors que le cancer de la cavité
buccale l'est rarement. Les fentes labio-palatines (labioschisis, bec de lièvre) sont traitées au Ch. 261.

INFLAMMATION DE LA MUQUEUSE BUCCALE
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INFLAMMATION DE LA MUQUEUSE
BUCCALE
Les inflammations de la bouche peuvent être causées par une infection, une maladie systémique ou
par un agent physique. Quand elle est diffuse, elle constitue une stomatite.
: habituellement, l'agent causal est le streptocoque. Le Mycobacterium tuberculosis peut

Infections bactériennes
induire des ulcères oraux d'inoculation par l'expectoration provenant des poumons. La syphilis peut
induire un chancre primaire. Non traitée, elle peut induire des lésions muqueuses secondaires et une
gomme tertiaire (v. Ch. 164). La Neisseria gonorrhea (gonocoque) entraîne des brûlures, des ulcérations
de la gencive et de la langue ainsi qu'une pharyngite. L'actinomycose cervicofaciale (mâchoire
grumeleuse) peut ressembler à une infection fongique mais elle est bactérienne (v. Actinomycose au
Ch. 157). Les granules jaunes (« soufre ») présents dans l'exsudat purulent sont pathognomoniques.
La noma (stomatite gangréneuse) est une infection bactérienne non spécifique, causée principalement
par des fusospirochètes, dans laquelle il se produit une destruction grave des tissus, voire totale chez
une personne affaiblie. Elle peut être considérée comme une forme extrême de gingivite
ulcéronécrotique aiguë (v. Ch. 106), qui ne touche normalement que les gencives.
: la cavité buccale est le siège habituel d'infections virales. Certaines sont cliniquement
Infections virales
patentes, surtout chez les personnes immunodéprimées. Les infections secondaires aux herpès virus
sont décrites par la suite.
: Candida albicans et les espèces associées font partie de la flore buccale normale. Elle
Infections fongiques
peuvent se (sur) développer chez les personnes prenant des antibiotiques (en particulier à spectre
large) ou des corticoïdes, chez les personnes à risque tels que les patients ayant le SIDA. La

candidose se manifeste habituellement par des grumeaux de lait cailloté, qui, quand ils sont enlevés,
laissent une surface inflammée et saignante sous-jacente. Les formes érythémateuses chroniques et
érosives sont plus difficiles à reconnaître (v. aussi Candidose au Ch. 113). Les lésions buccales et
péribuccales apparaissent rarement dans la blastomycose, dans l'histoplasmose, dans la
coccidioïdomycose, dans la cryptococcose (surtout chez les patients fragiles) et dans la mucormycose
(en particulier dans les sinus para-nasaux des diabétiques, v. Ch. 158).
Maladies systémiques : la scarlatine entraîne une hypertrophie des papilles fongiformes donnant un
aspect de langue à fraise. La pellagre s'accompagne d'une langue lisse, rouge vif, de douleurs
buccales et d'ulcérations muqueuses. Des lésions hémorragiques orales surviennent parfois dans
l'érythème polymorphe (v. plus loin), le scorbut, la leucémie, le purpura thrombopénique et les
anomalies des plaquettes. Des saignements spontanés, une hyposialorrhée et une odeur
ammoniacale accompagnent la stomatite urémique. Le syndrome adénocutanéomuqueux (syndrome
de Kawasaki) survient chez l'enfant et provoque un érythème des lèvres et de la muqueuse buccale
(v. Syndrome de Kawasaki, Ch. 265).
Autres causes : la stomatite peut être le résultat d'une hypovitaminose (en particulier en cas de carence
en vitamines B ou C), d'une anémie ferriprive avec dysphagie (comme dans le syndrome de Plummer-
Vinson) ou lors de l'agranulocytose. La morsure des joues, la respiration buccale, les dents avec des
bords irréguliers, les appareils orthodontiques, les prothèses peu stables ou l'allaitement artificiel avec
des tétines trop dures ou trop longues peuvent entraîner des dommages locaux de la muqueuse. La
xérostomie (v. Atteintes oro-buccales dans les maladies generales au Ch. 103) prédispose la bouche aux
infections.
La stomatite peut survenir après une consommation excessive d'alcool, de tabac, d'aliments chauds
ou épicés ou après sensibilisation aux composants des pâtes dentifrices, des collutoires, des colorants
alimentaires, des rouges à lèvre, ou rarement aux résines des prothèses. L'exposition professionnelle
aux colorants, aux métaux lourds, aux fumées acides, ou bien aux poussières de métaux ou de
minéraux et l'utilisation de médicaments, tels que les iodures et les barbituriques (qui peuvent causer
le syndrome de Stevens-Johnson), peuvent entraîner des lésions orales.
Rarement, la stomatite de contact peut être secondaire à une sensibilisation aux matériaux utilisés en
dentisterie. L'acrodynie peut être causée par une réaction toxique au Hg ou par une sensibilité à des
substances variées ; l'exposition au Hg est aujourd'hui rare. L'acrodynie survient chez l'enfant et elle
est caractérisée par des ulcérations orales, une salivation profuse, le bruxisme (grincement des dents)
et la perte des dents.
La stomatite pseudo-membraneuse (membraneuse), une réaction inflammatoire entraînant un exsudat

semblable à une membrane, peut être causée par des irritants chimiques (p. ex. or, iodures) ou des
bacilles (p. ex. streptocoques, staphylocoques, gonocoques, Corynebacterium diphteriae). Il peut survenir
une fièvre, une lymphadénopathie et un malaise.


INFECTIONS AUX HERPES VIRUS
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L'Herpes Simplex primaire (typiquement contracté par le nourrisson) entraîne une gingivostomatite herpétique
aiguë. celle-ci est habituellement due au virus Herpes Simplex type 1, cependant le virus Herpes Simplex
type 2 peut être en cause par l'intermédiaire de contacts orogénitaux. Elle débute avec de petites
vésicules qui rapidement se rompent et forment des ulcères. Les formes localisées peuvent
ressembler initialement à la stomatite aphteuse, mais l'herpès primaire colonise toujours la gencive
adhérente et peut intéresser les autres tissus alors que la stomatite aphteuse n'affecte jamais la
gencive adhérente. Fièvre et douleur accompagnent souvent l'herpès. Les difficultés à s'alimenter et
surtout à boire peuvent conduire à la déshydratation. L'infection dure typiquement de 10 à 14 j. Puis le
virus se localise dans le ganglion semi-lunaire et peut être réactivé lors de stress, d'anomalies du
système immunitaire ou lors d'un traumatisme.
Le tt est symptomatique. Il comporte des analgésiques systémiques (p. ex. paracétamol) et des
anesthésique topiques appliqués directement sur les lésions (p. ex. solution de dyclonine à 0,5 % ou
pommade de benzocaïne à 2-20 %). Quand de larges zones sont atteintes, la lidocaïne visqueuse à 5
% peut être utilisée pour les rinçages oraux 5 min avant les repas. (Note : la lidocaïne ne doit pas être
déglutie puisqu'elle anesthésie l'oropharynx, l'hypopharynx et parfois l'épiglotte. Les enfants doivent
être tenus en observation pour rechercher les signes d'inhalation.)
Les poussées éruptives de l'Herpes Simplex peuvent se produire comme des ulcères froids sur le bord
vermillon de la lèvre ou, moins couramment, comme des ulcérations de la muqueuse du palais dur.
Habituellement, le patient signale des sensations prodromiques, comme un prurit ou des brûlures.
Pendant la phase prodromique, le tt par acyclovir per os à la dose de 200 mg 5 fois/j peut réduire la
durée et la gravité des éruptions. L'acyclovir par voie topique n'est pas très efficace. La durée des
lésions peut être réduite après environ 1 journée d'application d'une pommade de penciclovir à 1 %
toutes les 2 h pendant la période éveillée. Ce médicament doit être débuté pendant la phase
prodromique ou juste après l'apparition de la première lésion.

L'herpès zostérien secondaire peut frapper l'intérieur de la cavité buccale (v. Infections a herpes virus au
Ch. 162). C'est une affection rare mais qui doit être suspectée quand il y a une nette distribution
unilatérale des lésions herpétiformes. Aucune lésion prodromique buccale prodromale n'existe.

STOMATITE APHTEUSE RECIDIVANTE
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(Ulcères récurrents d'aphtose ; stomatite aphteuse)
Typiquement, les aphtes mineurs (< 1 cm de diamètre, habituellement < 5 mm) se présentent sous
forme de petites grappes et guérissent sans cicatrice. Ce sont des lésions circulaires blanches
entourées d'un halo érythémateux. L'aire centrale est composée de cellules épithéliales nécrotiques et
de débris, qui lorsqu'ils sont enlevés, ont une base rouge. Les ulcères plus grands (périadénite
muqueuse nécrotique récidivante) sont des lésions > 1 cm. Elles persistent pendant plusieurs
semaines et laissent une cicatrice après la guérison. Elles peuvent récidiver pendant quelques années
ou se produire continuellement, avec de nouvelles lésions qui apparaissent avant que les anciennes
soient guéries.
Les aphtes se localisent sur les tissus mobiles, typiquement non kératinisés (p. ex. sur la surface
interne des lèvres et sur la muqueuse buccale et alvéolaire, la langue, le palais mou, l'oropharynx et le
plancher de la bouche), ce qui les distingue des lésions herpétiques débutantes se localisant aussi sur
la muqueuse fixe kératinisée de la cavité buccale (p. ex. la gencive et le palais dur). Selon leur taille,
les ulcères aphteux sont variablement douloureux. La douleur tend à diminuer après 4-5 j et les
lésions guérissent en 10-14 j.
Traitement
Habituellement, aucun tt n'est nécessaire. Un anesthésique local tel que la lidocaïne visqueuse à 2 %,
15 ml (1 c. à s.) en bains de bouche toutes les 3 h ou avant les repas apporte un soulagement à court
terme et facilite l'alimentation. Une pâte dentaire protectrice pour la muqueuse, contenant du
carboxyméthylcellulose (orabase, avec ou sans triamcinolone à 0,1 %) appliquée 4 fois/j empêche
l'irritation des ulcérations par les dents, les appareils dentaires, et le milieu liquidien buccal. Elle

améliore également le confort du patient et favorise la cicatrisation. La cautérisation chimique ou

physique peut être utilisée pour diminuer la douleur. Ont été utilisés les bâtonnets de nitrate d'argent,
mais l'application d'énergie électrique pulsée à basse puissance (2-3 watts), non focalisée, ou de
lasers à CO2 peut soulager presque immédiatement les patients. Les ulcères plus petits tendent à ne
pas récidiver sur le côté précédemment traité.
Pour une grosse poussée d'aphtes, une suspension de tétracycline à 125 mg/ml (préparée en
dissolvant le contenu de 1 gélule dans 1 c. à c.) peut être gardée dans la bouche pendant 1 à 2 min
puis crachée. Ce tt est répété jusqu'à la disparition des symptômes habituellement obtenue en 1 j.
Sinon, une suspension de tétracycline orale (250 mg 4 fois/j pendant 10 j) est gardée 2 à 5 min dans
la bouche avant d'être avalée. Le tt précoce, débuté quand le patient présente un symptôme
prodromique, peut bloquer l'éruption. Les tétracyclines ne doivent pas être administrées aux enfants
< 9 ans puisqu'elles altèrent la couleur des dents en voie de formation. Un autre choix est de rincer
avec 1 c. à c. de chlorhexidine à 0,12 % pendant 30 s 2 fois/j. Ce tt rend la couleur des dents plus
foncée, mais le dentiste peut facilement enlever cette coloration chez les jeunes gens qui n'ont pas les
racines trop apparentes.
Lors de poussées importantes d'aphtes mineurs ou pour les aphtes géants, le tt est la corticothérapie
locale et générale (p. ex. 1 c. à c. d'élixir de dexaméthasone 0,5 mg/5 ml en bain de bouche, à
recracher, après les repas et au coucher pendant 5 j ; prednisone 40 mg/j per os au début, puis
réduction de la dose, sur 10 j). La lidocaïne visqueuse améliore la symptomatologie. Un gel de
fluocinonide à 0,05 % par voie topique 3 fois/j peut être appliqué sur les aphtes les plus grands. Le
rinçage buccal palliatif peut être effectué avec 40 ml d'élixir de Dimetapp avec 80 ml de Kaopectate et
avec 120 ml d'eau distillée. Il doit être bien agité avant son utilisation. Une c. à c. de la préparation doit
être gardée dans la bouche pendant 1 à 2 min puis rejetée. Ce rinçage peut être utilisé à volonté.

ERYTHEME POLYMORPHE BUCCAL
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Stomatite très douloureuse caractérisée par des lésions hémorragiques diffuses des lèvres et de la
muqueuse buccale, habituellement associée à des signes généraux.
Les lésions buccales, oculaires et génitales peuvent se produire lors des éruptions cutanées et
peuvent être extensives, même sans lésions cutanées (v. aussi Erytheme polymorphe au Ch. 118).
Les symptômes prodromiques peuvent comprendre une rhinite et une sinusite. De nombreuses
vésicules se forment au stade très précoce. D'importants signes généraux (fièvre, malaise, arthralgies)
se développent ensuite et persistent généralement pendant 4 à 5 j. Les ulcérations hémorragiques
disséminées typiques apparaissent avec la régression de ces signes. Les lèvres sont habituellement
le siège de saignements et de croûtes, mais contrairement au pemphigus et au pemphigoïde, les
gencives sont rarement touchées.
L'érythème polymorphe doit être différencié des stomatites allergiques, ou herpétiques aiguës
primitives et, plus rarement (chez l'adulte), du pemphigus, qui peuvent présenter des symptômes
constitutionnels similaires. Les stomatites d'origine allergique peuvent habituellement être suspectées
d'après l'anamnèse.
Traitement
A la phase aiguë, les lésions buccales peuvent être traitées par la corticothérapie générale
(prednisone 10 mg per os 3 fois/j pendant 5 j) ou l'élixir de dexaméthasone 0,5 mg/5 ml (1 c. à c. 4 fois/

j pendant 5 j) en bain de bouche, ensuite avalé. Un lavage de bouche avec une solution chaude de
bicarbonate de sodium à 10 % et des pastilles, pommades, ou solutions anesthésiques (p. ex.
lidocaïne visqueuse à 2 %) peuvent être utilisés 5 à 6 fois/j. Une pommade vaselinée adoucit les
lésions des lèvres. Sans corticoïdes, les lésions persistent parfois 3 à 8 semaines ou plus. Lorsque les
lésions intrabuccales gênent l'alimentation, un régime liquide ou de purée est utile, mais la
déshydratation peut nécessiter des perfusions IV. Avec ce tt, l'amélioration est rapide et les lésions
guérissent habituellement sans laisser de cicatrices. Les récidives sont rares.

CANCERS
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CANCERS
Les cancers de la cavité buccale et du pharynx constituent > 2 % de toutes les tumeurs
diagnostiquées et 1,5 % des décès par cancer (v. aussi Ch. 89). Le taux de survie à 5 ans des
patients souffrant de carcinome à cellules malpighiennes, qui est le type de cancer le plus fréquent de
la cavité buccale, est de 68 % en l'absence d'atteinte ganglionnaire et de 25 % en présence de
métastases ganglionnaires. Les autres tumeurs comprennent le kératoacanthome (bénin), le
carcinome verruqueux (une lésion habituellement exophytique bien différenciée à croissance lente, qui
métastase tardivement ou jamais), le sarcome, le carcinome mucoépidermoïde et le mélanome malin,
dont le siège buccal le plus fréquent est le palais.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/09den9.html26/01/2006 14:35:13
CARCINOME MALPIGHIEN (EPIDERMOIDE)
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CARCINOME MALPIGHIEN
(EPIDERMOIDE)
Environ 38 % de tous les carcinomes malpighiens de la cavité buccale surviennent sur la lèvre
inférieure. Le taux de survie globale à 5 ans est de 90 % et les métastases sont rares. Le carcinome
de la lèvre supérieure tend à être plus agressif. Le tt est l'exérèse chirurgicale. Quand de grandes
zones de la lèvre montrent des lésions prémalignes, la lèvre peut être traitée chirurgicalement ou on
peut recourir au laser pour enlever les zones muqueuses atteintes. Ensuite, il est recommandé
d'utiliser un écran total et le tabac doit être arrêté.
Environ 11 % des carcinomes malpighiens de la cavité buccale débutent sur le palais et sur les
amygdales. Le taux de survie à 5 ans est de 68 % si les patients sont traités avant l'atteinte
ganglionnaire mais il n'est que de 17 % après. Le tt est en premier lieu la radiothérapie.
Environ 40 % des carcinomes malpighiens de la cavité buccale débutent sur le plancher buccal ou sur
la langue. Les facteurs de risque principaux sont le tabac (en particulier > 2 paquets/j) et la
consommation d'alcool ; le risque augmente significativement avec > 6 petits verres de liqueur, 2
verres de vin ou 4 verres de bière/j. Il semble que l'effet soit synergique quand le tabac et l'alcool sont
consommés ensemble. Eliminer les facteurs de risque est crucial pour prévenir les récidives. Une
nouvelle lésion primaire se développe chez 30 % des patients qui continuent à consommer du tabac et
de l'alcool mais seulement 13 % lorsque la consommation est arrêtée. Le carcinome malpighien de la
langue peut aussi survenir après un syndrome de Plummer-Vinson, une syphilis ou un traumatisme
chronique. Les lésions buccales peuvent se produire dans des zones d'érythroplasie ou de leucoplasie
et peuvent être exophytiques ou ulcérées. Les 2 variantes sont dures et fixes avec un bord arrondi et
nécessitent des biopsies, en particulier quand la couleur n'est pas uniforme. Sur la langue, la
localisation la plus fréquente est le bord latéral du tiers moyen ; les lésions antérieures sont plus
facilement diagnostiquées et sont plus souvent différenciées et donc mieux traitées par rapport aux
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/09den10.html (1 of 2)26/01/2006 14:35:23

CARCINOME MALPIGHIEN (EPIDERMOIDE)
lésions postérieures. Si le carcinome de la langue est localisé (sans atteinte ganglionnaire), le taux de
survie à 5 ans est d'environ 50 %. Pour le carcinome localisé du plancher buccal, le taux de survie à
5 ans est de 65 % ; avec métastases ganglionnaires, il diminue à 20 %. Le tt des lésions de la langue
peut consister en une excision chirurgicale, une radiothérapie ou un tt combiné. Le diagnostic de
l'atteinte ganglionnaire peut nécessiter la dissection du cou. Tenant compte de l'anatomie de la
bouche du patient, la radiothérapie seule est souvent utilisée. Les métastases à distance sont rares et
c'est pour cela que la chimiothérapie n'est pas souvent utilisée. Quand les métastases sont présentes,
elles sont habituellement localisées dans le poumon, les os, dans le coeur et le péricarde.

CANCERS DES GLANDES SALIVAIRES
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Les cancers des glandes salivaires touchent plus fréquemment les glandes parotides (85 %), suivies
des glandes sous-maxillaires et glandes salivaires accessoires. Environ 1 % seulement touche les
glandes sublinguales. La majeure partie (de 75 à 80 %) sont bénins, à croissance lente, mobiles,
indolores, et apparaissent habituellement comme des nodules solitaires sous la peau normale ou sous
la muqueuse. Parfois, quand ils sont kystiques, ils sont fixes. Le plus commun est l'adénome pléïomorphe
bénin (tumeur mixte), qui touche surtout les femmes > 40 ans. La transformation maligne est possible,
entraînant le carcinome vers une tumeur mixte. Le tt est chirurgical. Le taux de récidive est important
quand l'excision n'est pas complète. Les autres tumeurs bénignes des glandes salivaires comprennent
l'adénome monomorphique, l'oncocytome et le cystadénome papillaire lymphomateux. Rares sont les
tumeurs qui deviennent malignes ou qui récidivent.
Les tumeurs malignes des glandes salivaires (20 à 25 %) sont caractérisées par une croissance
rapide ou imprévue. Elles sont dures, nodulaires et habituellement adhérentes au tissu adjacent, mais
présentent souvent une périphérie peu différenciée. La douleur et l'atteinte nerveuse sont fréquentes,
et finalement la peau ou la muqueuse qui les recouvrent peuvent s'ulcérer. Le carcinome mucoépidermoïde
est la plus fréquente des tumeurs malignes, et apparaît typiquement chez les personnes entre la
trentaine et la soixantaine. Il touche normalement une glande salivaire mineure du palais ; un
gonflement rétromolaire inexpliqué est considéré comme un carcinome mucoépidermoïde jusqu'à
preuve du contraire. Ce cancer peut se produire profondément dans l'os, souvent dans la paroi d'un
kyste dentaire. Tous les types de carcinome mucoépidermoïde peuvent métastaser. Le taux de survie
à 5 ans est de 95 % pour le type de grade inférieur affectant essentiellement les cellules muqueuses,
et de 50 % pour le type de grade supérieur, qui affecte les cellules épidermoïdes. Le tt consiste en une
large excision suivie de radiothérapie post-opératoire.
Le carcinome adénoïde cystique (cylindrome) est la plus commune des tumeurs malignes des glandes
salivaires accessoires. Le tt consiste en une large excision chirurgicale, mais la récidive locale est

fréquente. Les métastases au poumon et la mort sont probables.
Le carcinome à cellules acineuses, une tumeur fréquente de la parotide, touche les personnes dans la
cinquantaine ou soixantaine. Le pronostic est favorable si l'excision est large. Le carcinome d'une ancienne
tumeur mixte est habituellement un adénocarcinome dérivant d'une tumeur mixte bénigne préexistante.
Seules les éléments carcinomateux métastasent.
L'irradiation du cancer de la tête et du cou présente des effets indésirables. La fonction normale de
toute glande salivaire dans l'aire irradiée est détruite de manière permanente par une dose d'environ
40 Gy. L'apport sanguin à l'os, en particulier à la mandibule, est compromis par des doses > 60 Gy et
peut se manifester par une ostéoradionécrose (v. Ch. 292). L'irradiation peut être la cause de mucite
locale et de brûlure cutanée. La chimiothérapie et la mucite qui surviennent fréquemment entraînent
souvent une xérostomie. Néanmoins, une partie de la fonction salivaire réapparaît habituellement
quelques semaines après la fin de la chimiothérapie.

TUMEURS DES MAXILLAIRES
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Des exostoses (torus palatin, torus mandibulaire) peuvent se développer dans la mâchoire et la
mandibule ; elles sont bénignes et n'ont un intérêt particulier que si elles interfèrent avec le traitement
stomatologique. Les ostéomes multiples à la rx évoquent le syndrome de Gardner (v. Polypose familiale
au Ch. 34).
Si elles ne sont pas détectées initialement par la rx, les tumeurs de la mâchoire sont diagnostiquées
cliniquement car leur croissance provoque une tuméfaction de la face, du palais ou du bord alvéolaire
(partie de la mâchoire entourant les dents). Elles provoquent une sensibilité osseuse et une douleur
intense provenant de l'os atteint. L'améloblastome, la plus fréquente des tumeurs odontogènes d'origine
épithéliale, apparaît habituellement au niveau de la partie postérieure de la mandibule ; il est
lentement invasif mais métastase rarement. A la rx, il apparaît typiquement comme une zone
transparente multilobulaire ou en bulle de savon. Le tt consiste en une excision chirurgicale large. Les
odontomes, les plus fréquents des néoplasmes odontogènes, sont des tumeurs du follicule dentaire ou
des tissus dentaires qui siègent habituellement sur la mâchoire inférieure chez le sujet jeune. Les
odontomes comprennent le fibroodontome et le cémentome. L'absence d'une molaire évoque un
odontome composé. Habituellement aucun tt n'est nécessaire pour les odontomes, cependant quand
le diagnostic est incertain ils sont excisés. Le sarcome ostéogénique, les tumeurs à cellules géantes,
le sarcome d'Ewing, le myélome multiple et les tumeurs métastatiques peuvent affecter la mâchoire.
Le tt est le même que celui des autres tumeurs osseuses.


106 / DENTS ET PARODONTE
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Un examen précis des dents et du parodonte peut ne pas faire partie d'un examen clinique global.
Cependant, tous les corps de santé doivent connaître certains de ses aspects. (V. aussi Tab. 256-5.)
Le système commun de numérotation utilisé pour les dents permanentes va des numéros 1 à 32 ; il
débute par la 3e molaire maxillaire droite (#1), et va de proche en proche jusqu'à la 3e molaire
maxillaire gauche (#16), descend à la 3e molaire mandibulaire gauche (#17) et continue jusqu'à la 3e
molaire mandibulaire droite (#32). Les dents de lait sont dénommées en utilisant les lettres de A à T
(système américain). Une autre méthode identifie les dents dans chaque quadrant de la bouche
(v. Fig. 106-1).

L'anatomie d'une dent est illustrée dans la Fig. 106-2 (système européen).

Une douleur apparaissant quand les dents sont frappées légèrement avec un abaisse-langue indique la
présence d'une carie profonde ou d'une maladie parodontale.
Une mobilité dentaire indique une maladie parodontale grave mais peut être causée par le bruxisme ou
un traumatisme, qui peuvent détériorer un parodonte qui serait autrement normal. Les dents
deviennent rarement mobiles quand l'os alvéolaire est détruit par une masse sous-jacente (p. ex. un
améloblastome, un granulome éosinophile de l'histiocytose X). On doit suspecter une tumeur ou une
maladie systémique comme le diabète sucré, l'hyperparathyroïdie, l'ostéoporose ou le syndrome de
Cushing devant une perte de l'os alvéolaire surtout quand les dents sont mobiles et sans dépôt de
plaque ni tartre.
Le tartre (plaque calcifiée, calcul dentaire), se dépose surtout sur les surfaces vestibulaires des
molaires maxillaires proches des orifices des canaux excréteurs des glandes parotides, et sur les
surfaces linguales des dents mandibulaires antérieures proches des orifices des canaux excréteurs
des glandes sous-maxillaires et sublinguales.
Le bruxisme (grincement des dents) peut induire une érosion dentaire ou éventuellement une
destruction totale des couronnes dentaires et ce, jusqu'au déchaussement des dents. La majeure
partie du grincement des dents survient pendant le sommeil, sans que le patient en soit conscient,
mais l'entourage le remarque. Le tt nécessite que le patient prenne conscience de cet état et le modifie
quand il est éveillé, au besoin à l'aide d'un léger anxiolytique et de plaques de protection en matière
plastique qui recouvrent les dents de chaque maxillaire, empêchant le contact occlusal. Ces dernières
sont également utilisées pendant le sommeil.
L'usure ou l'attrition (frottement des surfaces maloccluses) peut être causée par un régime abrasif ou
par le vieillissement, mais habituellement elle indique le bruxisme. L'usure rend la mastication moins
efficace et diminue l'épaisseur de l'émail exposant la dentine sous-jacente (qui est sensible au contact
et aux changements de température), les dents non cariées devenant alors douloureuses. Le dentiste
peut dévitaliser (désensibiliser) ces dents ou rétablir l'anatomie dentaire en plaçant des couronnes
prothétiques (ou des onlays) ou en reconstruisant les dents trop usées.
Le traumatisme sur une dent peut être évident ou difficile à reconnaître. Une dent luxée ou un fragment
de dent peut être englobé dans un autre site où être localisé par rx. Si on ne réussit pas à trouver une
dent perdue, on doit effectuer une rx thorax et de l'abdomen pour déterminer si elle n'a pas été inhalée
ou avalée. De nombreuses lésions peuvent se produire pendant le sport ; p. ex. une incisive en
malocclusion (malpositionnée) peut être touchée et abîmée. Cependant, l'utilisation de plaques de
protection buccale a permis de réduire le nombre des traumatismes dentaires. Les fractures des
incisives maxillaires sont fréquentes chez les enfants souffrant de maladies neurologiques, car ils
tombent souvent et ne peuvent étendre leurs bras pour amortir le choc. Si plusieurs dents sont
fracturées et que l'anamnèse n'explique pas les lésions retrouvées, il faut suspecter des mauvais
traitements à enfant. Une lésion du frein labial qui attache la lèvre ou la muqueuse buccale à la
muqueuse ou la gencive alvéolaire, était autrefois considérée comme un signe de mauvais tt ou le
résultat d'une alimentation forcée, mais de nombreuses autres causes sont possibles.
Les anomalies de la forme des dents peuvent indiquer une maladie du développement ou une maladie

endocrine. Dans la syphilis congénitale, les incisives sont rétrécies au niveau de la 3e incisive, en
donnant une forme en cheville ou en tournevis, et une encoche dans la partie centrale du bord incisif
(les incisives de Hutchinson) ; la 1re molaire est rapetissée, avec rétrécissement de la surface
d'occlusion qui est rugueuse, lobulée, et souvent accompagnée d'une hypoplasie de l'émail (molaire de
mûrier). Dans la dysplasie ectodermique congénitale, les dents sont absentes ou coniques ; ainsi, dès
l'enfance, une prothèse partielle est nécessaire. La dentinogenèse imparfaite, une maladie
autosomique dominante, produit une dentine anormale d'aspect opaque brun bleuâtre, opalescente et
qui ne protège pas correctement l'émail sus-jacent. Ces dents ne supportent pas les contraintes que
représentent les occlusions et s'usent rapidement. Les incisives latérales congénitalement rétrécies ne
sont pas associées à une maladie générale. Dans les nanismes pituitaires et chez les personnes qui
sont atteintes d'hypoparathyroïdie congénitale, les racines dentaires sont petites ; les personnes
présentant un gigantisme ont, elles, de grandes racines dentaires. L'acromégalie entraîne ainsi une
hypercémentose des racines ainsi qu'un élargissement des maxillaires, rendant les dents espacées les
unes des autres.
Les anomalies de la coloration dentaire doivent être différenciées du brunissement ou du jaunissement qui
apparaissent avec l'âge et plus particulièrement chez les fumeurs. Une dent peut devenir grise suite à
une nécrose pulpaire, due habituellement à des caries importantes pénétrant dans la pulpe ou bien à
cause de la présence d'hémosidérine déposée dans la pulpe après un traumatisme, ayant ou non
dévitalisé la pulpe. Les dents d'un enfant prennent une coloration assez sombre et permanente après
l'administration même à court terme de tétracyclines chez la mère au cours de la seconde moitié de la
grossesse ou chez l'enfant pendant l'odontogenèse (la croissance de la dentition) jusqu'à l'âge de
9 ans. La minocycline peut induire une anomalie de coloration permanente des dents déjà formées
chez l'adulte. Elle brunit également l'os, ce qui apparaît comme une anomalie de coloration de la
gencive et de la muqueuse si ces dernières sont fines. Sous ultraviolets, les dents affectées
deviennent fluorescentes avec une couleur caractéristique spécifique de la tétracycline plutôt que
blanche. Dans les porphyries congénitales, les dents temporaires et permanentes sont brunâtres mais
ont une fluorescence rougeâtre due aux dépôts de pigments dans la dentine. L'hyperbilirubinémie
congénitale (ictère) entraîne une anomalie de coloration jaunâtre des dents.
Les anomalies de l'émail peuvent être provoquées par un métabolisme calcique anormal associé au
rachitisme, qui aboutit à une hypoplasie de l'émail. Une bande rugueuse irrégulière est observée dans
l'émail lorsqu'une calcification anormale se développe. Toute maladie fébrile prolongée pendant
l'odontogenèse peut produire une zone permanente étroite d'émail crayeux, perforé, visible après
l'éruption de la dent. Cependant, l'âge auquel la maladie était survenue et sa durée peuvent être
estimés par la localisation et l'épaisseur de la bande. L'amélogenesis imperfecta, maladie autosomique
dominante, donne des hypoplasies sévères de l'émail. Les vomissements chroniques (tels que ceux de
la boulimie) décalcifient les couronnes dentaires, principalement les surfaces linguales des dents
frontales inférieures. Le sniffage chronique de la cocaïne peut aboutir à une décalcification étendue
des dents, car dans la salive la drogue se dissocie en une base et un hydrochlorure, processus
souvent facilité lorsque l'utilisateur masse la muqueuse buccale pour accélérer l'absorption de la
drogue. Le tt de toutes ces anomalies consiste en la reconstruction stomatologique, en particulier par
des couronnes prothétiques, après avoir éliminé ou corrigé la cause. Les nageurs qui passent
beaucoup de temps dans les piscines surchlorées perdent de grandes quantités d'émail. Si l'eau de la
piscine est tamponnée, il se forme des dépôts de tartre marron ; ceux-ci pouvant être enlevés par des
séances d'hygiène buccale.

La fluorose (émail taché) peut se développer chez les enfants buvant de l'eau contenant plus de 1 ppm
de fluor pendant la période de croissance des dents. La probabilité de la fluorose augmente avec la
concentration en fluor de l'eau et sa quantité ingérée. Les modifications de l'émail vont de zones
opaques blanchâtres et irrégulières, à d'importantes dyschromies brunâtres de toute la couronne, avec
rugosité de la surface. Ces dents, bien qu'inesthétiques, sont très résistantes aux caries dentaires. Les
légères anomalies de coloration des dents peuvent être blanchies par le péroxyde de carbamide à 10
%. Les décolorations les plus fortes nécessitent une reconstruction dentaire en résine ou bien des
couronnes prothétiques en porcelaine.
Les caries invasives des dents de lait suggèrent qu'il y a eu un contact prolongé du nouveau-né avec des
boissons sucrées spécialement quand l'enfant est mis au lit avec le biberon (caries du nouveau-né ou
syndrome du biberon). La perte prématurée de telles dents peut aboutir à des problèmes orthodontiques
puisque la dérive des dents adjacentes empêche l'éruption des dents permanentes à venir. Afin de
prévenir les caries des dents de lait, l'enfant ne doit pas recevoir au coucher d'autre biberon que celui
contenant de l'eau une fois que les dents sont apparues.
L'atrophie des processus alvéolaires (atrophie sénile) débute immédiatement après la perte des dents. L'os
alvéolaire se résorbe, diminuant la stabilité d'une prothèse totale, en particulier inférieure. Des
interventions chirurgicales buccales peuvent élargir les crêtes alvéolaires ou bien des implants
dentaires peuvent remplacer les prothèses.

CARIES
Recherche simple :
CARIES
Caries dentaires.
La plaque (un dépôt mou et fin formé de débris alimentaires, de mucine, de cellules épithéliales mortes,
constituant un milieu de culture pour la croissance bactérienne) est le principal facteur étiologique de
la carie et de la maladie parodontale.
Prévention
L'ablation de la plaque à intervalles réguliers (au moins chaque 24 h) aide à éliminer les maladies
dentaires. Pour la majeure partie des patients, se brosser les dents une ou plusieurs fois/j est suffisant
pour éliminer la plaque. Les brosses à dent électriques sont très bonnes, mais une brosse normale et
souple est suffisante avec un temps de brossage correct (au moins 3 à 4 min) ; utiliser trop de
dentifrice peut induire l'abrasion des dents. Le tiers gingival de la dent est la zone la plus importante à
nettoyer mais est le plus souvent négligé. Le fil dentaire, qui nettoie les espaces interdentaires, doit
être utilisé au moins 1 fois/j. Placé entre 2 dents adjacentes, le fil est appuyé sur la surface latérale de
chaque dent et est bougé de haut en bas 3 fois allant jusqu'à la naissance de la gencive ; la procédure
est répétée jusqu'à ce que toutes les dents soient nettoyées. Les fils très fins mais résistants ou
revêtus de cire ou de polytétraéthylène peuvent être utilisés par les patients qui ont des points de
contact extrêmement serrés ou qui présentent une obturation avec des joints trop rugueux.
La surface dentaire est plus susceptible de développer des caries quand elle est peu calcifiée ou dans
un milieu acide. Typiquement, la décalcification débute quand le pH sur la dent descend en dessous
de 5,5. Les dents qui ont incorporé du fluor dans l'émail sont plus résistantes à la décalcification et se
recalcifient plus facilement quand le pH augmente. De nombreuses dents présentent des fossettes,
fentes et trous dans l'émail, qui peuvent s'étendre de la surface à la dentine. Ces petites

CARIES
malformations sont suffisamment grandes pour accueillir les bactéries mais trop petites pour être bien
nettoyées. La fluoration a créé une petite différence dans le taux de carie des puits et fissures.
Néanmoins, les scellants (matériaux plastiques qui se lient étroitement à la surface de l'émail) aident,
en bouchant ces malformations, à protéger le substrat de l'attaque bactérienne. Par conséquent, les
fissures deviennent souvent stériles ou du moins, les bactéries en leur sein n'ont plus d'aliment à
métaboliser en acide.
Le Streptococcus mutans est la cause la plus fréquente de caries. Si une mère est porteuse d'une souche
bactérienne très cariogène (probablement avec un taux important de caries), son enfant a de fortes
probabilités de l'acquérir et de développer des caries, peutêtre par l'intermédiaire de la salive.
Idéalement, la mère peut être traitée pour détruire les bactéries présentes en espérant que la flore
bactérienne devienne moins cariogène. celle-ci doit être traitée avant l'accouchement ou entre
l'accouchement et l'éruption de la première dent de l'enfant (à environ 6 mois). Le tt consiste à soigner
toutes les caries présentes dans la bouche de la mère, le tt des fissures et cavités en conseillant un
régime peu sucré ; puis l'utilisation des médicaments (rinçages avec 15 ml de gluconate de
chlorhexidine à 0,12 % pendant 60 s matin et soir pendant 2 semaines).
Une approche plus pratique, fiable et moins coûteuse est de traiter une jeune personne dès qu'elle
développe une carie. Sont indiqués le fluor contenu dans l'eau et le dentifrice, l'application de topique
de fluor et une bonne hygiène buccale. Néanmoins, les 20 % de la population jeune (enfants d'âge
scolaire jusqu'à 25 ans) qui à eux seuls présentent 80 % des caries ont besoin d'une assistance
ultérieure, telle qu'un schéma thérapeutique plus intensif concernant l'hygiène buccale et des conseils
alimentaires. Ces personnes doivent se soumettre à des séances d'hygiène buccale et plusieurs
applications de fluor par voie topique (de 2 à 4 fois/an). Toutes les caries sont nettoyées et traitées par
des obturations provisoires ou définitives. Tous les puits sur l'émail sont scellés. Le patient se rince la
bouche avec du gluconate de chlorhexidine pendant 60 s matin et soir pendant 2 semaines. Après
l'utilisation, ces bains de bouche peuvent colorer les dents et altérer temporairement le goût (ainsi il
est préférable de les utiliser après les repas) et provoque une irritation locale. Puis le patient débute
un programme d'applications topiques fluorées à domicile, en appliquant un gel contenant du fluorure
stanneux à 0,4 % avec une brosse ou un système d'application individualisé buccal avant le coucher.
Comme autre possibilité, on peut utiliser un rinçage de 60 s par le fluorure sodique neutre à 0,05 % 1
ou 2 fois/j. Les patients qui mâchent un chewing-gum ou sucent des bonbons durs doivent les
remplacer par des produits non sucrés contenant du xylitol, qui inhibe la formation des caries.
Dans les régions où l'eau n'est pas fluorée, on recommande l'utilisation de gouttes ou de comprimés
de fluor. La dose doit être choisie pour suppléer la faible quantité de fluor présente naturellement dans
l'eau mais elle ne doit pas être excessive afin de ne pas causer une fluorose dentaire. L'utilisation d'un
dentifrice fluoruré est vitale.
Le diagnostic précoce des caries est important. Avant de débuter le tt extensif d'un nouveau patient,
une série complète de rx dentaires est habituellement effectuée. Pour les patients à haut risque de
caries (p. ex. ceux qui présentent des caries diagnostiquées pendant l'examen ou de nombreuses
reconstructions) des rx type bitewing doivent être effectuées tous les 12-18 mois. Pour les patients à
faible risque, les rx sont effectuées tous les 2 à 3 ans (voire à des intervalles plus longs). Un
panoramique dentaire peut fournir des informations utiles concernant le développement des dents,
des kystes ou des tumeurs des maxillaires, des dents surnuméraires ou absentes de manière

CARIES
congénitale et sur la possibilité de l'inclusion d'une 3e molaire. La rétention des dents à un âge avancé
provoque l'exposition de nombreuses racines à mesure que la gencive se rétracte. Ainsi, les caries
radiculaires deviennent plus fréquentes.
Traitement
: les lésions débutantes doivent être reminéralisées, si possible, par une séance
Reconstitution des dents
d'hygiène buccale suivie par l'application répétée de fluor ; un bon entretien à domicile permet de
reminéraliser ces lésions. Les reconstitutions doivent être conservatrices, préservant autant que
possible la dentine et l'émail sains.
Les obturations sont insérées après avoir éliminé la carie. Une obturation provisoire peut être laissée
pendant 6-10 semaines en espérant que la dent conserve sa vitalité et qu'une couche de dentine
secondaire se forme en regard de la pulpe exposée. Les obturations des surfaces occlusales des
dents postérieures, qui soutiennent la mastication, doivent être effectuées avec des matériaux
résistants. Le plus commun est l'amalgame d'argent, une combinaison de Hg, d'argent, de cuivre,
d'étain et parfois de zinc, palladium ou indium. L'amalgame est un produit relativement durable, peu
coûteux, utilisé depuis > 150 ans ; les obturations par amalgames durent en moyenne 14 ans, mais
avec une bonne hygiène buccale, elles peuvent durer > 40 ans. Récemment, a été discuté le fait de
savoir si les petites quantité de Hg s'échappant des amalgames sont à l'origine de douleurs.
Néanmoins, il semble que les quantités soient trop petites pour être significatives, d'autant que tous
les autres matériaux dentaires ont parfois des inconvénients.
Si une dent présente une carie étendue, la simple ablation de la carie peut miner sa structure. Dans ce
cas, le dentiste enlève la carie, remplit les cavités de ciment et prépare les surfaces les plus externes
de la dent, afin qu'elle puisse recevoir une couronne prothétique habituellement en or. La porcelaine
fusionnée avec une couronne métallique ou une couronne entièrement céramique est utilisée pour les
dents antérieures puisque la porcelaine ressemble à l'émail.
: les dents absentes doivent être substituées par des bridges fixés, des implants
Prothèse dentaire
ostéointégrés ou bien des prothèses partielles ou totales pour prévenir le déplacement des dents
naturelles restantes, ce qui peut causer des problèmes esthétiques et occlusaux.
Un bridge est composé de dents artificielles unies les unes aux autres et à une couronne qui est
scellée aux dents-pilier à chaque extrémité. Ainsi le bridge ne peut être enlevé facilement. La charge
occlusale sur un bridge est largement supportée par les dents-pilier. Le bridge est habituellement plus
petit qu'une prothèse dentaire partielle, mais un ou plusieurs bridges peuvent couvrir complètement
l'arcade de la mâchoire supérieure ou inférieure.
Un implant est une racine artificielle, souvent en titane. Un ou plusieurs implants sont positionnés dans
l'os où ils seront ostéointégrés. Après une période de cicatrisation, les dents artificielles sont reliées
aux implants. Les implants ne sont pas amovibles. Le haut potentiel d'infection de ces sites nécessite
une hygiène buccale scrupuleuse.

CARIES
Une prothèse dentaire partielle, habituellement un appareil avec un système d'attache qui se fixe sur les
dents-pilier, doit pouvoir s'enlever pour être nettoyée. Une partie de la pression occlusale est supportée par les tissus
mous sous-jacents aux dents artificielles, souvent situées des 2 côtés de la mâchoire. Ces appareils sont habituellement
utilisés quand il n'y a plus de dent naturelle au-delà des dents à remplacer ou quand beaucoup de
dents doivent être remplacées et que les bridges ne sont pas envisageables (souvent pour des
raisons économiques). Les prothèses totales sont des appareils amovibles utilisés quand il n'y a plus de
dents. Ils facilitent la mastication et améliorent l'élocution et l'apparence physique des patients, mais
ne peuvent pas atteindre l'efficacité ou rendre les sensations tactiles d'une bonne dentition naturelle.
Toutes les prothèses dentaires amovibles sont généralement enlevées avant une intervention portant
sur la gorge, une anesthésie générale ou un électrochoc pour éviter leur perte, rupture, inhalation ou
ingestion au cours de l'intervention. A leur enlèvement, elles doivent être conservées dans l'eau pour
prévenir les modifications de taille qui peuvent survenir en cas de dessèchement. Cependant, certains
anesthésistes pensent que laisser en place l'appareil dentaire facilite le passage d'une sonde
endotrachéale, donne au visage une forme plus normale permettant de mieux ajuster le masque,
empêche les dents naturelles de blesser la gencive opposée d'une arcade totalement édentée et ne
gêne pas la laryngoscopie.

PULPITES
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PULPITES
Inflammation de la pulpe dentaire.
L'inflammation de la pulpe (pulpites) et sa nécrose locale séquellaire, la parodontite apicale, l'abcès

périapical, la cellulite et l'ostéomyélite de la mâchoire peuvent se produire quand la carie progresse
profondément dans la dentine, quand une dent est le siège de nombreuses procédures invasives ou
quand un traumatisme interrompt l'apport lymphatique et vasculaire à la pulpe. L'inflammation qui
guérit habituellement facilement dans d'autres parties du corps entraîne une nécrose de la pulpe qui
est enfoncée dans une cavité fermée (par la dentine) car l'oedème ne peut se développer sans
compromettre la vascularisation.
Si l'infection dentaire se propage des dents maxillaires, elle peut induire une sinusite purulente, une
méningite, un abcès cérébral, une cellulite orbitaire, voire une thrombose du sinus caverneux.
L'infection des dents mandibulaires peut induire une angine de Ludwig, un abcès para-pharyngé, une
médiastinite, une péricardite, un empyème et une thrombophlébite jugulaire.
Dans la pulpite réversible, la douleur est ressentie quand un stimulus (habituellement le froid ou le goût
sucré) est appliqué sur la dent. Quand le stimulus est écarté, la douleur cesse en quelques secondes.
La pulpite irréversible entraîne une douleur qui dure quelques minutes après l'arrêt du stimulus ou
spontanément. Le patient peut avoir des difficultés à localiser la dent qui est source de la douleur,
voire confondre les arcades maxillaire et mandibulaire (mais non pas entre les côtés gauche ou droit
de la langue) puisque la pulpe n'a pas de fibres de sensibilité proprioceptive. La douleur peut par la
suite cesser pour quelques jours à cause de la nécrose pulpaire. Quand les bacilles ou leurs

PULPITES
métabolites sortent par le foramen apical entraînant l'inflammation du ligament parodontal adjacent, la
dent devient très sensible à la pression et à la percussion. Quand un abcès périapical
(dentoalvéolaire) se forme, la dent est soulevée par son alvéole et semble plus « haute » lorsque l'on
ferme la bouche.
Traitement
Dans la pulpite réversible, la vitalité de la pulpe peut être maintenue si la dent est traitée,
habituellement en enlevant la carie et en remplissant la cavité.
La pulpite irréversible et ses complications nécessitent un tt endodontique (des canaux radiculaires)

ou l'extraction dentaire. Les complications à distance imposent l'avulsion pour permettre le drainage.
Après un tt du canal radiculaire, la guérison est observée cliniquement par la disparition des
symptômes et, à la rx, par la réapparition de l'os dans l'aire radiotransparente au niveau de la racine
apicale. Si le patient présente des signes systémiques d'infection, il est nécessaire d'administrer un
antibiotique (type pénicilline VK 500 mg/6 h ; en cas d'allergie à la pénicilline on peut utiliser la
clindamycine à la dose de 150 mg ou 300 mg/6 h ou bien le métronidazole à la dose de 500 mg/8 h).
Si les symptômes persistent ou s'aggravent, on doit consulter un médecin et une extraction dentaire
peut être nécessaire.
Un emphysème sous-cutané ou médiastinal succède rarement à l'utilisation de la turbine à rotation

ultrarapide ou à air comprimé pendant une intervention sur le canal dentaire ou au cours d'une
extraction, l'air étant refoulé à l'intérieur des tissus autour de l'alvéole de l'os et disséquant le long des
plans aponévrotiques. L'apparition rapide d'une tuméfaction de la mâchoire et du cou, avec
crépitement caractéristique à la palpation, permet le diagnostic. Habituellement aucun tt n'est
nécessaire, bien que certains médecins prescrivent préventivement des antibiotiques.

MALOCCLUSION
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MALOCCLUSION
Anomalies de contact entre les dents maxillaires et mandibulaires.
L'occlusion doit être contrôlée des 2 côtés de la bouche en écartant les joues avec l'abaisse-langue
tandis que le patient mord. Normalement, chaque arcade dentaire consiste en des dents dont les
côtés se trouvent en contact, formant une courbe lisse, et les dents antérieures de la mâchoire
supérieure recouvrent le tiers supérieur des dents antérieures de la mandibule. Les cuspides buccales
(vestibulaires) des dents maxillaires postérieures sont externes par rapport aux cuspides
correspondantes des dents mandibulaires postérieures. Sur chaque côté de la bouche, les cuspides
antérieures de la 1re molaire maxillaire permanente tombent dans la fosse antérieure de la 1re molaire
mandibulaire. La face vestibulaire de toutes les dents maxillaires étant plus superficielle que celle des
dents mandibulaires, les lèvres et les joues sont tenues à distance des dents et ne sont pas mordues
à l'occlusion. La surface linguale (interne) des dents inférieures forme un arc plus petit que celui des
dents supérieures, confinant la langue et diminuant le risque de morsure à l'occlusion dentaire. Toutes
les dents maxillaires doivent rentrer en contact avec leurs antagonistes, de telle façon que les forces
de mastication (qui peuvent être de 50 kg dans la région molaire) soient largement réparties. Si ces
forces ne s'appliquent que sur quelques dents seulement, ces dents auront tendance à se
déchausser.
La malocclusion est normalement classée en 3 formes principales (classification d'Angle) : classe I, où

les molaires supérieures et inférieures entrent normalement en contact, mais les dents antérieures se
chevauchent ou sont mal positionnées ; classe II, où la mandibule et les molaires inférieures sont en
rétrusion excessive et le visage a un profil convexe ; et la classe III, dans laquelle la mandibule et les
molaires inférieures sont en protrusion par rapport aux molaires supérieures. Dans l'intervention
d'occlusion, les cuspides buccales d'une ou plusieurs dents mandibulaires sont externes par rapport à
celles des dents maxillaires correspondantes.

MALOCCLUSION
Une malocclusion témoigne souvent d'une disproportion entre la taille de la mâchoire et celle des
dents, c.-à-d. que la mâchoire est si petite ou les dents si grandes qu'elles n'ont pas suffisamment de
place pour un alignement correct. La malocclusion a de nombreuses autres causes (v. Tab. 106-1),
telles que la perte des dents.
Quand les dents permanentes tombent, les dents adjacentes bougent et les dents opposées
égressent et causent une malocclusion, à moins qu'un bridge ou un dentier partiel ne soit placés pour
prévenir ces mouvements. Quand les enfants perdent prématurément les dents déciduales (les dents
de lait), les dents les plus distantes de l'arcade ou la 1re molaire permanente sont poussées en avant
et ne laissent pas suffisamment d'espace à l'éruption d'autres dents permanentes. Ces déplacements
peuvent être prévenus par un appareil dentaire destiné à écarter l'espace. Dans la dysostose
cléidocrânienne, les dents déciduales sont retenues trop longtemps et ainsi les dents permanentes
n'arrivent pas à sortir. Une malocclusion après traumatisme facial peut indiquer un déplacement
dentaire ou une fracture de la mâchoire (v. Fractures de la machoire et des structures voisines, Ch. 107).

MALOCCLUSION
Les enfants doivent être visités pour la première fois à l'âge de 1 an. Néanmoins, si une malocclusion
est suspectée chez un enfant, il doit être examiné le plus vite possible par un dentiste car l'orthodontie
interceptive effectuée précocement peut éliminer la nécessité d'un tt plus coûteux et difficile par la
suite.
Les malocclusions sont corrigées avant tout pour des raisons esthétiques et psychologiques. Le tt de
la malocclusion peut augmenter la résistance aux caries de certaines dents, aux fractures du bord des
incisives et aux maladies parodontales, et il améliore l'élocution, la mastication et l'apparence
physique. L'occlusion peut être améliorée par l'alignement correct des dents, par le remodelage
sélectif des dents et des restaurations qui entrent prématurément en contact ou par la pose de
couronnes ou de couvertures pour rehausser les dents situées en dessous du plan d'occlusion.
L'application continue d'une pression modérée sur les dents à l'aide d'appareils orthodontiques
(orthèses) permet de déplacer les dents par remodelage progressif de l'os alvéolaire environnant.
Chez certains patients, il est nécessaire d'extraire une ou plusieurs dents permanentes afin que
l'espace soit suffisant pour que d'autres dents soient repositionnées ou qu'elles puissent sortir et pour
permettre leur alignement stable. Quand les dents sont alignées au mieux, le patient porte un appareil
de contention en plastique et en métal pendant la nuit durant 2 à 3 ans jusqu'à ce que les dents se
stabilisent dans leurs nouvelles positions ou une attelle fixe (fil métallique collé). Lorsque le tt
orthodontique n'est pas suffisant, la correction des anomalies de la mâchoire contribuant à la
malocclusion (chirurgie orthognatique) est indiquée (v. Ch. 108). Quand une personne porteuse d'une
prothèse totale présente une malocclusion, le remplacement de celle-ci doit être envisagé.

MODIFICATIONS GINGIVALES
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Normalement, les gencives sont compactes, étroitement adaptées au dentier et forment les papilles
interdentaires. La gencive kératinisée près des couronnes est rose, et présente un aspect granité.
Entre les couronnes, elle doit combler l'espace interdentaire entier. La gencive la plus distante,
appelée muqueuse alvéolaire, est non kératinisée, hypervascularisée, rouge, mobile, et se prolonge
par la muqueuse buccale. La gencive ne doit pas saigner ni exprimer de pus au contact de l'abaisse-
langue.
Certaines anomalies gingivales peuvent être dues à des maladies systémiques. Une ligne sombre au
bord de la gencive évoque l'exposition au plomb ou à d'autres métaux lourds. Certains patients
souffrant de la maladie de Crohn ont une hypertrophie gingivale granulomateuse localisée qui devient
symptomatique pendant les périodes de recrudescence des troubles intestinaux. Une gingivite
étendue associée à des dépôts peu importants de tartre peut témoigner d'une maladie systémique.
L'hypertrophie de la gencive survient habituellement lors des troubles hormonaux (p. ex. pendant la
grossesse, la puberté et sous contraceptifs oraux), en particulier sur des sites d'irritation locale.
La fibromatose gingivale peut être idiopathique mais survient souvent après une prise prolongée de
phénytoïne, ciclosporine, nifédipine ou d'autres antagonistes calciques. Elle est caractérisée par une
hypertrophie diffuse, relativement avasculaire, lisse ou nodulaire de la gencive, qui peut presque
recouvrir certaines dents. Les tissus hypertrophiques sont souvent enlevés. Si possible, les
médicaments ayant des manifestations négatives doivent être remplacés. Une hygiène buccale
scrupuleuse peut réduire la fibrose.
L'hypertrophie gingivale localisée survient souvent au niveau des sites d'irritation chronique. Les types
plus fréquents comprennent les tissus hyperplasiques avec granulation (granulome pyogénique) et les

granulomes de la grossesse. Le fibrome ossifiant périphérique et le granulome périphérique à cellules

géantes sont moins fréquents. Ce dernier provoque souvent une réabsorption de l'os adjacent. Le tt
est l'excision et l'arrêt de tout agent irritant local.
Le carcinome peut débuter dans la gencive et diffuser vers les ganglions.

GINGIVITE
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GINGIVITE
Inflammation des gencives caractérisée par tuméfaction, rougeur, déformation des contours normaux,
exsudats et saignements.
La tuméfaction et les rétentions d'aliments approfondissent le sillon normal entre les dents et la
gencive, formant ainsi des poches parodontales. La gingivite ne survient pas dans les zones
édentées.
La cause isolée la plus fréquente est le défaut d'hygiène orale, qui permet la formation de la plaque
bactérienne. D'autres facteurs locaux, comme une malocclusion, le tartre dentaire, les rétentions
d'aliments, les restaurations dentaires défectueuses et la respiration par la bouche ont des rôles
secondaires. Habituellement les bactéries sont présentes, il s'agit surtout des anaérobies, les types
filamenteux, les spirochètes et les bacilles Gram -.
La gingivite est fréquente à la puberté et au cours de la menstruation et de la grossesse,

probablement du fait de modifications hormonales. Les contraceptifs oraux peuvent aggraver les
anomalies inflammatoires. La gingivite peut être le premier symptôme d'une maladie systémique, telle
qu'Herpes simplex primaire, hypovitaminoses, leucopénies, réactions allergiques, diabète sucré ou
maladie provoquant une altération de l'état général (p. ex. SIDA). L'exposition aux métaux lourds
(p. ex. plomb, bismuth) peut provoquer des gingivites.
Symptomatologie
La gingivite simple produit un liseré rouge et inflammatoire sur la gencive entourant les collets d'une ou
plusieurs dents, avec une tuméfaction oedémateuse des papilles interdentaires et un saignement au
moindre traumatisme. Cette gingivite est habituellement indolore. La gingivite peut rester une

GINGIVITE
inflammation superficielle pendant de nombreuses années, voire toute la vie, ou évoluer vers la
parodontite.
Pendant la grossesse, une inflammation modérée de la gencive peut apparaître ; une hyperplasie, en
particulier des papilles interdentaires, est probable. Des excroissances pédiculées de la gencive
(tumeurs de grossesse) se forment souvent au niveau des papilles interdentaires pendant le 1er
trimestre, peuvent persister tout au long de la grossesse, et peuvent régresser ou non après
l'accouchement. Les tumeurs de grossesse sont des masses rouges et molles qui se développent
rapidement et se stabilisent ensuite. Il existe souvent une irritation sous-jacente telle que le tartre ou
une obturation avec une marge coupante.
La gingivite desquamative est caractérisée par un tissu gingival rouge foncé, douloureux qui saigne
facilement. Des vésicules peuvent précéder le stade de desquamation. Les gencives sont fragilisées
du fait de la disparition des cellules kératinisées assurant la résistance à l'abrasion des particules
alimentaires. Cette affection survient souvent au moment de la ménopause, et peut être efficacement
traitée par l'administration séquentielle d'oestrogènes et de progestatifs. Une lésion gingivale similaire
peut être due à un pemphigus vulgaire, à un pemphigoïde bulleux, à un pemphigoïde muqueux bénin
ou bien à un lichen plan atrophique ; elle réagit au tt par corticoïdes (v. Ch. 117 et 120).
Le diabète sucré mal contrôlé peut exacerber les effets des irritants gengivaux ; les infections
secondaires et les abcès gingivaux aigus sont fréquents. Les personnes présentant un diabète peu
contrôlé peuvent développer des parodontites avec une perte rapide et progressive de l'os.
Dans la leucémie, les gencives peuvent devenir congestionnées, oedémateuses, douloureuses et

peuvent saigner facilement. Ces troubles sont associés aux infiltrats leucémiques dans les tissus
parodontaux.
Dans le scorbut, les gencives sont facilement inflammatoires, hyperplasiques, congestionnées et

hémorragiques. Des taches pétéchiales ou ecchymotiques peuvent apparaître dans toute la bouche.
Une parodontite avec destruction des ligaments parodontaux peut apparaître, provoquant le
déchaussement des dents. Dans la pellagre, les gencives sont inflammatoires, saignent facilement, et
sont exposées aux infections secondaires. Les lèvres sont rouges et fissurées, la muqueuse buccale
érythémateuse, la langue est lisse et rouge vif, et des ulcérations de la langue et des muqueuses
peuvent être présentes.
partie d'une dent

Dans la péricoronarite, l'inflammation douloureuse aiguë du lambeau gingival sur toute ou une
partiellement ressortie, récidive souvent quand les aliments restent coincés sous le lambeau,
généralement autour des 3e molaires mandibulaires. Le capuchon disparaît quand la dent est
complètement sortie.
L'abcès gingival (parulie) se développe typiquement à partir d'un abcès à l'extrémité de la racine d'une
dent dévitalisée. Le pus est drainé par une fistule s'ouvrant à la surface de la gencive. L'abcès
parodontal peut se drainer de la même façon.

GINGIVITE
Le nettoyage quotidien de la plaque dentaire à l'aide d'un fil dentaire et d'une brosse à dents et le
nettoyage de routine par un dentiste ou un hygiéniste à intervalles réguliers peuvent aider à la
prévention de la gingivite. Les patients souffrant d'une maladie systémique qui favorise la gingivite ont
besoin de séances d'hygiène buccale plus fréquentes chez le dentiste (toutes les 2 semaines à 4 fois/
an).
Une bonne hygiène buccale, associée ou non à l'utilisation de collutoires contenant de la chlorhexidine
ou autres bactériostatiques, peut contrôler la gingivite simple. Il faut effectuer une ablation minutieuse
du tartre et, si nécessaire, remodeler ou substituer les reconstructions mal contournées. La gencive en
excès, si observée, peut être excisée. Pour l'hyperplasie gingivale causée par un médicament,
l'excision peut fournir un soulagement temporaire si le médicament n'est pas arrêté. Les tumeurs de la
femme enceinte sont excisées et les agents irritants locaux, si présents, doivent être enlevés. Ces
tumeurs tendent à récidiver si elles sont excisées avant l'accouchement.
Le tt de la péricoronarite consiste en l'ablation des résidus alimentaires par un lambeau gingival ;

irrigation à l'eau ; et, en particulier en cas de récidives, l'extraction. Si une infection sévère se
développe, les antibiotiques peuvent être administrés le jour avant l'extraction et doivent être
poursuivis après l'avulsion jusqu'à la guérison. Le schéma thérapeutique habituel est la pénicilline VK
500 mg per os toutes les 6 h pendant 10 j (ou 3 j après la disparition de l'inflammation).
Pour les abcès, un polissage radiculaire après un lambeau parodontal est habituellement effectué. Un
tt endodontique ou l'extraction peuvent être nécessaires.

GINGIVITE ULCERONECROTIQUE AIGUE
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(Stomatite ulcéromembraneuse ; infection de Vincent ; fusospirochétose)
Infection non contagieuse secondaire aux bactéries fusiformes et spirochètes, qui détruisent habituellement les papilles
interdentaires et parfois colonisent la gencive marginale et la gencive collée par extension directe.
Une mauvaise hygiène buccale couplée aux stress physiques ou émotionnels, aux carences
nutritionnelles, aux troubles de la coagulation, aux affections invalidantes et au repos insuffisant
prédisposent à cette affection. Elle survient rarement chez les non fumeurs.
Symptomatologie
Le début, habituellement brutal, peut s'accompagner d'une sensation de malaise. Les principaux
symptômes sont une douleur aiguë au niveau de gencives saignantes, une hypersalivation et une
fétidité de l'haleine. En général, il n'existe pas de fièvre sauf en cas d'infection secondaire. Les
ulcérations, souvent limitées à la gencive marginale et aux papilles interdentaires, ont un aspect à
l'emporte-pièce caractéristique. Elles sont recouvertes d'une membrane grisâtre et saignent après une
légère pression et/ou une irritation. Les lésions similaires sur la muqueuse buccale et sur les
amygdales sont rares. La déglutition et l'élocution peuvent être douloureuses. Des adénopathies
régionales sont souvent présentes.
L'aspect à l'emporte-pièce des papilles interdentaires, la membrane grisâtre interdentaire, les
saignements spontanés, l'odeur et les douleurs sont pathognomoniques. La pullulation des

fusospirochètes sur les frottis colorés obtenus à partir des lésions confirme le diagnostic. Quand les
tissus amygdaliens ou pharyngés sont affectés, le diagnostic différentiel précoce avec la diphtérie ou
les angines nécrosantes de l'agranulocytose est essentiel. Dans ces cas, la pharyngite
streptococcique ou staphylococcique doit être envisagée dans le diagnostic différentiel.
Le traitement consiste en une délicate et précise ablation localisée du matériel nécrotique. L'utilisation
d'une brosse souple et d'une irrigation à basse pression, ou les bains de bouche avec une solution
salée isotonique tiède ou d'eau oxygénée à 1,5 % peuvent être utiles pendant les premiers jours
suivant le débridement initial. Des antalgiques sont parfois nécessaires pendant les 24 premières
heures. Le patient devra éviter les facteurs irritants (p. ex. tabagisme, aliments chauds ou épicés).
Une bonne hygiène buccale (faite doucement au début), une alimentation adéquate, des boissons
abondantes, et le repos sont essentiels. Une amélioration notable survient habituellement en 24 h, le
débridement pouvant alors être complété. Bien que la phase aiguë réponde rapidement à
l'antibiothérapie (p. ex. pénicilline VK 250 à 500 mg, érythromycine 250 mg ou tétracycline 250 mg
toutes les 6 h), les antibiotiques sont rarement nécessaires et doivent être évités en l'absence de
fièvre élevée ou de signes cliniques de propagation du processus infectieux. Le défaut de contour
gingival, souvent associé à la phase aiguë, peut finalement nécessiter une correction chirurgicale. La
perte des papilles gingivales est généralement définitive. La récidive est improbable.

STOMATITES DE PROTHESE
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Douleur et inflammation gingivales des prothèses dentaires.
La stomatite des prothèses peut résulter ou être favorisée par la combinaison de : infection
candidosique, prothèse dentaire peu stable, hygiène défectueuse et mouvements excessifs de la
prothèse qui se manifestent quand les crêtes alvéolaires mandibulaires ont une hauteur très réduite.
Le tt consiste en l'amélioration de l'hygiène buccale et de la prothèse, refixation ou changement de la

prothèse, ablation de la prothèse pour une longue période afin d'entretenir un tt antimycosique (rincer
la bouche avec la nystatine et bain pendant la nuit de la prothèse dans une solution de nystatine).
Parfois, il est utile de mettre la prothèse dans un détergent (p. ex. hypo-chlorite de sodium dilué).
(Attention : les bains fréquents d'hypochlorite de sodium modifient la couleur des parties plastiques
d'une prothèse, et une prothèse partielle comprenant des parties métalliques ne doit pas être mise
dans une solution d'hypochlorite de sodium ; les détergents pour prothèses représentent la meilleure
option.) Une autre solution est l'application de crème de nystatine sur la surface tissulaire de la
prothèse et des pastilles de clotrimazole à la dose de 10 mg 5 fois/j. Le kétoconazole à la dose de
200 mg/j peut être nécessaire. Une maladie systémique doit être recherchée en cas de persistance de
l'inflammation. Une nouvelle prothèse améliore presque toujours la situation.


PARODONTITE
Recherche simple :
PARODONTITE
Inflammation du parodonte, qui compromet le ligament parodontal, la gencive, le ciment et l'os
alvéolaire.
Typiquement, la parodontite est diagnostiquée pour la première fois quand le malade a > 35 ans. Les
étiologies de la parodontite sont semblables à celles de la gingivite (v. plus loin) mais dans la
parodontite, la présence de micro-organismes spécifiques dans la plaque peut être plus importante
que le nombre total de germes présents dans la plaque. Une anomalie de l'occlusion entraînant une
charge excessive fonctionnelle sur les dents peut contribuer à aggraver la maladie. Les maladies
générales prédisposant à la parodontite comprennent le diabète sucré (surtout de type I), le syndrome
de Down, le syndrome de Papillon-Lefèvre, la maladie de Crohn, la neutropénie, l'agranulocytose, le
syndrome du leucocyte paresseux, l'hypogammaglobulinémie, le syndrome de Chédiak-Higashi,
l'hypophosphatasie et l'acrodynie.
Symptomatologie
La parodontite débute habituellement par une gingivite. Un dépôt calcaire (tartre) abondant sur la
marge gingivale est caractéristique. Les gencives perdent progressivement leur attache aux dents et
la perte de l'os débute de sorte que les poches parodontales deviennent plus profondes. Une
destruction du tissu osseux de soutien est visible à la rx. Avec la perte progressive de l'os, les dents
peuvent devenir mobiles et les gencives régresser. Aux stades plus tardifs, on observe une mobilité
des dents. La douleur est en général absente sauf en cas de surinfection aiguë (p. ex. formation
d'abcès dans une ou plusieurs poches parodontales). L'impaction d'aliment dans les poches peut
induire inconfort et douleur pendant les repas.
La parodontite juvénile localisée (autrefois nommée parodontose) est associée à Actinobacillus

PARODONTITE
actinomycetemcomitans.celle-ci apparaît chez l'adolescent apparemment en bonne santé. Typiquement,

les signes de l'inflammation sont relativement peu marqués. La maladie est découverte par un
sondage parodontal ou par rx qui montre une perte osseuse localisée, profonde (verticale),
couramment limitée aux 1res molaires et aux incisives. La perte osseuse est plus rapide par rapport à
la parodontite des adultes, souvent avec un taux qui varie de 3 à 4 µ/j. Chez de nombreux patients, la
chimiotaxie des PN est défectueuse.
La parodontite prépubère est une affection rare qui atteint les dents déciduales, souvent juste après
l'éruption. Les patients affectés sont habituellement diagnostiqués vers l'âge de 4 ans. Typiquement,
l'enfant présente un déficit en PN et a eu fréquemment des crises d'otite moyenne. La gingivite
proliférative aiguë généralisée et la destruction rapide de l'os alvéolaire sont ses caractéristiques.
Chez certains patients, la maladie débute avant l'éruption des dents permanentes ; chez d'autres, elle
semble être une forme généralisée de parodontite juvénile localisée. Les schémas thérapeutiques
sont en cours d'étude.
La parodontite rapidement progressive est habituellement associée à A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas

gingivalis et aux nombreux bacilles asaccharolythiques Gram -. Elle survient chez les patients âgés de
20 à 35 ans. Certains cas peuvent être la conséquence de la parodontite juvénile localisée non
diagnostiquée ou de la parodontite prépubère, mais d'autres apparaissent de novo. La plupart des
patients présentent quelques dysfonctionnements des PN, souvent de la chimiotaxie.
La parodontite due au HIV est une forme particulièrement virulente et rapidement évolutive. Cliniquement,
elle ressemble à la gingivite ulcéronécrotique aiguë sur une parodontite rapidement évolutive. Les
patients peuvent perdre de 9 à 12 mm d'attachement en moins de 6 mois. Contrairement aux formes
majeures de parodontite, la forme due au HIV est accompagnée de douleur, d'érythème intense et de
saignement spontané. Environ 10 % des cas de parodontite due au HIV ne répondent pas au tt local
conventionnel et aux antibiotiques par voie systémique.
Traitement
Pour toutes les formes de parodontite, la première phase du tt consiste à renforcer l'hygiène buccale,
à enlever le tartre et faire un polissage radiculaire très précis pour enlever les dépôts de tartre et enfin
réévaluer après 3 mois. Pour la parodontite due au HIV, le tt comprend aussi une irrigation
intrasulculaire de povidone iodée (Bétadine). L'utilisation régulière de bains de bouche contenant de la
chlorhexidine et d'antibiotiques par voie systémique ; le métronidazole à la dose de 250 mg 3 fois/j
(habituellement pendant 14 j) est le médicament de choix. Pour la parodontite juvénile localisée, le tt
est la chirurgie parodontale sous antibiotiques (p. ex. 250 mg d'une tétracycline 4 fois/j ou 250 mg de
métronidazole 3 fois/j pour 14 j).
Si les poches ne sont pas plus profondes que 3-4 mm après le tt initial, aucun tt ultérieur n'est
nécessaire. Si les poches continuent à être plus profondes, il peut être nécessaire d'administrer des
antibiotiques par voie systémique pour éliminer la flore probablement pathogène. Un schéma
thérapeutique fréquent est 250 mg de tétracycline 4 fois/j pendant 10 j. Certaines tétracyclines,
inhibant les collagénases, diminuent la réabsorption de l'os. Elles se concentrent aussi dans le sillon
gingival. En outre, les fils synthétiques contenant de la tétracycline peuvent être positionnés dans les

PARODONTITE
poches réfractaires pendant 7-10 j. Une autre approche est d'éliminer chirurgicalement la poche et de
remodeler l'os de manière à ce que le patient puisse nettoyer à l'intérieur du sillon. Des techniques
biologiques et chirurgicales régénératives pour favoriser la croissance de l'os alvéolaire peuvent être
entreprises. La mise en place d'attelles pour maintenir les dents déchaussées et le meulage sélectif
des surfaces dentaires pour éliminer une malocclusion traumatique sont parfois nécessaires. Les
extractions sont souvent impératives dans les formes évoluées. Si des facteurs systémiques sont
présents, ils doivent être contrôlés avant de débuter le tt parodontal.

0 / URGENCES DENTAIRES
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107 / URGENCES DENTAIRES

Le tt stomatologique en urgence par un médecin est parfois nécessaire quand le dentiste n'est pas
disponible. Un dentiste doit être consulté le plus tôt possible.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/09den22.html26/01/2006 14:37:42
MAL DE DENTS/INFECTION
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Une douleur localisée au niveau d'une dent précise, réveillée par le sucré ou par le froid, provient
généralement d'une carie dentaire qui se rapproche de la pulpe dentaire contenant des nerfs. Cette
douleur est habituellement passagère. Le patient évitera les facteurs déclenchants, pourra utiliser des
antalgiques systémiques et devra se faire soigner rapidement.
Une douleur dentaire persistante qui est habituellement accentuée par la chaleur ou le froid et est
parfois soulagée par le froid indique habituellement une lésion irréversible de la pulpe (v. Pulpite,
Ch. 106). Souvent, cette maladie aboutit à une inflammation périapicale, qui peut être diagnostiquée
par la sensibilité à la percussion avec un abaisse langue. Si la majorité ou toutes les dents
postérieures du maxillaire supérieur sont sensibles à la percussion d'un côté, on suspectera une
sinusite maxillaire (v. Sinusite, Ch. 86). Le tt par un antalgique (p. ex. 650 mg de phénacétine avec
60 mg de codéine per os toutes les 4 h) et un antibiotique (p. ex. pénicilline V, érythromycine ou
céphalosporine 250 à 500 mg toutes les 6 h) peut être indiqué jusqu'à ce que le tt dentaire puisse
commencer.
L'infection périapicale, accompagnée souvent d'un oedème des tissus mous voisins, se développe
typiquement à la suite d'une pulpite non traitée. Le tt d'urgence comporte des antalgiques et des
antibiotiques (v. plus haut) si le tt dentaire n'est pas possible immédiatement. L'abcès périapical qui s'est
étendu au-delà de l'os alvéolaire et provoque une tuméfaction et une fluctuation dans les tissus mous
adjacents, sera incisé et drainé, et le tt dentaire sera associé. Les antibiotiques seuls sont insuffisants
et ne sont habituellement pas indiqués. En général, une incision intrabuccale est appropriée, mais le
drainage déclive par incision transcutanée peut être indiqué. Si nécessaire, l'antibiothérapie doit être
adaptée à l'antibiogramme.
L'éruption ou l'enclavement des molaires, en particulier des dents de sagesse, peuvent être douloureux et
provoquer une inflammation des tissus voisins (péricoronarite), voire une infection sévère. Le tt

consiste en des instillations de solutions hypertoniques salées (une cuillère de sel dans un verre d'eau
chaude, pas plus chaude que du café ou du thé). L'eau salée est maintenue dans la bouche du côté
affecté jusqu'à ce qu'elle refroidisse, puis elle est rejetée et immédiatement substituée par une autre
eau salée chaude. Le rinçage quotidien avec 3 ou 4 verres d'eau salée est habituellement suffisant
pour contrôler l'inflammation et la douleur. Si la consultation dentaire est retardée, un tt antibiotique est
nécessaire (p. ex. érythromycine, pénicilline V, ou une céphalosporine, 250 à 500 mg per os 4 fois/j).
Les causes plus rares d'oedème aigu péribuccal comprennent l'abcès parodontal, les kystes infectés,
l'antrite, l'allergie, l'obstruction ou l'infection des glandes salivaires, et les infections
périamygdaliennes.

COMPLICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES
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COMPLICATIONS DES EXTRACTIONS

DENTAIRES
L'oedème est normal après toute intervention stomatologique et est grossièrement proportionnel au
degré de manipulation et de traumatisme. S'il ne commence pas à régresser au troisième jour post-
opératoire, l'infection est probable et l'antibiothérapie (p. ex. érythromycine, pénicilline V ou
céphalosporine 250 à 500 mg per os 4 fois/j) doit être entreprise.
La douleur post-opératoire, habituellement modérée, cède à la prise de paracétamol ou d'aspirine 650 à 1

000 mg avec de la codéine 60 mg per os toutes les 4 h ou un AINS divers (p. ex. ibuprofène 400 mg
per os toutes les 6 h ou, si la douleur est plus sévère, kétoproféne 100 mg per os toutes les 8 h).
L'alvéolite post-extraction apparaît essentiellement après les extractions des dents postérieures de la
mandibule, habituellement les dents de sagesse. Classiquement la douleur survient 2 à 3 j après
l'extraction, irradie vers l'oreille et peut durer de quelques jours à plusieurs semaines. La guérison est
retardée à cause de la lyse du caillot et de la formation inadéquate du tissu de granulation. Le meilleur
tt de l'alvéolite est la médication antalgique locale ; la cavité est comblée avec une gaze imbibée
d'eugénol changée tous les jours, ce qui diminue la nécessité du tt antalgique par voie générale.
L'infection est peu fréquente. Rarement, une ostéomyélite peut être confondue avec une alvéolite,
mais l'ostéomyélite est caractérisée par l'apparition d'une fièvre, d'une tuméfaction et d'une sensibilité
locales et souvent une élimination du pus, et plus tardivement, des signes rx. Si une ostéomyélite est
suspectée, une antibiothérapie par céphalosporine doit être pratiquée. Les soins dentaires définitifs
seront faits à distance.
Le saignement post-extraction provient habituellement d'un suintement hémorragique des petits vaisseaux.
Tous les caillots qui sont en dehors de l'alvéole doivent être éliminés avec un pansement de gaze ;
puis un pansement recouvrant (gaze ou sachet de thé) est placé et on demande au patient de

COMPLICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES
comprimer continuellement (en serrant les dents) le site pendant 1 h. Cette procédure peut être
répétée 2 ou 3 fois. On doit déconseiller aux patients de vérifier la plaie pendant au moins 1 h ; ceci
correspond à la durée de formation du caillot. Ils doivent aussi être avertis que quelques gouttes de
sang diluées dans la bouche pleine de salive peuvent donner l'impression d'une plus grande quantité
de sang que la quantité réellement présente. Si le saignement persiste, la cavité peut être
insensibilisée par de la lidocaïne à 2 % adrénalinée à 1/100 000, en anesthésie tronculaire ou en
infiltration selon le cas, nettoyée et irriguée avec une solution salée isotonique et suturée avec des
points tendus suffisamment espacés. Des hémostatiques locaux, tels que la cellulose oxydée, des
éponges de gélatine imbibées de thrombine ou des microfibrilles de collagène, peuvent être placés
dans la cavité. En cas d'échec persistant, une cause systémique (p. ex. une diathèse hémorragique)
doit être recherchée. Il est rare qu'une hémorragie postextraction nécessite une transfusion.

FRACTURE ET LUXATION DENTAIRES
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Si une partie de la couronne est fracturée sans exposition de la pulpe, un tt antalgique (p. ex.
paracétamol 650 mg toutes les 4 h) est indiqué et le dentiste sera consulté. Si la pulpe est exposée
(signalé par un saignement sur la dent) ou si la dent est mobile, il s'agit d'une urgence dentaire.
Si une dent est tombée, le patient doit savoir la replacer dans son alvéole immédiatement et
s'adresser à un spécialiste pour la faire stabiliser. Si ce n'est pas possible, la dent doit être immergée
dans de l'eau salée ou du lait jusqu'à ce qu'un professionnel la nettoie dans une solution physiologique
à 0,9 %, la repositionne et la stabilise. Lorsqu'une dent est luxée, une antibiothérapie doit être
prescrite pendant plusieurs jours. Si on n'arrive pas à trouver la dent tombée, elle peut avoir été
inhalée ou avalée et une rx doit être faite.
Les dents partiellement luxées doivent être repositionnées et fixées ; la réimplantation sera définitive.
La réimplantation définitive d'une dent complètement luxée est possible si elle est immédiatement
replacée dans l'alvéole avec un minimum de manipulation en < 1 h. Quand on retarde le
repositionnement, le taux de rétention à long terme diminue et survient généralement une résorption
radiculaire. Malgré tout, un patient peut être en mesure d'utiliser sa dent pendant plusieurs années.


FRACTURES DE LA MACHOIRE ET DES STRUCTURES VOISINES
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FRACTURES DE LA MACHOIRE ET DES

STRUCTURES VOISINES
Les fractures de la mâchoire et des structures voisines doivent être suspectées après un traumatisme,
si l'on constate une nouvelle malocclusion ; une mobilité inhabituelle de 1 ou des 2 maxillaires ; une
irrégularité du contour des joues, des éminences malaires, des cadres orbitaires ou du bord inférieur
de la mandibule ; une diplopie ; une anesthésie infraorbitaire ; une douleur à la palpation (en particulier
au niveau du condyle ou du cou condylaire de la mandibule) ; ou bien une restriction ou déviation
quand la bouche est ouverte. Le jour suivant le traumatisme, une forte odeur de sang et de salive
stagnante peut être présente. Les fractures du condyle de la mandibule sont habituellement
caractérisées par une douleur préauriculaire, un gonflement et une limitation de l'ouverture buccale.
Avec une fracture unilatérale, la mâchoire dévie vers le côté affecté lors de l'ouverture buccale. Les
fractures bilatérales peuvent entraîner une béance antérieure. Les rx usuelles (postéro-antérieures,
obliques, occlusales et clichés de Towne) confirment habituellement le diagnostic de fracture de la
mandibule. Un panoramique dentaire est probablement la meilleure procédure pour détecter les
fractures de la mandibule. Le scanner peut être utile dans les fractures médiofaciales. Une possibilité
de fracture d'une vertèbre cervicale doit être recherchée en cas de coup suffisamment fort pour
provoquer une fracture de la face.
Traitement
Une fracture de la face est une urgence thérapeutique si elle s'associe à une obstruction des voies
aériennes, une hémorragie incontrôlable ou bien un traumatisme de l'oeil ou du SNC. Il peut être
nécessaire de maintenir manuellement la mandibule en protrusion lors de l'intubation trachéale ou
naoesotrachéale afin de maintenir la perméabilité des voies aériennes (v. Retablissement de la permeabilite
des voies aeriennes au Ch. 65). Si une hémorragie oropharyngée survient, on doit introduire un tube

buccotrachéal et le patient doit être positionné de manière à ce que l'oropharynx puisse drainer
correctement. Jusqu'à l'arrivée de soins spécialisés, on doit temporairement stabiliser la mâchoire et
réduire au max l'hémorragie avec un bandage de Barton (v. Fig. 107-1). Si l'on traite une fracture de la
mandibule dans les toutes premières heures, la suture de toute plaie labiale doit être retardée jusqu'à
ce que la fracture soit réduite.
Les fractures intéressant l'alvéole dentaire sont des fractures ouvertes. Elles nécessitent
habituellement une antibiothérapie préventive (p. ex. pénicilline, érythromycine, ou céphalosporine à la
dose de 250-500 mg/6 h per os sous forme liquide ou par voie parentérale).
Pour une fracture du condyle de la mandibule, le tt conseillé est habituellement une fixation
intermaxillaire. Néanmoins, les fractures bilatérales et avec déplacement sévère des condyles peuvent
nécessiter une réductionfixation à ciel ouvert. La fracture du condyle chez l'enfant ne doit pas être
immobilisée sinon une ankylose peut survenir ; une fixation à l'élastique pendant 5 j est habituellement
suffisante. Les exercices d'ouverture buccale permettent habituellement de rétablir la fonction après
l'ablation de la fixation. Chez l'enfant, une croissance anormale de la face peut se produire. Un
chirurgien maxillofacial doit être consulté lors d'une fracture de la mandibule afin de rétablir la fonction
occlusale.


LUXATION DE LA MANDIBULE
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Une luxation de la mandibule entraîne une ouverture excessive de la bouche avec seulement les
dents les plus postérieures en contact. Si la lignée médiane de la mandibule est déviée d'un côté, la
luxation est unilatérale. L'injection d'un anesthésiant local (p. ex. de 2 à 5 ml de lidocaïne à 1 %) dans
l'articulation du même côté et dans la région adjacente à l'insertion du muscle ptérygoïdien latéral peut
permettre une réduction spontanée de la mandibule.
La réduction manuelle peut être nécessaire. La prémédication par diazépam 5 à 10 mg IV ou

midazolam 3 à 5 mg IV et un opiacé (p. ex. pour un adulte de poids moyen, mépéridine 25 mg IV ou
50 mg IM) est souhaitable mais n'est pas absolument nécessaire, en particulier si la préparation de
solution IV dure longtemps. Plus le temps de luxation de la mandibule est long, plus la réduction sera
difficile et plus la probabilité que ceci devienne un problème chronique est grande. Pour lever le
patient, sa tête doit être stabilisée. Le médecin met ses pouces sur la ligne oblique externe de la
mandibule (en dehors des dents de sagesse) et les autres doigts sous le menton. Un mouvement de
bascule est exercé avec les pouces vers le bas et en avant tandis que les autres doigts poussent vers
le haut jusqu'à ce que la mâchoire reprenne sa place.
La mâchoire est maintenue en bonne position par une fronde mentonnière. Le patient doit éviter
d'ouvrir grand la bouche pendant au moins 6 semaines. Lorsque le patient ressent la survenue d'un
bâillement, il doit placer son poing sous le menton pour éviter d'ouvrir trop grand la bouche. S'il s'agit
d'une récidive, le patient sera adressé en consultation à un chirurgien maxillofacial. Une intervention
chirurgicale peut être nécessaire pour serrer les éléments qui entourent l'articulation
temporomandibulaire ou pour réduire l'éminence articulaire (rendant plus facile l'autorééducation
future).


108 / DYSFONCTIONNEMENTS TEMPOROMANDIBULAIRES
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108 / DYSFONCTIONNEMENTS
TEMPOROMANDIBULAIRES
Les douleurs maxillo-faciales sont souvent situées autour de l'articulation temporomandibulaire, et
comprennent les muscles masticateurs, les autres muscles et tendons ou une série de zones.
Les dysfonctionnements temporomandibulaires sont typiquement, à l'origine, multifactoriels.

L'inconfort que le patient ressent peut être ou non corrélé à une pathologie articulaire. Ces
dysfonctionnements sont diagnostiqués quand le patient présente des douleurs ou une diminution de
l'ouverture buccale l'obligeant à arrêter son travail. Les patients qui ne souffrent pas, chez qui cette
découverte est purement rx ou fortuite lors d'un examen clinique, ne sont pas considérés comme
ayant un dysfonctionnement temporomandibulaire. Autrement, la majeure partie des personnes
auraient un tel dysfonctionnement au moins une partie de leur vie.
Couramment, les dysfonctionnements temporomandibulaires provoquent ou reflètent un trouble des

mouvements du condyle de la mandibule dans la fosse glénoïde ou contre le disque du cartilage
articulaire (le coussinet entre eux). Les dysfonctionnements de l'articulation temporomandibulaire
(ATM) eux-mêmes doivent être distingués de nombreuses situations similaires (v. Tab. 108-1) et peuvent être souvent
identifiés si les douleurs qui les provoquent augmentent avec la pression d'un doigt sur l'articulation
quand la bouche est ouverte.

Examen clinique

On demande au patient d'indiquer et de décrire la zone douloureuse. Chacun des muscles majeurs
impliqués dans la mastication et les muscles occipitaux sont palpés afin de chercher une douleur
générale, les zones sensibles et les points de détente (points qui irradient la douleur vers une autre
zone). Le patient doit être observé bouche ouverte au max. Avec le contact des incisives centrales
maxillaires et mandibulaires (typiquement sur la ligne médiane) alignées par rapport à une ligne droite
verticale, le patient est observé alors qu'il ouvre et ferme la bouche. La ligne médiane mandibulaire
dévie vers le côté douloureux d'une manière caractéristique. L'articulation doit être palpée et auscultée
pendant l'ouverture et la fermeture de la bouche. Le mouvement du condyle peut être palpé au mieux
en positionnant l'auriculaire des 2 mains dans les méats acoustiques externes et en exerçant une
petite pression vers l'avant alors que le patient bouge la mandibule.

DEPLACEMENT INTERNE DU DISQUE
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DEPLACEMENT INTERNE
DU DISQUE
Dysfonctionnement dans lequel le disque articulaire est poussé antérieurement par la tête supérieure
du muscle ptérygoïdien externe (latéral).
Un déplacement interne du disque a 2 formes : avec diminution (quand le disque est antérieur au
condyle en position de repos ; le disque mal positionné retourne à la tête du condyle pour au moins
une partie du cycle d'ouverturefermeture de la bouche) et sans diminution (quand le disque est toujours
antérieur). Le déplacement avec diminution se produit chez environ 1/3 de la population à un moment
ou à un autre. L'unique symptôme peut être un bruit sec (click) ou un bruit d'eau quand la bouche est
ouverte. La douleur peut être présente, en particulier quand on mâche des aliments durs. Les patients
sont normalement gênés puisqu'ils pensent que les autres personnes peuvent entendre les bruits de
leur articulation produits quand ils mâchent. Ces bruits sont ressentis plus fortement par les patients
que par rapport les autres. Le déplacement sans diminution ne produit habituellement aucun son, mais
l'ouverture max entre les marges incisales des incisives supérieures et inférieures est réduite à
30 mm, la normale se situant entre 40 et 45 mm.
Diagnostic
Le déplacement avec diminution est diagnostiqué en observant la mandibule quand la bouche est
ouverte. Quand l'ouverture est > 10 mm, un bruit de click ou un claquement ou bien un ressaut est
ressenti, provoqué par la tête du condyle qui revient en arrière sur le disque. Le condyle reste dans sa
position pendant l'ouverture suivante. Habituellement, un autre claquement est perçu pendant la
fermeture quand le condyle glisse sur le bord postérieur du disque et quand le disque est poussé vers
l'avant.

DEPLACEMENT INTERNE DU DISQUE
Le déplacement sans diminution est diagnostiqué quand le patient ouvre sa bouche au max ; le
médecin exerce ensuite une légère pression pour ouvrir la bouche encore un peu mais n'y parvient
pas.
Traitement
Le déplacement avec diminution ne requiert aucun tt si le patient réussit à ouvrir la bouche
normalement (environ 40 mm ou l'épaisseur de l'index, du majeur et de l'annuaire joints) et sans être
gêné. Des antalgiques tels que les AINS (400 mg d'ibuprofène toutes les 6 h) peuvent être
administrés, si cela est douloureux. Si le début des symptômes est < 6 mois, une plaque occlusive de
repositionnement antérieure peut être utilisée afin de maintenir la mandibule en avant et sur le disque.
La plaque occlusale est un appareil en forme de fer à cheval, en résine dure, transparente (plastique),
confectionné de manière à s'adapter parfaitement sur les dents d'une arcade ; sa surface de
mastication doit être modelée de manière à maintenir la mandibule en avant quand le patient ferme la
bouche sur la plaque. Dans cette position, le disque est toujours sur la tête du condyle. La plaque
occlusale est graduellement adaptée pour permettre à la mandibule de bouger lentement de plus en
plus en arrière. Si la tête supérieure du muscle ptérygoïdien externe s'étire suffisamment afin de
permettre au condyle de revenir dans sa position normale et que le disque reste sur elle, on dit que le
disque est capturé. Plus le disque a été déplacé antérieurement, plus il se déforme, et perd sa forme
en forme de bouée (sans aucune ouverture) et les chances de repositionnement seront plus faibles.
La plicature chirurgicale du disque peut être proposée avec un succès variable.
Le déplacement sans diminution ne nécessite pas forcément de tt. Les plaques occlusales ne sont pas
efficaces dans la majeure partie des cas puisque le disque articulaire est déformé. Souvent, les
analgésiques sont suffisants. La chirurgie pour positionner un implant alloplastique est rarement
effectuée actuellement, du fait des troubles corrélés à la désintégration du disque artificiel. La capsulite (inflammation des
tissus entourant l'articulation, p. ex. tendons, ligaments, tissu conjonctif, synoviale) peut se produire avec chaque type
de déplacement, spontané ou secondaire à une arthrite, un traumatisme ou une infection. La capsulite
est souvent diagnostiquée par exclusion, quand les autres tt habituels échouent. Si celle-ci se
développe, un lavage articulaire arthroscopique peut être fait et des corticoïdes à libération lente
peuvent être injectés dans l'articulation pour alléger les symptômes.

SYNDROME DE DOULEUR MYOFASCIALE
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Spasme des muscles masticateurs (ptérygoïdiens interne et externe, temporaux et masséters) malgré
une ATM normale.
(V. aussi Fibromyalgie au Ch. 59.)
Ce syndrome est la maladie la plus courante qui affecte la région temporomandibulaire. Il est plus
fréquent chez la femme. La distribution de l'âge est bimodale : les 20 premières années et la
périménopause. La cause habituelle est le bruxisme nocturne (grincement des dents). Le fait de savoir
si le bruxisme est secondaire aux contacts irréguliers des dents ou est causé par le stress
psychologique reste controversé. Dans la majeure partie des cas, les 2 sont probablement impliqués.
Symptomatologie
Les symptômes comprennent douleur à la palpation des muscles masticateurs et souvent douleur et limitation de l'ouverture de la
bouche. Le bruxisme nocturne peut induire des céphalées, plus fortes au réveil et qui s'améliorent graduellement pendant la journée.
Les symptômes et les céphalées peuvent s'aggraver pendant la journée si le bruxisme continue pendant le jour. La mandibule dévie
quand les patients ouvrent la bouche mais, habituellement, pas toujours au même degré d'ouverture buccale, ainsi que cela se
produit lors du déplacement interne du disque. Avec une petite pression, l'examinateur peut ouvrir encore la bouche de 1 à 3 mm
supplémentaires par rapport à l'ouverture max normale par le patient. Les rx permettent normalement d'éliminer une arthrite.
Traitement
Une plaque occlusale en résine ou une plaque de protection de la bouche peuvent empêcher les
dents d'être au contact les unes avec les autres. Une faible dose de benzodiazépine avant de se
coucher est souvent efficace contre l'exacerbation aiguë et allège les symptômes jusqu'à l'application

d'une plaque de protection. Sont indiqués des analgésiques légers, p. ex. AINS ou paracétamol.
Puisque le désordre est chronique, les opiacés ne doivent pas être utilisés, sauf pour soulager les
exacerbations aiguës. Le patient doit apprendre à s'arrêter de serrer les mâchoires et de grincer des
dents. On doit éviter les aliments durs et les gommes de mastication. Les tt physiques (utilisant spray
et exercices d'allongement, dans lesquels la mandibule doit être maintenue ouverte sous pression
après avoir vaporisé la peau en face de l'aire douloureuse avec un spray réfrigérant ou par
refroidissement avec une vessie de glaces, ou bien la stimulation électrique transcutanée), le bio-
feedback pour faciliter la relaxation et l'aide psychologique dans certains cas. La majeure partie des
patients, même non traités, ne présenteront plus de symptômes significatifs après 2 à 3 ans.

AGENESIE DE LA MANDIBULE
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L'absence congénitale du condyle mandibulaire (et parfois de l'apophyse coronoïde, de la branche montante et de différentes parties
du corps de la mandibule) entraîne une malformation faciale grave.
Les anomalies de l'oreille (externe, moyenne et interne), de l'os temporal, des glandes parotides, des
muscles masticateurs et du nerf facial, accompagnent souvent l'agénésie de la mandibule. En
l'absence de condyle, la mâchoire est déviée du côté atteint et le côté sain est allongé et aplati.
L'obliquité de la mâchoire est responsable d'une grave malocclusion. La rx de la mandibule et de
l'ATM montre le degré d'agénésie et permet de différencier cette anomalie d'autres affections (p. ex.
l'arthrite, le traumatisme, l'ostéomyélite) entravant le développement du condyle et provoquant une
déformation faciale comparable sans être associées à des altérations anatomiques graves.
Traitement
Le traitement consiste en la reconstruction de la mandibule avec une transplantation autologue d'os
(greffe costochondrale). La reconstruction de la mâchoire doit être commencée le plus tôt possible afin
de limiter l'évolution de la déformation faciale. La chirurgie plastique du menton et les greffes d'os et
de cartilage, ainsi que les greffes et lambeaux de tissus mous sont aussi fréquemment utilisées pour
améliorer la symétrie faciale. Un tt orthodontique au début de l'adolescence peut faciliter la correction
d'une malocclusion.


HYPOPLASIE DU CONDYLE
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L'asymétrie faciale est caractérisée du côté atteint par le rétrécissement du corps de la mandibule, la
plénitude de la joue, et la déviation du menton ; du côté sain, le corps de la mandibule est allongé et la
joue paraît aplatie.
Cette situation est habituellement consécutive à un traumatisme, une infection ou une irradiation
pendant la croissance. La déviation de la mandibule entraîne une malocclusion.
Le diagnostic est fondé sur la notion d'une asymétrie faciale augmentant progressivement pendant la
croissance, la mise en évidence rx d'une malformation du condyle et d'une encoche préangulaire (une
dépression au niveau du bord inférieur de la mandibule, juste avant l'angle mandibulaire) et,
fréquemment, sur un antécédent de traumatisme.
Le tt consiste en la résection chirurgicale du côté sain de la mandibule ou en un allongement du côté

affecté. Le tt orthodontique préopératoire contribue à obtenir de meilleurs résultats.


HYPERPLASIE DU CONDYLE
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Maladie d'étiologie inconnue, caractérisée par la persistance ou l'accélération de la croissance du
condyle au moment où celle-ci doit se ralentir ou s'interrompre.
La croissance unilatérale lente de la tête et du col du condyle est responsable d'une latérognathie,
d'une asymétrie faciale et d'une déviation du milieu du menton vers le côté sain. Le patient peut
sembler prognathe. Le bord inférieur de la mandibule est souvent convexe du côté atteint. A la rx,
l'ATM peut paraître normale ou bien le condyle peut être symétriquement hypertrophié et le col du
condyle allongé. La croissance s'arrête éventuellement toute seule.
Le chondrome et l'ostéochondrome peuvent donner des symptômes similaires, mais ces tumeurs se
développent plus rapidement et provoquent habituellement une hypertrophie asymétrique du condyle.
Ces conditions doivent être exclues, habituellement par rx ou par des coupes tomodensitométriques,
pour déterminer si la croissance est localisée à une partie de la tête du condyle ou bien si elle est plus
généralisée. Si la croissance est localisée, une biopsie peut être effectuée pour distinguer une tumeur
d'une hyperplasie.
Traitement
Le tt comprend habituellement une condylectomie pendant la phase de croissance active. Si la
croissance est déjà terminée, le repositionnement chirurgical de la mandibule et le tt orthodontique
sont nécessaires. Si la hauteur du corps mandibulaire est très augmentée, la symétrie faciale peut être
améliorée par résection chirurgicale du bord inférieur.


ANKYLOSE
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ANKYLOSE
Immobilité ou fusion de l'articulation.
L'ankylose de l'ATM est le plus souvent la séquelle d'un traumatisme ou d'une infection, bien qu'elle
puisse accompagner une PR ou être congénitale. Le patient présente une limitation chronique et
indolore des mouvements de la mâchoire. Lorsque l'ankylose est associée à un arrêt de la croissance
du condyle, une asymétrie faciale est habituelle (v. plus haut). L'ankylose vraie (intra-articulaire) doit
être distinguée de la fausse ankylose (extra-articulaire). Cette dernière peut provenir d'une
hypertrophie de l'apophyse coronoïde, d'une fracture avec enfoncement de l'arcade zygomatique ou
d'une fibrose post-opératoire, postradique ou postinfectieuse. Dans la plupart des cas d'ankylose
vraie, la rx de l'ATM montre une perte de l'architecture osseuse normale.
Traitement
Le tt peut comprendre une condylectomie si l'ankylose est intra-articulaire ou une ostéotomie de la
branche montante quand l'apophyse coronoïde et l'arcade zygomatique sont également impliquées.
La pratique prolongée (pendant des mois, voire des années) d'exercices d'ouverture de la bouche est
essentielle au maintien du résultat de la chirurgie, mais l'ouverture forcée de la mâchoire est en
général inefficace du fait de la soudure osseuse.

ANKYLOSE

ARTHRITE
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ARTHRITE
La plupart des formes d'arthrites peuvent toucher l'ATM.
: l'infection de l'ATM peut être secondaire à une infection adjacente ou être la

Arthrite infectieuse
localisation secondaire de micro-organismes venant par voie sanguine (v. Arthrites infectieuses au Ch. 54).
L'aire est inflammée et les mouvements de la mandibule limités. Les signes locaux d'inflammation,
associés aux signes de maladie systémique ou d'une infection de voisinage évoquent le diagnostic. La
rx est normale au début, mais la destruction osseuse apparaît clairement par la suite. Dans l'arthrite
suppurée, la ponction articulaire confirme le diagnostic et permet d'identifier le germe en cause.
Le tt comprend l'antibiothérapie, une hydratation correcte, le tt des douleurs et la restriction des

mouvements de la mâchoire. La pénicilline G est le médicament d'élection jusqu'à ce que le diagnostic
précis soit établi à l'aide des cultures et des tests de sensibilité. Les infections collectées doivent être
ponctionnées ou drainées. Une fois l'infection contrôlée, les exercices d'ouverture de la bouche sont
importants pour prévenir la fibrose et la limitation fonctionnelle.
Arthrite traumatique: rarement, une lésion aiguë (p. ex. due à une pression très violente pendant une
avulsion dentaire ou une intubation endotrachéale) peut induire une arthrite de l'ATM. Elle se
manifeste par une douleur avec sensibilité à la palpation et une limitation des mouvements. L'examen
rx est négatif en dehors d'un élargissement occasionnel de l'interligne articulaire dû à une hydarthrose
ou une hémarthrose. Le tt comporte des AINS, l'application de pansements chauds, un régime semi-
liquide et la limitation des mouvements de la mâchoire.
Arthrose: l'ostéoarthrite de l'ATM touche habituellement les personnes > 50 ans (v. aussi Ch. 52). Les
patients ne se plaignent qu'occasionnellement de raidissement, de crépitations ou de douleur
modérée. Le crépitement est secondaire à un trou créé dans le disque, qui entraîne un stridor osseux

ARTHRITE
qui peut être ausculté et/ou palpé. L'atteinte est généralement symétrique. La rx peut montrer un
aplatissement du condyle et une ostéophytose (becs de perroquet). Le tt est symptomatique.
: l'ATM est touchée chez plus de 50 % des adultes et des enfants souffrant d'une
Polyarthrite rhumatoïde
PR, mais elle est habituellement parmi les dernières articulations intéressées (v. aussi Polyarthrite
rhumatoide au Ch. 50). Douleur, oedème et limitation des mouvements sont les signes les plus
fréquents. Chez l'enfant, la destruction du condyle perturbe la croissance de la mandibule et donne
lieu à une asymétrie faciale. Une ankylose secondaire est possible dans tous les cas. La rx de l'ATM
est habituellement normale au début, mais la destruction osseuse est visible par la suite et peut
provoquer une béance incisive. Le diagnostic est évoqué par l'association d'une inflammation de l'ATM
et d'une polyarthrite ; il est confirmé par les examens complémentaires.
Le tt est similaire à celui de la PR des autres articulations. Une plaque de protection nocturne ou
plaque occlusive est souvent utile. A la phase aiguë, des AINS sont administrés et l'articulation doit
être mise au repos. Lorsque les symptômes s'atténuent, les exercices de mobilisation douce
permettent d'éviter un raidissement excessif. La correction chirurgicale est nécessaire si une ankylose
apparaît mais seulement quand la poussée est terminée.
: ce type d'arthrite touche habituellement les personnes d'âge compris

Arthrite dégénérative secondaire
entre 20 et 40 ans à la suite d'un traumatisme ou chez ceux atteints d'un syndrome de
dysfonctionnement douloureux myofascial persistant. Elle est caractérisée par une limitation de
l'ouverture buccale, une douleur unilatérale lors des mouvements de la mandibule, une douleur
articulaire et des crépitations. Quand celle-ci est associée à un syndrome de dysfonctionnement
douloureux myofascial, les symptômes deviennent plus graves de façon intermittente. La rx montre
habituellement un aplatissement, une ostéophytose ou une érosion condylienne. L'unilatéralité de
l'atteinte articulaire permet le diagnostic différentiel avec l'arthrose dégénérative primitive.
Le tt est conservateur comme pour la fibromyosite, bien qu'il puisse être nécessaire de pratiquer une
arthroplastie ou une condylectomie haute. Une plaque occlusive (plaque de protection de la bouche)
réduit habituellement les symptômes. celle-ci est en permanence appliquée sauf pendant les pratiques
d'hygiène buccale et de nettoyage de la plaque. Quand les symptômes disparaissent, on peut
graduellement réduire le temps d'application. Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes peuvent
apporter un soulagement symptomatique, mais peuvent léser l'articulation si elles sont fréquemment
répétées.

ARTHRITE

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SECTION 10
TROUBLES DERMATOLOGIQUES
109. DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CUTANEES

❍ Méthodes diagnostiques spécialisées
❍ Lésions cutanées primitives
❍ Lésions cutanées secondaires
❍ Prurit
110. PRINCIPES DU TRAITEMENT LOCAL EN DERMATOLOGIE
111. DERMATITE ALLERGIQUE
❍ Dermatite de contact
❍ Eczéma atopique
❍ Dermite séborrhéique
❍ Eczéma nummulaire
❍ Dermatite chronique des mains et des pieds
❍ Erythrodermie généralisée
❍ Dermite de stase
❍ Lichen simplex chronicus
112. INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES
❍ Cellulites
❍ Lymphangite aiguë
❍ Lymphadénite
❍ Erysipèle
❍ Abcès cutanés
❍ Infections sous-cutanées nécrosantes
❍ Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique
❍ Folliculite
❍ Furoncles

Hidrosadénite
❍
❍ Anthrax
❍ Paronychie
❍ Erythrasma
113. MYCOSES CUTANEES
❍ Dermatophyties
■ Teigne du corps
■ Teigne des pieds
■ Teigne unguéale
■ Teigne des cheveux
■ Teigne crurale
■ Teigne de la barbe
■ Dermatophytidie ou éruption d'hypersensibilité au dermatophyte
❍ Infections par les levures
■ Candidose
■ Pityriasis versicolor
114. INFECTIONS PARASITAIRES DE LA PEAU
❍ Scabiose
❍ Pédiculoses
❍ Dermatite rampante vermineuse
115. INFECTIONS VIRALES DE LA PEAU
❍ Verrues
❍ Molluscum contagiosum
116. MALADIES DES FOLLICULES PILEUX ET DES GLANDES SEBACEES
❍ Acné
❍ Rosacée
❍ Dermite péribuccale
❍ Hypertrichose
❍ Alopécie
❍ Pseudofolliculite de la barbe
❍ Kyste sébacé
117. AFFECTIONS PAPULOSQUAMEUSES
❍ Psoriasis
❍ Pityriasis rose
❍ Lichen plan
❍ Pityriasis rubra pilaire
118. REACTIONS INFLAMMATOIRES
❍ Dermatites médicamenteuses
❍ Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell)
❍ Erythème polymorphe
❍ Erythème noueux
❍ Granulome annulaire
119. REACTIONS A LA LUMIERE SOLAIRE
❍ Brûlures solaires
❍ Effets chroniques du soleil
❍ Photosensibilité
120. AFFECTIONS BULLEUSES

Pemphigus
❍
❍ Pemphigoïde bulleuse
❍ Dermatite herpétiforme
❍ Maladie à immunoglobuline A linéaire
121. TROUBLES DE LA KERATINISATION
❍ Ichtyose
❍ Kératose pilaire simple
❍ Callosités et cors
122. ULCERES DE PRESSION
123. ANOMALIES DE LA PIGMENTATION
❍ Hypopigmentation
❍ Hyperpigmentation
124. TROUBLES DE LA SUDATION
❍ Miliaire
❍ Hyperhidrose
125. TUMEURS BENIGNES
❍ Naevi
❍ Naevi dysplasiques
❍ Molluscum pendulum
❍ Lipomes
❍ Angiomes
❍ Botriomycome
❍ Kératoses séborrhéiques
❍ Dermatofibrome
❍ Kératoacanthome
❍ Chéloïde
126. TUMEURS MALIGNES
❍ Epithélioma basocellulaire
❍ Epithélioma spino-cellulaire
■ Maladie de Bowen
❍ Mélanome malin
❍ Maladie de Paget du mamelon
❍ Sarcome de Kaposi

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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ARTHRITE
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ARTHRITE
La plupart des formes d'arthrites peuvent toucher l'ATM.
: l'infection de l'ATM peut être secondaire à une infection adjacente ou être la

Arthrite infectieuse
localisation secondaire de micro-organismes venant par voie sanguine (v. Arthrites infectieuses au Ch. 54).
L'aire est inflammée et les mouvements de la mandibule limités. Les signes locaux d'inflammation,
associés aux signes de maladie systémique ou d'une infection de voisinage évoquent le diagnostic. La
rx est normale au début, mais la destruction osseuse apparaît clairement par la suite. Dans l'arthrite
suppurée, la ponction articulaire confirme le diagnostic et permet d'identifier le germe en cause.
Le tt comprend l'antibiothérapie, une hydratation correcte, le tt des douleurs et la restriction des

mouvements de la mâchoire. La pénicilline G est le médicament d'élection jusqu'à ce que le diagnostic
précis soit établi à l'aide des cultures et des tests de sensibilité. Les infections collectées doivent être
ponctionnées ou drainées. Une fois l'infection contrôlée, les exercices d'ouverture de la bouche sont
importants pour prévenir la fibrose et la limitation fonctionnelle.
Arthrite traumatique: rarement, une lésion aiguë (p. ex. due à une pression très violente pendant une
avulsion dentaire ou une intubation endotrachéale) peut induire une arthrite de l'ATM. Elle se
manifeste par une douleur avec sensibilité à la palpation et une limitation des mouvements. L'examen
rx est négatif en dehors d'un élargissement occasionnel de l'interligne articulaire dû à une hydarthrose
ou une hémarthrose. Le tt comporte des AINS, l'application de pansements chauds, un régime semi-
liquide et la limitation des mouvements de la mâchoire.
Arthrose: l'ostéoarthrite de l'ATM touche habituellement les personnes > 50 ans (v. aussi Ch. 52). Les
patients ne se plaignent qu'occasionnellement de raidissement, de crépitations ou de douleur
modérée. Le crépitement est secondaire à un trou créé dans le disque, qui entraîne un stridor osseux

ARTHRITE
qui peut être ausculté et/ou palpé. L'atteinte est généralement symétrique. La rx peut montrer un
aplatissement du condyle et une ostéophytose (becs de perroquet). Le tt est symptomatique.
: l'ATM est touchée chez plus de 50 % des adultes et des enfants souffrant d'une
Polyarthrite rhumatoïde
PR, mais elle est habituellement parmi les dernières articulations intéressées (v. aussi Polyarthrite
rhumatoide au Ch. 50). Douleur, oedème et limitation des mouvements sont les signes les plus
fréquents. Chez l'enfant, la destruction du condyle perturbe la croissance de la mandibule et donne
lieu à une asymétrie faciale. Une ankylose secondaire est possible dans tous les cas. La rx de l'ATM
est habituellement normale au début, mais la destruction osseuse est visible par la suite et peut
provoquer une béance incisive. Le diagnostic est évoqué par l'association d'une inflammation de l'ATM
et d'une polyarthrite ; il est confirmé par les examens complémentaires.
Le tt est similaire à celui de la PR des autres articulations. Une plaque de protection nocturne ou
plaque occlusive est souvent utile. A la phase aiguë, des AINS sont administrés et l'articulation doit
être mise au repos. Lorsque les symptômes s'atténuent, les exercices de mobilisation douce
permettent d'éviter un raidissement excessif. La correction chirurgicale est nécessaire si une ankylose
apparaît mais seulement quand la poussée est terminée.
: ce type d'arthrite touche habituellement les personnes d'âge compris

Arthrite dégénérative secondaire
entre 20 et 40 ans à la suite d'un traumatisme ou chez ceux atteints d'un syndrome de
dysfonctionnement douloureux myofascial persistant. Elle est caractérisée par une limitation de
l'ouverture buccale, une douleur unilatérale lors des mouvements de la mandibule, une douleur
articulaire et des crépitations. Quand celle-ci est associée à un syndrome de dysfonctionnement
douloureux myofascial, les symptômes deviennent plus graves de façon intermittente. La rx montre
habituellement un aplatissement, une ostéophytose ou une érosion condylienne. L'unilatéralité de
l'atteinte articulaire permet le diagnostic différentiel avec l'arthrose dégénérative primitive.
Le tt est conservateur comme pour la fibromyosite, bien qu'il puisse être nécessaire de pratiquer une
arthroplastie ou une condylectomie haute. Une plaque occlusive (plaque de protection de la bouche)
réduit habituellement les symptômes. celle-ci est en permanence appliquée sauf pendant les pratiques
d'hygiène buccale et de nettoyage de la plaque. Quand les symptômes disparaissent, on peut
graduellement réduire le temps d'application. Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes peuvent
apporter un soulagement symptomatique, mais peuvent léser l'articulation si elles sont fréquemment
répétées.

