Fracture et disjonction du malaire

Plan
 Définition
 Rappels anatomique
 Etiologie
 Anatomopathologie
 Clinique
 Formes cliniques
 Diagnostique positif
 Traitement
 Bibliographie

Définition

 Ce sont des solutions de continuité du pare-choc latéral de la face

 Ce sont les plus fréquentes des fractures du massif facial supérieur
 Elles sont considérées par certains comme des fractures orbitaires

Rappels anatomiques

 L’os malaire est fait d’un corps quadrilatère d’où partent 3 expansions :
• L’apophyse orbitaire externe en haut
• L’angle antérieur formant avec le maxillaire supérieur « la margelle orbitaire »
• L’angle postérieur qui forme avec l’apophyse zygomatique du temporal « l’arcade
zygomatique »
 Le malaire est un os dur compacte situé au confins de 3 cavités : le sinus maxillaire,
l’orbite et le canal zygomatique
 La notion essentielle sur la quelle repose la traumatologie de cet os est la contraste
entre la solidité du malaire et la faiblesse de ses appuis

Etiologie et classification

 Il existe plusieurs mécanismes

 Certains auteurs se base sur l’analyse de ces mécanismes pour classé les fractures du
malaire
 D’autres comme Rowe prennent en considération les différentes variétés de
déplacement

1. Classification selon le mécanisme :

Les fractures du malaires sont presque toujours dus à traumatismes directs, la situation
latéral de l’os, en saillie, l’expose au impacte de toutes les directions.

1
 • traumatisme tangentiel :
o D’avant en arrière et inversement
o De haut en bas et inversement
o Ces traumatismes engendrent des fractures déplacées avec rupture de toutes les
attaches de l’os ( fracture-luxation)
o Ils résultent de traumatismes violant et sont beaucoup moins fréquentes que les
suivantes

• Les traumatismes centripètes :

o Ils représentent l’immense majorité des fractures malaires
o c’est une fracture-luxation ( en bas, en dehors et en arrière) le malaire est impacté dans
le sinus maxillaire.
o Les attaches du malaire ne sont pas toutes obligatoirement rompues, mais il existe
souvent un diastasis ou une fracture à très faible déplacement.
o Ces deux types de traumatismes directs peuvent se subdiviser chacun en 2 catégories,
selon la surface de contact entre la face et l’agent traumatisant.
o Dans le cas de traumatismes largement appliqués l’os subira un déplacement en masse
après destruction de ses attaches, ce sont des disjonctions ou fractures luxations
o Les traumatismes violents et limités sont à l’origine des fractures partielles du
malaires, parfois il s’agit de fracture comminutives.

2. Classification selon les déplacements : elle se repère à 2 axes perpendiculaires.

o Axe vertical : joignant la suture fronto-malaire à la console
o Axe horizontal : tracé du milieu de l’arcade zygomatique au trou sous orbitaire
• On peut ainsi imaginer plusieurs types d’impact en fonction de leur siège
• Les impacts déterminent 3 types de fractures :
o celles qui tournent autour d’un axe vertical
o celles qui tournent autour d’un axe horizontal (en rotation)
o Fractures sans rotation

Anatomopathologie

o Quelque soit le mécanisme, il faut opposer au point de vu pratique, les fractures

partielles et les fractures disjonction

1. Fractures partielles :

 Fractures du corps :
• Rares
• Impact doit être violent et de faible surface
• Le trait est oblique en bas en dedans et en arrière partant de l’orbite pour rejoindre
l’un des bras postérieur
• La violence du traumatisme fait qu’il s’agit parfois de fracture ouverte

 Fractures des attaches :

 Fracture isolée de l’apophyse orbitaire externe
• Rare

2
• Due à un impact violent et localisé
• Peut se luxer en position intra ou extra-orbitaire
• Met en jeu la statique oculaire car elle porte l’insertion du ligament palpébral externe

 Fractures isolée du rebord orbitaire inférieur

• Peu fréquente, répond à un impact localisé de haut en bas, s’accompagne d’hémosinus
et peut léser le plancher et le canal sous orbitaire

 Fractures de l’arcade zygomatique:

• Elles vont de un à trois traits
• Parfois formes un V enfoncé dans le canal zygomatique

2. Les fractures disjonctions :

• L’immense majorité de ces fractures répondent à un déplacement complexe en
fonction de la direction du traumatisme
• Les déplacements sont faits de translation et de rotation externe.

Clinique
TDD: fracture disjonction en bas en dedans engrenée :

 Inspection :
• Excoriations cutanées
• Œdème ecchymotique masquant les déformations après quelques heures
• Aplatissement de la pommette
• Abaissement de l’œil dans son ensemble ou seulement au niveau du cantus externe

 Palpation :
• Enfoncement de la pommette
• Découvre les points douloureux aux attaches du malaire
• Décrochage du contours osseux :
- En haut sur la jonction fronto-malaire
- En arrière sur le zygoma
- An avant sur la margelle infra-orbitaire où on retrouve une marche d’escalier signant
l’abaissement du malaire
- Recherche d’une anesthésie dans le territoire du sous orbitaire et du temporo-malaire

 Examen endo-buccal :
• Trismus léger et une latéro-déviation du coté blessé
• L’articulé dentaire est normal
• Pas de mobilité du maxillaire supérieure
• Parfois ecchymose dans le vestibule latéral
• La palpation intra-buccale découvre un empâtement douloureux avec souvent une
irrégularité signant l’abaissement de l’attache maxillaire du malaire.

