LES ANEMIES

 Pr A.JEAIDI

FEVRIER 2019

1
I- Introduction
 L’anémie est la modification hématologique la
plus fréquente en pathologie
 Elle représente environ la moitié des anomalies
constatées sur un hémogramme
 L’érythropoïése et la physiologie du GR sont
des pré-requis indispensable:
- à la compréhension de la physiopathologie
des anémies
- au diagnostic des anémies

2
 RAPPELS
 Erythropoïèse: processus par lequel l'organisme assure la
production des hématies ou globules rouges (GR)
- 200 milliards de GR/ jour produits par la moelle osseuse
- Compense les pertes physiologiques (= hémolyse physiologique)
- Les GR du sang contiennent l'hémoglobine (Hb),maintenue à une
valeur stable tout au long de leur vie(120 jours).
- Rôle de l’Hb : fixer l'oxygène au niveau des poumons et le
transporter vers les tissus.




3
RAPPELS: ERYTHROPOIESE

4
RAPPELS: ERYTHROPOIESE

5
RAPPELS: Eléments nécessaires à la production des GR

 protéines : essentielle pour la synthèse de la globine

 métaux: le fer est essentiel à la synthèse de l‘Héme; (autres:
cuivre, cobalt et zinc).
 Vitamines:
 la vitamine B12 et les folates : indispensable à la synthèse de
l'ADN (autres vitamines: vit B6, C, et B2).
 Hormones: essentiellement thyroïdiennes et androgènes
 Erythtropoïétine: hormone de régulation de l’érythropoïése

6
Rappel : structure de l’Hb
4 groupements d’hémes
4 chaines de globines
Les différences entre les Hb
portent sur les séquences des
chaînes peptidiques de la
globine.
L’hème est identique dans
toutes les Hb.

Répartition des Hb normales chez l’Homme

6ème mois après la naissance:

Hb A1(α2β2) plus de 95 % de la totalité des Hb.

HbA2 (α2 δ2) Constituant mineur (2,5 % )

HbF (α2 γ2)en traces 1% 7

 I- Introduction
 Définition:
 L’Anémie se définit par la diminution du taux de l’Hb par
unité de volume de sang au dessous des valeurs
physiologiques:
 Femme: Hb < 12g/dl

 Homme: Hb<13g/dl

 NNé: Hb < 14 g/dl

 Variation physiologique du taux d’Hb chez :

- femme enceinte :en fonction de l’âge de la grossesse

- enfant : en fonction de l’âge

8
 I- Introduction
 Éliminer une fausse anémie:

Volume plasmatique

Volume globulaire

↓ ↓ ↓
Taux d’Hb/100ml: normal Anémie vraie Fausse anémie
par hémodilution

9
 I- Introduction
 Éliminer une fausse anémie
 Attention: Fausses anémies par hémodilution

augmentation du volume plasmatique entraînant une diminution

relative de l’Hb.
Causes de l’hémodilution:
- grossesse à partir du 2° trimestre
- splénomégalie volumineuse
- les grandes hyperprotidémies (essentiellement gammapathies
monoclonales , par augmentation de la pression oncotique du
plasma)
- insuffisance cardiaque
 10
II- Circonstances de découverte
Symptômes liées à l’anémie:
 Quelle que soit la cause de l’anémie les symptômes sont :

-Pâleur cutanée et muqueuse

-Dyspnée d’effort
-Tachycardie
-Asthénie
-Céphalées
 Une anémie d’installation rapide à une symptomatologie plus
marquée qu’une anémie chronique (adaptation progressive de
l’organisme)

11
 III- Physiopathologie:
En situation physiologique :
Équilibre entre l’hémolyse physiologique et l’érythropoïése.
En situation pathologique:
 Rupture de cet équilibre anémie
 L’anémie peut résulter de deux mécanismes:
 Anémies de causes périphériques par pertes

exagérées des GR (hémorragie) ou par excès de

destruction (hémolyse).
 Anémies de causes centrales par défaut de

production médullaire (quantitative,qualitative).

12
III- Physiopathologie:

1-pertes exagérées:

 hémorragie abondante, aigue.

 hémorragie chronique(saignement occulte):
- Digestif
- gynécologique
 L’hémorragie peut être :
 -Soit externe
 -Soit intra-cavitaire ou interstitielle

13
III- Physiopathologie:
2-hémolyse:
Hyperhémolyse ou excès de destruction: raccourcissement de
la durée de vie des GR, l’hémolyse peut être:
 soit intratissulaire dans les macrophages
 soit intravasculaire ( hémolyse dans la circulation )

De cause corpusculaire :Presque toujours congénitale

 Anomalie membranaire du GR: (sphérocytose héréditaire)
 Anomalie hémoglobinique:

