FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS

Objectifs
• Définition les fractures de l’ESH • Décrire les mécanismes et les lésions anatomopathologiques
• Décrire la classification de DUPARC • Citer les signes cliniques • Décrire les complications
• Décrire les principes de la prise en charge thérapeutique

I- Introduction
Définition: ​Les fractures sont situées au-dessus de l'insertion du grand pectoral. Apanage du sujet âgé (femmes ostéoporotiques)

II- Rappel anatomique

- Rétroversion tête/ articulation du coude: 30° - Angle d’inclinaison céphalique: 120-140°
- Surface articulaire est séparée des tubérosités par le col anatomique - Col chirurgical sépare ESH de diaphyse humérale
- Entre les tubérosités: coulisse bicipitale/ longue portion du biceps
- Sous-scapulaire et tendons de coiffe insérés sur tubérosités
- Vascularisation céphalique en grande partie par branches ascendantes de circonflexe antérieure (nécrose céphalique)
• Rapports ​vx​: pédicule axillaire • Rapports ​nerveux​: plexus axillaire et surtout nerf circonflexe

III - Etiopathogenie
• Epidemiologie: ​5% des fractures - Sujets âgés ostéoporotiques++ - Femme+++++
• Etiologies: ​Chute de sa hauteur - Accidents haute énergie : jeune - Contraction musculaire: sport, électrocution, épilepsie

IV- Anatomo-pathologie
Mécanismes du
traumatisme ++++
Direct ​: chute sur
moignon épaule,
Indirect ​: chute sur la
main ou le coude, en
abduction ou en
adduction.
Traumatisme est en
général
minime(ostéoporose)
Traumatisme violent (sujet
jeune).
Facteurs Classifications (NEER : nombre de fragments (1,2,3 ou 4)
déterminant le • Classification de DUPARC
type lésionnel I / Fractures extra-articulaires
• Age ​(enfant , - Fractures des tubérosités (trochiter - trochin)
adulte, sujet - Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) [engrenées (70%), non
âgé) engrenées (30%)].
• Qualité os - Fractures sous-tubérositaires + une des tubérosités
• Violence II / Fractures articulaires
traumatisme - Fractures ​céphaliques ​(col anatomique)
• Direction force - Fractures ​céphalo-tubérositaires​ engrenées non déplacées,
traumatique engrenées déplacées, désengrenées avec luxation antérieure (engrenées ou
désengrenées) ou avec luxation postérieure
III / Fractures céphalo-métaphysaires​ (issues des encoches survenant au
cours des luxations)

V- Clinique
Interrogatoire:
Identité du malade Antécédents Personnels Circonstances • Signes fonctionnels :
- âge, origine, adresse, - ​médicaux ​: diabète, HTA, goutte, de l’accident - Douleur de l’épaule
- profession (peintre, plâtrier,), médicaments, ulcère, notion de contage • - Sport - Impotence fonctionnelle du
- sports pratiqués : lanceurs, tuberculeux. • - Accident de membre supérieur
nageurs, judo, rugby, Hand - ​chirurgicaux ​: interventions ant travail
ball, basket... - ​traumatiques ​: type, ancienneté, • - Accident
mécanisme. domestique

Signes physiques :
Examen local Examen locorégional Examen général.

Inspection: Palpation: Recherche de complications : Appareil par

• Attitude des traumatisés
du membre supérieur
• Déformation avec
œdème
• Ecchymose étendue
brachio-axillaire
• Palpation douloureuse de
tête humérale
• Mobilité possible réduite
si fracture engrenée,
souvent impossible et
dangereuse (lésions vx
nerveuses iatrogénes)
• ​vasculaires ​: atteinte des vaisseaux axillaires, appareil
recherche des pouls périphériques :pulmonaire et
(pouls radial et cubital) cardiaque
• ​nerveuses ​: atteinte du plexus brachial, du
nerf circonflexe, du nerf radial (anesthésie du
moignon de l’épaule).
• ​cutanées ​: ouverture
• ​musculaires ​: deltoïde, tendon du biceps
VI- Imagerie
Radiographie standard TDM Artériographie​:
- Epaule de face - Profil d’omoplate (Lamy) - Profil trans-thoracique avec reconstruction si possible),
Confirme le Dc + Montre l’importance du déplacement trait, son type, son siège , nombre...

VII- Formes anatomiques

Fractures engrenées Fractures non engrenées Fracture isolée du Luxation

trochiter ou du trochin: fracture :
avulsion par tendon de forme de
coiffe, du sous-scapulaire, traitement
traitement selon difficile,
déplacement ou pas réduction
orthopédique
dangereuse
Fracture de Fractures céphalo-métaphysaires Fracture pathologique :
l’enfant : (souvent kyste solitaire
Fracture en bois chez enfant et métastases
vert, en motte de chez l’adulte)
beurre,
décollements
épiphysaires

VIII- Complications
Immédiates: • Secondaires: • Tardives:
- Cutanées:​ fr ouverte - Déplacement - Cals vicieux:​ +/- toléré, parfois retentissement fonctionnel
- Vasculaires:​ Vx axillaires secondaire​ si +++
(embrochage, rupture, compression), traitement - Pseudarthroses​: rares
hématome axillaire, Pouls et orthopédique - Nécrose tête:​ fracas, chirurgie délabrante dévascularisante
artériographie - Infection - Coiffe des rotateurs
- Nerveuses:​ plexus brachial et nerf - Algodystrophie: - Rraideur épaule:​ algodystrophie, coiffe (rééducation+++ et
circonflexe (déplacement fracturaire) Douleurs, raideur, parfois chirurgie)
troubles trophiques - Arthrose:​ rare.
(épaule, main, coude),
terrain psychique
prédisposant
→ P.E.C délicate

IX- Evolution
- L’évolution des fractures engrenées de la tête humérale se fait vers la consolidation en 4à 6 semaines
- Commencer la rééducation à la 4 semaine
X- Traitement
But: ​• Restitution anatomique et fonctionnelle • Retrouver articulation mobile, stable et indolore

Moyens
• Médicaux: ​Antalgiques, AINS
• Orthopédiques: ​- contention: Écharpe, Bandage coude au corps, Orthèses, Plâtre thoraco brachial

• Traitement chirurgical des FESH

- Ostéosynthèse classique par: broches, vis, plaque vissée - Enclouage élastique - Enclouage verrouillé - Prothèse
• Rééducation ​très précoce à j3
-1 Ostéosynthèses à foyer fermé: -2 Ostéosynthèse à foyer ouvert
• Embrochage selon Hacketal • Embrochage selon Vichard - Réduction des fragments
• Embrochage direct • Embrochage selon Kapandji - Ostéosynthèse: vis, broches, plaques vissées ou prothese
• Enclouage centro-médullaire • Prothèse d’épaule:

Indications
Selon: - Type de fracture - Age
• Fractures engrenées peu déplacées: • Fracture non engrenée •​ Sujet âgé avec fracture à
→ TRT ​orthopédique (déplacée)ou instable multiples fragments ou
Immobilisation sans réduction par écharpe pendant 3 semaines après réduction: comminutives avec
suivie de mobilisation douce et progressive de l'épaule → TRT ​chirurgical chirurgie conservatrice
puis de mobilisation active après 4 semaines dépassée:​ Prothèse d’épaule