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MECANISMES D’ADAPTATION :
LES ANEMIES :
Caractérisation –Mécanismes -Orientations diagnostiques •Baisse Hb = déficit d'oxygénation tissulaire,
•Adaptation : quatre types de réaction :
Sémiologie clinique et biologique  vasoconstriction
OBJECTIFS :  augmentation du débit cardiaque immédiate par l'augmentation de la
1 -Énoncer les mécanismes physiopathologiques des anémies. fréquence cardiaque /Majoré à l’effort +
2 -Énumérer et interpréter les examens nécessaires pour classer les anémies.  diminution de l’affinité d’hémoglobine pour l’oxygène (délai de 12-24h),
par un déplacement de la P50 de l’O2.
 stimulation de la synthèse de l’érythropoïétine (par l’hypoxie rénale), se
INTRODUCTION- DEFINITIONS : manifeste quelques jours plus tard. (si la fonction rénale normale et si la
•L’anémie = diminution de la quantité totale d'hémoglobine intra-érythrocytaire moelle osseuse est capable d’y répondre)
•anémie = baisse taux d’hémoglobine SEMIOLOGIE CLINIQUE :
•Les valeurs limites de l’hémoglobine sont:
–Hb: 13 -17 g/dl chez l’homme •L’intensité des signes cliniques dépend de :
–Hb: 12 -16 g/dl chez la femme –la rapidité d’installation d’anémie,
–varie en fonction de l'âge, du sexe, de l'état de gravidité chez la femme. –de son intensité
→ Erreurs d'appréciation en cas de modifications du volume plasmatique (surtout –du terrain du patient (âge + état cardiovasculaire).
pour l’hématocrite) •L’anémie sera d’autant moins bien supportée que :
•anémie masquée par une hémoconcentration (déshydratation), –Son apparition sera rapide,
•la fausse anémie par hémodilution –qu’elle est importante
–grossesse –qu’il existe des tares associées.
–splénomégalie, Les signes peuvent être regroupés en deux catégories :
–dysglobulinémies 1) Signes exprimant la diminution de l’hémoglobine :
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES : Signes cliniques communs des anémies, se majorent avec l’effort : syndrome
•L’hémoglobine assure le transport de l’oxygène vers les tissus. anémique
•Baisse de l’Hb= baisse du transport d’O2= hypoxie tissulaire  la pâleur (vasoconstriction) : → zones où la pigmentation naturelle varie peu :
•A l’état normal l’hémolyse physiologique est compensée par l’érythropoïèse par pulpe des doigts, voile du palais.
rupture Cet équilibre → une anémie en cas de:  la coloration des conjonctives : un bon indice chez l'adulte.
–Pertes exagérées: anémies périphériques (de causes)
 dysfonctionnement organes sensoriels : → phosphènes, acouphènes,
•Hémorragies
•Hyper-hémolyse sensations vertigineuses, céphalées.
–Défauts de production médullaire: anémies centrales  L’augmentation du débit cardiaque (surtout à l’effort) : → dyspnée -
•insuffisance quantitative par envahissement médullaire ou par tachycardie ,souffle systolique fonctionnel
destruction  Dans le cas où l'anémie est très sévère, et surtout en cas de cardiopathie sous-
•insuffisance qualitative de l’érythropoïèse jacente
•trouble de la régulation de l’érythropoïèse •ischémie myocardique (angor voir IDM)
•insuffisance cardiaque à débit élevé
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2) Signes dépendant du mécanisme ou de la cause de l’anémie 1. Interrogatoire : Il faut préciser
•Anémie aiguë hémorragique(= perte sanguine >20 %) les circonstances de découverte,
→hypovolémie au premier plan ++ l'existence et l'ancienneté de signes (aigu ou lentement installés),
–hypotension voire choc hémorragique. les traitements en cours, (anticoagulants, anti-inflammatoires, ..)
–soif intense, d’éventuels antécédents médicaux / chirurgicaux (chirurgie digestive),
–oligurie voire insuffisance rénale, pouvant aboutir au la profession,
→En 12 à 48 heures →compensation volémique→signes de l'anémie un saignement digestif ou gynécologique (règles abondantes ++)
–L'hémorragie peut être facile à identifier si elle est extériorisée une alimentation équilibrée ou non
(hématémèse…), mais ce n'est pas toujours le cas (hémorragie interne) des troubles digestifs (constipation récente, diarrhée)
•Anémies hémolytiques la connaissance d’éventuel cas d’anémie dans la famille
–Conséquence d'une destruction prématurée des hématies liée : 2. Examen clinique :
•défaut de l'hématie elle-même (cause corpusculaire), •Il recherche en plus du syndrome anémique des symptômes orientant vers le
•processus externe altérant l'hématie (cause extracorpusculaire). mécanisme ou l’étiologie de l’anémie
–La symptomatologie est fonction du mode de destruction des hématies. On –un syndrome hémorragique
distingue: –un syndrome hémolytique,
•L’hémolyse intravasculaire, l'hémoglobine est libérée dans le plasma –un syndrome tumoral,
(hémoglobinémie et une hémoglobinurie) –un syndrome d’insuffisance médullaire,
•L’hémolyse extravasculaire ou tissulaire –des signes neurologiques,
–Destruction dans les macrophages : rate (+++), foie, MO. –des douleurs osseuses,
–Le noyau de l’hème est transformé en bilirubine libre (non conjuguée) –………..
→ ictère à bilirubine libre. 3. L’hémogramme → Hb basse → rechercher les caractéristiques de l’anémie :
•Anémies d’origine centrale VGM/CCMH/Réticulocytes
- En plus des signes cliniques communs aux anémies, autres
CARACTERISTIQUES DE L’ANEMIE : CONSTANTES ERYTHROCYTAIRES
manifestations cliniques :
o syndrome hémorragique →thrombopénie
o syndrome infectieux → leuco-neutropénie •Volume Globulaire Moyen (VGM)
o syndrome tumoral → adénopathies, splénomégalie, masse … → 85-95 μ3 (fl)
o syndrome neurologique (déficit en vitamine B12) –Bas = microcytose
o douleurs osseuses …. –Normal = normocytose
–Elevée = macrocytose
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE GENERALE DEVANT UNE ANEMIE •Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH)
→ 28-32 pg
•Il est impératif qu’elle ait lieu avant tout traitement intempestif et surtout
avant toute transfusion.
•Les examens biologiques sont réalisés en suivant un raisonnement •Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)
méthodique (et avant transfusion +++) → 31-35 %
–Basse = hypochrome
–Normale = normochrome
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 Réticulocytes:
–Se sont des GR nouvellement nés de la moelle
–Leur numération est un indice de la production médullaire
•Indispensables avant tout traitement +++
•Normalement → 25-80x109/l pseudo
- Bas =anémie de cause centrale → arégénérative Anémies macrocytaires (normochrome) do
- Augmentés = anémie de cause périphérique → régénérative (>150000 NB : Fausse macrocytoses= hyperéticulocytose en cas d’hyperhémolyse
réticulocytes/mm3) →macrocytose modérée (taille réticulocyte > taille GR)
–L’absence d'augmentation franche des réticulocytes a la même valeur  Elle est habituellement non régénérative.
sémiologique que leur abaissement.  bilan
•Leur taille est un peu plus grande que la taille du GR → réticulocytose importante •Vitamines B12 –acide folique
→ une augmentation du VGM  TSHus , bilan hépatique ( intoxication éthylique /hypothyroïdie/
insuffisance hépatique)
• +/- Médulogramme :
–signes de mégaloblastose → carence vitaminique,
–signes de dysmyélopoïèse→myelodysplasie ,
«VGM réticulocyte» –autres : envahissement médullaire/aplasie
90-110 μ Anémies normocytaires → Taux de réticulocytes
Anémie régénérative:
–hémolyse aiguë ou chronique,
–hémorragies aiguë ou subaiguë
–régénération médullaire après traitement efficace (vitamine B12
en cas de carence, facteurs de croissance post-chimio…)
Anémie arégénérative:
Isolée : •Insuffisance rénale: dosage de la créatinine
 Erythroblasopénie
Anémies microcytaires (souvent hypochromes) : ce sont les plus •Maladies inflammatoires chroniques: normo puis microcytaire.
fréquentes (taux de reticulocytes peu contributif) •Maladies chroniques du foie : normocytaire ou macrocytaire
– la carence chronique en fer Bi ou Insuffisance médullaire globale: le myélogramme s'impose, +/-biopsie
– les réactions inflammatoires chroniques pancytopénie médullaire
– les syndromes thalassémiques. •aplasie, dysplasie, fibrose
– Plus rarement : anémie sidéroblastique •hémopathies, métastases…..
• La distinction entre ces variétés = 3 variables :
– ferritinémie → N=30 et 300 μg / l
–coefficient saturation de la transferrine → N= 20 et 50 %
– inflammation biologique
 fer serique N=13-25 μmol/l (????)
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METABOLISME DU FER : un circuit fermé

