Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2016) 97, 242—255

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Fracture du pelvis, acétabulum et hanche :

ce qu’attend le chirurgien夽
S. Molière ∗, J.-C. Dosch , G. Bierry

Service d’imagerie 2, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67000 Strasbourg, France

MOTS CLÉS Résumé Les fractures de l’anneau pelvien, secondaires à des traumatismes violents ou sur-
Bassin ; venant sur os déminéralisé, associent le plus fréquemment des atteintes du segment antérieur
Fémur ; (symphyse et branches pubiennes) et du segment postérieur (aile iliaque, sacrum, articulation
Fracture sacro-iliaque). Les classifications lésionnelles reposent sur le mécanisme traumatique et la sta-
bilité résiduelle du pelvis, déterminant le type de traitement. Les fractures de l’acétabulum,
associées ou non à une rupture de l’anneau pelvien, sont classées, selon le trait de fracture,
en fractures élémentaires des murs, colonnes, toit de l’acétabulum et en fractures complexes.
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur surviennent fréquemment sur un os démi-
néralisé à l’occasion d’un traumatisme à faible énergie. Elles se distinguent selon la région
anatomique impliquée (col, massif trochantérien et région sous-trochantérienne) et le degré
de déplacement, qui déterminent le risque d’ostéonécrose céphalique, complication principale
de ces fractures.
© 2016 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2016.02.010.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : sebastien.moliere@chru-strasbourg.fr (S. Molière).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2016.02.009
2211-5706/© 2016 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien
Fracture de l’anneau pelvien
Anatomie et biomécanique
Le pelvis est constitué de trois os : deux os coxaux et
le sacrum. L’os coxal possède trois centres d’ossification :
l’ilium, l’ischium et le pubis, unis par le cartilage triradié
qui fusionne à 16 ans (Fig. 1).
La stabilité de cet anneau est assurée par des ligaments
(Fig. 2), plus nombreux et puissants autour du segment pos-
térieur, lieu du transfert de charge du rachis aux membres
inférieurs, alors que la symphyse pubienne joue le rôle
d’arc-boutant pour maintenir la forme de l’anneau pelvien.
L’articulation sacro-iliaque comporte une partie syno-
viale, antéro-inférieure, et une syndesmose, postéro-
supérieure, réunissant les tubérosités et comportant un
ligament interosseux très résistant.
Elle est stabilisée par un système ligamentaire complexe,
associant le ligament sacro-iliaque postérieur, très solide, le
ligament sacro-iliaque antérieur, le ligament sacro-tubéral,
s’opposant aux forces de cisaillement vertical et le ligament
sacro-épineux, s’opposant aux forces rotationnelles (Fig. 2)
[1].
Le bassin est également le siège de multiples insertions
musculaires (Fig. 3).
Sur une vue antérieure, le sacrum, plus large à sa partie
supérieure, apparaît comme une clé de voûte de la stabilité
verticale. En revanche, sur une vue supérieure, le sacrum est
plus large à sa partie antérieure : ainsi le système ligamen-
taire postérieur agit comme les câbles porteurs d’un pont
suspendu, empêchant la translation antérieure du sacrum.
Figure 1. Vue exopelvienne de l’os coxal droit d’un enfant de
10 ans, montrant la position du cartilage triradié unissant l’ilium
(1), l’ischium (2) et le pubis (3).
243
L’atteinte du contenu pelvien détermine le pronostic
vital et fonctionnel des fractures de l’anneau pelvien :
l’artère iliaque interne et ses branches (branches posté-
rieures dont l’artère glutéale postérieure à risque en cas
de déplacement du segment postérieur, et branches anté-
rieures dont l’artère obturatrice, à risque en cas de fracture
de la branche ilio-pubienne), le plexus lombosacré dont la
branche principale, le nerf sciatique, sort du pelvis par
l’échancrure sciatique sous le muscle piriforme (à risque
en cas de luxation postérieure de hanche) et les viscères
pelviens (atteinte fréquente de l’urètre et du diaphragme
uro-génital).
Mécanismes traumatiques et signes
radiologiques
Les fractures de l’anneau pelvien peuvent résulter de trau-
matismes violents (accident de la voie publique, chute d’un
lieu élevé, écrasement), mais également, chez le sujet âgé,
d’une simple chute de sa hauteur.
Du fait de la répartition des forces, toute contrainte suf-
fisamment importante ou sur os déminéralisé est susceptible
d’entraîner une lésion en deux points de l’anneau : ainsi une
fracture du segment antérieur doit faire rechercher une
lésion osseuse et/ou ligamentaire du segment postérieur,
facteur d’instabilité et de douleurs lombaires basses rési-
duelles. Une étude en IRM de fractures du cadre obturateur
chez des patients de plus de 65 ans évaluait cette atteinte
postérieure à 95 % des cas [2].
Selon la direction et l’intensité des forces, Pennal
et al. distinguent trois mécanismes lésionnels fondamentaux
(Fig. 4) [3] :
• la compression antéro-postérieure (choc frontal, chute
d’un lieu élevé sur les fesses ou rotation latérale forcée
du fémur, chez un motard qui heurte un objet fixe par
exemple) ;
• la compression latérale (choc latéral, chute de sa hau-
teur) ;
• le cisaillement vertical (chute d’un lieu élevé, atterris-
sage sur un membre en extension).
La compression antéro-postérieure résulte en une rota-
tion externe de l’os iliaque (ouverture du bassin comme
un livre) avec rupture de la symphyse et une atteinte
variable du segment postérieur qui conditionne le pronos-
tic. Les signes radiologiques d’instabilité sont une ouverture
de l’articulation sacro-iliaque à sa partie antérieure, voire
sur toute son épaisseur, une disjonction symphysaire impor-
tante, classiquement de plus de 2,5 cm [4], tout en sachant
qu’un examen dynamique sous anesthésie générale reste la
meilleure technique pour évaluer la stabilité d’une fracture
[5].
La compression latérale résulte en une rotation interne
de l’os iliaque avec fracture horizontale bilatérale de
branches et une lésion variable du segment postérieur :
fracture-impaction antérieure d’aileron sacré (sujet âgé),
trait de fracture iliaque ou crescent fracture (le fragment
iliaque postérieur reste attaché au sacrum si le ligament
sacro-iliaque postérieur est intact), atteinte ligamentaire
postérieure pure sans fracture (sujet jeune). Une fracture-
impaction sacrée peut être difficile à détecter sur une
radiographie du bassin de face : il faut alors rechercher une
244 S. Molière et al.

