Traumatologie du rachis

Chez le même éditeur

Dans la collection Imagerie Diagnostic :

Imagerie du sein, par J. Stinès. 2012, 450 pages.

Comprendre l'IRM, par B. Kastler, D. Vetter. 7e éd., 2011, 408 pages.
Imagerie du pied et de la cheville, par J-L. Drapé. 2011, 336 pages.
TDM en traumatologie, par I. Millet-Cénac. 2009, 408 pages.
Imagerie du vieillissement, par A. Dana, M. Suissa, D. Godefroy. 2008, 304 pages.
IRM : Sein-Gynécologie-Obstétrique, par C. Balleyguier, N. Perrot. 2007, 448 pages.

Autres ouvrages :

Examen clinique des membres et du rachis, par S. Hoppenfeld. 2011, 320 pages.
Rachis et sports, par J. Rodineau. 2011, 284 pages.
Médecine ostéopathique et traitement des algies du rachis dorsal, par F. Richard. 2011, 432 pages.
 Sous la direction de Michel Bléry

Traumatologie du rachis
J.-C. Dosch
Radiologue, CHRU de Strasbourg ;
Ancien chef de service du service de radiologie,
du centre de traumatologie et d'orthopédie
de Strasbourg ;
Ancien professeur conventionné
auprès de l'Université
Louis Pasteur de Strasbourg.

Préface du Pr J.-L. Dietemann

 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particu-
DANGER lièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique
qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de
les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont pas-
sibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur
LE
ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
PHOTOCOPILLAGE Tél. 01 44 07 47 70.
TUE LE LIVRE

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans
le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées,
d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective
et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles
sont incorporées (art. L. 122–4, L. 122–5 et L. 335–2 du Code de la propriété intellectuelle).

© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-70599-1

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
 Liste des collaborateurs
Abu Eid M., praticien hospitalier contractuel, ser-
vice de radiologie 2, hôpital de Hautepierre,
hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Bierry G., maitre de conférences des universités-
praticien hospitalier, service de radiologie 2,
hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires
de Strasbourg.
Bogorin A., praticien hospitalier, service de radiolo-
gie 2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg.
Buy X., praticien hospitalier, service d'imagerie
interventionnelle, nouvel hôpital civil, hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
Charles Y.-P., maitre de conférences des universités-
praticien hospitalier, service de chirurgie du
rachis, pavillon chirurgical B, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg.
Dietemann J.-L., professeur des universités-­praticien
hospitalier, chef du service de radiologie 2,
hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires
de Strasbourg.
Dosch J.-C., praticien hospitalier, service de radio-
logie 2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux uni-
versitaires de Strasbourg.
Draghici S., médecin attaché, service de radiologie
2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg
Durckel J., praticien hospitalier, service de radiolo-
gie 2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg.
Gangi A., professeur des universités-praticien hospi-
talier, service d'imagerie interventionnelle, nou-
vel hôpital civil, hôpitaux universitaires de
Strasbourg.
Garnon J., praticien hospitalier, service d'imagerie
interventionnelle, nouvel hôpital civil, hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
Javier R.-M., praticien hospitalier, service de rhuma-
tologie, hôpital de Hautepierre, hôpitaux uni-
versistaires de Strasbourg.
Koob M., praticien hospitalier, service de radiologie
2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg.
Moser T., département de radiologie, hôpital
Notre-Dame – centre hospitalier de l'université
de Montréal (Québec), Canada.
Sanda R., praticien hospitalier, service de radiologie
2, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universi-
taires de Strasbourg.
Steib J.-P., professeur des universités-praticien hos-
pitalier, service de chirurgie du rachis, pavillon
chirurgical B, hôpitaux universitaires de
Strasbourg.
This page intentionally left blank

L'ouvrage de Jean-Claude Dosch est le fruit d'une
passion pour l'imagerie ostéo-articulaire et d'une
expérience de plus de 30 ans en traumatologie rachi-
dienne. L'école radiologique strasbourgeoise, sous la
direction d'Auguste Wackenheim assisté d'Élisabeth
Babin, a transmis à de nombreux élèves cet intérêt
pour la pathologie du rachis. Cette formation ini-
tiale, associée à une intégration réussie à merveille de
Jean-Claude Dosch en tant que chef de service de
radiologie au sein d'une structure à l'époque unique
en France, le centre de traumatologie et d'ortho­
pédie d'Illkirch dirigé par Ivan Kempf, a permis,
grâce à la collaboration avec une équipe chirurgicale
particulièrement dynamique et innovatrice menée
par Arsène Grosse, une réflexion permanente sur
l'interaction entre les mécanismes, l'imagerie et la
prise en charge thérapeutique des traumatisés du
rachis ; ces interactions se sont poursuivies avec Jean-
Paul Steib. Un premier travail uniquement consacré
à la radio­logie conventionnelle a été publié en 1985.
L'arrivée de la scanographie a simplifié le diagnostic
des lésions traumatiques, grâce à la précision de
l'analyse des anomalies ; le développement de la sca-
nographie volumique avec une analyse multiplanaire
et 3D offre actuellement une précision inégalée et
identifie la quasi-totalité des lésions osseuses, ce qui
permet des prises de décisions thérapeutiques rapides
et adaptées. L'utilisation plus récente de l'IRM
Préface
a permis de combler l'un des points faibles majeurs
de la scanographie, les lésions des parties molles
(ligaments, disques, muscles, vaisseaux) et de la
moelle épinière. Jean-Claude Dosch a accompagné
et progressivement intégré tout au long de sa car-
rière les évolutions technologiques et a ainsi pu affi-
ner l'analyse sémiologique et les mécanismes des
lésions osseuses et des parties molles, et nous livre
dans cet ouvrage unique un condensé de connais-
sances unique et indispensable autant aux radio­
logues en formation ou en exercice qu'aux différents
spécialistes qui assurent la prise en charge thérapeu-
tique initiale et le suivi de ces patients. L'ouvrage
comprend 4 parties : la première est consacrée à des
notions générales de radio-anatomie, de bioméca-
nique et de techniques et de stratégies d'imagerie, la
seconde décrit les lésions traumatiques des différents
segments du rachis, la troisième partie traite des par-
ticularités liées à l'âge et au terrain et la quatrième
partie envisage la thérapeutique. La passion pour la
« belle image », élément indispensable au diagnostic,
notamment en imagerie ostéo-articulaire, se traduit
par une iconographie et des illustrations de très
grande qualité mises en valeur par la qualité édito-
riale d'Elsevier-Masson.
Professeur Jean-Louis Dietemann
Strasbourg, août 2012
This page intentionally left blank
 Abréviations

ADC apparent diffusion coefficient NEXUS National Emergency

Afssaps Agence française de sécurité X-Radiography Utilization Study
sanitaire des produits de santé OBAR oblique en bas et en arrière
AO Arbeitsgemeinschaft für OBAV oblique en bas et en avant
Osteosynthesefragen OMS Organisation mondiale de la
ARM angiographie par résonance santé
magnétique OP ostéoporose
ASIA Americain spinal injury score PMMA polyméthylméthacrylate
AVP accident de la Voie Publique RS radiographie standard
BAI basion posterior axial SA spondylarthrite ankylosante
BDI basion dental interval SAU services d'accueil de l'urgence
BMP bone morphogenetic protein SCIWONA spinal cord injury without
C-CSR Canadian–Cervical Spine Rule neuroimaging abnormality
CLP complexe ligamentaire postérieur SCIWORA spinal cord injury without
CS cyphose segmentaire objective radiological abnormality
CT computed tomography SCIWORET spinal cord injury without
objective evidence of trauma
DISH diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis SE spin echo
DMO densité minérale osseuse SIF sagittal index de Farcy
DXA dual energy X-ray absorptiometry SMV Segment mobile rachidien
EG echo de gradient STIR short tau inversion recovery
FS fat-saturation STSG Spine Trauma Study Group
FSE fast spin echo SVM segment vertébral moyen
FRAX® fracture risk assessment tool SWI susceptibility weighted imaging
FSMA fracture–séparation du massif TDM tomodensitométrie
articulaire TE temps d'écho
GnRH gonadotrophine releasing hormone TEP tomographie par émission de
HSA hémorragie sous-arachnoïdienne positons
HSDA hématome sous-dural aigu TLICS toracolombar injury classification
and severity score
IRM imagerie par résonance
magnétique TLISS thoracolumbar injury severity
score
LCS liquide cérébrospinal
TSE turbo spin echo
LLA ligament longitudinal antérieur
VFA vertebral fracture assessment
LLP ligament longitudinal postérieur
This page intentionally left blank
 Sommaire

Liste des collaborateurs

Préface VII
V
II
Abréviations IX Traumatismes du rachis sain
Chapitre 4
I Traumatisme de la charnière
cervico-occipitale 63
Notions de bases fondamentales Lésions osseuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fractures des condyles occipitaux (63). Fractures
63

de l'atlas (64). Fractures de l'axis (69).

Chapitre 1 Luxations et entorses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Radio-anatomie normale 3 Luxation condylo-atloïdienne (78). Luxation
odonto-atloïdienne (79). Luxation atloïdo-axoïdienne (81).
Charnière cervico-occipitale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Rappel anatomique (3). Radio-anatomie (6).
Variantes et images pièges (10). Chapitre 5
Rachis cervical moyen et inférieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Traumatisme du rachis cervical
Vertèbre cervicale (14). Rapport et repères (15). moyen et inférieur 83
Pièges et variantes (18).
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Rachis thoracolombaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Vertèbres (25). Éléments de radio-anatomie (25). De la particularité des lésions du rachis cervical . . . . . . . 83
Incidence de face (26). Incidence de profil (28). Lésions par compression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Sacrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Tassement cunéiforme (84). Fracture comminutive
ou burst fracture (84). Tear drop fracture (85).

Chapitre 2 Lésions par traction en flexion ou en extension . . . . . . . . 87

Lésions en hyperflexion (87). Lésions en hyperextension (90).
Mécanisme des fractures 33
Lésions en rotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Architecture vertébrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Luxation unilatérale (96). Fracture du
Matériau (33). Vertèbre (33). Disque intervertébral (34). processus articulaire (96). Fracture–séparation
Ligaments (34). Muscles (34). Unité fonctionnelle du massif articulaire ou FSMA (98).
rachidienne (35). Courbures rachidiennes (35).
Lésions osseuses mineures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Mécanismes lésionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Lésions par compression (36). Lésions par traction (38). Chapitre 6
Lésions par rotation et/ou par cisaillement (39).
Traumatisme du rachis
Instabilité vertébrale traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 thoracolombaire-sacré 103

Chapitre 3 Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Outils et stratégie d'exploration 45 Description radiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Lésions en compression (103). Lésions par traction
Outils diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 en flexion (110). Lésions par traction en
Radiographies conventionnelles (45). Radiographies extension (117). Lésions par cisaillement (117).
dynamiques (46). Scanner (48). Fractures du sacrum (120).
IRM (53). Autres techniques (53).
Mesures et aides à la décision opératoire. . . . . . . . . . . . . 121
Stratégie diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Spondylolisthésis (121). Déformation sagittale (121).
Traumatisme mineur (53). Traumatisme majeur Tassement vertébral (122). Sténose canalaire (122).
sans troubles neurologiques (54). Traumatisme
De l'intérêt des classifications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
rachidien avec troubles neurologiques (55).
Classification historique de Böhler (122). Classification
Polytraumatisé (55). Traumatismes de l'enfant et de
de Holdsworth (123). Classification de Denis (123).
l'adolescent (55). Traumatismes du sujet âgé (57).
Classification de Magerl (123). Classification TLISS
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 (thoracolumbar injury severity score) (125).
XII Sommaire

Chapitre 7 Médicamenteux (184). Indications de la

radiologie interventionnelle (184)
IRM des traumatismes du rachis
et de la moelle épinière 127 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Protocoles d'exploration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Chapitre 10
Lésions du rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Fractures du rachis enraidi 187
Lésions discoligamentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Complications fracturaires
Lésions de la moelle épinière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 de la spondylarthrite ankylosante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Lésions épidurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Causes des fractures vertébrales
Hématome épidural (139). Collections liquidiennes (140). de la spondylarthrite ankylosante (187).
Formes particulières (140). Séquelles Aspects des complications fracturaires
et complications tardives (142). Lésions de la spondylarthrite ankylosante (189).
traumatiques du plexus cervicobrachial
Complications fracturaires de l'hyperostose
et lombo-sacré (144). Indications de l'IRM (145).
vertébrale de Forestier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Traumatisme cervical du sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
III Atteinte traumatique de la charnière
cervico-occipitale (198) Lésion traumatique

Particularités liées à l'âge du rachis cervical inférieur (199).

et au terrain IV
Chapitre 8
Traumatisme de l'enfant 151
Bases thérapeutiques
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Chapitre 11
Étiologie des traumatismes (151). Radiologie interventionnelle
Mécanismes, lésions et stabilité (151).
en pathologie rachidienne traumatique 205
Bilan d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Radiographies conventionnelles (152). Traitement des fractures rachidiennes
Scanner (152). IRM (152). ostéoporotiques par vertébroplastie percutanée . . . . . . . 205
Aspects normaux du rachis en croissance. . . . . . . . . . . . 153 Indications (205). Technique de vertébroplastie
Anatomie développementale (153). Variantes de la percutanée (208). Résultats de la
normale–images pièges spécifiques à l'enfant (155). vertébroplastie – complications (213).
Biomécanique–anatomie fonctionnelle (156) Traitement des fractures traumatiques
Traumatismes du rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 du sujet jeune par cyphoplastie percutanée. . . . . . . . . . . 213
Épidémiologie (157). Étiologie (157). Indications (213). Technique de cyphoplastie
Particularités (158) Indication de l'imagerie (158). à ballonnets (214). Résultats de la
Protocole d'imagerie (158). Traumatismes du cyphoplastie – complications (216).
rachis cervical haut (159). Traumatismes du Traitement des fractures rachidiennes complexes
rachis cervical moyen et inférieur (164). par techniques combinées radio-chirugicales . . . . . . . . . 217
Traumatismes du rachis thoracolombaire. . . . . . . . . . . . . 165 Indications (217). Technique (217). Résultats (221).
Épidémiologie (165). Imagerie (166). Résultats (166). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Lésions sacrococcygiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Chapitre 12
Chapitre 9 Traitement des fractures
Diagnostic et prise en charge d'une du rachis thoracolombaire 223
fracture–tassement ostéoporotique 173 Paramètres de prise de décision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Type de fractures (223). Déplacement (225).
Généralités sur l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Troubles neurologiques (226).
Épidémiologie (173). Physiopathologie
de l'ostéoporose (173). Principales Principes thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
causes d'ostéoporose (174). Risque Généralités (227). Particularités des colonnes
fracturaire : intérêt du FRAX® (175). thoracique, thoracolombaire et lombaire (227).

Diagnostic clinique de fracture vertébrale Traitement fonctionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

ostéoporotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Traitement chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Place de la densitométrie osseuse : le T-score. . . . . . . . . 176 Voies d'abord (229). Ostéosynthèse (232).
Arthrodèse (233). Indication (233).
Place des différentes techniques d'imagerie . . . . . . . . . . 177
Diagnostic positif d'une fracture ostéoporotique (177). Cals vicieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Diagnostic différentiel des fractures malignes (178). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Traitement de l'ostéoporose fracturaire
vertébrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Index 237
 I
Notions de bases
fondamentales
Plan de la partie
Radio-anatomie normale 3
Mécanisme des fractures 33
Outils et stratégie d’exploration 45
This page intentionally left blank
 Chapitre 1
Radio-anatomie normale
J.-C. Dosch

Les particularités anatomiques propres à chaque
vertèbre expliquent en partie la diversité des lésions
traumatiques, leur polymorphisme, leur tropisme
pour certaines localisations et souvent le caractère
stéréotypé des déplacements intervertébraux. Dans
ce bref rappel anatomique nous traiterons les diffé-
rentes composantes vertébrales comme des maillons
forts ou faibles d'une chaîne biomécanique assurant
au rachis, simultanément et en toutes circonstances,
stabilité, mobilité et protection des éléments nobles.
Charnière cervico-occipitale
Rappel anatomique
Atlas
La première vertèbre cervicale (C1) est dépourvue
de corps vertébral (fig. 1.1). Les masses latérales
répondent aux condyles occipitaux. Elles sont
orientées de l'arrière vers l'avant et du dehors vers
le dedans. Leurs faces supérieure et inférieure, équi-
pées de surfaces articulaires ou cavités glénoïdes,
convergent vers la ligne médiane. La surface articu-
laire supérieure est concave. La surface articulaire
inférieure est plane voire légèrement convexe. Les
faces latérales donnent attaches aux racines du pro-
cessus transversaire et délimitent avec eux le fora-
men de l'artère vertébrale. Les faces médiales
présentent dans leur partie antérieure un tubercule
plus ou moins proéminent pour l'insertion du liga-
ment transverse. L'arc postérieur est grêle et
dépourvu de processus épineux. Sa face supérieure
est excavée en forme de gouttière par l'artère verté-
brale en arrière de la masse latérale. Cette gouttière
fragilise l'arc postérieur. Elle est parfois surmontée
d'un ponticulus. On parle alors de foramen arcuale.
L'arc antérieur est trapu. Sa face antérieure comporte

3 3 b c
5

6
4
4

a 2 d e
Fig. 1.1 Vues anatomique et en imagerie 3D de l'atlas.
a. Vue supérieure d'une pièce anatomique : 1. arc antérieur ; 2. arc postérieur ; 3. masses latérales ; 4. foramen transversaires ;
5. ­tubercule d'insertion du ligament transverse ; 6. gouttière de l'artère vertébrale.
b, c, d, e. Imagerie en volume rendering 3D sur le vivant. Vues supérieure (b), inférieure (c), antérieure (d) et postérieure (e).

Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
4 Notions de bases fondamentales

un tubercule très saillant qui sert d'insertion aux liga- ajoute deux piliers supplémentaires à l'axis pour un
ments occipito-atloïdien et atloïdo-axoïdien anté- total de cinq : le corps vertébral surmonté de la
rieurs. Sa face postérieure présente une surface dent, les deux masses latérales et les deux processus
articulaire pour l'apophyse odontoïde. Sur le plan articulaires (fig. 1.4).
biomécanique, l'atlas se comporte comme un sys-
tème à deux piliers retenus par des arches. Le dia-
gramme de la répartition des forces explique la
tendance naturelle à l'expulsion des masses latérales
le long des interlignes articulaires (fig. 1.2).
L'articulation C0–C1 assure 25° de flexion–exten-
sion, 5° de flexion latérale unilatérale, 5° de rota-
tion axiale unilatérale.

Axis
La deuxième vertèbre cervicale (C2) est la plus
complexe de toutes les vertèbres (fig. 1.3). Elle
enrichit le rachis cervical en rotation tout en assu-
rant la transition d'un système à deux piliers, les
deux masses latérales de l'atlas, vers un système à Fig. 1.2 Diagramme des forces sur l'atlas.
trois piliers comprenant le corps vertébral et les L'atlas supporte le poids de la tête : forces directes (flèches
deux processus articulaires selon la conception de jaunes continues) et forces de réaction (flèches jaunes disconti-
nues) ; résultante directe (flèches rouges continues) et contre-
Louis. Cette problématique trouve sa solution dans réaction (flèches rouges discontinues). Ce diagramme explique
l'intégration du corps de C1 comme axe de rota- la tendance naturelle à l'expulsion des masses latérales le long
tion sur le corps de C2. Par cet artifice, la nature des interlignes articulaires.

4 4
2

3
a b

4 4

5
7 6 7

c d
Fig. 1.3 Vues anatomique et en imagerie 3D de l'axis.
a. Vue antérieure oblique d'une pièce anatomique.
b, c, d. Imagerie en volume rendering 3D sur le vivant. Vues antérieure (b), de profil (c), supérieure (d).
1. dent de l'axis ou apophyse odontoïde ; 2. corps ; 3. rostre ; 4. masses latérales ; 5. foramen transversaire ; 6. lame et processus
articulaire ; 7. processus épineux.
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 5

a b c

1 1
2 3
1 2
4 5 2 3

d e f
Fig. 1.4 Système transitionnel en vue axiale.
a, d. L'atlas est un système mécanique à deux piliers : les masses latérales (1, 2) réunies par les arcs antérieur et postérieur.
b, e. L'axis est un système mécanique à cinq piliers : le corps vertébral surmonté de l'apophyse odontoïde (1), les deux masses laté-
rales (2, 3) qui répondent à celles de l'atlas, les deux processus articulaires (4, 5) qui s'articulent avec les apophyses articulaires supé-
rieures de la vertèbre sous-jacentes. Les pédicules vrais siègent entrent le corps et les masses latérales, les isthmes ou « faux pédicules »
entre le corps et les processus articulaires.
c, f. La vertèbre cervicale classique est un système à trois piliers : le corps vertébral (1) et les deux processus articulaires (2, 3) reliés
entre eux par les pédicules et les lames.

• La dent de l'axis est dans le prolongement ou en
légère lordose par rapport au corps de C2. On lui
reconnaît une base, un col, un corps et un som-
met. La base sert d'insertion au corps de C2. Elle
se situe légèrement au-dessus du vestige du
disque C1–C2. Le col répond à la partie rétrécie
sur la ligne joignant les masses latérales. Le corps
présente une facette articulaire antérieure pour
l'atlas et une facette postérieure pour le ligament
transverse. Le sommet reçoit le ligament de
l'apex de la dent, ou ligament occipito-odontoï-
dien médian, et plus latéralement les ligaments
alaires. Ils sont renforcés en arrière par le liga-
ment cruciforme, le ligament axoïodo-occipital
et la membrana tectoria.
• Le corps de l'axis présente sur sa face antérieure
une crête médiane pour le ligament atloïdo-
axoïdien. Sa face inférieure reçoit le disque C2–
C3. Elle se prolonge en avant par un rostre ou
un bec sur lequel s'insère le ligament longitudi-
nal antérieur. Les masses latérales sont réunies
au corps vertébral par des pédicules courts et
trapus reconnaissables sur l'incidence de profil
sous forme d'un anneau ovalaire oblique en
haut et vers l'avant. Le foramen transversaire de
l'axis livre passage au segment V3 de l'artère
vertébrale.
• L'arc neural est constitué de deux volumineuses
lames rattachées au corps vertébral par les isthmes.
Elles présentent sur leur face inférieure des sur-
faces articulaires faisant face aux processus articu-
laires de la vertèbre C3. Elles se rejoignent sur la
ligne pour former un volumineux processus épi-
neux bituberculé pour les attaches ligamentaires
et musculaires.
L'articulation C1–C2 assure 40° de rotation axiale
unilatérale, 15° de flexion–extension, et 5° de
flexion latérale unilatérale. La stabilité de la char-
nière cervico-occipitale est assurée par le ligament
longitudinal antérieur, le ligament atlanto-occipi-
tal, le ligament de l'apex de la dent, les ligaments
alaires, le ligament transverse, le ligament cruci-
forme, la membrana tectoria (fig. 1.5). Le liga-
ment transverse évite la bascule postérieure de la
dent en flexion et le déplacement antérieur de
l'atlas en rotation.
6 Notions de bases fondamentales

2 34 5 6

a b c
Fig. 1.5 Appareil ligamentaire de la charnière cervico-occipitale.
Aspects scanographiques en coupes axiale (a), coronale (b), sagittale (c) : 1. ligament transverse et tubercules d'insertion (têtes des
flèches noires) ; 2. ligaments alaires (flèches blanches ouvertes) ; 3. ligament longitudinal antérieur ; 4. ligament atlanto-occipital ;
5. ligament de l'apex de la dent ; 6. membrana tectoria.

Radio-anatomie Repères

L'analyse radiographie de la charnière cervico-occi-
pitale nécessite plus qu'ailleurs une bonne connais-
sance des rapports qu'entretiennent les vertèbres
entre elles et la base du crâne. Ceci est particulière-
ment vrai en traumatologie. En la circonstance, on
peut avancer plusieurs raisons. Les radiographies de
face (fig. 1.6) et de profil (fig. 1.7) n'offrent qu'une
vue partielle des structures vertébrales. Les solu-
tions de continuité ne sont visibles que si elles
siègent dans le plan du rayon directeur incident. Les
déplacements intervertébraux ne sont pas toujours
évidents à reconnaître. Pour faciliter cette analyse,
nous avons besoin de repères fiables, constants et
facilement identifiables.
Les repères utiles dans le plan sagittal sont (fig. 1.8) :
• pour le crâne, le rebord postérieur du palais
osseux, le basion et l'opisthion ;
• pour l'atlas, la face postérieure de l'arc antérieur
et la face antérieure de l'arc postérieur ;
• pour l'axis, la pointe de l'apophyse odontoïde, les
rebords antérieur et postérieur du plateau verté-
bral inférieur, le rebord antérieur du processus
épineux.
Les repères utiles dans le plan frontal sont (fig. 1.9) :
• sur la ligne médiane, l'apophyse crista galli, la pro-
tubérance occipitale externe, l'espace entre les inci-
sives du maxillaire supérieur, la pointe de l'apophyse
odontoïde, le processus épineux de C2 ;

1 1

2 4 2
3 5 5 4
6 6 3

3 3
9
a 7 8 7 b
Fig. 1.6 Charnière cervico-occipitale de face.
a. Radiographie de face bouche ouverte.
b. Incidence de face sous-mentonnière.
1. incisives para-médianes ; 2. masses latérales de l'atlas ; 3. processus transversaires de l'atlas ; 4. dent de l'axis ou apophyse
odontoïde ; 5. masses latérales de l'axis ; 6. corps de l'axis ; 7. canal de l'artère vertébrale ; 8. processus épineux ; 9. protubérance
occipitale externe.
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 7

1
13
2 3
5
4

6
8
9
7 10
12
11
a b c
Fig. 1.7 Charnière cervico-occipitale de profil.
a, b. Radiographie normale (a) avec schéma (b).
c. Fracture de la base de l'apophyse odontoïde : remarquez l'interruption (tête de flèche) et le déplacement de la corticale supérieure
(flèche blanche) de l'anneau de Harris. Fracture associée de l'arc postérieur de C1.
1. mastoïdes ; 2. arc antérieur de l'atlas ; 3. masses latérales de l'atlas ; 4. arc postérieur de l'atlas ; 5. dent de l'axis ou apophyse
odontoïde ; 6. corps de l'axis ; 7. rostre de l'axis ; 8. isthmes ; 9. lames et processus articulaires ; 10. processus épineux ; 11. anneau
de Harris, projection des pédicules vrais de C2 ; 12. interligne odonto-atloïdien antérieur ; 13. condyles occipitaux.

2
3
O O 6 6
* 2
4 6
1O 5 7 7

*8 * 9
7* 4

Fig. 1.8 Repères de la charnière cervico-occipitale de profil. 5

1. bord postérieur du palais osseux ; 2. basion ; 3. opisthion ;
4. bord postérieur de l'arc antérieur de l'atlas ; 5. bord antérieur
de l'arc postérieur de l'atlas ; 6. pointe de l'apophyse odontoïde ;
7. coin antéro-inférieur de C2 ; 8. coin postéro-inférieur de C2 ;
9. bord antérieur de l'arc postérieur de l'axis.
Fig. 1.9 Repères de la charnière cervico-occipitale de face.
1. apophyse crista galli ; 2. protubérance occipitale externe ;
3. apex de la dent ; 4. espace interdental ; 5. processus épineux
de C2 ; 6. vestibules ; 7. mastoïdes.

• latéralement, les vestibules, les pointes des mas-
toïdes et les faces latérales des masses latérales.
Rapports
En traumatologie, les rapports les plus couramment
utilisés pour rechercher un déplacement vertébral
anormal [1] sont :
• la ligne de Chamberlain qui unit le bord posté-
rieur du palais osseux à l'opisthion. La pointe de
l'apophyse odontoïde se projette sur cette ligne
ou ne doit pas la dépasser de plus de 3 mm. Si
l'opisthion n'est pas identifiable, on utilisera la
ligne de Mac Gregor qui unit le bord postérieur
du palais osseux au point déclive de l'occiput.
Le dépassement maximum autorisé est alors de
5 mm ;
• la ligne de Thiebaut-Wackenheim-Vrousos ou
ligne du clivus. Le prolongement de cette ligne
est normalement tangent à la face postérieure de
la dent. L'entrecroisement de cette ligne avec la
précédente situe l'apophyse odontoïde dans le
quadrant antéro-inférieur (fig. 1.10) ;
8 Notions de bases fondamentales

a b
Fig. 1.10 Rapports antéropostérieurs de charnière cervico-occipitale.
a. Rapports normaux : ligne de Chamberlain (en rouge), ligne du clivus (en jaune).
b. Luxation craniovertébrale antérieure. Situation anormale de l'apophyse odontoïde.

1
2

a b
Fig. 1.11 Rapports de la charnière cervico-occipitale de face.
Coupe coronale scanographique (a) avec schéma (b) passant par le plan bivestibulaire : 1. ligne bivestibulaire de Wackenheim ; 2. ligne
bidigastrique de Metzger et Fischgold ; 3. ligne bimastoïdienne. La perpendiculaire abaissée sur l'apex de la dent est commune et sert
d'axe de symétrie.

• la ligne intervestibulaire de Wackenheim, la ligne indifférente, la ligne joignant le basion au point

bidigastrique de Metzger et Fischgold, et la ligne
bimastoïdienne. Ces trois lignes ont une média-
trice commune qui sert d'axe de symétrie dans le
plan frontal (fig. 1.11). On appréciera la symétrie
des masses latérales de l'atlas et de l'axis, l'aligne-
ment de leurs faces latérales, la convergence des
interlignes articulaires atloïdo-axoïdiens sur le col
de l'apophyse odontoïde, la symétrie des espaces
odonto-atloïdiens. L'interligne C0–C1 est norma-
lement inférieur à 2 mm chez l'adulte et 5 mm
chez l'enfant. L'interligne C1–C2 varie entre 0,7
et 2,6 mm. Toute valeur supérieure chez l'adulte
doit faire suspecter un traumatisme en traction [2] ;
• le rapport de Powers (BC/AO) évalue les rela-
tions occipito-atloïdiennes (fig. 1.12a). Le rapport
des distances basion–arc postérieur sur opisthion–
arc antérieur est normalement égal à 1. Un rap-
port supérieur à 1,15 chez l'adulte témoigne
d'une luxation cervico-occipitale antérieure ;
• les lignes en X de Lee évaluent les relations occipito-
axoïdiennes (fig. 1.12b). Sur un rachis en position
médian de la ligne spinolamaire de l'axis est tangente
au bord postérosupérieur de la dent. De la même
manière, la ligne joignant l'opisthion à l'angle pos-
téro-inférieur du corps de l'axis est tangente au bord
supérieur de la jonction spinolamaire de l'atlas ;
• la méthode de Harris [3, 4]. La distance BDI
(basion dental interval ou basion – apex de la dent)
est inférieure à 12 mm. La BAI (basion posterior
axial line interval ou basion –mur postérieur de
C2) doit être comprise entre − 4 et + 12 mm
(fig. 1.12c). Cette méthode semble la plus sensible
pour dépister les luxations craniocervicales [1]. La
valeur seuil de 12 mm est abaissée à 10 mm si les
mesures sont effectuées au scanner [5, 6] ;
• l'interligne odonto-atloïdien ne doit pas excéder
3 mm chez l'adulte, 5 mm chez l'enfant. Il reste
constant sur les clichés en flexion–extension. Son
élargissement spontané ou sur un cliché en flexion
traduit une rupture du ligament transverse ;
• la ligne de Swischuk est une ligne tangente aux
bords antérieurs des lignes spinolamaires de C1 et
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 9

B O

A
C

a b

BAI

BDI

c d
Fig. 1.12 Rapports C0–C1, C0–C2 et C1–C3.
a. Rapport de Powers : R = BC/AO égal à 1.
b. Lignes en X de Lee respectivement tangentes au bord postérieur de la dent et au bord antérieur du processus épineux de l'atlas.
c. Règle de Harris : distances BDI et BAI inférieures à 12 mm.
d. Ligne de Swischuk tangente à la face antérieure de l'arc postérieur de C2.

de C3 (fig. 1.12d). Chez l'enfant, elle est aussi
tangente à la face antérieure de l'arc postérieur de
C2. Cette ligne est utile pour différencier une
pseudo-luxation C2–C3 d'une luxation patholo-
gique voire d'une fracture des pédicules de C2 ;
• les rapports C2–C3 évaluent la translation et/ou
l'angulation des murs postérieurs correspondants.
Ces valeurs sont normalement inférieures à 3 mm
et 11°. Les valeurs supérieures témoignent d'une
instabilité discoligamentaire ;
• la ligne claire des parties molles prévertébrales
est harmonieusement convexe vers l'arrière
(fig. 1.13a). L'épaisseur des parties molles ne
doit pas dépasser 5 mm. Elle est minimale en
regard du rostre de C2. Tout épaississement
doit être considéré jusqu'à preuve du contraire
comme un hématome post-fracturaire ou une
entorse ligamentaire (fig. 1.13b) ;
• le diamètre canalaire antéropostérieur au niveau de
l'atlas répond à la règle des trois tiers : un tiers pour

a b *
Fig. 1.13 Ligne des parties molles prévertébrales.
a. Aspect normal.
b. Aspects pathologiques : épaississement (✽) ; inversion de courbure (flèche noire).
10 Notions de bases fondamentales

la dent, un tiers pour la moelle, un tiers pour les confondue avec une fracture (fig. 1.15). L'absence
espaces sous-arachnoïdiens. Cette règle identifie de déplacement du processus épineux voire un
rapidement les sténoses constitutionnelles et le risque déplacement paradoxal antérieur permet de redres-
de compression de la jonction bulbomédullaire. ser le diagnostic. Le spina bifida par absence de
fusion de l'arc postérieur sur la ligne médiane ne
pose pas de problème diagnostique, les fractures
Variantes et images pièges étant classiquement de topographie latérale. Les
malformations de l'axis concernent essentiellement
Les variantes du normal simulant des fractures sont
l'apanage de l'enfant. Parmi les plus fréquentes,
citons la pseudo-fracture de Jefferson, la pseudo-
luxation C2–C3 (fig. 1.14), la synchondrose sous-
dentale. Nous les reverrons au chapitre 8. Les
images pièges sont plus rares chez l'adulte. Elles
peuvent être d'origine technique, malformative ou
positionnelle.
Pseudo-fractures
Les malformations de la charnière cervico-occipitale
de l'adulte simulant des fractures peuvent siéger à
tous les niveaux [7]. L'impression basilaire par hypo-
plasie du clivus et position trop haute du rachis cer-
vical peut être confondue avec les luxations
craniovertébrales. L'atlas est concerné à plus d'un
titre. Le split atlas combine un rachischisis antérieur
et postérieur pouvant simuler une fracture de
Jefferson à deux fragments. Le diagnostic différen-
tiel repose sur l'aspect lisse et condensé des solutions
de continuité et une hypertrophie de son arc anté-
Fig. 1.15 Spina bifida de C1.
rieur (plump atlas). L'agénésie partielle de l'arc pos- Large solution de continuité à bords nets de l'arc postérieur de
térieur, qu'elle soit uni- ou bilatérale, peut être l'atlas.

a b
Fig. 1.14 Pseudo-luxation C2–C3 chez une enfant de 12 ans.
a. Rachis immature avec aspect cunéiforme du corps vertébral de C3, listels vertébraux en voie d'ossification.
b. La ligne de Swischuk reste tangente à la ligne spinolamaire de C2.
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 11

l'apophyse odontoïde. La persistance de l'ossicule antérieur de l'atlas (forme normotopique) ou fusion-

terminal peut en imposer pour une fracture de type I
ou fracture de la pointe. Les radiographies sont
généralement normales. Le diagnostic est purement
scanographique. Le cas de l'os odontoïdeum, ou
odontoïde mobile, est par contre plus équivoque
(fig. 1.16). La dent séparée du corps de l'atlas appa-
raît arrondie avec des contours réguliers entièrement
corticalisés. Elle peut être libre, rattachée à l'arc
née au foramen magnum (forme dystopique).
L'odontoïde mobile est par définition instable. Les
clichés dynamiques précisent, comme pour les frac-
tures horizontales de la dent, les déplacements anor-
maux : antérieur en flexion (cas le plus fréquent),
postérieur en extension, voire dans les deux positions
(fig. 1.17). L'os odontoïdeum est presque toujours
associé à une anomalie de l'arc antérieur de l'atlas

a b
Fig. 1.16 Os odontoïdeum : radiographies de face (a) et de profil (b).
Hypertrophie et aspect arrondi de l'arc antérieur de l'atlas. Aspect en dôme du bord supérieur du corps de l'axis (flèches). La dent est
remplacée par un ossicule (✽).

a b c

d e f
Fig. 1.17 Os odontoïdeum : odontoïde mobile.
a, b, c. Les clichés dynamiques démontrent une instabilité en flexion (a) et en extension (c). L'ossicule odontoïdien est bien visible en IRM (✽).
d, e, f. L'IRM (d, e) et le scanner (f) montrent un ligament transverse (flèches) court et tendu entre l'ossicule et le corps de l'axis. Notez
l'aspect en pleine lune de l'arc antérieur de l'atlas.
12 Notions de bases fondamentales

a b c
Fig. 1.18 Fracture fraîche de l'odontoïde : fracture horizontale de la base.
a. Instabilité en flexion.
b. Réduction partielle du déplacement en position indifférente.
c. Lésion stable en extension.
Notez l'aspect normal en demi-lune de l'arc antérieur de l'atlas.

(déformation en pleine lune) contrairement à la frac- atloïdo-axoïdien. Du côté de la rotation, on

ture fraîche ou l'arc antérieur garde son aspect en constate le phénomène inverse (fig. 1.20). Ces
demi-lune (fig. 1.18). La pathogénie de l'os odontoï- modifications sont liées au fait que les masses laté-
deum reste discutée : malformation congénitale par rales de l'atlas sont vues respectivement selon leur
non-fusion du noyau d'ossification, pseudarthrose grand axe et leur petit axe d'une part, à la mor-
sur fracture négligée de la première enfance, interpo- phologie de leur surface articulaire d'autre part.
sition d'un ligament transverse trop court [8–10]. Ces variations opposées et en miroir des espaces
articulaires sont facilement identifiables sur les
Fausses fractures radiographies de face. Le processus épineux de
L'espace interdental entre les incisives centrales peut C2 suit le m­ ouvement de ­rotation du crâne. Les
simuler par projection une fracture de l'apophyse masses latérales de C1 restent généralement ali-
odontoïde ou d'une masse latérale si le cliché n'est
pas strictement de face. L'effet Mach bien que diffé-
rent par nature donne des effets identiques.
L'entrecroisement de structures à forte densité
génère par effet optique une bande claire sur l'inter-
face. Deux sites anatomiques sont spécialement
concernés par ce mécanisme :
• la base de l'apophyse odontoïde par le croisement
du rebord occipital ou des arcs antérieur et posté-
rieur de l'atlas sur l'incidence de face ;
• les processus articulaires de l'axis par le croise-
ment du bord inférieur de la lame controlatérale
ou du bord supérieur des lames de la vertèbre
sous-jacentes sur l'incidence de profil (fig. 1.19).

Anomalies positionnelles
Les mouvements de rotation entre C1 et C2
entraînent une décoaptation physiologique des
masses latérales qui engendre à son tour des
modifications stéréotypées des espaces articu-
Fig. 1.19 Effet Mach.
laires. Du côté opposé à la rotation, on constate Pseudo-fracture d'une apophyse articulaire inférieure de C2.
simultanément un pincement de l'espace odonto- Projection du bord inférieur de la lame controlatérale (flèche
atloïdien et un élargissement de l'interligne blanche).
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 13

Fig. 1.20 Décoaptation physiologique des masses latérales de C1 par rapport à C2.
Exploration scanographique en rotation droite (d, g, i), en position indifférente (e, h, k) et en rotation gauche (f, i, l). Vues supérieures en
imagerie surfacique 3D (d, e, f), en coupes axiales dans le plan de l'atlas (g, h, i) et la partie supérieure du corps de l'axis (j, k, l).
Représentation schématique de la variation des espaces articulaires de face (a, b, c).

gnées sur celles de C2 ou apparaissent en léger
retrait quand l'amplitude de rotation est proche
de la maximale. Ces anomalies positionnelles sont
à connaître pour ne pas parler à tort de luxation
rotatoire. Les modifications en inclinaison latérale
sont plus subtiles car il s'agit d'un mouvement
combiné en flexion et en rotation. Les modifica-
tions des interlignes sont sensiblement identiques
mais en rapport avec un mouvement de transla-
tion latérale de l'atlas. La déviation du processus
épineux de l'axis est par contre nettement plus
marquée.
14 Notions de bases fondamentales
Rachis cervical moyen et inférieur
Vertèbre cervicale
Le corps vertébral est quadrangulaire de face, et à
peu de chose près carré de profil (fig. 1.21). Sa face
supérieure est surmontée latéralement et en arrière
par les processus semi-lunaires ou apophyses unci-
formes qui servent de barrière protectrice aux
racines nerveuses et à l'artère vertébrale. Sa face
inférieure présente deux petites dépressions pour
accueillir les processus semi-lunaires de la vertèbre
sous-jacente. Les faces latérales donnent attache au
canal transversaire de l'artère vertébrale. Son bras
antérieur – un reliquat costal – s'insère directement
sur le corps vertébral ; son bras postérieur – un reli-
quat du processus transversaire – s'insère sur la jonc-
tion pédiculo-articulaire. La face antérieure est
légèrement concave. Elle reçoit le ligament longitu-
dinal antérieur. La face postérieure rectiligne reçoit
le ligament longitudinal postérieur. Les pédicules
a b
c d
e f
Fig. 1.21 Vertèbre cervicale : corrélation anatomoradiologique.
Vues axiale (a, b), sagittale (c, d) et frontale (e, f) : 1. corps vertébral ; 2. processus articulaires ; 3. Pédicules ; 4. processus transver-
saires ; 5. Lames ; 6. processus épineux ; 7. processus semi-lunaires.
ont une insertion postérolatérale et font avec le
corps vertébral un angle ouvert vers le dehors d'en-
viron 45°. Ils circonscrivent les limites, supérieure et
inférieure du foramen intervertébral. Les processus
articulaires présentent à leurs extrémités des surfaces
articulaires. La facette supérieure regarde en arrière
et en haut, la facette inférieure en bas et en avant. Le
segment de droite qui relie la pointe des apophyses
articulaires définit l'axe du massif articulaire. Son
obliquité par rapport au plateau vertébral inférieur
varie selon le niveau : proche de 70° pour le seg-
ment moyen et inférieur, légèrement plus élevé en
C3 et en C4. L'empilement des massifs participe à la
lordose cervicale. En arrière du massif, on retrouve
les lames et le processus épineux. Les lames sont
obliques dans tous les plans : de haut en bas, d'ar-
rière en avant et du dedans vers le dehors. Le pro-
cessus épineux est impair et médian. Son bord
postérieur présente deux tubercules.
Les vertèbres cervicales sont unies entre elles par le
segment mobile rachidien (SMR), à savoir d'avant
1 4
3
2 2
5
6
7
2
1 5 6
7 7
2 1 2 4
6
 Chapitre 1. Radio-anatomie normale 15

3
1

4
2 5
6
7

Fig. 1.22 Segment mobile rachidien de Junhans.

1. ligament longitudinal antérieur ; 2. disque ; 3. ligament longitudinal postérieur ; 4. capsules articulaires ; 5. ligaments jaunes ; 6. liga-
ments interépineux ; 7. ligament nuchal.

a b

Fig. 1.23 Le trépied et les verrous antirotatoires.

a. Le trépied englobe le corps vertébral en avant et les processus articulaires en arrière.
b. Les verrous sont constitués par les articulations uncovertébrales et interapophysaires postérieures de part et d'autre du nucléus
pulposus.

en arrière : le ligament longitudinal antérieur, le
disque, le ligament longitudinal postérieur, les cap-
sules articulaires, le ligament jaune et les ligaments
interépineux (fig. 1.22). Les facteurs de la stabilité
ligamentaire sont le disque intervertébral qui repré-
sente environ 2/5e de la hauteur des vertèbres adja-
centes et le ligament commun postérieur constitué
par une épaisse bande fibreuse recouvrant toute la
face postérieure du corps vertébral.
En vue axiale, la vertèbre cervicale se présente comme
un trépied à large base postérieure dessiné par le corps
vertébral en avant et les processus articulaires en
arrière. Le segment mobile rachidien qui lui fait suite
comprend une rotule principale centrée sur le nucléus
pulposus pour la flexion–extension et deux verrous
antirotatoires latéraux composés respectivement par
deux interlignes, l'un uncovertébral à direction sagit-
tale, l'autre zygapophysaire à orientation frontale.
Cette disposition renforce la stabilité osseuse et induit
un couplage automatique entre rotation axiale et
inclinaison latérale (fig. 1.23). Les processus semi-
lunaires limitent la translation latérale. L'obliquité du
massif articulaire fait obstacle au spondylolisthésis.
L'amplitude de mobilité intervertébrale a une valeur
moyenne de 10° en flexion–extension, 5° en rotation–
inclinaison, 3 mm en translation antéropostérieure.
Rapport et repères
Un bilan radiographique optimum comprend
quatre incidences : une face légèrement ascendante,
un profil strict et deux incidences obliques (voir
fig. 1.23). Ce bilan s'adresse principalement aux
victimes d'un traumatisme mineur, alertes, ambula-
toires, répondant aux critères de prescription cli-
nique. Les clichés sont réalisés si possible en
16 Notions de bases fondamentales
position debout ou assise et de préférence sous
contrôle radioscopique pour satisfaire les critères de
réussite :
• enfilement du disque et alignement des processus
épineux sur la ligne médiane pour la face ;
• enfilement du disque et parfaite superposition des
processus articulaires droit et gauche pour le profil ;
• projection du pédicule controlatéral dans le tiers
antérieur du corps vertébral pour les incidences
obliques.
La lecture des radiographies comporte toujours
deux temps : un temps transversal vertèbre par ver-
tèbre et un temps vertical pour vérifier leur aligne-
ment en lignes parallèles.
Incidence de profil
On définit respectivement (fig. 1.24) : la ligne L1 des
murs antérieurs, la ligne L2 des murs postérieurs, la
ligne L3 rejoignant les pointes des apophyses articu-
laires supérieures, la ligne L4 des bords postérieurs
des processus articulaires, la ligne L5 des jonctions
spinolamaires. Les lignes L2 et L3 sont souvent
regroupées en une seule ligne. Le rapport des dis-
tances L2L4/L1L2 définit l'indice de Torg et Pavlov
(IT = 0,95 ± 0,1) [11]. Le secteur L3–L4 correspond
Fig. 1.24 Rachis cervical : radiographie de profil strict avec schéma.
1. ligne des murs antérieurs ; 2. ligne des murs postérieurs ; 3. ligne des pointes des apophyses articulaires supérieures ; 4. ligne des
bords postérieurs des processus articulaires ; 5. ligne des jonctions spinolamaires.
En rouge, la ligne des parties molles prévertébrales.
à l'espace de sécurité pour le cordon médullaire. En
avant, on reconnaît aisément la ligne des parties
molles prévertébrales dont l'épaisseur ne doit pas
excéder 7 mm chez l'enfant et 21 mm chez l'adulte
[12, 13]. En arrière, on retrouve les processus épi-
neux dont la morphologie varie selon le niveau.
Certaines particularités méritent un rappel. Les ver-
tèbres C3, C4 et C5 sont sensiblement identiques et
forment selon l'expression de Wackenheim un tri-
plet. Le corps vertébral de C6 est souvent débordé
en avant par le tubercule de Chassaignac. Celui-ci
correspond à une hypertrophie du bras antérieur du
processus transversaire et sert de repère chirurgical.
Les variations les plus importantes concernent C7 ; le
corps vertébral est souvent libre de toute projection,
le foramen intervertébral devient spontanément
visible en raison de la sagittalisation des pédicules,
l'apophyse articulaire inférieure vient au contact de
la ligne spinolamaire, le processus épineux s'allonge
jusqu'à devenir proéminent sous la peau.
Incidence de face
En périphérie, on note les lignes L1 et L5 des faces
latérales des processus articulaires (fig. 1.25). Ces
lignes sont en réalité constituées par une alternance
1 2 3 4 5

Fig. 1.25 Rachis cervical : radiographie de face avec schéma.
1. ligne des faces latérales des processus articulaires droits ; 2. ligne des pointes des processus semi-lunaires droits ; 3. ligne des
jonctions spinolamaires ; 4. ligne des pointes des processus semi-lunaires gauches ; 5. ligne des faces latérales des processus articu-
laires gauches.
de creux et de ventres correspondant respective-
ment aux isthmes et à la projection des surfaces arti-
culaires. Sur la ligne médiane L3 se répartissent les
jonctions spinolamaires à ne pas confondre avec le
bord libre des tubercules du processus épineux. À
mi-distance, on retrouve de chaque côté les lignes
L2 et L4 rejoignant les crêtes des processus semi-
lunaires. Ces cinq lignes forment quatre secteurs
égaux ayant pour taille celle du processus articulaire.
Dans le plan horizontal, on reconnaît l'espace discal
et dans ses prolongements les interlignes uncoverté-
braux, jadis considérés par Luschka comme des arti-
culations à part entière.
Incidence oblique
On définit cinq lignes équidistantes (fig. 1.26) à
savoir : la ligne L1 des murs antérieurs ; la ligne L2
Chapitre 1. Radio-anatomie normale 17
1 2 3 4 5
tangente à la face postérieure des anneaux pédicu-
laires ; la ligne L3 des murs postérieurs ; la ligne L4
des faces antérieures des massifs ou des lames homo-
latérales ; la ligne L5 des bords postérieurs des pro-
cessus articulaires.
On étudiera avec attention la jonction uncoverté-
brale. En incidence oblique, cet interligne est
occulté par le processus semi-lunaire et rend donc
pathologique tout espace clair entre l'uncus et le
corps vertébral sus-jacent. Nous reviendrons au cha-
pitre 5 sur ce diastasis uncovertébral comme signe
pathognomonique d'instabilité vertébrale : instabi-
lité de type rotatoire si le diastasis est unilatéral ; ins-
tabilité globale avec risque de complication
neurologique secondaire si le diastasis est bilatéral.
Retenons pour l'instant que cette « articulation »
reflète le segment vertébral moyen.
18 Notions de bases fondamentales

1 2 3 4 5
Fig. 1.26 Rachis cervical : radiographie oblique avec schéma.
1. ligne du mur antérieur ; 2. ligne des pédicules controlatéraux ; 3. ligne des murs postérieurs ; 4. ligne des faces antérieures des pro-
cessus articulaires ; 5. ligne des faces postérieures des processus articulaires.

Pièges et variantes
Les radiographies du rachis cervical traumatique
prescrit dans le cadre de traumatisme mineur sont
souvent l'occasion de découverte fortuite pouvant
simuler des fractures ou des entorses. Il en va de
même si, pour des raisons antalgiques ou de posi-
tionnement, les critères techniques d'incidence ne
peuvent être pleinement satisfaits. Ceci dit, les
pièges les plus courants sont utiles à connaître pour
ne pas imposer à tort des explorations complémen-
taires inutiles et coûteuses.

Pseudo-fractures
Il s'agit en général d'artéfacts simulant des solutions
de continuité. Ces artéfacts n'ont par définition pas
de réalité matérielle.
Défilé laryngotrachéal. Dans certaines situations
de phonation et/ou d'apnée, le rapprochement
des cordes vocales renforce la clarté du défilé
laryngé et peut simuler une fracture sagittale d'un
corps vertébral en général C4 ou C5 (fig. 1.27).
Effet Mach. L'entrecroisement de lignes opaques
crée par illusion optique une fine bande claire
simulant une fracture. Il peut concerner tous les
Fig. 1.27 Défilé laryngotrachéal.
Sur une radiographie de face, la clarté aérique du défilé (flèche)
peut simuler une fracture d'un plateau vertébral.
composants vertébraux : principalement, sur l'in-
cidence de face, la base des apophyses unciformes
et, sur l'incidence de profil, les processus articu-
laires. Le phénomène peut aussi être induit par des
composants hypertransparents, en l'occurrence
ceux du matériel de contention laissé en place lors
de la réalisation des clichés radiographiques.
40 Notions de bases fondamentales

Instabilité vertébrale traumatique

La notion d'instabilité a été introduite par Nicoll
pour les fractures du rachis thoracolombaires [6]. Les
études biomécaniques sur le rachis, la quête d'un
modèle expérimental pour les fractures vertébrales,
les progrès de la chirurgie et de l'imagerie ont petit à
petit permis de conceptualiser l'instabilité, identifier
les formations anatomiques en cause, élaborer des
classifications, modifier les bases thérapeutiques. De
toutes les définitions, nous retiendrons pour sa clarté
celle de White et Panjabi pour qui « une lésion est
cliniquement instable si, dans des conditions d'utili-
sation normale, le rachis ne peut plus maintenir des
rapports normaux sans risque d'irritation ou de com-
plication médulloradiculaire » [7]. L'évolution des P
A
idées, partant d'une conception d'un rachis à deux
colonnes – une colonne antérieure à vocation sta-
tique et une colonne postérieure à vocation dyna-
Fig. 2.9 Rachis à deux colonnes.
mique (fig. 2.9) – témoigne de la complexité Une colonne antérieure (A) à vocation statique. Une colonne
croissante de ce problème. Il nous paraît intéressant postérieure (P) à vocation dynamique.
d'en énumérer les grandes étapes.
Lorentz Böhler partait du principe sine qua non qu'un il abandonne la classification de Böhler et propose
bon résultat fonctionnel ne pouvait s'appuyer que sur une nouvelle classification fondée sur les mécanismes
une parfaite réduction anatomique des lésions. suivants : le tassement cunéiforme par compression,
Nicoll constate toutefois qu'une dégradation anato- le tassement latéral par flexion–rotation, la fracture–
mique peut néanmoins survenir en cours de traite- luxation par flexion–compression, les fractures isolées
ment et altérer la qualité du résultat clinique. Il ne de l'arc neural par rotation. Sont considérés comme
peut s'expliquer cela qu'en introduisant la notion stables les tassements antérieur et latéral ainsi que les
d'instabilité ayant pour facteurs : la comminution du fractures isolées de l'arc neural au-dessus de L4. Sont
corps vertébral, la déchirure discale, la rupture du considérées comme instables les fractures–luxations,
ligament interépineux (fig. 2.10a). Fort de ce constat, et toutes les fractures de l'arc neural en L4 et L5.

a b c

Fig. 2.10 Premiers supports de l'instabilité.

a. Pour Nicoll, l'instabilité a pour cause la comminution du corps vertébral, la déchirure discale, la lésion du ligament interépineux.
b. Pour Decoulx et Rieunau, l'instabilité repose sur l'atteinte du mur postérieur et des structures discoligamentaires attenantes.
c. Pour Holdsworth, l'instabilité repose sur l'atteinte du complexe ligamentaire postérieur.
 Chapitre 2. Mécanisme des fractures 41

Decoulx et Rieunau [8] insistent sur le rôle fonda-

mental du mur postérieur constitué par « la partie
postérieure du corps vertébral sur laquelle s'insèrent
les deux pédicules et qui limite en avant le canal
rachidien ». Cette notion de mur postérieur intègre
les structures discoligamentaires, à savoir les parties
postérieures attenantes du disque et du ligament
longitudinal postérieur (fig. 2.10b). Elle leur paraît
si importante qu'ils se contentent de « diviser les
fractures du rachis dorsal et lombaire, simplement
en fracture sans lésion du mur postérieur et en frac-
ture avec lésion du mur postérieur, les premières
relevant d'un traitement physiothérapique ou
orthopédique, les secondes de l'appareil plâtré, avec
ou sans réduction, ou de la greffe différée ».
Pour Holdsworth [9], l'instabilité vertébrale résulte
Fig. 2.11 Segment vertébral moyen (SVM) de Roy-Camille.
d'une atteinte du complexe ligamentaire postérieur Le SVM comprend toutes les structures péricanalaires. Toutes
(CLP), entité qu'il définit comme comprenant non les atteintes du SVM associées à un déplacement initial sont
seulement le ligament interépineux de Nicoll mais instables.
encore le ligament supra-épineux, le ligament jaune
et les capsules articulaires (fig. 2.10c). Il retient six
types de fractures : le tassement cunéiforme par
simple flexion, la burst fracture par compression
axiale, les lésions par extension, les luxations par
hyperflexion, les fractures–luxations par rotation, les
lésions par cisaillement. Les trois premières pré-
servent le complexe ligamentaire postérieur et sont
considérées comme stables. Les trois dernières
affectent le complexe ligamentaire postérieur et font
partie des lésions instables.
Roy-Camille, suite aux travaux de Ramadier, expose
la théorie du segment vertébral moyen (SVM) qui
associe au mur postérieur les pédicules, les processus
articulaires, les lames (fig. 2.11). Toutes les atteintes
du SVM associées à un déplacement initial sont ins-
tables. Il ne précise pas les facteurs de risque liés aux
lésions non déplacées.
Louis [10] développe réellement les théories de l'ins-
tabilité. Lors du symposium sur les fractures instables
du rachis en 1977 il définit clairement trois types
Fig. 2.12 Les trois colonnes de Louis.
d'instabilités : une instabilité proprement dite, une Système vertical tripode à trois colonnes comprenant une
instabilité potentielle, une instabilité thérapeutique. colonne antérieure (corporéodiscale) statique, et deux colonnes
L'instabilité proprement dite a pour support sa théorie articulaires postérieures dynamiques. Système horizontal méta-
mérique comprenant des ponts osseux (pédicules et lames) et
des colonnes (fig. 2.12). Pour Louis, « l'architecture et des haubans (processus transversaire et épineux) réunis par le
la stabilité du rachis se résument à deux grands systèmes segment mobile rachidien. L'atteinte d'au moins deux colonnes
l'un vertical fait de trois colonnes ostéoligamentaires, est responsable d'instabilité. Chaque colonne étant constituée
d'une alternance de segments osseux fixes et de segments liga-
l'autre horizontal et métamérique fait de trois ponts
mentaires mobiles, on peut distinguer l'instabilité osseuse (spon-
osseux – les deux pédicules et la réunion des deux lames tanément réversible) et l'instabilité ligamentaire (spontanément
– et de trois processus servant de bras de levier – les irréversible).
42 Notions de bases fondamentales
processus transverses et le processus épineux ». Chaque
élément lésé est affecté d'un coefficient (fig. 2.13). Il
est coté 1 pour l'ensemble des solutions de continuité
complète d'une des trois colonnes, 0,5 pour les frac-
tures des ponts et les solutions de continuité incom-
plètes d'une colonne, 0,25 pour l'ensemble des
apophyses transverses ou des épineuses. Si la somme
atteint ou dépasse 2, on peut considérer la fracture du
rachis comme instable. Chaque colonne étant consti-
tuée d'une alternance de segments osseux fixes et de
segments ligamentaires mobiles, on peut distinguer
l'instabilité osseuse (caractère temporaire) et l'instabi-
lité ligamentaire (caractère définitif).
L'instabilité potentielle a été introduite pour attirer
l'attention sur le risque de déplacement secondaire
en cas de rachis neurologique à radiographies nor-
males. On pensait alors que les lésions médullaires
ne pouvaient être en rapport qu'avec une luxation.
L'instabilité thérapeutique est induite par l'action du
chirurgien sur les voies d'abord, lors des manœuvres
de réduction ou de décompression.
0,5 pt
0,25 pt
1 pt
0,5 pt
Fig. 2.13 Cotation de l'instabilité selon Louis.
Chaque élément lésé est affecté d'un coefficient. Il est coté 1 pour l'ensemble des solutions de continuité complète d'une des trois
colonnes, 0,5 pour les fractures des ponts et les solutions de continuité incomplète d'une colonne, 0,25 pour les processus trans-
verses et épineux. Si le score atteint ou dépasse 2, la lésion rachidienne est décrétée instable.
Denis [11] remet en cause la théorie de Holdsworth.
En l'occurrence, il constate que les seules lésions du
complexe ligamentaire postérieur ne sont pas suffi-
santes pour créer une instabilité dans le système à
deux colonnes. Il imagine donc une colonne inter-
médiaire, interposé entre le corps vertébral et l'arc
neural. Cette « troisième » colonne est formée par la
face postérieure du corps vertébral, le ligament longi-
tudinal postérieur, la partie postérieure du disque.
Elle correspond en fait, et sans le désigner, au mur
postérieur de Decoulx et Rieunau. La colonne anté-
rieure ne comprend plus que le ligament longitudinal
antérieur, les parties antérieures du disque et du corps
vertébral. La colonne postérieure reste inchangée.
Fort de ce concept, il reconsidère l'atteinte des trois
colonnes en fonction des mécanismes, accorde un
rôle crucial à la colonne intermédiaire, propose une
nouvelle classification des fractures du rachis et
hiérarchise l'instabilité en degrés : premier degré
­
purement mécanique, second degré d'origine neuro-
logique, troisième degré mixte, mécanique et neuro-
logique (fig. 2.14).
1 pt
0,25 pt

A M P tion of thoracolumbar spinal fractures after fixateur interne
Fig. 2.14 Les trois colonnes de Denis.
Denis interpose une troisième colonne entre la colonne anté-
rieure (A) et la colonne postérieure (P). L'instabilité repose sur
l'atteinte de cette colonne intermédiaire ou moyenne (M).
Vaccaro [12] et le Spine Trauma Study Group (STSG)
proposent une approche ayant pour objectif la prise en
charge clinique. Leur nouvelle classification TLICS
(toracolombar injury classification and severity score)
prend en compte le mécanisme, le complexe ligamen-
taire postérieur et le statut neurologique. Il affecte 4
points au maximum à la morphologie des lésions (com-
pression 1, rotation/cisaillement 3, traction 4), 3 points
au maximum à l'état du CLP (intact 0, suspect ou indé-
terminé 2, rompu 3), 3 points au maximum à l'état neu-
rologique (intact 0, trouble radiculaire et/ou atteinte
sensitivomotrice complète de la moelle 2, atteinte sensi-
tivomotrice incomplète de la moelle ou syndrome de la
queue-de-cheval 3). Le score de sévérité évolue entre 1
et 10 points. Le traitement est conservateur pour un
score inférieur à 3, chirurgical si le score est supérieur ou
égal à 5. Le mur postérieur disparaît en tant que concept.
Son atteinte est directement intégrée dans l'analyse
morphologique des lésions.
Chapitre 2. Mécanisme des fractures 43
Au terme de cet historique, on retiendra que l'insta-
bilité vertébrale traumatique peut être osseuse ou
ligamentaire, temporaire ou définitive, immédiate
ou potentielle. Elle est amplifiée en cas de trouble
neurologique. Sa présence conditionne la prise en
charge clinique. Nous reviendrons sur ces aspects
quand nous aborderons les lésions vertébrales en
fonction de leur topographie.
Références
[1] Meyreuis P, Cazenave A, Zimmermann R. Biomécanique
de l'os. Application au traitement des fractures. Encycl
Méd Chir (Elsevier, Paris). 14-031-A-30. 2004.
[2] Oner FC, et al. Changes in the disc space after fractures
of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Br 1998 ;
80(5) : 833–9.
[3] Rudig L, et al. Magnetic resonance tomography examina-
stabilization. Unfallchirurg 1997 ; 100(7) : 524–30.
[4] Noyes FR, DeLucas JL, Torvik PJ. Biomechanics of
anterior cruciate ligament failure : an analysis of strain-
rate sensitivity and mechanisms of failure in primates.
J Bone Joint Surg Am 1974 ; 56(2) : 236–53.
[5] Aufdermaur M. Spinal injuries in juveniles Necropsy fin-
dings in twelve cases. J Bone Joint Surg Br 1974 ; 56B(3) :
513–9.
[6] Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone
Joint Surg Am 1949 ; 31B(3) : 376–94.
[7] White A, Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine.
Philadelphia : Lippincott ; 1978.
[8] Decoulx P, Rieunau G. Fractures of the dorsolumbar
spine without neurological disorders. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1958 ; 44(3–4) : 254–322.
[9] Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-
dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am 1970 ;
52(8) : 1534–51.
[10] Louis R. Unstable fractures of the spine. III. Instability.
A. Theories concerning instability. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1977 ; 63(5) : 423–5.
[11] Denis F. The three column spine and its significance in
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine (Phila Pa 1976) 1983 ; 8(8) : 817–31.
[12] Vaccaro AR, et al. A new classification of thoracolumbar
injuries : the importance of injury morphology, the inte-
grity of the posterior ligamentous complex, and neuro-
logic status. Spine (Phila Pa 1976) 2005 ; 30(20) :
2325–33.
This page intentionally left blank

Outils et stratégie d'exploration
L'exploration en urgence des lésions traumatiques
du rachis repose sur la radiographie standard (RS),
le scanner volumique ou tomodensitométrie
(TDM) et l'imagerie par résonance magnétique
(IRM). Le coût socio-économique de ces lésions
justifie un plateau d'imagerie de qualité dédié aux
services d'accueil de l'urgence (SAU). Le choix
entre ces techniques n'est pas uniquement fonction
de leurs propres performances. Il peut aussi être
discuté en termes de coût–efficacité, organisation
des urgences, sévérité du traumatisme, âge et état
clinique du patient, complexité de la région anato-
mique à étudier. L'expérience du radiologue est
dans ce domaine irremplaçable.
Outils diagnostiques
Radiographies conventionnelles
Pour notre part, et en accord avec la méta-analyse
de Holmes, elles restent indiquées dans la prise en
charge des traumatismes mineurs [1]. Les radiogra-
phies permettent un tri rapide et peu onéreux pour
cette multitude de patients générant de nombreuses
demandes d'imagerie souvent inutiles ou qui ne
répondent qu'à la tentative de se protéger sur un
plan juridique. Nous n'ignorons certes pas son
manque de sensibilité qui, pour certains, justifie
le recours systématique au scanner. Toutefois
cette attitude nous paraît excessive pour une patho-
logie dont la fréquence reste inférieure à 2 %. Ceci
dit, le radiologue demeure maître de sa décision et
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 3
J.-C. Dosch
peut récuser le bilan radiographique s'il estime que
le résultat escompté sera médiocre ou incomplet,
comme chez les patients corpulents, chez les sujets
alités de plus de 65 ans, en cas de pathologie rachi-
dienne dégénérative notoire.
En pratique, les radiographies standard s'adressent
principalement aux patients alertes et ambulatoires.
Le bilan sera fait si possible debout sur une table
télécommandée et sous amplificateur de brillance.
Deux incidences orthogonales de face et de profil
suffisent par région.
• Pour les radiographies de la charnière cervico-
occipitale, on respectera les critères du centrage
intracrânien, à savoir : la superposition des struc-
tures paires et symétriques pour l'incidence de
profil (fig. 3.1a), l'alignement des structures de la
ligne médiane pour l'incidence de face bouche
ouverte (fig. 3.1b).
• Pour les radiographies du rachis cervico-thoraco-
lombaire, on exigera l'enfilement des plateaux
vertébraux, la superposition des processus articu-
laires pour l'incidence de profil et l'alignement
des processus épineux sur la ligne médiane pour
l'incidence de face. Le centrage sera effectué pré-
férentiellement sur la région suspecte.
• Les incidences obliques s'avèrent utiles au rachis
cervical en présence d'une névralgie cervicobra-
chiale. Dans ce cas, on étudiera avec soin l'inter-
ligne uncovertébral. Un diastasis unilatéral est un
signe pathognomonique en faveur d'une instabi-
lité rotatoire justifiant une exploration scanogra-
phique [2, 3].
46 Notions de bases fondamentales

a b
Fig. 3.1 Radiographie de la charnière cervico-occipitale.
a. De profil. Critères de réussite : exiger la superposition des structures crâniennes paires et symétriques, toits des orbites, apophyses
clinoïdes, conduits auditifs externes, branches montantes du maxillaire supérieur (flèches).
b. De face. Critères de réussite : alignement des structures crâniennes de la ligne médiane, apophyse crista galli (en vert), protubérance
occipitale (en rouge) espace interdental (en jaune).