ARTHRITE

109 / DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CUTANEES
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109 / DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS

CUTANEES
Dans de nombreuses maladies cutanées, le diagnostic ne peut être porté que grâce à un examen clinique
approfondi. L'examen objectif doit comprendre l'inspection des ongles et des zones peu accessibles à un
auto-examen (p. ex. muqueuse buccale, région ano-génitale, cuir chevelu). Un bon éclairage est
indispensable. Le diagnostic requiert l'identification morphologique des lésions primitives et secondaires
de la peau (v. plus loin).
Par ailleurs, la topographie des lésions peut être significative. Le groupement de vésicules tendues dans
l'herpès et le zona, ainsi que leur topographie caractéristique en bande dans ce dernier. L'aspect circiné
(tendance à former des anneaux) est typique dans le granulome annulaire, l'érythème polymorphe, les
éruptions médicamenteuses, les dermatophytoses, certaines formes de la maladie de Lyme et la syphilis
secondaire. La forme linéaire est parfois rencontrée dans les hématomes épidermiques, la sclérodermie
localisée et l'eczéma de contact. Dans le phénomène de Köbner, les lésions de psoriasis, de lichen plan et
les verrues planes simulent l'aspect d'un traumatisme cutané (p. ex. grattage, frottement, ou autre
blessure). Habituellement, la topographie des lésions a un aspect caractéristique (v. Tab. 109-1).
L'anamnèse peut également fournir des indices précieux.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/10dera2.html (1 of 3)26/01/2006 14:44:07



METHODES DIAGNOSTIQUES SPECIALISEES
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METHODES DIAGNOSTIQUES
SPECIALISEES
La biopsie est essentielle pour le diagnostic histologique de toute dermatose dont l'aspect clinique n'est
pas typique, surtout s'il s'agit d'une forme chronique et pour les lésions suggérant une malignité. Il faut
choisir une lésion typique au max de son développement, bien que dans le cas des éruptions
vésiculeuses, bulleuses ou pustuleuses, les lésions débutantes soient les plus intéressantes. La procédure
la plus simple est la biopsie au punch (à l'emporte-pièce) : un punch tubulaire (de diamètre 2 mm) est introduit dans le tissu sous-
cutané et un fragment de tissu est coupé à la base avec des ciseaux. Une curette acérée ou le rasage
avec un scalpel peuvent convenir à la biopsie de certaines lésions assez friables (p. ex. les kératoses
séborrhéiques). Pour un prélèvement tissulaire plus important et pour des lésions sous-cutanées ou
dermiques profondes, on retire un fragment cutané à l'aide d'un bistouri et l'on suture l'incision. Pour la
plupart des petites tumeurs, le diagnostic et le tt s'obtiennent par une excision complète qui comprend
des zones de peau saine périlésionnelle. Toutes les lésions pigmentées, dont les naevi, doivent être
excisées assez profondément pour que l'épaisseur de la lésion puisse être évaluée à l'examen
histologique. Les biopsies superficielles sont souvent insuffisantes pour permettre un diagnostic
histologique, notamment en cas de lésions pigmentées ou si une infection mycosique profonde est
suspectée.
L'examen microscopique du tissu cureté aide à l'identification des infections mycosiques superficielles. Des
squames sont prélevées sur la bordure active de la lésion et fixées par l'hydroxyde de potassium à 20
%. Les cheveux cassés, difformes, doivent être examinés, car les cheveux normaux ne sont pas
toujours infectés (p. ex. dans la teigne du cuir chevelu). Dans les infections à dermatophytes, seuls les
filaments mycéliens sont visibles, alors que dans le pityriasis versicolor et les candidoses, les levures
et les filaments sont tous 2 observables.
Une culture et des antibiogrammes anti-bactériens sont indiqués dans les infections aiguës de la peau

d'origine bactérienne, mais ne doivent pas retarder le tt. Il est essentiel de faire un prélèvement
correct. Si les lésions sont franchement pustuleuses, un écouvillonnage est suffisant ; l'écouvillon doit
être placé immédiatement dans un milieu de culture. Dans les infections chroniques (p. ex. TB,
mycoses profondes), au cours desquelles la flore peut être mixte et relativement peu abondante, il faut
obtenir des prélèvements plus importants (en allant jusqu'à la biopsie profonde) et finalement mettre
en culture sur des milieux spéciaux. En cas de mycoses superficielles, la culture peut parfois être
positive alors que le grattage est négatif.
L'examen en lumière de Wood comprend l'étude de la peau dans une pièce obscure sous une lumière
ultraviolette filtrée par un verre de Wood (« lumière noire »). La fluorescence du pityriasis versicolore
apparaît sous une couleur jaune, alors que l'érythrasma apparaît rouge orange brillant. Dans la teigne
tondante microsporique provoquée par Microsporum canis et Microsporum audouinii, les cheveux émettent une
fluorescence vert clair brillant (la plupart des teignes du cuir chevelu sont provoquées par des
Trichophyton qui émettent rarement une fluorescence). Les premières indications d'une infection à
Pseudomonas, en particulier en cas de brûlures, peuvent être une fluorescence verte, alors que la
dépigmentation du vitiligo peut être différenciée des lésions hypopigmentées par sa coloration typique
blanc ivoire sous lumière de Wood.
Le test de Tzanck est rapide et fiable dans le diagnostic des éruptions vésiculeuses à condition d'être
pratiqué par une personne expérimentée. Un frottis du matériel cellulaire est obtenu par le raclage de
la base et des bords d'une vésicule et coloré par la méthode de Wright ou de Giemsa. Les cellules
géantes multinucléées sont présentes dans l'Herpes simplex, dans l'herpès zostérien, et dans la varicelle
mais pas dans la variole. Le pemphigus peut être diagnostiqué si l'on met en évidence des cellules
acantholytiques typiques qui ont de très gros noyaux et un cytoplasme condensé et ont perdu leurs
connections entre elles.
Pour les virus, les cultures

sont plus sensibles et faciles à interpréter que le test de Tzanck et
l'identification de l'agent pathogène est habituellement effectuée dans les 2 ou 3 j. Si une infection
virale est suspectée, le matériel provenant de liquides vésiculaires peut être mis dans un milieu de
transport pour être cultivé dans la plupart des centres médicaux.
Les tests d'immunofluorescence utilisant la microscopie en fluorescence (v. Troubles avec reactions
d'hypersensibilite de type ii, Ch. 148) sont une aide précieuse pour le diagnostic et le tt de certaines
affections cutanées. Le test d'immunofluorescence indirecte (recherche d'Ac circulants dans le sérum)
montre que le sérum d'un patient atteint de pemphigus ou de pemphigoïde bulleuse contient des Ac
spécifiques qui se fixent sur différentes zones de l'épithélium. Dans le pemphigus, le titre des Ac
circulants peut être parallèle au degré de gravité de la maladie. Lors du test d'immunofluorescence
directe (examen de la peau du patient à la recherche de dépôts d'Ac in vivo), les fragments de peau
biopsiée des patients porteurs de pemphigus, de pemphigoïde, de dermatite herpétiforme, de
pemphigoïdes gestationis, de LED et de LE discoïde montrent des dépôts d'Ac spécifiques du
diagnostic. Le test d'immunofluorescence direct est plus sûr que l'examen histologique habituel pour le
diagnostic de la plupart de ces maladies.
Les autres méthodes diagnostiques spécialisées comprennent les tests épicutanés employés dans l'eczéma
allergique de contact (v. Diagnostic sous Dermatite de contact, Ch. 111 et Troubles avec reactions d'hypersensibilite
de type iv, Ch. 148), l'examen au microscope à fond noir pour la syphilis (v. Ch. 164), l'examen des

raclures de peau pour la gale et la numération des cheveux pour l'alopécie.

LESIONS CUTANEES PRIMITIVES
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Les lésions primitives sont les affections précoces de la peau qui n'ont pas déjà subi d'évolution
naturelle ni de modifications par manipulation. Elles représentent les meilleurs indices pour effectuer
un diagnostic.
Une macule est une lésion plane, de forme variable, dyschromique, et petite (< 10 mm). Une tache est
une large macule (> 10 mm). On peut citer les taches de rousseur, les naevi plans, les tatouages, les
angiomes plans et les éruptions des infections rickettsiennes, de la rubéole, de la rougeole et
certaines formes de toxidermies.
Une papule est une lésion surélevée de consistance ferme de diamètre habituellement < 10 mm. Une
plaque est une lésion en relief de diamètre > 10 mm ou un groupe de papules confluantes. On citera les
verrues, certains naevi, le psoriasis, le chancre syphilitique, le lichen plan, les éruptions
médicamenteuses, les piqûres d'insectes, les kératoses séborrhéiques et actiniques, certains stades
de l'acné, et les cancers de la peau.
Un nodule est une lésion palpable, solide, de taille > 5 ou 10 mm ; elle peut parfois être élevée. Les
nodules plus volumineux ( 20 mm) sont classés comme des tumeurs. Ainsi, les kystes kératinisés, les
petits lipomes, les fibromes, l'érythème noueux, certains lymphomes et d'autres cancers sont
nodulaires.
Une vésicule est une lésion surélevée, circonscrite, de diamètre < 5 mm, contenant un liquide séreux ;
si 5 mm, elle est dénommée bulle. Les vésicules ou les bulles sont habituellement provoquées par des
agents irritants, une dermite de contact, un traumatisme physique, un coup de soleil, des piqûres
d'insectes ou des infections virales (herpès, varicelle, zona) ; parmi les autres causes, citons les
dermatites médicamenteuses, le pemphigus, la dermatite herpétiforme, l'érythème polymorphe,

l'épidermolyse bulleuse et la pemphigoïde.
Les pustules sont des lésions surélevées et superficielles à contenu purulent. Les pustules peuvent
provenir d'un processus infectieux ou de la transformation séropurulente de vésicules ou de bulles.
Certaines causes sont l'impétigo, l'acné, la folliculite, les furoncles, les anthrax, certaines mycoses
profondes, l'hidrosadénite suppurée, le kérion, la miliaire pustuleuse, et le psoriasis pustuleux
palmoplantaire.
Une papule ortiée est une lésion saillante, passagère, due à un oedème localisé. Elle constitue une
réaction allergique fréquente, p. ex. éruption due à un médicament, à des piqûres ou morsures
d'insectes, à une hypersensibilité au froid, à la chaleur, à la pression ou au rayonnement solaire. La
présence de zones massives d'oedèmes localisés dans le tissu sous-cutané est dénommée oedème
angioneurotique.
Le purpura est un terme générique qui se réfère à des zones de sang extravasé. Les pétéchies sont de
petits foyers d'extravasation, bien délimités, alors que les ecchymoses sont des zones confluantes plus
vastes. Le terme hématome se réfère à une aire d'hémorragie importante dans la peau et dans les
tissus sous-jacents.
Les télangiectasies sont des vaisseaux sanguins superficiels dilatés. Elles surviennent au cours de
rosacée, dans certaines pathologies générales (ataxie télangiectasique, sclérodermie) ou dans le tt
prolongé par des corticoïdes fluorés ; la plupart des cas ont une origine idiopathique. Les
télangiectasies peuvent, par ailleurs, se manifester en tant que composante des affections
héréditaires, notamment l'ataxie télangiectasie et la maladie de Rendu-Osler.

LESIONS CUTANEES SECONDAIRES
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Les lésions secondaires de la peau se manifestent quand les lésions primaires subissent une
évolution naturelle (p. ex. la rupture d'une vésicule) ou ont été manipulées par le patient (p. ex. le
frottement d'une vésicule).
Les squames sont des particules de la couche cornée. Les éruptions avec desquamation les plus
fréquentes sont le psoriasis, la dermite séborrhéique, les mycoses superficielles, le pityriasis
versicolor, le pityriasis rosé et les dermatoses chroniques de toutes sortes.
Les croûtes comprennent une sérosité, du sang ou du pus séchés. Les croûtes sont observées dans
une grande variété de maladies inflammatoires et infectieuses.
L'érosion est une perte focale d'une partie ou de toute l'épaisseur de l'épiderme. Elle se rencontre
souvent dans les infections à virus du groupe herpès et dans le pemphigus.
Les ulcères sont une perte focale de l'épiderme et d'au moins une partie du derme. Lorsque les ulcères
sont secondaires à un traumatisme physique ou à une infection bactérienne aiguë, l'étiologie est en
général évidente. Parmi les causes moins évidentes figurent les infections bactériennes et fongiques
chroniques, diverses neuropathies et vasculopathies périphériques, la sclérodermie généralisée et les
tumeurs malignes.
L'excoriation est une zone linéaire ou creusée, recouverte de croûtes secondaires au grattage, à la
friction ou à une écorchure.
La lichénification est un épaississement de la peau avec accentuation de ses plis. L'eczéma atopique et
le lichen plan chronique (dermite de grattage localisée) s'accompagnent typiquement de

lichénification.
L'atrophie se manifeste par un amincissement et des plissements cutanés. L'atrophie est observée chez
le sujet âgé, dans le lupus érythémateux (LE) discoïde, lors de l'emploi prolongé de corticoïdes locaux
hautement puissants, et parfois après des brûlures.
Les cicatrices sont des zones de tissu fibreux qui remplacent la peau normale après destruction d'une
partie du derme. Les cicatrices peuvent être causées par les brûlures, les plaies ou, moins
couramment, par les maladies précédentes (p. ex. LED).

PRURIT
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PRURIT
Sensation qui fait que le patient est tenté de se soulager par le grattage ou le frottement.
Etiologie
Le prurit est un symptôme et non une maladie. Le prurit peut accompagner une affection cutanée
primitive ou être un signe de maladie systémique. Les affections cutanées dans lesquelles les
démangeaisons sont les plus intenses, et les lésions évidentes, sont la gale, les pédiculoses, les
piqûres d'insectes, l'urticaire, l'eczéma atopique, la dermite de contact, le lichen plan, la miliaire
sudorale et la dermatite herpétiforme. Une sécheresse cutanée (chez le sujet âgé en particulier) est
souvent à l'origine d'un prurit généralisé sévère.
Certaines affections systémiques qui provoquent un prurit généralisé habituellement sans lésions
cutanées comprennent les syndromes obstructifs des voies biliaires, l'insuffisance rénale chronique
(fréquemment associée à l'hyperparathyroïdie), les lymphomes, les leucémies, et la maladie de
Vaquez. Un prurit peut aussi se manifester pendant les derniers mois de grossesse. De nombreux
médicaments (en particulier les barbituriques et les salicylates) peuvent provoquer un prurit. Les
associations moins bien définies avec un prurit généralisé comprennent l'hyperthyroïdie, le diabète et
les cancers viscéraux de différents types. Le prurit a rarement une origine exclusivement psychogène.
Symptomatologie
Le grattage prolongé peut causer une rougeur, des papules urticariennes linéaires, des papules
excoriées, des fissures et des croûtes linéaires qui peuvent masquer l'affection sous-jacente. Le
grattage et le frottement cutanés répétés peuvent également entraîner une lichénification et une

PRURIT
pigmentation. Occasionnellement, le patient qui se plaint de prurit sévère généralisé présente peu de
signes de grattage ou de frottement.
Traitement
La cause d'un prurit généralisé doit être recherchée et traitée. Si aucune affection cutanée n'est
retrouvée, il faut rechercher une affection systémique sous-jacente ou une cause médicamenteuse.
Si cela est possible, tous les médicaments doivent être arrêtés ou remplacés par des produits
chimiquement totalement différents. Les vêtements irritants, p. ex. les lainages, ou serrés seront
évités. Les bains seront réduits, car ils peuvent aggraver le prurit généralisé, en particulier en cas de
peau sèche ; par ailleurs, il faut utiliser de l'eau tiède. Les émollients (p. ex. la vaseline blanche, ou
d'autres produits huileux) sont de bons hydratants qui doivent être appliqués après le bain lorsque la
peau est encore humide (l'eau en excès doit être séchée). Les anesthésiques à base de caïne doivent
être évités, alors que les lotions ou les crèmes contenant 0,125 % à 0,25 % de menthol peuvent être
efficaces. L'exposition aux UVB et la cholestyramine par voie orale peuvent être efficaces dans
l'insuffisance rénale chronique, en cas de cholestase, et parfois même lorsqu'aucune anomalie sous-
jacente n'est retrouvée. Les corticoïdes locaux atténuent rarement un prurit généralisé (sans
dermatose sous-jacente), mais peuvent parfois être utiles chez les personnes âgées présentant une
sécheresse de la peau, en association avec les lubrifiants.
Lorsqu'une enquête minutieuse n'a retrouvé au-cune cause iatrogène, on peut prescrire soit
l'hydroxyzine (10 à 50 mg per os toutes les 4 h selon les besoins) soit, dans les cas plus graves, des
doses minimales et progressivement croissantes de triméprazine ou d'un antidépresseur, la doxépine.
Les antihistaminiques peuvent être utiles en raison de leur effet sédatif. Mais ils sont plus à même de
causer des effets secondaires intolérables chez les personnes âgées. Au cours de la dernière
décennie, plusieurs nouveaux antihistaminiques à action sédative légère ont été commercialisés,
comme l'astémizole, la loratadine, et la cétirizine. Ces médicaments ont été utilisés dans le tt du prurit
avec des résultats modestes.

110 / PRINCIPES DU TRAITEMENT LOCAL EN DERMATOLOGIE
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110 / PRINCIPES DU TRAITEMENT

LOCAL EN DERMATOLOGIE
De nombreuses substances sont utilisées en tt local : des agents détergents, des produits absorbants,
anti-infectieux, anti-inflammatoires, des astringents (substances asséchantes qui précipitent les
protéines, resserrent et contractent la peau), des émollients (adoucissants de la peau), et des
kératolytiques (produits qui ramollissent, relâchent et favorisent la desquamation des cellules de
l'épithélium malpighien épidermique).
L'excipient (véhicule ou base) d'un médicament topique peut modifier l'efficacité du composé actif et
doit être choisi avec soin. Des réactions allergiques ou d'irritation (p. ex. dermite de contact) peuvent
être provoquées aussi bien par les constituants de l'excipient que par le produit actif.
Excipients cutanés
Les crèmes, émulsions huile dans l'eau ou eau dans l'huile, sont à la base des thérapeutiques
dermatologiques. Elles sont faciles à étaler et disparaissent après massage.
Les pommades sont huileuses et contiennent peu ou pas d'eau ; elles sont grasses mais habituellement
bien supportées. Leur principal emploi est destiné à lubrifier, en particulier une peau déjà hydratée ;
elles sont préférables pour les lésions qui comportent des croûtes épaisses, une lichénification ou des
amas de squames et elles peuvent être moins irritantes qu'une crème en application sur des lésions
ouvertes ou érodées (p. ex. les ulcères de stase). Les pommades sont souvent plus efficaces que les
crèmes.


Les lotions étaient initialement des suspensions ou des dispersions de produit finement pulvérisé (p. ex.
la calamine) dans un excipient aqueux ou alcoolique, mais la plupart des lotions modernes (p. ex.
certains corticoïdes) sont en fait des émulsions aqueuses. Pratiques à appliquer, les lotions

rafraîchissent et assèchent les lésions exsudatives et inflammatoires aiguës.
Les solutions sont un mélange homogène de 2 ou plusieurs substances. Comme les lotions, les
solutions sont asséchantes. Elles sont d'application particulièrement pratique (surtout sur le cuir
chevelu). Les solvants les plus couramment employés sont l'alcool éthylique, le propylène glycol, le
polyéthylène glycol et l'eau.
La thérapie occlusive est employée dans les affections telles que le psoriasis, l'eczéma atopique, le LE, la
dermite chronique des mains. Recouvrir la surface traitée par une médication occlusive non poreuse
augmente l'absorption et l'efficacité du corticoïde topique. Habituellement, un film en polyéthylène
(emballage ménager en plastique) est appliqué toute la nuit sur une crème ou une pommade,
lesquelles tendent à être moins irritantes que les lotions en tt occlusif. Une bande plastique imprégnée
de flurandrénolide est particulièrement adaptée au tt de lésions isolées ou résistantes. Une miliaire,
des vergetures atrophiques et des infections bactériennes ou fongiques peuvent faire suite à un tt
occlusif ; les enfants, et (moins souvent) les adultes peuvent présenter une insuffisance hypophysaire
et corticosurrénalienne après un tt occlusif prolongé sur de grandes surfaces.
Les formes en aérosol de bétaméthasone dipropionate et de triamcinolone acétonide sont disponibles,

mais peu utilisées, parce qu'elles n'offrent pas d'avantages tangibles sur les crèmes, les lotions, et les
solutions.
Catégories et indications
Agents désinfectants : les principaux agents nettoyants comprennent les détergents et les solvants. Le
savon est le détergent le plus populaire, mais on emploie également des détergents synthétiques. Les
shampooings pour bébés sont en général bien supportés autour des yeux et pour nettoyer les plaies et
les excoriations ; ils sont utiles dans le tt du psoriasis, de l'eczéma et d'autres formes de dermites, pour
retirer les croûtes et les squames. Cependant, l'utilisation exclusive d'eau ou d'une solution saline
isotonique est le moyen le plus confortable pour nettoyer les lésions très irritées, humides ou
suintantes.
Divers composés sont fréquemment ajoutés aux détergents et à d'autres préparations

dermatologiques pour majorer ou ajouter certaines propriétés. Par exemple, du dipyrithione zinc, du
sulfure de sélénium ou des goudrons peuvent être ajoutés à un shampooing pour leur action
antipelliculaire.
L'eau est le principal solvant utilisé pour la détersion. L'emploi de l'eau du robinet, en bains ou sur des
compresses humides (faites de gaze et de vieux draps) pendant 48 à 72 h (en les changeant à
intervalles de 1 à 2 h), assèche en général les lésions très suintantes, les apaise et les débride dans le
même temps. Les pansements humides contenant de l'acétate d'aluminium ou du sulfate de Mg sont
rarement meilleurs que ceux à l'eau claire du robinet ; l'évaporation peut résulter de concentrations
caustiques des ingrédients dissouts.
Agents protecteurs : les poudres sont souvent employées pour protéger les plis (c.-à-d. les espaces entre
les orteils ; les plis interfessiers, axillaires, inguinaux, et sous-mammaires). Les poudres assèchent la

peau qui macère et diminuent le frottement en absorbant la moiteur. Cependant, certaines poudres
tendent à s'agglutiner et peuvent être irritantes lorsqu'elles deviennent humides. Le talc est souvent
plus efficace que l'amidon de maïs, qui peut favoriser un développement fongique. Les poudres
peuvent être incorporées dans les crèmes à action protectrice, dans les lotions et les onguents. Le
collodion et d'autres substances filmogènes donnent un enduit souple ou semi-rigide continu. Les
polymères hydrophiles peuvent être utilisés recouverts d'une gaze. La botte de Unna (mélange d'oxyde
de zinc et de gélatine) constitue un pansement occlusif. Les écrans solaires aident à protéger la peau
des ultraviolets (v. Ch. 119).
: l'éradication des agents étiologiques spécifiques à l'origine des infections cutanées

Agents anti-infectieux
(p. ex. bactéries, champignons ou protozoaires) est décrite par ailleurs dans le Manuel. Les antibiotiques
locaux sont performants dans le tt de l'acné, et quelques agents (p. ex. mupirocine) traitent
efficacement certaines infections cutanées superficielles. Des fongicides, scabicides et pédiculicides
locaux sont fréquemment utilisés, de même que les antibiotiques par voie générale.
Agents avec action sédative(p. ex. prurit, sensations de brûlure, douleurs) : en complément des analgésiques, on peut
inclure dans les crèmes et les pommades du camphre à 0,5-3 %, du menthol à 0,1 à 0,2 %, isolément ou ensemble. Les
anesthésiques locaux, tels que la lidocaïne et la dibucaïne, sont habituellement inefficaces en application sur la peau mais ils sont
parfois utiles sur les muqueuses. Les préparations topiques contenant de la pramoxine hydrochloride ont été utilisées avec succès
dans le tt du prurit cutané. En outre, la pramoxine induit moins de sensibilisation que la diphenhydramine, la lidocaïne ou la
dibucaïne. Les nouvelles formules d'anesthésiques locaux (p. ex. la crème Emla) sont efficaces sur la peau, en particulier s'ils sont
utilisés avec des pansements occlusifs.
: les corticostéroïdes sont les agents anti-inflammatoires topiques les plus

Agents antiinflammatoires
efficaces. Ils sont dépourvus d'effets secondaires généraux (v. Tab. 110-1 pour une comparaison de
leur puissance) à moins qu'ils ne soient utilisés sur de grandes surfaces cutanées. Les dermatoses
inflammatoires et prurigineuses répondent en général favorablement aux corticoïdes correctement
appliqués. Cependant, ces médicaments peuvent aggraver des lésions telles que l'acné, la rosacée et
certaines infections fongiques. Les corticoïdes locaux et les autres préparations dermatologiques sont
habituellement présentés en crèmes, pommades, lotions, gels ou solutions et plus rarement en
aérosols ou en pansements tout prêts.
Bien que les corticostéroïdes topiques soient disponibles dans de différentes concentrations, les plus
puissants d'entre eux (v. Tab. 110-1) doivent être prescrits en premier, sauf en cas d'atteinte faciale des
plis où les effets secondaires se manifestent fréquemment. Les glucocorticoïdes de haute ou moyenne
concentrations doivent être prescrits sur le visage pendant de brèves périodes parce qu'ils provoquent
une rosacée, une acné ou une dermite périorale. Leur application doit être modérée 2 à 3 fois/j, ou plus
fréquemment dans certaines dermatoses. Des corticoïdes locaux très puissants peuvent être appliqués
moins souvent. Afin d'obtenir le max d'efficacité, les crèmes doivent être appliquées par massages
délicats jusqu'à pénétration complète. L'hydrocortisone à 1 % est efficace dans les dermatoses
inflammatoires modérées et peut être obtenue sans prescription. Pour traiter les dermatoses du visage, il vaut mieux employer
l'hydrocortisone, préparation non fluorée, qu'un corticoïde fluoré car elle n'entraîne généralement pas de télangiectasies faciales, de
dermite périorale, d'atrophie ou de vergetures. L'utilisation d'antibiotiques locaux en association avec des topiques corticoïdes est
rarement justifiée. Ces associations ne sont pas plus efficaces qu'un corticoïde utilisé seul et un eczéma allergique de contact,
secondaire aux antibiotiques locaux, notamment à la néomycine, peut compliquer les lésions initiales.
Une méthode efficace pour assurer une concentration élevée en corticoïde à une lésion chronique ou
résistante aux corticoïdes locaux est l'injection intra-lésionnelle d'une suspension d'un corticoïde (presque

toujours l'acétonide de triamcinolone). La suspension peut être diluée dans du sérum physiologique
stérile pour minimiser le risque d'atrophie locale et, chez les patients noirs, d'une hypopigmentation ;
elle est généralement utilisée à la concentration de 2,5 à 5 mg/ml. L'atrophie cutanée est
habituellement réversible. De fortes concentrations, allant jusqu'à 40 mg/ml, peuvent être utilisées
dans le tt des chéloides.

111 / DERMATITE ALLERGIQUE
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111 / DERMATITE ALLERGIQUE

(Eczéma)
Inflammation cutanée superficielle, caractérisée histologiquement par un oedème épidermique et

cliniquement par des lésions vésiculeuses (en phase aiguë), mal limitées avec érythème, oedème,
exsudat, croûte, squames, habituellement prurigineuses et une lichénification de grattage ou de
frottement.
En général, les autorités médicales compétentes désapprouvent l'utilisation des termes synonymes
eczéma et dermatite. Souvent, l'eczéma renvoie à une dermatose vésiculaire, mais certains limitent
l'eczéma à la signification de dermatose chronique. En outre, certains attribuent à la dermatite, la
dermatite spongieuse, parce que la spongiose (oedème intraépidermique) est une caractéristique
histologique.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/10dera8.html26/01/2006 14:45:17
DERMATITE DE CONTACT
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Inflammation aiguë ou chronique, souvent asymétrique ou de forme anormale, produite par des
substances au contact avec la peau et qui déterminent une intoxication (agents irritants) ou des
réactions allergiques.
La dermatite de contact peut être déterminée à l'origine par un agent chimique irritant ou une allergie
(c.-à-d. une réaction de sensibilité retardée de type IV, v. Ch. 148).
Les agents irritants peuvent léser une peau normale ou exacerber une dermite existante. Des troubles
reconnaissables cliniquement peuvent apparaître quelques minutes après exposition à des agents
fortement irritants (p. ex. acides, alcalins, phénols) ou peuvent nécessiter plusieurs jours d'exposition à
des agents irritants faibles ou marginaux (p. ex. savon, détergent, acétone, ou aussi l'eau). Les
mécanismes par lesquels ces irritants endommagent la peau sont différents selon les agents. Par
exemple, les détergents activent les kératinocytes, entraînant la libération de cytokines inflammatoires.
Les patients souffrant de dermatite allergique de contact peuvent devenir allergiques à des produits qu'ils
ont parfois utilisés pendant des années ou à des médicaments employés pour traiter une affection dermatologique.
Les allergènes sont captés par les cellules de Langerhans (sous-population mineure des cellules épidermiques) qui les présentent
aux lymphocytes T. Les cytokines libérées par les kératinocytes et les cellules de Langerhans peuvent
également participer à l'induction de l'hypersensibilité. Il faut entre 6 à 10 j (dans le cas d'agents
sensibilisants puissants tels que le sumac vénéneux) et plusieurs années (dans le cas de
sensibilisants plus faibles) pour sensibiliser les sujets. De 4 à 12 h après une réexposition au produit
sensibilisant, le prurit et l'eczéma peuvent apparaître.

Les constituants des topiques représentent une cause essentielle d'eczéma de contact (v. Tab. 111-1).
Parmi les autres substances fréquemment en cause, citons les plantes (p. ex. sumac vénéneux), les
sensibilisants employés dans la fabrication des chaussures et des vêtements, les composés
métalliques, les colorants et les cosmétiques. De nombreux produits industriels sont capables d'induire
des dermatoses professionnelles. L'allergie à la gomme ou au latex des gants est un problème
spécifique à de nombreuses maladies professionnelles. La sensibilité au latex des préservatifs peut
exclure leur utilisation chez certains hommes.
L'eczéma de contact photoallergique et phototoxique requiert une exposition à la lumière après application
locale de certaines substances chimiques. Les substances chimiques (phototoxines) provoquent une

réponse exagérée au rayonnement solaire en se comportant comme des agents photosensibilisants

(v. Eruptions polymorphes à la lumière sous Photosensibilite, Ch. 119). Les lotions aftershaves, les
crèmes solaires et les sulfamides topiques sont généralement responsables de dermatoses
photoallergiques de contact. L'eczéma de contact phototoxique est très fréquemment provoqué par
certains parfums, le goudron de houille, les psoralènes et les huiles, utilisés dans les processus de
fabrication. L'eczéma de contact photoallergique et phototoxique doit être distingué des réactions de
photosensibilité entraînées par l'administration de médicaments par voie générale.
Les lésions observées dans l'eczéma de contact vont de l'érythème passager à l'oedème important
avec formation de bulles ; le prurit et la formation de vésicules sont fréquents. Toute partie du
revêtement cutané qui se trouve en contact avec un agent sensibilisant ou irritant (y compris à
transmission aérienne) peut être impliquée. Typiquement, l'eczéma est initialement limité à la zone de
contact mais il peut s'étendre ensuite.
L'évolution est variable. Si l'agent étiologique est supprimé, l'érythème disparaît en quelques jours à
quelques semaines et les vésicules se dessèchent. Les vésicules et les bulles peuvent se rompre,
suinter et se couvrir de croûtes. Lorsque l'inflammation disparaît, une desquamation et un
épaississement transitoire de la peau se produisent. Une exposition continue à l'agent étiologique, ou
des complications (p. ex. irritation ou allergie à un médicament local, excoriation ou infection) peuvent
entretenir l'eczéma.
Diagnostic
L'eczéma de contact peut ressembler à d'autres dermatites. Les signes cutanés typiques et un
antécédent d'exposition retrouvé à l'anamnèse facilitent le diagnostic, mais l'identification peut exiger
un interrogatoire exhaustif et une longue série de tests cutanés. La profession du patient, ses
passetemps favoris, ses activités à la maison, ses vacances, ses habitudes vestimentaires, les
médicaments locaux, les cosmétiques qu'il utilise, les activités du conjoint doivent être
systématiquement passés en revue. Il est utile de connaître les caractéristiques des allergènes locaux
ou des agents irritants, en particulier la topographie habituelle des lésions. La localisation de la lésion
initiale représente souvent une indication importante.
Les tests épicutanés (v. Troubles avec reactions d'hypersensibilite de type iv, Ch. 148) réalisés avec une batterie
standard d'allergènes de contact peuvent être utiles. Les concentrations des tests sont importantes et,
surtout en ce qui concerne les produits industriels ou les cosmétiques, il faut faire appel à un
spécialiste de ces produits. Les tests cutanés, pouvant aggraver l'éruption chez un patient très
allergique et produire des résultats équivoques dans la dermatite aiguë, sont souvent effectués après
la disparition de l'éruption. Cependant, une épidermoréaction positive ne désigne pas obligatoirement
l'agent responsable. Il faut retrouver un antécédent d'exposition au produit testé dans les régions où la
dermite est apparue initialement pour établir un diagnostic définitif. De plus, si le produit responsable
n'est pas inclus dans la batterie de tests utilisée, aucune réaction n'apparaîtra.

Traitement
A moins que l'agent étiologique n'ait été identifié et éliminé, le tt peut être inefficace. Les patients
atteints d'eczéma de contact photoallergique ou phototoxique doivent également éviter les substances
chimiques photosensibilisantes ou l'exposition à la lumière. Dans la phase aiguë d'un eczéma, de la
gaze ou des linges fins plongés dans l'eau et appliqués sur les lésions (30 min, 4 à 6 fois/j) ont un effet
calmant et rafraîchissant. Les bulles peuvent être vidées 3 fois/j mais non excisées. Un corticoïde
(p. ex. 60 mg/j de prednisone) peut être administré per os (en l'absence de contre-indications) pendant
7 à 14 j dans les cas sévères ou même dans les lésions circonscrites s'il existe une inflammation
faciale importante. La dose de prednisone sera progressivement diminuée de 10 à 20 mg tous les 3
ou 4 j. Les corticoïdes locaux ne sont pas utiles au stade des vésicules, mais une fois passée la phase
aiguë, on frictionnera doucement la lésion avec une crème ou une pommade corticoïde 3 fois/j
(v. Ch. 110). Les antihistaminiques sont inefficaces pour supprimer la dermite allergique de contact
mais peuvent atténuer le prurit.

ECZEMA ATOPIQUE
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ECZEMA ATOPIQUE
Inflammation cutanée superficielle, chronique, prurigineuse, survenant fréquemment chez des sujets
ayant des antécédents personnels ou familiaux d'allergie (p. ex. rhume des foins, asthme).
Etiologie
La susceptibilité (sensibilité) est d'origine génétique, mais la pathologie est induite par divers agents et
facteurs environnementaux. Les tests par scarification ou intradermiques produisent souvent des
réactions papuleuses et érythémateuses avec divers aliments et particules inhalées, mais ces
réactions ne sont en général pas importantes ; l'élimination, en général, n'entraîne pas de rémission, à
l'exception de quelques situations chez des jeunes patients. Les patients atteints d'eczéma atopique
ont habituellement des taux sériques élevés d'Ac réaginiques (IgE), une augmentation des
éosinophiles circulants et des taux élevés d'AMPcphosphodiestérase dans leurs GB, mais la
signification étiologique de ces résultats est inconnue.
L'eczéma atopique peut débuter dès les premiers mois de la vie par des lésions rouges, suintantes et
croûteuses sur le visage, le cuir chevelu, au niveau des fesses et des membres. Chez le grand enfant
et l'adulte, l'eczéma atopique peut être plus localisé et chronique, se présentant typiquement sous une
forme érythémateuse et lichénifiée au pli du coude et au creux poplité, sur les paupières, le cou et les
poignets. L'évolution est imprévisible. L'eczéma s'améliore habituellement à l'âge de 3-4 ans, mais il
n'est pas rare que des poussées surviennent pendant l'enfance, l'adolescence et la vie adulte.
Le prurit est un signe constant ; le grattage et le frottement qui s'ensuivent entraînent un cercle vicieux

ECZEMA ATOPIQUE
prurit-grattage-éruption-prurit. L'eczéma peut se généraliser (v. plus loin). La surinfection bactérienne

avec adénite régionale est fréquente. L'emploi répété de médicaments, prescrits par le médecin ou à
l'initiative du malade, expose ce dernier à de nombreux allergènes locaux, et un eczéma de contact
peut venir aggraver et compliquer l'eczéma atopique, au même titre que la sécheresse cutanée si
fréquente chez ces patients. L'intolérance aux substances irritantes est fréquente et les agressions
d'ordre psychoaffectif, les modifications extérieures de température et d'humidité, les infections
cutanées bactériennes, les parfums, les adoucissants et les vêtements de laine sont souvent à
l'origine d'une exacerbation.
Complications
Les sujets atteints d'eczéma atopique de longue date peuvent développer une cataracte à partir de 20
ou 30 ans. Les cataractes peuvent être un signe atopique ou le résultat de l'utilisation prolongée de
corticoïdes systémiques ou locaux. L'Herpes simplex peut provoquer une éruption vésiculeuse
généralisée douloureuse et parfois une affection fébrile grave (syndrome de Kafon-Jusluisberg), chez
les patients atopiques.
Les acariens de la poussière, des tapisseries, et des tapis peuvent exacerber significativement la
dermatite atopique.
Diagnostic
Le diagnostic s'appuie sur la topographie des lésions, leur durée et fréquemment, sur des antécédents
familiaux d'atopie et sur la présence d'une lichénification. L'eczéma atopique étant souvent difficile à
distinguer de la dermite séborrhéique chez le nourrisson ou des dermites de contact quel que soit
l'âge, il convient de revoir plusieurs fois le patient avant de poser un diagnostic définitif. Le praticien ne
devra pas rapporter systématiquement tout problème cutané ultérieur à une diathèse atopique.
Traitement
Les facteurs déclenchants et les médicaments topiques complexes doivent être évités autant que
possible. Les crèmes ou pommades corticoïdes appliquées 3 fois/j constituent le tt le plus efficace.
Les corticoïdes topiques étant coûteux, l'utilisation concomitante de vaseline blanche, d'huile végétale
hydrogénée (comme celle de cuisine) ou de vaseline hydrophile (à moins que le patient ne soit
allergique à la lanoline) peut être conseillée. Ces émollients, utilisés entre les applications de
corticoïdes, participent également à l'hydratation de la peau, ce qui est important. L'emploi prolongé et
sur de grandes surfaces de crèmes ou de pommades corticoïdes très puissantes doit être évité chez
l'enfant, en raison du risque de freination surrénalienne.
Les adultes d'un certain âge peuvent être traités par une association irradiation UVB, psoralène et
ultraviolet A à haute intensité (PUVA), (v. Psoriasis, Ch. 117) ou par une irradiation UVA à bande étroite
sans psoralène. Cependant, ce mode de tt est rarement prescrit chez l'enfant et l'adulte jeune en
raison de ses effets secondaires possibles à long terme.

ECZEMA ATOPIQUE
Les bains doivent être réduits s'ils provoquent une aggravation des symptômes ; l'emploi de savon sur
les zones d'eczéma doit être évité, car il peut être asséchant et irritant. Les huiles permettent de
lubrifier la peau et les pommades émollientes ou cortisonnées doivent être appliquées dans les 3 min
après un bain, sur la peau encore humide, afin de renforcer l'effet émollient.
Les antihistaminiques peuvent soulager mais sont souvent sédatifs et anti-cholinergiques. La

doxépine, un composé tricyclique de la dibenzoxépine, est un antihistaminique très actif qui possède
de plus une action intéressante sur le psychisme des patients atteints de prurit. La dose initiale est de
25-50 mg per os avant le coucher. La crème de doxépine à 5 % peut être appliquée 4 fois/j, mais
l'absorption percutanée peut avoir des répercussions générales. Le chlorhydrate d'hydroxyzine, 25 mg
3 à 4 fois/j (chez l'enfant, 2 mg/kg/j en doses fractionnées toutes les 6 h) peut aussi être efficace. Chez
l'enfant, la diphénhydramine 25 à 50 mg peut être administrée au coucher, lorsque le prurit est
généralement pire.
Les ongles doivent être coupés à ras de façon à restreindre les excoriations et les surinfections. Dans
les surinfections, l'administration par voie orale d'une pénicilline résistante à la pénicillinase ou d'une
céphalosporine 4 fois/j est recommandée.
Les corticoïdes par voie orale ne doivent être envisagés qu'en dernier recours mais, s'ils sont
administrés, ils sont prescrits au mieux pendant 1 à 2 semaines. Le ralentissement de la croissance,
l'ostéoporose et les autres effets secondaires surviennent en cas de corticothérapie systémique
prolongée et les phénomènes de rebond à l'arrêt du tt sont fréquents. La corticothérapie prescrite 1 j
sur 2 (p. ex. 20 à 40 mg de prednisone 1 matin sur 2 chez l'adulte) peut aider à diminuer les effets
secondaires. La dose d'attaque doit être poursuivie pendant plusieurs semaines, puis lentement
diminuée pendant que l'on incite le patient à utiliser les médicaments locaux.
Dans les cas anormaux, diffus, résistants, ou invalidants, les tt expérimentaux, comme la ciclosporine en émulsion per os de 1,5 à
2,5 mg/kg 2 fois/j chez l'adulte, ont montré leur efficacité thérapeutique. Le tacrolimus est une pommade immunosuppressive topique
privée de manifestations systémiques. Elle peut être utilisée chez l'enfant et l'adulte présentant une dermite atopique grave. Les
inhibiteurs de la 4phosphodiestérase, récemment découverts, pourraient constituer un tt important.
Si l'eczéma atopique ne cède pas au tt à domicile, l'hospitalisation accélère souvent l'amélioration par
le soutien psychologique, la surveillance dermatologique renforcée et le changement d'environnement
qu'elle procure.

DERMITE SEBORRHEIQUE
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Atteinte inflammatoire avec desquamation du cuir chevelu, du visage et parfois d'autres régions.
Malgré cette dénomination, la sécrétion et la composition du sébum sont habituellement normales. La

maladie colonise les zones à haute densité de glandes sébacées de grande taille. L'inflammation est
déterminée par la réaction du corps aux levures de Pityrosporum et aux produits qui détruisent le sébum.
Symptomatologie
Chez l'adulte le début est progressif et la dermatose prend en général l'aspect d'une desquamation
diffuse, sèche ou grasse, du cuir chevelu (pellicules), associée à des démangeaisons d'intensité
variable. Dans les atteintes sévères, des papules jaunerouge, squameuses, apparaissent à la lisière
des cheveux, derrière les oreilles, dans les conduits auditifs externes, sur les sourcils, à la racine du
nez, dans les sillons nasolabiaux et sur le sternum. Une blépharite marginale avec croûtes sèches
jaunâtres et irritation conjonctivale peut s'y associer. La dermite séborrhéique n'est pas responsable
d'une chute des cheveux.
Les nouveau-nés peuvent présenter une dermite séborrhéique avec des croûtes épaisses et jaunes
sur le cuir chevelu (« casque séborrhéique ») ; une desquamation jaune et des fissures rétroauriculaires ;
des papules faciales rouges ; et un érythème fessier rebelle associé. Chez les enfants plus âgés, on
peut rencontrer des plaques épaisses, tenaces, squameuses, sur le cuir chevelu qui peuvent atteindre
1 à 2 cm de diamètre.
Pronostic

L'incidence et la gravité de la pathologie semblent être déterminées par des facteurs génétiques,
émotionnels ou des stress physiques, ainsi que par le climat (il y a généralement une aggravation en
hiver). La dermite séborrhéique peut précéder ou être corrélée au développement du psoriasis.
Les patients présentant une pathologie neurologique (en particulier la maladie de Parkinson) ou porteurs
du SIDA peuvent présenter une grave dermite séborrhéique. Très rarement, elle se généralise (v. plus
loin). Le pronostic est meilleur que dans l'eczéma atopique et le tt est habituellement plus efficace.
Traitement
Chez l'adulte, un shampooing au pyrithione zinc, au sulfure de sélénium, au soufre et à l'acide
salicylique doit être utilisé tous les jours ou tous les 2 jours jusqu'à ce que les pellicules disparaissent
et 2 fois/semaine ensuite. On doit frictionner le cuir chevelu et les autres zones pileuses 2 fois/j avec
une lotion corticoïde (p. ex. une solution à 0,01 % d'acétonide de fluocinolone ou une lotion
d'acétonide de triamcinolone à 0,025 %) jusqu'à disparition de la desquamation et de l'érythème. Si les
shampooings utilisés seuls sont inefficaces, la dermite séborrhéique qui siège en arrière des oreilles, dans
les plis nasolabiaux, sur la bordure des paupières et la racine du nez sera rapidement améliorée par l'application 2 ou 3 fois/j de
crème d'hydrocortisone à 1 % ; ensuite, la crème est employée 1 fois/j au besoin. L'hydrocortisone en crème est le glucocorticoïde le
mieux adapté à la dermite séborrhéique du visage, car les corticoïdes fluorés peuvent être à l'origine d'effets
secondaires (p. ex. télangiectasie, atrophie et dermite périorale). Chez certains patients, l'utilisation de
crème de kétoconazole à 2 % ou d'autres imidazoles 2 fois/j pendant 1 à 2 semaines assure une
rémission qui dure des mois.
Chez le nourrisson, un shampooing doux pour bébé est utilisé chaque jour et l'on réalise un massage
avec une crème d'hydrocortisone à 1 % 2 fois/j. Pour les lésions avec squames très épaisses du cuir
chevelu des jeunes enfants, de l'acide salicylique à 2 % dans l'huile d'olive ou un gel corticoïde que
l'on fera pénétrer à l'aide d'une brosse à dents est appliqué au moment du coucher sur les régions
atteintes. Un shampooing doit être fait chaque jour jusqu'à disparition des squames épaisses.

ECZEMA NUMMULAIRE
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ECZEMA NUMMULAIRE
Dermatose chronique caractérisée par des lésions squameuses, inflammatoires, vésiculeuses,
croûteuses en forme de pièce de monnaie et en général prurigineuses.
La cause en est inconnue. L'eczéma nummulaire est très fréquent chez des patients d'âge moyen et
est souvent associé à une sécheresse de la peau, particulièrement pendant l'hiver.
Symptomatologie
Les lésions discoïdes débutent sous forme de taches prurigineuses, de papules et de vésicules
confluantes qui finissent par suinter puis former des croûtes. Les lésions sont éruptives et largement
disséminées ; elles sont souvent plus apparentes sur les faces d'extension des membres et sur les
fesses, mais elles peuvent également apparaître sur le tronc. Les exacerbations et les rémissions
peuvent alterner, dans ces cas, les lésions tendent à réapparaître dans les parties déjà guéries.
Traitement
Aucun tt n'est systématiquement efficace. Des antibiotiques par voie orale (cloxacilline ou céphalexine
à la posologie de 250 mg 4 fois/j) et des compresses humides peuvent être prescrits de façon
empirique notamment en cas de lésions suintantes et purulentes. Des lésions moins enflammées
peuvent également être améliorées par la tétracycline par voie orale, à la posologie de 250 mg 4 fois/j,
qui a une action bénéfique (bien que pas nécessairement anti-bactérienne). La corticothérapie en
crème ou en pommade doit être appliquée 3 fois/j. Un pansement occlusif comprenant une crème
corticoïde sous un film de polyéthylène, ou un pansement imprégné de flurandrénolide, peut être mis
en place à l'heure du coucher. Les infiltrations intra-lésionnelles de corticostéroïdes peuvent être

ECZEMA NUMMULAIRE
bénéfiques pour les quelques lésions qui ne répondent pas au tt. En cas de lésions plus étendues,
résistantes et récidivantes, l'irradiation UVB seule ou UVA associée aux psoralènes peut être utile. Il
arrive que la corticothérapie par voie orale soit nécessaire, mais l'utilisation à long terme doit être
évitée ; la dose initiale sera de 40 mg de prednisone 1 j sur 2 pour limiter les effets secondaires. Un
dosage bas de ciclosporine par voie orale (de 3 à 5 mg/kg/j) a été testé dans des cas plus graves.

DERMATITE CHRONIQUE DES MAINS ET DES PIEDS
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DERMATITE CHRONIQUE DES MAINS ET

DES PIEDS
Les mains et les pieds sont fréquemment le siège d'éruptions inflammatoires, les mains en raison de
traumatismes mécaniques et d'agressions chimiques ; les pieds en raison de la transpiration et de la
chaleur engendrées par les chaussures. L'éruption devient souvent chronique et peut être invalidante
à la maison ou au travail.
L'eczéma de contact (v. plus haut) est fréquent. De nombreux allergènes ou irritants, caustiques, savons
forts, détergents, solvants organiques, poussière d'aspirateur, médicaments topiques, peuvent
provoquer ou entretenir l'eczéma. Parfois, une dermite de contact qui ressemble à une urticaire peut
survenir 10 à 20 min après ingestion de nourriture fraîche. Dans tout eczéma des pieds, il faut
absolument obtenir la preuve d'une allergie à un composant des chaussures par patch test, car cette
hypersensibilité limitera le choix des chaussures.
L'« eczéma des ménagères », qui se rencontre chez les personnes trempant fréquemment leurs mains
dans l'eau, a de nombreuses étiologies. Il est aggravé par le lavage de la vaisselle, des habits et la
toilette des enfants, car l'exposition répétée aux détergents même doux et à l'eau, ou la transpiration
prolongée dans les gants de caoutchouc peuvent irriter la peau eczémateuse ou être à l'origine d'une
dermite d'irritation surajoutée.
La dysidrose (pompholyx) est une affection chronique caractérisée par des vésicules prurigineuses
profondément enchâssées, siégeant sur la paume des mains, la face latérale des doigts et la plante
des pieds. Desquamation, rougeur et suintement succèdent souvent au stade de vésiculation. Cet état
est aussi connu sous le nom de dysidrose, un terme mal adapté car la sudation peut être diminuée,
normale ou excessive. Bien que la plupart des cas soient idiopathiques (p. ex. infection mycosique,
réaction intracutanée, réactions allergiques, atopie), la cause doit toujours être recherchée.

Le psoriasis des mains peut se présenter sur la face dorsale sous forme de plaques ou de papules
typiques, épaisses, argentées, squameuses, mais les lésions palmaires peuvent être atypiques. Bien
que les ponctuations unguéales soient souvent une indication du psoriasis, elles peuvent se
rencontrer dans n'importe quelle dermatose.
Les éruptions pustuleuses résistantes palmaires et plantaires sont caractéristiques des pustules stériles
profondes d'origine inconnue, résistantes au tt. Elles peuvent être associées à un psoriasis de
localisation différente (psoriasis de Barber ou psoriasis pustuleux).
L'infection fongique est fréquente au niveau des pieds mais rare au niveau des mains. Les sujets atteints
de dermite des mains doivent être examinés, à la recherche d'une mycose des pieds (v. Dermatophyties,
Ch. 113).
Le diagnostic est effectué par l'examen au microscope d'un curetage en solution d'hydroxyde de
potassium à 20 %. Le tt doit tendre autant que possible à supprimer la cause. Lorsqu'aucune cause
spécifique n'est retrouvée, il est utile de suivre les principes généraux énumérés dans le Tab. 111-2.



ERYTHRODERMIE GENERALISEE
Recherche simple :
Erythème squameux, sévère, étendu à l'ensemble des téguments.
Etiologie
En général, aucune cause n'est retrouvée. Dans quelques cas, l'atteinte est secondaire à certaines
dermatoses (p. ex. eczéma atopique, psoriasis, pityriasis rubra pilaire, eczéma de contact) ; d'autres
cas peuvent être iatrogènes (p. ex. pénicilline, sulfamides, isoniazide, phénytoïne, barbituriques) ou
secondaires à un topique irritant. L'érythrodermie peut également être associée à un mycosis fongoïde
ou à un autre lymphome (v. Ch. 139).
Symptomatologie
Le début est insidieux ou aigu. Toute la peau devient rouge, squameuse, épaissie et parfois
croûteuse. Le prurit peut être sévère ou absent. L'examinateur ne retrouve aucun aspect
caractéristique d'une éventuelle dermatose primitive. Il peut exister certaines zones de peau saine
lorsque la dermatose exfoliatrice est secondaire au psoriasis, au mycosis fongoïde ou au pityriasis
rubra pilaire. Des polyadénopathies superficielles sont fréquemment retrouvées mais la biopsie
objective en général une lymphadénite bénigne.
Le malade peut être fébrile et avoir une sensation de froid en raison de la déperdition thermique
importante, secondaire à l'élévation du débit sanguin cutané. L'érythrodermie peut également être
cause d'une perte de poids, d'hypoprotéinémie, d'hypocalcémie, de carence martiale, ou même (chez
des patients dont l'état cardiaque est précaire) d'insuffisance cardiaque à haut débit.

Il faut tout faire afin de retrouver l'étiologie. Des antécédents ou des stigmates de dermatose primitive
peuvent être des indices utiles. Habituellement la biopsie n'apporte rien, mais le diagnostic de mycosis
fongoïde ou de pemphigus foliacé peut être porté par la biopsie cutanée, et celui de lymphome par la
biopsie ganglionnaire. Un frottis sanguin permet le diagnostic de syndrome de Sézary.
La maladie peut menacer le pronostic vital et l'hospitalisation est souvent nécessaire. L'anamnèse
étant insuffisante pour pouvoir écarter formellement la responsabilité des médicaments ou des
dermites de contact, tous les médicaments doivent être arrêtés, si possible, ou bien les thérapeutiques
systémiques essentielles doivent être remplacées par d'autres médicaments de structure chimique
différente. Les applications de vaseline après les bains (à l'eau courante) apportent un soulagement
provisoire. Le second volet du tt reste le même que pour les eczémas de contact (v. plus haut).
La corticothérapie par voie orale ne doit être prescrite que lorsque les autres mesures sont restées
inefficaces. La prednisone est administrée à la posologie de 40 à 60 mg/j ; puis au bout de 10 j
environ, l'administration se fait 1 j sur 2. En général, la dose peut être encore diminuée, mais la
prednisone restera indispensable à long terme si une cause sous-jacente n'est pas retrouvée et
éliminée.

DERMITE DE STASE
Recherche simple :
DERMITE DE STASE
Inflammation cutanée durable de la portion distale des jambes, fréquemment associée à une
insuffisance veineuse.
(V. aussi Varices, Ch. 212.)
L'éruption siège généralement à la cheville, où l'on observe un oedème, un érythème, une

desquamation modérée et une pigmentation brun ocre. L'oedème et les varices sont fréquents. Du fait
de l'absence relative de symptômes, cette pathologie est souvent négligée, ce qui peut induire une
aggravation de l'oedème, une infection bactérienne secondaire, et une éventuelle ulcération. Les
dépôts périvasculaires de fibrine et les réflexes vasoconstricteurs anormaux des petits vaisseaux
peuvent en être la cause, mais pas la stase veineuse.
Traitement
La surélévation des chevilles au-dessus du plan du coeur au repos (afin d'améliorer le retour veineux
et empêcher l'oedème tissulaire), l'utilisation de bas élastiques bien adaptés et un tt local sont
nécessaires. Cependant, sauf en cas d'amélioration de la circulation sanguine, ces approches seraient
relativement inefficaces. Le choix du tt local dépend du stade des lésions. En cas de dermite aiguë de
stase, persistante et par la suite intermittente, des bandages humides doivent être appliqués. Si la
lésion est exsudative, un pansement d'hydrocolloïde plus absorbant peut être le meilleur tt. Une fois la
phase aiguë passée, il faut appliquer 3 fois/j une crème ou une pommade corticoïdes, pures ou
incorporées à de la pâte d'oxyde de zinc.
Les lésions ulcérées seront au mieux traitées par des compresses et des pansements doux (p. ex.
pâte d'oxyde de zinc) ; divers autres pansements (p. ex. DuoDerm) sont très efficaces. Chez les

DERMITE DE STASE
patients non hospitalisés, les ulcères peuvent cicatriser grâce à une botte de Unna (mélange de
gélatine et d'oxyde de zinc), un bandage avec de la gélatine de zinc qui est moins salissant ou l'un des
nouveaux pansements colloïdes qui sont tous disponibles dans le commerce. Les pansements
absorbants de type colloïdal (plus coûteux) utilisés sous un support élastique sont plus efficaces que
la pâte de Unna. Il est parfois nécessaire de changer le pansement botte tous les 2 ou 3 j, mais une
fois l'oedème disparu et l'ulcère en voie de cicatrisation, 1 ou 2 applications hebdomadaires sont
suffisantes. Après la cicatrisation, une contention élastique doit être mise en place le matin avant que
le patient se lève.
La cellulite est une indication à l'antibiothérapie par voie orale ; les applications locales d'antibiotique
sont inutiles et souvent sources d'eczéma de contact. Lorsque l'oedème et l'inflammation
disparaissent, des greffes de peau mince peuvent être utiles.
Les préparations topiques complexes ou multiples et les remèdes en vente libre doivent être évités :
dans la dermite de stase la peau est plus vulnérable aux produits directement irritants et aux topiques
potentiellement sensibilisants (antibiotiques ; anesthésiques ; excipients de topiques, en particulier la
lanoline ou les alcools laineux).

LICHEN SIMPLEX CHRONICUS
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(Lichénifaction circonscrite de grattage ; névrodermite circonscrite)
Inflammation cutanée, chronique, superficielle, prurigineuse caractérisée par des plaques lichenifiées,
sèches, squameuses, bien limitées, hyperpigmentées (une peau épaisse, fortement marquée) de
forme ovale, irrégulière ou angulaire.
La maladie constitue un cercle vicieux avec prurit qui suscite le grattage, lequel déchaîne à nouveau le
prurit. L'allergie ne semble pas intervenir. Les femmes sont touchées plus souvent que les hommes et
l'affection débute habituellement entre 20 et 50 ans. La maladie est rare chez les noirs mais fréquente
chez les Asiatiques et les Indiens d'Amérique.
A la suite d'une irritation ou sans aucune raison apparente, une région cutanée devient prurigineuse
périodiquement. Les zones les plus fréquemment impliquées sont la zone occipitale, les bras et les
jambes. Un grattage intensif n'apporte qu'un soulagement transitoire ou aggrave le prurit. Le stress et
la tension majorent le prurit et le grattage peut devenir une habitude inconsciente. L'évolution
habituelle est chronique.
Diagnostic
Le diagnostic peut habituellement être fait à l'inspection ; une plaque pleinement développée comporte
une zone périphérique de papules discrètes de teinte brunâtre et une zone centrale de papules
confluantes recouvertes de squames. Les étiologies sous-jacentes doivent être éliminées, le prurit
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/10der16.html (1 of 2)26/01/2006 14:46:26

généralisé sans lésions cutanées apparentes pouvant être observé dans plusieurs affections
systémiques (v. Prurit, Ch. 109).
Traitement
Il est important que le patient comprenne que le grattage et le frottement provoquent les lésions
cutanées. Par la suite, le cercle vicieux du prurit et du grattage doit être interrompu. Le prurit peut être
contrôlé très efficacement par des corticoïdes locaux ; une crème peut être appliquée en massage
mais un pansement chirurgical imprégné de flurandrénolide (appliqué le matin et renouvelé le soir) est
parfois plus efficace car il empêche également le grattage. De petites surfaces cutanées peuvent être
localement infiltrées par un corticoïde à longue durée d'action tel que l'acétonide de triamcinolone à la
concentration de 2,5 mg/ml (obtenue par dilution dans du sérum physiologique), 0,3 ml/cm2 de lésion ;
les infiltrations peuvent être répétées toutes les 3 ou 4 semaines. La prise par voie orale chaque soir
au coucher d'un antihistaminique H1bloquant ou de 10 mg de doxépine augmentée à 25 ou 50 mg/j en
cas de bonne tolérance, peut être utile.

112 / INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES
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112 / INFECTIONS CUTANEES

BACTERIENNES
(V. aussi Erysipelothricosis, Ch. 157.)
Lorsque les infections sont cliniquement atypiques ou insensibles au tt initial, il faut impérativement
identifier le germe responsable d'une infection cutanée (v. Methodes diagnostiques specialisees, Ch. 109). Il
est reconnu que de nombreux bacilles saprophytes de la peau (p. ex. microcoques, diphtéroïdes, et le
Propionibacterium acnes) sont utiles pour interpréter les résultats des cultures.
L'infection bactérienne peut constituer l'étiologie primitive des lésions cutanées, ou l'infection et la
colonisation peuvent être secondaires à une autre affection cutanée. Les infections primitives (p. ex.
impétigo, érysipèle) répondent presque toujours rapidement à l'antibiothérapie par voie générale, alors
que les surinfections peuvent être plus longues à guérir et nécessiter des tt plus complexes (v. Impetigo
et ecthyma, sous Infections bacteriennes, Ch. 265). Devant des infections récidivantes, le médecin doit penser
à une éventuelle pathologie générale sous-jacente, en particulier le diabète ou une immunodéficience.

112 / INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES

Cellulites
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Cellulites
Inflammation aiguë, diffuse et invasive des tissus solides caractérisée par une hyperémie, une
infiltration leucocytaire et des oedèmes, sans nécrose cellulaire ni suppuration.
(V. aussi Cellulite orbitaire, Ch. 92.)
Etiologie
Les Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique groupe A) sont la cause la plus fréquente de
cellulite superficielle ; une infection diffuse peut se manifester à cause de la streptokinase, de la DNase
et des hyaluronidases, enzymes produites par la destruction des composants cellulaires, qui
autrement contiendraient et localiseraient l'inflammation. Les streptocoques β-hémolytiques des
groupes B, C, D, ou G sont des causes moins fréquentes. Le Staphylococcus aureus provoque parfois une
cellulite superficielle typiquement moins étendue que celle des streptocoques et, habituellement
seulement en association avec une plaie ouverte ou un abcès cutané. La cellulite superficielle
provoquée par d'autres micro-organismes, en premier lieu les bacilles aérobies Gram -, est rarement
observée (généralement dans des circonstances particulières). Les bacilles aérobies Gram - (p. ex.
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) peuvent en être responsables en cas de granulocytopénie,
d'ulcères des pieds chez les sujets diabétiques ou dans les cas de graves ischémies tissulaires. Les
cellulites qui se produisent suite à une morsure animale peuvent être causées par des bacilles
inhabituels, en particulier la Pasteurella multocida à partir des chiens et des chats. Une pathologie ayant
pour origine l'immersion dans l'eau douce peut être due à la cellulite provoquée par Aeromonas hydrophila ;
alors que dans l'eau salée tiède, on peut développer la cellulite par Vibrio vulnificus.
Symptomatologie

Cellulites
L'infection est plus fréquente sur les membres inférieurs. Une atteinte cutanée (p. ex. un traumatisme,
une ulcération, un intertrigo ou une dermite) précède souvent l'infection ; en outre, les zones de
lymphoedèmes ou d'autres oedèmes semblent être particulièrement prédisposées. Les cicatrices
d'ablation de la veine saphène effectuée en chirurgie cardiaque ou vasculaire sont un siège habituel
de cellulite récidivante, en particulier en présence d'un intertrigo. Néanmoins, il n'est souvent pas
possible de mettre en évidence un facteur prédisposant ou une porte d'entrée des germes. Les signes
principaux sont l'érythème local et le gonflement, souvent associés à une lymphangite et une
lymphadénopathie régionale. La peau est chaude, rouge et oedémateuse avec souvent une surface
infiltrée qui ressemble à l'écorce d'orange (peau d'orange). Les bords sont habituellement peu
délimités, à l'exception de l'érysipèle (v. plus loin), où les berges sont surélevées et nettement
démarquées. Les pétéchies sont fréquents ; alors que les larges zones d'ecchymoses sont plutôt
rares. Les vésicules et les bulles peuvent se développer et se rompre, parfois avec nécrose de la
portion de peau intéressée. Des manifestations systémiques (fièvre, frissons, tachycardie, maux de
tête, hypotension et confusion mentale) peuvent précéder de plusieurs heures les signes cutanés mais
beaucoup de patients ne présentent aucun signe clinique. La leucocytose est fréquente mais pas
constante.
Diagnostic
Le diagnostic dépend habituellement des signes cliniques. Jusqu'à la formation de pus ou l'ouverture
d'une plaie, le micro-organisme responsable est difficilement isolable, éventuellement par aspiration
ou biopsie cutanée. Les hémocultures sont occasionnellement positives. Les tests sérologiques, en
particulier les mesures des titres croissants d'anti-ADNase B, confirment l'origine streptococcique,
mais sont superflus dans la majorité des cas.
Bien que la cellulite et la thrombose veineuse profonde soient habituellement faciles à distinguer
cliniquement, beaucoup de médecins les confondent en présence d'un oedème des membres
inférieurs (v. Tab. 112-1).

Cellulites
Evolution et pronostic
Des abcès locaux se forment parfois, nécessitant l'incision et le drainage. Les complications graves,
mais rares, comprennent les infections nécrosantes sous-cutanées (v. plus loin) et la bactériémie avec
foyers métastatiques d'infection. Aussi, sans antibiothérapie, la plupart des cas de cellulite superficielle
se résolvent spontanément ; néanmoins, les récidives sont fréquentes dans la même zone, avec
parfois des dommages graves sur les vaisseaux lymphatiques, avec obstruction chronique
lymphatique, oedème marqué et, rarement, éléphantiasis. Avec le tt antibiotique, toutes ces
complications ne sont plus habituelles. La symptomatologie de la cellulite superficielle disparaît
habituellement après quelques jours de tt antibiotique.
Traitement
Pour la cellulite streptococcique, la pénicilline est le médicament de choix : pour les cas légers
ambulatoires, l'administration de pénicilline V 250-500 mg per os 4 fois/j ou bien d'une dose unique de
1,2 million U de benzathine pénicilline IM est suffisante. Pour les infections graves, qui nécessitent
l'hospitalisation, 400 000 U IV de pénicilline G aqueuse toutes les 6 h sont indiquées. Chez les
patients allergiques à la pénicilline, l'érythromycine est indiquée à 250 mg per os 4 fois/j, comme
alternative efficace dans les infections légères, alors que dans les cas plus graves, il faut utiliser la
clindamycine administrée par voie parentérale, 150-300 mg IV toutes les 6 h. Même si S. aureus est
rarement la cause de cellulite typique, beaucoup de médecins préfèrent utiliser également les
antibiotiques actifs contre ce micro-organisme : pour les infections légères, la cloxacilline (250 mg per
os 4 fois/j) et pour les infections sévères, l'oxacilline ou nafcilline (1 g IV toutes les 6 h). Chez les
patients allergiques à la pénicilline ou pour ceux chez lesquels on suspecte une infection à S. aureus
méthicilline-résistante, la vancomycine (1 g IV toutes les 12 h) est le médicament de choix. En

Cellulites
présence de pus ou d'une plaie ouverte, le choix de l'antibiothérapie doit être guidé par la coloration
de Gram. L'immobilisation et la surélévation de la zone intéressée peuvent aider à réduire l'oedème ;
par ailleurs, des vêtements froids et mouillés soulagent la douleur locale.
La cellulite chez les patients neutropéniques requiert une antibiothérapie efficace contre les bacilles
Gram - aérobies (p. ex. la tobramycine 1,5 mg/kg IV toutes les 8 h et la pipéracilline 3 g IV toutes les
4 h) jusqu'à ce que soient disponibles les résultats de la culture. La pénicilline est le médicament de
choix pour P. multocida, un aminoside (p. ex. la gentamicine) est efficace contre A. hydrophila, alors que les
tétracyclines sont les antibiotiques utilisés de façon préférentielle pour les V. vulnificus.
La cellulite récidivante des membres inférieurs peut être prévenue en traitant l'intertrigo concomitant,
ce qui élimine souvent la source des bactéries résidant dans le tissu inflammatoire et macéré. Si ce tt
est inefficace ou non indiqué, la cellulite récidivante peut parfois être prévenue avec 1,2 million U de
benzathine pénicilline IM mensuellement ou avec de la pénicilline V ou de l'érythromycine (250 mg per
os 4 fois/j pour 1 semaine/mois).

LYMPHANGITE AIGUE
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LYMPHANGITE AIGUE
Inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés habituellement provoquée par S.
pyogenes.
Les streptocoques pénètrent assez souvent dans les vaisseaux lymphatiques par l'intermédiaire d'une
érosion, d'une plaie ou d'une infection (habituellement une cellulite) d'une extrémité. Des stries
rougeâtres, irrégulières, chaudes et douloureuses partent d'une extrémité et s'étendent d'une lésion
périphérique vers un ganglion lymphatique régional classiquement gonflé et douloureux. Les
manifestations systémiques (p. ex. fièvre, frissons, tachycardie et céphalées) sont fréquentes et
souvent plus graves que ne le laissent supposer les lésions cutanées ; et, parfois, précèdent tout
signe d'infection locale significative. La leucocytose, parfois marquée, est courante.
Le diagnostic est basé sur les symptômes et sur les signes cliniques. Comme en cas de cellulite,
l'isolement du micro-organisme responsable est difficile sauf en présence de pus, de plaie ouverte ou
de bactériémie.
Evolution et traitement
Une bactériémie avec des noyaux d'infection métastatiques peut se produire, souvent avec une
rapidité surprenante. Rarement, une cellulite suppurée, avec nécrose et ulcération se développe le
long des vaisseaux lymphatiques impliqués. La majeure partie des cas répondent rapidement au tt
antibiotique (v. Cellulites, plus haut).

LYMPHANGITE AIGUE

LYMPHADENITE
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LYMPHADENITE
Inflammation des ganglions.
Etiologie
Tout agent pathogène , bactérie, virus, protozoaire, rickettsie ou mycose, peut provoquer une
lymphadénite. L'atteinte ganglionnaire peut être généralisée, avec infection générale, ou limitée aux
ganglions régionaux qui drainent une zone infectée. L'hypertrophie ganglionnaire généralisée est fréquente
dans la mononucléose infectieuse, dans les infections à cytomégalovirus, dans la toxoplasmose, dans
la brucellose, dans la syphilis secondaire et dans l'histoplasmose disséminée.
Une lymphadénopathie régionale domine lors d'une maladie streptococcique, d'une TB, de
mycobactérioses non tuberculeuses, d'une tularémie, de la peste, d'une maladie de griffures de chat,
d'une syphilis primaire, d'un lymphogranulome vénérien, d'un cancroïde et d'un Herpes simplex génital.
L'hypertrophie ganglionnaire due à l'oedème et à l'infiltration leucocytaire, caractéristiques principales
de la lymphadénite, peut être asymptomatique ou provoquer douleur et tuméfaction. Dans certaines
infections, la peau située au-dessus est enflammée, parfois avec cellulite ; on peut observer la formation
d'abcès qui traversent la peau et provoquent des fistules.
En général, la lymphadénite et son étiologie sont cliniquement évidentes. Néanmoins, une ponction
suivie de culture ou une excision-biopsie sont parfois nécessaires.

LYMPHADENITE
Traitement
Le tt dépend de l'agent étiologique. Habituellement, avec la disparition de l'inflammation primitive,
l'hypertrophie ganglionnaire se résoud, bien qu'une induration du ganglion persiste parfois. Des
compresses chaudes et humides peuvent aider à diminuer les symptômes de douleur ganglionnaire
aiguë. L'abcès requiert un drainage chirurgical (v. Ch. 155).

ERYSIPELE
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ERYSIPELE
Cellulite superficielle avec atteinte marquée des vaisseaux lymphatiques provoquée par les
streptocoques β-hémolytiques du groupe A (ou rarement ceux des groupes C et G).
Le foyer entretenant l'infection peut être une mycose interdigitale du pied. Les jambes représentent le
siège anatomique le plus fréquent.
La lésion a des limites nettes, elle est rouge, luisante, démaciée et sensible ; des vésicules et des
bulles apparaissent parfois. Le visage (souvent de façon bilatérale), les bras, et les jambes sont les
sièges les plus courants, dans un ordre de fréquence différent. Des placards rouges en périphérie et
des adénopathies régionales sont parfois constatées. Une fièvre élevée, des frissons et un malaise
sont fréquents. L'érysipèle peut récidiver et aboutir à un lymphoedème chronique.
L'aspect caractéristique de la lésion suggère le diagnostic. Le germe responsable est difficile à isoler à
partir de la lésion, mais peut parfois être retrouvé par les hémocultures. La coloration des bactéries en immunofluorescence
directe peut identifier le micro-organisme responsable, mais le diagnostic est généralement basé sur la morphologie
clinique. L'érysipèle de la face doit être distingué du zona, de l'oedème angioneurotique et de la
dermite de contact ; l'érysipèle du bras ou de la main, de la rare érysipéloïde (v. Erysipelothricosis,
Ch. 157). Le cancer diffus du sein peut également être confondu avec l'érysipèle.
Traitement
La pénicilline V ou l'érythromycine per os à la dose de 500 mg 4 fois/j doivent être administrées pen-

ERYSIPELE
dant 2 semaines. Dans les cas aigus, la pénicilline G (1,2 million d'unités IV toutes les 6 h) est
rapidement efficace et le relais sera pris par voie orale au bout de 36 à 48 h. Les cas de résistance à
ces antibiotiques doivent être traités par cloxacilline ou céphalexine. La douleur locale peut être
soulagée par des vessies de glace et des analgésiques. Un foyer mycotique peut nécessiter un tt à
long terme à base d'itraconazole ou de terbinafine pour prévenir les récidives.[n.d.t. : en France,
l'itraconazole n'a pas d'AMM pour les mycoses de la peau glabre.]

ABCES CUTANES
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ABCES CUTANES
Collections localisées de pus provoquant un gonflement fluctuant des tissus mous entouré d'un
érythème.
Les bactéries isolées des abcès cutanés sont typiquement les saprophytes de l'aire cutanée
intéressée (v. aussi Folliculite, Furoncles et Anthrax, plus loin). Dans les abcès du tronc, des membres, des
aisselles, de la tête ou du cou, la bactérie aérobie la plus fréquente est S. aureus. Les espèces
anaérobies les plus fréquentes sont Peptococcus et Propionibacterium sp. Les abcès de la région périnéale
(inguinale, vaginale, des fesses et périrectale) contiennent les micro-organismes retrouvés dans les
selles, habituellement anaérobies, seuls ou en association avec des aérobies ou des anaérobies. Les
aérobies les plus fréquemment impliqués sont les streptocoques α-hémolytiques et les streptocoques
non-hémolytiques ; Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Bacteroides et Fusobacterium sont les espèces
anaérobies les plus souvent isolées.
Ces abcès suivent habituellement des traumatismes cutanés mineurs. Une cellulite localisée, une
lymphangite, une lymphadénopathie régionale, de la fièvre et une hyperleucocytose sont des
symptômes variables éventuellement présents. Habituellement, la coloration de Gram, la culture et le
tt antibiotique ne sont pas nécessaires, sauf si le patient présente des signes d'infection systémique,
d'immunodépression ou lors d'abcès situés au niveau de la tête dans une zone drainée par un sinus
caverneux.
Le traitement conseillé consiste en l'incision de la zone fluctuante, avec drainage du pus en veillant à
l'extirper soigneusement de toutes les localisations, et irrigations au NaCl 0,9 %. Certains médecins
bourrent l'intérieur de la cavité avec une mèche de gaze qui sera enlevée au bout de 24-48 h.
L'application locale de chaleur et la surélévation de la partie intéressée peuvent accélérer la résolution
de l'inflammation tissulaire.

ABCES CUTANES

INFECTIONS SOUS-CUTANEES NECROSANTES
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INFECTIONS SOUS-CUTANEES
NECROSANTES
(Fasciite nécrosante ; cellulite nécrosante synergique)
Infections graves, généralement dues à un mélange de micro-organismes aérobies et anaérobies qui

provoquent la nécrose du tissu sous-cutané souvent fascia inclus.
Etiologie, pathogénie et anatomie pathologique

Bien que les S. pyogenes (streptocoques du groupe A) à eux seuls puissent provoquer une grave
cellulite nécrosante ou une fasciite (inflammation du fascia), ces infections sont, en général,
déterminées par des bacilles aérobies et anaérobies, très couramment streptocoques aérobies
n'appartenant pas au groupe A, des bacilles aérobies Gram -, des cocci anaérobies Gram +, et des
Bacteroides sp (v. aussi Infections mixtes a germes anaerobies, Ch. 157).
Ces micro-organismes gagnent le tissu sous-cutané à partir d'une infection contiguë ou d'un
traumatisme. Le traumatisme, souvent mineur, peut être de nature thermique, chimique ou
mécanique, y compris les procédures chirurgicales. L'atteinte d'une extrémité, principal siège, peut se
produire à partir d'un ulcère cutané infecté ou de complications infectieuses d'une lésion préexistante.
L'atteinte du périnée, la seconde localisation la plus fréquente, est généralement la complication d'une
chirurgie préalable, d'abcès périrectaux, d'une infection de la glande périurétrale ou d'infections rétro-
péritonéales suite à une perforation des viscères. Quand les organes génitaux masculins sont
impliqués, cette infection est appelée maladie de Fournier.
Les principales lésions pathologiques sont un oedème et une nécrose du tissu sous-cutané y compris

les fascias adjacents ; une implication large du tissu environnant ; une occlusion des petits vaisseaux
sous-cutanés entraînant une gangrène dermique ; une atteinte musculaire minime ou absente. Les
anomalies microscopiques sont caractérisées par une infiltration leucocytaire marquée, la formation de
micro-abcès et la nécrose du tissu sous-cutané et des fascias adjacents. Les artérioles et les veinules
sous-cutanées sont souvent complètement bouchées.
L'association ischémie, oedème et inflammation du tissu sous-cutané entraîne une diminution de la

PO2 et permet la croissance des anaérobies obligatoires (p. ex. Bacteroides) tout en favorisant le
métabolisme anaérobie par des organismes facultatifs (p. ex. E. coli). Ce métabolisme anaérobie
produit souvent de l'hydrogène et du N, gaz relativement insolubles, qui peuvent s'accumuler dans les
tissus sous-cutanés et déterminer des crépitations ou des poches de gaz dans le tissu sous-cutané
(évidentes à la rx).
Les patients atteints de diabète sucré semblent prédisposés à ce type d'infections. Les explications
possibles de ce phénomène comprennent : une micro-angiopathie, qui provoque une hypoxie
tissulaire et par conséquent favorise le métabolisme bactérien anaérobie ; une fonction leucocytaire
insuffisante ; et une teneur élevée en glucose tissulaire procurant en abondance les nutriments
nécessaires à la croissance bactérienne.
Symptomatologie
Le site impliqué est habituellement très douloureux et la peau située au-dessus est rouge, chaude et
tuméfiée. Selon l'évolution, une coloration violacée, des bulles, des crépitements et une gangrène
dermique peuvent se développer. La fièvre est presque toujours présente et généralement
accompagnée d'un état toxique systémique, avec tachycardie et altération mentale allant de la
confusion à la perte de raison. La preuve de la réduction du volume intravasculaire qui se manifeste
par une hypotension est fréquente.
Examens complémentaires et diagnostic

Il y a habituellement une hyperleucocytose avec prévalence de PN. Chez les diabétiques, la glycémie
est augmentée et une acidocétose peut se produire. La diminution du volume intravasculaire peut
provoquer une concentration de l'urine et une augmentation de l'azotémie et de la créatinine sérique.
Les rx de la zone concernée montrent souvent la présence de gaz dans les tissus.
Une peau rouge, chaude, douloureuse et notablement oedémateuse suggère une infection sous-
cutanée nécrosante et constitue une urgence dermatologique. L'incision est généralement le tt
indiqué. La distinction de la gangrène gazeuse à Clostridia où se produisent myosite et myonécrose est
indispensable à un tt adéquat (v. Infections des plaies a clostridium, Ch. 157). Une évolution rapide ou le
développement de bulles, ecchymoses, gangrène dermique, fluides, crépitations ou la présence de
gaz dans les tissus (mise en évidence rx) imposent une exploration chirurgicale. Il est nécessaire
d'effectuer certaines hémocultures. Le pus aspiré dans une seringue par voie percutanée ou pendant
l'intervention chirurgicale est le matériel idéal pour une coloration de Gram et pour des cultures
aérobies et anaérobies.

Il est nécessaire de consulter un chirurgien. La mortalité pour ces infections est d'environ 30 %. Un
âge avancé, l'existence d'autres problèmes médicaux, un diagnostic et un tt tardifs et une intervention
chirurgicale inadaptée aggravent le pronostic.
La coloration de Gram du pus détermine le choix de l'antibiotique. Parce que les aérobies et
anaérobies sont généralement présents, la gentamicine associée à la clyndamicine ou la céfotoxine
ou l'imipenem en monothérapie sont généralement appropriés selon le résultat des cultures. Des
quantités importantes de fluides IV peuvent être nécessaires pour remplacer les pertes tissulaires.
Le tt consiste d'abord en une incision et un large débridement. Le tt en surpression d'O2 peut

permettre de réduire le nombre des débridements nécessaires et le taux de mortalité (v. Ch. 292). La
zone impliquée est toujours plus importante que prévu et il faut prolonger l'incision jusqu'à ce qu'un
instrument ou le doigt ne puisse plus séparer la peau et le tissu sous-cutané du fascia profond.
L'erreur la plus fréquente est une intervention chirurgicale insuffisante ; répéter l'intervention 1-2 j plus
tard assure une incision appropriée et un débridement de toutes les zones affectées. Dans les cas
graves, l'amputation d'un membre peut s'avérer nécessaire.

NECROEPIDERMOLYSE BULLEUSE AIGUE STAPHYLOCOCCIQUE
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NECROEPIDERMOLYSE BULLEUSE AIGUE

STAPHYLOCOCCIQUE
(Syndrome de RitterLyell)
Erythème aigu, étendu et décollement de l'épiderme causé par les exotoxines staphylococciques.
Le syndrome de la peau « ébouillantée » dû à des staphylocoques (SSSS) se manifeste presque

toujours chez des nourrissons, des enfants < 6 ans, des adultes immunodéprimés ou souffrant
d'insuffisance rénale. Des épidémies peuvent se produire dans des crèches, l'infection étant
probablement transmise par les mains des membres du personnel en contact avec un enfant infecté.
Cependant, le personnel de crèche peut être porteur du S. aureus au niveau du nez. Des cas
sporadiques peuvent également se produire.
Etiologie
Des staphylocoques coagulasepositifs du groupe II, en général phages type 71 et souvent résistants à
la pénicilline, sécrètent l'exfoliatine (appelée également épidermolysine), une toxine épidermolytique
qui clive la partie supérieure de l'épiderme juste audessous de la couche granuleuse. L'infection initiale
peut siéger au niveau de la peau mais plus généralement dans l'oeil ou le nasopharynx. La toxine
passe dans la circulation et atteint la peau par voie générale comme dans la scarlatine.
Symptomatologie
Chez le nourrisson, l'affection débute souvent au cours des premiers jours de la vie par une lésion

infectieuse croûteuse et localisée (souvent d'allure impétigineuse), présente en général sur le moignon
ombilical ou le siège. Les cas isolés commencent souvent par une lésion croûteuse superficielle,
fréquemment sur le pourtour du nez ou de l'oreille. En l'espace de 24 h, une zone rouge sensible
apparaît autour de la lésion croûteuse et peut devenir douloureuse et généralisée. De grosses
vésicules molles apparaissent sur la peau érythémateuse et se rompent rapidement pour produire des
érosions. L'épiderme desquame facilement, souvent en larges plaques, quand on frotte les zones
érythémateuses (signe de Nikolsky). Une desquamation cutanée importante apparaît dans un délai de
36-72 h. Les patients peuvent tomber gravement malades et présenter des troubles systémiques
(p. ex. malaise, frissons, fièvre). La disparition de la barrière protectrice que constitue la peau expose
le malade à l'infection et aux troubles hydro-électrolytiques.
Diagnostic
La symptomatologie est cliniquement indiscernable de la nécrolyse épidermique toxique (NET,
v. Ch. 118) ; cependant la SSSS doit être distinguée rapidement de la NET (v. Tab. 112-2)
puisque le tt est différent.
Il est recommandé de consulter un dermatologue. Il faut pratiquer un prélèvement au niveau de la

peau et du nasopharynx pour mise en culture. Le diagnostic est confirmé par biopsie cutanée et
examen des coupes congelées ou cytologie des lésions d'exfoliation. Bien que les résultats complets
de la biopsie ne sont pas toujours disponibles avant le début du tt, l'examen des coupes congelées et
la cytologie peuvent fournir une confirmation rapide.
Le diagnostic différentiel comprend l'hypersensibilité à un médicament (très souvent une nécrolyse

épidermique toxique [NET]), un exanthème viral et une scarlatine, mais aucune de ces situations ne
provoque de douleur cutanée. Les bulles, les érosions et le décollement facile de l'épiderme sont
observés dans les brûlures thermiques, les maladies bulleuses génétiques (p. ex. certaines formes
d'épidermolyse bulleuse) et les affections bulleuses acquises (p. ex. le pemphigus vulgaire et la
pemphigoïde bulleuse, [v. Ch. 120]).
Traitement

Dans le cas d'un diagnostic et d'un tt rapides, la maladie est rarement fatale. Dès que le diagnostic
clinique est posé, sans attendre les résultats des cultures, il faut commencer une antibiothérapie anti-
staphylococcique pénicillinase-résistante, par voie générale (p. ex. cloxacilline, dicloxacilline ou
céphalexine). Au stade initial, il est possible de donner (aux nourrissons et aux enfants pesant ≤ 20 kg)
12,5 mg/kg de cloxacilline per os toutes les 6 h et 250 à 500 mg toutes les 6 h (pour les enfants plus
âgés) ; dans les cas graves, la nafcilline ou l'oxacilline à la dose de 100 à 200 mg/kg/j IV, divisée en 4
doses sera administrée jusqu'à observation d'une amélioration. On poursuivra le tt par de la cloxacilline
buccale (25 mg/kg/j jusqu'à 100 mg/kg/j) pendant 10 j. Les corticoïdes sont contre-indiqués et la
manipulation des malades ainsi que les tt locaux doivent être réduits au minimum. Si la maladie est
extensive et les lésions suintantes, la peau doit être traitée comme si elle était brûlée (v. Ch. 276). Les
pansements de gel de polymère hydrolysé peuvent rendre de grands services et diminuer la fréquence
des pansements. Le clivage étant proche de la surface de l'épiderme, la couche cornée est vite
renouvelée et la cicatrisation survient habituellement dans les 5 à 7 j après le début du tt. Le dépistage
des porteurs et la prévention ou le tt des épidémies de crèche sont décrits dans Infections neonatales
nosocomiales, sous Infections neonatales, Ch. 260.

Folliculite
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Folliculite
Infections bactériennes superficielles ou profondes et inflammation des follicules pileux,
habituellement provoquées par S. aureus et parfois par d'autres micro-organismes tels que P. aeruginosa
(folliculite des bains chauds).
Une pustule superficielle ou un nodule inflammatoire entourent le follicule pileux. Cette atteinte peut
succéder à d'autres pyodermites ou s'y associer. Les poils infectés s'enlèvent facilement, mais de
nouvelles papules tendent à apparaître. La folliculite peut passer à l'état chronique lorsque les
follicules pileux sont nombreux ou situés en profondeur dans la peau, comme c'est le cas pour la
barbe (sycosis de la barbe). Une irritation chronique mineure ou une inflammation sans infection
significative peuvent se produire lorsque les poils durs des zones pileuses émergent du follicule, se
retournent et rentrent dans la peau (v. Pseudofolliculite de la barbe, Ch. 116).
Le tt systémique de la folliculite aiguë est semblable à celui de l'impétigo (v. Impetigo et ecthyma au
Ch. 265 se rapportant aux Infections bacteriennes). Les topiques antibiotiques et antiseptiques (p. ex. la
chlorhexidine) peuvent être utiles en complément du tt systémique mais ne doivent pas être utilisés
seuls. Un tt rapide par des antibiotiques systémiques peut prévenir une infection chronique.

Folliculite

FURONCLES
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FURONCLES
Nodules inflammatoires périfolliculaires, douloureux, à caractère aigu, dus à une infection par les
staphylocoques.
La maladie survient souvent chez des sujets jeunes et bien portants. De petites épidémies ont été
signalées chez des adolescents vivant dans des locaux surpeuplés avec une hygiène insuffisante ou
chez les personnes en contact avec des patients infectés par des souches virulentes.
Les localisations les plus fréquentes des furoncles sont le cou, la poitrine, le visage et les fesses mais
ils sont plus particulièrement douloureux là où la peau est étroitement fixée aux structures sous-
jacentes (p. ex. sur le nez, les oreilles ou les doigts). Le nodule initial se transforme en pustule de 5 à
30 mm de diamètre, avec une nécrose centrale, qui laisse sourdre un amas de tissu nécrotique et un
écoulement sanguinolent et purulent. Les furoncles peuvent récidiver. Le matériel pour les cultures
doit provenir de patients présentant un furoncle unique sur le nez ou le visage ou de patients
présentant des furoncles multiples ou encore immunodéprimés.
Le traitement conseillé consiste en l'incision et le drainage ou dans l'application d'un savon liquide
contenant soit du gluconate de chlorhexidine avec de l'alcool isopropylique, soit 2-3 % de
chloroxylenol, qui auront un effet prophylactique mais non thérapeutique. Un furoncle unique est traité
par l'application intermittente de compresses chaudes pour permettre à la lésion de mûrir et de se
drainer spontanément. Un patient présentant un furoncle unique sur le nez ou le visage et un autre
présentant de multiples furoncles doivent être traités avec un antibiotique systémique. En général, on
prescrira une pénicilline pénicillinase résistante comme la cloxacilline (250-500 mg per os 4 fois/j) ou
une céphalosporine comme la céphalexine à la même posologie. En cas de furoncles récidivants, une
antibiothérapie orale, continue pendant 1 à 2 mois, peut être justifiée. Chez les patients présentant
une furonculose récurrente, on recherchera d'éventuels facteurs prédisposants comme obésité,
diabète, exposition professionnelle ou industrielle à des facteurs déclenchants et portage nasal de

FURONCLES
S. aureus.

HIDROSADENITE
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HIDROSADENITE
Inflammation locale douloureuse des glandes apocrines avec obstruction et rupture des canaux.
Habituellement, S. aureus sont les premiers impliqués, mais les micro-organismes Gram - comme Proteus
peuvent prédominer dans les cas chroniques.
Les lésions peuvent être confondues avec des furoncles, mais elles ont tendance à être plus
persistantes et leur diagnostic repose surtout sur la localisation et l'évolution clinique. Cliniquement,
les lésions se présentent comme des nodules douloureux, rouge violacé, qui ressemblent à des
furoncles mais siègent au niveau des glandes sudoripares apocrines des zones pileuses telles que
(par ordre décroissant de fréquence) : les aisselles, l'aine, autour des mamelons et de l'anus. La
douleur, la fluctuation, l'écoulement, la formation d'une cavité fistulisée sont caractéristiques chez les
patients atteints par la maladie depuis plusieurs années. Dans d'autres cas chroniques, la
coalescence des nodules inflammatoires peut aboutir à la formation de cordons palpables dans le
creux axillaire. Cette affection peut s'étendre et devenir invalidante ; lorsque le pubis et la région
génitale sont atteints, la marche peut être rendue difficile et les odeurs désagréables.
Bien qu'une incision-biopsie puisse être diagnostique, le diagnostic repose invariablement sur
l'examen clinique. Les cultures de bactéries peuvent être utiles.
Traitement
Les patients exposés à ce type d'affection doivent éviter l'emploi des irritants tels que les

HIDROSADENITE
antisudoraux. Les cas simples, vus précocement, sont traités par incision et drainage, chaleur humide
et antibiothérapie prolongée par voie générale (v. Furoncles, plus haut). Les injections intra-lésionnelles
des corticoïdes peuvent être efficaces en cas de lésions isolées. L'excision chirurgicale avec
réparation esthétique des zones atteintes est parfois nécessaire si la maladie se prolonge.
L'isotrétinoïne per os 2 mg/kg/j s'est révélée efficace chez certains patients, mais les récidives sont
fréquentes. L'étrétinate (0,7-1,5 mg/kg/j per os) peut être efficace, mais les récidives sont rapides
après arrêt du tt. Ces médicaments doivent être employés avec précaution (v. Traitement sous Acne,
Ch. 116).

ANTHRAX
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ANTHRAX
Ensemble de furoncles avec diffusion de l'infection staphylococcique dans le tissu sous-cutané,
produisant une suppuration profonde, avec souvent formation d'une escarre, longue guérison et
cicatrice de grande dimension.
L'homme est plus fréquemment touché que la femme et la nuque en est la localisation préférentielle.
Bien que l'anthrax se manifeste sur des personnes en bonne santé, le diabète, les maladies
débilitantes et la vieillesse sont des facteurs prédisposants. Les anthrax se développent plus
lentement que les furoncles et peuvent s'accompagner de fièvre et de prostration. Le tt est identique à
celui des furoncles multiples (v. plus haut).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/10der28.html26/01/2006 14:48:14
PARONYCHIE
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PARONYCHIE
Infection aiguë ou chronique du tissu périunguéal.
Dans la paronychie aiguë, les micro-organismes responsables sont généralement S. aureus,

Pseudomonas, ou les Proteus et parfois Candida albicans (v. Ch. 113) ou l'Herpes simplex. Ces micro-organismes
pénètrent par l'intermédiaire d'une rupture de la barrière épidermique due à une envie, un trauma d'un
pli unguéal ou une irritation chronique (p. ex. à cause de l'eau et des détergents). La paronychie
chronique se manifeste habituellement chez des sujets que leur travail oblige à un contact prolongé
avec de l'eau (p. ex. les serveurs, les plongeurs, les barmans) ou est secondaire à la succion des
doigts. Ceci est causé par des infections mixtes, bactéries et champignons, généralement dues à
C. albicans.
L'infection peut suivre la bordure de l'ongle (latérale et proximale) ou se propager sous l'ongle et suppurer. Il est rare
que le processus diffuse en profondeur dans le doigt ; il s'ensuit parfois une nécrose tendineuse et une diffusion de l'infection le
long des gaines tendineuses. L'infection chronique de l'ongle finit par entraîner sa déformation.
La paronychie aiguë peut débuter comme une envie (lambeau de cuticule) ou comme un ongle incarné et
évoluer en abcès du pli paronychial adjacent au lit unguéal même. Ceci entraîne l'apparition rapide
d'une douleur, d'une tuméfaction, et d'un érythème autour de l'ongle des doigts ou des orteils. La
paronychie chronique est relativement insidieuse. Dans le cas d'une inflammation chronique récidivante,
les résidus sous-unguéaux doivent être mis en culture pour rechercher des bactéries, C. albicans ou
C. parapsilosis.

PARONYCHIE
Traitement
L'infection aiguë est traitée par compresses ou bains chauds et habituellement par une antibiothérapie
par voie générale (p. ex. dicloxacilline per os 250 mg 4 fois/j, céphalexine per os 250 mg 4 fois/j). Les
débris accumulés sont douloureux et une poche purulente (abcès) doit être excisée avec la pointe d'un
bistouri à lame #11. L'infection étendue aux gaines tendineuses doit être rapidement traitée par
incision chirurgicale, drainage et consultation d'un spécialiste en chirurgie de la main.
Dans les infections chroniques récurrentes, l'ongle doit être récliné jusqu'à son point d'attachement à la peau sous-
jacente. Si plusieurs cultures ne révèlent pas de C. albicans, l'application de 2 gouttes de teinture d'iode diluée, 2 fois/j, permet de
garder les tissus sous et périunguéaux secs et indemnes d'infection. En présence de C. albicans, il faut appliquer 3 fois/j une lotion
antifongique (p. ex. ciclopirox, miconazole) ou une crème (p. ex. kétoconazole) sur les régions péri et sous-unguéales. Les cas qui
ne répondent pas au tt peuvent nécessiter un tt oral aux antifongiques triazolés, itraconazole ou fluconazole. Le tube digestif étant
une source fréquente de contamination par C. albicans, il est également judicieux de prescrire de la nystatine à la dose de 500
000 unités 4 fois/j. Chez la femme, il convient de rechercher une candidose vaginale d'accompagnement et de la traiter. Les ongles
très déformés doivent être enlevés. En outre, garder les mains sèches aide à prévenir les récidives.

ERYTHRASMA
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ERYTHRASMA
Infection superficielle de la peau dans les zones de plis par Corynebacterium minutissimum.
Se manifeste très couramment chez l'adulte, en particulier chez les sujets souffrant de diabète. Sa
fréquence est plus grande en zone tropicale.
L'érythrasma ressemble à une mycose chronique ou à un intertrigo. Une desquamation, une
fissuration et une macération modérée peuvent atteindre les espaces interdigitaux des orteils
(généralement les 3e et 4e espaces). Dans la région génito-crurale, principalement là où les cuisses
sont en contact avec le scrotum, les plaques bien démarquées sont au début irrégulières et roses,
pour devenir ensuite brunes avec une fine desquamation. L'érythrasma peut être très étendu touchant
les aisselles, les replis sous-mammaires et abdominaux, le périnée, notamment chez les femmes
obèses d'âge moyen ou chez les patients diabétiques.
Il est essentiel de le différencier d'une dermatomycose. Le diagnostic est posé par l'examen en
lumière de Wood, sous laquelle l'érythrasma revêt une fluorescence caractéristique rouge corail.
Traitement
L'érythromycine ou une tétracycline à la dose de 250 mg 4 fois/j pendant 14 j, per os, permettent
d'obtenir une guérison rapide, mais les récidives sont habituelles 6 à 12 mois plus tard. Les savons
anti-bactériens peuvent également maîtriser l'infection. En général, les topiques à base
d'érythromycine disponibles dans le commerce et utilisés pour traiter l'acné sont efficaces. [n.d.t. : en

ERYTHRASMA
France, seul un tt local est proposé, exceptionnellement le tt oral.]

113/ MYCOSES CUTANEES
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113 / MYCOSES CUTANEES
DERMATOPHYTIES
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DERMATOPHYTIES
(Dermatomycose)
Infections par des dermatophytes, des champignons qui ne colonisent que les tissus morts de la peau ou de ses annexes (couche
cornée, ongles, cheveux).
Trichophyton, Epidermophyton, et Microsporum sont les plus fréquemment impliqués, même si la distinction clinique entre les divers
dermatophytes est difficile.
La transmission se produit généralement de personne à personne ou d'animal à personne. L'infection ne se transmet habituellement
pas par l'intermédiaire d'objets.
Certains dermatophytes ne provoquent pas ou peu d'inflammation ou de réaction immune ; dans ces
cas, le micro-organisme peut persister indéfiniment et il entraîne poussées et rémissions intermittentes
de lésions aux limites légèrement surélevées et desquamantes qui s'étendent progressivement. Dans
d'autres cas, l'infection peut se déclarer sur un mode aigu, typiquement par une éruption vésiculeuse
et bulleuse brutale des pieds ou une atteinte inflammatoire et oedémateuse du cuir chevelu (kérion)
secondaire à une réaction immunologique intense contre le champignon ; une telle infection évolue
généralement vers une rémission ou la guérison.
Diagnostic
Le diagnostic est porté cliniquement selon la localisation de l'infection et confirmé par l'examen direct
au microscope des squames soit dans une préparation à base de KOH, soit par culture, en mettant en
évidence le champignon pathogène dans le produit de grattage des lésions (v. aussi Methodes
diagnostiques specialisees, Ch. 109).

DERMATOPHYTIES
Traitement
La majeure partie des infections cutanées répondent très bien aux préparations topiques antifongiques,
comme les imidazolés (miconazole, clotrimazole, éconazole, kétoconazole), ciclopirox, naftifine ou
terbinafine. Les cas résistants ou étendus nécessitent un tt systémique.
Les médicaments systémiques récents comprennent itraconazole et fluconazole, triazolés oraux, et

terbinafine, une allylamine de seconde génération. Ces médicaments semblent être plus sûrs et plus
efficaces que le kétoconazole (v. aussi Principes de thérapeutique générale, Ch. 158), un dérivé
imidazolé oral à large spectre efficace dans les infections à dermatophytes, bien qu'une intoxication
hépatique occasionnelle (grave voire parfois fatale) limite son utilisation. L'itraconazole interagit avec
de nombreux médicaments de prescription courante. La terbinafine retarde la vidange gastrique, et
des effets secondaires digestifs se manifestent chez 3-5 % des patients. Une anomalie du goût est
moins fréquemment observée, et les effets secondaires hépatiques et hématologiques sont rares.
Cependant, la fonction hépatique doit être évaluée au départ et contrôlée périodiquement. Les
nouveaux antifongiques sont plus efficaces que la griséofulvine dans les dermatophytoses, à
l'exception peutêtre de la teigne capillaire. [n.d.t. : la terbinafine orale n'a pas d'AMM chez l'enfant en
France.]
Récemment encore, la griséofulvine était le médicament systémique antifongique très largement

utilisé mais son utilisation comme tt de premier choix dans le tt des infections fongiques cutanées
diminue avec l'arrivée sur le marché de nouvelles molécules. La posologie chez l'adulte est de
250 mg, 2 à 4 fois/j de griséofulvine micronisée, per os, de préférence au milieu d'un repas riche en
graisses. La forme ultramicronisée de griséofulvine est mieux absorbée et doit être donnée en dose
unique ou fractionnée de 250 à 330 mg per os dans l'herpès circiné, l'eczéma marginé de Hébra et la
teigne du cuir chevelu, et à la dose unique ou fractionnée de 500 à 660 mg per os pour le pied
d'athlète. La céphalée est le principal effet secondaire et le médicament peut parfois être à l'origine de
troubles digestifs, de photosensibilité, d'éruptions cutanées ou de leucopénie. Des cas d'oedème de
Quincke ont été rapportés. La survenue de vertiges et, rarement, l'aggravation d'un LE ou la baisse
transitoire de l'acuité auditive peuvent être observées. L'association de topiques imidazolés à la
griséofulvine par voie orale augmente le taux de guérison.

TEIGNE DU CORPS
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TEIGNE DU CORPS
(Trichophytie des parties découvertes).
Trichophytonsp est habituellement l'agent étiologique. Les lésions caractéristiques rose-rouge

annulaires, papulosquameuses, ont des bordures surélevées, s'étendent par leur périphérie tout en
s'éclaircissant au centre. Le diagnostic différentiel comprend : un pityriasis rosé, des dermatites
d'origine médicamenteuse, un eczéma nummulaire, un érythème polymorphe, un pityriasis versicolor,
un érythrasma, un psoriasis et une syphilis secondaire. Une variante se manifeste avec des plaques
nummulaires couvertes de petites papules ou pustules.
Pour les lésions d'importance faible ou modérée, un imidazolé, du ciclopirox, de la naftitine ou de la

terbinafine en crème ou lotion doivent être appliqués 2 fois/j jusqu'à au moins 7-10 j après disparition
des lésions. Les variantes inflammatoires de la teigne corporelle répondent bien aux médicaments
topiques antifongiques spécifiques. Les lésions extensives et résistantes se développent chez les
patients infectés par Trichophyton rubrum et chez les sujets atteints d'une maladie systémique débilitante.
Dans le cas d'une teigne corporelle étendue ou résistante, le tt le plus efficace est à base
d'itraconazole ou de terbinafine par voie buccale (v. plus haut).

TEIGNE DU CORPS

TEIGNE DES PIEDS
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TEIGNE DES PIEDS

(Trichophytie des pieds, dermatophytie des pieds ; pied d'athlète)
La teigne des pieds est courante. Les infections à Trichophyton mentagrophytes commencent typiquement
au niveau des 3e et 4e espaces interdigitaux puis s'étendent à la voûte plantaire. Les lésions des
orteils sont souvent macérées et présentent une desquamation périphérique ; elles peuvent avoir un
aspect vésiculeux. Des poussées aiguës avec vésicules et bulles sont fréquentes par temps chaud.
Les ongles des orteils infectés s'épaississent et prennent un aspect déformé. T. rubrum provoque un
épaississement et une desquamation plantaires qui s'étendent souvent un peu au-delà de la surface
plantaire, donnant un aspect d'empreinte de « mocassin ». Le prurit, la douleur, l'inflammation ou la
vésiculation peuvent être modérés ou importants. Le pied d'athlète peut se compliquer par une
infection bactérienne, une cellulite ou une lymphangite, parfois récidivantes. Le pied d'athlète peut être
confondu avec un état de macération (d'hyperhidrose due à des chaussures trop fermées), avec une
dermite de contact (par hypersensibilité aux différents matériaux qui constituent les chaussures, tout
particulièrement la colle), avec un eczéma ou un psoriasis.
L'itraconazole et la terbinafine sont les tt les plus efficaces du pied d'athlète dont la preuve
mycologique a été faite mais l'effet immédiat sur une inflammation aiguë qui représente une réaction à
médiation cellulaire peut être restreint. Les 2 médicaments peuvent être utilisés dans le tt d'infections
chroniques et dans la prévention des poussées aiguës. Les infections interdigitées peuvent être
traitées avec succès par des agents topiques. Le tt par voie générale des ongles infectés
(onychomycose) peut nécessiter un tt de plusieurs mois et être difficile en cas d'atteinte des ongles
des orteils. A cause des caractéristiques kératolytiques de ces nouveaux médicaments, l'itraconazole
(200 mg/j pendant 1 mois) ou le tt pulsé avec 200 mg 2 fois/j, 1 semaine/mois pendant 1-2 mois,
guérissent souvent une teigne du pied non-compliquée. L'application locale concomitante
d'antifongiques peut diminuer la fréquence des rechutes.

TEIGNE DES PIEDS
Une bonne hygiène des pieds est essentielle. Les espaces interdigitaux doivent être séchés après le
bain, la peau qui macère doit être retirée par friction et une poudre antifongique (p. ex. miconazole)
adoucissante et asséchante appliquée. Le port de chaussures légères et aérées est conseillé, surtout
par temps chaud ; le fait de marcher pieds nus est même très bénéfique. Lors des poussées aiguës de
vésicules, le contenu des bulles peut être évacué latéralement mais sans exciser le toit kératinisé de
la lésion. Les agents absorbants comprennent l'eau du robinet ou une solution de Burow diluée
(applications 2 fois/j).
La guérison est difficilement obtenue par tt local mais l'infection peut être maîtrisée par un tt de longue
durée. Les récidives surviennent fréquemment après l'arrêt du tt.