Figure 2. Vues antérieure (a) et postérieure (b) du pelvis. Ligaments sacro-iliaque antérieur (1), ilio-lombaire (2), sacro-épineux (3),
sacro-tubéral (4) et sacro-iliaque postérieur (5).

Le cisaillement vertical aboutit à des lésions instables,

osseuses et ligamentaires, dissociant de la ceinture pel-
vienne un fragment osseux latéral contenant l’acétabulum.
Le bilan d’imagerie permet d’évaluer le déplacement
des pièces osseuses (infra ou supracentimétrique) et de
rechercher de fréquentes atteintes viscérale, artérielle ou
nerveuse.

Figure 3. Insertions musculaires pelviennes : muscles transverse
et obliques de l’abdomen (1) sur la crête iliaque, tenseur du
fascia lata (2) et sartorius (3) sur l’épine iliaque antérieure supé-
rieure, tendon direct du droit fémoral (4) sur l’épine iliaque
antérieure inférieure, ischio-jambiers (5) sur la tubérosité ischia-
tique et adducteurs (6) sur la branche ischiopubienne et la partie
inférieure du pubis.
discontinuité des lignes des foramens sacrés. En l’absence
de fracture postérieure, une lésion ligamentaire est évoquée
devant une ouverture de la partie postérieure des sacro-
iliaques.
Classifications
Il existe deux classifications des fractures de l’anneau pel-
vien : la classification de Young-Burgess [4], qui reprend les
mécanismes élémentaires décrits par Pennal et al. en intro-
duisant des sous-groupes pour quantifier la force appliquée,
et la classification de Tile [6] basée sur la stabilité des
lésions, modifiée par l’Orthopaedic Trauma Association [7].
La classification de Tile distingue 3 grands types de frac-
ture (Tableau 1 et Fig. 5) : le type A constitué des
fractures-avulsions (Fig. 3) ou des fractures transverses du
sacrum, respecte la stabilité de l’anneau et ne nécessite
habituellement pas de fixation chirurgicale, alors que les
types B et C requièrent une fixation chirurgicale antérieure
et parfois également postérieure.
Bilan lésionnel
L’examen physique ciblé d’un traumatisé du bassin inclut
la recherche du raccourcissement d’un membre inférieur,
d’une urétrorragie, d’un saignement vaginal (signant une
fracture ouverte) et d’un déficit neurologique.

