GENERALITES SUR LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE

L’ADULTE
Docteur Alphonse D. BATCHOM
OBJECTIFS :

1. Décrire les principaux mécanismes lésionnels et de consolidation des fractures

diaphysaires de l’adulte.

3. Décrire les principaux éléments de la classification des fractures diaphysaires

de l’adulte.

4. Décrire les éléments de la conduite à tenir devant une fracture diaphysaire de

l’adulte.

5. Décrire les principales complications précoces et évolutives des fractures

diaphysaires de l’adulte.

6. Décrire les principaux éléments du traitement des fractures diaphysaires de

l’adulte.

1.1définition

1 .2 mécanisme des fractures

1.3- Circonstances étiologiques :
1.4- caractéristiques d’une fracture
1.5 Signes des fractures diaphysaires des membres
a- Signes fonctionnels
b- Signes physiques :
c- Signes paracliniques
1.6- Evolution des fractures
1.6.1 Evolution normale ou favorable
1.6.2 Evolution défavorable ou complications
1.7 Traitement
1.7.1 Buts
1.7.2 Méthodes
1.7.3 Indication
1.1- définition
La fracture est une solution de continuité osseuse ou mieux une rupture de
continuité de l’os.
Elle relève en général d’un traumatisme important souvent AVP, mais parfois
traumatisme mineur (Fracture pathologique, veillard…)
Exemple humérus ou os du bras (qui est un os long avec diaphyse une epiphyse
proximale et distale, une metaphyse proximal et distale)

1 .2 mécanisme des fractures

Il faudrait le considérer :

- dans le temps : Une contrainte unique, violente, appliquée en une seule fois peut
suffire à créer la fracture. Par contre une contrainte plus faible, insuffisante à
développer une fracture en une seule fois, mais s'exerçant de façon itérative, peut
être à l'origine d'une fracture (exemple de la fracture de fatigue d'un métatarsien
chez le marcheur).

- dans l'espace : Deux mécanismes

- le mécanisme peut être par choc direct ; la fracture se produit au niveau de
l'impact après un choc violent ou un écrasement. Dans ce cas, la fracture, souvent
ouverte, est le siège de lésions des parties molles, notamment à type de
décollement cutané ;

- le mécanisme peut être par choc indirect ; la fracture se produit à distance de

l'impact, en une zone de faiblesse du fût diaphysaire.

MECANISMES ELEMENTAIRES

- La compression est un mécanisme assez fréquent. La diaphyse est soumise à 2

forces de même direction que l'axe longitudinal, mais de sens opposés, l'une étant
la force de compression proprement dite, l'autre sa réaction.

- La traction reste un mécanisme exceptionnel, inverse du précédent. La direction

des forces est toujours dans l'axe diaphysaire, les forces sont de sens opposés,
mais cette fois dirigées vers les épiphyses. La traction élevée entraîne un
allongement de l'os avant la survenue de sa rupture.

- La flexion reste sans doute le mécanisme le plus souvent impliqué. Il s'agit d'une
déformation que subit le cylindre diaphysaire soumis à une force appliquée
perpendiculairement à son axe longitudinal, en des points où il n'est pas soutenu.
La déformation crée une courbure diaphysaire. La corticale située du côté de la
convexité de la courbure est sollicitée en traction, celle située du côté de sa
concavité est soumise à des efforts de compression.

- Le cisaillement est produit par un couple de 2 forces linéaires agissant dans des
plans parallèles mais perpendiculaires à l'axe diaphysaire, et travaillant en
direction opposée. Le cisaillement pur reste un mécanisme exceptionnel et est en
réalité souvent associé à une contrainte en flexion.

- La torsion est un mécanisme très souvent rencontré. Il s'agit d'une sollicitation

exercée sur la diaphyse par un couple de 2 forces circulaires (rotatoires) opposées
agissant dans des plans parallèles entre eux, mais aussi perpendiculaires à l'axe de
l'os.

Ces différents mécanismes élémentaires se produisent rarement à l'état pur. Dans

la réalité, ils se combinent entre eux à des degrés divers, ce qui explique la
diversité des types de fractures diaphysaires. A un mécanisme élémentaire,
correspond une fracture simple, à des mécanismes intriqués correspond une
fracture complexe. Il existe une relation de proportion directe entre la complexité
du mécanisme et celle de la fracture

1.3- Circonstances étiologiques :

• AVP (polytraumatiques)
• Accident du travail (chute, écrasement)
• Accident de sport