Radiographies dynamiques cervicales (fig. 3.4) et le bilan préchirurgical de

Clichés radiographiques
en orthostatisme
Certaines lésions spontanément réductibles peuvent
passer totalement inaperçues si le bilan initial est fait
en position couchée. Un contrôle radiographique
debout, si les conditions cliniques le permettent, est
alors recommandé [4]. Le bénéfice, lié à la mise sous
tension des structures discoligamentaires et musculo-
tendineuses en réponse à une mauvaise répartition
des forces, est parfois substantiel. En effet, le simple
poids de la tête ou du tronc peut dans ce cas révéler
une lésion instable (fig. 3.2) ou mobiliser un fragment
osseux dans le canal vertébral (fig. 3.3).
Clichés dynamiques en flexion–extension
du rachis cervical
Bien que décriés dans la littérature, ils restent
indiqués pour le diagnostic des entorses graves
certaines lésions instables de la charnière cervico-
occipitale (fig. 3.5). Ils sont à proscrire de pre-
mière intention en urgence. Si le bilan initial a été
fait en décubitus, il devra être précédé, pour les
raisons explicitées précédemment, d'une radio-
graphie de profil debout, sans collier et en posi-
tion indifférente. Ce n'est qu'après avoir vu ce
cliché que le radiologue confirmera ou infirmera
l'indication.
Les complications des épreuves dynamiques fonc-
tionnelles de profil en flexion–extension sont
exceptionnelles, sous réserve d'une technique
rigoureuse : indication ponctuelle et en présence du
radiologue, patient alerte et coopérant, mouve-
ment uniquement actif, amplitude du mouvement
strictement limité à l'arc indolore. Une amplitude
supérieure à 30° de part et d'autre de la position
neutre est recommandée pour limiter le pourcen-
tage de faux négatifs [5, 6].
 Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 47

a b d
Fig. 3.2 Dislocation rotatoire positionnelle.
a. Radiographie de profil en décubitus.
b, c. Radiographie de profil et schéma correspondant en position debout
d. Coupe scanographique axiale passant par le disque C3–C4.
La luxation unilatérale C3–C4 n'est visible qu'en position debout. Le processus articulaire gauche de C3 (en jaune) est en avant du
processus droit (en vert). Les processus articulaires de C4 (en blanc) sont bien superposés. La vertèbre C2 suit le mouvement de
la vertèbre C3 (décalage des masses latérales pointées par les lignes fléchées discontinues). Au scanner, la luxation unilatérale
gauche est de nouveau réduite. La disparition de la corticale antérieure de l'apophyse articulaire inférieure gauche de C3 signe une
fracture associée.

a b
Fig. 3.3 Burst fracture instable de L1.
La radiographie de profil faite en position debout (a) montre un tassement et une rétropulsion du mur postérieur nettement plus
­importants qu'au scanner fait avant réduction (b). Ce cas illustre parfaitement l'influence du positionnement du patient sur les lésions
traumatiques instables.
48 Notions de bases fondamentales

a b
Fig. 3.4 Entorse grave C5–C6.
a. La radiographie de profil en position indifférente montre un écart interépineux (✽).
b. Le cliché en flexion révèle une luxation pointe–pointe.

Fig. 3.5 Fracture instable de l'apophyse odontoïde.

La fracture apparaît en place en position couchée au scanner (a) et sur la radiographie de profil debout en position indifférente (b).
Seul le cliché en flexion est en mesure de démontrer sa nature instable (c).

Scanner • le centrage du patient doit rester précis en parti-

C'est l'outil de choix pour l'analyse des lésions
osseuses. Sur un plan pratique, il nous semble
important de rappeler les points suivant :
• respect de l'alignement tête–cou–tronc lors de l'in­
stallation du patient, en particulier dans les trauma-
tismes à haute énergie, chez les patients comateux
ou intubés. En pratique, l'exploration sera effectuée
en protégeant le rachis cervical par un collier semi-
rigide. À défaut, on risque deux types de complica-
tions : luxation sous l'effet fléchissant de la têtière
(fig. 3.6) ou rétrolisthésis en cas de cyphose thora-
cique ou de fracture sur rachis enraidi (fig. 3.7) ;
culier chez le polytraumatisé. L'alignement
gabelle–manubrium sternal–symphyse pubienne
positionne le rachis dans l'axe du tunnel et facilite
les reformations multiplanaires en particulier dans
le plan sagittal ;
• acquisition volumique en coupe fine millimé-
trique, voire inframillimètre pour la charnière cer-
vico-occipitale et le rachis cervical ;
• adaptation du volume à explorer aux données cli-
niques : étude restreinte en cas de traumatisme
direct localisé, étude élargie en prévision d'une
ostéosynthèse, étude du rachis in toto chez le
polytraumatisé et le traumatisé crânien sévère ;
 Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 49

Fig. 3.6 Incidence du positionnement au scanner sur les lésions instables en flexion.
Patiente comateuse victime d'un accident de la circulation admise intubée au bloc opératoire. La radiographie de profil du rachis
­cervical faite en urgence ne montre qu'un discret élargissement entre C4 et C5 (a). Le positionnement de la patiente dans la têtière du
scanner (b) dévoile la luxation (c, d).

Fig. 3.7 Incidence du positionnement au scanner sur les lésions instables en extension.
Patiente tétraplégique victime d'un traumatisme facial en hyperextension suite à une chute en vélo. La radiographie du rachis cervical
faite en urgence ne montre qu'un discret bâillement discal antérieur C6–C7 (a). Le scanner fait sous anesthésie générale, la tête à plat,
reproduit le déplacement initial et l'effet coupe-cigares sur le cordon médullaire (b, c).

• reconstruction en filtre spatial pour les structures • analyse systématique du rachis dans les trois plans.
osseuses, en filtre de densité pour les parties Pour la charnière cervico-occipitale, on prendra
molles ; comme référence des critères intracrâniens, comme
50 Notions de bases fondamentales

la ligne bivestibulaire de Wackenheim, la ligne rejoi-
gnant la tête des marteaux, la ligne de Fischgold
(fig. 3.8). Ceci s'avère indispensable en cas de frac-
tures déplacées, de torticolis ou d'asymétrie consti-
tutionnelle (fig. 3.9). Pour les autres vertèbres, on
utilisera comme référence le plan bipédiculaire et le
plan du mur postérieur (fig. 3.10) ;
• dans certaines situations, on peut être amené à
préciser le siège des traits de fracture sur l'arc neu-
ral au moyen de coupes obliques (fig. 3.11) ;
• l'injection de produit de contraste (angioscanner)
est indispensable pour la mise en évidence des
lésions vasculaires : dissection et/ou thrombose
traumatique.

Fig. 3.8 Plans de référence pour les reformations de la charnière cervico-occipitale.

Avant d'entreprendre les reformations sur la charnière cervico-occipitale, il faut faire en sorte que la ligne de Chamberlain et la ligne
bivestibulaire ainsi que leurs perpendiculaires correspondent aux coordonnées de l'espace.
 Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 51

a b

c d

e f

g
Fig. 3.9 Bilan de torticolis.
Les radiographies standard de face et de profil (a, b) sont ininterprétables. Les reformations scanographiques en imagerie 3D montrent
une décoaptation articulaire de type physiologique (c, d). Les reformations multiplanaires 2D faites après repositionnement du crâne
(e, f, g) permettent une excellente analyse des structures ligamentaires : ligament alaire, ligament transverse, ligament longitudinal anté-
rieur et postérieur, ligament suspenseur de la dent. Leur normalité plaide pour une position antalgique. Pas d'arguments en faveur d'une
luxation rotatoire.
52 Notions de bases fondamentales

Fig. 3.10 Plan de références pour les reformations standard.

Avant d'entreprendre les reformations sur une vertèbre type,
il faut réorienter les lignes bipédiculaires avec leur perpendiculaire
dans l'espace.

Fig. 3.11 Plan de coupes obliques.

L'extension et la situation des traits de fracture
sur l'arc neural méritent d'être analysées selon
leur grand axe plutôt que dans un plan axial
conventionnel perpendiculaire au mur posté-
rieur. Illustrations à propos d'une fracture bipé-
diculaire de C2 (a), d'une fracture d'une
apophyse articulaire cervicale (b), d'une burst
fracture lombaire (c, d).

IRM
C'est l'outil de choix pour explorer les parties
molles : moelle épinière, racines nerveuses,
disques, ligaments, muscles paravertébraux. Elle
est rarement réalisée en première intention. Ses
performances sont inégales pour l'os : excellentes
pour le corps vertébral riche en os trabéculaire ;
médiocres pour l'apophyse odontoïde, les pédi-
cules et tout l'arc neural constitué essentiellement
d'os haversien. Une exploration complète com-
prend des coupes sagittales en pondération T1 et
T2 et, si besoin, des coupes axiales centrées sur les
anomalies sagittales. À ce jour, il n'y a pas de
consensus quant aux choix des séquences, en par-
ticulier pour l'étude du cordon médullaire et du
complexe ligamentaire postérieur : capsule articu-
laire, ligament jaune, ligament interépineux, liga-
ment surépineux. Les séquences pondérées T2
avec saturation de la graisse et les séquences STIR
sont particulièrement sensibles au dépistage des
contusions osseuses des corps vertébraux. Ces
contusions coexistent avec une lésion principale
une fois sur deux, voire deux fois sur trois [7–9].
Elles n'ont pas d'incidence thérapeutique. La
constatation d'anomalies ligamentaires doit être
interprétée avec prudence. L'IRM a tendance à
surestimer les atteintes du complexe ligamentaire
postérieur, en particulier celles des ligaments
jaunes, des capsules articulaires, des ligaments
interépineux [10, 11]. Ces études soulèvent le
risque d'un excès d'indications opératoires si les
anomalies IRM ne sont pas corrélées aux données
cliniques et anamnestiques.
Autres techniques
Le myéloscanner pour l'évaluation des compres-
sions médullaires et l'échographie pour celle du
complexe ligamentaire postérieur [12] ont été
proposés comme alternative à l'IRM en cas de
contre-indication. L'artériographie numérisée et
l'écho-doppler sont rarement pratiqués chez le
traumatisé du rachis. En revanche, l'angio-IRM et
surtout l'angio-CT peuvent être réalisées dans le
même temps que l'exploration osseuse et ner-
veuse, au prix de quelques minutes supplémen-
taires d'acquisition ou de post-traitement, et
d'une injection de produit de contraste.
Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 53
Stratégie diagnostique
En pathologie traumatique, l'atteinte rachidienne
avec une fréquence de 0,7 % arrive en 21e position
loin derrière les fractures de l'extrémité distale du
radius largement en tête avec ses 17,5 % [13].
L'incidence annuelle des fractures du rachis est esti-
mée à 64 pour 100 000 [14]. Dans cette étude, les
fractures intéressaient le rachis cervical dans 19 %
des cas, le rachis thoracique dans 30 % des cas, le
rachis lombaire dans 43 % des cas, et étaient mul-
tiples dans 35 % des cas. La répartition dans la popu-
lation est de type bimodal avec un premier pic chez
l'adulte jeune entre 20 et 25 ans et un second chez
les femmes âgées entre 75 et 80 ans [14–16]. Les
particularités et les stratégies à mettre en œuvre dif-
fèrent selon le contexte.
Traumatisme mineur
Il constitue de loin la population la plus importante.
Il s'agit le plus souvent de patients ambulatoires qui
consultent immédiatement ou secondairement pour
des rachialgies. Le risque de fracture étant dans ce
cas très faible – globalement inférieur à 1 % –, des
règles de prescription clinique ont été proposées. Les
règles NEXUS – National Emergency X-Radiography
Utilization Study et C-CSR – Canadian–Cervical
Spine Rule (encadré 3.1 et fig. 3.12) ont été large-
ment validées pour la prise en charge du rachis cervi-
cal chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 ans [17, 18].
Encadré 3.1
Règle NEXUS
Une imagerie du rachis cervical n'est requise
que si au moins un des signes cliniques suivants
est présent :
• douleur spontanée ou provoquée sur la ligne
des épineuses ;
• trouble neurologique ;
• trouble de la vigilance ;
• signe d'intoxication ;
• présence d'un élément traumatique « pertur-
bateur »*.
* Éléments perturbateurs : fracture des os longs, traumatisme
viscéral, délabrement, crush syndrome, brûlure, inaptitude du
malade à préciser un autre traumatisme.
54 Notions de bases fondamentales
Facteurs de risque élevé imposant des radiographies
Âge > 65 ans
Mécanisme lésionnel dangereux*
Paresthésies des extrémités
Non
Facteurs de risque faible autorisant mobilisation
AVP à faible impact
Patient assis aux urgences
Patient ambulatoire depuis d’accident
Début retardé des douleurs
Pas de douleur à la palpation des épineuses
Oui
Possibilité de tourner la tête de 45° vers la droite et la gauche
Oui
Pas de radio graphies
Fig. 3.12 Canadian–Cervical Spine Rule (C-CSR).
Pour patient alerte (score de Glasgow à 15) et stable, victime d'un traumatisme cervical.
En milieu hospitalier, le bénéfice est substantiel.
L'économie moyenne en temps et en film est respec-
tivement de 50 % et 25 %. La règle NEXUS n'est
malheureusement pas applicable au rachis thoraco-
lombaire [19, 20] : une des raisons principales est
l'enfouissement des corps vertébraux et le rôle pro-
tecteur des masses musculaires paravertébrales qui
expliquent une moindre sensibilité à la douleur des
processus épineux. Nous ­proposons donc comme
bilan des traumatismes rachidiens mineurs :
• des radiographies (face et profil) systématiques
pour le rachis thoracolombaire ;
• des radiographies (face, profil, face bouche
ouverte et éventuellement obliques droit et
gauche) du rachis cervical uniquement si les règles
de prédiction cliniques sont positives.
Traumatisme majeur sans troubles
neurologiques
Les traumatismes à moyenne et haute énergie
touchent essentiellement les adultes jeunes : âge
Oui
Non Radiographies
Non
*Mécanisme lésionnel dangereux
Chute de plus de 1 mètre / 5 marches
Traumatisme axial de la tête / plongeon
AVP à haute vélocité / tonneaux / éjection
Piéton / cycliste / renversés par une voiture
moyen 43 ans et sex-ratio de 1,6 homme pour
1 femme [15]. Les mécanismes les plus souvent
invoqués sont les accidents de la voie publique, les
chutes de lieu élevé, les accidents sportifs. Les
lésions surviennent généralement sur un rachis sain
ou indemne de toute affection fragilisante. La fré-
quence des lésions est nettement plus élevée que
précédemment. Elle est proportionnelle à la sévérité
du traumatisme et évolue entre 3 et 25 % pour les
traumatismes les plus violents. La sensibilité de la
radiographie chute à 52 % à l'étage cervical [1]. Le
risque d'erreur augmente : sont principalement
concernées, les atteintes des charnières – cervico-
occipitale et cervicothoracique – et les lésions mul-
tiples [21]. Les radiographies standard ne sont donc
plus adaptées à cette situation et leur suppression au
profit du scanner est pleinement justifiée. La proba-
bilité d'une lésion cervicale instable en présence
d'un scanner normal est inférieure à 1 %, bien que
les IRM réalisées à titre systématique aient révélé
dans ce cas entre 5,2 et 44,2 % de lésions occultes
[22–25]. En pratique, une IRM de contrôle peut
être envisagée chez le patient confus. Chez le patient

alerte non neurologique, on se contentera d'une
radiographie debout du rachis cervical de profil sans
collier à la recherche d'une subluxation [4].
Traumatisme rachidien
avec troubles neurologiques
Les traumatismes médullaires sont des urgences thé-
rapeutiques. Le but de l'imagerie est triple : préciser
un niveau lésionnel (cervical, thoracique, lombaire),
dégager une indication chirurgicale (décompression,
réduction, fixation), dépister une cause favorisante
(myélopathie cervicarthrosique, étroitesse canalaire
constitutionnelle, etc..). La place de la radiographie
conventionnelle est r­estreinte. Une radiographie de
profil au lit du patient à la recherche d'une luxation
cervicale peut s'avérer bénéfique et suffisante pour
une réduction en urgence. Encore faut-il que les cir-
constances cliniques soient favorables (patient peu
corpulent, cou long, épaules tombantes). La prise en
charge des traumatismes rachidiens avec troubles
neurologiques revient de droit à l'IRM. En pratique
et pour ne pas retarder une décompression médul-
laire en urgence (acte chirurgical reconnu à ce jour
comme seul facteur évolutif favorable s'il est réalisé
avant la 6e heure), le scanner sera réalisé en première
intention : il est d'accès facile, sa durée d'exploration
est courte, il identifie facilement le niveau lésionnel.
L'IRM ne modifiant pas le pronostic ne sera réalisé
qu'en seconde intention, si le temps le permet ou si le
scanner est normal. Le bilan des lésions plexuelles
sera programmé en fonction des données de l'élec-
tromyogramme en général vers le 3e mois.
Polytraumatisé
Le polytraumatisé est par définition un blessé présen-
tant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le
pronostic vital à court ou moyen terme. L'atteinte
rachidienne doit être évoquée de principe mais si les
atteintes viscérales sont prioritaires. Dans un premier
temps, on se contentera de : mettre la moelle épinière
en sécurité, respecter l'alignement tête–cou–tronc,
mettre en place un collier et éviter toute mobilisation
intempestive. L'exploration du rachis sera mise en
route dès que possible et portera systématiquement
sur toute la colonne vertébrale. En pratique, c'est le
tableau clinique qui dicte la conduite à tenir.
Si le patient est instable, cet objectif est irréaliste en
urgence. Faire des radiographies du rachis au lit du
Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 55
patient est trop chronophage et ne peut que
conduire, compte tenu des lésions vitales, à une
perte de chance. On se contentera donc de suivre les
conseils des guides des bonnes pratiques réalisant
uniquement une radiographie du rachis cervical de
profil pour éliminer une luxation, une radiographie
du thorax, dans l'espoir d'y découvrir notamment
un fuseau paravertébral, et une radiographie du bas-
sin englobant éventuellement le rachis lombaire.
Si le patient est stable, les radiographies du rachis
sont inutiles. Celui-ci sera analysé sur l'exploration
scanographique corps entier justifiée par ailleurs. La
résolution des images est suffisante et ne justifie pas
une acquisition spécifique supplémentaire sur le
rachis [26]. Le rachis du polytraumatisé suit en
principe la règle du tout ou rien. Si le scanner du
rachis est strictement normal, le risque de lésion ins-
table est quasi nul et il n'y a pas lieu de compléter le
bilan. Pour autant, il ne faut jamais sous-­estimer les
lésions mineures. Une fracture–avulsion d'un listel
marginal peut être le témoin d'une entorse grave ou
d'une luxation spontanément réduite (fig. 3.13).
Une fracture d'un processus épineux doit évoquer
une atteinte du complexe ligamentaire postérieur.
Une fracture d'un processus transversaire accom-
pagne une fois sur deux une lésion viscérale.
Traumatismes de l'enfant
et de l'adolescent
La colonne vertébrale de l'enfant est, contrairement
au névraxe précocement proche de celui l'adulte,
constamment en croissance. Dès la petite enfance,
elle a une élongabilité physiologique environ dix
fois supérieure à celle du cordon médullaire, avec
pour conséquence immédiate une forte proportion
de traumatisme médullaire sans lésion osseuse évi-
dente. Comparée à celle de l'adulte, sa fréquence
varie du simple au triple [27–31].
Le bilan et la nature des lésions rachidiennes varient
selon le stade de maturation vertébrale. On dis-
tingue schématiquement trois groupes d'âge :
• le groupe I, entre 0 et 2 ans, concerne les trauma-
tismes obstétricaux et le syndrome des enfants
battus. On y observe les lésions des physes et des
synchondroses ;
• le groupe II, entre 3 et 8 ans, concentre les lésions
de la charnière cervico-occipitale (fracture de la
dent de l'atlas, fracture de Jefferson, fracture des
56 Notions de bases fondamentales

Fig. 3.13 Fractures vertébrales étagées.

Patient victime d'un polytraumatisme. Le bilan scanographique (a, b, c, d) révèle des fractures vertébrales multiples : fracture en tear
drop de C4 (b), fracture du processus épineux de C6, fracture–avulsion du listel antérosupérieur de corps vertébral de C7, fracture par
cisaillement de L2 (c), fracture–avulsion du listel antérosupérieur du corps vertébral de L5 (d : flèche). Sur les contrôles postopératoires,
on note que la lésion cervicale C6–C7 est stable en flexion (e). Par contre en L4–L5 apparaît un spondylolisthésis témoignant d'une
entorse lombaire grave nécessitant une réintervention (f : flèche).

pédicules de l'axis, luxations rotatoires) et les
lésions du rachis cervical moyen ;
• le groupe III, entre 6 et 19 ans, regroupe les lésions
du rachis cervical inférieur et thoracolombaire.
Les règles de prescription clinique du National
Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS) ou de la Canadian-Cervical Spine Rule
(C-CSR) peuvent être appliquées sans crainte dès
5–6 ans [18]. Le bilan radiographique comprend,
quels que soient l'âge et la topographie, deux inci-
dences orthogonales de face et de profil. L'incidence
de face « bouche ouverte » de la charnière cervico-
occipitale n'est pas recommandée avant 5 ans
[32, 33]. Les raisons sont multiples : enfants diffi-
ciles à immobiliser, clichés de qualité souvent
médiocre et dont la répétition majore inutilement
l'irradiation, extrême rareté des fractures de Jefferson
et de l'apophyse odontoïde dans cette tranche d'âge.
Le scanner n'est pas indiqué avant 5 ans si les radio-
graphies initiales sont normales, en particulier pour le
rachis cervical [34]. L'IRM est naturellement incon-
tournable dans les traumatismes médullaires à radio-
graphie normale (Sciwora – spinal cord injury without
obvious radiological abnormality) ou scanner normal
(Sciworet – spinal cord injury without objective evi-
dence of trauma). Elle complète le scanner en cas de
doute sur l'intégrité des structures discoligamentaires
ou si on suspecte une atteinte des synchondroses.

Traumatismes du sujet âgé
Après 75 ans, les consultations sont souvent moti-
vées par des chutes mécaniques, des accidents
domestiques, des malaises. L'arthrose, la maladie de
Forestier, les spondylarthropathies diminuent la sou-
plesse du rachis et reportent les contraintes méca-
niques sur les segments adjacents. L'ostéoporose
augmente le risque fracturaire. Les cervicalgies et les
lombalgies sont banales à cet âge et leur acutisation
dans un contexte de traumatisme mineur n'est pas
toujours appréciée à sa juste valeur. Au final, tout
s'accorde pour minimiser le tableau clinique, occul-
ter la fracture initiale, laisser s'installer les complica-
tions. L'augmentation du taux de mortalité au 60e
jour d'hospitalisation confirme la gravité de ces frac-
tures après 75 ans [35].
Dans cette tranche d'âge, le bilan radiographique
ne peut être réalisé qu'en décubitus dorsal. Sa qua-
lité est souvent médiocre malgré tous les soins
apportés à leur réalisation. Le rachis cervical est
particulièrement pénalisé. L'incidence de profil ne
montre bien que la charnière cervico-occipitale. Le
rachis cervical moyen et inférieur est souvent mas-
qué par les épaules. Le cliché de face bouche
ouverte, techniquement impossible à réaliser en cas
de douleurs ou de raideurs, peut être remplacé par
Fig. 3.14 Incidence sous-mentonnière.
Cette incidence offre une vue axiale de l'atlas. L'apophyse odontoïde (✽) se projette au milieu du foramen magnum. Notez la bonne
visibilité des foramens transversaires (flèches blanches).
Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 57
une incidence sous-mentonnière (fig. 3.14). Tous
ces arguments plaident pour une suppression des
radiographies standard au profit de l'exploration
scanographique.
Pour autant, le scanner et l'IRM ne règlent pas
tous les problèmes. Ces patients tolèrent mal le
décubitus dorsal. Les patients ankylosés ou à
grande cyphose thoracique peuvent être placés en
décubitus latéral, position de sécurité pour les
lésions en hyperextension. L'anesthésie n'est pas
dénuée d'incidence néfaste (fig. 3.15). Elle favo-
rise les déplacements fracturaires et expose les
patients aux complications neurologiques secon-
daires. L'ostéoporose altère la résolution spatiale
du scanner. On peut compenser le mauvais rapport
signal sur bruit en augmentant l'épaisseur de coupe
des reconstructions, mais on court le risque de
faire disparaître certaines fractures instables
(fig. 3.16a à c). La douleur favorise les artéfacts de
mouvement en IRM. Il faut donc privilégier les
séquences courtes et toujours démarrer l'explora-
tion par les séquences les plus informatives en l'oc-
currence les coupes sagittales en pondération
STIR, particulièrement sensibles au dépistage des
traits de fracture notamment dans la spondylarth-
rite ankylosante et dans la maladie de Forestier
(fig. 3.16d et e).
58 Notions de bases fondamentales

Fig. 3.15 Fracture transdiscale C6–C7 sur spondylarthrite ankylosante.

Patiente renversée par une voiture. Rachis cervical hyperalgique empêchant tout décubitus. Pas de trouble neurologique. La radio­
graphie initiale en position semi-assise montre un spondylolisthésis traumatique C6–C7 (a). La radiographie de contrôle au bloc opé-
ratoire après intubation dévoile un bâillement discal caricatural en rapport avec l'instabilité lésionnelle (b). Pas de trouble neurologique
au réveil. Évolution favorable de l'arthrodèse C6–C7 (c).

Fig. 3.16 Fracture de T9 sur hyperostose vertébrale de Forestier.

Bilan d'un traumatisme à basse énergie : chute mécanique de sa hauteur. La radiographie initiale sur brancard ne montre qu'une
absence de fusion ou une interruption du pont ostéophytique (a : flèche). Le scanner et l'IRM confirment qu'il s'agit bien d'une fracture.
Notez la très nette supériorité des coupes IRM en pondération STIR (d, e) en comparaison au scanner (b, c).

Conclusion
• La stratégie de prescription des examens d'image-
rie varie selon l'âge, la sévérité du traumatisme, le
tableau clinique.
• Les radiographies sont incontournables chez les
patients à faible risque pour le rachis thoracolom-
baire et pour le rachis cervical répondant aux
règles de prédiction clinique.
• Les radiographies ne sont pas indiquées chez les
personnes âgées et les patients à risque élevé.
• La probabilité d'une lésion instable avec un scan-
ner normal est inférieure à 1 %.
• L'IRM est incontournable dans le rachis neuro­
logique à radiographies ou scanner normal.
• L'indication d'une IRM pour le rachis non neuro-
logique ne peut être que le fruit d'une discussion
multidisciplinaire entre radiologue, chirurgien,
urgentiste et médecin rééducateur.
Références
[1] Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography ver-
sus plain radiography to screen for cervical spine injury :
a meta-analysis. J Trauma 2005 ; 58(5) : 902–5.
[2] Dosch J, Dupuis M. Le syndrome de l'antélisthésis cer-
vical latéralisé. Radiol J CEPUR 1986 ; 6 : 151–6.
[3] Palmieri F, et al. Uncovertebral joint injury in cervical
facet dislocation : the headphones sign. Eur Radiol
2006 ; 16(6) : 1312–5.
[4] Ding A, Abujudeh H, Novelline RA. Diagnosing cervi-
cal spine instability : role of the post-computed tomo-
graphy scan out-of-collar lateral radiograph. J Emerg
Med 2011 ; 40(5) : 518–21.
[5] Insko EK, et al. Utility of flexion and extension radio-
graphs of the cervical spine in the acute evaluation of
blunt trauma. J Trauma 2002 ; 53(3) : 426–9.
[6] Pollack Jr. CV, et al. Use of flexion-extension radio­
graphs of the cervical spine in blunt trauma. Ann Emerg
Med 2001 ; 38(1) : 8–11.
[7] Afzal S, Akbar S. Magnetic resonance imaging of lum-
bar intervertebral discs in elderly patients with minor
trauma. Eur J Radiol 2009 ; 70(2) : 352–6.
[8] Green RA, Saifuddin A. Whole spine MRI in the assess-
ment of acute vertebral body trauma. Skeletal Radiol
2004 ; 33(3) : 129–35.
[9] Saifuddin A, et al. The role of imaging in the diagnosis
and management of thoracolumbar burst fractures : cur-
rent concepts and a review of the literature. Skeletal
Radiol 1996 ; 25(7) : 603–13.
[10] Goradia D, et al. Correlation of MR imaging findings
with intraoperative findings after cervical spine trauma.
AJNR Am J Neuroradiol 2007 ; 28(2) : 209–15.
Chapitre 3. Outils et stratégie d'exploration 59
[11] Rihn JA, et al. Assessment of the posterior ligamentous
complex following acute cervical spine trauma. J Bone
Joint Surg Am 2010 ; 92(3) : 583–9.
[12] Vordemvenne T, et al. Is there a way to diagnose spinal
instability in acute burst fractures by performing ultra-
sound ? Eur Spine J 2009 ; 18(7) : 964–71.
[13] Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult
fractures : a review. Injury 2006 ; 37(8) : 691–7.
[14] Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident
spinal fracture in a complete population. Spine 1996 ;
21(4) : 492–9.
[15] Leucht P, et al. Epidemiology of traumatic spine frac-
tures. Injury 2009 ; 40(2) : 166–72.
[16] Roche SJ, Sloane PA, McCabe JP. Epidemiology of
spine trauma in an Irish regional trauma unit : a 4-year
study. Injury 2008 ; 39(4) : 436–42.
[17] Stiell IG, et al. The Canadian C-spine rule versus the
NEXUS low-risk criteria in patients with trauma.
N Engl J Med 2003 ; 349(26) : 2510–8.
[18] Viccellio P, et al. A prospective multicenter study of
cervical spine injury in children. Pediatrics 2001 ;
108(2) : E20.
[19] Sava J, et al. Thoracolumbar fracture in blunt trauma :
is clinical exam enough for awake patients ? J Trauma
2006 ; 61(1) : 168–71.
[20] Chang CH, et al. Distracting injuries in patients with
vertebral injuries. J Emerg Med 2005 ; 28(2) :
147–52.
[21] Barrett TW, et al. Injuries missed by limited computed
tomographic imaging of patients with cervical spine
injuries. Ann Emerg Med 2006 ; 47(2) : 129–33.
[22] Muchow RD, et al. Magnetic resonance imaging (MRI)
in the clearance of the cervical spine in blunt trauma :
a meta-analysis. J Trauma 2008 ; 64(1) : 179–89.
[23] Schoenfeld AJ, et al. Computed tomography alone ver-
sus computed tomography and magnetic resonance
imaging in the identification of occult injuries to the
cervical spine : a meta-analysis. J Trauma 2010 ; 68(1) :
109–13 discussion 113–4.
[24] Como JJ, et al. Is magnetic resonance imaging essential
in clearing the cervical spine in obtunded patients with
blunt trauma ? J Trauma 2007 ; 63(3) : 544–9.
[25] Stassen NA, et al. Magnetic resonance imaging in combi-
nation with helical computed tomography provides a safe
and efficient method of cervical spine clearance in the
obtunded trauma patient. J Trauma 2006 ; 60(1) : 171–7.
[26] Berry GE, et al. Are plain radiographs of the spine
necessary during evaluation after blunt trauma ?
Accuracy of screening torso computed tomography in
thoracic/lumbar spine fracture diagnosis. J Trauma
2005 ; 59(6) : 1410–3 discussion 1413.
[27] Gupta SK, et al. Spinal cord injury without radiographic
abnormality in adults. Spinal Cord 1999 ; 37(10) :
726–9.
[28] Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnor-
mality in children, 2 decades later. Neurosurgery 2004 ;
55(6) : 1325–42 discussion 1342–3.
60 Notions de bases fondamentales
[29] Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radio­
graphic abnormality in children - the Sciwora syndrome.
J Trauma 1989 ; 29(5) : 654–64.
[30] Tewari MK, et al. Diagnosis and prognostication of
adult spinal cord injury without radiographic abnor-
mality using magnetic resonance imaging : analysis of
40 patients. Surg Neurol 2005 ; 63(3) : 204–9 discus-
sion 209.
[31] Turgut M, et al. Spinal injuries in the pediatric age
group : a review of 82 cases of spinal cord and verte-
bral column injuries. Eur Spine J 1996 ; 5(3) :
148–52.
[32] Buhs C, et al. The pediatric trauma C-spine : is the « odon-
toid » view necessary ? J Pediatr Surg 2000 ; 35(6) : 994–7.
[33] Swischuk LE, John SD, Hendrick EP. Is the open-
mouth odontoid view necessary in children under
5 years ? Pediatr Radiol 2000 ; 30(3) : 186–9.
[34] Hernandez JA, Chupik C, Swischuk LE. Cervical spine
trauma in children under 5 years : productivity of CT.
Emerg Radiol 2004 ; 10(4) : 176–8.
[35] Irwin ZN, et al. Variations in injury patterns, treat-
ment, and outcome for spinal fracture and paralysis in
adult versus geriatric patients. Spine 2004 ; 29(7) :
796–802.
 II
Traumatismes
du rachis sain
Plan de la partie
Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 63
Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 83
Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 103
IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 127
This page intentionally left blank

Traumatisme de la charnière
cervico-occipitale
La jonction cervico-occipitale est certainement la
zone de transition la plus complexe du rachis. Sur le
plan anatomique, l'atlas et l'axis n'ont, à part les
trois articulations qui les réunissent, aucun point
commun. Sur le plan fonctionnel, elle assume
majoritairement et en toute sécurité les mouve-
ments de rotation du rachis cervical. Sur le plan
traumatique, la diversité des lésions tant osseuses
que ligamentaires s'explique par l'intrication de
mécanismes élémentaires sans pouvoir nécessaire-
ment y trouver une filiation. Sur le plan radio­
logique enfin, l'imagerie en coupe est indispensable
vu les performances médiocres de la radiographie
conventionnelle.
Lésions osseuses
Le bilan des fractures repose principalement sur le
scanner en coupe fine avec reformation systéma-
tique dans les trois plans. La radiographie standard
montre rarement les solutions de continuité et si par
aventure elle en montre, on n'aperçoit souvent que
la partie immergée de l'iceberg. Par contre, elle met
bien en évidence l'hématome périfracturaire sous
forme d'un épaississement des parties molles préver-
tébrales, contribution de loin la plus constante que
puisse fournir une bonne radiographie de profil au
diagnostic de fracture. L'IRM est rarement utile. Le
sens et l'importance des déplacements fracturaires
reflètent de manière indirecte les lésions discales ou
ligamentaires associées. En cas de doute, de lésion
spontanément réduite ou de lésion non déplacée,
une IRM de contrôle peut, bien entendu, être
envisagée.
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 4
J.-C. Dosch
Fractures des condyles occipitaux
La fracture du condyle occipital est une lésion de
découverte généralement fortuite dans le cadre d'un
traumatisme crânien sévère ou grave. Son incidence
est de 1,7 nouveau cas sur 1 000 par année [1], sa
fréquence est estimée à 16 % dans les traumatismes à
haute énergie [2]. Elle est souvent associée à une
autre lésion cervicale. Les lésions neurologiques –
hématome cérébelleux, hémorragie sous-arachnoï-
dienne, atteinte radiculaire des dernières paires
crâniennes – sont présentes dans environ un tiers des
cas [3]. Les radiographies sont, sauf fractures à grand
déplacement qui accompagnent les dislocations cra-
niorachidiennes, presque toujours normales. Le
scanner cervical doit systématiquement englober la
charnière cervicothoracique, voire le rachis en entier
chez le patient comateux ou le polytraumatisé. Il
montre parfaitement le siège et l'extension de la
solution de continuité par rapport à la base du crâne.
Il relève dans 42 % des cas une lésion associée du
rachis cervical moyen et inférieur [1]. Plusieurs clas-
sifications ont été proposées. Saternus propose, en
premier, une classification en six groupes selon le
type de mécanismes : compression axiale ou oblique,
traction axiale ou oblique, rotation, cisaillement [4].
Anderson et Montesano proposent une classification
en trois types (fig. 4.1) [5]. Le type I est une fracture
comminutive par compression axiale. Le type II est
une fracture à deux fragments avec extension de la
solution de continuité vers le foramen magnum
(fig. 4.2). Le type III correspond à une fracture–
avulsion du ligament alaire. Cette variété est de loin
la plus fréquente [6] et source d'instabilité en cas de
lésion associée de la membrana tectoria et du
64 Traumatismes du rachis sain
a b
Fig. 4.1 Classification d'Anderson et Montesano.
Fractures des condyles occipitaux : type I (a), type II (b), type III (c).
a b
Fig. 4.2 Fracture type II du condyle occipital.
Les reformations multiplanaires montrent l'extension antérieure du trait de fracture autour du foramen magnum.
l­igament alaire controlatéral. Cette classification a
été reprise et simplifiée par Tulli en fracture non
déplacée (type I) et fracture déplacée (type II) com-
prenant un sous-groupe stable sans atteinte ligamen-
taire (type IIA), et un sous-groupe instable avec
signe de disjonction craniocervicale (type IIB) [3].
Le déplacement est avéré si l'écart entre les frag-
ments osseux est supérieur à 2 mm.
Fractures de l'atlas
Les fractures de l'atlas affectent de manière isolée ou
combinée l'arc antérieur, l'arc postérieur, les masses
latérales. Elles représentent 25 % des lésions de la
charnière cervico-occipitale, 3 à 13 % du rachis cer-
vical, 1 à 3 % de l'ensemble du rachis ; dans 40 à
44 % des lésions, on retrouve une lésion associée de
l'axis [7]. La classification radiologique de Gehweiler
comporte cinq types de lésions : la fracture de
Jefferson, la fracture horizontale de l'arc antérieur,
les fractures isolées de l'arc postérieur, la fracture
isolée de la masse latérale, la fracture du processus
transverse [8].
c
c
Fracture de Jefferson
C'est une lésion par compression axiale affectant
simultanément les arcs antérieur et postérieur
(fig. 4.3). La forme la plus classique comporte
quatre traits de fracture, deux antérieurs et deux
postérieurs siégeant immédiatement au contact des
masses latérales (fig. 4.4). En pratique, on ne
retrouve souvent que trois solutions de continuité,
une antérieure et deux postérieures ou vice versa,
voire une seule en avant et une seule en arrière
(fig. 4.5). Les complications médullaires sont rares.
Leur présence doit faire évoquer une lésion associée
– fracture de l'apophyse odontoïde, fracture des
pédicules de C2 [9, 10]. Les masses latérales, ainsi
désolidarisées de leurs attaches osseuses et soumises
à des forces centrifuges, vont être repoussées latéra-
lement le long des interlignes articulaires condylo-
atloïdiens et atloïdo-axoïdiens, d'où la dénomination
synonyme de luxation divergeante des masses laté-
rales. Le ligament transverse qui les unit freine dans
un premier le déplacement. Sa résistance à l'étire-
ment est limitée. La rupture intervient si la somme
des débords des masses latérales droite et gauche
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 65

Fig. 4.3 Fracture de Jefferson stable.

Schémas représentant les différentes variétés.
a. Jefferson à deux fragments avec deux traits de fracture, un antérieur et un postérieur.
b, c. Jefferson à trois fragments avec trois traits de fracture, deux antérieurs et un postérieur et inversement.
d. Jefferson à quatre fragments avec quatre traits de fracture.
Source : Dosch JC et al. Imagerie de la charnière cervico-occipitale : pathologies traumatiques, rhumatismales, infectieuses et tumo-
rales. Encycl. Méd. Chir. (2011 Elsevier-Masson, Paris). 31-673-B-21.

a b

c d
Fig. 4.4 Fracture de Jefferson à quatre fragments.
Solutions de continuité paires et symétriques affectant les arcs antérieur (b, c) et postérieur (d). Importante luxation divergente des
masses latérales traduisant une rupture du ligament transverse (a).
66 Traumatismes du rachis sain
Fig. 4.5 Fracture de Jefferson à deux fragments.
a. La radiographie standard de profil montre un trait de fracture sur l'arc postérieur (flèche) et un discret épaississement des parties
molles prévertébrales en regard de l'arc antérieur de l'atlas (✽).
b, c. Les coupes axiales scanographiques en fenêtre osseuse (b) et parties molles (c) révèlent le trait de fracture antérieur et l'intégrité
du ligament transverse. Par ailleurs, présence d'un bloc congénital C2–C3.
mesurés sur une radiographie de face bouche
ouverte est supérieure ou égale à 7 mm – signe de
Spence (fig. 4.6). Quoi qu'il en soit, une explora-
tion en coupe s'impose pour le bilan des lésions
osseuse (CT) et/ou ligamentaire (IRM). Le traite-
ment dépend classiquement de l'état du ligament
transverse : orthopédique si le ligament est intact
(lésion stable), chirurgical s'il est rompu ou avulsé
(lésion instable). Des observations récentes ont
toutefois démontré chez ces dernières qu'une
­
consolidation sans arthrodèse était possible sans ins-
tabilité résiduelle ou préjudice fonctionnel, ce qui
laisse entrevoir un rôle de stabilisateur secondaire
aux articulations atloïdo-axoïdiennes.
Fracture isolée d'une masse latérale
Cette lésion est considérée comme rare, voire
exceptionnelle [11]. Pourtant Gehweiler [8] et
bien plus tard Dickman [12] ont constaté qu'elle
était presque aussi fréquente que la fracture de
Jefferson. Ce paradoxe est certainement entretenu
par l'absence de publications voire le manque d'in-
térêt pour une lésion sans gravité et de bon pronos-
tic. Le mécanisme est celui d'une compression
axiale asymétrique ou d'inclinaison latérale. Le
scanner précise la topographie et l'orientation des
solutions de continuité. La fracture peut être unifo-
cale séparant la masse en deux fragments de taille
variable ou comminutive et affecter l'insertion du
ligament transverse. Le traitement est presque tou-
jours orthopédique.
Fracture de Ramon-Soler
La fracture à trait horizontal de l'arc antérieur de
l'atlas (fig. 4.7) a été décrite par Ramon-Soler [13].
Il s'agit d'une lésion soit par avulsion dans un mou-
vement d'hyperextension, soit par cisaillement lors
d'une impaction de la dent contre la face posté-
rieure de l'arc antérieur. Le trait de fracture siège
volontiers entre le ligament occipito-atloïdien et le
ligament atloïdo-axoïdien, ou en regard de l'inser-
tion du tendon du muscle long du cou. Il est facile-
ment identifiable sur une radiographie de profil
strict. La lésion peut être unique ou accompagner
selon le cas une fracture de l'apophyse odontoïde
(fig. 4.8), une fracture en tear drop de l'axis, une
luxation craniovertébrale, voire une fracture–­
séparation d'un processus articulaire du rachis cer-
vical sous-jacent (fig. 4.9).
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 67

Fig. 4.6 Signe de Spence.

a. Luxation divergente des masses latérales.
b, c. Si la somme des débords droit et gauche (b) est supérieure ou égale à 7 mm, il faut craindre une rupture du ligament transverse, en
l'occurrence et dans ce cas une fracture–avulsion de son tubercule d'insertion à droite de type IIb de Dickman (c).

Fig. 4.7 Fracture de Ramon-Soler par extension.

Fracture à trait horizontal de l'arc antérieur de l'atlas (flèche).
Notez l'épaississement des parties molles prévertébrales en
regard (✽).

Fig. 4.8 Fracture de Ramon-Soler par cisaillement.

Fractures verticales isolées des arcs
antérieur ou postérieur
Elles sont de nature bénigne et sans réelle consé-
quence thérapeutique. Elles affectent surtout l'arc
postérieur pris en étau entre le basi-occiput et le
volumineux processus épineux de C2 dans un mou-
vement combiné d'hyperextension et de compres-
sion axiale. La fracture siège de préférence comme
pour la fracture de Jefferson dans le sillon de l'artère
vertébrale, une zone de moindre résistance immé-
Le trait de fracture siège au tiers supérieur de l'arc antérieur
(flèche). Fracture associée de l'apophyse odontoïde (têtes de
flèche), type II d'Anderson, type OBAR avec déplacement pos-
térieur de Roy-Camille.
diatement en arrière des masses latérales. Les struc-
tures nobles susceptibles d'être lésées sont l'artère
vertébrale, le nerf sous-occipital (C1) et le grand
nerf d'Arnold (C2). Les fractures verticales isolées
de l'arc antérieur sont plus rares (fig. 4.10). Ces
lésions sont faciles à distinguer des aspects
68 Traumatismes du rachis sain

Fig. 4.9 Fracture de Ramon-Soler et fracture–séparation du massif articulairede C5.

a. La radiographie standard démontre un épaississement des parties molles prévertébrales en regard de l'atlas (✽) et une fracture de
la lame de C5 (flèche ouverte).
b. Le cliché agrandi montre une fracture horizontale en trait de cheveu de l'atlas (flèche).
c. Le scanner révèle, en complément de la fracture de la lame, une fracture du pédicule homolatéral témoignant d'une fracture–­
séparation du massif articulaire droit.

Fig. 4.10 Fracture bifocale de l'arc antérieur de l'atlas.

a. Aspect normal de la radiographie de profil.
b. Les traits de fracture siègent à l'union arc antérieur–masse latérale.
c. Intégrité du ligament transverse.
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale
­ alformatifs – split atlas et spina bifida – qui sont de
m et d'Alonzo (fig. 4.11), l'orientation du trait de frac-
topographie médiane et dont les bords apparaissent
toujours nets et condensés.
Fracture du processus transverse
Elle fait partie des lésions radiologiquement occultes.
Sa découverte au scanner impose un contrôle des
axes vasculaires à la recherche d'une lésion intrin-
sèque ou extrinsèque de l'artère vertébrale : dissec-
tion, thrombose, compression.
Fractures de l'axis
Les fractures de l'axis sont les lésions les plus fré-
quentes de la charnière cervico-occipitale. Elles
représentent à elles seules 20 % des fractures du
rachis cervical [14]. Les trois principales variétés
sont par ordre de fréquence décroissante : la fracture
du processus odontoïde (fracture de la dent) la frac-
ture des pédicules (spondylolyse traumatique ou
fracture du pendu), la fracture du corps [15].
Fracture de la dent
C'est, et de loin, la fracture la plus fréquente de l'axis.
Le mécanisme n'est pas univoque. On oppose classi-
quement le traumatisme à haute énergie de l'adulte
jeune – chute d'un lieu élevé, AVP, traumatisme spor-
tif – au traumatisme à basse énergie de la personne
âgée – chute domestique, traumatisme crânien
mineur. Le premier affecte couramment un rachis sain
et provoque volontiers des complications neuro­
logiques pouvant aller jusqu'au décès. Le second sur-
vient volontiers sur des remaniements dégénératifs
enraidissants tantôt la charnière cervico-occipitale,
tantôt le rachis cervical sous-jacent [16]. L'ostéoporose
et/ou la présence de géodes arthrosiques fragilisent la
dent et la rendent plus vulnérable. Les plaintes du
patient sont souvent sous-estimées. Le risque de com-
plication neurologique n'est plus immédiat mais
retardé et fonction des facteurs d'instabilité. Quoi
qu'il en soit, cette lésion reste encore méconnue dans
plus d'un tiers des cas. Une exploration scanogra-
phique systématique de la charnière cervico-occipitale
en présence d'un épaississement des parties molles
prévertébrales ou en complément d'une exploration
crânienne réduirait considérablement ce pourcentage.
La fracture de la dent est une lésion purement osseuse.
Le bilan radiologique a pour but de préciser : le siège
du trait de fracture selon la classification d'Anderson
69
ture selon Roy-Camille (fig. 4.12) et d'éventuelles
lésions associées.
Classification d'Anderson et d'Alonzo
Le type I est une fracture haute de la dent (fig. 4.13).
Le fragment osseux détaché peut être déplacé vers le
haut par les ligaments alaires. La fracture de la
pointe est à distinguer d'une malformation (ossicu-
lum terminal, noyau d'ossification accessoire,
condyle tertiaire). Il repose sur l'aspect irrégulier de
la solution de continuité.
Le type II est une fracture de la base affectant la
jonction dent–corps (fig. 4.14). La solution de
continuité siège entre le bord inférieur de l'arc anté-
rieur de l'atlas et une ligne joignant le bord supé-
rieur des masses latérales de l'axis. Elle traverse une
zone rétrécie, formée d'os compact. Le risque de
pseudarthrose est davantage lié au déplacement
qu'aux conditions de vascularisation locale.
Le type III est une fracture basse irradiant dans le
corps de C2. La solution de continuité s'étend latéra-
lement sur les masses latérales (fig. 4.15). Elle traverse
une zone d'os spongieux bien vascularisée. La consoli-
dation est d'autant plus rapide que la zone fracturaire
est plus étendue. Le risque de pseudarthrose est faible.
Facteurs d'instabilité de Roy-Camille
Roy-Camille, utilisant comme critère d'instabilité le
déplacement, évalue le risque en fonction de l'orien-
tation du trait de fracture dans le plan sagittal
(fig. 4.12) [17]. Le déplacement peut être immédiat
ou se manifester secondairement au décours du trai-
tement orthopédique. Il opère par principe dans le
plan de la fracture. Ainsi, une fracture à orientation
oblique en bas et en avant (OBAV) ne peut se dépla-
cer qu'en avant, de même qu'une fracture à orienta-
tion oblique en bas et en arrière (OBAR) ne pourra
se déplacer qu'en arrière. Par contre, la fracture
horizontale pose un véritable dilemme. Elle peut
être stable et la consolidation se fera per primam en
position anatomique. Elle peut aussi être instable et,
dans ce cas, il convient d'en préciser le sens : vers
l'avant (instabilité antérieure), vers l'arrière (instabi-
lité postérieure) ou simultanément dans les deux
directions (instabilité alternative). En l'absence de
déplacement initial, cette instabilité reste à détermi-
ner. Roy-Camille ­proposait d'initier un traitement
orthopédique et de recontrôler la situation, après
sédation des contractures musculaires, vers le
70 Traumatismes du rachis sain

Fig. 4.11 Classification d'Anderson et d'Alonzo.

a, b. Type I fracture haute ou de la pointe.
c, d. Type II, fracture de la base.
e, f. Type III, fracture basse irradiant dans le corps de C2.

Fig. 4.12 Facteurs d'instabilité de Roy-Camille.

a. Type OBAV (oblique en bas et en avant) à instabilité antérieure.
b. Type horizontal à instabilité indéterminée : stable, antérieure, postérieure ou alternative.
c. Type OBAR (oblique en bas et en arrière) à instabilité postérieure.
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 71

Fig. 4.13 Fracture de l'odontoïde type I d'Anderson et d'Alonzo.

a. La radiographie de profil révèle un volumineux hématome des parties molles prévertébrales (✽) et une interruption de la pointe de
l'odontoïde.
b, c. Confirmation de la fracture à bord net et non condensé.
d, e. Déplacement antérieur (e) et supérieur par traction des ligaments alaires restés intacts (d).

Fig. 4.14 Fracture de l'odontoïde type II d'Anderson et d'Alonzo.

Fracture de la base à instabilité antérieure en flexion (a), réductible en extension (b).

10e jour. Pour certains, la solution repose sur les cli-
chés dynamiques en flexion–extension en milieu
­radio-chirugical (voir fig. 4.14), pour d'autres sur
l'exploration IRM systématique des ligaments ver-
tébraux communs antérieur et postérieur.
Classification de Grauer
Grauer, considérant l'imprécision entre fracture de la
base et fracture irradiant dans le corps de C2 d'une
part, l'absence de prise en compte des facteurs d'ins-
tabilité d'autre part, propose de modifier la classifica-
tion d'Anderson [18]. La différence entre type II et
type III réside dans l'extension ou non du trait de
fracture aux surfaces articulaires des masses latérales.
Les modifications concernent surtout les types II où
il introduit des sous-groupes reprenant peu ou prou
les données de Roy-Camille. Le sous-type A est une
fracture transversale sans comminution avec un
déplacement initial inférieur à 1 mm. Au vue des
données cliniques, cette lésion est considérée comme
stable. Le sous-type B est une fracture de type OBAR
à instabilité postérieure (fig. 4.16). Le sous-type C
est une fracture de type OBAV, voire une fracture
avec une comminution antéro-inférieur pouvant
s'étendre dans le corps vertébral de l'axis mais res-
pectant les masses latérales.
72 Traumatismes du rachis sain
Fig. 4.15 Fracture de l'odontoïde type III d'Anderson et
d'Alonzo.
La solution de continuité irradie sur les masses latérales.
L'aspect en chapeau de gendarme londonien décrit par Roy-
Camille est dû au déplacement rotatoire de la fracture et
témoigne d'instabilité.
Diagnostic radiologique
La fracture de la dent représente à elle seule entre
9 et 15 % des lésions cervicales traumatiques. En
dépit de cette extrême fréquence, elle reste égale-
Fig. 4.16 Fracture de l'odontoïde type IIB de Grauer.
a. Le scanner montre une fracture à orientation oblique en bas et en arrière (OBAR) avec déplacement postérieur.
b, c. La fracture est mal visible en IRM (b, c). Rupture de l'appareil ligamentaire antérieur (flèches blanches). Contusion médullaire sur
la coupe sagittale en pondération T2 (flèche discontinue noire) confirmant l'instabilité (c).
ment une des lésions les plus méconnues, par le cli-
nicien qui n'attache peut-être pas assez d'attention
aux plaintes des patients et par le radiologue qui fait
trop confiance à un bilan radiographique normal et
sous-estime, sur une bonne radiographie de profil,
la valeur de l'épaississement des parties molles
comme signe indirect d'une fracture occulte. En cas
de fracture déplacée, le signe de l'anneau de Harris
fait la distinction entre un type II avec anneau intact
et un type III décollant son pôle supérieur (fig. 1.7).
Le scanner précise la topographie en hauteur de la
solution de continuité et son orientation par rapport
au mur postérieur du corps de l'axis. Dans 5 à 53 %
des cas, il montre une lésion associée de l'atlas.
Cette association est considérée comme un facteur
de gravité en particulier pour les fractures de type II
[10]. L'IRM montre l'état du ligament longitudinal
antérieur et postérieur. La fracture peut passer ina-
perçue si elle siège dans la partie rétrécie de
l'odontoïde.
Fracture des pédicules ou fracture
du pendu
L'axis est certainement la vertèbre la plus complexe
du rachis. Nous avons vu au chapitre 1 qu'elle
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale
assume la transition d'un système de deux à trois
colonnes. Dans ce système transitionnel, les pédi-
cules anatomiques ne répondent plus, comme pour
les autres vertèbres, à la jonction corps vertébral–
arc neural, mais à l'insertion des masses latérales.
Pour l'axis, cette jonction correspond à l'isthme
séparant deux surfaces articulaires, les masses laté-
rales en avant, les processus articulaires en arrière.
Le terme de fracture des pédicules est donc
impropre et devrait être remplacé par fracture des
isthmes ou spondylolyse traumatique de l'axis. Le
mécanisme de cette fracture dépend de l'aspect
radiologique. Dans la majorité des cas, on incri-
mine un traumatisme en hyperextension. Dans les
condamnations à mort par pendaison, la position
du nœud est déterminante. Une position sous-
mentonnière provoque une fracture bilatérale des
isthmes. Le décès survient secondairement après
Fig. 4.17 Classification d'Effendi.
Représentation schématique des fractures des pédicules de l'axis.
a. Fracture de type I purement osseuse.
b. Fracture de type II avec atteinte discale.
c. Fracture de type III avec luxation interapophysaire.
d, e, f. Le type II comprend trois sous-groupes selon le sens du déplacement du corps de l'axis, en bascule postérieure (d), en bascule
antérieure (e) ou en simple translation (f).
73
rupture par traction du disque et des ligaments lon-
gitudinaux en C2–C3. À l'inverse, une position
latérale ne peut procurer la mort que par asphyxie.
Dans les accidents de la circulation, circonstance
retrouvée dans plus de deux tiers de cas, on invoque
une hyperextension suivie d'un mécanisme en com-
pression axiale : exemple classique du passager
avant dont la face vient s'écraser contre le
pare-brise.
Classification d'Effendi
Effendi classe ces fractures selon l'état du disque et
des articulations intervertébrales C2–C3, en trois
types (fig. 4.17) [19].
Le type I est une lésion purement osseuse sans
atteinte discale ou interarticulaire. Cette lésion est
stable et ne présente donc aucun risque de déplace-
ment secondaire (fig. 4.18).
74 Traumatismes du rachis sain

Le type II est une fracture bipédiculaire associée à
une atteinte discale responsable d'un déplacement
du corps vertébral en flexion, en extension ou en
translation (fig. 4.19).
Le type III est une fracture bipédiculaire avec
atteinte discale et interapophysaire postérieure
(fig. 4.20). Le corps vertébral présente tou-
jours un déplacement en flexion. La luxation
postérieure peut être complète ou incomplète.
Pour Effendi, le mouvement d'hyperflexion
responsable de la luxation ne peut précéder
l'hyperextension.
Classification de Levine
Levine [20], instruit de la classification d'Effendi
et enrichi de son expérience personnelle, introduit
dans le bilan l'état des ligaments longitudinaux
antérieur (LLA) et postérieur (LLP) dans leur
fonction de frein au déplacement à la manière des
ligaments croisés du genou. L'atteinte discale est
évaluée selon les critères de White et Panjabi en
termes de translation et d'angulation. L'atteinte
des ligaments est attestée en présence d'un bâille-
ment discal antérieur pour le LLA ou postérieur
pour le LLP. Il propose une classification en quatre
stades avec des mécanismes différents pour chacun
d'entre eux.
Le type I fait suite à un traumatisme unique en
hyperextension et compression axiale. Il comprend
toutes les fractures peu ou non déplacées (fig. 4.18).
L'angulation est normale et la translation antérieure
ne dépasse jamais 3 mm. La lésion est stable. Les
clichés dynamiques réalisés en l'absence de troubles
neurologiques ne révèlent pas de ­ déplacement
anormal.
Le type II fait suite à un traumatisme en balancier
avec hyperextension en compression axiale initiant
la fracture suivie d'une flexion–compression engen-
drant le déplacement (fig. 4.19). Les lésions discoli-
gamentaires s'étendent de l'arrière vers l'avant. Les

Fig. 4.18 Fracture des pédicules de C2 : fracture de type I sans lésion discale.
a, b, c. Siège classique des traits de fracture en regard de l'apophyse articulaire supérieure de C3.
d. Intégrité des parties molles prévertébrales.
e. Les reformations para-axiales faites dans le plan de l'arc neural montrent une topographie symétrique des solutions de continuité.
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale
Fig. 4.19 Fracture des pédicules de C2 : fracture de type II avec atteinte discale.
La radiographie initiale (a) montre un bâillement discal postérieur et la présence de clarté aérique dans les parties molles prévertébrales
en rapport avec une rupture des voies aériennes supérieures. Apparition d'un déplacement secondaire à la 3e semaine malgré la mise
en route d'un traitement orthopédique (b).
Fig. 4.20 Fracture des pédicules de C2 : fracture de type III
avec luxation interapophysaire C2–C3.
Notez le volumineux hématome des parties molles préverté-
brales et la fracture concomitante de l'arc postérieur de l'atlas.
valeurs moyennes de translation et d'angulation
sont respectivement de 5 mm et 11°. Le LLP est
rompu ou distendu. Le LLA, le complexe ligamen-
taire postérieur et les capsules articulaires restent
intactes.
Le type IIa est une variante du groupe II avec un
second temps non pas en flexion–compression mais
en hyperflexion–traction. Il se caractérise par une
angulation antérieure supérieure à 20° et une absence
de translation. Les lésions discoligamentaires sont
plus sévères et contre-indiquent la traction.
Le type III est à nouveau un traumatisme unique. Il
associe lésion discoligamentaire et luxation inter­
75
apophysaire postérieure C2–C3 (fig. 4.20). Les
valeurs moyennes de translation et d'angulation
sont respectivement de 10 mm et 15°. N'ayant
jamais observé de bâillement discal antérieur dans ce
type, Levine récuse la composante d'hyperextension
introduite par Effendi et considère cette lésion
comme résultant d'un traumatisme unique en
hyperflexion–compression.
Diagnostic radiologique
Le diagnostic est généralement facile à établir
sur une radiographie de profil. Les solutions de
continuité siègent généralement en regard de la
pointe de l'apophyse articulaire supérieure de
C3. Une topographie plus antérieure dans le
corps vertébral interrompt la partie postérieure
de l'anneau de Harris (fig. 4.21). Le scanner
localise parfaitement le siège des fractures sur
l'arc neural, leur caractère symétrique ou asymé-
trique. Les lésions associées sont fréquentes.
Elles concernent l'atlas pour les lésions de type I,
le rachis cervical sous-jacent pour les types II et
III. Une dislocation rotatoire C1–C2 complique
volontiers les fractures asymétriques (fig. 4.22).
L'IRM remplace utilement les radiographies en
flexion–extension pour le bilan des lésions disco-
ligamentaires (fig. 4.23).
Fracture du corps
Les fractures du corps de l'axis représentent environ
10 % des fractures de la jonction craniocervicale
[21]. Le trait de fracture siège soit dans le plan fron-
tal soit dans le plan sagittal (fig. 4.24). Il conditionne
l'aspect radiologique [22, 23]. L'épidémiologie de
76 Traumatismes du rachis sain

Fig. 4.21 Fracture des pédicules de C2 : fracture de type I associée à une fracture de Jefferson.
Trait de fracture pédiculaire de topographie très antérieure dans le corps vertébral (b). Sur la radiographie de profil (a), il détache la partie
postérieure de l'anneau de Harris (tête de flèche). L'hématome des parties molles prévertébrales (✽) est en rapport avec la fracture de
Jefferson : deux traits sur l'arc antérieur (c) et un trait sur l'arc postérieur (flèche) immédiatement en arrière de la masse latérale (a).

notre pratique, il s'agissait le plus souvent de trauma-

tismes craniocervicaux sévère ou grave justifiant
d'emblée une exploration scanographique.

Fracture isolée d'une masse latérale

Cette lésion est exceptionnelle. Dans les deux cas
que nous avons rencontrés les patients signalaient
un traumatisme en torsion. Un des cas s'accompa-
gnait d'une luxation rotatoire. Les radiographies
initiales étaient normales dans les deux cas. Le dia-
gnostic de fracture était posé sur l'exploration
­scanographie (fig. 4.25).

Tear drop fracture

Fig. 4.22 Fracture des pédicules de C2 : fracture asymétrique
associée à un déplacement rotatoire.
Bonne visualisation du trait de fracture à droite. Le trait de frac-
ture controlatéral – non représenté ici – siégeait sur les coupes
sous-jacentes en arrière du massif articulaire.
ces lésions est mal connue. Dans la littérature, on ne
retrouve que des courtes séries ou des cas cliniques
n'autorisant pas de considérations générales. Dans
Elle correspond à une avulsion du rostre de l'axis
[24]. Le trait de fracture passe par le vestige du
noyau d'ossification secondaire, une zone de
moindre résistance particulièrement sensible aux
traumatismes en hyperextension. Le fragment déta-
ché de forme grossièrement triangulaire (fig. 4.26)
rappelle la tear drop fracture du rachis cervical
moyen et inférieur. Le segment mobile rachidien est
dans ce cas respecté. La lésion est stable et guérit
sans séquelle.
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 77

Fig. 4.23 Fracture des pédicules de C2 : fracture de type II.

Topographie symétrique des traits de fracture (a). L'IRM en séquence pondérée T2 et le schéma (c) correspondant démontre parfaite-
ment la rupture discale C2–C3 et l'interruption du ligament longitudinal postérieur. Notez également l'hypersignal dans les parties
molles prévertébrales témoignant du mécanisme en hyperextension (b).

Fig. 4.24 Fracture du corps de C2.

Trait de fracture à direction sagittal oblique sur les reformations scanographiques axiale (a), coronale (b) et sagittale (c). Présence d'un
trait de refend sur l'arc postérieur (a).

Fig. 4.25 Fracture d'une masse latérale de C2.