 Examen ophtalmologique : systématique

• Hématome de l’orbite nécessitant un geste en urgence
• Une diplopie par abaissement important de l’œil ou lésions neuromusculaires
• Une lésion de l’appareil lacrymal

3
 • Une plaie du globe oculaire
• Énophtalmie (lésion du plancher)

 Bilan radiographique:
 Radiographie standard
o Dans le plan frontal :
• incidence Blandeau
• incidence Waters
o Dans le plan vertical :
• Incidence de Hirtz
• Incidence de Paoli
 TDM est souvent nécessaire, notamment pour préciser les lésions du plancher de l’orbite

Formes cliniques

 Variantes des fractures disjonction :

 Disjonction simple sans déplacement :

• Attaches du malaire douloureuses
• Pas d’effacement de la pommette

 Luxation en dehors du malaire :

• Consécutive à un traumatisme tangentiel
• Malaire libre sous la peau et présente une mobilité en touche de piano
• Pommette élargie
 Luxation en bas : l’abaissement du malaire prédomine sur l’enfoncement

 Variantes des fractures partielles :

 Fracture isolée du corps : rare

• Trait oblique en bas en arrière en Y
• Comminutive

 Fractures isolées des attaches :

 Fracture isolée de l’apophyse orbitaire :
• Un ou deux trait
• Le fragment intermédiaire peut se luxer alors dans l’orbite ou en dehors
• à la palpation : décrochage osseux douloureux

 Fractures dépassées du malaire :

• Ce sont des fractures disjonction avec extension des traits :
 Vers le bas : F malaire, sinus et voute palatine
 Vers la haut : atteinte du sinus frontal, de l’arcade orbitaire, du plafond orbitaire et
la voute

4
 Diagnostique positif

 Interrogatoire :
• Circonstances, mécanisme, nature de l’agent causal

 Examen clinique :
• Inspection, complications oculaires et déplacement

 Examen radiologique : radiographie standard, Tomodensitométrie

Traitement

 Buts :
 Restauration anatomique ad integrum, esthétique et fonctionnelle
 Éviter les complications

 Moyens et méthodes :

 Réduction :

 Méthodes faisant appel à un élévateur :

• Par voie buccale : avec ou sans incision , un élévateur glissé derrière le malaire
permet la réduction.
• La force est dirigée en haut en dehors et en avant

• Réduction indirecte : elle empreinte le sinus maxillaire dont la paroi antérieure est
fracturé

• Réduction par voie haute de Giller :par une incision temporale un levier est glissé à la
face postéro-interne du malaire où l’on exerce une force dirigé en haut en dehors et en
avant

• Réduction par voie externe : à l’aide d’une rugine ou des ciseaux de Mayo

• Réduction au crochet de Ginestet : par voie percutanée le crochet est engagé à la face
postéro-interne du malaire une traction en haut en dehors et en avant.

5
Réduction d’une fracture de l’os zygomatique (malaire).
A. Utilisation du crochet de Ginestet percutané ou par une voie d’abord chirurgicale.
B. Utilisation d’un élévateur par voie vestibulaire.
C. Contention. a. par plaque d’ostéosynthèse ; b. par fil d’acier.

 Moyens de contention : si la fracture est instable ou on craint un déplacement

secondaire

 Ballonnet intra-sinusien gonflable : mis en place par voie de Caldwell Luc.

 Cale au pied du malaire : s’adresse aux fractures ayant provoquées une

communication osseuse de la paroi antéro-externe du sinus, elle est en règle associée à
une ostéosynthèse frontomalaire au fil d’acier par voie d’abord externe

 Embrochage transfacial : une broche de Krichner est introduite au niveau de la

partie basse du corps du malaire controlatéral et ressort après avoir transfixié le corps
du malaire fracturé ; indication : fractures très comminutives

 Fixation externe à 2 broches convergentes

6
 Ostéosynthèse : voies d’abords :

 Pour la margelle infraorbitaire : voie sous ciliaire; incision palpébrale haute; voie
palpébrale inférieure

 Pour l’apophyse frontale : incision de la queue du sourcil

 Pour le pied du malaire : abord vestibulaire supérieur

7
  Indications :

 Fracture du zygoma :
• Réduction par voie cutanée avec crochet de Ginestet
• Contention rarement nécessaire

 Fracture disjonction du malaire :

• Réduction par méthode de Ginestet
• Parfois contention par ostéosynthèse ( fil et plaque)

 Fracture du corps du malaire : si déplacement ostéosynthèse

 Fracture de l’apophyse frontale du malaire : abord du foyer par incision

sourcilière puis ostéosynthèse fronto-malaire

 Effacement du plancher de l’orbite :

• Réduction par voie sinusienne
• Contention par ballonnet ou méchage intrasinusien, parfois greffes osseuses.

Conclusion

Les fractures de l’os malaire présentent un préjudice fonctionnels et esthétique et nécessitent

une prise en charge précoce dans

8
Bibliographie
 O. Giraud , P. Duhamel, JB. Seigneuric et D. Cantaloube. Traumatologie
maxillofaciale : modalités thérapeutiques. Encycl Méd Chir, Stomatologie, 2002.
 O. Giraud, F. de Soultrait, O. Goasguen, G. Thiery, D. Cantaloube. Traumatismes
craniofaciaux : Encycl Méd Chir, Stomatologie, 2004.