TEIGNE UNGUEALE
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TEIGNE UNGUEALE
(Teigne des ongles)
Cette forme d'onychomycose est habituellement due à un Trichophyton sp. Les atteintes des ongles de la
main sont moins fréquentes que celles des ongles des orteils. Les ongles deviennent épais et ternes
et les débris s'accumulent sous le bord libre. La couche cornée du limbe unguéal s'épaissit et se
sépare, et l'ongle peut être détruit. La distinction entre une infection à Trichophyton, et un psoriasis est
très importante car le tt médicamenteux de l'onychomycose est spécifique et doit être prolongé.
Quand la griséofulvine est utilisée dans le tt des onychomycoses, un tt à long terme est réalisé dans
< 20 % des cas. Par conséquent, le tt systémique par de l'itraconazole ou de la terbinafine sous forme
orale reste probablement le tt de choix. L'itraconazole à 200 mg per os 2 fois/j, 1 semaine/mois,
pendant 4 mois, ou la terbinafine à 250 mg/j permettent un haut taux de guérison dans les
onycopathies des mains et des pieds. En particulier, pour l'onychomycose des doigts, la durée du tt
par de la terbinafine est de 6 semaines, alors que pour les orteils, elle est de 12 semaines. Il n'est pas
nécessaire de poursuivre le tt jusqu'à la chute totale de l'ongle altéré, puisque ces médicaments
restent confinés au lit unguéal et continuent à agir après arrêt de l'administration orale. Par contre, les
thérapies topiques pour les infections unguéales sont rarement efficaces, à l'exception du type blanc
superficiel, dans lequel l'infection ne siège que sur la surface unguéale.

TEIGNE UNGUEALE

TEIGNE DES CHEVEUX
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TEIGNE DES CHEVEUX

(Teigne du cuir chevelu)
La teigne du cuir chevelu atteint essentiellement les enfants. Elle est contagieuse et peut être
épidémique. L'infection à Trichophyton tonsurans est la cause courante aux USA ; à l'inverse, les autres
espèces de Trichophyton (p. ex. Trichophyton violaceum) sont fréquentes dans d'autres parties du monde.
L'infection du cuir chevelu à T. tonsurans a un début peu bruyant. L'inflammation est souvent modérée et
persistante ; les lésions ne sont ni annulaires ni nettement démarquées, et la pathologie ressemble à
une dermite séborrhéique. Des taches noires punctiformes caractéristiques sur le cuir chevelu sont
provoquées par la cassure des cheveux. Des infections inflammatoires peuvent se produire. Les
Trichophyton sp peuvent persister chez l'adulte.
Microsporum audouiniiet M. canis, autrefois prédominants, sont beaucoup moins la cause de teignes
tondantes aux USA. Les lésions de M. audouini sont de petites plaques squameuses, grisâtres et
partiellement alopéciantes, avec des cheveux ternes et cassés. L'infection peut être limitée à une petite
surface ou s'étendre en confluant jusqu'à englober tout le cuir chevelu ; parfois, les plaques en anneau
s'étendent au-delà de la marge du cuir chevelu. M. canis et M. gypseum engendrent habituellement une
réaction inflammatoire, avec chute des cheveux infectés. Un granulome oedémateux, inflammatoire,
surélevé (kérion) peut également être observé et peut être confondu avec un abcès ou une
pyodermie ; il s'ensuit rapidement une cicatrisation.
Le Trichophyton, qui est un endothrix, donne naissance à des chaînes d'arthrospores visibles au
microscope à l'intérieur du cheveu ; les cheveux ne sont pas fluorescents en lumière de Wood. Le
diagnostic d'infection à Microsporum est facilité par l'examen du cuir chevelu en lumière de Wood ; les
cheveux atteints peuvent présenter une fluorescence vert brillant. Microsporum est également un
ectothrix produisant des spores qui forment une gaine autour du cheveu. La gaine est visible au
microscope. La culture mycologique est un autre élément important du diagnostic.

TEIGNE DES CHEVEUX
Les enfants souffrant d'une infection à Trichophyton doivent être traités à la griséofulvine en solution
micronisée 10-20 mg/kg/j ou griséofulvine ultramicronisée 5-10 mg/kg/j dans les aliments ou dans le
lait, pendant au moins 4 semaines ou jusqu'à la disparition de tous les signes d'infection. Jusqu'à
guérison de la teigne des cheveux, une crème à base d'imidazole ou de ciclopirox doit être appliquée
sur le cuir chevelu pour prévenir toute contamination, spécialement celle d'autres enfants, et un
shampooing au sulfate de sélénium à 2,5 % sera utilisé quotidiennement.

TEIGNE CRURALE
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TEIGNE CRURALE
(Dermatophytie inguinale)
plus répandu chez les hommes, peut être provoqué par différents dermatophytes. La forme
Tinea cruris,
typique est une lésion annulaire qui s'étend du pli crural à la face supérointerne adjacente. L'atteinte
peut être bilatérale. On observe souvent des lésions de grattage et une lichénification. La macération,
une miliaire sudorale, une surinfection bactérienne ou candidosique et des réactions au tt peuvent
venir compliquer l'eczéma marginé. Les récidives sont fréquentes car les champignons peuvent
infecter de manière répétée les individus réceptifs. Les poussées surviennent de préférence l'été. La
prolifération de ces organismes est favorisée par des vêtements trop serrés ou par l'obésité.
L'eczéma marginé peut être confondu avec une dermite de contact, un psoriasis, un érythrasma ou
une candidose. Les dermatophytoses touchent généralement peu ou pas le scrotum ; cependant, le
scrotum est souvent inflammé en cas d'intertrigo candidosique ou de lichen simplex chronique.
Le tt local par une crème ou une lotion, semblable à celui de la trichophytie des parties découvertes, est souvent efficace. Dans
certains cas, l'itraconazole per os à la dose de 200 mg/j ou la terbinafine per os à la dose de 250 mg/j peuvent s'imposer pendant 3 à
6 semaines.

TEIGNE CRURALE

TEIGNE DE LA BARBE
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TEIGNE DE LA BARBE
(Teigne de la barbe ; dermatophytie de la barbe)
La mycose de la barbe est rare. Les infections de cette région sont beaucoup plus souvent d'origine
bactérienne (v. Folliculites, Ch. 112), mais elles sont parfois fongiques, en particulier chez les travailleurs
agricoles. Les examens microbiologiques permettent l'identification de l'agent causal.
La terbinafine buccale est le tt de choix. Si les lésions sont fortement inflammatoires, on ajoutera une brève cure de prednisone
(pour réduire la symptomatologie et peutêtre limiter les éventuelles cicatrices), en commençant à la dose de 40 mg/j per os (chez
l'adulte) et en diminuant la dose au bout de 2 semaines.
DERMATOPHYTIDIE OU ERUPTION D'HYPERSENSIBILITE AU DERMATOPHYTE
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DERMATOPHYTIDIE OU ERUPTION
D'HYPERSENSIBILITE AU
DERMATOPHYTE
Ces lésions cutanées sans champignons sont de morphologie variée, et apparaissent en n'importe
quel point du tégument lors d'une dermatophytie aiguë vésiculeuse ou inflammatoire ; elles traduiraient
une hypersensibilisation à un champignon.
La dermite vésiculeuse des mains, bien qu'elle soit parfois provoquée par une infection à
dermatophytes ou une réaction à ides, est bien souvent d'une autre origine (v. Dermatite chronique des mains
et des pieds, Ch. 111). Le tt d'une dermatophyditie consiste à diagnostiquer et traiter l'infection
dermatophytaire sous-jacente. Une crème ou une lotion corticostéroïdienne en topique et un
antihistaminique par voie orale (p. ex. hydrochloride d'hydroxyzine 25 mg 4 fois/j) peuvent apporter un
soulagement.
INFECTIONS PAR LES LEVURES
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INFECTIONS PAR LES LEVURES
CANDIDOSE
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CANDIDOSE
(Moniliase)
Infection de la peau (généralement des zones humides, confinées, des plis), des phanères, ou des
muqueuses, causée par les levures du genre Candida.
(V. aussi Candidoses genitales, Ch. 164)
La candidose est limitée en général à la peau et aux muqueuses ; rarement, l'infection peut se
généraliser et être à l'origine de lésions viscérales mettant en jeu le pronostic vital. La candidose
systémique fait l'objet d'une description au Ch. 158.
Physiopathologie et étiologie
Le Candida albicans est une levure ubiquitaire, habituellement saprophyte, mais qui peut devenir
pathogène lorsque la prolifération est rendue possible par un environnement favorable ou la baisse
des défenses de l'hôte. Les relations entre ces facteurs et les mécanismes favorisant l'infection sont abordées au Ch. 151.
Spécifiquement, les zones des plis et les régions cutanéomuqueuses où existent chaleur et macération qui favorisent la prolifération
des levures, constituent les sièges d'élection. Les tt systémiques anti-bactérien, corticoïde et immunosuppresseur ; la grossesse ;
l'obésité ; le diabète et d'autres endocrinopathies ; les affections débilitantes ; les dyscrasies ; et les déficits immunitaires
augmentent la sensibilité aux candidoses.
Symptomatologie
Les intertrigos, lésions les plus fréquentes, se présentent sous forme de placards bien délimités,

CANDIDOSE
érythémateux, parfois prurigineux, suintants, de taille et de forme variables. Les lésions sont en
général bordées de petites pustules avec une base rouge et siégeant au niveau des aisselles, les
régions sous-mammaires, l'ombilic, les aines et les plis interfessiers (p. ex. l'érythème fessier du
nourrisson) ; les espaces interdigités (pieds) ; et dans les plis interdigités. La candidose périanale est
source d'un prurit anal avec macérations blanchâtres.
La périonyxis candidosique commence par un gonflement rouge et douloureux du pourtour de l'ongle, qui
deviendra par la suite purulent. Elle peut être consécutive à des manucures mal réalisées et est
fréquente chez les personnes qui travaillent en cuisine et celles dont les mains sont continuellement
dans l'eau. Les infections sous-unguéales sont caractérisées par le décollement distal d'un ou
plusieurs ongles de la main (onycholyse) accompagné d'une altération de la coloration de la zone
sous-unguéale qui devient blanche ou jaune.
Les déficits de l'immunité à médiation cellulaire (qui sont parfois génétiques chez l'enfant) peuvent aboutir à une candidose
cutanéomuqueuse chronique (granulome à candida, v. aussi Deficits immunitaires specifiques, Ch. 147), faite de lésions rouges et
pustuleuses, épaisses et recouvertes de croûtes ressemblant au psoriasis, siégeant principalement sur le front et le nez et associées
invariablement à une moniliase chronique buccale. Chez les patients immunodéprimés, d'autres lésions à Candida, plus typiques, ou
des candidoses systémiques peuvent également être observées.
Diagnostic
La responsabilité du Candida peut être prouvée par la présence de levures et de filaments pseudo-
mycéliens dans les produits de grattage des lésions, après coloration de Gram ou préparation par
l'hydroxyde de K. L'interprétation des cultures d'une souche isolée de la peau, de la bouche, du vagin,
des urines, des crachats ou des selles doit être prudente compte tenu du caractère commensal du
Candida. Pour avoir une certitude diagnostique, il est nécessaire d'observer une lésion typique
cliniquement, d'éliminer d'autres étiologies, et parfois, d'obtenir la preuve histologique de l'invasion
tissulaire.
Traitement
L'application locale de nystatine, d'imidazolés et de ciclopirox est habituellement efficace ; ces agents
supprimeront les infections cutanées dues aux dermatophytes aussi bien que les candidosiques. Le tt
doit être adapté au siège de la lésion et administré 3 ou 4 fois/j. Si une action anti-inflammatoire et une
action antiprurigineuse sont recherchées, on peut mélanger à part égale la crème antifongique et un
corticoïde de faible activité (p. ex. l'hydrocortisone), ou on peut les appliquer séparément. Le
médicament n'est pas absorbé et par conséquent ne peut pas être administré par voie buccale dans le
tt des candidoses de la peau. Habituellement, il faut administrer l'itraconazole à la posologie de
200 mg/j pendant 2 à 6 semaines.
Dans l'érythème fessier candidosique du nourrisson, la peau doit être gardée sèche grâce au change
fréquent des couches et à l'application abondante de poudre de nystatine ou d'une crème imidazolée
2 fois/j ; dans les formes sévères, il faut supprimer les culottes en caoutchouc et les couches avec
revêtement plastique à usage unique. Le tt des infections périunguéales est décrit au Ch. 112.
L'itraconazole par voie orale est efficace dans beaucoup de formes de candidoses cutanéomuqueuses

CANDIDOSE
aiguës aussi bien que chroniques (y compris vaginales).

PITYRIASIS VERSICOLOR
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Infection caractérisée par des plaques squameuses multiples, en général asymptomatiques, dont la
coloration varie du blanc au marron, et provoquée par le Pityrosporum orbiculare (autrefois Malassezia furfur).
Symptomatologie
Le pityriasis versicolor est fréquent chez l'adulte jeune. Les lésions brun clair, marron ou blanches, qui
desquament très légèrement et tendent à confluer, siègent très souvent sur la poitrine, le cou et
l'abdomen, parfois sur le visage. La desquamation peut ne pas être apparente, à moins de gratter la
lésion. Le patient ne peut remarquer l'éruption que pendant l'été, car ces lésions ne brunissent pas au
soleil ; au contraire, elles apparaissent comme des taches solaires hypopigmentées. Les
démangeaisons sont rares et ne surviennent en général que lorsque le patient vit dans une
atmosphère surchauffée.
Diagnostic
Les éléments du diagnostic sont l'aspect clinique et la mise en évidence d'amas de levures et de
filaments mycéliens courts et gros à l'examen microscopique du produit de grattage des lésions.
L'étendue du pityriasis peut être évaluée grâce à la fluorescence dorée ou aux modifications
pigmentaires obtenues en lumière de Wood. Le diagnostic ne nécessite pas la culture du micro-
organisme, qui est difficile sans milieu spécial.
Traitement
De nombreux tt locaux sont efficaces dans l'élimination du pityriasis versicolor, dont le sulfure de

sélénium, les imidazolés, le pyrithione zinc et les associations sulfo-salicyliques. Le sulfure de

sélénium non dilué à 2,5 % sous forme de shampooing (Attention : tenir hors de portée des enfants) est à
appliquer sur toutes les zones atteintes, y compris le cuir chevelu mais en évitant le scrotum, pendant
3 ou 4 j au coucher, et à rincer le matin. Si le sulfure de sélénium déclenche une irritation, il faut le
rincer au bout de 20 à 60 min ou suspendre le tt pendant quelques jours. [n.d.t. : les dérivés
imidazolés locaux sont également très employés]. Si l'irritation est trop importante, un shampooing
additionné soit de 2 % de pyrithione zinc ou de 2 % de solution de soufre micronisé ou de 2 % d'acide
salicylique peut être appliqué au coucher pendant 2 semaines, ou des imidazolés localement 2 fois/j
pendant 2 semaines (v. Dermatophyties, plus haut).
L'itraconazole en administration orale pendant de brèves périodes (200 mg/j pendant 7 j) est efficace
et bien toléré. Le kétoconazole par voie orale est également efficace mais son emploi prolongé dans
cette affection habituellement bénigne paraît rarement nécessaire compte tenu de sa toxicité
potentielle. Cependant, certaines études ont montré que la prise de 200 mg/j pendant 1 à 5 j a
efficacement permis la disparition du pityriasis versicolor pendant plusieurs mois. [n.d.t. : l'utilisation de
drogues orales pour le PV est exceptionnelle en France.]
Les lésions peuvent rester non pigmentées jusqu'à ce que le champignon soit éliminé et le patient
exposé au soleil. Les récidives sont quasiment inévitables, puisque le germe en cause est un
commensal de la peau. Le cuir chevelu peut être le réservoir du micro-organisme.

114 / INFECTIONS PARASITAIRES DE LA PEAU
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114 / INFECTIONS PARASITAIRES

DE LA PEAU
(V. aussi Ch. 161.)
SCABIOSE
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SCABIOSE
(Gale)
Infection cutanée ectoparasitaire, transmissible, caractérisée par des sillons superficiels, un prurit
intense et une surinfection.
L'acarien responsable de la gale est le Sarcoptes scabiei. La femelle fécondée creuse des sillons dans la
couche cornée et y dépose ses oeufs. Les larves éclosent en quelques jours.
La gale se transmet facilement, souvent à tous les membres d'une maisonnée, par contact direct
cutané avec le sujet infesté (p. ex. lorsque les personnes dorment ensemble). La transmission par
l'intermédiaire des vêtements ou de la literie est un risque moins important.
Une réaction d'hypersensibilité retardée (une éruption papuleuse fortement prurigineuse) est
caractéristique et survient 30 à 40 j après la contamination. Le prurit est très intense quand le patient
est au lit, même si cette périodicité nocturne se manifeste dans de nombreuses dermatoses
prurigineuses.
Bien que le patient puisse avoir des centaines de papules prurigineuses, il y a en général < 10
galeries. La galerie est un mince tunnel sinueux et légèrement squameux de quelques millimètres à
1 cm de long. Un petit acarien (0,3-0,4 mm) est souvent visible au bout de la galerie. Les galeries se

SCABIOSE
retrouvent surtout dans les plis interdigités, à la surface des fléchisseurs des poignets, près des
coudes et des plis axillaires, autour des aréoles mammaires et des organes génitaux mâles, le long de
la ceinture et au bas des fesses. Chez l'enfant, le visage n'est habituellement pas atteint. Chez les
patients immunodéprimés et les nourrissons, les manifestations cliniques peuvent être atypiques,
p. ex. il peut y avoir une desquamation non prurigineuse due à l'infection par une myriade de parasites
(particulièrement sur les paumes et la plante des pieds chez l'adulte et le cuir chevelu chez l'enfant).
Le diagnostic requiert la mise en évidence d'une galerie, ce qui peut être difficile en raison de leur
faible nombre et parce qu'elles sont masquées par les lésions de grattage ou de dermatite secondaire.
Si on ne trouve pas de galerie au niveau des doigts, des poignets et des organes génitaux mâles, il
faut examiner la totalité de la surface du corps. Une fois la galerie localisée, le diagnostic sera
confirmé par l'examen microscopique du raclage effectué en surface. Le matériel raclé sera placé sur
une lame avec du glycérol, de l'huile minérale ou de l'huile à immersion et couvert avec une lame
couvreobjet (il faut éviter d'utiliser l'hydroxyde de potassium qui dissout les pellets fécaux). La mise en
évidence de l'acarien, des oeufs, ou des excréments confirme le diagnostic.
Traitement
Le tt par des médicaments topiques (acaricides) est généralement efficace, et doit être appliqué sur toute la peau à partir du cou et
particulièrement au niveau des plis des doigts, de la région génitale et périanale et des espaces entre les orteils. La crème doit rester
sur la peau pendant 12 h, de préférence 24 h, et rincée. L'amélioration est lente malgré la disparition rapide des acariens. La
prednisone à 40 mg/j per os pendant 7-10 j apporte un soulagement rapide et prévient une dermite de surdosage due à des
applications répétées par le patient convaincu que l'infection persiste. Le tt topique de choix est une crème à la perméthrine à 5 %,
quel que soit l'âge du patient. La crème ou la lotion au lindane n'offre plus qu'un intérêt historique car elle est irritante et
potentiellement neurotoxique et doit être évitée chez les jeunes enfants. L'onguent au soufre à 5-10 % est également un tt obsolète.
Les personnes avec lesquelles on a des contacts (p. ex. pour des motifs sociaux et tous les membres de la famille) doivent être
traitées simultanément.
La répétition du tt est rarement nécessaire à moins d'une réinfestation. Une pommade corticoïde
fluorée (v. Ch. 110) appliquée 2 fois/j et un agent antiprurigineux par voie orale (p. ex. le chlorhydrate
d'hydroxyzine 25 mg per os 4 fois/j) peuvent être utilisés en cas de prurit persistant qui peut
disparaître après 1 à 2 semaines. Les lésions nodulaires peuvent éventuellement persister pendant 1-
2 mois. Les surinfections bactériennes nécessitent parfois une antibiothérapie par voie générale mais
guérissent souvent spontanément lorsque la gale est traitée. Une dose unique d'ivermectine orale
(200 µg/kg) semble suffire pour guérir la gale mais ce tt est encore en phase expérimentale.
Un nettoyage excessif de la literie ou la fumigation des vêtements et de la literie ne sont pas nécessaires car l'acarien ne survit pas
longtemps hors du corps humain.

SCABIOSE

PEDICULOSES
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PEDICULOSES
Infection par les poux.
L'infestation par les poux peut atteindre la tête (par Pediculus humanus capitis), le corps (P. humanus corporis),
ou les organes génitaux (Phthirus pubis). Les poux de tête et les poux pubiens (morpions) vivent
directement sur l'hôte ; le pou de corps dans les sous-vêtements. La promiscuité, l'absence de bonnes
conditions d'hygiène individuelle ou de possibilité de laver le linge sont des facteurs qui favorisent la
diffusion de l'infestation. Les poux de corps sont des vecteurs essentiels du typhus épidémique, de la
fièvre des tranchées et de la fièvre récurrente.
P. humanus capitis est transmise par le contact direct et par des objets tels que les peignes et les chapeaux. Sans rapport avec le
statut social, elle est fréquente dans la population scolaire, et se rencontre moins fréquemment chez les noirs. Elle atteint
principalement le cuir chevelu, mais peut parfois siéger sur les paupières, les cils et la barbe. Les démangeaisons sont intenses et il
est possible d'observer des excoriations du cuir chevelu, avec surinfection bactérienne. Une adénopathie cervicale postérieure
modérée et discontinue est fréquente. Chez l'enfant, l'infestation localisée strictement au cuir chevelu engendre parfois une
dermatite généralisée, non spécifique. Le cuir chevelu est examiné, de préférence à la loupe : les lentes, des petits oeufs ovoïdes
gris-blancs, sont observées, fixées à la tige du cheveu, parfois en grand nombre. A la différence des pellicules, il est difficile de les
retirer ; l'éclosion des lentes demande 3 à 14 j. Les poux peuvent être retrouvés, moins souvent que les lentes, autour de l'occiput et
derrière les oreilles.
P. humanus corporis est rarement rencontrée chez des sujets dont l'hygiène est correcte. Aussi bien les
parasites que les oeufs sont facilement retrouvés dans les sous-vêtements, car le pou de corps se
loge à l'origine dans la couture des vêtements au contact de la peau. Les lentes sont parfois
retrouvées sur les poils du corps et sur les textiles. Le prurit ne manque jamais. Les sièges privilégiés
des lésions sont les épaules, les fesses et l'abdomen. On note à l'inspection de petites traces de
piqûres rouges, punctiformes, accompagnées en général de marques de grattage linéaires, d'urticaire

PEDICULOSES
ou de surinfection bactérienne superficielle. La furonculose est une éventuelle complication.
P. pubis est en général transmis sexuellement. Le pou colonise bien souvent les poils anogénitaux
mais peut s'attaquer à d'autres régions, en particulier chez les individus à forte pilosité. La région
anogénitale doit être examinée soigneusement à la recherche des poux, lesquels peuvent être peu
nombreux et ressembler aux petites croûtes d'une dermite de grattage. Parfois, on peut les apercevoir
à l'intérieur de petites taches cutanées bleutées, habituellement siégeant sur le tronc. Les oeufs sont
en général fixés à la peau à la base des poils. Un signe d'infestation est représenté par une traînée de
taches brunâtres minuscules (les excréments des poux) sur le linge de corps en contact avec la région
anogénitale. Les excoriations et un eczéma secondaire, celuici souvent iatrogène (par
automédication), peuvent apparaître rapidement.
La prévention de la pédiculose et de la réinfestation comprend l'éducation des enfants et le suivi de
bonnes règles d'hygiène. Il faut éviter les échanges de peignes, brosses, bonnets, écharpes et
vêtements. Chez l'adulte, un comportement sexuel responsable réduit le risque d'acquisition de «
morpions ainsi que la transmission de certaines pathologies.
Comme dans la gale, les membres de la famille du patient et les tiers en contact étroit doivent
également être traités. La crème à la perméthrine à 5 % est actuellement le tt de choix. Sa sécurité a
été amplement démontrée dans le tt de la gale. En cas de pédiculose, ce tt doit être maintenu pendant
6 à 12 h avant d'être rincé. A basses concentrations, la perméthrine n'a pas la même efficacité que la
crème à 5 %. Les lentes et les poux peuvent être retirés mécaniquement avec un peigne fin dans la
plupart des cas. Les cas de résistance à la perméthrine sont en augmentation. L'ivermectine par voie
orale (200 µg/kg en dose unique), toujours en phase expérimentale, semble donner des résultats
efficaces.
Les taux d'échec du lindane sont significatifs (γ-hexachlorure de benzène) et sa neurotoxicité résiduelle est un motif d'inquiétude. La
lotion à 0,5 % de malathion est efficace pour le tt de la pédiculose mais elle est indisponible aux USA depuis plusieurs années. [n.d.
t. : en France, cette lotion est disponible en pharmacie.] Les shampooings kératolytiques contenant de l'acide salicylique pourraient
être utiles dans le tt de la pédiculose.
Lorsque l'infestation siège sur les cils et les paupières, le tt est plus difficile ; il faut en général extraire
les parasites à la pince. La vaseline simple appliquée localement peut tuer ou affaiblir les poux fixés
aux cils. Les sources d'infestation telles que chapeaux, peignes, vêtements, literie, seront désinfectées
par mise sous vide, lavage soigneux et nettoyage à la vapeur ou à sec. La récidive est fréquente.

PEDICULOSES

DERMATITE RAMPANTE VERMINEUSE
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DERMATITE RAMPANTE VERMINEUSE

(Larva migrans cutanée)
Cette affection est principalement provoquée par Ancylostoma braziliense, l'ankylostome du chien ou du chat. Les oeufs des
parasites sont déposés sur le sol, dans les fèces de chien ou de chat. Les larves survivent dans le sol chaud et humide ou le sable,
et traversent la peau non protégée qui se trouve en contact avec le sol. Cette infection colonise plus fréquemment les pieds, les
jambes, les fesses ou le dos. La progression anarchique du parasite dans l'épiderme produit un tracé sinueux, filiforme et
inflammatoire. Le prurit est intense. Une dermite de grattage ainsi qu'une infection bactérienne peuvent compliquer les lésions
typiquement serpigiennes.
Traitement
L'application locale d'une suspension orale à 10 % de thiabendazole sur toutes les régions touchées,
4 fois/j, pendant 7 à 10 j, donne un résultat rapide. Le mébendazole incorporé dans une crème serait
également efficace.
115 / INFECTIONS VIRALES DE LA PEAU
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115 / INFECTIONS VIRALES DE LA PEAU

Bien que l'Herpes simplex et le zona soient considérés comme des viroses cutanées, ces maladies sont
décrites au Ch. 162.
VERRUES
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VERRUES
Tumeurs épithéliales, fréquentes, contagieuses, dues à au moins 60 types de papilloma virus humains.
(V. aussi Condylomes genitaux, Ch. 164.)
Les verrues peuvent survenir à n'importe quel âge mais elles sont plus fréquentes chez le grand enfant
et rares chez le sujet âgé. L'élément verruqueux peut rester unique ou se multiplier, de nouvelles
lésions pouvant apparaître par auto-inoculation. Leur aspect et leur taille dépendent du siège, du degré
d'irritation et des traumatismes auxquels elles sont soumises. Leur évolution peut être capricieuse.
La régression totale au bout de plusieurs mois est habituelle, mais les verrues peuvent persister
pendant des années et peuvent récidiver au même endroit ou en d'autres localisations. Certaines
verrues peuvent devenir malignes (v. Tab. 115-1).

VERRUES
L'importance relative de l'immunité à médiation humorale et cellulaire n'est pas clarifiée. Les particules
virales étant localisées dans la partie superficielle de l'épithélium (couche granuleuse et au-delà), elles
ont peu de chances de pénétrer assez profondément pour servir d'Ag efficaces. Cependant, les

VERRUES
patients immunodéprimés après transplantation d'organes ou pour toute autre cause peuvent
développer des infections cutanées généralisées dues à de nombreux types de virus tels que les
papillomes (HPV), les cytomégalovirus, l'Herpes simplex et le virus varicelle-zona. Ceci laisse penser que
certains mécanismes immunitaires sont importants. De plus, la disparition spontanée de nombreuses
verrues dans la population immunologiquement normale qui développe ensuite une immunité durable,
nécessite des explications plus précises.
Symptomatologie
Les verrues vulgaires (verrucae vulgaris) sont extrêmement répandues dans la population. Ce sont des
nodules bien délimités, ronds ou irréguliers, à surface rugueuse, de consistance ferme, de couleur gris
pâle, jaune, marron ou grisnoir, ayant un diamètre de 2 à 10 mm. Elles apparaissent bien souvent dans
des régions soumises aux traumatismes (p. ex. doigts, coudes, genoux, visage) mais peuvent se
propager ailleurs. Les verrues périunguéales (autour du limbe unguéal) sont fréquentes ainsi que les
verrues plantaires (sur la plante des pieds), qui sont aplaties par la pression et entourées
d'hyperkératose. Elles peuvent être extrêmement douloureuses et se distinguent des cors et des
durillons par leur tendance à saigner de façon punctiforme lorsque leur surface est détergée. Les
verrues en mosaïque constituent des plaques formées par la coalescence de multiples petites verrues
plantaires très rapprochées. Les verrues filiformes sont de petites excroissances étroites, allongées,
visibles en général sur les paupières, le visage, le cou ou les lèvres. Cette variante
morphologiquement différente de la verrue commune est de nature bénigne et est facile à traiter. Les
verrues planes (des lésions plates, lisses et brun-jaunâtre) sont plus fréquentes chez l'enfant et l'adulte
jeune, et dans la majorité des cas siègent à la face et le long des cicatrices de grattage, et elles se
développent par mécanisme d'auto-inoculation. Les formes particulières des verrues vulgaires, formes
inhabituelles (p. ex. pédiculées ou d'aspect en chou-fleur), siègent préférentiellement à la tête et au
cou, particulièrement sur le cuir chevelu et la région de la barbe.
Diagnostic
Les virus responsables sont à ADN bicaténaire, circulaire, constitué d'environ 8 000 paires de bases.
Chaque type porte un chiffre et est en général responsable de lésions cliniquement distinctes
(v. Tab. 115-1). Pour définir un type, il doit y avoir < 50 % d'hybridation croisée de l'ADN ; pour un sous-
type, > 50 %. Bien que chaque ADN soit spécifique, la plupart des papillomes, y compris ceux d'origine
bovine, partagent un Ag protéique dont la présence peut être prouvée histologiquement sur le tissu
fixé, à l'aide d'un test qui est positif pour tous les types de papillomes et est très utile au diagnostic.
Cependant, lorsque les papillomes deviennent malins, ils ne gardent pas leurs affinités tinctoriales et
les particules papillomateuses sont invisibles au microscope électronique. L'ADN oncogénique du
papillome peut aussi être retrouvé dans les verrues malignes par les procédés modernes d'hybridation
moléculaire de l'ADN. Le typage de l'ADN n'est actuellement réalisable que dans quelques laboratoires
de recherche spécialisés mais il est important du point de vue du pronostic des condylomes acuminés
et de leur devenir.
Traitement

VERRUES
Le tt dépend du siège, du type, de l'extension et de la durée des lésions et de l'âge du patient, de son
état immunologique et de son envie de se soigner.
La majorité des verrues vulgaires disparaissent spontanément en moins de 2 ans ou grâce à un tt

simple ne laissant pas de cicatrice (p. ex. une solution de collodion élastique contenant 17 % d'acide
salicylique et 17 % d'acide lactique appliquée quotidiennement après un grattage doux par le patient
ou un membre de sa famille), ou bien le praticien peut cryocoaguler la verrue (en évitant la peau saine
périphérique) pendant 15 à 30 s à l'aide de N liquide. Ce procédé permet souvent d'obtenir la guérison
mais peut nécessiter une seconde application 2 à 3 semaines plus tard. L'électrodessication avec
curetage donne des résultats satisfaisants dans le cas des verrues isolées ou peu nombreuses, avec
l'inconvénient de la formation possible d'une cicatrice. La chirurgie au laser peut être utile mais peut
laisser une cicatrice. La récidive ou l'apparition de nouvelles verrues surviennent chez environ 35 %
des patients dans l'année qui suit le tt, si bien que les méthodes laissant des cicatrices doivent être le
plus possible évitées.
Les verrues plantaires peuvent nécessiter la réalisation d'une macération plus intense avec un
pansement contenant une préparation d'acide salicylique à 40 % laissé en place pendant plusieurs
jours. Alors que la lésion est encore humide et ramollie, le praticien débride la verrue ; puis, elle est
détruite par le froid ou par un agent caustique, tel que l'acide trichloracétique à 30 % ou 70 %. Les
autres tt destructeurs (p. ex. le laser au CO2, divers acides) sont efficaces dans de nombreux cas ; la
section des verrues filiformes peut être suffisante.
La radiothérapie n'a pas d'indication dans le tt des verrues parce qu'elle peut les rendre plus invasives.
Les verrues planes peuvent souvent être traitées par l'application quotidienne de trétinoïne (crème
d'acide rétinoïque à 0,05 %). Lorsque la desquamation est insuffisante pour entraîner la disparition de
la verrue, un autre produit irritant (p. ex. le péroxyde de benzoyle à 5 %) ou une crème d'acide
salicylique à 5 % peuvent être appliqués en alternance avec la trétinoïne. Le 5fluoro-uracile topique (en
crème à 1 % ou 5 %) a été utilisé dans le tt des verrues planes. Une régression spontanée peut
survenir à la suite d'une inflammation involontaire des lésions.
De nombreuses méthodes nouvelles, dont l'efficacité à long terme et les risques ne sont pas encore
bien connus, sont disponibles. Parmi ces méthodes, l'injection intra-lésionnelle de petites quantités
d'une solution de bléomycine à 0,1 % dans du sérum physiologique entraîne souvent une nécrose et
guérit les verrues plantaires rebelles. Cependant, des cas de phénomène de Raynaud et des atteintes
vasculaires des doigts ont été signalés là où des verrues ont été traitées par injection de bléomycine,
ce qui doit inciter à une extrême prudence en dépit de la popularité et de l'efficacité de cette méthode
chez certains spécialistes.
Les verrues disséminées, même celles de l'EDV non curable, se sont améliorées ou ont disparu grâce
à l'isotrétinoïne par voie orale ou l'étrétinate, qui doivent être prescrits par des praticiens ayant
l'habitude de ces médicaments et de leurs effets secondaires possibles, notamment des anomalies
foetales en cas d'administration pendant la grossesse.
L'interféron, en particulier l'interféronα, injecté dans la lésion (3 fois/semaine pendant 3 à 5 semaines)

VERRUES
ou IM, a également permis de faire disparaître des lésions cutanées et génitales résistantes.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
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Infection à poxvirus qui se manifeste par des papules ombiliquées de 2 à 10 mm de diamètre, de
même couleur que la peau, lisses, cireuses.
Le mode de transmission est direct, souvent vénérien. De nombreuses petites papules peuvent
apparaître n'importe où sur la peau, souvent sur les régions pubienne et génitale. Les lésions sont en
général asymptomatiques, à moins qu'il n'y ait surinfection, et peuvent être découvertes lorsque le
patient est examiné pour une maladie sexuellement transmissible. Le diagnostic est facilement posé
devant l'ombilication ou petite dépression centrale caractéristique, remplie d'un matériel blanc semi-
solide qui, une fois exprimé et coloré par le Giemsa, montre des inclusions dans de nombreuses
grandes cellules ou extracellulaires. L'affection peut s'étendre par auto-inoculation, mais aussi
disparaître spontanément au bout de quelques mois. Un seul molluscum géant peut grossir jusqu'à
atteindre 2 à 3 fois son diamètre originel. Une eczématisation peut survenir autour de plusieurs
mollusca, en particulier chez le jeune enfant ; la cause est inconnue.
Habituellement, un tt réussi requiert la destruction de chaque lésion par cryochirurgie ; par l'ablation du
noyau central de la papule avec une aiguille, un tirecomédon ou le bout d'un bistouri à lame #11 ; [n.d.
t. : en France, le tt de première intention est la destruction à l'aide d'une curette] ; ou par applications
d'acide trichloracétique (solution à 25-40 %).


116 / MALADIES DES FOLLICULES PILEUX ET DES GLANDES SEBACEES
Recherche simple :
116 / MALADIES DES FOLLICULES

PILEUX ET DES GLANDES SEBACEES
ACNE
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ACNE
Maladie fréquente et inflammatoire du follicule pilosébacé qui se traduit par des comédons, des
papules, des pustules, des nodules inflammatoires, des kystes superficiels remplis de pus et (dans les
formes extrêmes) de poches creusantes et profondes, inflammatoires et parfois purulentes.
Physiopathologie
L'évolution et la gravité de l'acné sont conditionnées par une interaction entre les hormones, la
kératine, le sébum et les bactéries. L'acné débute habituellement à la puberté, lorsque l'activité
androgénique augmente et favorise la croissance et l'activité des follicules pilosébacés. Les lésions de
l'acné inflammatoire comprennent papules, pustules, et nodules ou kystes. Les lésions d'une acné non
inflammatoire comprennent comédons ouverts et fermés (c.-à-d. points noirs et points blancs). Au
début, l'hyperkératose intrafolliculaire conduit à l'obstruction du follicule pilosébacé ; par la suite, se
forment les comédons composés de sébum, kératine et micro-organismes, particulièrement
Propionibacterium acnes. Les lipases de P. acnes rompent les chaînes de triglycérides du sébum et libèrent
des acides gras libres (AGL) qui irritent la paroi du follicule. La rétention des sécrétions sébacées et la
dilatation du follicule peuvent aboutir à la formation d'un kyste. La rupture du follicule qui libère des
AGL, des produits bactériens et des constituants de la kératine dans les tissus induit une réaction
inflammatoire évoluant habituellement vers un abcès. Ces abcès guérissent en laissant des cicatrices
résiduelles dans les cas graves. La rémission spontanée est de règle, mais on ne peut en prévoir le
moment.
Symptomatologie
L'acné s'aggrave volontiers en hiver pour s'améliorer en été, probablement en raison de l'effet
bénéfique du soleil. La nourriture ne joue qu'un rôle mineur ; cependant, lorsqu'un aliment est

ACNE
suspecté, il faut l'exclure pendant plusieurs semaines, puis le réintroduire en quantités importantes
pour voir si l'acné s'aggrave. L'acné peut varier en fonction du cycle menstruel, et peut s'améliorer ou
s'aggraver pendant la grossesse. Bien que les cosmétiques provoquent rarement une aggravation de
l'acné, le conseil classique d'éviter les préparations grasses semble plus prudent.
Acné superficielle: les points noirs (comédons ouverts) ou les points blancs (comédons fermés), les
papules inflammatoires, les pustules et les kystes superficiels sont des lésions caractéristiques.
Parfois, de gros kystes se constituent après manipulation ou traumatisme d'un point noir jusqu'alors
non inflammatoire. La guérison sans séquelle esthétique est tout à fait possible dans l'acné
superficielle mais les tentatives maladroites pour extraire les points noirs ou exprimer les kystes
superficiels et le grattage des lésions superficielles peuvent augmenter les cicatrices.
Acné profonde : cette forme est caractérisée par des nodules profonds inflammatoires et des kystes
remplis de pus qui souvent éclatent et se transforment en abcès. Certains de ces abcès s'ouvrent à la
surface et se vident de leur contenu. Les lésions siègent la plupart du temps au niveau du visage,
mais le cou, la poitrine, le haut du dos et les épaules peuvent également être atteints. Les cicatrices
sont fréquentes.
Diagnostic
Les comédons sont présents la plupart du temps et des lésions à différents stades évolutifs coexistent
chez le patient. Le diagnostic différentiel comprend la rosacée qui ne comporte pas de comédons et
les lésions acnéiformes provoquées par la corticothérapie qui sont habituellement des pustules
folliculaires toutes au même stade d'évolution et sans comédons.
Traitement
Bien que l'acné soit une affection très répandue, elle peut gêner les adolescents susceptibles de
s'exclure de la vie sociale, trouvant ainsi un prétexte pour éviter les adaptations personnelles difficiles.
Une aide psychologique comportant des explications, qui s'adressent à la fois aux patients et à leurs
parents, est utile. Des idées préconçues sur les rapports entre l'acné et l'alimentation, le sport, ou la
sexualité sont très répandues et justifient la discussion avec les patients. Le tt dépend de la sévérité
des lésions.
: bien que le lavage répété d'un visage gras ait peu d'actions sur les lésions, ceci
Acné superficielle
améliore souvent l'apparence huileuse. N'importe quel bon savon de toilette peut être utilisé. Les
savons anti-bactériens sont sans effet et les savons abrasifs sont irritants et ont pour conséquence de
rendre plus difficile l'utilisation des médicaments spécifiques (v. plus loin).
Dans l'acné pustuleuse superficielle, la solution de clindamycine ou d'érythromycine topique, appliquée

seule ou associée à un des médicaments mentionnés plus loin est probablement le meilleur tt. Le
soleil peut provoquer une sécheresse modérée avec légère desquamation et est habituellement
bénéfique. Cependant, l'ensoleillement n'est pas toujours présent, et l'effet bénéfique qui en découle
est difficile à reproduire avec une lampe à bronzer. Une crème à l'acide azélaïque à 20 % qui possède

ACNE
des propriétés antiprolifératives et anti-bactériennes peut être efficace dans le tt de l'acné

comédonienne et inflammatoire.
La trétinoïne topique (acide rétinoïque) en crème à 0,025, 0,05 ou 0,1 %, en solution à 0,05 % ou en
gel à 0,01 % ou 0,025 %, est également efficace. Un nouveau topique rétinoïde, le gel d'adapalène à
0,1 % a été récemment approuvé aux USA. Il pourrait être légèrement moins irritant que le topique à
la trétinoïne. L'application de ces rétinoïdes doit être faite prudemment, le soir (1 soir sur 2 si l'irritation
est importante), sur toute la zone atteinte une seule fois. Les yeux, les sillons nasolabiaux, les
commissures labiales doivent être évités. La trétinoïne liquide doit être appliquée à l'aide d'un coton
tige. L'exposition au soleil et l'emploi simultané d'autres médicaments sont souvent déconseillés pour
éviter une irritation importante. Avec l'utilisation de la trétinoïne ou de l'adapalène, l'acné peut
s'aggraver dans un premier temps ; il faut compter en général 3 à 4 semaines pour observer une
amélioration.
D'autres agents topiques comprennent du péroxyde de benzoyle à 5-10 %, des médicaments en vente
libre et diverses associations sulfure-résorcinol ; ces tt sont en général appliqués 2 fois/j ou une
préparation le soir et une autre le matin. Les antibiotiques par voie orale peuvent également être utiles
dans l'acné pustuleuse superficielle.
Acné profonde : le tt doit être énergique afin de réduire les cicatrices séquellaires. En cas de lésions
graves et profondes, le tt topique n'est pas satisfaisant ; une antibiothérapie orale à large spectre est
habituellement efficace car elle réduit la présence de micro-organismes bactériens. La tétracycline est
l'antibiotique le plus rentable ; la posologie de 250 mg 4 fois/j ou 500 mg 2 fois/j (entre les repas et au
coucher) doit être maintenue 4 semaines puis diminuée jusqu'à obtention de la dose minimale
efficace. Dans certains cas la dose doit être augmentée jusqu'à 500 mg 4 fois/j. La rechute étant
habituelle après de courtes périodes de tt, le tt doit être poursuivi des mois ou des années bien que la
tétracycline à la posologie de 250 ou 500 mg/j soit souvent suffisante. Beaucoup de dermatologues
considèrent la minocycline malgré son coût élevé comme l'antibiotique systémique de choix en raison
de son efficacité, de son absence d'effets secondaires digestifs, de sa posologie simple et de
l'absence de photosensibilisation. Les effets secondaires comprennent vertiges et dyschromie de la
peau et des membranes muqueuses. Les autres antibiotiques systémiques qui peuvent être utilisés
sont l'érythromycine et la doxycycline. Les 2 peuvent être responsables d'effets secondaires digestifs
et d'autre part la doxycycline est souvent photosensibilisante. L'antibiothérapie systémique à plein
dosage (tétracycline 500 mg 2 fois/j, minocycline 100 mg 2 fois/j, doxycycline 100 mg 2 fois/j et
érythromycine 333 mg 3 fois/j) doit être administrée pendant 4 semaines avant de réduire la
posologie. D'excellents résultats thérapeutiques sont obtenus dans un délai de 6-12 semaines.
L'effet secondaire le plus fréquent lors d'une antibiothérapie au long cours chez la femme est la
candidose vaginale. Si un tt local et général ne vient pas à bout de cette complication, l'antibiothérapie
antiacnéique doit être interrompue. L'emploi prolongé des antibiotiques peut également être à l'origine
d'une folliculite pustuleuse à Gram -, siégeant autour du nez et au milieu du visage. Cette surinfection
rare peut être difficile à éradiquer et est traitée au mieux par l'isotrétinoïne par voie orale après l'arrêt
des antibiotiques par voie orale.
L'isotrétinoïne par voie orale est le meilleur tt pour les patients chez qui l'antibiothérapie n'a pas donné
le résultat escompté ou ceux atteints d'une acné profonde très sévère. Ce produit a révolutionné le tt

ACNE
de l'acné, mais ne doit être prescrit que par des praticiens qui sont parfaitement au courant de ses
effets secondaires. L'isotrétinoïne étant tératogène, les femmes en âge de procréer doivent utiliser 2
moyens contraceptifs stricts dans le mois précédant le début du tt, pendant le tt et au moins 1 mois
après l'arrêt du médicament. La pratique de tests de grossesse avant tt et avec une périodicité
mensuelle est toujours recommandée.
La posologie habituelle de l'isotrétinoïne est de 1 mg/kg/j pendant 20 semaines. Dans les cas
récalcitrants, la dose sera augmentée à 2 mg/kg/j. Si cette dose est mal tolérée par le patient en
raison d'effets secondaires, elle peut être ramenée à 0,5 mg/kg/j. Après le tt, l'amélioration de l'acné
peut se poursuivre. La plupart des patients n'ont pas besoin de suivre une seconde cure ; si celle-ci
est nécessaire, elle ne sera reprise qu'après 4 mois d'arrêt du tt. On est plus souvent amené à
prescrire cette seconde cure lorsque la posologie initiale était faible (0,5 mg/kg/j). L'utilisation de cette
posologie (très répandue en Europe) provoque moins d'effets secondaires ; cependant, un tt prolongé
est souvent nécessaire.
D'éventuels effets secondaires peuvent se manifester chez tous les patients ; les effets secondaires
les plus fréquents sont la sécheresse des conjonctives, des muqueuses génitales et des lèvres. La
vaseline améliore habituellement la sécheresse cutanée et muqueuse. Chez 15 % des patients
environ peuvent être observés des symptômes ostéomusculaires (douleurs ou raideur des grosses
articulations ou du rachis lombo-sacré). Avant de débuter le tt, il faut effectuer une NFS, un bilan
hépatique, des dosages de triglycérides et de cholestérol. A l'exception de la NFS, chacun de ces
examens doit être de nouveau fait au bout de 4 semaines et, sauf apparition d'anomalies, ils n'ont pas
besoin d'être répétés jusqu'à la fin du tt. L'élévation des triglycérides atteint rarement un niveau qui
conduit à l'arrêt de la thérapeutique. Le bilan hépatique est rarement perturbé.
Pour les lésions solides (kystiques), l'injection de 0,1 ml de suspension d'acétonide de triamcinolone,
2,5 mg/ml (la suspension à 10 mg/ml doit être diluée) dans un kyste inflammé ou un abcès est utile ;
l'atrophie locale (secondaire au corticoïde ou à la destruction tissulaire par le kyste) est habituellement
transitoire. Dans le cas de lésions isolées très volumineuses, l'incision et le drainage sont souvent
efficaces mais risquent de laisser des cicatrices résiduelles.
La dermabrasion des petites cicatrices est parfois utile, mais le caractère durable du résultat n'est pas
formellement établi. La radiothérapie n'est pas justifiée. Les corticoïdes locaux, en particulier fluorés,
peuvent aggraver l'acné. Lorsque tous les autres moyens échouent et que l'acné semble corrélée
avec la menstruation, un contraceptif oestroprogestatif peut être essayé ; son efficacité ne peut être
évaluée qu'au bout de 6 mois.

ACNE

ROSACEE
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ROSACEE
Atteinte inflammatoire chronique qui débute habituellement chez l'adulte d'âge moyen ou plus
tardivement ; constituée de télangiectasies, d'érythèmes, de papules et de pustules qui apparaissent
essentiellement dans les régions médianes du visage.
Il peut en résulter une hypertrophie tissulaire, en particulier du nez (rhinophyma). La rosacée siège
rarement sur le tronc et les membres.
Son étiologie est inconnue, mais l'affection survient avec une plus grande fréquence chez les blonds.
L'alimentation ne joue probablement aucun rôle dans la genèse de la rosacée. celle-ci peut
ressembler à l'acné mais on n'observe jamais de comédons ; le diagnostic différentiel se posera
également avec les éruptions dues aux médicaments (iodures et bromures en particulier), les
granulomes cutanés, le LE cutané et la dermite périorale.
Traitement
Le métronidazole en gel ou en crème ou les antibiotiques oraux à large spectre sont en général
efficaces. La tétracycline à la posologie de 1 g/j en doses fractionnées (entre les repas et le soir) est
l'antibiotique le plus efficace et son utilisation prolongée occasionne peu d'effets secondaires. La
posologie initiale doit être diminuée une fois que l'on a obtenu une réponse satisfaisante. Il suffit
souvent d'une dose de 250 mg/j ou 1 j sur 2 pour contrôler la maladie. Si la tétracycline est inefficace
ou non tolérée, la minocycline, l'érythromycine et la doxycycline sont des alternatives efficaces. Les
cas rebelles sont souvent sensibles à l'isotrétinoïne par voie orale (v. Acne, plus haut). L'application
locale de corticoïdes fluorés aggrave la rosacée et est contre-indiquée. Un rhinophyma doit parfois
faire l'objet d'une correction chirurgicale. Dans tous les cas, l'utilisation d'écrans solaires est fortement
recommandée, car la lumière solaire peut exacerber la rosacée.

ROSACEE

DERMITE PERIBUCCALE
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DERMITE PERIBUCCALE
Eruption papuleuse rouge, d'étiologie inconnue, siégeant autour de la bouche et sur le menton.
Cette dermite touche de préférence les femmes entre 20 et 60 ans. Elle peut superficiellement se
présenter comme une acné ou une rosacée. Une zone de peau normale s'étend habituellement entre
les lésions et la limite de la lèvre. Les corticostéroïdes topiques aggravent ce tableau clinique.
Le tt par la tétracycline à la posologie de 1 g/j en doses fractionnées (entre les repas) est souvent
efficace. La posologie doit être diminuée progressivement après le premier mois de tt, jusqu'à la dose
minimale efficace. Les patients atteints d'une légère dermatite périorale qui préfèrent éviter les
antibiotiques oraux peuvent essayer le tt par le métronidazole topique à 0,75 % en gel ou en crème
2 fois/j. Les cas rebelles, avec des conséquences esthétiques sérieuses, peuvent être guéris par
l'isotrétinoïne (v. Acne, plus haut).
HYPERTRICHOSE
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HYPERTRICHOSE
(Hirsutisme)
Pousse excessive des cheveux.
(V. aussi Virilisme surrenalien au Ch. 9 et Amenorrhee au Ch. 235.)
L'affection a souvent une tendance familiale et sa survenue est plus fréquente chez les personnes
originaires du bassin méditerranéen. Une affection endocrinienne (virilisme surrénalien, adénome
basophile de l'hypophyse, tumeurs ovariennes virilisantes et syndrome de Stein-Leventhal) peut en
être responsable chez la femme et l'enfant. On peut également observer l'hypertrichose dans la
porphyrie cutanée tardive.
Il est fréquemment observé à la ménopause, au cours d'un tt par les androgènes ou les corticoïdes
par voie générale et lors de l'utilisation de certains antihypertenseurs (p. ex. minoxidil) et de la
ciclosporine.
Traitement
Toute anomalie sous-jacente doit être traitée. Le seul tt local sûr et définitif est la destruction de
chaque follicule pileux soit par l'électrolyse, qui est une méthode fastidieuse, soit au laser (thérapie
photodynamique). Les moyens palliatifs, largement employés, sont l'épilation, le rasage et la cire. Les
dépilatoires chimiques peuvent être utilisés à condition de respecter les indications, mais ils peuvent
être irritants pour la peau. Un décolorant capillaire peut masquer l'hirsutisme si le poil est
suffisamment fin. Chez les femmes atteintes de certains troubles endocriniens, on peut essayer un

HYPERTRICHOSE
inhibiteur des androgènes (c.-à-d. un anti-androgène comme la spironolactone ou l'acétate de

cyprotérone). Un gynécologue spécialisé en endocrinologie doit être consulté.

ALOPECIE
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ALOPECIE
(Calvitie)
Perte totale ou partielle des cheveux.
L'alopécie peut être due à des facteurs génétiques, à l'âge, ou être secondaire à une affection locale
ou générale. (La dermite séborrhéique et le psoriasis, les 2 dermatoses qui affectent bien souvent le
cuir chevelu, sont très rarement cause d'alopécie).
: l'alopécie non cicatricielle survient sans phénomènes atrophiques importants.

Alopécie non-cicatricielle
La calvitie masculine est très fréquente. Elle est familiale et nécessite la présence d'androgènes, mais
la cause est inconnue. La perte des cheveux débute sur les régions latérofrontales ou sur le vertex.
Lorsqu'elle débute à l'adolescence, la calvitie qui s'ensuit est souvent étendue. La calvitie de la femme
n'est pas rare. Elle se limite bien souvent à un éclaircissement de la chevelure dans les régions
pariétales frontale et coronale ; la calvitie totale est rare.
L'alopécie toxique est en général temporaire et peut survenir 3 à 4 mois après une maladie grave
souvent fébrile (p. ex. scarlatine). Elle peut aussi apparaître au cours du myxoedème, de
l'hypopituitarisme, ou de la syphilis primaire ; après une grossesse ; et lors de la prise de certains
médicaments, en particulier les produits cytotoxiques, les produits contenant du thallium et des doses
excessives de vitamine A ou de rétinoïdes.
L'alopecia areata est une perte brutale de cheveux en des zones circonscrites qui survient
habituellement chez des individus n'ayant aucun trouble cutané ni aucune affection générale patente.
N'importe quelle zone pileuse peut être atteinte ; il s'agit très fréquemment du cuir chevelu et de la
barbe. Il existe rarement une disparition totale de la pilosité (pelade décalvante complète). Le

ALOPECIE
pronostic est médiocre lorsque l'alopécie est diffuse ou débute avant l'adolescence, mais si elle reste
limitée à quelques endroits, son évolution se fait souvent vers la régression en quelques mois même
sans tt, bien que des récidives restent toujours possibles. La présence d'Ac antimicrosomes anti-
thyroglobuline, anti-cellules pariétales gastriques, et antisurrénaliens peut être observée dans certains
cas.
La trichotillomanie est un trouble névrotique qui apparaît habituellement chez l'enfant ; elle peut rester
longtemps méconnue. Les cheveux peuvent être cassés et être de différentes longueurs. Une
repousse drue peut être observée, mais la maladie est souvent difficile à distinguer de l'alopécie
areata.
: l'alopécie cicatricielle est le résultat d'une inflammation et d'une destruction

Alopécie cicatricielle
tissulaire. Lorsque la chute de cheveux est secondaire à l'atrophie ou à la cicatrisation, seule une
faible repousse peut être espérée. En cas de blessure (p. ex. brûlure, traumatisme, atrophie due aux
rx), la cause est en général évidente ou doit être recherchée. Le lupus érythémateux cutané, le lichen
plan, les infections bactériennes ou fongiques chroniques profondes, les ulcères variqueux profonds,
les granulomes (p. ex. la sarcoïdose, les gommes syphilitiques, la TB), ou la teigne du cuir chevelu en
phase inflammatoire (kérion, favus) peuvent entraîner une alopécie cicatricielle. Certaines tumeurs du
cuir chevelu à croissance lente peuvent s'étendre progressivement en produisant des cicatrices
résiduelles. Rarement, l'alopécie cicatricielle est idiopathique.
Diagnostic
L'examen microscopique des cheveux enlevés permet une numération anagène/télogène, ce qui peut
différencier certaines formes d'alopécie non cicatricielle. Cette technique, qui fournit des informations
diagnostiques utiles, requiert expérience et entraînement. Tous les cheveux (environ 40 à 60 cheveux)
dans une zone précise du cuir chevelu doivent être prélevés. Normalement, 80 à 90 % des cheveux
sont en phase anagène (de croissance) ; les autres sont dans une phase télogène (de repos). Les
cheveux en phase anagène ont une gaine fixée à leur racine alors que les cheveux en phase télogène
n'ont pas de gaine et présentent des bulbes à leur racine. Les alopécies du post-partum et des suites
de maladie sont caractérisées par une augmentation du pourcentage des cheveux télogènes, alors
que les alopécies dues au thallium ou aux antimitotiques sont faites d'un pourcentage normal de
cheveux télogènes. Dans ces alopécies, le cheveu anagène casse facilement car sa tige s'amincit. La
pelade est caractérisée par des cheveux qui ressemblent à des points d'exclamation.
La biopsie du cuir chevelu peut permettre la différenciation entre plusieurs formes d'alopécies (p. ex.
pelade, trichotillomanie). L'examen histologique ou en immunofluorescence peut individualiser le LE,
le lichen plan du cuir chevelu et la sclérodermie. Les lésions métastatiques, qui peuvent aussi
provoquer une alopécie cicatricielle localisée, sont diagnostiquées par la biopsie.
L'examen de l'alopécie cicatricielle doit porter sur la totalité de la surface cutanée et les muqueuses,
car il est fréquent d'y trouver des lésions liées entre elles. La biopsie doit porter sur une zone
inflammatoire, en général à la limite d'une plaque d'alopécie. Il peut être nécessaire de pratiquer des
cultures à la recherche de bactéries et de champignons.

ALOPECIE
Traitement
Les possibilités thérapeutiques pour une alopécie masculine sont limitées et comprennent, par ordre
d'efficacité croissante, la solution topique de minoxidil à 2 %, la solution topique de minoxidil à 5 %, la
finastéride orale 1 mg/j, et la chirurgie (transplantation pilaire). Ces tt peuvent être administrés seuls
ou en association. Le finastéride oral, un inhibiteur de type II de la 5α-réductase est le tt non
chirurgical le plus efficace.
En cas de pelade, une suspension diluée d'acétonide de triamcinolone (2,5 à 5 mg/ml) peut être
injectée par voie intradermique si les lésions sont petites, mais les résultats peuvent être transitoires.
Un effet bénéfique peut être obtenu en provoquant expérimentalement un eczéma de contact modéré
ou par l'application de topiques irritants.
Bien que la clomipramine ait des effets bénéfiques à court terme chez les patients atteints de
trichotillomanie, les modifications comportementales peuvent être bénéfiques à long terme ou même
provoquer la guérison.
Dans l'alopécie cicatricielle, le tt est basé sur l'éviction de la cause.

PSEUDOFOLLICULITE DE LA BARBE
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PSEUDOFOLLICULITE
DE LA BARBE
Petites pustules causées par une irritation pilaire qui sont davantage une réaction à un corps étranger
qu'une infection.
La pointe raide du poil pénètre dans la peau avant de quitter le follicule ou bien quitte le follicule,
s'incurve et pénètre dans la peau à son voisinage, provoquant une irritation. La pseudofolliculite de la
barbe (poil incarné) survient la plupart du temps chez l'homme noir. Le seul tt vraiment efficace est
que le sujet laisse pousser sa barbe. Des rasoirs spéciaux ont été employés avec des résultats
variables. Un dépilatoire au thioglycolate peut être appliqué tous les 2 à 3 j mais est souvent irritant.
Dans les cas légers ou modérés, un bon résultat peut être obtenu par l'application d'une crème ou
d'une solution de trétinoïne (acide rétinoïque) à 0,05 % ou d'une crème de péroxyde de benzoyle à 10
% ; ils peuvent être irritants et dans ce cas seront d'abord utilisés 1 j sur 2, puis quotidiennement.
KYSTE SEBACE
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KYSTE SEBACE
(Loupe ; kyste du cuir chevelu ; stéatome)
Formation cutanée kystique bénigne, de croissance lente, contenant du matériel folliculaire,

kératinique et sébacé, fréquemment rencontrée sur le cuir chevelu, les oreilles, le visage, le dos ou le
scrotum.
A la palpation, le kyste est ferme, globuleux, mobile et non douloureux ; il est rarement source de gêne
à moins d'être infecté. La ponction du kyste ramène un contenu d'odeur caractéristique rappelant le
fromage, souvent fétide, et fait de débris épithéliaux et de débris gras ; la kératine molle prédomine
souvent et il est parfois possible d'observer des dépôts de Ca. Lorsqu'il existe une surinfection
bactérienne, un abcès peut se former. Un grain de mil est un kyste sébacé superficiel minuscule,
siégeant habituellement sur le visage ou le scrotum.
Traitement
Pour les kystes, une petite incision permet d'évacuer le contenu et de faire l'exérèse de la paroi
kystique à la curette ou à la pince hémostatique. L'excision chirurgicale est également efficace. Un
kyste d'une certaine grosseur récidive souvent après tt si la paroi n'a pas été enlevée en totalité. Les
kystes surinfectés peuvent être incisés et drainés ; une mèche de gaze est laissée en place et
progressivement enlevée en 7 ou 10 j. Il peut être nécessaire de prescrire des antibiotiques par voie
orale (p. ex. cloxacilline, érythromycine). Pour les grains de mil, l'expression du contenu à travers une
minuscule incision avec une aiguille ou un bistouri à lame #11 est curative.

KYSTE SEBACE

117/ AFFECTIONS PAPULOSQUAMEUSES
Recherche simple :
117 / AFFECTIONS PAPULOSQUAMEUSES

Les affections papulaires desquamantes comprennent l'eczéma (v. Ch. 111) ou les maladies
papulosquameuses. Les maladies papulosquameuses se différencient de l'eczéma en ce qu'elles
présentent typiquement des berges nettes et des signes de dissociation épithéliale tels que
suintement, croûtes, fissures et excoriations faisant défaut.
PSORIASIS
Recherche simple :
PSORIASIS
Maladie fréquente, chronique, évoluant par poussées, caractérisée par des papules et des plaques
squameuses sèches, bien limitées, argentées et de taille variable.
La gravité du psoriasis est variable, allant de 1 à 2 lésions à une dermatose diffuse s'accompagnant
parfois d'arthrite invalidante ou d'exfoliation. L'étiologie demeure inconnue, mais les squames
épaisses ont été classiquement attribuées à une production accrue de cellules épidermiques et à une
inflammation concomitante du derme. La réponse du psoriasis au tt immunosuppresseur par la
ciclosporine suggère que le facteur pathogénique primaire est probablement immunologique. Environ
2 à 4 % de la population blanche, et beaucoup plus rarement les sujets noirs, sont atteints par
l'affection. Le début intervient habituellement entre 10 et 40 ans, mais aucune tranche d'âge n'est
épargnée. Il est fréquent de retrouver des antécédents familiaux de psoriasis. Mises à part les
conséquences psychologiques de l'atteinte esthétique, l'état général est conservé, en l'absence d'une
arthrite psoriasique, d'une érythrodermie psoriasique ou d'une pustulisation psoriasique disséminée.
Symptomatologie
Le début est en général progressif. L'évolution classique est chronique, faite de rémissions et de
rechutes (ou parfois de poussées aiguës) dont la durée et la fréquence varient. Les facteurs
déclenchants des éruptions psoriasiques sont le traumatisme local (dans le cas du phénomène de
Koebner, des lésions apparaissent sur le site du traumatisme) et, parfois, une irritation (variantes du
phénomène de Koebner), un coup de soleil sévère, une virémie, des réactions allergiques aux
médicaments, des tt locaux ou par voie générale (p. ex. un tt anti-paludéen par la chloroquine, un tt
par le lithium, les β-bloquants, et l'interféronα) et l'arrêt d'une corticothérapie par voie générale.
Certains patients (en particulier les enfants) peuvent présenter des éruptions psoriasiques après une
infection aiguë des voies respiratoires supérieures par un streptocoque β-hémolytique du groupe A.

PSORIASIS
Dans sa forme typique, le psoriasis atteint le cuir chevelu (y compris la région rétroauriculaire), la face
d'extension des membres (en particulier les coudes et les genoux), le dos, les fesses et le pénis. Les
ongles, les sourcils, les aisselles, l'ombilic ou la région anogénitale peuvent être également touchés.
Parfois, la dermatose est généralisée.
Les lésions typiques sont des papules érythémateuses ou des plaques très nettement délimitées, plus
ou moins prurigineuses, ovoïdes ou circinées, recouvertes de squames épaisses, couleur argent,
micacées, légèrement opalescentes et très brillantes. Il arrive que les papules s'étendent et confluent,
créant de grandes plaques de configuration annulaire ou spiralée, mais ce phénomène est plus
fréquent dans le lymphome cutané à cellules T. Les lésions guérissent sans cicatrice et la pousse des
cheveux n'est habituellement pas modifiée. L'atteinte de l'ongle survient dans 30 à 50 % des cas et
peut ressembler cliniquement à une infection fongique, avec des ponctuations, des fossettes, un
effilement, une perte de couleur ou un écartement des bords latéraux et distaux du lit unguéal
(onycholyse) et un épaississement, en présence de débris hyper-kératosiques sous l'ongle.
Le rhumatisme psoriasique (v. Ch. 51) ressemble souvent de très près à la PR et peut être tout aussi
invalidant. Le FR n'est pas décelable dans le sérum.
Le psoriasis érythrodermique (dermatite psoriasique exfoliative) peut être réfractaire au tt. Toute la peau
est rouge et recouverte de squames fines ; les lésions psoriasiques typiques peuvent être masquées
ou absentes. Il peut mener à une débilitation générale et à la nécessité d'une hospitalisation.
Le psoriasis pustuleux est fait de pustules à contenu stérile généralisées (type von Zumbusch) ou
localisées sur les paumes et les plantes (psoriasis de Barber) ; les lésions typiques d'un psoriasis ne
sont pas toujours présentes.
Diagnostic
Le psoriasis peut être confondu avec une dermite séborrhéique, un épithélioma spino-cellulaire in situ
(maladie de Bowen, notamment quand il siège sur le tronc), une syphilis secondaire, des
dermatophytoses, un LE cutané, un eczéma, un lichen plan, un pityriasis rosé et une dermite de grattage localisée
(névrodermite circonscrite). Cependant, le diagnostic d'inspection est rarement difficile ; p. ex. les lésions psoriasiques bien
délimitées, sèches, agglomérées et recouvertes de grandes squames de couleur argent sont en général faciles à distinguer de la
dermite séborrhéique avec sa desquamation diffuse, grasse et jaunâtre.
Bien que les résultats de la biopsie des lésions typiques soient habituellement caractéristiques, les
lésions atypiques présentent des aspects atypiques qui rendent la biopsie moins utile ; quelques
autres dermatoses peuvent présenter des caractères histologiques psoriasiformes rendant le
diagnostic microscopique difficile ou équivoque.
Le pronostic dépend de l'étendue et de la sévérité de l'atteinte initiale ; en général, plus le psoriasis
apparaît tôt dans la vie, plus il est grave. Les poussées aiguës guérissent en général, mais la

PSORIASIS
rémission complète et définitive est rare. Aucun tt ne peut apporter la guérison mais la plupart des cas
peuvent être contrôlés.
Chez les patients présentant des lésions en nombre limité, il faut d'abord essayer les tt les plus
simples, (lubrifiants, kératolytiques, corticoïdes locaux), dérivés de la vitamine D en application locale,
anthraline. L'exposition au soleil est conseillée bien que de temps en temps les coups de soleil
puissent exacerber le psoriasis. Les antimitotiques par voie générale (p. ex. le méthotrexate, v. plus
loin), ne sont utilisés que dans les atteintes cutanées ou articulaires graves. Les médicaments
immunosuppresseurs (p. ex. ciclosporine, tacrolimus, mycophénolate mofétil) ont été utilisés dans les
cas graves et réfractaires, mais ces médicaments ne sont actuellement pas approuvés aux USA pour
le tt du psoriasis. La corticothérapie par voie générale est contre-indiquée en raison d'effets
secondaires tels que des poussées sévères ou la survenue de lésions pustuleuses en cours de tt
(même à doses progressives), ou à l'arrêt de celuici.
Les crèmes lubrifiantes, les huiles végétales hydrogénées (huiles de cuisine) ou la vaseline blanche sont
appliquées (seules ou mélangées à des corticoïdes, à de l'acide salicylique, à du goudron de houille
brut ou à de l'anthraline) 2 fois/j juste après le bain, lorsque la peau est encore humide. Autre
possibilité, on peut appliquer de la crème ou de la pommade au goudron de houille brut le soir puis la
rincer le lendemain matin [n.d.t. : depuis juin 1999, les goudrons sont supprimés en Europe], suivie
d'une exposition aux ultraviolets (UV) naturels ou artificiels (280 à 320 nm), à des doses très
progressives.
L'anthraline peut être efficace en crème ou en pommade à la concentration initiale de 0,1 %, en

augmentant jusqu'à 1 % selon la tolérance. L'anthraline peut être irritante et doit être appliquée avec
prudence sur un intertrigo ; l'anthraline colore également les draps, les vêtements et la peau.
Beaucoup de ces inconvénients peuvent être évités par les tt topiques minute, au cours desquels
l'anthraline est lavée dans un bain 20 à 30 min après l'application. Un nouveau préparé d'anthraline
avec des liposomes encapsulés peut également éviter certains de ces inconvénients.
Les corticoïdes locaux peuvent être employés à la place ou en association avec le tt à l'anthraline ou au
goudron de houille. En association, ils sont typiquement appliqués 2 fois pendant la journée, parfois
avec de l'anthraline ou du goudron de houille au coucher. Les corticoïdes sont des plus efficaces
lorsqu'ils sont employés sous un revêtement occlusif en polyéthylène ou incorporés dans une bande
plastique imprégnée de flurandrénolide. Ce mode d'application peut être laissé pour la nuit et une
crème corticoïde sera appliquée sans occlusion au cours de la journée. Le choix de la concentration
initiale dépend habituellement de l'étendue des lésions. L'acétonide de triamcinolone à 0,1 % (ou un
équivalent, v. Ch. 110) est modérément efficace, à un prix abordable et est largement utilisé. Lorsque le psoriasis s'améliore, le
corticoïde est appliqué moins souvent, ou à des concentrations plus faibles, de façon à minimiser l'atrophie locale, les vergetures ou
les télangiectasies. Idéalement, au bout d'environ 3 semaines, une pommade adoucissante doit remplacer le glucocorticoïde
pendant 1 à 2 semaines (période d'arrêt thérapeutique) afin de prévenir la tachyphylaxie. L'utilisation des
corticostéroïdes en applications locales coûte cher car 30 g de crème sont généralement nécessaires
pour traiter le corps entier.
De puissants corticoïdes fluorés appliqués sur de grandes surfaces du corps, notamment sous
pansement occlusif, peuvent provoquer des effets généraux et aggraver le psoriasis comme en cas de
tt corticoïde général. Dans le cas de lésions petites, épaisses, circonscrites ou rebelles, des

PSORIASIS
corticoïdes puissants utilisés sans pansement occlusif ou une compresse imprégnée de

flurandrénolide, laissée toute la nuit et changée le matin, sont efficaces. La rechute après tt local par
les corticoïdes est souvent plus précoce qu'avec d'autres produits. Des périodes d'arrêt thérapeutique,
comme suggéré ci-dessus, peuvent permettre d'éviter les rechutes et l'absence de réponse au tt.
L'alternance du tt stéroïde et du calcipotriol, dérivé topique plus récent de la vitamine D3, peut
minimiser ou résoudre le problème.
Les plaques épaisses du cuir chevelu peuvent être particulièrement difficiles à traiter. Une suspension
d'acide salicylique à 10 % dans une huile minérale peut être appliquée en massage sur le cuir chevelu
au moment du coucher, à la main ou à l'aide d'une brosse à dents recouverte d'un bonnet de douche
(afin d'augmenter la pénétration et d'éviter de salir les draps) et rincée le lendemain matin à l'aide d'un
shampooing au goudron (ou d'un autre shampooing). Pendant la journée, il est possible d'appliquer
des solutions de corticoïdes plus acceptables sur le plan cosmétique.
Les lésions résistantes de la peau ou du cuir chevelu sont parfois sensibles à une injection
superficielle in situ d'une suspension d'acétonide de triamcinolone dilué dans du sérum physiologique
2,5 ou 5 mg/ml en fonction de la taille et de la sévérité de la lésion. Les infiltrations peuvent entraîner
une atrophie locale, qui est généralement réversible. La corticothérapie par voie générale est
habituellement contre-indiquée.
Le tt associant le psoralène et l'irradiation par les rayons ultraviolets (PUVA) est habituellement efficace sur les
psoriasis étendus. La prise orale de méthoxalène est suivie (après plusieurs heures) de l'exposition à
un rayonnement ultraviolet à ondes longues (330 à 360 nm) dans des centres spéciaux de
photothérapie. La dose de méthoxalène et la durée de l'exposition aux ultraviolets sont définies en
fonction de la photosensibilité du patient. De graves brûlures peuvent survenir si les doses du
médicament et des radiations UVA sont incorrectes. Bien que le tt soit plus propre que les applications
locales et puisse donner des rémissions de plusieurs mois, les tt répétés peuvent augmenter le risque
de cancer cutané secondaire aux UV (en particulier lorsque le malade a déjà subi un tt par l'arsenic,
ou une radiothérapie, ou a des antécédents de cancers cutanés). Les effets secondaires oculaires et
sur les autres organes semblent peu importants à condition de prendre les précautions nécessaires.
L'administration par voie orale de rétinoïdes associés à la PUVA thérapie permet de diminuer la
quantité de rayons UV nécessaires pour obtenir une rémission.
L'administration orale de méthotrexate est le tt le plus efficace dans les formes graves et invalidantes de
psoriasis, en particulier en cas de rhumatisme grave, de psoriasis pustuleux diffus ou d'érythrodermie
ne répondant pas aux agents topiques ou à la PUVA. Le méthotrexate semble agir en bloquant la
prolifération rapide des cellules épidermiques. Les fonctions sanguines, rénales, et hépatiques doivent
être surveillées. Les schémas posologiques varient et le tt par méthotrexate ne doit donc être entrepris
que par des médecins rompus à son emploi dans le psoriasis.
L'étrétinate et l'isotrétinoïne peuvent être efficaces dans les cas sévères ou rebelles, y compris le
psoriasis palmoplantaire pustuleux et hyper-kératosique. En raison du risque tératogène et de la
persistance de l'étrétinate dans l'organisme, la grossesse est contre-indiquée pendant la durée du tt
par voie orale par ce rétinoïde et pendant au moins les 2 années qui suivent. Les femmes souhaitant
une grossesse après arrêt du tt par l'isotrétinoïne orale doivent attendre 3 à 6 mois. Le tt à long terme
peut provoquer une hyperostose squelettique idiopathique diffuse.

PSORIASIS
La ciclosporine est un médicament extrêmement efficace. Cependant, le produit n'est pas encore
approuvé aux USA pour le tt du psoriasis, et peut entraîner de graves effets secondaires systémiques.
A l'inverse, un dérivé topique de la vitamine D3, le calcipotriol, est disponible aux USA, et des dérivés
systémiques de la vitamine D3 sont à l'étude. [n.d.t. : en France, la ciclosporine a un AMM pour le
psoriasis.]

PITYRIASIS ROSE
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PITYRIASIS ROSE
Affection cutanée inflammatoire, bénigne, d'étiologie inconnue, caractérisée par des lésions
squameuses et une évolution spontanément résolutive.
Le pityriasis rosé est observé à tous les âges mais c'est l'adulte jeune qui est le plus souvent touché.
Les tentatives d'isolement d'un agent infectieux ont mis en évidence un mycoplasme, un picovirus, et
un herpès virus humain de type 7. Sous les climats tempérés, l'incidence la plus élevée est notée au
printemps et à l'automne.
Symptomatologie
Un médaillon inaugural (lésion primaire), siégeant bien souvent sur le tronc et ayant typiquement un
diamètre de 2 à 7 cm, précède habituellement l'éruption généralisée de 5 à 10 j. Elle est légèrement
érythémateuse, rose ou de couleur fauve, circinée ou ovale ; elle a une bordure squameuse
légèrement surélevée (collerette) ; et peut être confondue avec une parasitose annulaire superficielle
(tinea corporis). Plusieurs lésions identiques plus petites de 0,5 à 2 cm de diamètre succèdent au
médaillon initial, apparaissant parfois après un délai de plusieurs semaines avec une distribution
centripète, habituellement sur le tronc. Dans le dos, le grand axe des lésions est parallèle à celui des
côtes, irradiant typiquement à partir du rachis pour dessiner un aspect en « arbre de Noël ». Chez les
sujets de race noire, l'éruption peut être initialement papuleuse, avec une petite desquamation.
De temps en temps, la distribution peut être atypique, les lésions étant prédominantes sur les bras et
parfois sur le visage. Les signes généraux sont habituellement absents, un léger malaise avec
céphalée est rarement observé et le prurit est parfois gênant. Bien que l'éruption puisse
persister 2 mois, la guérison spontanée en 4 à 5 semaines est la règle, et les récidives sont rares.

PITYRIASIS ROSE
Il faut distinguer le pityriasis rosé d'une dermatophytie, d'un pityriasis versicolor, d'une éruption
médicamenteuse, d'un psoriasis, d'un parapsoriasis, d'un pityriasis lichénoïde chronique, d'un lichen
plan et, surtout, d'une syphilis secondaire. Un test sérologique pour la syphilis doit être effectué quand
les paumes des mains ou les plantes des pieds sont impliquées, quand une plaque mère n'est pas
observée, ou quand des atypies morphologiques compliquent le tableau clinique. Le parapsoriasis en
plaques doit être évoqué lorsqu'un pityriasis rosé, qui ne guérit pas en 10 semaines, est suspecté. Il
existe 2 formes de parapsoriasis : le premier, à petites plaques, bénin, et le second, à grandes
plaques, qui est un précurseur du lymphome cutané à cellules T.
Il n'existe pas de tt spécifique et aucun tt n'est habituellement nécessaire. Il faut rassurer le patient en
expliquant que les lésions disparaîtront. La lumière solaire artificielle ou naturelle peut hâter la
guérison. Des crèmes corticostéroïdes de puissance faible à modérée soulagent l'érythème et le prurit.
Les lésions inflammatoires prurigineuses peuvent également être traitées par du menthol à 0,25 %
dans une crème base, des préparations topiques contenant l'anesthésique local pramoxine avec ou
sans corticoïdes et par des antihistaminiques par voie orale. La prednisone (10 mg per os 4 fois/j tant
que persistent les démangeaisons, puis à doses décroissantes sur une période de 14 j) n'est justifiée
que dans les cas les plus sévères (ou pas du tout).

LICHEN PLAN
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LICHEN PLAN
Eruption inflammatoire, récidivante, prurigineuse, faite de petites papules discrètes, violacées, à
contours polygonaux et plates sur le dessus qui peuvent confluer en plaques rugueuses, squameuses,
souvent accompagnées de lésions buccales.
La cause en est habituellement inconnue. Certains toxiques (p. ex. l'arsenic, le bismuth, l'or) ou
l'exposition à certains révélateurs de photographie couleur peuvent provoquer une éruption
indiscernable du lichen plan. La quinacrine ou la quinidine absorbée pendant de longues périodes
peuvent provoquer un lichen plan hypertrophique des jambes ou d'autres atteintes cutanées et
systémiques. D'autres causes comprennent les affections hépatiques et les syndromes de rejet de
greffes.
Symptomatologie
Le début peut être brutal ou progressif. La première poussée dure plusieurs semaines ou mois, et des
rechutes peuvent être observées pendant des années. Elle est rare chez l'enfant.
Les papules initiales ont un diamètre de 2 à 4 mm, des contours polygonaux, une couleur violacée et
un reflet brillant à jour frisant. Rarement, des bulles peuvent apparaître. Le prurit est parfois présent,
d'intensité variable, souvent rebelle au tt. Les lésions sont généralement symétriques, siégeant très
fréquemment sur la face antérieure des poignets, sur les jambes, le tronc, le gland et les muqueuses
buccales et vaginales. Les lésions sont parfois généralisées, mais le visage est rarement atteint.
L'atteinte peut donner de grandes lésions, squameuses et verruqueuses (lichen plan hypertrophique),
notamment sur les jambes. Pendant la phase aiguë, de nouvelles papules peuvent apparaître en
bordure d'une petite blessure cutanée telle qu'un grattage superficiel (phénomène de Koebner). La
persistance des lésions peut s'accompagner d'hyperpigmentation (et parfois d'atrophie). Rarement,

LICHEN PLAN
une alopécie cicatricielle en plaques est observée.
La muqueuse buccale est atteinte chez environ 50 % des patients, souvent avant ou en l'absence de
lésions cutanées. La muqueuse jugale, les bords de la langue et la muqueuse des zones édentées
présentent des lésions asymptomatiques linéaires, mal définies, blanc bleuté, parfois réticulées au
début et augmentant de taille, avec un aspect anguleux. Une forme érosive est possible, avec des
ulcérations buccales récidivantes, superficielles, souvent douloureuses, qui peuvent devenir malignes
en cas de persistance prolongée (rare). L'évolution chronique, où alternent poussées et rémissions,
est fréquente. La fréquence d'affections hépatiques chroniques, telles que la cirrhose biliaire primitive,
la cirrhose alcoolique, l'hépatite B, et surtout l'hépatite C, est en augmentation.
Diagnostic
Histologiquement, le lichen plan est bien individualisé. Cliniquement, le lichen plan buccal ou vaginal,
avec épaississement et coalescence des lésions, peut parfois prêter à confusion avec la leucoplasie.
Les lésions buccales érosives et étendues doivent aussi être différenciées des lésions candidosiques,
carcinomateuses, des aphtes, du pemphigus, du pemphigoïde cicatriciel et d'un érythème polymorphe
chronique. Le pourtour des lésions doit être examiné à la recherche de petites extensions dendritiques
et de signes caractéristiques : de coloration blanc bleuté, très fines, avec un aspect en dentelle. Bien
que souvent indiquée, la biopsie ne donne pas toujours une conclusion histologique spécifique sur les
lésions anciennes.
Traitement
Le lichen plan asymptomatique ne nécessite aucun tt. Si on soupçonne une étiologie médicamenteuse
ou chimique, il faut d'abord interrompre la prise. Un antihistaminique (p. ex. 25 mg d'hydroxyzine ou
4 mg de chlorphéniramine per os 4 fois/j) peut atténuer un prurit modéré par son effet sédatif. Les
lésions localisées, hypertrophiques ou prurigineuses peuvent être traitées par des injections
superficielles, intra-lésionnelles, de suspension d'acétonide de triamcinolone dans du sérum
physiologique (2,5 à 5 mg/ml), de façon à obtenir une discrète surélévation de la lésion (en respectant
au moins 3 semaines d'intervalle entre chaque séance) ou par des corticoïdes sous pansement
occlusif (p. ex. crème d'acétonide de triamcinolone à 0,1 % ou un corticoïde topique plus puissant
sous un pansement de polyéthylène au coucher, ou un pansement imprégné de flurandrénolide). Le
lichen plan sur peau glabre peut être efficacement traité par une solution de trétinoïne à 0,1 %
associée à des corticoïdes. Elle doit être appliquée le soir à l'aide d'un coton-tige, suivie d'une
application 3 fois/j d'une crème corticoïde très puissante (v. Ch. 110). En cas de lésions buccales
érosives, des bains de bouche avec de la lidocaïne visqueuse avant les repas doivent être tentés.
Les atteintes érosives de la bouche, ainsi que les lésions cutanées étendues et très prurigineuses,
nécessitent souvent une corticothérapie par voie générale (p. ex. 40 à 60 mg de prednisone per os,
tous les matins au début, puis diminution de la dose d'un tiers chaque semaine). Cependant, le prurit
peut revenir après l'arrêt du médicament. Dans ce cas, un corticostéroïde systémique à faible dose
administré tous les 2 j peut être essayé, les patients atteints d'un prurit persistant pouvant réagir
positivement à la PUVA-thérapie.

LICHEN PLAN
D'autres tt généraux utilisés avec des succès variables dans les cas graves comprennent les
rétinoïdes étrétinate et isotrétinoïne, la ciclosporine, la cyclophosphamide, et la PUVA-thérapie. Le
lichen plan érosif buccal peut réagir à la dapsone locale ou aux collutoires à la ciclosporine.
La maladie tend à évoluer spontanément vers la guérison, mais une rechute est possible des années plus tard.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE
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PITYRIASIS RUBRA PILAIRE

Maladie chronique rare caractérisée par un érythème, une desquamation, et un épaississement de la
peau (kératodermie).
Le pityriasis rubra pilaire a 2 formes cliniques : la première héréditaire, à caractère autosomique

dominant, débute dans l'enfance et la seconde, sporadique, débute à l'âge adulte en l'absence
d'antécédents familiaux. Des aspects cliniques importants sont la présence de papules folliculaires
kératosiques et l'existence d'îlots de peau saine entre les lésions. Les atteintes de la paume des
mains, de la plante des pieds et du scalp peuvent être sévères. Les cas graves peuvent évoluer vers
l'érythrodermie et nécessiter l'hospitalisation. Le tt peut être difficile. Les rétinoïdes systémiques
(isotrétinoïne, étrétinate, rétinol) ainsi que le méthotrexate et l'azathioprine ont été utilisés avec
succès. Les corticostéroïdes topiques sont parfois utilisés, mais les résultats sont souvent décevants.
118 / REACTIONS INFLAMMATOIRES
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118 / REACTIONS INFLAMMATOIRES

(V. aussi Plaques et papules urticariennes prurigineuses de la grossesse au Ch. 252.)
DERMATITES MEDICAMENTEUSES
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(Eruptions médicamenteuses)
Eruption cutanéomuqueuse succédant à l'administration orale ou parentérale d'un médicament.
(V. aussi Hypersensibilite aux medicaments, Ch. 148, et Effets indesirables des medicaments, Ch. 302.)
Bien que les mécanismes de la plupart des éruptions médicamenteuses restent méconnus, beaucoup sont allergiques. Des Ac
spécifiques ou des lymphocytes spécifiquement sensibilisés dirigés contre le médicament peuvent se développer dès 4 à 5 j après le
contact initial avec le médicament. Une éruption secondaire causée par un nouveau contact avec l'agent pharmacologique peut
apparaître en quelques minutes, mais peut aussi survenir après un intervalle de quelques jours ou plus. D'autres réactions peuvent
être provoquées par l'accumulation d'un médicament (p. ex. pigmentation argentique), par l'effet pharmacologique d'une substance
(p. ex. vergetures ou acné secondaires à la corticothérapie générale, purpura par excès d'anti-coagulation) ou par l'interaction avec
des facteurs génétiques (p. ex. porphyrie cutanée tardive, due aux oestrogènes qui induisent une enzyme impliquée dans le
métabolisme des porphyrines).
Symptomatologie
La gravité des éruptions médicamenteuses varie du simple rash à la nécrolyse épidermique toxique.
Le début peut être brutal (p. ex. urticaire ou oedème de Quincke à la pénicilline) ou retardé de
quelques jours ou bien de quelques heures (éruptions morbilliformes ou maculopapuleuses à la
pénicilline ou aux sulfamides), voire quelques années (exfoliation ou pigmentation secondaires à la
prise d'arsenic). Les lésions peuvent être localisées (éruptions médicamenteuses fixes, ulcérations
buccales, ou eczéma des zones découvertes), mais nombre d'entre elles sont généralisées.
Certains médicaments donnent des éruptions caractéristiques, mais les réactions peuvent
pratiquement revêtir l'aspect de n'importe quelle dermatose (v. Tab. 118-1).


Les médicaments les plus récents sont les plus susceptibles d'être en cause, mais ceux pris sur une
longue période peuvent également être suspectés.
L'identification de l'agent causal est capitale. Une anamnèse poussée est souvent nécessaire, à la recherche constante de tout tt
médicamenteux, dont les automédications d'hypnotiques, d'antalgiques, d'antipyrétiques, de laxatifs, d'antimigraineux, de collyres,
de gouttes nasales et de suppositoires. Certaines éruptions débutent après l'arrêt du tt (p. ex.
ampicilline) ou persistent pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Des quantités même minimes
de certains médicaments peuvent induire une réaction. Cependant, la plupart des réactions
médicamenteuses s'amendent lorsque le produit responsable est arrêté, et ne nécessitent pas d'autre
tt. Souvent, et en particulier chez les malades hospitalisés, il faut tout arrêter à l'exception des
médicaments indispensables à la survie, chaque médicament devant être réintroduit par ordre
d'importance à intervalles hebdomadaires. Un médecin connaissant bien l'incidence et les types
d'éruptions médicamenteuses peut souvent reconnaître l'agent causal et ainsi continuer le reste de la
thérapie. Lorsque des médicaments soupçonnés sont indispensables, il faut tenter, si possible, de leur
substituer des composés chimiquement différents.
Il n'existe aucun test de laboratoire permettant le diagnostic, néanmoins, le test de transformation

lymphoblastique et les tests cutanés à la pénicilline sont à l'étude. La biopsie de la peau atteinte peut
être utile. L'hypersensibilité ne peut être confirmée que par l'essai de réintroduction du médicament, ce
qui peut être dangereux ou contraire à l'éthique.
Un lubrifiant (p. ex. vaseline blanche) peut soulager les symptômes d'une éruption maculopapuleuse
sèche, prurigineuse. Une pommade corticoïde fluorée (v. Ch. 110) pourra également être appliquée
sur une petite surface et, en cas d'efficacité, sur toute l'étendue de l'éruption. L'urticaire aiguë peut être
un signe d'anaphylaxie (v. Ch. 148) et nécessiter de l'adrénaline aqueuse (1/1 000), à la dose de
0,2 ml par voie s.c. ou IM, ou l'injection IV de 100 mg d'hydrocortisone soluble d'effet plus lent mais
prolongé, et finalement relayé par un corticoïde par voie orale, pendant une courte période.


NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE (Syndrome de Lyell)
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NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE

(Syndrome de Lyell)
Atteinte cutanée mettant en jeu le pronostic vital, avec décollement épidermique en larges lambeaux, qui laisse des zones dénudées
très étendues.
La nécrolyse épidermique toxique (NET) survient bien souvent chez l'adulte. Sulfamides,
barbituriques, AINS, phénytoïne, allopurinol et pénicilline sont les produits le plus souvent en cause
mais de nombreux autres médicaments sont impliqués dans des cas isolés. L'absorption de
médicaments est niée par presque 1/5 des patients. Dans 1/3 des cas environ, la cause n'est pas
évidente en raison de la coexistence d'une maladie grave et d'un tt médicamenteux. La NET
représente l'une des rares mais réelles urgences en dermatologie ; le taux de mortalité est de 61 %.
Symptomatologie
La NET débute typiquement par un érythème douloureux et localisé, qui s'étend rapidement. Des
bulles flaccides apparaissent sur les zones érythémateuses ou bien l'épiderme se décolle, un léger
contact étant suffisant pour décoller de grands lambeaux cutanés (signe de Nikolsky). Une
indisposition, des frissons, des myalgies et de la fièvre accompagnent ces lésions cutanées. En 24 à
72 h, l'état du malade s'aggrave sévèrement, avec des zones d'érosion cutanée étendues, touchant
toutes les muqueuses (yeux, bouche, organes génitaux). La peau atteinte a souvent un aspect de
brûlure du second degré. La mortalité est due aux troubles hydro-électrolytiques et aux atteintes
viscérales (p. ex. pneumonie, hémorragie digestive, glomérulonéphrite, hépatite, infection).
Diagnostic

NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE (Syndrome de Lyell)
Il faut poser le diagnostic très rapidement afin d'arrêter le plus vite possible la prise du médicament responsable. Avant l'extension
de l'érythème et l'apparition du décollement épidermique, la distinction avec d'autres éruptions médicamenteuses morbilliformes,
avec l'érythème polymorphe mineur et le syndrome de Stevens-Johnson (érythème polymorphe majeur), peut être difficile. La NET
est souvent considérée comme une complication de ces 2 dernières affections. Bien que la NET ressemble beaucoup à la
nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique (v. Ch. 112), l'âge du patient diffère ainsi que les conditions cliniques de
survenue et le niveau du clivage épidermique révélé par la biopsie.
Traitement
Le malade doit être hospitalisé ; des soins infirmiers rigoureux et une surveillance étroite sont
essentiels. Les médicaments suspects doivent être immédiatement arrêtés. Il faut mettre le malade à
l'abri des infections exogènes et le traiter comme un grand brûlé (v. aussi Ch. 276), en protégeant la
peau et les zones à vif des traumatismes et de l'infection, et en compensant les pertes hydro-
électrolytiques.
Malgré la controverse concernant son emploi, la corticothérapie par voie générale a été efficace en
particulier au début de la maladie. L'objectif est de bloquer de nouvelles agressions immunologiques
de la peau, mais les corticostéroïdes systémiques ne redonneront pas vie à des kératinocytes morts et
n'annuleront pas la mort programmée de la peau. Certains cas graves requièrent de fortes doses de
corticoïdes IV pendant plusieurs jours ; nombre de spécialistes conseillent 80 à 200 mg/j IV de
prednisolone (ou d'un équivalent), alors que d'autres recommandent 500-1 000 mg/j IV. Ce type de
corticothérapie engendre de nombreux effets secondaires et doit faire l'objet d'une surveillance stricte.
Les corticoïdes semblent souvent favoriser les infections à Gram - ainsi que d'autres infections, et
augmenter le taux de mortalité ; ainsi, si ces médicaments sont utilisés, un tt à court terme est plus
sûr. Une septicémie, cause la plus fréquente de la mort, survient souvent dans le cadre d'infections
pulmonaires et doit être reconnue et traitée rapidement. L'avis de l'ophtalmologiste est souvent
nécessaire, en raison de l'importance des croûtes conjonctivales. Celui de l'urologue sera également
demandé en raison du risque de phimosis.

ERYTHEME POLYMORPHE
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ERYTHEME POLYMORPHE
(Erythème polymorphe exsudatif ou bulleux)
Eruption inflammatoire consistant en des lésions symétriques érythémateuses, oedémateuses ou

bulleuses, de la peau ou des muqueuses.
Dans > 50 % des cas, la cause de l'érythème polymorphe est inconnue. La plupart des autres cas sont
dus à des maladies infectieuses (p. ex. herpès [probablement le plus fréquent], coxsackie et
échovirus, Mycoplasma pneumoniae, psittacose et histoplasmose) ou aux médicaments. Presque tous les
médicaments peuvent provoquer un EP ; pénicilline, sulfamides et barbituriques sont les plus
fréquemment en cause. Les vaccins antivarioliques, BCG, et anti-poliomyélitiques sont également
responsables d'érythème polymorphe.
Le mécanisme par lequel les agents infectieux, les médicaments ou les vaccins provoquent un
érythème polymorphe est inconnu mais il semble souvent s'agir d'une réaction d'hypersensibilité.
Le début est en général brutal, avec des papules ou des macules érythémateuses, des oedèmes, des
vésicules et parfois des bulles, apparaissant principalement sur la partie distale des extrémités (la paume
des mains, la plante des pieds) et sur le visage ; des lésions hémorragiques des lèvres et de la
muqueuse buccale sont également possibles (v. Erytheme polymorphe buccal, Ch. 105). Les lésions
cutanées (en cocarde) sont symétriques et souvent annulaires, faites d'anneaux concentriques, avec
au centre une lésion purpurique et une coloration grisâtre de l'épiderme, ou une vésicule. Le prurit est
variable. Les signes généraux sont variables ; indisposition, arthralgies et fièvre sont fréquentes. Les
crises durent quelquefois 2 à 4 semaines et les récidives surviennent en automne et au printemps

ERYTHEME POLYMORPHE
pendant plusieurs années.
Le syndrome de Stevens-Johnson est une forme grave d'érythème polymorphe (érythème polymorphe
majeur) caractérisé par des bulles de la muqueuse buccale, du pharynx, de la région anogénitale et
des conjonctives ; lésions en cocarde ; et fièvre. Le malade peut être incapable de manger ou de
fermer complètement la bouche. Les avis d'un dermatologue et d'un ophtalmologiste sont une mesure
de prudence. Les yeux peuvent devenir très douloureux ; une conjonctivite purulente peut empêcher le
patient de les ouvrir. Un synblépharon, une kératite avec ulcération cornéenne, un iritis et une uvéite
peuvent survenir. Les lésions conjonctivales peuvent laisser des cicatrices et des synéchies
cornéennes rebelles. L'issue est parfois fatale.
Les lésions cutanées de l'érythème polymorphe doivent être distinguées de la pemphigoïde bulleuse,
de l'urticaire et de la dermatite herpétiforme ; les lésions buccales, de la stomatite aphteuse, du
pemphigus et de la stomatite herpétique. Le syndrome main-piedbouche dû aux virus coxsackie A5,
A10, et A16 doit être considéré comme diagnostic différentiel.
Traitement
Si on retrouve l'étiologie, celle-ci doit être traitée, éliminée ou évitée. L'érythème simple ne nécessite souvent aucun tt. L'érythème
polymorphe associé à une pneumonie à mycoplasme doit être traité par des tétracyclines. Le tt local dépend du type de lésion. Les
lésions vésiculaires, érosives ou bulleuses peuvent être traitées par une solution de Burow, une solution physiologique ou des
compresses imbibées d'eau du robinet. La chéilite et la stomatite de l'érythème polymorphe peuvent requérir des soins particuliers
(v. Erytheme polymorphe buccal, Ch. 105). L'administration systémique de corticostéroïdes (v. Dermatites medicamenteuses, plus
haut) est controversée ; certains malades, notamment ceux atteints de lésions buccopharyngées graves, semblent décéder plus
facilement d'infections respiratoires fatales en cas de corticothérapie générale. Cependant, ces médicaments ont été utiles dans
l'érythème polymorphe sévère (à condition d'être employés précocement) et dans l'érythème polymorphe chronique.
L'antibiothérapie générale (en fonction des résultats des cultures et des antibiogrammes) et les apports hydro-électrolytiques
peuvent préserver le pronostic vital chez les malades atteints de lésions muqueuses diffuses. Lorsqu'un EP fréquent ou grave est
précédé d'une infection à Herpes simplex, 200 mg d'acyclovir 3 à 5 fois/j, per os, ont un effet préventif sur les poussées.

ERYTHEME NOUEUX
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ERYTHEME NOUEUX
Maladie inflammatoire du derme profond et de la graisse sous-cutanée (panniculite), caractérisée par
des nodules rouges et sensibles, prédominant sur les zones prétibiales, mais atteignant parfois les
bras ou d'autres régions.
Chez l'adulte, les infections streptococciques et la sarcoïdose sont les étiologies les plus fréquentes ;
l'érythème noueux chez l'enfant est bien souvent en rapport avec une infection des voies respiratoires
hautes, surtout due au streptocoque. Les autres étiologies, plus rares (sauf dans certaines régions où
la maladie causale est endémique), sont la lèpre, la coccidioïdomycose, l'histoplasmose, la primo-
infection tuberculeuse, la psittacose, le lymphogranulome vénérien et la rectocolite hémorragique. Il
s'agit parfois d'une réaction médicamenteuse (sulfamides, iodures, bromures, contraceptifs oraux).
Rappelant le bleu d'une contusion, les nodules évoluent comme une ecchymose, passant du rose au
bleu, puis au brun. La fièvre et les arthralgies sont fréquentes, les adénopathies hilaires plus rares.
L'affection est plus fréquemment rencontrée chez l'adulte jeune et peut récidiver pendant des mois ou
des années. Il faut souvent une longue recherche pour retrouver une infection systémique ou une
prise médicamenteuse. Aucune cause ne peut être définie dans de nombreux cas. Une VS
augmentée est le signe biologique le plus souvent rencontré.
Traitement
Le repos au lit est utile pour calmer les nodules douloureux. Si une infection streptococcique sous-
jacente est suspectée, un tt antibiotique (p. ex. pénicillinothérapie 1 an) est utile. Lorsque les
symptômes sont intenses et qu'il n'existe pas de preuve d'une infection sous-jacente ou d'une étiologie
médicamenteuse, l'aspirine peut être efficace bien que les lésions récidivent souvent. Lorsque les
lésions sont peu nombreuses, l'administration intra-lésionnelle d'acétonide de triamcinolone (de 2,5 à

ERYTHEME NOUEUX
5 mg/ml) peut apporter une amélioration symptomatique. L'iodure de potassium 300-600 mg/j jusqu'à
8 semaines a été suggéré comme alternative thérapeutique. La corticothérapie par voie générale est
souvent le seul moyen de faire régresser les lésions mais peut masquer une maladie systémique sous-
jacente.

GRANULOME ANNULAIRE
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GRANULOME ANNULAIRE
Dermatose chronique et bénigne, d'étiologie inconnue, constituée de papules ou nodules qui
s'organisent en couronne pour former un anneau dont le centre est constitué d'une peau normale ou
discrètement déprimée.
Les lésions sont jaune brunâtre, érythémateuses, bleuâtres ou de la même couleur que la peau
environnante et une ou plusieurs lésions peuvent être retrouvées. Elles n'entraînent généralement pas
de signes fonctionnels et siègent au niveau des extrémités des pieds, des jambes, des mains ou des
doigts. Cette dermatose touche l'adulte et l'enfant. On ne note pas de rapport avec des maladies
systémiques, sauf chez l'adulte présentant des lésions multiples, l'incidence des anomalies du
métabolisme du glucose est plus élevée. Dans 5 % des cas environ, l'exposition au soleil fait ressortir
de nombreuses lésions.
La régression spontanée est habituelle. Aucun tt n'est nécessaire. Outre les propos rassurants et les
explications soulignant le caractère bénin de la maladie, des corticoïdes locaux puissants en
pansement occlusif sous un film de polyéthylène la nuit, des tulles contenant des corticoïdes
(flurandrénolide) ou des injections intra-lésionnelles de corticoïdes (v. Ch. 110), peuvent accélérer la
disparition des lésions.

GRANULOME ANNULAIRE

119 / REACTIONS A LA LUMIERE SOLAIRE
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119 / REACTIONS A LA LUMIERE

SOLAIRE
La peau peut réagir de différentes manières à une exposition solaire excessive : brûlures solaires,
altérations chroniques (héliodermatose), ou photosensibilité.
Exposition solaire
Bien que le soleil émette un large spectre de radiations électromagnétiques ultraviolettes (UV) (c.-à-d.
UVA, de 320 à 400 nm ; UVB, de 280 à 320 nm ; UVC, de 10 à 280 nm), seuls les UVA et les UVB
atteignent la surface terrestre. Les caractéristiques et les quantités de ces radiations varient largement
selon les saisons et les changements de conditions atmosphériques. L'exposition cutanée à la lumière
solaire dépend de multiples facteurs, p. ex. vêtements, habitudes de vie, travail, et situation
géographique comme l'altitude et la latitude.
Les rayons qui provoquent les brûlures (< 320 nm) sont filtrés par le verre (p. ex. les fenêtres) et en
grande partie par la fumée et le brouillard. La plupart des rayons qui provoquent les brûlures peuvent
traverser les nuages légers, ou 30 cm d'eau claire, provoquant des réactions sévères chez des sujets
qui ne s'y attendent pas. La neige, le sable, et un ciel limpide, qui reflètent les rayons solaires,
intensifient l'exposition. L'ozone de la stratosphère, qui filtre les rayons UV à courtes longueurs
d'ondes, est progressivement détruit par les chloro-fluoro-carbones utilisés par l'homme (p. ex. dans
les réfrigérateurs et les aérosols). Une diminution de la couche d'ozone a pour conséquence une
augmentation involontaire de l'exposition aux rayons UVA et UVB.
Physiopathologie

119 / REACTIONS A LA LUMIERE SOLAIRE
Les lampes à bronzer utilisent la lumière artificielle contenant davantage d'UVA que d'UVB, mais des
effets délétères à long terme sont prévisibles. Même les sources lumineuses ne contenant que des
UVA ont des effets délétères sur la peau.
Après exposition à la lumière solaire, l'épiderme s'épaissit et les mélanocytes produisent de la

mélanine en quantité accrue, assurant un certain degré de protection lors des irradiations ultérieures.
En outre, l'exposition au soleil a pour résultat des altérations fonctionnelles des cellules de
Langerhans épidermiques (qui sont immunologiquement importantes).
La réactivité à la lumière diffère très largement selon les individus. La peau des albinos ne se
pigmente pas en raison d'une anomalie du métabolisme de la mélanine ; de même, les zones atteintes
de vitiligo ne se pigmentent pas non plus en raison de l'absence de mélanocytes. La race noire et les
races non blanches sont moins sensibles à l'exposition solaire que les sujets de phototype claire, mais
ils ne sont pas immunisés contre les effets du soleil et peuvent être brûlés après exposition prolongée.
Les sujets blonds et roux sont particulièrement sensibles à l'exposition. La mélanine se dépose de
façon irrégulière chez de nombreux sujets à cheveux clairs, ce qui a pour résultat des taches de
rousseur (lentigos).

BRULURES SOLAIRES
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BRULURES SOLAIRES
Les brûlures résultent d'une surexposition de la peau aux rayons UVB (280 à 320 nm). Les symptômes
cliniques apparaissent après 1 à 24 h et, hormis les réactions graves, atteignent un pic en 72 h. Les
anomalies de la peau vont d'un érythème léger suivi d'une desquamation légère à un tableau
associant douleur, gonflement, fragilité cutanée et formation de phlyctènes. La brûlure solaire
intéressant les membres inférieurs, en particulier la surface prétibiale, est particulièrement
inconfortable et guérit souvent lentement. Une symptomatologie objective (frissons, faiblesse et choc),
analogue à celle d'une brûlure thermique, peut apparaître si de larges surfaces corporelles sont
affectées ; ceci peut être dû à la production d'interleukine-1.
Infection secondaire, pigmentation en plaques, et éruption de type miliaire (v. Ch. 124) sont les
complications tardives les plus fréquentes. La peau exfoliée est extrêmement vulnérable à la lumière
solaire pendant une ou plusieurs semaines.
Prophylaxie
Des précautions simples peuvent prévenir la plupart des brûlures solaires graves. L'exposition initiale
au soleil d'été en milieu de journée ne doit pas excéder 30 min, même chez les sujets de phototype
sombre. Dans les zones tempérées, l'exposition est moins risquée avant 10 h le matin et après 15 h
l'apresmidi car davantage de longueurs d'ondes produisant des brûlures sont filtrées. Le brouillard ne
réduit pas les risques de brûlures, alors que ces risques augmentent à haute altitude.
Les formulations en gel ou en crème à 5 % d'acide para-aminobenzoïque (PABA) ou de ses esters

dans l'alcool éthylique peuvent prévenir les brûlures. Ces médicaments se lient fortement à la peau en
l'espace d'environ 30 min ; c'est pourquoi l'application doit intervenir 30 à 60 min avant l'exposition
pour éliminer leur lavage par la transpiration ou la natation. Le PABA ou ses dérivés provoquent des

BRULURES SOLAIRES
dermatites de contact allergiques ou photoallergiques dans de rares cas. Les patients qui ne tolèrent
pas le PABA ni ses esters peuvent utiliser un anthranilate, un cinnamate ou même un écran solaire à
base de benzophénone, bien que ce dernier filtre les rayons UVA plus efficacement. Les lotions non
opaques hautement efficaces, contenant à la fois un ester du PABA et une benzophénone, sont
également disponibles sur le marché. Aux USA, la FDA (Food and Drug Administration) définit les
écrans solaires selon un code numérique de protection (Sunscreen Protection Factor, SPF) ; la
protection est d'autant plus intense que le facteur SPF est plus élevé. Les protecteurs solaires avec
SPF 15 sont les plus recommandés. Cependant, les patients présentant des réactions de
photosensibilité médicamenteuse sont insuffisamment protégés par ces produits. Certains protecteurs
solaires ont été formulés pour la protection contre les effets des UVA. Les formulations opaques
contenant de l'oxyde de zinc ou du dioxyde de titane bloquent physiquement les radiations, les
empêchant d'atteindre la peau. Quand elles sont correctement teintées par des agents colorants tels
que les sels de fer, elles peuvent être cosmétiquement acceptables.
Traitement
Une exposition ultérieure doit être évitée aussi longtemps que la brûlure aiguë n'est pas cicatrisée.
Pour atténuer les symptômes de brûlure, les corticostéroïdes ne sont pas plus efficaces que des
compresses d'eau froide du robinet. Les lotions contenant des anesthésiques locaux (benzocaïne
p. ex.) ou d'autres agents sensibilisants doivent être évitées en raison du risque de dermatite
allergique de contact (v. Ch. 111).
Le tt précoce d'une brûlure solaire étendue par un corticostéroïde systémique (p. ex. prednisone 20-30
mg per os 2 fois/j pendant 4 j chez un adulte ou un jeune adolescent) peut atténuer l'inconfort, ce tt
étant toutefois controversé.

EFFETS CHRONIQUES DU SOLEIL
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L'exposition prolongée au soleil vieillit la peau (héliodermatose, vieillissement extrinsèque), ses effets
se traduisant par des rides, une élastose (coloration jaune avec de petits nodules jaunes) et une
hyperpigmentation en plaques. Les effets atrophiques existant chez certains individus ressemblent à
ceux observés après radiothérapie (radiodermite chronique)
Les kératoses actiniques sont des lésions kératosiques prénéoplasiques qui sont la conséquence
négative de nombreuses années d'exposition au soleil. Les individus à cheveux blonds ou roux et de
phototype type I et II selon Fitzpatrick sont particulièrement sensibles (v. Tab 119-1) ; la race noire est
rarement touchée.