Fracture non déplacée de la partie antérieure de masse latérale gauche en vues axiales (a, b) et coronale (c). Les radiographies stan-
dard de face et de profil étaient normales.
78 Traumatismes du rachis sain
Fig. 4.26 Fracture en tear drop de C2.
Fracture du rostre de C2 (flèche). Les lésions associées, fracture
de Ramon-Soler de C1 (tête de flèche) et fracture bipédiculaire
de C6 (flèche ouverte), témoignent d'un traumatisme en
hyperextension.
Luxations et entorses
Luxation condylo-atloïdienne
La luxation condylo-atloïdienne ou craniocervicale
traumatique est une lésion à haute vélocité, généra-
lement fatale en cas de lésion associée du tronc céré-
bral. En dépit de ce mauvais pronostic, on dénombre
actuellement plus d'une centaine de survivants [25,
26]. Parmi les rescapés, Przybylski [25] notait que
18 % avaient un examen clinique normal, 10 % une
atteinte isolée des nerfs crâniens, 34 % un déficit
moteur unilatéral, 38 % une quadriparésie ou une
tétraplégie. Seulement trois patients sur quatre
nécessitant une réanimation présentaient dans les
suites des troubles cognitifs légers. C'est dire le
regain d'intérêt pour cette lésion éminemment ins-
table, accessible au diagnostic et à un traitement
efficace s'il est instauré en urgence. La classification
de Traynelis rend compte du déplacement de la
boîte crânienne dans le plan sagittal [27]. Le type I
correspond à une variété antérieure, le type II à une
variété verticale, le type III à une variété postérieure.
Les types I et II sont de loin les plus fréquents. Le
déplacement dans le type III est limité par la pré-
sence du palais osseux. Les luxations latérales et/ou
rotatoires sont anecdotiques.
Le diagnostic radiologique des luxations craniocer-
vicales reste, faute de pouvoir mettre en place avec
certitude les repères (voir chapitre 1), difficile à éta-
blir sur des radiographies non strictement de profil.
Elles ont pour dénominateur commun un épaissis-
sement des parties molles prévertébrales par saigne-
ment des plexus veineux ou par fuite du liquide
cérébrospinal. Dans les lésions à grand déplacement,
l'intersection de la ligne de Chamberlain et du plan
basilaire de Wackenheim permet instantanément de
reconnaître une position anormale de l'apophyse
odontoïde. Les lignes croisées de Lee ne sont pas
assez fiables. Un rapport de Powers supérieur à 1 est
en faveur d'une luxation de type 1. Finalement,
seule la méthode de Harris permet de reconnaître,
sur un profil strict, les différents types de luxations
[28]. Selon le cas, on notera une distance basion–
pointe de l'apophyse supérieure à 12 mm (type 2),
une distance basion–ligne du mur postérieur de C2
inférieure à − 4 mm (type 3) ou supérieure à +12
mm (type 1).
Le diagnostic scanographique est généralement
évident si l'on prend soin d'inclure systématique-
ment le rachis cervical en complément de l'explo-
ration intracrânienne. Les critères précédents
restent évidemment valables. Les reformations
parasagittales passant par les condyles et les vues
en imagerie 3D démontrent parfaitement les rap-
ports anormaux. Sur les reformations coronales,
on tiendra pour patho­ logique une distance
condylo-atloïdienne supérieure à 2 mm chez
l'adulte et 5 mm chez le petit enfant. Cette explo-
ration révèle parfois des lésions associées de type :
fracture d'un condyle occipital type II ou type III ;
fracture horizontale de l'arc antérieur de C1
(fig. 4.27). En cas de doute (épaississement inex-
pliqué des parties molles prévertébrales, hémorra-
gie sous-arachnoïdienne diffuse autour du foramen
magnum), une exploration IRM à la recherche de
ruptures ligamentaires (ligament atlanto-occipital
antérieur, ligament alaire, ligament cruciforme,
ligament apical de la dent, membrana tectoria,
dure-mère, ligaments sous-occipitaux) est
indiquée.
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 79

Fig. 4.27 Luxation crânio-cervicale verticale, type II de Traynelis.

Scanner en coupe coronale (a), sagittale médiane (b), parasagittales droite (c) et gauche (d). IRM en pondération T2 avec suppression
de la graisse (e). Le scanner montre bien l'augmentation de la distance basion-dent (segment de droite) et la luxation condylo-atloï-
dienne à gauche (astérisque). A droite on note une fracture type II d'Anderson et Montesano du condyle occipital (flèche discontinue).
L'IRM démontre une rupture complète de l'appareil ligamentaire, de la membrana techtoria et une importante suffusion périrachidienne
de sang et de liquide cérébrospinal. Notez la lésion associée de l'atlas à type de fracture horizontale de l'arc antérieur ou fracture de
Ramon-Soler (flèche blanche).

ture de la masse latérale (IIa) ou uniquement par

Luxation odonto-atloïdienne
Elle est secondaire à une rupture du ligament trans-
verse et expose le névraxe au risque de compression.
Le mécanisme de la rupture n'est pas univoque. Elle
peut survenir dans les suites d'un mouvement d'hy-
perflexion, de rotation ou au décours d'une fracture
de l'atlas par compression. Le risque de compres-
sion médullaire est proportionnel à l'importance du
déplacement postérieur de la dent. Le canal cervical
étant relativement large à ce niveau (voir la règle des
trois tiers au chapitre 1), le risque est soit immédiat
auquel cas le patient décède généralement sur les
lieux de l'accident, soit retardé et lié à la distension
progressive des autres structures ligamentaires.
Dickman propose une classification en deux types
[12]. Le type I correspond à rupture strictement liga-
mentaire, centrale du tiers moyen (Ia) ou périphé-
rique en regard de son insertion (Ib). Le type II
correspond à une désinsertion ligamentaire par frac-
avulsion de son tubercule d'insertion (IIb) (fig. 4.28).
Le diagnostic radiologique n'est pas toujours acces-
sible en urgence. L'incidence de profil montre dans
le meilleur des cas un diastasis odonto-atloïdien.
Une distance supérieure à 3 mm chez l'adulte ou à
5 mm chez l'enfant est pathologique et doit faire
pratiquer un scanner ou une IRM. Une radiogra-
phie normale ne permet pas d'exclure le diagnostic
car le diastasis est réductible en position neutre et en
extension. Seul un cliché en flexion serait alors en
mesure de le mettre en évidence (fig. 4.29).
Le scanner met parfaitement en évidence les rup-
tures de type II lors du bilan des fractures de l'at-
las. Les ruptures de type I sont plus rares. Le
scanner est généralement normal. L'IRM montre
dans ce cas une discontinuité ou une anomalie de
signal du ligament transverse. Les coupes fines en
écho de gradient semblent les plus appropriées au
diagnostic [29].
80 Traumatismes du rachis sain

Fig. 4.28 Classification de Dickman.

Rupture du ligament transverse.
a, b. Les types I correspondent à une rupture ligamentaire pure, au tiers moyen (a) ou sur son insertion périostée (b).
c, d. Les types II correspondent à une désinsertion du ligament au décours d'une fracture de la masse latérale (c) ou par simple avul-
sion du tubercule d'insertion (d).
Source : Dosch JC et al. Imagerie de la charnière cervico-occipitale : pathologies traumatiques, rhumatismales, infectieuses et tumo-
rales. Encycl. Méd. Chir. (2011 Elsevier-Masson, Paris). 31-673-B-21.

Fig. 4.29 Rupture du ligament transverse.

Radiographies et coupes tomographiques respectives en extension (a, b) et en flexion (c, d). Le diastasis odonto-atloïdien apparaît en
flexion (d), disparaît en extension (b).
 Chapitre 4. Traumatisme de la charnière cervico-occipitale 81

Luxation atloïdo-axoïdienne coronale est de l'ordre de 1,7 mm. Toute valeur

Les luxations atloïdo-axoïdiennes pures sont excep-
tionnelles chez l'adulte. Les luxations rotatoires
sont l'apanage du jeune enfant. Nous les reverrons
au chapitre 8. Celles que nous avons pu observer
accompagnaient soit une fracture de la masse laté-
rale de l'atlas (fig. 4.30) [30], soit une fracture asy-
métrique des pédicules de C2 (voir fig. 4.22). Les
luxations verticales C1–C2 sont encore plus excep-
tionnelles. La distance moyenne séparant les masses
latérales de C1 et C2 sur une coupe scanographique
supérieure à 2,6 mm doit faire rechercher en IRM
une rupture des capsules, à défaut, des signes
d'épanchement intra-articulaire [31]. Ces luxations
verticales accompagnent volontiers les fractures de
type III de l'apophyse odontoïde (fig. 4.31). Parmi
celles-ci, Roy-Camille range la fracture en chapeau
de gendarme londonien (the English policeman's hat
fracture ; voir fig. 4.15). La base du chapeau corres-
pond en fait aux parties attenantes des masses laté-
rales droite et gauche rendues visibles de profil à la
faveur d'un déplacement rotatoire.

Fig. 4.30 Luxation rotatoire C2–C3.

a, b. Les radiographies standard de face (a) et de profil (b) sont sans particularités.
c, d, e. Le scanner révèle une fracture associée de la masse latérale gauche de l'axis.

Fig. 4.31 Luxation verticale C2–C3.

Fracture basse de l'apophyse odontoïde (b) irradiant sur la masse latérale droite (a). Le diastasis articulaire C2–C3 (✽) est manifeste de
face (a) et de profil (c) en comparaison de l'interligne de C0–C1.
82 Traumatismes du rachis sain
Références
[1] Malham GM, et al. Occipital condyle fractures : inci-
dence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre.
Emerg Radiol 2009 ; 16(4) : 291–7.
[2] Bloom AI, et al. Fracture of the occipital condyles and
associated craniocervical ligament injury : incidence, CT
imaging and implications. Clin Radiol 1997 ; 52(3) :
198–202.
[3] Tuli S, et al. Occipital condyle fractures. Neurosurgery
1997 ; 41(2) : 368–76 discussion 376–7.
[4] Saternus KS. Forms of fractures of the occipital condyles.
Z Rechtsmed 1987 ; 99(2) : 95–108.
[5] Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment
of occipital condyle fractures. Spine 1988 ; 13(7) : 731–6.
[6] Hanson JA, et al. Radiologic and clinical spectrum of
occipital condyle fractures : retrospective review of 107
consecutive fractures in 95 patients. AJR Am J
Roentgenol 2002 ; 178(5) : 1261–8.
[7] Kakarla UK, et al. Atlas fractures. Neurosurgery 2010 ;
66(Suppl. 3) : 60–7.
[8] Gehweiler JA, et al. Fractures of the Atlas. Skeletal
Radiol 1976 ; 1 : 97–102.
[9] Landells CD, Van Peteghem PK. Fractures of the atlas :
classification, treatment and morbidity. Spine (Phila Pa
1976) 1988 ; 13(5) : 450–2.
[10] Guidelines for the management of acute cervical spine
and spinal cord injuries : management of combination
fractures of the atlas and axis in adult. Neurosurgery
2002 ; 50(3) : S140–7.
[11] Patton MS, Renshaw PR. Solitary isolated lateral mass
fracture of the atlas. Injury 2006 ; 37(7) : 663–4.
[12] Dickman CA, Sonntag VK. Injuries involving the trans-
verse atlantal ligament : classification and treatment gui-
delines based upon experience with 39 injuries.
Neurosurgery 1997 ; 40(4) : 886–7.
[13] Ramon-Soler R. Unusual injury of the atlas : transverse
fracture of its anterior arch. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 1970 ; 56(5) : 487–90.
[14] Pryputniewicz DM, Hadley MN. Axis fractures.
Neurosurgery 2010 ; 66(Suppl. 3) : 68–82.
[15] Greene KA, et al. Acute axis fractures. Analysis of mana-
gement and outcome in 340 consecutive cases. Spine
1997 ; 22(16) : 1843–52.
[16] Lakshmanan P, et al. CT evaluation of the pattern of odon-
toid fractures in the elderly - relationship to upper cervical
spine osteoarthritis. Eur Spine J 2005 ; 14(1) : 78–83.
[17] Roy-Camille R, et al. Factors of severity in the frac-
tures of the odontoid process (author's transl). Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1980 ; 66(3) :
183–6.
[18] Grauer JN, et al. Proposal of a modified, treatment-
oriented classification of odontoid fractures. Spine J
2005 ; 5(2) : 123–9.
[19] Effendi B, et al. Fractures of the ring of the axis. A clas-
sification based on the analysis of 131 cases. J Bone
Joint Surg Br 1981 ; 63-B(3) : 319–27.
[20] Levine AM, Edwards CC. The management of trauma-
tic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am
1985 ; 67(2) : 217–26.
[21] German JW, Hart BL, Benzel EC. Nonoperative mana-
gement of vertical C2 body fractures. Neurosurgery
2005 ; 56(3) : 516–21; discussion 516–21..
[22] Benzel EC, et al. Fractures of the C-2 vertebral body.
J Neurosurg 1994 ; 81(2) : 206–12.
[23] Fujimura Y, Nishi Y, Kobayash K. Classification and
treatment of axis body fractures. J Orthop Trauma
1996 ; 10(8) : 536–40.
[24] Korres DS, et al. The « tear drop » (or avulsed) fracture
of the anterior inferior angle of the axis. Eur Spine J
1994 ; 3(3) : 151–4.
[25] Przybylski GJ, Clyde BL, Fitz CR. Craniocervical
junction subarachnoid hemorrhage associated with
atlanto-occipital dislocation. Spine 1996 ; 21(15) :
1761–8.
[26] Horn EM, et al. Survivors of occipitoatlantal dislocation
injuries : imaging and clinical correlates. J Neurosurg
Spine 2007 ; 6(2) : 113–20.
[27] Traynelis VC, et al. Traumatic atlanto-occipital
­dislocation. Case report. J Neurosurg 1986 ; 65(6) :
863–70.
[28] Garrett M, et al. Occipitoatlantal dislocation.
Neurosurgery 2010 ; 66(Suppl. 3) : 48–55.
[29] Dickman CA, et al. Magnetic resonance imaging of
the transverse atlantal ligament for the evaluation of
atlantoaxial instability. J Neurosurg 1991 ; 75(2) :
221–7.
[30] Lefebvre Y, et al. Traumatic bilateral rotatory C1-C2
dislocation in an adult : case report and review of the
literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
2002 ; 88(6) : 613–9.
[31] Gonzalez LF, et al. Vertical atlantoaxial distraction inju-
ries : radiological criteria and clinical implications.
J Neurosurg Spine 2004 ; 1(3) : 273–80.

Traumatisme du rachis cervical
moyen et inférieur
Épidémiologie
L'épidémiologie des lésions traumatiques cervi-
cales varie selon le pays d'origine, le mode de vie
des habitants, le recrutement des patients, la spé-
cialisation des centres d'accueil, les méthodologies
utilisées. Deux études européennes récentes per-
mettent néanmoins de dégager certains points
communs [1, 2]. La fréquence des atteintes cervi-
cales est estimée entre 11 et 13 %. Elles surviennent
principalement après une chute ou un accident de
la circulation. Elles siègent dans plus de 80 % des
cas entre C5 et C7 et sont souvent associées à des
troubles neuro­ logiques. Suite aux progrès de
l'imagerie en coupe, les modalités de prise en
charge n'ont cessé d'évoluer. Le scanner multidé-
tecteur est devenu le gold standard pour le dia-
gnostic des lésions osseuses. En comparaison, la
sensibilité des radiographies standard varie entre
52 et 61 % [3, 4] et quand celles-ci montrent une
fracture cliniquement non significative, on estime
qu'il existe dans 30 % des cas une seconde localisa-
tion [5]. Conscients de ces données, nous avons
mené une étude prospective en vue de limiter au
maximum le nombre de faux négatifs en cas de
traumatismes mineurs satisfaisant aux critères
NEXUS ou C-CSR. Cette étude démontre que les
patients de plus de 55 ans ne supportant pas la sta-
tion debout ne tirent aucun bénéfice des radio­
graphies standard et justifient une exploration
scanographique d'emblée. L'IRM a ses indications
propres. Elle est indispensable en cas de lésion
médullaire à radiographie et/ou à scanner normal
ayant pour acronymes la Sciwora (spinal cord
injury without objective radiological abnormality)
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 5
J.-C. Dosch
ou la Sciworet (spinal cord injury without radio­
logical evidence of trauma). Elle est hautement
recommandée en cas d'indication chirurgicale.
De la particularité des lésions
du rachis cervical
La courbure en cyphose et la présence des verrous
antirotatoires (voir fig. 1.23) créent des condi-
tions biomécaniques aux conséquences multiples.
Elles diversifient le spectre des lésions vertébrales.
Elles autorisent une plus grande variété de dépla-
cements intervertébraux, voire des déplacements
stéréotypés de type rotatoire regroupant sous
forme d'un syndrome radiologique unique des
lésions aussi différentes que la luxation unilatérale
et les différentes sortes de fractures articulaires
[6]. Elles expliquent la prédilection de certaines
lésions pour un niveau vertébral donné, prédilec-
tion que nous avons pu constater à propos de plus
de 258 cas de fractures traitées au centre de trau-
matologie de Strasbourg [7, 8]. Enfin, elles
motivent l'utilisation de nouvelles classifications
des fractures, différentes de celles du rachis thora-
colombaire [9, 10].
Pour décrire ces lésions nous utiliserons la classifica-
tion d'Argenson [11] et prendrons pour référence, à
l'instar de celui-ci, un sous-groupe homogène de
136 patients indemnes de toute pathologie antérieure,
traités chirurgicalement dans nos services. La simili-
tude des données épidémiologiques et statistiques
entre ces deux séries est tout à fait frappante. L'âge
moyen des patients était de 34 ans avec une sex-ratio
de deux hommes pour une femme. L'étiologie
84 Traumatismes du rachis sain
a b
Fig. 5.1 Tassement cunéiforme de C6.
a. La radiographie de profil (a) montre une perte de hauteur du mur antérieur.
b, c. Intégrité du mur postérieur (b) et des ligaments jaunes (c).
comportait un accident de la circulation (AVP), une
chute, un accident de sport, un plongeon dans respec-
tivement 58, 25, 10 et 9 % des cas.
Lésions par compression
Tassement cunéiforme
Le mécanisme est une compression en légère
flexion. Le tassement ne concerne que la partie
antérieure du corps vertébral. Le mur postérieur,
l'arc neural et le complexe ligamentaire postérieur
restent intègres (fig. 5.1). Cette lésion, présente
dans 7 % des cas, affecte neuf fois sur dix un homme
et siège en C6 ou C7 dans 80 % des cas.
c
Fracture comminutive
ou burst fracture
Le mécanisme est une compression axiale. Le tasse-
ment affecte tout le corps vertébral. Le mur posté-
rieur est lésé. L'irruption d'un fragment osseux
dans le canal vertébral peut entraîner une compres-
sion médullaire : le risque de tétraplégie est d'au-
tant plus grand que le fragment est volumineux
(fig. 5.2). Les rares cas que nous avons rencontrés
siégeaient, exclusivement en C7. Le scanner montre
parfaitement l'éclatement du corps vertébral. Dans
de rares cas, il révèle une fracture uni-articulaire
postérieure ou une luxation unilatérale évoquant
un mécanisme associé en rotation.
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur
a b
Fig. 5.2 Burst fracture de C7.
Éclatement antéropostérieur du plateau supérieur de C7 (a) et compression médullaire par un fragment osseux intracanalaire (b).
Tear drop fracture
La tear drop fracture représente 20 % des lésions du
rachis cervical moyen et inférieur. Les vertèbres C5
et C6 sont concernées dans respectivement 50 et 25 %
des cas. C'est, après les luxations, la seconde cause
de compression médullaire traumatique. Elle est
présente dans environ 80 % des cas. Le syndrome
cordonal antérieur domine le tableau clinique. Il
associe une perte variable de la motricité et de la
sensibilité thermo-algique, alors que la sensibilité
proprioceptive est conservée. C'est d'ailleurs dans
ce contexte que Schneider et Kahn ont identifié
cette variété particulière de fractures caractérisée par
une fracture du coin antéro-inférieur du corps verté-
bral [12]. Le mécanisme est celui d'une compres-
sion axiale en hyperflexion, l'exemple le plus typique
étant celui du plongeon en eau peu profonde. Cette
lésion affecte essentiellement l'adulte de la tren-
taine. Le sex-ratio de 9 hommes pour 1 femme est
le plus élevé de la série et reflète vraisemblablement
une plus grande prise de risque du sexe masculin.
Dans sa forme typique avec compression médullaire
(tétraplégie), la tear drop fracture présente les élé-
ments suivants :
• une avulsion triangulaire ou en forme de goutte –
d'où la dénomination de tear drop – du coin
antéro-inférieur du corps vertébral. Le fragment
détaché est plus ou moins volumineux et peut à
l'extrême emporter la totalité du mur antérieur. Il
85
reste rattaché au disque sous-jacent par l'intermé-
diaire des fibres de Sharpey. Le déplacement est
généralement minime, la plupart du temps il reste
plus ou moins dans le prolongement du mur anté-
rieur de la vertèbre sous-jacente ;
• un recul en bloc du corps vertébral dans le canal
rachidien responsable de la compression des cor-
dons antérieurs de la moelle. Ce recul majore
l'impression de déplacement du fragment tri­
angulaire. Il crée également un diastasis horizon-
tal ou un bâillement à divergence postérieure de
l'interligne interapophysaire avec la vertèbre
sous-jacente ;
• un trait de refend sagittal transcorporéal
témoignant de la compression axiale. Le scan-
ner met parfaitement en évidence cette fracture–­
séparation. Sur les coupes axiales passant par le
plateau vertébral inférieur, on retrouve l'image
patho­ gnomonique d'une fracture en T à trois
fragments : le fragment triangulaire en avant et les
deux hémivertèbres droite et gauche (fig. 5.3).
Cette fracture sagittale ne touche jamais la hau-
teur du mur postérieur, contrairement au burst
fracture où elle est toujours diminuée ;
• une atteinte de l'arc postérieur sous forme de
fracture verticale siégeant classiquement à la jonc-
tion lame–processus articulaire. La présence de
ces fractures est directement corrélée à l'impor-
tance de l'éclatement transversal. Dans cette
atteinte de l'arc postérieur, les piliers postérieurs
86 Traumatismes du rachis sain
c'est-à-dire les processus articulaires, sont tou-
jours intacts ;
• une atteinte discoligamentaire. En cas de tétra­
plégie, elle concerne tout le segment mobile
rachidien. À ce stade, l'IRM n'est pas indispen-
sable. Au contraire, elle peut s'avérer délétère
pour la moelle si sa mise en œuvre retarde la
décompression médullaire et la fixation chirurgi-
cale. En l'absence de troubles neurologiques ou
en cas de troubles mineurs, elle permet un bilan
exhaustif des lésions comprenant selon le cas une
déchirure discale ou des ruptures du ligament lon-
gitudinal postérieur, des ligaments jaunes et/ou
interépineux, des capsules articulaires (fig. 5.4) ;
• une atteinte médullaire dont la nature – contu-
sion, hématome ou section – va conditionner le
pronostic.
Fuentes distingue quatre stades selon l'importance
des lésions associées au fragment triangulaire [13] à
savoir :
• le stade 1 avec une fracture sagittale incomplète
ou occulte ;
a c
Fig. 5.3 Tear drop fracture de C5 (stade 3).
a. La radiographie de profil (a) montre le fragment triangulaire dans l'alignement du mur vertébral sous-jacent, et le recul en bloc du mur
postérieur dans le canal rachidien.
b, c. Les coupes scanographiques axiales passant par le plateau supérieur (b) et le fragment triangulaire (c) révèlent un trait de fracture
sagittal. Aspect typique de la fracture en T avec trois fragments (c). Notez également les fractures de l'arc postérieur suite à l'éclate-
ment transversal de la vertèbre.
• le stade 2 avec fracture sagittale complète sans
déplacement postérieur ;
• le stade 3 reprenant le stade 2 avec un déplace-
ment postérieur modéré et une cyphose inférieure
à 20° ;
• le stade 4, le plus abouti, avec déplacement
postérieur important et cyphose supérieure à
20° englobant toutes les lésions que nous avons
décrites précédemment. À ce stade, on retrouve
souvent sur le corps vertébral, en plus du frag-
ment triangulaire et de la fracture sagittale, un
discret tassement cunéiforme antérieur.
La tear drop fracture est comme nous venons de le
voir une lésion particulièrement grave. Le scanner
suffit généralement au diagnostic. L'IRM est sur-
tout indiquée dans les formes sans troubles neuro­
logiques. Le diagnostic différentiel comprend la
burst fracture et la fracture–avulsion par hyper­
extension. La première est une fracture comminu-
tive caractérisée par un tassement global affectant
systématiquement la hauteur du mur postérieur. La
seconde est décrite ci-dessous.
2 3
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 87

a b c d
Fig. 5.4 Tear drop fracture de C5 avec contusion médullaire.
a. Image en goutte bien visible sur la radiographie de profil.
b, c, d. Les coupes IRM sagittales en pondération T1 (b) et T2 (c, d) démontrent en regard du corps vertébral une contusion médullaire,
une rupture du ligament jaune (*) et une déchirure discale. Notez l'incongruence interapophysaire liée au recul du corps vertébral
(flèches blanches).

Lésions par traction en flexion Lésions en hyperflexion

ou en extension
Au chapitre 2, nous avons vu que ces lésions s'arti-
culent autour d'un pivot ou axe de rotation avec des
forces de compression et de traction se répartissant
de part et d'autre de celui-ci selon le mouvement
concerné. Les lésions intéressent essentiellement le
segment mobile rachidien. En fonction de la vio-
lence du traumatisme, on aura des entorses (bénigne
ou grave) ou des luxations. Les premières ont pour
pivot de rotation le centre de mobilité vertébrale,
c'est-à-dire l'axe passant par la partie postérieure du
corps vertébral. Les secondes ont un pivot plus
antérieur (fig. 5.5).
Les lésions du segment mobile rachidien s'étendent
de l'arrière vers l'avant.
Entorse bénigne
Comme son nom l'indique, il s'agit d'une lésion
bénigne à type d'étirement ou d'élongation sans
substratum anatomique. Les rachialgies siègent de
manière diffuse sur la ligne médiane postérieure.
Elles cèdent rapidement sous antalgiques voire
spontanément en quelques jours. Les clichés dyna-
miques faits à distance en cas de persistance des
douleurs restent toujours normaux. Le scanner et
l'IRM sont inutiles.

a b
Fig. 5.5 Lésions par traction–flexion.
a. Dans les entorses, bénignes ou graves, le pivot ou axe de rotation coïncide avec le centre de mobilité vertébrale.
b. Dans les luxations de type accroché (vertèbre bleue) ou pointe–pointe (vertèbre rouge), le pivot apparaît déporté vers l'avant.
88 Traumatismes du rachis sain
Entorse grave postérieure
Elle se définit par une rupture du complexe ligamen-
taire postérieur pouvant s'étendre jusqu'au ligament
longitudinal postérieur. La douleur est généralement
élective, centrée sur un espace interépineux. C'est
une lésion instable qui, par rupture successive ou
élongation progressive de l'appareil ligamentaire, va
inexorablement évoluer vers la luxation. Le traite-
ment est chirurgical. L'entorse grave représente 23 %
des lésions du rachis cervical. Les étages C5–C6 et
C6–C7 représentent à parts égales 80 % des réparti-
tions. Contrairement à d'autres séries, on note une
prépondérance de femmes jeunes autour de 25 ans.
Le diagnostic est souvent retardé en raison des
contractures musculaires pouvant masquer le déplace­
ment initial. Dans certains cas, l'attention peut être
attirée par des discrètes lésions osseuses telles qu'un
minime tassement cunéiforme, une petite avulsion du
listel ou d'un ostéophyte antérosupérieur, un discret
arrachement du bord supérieur d'une lame, une frac-
ture horizontale d'un processus épineux. Le diagnos-
tic repose sur la constatation d'au moins trois critères
sur quatre établis par White ou Louis à savoir :
• un écart interépineux ou plus exactement inter­
lamaire anormal ;
• une subluxation interapophysaire postérieure avec
découverte de plus de 50 % des surfaces articulaires ;
a b
Fig. 5.6 Entorse grave C5–C6 en flexion.
a. La radiographie de profil pratiquée en urgence montre un discret bâillement interépineux en C5–C6.
b. Le cliché en flexion réalisé au 8e jour confirme le diagnostic d'entorse grave : subluxation articulaire supérieure à 50 %, angulation
intervertébrale de plus de 11° avec discret glissement antérieur.
• une angulation intervertébrale supérieure à 11° ;
• un spondylolisthésis supérieur ou égal à 4 mm au-
dessus de C4, 2 mm en dessous de C4.
Ces signes sont à rechercher sur les radiographies de
contrôle après sédation des douleurs et/ou des
contractures ou sur les clichés dynamiques (fig. 5.6 ;
voir chapitre 2). En cas de doute, une confirmation
ou une infirmation par IRM s'impose. Le scanner
n'a pas de grand intérêt dans ce cas. Au titre du dia-
gnostic différentiel, la constatation d'un spondy­
lolisthésis de faible importance doit faire envisager,
chez le sujet jeune, un spondylolisthésis rotatoire
(voir plus bas) et, chez la personne âgée, un spondy-
lolisthésis dégénératif (voir chapitre 10).
Luxation bilatérale
Dans notre série, elle affecte la classe d'âge la plus
élevée, touchant préférentiellement les femmes dont
la moyenne d'âge est de 57 ans. Avec 82 % de com-
plications neurologiques dont 52 % de tétraplégies,
elle constitue la lésion la plus neuro-agressive. Sur le
plan topographie, elle siège presque exclusivement
entre C6 et T1. Les localisations hautes sont plus
rares. On les observe plus volontiers chez le sujet
jeune, sportif à la musculature développée pour pro-
téger le rachis cervical inférieur (fig. 5.7) ou chez les
personnes âgées au-dessus d'un bloc arthrosique
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 89

a b c
Fig. 5.7 Luxation C4–C5, sur rachis arthrosique.
Accident de rugby chez un jeune sportif de 17 ans.
a. La coupe scanographique sagittale médiane révèle des avulsions du listel vertébral postéro-inférieur de C4 et antérosupérieur de C5.
b, c. L'IRM démontre l'atteinte du segment mobile rachidien : déchirure discale, rupture des ligaments jaunes et suffusion hématique
dans l'espace interépineux.

(fig. 5.8). Les mécanismes les plus souvent en cause
sont les AVP et les chutes. Le diagnostic ne pose pas
de problème. La perte complète des rapports articu-
laires peut être de type accroché (over the top) ou per-
ché (on the top), ce dernier ayant un moindre taux de
complications neurologiques et s'apparentant davan-
tage aux entorses graves. Les luxations bilatérales
sont comme les tear drop fractures des urgences
chirurgicales. Le scanner fait en urgence montre sou-
vent des lésions osseuses associées : fracture–avulsion
du listel antérosupérieur de la vertèbre sous-jacente,
fractures des pointes des apophyses articulaires, lami-
nectomie traumatique avec effet salvateur sur le cor-
don médullaire. L'IRM n'est pas indispensable voire
contre-indiquée si sa mise en œuvre retarde la
décompression médullaire et la fixation chirurgicale.
Le pronostic des atteintes médullaires dépend du
type de lésions (œdème, hémorragie, section).
90 Traumatismes du rachis sain

a b c

d e f i
Fig. 5.8 Luxation C4–C5.
Le bilan scanographique en coupes sagittales (a, b, c) et en reformation 3D transparente (d, e, f) montre une luxation accrochée du
côté droit et pointe–pointe du côté gauche. Les coupes axiales en fenêtre partie molle révèlent une disparition du V ligamentaire (h) par
comparaison à l'étage sus-jacent (g). Notez également sur la coupe axiale en fenêtre osseux passant par le disque, l'aspect typique
en deux demi-lunes inversées (half moon back to back facet) de la luxation accrochée à droite et les pertes de rapport entre le mur
postérieur et les processus semi-lunaires de la vertèbre sous-jacente (i).

Lésions en hyperextension Toutefois sur un canal cervical étroit constitution-

Le traumatisme en extension est de loin le plus fré-
quent au rachis cervical [14–16]. Les lésions du seg-
ment mobile rachidien s'étendent de l'avant vers
l'arrière. Ces lésions ont pour dénominateur com-
mun un épaississement des parties molles préverté-
brales facilement identifiable sur une radiographie
de profil et correspondant en IRM à un œdème ou
un hématome.
Entorse antérieure
Dans la majorité des cas, le traumatisme en hyper­
extension ne porte pas à conséquence. Chez le sujet
jeune, il faudrait déjà un traumatisme particulière-
ment violent pour rompre successivement le liga-
ment longitudinal antérieur, le disque, le ligament
longitudinal postérieur et déstabiliser le rachis.
nel, un léger excès de mouvement peut, sans altérer
les structures discoligamentaires, avoir des consé-
quences dramatiques sur la moelle épinière
(fig. 5.9). La situation est toute différente chez la
personne âgée quand la rupture du ligament longi-
tudinal antérieur associée à une dégénérescence dis-
cale préalable (fig. 5.10) suffit pour déstabiliser le
rachis et comprimer la moelle épinière [17].
Tear drop fracture en extension
Le ligament longitudinal antérieur rompu emporte
un fragment de corps vertébral. Ce fragment res-
semble point par point aux tear drop fractures en
flexion quant à sa forme triangulaire et sa topogra-
phie antéro-inférieure (fig. 5.11). Le diagnostic dif-
férentiel repose sur les modifications des parties
molles prévertébrales et surtout sur l'absence de
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 91

a b c

d e f
Fig. 5.9 Entorse antérieure sur canal congénital étroit.
Contusion médullaire sur canal cervical étroit de type 1 par hypoplasie et transversalisation des lames (a, b, c) et de type 2 par raccour-
cissement et transversalisation des pédicules (d, e, f). Les IRM ne révèlent aucune atteinte discoligamentaire. Les modifications des
parties molles prévertébrales (d, e, f) témoignent d'un mécanisme en hyperextension.

trait de refend sagittal sur le corps vertébral. Le
complexe ligamentaire postérieur reste générale-
ment intact. Les clichés dynamiques montrent dans
ce cas une tendance au déplacement postérieur sur
le cliché en extension, tandis que les rapports restent
normaux sur le cliché en flexion (fig. 5.12). La
lésion est moyennement instable et dans la majorité
des cas ne nécessite pas, contrairement aux tear drop
fractures et aux entorses graves en flexion, de fixa-
tion chirurgicale.
Whiplash injury
Le whiplash injury, ou coup du lapin, ne fait que
traduire un traumatisme par accélération du type
conducteur à l'arrêt heurté de plein fouet à l'arrière
par un autre véhicule. La Québec Task Force décrit
quatre stades cliniques :
• stade 1 : cervicalgie isolée ;
• stade 2 : cervicalgie avec limitation des mo­uvements ;
• stade 3 : cervicalgie avec troubles neurologiques ;
• stade 4 : cervicalgie avec lésion radiologique à
type de fracture ou de luxation.
Dans chaque stade, on peut retrouver des signes
extrarachidiens à type de vertige, scotome, acou-
phène, nausée, céphalée, perte de mémoire, dyspha-
gie, etc. Les études expérimentales en cinématique
montrent que le rachis cervical subit successivement
une hyperextension du rachis cervical inférieur, une
92 Traumatismes du rachis sain

a b c d
Fig. 5.10 Entorse antérieure grave C4–C5 sur rachis arthrosique.
Les coupes sagittales comparatives du scanner (a, c) et de l'IRM en pondération STIR (b, d) montrent parfaitement la rupture discale
et l'atteinte interapophysaire postérieure. L'IRM confirme la rupture du ligament longitudinal antérieur.

a b c

d e f
Fig. 5.11 Tear drop fracture en extension de C3 sur hyperostose vertébrale.
Avulsion d'un fragment corporéal triangulaire associée à un épaississement des parties molles prévertébrales. L'avulsion est difficile-
ment identifiable sur la radiographie de profil (a) et sur l'IRM (d, e). Elle est évidente sur le scanner (b, c, f). Absence de refend sagittal
sur le corps vertébral (c, f). L'IRM révèle en outre un hypersignal du corps vertébral de C6 (e) en rapport avec une contusion osseuse.
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur
a b
Fig. 5.12 Tear drop fracture en extension de C3.
Discrète avulsion triangulaire du listel antéro-inférieur de C3. La lésion est stable en flexion (a) et en position indifférente (b). Minime
déplacement postérieur sur le cliché en extension (c).
hyperflexion de la charnière cervico-occipitale et, en
fin de course, une hyperextension globale [18]. Si
l'on excepte le stade 4, l'imagerie n'est malheureuse­
ment d'aucune utilité en dépit des recherches cli-
niques qui visent à démontrer une atteinte
ligamentaire, une atteinte des capsules postérieures
ou une modification du centre instantané de rota-
tion [19, 20].
Lésions en rotation
Les traumatismes qui n'affectent qu'un seul des
piliers de l'arc postérieur libèrent l'effet antirota-
toire du verrou cervical et créent par déviation des
contraintes mécaniques (fig. 5.13), un déplacement
stéréotypé que nous avons publié et intitulé « le syn-
drome de l'antélisthésis cervical latéralisé » [6]. Sa
description repose sur les modifications propres à
chacune des quatre incidences du rachis cervical et
comporte respectivement : une déviation du proces-
sus épineux du côté de la lésion sur le cliché de face,
un antélisthésis modéré ou inférieur au quart de la
largeur du plateau vertébral sur le cliché de profil,
un bâillement uncovertébral pathognomonique sur
l'incidence oblique homolatérale, un décalage dans
93
c
l'alignement des anneaux pédiculaires sur l'inci-
dence oblique controlatérale (fig. 5.14). Ce syn-
drome est en fait la traduction radiologique d'un
spondylolisthésis rotatoire traumatique, quels que
soient les lésions ou les mécanismes incriminés :
l'instabilité pouvant être aiguë ou chronique d'ori-
gine discoligamentaire, osseuse ou mixte.
La consultation est souvent motivée par des névral-
gies cervicobrachiales d'apparition retardée. Dans
ce contexte, on ne peut qu'insister sur l'intérêt des
incidences obliques à la recherche d'un diastasis
uncovertébral unilatéral. Le diagnostic étiologique
repose sur l'exploration scanographique et plus spé-
cifiquement sur les reformations de profil
(fig. 5.15). L'IRM est recommandée pour appré-
cier l'état du segment mobile rachidien en particu-
lier en cas de lésions étagées (fig. 5.16). En effet,
dans ces lésions à faible déplacement, une hernie
discale peut être tout à fait asymptomatique et ne
comprimer la moelle que secondairement lors des
manœuvres de réduction. Les lésions en rotation
que nous allons décrire sont particulièrement fré-
quentes puisqu'elles totalisent presque à elles seules
la moitié des lésions du rachis cervical moyen et
inférieur avec un sexe ratio de deux à trois hommes
pour une femme.
94 Traumatismes du rachis sain

a b c

Fig. 5.13 Mécanisme du spondylolisthésis

cervical rotatoire.
L'atteinte isolée d'un des piliers de l'arc posté-
rieur (en rose sur les schémas) entraîne une
déviation des contraintes vers le dedans dans
le plan coronal (a), vers l'avant dans le plan
sagittal (b) et supprime l'effet de rétention du
massif articulaire dans le plan axial (c). Il en
résulte un déplacement de type rotatoire, à la
manière d'une porte battante centrée sur le
d massif sain controlatéral (d).

a b

c d
Fig. 5.14 Syndrome radiologique du spondylolisthésis cervical rotatoire.
Exemple d'un déplacement rotatoire dans le sens horaire (e). Le syndrome radiologique complet comprend un signe positif par inci-
dence, à savoir : un bâillement uncovertébral sur l'incidence oblique homolatérale (a), un décalage dans l'alignement des anneaux
pédiculaires sur l'incidence oblique controlatérale (b), une déviation du processus épineux du côté de la lésion sur le cliché de face (c),
un antélisthésis modéré sur le cliché de profil (d).
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 95

a c e

b d f
Fig. 5.15 Étiologie du spondylolisthésis cervical rotatoire.
a, b. Luxation unilatérale.
c, d. Fracture du massif articulaire.
e, f. Fracture–séparation du massif articulaire ou FSMA.

a b c

d e
Fig. 5.16 Lésions étagées.
a, b, c. Fractures étagées des processus articulaires gauches de C5 (a), C6 (b) et C7 (c).
d. Discret spondylolisthésis rotatoire en C6–C7.
e. Hernie discale sous-ligamentaire rétrocorporéale C6–C7.
96 Traumatismes du rachis sain

Luxation unilatérale
Les luxations unilatérales représentent 4 % des
lésions cervicales et 18 % des lésions en rotation.
Elles succèdent à un mécanisme appuyé de type
flexion–rotation progressive, à la manière d'une clé
de bras. Comme les luxations bilatérales, elles prédo-
minent au rachis cervical inférieur (90 % en C6–C7)
et peuvent être de type accroché (on the top) ou per-
ché (over the top) (fig. 5.17). Ces luxations peuvent
provoquer un écrêtement de la pointe d'une apo-
physe articulaire. Les luxations over the top se carac-
térisent par une sténose foraminale, une radiculalgie
présente dans 70 % des cas, un antélisthésis toujours
supérieur à 4 mm, une possible avulsion du listel ver-
tébral antérosupérieur de la vertèbre sous-jacente.

a b c d

e f
Fig. 5.17 Luxation unilatérale droite C5–C6.
Les radiographies standard et les vues équivalentes en imagerie 3D de face (a, b) et de profil (c, d) montrent parfaitement la déviation
des apophyses épineuses et le désalignement des processus articulaires (flèches blanches). Les coupes scanographiques axiale (e) et
parasagittale droite (f) démontrent la luxation unilatérale de type accroché ou over the top.

Fracture du processus articulaire
Les fractures du processus articulaire représentent
20 % des lésions cervicales et 52 % des lésions en
rotation. Le mécanisme est une flexion–rotation
controlatérale à haute vélocité. En effet, 73 % de ces
fractures surviennent dans un contexte d'accident
de la voie publique avec choc frontal. Elles sont fré-
quemment associées à un traumatisme crânien, une
fracture de la charnière cervico-occipitale. Une radi-
culalgie est présente dans 70 % des cas. Le listhésis
est rarement supérieur à 3 mm. Le scanner révèle
plusieurs possibilités quant au siège et à l'orienta-
tion de la solution de continuité.
Fracture apophysaire
Elles sont fréquentes au rachis cervical inférieur.
La fracture de l'apophyse articulaire supérieure
mérite une mention spéciale. Elle peut dans son
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 97

déplacement combler le foramen intervertébral et Fracture isthmique ou

comprimer ou léser directement la racine ner- spondylolyse traumatique
veuse. C'est dire l'intérêt d'un dépistage précoce
Le trait de fracture siège dans un plan axial oblique de
dans les jours suivant le traumatisme ou pour le
haut en bas et d'arrière en avant. Il respecte les sur-
moins avant l'apparition vers le 15e jour d'un cal
faces articulaires et sépare le massif en deux fragments
osseux vouant à l'échec toute tentative de réduc-
de taille sensiblement identique. Dans ce cas de figure,
tion orthopédique (fig. 5.18). La fracture de
l'atteinte discale concerne deux fois sur trois le disque
l'apophyse articulaire inférieure ou horizontal
sous-jacent. Ces fractures isthmiques ont une réparti-
facet fracture a été décrite par Forsyth comme une
tion plus uniforme entre C3 et C7 ce qui laisse suppo-
lésion par hyperextension [21]. Pour des raisons
ser un mécanisme différent, de type cisaillement.
opposées, elle est nettement moins neuro-agres-
sive que la précédente (fig. 5.19). L'examen cli-
Fracture sagittale du massif
nique est, sauf cervicalgies, souvent normal. La
fracture peut rester méconnue si le patient ne pré- C'est la variété la plus rare. Le trait de fracture épargne
sente pas les critères de sélection pour bénéficier la paroi du canal rachidien et le trou de conjugaison. Il
d'une investigation radiologique. n'est visible que sur les reformations axiale et cor­onale.

Fig. 5.18 Fracture méconnue d'une apophyse articulaire supérieure.

a, b, c, d. Le bilan radiographique pratiqué en urgence révèle un spondylolisthésis rotatoire C6–C7. Notez sur les incidences obliques
les modifications alternes des espaces uncovertébraux (flèches blanches) par rapport à la ligne des anneaux pédiculaires
controlatéraux.
e, f. Le scanner réalisé à la 3e semaine devant l'apparition de troubles radiculaires montre sur deux coupes axiales successives un cal
osseux en voie de formation (flèches rouges) et un enthésiophyte témoin de l'instabilité rotatoire (flèches jaunes).
98 Traumatismes du rachis sain

a b c d
Fig. 5.19 Fracture d'une apophyse articulaire inférieure de C4.
a, b. La radiographie de profil (a) montre une esquille osseuse en projection de la lame (flèche) en rapport avec une fracture (b).
c, d. L'imagerie 3D précise la taille du fragment et la subluxation.

La taille du fragment osseux dépend de la topographie
latérale, centrale ou médiale de la solution de conti-
nuité (fig. 5.20). Le déplacement rotatoire est d'au-
tant plus marqué que la fracture est médiale.
Fracture–séparation du massif
articulaire ou FSMA
Ces fractures représentent 10 % des lésions cervicales
et 30 % des lésions en rotation. Le mécanisme en cause
diffère des lésions précédentes. Il associe en intensité
variable la rotation, l'extension et la compression axiale
[22]. La FSMA est en réalité une fracture bifocale libé-
rant en bloc le processus articulaire de ses attaches
osseuses. Le trait antérieur passe par le pédicule, le trait
postérieur concerne la lame homolatérale (fig. 5.15e).
Isolé au sein de la vertèbre, le massif bascule vers
l'avant d'où cet aspect carré caractéristique de face
décrit par Judet et Roy-Camille (fig. 5.21) [23]. Cette
lésion prédomine nettement en C5. La lésion discale
concerne huit fois sur dix le disque sous-jacent.
Fuentes propose une classification anatomopatholo-
gique de cette fracture en quatre types :
• le type 1 est une lésion avec intégrité discale par
prépondérance de la compression axiale sur un
rachis en position neutre ;
• le type 2 comporte une lésion discale et une rupture
du ligament longitudinal antérieur, sans déplacement
initial, par prépondérance de l'hyperextension ;
• le type 3 est un type 2 avec un spondylolisthésis
de plus de 3 mm ;

a b
Fig. 5.20 Fractures sagittales du massif articulaire : deux patients différents.
a. Coupe scanographique axiale avec trait de fracture très médial.
b. Coupe axiale IRM en pondération STIR avec trait de fracture passant par le tiers moyen.
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur 99

• le type 4 se caractérise par une double atteinte dis-
cale avec possibilité de luxation.
Cette classification rejoint peu ou prou celle que nous
avons proposée en fonction de l'aspect radiologique :
• le stade 1 est une lésion osseuse pure sans traduc-
tion radiologique. Le massif reste en place. Il
s'agit le plus souvent d'une découverte fortuite au
scanner. La lésion est stable ;
• le stade 2 est une FSMA avec rupture des capsules
articulaires autorisant uniquement la bascule du
massif. La radiographie de face montre le massif
carré de face ;
• le stade 3 est une FSMA avec atteinte discoliga-
mentaire reproduisant le déplacement rotatoire
stéréotypé décrit précédemment ;
• le stade 4 correspond au stade ultime avec énu-
cléation du massif articulaire en arrière de la ver-
tèbre sus-jacente. Le massif luxé peut dans ce cas
reprendre une orientation verticale (fig. 5.22).
Lésions osseuses mineures
Elles concernent les fractures isolées des processus
épineux (fig. 5.23). L'exemple le plus classique est
la clay shoveler's fracture ou fracture de fatigue du
processus épineux de C7 [24]. Le trait de fracture
est à direction verticale, de topographie relative-
ment distale. Elles ne doivent pas être confondues
avec les fractures spinolamaires où la solution de
continuité de type horizontal doit faire craindre une
lésion du processus articulaire ou du complexe liga-
mentaire postérieur [25].

a b
Fig. 5.21 FSMA stade 4 de Fuentes.
Aspect caractéristique de massif carré de face (a) traduisant une bascule antérieure en bloc du massif. Celle-ci est bien mise en évi-
dence sur l'incidence oblique (b). Bâillement uncovertébral étagé traduisant une double atteinte discale.

a b
Fig. 5.22 FSMA stade 4 selon classification personnelle.
Luxation en bloc du processus articulaire (*) en dehors (a : flèches) et en arrière (b : flèches). Notez le trait de fracture pédiculaire sur
l'incidence oblique.
100 Traumatismes du rachis sain
a b
Fig. 5.23 Fractures des processus épineux de C6 et de C7.
Les fractures sont de topographie distale (a). Elles épargnent les ligaments jaunes sur la coupe sagittale (b) et sur les coupes axiales
passant par C6–C7 (c) et C7–T1 (d).
Références
[1] Leucht P, et al. Epidemiology of traumatic spine frac-
tures. Injury 2009 ; 40(2) : 166–72.
[2] Roche SJ, Sloane PA, McCabe JP. Epidemiology of
spine trauma in an Irish regional trauma unit : a 4-year
study. Injury 2008 ; 39(4) : 436–42.
[3] Hashem R, et al. Plain radiography does not add any
clinically significant advantage to multidetector row
computed tomography in diagnosing cervical spine inju-
ries in blunt trauma patients. J Trauma 2009 ; 66(2) :
423–8.
[4] Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography ver-
sus plain radiography to screen for cervical spine injury :
a meta-analysis. J Trauma 2005 ; 58(5) : 902–5.
[5] Barrett TW, et al. Injuries missed by limited computed
tomographic imaging of patients with cervical spine
injuries. Ann Emerg Med 2006 ; 47(2) : 129–33.
[6] Dosch J, Dupuis M. Le syndrome de l'antélisthésis cer-
vical latéralisé. Radiol J CEPUR 1986 ; 6 : 151–6.
[7] Bernhard L. Rachis cervical traumatique de C3 à C7 :
étude radiologique et indications thérapeutiques. À pro-
pos de 258 cas suivis de 1978 à 1986 au CTO de la
CRAMAM à Strasbourg [thèse]. Université de
Strasbourg ; 1988.
[8] Denys B. Imagerie du syndrome de l'antélisthésis cer-
vical latéralisé. « Listhesis cervical rotatoire » : à propos
de 86 cas [thèse]. Université de Strasbourg ; 1994 .
[9] Allen Jr. BL, et al. A mechanistic classification of closed,
indirect fractures and dislocations of the lower cervical
spine. Spine (Phila Pa 1976) 1982 ; 7(1) : 1–27.
c
[10] Harris Jr JH, Edeiken-Monroe B, Kopaniky DR. A
practical classification of acute cervical spine injuries.
Orthop Clin North Am 1986 ; 17(1) : 15–30.
[11] Argenson C, et al. Traumatisme du rachis cervical.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Traité d'appareil
locomoteur, 15-825-A-10. 1998.
[12] Kahn EA, Schneider RC. Chronic neurological sequelae
of acute trauma to the spine and spinal cord. I. The
significance of the acute-flexion or tear-drop fracture-
dislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am
1956 ; 38-A(5) : 985–97.
[13] Fuentes JM, et al. Tear drop fractures. Contribution to
the study of the mechanism of osteo-disco-ligamentous
lesions. Neurochirurgie 1983 ; 29(2) : 129–34.
[14] Marar BC. Hyperextension injuries of the cervical spine.
The pathogenesis of damage to the spinal cord. J Bone
Joint Surg Am 1974 ; 56(8) : 1655–62.
[15] Regenbogen VS, et al. Cervical spinal cord injuries in
patients with cervical spondylosis. AJR Am J Roentgenol
1986 ; 146(2) : 277–84.
[16] Taylor AR. The mechanism of injury to the spinal cord
in the neck without damage to vertebral column. J Bone
Joint Surg Br 1951 ; 33-B(4) : 543–7.
[17] Barnes R. Paraplegia in cervical spine injuries. J Bone
Joint Surg Br 1948 ; 30B(2) : 234–44.
[18] Grauer JN, et al. Whiplash produces an S-shaped curva-
ture of the neck with hyperextension at lower levels.
Spine 1997 ; 22(21) : 2489–94.
[19] Panjabi MM, et al. Capsular ligament stretches during
in vitro whiplash simulations. J Spinal Disord 1998 ;
11(3) : 227–32.
 Chapitre 5. Traumatisme du rachis cervical moyen et inférieur
[20] Anderson SE, et al. Are there cervical spine findings at
MR imaging that are specific to acute symptomatic
whiplash injury ? A prospective controlled study with
four experienced blinded readers. Radiology 2012 ;
262(2) : 567–75.
[21] Forsyth HF. Extension injuries of the cervical spine.
J Bone Joint Surg Am 1964 ; 46 : 1792–7.
[22] Fuentes JM, et al. Fracture-separation of the articular
process of the lower cervical spine. Its relation to frac-
ture-dislocation in hyperextension. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1986 ; 72(6) : 435–40.
101
[23] Judet J, et al. Fractures of the cervical spine : fracture-
separation of the articular column. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1970 ; 56(2) : 155–64.
[24] Dellestable F, Gaucher A. Clay-shoveler's fracture.
Stress fracture of the lower cervical and upper thoracic
spinous processes. Rev Rhum Engl Ed 1998 ; 65(10) :
575–82.
[25] Matar LD, Helms CA, Richardson WJ. « Spinolaminar
breach » : an important sign in cervical spinous process
fractures. Skeletal Radiol 2000 ; 29(2) : 75–80.
This page intentionally left blank
 Chapitre 6
Traumatisme du rachis
thoracolombaire-sacré
J.-C. Dosch

Épidémiologie vertébral sert de transmetteur de force. Il reste

Les fractures du rachis n'apparaissent qu'au 21e rang
des fractures de l'adulte [1]. Elles surviennent géné-
ralement dans un contexte d'accident de la voie
publique ou de chute d'un lieu élevé. Les trauma-
tismes sportifs sont l'apanage du sujet jeune, les
chutes à domicile celui du sujet âgé. L'âge moyen
de ces patients est de 43 ans. La sex-ratio est globale­
ment de deux hommes pour une femme. Après
55 ans, on note une recrudescence féminine liée à
l'ostéoporose. Si 80 % de ces fractures concernent le
rachis thoracique et lombaire [2–4], elles ne repré-
sentent qu'environ 20 % des traumatismes médul-
laires [5]. La plupart de ces fractures siègent entre
T10 et L3. Les lésions les plus sévères peuvent
grave­ment compromettre le pronostic fonctionnel
et parfois vital. Le diagnostic topographique et
lésionnel repose essentiellement sur la radiographie
et le scanner. L'IRM est de plus en plus indiquée
dans le bilan du complexe ligamentaire postérieur.
intact et détermine la nature des lésions osseuses.
Tassement cunéiforme antérieur
La compression n'affecte que la partie antérieure du
corps vertébral (fig. 6.1). Elle est liée à un mouve-
ment brusque de flexion autour du centre de mobi-
lité de la vertèbre. Cette coïncidence entre l'axe de
rotation et l'axe physiologique de flexion–extension
préserve le complexe ligamentaire postérieur et l'arc
neural de toute lésion.
Le diagnostic repose sur la radiographie de profil. La
diminution de hauteur du mur antérieur peut être en
rapport avec une lésion du plateau vertébral supérieur,
une plicature du cortex antérieur ou plus rarement
une lésion du plateau inférieur. Le mur postérieur est

Description radiologique
Les lésions que nous décrivons sont présentées en
fonction de leur mécanisme et par ordre de gravité
croissante.
A M P
Lésions en compression
Les traumatismes en compression ne visent que les Fig. 6.1 Tassement cunéiforme.
Schéma de la répartition des forces. Les forces de compression
corps vertébraux soit la colonne antérieure de Louis
axiale (flèches descendantes) s'appliquent uniquement sur la
ou les colonnes antérieure et moyenne de Denis. Le colonne antérieure de Denis (A). Colonne moyenne (M). Colonne
disque plus résistant à la compression que le corps postérieure (P).

Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
104 Traumatismes du rachis sain

Fig. 6.2 Tassement cunéiforme T12.

a. Aspect radiographique initial.
b, c, d. Coupes scanographiques axiales passant par le plateau supérieur (b), les pédicules (c) et le plateau inférieur (d).
e, f, g. Coupes scanographiques coronales passant par le corps vertébral (e), les pédicules (f) et l'arc postérieur (g).
h, i, j. Coupes scanographiques parasagittale droite (h), sagittale médiane (i) et parasagittale gauche (j). Le tassement ne concerne que
la partie antérieure du corps vertébral. Le mur postérieur et l'arc postérieur sont intacts.

constamment intact. La cyphose osseuse déterminée à
partir de l'angle formé par les plateaux vertébraux ne
peut dépasser 15 à 20°, des valeurs supérieures n'étant
plus compatibles avec une intégrité ligamentaire pos-
térieure. La radiographie de face reste normale sauf si
le tassement s'accompagne d'une composante latérale
en inflexion. On vérifiera de principe l'absence d'écart
interépineux en faveur d'une lésion par traction. Le
scanner confirmera l'intégrité du mur postérieur, de
l'arc postérieur, des ligaments jaunes sus- et sous-
jacents (fig. 6.2 et 6.3). L'IRM n'est pas indiquée
pour le diagnostic positif. Elle confirme l'intégrité du
segment mobile rachidien.
Le tassement cunéiforme antérieur est une lésion
bénigne, au pronostic favorable sous traitement
fonctionnel.
Fracture–séparation en diabolo
Les forces de compression axiale sont concentrées
sur le nucléus pulposus (fig. 6.4). Elles vont, à la
manière d'un coup de hache, fendre le corps verté-
bral de haut en bas. L'orientation du trait de frac-
ture suit le mouvement du coup de hache. Elle est
sagittale si le coup est porté dans le plan médiolaté-
ral. Elle est coronale si le mouvement est porté de
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 105

Fig. 6.3 Tassement cunéiforme T12.

Bilan scanographique. Intégrité du mur postérieur sur la coupe sagittale médiane (a) et la coupe axiale passant par le plateau vertébral
(c). Les coupes axiales en fenêtre parties molles passant par le segment mobile sus- (b) et sous-jacents (d) confirment l'intégrité des
ligaments jaunes (images en V) et de la graisse environnante.

l'arrière vers l'avant, situation de loin la plus

­fréquente (fig. 6.5). Dans ce cas, la radiographie de
A M P • une incarcération du disque dans le foyer de frac-
Fig. 6.4 Fracture en diabolo : schéma de la répartition des
forces.
Les forces de compression axiale (flèches descendantes) s'ap-
pliquent sur une faible surface d'appui autour du nucléus pulpo-
sus sur la colonne antérieure de Denis (A). Colonne moyenne
(M). Colonne postérieure (P).
face est normale. La radiographie de profil montre
le trait de fracture s'étendant du plateau supérieur
au plateau inférieur et séparant la vertèbre en une
partie antérieure et une partie postérieure. Le dépla-
cement dans le plan sagittal peut concerner une
seule ou les deux parties vertébrales à la fois et avoir
trois types de conséquences :
• une sténose canalaire en rapport avec le déplace-
ment en bloc de l'hémivertèbre postérieure facile-
ment identifiable sur la radiographie de profil ;
ture si la séparation est importante. Le diagnostic
de certitude repose sur l'IRM (fig. 6.6) ;
• un dysfonctionnement interapophysaire postérieur
avec la vertèbre sous-jacente attestée par un diasta-
sis antéropostérieur sur les coupes scanographiques
passant par les interlignes articulaires (fig. 6.7).
106 Traumatismes du rachis sain

Fig. 6.5 Fracture en diabolo de L3.

Fracture–séparation passant par le tiers moyen du corps vertébral. Aspects radiographique (a) et scanographique (b, c, d). Pas d'écart
interfragmentaire (c). Intégrité du complexe ligamentaire postérieur (d). Notez également la fracture du plateau vertébral supérieur de
L5.

Fig. 6.6 Fracture en diabolo de L1.

IRM coupes sagittales T1 (a) et T2 (b). Incarcération du disque T12–L1 dans le foyer de fracture responsable d'une pseudarthrose.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 107

Fig. 6.7 Fracture en diabolo : scanner en coupe axiale (a) et parasagittale (b).
Dysfonctionnement articulaire postérieur attesté par un diastasis interapophysaire (flèche noire).

Fracture comminutive ou burst fracture

Les forces de compression axiale agissent sur une sur-
face d'appui nettement plus grande que précédem-
ment. Leur vecteur n'est plus le nucléus pulposus
mais l'annulus fibreux reposant sur le plateau verté-
bral. L'atteinte concerne donc toute la colonne anté-
rieure de Louis ou les colonnes antérieure et moyenne
de Denis (fig. 6.8). La dénomination de burst ou
bursting fracture proposée par Holdsworth est liée à
l'éclatement centrifuge concomitant au tasse­ ment
corporéal. Faute de composante en traction et/ou en
rotation, l'arc neural et les ligaments restent intacts. A M P
Les radiographies de face et de profil sont patho­
logiques (fig. 6.9). Sur l'incidence de face, on note une Fig. 6.8 Burst fracture.
Schéma de la répartition des forces. Les forces de compression
réduction de hauteur des murs latéraux, plus ou moins
axiale (flèches descendantes) s'appliquent sur les colonnes
associée à une augmentation de la distance interpédicu- antérieure (A) et moyenne (M) de Denis. Elles transitent par l'an-
laire. Sur l'incidence de profil, on constate une réduc- nulus fibrosus. Colonne postérieure (P).
tion de hauteur des murs antérieur et postérieur.
108 Traumatismes du rachis sain
Fig. 6.9 Burst fracture de L2.
Aspect radiographique de face (a) et de profil (b). Le tassement vertébral est global. Il s'accompagne d'une augmentation de la dis-
tance interpédiculaire (double flèche). Présence d'un fragment de mur postérieur dans le foramen vertébral (*). Les distances interépi-
neuses sont harmonieuses.
Le scanner montre mieux que les radiographies l'at-
teinte du mur postérieur, la présence d'un fragment
osseux dans le canal rachidien, le pourcentage de
sténose canalaire (fig. 6.10). L'arc postérieur reste
intact. Toutefois, et pour une augmentation fla-
grante de la distance interpédiculaire, il peut mettre
en évidence une fracture verticale plus ou moins
déplacée sur la lame ou à la jonction spinolamaire.
L'IRM démontre que le tassement vertébral est
souvent accompagné d'un hématome épidural anté-
rieur. Sur les vertèbres contiguës ou à distance, elle
peut mettre en évidence des lésions occultes sous
forme de fractures trabéculaires (bone bruise edema).
Elle confirme l'intégrité de la composante ligamen-
taire du segment mobile rachidien. Dans de rares
cas, elle signale des anomalies discales à type d'hé-
morragie intradiscale, de hernie intra-osseuse, de
fissuration annulaire [6,7]. Le pronostic de ces
lésions discales reste à définir. Pour certains auteurs,
le pincement discal constaté sur les radiographies de
contrôle en cours ou en fin de traitement serait plus
lié à l'affaissement du plateau vertébral qu'à une
dégénérescence précoce post-traumatique. En ce
sens, leur présence ne constituerait donc pas un
argument pour une arthrodèse vertébrale immé-
diate [8]. Une brèche durale est possible en pré-
sence d'une bascule du coin postérosupérieur du
mur postérieur, d'une sténose canalaire supérieure à
50 %, ou si les écarts interpédiculaire et interlamaire
sont respectivement supérieurs à 28 et 2 mm [9].
Le traitement des burst fractures dépend de la cli-
nique. Les troubles neurologiques sont des urgences
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 109

Fig. 6.10 Burst fracture de L1.

Bilan scanographique.
a, b, c. Coupes axiales passant par le plateau supérieur (a), les pédicules (b) et le plateau inférieur (c).
d, e, f. Coupes coronales passant par le corps vertébral (d), les pédicules (e) et l'arc postérieur (f).
g, h, i. Coupes parasagittale droite (g), sagittale médiane (h) et parasagittale gauche (i).
Le tassement affecte les plateaux supérieur (a) et inférieur (c). Atteinte et léger recul du mur postérieur (b, h). Augmentation de la dis-
tance interpédiculaire (e). Présence d'une fracture verticale sur la lame à droite (b, f). Intégrité des processus articulaires (g, i).

chirurgicales. Ils sont en rapport avec la sténose
canalaire. À l'étage thoracique, leur sévérité est
directement proportionnelle au degré de sténose.
En l'absence de trouble neurologique, la réduction
des déformations peut être obtenue par ligamento-
taxis sur cadre de Böhler (manœuvres de traction
dans l'axe ou en légère lordose autorisées en raison
de l'intégrité des ligaments longitudinaux). Les
fragments osseux restés solidaires du disque vont
réintégrer leur position d'origine et diminuer la sté-
nose canalaire de plus d'un tiers. Des remodelages,
avec restitution ad integrum des mensurations cana-
laires, sont possibles sous l'effet des battements du
liquide cérébrospinal (fig. 6.11).
110 Traumatismes du rachis sain
Fig. 6.11 Remodelage du mur postérieur d'une burst fracture.
a, b. Bilan scanographique initial montrant un fragment intracanalaire sur les coupes axiale (a) et sagittale (b).
c, d. Un contrôle à distance après traitement orthopédique démontre une restitution ad integrum du mur postérieur et des mensura-
tions canalaires.
Lésions par traction en flexion
Les lésions osseuses et/ou ligamentaires affectent
en premier lieu la colonne postérieure de Denis et
gagnent progressivement de l'arrière vers l'avant la
colonne moyenne puis antérieure. Ces lésions sont
par nature instables. Dans un contexte d'accident de
la voie publique, elles sont souvent associées à des
lésions viscérales soit par décélération, soit par com-
pression appuyée.
Entorse grave lombaire
Elle est nettement plus rare que l'entorse grave cer-
vicale. Elle a pour support anatomopathologique
une déchirure partielle par élongation du complexe
ligamentaire postérieur. Les radiographies initiales
sont presque toujours normales. Certains signes
méritent cependant une attention particulière. De
profil, il faut l'évoquer en présence d'une fracture
oblique d'un processus épineux, d'une avulsion du
listel vertébral antérosupérieur, d'un tassement
cunéiforme supérieure à 30°. De face, il faut y pen-
ser systématiquement devant une augmentation de
la distance interépineuse lombaire de plus de 7 mm
par rapport aux étages adjacents [10]. L'évolution
naturelle de l'entorse grave conduit, par distension
ligamentaire progressive, à une subluxation voire
une luxation, avec pour signes cliniques d'appel des
lomboradiculalgies. Dans les rares observations que
nous avons pu colliger, le spondylolisthésis surve-
nait dans un intervalle de 1 à 12 mois. À ce stade, on
met souvent en évidence un syndesmophyte ou une
rétraction du ligament longitudinal antérieur entra-
vant toute possibilité de réduction manuelle
(fig. 6.12). Le traitement de l'entorse grave lom-
baire ne peut être que chirurgical. À notre connais-
sance, il n'existe pas de cas publié au rachis
thoracique.
Luxation intervertébrale
Le diagnostic repose sur la perte complète des rap-
ports articulaires postérieurs. Les lésions du corps
vertébral sont variables. Il est normal ou présente une
lésion par avulsion du listel ou du plateau vertébral de
la vertèbre sous-jacente si la distraction est pure
(fig. 6.13). Il présente un tassement cunéiforme en
cas de compression associée. Ces lésions se com-
portent comme des pièges si la luxation est spontané-
ment ou partiellement réduite. C'est dire l'importance
du scanner et surtout de l'IRM dans le bilan de ces
lésions (fig. 6.14). Les arguments en faveur d'une
lésion du complexe ligamentaire postérieur sont : de
profil, un tassement cunéiforme de plus de 50 % avec
mur postérieur intact, un agrandissement de l'aire de
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 111

Fig. 6.12 Entorse grave L5–S1.

a. La radiographie initiale de profil montre a posteriori une fracture isolée du processus épineux de L4. Pas de traitement spécifique
chez cette patiente présentant par ailleurs une rupture d'un ligament croisé du genou. Apparition progressive en 2 mois de lomboscia-
talgie motivant un bilan de réévaluation.
b. La radiographie de profil révèle un spondylolisthésis et un syndesmophyte (flèches blanches).
c, d. Le scanner confirme le syndesmophyte. Luxation interapophysaire L5–S1 associée à des ossifications hétérotopiques post-trau-
matiques (d) contre-indiquant une réduction orthopédique.