•Organisme adulte contient : 3 à 5 grammes de fer 70 % l’hémoglobine et 5 % dans

la myoglobine.
•Environ 20 % du fer est stocké dans les macrophages et les cellules hépatocytaires.
•Besoins quotidiens : 20 mg/j dont la majorité (90 à 95 %) recyclage des hématies
sénescentes
•Environ 1 à 2 mg de fer sont absorbés par le duodénum proximal et viennent
compenser les pertes par saignement, desquamations cellulaires et pertes
insensibles par la sueur ou les urines
•Il n’existe pas de système actif d’excrétion du fer
•Le contenu en fer de l’organisme n’est contrôlé que par la modulation de
l’absorption intestinale,

Apports :
alimentation1-2 mg fer/j

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE ANEMIE PAR CARENCE EN Pertes :

saignements/desquamation
FER (carence martiale) 1-2 mg fer/j

INTRODUCTION
METABOLISME DU FER : entrées / sorties un circuit fermé
L’anémie résulte d'un déséquilibre chronique entre des pertes et des apports
en fer insuffisants.
C’est la plus fréquente des anémies.
Dans les populations à faible niveau de revenus, une enquête de l'OMS montre
que 80 % des habitants de milieux ruraux ont une anémie par carence
martiale .
Dans les pays à haut niveau de vie, le déficit en fer est fréquent: 17 %des
femmes en Suède, jusqu'à 20 % aux Etats-Unis ont des réserves nulles en fer.
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PHYSIOPATHOLOGIE L’HEPCIDINE CONTROLE LE METABOLISME DU FER VIA LA FERROPORTINE

•Le métabolisme du fer est facilement perturbé : les entrées compensent juste les Hepcidine: bloque l’absorption intestinale du fer
sorties et inhibe son relargagedepuis les stocks.
•Le seul mécanisme de régulation, en cas de déficit, est l'absorption digestive. •La transferrine (synthétisée par le foie) maintient
•Lorsque les apports ne sont pas suffisants pour couvrir les besoins, le fer est libéré le fer ferrique (Fe3+) sous forme soluble et inerte
des réserves vers le compartiment circulant (prévient le risque de générer des radicaux libres
Stock / besoin de fer ; tout en assurant une distribution du fer)
 Les besoins de fer très variable selon les circonstances physiologiques et l’âge •Les cellules possèdent des récepteurs à la
•Le fer des réserves  ferritine (hépatocytes, érythroblastes et macrophages). transferrine (TfR) dans la plupart des tissus (TfR1)
et au niveau hépatique (TfR2).
•La diminution des réserves  baisse de ferritine premier stade de la carence.
•Le complexe transferrine/récepteur est
LA REGULATION DE L’ABSORPTION DU FER internalisé dans la cellule pour délivrer son
 Le fer héminique: apporté par viande rouge …. (5-20% absorbés) contenu en fer dans les lysosomes.
•Le fer non héminique: autres produits (végétaux, …) (2-5% absorbés) •Le stock martial intracellulaire va réguler
•L’homéostasie martiale est assurée par une hormone peptidique produite par le l’expression de TfR1
foie, l’hepcidine
–Cette hormone bloque l’absorption intestinale du fer et inhibe son
relargage depuis les stocks
–L’hepcidine exerce ces actions biologiques en se liant à la protéine
d’exportation du fer, la ferroportine en assurant son internalisation sa
dégradation
•La ferroportine constitue la seule voie de sortie du fer de l’entérocyte(mutations
 surcharges)
– Le fer ferreux quitte l’entérocytevia la ferroportine, mais le fer qui se liera
à la transferrine, la protéine de transport
HCP : Hémecarrier protein/ hème oxygénage
DCYTB : ferrireductade(surexprimée en cas de carence fer)
DMT1 (Divalent Metal-ion Transporter 1)

Carence en fer : carence fonctionnelle vs carence absolue

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EXAMEN A REALISER EN CAS DE CARENCE EN FER

REPARATIN DU FER DANS L’OGANISME

CARENCE MARTIALE
CARENCEMARTIALE
ABSOLUE :
modification des
paramètres en fonction
du temps et la
profondeur de la
carence

CARENCE MARIALE
FONCTIONNELLE :
Baisse du Fer disponible
avec stock martiaux
normaux
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DIAGNOSTIC POSITIF / CARENCE MARTIALE

1. Signes cliniques
•syndrome anémique d’intensité croissante.
•manifestations témoignent de la profondeur et de l’ancienneté de la carence :
–troubles de croissance des ongles dont la courbure s’inverse (koïlonychie),
–cheveux secs et cassants,
–Fissures des commissures labiales ou perlèches,
–Exceptionnellement:
•stomatite, glossite avec atrophie des papilles linguales,
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE LA CARENCE MARTIALE CHEZ L’ADULTE
•dysphagie par rétraction de la muqueuse œsophagienne
(syndrome de Plummer-Vinson),
–Chez le nourrisson et l’enfant → difficultés de développement cognitif et La recherche d’une cause doit reposer sur un interrogatoire et un examen clinique
psychomoteur, baisse des performances intellectuelles rigoureux :
2. Signes biologiques •les épisodes de menstruations (durée, abondance, périodicité),
•les grossesses,
Ferritinémie < 30 ug/l
•l'existence d’une contraception mécanique (stérilet),
coefficient de saturation de la transferrine: < 20%
•la pratique de dons de sang,
microcytose (VGM < 80fl) •les habitudes alimentaires et les régimes éventuels,
Hb< 12 g/dl chez la femme et à 13 g/dl chez l’homme
•la consommation excessive de tannin (thé) → inhibition de 45 à 95% de
fer sérique < 12 mmol/l ???
l'absorption du fer,
augmentation modérée des plaquettes (500-600 x 103/mm3)
•l'existence de troubles digestifs pouvant orienter vers une lésion hémorragique ou
la ferritine peut-être augmentée en cas
une malabsorption.
–de syndrome inflammatoire,
•toucher rectal et un examen génital chez la femme.
–de cytolyse hépatique,
–d'hyperthyroïdie. LES ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES CHEZ L’ADULTE
1. Hémorragies chroniques :
Elles représentent 80 % des anémies ferriprives. Il s'agit d'hémorragies le plus
souvent occultes, minimes et répétées digestive ou gynécologique.
Saignements –La cause d’anémie ferriprive la plus fréquente chez la femme en
gynécologiqu période d'activité génitale.
es –Il faut interroger de manière précise +++
–Un examen gynécologique + échographie pelvienne.
–Les ménorragies ou métrorragies peuvent être dues à:
•une insuffisance lutéale,
•à un dispositif intra-utérin,
•à un fibrome,
•à un polype ou à un cancer de l’utérus.