- quantitative (syndromes thalassémiques)

- qualitatives (drépanocytoses)
 Anomalie enzymatique: Déficit en Glucose 6 phosphate
déshydrogénase (G6PD) ou en pyruvate kinase(PK) 14
De cause extracorpusculaire : Acquises, causées par
 Facteur immunologique (anémie hémolytique
autoimmune ,anémie hémolytique immunoallergique
médicamenteuse ,accident transfusionnel,
alloimmunisation foetomaternelle ).
 Facteur infectieux ,bactérien ou parasitaire (paludisme)
 Facteur toxique (venin de serpent)
 Facteur mécanique (prothèse valvulaire )

15
III- Physiopathologie
3-défaut de production des GR: Arégénératives
 Insuffisance médullaire globale (insuffisance de production de
toutes les lignées médullaires ):
 par envahissement médullaire : leucémie ,lymphome , cancer ,
fibrose médullaire.
 par aplasie médullaire(acquise ,constitutionnelle )
 Syndromes myélodysplasiques
 Érythroblastopénie isolée (constitutionnelle ou acquise )
 Trouble de synthèse de l’ADN: carence en vitamines: B12, folates
 Troubles de synthèse de L’Hb :carence en fer ou trouble de
l’utilisation du fer dans les anémies inflammatoires
 Autres pathologies:

troubles endocriniens(thyroidien,hypophysaire),hépatopathies. 16
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
1-Paramétres érythrocytaires de l’adulte

 VGM : 82-98 fl Volume globulaire moyen

 < 80 fl : anémie microcytaire
 > 100 fl : anémie macrocytaire
 CCMH : 32-36 g/dl

concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine

CCMH < 32 g/dl: anémie hypochrome
 TCMH : 27-32 pg

Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine

TCMH<27 pg : anémie hypochrome

17
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
1-Paramétres de l’adulte (suite):
IDR : indice de distribution des GR (RDW)
coefficient de variation du volume des GR qui mesure
l’hétérogénéité de la population érythrocytaire :
IDR = 12-14% ( > 15% anisocytose)

Taux de réticulocytes = 25 000/mm3 à 75 000/mm3

(valeurs normales, pas d’anémie)

Anémie Anémie
régénérative arégénérative
> 120 000/mm3 < 120 000/mm3 18
IV- Paramétres biologiques d’une anémie
2-frottis sanguin :
 Anomalies morphologiques des GR
Taille : anisocytose ,microcytose ,macrocytose
Forme : poïkilocytose , (sphérocytes, drépanocytes
stomatocytes,elliptocytes , schizocytes)
Coloration :hypochromie
Inclusions: corps de Heinz

19
Frottis sanguin:GR normaux
V-Diagnostic étiologique des anémies
 Devant une Anémie , selon le le VGM et la CCMH
 On distingue trois situations :
 Anémie hypochrome microcytaire.
 Anémie normochrome normocytaire .
 Anémie normochrome macrocytaire .

20
 Orientation diagnostique devant une
anémie en fonction du VGM et du CCMH
Anémie

VGM-CCMH
VGM <80fl VGM > 100 fl
CCMH < 32g/dl CCMH normal

Hypochrome Normochrome
microcytaire VGM normal macrocytaire
CCMH normal

Normochrome
normocytaire
21
A- Les anémies hypochromes
microcytaires

22
 1-mécanisme:
 Diminution de synthèse d’Hb au niveau des érythroblastes

 Signal physiologique d’arrêt définitif des mitoses est retardé

 Nombre excessif de mitoses avec réduction du volume de GR

23
2- Etiologie des anémies microcytaires

 anémies ferriprives.

 les anémies inflammatoires

 Les syndromes thalassémiques

 Les anémies sidéroblastiques

24
 Etiologie des anémies ferriprives
 =Anémies par carence martiale
 1ére cause d’anémie à l’échelle mondiale (15% population mondiale)
Déficit en fer = déficit nutritionnel le plus fréquent.

 Cause:
 Carence d’apport:

régime alimentaire , augmentation des besoins

 Excès de perte: saignement digestif , gynécologique

 Malabsorption: rare

25
Exploration du métabolisme du fer
Fer sérique : 12 – 30 μmol/l
Ferritine (protéine de réserve du fer) : Homme: 30-280 μg/l
Femme: 20 -120 μg/l

Transferrine=sidérophiline (protéine de transport du fer):

= 1.6 -3.2 g/l
CTF (capacité totale de fixation de la transferrine) : 50 – 70 μmol/l