Figure 4. Mécanismes traumatiques des lésions de l’anneau pelvien : a : compression antéro-postérieure entraînant un diastasis sym-
physaire et une ouverture de la partie antérieure de la sacro-iliaque ; b : compression latérale entraînant des fractures des branches ilio-
et ischiopubiennes, un chevauchement symphysaire et une fracture-impaction sacrée antérieure ; c : cisaillement vertical entraînant un
diastasis symphysaire et sacro-iliaque.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien 245

Tableau 1 Mécanismes, lésions et classification de Tile/AO des fractures de l’anneau pelvien.

Mécanisme Lésion
Segment antérieur Segment postérieur Stabilité Classification de
Tile/AO
Choc direct/avulsion Incomplète Pas de lésion ou Stable A
fracture transverse du
sacrum
Compression antéro- Complète Incomplète (ouverture Instable en rotation B1
postérieure (disjonction antérieure des
symphysaire) sacro-iliaques)
Compression Complète (fracture Incomplète (impaction) Instable en rotation B2
latérale des branches)
Cisaillement Complète Complète Complètement C
(déplacement instable
supérieur à 1 cm)

Le bilan radiographique est composé d’une incidence
de face stricte éventuellement complétée d’incidences
plongeantes de type outlet (rayon ascendant : évalue dépla-
cement crânio-caudal) ou inlet (rayon descendant : évalue
le déplacement antéro-postérieur). On évalue la continuité
des lignes du bassin (Fig. 6) et un éventuel diastasis arti-
culaire (interlignes sacro-iliaques, écart interpubien), tout
en ayant à l’esprit que la présence d’une contention par
ceinture peut réduire ou masquer un diastasis articulaire.
Les performances de la radiographie conventionnelle
sont bonnes pour les fractures du cadre obturateur, mais
nettement moins bonnes pour les lésions du segment posté-
rieur (sensibilité entre 55 et 78 % selon les études [8—10]) ou
pour déterminer la stabilité d’une fracture. La radiographie
du bassin de face est par contre très utile dans l’évaluation
initiale d’un polytraumatisé instable.
Le scanner, réalisé chez un patient hémodynamiquement
stable, est l’examen de référence des fractures du bassin :
il doit rechercher une atteinte du segment postérieur et
d’éventuelles lésions viscérales ou vasculaires associées.
Les Fig. 7 et 8 montrent des exemples de fractures de
l’anneau pelvien.

Figure 5. Illustration des principaux types de fractures de l’anneau pelvien selon la classification de Tile/AO : a : fracture stable (type
A) ; b : fracture instable en rotation avec atteinte unilatérale en livre ouvert (type B1) ; c : fracture instable en rotation type B avec atteinte
unilatérale en compression latérale (type B2) ; d : fracture complètement instable (type C) avec atteinte postérieure purement ligamentaire ;
e : type C avec fracture transiliaque ; f : type C avec fracture transsacrée.
246 S. Molière et al.

Pour en savoir plus

• Dans les fractures de type B1 (en livre ouvert)
stable, la réduction de la symphyse est le plus
souvent maintenue par une vis-plaque. En cas
d’instabilité hémodynamique, une réduction en
urgence par des dispositifs compressifs externes
(ceinture, fixation externe) est indispensable pour
diminuer les pertes sanguines en préparation d’une
éventuelle embolisation.
• Dans les fractures de type B2, la prise en charge
chirurgicale est indiquée en cas de déplacement
important et/ou d’instabilité (se traduisant par des
douleurs persistantes). Elle consiste en une fixation
antérieure interne éventuellement associée à un
vissage sacro-iliaque.
• Dans les fractures de type C, la prise en charge
chirurgicale est rendue plus complexe par la
Figure 6. Schématisation des principales lignes radiographiques
fréquence des lésions viscérales associées : les du bassin (à droite) et superposition d’une vue VR (à gauche). 1 :
dispositifs compressifs de type ceinture ou fixateur foramens sacrés, 2 : ligne iliopectinée correspondant au bord médial
externe peuvent être utiles en attente d’une de la colonne antérieure, 3 : ligne ilio-ischiatique correspondant
éventuelle embolisation. La fixation définitive fera au bord médial de la colonne postérieure, 4 en trait plein : paroi
intervenir des vis ilio-sacrées, une barre ou une acétabulaire antérieure, 4 en trait pointillé : paroi acétabulaire pos-
plaque transiliaque. térieure, 5 : U radiologique correspondant à la lame quadrilatère.

