Thème 1 : Généralités sur les fractures et leurs complications

I. Eléments de l’examen clinique d’un traumatisé

1. L’interrogatoire
On doit préciser : les antécédents, l’heure de l’accident et ses circonstances, les allergies, la date du
dernier repas

2. L’examen physique
On recherche des déformations, des points douloureux, une mobilité anormale, on fait l’examen
vasculaire et nerveux, l’examen de la peau

3. L’examen radiologique
Souvent nécessaire pour établir le diagnostic

II. Généralités sur les fractures

1. Les fractures diaphysaires
a. Mécanismes
• Par flexion : compression de la concavité et torsion de la convexité : le résultat est souvent
est une fracture transversale ou en ailes de papillon
• Par compression : fracture communitive (anarchique, plusieurs fragments…)
• Par torsion : fracture spiroïde
• Pae cisaillement : fracture à trait oblique
b. Les déplacements possibles
• Translation
• Chevauchements : surtout fracture spiroïde et oblique
• Angulation : genèse d’un valgus/varus ou flexum/recurvatum
• Décalage et rotation

2. Les fractures épiphysaires

• Compression : fracture tassement : caractéristique de l’os spongieux
• Cisaillement : surtout lors de l’application des forces obliques

3. Les fractures de l’enfant

a. Les particularités de l’os de l’enfant
L’os de l’enfant présente plusieurs particularités par rapport à l’os adulte
- C’est un os plus hydraté, plus souple et moins calcifié : ceci prédispose des types particuliers
qu’on les voit que chez l’enfant de fracture
- Le périoste est épais, elle joue un rôle de vascularisation ainsi qu’un rôle dans la limitation
de la mobilité de la fracture
- La croissance de l’os est active par le cartilage de croissance, donc si lésion de ce cartilage :
risque de troubles de croissance.
 b. Les fractures diaphysaires de l’enfant
Les fractures diaphysaires de l’enfant sont les mêmes que l’adulte, mais la souplesse de ses os
engendre la possibilité de la genèse d’un autre type de fracture : la fracture en « bois vert » :
déformation de diaphyse sans cassure (l’os se plie sans se casser)
c. Les fractures métaphysaires
En cas de force de compression axiale, on obtient une fracture en motte de beurre
d. Les fractures épiphysaires
Ces fractures risquent d’épiphysiodèse avec des troubles de croissance, Salter les a classifiés en 5 :
• Salter I : décollement épiphysaire pur
• Salter II : trait épiphyse qui se termine en métaphyse
• Salter III : trait à travers l’épiphyse
• Salter IV : trait à travers le métaphyse, cartilage et épiphyse
• Salter V : compression du cartilage

4. La consolidation des fractures **

a. Stade 1 : l’hématome et la réaction inflammatoire
Tout foyer de fracture est envahi par un hématome. Prolifération cellulaire, le foyer de fracture est
colonisé par des polynucléaires et des macrophages. L’hématome est remplacé progressivement
par un tissu fibroblastique très richement vascularisé. Les extrémités osseuses sont dévitalisées
b. Stade 2 : cal conjonctive
Le foyer de fracture « s’englue » progressivement dans la cal fibreuse qui assure une certaine
stabilité. Des sels minéraux vont progressivement se déposer et une métaplasie cartilagineuse puis
osseuse, définissant le cal osseux primaire va apparaître. Les ostéoclastes apparaissent et
commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées.
c. Stade 3 : ossification de la cal
Le cal fibreux primaire sera remplacé progressivement par une cal secondaire ou définitive. La cal
va ensuite se remodeler et s’adapter aux conditions mécaniques pendant de nombreux mois.
d. Les facteurs influençant la consolidation osseuse
• Lié au patient :
o Ostéoporose
o L’âge
• Lié à la fracture
o La topographie : les diaphysaires se consolident plus tardivement
o La communiions : plus il y a de fragments plus la consolidation est tardive
o Si la fracture survient sur un os infecté ou irradié
o S’il y a des lésions nerveuses associées
• Lié à des agents mécaniques
o Stabilité de montage
o Persistance d’un écart inter fragmentaire
o Ostéosynthèse à ciel ouvert : atteinte du périoste responsable de la consolidation
 5. Les troubles de la consolidation osseuse
a. La pseudarthrose
Se définit par l'absence définitive de consolidation spontanée d’une fracture aboutissant à la
création d’une fausse articulation (pseudo articulation) siège d’une mobilité importante. A
distinguer du retard de consolidation (dans ce cas la fracture consolide spontanément par la
méthode thérapeutique initiale)
b. La cal vicieuse
La consolidation se fait en mauvaise position, ça peut entrainer une inégalité de la taille des
membres, cette mauvaise consolidation peut être due :
o Soit à un déplacement secondaire
o Soit à un défaut de réduction
c. Raccourcissement des membres

6. Généralités sur le traitement des fractures

a. Principes
• Réduction du déplacement : bon alignement des fragments
• Immobilisation
• Traitements des lésions
b. Méthodes
a) Méthode orthopédique
• Traction suspension de la fracture **
C’est une prise en charge temporaire, rarement définitive, par une broche trans osseuse, les
fragments s’engluent puis suivie d’une immobilisation plâtrée
• Immobilisation plâtrée
Se fait en anesthésie générale, avec une surveillance dans les premiers jours pour dépister une
compression par un œdème douloureux, une cyanose
 Ça perturbe peu la consolidation, c’est une immobilisation relative avec un risque de
pseudarthrose et cal vicieux
b) Méthode chirurgicale : ostéosynthèse **

- Réduction - ostéosynthèse : au moyen d’une plaque vissée, un clou centromédullaire,

une vis, une broche, un cerclage
- Remplacement prothétique, d’une partie du squelette. On réduit, puis on opère ;
éventuellement en remplaçant une partie du squelette par une prothèse.
- Une stabilisation par un fixateur externe qui prend appui sur l’os par des fiches loin du
foyer de fracture.