CSS (coefficient de saturation de la sidérophiline) :

rapport fer sérique/CTF = 30 – 35 %

Récepteur soluble de la transferrine: augmenté si carence martiale

(normal dans l’état inflammatoire) 26
Diagnostic positif d’une anémie ferriprive
 Anémie modérée à majeure ,jusqu’à 7g/dl
 Microcytose : VGM < 80fl
 IDR ↑
 Hypochrome :CCMH < 32 g/dl , TCMH < 27 pg
Dosages :
 fer sérique diminué
 ferritinémie diminuée
 transferrine élevée
 CSS bas

Frottis sanguin: microcytose , hypochromie ,anisocytose ,

poikilocytose,annulocytes

27
Traitement des anémies férriprives

 Reconstitution des réserves en fer

 Le plus souvent voie orale de Sels ferreux
solubles(riches en Fe++) (100 à 200 mg/j)
Pendant 3 à 4 mois jusqu’à normaliser la ferritinémie et
la NFS
puis poursuivre 3 mois pour restituer les réserves

Par voie intraveineuse :

 Anémie aigue
 malabsorption

28
 Les anémies inflammatoires
Etiologie:
état inflammatoire chronique : Affection avec syndrome
inflammatoire prolongé : infections chroniques, néoplasies,
maladies inflammatoires diverses …
Physiopathologie:
- Séquestration du fer dans les macrophages (moelle)
- Diminution de la synthèse de la transferrine
- Défaut d’utilisation du fer par les érythroblastes au cours de
l’érythropoïèse
Traitement:
Traitement de la pathologie causale
29
 Les anémies inflammatoires

Diagnostic:
Anémie de profondeur variable, normochrome normocytaire au
début puis hypochrome microcytaire au long cours
 VGM entre 70 - 80 fl
 IDR normal
 Ferritinémie normale ou augmentée
 Fer sérique bas
 Transferrine basse
 CSS normale
 Thrombocytose et hyperleucocytose à polynucléaires fréquentes
 Marqueurs de l’inflammation augmentés : vitesse de
sédimentation, fibrinogéne, CRP. 30
 Les syndromes thalassémiques
 - Les syndromes thalassémiques( maladies héréditaires) sont des
anomalies quantitatives constitutionnelles de l’Hb
 - Caractérisées par la diminution ou l’absence de synthèse d'une
ou plusieurs chaînes de globine α ou β .
- Elles aboutissent à une baisse de production de l’ Hb normale.

 Épidémiologie:
 Les β-thalassémies sont plus fréquentes que les α thalassémies
 Les β-thalassémies sont :pourtour méditerranéen (Grèce, Italie du
Sud, Sicile, Sardaigne, Afrique du Nord), Asie du Sud Est, Moyen
Orient
31
 Les β-thalassémies:Génétique
La cliniques est fonction du nombre de chaînes de globine mutées
(200 mutations différentes sur le gène β), allant des formes
inapparentes à l’ anémie très sévère.
un seul gène β sur chaque chromosome 11: l’inactivation totale ou
partielle d’un ou des 2 gènes β aboutit aux divers phénotypes.
Homozygote: rares
 Thalassémies majeurs: Maladie de Cooley

β0 thal = absence totale de synthèse de chaîne β

β+ thal = synthèse modérée de chaîne β
Hétérozygote: les plus fréquents
Héterozygote simple
Double hétérozygote
32
 Les β-thalassémies:Physiopathologie
Au cours de l’ érythropoïèse:
- production en excès de chaines de globines α instables,
précipitent dans le cytoplasme des érythroblastes, provoquant leur
apoptose (érythropoïèse inefficace)
 -Les éryhroblastes capables de synthétiser de l’Hb F aboutissent à
des réticulocytes et des GR matures

33
 Les β-thalassémies: Diagnostic
L’éléctrophorése de l’Hb = diagnostic de certitude

 β -thalassémies majeures:
 Anémie profonde :Hypochromie, microcytose, anisocytose
 Absence totale ou importante de l’Hb A
β0 thalassémie : Hb A = 0 %
 β+ thalassémie : Hb A = 5 - 45 %
 Présence majeure de l’Hb F
 Hb A2 normale ou augmentée

34
Les β-thalassémies:Diagnostic
β –thalassémies intermédiaires:
 Découverte fortuite ou à la suite d’une enquête familiale.
 Anémie Absente ou modérée hypochrome microcytaire
 Pseudopolyglobulie
 Taux élevée d’Hb F
 Taux bas d’Hb A = 5 - 45 %

β –thalassémies mineure ou trait thalassémique:

Pseudopolyglobulie
HbA= 90 %, HbF = 1-2 % , HbA2 = 3,5 – 7 %

35
Les β-thalassémies: Traitement

 Le traitement de la thalassémie majeur:

transfusion régulières de concentrés de GR
 Objectif de la transfusion : maintenir le taux d’Hb à 12 g/dl
, toutes les 3 à 4 semaines.