située que la paroi antérieure), un toit et un arrière-fond ou

Fracture de l’acétabulum
Anatomie et biomécanique
La hanche est une articulation solide et très stable. La tête
fémorale, dont la surface vaut deux tiers de sphère, est cou-
verte à 170◦ par ces éléments osseux de l’acétabulum : une
paroi antérieure, une paroi postérieure (plus latéralement
paroi médiale portée par la lame quadrilatère.
À charge faible, seules les parois antérieure et posté-
rieure transmettent la force. Quand la charge augmente,
les parois se déforment et les colonnes se séparent, le toit
transmet la force [11].
L’acétabulum est situé dans la concavité de l’arc formé
par deux colonnes osseuses, antérieure et postérieure
(Fig. 9). La jonction de ces deux colonnes, en avant et en

Figure 7. Fracture de l’anneau pelvien, rotationnellement instable, bilatérale « en livre ouvert » à droite et en compression latérale à
gauche (type B1.2). Noter le chevauchement symphysaire (tête de flèche), le diastasis sacro-iliaque droit (flèche) et la fracture-impaction
sacrée gauche (étoile) : a : radiographie de face ; b : coupe axiale de scanner passant par les sacro-iliaques ; c : vue supérieure en VRT ; d :
vue antérieure en VR ; e et f : scopie peropératoire montrant la fixation antérieure par vis-plaque et postérieure par vis ilio-sacrée.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien 247

Figure 8. Fracture de l’anneau pelvien, complètement instable, type C : noter les fractures des branches ilio- et ischiopubiennes (têtes de
flèche), le trait de fracture transsacré unilatéral (flèches), résultant en une ascension de l’hémibassin et la fracture associée du calcanéum
(étoile) secondaire au mécanisme lésionnel (chute sur un membre en extension) : a : radiographie de face ; b et c : coupes axiales de scanner
passant respectivement par les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne ; d : vue antérieure en VR ; e : radiographie de profil du
pied.

dessous de l’articulation sacro-iliaque, se fait dans un os très Mécanismes traumatiques

dense (le sciatic buttress des anglo-saxons), jamais impli-
qué dans les fractures, qui rattache la région acétabulaire
au squelette axial.
La colonne antérieure s’étend de l’aile iliaque, le long
du détroit pelvien supérieur, jusqu’au tubercule pubien ; elle
inclut latéralement l’épine iliaque antérieure supérieure et,
en l’avant, l’éminence iliopectinée.
La colonne postérieure s’étend de la grande incisure
ischiatique jusqu’à la tubérosité ischiatique. Sa face anté-
rolatérale constitue le mur postérieur de l’acétabulum,
plus latéralement situé que le mur antérieur (du fait de
l’antéversion du cotyle) et donc plus fragile et plus souvent
impliqué dans les fractures.
Les fractures de l’acétabulum résultent d’une force trans-
mise par la tête fémorale. Les lésions dépendent du point
d’impact (grand trochanter ou condyles fémoraux), de la
direction de la force et de la position de la tête au moment
de l’impact.
Les fractures de la colonne antérieure résultent souvent
de forces transmises à une hanche en rotation externe, les
fractures de la colonne postérieure de forces transmises en
rotation interne.
Le syndrome du tableau de bord, secondaire à un choc sur
le genou, hanche fléchie, associe des lésions acétabulaires
(paroi postérieure et/ou colonne postérieure et/ou luxation