Les kératoses sont habituellement de couleur rose, à limites peu nettes, et squameuses ou croûteuses
à la palpation, mais peuvent également être de couleur gris clair ou plus sombres. Elles doivent être
différenciées des verrues séborrhéiques de couleur brune (v. Ch. 125), qui augmentent en nombre et
en taille avec l'âge, apparaissent également sur les zones du corps non exposées au soleil et ne sont
pas prénéoplasiques.
L'incidence des épithéliomas spino-cellulaires et basocellulaires (v. Ch. 126) chez les sujets de phototype
clair est directement proportionnelle à la quantité de soleil reçue annuellement par une zone cutanée.
Ces lésions sont particulièrement fréquentes chez les sujets qui ont été intensivement exposés au
soleil tels que les enfants et les adolescents, les sportifs, les agriculteurs, les éleveurs de bétail, les
marins et ceux qui prennent fréquemment des bains de soleil. Les mélanomes (v. Ch. 126) ont
également une incidence croissante, probablement due à une augmentation de l'exposition au soleil.
Traitement
Si seules quelques kératoses actiniques existent, la cryothérapie (congélation par le N liquide) est le tt
le plus rapide et le plus efficace. Si à l'inverses trop de lésions doivent être traitées, le 5fluoro-uracile
topique (5-FU) appliqué sur les zones lésées pendant la nuit ou 2 fois/j pendant 2 à 4 semaines donne
des résultats spectaculaires. Pour les lésions du visage, nombre de médecins préfèrent une solution à
1 % de 5-FU dans le propylène glycol, alors que d'autres préfèrent la crème de 5-FU à 2 % ou 5 %. Le
tt par le 5-FU topique provoque une réaction brusque avec érythème, desquamation, et brûlure,
impliquant souvent des zones précédemment indemnes de kératoses actiniques. Si la réaction est trop
brusque, l'application peut être interrompue pendant 2 ou 3 j. Le tt par le 5-FU n'entraîne pas d'effets
secondaires significatifs, exception faite de cette réaction désagréable et inesthétique, qui peut être
masquée par des cosmétiques ou supprimée avec les corticostéroïdes topiques. Le 5-FU ne doit pas

être utilisé pour traiter les épithéliomas basocellulaires, sauf ceux qui se révèlent superficiels et
multifocaux à la biopsie.
Différentes associations thérapeutiques, y compris les peeling chimiques, les α-hydroxy acides
topiques, le 5-FU, et la trétinoïne ont été utilisés pour tenter d'améliorer l'aspect cosmétique d'une
lésion chronique due au soleil. Des études cliniques contrôlées à double anonymat ont apporté des
arguments en faveur de l'utilisation des α-hydroxy acides, de la trétinoïne et des peelings chimiques
pour améliorer la rudesse et les rides fines, la pigmentation irrégulière, le teint jaune, la rugosité et la
laxité, sans toutefois influencer les télangiectasies. Le laser de surfaçage représente une nouvelle
option thérapeutique.

PHOTOSENSIBILITE
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PHOTOSENSIBILITE
Outre les effets aigus et chroniques du soleil, un certain nombre de réactions anormales peuvent
survenir après quelques minutes seulement d'exposition ; p. ex. zones d'érythème ou dermatite
franche ; urticaire et lésions de type érythème polymorphe ; bulles ; plaques persistantes, épaissies,
desquamantes.
L'urticaire solaire apparaît en quelques minutes sur la zone cutanée exposée. Si de larges zones de la
peau sont exposées pendant longtemps, une syncope, des vertiges, ou d'autres symptômes généraux
peuvent apparaître. L'urticaire solaire peut être subdivisée en 6 types sur la base du spectre d'action
des rayons UV et des résultats des tests de transfert passif et des tests de transfert inverse passif. Le
tt de l'urticaire solaire peut être difficile et inclure les H1bloquants, les anti-paludéens, les écrans
solaires topiques et le psoralène associé à l'irradiation par les UVA (PUVA).
De nombreux facteurs, dont beaucoup sont inconnus, sont impliqués dans la photosensibilité. Aussi
longtemps que la cause n'est pas reconnue, un lupus érythémateux cutané ou systémique doit être
recherché chez chaque patient présentant un degré élevé de photosensibilité. Le xeroderma
pigmentosum et certaines porphyries peuvent également induire une photosensibilité. Le type le plus
courant de porphyrie, la porphyrie cutanée tardive, est une affection héréditaire à caractère
autosomique dominant, se manifestant chez l'adulte sous une forme sporadique (v. Ch. 14). Cette
porphyrie est causée par une anomalie de l'enzyme urogénodécarboxylase et est caractérisée par une
fragilité cutanée et une éruption miliaire sur le dos des mains et sur la région des extenseurs des
avant-bras. L'hyperpigmentation du visage et l'hypertrichose sont assez habituelles.
Un grand nombre de médicaments utilisés par voie orale (p. ex. sulfamides, tétracyclines, thiazides,
griséofulvine, psoralènes) induisent, bien que rarement, une photosensibilité. En outre, même
l'application ou le contact avec différentes substances comme les eaux de Cologne, les parfums

PHOTOSENSIBILITE
contenant de la bergamote, les sulfamides, les goudrons, les savons contenant des salicylés
halogénés et certaines plantes (p. ex. gazon, persil), peuvent induire une photosensibilité (v. aussi
Ch. 111).
Les éruptions polymorphes à la lumière sont des réactions anormales à une source lumineuse qui semblent
sans relations avec une affection systémique ou des médicaments. Ces éruptions apparaissent
habituellement 2 à 5 j après l'exposition sur les zones exposées au soleil. Les lésions sont à type de
papules ou de plaques, simulant une dermatite, un urticaire ou un érythème polymorphe. Elles sont
plus souvent observées chez les sujets habitant les régions septentrionales, lors de la première
exposition au soleil printanier ou estival, que chez les habitants de régions ensoleillées toute l'année.
L'immunofluorescence directe d'une biopsie de la lésion et de la peau apparemment normale fournit
des résultats négatifs. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, nécessitant parfois la reproduction de la
lésion par la lumière solaire artificielle ou naturelle alors que le patient ne reçoit aucun médicament.
Prophylaxie et traitement
Le patient doit éviter l'exposition solaire et porter des vêtements protecteurs (p. ex. chemise à
manches longues) lors des séjours à l'extérieur. Les écrans solaires (v. Brulures solaires, plus haut) sont
parfois utiles mais ne remplacent pas l'exposition au soleil.
D'autres tt s'attaquent, si possible, à la cause sous-jacente. Les éruptions polymorphes à la lumière se

manifestant sous la forme de papules, de plaques, ou d'une dermatite peuvent réagir aux
corticostéroïdes topiques. L'hydroxychloroquine peut être utile, en particulier pour le tt de la forme
avec plaques. [n.d.t. : l'hydroxychloroquine a l'AMM dans la lucite polymorphe.] Un ophtalmologiste
doit déterminer le champ visuel du patient pour évaluer une toxicité oculaire potentielle. Au cours de
cette affection ou du lupus érythémateux cutané, l'administration prolongée (2 à 4 mois)
d'hydroxychloroquine à des doses de 200-400 mg/j per os atténue souvent ou supprime la
photosensibilité et peut être essayée si un tt s'avère nécessaire et si les écrans solaires sont
inefficaces. Paradoxalement, la PUVA utilisée à faible dose à raison de plusieurs séances avant
l'exposition au soleil est également efficace dans la prévention de certains cas d'éruptions
polymorphes à la lumière ; mais ne doit pas être utilisée chez les patients atteints d'un lupus
érythémateux.

120 / AFFECTIONS BULLEUSES
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120 / AFFECTIONS BULLEUSES

(V. aussi Herpes gestationis, Ch. 252.)
PEMPHIGUS
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PEMPHIGUS
Dermatose auto-immune peu fréquente, potentiellement mortelle, caractérisée par des bulles
intraépidermiques et des érosions étendues sur une peau et des muqueuses apparemment saines.
Le pemphigus est habituellement observé chez des sujets d'âge moyen ou avancé et est rare chez
l'enfant. Des foyers d'incidence élevée sont observés en Amérique du Sud, en particulier au Brésil. A
la phase active, le sérum et la peau des malades contiennent des Ac IgG parfaitement décelables, qui
se fixent à l'épiderme lésé. Ces Ac peuvent induire le même processus histopathologique aussi bien in
vivo qu'in vitro.
Symptomatologie
Les lésions élémentaires sont des bulles de taille variable mais souvent la peau et les muqueuses se
décollent tout simplement pour laisser place à des érosions douloureuses. Le siège initial des lésions
est souvent la cavité buccale, où elles se rompent pour subsister ensuite à l'état d'érosions chroniques
de durée variable, souvent douloureuses, qui précèdent l'atteinte proprement cutanée. Typiquement,
les bulles naissent sur une peau apparemment saine et, en se rompant, laissent une érosion à vif,
recouverte ultérieurement d'une croûte. Toute région d'épithélium malpighien stratifié peut être
atteinte, mais l'extension des lésions tant sur la peau que sur les muqueuses est variable (p. ex.
l'atteinte peut concerner l'oesophage et la partie supérieure de l'oropharynx). L'absence de prurit est
habituelle.
Dans certaines formes superficielles (p. ex. pemphigus foliacé), les bulles sont parfois peu évidentes
et respectent en général la muqueuse buccale. Les lésions peuvent siéger sur le visage et les larges
squames recouvertes de croûtes peuvent évoquer une association de dermite séborrhéique et de LE
cutané subaigu. Le pemphigus foliacé peut ressembler à une érythrodermie, un psoriasis, une

PEMPHIGUS
éruption médicamenteuse ou à bien d'autres formes de maladies cutanées.
Diagnostic
Le pemphigus doit être systématiquement évoqué devant une atteinte bulleuse ou des ulcérations
chroniques des muqueuses. Il doit être distingué de toutes les autres lésions chroniques ulcéreuses
de la cavité buccale et d'autres dermatoses bulleuses (p. ex. pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde
bénigne des muqueuses [cicatricielle], v. Ch. 96, éruptions médicamenteuses, syndrome de Lyell,
érythème polymorphe, dermatite herpétiforme, eczéma de contact bulleux).
Dans le pemphigus vulgaire, l'épiderme est facilement décollé du plan cutané sous-jacent (signe de Nikolsky) et la biopsie montre
généralement un clivage caractéristique dans la région suprabasale de l'épiderme. Dans le pemphigus foliacé, le clivage n'a pas lieu
dans la région suprabasale mais plutôt dans les couches superficielles du stratum spinosum ou granulosum.
Un test de Tzanck (v. Methodes diagnostiques specialisees, Ch. 109) est souvent évocateur lorsqu'il est
pratiqué sur un frottis cellulaire obtenu par grattage du plancher d'une lésion, coloré au Wright ou au
Giemsa. Les cellules acantholysées caractéristiques du pemphigus sont détachées les unes des
autres et d'aspect comparable à celui de cellules basales, avec un gros noyau central et un
cytoplasme condensé.
Les réactions d'immunofluorescence directe, pratiquées sur la peau ou les muqueuses

périlésionnelles, sont des plus fiables et montrent invariablement des IgG à la surface des cellules
épidermiques ou des cellules épithéliales. Les réactions d'immunofluorescence indirecte montrent
habituellement la présence d'Ac de pemphigus dans le sérum du malade, même lorsque l'atteinte est
localisée à la bouche. Le titre des Ac peut être corrélé avec la gravité de la maladie.
Traitement
Le pemphigus est une maladie grave, qui réagit de manière incohérente et imprévisible au tt, évolue
sur une durée prolongée et complique inévitablement les effets secondaires des médicaments. La
consultation d'un dermatologue compétent et averti dans le tt de cette affection est recommandée.
L'objectif immédiat, et à plus long terme, du tt est d'empêcher l'apparition de nouvelles lésions. Le tt
spécifique dépend de l'extension et de la gravité de l'affection. La corticothérapie par voie générale
reste le moyen essentiel de tt. Certains patients porteurs de lésions peu nombreuses peuvent
répondre à des doses faibles de prednisone per os (p. ex. 20 à 30 mg/j), mais la majorité des malades
ont besoin de posologies plus élevées. Les patients qui ne sont pas atteints d'une forme généralisée
peuvent être traités en ambulatoire.
Il faut hospitaliser et traiter avec de fortes doses de corticoïdes les patients atteints de pemphigus très
étendu, car en cas de tt insuffisant le pronostic vital peut être en jeu. Les doses d'attaque de
prednisone (ou équivalent), 30 à 40 mg 2 fois/j per os, doivent être doublées si de nouvelles lésions
continuent à apparaître au bout de 5 à 7 j. Des doses très importantes peuvent s'avérer nécessaires.
[n.d.t. : en France, la posologie d'attaque est fonction du poids : 1,5 à 2 mg/kg/j, on ne commence à

PEMPHIGUS
diminuer qu'après une période d'au moins 4 semaines sans nouvelles lésions.]
La dose de corticoïde doit être diminuée progressivement lorsqu'aucune nouvelle lésion n'est apparue
en l'espace de 7 à 10 j, en donnant initialement la dose quotidienne totale en une prise matinale, puis
1 matin sur 2. La dose d'entretien doit être la plus faible possible. De nombreux patients ont besoin
d'un tt d'entretien qui peut en général être interrompu au bout de plusieurs mois ou années
lorsqu'aucune lésion nouvelle n'apparaît au cours d'une période d'essai de plusieurs semaines sans tt.
Le méthotrexate, le cyclophosphamide, l'azathioprine, la chrysothérapie ou la ciclosporine, isolés, ou
associés aux corticoïdes dans le but d'éviter les conséquences de la corticothérapie à long terme, ont
chacun fait preuve d'efficacité, mais chaque produit possède aussi ses propres risques sérieux.
L'association plasmaphérèse/immunosuppresseurs, visant à réduire les taux d'Ac, a également donné
de bons résultats.
Les infections cutanées actives sont traitées avec des antibiotiques par voie générale. L'isolement du
malade peut être nécessaire. L'application généreuse de talc sur le malade et les draps peut
empêcher la peau suintante de coller à ces derniers ; des pansements hydrocolloïdaux peuvent être
utiles. La crème de sulfadiazine argent appliquée sur les lésions érosives peut prévenir les
surinfections.

PEMPHIGOIDE BULLEUSE
Recherche simple :
Eruption chronique et bulleuse, essentiellement observée chez le sujet âgé.
La pemphigoïde bulleuse est considérée comme une maladie auto-immune en raison de la présence
habituelle dans le sérum et la peau d'Ac directement dirigés contre la région de la membrane basale de
l'épiderme (siège des lésions histologiques).
Des bulles tendues caractéristiques apparaissent sur une peau d'aspect normal ou érythémateuse,
parfois accompagnées de lésions oedémateuses annulaires, rouge sombre avec ou sans vésicules
périphériques. On observe parfois des lésions buccales qui guérissent rapidement. Le prurit est
fréquent, habituellement sans autres symptômes.
La pemphigoïde bulleuse doit être différenciée du pemphigus, de la maladie à IgA linéaires, de

l'érythème polymorphe, des éruptions médicamenteuses, de la pemphigoïde bénigne des muqueuses,
de la dermatite herpétiforme, de l'épidermolyse bulleuse acquise. Comme dans beaucoup d'autres
dermatoses bulleuses, des bulles sous-épidermiques sont habituellement remarquées à la biopsie. La
découverte dans le sérum par immunofluorescence indirecte d'Ac dirigés contre la membrane basale
est généralement pathognomonique. L'immunofluorescence directe montre la présence d'Ac ou de
complément, ou des 2, fixés à la membrane basale de la peau périlésionnelle.
Traitement
L'éruption s'améliore habituellement sous 40 à 60 mg de prednisone per os chaque matin. La

posologie peut être lentement diminuée jusqu'à une dose d'entretien au bout de plusieurs semaines.
L'apparition de nouvelles lésions chez le sujet âgé doit être négligée car l'augmentation de la
posologie de la prednisone (comme dans le pemphigus) a plus de risques que de bénéfices. Ce
syndrome réagit parfois à l'association de tétracycline et de nicotinamide. D'autres options thérapeutiques sont représentées par
les corticostéroïdes par voie topique et intra-lésionnelle, la dapsone, la sulfapyridine, l'érythromycine et la tétracycline, davantage
pour leurs propriétés anti-inflammatoires que pour leurs effets antibiotiques. L'azathioprine, la cyclophosphamide, la ciclosporine, ou
la plasmaphérèse ne sont pas nécessaires chez la plupart des patients. Comme dans le pemphigus, les médicaments économiseurs
de corticostéroïdes sont recommandés. Les plus utilisés et efficaces parmi ces médicaments sont l'azathioprine et la
cyclophosphamide ; 4 à 6 semaines sont nécessaires avant que les effets apparaissent.

DERMATITE HERPETIFORME
Recherche simple :
Eruption chronique de vésicules très prurigineuses groupées en îlots, associée à des papules et à des
lésions urticariennes.
Cette affection touche habituellement des patients entre 30 et 40 ans et elle est rare chez les noirs et
les Asiatiques. Des dépôts d'IgA surviennent sur presque tous les sites cutanés d'apparence normale
ou périlésionnels. Une entéropathie asymptomatique par intolérance au gluten est notée chez 75 à 90
% des patients et chez certains de leurs parents. L'incidence d'une pathologie thyroïdienne est en
augmentation. Les iodures peuvent aggraver l'affection, même quand les symptômes sont bien
contrôlés par la dapsone.
Le début est généralement progressif. Les vésicules, les papules et les lésions urticariennes sont
habituellement distribuées de manière symétrique sur les faces d'extension (coudes, genoux, sacrum,
fesses, occiput). Les vésicules et les papules apparaissent chez environ 1/3 des patients. Le prurit et
la sensation de brûlure sont intenses et le grattage masque souvent les lésions primitives avec
eczématisation de la peau adjacente, conduisant à un diagnostic erroné d'eczéma.
Le tableau histologique typique n'est observé que dans les lésions débutantes et sur la peau
périlésionnelle : au sommet des papilles dermiques, les neutrophiles infiltrent les microvésicules. La
recherche par immunofluorescence directe de dépôts d'IgA au sommet des papilles dermiques, sur
une peau d'apparence saine et périlésionnelle, est toujours positive et apporte un argument
diagnostique majeur.

Traitement
Chez certains patients, un régime strict sans gluten pendant des périodes prolongées (p. ex. 6 à
12 mois), peut permettre de contrôler la maladie, rendant inutile le recours aux médicaments, ou
limitant leur utilisation. L'administration de 50 mg de dapsone per os 2 à 3 fois/j ou d'une dose unique
de 100 mg, soulage habituellement les symptômes y compris le prurit, en 1 à 3 j. Si aucune
amélioration n'apparaît, la dose peut être augmentée par paliers hebdomadaires jusqu'à 100 mg 4 fois/
j. La majorité des malades finissent par répondre à un tt d'entretien de 50 à 150 mg/j. Bien que moins
efficace, la sulfapyridine peut être une alternative ; la dose d'attaque est de 2 à 4 g/j, per os, et la
posologie d'entretien est de 1 à 2 g/j. La colchicine constitue une autre option thérapeutique.
Chez les malades traités par dapsone ou sulfapyridine, l'agranulocytose pouvant survenir à tout
moment, la NFS sera contrôlée au début puis chaque semaine pendant 4 semaines, puis toutes les 2
ou 3 semaines pendant 2 mois et toutes les 12 à 16 semaines ensuite. L'anémie hémolytique et la
méthémoglobinémie sont les effets secondaires les plus fréquents. Ils peuvent être particulièrement
graves chez les sujets présentant une carence héréditaire en G6PD. Les effets toxiques,
neurologiques centraux ou hépatiques sont rares. La sulfapyridine doit être utilisée lorsque le tt par la
dapsone provoque une hémolyse considérable, des troubles cardiopulmonaires importants ou une
neuropathie périphérique. Généralement, la sulfapyridine n'induit pas d'hémolyse significative.

MALADIE A IMMUNOGLOBULINE A LINEAIRE
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MALADIE A IMMUNOGLOBULINE A
LINEAIRE
Affection bulleuse rare, qui se distingue de la pemphigoïde bulleuse et de la dermatite herpétiforme
par les dépôts linéaires d'IgA au niveau de la membrane basale.
Dans la maladie à IgA linéaire, les lésions bulleuses ou vésiculaires cutanées prennent fréquemment
une disposition herpétiforme. Il y a une prédilection pour les plis de flexion. Comme dans la dermatite
herpétiforme, les sensations graves de brûlure et le prurit des lésions cutanées sont au premier plan
du tableau clinique mais il n'existe pas d'entéropathie sensible au gluten concomitante. Le dapsone
représente le médicament de premier plan. D'autres options thérapeutiques sont représentées par les
glucocorticoïdes systémiques, topiques ou intra-lésionnels, la cyclophosphamide, l'azathioprine, la
colchicine, les tétracyclines et la nicotinamide, et la ciclosporine.
121 / TROUBLES DE LA KERATINISATION
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121 / TROUBLES DE LA
KERATINISATION
ICHTYOSE
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ICHTYOSE
Xérose.
La traduction clinique de l'ichtyose va d'une sécheresse cutanée discrète mais gênante à une
sécheresse grave avec squames et écailles qui deviennent défigurantes. Certaines ichtyoses sont
héréditaires ; l'ichtyose est un symptôme retrouvé dans plusieurs syndromes héréditaires rares et dans
diverses affections systémiques.
La xérose, forme la plus bénigne d'ichthyose, n'est ni congénitale ni associée à des anomalies
systémiques. Elle atteint en général la partie basse des jambes chez le sujet d'âge moyen ou avancé,
favorisée par un climat froid et des bains trop fréquents. Elle est parfois accompagnée d'un prurit léger
ou moyen, et d'un eczéma secondaire à l'emploi de détergents ou d'autres agents irritants.
Les ichtyoses héréditaires sont toutes caractérisées par l'accumulation excessive de squames sur la peau
et classées suivant des critères cliniques et génétiques (v. Tab. 121-1).

ICHTYOSE
La consultation d'un dermatologue est nécessaire pour obtenir un avis génétique et une orientation des
tt. L'ichtyose est un symptôme du syndrome de Refsum (ataxie héréditaire rare avec troubles
polynévritiques et surdité provoquée par un trouble de l'hydroxylation de l'acide phytanique) et du
syndrome de SjögrenLarsson (retard mental et paralysie spastique héréditaires) ; ces 2 syndromes
sont autosomiques et récessifs.
Une ichtyose acquise peut être une manifestation précoce au cours de certaines maladies générales
(p. ex. lèpre, hypothyroïdie, lymphome, SIDA). La desquamation sèche est soit fine et localisée au
tronc et aux jambes, soit épaisse et étendue. La biopsie de la peau ichtyosique n'apporte
habituellement pas de réponse diagnostique ; cependant des exceptions existent, notamment la
sarcoïdose, où une desquamation épaisse peut apparaître sur les jambes et la biopsie montre
habituellement des granulomes typiques.
Traitement
Dans toute ichtyose, il peut être utile de réduire le nombre de bains. Les savons ne doivent être
employés que dans les zones d'intertrigo. Les produits à base d'hexachlorophène sont contre-indiqués
car leur absorption et leur toxicité sont accrues. Un émollient, de préférence de la vaseline simple, une
huile minérale ou une lotion contenant de l'urée ou des acides α-hydroxylés, doivent être appliqués
2 fois/j, notamment après le bain (pendant 10 min pour hydrater la couche cornée), pendant que la
peau est encore humide. Le séchage, en tamponnant la peau avec une serviette, enlèvera l'excès

ICHTYOSE
d'huile. L'ichtyose causée par une affection systémique peut se trouver légèrement améliorée par une
lubrification avec le propylène glycol. Cependant, l'amélioration est max si la cause primaire peut être
corrigée.
Pour supprimer les squames dans l'ichtyose vulgaire, l'ichtyose liée à l'X et l'ichtyose lamellaire, une
solution aqueuse contenant 50 % de propylène glycol sous pansement occlusif (p. ex. une mince
pellicule plastique ou une enveloppe), appliquée chaque soir après hydratation de la peau, est
particulièrement efficace. Chez l'enfant, l'application ne sera que biquotidienne et sans occlusion
pendant la nuit. Après diminution de la production de squames, la fréquence des applications doit être
réduite. D'autres préparations efficaces comprennent l'acide salicylique à 5 ou 6 % en gel, la vaseline
hydrophile et l'eau (à parts égales) ou cold-cream et des acides α-hydroxylés (p. ex. lactique,
glycolique et pyruvique) dans des excipients divers.
Les patients atteints d'hyperkératose épidermolytique (érythrodermie bulleuse congénitale

ichtiosiforme) doivent parfois être traités sur le long terme par cloxacilline 250 mg per os 3 ou 4 fois/j
ou érythromycine per os (même posologie), aussi longtemps que persiste une desquamation épaisse
dans les plis, afin d'éviter la surinfection avec formation de pustules douloureuses et nauséabondes.
L'emploi régulier de savons à base de chlorhéxidine peut également contenir la prolifération
bactérienne.
Dans la plupart des ichtyoses, les tt les plus efficaces sont les rétinoïdes synthétiques par voie orale.
L'étrétinate (v. Psoriasis, Ch. 117) est efficace dans la forme liée au sexe et l'hyperkératose
épidermolytique. Dans l'ichtyose lamellaire, la trétinoïne en crème à 0,1 % (vitamine A acide, acide
rétinoïque) ou l'isotrétinoïne par voie orale peuvent être efficaces. Il faut administrer les doses les plus
faibles possibles. L'utilisation prolongée (> 1 an) de l'isotrétinoïne par voie orale a provoqué des
exostoses chez certains patients et d'autres effets secondaires peuvent être observés dans un tt de
longue durée. (Attention : les rétinoïdes oraux sont contre-indiqués au cours de la grossesse en raison de leur tératogénicité, et
l'étrétinate doit être évité chez les femmes en âge de procréer en raison de son effet tératogène et de sa t.)

KERATOSE PILAIRE SIMPLE
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Anomalie fréquente de la kératinisation, au cours de laquelle les orifices des follicules pileux sont
obstrués par des bouchons cornés.
Les faces latérales de la partie proximale des bras, des cuisses et des fesses sont le siège principal
de nombreuses petites papules kératosiques ; ces lésions peuvent surgir également sur le visage, en
particulier chez l'enfant. Les lésions sont plus saillantes par temps froid et, parfois, sont améliorées en
été. La cause n'est pas connue mais l'hérédité du type autosomal dominant est souvent incriminée. Le
problème est surtout cosmétique, mais l'affection peut causer un prurit ou, plus rarement, provoquer
des pustules folliculaires chez certains patients.
Un tt est rarement nécessaire et souvent peu satisfaisant. La préparation à parts égales d'eau et de
vaseline hydrophile, un cold cream, ou de la vaseline associée à de l'acide salicylique à 3 % peuvent
être utiles et peuvent aider à aplatir les lésions. Peuvent également être efficaces, le gel d'acide
salicylique à 5 ou 6 % utilisé dans le tt de l'ichtyose (v. plus haut), les lotions et les crèmes d'acide
lactique tamponnées (lactate d'ammonium), la crème d'urée ou la crème de trétinoïne à 0,1 %.


CALLOSITES ET CORS
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CALLOSITES ET CORS
(Tylomas ; héloma ; clavi)
Le durillon est une zone circonscrite et superficielle d'hyperkératose à l'endroit d'un traumatisme
répété ; le cor est une hyperkératose conique douloureuse, observée principalement sur les
articulations des orteils et entre ceux-ci.
Les durillons et les cors sont provoqués par la pression ou la friction, bien souvent en regard d'un relief
osseux. Les durillons sont en général observés aux mains et aux pieds, mais également en n'importe
quel endroit exposé aux traumatismes répétés, en particulier d'origine professionnelle (p. ex. la
mâchoire et la clavicule chez un violoniste). Les cors sont de la taille d'un pois ou un peu plus gros.
Les cors durs naissent en regard des reliefs osseux, en particulier sur les orteils et sur la surface
plantaire ; les cors mous siègent entre les orteils. Les cors peuvent être sensibles ou douloureux à la
pression.
Diagnostic
Les durillons peuvent être différenciés des verrues ou des cors plantaires en taillant la peau cornée.
Un durillon, lorsqu'il est taillé, montre des empreintes cutanées conservées, tandis qu'une verrue
(v. aussi Ch. 115) apparaît très bien délimitée, parfois avec un contenu tissulaire mou, macéré, ou
avec des points noirs centraux (saignements punctiformes) traduisant des thromboses capillaires. Un
cor, lorsqu'il est taillé, laisse voir un centre jaunâtre translucide très bien délimité qui interrompt la ligne
papillaire normale.

CALLOSITES ET CORS
Supprimer en totalité la pression néfaste sur l'en-droit atteint n'est pas toujours possible mais il faut la
diminuer et la redistribuer si cela est possible. Pour les lésions des pieds, des chaussures molles,
souples et confortables sont importantes ; la pression peut être répartie grâce à des coussinets ou des
anneaux de taille et de forme appropriées, à des bandages protecteurs en mousse, à des soutiens de
voûte, à des plaquettes ou des barres métatarsiennes. L'intervention chirurgicale est rarement
nécessaire.
Le tissu hyper-kératosique peut être retiré grâce à des produits kératolytiques (p. ex. l'acide salicylique
à 17 % dans du collodion ou des emplâtres d'acide salicylique à 40 %) en évitant d'appliquer le produit
sur la peau saine. Une lime à ongles, une lime émeri ou une pierre ponce utilisées immédiatement
après le bain sont souvent le moyen le plus pratique.
Les personnes sujettes aux durillons et aux cors peuvent avoir besoin des services réguliers d'un
podologue et celles dont la circulation périphérique est déficiente, notamment dans le cadre d'un
diabète sucré, doivent recevoir des soins spécifiques (v. Maladies arterielles occlusives peripheriques, Ch. 212).

122 / ULCERES DE PRESSION
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(Escarres ; escarre de décubitus ; ulcère trophique)
Nécrose ischémique et ulcération des tissus recouvrant un relief osseux qui a été soumis à une
pression de longue durée sur un élément extérieur (p. ex. lit, fauteuil roulant, attelle, plâtre).
L'escarre est observée bien souvent chez des patients qui présentent une diminution ou une
disparition de la sensibilité, ou qui sont débilités, émaciés, paralysés ou longtemps alités. Les zones
en regard du sacrum, des ischions, des grands trochanters, des malléoles externes et des talons sont
les plus exposées ; d'autres régions peuvent être atteintes suivant la position du malade. Les escarres
de décubitus peuvent aussi bien atteindre le muscle et l'os.
Etiologie
Les facteurs intrinsèques comprennent la perte de la sensibilité douloureuse et de la sensibilité à la
pression (qui habituellement obligent le patient à changer de position et à diminuer la pression), et la
minceur du matelas musculoadipeux qui s'interpose entre les saillies osseuses et la peau. L'atrophie
secondaire à l'inaction, la malnutrition, l'anémie et l'infection, peut également contribuer à l'installation
de ces escarres. Dans un membre paralysé, la perte du contrôle vasomoteur aboutit à une diminution
de la tonicité du lit vasculaire et à une baisse du débit sanguin. La spasticité, en particulier chez les
sujets victimes de traumatismes médullaires, peut exercer des forces de cisaillement sur les vaisseaux
sanguins, aggravant les troubles circulatoires.
Le plus important des facteurs extrinsèques est la pression due à l'absence de changement fréquent de
position du malade ; le frottement, l'irritation et l'étirement de la peau dus à des supports mal adaptés,
à des vêtements ou de la literie plissés, peuvent également intervenir. L'intensité et la durée de la

pression influent directement sur l'importance de l'escarre. Chez un malade immobilisé, une pression
suffisamment importante peut diminuer la circulation locale en < 3 h, entraînant une anoxie tissulaire
locale qui évolue, en l'absence d'intervention, vers la nécrose cutanée et sous-cutanée. L'humidité
(p. ex. secondaire à la transpiration ou à l'incontinence) conduit à la macération des tissus et
prédispose à l'escarre de décubitus.
Le stade de formation de l'escarre de décubitus est en rapport avec la profondeur de l'atteinte

tissulaire (v. Tab. 122-1).
Prévention
Le meilleur tt est la prévention par le soulagement de la pression sur les zones sensibles.
Chez un malade alité, la position doit être changée au moins toutes les 2 h, à moins d'être sûr que de plus longs intervalles peuvent
être supportés (absence d'érythème). Les matelas à gonflement alternatif, ceux en gomme-éponge et les matelas en gel de silicone
ou à eau diminuent la pression d'appui sur les zones vulnérables mais ne dispensent pas de changement de position toutes les 2 h.
Quand la pression doit être réduite au max, d'autres systèmes comme les matelas flottants à air doivent être utilisés. Un lit tournant
(Stryker) permet de changer de côté les sujets atteints de lésions médullaires. Il faut placer des coussinets protecteurs (p. ex. peau
de mouton ou un équivalent synthétique) sous les saillies osseuses à l'intérieur des attelles et des plâtres ; une ouverture doit être
faite dans le plâtre au niveau des points de pression potentiels.
Les patients en chaise roulante peuvent développer des ulcères à la pression. C'est pourquoi ils
doivent changer de position ou être déplacés toutes les 10 à 15 min, même si un oreiller est utilisé

pour soulager la pression.
L'inspection de la peau, avec un éclairage suffisant, est importante. Les points d'appui doivent être
examinés au moins 1 fois/j à la recherche d'un érythème ou d'un traumatisme. Il faut enseigner et
habituer les patients ainsi que leurs familles à examiner et palper chaque jour les endroits susceptibles
d'être le siège d'escarres.
Il faut réaliser des soins cutanés attentifs afin de prévenir la macération et la surinfection. La mise en
place d'une peau de mouton sous le patient aide à protéger sa peau et à réduire les escarres de
décubitus. Des coussinets protecteurs, des oreillers ou une peau de mouton peuvent être employés
afin de séparer les surfaces cutanées.
Il faut lutter contre la macération par la toilette et le séchage. Drap et vêtements doivent être changés
fréquemment ; il faut utiliser des draps doux, propres, sans plis ni composition granuleuse. Les
principales mesures d'hygiène consistent à éponger la peau quand il fait chaud et la sécher
rigoureusement après chaque bain. En cas d'incontinence des urines ou des selles, des mesures
spéciales sont nécessaires. La plupart des zones peuvent être poudrées avec du talc pur.
Il convient d'éviter les états d'immobilisme et de favoriser l'activité. La kinésithérapie, lorsqu'elle est
possible, peut comprendre des exercices actifs et passifs. L'hydrothérapie est également efficace.
Une alimentation équilibrée, riche en protéines, est importante. Il a été démontré que la vitamine C et le
zinc favorisent la guérison.
Traitement
L'ulcère est analogue à un iceberg : il a une petite surface visible et une base plus étendue et cachée.
Il n'existe aucun bon moyen d'évaluer le degré d'atteinte tissulaire.
Le risque d'escarre de pression (1er et 2e degrés) doit déclencher la mise en route de toutes les
mesures préventives décrites plus haut afin d'éviter la nécrose. La zone vulnérable sera laissée à l'air
libre de tout appui et maintenue sèche. Les massages doux pourront accélérer la cicatrisation par la
stimulation de la circulation.
Les escarres qui n'ont pas dépassé le degré 3 peuvent cicatriser spontanément si la pression cesse et
que la surface est petite. Les nouveaux gels hydrophiles et pansements hydrocolloïdes accélèrent la
cicatrisation.
Les escarres du degré 4 nécessitent un débridement ou un geste chirurgical plus important. Lorsque
les escarres sont remplies de pus et de débris nécrotiques, l'application de billes de dextranomères ou
d'autres polymères hydrophiles plus récents peut activer le débridement de l'escarre sans recours à la
chirurgie. L'excision conservatrice du tissu nécrotique à la pince et aux ciseaux doit devenir la règle.
Certaines escarres peuvent être débridées en nettoyant la plaie à l'aide d'eau oxygénée à 1,5 %. Un
bain à remous peut faciliter le débridement.

Les escarres plus avancées avec atteinte musculoadipeuse requièrent une détersion et une
couverture chirurgicales. L'os lésé doit être retiré chirurgicalement ; une désarticulation peut être
nécessaire. Le tissu granuleux qui suit l'ablation du tissu nécrotique peut être favorable à la prise de
greffons cutanés sur de petites surfaces. Une greffe de peau totale par lambeau de glissement
constitue l'occlusion de choix, en particulier sur les reliefs osseux larges (p. ex. le sacrum, les ischions,
les trochanters), car le tissu cicatriciel ne peut résister à la pression de l'appui. Pour obtenir une
guérison correcte, le patient doit être placé dans un lit qui redistribue le poids, tel qu'un matelas à air
forcé.
En cas de cellulite, il convient de traiter avec une pénicilline pénicillinase-résistante ou une

céphalosporine. La culture n'est généralement pas utile pour choisir un antibiotique, et la croissance
de surface est souvent polymicrobienne.
De nombreux pansements et topiques nouveaux sont actuellement disponibles. Aucune poudre,

aucun gel ou pansement n'est universellement supérieur car certains sont hydrophiles et hautement
occlusifs ; une utilisation prolongée augmente le risque d'infection par des germes tels que
Pseudomonas. D'autres sont douloureux, tous sont chers, et les études cliniques établissant les
avantages et les inconvénients de divers pansements ne sont souvent pas disponibles. Des
suggestions intéressantes pour les soins de décubitus peuvent souvent être obtenues des infirmières
des services de gériatrie. La consultation d'un chirurgien plasticien est parfois nécessaire.

123 / ANOMALIES DE LA PIGMENTATION
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123 / ANOMALIES DE LA PIGMENTATION
HYPOPIGMENTATION
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HYPOPIGMENTATION
Diminution acquise ou congénitale de la production de mélanine.
Les 3 types principaux d'hypopigmentation sont le vitiligo, l'albinisme, et l'hypopigmentation post-

inflammatoire.
Le vitiligo affecte 1 à 2 % de la population. La cause en est inconnue ; bien que le vitiligo soit
habituellement acquis, il est parfois familial (de transmission autosomique dominante, de pénétrance
incomplète et d'expression variable). Peut succéder à un traumatisme physique inhabituel,
particulièrement de la tête. Des mécanismes immunitaires et neurochimiques ont été avancés devant
l'association du vitiligo à la maladie d'Addison, au diabète sucré, à l'anémie de Biermer, aux
dysthyroïdies ainsi que devant la fréquence élevée d'Ac sériques anti-thyroglobuline, anti-cellules
surrénaliennes et anti-cellules bordantes. Certains patients possèdent des Ac à la mélanine.
Le vitiligo est caractérisé par la présence de zones hypopigmentées, en général très nettement
délimitées et souvent symétriques, provoquées par l'absence de mélanocytes. La dépigmentation peut
impliquer une ou 2 plaques ou recouvrir la presque totalité de la surface cutanée. Le cheveu est en
général blanc craie dans les zones atteintes de vitiligo. Les lésions sont accentuées par la lumière de
Wood. Les lésions sont sensibles aux brûlures, ce qui implique le port de vêtements protecteurs,
l'interdiction de l'exposition au soleil et des applications répétées d'écrans protecteurs d'indice 15.
Le tt s'adresse aux atteintes inesthétiques. Les corticostéroïdes topiques peuvent être bénéfiques.
L'association de psoralènes par voie orale ou en applications locales avec des ultraviolets A (PUVA) a
été employée mais la durée du tt est souvent longue et les résultats variables. La kelline, un
furanochrome, peut être utilisée en association avec la PUVA. Cependant, 100 à 200 tt sont
nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant. La mélagenine, extraite du placenta humain, a

HYPOPIGMENTATION
permis d'obtenir différents succès aux Indes et en ExtrêmeOrient. Les cosmétiques maquillants
donnent davantage de satisfaction à la plupart des patients quand la guérison est incertaine. De
petites lésions peuvent être dissimulées à l'aide de crèmes cosmétiques ou de solutions brunissantes
qui ne tachent pas les vêtements et qui peuvent être déposées pendant plusieurs jours.
L'albinisme est une maladie rare, se transmettant sur le mode autosomique récessif, dans laquelle les
mélanocytes sont présents mais non producteurs de mélanine. Il en existe différentes formes. Dans
l'albinisme tyrosinase-négatif, les cheveux sont blancs, la peau pâle, et les yeux roses ; un nystagmus
et des troubles de la réfraction sont fréquemment observés. Les albinos sont très sujets aux
érythèmes solaires, et fréquemment atteints de cancers cutanés (v. Ch. 126). Ils doivent éviter le
rayonnement solaire, porter des lunettes de soleil, et appliquer pendant la journée sur les zones
découvertes, suivant les heures d'exposition, une crème « écran total » avec un indice de protection
solaire (IPS) 15.
Une hypopigmentation post-inflammatoire fait suite à certaines atteintes inflammatoires (en particulier les
dermatoses bulleuses), aux brûlures et aux infections cutanées, et apparaît sur les cicatrices et les
zones de peau atrophique. Bien que la pigmentation soit diminuée, la peau n'est pas nécessairement
blanc ivoire comme dans le vitiligo et peut finir par se repigmenter spontanément. Les maquillants sont
le tt de choix.

HYPERPIGMENTATION
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HYPERPIGMENTATION
Pigmentation anormalement augmentée.
L'augmentation des dépôts de mélanine provoquant une hyperpigmentation peut être la traduction de
modifications hormonales (p. ex. dans la maladie d'Addison, pendant la grossesse ou lors de la prise
de contraceptifs oraux). La coloration foncée peut également provenir de dépôts de fer comme dans
l'hémochromatose, ou de dépôts d'argent (p. ex. l'argyrie). L'application au long cours (plusieurs
années) d'hydroquinone a, rarement, entraîné une ochronose locale. L'exposition au soleil accentue la
pigmentation.
Le chloasma est fait de taches brun foncé, très bien délimitées, grossièrement symétriques sur le visage
(habituellement sur le front, les tempes et les pommettes). Le melasma se manifeste surtout chez la
femme enceinte (melasma gravidique, « masque de grossesse ») et chez les femmes qui prennent
des contraceptifs hormonaux. Une forme idiopathique peut également survenir chez les femmes non
enceintes et chez les hommes à peau foncée. L'hyperpigmentation de la grossesse s'atténue
lentement et incomplètement après l'accouchement, ou si elle est consécutive à la prise d'oestrogènes
après l'arrêt de la sécrétion ou de l'utilisation d'hormones.
L'application 2 fois/j d'hydroquinone à 2 à 4 % dans un excipient glycolé alcoolique ou une crème

associée à une photoprotection rigoureuse (en utilisant un écran total d'indice 15 et en évitant
l'exposition au soleil) peuvent atténuer la pigmentation. L'hydroquinone doit être testée par application
rétroauriculaire ou par une petite pastille sur l'avant-bras pendant 1 semaine avant d'être utilisée sur le
visage, car elle peut provoquer une dermatite. L'application séquentielle de trétinoïne à 0,1 % renforce
l'effet de l'hydroquinone. Les mélanoses épidermiques, et à un moindre degré les pigmentations
dermiques, peuvent être corrigées.

HYPERPIGMENTATION
L'hyperpigmentation de la peau d'origine médicamenteuse n'est pas rare. L'hyperpigmentation post-inflammatoire peut
succéder à différentes dermatoses, causées ou non par des médicaments. L'hyperpigmentation succède souvent au lichen plan et
aux réactions médicamenteuses lichénoïdes. L'érythème médicamenteux fixé laisse typiquement un foyer annulaire
d'hyperpigmentation. Les autres médicaments qui peuvent entraîner une hyperpigmentation sont
l'amiodarone, la tétracycline, la minocycline, la bléomycine, la cyclophosphamide, et les anti-
paludéens chloroquine et quinacrine. La chlorpromazine et d'autres phénothiazines peuvent entraîner
une coloration bleugrisâtre de la peau des zones exposées au soleil. La décoloration cutanée due au
dépôt de métaux lourds peut survenir lorsque des médicaments contenant de l'argent (argyrisme), de
l'or (cryosisme), du Hg (hydrargyrisme) ou du bismuth sont utilisés. A l'exception de l'or et du bismuth,
les autres composés ne sont plus utilisés.

124 / TROUBLES DE LA SUDATION
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124 / TROUBLES DE LA SUDATION
MILIAIRE
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MILIAIRE
(Miliaire rouge)
Eruption aiguë, inflammatoire, prurigineuse, due à l'obstruction des canaux des glandes sudoripares et
à la rétention sudorale.
La miliaire est généralement observée dans les régions à climat chaud et humide mais aussi dans les régions à climat froid, en
particulier chez des patients qui sont trop chaudement vêtus. Ainsi, la couche cornée de l'épiderme s'démacie, obstruant les canaux
des glandes eccrines sudoripares. La sueur n'atteint pas la surface cutanée et est bloquée dans l'épiderme ou le derme, provoquant
une irritation (picotements) et souvent un prurit sévère. La survenue de lésions dépend de la profondeur de l'obstruction. Dans la
miliaire cristalline, l'obstruction des canaux se localise dans les couches superficielles de l'épiderme et les lésions typiques sont des
vésicules transparentes et sous tension, non inflammatoires. Dans la miliaire rouge, l'obstruction et l'inflammation se localisent plus
en profondeur dans l'épiderme, et les lésions sont rougeâtres. Dans la miliaire profonde, l'obstruction ductale se situe à l'orifice
d'entrée des canaux dans les papilles dermiques ; c'est la forme de miliaire la plus profonde et la plus grave. La miliaire profonde se
manifeste par des papules plus grosses, de siège plus profond, souvent douloureuses. Les espaces interdigitaux sont davantage
touchés.
Traitement
Le tt est symptomatique et préventif, il consiste à rafraîchir et à sécher les régions atteintes et à éviter
les conditions favorisant la sudation. L'air climatisé est idéal. Des lotions corticoïdes, parfois
additionnées de menthol à 0,25 %, sont souvent employées ; cependant, le tt local est moins efficace
qu'une modification de l'environnement et un mode d'habillement plus léger.

MILIAIRE

HYPERHIDROSE
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HYPERHIDROSE
Transpiration excessive due à l'hyperactivité des glandes sudorales.
L'hyperhidrose cutanée peut être un facteur favorisant de plusieurs dermatoses (mycoses cutanées ou
infections à pyogènes ; eczéma de contact). La fièvre s'accompagne fréquemment d'une hyperhidrose
généralisée. Une pathologie endocrinienne (p. ex. l'hyperthyroïdie) ou parfois des pathologies du SNC,
peuvent également être source d'hypersudation généralisée. L'hyperhidrose localisée survient en
général chez des individus en bonne santé. Habituellement elle est limitée aux paumes, aux plantes
des pieds, aux creux axillaires, aux sillons sous-mammaires, ou à l'aine. L'hypersudation
palmoplantaire peut être psychogène.
Dans l'hyperhidrose, la peau lésée est fréquemment rose ou blanc bleuté. Dans les formes sévères, la
peau, tout particulièrement sur les pieds peut être macérée, fissurée et squameuse.
La bromhidrose est une affection caractérisée par une odeur fétide de la peau provoquée par la
décomposition de la sueur et des débris cellulaires par les bactéries et les levures.
Traitement
Dans l'hyperhidrose généralisée, le tt doit être celui de l'affection systémique responsable mais
l'hyperhidrose ellemême peut être réfractaire à la thérapeutique. Les anti-cholinergiques systémiques
n'ont qu'un effet transitoire, induisent des effets secondaires (p. ex. sécheresse buccale, vision
trouble, difficultés à la miction) et posent problème.
Dans l'hyperhidrose localisée, le chlorure d'aluminium hexahydraté à 20-25 %, dans de l'alcool éthylique

HYPERHIDROSE
absolu, en application pour la nuit sur les aisselles, les paumes et les plantes préalablement séchées
et recouvertes hermétiquement par un film fin de polyéthylène, est habituellement efficace. Le matin,
le film de polyéthylène est enlevé et la zone d'application lavée de tout sel. 2 applications sont
généralement suffisantes pour protéger la peau traitée pendant 1 semaine. Dans le cas ou le chlorure
d'aluminium sous occlusion s'avèrerait irritant, il faudrait l'essayer sans occlusion. Cette solution ne
doit pas être appliquée sur une peau enflammée, lésée, humide, ou récemment rasée. Chez certains
patients, l'ionophorèse avec l'eau du robinet peut être efficace. Une solution aqueuse de méthénamine
à 5 % (disponible dans certains pays) peut également être efficace. Les solutions topiques contenant
du glutaraldéhyde ou du formaldéhyde sont parfois efficaces mais peuvent être irritantes. En cas
d'échec des applications de chlorure d'aluminium anhydre, la forme majeure d'hyperhidrose axillaire
peut être traitée par l'excision du groupe des glandes situées dans le creux axillaire.
La bromhydrose disparaît souvent avec une propreté corporelle scrupuleuse. Un bain quotidien avec un
savon liquide à base de chlorhéxidine et l'application d'une préparation de chlorure d'aluminium qui se
trouve dans la plupart des antitranspirants commercialisés sont habituellement adaptés. Des crèmes
ou lotions anti-bactériennes topiques, (p. ex. la clindamycine, l'érythromycine) peuvent s'avérer utiles.
Le rasage des poils axillaires peut également être nécessaire.

125 / TUMEURS BENIGNES
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125 / TUMEURS BENIGNES

(V. aussi Verrues, Ch. 115, Kyste sebace, Ch. 116 et Condylomes genitaux, Ch. 164.)
NaeVI
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NÆVI
(Naevi pigmentaires, naevi naevocellulaires)
Macules, papules ou nodules pigmentés et délimités, constitués d'amas de mélanocytes ou de cellules

naeviques.
Presque tous les êtres humains ont quelques naevi qui apparaissent habituellement dans l'enfance ou
l'adolescence. Ils peuvent être petits ou grands ; couleur chair, brun-jaune ou noire ; plans ou en relief ;
lisses, pileux ou verruqueux ; à base large ou pédiculés (pour la classification, v. Tab. 125-1).

NaeVI
Pendant l'adolescence et la grossesse, des naevi supplémentaires peuvent apparaître et ceux qui
existaient peuvent grossir et prendre une teinte plus foncée.
Bien que les naevi deviennent rarement malins, environ 40 à 50 % des mélanomes malins naissent
des mélanocytes (v. Ch. 126) des naevi.
Traitement
Devant l'extrême fréquence des naevi et la rareté des mélanomes, il n'est pas justifié d'enlever les
naevi à titre préventif. Cependant, un « grain de beauté » doit être excisé et faire l'objet d'un examen histologique s'il
grossit brutalement (surtout s'il a des limites irrégulières) ; si la lésion devient plus foncée ou inflammatoire ; a des changements de
couleur irréguliers ; commence à saigner, à s'ulcérer, ou devient prurigineuse ; ou devient douloureuse. Si le naevus est trop
grand pour une excision totale simple, il faut pratiquer une biopsie suffisamment profonde pour
permettre un diagnostic microscopique précis qui doit être obtenu avant un geste chirurgical étendu
d'emblée car de nombreuses lésions sont cliniquement qualifiées par erreur de mélanomes. L'excision
simple ou la biopsie n'augmentent pas la probabilité de métastases si la lésion s'avère maligne, et elle
évite les manoeuvres agressives pour les lésions bénignes.
Les naevi peuvent être enlevés pour des motifs esthétiques sans arrière-pensée de transformation

NaeVI
maligne secondaire, mais tous les naevi retirés doivent faire l'objet d'un examen histologique. Un
naevus pileux doit être excisé de manière adéquate plutôt qu'enlevé par biopsie à « rasage ».
Autrement, une repousse des poils interviendra.

NÆVI DYSPLASIQUES
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NÆVI DYSPLASIQUES
Lésions pigmentaires, souvent plutôt larges, dont les bords sont en général irréguliers et mal délimités,
ayant des couleurs bigarrées habituellement brun clair ou marron, composées d'éléments à la fois
maculeux et légèrement papuleux.
Les naevi dysplasiques sont fréquents. Un naevus dysplasique simple présente un risque faible de mélanome et ne permet pas de
considérer le patient comme prédisposé au mélanome. La tendance à développer un naevus dysplasique peut être héréditaire
(autosomique dominante) ou occasionnelle, sans aucune association familiale reconnaissable. Le syndrome naevus-mélanome
dysplasique se réfère à la présence de naevi dysplasiques multiples et de mélanomes chez 2 ou plusieurs parents du 1er degré.
Ces patients sont à risque plus élevé de mélanome (25 ∞).
Symptomatologie
Bien que les données cliniques puissent orienter le diagnostic (v. Tab. 125-2), les critères diagnostiques
et histologiques des naevi dysplasiques ne sont pas encore fixés. Même si le diagnostic de naevus
dysplasique est cliniquement simple, ces patients peuvent présenter de nombreux naevi atypiques,
dont la surveillance est plus complexe.

NÆVI DYSPLASIQUES
Il faut préciser les antécédents familiaux, tout particulièrement ceux de naevi et de mélanomes
(considérés comme provenant de naevi dysplasiques ou de novo) ou d'autres cancers cutanés. Si
l'anamnèse retrouve la notion de mélanome, il faut examiner également les parents au 1er degré.
Les sujets porteurs de naevi dysplasiques appartenant à des familles où le mélanome est fréquent (c.-
à-d. concernant 2 parents du 1er degré ou plus porteurs de mélanomes cutanés) présenteront toute
leur vie un haut risque de développer des mélanomes.
On ne sait pas si le risque de mélanome est augmenté chez les individus porteurs de naevi
dysplasiques mais sans antécédents familiaux de mélanomes.
Il faut examiner toute la peau (y compris le cuir chevelu) du patient chez qui l'on suspecte un ou
plusieurs naevi dysplasiques. Une biopsie doit être faite d'une ou plusieurs lésions d'apparence
atypique. Les patients présentant des naevi dysplasiques multiples et une anamnèse personnelle ou
familiale de mélanomes doivent être examinés périodiquement.
Les naevi dysplasiques sont généralement de plus grandes dimensions que les autres naevi (> 6 mm
de diamètre). Initialement de forme ronde (à l'inverse de nombreux mélanomes), ils peuvent avoir des
berges avec incisures et être légèrement asymétriques. Les mélanomes sont de couleur plus
irrégulière, non seulement brunâtre ou brune, mais également noire, rouge et bleue avec des zones
centrales plus claires. Les naevi dysplasiques sont histologiquement moins homogènes que leurs
homologues non dysplasiques, présentant une architecture désordonnée et incluant des mélanocytes
atypiques.
Traitement
Les lésions qui évoquent un mélanome (v. Naevi, plus loin, et Melanome malin au Ch. 126) doivent être excisées chirurgicalement.
Les patients présentant des naevi dysplasiques doivent éviter l'exposition solaire excessive et utiliser un protecteur solaire
d'indice 15 ; en outre, ils doivent être instruits sur une auto-surveillance à la recherche de modifications des naevi existants et des
signes cliniques de mélanomes. Pour déterminer ces modifications, les examens de surveillance courants doivent être associés à
une surveillance clinique générale et à des photographies périodiques en couleur de la plupart des zone corporelles.

NÆVI DYSPLASIQUES

MOLLUSCUM PENDULUM
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MOLLUSCUM PENDULUM
(Acrochordons)
Lésions pédiculées fréquentes, molles, petites, de couleur chair ou hyperpigmentées, en général

multiples et siégeant principalement sur le cou, les aisselles, l'aine.
Les acrochordons sont habituellement asymptomatiques mais peuvent être irritants. Les acrochordons
qui deviennent irritants ou désagréables peuvent être enlevés par congélation au N liquide,
électrocoagulation ou excision au scalpel ou au ciseau.
LIPOMES
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LIPOMES
Nodules sous-cutanés, mous, mobiles, recouverts de peau normale.
Les lipomes peuvent être uniques ou multiples. La femme est plus souvent touchée que l'homme et
les lipomes siègent le plus fréquemment sur le tronc, la nuque et les avant-bras. Ils entraînent
rarement des signes fonctionnels mais sont parfois douloureux. Le diagnostic est en général clinique
mais il faut faire une biopsie si une lésion grossit rapidement, bien que la transformation maligne des
lipomes soit rare.
Leur tt n'est pas nécessaire, mais les lésions gênantes pourront être excisées chirurgicalement ou
enlevées par liposuccion.
ANGIOMES
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ANGIOMES
Lésions vasculaires localisées de la peau, des tissus sous-cutanés et rarement du SNC, dues à
l'hyperplasie des vaisseaux sanguins ou lymphatiques.
Les angiomes comprennent les naevi vasculaires, les hémangiomes, et les lymphangiomes.
BOTRIOMYCOME
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BOTRIOMYCOME
(Granulome pyogénique)
Nodule vasculaire, écarlate, brun, ou bleu noir, constitué de capillaires qui prolifèrent au sein d'un
stroma oedémateux.
Le terme de granulome pyogénique est impropre : la lésion, composée de tissu granulaire, n'est ni
d'origine bactérienne, ni un granulome vrai. La lésion se développe rapidement, souvent au siège
d'une plaie récente, et reflète probablement une réaction fibrovasculaire à la blessure. Il n'y a pas
d'âge ou de sexe de prédilection. L'épiderme en regard est fin, la lésion est friable, saigne facilement
et ne blanchit pas à la pression. La base peut être pédiculée et entourée d'une collerette épidermique.
Les lésions ressemblent parfois aux mélanomes et autres tumeurs malignes dont elles doivent être
différenciées. Pendant la grossesse, les granulomes pyogéniques peuvent grossir et devenir
exubérants, p. ex. les tumeurs gravidiques des gencives ou les épulis télangiectasiques. Le tt consiste en
l'ablation par excision ou curetage et électrodessication mais les récidives sont possibles.
KERATOSES SEBORRHEIQUES
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KERATOSES SEBORRHEIQUES
(Verrues séborrhéiques, verrues séniles)
Lésions épithéliales superficielles pigmentées, en général verruqueuses ou ayant parfois l'aspect de

papules lisses.
La cause est inconnue. Les lésions surviennent chez l'adulte d'âge moyen ou les patients plus âgés,
et siègent très souvent sur le tronc et les tempes ; chez les noirs, en particulier les femmes, elles
siègent souvent sur les pommettes (dermatosis papulosa nigra). La taille des lésions est variable et
augmente lentement. De forme arrondie ou ovalaire et de couleur chair, brune, ou noirâtre ; elles
semblent habituellement « collées sur la peau » ; et elles peuvent présenter une surface cireuse,
desquamante ou croûteuse. Ce ne sont pas des lésions précancéreuses et elles ne réclament aucun tt
à moins d'être irritées, prurigineuses ou inesthétiques. Les lésions peuvent être enlevées en ne
laissant qu'une cicatrice minime voire absente par l'application d'azote liquide ou de neige carbonique
ou par curetage après anesthésie locale à la lidocaïne.
DERMATOFIBROME
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DERMATOFIBROME
(Histiocytofibrome)
Petit nodule ou papule, ferme, dont la teinte varie du rouge au marron, constitué de tissu fibroblastique
et siégeant habituellement au niveau des jambes.
Les dermatofibromes sont fréquents. L'étiologie en est inconnue. Ils sont habituellement uniques et
asymptomatiques, mais ils sont parfois multiples et peuvent être prurigineux. Le tt (excision
thérapeutique sous anesthésie locale) n'est pas indispensable.
KERATOACANTHOME
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KERATOACANTHOME
Lésion arrondie, ferme, généralement de couleur chair avec un cratère central à bords pentus,
contenant des débris de kératine.
Le début est rapide ; la taille définitive est en général atteinte en 1 à 2 mois, elle est parfois > 5 cm.
Les localisations fréquentes comprennent les endroits exposés au soleil, le visage, l'avant-bras et le
dos de la main. La régression spontanée a lieu habituellement quelques mois plus tard. La distinction
clinique et histologique avec un épithélioma spino-cellulaire est parfois difficile. Au moindre doute, une
biopsie avec excision longitudinale d'un bout à l'autre suivant la ligne médiane ou une excision totale
doivent être pratiquées. L'involution spontanée peut laisser une cicatrice ; l'intervention chirurgicale ou
les injections intra-lésionnelles de fluoro-uracile ou d'un corticostéroïde assurent en général un
meilleur résultat cosmétique, l'histologie confirmant le diagnostic.
126/ TUMEURS MALIGNES
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126 / TUMEURS MALIGNES

Les cancers cutanés, habituellement curables, sont les affections malignes les plus fréquentes ; la
majorité de ces tumeurs siègent sur des régions cutanées exposées au soleil (v. aussi Ch. 119).
L'incidence la plus forte est observée chez les travailleurs de plein air, les sportifs et les amateurs de
soleil et elle est inversement proportionnelle au taux de mélanine de la peau ; les sujets à peau claire
sont les plus vulnérables. Ces tumeurs peuvent également se développer plusieurs années après une
exposition aux rayons X ou une brûlure au radium, ou après l'ingestion d'arsenic. Les cancers de la
peau comprennent l'épithélioma basocellulaire et malpighien, le mélanome malin, la maladie de Paget
du mamelon ou la maladie de Paget extra-mammaire (en général dans la région anale), le sarcome de
Kaposi, les tumeurs des annexes et le lymphome cutané à cellules T (mycosis fongoïde, v. Ch. 139).
EPITHELIOMA BASOCELLULAIRE
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(Ulcus rodens)
Une lésion superficielle et érosive dérivant de l'épiderme basal et qui lui ressemble.
L'épithélioma basocellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés, > 400 000 nouveaux cas étant
annuellement recensés aux USA. Il est plus fréquent chez les sujets de complexion claire exposés au
soleil et est très rare chez les noirs.
Les aspects cliniques et le comportement biologique des épithéliomas basocellulaires sont très
variables. Ils peuvent avoir l'aspect de petits nodules fermes, brillants, presque translucides ; de
papules ou nodules ulcérés, croûteux ; de plaques lisses, indurées pseudocicatricielles ; ou bien de
papules ou plaques érythémateuses, marginées, minces, difficiles à différencier du psoriasis ou d'un
eczéma localisé. En général, le carcinome débute par une petite papule brillante qui grossit lentement
et au bout de quelques mois ou années, la tumeur est caractérisée par une bordure perlée, brillante
avec sur sa surface des vaisseaux proéminents engorgés (télangiectasies) et une dépression centrale
ou un ulcère. Il n'est pas rare d'observer un saignement ou la formation de croûtes récidivantes, alors
que la lésion continue à s'étendre lentement. Fréquemment, les épithéliomas basocellulaires peuvent
alternativement se couvrir d'une croûte et cicatriser, ce qui atténue l'inquiétude du malade aussi bien
que du médecin sur l'importance de la lésion. Les cancers basocellulaires métastasent rarement mais
ils peuvent être très destructeurs en envahissant les tissus normaux. La mort survient rarement parce
que le cancer envahit ou empiète sur des structures sous-jacentes vitales ou des orifices (yeux,
oreilles, bouche, os, duremère).
Le tt est du ressort du spécialiste après la biopsie et l'examen histologique indispensables. L'aspect

clinique, la taille, la localisation et les caractères histologiques déterminent l'attitude thérapeutique

curetage et électrodessication, exérèse chirurgicale, cryothérapie ou, parfois, radiothérapie. Les

récidives (environ 5 %), les cancers étendus, les récidives sur les localisations exposées et les lésions
semblables au morphée aux bords mal limités sont traités par la microchirurgie dite technique de
Moh's (excision de tissu contrôlée au microscope). Le fluoro-uracile en préparation locale a pu entraîner une
propagation dermique considérable sous un épiderme cicatrisé et ne doit pas être employé comme tt local du cancer.

EPITHELIOMA SPINOCELLULAIRE
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EPITHELIOMA spino-cellulAIRE
Les épithéliomas spino-cellulaires naissent des cellules malpighiennes de l'épithélium et surviennent
habituellement sur les régions exposées au soleil.
Un épithélioma spino-cellulaire, deuxième cancer de la peau le plus fréquent, peut se développer à

partir d'une peau normale, d'une kératose actinique préexistante ou d'une plaque leucoplasique ou
d'une cicatrice de brûlure. L'incidence annuelle aux USA est comprise entre 80 000 et 100 000 cas.
L'aspect clinique est très variable. La tumeur peut commencer par une papule ou une plaque rouge
dont la surface est croûteuse ou squameuse et peut devenir nodulaire parfois avec une surface
verruqueuse. Parfois, l'essentiel de la lésion siège sous la surface cutanée environnante. Elle finit par
s'ulcérer et envahir le tissu sous-jacent. Le pourcentage des épithéliomas malpighiens de la peau
exposée au soleil qui métastasent est assez faible. Cependant, 1/3 environ des cancers de la langue
ou d'autres muqueuses ont déjà métastasé lorsque le diagnostic est porté. Le diagnostic différentiel
comprend plusieurs types de lésions bénignes et malignes dont l'épithélioma basocellulaire, le
kératoacanthome, la kératose actinique, les verrues vulgaires et la kératose séborrhéique. Une biopsie
est essentielle. En général, le pronostic des petites lésions enlevées précocement et correctement est
excellent. Le tt est identique à celui des épithéliomas basocellulaires (v. plus haut), mais il doit être
conduit et surveillé de manière étroite en raison du risque accru de métastases. Il faut exciser le spino-
cellulaire de la lèvre ou de toute jonction cutanéomuqueuse ; la guérison est parfois difficile à obtenir.
Les récidives seront traitées par la microchirurgie de Moh's, comme dans l'épithélioma basocellulaire.

EPITHELIOMA SPINOCELLULAIRE

MALADIE DE BOWEN
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MALADIE DE BOWEN
(Carcinome intraépidermique squamocellulaire malpighien)
Epithélioma spino-cellulaire superficiel in situ.
Le maladie de Bowen est moins fréquente que l'épithélioma basocellulaire ou spino-cellulaire. La

lésion est unique ou multiple et ressemble souvent à une plaque localisée de psoriasis, d'eczéma ou
de dermatophytie. Elle est de couleur rouge-brun et recouverte de croûtes ou de squames ; elle est
légèrement indurée. Le tt est superposable à celui du basocellulaire (v. plus haut).
La papulose bowenoïde ressemble à une kératose séborrhéique du pénis ou de la vulve, mais cette
dernière est causée par le virus humain du papillome et est distincte de la maladie de Bowen. Les
papuloses bowenoïdes réagissent au tt local conservateur incluant la cryothérapie,
l'électrocoagulation, la chirurgie au laser et le 5fluoro-uracile topique.
MELANOME MALIN
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MELANOME MALIN
(Mélanome)
Tumeur mélanocytaire maligne survenant dans les zones pigmentées : de la peau, des muqueuses,
des yeux et du SNC.
Environ 25 000 nouveaux cas de mélanome sont annuellement observés aux USA, causant environ 6
000 décès. L'incidence augmente rapidement. L'exposition solaire constitue un risque ainsi que
l'anamnèse familiale et la survenue d'une mélanose circonscrite précancéreuse de Dubreuilh, d'un
naevus mélanocytaire étendu et d'un syndrome de naevus dysplasique. Ce cancer est rare chez les
hommes de race noire.
40 à 50 % environ des mélanomes malins prennent naissance à partir de naevi pigmentaires (v. aussi
Naevi et Naevi dysplasiques, Ch. 125) ; la plupart des autres naissent des mélanocytes de la peau saine.
Les exceptionnels mélanomes malins de l'enfant se forment presque toujours à partir de naevi de
grande taille, pigmentés (naevi géants congénitaux) et présents à la naissance. Les naevi en halo
(naevi de Sutton) régressent en général spontanément et deviennent très rarement des mélanomes.
Bien que les mélanomes soient plus fréquents chez la femme enceinte, la grossesse n'augmente pas
le risque de voir un naevus se transformer en mélanome. Les naevi changent fréquemment de taille et
de forme pendant la grossesse. Des signes de transformation maligne doivent être recherchés
attentivement : modifications de leur taille ; de leur couleur (en particulier la diffusion de pigmentations
rouge, bleue et blanche à la peau saine environnante) ; de leur aspect, de leur consistance ou de leur
forme ; et en particulier les signes inflammatoires de la peau environnante avec saignement,
ulcération, prurit ou douleur.
Il s'agit de tumeurs malignes dont la taille, la forme et la couleur (habituellement pigmentée) varient,

MELANOME MALIN
ainsi que la tendance à l'invasion et aux métastases. Cette tumeur maligne peut disséminer si
rapidement qu'elle entraîne le décès dans les mois qui suivent sa découverte, alors que le
pourcentage de guérison à 5 ans des lésions très superficielles précoces est proche de 100 %. Ainsi,
la guérison dépend de la précocité du diagnostic et du tt. 4 types principaux de mélanomes sont
décrits.
Le mélanome-lentigo malin se développe à partir du lentigo malin (mélanose précancéreuse de

Hutchinson ou mélanome malin in situ) ; il apparaît, chez des sujets âgés, sur le visage ou sur une
autre zone exposée au soleil, sous la forme d'une grande tache sans signes fonctionnels, de 2 à 6 cm,
plane, brune ou de coloration halée, avec des points de pigmentation plus foncés bruns ou noirs
irrégulièrement disposés à sa surface. Dans le lentigo malin, aussi bien les mélanocytes normaux que
malins restent confinés à l'épiderme ; lorsque des mélanocytes cancéreux envahissent le derme, la
lésion est appelée mélanose circonscrite précancéreuse de Dubreuilh, cette forme de cancer ayant
tendance à métastaser.
Le mélanome malin superficiel extensif représente 2/3 de tous les mélanomes. Habituellement
asymptomatique, il est en général diagnostiqué à sa phase initiale quand il est plus petit que le
mélanome lentigo malin et il siège bien souvent sur les jambes chez la femme et sur le torse chez
l'homme. La lésion se présente en général sous l'aspect d'une plaque aux bords surélevés et indurés,
couleur marronbrun avec souvent des taches rouges, blanches, noires et bleues, ou de petits nodules
bleu-noir parfois très en relief. La surface peut présenter de petites indentations ainsi qu'un
accroissement en taille et des modifications de couleur. Histologiquement, les mélanocytes atypiques
envahissent d'une façon caractéristique le derme et l'épiderme.
Le mélanome malin nodulaire représente 10 à 15 % de tous les mélanomes malins. Il n'a pas de siège
électif et apparaît sous la forme de papules protubérantes, sombres ou d'une plaque dont la coloration
varie du gris perlé au noir. Il arrive parfois qu'une lésion contienne peu ou pas de pigment et puisse
ressembler à une néoplasie vasculaire. A moins d'être ulcéré, le mélanome nodulaire est
asymptomatique et le malade consulte habituellement du fait de l'extension rapide de la lésion.
Le mélanome malin acral, bien que rare, est la forme la plus fréquente de mélanome chez les noirs. Il
s'installe sur les paumes, les plantes et sous les ongles et présente un aspect histologique
caractéristique, identique à celui du mélanome-lentigo malin.
Les mélanomes malins surviennent également au niveau des muqueuses orales ou génitales et de la
conjonctive. Les mélanome muqueux (surtout les mélanomes anorectaux), qui sont plus fréquents
chez les hommes de couleur, ont un pronostic défavorable.
Diagnostic
Les 2 systèmes de classification qui sont utiles pour l'évaluation des mélanomes au stade I sont (1)
l'épaisseur de la lésion mesurée entre la couche granuleuse de l'épiderme et le point le plus profond
de l'invasion tumorale selon la description de Breslow et (2) le niveau anatomique de l'invasion selon
la description de Clark. Dans la classification de Clark, l'envahissement au grade I est limité à
l'épiderme ; au grade II, il s'étend jusqu'au derme papillaire ; au grade III il s'étend plus loin et envahit

MELANOME MALIN
l'intérieur du derme papillaire ; au grade IV il s'étend à l'intérieur de la couche réticulée du derme ; et

au grade V il s'étend dans le tissu graisseux sous-cutané. Une épaisseur augmentée selon Breslow et
une invasion plus profonde selon le grade de Clark sont de mauvais pronostic.
Le diagnostic différentiel comprend l'épithélioma basocellulaire pigmenté, la kératose séborrhéique, le

naevus dysplasique, le naevus bleu, le dermatofibrome, les grains de beauté, les hématomes (des
pieds et des mains en particulier), les lacs veineux, les botriomycomes et les verrues. Lorsque le
doute existe, il faut pratiquer une biopsie portant sur toute la profondeur du derme et légèrement au-
delà des bords de la lésion. Les petites lésions doivent faire l'objet d'une biopsie-exérèse, les grosses
lésions d'une biopsie par incision. La technique des coupes sériées permet à l'anatomopathologiste de
connaître la profondeur max du mélanome. Le résultat de l'examen histologique doit précéder tout
geste de chirurgie radicale.
L'accroissement récent, le saignement, l'ulcération ou l'apparition d'une teinte plus foncée sont des
indications à l'exérèse ou à la biopsie de ces lésions pigmentées. Cependant, ces signes signifient en
général que le mélanome a déjà envahi la peau en profondeur. Le diagnostic précoce est possible si
les biopsies peuvent être faites sur des lésions présentant des couleurs bigarrées (p. ex. brun ou noir
avec des reflets rouges, blancs ou bleus), des reliefs irréguliers qui sont visibles ou palpables et des
limites irrégulières avec des indentations ou des encoches. Le dermatoscope, un ophtalmoscope
modifié, utilisé avec une huile à immersion pour examiner les lésions pigmentaires, peut être utile pour
distinguer les mélanomes des lésions bénignes.
: le tt et le pronostic dépendent en grande partie des critères histologiques qui

Evaluation histologique
établissent l'épaisseur max du mélanome, mesurée à l'aide d'un micromètre optique. Des échantillons
biopsiques adéquats sont nécessaires pour la classification histologique. Ces systèmes de
classification ne peuvent s'appliquer aux mélanomes du SNC et aux mélanomes sous-unguéaux.
Le degré d'infiltration lymphocytaire, qui reflète l'intervention du système de défense immunitaire du patient, peut être en rapport
avec le niveau d'invasion et le pronostic. Les possibilités de guérison sont max quand l'infiltration lymphocytaire est limitée aux
lésions les plus superficielles alors qu'elles diminuent avec l'invasion plus profonde par des cellules tumorales.
Le type clinique de la tumeur compte moins pour le taux de survie que l'épaisseur de la tumeur au
moment du diagnostic (v. Tab. 126-1).

MELANOME MALIN
Le mode de dissémination du mélanome malin est à la fois lymphatique et sanguin. Les métastases
locales sont faites de papules ou nodules satellites, pigmentés ou non. Des métastases cutanées ou
viscérales directes peuvent survenir et parfois des nodules métastatiques ou des adénopathies sont
découverts avant le diagnostic de la lésion primaire. Les mélanomes développés à partir des
muqueuses ont un mauvais pronostic même s'ils sont souvent en apparence limités au moment de
leur découverte.
Le tt se fait par excision chirurgicale. Bien que la dimension de l'exérèse soit discutée, la plupart des
experts considèrent qu'une zone indemne de 1 cm ménagée autour d'une lésion < 1 mm d'épaisseur
est suffisante. Des lésions plus épaisses imposent une chirurgie plus radicale et une biopsie du
ganglion sentinelle.
Le mélanome-lentigo malin et le lentigo maligna sont en général traités par une large exérèse locale
associée au besoin à une greffe cutanée. La radiothérapie intensive est beaucoup moins efficace que
la chirurgie.
Il est recommandé d'exciser précocement, avant que la lésion ne s'étende ; la plupart des autres
modes de tt sauf la crychirurgie contrôlée n'atteignent pas suffisamment la partie profonde des
follicules envahis qui doivent être extirpés.
Les mélanomes malins nodulaires ou superficiels extensifs sont généralement traités par une exérèse locale
large allant en profondeur jusqu'à l'aponévrose. Le curage ganglionnaire peut être indiqué en cas
d'augmentation de volume du ganglion.
Les mélanomes malins d'une certaine épaisseur et les métastases régionales ou distales peuvent faire l'objet d'une
chimiothérapie (dacarbazine ou nitroso-urées carmustine et lomustine). Cependant, le pronostic est
sombre. D'autres produits, dont le cisplatine, sont actuellement à l'étude. L'emploi de la vaccination
BCG afin de modifier la réponse immunitaire du malade a donné des résultats décevants mais il existe

MELANOME MALIN
de nouvelles formes d'immunothérapie plus prometteuses (p. ex. interleukine-2 et cellules tueuses
activées par les lymphokines). Les vaccins utilisant le matériel antigénique du mélanome sont en
cours d'étude.

MALADIE DE PAGET DU MAMELON
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MALADIE DE PAGET
DU MAMELON
Type de carcinome rare qui se présente comme un eczéma unilatéral du mamelon et traduit la
dissémination épidermique d'un carcinome des canaux galactophores sous-jacents.
La maladie de Paget peut avoir d'autres localisations, bien souvent l'aine ou la région périanale
(maladie de Paget extra-mammaire). La plupart des cas de Paget extra-mammaire semblent avoir leur
origine dans les glandes apocrines. La rougeur, le suintement et l'aspect croûteux produisent un
aspect proche de l'eczéma, mais le praticien doit penser au carcinome en raison du caractère bien
délimité, unilatéral et rebelle au tt topique de la lésion. La biopsie de cette dernière permet de
retrouver des modifications histologiques caractéristiques. Il faut toujours rechercher un carcinome
sous-jacent. Le tt est choisi par le chirurgien, mais les lésions du mamelon sont habituellement traitées
par mastectomie.
SARCOME DE KAPOSI
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SARCOME DE KAPOSI
(Sarcome multiple hémorragique idiopathique)
Tumeurs vasculaires malignes multi-centriques causées par le virus de l'herpès de type 8,

apparaissant sous 3 formes : non douloureuse, lymphadénopathique, et associée au SIDA.
Les lésions du sarcome de Kaposi (SK) prennent naissance en plusieurs endroits du derme moyen et
s'étendent à l'épiderme. L'histopathologie met en évidence des cellules fusiformes associées à des
structures vasculaires, à des degrés variables. La cellule d'origine est de nature endothéliale, comme
le montre la coloration spécifique pour le facteur VIII ; les cellules tumorales ressemblent aux cellules
musculaires lisses, aux fibroblastes, et aux myofibroblastes. La forme torpide du SK est faite de lésions
dermiques nodulaires ou en forme de plaques. La forme lymphadénopathique est très évolutive et
disséminée, elle atteint les ganglions lymphatiques, les viscères, et parfois le tube digestif. Dans la
forme associée au SIDA (v. aussi Ch. 145 et 163), les atteintes peuvent être peu nombreuses ou
généralisées à la peau, aux muqueuses, aux ganglions lymphatiques et aux viscères.
Incidence
Le SK était autrefois plus fréquent en Europe de l'Est, en Italie et aux USA, survenant essentiellement
dans la forme torpide chez les hommes de souche italienne ou juive, de plus de 60 ans. Mais
actuellement, à cause du SIDA, le SK sévit à l'état endémique en Afrique équatoriale, où il est le plus
agressif, touchant habituellement les enfants et les hommes jeunes ; il représente près de 10 % de
tous les cancers du Zaïre et de l'Ouganda. Depuis 1981, la forme évolutive du SK est survenue chez
au moins 1/3 des patients atteints de SIDA et elle a pris des proportions épidémiques aux USA et
dans de nombreux autres pays.

SARCOME DE KAPOSI
Symptomatologie
Chez les hommes âgés sans SIDA, le SK survient habituellement et initialement sur les orteils ou sur les
jambes sous forme de plaques ou de nodules violacés ou marron foncé, qui peuvent envahir les
parties molles et l'os ; l'atteinte généralisée ganglionnaire et viscérale survient dans 5 à 10 % des cas.
Chez les patients atteints du SIDA, le SK peut inaugurer la maladie. Il apparaît ainsi sur la partie haute du corps ou sur les
muqueuses sous forme de papules violacées, rouges ou roses, légèrement surélevées et de plaques rondes ou ovales. Elles
peuvent se généraliser au revêtement cutané et s'accompagnent de lésions viscérales et d'atteinte généralisée des ganglions
lymphatiques. L'hémorragie, y compris celle des organes internes, peut être importante.
Traitement
Les lésions superficielles, peu évolutives, sont traitées par cryothérapie, électrocoagulation ou
faisceau d'électron, qui provoquent l'aplatissement et font disparaître la plupart des lésions. Les
atteintes dermiques profondes ou résistantes, avec lymphoedème, sont traitées par radiothérapie de
10 à 20 Gy.
Les formes généralisées associées au SIDA ont été traitées par mono-chimiothérapie ou polychimiothérapie (p. ex. étoposide,
vincristine, vinblastine, bléomycine et doxorubicine). L'interféronα- inhibe efficacement la progression des lésions précoces et en
guérit d'autres. L'administration intra-lésionnelle de vinblastine est également très utile.
L'évolution du SK du SIDA dépend du degré d'immunosuppression, qui détermine la probabilité des

infections opportunistes. Le tt du SK ne prolonge pas la vie chez la plupart des patients, car les
infections déterminent l'évolution clinique.

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SECTION 11
HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE
127. ANEMIES
❍ Anémies dues à une hémorragie
■ Anémie posthémorragique aiguë
■ Anémie hémorragique chronique
❍ Anémies par anomalie de l'érythropoïèse
■ Anémies microcytaires
■ Anémie ferriprive
■ Anémie par déficit du transport du fer
■ Anémie par défaut d'utilisation du fer
■ Anémie des affections chroniques
■ Anémies normochromes normocytaires
■ Anémie hypoproliférative
■ Anémie médullaire (anémie aplasique) 851
■ Anémie par envahissement médullaire
■ Myélodysplasie
■ Anémie macrocytaire non mégaloblastique
■ Anémies mégaloblastiques macrocytaires
■ Anémie par carence en vitamine B12
■ Anémie par déficit en acide folique
■ Anémie par déficit en vitamine C
❍ Anémies hémolytiques
■ Hémolyse par anomalies extracorpusculaires
■ Anémie par hyperactivité du système réticulo-endothélial
■ Anémie d'origine immunologique
■ Anémie par lésions mécaniques

Anémies hémolytiques par anomalies corpusculaires

■
■ Anémie par anomalies de la membrane des érythrocytes

■ Anémie par anomalies du métabolisme de l'hématie
■ Anémie par défauts de synthèse de l'hémoglobine
■ Drépanocytose
■ Hémoglobinose C
■ Hémoglobinose SC
■ Hémoglobinose E
■ Thalassémies
■ Association hémoglobinose S βthalassémie
128. SURCHARGE EN FER
129. TRANSFUSION SANGUINE
❍ Collecte du sang
❍ Tests pré-transfusionnels
❍ Produits sanguins
❍ Technique
❍ Complications
❍ Hémaphérèse thérapeutique
130. TROUBLES MYELOPROLIFERATIFS
❍ Polyglobulie essentielle (PE)
■ Polyglobulie secondaire
❍ Myélofibrose
❍ Thrombocytémie essentielle (TE)
■ Thrombocytémie secondaire
131. TROUBLES DE L'HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION
❍ Hémostase
❍ Troubles héréditaires de la coagulation
■ Hémophilie
■ Troubles héréditaires rares de la coagulation
❍ Troubles acquis de la coagulation
■ Troubles de la coagulation liés aux hépatopathies
■ Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
■ Troubles de la coagulation dus aux anti-coagulants circulants
132. TROUBLES THROMBOTIQUES
133. ANOMALIES DES PLAQUETTES
❍ Thrombopénies
❍ Dysfonctionnement plaquettaire
134. TROUBLES HEMORRAGIQUES VASCULAIRES
❍ Purpura simple
❍ Purpura sénile
❍ Télangiectasie hémorragique héréditaire
❍ Purpura de Henoch-Schonlein
❍ Purpura vasculaire des dysprotéinémies
❍ Vascularite leucocytoclasique
❍ Sensibilisation auto-érythrocytaire
135. LEUCOPENIE ET LYMPHOCYTOPENIE
136. ANOMALIES DES EOSINOPHILES

137. SYNDROMES HISTIOCYTAIRES

138. LEUCEMIES
❍ Leucémie aiguë
❍ Leucémie chronique
❍ Syndrome myélodysplasique
139. LYMPHOMES
❍ Maladie de Hodgkin
❍ Lymphomes non hodgkiniens
■ Lymphome de Burkitt
❍ Mycosis fungoïde
140. DYSCRASIES CELLULAIRES PLASMATIQUES
❍ Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
❍ Macroglobulinémie
❍ Myélome multiple
❍ Maladies à chaînes lourdes
141. AFFECTIONS DE LA RATE
❍ Hypersplénisme
❍ Syndromes splénomégaliques
❍ Rupture de rate
142. REVUE GENERALE DES CANCERS
143. IMMUNOLOGIE DES TUMEURS
❍ Antigènes tumoraux
❍ Réponse de l'hôte contre les tumeurs
❍ Immunodiagnostic tumoral
❍ Immunothérapie
144. PRINCIPES DE TRAITEMENT DES TUMEURS
145. PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES AU
SIDA

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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SARCOME DE KAPOSI
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SARCOME DE KAPOSI
(Sarcome multiple hémorragique idiopathique)
Tumeurs vasculaires malignes multi-centriques causées par le virus de l'herpès de type 8,

apparaissant sous 3 formes : non douloureuse, lymphadénopathique, et associée au SIDA.
Les lésions du sarcome de Kaposi (SK) prennent naissance en plusieurs endroits du derme moyen et
s'étendent à l'épiderme. L'histopathologie met en évidence des cellules fusiformes associées à des
structures vasculaires, à des degrés variables. La cellule d'origine est de nature endothéliale, comme
le montre la coloration spécifique pour le facteur VIII ; les cellules tumorales ressemblent aux cellules
musculaires lisses, aux fibroblastes, et aux myofibroblastes. La forme torpide du SK est faite de lésions
dermiques nodulaires ou en forme de plaques. La forme lymphadénopathique est très évolutive et
disséminée, elle atteint les ganglions lymphatiques, les viscères, et parfois le tube digestif. Dans la
forme associée au SIDA (v. aussi Ch. 145 et 163), les atteintes peuvent être peu nombreuses ou
généralisées à la peau, aux muqueuses, aux ganglions lymphatiques et aux viscères.
Incidence
Le SK était autrefois plus fréquent en Europe de l'Est, en Italie et aux USA, survenant essentiellement
dans la forme torpide chez les hommes de souche italienne ou juive, de plus de 60 ans. Mais
actuellement, à cause du SIDA, le SK sévit à l'état endémique en Afrique équatoriale, où il est le plus
agressif, touchant habituellement les enfants et les hommes jeunes ; il représente près de 10 % de
tous les cancers du Zaïre et de l'Ouganda. Depuis 1981, la forme évolutive du SK est survenue chez
au moins 1/3 des patients atteints de SIDA et elle a pris des proportions épidémiques aux USA et
dans de nombreux autres pays.

SARCOME DE KAPOSI
Symptomatologie
Chez les hommes âgés sans SIDA, le SK survient habituellement et initialement sur les orteils ou sur les
jambes sous forme de plaques ou de nodules violacés ou marron foncé, qui peuvent envahir les
parties molles et l'os ; l'atteinte généralisée ganglionnaire et viscérale survient dans 5 à 10 % des cas.
Chez les patients atteints du SIDA, le SK peut inaugurer la maladie. Il apparaît ainsi sur la partie haute du corps ou sur les
muqueuses sous forme de papules violacées, rouges ou roses, légèrement surélevées et de plaques rondes ou ovales. Elles
peuvent se généraliser au revêtement cutané et s'accompagnent de lésions viscérales et d'atteinte généralisée des ganglions
lymphatiques. L'hémorragie, y compris celle des organes internes, peut être importante.
Traitement
Les lésions superficielles, peu évolutives, sont traitées par cryothérapie, électrocoagulation ou
faisceau d'électron, qui provoquent l'aplatissement et font disparaître la plupart des lésions. Les
atteintes dermiques profondes ou résistantes, avec lymphoedème, sont traitées par radiothérapie de
10 à 20 Gy.
Les formes généralisées associées au SIDA ont été traitées par mono-chimiothérapie ou polychimiothérapie (p. ex. étoposide,
vincristine, vinblastine, bléomycine et doxorubicine). L'interféronα- inhibe efficacement la progression des lésions précoces et en
guérit d'autres. L'administration intra-lésionnelle de vinblastine est également très utile.
L'évolution du SK du SIDA dépend du degré d'immunosuppression, qui détermine la probabilité des

infections opportunistes. Le tt du SK ne prolonge pas la vie chez la plupart des patients, car les
infections déterminent l'évolution clinique.

127 / ANEMIES
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127 / ANEMIES
Diminution de la concentration en Hb du fait d'une hémorragie, d'un défaut de production, ou d'une
destruction accrue des GR, ou d'une association de ces mécanismes.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/11hema2.html (1 of 10)26/01/2006 15:15:32

127 / ANEMIES
Le terme anémie est improprement utilisé pour désigner un diagnostic ; plus correctement, il dénote un ensemble de signes et de
symptômes. Chaque type d'anémie correspond à un mécanisme physiopathologique et la reconnaissance de ce mécanisme permet
l'application d'un tt correct. Ne pas explorer une anémie même modérée est une erreur grave ; sa présence témoigne d'un trouble
sous-jacent et sa gravité fournit peu d'information sur son origine ou sa signification clinique réelle.
L'expression clinique de l'anémie est due aux réactions cardiorespiratoires compensatrices qui sont
proportionnelles à la gravité et la durée de l'hypoxie tissulaire et au degré et à la rapidité d'installation
de la déglobulisation. Une anémie grave (p. ex. Hb < 7 g/dl) peut s'accompagner de faiblesse, vertiges,
céphalées, acouphènes, taches devant les yeux, fatigabilité, somnolence, irritabilité, et même de
troubles du comportement. Une aménorrhée, une altération de la libido, des douleurs abdominales, et
parfois un ictère et une splénomégalie peuvent apparaître. Finalement, en cas d'anémie aiguë, une
insuffisance cardiaque ou un choc peuvent en résulter.
Des schémas diagnostiques généraux permettent de mener rapidement à bien le diagnostic différentiel
(v. Tab. 127-1
).

127 / ANEMIES

127 / ANEMIES
L'anémie peut être due à 3 mécanismes fondamentaux, isolés ou associés : hémorragie, anomalies de
l'érythropoïèse (production des GR), et hémolyse (destruction des GR). L'hémorragie doit être la première
cause recherchée. Lorsqu'on l'aura éliminée, il ne restera que les 2 autres mécanismes. La durée de
vie des GR étant de 120 j, le maintien d'une population constante exige le renouvellement quotidien
d'1/120 des GR. L'arrêt complet de la production des GR entraîne une baisse de leur nombre d'environ
10 %/semaine (1 %/j). Les défauts de production entraînent une réticulocytopénie relative ou absolue.
Lorsque le nombre de GR diminue de plus de 10 %/semaine (c.-à-d. 500 000 GR/µl) sans hémorragie,
une hémolyse en est la cause.

127 / ANEMIES
Une approche pratique de la plupart des anémies dues à un défaut de production est d'étudier les
modifications de la taille et de la forme des GR. Ainsi, les anémies microcytaires (v. Examens de
laboratoire, plus loin) suggèrent une synthèse altérée de l'hème ou de la globine (p. ex. déficit en fer,
thalassémies et défauts liés à la synthèse de l'Hb, anémie de maladie chronique). En revanche, les
anémies normochromes normocytaires supposent un mécanisme hypoprolifératif ou une hypoplasie.
Certaines anémies sont caractérisées par une macrocytose (augmentation de volume des GR),
suggérant une anomalie de la synthèse de l'ADN. Ces anémies sont habituellement dues à un trouble
du métabolisme de la vitamine B12 ou des folates, ou à une diminution de la synthèse de l'ADN
secondaire à une chimiothérapie cytotoxique. A l'inverse, une réticulocytose ou une polychromatophilie
témoignent d'une réponse médullaire adaptée à l'anémie, ce qui implique une anomalie extramédullaire.
De même, la recherche d'un petit nombre de mécanismes fréquents de destruction accrue (p. ex. une
séquestration splénique, une hémolyse à médiation d'Ac, une anomalie fonctionnelle de la membrane
des GR, ou une anomalie de l'Hb), permet le diagnostic différentiel rapide des anémies hémolytiques.
Il est fondamental que le traitement des anémies soit spécifique, ce qui implique un diagnostic précis. La
réponse au tt corrobore le diagnostic. Bien que le tt par plusieurs agents (ou « tous azimuts ») puisse
apporter une amélioration transitoire de l'anémie, il comporte le risque de séquelles graves, et n'est
pas justifié. La transfusion de GR, qui assure une sorte de restauration instantanée, doit être réservée
aux sujets ayant une symptomatologie cardiorespiratoire, une hémorragie persistante incontrôlable, ou
des défaillances organiques dues à l'hypoxie. Les techniques de transfusion et les produits sanguins
utilisables sont décrits au Ch. 129. Le Tab. 127-2classe les anémies selon leurs causes.

127 / ANEMIES
Explorations biologiques
Les examens biologiques quantifient la gravité d'une anémie et fournissent des données nécessaires
au diagnostic.
Prélèvement sanguin : il est préférable de prélever le sang par ponction veineuse, bien que la ponction au
niveau de la pulpe d'un doigt avec une lancette stérile soit parfois suffisante. La nature des examens
détermine l'anti-coagulant (éventuel) qui doit être utilisé dans les tubes. Des tubes sous vide sont
disponibles avec des aiguilles à double extrémité pour faciliter le prélèvement ; ils contiennent des anti-
coagulants adaptés à la plupart des tests de routine. Cependant, la plupart des tubes sous vide
commercialisés ne sont pas stériles ; le reflux de sang du tube vers la veine peut permettre la
pénétration de bactéries dans l'organisme. Pour éviter de telles infections, il faut enlever le garrot bien
avant la fin de l'écoulement du sang dans le tube ; éviter de mobiliser le bras du patient pendant le

127 / ANEMIES
prélèvement (une simple élévation du membre de quelques cm après le remplissage du tube peut faire
baisser suffisamment la pression veineuse pour entraîner un reflux sanguin) ; et n'exercer aucune
pression sur le bouchon du tube. Lorsque cela est possible, il faut utiliser des tubes et des aiguilles
stériles et un matériel de prélèvement muni d'une valve.
L'EDTA (acide éthylène-diamine-tétra-acétique) est l'anti-coagulant de choix pour l'hémogramme, car il

entraîne moins de modifications morphologiques et préserve mieux les plaquettes. On peut en mettre
dans les tubes de prélèvements propres, ou se procurer dans le commerce des tubes sous vide
contenant de l'EDTA. Les frottis doivent être faits dans les 3 ou 4 h suivant le prélèvement, et dans
l'heure ou dans les 2 h pour la numération des plaquettes.
Pour les petits prélèvements ou lorsque le prélèvement veineux est impossible, on peut inciser
rapidement avec une lancette stérile à utilisation unique le doigt, le lobe de l'oreille, ou la face plantaire
du talon chez le nourrisson, l'incision devant être suffisamment profonde pour assurer un écoulement
sanguin spontané. Il ne faut pas exercer de pression au moment du prélèvement car du liquide
d'origine tissulaire pourrait diluer le sang.
Dans certaines circonstances, les tubes EDTA sont utilisés pour les tests de coagulation. Quel que soit
l'anti-coagulant utilisé, et puisqu'une anémie (Hte < 20 %) ou une polyglobulie (Hte > 50 %)
significatives peuvent affecter les résultats de la coagulation, le volume de l'échantillon doit être ajusté après que
les données de la numération globulaire sont connues. Pour les anémies significatives, une quantité plus faible de sang peut être
ajoutée à la quantité fixe d'anti-coagulant ; pour la polyglobulie, la quantité d'anti-coagulant doit être réduite
(v. Tab. 127-3).
Hémogramme : cette exploration de base comprend habituellement la mesure du taux d'Hb, de l'Hte, la numération des GB, la
formule leucocytaire, le nombre de plaquettes, le frottis sanguin, la morphologie et le degré de la polychromatophilie des GR, la
dispersion des plaquettes et leur structure. Une numération des GR est souvent ajoutée, en particulier lorsque le calcul des
paramètres érythrocytaires est souhaité.
L'hémogramme est indiqué en cas de suspicion de maladies hématologiques, inflammatoires,

néoplasiques ou infectieuses, chez les femmes enceintes, les personnes âgées hospitalisées, et les
patients présentant des anomalies nutritionnelles. Sa valeur dans l'évaluation systématique des
patients lors de l'admission à l'hôpital est controversée.
L'hémogramme peut permettre la détection d'une anémie, d'une polyglobulie, d'une leucémie, d'une
insuffisance médullaire, d'un état inflammatoire ou infectieux, et des réactions secondaires aux
médicaments. L'examen du frottis peut révéler d'autres anomalies (p. ex. thrombopénie, présence de
plasmodium et autres parasites, formation significative de rouleaux, présence de GR nucléés ou de PN
immatures, des inclusions des GR ou des PN), qui peuvent être observées alors que les numérations
sont normales. Cet examen est important pour évaluer la morphologie des GR et des GB anormaux.
Avec la technologie automatisée, le comptage des GR, de l'Hb, de l'Hte, et des plaquettes est
disponible en environ 30 s. Parfois, les numérations peuvent être réalisées en mélangeant un volume
donné de sang avec un diluant approprié ou un agent de lyse, puis en faisant un comptage sur cellule
de Malassez, au microscope. L'Hb est mesurée par colorimétrie après tt par l'acide cyanhydrique qui
permet la transformation de l'Hb et de ses dérivés en cyanméthémoglobine, laquelle est dosée en

127 / ANEMIES
spectrophotométrique. L'Hte est mesuré par centrifugation d'un volume de sang et détermination du
volume occupé par les GR/volume sanguin total. La formule leucocytaire est pratiquée en colorant une
petite goutte de sang sur une lame avec une coloration métachromatique (p. ex. May-Grünwald-
Giemsa) et en examinant le frottis au microscope à immersion. Un minimum de 100 GB est compté ;
chaque type cellulaire est calculé en pourcentage. Des instruments automatiques effectuent les
formules leucocytaires par reconnaissance de formes. Le nombre des plaquettes peut être estimé sur
le frottis sanguin (20 000/µl pour chaque plaquette dans un champs d'immersion huileux donné [90 ∞ ]).
Le taux normal des GB varie entre 4 300 et 10 800/µl ; les valeurs normales de la formule leucocytaire
sont les suivantes : neutrophiles segmentés, 34 à 75 % ; neutrophiles à bande, ≤ 8 % ; lymphocytes,
12 à 50 % ; monocytes, 3 à 15 % ; éosinophiles, ≤ 5 % ; et basophiles, ≤ 3 %.
: le nombre normal de GR au niveau de la mer est de 5,4 millions/µl ± 0,8 chez

Numération érythrocytaire
l'homme et 4,8 millions/µl ± 0,6 chez la femme. A la naissance, ce nombre est légèrement plus élevé ;
au troisième mois, il diminue à environ 4,5 millions/µl ± 0,7, puis augmente lentement à partir de 4 ans
jusqu'à la puberté.
Le taux normal d'Hb est de 16 ± 2 g/dl chez l'homme et de 14 ± 2 g/dl chez la femme. L'Hte (c.-à-d. le volume du culot globulaire) est
de 47 ± 5 % chez l'homme et de 42 ± 5 % chez la femme. Les critères diagnostiques de l'anémie sont chez l'homme GR

127 / ANEMIES
< 4,5 millions/µl, Hb < 14 g/dl, ou Hte < 42 % ; chez la femme GR < 4 millions/µl, Hb < 12 g/dl ou Hte < 37 %.
Numération réticulocytaire : le remplacement quotidien des GR (de 40 000 à 50 000/µl) représente 0,5 à 1,5 % de la
numération totale des GR. Ces cellules correspondent aux GR polychromatophiles sur les colorations standards (p. ex. de Wright ou
de Giemsa colorant les résidus d'ARN) ou réticulocytes lorsque les colorations vitales sont utilisées pour révéler le réticulum
endoplasmique qu'ils contiennent. Pour la numération des réticulocytes, quelques gouttes de sang sont d'abord colorées au bleu de
méthylène frais, puis au Wright. On compte à l'immersion, sur 1 000 GR, le nombre de cellules ayant un réticulum fixant le bleu, le
résultat étant exprimé en pourcentage (valeurs normales 0,5 à 1,5 %). Les réticulocytes peuvent également être dénombrés par des
compteurs différentiels automatisés.
Les réticulocytes représentant une population cellulaire jeune, leur nombre est un critère important
d'activité médullaire pouvant être considéré comme une réponse au besoin de renouvellement des
GR. Un nombre de réticulocytes supérieur à la normale (réticulocytose) témoigne d'une régénération,
consécutive à une hémorragie ou au tt spécifique d'une anémie par insuffisance de production (c.-à-d.
un déficit en vitamine B12, en acide folique et en fer). La réticulocytose est particulièrement
remarquable dans les anémies hémolytiques. Un nombre « normal » de réticulocytes chez un sujet
anémique indique une insuffisance médullaire relative. Ce type de réticulopénie est habituellement
provoqué par un déficit nutritionnel ou hormonal déterminant une production insuffisante ; un
mécanisme dramatique est représenté par les lésions virales (en particulier par le parvovirus
humain B19), qui provoquent une diminution sévère, mais transitoire, de la production des GR.
Index érythrocytaires : le type d'anémie peut être évalué par les index érythrocytaires : volume globulaire moyen (VGM), teneur
corpusculaire moyenne en Hb (TCMH), et concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH). Les populations érythrocytaires sont
appelées microcytaires (VGM < 80 fl) ou macrocytaires (VGM > 95 fl). Le terme d'hypochromie s'applique aux populations
cellulaires dont la TCMH est < 27 pg/GR ou la CCMH < 30 %. Ces indices quantitatifs correspondent à des modifications
habituellement visibles sur le frottis périphérique et permettent une classification des anémies correspondant bien à la classification
étiologique (v. Tab. 127-1) qui est très utile au diagnostic.
Les techniques automatisées électroniques mesurent directement l'Hb, le nombre de GR et le VGM,

tandis que l'Hte, la TCMH et la CCMH sont calculés à partir de ces données. Le VGM est devenu
l'index érythrocytaire le plus important dans le diagnostic différentiel des anémies, et l'intérêt de
paramètres moins fiables a décliné (notamment l'Hte). Les méthodes automatisées de cytométrie en
flux fournissent un nouveau paramètre du diagnostic différentiel : l'histogramme de l'anisocytose
(variation de la taille cellulaire) peut être considéré comme le coefficient de variation de la distribution
du volume des GR (RDW).
Une poïkilocytose (variation de la forme) peut aussi se produire. Les lésions érythrocytaires sont
indiquées par la présence de GR fragmentés (schizocytes) ou d'altérations membranaires, avec
cellules de forme ovale (ovalocytes) ou sphérique. Les cellules cibles (des GR avec une zone centrale
plus foncée) sont le signe soit d'une insuffisance en Hb soit d'un excès de membrane.
: ces examens permettent l'observation directe de l'activité

Aspiration et biopsie de la moelle osseuse
érythropoïétique, et de la maturation des précurseurs des GR ; d'une maturité anormale (dyspoïèse)
des cellules ; et l'évaluation de la quantité, de la distribution, et de l'aspect du contenu en fer de ces
éléments. Ils sont utiles dans les anémies, les autres cytopénies, en cas de leucocytose inexpliquée,
d'hyperplaquettose, ou si l'on suspecte une leucémie ou un envahissement médullaire. Une culture
simultanée de la moelle aspirée permet un excellent abord diagnostique des patients présentant une
fièvre d'origine indéterminée. Les analyses cytogénique et moléculaire peuvent être effectuées sur le

127 / ANEMIES
matériel aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou lorsque l'on suspecte des lésions
congénitales. La cytométrie de flux peut être effectuée en cas de suspicion de lympho-prolifération ou
de myéloprolifération pour établir l'immunophénotype.
La ponction et la biopsie médullaires sont des gestes simples qui ne comportent pas de risques
significatifs, et doivent être pratiqués précocement si l'on suspecte une atteinte hématologique. En
général, elles peuvent toutes 2 être pratiquées en un seul temps. La biopsie devant porter sur un os
d'épaisseur suffisante, elle est habituellement pratiquée sur la crête iliaque postérieure (plus rarement
antérieure). Après insertion du trocart à biopsie, une petite quantité de moelle (< 0,5 ml) est aspirée
dans une seringue. Quelques gouttes sont étalées directement sur des lames, puis examinées au
microscope après colorations (May-Grunwald-Giemsa, Wright). On peut placer le reste dans de
l'héparine pour étude ultérieure ou analyse cytogénique ; on peut laisser coaguler une petite quantité
comme un tissu prélevé chirurgicalement. Si l'on souhaite obtenir une culture médullaire, on aspire
1 ml à placer dans un tube à EDTA (pour recherche de BK) ou sur des milieux de culture. Le fragment
biopsique peut alors être prélevé par une coupe circulaire. Il doit être décalcifié pour l'examen
histopathologique. Si l'on veut faire simplement un myélogramme, on peut ponctionner le sternum. Il
faut éviter d'aspirer > 2 ml de moelle, car la dilution par le sang rend l'interprétation difficile.
: on prépare une série de 12 petits tubes contenant des solutions de

Epreuve de fragilité osmotique des GR
chlorure de sodium (NaCl) dont les concentrations varient de 0,28 à 0,5 % par paliers de 0,02 %. Une
goutte de sang du malade est ajoutée dans chaque tube et du sang d'un témoin normal dans une autre
série de tubes. On note la concentration de NaCl du tube où commence l'hémolyse (normale
≤ 0,44 ± 0,04 %) et celle du premier tube où l'hémolyse est complète (habituellement environ
0,32 ± 0,04 %). S'il existe de nombreux sphérocytes, comme dans la microsphérocytose (p. ex. la
sphérocytose congénitale), l'hémolyse débute à des concentrations plus élevées, du fait de la fragilité
accrue. Si la majorité des GR sont anormalement minces, comme dans la β-thalassémie majeure,
l'hémolyse commence à des concentrations plus faibles, et dans certains cas n'est pas toujours totale.
D'autres examens sont décrits plus loin pour les formes spécifiques d'anémie et les troubles de
l'hémostase. Pour les tests de l'hémostase (p. ex. le temps de saignement, la rétraction et l'observation
du caillot, les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène, le TCK et le TP), v. Tab. 131-2.

ANEMIES DUES A UNE HEMORRAGIE
Recherche simple :
ANEMIES DUES A UNE HEMORRAGIE
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/11hema3.html26/01/2006 15:15:44
ANEMIE POSTHEMORRAGIQUE AIGUE
Recherche simple :

Anémie provoquée par une hémorragie rapide et massive.
Les réserves médullaires étant limitées, une anémie peut résulter d'une hémorragie massive liée à la
rupture spontanée ou traumatique ou à l'incision d'un gros vaisseau, à une érosion artérielle (p. ex. par
un ulcère gastroduodénal ou par une néoplasie), ou une anomalie de l'hémostase. Les effets
immédiats dépendent de la durée et de l'abondance de l'hémorragie. La perte brutale d'1/3 du volume
sanguin peut être fatale alors qu'une perte progressive des 2/3 de la masse sanguine étalée sur 24 h
ne fait pas courir un tel risque. Les symptômes sont dus à la diminution brutale de la masse sanguine
circulante et à l'hémodilution qui s'ensuit avec diminution de la capacité de transport de l'O2.
Symptomatologie
La vitesse de survenue de l'hémorragie détermine l'importance de la symptomatologie. Une tendance
syncopale, des étourdissements, une soif, des sueurs, un pouls faible et rapide, et une polypnée
(d'abord profonde puis superficielle) peuvent être observés. L'hypotension orthostatique est habituelle.
La PA peut d'abord s'élever légèrement par constriction artériolaire réflexe, puis diminuer
progressivement. Si l'hémorragie persiste, la tension peut chuter et le décès survenir (v. aussi
Ch. 204).
Pendant l'hémorragie ou peu après, la numération des GR, le taux d'Hb, et l'Hte sont artificiellement

élevés du fait de la vasoconstriction. En quelques heures, le liquide interstitiel pénètre dans la

circulation, entraînant une hémodilution et une chute du nombre de GR et de l'Hb, proportionnelle à
l'importance de l'hémorragie. Cette anémie est normocytaire. Une polynucléose et une augmentation
du nombre des plaquettes peuvent apparaître dès les premières heures. Plusieurs jours après
l'hémorragie, des signes de régénération apparaissent (c.-à-d. réticulocytose) : les frottis peuvent
montrer une polychromatophilie et une légère macrocytose ; après une hémorragie aiguë massive,
quelques normoblastes et GB immatures (myélémie) peuvent être observés.
Traitement
Il faut assurer immédiatement l'hémostase, restaurer la masse sanguine et traiter le choc. La
transfusion sanguine, seul moyen fiable permettant de restaurer rapidement le volume sanguin, est
indiquée dans les hémorragies graves avec menace de collapsus. Le plasma est le substitut sanguin
temporaire le plus satisfaisant. L'essai d'agents chimiques (essentiellement perfluorés) capables de
transporter l'O2 a donné des résultats limités. Les perfusions de sérum physiologique et glucosé
n'apportent qu'un bénéfice très transitoire. Il faut prescrire le repos absolu, des boissons, si elles sont
tolérées, et les autres mesures habituelles de tt du choc. Par la suite, un tt martial peut être prescrit
pour compenser la perte de fer due à l'hémorragie.