1.4- caractéristiques d’une fracture

Une fracture est caractérisée par :
• son siège,
• le ou les traits de fractures
 • le déplacement

a- le siège
L’os intéressé et la localisation de la fracture sur l’os (diaphysaire, métaphysaire
épiphysaire articulaire ou non)
b- le type de trait de la fracture
TYPES DE FRACTURES

fractures incompletes

Rares chez l'adulte, elles se résument aux fractures de fatigue survenant soit après
efforts physiques répétés, soit sur un terrain ostéoporotique par fragilisation
progressive liée à la résorption corticale.

fractures completes (fig. 1)

Fractures simples ou à trait unique bi fragmentaires :

Fractures simples

- Fractures transversales. Le trait est transversal, plus ou moins perpendiculaire

à l'axe diaphysaire et présente souvent des irrégularités en dents de scie. Ces
indentations marquant les rebords du foyer de fracture sont à l'origine d'une
certaine stabilité en rotation du fait de l'intrication de ces irrégularités anguleuses
après réduction.

- Fractures obliques. Le trait oblique présente une certaine inclinaison par rapport
à l'horizontale, permettant de définir ainsi des fractures obliques courtes, proches
des transversales, et des fractures obliques longues, proches de l'axe diaphysaire.

- Fractures spiroïdes. La contrainte en torsion est à l'origine d'un trait de fracture

hélicoïdal ; elle occasionne un trait en spirale avec un biseau supérieur et un biseau
inférieur.

- Fractures bi fragmentaires :

traits grossièrement convergent détachant un 3e fragment dit en aile de papillon

- Fractures à 3ème fragment en « coin de flexion ». Un traumatisme agissant

toujours perpendiculairement à l'axe diaphysaire peut également induire une
fracture avec 3ème fragment dit en « coin de flexion » de forme triangulaire dont
le sommet est à l'union des forces de traction (convexité) et de compression
(concavité). Le trait primitif transversal, diverge en Y détachant ainsi le 3 ème
fragment. Sa forme triangulaire lui a valu l'appellation de 3 ème fragment en « aile
de papillon ».

- Fractures spiroïdes à 3ème fragment par torsion. L'axe du mouvement de torsion

étant proche de la perpendiculaire à l'axe diaphysaire.

Figure 1 : Différents types de traits de fracture (d'après Poileux).

A. a, transversal ; b, oblique.

B. Le trait est dit « spiroïde » lorsqu'il ne peut être contenu dans un plan P. Il
comporte en règle : une spire principale (1) ; une spire accessoire (2) ; souvent un
trait de refend (3) délimite un 3e fragment (4) et atteint parfois l'articulation : c'est
le refend articulaire (5).
A. a, transversal ; b, oblique.

B. Le trait est dit « spiroïde » lorsqu'il ne peut être contenu dans un plan P. Il
comporte en règle : une spire principale (1) ; une spire accessoire (2) ; souvent un
trait de refend (3) délimite un 3e fragment (4) et atteint parfois l'articulation : c'est
le refend articulaire (5).

Fractures complexes ou bi focales et pluri focales

Les fractures bi focales isolent un segment intermédiaire entre 2 traits de fracture

qui sont en général obliques ou transverses. Dites alors à « double étage » elles
peuvent parfois être à « triple étage » (fracture tri focale), voire pluri étagées
(fracture pluri focale).

- Fractures comminutives

Ces fractures sont définies comme étant des « fractures dont la comminution
s'étend sur toute la circonférence osseuse et sur un segment de hauteur plus ou
moins grande ». La notion essentielle reste la suivante : « il n'y a pas de console
corticale entre les 2 extrémités ».

Dans ce cadre il faut citer les fractures dites en « fagot », par éclatement
longitudinal de l'os secondaire à un mécanisme de compression.

Les fractures transversales relèvent d’un mécanisme direct ; les fractures oblique
et Spiroïde relèvent souvent d’un mécanisme indirect, les fractures multifocale
relèvent d’un traumatisme violent.

Figure 2 : Différents types de traits de fracture

 c- Le déplacement
La fracture peut être déplacée ou non.
Le déplacement des fractures diaphysaire :
• Angulation (déplacement angulaire) : frontale (valgus, varus) ou
sagittale (recurvatum, flexum)
• Translation (déplacement transversal): latérale ou médiale, ventrale ou
dorsale, un type particulier est la baïonnette.
• Chevauchement (déplacement longitidunal), ascension d’un fragment par
rapport à l’autre (raccourcissement)
• Décalage (déplacement rotatoire) : rotation du fragment inférieur en
rotation externe ou interne par rapport au fragment supérieur
• Associations des ces différents déplacements possibles
Figure 3 : Les quatre déplacements élémentaires d'une fracture (d'après
Poileux).