Pertes •Les causes les plus fréquentes chez l'homme et chez la femme en
digestives dehors de la période d'activité génitale.
•Elles peuvent être évidentes si elles sont extériorisées (méléna,
réctorragies) ou lorsqu'il existe une pathologie connue / clinique
évocatrice.
•Les examens endoscopiques sont systématiques (fibroscopie OGD
+ coloscopie) → preuve du saignement dans 80% des cas.
•Les causes malignes représentent presque 50 % des étiologies
surtout chez l’adulte de plus de 50 ans.
- Il ne faut donc pas s’arrêter trop vite au diagnostic facile de
lésions banales comme hernie hiatale ou hémorroïdes.
•les localisations oesogastroduodénales sont les plus fréquentes
- hernie hiatale, ulcère, varices oesophagiennes, cancer ou
tumeur bénigne ; gastrite médicamenteuse, / angiodysplasies
(maladie de Rendu-Osler)
•les localisations recto-coliques viennent ensuite:
- cancer, polype, diverticulose colique, RCH, angiodysplasies,
hémorroïdes
•les localisations du grêle sont les plus rares
Autres pertes •L’hémosidérose pulmonaire idiopathique → hémorragies intra-alv
de fer non •Les dons de sangs trop fréquents et non compensés
digestives •Les saignements provoqués : pathomimie décrite surtout chez des
femmes exerçant une profession de santé sous le nom de syndrome
de L’asthénie de Ferjol (soustractions dissimulées de sang)
2. Malabsorption de fer (Lieu d’absorption fer = grêle proximal)
•Maladies du grêle proximal → la maladie coeliaque +++.
–correction incomplète ou trop lente de l'anémie (traitement bien conduit).
–Ac I antigliadine et anti-endomysium/ transglutaminase (Ig A-Ig G)→ positifs
–Biopsie duodeno-jéjunale+++ → atrophie villositaire.
 Certaines parasitoses digestives
• Maladies inflammatoires du tube digestif (MICI)
•Gastréctomies, du fait de l'absence de sécrétion acide
 traitements au long cours par les anti-sécrétoires
 pancréatites chroniques
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 Certaines habitudes alimentaires peuvent diminuer l'absorption → grandes
quantités de thé ou géophagie.
3. Défaut d’apport
A évoquer en derniers (régimes, précarité, anorexie mentale).
CAUSES RARES CONGENITALES
IRIDA :iron-refractory iron-deficiency anemia
•Rapportée pour la première fois en 2007
–Carence en fer résistante à l’administration de fer oral
–Mutation du gèneTMPRSS6, codant pour la matriptase-2, une sérine
protéase impliquée dans la régulation de l’hepcidine
 hepcidineest sur-exprimée → abolition de l’absorption digestive du fer →
carence martiale
•Transmission autosomique récessive (consanguinité ++)
•Hétérozygotes habituellement asymptomatiques (phénotype peu grave)
•En pratique clinique,diagnostic d’IRIDA
–carence en fer ne répondant pas, ou partiellement, à un traitement martial per os
bien conduit (dose, durée, compliance, et élimination des autres causes,
notamment hémorragique)
–Biologie → forte microcytose(VGM=50-60fl)
→ baisse importante CST (3-4 %)
→ recherche de mutations sur le gèneTMPRSS6
TRAITEMENT DE LA CARENCE MARTIALE
1. Traitement curatif
•Ils visent à restaurer le stock de fer normal et à corriger la cause du déficit.
•Le sel de fer de référence per os est le sulfate de fer
 posologie est de 2 à 3 mg /kg de fer «métal» par jour.
–Absorption est limitée par mécanisme de régulation
(hepcidine/feroportine) Ex : Ferograd-vit = 105 mg x 2 cpingérés = 40 mg
absorbés
–Le fer est mieux absorbé à distance des repas (coefficient d'absorption de
l'ordre de 10 %), associé à la vitamine C.
–Mais sa consommation à jeun peut entraîner des troubles digestifs :
sensations de plénitude ou de pesanteur gastrique, constipation.
•Dans tous les cas, les sels de fer provoquent une coloration noire des selles.
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LES DIFFERENTS FERS PAR VOIE ORALE AU MAROC

•Augmentation des réticulocytes vers le 7èmejour,

•Montée de l'Hb à partir du 10èmejour.
•La correction de l'anémie nécessite 3-4 mois. 2. Traitement préventif
•La cause du déficit soit parallèlement traitée.
•La persistance de la microcytose malgré le traitement : - Alimentation riche en protéines animales et surtout en viandes
–défaut de compliance thérapeutique (traitement non pris ou arrêté), - Adjonction systématique de sulfate de fer dans les pilules contraceptive
–thalassémie éventuellement associée, améliore la carence martiale chez la femme,
–saignement spontané non décelé (ou provoqué), - Supplémentation systématique à partir du 4èmemois de grossesse ou après
–malabsorption (maladie coeliaque principalement). chaque don de sang.
 Fers injectables → de plus en plus d'intérêt (sucrose / carboxymaltose)
- •traitement per os est impossible (intolérance digestive majeure, grandes
malabsorptions, etc.).
- •Inflammation chronique
•Les transfusions sont exceptionnelles (sujets âgés à haut risque CV)
INDICATION DE FER INJECTABLE
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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE ANEMIE Anémies macrocytaires carentielles : vitamine B12 / acide
MACROCYTAIRE folique (B9)

PHYSIOPATHOLOGIE
OBJECTIFS
1. Apports et absorption
•Retracer l’arbre décisionnel d’une macrocytose
•Énoncer les causes des anémies macrocytaires carentielles. a. Vitamine B12
•Enumérez les arguments cliniques et paracliniques du diagnostic de la maladie de Les besoins quotidiens
Biermer. –0.5 ug /j pour les nourrissons → 4 ug /j pour les femmes enceintes et
•Citer les principes du traitement de l’anémie de Biermer et des carences en allaitantes.
folates. –Les réserves accumulées dans le foie sont de 1 –5 g → peuvent couvrir 4 ans
de besoins
Macrocytose –Les besoins quotidiens sont largement couverts par un apport modéré de
protéines animales
•Macrocytose= 0.7 à 3.6% des NFS des sujets hospitalisés → la moitié seulement
L’absorption
ont une anémie associée.
Définition •La cobalamine alimentaire( associés aux proteines) est libérée par l’action acide de
•Une macrocytose est définie par un volume globulaire moyen (VGM) l'estomac puis captée par :
supérieur à 95-100 μ3. •Le facteur intrinsèque (FI) qui est sécrété à partir des cellules principales
de la muqueuse gastrique fundique.
•La découverte d'une macrocytose isolée sans diminution du taux
d'hémoglobine impose la même démarche diagnostique. •Les protéines R ou haptocorines (sécrétions salivaires et biliaires). Elles
ont une très forte affinité pour les cobalamines, supérieure à celle du FI en
DEVANT UNE MACROCYTOSE milieu acide.
•Dans la lumière duodénale, les complexes protéine R-vitB12 sont dissociés par
l'action des protéases pancréatiques, et trouvent des conditions de Ph favorisant la
liaison au FI.
•Les complexes vitB12-FI transitent avec le bol alimentaire jusqu'à la partie distale
de l'iléon, où ils se fixent sur un récepteur spécifique. La vitamine B12 est absorbée
par un processus actif,
•Une faible proportion de la vitB12 est absorbée passivement
•Transport plasmatique de la B12 : transcobalaminesI, II (+) et III

b. Acide folique ou vitamine B12 latin folium: feuille
Les besoins quotidiens
–50 à 300 pg /j de la naissance à la puberté → 400-800mg/j chez la femme
enceinte.
–Réserves faibles →4 mois
–Ces besoins sont couverts par une alimentation équilibrée en végétaux frais
(fruits, salades, légumes frais non cuits → thermolabile).
L’absorption
–L’absorption intestinale est proximale au niveau du jéjunum selon un mécanisme
actif et passif.
2. Les fonctions métaboliques vitamine B12 / B9 :
•Les dérivés de l'acide folique et la vitamine B12 sont 2 facteurs nécessaires à la
synthèse d’une base de l’ADN
•Le transport plasmatique des folates se fait sous la forme de méthyl-
tetrahydrofolates qui rentre dans la transformation de l’acide uridilique en acide
thymidilique, entrant dans la composition de l’ADN.
•Le déficit en vitamine B12 reproduit les conditions d'une carence en THF libre →
déficit de synthèse d’ADN → rythme mitotique ralenti
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–signes neurologiques (imparfaitement compris : en rapport des mécanismes
d’accumulation)
- Altération synthèse de la méthionine défaut synthèse des protéines
basiques de la myéline
- excès de production + accumulation d’acide méthylmalonique → toxicité
sur les gaines de myélines.
3. Les méthodes d’exploration
a) Dosages sanguins : avant tout traitement /transfusion ++++
•Dosage VitB12 → taux entre 160 et 700 pg/ml.
•Très peu de faux positifs, ou faux négatifs
•Le dosage des folates repose sur la détermination de leur taux sérique (5-15
ng/ml) et intra érythrocytaire ++
•Dosage d'acide méthylmalonique et d'homocystéine plasmatique : peuvent déceler
des carences plus précocement
Les tests d’absorption  RAREMENT UTILISES
•Le test de Schilling