ANEMIE HEMORRAGIQUE CHRONIQUE
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ANEMIE HEMORRAGIQUE CHRONIQUE

Anémie microcytaire hypochrome due à des saignements modérés prolongés comme dans les lésions
hémorragiques digestives (p. ex. ulcère gastroduodénal ou hémorroïdes), urologiques ou
gynécologiques chroniques.
Les caractéristiques cliniques et le tt de l'anémie par saignement chronique sont discutés sous Anémie
ferriprive, plus loin.
ANEMIES PAR ANOMALIE DE L'ERYTHROPOIESE
Recherche simple :
ANEMIES PAR ANOMALIE DE

L'ERYTHROPOIESE
ANEMIES MICROCYTAIRES
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Une insuffisance ou un trouble de la synthèse de l'hème ou de la globine provoquent l'apparition de
GR microcytaires. Cependant, les modifications précoces peuvent être mineures. Le diagnostic
différentiel (v. Tab. 127-4) comprend la carence en fer, les défauts du transport et de l'utilisation du fer,
les anémies des maladies chroniques, et les thalassémies (v. Anémies par défauts de synthèse de
l'hémoglobine, plus loin). Le terme anémie microcytaire a remplacé anémie hypochromemicrocytaire
parce que le degré d'hypochromie varie.
Anomalies du métabolisme martial

Le fer est distribué au niveau des secteurs du métabolisme actif et de réserve. Le fer corporel total est,
chez l'adulte sain, d'environ 3,5 g chez l'homme et de 2,5 g chez la femme ; la différence repose sur la
taille corporelle et l'absence habituelle d'une réserve importante en fer chez la femme. Le contenu
approximatif du secteur actif est chez l'homme de 2 100 mg dans l'Hb ; 200 mg dans la myoglobine ;
150 mg dans les enzymes (hème et non hème) tissulaires ; et 3 mg dans le compartiment de transport
du fer. Le fer est stocké dans les cellules sous forme de ferritine (700 mg) et d'hémosidérine (300 mg).
: le régime alimentaire américain moyen contient 6 mg Fe/kcal, et est parfaitement

Absorption du fer
approprié à l'homéostasie du fer. Cependant, une variation importante de la biodisponibilité du fer
alimentaire induit une altération marquée de l'absorption. La meilleure absorption du fer se produit
lorsque l'aliment contient du fer héminique (viande). Divers produits alimentaires (p. ex. les phytates et
les polyphénols des fibres végétales ; les tannins du thé, phospho-protéines inclues ; le son) réduisent
l'absorption du fer non hémique. Ainsi, de nombreuses interactions alimentaires provoquent une
réduction de la biodisponibilité. L'acide ascorbique est le seul composant usuel de l'alimentation connu
pour être capable d'augmenter la biodisponibilité du fer non-héminique.

De la quantité approximative de 10 mg de fer/j, disponible dans l'alimentation, seul 1 mg est absorbé

chez l'adulte ; cette quantité compense celle perdue chaque jour, par la desquamation cellulaire
cutanée et digestive. L'absorption du fer augmente en cas de déplétion en fer, mais rarement au-delà
de 6 mg sans un apport supplémentaire en fer. Pendant l'enfance, les besoins en fer augmentent
significativement, et la balance du fer doit être positive pour couvrir ces besoins.
Bien que l'absorption du fer se produise dans le duodénum et dans le haut jéjunum, elle est affectée
par d'autres activités gastro-intestinales. C'est ainsi que le fer non-héminique alimentaire est réduit à
l'état ferreux et est libéré des liaisons alimentaires par les sécrétions gastriques. Les mécanismes réels
de l'absorption du fer ne sont pas encore parfaitement connus. Cependant, le mécanisme de
l'absorption est en quelque sorte médié par les cellules muqueuses. Le signal initial pour la cellule
intestinale semble être lié aux réserves totales en fer de l'organisme. La concentration de la ferritine
sérique s'est avérée inversement proportionnelle à la quantité de fer absorbée ; la ferritine (ou la
transferrine) pourrait fournir ce signal. Une érythropoïèse augmentée (p. ex. lors d'une anémie
hémolytique congénitale) peut également influencer le mécanisme de contrôle de l'absorption en fer et
de la rétention du fer par les cellules muqueuses.
Métabolisme du fer : le fer des cellules muqueuses intestinales est transféré à la transferrine, qui est une
protéine de transport du fer avec 2 sites de liaison du fer, synthétisés au niveau du foie ; ce système
est capable de collecter le fer des cellules (intestinales et macrophages) et de le libérer sur les
récepteurs spécifiques présents sur les érythroblastes, les cellules placentaires et les cellules
hépatiques. La transferrine se lie aux récepteurs membranaires spécifiques des érythroblastes, le
complexe transferrinefer pénètre à l'intérieur du précurseur érythrocytaire par endocytose et le fer est
transféré aux mitochondries, qui l'insèrent dans la protoporphyrine pour le transformer en hème. La
transferrine (t8 j) est recyclée.
Le fer non utilisé pour la synthèse érythrocytaire est transféré par la transferrine au secteur de réserve,
qui comprend 2 formes. La plus importante est la ferritine (une famille hétérogène de protéines formée
autour d'un centre ferreux), qui représente une fraction de réserve soluble et active retrouvée dans le
foie (dans les hépatocytes), la moelle osseuse, et la rate (dans les macrophages) ; dans les GR ; et
dans le sérum. La réserve tissulaire de ferritine est considérée très labile et rapidement disponible pour
toute demande en fer de l'organisme. La ferritine circulante (sérique) semble avoir son origine dans le
système phagocytaire mononucléaire (réticulo-endothélial) et sa concentration circulante est parallèle
au volume des réserves de l'organisme (chaque ng/ml vaut 8 mg de fer dans le pool de réserve). La
seconde forme de réserve est l'hémosidérine, relativement insoluble, stockée initialement dans le foie
(dans les cellules de Kupffer) et dans la moelle (dans les macrophages).
L'absorption du fer étant très limitée, l'organisme possède un mécanisme hautement régulé de contrôle
des besoins journaliers. Les GR vieillis sont phagocytés par les phagocytes mononucléaires. Une
digestion rapide permet la disponibilité du fer qui est capté par la transferrine afin d'être réutilisé. Ce
système de réutilisation du fer est si efficace que 97 % des besoins journaliers (approximativement
25 mg de fer) peuvent être couverts par ce pool de récupération ; 1 autre mg provient de l'absorption
intestinale.

Le fer et la capacité de fixation du fer doivent être testés tous les 2 parce que leur rapport est important. Il
existe divers tests ; la variation des valeurs normales dépend d'ailleurs du test utilisé. En général, la
valeur normale du fer sérique est comprise entre 75 et 150 µg/dl (13 à 27 µmol/l) chez l'homme et entre
60 et 140 µg/dl (11 à 25 µmol/l) chez la femme ; la capacité de fixation du fer totale est comprise entre
250 et 450 µg/dl (45 à 81 µmol/l). La concentration du fer est basse dans les carences en fer et les
maladies chroniques (anémie inflammatoire) et elle est élevée dans les états hémolytiques et dans les
syndromes de surcharge en fer (v. Ch. 128). Les sujets traités par le fer per os peuvent avoir un fer
sérique normal malgré la présence d'un déficit ; dans ce cas le dosage n'est valable que s'il est
effectué après un arrêt du tt de 24 à 48 h. La capacité de fixation du fer (de la transferrine) est
augmentée dans la carence martiale, mais diminuée dans les anémies inflammatoires.
La ferritine sérique, qui est mesurée par un test radio-immunologique, est une glycoprotéine de réserve
du fer, qui existe comme une isoferritine tissuspécifique. Les valeurs normales se situent pour la
plupart des laboratoires entre 30 et 300 ng/ml, la moyenne étant de 88 chez l'homme et 49 chez la
femme. La ferritinémie est étroitement corrélée avec les réserves totales en fer de l'organisme ; c'est
ainsi qu'une ferritinémie basse (< 12 ng/ml) n'est observée que dans les déficits en fer, et une
ferritinémie haute dans les surcharges en fer. Dans les atteintes hépatiques (c.-à-d. hépatites) ou dans
certains processus néoplasiques (en particulier les leucémies aiguës, maladie de Hodgkin, cancers
digestifs), au cours desquels on peut considérer que la ferritine a la même signification qu'un marqueur
de phase aiguë, le taux de ferritine sérique peut être également élevé. Ainsi, des concentrations de
ferritine sérique basses identifient toujours un déficit en fer, mais elles peuvent être faussement
élevées à cause d'une lésion hépato-cellulaire ou de la présence d'une réponse de phase aiguë d'une
pathologie.
Les récepteurs de transferrine sérique peuvent être mesurés par le test enzymelinked immuno-absorbent
assay (ELISA) par l'utilisation d'un Ac monoclonal dirigé contre le récepteur soluble. Puisque le test
ELISA calcule la masse corporelle totale des récepteurs tissulaires, il représente une mesure relative
de la portion proliférative active de l'érythropoïèse. Les valeurs normales varient de 3,0 à 8,5 µg/ml.
Les niveaux augmentent à la phase initiale d'un déficit en fer ainsi que lorsque l'hématopoïèse est
augmentée. Les niveaux sont normaux dans l'anémie inflammatoire.
La ferritine stockée dans les GR circulants peut être mesurée en prélevant du sang sur héparine et en
séparant les GR des GB et des plaquettes (qui contiennent également de la ferritine) par centrifugation
type Hypaque. Après lyse des GR, le dosage par RIA (radio-immuno-assay) de la ferritine
érythrocytaire fournit une information sur l'état des réserves, au cours des 3 mois précédents (c.-à-d. la
durée de vie des GR). La ferritine érythrocytaire normale varie selon la méthode utilisée mais sa valeur
est comprise, en général, entre 5 et 48 attogrames (ag)/GR. Cette valeur est < 5 ag/GR dans les
anémies dues à un déficit en fer et est beaucoup plus élevée (souvent > 100 ag/GR) dans les
surcharges en fer (v. Ch. 128). Le niveau n'est pas influencé par la fonction hépatique ou d'autres
maladies aiguës.
Le dosage de la protoporphyrine érythrocytaire libre (PEL) peut être augmenté lors des troubles de la
synthèse de l'hème (p. ex. carence en fer, intoxication au plomb). Cependant, il ne permet pas de
distinguer l'anémie ferriprive de celle des maladies chroniques et il a été largement remplacé par les
dosages de la ferritine sérique.

Anémie ferriprive
(Anémie hémorragique chronique ; anémie hypochrome microcytaire ; anémie hypochrome de la
grossesse, du nourrisson ou de l'enfant)
Anémie chronique caractérisée par de petits GR hypochromes et une diminution des réserves en fer.
Etiologie
L'hémorragie doit être considérée comme étant le mécanisme primaire de la carence martiale et la
cause la plus fréquente de l'anémie ; chez l'adulte, elle représente pratiquement le seul mécanisme
possible. Chez l'homme, la cause la plus fréquente est le saignement chronique occulte,
habituellement du tube digestif. Chez la femme non ménopausée, les pertes menstruelles peuvent être
la cause de l'anémie, mais il faut toujours prendre en compte d'autres origines. Bien que l'on puisse
considérer que l'absence des règles pendant la grossesse protège la mère de l'anémie ferriprive,
l'administration supplémentaire de fer est nécessaire, du fait d'une perte nette de fer au profit du foetus
en cours de développement (v. Anemie, Ch. 251).
La carence martiale peut également être due à une augmentation des besoins en fer et/ou à une
diminution de son absorption. Le déficit en fer est fréquemment observé pendant les 2 premières
années de la vie, si l'alimentation n'apporte pas suffisamment de fer pour répondre aux besoins d'une
croissance rapide. Les adolescentes peuvent présenter un déficit en fer du fait d'une alimentation
inadéquate, d'une augmentation des exigences de la croissance, et des règles. L'effort de croissance
chez les adolescents peut également produire une augmentation importante de la demande en fer,
déterminant une carence martiale.
La diminution de l'absorption du fer chez les gastrectomisés, les syndromes de malabsorption de la

partie supérieure du grêle et certaines formes de pica (principalement, absorption d'argile), peuvent
être d'autres causes d'anémie mais ces mécanismes sont rares comparativement aux hémorragies. La
plupart des formes de pica (p. ex. amidon, argile, glaçons) sont associées à une diminution des
apports par substitution calorique plutôt que par baisse de l'absorption. En cas d'hémolyse
intravasculaire chronique (p. ex. hémoglobinurie paroxystique nocturne, CIVD chronique,
valvulopathies), la fragmentation des GR (visible sur le frottis sanguin) peut entraîner une carence en
fer par hémoglobinurie et hémosidérinurie chroniques.
Physiopathologie
L'absorption du fer étant difficile, la plupart des gens couvrent à peine leurs besoins journaliers. Les
pertes additionnelles dues aux règles (une moyenne de 0,5 mg/j), à la grossesse (de 0,5 à 0,8 mg/j), à
l'allaitement (0,4 mg/j) et à la perte de sang (due aux maladies, aux accidents, ou aux saignées)
conduisent aisément à la carence martiale.
Stade I : les pertes en fer dépassent les apports et provoquent une carence progressive des réserves en

fer (représentées par le contenu en fer de la moelle osseuse). Bien que l'Hb et le fer sérique restent
normaux, la concentration de ferritine sérique baisse (< 20 ng/ml). Les stocks de fer diminuant,
l'absorption intestinale du fer s'accroît et le taux de transferrine sérique s'élève (ce qui se traduit par
une augmentation de la capacité de fixation du fer).
Stade II: les réserves en fer épuisées ne peuvent plus satisfaire les besoins de l'érythropoïèse. Tandis
que le taux plasmatique de transferrine augmente, la concentration sérique en fer diminue, entraînant
une baisse progressive du fer disponible pour la formation des GR. Lorsque le taux de fer sérique
devient < 50 µg/dl (< 9 µmol/l) et la saturation de la transferrine < 16 %, il existe une atteinte de
l'érythropoïèse. La concentration du récepteur de la ferritine sérique augmente (> 8,5 mg/l).
: une anémie avec des GR d'apparence normale et dont les paramètres restent normaux
Stade III
survient.
Stade IV : la microcytose puis l'hypochromie apparaissent.
Stade V : la carence martiale retentit sur les tissus, en déterminant une symptomatologie.
Symptomatologie
En plus des manifestations habituelles de l'anémie, une symptomatologie spécifique définit la carence
martiale. Dans les cas graves, chroniques, un patient peut avoir une pica (p. ex. terre, peinture) ou
pagophagie (désir compulsif de glace) ; une glossite, une chéilite, et une koïlonychie ; et, rarement une
dysphagie due à un diaphragme postcricoïdien (v. Troubles occlusifs, Ch. 20). Enfin, la fatigue et une perte
de tonus peuvent survenir par l'intermédiaire d'un effet tissulaire particulier (peutêtre un
dysfonctionnement enzymatique cellulaire dû aux enzymes contenant du fer).
Diagnostic
Dans le diagnostic des anémies microcytaires hypochromes, il n'y a aucune symptomatologie clinique
pathognomonique, à part le pica, en particulier lorsqu'il s'agit de pagophagie, indiquant une carence en
fer. Les examens de laboratoire sont donc fondamentaux pour le diagnostic (v. Tab. 127-4).

Le critère typique de la carence martiale est l'absence de réserves médullaires en fer. D'autres
résultats de laboratoire rendent compte des stades physiopathologiques de cette carence.
L'hypoferritinémie (< 12 ng/ml) signe le déficit en fer. Cependant, les taux de ferritine sont élevés en
cas d'atteinte hépatique et de certains cancers et ils doivent alors être interprétés avec prudence. Les
récepteurs de la transferrine sérique augmentés à > 8,5 µg/ml et un taux réduit de la ferritine
érythrocytaire (< 5 ag/ml) représentent d'excellents examens non invasifs de l'évaluation du fer.
Parce que le déficit en fer limite l'érythropoïèse, une réticulocytopénie survient. La présence de
polychromatophilie sur un frottis de sang périphérique chez un patient présentant des signes de
carence martiale suggère que du fer a été donné à ce patient récemment. Si aucune cause externe
n'est présente, un saignement proximal du duodénum (le site d'absorption du fer), du sang libre dans
le péritoine provenant d'une grossesse ectopique et la perte de fer secondaire à une hémolyse
intravasculaire (p. ex. hémoglobinurie paroxystique nocturne) sont des causes possibles.
Traitement
Traiter par le fer sans rechercher l'étiologie de son déficit est une pratique grave ; le lieu du
saignement doit être recherché même dans les cas d'anémie peu importante.

Le fer peut être apporté sous forme de divers sels de fer (p. ex. le sulfate, le gluconate ou le fumarate
ferreux) ou le fer sucré par voie orale 30 min avant les repas (les aliments ou les anti-acides peuvent
diminuer l'absorption). Un apport supplémentaire d'acide ascorbique (500 mg) augmentera l'absorption
du fer sans accroître les douleurs gastriques. Les présentations de fer en gélules entérosolubles sont
mal absorbées et n'ont pas d'indication. L'administration orale du fer est plus sûre que l'administration
parentérale, bien que la vitesse de la réponse et le modèle de rétablissement de l'Hb soient les
mêmes. Le fer parentéral doit être réservé aux patients qui ne tolèrent pas ou qui refusent le fer par
voie orale, ou aux malades qui ont des hémorragies régulières et abondantes par anomalies
vasculaires ou capillaires (p. ex. télangiectasie hémorragique héréditaire).
Une réponse réticulocytaire max survient habituellement 7 à 10 j après le début du tt par le fer. Le
degré de réticulocytose est moins élevé que celui obtenu dans les anémies mégaloblastiques avec un
tt par B12 ou acide folique. La mise en évidence d'une polychromatophilie augmentée sur le frottis
sanguin permet d'avoir une bonne indication du processus de régénération et coûte moins cher qu'une
vraie numération réticulocytaire. Pendant 2 semaines, le taux d'Hb augmente peu mais par la suite
cette augmentation doit être de 0,7 à 1 g/semaine. Une réponse insuffisante peut être due à la
persistance du saignement, l'existence d'une infection ou d'un cancer, l'insuffisance de la prise de fer,
ou, de façon exceptionnelle, une malabsorption du fer donné par voie orale. Lorsque le taux d'Hb se
rapproche de la normale, son augmentation se ralentit ; l'anémie doit être corrigée en 2 mois. Il faut
poursuivre le tt pendant 6 mois pour reconstituer les réserves tissulaires.
Anémie par déficit du transport du fer

(Atransferrinémie)
L'anémie par déficit du transport du fer est extrêmement rare et apparaît lorsque le fer ne peut passer
des réserves (p. ex. cellules muqueuses, foie, etc.) aux sites érythropoïétiques. Elle pourrait être due à
une absence de la transferrine ou à l'existence d'une anomalie de la molécule de transferrine. Une
importante hémosidérose du tissu lymphoïde est associée à l'anémie, en particulier au niveau du tissu
lymphoïde disposé le long du tube digestif.
Anémie par défaut d'utilisation du fer

Les anémies par défaut d'utilisation du fer sont dues à une utilisation inadéquate ou anormale du fer
intracellulaire pour la synthèse de l'Hb, malgré une concentration normale ou élevée du fer au niveau
des mitochondries des érythroblastes. Ce défaut comprend les hémoglobinopathies, principalement du
type thalassémique, et l'anémie sidéroblastique ou myélodysplasique. Comme d'autres caractéristiques
cliniques et biologiques définissent les thalassémies, le terme sidéroblastique s'applique généralement
plutôt au second sous-groupe. Parce que les états sidéroblastiques primitifs (ou idiopathiques) sont
aujourd'hui couramment définis comme faisant partie du syndrome myélodysplasique, le terme
sidéroblastose est utilisé par certains pour en déduire que toutes les formes sont vraiment
dysplasiques.

Bien que l'anémie sidéroblastique soit généralement microcytaire et hypochrome, un coefficient élevé
de variation de la distribution des volumes globulaires (RDW) résulte du caractère dysmorphique
(certaines étant de grande taille et d'autres petites) des cellules circulantes ; cette hétérogénéité
cellulaire est reconnaissable sur le frottis sanguin. Un élément important en faveur d'un défaut de la
synthèse de l'hème est la présence dans le sang de GR en cible, polychromatophiles et ponctués (c.-à-
d. sidéroblastes). Les autres caractères biologiques du trouble sont une élévation du fer sérique, de la
ferritinémie et de la saturation de la transferrine. La moelle osseuse montre une hyperplasie
érythroblastique dysplasique ; la coloration du fer met en évidence des caractères morphologiques
pathognomoniques des mitochondries paranucléaires, gorgées de fer dans les érythroblastes
(sidéroblastes en couronne). Dans les formes acquises, en particulier la forme primitive ou
idiopathique, d'autres caractéristiques de myélodysplasie sont présentes avec une granulopoïèse et
des mégacaryocytes mononucléés défectueux.
Ces anémies se caractérisent encore par une érythropoïèse inefficace, définie cliniquement comme
une anémie avec réticulocytopénie absolue ou relative, contrastant avec une hyperplasie de la lignée
rouge. Le fer radioactif passe rapidement de la transferrine plasmatique à la moelle, mais ne
réapparaît pas dans les GR circulants à une vitesse normale. Les études de la cinétique du fer
montrent une érythropoïèse inefficace, ce qui permet de déduire que la maturation anormale de la
lignée rouge résulte d'une hémolyse intramédullaire accrue.
Les mécanismes physiopathologiques spécifiques produisant des sidéroblastes reconnaissables sont
inconnus. La liste des maladies associées occasionnellement à une sidéroblastose est longue ; elles
sont pratiquement toutes responsables d'autres anomalies plus typiques de la production des GR.
L'anémie sidéroblastique pure sans modification de l'architecture et de la production des GB et des

plaquettes, est extrêmement rare. Pratiquement tous les cas ainsi modifiés sont associés à un état
myélodysplasique.
On obtient les meilleurs résultats lorsqu'une cause déterminée peut être identifiée et traitée
(particulièrement l'alcoolisme). Bien que de rares cas héréditaires aient été améliorés par la pyridoxine
par voie orale à raison de 50 mg 3 fois/j, l'anémie ne se corrige pas complètement. Des essais
thérapeutiques semblables dans des cas acquis ont donné des résultats modestes. En général, les
formes idiopathiques sont traitées de façon palliative dans le cadre de l'approche des syndromes
myélodysplasiques. Lorsqu'il existe des symptômes cardiorespiratoires, des transfusions de culots
globulaires peuvent être nécessaires. Les transfusions peuvent être évitées chez les patients dont
l'érythropoïétine sérique (EPO) est plus basse que celle qui devrait correspondre à leur mesure de
l'Hb. Le tt substitutif par EPO peut fournir un stimulus adéquat pour améliorer les valeurs des GR
jusqu'à des niveaux proches de la normale, évitant les transfusions. Du fait de la surcharge en fer déjà
significative, ces transfusions accélèrent l'apparition de symptômes cliniques secondaires à une
hémosidérose, et un tt par les chélateurs du fer doit être alors envisagé. La plupart des cas

idiopathiques font partie du syndrome myélodysplasique, ainsi le tt du syndrome myélodysplasique doit

être appliqué (v. Myélodysplasie, plus loin).
Anémie des affections chroniques

(Anémies par défaut de réutilisation du fer)
C'est la deuxième forme d'anémie par ordre de fréquence dans le monde. Les GR ont un volume
normal au stade précoce ; plus tard, ils deviennent microcytaires. Le fait marquant est l'incapacité de la
lignée érythroblastique médullaire à se développer correctement en réponse à l'anémie.
On a d'abord pensé que ces anémies apparaissaient dans les affections chroniques, principalement
les infections, les maladies inflammatoires (en particulier la PR) et les cancers ; cependant, la maladie
sous-jacente n'est pas nécessairement chronique, les mécanismes physiopathologiques se
déclenchant en fait dans toute infection ou inflammation. Trois mécanismes physiopathologiques ont
été identifiés : (1) un léger raccourcissement de la survie des GR (dans le potentiel de production de
compensation pour une moelle normale) a été démontré chez les patients présentant un cancer et une
maladie granulomateuse infectieuse chronique. Le mécanisme exact de cette altération érythrocytaire
extracorpusculaire n'est pas connu, bien que récemment une protéine de 50 000 kD ait été mise en
évidence chez certains patients cancéreux. (2) La production d'EPO et la réponse médullaire sont
diminuées, provoquant une hématopoïèse insuffisante. Les cytokines dérivées des macrophages
(p. ex. interleukine-1β, tumor necrosis factorα, interféronβ), retrouvés chez les patients présentant des
infections, des inflammations, et des cancers, entraînent cette diminution de production d'EPO. (3) Le
métabolisme intracellulaire du fer est détérioré. Le recyclage très efficace du fer provenant des vieux
GR est fondamental pour le maintien de l'équilibre du fer. Dans les maladies chroniques, la
séquestration macrophagique efficace du fer provenant des GR sénescents rend le fer indisponible
pour la synthèse de l'Hb par la lignée érythroïde. Il existe une réticulocytopénie et un défaut de
compensation de l'anémie par hyperplasie érythroblastique. La détérioration du métabolisme du fer, et
l'érythropoïèse déficiente qui en résulte, dérive aussi de la production de cytokine inflammatoire.

Les signes cliniques sont généralement ceux de la maladie sous-jacente (infection, inflammation, ou
cancer). Les résultats biologiques sont résumés dans le Tab. 127-4. L'anémie est généralement
modérée, avec un taux d'Hb rarement < 8 g/dl, à moins qu'elle ne soit compliquée par un mécanisme
secondaire. Les déterminations de la ferritinémie et du récepteur de la transferrine permettent de
différencier les anémies par carence en fer de celles des affections chroniques. Si le déficit en fer est
associé à l'anémie de l'affection chronique, la ferritine sérique n'augmente pas (restant généralement
< 100 ng/ml). Ainsi, dans une infection, une inflammation, ou un cancer, un niveau déficitaire de la
ferritine suggère qu'une carence martiale se superpose à l'anémie de l'affection chronique. Parce que
la ferritine sérique peut parfois fonctionner comme une protéine de la phase aiguë, la ferritine
érythrocytaire ou le récepteur sérique de la transferrine peuvent être utilisés pour le diagnostic.

Traitement
Traiter la maladie sous-jacente est le plus important. Parce que l'anémie est généralement peu
importante, les transfusions ne sont habituellement pas nécessaires, et l'EPO recombinante corrige
fréquemment l'anémie avec ou sans transfusion. Parce qu'une production diminuée et une résistance
médullaire à l'EPO sont observées, en particulier chez les patients présentant un cancer, les doses
sont un peu plus élevées (150 à 300 U/kg s.c. 3 fois/semaine) que celle utilisées dans l'insuffisance
rénale. Une bonne réponse est probable si, après 2 semaines de tt, l'Hb a augmenté de plus de 0,5 g/
dl et que la ferritine sérique est < 400 ng/ml. Des suppléments en fer sont nécessaires pour assurer
une réponse à l'EPO adéquate.

ANEMIES NORMOCHROMES NORMOCYTAIRES
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ANEMIES NORMOCHROMES
NORMOCYTAIRES
Une érythropoïèse déficitaire (c.-à-d. une insuffisance médullaire) mène à des anémies
normochromes, normocytaires, qui sont caractérisées par un coefficient normal de variation de la
distribution du volume des GR et une réticulocytopénie (c.-à-d. une baisse de la production des GR),
et un défaut d'accroissement de la masse érythropoïétique en réponse à l'anémie. Les mécanismes
impliqués sont l'hypoprolifération, l'hypoplasie et les envahissements médullaires.
Anémie hypoproliférative
Anémie causée par une réponse insuffisante ou une absence de réponse à l'EPO et liée aux stimuli
humoraux des cytokines.
Le mécanisme physiopathologique des anémies hypoprolifératives semble être une baisse relative ou
absolue de la production d'érythropoïétine ou une défaillance métabolique avec défaut de réponse à
l'érythropoïétine. Comme nous l'avons noté, l'anémie ferriprive et l'anémie des affections chroniques
sont hypoprolifératives, car elles s'accompagnent d'une hyperplasie érythroblastique limitée et d'une
baisse de l'érythropoïétinémie et de la réponse médullaire. L'hypoprolifération est fréquemment
associée aux anémies des maladies rénales, des états hypométaboliques (p. ex. hypothyroïdie,
hypopituitarisme) et des carences protéiques, qui peuvent entraîner une hypoérythropoïétinémie.
ANEMIE DES ATTEINTES RENALES
La gravité de l'anémie dépend du degré de l'atteinte rénale. La production rénale d'EPO est en général

corrélée à la fonction de sécrétion rénale ; l'anémie survient lorsque la clairance de la créatinine

devient inférieure à 45 ml/min. L'érythropoïèse diminuée résultant d'une diminution de la sécrétion
d'érythropoïétine s'exprime par une réticulocytopénie périphérique et par une réponse médullaire
anormale (absence d'hyperplasie érythroblastique en rapport avec le degré de l'anémie). Les lésions
rénales atteignant principalement la zone glomérulaire (p. ex. amylose et néphropathie diabétique)
entraînent généralement les anémies les plus graves comparativement au degré d'atteinte de la
fonction excrétoire.
Le terme d'anémie de l'insuffisance rénale ne s'applique qu'au mécanisme hypoprolifératif en relation

avec la baisse de l'érythropoïétine, mais d'autres mécanismes peuvent augmenter la sévérité de cette
affection. Dans l'urémie, une légère hémolyse est fréquente ; son origine est incertaine, mais elle
semble liée à la rétention des « déchets métaboliques de l'urémie » qui d'une manière ou d'une autre
lèsent les GR. Moins fréquente mais plus facilement reconnaissable est l'anémie associée à une
fragmentation des GR (l'anémie hémolytique traumatique), qui survient en présence de lésions de
l'endothélium vasculaire rénal (p. ex. HTA maligne, périartérite noueuse ou nécrose corticale aiguë).
Une hémolyse traumatique peut se reconnaître sur les frottis de sang où on note une fragmentation
des GR et habituellement une thrombopénie associée. Chez l'enfant, il peut s'agir d'une maladie
aiguë, souvent fatale, le syndrome hémolytique et urémique (v. Purpura thrombotique thrombocytopenique,
syndrome hemolytiqueuremique, Ch. 133).
Le traitement est dirigé contre la maladie rénale sous-jacente. S'il existe une restauration d'une fonction
rénale correcte, l'anémie se corrige. Chez les malades traités par dialyse au long cours, une
augmentation de l'érythropoïèse a été observée, mais il est rare qu'elle redevienne normale. Le tt de
choix consiste en l'administration d'érythropoïétine humaine recombinante à partir de 50 à 100 U/kg,
IV ou s.c. 3 fois/semaine. Les suppléments en fer doivent aussi être donnés pour obtenir une réponse
adéquate à l'EPO. Après 8 à 12 semaines d'utilisation, il y aura pratiquement une augmentation de
toutes les valeurs érythrocytaires jusqu'à un niveau normal ou presque normal. Ensuite on maintiendra
une dose d'entretien réduite (environ la moitié de la dose d'induction), 1 à 3 fois/semaine. En dehors
du développement de manifestations cardiorespiratoires, les transfusions sont rarement indiquées.
ANEMIE PAR DEPLETION PROTEIQUE
Les signes cliniques et biologiques ressemblent à ceux des états hypométaboliques et

d'hypoérythropoïétinémie. Le mécanisme a été rattaché à l'hypométabolisme général. Le rôle exact
des protéines dans l'hématopoïèse n'est pas clair.
Aplasie médullaire (anémie aplasique)

Anémie résultant d'une perte des précurseurs des GR, d'un défaut dans le compartiment des cellules
souches ou d'une altération du micro-environnement de la moelle, souvent avec des VGM limites
hauts.
Il convient d'utiliser l'expression aplasie pure de la lignée rouge (érythroblastopénie), pour désigner la
diminution nette ou l'absence sélective de précurseurs de la lignée rouge.

Environ la moitié des vrais cas d'aplasie médullaire (surtout fréquents chez les adolescents et les
jeunes) sont idiopathiques. Les causes reconnues sont des agents chimiques (p. ex. benzène, arsenic
inorganique), des radiations, et des médicaments (p. ex. anti-néoplasiques, antibiotiques, AINS, anti-
convulsivants). Le mécanisme est inconnu, mais une hypersensibilité sélective (peutêtre génétique)
semble en être l'origine. Une forme rare d'aplasie médullaire, le syndrome de Fanconi (un type d'aplasie
familiale avec anomalies osseuses, microencéphalie, hypogonadisme et pigmentation cutanée brune)
survient chez les enfants présentant des anomalies chromosomiques. Un diagnostic spécifique n'est
donc habituellement pas fait jusqu'à ce que des maladies n'apparaissent. De telles affections (en
particulier les infections aiguës ou des phénomènes inflammatoires) peuvent entraîner une cytopénie
périphérique. L'élimination de la cause permet le retour à la normale des taux périphériques malgré la
diminution de la masse médullaire.
L'érythroblastopénie pure évoque une destruction sélective des précurseurs de la lignée rouge.
L'érythroblastopénie aiguë est une disparition brève réversible des précurseurs de la lignée rouge
dans la moelle au cours de diverses infections virales aiguës, particulièrement chez l'enfant. L'infection
par le parvovirus humain semble en être la cause la plus fréquente. Elle peut être reconnue
fortuitement, car l'anémie dure plus longtemps que l'épisode aigu. Une aplasie chronique pure de la
lignée rouge a été associée aux affections hémolytiques (érythroblastopénie aiguë), au thymome, et à
une atteinte immunitaire, et moins souvent à un tt médicamenteux (p. ex. tranquillisants,
antiépileptiques), à un toxique (phosphates organiques), à une carence en riboflavine, et à une
leucémie lymphoïde chronique. Une forme congénitale rare, le syndrome de Blackfan-Diamond, a été
diagnostiquée chez l'adulte, bien qu'à l'origine on pensait que ce syndrome ne survenait que pendant
l'enfance. La présence des anomalies osseuses au niveau des pouces ou des doigts et la petite taille
contribuent à son identification.

Bien que le début clinique de l'aplasie médullaire soit habituellement insidieux, souvent des semaines ou
des mois après l'exposition à un toxique, il est parfois aigu. Les signes varient selon la gravité de la
pancytopénie. Les symptômes généraux de l'anémie sont habituellement marqués. Une pâleur cireuse
de la peau et des muqueuses est caractéristique. Dans les cas chroniques, une pigmentation brune de
la peau peut être observée.
Une thrombopénie grave peut apparaître, avec hémorragies cutanées et muqueuses. Les
hémorragies au fond d'oeil sont fréquentes. L'agranulocytose s'accompagne souvent d'infections
menaçant le pronostic vital. Il n'y a pas de splénomégalie, sauf après hémochromatose
transfusionnelle.
Les GR sont normochromes et normocytaires (parfois macrocytaires). Une leucopénie ≤ 1 500/µl3 est
fréquente, la réduction touchant principalement les PN. Le nombre des plaquettes est souvent très
diminué. Les réticulocytes sont peu nombreux ou absents, même en cas d'hémolyse associée. La
ponction médullaire ne montre que peu ou pas de cellules. Le fer sérique est élevé.

Les symptômes de l'aplasie pure de la lignée rouge sont généralement légers et corrélés au niveau de
l'anémie ou de la maladie sous-jacente. La richesse de la moelle et la maturation cellulaire peuvent
être normales, en dehors de l'absence totale de précurseurs des GR.
Traitement
L'injection de globulines anti-thymocytes (ou sérum antilymphocytaire, ATG) d'origine équine sous
forme de perfusion en 4 à 6 h, 10 j de suite, de 15 mg/kg/j d'ATG dans 500 ml de sérum physiologique
a donné des réponses dans environ 60 % des cas d'aplasie médullaire ; c'est à présent le tt de choix
chez les sujets âgés ou les patients qui n'ont pas de donneur compatible. Les ATG étant un produit
biologique, des réactions allergiques et une maladie sérique peuvent apparaître. Tous les patients
nécessitent un test cutané (pour identifier l'allergie au sérum du cheval) et en même temps une
corticothérapie (prednisone 40 mg/m2/j per os à partir du septième jour pendant 10 j ou jusqu'à
disparition des symptômes). La ciclosporine (5 à 10 mg/kg/j, per os) a également prouvé une efficacité
équivalente à celle des ATG et a donné une bonne réponse dans environ 50 % des échecs des ATG,
suggérant ainsi que son mécanisme d'action pourrait être différent. Un tt combiné ATG et ciclosporine
est aussi efficace. L'efficacité de ces agents a maintenant limité la transplantation aux cas très graves
ou aux non répondeurs. Les patients ne répondant pas au tt par ATG ou par ciclosporine peuvent
répondre au tt par cytokines (EPO, granulocyte ou granulocyte-macrophage colony-stimulating factor).
La transplantation médullaire d'un jumeau homozygote ou d'un membre de la fratrie HLA compatible
représente un tt prouvé de l'aplasie, surtout chez les patients âgés < 30 ans. Ainsi dès le diagnostic,
les membres de la famille doivent être étudiés pour explorer la compatibilité HLA. Les transfusions
faisant courir un risque pour le succès de la transplantation ultérieure, on ne doit recourir aux produits
sanguins qu'en cas de nécessité absolue.
L'érythroblastopénie pure a été traitée avec succès par les immunosuppresseurs (prednisone,
ciclosporine, ou cyclophosphamide) en particulier dans les cas d'origine immunologique. Les
érythroblastopénies associées à un thymome étant améliorées par la thymectomie, la présence d'une
telle tumeur doit être recherchée par TDM et une intervention éventuellement envisagée.
Anémie par envahissement médullaire

Anémie causée par une infiltration et un remplacement de la moelle normale par des cellules
anormales ou non hématopoïétiques.
Normochromie, anisocytose, poïkilocytose, et GR nucléés sur le frottis sont des marqueurs de ce type
d'anémie ; des cellules myéloïdes immatures sont également visibles. Un tel tableau hématologique
apparaît lorsque la moelle est envahie par un cancer, une maladie granulomateuse, les cellules de
surcharge d'une thésaurismose (dyslipoïdose), ou en cas de fibrose médullaire.
Les termes descriptifs utilisés dans cette anémie peuvent entraîner une confusion. L'expression de
métaplasie myéloïde désigne l'hématopoïèse extra-médullaire hépatosplénique ou des ganglions

lymphatiques, qui peut accompagner un envahissement médullaire quelle qu'en soit l'origine. La
myélofibrose, envahissement de la moelle par un tissu fibroblastique, peut être idiopathique ou
secondaire. Le terme ancien de métaplasie myéloïde essentielle correspond à une myélofibrose primitive
avec ou sans hématopoïèse extra-médullaire. Dans certains cas, une myélosclérose est associée à la
myélofibrose (néoostéogenèse).
On suppose que cette forme d'anémie est la conséquence d'une diminution de la masse de tissu
hématopoïétique fonctionnel. D'autres facteurs qui ont été étudiés mais non prouvés comprennent une
anomalie du métabolisme liée à la maladie sous-jacente et, dans certains cas, l'érythrophagocytose.
Les causes les plus fréquentes sont les métastases médullaires des tumeurs primaires (le plus
souvent le sein, ou la prostate ; moins couramment, reins, poumons, surrénales, ou thyroïde). Dans
les atteintes myéloprolifératives (p. ex. stade tardif ou dépassé de la polyglobulie vraie, leucémie
myéloïde chronique, myélofibrose), une anémie par fibrose peut être observée. La fibrose médullaire
peut être observée dans tous ces cas, mais la myélofibrose authentique est une anomalie de la cellule
souche dans laquelle la fibrose est réactionnelle à d'autres événements hématopoïétiques
intramédullaires. Chez l'enfant, une cause rare est la maladie d'AlbersSchönberg.
Symptomatologie
Dans les cas graves, les symptômes d'anémie peuvent être présents, de même que ceux en rapport
avec la maladie sous-jacente. La splénomégalie peut être massive et associée à une hépatomégalie.
Des signes de compression dus à la splénomégalie peuvent parfois conduire à la découverte de
l'affection, en particulier chez les patients présentant une myélofibrose ou des affections de surcharge.
Le remplacement médullaire par des tumeurs malignes est rarement associé à une augmentation de
volume des organes, et l'hématopoïèse extra-médullaire est modeste. Ce processus métastatique est
souvent suggéré par une leucoérythroblastose dans le sang périphérique.
L'anémie, habituellement de gravité modérée, est typiquement normocytaire mais peut être
discrètement macrocytaire. L'érythropoïèse est en quantité normale ou parfois augmentée. La durée de vie des
GR est souvent diminuée. Les changements de la morphologie des GR peuvent montrer une extrême variété de taille et de forme ;
une autre caractéristique marquante est la présence dans le sang de GR nucléés (essentiellement des normoblastes) et de cellules
granuleuses immatures (myélémie). Le terme de leucoérythroblastose désigne cet aspect cellulaire qui résulte de la rupture des
sinusoïdes médullaires et de la libération de cellules moins matures, ou d'un processus d'hématopoïèse extra-médullaire. Il existe
souvent une polychromatophilie et une réticulocytose. La réticulocytose qui peut être due à une libération prématurée des
réticulocytes par la moelle ou des sites hématopoïétiques extra-médullaires n'indique pas nécessairement l'existence d'un effort de
régénération érythropoïétique. Le taux des GB peut être normal, diminué ou augmenté. Il existe souvent une thrombopénie, et des
plaquettes géantes de forme aberrante peuvent être observées.
Les études de la cinétique du fer radioactif peuvent montrer une activité hématopoïétique de la rate et
du foie. Il peut être difficile d'obtenir de la moelle par aspiration ; les résultats varient selon la maladie

sous-jacente. La biopsie médullaire au moyen d'un trocart est souvent nécessaire au diagnostic.
Les rx peuvent montrer des lésions osseuses (myélosclérose) caractéristiques d'une myélofibrose ancienne ou d'autres lésions
osseuses (p. ex. lésions ostéoblastiques ou lytiques néoplasiques) évocatrices de la maladie
responsable de l'anémie.
Traitement
La maladie sous-jacente doit être traitée. Dans les cas idiopathiques, le tt est palliatif. Les transfusions sanguines sont indiquées en
cas de symptômes cardiovasculaires liés à l'anémie. Dans la myélofibrose primitive, l'EPO ou les androgènes et les corticoïdes ont
été utilisés à titre d'essai pour augmenter la production des GR ou diminuer l'hémolyse ; uniquement des réponses modestes ont été
observées. L'hydroxyurée (500 mg/j ou 1 j/2) diminue la taille de la rate et améliore les paramètres érythrocytaires chez de
nombreux patients, mais la réponse requiert 6 à 12 mois de tt.
Myélodysplasie
L'anémie est fréquemment un signe important de la myélodysplasie (v. Ch. 138). L'anémie est
normochrome, normocytaire, et est associée à une diminution de l'activité érythroïde médullaire, aux
modifications mégaloblastoïdes et dysplasiques, et parfois à un nombre accru de sidéroblastes en
couronne, comme noté plus haut. L'anémie symptomatique peut souvent être traitée par l'EPO. Elle
est particulièrement efficace chez les patients dont les taux d'EPO sérique sont inférieurs à ceux attendus
pour le degré d'anémie. Parce qu'il existe une érythropoïèse défectueuse et que l'anémie n'est pas
due à une sécrétion diminuée d'EPO, des doses pharmacologiques sont nécessaires ; environ 50 %
des patients répondent, éliminant de ce fait le besoin de transfusions.

ANEMIE MACROCYTAIRE NON MEGALOBLASTIQUE
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ANEMIE MACROCYTAIRE NON

MEGALOBLASTIQUE
La forme non mégaloblastique de l'anémie macrocytaire (c.-à-d. VGM > 95 fl/cellule) est hétérogène,
et dans celle-ci les modifications macrocytaires périphériques ne sont pas associées aux
caractéristiques cliniques, biochimiques et de laboratoires, typiques de la mégaloblastose.
L'anémie macrocytaire non mégaloblastique se produit au cours de divers états cliniques, lesquels ne
sont pas tous compris. La macrocytose avec excès de membrane érythrocytaire survient chez les
patients présentant une maladie chronique du foie dans laquelle l'estérification du cholestérol est
défectueuse. Parce que le modelage des membranes des GR survient dans la rate après la sortie des
cellules de la moelle, les GR peuvent être légèrement macrocytaires après splénectomie, bien que ces
changements ne soient pas associés à une anémie. La consommation chronique d'alcool a aussi été
associée à des indices érythrocytaires macrocytaires (généralement VGM de 95 à 105 fl/cellule) ; ces
changements ne sont pas causés par un déficit en acide folique ou un autre mécanisme métabolique
identifiable. Une macrocytose modérée se produit aussi dans l'aplasie médullaire (v. plus haut),
particulièrement quand survient la guérison. Dans chacune de ces circonstances, l'anémie est corrélée
à des mécanismes disparates de la macrocytose et la moelle n'est pas mégaloblastique. Un indice
supplémentaire qui soutient la macrocytose est l'absence de macro-ovalocytes typiques sur les frottis
périphériques et de RDW augmenté, typiques de l'anémie mégaloblastique classique.
Enfin, les modifications macrocytaires sont fréquentes dans la myélodysplasie, au cours de laquelle
l'hétérogénéité cellulaire est soulignée par un RDW élevé et une anisocytose marquée. La moelle
osseuse contient des précurseurs érythrocytaires mégaloblastoïdes (fréquents aussi dans les
maladies hépatiques avancées), qui dénotent des caractéristiques de chromatine nucléaire dense
grossière différant des anomalies de l'anémie mégaloblastique typique.

ANEMIE MACROCYTAIRE NON MEGALOBLASTIQUE

ANEMIES MEGALOBLASTIQUES MACROCYTAIRES
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ANEMIES MEGALOBLASTIQUES
MACROCYTAIRES
La mégaloblastose résulte d'un défaut de synthèse de l'ADN. La synthèse d'ARN se poursuivant
entraîne une augmentation de la masse et de la maturation du cytoplasme. Les GR macro-
ovalocytaires sont mis en circulation et toutes les cellules présentent une dyscytopoïèse, dans laquelle
la maturité cytoplasmique est supérieure à la maturité nucléaire, aboutissant au mégaloblaste
médullaire. La dyscytopoïèse augmente la mortalité cellulaire intramédullaire (érythropoïèse
inefficace), ce qui entraîne une hyperbilirubinémie indirecte et une hyperuricémie. Toutes les lignées
cellulaires étant touchées par le trouble de maturation, la leucopénie et la thrombopénie peuvent
accompagner l'anémie, même si plus tardives. Une autre particularité de l'état mégaloblastique est la
réticulocytopénie liée au défaut de production des GR. L'hypersegmentation des PN neutrophiles est
habituelle dans les états mégaloblastiques ; le mécanisme de leur production est inconnu. Outre
l'identification morphologique de la mégaloblastose, un test de suppression à la désoxyuridine peut
être utilisé pour démontrer biochimiquement la présence d'un défaut de synthèse de l'ADN.
Les mécanismes qui sont à l'origine des états mégaloblastiques comprennent le déficit ou le défaut
d'utilisation de la vitamine B12 ou de l'acide folique ; les tt par des agents cytotoxiques (généralement
des médicaments antitumoraux ou immunosuppresseurs) qui perturbent la synthèse de l'ADN ; et une
affection autonome néoplasique rare, le syndrome de Di Guglielmo, qui est considéré comme une
myélodysplasie évoluant vers une forme de leucémie aiguë myéloïde. Il est essentiel d'identifier
l'étiologie et les mécanismes physiopathologiques des anémies mégaloblastiques.
Anémie par carence en vitamine B12

La molécule de vitamine B12 est composée d'un nucléotide, le 5,6diméthylbenzimidazole, relié par des

angles droits à un cycle tétrapyrrolique contenant un atome de cobalt (le noyau corrine). Il existe dans
la nature plusieurs formes de cobalamines (composés de la vitamine B12) qui ne varient qu'en fonction
du ligand lié à l'atome de cobalt. (V. Tab. 1-2 et 1-3 pour les sources et les besoins quotidiens
recommandés.)
La méthylcobalamine (MeCbl) et l'adénosylcobalamine (AdoCbl), coenzymes cobalamines physiologiques,

jouent les rôles biochimiques de la B12. Le MeCb participe au métabolisme des acides nucléiques et
représente le co-facteur impliqué dans la synthèse déficiente de l'ADN. L'AdoCbl sert de système
d'élimination pour le catabolisme des acides aminés aliphatiques, des membranes lipidiques, et des
précurseurs du propionate ; il peut être le co-facteur impliqué dans la synthèse anormale et la
réparation de la myéline.
La vitamine B12 est présente dans la viande et les aliments contenant des protéines animales. Son
absorption est complexe ; elle apparaît au niveau de l'iléon terminal et exige la présence du facteur
intrinsèque, sécrété par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique, pour le transport à travers la
muqueuse intestinale. La vitamine B12 alimentaire se lie à des protéines de liaison (R binders) de la
salive qui protègent la B12 dans le milieu acide de l'estomac. Quand ce complexe B12 (B12R binders)
pénètre dans l'intestin grêle, les enzymes pancréatiques le clivent, et la vitamine B12 se lie au facteur
intrinsèque.
La vitamine B12 est présente dans le plasma sous forme de MeCb, 5'déoxyAdoCb et
d'hydroxocobalamine liés à des protéines plasmatiques spécifiques, les transcobalamines I et II. La
transcobalamine I représente en fait une forme de réserve, tandis que la transcobalamine II est la
véritable protéine de transport physiologique de la B12. La concentration plasmatique normale de
vitamine B12 est de 200 à 750 pg/ml (150-550 pmol/l), qui ne représentent que 0,1 % de la quantité
totale de B12 présente dans l'organisme, la plus grande partie étant stockée dans le foie. L'excrétion
est essentiellement biliaire et dans une moindre mesure rénale. La perte quotidienne totale est de 2 à
5 µg ; une certaine réutilisation entérohépatique a lieu.
Du fait de son faible taux d'utilisation et des réserves tissulaires considérables, la carence en
vitamine B12, (chute des réserves tissulaires en dessous de 0,1 mg et taux sériques inférieurs à 150 pg/
ml [< 110 pmol/l]) nécessite, en général, plusieurs mois ou années pour se manifester. Le foie contient
un stock de vitamine B12 suffisant pour subvenir aux besoins physiologiques pendant 3 à 5 ans, en
l'absence de facteur intrinsèque, et pour une période beaucoup plus courte (de quelques mois à 1 an)
en l'absence totale de réabsorption entérohépatique. Cependant, lorsque les réserves hépatiques sont
limitées et que la demande de vitesse de croissance est accrue, des modifications hématologiques et
neurologiques peuvent apparaître plus rapidement (p. ex. chez l'enfant nourri au sein de mère
végétarienne).
La diminution de l'absorption de la vitamine B12 est le mécanisme physiopathologique causal essentiel
qui peut être dû à un ou plusieurs facteurs (v. Tab. 127-5et Ch. 30).

L'anémie causée par un déficit en vitamine B12 est souvent synonyme d'anémie pernicieuse.
Classiquement, le terme d'anémie pernicieuse de Biermer définit la carence en B12 causée par l'absence
de sécrétion du facteur intrinsèque (v. Gastrite au Ch. 23). Une compétition pour la B12 disponible et sa
séparation du facteur intrinsèque peuvent survenir dans le syndrome de l'anse borgne (consommation
de la B12 par les bactéries) ou dans l'infestation par le Diphyllobothrium latum (Bothriocéphale). Les sites
d'absorption iléaux peuvent être congénitalement absents, ou bien détruits par une entérite régionale
inflammatoire ou supprimés par une résection chirurgicale. Les causes moins fréquentes de
diminution de l'absorption de B12 comprennent la pancréatite chronique, les syndromes de
malabsorption, certains médicaments (p. ex. les chélateurs du Ca par voie orale, l'acide
aminosalicylique, les biguanides), l'apport insuffisant de B12 (habituellement chez les végétariens), et,
très rarement, l'augmentation du métabolisme de la B12 dans l'hyperthyroïdie prolongée. Une cause
très fréquente de carence en B12 chez les personnes âgées est l'absorption insuffisante de B12 liée aux
aliments, en l'absence de tous les mécanismes ci-dessus ; la vitamine B12 pure est absorbée, mais la
libération et l'absorption de B12 liée aux aliments sont défectueuses.

Les modifications dégénératives dans le système nerveux sont définies comme une maladie dégénérative
combinée. Ces modifications dégénératives observées dans la substance blanche cérébrale et les nerfs
périphériques, intéressant à la fois les axones et les gaines de myéline, précèdent habituellement les
modifications dégénératives dans les colonnes postérieures et le faisceau corticospinal. Il peut
également exister une dégénérescence des neurones corticaux, mais les modifications neuronales
sont minimes comparativement à celles des faisceaux myéliniques. Les nerfs optiques sont
quelquefois atteints.
Symptomatologie
L'anémie se développe habituellement de façon insidieuse et évolutive lorsque les réserves
hépatiques de B12 sont épuisées. Elle est souvent plus profonde que ne le laissent supposer les
symptômes, car la lenteur de l'évolution permet à l'organisme de s'adapter. On peut parfois observer
une splénomégalie et une hépatomégalie. Diverses manifestations digestives peuvent être présentes,
comprenant anorexie, alternance de constipation et de diarrhée, et douleurs abdominales diffuses.
Une glossite, habituellement marquée par des « brûlures de la langue » peut être un symptôme
précoce. Un amaigrissement considérable est fréquent. Un signe rare est la fièvre d'origine inconnue,
qui répond rapidement au tt par B12.
Une atteinte neurologique peut être présente même en l'absence d'anémie. Ceci est particulièrement
vrai chez les patients > 60 ans. Les nerfs périphériques sont le plus souvent impliqués, suivis par les
anomalies de la moelle épinière. Les symptômes neurologiques précèdent parfois les anomalies
hématologiques (ou surviennent en leur absence, en particulier si de l'acide folique a été administré).
Les examens à la phase précoce montrent un déficit périphérique avec perte du sens de position des
orteils et perte de la sensibilité vibratoire des membres, accompagnés d'une diminution moyenne ou
modérée de la force musculaire et d'une aréflexie. Aux stades ultérieurs de l'évolution apparaissent
une spasticité, un signe de Babinski, une aggravation de la perte des sensibilités kinesthésique et
vibratoire des membres inférieurs et une ataxie. Les sensibilités tactile, douloureuse et thermique sont
moins souvent perturbées. Les membres supérieurs sont atteints plus tardivement et moins
régulièrement que les membres inférieurs. Certains sujets sont également irritables et discrètement
déprimés. La survenue d'une cécité pour la couleur jaune ou bleue peut se produire. Une paranoïa
(folie mégaloblastique), un délirium, une confusion, un syndrome extrapyramidal et parfois une
hypotension orthostatique sont observés dans les cas avancés.
Diagnostic et examens complementaires

L'affection doit être différenciée des lésions médullaires compressives et de la sclérose en plaques. Le
diagnostic précoce est important, car les déficits neurologiques deviennent irréversibles si on les
laisse évoluer pendant des mois ou des années.
L'anémie est macrocytaire, avec un VGM > 100 fl. Le frottis montre une macro-ovalocytose, une
anisocytose et une poïkilocytose. L'indice de distribution des volumes des GR est évidemment élevé. Il

y a souvent des corps de Howell-Jolly (fragments nucléaires résiduels). Sauf tt antérieur, il y a une
réticulocytopénie. L'hypersegmentation des PN est un des signes les plus précoces ; la neutropénie se
développe ultérieurement. Une thrombopénie est observée dans environ la moitié des cas graves, et
les plaquettes sont souvent de tailles et de formes inhabituelles. La moelle osseuse montre une
hyperplasie érythroblastique et des modifications mégaloblastiques. La bilirubinémie indirecte peut
être élevée du fait de l'érythropoïèse inefficace et de la survie diminuée des GR défectueux. Le taux
de la déshydrogénase lactique est habituellement très élevé, reflétant une hématopoïèse inefficace et
une hémolyse accrue. La ferritine sérique est habituellement augmentée (> 300 ng/ml), compatible
avec une hémolyse.
Le dosage de la vitamine B12 sérique est la méthode la plus fréquemment utilisée pour établir une
carence en B12 comme la cause de la mégaloblastose. Bien que des faux négatifs se produisent, les
taux < 150 pg/ml (< 110 pmol/l) indiquent en général de façon fiable une carence en B12.
Habituellement, l'anémie ou le déficit neurologique sont évidents avec des taux de B12 < 120 pg/ml
(< 90 pmol/l). Dans les cas limites (150 à 250 pg/ml [110-180 pmol/l]), et lorsque l'appréciation clinique
suggère qu'il y a une carence en B12, d'autres tests peuvent s'adjoindre au dosage de la vitamine B12.
Le déficit en B12 aboutit à une excrétion urinaire d'acide méthylmalonique et propionique ; ainsi, la
mesure de l'acide méthylmalonique dans le sérum est un test très sensible de la carence en B12. Le
dosage de l'acide méthylmalonique sérique est devenu le « gold standard » pour le diagnostic en cas
de suspicion de faux négatifs potentiels, particulièrement chez les personnes âgées, chez lesquelles 5
à 10 % des patients ont des valeurs normales de vitamine B12 sérique en dépit d'une carence
tissulaire. Un dosage moins fréquent est la mesure du contenu en transcobalamine II-B12, qui identifie
une balance négative de B12 quand la transcobalamine IIB12 est < 40 pg/ml (< 30 pmol/l).
Après avoir constaté le déficit en B12, on doit identifier le mécanisme physiopathologique responsable.
On peut mettre en évidence des auto-Ac anti-cellules pariétales gastriques chez 80 à 90 % des
patients atteints d'AP. Plus importants du point de vue diagnostique sont les anticorps anti-facteur
intrinsèque du sérum, qui peuvent être retrouvés dans le sérum de la plupart des malades atteints d'AP.
Le dosage des Ac contre le facteur intrinsèque doit être effectué chez un patient qui n'a pas pris de B12
au cours des 5 j précédents. La plupart des sujets atteints ont une achlorhydrie gastrique. Le tubage
montre que la sécrétion gastrique est de faible volume avec un pH > 6,5 ; l'élévation du pH entre 6,8 et
7,2 après administration d'histamine confirme l'achlorhydrie. L'absence de sécrétion de facteur
intrinsèque est un signe fondamental de l'AP ; le facteur intrinsèque doit être dosé dans les sécrétions
gastriques sans tenir compte du pH car il peut y avoir une discordance entre la sécrétion d'acide et
celle de facteur intrinsèque.
Le test de Schilling mesure l'absorption de la vitamine B12 radioactive avec et sans facteur intrinsèque. Il
est particulièrement utile pour établir le diagnostic dans les cas où le tt a entraîné une rémission
clinique et lorsqu'il existe des doutes concernant la validité du diagnostic. La vitamine B12 marquée est
administrée par voie orale, puis on injecte 1 à 6 h plus tard une dose importante (1 000 µg) de B12
froide pour éviter la mise en réserve hépatique de la B12 radioactive ; le pourcentage de substance
radioactive éliminée dans les urines des 24 h est alors mesuré (normalement > 9 % de la dose
administrée). Une excrétion urinaire réduite (< 5 % si la fonction rénale est normale) est en faveur
d'une absorption diminuée en vitamine B12. Ce test (appelé Schilling I) peut être répété (Schilling II) en
utilisant du cobalt radioactif fixé au facteur intrinsèque de porc. La correction de l'excrétion

précédemment diminuée dans le Schilling I suggère que l'absence de facteur intrinsèque représente le
mécanisme physiopathologique du déficit en B12. L'absence de correction de l'excrétion est en faveur
d'une malabsorption intestinale (p. ex. sprue). Un Schilling III peut être pratiqué après un tt de 2
semaines par un antibiotique par voie orale. Ce test Schilling apportant à l'organisme la réplétion de la
vitamine B12, il doit être pratiqué après tous les autres examens et essais thérapeutiques. Parce que le
test de Schilling ne mesure pas l'absorption de la B12 liée aux aliments, il ne détectera pas une
libération défectueuse de B12 liée aux aliments chez le patient âgé.
Du fait de l'incidence accrue du cancer de l'estomac chez les patients atteints d'AP, un bilan
endoscopique et rx digestif doit être pratiqué chez tous ces sujets au moment du diagnostic. Il permet
également de montrer d'autres causes d'anémie mégaloblastique (p. ex. diverticules intestinaux, anse
borgne, ou anomalies de l'intestin grêle caractéristiques de la sprue). Les rx doivent être répétées
lorsque les signes cliniques (p. ex. des symptômes fonctionnels, une recherche positive de sang dans
les selles, etc.) suggèrent une modification de l'état de l'estomac. Le rôle d'une endoscopie ou de rx
périodiques n'est pas complètement clair.
Traitement
La quantité de B12 conservée par l'organisme est proportionnelle aux doses administrées. Le calcul
des doses de B12 nécessaires pour le tt est difficile, car la réplétion doit comprendre la restauration des
stocks hépatiques (qui sont normalement de 3 000 à 10 000 µg) et la rétention de vitamine diminue au
fur et à mesure de cette restauration. On injecte 1 000 µg de B12 IM, 2 à 4 fois/semaine, jusqu'à
correction des anomalies hématologiques, puis 1 fois/mois. Alternativement (et plus couramment), la
B12 orale peut être administrée à de très fortes doses (0,5 à 2 mg/j). Bien que la correction des
anomalies hématologiques survienne habituellement en 6 semaines, l'amélioration des troubles
neurologiques peut demander 18 mois. L'administration d'acide folique (à la place de la B12) est contre-indiquée chez
tout sujet carencé en B12 car elle peut entraîner un déficit neurologique foudroyant. Une prescription de fer par voie orale
est indiquée en même temps que le tt par la B12 si un déficit en fer est démontré par l'absence de fer
colorable dans la moelle osseuse ou par d'autres examens (p. ex. ferritine sérique 200 ng/ml). Le tt
par la B12 doit être poursuivi à vie sauf si l'on peut corriger le mécanisme physiopathologique
responsable du déficit.
DEPENDANCE A LA VITAMINE B12
Plusieurs anomalies congénitales des métabolismes dépendant de la vitamine B12 qui provoquent une
anémie mégaloblastique ont été rapportées. Il existe toujours une anomalie au niveau soit de la
captation cellulaire du précurseur vitaminique, soit de la transformation de la vitamine en coenzyme,
soit des interactions coenzyme-apoenzyme. Le métabolisme de l'acide méthylmalonique est souvent
atteint, avec excrétion de grandes quantités dans les urines et les patients (habituellement des
nourrissons) présentent une acidose métabolique sévère inexplicable. Ces maladies répondent, en
général, à des doses massives de vitamine B12 (1 000 µg/j IM).
Anémie par déficit en acide folique

Beaucoup de tissus végétaux et animaux contiennent de l'acide folique (acide ptéroylglutamique,

folate) sous forme de méthyl ou de formylpolyglutamates réduits. (V. Tab. 77-1 et 77-2 pour les sources
et les besoins quotidiens.) Dans la forme tétrahydro, les folates agissent comme des coenzymes pour
les processus dans lesquels il y a un transfert d'une unité carbone (p. ex. pendant la biosynthèse des
nucléotides purine et pyrimidine), les conversions des acides aminés (p. ex. histidine en acide
glutamique à travers l'acide formylpolyglutamique) et la génération et l'utilisation de formate.
L'absorption a lieu dans le duodénum et la partie haute du jéjunum. Dans les cellules épithéliales, les
polyglutamates sont réduits en dihydro et tétrahydrofolates. Ils sont liés aux protéines et sont
transportés sous forme de méthyltétrahydrofolates. Les taux sériques varient de 4 à 21 ng/ml (9-
48 nmol/l) et sont étroitement liés aux apports alimentaires. Le dosage des folates érythrocytaires
(taux normal = 225 à 640 ng/ml de sang total [510-1 450 nmol/l], pour un Hte de 45 %) est un meilleur
indicateur de l'état du folate tissulaire. Les folates corporels totaux sont d'environ 70 mg, dont 1/3 sont
intrahépatiques. Environ 20 % des folates ingérés sont excrétés sans être résorbés et s'ajoutent aux
60 à 90 µg/j qui ne sont pas réabsorbés à partir de la bile.
Les causes de carence en folates sont listées dans le Tab. 127-6.

La cuisson prolongée détruit l'acide folique, qui est abondant dans des aliments tels que les légumes
verts, la levure, le foie et les champignons. Les réserves hépatiques sont limitées, ne couvrant les
besoins que pendant 2 à 4 mois en l'absence d'apports. L'apport alimentaire d'acide folique est
souvent limite. L'alcool perturbe les étapes intermédiaires de son métabolisme, de son absorption
intestinale et de son cycle entérohépatique. Aussi une anémie macrocytaire par déficit en acide folique
peut apparaître facilement chez les personnes ayant un régime alimentaire marginal (celles qui «
vivent de thé et de biscottes » et les alcooliques chroniques), ainsi qu'en cas de maladie hépatique
chronique. Le foetus puisant des folates à partir des réserves maternelles, les femmes enceintes sont
susceptibles de développer une anémie mégaloblastique.

Les états de malabsorption intestinale sont une autre cause fréquente de déficit en folates (v. Ch. 56).
Dans la sprue tropicale, où la malabsorption est secondaire à l'atrophie de la muqueuse intestinale qui
résulte ellemême d'une carence en acide folique, des doses même très faibles de vitamine corrigent
habituellement à la fois l'anémie et la stéatorrhée. Un déficit en acide folique peut apparaître chez les
malades traités au long cours par antiépileptiques ou chez les femmes sous contraceptifs oraux, du
fait d'une diminution de l'absorption, ou chez des patients sous tt par des antimétabolites
(méthotrexate) ou des antimicrobiens (p. ex. sulfaméthoxazole-triméthoprime) qui perturbent le
métabolisme des folates. Enfin les besoins en acide folique augmentent pendant la grossesse et
l'allaitement ; chez les patients présentant une anémie hémolytique chronique (particulièrement
congénitale) ou un psoriasis ; et chez les patients en dialyse au long cours.
Diagnostic
Les principaux signes cliniques sont ceux de l'anémie. L'hémogramme et le myélogramme ne
permettent pas de distinguer le déficit en folate du déficit en B12, mais il n'entraîne pas d'atteinte
neurologique (comme dans le déficit en B12). Les folates sont cruciaux dans la formation du système
nerveux pendant les périodes foetales et néonatales. Les anomalies du tube neural avec déficits
neurologiques graves surviennent quand il n'est pas ingéré suffisamment de folates pendant la
grossesse. Un autre symptôme neurologique inhabituel (syndrome des jambes sans repos de la
grossesse) a aussi été attribué à la carence en folates. L'examen biologique essentiel qui différencie le
déficit en folates des autres anémies mégaloblastiques est la mesure des folates. Un taux d'acide
folique sérique < 4 ng/ml (< 9 nmol/l) évoque un déficit ; une concentration érythrocytaire basse en
folate (normalement de 225 à 600 ng/ml [510-1 360 nmol/l]) permet d'identifier le déficit tissulaire. (Les
limites de la normale varient selon les méthodes de laboratoire utilisées.) Les 2 tests ont des faux-
positifs et des fauxnégatifs. Donc, la mesure de l'homocystéine sérique fournit la meilleure preuve de
carence tissulaire. Cependant, parce que la B12 utilise la même voie métabolique, l'acide
méthylmalonique et l'homocystéine doivent être mesurés tous les 2. Un taux normal d'acide
méthylmalonique avec un taux élevé d'homocystéine confirment le diagnostic de carence en folates.
Traitement
Le tt par 1 mg/j d'acide folique per os recharge les tissus. Le besoin normal est d'environ 50 µg/j de
folates, et 2 à 3 fois plus au cours de la grossesse et pendant l'enfance. (Avertissement : devant une anémie
mégaloblastique, il est important d'éliminer un déficit en vitamine B12 avant de traiter par les folates, qui pourraient améliorer
l'anémie mais aggraver l'atteinte neurologique associée.)
Chez les femmes enceintes, particulièrement celles qui
ont eu une grossesse antérieure avec un foetus ou un enfant présentant une anomalie du tube neural,
la dose recommandée est de 5 mg/j.
Anémie par déficit en vitamine C

Le déficit en vitamine C (acide ascorbique) est souvent associé à une anémie hypochrome, mais qui
peut être normocytaire ou parfois microcytaire (s'il existe un saignement chronique). Une carence rare
en vitamine C avec anémie macrocytaire est associée à un déficit en acide folique ; la correction

nécessite à la fois de la vitamine C (500 mg/j) et de l'acide folique (v. plus haut).

ANEMIES HEMOLYTIQUES
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Au terme de leur durée de vie normale (environ 120 j), les GR sont éliminés par les cellules du
système phagocytaire mononucléaire, notamment spléniques, à l'intérieur desquelles s'effectue le
catabolisme de l'Hb. La caractéristique essentielle de l'hémolyse est une durée de vie raccourcie des
GR ; l'hémolyse apparaît lorsque la production de la moelle osseuse est incapable de compenser cette
hyperdestruction des GR.
Physiopathologie
Le plus souvent, l'hémolyse est extra-vasculaire, c.-à-d. qu'elle se fait dans les cellules phagocytaires de
la rate, du foie et de la moelle osseuse. Elle est habituellement due à (1) des anomalies intrinsèques
du contenu des GR (Hb ou enzymes) ou de leur membrane (perméabilité, structure ou contenu
lipidique), ou (2) des anomalies extrinsèques des GR (Ac sériques, fragmentation mécanique dans la
circulation ou agents infectieux). La rate est habituellement impliquée ; elle diminue la durée de vie
des GR en détruisant ceux qui sont légèrement anormaux ou les cellules recouvertes d'Ac chauds. Si
la rate est augmentée de volume, il peut y avoir un blocage (séquestration) de GR même normaux.
Les GR très anormaux ou recouverts de complément (C3) ou d'Ac froids sont détruits dans la
circulation ou le foie qui peut (du fait de l'importance du débit sanguin hépatique) éliminer efficacement
les cellules endommagées.
L'hémolyse intravasculaire est rare ; elle entraîne une hémoglobinurie lorsque l'Hb libérée dans le
plasma dépasse la capacité de fixation de l'Hb par les protéines de fixation plasmatiques (p. ex.
l'haptoglobine). L'Hb est réabsorbée par les cellules tubulaires rénales où le fer est converti en
hémosidérine, dont une partie est assimilée pour être réutilisée tandis que le reste est éliminé dans les
urines lors de la desquamation des cellules tubulaires. La mise en évidence de l'hémosidérinurie dans
un prélèvement d'urine fraîche est une preuve évidente d'un processus hémolytique intravasculaire.

Symptomatologie
Les manifestations générales des anémies hémolytiques ressemblent à celles des autres anémies.
L'hémolyse peut être aiguë, chronique ou épisodique. La crise hémolytique (hémolyse aiguë grave)
est rare ; elle peut s'accompagner de frissons avec fièvre, douleurs lombaires ou abdominales, état de
prostration et choc. En cas d'hémolyse sévère, la destruction des GR est augmentée (ictère,
splénomégalie, et dans certains types d'hémolyse, hémoglobinurie et hémosidérinurie), et la
production des GR augmente (réticulocytose sanguine et hyperplasie médullaire). L'anémie des états
hémolytiques chroniques peut être aggravée par une crise aplasique (défaillance temporaire de la
production des GR) ; ceci est habituellement en relation avec une infection, souvent une parvovirose.
L'ictère apparaît lorsque la quantité de bilirubine formée à partir de l'Hb dépasse la capacité de
glycuroconjugaison du foie et de l'excrétion de ce conjugué dans la bile (v. aussi Ch. 38). Ainsi, la
bilirubine non conjuguée (indirecte) s'accumule. L'augmentation du catabolisme des pigments se
manifeste également par une élévation du taux de stercobiline dans les selles et d'urobilinogène dans
les urines. Une lithiase biliaire pigmentaire complique souvent l'hémolyse chronique.
Bien que l'hémolyse puisse habituellement être identifiée par les critères simples précédemment
décrits, le critère définitif est la mesure de la survie des GR, de préférence avec un marqueur non
métabolisable tel que le chrome radioactif (51Cr). La mesure de la durée de vie des GR marqués
montre non seulement le phénomène hémolytique, mais les comptages externes de la radioactivité
mettent également en évidence le(s) site(s) de séquestration des GR, fournissant ainsi des indications diagnostiques et
thérapeutiques. En général, une t51Cr) 18 j (normale 28 à 32 j) indique que l'hémolyse est suffisamment modérée pour qu'une
moelle normalement réactive puisse maintenir un taux de GR normal dans le sang. Le terme anémie hémolytique compensée
renvoie à une moelle qui répond de façon appropriée, produisant des valeurs des GR proches de la
normale. Lorsque les comptages externes montrent que le rapport des radioactivités de la rate et du
foie est 3/1 (normale 1/1) on peut conclure à une séquestration splénique sélective et escompter que
la splénectomie sera efficace.
Les résultats d'autres examens (p. ex. augmentation de l'hyperbilirubinémie indirecte, augmentation
de l'urobilinogène fécal ou de la production de CO) ou les signes d'une régénération médullaire
(réticulocytose) sont en faveur d'une hémolyse mais ne permettent pas de l'affirmer. Un taux élevé de
LDH est habituellement observé en cas d'hémolyse.
L'examen morphologique des frottis peut révéler des signes de destruction des GR (p. ex.
fragmentation, sphérocytes) ou une érythrophagocytose. Ces signes facilitent le diagnostic et la
connaissance du mécanisme (c.-à-d. une hémolyse intravasculaire). Les autres examens permettant
de reconnaître les causes de l'hémolyse comprennent l'électrophorèse de l'Hb, les dosages des
enzymes érythrocytaires, l'étude de la fragilité osmotique, le test direct antiglobulinique (de Coombs),
la recherche d'agglutinines froides et les tests d'hémolyse acide et de lyse au saccharose.

Diagnostic
La classification habituelle des anémies hémolytiques en intracorpusculaires et extracorpusculaires
s'applique parfois difficilement en clinique, les recouvrements étant habituels. Une autre approche du
diagnostic différentiel est de rechercher si le malade appartient à une population à risque (c.-à-d. pour
des raisons géographiques, génétiques, du fait de l'existence d'une maladie sous-jacente) et
d'envisager les différents mécanismes possibles : (1) séquestration des GR de modifications dans le
complexe vasculaire (c.-à-d. hypersplénisme ou certaines formes de circuit extra-corporel, comme la
dialyse rénale), (2) altération immunologique (médiée par des Ac chauds ou froids), (3) altération
mécanique de la membrane érythrocytaire (fragmentation des GR), (4) changements dans la structure
des GR (membranes anormales), (5) anomalies métaboliques (enzymopathies), ou (6) anomalies de
l'Hb.
Les arguments morphologiques, si importants dans le diagnostic de la plupart des anémies, ont une
faible valeur en cas d'anémies hémolytiques. La présence de sphérocytes est la meilleure preuve
d'une destruction active des GR ; ces cellules sont sphériques car elles ont déjà perdu une partie de
leur masse membranaire. Les sphérocytes sont fréquemment retrouvés dans le sang des poches
préparées pour la transfusion, dans les anémies hémolytiques à auto-Ac chauds, et dans la
sphérocytose héréditaire, relativement rare. Une CCMH élevée peut indiquer la présence de
sphérocytes. La CCMH est faussement élevée au cours de l'anémie hémolytique à Ac froids et se
normalise quand le sang est réchauffé (en tenant le tube, même brièvement, immédiatement avant le
comptage automatisé).
Traitement
Le tt est celui du mécanisme hémolytique spécifique. Une hémoglobinurie et une hémosidérinurie
peuvent nécessiter un tt martial de compensation. Une splénectomie est indiquée lorsque l'anomalie
érythrocytaire est associée à une séquestration splénique prédominante.

HEMOLYSE PAR ANOMALIES EXTRACORPUSCULAIRES
Recherche simple :
HEMOLYSE PAR ANOMALIES

EXTRACORPUSCULAIRES
Aucune anomalie des GR ne peut être identifiée ou impliquée dans l'hémolyse causée par des défauts
extrinsèques aux GR. La destruction des GR est liée à des circonstances extérieures aux GR. Les
cellules d'un donneur sont détruites à la même vitesse que les cellules autologues.
Anémie par hyperactivité du système réticulo-

endothélial
HYPERSPLENISME, SPLENOMEGALIE conGESTIVE
L'hypersplénisme (v. aussi Ch. 141) est caractérisé par un mécanisme qui entraîne une splénomégalie
avec une augmentation associée de la filtration des GR et de la fonction phagocytaire. D'autres
cytopénies (leucopénie, thrombopénie) surviennent souvent avec l'anémie, simplifiant le diagnostic.
Bien que le mécanisme primitif soit une action qui ressemble à un tamis mécanique aboutissant à une
séquestration des GR, le degré de l'anémie est aussi modifié par une composante de dilution résultant
d'une expansion du volume plasmatique associée à une splénomégalie. Dans certaines conditions à
médiation immune, la rate peut séquestrer des GR et produire des Ac, superposant de ce fait un
mécanisme immunologique à celui d'une congestion.
Les maladies associées à une hyperplasie réticulo-endothéliale ont plus de probabilité d'entraîner un

hypersplénisme, qui peut aussi résulter de n'importe quelle maladie entraînant une splénomégalie. Le
terme d'hypersplénisme désigne l'association d'une cytopénie sanguine et d'une hyperplasie
médullaire portant sur les éléments dont le nombre est diminué dans le sang du fait de la
séquestration splénique, c'est pourquoi la splénectomie a des chances d'améliorer ou de faire
disparaître le syndrome.
Symptomatologie, diagnostic et traitement

La splénomégalie est le point central de l'hypersplénisme, et la taille de la rate est directement
proportionnelle au degré d'anémie. On peut s'attendre à un débord splénique d'environ 2 cm
audessous du rebord costal par gramme d'Hb perdu. D'autres découvertes cliniques chez des patients
présentant une splénomégalie congestive sont habituellement liées à la maladie sous-jacente.
L'anémie et les autres cytopénies restent modérées et sans conséquences cliniques à moins que
d'autres mécanismes ne viennent les aggraver.
Le diagnostic peut être suggéré par la présence d'autres cytopénies (plaquettes de 50 000 à 100 000/
µl ; GB entre 2 500 à 4 000/µl avec une formule normale). L'anémie résultant de la séquestration, les
GR ne présentent pas de modifications morphologiques particulières. Les études avec des GR
marqués au 51Cr montrent le raccourcissement de leur durée de vie, et leur séquestration splénique
sélective. Une expansion tangible du volume plasmatique est habituelle.
Le tt est dirigé contre la maladie sous-jacente. L'anémie étant modérée, la splénectomie est rarement
indiquée.
Anémie d'origine immunologique

(V. aussi description de l'anémie hémolytique isoimmune [isoagglutinine] sous Reactions hemolytiques, au
Ch. 129.)
ANEMIES HEMOLYTIQUES auto-immunES (AHAI)
L'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) est caractérisée par la présence d'auto-Ac qui réagissent
avec les GR. Ces Ac sont détectés par le test antiglobuline directe (test de Coombs). Le sérum
antiglobuline est ajouté aux GR lavés du patient ; l'agglutination indique la présence d'Ig ou de
composants du complément liés aux GR. Par ailleurs, le mélange de plasma du patient avec des GR
normaux montre la présence de ce type d'Ac (libres) dans le plasma (le test de Coombs indirect). En
général, l'intensité du test de Coombs direct est corrélée au nombre de molécules d'IgG ou de C3
liées aux GR et, bien qu'il n'y ait pas de relation directe, elle est corrélée au taux de destruction des
GR. Un test de Coombs indirect positif (p. ex. présence d'Ac libres anti-érythrocytaires), en l'absence
de test positif direct, n'indique pas une hémolyse immunitaire ; en général, le test met en évidence un
alloAc dû à la grossesse, à des transfusions précédemment reçues, ou une réactivité croisée. Même
la mise en évidence d'un Ac chaud n'indique pas à coup sûr une hémolyse, car 1/10 000 des
donneurs de sang normaux ont des résultats positifs pour ce test.

L'anémie hémolytique par anticorps chauds est la forme la plus fréquente d'AHAI. Elle est plus fréquente
chez la femme que chez l'homme. Les symptômes initiaux sont ceux de l'anémie, car le début est
habituellement brusque. La splénomégalie modérée est habituelle. L'anémie est généralement sévère
et peut être fatale ; la CCMH est élevée, en rapport avec l'augmentation des sphérocytes et de la
polychromatophilie vues sur le frottis. Le diagnostic biologique de cette affection est un test de
Coombs direct positif, à Ac chauds ; ainsi des IgG ou du complément (C3) sont observés sur la
surface des GR à 37 °C. Ces Ac peuvent apparaître de façon spontanée, au cours de certaines
affections (LED, lymphomes, leucémie lymphoïde chronique) ou après stimulation par un médicament
(p. ex. α-méthyldopa, Ldopa). Ils peuvent également être observés comme faisant partie du
mécanisme d'haptène transitoire d'agents, tels que de fortes doses de pénicilline ou de
céphalosporines où l'Ac est dirigé contre un complexe « antibiotiquemembrane du GR » ; l'arrêt du
médicament entraîne la disparition de l'hémolyse.
Trois types de tests de Coombs directs (TGD) ont été observés : (1) dans le premier, le TGD est
positif avec les anti-IgG et négatif avec les anti-C3. Il n'y a pas de fixation du C3. Ce type de test se
rencontre dans l'AHAI idiopathique et dans les cas induits par l'α-méthyldopa et la pénicilline. (2) Dans
le deuxième type, le TGD est positif, à la fois avec les anti-IgG et l'anti-C3. Le complément et les Ac
sont fixés. Ceci est observé dans les cas qui accompagnent les LED, et peut également se voir dans
l'AHAI idiopathique. Ce type n'est pas observé dans les cas induits par les médicaments. (3) Dans le
troisième type, le TGD est positif avec les anti-C3, mais négatif avec les anti-IgG. Ceci est observé
dans l'AHAI idiopathique, lorsque l'Ac IgG a une faible affinité, dans certains cas induits par les
médicaments et dans les formes cryopathiques (maladie des agglutinines froides, hémoglobinurie
paroxystique à frigore).
Dans l'AHAI médiée par des Ac chauds, l'hémolyse apparaît dans la rate ; l'hémoglobinurie et
l'hémosidérinurie sont très rares. Bien que les Ac puissent avoir une certaine spécificité car
directement dirigés contre un AgRh, la plupart d'entre eux sont des panagglutinines, rendant les cross-
matchs difficiles. Dans quelques cas typiques, le TGD est négatif, parce que le nombre des molécules
par zone de surface du GR est trop restreint, ou parce que l'Ig de surface est une IgA ou une IgM.
Le tt de toutes les anémies hémolytiques induites par les médicaments exige la suppression de ces
derniers, ce qui diminue l'hémolyse. L'hémolyse cesse habituellement dans les 3 semaines suivant
l'arrêt de l'α-méthyldopa et des médicaments apparentés ; le test de Coombs peut cependant rester
positif pendant > 1 an. On prescrit parfois des corticoïdes lorsque l'hémolyse induite par les
médicaments est très importante. Avec la pénicilline et les médicaments analogues, l'hémolyse cesse
lorsque le médicament a disparu du plasma.
Les corticostéroïdes sont le tt de choix dans l'AHAI idiopathique ; la plupart des patients ont une
excellente réponse, qui dans environ 1/3 des cas sera maintenue après l'arrêt des corticoïdes. Chez
les patients présentant une rechute après l'arrêt des stéroïdes, ou réfractaires aux stéroïdes, on
pratique une splénectomie (de préférence 2 semaines après avoir administré le vaccin anti-
pneumococcique et antiHaemophilus influenzae). Environ 1/3 à 1/2 des patients présenteront une réponse
durable à la splénectomie. En cas d'hémolyse aiguë, les échanges plasmatiques se sont montrés
efficaces. Dans les hémolyses moins importantes mais non contrôlées, les perfusions d'Ig ont permis
un contrôle temporaire. Le tt au long cours par des immunosuppresseurs (tels que la ciclosporine)

s'est révélé efficace dans les échecs des corticostéroïdes et de la splénectomie.
La présence d'Ac panagglutinants rend difficile un cross-match valable de sang de donneur. De plus,
les transfusions provoquent souvent l'apparition d'un alloAc en plus de l'auto-Ac, aggravant par
conséquent l'hémolyse. Les transfusions doivent être évitées. Quand cela est nécessaire pour la
stabilité hémodynamique, elles ne doivent être administrées que par petites quantités (100 à 200 ml
sur 1 à 2 h, en surveillant l'hémolyse).
La maladie des agglutinines froides est une anémie hémolytique due à des auto-Ac qui s'améliorent sous
l'effet des températures < 37 °C (habituellement à des températures < 30 °C). La maladie est associée
à des infections (en particulier aux pneumonies à mycoplasmes et à la mononucléose infectieuse) et
aux états lympho-prolifératifs ; environ 1/2 des cas sont idiopathiques, la forme la plus fréquente chez
les sujets âgés. La présentation clinique est celle d'une anémie hémolytique aiguë (associée le plus
souvent à des infections virales ou bactériennes), ou chronique (le plus souvent idiopathique). Le
patient peut présenter une autre symptomatologie cryopathique (p. ex. acrocyanose, phénomène de
Raynaud, accidents ischémiques associés au froid).
Les données du laboratoire sont celles d'une hémolyse extra-vasculaire ; rarement, les cas sont
fulminants et graves, et sont associés à une hémoglobinémie et à une hémosidérinurie. Les données
spécifiques visualisent l'agglutination des GR sur le frottis sanguin. L'autoagglutination est identifiée
par un VGM augmenté et un taux faussement bas d'Hb, sur les appareils automatisés de comptage
des cellules ; le chauffage du tube et le recomptage donnent des valeurs beaucoup plus proches de la
réalité. L'anémie est habituellement légère ; l'Hb est généralement > 7,5 g/dl. Les Ac agglutinant à
froid sont habituellement des IgM dirigées contre des glycoprotéines des membranes érythrocytaires ;
elles sont nommées « i » pour les Ag érythrocytaires de cellules foetales, ou « I », pour ceux des
cellules adultes. Les agglutinines froides anti-i sont observées le plus fréquemment dans la
mononucléose infectieuse et les lymphomes malins à grandes cellules. Les agglutinines anti-I sont
observées dans les formes idiopathiques ou après une pneumonie à mycoplasmes. Dans les 2 cas,
l'IgM active et lie le C3, la gravité de l'hémolyse étant fonction de la puissance de cette action et à la
température à laquelle l'effet est observé. Plus haute est la température (p. ex. plus elle est proche de
la température corporelle) à laquelle l'Ac réagit avec les GR, plus grande est l'hémolyse. L'IgM
s'éliminant facilement des cellules, le test de Coombs direct ne met habituellement en évidence que le
C3 lié aux cellules. Comme prévu, l'hémolyse se produit principalement dans le système phagocytaire
du foie.
Le tt est dans une large mesure symptomatique dans les cas aigus, qui sont généralement causés par
une infection, parce que l'anémie est autolimitée. Dans les cas chroniques, l'anémie est généralement
modérée. Le tt de la maladie sous-jacente contrôle l'anémie. Dans les cas chroniques idiopathiques,
elle est également modérée (Hb, 9 à 10 g/dl) mais peut persister toute la vie. Eviter l'exposition au
froid est souvent très bénéfique. La splénectomie n'a pas d'intérêt. Les médicaments
immunosuppresseurs n'ont qu'une efficacité modeste. Les transfusions sanguines seront effectuées
prudemment, le sang devant être réchauffé lors de son passage dans la tubulure de perfusion. La
durée de vie des cellules autologues peut être supérieure à celle des cellules transfusées, car les Ac
se fixent sur les cellules du sang administré ; les cellules autologues ont déjà survécu à l'action des
Ac, et les fragments inactifs du complément (C3d) déposés sur leur surface ne modifient pas la survie
des GR.

L'hémoglobinurie paroxystique à frigore (HPF ; le syndrome de DonathLandsteiner) est un type rare de

maladie des agglutinines froides. L'hémolyse survient quelques minutes à quelques heures après
l'exposition au froid. Le refroidissement peut être localisé (p. ex. absorption de boissons froides,
lavage des mains à l'eau froide). L'hémolyse intravasculaire est provoquée par une autohémolysine
qui se fixe sur les GR à basse température et ne les détruit qu'après réchauffement. L'hémolysine
froide est une IgG 7S. L'HPF due à une telle autohémolysine activée par le froid est observée chez
certains malades atteints de syphilis congénitale ou acquise, et un tt antisyphilitique peut guérir l'HPF.
Mais la plupart des cas surviennent après une maladie virale non spécifique ou chez des sujets
auparavant en bonne santé.
La symptomatologie comprend d'importantes douleurs du dos et des jambes, avec céphalées,

vomissements, diarrhée et coloration brun foncé des urines. Les examens montrent une
hémoglobinurie, une anémie discrète, et une réticulocytose modérée. La gravité et la rapidité du
développement de l'anémie varient beaucoup. Dans certains cas, elle peut être fulminante et
représente une urgence aiguë. Il peut y avoir une hépatosplénomégalie. Une hyperbilirubinémie
discrète peut faire suite à la crise. Le test de Coombs direct est positif pendant la crise, mais il est
négatif dans les périodes de rémission. Le test de DonathLandsteiner (DL) met en évidence les Ac
nommés DL, qui possèdent une spécificité pour les Ag du groupe sanguin P des GR.
Le tt consiste à éviter strictement l'exposition au froid. La splénectomie n'a pas d'intérêt. Le tt

immunosuppresseur a pu être efficace, mais il faut en limiter l'indication aux cas idiopathiques ou non
résolutifs.
ANEMIE PAR SENSIBILITE AU COMPLEMENT
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN ; maladie de Marchiafava-Micheli) est une affection rare qui
se caractérise par des épisodes d'hémolyse et d'hémoglobinurie, cette dernière étant accrue pendant
le sommeil. L'HPN est observée principalement chez l'homme de 20 à 30 ans, mais peut se voir à tout
âge chez la femme aussi bien que chez l'homme.
L'HPN est une anomalie membranaire acquise avec sensibilité inhabituelle au C3 normal dans le
plasma. Le défaut est le résultat du manque de protéines de membrane, secondaire à une anomalie
de l'ancre glycosyl-phosphatidyl-inositol, qui est causée essentiellement par une biosynthèse altérée ;
le gène responsable est localisé sur le chromosome X et est appelé gène PIGA. Le défaut de
membrane résulte d'une délétion du gène ; les manifestations cliniques résultent d'un manque de
protéines dépendant de l'ancre glycosylphosphatydilinositol pour leur expression de surface.
Les crises peuvent être déclenchées par une infection, l'administration de fer, d'un vaccin, ou survenir
lors des règles. Il peut y avoir des douleurs abdominales et lombaires, une splénomégalie, une
hémoglobinémie, une hémoglobinurie et des symptômes graves d'anémie normocytaire.
L'hémoglobinurie prolongée peut entraîner un déficit en fer même si certains organes et notamment
les reins peuvent être saturés en hémosidérine. La leucopénie et la thrombopénie sont classiques.
L'hémoglobinurie macroscopique est fréquente pendant les crises et l'urine peut contenir de
l'hémosidérine. Les malades sont gravement exposés aux thromboses artérielles et veineuses, qui

sont une cause importante de décès. Le syndrome de Budd-Chiari est une complication vasculaire
courante.
Les tests diagnostiques comprennent le test d'hémolyse à pH acide (test de HamDacie). L'hémolyse
survient habituellement lorsque du sang est acidifié par du HCl puis incubé pendant 1 h et centrifugé.
Le test au sucrose de Hartman, qui montre une augmentation de l'hémolyse par le complément en
solutions isotoniques de faible force ionique, est également très utile. Bien que simple à effectuer, il
n'est pas spécifique et le diagnostic doit être confirmé par le test d'hémolyse acide. La moelle osseuse
peut être hypoplasique. L'analyse en cytométrie de flux des cellules sanguines circulantes est très
spécifique et sensible ; les anomalies de CD55 et de CD59 établissent le diagnostic de HPN et
définissent la physiopathologie.
Le tt est symptomatique. L'administration empirique de corticoïdes (prednisone 20 à 40 mg/j) peut

permettre de contrôler les symptômes et de stabiliser le nombre des GR chez > 50 % des malades. Il
faut éviter les transfusions de sang contenant du plasma (C3). Le lavage des GR avec une solution
physiologique avant la transfusion n'est plus nécessaire. Généralement, les transfusions sont
réservées aux crises. L'héparine peut accélérer l'hémolyse et doit être utilisée prudemment, mais elle
peut être nécessaire dans les épisodes thrombotiques. Une supplémentation orale en fer est indiquée.
La majorité des malades peuvent être maintenus pendant des années ou des décennies avec ce type
de tt symptomatique. La transplantation de moelle osseuse allogénique a été utilisée avec succès
dans un petit nombre de cas. Certains patients évoluent vers une aplasie médullaire.
Anémie par lésions mécaniques

ANEMIES HEMOLYTIQUES TRAUMATIQUES
(Anémies sidéroblastiques)
En cas d'exposition des GR à des forces de cisaillement ou à des turbulences excessives dans la
circulation, des fragments de GR de forme anormale (p. ex. triangles, cimier de casque, schizocytes,
etc.) apparaissent dans le sang et permettent le diagnostic. Du fait de la présence de ces fragments,
le VGM peut être faible et l'indice de distribution des volumes globulaires élevé, témoignant de
l'anisocytose. Le traumatisme peut être (1) extérieur au vaisseau, comme dans l'hémoglobinurie liée à
la marche ou à la pratique du karaté ou du bongo ; (2) intracardiaque, comme dans les
rétrécissements aortiques calcifiés et les prothèses valvulaires aortiques défectueuses ; (3) au niveau
artériolaire, comme dans l'HTA sévère (surtout maligne), certaines tumeurs malignes ou périartérite
noueuse ; ou (4) à l'extrémité des artérioles, comme dans le purpura thrombotique thrombopénique et
la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Des déficits en facteurs de la coagulation apparaissent
au cours de la CIVD (v. Ch. 131).
Le tt doit viser le processus en cause. Une anémie par carence en fer s'ajoute parfois à l'hémolyse,
résultant d'une hémosidérinurie chronique, et peut répondre à un tt martial lorsqu'elle est mise en
évidence.

HEMOLYSE LIEE A DES AGENTS INFECTIEUX
Des agents infectieux peuvent déclencher une anémie hémolytique par action directe des toxines
(p. ex. Clostridium perfringens, streptocoques α ou β-hémolytiques, ou encore méningocoques), ou par
invasion et destruction des GR par l'organisme en cause (p. ex. Plasmodium et Bartonella).

ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR ANOMALIES CORPUSCULAIRES
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ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR

ANOMALIES CORPUSCULAIRES
Anémie par anomalies de la membrane des
érythrocytes
L'analyse du cytosquelette de la membrane érythrocytaire montre que la plupart des altérations
structurelles héréditaires ou acquises proviennent de modifications survenues au niveau des protéines
de la membrane. L'étude de ces protéines cytosquelettiques (α- et β-spectrine, protéine 4,1, Factine, ankyrine) a montré des
anomalies quantitatives et fonctionnelles dans ces anémies hémolytiques. Les cas congénitaux surviennent souvent dans un
contexte familial. Cependant, le mécanisme par lequel ces altérations des protéines structurelles
induisent l'hémolyse est inconnu.
ANOMALIES HEREDITAIRES DE LA MEMBRANE ERYTHROCYTAIRE
(V. aussi Porphyrie erythropoietique congenitale, au Ch. 83.)
La sphérocytose héréditaire (ictère chronique familial ; ictère hémolytique congénital ; ictère chronique
acholurique ; sphérocytose familiale ; anémie sphérocytaire) est une maladie chronique congénitale
transmise sur le mode autosomique dominant, caractérisée par l'hémolyse de GR sphériques, une
anémie, un ictère et une splénomégalie. Bien qu'habituellement un ou plusieurs membres de la famille
ont eu un ictère, une anémie ou une splénomégalie, il peut y avoir un saut d'une ou plusieurs
générations du fait d'une pénétrance variable du gène.

L'elliptocytose congénitale (ovalocytose) est une maladie rare, autosomique dominante, dans laquelle les
GR sont ovales ou ellipsoïdaux ; l'hémolyse est habituellement absente ou discrète et l'anémie légère
ou nulle ; il existe souvent une splénomégalie. Diverses anomalies des protéines membranaires des
GR semblent responsables de l'affection.
Dans la sphérocytose héréditaire, la surface de la membrane cellulaire est considérablement diminuée
par rapport au volume du GR. Plusieurs anomalies différentes des protéines de la membrane du GR
sont responsables de la sphérocytose. La diminution de la surface cellulaire modifie la flexibilité
nécessaire, pour la cellule, à la traversée de la microcirculation splénique. En conséquence, une
hémolyse se produit dans la rate.
Symptomatologie
La symptomatologie dans la sphérocytose héréditaire est généralement modeste, et l'anémie peut être si
bien compensée qu'elle n'est pas reconnue jusqu'à ce qu'une maladie intercurrente supprime
l'érythropoïèse. Un ictère modéré et des signes d'anémie sont présents dans les cas graves. Des
crises aplasiques dues à une infection intercurrente peuvent aggraver l'anémie. La splénomégalie est
pratiquement constante, mais n'entraîne que rarement une gêne abdominale. Il peut y avoir une
hépatomégalie. La cholélithiase (calculs pigmentés) est fréquente et peut être le symptôme cardinal au
début. Des anomalies squelettiques congénitales sont occasionnellement présentes (p. ex. une
acrocéphalie, une polydactylie).
Les caractéristiques cliniques de l'elliptocytose héréditaire sont semblables à celles de la sphérocytose

héréditaire mais tendent à être plus modestes.
Le degré de l'anémie est variable. Pendant une crise aplasique, le nombre des GR (habituellement compris entre 3
et 4 millions/µl) peut diminuer à < 1 million/µl, et le taux d'Hb varie dans les mêmes proportions. Les GR étant sphériques et
le VGM normal, le diamètre corpusculaire moyen est inférieur à la normale et les GR ont l'aspect de
microsphérocytes. La CCMH est augmentée. Une réticulocytose de 15 à 30 % et une leucocytose sont
fréquentes.
La fragilité osmotique des GR est augmentée de manière caractéristique, mais dans les cas modérés
elle peut être normale à moins que le sang stérile défibriné soit d'abord incubé à 37 °C pendant 24 h.
Le test de Coombs direct est négatif. L'autohémolyse des GR est augmentée et peut être corrigée par
l'addition de glucose.
La splénectomie est le seul tt spécifique pour la sphérocytose ou l'elliptocytose héréditaire. Elle est

indiquée de préférence avant 45 ans, particulièrement chez les malades présentant une anémie
persistante (Hb < 10 g), les sujets ictériques ou ayant des coliques hépatiques ou des épisodes
d'érythroblastopénie (crises aplasiques). Avant la splénectomie, le patient doit être immunisé avec le
vaccin contre le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. Pendant la splénectomie, une cholécystectomie
doit être pratiquée si la vésicule est lithiasique ou présente une anomalie quelconque. Après
splénectomie, la symptomatologie se corrige généralement, le nombre des GR augmente, et celui des
réticulocytes revient à la normale. La sphérocytose persistant, la fragilité des GR dans le sang reste
élevée, mais l'état du patient s'améliore puisqu'il n'y a plus de filtre (la rate) pour éliminer ces cellules
anormales et que les cellules survivent plus longtemps dans la circulation.
TROUBLES ACQUIS DE LA MEMBRANE DU GLOBULE ROUGE
La stomacytose est une anomalie des GR où la zone centrale claire, normalement ronde, prend la forme
d'une fente ou d'une bouche. Cet aspect peut être observé lors des anémies hémolytiques
congénitales et acquises. Les symptômes sont directement liés au degré de l'anémie.
La rare forme congénitale qui présente une transmission autosomique est la mieux caractérisée. La
membrane du GR est hyperperméable aux cations monovalents ; les mouvements des cations
divalents et des anions sont normaux. 20 à 30 % des GR circulants sont stomatocytaires ; la fragilité
des GR est accrue de même que l'autohémolyse, que l'addition de glucose corrige inconstamment.
Chez certains malades, la splénectomie améliore l'anémie.
La stomatocytose acquise avec anémie hémolytique survient essentiellement dans l'intoxication alcoolique
récente. Les stomatocytes du sang et l'hyperdestruction des GR disparaissent dans les 2 semaines
suivant l'arrêt de l'alcool.
Anémie par hypophosphatémie : la flexibilité des GR dépend des taux intracellulaires d'ATP, de Ca et de Mg. La
concentration en ATP intra-érythrocytaire étant fonction de la concentration sérique en P, une hypophosphatémie (taux sérique
< 5 mg/l [< 0,16 mmol/l]) provo-que une chute de l'ATP érythrocytaire ; les conséquences métaboliques complexes de
l'hypophosphatémie comprennent également la déplétion de la 2,3DPG, une déviation vers la gauche de la courbe de
dissociation de l'O2, une utilisation diminuée du glucose et une production de lactate. Les GR devenus
rigides sont susceptibles d'être lésés dans la circulation capillaire, ce qui entraîne une anémie
hémolytique avec lésion de la membrane et microsphérocytose.
Une hypophosphatémie grave peut être observée au cours du sevrage alcoolique, du diabète sucré,
de la phase de récupération (diurèse) des brûlures graves, en cas d'hyperalimentation, d'alcalose
respiratoire sévère, ou chez les insuffisants rénaux en dialyse traités par les anti-acides. La
supplémentation en phosphates prévenant ou corrigeant ces troubles en maintenant la concentration
cellulaire en ATP, le tt vise à prévenir l'hypophosphatémie dans certaines circonstances cliniques et à
la corriger lorsqu'elle est reconnue.
Anémie par anomalies du métabolisme de

l'hématie

(Enzymopathies héréditaires)
Le glucose est la principale source d'énergie du GR. Après son entrée dans le GR, le glucose est
converti en lactate par glycolyse anaérobie (voie d'Embden-Meyerhof) ou par le shunt des hexoses
monophosphates. Des anémies hémolytiques peuvent résulter de déficits héréditaires des systèmes
enzymatiques impliqués dans ces voies métaboliques.
ANOMALIES DE LA VOIE D'Embden-MeYERHOF
Les anomalies de la voie d'Embden-Meyerhof sont relativement rares et ont en commun les
caractéristiques suivantes : le trait se transmet sur le mode autosomique récessif et l'anémie
hémolytique ne survient que chez les homozygotes ; il n'y a pas de sphérocytes, mais présence
d'échinocytes en petit nombre ; et l'hémolyse et l'anémie persistent après la splénectomie, bien qu'il
puisse exister une certaine amélioration. La forme la plus fréquente de ces hémopathies est
l'insuffisance en pyruvate kinase par déficit ou anomalie enzymatique. Les déficits portant sur
pratiquement toutes les enzymes de cette voie s'accompagnent d'une anémie hémolytique
congénitale. Le mécanisme exact de la destruction des GR est inconnu. En général, les dosages
d'ATP et de diphosphoglycérate conduisent à reconnaître l'existence d'un défaut métabolique et à le
localiser, ce qui permet de le préciser biochimiquement dans un second temps. Il n'existe pas de tt
spécifique pour ces anémies hémolytiques congénitales. La splénectomie a parfois réduit légèrement
le degré de destruction des GR chez les patients présentant un déficit en pyruvatekinase.
ANOMALIES DU SHUNT DES HEXOSES MONOPHOSPHATES
La seule anomalie importante de cette voie est causée par le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase
(G6PD). Plus de 100 formes mutantes de l'enzyme ont été identifiées. Cliniquement, la forme la plus
fréquente est celle d'une sensibilité anormale aux médicaments (v. aussi Ch. 301). Cette maladie, liée
au chromosome X, s'exprime pleinement chez les sujets masculins et les femmes homozygotes et de
façon variable chez les femmes hétérozygotes. Elle est observée chez environ 10 % des hommes
noirs américains et moins souvent chez les femmes noires ; elle se rencontre également avec une
fréquence faible dans les populations du bassin méditerranéen (p. ex. Italiens, Grecs, Arabes et Juifs
Sépharades).
Chez les noirs et la plupart des blancs atteints, l'hémolyse affecte les GR âgés après exposition à des
médicaments ou à d'autres substances qui produisent des peroxydes et entraînent une oxydation de
l'Hb et de la membrane des GR. Il en est ainsi pour la primaquine, les salicylates, les sulfamides, les
nitrofuranes, la phénacétine, le naphtalène, certains dérivés de la vitamine K et, chez certains blancs,
pour les fèves. Dans la pratique clinique, la fièvre, les infections virales et bactériennes aiguës et
l'acidocétose diabétique sont, cependant, des facteurs déclenchants plus fréquents que les
médicaments. Une anémie, un ictère et une réticulocytose apparaissent. Des corps de Heinz peuvent
se voir au début de l'épisode hémolytique, mais ils ne persistent pas chez les malades non
splénectomisés car la rate les élimine. Le meilleur argument diagnostique est souvent la présence de
GR « mordus » dans le sang. Ce sont des GR dont la périphérie est entamée d'une ou plusieurs
encoches d'1 µm environ, résultant sans doute de l'extraction des corps de Heinz par la rate. Les GR
les plus âgés étant détruits sélectivement, l'hémolyse est autolimitée au cours de la plupart de ces

accès, touchant chez les noirs < 25 % de la masse érythrocytaire ; chez les individus de race blanche,
le déficit est plus prononcé, une hémolyse grave peut provoquer une hémoglobinurie et une
insuffisance rénale aiguë. La limitation et la compensation de l'hémolyse, ou au contraire son caractère
léthal, au cas où le médicament responsable continue d'être administré, dépendent du degré du déficit
en G6PD et du pouvoir oxydant du produit. Une hémolyse congénitale chronique est observée chez
certains individus de race blanche (sans prise de médicaments).
On dispose de nombreux tests de dépistage du déficit en G6PD. Cependant, dans les suites médicales
d'une crise hémolytique, des résultats faussement négatifs peuvent être observés du fait de l'absence
de GR âgés, plus pauvres en enzymes, et de la présence de réticulocytes qui sont au contraire riches
en G6PD. Le dosage enzymatique spécifique est le meilleur test diagnostique. Il faut conseiller aux
sujets atteints d'éviter soigneusement tous les médicaments et les substances susceptibles d'entraîner
l'hémolyse.
Anémie par défauts de synthèse de

l'hémoglobine
(Hémoglobinopathies)
Anomalies génétiques de la molécule d'Hb révélées par des modifications de ses caractéristiques
chimiques, de sa mobilité électrophorétique ou d'autres propriétés physiques.
La molécule d'Hb normale de l'adulte (Hb A) est formée de 2 paires de chaînes polypeptidiques
appelées α et β. L'Hb foetale (l'Hb F, dans laquelle les chaînes γ- remplacent les chaînes β) diminue
progressivement pendant les premiers mois de vie pour ne plus représenter que 2 % de l'Hb totale
chez l'adulte. (Les hémoglobinopathies au cours de la grossesse sont décrites au Ch. 251.) Dans
certains troubles de la synthèse de l'Hb et dans les aplasies et les syndromes myéloprolifératifs, le taux
d'Hb F peut être augmenté. Le sang normal contient également 2,5 % d'Hb A2 (composée de
chaînes α et δ).
Les types de chaînes et la structure chimique des polypeptides qui constituent celles-ci sont
déterminés génétiquement. Des anomalies génétiques peuvent causer la formation de molécules d'Hb
aux propriétés physiques et chimiques anormales ; il peut en résulter des anémies graves chez les
homozygotes et modérées chez les hétérozygotes. Certains individus peuvent être porteurs de 2
anomalies à l'état hétérozygote et présenter une anémie dont les caractéristiques correspondent aux 2
traits.
Les Hb anormales, mises en évidence par leur mobilité à l'électrophorèse, sont désignées
alphabétiquement par ordre de découverte (p. ex. A, B, C), bien que la première, la drépanocytose, ait
été dénommée Hb S. Pour les Hb qui ont la même mobilité électrophorétique mais sont de structure
différente, on ajoute le nom de la ville de leur découverte (p. ex. Hb S Memphis, Hb C Harlem). Les
hémoglobinopathies principales aux USA sont celles dues à l'Hb S et à l'Hb C, et les thalassémies ;
l'immigration récente de sujets venant de l'Asie du SudEst fait que l'on rencontre à présent
communément l'Hb E. La tradition dans les laboratoires fait que l'Hb électrophorétique ayant la plus

forte concentration est nommée la première (p. ex. AS dans la drépanocytose, alors que dans la SA [β-
thalassémie drépanocytaire], la concentration en Hb de l'Hb A est diminuée par la présence de la
thalassémie et par l'Hb S).
DREPANOCYTOSE
(Hémoglobinose S, anémie falciforme ; anémie drépanocytaire ; drépanocytose)
Anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les noirs, caractérisée par des
GR en forme de faucille et due à l'expression du gène de l'Hb S hérité à l'état homozygote.
Etiologie, incidence et physiopathologie

Les homozygotes souffrent de drépanocytose (environ 0,3 % des noirs aux USA) ; les hétérozygotes
(8 à 13 % des noirs) ne sont pas anémiques, mais le trait drépanocytaire (falciformation) peut être mis
en évidence in vitro.
Dans l'Hb S, une valine remplace l'acide glutamique au niveau du sixième acide aminé de la chaîne β.
Ceci diminue sa charge électrique et à l'électrophorèse, sa migration vers l'anode est plus lente que
celle de l'Hb A. La désoxy-Hb S est beaucoup moins soluble que la désoxy-Hb A ; elle forme un gel
semi-solide (polymérisation) de tactoïdes rectilignes, ce qui entraîne la falciformation des GR, dans les
territoires où la pression en O2 est basse. Les GR déformés et rigides adhèrent à l'endothélium
vasculaire et obstruent les petites artérioles et les capillaires, entraînant occlusions et infarctus. Les
GR falciformes étant trop fragiles pour supporter les traumatismes mécaniques dans les vaisseaux,
l'hémolyse survient lors de leur libération dans la circulation.
Symptomatologie
Chez les homozygotes, les manifestations cliniques sont dues à la fois à l'anémie et aux manifestations
vaso-occlusives conduisant à l'ischémie tissulaire et aux infarctus. La croissance et le développement
sont altérés, la susceptibilité aux infections augmentée. L'anémie est habituellement grave, mais varie
cependant beaucoup d'un sujet à l'autre ; la plupart des malades ont un ictère discret (taux de
bilirubine entre 20 et 40 mg/l[34 à 68 µmol/l]). L'anémie peut être exacerbée chez l'enfant lors de crises
de séquestration aiguë de GR falciformes dans la rate.
La croissance des patients peut être médiocre et assez souvent ces malades ont un tronc plutôt court,
des membres allongés et un crâne en forme de tour. L'hyperactivité chronique de la moelle provoque des modifications typiques du
squelette visibles sur les rx : l'aspect en « poil de brosse » des travées osseuses au sein des espaces diploïdes élargis de la calotte
crânienne est caractéristique. Les os longs montrent souvent un épaississement de la corticale, des irrégularités de densité et des
signes de néoformation osseuse au niveau du canal médullaire. L'hépatosplénomégalie est fréquente chez l'enfant,
mais du fait de la survenue d'infarctus répétés suivis de fibrose, la rate, chez l'adulte, est fréquemment
très petite en raison de cette « autosplénectomie ». Donc, une rate palpable chez ces patients suggère
que l'Hb est de type SC ou SA. La cardiomégalie est habituelle, avec une dilatation du tronc de l'artère
pulmonaire. Des souffles valvulaires peuvent faire croire à une cardiopathie rhumatismale ou

congénitale. La lithiase biliaire est fréquente.
Les crises aplasiques apparaissent lorsque la production médullaire de GR se ralentit au cours

d'infections aiguës (en particulier virales). Les infarctus osseux provoquent des crises douloureuses,
symptôme le plus fréquent dans les Hb SS, SA et SC. La douleur des os longs (p. ex. prétibiale) est le
symptôme clinique le plus fréquent ; chez l'enfant, des épisodes douloureux sévères des mains et des
pieds (p. ex. le syndrome « main-pied ») sont à la fois habituels et typiques. Des épisodes d'arthralgies
fébriles peuvent survenir et la nécrose avasculaire de la tête fémorale est fréquente. Des ulcères chroniques à
l'emporte-pièce, localisés aux chevilles, sont également fréquents. Des épisodes douloureux abdominaux sévères avec des
vomissements peuvent ressembler à des affections graves de l'abdomen ; ces crises douloureuses
s'accompagnent habituellement de douleurs du dos et des articulations. Une hémiplégie, des
paralysies des nerfs crâniens et d'autres troubles neurologiques peuvent être la conséquence de
thromboses de vaisseaux intracrâniens. Des infections, en particulier pneumococciques, sont
fréquentes, surtout au cours de la petite enfance, et sont responsables d'une mortalité élevée.
L'oedème pulmonaire aigu est la principale cause de mort chez les patients > 5 ans. Il survient à tout
âge, mais sa fréquence diminue avec l'âge. Il est caractérisé par l'apparition soudaine de fièvre, de
douleur thoracique, d'hyperleucocytose, et d'infiltrats parenchymateux pulmonaires sur la rx thorax.
Les infiltrats apparaissent initialement au niveau des lobes inférieurs, sont bilatéraux dans 1/3 des cas,
et peuvent être associés à une réaction pleurale. Le syndrome évoque une pneumopathie bactérienne
et peut faire suite à une infection. Les lésions sont celles d'une occlusion microvasculaire, pouvant
provoquer une hypoxémie rapide. Une assistance ventilatoire et la discussion d'une
exsanguinotransfusion (si la Po2 < 70 mm Hg lors de l'administration d'O2) est primordiale. Avec l'âge
peut être observée une baisse progressive des capacités fonctionnelles des poumons et des reins
(insuffisance rénale ou respiratoire chronique). Le priapisme est une complication sérieuse, fréquente
chez l'homme jeune et exposant à un risque ultérieur d'impuissance.
Les sujets hétérozygotes (Hb AS) paraissent normaux et ne présentent ni hémolyse, ni crises
douloureuses, ni complications thrombotiques. Il peut y avoir une incidence accrue de rhabdomyolyse
et de mort subite chez les patients porteurs de l'Hb AS, pratiquant une activité physique intensive et
épuisante. Une baisse de la densité urinaire est fréquente. Une hématurie unilatérale (de mécanisme
inconnu et habituellement du rein gauche) survient mais est spontanément résolutive ; le diagnostic de
drépanocytose hétérozygote doit faire évoquer la cause de l'hématurie unilatérale et ainsi éviter une
néphrectomie inutile. Une nécrose papillaire rénale typique est observée également avec une
incidence accrue dans la drépanocytose.
Bilan biologique et diagnostic

Le nombre des GR se situe habituellement entre 2 et 3 millions/µl, avec une baisse proportionnelle du
taux d'Hb. Les cellules sont normocytaires. Une valeur basse du VGM évoque la possibilité d'une α-
thalassémie associée. Les frottis, colorés à l'état sec, peuvent ne montrer que peu de GR falciformes
(en forme de croissant, aux extrémités souvent allongées ou pointues). Le signe pathognomonique est
la falciformation dans une goutte de sang observée à l'état frais, à condition de l'empêcher de sécher,
ou de la traiter par un agent réducteur (p. ex. le métabisulfite de sodium). La falciformation peut être
également produite par une baisse de la pression en O2. Une goutte de sang placée entre lame et

lamelle isolée à la vaseline fournit un tel environnement et permet l'observation du phénomène au

microscope. Un test rapide sur tube basé sur la différence de solubilité de l'Hb S est largement utilisé
pour le dépistage.
Des normoblastes sont souvent observés dans le sang et une réticulocytose 10 à 20 % est fréquente.
Au cours d'une crise ou d'une infection bactérienne, la leucocytose peut s'élever à 35 000/µl avec une
déviation vers la gauche de la formule d'Arneth. Les plaquettes sont habituellement augmentées. La
moelle osseuse est hyperplasique et érythroblastique ; une aplasie peut apparaître pendant les crises
drépanocytaires ou les infections graves. La bilirubinémie est habituellement élevée ainsi que les taux
d'urobilinogène fécal et urinaire. La VS est basse.
L'électrophorèse de l'Hb permet le diagnostic de l'état homozygote. Elle ne montre que de l'Hb S
associée à une quantité variable d'Hb F. Chez les hétérozygotes, l'électrophorèse montre la présence
de plus d'Hb A que d'Hb S. L'Hb S doit être distinguée des autres Hb ayant la même migration
électrophorétique. Ceci est accompli par le phénomène de falciformation qui ne se produit pas pour les
autres Hb ayant la même migration électrophorétique. Cette différenciation est importante pour le
conseil génétique. La sensibilité du diagnostic prénatal est nettement améliorée depuis la mise au
point de la technique de PCR (polymerase chain reaction).
L'espérance de vie des homozygotes a régulièrement augmenté jusqu'à atteindre > 50 ans. Les
causes fréquentes de décès sont les infections intercurrentes, les embolies pulmonaires multiples, la
thrombose d'un vaisseau vascularisant un organe vital et l'insuffisance rénale.
Le tt est symptomatique, car il n'existe pas d'agent efficace anti-falciformation in vivo. La splénectomie
et les médicaments antianémiques n'ont aucun intérêt. On ne doit transfuser que si l'anémie est
inhabituellement profonde (p. ex. pendant les crises aplasiques associées aux infections graves), les
transfusions ont peu d'indications dans le tt des crises douloureuses. En général, ces crises doivent
être traitées énergiquement par hydratation et analgésiques oraux ou IV, y compris par des
morphiniques (administrés régulièrement, et souvent à de fortes doses) pour la douleur. Les crises
peuvent persister pendant 5 j. Les transfusions sont indiquées en cas de symptomatologie cardiopulmonaire (en
particulier lorsque l'Hb est < 5 g/dl, en cas d'insuffisance cardiaque avec augmentation du débit ou hypoxémie avec Po2 < 65 mm
Hg), ou dans d'autres circonstances mettant en jeu le pronostic vital, et lorsque l'amélioration
de l'oxygénation tissulaire
peut être bénéfique (p. ex. septicémie, infection grave, accident vasculaire cérébral, défaillances
viscérales diverses). Les transfusions et l'échange des GR sont également conseillés avant une
anesthésie générale et les interventions chirurgicales. L'objectif thérapeutique est de maintenir un taux
d'Hb A > 50 % ; cependant, cette attitude n'a pas été validée. Enfin, le tt par transfusions répétées
semble limiter les conséquences d'un accident vasculaire intra-cérébral hémorragique, et est
recommandé chez les sujets < 18 ans, qui ont un antécédent vasculaire cérébral. Le tt est pratiqué
pendant 3 ans, et les transfusions sont effectuées au besoin (habituellement toutes les 3 à 4
semaines) afin de maintenir le taux d'Hb A > 50 % (50 à 70 %) du taux d'Hb total. Il est également
recommandé chez les patients présentant des ulcères de jambes rebelles, et probablement pendant la
grossesse.