Fig. 6.13 Luxation T12–L1.

a. La radiographie de profil montre une perte complète des rapports articulaires et une avulsion du plateau vertébral supérieur de L1.
b. Schéma des forces en présence : par traction (flèches ascendantes) sur la colonne postérieure de Denis (P), en translation antérieure
(flèches horizontales) sur la colonne antérieure (A). Colonne moyenne (M).
112 Traumatismes du rachis sain

A M P
d

Fig. 6.14 Luxation T11–T12.

a, b. Aspects radiographiques de face (a) et de profil (b).
c. IRM avec coupe sagittale médiane en pondération T2.
d. Schéma des forces en présence.
Le tassement cunéiforme traduit la présence de force en compression sur la colonne antérieure (A) de Denis (flèches verticales des-
cendantes). La luxation est secondaire aux forces en traction sur la colonne postérieure (P ; flèches verticales ascendantes). L'écart
interépineux de face (a) donne un aspect de corps vertébral vide. Notez en parallèle l'augmentation des espaces intercostaux (doubles
flèches) et du foramen intervertébral (✽). La luxation est confirmée en IRM par la rupture des ligaments jaunes (flèche simple). Colonne
moyenne (M).

projection du foramen intervertébral, un diastasis
interapophysaire ; de face, un écart interépineux
excédant 7 mm par rapport aux étages adjacents, et
à l'étage thoracique une augmentation de l'espace
intercostal. En IRM, on retiendra en plus un œdème
interépineux en pondération STIR, une rupture
capsulaire, ligamentaire (ligaments jaune, inter- et
surépineux) ou du fascia thoracolombaire. On
notera toutefois que la sensibilité et la spécificité de
ces signes IRM varient selon les structures anato-
miques [11]. C'est pourquoi il convient de rester
prudent si l'IRM est normale, alors que les circons-
tances de l'accident et l'examen clinique plaident
pour un mécanisme en traction. La luxation inter-
vertébrale est, contrairement à l'entorse grave, une
lésion immédiatement instable. Son traitement est
chirurgical.
Fracture de Chance
C'est une lésion purement osseuse. La vertèbre est cou-
pée en deux horizontalement, à la manière d'un coup
de faux. La solution de continuité débute sur le bord
libre du processus épineux, s'étend progressivement
d'arrière en avant à travers les lames, les isthmes et les
pédicules avant d'atteindre le corps vertébral (fig. 6.15).
Il s'agit d'une lésion instable car la vertèbre peut s'ou-
vrir comme un livre autour du mur antérieur.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré
Fig. 6.15 Fracture de Chance.
Schéma de la répartition des forces. Les forces de traction
(flèches ascendantes) s'appliquent sur la colonne postérieure (P)
et moyenne (M) de Denis. Sur la colonne antérieure (A) on
peut retrouver des forces de compression axiale (flèches
descendantes).
L'aspect radiographique varie selon l'importance de
l'ouverture. En l'absence d'ouverture voire en cas
de fermeture liée au décubitus dorsal, la fracture
peut passer inaperçue. On recherchera alors attenti-
vement, sur la radiographie de face, une scission
horizontale des pédicules ou signe de la cupule
(fig. 6.16). Si l'ouverture est importante, le dia-
gnostic ne pose pas de problème. Le signe de la
cupule est évident. Le corps vertébral peut paraître
vide de toute superposition de face (fig. 8.15a). De
profil, il présente souvent un tassement cunéiforme.
Mais l'anomalie la plus significative est l'augmenta-
tion de hauteur du mur postérieur qu'aucune autre
lésion traumatique ne pourrait imiter (fig. 6.17).
Le scanner précise, sur les coupes sagittales et coro-
nales, l'étendue du trait horizontal de fracture
113
(fig. 6.18). La composante postérieure est située
plus ou moins haut sur le processus épineux. La par-
tie antérieure s'épuise communément dans le corps
vertébral. Les coupes axiales nettement moins infor-
matives montrent dans le meilleur des cas un aspect
évanescent des pédicules. Le complexe ligamentaire
postérieur reste normal. L'IRM, en l'absence de
troubles neurologiques, n'est pas indiquée.
La fracture de Chance guérit sans séquelle sous
traite­ment orthopédique de type corset plâtré en
hyperlordose maintenant le contact osseux entre les
deux hémivertèbres.
Pseudo-fractures de Chance ou lap-type
seat-belt fracture
Elles représentent entre 5 et 15 % des fractures
rachidiennes, siègent huit fois sur dix à la charnière
thoracolombaire et présentent dans plus de 40 % des
cas des lésions viscérales pouvant compromettre le
pronostic vital [12]. On doit à Böhler et Heuritsch
les premières descriptions et illustrations [13].
Smith [14] puis Gertbein [15] ont parfaitement
identifié le rôle néfaste des ceintures de sécurité à
baudrier purement abdominal à l'origine de ces
lésions. Sur le plan anatomopathologique, elles
associent, à un degré variable, les lésions osseuses de
la fracture de Chance et celles des parties molles dis-
coligamentaires de la luxation, les lésions par trac-
tion de l'arc postérieur et celles par compression du
corps vertébral (fig. 6.19).
Ces fractures sont souvent prises à tort sur la radio-
graphie de profil pour des burst fractures, d'où l'im-
portance d'identifier sur l'incidence de face le signe
de la cupule. Ce signe est pathognomonique d'une
lésion par traction et ceci quel que soit son siège
(équatoriale ou polaire), son aspect (complet ou par-
114 Traumatismes du rachis sain

Fig. 6.16 Fracture de Chance de T7.

a. La radiographie de profil ne montre qu'un tassement cunéiforme.
b. Scission horizontale des deux pédicules (flèches) sur la radiographie de face. Notez également le fuseau des parties molles
paravertébrales.
c. Représentation schématique du signe de la cupule.

a b
Fig. 6.17 Fracture de Chance de L1.
a. Augmentation caractéristique de la hauteur du mur postérieur (flèches).
b. Schéma correspondant montrant l'ouverture de la vertèbre autour d'un pivot centré sur la colonne antérieure de Denis.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 115

Fig. 6.18 Fracture de Chance (même patient qu'à la figure 6.16).

Bilan scanographique.
a, b, c. Coupes axiales passant par le plateau supérieur (a), les pédicules (b) et le plateau inférieur (c).
d, e, f. Coupes coronales passant par le corps vertébral (d), les pédicules (e)et l'arc postérieur (f).
g, h, i. Coupes parasagittale droite (g), sagittale médiane (h) et parasagittale gauche (i).
Bonne délimitation du trait de fracture horizontal à travers les lames, les isthmes et les pédicules à droite comme à gauche. Les lésions
par compression ne concernent que le plateau vertébral supérieur. Notez l'aspect évanescent des pédicules sur la coupe axiale (b).

tiel), sa topographie uni- ou bilatérale. En pratique,

Fig. 6.19 Seat-belt fracture : représentation schématique des
différentes variétés de solutions de continuité.
1. luxation. 2. pseudo-fracture de Chance irradiant sur le plateau
vertébral supérieur. 3. seat-belt fracture à deux niveaux. 4.
Fracture de Chance. 5. pseudo-fracture de Chance irradiant sur
le plateau vertébral inférieur. 6. Fracture trans-isthmique.
le bilan des lésions rachidiennes est fait sur l'explora-
tion scanographique thoraco-abdominale motivée
par le contexte de traumatisme à haute énergie
(fig. 6.20). Les lésions de l'arc postérieur sont
presque toujours mixtes. Une origine osseuse peut
avoir une extension ligamentaire et vice versa. Le tra-
jet peut être transosseux (fracture horizontale) d'un
côté et transligamentaire (luxation unilatérale) du
côté opposé. Les lésions du corps vertébral
dépendent de la position du point d'application des
forces par rapport aux colonnes de Denis : tassement
cunéiforme simple si le point d'appui est sur la
colonne antérieure ; tassement avec cyphose verté-
brale de plus de 30° et augmentation de hauteur du
mur postérieur si le point d'appui siège à la jonction
colonne antérieure–colonne moyenne ; burst ­fracture
116 Traumatismes du rachis sain

Fig. 6.20 Seat-belt fracture de T5.

Bilan scanographique.
a, b, c. Coupes axiales passant par le plateau supérieur (a), les pédicules (b) et le plateau inférieur (c).
d, e, f. Coupes coronales passant par le corps vertébral (d), les pédicules (e) et l'arc postérieur (f).
g, h, i. Coupes parasagittale droite (g), sagittale médiane (h) et parasagittale gauche (i).
Fracture comminutive du corps vertébral de type burst. La solution de continuité horizontale épargne les pédicules.

si le point d'appui siège sur ou en arrière de la
colonne moyenne (fig. 6.21). Cette fracture commi-
nutive a pour particularité de ne pas être accompa-
gnée d'une fracture verticale sur la lame.
Les pseudo-fractures de Chance sont des lésions
hautement instables. L'IRM ne modifie que rare-
ment les indications chirurgicales. Elle magnifie les
lésions des parties molles. Elle sous-estime les
lésions osseuses de l'arc postérieur. Les anomalies
pédiculaires sont plus discrètes. En pondération T2
ou STIR, elles varient entre un hypersignal homo-
gène de type œdémateux et une combinaison de
deux zones d'hypersignal entourant un hyposignal
de nature hématique ou image du sandwich [16].
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 117

Fig. 6.21 Seat-belt fracture : représentation schématique des différentes variétés de lésions du corps vertébral selon la position
du point d'appui.
a. Tassement cunéiforme si le point d'appui est en avant ou sur la colonne antérieure de Denis.
b. Cyphose de plus de 30° si le point d'appui siège entre les colonnes antérieure et moyenne.
c. Fracture comminutive de type burst si le point d'appui siège en arrière de la colonne moyenne.

Lésions par traction en extension

Les lésions osseuses et/ou ligamentaires débutent
sur la colonne antérieure de Denis et gagnent pro-
gressivement de l'avant vers l'arrière les colonnes
moyenne puis postérieure. Ces lésions sont nette-
ment moins instables que les précédentes.

Tear drop fracture

Comme au rachis cervical elle se caractérise par un
arrachement triangulaire du coin antéro-inférieur
du corps vertébral. Le fragment reste dans la conti-
nuité du mur vertébral sous-jacent. Par contre, la
vertèbre peut reculer en bloc. Les cas que nous
avons pu rencontrer affectaient le sommet de la lor-
dose lombaire autour de L3 (fig. 6.22).

Luxation inversée
Elle est l'apanage des fractures sur rachis enraidi soit
par une hyperostose vertébrale engainante, soit par
une spondylarthropathie. Dans le premier cas, la
lésion traumatique sera osseuse c'est-à-dire trans­
corporéale, dans le second elle sera plutôt transdiscale.
Le diagnostic en urgence n'est pas toujours facile à
établir vu le handicap de ces patients et la difficulté à
obtenir des bilans radiographiques satisfaisants. Le
diagnostic est souvent retardé et posé au stade de
pseudarthrose. À ce stade, le risque de complications
neurologiques est élevé. Le scanner et surtout l'IRM
aggravent la confusion, car les images simulent tantôt
une infection tantôt une tumeur. Nous reviendrons
largement sur ces lésions au chapitre 10.
Fig. 6.22 Tear drop fracture par extension de L3.
Le fragment triangulaire antéro-inférieur reste dans le prolonge-
ment du mur antérieur de la vertèbre sous-jacente.
Lésions par cisaillement
Il s'agit de lésions à très haute énergie, mettant sou-
vent en jeu le pronostic vital par les lésions associées
au crâne, au thorax et/ou à l'abdomen. À l'étage
thoracique, elles sont souvent associées à une fracture
du sternum. Elles affectent systématiquement les
trois colonnes de Denis avec un grand pourcentage
de lésions neurologiques (fig. 6.23). Elles obéissent à
un mécanisme de rotation combiné à un mécanisme
118 Traumatismes du rachis sain

de compression ou de traction (fig. 6.24). Les

A M P atteintes du complexe ligamentaire postérieur sont
Fig. 6.23 Fracture par cisaillement : schéma de la répartition
des forces.
Les forces de traction (flèches ascendantes) et de rotation (flèches
obliques) s'appliquent sur la colonne postérieure (P). Les forces de
compression (flèches descendantes) s'appliquent sur la colonne
moyenne (M). Des forces de translation (flèches horizontales) s'ap-
pliquent sur les trois colonnes. Colonne antérieure de Denis (A).
déplace­ments sont permanents et prédominent selon
le cas dans le plan frontal (translation latérale pouvant
affecter une ou plusieurs vertèbres), dans le plan
sagittal (antéro- ou rétrolisthésis) ou dans le plan
axial transverse (rotation horaire ou anti-horaire)
(fig. 6.25). Sur le plan anatomopathologique, nous
retrouverons avec une répartition en miroir les lésions
en compression et en distraction décrites précédem-
ment, associées à des lésions en rotation de type :
fracture des processus articulaires, fracture des pro-
cessus transversaires, diastasis interapophysaire
médiolatéral, déplacement rotatoire (fig. 6.26). Les
constantes. Les lésions des enveloppes méningées ne
sont pas exceptionnelles allant jusqu'à se fistuliser
dans la cavité pleurale. La présence de lésions médul-
laires justifie une intervention chirurgicale en
urgence, si possible avant la sixième heure pour ne
pas obérer les possibilités de récupération.

Fig. 6.24 Fracture par cisaillement de T12.

a, b. Radiographies de face (a) et de profil (b). Forces en compression sur la partie droite de la vertèbre (fracture verticale de la lame et
tassement prédominant sur le mur latéral droit). Forces en traction sur la partie gauche de la vertèbre (fracture horizontale à travers le
pédicule et le processus transverse).
c. Représentation schématique correspondante illustrant l'augmentation de la distance interpédiculaire et le signe de la cupule sur le
même arc postérieur.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré 119

Fig. 6.25 Fracture par cisaillement T11–T12.

Scanner avec coupes axiale (a), coronale (b) et sagittales (c, d, e). Lésion comminutive du corps vertébral de T11. Translation antérieure
de l'hémicorps vertébral gauche. Luxation intervertébrale antérieure et latérale. Paraplégie par compression médullaire.

Fig. 6.26 Fracture par cisaillement de L2.

Les arguments pour un traumatisme en cisaillement sont : le diastasis interarticulaire (a), les fractures des processus transverses (c),
l'association de fractures verticale (b) et horizontale (d).
120 Traumatismes du rachis sain
Fractures du sacrum
Les fractures du sacrum sont des lésions à haute éner-
gie qui surviennent majoritairement après un trauma-
tisme de l'anneau pelvien. Elles sont à la fois des
fractures du rachis et du bassin. Leur incidence est
mal connue. On estime que 30 % d'entre elles passent
inaperçues en urgence [17]. Le diagnostic repose
principalement sur l'exploration scanographie.
Fractures verticales
Les fractures verticales sont de loin les plus fré-
quentes. Denis [18] définit trois types selon la situa-
tion du trait de fracture :
• le type I, le plus fréquent, est une fracture de l'ai-
leron par suite d'un traumatisme en compression
latérale ;
• le type II est une fracture par cisaillement passant
par les trous sacrés (fig. 6.27). Les signes radio-
graphiques en faveur de ce type sont une inter-
ruption des lignes arcuales et, en cas de
déplacement, une fracture des processus trans-
verses de L5 ;
• le type III est une fracture passant dans le canal
sacré.
Fig. 6.27 Fracture verticale transforaminale du sacrum.
a. La radiographie de face montre une interruption de la ligne arcuale du deuxième trou sacré gauche (flèche).
b. Le scanner illustre parfaitement sur la coupe coronale le trajet de la fracture.
Selon Denis, les complications neurologiques de ces
fractures sont respectivement de l'ordre de 6, 28 et 57 %.
Fractures transversales
Elles représentent entre 5 et 16 % des fractures du
sacrum. Elles surviennent classiquement dans un
contexte de défenestration d'où la dénomination de
suicidal jumper's fracture [19]. Le trait de fracture
est plus ou moins facilement identifiable sur une
radiographie de profil. Le scanner montre souvent
des traits de refend verticaux isolant un bloc verté-
bral au sein du sacrum. Les fractures transversales
hautes entre S1 et S2 ont des répercussions sur les
articulations sacro-iliaques. Elles sont responsables
de lésions neurologiques sévères (incontinence uri-
naire ou intestinale, troubles sexuels). Roy-Camille
définit les fractures transversales par leur mécanisme
et le déplacement du bloc vertébral supérieur :
• le type I est une fracture en flexion avec une bas-
cule antérieure (fig. 6.28) ;
• le type II est une fracture en flexion avec un
déplacement postérieur ;
• le type III est une fracture par hyperextension
avec une importante translation antérieure et
inférieure à type d'impaction de la colonne verté-
brale dans le bassin.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré
Fig. 6.28 Fracture transversale du sacrum.
Coupes sagittales au scanner (a) et en IRM en pondération T2 (b). Le scanner visualise bien le trait de fracture qui traverse de part en
part la deuxième pièce sacrée. L'IRM révèle en plus un hématorachis.
Mesures et aides
à la décision opératoire
Les paramètres permettant de guider les choix thé-
rapeutiques sont le spondylolisthésis, la déformation
sagittale, le tassement vertébral, et la sténose cana-
laire. La fiabilité des mesures est liée à la précision et
la reproductibilité des critères radiologiques ou
scano­graphiques, d'où la nécessité d'un apprentis-
sage et, selon le cas, d'un consensus d'expert. Il faut
savoir que les mesures réalisées en décubitus dorsal
ont tendance à minorer les résultats. C'est pourquoi
certains auteurs proposent de les réaliser en charge
pour les rachis traumatiques non neurologiques des-
tinés à un traitement orthopédique [20].
Spondylolisthésis
La présence d'un spondylolisthésis est un argument
en faveur d'une lésion instable. En valeur absolue, il
correspondant à la distance entre le mur postérieur
de la vertèbre atteinte et celui de la vertèbre
ad­jacente. Il peut être exprimé en pourcentage si
121
cette distance est rapportée à la taille du plateau
vertébral adjacent.
Déformation sagittale
La cyphose osseuse ou index de cunéiformisation
est l'angle formé par les plateaux vertébraux de la
vertèbre fracturée. Farcy propose un index corrigé
tenant compte de la déformation physiologique
locale à savoir + 5° en thoracique, 0° à la charnière
thoracolombaire, − 10° en lombaire [21]. Cet index
apprécie le risque de déformation vertébrale secon-
daire des burst fractures (fig. 6.29).
La cyphose locorégionale, ou angle de Cobb, est
l'angle formé par le plateau vertébral supérieur de la
vertèbre sus-jacente et le plateau inférieur de la ver-
tèbre sous-jacente. En cas de déformation verté-
brale ou de réaction ostéophytique, on prendra
pour référence la partie plate des plateaux et non pas
la ligne joignant les sommets des angles vertébraux.
Cet angle tient à la fois compte de la cyphose osseuse
et de l'état du complexe ligamentaire postérieur
avec les vertèbres adjacentes.
122 Traumatismes du rachis sain
Fig. 6.29 Cyphoses vertébrales.
Cyphose osseuse (en rouge). Cyphose locorégionale ou angle
de Cobb (en jaune).
Tassement vertébral
Le pourcentage de tassement du mur antérieur peut
être apprécié de deux manières. Si le mur postérieur est
intact, il correspond au rapport de la hauteur du mur
antérieur sur celle du mur postérieur. Si le mur posté-
rieur est lésé, il faut l'apprécier par rapport aux murs
antérieurs des vertèbres normales adjacentes selon la
formule : R = [(H1 + H3)/2 − H2]/[(H1 + H3)/2]
où H1, H2 et H3 représentent respectivement les hau-
teurs des mur antérieurs de la vertèbre sus-jacente, de la
vertèbre concernée par le traumatisme et de la vertèbre
sous-jacente. On peut également utiliser la formule sim-
plifiée où R = 1 − H2/[(H1 + H3)/2] (fig. 6.30).
v1
v2
v3
Fig. 6.30 Tassement et sténose vertébrale.
Pourcentage de tassement R = [(H1 + H3)/2 − H2]/[(H1 + H3)/2]
= 1 − H2/[(H1 + H3)/2], H étant les hauteurs respectives des
murs antérieurs (en rouge).
Pourcentage de sténose : même formule où D pour diamètre
sagittal (en jaune) remplace la hauteur H.
Un ratio supérieur à 50 % est une contre-indication
au traitement orthopédique des burst fractures en
raison du risque de complications secondaires (lom-
balgie, trouble neurologique, instabilité post-trau-
matique) [22].
Sténose canalaire
En pratique, on se contente de mesurer le diamètre
canalaire sagittal médian. Une réduction peut être
secondaire à un spondylolisthésis (mécanisme du
coupe-cigares) ou à la présence d'un fragment
osseux intraforaminal. Un recul du mur postérieur
avec sténose canalaire supérieure à 50 % est en règle
associé à une bascule du coin postérosupérieur fai-
sant craindre une rupture du ligament longitudinal
postérieur et une brèche durale. Ceci compromet
les possibilités de réduction par ligamentotaxis et
les chances de résorption par remodelage.
De l'intérêt des classifications
Les classifications ont pour but d'aider le clinicien à
poser les données du problème, oser un pronostic,
proposer une assistance pour le meilleur choix thé-
rapeutique. Elles servent également de langage pour
évaluer les effets thérapeutiques, les suivis épidémio-
logiques, les mesures de prévention comme l'usage
de l'appui-tête dans les whiplash injuries ou les
modifications des ceintures de sécurité en réponse à
la profusion des seat-belt fractures. L'historique de
ces classifications montre qu'elles n'ont cessé d'évo-
luer par regroupement pour ne retenir finalement
plus que trois mécanismes primaires.
Leur acceptation est d'autant plus grande qu'elles
sont simples d'utilisation, facilement compréhen-
sibles, reproductibles.
Classification historique
de Böhler [23]
Böhler identifiait, sur des critères purement radio-
graphiques sous forme de schémas particulièrement
illustratifs, cinq familles de fractures selon le type de
mécanisme : en flexion, extension, rotation, cisaille-
ment et compression axiale.
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré
Classification de Holdsworth [24]
Elle concerne également le rachis cervical. Elle est
fondée sur le concept d'un rachis à deux colonnes,
le corps vertébral en avant, l'arc postérieur en
arrière. Elle comprend six types :
• type I ou tassement cunéiforme par simple
flexion ;
• type II ou luxation ;
• type III ou lésions par flexion–rotation avec rup-
ture du CLP, avulsion du plateau supérieur de la
vertèbre inférieure et fracture des apophyses arti-
culaires inférieures de la vertèbre sus-jacente ;
• type IV ou lésions par extension de type tear drop
fracture ;
• type V ou lésions par compression axiale ou burst
fracture ;
• type VI ou lésions par cisaillement caractérisées
par un important déplacement vertébral, des
fractures des pédicules et des processus
articulaires.
Elle ne prend pas en compte les troubles neuro­
logiques. Les lésions sont regroupées en stables
(types I, IV, V) et instables (types II, III, VI).
Classification de Denis [25]
Elle est fondée sur le concept d'un rachis à trois
colonnes dans le plan sagittal : les colonnes antérieure,
moyenne et postérieure. Les fractures sont divisées en
lésions mineures et majeures. Les lésions mineures
comprennent les fractures isolées d'un processus arti-
culaire, transversaire, épineux et les spondylolyses du
sportif. Les lésions majeures comprennent quatre
groupes principaux divisés en sous-groupes :
• le groupe I ou lésions par compression n'affectant
que la colonne antérieure comprenant le tasse-
ment cunéiforme antérieur, le tassement cunéi-
forme latéral, la fracture isolée du plateau
supérieur, la fracture isolée du plateau inférieur, la
fracture en diabolo ;
• le groupe II des burst fractures affectant par com-
pression les colonnes antérieure et moyenne. Il
comprend cinq sous-groupes : atteinte des deux
plateaux (A), atteinte isolée du plateau supérieur
(B), atteinte isolée du plateau inférieur (C),
atteinte associée par rotation (D), atteinte asso-
ciée par inflexion latérale (D) ;
• le groupe III des seat-belt fractures affectant par
traction des colonnes moyenne et postérieure.
123
Il comprend la fracture de Chance, la luxation
pure, la fracture–luxation sur deux niveaux par
atteinte osseuse de la colonne moyenne, la frac-
ture–luxation sur deux niveaux par atteinte disco-
ligamentaire de la colonne moyenne ;
• le groupe IV regroupe toutes les fractures–luxations
affectant les trois colonnes par : flexion–rotation
(A), cisaillement (B), flexion–distraction (C).
Les lésions majeures sont classées par gravité en
degré 1 (instabilité sans troubles neurologiques),
degré 2 (avec troubles neurologiques sans instabi-
lité) et degré 3 (avec troubles neurologiques et
instabilité).
Classification de Magerl [26]
Elle réalise une synthèse entre les mécanismes et les
types de fractures. Calquée sur la classification des
fractures des membres de l'AO, elle utilise un
codage numérique à trois composants. Elle ne com-
prend plus que trois types principaux qui contiennent
chacun trois groupes et sous-groupes. Chaque type
(A, B, C) correspond à un mécanisme lésionnel
principal (compression, traction, rotation). Les
groupes et sous-groupes sont classés selon un degré
de gravité croissant :
• type A – ces lésions ne concernent que les lésions
par compression du corps vertébral : tassement
simple (A1), fracture–séparation (A2), burst frac-
ture (A3) (fig. 6.31) ;
• type B – le mécanisme principal est la traction sur
les éléments postérieurs (B1, B2) ou antérieurs
(B3). Dans le groupe B1, les lésions postérieures
sont à prédominance ligamentaire, dans le
groupe B2, elles sont à prédominance osseuse
(fig. 6.32) ;
• type C – les lésions obéissent à un mécanisme de
rotation combiné à un mécanisme de compres-
sion ou de traction. On aura dans le groupe C1
des lésions de type A avec rotation, dans le
groupe C2 des lésions de type B avec rotation, et
dans le groupe C3 des lésions rotatoires propre-
ment dites avec présence de traits obliques
(fig. 6.33).
Cette classification nous semble particulièrement
adaptée aux données de l'imagerie. Elle ne prend
malheureusement pas en compte les troubles
neurologiques.
124 Traumatismes du rachis sain

Fig. 6.31 Classification de Magerl : type A.

a. Tassement simple (A1).
b. Fracture–séparation (A2).
c. Burst fracture (A3).

Fig. 6.32 Classification de Magerl : type B.

a. Luxation (B1).
b. Pseudo-fracture de Chance (B2).
c. Fracture de Chance inversée (B3).
 Chapitre 6. Traumatisme du rachis thoracolombaire-sacré
Fig. 6.33 Classification de Magerl : type C.
a. Type A avec rotation (C1).
b. Type B avec rotation (C2).
c. Trait oblique par cisaillement et rotation (C3).
Classification TLISS (thoracolumbar
injury severity score) [27]
Elle est proposée par le groupe d'étude des trauma-
tismes du rachis et décrit sous forme d'un score la
sévérité d'un traumatisme par l'étude du mécanisme
de la fracture, l'état du complexe ligamentaire pos-
térieur, l'importance des troubles neurologiques.
• La sévérité du traumatisme est cotée selon les
caractéristiques morphologiques :
– 1 point pour tassement cunéiforme ;
– 2 points pour la burst fracture ;
– 3 points pour les lésions par cisaillement ou par
rotation ;
– 4 points pour les lésions par traction.
• Le complexe ligamentaire est coté selon les don-
nées du scanner ou de l'IRM :
– 0 point si intact ;
– 2 points si lésions suspectes ;
– 3 points si lésions certaines.
• Les complications neurologiques sont cotées de la
manière suivante :
– 0 point absence de lésion neurologique ;
– 2 points pour une lésion radiculaire ;
– 2 points pour une lésion neurologique com-
plète ASIA grade A ;
– 3 points pour une lésion neurologique incom-
plète ASIA grades B, C, D ou un syndrome de
la queue-de-cheval.
Le score total varie de 1 à 10 points. Les scores inférieurs
ou égaux à 3 sont des candidats au traitement conserva-
teur (fonctionnel ou orthopédique). Les scores supé-
rieurs ou égaux à 5 justifient un traitement chirurgical.
125
Références
[1] Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult
fractures : a review. Injury 2006 ; 37 (8) : 691–7.
[2] Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident
spinal fracture in a complete population. Spine 1996 ;
21 (4) : 492–9.
[3] Leucht P, et al. Epidemiology of traumatic spine frac-
tures. Injury 2009 ; 40 (2) : 166–72.
[4] Roche SJ, Sloane PA, McCabe JP. Epidemiology of
spine trauma in an Irish regional trauma unit : a 4 year
study. Injury 2008 ; 39 (4) : 436–42.
[5] Pickett GE, et al. Epidemiology of traumatic spinal cord
injury in Canada. Spine 2006 ; 31 (7) : 799–805.
[6] Ghanem N, et al. MRI and discography in traumatic inter-
vertebral disc lesions. Eur Radiol 2006 ; 16 (11) : 2533–41.
[7] Oner FC, et al. Correlation of MR images of disc inju-
ries with anatomic sections in experimental thoracolum-
bar spine fractures. Eur Spine J 1999 ; 8 (3) : 194–8.
[8] Furderer S, et al. Traumatic intervertebral disc lesion -
magnetic resonance imaging as a criterion for or against
intervertebral fusion. Eur Spine J 2001 ; 10 (2) : 154–63.
[9] Lee IS, et al. Dural tears in spinal burst fractures : pre-
dictable MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol
2009 ; 30 (1) : 142–6.
[10] Neumann P, et al. Determination of inter-spinous pro-
cess distance in the lumbar spine. Evaluation of refe-
rence population to facilitate detection of severe trauma.
Eur Spine J 1999 ; 8 (4) : 272–8.
[11] Vaccaro AR, et al. Injury of the posterior ligamentous
complex of the thoracolumbar spine : a prospective eva-
luation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance
imaging. Spine (Phila Pa 1976) 2009 ; 34 (23) : E841–7.
[12] Bernstein MP, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Chance-
type fractures of the thoracolumbar spine : imaging
analysis in 53 patients. AJR Am J Roentgenol 2006 ;
187 (4) : 859–68.
[13] Böhler L. Die technik der Knochenbruchbenandlung.
12-13 Auflage. I. Band. Wien : Verlag Wilhelm
Maudrich ; 1951. p. 318–479.
126 Traumatismes du rachis sain
[14] Smith WS, Kaufer H. Patterns and mechanisms of lum-
bar injuries associated with lap seat belts. J Bone Joint
Surg Am 1969 ; 51 (2) : 239–54.
[15] Gertzbein SD, Court-Brown CM. Flexion-distraction
injuries of the lumbar spine. Mechanisms of injury and
classification. Clin Orthop Relat Res 1988 ; 227 :
52–60.
[16] Groves CJ, et al. Chance-type flexion-distraction inju-
ries in the thoracolumbar spine : MR imaging characte-
ristics. Radiology 2005 ; 236 (2) : 601–8.
[17] Mehta S, et al. Sacral fractures. J Am Acad Orthop Surg
2006 ; 14 (12) : 656–65.
[18] Denis, F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures : an
important problem. Retrospective analysis of 236 cases.
Clin Orthop Relat Res 1988 ; 227 : 67–81.
[19] Roy-Camille R, et al. Transverse fracture of the upper
sacrum. Suicidal jumper's fracture. Spine (Phila Pa
1976) 1985 ; 10 (9) : 838–45.
[20] Mehta JS, et al. Weight-bearing radiographs in thoraco-
lumbar fractures : do they influence management ? Spine
2004 ; 29 (5) : 564–7.
[21] Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SD. Sagittal index
in management of thoracolumbar burst fractures. Spine
(Phila Pa 1976) 1990 ; 15 (9) : 958–65.
[22] Willen J, et al. The natural history of burst fractures at
the thoracolumbar junction. J Spinal Disord 1990 ;
3 (1) : 39–46.
[23] Böhler L. Technique du traitement de fractures. Paris :
Masson ; 1944.
[24] Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-
dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am 1970 ;
52 (8) : 1534–51.
[25] Denis F. The three column spine and its significance in
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine (Phila Pa 1976) 1983 ; 8 (8) : 817–31.
[26] Magerl F, et al. A comprehensive classification of thora-
cic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994 ; 3 (4) :
184–201.
[27] Vaccaro A. Thoracolumbar injury classification and sco-
ring system. J Neurosurg Spine 2008 ; 9 (6) : 574–5
discussion 575.

IRM des traumatismes du rachis
et de la moelle épinière
J.-L. Dietemann, R. Sanda, M. Koob, A. Bogorin, S. Draghici, M. Abu Eid, J.-C. Dosch
Au cours de ces dernières années, la radiographie
conventionnelle a été supplantée par la scanogra-
phie, notamment en cas de polytraumatisme, et
l'IRM du rachis et de la moelle épinière est deve-
nue incontournable dans de nombreuses situations
post-traumatiques. La scanographie est particuliè-
rement performante pour les fractures et les dépla-
cements et déformations rachidiennes associées,
alors que l'IRM analyse principalement les struc-
tures intracanalaires (moelle épinière, racines ner-
veuses, LCS, espace épidural) et les parties molles
(disques, ligaments, muscles, vaisseaux). Les
patients avec complications neurologiques consti-
tuent certes l'indication principale de l'IRM, mais
des informations au niveau des structures discoli-
gamentaires et des parties molles paravertébrales
et intracanalaires sont parfois indispensables pour
la prise en charge thérapeutique, même en l'ab-
sence de signes neurologiques. Certaines situa-
tions d'urgence, malgré la présence de signes
neurologiques, notamment incomplets, doivent
conduire à une prise en charge thérapeutique
immédiate (réduction et/ou stabilisation) sans
recours immédiat à l'IRM (exemple de la tétraplé-
gie liée à une luxation rachidienne cervicale). Le
recours à l'IRM sera par conséquent différé dans
certaines situations, mais reste indispensable pour
une analyse précise des lésions médullaires, notam-
ment en vue d'une évaluation pronostique. Les
lésions du plexus cervicobrachial bénéficient éga-
lement d'explorations différées. L'IRM évalue les
séquelles médullaires et détecte certaines compli-
cations tardives telles que la syringomyélie post-
traumatique.
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 7
Protocoles d'exploration
Les coupes sagittales en T1 (SE) et en T2 (TSE,
FSE) sont complétées par des coupes sagittales en
T2 STIR et des coupes axiales en T2 en écho de
gradient (MEDIC®, MERGE®…). La confirmation
de ruptures ligamentaires est améliorée en densité
protonique [1]. L'imagerie de diffusion est utile en
cas de déficit médullaire avec une IRM normale en
T2, afin de rechercher des arguments en faveur d'un
œdème intramédullaire. L'ARM des vaisseaux cervi-
caux, en particulier des artères vertébrales, est néces-
saire en cas de suspicion de lésion vasculaire
traumatique (obstruction, dissection, compression).
La spectroscopie protonique n'a, à ce jour, pas clai-
rement démontré son utilité au niveau de la moelle.
Elle peut par contre signaler des anomalies encépha-
liques, soit corticales ou thalamiques, qui résultent
d'une réorganisation fonctionnelle du cerveau ou
de modifications des afférences sensitives [1].
Les avulsions du plexus cervicobrachial nécessitent
des coupes complémentaires, d'une part, en T2, 3D
en haute résolution (CISS®, FIESTA®, SPACE®,
CUBE®) qui visualisent les avulsions des racines
intradurales et les méningocèles radiculaires et,
d'autre part, en coupes coronales en T2, 3D STIR
afin de visualiser les lésions des éléments nerveux
constitutifs du plexus.
Lésions du rachis
L'IRM est efficace pour la visualisation des déplace-
ments permanents et des troubles de la statique tels
128 Traumatismes du rachis sain

qu'ils apparaissent en décubitus, mais est habituelle-
ment peu performante pour visualiser directement
les traits de fracture. La grande sensibilité de l'IRM
à l'œdème au niveau de l'os spongieux et des parties
molles paravertébrales (en signal hypo-intense en
T1 et hyperintense en T2, notamment en T2 en
écho de gradient et en T2 STIR) apporte des argu-
ments indirects en faveur d'une fracture ; les solu-
tions de continuité apparaissent par conséquent
hyperintenses en T2 (fig. 7.1). Les fractures commi-
nutives (ou fracture–éclatement, ou burst fracture)
s'accompagnent souvent, notamment au niveau de
la jonction thoracolombaire, d'un recul intracana-
laire du mur vertébral postérieur, avec persistance
d'une compression du fourreau dural et de la moelle
épinière (fig. 7.2). Le déplacement des fractures
peut être d'appréciation difficile au niveau de
l'odontoïde (fig. 7.3). En l'absence de déplacement
et de signes indirects, le diagnostic de fracture
devient quasiment impossible (fig. 7.4). Les frac-
tures de l'arc postérieur sont d'identification parti-
culièrement délicate avec possibilité de méconnaître
certaines fractures instables, notamment en C1 et en
C2 [2]. La fracture de Chance se localise au niveau
de la jonction thoracolombaire et se traduit par l'as-
sociation d'anomalies osseuses (œdème sous-­
chondral corporéal antérosupérieur, œdème
musculaire parasagittal étendu jusqu'au niveau
sous-cutané, rupture du complexe ligamentaire pos-
térieur). La fracture horizontale du corps vertébral

Fig. 7.1 Fracture de C4 et C5 avec contusion médullaire.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a), T2 (b) et axiales en T2 en écho de gradient de type MEDIC® (c, d), démontre un tassement
cunéiforme antérieur de C5 avec une fracture sagittale visualisée en coupes axiales (flèche).
L'IRM identifie une contusion médullaire avec élargissement du cordon médullaire, signal hypo-intense en T1 et hyperintense en T2
avec identification de multiples foyers hypo-intenses en T2 en écho de gradient (c, d), témoignant de foyers hémorragiques.
La scanographie en coupes sagittale (e), coronale (f) et axiale (g) confirme une tear–drop fracture de C5 avec ­fractures transversale et
sagittale du corps vertébral et fracture bilatérale des lames.
À noter également une fracture sagittale de C4.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 129

Fig. 7.2 Burst fracture de L1 associée à une fracture de L2.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et T2 (b) et axiale en T2 MEDIC® (c, d, e) démontre un tassement de L1 et, à un moindre degré,
de L2 avec : compression du cône terminal par le recul du mur postérieur de L1 et contusion médullaire démontrée en coupe sagittale
en T2 sous la forme d'un signal hyper-intense intramédullaire. Un hématome épidural est identifié en L1, L2 et L3 et apparaît hyper­
intense en T1 et hypo-intense en T2 en écho de gradient (flèches).

Fig. 7.3 Fracture de l'odontoïde de type 2 oblique vers le bas et l'arrière.

Le trait de fracture et le déplacement de l'odontoïde sont d'identification délicate en coupes sagittales en T1 (a) et en T2 (b). Le trait de
fracture apparaît hyperintense en T2 STIR (c) (flèche). Une hyperintensité intramédullaire traduisant une contusion médullaire est notée
en T2 (b, c). La scanographie (d) démontre la fracture et le déplacement postérieur de l'odontoïde.
130 Traumatismes du rachis sain
Fig. 7.4 Fracture de l'odontoïde de type 2.
Le faible déplacement rend l'identification de la fracture particulièrement difficile en IRM en coupes sagittales en T1 (a) comme en T2
(b). La scanographie (c) confirme la fracture et le léger déplacement.
se traduit par le signe du « sandwich » : hypo-inten-
sité en T2 de l'hématome fracturaire, entouré par
une hyperintensité sus-jacente liée à l'œdème péri-
fracturaire ; cette fracture s'étend vers l'arc posté-
rieur [3]. L'analyse systématique du signal de l'os
spongieux en T2 STIR démontre la grande fré-
quence des fractures « occultes » qui sont souvent
multifocales et parfois à distance de la lésion princi-
pale. Ces lésions correspondent à des microfractures
au niveau de l'os spongieux et se traduisent en T1
par un signal hypo-intense et en T2 STIR par un
signal hyperintense au niveau de l'os spongieux
d'un ou de plusieurs corps vertébraux, alors que la
vertèbre ne présente aucune déformation et aucune
fracture corticale identifiable en scanographie ; les
modifications du signal traduisent un œdème au
niveau de l'os spongieux (fig. 7.5). L'IRM du rachis
dans sa totalité permet l'identification de lésions
multifocales parfois ignorées par la scanographie,
notamment en cas de lésion de l'os trabéculaire [4,
5]. Le signal hyperintense en T2 d'une fracture ne
doit pas être confondu avec celui d'une solution de
continuité constitutionnelle (ex. : déhiscence congé-
nitale de l'arc antérieur de l'atlas) ou celui de veines
(ex. : veines du corps vertébral) (fig. 7.6 et 7.7).
Lésions discoligamentaires
L'analyse des lésions discoligamentaires est fonda-
mentale et contribue à l'évaluation de la stabilité du
rachis. Le mécanisme du traumatisme tel qu'il est
déduit des modifications osseuses et des déplace-
ments oriente vers les lésions ligamentaires poten-
tielles. Certains signes indirects (hématome
prévertébral, modifications de la morphologie et du
signal du disque intervertébral, élargissement de
l'interligne et épanchement liquidien zygapophy-
saire, signal hyperintense en T2 STIR au niveau des
parties molles postérieures) orientent vers une lésion
ligamentaire. La visualisation directe de la rupture
ligamentaire repose sur l'interruption de son signal
hypo-intense (fig. 7.8). Il existe probablement des
discontinuités physiologiques de signal au niveau
des ligaments vertébraux (notamment longitudinal
antérieur) qui ne doivent pas être confondues avec
des ruptures traumatiques, d'où l'importance des
signes indirects.
Les ruptures du ligament longitudinal antérieur
(LLA), qui est un élément important de la colonne
antérieure constituée en outre par la moitié anté-
rieure du corps vertébral et du disque intervertébral,
sont principalement induites par les traumatismes en
hyperextension. L'hématome prévertébral qui se tra-
duit par un élargissement des parties molles et qui
apparaît hyperintense en T2, iso- ou hyperintense en
T1 doit faire rechercher une discontinuité du LLA.
La possibilité de l'association à une rupture du disque
intervertébral se traduit par une augmentation de la
hauteur de l'espace intersomatique associée à un
signal hyperintense en T2. Une fracture corporéale
en tear drop est classique. Des fractures associées au
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 131

Fig. 7.5 Microfractures de l'os spongieux multi-étagées.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a), en T2 (b) et en T2 STIR (c) identifie des anomalies de signal principalement en T2 STIR entre C5
et Th4, témoignant d'un œdème au niveau de l'os spongieux avec signal hyperintense en T2 STIR.

Fig. 7.6 Fracture bipédiculaire en C2 (hangman's fracture) associée à une déhiscence congénitale au niveau de l'arc antérieur
de l'atlas.
L'IRM en coupes axiales en T2 MEDIC® (a, b) démontre le signal hyperintense de la fracture bipédiculaire bilatérale (flèches en a) et de
la solution de continuité constitutionnelle de l'arc antérieur de l'atlas (flèche en b).
132 Traumatismes du rachis sain

niveau de l'arc neural sont fréquentes. Un rétrolis-

Fig. 7.7 Faux traits de fracture et veines corporéales.
L'IRM en coupe axiale en T2 (a) note des hyperintensités
­intracorporéales cervicales liées à des dilatations de veines cor-
poréales (flèche) confirmées par la scanographie (b).
thésis est souvent noté. Le LLA normal est hypo-
intense sur les différentes séquences et se confond
avec la corticale antérieure du corps vertébral et la
périphérie de l'annulus ; la rupture du LLA se traduit
par la discontinuité du signal ligamentaire hypo-
intense dans un environnement hyperintense en T2
(hématome, œdème, épanchement liquidien).
Le ligament longitudinal postérieur (LLP) est un élé-
ment majeur de la colonne moyenne avec la moitié
postérieure du corps vertébral et du disque interver-
tébral. À l'étage discal, le LLP s'étale transversale-
ment et renforce la périphérie de l'annulus, alors le
ligament devient étroit à mi-hauteur du corps verté-
bral. La discontinuité du ligament s'apprécie à l'étage
discal du fait d'une discontinuité du signal hypo-
intense annuloligamentaire. Les traumatismes en
flexion–compression entraînent des ruptures liga-
mentaires postérieures : ligament interépineux, liga-
ments jaunes, système capsulaire zygapophysaire,
ligament longitudinal postérieur (fig. 7.9).
L'atteinte des ligaments de la colonne postérieure
(ligament jaune, ligaments inter- et supra-épineux
et capsules articulaires) est associée aux trauma-
tismes en hyperflexion, en distraction–flexion et en
latéroflexion et est évoquée devant des signes indi-
rects : cyphose rachidienne, bâillement interépi-
neux, luxation uni- ou bilatérale, élargissement de

Fig. 7.8 Rupture du ligament longitudinal antérieur dans le cadre d'un traumatisme en hyperextension avec contusion
médullaire.
L'IRM en coupe sagittale en T1 (a) note une interruption du signal hypo-intense du ligament longitudinal antérieur en C6–C7 (flèche).
L'IRM en coupes sagittales en T2 (b, c) note un signal hyperintense dans la zone de rupture ligamentaire (flèche). À noter un signal
hyperintense intramédullaire à hauteur de C6, en rapport avec une contusion (c : flèche). Un signal hyperintense prévertébral est noté
en T2 en C7 et Th1.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 133

Fig. 7.9 Luxation C4–C5 avec contusion médullaire et rupture ligamentaire postérieure.
La scanographie en coupes sagittales (a, b) visualise une luxation C4–C5, confirmée par l'IRM en coupes sagittales en T1 (c, d) et en
T2 (e, f). En T2 (e, f), l'IRM note une interruption ligamentaire postérieure – ligament jaune, ligament interépineux, ligament ­supra-­épineux
(✽) – et un signal hyperintense intramédullaire en C4–C5 en rapport avec une contusion médullaire.

l'interligne et épanchement liquidien zygapophy- Au niveau de la charnière cervico-occipitale, les

saire, signal hyperintense en T2 (STIR, FS, EG) au
niveau des parties molles postérieures. L'IRM en T2
STIR semble la plus efficace pour démontrer les
lésions ligamentaires postérieures [6–9]. Le liga-
ment jaune est un élément majeur de la colonne
postérieure et est lésé par l'hyperflexion et la distrac-
tion ; l'atteinte du ligament jaune est en général
associée à des fractures de l'arc postérieur ; la discon-
tinuité du ligament jaune s'apprécie principalement
sur les coupes sagittales paramédianes pondérées en
T2. L'identification d'un signal hyperintense en
coupe sagittale médiane en T2 STIR au sein d'un
espace interépineux élargi oriente vers une lésion du
complexe ligamentaire inter- et supra-épineux.
lésions du ligament transverse et des ligaments
alaires sont rares et observées dans des circonstances
variables : luxation cervicocrânienne avec principale-
ment atteinte des ligaments alaires, rupture du liga-
ment transverse ; ces lésions sont associées à des
instabilités, notamment en cas de lésions osseuses
associées. L'IRM note des signaux hyperintenses en
T2 au niveau des ligaments lésés [10]. Les lésions
du ligament transverse sont classées en deux types :
le type I correspond à une rupture du ligament,
alors que le type II traduit une avulsion du tuber-
cule d'insertion du ligament transverse (fig. 7.10)
[11].
134 Traumatismes du rachis sain

Fig. 7.10 Rupture partielle du ligament transverse.

a. La scanographie en coupe axiale note une subluxation transversale C1–C2.
b. La radiographie de profil en flexion note un petit diastasis C1–C2.
c, d. L'IRM en coupes coronale (c) et axiale (d) en T2 note un signal hyperintense au niveau de la partie paramédiane droite du ligament
transverse, témoignant d'une rupture partielle (flèches).

Le disque intervertébral participe à la constitution en T2 en écho de gradient (de type MEDIC® ou

des colonnes antérieure et moyenne. Les lésions
­discales se traduisent par :
• des hernies discales post-traumatiques ;
• des contusions médullaires induites par un trau-
matisme en hyperextension en cas d'ostéophytose
postérieure associée à une sténose canalaire ;
• des ruptures horizontales du disque interverté-
bral, principalement en rapport avec un trauma-
tisme en hyperextension ou en hyperflexion.
Les hernies discales molles sont fréquentes au niveau
cervical et thoracique, mais ne déterminent que
rarement une compression médullaire pathogène.
La hernie discale est iso-intense au disque en T1 et
en T2 en écho de spin rapide, hypo-intense en T2
3D (de type SPACE® ou CUBE®) et hyperintense
MERGE®) ; la stase veineuse sus- et sous-jacente à la
hernie discale ne doit pas être confondue avec un
hématome épidural ; le signal hyperintense en T2 en
écho de gradient et le rehaussement au niveau des
veines après l'injection de gadolinium confirment la
dilatation veineuse (fig. 7.11).
Les ruptures horizontales du disque se traduisent
par une augmentation de hauteur du disque asso-
ciée à un signal hyperintense intradiscal en T2 et
constituent un élément d'instabilité majeur du fait
d'une atteinte potentielle des colonnes antérieure et
moyenne (fig. 7.12 à 7.16).
L'utilisation exclusive de la scanographie, pour le
bilan des traumatismes du rachis cervical, peut mécon-
naître des lésions, notamment ligamentaires [12,13].
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 135

Fig. 7.11 Fracture de L5 associée à une hernie discale rétrocorporéale.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et en T2 (b) note des anomalies de signal, notamment en T2, avec un signal hyperintense corpo-
réal en T2 avec visualisation d'un trait de fracture corporéal antérieur (flèche). Un fragment discal rétrocorporéal L5 est identifié (✽).

Fig. 7.12 Rupture du disque C6–C7 en rapport avec un traumatisme en hyperextension associée à une contusion médullaire.
L'IRM en coupe sagittale en T2 (a) note un signal hyperintense au sein du disque C6–C7, témoignant de sa rupture (flèche), alors que
le T1 sagittal (b) ne montre pas d'anomalie significative.
136 Traumatismes du rachis sain

Fig. 7.13 Contusion médullaire cervicale.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et T2 (b) et axiales en T2 (c, d) note un signal hyperintense intramédullaire en T2 en C3–C4,
témoignant d'une contusion liée à un traumatisme en hyperextension, comme le confirme la présence d'un hématome prévertébral
(flèches blanches).

Fig. 7.14 Contusion médullaire cervicale.

L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et T2 (b) et axiale en T2 en écho de gradient (c) note un signal hyperintense intramédullaire en C3.
Des hypo-intensités sont notées en T2 en écho de gradient, qui traduisent des foyers hémorragiques. À noter un hématome p ­ révertébral
hyperintense en T1 et T2 entre C1 et C4.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 137

Fig. 7.15 Hématome extradural « spontané » chez une patiente sous traitement anticoagulant et ayant fait une chute de sa hauteur.
L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et en T2 (b) note une compression du cône terminal par une lésion expansive épidurale postérieure
de signal hétérogène avec des zones hypo- et légèrement hyperintenses en T1, hyperintenses en T2 avec des foyers hypo-intenses et
un niveau liquide–liquide. L'IRM en coupes axiales en T2 en écho de gradient de type MEDIC® note un signal hétérogène avec cepen-
dant présence de plages hypo-intenses (c, d).

Fig. 7.16 Contusion médullaire sur canal cervical étroit.

a. La scanographie note une diminution du diamètre sagittal du canal rachidien cervical, une discarthrose C5–C6 et C6–C7, un
­bâillement antérieur du disque C6–C7, associé à une petite avulsion du coin antéro-inférieur de C6 (flèche) et une fracture de l'apo-
physe épineuse de C5, témoignant d'un traumatisme en hyperextension.
b, c. L'IRM en coupes sagittales en T1 (b) et en T2 STIR (c) confirme la sténose canalaire. Présence d'un signal hyperintense intra­
médullaire en C5, témoignant d'une contusion. La rupture du ligament longitudinal antérieur et du disque en C6–C7 qui apparait en
hypersignal avec une augmentation de hauteur (flèche) confirme le traumatisme en hyperextension. Un hématome prévertébral en C6,
C7 et Th1 est noté. En STIR, la fracture de l'apophyse épineuse est entourée par un signal hyperintense au niveau des parties molles
postérieures à hauteur de C5 (✽).
138 Traumatismes du rachis sain
Lésions de la moelle épinière
Les lésions rachidiennes compliquées par une
atteinte neurologique relèvent d'une exploration
IRM complémentaire. L'IRM confirme la lésion
médullaire et en identifie la cause. Certaines situa-
tions radio-cliniques peuvent conduire à une chirur-
gie de réduction et de stabilisation sans exploration
IRM, afin de lever le plus rapidement possible la
compression médullaire (ex. : luxations du rachis
cervical, certaines fractures–éclatements).
Les lésions de la moelle épinière se traduisent par un
élargissement fusiforme lié à un œdème (hypo-
intense en T1 et hyperintense en T2) souvent associé
à des foyers hémorragiques hypo-intenses en T2,
notamment en écho de gradient (voir fig. 7.13 et
7.14). L'imagerie de susceptibilité magnétique
(SWI) est plus sensible que le T2 en écho de gradient
pour démontrer les foyers hémorragiques [14].
L'effet de masse peut être d'appréciation difficile en
cas de sténose canalaire associée. Les anomalies de
signal liées à l'œdème apparaissent dès la deuxième
heure et touchent les substances blanche et grise. Le
signal hyperintense en T2 traduit l'œdème, mais
également une démyélinisation, une nécrose et des
modifications inflammatoires. Le signal hyperintense
en T2 augmente pour atteindre son maximum entre
48 et 72 heures en cas de contusion peu sévère et
peut continuer à augmenter jusqu'à 96 heures en cas
de lésions sévères [15]. Les anomalies de signal sont
particulièrement marquées au niveau de la moelle
épinière adjacente à une section de moelle.
Les modifications de signal liées aux foyers hémorra-
giques (hypo-intense en T2) semblent augmenter rapi-
dement dans les toutes premières heures qui suivent le
traumatisme, pour rester stables par la suite, contraire-
ment aux lésions œdémateuses qui restent évolutives
jusqu'au quatrième jour (voir fig. 7.14) [15].
L'importance de l'hémorragie est corrélée à la gravité
du tableau clinique initial et au pronostic défavorable
[16–19]. Des foyers hémorragiques de moins de
4 mm demeurent cependant de bon pronostic [20].
L'IRM évalue l'importance et la nature de la com-
pression médullaire. Les déplacements de fragments
osseux vers le canal rachidien et la répercussion sur le
contenu intradural sont clairement identifiés par
l'IRM ; de telles compressions s'observent principa-
lement dans les fractures en flexion–compression et
dans les burst fractures. L'identification d'une hernie
discale repose sur la mise en évidence d'une lésion
épidurale de signal proche de celui du disque inter-
vertébral en T1, souvent légèrement hyperintense en
T2 en écho de spin ou franchement hyperintense en
T2 en écho de gradient. Une hernie discale peut
déterminer à elle seule une compression pathogène
de la moelle épinière lorsqu'elle se développe au sein
d'un canal rachidien constitutionnellement étroit. Le
développement d'un hématome épidural compressif
est plutôt rare et apparaît favorisé par l'extension de
traits de fracture du corps vertébral vers l'espace épi-
dural. Des troubles de la coagulation favorisent la
survenue de tels hématomes. Le signal de l'héma-
tome épidural est directement lié à son ancienneté :
• à la phase aiguë, le signal est iso- ou légèrement
hyperintense en SE T1, hyperintense en SE T2
mais apparaît hypo-intense en T2 en écho de gra-
dient (MEDIC®, MERGE®…) ;
• à la phase subaiguë, l'hématome est hyperintense
en SE T1, hyper- et hypo-intense en SE T2 et
demeure hypo-intense en T2 en écho de gradient.
À la phase aiguë, la confrontation des données de
l'IRM à celles de la scanographie est utile pour
confirmer le diagnostic d'hématome épidural, en
visualisant une lésion spontanément hyperdense.
L'identification d'un exceptionnel hématome sous-
dural aigu (HSDA) ou d'une hémorragie sous-
arachnoïdienne (HSA) peut être délicate. L'HSDA
se traduit par une collection intradurale étendue,
pouvant parfois atteindre l'ensemble de l'espace
canalaire et ne déterminant habituellement qu'une
compression limitée de la moelle épinière. L'HSA se
traduit à la phase aiguë par une augmentation du
signal du LCS en SE T1, ce qui altère la visualisation
des contours de la moelle épinière, cette dernière
pouvant apparaître en signal iso-intense par rapport
au LCS ; à la phase séquellaire, l'HSA entraîne une
sidérose médullaire qui se traduit par un signal
hypo-intense à la surface de la moelle épinière en SE
T2 et surtout en T2 en écho de gradient.
L'IRM, en démontrant des lésions de gravité
variable (section médullaire, contusion hémorra-
gique, contusion œdémateuse) a clairement
conforté le concept de lésions médullaires sans ano-
malies radiologiques et scanographiques (Sciwora)
développé il y a 30 ans. Ces lésions sont particuliè-
rement fréquentes chez l'enfant et affectent en prio-
rité le rachis cervical. L'IRM identifie souvent en T2
un signal hyperintense prévertébral, témoignant
d'un hématome induit par une hyperextension ; une
hernie discale peut être notée (fig. 7.14 et 7.17)
[21–23].
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 139

Fig. 7.17 Séquelle de contusion médullaire.

L'IRM en coupes sagittales en T2 au décours du traumatisme (a), en T2 (b) et en T1 (c) un an plus tard, démontre un foyer de contusion
hyperintense en T2 (a) au niveau C3–C4 associé à un signal hyperintense prévertébral à la phase aiguë. Le contrôle à un an note une
petite cavitation intramédullaire postérieure avec un signal de type liquidien en T2 (b) comme en T1 (c).

L'utilisation de l'imagerie de diffusion permettrait

une détection très précoce d'anomalies médullaires,
alors que l'imagerie en T2 demeure encore normale
[1]. Une lésion avec un ADC bas évolue habituelle-
ment vers une cavité intramédullaire [24].

Lésions épidurales
Hématome épidural
Les hématomes épiduraux sont fréquents, associés à
des lésions osseuses et ligamentaires, mais ne déter-
minent que rarement une compression pathogène
de la moelle épinière. La faible adhérence de la
dure-mère du fourreau dural à la paroi ostéoliga-
mentaire du canal rachidien explique l'extension en
hauteur parfois marquée de l'hématome épidural
[25]. L'hématome à la phase hyperaiguë est iso-
intense en T1 par rapport au signal de la moelle épi-
nière, hyperintense en T2 en écho de spin avec un
signal proche de celui du LCS avec présence de
zones hypo-intenses en T2 en écho de gradient
(voir fig. 7.15). Au stade subaigu, l'hématome est
hyperintense en T1 et présente un signal mixte en
T2 en écho de spin avec des foyers hypo- et hyperin- Fig. 7.18 Fracture sur rachis rigide associée à un hématome
extradural postérieur.
tenses et un signal principalement hypo-intense en
L'IRM en coupe sagittale en T2 note un bâillement discal antérieur
T2 en écho de gradient (voir fig. 7.3). Un héma- (flèche). Une compression médullaire par un hématome épidural pos-
tome épidural peut compliquer une fracture sur térieur hypo-intense (✽) est identifiée et comprime la moelle épinière.
140 Traumatismes du rachis sain

rachis rigide (fig. 7.18) [26]. Un traumatisme Formes particulières

mineur peut entraîner un hématome extradural en
cas de traitement anticoagulant (voir fig. 7.15).
Collections liquidiennes
L'identification d'un signal liquidien proche de
celui du LCS au sein de l'espace épidural traduit une
rupture de la dure-mère et accompagne certaines
fractures–luxations complexes avec habituellement
des complications neurologiques, mais est égale-
ment classique en cas d'avulsion du plexus cervico-
brachial. Plus rarement, une fuite épidurale de LCS
peut être induite par une hernie discale transdurale
post-traumatique.
Les contusions médullaires cervicales liées à un trau-
matisme mineur en hyperextension surviennent chez
des patients qui présentent une sténose canalaire
préexistante ; ces lésions sont particulièrement fré-
quentes chez les patients âgés. L'IRM identifie des
anomalies de signal au sein de la moelle cervicale
sous la forme d'un signal hyperintense en T2, habi-
tuellement sans signes d'hémorragie sur les séquences
en T2 en écho de gradient. L'IRM confirme la sté-
nose canalaire constitutionnelle et/ou acquise et
identifie des arguments en faveur d'un traumatisme
en hyperextension sous la forme d'un hématome
prévertébral en signal hyperintense en T2 associé à
un épaississement des parties molles (fig. 7.16 et
7.19) [18, 27, 28].

Fig. 7.19 Contusion médullaire sur canal cervical étroit par un traumatisme en hyperextension, associée à une dissection de
l'artère vertébrale gauche.
a. L'IRM en coupe sagittale en T2 révèle une sténose canalaire modérée, un signal hyperintense au niveau de la moelle épinière en C5
et C6, en rapport avec une contusion. Notez l'important hématome prévertébral (✽).
b. La coupe scanographique après injection de contraste note l'absence de rehaussement de l'artère vertébrale gauche.
c. L'IRM en coupe axiale en T2 visualise un signal hyperintense de l'artère vertébrale gauche (flèche).
d. L'angio-IRM après injection de gadolinium confirme l'absence de visualisation de l'artère vertébrale gauche au niveau des segments
V2 et V3.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 141

Les traumatismes graves du rachis cervical sont fré-
quemment associés à des lésions de l'artère verté-
brale. Les thromboses de l'artère vertébrale sont
notées dans 15 à 30 % des traumatismes graves du
rachis cervical ; elles résultent probablement d'une
dissection ; elles ne sont que rarement symptoma-
tiques. L'absence de flux au niveau d'une artère ver-
tébrale doit faire réaliser une angio-IRM et/ou un
angioscanner ; le recours à l'angiographie par cathé-
térisme est exceptionnel (voir fig. 7.19) [29–33].
Les fractures sur rachis rigide (spondylarthrite anky-
losante, maladie de Forestier) se traduisent par une
fracture horizontale qui touche le corps vertébral et
l'arc postérieur ; la solution de continuité peut inté-
resser le disque et les structures ligamentaires ossi-
fiées. La fracture est instable et peut se compliquer
de compression médullaire, parfois aggravée par un
hématome épidural associé. L'instabilité chronique
induit une pseudarthrose inter- ou intrasomatique
avec lyse vertébrale, collections liquidiennes interso-
matiques, voire interépineuses et épidurales posté-
rieures. L'identification de la fracture peut être
délicate en scanographie, notamment en cas de
rachis ostéoporotique et apparaît souvent plus facile
en IRM grâce à l'identification d'un signal horizon-
tal, hyperintense en T2 au travers du corps verté-
bral, ou du disque, et de l'arc postérieur, ou des
ligaments postérieurs (fig. 7.18 et 7.20) [34–36].
Les fractures sur vertèbres pathologiques (ostéo-
porose, myélome, métastases, tumeurs primitives)
sont fréquentes, notamment chez les patients âgés.
Elles surviennent après des traumatismes mineurs
et posent souvent le problème de l'étiologie de la
fragilité vertébrale (processus bénin ou malin) qui
conditionne le bilan étiologique et l'indication
thérapeutique. L'IRM occupe une place essen-
tielle pour différencier un tassement vertébral
bénin (ostéoporose) d'un tassement malin (pro-
cessus tumoral en général secondaire, rarement
primitif). Les tassements ostéoporotiques se tra-
duisent cliniquement par des lombalgies, rarement
associées à des signes neurologiques, alors qu'en
cas de tassement « malin » les lombalgies s'aggravent
rapidement de complications neurologiques (radi-
culalgie, syndrome de la queue-de-cheval ou
atteinte médullaire). La mise en évidence d'un tas-
sement cunéiforme antérieur par la radiographie
standard ne permet souvent pas de différencier un
tassement bénin d'un tassement malin ; la scano-
graphie oriente vers une lésion maligne en cas de
lyse vertébrale, notamment de la corticale du corps
vertébral et en cas d'extension du processus ostéo-
lytique vers l'arc postérieur et d'extension tumo-
rale vers les régions paravertébrales. L'IRM
apporte souvent des informations pertinentes
pour le diagnostic différentiel entre tassement

Fig. 7.20. Fracture de Th9 sur rachis rigide (maladie de Forestier).

a, b, c. L'IRM en coupe sagittale en T1 (a) note une bande horizontale en signal hypo-intense au niveau du corps vertébral Th9 (flèche).
Cette même zone apparaît hyperintense en T2 (b) et en T2 STIR (c : flèche).
d. La scanographie visualise une ossification du ligament longitudinal antérieur, en rapport avec la maladie de Forestier. Le ligament est
interrompu en Th9-10 et un trait de fracture est identifié au niveau du corps vertébral Th9 (flèches).
142 Traumatismes du rachis sain

bénin et malin. La mise en évidence d'un signal
hyperintense en T1 et en T2 de type graisseux
signe sans ambiguïté un tassement ancien bénin.
En cas de tassement récent de moins de 2 mois, le
signal hypo-intense en T1, hyperintense en T2,
notamment en T2 STIR, et la prise de contraste
après injection de gadolinium peuvent évoquer un
processus tumoral. La convexité du mur posté-
rieur avec compression du fourreau dural, l'at-
teinte pédiculaire et surtout des autres éléments de
l'arc postérieur, la présence d'une masse épidurale
et/ou paraspinale et la mise en évidence d'autres
localisations secondaires orientent vers un tasse-
ment malin. La compression du fourreau dural par
le recul du coin postérosupérieur (plus rarement
postéro-inférieur) de la vertèbre pathologique,
l'identification d'un signal hypo-intense en bande
sous le plateau vertébral, la persistance de zones de
signal normal au niveau de l'os spongieux du corps
vertébral, notamment au niveau des coins posté-
rieurs, et surtout l'identification d'un signal liqui-
dien en T2 sous le plateau vertébral plaident en
faveur d'un tassement ostéoporotique (fig. 7.21)
[37–39]. L'imagerie de diffusion a été proposée
pour faciliter la différenciation des tassements
bénins et malins ; en effet, la diffusion de l'eau éva-
luée par l'ADC (apparent diffusion coefficient) est
diminuée en cas de processus tumoral du fait de
l'hypercellularité et est augmentée en cas de frac-
ture du fait de l'augmentation de l'eau libre liée à
l'œdème [40]. La TEP au 18-FDG est efficace en
cas de doute diagnostique en IRM entre tumeur et
ostéoporose [41]. Les diagnostics différentiels les
plus délicats sont liés à l'existence d'un cancer
chez un patient ostéoporotique, une biopsie peut
être indiquée en cas de doute.
Séquelles et complications tardives
L'évaluation des séquelles neurologiques et l'appari-
tion de complications évolutives tardives reposent
sur l'IRM ; des artéfacts induits par le matériel d'os-
téosynthèse réduisent cependant les performances
de l'analyse du canal rachidien. La section complète
de la moelle épinière se traduit par une discontinuité
complète du cordon médullaire (fig. 7.22). À la
phase séquellaire de la contusion médullaire, l'IRM
identifie, d'une part, une atrophie, des irrégularités
et un déplacement de la moelle et, d'autre part, des

Fig. 7.21 Tassements vertébraux lombaires d'origine disco-ostéophytique révélés par des lombalgies après un traumatisme
rachidien mineur.
L'IRM, en coupes sagittales en T1 (a), T2 (b) et en scanographie (c), identifie des tassements ostéoporotiques anciens en L4, L2 et L1.
Ces derniers présentent un signal de nature graisseuse en T2 et surtout en T1. En L3 le corps vertébral apparaît hypo-intense en T1 ;
un signal de type liquidien est noté en T2 au sein du corps vertébral (flèche). Ce signal se localise au sein de traits de fracture clairement
démontrés en scanographie.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière
anomalies de signal avec un signal hypo-intense en
SE T1 et hyperintense en SE T2, partiellement de
nature liquidienne, et avec des foyers hypo-intenses
en T2 en écho de gradient en cas de séquelles
hémorragiques. Une sidérose médullaire sus- et/ou
sous-jacente est possible (voir fig. 7.17).
Le blocage de la circulation périmédullaire du LCS
par une arachnoïdite, des kystes leptoméningés péri-
médullaires ou encore une compression d'origine
osseuse induite autour du foyer de contusion et l'exis-
tence d'une cavitation intramédullaire séquellaire,
parfois communicante avec l'espace sous-­arachnoïdien,
peuvent favoriser le développement d'une cavité syrin-
gomyélique sus- et/ou sous-jacente. Une aggravation
tardive du tableau clinique, comme l'apparition de
signes médullaires cervicaux chez un patient paraplé-
gique du fait d'une contusion de la moelle thoracique
ou du cône terminal, doit faire rechercher une syrin-
gomyélie post-traumatique ascendante développée à
distance du foyer de contusion initial (fig. 7.23)
[42,43]. La fréquence des syringomyélies post-trau-
Fig. 7.22 Section médullaire complète.
L'IRM en coupes sagittales en T1 (a) et en T2 (b) et axiale en T2 (c) note une interruption complète de la moelle épinière remplacée par
un signal liquidien au niveau C7 (✽).
143
matiques atteint 4 % [44]. L'analyse du foyer de
contusion et la mise en évidence d'une cavité syringo-
myélique par l'IRM sont souvent gênées par les arté-
facts induits par le matériel d'ostéosynthèse.
L'utilisation des séquences les moins sensibles à ce
type d'artéfacts est préconisée (séquences en T2 en
écho de spin rapide, T2 SPACE® ou CUBE®, T2
STIR) ; les séquences en écho de gradient et les coupes
avec FAT SAT sont à éviter.
Les séquelles ligamentaires au niveau de la charnière
cervicocrânienne dans le cadre des whiplash injuries
ont été l'objet de nombreuses publications et contro-
verses ces dernières années. L'identification d'ano-
malies de signal (signal hyperintense en T2 et en
densité de proton) au sein des ligaments alaires et/ou
transverses au décours d'un tel traumatisme traduirait
des lésions post-traumatiques [45–48]. Cependant,
plusieurs études démontrent que de telles anomalies
de signal s'observent chez des patients asymptoma-
tiques ou qui présentent des cervicalgies chroniques
sans antécédents traumatiques [49,50].
144 Traumatismes du rachis sain

Fig. 7.23 Syringomyélie post-traumatique.