Déficit de synthèse d’ADN → rythme mitotique ralenti

•Conséquences des carences
–non synthèse des tissus à renouvellement rapide: tissu hématopoïétique,
épithélium digestif ++++
–modification de la cinétique de l’érythropoïèse, désignée par le terme
d'asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique: les divisions des •L’hyperfolatémie provoquée
érythroblastes(chromatines immatures) sont ralenties tandis que la maturation du •Test de suppression par la désoxyuridine (Du suppression)
cytoplasme se déroule normalement.
–Erythropoïèse inefficace → hémolyse intra-médullaire ( dite également
Avortement intra médullaire )
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2. Manifestations neurologiques :
DIAGNOSTIC D’UNE CARENCE VITAMIQUE syndrome neuro-anémique
1. Manifestations hématologiques •Elles ne sont observées qu’en cas de carence en vitamine B12.
Les symptômes : sont ceux d’une anémie chronique, souvent bien tolérés → •Présents dans 10-30% des cas
anémie pernicieuse •troubles très variés, souvent latents, parfois décompensés par la prescription
Grande pâleur +/-subictère → coloration jaune paille des téguments intempestive d’acide folique.
Hémogramme •Histologie → démyélinisation : non agressive lorsqu’elles sont sévères et
–L'anémie est habituellement profonde, macrocytaire, le VGM dépassant anciennes
110 à 120m3, et arégénérative.  Atteinte médullaire : sclérose combinée de la moelle épinière → C’est la
–Frottis montre les hématies de grande taille (macro-ovalocytes), une manifestation «spécifique» la plus classique :
anisocytose.
Atteinte du faisceau pyramidal + voies de la sensibilité proprioceptives
–Les lignées neutrophiles et plaquettaires peuvent être abaissées,
–les neutrophiles sont hyper segmentés (enrubannés, 6-10 lobes ou plus) –Syndrome cordonal postérieur : troubles de la sensibilité de position des
membres (arthrokinétique), de l’équilibre (signe de Romberg ) et de la marche
(ataxie).abolition de La sensibilité au diapason
–Le syndrome pyramidal est souvent discret au début réduit à un signe de
Anomalies biochimiques : Babinski → pouvant aller jusqu’à la paraparésie
–Avortement intra médullaire → signes discrets mais constant d’hémolyse
•Augmentation modérée de la bilirubine libre –Aspect IRM cervical spécifique et évocateur : hypersignal cordonal postérieur T2
•Haptoglobine effondrée cervico- dorsal
•Elévation des LDH  Atteinte cérébrale : plus rare
Formes hématologiques rares –atteinte des nerfs crâniens,
–Pancytopénies profondes –irritabilité
–Rares tableau de pseudo-microangiopathie thrombotique –troubles mnésiques,
–troubles du comportement (surtout chez des patients âgés).
•Pancytopéniemacrocytaire arégénérative + Schizocytose
 Autres : polynévrites (sensitives) ,ataxie ,Romberg…
•LDH très augmentées •Ces manifestations neurologiques peuvent être au premier plan, voire évoluer
–Anémie hémolytique auto-immune associée ( coombs+) sans aucun signe hématologique.
Le myélogramme : → Moelle riche
3. autres manifestations extra hématologiques ( tissus à renouvellement rapide )
–présence d’érythroblastes de grande taille (mégaloblastes), avec cytoplasme
basophile et chromatine d’aspect perlé très caractéristique. •Les troubles des muqueuses digestives :
–Gigantisme et modifications de la chromatine → présents sur les cellules de –atrophie des papilles linguales ou glossite de Hunter, → aspect lisse,
toutes les lignées. vernissé, rouge de l’épithélium buccal → parfois stomatite ulcéreuse
–Aspect de moelle «bleue». (aphtes).
–Le contact des aliments, surtout épicés, est douloureux
Le myélogramme n’est pas indispensable au diagnostic des anémies
–Tendance à l’atrophie des villosités intestinales → quelques signes de
macrocytaires carentielles
malabsorption (latents).
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•Muqueuse vaginale → sécheresse locale.
•Autres cliniquement latentes: azoospermie, sécheresse cutanée……
•L’hyperhomocystéinémie→ possible complications thromboemboliques veineuses
ou d’accidents ischémiques artériels.
4. Dosages biologiques
•Hb< 12 g/dl chez la femme et à 13 g/dl chez l’homme
•Macrocytose ( VGM > 95 fl)
•Reticulocytose < 80.000/mm3
•Critères diagnostiques carence vitamine B12:
–Vitamine B12 sérique < 200 pg/ml
•à 2 reprises
•ou + signes neurologiques / hématologiques
–ou vitamine B12 sérique < 160 pg/ml (une fois)
•Dosage folates : taux sérique (5-15 ng/mL)
autres explorations : permettent le diagnostic+++
–Tubage gastrique: achlorhydrie avec pH élevé (5 à 7 alors que normale de 1 à 2).
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES ANEMIES MACROCYTAIRES CARENTIELLES Cette achlorhydrie est histamino-résistante, (non stimulable par la pentagastrine).
1. causes de carence en vitamine B12 Le dosage du facteur intrinsèque y est absent.
a. anémie de biermer : gastrite atrophique auto-immune
–Recherche d’Ac sériques anti–FI: positif dans 90% des cas (spécifiques)
particularités clinique
•Terrain : Personnes entre 50-60 ans, prédominance féminine. Fréquente chez les –Ac anti-cellules pariétales gastriques, peu spécifiques (80% des cas),
sujets européens, aux yeux bleus, de groupe A (pays scandinaves) → facteurs –Fibroscopie gastrique+++montre une gastrite atrophique fundique
génétiques (HLA B8) •infiltrat lymphocytaire polymorphe
•Syndrome anémique d'installation très progressive, insidieuse
•hyperplasie réactionnelle des cellules enterochromaffines-like
•Glossite, troubles dyspeptiques, anorexie (viandes et graisses),
(hypergastrinémie réactionnelle) → risque de métaplasie intestinale et
•Symptomatologie neurologique (paresthésies des MI, troubles de la sensibilité dysplasie → risque d’adénocarcinome (RR x 15).
profonde) parfois au premier plan
b. syndrome de non dissociation de la vitamine B12 des protéines alimentaires
•Les formes décapitées fréquentes (traitement vitaminique à l'aveugle)
•Décrit initialement dans les années 1990,
•Autres manifestations cliniques d’auto-immunité:
• Principale étiologie (60-70%) des carences en B12 chez l’adulte
–vitiligo, thyroïdite d’Hashimoto sont les plus fréquentes ;
• Caractérisé par une incapacité à libérer la vitB12 des protéines alimentaires et/ou
–autres possibles…
des protéines intestinales de transport,
Biochimie :
• L’absorption de la B12 « non liée » est normale
–Dosage de la vitamine B12 plasmatique :abaissée
_dosage des folates en parallèle) : normal •Confirmation diagnostique pas facile → test de Schilling «modifié » (utilisant de la
–Le test de Schilling ? : radioactivité urinaire absente. B12 radioactive liée à des protéines).
→ diagnostic avant tout d’exclusion.

•La principale cause de ce syndrome est l’hypochlorhydrie
–l’atrophie gastrique :
 une infection à H. pylori
 Age +++
–Autres facteurs prédisposant réversibles sont rapportés :
•pullulation microbienne intestinale (réversible sous ATB) ;
•prise au long cours d’anti-acides(anti-H2 ou IPP)
•Médicaments : metformine/ colchicine ;
•syndrome de Zollinger-Ellison(proteines R),
•intoxication alcoolique chronique ;
•…….
c. AUTRES causes de carence en vit B12 :
•Gastrectomies (totales ou partielles)
•Insuffisances pancréatiques
•Infections intestinales
–Pullulation microbienne intestinale
–Infection par le bothriocéphale (helminthiase transmise par un mollusque
des eaux froides des lacs finlandais)
–Maladies iléales sur les 80 derniers cm du grêle : maladie de Crohn,
tuberculose, sclérodermie, maladie de Whipple,
–Résection de la portion distale du grêle
–La maladie d'Immerslund-Najman-Grasbeck: absence de récepteurs de la
vit B12 des entérocytes de la portion distale du grêle.
•Absence congénitale de FI sans gastrite
•Troubles du transport: déficit en transcobalamineII
•Carence d'apport : exceptionnelle ( régime végétalien pur )
2. causes de carences en folates
•Insuffisances nutritionnelles
–L’insuffisance alimentaire ou les déséquilibres nutritionnels, sont la
principale cause : la précarité alimentaire/alcoolisme
•Malabsorptions (grêle proximal)
–Résections grêliques
–La maladie coeliaque
–Parasitoses (sprue tropicale)
–…..
•Accroissement des besoins
–La grossesse, principalement lors des 2 et 3eme trimestres
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–Les régénérations médullaires liées aux syndromes d’hémolyse, surtout
chroniques,
–Les patients soumis à une réanimation lourde ou prolongée et à une nutrition
parentérale
•Médicaments antifoliques
–Methotréxate.
–Autres chimiothérapies: cyclophosphamide, hydroxyurée, …
–Sulfamides (cotrimoxazole, malocide, …)
–Colchicine, néomycine, anti-acides(effets anti FI) ….;
•Médicaments inhibiteurs de la synthèse nucléique
–Traitement du SIDA : AZT (zidovudine), …
–Le protoxyde d’azote
•Troubles d'utilisation de l’acide folique
TRAITEMENT DES ANEMIES MACROCYTAIRES CARENTIELLES
1. carence en vitamine B12
•Injectables : cyano ou hydroxocobalamine (IM/sous-cutanée ou IV)
–maladie de Biermer; gastrectomies totales, résections iléales
–1000 à 5000 μg/j, pendant 15-20 jours (hydroxo5000*)
 puis, une injection tous les 3-4 mois
–traitement doit être poursuivi à vie.
 Le patient doit être informé des risques d’interruption thérapeutique prolongée
→ rechute (délai 2-4 ans)
•Formes orales de dosages différents (100-250 mg/j)
–Non dissociation de la vitamine B12 aux protéines alimentaires.
–Régime végétalien strict
•Evolution sous traitement
–Crise réticulocytaire au 8 ème jour de traitement, et une normalisation de
l’hémoglobine plus tardivement (6 à 10 semaines) avec normalisation du VGM
–Rythme de récupération ralenti en cas de carence martiale associée( à
rechercher et à traiter )
–L'effet du traitement est d'autant plus spectaculaire que la carence est
profonde et prononcée.