L'exsanguinotransfusion partielle est alors généralement la meilleure technique permettant d'assurer

une concentration en drépanocytes < 30 % avec un Hte ≤ 46 %. Ces échanges partiels ou
l'hypertransfusion peuvent rompre un cycle de crises douloureuses qui se répètent de façon très
rapprochée. L'exsanguinotransfusion partielle est effectuée à l'aide d'un séparateur cellulaire extra-
corporel, qui trie sélectivement les GR provenant du sang du patient. Des GR normaux (avec Hb A)
sont injectés continuellement pour parvenir à la concentration souhaitée d'Hb A (> 50 %), celle-ci étant
mesurée par électrophorèse de l'Hb. Une attention particulière doit être portée au maintien de l'Hte
< 46 % de manière à ne pas provoquer de complications liées à l'hyperviscosité sanguine. Dans un but
similaire, l'hypertransfusion consiste en l'administration de culots de GR normaux. Cette approche
s'applique aux patients présentant un Hte < 22 à 24 %. Les cellules normales supprimeront la
production endogène de GR falciformes ; puisque les GR normaux ont une survie plus longue, le
pourcentage de cellules S diminue avec l'augmentation du nombre de cellules normales.
L'antibiothérapie préventive, la vaccination anti-pneumococcique (v. Infections pneumococciques, Ch. 157),

l'identification et le tt rapide des infections bactériennes graves et une prévention par la pénicille avec
un tt par voie orale généralisé (à partir de l'âge de 4 mois) ont réduit la mortalité, en particulier dans
l'enfance.
Les patients atteints de drépanocytose qui ont un taux élevé d'Hb foetale, semblent être moins
exposés à certaines séquelles, l'hydroxyurée (un inhibiteur de la ribotide réductase) a été utilisée du
fait de sa capacité à augmenter le niveau d'Hb foetale. L'hydroxyurée réduit le nombre de crises
douloureuses (de 50 %), d'oedème pulmonaire aigu ainsi que les besoins transfusionnels.
En outre, la transplantation de moelle osseuse a été efficace chez un petit nombre de patients, bien
que l'incidence des séquelles neurologiques semble augmentée. La thérapie génique offre
actuellement les meilleurs espoirs de guérison.
HEMOGLOBINOSE C
La gravité de l'anémie est variable, mais peut être assez sévère. Deux à 3 % des noirs américains
présentent un trait thalassémique. Chez les homozygotes, la symptomatologie est liée à l'anémie. Les
arthralgies sont fréquentes. Il peut y avoir des douleurs abdominales, mais on n'observe pas de crises
douloureuses abdominales comme dans la drépanocytose. Le patient peut être discrètement ictérique.
La rate est souvent augmentée de volume. Des épisodes de séquestration splénique peuvent se
produire, avec douleur de l'hypochondre gauche et anémie d'installation rapide ; si cette baisse est
sévère, une splénectomie peut être nécessaire.
Chez l'homozygote, l'anémie est normocytaire, avec 30 à 100 % de cellules en cibles accompagnées
de sphérocytes et, les frottis montrent rarement des GR nucléés. Chez les patients présentant une
microcytose mais pas de carence martiale, une α-thalassémie est présente de façon concomitante. Les
réticulocytes sont légèrement augmentés et des GR nucléés peuvent être observés. Il n'y a pas de
falciformation. L'électrophorèse montre que toute l'Hb est de type C. La bilirubinémie est un peu
élevée, l'urobilinogène est augmenté dans les selles et les urines. Il n'y a pas de tt spécifique.
Habituellement, l'anémie n'est pas suffisamment grave pour justifier des transfusions.

En général, les hétérozygotes ne sont pas anémiques, et la seule caractéristique réside dans les GR
en cibles centrales.
HEMOGLOBINOSE SC
10 % des noirs étant porteurs du gène de l'Hb S, l'incidence du double hétérozygotisme SC est
beaucoup plus grande que celle de l'hémoglobinose C homozygote. De nombreux cas d'anémie
étiquetés drépanocytoses pourraient représenter des exemples méconnus d'hémoglobinose SC.
L'anémie de l'hémoglobinose SC est identique à celle de l'hémoglobinose C, mais plus modérée ;
certains patients ont même un taux d'Hb normal. La plupart des symptômes sont ceux de l'anémie
drépanocytaire, mais ils sont habituellement moins fréquents et moins sévères. Cependant, la
survenue d'une hématurie importante, d'hémorragies rétiniennes, ou d'une nécrose aseptique de la
tête fémorale est fréquente. Les frottis sanguins montrent des cellules cibles et de rares cellules
falciformes. A l'épreuve de falciformation, toutes les cellules prennent l'aspect de faucilles.
HEMOGLOBINOSE E
L'Hb E (α-2β-226glu lys) est la troisième Hb par ordre de prévalence dans le monde (après l'Hb A et
l'Hb S). Elle se voit principalement en Asie du SudEst (> 15 %) et dans les populations noires, mais est
rare chez les Chinois.
Chez l'hétérozygote (Hb AE), il n'existe pas d'anomalies au niveau du sang. L'électrophorèse de l'Hb
montre environ 30 % d'Hb E (située près de l'origine, à l'endroit où l'on trouve les Hb A2, Hb C et
Hb OArab) et 70 % d'Hb A. A l'électrophorèse sur gel d'agar en milieu acide, l'Hb E migre comme l'Hb A,
ce qui la sépare donc de l'Hb C et de l'Hb OArab. Le pourcentage relatif d'Hb E diminue en cas
d'association à la thalassémieα ou à un déficit en fer. A l'état homozygote, l'Hb E donne une anémie
microcytaire modérée avec de nombreuses cellules en cibles. Les sujets doublement hétérozygotes
pour Hb E et la thalassémie-β ont une maladie hémolytique plus grave que dans l'association
thalassémieHb S.
THALASSEMIES
(Anémie méditerranéenne ; leptocytose héréditaire ; thalassémies majeure et mineure)
Groupe d'anémies héréditaires, chroniques, microcytaires, caractérisées par un défaut de synthèse de

l'Hb et une érythropoïèse inefficace, fréquentes en particulier chez les sujets originaires des zones
méditerranéennes, d'Afrique et d'Asie du SudEst.
La thalassémie représente l'une des anomalies hémolytiques héréditaires les plus fréquentes. Il en
résulte une synthèse d'Hb non équilibrée causée par une production réduite d'au moins une chaîne
polypeptidique de la globine (β, α, γ, δ).

La β-thalassémie résulte de la baisse de synthèse des chaînesβ- polypeptidiques. La maladie est

autosomique dominante : les hétérozygotes en sont les porteurs, ayant habituellement une anémie
microcytaire asymptomatique, discrète à modérée (thalassémie mineure) ; les symptômes typiques
apparaissent chez les homozygotes (thalassémie majeure). L'α-thalassémie, provoquée par la diminution de
la synthèse des chaînesα, présente un modèle héréditaire plus complexe, le contrôle génétique de la
synthèse de la chaîneα impliquant 2 paires de gènes structurels. Les hétérozygotes porteurs d'un seul
gène défectueux (α-thalassémie2 [silencieuse]) n'ont habituellement pas d'anomalie clinique. Les
hétérozygotes ayant 2 gènes anormaux ou les homozygotes ayant 1 seul gène anormal (α--thalassémie-1
[mineure]) ont tendance à présenter un tableau clinique semblable à celui des hétérozygotes pour la β-
thalassémie. La transmission de 2 gènes défectueux aboutit à une atteinte plus grave de la synthèse
des chaînesα. Le déficit en chaînesα entraîne la formation de tétramères faits de chaînes β-
synthétisées en excès (Hb H), ou, pendant la première enfance, de chaînesγ (Hb Bart). L'atteinte des 2
gènes est un défaut génétique léthal car les Hb dépourvues de chaînesα ne transportent par l'O2. Chez
les noirs, la fréquence génétique de l'α-thalassémie est de 25 % environ et une manifestation
phénotypique (clinique) est observée dans 10 % des cas.
Symptomatologie
Les signes cliniques de toutes les thalassémies se ressemblent, mais varient en gravité. La β-
thalassémie mineure est cliniquement asymptomatique. Le tableau clinique de la β-thalassémie majeure
comprend des symptômes d'anémie sévère, d'hypertrophie importante des espaces médullaires
hématopoïétiques et de la surcharge en fer due à la fois à une augmentation de l'absorption et aux
transfusions. Les malades sont ictériques ; on observe des ulcères aux jambes et une lithiase biliaire
(comme dans la drépanocytose). La splénomégalie est fréquente, parfois volumineuse. Lorsqu'une
hyperséquestration splénique se développe, la durée de vie des GR normaux transfusés est abrégée.
L'hyperactivité de la moelle osseuse entraîne un épaississement des os du crâne et une saillie des os
malaires. L'atteinte des os longs rend fréquente l'apparition de fractures pathologiques. La croissance

est ralentie et la puberté peut être très retardée ou absente. Les dépôts de fer au niveau du myocarde
peuvent en altérer la fonction et entraîner finalement une insuffisance cardiaque. Une sidérose
hépatique apparaît classiquement, entraînant une atteinte fonctionnelle et une cirrhose. L'α-thalassémie1
(trait) a une présentation semblable à celle de la β-thalassémie mineure. En cas d'hémoglobinose H, il
existe souvent une anémie hémolytique symptomatique et une splénomégalie.
Le Tab. 127-7 liste les caractéristiques des thalassémies. La bilirubinémie est augmentée et les taux de
fer sérique et de ferritine sont très supérieurs à la normale. La moelle osseuse montre une hyperplasie
érythroïde importante. Dans la β ou l'α-thalassémie mineure, l'observation d'une anémie microcytaire
modérée est habituelle. Les dosages du fer et de la ferritine sérique permettent d'écarter le diagnostic
de carence en fer.
Dans la β-thalassémie majeure, l'anémie est profonde, souvent avec une Hb ≤ 6 g/dl. Le taux des GR est
diminué. Le frottis fait le diagnostic, avec de nombreux érythroblastes, des cellules en cibles, des GR
petits et pâles, et une basophilie diffuse ou sous forme de ponctuations.
Diagnostic
Les dosages quantitatifs de l'Hb sont utilisés en diagnostic clinique de routine. L'augmentation de
l'Hb A2 est le critère diagnostique de la β-thalassémie mineure. Dans la β-thalassémie majeure, l'Hb F est
habituellement augmentée, parfois jusqu'à 90 %, et l'Hb A2 est souvent augmentée jusqu'à > 30 %. Les
pourcentages d'Hb F et A2 sont généralement normaux dans les syndromes α-thalassémiques et le
diagnostic se fait souvent par élimination des autres causes d'anémie microcytaire. La maladie Hb H peut
être diagnostiquée à l'électrophorèse par la mise en évidence d'une Hb H de migration rapide ou d'Hb
Bart. Le défaut moléculaire spécifique peut également être caractérisé, mais en fait cela ne modifie pas
l'approche clinique. La technologie de l'ADN recombinant (utilisant en particulier la PCR [polymerase
chain reaction]) est particulièrement importante dans le diagnostic prénatal et le conseil génétique.
Chez les β-thalassémiques homozygotes, les rx du squelette montrent des signes caractéristiques
d'hyperactivité médullaire. Les corticales des os du crâne et des os longs sont amincies, l'espace
médullaire est élargi. Les espaces diploïdes crâniens peuvent être accentués, avec des travées
donnant un aspect en « poils de brosse ». Des zones d'ostéoporose peuvent se développer dans les
os longs. Les corps vertébraux et le crâne peuvent présenter un aspect granuleux ou en « verre dépoli
». Les phalanges peuvent perdre leur forme normale et apparaître rectangulaires ou même
biconvexes.
Le pronostic est variable. L'espérance de vie est normale en cas de β-thalassémie mineure. Certains
malades atteints de β-thalassémie majeure vivent jusqu'à la puberté ou au-delà.
La α et la β-thalassémie mineure ne requièrent aucun tt.

Les enfants atteints de β-thalassémie majeure doivent recevoir le moins de transfusions possibles, pour
éviter une surcharge ferrique. Cependant, la suppression de l'hématopoïèse anormale par des
transfusions répétées de GR semble justifiée chez les malades gravement atteints ; pour éviter ou
retarder l'hémochromatose, l'excès de fer (apporté par les transfusions) doit être éliminé (p. ex. avec
un tt par les chélateurs du fer au long cours). La transfusion de fractions riches en GR jeunes a
l'avantage de diminuer la vitesse d'apparition de la surcharge en fer. Une splénectomie peut être utile
pour diminuer la nécessité des transfusions chez les malades dont la rate, du fait de son volume
augmenté, est le siège d'une hémolyse surajoutée. La transplantation de moelle osseuse allogénique a
été efficace chez le peu de patients qui l'ont reçue.
ASSOCIATION HEMOGLOBINOSE
S -bTHALASSEMIE
Du fait de la fréquence élevée des gènes de l'Hb S et de la β-thalassémie dans les mêmes groupes de
population, la transmission simultanée des 2 anomalies est relativement fréquente. Cliniquement, la
maladie se manifeste par une anémie modérée et par des signes de drépanocytose, habituellement
moins fréquents et moins graves que dans la forme homozygote. Des examens biologiques montrent
une anémie discrète à modérée, quelques GR falciformés sur les frottis et une réticulocytose. L'Hb A2
est > 3 %. L'Hb S prédomine à l'électrophorèse et l'Hb A est diminuée ou absente. L'augmentation de
l'Hb F est variable. Le tt est le même que pour la drépanocytose, mais chez ces malades l'évolution
clinique est souvent moins grave.

128 / SURCHARGE EN FER
Recherche simple :

(Hémosidérose ; hémochromatose)
(Pour l'intoxication aiguë par le fer, v. Tab. 307-3.)
La surcharge chronique en fer (Fe) est caractérisée par l'augmentation de dépôts sur un mode focal
ou généralisé dans les tissus. Sur l'examen tissulaire, celle-ci a été nommée hémosidérose. Quand
l'excès de dépôts de fer est associé à une lésion tissulaire ou quand le fer total de l'organisme est
estimé être > 5 g, cette surcharge a été dénommée hémochromatose (v. Tab. 128-1). L'hémochromatose,
due à une accumulation de fer, doit être différenciée d'une part d'autres pathologies héréditaires
accompagnées de l'augmentation des réserves de fer (p. ex. acéruléoplasminémie,
hypotransferrinémie/atransferrinémie) et d'autre part de l'accumulation de fer non génétique d'étiologie
indéterminée.
L'hémochromatose primaire est un trouble génétique avec une fréquence homozygote de 1/200 et
hétérozygote de 1/8. Le gène de l'hémochromatose (HLAH) a été récemment identifié sur le bras court
du chromosome 6 et présente une mutation ponctuelle dans laquelle l'amino-cystéine en position 282
a été remplacée par une tyrosine (nt 845∅A, 845A ; Cys 282 Tyr). 83 % des patients présentant une
hémochromatose clinique sont homozygotes pour cette mutation, qui code pour une molécule similaire
à HLAA. Une mutation de nt 187C∅(His 63 Asp) liée au complexe majeur d'histocompatibilité a aussi
été mise en évidence ; ces changements ont été définis comme des mutations associées à
l'hémochromatose.
La découverte de ces mutations n'explique pas les mécanismes physiopathologiques de

l'augmentation de l'absorption de fer. L'augmentation de l'absorption de fer par le tube digestif semble
causer la surcharge. Puisque les mécanismes physiologiques de l'excrétion du fer sont limités, le fer

s'accumule dans l'organisme. Le contenu total de fer de l'organisme peut atteindre 50 g, les taux
normaux étant d'environ 2,5 g chez la femme et 3,5 g chez l'homme.
Symptomatologie
L'hémosidérose localisée est observée principalement au niveau des poumons et des reins, et est le
résultat d'autres processus pathologiques évidents. L'hémosidérose pulmonaire consécutive à des
hémorragies pulmonaires répétées peut être idiopathique, entrer dans le cadre du syndrome de
Goodpasture, ou accompagner un rétrécissement mitral. Parfois, la perte en fer dans les poumons
due à ces épisodes d'hémorragie provoque une anémie ferriprive, le fer ne pouvant pas être réutilisé.
L'hémosidérose rénale est due à une hémolyse intravasculaire importante consécutive à un
traumatisme des GR (p. ex. coagulation intravasculaire disséminée chronique, valves cardiaques
déchirées ou défectueuses, fragmentation des GR sur des prothèses aortiques) ou à une
hémoglobinurie paroxystique nocturne. L'Hb libre est filtrée au niveau du glomérule et le dépôt rénal
de fer est observé après saturation de l'haptoglobine. Il n'y a pas de lésions parenchymateuses
rénales, mais une hémosidérinurie particulièrement importante peut être responsable d'une carence
en fer.
L'hémochromatose génétique est rarement symptomatique avant un certain âge. Chez les hommes
atteints, 80 à 90 % ont des taux de fer > 10 g avant que les symptômes ne se développent. Chez les
femmes, les symptômes se développent plus fréquemment après la ménopause puisque la perte de
fer pendant les menstruations et la grossesse entraînent une certaine protection. Par la suite, le

contenu hépatique en fer est plus élevé chez la femme ménopausée avant 50 ans.
Malgré la perte de sang pendant la grossesse et les menstruations, les femmes ont une expression
phénotypique clinique complète de l'hémochromatose. Il s'agit le plus souvent d'une découverte
fortuite puisque les signes cliniques de surcharge en fer sont tardifs ; le diagnostic clinicobiologique
précoce de la surcharge en fer est la meilleure approche. Chez la femme, les premiers symptômes qui
apparaissent sont la fatigue et d'autres signes non spécifiques ; chez l'homme, la cirrhose ou le
diabète représentent les manifestations initiales. Les manifestations cliniques de la présence de
dépôts importants de fer sont un dysfonctionnement hépato-cellulaire et même une cirrhose du foie,
une pigmentation cutanée d'aspect métallique particulière de la peau, un diabète sucré (clinique chez
50 à 60 % des patients), et une cardiopathie se manifestant par une cardiomégalie, une insuffisance
cardiaque, des troubles du rythme et de la conduction. L'insuffisance hypophysaire est fréquente et
peut être à l'origine d'une atrophie testiculaire et d'une perte de libido, qui sont fréquentes. Les
douleurs abdominales, les atteintes articulaires et la chondrocalcinose sont moins fréquentes. Toutes
ces modifications sont probablement dues à des dépôts parenchymateux de fer, bien que
l'augmentation de l'incidence familiale du diabète sucré suggère d'autres mécanismes que la sidérose
pancréatique. Le carcinome hépato-cellulaire survient plus fréquemment lors des hémochromatoses
évoluées que lors des autres causes de cirrhose ; l'incidence approximative est de 14 %.
Diagnostic
L'hémochromatose est souvent diagnostiquée tardivement, des lésions tissulaires sévères étant déjà
constituées puisque les symptômes cliniques sont insidieux et l'atteinte organique variée ; par la suite,
le tableau clinique complet évolue lentement. D'autres mécanismes non génétiques d'accumulation de
fer, comme les hémolyses congénitales (p. ex. la drépanocytose, la thalassémie), doivent être
éliminés de manière approprié.
Dans l'hémochromatose génétique, le fer sérique est élevé (> 300 mg/dl). Le coefficient de saturation
sérique de la transferrine est un paramètre reflétant l'augmentation du fer et mérite une évaluation
quand il est > 50 %. La ferritine sérique est augmentée, et la ferritine intra-érythrocytaire > 200 ag/GR.
L'excrétion urinaire du fer est fortement augmentée (> 2 mg/24 h) par le chélateur desféroxamine (500
à 1 000 mg IM en fonction de la masse corporelle du patient), cette procédure étant utilisée comme
test quand le diagnostic est incertain. En outre, quand le contenu en fer du foie est significativement
augmenté, l'IRM peut refléter cette surcharge. La biopsie hépatique a été le « gold standard » pour le
diagnostic ; elle ne sert maintenant qu'à prouver l'évidence d'une fibrose (cirrhose). L'analyse
génétique est la méthode diagnostique de choix. La démonstration de la sidérose hépatique et
l'augmentation quantitative du contenu hépatique (index moyen du fer hépatique > 2 ; concentration
hépatique moyenne en fer > 250 µmol/g) confirme le diagnostic.
Le diagnostic clinique génotypique et le screening approprié des parents du premier degré sont
simplifiés depuis que le test pour le C282Y, la principale mutation, est disponible, ainsi que pour le
H63D, une mutation moins importante ; ces mutations génétiques interviennent dans > 95 % des cas
d'hémochromatose.
Traitement
Les saignées permettent l'élimination de l'excès corporel de fer chez les patients atteints
d'hémosidérose, et augmentent la durée de vie, mais ne modifient pas l'incidence de l'hépatome. Les
saignées sont débutées dès que le diagnostic est posé. Environ 500 ml de sang (environ 250 mg de
fer) sont prélevés chaque semaine jusqu'à normalisation de la sidérémie et jusqu'à une saturation en
transferrine de < 50 %. Normalement, une saignée par semaine est effectuée. Quand les taux de fer
sont normaux, le rythme des saignées est espacé afin de maintenir le coefficient de saturation de la
transferrine < 10 %. La concentration de ferritine sérique représente un paramètre moins valable
pendant la déplétion et la réaccumulation consécutive. Le diabète sucré, les troubles cardiaques,
l'impuissance et les autres manifestation secondaires sont traitées symptomatiquement.
Surcharge génétique en fer

Deux formes héréditaires très rares, l'hypotransferrinémie/atransferrinémie et l'acéruléoplasminémie, sont
accompagnées d'une augmentation des dépôts de fer. Dans le déficit en transferrine, le fer absorbé
pénètre dans le système porte comme fer non fixé à la transferrine et se dépose dans le foie. Le
transfert ultérieur vers l'érythrocyte pour les besoins physiologiques est diminué puisque le système de
transport est réduit. Dans le déficit en céruléoplasmine, le déficit en ferroxidase entraîne une
conversion défectueuse de Fe2+ en Fe3+, nécessaire pour la liaison avec la transferrine ; ce processus
défectueux réduit les mouvements du fer des stocks intracellulaires vers le plasma et donc
l'accumulation de fer dans les tissus.
Ces troubles du transport sont diagnostiqués par la mesure du taux de transferrine sérique (capacité
de fixation du fer) et de la céruléoplasmine (v. Maladie de Wilson au Ch. 4). Bien que le tt substitutif en
transferrine ou en céruléoplasmine (dépendant du diagnostic) soit idéal, ces produits ne sont
actuellement pas disponibles en thérapeutique.
Surcharge non génétique en fer

L'accumulation en fer transfusionnelle et celle qui survient suite à une non utilisation du fer liée à une
altération de l'hématopoïèse (p. ex. dans les anémies hémolytiques héréditaires ou dans les
hémoglobinopathies) peuvent être généralement identifiées par leur histoire clinique. Dans ces
circonstances (parfois nommée hémochromatose secondaire), la saignée n'est pas forcément possible du
fait de l'existence d'une anémie.
Le desféroxamine à la dose de 20 à 40 mg/kg/24 h en injection lente s.c. ou IV administré la nuit à

l'aide d'une petite pompe portable diminue efficacement les stocks de fer. Puisqu'on peut observer une
tachyphylaxie avec le tt par desféroxamine, son efficacité doit être évaluée continuellement
(habituellement par la mesure du fer urinaire). En alternative, des urines de couleur saumon
confirment une excrétion urinaire > 50 mg/j.
Surcharge en fer d'origine inconnue

Des maladies du parenchyme hépatique, les hépatopathies alcooliques, la stéatose hépatique non
alcoolique, et l'hépatite virale C chronique, peuvent être associées à l'augmentation des dépôts de fer.
Ce mécanisme est inexpliqué, même si l'hémochromatose génétique doit toujours être considérée
comme un facteur étiologique sous-jacent et être systématiquement recherchée. La déplétion en fer
ne semble pas améliorer les troubles hépatiques chez les patients qui n'ont pas une hémochromatose
génétique.

129 / TRANSFUSION SANGUINE
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129 / TRANSFUSION SANGUINE

15 millions de transfusions sont faites chaque année aux USA. La décision de transfuser doit être
basée sur le jugement clinique comparant les bénéfices espérés et les risques encourus avec ceux
d'autres tt possibles. Bien que la transfusion soit probablement plus sûre qu'elle ne l'a jamais été, la
perception publique du risque et la peur des maladies transmissibles est telle que le consentement
éclairé est actuellement considéré comme pratiquement obligatoire.
COLLECTE DU SANG
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COLLECTE DU SANG
Aux USA, les règles de la collecte, de la conservation et du transport du sang et de ses composants
ont été établies par la FDA et également parfois par les autorités sanitaires des états ou des localités.
Le choix du donneur comprend un questionnaire précis portant notamment sur sa santé ; prise de la
température, de la fréquence cardiaque, et de la PA ; et une détermination du taux d'Hb. Certains
donneurs potentiels peuvent être exclus, temporairement ou définitivement (v. Tab. 129-1).

COLLECTE DU SANG
Certaines de ces exigences protègent les donneurs potentiels des effets nocifs possibles d'un don de
sang ; d'autres protègent le receveur. Le don est limité à 1 fois tous les 56 j. Sauf exception, les
donneurs de sang ne sont pas rétribués [n.d.t. : en France, le don est de 4 fois/an chez les femmes et
de 5 fois/an chez les hommes ; les donneurs ne sont jamais rétribués].
: une unité de 450 ml de sang total est recueillie dans un sac en plastique contenant un
Don de sang total
anti-coagulant. Le sang total ou CPDA peut être conservé 35 j. Les GR peuvent être conservés 42 j si
une solution physiologique d'adénine a été ajoutée.
Autotransfusion: lorsqu'elle est possible, l'autotransfusion présente les meilleurs garanties. Dans les
semaines précédant la chirurgie à froid, 3 ou 4 U de sang sont collectées et le patient reçoit une
supplémentation en fer. Ces unités peuvent être utilisées pour la transfusion afin de répondre aux
besoins pré et post-opératoires. Des techniques spéciales permettent également le recueil et
l'autotransfusion du sang d'hémorragies survenant au cours d'un traumatisme ou au cours des
interventions chirurgicales.

TESTS PRETRANSFUSIONNELS
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TESTS PRETRANSFUSIONNELS
Le sang du donneur est testé afin de déterminer son aptitude à la transfusion et sa compatibilité avec
le receveur. Les tests comprennent la détermination du groupe ABO et Rh(D), la recherche d'Ac
irréguliers, et les marqueurs de maladies infectieuses, qui comprennent la syphilis, l'Ag de surface
pour l'hépatite B, les ALAT, l'Ag HIV1 p24, et les Ac anti-cores de l'hépatite B, les virus HTLVI et
HTLVII, les virus de l'hépatite C, HIV1 et HIV2 (v. aussi Transmission des maladies virales, plus loin).
PRODUITS SANGUINS
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PRODUITS SANGUINS
A l'heure actuelle, le sang total, source des composants sanguins, est davantage considéré comme un
produit brut plutôt que comme un moyen transfusionnel. Le sang total peut être utilisé quand il est
nécessaire d'avoir une bonne capacité de transport de l'O2 associée à une expansion volémique,
p. ex. lors des hémorragies massives. Il est également utilisé lors des exsanguinotransfusions.
Les globules rouges sont habituellement considérés comme le composant de choix pour restaurer l'Hb.
Le médecin doit prendre en considération l'âge du patient, l'étiologie et le degré d'anémie, l'équilibre
circulatoire, l'état cardiovasculaire et pulmonaire, parce que les patients isovolémiques peuvent
présenter une saturation normale en O2, avec des taux aussi réduits en Hb que 70 g/l. Lorsqu'une
expansion volémique est nécessaire, d'autres dérivés peuvent être utilisés simultanément ou
séparément.
Les concentrés globulaires cryopréservés, très onéreux à préparer, sont principalement utilisés chez les
sujets ayant des Ac anti-érythrocytaires multiples ou des Ac dirigés contre des Ag très fréquents.
Les GR déplasmatisés (lavés en flux continu) sont débarrassés de pratiquement toute trace de plasma et
de la majorité des GB et des plaquettes. Ils conviennent en général aux patients qui font des réactions
graves au plasma (p. ex. allergies graves ou immunisation anti-IgA, v. Deficit selectif en IgA, Ch. 147).
Chez les patients immunisés contre les IgA, il est préférable d'utiliser du sang provenant de donneurs
déficients en IgA.
Les GR déleucocytés sont préparés en utilisant des filtres spéciaux qui enlèvent 99,9 % des GB. Ils ont
largement supplanté les GR lavés dans la prévention des réactions fébriles transfusionnelles répétées,
bien que les GR lavés gardent un intérêt dans les problèmes liés aux hautes concentrations de
cytokines présentes dans le sang conservé. Les GR déleucocytés préviennent aussi l'infection à

PRODUITS SANGUINS
cytomégalovirus associée à la transfusion ainsi que l'allo-immunisation plaquettaire [n.d.t. : tous les
culots globulaires sont déleucocytés actuellement en France].
Les concentrés plaquettaires sont utilisés pour prévenir l'hémorragie dans les thrombopénies graves (< 10
000 plaquettes/µl), ou lors de la survenue d'hémorragies dues à une thrombopénie moins importante.
Ils sont parfois nécessaires chez des opérés qui ont une tendance hémorragique après circulation
extra-corporelle prolongée ou transfusions massives. Un concentré plaquettaire augmente la
numération plaquettaire d'environ 10 000/µl, et une hémostase correcte est obtenue avec un taux de
plaquettes d'environ 50 000/µl. Six à 8 concentrés plaquettaires provenant de différents donneurs sont
couramment utilisés chez l'adulte.
De plus en plus, les plaquettes sont préparées avec des appareils automatiques qui les sélectionnent
(ou d'autres cellules) et rendent au donneur (cytaphérèse) les éléments inutiles (p. ex. les GR et le
plasma). La procédure, bien qu'elle exige plus de temps que la transfusion de sang total, fournit un
nombre suffisant de plaquettes provenant d'un seul donneur pour la transfusion d'un adulte.
Certains patients peuvent ne pas répondre aux transfusions plaquettaires, du fait d'une séquestration
splénique ou d'une consommation immédiate par des Ac dirigés contre des Ag HLA ou des Ag
plaquettaires spécifiques. De tels receveurs peuvent tirer profit de plaquettes collectées par
cytaphérèse (aphérèse plaquettaire) des membres de la famille qui ne sont pas considérés comme
des donneurs potentiels de moelle osseuse pour la transplantation ou des donneurs sélectionnés pour
leur cross-match plaquettaire ou compatibilité dans le système HLA. L'allo-immunisation peut être
limitée par l'utilisation de GR et de concentrés plaquettaires déleucocytés.
Le plasma frais congelé apporte tous les facteurs d'hémostase, mais sous une forme non concentrée, et il
est dépourvu de plaquettes. Les indications reconnues comprennent la correction de saignements
secondaires aux déficits de facteur pour lequel le tt substitutif par le facteur spécifique n'est pas
disponible, les déficits multifactoriels (p. ex. la coagulation intravasculaire disséminée [CIVD],
l'insuffisance hépatique), et l'antagonisation en urgence de la warfarine. Le PFC peut être utilisé
quand le sang total n'est pas disponible pour une exsanguinotransfusion. Le PFC ne doit pas être
utilisé dans un but unique d'expansion volémique (les solutions colloïdes ou cristalloïdes sont
préférées dans cette indication).
Le facteur antihémophilique cryoprécipité (facteur VIII) est un concentré préparé à partir du PFC. Chaque
concentré contient habituellement du facteur XIII, environ 80 unités de facteur VIII, le complexe
facteur VIII/VWF et environ 250 mg de fibrinogène. Bien qu'initialement utilisé dans l'hémophilie, la
maladie de von Willebrand, et la CIVD, il est couramment utilisé comme source de fibrinogène dans la
chirurgie cardiothoracique (« colle fibrine ») et dans les urgences obstétricales. En général, il ne doit
pas être utilisé dans d'autres indications. (Le tt actuel de l'hémophilie et de la maladie de von
Willebrand est le facteur recombinant ou viroinactivé ou l'acétate de desmopressine [DDAVP].)
Les concentrés de granulocytes peuvent être utilisés lors des infections sévères chez un patient
gravement neutropénique (GB < 500/µl) qui ne répond pas aux antibiotiques. Les concentrés de
granulocytes doivent être administrés dans les 24 h suivant la collecte ; néanmoins, les tests de
routine pour les maladies infectieuses, comme le HIV, les hépatites, l'HTLV, et la syphilis peuvent ne

PRODUITS SANGUINS
pas être réalisés avant l'injection. A cause des progrès thérapeutiques au niveau antibiotique, les
concentrés de granulocytes sont de plus en plus rarement utilisés.
Les immunoglobulines anti-Rhésus (RhIg) doivent être administrées à toute mère rh-négative
immédiatement après un avortement ou un accouchement (que l'enfant soit vivant ou mort-né) à
moins que le nouveau-né soit Rh0(D) et Du négatif, que le sérum de la mère contienne déjà un Ac anti-
Rh0 (D), ou que la mère refuse. La dose IM standard d'Ig anti-Rh (300 µg) prévient l'immunisation liée
à l'hémorragie maternofoetale (HMF) qui peut atteindre jusqu'à 30 ml de sang total. Il est nécessaire
de repérer les mères ayant eu une HMF > 30 ml afin de calculer la dose nécessaire à la prévention de
l'immunisation par l'intermédiaire du test des rosettes qui, s'il est positif, est suivi d'un test quantitatif
(p. ex. Kleihauer-Betke). L'utilisation IV d'Ig anti-D est principalement limitée au tt du purpura
thrombocytopénique idiopathique chez les personnes Rh-positives ou quand l'administration IM est
contre-indiquée (p. ex. hémorragie intramusculaire).

Technique
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Technique
: avant que la transfusion ne soit débutée, le pouls du patient, les caractéristiques de l'unité de sang, et le rapport du test
Attention
de compatibilité doivent être contrôlés au lit du malade afin de s'assurer que le sang est destiné au receveur, qu'il
est compatible, et que le composant est correct.
L'utilisation d'une aiguille de diamètre minimum 18G prévient l'altération mécanique des GR. Un filtre
pour infusion doit toujours être utilisé quel que soit le composant sanguin transfusé. Seule une solution
physiologique à 0,9 % doit être utilisée dans la poche de transfusion ou dans les tubulures de sang. Les solutions
hypotoniques détruisent les GR et raccourcissent leur survie, alors que le calcium dans une solution
de Ringer peut provoquer un trouble de la coagulation.
La transfusion d'1 unité de sang ou d'un composant de sang doit habituellement se faire en ≤ 4 h ; les
transfusions trop lentes augmentant le risque de prolifération microbienne. Si la transfusion doit être
administrée lentement à cause d'une insuffisance cardiaque ou d'une hypervolémie, les unités
peuvent être divisées en culots plus petits par le centre de transfusion. Chez l'enfant, 1 U de sang peut
être fournie dans de petits culots stériles utilisés dans les jours suivants, réduisant ainsi l'exposition à
des donneurs multiples.
La surveillance doit être étroite lors des 15 premières minutes et doit comprendre la température, la
PA, le pouls et la fréquence respiratoire. Une surveillance doit être effectuée tout au long et après la
transfusion, pendant laquelle l'état des fluides doit être contrôlé. Le patient doit être réchauffé, bien
couvert, pour éviter les frissons qui pourraient être interprétés comme une réaction transfusionnelle.
Sauf urgence, il faut éviter de transfuser la nuit.

Technique

COMPLICATIONS
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COMPLICATIONS
Si une réaction indésirable quelconque (autre que l'urticaire localisée) semble due à la transfusion,
celle-ci doit être interrompue immédiatement, l'accès IV doit être maintenu par du sérum physiologique
et la banque de sang informée pour qu'une enquête puisse être entreprise. L'unité incriminée ne doit pas être
réutilisée, et toute unité issue du même don ne doit pas être délivrée. En dehors d'un contexte d'urgence, toute
transfusion doit être évitée jusqu'à ce que la cause de la réaction soit déterminée. Sinon, des culots
globulaires o-négatifs seront délivrés si une transfusion doit être réalisée en urgence.
HEMAPHERESE THERAPEUTIQUE
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HEMAPHERESE THERAPEUTIQUE
130 / TROUBLES MYELOPROLIFERATIFS
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Groupe de maladies caractérisées par une prolifération anormale d'une ou plusieurs lignées cellulaires
hématopoïétiques ou d'éléments du tissu conjonctif.
Les syndromes myéloprolifératifs comprennent la polyglobulie primitive, la splénomégalie myéloïde, la

leucémie myéloïde chronique (v. Ch. 138), et la thrombocytémie essentielle. Certains hématologistes y
ajoutent les leucémies aiguës, en particulier l'érythroleucémie, et l'hémoglobinurie paroxystique
nocturne ; cependant, la plupart estiment que ces maladies clonales sont très différentes des 4
affections de base et les en séparent.
Chaque maladie est identifiée par son caractère dominant ou le siège de la prolifération (v. Tab. 130-1).

Malgré leurs points communs, chacune de ces affections présente un ensemble assez typique de caractères cliniques, biologiques
et évolutifs. Bien que la prolifération d'1 lignée cellulaire domine habituellement le tableau clinique, l'étude de marqueurs
chromosomiques et des isoenzymes ont permis de démontrer que chaque syndrome correspond à la prolifération clonale d'une
cellule souche pluripotente, entraînant à des degrés divers une prolifération anormale des précurseurs médullaires érythrocytaires,
granuleux et mégacaryocytaires. Les GR périphériques, les PN et les plaquettes du sang proviennent tous du clone anormal alors
que les fibroblastes médullaires n'ont pas la même origine. Ces syndromes myéloprolifératifs évoluent parfois vers une leucémie
aiguë.

POLYGLOBULIE ESSENTIELLE (PE)
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(Polyglobulie primitive ; maladie de Vaquez)
Syndrome myéloprolifératif chronique idiopathique caractérisé par une augmentation de la

concentration de l'Hb et de la masse globulaire (polyglobulie).
Incidence et physiopathologie
La PE a une incidence annuelle de l'ordre de 5/1 000 000 de sujets, plus fréquente dans le sexe
masculin (environ 1,4/1). L'âge du diagnostic est de 60 ans en moyenne (variation entre 15 et 90 ans ;
rarement chez l'enfant) ; 5 % des malades ont < 40 ans au début de la maladie.
La moelle osseuse habituellement hypercellulaire est parfois d'aspect normal ; l'hyperplasie concerne
tous les éléments de la moelle qui prennent la place des adipocytes. On note une augmentation de la
production et du renouvellement des GR, des neutrophiles et des plaquettes. Des mégacaryocytes en
nombre accru peuvent se présenter en amas. Le fer médullaire est absent chez environ 90 % des
patients, même en l'absence de saignées.
L'étude de la G6PD, dont le gène est situé sur le chromosome X, chez des femmes hétérozygotes pour
ce gène et atteintes de PE, a permis de montrer que les GR, les PN et les plaquettes ont tous la même
isoenzyme. Ceci plaide en faveur de l'origine clonale de la maladie qui atteint une cellule souche
pluripotente. La cause de cette prolifération est inconnue.
L'affection évoluant, environ 25 % des malades présentent une réduction de la durée de vie des GR,
avec impossibilité d'augmenter suffisamment l'érythropoïèse ; une anémie et une myélofibrose se
développent. L'hématopoïèse extra-médullaire se fait dans la rate, le foie et en d'autres sites ayant des

potentialités hématopoïétiques.
Symptomatologie
Certains malades sont asymptomatiques et l'affection est découverte lors d'un hémogramme de routine.
Les troubles (faiblesses, céphalées, sensation de tête vide, troubles visuels, fatigue, dyspnée) peuvent
habituellement être attribués à l'augmentation du volume sanguin et à l'hyperviscosité. Une tendance
hémorragique est fréquente. Le prurit est fréquent, surtout après un bain chaud. Le visage peut être
rouge (érythrose faciale) et les veines rétiniennes turgescentes. L'hépatomégalie est fréquente et > 75
% des malades ont une splénomégalie (qui peut être massive et atteindre le petit bassin) ; si un
infarctus splénique se produit, un frottement peut être entendu. Les patients peuvent se présenter avec
un ulcère gastroduodénal, une thrombose, un syndrome de Budd-Chiari ou des douleurs osseuses. Les
complications dues à l'hyperuricémie (p. ex. goutte et lithiase rénale) surviennent, en général, plus
tardivement.
Finalement, l'activité érythropoïétique médullaire diminue. Des GB immatures et des érythroblastes sont
trouvés dans le sang, et une anisocytose ainsi qu'une poïkilocytose importante, avec elliptocytes et
cellules en larmes se développent. Les PN neutrophiles et les plaquettes peuvent être
morphologiquement anormaux, et leur nombre augmenté. La réticuline de la moelle osseuse est
densifiée, et du fait de l'hématopoïèse extra-médullaire, la rate augmente progressivement de volume.
Au moment de cette « phase d'épuisement », l'anémie et la thrombopénie peuvent finir par apparaître.
L'anomalie des fonctions plaquettaires peut induire des troubles de l'hémostase. Tout acte chirurgical
pouvant être dangereux, les interventions non urgentes doivent être retardées jusqu'à ce que l'Hte soit
< 42 % et les plaquettes < 600 000/µl.
Diagnostic
La polyglobulie primitive doit être suspectée chez les hommes présentant un Hte > 54 % et chez les
femmes présentant un Hte > 49 %. Puisque la polyglobulie primitive est une maladie de la cellule
souche, son diagnostic est facile chez les patients ayant une augmentation des 3 lignées sanguines
périphériques, une splénomégalie, et l'absence de cause de polyglobulie secondaire. Un guide
diagnostique est fournit dans le Tab. 130-2.

Puisque l'Hte est un rapport du volume des GR circulants sur le volume de sang total, un Hte élevé
peut être causé par une réduction du volume plasmatique. Donc, le diagnostic de polyglobulie vraie est
basé sur la démonstration d'une masse globulaire augmentée. Quand elle est mesurée par les GR
marqués au chrome radioactif (51Cr), une masse globulaire > 36 ml/kg chez l'homme (valeur normale,
28,3 ± 2,8 ml/kg) et > 32 ml/kg chez la femme (valeur normale, 25,4 ± 2,6 ml/kg) est considérée comme
anormale. Dans les fausses polyglobulies (c.-à-d. polyglobulie de stress ou syndrome de Gaisböck), la
masse globulaire est normale et l'augmentation de l'Hte causée par une réduction du volume
plasmatique. Une fois que le diagnostic de polyglobulie est établi, la cause doit en être recherchée
(v. Tab. 130-3). Les polyglobulies secondaires (v. plus loin) les plus fréquentes sont celles qui sont liées à
une insuffisance respiratoire, celles des fumeurs causées par une augmentation du taux de
carboxyhémoglobine (HbCO) et celles des tumeurs produisant de l'érythropoïétine. Les examens
biologiques permettant le diagnostic différentiel sont présentés dans le Tab. 130-4 et les différentes
étapes de l'exploration d'une polyglobulie sont schématisées sur la Fig. 130-1.
Si la concentration artérielle en oxyhémoglobine (HbO2) est < 92 %, l'hypoxie tissulaire peut être à
l'origine de la polyglobulie. Le dosage des phosphatases alcalines leucocytaires (PAL) est établi sur la
coloration histochimique d'une enzyme des neutrophiles. Le dosage des PAL est augmenté dans 75 %
des cas de PE, mais habituellement normal dans les polyglobulies d'autres natures. Cependant, une
telle élévation des PAL peut être provoquée par une fièvre, une infection ou une inflammation. Elle n'est
en faveur du diagnostic qu'en dehors de ces circonstances. L'analyse d'urines peut mettre en évidence une
hématurie microscopique et une échographie rénale, une UIV ou la TDM peuvent révéler une lésion rénale à l'origine d'une
polyglobulie secondaire. La P50 (pression partielle en O2 correspondant à une saturation de l'Hb à 50 %) mesure l'affinité de l'Hb pour
l'O2 et permet d'exclure une hémoglobinopathie responsable d'une polyglobulie par augmentation de cette affinité (une anomalie
familiale).

Les malades atteints de PE ont des taux d'érythropoïétine sérique faibles ou non mesurables ; les
sujets présentant des polyglobulies induites par l'hypoxie ont des niveaux élevés ; alors que le niveau
est normal ou élevé dans les polyglobulies d'origine tumorale. La moelle des malades atteints de PE a
la capacité de produire en culture des colonies érythroïdes spontanées, c.-à-d. sans addition
d'érythropoïétine dans le milieu de culture. En revanche, chez les sujets normaux ou dans les
polyglobulies secondaires, la moelle nécessite de l'érythropoïétine introduite dans le milieu de culture
pour que se forment ces colonies rouges.
D'autres anomalies biologiques peuvent être observées au cours de la PE : l'hyperuricémie et

l'hyperuricosurie apparaissent dans 30 % des cas, les anomalies qualitatives de la fonction plaquettaire
peuvent être présentes, et la vitamine B12 ainsi que la capacité de liaison de B12 sont fréquemment
élevées.
Pronostic
En l'absence de tt, 50 % des malades symptomatiques décèdent dans les 18 mois suivant le
diagnostic. (Pour des informations concernant le soutien du patient et de sa famille, v. Ch. 294.) Sous
tt, la médiane de survie se situe entre 7 et 15 ans. Les thromboses sont les causes les plus fréquentes
de décès, suivies par l'insuffisance médullaire secondaire à la myélofibrose, les complications de la
métaplasie myéloïde, les hémorragies et l'apparition d'une leucémie.
L'incidence de la transformation en leucémie aiguë est plus élevée chez les sujets traités par le
phosphore radioactif (32P) ou par les agents alkylants que chez les sujets traités uniquement par des
saignées. La PE qui se transforme en leucémie aiguë est plus résistante à la chimiothérapie d'induction
qu'une leucémie aiguë de novo.
Traitement

La PE étant la seule forme de polyglobulie au cours de laquelle un tt myélosuppresseur est indiqué, il

est impératif de poser un diagnostic tout à fait précis. Le tt doit être adapté à chaque individu, en tenant
compte de l'âge, du sexe, de l'état médical général, des manifestations cliniques et des données
biologiques.
Les saignées font partie intégrante de tous les protocoles thérapeutiques et peuvent même représenter
le seul tt possible. C'est le tt de choix chez les femmes en période d'activité génitale et chez les patients
< 40 ans car il n'est pas mutagène et supprime les symptômes dus à l'hypervolémie. Au départ, une
soustraction de 300 à 500 ml de sang doit être faite tous les 2 j jusqu'à ce que l'Hte se situe < 45 %.
Les saignées doivent être effectuées avec précaution (c.-à-d. 200 à 300 ml 2 fois/semaine) chez les
patients âgés et ceux présentant des maladies cardiaques ou cérébrovasculaires. Une fois l'Hte
normalisé, le malade doit être revu tous les mois et saigné de nouveau si l'Hte dépasse 45 %. Toute
intervention chirurgicale d'urgence doit être précédée d'une soustraction sanguine suffisante pour
ramener le volume érythrocytaire à la normale. En cas de nécessité, le volume intravasculaire peut être
maintenu avec des solutions de colloïdes ou de cristalloïdes.

Un traitement myélosuppresseur peut être indiqué chez les malades dont le compte des plaquettes est
> 1 ∞ 106/µl, chez ceux qui sont gênés par l'augmentation du volume de certains organes, en cas de
symptômes liés à l'hypermétabolisme ou de prurit non contrôlable et chez les malades âgés ou présentant
une maladie cardiovasculaire et qui ne supportent pas bien les saignées.
Le phosphore radioactif (32P) donne des rémissions dans 80 à 90 % des cas. Les rémissions peuvent durer
de 6 mois à plusieurs années. C'est un tt bien toléré et qui nécessite moins de consultations une fois la
maladie contrôlée. Cependant, le tt par 32P est associé à une incidence accrue des transformations
leucémiques aiguës, c'est pourquoi cette forme de tt nécessite une sélection attentive des malades
(p. ex. mieux adapté aux patients > 70 ans). Après avoir obtenu par les saignées la normalisation de
l'Hte (40-45 %), le 32P est administré IV à la posologie de 2,7 mCi/m2 de surface corporelle, sans
dépasser un total de 5 mCi. Cette dose normalise habituellement le taux des plaquettes et l'Hte en 4 à
8 semaines. Le 32P peut être répété et la dose augmentée si le contrôle de la maladie n'a pas été
obtenu. Si pendant la première année de tt, 3 injections n'entraînent pas la réponse escomptée, on doit
recourir soit aux saignées, soit à l'hydroxyurée.
Il faut éviter les agents alkylants, ceux-ci étant leucémogènes. Cependant, l'hydroxyurée qui agit par
inhibition de la ribonucléoside diphosphate réductase a été efficace chez des sujets pour lesquels le tt
myélosuppresseur est indiqué. L'hydroxyurée est utilisée depuis de nombreuses années ; le problème
lié à son risque leucémogène est en cours d'étude. On a recours aux saignées jusqu'à l'obtention d'un
Hte normal (40-45 %) et on administre 10 à 15 mg/kg/j d'hydroxyurée per os. Le patient est surveillé par
un hémogramme fait chaque semaine. Lorsque son état s'est stabilisé, l'intervalle entre 2
hémogrammes peut passer à 2, puis à 4 semaines. Si le taux de GB tombe < 4 000/µl ou celui des
plaquettes < 100 000/µl, le tt par hydroxyurée est suspendu et repris à midose à la normalisation de
l'hémogramme. Chez les malades mal contrôlés, nécessitant des saignées fréquentes, ou en cas
d'hyperplaquettose (nombre de plaquettes > 600 000/µl), la dose peut être augmentée de 5 mg/kg/j tous
les mois, sous surveillance étroite, jusqu'au contrôle de la maladie. La toxicité immédiate du produit est
mineure ; les malades présentent parfois une éruption cutanée, des troubles digestifs ou une fièvre.

L'interféronα a été utilisé chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne sont pas contrôlés par l'hydroxyurée.
La dose initiale d'interféronα est 3,0 ∞ 106 U s.c. 3 fois/semaine. Le coût, la toxicité aiguë, et la sécurité
à long terme sont des éléments importants dans son utilisation.
L'allopurinol par voie orale (300 mg/j) est utilisé en cas d'hyperuricémie. Le prurit peut être traité par les
antihistaminiques mais il est souvent difficile à maîtriser. Après le bain, la peau doit être essuyée
délicatement. Il a également été possible de recourir avec succès à l'administration orale de
cholestyramine à raison de 4 g 3 fois/j, de cyproheptadine 4 à 16 mg 4 fois/j, et de cimétidine 300 mg
4 fois/j. L'aspirine soulage les symptômes d'érythromélalgie (orteils douloureux et inflammatoires).

POLYGLOBULIE SECONDAIRE
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(Erythrocytose secondaire)
Fumée : le tabagisme peut entraîner une polyglobulie réversible. La formation de carboxyhémoglobine

résulte de l'inhalation de la fumée de tabac. L'érythrocytose est provoquée par l'anoxie tissulaire (car
l'Hb fixée au CO est incapable de transporter l'O2) et par la diminution de la libération d'O2 par l'Hb au
niveau des tissus, démontrée par une déviation à gauche de la courbe de dissociation de
l'oxyhémoglobine.
Hypoxie artérielle : une insuffisance respiratoire chronique ou des shunts droitegauche associés à une
hypoxie peuvent également induire une polyglobulie réactionnelle. Le séjour prolongé à haute altitude
(v. Ch. 281), ou les syndromes d'hypoventilation d'origine centrale peuvent provoquer une
polyglobulie. Chez les malades atteints d'insuffisance respiratoire chronique, le tt vise à améliorer la
fonction pulmonaire. L'oxygénothérapie peut être nécessaire et des saignées judicieuses diminuant la
viscosité sanguine peuvent augmenter le bien-être du malade.
Hémoglobinopathies hyperaffines pour l'O2: ce diagnostic est suggéré par l'existence d'antécédents de
polyglobulie familiale ; il est établi par la mesure de la P50 (v. Diagnostic sous Polyglobulie essentielle, plus
haut) et, si possible, par la détermination complète de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine.
L'électrophorèse standard de l'Hb ne met habituellement pas en évidence de bande anormale d'Hb
dans ces cas et ne permet donc pas d'exclure cette cause de polyglobulie.
Polyglobulies d'origine tumorale : les tumeurs rénales et les kystes peuvent être des causes de polyglobulie due à
l'augmentation de la sécrétion d'érythropoïétine. L'exérèse des lésions peut entraîner la guérison. Une
polyglobulie para-néoplasique peut également accompagner un hépatome, un hémangioblastome
cérébelleux et un léïomyome utérin.


MYELOFIBROSE
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MYELOFIBROSE
(Métaplasie myéloïde idiopathique ou splénomégalie myéloïde)
Maladie chronique, en général idiopathique, caractérisée par une fibrose médullaire, une
splénomégalie, et une anémie avec GR en goutte.
La cause en est inconnue. Cependant, une fibrose médullaire peut compliquer une leucémie myéloïde
chronique et est observée dans 15 à 30 % des cas de polyglobulie essentielle (PE) si la survie est
assez longue. Des syndromes semblables à la myélofibrose primitive (MP) ont été observés, en
association avec diverses néoplasies et infections, ainsi qu'à la suite de l'exposition à certains agents
(v. Tab. 130-5).

MYELOFIBROSE
La myélofibrose maligne ou aiguë est une forme inhabituelle de la maladie associée à une
dégradation plus rapide de l'état du malade ; il peut s'agir en réalité d'une authentique leucémie
mégacaryocytaire.
La myélofibrose primitive présente un pic d'incidence entre 50 et 70 ans. La médiane de survie est de
10 ans après le début estimé. Les études basées sur les isoenzymes de la G6PD et les anomalies
chromosomiques suggèrent qu'il s'agit de la prolifération clonale d'une cellule souche myéloïde
anormale. Les fibroblastes médullaires ne provenant pas du même clone hématopoïétique, comme le
confirme l'analyse des fibroblastes médullaires après greffe de moelle, la myélofibrose, trait majeur de
la maladie, est considérée comme une complication, une réaction au processus pathologique primaire.
Symptomatologie
Le sujet peut être asymptomatique aux premiers stades de l'affection. Un examen de routine peut
mettre en évidence une splénomégalie ou des anomalies de l'hémogramme. Au cours de l'évolution
apparaissent une atteinte de l'état général, un amaigrissement, des symptômes attribués à
l'augmentation de volume de la rate ou à un infarctus splénique. Une hépatomégalie est retrouvée
dans 50 % des cas. Elle peut se manifester par des adénopathies, mais ceci n'est pas habituel.
Diagnostic
Les modifications de l'hémogramme sont variables. L'anémie est habituelle et s'aggrave
progressivement. Elle est normocytaire et normochrome avec poïkilocytose modeste, réticulocytose et
polychromatophilie. Des GR nucléés peuvent être retrouvés dans le sang circulant. Dans les cas
évolués, les GR sont souvent très déformés, en larmes ; un tel aspect est suffisamment anormal pour
suggérer le diagnostic.
La numération montre une leucocytose variable. Une myélémie est retrouvée dans la plupart des cas,
et la présence de myéloblastes n'implique pas forcément une transformation en leucémie aiguë.
Initialement, le nombre des plaquettes peut être élevé, normal ou abaissé ; cependant, une

MYELOFIBROSE
thrombopénie apparaît très souvent au cours de l'évolution de la maladie.
La ponction de moelle est habituellement « blanche » et l'os est dur. La biopsie médullaire est
nécessaire pour mettre la fibrose en évidence. La fibrose pouvant être irrégulièrement répartie, il faut
savoir refaire une biopsie en un autre endroit si l'on suspecte fortement une splénomégalie myéloïde
lorsque le premier prélèvement n'a pas permis le diagnostic.
Traitement
Il n'y a pas de thérapeutique permettant de supprimer ou de contrôler le processus pathologique en
cause, bien que le tt par α-interféron ait été évalué. Le tt a pour objet la prise en charge des
complications. Les androgènes, la splénectomie, la chimiothérapie (hydroxyurée) et la radiothérapie
ont parfois été utilisés dans un but palliatif. Chez les patients ayant un taux d'érythropoïétine bas en
relation avec la profondeur de l'anémie, l'érythropoïétine s.c. peut diminuer la nécessité de transfuser
des GR. La transfusion de culots de GR en cas d'anémie sévère est un élément important du tt. Pour
les patients jeunes présentant une maladie grave, la transplantation de moelle allogénique doit être
envisagée.

THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE (TE)
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(Thrombocytémie primitive)
Maladie caractérisée par une augmentation du taux de plaquettes, une hyperplasie mégacaryocytaire
et une tendance aux hémorragies ou aux thromboses.
La thrombocytémie essentielle résulte d'une prolifération clonale d'une cellule souche
hématopoïétique multipotente anormale. Elle survient habituellement entre 50 et 70 ans et affecte
également les 2 sexes. L'augmentation de la production plaquettaire entraîne une élévation marquée
de leur nombre. Leur durée de vie est habituellement normale, bien qu'elle puisse être diminuée par
séquestration splénique. L'association de l'élévation du nombre des plaquettes et d'une maladie
vasculaire dégénérative peut entraîner des hémorragies ou des thromboses graves.
Symptomatologie
Les malades se plaignent le plus souvent de faiblesse, hémorragies, céphalées non spécifiques,
étourdissements des mains et pieds et paresthésies. Le syndrome hémorragique est habituellement
modéré, consistant en épistaxis, ecchymoses ou saignement digestif. L'ischémie digitale peut être
observée et la splénomégalie (le débord audessous du gril costal restant habituellement > 3 cm) est
constatée chez 60 % des malades. Une hépatomégalie peut également être présente.
Diagnostic

La thrombocytémie essentielle doit être différenciée des autres syndromes myéloprolifératifs

comportant une hyperplaquettose. Pour faire le diagnostic de thrombocytémie primitive, il faut que la
masse globulaire totale circulante soit normale (augmentée dans la polyglobulie essentielle), qu'il n'y
ait pas de chromosome Philadelphie (anomalie trouvée dans la leucémie myéloïde chronique) et qu'il
n'y ait ni GR en larmes, ni fibrose médullaire importante (observée dans la myélofibrose idiopathique).
La numération plaquettaire peut être > 1 ∞ 106/µl, bien qu'un taux de 500 000/µl puisse être observé.
Les frottis sanguins peuvent montrer des agrégats plaquettaires, des plaquettes géantes et des
fragments de mégacaryocytes. La moelle osseuse montre une hyperplasie mégacaryocytaire avec
libération abondante de plaquettes. Il y a habituellement présence de fer médullaire.
Traitement
Pour la thrombocytémie essentielle, les indications thérapeutiques sont moins évidentes, mais la
plupart des spécialistes pensent qu'un tt doit être prescrit lorsque le taux des plaquettes est > 1 ∞ 106/
µl ou lorsqu'il existe des complications hémorragiques ou des thromboses.
Le tt myélosuppresseur consiste en l'hydroxyurée à raison de 10 à 15 mg/kg/j. Les hémogrammes

doivent être hebdomadaires. La posologie peut être adaptée de la même façon que pour la PE (v. plus
haut). Le P radioactif (32P) a été également utilisé avec succès dans la thrombocytémie essentielle
(2,7 mCi/m2 IV ;. doses totales ≤ 7 mCi). L'objectif est de descendre à moins de 600 000/µl le nombre
des plaquettes sans toxicité clinique importante ni suppression des autres éléments de la moelle.
Chez les patients présentant une thrombocytémie réfractaire nécessitant un tt, l'anagrélide, un composé
du groupe des imidazo-quinazolines, peut être essayé. On commence par l'administration d'une dose
de 0,5 mg per os, toutes les 6 h, jusqu'à une posologie quotidienne totale de 2 mg. S'il n'y a pas de
diminution (modification < 15 % du nombre des plaquettes) après 7 j de tt et si le médicament est bien
toléré, on peut augmenter chaque dose à 1 mg toutes les 6 h pour une posologie quotidienne totale de
4 mg. Si le nombre des plaquettes reste > 600 000/µl, et si le médicament est bien toléré, on peut
augmenter graduellement la dose d'anagrélide, chaque semaine (par 1 à 2 mg/j) ou toutes les 2
semaines, jusqu'à ce que la numération des plaquettes soit < 600 000/µl, ou jusqu'à une dose
quotidienne totale de 12 mg au max. Il est rarement nécessaire d'avoir recours à des doses > 8 mg/j.
La numération des plaquettes doit être effectuée au moins 2 fois/semaine, au début du tt et de
l'établissement de la posologie de l'anagrélide. Les effets secondaires peuvent comprendre une
diminution de la PA, une hypotension orthostatique, une insuffisance rénale et des douleurs
gastriques. Les risques d'effets secondaires à long terme sont inconnus.
Pour diminuer rapidement le taux de plaquettes, une plasmaphérèse peut être réalisée (p. ex. lors des
accidents hémorragiques ou thrombotiques graves, avant intervention chirurgicale urgente) à cause
de la période relativement longue nécessaire avant d'obtenir les effets de l'hydroxyurée ou du 32P (2-6
semaines). Une faible dose d'aspirine (c.-à-d. 80 mg/j per os) est souvent administrée comme anti-
agrégant plaquettaire afin de prévenir les thromboses ; la diminution isolée du taux de plaquettes n'a
pas montré son efficacité. L'interféronα semble contrôler le taux de plaquettes lors des tt continus.


THROMBOCYTEMIE SECONDAIRE
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La thrombocytémie secondaire est un processus réactionnel. Les causes sont listées dans le Tab. 130-
6.
Le nombre des plaquettes est habituellement < 1 ∞ 106/µl et l'étiologie peut être évidente d'après
l'anamnèse ou l'examen clinique ; les tests des fonctions plaquettaires sont habituellement normaux.
Cependant, dans les syndromes myéloprolifératifs, des anomalies de l'agrégation plaquettaire sont
observées dans la moitié des cas environ.
Le tt des thrombocytoses secondaires est celui de la maladie sous-jacente. Le nombre des plaquettes

revient généralement à la normale lorsqu'un tt approprié peut être institué.

131 / TROUBLES DE L'HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION
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131 / TROUBLES DE L'HEMOSTASE ET DE

LA COAGULATION
Troubles caractérisés par une tendance à l'hémorragie.
HEMOSTASE
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HEMOSTASE
L'hémostase, l'interruption du saignement due à une lésion vasculaire, nécessite la mise en oeuvre d'un ensemble de facteurs
vasculaires, plaquettaires et plasmatiques contrebalancés par des mécanismes limitant au niveau de la zone lésée l'accumulation
des plaquettes et de la fibrine. Les troubles de l'hémostase peuvent être responsables d'hémorragie ou de thrombose.
: les facteurs vasculaires réduisent le flux sanguin du vaisseau lésé par

Facteurs vasculaires
vasoconstriction locale (réaction immédiate à la lésion) et par compression de ce vaisseau par le sang
épanché dans les tissus voisins (v. aussi Ch. 134).
: les plaquettes adhérentes au niveau de la lésion vasculaire forment des agrégats,

Facteurs plaquettaires
dénommés clou hémostatique, lequel est un élément clé du scellement hémostatique. Les plaquettes
libèrent également des facteurs afin d'augmenter la vasoconstriction (p. ex. sérotonine,
thromboxane A2), déclenchent la réparation de la paroi vasculaire (facteur de croissance dérivé des
plaquettes), et fournissent des sites de surface membranaire et des composants pour la formation des
complexes « enzyme/co-facteur » des réactions de la coagulation sanguine.
Les plaquettes circulantes n'adhèrent pas à l'endothélium normal, ou entre elles, avant qu'une rupture de la tunique endothéliale
n'expose le sous-endothélium. L'adhésion plaquettaire nécessite la participation d'une protéine sécrétée par les cellules endothéliales
appelée facteur von Willebrand (FVW), retrouvée dans la paroi vasculaire et dans le plasma ; le FVW se fixe au cours de l'adhésion
plaquettaire à un récepteur de glycoprotéine (GP) de la surface membranaire plaquettaire (GP Ib).
Le collagène et les premières traces de thrombine formée au niveau de la lésion activent les
plaquettes. Ces réactions activent la phospholipase C, une enzyme qui hydrolyse les phospholipides
spécifiques de membrane appelées phospholipides inositol. Les produits de cette réaction activent la
protéine kinase C et augmentent également la concentration en Ca du cytosol plaquettaire, entraînant
une série de cascades intracellulaires.

HEMOSTASE
1. Les plaquettes changent de forme et développent de longs pseudopodes.
2. Un récepteur s'assemble à la surface des plaquettes à partir de la glycoprotéine GPIIb et GPIIIa. Le

fibrinogène et d'autres protéines adhésives se fixent sur ce récepteur, entraînant l'agrégation
plaquettaire.
L'acide arachidonique libéré à partir des phospholipides de membrane est oxydé en prostaglandine H2,
un co-facteur important dans l'activation plaquettaire induite par le collagène, et en thromboxane A2,
qui peut lui aussi activer les plaquettes.
Les plaquettes sécrètent l'adénosine diphosphate, qui peut également activer les plaquettes et en
recruter de nouvelles pour la croissance du clou hémostatique.
A la surface de la plaquette, la membrane subit une réorganisation qui expose les phospholipides
procoagulants indispensables pour que les complexes enzyme/co-facteur de coagulation puissent se
former. La sécrétion du facteur V plaquettaire à partir des granules alpha des plaquettes fournit un
autre composant clé de l'un des complexes enzyme/co-facteur. Par la suite, le taux de thrombine
augmente, ce qui provoque la formation du fibrinogène ; filaments de fibrine, lesquels rayonnent autour
des plaquettes agrégées, pour faciliter la fixation du clou plaquettaire.
Un mécanisme intraplaquettaire est activé pour contracter de l'actinomyosine des plaquettes. Le clou
plaquettaire est rétracté et consolidé et se fixe plus efficacement à la lésion (v. aussi Ch. 133).
Facteurs plasmatiques : les réactions de coagulation sanguine constituent un second élément clé du
scellement hémostatique, le caillot de fibrine (v. Fig. 131-1). S'étendant à partir du clou plaquettaire et
se fixant à la paroi, la masse du caillot de fibrine améliore l'occlusion du défaut pariétal. La
nomenclature des composants de ces réactions est listée dans le Tab. 131-
1.

HEMOSTASE

HEMOSTASE
La coagulation peut être envisagée comme une cascade d'événements : (1) des séquences de
réactions dans au moins 2 voies (voie intrinsèque et extrinsèque) activent des proenzymes
protéasiques, ce qui aboutit à la formation d'un activateur de la prothrombine, qui est un complexe
(d'une enzyme ; le facteur Xa ; et 2 co-facteurs, le facteur Va et les phospholipides procoagulants) sur
la surface des plaquettes activées ou sur les cellules tissulaires. (2) L'activateur prothrombinique clive
la prothrombine en 2 fragments, dont l'un est une enzyme, la thrombine. (3) La thrombine, par clivage
en petits peptides des chaînes α et β (fibrinopeptide A et B) du fibrinogène, donne naissance à une
molécule altérée (monomère de fibrine), qui se polymérise alors pour donner le polymère de fibrine
insoluble (polymère de fibrine). La thrombine active également le facteur XIII, une enzyme qui catalyse
la formation de liaisons covalentes entre les molécules de fibrine, donnant un caillot résistant à la
dissolution.

HEMOSTASE
Le Ca ionisé est nécessaire à la plupart des réactions de formation de la thrombine ; ainsi, les
chélateurs du Ca (p. ex. citrate ou acide édétique) sont utilisés in vitro en tant qu'anti-coagulants. De
nombreuses proenzymes des sérineprotéases ont un acide aminé inhabituel, l'acide γ-carboxyl
glutamique, contenant 2 groupements carboxyl attachés au γ-carbone de l'acide glutamique. Le
groupement carboxyl supplémentaire crée des sites de fixation pour le Ca. Ces protéines possédant
des résidus γ-carboxyglutamiques sont appelées facteurs de coagulation vitamine K dépendants, car la
vitamine K est nécessaire à la liaison du groupement carboxyl à l'acide glutamique. Lorsqu'elles sont
synthétisées sans vitamine K, ces protéines ne peuvent fixer normalement le Ca ni jouer leur rôle
normal dans la coagulation.
Les réactions qui forment le complexe activateur de la prothrombine peuvent être déclenchées in vitro

HEMOSTASE
en exposant le plasma à une surface chargée négativement (p. ex. du verre ou certaines poudres
diatomées) ou en ajoutant au plasma un facteur tissulaire (une lipoprotéine tissulaire). Dans la voie
précédente, le facteur XII, le kininogène de haut PM (HMWK), la prékallicréine et le facteur XI venant
au contact d'une surface chargée négativement (réactions d'activation par contact) donnent naissance
au facteur XI activé. Le facteur XIa active alors le facteur IX. Un activateur intrinsèque du facteur X se
forme alors : c'est un complexe associant le facteur IXa et 2 co-facteurs, le facteur VIIIa et les
phospholipides procoagulants ; les phospholipides procoagulants sont présents à la surface des
plaquettes activées ou des cellules tissulaires.
Les déficits héréditaires en facteur XII, HMWK ou prékallicréine n'entraînent pas de syndrome
hémorragique, alors que le déficit héréditaire en facteur XI provoque un syndrome hémorragique léger.
Il doit exister in vivo un mécanisme inconnu d'activation du facteur XI qui court-circuite le facteur XII, la
prékallicréine et l'HMWK. Les déficits en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteurs IX (hémophilie B)
sont causes d'hémorragies graves (v. Hemophilie, plus loin) : la formation du complexe facteur VIIIa/IXa,
phospholipides activateurs du facteur X, est donc essentielle pour que l'hémostase se déroule
normalement.
Les traumatismes chirurgicaux qui lèsent les petits vaisseaux sanguins déterminent le contact du sang
avec le facteur tissulaire sur les membranes cellulaires, à l'intérieur et autour des parois vasculaires.
Les complexes facteur VII/facteur tissulaire sont probablement rapidement formés, avec 2
conséquences : (1) la liaison au facteur tissulaire fait apparaître des traces de facteur Xa,
préférentiellement et rapidement, en vue de convertir le facteur VII lié en facteur VIIa. (2) Le facteur
tissulaire sert de co-facteur pour le facteur VIIa, qui permet à un complexe facteur VIIa/facteur
tissulaire d'activer efficacement ses substrats physiologiques, les facteurs IX et X.
Le rôle du facteur IXa dans la coagulation étant d'activer le facteur X (v. Fig. 131-1), l'exposition du
plasma au facteur tissulaire permet l'activation du facteur X directement par le complexe facteur VIIa/
facteur tissulaire et indirectement par le complexe facteur IXa/facteur VIIa/phospholipide. Les 2 voies
d'activation du facteur X sont indispensables à l'hémostase normale, probablement du fait de
l'inhibition de l'activité catalytique du facteur VIIa/facteur tissulaire, tandis que la coagulation se produit
par un mécanisme dépendant du facteur Xa récemment décrit. Donc, le facteur Xa joue un double rôle
régulateur dans la coagulation dépendante du facteur tissulaire. Les premières molécules commencent
les réactions en transformant le facteur VII lié au facteur tissulaire en facteur VIIa. Cependant, au fur et
à mesure que le facteur Xa se forme, ses molécules commencent à se lier à un inhibiteur de la
protéase plasmatique, nommé inhibiteur de la voie extrinsèque (IVE) ou inhibiteur de la coagulation
associé aux lipoprotéines (ICAL). Les complexes IVE/Xa (ICAL/Xa) résultants se lient ensuite au
facteur VIIa qui est lui-même lié au facteur tissulaire, donnant naissance au complexe quaternaire
facteur VIIa/facteur tissulaire/IVE(ICAL)/Xa qui n'a pas d'activité catalytique. Ce mécanisme inhibiteur
explique probablement pourquoi les hémophiles saignent ; en effet l'activation directe du facteur X par
le VIIa/facteur tissulaire, qui contourne le besoin en facteur VIII et IX, n'est pas suffisante pour
permettre une hémostase normale.
Outre l'activation du facteur VII par le facteur Xa, d'autres réactions importantes de feedback sont (1)
l'activation du facteur VIII par des traces de thrombine, ou par une concentration plus élevée de
facteur Xa, et (2) l'activation du facteur V par des traces de thrombine. Une telle activation est
indispensable à la participation efficace des facteurs VIII et V comme co-facteurs de la coagulation.

HEMOSTASE
: les mécanismes régulateurs évitent normalement que les réactions de

Mécanismes régulateurs
coagulation activées ne se poursuivent trop loin et n'entraînent une thrombose localisée ou une
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Ces mécanismes comprennent la neutralisation dans le
sang des enzymes et des co-facteurs activés de la coagulation et l'élimination des facteurs activés de
la coagulation, notamment par élimination lors du passage hépatique.
Outre l'IVE (ICAL), d'autres inhibiteurs des protéases plasmatiques (l'anti-thrombine III, l'α-
2macroglobuline, l'α-1antiprotéase et le co-facteur II de l'héparine) peuvent neutraliser les enzymes de
la coagulation. La plus importante est l'anti-thrombine III (l'addition d'héparine au sang in vitro convertit
l'anti-thrombine III, inhibiteur lent de ces enzymes, en un inhibiteur instantané, le facteur Xa et le
facteur IXa, qui est le mécanisme des effets thérapeutiques de l'héparine). Il est connu que des
chaînes semblables à l'héparine, présentes à la surface de l'endothélium vasculaire, augmentent la
fonction de l'antithrom-bine III in vivo.
L'inhibition des facteurs VIII et Va implique 2 protéines vitamine Kdépendantes, les protéines C et S.
La thrombine, lorsqu'elle est fixée à un récepteur des cellules endothéliales, appelé thrombomoduline,
devient capable d'activer la protéine C en détachant un petit peptide. La protéine C activée (PCA) est
une sérine protéase, qui (avec la protéine S et le phospholipide procoagulant comme co-facteurs)
catalyse la protéolyse des facteurs VIIIa et Va, supprimant ainsi leur fonction.
Le facteur V Leiden est une mutation génétique (substitution d'une arginine par une glutamine en position
506) qui réduit la dégradation du facteur Va par la protéine C activée. L'état hétérozygote est
extrêmement commun (3-15 %) dans différentes populations (en moyenne 7 % aux USA) et entraîne
une augmentation de l'incidence des accidents thrombo-emboliques veineux. Ces observations
cliniques démontrent l'importance physiologique du couple protéine C/protéine S dans la régulation de
la coagulation.
Le système fibrinolytique est activé par le dépôt de fibrine. En dissolvant la fibrine, ce système facilite la
persistance de la lumière du vaisseau lésé. Un équilibre entre dépôt et lyse de la fibrine maintient et
remodèle le clou hémostatique pendant les jours nécessaires à la réparation de la paroi vasculaire
lésée. La plasmine est une enzyme protéolytique puissante qui catalyse la fibrinolyse. Elle provient
d'un précurseur plasmatique inerte, le plasminogène, par clivage d'un pont peptidique unique Arg-Val.
Les catalyseurs de ce clivage sont les activateurs de plasminogène. La fibrine est dégradée d'abord en
grands fragments (X et Y) et ensuite en plus petits fragments (D et E). Ces produits solubles de
dégradation de la fibrine sont évacués dans la circulation.
Lors de la conversion du fibrinogène en fibrine, des résidus de lysine deviennent disponibles sur la
molécule sur laquelle le plasminogène peut se fixer fortement par l'intermédiaire de sites de fixation de
la lysine. Deux types d'activateurs du plasminogène qui déclenchent la lyse de la fibrine déposée dans
les vaisseaux sont libérés par les cellules endothéliales vasculaires. L'un d'entre eux, l'activateur tissulaire
du plasminogène (AtP), est peu puissant en solution à l'état libre, mais il devient un activateur efficace
lorsqu'il est, avec le plasminogène, fixé à la fibrine, à proximité l'un de l'autre. Le deuxième type,
l'urokinase, existe sous la forme d'une chaîne unique et double, chacune ayant des propriétés
fonctionnelles différentes. L'ucu (urokinase à chaîne unique) ne peut activer le plasminogène libre,
mais tout comme l'AtP, il peut rapidement activer le plasminogène lié à la fibrine. Des traces de

HEMOSTASE
plasmine sont susceptibles de cliver l'ucu en urokinase à double chaîne (ucd), qui peut ensuite
fonctionner comme un activateur du plasminogène ayant la même efficacité en solution que si le
plasminogène est lié à la fibrine. Les cellules épithéliales qui bordent les canaux excréteurs de
l'organisme (p. ex. tubules rénaux, canaux galactophores) sécrètent également de l'urokinase, qui est,
sembletil, l'activateur physiologique déclenchant la lyse de tout dépôt de fibrine ayant pu se former
dans ces canaux. La streptokinase, un produit bactérien non présent dans l'organisme à l'état normal,
est un autre activateur puissant du plasminogène. La streptokinase et l'AtP recombinant (altéplase) ont
été chacun utilisés pour induire thérapeutiquement la fibrinolyse en cas de troubles thrombotiques
aigus.
Le plasma contient des inhibiteurs de l'activateur du plasminogène (IAP) et des inhibiteurs de la

plasmine qui ralentissent les réactions fibrinolytiques. L'IAP1, le plus important IAP, est libéré par
l'endothélium vasculaire et les plaquettes activées. Le principal inhibiteur de la plasmine est l'α-2, un
inhibiteur qui peut inactiver très rapidement la plasmine libre s'échappant d'un caillot de fibrine. Une
partie de l'α-2antiplasmine est également cross-linkée pendant la coagulation, par le facteur XIIIa ; elle
régule l'activité du plasminogène activé en plasmine sur la fibrine. Le plasma contient également une
protéine appelée glycoprotéine riche en histidine, qui n'est pas un inhibiteur de sérineprotéase, mais
qui entre en compétition pour les sites de liaison de la lysine sur le plasminogène et réduit ainsi la
concentration plasmatique des molécules de plasminogène comportant des sites de liaison de la lysine
libre.
Il est évident que plusieurs facteurs préviennent normalement une fibrinolyse excessive. L'AtP et
l'urokinase libérées par les cellules endothéliales ont des ttivation par l'IAP1 et également du fait de
leur épuration rapide à partir du sang circulant à travers le foie (v. Fig. 131-2).

HEMOSTASE
L'activité de l'AtP et de l'ucu est augmentée de manière accentuée dans le cas du plasminogène lié à
la fibrine, ce qui limite la fibrinolyse physiologique à la fibrine, sans s'accompagner de la protéolyse du
fibrinogène circulant. De plus, toute fuite de plasmine de la surface de la fibrine est presque
instantanément neutralisée par l'α-2antiplasmine.
Lorsque ces mécanismes échouent, les patients peuvent présenter des hémorragies causées par une fibrinolyse excessive. De très
rares patients présentant un déficit héréditaire en α-2antiplasmine presque total ont été identifiés. Leurs hémorragies tissulaires
sévères après des lésions insignifiantes montrent que l'α-2antiplasmine représente un régulateur-clé de l'activité fibrinolytique
normale. Parfois, un patient ayant une maladie hépatique chronique décompensée peut présenter des saignements incontrôlables
dus à une fibrinolyse excessive par un déficit sévère acquis en α-2antiplasmine (consécutif à la diminution de la synthèse hépato-
cellulaire et à une consommation augmentée causée par une activité excessive de l'activateur du plasminogène). Un déficit acquis en
α-2antiplasmine peut résulter également de la consommation de l'inhibiteur dans la fibrinolyse, consécutive à une CIVD extensive.
Ceci peut contribuer à la tendance au saignement, observée chez les patients présentant un cancer de la prostate ou une leucémie

HEMOSTASE
aiguë promyélocytaire compliquée d'une CIVD.
Le Tab. 131-2
résume les principaux examens complémentaires pour chaque phase de l'hémostase. Les tests de
dépistage mesurent les effets combinés des facteurs qui influencent une phase donnée de la
coagulation (p. ex. temps de saignement). Les dosages spécifiques mesurent la concentration ou la
fonction d'un facteur hémostatique (p. ex. dosage du facteur VIII). Les tests peuvent mesurer un
produit ou un effet de l'activation pathologique in vivo des plaquettes, de la coagulation, ou de la
fibrinolyse (p. ex. taux des produits de dégradation de la fibrine). Les résultats des tests de dépistage
et les troubles cliniques guident le choix de tests de diagnostic plus spécifiques.

HEMOSTASE

HEMOSTASE
Le temps de saignement, selon la méthode d'Ivy, doit être pratiqué en dessous d'un brassard placé sur le
bras et gonflé à 40 mm Hg, pour évaluer la résistance du clou hémostatique à cette pression. Un

HEMOSTASE
dispositif commode à ressort, à utilisation unique, disponible dans le commerce, permet de pratiquer
une incision de 6 mm ∞ 1 mm sur la face antérieure de l'avant-bras. Le sang est absorbé sur le bord
d'un morceau de papier buvard toutes les 30 s jusqu'à la fin du saignement. La limite supérieure de la
normale du temps de saignement ainsi mesuré est de 7,5 min. Les thrombopénies, troubles de la
fonction plaquettaire, et la maladie de von Willebrand peuvent allonger le temps de saignement, mais il
n'est pas modifié dans les troubles de la phase secondaire de la coagulation. L'utilisation de l'aspirine
dans les 5-7 j précédents prolonge aussi le temps de saignement.
Le TCK dépiste les anomalies des réactions de coagulation déclenchées par le contact du plasma avec
une surface chargée négativement. Le plasma est incubé pendant 3 min avec un réactif remplaçant le
phospholipide procoagulant et une poudre tensioactive (p. ex. silicium micronisé). Du Ca est alors
ajouté et le temps de coagulation noté. (Les réactifs du commerce et les appareils utilisés étant très
divers, chaque laboratoire doit déterminer son propre intervalle de référence ; 28 à 34 s le plus
souvent.) Le TCK est sensible aux déficits de 30 à 40 % en dessous des valeurs normales de tous les
facteurs de coagulation sauf les facteurs VII et XIII. A de rares exceptions près, un test normal exclut
l'hémophilie. L'héparine prolonge le TCK, et le TCK est souvent utilisé pour surveiller le tt à l'héparine.
L'allongement du TCK peut également être dû au déficit d'un ou plusieurs facteurs de coagulation ou à la
présence d'un inhibiteur d'un facteur de coagulation plasmatique (p. ex. un anti-coagulant anti-facteur
VIII, v. Troubles de la coagulation dus aux anti-coagulants circulants, plus loin) ou d'un inhibiteur du phospholipide procoagulant
(inhibiteur lupique, v. Troubles de la coagulation dus aux anti-coagulants circulants, plus loin). Dans le cas où un inhibiteur
est présent, le mélange, à parts égales, du plasma du patient ayant un plasma normal, ne corrigera
pas le TCK dans la limite de 5 s du temps obtenu avec un plasma normal seul. Les dosages
spécifiques de facteurs de coagulation sont habituellement effectués pour préciser la cause d'un
allongement du TCK, s'il ne peut être expliqué directement par les autres données cliniques.
Pour la mesure du temps de Quick (TQ), le plasma est recalcifié en présence d'un réactif contenant une
forte concentration de facteur tissulaire (thromboplastine tissulaire). Ce test dépiste donc les anomalies
des facteurs V, VII et X ; la prothrombine ; et le fibrinogène ; le TQ normal correspond à un temps de Quick
variant entre 10 et 12 s, selon le réactif du facteur tissulaire utilisé et d'autres détails techniques. Un
temps de Quick dépassant de 2 s la valeur normale du laboratoire doit être considéré comme anormal
et nécessite une exploration. Le TP est un test de dépistage valable pour les troubles de coagulation
rencontrés dans diverses pathologies acquises (p. ex. déficit en vitamine K, maladie hépatique, CIVD).
Le TQ est également utilisé pour surveiller les tt par les antivitamines K. Le taux thérapeutique du TQ
dépend de la thromboplastine utilisée par le laboratoire. Le rapport international normalisé (INR normal,
de 0,9 à 1,1) a été introduit par l'OMS pour standardiser les contrôles du tt anti-coagulant au niveau
international. L'INR est le rapport TQ du patient sur celui du contrôle exposé à l'indice de sensibilité
international (ISI), qui est déterminé par la comparaison de chaque réactif avec la thromboplastine de
l'OMS :
Pour la mesure du temps de thrombine (TT), le plasma à tester et un plasma témoin normal sont coagulés
par addition d'une thrombine bovine diluée pour que le temps de coagulation du plasma témoin soit
d'environ 15 s. Le test étant indépendant des réactions impliquées dans la génération de la thrombine,
il dépiste spécifiquement les anomalies de la réaction thrombine-fibrinogène : héparine, produits de
dégradation de la fibrine de grande taille et anomalies qualitatives du fibrinogène. Il est
particulièrement utile de déterminer si un échantillon plasmatique contient de l'héparine (p. ex.

HEMOSTASE
héparine résiduelle non neutralisée après circulation extra-corporelle ou héparine contaminant le

plasma obtenu à partir de sang prélevé sur un cathéter dont la perméabilité est maintenue par des
injections d'héparine). Le taux de thrombine d'un plasma contenant de l'héparine est allongé, mais si
l'on répète le test en remplaçant la thrombine par la batroxobine (une enzyme de venin de serpent
convertissant directement le fibrinogène en fibrine, insensible à l'héparine), le test sera normal.
La stabilité du caillot de fibrine est testée en coagulant 0,2 ml de plasma avec 0,2 ml de chlorure de
calcium et en incubant un caillot dans 3 ml de solution de NaCl et un autre caillot dans 3 ml d'urée 5M
pendant 24 h à 37 °C. La lyse du caillot incubé dans la solution de NaCl indique une fibrinolyse
excessive. La lyse du caillot incubé dans l'urée indique un déficit en facteur XIII. Un résultat normal
n'élimine pas un trouble de la fibrinolyse plus discret mais potentiellement significatif sur le plan
clinique (p. ex. une diminution du taux plasmatique d'α-2antiplasmine, à 10 à 30 % des valeurs
normales).
La recherche de complexes solubles peut être utilisée pour le dépistage du monomère soluble de la fibrine
en cas de suspicion de CIVD. Un volume de sulfate de protamine à 1 % est ajouté à 10 volumes de
plasma, et examiné après une brève incubation à 37 °C à la recherche de filaments précipités de
fibrine. Un résultat positif est en faveur d'une CIVD mais un test négatif ne l'exclut pas. Un résultat faux
positif peut être dû à des difficultés de ponction veineuse ou à une anti-coagulation inadéquate de
l'échantillon de sang.
Les produits de dégradation de la fibrine peuvent être mesurés par 2 types de tests. Dans le test d-
dimères latex, le plasma est testé non dilué et des dilutions du plasma testé sont mélangées avec des
particules de latex recouvertes d'Ac monoclonaux qui réagissent exclusivement avec les dérivés de la
fibrine contenant les d-dimères, formés lorsque la fibrine qui a subi un cross-linking est dégradée par la
plasmine. Dans ces mélanges, on observe l'agglutination des particules de latex. Les Ac ne réagiront
pas avec le fibrinogène (raison pour laquelle le test peut être effectué avec du plasma) ni avec les
produits de dégradation du fibrinogène, ceux-ci n'ayant pas subi de cross-linking. Ainsi, le test est
spécifique des produits de dégradation de la fibrine. Le plasma non dilué des personnes normales
donnera un test négatif (< 0,25 µg/ml de d-dimère). Le sérum normal peut contenir de petites quantités
(< 10 µg/ml) de produits de dégradation de la fibrine résiduels. Une agglutination avec du sérum dilué
au 1/20e indique des taux élevés ( 40 µg/ml) de produits de dégradation de la fibrine.
Le temps de lyse des euglobulines fait souvent partie du bilan, si une augmentation de l'activité fibrinolytique
est suspectée (v. Ch. 132). Les euglobulines sont précipitées par dilution et acidification du plasma. La
fraction euglobulinique, relativement dépourvue d'inhibiteurs de la fibrinolyse, est alors coagulée par de
la thrombine et le temps de dissolution du caillot est mesuré. Le temps normal de lyse est > 90 min ;
un raccourcissement indique une activité accrue de l'activateur du plasminogène plasmatique (p. ex.
chez certains malades présentant une atteinte hépatique avancée). La diminution du temps de lyse
peut également résulter d'une hypofibrinogénémie : le caillot, plus petit, se dissout plus vite.

HEMOSTASE

TROUBLES HEREDITAIRES DE LA COAGULATION
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TROUBLES HEREDITAIRES
DE LA COAGULATION
HEMOPHILIE
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HEMOPHILIE
Formes courantes de syndromes hémorragiques héréditaires liées aux déficits en facteur VIII, IX,
ou XI de la coagulation.
L'hémophilie A (déficit en facteur VIII) qui affecte 80 % des hémophiles environ, et l'hémophilie B
(déficit en facteur IX) ont des manifestations cliniques, des anomalies aux tests globaux de
l'hémostase et une transmission liée au sexe identiques. Des dosages spécifiques des facteurs sont
nécessaires pour les distinguer.
Génétique
L'hémophilie peut résulter de mutations de gènes : des mutations ponctuelles impliquant un seul
nucléotide, des délétions de parties des gènes et des mutations affectant la régulation génique.
Environ 50 % des cas d'hémophilie sévère sont dus à une inversion complète d'une section de
l'extrémité du bras long du chromosome X. Les gènes du facteur VIII et du facteur IX étant localisés
sur le chromosome X, l'hémophilie atteint presque exclusivement les sujets de sexe masculin. Toutes
les filles d'un hémophile sont obligatoirement porteuses du gène anormal mais tous ses fils seront
normaux. Chaque fils d'une porteuse du gène a 1 chance sur 2 d'être hémophile ou normal, et chaque
fille 1 chance sur 2 d'être normale ou porteuse. (V. aussi Ch. 286.) Rarement, l'inactivation au hasard
d'1 des 2 chromosomes X au début de la vie embryonnaire aboutira chez la fille porteuse à un taux de
facteurs VIII ou IX suffisamment bas pour déclencher un syndrome hémorragique.
Symptomatologie
Lorsque le taux de facteur VIII ou IX est < 1 % de la normale, le sujet présente des épisodes

HEMOPHILIE
hémorragiques graves tout au long de sa vie. Le premier épisode survient généralement avant l'âge
de 18 mois. Un traumatisme minime peut entraîner des hémorragies tissulaires étendues et des
hémarthroses, qui, faute de soins appropriés, aboutissent à des déformations musculosquelettiques
invalidantes. Les hémorragies de la base de la langue peuvent comprimer les voies aériennes et
menacer le pronostic vital, et nécessitent un tt substitutif rapide et intensif. Un traumatisme même
banal au niveau de la tête nécessite un tt substitutif préventif pour éviter une hémorragie
intracrânienne.
Les patients ayant un taux de facteur VIII ou IX égal à 5 % des valeurs normales présentent une
hémophilie modérée. Ils ont rarement des saignements spontanés ; cependant, ils peuvent avoir des
hémorragies graves (même fatales) après chirurgie s'ils ne reçoivent pas des soins adéquats.
Quelques sujets ont une hémophilie atténuée ou mineure avec un taux de facteur VIII ou IX entre 10
et 30 % des valeurs normales. De tels patients peuvent également saigner abondamment après
intervention chirurgicale ou extraction dentaire.
Le dosage comparatif du facteur VIII et de l'Ag du facteur Von Willebrand (FVW) permet souvent (mais
pas toujours) de déterminer si une femme est vraiment porteuse d'une hémophilie A. De même, la
mesure du taux de facteur IX permet souvent d'identifier les porteuses du gène de l'hémophilie B.
L'analyse de l'ADN du gène du facteur VIII des lymphocytes par la PCR est réalisée dans quelques
centres spécialisés. Ce test permet l'identification des porteurs d'hémophilie A, soit directement par la
reconnaissance du défaut génomique spécifique, lorsque le défaut génique est connu par les
antécédents héréditaires, soit indirectement par l'étude du polymorphisme de longueur des fragments
de restriction (RFLP), lié au gène du facteur VIII. Ces techniques ont été également appliquées au
diagnostic de l'hémophilie A chez les foetus de 8 à 11 semaines par biopsie des villosités choriales
(v. aussi Prelevements des villosites choriales, Ch. 247).
Les signes biologiques typiques de l'hémophilie associent un temps de la céphaline kaolin (TCK)
allongé, un temps de saignement normal, et un taux de prothrombine (TP) normal. Les dosages
spécifiques des facteurs VIII et IX détermineront le type et la gravité de l'hémophilie. Les taux de
facteur VIII pouvant également être diminués en cas de MVW, l'Ag FVW doit également être mesuré
dans les hémophilies A de découverte récente, en particulier en cas d'hémophilie A discrète lorsqu'on
ne peut obtenir la mention d'un antécédent familial. Chez certains patients, un facteur von Willebrand
anormal se lie de façon pathologique au facteur VIII, qui a son tour est catabolisé plus rapidement
(maladie de von Willebrand, type 2N).
Après transfusion, environ 15 % des hémophiles A développent des Ac anti-facteur VIII, agissant
comme anti-coagulants inhibant l'activité coagulante du facteur VIII administré ultérieurement. Il faut
donc rechercher une activité anti-coagulante vis-à-vis du facteur VIII (p. ex. en mesurant le degré de
raccourcissement du TCK immédiatement après mélange au plasma du sujet d'une part égale de
plasma normal et après incubation pendant 1 h à température ambiante), particulièrement avant une
intervention dont la date sera choisie et nécessitant un tt substitutif.
Traitement
HEMOPHILIE
Les hémophiles doivent éviter l'utilisation de l'aspirine. Chez certains patients, la présence d'une
douleur invalidante liée à des complications musculosquelettiques peut exiger une utilisation
judicieuse d'autres AINS, possédant un effet atténué et plus bref que l'aspirine sur la fonction
plaquettaire. Des soins dentaires préventifs réguliers sont essentiels pour éviter les extractions ou
d'autres interventions. Tous les médicaments doivent être administrés par voie orale ou IV ; les
injections IM peuvent provoquer de volumineux hématomes et sont donc contre-indiquées. Les
hémophiles nouvellement diagnostiqués doivent être vaccinés contre l'hépatite B.
Comme décrit pour la maladie de von Willebrand (v. Troubles hereditaires de la fonction plaquettaire, Ch. 133), la
desmopressine peut temporairement faire augmenter les taux du facteur VIII chez un patient porteur
d'une hémophilie A modérée (taux de base du facteur VIII, 5-10 %) ; la réponse du patient devra être
testée. L'utilisation de la desmopressine chez les sujets qui y répondent peut limiter ou éviter le tt
substitutif après traumatisme minime ou avant chirurgie dentaire à froid. La desmopressine est
toujours inefficace chez les patients atteints d'hémophilie A grave et chez la plupart des patients
présentant une MVW, type 2N.
: le plasma frais congelé contient du facteur VIII et IX.

Préparations utilisées dans le traitement substitutif
Cependant, à moins de pratiquer un échange plasmatique, une quantité suffisante de plasma total ne
peut être administrée en cas d'hémophilie grave pour augmenter les concentrations de facteur VIII ou
IX à un niveau permettant de prévenir efficacement ou de contrôler les épisodes hémorragiques. Pour
le tt de l'hémophilie A, le cryoprécipité et le concentré lyophilisé de facteur VIII représentent le tt de
choix. Le tt de choix de l'hémophilie B fait appel à un concentré de facteur IX hautement purifié et
inactivé de toute substance virale.
Dans l'hémophilie A, le taux de facteur VIII doit augmenter transitoirement jusqu'à environ 0,3 U (30 %)
pour prévenir une hémorragie après extraction dentaire ou pour stopper une hémarthrose débutante ;
à 0,5 U (50 %) si une hémorragie articulaire importante ou une hémorragie intramusculaire est déjà
patente ; et à 1,0 U (100 %) en cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital ou avant une
intervention chirurgicale majeure. Il faut ensuite injecter 50 % de la dose initiale calculée toutes les 8 à
12 h pour maintenir les taux minimaux au-dessus de 0,5 U (50 %) pendant plusieurs jours en cas
d'épisode hémorragique mettant en jeu le pronostic vital et pendant 10 j après chirurgie majeure.
Les doses sont calculées en multipliant le poids du malade en kg par 44 et par le taux désiré dans le
plasma exprimé en unités. Donc, pour élever le taux de facteur VIII de 0 à 1 U/ml chez un homme de
68 kg, la posologie nécessaire sera 68 ∞ 44 ∞ 1 (150 ∞ 20 ∞ 1) ou 3 000 U de facteur VIII.
Dans l'hémophilie B, lorsque la dose de facteur IX pour le tt substitutif est calculée selon la méthode
décrite ci-dessus, et administrée sous la forme de facteur IX purifié, le taux du facteur IX plasmatique
n'augmente que de 1/2 de ce à quoi l'on s'attendrait en fonction du nombre d'unités notées sur le
flacon. Cela peut être dû à la liaison du facteur IX injecté à l'endothélium vasculaire.
L'acide εaminocaproïque, agent antifibrinolytique (AF), à la dose de 2,5 à 4 g per os 4 fois/j pendant 1
semaine ou l'acide tranéxamique à la dose de 1,0 à 1,5 g per os 3 ou 4 fois/j pendant 1 semaine,
doivent être administrés pour éviter une hémorragie tardive après extraction dentaire ou autre

HEMOPHILIE
traumatisme muqueux oropharyngé (p. ex. ulcération de la langue).
Le tt des hémorragies chez les hémophiles ayant développé un inhibiteur du facteur VIII est difficile et doit être
entrepris sous la direction d'un spécialiste. Chez les sujets présentant un titre initial faible d'Ac, une
dose importante de facteur VIII peut être administrée, calculée pour saturer l'inhibiteur et augmenter
temporairement la concentration plasmatique en facteur VIII. Si cela ne permet pas de contrôler
l'hémorragie, d'autres injections de facteur VIII seront habituellement inutiles du fait de l'élévation
rapide du titre d'Ac induite chez la plupart des patients. Les Ac anti-facteur VIII responsables de
l'activité inhibitrice sont hétérogènes et chez certains patients n'inhibent pas ou de manière minime le
facteur VIII porcin. Une préparation de facteur VIII porcin hautement purifiée s'est avérée utile dans le
contrôle des hémorragies chez ces patients. Les concentrés de complexe prothrombinique qui
contiennent du facteur IX et des quantités variables d'une activité qui court-circuite le rôle du
facteur VIII dans la coagulation, ont également été utilisés pour traiter les hémorragies graves chez les
sujets ayant un titre élevé d'inhibiteur, mais font courir le risque d'induction d'une hypercoagulabilité et
d'un phénomène thrombotique paradoxal. L'inhibiteur du facteur VIII, permettant ce court-circuit,
présent dans le concentré de complexe prothrombinique, peut être le facteur IXa. Le facteur VIIa
recombinant, administré à hautes doses répétées (p. ex. 90 µg/kg), contrôle les hémorragies chez un
nombre limité de patients ayant un inhibiteur du facteur VIII sans induire un état d'hypercoagulabilité.
Au cours de l'hémophilie A, le contrôle des inhibiteurs est possible à terme en induisant une tolérance
immunitaire du fait des expositions répétées au facteur VIII.
: la plupart des hémophiles traités avec des concentrés de plasma au

Infection à HIV chez les hémophiles
début des années 1980 sont infectés par le HIV (v. Ch. 163). Un patient qui est devenu
thrombopénique par suite d'une infection à HIV a des épisodes hémorragiques plus difficiles à traiter.

TROUBLES HEREDITAIRES RARES DE LA COAGULATION
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TROUBLES HEREDITAIRES RARES DE LA

COAGULATION
D'autres troubles héréditaires de la coagulation sont résumés dans le Tab. 131-3; la plupart sont des
affections rares à transmission autosomique récessive qui ne sont symptomatiques que chez
l'homozygote.


Le déficit en facteur XI est rare dans la population générale mais fréquent dans la communauté juive
européenne (fréquence du gène, 5-9 %). Une affection hémorragique caractérisée par le saignement
d'une plaie traumatique ou chirurgicale est observée chez les homozygotes, les doubles
hétérozygotes et parfois chez les hétérozygotes. Un autre trouble important est dû à un déficit en
inhibiteur protéasique plasmatique, l'α-2antiplasmine, le principal inhibiteur physiologique de la
plasmine. Le dosage spécifique montre que le taux d'α-2antiplasmine est d'1 à 3 % de la normale. La
prévention par l'acide α-aminocaproïque ou l'acide tranéxamique corrige la tendance hémorragique.
Un hétérozygote, ayant un taux d'α-2antiplasmine de 30 à 40 % de la normale, peut également
présenter une hémorragie chirurgicale anormale, si une activité fibrinolytique anormale apparaît.