 Nécessité de donner un chélateur de fer

 Actuellement l’allogreffe de cellules souches

hématopoïétiques

36
Les anémies sidéroblastiques
Groupe hétérogène d'anémies:
 Constitutionnelles: rares
 Acquises: plus fréquemment observées
 ont en commun l’existence de sidéroblastes = érythroblastes
médullaires contenant un excès de granules contenant du fer
(= sidéroblastes après coloration de Perls).

37
 Les anémies sidéroblastiques
 Physiopathologie
accumulation de fer dans les mitochondries des érythroblastes.
Aspect en « couronne » autour du noyau (granules bleu de Prusse
après coloration de Perls).
accumulation liée à une anomalie de la synthèse de l’hème ou à
l’une des fonctions de transport du fer dans la mitochondrie
L’érythropoïèse est inefficace :

38
Les anémies sidéroblastiques:
1.Anémies sidéroblastiques congénitales :très rares
- il existe plusieurs anémies sidéroblastiques congénitales
- La plus fréquente : anémie sidéroblastique congénitale liée à l’X

2. Anémies sidéroblastiques acquises primitives (idiopathiques).

Observées dans les Syndromes myélodysplasiques
(SMD) :Maladies clonales de la cellule souche hématopoïétique.
- Myélodysplasie unilignée avec sidéroblastes en couronne (SC)
- Myélodysplasie multilignées avec sidéroblastes en couronne

3.Les anémies sidéroblastiques secondaires ou réversibles

- alcoolisme
- médicamenteuses : Antituberculeux,phénicolés,déficit en cuivre

39
Diagnostic:
Anémie hypochrome microcytaire
Taux de réticulocytes normale ou peu augmentée)
Myélogramme:
- hyperplasie érythroblastique
- Coloration de Perls : présence de sidéroblastes (grains de fer
en couronne autour du noyau

40
Conduite pratique devant une anémie microcytaire :
 (en dehors de la grossesse et l’enfant moins de 6 mois)
- pas d’indication à doser le fer sérique seul
- dosage de la ferritine sérique : une valeur inférieure à la normale
affirme la carence martiale.
- bilan inflammatoire : CRP, fibrinogène, indispensables en cas
d’état inflammatoire pour interpréter la valeur de la ferritinémie.
- Si bilan martial et bilan inflammatoire normaux: réaliser
- une électrophorèse de l’Hb
- une étude de la morphologie des GR sur frottis.

- Les dosages combinés du fer sérique + transferrinémie ( ou la CTF)

du CSS et du récepteur soluble de la transferrine trouvent leur
intérêt dans de rares cas d’anémies d’étiologies complexes. 41
 Conduite pratique devant une anémie microcytaire :

Anémie Anémie Thalassémie

ferriprive inflammatoire
Fer sérique Bas Bas Normal ou élevé

Ferritinémie Bas Normal ou élevé Normal

Marqueurs de Normaux Elevés Normaux

l’inflammation

A compléter par une Electrophorése d’Hb en cas de suspicion de

syndrome thalassémique

42
 B-Anémies normochromes
normocytaires régénératives

43
 Orientation diagnostique devant une anémie
normochrome normocytaire
Anémie normochrome
normocytaire

Réticulocytes <120000/mm³
>120000/mm³

Myélogramme

Hémorragie
Hémolyse
Normal Anormal

Causes endocriniennes Dysmyélopoïése

Insuffisance rénale Erythroblastopénie
Aplasie médullaire
Anémie inflammatoire
Envahissement 44
(au début) médullaire
1-Anémies par hémorragie aigue
 Devant ce type d’anémie il faut éliminer une
hémorragie.

 Le contexte clinique est évident pour ce

diagnostic

45
 2-Les anémies hémolytiques
L’hyperhémolyse est souvent intratissulaire, parfois intravasculaire.
Deux tableaux cliniques :
- Hémolyse chronique :pâleur, ictère, splénomégalie
- Hémolyse aiguë :douleur lombaire ou abdominale , choc
et hémoglobinurie.

Critéres biologiques:
 Anémie normochrome normocytaire ,régénérative
 Signes biologiques d’hémolyse
- bilirubine libre(BNC) augmentée
- Augmentation des LDH (lyse cellulaire).
- Haptoglobine diminuée 46
a-Les anémies hémolytiques corpusculaires