Figure 9. Représentation des colonnes antérieure (en orange) et postérieure (en bleu) : a : vue exopelvienne d’un os coxal droit ; b : vue
endopelvienne d’un os coxal droit ; c : schéma montrant l’analogie des colonnes avec la tour Eiffel ; d : coupe scanner passant par le centre
de l’acétabulum montrant les colonne (orange) et paroi (orange clair) antérieures, les colonne (bleu) et paroi (bleu clair) postérieures, ainsi
que la lame quadrilatère (étoiles).
248 S. Molière et al.

postérieure) et du genou (fracture patellaire, subluxation
postérieure, lésion du croisé postérieur).
Les fractures acétabulaires peuvent être associées à
une fracture de l’anneau pelvien, témoignant alors d’un
traumatisme à haute énergie, par compression latérale ou
antéro-postérieure [12].
Classification
La classification de Letournel-Judet [13] est la référence en
matière de fractures acétabulaires. Elle permet de planifier
le type d’intervention et la voie d’abord chirurgicale. On
y retrouve de façon simple ou combinée les fractures des
parois, des colonnes et du toit (ou tectum).
Les fractures simples n’ont qu’une solution de continuité.
Elles sont au nombre de cinq : fractures isolée de paroi, de
colonne et fracture transversale. La fracture de la paroi pos-
térieure est la lésion la plus fréquente ; elle est souvent
associée à une luxation postérieure de la hanche. La fracture
isolée de la paroi antérieure est exceptionnelle. On parle de
fracture transversale si la solution de continuité horizontale
traverse l’acétabulum de part en part : on peut la quali-
fier de transtectale, juxtatectale ou infratectale selon sa
hauteur par rapport au toit.
Les fractures complexes, également au nombre de cinq,
présentent plusieurs traits de fractures. Il s’agit, soit d’une
combinaison de lésions élémentaires : fractures bicolonne,
fractures transversale ou de colonne postérieure associées
à une paroi postérieure, soit d’une lésion élémentaire à
laquelle s’ajoute un ou plusieurs traits de refend dans le
plan orthogonal à la lésion principale : fractures en T (cor-
respondant à une fracture transversale avec refend au cadre
obturateur) ou de colonne antérieure associée à une hémi-
transversale postérieure.
Cinq types de fracture constituent plus de 80 % des frac-
tures acétabulaires [14] : ce sont les fractures de paroi
postérieure, transversale, transversale avec paroi posté-
rieure, bicolonne et en T (Fig. 10). Les Fig. 11—14 montrent
des exemples de fractures acétabulaires.
Outre le type de fracture, il est important de préciser
le déplacement des pièces osseuses (rotation antérieure
ou postérieure en cas de fracture en T) et les lésions
associées : impaction du cartilage acétabulaire, luxation de
la tête fémorale (souvent postérieure ou médiale), lésion
ostéochondrale de la tête fémorale, fragments osseux intra-
articulaires, incongruence articulaire.
Bilan lésionnel
L’examen physique ciblé recherche des arguments pour une
luxation de hanche, des lésions du genou, une fracture
ouverte, une lésion de Morel-Lavallée, une lésion du nerf
sciatique ou fibulaire.
Le bilan radiographique standard inclut une radiographie
du bassin de face éventuellement complété par des inci-
dences obliques de type trois-quarts alaire dégageant la
paroi antérieure et la colonne postérieure, et trois-quarts
obturateur visualisant la paroi postérieure et la colonne
antérieure. Ces radiographies tendent à sous-estimer la
gravité des lésions acétabulaires, raison pour laquelle on
réalise souvent le scanner d’emblée, en particulier dans
les traumatismes à haute énergie. Les radiographies res-
tent néanmoins indiquées, en urgence, chez le traumatisé
instable.
Le scanner est fondamental pour typer la lésion, étu-
dier la congruence articulaire, rechercher des fragments
osseux intra-articulaires ou des lésions d’impaction qui
conditionnent le pronostic. L’analyse des coupes axiales

Figure 10. Les 5 types de fractures acétabulaires les plus fréquentes (selon Letournel) : a : paroi postérieure ; b : transversale ;
c : transversale étendue à la paroi postérieure ; d : bicolonne ; e : fracture en T.