III. Les complications d’une fracture

1. Les complications immédiates
Dans les traumatismes directs : mécanisme de dehors en dedans
Dans les traumatismes indirects : mécanisme de dedans en dehors
a. Les complications cutanées
• Lésions anatomo-pathologiques
Dont leur gravité dépend de leur profondeur et de l’ischémie cutanée qu’elles entrainent et sont :
- Excoriation et phlyctène
- Plaie à bord nets
- Décollement sous aponévrotique
- La nécrose cutanée
• Les fractures ouvertes
Communication avec l’extérieur avec un grand risque d’infection, l’ouverture cutanée est classifiée
selon CAUCHOIX en :
- Cauchoix 1 : plaies franches simples sans décollement et facilement suturable
- Cauchoix 2 : Large plaie à bord contus et le risque de nécrose secondaire est élevé
- Cauchoix 3 : Perte de substance et la fermeture cutanée est impossible
Les ouvertures cutanées sont traitées selon 4 principes :
- Lutte contre l’infection : antibiothérapie et prophylaxie antitétanique
- Parage de la lésion sous anesthésie
- Suture cutanée
- Immobilisation
a. Les complications vasculaires
• Mécanismes lésionnels
- Par compression
- Par traction
- Désinsertion d’une collatérale
- Par section
• Types de lésions
- Plaies à bord déchiqueté
- Thrombose vasculaire progressive
- Compression par un fragment osseux
• Manifestations cliniques
- Hémorragie extériorisée
- Ischémie aigue du membre
- Ischémie progressive secondaire
b. Les complications neurologiques
• Mécanismes lésionnels
- Contusion et compression
- Section
- Dilacération
• Clinique
Se manifeste par un déficit moteur et sensitif (selon dermatome et myotome)
 2. Les signes cliniques de la fracture
- Tuméfaction locale
- Chaleur
- Douleur à l’immobilisation
- Impotence fonctionnelle
Cependant, le diagnostic reste essentiellement radiologique

3. Les complications secondaires

a. Le syndrome de loge
C’une complication grave qui nécessite un traitement urgent, elle est due aux pressions crée par
l’œdème dans une zone de fracture lorsque le site de fracture est plâtré, ce qui entraine un arrêt de
circulation capillaire, la nécrose et l’aggravation de l’œdème : cycle vicieux
Cliniquement le maître symptôme est la douleur (très intense voir extrême), on trouve aussi une
paralysie, une paresthésie et l’absence du pouls capillaire (le pouls vasculaire est conservé)
Il est favorisé par sa localisation (partie supérieure de la tibia), un déplacement initial, un plâtre
serré
Le traitement : enlever l’agent compressif, diminuer les pressions par surélévation du membre,
aponévrotomie
b. Le déplacement secondaire
Observé au cours du traitement orthopédique : sous plâtre après fente d’œdème
Au cours du traitement chirurgical : ostéosynthèse insuffisante
c. Les complications infectieuses
d. L’algodystrophie
Elle se manifeste par des douleurs de type mixte, osseuses et articulaires, des troubles vaso-
moteurs à type d’œdème, rougeur, chaleur, hypersudation et une raideur articulaire. En RX : Elle
montre une ostéoporose régionale importante mouchetée avec flou des contours osseux.

4. Les complications secondaires

a. La pseudarthrose
b. Le cal vicieux
c. La raideur articulaire
d. L’arthrose

5. Les complications tardives :

a. Le choc traumatique (par hémorragie)
b. L’embolie graisseuse
c. Les complications thromboemboliques (phlébite…)
 Schéma général d’une consultation en orthopédie pour un
traumatisme
▪ Eliminer les urgences vitales
- Urgences respiratoires : polypnée ou bradypnée, signes de lutte, mesurer la saturation,
signes de cyanose…
- Urgences cardiovasculaires : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures, pâleur…
- La conscience : par le score de Glasgow
▪ L’interrogatoire
- Le motif : le nom, âge, sexe, l’accident, le côté dominant (membres supérieurs)
- Les antécédents : familiaux, médicaux, chirurgicaux et personnels
- Histoire de la maladie/ Circonstances de l’accident : type, horaire, mécanisme (direct ou
indirect), type de transport vers l’urgence
▪ Examen physique
• L’examen abdominale
- A la recherche d’une douleur, sensibilité, ecchymoses
• Examen orthopédique
- Eliminer les complications :
o L’état cutané (Cauchoix)
o L’état vasculaire : TRC et pouls
o L’état neurologique : examen sensitif et moteur :
▪ Examen de SPE et SPI : si membre inférieur
▪ Examen des nerfs ulnaire, radial et médian si membre supérieur
- Les critères de qualité de la radiographie en orthopédie :
o 2 incidences : profil et face
o Montrer la totalité du segment
o Montrer les articulations sus et sous-jacentes
- Spécifier le mécanisme direct ou indirect et le type de la fracture (mécanisme lésionnel) :
o Direct : aile de papillon et transversale surtout
o Indirect : oblique et spiroïde
- Traitement :
o Adulte : surtout chirurgical : ostéosynthèse
▪ Si Cauchoix 1 : enclouage
▪ Si Cauchoix 2-3 : fixateur externe
o Enfant : orthopédique : immobilisation (du segment ainsi que l’articulation sus ou
sous-jacente qui se fait après la réduction) surtout par plâtre
o Mettre le traumatisé sous antibiothérapie (et prophylaxie tétanique) si la fracture est
ouverte, sinon on le met sous héparine à dose préventive et un traitement antalgique