2. carence en folates
• l'acide folique et l'acide folinique. sont diffèrents par leurs indications
thérapeutiques,
•Toute prescription de folates peut, en cas de carence latente en vitamine B12,
précipiter l'apparition de complications neurologiques ==) pas de traitement avant
élimination d’une carence en Vit B12 en cas de macrocytose
•L’acide folique
–Comprimés dosés à 0.5 et 5 mg pour la voie orale
–1 cp/j de 0.5 mg, ou 1cp/semaine de 5mg : grossesse, anémie hémolytique
chronique ou aiguë, traitements prolongés par antiépileptiques
•L’acide folinique (leucovorine),
–Solutions injectable en ampoules de dosages variables de 2,5 à 350 mg.
•Réanimations lourdes ou de nutritions parentérales par le 5-FU ( 5
fluoro—uracile)
–Formes orales → prévention des effets antifoliques de la pyrimetamine.
–L’acide folinique n'a, en dehors de ces cas, aucune indication légitime.
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ANEMIES MACROCYTAIRES NON CARENTIELLES SYNDROMES
MYELODYSPLASIQUES
INTRODUCTION
•Les myélodysplasies ou syndrome myélodysplasiques (SMD) sont un groupe
hétérogène d’hémopathies acquises résultant de l’atteinte clonale de la cellule
souche myéloïde.
•Elles sont caractérisées par des degrés variables d’hématopoïèse inefficace et par
une probabilité marquée de transformation leucémique.
•L’incidence des SMD est de l’ordre de 5 pour100 000 / an.
•La médiane d’âge au diagnostic est aux environs de 70 ans. La fréquence de la
survenue augmente avec l’âge
•Ces myélodysplasies, le plus souvent primitives sont parfois secondaires à une
exposition toxique (dérivés du benzène, alkylants, radiations ionisantes).
DIAGNOSTIC
•Une anémie, au premier plan dans 90 % des cas, macrocytaire ou normocytaire ,
normochrome, arégénérative,
•Une autre cytopénie associée dans 30% des cas :
–neutropénie modérée (0,7 à 1,0 109/l, parfois plus sévère) et/ou
–thrombopénie également modérée (supérieure à 50.000/mm3).
–neutropénie et thrombopénie sont parfois isolées.
•L’étude du frottis sanguin → anomalies morphologiques des trois lignées
(dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse, dysmégacaryopoïèse)
•A ce stade le bilan biologique doit comporter systématiquement :
–Dosages de vit B12 et acide folique → éliminer une carence
–Ferritinémie
–Bilan inflammatoire, bilan d'hémolyse, TSH et la créatinine.
•Le myélogramme est la clé du diagnostic :
–La moelle est en règle de cellularité normale ou augmentée, rarement
hypoplasique
–Les anomalies morphologiques de dysmyélopoièse d’une ou plusieurs
lignées,
–Le pourcentage de blastes est variable, toujours inférieur à 20 % (seuil
diagnostique de leucémie aiguë),
–La coloration de Perls → sidéroblastes en couronne
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•Le caryotype médullaire ++ → influence la thérapeutique

–doit être systématique (sauf chez le sujet très âgé s’il n’influe pas sur la ARBRE DECISIONNEL DEVANT UNE MACROCYTOSE
prise en charge thérapeutique)
–peut conforter le diagnostic dans les cas de diagnostic difficile si une
anomalie cytogénétique évocatrice est retrouvée : 5q-, 20q-, monosomie 7,
délétion partielle du 17, trisomie 8.
–indispensable à l’établissement du pronostic
LES DIFFERENTS SDM
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LES ANEMIES HEMOLYTIQUES : CONDUITE DIAGNOSTIC ET

PRINCIPALES ETIOLOGIES

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE SUR L’HEMOLYSE

•L'hémolyse est un phénomène physiologique irréversible conduisant à la

destruction des GR (vieillis = 120 j),
•Stock enzymatique non renouvelable
•La libération de leur contenu :
–en intra-tissulaire 90 % : macrophages (rate +++, MO, foie)
•Hème → proto-porphyrine → …→ bilirubine conjuguée → bile → selles et urines
•Globine → réutilisée
–en intra-vasculaire 10-20%