L'IRM en coupes sagittales en T2 note des séquelles d'arthrodèse avec de nombreux artéfacts empêchant une analyse correcte de la
zone fracturaire thoracique.
a. L'IRM réalisée en 2006 note une cavité syringomyélique thoracique supérieure qui atteint le niveau C7.
b. En 2011, la cavité s'étend vers la totalité de la moelle cervicale.
c. L'IRM de 2012, réalisée après mise en place d'un drainage, note une nette régression de la syringomyélie.

Lésions traumatiques du plexus résolution pour l'analyse des radicelles, racines et

cervicobrachial et lombo-sacré
Les lésions traumatiques du plexus cervicobrachial sont
rares et résultent soit d'une traction exercée sur le
plexus, par un abaissement de l'épaule associé à une
hyperextension et une latéroflexion controlatérale du
rachis cervical, soit d'un traumatisme direct. Les acci-
dents de la voie publique (motocyclistes, cyclistes) ou
sportifs (VTT, ski) sont habituellement en cause. Les
lésions traumatiques du plexus cervicobrachial sont de
topographie préganglionnaire ou postganglionnaire.
Les données de la clinique et des explorations neu-
rophysiologiques associées à l'IRM permettent une
évaluation précise des lésions. Le recours à la myé-
loscanographie reste limité aux contre-indications
de l'IRM ou à des discordances radio-cliniques.
L'IRM inclut, d'une part, une exploration classique
du rachis cervical et de son contenu (coupes sagit-
tales et axiales en T1 et en T2) et, d'autre part, des
séquences complémentaires en T2 3D en haute
gaines radiculaires, et des acquisitions destinées à
l'analyse des troncs, des faisceaux et des nerfs (T2
STIR 3D, diffusion, tractographie) [51–58].
L'IRM visualise :
• des signes directs : absence d'identification des
racines et radicelles intradurales, discontinuité
nerveuse, épaississement et signal hyperintense en
T2 STIR des structures nerveuses atteintes au
niveau post-ganglionnaire ;
• de nombreux signes indirects : méningocèles radi-
culaires, collection épidurale de LCS, signal hype-
rintense intramédullaire en T2 induit par
l'avulsion des radicelles, sidérose médullaire,
signal hyperintense musculaire en T2 STIR lié à
une atrophie neurogène dans les territoires
atteints (fig. 7.24 et 7.25) [55].
Les avulsions du plexus lombo-sacré compliquent
des traumatismes sévères de la ceinture pelvienne.
L'identification de pseudo-méningocèles au niveau
des racines sacrées et parfois de L5 reste le signe le
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière 145

Fig. 7.24 Avulsion du plexus cervicobrachial gauche.

L'IRM en coupes axiale en T2 (a) et coronales en T2 3D–CISS® (b, c) note des méningocèles en C8 et Th1.

Fig. 7.25 Avulsion du plexus cervicobrachial droit.

L'IRM en coupes coronales en T2 STIR 3D (a, b) identifie des méningocèles en Th1, C8 et C7 à droite (✽) avec une absence de visua-
lisation des troncs et faisceaux correspondant. Une fuite de LCS est notée au niveau sus-claviculaire (flèches). Un épaississement est
noté en C6 et C5 (œdème).

plus constant ; à la phase aiguë, l'IRM peut recon-
naître un œdème radiculaire [59,60].
Indications de l'IRM
L'IRM est indispensable dans la plupart des lésions
traumatiques rachidiennes associées à des signes
neurologiques. Certaines situations d'urgence
conduisent cependant à un traitement chirurgical
direct au décours du bilan radiologique convention-
nel et scanographique (luxations cervicales, fractures
comminutives associées à une luxation) ; en effet,
une décompensation précoce améliore le pronostic
fonctionnel [1, 61–63]. L'IRM est surtout très utile
en cas de discordances entre la clinique et les don-
nées radiologiques et scanographiques, notamment
en cas de normalité de ces explorations (Sciwora).
L'IRM identifie les lésions médullaires et des plexus
146 Traumatismes du rachis sain
cervicobrachial et lombo-sacré, apprécie leur gravité
et leur étiologie, évalue les séquelles et les complica-
tions tardives. La confrontation à la scanographie est
indispensable pour l'analyse des fractures [64].
Références
[1] Lammertse D, Dungan D, Dreisbach J, et al.
Neuroimaging in traumatic spinal cord injury : an evi-
dence-based review for clinical practice and research.
J Spinal Cord Med 2007 ; 30 : 205–14.
[2] Klein GR, Vaccaro AR, Albert TJ, et al. Efficacy of
magnetic resonance imaging in the evaluation of poste-
rior cervical spine fractures. Spine (Phila Pa 1976)
1999 ; 24 : 771–4.
[3] Groves CJ, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ, Tyrrell PN,
McCall IW. Chance-type flexion-distraction injuries in
the thoracolumbar spine : MR imaging characteristics.
Radiology 2005 ; 236 : 601–8.
[4] Green RA, Saifuddin A. Whole spine MRI in the assess-
ment of acute vertebral body trauma. Skeletal Radiol
2004 ; 33 : 129–35.
[5] Qaiyum M, Tyrrell PN, McCall IW, Cassar-
Pullicino VN. MRI detection of unsuspected vertebral
injury in acute spinal trauma : incidence and signifi-
cance. Skeletal Radiol 2001 ; 30 : 299–304.
[6] Crosby CG, Even JL, Song Y, Block JJ, Devin CJ.
Diagnostic abilities of magnetic resonance imaging in
traumatic injury to the posterior ligamentous complex :
the effect of years in training. Spine J 2011 ; 11 : 747–53.
[7] Dai LY, Ding WG, Wang XY, Jiang LS, Jiang SD,
Xu HZ. Assessment of ligamentous injury in patients
with thoracolumbar burst fractures using MRI. J
Trauma 2009 ; 66 : 1610–5.
[8] Rihn JA, Yang N, Fisher C, et al. Using magnetic reso-
nance imaging to accurately assess injury to the poste-
rior ligamentous complex of the spine : a prospective
comparison of the surgeon and radiologist. J Neurosurg
Spine 2010 ; 12 : 391–6.
[9] Vaccaro AR, Rihn JA, Saravanja D, et al. Injury of the
posterior ligamentous complex of the thoracolumbar
spine : a prospective evaluation of the diagnostic accu-
racy of magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa
1976) 2009 ; 34 : E841–7.
[10] Deliganis AV, Baxter AB, Hanson JA, et al. Radiologic
spectrum of craniocervical distraction injuries.
Radiographics 2000 ; 20(Spec no) : S237–50.
[11] Dickman CA, Greene KA, Sonntag VK. Injuries invol-
ving the transverse atlantal ligament : classification and
treatment guidelines based upon experience with
39 injuries. Neurosurgery 1996 ; 38 : 44–50.
[12] Chiu WC, Haan JM, Cushing BM, Kramer ME,
Scalea TM. Ligamentous injuries of the cervical spine in
unreliable blunt trauma patients : incidence, evaluation,
and outcome. J Trauma 2001 ; 50(3) : 457–63.
[13] Schoenfeld AJ, Bono CM, McGuire KJ, Warholic N,
Harris MB. Computed tomography alone versus com-
puted tomography and magnetic resonance imaging in
the identification of occult injuries to the cervical spine :
a meta-analysis. J Trauma 2010 ; 68 : 109–13.
[14] Wang M, Dai Y, Han Y, Haacke EM, Dai J, Shi D.
Susceptibility weighted imaging in detecting hemor-
rhage in acute cervical spinal cord injury. Magn Reson
Imaging 2011 ; 29 : 365–73.
[15] Leypold BG, Flanders AE, Burns AS. The early evolu-
tion of spinal cord lesions on MR imaging following
traumatic spinal cord injury. AJNR Am J Neuroradiol
2008 ; 29 : 1012–6.
[16] Goldberg AL, Kershah SM. Advances in imaging of ver-
tebral and spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2010 ;
33 : 105–16.
[17] Flanders AE, Spettell CM, Friedman DP, Marino RJ,
Herbison GJ. The relationship between the functional
abilities of patients with cervical spinal cord injury and
the severity of damage revealed by MR imaging. AJNR
Am J Neuroradiol 1999 ; 20 : 926–34.
[18] Miyanji F, Furlan JC, Aarabi B, Arnold PM,
Fehlings MG. Acute cervical traumatic spinal cord
injury : MR imaging findings correlated with neurologic
outcome - prospective study with 100 consecutive
patients. Radiology 2007 ; 243 : 820–7.
[19] Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL,
Northrup BE. Prognostic significance of magnetic reso-
nance imaging in the acute phase of cervical spine injury.
J Neurosurg 1992 ; 76 : 218–23.
[20] Boldin C, Raith J, Fankhauser F, Haunschmid C,
Schwantzer G, Schweighofer F. Predicting neurologic
recovery in cervical spinal cord injury with postopera-
tive MR imaging. Spine (Phila Pa 1976) 2006 ; 31 :
554–9.
[21] Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Megas P, et al. The
adult spinal cord injury without radiographic abnorma-
lities syndrome : magnetic resonance imaging and clini-
cal findings in adults with spinal cord injuries having
normal radiographs and computed tomography studies.
J Trauma 2008 ; 65 : 86–93.
[22] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. Can magnetic reso-
nance imaging reflect the prognosis in patients of cervi-
cal spinal cord injury without radiographic abnormality ?
Spine (Phila Pa 1976) 2011 ; 36 : E1568–72.
[23] Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnor-
mality in children, 2 decades later. Neurosurgery 2004 ;
55 : 1325–42.
[24] Endo T, Suzuki S, Utsunomiya A, Uenohara H,
Tominaga T. Prediction of neurological recovery using
apparent diffusion coefficient in cases of incomplete spi-
nal cord injury. Neurosurgery 2011 ; 68 : 329–36.
[25] Schwartz ED, Flanders AE. Spinal trauma : imaging,
diagnosis, and management. Philadelphia : Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins ; 2007.
[26] Elgafy H, Bransford RJ, Chapman JR. Epidural hema-
toma associated with occult fracture in ankylosing spon-
dylitis patient : a case report and review of the literature.
J Spinal Disord Tech 2011 ; 24 : 469–73.
[27] Ehara S, Shimamura T. Cervical spine injury in the
elderly : imaging features. Skeletal Radiol 2001 ; 30 :
1–7.
[28] Hagen EM, Aarli JA, Gronning M. The clinical signifi-
cance of spinal cord injuries in patients older than
60 years of age. Acta Neurol Scand 2005 ; 112 : 42–7.
 Chapitre 7. IRM des traumatismes du rachis et de la moelle épinière
[29] Friedman D, Flanders A, Thomas C, Millar W. Vertebral
artery injury after acute cervical spine trauma : rate of
occurrence as detected by MR angiography and assess-
ment of clinical consequences. AJR Am J Roentgenol
1995 ; 164 : 443–7.
[30] Jang JW, Lee JK, Hur H, Seo BR, Lee JH, Kim SH.
Vertebral artery injury after cervical spine trauma : a
prospective study using computed tomographic angio-
graphy. Surg Neurol Int 2011 ; 2 : 39.
[31] Mueller CA, Peters I, Podlogar M, et al. Vertebral
artery injuries following cervical spine trauma : a pros-
pective observational study. Eur Spine J 2011 ; 20 :
2202–9.
[32] Taneichi H, Suda K, Kajino T, Kaneda K. Traumatically
induced vertebral artery occlusion associated with cervi-
cal spine injuries : prospective study using magnetic
resonance angiography. Spine (Phila Pa 1976) 2005 ;
30 : 1955–62.
[33] Torina PJ, Flanders AE, Carrino JA, et al. Incidence of
vertebral artery thrombosis in cervical spine trauma :
correlation with severity of spinal cord injury. AJNR Am
J Neuroradiol 2005 ; 26 : 2645–51.
[34] Koivikko MP, Koskinen SK. MRI of cervical spine inju-
ries complicating ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol
2008 ; 37 : 813–9.
[35] Nakstad PH, Server A, Josefsen R. Traumatic cervical
injuries in ankylosing spondylitis. Acta Radiol 2004 ;
45 : 222–6.
[36] Wang YF, Teng MM, Chang CY, Wu HT, Wang ST.
Imaging manifestations of spinal fractures in ankylosing
spondylitis. AJNR Am J Neuroradiol 2005 ; 26 :
2067–76.
[37] Cuénod CA, Laredo JD, Chevret S, et al. Acute verte-
bral collapse due to osteoporosis or malignancy : appea-
rance on unenhanced and gadolinium-enhanced MR
images. Radiology 1996 ; 199 : 541–9.
[38] Jung HS, Jee WH, McCauley TR, Ha KY, Choi KH.
Discrimination of metastatic from acute osteoporotic
compression spinal fractures with MR imaging.
Radiographics 2003 ; 23 : 179–87.
[39] Ishiyama M, Fuwa S, Numaguchi Y, Kobayashi N, Saida
Y. Pedicle involvement on MR imaging is common in
osteoporotic compression fractures. AJNR Am J
Neuroradiol 2010 ; 31 : 668–73.
[40] Baur-Melnyk A. Malignant versus benign vertebral col-
lapse : are new imaging techniques useful ? Cancer
Imaging 2009 ; 9(Spec no A) : S49–51.
[41] Cho WI, Chang UK. Comparison of MR imaging and
FDG-PET/CT in the differential diagnosis of benign
and malignant vertebral compression fractures. J
Neurosurg Spine 2011 ; 14 : 177–83.
[42] Vannemreddy SS, Rowed DW, Bharatwal N.
Posttraumatic syringomyelia : predisposing factors. Br J
Neurosurg 2002 ; 16 : 276–83.
[43] Fehlings MG, Austin JW. Posttraumatic syringomyelia.
J Neurosurg Spine 2011 ; 14 : 570–2.
[44] Schurch B, Wichmann W, Rossier AB. Post-traumatic
syringomyelia (cystic myelopathy) : a prospective study
of 449 patients with spinal cord injury. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1996 ; 60 : 61–7.
147
[45] Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE,
Rorvik J. MRI assessment of the alar ligaments in the
late stage of whiplash injury - a study of structural
abnormalities and observer agreement. Neuroradiology
2002 ; 44 : 617–24.
[46] Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE,
Rorvik J. MRI of the tectorial and posterior atlanto-
occipital membranes in the late stage of whiplash injury.
Neuroradiology 2003 ; 45 : 585–91.
[47] Vetti N, Kråkenes J, Eide GE, Rørvik J, Gilhus NE,
Espeland A. MRI of the alar and transverse ligaments in
whiplash-associated disorders (WAD) grades 1–2 : high-
signal changes by age, gender, event and time since
trauma. Neuroradiology 2009 ; 51 : 227–35.
[48] Vetti N, Kråkenes J, Eide GE, Rørvik J, Gilhus NE,
Espeland A. Are MRI high-signal changes of alar and
transverse ligaments in acute whiplash injury related to
outcome ? BMC Musculoskelet Disord 2010 ; 11 :
260.
[49] Myran R, Kvistad KA, Nygaard OP, Andresen H, Folvik
M, Zwart JA. Magnetic resonance imaging assessment
of the alar ligaments in whiplash injuries : a case-control
study. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 15. 33 : 2012–6
[50] Myran R, Zwart JA, Kvistad KA, et al. Clinical characte-
ristics, pain, and disability in relation to alar ligament
MRI findings. Spine (Phila Pa 1976) 2011 ; 36 :
E862–7.
[51] Mallouhi A, Marik W, Prayer D, Kainberger F, Bodner
G, Kasprian G. 3T MR tomography of the brachial
plexus : structural and microstructural evaluation. Eur J
Radiol 2011 Jul 13 ; .
[52] Medina LS, Yaylali I, Zurakowski D, Ruiz J, Altman
NR, Grossman JA. Diagnostic performance of MRI and
MR myelography in infants with a brachial plexus birth
injury. Pediatr Radiol 2006 ; 36 : 1295–9.
[53] Takahara T, Hendrikse J, Yamashita T, et al. Diffusion-
weighted MR neurography of the brachial plexus : feasi-
bility study. Radiology 2008 ; 249 : 653–60.
[54] Takahara T, Hendrikse J, Kwee TC, et al. Diffusion-
weighted MR neurography of the sacral plexus with uni-
directional motion probing gradients. Eur Radiol 2010 ;
20 : 1221–6.
[55] Vargas MI, Beaulieu J, Magistris MR, Della Santa D,
Delavelle J. Clinical findings, electroneuromyography
and MRI in trauma of the brachial plexus. J Neuroradiol
2007 ; 34 : 236–42.
[56] Vargas MI, Viallon M, Nguyen D, Beaulieu JY, Delavelle
J, Becker M. New approaches in imaging of the brachial
plexus. Eur J Radiol 2010 ; 74 : 403–10.
[57] Vargas MI, Dietemann JL. Imagerie des nerfs périphé-
riques : techniques et applications cliniques. EMC
Radiologie et imagerie médicale – musculosquelettique
– neurologique – maxillofaciale 2012 ; 7 : 1–12.
[58] Yoshikawa T, Hayashi N, Yamamoto S, et al. Brachial
plexus injury : clinical manifestations, conventional ima-
ging findings, and the latest imaging techniques.
Radiographics 2006 ; 26(Suppl. 1) : S133–43.
[59] Hans FJ, Reinges MH, Krings T. Lumbar nerve root
avulsion following trauma : balanced fast field-echo
MRI. Neuroradiology 2004 ; 46 : 144–7.
148 Traumatismes du rachis sain
[60] Sasaka KK, Phisitkul P, Boyd JL, Marsh JL, El-Khoury
GY. Lumbosacral nerve root avulsions : MR imaging
demonstration of acute abnormalities. AJNR Am J
Neuroradiol 2006 ; 27 : 1944–6.
[61] Dosch JC, Moser T, Dietemann JL. Imagerie des trau-
matismes rachidiens à la phase aiguë. J Radiol 2010 ;
91 : 998–1009.
[62] Fehlings MG, Perrin RG. The role and timing of early
decompression for cervical spinal cord injury : update
with a review of recent clinical evidence. Injury 2005
Jul ; 36(Suppl. 2) : B13–26.
[63] Furlan JC, Noonan V, Cadotte DW, Fehlings MG.
Timing of decompressive surgery of spinal cord after
traumatic spinal cord injury : an evidence-based exami-
nation of pre-clinical and clinical studies. J Neurotrauma
2011 ; 28 : 1371–99.
[64] El-Khoury GY, Kathol MH, Daniel WW. Imaging of
acute injuries of the cervical spine : value of plain radio-
graphy, CT, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol
1995 ; 164 : 43–50.
 III
Particularités
liées à l'âge
et au terrain
Plan de la partie
Traumatisme de l’enfant 151
Diagnostic et prise en charge d’une fracture–tassement ostéoporotique 173
Fractures du rachis enraidi 187
This page intentionally left blank

Traumatisme de l'enfant
Les traumatismes du rachis de l'enfant sont rares et ne
représentent que 1 à 10 % [1, 2] de tous les trauma-
tismes spinaux adultes et enfants confondus et seule-
ment 2 à 3 % des fractures pédiatriques [3]. Le taux de
mortalité de ces lésions est cependant beaucoup plus
élevé que chez l'adulte surtout en raison de la plus
grande fréquence de lésions cérébrales associées [2].
Les étiologies, la localisation, le type et le pronostic
des lésions sont différents de ceux l'adulte, et
dépendent de l'âge de l'enfant. En raison de facteurs
anatomiques et biomécaniques, les enfants pré-
sentent davantage de lésions ligamentaires que de
lésions osseuses par rapport à l'adulte et le rachis
cervical est le plus fréquemment touché. Pour les
mêmes raisons, les traumatismes de la moelle sans
lésion osseuse (Sciwora), les arrachements apophy-
saires, les fractures au travers des synchondroses, et
la subluxation rotatoire C1–C2 sont des pathologies
quasi exclusivement pédiatriques.
Le risque immédiat de ces traumatismes est bien évi-
demment la lésion neurologique, immédiate ou
secondaire, qui survient dans 25 à 50 % des cas [4],
et qui est grave dans 1 % des cas [2]. À long terme,
il existe un risque de déformation rachidienne
secondaire en cas d'atteinte du listel, surtout pen-
dant la période pubertaire.
L'imagerie repose sur les radiographies convention-
nelles statiques et dynamiques, le scanner et l'IRM.
L'objectif principal est de reconnaître les lésions
instables, à complication neurologique immédiate
ou secondaire, en connaissant la possibilité de
lésions rachidiennes multiples.
Une bonne connaissance des aspects radiologiques
propres à l'enfant est impérative. Les aspects évolu-
tifs du rachis en croissance, les variantes de la nor-
male et le manque de compliance de l'enfant sont la
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 8
M. Koob, J.-C. Dosch
source d'images pièges et rendent très souvent le
diagnostic de ces lésions traumatiques rachidiennes
difficile en imagerie.
Épidémiologie
Étiologie des traumatismes
Les accidents de voiture représentent la cause la plus
fréquente de traumatismes, quels que soient le segment
rachidien concerné ou l'âge de l'enfant (36–54 %) [2].
Avant 8 ans, les autres causes sont dominées par les
chutes et les traumatismes minimes, avec plus rarement
des traumatismes obstétricaux et des sévices. Après 8
ans, le sport est le plus grand pourvoyeur de trauma-
tismes, et les garçons sont les plus touchés.
Des pathologies congénitales entraînant une insta-
bilité constitutionnelle comme le syndrome de
Down, la mucopolysaccharidose, le syndrome de
Marfan et l'achondroplasie favorisent la survenue
d'une lésion principalement au niveau du rachis cer-
vical après un traumatisme minime.
Mécanismes, lésions et stabilité
Les mécanismes lésionnels sont identiques à ceux de
l'adulte. Ce sont des mouvements exagérés dans
l'axe du rachis (compression et distraction) ou dans
le plan transversal (translation et rotation). La com-
pression et la distraction peuvent se faire de manière
centrée ou excentrée, cette dernière se manifestant
par une flexion d'un côté du pivot et une extension
de l'autre. Ces mécanismes peuvent être isolés, avec
des mécanismes élémentaires comme la compres-
sion, la distraction, l'hyperflexion, l'hyperextension,
et la rotation mais sont plus fréquemment associés.
152 Particularités liées à l'âge et au terrain
Ces mécanismes lésionnels et l'énergie qui leur est
associée sont étroitement liés aux circonstances du
traumatisme. Les lésions en compression surviennent
principalement après une chute d'une hauteur et les
accidents de sport, surtout de natation. Les lésions les
plus sévères, comme les burst fractures, les compres-
sions latérales, la rotation, la flexion et la distraction,
nécessitent des traumatismes de haute énergie comme
les accidents de la voie publique [5].
Le pronostic et le traitement des lésions traumatiques
dépendent de leur stabilité ou potentiel de déplace-
ment. Au niveau du rachis cervical supérieur, la stabi-
lité est assurée par les structures ligamentaires. La
laxité physiologique de l'enfant explique la fréquence
des lésions ligamentaires cervicales supérieures avant
8 ans et en particulier du Sciwora (spinal cord injury
without obvious radiological abnormality) et de la
subluxation rotatoire C1–C2. Au niveau du rachis
cervical inférieur et du rachis thoracolombaire, la
théorie des trois colonnes de Louis s'applique comme
chez l'adulte et permet de déterminer la stabilité des
lésions par l'analyse de la colonne moyenne. Les
lésions élémentaires sont comme chez l'adulte de
type luxation, fracture et fracture–luxation, avec
avant 8 ans surtout des lésions ligamentaires et après
8 ans surtout des fractures comme chez l'adulte [4].
On pourra aussi observer spécifiquement chez l'en-
fant des traumatismes au niveau de structures transi-
toires comme les apophyses non fusionnées (listels,
noyaux d'ossification secondaires) et les synchon-
droses, qui sont des zones de faiblesse.
Bilan d'imagerie
La réalisation du bilan d'imagerie ne se conçoit
qu'après un contrôle des fonctions vitales et une
immobilisation rachidienne afin d'éviter des lésions
neurologiques secondaires (25 % des lésions médul-
laires surviennent durant la prise en charge) [6, 7].
Le type d'examens et l'ordre dans lequel ils doivent
être réalisés dépendront de l'état de conscience, de la
présence ou non de signes neurologiques, de la pré-
sence d'autres lésions, de l'âge et de la capacité de
verbalisation de l'enfant, et du degré de suspicion
lésionnelle sur la clinique et les radiographies ini-
tiales. Les lésions associées extrarachidiennes sont
fréquentes, rencontrées dans 42 % des cas, et le pro-
nostic vital peut être engagé par des lésions céré-
brales, observées dans 37 % des cas [8], et viscérales.
Inversement devant un polytraumatisé comateux, il
ne faudra pas sous-estimer la présence de lésions
rachidiennes, qui peuvent en raison de leur instabi-
lité entraîner des lésions neurologiques secondaires.
Radiographies conventionnelles
Elles sont souvent réalisées en première intention
chez un patient conscient non polytraumatisé et per-
mettent le dépistage rapide de signes directs et indi-
rects de traumatisme. Il faut obtenir des radiographies
de l'ensemble du rachis afin de dépister les lésions
multifocales, contiguës et non contiguës, rencon-
trées dans 35 % des cas, surtout après 8 ans [9]. Les
radiographies dynamiques permettent de rechercher,
après des radiographies initialement normales, une
instabilité souvent masquée par la contracture mus-
culaire initiale. Elles se font le plus souvent à distance
du traumatisme, de manière active par un enfant
sous la surveillance étroite d'un médecin.
Scanner
C'est l'examen de référence, mais qui peut être jusqu'à
200 fois plus irradiant que les radiographies. Grâce à
l'acquisition volumique spiralée, il permet de réaliser
des reconstructions multiplanaires en 2D et en 3D
d'excellente qualité. Le scanner est réalisé pour préci-
ser une lésion retrouvée sur radiographies, en cas de
radiographies douteuses ou de mécanisme de haute
énergie. De plus en plus, le rachis fait partie du bilan
d'imagerie initial du polytraumatisé au scanner (body
scan), surtout si le patient est comateux, avec explora-
tion successive du crâne et du rachis cervical et, recons-
tructions du rachis thoracolombo-sacré à partir du
scanner thoraco-abdominopelvien. Si le scanner per-
met de détecter la totalité des fractures osseuses et des
déplacements associés, les lésions cartilagineuses et
ligamentaires sont par contre difficiles à évaluer [10].
IRM
L'IRM est réalisée en cas de signes neurologiques
sans anomalie osseuse sur les radiographies ou le
scanner, et parfois avant ou après réduction d'une
luxation vertébrale. Elle permet de mettre en évi-
dence des lésions intracanalaires rachidiennes
intra- et périmédullaires expliquant les signes neu-
rologiques, une hernie discale ou un hématome
périmédullaire secondaire au traumatisme ou à la

réduction de la luxation, et des anomalies discoliga-
mentaires en faveur d'une instabilité. Contrairement
au scanner, elle visualise bien les cartilages et leurs
éventuelles lésions.
Aspects normaux du rachis
en croissance
Anatomie développementale
L'enfant est un être en croissance, et son anatomie
évolue parallèlement à son âge. La connaissance de
cet aspect évolutif est indispensable à une bonne
Fig. 8.1 Croissance et maturation du rachis.
a. Noyau d'ossification primaire.
b. Synchondroses neurocentrales entre corps vertébral et arc neural.
c. Fusion des synchondroses.
d. Noyau d'ossification secondaire.
e. Vertèbre adulte.
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 153
interprétation de l'imagerie, afin d'éviter d'étiqueter
comme pathologiques des aspects maturationnels.
Ceci permet également de comprendre la bioméca-
nique particulière de l'enfant qui favorise la surve-
nue de certains types de lésions.
Le rachis passe par une étape de chondrification à la
5e semaine de vie intra-utérine avec un rachis entière-
ment cartilagineux, puis d'ossification avec apparition
de points d'ossification primaire et secondaire au sein
des différentes vertèbres du 4e mois de vie intra-utérine
jusqu'à l'adolescence (fig. 8.1a à c). L'ossification
complète du rachis se termine au milieu de la 3e décade
avec soudure des listels marginaux (fig. 8.1d et e).
154 Particularités liées à l'âge et au terrain

Atlas Autres vertèbres

C1 se forme à partir de trois centres d'ossification pri- Chaque vertèbre possède trois centres d'ossification
maire, un pour l'arc antérieur et un pour chaque hémi- primaire, un pour le corps et un pour chaque hémi-
arc postérieur. L'arc postérieur s'ossifie dès la arc postérieur. La synchondrose postérieure fusionne
7e semaine de vie intra-utérine. L'arc antérieur est ossi- à 3 ans (voir fig. 8.1b) et les synchondroses neuro-
fié dans 20 % des cas à la naissance, ou ne s'ossifie qu'à centrales à 6 ans (voir fig. 8.1c). Des noyaux d'ossi-
l'âge de 1 an. Les arcs antérieur et postérieur sont sépa- fication secondaire (voir fig. 8.1d) apparaissent au
rés par des zones cartilagineuses, les synchondroses, niveau des apophyses transverses (fusion à 6 ans),
qui permettent la croissance de la vertèbre et l'élargis- des apophyses épineuses et des plateaux vertébraux
sement du canal rachidien. La synchondrose posté- supérieurs et inférieurs (fusion à 25 ans). Les pla-
rieure, située entre les deux hémi-arcs postérieurs, teaux vertébraux contiennent un cartilage physaire
fusionne à 7 ans, tandis que les synchondroses neuro- situé au contact du corps vertébral osseux, qui per-
centrales, situées entre l'arc antérieur et chaque hémi- met la croissance en largeur des corps vertébraux, et
arc postérieur, fusionnent à l'âge de 3 ans. des anneaux cartilagineux périphériques ou listel
marginal qui siègent entre le disque et la physe, per-
Axis mettant la croissance en hauteur de la vertèbre
(fig. 8.3). Ces listels ­marginaux sont des équivalents
À la naissance, en plus des noyaux d'ossification pri-
maire pour le corps et chaque hémi-arc postérieur, il
existe un autre centre d'ossification primaire pour le
processus odontoïde.
La synchondrose sous-dentale, entre le corps et la
dent de l'axis, bien vue sur le cliché de profil et
située sous le niveau des facettes articulaires supé-
rieures, apparaît large chez l'enfant et fusionne de 3
à 6 ans (fig. 8.2). Les synchondroses neurocentrales
entre le corps et l'arc postérieur et la dent et l'arc
postérieur fusionnent de 3 à 6 ans, et la synchon-
drose postérieure de 2 à 3 ans. L'ossicule terminal
est un noyau d'ossification secondaire situé à l'ex-
trémité supérieure de la dent de l'axis qui com-
mence à s'ossifier à 6–8 ans et fusionne avec la dent
à 12 ans. L'axis présente un autre noyau d'ossifica-
tion secondaire au niveau de la partie inférieure de Fig. 8.3 Listels vertébraux.
Les listels vertébraux (en violet) apparaissent dans le cartilage
son corps, le listel inférieur, qui s'ossifie à la puberté physaire (en jaune). Ce sont des zones de moindre résistance
et se soude à 25 ans. sujet à de véritable décollement épiphysaire de type Salter.

a b
Fig. 8.2 Croissance et maturation de la dent de l'axis.
Représentations schématiques de face (a) et de profil (b). Dans la maquette cartilagineuse apparaissent progressivement un noyau
d'ossification primaire pour le corps et un noyau d'ossification secondaire pour la pointe. En vert, les ligaments alaires. En violet, le
ligament transverse. La synchondrose sous-dentale correspond à l'espace clair entre la dent et le corps de l'axis. Pseudo-fracture de
Jefferson par hypertransparence de la partie latérale des masses latérale de l'axis (a).

d'épiphyses, et vont progressivement s'ossifier de la
périphérie vers le centre de 8 à 12 ans pour fusion-
ner avec le corps vertébral sous-jacent de 14–15 ans
à 21–25 ans. Le développement des processus semi-
lunaires des vertèbres cervicales débute après l'âge
de 10 ans.
Variantes de la normale–images
pièges spécifiques à l'enfant
Il est important de bien connaître certains aspects
radiologiques propres à l'enfant, qui sont parfois la
cause et la conséquence de sa laxité physiologique,
et qui peuvent mimer des lésions traumatiques.
Atlas
L'ossification incomplète de la dent modifie les rap-
ports en comparaison de ceux de l'adulte. L'arc
antérieur a une position plus haute et cette excentra-
tion se majore encore en hyperextension. Les
espaces odonto-atloïdiens sont plus larges. De pro-
fil, on tolère des valeurs jusqu'à 5 mm avant 8 ans,
3 mm après 8 ans. Celles-ci ne doivent pas varier de
plus de 2 mm entre la flexion et l'extension. Par ail-
leurs, l'arc postérieur peut être incomplètement
ossifié. On peut également observer des synchon-
droses supplémentaires au niveau de C1 avec des
noyaux d'ossifications multiples. Leurs bords scléro-
sés et lisses bien corticalisés permettent de les diffé-
rencier de fractures qui ont plutôt des bords
irréguliers.
Axis
La différence de croissance entre l'atlas de type neu-
ral et l'axis de type somatique se manifeste par une
image de pseudo-fracture de Jefferson (voir
fig. 8.2a) sur le cliché de face bouche ouverte
jusqu'à 4–7 ans, mais surtout avant 2 ans [11]. Le
débord latéral des masses latérales de C1 n'est que
relatif. En fait, il s'agit plutôt d'un pseudo-retrait
des masses latérales de C2 lié à un retard d'ossifica-
tion de son versant externe contenant la partie hori-
zontale du siphon de l'artère vertébrale [12, 13]. La
synchondrose sous-dentale et le défaut de fusion de
l'ossicule terminal, observé chez 9 % des moins de
16 ans, peuvent simuler de profil des fractures de
l'odontoïde type I ou III. Le défaut de fusion de la
synchondrose neurocentrale débouche sur une
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 155
spondylolyse congénitale de C2, pathologie rare le
plus souvent associée à une picnodysostose, qui peut
mimer une fracture de Hangmann. Elle s'en diffé-
rencie par ses bords corticalisés, sclérosés.
L'élargissement de l'espace interépineux C1–C2 est
dû à une hypermobilité en flexion. Une légère
angulation postérieure de la dent est présente chez
4 % des enfants. Elle est physiologique et contribue
au mouvement d'extension. Elle s'oppose à l'angu-
lation antérieure qui est toujours un signe de
fracture.
Il existe une pseudo-luxation en C2–C3, moins fré-
quemment en C3–C4 et C4–C5, avec un antélisthé-
sis d'environ 3 à 5 mm par hypermobilité en flexion
et qui se réduit en extension (voir fig. 1.14). Cette
subluxation est présente chez 40 % des enfants de
moins de 8 ans [14] et 24 % des moins de 16 ans
[2]. La ligne de Swischuk permet de la différencier
de la fracture de Hangmann et d'une luxation anté-
rieure C1–C2 ; le bord antérieur de l'apophyse épi-
neuse de C2 devant se situer au niveau ou à moins
de 2 mm en arrière de la ligne spinolamaire passant
par C1 et C3. Cette pseudo-luxation C2–C3 est à
l'origine d'une flexion cervicale non uniforme. Une
angulation postérieure C2–C3 est parfois observée.
Elle est différenciée d'une luxation par la ligne du
mur postérieur de C2, qui doit normalement seule-
ment toucher le coin postérosupérieur de C3 sans
traverser le corps vertébral.
Rachis cervical moyen et inférieur
La contracture musculaire parfois associée à un trau-
matisme rachidien peut être à l'origine d'une recti-
tude ou d'une cyphose cervicale. Ce signe est peu
fiable chez l'enfant où l'absence de lordose cervicale
est notée dans 14 % des cas [2] avec parfois une
cyphose de 10 à 13° après 6 ans [15]. L'épaississement
des tissus mous prévertébraux peut traduire la pré-
sence d'un hématome prévertébral post-traumatique.
Chez l'enfant, les tissus mous prévertébraux mesurent
normalement moins de 7 mm en C2 et moins de
14 mm en C6, soit la moitié d'un corps vertébral de C1
à C4 et la moitié d'un corps vertébral de C4 à C7.
L'épaisseur des tissus mous peut cependant augmen-
ter avec les cris et en flexion, et il faut davantage se fier
à un bombement localisé [16] ou, en cas de doute,
refaire des clichés en extension et en inspiration.
Les vertèbres cervicales sont ovoïdes, parfois trian-
gulaires surtout en C3, jusqu'à l'âge de 12 ans, et il
156 Particularités liées à l'âge et au terrain
faudra les différencier des tassements (voir fig. 1.14).
La persistance de synchondroses non fusionnées est
possible, surtout au niveau de la synchondrose pos-
térieure (spina bifida occulta), et n'a pas de carac-
tère pathologique (voir fig. 1.15).
Rachis thoracique et lombaire
On peut observer des fentes vertébrales congéni-
tales de topographie neurocentrale, rétrosomatique,
isthmique, rétro-isthmique, épineuse, plus fréquem-
ment en thoracique et en lombaire. Les noyaux
d'ossification secondaires et les listels peuvent ne pas
fusionner et ainsi mimer des fractures. Il faut aussi
savoir que ce sont des zones de faiblesse facilement
arrachées lors de traumatismes.
Biomécanique–anatomie
fonctionnelle
Chez l'enfant, la résistance mécanique du rachis et
donc le type de lésions observé après un trauma-
tisme sont âge-dépendants. Le rachis de l'enfant est
constitué davantage de cartilage et d'eau comparati-
vement à l'adulte [17] surtout avant 8 ans, ce qui
explique certaines particularités biomécaniques.
Les zones cartilagineuses sont des zones de faiblesse,
où des fractures ou des décollements pourront sur-
venir. Les fractures peuvent passer au travers des
synchondroses et des plateaux cartilagineux [18,
19]. Comme dans les fractures épiphysométaphy-
saires, les structures ligamentaires sont plus résis-
tantes que leurs attaches osseuses et les listels,
davantage solidaires du disque et des ligaments que
du corps vertébral, seront facilement arrachés lors
des traumatismes (fig. 8.4). Il n'y a ainsi pas de her-
nie discale chez l'enfant, mais plutôt un arrache-
ment du listel postérieur favorisé par l'insertion des
fibres périphériques de l'annulus fibrosus (fibres de
Sharpey) sur le listel.
La colonne est élastique. Chez l'enfant, la colonne
peut s'étirer de 2 fois sa taille sans se rompre, sur-
tout grâce au disque, alors que la moelle ne peut
tolérer qu'un étirement de 25 %. Cette élasticité la
rend vulnérable aux lésions neurologiques après un
traumatisme, et explique le Sciwora.
Le disque est plus résistant que le corps vertébral en
raison de son contenu plus important en eau et
absorbe ainsi mieux les chocs. Suite à une compres-
sion vertébrale, le plateau vertébral cède en premier
et donne une hernie de Schmorl plutôt qu'une her-
nie dans le canal comme l'adulte [19]. À un degré
de plus, la force de compression est transmise dans
l'annulus, provoquant une fracture comminutive et
le disque élastique transmet en vague les forces de
compression aux autres vertèbres. C'est ainsi que les
lésions multiples sont plus fréquentes chez l'enfant
que l'adulte.
Le rachis cervical est hypermobile, ce qui explique la
fréquence des lésions cervicales. Ceci est lié à plu-
sieurs éléments. Les ligaments et capsules lâches et
élastiques peuvent s'étirer sans se rompre, les
muscles sont peu développés, les facettes articu-
laires horizontales et étroites favorisent la transla-
tion en flexion–extension, les processus uncinés
peu développés autorisent encore la rotation et la
flexion latérale, les vertèbres triangulaires favo-
risent le déplacement en flexion. Avant 8 ans, il
existe une hypermobilité encore plus marquée du
rachis cervical haut en raison du pivot de flexion
situé en C2–C3, segment le plus mobile à cet âge,
alors qu'il se situe en C5–C6 après 8 ans. Cette
hypermobilité est favorisée en partie par la tête
proportionnellement volumineuse par rapport au
reste du rachis. À partir de 11 ans, la biomécanique
et les lésions post-traumatiques du rachis sont
identiques à celles l'adulte.

Fig. 8.4 Les décollements épiphysaires rachidiens.
Décollements de type Salter 1 (a), 2 (b), 3 (c) et 4 (d).
Traumatismes du rachis cervical
Épidémiologie
Les traumatismes rachidiens pédiatriques sont les plus
courants (37 à 80 %) [15]. Pour autant la fréquence
des lésions traumatiques cervicales reste faible, entre 1
et 2,7 % [14, 20–24], avec deux pics d'incidence, un
premier de 2 à 4 ans, un second entre 12 à 15 ans. Ils
sont associés jusque dans 60 % des cas à d'autres
lésions, notamment cérébrales dans 40 % des cas qui
sont la principale cause de mortalité. Un quart des
traumatisés du rachis cervical sont des polytraumati-
sés. Ils sont ­potentiellement graves et sources de défi-
cits neurologiques dans 4 à 60 % des cas, surtout avant
8 ans. Les lésions médullaires cervicales sont retrou-
vées dans 35 % des traumatismes rachidiens cervicaux.
L'atteinte était complète une fois sur quatre, les radio-
graphies étaient normales (Sciwora) une fois sur deux.
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 157
Étiologie
Les accidents de voitures sont la cause la plus fré-
quente de traumatismes, suivie des chutes avant
8 ans, et des accidents de sports chez l'adolescent.
En cas de maltraitance, les lésions rachidiennes sur-
viennent dans 3 % des cas, et sont plus rares en cer-
vical qu'à l'étage thoracolombaire [26, 27]. Les
lésions de secousses provoquent des fractures ou
luxations cervicales et cervicothoraciques par un
mécanisme d'hyperextension–hyperflexion.
Les accouchements traumatiques sont à l'origine de
lésions cervicales, surtout en cas de dystocie. Les lésions
sont de topographie cervicale haute en présentation
céphalique surtout après utilisation de forceps. Les
lésions cervicales basses surviennent après un accouche-
ment par siège et s'accompagnent parfois de lésions du
plexus brachial. Le mécanisme lésionnel associe une
distraction à une flexion latérale ou une rotation.
158 Particularités liées à l'âge et au terrain
Particularités
Avant 8 ans, la position haute du pivot de flexion [6]
explique la plus grande fréquence de lésions cervi-
cales hautes de C0 à C2. Ces lésions, qui repré-
sentent 72 % des lésions traumatiques rachidiennes
dans cette tranche d'âge, sont surtout des lésions
ligamentaires, sont plus graves et plus létales, et s'as-
socient fréquemment à des lésions médullaires [14].
Certaines lésions observées sont spécifiquement
pédiatriques comme la subluxation rotatoire C1–C2
et la fracture C1–C2 au travers de la synchondrose.
Après 8 ans, les lésions du rachis cervical inférieur pré-
dominent et sont identiques à celles de l'adulte, avec
plutôt des fractures [4, 28]. Elles sont classifiées et
traitées de la même manière, et sont surtout des frac-
tures–compressions et des lésions en hyperflexion.
Chez l'enfant de moins de 3 ans, une étude récente
de Polk-Williams retrouve toutefois une fréquence
partagée entre les fractures et les lésions médullaires
cervicales hautes et basses, les fractures de C2 étant
les plus fréquentes avec 26,5 % des cas [29] et les
fractures de C6 et C7 représentant respectivement
16,5 et 18, 5 % des lésions rachidiennes.
Indication de l'imagerie
Les critères NEXUS ont été appliqués chez l'enfant
avec une valeur prédictive négative et une sensibilité
de 100 % pour exclure une lésion rachidienne [14].
Egloff propose de les utiliser chez l'enfant mais pru-
demment avant 9 ans et surtout 2 ans [15]. Viccelio
propose de rajouter la communication verbale à ces
cinq critères [24]. En général, les meilleurs indica-
teurs semblent être la cervicalgie, les signes neuro­
logiques et un mécanisme à haut risque.
En pratique, on peut diviser les patients en trois
groupes :
• un groupe à bas risque (critères NEXUS) sans
radiographies ;
• un groupe à risque moyen (patient conscient mais
pas tous les autres critères NEXUS) avec radio-
graphies complétées par un scanner avant 10 ans
si les radiographies sont douteuses ou s'il existe
une forte suspicion de lésion ;
• un groupe à haut risque (patient inconscient,
obnubilé, polytraumatisé, traumatisme violent,
examen neurologique anormal) avec TDM céré-
bral et cervical et plus ou moins IRM.
Protocole d'imagerie
Radiographies
La radiographie de profil est généralement réalisée
en décubitus en rayon horizontal, de C0 à T1. La
radiographie de face est peu contributive et, comme
souvent chez l'adulte, il est rare de découvrir une
anomalie qui ne soit pas déjà visible sur le profil. La
radiographie de face bouche ouverte n'est pas indis-
pensable avant 5 ou 9 ans car difficile à réaliser [30,
31]. En pratique, on peut s'arrêter après deux tenta-
tives si le profil est normal, et réaliser un scanner au
moindre doute. En pratique, la radiographie de pro-
fil seule a une sensibilité de 65 à 87 % et de 96 %
associée aux radiographies de face et bouche ouverte
[15]. C'est pourquoi certains proposent de ne faire
qu'un profil et, en cas de doute, réaliser une TDM.
Des radiographies de mauvaise qualité et une
méconnaissance des aspects normaux de l'enfant
sont à l'origine de diagnostics erronés [32] surtout
de C0 à C2 et amènent à réaliser des scanners inuti-
lement. Les épreuves dynamiques fonctionnelles
sont réalisées afin de rechercher des lésions ligamen-
taires instables, souvent de manière retardée, après
disparition du spasme musculaire, devant des radio-
graphies initialement normales.
Scanner
Il permet de mieux définir anatomiquement une
fracture détectée en radiographie standard et de
rechercher un recul du mur postérieur.
Il découvre aussi les lésions non ou mal visualisées
en radiographie standard, notamment de C0 à C2
(fracture de Jefferson, subluxation rotatoire C1–
C2) et au niveau de la jonction cervicothoracique.
IRM
C'est un examen de seconde intention réalisé en cas
de signes neurologiques et de radiographies nor-
males. Sa réalisation n'est pas toujours possible en
phase aiguë. Il permet de mettre en évidence des
lésions médullaires (section, hémorragie, œdème),
périmédullaires ­(hématome épidural) des artères
vertébrales, et disco-capsuloligamentaires traduisant
une instabilité. En dehors de la phase aiguë, il per-
met d'évaluer les séquelles telles que syringomyélie
et atrophie médullaire.

Traumatismes du rachis
cervical haut
Luxation C0–C1
Il s'agit d'une lésion rare, avec une prévalence de
0,8 % [33] qui est 2,5 fois plus fréquente chez l'en-
fant que chez l'adulte [2]. Elle survient surtout chez
l'enfant en bas âge après un accident de la voie
publique, en tant que piéton ou passager avec
déploiement d'un airbag, ou lors de l'accouchement
avec utilisation des forceps ou naissance par le siège.
Cette lésion est souvent fatale par section de la jonc-
tion bulbomédullaire, ou laisse de lourdes séquelles.
Elle s'associe, souvent dans le cadre d'un polytrau-
matisme, à des lésions cérébrales, médullaires
hautes, des derniers nerfs crâniens et des premiers
nerfs rachidiens [34]. L'hémorragie méningée et les
lésions du tronc cérébral sont fréquemment obser-
vées, ces dernières lésions étant à l'origine d'une
instabilité cardiorespiratoire. La distraction C0–C1
est secondaire à une interruption des ligaments
alaires et apicaux et de la membrane tectoriale. Elle
peut être de type vertical, antérieur ou postérieur.
Les radiographies de profil montrent un épaississe-
ment des parties molles antérieures, un défaut d'ali-
gnement de C0–C1 avec une dislocation antérieure ou
postérieure avec un déplacement vers le bas de l'apo-
physe odontoïde, une ligne de Wackenheim anormale
et un espace condyle occipital–masse latérale de C1
augmenté (> 5 mm). L'espace basion–dent (normale-
ment inférieur à 12 mm) n'est pas fiable chez l'enfant,
car il varie selon la rotation de la tête et le degré d'ossifi-
cation de la dent. Cette dislocation s'associe dans 25 %
des cas à des lésions postérieures de C1–C2 [34]. Le
scanner montre précisément la luxation et d'éven-
tuelles fractures associées. L'IRM visualise les anoma-
lies ligamentaires et éventuellement vasculaires. Le
traitement consiste en une arthrodèse de C0 à C2.
Fractures de l'atlas
Ces fractures, aussi appelées fracture de Jefferson, sont
rares chez l'enfant. Elles sont secondaires à une
compression axiale, surtout après une chute de
­
­hauteur sur le vertex, ou après un plongeon chez
l'adolescent. Les forces sont transmises par les
condyles occipitaux vers les masses latérales de C1.
Elles se manifestent par des douleurs ou un torticolis
à distance du traumatisme. Il y a peu de lésions neuro-
logiques associées, le canal rachidien étant large à ce
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 159
niveau. Elles sont associées dans 40 % des cas à une
fracture de l'axis. Leur diagnostic est difficile et il ne
faudra pas les confondre avec des synchondroses et
des variantes d'ossification.
Auyong distingue trois types de lésions selon le
siège des traits de fracture [35] : un arc (type I),
deux arcs (type II) et fracture des masses latérales
(type III) (fig. 8.5). Ces lésions sont stables tant que
le ligament transverse reste intact (pas de lésion ou
d'avulsion de ses insertions osseuses). Dans certains
cas, le trait de fracture peut intéresser ou disjoindre
les synchondroses.
Sur les radiographies de face bouche ouverte, la frac-
ture n'est visible que si elle est déplacée, et se mani-
feste par une divergence des masses latérales de C1 et
C2 supérieure à 6–8 mm soit l'équivalent de la lar-
geur d'une masse. Ceci signe la rupture du ligament
transverse et une instabilité en flexion avec un risque
de compression médullaire. Les traits de fracture des
arcs antérieur ou postérieur sont parfois visibles sur le
cliché de profil. Le scanner est impératif afin d'analy-
ser le nombre de traits et de rechercher une avulsion
du ligament transverse. Il permet également de
rechercher d'autres lésions cervicales et d'explorer les
lésions cérébrales parfois associées. L'IRM permet de
suspecter une fracture non déplacée devant un signal
liquidien dans la synchondrose, et de mettre en évi-
dence une rupture du ligament transverse.
Luxation antérieure C1–C2
La luxation odonto-atloïdienne traduit une lésion
du ligament transverse, et parfois aussi des ligaments
alaires et de la membrane tectoriale. Elle peut se
Fig. 8.5 Fracture de l'atlas.
La solution de continuité passe dans la partie antérieure de la
masse latérale gauche. Elle respecte la synchondrose adjacente.
Pour mémoire, spina bifida occulta de l'arc postérieur.
160 Particularités liées à l'âge et au terrain
manifester par des douleurs ou un torticolis. La
luxation isolée survient généralement dans un
contexte de traumatisme violent en hyperflexion. La
luxation peut être associée à une fracture. La plupart
du temps, elle survient sur une laxité chronique à
l'occasion d'un traumatisme mineur comme dans
l'arthrite chronique juvénile, le syndrome de Down
(10 à 20 % d'instabilité C1–C2), la maladie de
Morquio, le syndrome de Klippel-Feil, un os
odontoïdeum ou une hypoplasie de l'odontoïde.
Quoi qu'il en soit, il existe une instabilité en flexion
avec un risque de lésion neurologique.
Le diagnostic peut être est posé sur une radiogra-
phie de profil : espace atlanto-axoïdien supérieur à
5 mm, rétrécissement du canal rachidien, épaississe-
ment des parties molles prévertébrales, ligne de
Swischuk coupant l'arc postérieur de C2. La luxa-
tion étant réductible en extension et en position
neutre, elle peut ne pas être vue initialement et
n'être diagnostiquée qu'à distance sur les clichés
dynamiques en flexion.
Luxation rotatoire C1–C2
La subluxation rotatoire de C1–C2 est une l­ésion
typique de l'enfant, habituellement observée de
5 à 13 ans [36]. Elle survient après un mouvement
rapide ou forcé de rotation de la tête, lors d'une gifle,
d'un sport tel que le judo, ou après un accident parfois
dans un contexte de traumatisme mineur. Chez l'en-
fant, les articulations C1–C2 horizontales et étroites, la
laxité ligamentaire et la faiblesse musculaire favorisent
une surrotation [37]. Parmi les autres facteurs favori-
sants, on peut retrouver certaines pathologies (Down,
Morquio, Marfan), une infection respiratoire haute,
une arthrite chronique juvénile, une chirurgie de la tête
et du cou, mais parfois aucune cause n'est mise en évi-
dence. Cliniquement, l'enfant se présente avec un tor-
ticolis douloureux irréductible, avec rotation de la tête
d'un côté et inclinaison et flexion controlatérale rappe-
lant l'attitude du rouge-gorge. On peut alors palper
l'apophyse épineuse de C2 du même côté que le men-
ton, à l'inverse d'une rotation physiologique de la tête.
Il n'y a généralement pas de signes neurologiques.
La subluxation va de la limitation articulaire à la fixa-
tion complète irréductible. La subluxation cède sou-
vent après immobilisation cervicale par minerve dans
80 % des cas. Les facteurs de fixation ont été attribués
à : un œdème de la capsule ; une invagination de la
synoviale inflammée et des ligaments dans l'articula-
tion créant une obstruction mécanique pérennisée
par la contracture musculaire. Le délai diagnostique
est la principale cause de chronicité et de récidive,
rendant inévitable un traitement chirurgical.
La classification de Fielding et Hawkins (fig. 8.6)
distingue quatre types de subluxations rotatoires de
gravité croissante en fonction de la position du pivot
de rotation et du degré de luxation antérieure ou
postérieure de l'atlas [38] :
• dans le type 1, le pivot se situe sur l'apophyse
odontoïde, le ligament transverse est intact, il n'y
a pas de déplacement antérieur de C1 sur C2 ;
• dans le type 2, le pivot est sur l'une des masses
latérales, le ligament transverse est interrompu et
il existe un déplacement antérieur de C1 sur C2
avec un espace atloïdo-axoïdien entre 3 à 5 mm ;
• dans le type 3, la rotation est associée à une
translation antérieure, les ligaments transverses
et alaires sont lésés, il existe une translation
antérieure de C1–C2, l'espace atloïdo-axoïdien
mesure plus de 5 mm ;
• dans le type 4, il existe un déplacement postérieur
de C1, possible uniquement si la dent est hypo-
plasique, absente ou fracturée.
Cette classification, obtenue à partir d'études radio-
graphiques chez l'adulte, n'est pas complètement
adaptée à l'enfant, une distance C1–C2 étant nor-
male jusqu'à 5 mm. Elle a toutefois l'avantage de
guider le traitement. Dans les types 2 à 4, le diagnos-
tic est facile car il y a une dislocation et le traitement
est chirurgical. Le type 1, le plus fréquent et le plus
stable, est aussi le plus difficile à diagnostiquer car
l'articulation reste bloquée dans une amplitude de
rotation physiologique. Il est nécessaire de réaliser
une imagerie dynamique pour prouver le blocage de
l'articulation C1–C2 [39, 40]. L'imagerie permet
également d'éliminer une fracture de C1 ou C2, qui
peut aussi se manifester par un torticolis douloureux
irréductible à distance d'un traumatisme négligé ou
non suspecté initialement.
Les radiographies sont difficiles à réaliser en raison
de l'attitude vicieuse (fig. 8.7a et b) et la superposi-
tion des structures anatomiques crâniennes gêne
leur interprétation. L'aspect radiologique est aspéci-
fique, souvent identique à une rotation normale de
la tête ou à une autre cause de torticolis. Sur les cli-
chés bouche ouverte, on retrouve une asymétrie des
masses latérales par rapport à l'odontoïde, celle qui
 Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 161

a b

c d

Fig. 8.6 Luxation rotatoire C2–C3 : classification de Fielding et Hawkins.

a. Type 1 centré sur l'apophyse odontoïde, respectant le ligament transverse (en rouge).
b. Type 2 centré sur une masse latérale avec rupture du ligament transverse.
c. Luxation rotatoire associée à une translation antérieure en bloc.
d. Luxation rotatoire associée à une translation postérieure en bloc. Ce type nécessite une fracture ou une agénésie de la dent.

est tournée vers l'avant apparaissant plus large. Le
basi-occiput et l'apophyse épineuse de C2 sont de
part et d'autre de la ligne médiane matérialisée par
l'apophyse odontoïde, à la différence d'une rotation
physiologique de la tête. Sur le profil, il y a un
débord antérieur unilatéral d'une masse latérale de
C1, et les arcs postérieurs ne sont pas superposés.
Le scanner est la méthode de référence pour mettre
en évidence la rotation fixée de C1 sur C2 avec des
reconstructions en 2D et en 3D. Il doit être fait
immédiatement après un traumatisme, afin d'élimi-
ner une fracture, et après 2 semaines de traitement
symptomatique (minerve) en cas de persistance
d'un torticolis. La superposition des coupes axiales
montre la rotation de C1 sur C2. Dans les types 2 à
4, la TDM statique est diagnostique en montrant un
décalage antérieur ou postérieur de C1 sur C2.
Le type 1 en statique est indifférenciable d'un tor-
ticolis d'une autre nature ou d'une rotation volon-
taire de la tête (fig. 8.7c à e). Son diagnostic
nécessite un scanner dynamique en position de
repos, puis en rotation maximale controlatérale. En
cas de fixation (fig. 8.8), il n'y a pas de modification
de l'angle C1–C2, alors que dans les autres cas de
figure, l'angle s'inverse [41]. Il peut exister une
contre-rotation de C0–C1 tentant de compenser
une subluxation rotatoire C1–C2 chronique [33].
L'IRM peut montrer des lésions des ligaments alaires
et transverses. En pratique, une minerve est mise en
place pendant 1 semaine après le diagnostic de torti-
colis ; un torticolis qui persiste au-delà est dit fixé.
Il est important de faire le diagnostic le plus pré-
cocement possible afin d'éviter la chronicisation.
Le traitement est orthopédique si le diagnostic se
fait pendant le premier mois. La fusion chirurgi-
cale devient nécessaire si la déformation persiste.
Fracture de l'apophyse odontoïde
Bien que rare, il s'agit de la fracture cervicale
pédiatrique la plus courante. Elle survient par un
traumatisme en flexion, en général après une chute
162 Particularités liées à l'âge et au terrain
Fig. 8.7 Torticolis.
a, b. Les radiographies de face (a) et de profil (b) bien qu'imparfaites montrent une rotation de C1 sur C2 sur l'incidence de profil.
c. Vue supérieure en imagerie 3D (c).
d, e. Reformations coronale dans le plan bivestibulaire (d) et axiale centrée sur l'atlas (e). Intégrité des ligaments alaires (d) et du liga-
ment transverse (e). Décoaptation de type physiologique.
Fig. 8.8 Luxation rotatoire C2–C3 fixée.
Accrochage de la masse latérale droite de l'axis contre le
bord postérieur de celle de l'atlas. La rotation est de l'ordre
de 45°. Notez la déviation du processus épineux de C2
(flèche).
ou un accident de la voie publique. Avant 4–7 ans,
le trait de fracture passe dans la synchondrose,
comme dans un décollement épiphysaire ou épi-
physiolyse tantôt aigu (fig. 8.9), tantôt chronique
(fig. 8.10).
La radiographie initiale de profil montre un déplace­
ment antérieur majeur. Le trait de fracture passe par
la synchondrose sous-dentale et consolide bien,
probablement en raison de l'intégrité du périoste
antérieur.
Après 7 ans, les fractures sont identiques à celles de
l'adulte et sont classées en trois types selon Anderson
et d'Alonzo. Sur les radiographies, il existe un épaissis-
sement des tissus mous. La dent est habituellement

déplacée vers l'avant ou basculée en arrière, avec un
risque de compression médullaire. En l'absence de
déplacement, la radiographie peut être normale. En
cas de fracture non déplacée et de diagnostic douteux,
le scanner peut montrer l'élargissement de la synchon-
drose, et l'IRM permet un diagnostic définitif en
visualisant un signal de type liquidien à ce niveau. Le
traitement est orthopédique le plus souvent, avec
immobilisation en hyperextension par une minerve.
Les clichés dynamiques à distance vérifient la bonne
consolidation de la fracture par sa stabilité. Si la lésion
Fig. 8.9 Épiphysiolyse aiguë de la dent.
La radiographie initiale de profil montre un déplacement anté-
rieur majeur. Le trait de fracture passe par la synchondrose
sous-dentale.
Fig. 8.10 Épiphysiolyse chronique de la dent.
a. La radiographie initiale de profil montre un aspect normal de la synchondrose sous-dentale. Les parties molles prévertébrales sont
également normales. Apparition progressive d'un torticolis.
b. La radiographie de contrôle à la troisième semaine montre un déplacement secondaire et l'apparition d'un petit cal osseux antérieur
(flèche).
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 163
ne consolide pas, elle peut être à l'origine d'un os
odontoïdeum (voir fig. 1.16 et 1.17) [42, 43].
Fracture des pédicules de l'axis
Encore appelée fracture des isthmes de C2 ou frac-
ture du pendu, elle est secondaire à une hyperexten-
sion avec compression axiale postérieure et distraction
antérieure. Elle est rare chez l'enfant, plus fréquente
avant 3 ans et survient en cas de choc frontal lors
d'un accident de la voie publique. On peut aussi l'ob-
server dans le syndrome de Silvermann [44].
Des fractures verticales bilatérales sont visibles au
niveau des isthmes sur le cliché de profil, avec un
déplacement antérieur le plus souvent minime de C2
sur C3. La ligne de Swischuk passe en avant de l'arc
postérieur de C2. Les lésions neurologiques sont
rares car le canal rachidien, déjà large à ce niveau,
s'élargit davantage suite à la fracture. Cette fracture
ne doit pas être confondue avec les synchondroses
neurocentrales de C2 (bien que des fractures soient
possibles à ce niveau), la pseudo-luxation C2–C3 et
la spondylolyse congénitale de C2.
La fracture peut éventuellement être associée à : une
fracture du coin ou du listel inférieur de C2 ou de
C3 ; une rupture du ligament vertébral commun
antérieur ; une brèche horizontale dans le disque C2–
C3, voire une luxation interapophysaire postérieure.
Comme chez l'adulte, on utilise la classification d'Ef-
fendi en trois types. Le traitement est orthopédique
dans les types I et II, et chirurgical dans les types III.
164 Particularités liées à l'âge et au terrain
Traumatismes du rachis cervical
moyen et inférieur
Ils sont rares et prédominent chez l'adolescent. Les
lésions les plus fréquentes sont des compressions des
corps vertébraux et des luxations en flexion [33].
Traumatisme en flexion
Il génère, selon la sévérité du traumatisme, des lésions
par compression sur la colonne antérieure et des
lésions par traction sur la colonne postérieure. La
compression intéresse le corps vertébral, surtout de
sa partie antérieure, sous forme d'un tassement
cunéiforme. Il peut éventuellement être associé à une
avulsion du listel antérosupérieur ou une fracture–
séparation sagittale. La distraction postérieure est à
l'origine de lésions ligamentaires à type d'entorse ou
de luxation zygapophysaire. Ces lésions sont instables
si l'angulation est supérieure à 11°, si le listhésis
dépasse 3,5 mm, et si les espaces interapophysaires,
discaux et interépineux sont élargis. La lésion du
complexe ligamentaire postérieur n'est pas toujours
évidente initialement, d'où l'intérêt d'un bon suivi
clinique ponctué par des clichés dynamiques secon-
daires. Le scanner est indispensable à l'évaluation des
lésions osseuses. L'IRM est réalisée en cas de luxation
articulaire bilatérale, avant ou après réduction en
fonction des signes neurologiques, afin de rechercher
un hématome épidural ou une hernie discale [25].
Fig. 8.11 Avulsion du listel vertébral antéro-inférieur de C3.
a. Aspect radiographique initial.
b. Un contrôle radiographique à 3 ans montre une image de rostre induit par le trouble de la croissance.
Traumatisme en compression axiale
Ce type de mécanismes est rarement observé chez
l'enfant [6]. Il survient principalement dans les
accidents de trampoline et de plongée. L'aspect
radio­logique est celui d'une fracture–éclatement
ou burst fracture. Le corps vertébral tassé apparaît
élargi dans tous ses diamètres. Le recul postérieur
des fragments peut comprimer la moelle et latéra-
lement les nerfs. Le disque est généralement intact.
Traumatisme en extension
Il peut se limiter à un arrachement, parfois mul-
tiple, du listel vertébral antéro-inférieur par le liga-
ment longitudinal antérieur. Chez le jeune enfant,
l'avulsion est complète à la manière d'un décolle-
ment épiphysaire de type Salter 1. Chez l'ado-
lescent et en raison du développement avancé des
processus semi-lunaires, il s'agit le plus souvent
d'un décollement de type 3. Ces lésions conso-
lident bien après simple immobilisation, avec à dis-
tance un aspect de large ostéophyte [45]. Le
diagnostic est généralement évident sur une radio-
graphie de profil (fig. 8.11). En l'absence de dépla-
cements, cette lésion est impossible à détecter en
radiographie et au scanner. Elle peut être suspectée
sur l'élargissement du disque et être mise en évi-
dence en IRM.