A. Déplacement transversal ou « baïonnette » (t).

B. Déplacement angulaire ou « angulation » (a).

C. Déplacement longitudinal ou « raccourcissement » (r) ou chevauchement.

D. Déplacement rotatoire ou « décalage » (d).

Le déplacement des fractures articulaire :
• Tassement du tissu osseux par affaiblissement d’une surface articulaire
correspondante (plateau tibial, vertèbre…)
• Séparation d’une partie de l’épiphyse articulaire par un trait vertical ou
oblique (plateau tibial)
• Associations possibles

d- Ouverture ou non
On distingue les Fractures fermées et les fractures ouvertes
• Fractures fermées : la peau est intacte, pas de communication avec
l’extérieure
• Fractures ouvertes : il y a une plaie en regard de la fracture. La fracture
communique avec l’extérieure par la plaie. L’ouverture peut être de dehors
en dedans ( par l’objet vulnerant avec risque accrue d’ infection), de dedans
en dehors ( par un fragment osseux avec un risque moindre d’infection).

1.5 Signes des fractures diaphysaires des membres

a- Signes fonctionnels :
L’interrogatoire retrouve
• Douleur elle est constante, réveillée par la mobilisation),
• Craquement,
• Impotence fonctionnelle, totale ou relative, parfois absente. C’est
limpossibilité d’utiliser le membre.
b- Signes physiques :
L’examen physique retrouve
• Une déformation, une tuméfaction ou œdème, des ecchymoses
• Douleur au niveau du foyer de fracture
• Mobilité anormale et douloureuse ( à ne pas rechercher)
• Raccourcissement (par rapport au côté sain)
• Ouverture cutanée,
• Un état de choc (Pouls +++, Tension artérielle)
c- Signes paracliniques
Essentiellement la radiographie
 • Habituellement deux incidences (face et profil), parfois complétées par des
incidence de ¾
• Doit prendre les articulations sus et sous jacentes
• Confirme le diagnostic
• Précise les caractères anatomiques de la fracture
• choisir un mode de traitement.

1.6- Evolution des fractures

1.6.1 Evolution normale ou favorable
Bien traitée, l’’évolution être favorable avec consolidation de la fracture le plus
souvent dans les délais normaux qui sont fonction de chaque localisation.
1.6.2 Evolution défavorable ou complications
L’évolution peut être défavorable avec survenues de complications, le plus
souvent en l’absence de traitement ou en cas de traitement mal conduit. Ces
complications peuvent êtres :
a- Complications immédiates ou précoces
Elles sont contemporaines de la fracture et sont locales ou générales.
➢ Complications locales :
• Ouverture cutanée (risque infectieux),
• Vasculaire, surveiller pouls tension artérielle (genou, coude)
• Nerveuse : nerf radial (fracture humérus), nerf fibulaire
commun (fracture col fibulaire)
➢ Complications générales :
• Polytraumatisés, fractures multiples, traumatismes, viscéraux,
thoraciques, abdominaux et crâniens, plaie par balle
• Choc hémorragique (fémur, bassin) surveillance pouls,
pression artérielle, coloration des téguments et des
muqueuses.
b- Complications secondaires : dans les jours qui suivent la fracture,
➢ Complications locales :
• Déplacement secondaire,
• ouverture secondaire, par nécrose cutanée
• Escarre sous plâtre,
• Infections,
• syndrome de VOLKMANN ou syndrome des loges
➢ complications générales :
 • Décompensation d’une tare (coma diabétique)
• Complication thromboembolique (phlébite, embolie
pulmonaire)
• Embolies graisseuses
c- Complications tardives : dans les mois voir les années qui suivent la
fracture,
➢ Les troubles de la consolidation :
• Retard de consolidation, consolidation non obtenu apres le
delai moyen, savoir patienter
• Pseudarthrose absence de consolidation avec création d’une
fausse articulation (pseudo-articulation), mobilité anormale,
pas de consolidation a la radiographie
• Cal vicieux, consolidation en mauvaise position
➢ Ostéite post-traumatique
➢ La nécrose post-traumatique : (col du fémur, corps de l’astragale, scaphoïde
carpien)
➢ Les séquelles fonctionnelles :
• L’atrophie musculaire
• La raideur articulaire

Figure 4 : Pseudarthrose de la diaphyse tibiale et cal vicieux de la diaphyse

fémorale

1-7. TRAITEMENT

1-7-1 LES BUTS

- Lutter contre la douleur

 - Eviter les complications

- Réduire et contenir la fracture

- Rendre la fonction du membre lésé

1-7-2 METHODES

1-7-2-1 MEDICAMENTEUX

- Antalgiques et antiinflammatoires

- Antibiotiques

- Anticoagulants

1-7-2-2 METHODES ORTHOPEDIQUES

- Les traction extension continue

Elle nécessite une broche transosseuse mise par voie percutanée

(transolécrânienne pour une fracture d'humérus, transcondylienne pour une
fracture de fémur, transcalcanéenne pour une fracture de jambe). La broche est
fixée à un étrier lui-même relié à une traction permanente par des poids. La
traction, dans l'axe du segment de membre fracturé, nécessite un contre-appui
pour obtenir une efficacité permanente.