 Hémoglobine normale
PRINCIPALES CAUSES DES ANEMIES HEMOLYTIQUES

EXPRESSION CLINICO IOLOGIQUES D’UNE HEMOLYSE


LES HEMOGLOBINOPATHIES
•Grande majorité des anémies hémolytiques corpusculaires.
•Dues à une anomalie constitutionnelle de l'Hb,
•Deux groupes hémoglobinopathies à individualiser:
–les anomalies de structure de l'Hb ( Hb anormales): Plus de 8 000 Hb
anormales sont répertoriées (conséquences cliniques très variables). Le
chef de fille est la → la drépanocytose (hémoglobinoseS).
–les déficits de synthèse des chaînes de globine → les thalassémies.
La drépanocytose : C'est la plus fréquente et la plus grave des anémies
hémolytiques par Hb anormale.
Distribution géographique :
•Sujets de race noire ++++ : en Afrique, les zones de forte endémie
drépanocytaire coïncident avec celles d'infestation par le Plasmodium
falciparum
•Pourtour du bassin Méditerranéen et Moyen-Orient.
Physiopathologie :
Mécanisme génétique
 Transmission sur le mode autosomique récessif Mutation sur chaîne β de
la globine → remplacement d'acide glutamique par valine.
 Hb anormales → Homozygotes S/S (Hémoglobine S)
 Syndrome drépanocytaire majeurs: autres HB anormales possible
→hétérozygotes A/S doubles hétérozygotes (ou composites ) à S/C et S/B
thalassémie
Conséquences de l’hémoglobine S sur l’hématie :
– Agression (hypoxie, fièvre, ….) → polymérisation d'Hb S responsable de
déshydratation cellulaire → déformations du GR qui prend un aspect en faucille
→ falciformation irréversible (drépanocytes)
– La présence de drépanocytes entraine une :
• Augmentation de la viscosité sanguine,
• Augmentation de l’adhérence des drépanocytes à l'endothélium
vasculaire → complications vaso-occlusives (MO, poumon, rate, rein,
rétine, muscles).
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Diagnostic des syndrome drépanocytaires MAJEURS :
Drépanocytose homozygote S/S et les doubles hétérozygotes (S/C, S/β thal).
Circonstances de diagnostic :
• Le diagnostic est habituellement fait vers l’âge de 6 mois à 1 an,
• SMG dés les premiers mois ; puis disparaît vers 6 ans par «d’auto-splenectomie »
• Pâleur et subictère conjonctival.
• Complication aigue de la maladie.
Signes biologiques :
• L'anémie est plus ou moins sévère (7 à 9 g/dl) normochrome, normocytaire,
• Frottis → quelques drépanocytes spontanés (5-40%), corps de Jolly
(hyposplénie)
• Réticulocytes élevés + polynucléose fréquente.
• La sidérémie est élevée (sauf en cas de carence martiale associée).
• Le test de falciformation (test d'Emmel) provoque la formation de drépanocytes.
• L'étude de l’électrophorèse de l'Hb :
– Hb S → 75-95 %,
– Hb A2 → 2-4 %
– Hb F → 1-15 %
 Méthode de référence : isoélectrofocalisation
 étude génétique moléculaire
Complications aigues :+++
•Les infections (morbi-mortalité importante).
–L'hyposplénie joue un rôle favorisant (infarctus spléniques répétés).
–Les pneumopathies +++ / méningites et septicémies → pneumocoque
–Les ostéites et ostéomyélites sont fréquentes, dues à des salmonelles.
–Infections virales : parvovirus B19 ++
•Les crises douloureuses ou crises vaso-occlusives → accidents ischémiques par
accumulation d’hématies falciformes (ô capillaires)
–Spontanées ou déclenchées par un effort, un stress, un état fébrile, une
hypoxie, une déshydratation ou une acidose…..
– Récidivantes /Fréquentes entre 5 et 20 ans
 s'accompagnent de fièvre et de signes généraux.
–Crises douloureuses : membres, rachis, plus rarement abdomen Par
infarctus spléniques, mésentériques, rénaux , osseux , priapisme, AVC
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–Le syndrome douloureux thoracique aigu 25 à 45% des patients→
décès dans 20% des cas. Il est multifactoriel (infection, embolie pulmonaire, Greffe de la moelle allo-génique :
œdème parenchymateux pulmonaire, infarctus costaux)
•Permet actuellement une guérison.
Complications chroniques :
•Réservée aux enfants atteints d'une forme sévère et ayant un donneur apparente
•ulcérations cutanées malléolaires, ostéo-nécroses (fémorales ou humérales),
HLA identique
rétinopathie ischémique proliférante, insuffisance respiratoire (conséquence de
micro-infarctus et d'infections répétés);
•insuffisance rénale par nécrose papillaire Les thalassémies
•insuffisance cardiaque (anémie chronique, infarctus pulmonaires et Définition :
myocardiques) Défaut de synthèse d'une des chaînes de globine
•lithiase biliaire •On distingue les
•viroses post-transfusionnelles et hépatopathies secondaires α thalassémies/ β thalassémies
 La grossesse entraîne une grande incidence de complications → toxémie •Transmises sur le mode autosomique récessif.
gravidique, prématurité, mort in utero.
•Pourtour du bassin méditerranéen-Moyen-Orient, Sud-Est asiatique
Traitement de la drépanocytose HOMOZYGOTE
(Thaïlande) et plus rarement, en Afrique et aux Antilles.
Prévention des crises vaso-occlusives et des infections+++
•Eviction de l'hypoxie, la fièvre, la déshydratation …. Conséquences des anomalies de synthèse des chaînes de globine :
•Vaccinations anti-pneumococcique, anti-meningococcique, anti-haemophilus α-thalassémie → excès de chaînes non- α (β - )entraîne leur précipitation dans
•Pénicillinothérapie (peni-V) continue pendant les 5 premières années de vie les GR circulants (hémoglobine H)
•En cas d’intervention chirurgicale → préparation anesthésique rigoureuse → 4 formes cliniques en fonction du nombre de gènes a délestés.
(transfusions, oxygénation, hydratation, réchauffement…) –Mutation portant sur 4 gènes: anasarque foetale
•Surveillance de la grossesse +++ –Mutation portant sur 3 gènes: l’hémoglobinose H= forme majeure
Traitement des crises douloureuses : –Mutation sur 2 gènes / 1 gène: formes mineures / silencieuses
•Antalgiques → morphine associés aux anti-inflammatoires β-thalassémie → forme majeure : excès de chaines α → maladie de Cooley
•Hydratation abondante et prévention de l'acidose
•Oxygénothérapie → érythropoïèse inefficace et favorise l’apoptose des GR :
•ATB en cas d’infection –d’hémolyse intra médullaire
Traitement transfusionnel : –d’hémolyse prématurée des GR
•Il est impératif d'utiliser des concentrés érythrocytaires déleucocytes phénotypés
Description clinique : formes majeurs
au moins dans les systèmes Rhesus et Kell.
L’hémoglobinose H et maladie de Cooley
• visent à réduire par dilution le taux d'HbS à moins de 30 % → Hb autour de 10g/dl –déformations squelettiques,
Hydroxyurée ( HYDREA* ) : –hépato-splénomégalie
•Efficace pour augmenter le taux d'HbF. Elle diminuerait aussi l'adhésion des GR et
des GB à l'endothélium vasculaire.
•Ce traitement est indiqué en cas de crises douloureuses fréquentes et, surtout,
pour prévenir les récidives d'AVC.
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Hémogramme : anémie avec forte microcytose et hypochromie Traitement des thalassémies majeures
–Elévations des réticulocytes
–Frottis sanguins ++: leptocytes (GR aplatis, de grande taille et très pâles), GR en •Concentrés érythrocytaires deleucocytés phénotypés+
cibles (hyposplénie) + corps de Heinz (précipitation de l'Hb anormale) •Traitement chélateur : pour prévenir la surcharge en fer
–La bilirubine indirecte est légèrement augmentée. desferrioxamine(Desferal*) / déferiprone (Ferriprox*) / deferasirox (Exjade*)
–Diagnostic : Electrophorèse Hb (chromatographie), effectuée avant toute •Vaccination santi-pneumococcique, anti-meningococciqueet anti-haemophilusB,
transfusion ++++ suivie d'une penicillinothérapie(au moins 5 ans ?).
Diagnostic des thalassémies par l’électrophorèse de l’hémoglobine •La splénectomie en cas de SMG (très discutée)
•L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est le seul traitement curatif
• α-thalassémie majeure : hémoglobinose H Prévention des thalassémies
•Dépistage des porteurs hétérozygotes / diagnostic prénatal précoce.
• 70 % d'Hb A,
• 10-30 % d'Hb H
• traces d'Hb Bart's. Les thalassémies autres :
•Formes intermédiaires
–Forme atténuée/ sévérité moindre / croissance normale / SMG / retard
pubertaire
–Anémie modérée (7-9.5 g/dl) / augmentation relative de l'Hb F.
• β-thalassémie majeure : maladie de Cooley •Formes mineures
–Cliniquement asymptomatique
• Hb F (50-95%), –Biologie :
• HbA absente (ou peu présente),  microcytose sans anémie +/-pseudopolyglobulie microcytaire
• Hb A2 normal ou augmenté.  augmentation possible ferritinémie
 Electrophorèse Hb: normale ou diminution de l'HbA2 < 2,5 %.
Les thalassémies majeures •Formes silencieuses
a-thalassémie majeure / maladie de Cooley,
Evolution et pronostic : Pronostic sévère.
•En l'absence de traitement correct → décès avant 10 ans.
•L'évolution est marquée par
–SMG → gêne abdominale + hypersplénisme
–surcharge en fer (transfusions et hyper-absorption digestive) →
hémochromatose secondaire
•Elévation ferritinémie++++
•Surcharge hépatique / cardiaque
–L'insuffisance cardiaque est liée à l'anémie, aggravée par l'hémochromatose
secondaire
–Lithiase biliaire pigmentaire
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LES ANEMIES HEMOLYTIQUES HEREDITAIRES PAR ANOMALIES DE MEMBRANE
Etiologie •Altération d'une protéine membranaire : spectrine et ankyrine.
Sphérocytose •Prédominant dans la race caucasienne (Europe du Nord).
héréditaire •Transmission mode autosomique dominant (75 % des cas), récessif (25 %)
ou maladie Physiopathologi •La sévérité de l'affection est corrélée au déficit en spectrine.
e •L'anomalie primitive est le plus souvent une anomalie de l'ankyrine(60 %)
de •Il en résulte une transformation des discocytes en sphérocytes indéformables, rigides et déshydratés → séquestrés électivement par les
MINKOWSKI capillaires de la rate.
CHAUFFARD Circonstances de découverte :
D
La plus
i –Hémolyse chronique et extravasculaire → SMG + anémie + ictère
fréquente des
Diagnostic a –Découverte dans l’enfance (50%) → crise aigue de déglobulisation.
anémies –Formes modérées possibles / découverte fortuite
hémolytiques g
•Tableau hématologique
par anomalie n
–Anémie normochrome et normocytaire / parfois hyperchrome (TCMH > 41%)
de la –Lesoréticulocytes sont toujours élevés.
membrane. –Lessfrottis sanguins mettent en évidence des sphérocytes: GR de diamètre réduit et de coloration foncée, sans pâleur centrale (non
pathognomoniques)
t
•Testi diagnostique :
c –Augmentation de la fragilité osmotique des GR aux solutions hypotoniques
–Auto-hémolyse spontanée in vitro à 37°C → très augmentée et corrigée par adjonction de glucose. Ce test est le plus spécifique
:
• Evolution – •La SH est souvent bien tolérée
complication : •Les crises de déglobulisation relèvent de deux mécanismes différents.
–Crise hémolytique standard
–Erythroblastopénie transitoire (syndrome d'Owren-Gasser).
•anémie profonde → au-dessous de 5 g/dl d’Hb, avec des réticulocytes bas.
•le myélogramme montre la disparition quasi complète des érythroblastes
•se corrige en 10-15 jours (transfusions habituellement nécessaires).
•souvent liées à une infection virale par le parvovirus B19 (effet cytotoxique direct sur les précurseurs érythroblasliques)
•La lithiase biliaire pigmentaire
Traitement •Le seul traitement de la SH est la splénectomie dans la forme sévère
•Indication discutable en cas de forme atténuée.
•Résultats : constants et remarquables → disparition des crises de déglobulisation, malgré persistance des sphérocytoses
•La splénectomie est souvent combinée à une cholécystectomie en cas de lithiase biliaire.
•L'usage des transfusions est réservé aux crises de déglobulisation graves