 Par anomalie de la membrane du GR

 par anomalie de l’hémoglobine
 par déficit enzymatique

47
Anémies hémolytiques corpusculaires
 Par anomalies de la membrane du GR:

Sphérocytose héréditaire

Elliptocytose héréditaire

Acanthocytose héréditaire

Stomatocytose

48
 Les anémies hémolytiques corpusculaires
 Par anomalie de la membrane du GR:
A- La sphérocytose héréditaire : Minkowski-Chauffard
- anémie hémolytique constitutionnelle ( présence de GR de forme
sphérique sur le frottis sanguin)
- Epidémiologie:

 partout dans le monde, fréquente dans le nord est de l'Europe

 Physiopathologie:
 anomalie quantitative ou/et qualitative de l'une des protéines
membranaires impliquées dans l'attachement du cytosquelette à la
membrane du GR.
 -Les plus fréquentes: bande 3, spectrine
 -Plus rarement: ankyrine , protéine 4.2

49
La sphérocytose héréditaire de Minkowski-
Chauffard:Diagnostic
Anémie normochrome normocytaire modérée voire absente
regénérative (regénération médullaire)
 CCMH souvent élevée : 35 – 42 g/dL
 Frottis sanguin: présence de sphérocytes (GR sans zone claire
centrale) 5 à10% des GR. sphérocytes

Signes biologiques d'hémolyse :

 - haptoglobine très diminuée
 - bilirubine libre augmentée
 - LDH augmentée
Test direct à l’antiglobulineTDA: Négatif
( test de Coombs direct)
50
 La sphérocytose héréditaire de Minkowski-
Chauffard: Diagnostic
Le test EMA:
mesure par cytométrie de flux la fluorescence des GR après
incubation avec un fluorochrome (EMA) qui se fixe sur la protéine
bande 3 , constamment diminuée dans la SH (soit perte directe soit
perte indirecte par perte de membrane)
Tests d’hémolyses:
Test de fragilité des GR aux solutions hypotoniques:
une augmentation du degré d’auto-hémolyse spontanée in vitro à
37°C après 48h (>2%),
Ektacytométrie en gradient osmotique:
L’ektacytomètre: appareil qui mesure la déformabilité des GR soumis
à une force de cisaillement constante générée par un viscosimètre
51
La sphérocytose héréditaire de Minkowski-
Chauffard: Traitement
 Le traitement classique est la splénectomie totale qui
supprime le lieu majeur de destruction des globules rouges
anormaux

52
 Les anémies hémolytiques corpusculaires
 par anomalie de l’hémoglobine:
 Drépanocytose:
 Définition
- Hémoglobinopathie par mutation du géne de la β- globine
(substitution d’une glutamine par la valine en position 6 de la
chaine β)
- production d’une Hb S qualitativement anormale
-Transmission en mode autosomique récessif.

 Epidémiologie:
- fréquente en Afrique et Antilles , Arabie saoudite et en Inde
- En moindre proportion autour du bassin Méditerranéen
53
 Drépanocytose-clinique
 Les hétérozygotes AS (ou trait drépanocytaire) : asymptomatiques.

Les homozygotes SS peuvent présenter le tableau clinique de
syndrome drépanocytaire majeur: Crise drépanocytaire

 - anémie hémolytique chronique ( Triade classique de l’hémolyse

pâleur, ictére ,splénomégalie)

 - phénomènes vaso-occlusifs , accidents ischémiques aigus

 - susceptibilité aux infections .

54
 Drépanocytose:Physiopathologie
 - Hypoxie
 - inflammation , infection(cytokines)


polymérisation de l’HbS

- cristallisation de l’HbS
- déshydratation,
 - stress cellulaire oxydatif.

- GR en faucille (= drépanocyte) : rigides
- - vaso-occlusion: obstruction de veinules post capillaires,
- - ischémies: dans divers organes (douleur aiguë ; syndrome
pulmonaire aigu, hyposplénisme, ostéonécrose, néphropathie) 55
Drépanocytose:Diagnostic biologique

orienté par la clinique,

 Frottis sanguin: Recherche de drépanocytes
 Test de falciformation ou test d’EMMEL .
 (une goutte de sang EDTA + 1 goutte de solution métabisulfite
placées entre lame et lamelle).observation au microscope.
Le métabisulfite consomme l’oxygène et entraîne une falciformation.
 Recherche d’une hémoglobine anormale : Hb S

- Electrophorèse de l’Hb à pH alcalin ou acide,

- Focalisation isoélectrique,
- CLHP en phase inverse des chaînes de globine
Test de solubilité d’Itano :
précipitation de l’Hb S mesurée par turbidimétrie 56
Drépanocytose:Diagnostic biologique
Drépanocytose homozygote S/S.
Anémie hémolytique chronique importante,
Frottis sanguin: aniso- poikilocytose
- présence constante de drépanocytes (5 -15 %)
-Erythroblastes circulants (0 – 20 %),Corps de Jolly
Electrophorèse de l’Hb: Hb A = absente
Hb S = très élevée

Drépanocytose hétérozygote A/S.