Sciwora
L'élasticité et l'hypermobilité du rachis avant 8 ans
protègent l'enfant des fractures, mais l'exposent au
Sciwora. Cet acronyme de spinal cord injury without
radiologic abnormality a été défini en 1982 par
Pang. Le Sciwora associe des signes objectifs de
myélopathie après un traumatisme sans anomalies
visibles sur les radiographies ou le scanner.
Sa fréquence dans les traumatismes rachidiens varie
selon les études de 5 à 65 % chez l'enfant [46, 47],
alors qu'il ne survient que dans 10 à 12 % des cas
chez l'adulte [48, 49].
Les lésions cervicales sont les plus fréquentes (74 %) et
sont à l'origine de la moitié des lésions médullaires cervi-
cales post-traumatiques [25, 50]. Elles surviennent sur-
tout avant l'âge de 10 ans, avec des lésions cervicales
hautes, sévères, complètes [4], dans les suites d'un trau-
matisme sportif violent, une maltraitance (secousses),
une chute ou un accident de la voie publique. Les lésions
observées lors de l'accouchement concernent surtout les
naissances par siège [51]. Après 10 ans, les lésions
atteignent plutôt le rachis cervical bas, après un trauma-
tisme sportif ou un accident de la voie publique, et sont
moins graves. Les lésions thoraciques sont rares grâce à
la protection de la cage thoracique. Elles surviennent
dans 13 à 30 % des cas [2, 17] surtout en région thora-
cique haute. Les lésions lombaires sont exceptionnelles.
Les signes neurologiques, complets ou partiels, sont
immédiats, mais parfois retardés jusqu'à 4 jours ou réci-
divants par instabilité ou développement d'une ischémie
[50]. Les lésions médullaires cervicales hautes de C1 à
C3 peuvent s'accompagner d'un arrêt cardiorespiratoire
ou d'une hypotension souvent réversibles après réanima-
tion. Le Sciwora doit être considéré comme une lésion
hautement instable, secondaire à d'importantes lésions
ligamentaires qui pourront être responsables de lésions
retardées ou récurrentes. Les lésions associées thoraco-
abdominopelviennes ne sont pas rares.
Le mécanisme lésionnel est le plus souvent un trau-
matisme en traction de type hyperextension, hyper-
flexion, traction dans l'axe. Le déplacement des
vertèbres est transitoire. Elles se remettent en place
spontanément sans lésion osseuse identifiable radio-
logiquement, alors que l'étirement de la moelle pro-
voque diverses lésions. Rappelons que chez l'enfant,
la colonne peut s'étirer de 5–6 cm sans se rompre,
tandis que la moelle ne peut tolérer qu'un étirement
de 5 mm. Mis à part l'étirement, d'autres méca-
nismes ont été mis en cause dans la pathogénie du
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 165
Sciwora comme l'invagination transitoire des liga-
ments jaunes dans le canal rachidien en hyperexten-
sion rétrécissant son diamètre de 50 % [52], une
compression médullaire par des fragments cartilagi-
neux radiotransparents issus des plateaux verté-
braux, une ischémie par vasospasme [46].
L'IRM en urgence est impérative. Après avoir éli-
miné une compression médullaire par une hernie
discale ou un hématome périmédullaire, elle permet
de mettre en évidence : des anomalies telles
qu'œdème, hémorragie ou rupture médullaire ; des
signes d'instabilité comme les lésions capsulaires,
discales ou ligamentaires. Si l'IRM est normale ini-
tialement, elle doit être refaite dans la semaine afin
de rechercher des anomalies subtiles mal visualisées
précocement. La séquence de diffusion pourrait
montrer davantage de lésions au stade aigu, alors
que les autres séquences sont normales [47, 53].
L'évolution dépend de la lésion initiale, l'hémorra-
gie et la section médullaire partageant un mauvais
pronostic, tandis que les chances de récupération
sont élevées en cas d'IRM normale ou de simple
œdème. Le traitement consiste, après élimination de
toute lésion compressive, en l'injection intraveineuse
d'un traitement neuroprotecteur à base de corti-
coïdes suivi d'une immobilisation de 12 semaines.
Des propositions de modification de la définition de
ce syndrome ont été faites par plusieurs auteurs, la
définition initiale du syndrome n'incluant pas l'IRM.
Certains proposent d'appeler Sciwora vrai l'absence
de toute anomalie radiologique incluant l'IRM, et de
remplacer l'acronyme Sciwora, terme ambigu, par
Sciwona – spinal cord injury without neuroimaging
abnormality. Ce terme serait l'équivalent de ce qui est
actuellement dénommé choc spinal et en partagerait
la même fréquence et le même bon pronostic [25].
Traumatismes du rachis
thoracolombaire
Épidémiologie
Les lésions lombaires et thoraciques surviennent
dans 5 à 34 % des traumatismes chez l'enfant et
l'adolescent, mais représentent moins de 1 % de
l'ensemble des traumatismes rachidiens [17]. Elles
sont plus fréquentes après 10 ans (92,1 % de 10 à
16 ans [1]), surtout chez les garçons et sont le plus
166 Particularités liées à l'âge et au terrain
souvent des fractures (91 %) comme chez l'adulte.
Les fractures sont retrouvées plus fréquemment à
l'étage thoracique, puis lombaire, puis au niveau de
la charnière thoracolombaire [1, 54]. Un élément à
ne pas négliger est le caractère souvent multifocal de
ces fractures ce qui impose une exploration radiolo-
gique de l'ensemble du rachis.
La mortalité de ces lésions est faible. La morbi-
mortalité dépend surtout des lésions associées, sou-
vent dans le cadre d'un polytraumatisme, avec des
lésions craniofaciales dans 28 % des cas, du rachis
cervical dans 4,7 %, des lésions thoraciques et sur-
tout abdominales comme dans les seat-belt frac-
tures. Les lésions neurologiques sont peu fréquentes
et surtout liées à la présence de lésions thoraciques
et de la charnière thoracolombaire.
Les mécanismes lésionnels sont identiques en thora-
cique et lombaire. En général, le type lésionnel qui pré-
domine est la fracture, surtout en compression. La cage
thoracique, la cyphose et l'orientation coronale des
articulations interapophysaires postérieures concourent
à limiter les mouvements de flexion–extension du
rachis thoracique, mais n'empêchent ni la compression
ni la distraction. Dans une étude récente, les types de
lésions se répartissaient ainsi sur 137 traumatismes
rachidiens : 34 % de lésions thoraciques, 29 % de lésions
lombaires, 78 % de fractures, 6 % de luxations, 12 % de
fractures–luxations, avec des fractures : en compression
dans 42 % des cas, de Chance dans 4 % des cas, et de
type burst dans 8 % des cas [17]. Le traitement de ces
lésions est le plus souvent orthopédique.
Imagerie
Le bilan radiographique doit être entrepris en toutes
circonstances dans la mesure où les règles de prédic-
tion clinique ne sont pas applicables l'étage thoraco-
lombaire. Les radiographies de face et de profil
suffisent généralement au diagnostic. Le scanner est
réalisé pour préciser une lésion détectée en radio-
graphie. Il permet de préciser l'état de la colonne
moyenne de Denis, le degré de rétrécissement du
canal rachidien, l'état de l'arc postérieur.
L'IRM est essentiellement indiquée en cas de signes
neurologiques sans lésion osseuse. Dans certains
cas, il est utile de préciser l'état du disque (incarcé-
ration somatique ou hernie discale) et du complexe
ligamentaire postérieur. Le but étant alors de dépis-
ter les lésions potentiellement instables ou exposées
à des cals vicieux.
Résultats
Traumatisme en flexion
Le tassement est souvent minime avec une différence
d'au moins 3 mm entre les murs antérieur et posté-
rieur sur la radiographie de profil. Si la différence de
hauteur est supérieure à 25 %, il faut suspecter une
interruption ligamentaire postérieure. Ces tassements
peuvent donner une cyphose angulaire aiguë ou pro-
gressive en cas de lésions multiples thoraciques, ou
un effacement de la lordose en cas de lésion lombaire.
Une angulation de 20 à 30° peut se remodeler chez
l'enfant jeune avec des physes encore ouvertes. Une
restitution ad integrum est possible selon l'intensité
de la stimulation de la croissance vertébrale en
réponse à la fracture [19]. Par contre, ce mécanisme
de compensation n'est plus possible dès lors que la
physe est lésée et pour des angulations supérieures à
30°, d'où un risque de défaut de croissance et de
déformation ultérieure à l'adolescence.
En cas de maltraitance [10, 26], on peut observer,
suite à un mécanisme d'hyperflexion, de compression
et de rotation, des fractures–séparations du corps ver-
tébral au niveau des synchondroses neurocentrales et
des plateaux vertébraux, avec une luxation antérieure
ou postérieure du corps vertébral donnant un aspect
de vertèbre vagabonde (fig. 8.12). Cette lésion, qui
survient le plus souvent au niveau de la charnière tho-
racolombaire et avant 3 ans, donne des signes neuro-
logiques en cas de luxation postérieure et provoque
Fig. 8.12 Vertèbre vagabonde.
Luxation antérieure d'un noyau d'ossification primaire (en rouge).

une cyphose secondaire. De simples tassements
cunéiformes du corps vertébral sont également pos-
sibles par choc direct (enfant assis de force) au niveau
lombaire. Les lésions de secousses provoquent des
fractures ou luxations, avec un mécanisme d'hyperex-
tension–hyperflexion au niveau des charnières cervi-
cothoracique et thoracolombaire.
Traumatisme en compression axiale
Avant l'âge de 10 ans, il y a tout d'abord enfonce-
ment d'un plateau vertébral, en général le plateau
supérieur, suivi d'une impaction du disque dans le
corps vertébral simulant un pincement. Ce type de
tassements ne doit pas être confondu avec la maladie
de Scheuermann, qui nécessite le tassement de trois
vertèbres consécutives, une cyphose supérieur à 5°
et la présence de nodules de Schmorl. À l'étage lom-
baire, une compression axiale peut donner un
arrache­ment du listel postérieur [19] surtout chez
l'adolescent gymnaste ou pratiquant l'haltérophilie,
parfois sans traumatisme aigu, s'apparentant ainsi à
une fracture de fatigue [55]. Takata a classifié les
arrachements des listels en trois types :
• le type 1 correspond à un arrachement du listel
(de 11 à 13 ans) ;
• le type 2 correspond à un arrachement associé de
l'os trabéculaire (de 13 à 18 ans) ;
• le type 3 correspond à un arrachement plus
important de la partie postérieure du corps verté-
bral après 18 ans [56].
À un degré de plus de compression, il y a une fracture
de type burst. Elle prédomine à la charnière thoraco-
lombaire. La compression, transmise aux autres ver-
tèbres, explique la fréquence des lésions multiples
(fig. 8.13). L'atteinte du listel et du disque peut donner
une fusion prématurée par lésion de la physe avec défor-
mation progressive [17]. Le pronostic de ces fractures
dépend du degré de recul du mur postérieur. Il est d'au-
tant plus grave que le siège de la lésion est en regard du
cordon médullaire. Les radiographies de profil montrent
une fracture du mur postérieur avec rétropulsion de
fragments dans le canal. De face, il existe une
­augmentation de la distance interpédiculaire, une frac-
ture verticale des lames ou une subluxation latérale des
processus articulaires. Le scanner est indispensable pour
apprécier l'état de la colonne moyenne et le degré de
rétrécissement du canal. Le risque neurologique est
­augmenté si la sténose canalaire est supérieure à : 35 %
en T11–T12 ; 45 % à L1 ; 55 % à L2 et en dessous.
L'IRM est indiquée en cas de signes neurologiques.
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 167
T12
L1
Fig. 8.13 Lésions étagées par compression.
Avulsion du listel vertébral antérosupérieur de T12 et tassement
cunéiforme du plateau vertébral supérieur de L1.
La fracture en diabolo est, comme chez l'adulte,
une fracture–séparation du corps vertébral
(fig. 8.14). Chez le jeune enfant, il y a une lésion
physaire de type Salter 3. L'incarcération du disque
dans la solution de continuité peut entraîner un
retard de consolidation, voire une pseudarthrose.
Traumatisme en hyperflexion
La luxation et les fractures de Chance se ren-
contrent principalement dans les accidents de la cir-
culation. Elles sont liées à un mauvais port de la
ceinture de sécurité ou à une ceinture de sécurité de
type deux points. L'exemple classique est celui
d'une décélération brutale avec hyperflexion vers
l'avant de la partie haute du tronc, tandis que la
ceinture abdominale fixe le bassin. Elles sont plus
fréquentes de 3 à 9 ans et affectent la jonction tho-
racolombaire, le plus souvent entre T12 et L4 [57].
La luxation intervertébrale ne pose généralement pas
de problème diagnostique. La fracture de Chance
peut être plus difficile à identifier. Chez l'enfant, les
lésions sont un peu différentes de l'adulte en raison
de la présence de la physe et de la plus grande résis-
tance du disque. On observe surtout en avant un
décollement complet (ou partiel) du listel, identique
à une fracture de type Salter 1 avec un bon potentiel
de consolidation, plutôt qu'une fracture du disque.
Sales de Gauzy propose ainsi une classification des
fractures de Chance chez l'enfant en trois types :
168 Particularités liées à l'âge et au terrain
Fig. 8.14 Fracture en diabolo de L3.
a. Radiographie initiale de profil.
b, c. Coupes sagittales scanographiques en fenêtres osseuse (b) et partie molle (c). d. Coupe sagittale IRM en séquence T2 et satura-
tion de la graisse. La fracture − séparation siège en regard de la partie antérieure du nucléus pulposus. L'IRM démontre parfaitement
l'incarcération du nucléus dans le foyer de fracture.
• le type 1 combine une lésion physaire du plateau
supérieur et une lésion du complexe ligamentaire
postérieur avec la vertèbre sus-jacente, plus ou
moins associées à une fracture d'une apophyse
articulaire supérieure ;
• le type 2 correspond, comme chez l'adulte, à
une lésion osseuse pure à travers le processus
épineux, les lames, les pédicules, le corps verté-
bral (fig. 8.15) ;
• le type 3 combine une lésion physaire du plateau
inférieur et une lésion du complexe ligamentaire
postérieur avec la vertèbre sus-jacente, plus ou
moins associées à une fracture d'une apophyse
articulaire inférieure.
Le corps vertébral peut être le siège d'un discret tas-
sement cunéiforme responsable d'une déformation
en cyphose. L'IRM permet de distinguer les lésions
discales des lésions des listels [57]. Les fractures de
Chance type 1 et type 3 sont instables et nécessitent
une stabilisation chirurgicale. Le type 2 est accessible
à un traitement orthopédique. Signalons enfin l'im-
portance de dépister les lésions associées surtout vis-
cérales et intestinales–abdominales qui sont présentes
dans 50 % des cas et qui peuvent engager le pronos-
tic vital.
Traumatisme en hyperextension
La fracture de Chance inversée est exceptionnelle
chez l'enfant. La solution de continuité passe volon-
tiers par les zones de moindre résistance à la traction :
cartilage de croissance et synchondrose neurocen-
trale (fig. 8.16).
 Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 169

Fig. 8.15 Fracture de Chance de T12.

a, b. Radiographies de face (a) et de profil (b). Le corps vertébral apparait vide de face. Scission polaire horizontale des deux pédicules
ou signe de la cupule (flèches). Nette augmentation de la hauteur du mur postérieur sur la radiographie de profil (b).
c, d, e, f. Bilan scanographique avec coupes sagittales médianes en fenêtre osseuse (c) et partie molle (e), et parasagittales gauche (d)
et droite (f). Le trait de fracture horizontal (flèches) passe par le processus épineux et les isthmes. Il respecte les articulations interapo-
physaires sus- et sous-jacentes (cercles).
170 Particularités liées à l'âge et au terrain

Fig. 8.16 Fracture de Chance inversée.

a, b. Les radiographies de face (a) et de profil (b) montrent un léger rétrolisthésis et une minime translation vertébrale vers la droite
(flèches). Volumineux fuseau paravertébral.
c, d, e, f. Le bilan scanographique démontre un décollement du listel vertébral supérieur (d). Le trait de fracture se poursuit en arrière
et vers le bas à travers la synchondrose neurocentrale (c, e, f).

La lyse isthmique correspond, en principe, à une Lésions sacrococcygiennes

fracture de stress sur une zone fragilisée par des
mouvements répétés de flexion–extension. Ces lyses Les lésions sacrococcygiennes représentent environ
isthmiques surviennent surtout chez l'adolescent 0,16 % des traumatismes [1]. Elles sont souvent
sportif (11 % des gymnastes) et en L5–S1 dans 97 % méconnues, non traitées ou associées à d'autres
des cas. Dans de rares cas, elle peut être aiguë et liée lésions pelviennes et rachidiennes.
à un traumatisme brutal en hyperextension. Des cas
de spondyloptose lombo-sacrée ont été décrits si le
traumatisme survient en position assise [58].

Références
[1] Dogan S, et al. Thoracolumbar and sacral spinal injuries
in children and adolescents : a review of 89 cases.
J Neurosurg 2007 ; 106(Suppl. 6) : 426–33.
[2] Roche C, Carty H. Spinal trauma in children. Pediatr
Radiol 2001 ; 31(10) : 677–700.
[3] Moller A, et al. Vertebral fractures in late adolescence :
a 27 to 47-year follow-up. Eur Spine J 2006 ; 15(8) :
1247–54.
[4] Osenbach RK, Menezes AH. Pediatric spinal cord and
vertebral column injury. Neurosurgery 1992 ; 30(3) :
385–90.
[5] Reynolds R. Pediatric spinal injury. Curr Opin Pediatr
2000 ; 12(1) : 67–71.
[6] Mathison DJ, Agrawal D. An update on the epidemio-
logy of pediatric fractures. Pediatr Emerg Care 2010 ;
26(8) : 594–603 quiz 604–6..
[7] Hutchings L, et al. Developing a spinal clearance proto-
col for unconscious pediatric trauma patients. J Trauma
2009 ; 67(4) : 681–6.
[8] Cirak B, et al. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg
2004 ; 39(4) : 607–12.
[9] Mahan ST, et al. Multiple level injuries in pediatric
spinal trauma. J Trauma 2009 ; 67(3) : 537–42.
[10] Vialle R, et al. Spinal fracture through the neurocentral
synchondrosis in battered children : a report of three
cases. Spine 2006 ; 31(11) : E345–9.
[11] Suss RA, Zimmerman RD, Leeds NE. Pseudospread of
the atlas : false sign of Jefferson fracture in young child-
ren. AJR Am J Roentgenol 1983 ; 140(6) : 1079–82.
[12] Budin E, Sondheimer F. Lateral spread of the atlas with­
out fracture. Radiology 1966 ; 87(6) : 1095–8.
[13] Zaborowski Z. Extrafetal development of the axis on
the basis of roentgenoanthropometric measurements.
Folia Morphol (Warsz) 1978 ; 37(2) : 167–77.
[14] Hutchings L, Willett K. Cervical spine clearance in
pediatric trauma : a review of current literature.
J Trauma 2009 ; 67(4) : 687–91.
[15] Egloff AM, et al. Pediatric cervical spine trauma ima-
ging : a practical approach. Pediatr Radiol 2009 ; 39(5) :
447–56.
[16] Richards PJ. Cervical spine clearance : a review. Injury
2005 ; 36(2) : 248–69 discussion 270..
[17] Slotkin JR, Lu Y, Wood KB. Thoracolumbar spinal
trauma in children. Neurosurg Clin N Am 2007 ;
18(4) : 621–30.
[18] Aufdermaur M. Spinal injuries in juveniles. Necropsy
findings in twelve cases. J Bone Joint Surg Br 1974 ;
56B(3) : 513–9.
[19] Clark P, Letts M. Trauma to the thoracic and lumbar spine
in the adolescent. Can J Surg 2001 ; 44(5) : 337–45.
[20] Brown RL, Brunn MA, Garcia VF. Cervical spine inju-
ries in children : a review of 103 patients treated conse-
cutively at a level 1 pediatric trauma center. J Pediatr
Surg 2001 ; 36(8) : 1107–14.
[21] Hill SA, et al. Pediatric neck injuries. A clinical study.
J Neurosurg 1984 ; 60(4) : 700–6.
[22] Platzer P, et al. Cervical spine injuries in pediatric patients.
J Trauma 2007 ; 62(2) : 389–96 discussion 394–6.
Chapitre 8. Traumatisme de l'enfant 171
[23] Ruge JR, et al. Pediatric spinal injury : the very young.
J Neurosurg 1988 ; 68(1) : 25–30.
[24] Viccellio P, et al. A prospective multicenter study of cer-
vical spine injury in children. Pediatrics 2001 ; 108(2) :
E20.
[25] Gore PA, Chang S, Theodore N. Cervical spine injuries
in children : attention to radiographic differences and
stability compared to those in the adult patient. Semin
Pediatr Neurol 2009 ; 16(1) : 42–58.
[26] Levin TL, et al. Thoracolumbar fracture with listhesis -
an uncommon manifestation of child abuse. Pediatr
Radiol 2003 ; 33(5) : 305–10.
[27] Rooks VJ, Sisler C, Burton B. Cervical spine injury in
child abuse : report of two cases. Pediatr Radiol 1998 ;
28(3) : 193–5.
[28] Lustrin ES, et al. Pediatric cervical spine : normal ana-
tomy, variants, and trauma. Radiographics 2003 ; 23(3) :
539–60.
[29] Polk-Williams A, et al. Cervical spine injury in young
children : a National Trauma Data Bank review.
J Pediatr Surg 2008 ; 43(9) : 1718–21.
[30] Buhs C, et al. The pediatric trauma C-spine : is the
« odontoid » view necessary ? J Pediatr Surg 2000 ;
35(6) : 994–7.
[31] Swischuk LE, John SD, Hendrick EP. Is the open-
mouth odontoid view necessary in children under
5 years ? Pediatr Radiol 2000 ; 30(3) : 186–9.
[32] Avellino AM, et al. The misdiagnosis of acute cervical
spine injuries and fractures in infants and children : the
12 year experience of a level I pediatric and adult
trauma center. Childs Nerv Syst 2005 ; 21(2) : 122–7.
[33] Khanna G, El-Khoury GY. Imaging of cervical spine
injuries of childhood. Skeletal Radiol 2007 ; 36(6) :
477–94.
[34] Klimo Jr P, et al. Cervical spine trauma in the pediatric
patient. Neurosurg Clin N Am 2007 ; 18(4) :
599–620.
[35] AuYong N, Piatt Jr J. Jefferson fractures of the imma-
ture spine. Report of 3 cases. J Neurosurg Pediatr 2009 ;
3(1) : 15–9.
[36] Martinez-Lage JF, et al. Atlanto-axial rotatory subluxa-
tion in children : early management. Acta Neurochir
(Wien) 2001 ; 143(12) : 1223–8.
[37] Subach BR, et al. Current management of pediatric
atlantoaxial rotatory subluxation. Spine 1998 ; 23(20) :
2174–9.
[38] Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixa-
tion. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial
joint). J Bone Joint Surg Am 1977 ; 59(1) : 37–44.
[39] Pang D, Li V. Atlantoaxial rotatory fixation : Part 1.
Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial
joint in children. Neurosurgery 2004 ; 55(3) : 614–25;
discussion 625–6..
[40] Pang D, Li V. Atlantoaxial rotatory fixation : Part 3. A
prospective study of the clinical manifestation, diagno-
sis, management, and outcome of children with alanto-
axial rotatory fixation. Neurosurgery 2005 ; 57(5) :
954–72 discussion 954–72.
[41] Pang D, Li V. Atlantoaxial rotatory fixation : Part 2.
New diagnostic paradigm and a new classification based
172 Particularités liées à l'âge et au terrain
on motion analysis using computed tomographic ima-
ging. Neurosurgery 2005 ; 57(5) : 941–53; discussion
941–53.
[42] Fielding JW, Hensinger RN, Hawkins RJ. Os Odo­
ntoideum. J Bone Joint Surg Am 1980 ; 62(3) : 376–83.
[43] Klimo Jr. P, et al. Os odontoideum : presentation, dia-
gnosis, and treatment in a series of 78 patients.
J Neurosurg Spine 2008 ; 9(4) : 332–42.
[44] Kleinman PK. Hangman's fracture caused by suspected
child abuse. J Pediatr Orthop B 2004 ; 13(5) : 348
author reply 348.
[45] Jonsson K, Niklasson J, Josefsson PO. Avulsion of the
cervical spinal ring apophyses : acute and chronic appea-
rance. Skeletal Radiol 1991 ; 20(3) : 207–10.
[46] Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiogra-
phic abnormality in children - the Sciwora syndrome.
J Trauma 1989 ; 29(5) : 654–64.
[47] Yucesoy K, Yuksel KZ. Sciwora in MRI era. Clin Neurol
Neurosurg 2008 ; 110(5) : 429–33.
[48] Gupta SK, et al. Spinal cord injury without radiographic
abnormality in adults. Spinal Cord 1999 ; 37(10) :
726–9.
[49] Tewari MK, et al. Diagnosis and prognostication of adult
spinal cord injury without radiographic abnormality using
magnetic resonance imaging : analysis of 40 patients. Surg
Neurol 2005 ; 63(3) : 204–9 discussion 209.
[50] Launay F, Leet AI, Sponseller PD. Pediatric spinal
cord injury without radiographic abnormality : a meta-
analysis. Clin Orthop Relat Res 2005 ; 433 : 166–70.
[51] Grabb PA, Pang D. Magnetic resonance imaging in the
evaluation of spinal cord injury without radiographic
abnormality in children. Neurosurgery 1994 ; 35(3) :
406–14; discussion 414.
[52] Ergun A, Oder W. Pediatric care report of spinal cord
injury without radiographic abnormality (Sciwora) :
case report and literature review. Spinal Cord 2003 ;
41(4) : 249–53.
[53] Shen H, et al. Applications of diffusion-weighted MRI
in thoracic spinal cord injury without radiographic
abnormality. Int Orthop 2007 ; 31(3) : 375–83.
[54] Reddy SP, Junewick JJ, Backstrom JW. Distribution of
spinal fractures in children : does age, mechanism of
injury, or gender play a significant role ? Pediatr Radiol
2003 ; 33(11) : 776–81.
[55] Chang CH, et al. Clinical significance of ring apophysis
fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine
(Phila Pa 1976) 2008 ; 33(16) : 1750–4.
[56] Takata K, et al. Fracture of the posterior margin of a
lumbar vertebral body. J Bone Joint Surg Am 1988 ;
70(4) : 589–94.
[57] de Gauzy JS, et al. Classification of chance fracture in
children using magnetic resonance imaging. Spine
(Phila Pa 1976) 2007 ; 32(2) : E89–92.
[58] Verhelst L, Ackerman P, Van Meirhaeghe J. Traumatic
posterior lumbosacral spondyloptosis in a six-year-old :
a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa
1976) 2009 ; 34(17) : E629–34.

Diagnostic et prise en charge d'une
fracture–tassement ostéoporotique
Généralités sur l'ostéoporose
Selon la conférence de consensus de l'OMS de
1993, l'ostéoporose est une maladie diffuse du
squelette caractérisée par une masse osseuse basse et
une altération de la micro-architecture du tissu
osseux ayant pour conséquence une fragilité osseuse
accrue à l'origine d'une élévation du risque de frac-
ture [1].
L'ostéoporose (OP) est un problème de santé
publique (pris en compte dans la loi du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique) qui a béné-
ficié depuis une dizaine d'années de nombreux pro-
grès tant dans la prévention, le diagnostic que le
traitement avec le développement de nombreuses
molécules pharmaceutiques.
Épidémiologie
Les fractures ostéoporotiques ont un impact écono-
mique majeur en termes de santé publique. En effet,
le risque de fracture ostéoporotique à l'âge de
50 ans pour la vie restante est estimé à 40 % chez les
femmes et à 13 % pour les hommes. Le nombre de
fractures vertébrales a été évalué en France à environ
70 000/an. L'épidémiologie des fractures verté-
brales est moins bien connue que celle des fractures
appendiculaires du fait de l'absence fréquente de
symptômes et de diagnostics clinique ou radio­
logique. Plusieurs études récentes fondées sur un
suivi morphométrique attentif au cours d'essais thé-
rapeutiques ont démontré qu'un peu moins d'un
tiers des nouvelles déformations vertébrales visibles
radiologiquement chez des patientes ménopausées
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 9
T. Moser, R.-M. Javier
avait fait l'objet d'un diagnostic clinique de fracture
[2]. Dans deux tiers des cas, le diagnostic de dou-
leur rachidienne arthrosique ou discale avait été
évoqué, entraînant des thérapeutiques inadaptées
[3].
Dans l'étude européenne EPOS concernant 14 011
sujets de plus de 50 ans, l'incidence morphomé-
trique des fractures vertébrales a été estimée à
10,7 pour 1000 personnes/année chez les femmes
et 5,7 pour 1000 personnes/année pour les
hommes, avec une augmentation marquée de cette
incidence avec l'âge chez la femme comme chez
l'homme [4]. Les données françaises de l'étude
EPIDOS confirment cette augmentation des frac-
tures vertébrales avec l'âge chez les femmes avec
une prévalence de fracture vertébrale de 19 % chez
les femmes de 75 à 79 ans, de 21,9 % chez les
femmes de 80 à 84 ans et de 41,4 % chez les femmes
de plus de 85 ans [5].
Physiopathologie de l'ostéoporose
Le risque fracturaire dépend de plusieurs éléments
– masse osseuse, qualité osseuse –, ainsi que de fac-
teurs extra-osseux – en particulier les chutes, la
diminution de la force musculaire et de l'acuité
visuelle essentielle chez les sujets âgés (fig. 9.1).
Parmi ces éléments, seule la masse osseuse est
actuelle­ment mesurable et déterminerait 70 à 80 %
de la résistance osseuse. À tout moment, la masse
osseuse est la résultante du capital osseux acquis au
cours de la croissance et de l'intensité de la perte
osseuse ultérieure. Dans les deux sexes, une perte
osseuse physiologique linéaire lente qui débute vers
40 ans est estimée à 3 % par décennie en secteur
174 Particularités liées à l'âge et au terrain

Pic de masse Perte osseuse

osseuse préménopausique (?)

MASSE OSSEUSE PERTE OSSEUSE Perte osseuse

À LA MÉNOPAUSE POSTMÉNOPAUSIQUE liée à l’âge

Autres facteurs
OSTÉOPÉNIE de risque

Facteurs Qualité osseuse

FRACTURE
extra-osseux (architecture)

Fig. 9.1 Schéma physiopathologique des ostéoporoses.

trabéculaire. Chez la femme, il s'y associe une perte
osseuse ­post-ménopausique causée par la carence
œstrogénique qui entraîne une augmentation du
nombre et de l'activité des ostéoclastes et donc un
excès de résorption osseuse. Ainsi entre 20 et 80 ans,
la femme perd environ 40 % de sa masse osseuse
avec d'importantes déconnexions trabéculaires alors
que l'homme n'en perd que 25 % sans altération
significative de la connectivité trabéculaire. Après
70 ans, l'hyperparathyroïdie secondaire à la carence
calcique et en vitamine D accélère encore la perte
osseuse.
Principales causes d'ostéoporose
Même si l'ostéoporose liée à l'âge en particulier
post-ménopausique prédomine, les causes secon-
daires de perte osseuse doivent absolument être
recherchées. En effet, environ 50 % des femmes
avec une faible densité minérale osseuse ont des
antécédents médicaux ou des prises médicamen-
teuses susceptibles de causer des pertes osseuses et
dans certaines séries, 20 à 64 % des femmes ostéo-
porotiques auraient des anomalies biologiques
favorisant une ostéoporose secondaire. Il est donc
indispensable de chercher de principe une cause
d'ostéoporose secondaire (encadré 9.1) devant
toute ostéoporose densitométrique ou fracturaire.
Les examens biologiques et radiologiques associés à
un interrogatoire détaillé sont également indispen-
sables pour éliminer une ostéopathie fragilisante
non ostéoporotique, maligne (myélome, métastases
osseuses) ou bénigne (hyperparathyroïdie primitive,
ostéomalacie, ostéodystrophie rénale).
Parmi les causes médicamenteuses, il convient d'insis-
ter sur la corticothérapie, première cause d'ostéopo-
rose secondaire, mais également sur l'augmentation
Encadré 9.1
Causes les plus fréquentes
d'ostéoporoses secondaires
Pathologies
• Hypogonadisme primaire ou secondaire
(aménorrhée).
• Maladies endocriniennes (­hyperparathyroïdie,
hypercorticisme, thyrotoxicose…).
• Entérocolopathies inflammatoires.
• Rhumatismes inflammatoires chroniques
(polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropa-
thies).
• Malabsorption (maladie cœliaque ++).
• Mastocytose.
• Transplantation d'organes.
Traitements médicamenteux
• Corticothérapie par voie générale.
• Aluminium.
• Analogues du GnRH.
• Anti-épileptiques.
• Chimiothérapie.
• Contraception par progestatifs à action anti-
gonadotrope (ex. : acétate de médroxyproges-
térone).
• Héparinothérapie au long cours.
• Immunosuppresseurs (anticalcineurines :
ciclosporine A, tacrolimus).
• Hormones thyroïdiennes à dose suppressive.
• Inhibiteurs de l'aromatase.
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique
importante du risque fracturaire survenant sous
­traitement anti-hormonal au cours des cancers hor-
mono-dépendants : traitements par anti-aromatases
au cours du cancer du sein et traitements par priva-
tion en androgènes au cours des cancers de la
prostate.
Risque fracturaire :
intérêt du FRAX®
L'instauration d'un traitement anti-ostéoporotique
chez une femme ménopausée va dépendre de nom-
breux facteurs (encadré 9.2) :
• en présence d'une fracture vertébrale ostéoporo-
tique, l'indication est évidente. En effet même
après ajustement pour l'âge et la densité osseuse,
le fait d'avoir une fracture vertébrale prévalente
augmente le risque de fracture vertébrale inci-
dente mais également le risque de fracture péri-
phérique y compris du col fémoral. De plus, le
risque de nouvelle fracture vertébrale est immé-
diat, puisqu'une patiente sur cinq fera une nou-
velle fracture vertébrale dans l'année suivante avec
Encadré 9.2
Facteurs de risque indépendants
de la densité minérale osseuse
pour estimer le risque de fracture
selon les recommandations de
l'Afssaps
• Âge +++.
• Antécédent personnel de fracture.
• Antécédent de fracture de l'extrémité du
fémur chez parents du premier degré.
• Diminution de l'acuité visuelle.
• Insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m2).
• Corticothérapie ancienne ou actuelle (> 3 mois).
• Troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
• Consommation de tabac.
• Mauvais état de santé (plus de trois maladies
chroniques).
• Hyperthyroïdie.
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Cancer du sein.
• Augmentation du remodelage osseux (éléva-
tion des marqueurs de résorption).
175
souvent un enchaînement des fractures ou « cas-
cade fracturaire » [6]. L'indication d'un traite-
ment anti-ostéoporotique est également facile
chez des femmes ménopausées ayant un T-score
très diminué inférieur à − 3 ;
• en l'absence de fracture vertébrale, chez une
patiente ostéopénique ou proche du seuil diagnos-
tique de l'OP, d'autres facteurs de risque cliniques
de fracture doivent être combinés à la mesure den-
sitométrique pour calculer chez chaque femme le
risque absolu de fracture à 10 ans.
L'OMS a ainsi conçu l'outil FRAX® (fracture risk
assessment tool) développé à partir de cohortes de
population étudiées en Amérique du Nord, Asie,
Australie et Europe, en donnant des pondérations aux
différents facteurs de risque pertinents. Cet outil per-
met de calculer le risque absolu à 10 ans de survenue
d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur et
d'une autre fracture ostéoporotique majeure (verté-
brale, avant-bras, humérus), mais doit encore être
testé et validé pour chaque pays afin de déterminer un
seuil rentable d'intervention thérapeutique [7].
Diagnostic clinique de fracture
vertébrale ostéoporotique
Le diagnostic d'ostéoporose fracturaire vertébrale
peut être évoqué dans trois circonstances :
• des rachialgies aiguës ou chroniques ;
• une perte de taille de plus de 3 cm par rapport à
une taille préalablement mesurée ;
• une hypercyphose rachidienne dorsale.
Les fractures vertébrales cliniques peuvent se mani-
fester selon deux principaux profils douloureux :
• un épisode douloureux initial très intense associé
le plus souvent à une fracture vertébrale complète
nécessitant souvent une hospitalisation et s'amé-
liorant en 4 à 8 semaines. Au cours d'études pros-
pectives, une fracture vertébrale clinique entraîne
18 jours de douleur rachidienne sévère, 32 jours
de handicap important, avec retour à un état
d'équilibre après 5 à 7 mois [8] ;
• un épisode douloureux d'intensité plus faible
associé à une fracture vertébrale incomplète, mais
susceptible de se répéter à plusieurs reprises dans
les 6 à 18 mois suivants avec constitution d'une
fracture vertébrale complète en plusieurs étapes.
C'est dans ce second cas que les diagnostics
seraient le plus fréquemment erronés.
176 Particularités liées à l'âge et au terrain
Fracture-tassement vertébral
Antalgiques palier II Insuffisant
et/ou III
± repos
Efficace
Efficace
Reverticalisation précoce
+ traitement de l’ostéoporose
Reverticalisation ± corset
+ traitement de l’ostéoporose
Fig. 9.2 Prise en charge thérapeutique d'une fracture–tassement à la phase aiguë.
La cascade fracturaire vertébrale (fig. 9.2) a deux
conséquences principales : d'une part, la répétition
d'épisodes douloureux aigus et d'autre part, des
conséquences statiques avec perte de taille, hyper­
cyphose et rachialgies chroniques. Ces douleurs
prolongées, liées au retentissement de l'affaissement
vertébral sur les différentes articulations interverté-
brales et sur la musculature périvertébrale, ne cèdent
pas au traitement de l'ostéoporose.
Une étude prospective de cohorte a démontré que
les fractures vertébrales sont associées à une aug-
mentation de la mortalité, proportionnelle au
nombre de fractures prévalentes [9, 10].
Place de la densitométrie
osseuse : le T-score
La DXA (dual energy X-ray absorptiometry) ou
absorptiométrie biphotonique aux rayons X est
pour l'OMS la méthode de référence de la
mesure de la densité minérale osseuse (DMO).
En effet, compte tenu de l'étroite relation entre
DMO et risque fracturaire, un groupe d'experts
de l'OMS a proposé de définir l'ostéoporose pri-
mitive de la femme post-ménopausique à haut
risque fracturaire à partir de critères densitomé-
triques (encadré 9.3) [11]. La mesure quantita-
tive de la DMO est donc actuellement l'approche
Idem +
calcitonine
± physiothérapie
Insuffisant
Hospitalisation
Bisphosphonates IV et/ou
vertébroplastie
+ traitement de
l’ostéoporose
Encadré 9.3
Classification OMS
de l'ostéoporose fondée
sur la densitométrie osseuse
• Normale : densité osseuse inférieure de
moins de 1 écart type à celle de l'adulte jeune
(T-score > − 1).
• Ostéopénie : densité osseuse comprise entre
− 1 et − 2,5 écarts types par rapport à l'adulte
jeune (− 2,5 ≤ T-score ≤ − 1).
• Ostéoporose : densité osseuse inférieure à
− 2,5 écarts types par rapport à l'adulte jeune.
• Ostéoporose sévère : densité osseuse infé-
rieure à − 2,5 écarts types par rapport à l'adulte
jeune en présence d'une ou plusieurs fractures
par fragilité.
diagnostique la plus précise de l'ostéoporose et
la seule qui soit facilement réalisable en pratique
clinique.
Le T-score est établi en comparant la valeur obte-
nue à la moyenne de référence de l'adulte jeune
pour le même sexe et la même ethnie. Le rachis et
l'extrémité supérieure du fémur sont les sites habi-
tuellement mesurés. La mesure de l'avant-bras
peut être utilisée lorsqu'une des deux mesures
précédentes ne peut être mesurée ou interprétée,
en cas d'hyperparathyroïdie ou d'obésité morbide
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique
empêchant l'utilisation de la technique. En France,
la densitométrie osseuse est remboursée dans cer-
taines indications depuis le 30 juin 2006 (enca-
dré 9.4), sous réserve d'un contrôle de qualité de
la machine.
Deux précisions sont à apporter :
• le T-score n'est pas un seuil décisionnel thérapeu-
tique et n'est pas suffisant à lui seul pour affirmer
l'ostéoporose qui nécessite la normalité des exa-
mens étiologiques ;
• la définition OMS de l'ostéoporose ne prend pas
en compte les modifications micro-architecturales
susceptibles de fragiliser l'os indépendamment
des modifications densitométriques.
La VFA (vertebral fracture assessment) est une tech-
nique d'évaluation des déformations et fractures
vertébrales par la densitométrie, avec une dose d'ir-
radiation nettement inférieure (10 μSv) à celle des
radiographies (800 μSv). Elle permet une optimisa-
tion des décisions thérapeutiques.
Encadré 9.4
Indications remboursées de la densitométrie osseuse (d'après le Journal
officiel du 30 juin 2006)
Indications remboursées de la densitométrie
dans la population générale quels que soient
l'âge et le sexe
• En cas de signes d'ostéoporose : découverte
d'une fracture vertébrale, antécédents de fracture
périphérique sans traumatisme majeur (sont
exclues les fractures du crâne, des orteils, des
doigts, du rachis cervical).
• En cas de pathologie ou traitement potentielle-
ment inducteur d'ostéoporose :
– lors d'une corticothérapie systémique prescrite
pour une durée de 3 mois consécutifs, à une dose
supérieure à 7,5 mg/j d'équivalent prednisone ;
– antécédent de pathologie ou de traitement
inducteur d'ostéoporose : hypogonadisme pro-
longé (incluant l'androgénoprivation chirurgi-
cale (orchidectomie) ou médicale (analogue de
la GnRH), hyperthyroïdie évolutive non trai-
tée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primi-
tive et ostéogenèse imparfaite.
Indications supplémentaires de la
densitométrie chez la femme ménopausée
(Y compris sous traitement hormonal de la méno-
pause à des doses inférieures aux doses recom-
177
Place des différentes techniques
d'imagerie
Pour le radiologiste, la première étape est de recon-
naître la présence d'une fracture vertébrale et d'ap-
précier son importance. La deuxième étape est de
faire la distinction entre une fracture ostéoporotique
et une fracture maligne, ce qui nécessite une analyse
sémiologique rigoureuse des radiographies et par-
fois le recours à d'autres modalités d'imagerie.
Diagnostic positif d'une fracture
ostéoporotique
Les radiographies de la colonne vertébrale restent la
principale modalité pour faire le diagnostic de frac-
ture ostéoporotique, mais il ne faut pas négliger le
rôle des radiographies pulmonaires et des scanners
thoraco-abdominaux qui peuvent révéler ces
­fractures de manière accessoire. Une campagne de
mandées pour la protection osseuse.)
• Antécédent de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un patient au premier
degré.
• Indice de masse corporelle inférieur à
19 kg/m 2.
• Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la
cause.
• Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée
au moins de 3 mois consécutifs à une dose de
7,5 mg/j d'équivalent prednisone.
Pour un second examen
• À l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en
dehors de l'arrêt précoce pour effet indésirable
chez la femme ménopausée.
• Chez une femme ménopausée sans fracture
lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route
après une première densitométrie montrant
une valeur normale ou une ostéopénie, une
deuxième densitométrie peut être réalisée 3 à
5 ans après la réalisation de la première en
fonction de l'apparition de nouveaux facteurs
de risque.
178 Particularités liées à l'âge et au terrain

sensibilisation a été menée récemment par la Société
française de rhumatologie auprès des radiologistes,
afin que la description adéquate de ces fractures per-
mette une prise en charge adaptée [12].
Une fracture ostéoporotique se traduit par une perte
de hauteur du corps vertébral avec déformation d'un
ou deux plateaux vertébraux. La déformation peut
être cunéiforme, uni- ou biconcave, voire en galette.
Le caractère récent ou ancien d'une fracture peut être
déterminé par comparaison aux examens antérieurs
incluant les radiographies et scanners du thorax et de
l'abdomen (fig. 9.3). Le caractère récent est ég­alement
évoqué en présence d'une ligne de condensation sous
le plateau fracturé, témoignant initialement de l'im-
paction trabéculaire et secondairement du cal osseux
(fig. 9.4). Ce cal osseux est souvent proéminent chez
les patients traités par corticoïdes.
L'importance des fractures ostéoporotiques peut être
quantifiée au moyen de différents scores. La méthode
semi-quantitative de Genant [13] prend en compte le
type de la déformation et la perte de hauteur des ver-
tèbres T4 à L4 (fig. 9.5). Elle sépare les fractures
cunéiformes des fractures biconcaves. On parle de
fracture quand il existe une perte de hauteur (anté-
rieure, moyenne ou/et postérieure) du corps verté-
bral d'au moins 20 % et une réduction de sa surface
d'au moins 10 %. Un degré 0,5 est attribué aux cas
limites. Un degré 1 est une perte de hauteur légère
comprise entre 20 et 25 % (ou 10–20 % de sa sur-
face). Un degré 2 est une perte de hauteur modérée
comprise entre 25 et 40 % (ou 20–40 % de sa sur-
face). Un degré 3 est une perte de hauteur sévère
supérieure à 40 % (ou plus de 40 % de sa surface). On
peut ainsi calculer un indice de fracture rachidienne
en faisant la somme des degrés des différentes
fractures.
Diagnostic différentiel des fractures
malignes
La possibilité d'une fracture maligne en rapport
avec l'envahissement tumoral de la vertèbre est sur-
tout considérée en cas d'antécédents néoplasiques,
mais doit rester à l'esprit du radiologiste. Différents
signes présents sur les radiographies, et au besoin
l'IRM et le scanner, permettent de s'orienter.

a b
Fig. 9.3 Cascade fracturaire chez une patiente de 81 ans.
Les radiographies de profil de la colonne thoracique obtenues à quelques mois d'intervalle montrent la présence de multiples fractures
ostéoporotiques (flèches blanches) et l'apparition de nouvelles fractures (flèches noires).
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique 179

a b
Fig. 9.4 Évolution radiographique d'une fracture ostéoporotique de L2 chez une patiente de 68 ans.
Il existe initialement (a) une image de condensation linéaire du foyer de fracture qui va disparaître en quelques mois (b).

Fig. 9.5 Mesure semi-quantitative des fractures ostéoporotiques selon Genant.

Radiographies malignes sont plutôt latéralisées en raison du carac-

tère hétérogène de l'ostéolyse tumorale. Les corti-
Les radiographies de l'ensemble de la colonne tho-
cales osseuses peuvent être interrompues par le trait
racique et lombaire permettent de préciser le siège
de fracture mais ne sont jamais effacées dans les frac-
et le nombre des fractures. Les fractures ostéoporo-
tures ostéoporotiques. Le mur postérieur est géné-
tiques sont volontiers multiples et typiquement
ralement préservé, mais comporte souvent un
situées à la charnière thoracolombaire et au rachis
fragment cunéiforme postérosupérieur susceptible
lombaire. À l'inverse, les fractures malignes sont
de reculer dans le canal rachidien (fig. 9.6). À l'in-
ubiquitaires et plus souvent solitaires. Ainsi, une
verse, les fractures malignes présentent typiquement
fracture sus-jacente à l'étage T7, surtout si elle est
un effacement des corticales osseuses (pédicules et
unique, suggère une origine maligne.
plateaux vertébraux sur l'incidence de face, mur
Les fractures ostéoporotiques sont habituellement postérieur et plateaux vertébraux sur le profil) et de
centrales et symétriques de face (exception faite l'os trabéculaire [12].
d'une scoliose sous-jacente), alors que les fractures
180 Particularités liées à l'âge et au terrain

a d

b c
Fig. 9.6 Fracture ostéoporotique de T12 chez une patiente de 63 ans.
a. Les radiographies initiales montrent une fracture récente de T12 (flèche) ainsi qu'une fracture ancienne de T8.
b. Le scanner réalisé 15 jours plus tard montre bien l'impaction trabéculaire du foyer de fracture, le fragment cunéiforme postérosupé-
rieur du mur postérieur et le léger épaississement périvertébral.
c. La scintigraphie osseuse réalisée 1 mois plus tard montre une hypercaptation de T12.
d. La radiographie effectuée à 2 mois montre la condensation osseuse correspondant au cal.
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique
Certaines fractures ostéoporotiques comportent au
sein du foyer de fracture une image gazeuse appelée
vide intrasomatique qui traduit la non-consolida-
tion du foyer de fracture, souvent associée à la per-
sistance des douleurs. La présence de ce signe exclut
généralement une fracture maligne, bien qu'il ait été
exceptionnellement rapporté chez des patients
atteints de myélome multiple [14, 15].
IRM
L'IRM est la meilleure modalité d'imagerie pour étu-
dier les variations de signal de la moelle osseuse et
s'avère extrêmement utile pour différencier une frac-
ture ostéoporotique d'une fracture maligne.
L'interprétation repose principalement sur une
séquence pondérée T1 qui montre bien le contenu
graisseux normal de la moelle osseuse et une séquence
de type STIR sensible à l'œdème médullaire.
L'œdème médullaire est plus difficile à détecter sur les
séquences pondérées T2 sans suppression du signal,
elles ne doivent donc pas être employées isolément.
En cas de fracture ostéoporotique récente, le
contenu graisseux est infiltré par l'œdème qui prédo-
mine autour du trait de fracture, le plus souvent sous
le plateau vertébral supérieur. Les portions verté-
brales situées à distance du trait de fracture
conservent un signal graisseux normal. L'arc neural
conserve habituellement un signal normal, même si
les fractures des pédicules sont loin d'être exception-
nelles. L'œdème médullaire se traduit par un signal
modérément hypo-intense T1 et nettement hyperin-
tense STIR laissant persister le dessin trabéculaire à la
manière d'un voile nuageux. Dans les fractures plus
anciennes, l'œdème disparaît progressivement et la
vertèbre retrouve un signal graisseux normal. Dans
certains cas, le processus de réparation se traduit par
une accumulation plus importante de moelle grais-
seuse sous le plateau vertébral fracturé.
En cas de fracture maligne, le remplacement du
contenu graisseux normal par la tumeur apparaît
nettement hypo-intense T1 et variable en STIR,
effaçant le dessin trabéculaire. Les anomalies de
signal s'étendent volontiers à distance de la fracture.
On peut souvent objectiver une atteinte tumorale
des vertèbres adjacentes.
Ces modifications de signal sont plus évidentes chez
le sujet âgé dont la moelle osseuse est majoritaire-
ment graisseuse, mais d'appréciation parfois subtile
chez les patients jeunes ou présentant une reconver-
181
sion médullaire après traitement. Dans ce cas, le
piège principal est de méconnaître ou d'identifier à
tort un remplacement médullaire diffus qui se tra-
duit par un signal diffusément hypo-intense par rap-
port aux disques intervertébraux en pondération T1.
L'injection de produit de contraste est rarement néces-
saire au diagnostic différentiel. Tant l'œdème que le
remplacement médullaire prennent le contraste. La
prise de contraste associée à l'œdème est homogène et
laisse persister le dessin trabéculaire. Elle entraîne une
restauration du signal vertébral normal si on utilise une
séquence pondérée T1 sans saturation du signal de la
graisse. La prise de contraste du remplacement médul-
laire est hétérogène avec effacement du dessin trabécu-
laire et plus intense, n'aboutissant pas à une restauration
du signal vertébral normal avec la séquence pondérée
T1 sans saturation du signal de la graisse [16].
Dans le cas particulier des fractures comportant un
vide intrasomatique, on observe une cavité dont le
signal est fortement hypo-intense T1 et STIR si le
contenu est gazeux, ou hypo-intense T1 et hyperin-
tense STIR si le contenu est liquidien. On peut
observer le remplacement progressif du gaz par le
liquide en position de décubitus (fig. 9.7).
Dans les situations difficiles, on peut s'aider d'autres
séquences d'IRM dont l'intérêt n'est pas véritable-
ment prouvé à l'heure actuelle.
La séquence en opposition de phase repose sur la
différence de vitesse de précession des protons de
l'eau et de la graisse qui se trouvent alternativement
en phase et en opposition de phase. Sur une IRM
1,5 Tesla, on peut obtenir une séquence en phase
pour un TE de 4,6 ms et une séquence en opposi-
tion de phase pour un TE de 2,3 ms. Dans la moelle
osseuse normale, la coexistence de graisse et d'eau
entraîne normalement une chute de l'intensité du
signal sur la séquence en opposition de phase. Cette
chute de signal disparaît si le contenu médullaire est
remplacé par de la tumeur, mais peu modifiée par
l'œdème, permettant ainsi la distinction entre frac-
ture ostéoporotique et fracture maligne. Si les
images sont équivoques, on peut calculer le pour-
centage de chute du signal (intensité en phase −
intensité en opposition de phase/intensité en phase)
qui est considéré anormal au-dessous de 80 % [17].
La séquence de diffusion est fondée sur l'utilisation
d'un gradient bipolaire entraînant un déphasage puis
un rephasage des protons immobiles. Les protons
soumis aux mouvements de diffusion dans l'espace
182 Particularités liées à l'âge et au terrain

b
Fig. 9.7 Fracture ostéoporotique de T10 avec phénomène de vide intrasomatique chez une patiente de 82 ans.
a. Les radiographies montrent la densité gazeuse au sein du corps vertébral fracturé.
b. L'IRM montre le remplissage progressif par du liquide. Le niveau gazeux résiduel ne doit pas être confondu avec le ciment qui a été
utilisé pour traiter la fracture de T12 (vertébroplastie).
Source : clichés dus à l'obligeance du Dr Suzanne Fontaine.

extracellulaire normal ne sont pas rephasés et ne
contribuent pas au signal. La diffusion des molécules
d'eau est restreinte dans les milieux richement cellu-
laires et dans les milieux extracellulaires visqueux. Les
fractures malignes comportent habituellement une
hypercellularité responsable d'une restriction de la
diffusion, alors que la diffusion est peu modifiée dans
les fractures ostéoporotiques. Cette restriction de la
diffusion est mieux appréciée par le calcul du coeffi-
cient de diffusion apparent (ADC) qui est abaissé en
cas de fracture maligne. Les valeurs peuvent égale-
ment être abaissées en cas de spondylodiscite [18].
En dépit de ses nombreux avantages, l'IRM reste
limitée pour détecter l'infiltration tumorale micro­
scopique. Ceci s'observe particulièrement au cours
des hémopathies telles le myélome multiple et les
lymphomes, où il peut exister une discordance entre
un aspect de fracture ostéoporotique à l'IRM et la
présence de cellules tumorales à la biopsie, reflétant
le caractère multifactoriel des fractures chez ces
patients dont le traitement inclut souvent de fortes
doses de corticoïdes.
Scanner [19]
En cas de doute sur les radiographies, le scanner est
beaucoup plus précis pour démontrer les caractéris-
tiques de la fracture et rechercher une ostéolyse
tumorale sous-jacente.
Les fractures ostéoporotiques comportent plusieurs
fragments qu'on peut, à la manière d'un puzzle,
rapprocher pour reconstituer le corps vertébral (voir
fig. 9.6b). Ceci n'est pas possible pour les fractures
malignes dont certaines pièces sont manquantes du
fait de l'ostéolyse tumorale. En outre, l'ostéolyse
tumorale est souvent plus étendue que le foyer de
fracture. Dans de rares cas, les fractures ostéoporo-
tiques prennent un aspect inquiétant, probablement
par le biais d'une ostéolyse post-traumatique et de
phénomènes d'ostéonécrose [20].
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique 183

Le scanner permet également d'apprécier la pré-
sence de tissu tumoral dont la densité est supérieure
à celle de la moelle osseuse normale ou œdéma-
teuse. Cette composante tissulaire devient évidente
quand elle envahit le canal rachidien ou l'espace
périvertébral et apparaît volontiers nodulaire et asy-
métrique (fig. 9.8), alors que l'épaississement péri-
vertébral associé aux fractures ostéoporotiques est
typiquement régulier et peu épais (moins de 1 cm).
Hormis les causes tumorales, le scanner permet
également de reconnaître d'autres causes de frac-
tures pathologiques, telles une atteinte pagétique
ou angiomateuse.
Scintigraphie osseuse
La distinction scintigraphique entre fracture ostéo-
porotique et fracture maligne s'appuie surtout sur la
distribution des lésions car l'hypercaptation du
radiotraceur s'observe dans les deux situations.
L'absence d'hypercaptation d'une vertèbre fractu-
rée est en faveur du caractère ancien de la fracture.

c
Fig. 9.8 Fracture pathologique de T12 révélatrice d'un myélome chez une patiente de 82 ans.
a. Les radiographies montrent une fracture–tassement asymétrique avec une zone d'ostéolyse trabéculaire à la partie postérolatérale
gauche du corps vertébral T12 (flèche).
b, c. Le scanner permet de confirmer l'ostéolyse tumorale (b) et de guider la biopsie (c).
184 Particularités liées à l'âge et au terrain
L'hypercaptation est volontiers multifocale, impli-
quant le crâne, les côtes, le bassin, l'extrémité proxi-
male des os longs en cas de pathologie tumorale.
Elle peut toutefois être absente en cas de myélome
ou de métastases agressives qui inhibent les ostéo-
blastes. La scintigraphie permet de cibler les autres
modalités d'imagerie ou une éventuelle biopsie vers
les sites d'intérêt.
Biopsie vertébrale guidée par l'imagerie
En cas de doute persistant malgré le recours aux diffé-
rentes modalités d'imagerie, il est licite de recourir à la
biopsie osseuse. En pratique, il s'agit le plus souvent
de patients avec une néoplasie connue chez qui la
confirmation d'une fracture maligne modifie la prise
en charge thérapeutique. Cette biopsie s'effectue sous
guidage fluoroscopique ou scanner et peut constituer
le premier temps d'une vertébroplastie (voir fig. 9.8).
Traitement de l'ostéoporose
fracturaire vertébrale
La stratégie thérapeutique dans l'ostéoporose
­dé­­pend de l'analyse complète des facteurs de risque
de fracture et de la DMO avec estimation du risque
individuel de fracture dans les 10 ans. Elle associera
des mesures pharmacologiques et non pharmacolo-
giques, comme une modification du mode de vie
(arrêt des toxiques osseux type tabac et alcool, exer-
cice en charge…), une normalisation des apports
calciques et du taux de vitamine D.
Médicamenteux
La panoplie thérapeutique de l'ostéoporose s'est
beaucoup élargie avec la mise à disposition récente
de plusieurs familles thérapeutiques ayant fait la
preuve de leur efficacité antifracturaire, toujours en
association avec un traitement par calcium et vita-
mine D.
Bisphosphonates (alendronate,
risédronate, ibandronate, zolédronate)
Les bisphosphonates, traitement de référence de
l'ostéoporose, sont de puissants inhibiteurs de la
résorption osseuse. Ils ont démontré qu'ils aug-
mentent la DMO de 5 à 7 % et réduisent l'incidence
des fractures vertébrales de 50 à 70 % à 3 ans selon
les produits. Il n'existe aucune étude antifracturaire
comparant les bisphosphonates entre eux ou aux
autres traitements. La faible biodisponibilité des
bisphosphonates oraux explique les conditions pré-
cises de prise. La survenue d'ostéonécroses de
mâchoire en particulier sous bisphosphonates injec-
tables au long cours dans des pathologies malignes
(jusqu'à 10 % des patients) a conduit à des recom-
mandations par l'Afssaps pour l'ostéoporose post-
ménopausique (même si le risque y est estimé à
1/100 000 patient-années).
Raloxifène
Modulateur sélectif des récepteurs œstrogéniques
(effet œstrogénique sur l'os sans effet œstrogénique
sur le sein et l'endomètre), il permet un gain de DMO
modéré et une réduction de 30 à 50 % du risque de
fracture vertébrale. Il n'a pas démontré d'efficacité
pour la prévention des fractures extravertébrales. Il est
utilisable en cas d'antécédent de cancer du sein, n'a
pas d'effet sur les bouffées de chaleur ou les aggrave,
augmente le risque veineux thrombo-embolique dans
la même proportion que les œstrogènes.
Parathormone injectable
Administrée de façon intermittente en injection
sous-cutanée quotidienne, l'hormone parathyroï-
dienne a un effet stimulant sur la formation osseuse.
L'efficacité est très marquée pour la réduction du
risque de fractures vertébrales (diminution de 65 %)
et de 53 % pour les fractures non vertébrales. Son
indication est limitée aux ostéoporoses sévères avec
au moins deux fractures vertébrales et pour une
durée courte (limitée à 18 mois).
Ranélate de strontium
In vitro, le ranélate de strontium stimule la forma-
tion osseuse et diminue la résorption osseuse. En
prise orale à distance des repas, il réduit l'incidence
des fracture vertébrales de 41 % et des fractures non
vertébrales de 16 % à 3 ans.
Indications de la radiologie
interventionnelle
La vertébroplastie est une procédure radiologique
visant à stabiliser les vertèbres fracturées par l'injec-
tion percutanée de ciment orthopédique afin d'obte-
nir un soulagement rapide des douleurs. Elle permet
 Chapitre 9. Diagnostic et prise en charge d'une fracture–tassement ostéoporotique 185

notamment de traiter des patients chez qui les antal-
giques apportent un soulagement incomplet ou
entraînent des effets secondaires inacceptables, et
chez qui l'alitement prolongé est source de compli-
cations et facteur aggravant de la maladie ostéoporo-
tique. Elle est habituellement effectuée dans un délai
de 3 à 6 semaines, après vérification de la concor-
dance entre le niveau clinique douloureux et la pré-
sence d'une fracture d'aspect récent à l'imagerie.
Elle s'effectue sur un patient couché sur le ventre,
sous sédation consciente, au moyen d'un guidage
fluoroscopique éventuellement couplé au scanner.
Après mise en place d'un trocart de gros calibre (10 à
11 G) dans le corps vertébral, le ciment radio-opaque
est injecté en phase liquide. La polymérisation du
ciment conduit à son durcissement en quelques
minutes permettant la consolidation vertébrale.
La vertébroplastie est une procédure utilisée depuis
environ 20 ans et son efficacité a été démontrée
dans plusieurs études ouvertes. Deux études ran-
domisées récentes contre placebo remettent en
question cette efficacité. Il existe de plus une
controverse quant au rôle favorisant de la vertébro-
plastie sur la survenue de nouvelles fractures
ostéoporotiques.
Conclusion
La compréhension de la physiopathologie et des
répercussions cliniques, et la prise en charge théra-
peutique de la maladie ostéoporotique n'ont cessé
de progresser au cours des dernières années, si bien
que le radiologiste ne peut plus se contenter de la
simple mention d'un tassement vertébral dans son
rapport. Au contraire, sa découverte doit initier un
bilan étiologique qui a été développé dans ce cha-
pitre et est résumé ainsi dans la figure 9.9.

Découverte d’ une fracture-tassement

radiographies de l’ ensemble de la colonne thoraco-lombaire

facteurs de risque d’ostéoporose ou de néoplasie ?

Fracture ostéoporotique Doute Fracture maligne

DXA IRM scintigraphie osseuse

examens biologiques : ou scanner bilan d’extension
ostéoporose secondaire,
autre ostéopathie Biopsie vertébrale
fragilisante ?

Traitement symptomatique et étiologique

Fig. 9.9 Stratégie diagnostique devant une fracture–tassement.