Elliptocytose héréditaire
• Sa fréquence est identique à celle de la SH,
Autres : • Plus souvent rencontrée chez les sujets de race noire
• Très souvent latente.
• La maladie se transmet selon le mode autosomique dominant.
• La splénectomie est le traitement des formes hémolytiques
Pyropoikilocytose héréditaire
Stomatocytose héréditaire
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES HEREDITAIRES PAR DEFICITS ENZYMATIQUES
Déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase ( G6PD )
Etiologie
•Le gène de la G6PD est situé sur le chromosome X → transmission par la mère
récessive liée au sexe.
•L'affection est observée essentiellement chez le garçon.
• quelques symptômes chez les femmes (homozygotes)
•Ethnies particulièrement touchées : la race noire, les populations du bassin
méditerranéen, les juifs sépharades(jusqu'à 50% des hommes dans certaines
populations juives du Moyen-Orient).
Physiopathologie
•Les GR déficients en G6PD sont incapables, en cas d'agression oxydante, de fournir
la quantité de NADPH nécessaire pour éliminer le surplus de peroxydes →
dénaturation de protéines du stroma et de la globine, qui précipitent sous forme de
corps de Heinz →hémolyse
Manifestations cliniques
•1 à 3 jours après la prise d'un médicament, l'ingestion ou l'inhalation de fèves
(pollen), une infection chez un sujet de sexe masculin,
•Accidents hémolytiques aigus +++ : tableau d’hémolyse intra-vasculaire →
tableau grave : douleurs abdominales ou lombaires, malaise général, fièvre,
émission d'urines foncées, parfois état de choc et anurie
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Diagnostic biologique
•L'hémogramme: anémie profonde, normocytaire, normochrome, fortement
régénérative (leucocytose avec myélémie discrète)
•Frottis : nombreux corps de Heinz
•Bilirubine non conjuguée augmentée, haptoglobine effondrée, hémoglobinémie et
hémoglobinurie dans les cas sévères.
•Le dosage spectrophotométrique l'activité enzymatique est la méthode
diagnostique de certitude, à distance d'une transfusion et d’une crise
Principales circonstances de déclenchement de crises d’hémolyse en cas de
déficit en G6PD
Cette liste est régulièrement tenue à jour
Les médicaments
•les antipaludéens de synthèse
•les sulfamides antibactériens
•les antalgiques (aspirine, paracétamol, ..),
•certains antibiotiques (chloramphénicol, quinolones, vancomycine,
isoniazide, streptomycine, ketoconazole…), vitamines K et C
•divers (anti-histaminiques, urate-oxydase, lévodopa, phénytoïne)
La sensibilité d'un sujet déficitaire est très variable d'un médicament à l'autre.
Les aliments
•les fèves +++
•les pois, les haricots secs, artichaut, asperge
Infections: bactérienne ou virale
Evolution et pronostic général bon / sujets normaux
entre les crises

Traitement Préventif +++ : éducation des sujets porteurs, à signaler avant
tout acte médical ou chirurgical, liste de médicaments en permanence
portée
-Traitement de la crise : symptomatotique +/- tranfusion
Déficit en pyruvate kinase
•Les sujets atteints n'ont aucune particularité raciale.
•Transmission autosomique récessif
Physiopathologie
•La PK est une des enzymes de la voie d'Embden Meyerhof (glycolyse anaérobie),
qui fournit le GR en énergie (ATP)
Manifestations clinique
•Anémie hémolytique chronique sans spécificité.
•L’hémolyse est extrêmement variable : formes très graves débutant à la naissance
→ formes latentes découvertes seulement à l‘âge adulte.
Diagnostic biologique
•L’anémie est d'intensité variable normochrome, normocytaire régénérative
•Dosage de l'activité enzymatique: elle est inférieure à 30%.
Traitement
•Il est symptomatique +/-splénectomie (rarement)
Principales causes des anémies hémolytiques
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LES MECANISMES DES ANEMIES HEMOLYTIQUES ACQUISES
•Immunologique +
L'hémolyse est la conséquence d’un conflit immunologique. Selon la nature de
l'antigène (Ag) et de l'anticorps (Ac), trois aspects peuvent être distingués :
–l‘Ag est érythrocytaire et l‘Ac qui le reconnaît appartiennent au même individu
→ anémie hémolytique auto-immune+++;
–l‘Ag érythrocytaire et l‘Ac proviennent de deux individus différents, et entrent
en conflit (transfusion) ou par transmission transplacentaire de l‘Ac
(incompatibilité foeto-maternelle) → hémolyse iso-immune ou allo-immune
–l‘Ag n'est pas de nature érythrocytaire. Le complexe Ag-Acprésent dans le sang
se dépose sur l'hématie et provoque une lésion de la membrane engendre
l'hémolyse; l'hématie est dans ce cas de figure une «victime innocente» d'un
conflit → hémolyse immunoallergique.
•Infectieuse,
•Mécanique+
•Toxique
•Hémoglobinurie paroxystique nocturne (maladie de Machiafava-Micheli) est un des
rares exemples d'hémolyse par anomalie corpusculaire acquise.
1) LES ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES- AHAI
Physiopathologie
•Les GR sont détruits à la suite de la fixation sur leur membrane, d'auto-Ac dirigés
contre des Ag normalement présents à leur surface (substances de groupes
sanguins, le plus souvent des systèmes I/i, Rhesus et P).
•Evénement déclenchant possible (virose, médicament)
•Les auto-Ac sont dits chauds ou froids selon que leur température optimale
d'activité in vitro se situe à 37°C ou à 4 °C.
Diagnostic
•Hémolyse chronique ou parfois intravasculaire
•Anémie normocytaire normochrome fortement régénérative
•Test Coombs positif : la température optimale du test et la spécificité (IgG et /
ou complément de l’Ac sont à préciser par le biologiste

test de Coombs direct +++ ou indirect
Anémie hémolytique auto-immune A AUTO AC CHAUDS
C'est la forme la plus fréquente (80 % des cas).
Présentation clinique
•La symptomatologie peut être aigue, (quelques heures) : hémolyse brutale
intravasculaire: malaise, fièvre, frissons, douleurs abdominales, lombalgies, ictère,
état de choc, hémoglobinurie brutale (urines foncées rares).
•La symptomatologie peut être d'apparition progressive, bien tolérée, → signes
d’hémolyse extra vasculaire (anémie, subictère et SMG)
•Tous les intermédiaires sont possibles.
•Formes asymptomatiques → Coombs++ lors de l'exploration d'une anémie.
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Bilan biologique
•Anémie normochrome, normocytaire, fortement régénérative
•Leucocytose modérée, avec parfois myelémie.
•Les tests de Coombs direct à 37°+++(IgG-complément (45 %) ou IgG(35%)
•Test de Coombs indirect: en cas de TCD négatif (détecter les auto-Ac non dépistés
par le test de Coombs direct).
Etiologies+++
•Hémopathies lymphoïdes : leucémie lymphoïde chronique, lymphomes, maladie
de Waldenström
•Tumeurs : carcinome digestif(estomac, pancréas, côlon), un cancer du rein, une
tumeur de l'ovaire …
•Maladies auto-immunes
–Lupus érythémateux systémique +++, de la polyarthrite rhumatoïde,
maladie de Sjogren, de la sclérodermie, …
–Le syndrome d'Evans associe une anémie hémolytique auto-immune et
thrombopénie et/ou neutropénie auto-immunes.
•Les médicaments
–L'amethyl-dopa (Aldomet*)++, L-dopa, certains AINS (acide
méfénamique(Ponstyl*), l'ibuprofène (Advil*), le diclofenac(Voltaréne*)),
l'interféron a, la fludarabine, ….
•idiopathique; 40-50%
Les anémies hémolytiques auto-immunes A AUTO-AC FROIDS
 L'hémolyse est déclenchée à une température inférieure à 30°C.
o Forme aigue transitoire post-infectieuse
•Suite à une pneumonie atypique ou à Mycoplasma pneumoniae,
• hémolyse intravasculaire sévère. brutale 10 à 15 jours après la pneumonie
associée à des troubles ischémiques des extrémités
•Se rencontre aussi au cours d’infections virales : oreillons, rougeole, varicelle, MNI,
CMV
•Le test de Coombs positif : le plus souvent de type complément.
o Hémoglobinurie paroxystique «a frigoré» (très rare)
•Suite à une infection virale chez l’enfant,
•Hémolyse intravasculairesévère, déclenchée par le froid