TROUBLES ACQUIS DE LA COAGULATION
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TROUBLES ACQUIS DE LA COAGULATION

Les causes principales des troubles acquis de la coagulation sont le déficit en vitamine K (v. Ch. 3),
les affections hépatiques, la CIVD et le développement d'anti-coagulants circulants.
TROUBLES DE LA COAGULATION LIES AUX HEPATOPATHIES
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TROUBLES DE LA COAGULATION LIES

AUX HEPATOPATHIES
Une maladie hépatique peut perturber l'hémostase en altérant la synthèse des facteurs de la
coagulation, en augmentant la fibrinolyse, ou en causant une thrombopénie. En cas d'hépatite
fulminante ou de stéatose hépatique aiguë de la grossesse, l'hémostase est perturbée par atteinte de
la synthèse et la consommation des facteurs de coagulation au cours de la coagulation
intravasculaire. Ces maladies sont présentées ailleurs dans le Manuel.
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE (CIVD)
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COAGULATION INTRAVASCULAIRE
DISSEMINEE (CIVD)
(Coagulopathie de consommation ; syndrome de défibrination)
Formation anormale de fibrine dans le sang circulant.
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) provient habituellement de l'entrée dans la

circulation ou de la génération dans le sang de substances ayant une activité de facteur tissulaire
(AFT), déclenchant la coagulation (v. Fig. 131-1). La CIVD peut être observée dans chacune des 4
circonstances cliniques suivantes : (1) dans les complications obstétricales, p. ex. en cas d'hématome
rétroplacentaire, d'avortement thérapeutique induit par une solution salée, de rétention d'un foetus
mort, et à la phase initiale d'une embolie amniotique. Le matériel utérin avec l'activité des facteurs
tissulaires a accès à la circulation maternelle. (2) En cas d'infection, particulièrement par des germes
Gram -. L'endotoxine de germes Gram - entraîne l'apparition d'une AFT sur la membrane des
monocytes et des cellules endothéliales. (3) En cas de cancer, en particulier les adénocarcinomes
mucinosécréteurs du pancréas et de la prostate et une forme de leucémie aiguë, la leucémie aiguë
promyélocytaire, où l'on estime que les blastes hypergranuleux libèrent à partir de leurs granules des
substances à AFT. (4) En cas de choc, qu'elle qu'en soit la cause, probablement en raison d'une
production de facteur tissulaire sur les monocytes et les cellules endothéliales.
Des causes moins fréquentes de CIVD comprennent les traumatismes crâniens graves qui entraînent
une rupture de la barrière hémato-encéphalique et permettent l'exposition du sang au tissu cérébral
ayant une puissante AFT ; les complications de la chirurgie prostatique permettant aux substances
prostatiques également dotées d'AFT d'entrer dans la circulation ; et les morsures de serpents
venimeux au cours desquelles des enzymes activant le facteur X ou la prothrombine, ou convertissant
directement le fibrinogène en fibrine, peuvent pénétrer dans la circulation.

Symptomatologie
La CIVD subaiguë peut exposer aux complications thrombo-emboliques des états d'hypercoagulabilité,
comprenant les thromboses veineuses, les végétations thrombotiques de la valve aortique et les
emboles artériels provenant de ces végétations. Un syndrome hémorragique clinique est rare.
En revanche, la thrombopénie et la déplétion en facteurs de la coagulation au cours de la CIVD aiguë

massive sont responsables d'un syndrome hémorragique sévère, aggravé par la fibrinolyse secondaire ;
c.-à-d. que de grandes quantités de produits de dégradation de la fibrine sont libérées et perturbent la
fonction plaquettaire et la polymérisation normale de la fibrine. Si la fibrinolyse secondaire est
suffisamment importante pour diminuer l'α-2antiplasmine plasmatique, un défaut de contrôle du
processus fibrinolytique majore alors la tendance hémorragique. Lorsqu'une telle CIVD massive
complique une intervention chirurgicale laissant des plaies plus importantes (p. ex. prostatectomie),
une hémorragie majeure se produit : les points de ponction des techniques invasives (p. ex. ponction
artérielle pour étude des gaz du sang) vont saigner longuement, les ecchymoses se forment au niveau
de sites d'injections parentérales et une hémorragie digestive grave peut apparaître par l'érosion de la
muqueuse gastrique.
Une CIVD aiguë peut également provoquer la formation de dépôts de fibrine dans de multiples petits
vaisseaux. Si la fibrinolyse secondaire ne dissout pas rapidement la fibrine, une nécrose tissulaire
hémorragique peut apparaître. L'organe le plus vulnérable est le rein, où les dépôts de fibrine au
niveau du lit capillaire glomérulaire peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë. celle-ci est
réversible si la nécrose est limitée aux tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë), mais irréversible si
les glomérules sont également détruits (nécrose corticale). Les dépôts de fibrine peuvent également
léser mécaniquement les GR d'où hémolyse (v. Purpura thrombotique thrombocytopenique, syndrome
hemolytiqueuremique, Ch. 133). Occasionnellement, les dépôts de fibrine dans les petits vaisseaux des
extrémités peuvent provoquer une gangrène avec perte des doigts et des orteils.
Les signes biologiques varient selon l'intensité de la CIVD. Dans la forme de CIVD subaiguë, les signes
sont une thrombopénie, un taux de prothrombine (TP) normal ou très peu allongé, un temps de la
céphaline kaolin (TCK) court, un taux de fibrinogène normal ou modérément réduit et un taux
augmenté de produits de dégradation de la fibrine. (Cette maladie stimulant la synthèse du
fibrinogène, un taux de fibrinogène à la limite inférieure de la normale [p. ex. 1,75 g/l] est considéré
comme anormal chez un sujet très atteint, et évoque la possibilité d'une diminution de la production
par affection hépatique ou consommation accrue du fait d'une CIVD.)
Une CIVD aiguë massive provoque de nombreuses anomalies : une thrombopénie ; la formation d'un
caillot très petit (parfois visible) est observée quand le sang coagule sur les parois d'un tube de verre ;
une baisse très marquée du TP et un allongement du TCK (le plasma ne contient pas assez de
fibrinogène pour que le seuil d'enregistrement des appareils automatiques soit atteint et les résultats
des tests sont souvent rapportés comme étant situés au-dessus d'une certaine valeur [p. ex. > 200 s]

qui est l'intervalle correspondant au passage automatique du prélèvement suivant dans la machine) ;
une diminution notable de la concentration du fibrinogène plasmatique ; un test positif à la protamine
pour détecter les monomères de fibrine ; et un taux élevé de d-dimères plasmatiques et des produits
de dégradation de la fibrine dans le sérum. Les dosages spécifiques des facteurs de la coagulation
montrent des taux abaissés de plusieurs d'entre eux, en particulier les facteurs V et VIII, qui sont
inactivés par la protéine C activée au cours de la CIVD.
La nécrose hépatique massive peut produire des anomalies biologiques proches de la CIVD aiguë. La
concentration en facteur VIII est augmentée dans la nécrose hépatique, car le facteur VIII est une
protéine de « phase aiguë » qui est synthétisée non seulement dans les hépatocytes mais également
dans les cellules spléniques et rénales. Elle est réduite dans la CIVD.
Traitement
Le principe fondamental du tt de la CIVD est d'identifier et de corriger la cause sous-jacente sans délai
(p. ex. antibiothérapie immédiate à large spectre en cas de suspicion d'infection à germe Gram -,
évacuation utérine en cas d'hématome rétroplacentaire). Ceci accompli, la CIVD doit céder
rapidement. En cas d'hémorragie grave, un tt substitutif est indiqué : des concentrés plaquettaires
pour corriger la thrombopénie (et également comme source de facteur V plaquettaire) ; des
cryoprécipités pour apporter du fibrinogène et du facteur VIII ; et du plasma frais congelé pour
augmenter les taux de facteur V et d'autres facteurs de coagulation, et comme source d'anti-
thrombine III qui peut également être diminuée en cas de CIVD.
L'héparine n'est habituellement pas indiquée pour arrêter la CIVD, si la maladie sous-jacente peut être
rapidement contrôlée. Cependant, l'administration d'héparine peut être nécessaire lorsque les signes
cliniques suggèrent l'apparition de complications thrombotiques (p. ex. l'aggravation de l'oligurie, alors
que la PA et la volémie restent correctes, évoque la poursuite du dépôt de fibrine au niveau des capillaires glomérulaires, ou
lorsqu'une augmentation de la cyanose et de la sensation de froid au niveau des doigts et des orteils évoque une gangrène
débutante des doigts). En cas de CIVD secondaire à un cancer, le contrôle rapide du processus sous-jacent est impossible ;
l'utilisation des anti-coagulants pour prévenir la CIVD peut être indiquée, en particulier si le tt peut induire une rémission du cancer
du patient. Dans le cancer métastatique de la prostate, la coexistence d'une CIVD et d'une fibrinolyse secondaire majeure peut
nécessiter l'administration simultanée d'héparine et d'acide εaminocaproïque (AECA) pour contrôler l'hémorragie (p. ex. héparine à
la dose initiale de 500 UI et AEAC à raison de 1 g/h en perfusion IV continue, en surveillant l'efficacité du tt par la
surveillance clinique des hémorragies, et par des déterminations répétées du nombre des plaquettes
et des taux de fibrinogène). L'héparine ne doit jamais être utilisée dans la CIVD secondaire à un traumatisme crânien ou si
l'on suspecte une hémorragie du SNC, quelle qu'en soit la cause.
Les concentrés d'anti-thrombine III peuvent être bénéfiques chez un patient présentant un taux d'anti-
thrombine III < 60 % et une hémorragie abondante. Les concentrés de protéine C activée sont
efficaces chez certains patients présentant méningococcémie et CIVD. L'hirudine, inhibiteur du facteur
tissulaire, et les inhibiteurs de la sérine protéase sont également à l'étude.


TROUBLES DE LA COAGULATION DUS AUX anti-coAGULANTS CIRCULANTS
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TROUBLES DE LA COAGULATION DUS

AUX anti-coAGULANTS CIRCULANTS
Les anti-coagulants circulants sont des substances endogènes inhibant la coagulation du sang. Ce
sont habituellement des Ac qui neutralisent l'activité d'un facteur de coagulation (p. ex. Ac dirigé contre
le facteur VIII ou le facteur V) ou l'activité du phospholipide procoagulant.
Néanmoins, les Ac provoquent parfois des hémorragies, par fixation à la prothrombine et non par
neutralisation de l'activité d'un facteur de la coagulation. Bien que le complexe prothrombine-
antiprothrombine conserve son activité coagulante in vitro, il est rapidement éliminé du sang in vivo, et
il en résulte une hypoprothrombinémie aiguë. Un mécanisme similaire peut induire un taux bas de
facteur X, facteur VII, ou facteur von Willebrand. Rarement, ce ne sont pas des Ac mais des
glycosaminoglycanes à activité anti-coagulante semblable à celle de l'héparine liée à leur capacité à
augmenter la réactivité de l'anti-thrombine III. Ces anti-coagulants mimant l'action de l'héparine sont
principalement observés en cas de myélomes multiples ou d'autres hémopathies malignes.
anti-coagulants anti-facteur VIII

Un plasma contenant un Ac anti-facteur VIII va présenter les mêmes anomalies aux tests de
coagulation que celui d'un sujet atteint d'hémophilie A, sauf que l'addition de plasma normal ou d'une
autre source de facteur VIII au plasma du malade ne corrigera pas l'anomalie de l'hémostase.
Des Ac anti-facteur VIII se développent chez environ 20 à 25 % des patients atteints d'hémophilie A
sévère comme une complication du tt substitutif, car le facteur VIII transfusé est un agent externe,
immunogène. Les Ac anti-facteur VIII sont aussi détectés chez les sujets non hémophiles :
occasionnellement au cours du post-partum, comme manifestation d'une maladie auto-immune

systémique sous-jacente, au cours d'un syndrome lympho-prolifératif ou d'une réaction

d'hypersensibilité médicamenteuse, ou comme un phénomène isolé sans signe de maladie sous-
jacente. La présence d'anti-coagulant anti-facteur VIII est associée à un risque d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital.
Le tt par le cyclophosphamide et les corticoïdes peut supprimer la production d'Ac chez un certain
nombre de sujets non hémophiles. L'immunosuppression doit être tentée chez tous les sujets non
hémophiles, à l'exception des femmes qui viennent d'accoucher, chez qui les Ac peuvent disparaître
spontanément. Les immunosuppresseurs ne sont pas indiqués chez les hémophiles car ils semblent
ne pas influencer la production d'Ac. Les autres aspects du tt ont été décrits plus haut (v. Hemophilie).
anti-coagulants circulants
Un anti-coagulant commun décrit initialement chez les patients présentant un LED a été logiquement
dénommé anti-coagulant lupique ; il a été mis en évidence par la suite au cours de diverses maladies,
souvent sans raison apparente.
Bien que l'anti-coagulant interfère avec la fonction du phospholipide procoagulant dans les tests de
coagulation in vitro, les patients qui n'ont que l'anti-coagulant lupique ne présentent pas de syndrome
hémorragique. Cependant, pour des raisons inconnues, les patients porteurs de cet anti-coagulant lupique sont
exposés paradoxalement à un risque accru de thrombose, veineuse ou artérielle. Des avortements répétés au
premier trimestre, peutêtre par thrombose des vaisseaux placentaires, ont été occasionnellement
décrits. En cas d'épisode thrombotique chez ce type de patient, le tt anti-coagulant préventif au long
cours doit être sérieusement envisagé.
Un sous-groupe de patients porteurs de l'anti-coagulant lupique développe un deuxième Ac, l'Ac

antiprothrombine non neutralisant, qui induit une hypoprothrombinémie. Ces patients saignent de
manière anormale. Cette hypoprothrombinémie est suspectée lorsque les tests de dépistage montrent
une diminution du TP et un allongement du TCK. Elle peut être confirmée par le dosage spécifique. Le
tt corticoïde est indiqué ; habituellement, le TP revient rapidement à la normale et l'hémorragie est
ainsi contrôlée.
Le phénomène de l'anti-coagulation in vitro se produit quand les Ac réagissant avec les

phospholipides anioniques (dont les phospholipides utilisés dans le tests du TCA et dans les tests
spécifiques pour le dosage des facteurs de coagulation basés sur la technique du TCA) ; ces Ac ne
réagissent pas avec les phospholipides purs mais avec les épitopes des protéines qui sont liés aux
phospholipides.
Les Ac anticardiolipines se lient à la β-2-glycoprotéine I. L'anti-coagulant lupique se lie à la

prothrombine. Ces Ac se lient probablement aussi à la protéine C, S, et à d'autres Ag.
L'anti-coagulant lupique est détecté par l'allongement du temps de prothrombine qui ne peut être
corrigé par le mélange plasma du patient avec plasma normal. Le TP est normal ou légèrement
diminué et il y a fréquemment une diminution non spécifique des facteurs de la coagulation mesurés
par le temps de prothrombine (facteurs VIII, IX, XI, et XII). Une variété de tests plus sensibles utilisent

un système de phospholipides dilués, dont le temps de coagulation induit par le poison dilué de vipère
Russell, le temps de coagulation induit par le kaolin, le temps de prothrombine avec des
phospholipides dilués, et le temps d'inhibition de la thromboplastine tissulaire diluée. La spécificité du
test de l'anti-coagulant lupique est augmentée par la correction d'un temps de coagulation prolongé
par des phospholipides (particulièrement les phospholipides hexagonaux).
Les Ac anticardiolipines sont identifiés par un test ELISA.

132 / TROUBLES THROMBOTIQUES
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Dans les maladies avec thrombose, le thrombus peut soit obstruer le flux sanguin vasculaire
localement soit se détacher et emboliser le flux sanguin à distance (thrombo-embolie).
Les thrombi se forment à l'intérieur du système cardiovasculaire, sur la surface endovasculaire ou sur
du matériel prothétique. Ils se composent de fibrine insoluble, de dépôts de plaquettes, de GB et de
GR entremêlés.
La formation du thrombus est un processus multifactoriel qui implique l'interaction de nombreux

facteurs génétiques et environnementaux. La prédisposition aux thromboses est généralement
identifiable cliniquement. Les caractéristiques les plus importantes sont l'histoire familiale, les
récidives, le jeune âge, la sévérité du stimulus, et les sites inhabituels de thrombose.
Toute suspicion de thrombose artérielle, veineuse ou de thrombo-embolie requiert une confirmation

objective. L'angiographie est une méthode diagnostique de référence. Cependant, l'échographie
effectuée par un personnel expérimenté est une bonne méthode de détection de thromboses des
vaisseaux superficiels et pour l'étude de la fonction cardiaque.
Parmi les patients présentant une thrombose veineuse profonde démontrée par une angiographie, 25
à 50 % présentent un facteur génétique prédisposant. Une anomalie du système anti-coagulant (p. ex.
résistance à la protéine C activée, hyperhomocystéinémie, déficit en protéine C, déficit en protéine S,
déficit en anti-thrombine III, fibrinolyse insuffisante), combinée à un stimulus thrombotique (p. ex.
chirurgie, grossesse, contraception orale, Ac antiphospholipides), est suffisante pour développer une
thrombose veineuse. Les sujets qui ont plus d'une anomalie de la coagulation ont des thromboses
plus précoces et plus sévères que ceux qui n'en ont qu'une.

Le tt anti-thrombotique comprend l'utilisation de médicaments thrombolytiques, d'anti-agrégants

plaquettaires, et d'anti-coagulants. Le tt thrombolytique est le premier tt qui puisse extirper un
thrombus constitué. Le tt anti-thrombotique dépend du type de système vasculaire atteint (artériel ou
veineux) ; de la taille et du siège des vaisseaux touchés ; des risques d'extension, d'embol ou de
récidive ; des bénéfices anti-thrombotiques relatifs et des risques hémorragiques.
Les techniques qui permettent de rétablir la pleine fonctionnalité vasculaire comprennent un cathéter à
ballonnet et l'embolectomie chirurgicale. Les indications et les complications des tt anti-thrombotiques
des thromboses spécifiques (p. ex. IMA, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, accident
cérébrovasculaire, prothèse valvulaire cardiaque, embolie artérielle) sont résumées ailleurs dans le
Manuel.
Résistance du facteur V à la protéine C

activée
La résistance à la protéine C activée (PCA) dérive de la mutation du facteur V Leiden. C'est le plus
fréquent des facteurs de risques génétiques associés à la prédisposition à la thrombose veineuse. Sa
prévalence dans les populations européennes est de 5 %, mais il se manifeste rarement dans les
populations asiatiques ou africaines. Le phénotype de la résistance à la PCA existe chez 20 à 60 %
des patients présentant une thrombose veineuse spontanée. En général, le facteur V muté est activé
par la thrombine ou par le facteur Xa, mais son inactivation par la PCA est réduite.
Hyperhomocystéinémie
Les taux d'homocystéinémie sont multipliés par un facteur 10 ou plus chez les homozygotes
déficitaires en cystathionine synthétase ; ces patients sont à risque de thromboses artérielle et
veineuse. L'hyperhomocystéinémie est aussi fortement corrélée à la thrombose athéroscléreuse (y
compris la maladie coronaire, v. Ch. 202). Quelques cas peu sévères surviennent chez les
hétérozygotes déficitaires en cystathionine synthétase ainsi que dans d'autres pathologies du
métabolisme des folates, dont le déficit en méthyltétrahydrofolate déshydrogénase. Les niveaux
d'homocystéine peuvent se normaliser par une supplémentation diététique en folates et si nécessaire
par l'adjonction de pyridoxine, mais il n'a pas été démontré que cela réduise le risque de thrombose.
Déficit en protéine C
Le déficit hétérozygote en protéine C plasmatique est transmis de manière autosomique dominante,
avec une prévalence de 0,2-0,5 % ; environ 75 % des personnes présentant ce déficit auront une
thrombose veineuse (50 % vers l'âge de 50 ans). Le déficit homozygote ou de double hétérozygotes
se traduit chez les nouveau-nés par un tableau clinique de purpura fulminans ou de coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD) et est fatal sans tt substitutif et anti-coagulant. Des déficits acquis sont décrits au cours
des hépatopathies, des infections sévères et des CIVD ; pendant la chimiothérapie oncologique (comme la lasparaginase) ; après
la chirurgie ; et avec le tt par la warfarine. Les tests biologiques comprennent l'utilisation de tests

fonctionnels. Chez les patients présentant une thrombose symptomatique, il est important de débuter
le tt anti-thrombotique par une anti-coagulation pleine par l'héparine avant de débuter la warfarine à
cause du risque de nécrose cutanée. Occasionnellement, la warfarine peut induire un infarctus
thrombotique cutané diminuant les taux de protéine C avant de réduire la majeure partie des facteurs
de coagulation vitamine Kdépendants.
Déficit en protéine S
Le déficit hétérozygote en protéine S plasmatique est semblable au déficit en protéine C dans son
mode de transmission génétique, dans sa prévalence, son incidence, et ses tests biologiques. Des
carences acquises sont observées au cours de la grossesse, des infections sévères, des CIVD, de
l'infection HIV, de l'utilisation de contraceptifs oraux, de tt par warfarine et après administration de
l'asparaginase. Les précautions pour le tt sont les mêmes que celles de la carence en protéine C.
Déficit en anti-thrombine III

Le déficit hétérozygote en anti-thrombine III plasmatique est transmis de manière autosomique
dominante avec une prévalence d'environ 0,2-0,4 % ; environ la moitié de ces sujets ont des épisodes
thrombotiques veineux. Les déficits acquis en anti-thrombine III sont observés chez les patients
présentant une thrombose aiguë, une CIVD, une maladie hépatique, ou un syndrome néphrotique et
pendant le tt par héparine, le tt oestrogénique (y compris l'utilisation de contraceptifs) ou le tt par
lasparaginase. Les tests biologiques en laboratoire doivent comprendre l'utilisation du co-facteur
antitrombine-héparine puisqu'il détecte tous les différents sous-types. En prévention, l'anti-coagulation
orale est extrêmement efficace chez les patients qui ont eu ou sont à risque de thrombose.
Fibrinolyse déficitaire
Les atteintes du plasminogène, transmises génétiquement, relatives à un taux faible d'activateur
tissulaire du plasminogène ou à des taux élevés d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène sont
rares. Elles sont associées à des thromboses veineuses inexpliquées chez des patients plus jeunes.
La détection identifie de nombreux faux-positifs et des fauxnégatifs. Les anomalies héréditaires de la
fibrinolyse doivent être recherchées dans un laboratoire spécialisé.
Syndrome des antiphospholipides

(Syndrome des antiphospholipides ; Ac anti-phospholipides ; Ac anticardiolipines ; anti-coagulant
lupique)
Ce syndrome est défini par une thrombose (qui touche plus particulièrement le système vasculaire du
SNC), une thrombopénie, et une fausse couche en association à des Ac dirigés contre les constituants
phospholipidiques des membranes. Les tests de coagulation in vitro sont prolongés. Le mécanisme

d'action peut impliquer l'activation plaquettaire médiée par les Ac, qui induit des surfaces
procoagulantes riches en phosphatidylsérine et qui entraîne une thrombopénie.
Athérosclérose
(V. aussi Ch. 201.)
Les patients présentant une athérosclérose symptomatique sont à risque significatif d'accident
vasculaire cérébral, d'infarctus myocardique et d'occlusion artérielle périphérique, qui se développent
principalement sur les sites de sténose préexistante. La rupture des plaques d'athérosclérose expose
au sang circulant le contenu des plaques, qui est riche en facteur tissulaire. C'est la première étape de
la formation d'un thrombus médié par les plaquettes et riche en plaquettes. L'augmentation des taux
de fibrinogène est corrélée aux événements thrombotiques. Les taux élevés peuvent être un facteur
de risque indépendant de thrombo-embolie artérielle ou un marqueur inflammatoire non spécifique de
rupture de plaque.
Thrombocytose
Chez les patients qui se soumettent à des procédures vasculaires invasives (p. ex. pontage avec
greffe de veine saphène, greffe de vaisseaux de petit diamètre), la fréquence des complications
thrombotiques est corrélée à la concentration périphérique plaquettaire. Cependant, en l'absence de
rupture vasculaire, il y a peu de corrélation entre la thrombose artérielle et la thrombocytose, même si
les taux plaquettaires périphériques sont très élevés, surtout chez les sujets jeunes asymptomatiques.
Autres facteurs prédisposants

La stase est associée à une augmentation des thrombo-embolies veineuses au cours de la chirurgie,
l'immobilisation orthopédique ou paralytique, l'insuffisance cardiaque congestive, la grossesse, en
présence de varices et d'obésité.
La lésion tissulaire liée à un traumatisme et à un acte chirurgical augmente la fréquence des thrombo-embolies
veineuses. Les protéases sérines de la coagulation et les plaquettes sont activées par l'exposition au
sang circulant de facteurs tissulaires.
Les cellules néoplasiques peuvent activer les plaquettes, les protéases de la coagulation, ou les 2 par
l'intermédiaire de la sécrétion de substances similaires à l'adénosine-diphosphate et exprimant les
facteurs tissulaires sur la surface de la membrane exposée. Les substances activées circulantes
stimulent la formation du thrombus dans les sites vulnérables de la stase vasculaire ou au niveau de la
lésion. Les pathologies malignes associées à une augmentation du risque thrombotique sont la
leucémie promyélocytaire et les tumeurs du poumon, du sein, de la prostate, du tube digestif, et des
autres sites. La maladie métastatique avancée peut induire une CIVD. Une recherche approfondie
n'est pas indiquée pour identifier la maladie de base puisque les tumeurs malignes sont en général

évidentes.
Les processus inflammatoires chroniques, qui sont associés à l'expression de facteurs tissulaires par les
monocytes ou les macrophages, peuvent provoquer la thrombose.
Les prothèses cardiovasculaires peuvent induire une accumulation chronique de monocytes ou de

macrophages à leur surface, augmentant ainsi le risque de thrombose de l'appareil.
Les contraceptifs oraux qui contiennent des oestrogènes sont associés à un risque thrombo-embolique
veineux. Ces patientes ont souvent en même temps un facteur génétique prédisposant à la thrombose
veineuse, particulièrement la résistance à la protéine C activée ou le déficit en protéine C ou
protéine S.

133 / ANOMALIES DES PLAQUETTES
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133 / ANOMALIES DES PLAQUETTES

Les troubles plaquettaires peuvent perturber la formation du clou hémostatique et provoquer des
hémorragies, qu'il s'agisse d'une diminution du nombre des plaquettes (thrombopénie) ou d'une
altération de leurs fonctions malgré un nombre correct de plaquettes (dysfonctionnement plaquettaire).
THROMBOPENIES
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THROMBOPENIES
Un taux de plaquettes normal varie de 140 000 à 440 000/ml.
La thrombopénie peut résulter d'un trouble de la production des plaquettes, de leur séquestration splénique, d'une
augmentation de leur destruction ou de leur utilisation, ou encore de leur dilution (v. Tab. 133-1).

THROMBOPENIES
Indépendamment de la cause, une thrombopénie grave provoque un tableau hémorragique typique :

des pétéchies multiples, prédominant souvent au niveau des membres inférieurs ; de petites
ecchymoses dispersées aux points de traumatisme minime ; des hémorragies muqueuses (épistaxis,
hémorragie digestive, génito-urinaire et vaginale) ; un saignement excessif après chirurgie. Une
hémorragie digestive importante et un saignement au niveau du SNC peuvent menacer le pronostic
vital. Cependant, la thrombopénie n'engendre pas d'hémorragie tissulaire massive (p. ex. hématomes
viscéraux profonds ou hémarthrose) qui est caractéristique de l'hémorragie secondaire aux déficits en
facteurs de la coagulation (p. ex. hémophilie, v. Ch. 131).
Diagnostic
Un interrogatoire minutieux concernant le traitement suivi doit être effectué afin d'éliminer l'exposition aux
médicaments connus pour augmenter la destruction plaquettaire chez les sujets sensibilisés. Par
exemple, jusqu'à 5 % des patients qui reçoivent de l'héparine peuvent développer une thrombopénie
(v. Thrombopénie induite par l'héparine, plus loin), qui peut apparaître même à des doses très réduites
d'héparine (p. ex. celles utilisées pour l'héparinisation des cathéters veineux ou artériels). La quinidine,
la quinine, les sulfamides, les antidiabétiques oraux, les sels d'or, et moins souvent la rifampicine,
peuvent induire une thrombopénie chez les patients sensibilisés.
Des symptômes évocateurs de maladies immunologiques (p. ex. arthralgies, phénomène de Raynaud,

THROMBOPENIES
fièvre inexpliquée) ; des signes évocateurs de purpura thrombotique thrombocytopénique, de syndrome

urémique et hémolytique (PTTSHU, v. plus loin) peuvent suggérer des thrombopénies secondaires ;
une transfusion de sang dans les 10 j précédents, peut suggérer un purpura post-transfusionnel ; et
une consommation significative d'alcool peut suggérer une thrombopénie secondaire à un
hypersplénisme ou à la toxicité directe de l'alcool. La thrombopénie, en général modeste, est observée
chez 5 % des femmes enceintes à terme. Les patients séropositifs pour le HIV ont une thrombopénie qui
peut être cliniquement indiscernable d'un purpura idiopathique thrombocytopénique (PTI, v. plus loin) ;
par la suite, il faut évaluer les facteurs de risque et les symptômes de la thrombopénie, des
antécédents et des autres symptômes de la séropositivité pour le HIV.
Les éléments de l'examen clinique sont également importants pour le diagnostic : (1) la fièvre peut être
présente dans la thrombopénie secondaire à une infection ou un lupus en phase active et dans le
purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), mais elle est absente dans le PTI et les
thrombopénies induites par les médicaments. (2) La rate n'est pas augmentée de manière palpable
dans les thrombopénies dues à une destruction plaquettaire accrue (p. ex. PTI, thrombopénie immune
induite par les médicaments, PTT), alors qu'elle l'est dans la plupart des thrombopénies secondaires à
une séquestration splénique des plaquettes ou dans les thrombopénies dues à un lymphome ou à une
maladie myéloproliférative. (3) Les autres signes cliniques d'hépatopathie chronique doivent être
documentés : p. ex. angiomes stellaires, ictère et érythème palmaire. (4) La grossesse à terme est une
cause fréquente de thrombopénie.
L'étude des cellules sanguines périphériques est un examen clé pour établir la présence et la gravité de la
thrombopénie, et l'examen des frottis fournit les indices nécessaires pour préciser son étiologie
(v. Tab. 133-2).

THROMBOPENIES
Les examens globaux de l'hémostase (v. Ch. 131) seront normaux sauf si la thrombopénie est associée
à une autre pathologie la modifiant (p. ex. maladie hépatique ou CIVD). Le myélogramme peut être
indiqué si d'autres anomalies des lignées sanguines sont présentes en dehors de la thrombopénie. Il
permet d'évaluer le nombre et l'aspect des mégacaryocytes et de confirmer la présence ou l'absence
d'une maladie entraînant une insuffisance médullaire (p. ex. myélodysplasie). La mesure des anticorps
antiplaquettes n'est pas utile. Les tests pour les anticorps HIV doivent être effectués lorsque l'histoire clinique
montre des facteurs de risque.
Traitement
Le tt de la thrombopénie varie selon la cause et la gravité. La cause doit être rapidement recherchée et
identifiée et corrigée dès que possible (p. ex. arrêter l'héparine dans la thrombopénie induite par

THROMBOPENIES
l'héparine, v. plus loin). Les transfusions plaquettaires doivent être utilisées préventivement avec
modération en raison du risque de perte d'efficacité lié à l'émergence d'alloAc. Si la thrombopénie est
due à une augmentation de consommation plaquettaire ou à une destruction périphérique des
plaquettes, les transfusions plaquettaires doivent être réservées aux saignements vitaux ou comportant
un risque cérébral. Si la thrombopénie est due à une insuffisance médullaire, les transfusions
plaquettaires sont réservées aux saignements ou aux thrombopénies profondes (p. ex. plaquettes < 10
000/µl).

DYSFONCTIONNEMENT PLAQUETTAIRE
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DYSFONCTIONNEMENT PLAQUETTAIRE
Dans certains états pathologiques, les plaquettes peuvent être en quantité normale mais incapables
de former un clou hémostatique normal, et le temps de saignement est allongé. Une atteinte de la
fonction plaquettaire peut provenir d'un défaut plaquettaire intrinsèque ou d'un facteur extrinsèque
altérant la fonction de plaquettes normales par ailleurs. Ces défauts peuvent être héréditaires ou
acquis. Les tests de la phase de coagulation de l'hémostase (p. ex. le TCK et le TP) sont normaux
dans la plupart des circonstances, mais non dans toutes (p. ex. maladie de von Willebrand, v. plus
loin).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/11hem62.html26/01/2006 15:24:31
134 / TROUBLES HEMORRAGIQUES VASCULAIRES
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134 / TROUBLES HEMORRAGIQUES

VASCULAIRES
Les troubles vasculaires peuvent entraîner des pétéchies, un purpura, des ecchymoses mais rarement
des hémorragies importantes. Cependant, le saignement peut être lié à des altérations du collagène
vasculaire et périvasculaire dans le syndrome d'Ehlers-Danlos et dans d'autres atteintes héréditaires
rares du tissu conjonctif, p. ex. pseudoxanthome élastique, ostéogenèse imparfaite, et syndrome de
Marfan (v. Affections hereditaires du tissu conjonctif, Ch. 270). L'hémorragie peut être un signe majeur du
scorbut (v. Carence en vitamine c au Ch. 3). Les tests de l'hémostase sont habituellement normaux au
cours des troubles hémorragiques vasculaires. Le diagnostic est basé sur d'autres signes cliniques.
PURPURA SIMPLE
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PURPURA SIMPLE
(Tendance ecchymotique)
Trouble de l'hémostase d'origine vasculaire le plus fréquent, se manifestant par une tendance
ecchymotique accrue et correspondant à une fragilité vasculaire exagérée.
En général, le purpura simple touche les femmes. Les ecchymoses apparaissent sur les cuisses, les
fesses et la partie supérieure des bras, en l'absence de traumatisme évident. L'interrogatoire ne
montre habituellement pas d'autre signe hémorragique, mais il peut y avoir une tendance
ecchymotique chez d'autres membres de la famille. La numération plaquettaire et les tests de fonction
plaquettaire, de coagulation et de fibrinolyse sont tous normaux. Aucun médicament ne prévient cet
état ; il est souvent recommandé au patient de ne pas prendre d'aspirine ou de médicaments en
contenant, mais aucun élément ne permet de rattacher cette tendance ecchymotique à la prise de ces
produits. Il faut rassurer le patient en lui expliquant l'absence de gravité de ce trouble.
PURPURA SENILE
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PURPURA SENILE
Trouble touchant les patients âgés, en particulier ceux ayant été excessivement exposés au soleil, et
chez qui des ecchymoses pourpre foncé, limitées de façon caractéristique aux faces d'extension des
mains et des avant-bras, persistent longtemps.
De nouvelles lésions apparaissent en l'absence de traumatisme identifié. Les lésions régressent

lentement en quelques jours, laissant une pigmentation brune causée par les dépôts d'hémosidérine ;
cette décoloration peut s'éclaircir en quelques semaines ou 1 mois. La peau et le tissu sous-cutané de
la zone atteinte apparaissent souvent amincis et atrophiques. Le tt n'accélérant pas la régression des
lésions n'est pas nécessaire. Bien que déplaisant sur le plan esthétique, ce trouble n'a pas de
conséquences graves.
TELANGIECTASIE HEMORRAGIQUE HEREDITAIRE
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TELANGIECTASIE HEMORRAGIQUE
HEREDITAIRE
(Maladie de RenduWeberOsler)
Anomalie vasculaire héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant, atteignant les hommes
et les femmes.
Le diagnostic est posé à l'examen clinique par la découverte de petites lésions télangiectasiques
caractéristiques, de coloration rouge à violet, siégeant sur le visage, les lèvres, les muqueuses nasale
et buccale, et au bout des doigts et des orteils (surtout en sous-unguéal). Des lésions similaires
peuvent être présentes au niveau de la muqueuse de tout le tube digestif, avec risque d'hémorragie
digestive chronique, récidivante. Les malades peuvent souvent avoir des épistaxis abondantes et
répétées. Certains patients peuvent avoir des fistules artérioveineuses pulmonaires associées
(v. Fistules arterioveineuses, Ch. 212). Ces fistules peuvent provoquer des shunts droit-gauche, et causer
dyspnée, fatigue, cyanose, ou polyglobulie. Cependant, le premier signe de leur présence peut être un
abcès cérébral, un accident ischémique transitoire, qui est la conséquence d'un embol infecté ou non.
Des malformations artérioveineuses cérébrales ou spinales surviennent dans certaines familles et
peuvent être à l'origine d'hémorragies sous-arachnoïdiennes, d'accès épileptiques ou de paraplégies.
Quand une histoire familiale de malformations artérioveineuses pulmonaires ou cérébrales est notée,
à la puberté et à la fin de l'adolescence, un scanner pulmonaire ou une IRM cérébrale sont utiles. Les
examens biologiques sont habituellement normaux en dehors des signes d'anémie ferriprive observés
dans la plupart des cas.
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/11hem68.html (1 of 2)26/01/2006 15:25:20

TELANGIECTASIE HEMORRAGIQUE HEREDITAIRE
Traitement
Dans la majeure partie des cas, le tt n'est pas spécifique, mais les télangiectasies accessibles (p. ex.
dans le nez ou dans le tube digestif par l'intermédiaire d'une endoscopie) peuvent être traitées au
laser. Les fistules artérioveineuses peuvent être traitées par résection chirurgicale ou par
embolisation. Des transfusions de sang répétées peuvent être nécessaires ; par la suite,
l'immunisation avec le vaccin contre l'hépatite B est importante. La plupart des patients nécessitent un
tt martial continu pour remplacer les pertes de fer dues aux hémorragies muqueuses répétées ;
certains patients peuvent aussi nécessiter des injections de fer parentéral (v. Traitement sous Anémie
ferriprive au Ch. 127).

PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
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(Purpura rhumatoïde)
Vascularite aiguë ou chronique touchant essentiellement les petits vaisseaux cutanés, articulaires,
digestifs et rénaux.
La maladie affecte principalement les jeunes enfants, mais des enfants plus âgés et des adultes
peuvent également être atteints. Chez les jeunes enfants atteints, dans la plupart des cas, le purpura
est souvent précédé d'une infection respiratoire aiguë. Moins souvent, la prise d'un médicament peut
être un facteur déclenchant, et un tel antécédent doit toujours être recherché.
Le sérum contient souvent des complexes immuns avec une composante IgA. La biopsie d'une lésion
cutanée aiguë montre une vascularite aseptique avec nécrose fibrinoïde des parois vasculaires et une
infiltration en manchon périvasculaire à PN. L'immunofluorescence peut montrer des dépôts granuleux
d'Ig réactives pour IgA et de composants du complément. On estime que le dépôt de complexes
immuns contenant des IgA et activant le complément représente la cause de la vascularite. La lésion
rénale typique est une glomérulonéphrite proliférative segmentaire et focale.
Symptomatologie et évolution clinique

La maladie commence par une éruption brutale d'éléments cutanés purpuriques apparaissant
typiquement au niveau des faces d'extension des pieds, des jambes et des bras et en bande sur les
fesses. Les lésions purpuriques peuvent commencer sous la forme de petites zones d'urticaire qui

durcissent et deviennent palpables. De nouvelles lésions peuvent apparaître par poussées

successives en l'espace de quelques jours ou de plusieurs semaines. La plupart des sujets ont
également de la fièvre et des polyarthralgies avec sensibilité péri-articulaire et oedèmes des chevilles,
des genoux, des hanches, des poignets et des coudes. De nombreux sujets présentent également un
oedème des pieds et des mains. Les signes digestifs sont fréquents et comprennent douleurs
abdominales de type colique, sensibilité à la palpation abdominale et méléna. La recherche de sang
dans les selles peut être positive. Une hématurie et une protéinurie sont observées dans 25 à 50 %
des cas. La maladie dure habituellement environ 4 semaines mais elle récidive souvent au moins une
fois après une période de rémission de plusieurs semaines. Chez la plupart des patients, la maladie
guérit le plus souvent sans séquelles graves ; cependant, certains patients développent une
insuffisance rénale chronique.
Diagnostic, pronostic et traitement

Le diagnostic est essentiellement clinique. La biopsie rénale peut faciliter l'établissement du pronostic
de la lésion rénale. La présence d'une atteinte glomérulaire diffuse ou de lésions en forme de
croissant de la plupart des glomérules annonce une insuffisance rénale progressive.
A part l'élimination d'un médicament responsable, le tt est essentiellement symptomatique. La

corticothérapie (p. ex. prednisone 2 mg/kg sans dépasser 50 mg/j) peut permettre de contrôler les
oedèmes, les douleurs articulaires et abdominales, mais n'a aucun effet sur l'évolution de l'atteinte
rénale. Le tt d'immunosuppression (par méthylprednisolone IV suivi de prednisone et azathioprine par
voie orale) a été utilisé pour contrôler le processus inflammatoire chez les patients qui développent
une insuffisance rénale aiguë grave. L'échange plasmatique s'est avéré efficace ; il doit être tenté
précocement au cours de l'insuffisance rénale pendant 3 à 10 j, en échangeant 1,5 volume de sang
par séance.

PURPURA VASCULAIRE DES DYSPROTEINEMIES
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PURPURA VASCULAIRE DES

DYSPROTEINEMIES
Le purpura hypergammaglobulinémique est un syndrome qui touche principalement les femmes. Il est
caractérisé par une augmentation polyclonale des IgG (hypergammaglobulinémie à base large ou
diffuse à l'électrophorèse des protéines sériques) et des éruptions répétées de petites lésions
palpables et purpuriques sur les membres inférieurs. Ces lésions laissent de petites taches brunes
résiduelles. La biopsie montre une vascularite. De nombreux patients présentent des manifestations
d'une maladie immunologique sous-jacente (p. ex. syndrome de Sjögren ou LED).
La cryoglobulinémie est caractérisée par la présence d'Ig qui précipitent quand le plasma refroidit (c.-à-d.
cryoglobulines) tout en se déposant dans la peau et les tissus sous-cutanés des extrémités. Les Ig
monoclonales formées dans la macroglobulinémie de Waldenström ou dans le myélome multiple
(v. Ch. 140) se comportent parfois comme des cryoglobulines, de même que certains complexes
immuns IgMIgG formés dans diverses infections chroniques, le plus souvent dans l'hépatite C. La
cryoglobulinémie peut entraîner des lésions des petits vaisseaux et le purpura qui en résulte. La
cryoglobulinémie peut être reconnue sur un prélèvement de sang en le laissant coaguler à 37 °C, puis
en incubant le sérum à 4 °C pendant 24 h, et en recherchant la formation d'un gel ou d'un précipité.
L'hyperviscosité sanguine due à une forte élévation du taux plasmatique d'IgM peut également entraîner
un purpura ou d'autres signes hémorragiques (p. ex. épistaxis profuses) dans la macroglobulinémie de
Waldenström.
Dans l'amylose (v. Ch. 18), les dépôts amyloïdes à l'intérieur des vaisseaux cutanés et des tissus sous-
cutanés augmentent la fragilité vasculaire et le purpura. L'apparition d'un purpura périorbitaire ou
d'une éruption purpurique chez un sujet non thrombopénique après un grattage léger de la peau doit
faire suspecter une amylose. Chez certains patients se développe un trouble de la coagulation,

PURPURA VASCULAIRE DES DYSPROTEINEMIES
résultant apparemment de l'adsorption du facteur X par l'amylose.

VASCULARITE LEUCOCYTOCLASIQUE
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VASCULARITE LEUCOCYTOCLASIQUE
Vascularite nécrosante qui s'accompagne d'une extravasation et d'une fragmentation des
granulocytes.
Les causes comprennent l'hypersensibilité médicamenteuse, les infections virales (p. ex. hépatite), et
les atteintes vasculaires du collagène. La manifestation clinique la plus fréquente est le purpura
palpable, souvent associée à des signes systémiques, tels que les polyarthralgies et la fièvre. Le
diagnostic repose sur la biopsie cutanée. Le tt est déterminé par la cause de la vascularite sous-
jacente.
SENSIBILISATION AUTOERYTHROCYTAIRE
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SENSIBILISATION
AUTOERYTHROCYTAIRE
(Syndrome de Gardner Diamond)
Trouble rare atteignant la femme et caractérisé par une douleur et une sensation de brûlure localisées
précédant l'apparition d'ecchymoses douloureuses siégeant surtout aux extrémités.
L'injection intradermique de 0,1 ml de GR autologues ou de stroma érythrocytaire peut entraîner un

oedème douloureux et induré au point d'injection. Ceci suggère que l'extravasation tissulaire des GR
intervient dans la physiopathologie des lésions. Cependant, la plupart des sujets ont également des
troubles névrotiques graves associés, et des facteurs psychogènes, tels que le purpura qui s'auto-
induit, semblent également être liés à la physiopathologie du syndrome chez certains patients.
135 / LEUCOPENIE ET LYMPHOCYTOPENIE
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135 / LEUCOPENIE ET
LYMPHOCYTOPENIE
136 / ANOMALIES DES EOSINOPHILES
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Les éosinophiles sont des PN dérivés de la même cellule souche que les monocytesmacrophages, les
neutrophiles et les basophiles. Le nombre normal des éosinophiles dans le sang périphérique est
< 350/µl, avec des niveaux diurnes qui varient à l'inverse de celui du taux de cortisol plasmatique ; le
pic apparaît pendant la nuit, le minimum se situe le matin. La t des éosinophiles circulants est de 6 à
12 h, la plupart des éosinophiles résident dans les tissus (p. ex. les voies respiratoires et digestives
supérieures, la peau, l'utérus).
L'éosinophilopoïèse semble être régulée par les lymphocytes T à travers la sécrétion des facteurs de
croissance hématopoïétiques, du facteur de croissance granulomonocytaire (GM-CSF), l'interleukine3
(IL3), et l'interleukine5 (IL5). Bien que le GM-CSF et l'IL3 augmentent également la production des
autres cellules myéloïdes, l'IL5 augmente exclusivement la production des éosinophiles.
: la protéine basique majeure (PBM) et la protéine cationique éosinophilique

Contenu des granules des éosinophiles
(PCE) sont toxiques pour plusieurs parasites et pour les cellules des mammifères. Ces protéines fixent
l'héparine et neutralisent son activité anti-coagulante. La neurotoxine dérivée de l'éosinophile peut
endommager sévèrement la gaine de myéline des neurones. La péroxydase des éosinophiles, qui diffère
de manière significative de la péroxydase d'autres PN, produit des radicaux oxydants en présence de
l'eau oxygénée et d'un halogénure. Les cristaux de Charcot-Leyden sont composés essentiellement de
phospholipase B et peuvent être trouvés dans les crachats, les tissus et les selles dans les processus
pathologiques associés à l'éosinophilie (p. ex. l'asthme et la pneumonie à éosinophiles).
Fonctions des éosinophiles : les fonctions précises sont inconnues. Aucun animal ou humain sans
éosinophiles n'a été décrit. Bien que phagocytaires, les éosinophiles sont moins efficaces que les
neutrophiles pour tuer les bactéries intracellulaires. Il n'y a pas de preuves directes que les
éosinophiles tuent les parasites in vivo, mais ils sont toxiques pour les helminthes in vitro, et
l'éosinophilie accompagne fréquemment les infestations helminthiques. Les éosinophiles peuvent

moduler les réactions d'hypersensibilité immédiates en dégradant ou en inactivant des médiateurs

libérés par les mastocytes (p. ex. l'histamine, les leucotriènes, les lysophospholipides et l'héparine).
Les leucotriènes peuvent provoquer une vasoconstriction et une bronchoconstriction. L'éosinophilie à
long terme peut produire des lésions tissulaires par des mécanismes qui ne sont pas complètement clairs,
bien que les protéines basiques des éosinophiles soient cytotoxiques.

137 / SYNDROMES HISTIOCYTAIRES
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Vaste groupe de syndromes caractérisés par une prolifération anormale de macrophages ou de
cellules proches des histiocytes.
La classification de ces syndromes est difficile à cause de la nature ubiquitaire du macrophage, de ses
extraordinaires capacités métaboliques, de son rôle dans la régulation de l'hématopoïèse, et de son
rôle majeur dans la réponse immunitaire et inflammatoire et à cause du rôle incertain du monocyte, du
macrophage, de l'histiocyte et de la cellule dendritique. Cependant, 3 classes de syndrome
histiocytaire ont été définies (v. Tab. 137-1).

Ce chapitre décrit les histiocytoses de classe I (histiocytose des cellules de Langerhans).

138 / LEUCEMIES
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138 / LEUCEMIES
Processus malins affectant les tissus hématopoïétiques.
Bien que des virus soient à l'origine de plusieurs formes de leucémies animales, leur rôle dans les
leucémies humaines reste incertain ; seulement 2 associations virales ont été identifiées : (1) le virus
d'Epstein-Barr, virus à ADN, est associé au lymphome de Burkitt (v. Ch. 139), tandis que (2) le virus
humain lymphotrope T (HTLVI), rétrovirus à ARN, est impliqué dans certaines leucémies et certains
lymphomes T, identifiés le plus souvent au Japon et dans les Caraïbes. L'exposition aux radiations
ionisantes et à certaines substances chimiques (p. ex. le benzène et certains anti-néoplasiques)
augmente le risque de leucémie. Certaines anomalies génétiques (p. ex. syndrome de Down, anémie de
Fanconi) prédisposent également à la leucémie.
La transformation maligne (qui requiert 2 étapes initiales ou plus) apparaît dans une seule cellule et est
suivie de la multiplication et de l'expansion clonale de cette cellule. Généralement, la transformation se
produit au niveau d'une cellule souche pluripotentielle, mais parfois elle peut se produire au niveau d'un
progéniteur déjà déterminé dont la capacité de différenciation est plus limitée. Le clone tend à être
génétiquement instable, d'où formation d'une population hétérogène et évolution du phénotype cellulaire.
En général, l'intervalle de temps qui sépare 2 divisions est plus long et le pourcentage des cellules en
division plus faible pour les populations cellulaires leucémiques que pour les populations médullaires
normales, mais ces cellules s'accumulent à cause de l'apoptose diminuée (mort cellulaire programmée).
Les signes cliniques et biologiques des leucémies sont dus à l'abolition de l'hématopoïèse normale et à
l'infiltration leucémique des organes. Les facteurs inhibiteurs produits par les cellules leucémiques et/ou
l'occupation de l'espace médullaire par ces éléments anormaux peuvent abolir l'hématopoïèse normale,
entraînant anémie, granulopénie et thrombopénie. L'infiltration des organes est à l'origine d'une

138 / LEUCEMIES
hépatomégalie, d'une splénomégalie, et d'adénopathies, avec parfois atteinte des gonades et du rein.
L'infiltration méningée entraîne des signes cliniques d'hypertension intracrânienne ou d'infiltration
nerveuse (p. ex. paralysies des nerfs crâniens) associés à une pression intracrânienne en augmentation.
Classification
Les leucémies furent initialement définies comme aiguës ou chroniques sur la base de l'espérance de vie
mais elles sont actuellement classées en fonction du stade de maturation cellulaire. Les leucémies
aiguës sont constituées de cellules principalement immatures (en général formes blastiques) ; les
leucémies chroniques, de cellules plus matures.
Les leucémies aiguës se subdivisent en lymphoblastiques (LAL) et myéloïdes, qui peuvent être ensuite
subdivisées en fonction de la morphologie et des caractères cytochimiques selon la classification franco-
américano-britannique (FAB) (v. Tab. 138-1) ou selon l'immunophénotype (v. Tab. 138-2).

138 / LEUCEMIES
Les Ac monoclonaux spécifiques dirigés contre les cellules B et T et les Ag myéloïdes tous 2 identifiés
par cytométrie de flux sont très utiles pour la classification des LAL par rapport aux LAM, ce qui permet
d'orienter le tt.
Les leucémies chroniques sont subdivisées en formes lymphoïdes (LLC) et myéloïdes (LMC). Les
caractères généraux des LAL, LAM, LLC ET LMC sont présentés dans le Tab. 138-3.
Les syndromes myélodysplasiques représentent une insuffisance médullaire progressive qui s'associe à un
nombre plus réduit de cellules blastiques (< 30 %), insuffisant pour porter un diagnostic de LAM ; 40 à 60
% des cas évoluent vers une LAM.

LEUCEMIE AIGUE
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LEUCEMIE AIGUE
Forme de leucémie d'évolution habituellement rapide, caractérisée par le remplacement de la moelle
osseuse normale par des cellules blastiques appartenant à un clone apparu après la transformation
maligne d'une cellule souche hématopoïétique.
Les leucémies aiguës sont la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) et la leucémie aiguë myéloïde
(LAM).
Les cellules leucémiques s'accumulent dans la moelle osseuse, remplacent les cellules
hématopoïétiques normales et se disséminent dans le foie, la rate, les ganglions, le SNC, les reins et
les gonades. Etant transportées dans le sang, les cellules peuvent infiltrer n'importe quel site ou
organe. La LAL touche souvent le SNC et les testicules, alors que la leucémie monoblastique aiguë
touche les gencives et forme des masses focales quel que soit le site (sarcome granulocytaire ou
chlorome). Les infiltrats leucémiques apparaissent habituellement comme des plages de cellules
rondes indifférenciées, qui ne perturbent guère la fonction de l'organe touché sauf lorsqu'il s'agit du
SNC et de la moelle osseuse. L'infiltration méningée entraîne une augmentation de la pression
intracrânienne avec oedème papillaire et paralysie des nerfs crâniens. L'infiltration médullaire avec
remplacement de l'hématopoïèse normale entraîne une anémie, une thrombopénie et une
granulopénie.

LEUCEMIE AIGUE
Symptomatologie
Les signes révélateurs habituels sont non spécifiques (p. ex. asthénie, fièvre, malaise, perte de poids)
et correspondent à la défaillance de l'hématopoïèse normale. Souvent la cause de la fièvre n'est pas
trouvée alors que la granulopénie peut être la cause d'une infection grave. Le syndrome hémorragique
se manifeste habituellement par un purpura pétéchial et ecchymotique avec des hémorragies
muqueuses (p. ex. épistaxis) ou des cycles menstruels irréguliers. L'hématurie et les hémorragies
digestives sont rares. L'atteinte initiale du SNC (qui peut se manifester par des céphalées, des
vomissements et une irritabilité) est rare. Des douleurs osseuses et articulaires sont parfois présentes,
en particulier dans la LAL.

L'anémie et la thrombopénie sont très habituelles (75 à 90 %). Le nombre total de GB peut être
diminué, normal ou augmenté. Des cellules blastiques sont habituellement retrouvées sur le frottis de
sang sauf en cas de leucopénie nette. Bien que le diagnostic puisse être généralement porté à partir
du frottis de sang, il doit toujours être confirmé par le myélogramme. Parfois le produit d'aspiration
médullaire est si hypocellulaire qu'une biopsie ostéomédullaire est nécessaire. L'aplasie médullaire, la

LEUCEMIE AIGUE
mononucléose infectieuse et la carence en vitamine B12 et en folates doivent être considérées comme
des diagnostics différentiels des pancytopénies sévères.
Les blastes de la LAL doivent être distingués de ceux de la LAM par des études histochimiques,
cytogénétiques, immunophénotypiques et par biologie moléculaire. Pour cela, à côté des colorations
habituelles, les colorations à la myélopéroxydase, au noir Soudan B, et les colorations histochimiques
estérases spécifiques et non spécifiques sont en général utiles.
Le tt est systématique pour la LAL et pour la LAM, en particulier chez les patients les plus jeunes. La
classification à l'aide du caryotype aide à clarifier le pronostic (v. Tab. 138-4).

LEUCEMIE AIGUE
Le premier objectif est d'obtenir une rémission complète, avec disparition de toutes les anomalies
cliniques, normalisation de l'hémogramme et de l'hématopoïèse médullaire avec < 5 % de blastes dans
la moelle, et disparition du clone leucémique. Le tt spécifique s'améliore constamment (v. Leucemie aigue
lymphoblastique et Leucemie aigue myeloide, plus loin). Les programmes thérapeutiques et les situations
cliniques sont complexes et une équipe expérimentée est nécessaire. Chaque fois que possible, les
patients doivent être traités dans des centres spécialisés, en particulier au cours des phases aiguës
(p. ex. l'induction/installation de la rémission).
Traitement symptomatique
Le tt symptomatique, qui est typiquement plus laborieux chez les patients atteints de LAM, nécessite la
participation du centre de transfusion, de la pharmacie, du laboratoire et des infirmiers. Les
hémorragies dues habituellement à la thrombopénie répondent généralement aux transfusions de
plaquettes. L'anémie est traitée par transfusion de culots globulaires sauf si elle est due à une
hémorragie massive qui peut nécessiter du sang total pour restaurer la volémie.
Chez ces malades neutropéniques et immunodéprimés, les infections sont graves. Du fait de la forte
probabilité de septicémie bactérienne, même en l'absence de signes cliniques d'infection, les patients
qui ont un nombre de neutrophiles < 500/µl doivent recevoir un tt initial par antibiotiques à large spectre
(p. ex. cefoetazidime, primaxime) incluant la protection contre les germes Gram +. En cas de
neutropénie fébrile, un tt antibiotique doit être administré immédiatement après que tous les
prélèvements ont été effectués. La fréquence des infections mycosiques augmente et leur diagnostic
est difficile. Le tt empirique par médicaments fongicides est indiqué si le tt anti-bactérien n'est pas
efficace dans les 48-72 h. Chez les patients présentant une pneumopathie réfractaire, on suspectera
une infection à Pneumocystis carinii ou une infection virale qui seront confirmées par une fibroscopie
bronchique avec lavage. Souvent un tt empirique qui associe triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-
SMX), am-photéricine, et aciclovir, et transfusions de GB est nécessaire. Les transfusions de GB
peuvent être utiles chez les patients neutropéniques avec infection à Gram - mais le bénéfice d'un tel tt
préventif n'est pas prouvé. Chez les patients dont l'immunodépression est induite par les médicaments
immunosuppresseurs, le risque d'infections opportunistes telles que la pneumopathie à Pneumocystis
carinii doit être prévenu par le TMP-SMX.
Chez les patients qui subissent une lyse rapide des cellules leucémiques à l'instauration du tt,
l'hyperuricémie, l'hyperphosphatémie et l'hyperkaliémie peuvent être prévenues par une
hyperhydratation et une alcalinisation des urines associées à une surveillance des électrolytes.
L'hyperuricémie peut être diminuée par l'administration d'allopurinol (un inhibiteur de la xanthine
oxydase) avant le début de la chimiothérapie, afin de réduire la conversion de la xanthine en acide
urique.
Les bases thérapeutiques de la LAL et de la LAM sont similaires, mais les médicaments diffèrent.

LEUCEMIE AIGUE

LEUCEMIE CHRONIQUE
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LEUCEMIE CHRONIQUE
SYNDROME MYELODYSPLASIQUE
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Affection proliférative clonale dans laquelle la moelle osseuse est normale ou hypercellulaire avec une
hématopoïèse inefficace ou anormale.
Le syndrome myélodysplasique (SMD) correspond à un groupe de syndromes (préleucémie, anémies

réfractaires, leucémie myéloïde chronique Phnégatif, leucémie myélomonocytaire chronique,
métaplasie myéloïde agnogénique) couramment observés chez les patients > 50 ans. Son incidence
est inconnue, mais elle augmente, probablement en partie à cause du vieillissement de la population
et de l'augmentation du nombre de cas de leucémies induites par les chimiothérapies. L'exposition au
benzène et aux radiations peut être un facteur de risque. Dans la phase préleucémique de certaines
leucémies secondaires (p. ex. après tt médicamenteux ou exposition à des toxiques), on peut
observer une production cellulaire altérée ou défectueuse avec des caractéristiques de myélodysplasie.
Physiopathologie
Les SMD sont caractérisés par une prolifération clonale de cellules hématopoïétiques. Il existe 3
formes : les formes érythroïdes, myéloïdes et mégacaryocytaires. La moelle osseuse est normale ou
hypercellulaire, et du fait d'une hématopoïèse inefficace, les cytopénies sont variables, dépendant de
la lignée la plus touchée, l'anémie étant la plus fréquemment observée. La production cellulaire
anormale est également associée à des anomalies morphologiques de toutes les lignées cellulaires de
la moelle osseuse et du sang. On peut observer une hématopoïèse extra-médullaire avec une
hépatomégalie et une splénomégalie. La myélofibrose est occasionnellement présente au moment du
diagnostic ou peut apparaître pendant l'évolution des SMD. Leur classification selon le système franco-
américano-britannique (FAB) est indiquée au Tab. 138-6. Le clone du SMD est instable, et il a
tendance à progresser vers la LAM.

Symptomatologie
Le patient présente des signes cliniques variables qui dépendent de la classification MDS et du degré
des troubles de l'hématopoïèse. Les symptômes initiaux peuvent être une asthénie et une fatigabilité
associées à l'anémie. Selon la gravité des anomalies fonctionnelles et des anomalies du nombre des
plaquettes et des GB, il peut aussi y avoir des hémorragies et de la fièvre associées à l'infection.
D'autres signes non spécifiques sont l'anorexie, la perte de poids et une sensation de plénitude
abdominale provoquée par la splénomégalie.
L'anémie macrocytaire est le signe le plus fréquent, associé habituellement à une macrocytose et une
anisocytose. Avec les compteurs automatiques de cellules, ces anomalies provoquent une
augmentation du volume globulaire moyen (VGM) et de l'étendue de la distribution des GR (RDW).
Quelques signes de thrombopénie sont habituels ; sur le frottis sanguin, les plaquettes sont de
dimensions variables, et quelques-unes apparaissent hypogranulaires. Le nombre des GB peut être
normal, augmenté ou diminué. Les granulations du cytoplasme des neutrophiles sont anormales, avec
une variabilité en taille et en nombre. Les éosinophiles peuvent également avoir des granulations
anormales. Des cellules de Pelger-huët peuvent être observées (PN hypo ou monolobés). La
monocytose est caractéristique du sous-groupe des leucémies myélomonocytaires chroniques et on
peut observer des cellules myéloïdes immatures dans les sous-groupes les moins différenciés. Le
caryotype est habituellement anormal, avec une ou plusieurs anomalies cytogénétiques clonales, qui
atteignent souvent les chromosomes 5 ou 7.
Diagnostic
On doit envisager la possibilité d'un SMD chez tout patient présentant une anémie rebelle inexpliquée
et confirmer l'hypothèse par une moelle de richesse normale ou hypercellulaire avec des signes
morphologiques associés de dysmyélopoïèse, dysérythropoïèse ou dysmégathéryopoïèse. La
proportion de cellules blastiques est < 30 %. Chez certains patients, les caractéristiques
mégaloblastiques peuvent indiquer la nécessité de mesurer les taux de folate et de vitamine B12. Une
anomalie cytogénétique clonale renforce le diagnostic. Le sang et la moelle osseuse doivent être
examinés pour définir la classification FAB spécifique.


Le pronostic dépend en grande partie de la classification FAB (v. Tab. 138-6) et des maladies
associées. Les patients présentant une AR ou une ARS ont une probabilité moins élevée d'évoluer
vers des formes plus agressives et peuvent mourir de causes n'ayant pas de relation avec cette
maladie.
Il n'y a pas de tt établi du SMD. La thérapie est un tt symptomatique, avec des transfusions de GR en
fonction des besoins, de plaquettes pour les hémorragies et de tt antibiotique pour les épisodes
infectieux. Chez certains patients, un tt par cytokines (l'érythropoïétine pour pallier au besoin en GR, le
G-CSF pour traiter les neutropénies profondes symptomatiques, et, quand elle est disponible, la
thrombopoïétine pour les thrombopénies sévères) peut améliorer l'hématopoïèse. La GMO
allogénique n'est pas recommandée chez les patients > 50 ans. Alors que les facteurs de stimulation
des cellules souches (p. ex. G-CSF, GM-CSF) augmentent les taux de neutrophiles et que
l'érythropoïétine augmente la production des GR dans 20 à 25 % des cas, aucune amélioration de la
survie n'a été démontrée. La réponse des SMD à la chimiothérapie utilisée pour la LAM est semblable
à celle de la LAM, en fonction de l'âge et du caryotype.

139 / LYMPHOMES
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139 / LYMPHOMES
Groupe hétérogène de maladies néoplasiques affectant les systèmes réticulo-endothélial et
lymphoïde.
Il s'agit essentiellement de la maladie de Hodgkin et des lymphomes non-hodgkiniens. Le mycosis

fungoïde est une entité rare.
MALADIE DE HODGKIN
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MALADIE DE HODGKIN
Prolifération maligne disséminée ou localisée de cellules tumorales dérivées du système
lymphoréticulaire, atteignant les ganglions et la moelle osseuse.
Incidence et étiologie
6 000 à 7 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année aux USA. Le ratio homme/femme est
de 1,4/1. La maladie de Hodgkin est rare avant 10 ans et a une courbe de distribution selon l'âge qui
présente 2 pics, l'un entre 15 et 34 ans, l'autre après 60 ans. Cependant, le second pic peut être un
artéfact ou une erreur diagnostique puisque la majeure partie des cas diagnostiqués après 60 ans
correspondent à un lymphome non-hodgkinien de grade intermédiaire (v. LNH, plus loin). Les études
épidémiologiques ne montrent aucun élément en faveur d'une transmission horizontale. La cause est
inconnue, mais les patients présentant une maladie de Hodgkin semblent avoir une susceptibilité
génétique (comme cela a été démontré dans les études de jumeaux) et environnementale (p. ex. les
travailleurs du bois ; l'infection à Epstein-Barr virus ; l'infection à HIV).
Anatomopathologie
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des cellules de Reed-Sternberg (grandes cellules
binucléées) dans les ganglions lymphatiques ou d'autres sites. L'infiltration cellulaire est hétérogène,
constituée d'histiocytes, de lymphocytes, de monocytes, de cellules plasmoïdes et d'éosinophiles. La
maladie de Hodgkin a 4 sous-types histopathologiques (v. Tab. 139-1).
Les cellules de Reed-Sternberg sont habituellement CD15+ et CD30+ sur l'immunophénotypage. La

maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire peut être confondue avec le LNH à cellules B riche

MALADIE DE HODGKIN
en cellules T ; les maladies de Hodgkin à sclérose nodulaire, à cellularité mixte et à déplétion

lymphocytaire peuvent être confondues avec le LNH anaplasique Ki1 à grandes cellules.
Symptomatologie
La symptomatologie est corrélée principalement au site, à la quantité, et à l'étendue de la masse
ganglionnaire atteinte. La plupart des malades ont des adénopathies cervicales et médiastinales sans
aucun signe général. D'autres manifestations apparaissent au fur et à mesure de la dissémination de
la maladie dans le système réticulo-endothélial, généralement d'un site à l'autre de façon contiguë. La
vitesse de progression varie en fonction du sous-type histopathologique (v. Tab. 139-1).
Un prurit intense peut apparaître précocement ; la fièvre, les sueurs nocturnes et l'amaigrissement sont
fréquents en cas d'atteinte ganglionnaire profonde (médiastinale ou rétro-péritonéale), viscérale (foie)
ou médullaire. La fièvre de Pel Ebstein (quelques jours de fièvre élevée alternant régulièrement avec
quelques jours à quelques semaines de température normale ou inférieure à la normale) est parfois
observée. Bien que le mécanisme ne soit pas clair, une douleur immédiate peut se manifester dans les
zones malades après absorption de boissons alcoolisées, fournissant une orientation diagnostique
précoce pour le diagnostic.
Une atteinte osseuse est souvent asymptomatique mais peut entraîner des douleurs, avec des lésions
vertébrales ostéocondensantes (« vertèbre ivoire ») ou, plus rarement, ostéolytiques avec fracture-
tassement. Un envahissement médullaire, survenant habituellement dans les formes à déplétion
lymphocytaire, peut parfois provoquer une pancytopénie. Une atteinte épidurale avec compression de
la moelle épinière peut aboutir à une paraplégie. Un syndrome de Claude Bernard-Horner et une
paralysie laryngée peuvent résulter d'une compression par les ganglions lymphatiques tumoraux,
respectivement du sympathique cervical et des nerfs récurrents. La compression des racines
rachidiennes provoque des névralgies. Les lésions intracrâniennes, gastriques ou cutanées sont rares
et, quand c'est le cas, suggèrent une maladie de Hodgkin associée au HIV.

MALADIE DE HODGKIN
L'obstruction des voies biliaires intra ou extra-hépatiques par des masses tumorales provoque un
ictère. L'obstruction lymphatique pelvienne ou crurale peut entraîner un oedème des membres
inférieurs. La compression trachéobronchique peut être responsable d'une dyspnée grave ou d'un
wheezing. L'infiltration parenchymateuse pulmonaire peut simuler une condensation lobaire ou une
bronchopneumopathie et peut aboutir à des lésions excavées ou un abcès du poumon.
La plupart des malades présentent un déficit lentement progressif de l'immunité retardée, à médiation
cellulaire (fonction lymphocytaire T), qui contribue dans les cas évolués à l'apparition d'infections
bactériennes banales, mais également d'infections inhabituelles fongiques, virales ou à protozoaires
(v. Ch. 151). Dans les stades très avancés, l'immunité humorale (production d'Ac) ou la fonction
cellulaire B sont également déprimées. A ce stade, les signes de cachexie sont courants et le décès
est souvent dû à une infection.
Une hyperleucocytose à PN, discrète à modérée, peut être présente. Une lymphopénie peut apparaître
précocement et devenir profonde avec l'évolution de la maladie. 20 % des malades ont une
éosinophilie ; une thrombocytose peut aussi être observée. Une anémie, souvent microcytaire, se
développe habituellement dans les cas évolués. Dans l'anémie évoluée, le défaut de réutilisation du fer
est caractérisé par un abaissement du fer sérique et de la capacité de fixation du fer, alors que le fer
médullaire est augmenté. Un hypersplénisme peut apparaître, mais principalement chez les malades
ayant une importante splénomégalie. L'augmentation des phosphatases alcalines sériques indique
habituellement une atteinte de la moelle ou du foie ou des 2 organes. L'élévation des phosphatases
alcalines leucocytaires, de l'haptoglobine sérique, de la VS, de la cuprémie et d'autres marqueurs de
l'inflammation, témoignent habituellement d'une maladie évolutive.
Diagnostic
L'association d'adénopathies superficielles (en particulier cervicales) et de ganglions médiastinaux,
avec ou sans fièvre, sueurs nocturnes et amaigrissement, est très évocatrice du lymphome ;
cependant, le diagnostic de maladie de Hodgkin ne peut être confirmé que par la présence sur les
coupes biopsiques de cellules de Reed-Sternberg au sein d'un ensemble histologique caractéristique.
La maladie de Hodgkin est très rare en l'absence de lymphadénopathies. Les échantillons peuvent être
ensuite obtenus par biopsie de la moelle osseuse, du foie ou d'un autre tissu parenchymateux. Les Ac
monoclonaux dirigés contre certains Ag des cellules Reed-Sternberg (p. ex. LeuM1 [CD15] et CD30
[BerH2]) sont importants pour le diagnostic différentiel avec certains lymphomes non-hodgkiniens.
La maladie de Hodgkin peut être difficile à différencier de la lymphadénopathie causée par la

mononucléose infectieuse, de la toxoplasmose, du cyto-mégalovirus, du LNH ou d'une leucémie. Le
tableau clinique peut ressembler également à celui d'un cancer pulmonaire, d'une sarcoïdose, d'une
TB, et de diverses maladies dont la symptomatologie est dominée par une splénomégalie (v. Ch. 141).
Définition du stade

MALADIE DE HODGKIN
La radiothérapie, la chimiothérapie ou l'association des 2 sont de nature à guérir la maladie, mais

l'extension ou le stade doivent tout d'abord être déterminés. La classification d'Ann Arbor (v. Tab. 139-2)
est couramment utilisée. La modification Cotswold de la classification Ann Arbor utilise un index (p. ex.
« p » pour pulmonaire) pour désigner un site où la maladie est très étendue (> 1/3 du diamètre du
thorax ou > 10 cm de diamètre).
Les procédures non invasives pour la définition du stade sont le scanner du thorax, de l'abdomen et du
pelvis avec injection d'iode et parfois la scintigraphie au gallium. Le scanner et l'IRM osseuse ne sont
pas systématiquement demandés. La lymphographie pédieuse peut être indiquée chez des patients
dont le scanner abdominopelvien est normal. Les études cliniques qui tentent de révéler des
localisations sous diaphragmatiques peuvent être faussement positives ou négatives dans 25 à 33 %
des cas. La laparotomie (avec splénectomie), la biopsie des ganglions mésentériques et rétro-
péritonéaux (surtout ceux qui sont augmentés de volume au scanner ou sur la lymphographie), les
biopsies ostéomédullaire et hépatique doivent être proposées si leur résultat modifie l'attitude
thérapeutique. Cependant, les indications à la laparotomie ont été significativement réduites ces
dernières années. Seuls les patients dont le stade clinique est IIA ou moins et chez lesquels une
irradiation en mantelet a été planifiée seront pris en compte. Si le patient doit recevoir une
chimiothérapie, la laparotomie n'est pas nécessaire pour définir le stade.
Traitement
La plupart des patients peuvent tirer profit d'un tt médicamenteux ou d'une radiothérapie. La maladie
ganglionnaire peut être éradiquée dans plus de 95 % des cas avec 4 000-4 400 cGy dans le champ
traité en 4 à 4,5 semaines. On ajoute systématiquement l'irradiation des régions adjacentes (champs
élargis) par 3 600 cGy, car la maladie diffuse par contiguïté lymphatique. Les malades de la sous-
classe E peuvent également répondre à la radiothérapie, bien que l'association entre la chimiothérapie
et la radiothérapie soit souvent recommandée. Le tt est basé principalement sur le stade
anatomopathologique du patient bien que chez certains patients sélectionnés, une radiothérapie
primaire sans définition du stade pathologique puisse être proposée.

MALADIE DE HODGKIN
Les stades I et IIA peuvent être traités par la radiothérapie seule sur un champ élargi qui englobe tous les
territoires ganglionnaires sus-diaphragmatiques et, dans la majorité des cas, les ganglions
périaortiques jusqu'à la bifurcation aortique et la rate ou le pédicule splénique. Un tel tt guérit environ
80 % des malades. La guérison se définit comme l'absence de tout signe de la maladie pendant au
moins 5 ans après le tt, en sachant que la rechute est très rare. En cas d'atteinte médiastinale
massive, la radiothérapie seule a un taux de rechute élevé ; la chimiothérapie suivie de la radiothérapie
entraîne une survie prolongée sans rechute dans environ 75 % des cas. Chez des patients
sélectionnés présentant une maladie au stade anatomique IA et une histologie de type sclérose
nodulaire ou une déplétion lymphocytaire, l'irradiation en mantelet seule peut être suffisante.
Dans le stade IIIA1, l'irradiation ganglionnaire totale (mantelet et « Y » inversé) aboutit à une survie
globale de 85 à 90 % des cas, sans rechute pour 65 à 75 % des malades à 5 ans. Dans certains cas
(p. ex. maladie splénique minimale isolée), une radiothérapie moins étendue (omission de la région
pelvienne) a eu la même efficacité. Cependant, pour la majorité des patients de stade clinique IIB
et IIIA1, la chimiothérapie et la radiothérapie sont indiquées. Au stade IIIA2 de la maladie, une
polychimiothérapie est généralement utilisée, associée ou non à l'irradiation des aires ganglionnaires
présentant une atteinte massive. On obtient des taux de guérison de 75 à 80 %.
La radiothérapie seule pouvant ne pas être suffisante pour guérir les malades au stade IIIB, la

MALADIE DE HODGKIN
polychimiothérapie seule ou en association avec la radiothérapie est nécessaire. Le taux de survie

varie de 70 à 80 %.
Pour le stade IVA et B de la maladie, l'association de médicaments, en particulier les protocoles MOPP
(méchloréthamine, vincristine, procarbazine et prednisone) ou ABVD (doxorubicine, bléomycine,
vinblastine, dacarbazine) donnent une rémission complète chez 70 à 80 % des malades, plus de la
moitié d'entre eux restant indemnes de maladie entre 10 et 15 ans. Le protocole ABVD est devenu
standard dans la majeure partie des cas, au regard des résultats des récentes études randomisées. La
supériorité de l'efficacité de l'alternance des protocoles MOPP et ABVD ou d'associations hybrides sur
l'ABVD n'est pas démontré dans les études prospectives. D'autres médicaments sont efficaces : les
nitroso-urées, l'iphosphamide, le cisplatine et l'étoposide. Les patients qui n'obtiennent pas de
rémission complète ou font une rechute dans les 6 à 12 mois ont un mauvais pronostic. L'autogreffe de
moelle osseuse ou de cellules souches périphériques a été effectuée chez certains patients ; les
régimes conventionnels de sauvetage ne sont en général pas curatifs. L'autogreffe de moelle peut
guérir jusqu'à 50 % des patients qui répondent à l'intensification du tt et à la chimiothérapie d'induction
de sauvetage. L'allogreffe de moelle n'a pas une efficacité supérieure et n'est pas recommandée. Elle
est en cours d'évaluation pour des patients à haut risque au moment du diagnostic.

LYMPHOMES NON HODGKINIENS
Recherche simple :

Prolifération monoclonale maligne de cellules lymphoïdes dans le système immunitaire, incluant les
aires ganglionnaires, la moelle osseuse, la rate, le foie et le tube digestif.
La classification des lymphomes non hodgkiniens (LNH) continue à évoluer, reflétant les nouvelles
acquisitions sur les cellules d'origine et les bases biologiques de ces pathologies hétérogènes.
L'évolution des LNH varie du lymphome lentement évolutif et bien toléré au lymphome qui s'accélère et
qui peut devenir fatal. Un aspect leucémique peut apparaître dans une proportion allant jusqu'à 50 %
des cas chez l'enfant et à environ 20 % chez l'adulte, dans certains types de LNH.
Incidence et étiologie
Les LNH sont plus fréquents que la maladie de Hodgkin. Aux USA, environ 50 000 nouveaux cas sont
diagnostiqués chaque année, à tout âge, l'incidence augmentant progressivement avec l'âge. Sa
cause est inconnue, bien que, comme dans le cas des leucémies, des arguments expérimentaux
importants militent en faveur d'une étiologie virale pour certains lymphomes. Par exemple, le rétrovirus,
appelé Human Tcell leukemia-lymphoma Virus (HTLVI) a été isolé et semble endémique au Sud du
Japon, aux Caraïbes, en Amérique du Sud et dans le SudEst des USA. La phase aiguë du lymphome/
leucémie à cellules T de l'adulte est caractérisée par une évolution clinique fulminante, avec infiltrats
de la peau, lymphadénopathies, hépatosplénomégalie et leucémie. Les cellules leucémiques sont des
cellules T malignes, dont beaucoup ont des noyaux multilobés. Une hypercalcémie apparaît souvent,
liée à des facteurs humoraux plutôt qu'à l'invasion osseuse directe.
L'incidence des LNH, notamment immunoblastiques et à petites cellules non clivées (lymphome de
Burkitt), augmente chez les patients porteurs d'un SIDA. L'atteinte primitive du SNC et une maladie
plus disséminée ont été rapportées dans ce cas. Dans 30 % des cas environ, les lymphomes sont

habituellement précédés d'une polyadénopathie généralisée, suggérant que la stimulation polyclonale

des cellules B précède la lymphomagenèse. Les réarrangements du gène cmyc sont caractéristiques
de certains lymphomes associés au SIDA. La réponse à la chimiothérapie est possible, mais
l'intoxication est fréquente et des infections opportunistes continuent à se produire, entraînant une
diminution de la survie.
Anatomopathologie
La Working Formulation classe les LNH en catégories pronostiques qui ont des implications
thérapeutiques comme suit (Note : les facteurs pronostiques sont basés sur les données de survie des
patients traités avant 1980 et ne reflètent pas toujours avec précision les résultats chez des patients
soumis à des thérapeutiques modernes telles qu'elles sont décrites sous Traitement, plus loin) :
· Lymphome de bas grade (38 %) : diffus, à petits lymphocytes ; folliculaire, à petites cellules clivées ;
folliculaire mixte, à petites et grandes cellules.
· Lymphome de grade intermédiaire (40 %) : folliculaire à grandes cellules ; diffus, à petites cellules clivées ;
diffus mixte, à petites et grandes cellules ; diffus à grandes cellules.
· Lymphomes de haut grade (20 %) : lymphome immunoblastique ; lymphome lymphoblastique ; lymphome

à petites cellules non clivées (de type Burkitt et non Burkitt).
· Lymphomes divers (2 %) : lymphomes composites, histiocytaires vrais, mycosis fungoïde, autres types,
et lymphomes inclassables.
Une nouvelle classification pathologique, la classification REAL (Revised European-American

Lymphoma) a été introduite récemment et est progressivement adoptée. Cette classification est utile
pour identifier les entités non reconnues par la Working Formulation et fournit de précieuses
informations telles que l'immunophénotypage, le génotype, et la cytogénétique. Parmi les nouveaux
lymphomes les plus importants, citons les tumeurs lymphoïdes avec localisations muqueuses (MALT,
v. Ch. 23) ; le lymphome du manteau, une maladie de mauvais pronostic précédemment classée avec
les lymphomes à petites cellules clivées ; et le lymphome à grandes cellules anaplasiques
(lymphome Ki1).
L'immunophénotypage qui utilise du tissu tumoral fixé ou frais, révèle que 80 à 85 % des LNH se
développent à partir des lymphocytes B, 15 % à partir des lymphocytes T, et < 5 % à partir de vrais
histiocytes (monocytesmacrophages) ou de cellules non définies. De plus, des études immunologiques
ont montré que des lymphomes se développent à partir de différents stades d'activation et de
différenciation lymphocytaires normales. Cependant, à l'exception de quelques lymphomes à
cellules T, la classification immunologique n'a pas encore joué un rôle majeur dans la stratégie du tt.
Symptomatologie
Bien que les manifestations cliniques soient variées, de nombreux patients se présentent avec une

lymphadénopathie périphérique asymptomatique. Les ganglions sont élastiques et séparés, alors que
par la suite ils deviennent groupés. Chez certains patients, la maladie est focale, mais la plupart ont
une atteinte multi-focale. L'anneau du Waldeyer (particulièrement les amygdales) est un site
occasionnel de maladie. Une lymphadénopathie médiastinale et rétro-péritonéale peut provoquer des
symptômes de compression sur divers organes. Les sites extra-ganglionnaires peuvent dominer le
tableau clinique (p. ex. l'atteinte gastrique peut simuler un carcinome digestif ; le lymphome intestinal
peut causer un syndrome de malabsorption). La peau et les os sont initialement atteints dans 15 % des
cas de lymphome diffus à grandes cellules et dans 7 % des cas de lymphome lymphocytaire diffus à
petites cellules. Environ 33 % des patients présentant une atteinte abdominale ou thoracique
importante développent une ascite chyleuse ou un épanchement pleural (v. Ch. 80), en raison de
l'obstruction lymphatique. Une perte de poids, de la fièvre, des sudations nocturnes, et une asthénie
indiquent une dissémination de la maladie.
Deux problèmes sont fréquents dans le LNH, mais rares dans la maladie de Hodgkin : (1) une
congestion avec oedème de la face et du cou peut être due à la compression de la veine cave
supérieure (syndrome cave supérieure ou syndrome médiastinal supérieur), et (2) une compression
urétérale par les ganglions pelviens peut entraver le flux urinaire et provoquer une insuffisance rénale
secondaire.
L'anémie est présente initialement chez environ 33 % des malades et apparaît finalement dans la
plupart des cas. Elle peut être due à des hémorragies liées à une atteinte digestive ou à une
thrombopénie, une hémolyse par hypersplénisme ou par anémie hémolytique à Coombs positif, une
infiltration lymphomateuse de la moelle, ou à l'effet aplasiant des radiations ou des chimiothérapies.
Une phase leucémique apparaît dans 20 à 40 % des cas de lymphome lymphocytaire et rarement en
cas de lymphome de degré intermédiaire. Les lymphomes de haut grade peuvent être fréquemment
leucémiques. Une hypogammaglobulinémie causée par une baisse progressive de la production des Ig
survient chez 15 % des malades et peut prédisposer à des infections bactériennes graves.
Récemment, un sous-type de lymphome de grade intermédiaire a été isolé (lymphome diffus à

grandes cellules), le lymphome à grandes cellules anaplasiques Ki1, identifié par l'Ag Ki1 (CD30) présent sur
les cellules malignes ; il touche les enfants et également les adultes. Le CD30 est aussi observé sur
les cellules de Reed-Sternberg, alors que le CD15 est limité à la maladie de Hodgkin. Le lymphome est
hétérogène ; les études immunophénotypiques montrent une origine T dans 75 % des cas, une
origine B dans 15 % des cas, et 10 % des cas restants sont non classables. Les patients présentent
des lésions cutanées rapidement évolutives, des adénopathies et des lésions viscérales. On peut le
confondre avec la maladie de Hodgkin ou un cancer métastatique non différencié.
Chez l'enfant, les LNH peuvent être à petites cellules non clivées (lymphome de Burkitt), diffus à
grandes cellules, ou lymphoblastiques. Ces lymphomes de l'enfance posent des problèmes particuliers
(p. ex. atteinte de l'appareil digestif ou des méninges) et exigent des attitudes thérapeutiques
différentes de celles des adultes. La forme lymphoblastique représente une variante de la leucémie
aiguë lymphoblastique (de type T), toutes deux atteignant particulièrement la moelle, le sang, la peau
et le SNC ; les patients présentent souvent une polyadénopathie médiastinale et le syndrome cave
supérieur. Les lymphomes nodulaires sont rares chez l'enfant.

Diagnostic
Les LNH doivent être différenciées de la maladie de Hodgkin, des leucémies aiguës et chroniques, du
carcinome métastatique, de la mononucléose infectieuse, de la TB (en particulier dans ses formes de
primo-infection avec adénopathie hilaire), et d'autres causes d'adénopathies, dont le pseudolymphome
dû à la phénytoïne. Le diagnostic ne peut être établi que par la biopsie. Les critères histologiques
usuels sont la destruction de l'architecture normale des ganglions lymphatiques et l'invasion de la
capsule et du tissu adipeux adjacent par les cellules néoplasiques. Les études d'immunophénotypage
pour déterminer l'origine cellulaire identifient les sous-groupes spécifiques permettant d'établir le
pronostic et de faciliter les décisions thérapeutiques (v. plus loin). La mise en évidence de l'Ag
leucocytaire commun CD45 par la méthode de l'immunopéroxydase élimine le diagnostic de cancer
métastatique souvent rencontré dans le diagnostic différentiel des maladies malignes « indifférenciées
». L'Ag leucocytaire commun peut être détecté sur des tissus fixés. La majeure partie des études de
marqueurs de surface peuvent être effectuées sur tissu fixé avec des méthodes utilisant
l'immunopéroxydase. Le réarrangement génique (pour documenter la clonalité B ou T) et la
cytogénétique nécessitent du tissu frais.
Classification par stade

Des formes localisées de LNH existent, mais la maladie est disséminée au moment du diagnostic dans
environ 90 % des cas de lymphomes nodulaires et 70 % des cas de lymphomes diffus. Les techniques
permettant d'apprécier l'extension du processus sont semblables à celles de la maladie de Hodgkin
(v. plus haut), mais la laparotomie et la splénectomie sont rarement nécessaires. La TDM abdominale
et pelvienne peut montrer les localisations para-aortiques aussi bien que mésentériques de la maladie.
La définition du stade final des LNH (v. Tab. 139-2) est semblable à celle de la maladie de Hodgkin ;
cependant, elle est plus souvent basée sur le tableau clinique que sur l'anatomopathologie.
Au stade précoce, les symptômes généraux sont moins fréquents dans les LNH que dans la maladie
de Hodgkin et le plus souvent ne modifient pas le pronostic. L'infiltration des organes est plus étendue,
et la moelle osseuse et le sang peuvent être atteints. La biopsie médullaire, qui permet de déterminer
l'envahissement de la moelle, doit être pratiquée chez tous les malades car elle va influencer l'attitude
thérapeutique (p. ex. sélection de l'irradiation seule pour le lymphome localisé de bas grade, la prise
en considération du tt par voie intrarachidienne pour le lymphome de grade intermédiaire,
détermination de l'International Prognostic Index [IPI]).
Le type histopathologique, le stade de la maladie et (d'après certains auteurs) les résultats des études
des marqueurs de surface influencent de manière significative le pronostic et la réponse au tt. Le
pronostic pour les lymphomes T est généralement moins bon que pour les lymphomes B, bien que les
résultats des protocoles intensifs récents puissent atténuer ces différences. Les autres facteurs de
mauvais pronostic sont un mauvais état général, un âge > 60 ans, un taux élevé de LDH, des masses
tumorales de diamètre > 10 cm, et plus de 2 localisations extra-ganglionnaires.

Récemment, un index pronostique des lymphomes diffus mixtes, diffus à larges cellules, et
immunoblastiques a été rapporté. L'IPI est divisé en 5 catégories : l'âge, l'état des performances, le
taux de LDH, le nombre et les localisations extra-ganglionnaires, et le stade. Des groupes
pronostiques peuvent être définis : bas, modéré, moyen et haut risque (v. Tab. 139-3).
L'IPI est aussi bien étudié dans les lymphomes de bas que de haut grade.
: dans les lymphomes de bas grade, les patients ont rarement

Traitement des formes localisées (stades I et II)
une maladie focale, mais lorsque c'est le cas, la radiothérapie régionale peut offrir un contrôle à long
terme. Cependant, les récidives peuvent se manifester > 10 ans après la radiothérapie.
Environ la moitié des patients ayant un lymphome de grade intermédiaire se présentent avec une atteinte
focale. Ces patients doivent recevoir une polychimiothérapie et une irradiation régionale, qui
permettent généralement la guérison.
Même si apparemment la maladie semble focale, les patients présentant des lymphomes de haut grade,
des lymphomes lymphoblastiques, ou des lymphomes à petites cellules non clivées (lymphome de
Burkitt), doivent être traités par polychimiothérapie intensive avec prévention méningée. Le tt peut
nécessiter une chimiothérapie d'entretien (lymphome lymphoblastique), mais en général, le tt d'attaque
suffit.
: le tt des malades présentant des lymphomes de bas grade ou

Traitement des formes disséminées (stades III et IV)
indolents varie considérablement. On peut choisir une politique d'abstention thérapeutique sous
surveillance, recourir à un seul agent alkylant, ou à des protocoles associant 2 ou 3 médicaments.
L'interféron ainsi que d'autres modificateurs de la réponse biologique peuvent être bénéfiques dans
quelques cas. De récentes études qui utilisent des Ac radioactifs semblent être prometteuses. Bien

que la survie puisse être prolongée en termes d'années, une rechute tardive peut survenir mais le
pronostic est favorable à long terme.
Chez les patients présentant un lymphome de grade intermédiaire, le tt standard est un CHOP
(cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone). La rémission complète de la maladie est
attendue dans 50 à 70 % des cas, en fonction de la catégorie de l'IPI. Environ 70 % des répondeurs
complets sont guéris, et la rechute à 2 ans est rare.
De nouveaux protocoles thérapeutiques utilisant les facteurs de croissance sont en cours d'évaluation.
Des données préliminaires suggèrent que ces protocoles pourraient être supérieurs au CHOP. Un tt
intensif alternant le CODOX-M/IVAC (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, méthotrexate,
iphosphamide, étoposide, cytarabine) a été rapporté comme curatif dans 90 % des cas chez l'enfant et
l'adulte atteints de lymphome à petites cellules non clivées (de Burkitt).
Les patients présentant un lymphome lymphoblastique à cellules T sont traités de manière semblable à ceux
atteints d'une leucémie de l'enfance à cellules T, c.-à-d. par une chimiothérapie intensive, incluant la
prophylaxie méningée. Les résultats sont encourageants avec un pourcentage de guérison de 50 %.
Traitement des rechutes : la première rechute après la chimiothérapie initiale est presque toujours traitée
par greffe de cellules souches. Les patients doivent être en bon état général, être âgés ≤ 65 ans, avoir
une maladie chimiosensible, un bon état de performances, et une source de cellules souches CD34+
non contaminées et en nombre adéquat. La réponse tumorale est habituellement évaluée avec une
chimiothérapie de sauvetage de seconde intention. Les cellules souches sont recueillies dans le sang
périphérique ou dans la moelle. Les cellules souches peuvent être purifiées (élimination des cellules
tumorales par des méthodes in vitro) ou sélectionnées positivement (en ne recueillant que les cellules
CD34+), et bientôt, le pool de cellules souches pourra être amplifié in vitro. Le tt de consolidation peut
comprendre la chimiothérapie avec ou sans irradiation corporelle totale. L'immunothérapie posttt (p. ex.
interféron, IL-2) est en cours d'évaluation.
La greffe autologue (cellules souches du patient) est recommandée tout comme le tt de sauvetage chez tous
les patients présentant une rechute chimiosensible. Si un donneur HLA compatible est disponible, une
greffe allogénique (cellules souches d'un donneur) peut être proposée chez les patients présentant des
lymphomes de haut grade, en cas d'envahissement médullaire ou sanguin ou de lymphome de bas
grade. L'allogreffe de cellules souches dépourvues de cellules tumorales peut avoir un effet bénéfique
dans le tt des lymphomes Ces avantages doivent être confrontés aux risques inhérents aux processus
d'allogreffe.
Une rémission peut être attendue chez 30 à 50 % des patients présentant un lymphome de grade
intermédiaire et de haut grade soumis à tt antilymphomateux. Pour les lymphomes de bas grade, on
ignore si la rémission peut être obtenue avec la greffe, bien que la survie des greffés soit supérieure à
celle des patients pris en charge par tt palliatif secondaire. Le taux de mortalité des greffés a diminué
de 2 à 5 % pour la majeure partie des procédures autologues et de 15 % pour la majeure partie des
procédures allogéniques.
Un nouveau pôle de recherche est le rôle de la greffe autologue comme tt initial dès que le diagnostic

est posé. En utilisant l'IPI, on peut identifier les patients à haut risque et les sélectionner pour
l'intensification thérapeutique. Des données préliminaires suggèrent une augmentation du taux de
guérison.
Des complications tardives de la chimiothérapie standard et à hautes doses sont la survenue de

cancers secondaires, et surtout de syndromes myélodysplasiques et de leucémie myéloïde aiguë. La
chimiothérapie associée à la radiothérapie augmente ce risque, bien que son incidence soit seulement
de 3 %. Un événement tardif chez les jeunes femmes souffrant de la maladie de Hodgkin, traitées par
irradiation, est une augmentation de l'incidence du cancer du sein.

LYMPHOME DE BURKITT
Recherche simple :
LYMPHOME DE BURKITT
(Lymphome à petites cellules non clivées)
Bien que rare aux USA, le lymphome de Burkitt est endémique en Afrique centrale. Il se caractérise
par l'apparition dans l'enfance d'une mandibule qui augmente de volume ou d'une masse ovarienne.
Plus fréquemment, il s'agit d'une volumineuse masse abdominale, ayant souvent pour origine la région
de la valvule iléocoecale. Chez l'adulte, la maladie se généralise avec atteinte du foie, de la rate, et de
la moelle osseuse. Une atteinte cérébrale est souvent présente au moment du diagnostic ou lors d'une
rechute.
L'anatomopathologie révèle un taux élevé de mitoses et un aspect à ciel étoilé de lymphocytes malins
qui prolifèrent rapidement. La maladie est étroitement associée au virus Epstein-Barr (EBV) dans la
forme endémique. Cependant, on ignore si l'EBV joue un rôle étiologique. Le lymphome de Burkitt
présente une caractéristique cytogénétique, habituellement une t(8;14), impliquant l'oncogène cmyc. La
définition du stade nécessite un scanner thoracique, une biopsie médullaire, la cytologie du LCR et
une scintigraphie au gallium.
Le traitementt doit être débuté de manière urgente de même que la stadification en raison de la
rapidité de la croissance de la tumeur. Avec le traitement, le syndrome de lyse tumorale peut être une
complication de la mort cellulaire rapide. Un taux élevé de LDH oriente vers cette complication, et les
patients doivent être hydratés et recevoir de l'allopurinol et une alcalinisation des urines. Il faut
surveiller les troubles électrolytiques (pour prévenir ou traiter l'hypokaliémie), une éventuelle
néphropathie d'acide urique, une insuffisance rénale aiguë, une hypocalcémie et une
hyperphosphatémie. Une polychimiothérapie brève à hautes doses peut être très efficace et curative
(> 75 %). Une prévention méningée est essentielle. Parfois, la tumeur peut être totalement réséquée
par chirurgie avant la chimiothérapie, mais un tt agressif est encore indiqué.

LYMPHOME DE BURKITT

MYCOSIS FUNGOIDE
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MYCOSIS FUNGOIDE
Lymphome chronique à cellules T, peu fréquent, affectant principalement la peau et parfois les
organes profonds.
La mycosis fungoïde est rare par rapport à la maladie de Hodgkin et au lymphome non-hodgkinien
(LNH) et, contrairement à la plupart des autres lymphomes, de début insidieux. Elle peut se manifester
par une éruption prurigineuse chronique, de diagnostic difficile. Initialement à type de plaques, elle
peut s'étendre à une grande partie de la peau, devenir nodulaire et finalement systémique. Ces
lésions peuvent s'ulcérer. Le diagnostic anatomopathologique est souvent tardif car des quantités
suffisantes de cellules lymphomateuses n'apparaissent que très lentement au niveau des lésions
cutanées. Des études immunophénotypiques montrent que les cellules malignes sont des cellules T
matures (T4+, T11+, T12+). Des micro-abcès caractéristiques, dits de Pautrier, sont présents dans
l'épiderme. La plupart des malades ont > 50 ans au moment du diagnostic et même sans tt,
l'espérance de vie est de l'ordre de 7 à 10 ans en moyenne. Dans certains cas, une phase leucémique
appelée syndrome de Sézary se caractérise par la présence de petits lymphocytes T malins à noyau
cérébriforme dans le sang.
Traitement
L'électronthérapie, technique d'irradiation dans laquelle la plus grande partie de l'énergie est absorbée
dans les 5 à 10 premiers millimètres par le tissu, et les applications locales de moutarde azotée sont
très efficaces dans le contrôle de la maladie. Les plaques peuvent également être traitées par la
lumière solaire et les corticoïdes locaux. Le tt systémique avec des médicaments alkylants et des
antifoliques entraîne une régression transitoire de la tumeur. La photothérapie extra-corporelle avec
un médicament chimiosensibilisant a montré des résultats modestes. Les inhibiteurs de l'adénosine
désaminase, la fludarabine et la 2-chlorodésoxyadénosine sont aussi de nouveaux médicaments

MYCOSIS FUNGOIDE
prometteurs.

140 / DYSCRASIES CELLULAIRES PLASMATIQUES
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140 / DYSCRASIES CELLULAIRES

PLASMATIQUES
Groupe de troubles cliniquement et biochimiquement différents d'étiologie inconnue, caractérisé par
une prolifération anormale d'un clone de cellules B et par la présence d'une Ig structurellement et
électrophorétiquement homogène (monoclonale) ou d'une sous-unité polypeptidique dans le sérum ou
les urines.
Pathogénie et classification
(Pour les aspects structuraux et la classification des Ig, v. Cellules b et immunite humorale au Ch. 146.)
Normalement, la production d'Ig est hétérogène (polyclonale), et chaque clone plasmocytaire ne sécrète qu'une seule classe de
chaîne lourde (gamma [γ-], miu [µ], alpha [α-], delta [δ], ou epsilon [ε]) et une seule classe de chaîne légère (kappa [κ] ou lambda
[λ]) tout au long de la vie. Un léger excès de chaînes légères est normalement synthétisé, et de petites quantités de chaînes légères
libres polyclonales (≤ 40 mg/24 h) sont excrétées dans l'urine des personnes normales.
La prolifération exagérée d'un clone aboutit à une augmentation du taux sérique de son produit
moléculaire sécrété, la protéine (ou Ig) monoclonale (protéine M). La protéine M est facilement
détectée par un grand pic symétrique et homogène (pic M) avec une mobilité de type α-2, β, ou γ- à
l'électrophorèse du sérum ou des urines. L'immunofixation ou l'immunoélectrophorèse sont
nécessaires pour identifier les types de chaîne lourde et légère de la protéine. Le taux du composé M
dépend du nombre de cellules qui synthétisent dans l'organisme la protéine M ; ces protéines sont
donc des marqueurs pour les clones des cellules B.
La plupart de ces protéines M paraissent être le produit normal d'un clone unique devenu proliférant de façon intense ; elles ne sont

140 / DYSCRASIES CELLULAIRES PLASMATIQUES
pas qualitativement anormales. Certaines présentent une activité Ac, le plus souvent dirigée contre des auto-Ag ou des Ag
bactériens. Une récente analyse suggère que l'expression des gènes des Ig qui conduisent à la production des protéines M survient
de manière antigéniquement déterminée.
Le taux sérique des Ig autres que les Ig monoclonales est fréquemment diminué. La diminution de la
production des Ig normales observée dans le myélome multiple pourrait être due à la présence de
monocytes ou de macrophages supprimant la maturation des lymphocytes B normaux en plasmocytes
sécrétant des Ac.
Les dyscrasies plasmocytaires varient des formes asymptomatiques, apparemment stables (seule la
protéine est présente), à des formes néoplasiques cliniquement symptomatiques et progressives
(p. ex. myélome multiple). Rarement, des dyscrasies plasmocytaires passagères ont été décrites chez
des patients qui avaient une hypersensibilité aux médicaments (sulfamide, phénytoïne et pénicilline),
des infections virales présumées et qui avaient subi une chirurgie cardiaque. Les dyscrasies
plasmocytaires sont classées dans le Tab. 140-1.

GAMMAPATHIES MONOCLONALES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE
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GAMMAPATHIES MONOCLONALES DE
SIGNIFICATION INDETERMINEE
Présence de la protéine M sérique ou urinaire chez des sujets asymptomatiques apparemment en
bonne santé.
L'incidence de gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) augmente avec

l'âge, de 1 % des personnes âgées de 25 ans à 4 % des patients > 70 ans.
De nombreux cas semblent bénins. Cependant, jusqu'à 25 % progressent vers un processus malin à
cellules B ou un myélome qui peut s'exprimer cliniquement après 20 ans d'évolution. Il est impossible
de prédire l'évolution. Les MGUS sont associées à d'autres pathologies (v. Tab. 140-1).

Dans ces circonstances, les composants M sériques peuvent représenter des réponses d'Ac
inhabituelles envers des stimuli antigéniques prolongés.
L'évaluation de laboratoire montre habituellement un taux faible de protéine M sérique (< 30 g/l) ou
urinaire (< 300 mg/24 h), stable dans le temps, un taux sérique des autres Ig normal, pas de
protéinurie de Bence Jones, et aucune lésion lytique osseuse ; la moelle osseuse ne montre qu'une
plasmocytose modeste.
Ces sujets ne relèvent d'aucun tt. Ils doivent être surveillés tous les 4 à 6 mois à la recherche d'une
modification de leur état clinique et immunochimique.


MACROGLOBULINEMIE
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MACROGLOBULINEMIE
(Macroglobulinémie primitive, maladie de Waldenström)
Dysglobulinémie plasmocytaire avec prolifération des cellules B qui à l'état normal synthétisent et
sécrètent des IgM.
Les macroglobulinémies représentent 12 % de l'ensemble des cas de gammapathies monoclonales. Des taux sériques faibles de
protéines IgM monoclonales sont retrouvés dans environ 5 % des cas de lymphome non-hodgkinien à cellules B ; la maladie est
alors appelée « lymphome avec macro-globulinémie ». De plus, des IgM sont parfois présents chez les patients présentant une
leucémie lymphoïde chronique ou d'autres troubles lympho-prolifératifs.
La macroglobulinémie est une entité cliniquement distincte du myélome et des autres dyscrasies plasmocytaires ; elle rappelle une
affection lymphomateuse. La cause est inconnue. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes ; l'âge moyen est de
65 ans.
Nombre des manifestations cliniques de la macroglobulinémie sont dues aux fortes quantités d'Ig de
haut PM circulant dans le plasma. Certaines de ces IgM monoclonales sont des Ac dirigés contre des
IgG autologues (FR) ou contre l'Ag I des GR (agglutinines froides).
Symptomatologie
La plupart des patients sont asymptomatiques, mais beaucoup ont des manifestations appartenant au syndrome d'hyperviscosité :
fatigue, faiblesse, purpura et hémorragies muqueuses, troubles visuels, céphalées, et diverses autres manifestations neurologiques
de caractère variable. Au premier plan, les anomalies cardiopulmonaires sont dues à des troubles circulatoires en relation avec une
augmentation du volume plasmatique. Une sensibilité anormale au froid ou le phénomène de Raynaud peuvent être associés à la
présence d'une cryoglobuline ou d'agglutinines froides. Des infections bactériennes à répétition représentent un problème majeur
chez certains malades.

MACROGLOBULINEMIE
L'examen peut mettre en évidence des adénopathies disséminées, un purpura, une hépatosplénomégalie, et une obstruction des
veines rétiniennes donnant un aspect en chapelet. Une amylose apparaît dans 5 % des cas.
Diagnostic
La plupart des diagnostics de gammapathie monoclonale sont précédés de la découverte fortuite d'un
taux élevé de protéines sériques ou d'une anémie. Un pic M typique à l'électrophorèse des protéines
sériques, qui s'avère constitué d'IgM à l'immunoélectrophorèse ou à l'immunofixation, affirme le
diagnostic.
Une anémie modérée avec formation importante de rouleaux et une VS très élevée sont typiques. Une
leucopénie, une lymphocytose relative et une thrombopénie sont parfois notées. Une
cryoglobulinémie, du FR ou des agglutinines froides peuvent être présents ; dans ce dernier cas, le
test de Coombs est en général positif. Il peut y avoir diverses anomalies du fonctionnement
plaquettaire et de la coagulation. Les résultats des examens sanguins de routine peuvent être faussés
par la présence d'une cryoglobuline ou d'une forte élévation de la viscosité. Les Ig normales sont
réduites chez 1/2 des patients.
L'immunoélectrophorèse des urines après concentration de celles-ci, révèle souvent la présence d'une
chaîne légère monoclonale (habituellement κ), mais il est rare de trouver une protéinurie de Bence
Jones importante. Les rx osseuses peuvent montrer une ostéoporose mais les lésions lytiques sont
rares. L'examen de la moelle montre une augmentation variable des plasmocytes, des lymphocytes et
des formes intermédiaires (lymphocytes plasmocytoïdes). Des inclusions PASpositives peuvent être
présentes dans les lymphocytes et le nombre de mastocytes peut être augmenté. De plus, la biopsie
ganglionnaire est souvent interprétée comme témoignant d'un lymphome lymphocytaire diffus bien
différencié ou plasmocytoïde.
Le syndrome d'hyperviscosité peut être diagnostiqué au fond d'oeil par l'aspect en chapelet des veines
rétiniennes. Des hémorragies rétiniennes, des exsudats, des microanévrismes et un oedème papillaire
témoignent d'un stade avancé de la maladie. En cas de syndrome d'hyperviscosité, la viscosité
relative du sérum est habituellement > 4,0 (normale : 1,4 à 1,8).
L'évolution est variable, mais la macroglobulinémie tend à être moins grave que le myélome. La survie
moyenne est d'environ 5-7 ans. Un âge > 60 ans, une anémie et une cryoglobulinémie sont associés à
une survie plus courte.
Souvent, les patients n'ont pas besoin de tt pendant de nombreuses années. En cas d'hyperviscosité,
le premier objectif du tt est de la réduire par plasmaphérèse : on obtient assez rapidement la
disparition des manifestations hémorragiques et neurologiques dues aux taux élevés d'IgM. La
plasmaphérèse doit être souvent répétée.
Un tt au long cours avec des médicaments alkylants per os, habituellement le chlorambucil, peut être

MACROGLOBULINEMIE
nécessaire dans certains cas ; cependant, il peut se manifester une toxicité médullaire (v. Myelome
multiple, plus loin). Le chlorambucil (0,03 à 0,09 mg/kg/j ou en bolus de 0,25 mg/kg/j pendant 4 j toutes
les 4 à 6 semaines) peut être utilisé. Le melphalan ou le cyclophosphamide, administrés dans le
myélome multiple, sont des alternatives possibles, et la prednisone orale (1 mg/kg/j pendant 4 j, 4-6
semaines) peut être ajoutée. Des résultats récents avec les analogues puriques, la fludarabine et la 2-
chlorodésoxyadénosine, ont été encourageants et offrent des alternatives aux patients non
répondeurs aux médicaments alkylants standards par voie orale. L'interféron réduit la protéine M chez
certains patients.