- Les immobilisation par appareils externes

- Méthode classique de Böhler

Elle comporte une réduction manuelle ou sur cadre, suivie d'une immobilisation
par plâtre moulé ; le plâtre classique est plus facile à travailler et permet un
meilleur moulage que les résines synthétiques. Pour assurer une stabilité de la
réduction, les articulations adjacentes sont également immobilisées dans le plâtre.

L'inconvénient majeur de cette technique est l'immobilisation prolongée des

articulations, même si l'une d'elles est libérée en cours de traitement (plâtre
brachiopalmaire réduit en manchette, plâtre cruropédieux modifié en botte).
L'immobilisation favorise la stase veineuse par absence de contraction des
muscles, expliquant la fréquence des thrombophlébites aux membres inférieurs.

Leriche a même décrit « la maladie des plâtrés » associant à des degrés divers,
outre les risques thromboemboliques, la raideur articulaire, l'amyotrophie, et les
troubles trophiques.

- Méthode fonctionnelle de Sarmiento

Sarmiento a conçu une nouvelle méthode orthopédique orientée sur la reprise

fonctionnelle précoce. La première étape du traitement est semblable à la méthode
de Böhler.

Quinze jours à trois semaines après l'accident (après disparition des douleurs et
fonte de l’œdème), le plâtre est enlevé puis remplacé par un autre plâtre très
moulé (la première bande plâtrée est élastique) libérant les articulations adjacentes
et prenant appui sur les reliefs osseux épiphysaires. La mobilisation précoce
devient alors possible évitant les inconvénients mentionnés plus haut.

Cette méthode est surtout intéressante pour les fractures médio diaphysaires de
jambe par torsion, les fractures diaphysaires de l'humérus et les fractures médio
diaphysaires des 2 os de l'avant-bras.

1-7- 2.-3 METHODES CHIRURGICALES

Elles comprennent toutes les ostéosynthèses qui se répartissent en 2 groupes : les

ostéosynthèses internes et les ostéosynthèses externes.

Deux conceptions s'opposent :

- Ostéosynthèses internes

Il convient de distinguer les méthodes nécessitant l'abord du foyer de fracture

(ostéosynthèses internes dites à « foyer ouvert ») et celles ne l'abordant pas
(ostéosynthèses internes à foyer fermé).

Ce sont les vissages et les plaques vissées, les embrochages et les enclouages
Clou centromédullaire Plaque vissée

- Ostéosynthèses externes :

Ce sont les fixateurs externes

Fixateur externe

La plupart des fixateurs proposent actuellement des fiches non transfixiantes

filetées à l'une de leurs extrémités, tout en assurant une bonne stabilité au
montage. Suivant le type de fixateur choisi, et le type de montage réalisé, il est
possible d'obtenir une fixation externe rigide, élastique ou dynamique.

1-7- 2.-4 Traitement kinesitherapique et physiotherapique

Bien conduite, la rééducation favorise même la consolidation. Elle garde un rôle
essentiel de prévention des troubles cutanés ou circulatoires, évite les attitudes
vicieuses et les raideurs articulaires Elle aide à réduire la durée d'incapacité et à
favoriser la réinsertion socioprofessionnelle du blessé.

1-7- 3 INDICATIONS

Le choix thérapeutique d'une fracture tient compte de tous les moyens mentionnés
plus haut, en sachant que bien souvent ces méthodes peuvent être combinées
simultanément, et une méthode peut faire place à une autre pendant la phase de
consolidation.

Fractures ouvertes : fixateurs externes

Fractures fermees : traitement orthopedique ou osteosynthàse interne

CONCLUSION

Les moyens thérapeutiques modernes permettent l'obtention de la consolidation

d'une fracture. Les traitements chirurgicaux actuels ont apporté de réels progrès :
ainsi une ostéosynthèse stable et solide permet d'envisager une mobilisation
précoce, autorise une reprise rapide de l'appui d'un membre fracturé. La possibilité
de stimuler simultanément la mobilisationredonne au blessé une récupération
rapide de la fonction globale du membre fracturé.