o Maladie chronique des agglutinine froids
•Elle survient souvent chez un homme autour de 50 ans
•Hémolyse modérée avec des poussées aigues déclenchées par le froid,
•Association à des troubles vasomoteurs des extrémités (acrocyanose, syndrome
de Raynaud, ischémie cutanée).
•Le test de Coombs est positif à 4°(de type complément).
•L'immunoélectrophorèse met en évidence souvent une IgM monoclonale.
•Association dans 30 % des cas à une maladie de Waldenström, ou d’un lymphome
•Dans 70 % des cas, elle est idiopathique,
Traitement
•Traitement symptomatique
–Transfusions réservées aux hémolyses sévères, surtout chez le sujet âgé.
–Lorsqu'il existe des agglutinines froides, le sang doit être réchauffé à 37°.
–Acide folique à associer
 Traitement de l'affection sous-jacente ++
AHAI (Ac chauds ou froids) idiopathiques ou secondaires en parallèle au
traitement étiologique
•La corticothérapie:
–Prednisoneper os : 1.5-2 mg/kg/j x 4-6 semaines + dégression très
progressive (1 an)
–Parfois bolusmethyl-prednisoloneIV dans les formes graves : 15 mg/kg/j
pendant 3j + relais oral
–Evolution favorable dans 70% des AHAI à auto-Ac chauds. Le test de
Coombsdirect peut rester positif plusieurs mois
–Rechutes dans plus de 50% des cas
•Ig intraveineuses (IvIg) à hautes doses: bénéfice dans 1/3 des cas
•Echec ou de rechute après corticothérapie → splénectomie (?)
•Echec de la corticothérapie et de la splénectomie → rituximab (Ac
monoclonalanti-CD20) /immunosuppresseurs(cyclophosphamide, azathioprine,
mycophenolate mofétil)
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2) LES AUTRES ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES
Hémolyse par iso- ou allo –anticops
•Hémolyse par incompatibilité foeto-maternelle chez le nouveau-né ou d'une
hémolyse post-transfusionnelle.
Hémolyse immuno allergique
•L'hémolyse est déclenchée par la prise d'un médicament, déjà consommé
antérieurement (pénicilline, quinine , céphalosporine, rifampicine, phenacetine,
diclofénac, ibuprofène, furosémide, chlorpromazine, oxaliplatine….).
•Test de Coombs direct +, de type complément et/ou IgG.
•L’imputabilité du médicaments est parfois difficile, qu’elle soit certaine ou
douteuse le patient doit en être informer voir porter une carte sur lui, et le
médicament contre-indiqué
LES HEMOLYSE MECANIQUES
•L'application de forces de striction excessives sur la membrane du GR provoque
une fragmentation érythrocytaire → frottis de sang : hématies fragmentées ou
schizocytes.
•L'hémolyse par fragmentation est principalement intravasculaire, d’intensité
variable.
•Cette hémolyse mécanique est observée dans plusieurs circonstrance :
–Microangiopathie thrombotiques (MAT)
–Prothèses valvulaires mecaniques,
–Hémangiome géant → syndrome de Kassabakh Merrit
–En cas de pressions externes répétées et appuyées : marches prolongées,
percussions mains nues, karatés, ......
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Traitement
Microangiopathie thrombotique ( MAT ) –C’est une urgence médicale / mauvais pronostic
critères diagnostiques : –Prise en charge pluridisciplinaire (hématologie, réanimation, médecine interne).
–Hémolyse par fragmentation avec schizocytose importante ++++ (> 3%) –Traitement est basé sur
–Thrombopénie (par excès d'adhésion), •plasmathérapie qui a apporte de l’Adams 13 : échanges plasmatiques et/ou
→ Manifestations hémorragiques : purpura, hématurie, hémorragies perfusions de plasma congelé (PFC) → amélioration 80%
muqueuses ou méningées ; •+/- corticothérapie
–Deux signes négatifs sont importants,
•en cas de résistance ou de rechute → rituximab+++, immunosuppresseurs ?
• test de Coombs direct négatif
splénectomie (??)….
• fibrinogène normal
Deux principales formes de MAT
ANEMIES HEMOLYTIQUES ACQUISES AUTRES
1) Les anémies hémolytiques infectieuses
–Purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT) : peut s'accompagner d'une
atteinte multiviscérale( cérébrale ,rénal, cardiaque, digestive ,surrénalienne ) Les infections peuvent provoquer une hémolyse selon plusieurs mécanismes
•rôle déclenchant chez les sujets porteurs d'une anémie héréditaire
–Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : associe à une infestion le plus
souvent gastroentérite à Escherichia coli producteur de shigatoxine(STEC) / atteinte •provoquer des lésions de la membrane par leurs toxines (clostridium welchii
rénale permanente (bacille perfringens), complication redoutable des avortements septiques →
tableau de (MAT)
Etiopathogénie:
•entrainer l'apparition d’auto-anticorps anti-GR
–Protéine ADAMTS13, responsable du clivage des multimèresde facteur
Willebrandde haut poids •Action directe → paludisme
multimèresde FW mal clivés sont hyperadhésifs 2) Les anémies hémolytiques toxiques
responsables de la formation de microthrombi •Le cuivre: maladie de Wilson
–PTT peut-être acquis : Acanti-ADAMS 13 •Le plomb : Saturnisme
–PTT peut-être congénital = déficit en ADAMS13 –Hémolyse avec hématies ponctuées
Facteurs favorisants crise aigue –Douleurs abdominales / HTA
–hypertension artérielle maligne, –Pigmentation des gencives
–toxémie gravidique ou le HELLP syndrome, –Plombémie et plomburie
–grossesse (T2) et post-partum •L’hydrogène arsénié: travaux de galvanisation, soudure,
–infections à entérobactéries productrices de verotoxine, (shigelles, E. coli), •Les brûlures étendues
responsables d'une diarrhée +/-sanglante •Les venins de serpents et d’araignées
–certains médicaments (mitomycine C, ciclosporine)
–greffe d’organe
–certaines maladies systémiques (sclérodermie, lupus)
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3) La maladie de MARCHIAFAVA-MICHELI ( hémoglobinurie Arbre décisionnel devant une anémie hémolytique
paroxystique nocturne ou HPN )

•C’est une affection rare → hémolyse corpusculaire acquise.

•Autres dénominations : hémoglobinurie paroxystique nocturne ou HPN.

Physiopathologie
•A l'état normal, les cellules de l'organisme subissent l’agression lytique du
complément sur leur membrane; qu’eIles neutralisent grâce à des proteïnes
inhibitrices: CD55 et CD59.
•L’HPN = mutation acquise clonale des cellules souches hématopoïétiques →
n’expriment plus les molécules d’encrage des protéines CD55 et CD59 →
successibilité excessive à l’action lytique du complément (maximum d’activité
nocturne)

Risque évolutif une myélodysplasiedans 15%, leucémie aigue dans 1%

Clinique la maladie s’exprime par 3 types de manifestations:
•hémolyse intravasculaire avec des poussées paroxystiques et nocturnes
→ hémoglobinurie matinale, (plus rarement une hémolyse chronique).
•pancytopénie ou bicytopénies dissociées
•thromboses veineuses profondes, surtout des veines sus-hépatiques
(Budd-Chiari), du système porte et des sinus veineux crâniens.
Diagnostic : Cryométrie en flux → déficit en CD55 et CD59
Traitement spécifique (corticoïdes / eculizumab/ anticoagulants / …)