Figure 11. Fracture de la paroi postérieure (tête de flèche). Noter le fragment osseux intra-articulaire (flèche) : a : coupe scanner passant
par l’acétabulum ; b : vue VRT latérale ; c : représentation schématique.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien
s’attache à rechercher une atteinte de l’échancrure
ischiatique traduisant une atteinte de la colonne posté-
rieure (Fig. 12). Les vues 3D exo- et endo-pelviennes de
l’acétabulum donnent, après suppression de la tête fémo-
rale, immédiatement accès à la classification de Letournel.
Pour en savoir plus
• L’objectif du traitement chirurgical est le
rétablissement de la stabilité et de la congruence
articulaire afin de préserver la fonction et retarder
l’arthrose.
• L’indication chirurgicale et la voie d’abord
dépendent du type de fracture. Certaines fractures
du mur postérieur, avec un fragment de petite taille,
peuvent être traitées de manière conservative.
• Réduction et fixation chirurgicale interne sont
réalisées en urgence en cas de luxation irréductible,
d’instabilité persistante après réduction, de déficit
neurologique persistant, de lésion vasculaire, de gros
fragment osseux intra-articulaire. Dans les autres
cas, une réduction sous anesthésie et une traction
peuvent être envisagées en première intention.
• Schématiquement, on distingue les abords
postérieurs (dont l’abord classique de Kocher-
Langenbeck) pour les fractures isolées de la colonne
ou du mur postérieurs et certaines fractures
transversales ou en T (infra ou juxtatectales) et
les abords antérieurs, ilio-inguinal ou ilio-fémoral,
pour les fractures de la colonne antérieure et
certaines fractures transversales. Les cas complexes
nécessitent généralement un double abord.
Figure 12. Fracture bicolonne : atteinte de la colonne antérieure avec irradiation à l’aile iliaque (tête de flèche) et fracture de
l’échancrure ischiatique indiquant l’atteinte de la colonne postérieure (flèche). Cette fracture sépare l’acétabulum du squelette axial : a :
radiographie de face ; b : coupe scanner passant par l’aile iliaque ; c : coupe scanner passant par le toit de l’acétabulum ; d : coupe scanner
passant par la tête fémorale ; e : vue VR en trois-quarts obturateur ; f : vue VR en trois-quarts alaire ; g : représentation schématique.
249
Fractures de l’extrémité supérieure du
fémur
Anatomie et biomécanique
Le fémur proximal comporte quatre régions : la tête, le col,
le massif trochantérien et la région sous-trochantérienne
(jusqu’à 5 cm sous le petit trochanter).
Le col forme avec la diaphyse fémorale un angle de 125 à
140◦ dans le plan coronal et de 10 à 15◦ d’antéversion dans
le plan axial.
L’os trabéculaire s’organise en un système principal en
compression qui relie le calcar — une travée d’os dense à la
partie inféro-médiale du col — à la zone portante de la tête
fémorale et des systèmes secondaires (Fig. 15).
La capsule articulaire s’insère sur l’acétabulum et la
métaphyse fémorale : ligne inter-trochantérienne propre-
ment dite sur la face antérieure, en retrait de celle-ci sur
la face postérieure. Elle recouvre donc toute la tête et la
quasi-totalité du col fémoral.
La vascularisation de la tête dépend de deux branches de
l’artère fémorale profonde, les artères circonflexes médiale
et latérale qui forment un anneau anastomotique extracap-
sulaire à la base du col. La tête reçoit également un apport
de l’artère du ligament rond (Fig. 16).
Mécanisme traumatique, physiopathologie et
classification
De nombreux facteurs de risque de fracture de l’extrémité
supérieure du fémur ont été décrits, les plus importants
étant l’âge (supérieur à 65 ans), le sexe féminin, les anté-
cédents de fracture par insuffisance osseuse [15].
Ces fractures sont rares chez le sujet jeune (3 à 10 %),
secondaires à des traumatismes à haute énergie [16], alors
250 S. Molière et al.