186 Particularités liées à l'âge et au terrain
Références
[1] Kanis JA, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone
Miner Res 1994 ; 9(8) : 1137–41.
[2] Fink HA, et al. What proportion of incident radiogra-
phic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice
versa ? J Bone Miner Res 2005 ; 20(7) : 1216–22.
[3] Nevitt MC, et al. The association of radiographically
detected vertebral fractures with back pain and function :
a prospective study. Ann Intern Med 1998 ; 128(10) :
793–800.
[4] Incidence of vertebral fracture in Europe : results from
the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS).
J Bone Miner Res 2002 ; 17(4) : 716–24.
[5] Grados F, et al. Prevalence of vertebral fractures in
French women older than 75 years from the EPIDOS
study. Bone 2004 ; 34(2) : 362–7.
[6] Lindsay R, et al. Risk of new vertebral fracture in the year
following a fracture. JAMA 2001 ; 285(3) : 320–3.
[7] Kanis JA, et al. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol
2009 ; 71(3) : 392–7.
[8] Nevitt MC, et al. Effect of alendronate on limited-
activity days and bed-disability days caused by back pain
in postmenopausal women with existing vertebral frac-
tures. Fracture Intervention Trial Research Group. Arch
Intern Med 2000 ; 160(1) : 77–85.
[9] Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma
osteoporotic fracture and subsequent fracture in men
and women. JAMA 2009 ; 301(5) : 513–21.
[10] Ensrud KE, et al. Prevalent vertebral deformities predict
mortality and hospitalization in older women with low
bone mass. Fracture Intervention Trial Research Group.
J Am Geriatr Soc 2000 ; 48(3) : 241–9.
[11] WHO (OMS). Assessment of fracture risk and its appli-
cation to screening for post menopausal osteoporosis.
Geneva : WHO ; 1994.
[12] Bousson V, Parlier C, Laredo JD. Imagerie des fractures
vertébrales non traumatiques. In : Lecouvert F, et al.,
editors. Le rachis : congrès thématique de la SIMS.
Sauramps ; 2008.
[13] Genant HK, et al. Vertebral fracture assessment using a
semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993 ;
8(9) : 1137–48.
[14] Baur A, et al. Acute osteoporotic and neoplastic verte-
bral compression fractures : fluid sign at MR imaging.
Radiology 2002 ; 225(3) : 730–5.
[15] Hasegawa K, et al. Vertebral pseudarthrosis in the
osteoporotic spine. Spine 1998 ; 23(20) : 2201–6.
[16] Cuenod CA, et al. Acute vertebral collapse due to osteo-
porosis or malignancy : appearance on unenhanced and
gadolinium-enhanced MR images. Radiology 1996 ;
199(2) : 541–9.
[17] Zajick Jr DC, et al. Benign and malignant processes :
normal values and differentiation with chemical shift
MR imaging in vertebral marrow. Radiology 2005 ;
237(2) : 590–6.
[18] Baur A, Dietrich O, Reiser M. Diffusion-weighted ima-
ging of bone marrow : current status. Eur Radiol 2003 ;
13(7) : 1699–708.
[19] Laredo JD, et al. Acute vertebral collapse : CT findings
in benign and malignant nontraumatic cases. Radiology
1995 ; 194(1) : 41–8.
[20] Sattari A, Quillard A, Laredo JD. Benign nontraumatic
osteolytic vertebral collapse simulating malignancy. Eur
Radiol 2008 ; 18(3) : 631–8.

Fractures du rachis enraidi
En accidentologie (de la circulation, du travail, du
sport), les lésions traumatiques sont généralement
secondaires à des mécanismes à haute énergie et sur-
viennent en très grande majorité sur des vertèbres
saines. Un deuxième grand chapitre de la traumato-
logie rachidienne concerne les fractures patholo-
giques (lésions survenant sur une vertèbre
fragilisée) : il s'agit avant tout des tassements de
l'ostéoporose, puis des tassements tumoraux
(métastases, myélome), beaucoup plus rarement
d'autres étiologies comme le granulome éosino-
phile, l'hyperparathyroïdie, la maladie de Paget. Ces
complications fracturaires sont souvent secondaires
à des traumatismes mineurs et même parfois tout à
fait spontanées. Un troisième groupe de fractures
vertébrales est représenté par les lésions trauma-
tiques survenant sur un rachis enraidi. Il s'agit avant
tout de la spondylarthrite ankylosante dont les com-
plications fracturaires aux phases évoluées sont
connues depuis plusieurs décennies. Plus récem-
ment, de nombreuses études ont démontré que la
maladie de Forestier ou hyperostose squelettique
diffuse idiopathique (ou DISH – diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis) pouvait entraîner le même type
de complications. On peut enfin intégrer dans ce
groupe les lésions traumatiques du rachis cervical du
sujet âgé dont la présentation clinique, les circons-
tances étiologiques, les complications, les problèmes
diagnostics et thérapeutiques sont très proches.
Complications fracturaires
de la spondylarthrite ankylosante
La spondylarthrite ankylosante (SA) est une enthé-
site ossifiante touchant les articulations sacro-
iliaques, les articulations axiales et périphériques
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 10
J. Durckel, J.-C. Dosch
mais surtout le rachis avec atteinte de la jonction
discovertébrale, des ligaments périvertébraux, des
articulations zygapohysaires et costotransversaires.
L'insertion osseuse des fibres périphériques de l'an-
nulus fibreux réalise une enthèse. Son atteinte
inflammatoire détermine initialement une lyse du
coin vertébral (mise au carré ou squaring), puis des
phénomènes ossifiants du tissu spongieux vertébral,
des fibres périphériques de l'annulus fibreux et des
ligaments périvertébraux (syndesmophytes, puis
ossification intersomatique). Dans les formes évo-
luées de la SA, il peut exister une ossification du
ligament longitudinal antérieur et des fibres péri-
phériques de l'annulus fibreux, une ankylose des
articulations zygapophysaires, parfois une ossifica-
tion du ligament longitudinal postérieur, du liga-
ment jaune, des ligaments inter- et supra-épineux.
Causes des fractures vertébrales
de la spondylarthrite ankylosante
Dans la SA, le rachis est fragile, d'une part en raison
de l'ostéoporose associée à l'affection, d'autre part
en raison des conditions biomécaniques liées à la
rigidité vertébrale. Le risque de fracture liée aux
altérations que nous allons décrire est 6 à 7 fois
supérieur à celui d'une population témoin.
Ostéoporose
Dès les premières années d'évolution de la maladie, le
rachis est le siège d'une déminéralisation comme
l'ont démontré les études densitométriques et l'aug-
mentation de l'excrétion urinaire des marqueurs de la
résorption osseuse chez ces patients. Cette ostéopo-
rose est probablement liée aux phénomènes inflam-
matoires locaux et systémiques. Elle explique la
188 Particularités liées à l’âge et au terrain
survenue de tassements pour des traumatismes relati-
vement mineurs au cours de phases peu évoluées de
la SA (fig. 10.1). Dans les phases tardives de l'affec-
tion, quand il existe une ankylose étendue, l'immobi-
lité et le manque d'exercice aggravent cette
ostéoporose. L'atrophie des muscles paraspinaux, par
le manque de soutien, contribue à la fragilité locale.
Rigidité
Le deuxième grand facteur fragilisant est la rigidité
rachidienne. Chez un sujet sain, la mobilité que per-
met le jeu normal des disques et des articulations
intervertébrales joue un rôle d'amortisseur des
chocs. Quand le rachis est ankylosé, cette faculté
d'amortissement n'existe plus, la colonne vertébrale
se comporte comme un bloc osseux rigide d'un seul
tenant. Du fait de la longueur du segment ankylosé,
les bras de levier d'une éventuelle contrainte appli-
quée sont élevés et le rachis peut se briser comme un
os long. Les ligaments périvertébraux ossifiés se
fracturent selon le même mécanisme ; ils ne jouent
plus leur rôle de stabilisateur avec comme consé-
quence le fréquent déplacement de ces fractures.
Atteinte discale
Un troisième facteur, plus accessoire, intervient
dans les mécanismes de ces fractures : l'atteinte dis-
cale. Dans la SA, le disque intervertébral n'est pas
T7
T9
a b
Fig. 10.1 Tassements vertébraux sur spondylarthrite ankylosante débutante.
a. Tassements d'allure ostéoporotique de T7 et de T9.
b, c, d. L'exploration IRM en pondération T1 (b) et le scanner (c, d) montrent que le tassement de T9 est récent (œdème médullaire et
interruption corticale) contrairement à celui de T7 qui est ancien (reconversion graisseuse de la moelle osseuse, corticales intactes).
Notez les remaniements des articulations costovertébrales T7 en rapport avec la SA (c).
épargné, il subit une dégradation fonctionnelle,
perd son élasticité. Une métaphyse chondroïde est
responsable d'une fragilité accrue : le disque peut
dès lors se révéler le maillon faible du rachis. Dans
les SA très évoluées, tout le disque intervertébral
peut s'ossifier ; du fait de l'ostéoporose marquée, le
corps vertébral peut se révéler plus fragile que le
disque. Ces considérations peuvent expliquer dans
une certaine mesure que les fractures transverté-
brales surviennent préférentiellement à travers l'es-
pace discal dans les phases relativement moins
évoluées de la maladie et plutôt à travers le corps
vertébral dans les formes très avancées.
Concernant l'atteinte discale deux considérations
annexes méritent d'être signalées. On observe assez
souvent, chez les patients très jeunes et à des phases
précoces de l'affection, l'apparition de pincements
discaux marqués et étagés qui ne peuvent s'expli-
quer par de simples discopathies dégénératives ; il
s'agit là d'un autre témoin de l'atteinte discale au
cours de la SA. Le second point concerne les éven-
tuelles calcifications discales. Leur présence peut se
révéler intéressante en IRM : quand elles sont très
fines, elles peuvent être responsables d'un hyper­
signal discal sur les séquences pondérées en T1 ; ce
signe oriente vers un bloc vertébral et peut se révéler
utile si le diagnostic d'affection ankylosante n'est
pas connu au moment de la réalisation de
l'examen.
T7
T9
d

Aspects des complications
fracturaires de la spondylarthrite
ankylosante
La première possibilité, nous l'avons vu, est celle de
simples tassements ostéoporotiques pouvant survenir
dès les phases précoces de la maladie (voir fig. 10.1).
Aux stades évolués, ils peuvent toucher des segments
rachidiens épargnés par l'ankylose. Leurs signes cli-
niques et radiographiques sont tout à fait superposables
à ceux des tassements ostéo­porotiques communs.
Dans les SA évoluées, comme chez le sujet âgé en
général, une circonstance fréquente et grave est
constituée par la fracture de C2 et en particulier de
l'apophyse odontoïde, que le rachis cervical soit par
ailleurs fusionné ou non. Il faut y penser de principe
en cas de cervicalgies aiguës, a fortiori s'il y a une
notion de traumatisme.
Mais ce qui fait la particularité des formes évoluées de
SA avec ankylose rachidienne est la survenue de frac-
tures transvertébrales. Fragilité des patients, gravités des
lésions, difficultés du diagnostic et de la prise en charge
sont les caractéristiques essentielles de ces fractures.
Fig. 10.2 Pseudarthrose L1–L2 sur spondylarthrite ankylosante.
Douleur rachidienne évoluant depuis un an.
a. La radiographie révèle une atteinte discovertébrale évoquant une spondylodiscite.
b, c, d. L'IRM en pondération T1 (b), STIR (c) et T1 Fast-Gd (d) montre une cavité liquidienne cernée par une pseudo-membrane
rehaussée par l'injection de produit de contraste.
e, f, g. Le scanner confirme l'origine post-traumatique en montrant le trait de fracture affectant de part en part l'arc postérieur.
Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 189
Quand on parcourt l'abondante littérature consa-
crée ces dernières années aux fractures transverté-
brales de la SA, on n'a pas toujours l'impression
qu'il s'agit d'une seule et même entité. En effet,
dans certaines séries, il s'agit d'une circonstance
pathologique majeure avec un taux de mortalité très
élevé, une morbidité considérable avec de fréquentes
séquelles neurologiques et la localisation de loin la
plus fréquente est cervicale inférieure. Dans d'autres
études, s'il peut certes s'agir d'un accident drama-
tique, l'accent est mis sur le problème ­diagnostic de
dorsolombalgies devant un tableau de discopathie
atypique évoluant souvent sur des mois ou des
années et la localisation élective concerne la jonction
dorsolombaire. Cette différence de présentation cli-
nique et radiologique est en fait liée à un recrute-
ment différent des patients. Les premières séries
concernent des patients vus en service d'urgence
pour un traumatisme ou une symptomatologie
aiguë. Les seconds sont des séries « rhumatolo-
giques » où les patients sont vus en dehors de l'ur-
gence, essentiellement pour des dorsolombalgies
chroniques ; il s'agit à ce stade de lésions de pseu-
darthrose de fracture transversale (fig. 10.2) [1].
190 Particularités liées à l’âge et au terrain

Formes aiguës des fractures Ces fractures traversent d'avant en arrière l'en-
transversales de la spondylarthrite semble des structures rachidiennes. Classiquement,
ankylosante on considérait qu'en avant le trait de fracture était
plus souvent transdiscal (fig. 10.4) que transcorpo-
Ce sont des fractures graves pouvant entraîner des
réal (fig. 10.5) ; en fait, l'analyse de grandes séries
complications neurologiques sévères. Elles consti-
montre une proportion sensiblement équivalente
tuent souvent un tournant évolutif de la maladie.
des deux localisations [2]. Les structures ligamen-
Elles surviennent sur un rachis ankylosé donc à une
taires sont généralement rompues (ligaments longi-
phase tardive de l'affection, généralement après une
tudinal antérieur, longitudinal postérieur,
vingtaine d'années d'évolution. L'âge moyen de
interépineux). En arrière, les lésions fracturaires
survenue sur de grandes séries est de 59 ans [2].
intéressent l'arc postérieur et passent par les lames,
La localisation cervicale est de loin la plus fréquente, les régions isthmiques, les massifs articulaires.
environ 80 % des cas : elle intéresse surtout le rachis
Un certain nombre de ces fractures surviennent à
cervical inférieur et la jonction cervicodorsale ; le
l'occasion de traumatismes violents : accident de la
mécanisme en est très habituellement un trauma-
voie publique, chute dans un escalier. Ces patients
tisme en hyperextension (voir fig. 3.15). Moins fré-
sont admis d'emblée en milieu chirurgical. Le bilan
quentes sont les localisations dorsale inférieure (T9
diagnostic à la recherche de lésions fracturaires et le
à T12 : 12 % des cas) et lombaire inférieure (8 %).
traitement sont rapidement mis en route. Mais la
Quand le segment ankylosé est relativement long, la
grande majorité des fractures transvertébrales sur-
fracture survient généralement à travers le segment
viennent à l'occasion de traumatismes mineurs :
fusionné ; la jonction cervicothoracique apparaît
chute de sa hauteur, d'une chaise, d'un lit ; faux
particulièrement vulnérable. Au contraire, quand
mouvement. Plusieurs facteurs contribuent à
le rachis n'est que partiellement fusionné, la fracture
mésestimer la gravité des lésions : le caractère
­
se voit plutôt à la jonction entre le segment mobile
minime du traumatisme peut faussement rassurer (le
et le segment ankylosé (fig. 10.3). Le long bras
malade et le médecin) et ne pas faire évoquer d'em-
de levier constitué par l'ankylose concentre les
blée une fracture ; la douleur fracturaire n'est pas
contraintes à son extrémité expliquant la localisation
toujours identifiée par le malade par rapport à une
fracturaire : c'est le cas en particulier pour les lésions
douleur rachidienne préexistante ; quelques patients
de l'apophyse odontoïde.
n'ont même aucun souvenir de traumatisme et

Fig. 10.3 Fracture de C6 sur spondylarthrite ankylosante évoluée.

La fracture de C6 survient entre deux segments ankylosés. Le spondylolisthésis visible sur la radiographie de profil couché (a) se réduit
en position assise (c). Le scanner en coupe axiale révèle une atteinte associée de l'arc postérieur (b). Les coupes sagittales montrent
bien l'ankylose des segments adjacents (d, e).
 Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 191

Fig. 10.4 Fracture transdicale sur spondylarthrite ankylosante.

a. La radiographie de profil révèle une fracture de syndesmophyte (flèche ouverte).
b. La tomographie de profil montre l'extension postérieure de la fracture à travers les massifs articulaires ankylosés (flèche blanche).
Notez également l'ossification du disque intervertébral sous-jacent.

Fig. 10.5 Fracture transcorporéale sur spondylarthrite ankylosante.

a. La radiographie de profil révèle une fracture passant à quelques millimètres du plateau vertébral inférieur.
b, c. Les tomographies montrent un important déplacement sur le profil (b) et une extension sur l'arc postérieur à travers le pédicule
droit (c).
192 Particularités liées à l’âge et au terrain
d'autres enfin n'ont conscience d'aucun symptôme
de fracture jusqu'à l'apparition aiguë de troubles
neurologiques.
La gravité de ces fractures tient à deux facteurs :
d'une part, leur caractère très instable avec fréquem-
ment des complications neurologiques, d'emblée ou
secondairement ; d'autre part, l'âge et l'état général
souvent précaire de ces patients avec en particulier
une insuffisance respiratoire. Westerwald [3] dans sa
revue de la littérature de 2008 concernant 345 cas
de fractures transversales au cours de la SA retrouve
un taux de mortalité de 18 % dans les 3 mois suivant
l'épisode traumatique. Les causes habituelles de
décès sont liées à une insuffisance respiratoire secon-
daire à une pneumopathie d'inhalation, une infec-
tion postopératoire, une thrombose veineuse
profonde avec embolie pulmonaire. Une cause de
mortalité plus rare est représentée par l'atteinte aor-
tique. L'aortite est une complication connue de la
SA avec prolifération intimale et fibrose adventi-
tielle. Du fait des phénomènes inflammatoires,
l'aorte peut devenir très adhérente au ligament lon-
gitudinal antérieur et subir de ce fait des forces de
cisaillement lors de la dislocation vertébrale.
Les complications neurologiques sont fréquentes du
fait du caractère souvent déplacé de ces fractures [2,
4, 5]. Elles peuvent survenir dans un délai variable
par rapport au traumatisme :
• de nombreux patients présentent un déficit dès
l'admission ;
• chez un certain nombre d'autres sujets on observe
un intervalle libre, puis l'apparition de signes neu-
rologiques dans les heures qui suivent du fait du
développement d'un hématome épidural ;
• de nombreux autres présentent un déficit secon-
daire dans les jours ou semaines qui suivent en
raison du déplacement secondaire de ces fractures
très instables [5, 6] (immobilisation insuffisante,
transfert sans toutes les précautions requises,
application d'un collier rigide sur un rachis précé-
demment cyphotique).
Tout patient souffrant d'ankylose vertébrale sur SA
qui se plaint d'un nouveau symptôme cervical ou
dorsal, avec ou sans traumatisme, avec ou sans défi-
cit neurologique, doit être traité comme s'il était
porteur d'une fracture instable du rachis jusqu'à
preuve du contraire : les transferts et manipulations
doivent être réduits au minimum et, quand réfléchis,
être effectués avec les plus extrêmes précautions. Il
importe d'éviter les actes inutiles, d'aller d'emblée à
l'examen performant à la suite d'un raisonnement
individuel pour chaque patient.
Se pose ainsi le problème des radiographies stan-
dard. Elles visualisent bien certaines fractures, en
particulier cervicales ; un signe précieux à ce niveau
est la fracture d'une apophyse épineuse, souvent
bien visible : elle coexiste pratiquement toujours
avec une fracture transvertébrale qui doit être
recherchée au même niveau ou aux niveaux immé-
diatement sus- ou sous-jacents. Mais beaucoup de
lésions fracturaires échappent aux radiographies
conventionnelles, en particulier au niveau de la
jonction cervicodorsale. Par ailleurs la cyphose, l'os-
téoporose, les ossifications ligamentaires limitent
beaucoup l'interprétation.
L'examen scanographique visualise au mieux ces
fractures transvertébrales. Il faut examiner le rachis
en entier depuis la charnière cervico-occipitale
jusqu'en L2 au moins. Le scanner avec les reforma-
tions multiplanaires est un peu supérieur à l'IRM
pour la détection des fractures des différents élé-
ments de l'arc postérieur et des luxations zygapo-
physaires. Au niveau de la colonne antérieure, les
fractures du ligament longitudinal antérieur sont
bien visualisées sur les coupes sagittales ou les refor-
mations 3D en vue antérieure avec rendu de surface.
Un trait entièrement transdiscal réalise générale-
ment un élargissement discal prédominant souvent
en avant avec fréquemment translation antéroposté-
rieure plus ou moins marquée. Le trait fracturaire
peut traverser partiellement le disque et partielle-
ment le plateau vertébral avec arrachement d'un
fragment osseux plus ou moins volumineux du pla-
teau. Enfin la fracture peut être purement transcor-
poréale, horizontale ou oblique, située très près
d'un plateau vertébral ou en plein corps. En arrière,
la lésion intéresse les différentes structures de l'arc
postérieur soit au même niveau que la fracture anté-
rieure, soit au niveau immédiatement sus- ou sous-
jacent. Le fenêtrage parties molles peut révéler une
collection dense intracanalaire postérieure, fusi-
forme aux extrémités supérieures et inférieures, effi-
lées sur les reconstructions sagittales, en faveur d'un
hématome épidural.
Réaliser une IRM de qualité chez ces patients est
une véritable gageure. Ils sont souvent en mauvais
état général, ont des problèmes respiratoires, sup-
portent difficilement le décubitus dorsal. Idéalement,

on utilise l'antenne de surface cervicale. Mais sou-
vent la cyphose dorsale est telle que ce n'est pas pos-
sible et il faut recourir à l'antenne corps. D'extrêmes
précautions sont nécessaires lors de l'installation du
patient. Il faut veiller à ce que ne soit exercée aucune
pression cervicale en extension : le rachis cervical
doit rester en flexion, si nécessaire à l'aide d'oreil-
lers. La surveillance du patient tout au long de l'exa-
men est cruciale. En raison de l'état très précaire des
patients, l'examen doit souvent être interrompu ; par
ailleurs, la qualité d'image décroissant fréquemment
avec chaque séquence successive, il est judicieux de
commencer par les coupes les plus informatives :
sagittale T2, sagittale STIR.
L'épaississement œdémateux ou hémorragique des
parties molles prévertébrales est un signe quasi
constant : souvent évident avec présence d'une col-
lection liquidienne ou hétérogène, parfois discret
sous forme des fines stries œdémateuses.
La fracture transdiscale se traduit par une image
linéaire hyposignal en pondération T1, hypersignal
plus ou moins marqué en pondération T2 ; plus la
solution de continuité est large, plus la lésion appa-
raît de type liquidien [7]. Les fractures transcorpo-
réales fines réalisent généralement un trait hyposignal
en pondération T1, hypersignal en pondération T2.
En cas de solution de continuité plus large (2 à
4 mm), on observe le plus souvent un signal de type
liquidien. Dans les formes purement transdiscales,
on n'observe généralement pas d'œdème médul-
laire périfracturaire ; dans les lésions transcorpo-
réales, ce dernier est souvent marqué, mais parfois
discret, détectable seulement sur les séquences
STIR. En tout cas, l'absence d'œdème ne permet
pas a priori d'affirmer l'absence de fractures.
En arrière, le trait de fracture réalise le plus souvent
une image linéaire hyposignal T1 et hypersignal T2 à
travers l'arc postérieur. Au sein des parties molles, on
observe très fréquemment des signes d'œdème ou
d'hématome dans la région interépineuse au niveau
du foyer de fracture. Il peut exister des signes œdé-
mateux et hémorragiques au sein des muscles paraspi-
naux adjacents, parfois étendus sur plusieurs niveaux ;
leur intensité est variable : tantôt marquée, tantôt
discrète, détectable seulement sur les séquences STIR
ou après injection et suppression de graisse [7, 8].
L'IRM est utile pour le diagnostic de fractures pas-
sées inaperçues à la radiographie standard et celui de
fractures à double localisation dont l'une a échappé
Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 193
à la radiographie (fractures occultes, éventualité fré-
quente dans la SA évoluée) [6, 7], mais l'intérêt
majeur de l'IRM est bien sûr l'étude des éventuelles
répercussions sur la moelle épinière dont les lésions
élémentaires suivantes peuvent être visualisées :
œdème médullaire, contusion hémorragique, com-
pression par les éléments osseux, hématome épidu-
ral, section complète.
L'hématome épidural est une complication assez fré-
quente des fractures transvertébrales vraisemblable-
ment du fait de lésions de traction sur les plexus
veineux épiduraux [5]. Il réalise une masse extradu-
rale, le plus souvent de localisation postérieure ou
postérolatérale avec sur les coupes sagittales un aspect
fusiforme aux extrémités supérieures et inférieures
effilées, en pointe. Le signal de ces hématomes est
variable. Au stade aigu, on observe généralement un
hyposignal en pondération T1 et un hyposignal
homogène ou hétérogène (zones focales en hypersi-
gnal) en pondération T2. Après 24 heures d'évolu-
tion, les hématomes sont typiquement en hypersignal
sur les deux types de séquences. Sur le plan clinique,
il existe classiquement un intervalle libre entre l'épi-
sode traumatique et l'apparition de la symptomatolo-
gie neurologique ; le début est généralement brutal
avec douleurs parfois de trajet radiculaire (indiquant
alors le site du début de saignement). Puis s'installe
un déficit moteur et sensitif : paraparésie ou tétrapa-
résie pouvant évoluer vers la paralysie complète. Le
traitement consiste en une décompression urgente
par laminectomie des niveaux touchés. Le pronostic
de ces hématomes épiduraux est fonction de la sévé-
rité des symptômes, de la rapidité de leur progres-
sion, de l'extension de la lésion et de l'intervalle de
temps entre début clinique et geste décompressif.
Lésions discovertébrales érosives
et destructrices
En 1937, Andersson décrit pour la première fois des
lésions discovertébrales érosives et destructrices au
cours de la SA. Leur signification n'est pas univoque.
Dans les phases relativement peu évoluées de la SA,
avant le stade de fusion, on peut observer des lésions
discovertébrales avec hernies intraspongieuses en
miroir, signes inflammatoires du tissu spongieux
sous-jacent, tassement de la partie antérieure du pla-
teau vertébral : il s'agit de discopathies de type 1 ou
2 de Cawley, non infectieuses, comportant à la fois
une composante mécanique et inflammatoire. Ces
194 Particularités liées à l’âge et au terrain
lésions n'ont pas de caractère péjoratif concernant
l'évolution de l'affection et ne justifient pas de trai-
tement spécifique autre que celui de la SA.
Tout autres sont les lésions discovertébrales
survenant au stade d'ankylose évoluée du rachis.
­ sale. Comme dans les formes aiguës, il faut connaître
Pendant longtemps, elles ont été considérées comme
des spondylodiscites, avant tout infectieuses, puis
ultérieurement inflammatoires. C'est seulement dans
les années 1960 que l'on a démontré l'existence de
lésions de pseudarthrose de l'arc postérieur au même
niveau que la discopathie prouvant ainsi le lien direct
de ces lésions avec des épisodes fracturaires [1]. Il
s'agit de discopathies de type 3 de Cawley.
Ces pseudarthroses vertébrales peuvent s'expliquer
par un double mécanisme : dans certains cas, il s'agit
de fractures d'emblée transvertébrales qui ne vont
pas consolider ; dans d'autres cas, il s'agit initiale-
ment d'une fracture de l'arc postérieur qui ne par-
vient pas à consolider et aboutit à une pseudarthrose
[9, 10]. Cette dernière induit une instabilité entraî-
nant secondairement des lésions discovertébrales.
Ces fractures surviennent généralement à la suite de
traumatismes mineurs, facilement oubliés par le
patient. En l'absence de troubles cliniques significatifs,
elles risquent de passer inaperçues d'autant plus
qu'elles sont partielles et échappent généralement à la
radiographie standard. L'ostéoporose, les troubles de
la statique, les ossifications paravertébrales limitent
l'interprétation des clichés conventionnels et justifient
un usage large du scanner et de l'IRM chez ces patients.
a 07 2001 b 09 2002
Fig. 10.6 Lésion d'Andersson.
Les radiographies successives montre l'évolution progressive d'une condensation osseuse des plateaux vertébraux (a, b) vers une
érosion (c). L'IRM en pondération T2 montre à ce stade un début de cavitation dans la partie antérieure disque (d) traduisant l'évolution
vers une pseudarthrose.
La localisation la plus fréquente est dorsale infé-
rieure entre T9 et T12 chez un patient au rachis
totalement enraidi avec cyphose majeure. Plus rare-
ment, il s'agit de lésions de la jonction cervicodor-
la possibilité de lésions multiples.
La présentation clinique la plus classique et évoca-
trice est la réapparition de douleurs mécaniques
chez un patient n'ayant plus depuis longtemps de
douleurs inflammatoires de sa SA. Typiquement, il
s'agit de douleurs vives, ponctuelles, de type méca-
nique, aggravées par la mise en charge et les mou-
vements. Des épisodes aigus très intenses à
l'occasion de « faux mouvements » doivent attirer
l'attention.
C'est habituellement devant des images radiogra-
phiques de discopathie érosive que le diagnostic de
pseudarthrose est évoqué. L'aspect le plus caracté-
ristique est un élargissement discal associé à des
signes de destruction plus ou moins géodique et de
condensation des plateaux vertébraux adjacents
(fig. 10.6). Il peut s'y associer un spondylolisthésis
de grade 1 ou 2. Plus rarement, le disque est de
hauteur normale ou apparaît pincé. Si l'on dispose
de radiographies antérieures, on note généralement
la stabilité sans aucune tendance à la réparation sur
les clichés successifs.
Le diagnostic est fait sur la présence concomitante
d'une pseudarthrose de l'arc postérieur, lésion géné-
ralement mieux appréciée à l'examen scanographique.
c 07 2003 d

En IRM, la pseudarthrose antérieure se traduit par
une bande hyposignal T1 et T2 (en rapport avec la
fibrose et la sclérose osseuse), avec parfois collection
liquidienne en son sein. Après injection, on note
une prise de contraste des berges de la pseudarth-
rose et des enveloppes durales et épidurales en
regard : ces aspects ne doivent pas être confondus
avec une spondylodiscite infectieuse avec épidurite.
En arrière, le trajet fracturaire à travers l'arc posté-
rieur se traduit par une bande hyposignal T1, hypo-
ou hypersignal T2. Après injection, on note une
prise de contraste le long du trajet des lésions liga-
mentaires de la colonne postérieure ainsi que des
parties molles adjacentes.
La persistance de la mobilité au niveau pseudarth-
rosé peut déterminer des lésions destructrices
majeures des plateaux vertébraux, pouvant simuler
une spondylodiscite infectieuse (voir fig. 10.2). Ces
pseudarthroses vertébrales concernent beaucoup
plus rarement des fractures transcorporéales.
Celles-ci peuvent déterminer un aspect particulier
d'ostéolyse spongieuse localisée du corps vertébral,
lésion beaucoup plus fréquemment observée dans
les fractures sur hyperostose idiopathique.
Complications fracturaires
de l'hyperostose vertébrale
de Forestier
L'hyperostose squelettique diffuse idiopathique
(DISH pour les auteurs anglo-saxons) est une
enthésopathie ossifiante non inflammatoire tou-
chant l'adule après 50 ans, surtout de sexe masculin,
souvent associée à l'obésité et un diabète de type 2.
Elle est caractérisée par des coulées osseuses périver-
tébrales et par des ossifications des enthèses périphé-
riques. L'atteinte rachidienne prédomine au niveau
dorsal inférieur. On observe d'épaisses excroissances
osseuses s'implantant sur les corps vertébraux à dis-
tance des plateaux : elles s'associent à une calcifica-
tion–ossification du ligament longitudinal antérieur
et forment des ponts intervertébraux restant à dis-
tance des disques (aspect d'encorbellement). Elles
siègent surtout sur le bord antérolatéral droit du
rachis thoracique. De profil, le bord antérieur de la
vertèbre paraît souvent nettement visible, elle est
séparée de la coulée osseuse par une fine ligne radio-
transparente (sauf aux coins supérieurs et inférieurs
Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 195
où l'on retrouve les excroissances osseuses horizon-
tales). Ces caractères sémiologiques permettent de
les différencier des ossifications de la SA, mais le dia-
gnostic différentiel repose avant tout sur l'absence
de sacro-iliite, d'arthrite ou d'ankylose zygapophy-
saires, d'arthrite axiale ou périphérique.
L'extension de cette hyperostose est variable. On
exige l'ankylose d'au moins quatre corps vertébraux
contigus pour parler d'hyperostose de Forestier.
L'atteinte cervicale est fréquente, le plus souvent
entre C4 et C7 ; assez souvent les patients se
plaignent de dysphagie.
L'ossification du ligament longitudinal postérieur
est moins fréquente, difficile à identifier sur les
radiographies conventionnelles. Elle peut réduire le
diamètre du canal cervical et être responsable d'une
myélopathie cervicale. Au niveau dorsal et lombaire,
on peut observer une ossification du ligament jaune
et des ligaments péri-articulaires.
Dans les maladies de Forestier peu étendues les frac-
tures sont rares. Le caractère localisé des fusions et
l'absence d'ankylose zygapophysaire autorisent une
certaine mobilité et un certain amortissement des
forces appliquées en cas de traumatisme. En cas de
fusion étendue, la longueur du segment ankylosé
donne un long bras de levier à la force traumatique
avec risque élevé de fracture transvertébrale. La gra-
vité de ces lésions fracturaires semble davantage liée
à la longueur du segment ankylosé qu'à la sévérité
du traumatisme [11, 12].
L'âge moyen de survenue de ces fractures transver-
tébrales est de 68 ans (sensiblement plus élevé que
dans la SA) [2]. La localisation cervicale est la plus
fréquente (60 % des cas). Puis viennent les localisa-
tions thoraciques (35 %) et lombaires (5 %). La frac-
ture est transcorporéale dans deux tiers des cas
(fig. 10.7), transdiscale dans un tiers des cas
(fig. 10.8). L'ossification exubérante du ligament
longitudinal antérieur en regard de l'espace discal
explique probablement que le corps vertébral repré-
sente le plus souvent la zone de moindre résistance.
La fracture peut survenir soit au sein du segment
ankylosé, soit à la jonction entre le segment fusionné
et le segment gardant une certaine mobilité.
Ce sont des fractures graves : la mortalité générale
est d'environ 20 % dans les 3 mois suivant l'épisode
traumatique [2]. Il s'agit en effet de patients âgés
avec association fréquente d'obésité et de diabète,
expliquant le mauvais pronostic.
196 Particularités liées à l’âge et au terrain

Fig. 10.7 Fracture transcorporéale sur maladie de Forestier.

Fracture par hyperextension du corps vertébral de C4.
a. Les disques ont été protégés par les volumineuses ossifications du ligament longitudinal antérieur.
b. Vue correspondante en imagerie 3D (b).

Fig. 10.8 Fracture transdiscale C5–C6 sur Maladie de Forestier.

a. Fracture transdiscale favorisée par une moindre ossification du ligament longitudinal antérieur en regard.
b, c,. Les coupes parasagittales passant par les massifs articulaires montrent un diastasis horizontal à droite (b : flèche) et une fracture
du processus articulaire à gauche (c : flèches).

Les complications neurologiques sont très fré-
quentes [2, 11] du fait de la longueur du bras de
levier réalisé par l'ankylose (fig. 10.9 et 10.10). Ces
fractures transvertébrales sont très instables avec
extrême vulnérabilité de la moelle [12].
Le mécanisme traumatique étant habituellement en
hyperextension, on observe assez fréquemment une
fracture par distraction du corps vertébral avec aug-
mentation de hauteur de son segment antérieur, dis-
continuité de sa corticale antérieure, fracture du
ligament longitudinal antérieur, course antéropos-
térieure du trait de fracture à travers le corps verté-
bral, lésion de l'arc postérieur et en particulier du
complexe ligamentaire postérieur.
 Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 197

Fig. 10.9 Fractures étagées sur maladie de Forestier.

a, b, c. Le bilan scanographique révèle une fracture transdiscale C7–T1 (a) et une fracture transcorporéale de T10 (b, c).
d. Présence d'une hyperdensité spontanée de type hématique dans l'espace épidural postérieur.

Fig. 10.10 Hématome épidural postérieur : même patient qu'à la figure 10.9.
Les coupes sagittales en pondération T2 confirment les signes de compression médullaire.

Un aspect particulier mérite d'être connu avec à la
radiographie standard et au scanner présence d'une
zone d'ostéolyse du spongieux dans la région anté-
rieure du corps vertébral [13]. À l'IRM, cette lésion
correspond à une zone de signal liquidien,
­grossièrement triangulaire à base antérieure et som-
met postérieur, bien limitée, sans prise de contraste
en son sein. On peut observer des signes inflamma-
toires du tissu spongieux environnant avec hyper­
signal T2 et prise de contraste après injection. Cet
aspect, associé aux signes de lésion des parties molles
postérieures, est tout à fait évocateur de fractures
198 Particularités liées à l’âge et au terrain

transvertébrales. En raison de l'ostéolyse radiogra- lyse et des complications neurologiques. Une

phique, quelques cas ont été biopsiés : ils ont
démontré la présence de signes d'ostéonécrose, de
résorption osseuse et de néoformation osseuse,
signes non spécifiques habituellement observés aux
sites fracturaires. Selon Le Hir [13], le traumatisme
en hyperextension conduit à une fracture par distrac-
tion du corps vertébral avec hématome au sein de la
solution de continuité fracturaire ; du fait du carac-
tère instable de la fracture, il y a retard de consolida-
tion et ostéolyse post-traumatique telle qu'on peut
en observer dans d'autres sites squelettiques, en par-
ticulier la symphyse pubienne et le col fémoral. La
découverte d'une collection liquidienne intraverté-
brale, associée à une augmentation de hauteur anté-
rieure du corps vertébral et une lésion de l'arc
postérieur, signifie une lésion traumatique et permet
la distinction avec une infection ou une tumeur.
Il s'agit d'une fracture très instable avec menace de
lésion médullaire. Une immobilisation précoce est
indispensable pour éviter une détérioration neuro-
logique secondaire. La position allongée au lit, du
fait du poids du haut du corps, peut ouvrir le site de
fracture, augmenter la déformation vertébrale et
mettre la moelle en danger. Du fait du processus
hyperostosant, la consolidation pose généralement
peu de problème ; mais une immobilisation insuffi-
sante peut conduire à une pseudarthrose, une ostéo-
stabilisation précoce, orthopédique ou chirurgicale,
est indispensable.
Traumatisme cervical
du sujet âgé
Avec l'âge et le développement de lésions dégénéra-
tives, les caractéristiques biomécaniques du rachis
cervical changent, ces modifications influencent la
nature et la présentation des lésions traumatiques du
rachis cervical [14–16].
Atteinte traumatique
de la charnière cervico-occipitale
Les lésions dégénératives touchent davantage le rachis
cervical inférieur et réduisent la mobilité à ce niveau.
En cas de traumatisme, les forces appliquées sur le
segment supérieur seront majorées du fait de la trans-
mission de contraintes mécaniques par le bras de
levier du segment inférieur enraidi. Ceci explique la
fréquence des lésions traumatiques de la charnière
cervico-occipitale chez le sujet âgé, et en particulier
de l'apophyse odontoïde (fig. 10.11). Il faut y penser
de principe et rechercher un épaississement des parties
molles antérieures, une rupture de l'anneau de Harris,

Fig. 10.11 Fracture de la dent de l'axis.

a. La radiographie de profil faite en urgence sur brancard ne révèle qu'un épaississement des parties molles prévertébrales (*).
b, c. Les coupes scanographiques sagittales en fenêtre osseuse (b) et parties molles (c) montrent une fracture non déplacée, type
OBAR, de l'apophyse odontoïde.

une fracture de l'arc postérieur de l'atlas, une fracture
des pédicules, de la dent et du corps de C2 (fig. 10.12).
Lésion traumatique du rachis
cervical inférieur
Elles sont fréquentes et présentent des similitudes
frappantes avec les fractures transversales sur rachis
ankylosé : en particulier, la discrétion de signes radio-
logiques, la possibilité de lésions graves pour des
traumatismes en apparence mineurs, le pronostic
vital parfois mis en jeu, la fréquence des complica-
tions neurologiques. Ces dernières sont liées à des
lésions de contusion médullaire avec en particulier
fréquemment un syndrome central cervical aigu. Ces
atteintes s'expliquent par le mécanisme particulier,
en hyperextension, de ces traumatismes et par les
conditions biomécaniques altérées du rachis cervical
chez le sujet âgé. La lésion médullaire est due au
cisaillement du cordon médullaire par le ligament
jaune protubérant. En hyperextension, le ligament
jaune se plisse et réalise une protrusion antérieure ; il
y a alors, chez le sujet sain, juste assez de place pour
la moelle et les racines. Les modifications dégénéra-
tives (à l'origine, par exemple, d'un discret rétrolis-
thésis, d'ostéophytes à direction postérieure, de
protrusions discales, d'une ossification du ligament
Fig. 10.12 Fracture du corps de l'axis.
a. La radiographie de profil ne montre que des signes d'uncodiscarthrose diffuse.
b, c,d. Le scanner révèle en plus de la fracture sagittale du corps de C2 un bloc arthrosique odonto-atloïdien (b).
Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 199
longitudinal postérieur) créent une réduction plus ou
moins marquée du calibre du canal cervical. Dès lors,
sur ce canal déjà limite, un traumatisme en hyperex-
tension peut provoquer une lésion médullaire du fait
de la réduction supplémentaire de calibre du canal
cervical créée par l'invagination du ligament jaune.
Ainsi, chez le sujet âgé, un traumatisme mineur peut
causer de sévères lésions neurologiques et le poten-
tiel de récupération est limité. Ces lésions médullaires
peuvent passer inaperçues au premier examen. Tout
patient âgé se présentant pour une chute ou une his-
toire traumatique même mineure doit être suspect de
lésion crânienne ou cervicale et examiné et réexa-
miné pour éliminer une lésion médullaire cervicale.
Sur le plan étiopathogénique, il s'agit donc le plus sou-
vent d'un mécanisme en hyperextension. Dans la très
grande majorité des cas, il s'agit de traumatismes relati-
vement mineurs : chute de sa hauteur avec traumatisme
craniofacial (choc de la face ou du front contre le sol,
une table, un mur, chute dans les escaliers). Les trau-
matismes en hyperflexion, type entorse grave posté-
rieure ou luxation bilatérale, sont plus rares à cet âge et
généralement secondaires à un accident de la circula-
tion (fig. 10.13). Ils ne doivent pas être pris à tort pour
un banal spondylolisthésis dégénératif (fig. 10.14).
Cliniquement, le fait marquant de ce groupe de patients
est la fréquence des complications neurologiques
200 Particularités liées à l’âge et au terrain

Fig. 10.13 Luxation C6–C7.

a. La radiographie de profil montre un spondylolisthésis modéré et une fracture du processus épineux de C6.
b, c. Le scanner confirme le spondylolisthésis (b) en rapport avec une luxation pointe–pointe des processus articulaires (c).

Fig. 10.14 Spondylolisthésis dégénératif C4–C5.

a, b. Le glissement vertébral est secondaire à l'arthrose interapohysaire.
c. Notez le remodelage des interlignes articulaires et surtout l'aspect convexe de l'apophyse articulaire supérieure de C5 (flèche) res-
ponsable du glissement vertébral.

pour des traumatismes en apparence mineurs et la
forme clinique particulière de l'atteinte médullaire [14,
16, 17]. Il s'agit le plus souvent : d'un déficit incomplet
et en particulier d'un syndrome centromédullaire cervi-
cal aigu, caractérisé par un déficit moteur proportion-
nellement plus important aux membres supérieurs
qu'aux membres inférieurs ; de troubles vésicaux et de
troubles sensitifs de degré variable [15–17]. On peut
en fait observer tout le spectre des lésions médullaires
cervicales depuis un syndrome centromédullaire transi-
toire lié à une commotion cervicale jusqu'à une
nécrose.

En imagerie, le second grand fait marquant de ce
groupe de patients est la discrétion des signes radio-
logiques. Une radiographie cervicale de profil d'ex-
cellente qualité est bien sûr indispensable, mais bien
souvent elle ne révèle que de banales lésions dégéné-
ratives et l'évaluation d'éventuelles lésions trauma-
tiques surajoutées est difficile. Il faut s'astreindre à
rechercher des signes précieux que constituent un
épaississement de parties molles antérieures, un petit
arrachement du bord inférieur d'un plateau vertébral,
un élargissement discal, en particulier antérieur, mais
souvent discret (du fait du pincement discal dégéné-
ratif préexistant). Quand il n'y a pas de lésion osseuse,
le seul indice en faveur d'un traumatisme en hyperex-
tension et témoignant de la violence de celui-ci est la
présence de meurtrissures du front ou de la face.
L'examen scanographique précise au mieux les
lésions osseuses. Il faut évaluer l'ensemble du rachis
cervical dans des plans variés. On recherche un
hématome des parties molles antérieures, un élargis-
sement discal, une interruption de l'ossification des
fibres antérieures de l'annulus fibreux, un petit arra-
chement d'un coin vertébral antérieur.
En IRM, on peut observer des signes d'œdème et
d'hémorragie au sein des parties molles préverté-
brales, une fracture occulte du plateau vertébral
Fig. 10.15. Traumatisme cervical en hyperextension.
a. La radiographie de profil faite en urgence montre un bâillement discal antérieur en C5–C6 (flèche).
b, c. L'IRM en pondération T1 (b) et T2 (c) réalisée secondairement en raison de l'apparition de troubles neurologiques montre un
hématome prévertébral, une rupture du ligament longitudinal antérieur, une atteinte discale et des signes de contusion médullaire.
Chapitre 10. Fractures du rachis enraidi 201
sous forme d'un œdème localisé au niveau du coin
vertébral. Mais il faut surtout s'attacher à l'étude du
complexe disco-vertébro-ligamentaire : déchirure
localisée du ligament longitudinal antérieur, rupture
des fibres antérieures de l'annulus fibreux réalisant
une image hyposignal du un tiers antérieur du
disque, élargissement discal avec hypersignal du
disque en pondération T2 (fig. 10.15). Enfin l'IRM,
avec en particulier les coupes sagittales T1 et T2,
constitue l'examen clé pour l'évaluation des lésions
médullaires. On peut observer des signes d'œdème
intramédullaire souvent étendus sur plusieurs
niveaux, des signes de contusion hémorragique, un
hématome épidural. Les coupes axiales T2 sont
utiles pour la confirmation des lésions médullaires,
en particulier un œdème discret.
Les buts du traitement sont différents, chez les
sujets jeunes et chez les sujets âgés. Chez ces der-
niers, le premier objectif est de maintenir la mobilité
du patient de façon à protéger au maximum la fonc-
tion respiratoire et préserver aussi la santé mentale.
Cet objectif peut être atteint le plus souvent par un
collier rigide. Traction et repos au lit sont contre-
indiqués. En cas de lésions multiples ou très ins-
tables, la chirurgie ou la veste Halo sont des
alternatives efficaces.
202 Particularités liées à l’âge et au terrain
Références
[1] Roy-Camille R, et al. Les pseudarthroses rachidiennes
spontanées de la spondylarthrite ankylosante. Rachis
1991 ; 3(2) : 117–28.
[2] Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in
patients with ankylosing spinal disorders : a systematic
review of the literature on treatment, neurological status
and complications. Eur Spine J 2009 ; 18(2) : 145–56.
[3] Westerveld LA, et al. The prevalence of diffuse idiopa-
thic skeletal hyperostosis in an outpatient population in
The Netherlands. J Rheumatol 2008 ; 35(8) : 1635–8.
[4] Altenbernd J, et al. Vertebral fractures in patients with
ankylosing spondylitis : a retrospective analysis of 66
patients. Rofo 2009 ; 181(1) : 45–53.
[5] Thumbikat P, et al. Spinal cord injury in patients with
ankylosing spondylitis : a 10-year review. Spine (Phila Pa
1976) 2007 ; 32(26) : 2989–95.
[6] Finkelstein JA, Chapman JR, Mirza S. Occult vertebral
fractures in ankylosing spondylitis. Spinal Cord 1999 ;
37(6) : 444–7.
[7] Wang YF, et al. Imaging manifestations of spinal frac-
tures in ankylosing spondylitis. AJNR Am J Neuroradiol
2005 ; 26(8) : 2067–76.
[8] Michel JL, et al. Fractures of the ankylosed spine : MRI
features. J Radiol 2007 ; 88(11 Pt 1) : 1703–6.
[9] Bron JL, et al. Discovertebral (Andersson) lesions of the
spine in ankylosing spondylitis revisited. Clin Rheumatol
2009 ; 28(8) : 883–92.
[10] Dave BR, Ram H, Krishnan A. Andersson lesion : are
we misdiagnosing it ? A retrospective study of clinico-
radiological features and outcome of short segment fixa-
tion. Eur Spine J 2011 ; 20(9) : 1503–9.
[11] Hendrix RW, et al. Fracture of the spine in patients with
ankylosis due to diffuse skeletal hyperostosis : clinical
and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1994 ;
162(4) : 899–904.
[12] Paley D, et al. Fractures of the spine in diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis. Clin Orthop Relat Res 1991 ;
(267) : 22–2.
[13] Le Hir PX, et al. Hyperextension vertebral body frac-
tures in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis : a cause
of intravertebral fluidlike collections on MR imaging.
AJR Am J Roentgenol 1999 ; 173(6) : 1679–83.
[14] Ehara S, Shimamura T. Cervical spine injury in the
elderly : imaging features. Skeletal Radiol 2001 ; 30(1) :
1–7.
[15] Lieberman IH, Webb JK. Cervical spine injuries in the
elderly. J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76(6) : 877–81.
[16] Spivak JM, et al. Cervical spine injuries in patients
65 and older. Spine (Phila Pa 1976) 1994 ; 19(20) :
2302–6.
[17] Regenbogen VS, et al. Cervical spinal cord injuries in
patients with cervical spondylosis. AJR Am J Roentgenol
1986 ; 146(2) : 277–84.
 IV
Bases
thérapeutiques
Plan de la partie
Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 205
Traitement des fractures du rachis thoracolombaire 223
This page intentionally left blank

Radiologie interventionnelle en
pathologie rachidienne traumatique
Au cours de ces quinze dernières années, la prise en
charge des traumatismes du rachis s'est vue
­grandement modifiée par les développements de la
radiologie interventionnelle et notamment par
l'introduction de la vertébroplastie percutanée. La
vertébroplastie consiste à injecter un ciment dans
un corps vertébral via un trocart osseux afin d'en
assurer sa consolidation. Si cette technique a été
initialement décrite par Deramond et Galibert
pour traiter un angiome vertébral agressif [1], les
indications de la vertébroplastie se sont rapide-
ment étendues aux traitements des fractures verté-
brales ostéoporotiques et des métastases vertébrales
hyperalgiques qui constituent aujourd'hui les deux
indications principales de cette technique [2].
En pathologie traumatique rachidienne, la princi-
pale indication de la consolidation vertébrale par
injection de ciment (vertébroplastie) est représentée
par les fractures du sujet âgé ostéoporotique. Grâce
aux améliorations techniques, notamment par le
développement de systèmes d'expansion intraverté-
brale, la vertébroplastie a vu ses indications s'étendre
à certaines fractures rachidiennes traumatiques du
sujet jeune ; cette méthode permet alors d'éviter la
mise en place de corsets souvent peu efficaces et mal
tolérés. Enfin, l'injection percutanée de ciment
osseux peut dans certains cas de traumatismes rachi-
diens complexes être combinée à une arthrodèse
postérieure ; dans ce cas, la vertébroplastie assure la
consolidation du segment rachidien antérieur et
remplace efficacement une approche chirurgicale
antérieure plus invasive.
Dans ce chapitre, nous préciserons les indications de
la vertébroplastie en pathologie traumatique rachi-
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 11
X. Buy, G. Bierry, J. Garnon, A. Gangi
dienne, nous détaillerons les aspects techniques de
la vertébroplastie et de ses variantes avant de présen-
ter ses résultats.
Traitement des fractures
rachidiennes ostéoporotiques
par vertébroplastie percutanée
Indications
Les indications de la vertébroplastie en pathologie
traumatique sont dominées par les fractures par com-
pression vertébrale survenant chez le sujet âgé, ostéo-
porotique [3, 4]. Celles-ci causent douleurs,
limitation fonctionnelle, bascule en cyphose. Leur
traitement conventionnel associe repos, antalgiques
et biphosphonates. En cas d'échec du traitement
conservateur, la vertébroplastie est envisagée pour
maîtriser les douleurs, assurer la consolidation verté-
brale et permettre la remise en charge rapide. Le délai
idéal pour réaliser ce type de procédure reste source
de débat car malgré les progrès de l'imagerie, il est
difficile de prédire l'évolution spontanée d'une frac-
ture vertébrale : guérison rapide ou au contraire col-
lapsus, voire pseudarthrose à l'origine de douleurs
chroniques. La plupart des équipes considèrent
qu'un délai de 4 semaines est un délai raisonnable
avant de proposer une vertébroplastie pour fracture
ostéoporotique, mais cette limite théorique doit être
adaptée au cas par cas, en prenant en compte les
comorbidités mais aussi le niveau fracturé. En effet,
les fractures thoraciques nécessitent un traitement
plus rapide car elles s'accompagnent de restrictions
du volume pulmonaire par bascule en cyphose. Par
206 Bases thérapeutiques
ailleurs, la remise en charge rapide du sujet âgé ostéo-
porotique est un élément majeur pour réduire les
complications de décubitus telles que les
­thrombophlébites, les pneumonies et les escarres [5].
Cliniquement, les patients présentent une douleur
rachidienne mécanique exacerbée lors de la mise en
charge et lors de la percussion du processus épineux
de la vertèbre lésée. De nombreux patients souffrant
d'ostéoporose présentent de multiples tassements ver-
tébraux adjacents. Dans ce cas, il est très difficile de
déterminer cliniquement quel(s) niveau(x) est(sont)
responsable(s) de la symptomatologie douloureuse
aiguë. Si la radiographie standard et le scanner
donnent d'importantes informations morpholo-
giques, l'IRM incluant des séquences T1 et T2 STIR
dans le plan sagittal est l'examen décisif pour planifier
une vertébroplastie. Cet examen démontre parfaite-
ment l'œdème intraspongieux dans le corps vertébral
récemment fracturé. L'IRM peut parfois montrer
d'autres vertèbres patho­logiques présentant un état
préfracturaire (œdème sans déformation vertébrale),
et relevant aussi d'une prise en charge par vertébro-
plastie (fig. 11.1). Les résultats de l'imagerie doivent
être systématiquement confrontés aux données de
l'examen clinique pour confirmer la pertinence de la
a b
Fig. 11.1 Fractures vertébrales ostéoporotiques.
L'IRM rachidienne incluant des séquences T1 (a) et T2 STIR (b) montre un œdème intraspongieux sous les plateaux supérieurs de L1
et L3 témoignant du caractère récent de ces fractures.
vertébroplastie. Dans le cas de tassements vertébraux
subaigus ou chroniques, l'absence d'œdème intra­
spongieux signe la consolidation ; si des douleurs per-
sistent, elles sont alors le plus souvent en rapport avec
la déformation rachidienne et relèvent d'un traite-
ment fonctionnel [6]. En cas de contre-indication à
l'IRM, l'association scintigraphie et scanner constitue
une excellente alternative pour ne pas méconnaître
des fractures aiguës. La clé du succès de la vertébro-
plastie repose sur une évaluation clinique solide, com-
binée à une imagerie précise et récente. En effet, les
deux principaux écueils sont de méconnaître une ver-
tèbre préfracturaire, mais aussi de surtraiter une ver-
tèbre spontanément en voie de consolidation.
Les ostéonécroses vertébrales (syndrome de Kümmel-
Verneuil) constituent une entité à part car elles évo-
luent vers une pseudarthrose avec collapsus vertébral
lent. L'IRM montre typiquement une bande de
nécrose en hypersignal T2 très intense le long du pla-
teau vertébral supérieur mais la nécrose peut s'étendre
à la totalité du corps vertébral (fig. 11.2) ; du gaz
intravertébral peut être visible en scanner ou sur les
clichés standard. Dans ce cas, la vertébroplastie reste
indiquée même si le traumatisme initial remonte à
plusieurs mois, car la vertèbre n'est pas consolidée
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 207

Fig. 11.2 Ostéonécrose vertébrale.

a, b. L'IRM incluant des séquences T1 (a) et T2 STIR (b) montre un signal de type liquidien dans le corps vertébral L1 en rapport avec
une ostéonécrose.
c, d. Du gaz intravertébral est visible en scanner (c) et en radiographie conventionnelle (d).
e. Mise en place du trocart de vertébroplastie dans le foyer de nécrose.
f, g. Contrôle après injection de ciment. Notez le remplissage complet de la nécrose avec restauration partielle de la hauteur vertébrale.

[7]. La cimentoplastie des ostéonécroses requiert
souvent des volumes de ciment très supérieurs à ceux
utilisés pour les fractures ostéoporotiques simples car
la cavité nécrotique doit être totalement remplie pour
assurer la stabilité vertébrale. L'état du mur vertébral
postérieur doit être précisément analysé sur les coupes
axiales de scanner ou d'IRM, car les ostéonécroses
peuvent induire une séparation d'un fragment libre
postérieur, susceptible d'être déstabilisé vers le canal
lors de l'injection de ciment.
Si la vertébroplastie constitue un traitement majeur
des fractures vertébrales traumatiques ostéoporo-
tiques, elle doit s'intégrer dans une prise en charge
globale de la maladie ostéoporotique incluant suivi
rhumatologique et éventuel traitement oral préven-
tif (biphosphonates, hormonothérapie).
208 Bases thérapeutiques

Technique de vertébroplastie tionné en procubitus. La vertébroplastie est effectuée

percutanée
La vertébroplastie percutanée peut être réalisée sous
neuroleptanalgésie ou sous anesthésie générale. Le
patient est contrôlé en continu par scope, saturométrie
et mesure de la tension artérielle. Une asepsie stricte
est indispensable. Bien qu'il n'y ait pas de consensus
strict, la plupart des équipes réalisent une couverture
antibiotique antistaphylococcique (céfazoline 1 g intra­
veineux) pendant la procédure. La mise en place des
trocarts osseux et l'injection du ciment sont effectuées
sous guidage fluoroscopique. Pour certains cas com-
plexes, la combinaison d'un arceau de scopie mobile et
du scanner peut être utile [8].
Voies d'abord rachidiennes
Elles sont similaires à celles utilisées pour les biopsies
vertébrales. Pour les vertèbres lombaires et thora-
ciques, l'approche est postérolatérale, patient posi-
par voie uni- ou bilatérale selon le type de fracture et
la technique employée, mais hormis le cas particulier
de la cyphoplastie à ballonnets, l'approche unilaté-
rale est dans l'immense majorité des cas suffisante
pour effectuer un traitement optimal [9].
Abord vertébral lombaire
La ponction vertébrale est effectuée par un trajet
transpédiculaire oblique (fig. 11.3). Cette approche
reste à distance des structures neurologiques. Elle
doit être préférée à la voie extrapédiculaire qui accroît
le risque d'hématome par lésion des veines lombaires
situées entre le muscle psoas et le corps vertébral. Le
passage précis à travers le pédicule sous contrôle fluo-
roscopique est facilité par l'emploi de trocarts osseux
biseautés qui permettent de réajuster la direction de
quelques degrés, y compris dans l'os. Après anesthé-
sie locale des plans superficiels jusqu'au périoste du
pédicule, le trocart de vertébroplastie est avancé
jusqu'au contact osseux. En projection antéroposté-

a b c

d f
Fig. 11.3 Vertébroplastie lombaire.
L'approche unilatérale transpédiculaire oblique est privilégiée.
a. L'extrémité du trocart osseux est positionnée dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane. Sous guidage fluoro­
scopique, le trocart est avancé selon un trajet oblique dans le pédicule.
b, c. Le bord interne de l'anneau pédiculaire ne doit pas être franchi sur une vue de face (b) tant que le mur postérieur vertébral n'a pas
été atteint sur un contrôle de profil (c).
d, e. Le trocart est ensuite avancé dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane.
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 209

rieure, le pédicule apparaît comme un anneau, son Abord vertébral thoracique

bord interne constituant la limite avec le canal rachi-
dien. Sur une vue fluoroscopique de face, le trocart
est avancé en profondeur selon un trajet oblique dans
le pédicule, de sorte qu'il se rapproche progressive-
ment du bord interne de l'anneau. Il ne doit cepen-
dant pas dépasser cette limite avant d'avoir franchi le
mur postérieur sur une projection fluoro­scopique de
profil. Le trocart a alors dépassé le pédicule et peut
être avancé dans le corps vertébral. En cas d'approche
unipédiculaire, la pointe du trocart doit être position-
née sur la ligne médiane, dans le tiers antérieur du
corps vertébral. En cas d'approche bipédiculaire, les
trocarts sont positionnés dans les parties antérolaté-
rales du corps vertébral selon des trajets légèrement
moins obliques.
Deux approches sont possibles pour effectuer une
vertébroplastie thoracique : la voie transpédiculaire
et la voie intercostopédiculaire.
La voie transpédiculaire est très similaire à ce qui a
été décrit pour les étages lombaires. Cependant,
l'étroitesse des pédicules et leur orientation proche
du plan sagittal strict ne permettent généralement
pas d'avancer le trocart vers la ligne médiane du
corps vertébral. Dans ce cas, la vertébroplastie est
effectuée par abord bilatéral pour obtenir une répar-
tition optimale du ciment dans le corps vertébral.
Au contraire, la voie intercostopédiculaire permet
d'effectuer la vertébroplastie thoracique par abord
unilatéral (fig. 11.4). Sous contrôle fluoroscopique

a c d

b e
Fig. 11.4 Vertébroplastie thoracique.
a. L'approche unilatérale intercostopédiculaire est privilégiée. Distance du mur antérieur par rapport au plan cutané (1). Distance du
point d'introduction cutané par rapport à la ligne médiane des processus épineux (2).
b, c. Schéma (b) et vue fluoroscopique correspondante (c) avec 35° de rotation latérale par rapport à l'axe antéropostérieur. La ponc­
tion (flèche noire) est effectuée entre le pédicule (1) et la tête de côte (2) qui protège la plèvre (3).
d. Notez la position du trocart proche du plateau vertébral supérieur pour éviter le foramen.
e. Le trocart peut ensuite être avancé dans le tiers antérieur du corps vertébral.
210 Bases thérapeutiques
avec une rotation du tube de 35° latéralement à par-
tir d'une vue antéroposterieure stricte, le trocart
osseux est inséré entre deux structures ovalaires
représentant respectivement la projection de la tête
de côte en dehors et la projection du pédicule en
dedans. Ceci permet de rester à distance de la plèvre
et du canal rachidien. Il est impératif que l'axe de
ponction soit situé à proximité du plateau vertébral
supérieur pour rester à distance du foramen et donc
éviter le paquet vasculonerveux intercostal. Une fois
en butée sur le coin postérolatéral du corps verté-
bral, le trocart osseux est avancé dans le tiers anté-
rieur du corps vertébral sur la ligne médiane.
Abord du sacrum
Pour le traitement radio-guidé des fractures des aile-
rons sacrés, l'approche est effectuée par voie posté-
rieure directe avec un axe de ponction proche du
plan sagittal, entre les foramens sacrés en dedans et
l'articulation sacro-iliaque en dehors (fig. 11.5).
Certains auteurs préconisent une angulation caudo-
crâniale supplémentaire de 20°, parallèle au grand
axe du sacrum, pour limiter les risques de fausse
route vers la cavité pelvienne. Compte tenu de la
difficulté de bien analyser la position des foramens
sacrés en fluoroscopie, le guidage combiné scanner–
fluoroscopie offre un maximum de précision et de
sécurité tout en limitant le taux d'irradiation
lorsqu'une cimentoplastie est envisagée [10].
L'abord des premier et deuxième corps vertébraux
sacrés est plus rarement utile en pathologie ostéopo-
rotique ou traumatique percutanée. S'il est néces-
saire, la ponction est alors effectuée par voie
postérolatérale transiliaque.
Injection de ciment
Le ciment le plus communément employé est le poly-
méthylméthacrylate (PMMA). Cette colle acrylique
de faible viscosité présente un temps de durcissement
de 6 à 10 minutes. Une fois le trocart osseux posi-
tionné dans la vertèbre fracturée, le ciment est pré-
paré en mélangeant le monomère liquide et la
poudre. Les ciments utilisés pour la vertébroplastie
contiennent un radio-opacifiant (zirconium, tungs-
tène, tantale ou baryum) qui permet leur utilisation
sous guidage f­luoroscopique. Le volume de ciment
injecté est adapté au type de fractures mais aussi au
volume du corps vertébral traité. Pour obtenir une
consolidation mécanique optimale, le remplissage des
colonnes antérieure et moyenne du corps vertébral
est suffisant. Un remplissage excessif du corps verté-
bral peut être responsable de douleurs et la rigidité
qu'il entraîne peut augmenter les contraintes méca-
niques sur les segments adjacents [11, 12]. De plus,
le remplissage du tiers postérieur du corps vertébral
est associé à une augmentation du taux de complica-
tions, essentiellement par fuite de ciment intracana-
laire. Dans le cadre de fractures traumatiques sur
terrain ostéoporotique, le volume de ciment injecté
ne devrait pas excéder 30 % du volume du corps ver-
tébral, excepté dans le cas d'ostéonécrose où la cavité
nécrotique doit impérativement être comblée en
totalité. Un maximum de six niveaux peut être traité
en une seule session, compte tenu de la toxicité du
monomère et de possibles déplacements de moelle
osseuse induits par l'injection de ciment (fig. 11.6).
Les tests in vitro et l'expérience clinique en verté-
broplastie depuis plus de 20 ans ont confirmé l'effi-
cacité du PMMA pour consolider les fractures
vertébrales. Cependant, ce ciment synthétique pré-
sente plusieurs inconvénients : c'est un polymère
non biocompatible et le monomère utilisé pour sa
préparation est toxique ; sa polymérisation s'accom-
pagne d'une forte réaction exothermique ; enfin, sa
rigidité est élevée et un remplissage excessif pourrait
augmenter les contraintes sur les corps vertébraux
adjacents, voire selon certains auteurs augmenter le
risque de nouvelles fractures chez les sujets ostéopo-
rotiques. Si ce dernier point a fait l'objet de nom-
breuses controverses, plusieurs études ont démontré
l'absence de surincidence de fracture vertébrale
après vertébroplastie, la survenue de nouvelles frac-
tures faisant partie intégrante de l'histoire naturelle
de l'ostéoporose [13].
Plus récemment, des ciments osseux à base de
phosphate de calcium ont été développés. Ils
offrent l'avantage d'une parfaite biocompatibilité.
Ils se transforment progressivement en hydroxyapa-
tite sans réaction exothermique notable. De plus,
leurs caractéristiques biomécaniques se rapprochent
de l'os spongieux normal et leur caractère poreux
permet d'envisager une ostéo-intégration secon-
daire [14, 15]. Ces caractéristiques apparaissent
particulièrement intéressantes, surtout chez le sujet
jeune où le ciment osseux est implanté pour une
très longue durée. Malheureusement, les ciments
phosphocalciques présentent une viscosité élevée
qui rend leur injection à travers un trocart particu-
lièrement difficile. La résistance à l'injection peut
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 211

a b

c d

e f
Fig. 11.5 Sacroplastie.
a, b. Séquence IRM T2 STIR (a) et scanner correspondant (b) montrant une fracture en H du sacrum par insuffisance osseuse.
c, d. Le guidage combiné fluoroscopique et scanographique sécurise la procédure du fait de la mauvaise visualisation des trous sacrés
en fluoroscopie.
e, f. Contrôle scopique et scanographique après injection de ciment.

cependant être réduite en créant au préalable une
cavité grâce aux systèmes d'expansion intraverté-
brale (ballonnets de cyphoplastie ou pince de dis-
traction intravertébrale). La radio-opacité des
ciments phosphocalciques est faible et un radio-
opacifiant doit être manuellement ajouté, sauf dans
le JECTOS + ® (Kasios, Launaguet, France) et le
Kyphos-R® (Medtronic-Kyphon, Sunnyvale, États-
Unis) dont la composition intègre directement un
radio-opacifiant.
212 Bases thérapeutiques

a b c

Fig. 11.6 Vertébroplastie multiniveaux.

a, b. La position adéquate des trocarts est vérifiée de face et de profil avant injection de ciment.
c. Pour limiter les risques dus à la toxicité du ciment et aux microdéplacements de moelle osseuse, un maximum de six niveaux ne doit
généralement pas être dépassé en une seule session.