Le plus souvent asymptomatique( pas d’anémie)sauf en
situation d’hypoxie.
- Frottis sanguin: rares drépanocytes
- Electrophorèse de l’Hb: Hb A: diminuée
57
- HbS :élevée
 Drépanocytose:Traitement:
 Traitement des crises
 Les crises douloureuses :

analgésiques, repos, apport hydrique

 Transfusion de culots globulaires:

si anémie mal tolérée

 Traitement par hydroxyurée ( stimule la production de

l’Hb F diminue la falciformation

 Possibilité d’ allogreffe de cellules souches

hématopoïétiques

58
Les anémies hémolytiques corpusculaires

 les autres anomalies de l’hémoglobine:

 Hémoglobinose C

 Hémoglobinose D ; E

 Hémoglobines instables

59
 Anémies hémolytiques corpusculaires
par déficits enzymatiques

 - Déficit en glucose 6 phosphate

déshydrogénase(G6PD)

 - Déficit en pyruvate kinase (PK)

 - Déficit en pyrimidine 5’ nucléotidase

60
 Anémies hémolytiques corpusculaires par déficit
enzymatique en G6PD
Épidémiologie:
enzymopathie la plus fréquente, 400 millions dans le monde.
 fréquente dans les pays méditerranéens, en Afrique et en
Asie tropicales.
Génétique:
 Le gène de la G6PD est localisé au niveau du chromosome X
le déficit s'exprime chez les individus portant un gène variant:
- chez les hommes plus de 90%(homozygotes et hétérozygotes)
- chez les femmes homozygotes ( moins de10%)
Clinique:
Anémie aigue
L’hémolyse survient 1 à 3 jours après l’exposition à l’agent oxydant61
 Rappel physiologique
- Les GR (120 jours) transport de l'oxygène vers les tissus.
- Voie des pentoses assure la production de NADPH (cofacteur de la
glutathion réductase)
- Régénération du glutathion réduit qui protége l’Hb contre
l'oxydation et de la dégradation.

62
 Physiopathologie de l'hémolyse dans le
déficit en G6PD
- Facteur déclenchant l’hémolyse: GR avec déficit en G6PD sont
exposés à une oxydation

Corps de heinz
- perte rapide de leur capital en glutathion réduit.
- L’ Hb oxydée se transforme en sulf-Hb ou en met-Hb :formation de
corps de Heinz: précipités collées à la membrane GR( rigide)
-Phagocytose des GR par les macrophages .
- hémolyse extravasculaire et/ou intravasculaire
- hémoglobinurie.
63
Diagnostic biologique du Déficit enzymatique en G6PD

 Anémie hémolytique,normochrome normocytaire régénérative

 Frottis sanguin: colorationbleu de crésyl :
Présence de corps de Heinz
 Test de fluorescence de dépistage rapide (spot test de Beutler).
 Spectrophotométrie Dosage quantitatif de l’activité G6PD
 Chromatographie: test unitaire sur bandelettes

64
Diagnostic biologique du Déficit enzymatique en G6PD
 Près de quatre cents variants .
 classification OMS des variants en fonction de:
 - l'intensité du déficit enzymatique
 - la sévérité de l'hémolyse.

 Variants de classe I déficit sévère < 10 % de la normale
hémolyse chronique.
 Variants de classe II déficit sévère (10% à 20 %)
 hémolyse intermittente
 Variants de classe III déficit modéré (10 à 60% )
 hémolyse suite à un stress oxydatif.
 Variants de classe IV ni déficit ni hémolyse
 intérêt biologique 65
Agents responsables de la crise aiguë hémolytique

médicaments oxydants
antipaludéens (quinine et dérivés)
Sulfamides et sulfones
Nombreux anti infectieux (sulfamides, quinolones, nitrofurantoïnes ..)
Divers composants comme: vitamine C, analgésiques antipyrétiques,
toxiques (naphtaline, nitrates…)

L'infection est un facteur très fréquent d'hémolyse (infections

bactériennes ou virales, notamment l'hépatite virale).

Les fèves

66
Déficit enzymatique en G6PD:Traitement

Le traitement est essentiellement prophylactique

 Éviter la prise de médicaments potentiellement

hémolysants
 La consommation de fèves est également interdite.

Transfusion de CGR au besoin

67
 Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie
 Hémolyse d’origine immunologique

- Anémies Hémolytiques Auto-Immunes (AHAI): les plus fréquentes.

- Anémies Hémolytiques Allo-immunes : peu fréquentes
post-transfusionnelle, maladie hémolytique du nouveau né
- Anémies Hémolytiques immuno-allergiques : Rares
médicamenteuses, liées à une sensibilisation par un médicament
et à la formation d'un complexe antigène-anticorps.