Figure 13. Fracture en T transtectale : trait de fracture principal horizontal (têtes de flèche). Noter l’absence d’atteinte de l’aile iliaque
(contrairement aux fractures de colonne) et le trait de refend caractéristique au cadre obturateur (étoile) : a : coupe scanner passant par
l’aile iliaque ; b : coupe scanner passant par l’épine iliaque antérieure inférieure ; c : coupe scanner passant par le toit de l’acétabulum ;
d : coupe scanner passant par la tête fémorale ; e : vue VR endopelvienne ; f : vue VR exopelvienne ; g : représentation schématique.

que le mécanisme le plus fréquent chez le sujet âgé est la
chute de sa hauteur. Des fractures de fatigue peuvent éga-
lement survenir sans traumatisme déclenchant. Elles sont
favorisées par une insuffisance osseuse.
On distingue les fractures extracapsulaires (pertro-
chantériennes ou sous-trochantériennes) et les fractures
intracapsulaires (majoritairement cervicales, rarement
capitales) qui se distinguent par plusieurs caractéristiques
(Fig. 17). Les fractures extracapsulaires se caractérisent par
des pertes sanguines plus importantes, un taux de mortalité
élevé alors que la consolidation de la fracture en elle-même
ne pose généralement pas de problème. À l’inverse, les
fractures intracapsulaires déplacées ne peuvent consolider
qu’après fixation chirurgicale, cette fixation étant d’autant
plus aléatoire que l’os est déminéralisé. Les fractures intra-
capsulaires peuvent également se compliquer de nécrose
de la tête fémorale, soit par lésion du pédicule nourri-
cier (fractures déplacées ou plurifragmentaires), soit par
l’augmentation de la pression intracapsulaire induite par
l’hématome.
Il existe plusieurs classifications des fractures intracap-
sulaires. La classification de Pauwels repose sur l’angle que
forme le trait de fracture avec la diaphyse fémorale : plus le
trait est vertical, plus le montage chirurgical est instable en
raison des forces de cisaillement. La classification de Gar-
den, basée sur le degré de déplacement ou d’impaction, est
la plus communément utilisée (Fig. 18). La Fig. 19 montre
des exemples de fractures du col.

Figure 14. Fracture de la paroi postérieure (flèche) étendue à la colonne postérieure (tête de flèche) : a : coupe scanner passant par la
tête fémorale ; b : coupe scanner passant par le col fémoral ; c : coupe scanner passant par la branche ischiopubienne ; d : coupe scanner
passant par la tubérosité ischiatique ; e : vue VR exopelvienne ; f : représentation schématique.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien 251

Figure 15. a : schéma des trabéculations du fémur proximal : groupe primaire de tension étendu entre le bord latéral du massif trochan-
térien et la tête fémorale, groupe primaire de compression étendu entre la zone portante de la tête fémorale et la partie médiale du massif
trochantérien (reposant à ce niveau sur le calcar), groupe secondaire de compression étendu entre la partie supérieure du grand trochanter
et sa partie inférieure ; b et c : coupes scanner coronale et axiale montrant le calcar (tête de flèche).

Figure 17. Classification topographique des fractures de

Figure 16. Vue antérieure de la hanche schématisant la capsule l’extrémité supérieure du fémur : région capitale (1), cervicale (2),
articulaire et les artères nourricières du fémur proximal, issues trochantérienne (3) et sous-trochantérienne (4) (étendue jusqu’à
de l’artère fémorale profonde : artère circonflexe latérale (1) et 5 cm sous le rebord inférieur du petit trochanter).
médiale (2).