MYELOME MULTIPLE
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MYELOME MULTIPLE
(Plasmocytome)
Maladie néoplasique progressive caractérisée par une prolifération de plasmocytes au niveau

médullaire et par la production excessive d'une Ig monoclonale intacte (IgG, IgA, IgD, ou IgE) ou de la
protéine de Bence-Jones (chaînes légères monoclonales κ ou λ).
Le myélome multiple est souvent associé à des lésions ostéolytiques multiples, une hypercalcémie,
une anémie, des lésions rénales et une sensibilité accrue aux infections bactériennes ; la production
normale d'Ig est altérée. L'incidence est estimée à 2-3/100 000 personnes, le rapport hommefemme
est de 1,6/1, et la plupart des patients ont > 40 ans. La prévalence chez les noirs est le double de celle
de la population blanche.
L'étiologie du myélome multiple est inconnue. Une relation est suggérée par la présence du virus
herpès associé au sarcome de Kaposi dans les cellules dendritiques provenant des patients souffrant
de myélome. Ce virus code pour un homologue de l'interleukine-6 ; l'interleukine-6 humaine initie la
croissance du myélome et stimule la résorption de l'os.
La cellule d'origine est inconnue. L'analyse des séquences géniques des Ig et les marqueurs
cellulaires de surface suggèrent une transformation maligne à partir d'une cellule de la zone du
manteau.
Anatomopathologie

MYELOME MULTIPLE
Une ostéoporose diffuse ou de discrètes lésions ostéolytiques se développent, habituellement dans le pelvis, la colonne vertébrale,
les côtes, et le crâne. Les lésions sont dues à l'envahissement osseux par le tissu plasmocytaire tumoral, ou à un facteur sécrété par
les plasmocytes malins (facteur activateur des ostéoclastes). Les lésions ostéolytiques sont habituellement multiples mais sont
parfois remplacées par des masses solitaires intramédullaires. Les plasmocytomes extra-osseux sont rares, mais ils peuvent affecter
n'importe quel organe, en particulier les voies respiratoires supérieures.
Ces proliférations plasmocytaires produisent des IgG dans environ 55 % des cas de myélome et des
IgA dans environ 20 % des cas ; 40 % de ces patients atteints de myélome à IgG ou IgA ont
également une protéinurie de Bence Jones. On trouve des myélomes à chaînes légères chez 15 à 20
% des patients ; leurs plasmocytes ne sécrètent que des chaînes légères monoclonales libres
(protéine de Bence Jones κ ou λ) et on ne retrouve habituellement pas de pic M à l'électrophorèse du
sérum. Dans le cas des myélomes à chaîne légère, la fréquence des lésions ostéolytiques, de
l'hypercalcémie, de l'insuffisance rénale et de l'amylose est plus élevée que dans les autres cas de
myélome. Les myélomes à IgD représentent environ 1 % des cas ; le taux sérique est souvent assez
faible, mais une protéinurie de Bence Jones importante (de type λ dans 80 à 90 % des cas) est
caractéristique. Seuls quelques cas de myélome à IgE ont été rapportés. Les myélomes non
sécrétants (sans composé M identifiable dans le sérum ou l'urine) sont très rares (< 1 % des cas).
Des dépôts amyloïdes (v. Ch. 18) sont observés dans 10 % des myélomes, principalement lorsqu'il
existe une protéinurie de Bence Jones.
Symptomatologie
Des douleurs osseuses persistantes inexpliquées (en particulier au niveau du rachis dorsal ou du
thorax), une insuffisance rénale, ou des infections bactériennes à répétition, sont les symptômes
révélateurs les plus fréquents. Des fractures pathologiques et des tassements vertébraux surviennent
fréquemment ; ces derniers peuvent entraîner une compression de la moelle épinière et une
paraplégie. La formation de cylindres abondants dans les tubules rénaux, l'atrophie de l'épithélium
tubulaire et une fibrose interstitielle peuvent aboutir à l'insuffisance rénale (rein myélomateux). Une
anémie, accompagnée parfois de faiblesse et de fatigue, est au premier plan chez certains malades et
quelques-uns présentent des manifestations du syndrome d'hyperviscosité (v. Macroglobulinemie, plus
haut). Adénopathies et hépatosplénomégalie sont rares.
Diagnostic
Chez le patient présentant un composé M sérique, n'importe lequel des 3 critères additionnels
suivants permet le diagnostic de myélome : nappes ou agglomérats de plasmocytes dans la moelle
(plasmocytes dystrophiques), lésions ostéolytiques (sans signe de cancer métastatique ou de maladie
granulomateuse), ou protéinurie de Bence Jones > 300 mg/24 h.
Les signes biologiques comprennent une anémie normochrome normocytaire avec formation de rouleaux
de GR sur le frottis sanguin. Le nombre de GB et de plaquettes est généralement normal. La VS est
souvent très élevée (parfois > 100 mm/h) et les taux d'urée, de créatinine et d'acide urique sérique
sont souvent augmentés. Un « trou » anionique modéré est parfois présent. Une hypercalcémie est
observée chez environ 10 % des patients au moment du diagnostic. Le taux sérique de la β-

MYELOME MULTIPLE
microglobuline est fréquemment élevé et est corrélé à la masse tumorale.

2
La protéinurie est fréquente du fait de l'excès de synthèse et de sécrétion de chaînes légères

monoclonales libres. Les bandelettes urinaires ne permettent pas de détecter la protéine de Bence
Jones de façon fiable, et le test à la chaleur est souvent trompeur, mais l'acide sulfo-salicylique et le
réactif toluèneacide sulfonique sont des tests de dépistage utiles. Une albuminurie importante
n'apparaît que rarement dans le myélome ; sa présence suggère une amylose associée ou une
maladie par dépôt des chaînes légères.
L'électrophorèse des protéines sériques montre un pic monoclonal élevé, étroit, homogène dans 80 % des
cas environ ; la mobilité du pic peut varier de la région α-2 à la région γ. 20 % des cas restants ne
synthétisent que des chaînes légères monoclonales libres (protéine de Bence Jones), et leur
électrophorèse ne montre alors qu'une hypogammaglobulinémie sans pic monoclonal. Cependant,
dans pratiquement tous les cas de myélome à chaînes légères, un pic monoclonal homogène peut
être mis en évidence par l'électrophorèse des protéines des urines concentrées.
L'immunoélectrophorèse ou l'immunofixation utilisant des antisérums monospécifiques précise la
classe Ig du pic monoclonal du sérum ou de l'urine.
Les radiographies osseuses peuvent montrer des lésions typiques d'ostéolyse à l'emporte-pièce ou
d'ostéoporose diffuse. Les lésions ostéoblastiques sont rares et la scintigraphie osseuse n'est donc
habituellement pas très utile. L'IRM peut être utile, particulièrement dans l'évaluation du pronostic chez
les patients atteints d'une maladie au stade précoce.
L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse contiennent généralement un nombre élevé de plasmocytes à

des stades de maturation variés ; le nombre de plasmocytes est rarement normal. Il n'y a pas de
corrélation entre la morphologie des plasmocytes et la classe d'Ig qu'ils synthétisent. Bien que la
présence de nappes et d'agglomérats de plasmocytes ait une valeur diagnostique, l'atteinte médullaire
dans le myélome est parcellaire, et on n'observe souvent qu'une plasmocytose modérée et non
spécifique au départ.
La maladie est évolutive, mais un tt optimal améliore à la fois la durée de la survie et sa qualité.
Environ 60 % des malades traités ont une amélioration objective. La médiane de survie est d'environ
2,5 à 3 ans, mais elle dépend de l'importance de la maladie lors du diagnostic, de la qualité des tt
d'appoint et de la réponse aux médicaments. Au moment du diagnostic, un taux élevé de protéine M
dans le sérum ou l'urine, des taux sériques élevés de β-2microglobuline, des lésions osseuses diffuses,
une hypercalcémie, une anémie et une insuffisance rénale sont de mauvais pronostic.
Il est capital que le malade ne reste pas alité pour se protéger contre l'hypercalcémie et maintenir la
qualité des os. Les antalgiques et la radiothérapie à doses palliatives (18 à 24 Gy) administrés sur les
zones osseuses symptomatiques soulagent notablement les douleurs. Cependant, la radiothérapie
peut altérer la capacité du patient à recevoir des doses cytotoxiques de chimiothérapie systémique.
Tous les patients doivent recevoir du pamidronate (90 mg/mois IV), qui réduit les complications
ostéoporotiques et diminue les douleurs osseuses et la nécessité de recourir à des antalgiques. Ce tt

MYELOME MULTIPLE
peut aussi améliorer la survie.
Une hydratation correcte est essentielle. (Une déshydratation avant une UIV peut déclencher une insuffisance rénale
oligoanurique aiguë chez les sujets souffrant d'une protéinurie de Bence Jones.) Même les patients qui ont une
protéinurie de Bence Jones prolongée et massive ( 10 à 30 g/j) peuvent présenter peu de signes
d'altération de la fonction rénale s'ils sont bien hydratés (diurèse > 2 000 ml/j).
La prednisone à la dose de 60 à 80 mg/j per os permet de contrôler l'hypercalcémie ; le pamidronate

peut être utile chez les patients réfractaires (v. plus haut). Bien que la plupart des patients ne
nécessitent pas d'allopurinol, une dose de 300 mg/j contrôle l'hyperuricémie. Les antibiotiques sont
indiqués en cas d'infection bactérienne documentée, mais une antibiothérapie préventive est
déconseillée. La plupart des patients ne présentent des infections que pendant la neutropénie induite
par la chimiothérapie. L'administration prophylactique IV d'Ig a démontré à travers quelques études
son efficacité à réduire le risque infectieux. Cependant, elle doit être réservée à des patients
sélectionnés ayant des infections récurrentes. On doit transfuser des culots de GR lorsque l'anémie
est responsable de troubles cliniques. L'érythropoïétine recombinante est très efficace pour faire
régresser l'anémie, en particulier chez les patients en insuffisance rénale ; cependant, son utilisation
doit être limitée aux patients chez lesquels la chimiothérapie ne permet pas d'augmenter l'Hb.
Chimiothérapie : la réponse à la chimiothérapie se traduit par la diminution de la protéine M dans le

sérum ou dans les urines. La chimiothérapie conventionnelle parvient rarement à éliminer la
protéine M ; cependant, les alkylants donnés per os (melphalan ou cyclophosphamide) donnent
habituellement une amélioration objective (attestée par une diminution 50 % de la protéine M sérique
ou urinaire). La médiane de survie peut être allongée 3 à 7 fois.
La prednisone (1 mg/kg/j 4 j pendant 4-6 semaines) ou un autre glucocorticoïde doivent être utilisés en
association au melphalan ou au cyclophosphamide. Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés seuls
pour traiter les patients souffrant de myélome nouvellement diagnostiqué.
Du melphalan peut être administré de façon intermittente (0,25 mg/kg/j pendant 4 j toutes les 4 à 6
semaines). Environ 2 semaines après l'administration, une numération de GB doit être effectuée au
nadir ; si la numération des GB est > 3 000/µl, la dose peut être inadéquate. La prednisone prescrite
de façon discontinue (1 mg/kg/j pendant 4 j toutes les 6 semaines) peut améliorer la réponse au
melphalan. Le cyclophosphamide (200 mg/j pendant 5 à 7 j, puis à la dose d'entretien de 50 à 100 mg/
j) semble aussi efficace que le melphalan. L'utilisation de ces agents pouvant entraîner une leucopénie
et une thrombopénie, la numération des GB et des plaquettes doit être strictement surveillée.
Une leucémie aiguë myéloblastique ou des états myélodysplasiques surviennent chez une minorité de
patients répondeurs et peuvent être liés à la durée de l'exposition aux agents mutagènes (agents
alkylants et irradiation). Par la suite, il faut s'attacher à ce que les patients reçoivent le tt nécessaire le
plus court. La poursuite du tt au-delà de cet objectif n'a pas démontré de bénéfice sur la survie.
Le traitement à hautes doses, c.-à-d. l'utilisation de polychimiothérapies plus agressives nécessitant une
autogreffe de moelle ou de cellules souches périphériques, semble prometteur, bien qu'il ait été
difficile de montrer l'amélioration de la survie totale dans les études randomisées. Comme les

MYELOME MULTIPLE
médicaments al-kylants doivent être évités lors des tt à hautes doses (elles lèsent les cellules souches
hématopoïétiques), la vincristine et la doxorubicine avec dexaméthasone orale doivent être
administrées avant la greffe. Le tt à haute dose suivi par une greffe de moelle autologue chez des
patients qui ont déjà reçu différentes cures de chimiothérapie conventionnelle a permis d'améliorer les
taux de rémission et la survie dans une étude.
La transfusion de cellules souches périphériques autologues a largement supplanté la transplantation de

moelle chez les patients présentant un myélome soumis à une chimiothérapie myélosuppressive.
Cette procédure doit être considérée chez des patients < 70 ans présentant une maladie stable ou en
réponse partielle après tt comportant différents cycles de chimiothérapie conventionnelle. Cependant,
la mortalité corrélée au tt est élevée.
Le traitement d'entretien a été tenté avec des médicaments non chimiothérapiques, incluant l'interféron, qui
prolonge la rémission mais a peu d'effet sur la survie totale. Les glucocorticoïdes sont en cours
d'évaluation.

MALADIES A CHAINES LOURDES
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Dysglobulinémies plasmocytaires néoplasiques caractérisées par une surproduction de chaînes
monoclonales lourdes homogènes d'Ig.
Dans la plupart des dysglobulinémies plasmocytaires, les protéines M ont une structure semblable aux
molécules normales d'Ac. En revanche, dans les maladies des chaînes lourdes, il y a production d'Ig
monoclonales incomplètes (paraprotéines vraies). Les lymphocytes ou les plasmocytes anormaux
sécrètent les différents types de chaînes lourdes (alpha [α], gamma [γ], miu [µ], ou delta [δ]) sans
chaînes légères. (On n'a pas encore observé de maladie des chaînes lourdes epsilon ε). La plupart
des protéines des chaînes lourdes sont des fragments de leurs homologues normaux avec des
délétions internes de longueur variable ; ces délétions semblent résulter de mutations structurales. Le
tableau clinique est plus proche de celui d'un lymphome que d'un myélome multiple.
Maladie des chaînes lourdes a

(chaînes lourdes des IgA)
C'est la plus fréquente des maladies des chaînes lourdes des IgA et elle tend à apparaître chez les
sujets entre 10 et 30 ans. Géographiquement, elle est concentrée au Moyen Orient et a des relations
étroites avec le lymphome méditerranéen ou « maladie lympho-proliférative de l'intestin grêle ». Le
tableau clinique est étonnamment uniforme ; presque tous les malades présentent un lymphome
abdominal diffus et un syndrome de malabsorption. L'examen histopathologique montre une atrophie
villeuse et une infiltration massive du chorion de l'intestin par des lymphocytes, des plasmocytes ou
des immunoblastes. L'infiltrat cellulaire peut être pléomorphe et sans malignité évidente selon les
critères anatomopathologiques. Un infiltrat lymphoplasmocytaire similaire peut envahir les ganglions
mésentériques, mais les ganglions périphériques, la moelle, le foie et la rate ne sont habituellement

pas touchés. Les rx ne montrent pas de lésions ostéolytiques. Il peut ne pas y avoir de pic M à
l'électrophorèse des protéines sériques ; souvent, il y a une large bande dans la zone des α-2 et β- ou
une réduction de la fraction des γ. Le diagnostic immunochimique nécessite la détection d'une
composante anormale à l'immunoélectrophorèse, qui réagit avec un antisérum anti-IgA mais non avec
un antisérum anti-chaîne légère. La protéine anormale est généralement présente dans les sécrétions
intestinales et peut être retrouvée dans l'urine concentrée. Il n'y a pas de protéinurie de Bence Jones.
Le traitement comprend les corticostéroïdes, les médicaments cytotoxiques et une antibiothérapie à

large spectre ; des rémissions prolongées ont été rapportées. Du fait des réponses aux antibiotiques
seuls et de l'incidence géographique particulière de l'affection, la maladie des chaînes α peut
représenter une réponse immune aberrante à un parasite ou un autre micro-organisme. On a
rarement rapporté des formes touchant les voies respiratoires.
Maladie des chaînes lourdes g (chaînes

lourdes des IgG)
Plus de 100 cas ont été décrits, essentiellement chez l'homme âgé, et quelques cas pédiatriques ont
été rapportés. Un certain nombre de maladies chroniques peuvent être associées : PR, syndrome de
Sjögren, LED, TB, myasthénie, syndrome hyper-éosinophilique, anémie hémolytique auto-immune et
thyroïdite. Le tableau clinique ressemble à celui d'un lymphome malin, avec habituellement des
adénopathies et une hépatosplénomégalie. Un oedème du palais est présent dans environ 1/4 des
cas. Une fièvre, des infections à répétition et une diminution du taux des Ig normales sont observées.
Une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une éosinophilie, des lymphocytes ou des
plasmocytes circulants atypiques sont souvent observés.
Le diagnostic est fondé sur la mise en évidence par immunoélectrophorèse ou immunofixation du

sérum et de l'urine de fragments monoclonaux libres de chaînes lourdes d'IgG. Il n'y a pas de
production associée de chaîne légère monoclonale. La moitié des malades présentent un composant
sérique monoclonal, (apparaissant souvent sous la forme d'un pic à base large, hétérogène) dont le
taux > 10 g/l et 50 % ont une protéinurie > 1 g/24 h. Des protéines à type de chaîne lourde
appartenant à chacune des sous-classes d'IgG ont été décrites, mais la sous-classe G3 est
particulièrement fréquente. L'histopathologie médullaire et ganglionnaire est variable. Les lésions
lytiques sont rares sur les rx osseuses. Des dépôts amyloïdes ont été rarement retrouvés,
habituellement à l'autopsie.
La médiane de survie est d'environ 1 an, mais elle varie de quelques mois à > 5 ans. Le décès résulte
habituellement d'une infection bactérienne ou d'une progression de la malignité. Le tt par les agents
alkylants, la vincristine ou les corticoïdes et la radiothérapie peuvent induire des rémissions
transitoires.
Maladie des chaînes lourdes m

(chaînes lourdes des IgM)
Le tableau clinique de cette maladie est généralement celui de la leucémie lymphoïde chronique de
longue durée ou d'un autre syndrome lympho-prolifératif. Elle est rare. Les malades présentent
principalement une atteinte abdominale (rate, foie, adénopathies abdominales profondes) avec de
discrètes adénopathies superficielles. Des plasmocytes vacuolaires spécifiques sont retrouvés dans la
moelle osseuse dans les 2/3 des cas, et sont alors pratiquement pathognomoniques. Il peut y avoir
une protéinurie de Bence Jones (de type κ) chez 10 à 15 % des patients, et des fractures
pathologiques et une amylose peuvent survenir. L'électrophorèse des protéines sériques est
habituellement normale ou montre une hypogammaglobulinémie.
Le diagnostic est porté sur la découverte d'un produit sérique de migration rapide révélé par
l'antisérum anti-chaîne µ mais qui ne réagit pas avec les antisérums pour les chaînes légères. Des
chaînes µ libres ne sont que rarement trouvées dans l'urine. Ces chaînes légères κ monoclonales ne
sont pas liées structurellement aux chaînes µ, même si elles semblent synthétisées par les mêmes
cellules ; la raison de l'échec de cet assemblage n'est pas claire, mais il peut être dû à la nature de la
délétion affectant les chaînes lourdes anormales.
Maladie des chaînes lourdes d (chaînes

lourdes des IgD)
Un seul cas a été décrit. Le malade, un homme âgé, présentait un tableau clinique semblable à celui
d'un myélome multiple. Il avait une forte plasmocytose médullaire et des lésions ostéolytiques du
crâne. Une petite quantité de composé M, évidente sur l'électrophorèse des protéines sériques,
réagissait avec un antisérum anti-IgD monospécifique mais non avec les autres antisérums de
spécificité anti-chaîne légère ou lourde. Il n'y avait pas de protéinurie. La mort a été secondaire à
l'insuffisance rénale.

141 / AFFECTIONS DE LA RATE
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(V. aussi Syndromes de deficit splenique, Ch. 147.)
Par sa structure et ses fonctions, la rate contient 2 parties, l'une est immunitaire, la pulpe blanche,
constituée de manchons lymphatiques périartériels et de centres germinatifs, l'autre est phagocytaire,
la pulpe rouge qui est constituée de macrophages et de PN bordant les espaces vasculaires (les
cordons et les sinusoïdes).
: la pulpe blanche est responsable de la synthèse d'Ac protecteurs, (des

Fonctions de la pulpe blanche
auto-Ac inappropriés contre des éléments sanguins circulants peuvent également être synthétisés,
comme dans le purpura thrombopénique auto-immun [PTI], ou les anémies hémolytiques auto-
immunes à Coombs positif). La production et la maturation de cellules B et T et des cellules
plasmocytaires s'effectuent dans la pulpe blanche, comme dans d'autres organes lymphoïdes.
: la pulpe rouge est responsable de l'élimination des particules indésirables

Fonctions de la pulpe rouge
(p. ex. les bactéries ou les éléments sanguins sénescents). Dans les cytopénies immunes (PTI,
anémies hémolytiques à Coombs positif et certaines neutropénies), la phagocytose des cellules
recouvertes d'Ac par les macrophages et les PN de la pulpe rouge est à l'origine de leur destruction.
La pulpe rouge constitue également un réservoir d'éléments sanguins, en particulier de GB et de
plaquettes. Elle élimine les « inclusions » des GR (p. ex. les corps de Heinz [précipitats d'Hb
insoluble], les corps de Howell-Jolly [fragments nucléaires] et les noyaux entiers des GR) ; ainsi, après
splénectomie, la présence de GR circulants nucléés et de corps de Howell-Jolly est fréquemment
observée. L'hématopoïèse, une autre fonction de la pulpe rouge, ne se produit normalement dans la
rate qu'au cours de la vie foetale. au-delà de la vie foetale, une lésion au niveau des sinusoïdes
médullaires (p. ex. par une fibrose ou une tumeur) peut permettre aux cellules souches de circuler et
de repeupler la rate adulte et le foie (v. Myelofibrose, Ch. 130 et Syndrome myelodysplasique, Ch. 138).


HYPERSPLENISME
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HYPERSPLENISME
Syndromes dans lesquels une cytopénie s'associe à une splénomégalie.
Les signes principaux de l'hypersplénisme sont (1) la splénomégalie ; (2) la diminution des éléments
d'une ou plusieurs lignées sanguines entraînant une anémie, une leucopénie, une thrombopénie,
isolées ou associées à une hyperplasie des précurseurs médullaires de la (ou des) lignée(s) déficitaires
(s) ; et (3) la correction de ces cytopénies par splénectomie.
Etiologie
Les anomalies spléniques sont presque toujours secondaires à d'autres pathologies primitives
(v. Tab. 141-1).

HYPERSPLENISME
La cirrhose hépatique ou la thrombose des veines porte ou splénique aboutissant à une splénomégalie
congestive (v. plus loin) sont des causes d'hypersplénisme. Les syndromes lympho-prolifératifs et
myéloprolifératifs, les thésaurismoses (p. ex. la maladie de Gaucher) et les connectivites en sont les
causes les plus fréquentes en climat tempéré, alors que les maladies infectieuses (p. ex. le paludisme
et le kala-azar) prédominent dans les pays tropicaux.
Physiopathologie
L'hyperséquestration sanguine au sein de la rate augmentée de volume est le mécanisme principal
des cytopénies au cours de l'hypersplénisme, qui est mis en évidence par les éléments suivants : (1) il
existe une diminution marquée du nombre des GB et des plaquettes dans le sang veineux splénique
(et non dans le sang artériel) ; (2) une accumulation excessive de GR ou de plaquettes marqués au
chrome radioactif (51Cr) se produit dans la rate augmentée de volume, témoignant d'une séquestration
préférentielle ; (3) l'implantation de fragments de rate viable en chambre de diffusion dans les cavités
péritonéales d'animaux splénectomisés n'a pas d'effet sur l'hémogramme, ce qui plaide fortement
contre l'existence d'une substance humorale d'origine splénique qui inhibe l'hématopoïèse ; (4)
l'adrénaline injectée à l'animal de laboratoire entraîne une constriction des structures vasculaires
spléniques et simultanément une élévation du taux sanguin des GB et des plaquettes ; cette réponse
peut être excessive chez l'homme en cas d'hypersplénisme, ce qui suggère que le médicament peut
libérer les éléments sanguins séquestrés de façon anormale.
La splénomégalie est observée dans la plupart des anémies hémolytiques chroniques, suggérant que
l'augmentation de volume de la rate peut être due à un surcroît de travail (c.-à-d. la séquestration et la

HYPERSPLENISME
destruction des GR anormaux). Le cercle vicieux de l'hémolyse souvent observée dans de nombreux
états hémolytiques chroniques (p. ex. sphérocytose héréditaire et thalassémie) peut témoigner de cette
« hypertrophie fonctionnelle », et par suite la splénectomie peut apporter un grand bénéfice clinique.
Le tissu splénique, hyperplasique en cas d'hémolyse chronique, peut ne pas faire de discrimination
dans son hyperfonctionnement ; ainsi, la thrombopénie et la leucopénie sont également fréquentes
dans de nombreuses maladies hémolytiques chroniques. De même, des cytopénies non spécifiques et
transitoires peuvent apparaître en cas de splénomégalie aiguë provoquée par divers micro-organismes
circulants (p. ex. l'endocardite bactérienne subaiguë, la miliaire tuberculeuse, l'hépatite infectieuse, la
psittacose, la mononucléose infectieuse).
Symptomatologie
La plupart des symptômes et signes révélateurs d'hypersplénisme sont dus à la maladie sous-jacente.
En plus d'une splénomégalie palpable, les signes suivants peuvent être rencontrés : la sensation
précoce de satiété au cours des repas peut être due à la compression de l'estomac par une rate
augmentée de volume. Une douleur à la palpation de l'hypochondre gauche ou un frottement
splénique suggèrent un infarctus splénique. Des souffles épigastriques et spléniques secondaires au
retour sanguin excessif à partir d'une rate très augmentée de volume peuvent évoquer l'existence de
varices oesophagiennes, sources possibles d'hémorragies. Les cytopénies peuvent provoquer des
infections lorsque le nombre absolu de PN est < 1 000/µl, un purpura ou une hémorragie muqueuse
lorsque le nombre de plaquettes est bas, ou des symptômes d'anémie.
Approche diagnostique d'une splénomégalie

L'hypersplénisme étant le résultat de nombreuses pathologies (v. Tab. 141-1), la séquence des
examens diagnostiques complémentaires est déterminée en fonction des données de l'examen
clinique du patient.
: un certain nombre de désordres hématologiques étant associés à une

Frottis de sang périphérique
splénomégalie congestive, les résultats spécifiques de l'examen du sang périphérique peuvent fournir
des indices pour le diagnostic étiologique (p. ex. lymphocytose dans la leucémie lymphoïde chronique,
sphérocytose dans la sphérocytose héréditaire). Les plaquettes sont rarement < 50 000/µl et ont un
volume moyen plaquettaire bas. Les GB sont réduits en nombre, sauf dans les leucémies. Un excès de
basophiles, d'éosinophiles, la présence de GR en larme ou nucléés, évoquent un syndrome
myéloprolifératif.
: l'examen de la moelle osseuse montre une hyperplasie cellulaire augmentée

Etude de la moelle osseuse
de la (ou des) lignée(s) cellulaire(s) qui est (sont) réduite(s) dans la circulation et entraîne une
cytopénie périphérique ; une infiltration lymphocytaire dans les pathologies lympho-prolifératives ; une
hyperplasie des éléments myéloïdes dans les pathologies myéloprolifératives ; une augmentation des
blastes dans les leucémies aiguës ; une fibrose dans la métaplasie myéloïde ; une infiltration tissulaire
qui se colore avec le PAS ; des macrophages surchargés en lipides dans la maladie de Gaucher et
dans les autres thésaurismoses.
Etudes radiologiques : la scintigraphie splénique au technétium est une méthode non-invasive, fiable pour

HYPERSPLENISME
reconnaître la nature splénique d'une masse de l'hypochondre gauche et identifier un processus

pathologique intrasplénique. La TDM peut être utilisée pour déterminer la dimension de la rate et les
caractéristiques intrinsèques et extrinsèques de lésions variées. L'IRM fournit des données similaires à
la TDM et définit également les caractéristiques du flux sanguin ; elle est particulièrement utile pour
détecter les thromboses des veines splénique ou porte.
Etudes de survie des GR et des plaquettes marqués au 51Cr, et études de captation splénique
: ces examens
spécialisés sont parfois utiles pour établir l'hyperséquestration avant de prendre la décision de
splénectomie.
Examens hématochimiques : les examens biochimiques sanguins peuvent aider au diagnostic de la

multitude de maladies qui sont associées à la splénomégalie. Par l'électrophorèse sérique, une
gammapathie monoclonale ou une diminution des Ig suggèrent un syndrome lympho-prolifératif ou une
amylose ; une hypergammaglobulinémie diffuse peut être notée dans les infections chroniques (p. ex.
paludisme, kala-azar, brucellose, TB), dans les cirrhoses avec splénomégalie congestive, la
sarcoïdose et les connectivites. Le taux d'acide urique est augmenté dans les syndromes myélo et
lympho-prolifératifs. Le taux de la phosphatase alcaline leucocytaire est augmenté dans les syndromes
myéloprolifératifs à l'exception de la leucémie myéloïde chronique où il est réduit. Les tests fonctionnels
hépatiques sont globalement perturbés dans la splénomégalie congestive associée à la cirrhose ; une
augmentation isolée des phosphatases alcalines sériques suggère une infiltration hépatique, comme dans
les syndromes myélo ou lympho-prolifératifs et la miliaire tuberculeuse. La vitamine B12 sérique peut
être élevée dans les syndromes myéloprolifératifs, particulièrement en cas de leucémie myéloïde
chronique et de maladie de Vaquez ; les niveaux élevés sont dus à l'augmentation d'une protéine qui
lie la vitamine B12 libérée par les PN.
Traitement
Dans la majorité des cas, il faut traiter la maladie responsable de la splénomégalie et non faire une
splénectomie. Les sujets sans rate étant plus sensibles aux infections générales graves par les
bactéries encapsulées (p. ex. H. influenzae, pneumocoques), les indications de la splénectomie et de la
radiothérapie splénique doivent être strictes (v. Tab. 141-2).

HYPERSPLENISME

SYNDROMES SPLENOMEGALIQUES
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: ces atteintes comprennent la polyglobulie vraie, la myélofibrose avec
Troubles myéloprolifératifs
métaplasie myéloïde, la leucémie myéloïde chronique et la thrombocytémie essentielle (v. Ch. 130).
La rate augmente de volume, particulièrement dans la myélofibrose, où la moelle osseuse a disparu et
où la rate assure une fonction hématopoïétique croissante. La splénomégalie peut être massive et la
splénectomie peut avoir un intérêt si les indications décrites ci-dessus sont respectées (v. Tab. 141-2).
Troubles lympho-prolifératifs : la rate est augmentée de volume dans la leucémie lymphoïde chronique et
les lymphomes, dont la maladie de Hodgkin (v. Ch. 138 et 139). La splénomégalie est habituellement
associée à des adénopathies, des anomalies des Ig et à une dysfonction lymphocytaire (p. ex.
anergie). La mise en évidence d'un envahissement médullaire par des éléments lymphoïdes est
importante pour le diagnostic.
: un glucocérébroside (dans la maladie de Gaucher) ou la sphingomyéline

Maladies par surcharge lipidique
(dans la maladie de Niemann-Pick) peuvent s'accumuler dans la rate. Dans la maladie de Gaucher,
l'hypersplénisme peut être le seul problème significatif ; la splénectomie peut être bénéfique bien que
l'accumulation de glycolipides puisse s'aggraver dans le foie et les os après l'intervention. (V. aussi
Ch. 150.)
: la splénomégalie et la leucopénie peuvent coexister dans

Atteintes vasculaires des maladies auto-immunes
le LED et dans la PR. Dans cette dernière forme (souvent appelée syndrome de Felty), la leucopénie
peut être grave et associée à des infections fréquentes. La physiopathologie de la splénomégalie est
inconnue dans ce syndrome et la splénectomie n'est bénéfique que dans 50 % des cas environ,
probablement parce que l'excès de complexes immuns (p. ex. FR ou IgG) produit la margination
disséminée des neutrophiles le long des parois vasculaires dans la circulation. Une atteinte amyloïde
de la rate doit également être envisagée en cas de PR avec splénomégalie ; un signe commun est la
présence concomitante de corps de Howell-Jolly dans les GR circulants.

Splénomégalie congestive (syndrome de Banti): l'augmentation chronique de la pression veineuse splénique

peut être due à une cirrhose hépatique, une thrombose veineuse portale ou splénique, ou à certaines
malformations du système porte. Les hémorragies des varices oesophagiennes associées peuvent
être aggravées par la thrombopénie surajoutée, induite par la splénomégalie. La phlébographie
splénique et l'IRM, susceptibles de mettre en évidence ou d'exclure une obstruction porte extra-
hépatique, facilitent le diagnostic. Le tt est déterminé par le trouble sous-jacent.

RUPTURE DE RATE
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RUPTURE DE RATE
Les causes majeures de rupture de rate sont (1) les traumatismes physiques, surtout les accidents
automobiles ou les sports avec un contact physique et (2) plus rarement, la complication spontanée de
l'augmentation de volume rapide de la rate dans l'infection virale fulminante à Epstein-Barr
(mononucléose infectieuse ou pseudolymphome post-greffe médié par le virus Epstein-Barr). Dans ce
dernier cas, une rate fragile et hypertrophiée peut être rompue par la palpation profonde d'un médecin
ou d'un étudiant pourtant bien intentionnés. La rupture de la capsule splénique avec une hémorragie
abondante dans l'abdomen est habituellement évidente cliniquement après un traumatisme physique ;
elle peut être confirmée par une rx de l'ASP (perte de l'ombre du psoas gauche) et de la ponction
péritonéale, qui ramène du sang. Une lésion plus fine, comme celle pouvant être causée par une
palpation profonde, peut provoquer une hémorragie intrasplénique confinée. Par analogie aux
hématomes sous-duraux, les hématomes intraspléniques peuvent s'agrandir graduellement en
l'espace de semaines ou de mois par un gonflement osmotique qui accompagne la rupture de l'Hb en
fractions moléculaires plus petites. Cette hypertrophie splénique plus lente entraîne des symptômes
douloureux et une plénitude du quadrant supérieur gauche et doit conduire à un diagnostic par
scanner. A la splénectomie, le tissu splénique est souvent remplacé par un grand kyste couleur
chocolat, contenant de la méthémoglobine et d'autres produits du catabolisme sanguin.

RUPTURE DE RATE

142 / REVUE GENERALE DES CANCERS
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Prolifération cellulaire dont la caractéristique unique, l'échappement aux mécanismes de contrôle
normaux, entraîne des croissances anarchiques, un défaut de différenciation, et une capacité
d'envahissement des tissus voisins et de formation de métastases.
Un cancer peut apparaître dans n'importe quel tissu ou organe et à tout âge. La majorité des cancers
détectés à un stade précoce sont potentiellement curables. Par l'auto-examen, les patients peuvent
contribuer à la reconnaissance des signes précoces de certaines tumeurs malignes. Les examens
diagnostiques et le tt sont essentiels à l'obtention de résultats optimaux. Les médecins doivent
considérer toutes les options thérapeutiques, si la guérison ou un tt palliatif raisonnable sont
envisageables.
Les patients souffrant de tumeurs malignes sans tt curatif, doivent être informés sur le tt qui peut leur
être proposé avec les effets secondaires possibles. Des soins intensifs peuvent être nécessaires pour
la prise en charge des complications secondaires au tt. Le soutien psychologique apporté par le
médecin et l'équipe soignante (qui doit comprendre un psychiatre et une assistante sociale) aide les
patients au cours du tt (v. Complications, plus loin).
Les médecins doivent inspirer confiance et communiquer de l'optimisme. Certains patients peuvent
avoir besoin d'être prévenus contre des praticiens de la santé qui leur promettent faussement une
guérison. Le patient doit sentir que tous les membres de l'équipe soignante sont attentifs et disponibles
pour répondre à ses questions. Le médecin doit démarrer une discussion franche sur les tt de la phase
finale et prendre les décisions thérapeutiques au moment approprié (v. Ch. 294).
Cinétique cellulaire

Le temps de génération est le temps nécessaire aux cellules malignes pour entrer dans le cycle
cellulaire (v. Fig. 142-1) et donner naissance à 2 cellules filles.
Les cellules malignes ont généralement un cycle plus court que les cellules non malignes. La plupart
des cellules non malignes ont un plus fort contingent de cellules en G0 (phase de repos) et il y a ainsi
une moindre fraction de cellules qui prolifère. La croissance tumorale exponentielle initiale est suivie
par une phase de plateau avec équilibre entre le taux de morts cellulaires et le taux de formation des
nouvelles cellules filles. Par rapport aux grandes tumeurs, les petites tumeurs comportent un
pourcentage supérieur de cellules en cycle et donc un plus fort potentiel de prolifération.
La cinétique cellulaire joue un rôle important dans la conception des protocoles anticancéreux. De
nombreux médicaments anticancéreux ne sont efficaces que si les cellules sont en cycle cellulaire, et
certains médicaments n'agissent que pendant une phase spécifique du cycle. La cinétique cellulaire
peut influencer le mode et le temps d'administration des médicaments.
Croissance tumorale et métastase

Au cours de la croissance tumorale, les nutriments sont apportés par diffusion directe à partir de la
circulation. L'invasion tissulaire locale peut provoquer une pression tumorale locale sur les tissus
normaux, ce qui entraîne un processus inflammatoire, ou la tumeur peut fabriquer des substances
(p. ex. collagénase) entraînant une destruction enzymatique des tissus. Par la suite, la synthèse des
facteurs d'angiogenèse tumorale déclenche la formation d'une vascularisation tumorale indépendante.
Dès sa formation, la tumeur peut être responsable d'une dissémination cellulaire dans la circulation.
D'après les modèles animaux, il est estimé que pour une tumeur de 1 cm, plus de 1 million de cellules
passent chaque jour dans la circulation veineuse. Chez l'animal, les cellules tumorales circulantes
meurent habituellement du fait de traumatismes intravasculaires ; plus la cellule tumorale reste
longtemps dans la circulation, plus sa destruction est probable. La probabilité qu'une seule cellule
tumorale circulante devienne un nodule métastatique est estimée à < 1/1 000 000.
Les métastases se développent quand les cellules tumorales adhèrent à l'endothélium vasculaire et

pénètrent dans les tissus alentours, essaimant à distance des colonies tumorales indépendantes qui
survivent et se multiplient. Ainsi, la croissance tumorale reprend, altérant le fonctionnement des tissus
et des organes normaux. Les nodules métastatiques peuvent donner naissance à d'autres métastases.
Les expérimentations suggèrent que la métastase n'est pas un événement aléatoire et que la tumeur
primitive peut exercer un effet inhibiteur sur la croissance des nodules métastatiques (p. ex. dans le
cancer du rein, la vitesse de croissance est souvent identique pour les nodules métastatiques et
primitifs). Théoriquement, l'ablation de la tumeur primitive peut aboutir à une croissance rapide des
métastases.
Troubles moléculaires
Les mutations géniques sont en partie responsables de la croissance ou de la prolifération des cellules
malignes. Ces mutations altèrent la quantité ou le comportement des protéines codées par les gènes
de régulation de la croissance et altèrent la division cellulaire. Les 2 catégories les plus importantes de
gènes mutés sont représentées par les oncogènes et les gènes oncosuppresseurs.
Les oncogènes sont des formes altérées de gènes qui régulent normalement la croissance cellulaire.
Par exemple, le gène ras est altéré dans environ 25 % des cancers chez l'homme. La protéine Ras
(codée par le gène ras) règle ou donne le signal de la division cellulaire. Dans la plupart des cas, le
gène est inactif, mais dans les cellules malignes la protéine Ras est active et donne aux cellules le
signal pour se diviser, même si les situations ne s'y prêtent pas.
Un autre exemple d'activité des oncogènes intéresse les protéine-kinases, des enzymes qui aident la
régulation de nombreuses activités cellulaires, en particulier la transduction du signal de la membrane
cellulaire au noyau qui initie le cycle cellulaire et contrôle diverses fonctions. Différentes tumeurs
humaines (p. ex. le cancer de la vessie, le cancer du sein, la leucémie myéloïde chronique [LMC])
contiennent des protéine-kinases altérées sur le plan structural. Produites en excès ou altérées,
devenant ainsi constitutivement actives, les kinases continuent à stimuler la division cellulaire.
Les oncogènes cellulaires sont amplifiés dans différentes tumeurs malignes humaines (p. ex. Cmyc et
Nmyc dans le cancer pulmonaire à-petites-cellules, Nmyc dans le neuroblastome, Cerb B2 dans le
cancer du sein). Le mécanisme de l'activation des oncogènes n'est pas complètement éclairci, mais de
nombreux facteurs peuvent y contribuer, y compris les carcinogènes chimiques (p. ex. la fumée de
tabac) ou les agents infectieux (p. ex. virus).
Les oncogènes cellulaires peuvent être activés par des réarrangements chromosomiques (ADN). Dans
le lymphome de Burkitt, les patients ont une translocation t(8;14) qui déplace le gène Cmyc situé sur le
chromosome 8 vers une position distale du locus de la chaîne lourde d'Ig situé sur le chromosome 14,
augmentant la synthèse de Cmyc sous l'influence du promoteur des gènes des Ig. Dans la LMC, la t
(9;22) entraîne la production d'une protéine chimérique, fusion de la partie Nterminale de bcr et de la
partie Cterminale d'abl. Ces translocations d'ADN sont localisées à proximité ou sur les gènes
responsables de la croissance cellulaire et de la prolifération.
Les gènes oncosuppresseurs empêchent le développement de tumeurs malignes en codant pour des

protéines qui bloquent la transformation et la croissance tumorale. Par exemple, dans le

rétinoblastome, le gène (RB) code pour la protéine pRB qui régule le cycle cellulaire en bloquant la
réplication de l'ADN. Des mutations du gène RB surviennent dans 30-40 % de tous les cancers
humains, permettant aux cellules de continuer à se diviser.
Une autre protéine régulatrice importante, la p53, prévient la réplication de l'ADN altéré dans les
cellules normales et provoque la mort cellulaire (apoptose) dans les cellules comportant cet ADN muté.
La p53 inactive ou altérée permet aux cellules ayant un ADN altéré de survivre et de se multiplier. Les
mutations sont transmises aux cellules filles, entraînant une forte probabilité de transformation
cancéreuse. Le gène p53 semble être défectueux dans la plupart des cancers humains.
Pathologies chromosomiques (v. aussi Ch. 286) : malgré l'hétérogénéité phénotypique observée dans toute
affection maligne, sur le plan génotypique on estime qu'un cancer donné provient d'un clone de
cellules transformées. Les facteurs qui induisent de manière stable des modifications géniques ou
chromosomiques ne sont pas connus ; cependant, la délétion, la translocation ou la duplication de
gènes importants va donner à la cellule maligne un avantage prolifératif face aux cellules normales, et
une tumeur va se développer.
Des anomalies chromosomiques sont retrouvées chez les patients porteurs de certains cancers
(v. Tab. 142-1) ; p. ex. environ 80 % des patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC)
présentent le chromosome Philadelphie (Ph) t(9;22) (v. Leucemie myeloide chronique, Ch. 138).

Utilisant la G6PD comme un marqueur des protéines, une seule isoenzyme est présente dans les GR
et les GB des patients atteints de LMC, alors que les fibroblastes de ces mêmes malades contiennent
les 2 isoenzymes. Ces observations indiquent qu'une altération chromosomique est présente dans les
cellules malignes. La perte d'allèles situés sur les chromosomes 17p et 18q semble importante dans
l'étiologie du cancer colorectal. La perte d'allèles sur le chromosome 17p a également été impliquée
dans le cancer du sein, les gliomes, le cancer du poumon et l'ostéosarcome. Les 2 sites 17p et 18q
pourraient être les sites de gènes suppresseurs de tumeurs.
Un mécanisme chromosomique à l'origine de la conversion de l'épithélium normal en cancer a été

proposé pour la polypose familiale du côlon. Initialement, la perte d'un gène suppresseur sur le
chromosome 5 rend l'épithélium hyperprolifératif. Une déméthylation de l'ADN produit alors un
adénome précoce que l'oncogène ras convertit en un adénome intermédiaire. La perte d'un gène
suppresseur sur le chromosome 18 a pour résultat sa conversion en un adénome tardif, et la perte

d'un gène sur le chromosome 17 le convertit en cancer. D'autres modifications génétiques peuvent
être nécessaires pour que le cancer acquière un potentiel métastatique.
L'analyse chromosomique des cellules cancéreuses peut fournir des informations pronostiques ou
thérapeutiques ; p. ex. en cas de leucémie myéloïde aiguë, une analyse chromosomique normale est
de meilleur pronostic qu'une analyse chromosomique anormale. De même, les patients présentant une
translocation (t) de chromosomes t(15;17) développent toujours une leucémie aiguë promyélocytaire
(LAP) qui est de bon pronostic.
Dans certaines maladies congénitales, les enfants atteints ont un risque élevé de développer une
leucémie aiguë ou d'autres cancers du fait de la fragilité particulière des chromosomes. celles-ci
comprennent le syndrome de Bloom (une maladie rare autosomique récessive caractérisée par un
nanisme, un érythème facial avec télangiectasies, photosensibilité et un faciès caractéristique), le
syndrome de Fanconi, et le syndrome de Down (trisomie 21).
Facteurs environnementaux
Les virus associés à des affections malignes chez l'homme comprennent les papillomavirus (cancer du
col), le cytomégalovirus (sarcome de Kaposi), le virus d'Epstein-Barr (lymphome de Burkitt, lymphome
immunoblastique et cancer du nasopharynx) et le virus de l'hépatite B (carcinome hépato-cellulaire).
Les rétrovirus humains ont été associés aux lymphomes cellulaires T (human Tcell lymphotrophic virus
[HTLV1]), s'accompagnant d'une atteinte cutanée et osseuse, d'une hypercalcémie et d'une phase «
leucémique ». Le mécanisme de transformation néoplasique du HTLVI consiste dans l'intégration du
provirus (copie ADN double brin du génome ARN viral) dans le génome cellulaire. Le HTLVII a été
associé, mais sans nette évidence, à une forme inhabituelle de leucémie à tricholeucocytes de
phénotype cellulaire T. Les HIV types I et II sont associés au SIDA (v. Ch. 163). Les patients souffrant
de SIDA sont prédisposés au sarcome de Kaposi et aux lymphomes, qui peuvent être d'origine virale
(HHVS).
Parmi les parasites, Schistosoma haematobium a été associé au cancer de la vessie qui se développe
habituellement après une phase d'inflammation chronique et de fibrose, et Chlonorchis sinensis au cancer
du pancréas et des voies biliaires.
La carcinogenèse chimique est un processus comprenant plusieurs étapes : (1) dans la phase d'initiation,
une cellule qui subit un événement carcinogène peut potentiellement se transformer en clone
cancéreux. (2) Dans la phase de promotion, qui est réversible, l'existence stable de la prolifération
clonale cancéreuse dépend d'un produit chimique ou d'un agent ayant une activité carcinogène faible.
(3) En phase de progression, les cellules (cancéreuses) altérées connaissent une croissance
irréversible. Un agent doté d'une faible ou inexistante capacité carcinogène (un cocarcinogène)
augmente l'effet carcinogène d'un autre agent en cas d'exposition simultanée. La carcinogenèse
chimique est influencée par l'âge, l'état endocrinien, l'alimentation, d'autres agents exogènes
(cocarcinogènes ou promoteurs) et l'état immunologique. Les carcinogènes chimiques les plus
fréquents sont listés dans le Tab. 142-2.


Les rayons ultraviolets jouent un rôle incontestable dans l'étiologie des cancers de la peau (c.-à-d.
épithéliomas basocellulaires et malpighiens, mélanomes, en particulier en cas de xeroderma
pigmentosum).
L'exposition aux radiations ionisantes est carcinogène ; p. ex. les survivants d'Hiroshima et de Nagasaki
ont une incidence plus importante que prévue de leucémies et de plusieurs autres cancers. De même,
lorsque des radiations ionisantes du type rayons sont utilisées pour traiter des affections non malignes
(acné du visage, hypertrophie adénoïde ou du thymus, et spondylarthrite ankylosante), l'incidence du
cancer augmente, y compris les leucémies aiguës ou chroniques ; les lymphomes hodgkiniens et non-
hodgkiniens ; le myélome multiple ; une aplasie médullaire évoluant vers une leucémie aiguë
myéloblastique ; la myélofibrose ; le mélanome ; et le cancer thyroïdien. L'exposition professionnelle
(p. ex. à l'uranium chez les mineurs) est associée au développement de cancers du poumon après une
latence de 15 à 20 ans. L'exposition professionnelle à long terme à une irradiation ou à des dépôts
internes de dioxyde de thorium prédispose au développement d'angiosarcomes et de leucémies
aiguës myéloblastiques.
Les traumatismes cutanés chroniques entraînent une dermatose chronique et, dans de rares cas, évoluent
finalement vers un épithélioma malpighien.
Troubles immunologiques
Les patients présentant des troubles immunologiques sont prédisposés aux néoplasies
lymphoréticulaires et doivent être surveillés périodiquement ; une adénopathie d'apparition récente ou
suspecte doit être évaluée par biopsie. Chez les patients atteints d'ataxie-télangiectasie, l'incidence
des leucémies aiguës lymphoblastiques, des tumeurs cérébrales et du cancer de l'estomac est
supérieure à la normale. Les patients atteints d'un syndrome de Wiskott-Aldrich ou d'une
agammaglobulinémie liée au sexe présentent également un risque élevé de lymphomes et de
leucémies aiguës lymphoblastiques.
Les patients atteints d'immunodéficience acquise, soit après chimiothérapie immunosuppressive, soit
après infection à HIV, ont un risque de développer un certain nombre de cancers, en particulier le
lymphome à grandes cellules et le sarcome de Kaposi. De même, les patients atteints de lupus, de PR
et de syndrome de Sjögren sont exposés au risque de lymphomes, habituellement de type B,
probablement associés à l'état immunologique altéré.
Diagnostic et dépistage
Une anamnèse et un examen clinique complets sont indispensables pour un diagnostic précoce. Les
médecins doivent être conscients des facteurs prédisposants et doivent enquêter spécifiquement sur
l'existence de tumeurs familiales, sur l'exposition environnementale et sur les antécédents personnels
(p. ex. maladie auto-immune, tt immunosuppresseurs antérieurs, SIDA). L'examen des divers appareils
est important et doit aller à la recherche des symptômes tels qu'asthénie, perte de poids, fièvre ou
sudations nocturnes, toux, hémoptysie, hématémèse, modifications des selles et douleur persistante.

L'examen clinique doit accorder une attention particulière à la peau, aux ganglions lymphatiques, aux
poumons, aux seins, à l'abdomen, aux testicules et à la prostate, et inclure les touchers rectal et
vaginal.
Les principaux objectifs du dépistage du cancer et du diagnostic précoce sont de réduire la mortalité
du cancer, de permettre un tt moins radical, et de réduire les coûts financiers. Les techniques de
dépistage qui ont réduit la mortalité par cancer sont le frottis de Papanicolaou (Pap) (cancer du col) et
l'auto-examen des seins et la mammographie de dépistage (cancer du sein). Pour les techniques de
dépistage recommandées par l'American Cancer Society, v. Tab. 142-3.
Cependant, le dépistage a ses propres risques : une morbidité physique et psychologique due aux
résultats faux-positifs, une fausse sécurité due aux fauxnégatifs, et la morbidité à court et long terme
due aux techniques de dépistage.
Les tumeurs peuvent synthétiser des protéines qui ne se traduisent pas par une symptomatologie
clinique, p. ex. β-gonadotrophine chorionique humaine, α-foetoprotéine, Ag carcino-embryonnaire,
CA 125, et CA 153. Ces substances protéiques peuvent être utilisées comme marqueurs tumoraux
dans le suivi des patients pour détecter une récidive tumorale ou pour juger de la réponse au tt
(v. Ch. 143).

Définition du stade
Une fois le diagnostic établi avec certitude, le classement par stade (p. ex. la détermination de
l'extension de la maladie) aide à la décision thérapeutique et peut également fournir des éléments
pronostiques. Le classement par stades cliniques utilise les données de l'anamnèse du patient, de son
examen clinique et d'études non-invasives. Le classement par stade histologique nécessite des
échantillons de tissus. Pour le classement par stade des néoplasies spécifiques, v. les détails dans les
rubriques concernées du Manuel.
La médiastinoscopie (v. Ch. 65) a une valeur particulière pour le classement par stade du cancer du
poumon non-à-petites-cellules ; si elle montre une atteinte d'un ganglion lymphatique médiastinal, le
patient ne pourra généralement pas tirer profit d'une thoracotomie et d'une résection pulmonaire.
La biopsie médullaire osseuse est utile pour mettre en évidence les métastases médullaires de certains
cancers tels que les lymphomes malins ou les cancers bronchiques à-petites-cellules. La biopsie
médullaire est positive dans 50 à 70 % des cas de lymphome malin (grade bas à intermédiaire), et
détecte une atteinte médullaire dans 15 à 18 % des cas de métastases d'un cancer pulmonaire à-
petites-cellules métastatiques.
L'exérèse des ganglions axillaires avec examen histologique à la recherche de métastases (qui fait
partie intégrante du tt chirurgical) est utile pour définir le stade du cancer mammaire.
La laparotomie dans le cancer du côlon permet l'acte thérapeutique et la classification péri-opératoire. La

laparotomie avec splénectomie, l'exérèse des ganglions lymphatiques et la biopsie hépatique font
partie intégrante du classement par stades de la maladie de Hodgkin chez certains patients
(v. Ch. 139).
Les dosages sériques et enzymatiques peuvent être utiles pour la classification par stade. L'augmentation
des enzymes hépatiques (phosphatases alcalines, LDH et ALAT) évoque la présence de métastases
hépatiques. Un taux élevé de phosphatases alcalines et de calcémie peut être le premier signe de
métastases osseuses. Un taux élevé de phosphatases acides (inhibées par le tartrate) suggère
l'extension extracapsulaire d'un cancer prostatique. Une hypoglycémie à jeun peut témoigner d'un
insulinome, d'un hépatome ou d'un sarcome rétro-péritonéal. Une azotémie ou une créatininémie
élevées peuvent indiquer une uropathie obstructive secondaire à une masse pelvienne, une
obstruction intra-rénale par précipitation des protéines d'un myélome au niveau tubulaire ou une
néphropathie par dépôts d'acide urique due à un lymphome ou d'autres cancers. Une hyperuricémie
est souvent observée au cours des maladies myélo et lympho-prolifératives. L'α-foetoprotéine peut être
augmentée dans les hépatomes et les cancers testiculaires, l'Ag carcino-embryonnaire dans le cancer
du côlon, les β-HCG (gonadotrophine chorionique humaine) dans le choriocarcinome et le cancer du
testicule, les Ig sériques dans le myélome multiple ; les sondes ADN (sonde bcr pour mettre en
évidence la modification du chromosome 22) peuvent être utiles dans la leucémie myéloïde chronique.
L'imagerie, notamment la TDM et l'IRM, peut être utilisée pour détecter des métastases du cerveau, du
poumon, de la moelle épinière, ou des viscères abdominaux, y compris les surrénales, les ganglions
lymphatiques rétro-péritonéaux, le foie et la rate. L'IRM (avec injection de gadolinium) est la technique

de choix pour la détection et l'évaluation des tumeurs cérébrales.
L'échographie peut être utilisée pour l'étude de la cavité orbitaire, de la thyroïde et de la région
cardiaque, péricardique, hépatique, pancréatique, rénale et rétro-péritonéale. Elle peut guider les
biopsies percutanées et différencier le cancer du rein à cellules claires d'un kyste rénal bénin. Une
lymphographie montre des adénopathies de la région pelvienne et lombaire basse, et est utile pour la
classification par stade clinique de la maladie de Hodgkin, mais elle a en général été remplacée par la
TDM.
La scintigraphie hépatique et splénique peut mettre en évidence des métastases hépatiques et une
splénomégalie. Les scintigraphies osseuses sont extrêmement sensibles pour la recherche des
métastases avant qu'elles ne soient visibles à la rx. La scintigraphie nécessitant pour se positiver la
formation d'os nouveau (c.-à-d. une activité ostéoblastique), cette technique est sans valeur dans les
néoplasies (p. ex. myélome multiple) dont les lésions sont purement lytiques ; les rx osseuses
classiques représentent l'examen de choix pour de telles maladies. Les scintigraphies au Gallium
peuvent aider dans le classement par stade des néoplasies lymphoïdes. Les Ac monoclonaux
radioactifs (p. ex. contre l'ACE ou dirigés contre les cellules du cancer du poumon à-petites-cellules)
fournissent des informations importantes pour le classement par stade dans une variété de néoplasies
(p. ex. cancer du côlon, cancer du poumon à-petites-cellules).
Complications des affections malignes

Une tumeur maligne peut s'accompagner de douleur, altérations de l'état général, neuropathies,
nausées, anorexie, convulsions, hypercalcémie, hyperuricémie, occlusions intestinales et
décompensation organique.
La tamponnade cardiaque apparaît souvent brutalement. Les causes les plus fréquentes sont le cancer du
sein, le cancer du poumon et les lymphomes. Parce qu'un épanchement péricardique malin précède la
tamponnade cardiaque, les patients présentent habituellement des antécédents de douleur thoracique
mal définie ou de sensations d'oppression aggravées par le décubitus et soulagées par la position
assise (v. Ch. 209). Une péricardiocentèse doit être pratiquée dans un but diagnostique et
thérapeutique, avec création d'une fistule pleuropéricardique. Les épanchements pleuraux, lorsqu'ils sont
présents et symptomatiques, doivent être ponctionnés, et leur récidive surveillée. Si l'épanchement se
reconstitue rapidement, une thoracostomie avec mise en place d'un drain et injection d'agents
sclérosants doit être utilisée (v. Ch. 65). La compression médullaire nécessite des soins immédiats si l'on
veut réduire la morbidité (v. Ch. 182). L'hypercalcémie peut être causée par des tumeurs malignes
(v. Ch. 12). Le syndrome cave supérieur, une situation clinique spectaculaire, nécessite des soins rapides
(v. Ch. 81).
Chez les patients présentant un cancer métastatique, la douleur provient souvent de métastases
osseuses, de l'atteinte d'un nerf ou d'un plexus, ou de la pression exercée par la masse tumorale ou un
épanchement. Le tt de ce type de douleur est décrit au Ch. 167.
: les syndromes para-néoplasiques (v. aussi Symptomatologie, Ch. 81 ;

Syndromes para-néoplasiques
hypercalcémie, Ch. 12 ; et Ch. 177) peuvent être dus à la production excessive ou ectopique des

hormones synthétisées par la tumeur, à la présence de complexes immuns, de récepteurs ectopiques,

à la libération de composés ayant une activité physiologique ou à des causes inconnues. La sécrétion
hormonale des cellules tumorales peut se manifester par une hypoglycémie de jeûne (insuline
d'insulinome), une diarrhée (polypeptide intestinal vasoactif de tumeur neuroendocrine, c.-à-d. tumeur
insulaire), et une HTA (adrénaline et noradrénaline du phéochromocytome). La synthèse ectopique
des hormones comprend une production ectopique d'ACTH et d'ADH (cancers du poumon à-petites-
cellules ou non-à-petites-cellules), de parathormone (cancer bronchique malpighien, cancer de la tête
et du cou, cancer de la vessie), de calcitonine (cancer du sein, cancer du poumon à-petites-cellules et
cancer médullaire thyroïdien), et de thyréostimuline (choriocarcinome gestationnel). Il est évident que
les manifestations varient selon le type de polypeptides produits. Un tt curatif consiste à contrôler
l'affection maligne sous-jacente, sinon un tt symptomatique palliatif peut être entrepris, p. ex.
minocycline pour la sécrétion d'ADH ectopique, cyproheptadine pour le syndrome carcinoïde ou
mithramycine et corticoïdes pour l'hypercalcémie.
Les syndromes cliniques associés aux maladies malignes n'ayant pas de produits identifiables peuvent
impliquer divers organes. Les syndromes neurologiques para-néoplasiques (v. Ch. 177) comprennent la
dégénérescence cérébelleuse subaiguë, la sclérose latérale amyotrophique, la neuropathie
périphérique sensitive ou sensitivomotrice, le syndrome de Guillain-Barré, la dermatomyosite, la
polymyosite, la myasthénie et le syndrome de Lambert-Eaton. La plupart des polyneuropathies
carcinomateuses sont de cause inconnue, et n'ont pas de tt spécifique, à l'exception de la myasthénie,
qui peut être traitée par la prostigmine ou la prednisone.
Les syndromes para-néoplasiques hématologiques comprennent l'aplasie érythrocytaire pure, l'anémie,

l'hyperleucocytose (réaction leucémique), la thrombocytose, l'éosinophilie, la basophilie et la CIVD. De
plus, un purpura thrombopénique idiopathique et une anémie hémolytique Coombs positif peuvent
compliquer l'évolution des cas de leucémie lymphoïde chronique et de maladie de Hodgkin.
Un syndrome para-néoplasique rénal (glomérulonéphrite membraneuse) peut survenir chez des patients
atteints d'un cancer du côlon, d'un cancer de l'ovaire, ou d'un lymphome, par dépôt des complexes
immuns circulants.
Les lésions cutanées pigmentaires ou les kératoses associées aux affections malignes comprennent
l'acanthosis nigricans (cancer digestif), la mélanose généralisée (lymphome, mélanome, hépatome), la
maladie de Bowen (cancer urogénital, digestif ou pulmonaire) et les importantes kératoses
séborrhéiques multiples (signe de Leser-Trélat en cas de lymphomes et cancers digestifs).
Les autres syndromes para-néoplasiques comprennent la fièvre, l'acidose lactique (leucémie, lymphome),
l'hyperlipidémie (myélome) et l'ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique (cancer du poumon ou
métastase pulmonaire d'un cancer du rein, thymome sarcome, et maladie de Hodgkin).
Pour le pronostic et le tt des tumeurs, v. Ch. 144.


ANTIGENES TUMORAUX
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ANTIGENES TUMORAUX
Ag présents sur les cellules tumorales mais absents ou inapparents sur les cellules normales.
Dans les études sur les animaux, la plupart des tumeurs induites ou transplantées chez des hôtes
syngéniques induisent une immunité capable de réagir contre une nouvelle tentative de
transplantation de cette même tumeur mais non contre la transplantation de tissu normal ou d'autres
tumeurs. La présence des Ag tumoraux est bien mise en évidence dans les (1) tumeurs induites par
les carcinogènes chimiques, qui tendent à avoir des Ag spécifiques variant selon les diverses tumeurs
provoquées par le même carcinogène, et dans les (2) tumeurs induites par des virus, qui tendent à
montrer une réactivité croisée entre les tumeurs induites par le même virus. Les infections virales
peuvent entraîner une modification du « soi », c.-à-d. de nouveaux Ag reconnus par le complexe
majeur d'histocompatibilité (CMH).
Les mécanismes supposés de l'origine de ces Ag comprennent (1) une nouvelle information génétique
introduite par le virus, comme les protéines E6 et E7 du papillomavirus humain dans le cancer du col ;
(2) l'atteinte des oncogènes par des carcinogènes, qui soit génèrent directement une nouvelle
séquence protéique, soit induisent des gènes qui ne sont habituellement pas exprimés (sauf peutêtre
pendant la période du développement embryonnaire) ; (3) le démasquage d'Ag normalement
enchâssés dans la membrane plasmique car les cellules néoplasiques sont incapables de synthétiser
tous les composants de la membrane (p. ex. l'acide sialique) ; et (4) la production d'Ag normalement
séquestrés dans la cellule ou les organites intracellulaires quand la cellule néoplasique meurt.
Les techniques pour la détermination des antigènes tumoraux sont fortement améliorées avec le clonage
moléculaire. Les Ag tumoraux ont été directement purifiés à partir de cellules tumorales et identifiés
avec des méthodes physico-chimiques, comme la spectrométrie de masse couplée. En alternative,
des clones de cellules T spécifiques de la tumeur peuvent être testés contre des cellules Agnégatif qui
ont acquis l'Ag par transfection avec des clones de plasmide d'ADN pour isoler le clone exprimant l'Ag.

ANTIGENES TUMORAUX
Les peptides de synthèse peuvent par la suite être élaborés pour identifier avec précision le site
antigénique ou épitope.
Certains AAT et AST ont été identifiés dans des cancers humains,
p. ex. le lymphome de Burkitt, le
neuroblastome, le mélanome malin, l'ostéosarcome, le carcinome rénal à cellules claires, le carcinome
mammaire et certaines tumeurs digestives et pulmonaires. Le choriocarcinome de la femme a des Ag
du CMH de dérivation paternelle qui peuvent se comporter comme des AST en stimulant une réponse
immunitaire, laquelle contribue probablement à la guérison complète de ces tumeurs avec la
chimiothérapie. Malheureusement, bien que d'autres tumeurs puissent avoir des AAT ou AST
antigéniques, toutes ne sont pas immunogènes chez l'hôte.

REPONSE DE L'HOTE conTRE LES TUMEURS
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REPONSE DE L'HOTE CONTRE

LES TUMEURS
IMMUNODIAGNOSTIC TUMORAL
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Les AAT peuvent être des marqueurs tumoraux utiles dans le diagnostic et dans le tt de divers
cancers. Un marqueur tumoral idéal n'est libéré que par le tissu tumoral, et spécifiquement dans un
type de tumeur déterminé (pour permettre un diagnostic direct), il est dosable à partir d'un petit
échantillon de cellules tumorales, et exprime une relation directe entre la taille de la masse tumorale et
la concentration du marqueur dans le sang ou les autres liquides biologiques et il est présent chez
tous les patients porteurs de la tumeur. La plupart des tumeurs libèrent des molécules antigéniques
dans la circulation qui peuvent être détectées par immunodosage. Bien qu'elles soient utiles dans la
surveillance des patients pour le diagnostic de récidive des tumeurs après tt, aucune n'a la spécificité
ou la sensibilité suffisante pour s'appliquer au diagnostic précoce ou aux programmes de dépistage de
masse du cancer.
L'antigène carcino-embryonnaire (ACE) est un complexe protéine-polysaccharide retrouvé dans les cancers
du côlon et dans l'intestin, le pancréas et le foie du foetus normal. Un dosage radio-immunologique
sensible permet de détecter une élévation des taux dans le sang des patients atteints de cancer du
côlon, mais la spécificité de la technique est relativement basse, car les tests sont également positifs
chez les grands fumeurs de cigarettes, au cours des cirrhoses, des rectocolites hémorragiques et
dans d'autres cancers (p. ex. du sein, du pancréas, de la vessie, de l'ovaire et du col). La surveillance
du taux de l'ACE peut être utile pour déterminer les récidives du cancer après l'excision d'une tumeur
qui a été associée à des taux élevés d'ACE.
L'α-foetoprotéine (AFP), un produit normal des cellules hépatiques du foetus, est également trouvée
dans le sérum des patients atteints d'hépatome primitif, des néoplasies du sac vitellin et,
fréquemment, dans le cancer embryonnaire testiculaire ou ovarien.
La sous-unité des β-gonadotrophines chorioniques humaines (β-HCG), mesurée par dosage immunologique,
est le marqueur clinique majeur chez les femmes atteintes de néoplasies gestationnelles

trophoblastiques (NGT), un ensemble de maladies qui comprend le môle hydatiforme, la NGT non-
métastatique et la NGT métastatique (v. aussi Maladie trophoblastique, Ch. 241), et chez environ 2/3 des
hommes atteints de cancer embryonnaire testiculaire ou choriocarcinome. La sous-unité β- est dosée
car elle est spécifique de l'HCG.
L'antigène spécifique de la prostate (PSA), une glycoprotéine localisée dans les cellules épithéliales des
canaux de la glande prostatique, peut être détecté en faible concentration dans le sérum des hommes
sains. En utilisant un seuil approprié de valeurs limites, les examens utilisant des Ac monoclonaux
relèvent des taux sériques élevés de PSA chez environ 90 % des patients atteints d'un cancer de la
prostate avancé, même en absence de tumeur métastatique définie. Il est plus sensible que la
phosphatase acide prostatique. Cependant, le PSA est moins spécifique car il est augmenté dans
l'hypertrophie bénigne de la prostate. Le PSA peut être utilisé pour contrôler la récidive après que le
cancer de la prostate a été diagnostiqué et traité.
Le CA 125 est utile cliniquement pour le diagnostic et le suivi du tt du cancer de l'ovaire, bien que le
processus inflammatoire péritonéal puisse induire une augmentation des taux circulants.
L'anticorps monoclonal marqué B72.3, qui reconnaît un Ag commun aux carcinomes (en mesure de
reconnaître les carcinomes de chaque tissu) nommé TAG72, est utilisé dans les études de localisation
tumorale pour trouver des signes de tumeur occulte. Le bénéfice clinique de la découverte de ces
tumeurs occultes est en cours d'étude.

IMMUNOTHERAPIE
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IMMUNOTHERAPIE
Il convient de considérer l'immunothérapie comme faisant partie d'un sujet plus large, c.-à-d. le
traitement biologique, ou l'application des modificateurs de réponses biologiques (MRB). Ces agents peuvent
agir par l'intermédiaire d'un ou de plusieurs mécanismes pour : (1) stimuler la réponse antitumorale de
l'hôte par l'accroissement du nombre des cellules effectrices ou pour la production d'un ou de
plusieurs médiateurs solubles (p. ex. lymphokines) ; (2) décroître les mécanismes suppresseurs de
l'hôte ; (3) modifier les cellules tumorales pour accroître leur immunogénicité ou accroître leur aptitude
à être endommagées par les processus immunologiques ; et (4) augmenter la tolérance de l'hôte aux
cytotoxiques et au tt par irradiation (p. ex. en stimulant la fonction de la moelle osseuse par le facteur
stimulant des colonies granulocytaires [G-CSF] ou d'autres facteurs hématopoïétiques). Chacun des 3
premiers mécanismes peut être décrit comme une manipulation du processus immunologique, et peut
donc être considéré littéralement comme une immunothérapie. Un MRB donné peut avoir un effet
immunologique et non-immunologique ; p. ex. l'IFNα facilite l'expression des AAT sur les cellules
tumorales et augmente l'activité naturelle des cellules tueuses (NK), mais elle inhibe également la
prolifération des cellules tumorales par des mécanismes non-immunologiques.
144 / PRINCIPES DE TRAITEMENT DES TUMEURS
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144 / PRINCIPES DE TRAITEMENT DES

TUMEURS
Un tt efficace d'une tumeur nécessite l'élimination de toutes les cellules néoplasiques, au niveau du
site primitif, de l'extension loco-régionale, et des métastases. Les principales modalités de tt sont la
chirurgie et la radiothérapie (pour la maladie localisée et loco-régionale) et la chimiothérapie (pour les
formes systémiques). D'autres méthodes importantes comportent le tt hormonal (pour certains types
de tumeurs malignes, p. ex. prostate, sein, endomètre, foie), l'immunothérapie (modificateurs de la
réponse biologique pour augmenter l'activité cytolytique endogène du système immun et les vaccins
tumoraux) et la thermothérapie (cryothérapie et hyperthermie). Le tt multimodal associe les avantages
de chacune d'entre elles.
La définition clinique des termes oncologiques aide à comprendre les objectifs et les progrès du tt.
Dans le but d'une éventuelle guérison, on doit obtenir une rémission ou une réponse complète, qui
nécessite la disparition de la maladie clinique. Ces patients peuvent sembler guéris mais peuvent
encore porter des cellules néoplasiques vivantes, causes probables de récidive. Une réponse partielle
est une diminution > 50 % du volume de la masse ou des masses tumorales ; une réponse partielle
peut mener à une résultat palliatif satisfaisant et à un allongement de la survie significatif, mais la
récidive de la tumeur est inévitable. Un patient peut aussi n'avoir aucune réponse.
L'intervalle entre la régression de la tumeur et la récidive est décrit par l'intervalle sans rechute ou survie
sans maladie. De même, lorsqu'un résultat palliatif est obtenu avec une RP, la durée de la réponse est
mesurée entre le moment de la RP et la reprise de l'évolution. La survie mesure l'intervalle entre le
moment du diagnostic et celui du décès.

144 / PRINCIPES DE TRAITEMENT DES TUMEURS

145 / PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES AU SIDA
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145 / PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES

ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES AU
SIDA
Une cytopénie progressive (anémie, thrombopénie, leucopénie) surviennent couramment chez les
patients infectés par le HIV. Les mécanismes physiopathologiques sont multifactoriels et comprennent
les effets directs du HIV sur les précurseurs hématopoïétiques, les anomalies dans le micro-
environnement de la moelle osseuse et la destruction immunologique des cellules périphériques du
sang. La gravité de ces troubles est corrélée aux infections ou aux tumeurs surajoutées au SIDA et
aux effets myélosuppresseurs des tt anti-rétroviraux, anti-infectieux et anti-néoplasiques.
Le SIDA a été directement lié à une incidence augmentée de tumeurs malignes. Le sarcome de
Kaposi, le lymphome non hodgkinien, et les tumeurs du col sont des pathologies définissant le stade
de SIDA chez les patients infectés par le HIV. D'autres maladies néoplasiques associées au SIDA
comprennent la maladie de Hodgkin, le cancer de l'anus, le cancer du testicule, le mélanome, les
autres tumeurs cutanées, le cancer du poumon et les lymphomes primitifs du SNC. Le
léiomyosarcome a été rapporté comme une complication rare de l'infection à HIV chez l'enfant.
Myélogramme
Les indications du myélogramme chez les patients HIV positifs comprennent l'évaluation de la
cytopénie, la stadification des tumeurs malignes et les prélèvements pour les infections occultes.
L'examen de la moelle osseuse peut détecter M. avium-intracellulare, M. tuberculosis, cryptococcus, Histoplasma,
Toxoplasma, cytomégalovirus, parvovirus B19, Pneumocystis carinii et Leishmania.

145 / PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES ET TUMEURS MALIGNES ASSOCIEES AU SIDA
La morphologie de la moelle osseuse chez des patients souffrant de SIDA est aspécifique ; la majeure
partie des patients ont une moelle normo ou hypercellulaire malgré la cytopénie périphérique. On
constate fréquemment une plasmocytose légère ou modérée, des agrégats lymphoïdes, une
augmentation du nombre des histiocytes et des anomalies dysplasiques des cellules
hématopoïétiques. Les stocks de fer sont habituellement normaux ou augmentés (p. ex. comme en
cas de défaut de réutilisation du fer).
Jusqu'à 40 % des patients atteints du SIDA ont une positivité au test de Coombs direct, due à des IgG
ou au complément présent sur les GR. Cette observation n'est habituellement pas associée à une
hémolyse cliniquement significative.
Les patients présentant une infection à HIV peuvent aussi avoir un anti-coagulant lupique avec un
allongement du temps de thromboplastine partielle activée en l'absence de saignement. Ceci peut
avoir une signification majeure en association à des pathologies qui peuvent prédisposer à une
diathèse hémorragique (thrombopénie, troubles fonctionnels des plaquettes, hypoprothrombinémie).
Cette affection peut aussi mener à la thrombose.

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Section 12
IMMUNOLOGIE ;
REACTIONS ALLERGIQUES
146. BIOLOGIE DU SYSTEME IMMUNITAIRE

❍ Cellules T et immunité cellulaire
■ Réseaux immunitaires
❍ Cellules B et immunité humorale
■ Régulation des réponses immunitaires humorales
❍ Système du complément
❍ Résolution d'une réponse immunitaire
147. MALADIES PAR DEFICIT IMMUNITAIRE
❍ Déficits immunitaires primaires et secondaires
❍ Déficits immunitaires spécifiques
148. REACTIONS D'HYPERSENSIBILITE
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type I
■ Pathologies atopiques
■ Rhinite allergique
■ Conjonctivite allergique
■ Autres atteintes oculaires allergiques
■ Allergies et intolérances alimentaires
■ Pneumopathie allergique
■ Choc anaphylactique
■ Troubles des médiateurs vasoactifs
■ Urticaire et oedème angioneurotique
■ oedème angioneurotique héréditaire
■ Mastocytose
■ Allergie aux agents physiques

Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type II

❍
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type III

■ Troubles auto-immuns
❍ Troubles avec réactions d'hypersensibilité de type IV
■ Hypersensibilité aux médicaments
149. GREFFE
❍ Immunobiologie du rejet
■ Système HLA
■ Compatibilité tissulaire
■ Immunosuppression
❍ Greffe rénale
❍ Greffe hépatique
❍ Greffe cardiaque
❍ Greffe pulmonaire et cardiopulmonaire
❍ Greffe de pancréas
❍ Greffe de moelle osseuse
❍ Greffe d'autres organes et tissus

Sommaire
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SOMMAIRE

métaboliques
Préambules
Consultants

Sommaire

19. Pédiatrie
physiques
23. Intoxications

MSD France
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Chercher:
TUMEUR DE L'ANUS
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TUMEUR DE L'ANUS
(V. aussi Ch. 34.)
Les mécanismes qui augmentent le risque de tumeurs anales à cellules malpighiennes associées au
HIV peuvent être semblables à ceux impliqués dans le développement du cancer du col. Chez les
patients HIV positifs, l'augmentation apparente de l'incidence du cancer de l'anus peut être davantage
corrélée au comportement des hommes homosexuels et en particulier en présence d'infection à HPV
plus que l'infection spécifique à HIV. Une dysplasie anale apparaît fréquemment chez ces patients et
les tumeurs à cellules malpighiennes peuvent être très agressives. L'ablation chirurgicale, la
radiothérapie et les associations de chimiothérapie combinant la mitomycine ou le cisplatine et le
5fluoro-uracile ont été utilisées.
11
146 / BIOLOGIE DU SYSTEME IMMUNITAIRE
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146 / BIOLOGIE DU SYSTEME

IMMUNITAIRE
Le système immunitaire est constitué d'un ensemble de composants cellulaires et solubles
interagissant entre eux. Sa fonction est de distinguer au sein de l'organisme les composants du « soi »
et « du non-soi » et d'éliminer ceux qui appartiennent au non-soi. Les micro-organismes constituent les
principales entités du non-soi, mais les cancers, les greffons, et certaines substances étrangères
(p. ex. certaines toxines) sont également importantes. Pour accomplir les tâches qui lui sont assignées,
le système immunitaire a développé 2 mécanismes : l'immunité aspécifique et l'immunité spécifique,
qui sont liées entre elles et s'influencent réciproquement.
Immunité aspécifique (innée)

Ce type d'immunité est phylogénétiquement plus ancien, présent dès la naissance, il ne nécessite
aucun contact antérieur avec la substance nocive et n'induit pas une mémoire immunitaire. L'immunité
innée comprend les barrières mécaniques, comme la peau, et les barrières chimiques, comme les
sucs acides gastriques. Il y a 2 composantes cellulaires : (1) le système phagocytaire, dont la fonction est
d'ingérer et de digérer les micro-organismes envahisseurs, et (2) les cellules tueuses ou natural killers
(NK), dont la fonction est de tuer certaines tumeurs, des micro-organismes, et les cellules infectées par
des virus (v. plus loin). Les composants solubles comprennent les protéines du complément, les réactifs
de la phase aiguë et les cytokines.
Les phagocytes comprennent les neutrophiles, les monocytes circulants, et les macrophages tissulaires. Distribués largement, les
macrophages sont situés stratégiquement à l'interface d'un organe donné avec le sang ou les limites d'une cavité ; p. ex. les
macrophages alvéolaires (poumons), les cellules de Küpffer (sinusoïdes du foie), les cellules synoviales (cavités articulaires), les
cellules microgliales périvasculaires (qui revêtent le SNC), les phagocytes mésangiaux (reins).
http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merck/12imma2.html (1 of 9)26/01/2006 15:35:22

Les cytokines sont des polypeptides différents des Ig, sécrétés par les monocytes et les lymphocytes
en réponse à l'interaction avec un Ag spécifique, un Ag non-spécifique ou un stimulus soluble non-
spécifique (p. ex. une endotoxine, d'autres cytokines). Les cytokines modifient l'importance des
réponses inflammatoires ou immunitaires. Bien que la sécrétion des cytokines puisse être déclenchée
par l'interaction d'un lymphocyte avec son Ag spécifique, les cytokines ne sont pas spécifiques de l'Ag ;
ainsi, elles font le lien entre l'immunité innée et l'immunité acquise.
Immunité spécifique
L'immunité spécifique possède des capacités d'apprentissage, d'adaptabilité et de mémoire. La composante cellulaire est
représentée par le lymphocyte ; les Ig représentent la composante soluble.
Les lymphocytes sont divisés en 2 sous-groupes : les dérivés du thymus (cellules T) et les dérivés de
la moelle osseuse (cellules B). Les lymphocytes ont une distribution clonale ; chaque clone se
spécialise afin de reconnaître un Ag spécifique par le biais de son récepteur pour l'Ag. Le nombre d'Ag
étant potentiellement illimité, cette spécialisation semblerait imposer au système immunitaire une
charge impossible. Le dilemme qui consiste à fournir un nombre infini de clones uniques est résolu par
la capacité des gènes des récepteurs d'Ag issus des lymphocytes à s'associer entre eux pour former
des combinaisons potentiellement illimitées.
La fonction de récepteurs Ag présents sur les cellules B est médiée par des immunoglobulines de surface
(Ig). Après que les cellules B se sont liées à l'Ag soluble par leurs Ig, une série d'événements (p. ex.
prolifération, différenciation) aboutit à la sécrétion d'une Ig qui est un Ac spécifique de cet Ag. L'opinion
actuelle est que le répertoire humoral d'un organisme avant exposition à l'Ag est dû aux Ac générés
pendant la maturation de la cellule B par les réaménagements des gènes des Ig. Pour comprendre la
nature de l'aménagement des gènes des Ig, on doit connaître la structure des Ig (v. aussi la structure
des Ac, plus loin).
Les Ig sont composées de 2 chaînes lourdes et 2 chaînes légères, chacune ayant une partie variable et une partie
constante. L'Ag se lie à la partie variable. Au niveau génique, la région constante est codée par les gènes de la région C ; la partie
variable (pour les chaînes légères) par les gènes des régions V et J, et (pour les chaînes lourdes) par les gènes des régions V, D
et J. Ces segments de gène ne forment pas un continuum sur le chromosome, mais sont discontinus et se juxtaposent au cours de la
maturation de la cellule B. Ainsi, pour synthétiser une chaîne lourde, un des segments D (au moins 12 sont identifiés) se lie à l'un des
6 segments J. Ce groupe rejoint alors une des centaines (peutêtre milliers) de segments de gène V pour former une unité de
transcription complète de chaîne lourde d'Ig.
Selon le segment particulier de chaque région de gène utilisé, la formation d'un grand nombre de
molécules d'Ig ayant des spécificités variées devient possible. La diversité est encore augmentée par
l'addition de nucléotides aléatoires dans des sites de fixation (entre les régions V, D et J), par les
mutations somatiques ponctuelles et par la variabilité de jonction des différents segments. On pense
que le répertoire d'Ac d'un organisme avant son exposition à des Ag est constitué d'Ac produits
pendant la maturation des cellules B par réarrangements des gènes d'Ig.
Les cellules T n'ont pas d'Ig, mais reconnaissent l'Ag à l'aide de leur principal outil de reconnaissance,
le récepteur de la cellule T (TCR), et d'autres molécules d'adhésions accessoires. Les gènes qui codent pour
le TCR appartiennent à la superfamille des gènes des Ig ; comme ceux-ci, ils sont sujets à

recombinaisons, donnant naissance à un grand nombre de clones de cellules T, chacun ayant une
capacité de réponse pour un Ag spécifique.
Le site de liaison de l'Ag est constitué de 2 chaînes (αβ ou γδ) dont chacune possède une partie
variable et une partie constante. Contrairement à l'Ig, qui existe de manière indépendante à la surface
de la cellule B, le TCR est associé à la molécule CD3 ; l'unité entière est appelée complexe TCR/CD3.
Bien que les chaînes du TCR subissent des réarrangements de gènes et soient variables, les
chaînes CD3 (comportant au moins 5 chaînes) ne varient pas et ne sont pas spécifiques de l'Ag.
Certains Ac anti-CD3 activent directement les cellules T en l'absence d'Ag. Ainsi, le CD3 est important
pour la transduction du signal d'activation à travers la membrane du lymphocyte.
Les lymphocytes peuvent être subdivisés en sous-groupes selon leur fonction ou les marqueurs de
surface. Les sous-populations lymphocytaires ont été définies à partir des différentes combinaisons de
certaines molécules présentes à leur surface. Ces marqueurs de surface ont été désignés sous le nom
de groupes de différenciation (Cluster of Differenciation, CD). A ce jour, 166 CD ont été identifiés. Les dernières
mises à jour sur les Ag CD sont disponibles sur le réseau internet (http ://www.ncbi.nlm.nih.gov/prow).
Complexe majeur d'histocompatibilité

(Major Histocompatibility Complex CMH)
La capacité du système immunitaire à distinguer le « soi » du « non-soi » est largement déterminée par
les produits du CMH dont les gènes sont situés sur le chromosome 6, appartiennent à la famille des
supergènes Ig et sont sujet aux recombinaisons. Les produits du CMH de classe I sont constitués des
HLAA, B et C ; ses produits sont largement distribués sur la surface de toutes les cellules nucléées et
sur les plaquettes. La classe II comprend les HLAD, DR, DP et DQ ; ses produits ont une distribution
limitée aux cellules B, macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans et aux cellules T
activées (mais pas à celles au repos).
Les cellules B peuvent être activées par un Ag soluble, alors que les cellules T ne reconnaissent l'Ag
que lorsqu'il est inséré au sein du CMH ; les cellules T reconnaissent donc le complexe CMH/Ag. L'Ag
est transformé et associé au CMH avant d'être présenté aux cellules T par les cellules de présentation de
l'Ag (CPA), p. ex. cellules de Langerhans, monocytes, macrophages, cellules dendritiques folliculaires et
cellules B. Bien que la compréhension des mécanismes intimes soit incomplète, il semble que l'Ag
doive être déplié, dégradé et fragmenté. En cas de « processing » exogène, l'Ag subit une endocytose
et une dégradation des lysosomes, il est ensuite associé aux produits CMH de classe II et transporté à
la surface de la cellule. En cas de « processing » endogène, l'Ag est produit au sein de la cellule
(p. ex. par une infection virale), et subit une dégradation à l'extérieur du lysosome dans des organites
appelés protéosomes. Les peptides synthétisés sont transportés jusqu'au réticulum endoplasmique
rugueux (RER) par l'intermédiaire de protéines de transport. Une fois à l'intérieur du RER, ces peptides
sont associés aux produits du CMH de classe I avant d'être transportés jusqu'à la surface cellulaire. Il
est important de savoir si l'Ag est lié aux composés CMH de classe I ou II, parce que les
molécules CD4 et CD8 sont des molécules accessoires d'adhésion se liant respectivement à la
classe II ou I. L'interaction du TCR avec le complexe CMH/Ag peut ne pas être suffisante pour induire
l'activation des cellules T. Un signal de coactivation est nécessaire ; ce deuxième signal est médié par
l'interaction du CD28 présent sur la surface des cellules T avec le CD80 ou le CD86 présent sur les

APC. L'absence d'interaction CD28/CD80CD86 peut rendre la cellule T anergique ou tolérante

(v. Fig. 146-1).
Cytokines
Bien qu'un contact intime soit nécessaire entre les cellules pour une réponse optimale des cellules T,
les cellules T et les monocytes sécrètent des cytokines, qui peuvent influencer des événements
proches ou à distance. Les cytokines interagissent spécifiquement avec des récepteurs cellulaires de
surface et peuvent agir de manière autocrine ou paracrine.
Les cytokines peuvent être divisées en plusieurs groupes, les INFs (a, b et d), le facteur de nécrose
tumorale ou Tumor Necrosis Factor (TNF, α et β), les interleukines (IL1 à IL10), les facteurs de
croissance et les facteurs stimulants des colonies hématopoïétiques (colony-stimulating factors (CSF).
Pour les cytokines principales, leurs sources cellulaires et leurs effets principaux, v. Tab. 146-1.
Bien que les différentes cytokines et leurs effets soient habituellement décrits séparément, il est
important de se rappeler que, comme les cellules qui les produisent, les cytokines agissent de concert,
séquentiellement, ou en opposition au cours d'une réponse immune donnée ; p. ex. l'IL1 peut induire la
sécrétion de l'IL-2. L'IL-2, l'IL4 et l'IL6 peuvent être synergiques pour la génération de lymphocytes T
cytotoxiques (LTC). L'IL4 et l'INFγ peuvent inhiber réciproquement chacun de leurs effets sur
l'expression des Ag de classe II au niveau des cellules B et la sécrétion d'IgE.




L'orchestration simultanée de plusieurs réponses et la redondance du système immunitaire sont peutêtre illustrées au mieux par la
structure de certains des récepteurs aux interleukines. Le récepteur à l'IL-2 est constitué de 3 chaînes : α, β et γ. L'expression
conjointe de ces 3 chaînes aboutit à un récepteur à l'IL-2 de haute affinité ; l'expression des seules chaînes β et γ ne donne lieu qu'à
un récepteur à l'IL-2 d'affinité intermédiaire, alors que la chaîne α- constitue un récepteur de seulement faible affinité. Il a été
démontré récemment que des mutations ou une délétion de la chaîne γ du récepteur à l'IL-2 constituent les bases moléculaires de
l'immunodéficience combinée sévère (Severe Combined Immunodeficiency, SCID) liée au chromosome X. Il est intéressant de noter
que les mutations des chaînes α ou β du récepteur à l'IL-2 ne provoquent pas une SCID (au moins dans les
modèles animaux). Cette apparente discordance s'explique par le fait que la chaîne g du récepteur à
l'IL-2 est également un composant du complexe qu'est le récepteur à l'IL4, l'IL7, l'IL9 et l'IL15 ; cette
chaîne est maintenant dénommée la chaîne commune γ (γ-c). Le récepteur à l'IL15 partage les
chaînes β et γ-c avec le récepteur à l'IL-2. La chaîne α du récepteur à l'IL13 est identique à la chaîne α
du récepteur à l'IL4. Les récepteurs à l'IL3, l'IL5 et le GM-CSF possèdent tous une chaîne β identique.
Une nouvelle famille de cytokines est judicieusement dénommée famille des chimiokines ; les chimiokines induisent la chimiotaxie
et la migration des sous-populations de GB. Il existe 4 sous-types de chimiokines, définis selon le nombre d'acides aminés interposés
entre les 2 premiers résidus cystéines de la molécule. Certains des récepteurs des chimiokines pourraient servir de corécepteurs
pour l'entrée du HIV à l'intérieur des monocytes/macrophages.


cellules T et immunite cellulaire
Recherche simple :

Les cellules T mûrissent, acquièrent leur répertoire fonctionnel et apprennent à différencier le « soi » dans le thymus. Le thymus
accomplit la double tâche de sélection positive (les clones qui reconnaissent les Ag/CMH peuvent proliférer, arriver à maturation et
migrer vers la périphérie) et la sélection négative (les clones autoréactifs qui réagissent avec le soi comme s'il s'agissait du non-soi
sont éliminés). Les mécanismes cellulaires et moléculaires exacts de cette sélection ne sont pas entièrement élucidés.
Pendant le développement foetal, la cellule souche T qui provient de la moelle osseuse, migre vers le thymus où elle parvient à
maturité et apprend le concept de soi. Le processus de la sélection thymique est observé, et les lymphocytes matures peuvent
quitter le thymus ; on les trouve alors dans le sang périphérique et les tissus lymphoïdes. Toutes les cellules T matures expriment
CD4 ou CD8 d'une façon mutuellement exclusive.
Sous-populations T-helper (Th)

Les cellules T qui expriment le CD4 sont généralement dénommées lymphocytes T-helpers (TH). Ces
cellules peuvent être subdivisées en 2 grandes catégories, selon leurs fonctions, les réponses aux
diverses cytokines et la capacité à sécréter différentes cytokines. L'opinion actuelle est que les
cellules TH dérivent de cellules précurseurs synthétisant de l'IL-2. Après une stimulation initiale, ces cellules se
transforment en cellules THO, qui ont la capacité de sécréter plusieurs cytokines, dont l'INFγ, l'IL-2, l'IL4, l'IL5 et l'IL10. Selon la
cytokine disponible, les cellu-les THO peuvent se transformer en cellules TH1 ou en cellules TH2 ; sachant que l'INFγ- et l'IL12
favorisent le développement des TH1 et que l'IL4 et l'IL10 favorisent le développement des TH2. Les lymphocytes TH1 et TH2
sécrètent des panels de cytokines différents : les cellules TH1 sécrètent de l'INFγ, alors que les cellules TH2 sécrètent de l'IL4, même
si toutes 2 sécrètent plusieurs autres cytokines (p. ex. IL3, GM-CSF, TNFα) avec une efficacité équivalente. En général, les lympho-
cytes TH1 favorisent l'activation de l'immunité cellulaire, alors que les lymphocytes TH2 favorisent l'activation de l'immunité
humorale.
L'identification des réponses TH1 et TH2 a modifié la manière de considérer les relations entre le système immunitaire et les
maladies. Une réponse immunitaire ne doit pas être seulement intense, mais elle doit aussi être appropriée à l'infection ou à la
maladie. Le meilleur exemple de cette stratégie est probablement celui de la lèpre, dans laquelle on considère actuellement qu'une

réponse TH1 donne lieu à la lèpre tuberculoïde, alors qu'une réponse TH2 donne lieu à la lèpre lépromateuse. En outre, une
réponse TH1 peut aggraver une pathologie auto-immune, alors qu'une réponse TH2 favorise la sécrétion d'IgE et le développement
de l'atopie.
Cellules T suppressives/cytotoxiques
Les cellules T qui expriment le CD8 sont moins bien caractérisées que les sous-types TH, bien qu'elles semblent pouvoir aussi être
subdivisées en 2 sous-types selon les cytokines qu'elles sécrètent, la subdivision étant identique à celle des sous-types de CD4. Il a
été suggéré que les sous-types de lymphocytes soient appelés type 1 et type 2 (T1 et T2) plutôt que TH1 et TH2, puisque la même
subdivision est valable pour les cellules CD8.
Les cellules T cytotoxiques (TC) désignent les lymphocytes T cytotoxiques (LTC, v. plus loin) Agspécifiques et restreints au CMH.
Les cellules CD4 et CD8 peuvent fonctionner comme LTC, selon la reconnaissance de la classe I ou II respectivement. Plusieurs
types de cellules cytotoxiques ou cellules tueuses sont également connus ; seuls quelques-uns expriment les marqueurs CD8 ou
CD4.
Cellules killers
L'identification de chaque type (ou de plusieurs) dépend des conditions de restriction du CMH, des
impératifs pour leur sensibilisation, de la spécificité des cibles et de la réponse aux cytokines. Bien
que les macrophages puissent devenir cytotoxiques, cette toxicité est non-spécifique et résulte
d'activation par certaines cytokines. On peut distinguer 2 types de cellules tueuses selon qu'elles sont
restreintes (LTC) ou non (NK) au CMH. Aucune n'a besoin d'Ac, de complément ou de phagocytose
pour tuer la cellule cible ; en fait, elles envoient un signal lytique à travers la membrane de la cellule
cible après avoir établi un contact direct de cellule à cellule.
Cellules tueuses (killers) CMHrestreintes : les lymphocytes T cytotoxiques (LTC) sont des cellules tueuses qui ne sont
produites que lors d'une sensibilisation spécifique contre des cellules qui expriment des produits CMH étrangers (allogéniques) ou
contre des cellules autologues, à condition que ces dernières aient été modifiées par une infection virale ou un haptène chimique
(syngénique). La vie d'un LTC comprend 3 phases : un précurseur peut devenir cytotoxique sous l'effet d'une stimulation adéquate ;
une cellule effectrice qui a été différenciée peut lyser la cible qui lui corres-pond ; et une cellule-mémoire, quiescente, non stimulée,
est prête à devenir un effecteur lors d'une restimulation ultérieure. Les cellules intactes sont les stimulants les plus puissants de la
production des LTC ; les Ag solubles n'ont aucune efficacité, sauf dans certaines conditions. Comme cela a été dit précédemment,
l'Ag est processé et un fragment est incorporé à l'intérieur du site pour la présentation de l'Ag du CMH. Aujourd'hui, il est possible
d'identifier les peptides qui possèdent une configuration stérique parfaitement complémentaire de celle des différents haplotypes du
CMH. Si ces peptides sont utilisés pour la stimulation, ils peuvent être incorporés à l'intérieur du CMH et stimuler une réponse
cellulaire T.
Des LTC allogéniques peuvent être générés in vitro en culture de lymphocytes normaux sous l'effet de
cellules stimulatrices allogéniques irradiées qui diffèrent en tout ou en partie de la « barrière » CMH.
Les LTC allogéniques peuvent également être générés in vivo lors de la greffe d'un organe provenant
d'un donneur dont les produits CMH diffèrent de ceux du receveur et ce mécanisme joue
probablement un rôle important dans le rejet des greffes d'organes. Une production réussie de LTC
implique 2 signaux : un signal antigénique (cellules stimulatrices) et un signal d'amplification
(cytokines). L'efficacité de ces 2 signaux nécessite des cellules de présentation de l'Ag (APC), des TH
et des précurseurs TC. Le signal d'amplification a comme médiateur les cytokines qui agissent en
tandem ; les plus importantes sont l'IL1, l'IL-2 et l'IL4. D'autres cytokines (dont l'IL6, IL7, IL10 et IL12)
semblent jouer un rôle dans la production des LTC, au moins in vitro.

Un autre type de LTC important dans l'élimination de certains agents pathogènes intracellulaires (en particulier, les cellules infectées
par les virus) est le LTC Agspécifique, (LTC syngénique). Les LTC syngéniques ne reconnaissent que les cellules cibles qui
expriment l'Ag utilisé en association avec le CMH pour la sensibilisation. De tels LCT sont générés contre les cellules autologues à
condition que ces cellules aient été « modifiées » par une infection virale ou par des haptènes chimiques. L'expression des produits
viraux, ou des haptènes, à la surface de la cellule en association avec le CMH, déclenche un série de différenciation cellulaire, de
libération de cytokines et une réponse semblable à celle des LTC allogéniques. Les LTC allogéniques et syngéniques utilisent tous 2
le complexe TCR/CD3 pour la reconnaissance des cellules cibles.
Cellules tueuses (killers) CMHnon res-treintes : à l'inverse des CTL, les cellules natural killers (NK) n'ont pas besoin de
sensibilisation pour exprimer leurs fonctions de tueuses. Les NK constituent 5 à 30 % du pool lymphocytaire circulant normal. Les
cellules NK sont des lymphocytes, mais n'appartiennent pas aux lignées cellulaires T ou B. Par conséquent, les cellules NK
n'expriment ni Ig ni TCR/CD3 à leur surface. Les marqueurs de surface qui caractérisent le mieux les cellules NK sont le CD2+, le
CD3-, le CD4- et le CD56+, avec une sous-population CD8+. Les cellules NK tuent certaines cellules tumorales autologues,
allogéniques et même xénogéniques, qui expriment ou non le CMH. En fait, les cellules NK tuent de préférence des cellules cibles
qui expriment peu ou pas le CMH de classe I ; la capacité à tuer des cellules NK peut être réduite si l'on induit une augmentation de
l'expression du CMH de la cellule cible (p. ex. par transfection ou par INF).
Cette apparente inhibition de l'activité lithique NK induite par l'expression du CMH de classe I a permis l'identification de plusieurs
récepteurs pour le CMH de classe I à la surface des cellules NK. Ces récepteurs sont structurellement différents du TCR et sont
généralement dénommés récepteurs inhibiteurs des cellules killers (Killers cell Inhibitory Receptors, KIR). Alors que l'interaction du
CMH avec le TCR présent sur la membrane des cellules T conduit à l'activation de la cellule T, l'interaction du CMH avec la majorité
des KIR conduit à l'inhibition de l'activité NK, bien que certains KIR soient capables de s'activer. Des KIR ont aussi été identifiés sur
les cellules T. Ceci pose un problème intéressant : les cellules T possèdent des récepteurs différents (TCR/CD3 et KIR) pour la
même molécule (le CMH de classe I), mais avec des effets opposés. Ce qui fera qu'une cellule T sera activée ou inhibée n'est pas
connu avec précision, et le résultat final peut varier selon le clone de cellules T.
Depuis longtemps, on estime que les cellules NK sont importantes pour l'immunosurveillance des
tumeurs parce qu'elles peuvent tuer certaines cellules cibles tumorales et que la plupart des tumeurs
n'expriment pas le CMH. Les cellules NK tuent également certaines cellules infectées par les virus et
certaines bactéries (p. ex. Salmonella typhi). La structure de reconnaissance des Ag des cellules NK reste
inconnue.
Outre leur capacité de killer, les cellules NK peuvent sécréter plusieurs cytokines, en particulier de
l'INFγ et du GM-CSF (facteur stimulant les colonies des granulocytes et des macrophages). Les
cellules NK pourraient constituer la source la plus importante d'INFγ. Par l'intermédiaire de la sécrétion
d'INFγ, les cellules NK peuvent influer sur le système immunitaire adaptatif en favorisant la
différenciation des lymphocytes TH1 et inhibant la différenciation des TH2.
Cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps

(CMCDA)
Les cellules NK expriment le CD16, un récepteur pour le fragment Fc des IgG (v. Structure des Ac,
plus loin) et peuvent utiliser ce récepteur pour médier un autre type de destruction cellulaire
CMHnonrestreinte. La CMCDA dépend de la présence d'Ac qui reconnaissent une cellule cible (la
spécificité de la CMCDA est conférée par la spécificité de l'Ac). Au moment de la liaison avec son Ag,
la région Fc de l'Ac est exposée et se lie à son récepteur sur la cellule NK. Une fois le pont réalisé, un
signal lytique mal compris est envoyé vers la cellule cible, aboutissant à sa destruction.

Un type intéressant de CMCDA est la CMCDA dite intense. Certaines cellules tueuses, dont les LTC CMHrestreints, qui expriment
le CD3 à leurs surface, peuvent perdre leur spécificité en présence d'Ac anti-CD3. L'anti-CD3 se lie à son ligand sur les cellules
tueuses, laissant sa portion Fc libre de se lier aux cellules cibles exprimant les récepteurs Fc. De nouveau, une fois le pont formé, le
signal lytique est envoyé vers la cellule cible portant le Fc. Certains types de CMCDA peuvent être utiles pour transformer en cibles
les cellules tumorales in vivo en thérapeutique (immunothérapie).
Lymphocytes T tueurs CMH non-restreints
Outre les cellules NK qui sont CD3- TCR- CD56+, une autre sous-population est CD3+ CD56+ et peut
exprimer le CD2, CD5, et CD8. La plupart sont TCRγδ, bien que certains clones TCRαβ aient été
identifiés. Cette sous-population peut être l'opérateur d'une certaine activité apparentée à celle des NK
(NKlike) et peut accroître une telle activité après stimulation par l'IL-2. Une autre sous-population de
cellules T (CD3+ TCRγδ CD4- CD8- CD56- CD16-) peut être cytotoxique, bien que la plupart soient des
clones ou des lignées cellulaires. Reste à savoir si des lymphocytes fraîchement isolés ayant ce
phénotype sont spontanément cytotoxiques.
Lymphokineactivated killers (LAK)

Certains lymphocytes cultivés en présence d'IL-2 se transforment en LAK puissants capables de tuer
un large spectre de cellules cibles tumorales et des lymphocytes autologues qui ont été modifiés par
culture, quelques virus ou des haptènes. Les LAK sont plutôt considérés comme un phénomène que
comme une sous-population particulière de lymphocytes. Les précurseurs des LAK sont hétérogènes
mais peuvent être divisés en 2 grandes catégories : NK et Tlike. On considère généralement que les
cellules classiques NK constituent les précurseurs principaux des LAK dans le sang périphérique,
mais ceci ne se vérifie pas toujours dans les tissus extra-vasculaires.
Tests de l'immunité cellulaire

L'évaluation quantitative minimum de l'immunité cellulaire doit comprendre la numération des
lymphocytes, les chiffres des sous-populations de cellules T (CD3, CD4, CD8) et des cellules NK, par
immunofluorescence. L'évaluation qualitative comprend le test cutané de l'hypersensibilité de type retardé (HTR)
et les tests in vitro suivants : (1) la mesure de la prolifération en réponse à un Ag soluble, à l'Ac anti-CD3 et aux alloAg ; (2) la
mesure de la lymphocytose des cellules NK, spontanée et après stimulation par l'IL-2 ou l'INF ; (3) la capacité à produire des
cytokines particulièrement l'INFγ-, le TNFα-, l'IL-2 et l'IL4 ; (4) la production de LTC CMHrestreints. Les examens
supplémentaires dépendront des résultats de ces tests. L'examen complet de l'immunité cellulaire est
réservé aux laboratoires de recherches.
Les tests de l'HTR cutanés établissent le caractère normal de certaines réponses du système immunitaire
cellulaire. Cependant, la carence notable du test HTR cutané est l'absence d'information sur l'état des
cellules CD8, des cellules CD4 vierges, des cellules NK et des cellules de présentation des Ag (APC)
autres que les cellules de Langerhans. Par exemple, il est possible qu'un patient n'ait aucune
cellule NK tout en ayant une HTR normale. Ainsi, alors qu'un test HTR cutané négatif indique une
immunité cellulaire anormale, l'inverse n'est pas vrai (v. Reseaux immunitaires, plus loin).

Le test HTR cutané doit être lu à 48 h. Une réponse plus précoce peut être due à une réaction d'Arthus
(qui débute 4 à 6 h après le test et peut être présente jusqu'à 24 h). La réaction d'Arthus est due à la
présence d'Ac qui se lient à l'Ag injecté formant des complexes immuns, activant le complément et le
chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles (PNN). L'infiltrat cellulaire dans une réaction d'Arthus
comprend principalement des neutrophiles, alors que l'infiltrat de l'HTR est composé de cellules
mononucléaires. La réponse HTR commence à disparaître après 48 h et, si le résultat du test cutané
est lu à 72 h, une réaction positive limite (induration > 5 mm) peut apparaître négative.

Reseaux immunitaires
Recherche simple :
Pour comprendre le système immunitaire, il est nécessaire de connaître ses composantes tout en
sachant que le système agit comme un tout et qu'aucune composante n'agit de façon autonome. Dans
toute réponse immunitaire, les composantes agissent de concert, en tandem, ou en opposition, comme
p. ex. la capacité du système immunitaire d'éliminer les micro-organismes. Les micro-organismes
extracellulaires (la plupart des bactéries encapsulées) n'ont besoin que d'être phagocytés pour être
lysés. Cependant, les micro-organismes intracellulaires (p. ex. mycobactéries) sont rapidement
phagocytés, mais ne peuvent être lysés à moins que le macrophage ne reçoive un signal d'activation.
La stratégie d'élimination des micro-organismes extracellulaires est donc dirigée vers la phagocytose, qui
est facilitée par l'opsonisation (couverture d'un micro-organisme par des Ac et/ou des composants du
complément). La plupart des phagocytes possédant des récepteurs pour la partie Fc des Ac du
complément, la présence de ces molécules sur une bactérie facilite son adhésion et sa phagocytose.
Cette réponse immunitaire « simple » nécessite une synthèse d'Ac efficace, l'activation de la cascade
du complément et un système phagocytaire intact. Les Ac sont produits par les cellules B ; toutefois,
les cellules B sont stimulées ou soumises à suppression par les cellules T. En outre, les cellules
phagocytaires sont recrutées par les facteurs chimiotactiques, dont certains sont produits par les
cellules T.
La stratégie d'élimination de certains micro-organismes intracellulaires qui infectent les phagocytes

implique une activation des cellules hôtes, qui deviennent alors « armées » et capables de tuer ces
micro-organismes de manière non-spécifique. L'activation des macrophages est au centre de la
réaction d'hypersensibilité de type retardé (HTR), et le test HTR cutané est un exemple excellent des
diverses cascades impliquées au niveau d'une réponse immunitaire. Le concept à la base du test HTR
cutané est qu'une injection intradermique d'un Ag auquel le patient a été auparavant exposé, produit
une induration locale dans les 48 h. Le réseau complexe impliqué au niveau d'une telle réponse est
illustré dans la Fig. 146-2.

Au moment de l'injection, les cellules de Langerhans (CPA) de la peau captent l'Ag, le traitent et le
présentent (complexé avec le CMH de classe II) à une cellu

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ATP adénosine triphosphate

°C degré Celsius ; centigrade Mg magnésium

c.-à-d. c'est-à-dire mg milligramme

Ca calcium min minute

Ch. chapitre mm millimètre

Ci curie mm3 millimètre cube

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Cl chlore ; chlorure mOsm milliosmole

cm centimètre MRC Medical Research Council

CMV cytomégalovirus Na sodium

CO monoxyde de carbone NaCl chlorure de sodium

CO2 gaz carbonique n.d.t. note du traducteur

cp comprimé NFS numération formule sanguine

dl décilitre (= 100 ml) nm nanomètre (= millimicron)

DLM dose létale minimale O2 oxygène

diphtérie-tétanos- Organisation Mondiale

ECG électrocardiogramme ORL otorhinolaryngologie

EEG électroencéphalogramme PA pression artérielle

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Food and Drug

Pao2 pression artérielle partielle

Paco2 pression artérielle partielle

Pco2 pression partielle de gaz

FR facteur rhumatoïde PCR polymerase chain reaction

FSH hormone folliculo-stimulante per os par voie orale

g gramme p. ex. par exemple

log négatif de la concentration

GH hormone de croissance PN polynucléaires

Po2 pression d'oxygène

GR globules rouges, hématies ppb part pour milliard (billion)

Gram - Gram négatif ppm part pour million

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Gram + Gram positif PR polyarthrite rhumatoïde

GU génito-urinaire PSP phénol sulfone phtaléine

Gy Gray = 100 rads R Roentgen

h heure RAA rhumatisme articulaire aigu

Hb hémoglobine RCP réanimation cardiopulmonaire

HCl acide chlorhydrique rx radiographie, radiologie, etc...

HCO3 bicarbonate s seconde

Hg mercure Sao2 saturation artérielle en oxygène

hypertension artérielle t1/2

Hte hématocrite TAB. tableau

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Hz hertz (cycle/s) TB tuberculose

teneur corpusculaire moyenne

IDM infarctus du myocarde TDM tomodensitométrie-scanner

IgA, etc. immunoglobuline A, etc. TNF tumor necrosis factor

imagerie par résonance

IV intraveineux, se (s) UIV urographie intraveineuse