68
 Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie(suite)
 Hémolyse d’origine non-immunologique
- Anémies Hémolytiques mécaniques
- -Etiologies:
- micro-angiopathies thrombotiques,
- hémolyse mécanique sur valve, circulation extracorporelle…
- - sont associées à la présence de schizocytes sur frottis sanguin.
 Hémolyse d’origine infectieuse : paludisme, septicémies
constitue une urgence diagnostique
 Hémolyse d’origine toxique:
 contexte souvent évocateur : venins de serpent,
 champignons vénéneux, saturnisme, hydrogène arsénié…

69
 Anémies hémolytiques extra-corpusculaires
Etiologie(suite)
 Hémolyse d’origine non-immunologique:( suite)
 HPN:Hémoglobinurie paroxystique nocturne ou maladie de
Marchiafava-Micheli
Epidémiologie: rare
Mécanisme:
pathologie clonale de la cellule souche hématopoïétique
- blocage de la synthèse des molécules d’ancrage de
glycophophatidylinositol (GPI),le CD55 et le CD59
- CD55 et CD59: protéines régulatrices de l’action du complément
- GR de sensibilité accrue à l’action lytiquedu complément :
hémolyse intravasculaire chronique
Clinique: Triade hémolyse ,trhrombose, insuffisance médullaire
70
 Anémies hémolytiques extracorpusculaires-
Diagnostic biologique
Examens indispensables:
Hémogramme
Frottis sanguin
Bilan d’hémolyse
Diagnostic orienté par le contexte évocateur:
En cas de fièvre: réalisation systématique des tests suivants:
Immunologique :Test direct à l’antiglobuline TDA (Coombs direct)
Infectieux: Hémocultures(septicémies)
Goutte épaisse(paludisme)
Les hémolyses mécaniques: Schizocyte
 présence de schizocytes sur le frottis sanguin.

71
72
Anémies normochromes normocytaires
ou macrocytaires arégénératives

73
 Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives

 Introduction:
 Ce type d’anémie est retrouvé dans deux grands groupes de
maladies:
 Maladies non hématologiques
 Maladies hématologiques
 l’anémie est le plus souvent d’origine centrale: l’érythropoïése
ne produit pas assez de GR pour compenser l‘anémie

74
 Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives

Maladies non hématologiques :

- maladie inflammatoire
- insuffisance rénale(diminution synthése érythropoïétine)
- insuffisance endocrine (thyroïde, corticosurrénale)
- insuffisance hépatique
- Éthylisme chronique
-certains médicaments :chimiothérapie, antirétroviraux, antifoliques

75
 Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives

Maladies hématologiques :
Association à des anomalies quantitatives et/ou qualitatives des
leucocytes (formule leucocytaire) et des plaquettes
- carences en vitamine B12 ou en folates
- aplasie médullaire
- syndromes myélodysplasiques
- Envahissement médullaire :
- leucémie, lymphome, myélofibrose, cancer

76
 Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives

 Démarche étiologique:

 1- Eliminer une fausse macrocytose

 2- Maladies non hématologiques:

 contextes cliniques évocateurs, explorations limitées

 3- Maladies hématologiques:
 explorations approfondies


77
 Anémies normochromes normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
Devant toute anémie macrocytaire ,il faut compléter par un frottis
sanguin:
Présence d’hématies de grandes tailles, souvent denses ou ovalaires
Éliminer une fausse macrocytose:
 - Artéfactuelle:

- grandes hyperglycémies (comas diabétiques) et prélèvements

contaminés de soluté glucosé
- hyperleucocytoses:leucocytes comptés par les automates pour des GR
 - Agglutination des hématies:
- - Forte hypergammaglobulinémie (dans le myélome multiple ou la
maladie de waldenstrom.)
- - Agglutinines froides.
78
 L’anémie mégaloblastique
 Physiopathologie
 Trouble de synthèse de l’ADN par carence en vitamine B12 et/ou
acide folique

 Conséquence: Trouble de la multiplication des cellules à

renouvellement rapide
 - Anomalies morphologiques des 3 lignées myéloïdes:
 Éryhtrocytaire, granuleuse et mégacaryocytaire
Gigantisme cellulaire
Dystrophies et immaturité nucléaires
Asynchronisme de maturation nucléo cytoplasmique
Anomalies du cytoplasme
79
 L’ anémie mégaloblastique
 Aspects cliniques généraux:
La symptomatologie est plus franche dans la maladie Biermer que
dans les autres carences en B12 ou en B9.
Signes d’insuffisance médullaire:
par anémie (macrocytaire) ou parfois par pancytopénie : anémie
progressive, bien tolérée (Hb parfois très basse)
Symptomatologie cérébrale (troubles cognitifs, dépression), et/ou
neurologique (inconstante, paresthésies)
Signes digestifs: en rapport avec l'atrophie des muqueuses
digestives : glossite atrophique avec sécheresse buccale, brûlures,
langue lisse, rouge, brillante, dépapillée (glossite de
Hunter),dysphagie
Absence de tuméfaction:
ni adénopathie ni hépato-splénomégalie 80
 Les anémies mégaloblastiques
Rappels:
vitamine B12:
Apport alimentaire:
viandes,foie lait,œufs ,végétaux
Absorption :
liaison B12-Facteur intrinsèque+++
 iIéon distal:
- libération B12 par FI
- fixation B12/ Récepteur spécifique

 vitamine B9 (acide folique):