Parmi les fractures extracapsulaires, on distingue les
fractures pertrochantériennes, d’une part, dont la sta-
bilité dépend d’une éventuelle extension à la région
sous-trochantérienne, du nombre de fragments (présence
éventuelle d’un troisième fragment incluant le petit tro-
chanter), d’une comminution postérieure, et les fractures
inter-trochantériennes, d’autre part. Les fractures sous-
trochantériennes (jusqu’à 5 cm sous la limite inférieure du
petit trochanter), instables, se distinguent principalement
en fonction du nombre de fragments [17].
Les Fig. 20 et 21 montrent des exemples de fractures
pertrochantériennes.
Enfin, les rares fractures céphaliques, souvent associées à
une luxation (notamment postérieure), sont classées d’après
Pipkin [18].
Bilan lésionnel
L’examen physique peut mettre en évidence la classique
déformation en adduction, rotation externe et raccourcis-
sement du membre inférieur.
Le bilan radiographique standard inclut une radiographie
du bassin de face incluant les deux hanches, ainsi qu’un cli-
ché de profil, dit profil chirurgical ou profil d’Arcelin. La
252
Figure 18. Classification de Garden des fractures cervicales : type a : incomplète ou complète engrenée en valgus, b : complète non
déplacée, c : complète peu déplacée en varus, d : complètement déplacée. Le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale est significativement
majoré dans les stades C et D.
fréquence de fractures occultes (non visibles en radiogra-
phie) varie entre 2,9 et 4,2 % selon les études [19]. Scanner
et IRM sont les examens de seconde intention dans ce
contexte.
Pour en savoir plus
• Le traitement des fractures intracapsulaires est le
plus souvent chirurgical pour permettre une mise en
charge rapide, à l’exception des fractures Garden
1 peu symptomatiques.
• Le choix d’un traitement parmi le vissage simple,
le vissage en compression et le remplacement
prothétique dépend du type de fracture (risque
d’ostéonécrose secondaire) et de l’âge du patient.
• Les fractures Garden 1 ou 2 sont traitées par
vis, les fractures Garden 3 et 4 (à haut risque
d’ostéonécrose) bénéficient d’emblée d’un
remplacement prothétique après 70 ans, l’objectif
principal étant la mise en charge précoce pour
éviter les complications du décubitus.
• Le traitement des fractures pertrochantériennes
est toujours chirurgical, par vis-plaque dynamique
(système DHS) ou clou gamma.
S. Molière et al.
Points à retenir
• Fractures de l’anneau pelvien :
- une atteinte du segment antérieur doit faire
suspecter une atteinte associée du segment
postérieur,
- la radiographie standard est moins sensible que
le scanner pour détecter cette atteinte : on
recherchera notamment une interruption des
lignes des foramens,
- les signes radiologiques d’instabilité sont une
ouverture de la sacro-iliaque et une disjonction
symphysaire supérieure à 2,5 cm.
• Fractures de l’acétabulum :
- la classification de Letournel décrit l’atteinte
des structures élémentaires : parois, colonnes,
tegmen, éventuellement associées entre elles ou
à des traits de refend (cadre obturateur),
- l’atteinte des colonnes s’observe sur les coupes
axiales du scanner (solution de continuité de
l’échancrure ischiatique en cas d’atteinte de la
colonne postérieure) et sur les reconstructions VR,
- les éléments de gravité sont multiples :
incongruence articulaire, impaction, fragment
osseux intra-articulaire.
Fracture du pelvis, acétabulum et hanche : ce qu’attend le chirurgien 253

Figure 19. a : fracture Garden A ; b : fracture Garden B ; c : fracture Garden D.

• Fracture de l’extrémité supérieure du fémur :

- fractures intracapsulaires (cervicales) et
extracapsulaires (per ou sous-trochantériennes)
ont des pronostics et des traitements différents,
- les fractures occultes en radiographie standard
représentent 2 à 4 % de l’ensemble des fractures ;
le scanner ou l’IRM sont alors indiqués.

Cas clinique
Cet homme de 35 ans est amené aux urgences à la suite
d’une chute à vélo. Une radiographie du bassin de face
(Fig. 22a) et un scanner (Fig. 22b—f) ont été réalisés.

Questions
1. Le scanner vous paraît-il justifié chez ce patient ?
2. Décrivez les anomalies visibles sur ces examens.
3. Quel est le type de fracture ?

Réponses

Figure 20. Fracture pertrochantérienne détachant le petit tro- 1. Oui, car les radiographies standards tendent à sous-
chanter. estimer la gravité des lésions acétabulaires.

Figure 21. Fracture pertrochantérienne occulte (tête de flèche) : a : radiographie de face ; b et c : coupes scanners coronales ; d : coupe
scanner axiale.
254
Figure 22. a : radiographie du bassin de face ; b et c : scanner du bassin en reconstruction volumique (os coxal droit avec suppression du
fémur) ; d—f : coupes axiales scanner.
2. Le trait de fracture traverse l’acétabulum de part en
part, épargnant la partie haute de l’échancrure sciatique
et s’épuisant dans l’aile iliaque. Il n’y a pas d’atteinte
du cadre obturateur. À noter l’atteinte comminutive de
la paroi antérieure avec impaction (Fig. 22f).
3. Fracture transverse avec refend dans l’aile iliaque.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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