L'injection de ciment est réalisée sous contrôle fluo- moins d'une heure, ce qui permet une mise en charge
roscopique de profil strict. Pour réduire le risque de extrêmement précoce des patients. Les ciments phos-
fuite de ciment, mieux contrôler la vitesse d'injection phocalciques peuvent nécessiter jusqu'à 3 jours pour
et limiter l'irradiation aux mains de l'opérateur, des atteindre leur dureté définitive ; dans l'intervalle, les
sets d'injection utilisant des systèmes à pas de vis patients doivent rester alités ou porter un corset.
sont disponibles. La distribution des premières
gouttes de ciment doit être particulièrement pru-
dente pour éviter les risques d'intravasation voire
d'embolie de ciment. Cette répartition se fait soit de
manière irrégulière entre les septa vertébraux réali-
sant un aspect de « trabéculogramme », soit de
manière compacte et homogène lorsque le ciment
diffuse dans une cavité (fig. 11.7), que cette dernière
soit produite par une ostéonécrose ou artificielle-
ment par un matériel d'expansion intravertébral. La
répartition de type trabéculaire est associée à un plus
fort risque de fuite de ciment par intravasation ; dans
ce cas, il est préférable de ralentir l'injection voire
d'arrêter l'injection pendant 30 à 60 secondes pour
laisser le ciment évoluer vers une phase plus pâteuse
et diminuer le risque de fuites. En fin d'injection, le
mandrin du trocart osseux est réinséré sous contrôle
fluoroscopique et le trocart est prudemment retiré
pour éviter une fuite rétrograde de ciment sur le tra- Fig. 11.7 Répartition du ciment.
jet de ponction. Sur le niveau vertébral supérieur, la répartition du ciment pré­
Une nuit d'hospitalisation est généralement suffi- sente des bords irréguliers en rapport avec un trabéculo­
gramme. Sur le niveau vertébral inférieur, la répartition du ciment
sante après vertébroplastie lorsque le PMMA est uti- s'effectue de manière compacte et homogène dans une cavité
lisé. En effet, le PMMA atteint sa dureté définitive en d'ostéonécrose.
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique
Résultats de la vertébroplastie –
complications
Les complications sévères résultant de la vertébro-
plastie ou de la cyphoplastie à ballonnets restent
rares (moins de 1 % des cas en pathologie ostéopo-
rotique) [16]. Des réactions allergiques au ciment
ont été rapportées mais sont exceptionnelles. Les
complications dues à la ponction vertébrale (pneu-
mothorax, fracture de côte, fracture de pédicule,
effraction canalaire) sont prévenues par une bonne
maîtrise technique. Des complications infectieuses
surviennent dans moins de 1 % des cas ; une stricte
asepsie est indispensable et la vertébroplastie doit
être réalisée à distance de tout épisode infectieux
aigu. Les complications principales sont dues aux
fuites lors de l'injection de ciment [17]. Les fuites
discales mineures sont fréquentes et asymptoma-
tiques ; par contre les grosses fuites discales peuvent
accentuer les contraintes sur la vertèbre adjacente et
favoriser la survenue d'une nouvelle fracture. Des
fuites veineuses par intravasation de ciment peuvent
survenir vers l'espace épidural, les foramens, mais
aussi vers le réseau cave ou azygos avec risque d'em-
bolie pulmonaire de ciment. Si ces intravasations
restent le plus souvent asymptomatiques, elles
doivent être prévenues par une injection très pru-
dente sous contrôle fluoroscopique strict, en respec-
tant la phase pâteuse du ciment.
Dans le cadre des fractures traumatiques du sujet
ostéoporotique, une littérature abondante rap-
porte une efficacité majeure et rapide dans près de
90 % des cas [18, 19]. La remise en charge des
patients est très précoce, souvent quelques heures
après la procédure. Si une publication récente a
fortement remis en cause l'efficacité de la verté-
broplastie [20], elle souffrait de biais de sélection
majeurs : les patients étaient traités plusieurs mois
après le traumatisme sans individualiser de groupe
« ostéonécrose » et dans de nombreux cas, l'IRM
était soit ancienne soit absente. Dans ces condi-
tions, de nombreux patients inclus étaient au stade
de consolidation spontanée et leurs douleurs rési-
duelles manifestement d'origine positionnelle. Le
succès de la vertébroplastie passe par une sélection
rigoureuse des patients s'appuyant sur un examen
clinique précis et une IRM récente.
Le risque d'induire de nouvelles fractures par l'in-
jection de ciment PMMA est toujours l'objet de
débats. Si le risque de nouvelle fracture est réel, il
213
apparaît essentiellement lié à l'histoire naturelle de
l'ostéoporose. Cependant, du fait de la rigidité
excessive du PMMA, l'injection ne devrait pas
dépasser 30 % du volume vertébral et les fuites dis-
cales devraient être évitées au maximum.
Les ostéonécroses vertébrales constituent une
entité à part car elles évoluent vers une pseudarth-
rose et un collapsus vertébral. Leur absence de
consolidation spontanée même après plusieurs mois
justifie la réalisation d'une vertébroplastie qui devra
combler la cavité nécrotique instable. Malgré le
délai post-traumatique important, le résultat antal-
gique est spectaculaire.
Traitement des fractures
traumatiques du sujet jeune
par cyphoplastie percutanée
Indications
Certaines fractures vertébrales traumatiques du
sujet jeune peuvent être prises en charge par ver-
tébroplastie percutanée. Ce sont principalement
les fractures de type A1 et certaines fractures A3
de la classification de Magerl (fig. 11.8) [21].
Compte tenu de la densité osseuse très élevée de
ces sujets jeunes, la vertébroplastie convention-
nelle est rendue complexe voire impossible car la
résistance lors de l'injection de ciment est si éle-
vée que le ciment durcit dans le trocart osseux
avant d'avoir pu se répartir dans le corps vertébral
lésé. C'est là que les systèmes d'expansion intra-
vertébrale (ballonnets de cyphoplastie ou pinces
de distraction intravertébrale) prennent tout leur
intérêt. La cavité intravertébrale ainsi créée faci-
lite l'injection de ciment. De plus, elle permet
même d'envisager l'emploi de nouveaux ciments
phosphocalciques malgré leur viscosité élevée.
Ces ciments biocompatibles ont des propriétés
biomécaniques proches de l'os spongieux normal
et permettent une relative ostéo-intégration. Ces
caractéristiques présentent un intérêt particulier
chez le sujet jeune où le ciment est implanté pour
une longue durée.
Le but de la cyphoplastie est d'obtenir une stabilisa-
tion vertébrale rapide avec remise en charge précoce
du patient sans corset [22]. L'utilisation des ballons
d'expansion à haute pression permet théoriquement
de restaurer la hauteur vertébrale. Cette restaura-
214 Bases thérapeutiques
a b
Fig. 11.8 Classification de Magerl des fractures traumatiques par compression.
a. Type A1, fracture–tassement.
b. Type A2, fracture–séparation.
c. Type A3, fracture comminutive ou burst.
tion est cependant très inconstante et reste étroite-
ment liée au type de fractures, à la densité osseuse et
au délai post-traumatique. Chez le patient jeune, la
cyphoplastie à ballonnets doit idéalement être effec-
tué dans les 7 jours suivant le traumatisme car au-
delà, l'engrènement de la fracture rend sa réduction
très difficile.
Technique de cyphoplastie
à ballonnets
La cyphoplastie est une variante de la vertébroplas-
tie, introduite au début des années 2000. Cette
technique a pour but de restaurer la hauteur d'un
corps vertébral fracturé à l'aide de ballonnets à
haute pression, avant d'en assurer la stabilisation par
injection de ciment (fig. 11.9). La procédure est
réalisée sous guidage fluoroscopique. Une sédation
profonde voire une anesthésie générale est requise
car l'expansion intravertébrale est douloureuse.
L'approche est généralement bilatérale avec des voies
d'abord superposables à celles décrites précédem-
ment pour la vertébroplastie lombaire et thoracique.
Deux introducteurs de 8 gauges permettant le pas-
sage des ballonnets sont positionnés sur des broches
de Kirschner. Leur extrémité doit dépasser de
quelques millimètres le mur vertébral postérieur sur
une vue fluoroscopique de profil, afin de maintenir
c
les ballonnets d'expansion à distance du canal rachi-
dien. Après méchage, les ballonnets à haute pression
sont insérés dans le corps vertébral à proximité du
foyer de fracture. Leur gonflage est ensuite effectué
par paliers successifs jusqu'à un maximum de 27 bars.
La pression est maintenue jusqu'à ce que la fracture
soit réduite. Les ballonnets sont ensuite retirés et la
cavité intravertébrale est comblée par du ciment
osseux, selon une technique d'injection superposable
à la vertébroplastie conventionnelle. L'injection de
ciment requiert les mêmes précautions que pour une
vertébroplastie conventionnelle : en effet, la réparti-
tion du ciment s'effectue initialement dans la cavité
créée par les ballonnets mais si l'injection est poursui-
vie, une intravasation de ciment avec risque de fuite
veineuse reste néanmoins possible.
Pour les fractures traumatiques du sujet jeune sur-
venant sur les niveaux thoraciques supérieurs à T5,
l'utilisation de la cyphoplastie à ballonnets est ren-
due très difficile, compte tenu de la petite taille des
corps vertébraux et de l'étroitesse du trajet de
ponction. Dans ce cas, l'injection de ciment peut
être facilitée par l'utilisation d'une pince de distrac-
tion intravertébrale (Cemento-EC®, OptiMed,
Ettlingen, Allemagne). Cette pince peut être intro-
duite de manière coaxiale à travers un trocart de
vertébroplastie de 10 gauges, et permet de créer
une petite cavité intravertébrale (fig. 11.10). Ce
système a pour but de faciliter l'injection de ciment
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 215

a j

b c d

e f g

h i
Fig. 11.9 Cyphoplastie à ballonnets.
a. Fracture traumatique de L1 chez un patient de 25 ans. b. Deux introducteurs sont positionnés par voie transpédiculaire, leur extré­
mité dépassant légèrement le mur vertébral postérieur. c, d, e. Après méchage du corps vertébral (c), les ballons sont positionnés en
regard de la fracture (d, e). f, g, h. Contrôle après expansion des ballons. i, j. Après retrait des ballons, le ciment phosphocalcique
biocompatible est injecté dans la cavité créée par les ballons.
216 Bases thérapeutiques

b c d
Fig. 11.10 Pince de distraction intravertébrale.
a. Fracture traumatique de T4 chez un patient de 27 ans.
b. Du fait du niveau traité et du délai post-traumatique supérieur à 10 jours, une cavité intravertébrale est créée à l'aide d'une pince de
distraction introduite de manière coaxiale à travers le trocart de vertébroplastie.
c, d. Cette cavité permet ensuite l'injection de ciment phosphocalcique biocompatible.

dans un corps vertébral relativement dense, mais
n'a pas pour fonction de restaurer une quelconque
hauteur vertébrale.
Résultats de la cyphoplastie
– complications
Dans le cadre des fractures traumatiques du sujet
jeune, la cyphoplastie à ballonnets prend tout son
intérêt. En effet, la densité osseuse très élevée du
sujet jeune rend l'injection de ciment par verté-
broplastie conventionnelle difficile voire impos-
sible si une cavité intra-osseuse n'a pas été réalisée
au préalable. Pour obtenir une expansion optimale
des ballons de cyphoplastie, le traitement doit être
entrepris dans la semaine qui suit le traumatisme
[23]. Il est à noter que la vertèbre se recollabe
souvent partiellement lors du retrait des ballons
du fait de la tension des muscles et des ligaments
paravertébraux. Grâce à la cavité créée par les bal-
lons, l'emploi de ciments phosphocalciques bio-
compatibles devient possible et ce malgré leur
viscosité élevée. Les patients ainsi traités peuvent
être remis en charge précocement sans avoir
recours à un corset plâtré inconfortable et souvent
peu efficace [24].
En pathologie ostéoporotique, l'intérêt de la
cyphoplastie à ballonnets par rapport à la vertébro-
plastie conventionnelle reste par contre très
débattu. Ceci est notamment dû au surcoût très
significatif qu'elle engendre, à l'allongement du
temps de procédure et à l'augmentation du niveau
de sédation. Le gain relatif de hauteur sur la
colonne antérieure reste très modéré, comparé à la
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique
vertébroplastie conventionnelle [25, 26], et il n'a
pas été prouvé que ce bénéfice minime sur la sta-
tique rachidienne apporte un bénéfice réel sur la
qualité de vie [27, 28]. Si de nombreuses études
rapportent un intérêt de la cyphoplastie à ballon-
nets pour diminuer les fuites de ciment, les diffé-
rences deviennent négligeables dans les centres
présentant une grande expertise des deux tech-
niques. La majorité des fuites sont des fuites dis-
cales ou des fuites veineuses minimes qui restent
asymptomatiques. Le taux de complications en
rapport avec les deux méthodes varie de 1 à 6 %
mais les comparaisons sont rendues délicates du
fait des variations techniques selon les institutions
(choix des trocarts et du ciment, qualité de la fluo-
roscopie, voie d'abord et surtout modalité d'injec-
tion du ciment).
En termes d'efficacité antalgique, la cyphoplastie à
ballonnets rapporte des résultats similaires à ceux de
la vertébroplastie conventionnelle avec un taux de
succès entre 70 et 90 %.
Traitement des fractures
rachidiennes complexes par
techniques combinées
radio-chirugicales
Indications
Dans certains cas, la vertébroplastie peut être com-
binée à une chirurgie rachidienne postérieure afin
de remplacer une approche chirurgicale antérieure
complexe.
Cette combinaison thérapeutique peut être envisa-
gée en un temps pour certaines fractures vertébrales
A3 complexes de type burst selon la classification de
Magerl [29]. L'approche chirurgicale est alors effec-
tuée uniquement par voie postérieure. Selon la qua-
lité de la réduction de la fracture par instrumentation
postérieure, l'emploi de ballonnets d'expansion
intravertébrale est ou non nécessaire. La cimenta-
tion du corps vertébral est ensuite effectuée par voie
postérieure transpédiculaire. La vertébroplastie
assure une consolidation efficace de la colonne anté-
rieure et permet dans certains cas de limiter l'exten-
sion en hauteur des arthrodèses postérieures.
La vertébroplastie peut aussi être envisagée comme
deuxième temps thérapeutique, soit parce que la
217
technique n'est pas disponible au bloc opératoire
pour traitement postérieur et antérieur en un temps,
soit lorsqu'un collapsus vertébral survient de
manière différée après instrumentation postérieure.
Dans ce cas, la vertébroplastie stabilise le corps ver-
tébral et réduit les contraintes sur les tiges d'arthro-
dèse postérieure, évitant la reprise chirurgicale
complète.
Technique
Dans le cadre des fractures A3 complexes, le traite-
ment est idéalement réalisé en un seul temps au bloc
opératoire (fig. 11.11). Après instrumentation pos-
térieure, éventuelle laminectomie et réduction
chirurgicale de la fracture, la cimentoplastie est réa-
lisée par approche transpédiculaire aux étages lom-
baires, ou par voie intercostopédiculaire aux étages
thoraciques. Des ballons de cyphoplastie peuvent
parfois être utilisés pour optimiser la réduction de la
fracture [30]. Leur positionnement et leur gonflage
doivent être particulièrement prudents pour ne pas
expulser un fragment vertébral instable vers le canal
rachidien.
Dans une optique toujours plus mini-invasive, des
systèmes d'arthrodèse postérieure par incision cuta-
née miniaturisée ont été développés (Sextant®,
Medtronic, Sunnyvale, États-Unis). Leur utilisation
peut être couplée à une vertébroplastie ou une
cyphoplastie à ballonnets pour certaines fractures
traumatiques par compression du sujet jeune
(fig. 11.12). Cependant, ce système fondé sur des
tiges postérieures précourbées ne permet pas
d'arthrodéser plus de trois niveaux vertébraux.
Dans le cas des fractures vertébrales survenant sur
un niveau adjacent à une arthrodèse, la cimentoplas-
tie percutanée évite une reprise chirurgicale avec
extension de l'arthrodèse (fig. 11.13) [31].
Dans le cadre des fractures survenant au sein d'un
segment rachidien préalablement ostéosynthésé, la
vertébroplastie permet de consolider le corps verté-
bral lésé et de limiter les contraintes sur les tiges
postérieures (fig. 11.14). Lorsque le niveau à traiter
est déjà vissé, l'injection de ciment permet de stabi-
liser les vis. L'approche percutanée est rendue plus
délicate par le vissage préalable qui occupe la
majeure partie du pédicule. Dans ce cas, la ponction
vertébrale sera effectuée sur le bord externe de la vis
en veillant à ne pas faire d'effraction foraminale.
218 Bases thérapeutiques

a b

c d

e f
Fig. 11.11 Combinaison arthrodèse chirurgicale et cyphoplastie à ballonnets (en collaboration avec J.-P. Steib).
a, b. Burst fracture de L1 avec recul du mur postérieur chez une patiente de 31 ans. Absence de retentissement neurologique. Après
mise en place des tiges d'arthrodèse postérieure, la cyphoplastie à ballonnets est réalisée afin d'éviter une approche chirurgicale
antérieure. c, d. Restauration complète de la hauteur vertébrale après expansion des ballons. Notez la réintégration du fragment ver­
tébral postérieur suite à la réduction de la cyphose. Le gonflage des ballons doit être particulièrement prudent pour éviter toute rétro­
pulsion de fragment libre vers le canal. e, f. Contrôle scanographique après injection de ciment phospohcalcique. Excellent résultat
fonctionnel.
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique 219

a b

c d
Fig. 11.12 Fracture–tassement de L2 chez un patient de 45 ans traité par Sextant® puis vertébroplastie (en collaboration avec
J.-P. Charles).
Après mise en place d'une arthrodèse postérieure par Sextant® (a), la consolidation du corps vertébral est effectuée par vertébroplastie
percutanée lors d'un deuxième temps thérapeutique (b, c, d). Ceci évite une approche chirurgicale complémentaire antérieure.
220 Bases thérapeutiques

a b

c d
Fig. 11.13 Fracture–ostéonécrose du plateau supérieur de L5 sous une ancienne arthrodèse lombaire, traitée par vertébroplastie.
a, b. Scanner montrant la fracture L5. Notez le gaz intravertébral en rapport avec l'ostéonécrose (b).
c, d. Contrôle radiographique après vertébroplastie percutanée.

a b c
Fig. 11.14 Fractures thoraciques T8–T9 au sein d'une ancienne arthrodèse thoracolombaire chez une patiente de 77 ans.
Déplacement des vis sous le plateau supérieur en T8 et collapsus vertébral en T9. Pour éviter une reprise chirurgicale complexe sur
terrain ostéoporotique tout en stabilisant le matériel d'arthrodèse en place, une vertébroplastie percutanée est effectuée. a, b. Contrôle
du positionnement des trocarts dans le tiers antérieur des corps vertébraux, sur la ligne médiane. Notez la position haute du trocart T8
au contact des vis. c. Contrôle fluoroscopique après vertébroplastie.
 Chapitre 11. Radiologie interventionnelle en pathologie rachidienne traumatique
Résultats
En combinaison à une instrumentation chirurgicale
rachidienne postérieure, la cimentoplastie offre une
alternative efficace et mini-invasive à une approche
chirurgicale antérieure complexe. Ce type d'indica-
tions est actuellement en plein essor, dans une logique
toujours plus mini-invasive. Dans ce cas, la vertébro-
plastie fournit une consolidation efficace du segment
rachidien antérieur, elle permet de raccourcir le temps
de procédure, d'accélérer la récupération et de limiter
les douleurs postopératoires. Ces combinaisons thé-
rapeutiques radio-chirurgicales impliquent une excel-
lente collaboration entre les différents intervenants
pour optimiser le traitement.
Conclusion
La vertébroplastie est une technique pratiquée
maintenant depuis plus de 20 ans pour traiter des
fractures vertébrales de diverses origines. Cette
technique offre une consolidation vertébrale
rapide et durable qui permet une remise en charge
très précoce du patient. Elle constitue un pilier
majeur dans la prise en charge des fractures rachi-
diennes ostéoporotiques, à condition de respecter
scrupuleusement les critères d'inclusion et de
prendre en charge la maladie ostéoporotique dans
son ensemble. La cyphoplastie à ballonnets,
variante de la vertébroplastie, fait l'objet de nom-
breux débats notamment en raison de son coût. Si
son bénéfice réel par rapport à la vertébroplastie
conventionnelle n'est pas prouvé dans les fractures
ostéoporotiques, elle offre de réelles possibilités
mini-invasives pour traiter certaines fractures ver-
tébrales par compression du sujet jeune ; en effet,
la densité osseuse élevée du sujet non ostéoporo-
tique rend l'injection de ciment particulièrement
complexe si aucune cavité intravertébrale n'a été
créée au préalable. De plus la cavité produite par
les ballons permet d'envisager l'injection de nou-
veaux ciments phosphocalciques biocompatibles
aux caractéristiques biomécaniques proches de l'os
spongieux normal. Enfin, la vertébroplastie et la
cyphoplastie à ballonnets peuvent être réalisées en
combinaison à une arthrodèse chirurgicale posté-
rieure pour traiter certaines fractures rachidiennes
complexes ; dans ce cas, l'injection de ciment
assure la consolidation du corps vertébral et rem-
place efficacement une approche chirurgicale
221
antérieure beaucoup plus traumatisante. Ces tech-
niques mini-invasives se doivent d'être disponibles
dans les centres amenés à prendre en charge les
traumatismes rachidiens.
Références
[1] Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D.
Preliminary note on the treatment of vertebral angioma
by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie
1987 ; 33 : 166–8.
[2] Hide IG, Gangi A. Percutaneous vertebroplasty : his-
tory, technique and current perspectives. Clin Radiol
2004 ; 59 : 461–7.
[3] McGraw JK, Cardella J, Barr JD, et al. Society of inter-
ventional radiology quality improvement guidelines for
percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol 2003 ;
14 : S311–5.
[4] Gangi A, Sabharwal T, Irani FG, Buy X, Morales JP,
Adam A. Quality assurance guidelines for percutaneous
vertebroplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 2006 ; 29 :
173–8.
[5] Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, et al. Percutaneous
vertebroplasty for osteoporotic compression frac-
tures : quantitative prospective evaluation of long-
term outcomes. J Vasc Interv Radiol 2002 ; 13 :
139–48.
[6] Stallmeyer MJ, Zoarski GH, Obuchowski AM.
Optimizing patient selection in percutaneous vertebro-
plasty. J Vasc Interv Radiol 2003 ; 14 : 683–96.
[7] Mathis JM. Vertebroplasty for vertebral fractures with
intravertebral clefts. AJNR Am J Neuroradiol 2002 ;
23 : 1619–20.
[8] Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL. Percutaneous ver-
tebroplasty guided by a combination of CT and fluo-
roscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1994 ; 15 : 83–6.
[9] Gangi A, Guth S, Imbert JP, Marin H, Dietemann JL.
Percutaneous vertebroplasty : indications, technique,
and results. Radiographics 2003 ; 23 : e10.
[10] Masala S, Konda D, Massari F, Simonetti G. Sacroplasty
and iliac osteoplasty under combined CT and fluorosco-
pic guidance. Spine 2006 ; 31 : E667–9.
[11] Heini PF, Berlemann U, Kaufmann M, Lippuner K,
Fankhauser C, van Landuyt P. Augmentation of mecha-
nical properties in osteoporotic vertebral bones - a
biomechanical investigation of vertebroplasty efficacy
with different bone cements. Eur Spine J 2001 ; 10 :
164–71.
[12] Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H. The
biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement
volume on mechanical behavior. Spine 2001 ; 26 :
1537–41.
[13] Kallmes DF, Jensen ME. Percutaneous vertebroplasty.
Radiology 2003 ; 229 : 27–36.
[14] Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, Fenton DC.
Biomechanical evaluation of a new bone cement for use
in vertebroplasty. Spine 2000 ; 25 : 1061–4.
[15] Lim TH, Brebach GT, Renner SM, et al. Biomechanical
evaluation of an injectable calcium phosphate cement
for vertebroplasty. Spine 2002 ; 27 : 1297–302.
222 Bases thérapeutiques
[16] McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD, Rami PM, Davis
TM, Budzik RF. Prospective evaluation of pain relief in 100
patients undergoing percutaneous vertebroplasty : results
and follow-up. J Vasc Interv Radiol 2002 ; 13 : 883–6.
[17] Laredo JD, Hamze B. Complications of percutaneous
vertebroplasty and their prevention. Skeletal Radiol
2004 ; 33 : 493–505.
[18] Masala S, Mammucari M, Angelopoulos G, et al.
Percutaneous vertebroplasty in the management of ver-
tebral osteoporotic fractures. Short-term, mid-term and
long-term follow-up of 285 patients. Skeletal Radiol
2009 ; 38 : 863–9.
[19] Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous
vertebroplasty compared with optimal pain medication
treatment : short-term clinical outcome of patients with
subacute or chronic painful osteoporotic vertebral com-
pression fractures. The VERTOS study. AJNR Am
J Neuroradiol 2007 ; 28 : 555–60.
[20] Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A ran-
domized trial of vertebroplasty for painful osteoporo-
tic vertebral fractures. N Engl J Med 2009 ; 361 :
557–68.
[21] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S.
A comprehensive classification of thoracic and lumbar
injuries. Eur Spine J 1994 ; 3 : 184–201.
[22] Schmelzer-Schmied N, Cartens C, Meeder PJ,
Dafonseca K. Comparison of kyphoplasty with use of a
calcium phosphate cement and non-operative therapy in
patients with traumatic non-osteoporotic vertebral frac-
tures. Eur Spine J 2009 ; 18 : 624–9.
[23] Maestretti G, Cremer C, Otten P, Jakob RP. Prospective
study of standalone balloon kyphoplasty with calcium
phosphate cement augmentation in traumatic fractures.
Eur Spine J 2007 ; 16 : 601–10.
[24] McArthur N, Kasperk C, Baier M, et al. 1150
kyphoplasties over 7 years : indications, techniques,
and intraoperative complications. Orthopedics
2009 ; 32 : 90.
[25] Wilson DR, Myers ER, Mathis JM, et al. Effect of aug-
mentation on the mechanics of vertebral wedge frac-
tures. Spine (Phila Pa 1976) 2000 ; 25 : 158–65.
[26] Belkoff SM, Jasper LE, Stevens SS. An ex vivo evalua-
tion of an inflatable bone tamp used to reduce fractures
within vertebral bodies under load. Spine (Phila Pa
1976) 2002 ; 27 : 1640–3.
[27] Deramond H, Saliou G, Aveillan M, Lehmann P, Vallee
JN. Respective contributions of vertebroplasty and
kyphoplasty to the management of osteoporotic verte-
bral fractures. Joint Bone Spine 2006 ; 73 : 610–3.
[28] McKiernan F, Faciszewski T, Jensen R. Reporting
height restoration in vertebral compression fractures.
Spine 2003 ; 28 : 2517–21; disucssion 2513.
[29] Verlaan JJ, Dhert WJ, Verbout AJ, Oner FC. Balloon
vertebroplasty in combination with pedicle screw instru-
mentation : a novel technique to treat thoracic and lum-
bar burst fractures. Spine 2005 ; 30 : E73–9.
[30] Ayvaz M, Alanay A, Acaroglu RE. Minimal invasive
short posterior instrumentation plus balloon kypho-
plasty with calcium phosphate for burst and severe com-
pression lumbar fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2009 ;
34 : 2473; author reply 2473–5.
[31] Wu JC, Tang CT, Wu DL, Tsai TH, Chiang YH. Treatment
of adjacent vertebral fractures following multiple-level spi-
nal fusion. Acta Neurochir Suppl 2008 ; 101 : 153–5.

Traitement des fractures du rachis
thoracolombaire
Le traitement des fractures du rachis thoracolom­
baire a beaucoup évolué et bénéficié des progrès en
matière de chirurgie instrumentale avec une meil­
leure compréhension de l'anatomophysiologie du
rachis et des lésions traumatiques. Si la chirurgie a
changé, il en est de même pour les patients qui
demandent un traitement rapide et sans contraintes
(refus du repos et du corset). La cohabitation rachis
et orthopédie générale a beaucoup apporté à la
chirurgie rachidienne qui applique aujourd'hui les
grands principes de la chirurgie des membres. La
présence de la moelle épinière et des racines ner­
veuses représente cependant une source de compli­
cations éventuelles et souligne l'importance du
déplacement et de l'instabilité de la fracture, intro­
duisant la notion d'urgence.
Paramètres de prise de décision
La fracture va atteindre la vertèbre partiellement ou
dans son intégrité et entraîner un déplacement immé­
diat ou secondaire. Les classifications de Denis ou de
Magerl décrivent l'atteinte vertébrale à travers un
mécanisme biomécanique de la fracture [1–3]. Elles
décrivent les traits de fracture osseux ainsi que les
lésions discoligamentaires. Le déplacement a une
co­­nséquence orthopédique, en modifiant la statique
rachidienne, et parfois neurologique. L'in­ stabilité
entraîne un mouvement anormal ou un mouvement
normal à amplitude exagérée d'un segment rachidien.
Une déformation immédiate, par­aissant bénigne au
début, peut donc s'aggraver secondairement. L'ap­
préciation de l'étendue et de l'importance des lésions
osseuses et ligamentaires ne doit pas se faire seulement
Traumatologie du rachis
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 12
J.-P. Steib, Y.-P. Charles
sur les données chiffrées post-traumatiques, mais elle
doit également tenir compte de l'instabilité et du
déplacement secondaire potentiel.
Type de fractures
Les fractures de type A sont dues à une compression
axiale avec ou sans flexion du corps vertébral. La
fracture A1 (compression) n'atteint que les deux
tiers antérieurs du corps vertébral (colonne anté­
rieure de Denis). Elle ne se complique pas de
troubles neurologiques mais est à l'origine d'un
déplacement en cyphose. Les fractures A2 donnent
des traits verticaux où le disque s'introduit, ce qui
les expose à la pseudarthrose. Les fractures A3 (burst
fracture) atteignent les colonnes antérieure et
moyenne de Denis, ce qui en plus du problème en
cyphose pose celui du corps vertébral explosé avec
un fragment susceptible de réduire le canal et de
comprimer les structures nerveuses (fig. 12.1).
Les fractures de type B sont dues à une distraction
vers l'avant (flexion) ou vers l'arrière (extension).
Lorsqu'elles sont à prédominance ligamentaire, elles
guériront rarement et auront pour conséquence une
instabilité douloureuse et menaçante pour les struc­
tures nerveuses. Si une notion osseuse s'y ajoute, la
déformation secondaire pourra se développer en
l'absence de stabilisation appropriée (fig. 12.2).
Les fractures de type C sont dues à un mécanisme de
rotation des trois colonnes. Ce sont les seules frac­
tures touchant les trois colonnes du rachis (disloca­
tion). Elles sont donc particulièrement instables. En
effet, la rotation du rachis ne peut s'exprimer que si
l'ensemble du rachis est atteint (fig. 12.3).
224 Bases thérapeutiques

Fig. 12.1 Fracture en compression type A (burst fracture).

Fig. 12.2 Fracture par mécanisme de flexion–distraction type B.

Fig. 12.3 Fracture avec dislocation rotatoire type C.

 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire
Déplacement
Le rachis indemne de lésion traumatique comprend
les lordoses lombaire et cervicale représentant les
parties mobiles du rachis et la cyphose thoracique
qui, elle, est peu mobile. Une fracture a tendance à se
majorer secondairement et à se déformer en cyphose,
sauf si elle est en extension. La déformation est tou­
jours à corréler à sa localisation rachidienne : une
déformation en cyphose sera d'autant plus impor­
tante qu'elle survient à un endroit habituellement en
lordose. On peut considérer schématiquement que :
• à chaque segment vertébral thoracique, la cyphose
segmentaire (CS = une vertèbre + un disque) est
de 5° ;
• à chaque segment lombaire la lordose est de 10°
(CS = − 10°) ;
• en T12–L1, il n'y a ni cyphose ni lordose (CS
= 0).
Le calcul de la CS d'une fracture sera donc à apprécier
en fonction de sa localisation anatomique [4]. Une
Fig. 12.4 Sagittal index de Farcy mesuré entre le plateau inférieur de la vertèbre fracturé et le plateau inférieur de la vertèbre
sus-jacente.
225
mesure simple et reproductible est obtenue par le
sagittal index de Farcy (SIF), mesuré entre le plateau
vertébral inférieur de la vertèbre fracturée et le plateau
vertébral inférieur de la vertèbre sus-jacente [5]. En
thoracique, le SIF est de + 5° (cyphose), en lombaire
de − 10° (lordose) et de 0° en T12–L1 (zone charnière
entre la cyphose et la lordose). Un SIF de plus de 10°
n'est pas tolérable. La statique vertébrale ne peut être
maintenue que s'il existe un support antérieur suffisant
et une tension musculo-aponévrotique postérieure
pour équilibrer la colonne thoracolombaire (fig. 12.4).
L'instabilité peut engendrer des lésions nerveuses
souvent définitives. Le mouvement anormal survient
si les guides osseux (articulations) sont atteints, l'am­
plitude anormale est rendue possible par une lésion
des freins (parties molles). Louis a divisé le rachis en
trois colonnes (une antérieure = empilement des
corps vertébraux et des disques, deux postérieures =
juxtaposition des massifs articulaires et des isthmes)
reliées par des éléments de liaison (pédicules et
lames) avec des appendices (transverses et épineuses).
226 Bases thérapeutiques
On peut alors établir un score où l'atteinte trauma­
tique d'une colonne est cotée 1, celle d'un élément
de liaison 1/2 et celle d'un appendice 1/4.
L'instabilité osseuse est jugée sur la somme des coef­
ficients d'instabilité. Celle-ci est réelle à partir de 2.
Troubles neurologiques
Ils sont à considérer comme une complication des
fractures et sont à redouter à chaque instant. Leur
présence nécessite un traitement en urgence : toutes
les études retiennent que le seul facteur déterminant
dans une éventuelle récupération neurologique est
la rapidité de décompression de la moelle [6]. Le
plus souvent, la compression est due à la cyphose
dont le sommet comprime le fourreau dural. La
réduction–fixation de la fracture suffit souvent à
décomprimer la moelle. Cependant, un geste de
Fig. 12.5 Mécanisme de cisaillement et d'étirement médullaire par dislocation T12–L1.
décompression sous forme de laminectomie est
généralement associé à l'ostéosynthèse. Dans les
fractures de type C, le mécanisme est plutôt un
cisaillement ou un étirement de la moelle (fig. 12.5).
Même si leur pronostic est réservé, la réduction pré­
coce et la fixation du foyer de fracture associées à la
décompression médullaire sont primordiales. Dans
les fractures de type A3 (burst fracture), les frag­
ments osseux provenant du corps vertébral sont
projetés dans le canal (fig. 12.6). Ces fragments sont
souvent réduits automatiquement vers l'avant par la
remise en lordose du rachis, effectuant un phéno­
mène de ligamentotaxis. Le traitement doit s'assu­
rer de la liberté du canal après réduction. La
complication neurologique peut être immédiate ou
secondaire en cas d'instabilité. C'est pourquoi les
critères d'instabilité d'une fracture doivent être éva­
lués au premier diagnostic.
 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire
Fig. 12.6 Mécanisme de compression médullaire par projec-
tion de fragments dans le canal.
Principes thérapeutiques
Généralités
La fracture du rachis mérite comme toute fracture du
squelette un traitement associant une réduction anato­
mique et une immobilisation solide. Une cyphose
exagérée risque d'engendrer des discopathies post-
traumatiques douloureuses à court terme et n'est
donc pas tolérable. En cas de traitement orthopédique
de fractures–tassements de la colonne antérieure (A1
ou A3.1), un corset doit maintenir le sagittal index
jusqu'à consolidation au 3e mois. Lors d'un traitement
par corset, un suivi radio-clinique régulier permettra
de détecter tout déplacement secondaire précoce. En
cas de traitement chirurgical, une ostéosynthèse doit
être solide et autoriser un lever du patient le lende­
main de la chirurgie sans contention externe.
Le rachis étant un complexe multi-articulaire, com­
posé de vertèbres, de disques et de ligaments et cap­
sules, les fractures du rachis sont souvent articulaires.
Il n'y a pas de continuité osseuse, chacune des ver­
tèbres étant séparée par leur segment mobile (disque
et articulaires postérieures). La réparation des com­
plexes articulaires est difficile voire impossible. Une
arthrodèse associée à l'ostéosynthèse est souvent indi­
quée afin d'éviter des douleurs ultérieures par atteinte
des segments mobiles. Par ailleurs, la fusion osseuse
entre les vertèbres arthrodésées permet de stabiliser le
complexe multi-articulé du rachis et de mieux mainte­
227
nir la réduction ainsi que l'équilibre sagittal à long
terme. Une ostéosynthèse rachidienne s'appuie sur les
vertèbres sus- et sous-jacentes à la fracture. Les parties
molles, telles que ligaments et disque, peuvent être
incarcérées dans le foyer de fracture (classiquement
dans les fractures « diabolo » ou A2). Dans ces types
de fractures, l'arthrodèse est un prérequis pour éviter
des démontages de l'ostéosynthèse et les pseudarth­
roses à distance de la chirurgie. Une ostéosynthèse
seule, sans arthrodèse, est réalisée lorsque la fracture
n'a pas lésé le segment mobile et que la réduction et la
fixation permettront la consolidation de la fracture.
Le matériel doit alors être retiré à l'issue de la consoli­
dation osseuse, généralement entre le 12e et 18e mois.
Un rachis réduit doit reposer sur une colonne anté­
rieure de bonne qualité osseuse. Toute perte de
substance osseuse doit être comblée. S'il s'agit du
disque (réduction dans le disque), une greffe anté­
rieure est obligatoire. S'il s'agit de la vertèbre (frac­
ture en compression), l'injection de ciment s'est de
plus en plus développée et permet, à moindre frais,
de renforcer la colonne antérieure.
Particularités des colonnes
thoracique, thoracolombaire
et lombaire
Le rachis possède une fonction statique en permet­
tant la position érigée de l'homme, mais il doit
égale­ment autoriser le mouvement dans toutes les
directions de l'espace. Ces deux fonctions essen­
tielles de la colonne vertébrale sont possibles grâce à
l'empilement des structures peu déformables, que
sont les vertèbres, et des tissus très déformables,
constituées par les disques intervertébraux et le sys­
tème ligamentaire. Au niveau du rachis, les seg­
ments lordotiques sont mobiles et les segments en
cyphose sont peu ou pas mobiles. La colonne thora­
cique est peu mobile d'autant que les côtes limitent
son mouvement. La colonne lombaire est très
mobile, notamment dans sa partie basse. La char­
nière thoracolombaire T12–L1 constitue une zone
pivot entre la cyphose thoracique et la lordose lom­
baire. Elle représente un lieu de prédilection pour
les fractures (50 % des fractures du rachis).
L'équilibre rachidien est nécessaire à une physiolo­
gie rachidienne normale. La fracture tend à détruire
cet équilibre et aura des conséquences néfastes sur
l'avenir du rachis.
228 Bases thérapeutiques
Ces considérations biomécaniques ont des implica­
tions directes pour la prise en charge thérapeutique
des fractures thoraciques et lombaires. Afin de ne
pas s'exposer au risque de cal vicieux, même dans
une fracture–tassement bénigne, il est important
d'obtenir une réduction optimale (sagittal index
physiologique). Une cyphose résiduelle trop impor­
tante ou une perte de lordose vont provoquer une
dégénérescence discale précoce et une discopathie
douloureuse. La réduction peut être obtenue ortho­
pédiquement ou chirurgicalement en fonction du
degré de tassement et de la localisation anatomique.
En lombaire, une arthrodèse doit, si elle est néces­
saire, être sélective afin d'enraidir le rachis au mini­
mum. Elle est volontiers intersomatique. Une
ablation de matériel doit être envisagée après conso­
lidation pour remobiliser les segments non arthro­
désés. Au niveau de la charnière thoracolombaire
(zone exposée), il convient de favoriser la stabilité
par une greffe postérieure et parfois antérieure.
L'arthrodèse peut s'étendre vers le haut mais doit
épargner la région lombaire. En thoracique, la
mobilité physiologique de la colonne étant relative­
ment faible, on peut se permettre de réaliser des ins­
trumentations et des arthrodèses plus longues afin
de stabiliser la colonne et de diminuer le risque de
cyphose jonctionnelle au-dessus d'un montage. Les
montages courts ont peu d'intérêt et souvent l'in­
convénient de ne pas maintenir l'équilibre sagittal.
Traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel par simple surveillance
radio-clinique et renfort musculaire est générale­
Fig. 12.7 Traitement de la fracture–tassement par kyphoplastie.
ment réservé aux fractures stables a minima, sans
risque de déplacement secondaire, telles que le
type A1 ne touchant que la partie antérieure du
plateau vertébral. Le traitement orthopédique [7]
par corset est aujourd'hui réservé au patient jeune
avec fracture–tassement de forme mineure (A1 ou
A3.1). Il doit alors être suffisamment grand, tel
que le corset de Böhler, pour pouvoir conserver la
réduction de la fracture en position de lordose
jusqu'à sa consolidation (3 mois). Le traitement
s'accompagne d'un entretien statique des muscles
spinaux. Ce traitement est donc contraignant et
n'est pas toujours appliqué complètement.
À l'ablation du plâtre, on déplore souvent une
perte de réduction qui se fait soit dans les disques
sus- et sous-jacents, soit dans le corps vertébral.
Les lombostats sont insuffisants pour le maintien
de fractures lombaires au-delà de L3 et au niveau
de la charnière thoracolombaire. Le traitement
orthopédique par corset est de moins en moins
indiqué aujourd'hui. Ceci est lié à l'apparition des
techniques de vertébroplastie et de kyphoplastie,
qui ont trouvé leur place dans le traitement de
fractures–tassements ostéoporotiques, mais aussi
dans la prise en charge de fractures traumatiques
du patient plus jeune. Ces techniques de cimen­
toplastie ont l'avantage, par rapport au corset,
d'obtenir une situation stable immédiatement,
permettant de lever le patient rapidement sans
contention externe. Par ailleurs, la cimentoplastie
apporte une indolence immédiate en immobili­
sant le foyer de fracture. L'utilisation de ciments
phosphocalciques peut être discutée comme
alternative au corset chez le patient jeune
(fig. 12.7).
 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire
Traitement chirurgical
Voies d'abord
Parmi les possibilités de traitement chirurgical, les
techniques minimales invasives constituent l'évolu­
tion la plus récente [8]. Le matériel d'ostéosynthèse
(vis pédiculaires polyaxiales et tiges) est inséré par
voie transcutanée à l'aide d'ancillaires spéciaux sous
contrôle fluoroscopique de face et de profil. La visée
pédiculaire est réalisée de façon analogue à celle de la
cimentoplastie. Une broche guide est introduite dans
le pédicule et le corps vertébral. Un taraud est passé
sur cette broche afin de préparer le passage et la posi­
tion de la vis pédiculaire. La longueur et la forme de
la tige en cyphose ou en lordose sont reproduites à
l'extérieur du patient grâce à des prolongateurs posi­
tionnés dans les têtes de vis. La tige est ensuite intro­
Fig. 12.8 Ostéosynthèse L3–L5 transcutanée et greffe antérieure L3–L4 sélective (flèche).
229
duite dans les têtes de vis en respectant la réduction et
l'équilibre sagittal du rachis. Les vis et les tiges sont
alors verrouillées par des écrous (fig. 12.8). Les avan­
tages de l'ostéosynthèse percutanée sont : l'absence
de dissection musculaire paravertébrale, la diminu­
tion du saignement peropératoire et la récupération
postopératoire rapide. L'instrumentation peut être
combinée avec une cimentoplastie pour combler un
vide osseux après réduction du corps vertébral [9].
Ces techniques ont l'inconvénient de ne pas per­
mettre la réalisation d'une greffe osseuse postérieure
étendue, mais un complément de greffe antérieure
peut être fait par voie mini-invasive ou vidéo-assistée.
La réduction de la fracture est essentiellement obte­
nue par l'installation du malade sur la table d'opéra­
tion (en hyperlordose ou en traction) car les
possibilités de manœuvres de réduction par l'ostéo­
synthèse restent relativement limitées en transcutané.
230 Bases thérapeutiques
Fig. 12.9 Ostéosynthèse–arthrodèse T10–L2 classique, réalisée à ciel ouvert avec greffe postérieure et complément de greffe
antérieure T12–L1 (comblement du vide osseux).
La voie d'abord postérieure traditionnelle est obtenue par
une incision médiane au-dessus des épineuses. La mus­
culature paravertébrale est disséquée jusqu'aux apo­
physes transverses. Cet abord classique est largement
répandu et représente l'abord standard de la colonne
vertébrale [10]. Par rapport à l'ostéosynthèse minimale
invasive, il a l'avantage de pouvoir positionner et mani­
puler le matériel d'ostéosynthèse à ciel ouvert. Les
manœuvres de réduction directes sont donc possibles.
Par ailleurs, l'adjonction d'une greffe osseuse, prise aux
dépens de la crête iliaque ou par substituts osseux et
protéines ostéo-inductrices (BMP), peut être effectuée.
La greffe est classiquement réalisée au niveau des articu­
laires et entre les apophyses transverses du rachis lom­
baire. Après résection des épineuses, la greffe peut
également être apposée au niveau des lames, surtout en
thoracique et à la charnière thoracolombaire (fig. 12.9).
La voie d'abord antérieure permet de réaliser une greffe
entre les corps vertébraux. Elle est effectuée par un
mini-abord de 5 à 7 cm, centré sur la région opérée et
assistée par une vidéoscopie (fig. 12.10). En thoracique,
la thoracotomie est réalisée à droite, compte tenu de la
localisation gauche de l'aorte et du cœur. À la charnière
thoracolombaire, la thoraco­phrénolombotomie se situe
au niveau de l'insertion diaphragmatique et peut être
réalisée à droite comme à gauche. En lombaire, la lom­
botomie gauche est favorisée afin de ne pas devoir dis­
séquer la veine cave du côté droit. Au niveau de la
vertèbre fracturée, le séquestre osseux ainsi que le maté­
riel discal incarcéré sont retirés. Une greffe osseuse est
ensuite introduite dans cet espace afin de fusionner la
vertèbre fracturée à la vertèbre adjacente. Des greffons
de crête iliaque ou des substituts osseux sont utilisés.
Un vide antérieur important après corporectomie peut
nécessiter la mise en place d'une cage, permettant ainsi
de recréer une colonne antérieure continue, résistante
aux forces de compression axiales. Ces procédés sont
généralement combinés avec une instrumentation pos­
térieure ou avec une plaque vissée dans la colonne anté­
rieure (fig. 12.11) [11, 12].
 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire 231

Fig. 12.10 Mini-abord antérieur vidéo-assisté, centré sur l'espace intersomatique greffé.

Fig. 12.11 Réduction de la fracture par ostéosynthèse–arthrodèse postérieure et reconstruction de la colonne antérieure par mise
en place d'une cage après exérèse du séquestre osseux et de l'incarcération discale.
232 Bases thérapeutiques
Ostéosynthèse
Elle a pour but de permettre la réduction de la
déformation traumatique et de la conserver jusqu'à
consolidation de la fracture et de la greffe éven­
tuelle. Elle doit être suffisamment solide pour auto­
riser la déambulation immédiate sans contention
externe ni limitation.
La fixation vertébrale se fait par vis et crochets placés
de façon symétrique à droite et à gauche. En thora­
cique au-dessus de T10 nous préférons les pinces
pédiculotransversaires et en dessous de T10 les vis
pédiculaires. En effet, les crochets pédiculaires ne
peuvent être mis qu'au-dessus de T10 inclus. Les
montages thoraciques sont faits par des prises verté­
brales sur les vertèbres n + 1, n + 3, n − 1 et n − 3.
En thoracolombaire, la fixation se fait par vis aux
vertèbres n + 1 et n − 1. Ces vis sont protégées par
des crochets : une pince pédiculotransversaire à la
vertèbre n + 3 et un crochet décalé sous-lamaire sur
la vertèbre n − 1. Ce montage ponte la charnière
Fig. 12.12 Manœuvres de cintrage in situ permettant de réduire la fracture par mise en lordose du rachis et phénomène de
ligamentotaxis.
Source : Steib JP, Charles YP, Aoui M. In situ contouring technique in the treatment of thoracolumbar fractures. Eur Spine J 2010
March ; 19 (Suppl 1) : 66-8.
thoracolombaire pour éviter toute déformation en
cyphose sus-jacente au montage. En lombaire, la
fixation se fait par vis aux vertèbres n + 1 et n − 1.
Un crochet décalé sous-lamaire protège les vis.
Une tige droite et une tige gauche vont relier les
différents implants. La forme de la tige copie la
déformation rachidienne. Une fois la tige en place,
les implants fermés mais non verrouillés, les tiges
seront cintrées ensemble dans le sens de la réduc­
tion. On utilise pour cela des fers à cintrer. Ils sont
placés de part et d'autre des implants et poussent le
rachis en avant. Cette manœuvre va tendre le liga­
ment longitudinal postérieur et les implants vont
glisser librement sur les tiges (fig. 12.12). La réduc­
tion est obtenue sans difficulté ni développement de
forces importantes [13, 14]. Les implants sont alors
verrouillés en veillant bien à bloquer les pinces pédi­
culolamaires et pédiculotransversaires en compres­
sion. Aucune distraction ou compression sur le foyer
de fracture n'est nécessaire. Un dispositif de traction
transverse va augmenter la tenue du montage.
 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire
Arthrodèse
L'arthrodèse est recouvrante sur tout le montage et
le matériel peut être laissé en place. C'est le cas en
thoracique et pour une majorité des fractures de la
charnière thoracolombaire. Elle peut être ciblée à la
zone fracturaire ou à la zone thoracique en laissant
la zone lombaire libre. Le matériel sera retiré après
consolidation. En lombaire, nous avons l'habitude
de réaliser des greffes antérieures intéressant uni­
quement un étage (l'étage lésé est le plus souvent
sus-jacent à la fracture). Nous réalisons un abord
antérieur vidéo-assisté avec une greffe intersoma­
tique qui permettra de garder la hauteur discale et la
lordose après ablation de matériel. Le manque de
mobilité ne se fera que sur un seul niveau et l'équi­
libre sagittal du rachis sera respecté.
Indication
Il est difficile de se prononcer aujourd'hui sur l'indi­
cation de traitement des fractures du rachis. Elles ne
doivent plus être négligées et le traitement doit être
efficace et acceptable pour le patient. Les fractures
en compression (type A) sont de plus en plus trai­
tées par cimentoplastie. Si le risque de cyphose est
important une fixation transcutanée sera associée.
Les fractures–dislocations (type C) sont d'indication
opératoire classique d'autant qu'elles sont souvent
associées à des troubles neurologiques. Les fractures
en flexion–distraction (type B) avec lésions des par­
ties molles demandent une réduction et une arthro­
dèse. Les fractures de type A2 (diabolo) et type A3
(burst) relèvent d'une fixation solide (classique ou
transcutanée) et souvent d'une greffe antérieure en
raison de la communition. Il faut obtenir une guéri­
son la plus rapide possible du blessé avec un rachis
indolore, aligné et le moins enraidi possible. Il faut
233
aussi garder ce résultat dans l'avenir en évitant toute
iatrogénie.
Cals vicieux
Le cal vicieux est une complication d'une fracture
du rachis en rapport avec une non-correction immé­
diate (fracture traitée ou non) ou une perte secon­
daire de correction. Il est heureusement souvent
bien toléré mais quand il ne l'est pas, il demande un
traitement adapté associant le plus souvent un
double abord chirurgical. Nous parlerons unique­
ment des cals vicieux de la charnière thoracolom­
baire qui sont les plus fréquents. Avant la chirurgie,
il faut savoir s'il existe encore du mouvement dans le
foyer de fracture. Le test du billot permet de s'en
assurer : une radiographie de profil du rachis est réa­
lisée chez le patient couché sur un billot placé au
niveau du cal vicieux. Si la mobilité résiduelle est de
10° ou plus, on fera un abord postérieur puis anté­
rieur. Si la mobilité est inférieure à 10°, on fera un
abord antérieur puis postérieur [15]. Le principe
chirurgical est simple : réduction postérieure par
cintrage in situ, greffe intersomatique antérieure. La
réduction ne peut être obtenue que si le rachis est
libéré de toute attache en avant et en arrière. Cette
réduction ne peut être conservée que s'il n'y a pas
perte de substance osseuse, avec une greffe solide
antérieure et postérieure. La mauvaise mobilité au
test du billot fait penser qu'il existe un verrou anté­
rieur : il sera fait une libération antérieure et une
greffe d'attente (côte ou tibia placé en rail entre les
vertèbres), puis un abord postérieur avec ostéoto­
mies éventuelles et réduction en cintrant la tige
(fig. 12.13). Si la mobilité est bonne au test du bil­
lot, on pourra facilement réduire par abord posté­
rieur et il suffira de faire un abord antérieur pour
combler le vide intersomatique par un greffon.
234 Bases thérapeutiques
Fig. 12.13 Cal vicieux de T12.
Premier temps antérieur de correction (trois images de gauche) par libération osseuse et greffe intersomatique d'attente (flèches).
Second temps postérieur de réduction (image de droite) par cintrage in situ après changement de matériel.
Conclusion
Les fractures du rachis intéressent les deux extrêmes
de la vie adulte. Chez le patient jeune, le trauma­
tisme violent peut détruire une vie ; chez le patient
âgé, une simple chute peut entraîner des complica­
tions secondaires et nuire gravement à la qualité de
vie. Le traitement des fractures du rachis est en
pleine évolution. Après l'arrivée des ostéosynthèses
solides et les corrections efficaces des déformations
traumatiques, sont arrivés les traitements transcu­
tanés (cimentoplasties, ostéosynthèses). En tout
état de cause, il faut considérer aujourd'hui qu'une
fracture du rachis est une fracture comme les autres
et qu'un traitement efficace doit être discuté pour
toute fracture du rachis quels que soient le méca­
nisme ou l'âge du patient. C'est ce qu'avait rêvé
Raymond Roy-Camille et c'est ce que nous
faisons.
Références
[1] Denis F. The three column spine and its significance in
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine (Phila Pa 1976) 1983 ; 8 (8) : 817–31.
[2] Magerl F, et al. A comprehensive classification of thoracic
and lumbar injuries. Eur Spine J 1994 ; 3 (4) : 184–201.
[3] Lenarz CJ, et al. Comparative reliability of 3 thoraco­
lumbar fracture classification systems. J Spinal Disord
Tech 2009 ; 22 (6) : 422–7.
[4] Enad JG, Slakey JB, McNulty PS. Measurement of
thora­columbar kyphosis after burst fracture : evaluation
of intraobserver, interobserver, and variability of 4 mea­
surement methods. Am J Orthop (Belle Mead NJ)
2008 ; 37(4) : E60–3.
[5] Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SD. Sagittal index
in management of thoracolumbar burst fractures. Spine
(Phila Pa 1976) 1990 ; 15 (9) : 958–65.
[6] Cengiz SL, et al. Timing of thoracolomber spine stabili­
zation in trauma patients ; impact on neurological out­
come and clinical course. A real prospective (rct)
randomized controlled study. Arch Orthop Trauma Surg
2008 ; 128 (9) : 959–66.
 Chapitre 12. Traitement des fractures du rachis thoracolombaire
[7] Harris MB, et al. Nonsurgical treatment of thoracolum­
bar spinal fractures. Instr Course Lect 2009 ; 58 :
629–37.
[8] Ringel F, et al. Minimally invasive transmuscular pedicle
screw fixation of the thoracic and lumbar spine.
Neurosurgery 2006 ; 59 (4 Suppl. 2) ONS361–6 ; dis­
cussion ONS366–7.
[9] Marco RA, Kushwaha VP. Thoracolumbar burst frac­
tures treated with posterior decompression and pedicle
screw instrumentation supplemented with balloon-
assisted vertebroplasty and calcium phosphate recons­
truction. J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91 (1) : 20–8.
[10] Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of
the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin
Orthop Relat Res 1986 ; 203 : 7–17.
235
[11] Wood KB, Bohn D, Mehbod A. Anterior versus posterior
treatment of stable thoracolumbar burst fractures wit­
hout neurologic deficit : a prospective, randomized
study. J Spinal Disord Tech 2005 ; 18 (Suppl.) : S15–23.
[12] Zdeblick TA, et al. Surgical treatment of thoracolumbar
fractures. Instr Course Lect 2009 ; 58 : 639–44.
[13] Steib JP, et al. Thoracolumbar fractures surgically trea­
ted by «in situ contouring. Eur Spine J 2006 ; 15 (12) :
1823–32.
[14] Steib JP, Charles YP, Aoui M. In situ contouring tech­
nique in the treatment of thoracolumbar fractures. Eur
Spine J 2010 ; 19 (Suppl. 1) : S66–8.
[15] Steib JP, et al. Double approach in thoraco-lumbar
malunions. Eur Spine J 2010 ; 19 (Suppl. 1) : S48–51.
This page intentionally left blank
 Index
A D
Angle de Cobb, 121 Décollement épiphysaire, 164
Antélisthésis, 93 Diastasis
Apophyse odontoïde, 4 –– interapophysaire, 112, 118
Arachnoïdite, 143 –– uncovertébral, 93
Arthrodèse, 233 DISH, 195
–– ostéosynthèse, 227 Disque, 34, 134, 156, 188
Atlas, 3
Axis, 4 E
Écart
B –– interépineux, 88
Bâillement uncovertébral, 93 –– interpédiculaire, 108
Basion, 8 Effet Mach, 12, 18
–– Basion dental interval, 8 Entorse
–– Basion posterior axial line interval, 8 –– antérieure, 90
Brèche durale, 108 –– bénigne, 87
Burst fracture, 84, 107, 113, 123, 164 –– grave, 88
–– – cervicale, 46
C –– – lombaire, 110
Cal vicieux, 228, 233 Épiphysiolyse, 162
Ciment, 210
Classification F
–– d'Anderson et d'Alonzo, 69 Foramen
–– d'Anderson et Montesano, 63, 64 –– arcuale, 3
–– d'Effendi, 73 –– intervertébral, 28
–– de Böhler, 122 –– magnum, 63
–– de Denis, 123 –– sacré antérieur, 29
–– de Dickman, 79, 80 Fracture
–– de Fielding et Hawkins, 160 –– comminutive, 84, 107
–– de Grauer, 71 –– de Chance, 112, 113, 167, 168
–– de Holdsworth, 123 –– de Jefferson, 10, 64, 159
–– de Levine, 74 –– de l'apophyse odontoïde, 161
–– de Magerl, 123 –– de l'atlas, 64
–– de Traynelis, 78 –– de l'axis, 69
–– TLISS, 125 –– de Ramon-Soler, 66
Clay shoveler's fracture, 99 –– des condyles occipitaux, 63
Complexe ligamentaire postérieur, 35, 41, –– du pendu, 72, 163
110, 125 –– du processus
Compression médullaire, 138 –– – articulaire, 96
Contusion osseuse, 36 –– – odontoïde, 69
Coup du lapin, 91 –– en chapeau de gendarme, 81
Courbure rachidienne, 35 –– en diabolo, 123, 167
Cyphoplastie, 213 –– maligne, 178
Cyphose –– occulte, 130, 193
–– cervicale, 155 –– ostéoporotique, 173, 178, 182, 205
–– locorégionale, 121 –– séparation, 37
–– osseuse, 104, 121 –– – du massif articulaire, 98
–– segmentaire, 225 –– – en diabolo, 104
238 Index

–– spinolamaire, 99 –– de Chamberlain, 7, 78
–– transcorporéale, 193 –– de force, 33
–– transdiscale, 193 –– de Mac Gregor, 7
–– transvertébrale, 189, 192, 195 –– de Swischuk, 8, 155
–– de Thiebaut-Wackenheim-Vrousos, 7
H –– des murs
Harris, méthode de, 8, 78 –– – antérieurs, 16, 28
Hématome –– – postérieurs, 16, 28
–– épidural, 108, 138, 139, 192, 193 –– en X de Lee, 8
–– extradural, 140 –– intervestibulaire de Wackenheim, 8
–– prévertébral, 130, 155 –– spinolamaire, 8
–– sous-dural aigu, 138 Listel, 167
Hernie discale, 134, 138, 156 Lordose
Horizontal facet fracture, 97 –– cervicale, 14, 35
–– lombaire, 35
I Luxation, 38
Imagerie de diffusion, 127, 142 –– atloïdo-axoïdienne, 81
Indice de Torg, 16 –– bilatérale, 88
Instabilité, 69, 93 –– C0–C1, 159
–– définitive, 42 –– condylo-atloïdienne, 78
–– globale, 17 –– intervertébrale, 112, 167
–– ligamentaire, 42 –– inversée, 117
–– osseuse, 42 –– odonto-atloïdienne, 79, 159
–– potentielle, 42 –– rotatoire C1–C2, 160
–– proprement dite, 41 –– unilatérale, 96
–– rotatoire, 17
–– temporaire, 42 M
–– thérapeutique, 42 Masse
–– vertébrale, 40 –– latérale, 66
IRM, 53 Membrana tectoria, 5
Méningocèle, 144
K Mobilité, 87, 198, 233
Kyste leptoméningé, 143 Mur
–– antérieur, 103
L Mur postérieur, 41
Ligament
–– alaire, 5 O
–– atlanto-occipital, 5 Opisthion, 7, 8
–– atloïdo-axoïdien, 5 Os odontoïdeum, 11
–– axoïodo-occipital, 5 Ossicule terminal, 154
–– cruciforme, 5 Ostéolyse post-traumatique, 182, 198
–– de l'apex de la dent, 5 Ostéonécrose vertébrale, 206
–– interépineux, 15 Ostéoporose, 173, 174, 175, 187
–– jaune, 15, 34 Ostéosynthèse, 232
–– longitudinal –– percutanée, 229
–– – antérieur, 5, 34
–– – postérieur, 34, 132 P
–– occipito-odontoïdien médian, 5 Partie molle prévertébrale, 9
–– supra-épineux, 34 Pilier, 33
–– transverse, 3, 5, 79 Plexus
Ligamentotaxis, 109, 122 –– cervicobrachial, 144
Ligne –– lombo-sacré, 144
–– arcuale, 29, 120 Point d'ossification, 153
–– bidigastrique de Metzger et Fischgold, 8 Processus
–– bimastoïdienne, 8 –– articulaire, 5, 14, 25
 Index 239

–– épineux, 5, 12, 14, 25 Spondylarthrite ankylosante, 187

–– semi-lunaire, 14, 155 Spondylolisthésis, 88, 110, 121
–– transversaire, 14, 25 –– dégénératif, 199
Pseudarthrose, 141, 189, 194, 206 –– rotatoire, 93
Pseudo-fracture, 10, 18 Spondylolyse, 19
–– de Chance, 113 –– congénitale, 155, 163
–– de Jefferson, 155 –– traumatique, 97
Pseudo-luxation, 155 Stabilité, 5
Sténose canalaire, 108, 122, 140
Q Suicidal jumper's fracture, 120
Québec Task Force, 91 Synchondrose
–– neurocentrale, 154, 155, 163
R –– postérieure, 154
Radiographie –– sous-dentale, 10, 154, 155, 162
–– conventionnelle, 45 Syringomyélie, 143
–– de la charnière cervico-occipitale, 45
–– du rachis cervico-thoracolombaire, 45 T
–– dynamique, 46 Tassement
Rapport de Powers, 78 –– bénin, 141
Règle –– cunéiforme, 84, 104, 123
–– C-CSR, 53 –– malin, 141
–– NEXUS, 53, 158 –– ostéoporotique, 141, 142, 189
Rupture –– vertébral, 37, 122
–– de la dure-mère, 140 Tear drop fracture, 76, 85, 117, 123
–– du ligament longitudinal antérieur, 130 –– en extension, 90
Torticolis, 51, 160
S Traitement
Sagittal index de Farcy, 225 –– chirurgical, 229
Scanner, 48 –– de l'ostéoporose fracturaire, 184
Sciwona, 165 –– fonctionnel, 206, 228
Sciwora, 56, 152, 165 –– orthopédique, 227, 228
Sciworet, 56
Score ASIA, 125 U
Seat-belt fracture, 113, 123 Unité fonctionnelle rachidienne, 35
Segment
–– mobile rachidien, 14, 38, 86 V
–– – de Junhans, 15 Verrou
–– vertébral moyen, 41 –– antirotatoire, 15, 83
Sidérose médullaire, 138 –– cervical, 93
Signe Vertèbre vagabonde, 166
–– de la cupule, 113 Vertébroplastie, 184, 205
–– de Spence, 66 Vide intrasomatique, 181
–– du sandwich, 130
Spina bifida, 10, 19 W
Split atlas, 10 Whiplash injury, 91, 143
 470599 – I – (1) – CSBM 135 – SPI
Elsevier Masson – SAS – 62 rue Camille – Desmoulins
92442 Issy – les – Moulineaux cedex
Dépot légal : octobre 2012
Imprimé en Italie par printer Trento