Apport alimentaire :végétaux
Absorption:jéjunum
81
 L’ anémie mégaloblastique
Etiologie de la carence en vit B12
fréquente, d’origine diverse.
Maladie de Biermer: (50% des cas) d'origine auto-immune, avec
atrophie de la muqueuse gastrique
défaut de synthèse du FI : déficit d’absorption de vit. B12.
Autres causes (50%des cas)
- Déficit de production de FI :
- gastrectomie, atrophies gastriques non biermériennes, H. pylori…
- Défaut d’absorption intestinale (du complexe B12-FI) :

insuffisance pancréatique chronique, maladies iléales(Crohn, coeliaque)

- Défaut d’apport (sujet sain = réserves pour 3-5 ans) : patients âgés,
dénutris, selon les habitudes alimentaires (végétariens).
- Augmentation des besoins : hémolyse très chronique, infection VIH
82
 Les anémies mégaloblastiques
Etiologie de la carence en vit B9

 Carences d’apports :
 Dénutrition vieillard

 grossesse, surtout rapprochée

 Malnutrition

 Malabsorption :
 Maladie coeliaque

 Résection jéjunale

 Insuffisance pancréatique

83
L’ anémie mégaloblastique
Diagnostic biologique
Hémogramme –Frottis sanguin
 Leucopénie: 2000-3000/mm³
 Parfois bicytopénie,pancytopénie
 Lignée érythrocytaire

Taux de GR: très bas,

Anémie souvent profonde, arègènèrative.
macrocyte VGM > à 100fl(peut atteindre 130fl)
Normochrome: 32%<CCMH <36%
 Lignée granuleuse:

- Neutropénie, PNN hypersegmentés

 Lignée mégacaryocytaire

- thrombopénie, macroplaquettes 84
 Les anémies mégaloblastiques
Diagnostic biologique:
 Myélogramme :Au Faible grossissement: aspect de moelle bleue
au frottis ( nombre élevé de mégaloblastes basophiles)
 Lignée érythroblastique: Hyperplasique

Dysérythropoïèse marquée :
- gigantisme des érythroblastes, mégaloblastes (=érythroblastes de
grande taille)
- asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique).
- corps de Howell Jolly isolés ou multiples
 La lignée granuleuse: Hypoplasique

- Diminution des granulocytes avec gigantisme cellulaire,

métamyélocytes géants en fer à cheval.
- PNN hypersegmentés 85
Myélogramme au faible grossissement: Aspect de moelle bleue

86
 mégaloblaste

PNN hypersegmentés

Gigantisme, asynchronisme de maturation,

mitose anormal

Métamyélocyte géant

Corps de Howell Jolly 87

 L’ anémie mégaloblastique
Diagnostic biologique
 Taux fer sérique
 Taux ferritine plasmatique normal ou 
 signes d’ hémolyse intra-médullaire:
 Taux haptoglobine

 Taux LDH
Taux bilirubine libre
 Dosage de la vit B12 et l’acide folique
 Test de Shilling
 Bilan immunologique:
 Fibroscopie gastrique

88
 Les anémies mégaloblastiques - Diagnostic
Test de shilling
 Etape1: saturation en transcobalamines par injection de vit B12.

 Etape 2: 1µg per os vit B12*radioactive.

Interprétation:
sujet normal:
 Fixation B12*/ FI
 Elimination urinaire importante (organisme saturé)
 Radioactivité urinaire/ 24H > 10% / radioactivité ingérée

sujet carencé en vitamine B12 à cause de déficit en FI

 Radioactivité urinaire/ 24 H < 3 % / radioactivité ingérée
89
L’ anémie mégaloblastique - Diagnostic

Bilan immunologique

 Ac anti-cellules pariétales

 Ac anti FI:

 Ac type I : bloque liaison B12 – FI

 Ac type II : Précipite le complexe B12 –FI.

 Fibroscopie gastrique
 Atrophie gastrique

90
Anémie mégaloblastique- Traitement

carences vitaminiques:
• La vitamine B12 dose 1000µg tous en IM À vie pour anémie
de Biermer

• L’acide folique : dose 5 à 10 mg/j

91